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 e GOIPUCRS. 2ooa

Capa:
t\ CEXPf>.F'AMECOS·PUCRS
Preparaçâ<) d e óti~)ir i úi.'i:
l;;11rico Satclanllo de Le111os
Revisão:
dos autores
CtlitQraçúo:
Supcrno\la Editora
l1l1ptessão e? acc.1.ba,-J"1e1rco:
C ráOc• r::pecê

Dadoa lntcmaeionals de Cata.Jogação na Publicação (ClP)

P974 J)sfquiatrla 1>ar a estudantes de 111eclícl11a / Alfre<lo

C~1ta1 cJo Neto. Cabrie l José Ch ittó Ç(lucr. Nina
~osa f.\1rt11do forgs. ). - 1~1r t o Alegre : ~1J11> 1 1c·~s.
2003.
9'1tlJ>·
ISBN 85-7430·370· 4
1. ~~l<1 ttla1ria. 2. l>sic~ 1Liairia - Ensino. 3. Estu·
fiantes c.l e Me<licb1a. 1. "fí1-..1Jo.

CDD GI G.89

~ EDIPUCHS
"'" lplr:uiga. 668 1 - l'rédlo 33
Cai.\'.a Posta l J4 29
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Fo11e/Pax: (5 l t 3320·3523
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\\'\\'\V. f)U e t s. b t /e d i p u e ts

Pto lhtdn :l rcprodu,no 1olal o u parcull desta ollra sc-n; a aut011z.açi10 <XJltt".:ssu da Editora

M ateria! com direitos autorais

 Sumário

PARTE 1 - BASES DA PSIQUIATRIA

Mistó ria da ps igu ialTI• .......... ............... .................. .... .... .. ...... .......... ......... ...... .... ...... ......... ............. .. 25
1\lfredo Cata/do New. Sergio Paulo Anrtes. Vcrnessa f<ec1ina Bec/cer
2 O funcionamen to ela monte: o aparelho psíqu ico ....... ........ .... .. .. .... .... ... ..... ... .................. .. ...... ....... ... 29
é'dgar Dle(en ttweler
3 Conílilo psíq uico ...... ................. ................... ....... ....... .. ..... ................. ............ .............. .... ............... .. 34
Ni11a RtJSCJ f)1rlq dn GPrn1ann \ follmr>r l='"tlt10

4 Dclerminisn10 psíquico ............. ........... ............ ........ ........ ... ... ......... ... ............. ............... ... ....... ...... ... 36
l~dg ar Dle[entl1aeler. Ro1nualdo Ror1ta1tOLosl<.l
5 Mecai1lsn1os de defesa cio eao ............................................................................................................ 40
.JaJr Rodrigues E:sco[)ar. Jaco Zaslavsk11
6 F'or111ação do si1itoma .............. ............ ............ ......... ...... ....... ....... .. .......... .... ........................ ............. 47
l 11iz r.arto s Mabjl<le

7 Bases IJioJógicas dos Lr anstornos psiquiátricos ....... ...... ...... .. ...... .......... .............. .. ............. .............. 51
!Jelfna K ruter. F'abla1w Ritter. F'lá11ro Kapczcnskl
8 Pstco1JeL1toe1idocr1110Jogia . . . . . . . . .. .... .. .. .... .. .... . . .... . . . ..... . . . .. ..... . .. ... . . . .. ........ ... ...... .. .... .... .. ....... ....... ..... . . 58
Gc1bríel José ChHl6 Gauer. />"lárlo f)·anclsco Juruena. Uéqe Neto da Siiveira,
f~du ardo l.npcs Nogueira , Pa 1rícla Careta . Va nessa Braga

9 Pslco 11 et.1rol n1 u11olo~ta ............................ ......... ........ ......... .... .................. .. ... ........ .... ...... ...... .............. 72
Gabriel José Cltil!ó Gcu1er. Vioian M . l~um janek
10 Epid e miologia e p slqula1r la .. ... .......... ...... .. ...... ............... ....... .......... ........ ... ....... .... .. ............... ........... 83
Patrlcta Ptcor1
1 1 BioéLica. 1>sic1uiatr i<1 e cs1t1<Ja11 le rJe ntedici11a ........ .... ............ ..... .. ....... .... ..... ... ... .. ...... ........ .. ...... ...... 91
Jussar·c1 de A. Loclt. Délio J . Klpper. Gabriel J ose C hittó Gauc r
12 Psi uiatrla e Gc11ética ............ ....... .... .. .... .... ........ ....... .. ....... ........ ......... .. ........... .... ...... ... ........... .. ... .. .. 98
Ma11r1c:io flrtôller fl'1ort.ir1J10 . L<1u1nia Schtiler F'accirti

PARTE li - RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

13 O ac i t~r1tceoado<:cer ..... .. .. . ........ .. . . .. . .. .. ..... .. ..... . .... . . . .. ..... . . . ...... .... .. ......... .. ....... .. . . ... ..... . .. .. .. .. .. . . . .. . . 105
Paulo Rvbcrw ZimmcrmC1nn. Pedro l, arqura
l4 O 111écllco: sua l<lent lclacle e stias trnnsforn1açõe.s ....... ....... ......... .... ..... .... .. ........ .... ........ ............ ..... .. 1O!J
Cláudio Mcirl CI ela Silva Osório. E:rcy José So"r Pilho
l5 falorcs que inílucnctarn o rclacio11a mcnto 1n éclicO·pacicn tc ..... .......... .. ... ........ ....... .. ... ........ ..... .. ...... l 16
Ana Maria Mlchels
16 Er1trcvista n1édica .. ... ........ .. .. .......... ............... .... ....... ........ ........ ............... .... ... ......... ......... ...... .. ....... .. 12 1
Sandra Gehlinq Bertolcll. F'ábio de Alencar Braga . Hernerson Arl Mendes
17 Prescrição m éd ica .. ....... ................. ............. ..... ................. .................... ............ ......................... ..... .. 127
Alfredo Cata Ido Neto. José Ricordo Pinto de Abreu. F'ábio CorsetLi
18 falro~cnta na rela ·ão méc.JicO· acicntc ... ..... ....... .... ..... ... .... ...... .. ....... ... ....... ... ........ .......... .. ............... 133
Anlonlo Carlos J . l>ires
1q Arlr .<;;áo aos l rata m i~ato."i. n1 <':<1i<~os ........ ........ ...... .... , .. , ... , .... . ,, ..... ........ ... ,, ........ . ,, ...... .... " ... .... ,, .. ,, ." .... 138
Al(redo Cataldo Neto. BeLina Mctrianle Cardoso
20 Nc. a ·áo na doença ...... .... ...... ........ ..... . . . ....... .... . . .... . . . ..... . . . . ..... . . . . .. ... . . . .. ... . . . . ... ....... ... ........ .... . .. .... . .... l 4tl
Alfredo Cataklo Neto. Cr is!lne Hoca Seffrirl D'Avila. Patrícia Corrêa ReSCC1no
2 1 As p eC"tOR c111oc-lonais 110 cx:.i 11\c listco do paciente .... ..... ... ....... .. ...... .. ........ .... ... ... ....... ..... ........ ..... .... 148
Alfredo Cata Ido Nelo. /\ndréia Sandri
22 O méclfco e o acicnlc crônico. ........ ..... ..... ...... .. ..... .. .. ... .. ...... .. .. .... ... ... ...... ..... ..... ...... ....... ...... ........... 153
Alfredo Cataldo Nelo. Ana Carolina Gaspar Seganfredo. Beti11a NfariCinte Cardoso
23 O rnédico e a co111ulllcação ..... .... ... ...... ...... .. .... .. .... .. ...... .. ...... ........ .......... ........... ...... .... .............. ...... . 158
f\1irl(I Roso flltf<Jdo
24 Prescrição <te substâncias psicoativas ... ............ ....... .. ...... ......... ........ ... ...... ..... ........ .. ....... ............. .... 160
Jorge Seodt

Material com direitos autorais

 PARTE UI - RELAÇÃO ESTUDANTE DE MEDICINA-PACIENTE
25 O e st 11dante de 1ned!cfna 167
Helena Cfttalrlo Scharl<lu. A l[reclo Cata.Ido Neto
26 O esrudame de medicina fre nte aos seus pacientes ............ ........ .............. .. .. ...... ........ .. ............ .. ....... l 72
Alfredo Cataldo Neto. Gllhen o Schwa rtsm ann. Carla Cuenca Scllw arcsma1111
27 Estu dan lcs de mcd icl n a e o uso de d rogas ... .. ...... ...... .. ... .. .. ...... .. .. .. ....... .. .. .. ...... .. ... .. ....... .. ...... ...... ... l75
F'errtand a Lia d e Pat1lct Ramos . GttS(auo Pelipe Lue rsen. Sérgio de Paula Ramos.
Alfredo Ca taldo Neto

PARTE IV - O CICLO VITAL E A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

28 O ciclo vilal e a relação 11lêclioo· 1>acie1lte: 1.11n 1>(u1oran1a geral ..................... ............................. ..... ... 18 1
O a11lrl E Zí1ne r m a n
2<! O c lc !o ,,lta l d a fa111í lia 188
Olga Garcia f'alcelo. J osé Ov ídio Copstein \Valdemar
30 O méd lco e a fa m ília do paciente .. .. .... .. .. . .. . .. .. .. .. .. ...... .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .... . .. .. .. .. .. .. . .. .. .... .. .... . .. .... . .. .. .. . .. . l 9:l
Ercy .José Soar FiU10
3 1 Gestação. parto e puer per lo ..... .. .. ....... .. ...... ...... .. ...... ....... ....... ... .. ....... .. .. .... ...... .. ..... .. ..... .. ...... .. ...... .. 200
Nara Amália Caron. E:sler Ma lque Llwln. ,loão $telhei
3 2. P r f r11e lro a 110 d e y td n 205
Norma E:scosteatty . Salvador Célia
33 O se,gundo a no d e vid:i .. .... .......... .. ...... .. ..... .. ...... ...... .. ..... .......... ................ ................ .. ...................... 2 12
Marlene Silveira 1\ rau/o. Mar ia l.úcla Porto d a Silvc:ira
34 A c riança pré- es co la r (dos 3 aos 6 a nos) ... .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. . .. .... .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. ... .. .. ..... .. ... .. .. ... .. .. . 2 16
Gerald lna Viçosa. fláuia Friedman Maltz
35 O escol• r ... . .. .... . . ........ . . . .............. ..... . . ................ .... . . ..... . .. ..... . . . . ..... .... . . . . . . . ........ . . ...... . . ..... . . ..... . ..... . . .. 223
1'lorma E:scostequt/ . Maria Lúcia Porlo dct Silveira
3fi Adolesrê11c la .. . ....... , . , , , ,. , , .. " ,,, ... 1z , , ••• " , , . . . . . . ,, • • , , , , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , , ••••• , , ••••• , , •••• •••• •• • , , . , . . . . . . , , . . , ,, •• , , . 227
Glbsi Possc1pp Rocha . Ruqqero Lem1
3 7 Adul to jovem .. .. . . . . .. .. .. .. . . . .... .. . .. . ...... .. . .. ... .. .... .. . .. ... .. . .... .. . .. .... . . . .. .. .. .. .. . . . . . .... ... .. . . .. .. .. . .. .... . . .... .. .. .... . ... 234
Gilda Ka tz. Gley Costa
38 Sexl1alldade norma.I ...... ............ .... .... ......... .. ...... ..... ..... ............ ................................................ ........ 212
fifarici Cristi,t a Vascor1cellos, Patricla \tttras Boas
39 Ad11tro !11ts•rmecltá r l o 1' 1 1 1 1 t ?48
Gley Cosia , Gildo Ka tz
40 Adu lto tardio , .. ................. .. ....... ... ...... .. ..... .. ...... ...... ... .... ... .... ...... ..................... , ... ...... , ...... . , .. .. .. .. .. . . .. 254
Emílio Morlyuchi. Alfredo Cat'a Ido Neto, I<arine Hoen iscll Peixoto,
Ana Partia Pires Mer1e zes. Carlos Da11ie l ele Garcia Bolze
4 1 A 111orte e o 111orrer .. .. ........ ... .......... ........ .. .... ........ .... ... .... .... ...... .. .. ........... ........... ... ........ ..... ........... ... 258
Norma Escostegity. NinCJ Rosa F'iJ rtado

PARTE V - AVALIAÇÃO DO PACIENTE PS 19 UIÁTRICO

~1 2 E1lrrevl~ta 11slg t1iá Lrtca ....... ............ .... ........ ........ .............. .. ....... .................... .................................... 265
Alfredo Cataldo Neto. Márcio José Dal-Bó, Renato LCt/tís I3reda . T iago Cresta na
43 Hl scór la ps lgu iátrlca .... .. . . . .. .. .. . .. . .. ..... .. .. .. . .. .. .... . . .... .. . ... .. . .. ... .. . . . .. .. .... .. . . . . . . .. ... . .. . . . .. ... .. . . .. .. .. . .... . .... . .. 269
h11rtam Barbosa . Anqclo Balista M lra lha da CLr11ha . Cátla Got1
44 E xaro~ <lo c•s1adome-11tal ,, .. ,, " ....... .... ,, ....... ........ ...... ,. .... .. ...................... .... ...... ,, .. ........ .................. ,.. 27 3
Edgar Chagas Dlefertthaeler
45 Sinais e s in to mas típ icos de doença me n tal .. ............. ........ .. ......... ........................ ................ ..... ...... . 282
f ,1cí s C[rctlhe r m e S treb

46 S onhos . .. .. . . . . .. .... .. . . . . .. .... .. .. . . .. .... .. . .. .... . . . .. .. . .. ..... .. .... . . . .... . . . ....... .... .... ... .. .. . . . ...... . .. . . . . . ..... . ..... . .. .... .... . . 28 9
Juarez Gtte<les C r'tl Z.
117 ;\va llação (lSlco lóglca 11a prática c l ínica . . .. ...... ...... ....... ......... . .......... .............. . .......... ....... . .. ..... . .. ... . .. . 294
Bla11ca G 1..1 e vara \ Ve rlang. lranf /. d e l... fn1a Argimon
48 Avalia ão ncu roló~lca do acicnte si ulá trico .... ...... ...... .. .. .... ... ............ .... ........ .. ............................ 30 1
l .rrts fPrn n ntlo G a rcjtr s d a .' ) jlpq . lcrdersort C nsto d a Costa
49 A u tilização de escalas de avaliação em psiq uiatria .......................................................................... 306
i\1nrcel<> Pio de Almeida ffeck

Matenal com direitos autorais

 PARTE VI - TRANSTORNOS MENTAIS
50 Classificação dos rrn11stor11os 111encais ......... .................. ... ..... .. ...... .. ....... ......... ........ .... ...... ,, .., .. ..... .. . 3 10
Brullo Mendonça Costa . Carlos Alberto Crespo de Souza . Miguel Ablb Adad
5 1 Delirium ............................................... ,... ,..,.,, ... ,, ,, . . 3 16
Vera Maria Umplerre Schroeder'. Oli mar Slei ner. iVi lliam Schr oeder
52 Oe111êncta .. .. ........ .......... ..................... ...... ................. ,, ...... ,, .. ... ,, .. ,, ,,,, , .. ,,,,, ,. :\22
Alfredo Catalclo Nelo. Eduardo Hostyn Sabbl. Mareia A . Coutinho
53 ~rra 11s1orn os a 11111ê;:;.1 jco:-,; ,,,, ,,,,.,,,,,, .,,,, ,, ,, 3 ·22
Zellg Llbermann. Luiz Albano Miránclola
54 Conceitos f'unda1n cntais de dependência às drogas .......................................................................... 33 J
Pedro E 1t(1énio MazzticChi Santana Ferreira . Prlsclla Slluelra Ff:rrelra
55 Álcool e outras drogas depressoras.. ................................................................................................. 337
Pedro Et;qênio Jlllazz11cchi Santana Ferreira. Felix Kessler. Pedro Zorato
56 Cocaína. ecsLasv e outros ps icoesli111 ulal1Les ....... .............. ................. ................... ......... ........ ...... ..... 346
Pedro Eugênio Mazzucchi Santana Perrelra. Br<'iulio 'fércius Escobar. Andréi<t Sandri
57 Car1nabls e alucl11õge11os ...... ......... .. ....... ...... ...... ..... .. ....... ....... ....... ...... .... .... ........... ............... ........... 353
Pedro Eugênio Ma zzuccltl Santana Fer reira. Oswaldo de Paula Ba rbosa .
f\•I anoel Ernani Garcia Jr.
58 Nico1J11a ........... ......... ........... ... .......... ........ ..... ..... ........ ....... ....... ......... ........... ............ ...... .... ....... ........ 359
Fábio Mciraschi n 1-/aggstró.m. José Miguel Challcin. Manoel Ernani Garcia Jurtior.
Pedro H enriqtle Jserltarct Zora tl o
59 Cafeína . . .. ... . . . . .. ... . . . . . .. ... . . . . . . . . ...... . . . . ..... . . . .... . .... . . . ..... . . .. .... . . ... . . . . .... . . . . .. .... . . . . . . . .. . ... . . . . .... . . .... ...... . . .... . .. 367
Lul•a Isabel Du[ech Gtmeno
60 Esquizofrenia .... .............. ............ ............... ...... ...... ........ ....... ....... ... ...... ....................... ..... ....... ......... 369
Paulo .1 hrel1. Ale.\ 'ef Gil
6 1 Transtornos d elirantes, transtorno ps!cótlco breve e outros transtornos pslcóUcos ........................ 38 1
Géder Grohs. Dloqo li. l, a.ra
62 Trnns ton 1Q.• do h u mor .. ... ......... .. ,,,... .. ,,.... .. .... . ..... . . ..... . . ...... . .. .... . . ....... . . . .. ........ . . .. ...... ...... .. .... . ..... .. .. 386
Gal>rle( ,José C l1ttt() Ga.i1er. l.elícla f\;fgrla F'11rlanet t.o . J\-fárlo F'rancisco Pereira Ji1rttl!na.
llodriqo Machado Vieira
63 Transtorno do pânico e agorafobia ................................................................................................... 407
Loiucles Marasclllri Naggstram. Pa trícia Plcon. Glseie Gus Man[ro
64 T ranstorr10 de a11sledarJe ge11eralizada ....... .... .. ...... ......... ..... .................. .......... .... .................. ...... .. ... 4 13
Sérgio Cutln . D enise l.uchsl11qer Blaya J?oclta . Patrícia Picon. Carolina Blaya
65 Fobias espec:íílc.as .............. ...... .... ...... ......... ...... .... .... .. ......... ... .... ........ .... ....... ....... .... .. .................. ... .. 4 18
Macio Teixeir a
66 Fol)i::I :"ocjal ... ............ , ... ........ , .. , .. ..... ...... , ... .... .. .... .. ...... .. .. .... .. .... 422
Pnlriclo P(cn 11, G al'>rfcl ( ;h i ltó Ga11er
6i 'l'ratistorno otJsessivo· cor1l1)l1lsivo ...... ...... ............ ........ ................ ........ ........... ......... ........ ...... ........... 430
Lourdes Maraschin Haggsiréirn. Zanir Bohrer. Anneliese Cosner. Vera Pereira t..lma
68 ·r ra11stor110 d(~ estresse pós-tr au 1n ático ........... ...... ....... ,...... ... ........ ........ ....... ... ... ..... ........ ............ .... . 438
Gabriel José Ch ittó Gauer'. Edgar Chagas Dlef'erlll>aeler. L úcia Helena Freitas Cclllin
69 ·1ra11storno do s tress agt1do .. ... ...... ... .... .. ............. ..... ... .. .... ....... ... ..... ........... .............. ....... ... .. .... ....... 445
All>erto Mach<•do lje .~se r. Can1lle [ , 1J iZO f'le&c:e l
70 T ranstorno ele somatlzação ............................................................................................................... 45 1
J\1orco Arlt()nio Btasll
7 1 Hipocondria . .. . . . . .. .... . . . .. .... . . . . . . . .. ... . . . . ..... . . ..... . .... . . .. .... . . .. .... . . . ..... . .. .... . . ...... . . . . .. ...... . . . .. ..... . .. .. . . .... . .. ... . 456
Jorge Alberlo Salion. Alj'redo Ca taldo Neto. Fernanda \!alie Krieger, Juliana Antola Porto
72 Traoi::rnr n o.~ cor\\ferstvos ...... ......... .. ....... ....... ...... ........ ........ ........ .... .... ....... .. ........ .... ....... .. .... .. ......... . 459
Rosane Hlppmann Gauer. Gabriel José Chitló Gauer
73 ,rranslôrno t1oloroso ............... ....... .. .. .... ....... ........ ....... ........ ...... .......... ....... ... ............ .......... .... ......... 463
J orge Alberto Scdton . Alf redo Cataldn Neto. •Juliana Antola Porto. Fern<tnda Val le t<rieçier
74 T r;i nsror 11os íactícios e simulação. ... ........ ........... .. ....... ........ ...... .. ........ ........ .. .. ........ ... ...................... 466
\ta1iderlet Rospide A.fota
75 Transtorno dlsmórflco corporal . . . . . . .... . . ..... . . ..... . ...... . . ...... . . ..... . . . . .... . . .......... ............. ..... .. . . . .... . . . . ... . ... 4 72
Afm er lndo Anlónio Boff
7 6 T r a 1, stor11os cl !~~o cla t!\ro s " ,,,, , li"''"" . ' ' .. ., .. ....... t . . . . . ... . . . . ... .. ...... ' . . . . ...... ' ••• ' ............ .... ... ..... 480
Lrzete Pesslnl Pezzi, Lais Knijnik. l"ernanclo Le;derma11

M atenal com direitos autorais

 77 Disfunções sexua is .. ...... .. .. .. ...... .. ... ........ ..... ....... ... ...... ..... .. ..,. .. .. ... ........ .. .. ............. ...... .... ............. .... 485
Carlos l\ugus!o Krlcger. Alfredo Cataldo Neto
78 pa r,10 lias , ,,, .. ,, , . ......... . ,. ...... ,, . . ........ .. . . ... ........ ...... . . .. ...... . . ............ ............. ...... ...... . .... . ..... . . .. 4 89
Alfredo Cota/do Neto. Raul Hartke. Juliana Oliueira de Carualho
79 Homossc.xualldacle ...... .. .... ............ ...... ... ........ ..... .. ...... ...... .. ...... .... ........ .... ......... ...... .... .. ...... ..... .... .... 4·96
/-lamlfton Oscar Perdigão elo Fontoura
80 Transtornos ele iclenllclade de gênero.. .. ........ .... .. ..... .. ........ ..... .... ........ .... .... ......... ..... .... ...... .... .... .. .... 502
Maria Inês Lobato. Sebastian Kegal
81 B11Jiml a , , e t " ' e !! t t t,, ' ''' ti ' ' ' ' t t t ' ' ''' ''' t t t ,.,,.. ' ' ' '''' t ' ' '''' • t •• t t • t • ' ' ' '" ' • • ,. ..,, , ,,, • • • •••• • • • • • • • ,.,, .. • • ••• • , ,,.. • ,. , , • t • •• 506
Cé.(õar l.11f.ç ele Sottza Brito. Karin 0(l ttiele J\'fornbaclt
82 Anor ex i a n e r vosa li ,, . li 1 " 1 ' 1 • . , '1 . . . . .. . 1 .... t 1 ,, • ., 1 t •• •• , . .. t t t t ,, •••• ,, . t 1 1 t • •••••••• • 1 • ••••• • •••• , t , ,,,,. ,, • •• • t 1 5 11
Cactos Goines Rjtte r, Ar1Jo11lo Bo11alJln1e
83 Transtorrlo do con1er co1npu lstvo ....... .. ...... ............................. .... ....... ..... .............................. ...... ... .. 5 16
Césa r l 1rjs de $01rz n Brito Knrin O o nj<<>le t\·t ombqclt
84 Obesidade: cratamento. aspectos psiqu lá1rlcos e co·mo rb ldadcs .. .. ........... .... ................................... 5 19
César l.uis de Sotr_za Brito. Clcí.ttdio Cora J\fotttn. Gitiseppe Re1>etto
85 T ca nstor 11os do sono.. ... ... ....... ... ... ...... ........ ... ............ ..... ... ........... .......... .. .................. ...... .............. .. 526
Rosalcla llttrbide Pt1tc1rt1. A.farta da Graça Cantarelll
86 T ra11stornos do controle dos in1pt1lsos ........ ....................... .... ...... .... ........ ..... ...... .. ..... ....... .. ..... ........ 532
Jorge O. F'olino. Gabriel Josê Chlttó Oauer. Alfredo Cataldo Neto.
l .j.5;ie1tX Elntne de Rorba íelles . Rt1bcn de Sôu.za Mertezes
87 Transtornos da adaptação......... .. .......... ...... .. ..... ................ ... ....... ..... ........ .. .. ....... .. ........... ... .... .. ....... 543
Neu.<a l<nl/nik Lucion. Marta Knl/nlk /, uclon
88 Sínclrome de tensão pré- m enstrual e tra11stor110 disfórico p ré· n1cnstrual ... ... .. ............. ...... ......... .... 5 48
Da.oleie Oliveira Ferreir<1 da ,Sllvr~. Sat1dra Santo.5 . .5era0n1 Ca r vallto.
<~rl stfane <IQ .t::. jl l)fl f'rt?ltas

89 T rar1stornos ele personalidade: aspecLos gerais .... .. ..... .. .. .... ......... ... ........... .... ... ...... .. ..... .. ... ...... ..... .. 553
F'e r na ndo Go1"1tes. Solltr1ge Seldl Gon1es. J\•larcelo Seidl Gomes
90 Transtorno ele pérsona lldadc paranóidc .. ...... ...... .. ..... .. ....... .. ...... .... .... ..... .. .. .. ....... .... .... .. ...... .... ... .. . 558
Alfredo Cata/do Neto. Ga/)1'iel .José ChfUó Gauer. Márcia Me7.zomo
91 Transtorno esgulzólcle de personalidade ............... .. ....... ........ ...... ...... ........... .. ........ .. ....................... 564
Sérqlo Lewkowlcz. Nina Rosa Furtado
92 Transtorno de persona lidade esquizotípica .... ........ .. ................ ........ .. ........... .. .. ......... ....... ............ ... 566
Roberto Gomes. A lfredo Cata/elo Nelo, Ma1eus Motra Ramos
93 ·rranstor11r1 de J)erso11allclac1e borderlltte .. ..... .. .. .. .... ..... .... ..... .. ....... ......... ..... ....... .... .... ...... ...... .... ..... 57 L
Slclne i $ . SclteSlâ tsky
94 Transtorno de per sonallrlarl e his triónica .. .. .... .... .... .. ............ .... ....... .. .... .. ........ .. .. ...... .. ...... ..... .. .... .. .. 578
1-;cluardo Lopes Nogueira. Joel Araujo Nogueira
95 Trar1stor110 de personalidade olJse.sSi\ra-compt1lsiva ...... .. ...... ... ........ ......... ....... .. .. ..... .. ..... .. .............. 58:i
Matias S!rassburger
~)6 ·rranstor110 da J)Crsonaliclade esqu iva ...... ... ....... ...... ... ...... ........ .. .. .. ..... ....... ........ .. ....... .. ........ ........ ... 587
José Carlos Calicll. O<tbriel José Cllil'tó Ga uer
97 Trans torno de perso nalidad e anli·social ...... ..... ......... ..... .. ..... .. .......... ... .... ........ .. ......... ....... ....... ....... 595
Gabriel José C/li!ló Gauer. A!frecto Cataklo Neto
98 ·rra11stor110 da J)Crsonalida<le rl flrclslst.a .. ... ..... .. ...... .. ..... .. ........ ... ...... ..... .... ...... .. .. .. ...... .. .... ... .... ...... . 609
Sandra Dolfman. Mauro Gus. Alfredo Catalclo Nelo. ,w arílla Comlssoll 13rust
99 Trans torno da personalidade dependente .. .. ....... ...... .. ....... .. .... .... ....... ...... ...... .. ...... ..... .. ..... .. ...... .... .. 6 13
Alfredo Camldo Neto, Sandra Dolfman. Carolina Monteiro Sampaio
J 00 Prol)Je111as ele relacto11<.1111en to ... ... ....... ... .... .. .. ....... ....... ...... .............. .... ... .... .. ...... ... ... ..... ..... .............. 6 16
J-ê rriando Lir1e i /(u r1z le r. Lares Pedro lvTeller. Leonard<> Adalberlo 1-Tancische lli
10 1 Problema ocupacio nal ............. ......... .. .. .... .. .. ...... ...... ......... .. ......... .. ......... ... ........... .............. ....... ...... 62 1
Patrícia F'abrició Lago
102 Psicose puerperal ......... ..... .. .......... ....... .. ...... . . ..... . . . .... . . ..... . . . . ..... . . . . . . ........... .... .......... ...... . .. ...... ...... . . . 627
Normn f:..-çcostequrt
i 03 1\buso s exual e ma us tratos na infância e a dolescência .. .. .. ...... ..... ...... .... ........ .. ....... .. ....... ..... .. ......... 63 1
Glbsl Possapp Rocl1<t. Rogéria Reconclo

Material com direitos autorais

104 Transtorno de défici t d e atenção/hlpera!ividadc .. ......... .... ........ ........... ......... .................. ....... ....... .... 636
Roqérla Recondo, Marcelo Schmitz
IOfj Tra nstornn.5 de c o n c!uta 643
Norma Escosleguy, leda Bischq[f Portclla
106 Transtornos de a nstedade 11a l11fâncla ......... ....... ...... .. ....... ....... ...... .......... ..... ......... .. ...... .............. .... 650
Arta Margareth Siqueira Bassols. A-faria Helena Ferreira. Rogérla Recondo
107 Depressão na Infância c adolescência . . .. ..... ....... .. .. . . . ........ ....... ..... .. . .......... ...... ... .. ....... .. ..... ...... .. ..... 658
Cláudio Joaquim ('uiva \Vagner

PARTE VD - EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

108 S uicídio: epidemiologia e faior~.s de risco... .... ... ............... .... .. ....... ......... ...... ...... ........ ... ........... ........ 665
Alan ind io Serrano
109 Avaliação do r isco de s uicfclio ...... .. ...... ......................... .. .... ....... .... ......... .. .................... .... .... ... ......... 67 1
Rosa11e Hippmarm G<1uer. Alfredo Cata/do Nc lo. Vanessa Braga
110 Manejo do paciente suicida .. .......... ....... ...... ...... ........ ....... ....... .... .... ......... .. .. ........... .................. .. ...... 674
Alfredo Cataldo Neto. Gal>rtel ,José C l1itió Gauer. J,,ídta Bersar10 Morelli. F'erna 11da J\1e11ezes
J 1l Ter1tali\'ª de stiicíclio e cmergértcia clínica... ...... .... .... ....... ..... ........ ............ ......... .. ........ ....... ..... ...... ... 678
Roberto Correa de Corréo. . Alfredo Cataldo Ne10, Alberto Rt!flno Rosa Rodrigues de Souza.
Patrícia F'orles Garcia
112 Suicídio na adolescência ...... ..... .. ....... ................... ........ .. ..... ........ .. ........ .......... .. .. ......... ...... ....... ....... 682
Renato Ptllcller. Paulo Berél Sukienni k . Alfredo Cataldo Nelo, Vanessa Braga
113 Tentativa de suicídio cm Idosos.. ......... ...... ..... ....... ........ ....... ........ ......... ......... .. ... ....... ....... ............. ... 685
Denis Carara de Abreu. Alfredo Cata/do Nero
114 O impacto do a to suicida no médico. ..... ........ ..... ........ .. ..... ......... ..................... ....... .. ....... ....... .... ..... 692
i\lj'redo C ataldo JVe(o. So11ilde K11gel L.<Azzari11
115 O paciente violento ... ... ............. .......... .... .. ..... ...... ........ ........ ...... .. ......... ............. ........ ....... .............. .. 696
Alfredo Cata/do Nelo. Gabriel José Chitló Gauer. Marco Antônio Pacheco.
Carros Augusto Krieger. Cláudia Ferrão Vargas
116 O pacicrHc intoxicado.... .. .... ..... ......... .......... ... ...... ....... ... ..... ..... ... ....... ............... .. ..... ......... ..... ....... .... 700
Alfredo Cataldo Neto. Luciana Bridi

PARTE VDI - ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

117 Prescrição pslcofarmacolôglca ......... ....... .. .... ...... ...... . ...... .. ..... .. ........... ....... ... .. ....... ... .. .... ...... ....... .... 717
Cláudio José Simões Ribeiro
118 Antipsicóticos... ........ .. .. ......... ....... .... ...... ....... .... .. ...... ... .... ... .... .... ................ ...... ...... ... .......... ... ...... .... 719
Bruno M. Cosia. Miguel Abib Adad
119 Anlicleprcss ivo.s .......... ....... ........... ... ........ ...... ...... ....... ........ ........ ......... ............ ........... .................. ..... 725
LtJíZ Gus tavo Gutlltermano. J-!ele11a M. T. Barros. 1\ifar(a da Graça Cantarellf.
Juliana Konrad Olszewskl
J 20 A11stolitlcos ..... .. ....... .. ........ .... .. ...... .. ....... ..... . ...... .. ..... ........ .. ... ... .. .... ......... .. . . . . .. ...... •.. ...... .... ........ .. .... 739
Edson Machado Cechin
12 1 Estabilizadores do humor ...... ...... .... ............. ...... ....... ........ ....... ....... ... ..................... ....... ....... ...... ..... 744
f lár,tc1 So nsl1js. L trto.Z ano tg
122 l"ctroconvulsoterapia ........... ...... ..... ....... ....... ..... ............... ...... .......... ............. ........... ....... .... .. ....... ... 748
Gabriel José Chittó Gauer. Carlos Alberto Pul'per Bandeira. LUiz Antonio Saint Paslous Godoy.
Ana Beatriz f.•alazzo Carperra. Luiz Antórito Oliveil'<A Inácio Jr.
J 23 ~stln1L1lação magnética transcranta_n a: a estt111ulação 111ag11étlca transcranlana (EMTr) - uso nos
trans tornos mentais . . ......... .......... .. ....... ..... . ...... ....... ........ ....... . ........ ............ ........... . ....... ........... ....... 753
Marco Antonio Marcolin. Rodrigo Machado Vieira, Gabriel J. C. Gauer
J 24 Inter Ações rnedicarn entosas ...... ...... ... .. ........ ...... .... ........ ....... .... .... .... ...... .. ..... ..... ..... ... .... ....... .. .... ... .. 757
Marta da Graça Cantarelll. Marco Antonio Murcolirl
125 Ps1cofarmacolog1a na Infância e adolescência ... .. ........ ..... ... ........ ....... ......... ............ .. ........... ............ .. 763
Cristina Conte. Glbsl M. Possapp Rocha
l 26 Prescrlç<io. de psicoterapia. .. ..... ... ...... .. .... ... ...... ....... .. .. .. .......... ......... ............................... ....... ........ .. 768
/dei Mondrzak
127 Transferê11cia ........ .. ....... ... ......... ........ .. ..... ... ... ... .... ... ..... ... ......... ...... ....... .. .... ...... ..... ......... .. .... ........ .. 771
Cláudio Laks Eizirik. Mariana Elzlrtk, Guilherme \lanoni Polanczyk

M atenal com direitos autorais

128 A co11tratr'a11s ferêncla 11a JJrátl ca pslctulátrlca ....... ...... .... .• ......... ....... .•...... ... .. .... ........ ............... ......•• 775
Flávio Rolla Corrêa
129 PsicotcrarJia de a:rJoio ........ .. ........ ... ..... .. ...... .. ... . ........ ..... ...... ... ....... .. ......... ... . .... ......... ...... ....... ..... ..... 777
Vilor Rodrtgues. Paulo Seixas
130 Pslcot em pia de orlen lação analítica .... .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. . . .. .. ..... .. .... .. .. .. .. .. 786
Alfredo Calalclo Neto. J\·1anttel J osé Pires dos Santos. 1'lina Rosct F'urtado
13 1 Psicanálise .... . .. .. . .. . .. .. . .. . . . . .. .... . . . . . .. .. .. . . . . ... . . . .... . .. ... . . .. ... . . .... . . . ..... . . . .. .. .. .. . . . . .. .. .... . . . . .. .... . . .... . .... . . .... . .... 790
Gerson Berlirll
132 P<icoterap1a cognttlva . .. . . . . . .. .. .. . . . . ...... . ............. . .... . . .. .... . ... .. . .. . .. .. . . . . . .. .. ... . . . .. .. .. .. .. . . . .. ... . . .... . . .... . .... . .... 794
Patr(cict Pi<.·on. J'at1lo Knapp
133 Terapia comportamental .. .... ..... ...... ..... ... ... .... .. ..... .. ..... .. .... .... ..... .... ....... ..... .......... ........ ........... ..... .... 80 1
Lourdes 1\1araschin Haggstrdm. Aristides Volpato Cordiolí
134 Tcra J)ia fan1iJiar ............ ......................................................... ...... ... ........ ..... ....... .. .. .... ... .......... .......... 806
Carlos Gon1cs J?itter. An tonlo Bonalun1e
135 Psicoterapia de grupo ............ ... ......... ............ ............... ...... .... .... .. .......... ... ......... ..... .. .......... ... ... ...... . 8 11
David E. Zimerman
136 Psiqu1Mria comu n1 tá ria ...... ... ....... .. .. ..... .. ....... .... ... .... .. ..... ... ..... .. .......... ... .... ......................... , , , .... .... .. 8 18
Thaís Feria Oullhermano. l\ríel Roitman. /,ulsn Weber Bisol
137 Psicodrama ... . . . .. ... . . . . . . .. ..... . . . . .. . .. .. . . .. .. .. . . . .. .. . . ..... . .. .. .. . . .... . . . .... . .. . .. .... .. . . . . . . . . .. .. .. . . . ..... . .. . .. . . ... .. .. .. .. .. ... 82 1
Plnvio Stroltsclloen Pinto
138 lnteniação psiquiátrica .... ... ..... .... ..... .... ....... .... ....... ... .... ... ..... .... ...... ...... ....... .. ................ ..... ... ... .. ..... 827
Marco António Paclieco. Alfredo Cc1Udclo Neto. Lidia Bersc1T10 Morelli. Fernanda Silua Menezes,
Carlos Augusto Krleger. l\na Paula M . f'illppon

PARTE IX - INTER-RELAÇÃO DA PSIQUIATRIA COM OUTRAS CIÊNCIAS

139 hllereonsu 1ta psiqu iâlrica : aspectos gerais .. .... .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. ... .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 835
Paulo Roherlo Zirnn1er111ann. Cristla11e Stefani Berruol. 1\ifárcic' Ace11eclo Co1.11inho.
Patrícia Villas Bocis
) 40 !11re: 1·co11~ 11l1::i n:i ln fã 11cJ:i e 11a adole:scê11c1a .................... ........ ......... ........... .. ... ... ., ..... . ,,... ... ,, .,,,. ,. , " 84 1
A~ctria 1.-ttcrécia .9chere r Zauaschí. Reg ina Bea tr iz Palma . T?oqêrla Recortdo.
Norm a Escoste<1tlt/
14 1 Psiqu latr la e cardloiog1a ..... .. .. .. .... . .. .. .. ... .. .. .. ... .. ... .. .. .. .. .. .. . .. .. ........... .............. .... .. .. .. .... .. .... .. ..... ... .. .. . 84 7
l~uls Carlos Boda11ese. Alfredo Cataldo Neto, Loi,rdes Mara.schin llagç1stran1 .
Patrícia Villas Boas
142 Psiquiatria e pneumologia... ... ........ ....... .. ..... .. ...... ...... ........ .......... .. .......... .. ........ ... ... ... .. .... .. .... .......... 853
Carlo.s Ce7.ar Fr/Lc;cher. ..José M igue l Chatl,l11, Nina Rosa Pur·tado. Atiel Roitm0,11
143 Psiquia tria e; o paciente com o HIV.... .... .... ....... ....... ....... ....... ................ ................. ..... .... ...... .... ...... .. 856
Sortia Elísabele S. Kunzler
144 MTV·Ai<is: especiOci<lades psicológicas e manejo da relação terapêutica .. .... .. ....... .. ..... ... ..... ...... ....... . 861
DorLs \tasconcellos
145 Aspectos psiquiátricos elo paciente cirúrgico .. ........ ... .... .... .. ............ ...... .. .. ............ .................... ....... 866
Hamilton J)ctry de Sott.Za. Cristiarte Bertuol. Ricardo Breigeiron. Patrícia Garcia. \tanessa Braga
146 Psiquialria e nefrologia ...... .. ........ ..... ... .. ..... ....... ... ..... ....... ... ....... .. ....... ..... ........ .... ..... ... ..... .. ........... ... 872
Edgar Chagas Diefent/1aeler
l47 Psiquial ria e terapia ocupacional .... ...... ....... .. .... ... ..... ........ ........ ..... ....... .... ....................... ....... ........ . 877
élolsa êle11a Slluetra l'Crrelra . Lttclana \~1ertheln1er

148 Psiquiatria e cnfern1agcn1 J)Si C!Lti álriCa ... ..... .... ... .. ..... ........ .. ... ................. ..... ..... .................. ...... ....... . 882
Mculina Cunlla Tosia
149 A ar te e a ps iquiatria . e o espaço do consultór io ps iquiá Lrico .............. .. .. ........... ......... ..................... 886
Beatr iz Reg i11a Dor/'r11an
150 Psiqulatrn e amropologia: cum plicidade e divergência ......... .. ..... ............... .. ................ .. ..... ...... ...... .. 892
R11lh M . C hitfó Ga1 1<) r. f ,11i z Rtccz r<lq M . C e n 111r fcio
15 1 A co1uribuição da fisioterapia na recuperação do paciente psiqu iátrico .... .. ........ ....... ...... .. .............. 897
Sandra Magali Gomboski. Dentzar Alberto da Silva Melo

PARTE X - PSIQUIATRIA FORENSE

.
152 DocumcJ1tos rr1é<lic.o-psiqL1iáll'iCOS legais ...... .... ... ..... ........ .. ..... .... ........ .. ........ .. ... .... .. ,.. .... .... .. ... ..... ... 903
Paulo Oscar Teilelbawn

Material com d1re1tos autorais

153 Periculosldade .. ....... ........ .... .......... ......................................... ......... ................ ......... .................... ..... 909
Rudyard Emerson Sordf . .,Jalr Kn lf11llc
154 Dano mo ra l... ............. ......... .. ........ ........ ...... ...... ........ ...... ....... .. ....... ....... ......................................... .. 9 13
\!olne( Luiz $ accon1orl
155 Interdição e perícia ps lg ulálrlca ... ....... ....... ... ........ .. .............. ..... ........... ........... ..... ... ..................... ... 918
Ere dertc·cr M R j<•l11er

156 1\s nledidas de se~Ltrança .................................................................................................................. 923

Lui s Carlos /lla[onl Coronel. Vivian Peres Day

PARTE XI - PSIQUIATRIA: ENSINO E PERSPECTIVAS

157 Psic1t1iafrla baseada na 11arr atlva ... .............. ..... ........ ....... ....... ..... ......... ....... .. ... ..... .... ....... ..... .. ...... .... 933
Attcrc1 N a 11arro de So•,ZO

158 Supervisão <:rr1 psiq1.1iatria ......... ................ ..... ...... ..... ... ..... ......... ................. ........ .......... ........ ..... .. .... 938
César /, u ís de $0117.a 8r!lo, Maria l.ucia Tiellet Nunes. A!fredo Cata/do Ne10
1 5~) Sites de 1Jsic1uiatria r1a Internet .. .. ....... .............. ........... ........ ...... .......... ....... .... ........ .. ....... ............. .... 944
f~odrigo Caclore Cataldo. Vivin. rre Gauer

M ateria! com direitos autorais

 I
PARTE
BASES DA PSIQUIATRIA

Material com direitos autorais

 1
História do Psiquiatria
Alfredo Cataldo Neto
Sérg io Paulo Annes
Vanessa Regina Becker

"Se1npre llouoe entre nós doentes mentais - que eram

remidos, admirados, ridicularizados. lamentados ou tor·
turaclos. mas muito ra ran1ente curados. Sua existência
abala-nos poiS. nos torna dolorosamente conscientes de
que a sanidade n1ental é uma colsajrcígil. " 1

1 O pensamento mágico 2 A psiquiatria em seus primórdios.

A história da psiquiatria começou com u1n ho·
mc1n primitivo teniando aliviar o sofrimento de
outro. A história da psiquiatria co1ncça assim com
a história do prilnciro curador proflsslonal, o mé·
dico -feitlcelro.
Nas sociedades mais prla1Hivas o ho111em com
poderes misteriosos. como prever vitória na gue r·
ra. fa7.er plantações crescerem. provocar chuva ou
sol tinha tn.111bé1n a função de curar doentes men-
tais .
Os povos pr imitivos viam o adoecer de fornia
inexplicável e irracional, baseado em crenças no
hnag1nárlo coletivo. As referências às doenças men-
tais ren1ontam as clv111zações egípcias. Estes po·
vos visualizavam a doença 1nental con10 urna pos·
sessão de111oníaca ou a manifestação do descon-
tentamento dos deuses. em que os doentes eram
vitimas do cas tigo divino. Os tratamentos pro-
\ri r~llarn da rr1agia, dii i11\roc;lção dos poderes
celestiais e do exorcismo de demônios. utilizan -
do-se de castigos físicos e outras punições. Entre·
tanto. neste 111es1110 período. Já surglain práticas
terapêuticas que podemos considerar modernas.
con10: ouv ir m úsica suave. atividades recreativas
e 11asscios.
A relação q ue a sociedade mantinha con1 o
doente mental era a1nbígua. Nas civilizações prl·
rntUvi1s. alguns doentes er am considerados men-
sagetros. enquanto outros cra111 vistos co1no por-
tadores de espíritos malévolos.
a greco-latina e a medieval
O fator central na iníl.uêncla oriental sobre a
psiquiatria é a ênfase budista em afastar-se mo ·
1nentanean1ente cio Inter esse pelo mundo exterior
para o '"eu'" inter ior. A meditação tem definido sa·
bor terapêutico. tendo sido propugnada não apc·
nas corno forma de psicoterapia para os doentes
mentais. mas tan1bém con10 ajuda no trato com
as dificuldades cotidianas.
O Grego Hipócrates (460-380 a .C.J dotado de
grande capacidade de observação. já ligava qua-
d ros mentais" es!<l<l<>s infecciosos. hemorragias e
ao parto. Foi o pr1n1c1ro a tentar libertar a me·
dlclna dos r itos mágicos. Através do Corpus
Hippocraticu nt acreditava-se que os ternperamen·
tos eram base(ldos nun1a nlistura de humores cor-
porals, portanto as doenças. de uma forma geral.
e. inclus ive as mentais. surgirimn do desequilíbrio
destes hun1orcs (ílcugrna. sangue. blle amarela e
bile negra) . Para Hipócrates. o cérebro era a sede
dos scntr1nentos e das idéias. Foi o pioneiro na
classificação das doenças n1entals: o Corpus
1-llppocratlcun1 inclui descrições de moléstias Iden-
tificáveis como melancolia, psicose pós-parto. fo·
bias, dclirlum tóxico. clemencia senil e histeria.
O 111édico Romano Galeno ( 131-200 d.C.), atrl·
buía ao cérebro o papel controlador dos fenôme-
no$ mentais. Era. portanto. a sede da alma. corno
Já havia sido dito por Platão. Galeno divid iu a al1na
em razão e intelecto, coragem e raiva. apetite car-

25

Material com direitos autorais

C1\TALOO NETO. A .: CAUER. C .J.C.: FURTADO. N,R, IOrg.s,)
nal e desejos. Dizia que os sintomas físicos não
eram oriundos somente de a lterações orgânicas.
Dlscordou de Hipócrates. quando atrlbulu etlo·
logla sexual-bioquímica à histeria.
A Idade Média foi um período de retrocesso
pa ra as ciências. A feitiçaria e a ..demonologia·.
justlílcatlvas da Inquisição. passaran1 a dominar
o pensamento e as ações médicas no período n1e-
d ieval. Muitos clentistas como Paracelsus . Agrlppa
e J . \Vcter dcsaflaran1 esta linha. mas o período de
exorcismo gradualmente bruta.lizou e tornou pu-
nitivo o tratamento psiquiátrico. Até o século XVII I.
a Identificação dos doentes mentais era felta atra-
vés de critérios sóclo·culturaJs lrnprecisos . Eran1
excl uídos do convívio social pessoas corn cornpor-
tamento perturbado - bruxas. feiticeiros, liberti-
nos. charlatões. errantes. Ind igen tes. mendigos,
ociosos. ladrões. den1entes e leprosos eram mor-
tos ou levados à reclusão.
3 Antecedentes da psiquiatria moderna
O movimento de ftmdação dos hospitais e ca-
sas de saúde psiquiátricos e o reconhecimento do
doente n1ental corno objeto da Psiquiatria. consti-
tucrn a Primeira Revolução Psiquiátrica. O primei-
ro hospital psiquiátrico europeu foi construído en1
1409 en1 Valência. O reconhectmcn!o do doenlc
rnental con10 paciente de patologia natural. acima
de tudo orgânica. com efeitos psíquicos. coincide
com a Revolução Francesa. prevalecendo os ideais
de defesa dos direitos htunanos (Igualdade. Fra-
ternidade e Liberdade).
A partir do século XVI é restabelecido o cará-
ter cientffico da psiquiatria. no qual os n1écl1eos
reto1narain as observações clínicas minuciosas
sobre o comportamento e as verbalizações dos
doentes menta is. Surgem as classificações mais
próximas do que hoje considera-se correto: Burton
( 15'17-1640) descreve os estados depresivos e
Sydenharn ( 1624-1 689) descreve preclsatnente a
histeria e reconhece sua ocorrência em homens.
Langermann ( 1768-1832) é o pioneiro da rnedl·
ctna psicossomática. Com Plnel. ( 1745- 1826) na
chefia dos Hospllais de Bt.c être e Salpêtricrc. os
pacientes psiquiátricos passaran1 a ser liberados
das sangrias. purgativos e veslcatórios e tarnbé1n
das cadeias e dos grilhões a que eram submeti -
dos, passando a receber urn tTatamento humani-
tário e psicologicamente orientado. Sua obra tor-
nou-se o centro pstqulátrlco por quase um século.
Esquirol ( 1772-1840) foi um Insuperável refor-
mador de hospitais . cunhou o termo alucinação.
entre outros. através d e suas extensas observações
clínicas. Morei ( 1809-1873) focalizou os fatores
26
Pstqufatr'a para estudantes (/e tnedltina
hereditários e construiu sua teoria da degene-
rescência, descrevendo . em 1860. a dérnence
précoce. patologia con1 Início na adolescência e que
con1 Breuler (185 7 • 1939) passou a ser conhecida
como esquizofrenia (cisão da a lma). Moreau de
Tours ( 1804· 1884 J estudou a influência de tóxl·
cos (haxixe) na dissociação do con1portamcnto. É
considerado o percursor da psicofarn1acologia.
Magman ( 1835-19 16) é o pioneiro no estudo do
alcoolismo. Charco! ( I 825-1893) Inicia os estudos
sobre a histeria e hipnose.
Na Alernanha do final do séc ulo XIX, su.rge unia
nova corrente forten1ente baseada em Neuroana-
tornia e Neuropatologia. Surgen1 os "neu ropsi-
quiat.ras·. que se utilizavam de dados vindos do
plano clínico. ana tõrnico. ílsiológ1co. histológico e
neurocirúrgico. tentando den1onstrar a localização
cerebral de funções sensoriais e motoras. cada vez
mats apoiadas pela experimentação. O suporte das
doenças mentais deveria ser procurado num trans·
torno orgânico ao nível do slsterna nervoso. mes-
mo que nern sempre fosse possível provar sua exis·
tênci.a. Ortes1ngcr (1817- 1868) foi o responsável
pelo ingresso da psiquiatria alemã nos ca1ninhos
da Medicina. Outro representante alernão foi
Kraeplln ( 1856- 1926) que desenvolveu wn siste-
ma de classificação das doenças n1entais baseada
no curso natural da doença. ganhando aceitação
cm outros países (movimento denominado de Se-
gunda Revolução Psiquiátrica).
A tradição gcrmãn1ca trouxe substanctats pro-
gressos para a psiquiatria pôs-escola francesa.
Ressaltou a importància do aspecto biológtco
nos transtornos mentais através de Crlcsinger.
Wcstphal e Werntck. ao mes1110 te rrlpo en1 <1ue
contribuiu para o apr imoran1enlo da nosografla e
da clínica. be1n como aprimorou o estudo da
psicopatologia dos transtornos mentais.
4 A psiquiatria moderna
J . M. Charcot ( 1825- 1893) descreveu sintomas
histéricos e reconhecia que unJ trauma . em geral
de natureza sexual. estava relacionado a idéias e
senttn1cntos que se tornariam lnconsci.e ntes.
Charcot acreditava na cura pela hipnose. onde era
possível reproduzir os sintomas neuróticos e
obter alívio dos sintomas.
Sigrnund Freud ( 1856- 1939) foi o mentor de
uma r evol ução Intelectual na visão do homern pelo
homern, com o descnvolvtmcnto da teoria psica-
nalítica. Aluno de Charcot. ~'reud. juntamente com
Breurer. Iniciou seus estudos observando pacien-
tes neuróticos e a hipnose con10 forma de trata-
1ncnto para estes pacientes. Nesta época. surgiu
Material com direitos autorais
CAi ALDO NETO. A .; CAUF.R, C ..J.C .: FURTADO. N .R . fOrgs.)
uma classificação para as neuroses em: ansleda·
des. fobias e obsessões. Em 1895. Freud cria um
110 \'() niétodo q\te se bnsca''ª r1a livre associação e
na Interpretação de s onhos - a psicanálise. Atra·
vés deste método. Freud era capaz de provar que
os pacientes neuróticos sofriam com mernórias de
eventos traumáticos registradas na parte Incons-
ciente de suas nlentes. Estas rnemórlas seriam
revividas e trazidas a parte consciente da 1nente
através da psicanálise. Este processo proporcio-
naria alívio dos sintonias da neurose. Freud cons-
truiu seus conceitos de Inconsciente e reprcs·
S(•o nurn ponto de vista em que a ernoção ligada a
idéias reprimidas podia afetar as reações lndivt·
duais nos eventos do presente. Freud elaborou
u.1na concecpçáo energética quanutattva do aplll"C·
lho psíquico. regtda por princípios e leis próxltnas
aos da mecânica e da tcrrnod1nãn11ca. As forças
teriam uma localização·: Inconsciente. pré-cons-
ciente e consciente.
No livro A Interpretação dos sonhos Freud In-
trod uz uma técnica para a interpretação do so·
nhos . Enfatiza o estudo Introspectivo e Inaugura a
concepção de que patologia e nonnalldade fazem
parte de um Cor1tinuun, abrind o caminho para
urna atitude mais compreensiva diante do doente
1ncntal. A teoria da ltbido Stll"ge e1n Três Ensaios
sobre a leorta da Sexualldade. de 1905. conten-
do explicações sobr e os estágios do desenvolvimen-
to sexual e as expl icações ps1cológ1cas da chama·
da perversão sexual. alterando a visão rnoral e
científica da sexualidade.
No desenvoivlrnento da psicanálise como nlé-
todo de análise e pesquisa. Freud enfatizou a se·
xualidade Infantil e as relações fan11ltares - o com-
plexo de Édipo - passou a ser o núcleo das neuro-
ses e da organização social. Freud diferenciou os
instintos do ego dos. da Llbido sexual. Postulou que
o ld é a. matriz comum inconsclcntc de cada pes-
soa e segue o pr incípio do prazer. O superego, que
consiste nas regras sociais e farnlliares. foi relata-
do como iníluenctador do Ego.
Adler ( 1870· 1937) e Jung ( 1875-1961) foram
os principais disst.dentcs da teoria de Freud. As
principais discordâncias erarn quanto ao senti-
mento de Inferioridade e con1 relação a libido. Jung
não acreditava no cornplexo de Édipo. via o apego
dos filhos aos pais de fonna mais protetora que
sexual. Foi responsável pela psicologia analítica.
cm que introversão e extroversão csta''ªm asso-
ciadas a razão e a lntulção. Pertence a Jung a no-
ção do inconsciente coletivo. onde Informações de
ancestrais pennaneceriarn no Inconsciente Indivi-
dual. Entre os autores que con1plementaratn a
obra freudiana . destacam-se !<. Abraham ( 1877-
27
Psiqutatrta para estuda.ntes de rncdtctna
1925). S. Ferenczl (1873-1933), Anna Freud (1895-
1982), Mclanle Klein t 1882- 1960) e \V.R . Bion
( 1897-1979).
Do ponto de vista somático. a utilização de
substâncias com efeitos no slste1na nervoso cen-
tr al remonta1n à Antiguidade. Acredita-se que o
álcool tenha sido o prln1elro pslcofármaco. utlll ·
zado no tratamento de males variados. Outras
substâncias como a mandrágora. passlílora.
beladona. r auwolfia são citadas por sua ação psi·
cotrópica.
No século XVIII várias substãnclas com ação
central passaram a ser sintetizadas e1n laborató·
r io. Surgiram o Hidrato de Coral. com ação
sedatJva. o Pa.r aldcfdo. o Sulfonal, entre outros.
Drogas como o ópio e a cocaína era1n prescritas
para alívio de diversos slnton1as. Pouco se sabia
dos efeitos colaterais destas substâncias. portan-
to. eram amplamente utilizadas por poetas e ltte-
ratos. que descreviam seus efeitos. dentre eles. a
excltabllJdade e o au1nento nas capacidades lnte·
lectuais.
Em 1917 , se desenvolveu a malarlolerapia. que
consistia na Inoculação do Pla.smodtum cm pa·
cientes com paralisia geral progressiva. con1 o
objetivo de causar febre . Este experin1ento valeu o
Prêmio Nobel de Medicina para \Vagner-,Jauregg
( 1857-1 940).
Surgern a sonoterapia e a insulinoterapia. A
primeira. conststla na tndução do sono por longos
períodos através dos barbitúricos. já a lnsuli-
noterapta. desenvolvida por Sakel ( 1900· l 957).
tinha como objetivo o coma hlpoglicên1lco. através
da administração de Insulina . Esta técnica era eles·
Unada ao tratamento da esqtúzofrenla. Ambos pro·
cedimentos estão en1 desuso atualmente.
Acreditava-se num antagonlsn10 entre a epilep-
sia e a esquizofrenia. A partir deste pensamento.
pacientes eran1 subntctJdos a crises convulsivas
através do eletrochoque ou da Injeção Intravenosa
rápida de cardlazol (Von Meduna. 1896- 1964 ). para
que obtivessem melhora de s into1nas. principal·
mente. os causados pela esquizofrenia. i\ terapia
através de choques elétricos crtada por Cerletu foi
aperfeiçoada por Soglianl que. mantendo a volta-
gern da corrente ftxa cm 11O volts, fazia variar o
tempo da passagen1 da corrente. provocando a con-
vulsão clesej<ida e a perda do sensório. n1as com
n1enores risco de complicações. Ainda hoje. a
eletroconvulsoterap1a. utilizada sob anestesia ge-
ral. tern indicação precisa no tratamento das de-
pressões severas e da esquizofrenia catatõrúca.
As borrascas vasculares pela acct!lcolina t1ve-
ran1 sua fase. bem como tambérn a pslcoclrurgta
com a lobotomia pré-frontal ou leucotom ia. criada
Material com direitos autorais
CATAl.0 0 1""ê TO. :\.; CAUS !~ . ú .J .(;.: f URTAOO. N.f{ . (Orgs.)
em Portugal pelos neurocirurgiões António Egas
Muniz (prêmio Nobel de Medicina) e seu colega A.
LI.ma. em 1935. A leucolo1nta só era uttl.izada como
último recurso. quando as outras terapias se ntos -
travan1 lneílcazes. ou em casos de agitação crônt·
ca. agressividade. depressões persistentes e refra-
1.ártas. No ílnal do século XIX e Início do século
XX ainda eran1 bastante ulilizadas a ba lneotera-
pia e as correntes l''arádtcas em sanatórios euro-
peus.
Em 1949. surge o Lítio co1n seu efeito antl-
1naníaco. l'.:m 1952. a clorpron1azina é ullllzada
no tratamento da esquizofrenia por sua ação
11ntipslcótica e sedativa. Em 1958. Janssen sinte·
tlza o Haloperldol. polente ant.ipsicótico.
No ano de 1957. é descrito o efci!o anti-
depressivo da imipramlna. um trlcícltco, e da
lpronla zlda. um Inibidor da enzima monoa1ni·
noxidasc. Vários outras s ubs1.ã ncias com ação
antidepressiva vê1n sendo. desde então. sintetiza-
das . a lgun1as com ação inibidora seletiva de
recaptação de neurotransmissores.
Os benzodlazepínlcos surgern na década de 60 .
através do d orodiazepóxido e mais tarde pelo
dtazepam. Foram as primeiras drogas ansiolíl as
e. atua lmente. são a classe mcdlca1nentosa ma.Is
prescrita por médicos não-psiquiatras.
Os es thnulantes do sistcrna nervoso central, as
i.lnfet.aminas e o mellljenldato. surgtran1 a partir
da década de 80. sendo utilizados en1 crianças e
ad ullos nos lranslornos de atenção.
A dozaplna. um antagonista serotonlnado-
pamlna foi desenvolvido em 1970. ntas sua libera-
ção pa ra o consumo só foi possível em 1994 . Hoje
a cloza.plna. rlspldona e olanzaplna são potentes
no tratrunento d a esquizofrenia refratária e seus
sintomas.
Os progressos no terreno da pslcofannacolog1a.
a partir do século XX. levaran1 ao abandono
gradativo de multas terapias utilizadas rotineira·
111ente nos frenocôn11os. tornando possível o tra-
tamento ambulatoria l.
As pslcol.erapias sempre foram guiadas por
teorias que consta.n temente são adequadas às ne·
cesstdades particulares de cada paciente. portan-
28
J>s(c1uiütrta paro. esl:•dGutlcs de n1e<lici11a
to a história deste trabalho é caracterizada por
uma diversidade de tipos.
5 Perspectivas para o futuro da
psiquiatria
É senso co1num que o futur·o da psiquiatria
esta cada vez m ais relacionado a proliferação de
novos psicofármacos e teorias biológicas para o
funclonan1ento do céreb ro e da mente. assim como
desenvolvln1ento da psicanálise e a Integração dos
conhecimentos clínicos. O advento da biologia
molecular. estudos genéticos e proteínas específi-
cas proporcionará avanços. Transplantes de ele -
n1entos cerebrais e 1craplas gêntcas são elementos
possíveis no futuro.
Por rnais minucios a que seja a compreensão
d.is alterações biológicas na doença mental. não
se deve esquecer cio doente e seus con.O.i tos psico-
lógicos e sociais. A abordagem biológica não
exclui a necessidade do conhecimento ela pslCO·
dinâmica dos Indivíduos. A busca por um modelo
integrado de mente-céreb ro é um desafio não so-
n1cnte para a Psiquiatria. mas para toda a comu-
nidade méd ica.
Referências
1. ALEXANDER. F.G. : SELESN ICK. S .T. fllstórta da
psiquiatria. São Paulo: !BRASA. 1980.
2. Cl\SSI NELLI. B. Histo r ia ele la loucuro . Barcelona:
lbérla/J oaquln Gii . 19 42 .
3. ENCYCLOPAEOIA BRITANNICA. USA . 1961.
4. POSTt-:L, J .; QUÉTEL. C. (Comp.). Historia de la
p.o;lqulatria . l\1 éxlco: F'or1d o de C ultL1ra Econ ómicf.i,
1987.
5. LOUZA. M .R.N. ct ai. Psiquiatria básica . Port.o Ale-
gre: Artes Médicas. 1995. p. 9-23.
6. SOLOMON. P. : PA1'C M. V. Man ual ele psiquiatria.
S ão Paulo: Athencu. 19 75. p. 166- 175.
7. SADOCK . B.J . IEd.). Kaplan & Saclock's com -
prehenslue l'ex1book of psychlarry. Phlladel phia:
t.lpplncott Williams & Wilktns. 1999. v. 2: p. 3;101-
3313 : 3342-3345.
8. ZIL800RG. G. Hlstório ele la p s icologia medica .
Buenos Aires: Patdós. 1966.
Material com direitos autorais
 2
O Func ioname nto da Me nte :
o apare lho psíq uico
Edgar C hagas Dietenthaeler
A atual Psiquiatria Oinân1lca tern como refe-
rencial o 1nodelo conceituai da mente que inclui a
noção de inconsciente. Freud não foi o primeiro
pensador a descobrir o inconsciente ou a inventar
essa palavra. mas foi ele. sern dúvida . quem. ao
dar-lhe unt significado muito diferente daquele que
vtnha desde a Ant1gu1dade. fez do 1nconsc1cnte o
principal conceito de sua doutrina. Misturando
duas tradições - psiquiatria dinârnlca do século
XVIJI e filosofia alemã (Schopenhauer e Nietz-
chc) - . Freud criou um a concepção inédita do in-
conscient.c (Roudtncsco. 1997). O aparelho psíqui-
co é uma das pre1ntssas psicanaliucas básicas e. é
trnponante ress altar. fundan1cnta-sc c111 fatos psí-
quicos observáveis. O conceito de aparelho psíqui-
co foi s e rnodificaodo através de novas descober·
tas pslcar1alíttcas.
O lermo "Aparelho Psíquico" fot uttlizado por
Freud en1 1900. e1n A Interpretação dos sonhos.
Traduz. como un1a nietáfora . a visão znecanlclsta
da medicina da época. que en1basava o pensan1en-
to do pioneiro da psicaná lise. vindo da neurolo-
gia. Es tl' concei to psicológico foi lniclallnente
construído a partir da analogia com aparelhos
ópticos. Assim. Freud conceituou o aparelho psí-
quico como tendo a função de transforn1ar a ener-
gia puls lona l (sexual. instinttva ), promovendo ins-
criçóes desta energia em traduções das hnpressões
psíquicas do início da vida. com suas significações.
Estas significações e transcrições seriam proces-
sadas e transmitidas de acordo com o modelo do
arco reflexo. Isto é. a energia pulsional tende ades-
carregar-se (como um reflexo). Na analogia com o
aparelho óptico. da rnesma forma como a energta
de um ralo de luz atravessa vários prismas. em
um microscópio. por exemplo. a energia pulsional
passa por diversas 1nscr1çõcs (lentes ou prismas).
as quais znoblllzam diferentes transcrições no In-
consciente. até chegar ao consciente ou pré-cons-
ciente.
29
Inicialmente Interessado em neurofislologta.
somente em 191 O Freud deLxou de restringir-se ao
funcionarnento do cérebro para voltar-se à cont-
preensáo da niente - psicologia profunda - . que
considera o inundo interno, as fantasias . a reali-
dade psíquica e a dor 1nental da pessoa. Com Isso.
Freud fundou a psicanálise ou a metapslcologia -
a compreensão de todo o fenômeno psíquico. con-
siderando o funcionamento da 1ncnte dos pontos
de vista topográfico. econômico (energético) e
dinâmico. A ruetapslcologla enfoca de n1anelra
multidimensional o funcionamento da 1nente. Este
le rmo provavelmente foi inspirado na rnelajlstcct.
Mais adiante. acrescentou o ponto de vista cstru·
tural. sem nunca deixar de considerar o desenvol-
vimento genético e adaptativo cio pslqulsn10 (co1no
posteriormente rcforç.aram os autores da Pslcolo·
gia do Ego) .
O trabalho precursor da obra de Freud lntl·
tula-se Projeto para uma Psicologia Cientifica
(1895) e contén1 as suas idéias fundarnentaJs, as
quais . em grande parte. fora1n desenvolvidas em
trabalhos posteriores. Nesse genial artigo, Freud
constrói utn modelo neuroflslológlco da mente. uti-
lizando o referencial energético ou econôn1lco.
Freud tentou entender o func1onan1ento dos fcnõ·
nienos mentais a partir do pressuposto de que es-
tes tertan1 o mesmo funclonazncn to dos neurônios.
Considerava que tanto tun quanto o outro obede-
certan1 às mesn1as leis da física e da química.
Freud definiu "o Eu.. (ego) como uma organiza-
ção de neurônios, cuja função seria a de regular
excitações. Suas cotnplexas funções - percepção.
atenção, memória. pensan1ento, juízo crítlco (ver
Exame do Estado !11ental) - buscan1 satisfação e
descarga. como um arco reflexo . A força que sus-
tenta toda a atividade psíquica deriva dos instin-
tos. O bebê chora (reflexo) por ação do desconfor-
to gerado pela tensão de tuna necessidade Instin-
tiva: outra pessoa Intervém. atende sua necesslda-
M alertai com direitos autorais
CATALDO NEiO. A.; CAUER. C .J .C.: r u n ·rAOO. N.f{ . (Orgs.)
de, a tensão Interna é descarregada e o bebê volta
a se desligar do melo. Aparece aqu i o esboço da
lrnportáncia do papel que será atrlbtúdo, por
Freud, às relações objetais !con1 a mãe. pai e ou-
tros cuidadores). a transição do princípio de pra-
zer ao princípio de realidade e o desenvolvimento
da Hnguagcm e da co1nunlcação. além de esboçar
a origem do ego e el a a prendizagem pela exper iên-
cia do dcspra7.cr, o que também conduz ao desen-
volvltnento e ao crescim ento do ego {Yan1pley.
1979 ). A necess idade instintiva não satisfeita. cm
função da ausência da mãe como obJeto que nu-
tre. foz com que o bebê, sentido esta ausência
(princípio de realidade). precise expressar-se. Ini-
cialmente. ele tem ttma al ucinação sillisfat.ória des-
1·e desejo. Corno a alucinação não é suficiente para
satisfazê-lo (r udimentos do pensan1ento) , ele rela-
ciona fome com ausênct:i da rnãe. Con10 diz o di·
lado popular. "quem não chora. não mama". Af
con1eçain a comunicação e. consequentemente. o
desenvolvimento do ego. A satisfação a lucinatória
de desejo (princípio do prazer ) vincula-se à nega-
ção da necessidade. da dependência e da reali-
dade.
Então, partindo da dc.s crição da n1ente do pon-
to de vista energético. descarga de energia inslin-
ttva. Freud cons trói dois inodelos principais de
organização de mente. A prlrnelra tópica ou teo-
ria topográfica {localização dos difer entes níveis
de consciência) divide a mente en1 três s ls te1nas:
consciente, pré-consciente e inconsciente. O cons-
ciente contém sentlrnentos ou idéias que estão en1
nossa mente a qualquer momento: o pré-cons-
ciente é onde os conteúdos são faci lmente trazi·
dos il consciência por esforço da atenção e mcmó·
ria: o inconsciente é onde Jaz linagens. scnt1-
n1entos. pensan1entos e necessidades pulslonals
que. por força da repressão. não podem chegar à
consciência pela simples reílexâo. a não ser crn si-
tuações especiais. como no tratan1ento psicanalí-
tico. através de seus derivados. como sonhos, atos
falhos ou sinton1as (que são observáveis e, por
Is so. provas ou atestados da existência do incons-
ciente).
A seg1!nrla tópica ou modelo estrutural (0 Eyo
e o ld. J923) concebe a mente for mada por três
estruturas ou Instâncias: o id, o ego e o super-ego.
O ld . Ins tâ ncia totaln1en te Inconsciente, conté1n
basicamente os instintos ou pulsões. O ego é in-
consciente e, cm parte, consciente - está cm con-
tato con1 a realidade externa pela sua função de
percepção. Contém os 1nccantsmos de defesa. que
são inconscienies. e buscam proteção contra a an-
gústia. que res ulta de Impulsos. sexuais (libido) e
agressivos vindos do id , inaceitáveis para a cons-
30
Psiquiatrin p()r<l e$tudant.es de 111edicl ncr
ciência. ..As perccpções estão para o ego assim
como as pulsões estão para o ld" (Freud, 1923).
O super-ego. instância que contém as nonnas
morais, valores e ideais fam iliares e culturais, é
fortnado por tdcnuncações Inconscientes com os
pais e pessoas ln1portantes - é o "herdeiro do com-
plexo de Édipo" (Freud. 1923).
O ponto de vista d tnâ rn tco refere-se à noção
de tnterjogo de forças c1n conflito entre o id . o
superego e a realidade. Os desejos do id (regido
pelo princípio do prazer). n1uitas vezes cntrain em
oposição ao ego. na rncdida em que este percebe a
realidade. e ao super-ego. que contém as proibi-
ções e ideais (co1n os imperativos - o que deve ser
e o que não d eve ser). Estas forças contrárias são
Intermediadas pelo ego. que busca equilíbrio ou
adaptação. As concepções topográfica e dinâmica
validara m a psicanálise con10 pslcologla profun-
da.
A vida 1nental é preclo1nlnantemcnte incons -
ciente. A divisão mais importante da mente está
entre o pré-consciente e inconscient e. d ivisão esta
que é obra da repressão. Es tes dois s istemas são
regidos por processos ou lei.s con1pletan1cnte d ife-
rentes. O inconsciente pode ser visto do ponto de
vista descritivo. sistemático ou topográfico e. ain-
da. do ponto de vista dinâmico. No sentido descri-
tivo. o Inconsciente denota o que está fora do cam-
po atual da consci ência {Idéias latentes ou repr l-
rnldas): no sentido topográfico. os pensamentos e
sentimentos aqui locallzaclos (tópos) pertcncen1 a
uni dctertnlnado s istema, são regidos por leis pró-
prias e possuem qualidades específicas: no senti-
do dinâmico, o inconsciente designa processos re-
primidos - por Isso inconscientes - que, apesar
da intensidade e eficácia de suas manifestações
(atos falhos , .s onhos e s intomas), mantém·sc lon-
ge da consciência pela força contrária da repres-
são.
Há dois tipos de funcionarnenio da rnente: o
processo prtn1árlo e o processo secunclá rto. O pri-
meiro é regido pela satisfação ltnaginárla ou
aluclnatórla do desejo i.nsltnllvo ou pulsional. no
qual não cXistc contrad ição nem leis causais. no-
ção de tempo. ne1n sentido de realidade externa .
O processo secundário é governado pela satisfa.
ção real do desejo e se mantém em contato e com-
pron1etldo con1 a realidade cxter.na. pois a energia
pulsional. por ser ligada a representações. não cir-
cula tão livremente.
Do ponto de vista sistemático. como slsten1a.
o Inconsciente é regido por leis próprias de fun·
cionainento - as do processo primário. Não existe
nele negação, dúvida ou certeza. Os n1ecan1smos
do processo prtn1ár io são condensação. des loca-
Material com direitos autorais
CATALDO NITTO. A .~ CAUER. (;.J .C.; f'U l~TAOO, N .R. (Org:s. J
1ncnto e simbolismo. O Inconsciente ca1·acteriza-
se por possuir conteúdos que representan1 l!lstln·
tos. preponderantemente na fonna de im agens.
Como há grande n1oblltdade de cargas instintivas
livres. o Inconsciente é alheio à noção de tempo.
destituído de noção de realidade cxlcrna e é domi-
nado pelo princípio do prazer.
Carregado de energia instintiva. o Inconsciente
busca acesso à consciência e à ação. 1nas só pode
chegar à consciência por melo de "transações" -
con10 cn1 qualquer negociação. cada parte precisa
ceder um pouco. Os desejos infantis - predo1n l-
nantes no Inconsciente - aparecem na consciência
de forina disfarçada. na rnedida en1 que. por ou-
tro lado, exista um relaxamento da censura - como
no estado de s ono. crn que a ação fica limitada..
Um exemplo disso é o sonho. que constitui um ato
de satisfação de desejos infantis: sonhando. ocor-
re uma regress ão ao processo primário do apare-
lho mental. No sonho. tudo é possível. Uma !ma·
gem tem vários signifi cados que se condensam
(uma figura pode representar a 1nãc. ao mesmo
tempo o pai. como uma colagem). Os significados
podem des locar-se livremente de urna representa·
ção para outra. e o desejo ta1nbérn pode se expres-
sar através de símbolos (arma de fogo ou cobra
podern representar os genitais masculinos. e bol-
sa. flor ou pomba podem significar os genitais fe-
nilnlnos ). Não há teniporalldade nem contradição
(wna pessoa que já morreu pode aparecer v iva e
como fõra na juventude). e o desejo. assim como a
raiva. aparece de forma direta (quando se está com
ra iva de a lguém, pode-se sonhar que se está nia-
ta.ndo essa pessoa).
O slste1na pré-consciente possui conteúdos
Iguais aos da consciência. portanto. podem chc·
gar à consciência pelo simples esforço da atenção
(pensanicntos, lembranças. etc.). No pré-conscien-
te. predomlnan1 as representações de palavras.
Como a energia instintiva está ligada a estas re·
presentações. não é tão livre.
O consciente. enquanto sistema, regu la os afe-
tos e o acesso ã ação. É regido pela repressão e
pelo 1nator co1npro1nlsso con1 a percepção da rea-
lidade externa .
Do po nto d e vista estrutural. ar ticulado com
o sistemático. o ld constitui o pólo tnstlntlvo e In-
consciente - ..,, parte obscura e Inacessível de nos-
sa personalidade", pois seus conteúdos são en1
parte heredi tários. inatos ou gcncticarne.nte deter-
minados e cm par te adquiridos (o reprltnldo). Suas
funções responden1 às necessidades básicas do
organismo e às exigências de gratificação. Por se
caracterizar pela organização coerente e Integra-
dora da personalidade. o ego é o verdadeiro agen-
31
Psiqula1r1.a. para estudantes <le 111e<licina
te da realidade e s e destina a exercer um domínio
progress ivo sobre os Instintos. pois busca substi·
tul r o princípio do prazer (que reina no td) pelo
princípio da realJdade.
Do ponto de vista dtnámlco . o ego opera como
organizador e mediador entre as exigências do ld .
dos imperatJvos do s uperego e das imposições da
realidade externa: isto é. entre exigências seniprc
em conflito. buscando a Integração. F'reud ( 1923)
utilizava uma metáfora Uusu·ando o funclonamcn-
lo ego como un1 "pobre criado a serviço de três
senhores lld . superego e realldader.
Da perspectiva econômica . a energia do ego
procede a do ld. Para Ilustrar este aspecto, Freud
( 1923 ) utilizava outra metáfora: comparava o ida
u1n cavalo que é conduzido pelo cavaleiro (ego).
111as que, por momentos. este último termina sen-
do coflduzido pela força do an.i mal.
Já do ponto de vista sistemático ou topográfi·
co, o ego. assim co.m o o superego. é formado por
pa rtes conscientes e pré-conscientes. mas. cm sua
maior pm·te. inconsciente.
Quando o conflito é n1ulto intenso. 1nesmo bus-
cando conciliar as diferen tes exigências. o ego su-
cumbe e se divide. como postula Freud ern Neuro-
se e Psicose ( 1924 ). Na neurose. o ego. frente aos
conflitos. muda algo internamente; a angústla
aciona mecanismos de defesa mais maduros ou
cria s in tomas. Na psicose. o ego procura 1nudar
algo na realidade externa, alucinando ou utlllzan-
clo mecanismos de defesa 1naJs prhnlllvos. co1no
projeção e negação.
Para. llustrar o que está sendo dito. cita-se aqui
urna breve vinheta clínica:
Uma mulhe r. aparenlan.do mais de 35 anos. errl·
pregada doméstica. chega sozinha a "m serutço
médico de llrgêncta. com <Juéixas de -dor e rn s11a
barriga··. O estudante d e medicina qtle Cl atende
observa q ue a paciente aprese nta um uol11n1e
abdominal compatíuel com jlnaf de gravidez. Ao
exam lná·la, ausculta o feto , obserua que o nte.s ·
n10 está em boas condições e e..'t;pllca à paclentc
que sua ''dor de barrlga .. devia.se a contrações
t1tertnas jreqüe11tcs que e xpressauar11 o lníclo de
t ral>a//Jo de parto. Frente à reação de estranheza
da paciente, o esllLda111e <le medicina reitera, "Seu
rtené uai nascer". "Nené? Wtas qlte nené?". pergit11. ·
ta a pacien.le con1.pleta1nenl<! surpresa. O estu·
danre de medicina. t.ambém Invadido por uma
sensação de estranheza. diz que a criança 9ue a
pctciente eslauct esperando. havia nove meses. iria
nascer. A paclente responde em !om de mats
absoluta indignação: "Eu não estou esperando
nenhum nené! ... se agita e inicia tlm Lttmltllo. É
chantado o m édico, chefe da salct, a quem a pa·
clenre. ofendida diz: ·e_çre doutor está dizendo que
estoli es1Jerat1do urn nenê. 1t1as como JJOsso estar
esperando ttm nerré. se ett nunca tive 'coisa a lgtt·
ma· com ""' homem!" O segundo médico. mais
cx1>ertcnle. reco11hece u ojunclonamenl'o pslc6tlco
Material com direitos autorais
CATl\LDO NETO. A .~ CAUER, C.J .C.; ,~·ur~TAl)Ô. N.R. (0tgs.>
da paciente, dominada pelo ·pensamento mági-
co· - expressão do processo p rimário. !"rente a
urgência da situação. 1>ara euítar confrontação e
aurriento da tntenstdade da artgti:stta. já exacer·
bada. respondeu.lhe q11.e ela teria engravidado de
alguma outra forma . laluez por ter sentado
em tinta ..cadeira sll}a por un1 h on1ert1... ou atgo
assi1n. e que, rtaquele 1nomento. ur>1fill10 seu írla
1tascer. Portanto. el(l deuerta ir. com urgência. a
uma malérni(lade. e depois a vallarta o q1ic ho1J.-
uera. t>ara ler ertgrc1vi(lado '"sem saber", Un1 en·
fermeiro e um hom en1 que trabalha va para a se-
gurunça a conduziram. q uase àforça. até umu
ambulância .
Se esse caso fosse avaliado por urn psiquiatra
clínico clássico. com orientação fenomenológica.
possivelmente este se !imitaria a aval iar a intcnsi·
dade dos sintonias . para instituir a terapêutica e
se preocupari a com a evolução da sintomatologia.
Já um psiquiatra de orientação dinâmica procu-
raria compreender a vivência psicótica. Dentro da
rnetapsicologia. esta manifestação psicólica seria
entendida como tendo s ido desencadeada pela in·
tensidade do desejo sexual Cid). ern conflito com
as proib ições de um superego excesslvarncnte rí-
gido (Identificações edíplcas inconscientes) que im-
pediam esta mulher de se responsabilizar por seu
desejo. O ego. rnobilizado por terrível angústia. que
arncaça a Integridade do aparelho niental. pela In-
tensidade desta dor psíquica. lança mão de primi-
tivos ou imaturos mecanlsrnos de defesa (negação
e projeção). O ego cinde-se. Nessa dissociação.
urna pequena par te do ego. que mantém um rcs-
t1·11.o contato com a realidade, leva a paciente a con -
sultar um serviço de saúde. ainda que a un\ cen-
tro de atcndlrncnto de urgência. para tratar de s ua
"dor de ba.rrlga··. O ego. em s ua maior pa rle, nega
a dolorosa percepção da rea lidade externa , que
incl ui um feto que se movimenta e o volume abdo-
minal con1patível co111 nove meses de gra,•idez.
Com Isso. evHa perceber os registros. ern sua me-
rnórla, de sua transgressão às proibições Internas
contra o ato sexua l e envolvimento com um ho-
rnem (alucinação nega uva). A Indignação teria sido
causada pela "Inj úria" que partira do estudante de
med ici na que a acusara (proj eção) de ter tido rela-
ção sc.xual com urn hon1em. e conseqüente gravi-
dez, a lgo que não existia em seu pensamento cons -
ciente. por predon1ínio do processo primário ln·
consciente (rcprhn ido). Na rnedJda em que foi con-
frontada pelo estudante de niedlclna. o abalo da
repressão. e a possibilidade daquilo que deveria
pern1anecer reprimido vir à tona. s urge a dor psí-
q uica. Se a negação prornovlda pelo ego fosse ain-
da mais Intensa. talvez a criança tivesse nascido
no quarto de dorrnir ou no banheiro da mulher.
Esta se s urpreenderia ao ver uma criança suja de
32
Psir111lntrtQ poro csludartles de n1edicina
sangue cair a s eus pés. e até poderia jogá-la nurna
lata de lixo, ocorrência que. co111 alguma freqüên-
cia. lemos nos jornais.
Com este exemplo. podemos tentar também
ilustrar a observação, na prática. dos três pllares
da psicanálise: o inconsciente. o complexo de
Édipo (proibições cdípicas) e a trans ferência [O
jovern médico. visto como urna figura paterna. que
a estaria acusando de ter feito algo que não fizera).
Na vin heta apresentada. a paciente estaria em
urna posição doentia. pois este modo de pensar -
Irredutível. Inflexível e estereotipado - faz parte do
functonatnento psicótico. O pensamento comum do
indivíduo não acomelldo por doença mental é pre-
dominante lógico. Nos qu<>dros psicóticos. os prin-
cípios da lógica forrnal são pr"judlcados e também
não são respeitados os imperativos da realidade -
o que é denominado "pensamen to rnágtco" . Nes-
te, desejos. fantasias, temores do sujeito. consci·
entes ou Inconscientes. fazem com que o indiví-
duo t ransforrnc a real idade de acordo com seu
pensarnento. e não o contrário (ver Exame do Es-
tado Mental ) (Bion. 1985 ).
A psicanálise. além de se r uma teoria . uni mé-
todo de lnvesugação cierltífico do inconsciente. é
também uma técnica terapéu tlca - que instituí um
processo ter apêutico. Neste último aspecto. a
psicoterapia de orientação psicanalítica procu ra-
ria reforçar o ego. para que este possa lidar de uma
forma mais integradora com os desej os e pensa-
111entos Inconscientes, na medida em que sejam
reconhecidos con10 produzidos pelo mundo inter-
no. Dentro da relação n1ais compreensiva con1 o
terapeuta. o superego poderia flexibi lizar-se. per-
mitindo com q ue o s ujeito possa desenvolver con-
ceitos 111orais e ideais próprios, desprendendo-se
destes mandatos de seu passado Infantil (edípico)
e, assim . crescer emocionalmente , logrando tnna
ind ividualidade ou identidade que lhe fosse pró·
pria.
A psicaná lise. como método, segue ern desen-
volvimento. e leva a novas descobertas de fenôme-
nos relativos a forrr1ação e ftlllcionamento da per-
sonalidade que. por sua vez. geram novos mode-
los da nientc. modificando o método . Foi o que
ocorreu com as contribuições trazidas por Mclanie
Klein e colaboradores. que fund aran1 a escola in-
glesa das relações de objeto. Wllfred Blon (Meltz.c r,
1989), e autor es da chamada Psicologia do Ego,
entre eles. Hartman n, asshn como muitos ou-
tros. Estes dcsenvolvl mcntos. em d iversas e va-
riadas direções quanto a método. fenomenologia
e teoria. enriquecem e alimentam um grande
núrr1ero de áreas de conhecimento relaciona-
das. O que não deixa dúvidas sobre a lníluência -
Material com direitos autorais
CA'tALOO Nt::TO. A.: CA UE I~. C .J.C.: VUJtTAOO. N J( , (Org1.J
reconhecid a. mas por vezes negada - q ue essa
c i ên cia exerce sobre o pensamento e c ullura ocf·
dentais.
Referências
1. BION. \VR. Sobre a arrogancla. ln: Volulcndo" f)en-
sar. Buenos Aires: Edlclones llorme. 1985.
2. f'REIJD. S. 118951. Projeto para uma psicologia
cl•nliOca. ln: Edição standard brasileira das obras
f)Slcológtcas comf)letas de St9n11111d Preud. Rio de
Janeiro: Imago. 1989. v. 1.
3. . 11900). A ln1erprc1:1çào dos sonhos. ln: t::dl-
ção standard brasileira das obras f)stcológtcas
comf)letas de Slgmund Prcud. Rio de Janeiro:
Imago. L989. v. 4.
4. . 11910 ). Cinco llçõcR de pslcanállsc. ln : Edl·
ção standard brctsllelrn das obras pslcoló91cas
completos de S1gm1111d rrcud . ruo de Janeiro :
I mago. 1989 . v. 1 1.
33
Psiquiatria JJara csl1.1dantes tle n1ectlc:lna
5. . ( 1915). O Inconsciente. ln : Edição s lanna rd
brasileira das obras psicológicas com1Jlctns df!
Sigmund Preud. Rio de Janeiro: Imago. 1989.\•. 14.
6. . (1923). o Ego e o ld. ln : EdlÇtio standard
brasileira das obras pslcológlcns completas de
Slgmund Freud. Rio de Janeiro: Imago. 1989. v. 19.
7. . (1924). Neurose e psicose. ln: Edição
standard brasileira das obras psicológicas co111-
plelas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago.
1989. v. 19.
8. . 11938). Esboço de pslcanálisc. ln: Edição
standard brasrlelra das obras psicológicas com-
pletas de SEgmund Freud. Rio de Janeiro: Imago.
) 989. V. 23.
9. MELTZER. D. Desenuoluirnento clínico de f'reud.
São Paulo: Escu1a. 1989.
LO. ROIJDINESCO. E. Inconsciente. ln: Dicionário ele
f)Slcanálise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar. 1998.
11. YAMPEY. N. Psiquismo. ln: VlDAL. G: BLEICHMAR.
H: ISAND!VARAS. R. J. Enclclopeclla ele Pslqula·
Iria . Buenos Aires: A1eneo. 1979. p. 6 19·623.
M-.ter e r tos
 3
Conflito Psíquico
Nina Rosa Furtado
Germano Vollmer Filho
A tn1portâncla do conceito de conflito psíquico
reside no fato de que qualquer abordagem pslco·
lógica, Isto é. pstcoteráptca. às enfermidades men-
tais. só poderá ser compreendida e efetuada se for
levado cm conta que. no mundo Interno. forças.
afetos. desejos. pensrunentos. encontram-se em
contradição, ou seja. em conflito.
Ainda que tenha sido descrito en1 1895. por
Freud. o concctto evoluiu de acordo co1n as novas
descobertas sobre o aparelho psíquico que deter-
n1inavan1 o modelo da mente.
De Início acreditava-se que o conJllto acontecia
entre os desejos dos pacientes e a realidade exter-
na. Logo após surg1ra1n os conceitos freudianos
de Inconsciente. Pré-consciente e Consciente. Nes-
te momento o conceito de conflito era de que este
se estabelecia entre d esejos e ilnpulsos Incons-
cientes e a oposição do consciente. Em 1923. com
o surgimento da teoria estrutural. o conflito ocor-
reria entre hnpulsos e desejos do ld e a oposição
do ego. quase se1npre acionado pela moral do
superego. Acrescente-se ainda a teoria dos dois
instintos: de vida e de 1norte. onde o conflito psí-
quico passou ta1nbém a ser considerado como re-
sultante da oposição entre estas duas forças .
A teoria de relações de objeto de Melante Klein
passou a enfatizar o conflito psíquico entre partes
da personalidade. multo regressivas, dominadas
pela posição esqulzo-paranólde e partes adultas.
corn características da posição depressiva.
Seja qual for o n1odelo da mente considerado.
a ru1sledade é sempre o afeto que expressa o con-
Oito psíquico e esta relação pode ser con1preendl-
da da seguinte maneira: sempre que urn derivado
de um impulso ou uma 1nanlfestação auto punlti·
va, ou auto destrutiva . é percebida. consciente ou
lnconscienten1entc. pelo Indivíduo como perigosa.
surge a ansiedade. Esta ansiedade é u1n sinal que
visa a proteção de um sofrilnento maior. Pru·a pro·
teger-se o Indivíduo recorre aos mccantsn1os de
34
defesa do ego. tais como a repressão, negação. des -
locamentos e outros. O resultado do conflito entre
a tendência sentida como perigosa e a defesa con·
tra ela é o que chamamos formação de compro-
n1isso. Esta. quase sempre 1nanifcsta-sc como
sintoma se1n ansiedade ou co1n uma ansiedade
bem menor do que aconteceria se não houvesse a
defesa.
Resumindo. poderíamos descrever os co1npo-
nentes do coníltto conlo sendo:
1. desejo premente:
2. antecipação de perigo (ansiedade);
3. defesa:
4. formação de con1pron11sso.
A função. pois. da defesa é prevenir. diminuir
a ansiedade e o sofrimento seguindo o princípio
do prazer.
Utilizando os conceitos da teoria estrutural. os
desejos. Impulsos. são orlgtnários no ld, a censu-
ra. as a uto-acusações, são atributos do super ego.
enquanto o ego utiliza as defesas na economia
mental. Desta fonna podcn1os identificar duas
classes de conflitos psíquicos : entre o ego e o
superego e o ego e o id. Em ambas situações a an·
siedadc ocupa posição central, é o gatilho quedes-
perta o Indivíduo quando surge manifestações pe-
rigosas do id assln1 como a meaças de punição do
superego. A ansiedade será o afeto responsável
pelo Jevantan1ento de defesas do ego contra o ld e
o superego.
É Importante destacar que a definição de con-
flito psíquico é. portanto. mais anlpla e abrruigente.
Quando defesas surgem contra desejos conside-
rados perigosos ou contra ameaças morais do
superego. o que aparece clinlca1ncntc na vida rnen-
tal do paciente são as formações de compromisso
como sintomas e perturbações na conduta. Estes
serão os fenómenos observáveis. É o cornpron1is-
so que Invariavelmente resulta da Interação de de-
sejos. culpa e defesas. Exatamente porque o quê
Material com direitos autorais
Ci\TALDO NETO. A .: C AUER. G,J .C:: FUR1'AOO. N.R. i Otgs.!
observamos e sentimos. crn relação ao paciente. é
um arnálgarna dos elementos anlerlonnente cita-
dos. sendo por isso út11 lncluinnos todos no con-
ceito de conOito psíquico.
Outro aspecto clínico que cabe ressaltar é a
distinção entre a ansiedade referida ao sintoma !ou
alteração de conduta) e a ansiedade Inconsciente
ou culpa ativadoras do conflito. Quando. por exem-
plo. um paciente refere uni sintoma neurótico de
medo a lugares fechados . con10 elevadores. a an·
guslia racional de n1orrer su.focado deve ser bem
lnvesttgada. Não é suficiente considerá-la como a
última causa do sofrin1ento. Esta pode estar liga-
da ao desejo inconsciente de retornar ao abrigo da
mãe. a té a proteção do seu interior. Podemos en-
tender que o d esejo tenha surgido de alguma cir-
cunstância externa da vida atual: uma perda ln1-
portante. unia decepção ou uma frustração. Pocte-
1nos dizer ainda que ao deslocar o desejo c1n rela-
ção a mãe par a lugares fechados. elevadores ou
salas. a defesa não foi suficiente para preverúr a
en1ergênc1a de ansiedade. mas foi eficaz ao deli·
mifá·la a certos lugares. Estabeleceu-se a fonna-
çào ele compromisso.
E1n outras situações o entcndin1ento e a apro-
ximação com o paciente é mais difícil. No caso de
uni paciente com tendências auto destrutivas que
manifesta estar ansioso por ler idéias suicidas. é
Importante valorizá-las. 1nas é tan1bé1n Importan-
te e necessá rio dirigir a atenção para a descoberta
dos componentes do conílito psíquico. os quais
serão responsáveis pelos s1nto1nas. culpa e ansie·
dadc. Com frcqü1:ncia considera-se apenas a an-
siedad e manifesta. os sintomas e as racionaliza-
ções , ignorando-se o conflito subjacente incons-
ciente.
Podemos entender també1n porque há tuna di-
ficuldade cm abordar-se os conflitos internos que
envolvem senllinentos. afetos penosos. angúsllas.
Incapazes de se rc1n tolerados e contidos pelo pa-
ciente. A 1na1s llnportante razão que impede o
terapeuta ele a proximar-se e compreender o con·
ílito psíquico é a possibilidade do surgimento, e1n
si próprio. ele a nsiedade e sofrln1cnto. Este é o fe.
nômeno da contratransfcrência. que pode ser con·
ceituada como o resultado ela identificação cio
terapeuta com o seu paciente. fazendo-o cxpcrl ·
mentar Inúmeros sentimentos. Neste parllcular
aspecto os sentimentos contratransferencials po-
dc1n ser ele dois tipos: concordantes ou complc·
rnentares. confo nne d escreveu Racker. Será con-
cordante quand o os scntln1e1ltos despertados são
sen1elhanles. co mo. por exc1nplo. quando urn pa-
ciente dcpr11111d o. auto acusando-se de fracassado
e Incapaz. desperta senthnentos de Incapacidade
35
Psiquiatria para estudantes de rr1edlctna
médica no ter apeuta . Quando, ao contrário. este
1ncsmo paciente, por suas quetxas e lamúrias. des-
perta irritação e até raiva, dize1nos que sua
contrat.ransferêncla é c01nplementar. Desta forma.
a conduta do terapeuta é lnOucnclada. e mesmo
d irigida. de acordo com a contra transferência. Oito
de outra forma: a conduta pode ser d etcrinlnada
desde um extremo. pelo afasta1nento e negação cio
conílito psíquico, até um envolvimento afetivo que
distorça a objetividade e a compreensão.
Vllnos a d1nân11ca e a estrutura do coníltto psí-
quico em u1na estrutura con1 defesas mais evoluí-
das e organizadas. isto é . a túvel neurótico. Os sin·
to1nas pslcóticos são diferentes. não estabelecen-
do formações de com pro misso mas verdadeiras
"pcrccpçôes cndopsiqulcas" (Freud). A d efesa. tão
presente no conflito neurótico. neste caso é frágil
ou inexistente. fazendo pouca oposição ao desejo
ou impulso. hnpulsos suicidas. por exemplo. são
comuns entre pacientes pslcótlcos e. que em algu-
mas situações. leva o Impulso a ação. São percep-
ções d e q ue o conílllo psíquico. por deOciência da
defesa. pode levar a 111orte. Isto causa Intensa an-
siedade, exatamente pela percepção conscJcnlc do
perigo cn1inente. A situação será mais grave quan-
do não houver rnals ansiedade 1nanlfcsta, porlen-
do-se pensar que o ego sucumbiu e submeteu-se
aos impulsos do lei conto às auto -a.c usaçôes do
superego. É con10 se o conflito deixasse de existir.
Em todas estas situações é in1por tante com-
preender que tanto as idéias suicidas. assim como
a ansiedade n1anifesta, são conseqüências do con·
íllfo o qual o paciente está lotai ou parcialmente
Incapaz de perceber e. quru1do percebe. não tem
condições de medir suas conseqüências. Idéias
suicidas são fantasias. assim como outras idéias
de cunho Irreal ou inadequado, que pod e1n ser
mais ou menos elaboradas. Corno todas as fanta-
sias. são formação de cornpromtsso.
Levando-se e1n conta todo este conhec11nento,
a conduta técnica que nos parece nials adequada.
para utilizarmos quando o paciente relata seus sln-
ton1as, angustias e pensamen tos. seria facilitar a
associação livre e. com u1n relacionamento con-
fiá vel. dar n co11hcccr o seu conílito.
Referências
1. FREUD. S. Edição standard brasiletra das obras
compl etas de Slgmund l"reud. n10 de Janeiro:
Imago. 1976.
2. KJ,EIN. M. Obras complelas. Porto Alegre: Artes
Médicas.
M ateria! com direitos autorais
 4
Determinismo Psíquico
Edgar Chagas Diefenthae ler
Romualdo Romanowski
Determinismo psíquico é uma das hipóteses
centrais da psicanálise e da psiquiatria dinâ1nlca.
Por este princípio, nada na 1nente hun1ana seria
devido excluslvatnente à vontade do Indivíduo (ar-
bitrário) ou ao acaso (lndetennlnado): os atos e
processos psíquicos possulrimn significados e cau-
sas internas. Portanto. grande parte dos compor-
tamentos humanos . assim como os sonhos e os
sintomas. poderiam ser entendidos como 111anlfes-
taçõcs externas de processos Internos Inconscien-
tes. Tanto os processos mentais como os sonhos e
os s intomas representam adaptações às deman-
das de impulsos. mecanisrnos de defesa. r elações
objetals e perturbações do ego são resultantes de
forças Inconscientes cm conflito. dentro de uma
relação dinâmica. Em resumo. todo con1portamen-
to tem um scnlldo.
Para F'reud ( 1910). as pequenas fa lhas nas
ações - esquecimento de coisas. lapsos de lingua-
ge1n (freqüentes na escr ita ou na leitura). atrapa-
lhações em executar qualquer coisa. perda ou que-
bra de objetos - . os gestos que as pessoas execu-
tam sem perceber e sen1 lhes dar qualquer Impor-
tância - cantarolar alguma melod ia . brincar con1
objetos. com partes da roupa ou do próprio cor-
po. etc. - , asshn corno os sonhos. são extraordi-
nariamente significativos e. sendo decifrados. po-
dem permHir. quase sempre. um entendimento das
suas motivações inconscientes.
embora. vulgarmente. sejam encarados como
acasos. como atos acidentais. resultados de d is -
trações ou desatençõcs comuns a todos os lnd iví·
duos. "os atos falhas. con10 os stnto1náticos e for-
tuitos. não são assim tão destituídos de valor"
(F'reud , 191 O. p. 36). Falhas na ação podem ex·
prcssar Impu lsos e intenções que. por estarem li-
gados a conflitos inconscientes . se tornados cons-
cien tes. trariam s ofrilnento. angústia. Portanto.
devem ficar ocultos à própria consciência. Impul-
sos cm conflito (co1110 a1nor e ódio) tenden1 a ser
36
reprim idos. podendo determinar atos falhos. so-
nhos e si ntomas. A título de Ilustração, tmagi·
ne-se u1n pai que, após a sua jornada de trabalho.
ainda precisa preparar-se para urna prova tmpor-
tai1te no Início da 111anhã seguinte. No entanto. sua
filha pequena chora inú1neras vezes no exíguo tem-
po que o pai tem para dedicar-se ao estudo e, de-
pois, ao descanso. Quando. finalmente . consegue
dormir. ele sonha q ue está estrangu lando uma ga-
linha garnisé. Acorda com o choro agudo da filha .
Freud chamou as falhas nas ações, que ocor-
rem tanto em indtvíduos d itos "normais", corno
nos es tados patológicos. de "atos falhas ou sin to-
máticos·'. cm Psicopatologia da vida cotidiana
( 190 1). Utn exen1plo é o da garota que. num mo-
mento de Irritação com o na1norado, chama-o -
sem querer - pelo nome do ex-nrunorado. Através
dos atos falhos. "o homem trai. via de regra. os
mais íntimos segredos". afirma Freud ( 191 O.
p. 36). Portanto . .. atos falhas". sonhos e sintomas
são consider ados como passíveis de determinação
psíquica.
A pslcanálise cns.i na que todas as ações e deci-
sões da vida, desde as mats s imples até as mais
complexas (como as escolhas de parceiros se-
xuais, de profissão). podem ter. e1n parte. Infl uên-
cias Inconscientes - que o próprio indivíduo pode
ignorar e até negar conscientemente. Diz-se ··cm
parte .. porque o princípio do determinisn10 ps íqui-
co não inclui a noção de causalidade. já que estu-
dos a respei to das causas. em ciências. são extre-
mamente complexos - é difícil afinnar com segu-
rança científica que certo evento é causa de. outro.
São tantas as possíveis Influências. existem tan-
tas vari.á vels . que é cxlremamente arriscado fazer-
se uma previsão de como será. por excn1plo. a con-
d ição psíquica de urna criança ou de outra. cria-
das em u.m nlcsn10 ainbtentc e filhas dos n1esmos
pais. O que poder-se- ta ambicionar. dentro de cer-
tos limites. seria a co1nprecnsão posterior dos fa-
Material com direitos autorais
CATALDO XETO. A.: CAUElt G.J .C.: FURTADO. N.R. !Orgs.I
tores que terla1n contribuído para este ou aq uele
quadro clínico. ou para certos comportamentos
habituais. O deterrnintsmo psíquico torna-se im·
portante por revelar n1anifcsuiçõcs do inconscten·
te. destituídas de causalidade. Para ~'rcud ( 1901 ).
atos falhos e sonhos são veículos. provas de exis·
tência e n1odos de acesso ao inconsciente. tanto
nos indivíduos ditos "normais", assiln como nos
sintomas das psJcopatologtas.
O detcrmi nisn10 psíquico foi . e1n parte. mal
compreendido. resultando no inconsistente dila·
do popular "Freud explica". Nes ta perspectiva . a
psicanál ise explicaria todo e qualquer gesto ou
ação. Por cxe1n plo. algu1nas pessoas pensam da
seguinte maneira : "Lá vem o psiquiatra . Se cu cru·
zar os braços. ele va i achar x: se eu não o fizer. ele
vai pensar y" . Este tipo de julgamento. caricatura·
do. criou um.a certa ~n ti paua pelos psiquiatras
dinâmicos ou psicana listas que. por vezes. passa-
ram a ser vistos conio alguém que iria. per manen·
temenlc. interprelar as 1nenorcs atitudes do ou·
tro.
Além desta visão ca ricaturada. distor cida. o
dilado popu l;ir ta1nbérn encerra urna noção de que
toda e qualquer explicação para u1n co1nportamen·
to passa pela via da sexualidade (pansexualismo).
Deve-se esclarecer que Freud. efeliva1ncnte. des-
cobriu a intporlância da sexualidade - principal·
rncnte a da vida Infantil, co1n os seus conílitos
(edíplcos) - . mas isto não reduz todo o funciona·
1nento da mente huntana a expressões envolvendo
apenas sexualidade.
Na vida ou numa sessão de psicanálise - que é
uma runostra represcntaUva desta vida .., todas as
idéias têm um obj etivo que é Inconsc iente. Estas
idéias são aleatórias. sendo selecionadas natural·
rnente no inconsciente. Manjfestam-se nos fatos
corriq ueiros do dia·a·dia e. mesn10 parecendo
meros acasos desprovidos de Importância e sig·
nificado. contênt Informações a respeito dos
objetivos Inconscientes. De acor do con1 Sandler:
" É neste sentid o que são detern1inadas. O de·
terminismo psíquico cm Freud diz r espeito à
poss ibilidade de constatação clenHfica de algo
real - ver os fa los tais como eles são ... " (1 99 7.
p. 3 49).
Freud ( 19371 entendia que a Interpretação - de
atos. gestos. pa lavras. sonhos - só é possível den·
tro de condições técnicas bem específicas. que ln·
cluem "associação livre". cm uma sessão de psica·
nállse ou de psicoterapia. No entanto. afirma que.
tnes mo e111 condições Ideais. só tnna análise cul·
dadosa de todos os elementos daquilo que o pa·
ciente diz ou faz pode confirmar se sua interpreta·
ção é correta ou não. Is to significa que há indica-
37
Pslqufatrla p<ira estudantes de ntedlcina
dores na conduta do paciente que reafirmam ou
refutam a interpretação. Interpretações fora de
contexto ou inadequadas for am deno1ninadas por
Freud "interpretações selvagens". Mestno dentro do
contexto. o terapeuta deve considerar que as ln·
terpretações sáo hipóteses e con10 lal devem ser
encaradas. a fim de que estas não sejarn impostas
ao paciente como a verdade final e inqucstlo·
návei.
Pa ra Freud. a função do paciente. na sessão. é
"associar livremente" - dizer tudo que lhe ocorre.
que lhe vem à mente. sem qualquer propósito ou
censura. Já a função do analista é busca r o senti·
do Inconsciente daquilo que está sendo comunica·
do. através da inter pretação. Corno esta associa·
ção deve continuar livre. o determlnis1no psíquico
produz u1n novo ciclo de indeternlinis1no. Pelas
palavras de Sandler. tais associações constituem
uma "verdadeira e úlllrna fcrran1enta de trabalho"
para o analista e são, sempre, "unta viagem ao des·
conhecido" (op. clt .. p. 352). O Inconsciente é des·
conhecido tainbén1 para o analista duran te a ses·
são.
O conhecln1ento do determinismo psíquico é
relevante. no 1neio médico. por várias razões. Uma
delas é que doenças e seus tratamentos . incluindo
atos etrúrgtcos. podem vincular-se a fantasias tn·
conscientes . sendo sentidas, por exen1plo. como
castigo por algu111 co1nportan1ento considerado
n1au. A intensidade dessas fantasias pode compro·
meter a relação co1n o 1nédico e o próprio trata·
rncnto.
Por outro lado, tanto doenças conto acidentes
podem ser provocados. de maneira inconsciente,
para tentar "resolver" determinadas circunstân·
elas de angústia. Uma pessoa que esteja em dúvl·
da quanto a participar ou não de um concurso.
pode :.idoeccr ou envolver-se en1 um acidente às
vésperas da prova . evilando o enfrcnt<'.lmento da
sftu:1ção.
Ainda, há certas manifestações sintomato·
lógicas que não apresentam qualq uer explicação
fisiológica. Nestes casos. tal s lntomatologta pode
estar vinculada a un1 conlllto inconsciente. expres·
s ado corporalmente. Por exemplo: urna paciente
procura atendimento emcrgenclal devido a uma
súbita paralisia em um braço. Realizados cuida·
dosos e-x amcs. é verificá(lo qt1e não existe qt1:Jlqucr
alteraçáo ncuro·flstológica que a justifique. Porém.
na história da queixa principa l. a pacie nte começa
a chorru· e relata que o s into1na s urgiu durante unta
discussão com sua n1ãe. Inquirida mais profunda-
mente a respeito do fato. a paciente demonstra que
teve tnulta vontade de agredir a mãe. paralelamente
a enorrne medo e culpa por tal desejo. Ou seja. o
M atenal com direitos autorais
Cl\1.AL.00 NETO. A.: C/\UER. C..J.C.; f lJ!{TAOO. N.R. tOrg.-,.>
conílito inconsciente - envolvendo amor, raiva e
culpa - foi convertido em paralisia 1notora. E-stc é
un1 cxe1nplo simplificado. Nen1 sempre as situa-
ções que envolvem sintomas furtcionais transcor-
r em desta maneira esquernática. Via de regra. o
que se observa. na prá tica rnédica . é uma
mulUdetcrmlnaçào. Ou seJa, não há apenas um
único fator ou acontecimento por trás de alguma
silnbologia. como será vis to adiante.
Mes1no que o delern1inlsmo psíquico seja uma
noção fundamental. há duas ressa lvas que devem
ser feitas, con10 sa lienta Cabbard ! 1998}: primei-
ro, os fatores inconscientes não determinam to-
dos os comporta1nentos ou sintomas - a lguns são
biológica etou quimicamente determinados; segun-
do . mesn10 dentro do conceito de dcterminisrno
psíquico. há espaço para escolhas - a pessoa pode
encontrar alternativas que perrnltam náo se dei-
xa r dominar pela "con1puls ão à repetição". Para
excmpliflcar, uma joven1 mãe. usuária de drogas.
que vem de famílin desorga111zada e violenta. repe-
te esta experiência na relação com seu parceiro.
No entanto. con1 o nascimento do filho. busca aju-
da nlédica cm serviço con1unltárlo. visando dar
experiências diferentes das suas à criança.
O determinismo psíquico ar licula-sc com o
"princípio da continuidade da vtda mental". A vida
1nental é um processo contínuo de adaptação e
ajustamento, não só da própria da nlente. como
ta1nbém do organismo ao ambiente. O equilíbrio
dinâm ico oscila en1 função da interação entre for-
ças ativas . passadas e presentes. que presslona1n
a mente. As experiências da infância, e a maneira
como são vivenciadas. estão ern interação cons-
tante corr1 as do prcser1tc. Ass111·• . co11stJtL1en1
determinantes da personalldadc adulta - nesse
sentido. "a criança é o pai do ad ulto" (Cabbard.
op. ctt.), ou o passado é o pai do presente. Com
Isto. não s e entenda. entretanto. que a psicanálise
trabalhe com um conceito histórico de causalida-
de, expllcando o presente apenas através de fatos
passados. ocorridos na infüncia. Jsto serin falácia .
Freud não considera''ª que a causa de uma doen-
ça atual fosse un1 fato locallzado na infância. mas
sim o quanto este fato passado afetou ou afeta o
indivíduo. Inclusive. para F'rcud. não importava se
tal fato tivesse efetivamente acontecid o ou não.
É necessário considerar-se o ltnpacto não apenas
da realidade externa , n1as, lguahnente. o das fan-
tasias e sentin1entos que foran1 associados. Por-
tanto. um fato psicopatológico pode originar-se
no passado . .mas s ua 1nanlfe.stação. e s ua pró-
pria manutenção, serão ligadas também a fatores
atuais.
38
Pslquíolrfa paro estudantes de 1ned lci11q
A psiquiatria dinâmica entende o processo de
desenvolvimento co1no sendo constlruido por uma
relação recíproca e dtnânlica entre os traços her-
dados, as experiências infantis e os fatores am-
bientais. que modelan1 as características herdadas.
numa inter-rclaçáo de complementaridade. Isto é.
genética não signific11, necessariamente. desuno.
Por Isso. a etiologia e a patogenia se1npre foram
encaradas por Freud como "séries etiológicas com·
plernentares". Estes fatores - genéticos, passado e
presente - entrariam na constituição do quadro
final, em proporções variaveis. comple1nentan·
do-se nlutuamente.
O sentido das ações raramente mostra-se de
forma simples e direta, cm termos de tratamento.
Mais comumentc. uni único cornport>lmcnto ou
sintoma desempenha várias funções e expressa
n1uitos problemas. Esta noção - princípio da fun-
ção mú ltipla. de Waelder ( 1930) - foi desenvolvida
e1n função da insatisfação com o conceito freudiano
de sobrcdetertninação. que era 1nais restrito. F'reud
sustentava qlte as C(lUsas do con11Jortétn1c11to eram
complexas. sobredeterminadas ou supcrdetenni·
nadas, além de múltiplas. Estes tern1os, que vêm
da geometria, para alguns autores. traduzem un1a
idéia de excesso. de que "sobre" ou "super" signtft-
carta ma.Is do que o necessário. O princípio da fun-
ção múltipla, tambén1 chamado dcterminis1no
múltiplo, aflnna que todos os atos e estruturas
psíquicas parecem ser mulUdctenninados e pos-
suem significados nlúltiplos . Waelder ( 1930) ob-
servou que toda ação psíquica reílete iníluênclas
de id . ego e superego. a compulsão à repetição e
exigências do m1u1do externo. Por excrnplo. os sig-
nificados de u1n sinton1a podem incl uir uma grati-
ficação de urn desejo. a necessidade de punição e
diversos outros ganhos secundár ios. Considere-se
o caso de tuna nlulhcr deprtnlida. como muitas
pessoas de s ua família, que escolhe um compa-
nheiro violento para com ela e seus filhos. repetin-
do s ua própria experiência Infantil. real ou fanta-
siada. Através desta vivência, poderia estar expi-
ando cu lpas edípicas, satisfazendo Impulsos
sadomasoquistas e também expressando sua ne-
cessidade de dominar o trauma através de un1a
rcal i2ação ativa . na vida adulta. daquilo que foi
sofrido passivarnente na sua infância. Cabe, a.in·
da, salientar que o fato de o funcionamento poder
ser nntltideterminado. por si só. não s ignlflca que
seus efeitos s ão apenas "doença mental". Muitos
processos são adaptativos. necessários para urn
equilíbrio psíquico (característico. individual e ex-
clusivo). ltnprescindível para a própria sobrevivên-
cia e saúde de cada um.
Material com direitos autorais
C.'i\TALDO NETO. A.: GAUER. C.J.C.: f'URTAOO. N,R. 1orgs.1
Referências
1. FREUD. S. ( 190 1). Pslcopatolog1a da vida colidia·
na. ln: Edição standard brasileira das obras com-
pletas de Stgmurtd Preud . Rio de Janeiro: Imago.
1989. v. 6 .
2. . (1910). Cinco lições de psicanalise. ln: Edt·
çáo Slandard brasileira das obras completas
d e Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago. l 969.
\t, l l .
39
Psiquiatria pata eslucla11les de 01editina
3. . ( 1937). Construções em análise. ln: F.:dlçcio
stattdcird bras tlctra das obras con1ple tas de
Stgmund Freud. Rio de Ja11eiro: Imago. 1969. v. 23.
4. GABBARD. G.O. Psiquiatria pstcodlnâmlca . Porto
Alegre: ArtMed . 1998.
5. SA.NDLl!:R. P.C. A apreensão da realidade psiqul·
ca. Rio d e Janei ro: Imago. 1997.
6 . WAELDER. R. The principi e of m ulliple funclion :
obsen1atto11s 011 overcleterr11irla tior1. Ir1:
Psychoanalysls: observation. thcory. applicaUon.
New York: lntcrnalional Univcrsltics Prcss. 1930.
M atenal com direitos autorais
 5
Mecanismos de Defesa do Ego
Ja ir Rodrigues Escobar
Jacó Zaslavsky
1 Introdução
A conceitualiz;:ição de rncc;:inisrnos defensivos
do ego continua sendo uma das mais vallosas con-
tribuições da psicanálise para o estudo do funcio-
namento norn1al da mente. da psicopatologia e
para a medicina em geral.
1\ palavra "n1ecanlsmo" é definida no Oxford
Engllsh Dlctlonary como "un1a estrutura. ou adap-
tação n1útua de partes. e1n unul máquina ou qual-
quer coisa comparável à máquina". ou. também.
como "u111 slsten1a de partes mutuamente adapta-
das trabalhando juntas". Segundo Schafer ( J 968).
esta definição para caracterizar os rnecanlsmos
psíquicos é desafortunada e extrernainente antipá-
tica. porque propõe un1 modelo rnccânico para
explicar a d inân\ica do pslqulsmo. No entanto. Isto
não Impede sua uullzação. desde que seja levado
cm consideração o significado da palavra em seus
usos e efeitos. no funblto da literatura psicanalítl·
ca. Laplanche e Pontalis ( 1967). definindo o ter·
mo no senUdo estritamente psicanalítico. enten-
dem os mecanismos de defesa como "diversos
tipos de operações e111 que se pode especificar a
defesa. Os mecanisn1os são diferentes e podeo1
predominar de acordo corno !!pode afecção. a eta·
pa genética ou o grau de elaboração do conflito''
(p. 356). Alé111 disso. exJste ar.ordo em dizer que
os mecanismos de defesa são utilizados pelo ego,
ao nível inconscicrHe. contra as demandas Instin-
tivas do id. \Vallerstetn ( 1985). entre outros auto-
res. faz distinção entre nlcCanlsmos de defesa e
defesa. Vê os primeiros como construções ou es-
truturas que dcnota111 un1a 1nanelra de funciona-
mento da mente. e a segunda. corno comportamen-
tos específicos. afetos ou idéias que servern a pr o·
pós!tos defensivos (p. 205).
Por outro lado. para Brenner ( 1981 J. qualquer
funcionamento do ego pode .s er usado corno defe-
sa e. por isso, a expressão "1necanls1no de defesa··
40
é incorreta e enganosa. Acrescenta que não há as-
pectos do ego usados somente para defesa. poJs
as funções do ego têm múltiplas utJlldadcs. No-
te-se. con1 isso. a preocupação de vários autores
cm dar um novo conceito aos aspectos defensivos.
salientando o dinarnlsmo do functonarnento do ego
e sua maleabilidade: ao rnesmo tempo em que o
significado do uso d esses recursos do ego não im·
plique ncccssarta.m ente um funcionamento paio·
lógico. ruas envolva tarnbém un1a função de carac-
terísticas adaptativas e protetoras. Embora se
constate a tentativa de ainpllar o slgntflcado da
expressão "mecanismo de defesa" . o presente ca-
pítulo não visa discutir estas novas idéias. mas.
sim. acrescentá-las ao material já existente. que é
tão rico. e. co111 Isso. dar uma visão panorâmica
do lema. É necessário salientar que a função pro-
tetora dos 1necanls1nos de defesa é oriunda da de·
manda dos perigos Internos e externos . não tendo
uma funç.ão estática. Anna Freud ( 1972] diz que
"o ego não se defende somente contra ilnpulsos
tnsunuvos e seus derivados, rnas também contra.
os afetos associados a tais impulsos" (p. 20). A
função defensiva do ego está ligada diretamente ao
conflito, e, para tanto. podemos afirmar que
rara.m enle os nlecan!smos são empregados de
modo Isolado ou aos pares. Muitos são usados
em conjunto. num ou noutro caso detern1lna-
do. ocorrendo urn ou dois mecan1sn1os mais pr o·
nunciados. Deste 111odo. o que varia no estabe-
lecimento de uma patologia é a predominância de
detern1inado tipo de nlecanls1no e o nível quan-
t!lalivo em que está sendo ernpregado. Hoffer
( 1954 ). inclusive. acrescenta que, em alguns in·
dhiduos. o uso ele mecanismos de defesa é in-
dispensável para a manutenção do funcionarnen-
to mental - seja patológico, seja normal - e. ctlan·
do Anna Freud. exemplifica cmno alguns mcca-
ntsrnos podem auxiliar no desenvolvimento do
indivíduo.
Material com direitos autorais
CATAL DO NETO, A.: Gi\U f·~A: . (; J.C.: FVRT1\00. N .R, lOrg1.)
2 Bases teóricas do conceito de defesa
A primeira ocorrência de unia Id éia rela tiva ao
fenômeno psíquico que depois receberia o nome
de "mccantsrno de defesa" deu-se no trabalho de
Breurer e Freud Sobre o n1ecanlsmo p síquico dos
(enôrnenos histéricos: comunicação preliminar
( 18931. Nesta ocasião, referindo-se a pacientes que
não reagiam a traumas psíquicos. os autores dl·
ziam • ... porque a natureza do trauma excluía unta
reação. conto no caso da perda lrre1>arável de um
ente querido. ou porque se tratava de coisa que o
paciente desejava esquecer e. portan10. lntenclo·
nalmentc reprimiu. Inibiu e s uprimiu do seu pen-
samento consciente" (p. 50-5 1 ). Nesse momen10.
referiam-se no tern10 "reprimido.. con1 a acepção
que viria , mais tarde. a ser ullliiada no sentido
técnico psicana lítico. O pri mei ro cn1prego da pa·
lavra repressão por próprio F'rcud. ocorreu na se-
g unda seçáo do seu prim eiro artigo sobre "Neuro·
se de Angústia". reit erado, depois . cn1 s uas contrl·
buições ao estudo da histeria. ln lcla lrnc111 c, o ter·
mo "repressão" foi ullllzado co mo equ ival ente de
"defesa... No entanto. a ull llu1çí10 da palavra "dere-
sa'" surgiu pela pr11uclra vez no arttgo de Freud
sobre "As Neurops tcoscs de Defesa" ( 1894). quan-
do dividiu as histe rias cm três tipos: histeria
hipnóidc. his teria de rete nção e histeria de dcícsa .
Neste últltno tipo. dizia F'reud ...... o ego foi con-
frontado com wna experiência. u1na ldél<t ou um
sen ti mento que suscitava um afeto lilo aílltlvo que
o sujeito decidia csquccê·lo ..... Cp. 59-601.
Etn alguns de seus primeiros aparcc11ncntos,
o tema "rc prln1ldo" é acompanhado do advérbio
"lntenclonalr11entc" ou "dellberada1nente". No en-
tanto. F'rcud. no arttgo "Novos Con1entár tos Sobre
as Neuropstcoses de Defesa·. onde fala no aspecto
contum destas. dtz: ·seus slntont:1s cmcrgirun atra·
vés do mccanlstno psíquico de defesa (lnconsclcn·
te) - isto é, c1ncrgtan1 con10 uma tentativa de re-
primir uma Idéia tnco111patível que se opunha
aílitivamcntc ao ego do paciente" Cp. 1871. Freud
deixa claro que repressão e defesa s5o termos usa·
dos como cquh·alcntcs e se process:un ao nível lrt·
consctcntc.
Na época de Brcurer. os termos ..defesa·· e .. ,.e.
pressão" eram usados co1no equivalentes. sendo
aplicados tndistl rllamc11tc. Após o período Brcurcr
m ais ou menos a par ti r de 1897. houve uma
reedição na freqüência do apareci mento do uso do
termo "'defesa". Mas a .. rcpressõo" Jn eslava come·
çando a µr edominar. tendo stclo q uase que cxclu·
slva1ncnte e1nprcgacla no caso "Dora" ( 1905).
Após 1905, a preclo mtn:'.lucla do uso d e "rcpres·
são" aumentou ainda mais , at é que. po r exemplo.
41
Psiquiatria parn esfudtrnfes dé ruedtclna
na análise do "Homem dos Ratos" ( 1909), F'reud
fala de duas espécies de repressão. ulillzaclas, res·
pect1van1ente. e1u htsterla e neurose obsessiva. Mas
cm 1925 . em seu artigo "Inibição. S intomas e An·
sledade-. ao abordar os tópicos "repressão" e ..de·
fesa". corr ige o seu emprego. O ternto "defesa· pas·
sa. então. a ser a "designação geral para todas as
técnicas das quais o ego faz uso em conOltos que
possarn conduzir a uma neurose. ao passo que
conscrvantos a palavra .. repressão" para o método
especial de defesa ..." (p. 188). E. para scdln1c11tar
esta Idéia, acrescenta adiante o seguinte: ..... essas
observações oferecent fundamentos bastante sóll·
dos para a reintrodução do antigo conceito de de·
fesa, que pode abranger todos os processos que
tenham a mesma finalidade - a saber. a proteç.50
do ego contra as exigências Instintivas - . e para
nele classtOcar a repressão como um caso cspc·
ela!'" (p. 189).
3 Classificação
Anna F'reud. em seu traba lho clássico ··o ego e
os mecanlsntos de defesa'· ( 1936), es boçou um c:s·
tudo sistemático dos rnecanJsrnos de defesn. de
acordo com a sua posição cronológica. e acabou
desistindo. pelas dúvidas e Incertezas em relnç[10
a este fato. No entanto. conseguiu analisar e slstc·
mauzar tais processos de acordo com sua ocor·
rência e predominância nos quadros pslqut átrl·
cos. A partlr desta Idéia . descreveu nove méto·
dos defensivos: r epressão.formação rec11111a , ISO·
lamenío. anulação, projeção. lntrojeção. vol·
tc1r-se contra si mesmo. regressclo e reversão. A
subflmação não era considerada mecanismo de
defesa. pois faria parte da adaptaç5o nonnal do
ego.
Fenichel ( 1966) divide as defesas en1 dois ti·
pos: exttosas e Ineficazes. Como exttosa refere-se
à sublhnação: as demais são consideradas por ele
ineficazes. e. portanto. patolôglcas.
Para Vaillant ( 1971, 1977). os mecanismos de
defesa tambént são escolhas adapta tivas que o ego
faz e surgem com o objetivo de promover o an1n·
d urcctn1e11to na vida. Este autor <:lasslílcn os 111c·
canlsntos de defesa de acord o com os nívets r1e
an1adurecimento do aparelho psíquico. corno vc·
remos mais adiante. Conforme se pode observar.
existem pontos de vista diferentes e questionáveis
ao verificar-se que os processos defensivos ta rn·
bén1 são formas protetoras e adaptativas. Com
base nestas cons iderações é que se tentará carac·
ter lzar cada tipo de 1necanls 1no de defesa e sua
i1nportàncta no funcionamento mental do lndtví·
duo .
'v1ater ~ e, r !OS ID
CATA.LOO NETO. A.: Oi\UF.R. C.J.C.: FURTADO. ~' . R . (Orgs.I
O 1necanls1no prtn1e1ra1nen te reconhecido e
exaustivamente estudado foi a repressão, que con-
s iste na alivtdadc do ego que Impede a entrada na
consciência do Impulso indesejável do id ou de
qualquer de seus derivados . sejam recordações .
emoções, desejos ou fantasias de realização de
desejos. Alexander ( 1965) deno1nina este mecanis-
mo de "recalque·· e explica que ocorre scn1pre que
un1 desejo. Impulso ou idé ia. ao se tornar cons-
ciente. provoca um conflito insuportável, resultan·
do e1n ansiedade. F'enlchel ( 1966 ) define a repres-
são como n1ecanlsn10 menos arcaico e ce rtamente
derivado da negação. ao mesmo tempo em que o
situa co1no principa l n1ecanlsmo dos quadros his-
téricos . Segundo Brcnncr ( 1975). "o ato da repres-
são estabelece na 1nente uma oposição pennanen-
te ou pelo menos prolongada entre o ego e o ld"
(p. 94·6). Acrescenta dois pontos importantes: o
prtn1elro processo se desenvolve Inconscientemen-
te; o segundo. quando algo é reprirn ldo, Isto tor·
na-se funclonahnente separado do ego como tun
todo e passa. então. a ser parte do id . Deste 1nodo.
cada repressão d iminui realmente a extensão do
ego e, porianto. t.orna-o 1nenos cflcícntc. O autor
tambérn cha111a a atenção para uma atividade cons-
ciente análoga à repressão. a supressão. que con-
s iste na decisão de esquecer alguma coisa e não
pensar maJs nela.
Outro mecanismo a considerar é o da {arma-
ção reatiua. por meio do qual uma de duas atitu-
des a1nb1valentes torna-se Inconsciente. e assim
permanece. pela superacentuação da outra. Neste
caso. o ód io parece ser s ubs ti tuído pelo amor; a
crueldade. pela gentileza; a obsti nação, pela sub-
1nissão: e a s ujeira. pela limpeza. Alexander (1965)
deno1ntna este niecanismo de "supercompensa·
ção" . e só passar l:;i a cha1nar·se de formação
reativa, quando fosse tão consta nte a ponto de tor-
nar-se um traço do ca ráte r. Fenlchel ( 1966) enten-
de a formação reativa como conseqüência de uma
forn1a de reforço da repressão. considerando -a
uma repressão s ecundária. e1n que a contracate.xla
seria n1ru1lfesta. Tam bén1 vê este rnecanis mo como
predom inante e característico dos quadros obses-
sivos. Como exemplo. podcn1os cita r o sujeito que
ao sentir raiva de urn ininligo. trata-o de forma
excessivamente afet uosa.
O lsolan1ento pode ser considerado con10 um
1necanis1no onde há desconexão entre o afe to e o
s igni ficado emocional da sltuação. Un1a fantasia
relacionada com un1 desejo ou uma lembnmça
crucial do passado pode ter pronto acesso à cons·
ciência. mas a en1oção, geralmente uma emoção
dolorosa. que co1n ela deveria estar relacionada,
não se torna consciente. Trata-se de un1 processo
42
Pstqulafrfa paro estudantes de 1nedlcll10
inconsciente pelo qual um pensamen to determina·
do é li teralmente Isolado dos pensamentos que o
precederam e dos que o seguem. por urn breve
período de vazio rncnta l. Nestes casos. de acordo
com Fen ichcl. uma Idéia é tsolacla da catexia emo·
clonal original mente vinculada a ela. Este tipo de
mecan1s1no tan1bém é freq iiente nos quadros ob-
sess ivos. quando o pacien te obsessivo abandona
as te1níveis experiências dos in1pulsos en1oclonals
pelo mundo "Isolado" de palavras e conceitos. Uma
pessoa que relata a perda de um ente querido, po-
rén1. o faz desprovido de manifestação de qualquer
emoção. é um exemplo de Isolamento afetivo.
Out ro mecanismo é o da anulação, que con-
siste en1 ação cuj a finalidade é contestar ou anu·
la r o dano que. Inconscienteme nte, o Indivíduo
imagina que seus desejos possam causar. sejan1
desejos sexua is ou hostts. Fcnlchel (1966 ) adota
esta definição e tnclut a an ulação como vinculada
à forrnação reativa: a primeira cons.lsliria num
passo mals. pois de um pensamento oposto. o In-
d ivíd uo parte para uma ação. Estão envolvidos
nesta categoria os mais variados r ituais. Intensa·
n1ente presentes nos quadros obsess ivos. Por
exemplo. o sujeito que necessi ta lavar as mãos re-
peudan1ente. nun1a tentativa de evitar a conta1nl-
nação que fantasia ser capaz de transmitir.
A negação é considerad:'I por F'cn ichel como
um mecanismo 1na is antigo. já que estã associada
às primeiras etapas do dcsenvolvimen1·0, onde a
negação da real idade d esprazerosa é u1n fato mul-
to cornum. pois há a vigência. do •·princípio do pra-
zer''. Brcnncr ( 1975) refere-se a esse mecanismo
como uma negação de parte da realidade externa
desagradável ou indesejável. quer por meio de uma
fantas ia de satisfação de desejos . quer pelo com-
porta1nento. Os fatos da realidade são rejeitados e
substlttúdos por fantasias ou comportan1entos que
gra tificam um desejo . No en tanto. à nled ida que o
Ind ivíduo avança en1 seu desenvolvimento. a capa-
cidade de negar diminui. em decorrência de fun-
ções mais elaboradas cio ego. como a percepção e
a memória. 8mbora outros a ul.ores considerem a
negação como precursora dos demais mecanismos
de defesa. Brcnner en1ende como inadequada tal
asserliva. pois. deste modo. a negação estaria ns·
soclada à verdadeira na tureza da defesa. ou seja.
de que algo deva ser negado. Por excn1plo. uma
pessoa que ao retor nar pa ra o estacionamento
onde havla detxado seu automóvel. não o encon-
tra. Sua primeira reação é. apressadrunente. con-
cluir que não havia utilizado o automóvel naquele
dJa . quando na realidade o mesn10 fora roubado.
O mecanismo da projeção é o que leva o tndt-
víd uo a atrtbutr un1 desejo ou Impulso próprio a
Material com direitos autorais
CATALDO NETO. A.: OAUER. C.J .C.: FURTADO. N.R. IOrg..1
outra pessoa ou n1cs1no a algum objeto não pcs·
soai do mundo externo. 8stc 1necanls1no está liga-
do às fases mais primitivas do dcscnvolvtmcnto.
Para rcnichcl. vincula-se ao prhnclro Juízo do ego.
<Jue estabelece a diferença entre objetos comíveis
e não-comíveis . onde não há urna definição cl<1ra
entre ego e não-ego. Já para Alexander. este me·
canismo surgiria quando "o ego não consegue
recalcai· un1a tendência estranha e, portanto, nega.
lhe a existência : seu único recurso é atribtú·la ao
in undo exterior". Esse 1necanisrno de defesa é a
base dos quad ros paranóldes. onde desejos . sen·
Urnentos e Impulsos insuportáveis . como os hos·
tis e agress ivos . são atribuídos a outras pessoas.
O meca nis mo de intrq;eção é um a fantasia
Incons ciente de união con1 outra pessoa pela
inges tão. Ocorre quando o indivíduo tn1agtna que
e.s1á comendo ou s endo comido pela pessoa com
que1n se identifica. Ta nto Brenner, con10 F'entchel
e Alexander. consideram a introjeção co1no stnó-
nuno de tdent!Jlcação. No entanto. não existe con·
senso em classificar a tdenti.l1caçáo co1no meca·
nls1no de defesa proprlarnente dito. O mais corre-
to seria entender a tdentlncação co1no uma ten·
dência geral do ego que é muitas vezes uWtzada
como meio de defesa. Esles mes1nos autores tam·
bérn dão co1no s 1nôn1n10 de lntrojeção. " incorpo·
ração . que seria considerada con10 un1a das fina·
!idades n1a1s arcaicas dtrtgtdas ao objeto. A
lntrojeção é o protóti po da recuperação da ontpo·
tência prcviatnente projetada nos adultos. Conto
excntplo. pod emos citar alguns povos pr!mit!vos
con1 prãucas cantbalísllcas. onde os guerreiros
Inimigos mais valentes abatidos. erant devorados
pelos demais nu:mbros . co1n a fantasia de que eles·
ta fonna tncorporarla111 seus atributos e poderes.
Anna Freud. Bre1u1er e Alexander cttatn um tipo
de mecants 1no, "vo ltar-se contra si mesmo". onde
o Individuo libera llnpulsos contra si próprio. que
cstarlant relacionados à culpa criada pelo senti·
mento hostil cm relação à pessoa amada. Ao vol·
tar esses s entimentos contra si rnesmo, o indiví-
duo reduz os s entimentos de culpa e libera o Im·
pulso hostil. Tudo Indica que este mecanismo s e·
ria mais um slnônimo de introjeçáo do que pro-
priamente outro rnecanissno de defesa. Um exem·
pio dcs!c mecanismo. pode ser encontrado numa
pessoa que na lntinênc!a de obter algun1 sucesso.
provoca algo que a Impede de obter tal êxito.
A regressã o é o n1ccanJsmo pelo qual o indlvi·
d uo. diante de si!uações de frustração. retorna a
períodos anteriores. em que suas experiências fo-
ram mais prazerosas. e a tipos anteriores de sa-
tisfação. que foram maJs cotnpletos. Para Brenner
( 1975). a importància da regressão instintiva como
43
Pstqula trla para es(udatttes de n1edlcil1a
defesa. decorre do conflito corn desejos da fase
fálica. Por exen1plo: o Individuo poderia abando -
nar esses desejos, de forn1a parcial ou total, e
retornar ou regredir às aspirações ou des ejos das
fases prévias. oral e anal. e evitar. assim . a ansie-
dade que seria causada pel;i pcrs!sténcia dos de-
sejos fálicos . A regressão. de certa forma, não é
considerada como um mecflnisrno de defesa. pro-
priamente dito, pois constituiu uma característica
fundamental de nossa vida. Só passaria a funcio·
nar como mcca.n.t srno de defesa quando o indiví·
duo apresenta uma determinada debilidade na or·
ganização do ego. Este upo de funcionamento é
característico de quadros pstcopatológicos mais
graves, como as ps icoses, por exemplo.
O mecanistno de defesa de deslocarnento é o
que consiste en1 transferir urna atitude eznoctonal
de um objeto para outro. Neste caso. a tendência
permanece consciente e somente sua meta orlgJ·
nal continua Inconsciente. Uma confusão que mLLi·
tas vezes ocorre é considerar a substituição co1no
s tnônltno de desloc<U11ento. Só há substituição
quando o ato. rnas não nccessa.rlarncnte o objeto,
é tnodtficado. Não há dúvida de que toda substi·
tuição e todo deslocamento representam um com·
promisso: a segunda escolha é aceita porque a re·
alidade desejada é repudia.da Internamente ou blo·
queacla por obstáculos externos. Esta manifesta·
ção é caractcrisUca dos transtornos fóbicos.
A racionalização pressupõe urn ego mais ela-
borado e significa a escolha cios ntals aceitáveis
entre um co1nplexo d e rnottvos mistos para expli·
car o co111porta1ne11to. Co1no os motivos selccto·
naclos são 1nats adequados ao ato, os 1nottvos Ina-
ceitáveis podllJn ser esquecidos ou negados. A ra-
ctonaltzação não é unia invenção de motivos
Inexistentes: é. habltuahncnte, uma seleção arbl·
trária. Outro ntecarusmo que pode ser considera·
do co1no derivado deste é a tntelectu.allzação,
onde. através de conhecimentos, o Indivíduo tenta
justificar e explicar sentimentos e impulsos !nde·
sejá veis.
Por úlUrno. alguns co1ncntários sobre a subli·
mação. É o nteean.Jsmo pelo qual um Impulso prl·
miUvo inaceitável para o ego é modlflcaclo de for·
rna a tornar-se socialmente aceitável. Segundo
Brcnncr ( 1975). o termo s ublimação expressaria
um aspecto do funcionamento normal do ego. con·
cardando com Anna Freud. que não a cons iderava
corno mecanismo de defesa. A sublimação é uma
atl\1dade substituta que se adapta às exigências
do ambiente e, a.o m essno tempo, proporciona cer·
ta gratificação Inconsciente do der ivativo do trn·
pulso Infanti l que fora repudiado cm sua forma
original. Pode-se dizer que a subllznação envolve
Material com direitos autorais
CAiALDO NETO. A.: 0 1\ UER. G.J.C.: FURTADO. N,R, iOtgs.•
todas as ma nifestações. e1n diferentes níveis de
idade, do funcionamento norm al do ego que
atuam no sentido de harrnontzar e satisfazer as
exJgénclas do ld e do ambiente. de natureza tão
completa e eficaz quanto possível. É !Jnpor tante
salientar que a eficácia da sublim11ção se encontra
nos impu lsos pré-genitais. pois os hnpulsos
genJtals necessitam de uma descarga completa.
Deste modo. segundo f'eniche l ( 1966). as caracte-
rísticas da s ublimação são: inibição do fl1n,
dessexualização. coo1plcta absorção de un1 instin-
to por s uas seqüelas e por u1na a lteração dentro
do ego.
Vaillant ( 197 1, 1977) tarnbé1n contribuiu slgnt-
ftcativamentc para a ststen1atlzaçào dos mecanis-
mos de defesa. Um aspecto Interessante de sua
proposta de classificação é que o seu enfoque se
d á de acordo com os níveis de rnaturação do apa-
relho psíquico. conforme podemos observar na
Tabela 1. abaixo. Um dos Inconvenientes desta for-
n1a de classificação é que o a utor parece levar em
conta. quase exclusivainente. o aspecto qualltati·
vo dos mecanismos de defesa. em dctr!Jncnto dos
aspectos quan li tativos. A maioria dos lndlvJd uos.
no entanto. pode lançar mão de dtferente.s tipos
de mecanlsrnos. variando a intensidade e a rigidez
com que são uulizados .
4 Mecanismos de defesa na obra
de Melanie Klein
Os mecanismos de defesa. de acordo co1n
Melanle Klein. encontram-se presentes desde o
nascimento. em decorrência da ansiedade pro·
TABELA 1 - Sistematização dos m ecanismos de adaptação proposta por Vaillant
Nível 1 i\fecanisn1os Pslcóiicos
(Co1n\u1s nas Psicoses. Sonhos e
lollinclaJ
Nível 2 Mecanis 1~-.os lr1tâti1ro.5
(Co1uu11s 11as Depressões Severas.
Transtor11os de P<:rsona.llda.dc e na
A<lo 1t$CêJlCiA)
Nivel 3 Mecanlsntos Nettróttcos
(Comttns e111 q J1nlqt1<:r 11111)
Nível 4 Afccanlstltos Afaduros
tC0111uns 11a vida Adulta)
Adaptada por Esoobnr e Zas l ~\\'Sk.y. baseado em: \tntllnnt G.E , Adaptatcon lo life . 1977. p. 80.
44
Pstqulatrio pata estudantes de rnedlclna
vocada pela polar idade Inata dos instintos. o con-
flito hncdlato entre o Instinto de vida e o instinto
de morte. De aco rdo com Barangcr {1971 J. frente
à angústia provocada pelo nascimento. o ego rudi -
mentar põe em movimento quatro mecanismos
básicos: ( 1J o desuto para fora do Instinto de mor-
te (deflexão}; (2) a lntrojeção; (3) a prqfeção: e
(4) a clivagem (splll.tlng). No entanto. em vista das
dificuldades para diferenciar a deflexão da proje-
ção, llcaran1 os 1necanlsn1os mais arcaicos em tuna
trilogia básica: projeção. lntrojeçào e cl ivagem ou
dissociação. Por outro lado. como os processos
defensivos fazem parte de um conjunto ps íqtúco
que lhes confere um sentido. que são as "posições",
nada mais adequado do que dislrtbuí-los e
descrevê-los, suci ntamente, ern cada uma dessas
"postçõcs'". Asstrn corno os processos defensivos
descritos na obra de Freud. estes estão a serviço
do desenvolvimento normal do tnd lv(duo, sendo
considerados patológicos a par ti r do uso conti-
nuado e exagerado.
Os mecanisrn os d e defesa na "posição esqutzo-
paranólde" são os seguintes:
1. Dissociação - consiste na relação do ego
com dois objetos. o seio Ideal e o seio per-
seguidor. onde tudo que é gratificante se
encontra no primeiro. e tudo que é frus tran-
te o u doloroso. no segundo.
2. lntrojeção e Identificação lrttrojetiua - a
pessoa incorpor a um objeto e o assimila.
paulatlnan1ente. Segundo Segai ( 19731. um
dos motivos da in trojeção é a fantasia de que
o o bjeto amado seja preservado com segu-
rança dentro de s i próprio. A identificação
Negação (da reaUcla<te t-~x l erru:'I)
Dtstorçâo
Projeção Delirante
F'antasitt tEsquizóidc. nc~çâo da fantasia~
Projeção
Htpoco11drfa~e
Comportame11to Passivo-Agressivo (MasoquJs1110)
Al11açác> (0elinqiiêrlcia. Pcn •crs<)o)
l11telectualtzação tObsesstvo. isola1ne11to. racior1allzaçtio•
Repressão
f-"'orlnaçâo Reativa
Oesloca1ne11to tC011versâo. Fobias}
Dissociação
$ ublln1açâo
Altruisn10
St1pressão
Ar1tectpaç-ão
l•lutttor
Material com direitos aulorais
CATALDO NETO. A ~ (iAUER, C..J.C.: FURTADO. N.R. tOrgs }
lntrojcttva é o resultado da introjeçáo do
objcco no ego. o qual. então. ldcnt10ca-sc
co1n a lbl't11nas ou con1 todas as caractcrísll·
cas do objelo.
3. Projeção e ldcnLif!caçã o prq;etiva - o lndl·
víduo expuls a de si e localiza no outro. pes-
soa ou colsn. qualidades. sen\ln1e11tos e de·
sejas que recusa. J á na identific'1çtío proje·
Uvn, dlss<>cla partes do ego e dos obje los
Internos q ue são projetados no objeto ex·
terno. o qua l então se torna possuído e con-
1rol<1do pelas partes projetadas. ldentlflcan·
cio-se corn elas. Por exemplo. urna delerml·
nada paciente relata a seu médico como se
scn1c rcjcllada e urna "vílln1a" das outras
pessoas. Ao marcar seus horários de con·
suita costu111a se atrasar ou faltar com ai·
guina freqüência, Tal s ituação provoca no
médico s enti mentos de Irri tação, desânimo
e pensamentos de que a paciente o descon·
sidera. Nestas circunstâncias. poderíamos
pensar que a paciente tenta colocar dentro
d<l médico os mcsnios scnlln1cntos de rejcl·
ção e de "vítima" que apresenta em seu dia·
a-dl:.1. Desta forma. pode1nos observar como
o mecanismo ele identificação projetiva tmn·
bém pode ser ulllizado conto uni rriclo de
com unicação do mundo in terno de relações
da vida da paciente.
4 . Negação - o ego lenta defender-se da an·
gúslfa aterradora e profunda que está ''ln·
culada aos perseguidores Internos. negan·
do a realidade ps íquica. considerando
Inexisten tes não só partes dos Impulsos e
fa n1 aslas Inconscientes. como também as·
pcclos da r ealidade externa .
5. ldeallza ção - neste mecanismo. o objeto
bom é cons iderado o Ideal. sendo capaz de
saciar lod os os desejos do bebê. Existe um
selo bom sempre em disponibilidade. capaz
de gra uncações ilimitadas.
6. Controle onipotente dos objetos - neste
mccan Ismo. o ego assun1e a posse total ele
ambos os selos, externo e Interno. bem
corno estabelece o destino dos 1nesrnos .
Os mecanis mos de defesa da ·posiçáo depres-
siva .. são os mes111os da "posição" esqulzo-para·
nóldc. diferindo no seguinte: há percepção do ob·
Jeto total e os 111ccan1smos são utilizados pelo ego
para Impedir a agressão ao objeto e, por consc·
gulnte. o 1nedo da perda do objeto amado.
lnlclallncntc. Melante Klein ullllzou a denoml·
nação de "posição.. maníaca. Postcrlont1entc a
subs lllulu pela expressão "defesas ma11íacas ...
pois estas defesas encontram-se presentes tanto
45
Psiqufatrfa para esruda11ltS de n1edit:ittCJ
na "pos ição depressiva· corno na "posição csqulzo·
paranólde". Já Segai (1973) refere que. "a relação
maníaca com os objetos é caracterizada por unia
tríade de sentimentos: controle. lrtuiifo e despre-
zo . O controle é un1 ntodo de negar a dcpcndén·
cia: o lriunfo. uma negação dos senllmcnlos de·
prcss lvos: e o despr ezo pe lo objeto é. novamente,
uma negação do fato de valorizá-lo e age como de·
fcsa contra a experiência de perda e culpa" (p. 96).
As defesas obsessluas são dc.sllnadas a mod i·
fica r, aliviar e dlstribwr as angústias pa rnnóld es e
depress ivas. São partes ln1portantcs no clescnvol·
vllncnto nonnal do Individuo cjá cscarlam presen-
tes no segundo ano de vida.
Por Om. a repressão. é um mecanismo de de-
fesa que resulta de uma prln1clra elaboração da
·posição depressiva". E:st.1 lntrlnsccan1ente ligada
a esta e se estabelece sobre a base da dissociação.
A repressão impede a soída de flnpulsos lndesejâ·
veis, pois já há uma Idéia de objelCJ total. Para Klei n
este mecanismo co1ncça a operar no segundo ano
de \~da, e é caracterís tico das neuroses. No cntan-
10, se o grau de dlssoclação do ego se der de for-
ma cx1rema e primitiva, es lará rnnls próxhno das
psicoses.
5 Considerações finais
O estudo dos mecanlsn1os de defesa é parte
essencial na aquisição de conhccllnentos durante
a formação do médico. do psiquiatra clínico e dl·
nàn11co.
Observa-se. através do estudo do concello e da
descrição dos 1necanlsn1os de defesa. a lmpor tãn·
ela que 1ên1 na literatura pslcanalíUca. onde os
mais variados autores sa lienta m o aspce10 dlnâ·
mico e Inconsciente assumido no dcsc nvolvlJnen·
to. na adaptação do ego e nos proc1:ssos palológl·
cos. Embora havendo a lgu mas diferenças quanto
à concellualização e classlflcação constata-se a
existência de unanlmldaclc em relação à presença
e ulilldade dos mesrnos.
Os 1necanlsmos de defesa do ego. que. Inicial·
mente. eram concebidos por Freud como preclo-
nllnan1en1ente patológicos. passaram a ser lncor·
parados eon10 parte essencial e 1111.e grantc do de-
senvolvimento normal do Indivíduo. exercendo u1n
lmpor lnnle papel protetor e adaptntlvo . Tal~ me·
canls mos de defesa poclen1 se 111anlfcstar cm dl·
versos níveis qualitativos e quanllla ll vos. confor-
me os diferentes modelos de classincação propos-
tos: Anna Freud ( 1936) leva 1nals cm considera·
ção a pslcopatologla: r enlche l ( 1966) os dlvlde em
cxllosos e Ineficazes e Vail la nt ( 19771 cons idera os
níveis de maturidade do aparelho psíquico.
t J trtorais
CATALOO NE:TO. A.: CAUF.R. O.J.C.: FURT.i\DO. N.R. (Orgs.J
Klein. introd uzindo acréscimos Importantes às
teor ias de Freud. coloca os mecanismos de defesa
como parte Inerente ao desenvolvimento psicosse-
xual ao descrever as ··posições" que a 1nente adota
frente às de1nandas da realidade Interna e exier-
na. Contribui. desta fonna. na direção de uma
melhor compr eensão do functonarnento da mente
e acr escenta conceitos impor t<1ntes que tnfluencia-
ran1 no aperfetçoa1nento da técnica, e que são de
grande utiltdade no trabalho clinico com pacien-
tes. Um exemplo desta evolução foi a ainpllação
do conceito de identificação projetiva que passou
também a ser entendido como um n1elo de co1nu-
n1cação do mundo Interno do paciente.
Quando rlgtdamcnte estruturados. os n1ecanls-
1nos de defesa poden1 compro1netcr a capacidade
de pensamento. a afellvtdade. a flexibilidade do
ego. levando o indivíduo a desenvolver processos
ps1copatológ1cos .
rlnallzando. gostarían1os de lcinbrar ao leitor
que o estudo dos rnecantsmos de defesa deve ser
In tegrado com outros conceitos 1guahnente lntpor-
tantes. como a estruturação do caráter. o desen-
volvllnento da personalidade, o conflito e as
psicopatologias.
Referências
1. ALEXA."IDER. r. ( 1948). Pr.mdamentos da psicaná-
lise. Rio de Janeiro: Zahar, 1965. p. 88-12 1.
2. BARANCER. W. (1 97 1). Posição e objeto na obra
de Melante Klein . Por to Alegre: Artes Médicas.
1981. p. 147-149.
3. BLU1'i1, li. Fore\vord . ln : Defense attcl resistence:
l1is1orical per· s~)eCt i ves ar1d curre11r
New York: lnternatlonal Un iversltles Press. 1985.
p. 5-17.
4. BRENNER. C. ( 1966). Noções básicas ele pslcaná·
Use. Rio de Janeiro: Imago. 1975. p. 94· I 09.
5. . Defense and defense mechanlsms. The
Psycltoanalytlc Quaterly. p. 557-569. 198 1.
6. ESCOBAR, J.R. Mecanismos de defesa. Reutsta ele
Psiquiatria doRS, v. 10. n . 2, p. 52-56. 1988.
Pslqufalria para estudantes de 1nedlci11a
7. FENICHEI,. O. ( 19451. L-0s mecanismos de defensa.
111: Teoria 1>stcoa11alil tca de Ia neurosls. Buer1os
Aires : Paldós. 1966. p. 168· l 96.
8 . FREUD A. ( 1936). Os mecanismos de defesa. O ego
e os mecanismos de defesa. Rio de Janeiro: Civili-
zação Brasileira. 1974. p. 36 ·45 .
9. FREUD S. ( 18931. Estudos sobr e a histeria. ln :
l::dição slarlclctrd brasileira das o bras completas
de S!gmund F'reud. Rio de Janeiro: Imago, 1974.
V. 2 . p. 50·5 I.
1O. . ( 1894 ). As neuropslcoses de defesa. ln: Edi-
ção sta ndard brasileira das obras completas de
Slgmund Preud . Rio de Janeiro: Imago. 1974. v. 3 .
p . 59-60 .
1 l. . {1914). A história do movimento psicanalíti-
co. ln : Edição standard brasileira das obras com-
pletos de Stgmund F're.uel. Rio de Janeiro: Imago.
1974. v. 14.
12. . ( 1925). Inibições, sintomas e ansiedade. Jn :
F-dlção standard brasileira dos obras completos
de $lgmund rreud. Rio de Janeiro: Imago. 1974.
V. 20. p. ! 88- 199.
13. HOFFER. W. Defenslve process and clefenslve
organizat.1011: their place ln psychoanalyllc technl-
que. lrtternottona.l Psychoanolyllc ,fourncd . v. 35 .
p. 194· 198. 1954 .
14. K/ITZ, e. ( 1979). Os mecanismos de defesa na obra
de Melante Klein. Revisto de Pslqutatrici do RS.
v. 1. n. 2. p. 25-42. 1981.
15. LAPLANCHE. S.: PONl'ALIS. J.B. Vocabuláriodapsi-
canállsc. Santos: Martl11s F'o1ltes. 1967. 11. 356-360.
16. SANl)l,f;1~. J : 1-' RLtU(), A. ( 1972) O!scusslon ln the
Han1pstcad lndex oí the ego a 11d tl1e 111ecl1a11ls1ns
of defense. ln : Bl.UM, H. Defense and reststance:
J1lstortcal perspectfves arlrl curre1lt concepts.
New York : lnternaUonaJ Unlversltles Press. 1985.
p . 19- 146.
17. SCHAFER. R. Thc mechanisms of defense. Journal
of Psychoanalysis. p. 49-62. 1968.
18. SEGAI .. H . ( 1973 ). Introdução à obra de Melante
Kleln . Rio d e J311clro: l111ngo. 19 75.
co11cept.s.
19. VAILLANT. GE. Theoretlcal hterarchy of adapta·
tive ego mechanisms. Arch. Gen. Psycltiatr.. v. 24.
p. 107·118. 1971.
20. . ( 1977). Adapt(ttiOrt to life. London: Harvard
Untverstty Press. 2001.
21. W/ILLERSTEIN. RS. Defenses. defense mecha-
nlsms. and lhe structur e of l he mlnd. ln: 6LUM. H.
Defense and resistense: historlcal pc.rspecttves a11d
Cl1rre1ll concept. New York: l111ernatlonal Univer·
sities Press. i 985. p. 20 ! -225.
46
Material com direitos autorais
 6
Formação do Sintoma
Luiz Carlos Mabllde
1 Introdução
A palavra s intoma vem do latln1 symptoma e
slgn1nca acontecimento. Não qualquer aconteci-
mento. mas sim que todo sinto1na é wn indício ele
processo patológ1co9.
Nesse sentido. o que há é uma 1nudança no
organismo provocada por urna doença. e que, ob-
servada por sinais e/ou lnfonnaçôes do paciente,
leva ao diagnóstico.
Do ponto de vista fenomenológico. o slnton1a
correspo11de- a 11ma variação incomum de fur1çáo
ou a reail?.açào de urna nova operação desta fun-
ção.
A Psiquiatria tradicional adota o esq uema des-
critivo, feno menológico. da scmiologta n1édica e.
des te modo, descreve s 1nton1as. caracteriza s ín-
dromes e classifica doenças. Como conseqüência.
a Psiquiatria tradicional valori.z a rnullo pouco o
conteúdo dos s tnlomas. indlvidualrnente conside-
rados, em sua a presentação externa.
Freud ( J900, J 905, 1926). ao criar e desenvol-
ver a teoria pslcanalitlca. apresenta urna nova for·
ma d e entender o sintoma psíquico (ou pslco·
gê nico). Não o faz apenas pela descrição de um fe-
nômeno. 1nas. sobretudo. pela inclusão de seus
aspectos dlnàm lco, econôm ico e estrutural, razão
pela qual a forrn açâo do stnto1na passa a ser co1n-
preendida corno um cornplexo processo rnenlal
que expressa o rornplrncnto do ec1ullíbr10 dinâmi-
co estável.
Quer dizer, o sintoma passa a ser encarado
corno algo que tem o seu r.notrvo. a sua história. o
seu slgn1ncado e os seus cOJnponentes simbollca-
rnente r epresentados.
O que, basicamente. disse F'reud ( 1916) é que
os sintomas neuróticos possuern um sentldo e que
eles possuem uma íntima conexão com as expe-
riências da vida do paciente.
A tarefa. então. passa a ser desvendá-lo. des-
cobrir cm relaçáo a un1a idéia sen1 sentido ou a
47
uma ação despropositada (Isto é. os slntornas) qual
a situação que. no passado. Just1ncou essa Idéia
ou servtu de propósito a essa ação.
2 Exemplificando
Uma mui/ler tem crises de angústia ligadas ao
aparectmenLO da Imagem quase atucir1atórta de
um rosto que. em st. nada tem de assustador.
Chaina·se isso .. falsa conexão". Todo o traba-
lho analílico consiste em encontrar a representa-
ção verdadei.ra ligada a esse afeto e que o Justi fi-
que historicamente (no caso. um uo da paciente
que abusara dela ern s ua infância) 8 •
Reconstruídas as cadcJas associativas das re-
presentações armazenadas. é possível encontrá-la,
efetuar a descarga e eliminar o sinton1a.
S e A (a paciente) está para B 10 rosto assusta-
dor) . assim como B está para C (a representação
verdadeira). a tarefa é descobrir o que é C, a ftn1
de jusuncar que A está para e.
Um outro exemplo, extra.ído da própria obra
de F'r cud ( 1916), Ilustrará esse ponto corn rnals
detalhes:
Uma mutlter de trinta anos d e idade apresentava
o scgutnle sin toma. Ela corria desde o seu quarto
alé u m outro quarto contiguo. onde extstta uma
mesa co111 u1l'ta.campatnlta em cima. tocava a can1·
painlt<t clwmando a empregada, daua-lhe algum
recado e depois corrla de volra ao seu qt1arlo.
A explicação - ante uma Intervenção de
F'reud - foi fornecida pela própria paciente. embo-
ra não se desse conta da íntinta conexão entre os
dois fatos.
Há cerca de dez anos atrás se casara com wn
ho1ncm multo mats velho do que ela, e. na noite
de núpcias. ele ncou tmpotente. Várias vezes, d u·
rani.e a noite. ele VI.era correndo de seu quarto para
o dela, a fim de tentar maJ.s uma vez. porém sem-
pre sern êxito. Envergonhado ante a empregada ,
na n1anhá seguinte. ele derran1ou Unta vermelha
Material com direitos autorais
Ct\TALDO NETO. 1\.: CAUER. C .J.C.: FURTADO, N.R. tOrg:s .•
sobre o lençol. mas não no exato lugar cm que a
mancha viria a calhar.
Como se pode entender. o sentido do s lnton1a
era a paciente chamar a empregada e nlos\rar a
ela uma outra mancha (no lugar certo) cm u1na
toa lha sobre a mesa.
Quer dizer. a paciente ocupava o lugar do ma-
rido. a cama e o lençol eram substituídos pela
1nesa e pela toalha e. assiln. a paciente procurava
corrigir a cena traun1át1ca da impotência do mari-
do. negando-a .
3 Formação de compromisso
Por "formação de cornprom isso· entende -se
urna estrutura q ue representa o acordo entre os
integrantes mentais (ego. ldl de aglrcn1 s ln1ultanca-
mente en1 nonic de u1n possivel rc-equilibrio psí-
quico.
A expressão "fonnação de sintoma" designa.
portanlo, o fato de o sintoma neurótico ser resul-
tado de um processo especial , de uma elaboração
psíquica ' .
Este processo leva a '"ºª forrnação substituta.
a qual. além de ser o próprio sintoma, deve ser
tomada numa dupla acepção: econô111lca (be tn
conto dinãmtca e estrutural) e sitnbólica, pois, res-
pectlvarnente. o slnto1na acarreta un1a satisfação
s ubstituta do desejo inconsciente (conform e o
exetnplo clínico!. bem como o seu conteúdo Incons-
ciente (impotenciaJ é substituído por outro !man-
cha no lugar certo) de acordo co1n as linhas
associat1w1s (chama r a empregada).
Como se vê. quando falrunos em formação de
sintomas. nós cst,imos considerando un1 estado
não ide11l do funciona1nento 1nental. um estado em
que não há um equllíbr lo dlnâmlco. um estado que
é proporcionado pelos tr ans tornos das forças
implicadas no equilíbrio Ideal.
Com o desequilíbrio, passamos a falar em con-
flito ncuróllco. como causa da formação do sinto-
1na. e não cm conflito psíquico. o qual. não neces-
sariamente, leva a formação de urn sintoma.
A seqüência de acontecl1nentos no desenvolvi-
1ncnto de um sintoma neurótico pode ser descrita
assirn :
Um ind ivídu o possuidor de um cqullíbrlo di-
nâm!co estável (Isto é. com conflitos psíquicos.
mas sem s 1nto1nasl. ao se defrontar cotn um con-
flito Inconsciente Intensificado - o que se dá por
uma intensificação do impulso. ou por uma 1nu-
dança na capacidad e adaptativa do ego. ou por
urna mudança nas forças do superego. ou, ainda,
por uma experiêncla na realidade exterior asso-
ciada a mn conflito inconsciente - rotnpe o estado
48
Psrq"(atr(a para estttdanles de rnedicfJla
estável que preexistia. Ao r omper-se o estado di-
nâmico estável se corre o perigo de que se torne
consciente o desejo que busca sausfação. o que
promove a ameaça de castigo por parte do
superego•.
À medida que o conflito se acerca da consciên-
cia haverfl uma crescente ans iedade sob a forma
de angústia. culpa ou vergonha . Se o ego - através
de suas funções - atua com rapidez e eficácia, res-
tabelece-se o equilíb rio e desaparece o sinal de
ansiedade.
Caso Isso não ocorra. entram cm ação os 111e-
can ismos de defesa secundários do ego. tratando
de restabelecer uni novo nível de equilíbrio atra-
vés de um "compromisso".
Os elementos que intervén1 nesse compromis-
so implican1 en1 urna satisfação parcial do 11npul-
so (desejo) e de un1a salisfaçáo parcial e slrnultâ-
nea das den1andas defensivas do ego. bem conto
das cx1gê11cias do superego em relação ao im ·
pulso.
Como se nota. o s lnto1na neurótico representa
as manifestações da formação de co1npro1111sso
entre as forças básicas envolvidas no confli to tn-
consclenle dentro dos propós itos de estabelecer
um novo equilíbrio dinâmico. E é por isso que se
diz que a descoberta do significado do s intoma
neurótico. por 1ne10 da análise. envolve o passo
decisivo de reconhecer a existência do Incons-
ciente.
4 A propósito do sintoma histérico
A co1nprecnsão e a eliminação do sintoma his-
térico Inaugura o nlélodo analítico, pois, pela prl-
1nelra vez. un1 sintoma até então concebido como
tendo uma origem física e tratado por meios igual-
mente físicos, é encarado de acordo com uma
etiologia psíquica e extinguido por uma técnica to-
ta lmente psicológica.
Disse l"reud ( 19051 que a eliminação dos sln·
tomas histéricos pela Psicanálise funda-se na su-
posiç.ão de que esses s intomas são subsl.itutos -
transcrições. por assim dizer - de diversos pro-
cessos psíquicos. desejos e vontades carregados
de energia libidinosa que . po r obra de um proces-
so psíquico especia l (repressão), foram Impedidos
de obter descarga em atividade psíquica admissível
para a consciência. Como tal. eles luta1n por obter
expressão apropriada ã sua Importância emocio-
nal e obter descarga.
No caso da Histeria. eles cncontsam tal ex-
pressão. por melo da conversão, nos fenômenos
son1á ttcos, Isto é. nos sintomas histéricos. Re-
transforn1ando slste1nat1camente estes sintomas
Material com direitos autorais
CA'rALOO NETO. A .: GAUER. G.J.c., FURTADO. N.J~ . (Orgs.)
(com o auxíl io de unia técnica especial ) cm idéias
emocionalmente carregadas de energia libidinal -
idéias que já se terão tornado conscientes - é pos-
sível obter o mais exato conhecln1ento da nature-
za e origem destas estruturas psíquicas antes In-
conscientes.
Do exposto. depreende-se que. enquanto uma
inibição pode ser vista como urna simples redu-
ção de runção. o sintoma const1.tu1-sc quando uma
função passou por algu1na 1nodlficação Inusitada
ou quando urna nova manJfestaçáo surgiu destas.
Nesse sentido. as Inibições - que foram hnpos-
tas por medidas de precaução ou por empobreci-
mento de energia - são processos que ocorre1n
dentro do ego. Ao contrário disso. os sintomas
mantêm a sua existência rora da organização do
ego e Independente dele.
No traba lho l"antaslas llistértca.s e sua rela-
ção con1 a bissexualidade" , Vrcud ( 1908) enfa-
tizou a Importância básica das fantasias para a
criação dos sintomas histéricos.
Tais fantasias podern ser devaneios íntimos que
soft'erarn repressão ou podem nunca ter sido cons-
cientes. Sorncnte fantasias inconscientes podem
produzir sinton1as. Os sintomas histéricos são fan-
tasias 1nconsc1entcs que chegaran1 a expressão
através da conversão.
Por fantasia inconsciente pode-se entender a
rorma pela qual o hnpuls o ganha representação
rnental .
Sobre as conclusões de Fr·cud. nesse trabalho,
Interessa aqui destacar duas:
A primeira delas é a que . de forma mais exaus-
tiva. apresenta a essência de um sintoma histéri-
co, qual s eja. a de que o s intoma su rge de un1a
conciliação ent re tendências afetivas opostas. ern
que urna das quais se esforça por encontrar ex-
pressão para un1 componente pru·clal da consUtul-
çáo s exual (Impulso). enquanto a outra se incum-
be de tentar suprimi-lo.
A segunda é a que declara que urn sintoma his-
térico pode vir a representar vários lnl.pulsos não
sexuais inconscientes. 1nas não pode prescindir de
alguma significação sexual.
Uma descoberta Inesperada. por outro lado.
relacionada com os slntornas histéricos. foi a de
que os lrnpu lsos sexuais que crlarn e rnantérn os
sintomas são apenas em pequena pa rte do tipo
"norn1al". Com n1a1s freqüência. eles são impul-
sos · perversos" e a maioria das perversões podem
ser encontradas por trás dos slnton1as neuróticos.
Isso levou Freud a forn1ular a sua conhecida
proposição: "As neuroses são o negativo das per-
versões". Tal assertiva. porérn. não significa - corno
se poderia supor apressada1nente - que os neuró-
49
Psiqoiotrlt1 para êSt;udántes <le m edtc;i11n
tlcos e os pervertidos seja1n estreitamente relacto-
11ados. Pelo contrário. nas n eurose.s existe tJma
repressão tão ror te que a libido é rorçada a buscar
canais colaterais de expressão (os sintomas).
No caso das perversões. a expressão é direta.
sem r epressão. Apesar disso. neurose e perversão
podem coexistir no mesmo Indivíduo .
5 Comentá.rios finais
Pela sua própria natureza perturbadora e
espollatlva. é multo dlficil encarar o s intoma neu-
rótico corno algo em favor do funclonan1ento men-
tal total e a serviço d.a adaptação do Indivíduo con-
sigo 1nesn10 e corn o s eu an1b!entc (adaptação
autoplásUca e aloplásUca} .
No entanto, confonne vimos pela definição de
rormação de cornprornlsso, é exatamente isso o
que ocorre. desde que ernpreguemos a concepção
dinâmica (e não só descritiva) de entender a ror-
mação do sintoma em questão.
É claro que, na verdade. trata-se de uma
re-adaptação (e não adaptação) do sujeito com os
ob.Jetos e corn a realidade . bern eon10 são necessá-
rios recursos extras e secundários do ego para
obtê-la. o que dcrnanda um gasto constante de
energia e llntltações em sua estrutur a.
Porém. con10 se poderia dizer de u.rn modo pro-
saico. para o ego "a vida continua", ainda que ago-
r a s eja obrigado a convive r co1n urn vizinho estra-
nho a ele. Multo pior seria se o ego não pudesse
razê-Jo. Isto é, se não pudesse manejar com Impo-
sições cxt raordinár.i as mediante modificações em
sua própria estrutura. Via formação de compro-
rnls so. e que tivesse . como ocorre nas psicoses. de
recorrer a drástica solução de se apartear lOtal-
rnente do n1undo externo e c.rlar novo e delirante
mundo Interno.
Ass1n1. ainda que o ideal seja. é claro. a ausên-
cia de sintomas psico-neuróticos. tal adoção deve
ser considerada um esforço adaptativo do ego par a
111anter o equll íbrto possfvel.
Nesse sentido. o 1nelhor tratmnento da neuro-
se não é a simples redução de seu slntom.a . por
exemplo. por meio de um ansiolítlco que ellrnlne a
angústia do paciente. O tratarnento Ideal - corno o
faz a Psicanálise - é aquele que busca a or1gen1 do
sintoma, que decodifica os elementos 1n1plicados
na rormação de con1prornisso e. a partir daí. alte-
ra a estrutura do slntorna, desde a sua causa, até
eliminá-lo.
Para o analista. a ansiedade do paciente (ou
qualquer outro slntorna) não é vista corno um
llútnlgo a ser combatido e ellrnlnado a qualquer
custo e o mais rápido possível. tal como se rora
Material com direitos autorais
CATALOO NETO. A.: OAUER, O.J.C.: FURTADO. N .R. co rgs.t
um Invasor lnco1npatívcl com a vida mental e sem
a menor utilidade. Não. pa ra o analista. a ansieda-
d e é encarada como um sinal de que está havendo
u1n desequilíbrio mental por força de desco1nunal
pressão representada por um conílito lntrapsí·
quico. E é ela (a ansiedade) que vai ajudar o ana-
lista a encontrá-lo, desvendá-lo e . através de seu
entendimento. elim inar o sintoma.
Como é fácil de observar, essa forrna d e tratar
o sintoma Implica em conside rar o "iodo" do pa-
ciente. o seu funcionamento total. a s ua personali-
d ade e constituintes. o seu caráter e traços predo-
mJnantes .
Assim cons iderado, o slnto1na é apenas a con-
seqüência final d e um longo processo de descon-
trole (e busca de un1 novo tipo de controle) do fun-
cionamento n1ental regular.
Como tal, ele (o s!ntcnnaJ não deve ser consi-
derado uma "marca" da pessoa e nem u.m diag-
nóstico d cflnlttvo, d esprezando-se todo o res to. É
e1n razão disso que o rnétodo a nalítico não trata
Isoladamente o s intoma e s im a personalidade.
De fato. Freud tratou longa1nente dos proble-
1nas de cttologta e Insistia na necessidade d e que
vá.rios fatores convergissem antes que um slnto-
rna neurótico pudesse se formar. Os elcn1cntos
dessa soma d e fatores são recíprocos: se um fator
é forte. os outros não preclsani ser e vice-versa• .
Havia . para corneçar. a pred isposição heredi-
tária. Havia. ainda. as experiê ncias reais dos pr1-
1nelros anos de vida - tdadcs nas quais a persona-
lidade está sendo forrnada - e que Freud chan1ou
de "fixação... Esses pontos de flXação pern1a neccrn
por toda a vida como focos d e atração especial.
pontos a que a energia llbtdlnal pode faclllnente
"regredir" quando o correm dificuldades ou obstá-
culos.
Outro fator que e ntra na fonnação e 1nanuten-
ção dos sintomas neuróticos é a vantagem que a
pessoa ganha com eles. Deve-se fazer a d1sttnsão
entré "ganho pr1n1á rlo" e "ganho secundário".
50
Psrqulatrta para estuda11tes de n1edlctna
O primeiro é a vantagem que o ego tem em sua
fuga para a doença em vez de suportar a dor de
uma situação. O ganho secundário é a vantagem
que a personalidade pode doravante ob ter por
melo da exploração da doença neurótica. Este as-
pecto é, por vezes, tão óbvio que pode ser conside-
rado equlvocadamente como o único ganho.
A Psicanálise causou multo espanto e incredu-
lidad e ao pro por 111na outra via para entende r e
explicar a foro1ação do sintoma neurótico. Passa-
dos cem anos. a hurnanld ade tornou-se conscien-
te da eficácia do m étodo analítico para tratá-lo.
Referências
1. DEWAt,0. P.A. ( 1972). Pslco1erapia: un enfoque
dtnámlco. Barcelona: Toray. 1973.
2. rREUD. S. ( 19051. Três ensaios sobre a teoria da
sexualidade. ln: Edição standard brasileira das
obras complet.as de srgmund Frettd. Rio de Janet·
ro: Imago. 1974. v. 7.
3. . ( 1908). rantasias histéricas e sua relação com
a bissexualidade. ln : Edição standard brasileira
das obras completas de Sigmund Freud . Rio de
J a neiro: Imago. 19?4. v. 8 .
4. . t 19 16). Conferências Introdutórias sobre a
psicanálise. ht: Edição standard brasileira das
obras completas de Sigmund Freud. Rio de Jancl·
ro: Imago. 1974. v. 16.
5. . ( 1926 ). Inibições. sintomas e ansiedade. ln:
Edição standard brasllelra das obras completas
de Stgmu nd Freud . Rio de Janeiro: Imago. 1974.
V. 20.
6. JONES. E. ( 1953). A v ida e a obra de S. Preud . Rio
de Janeiro: Imago. 1989.
7. LAPLANCHE. J. 11980). A angústia . São Paulo:
Martin s ~ontes . 1987.
8. MABILDE . L.C. er ai. Considerações sobre o trata·
mento far maeológtco e pslcodlnàmlco dos transtor-
nos de a nsied ade. ReuiSta de Psiquiatria do RS.
V. 21. 1999.
9. VALLS. J.L. Dicclonario freud iano . Buenos Aires :
Julian Ycbenes. 1995.
Material com direitos autorais
 7
Bases Biológicas dos
Transtornos Psiquiátricos
Betlno Kruter
Foblono Ritter
Flóvlo Kopczinski
1 Neuroanatomia
Os processos cognl!Jvos. co1n portamentals e
emocionais que apresentam-se prcjucllcados em dl·
ferentes doenças psiquiátricas são decorrentes de
padrões es pecíficos de ativações de redes neuro-
nais dis tribuídas no s lsten1a nervoso central
(S NC). Estes padrões sào mediados por conexões
entre reglôes específicas do cérebro. Conscqllcn-
tementc, para entender as bases neuroblológ1cas
das doenças p.slqulátrlcas é necessário que haja
uma apreciação dos princípios organizadores das
estruturas e conexões do cérebro hun1ano.
Para o estudo do fenômeno da emoção é lnl·
portante que possa1nos fazer a distinção entre o
componente central. scnllrncnto. e o componente
periférico. comportan1cnto. As regiões enccfállcas
relacionadas corn o comportamento emocional
encontran1-sc nas estruturas que lntcgran1 o slS·
tema límbico. a área pré-frontal e o hipotálamo.
Alén1 da parUclpaçào nos processos emocionais
estas áreas rcgulan1 as atividades do sistema ner-
voso aulônomo (SNA). o que é fácil de entender.
tendo em Vista a 1n1portâncla deste sistema na ex-
pressão das emoções. lnlfmnmente relacionados
com estas funções esllío os processos 1110Uva·
clonals prlrnárlos. essencia is à sobrevivência.
como fome. sede e sexo. que parecem também cs·
lar relacionados con1 estas áreas cerebrais.
1.2 Tronco encefálico
No tronco encefálico locallznrn-se vários ner-
vos cranianos. v1sccrals ou somáticos. além de cen-
tros viscerais como o centro respiratório e o cen·
tro vaso1notor. Os estados c111oc1ona1s provocam
a ativação destas estruturas. resullando nas ma-
nifestações físicas que aco1npanhan1 a emoção:
51
sudorese. taquicardia. choro. mudanças na flslo·
nomla . Além disso, é no tronco que transitam ou
que se originam as Vias descendentes que Irão ali·
var os neurônios n1edulares permitindo as manl·
íestações periféricas das emoções. É bom lembrar
que no tronco encefálico tatnbt\m se or1g1na1n a
1na1or1a das vtas nervosas 1nonoanllnérg1cas do
SNC. como as dopamlnérgtcas. noradrenérglcas e
sero1on1nérglcas. Essas Vias são projetadas atra-
vés de circuitos nervosos encefálicos exercendo
ação moduladora sobre as áreas relacionadas com
o co1nportamento emocional.
1.3 H ipotálamo
Localiza-se nas paredes do 3° ventrículo. abal·
xo do sulco hlpotalâmlco. que o separa do tálamo.
Conté1n o quiasma óptico. o túbcr clnérco. o
fnfundíbulo e os corpos rnamllares. Entre suas
funções encontram-se a regulação dos processos
motlvaclonais e dos fenõo1enos ern oclonals. Estl·
mulações elétncas ou lesões do hipotálamo dcsen·
cadetam respostas cn1oc1ona1s complexas. como
raiva e 1nedo ou placidez. dependendo da área aUn·
g!da. O sistema límbico. através de suas conexões
com o hipotálamo poslerlor. exerce uma nçtlo
lnlbtdora sobre o mesmo. Quando esta Inibição é
liberada observa-se um quadro de raiva e ex1ren1a
agressi\/ldade. O hipot.álan10. por1a1110. parece
desempenhar Importante papel coordenador das
manifestações periféricas das ernoçóes. Sua parle
posterior funciona como agente das ex1>ressões
viscerais e somáticas que caracterizam a raiva.
Por outro lado. a estimulação de outras áreas
hlpotalân1lcas desperta sensação de prazer. s u·
gertndo que esta estrutura la1nbé1n possa cs·
lar envolvida no componente subjetivo da emo-
ção.
'vi ! r IOS lo ,
CATAJ..DO N~TO. A., CAUER. C .J .C. , FURTADO. N.R. IOrg«.)
1.4 Tálamo
Consiste de um gr upo de núcleos que servem
como a maior estação de condução sináptica para
a lransrntssâo de Informação ao córtex cerebral.
Situado ac1n1a do sulco hipotalámtco. é constituí·
do de duas grandes niassas ovóldes de tecido ner-
voso. An1bos estão unidos pela aderência Inter·
talârnica e relacionam-se mediaJmente com o 3°
ventrículo. lateralmente co1n a cópsula Interna.
superiormente com a fissura cerebral transversa
e com os ventrículos laterais e tnfcrlorrnente com
o hipotálamo. Lesões ou estímu los no núcleo
dorso1nedial ou nos núcleos anlcrtores do tálamo
estão relacionadas a reatividade emocional. Con-
tudo. sua Importância se dá pelas conexões com
o córtex pré-fron tal. o hipotálamo e o sistema
límbico.
1.5 Área pré-frontal
Compreende a parte anterior não ntotora do
lobo frontal. Esta área faz conexão corn o sisten1a
límbico e com todas as dernals áreas de associa-
ção do córtex, mantendo extensas conexões recí-
procas com o núcleo medial do tálan10. Ela parece
estar envolvida na manutenção da atenção. na es·
colha das opções e estratégias comportamentais
mais adequadas à situação e no controle do com-
portamento emocional. Em 1936 foi reaJizada pela
prirnetra vez a Joboto1nia pré-frontal. para traia·
rncnto de doentes rnentals que sofriam de ansle·
dade e depressão. Os sintomas ntelhoravarn. en-
rrctanto os pacientes entravam nun1 estado de
.. tamponamento psíquico". ou seja, cleixavan1 de
apresentar emoções adequadas às circunstâncias
e ntuitas vezes perdiam o juízo críUco. Sabe-se hoje
que os resultados dcvern-sc principalmente à
secção das conexões da área pré-frontal con1 as
outras áreas do cérebro.
1.6 Sistema límbico
Na face 111edial de cada hernisférlo cerebral
observa-se um anel cortical contfnuo, o qual con-
torna as formações Inter-hemisféricas. Foi consl·
derado por Broca como um lobo independente, o
grande lobo límbico. O conceito de s!ste111a límbico
como urn substrato neuronal para a experiência e
expressão emocional ten1 un1a história controver-
sa. Entretanto. nos últtn1os 45 anos rornou-se ela·
roque algumas c.s tru turas do slsterna lítnblco (por
exemplo, o hlpocrunpo) tarnbétn estão envolvidas
en1 outros processos complexos. como a memó·
ria. Além disso, a expansâo do conhecitnento das
Interconexões das estruturas límbicas tradicionais
tornou muito mais difícil a definição das frontel·
52
Psiquiatria para estudantes de nledlclna
ras deste sistema. Apesar destas limitações. o con-
ceito do s1ste111a límbico ainda pode ser íltll para
descrever o circuito que relaciona certas cstrulu·
ras telencefáUcas e seus processos cognitivos co1n
o ll1potálan10 e suas vias efercntes que controlan1
o SNA e as funções endocrlnológJcas.
Não há unanJmidade sobre quais estruturas
constituem o slste111a lírnblco. Inclui.mos aqui as
regiões cerebrais que são maJs comun1ente llstadas
conto cotnponentes cio sistema lirnblco: Giro do
Cíngulo. Giro Para-Hipocampal. Hlpoca1npo, Cor-
po Amigdalólde. Área Septal. Núcleos Mamilares.
Núcleos Anteriores do Tálamo. Núcleos Habenu -
lares. Elas apresentam um complexo sistema de
intercomunicação. O mais conhecido deles é o clr·
culto de Papez. o qual une hlpocarnpo . fórnlx. cor·
po tnarnllar. fascículo mamilar. núcleos anteriores
do tálamo. cápsula Interna. giro do cínguJo. gtro
para-hlpocan1pal e novarnente o hipocan1po. fe.
chando o circuito. Acredita-se que ele esteja envol-
vido no mecanismo das emoções e da 111en1órla. O
corpo arnigdalóide e a área septal 1tgan1-se a este
circuito em vártos pontos.
2 O neurônio e a sinapse
Foi en1 1873 que Golg1 tornou conhecida a cs-
tTutura do neurônio através de um processo
histológico. Somente mais tarde. CajaJ demonstrou
que não havia continuidade entre as células ner-
vosas e que a comunicação entre elas se fazia atra-
vés da sinapse. O neurónio é composto de 3 par-
tes: corpo celular [núcleo e citoplasma). ncuritos
(dendrttos e axônio) e metnbrana celular. As
sinapses podem ser de dois lipos: elétrica (o lnt·
pulso nervoso e transmitido na forma de corren·
tes lõnlcas) e quírnica (na qual existern duas por·
ções - pré e pós sináptica - sem continuidade e
sua ação é mediada por substúncias <Juímlcas). As
sinapses químicas correspondem a grande maJO·
ria das conexões sinápticas do sistema nervoso
central e diferentemente das sinapses elétricas.
permitem variações na transm issão sináptica. Para
que ocorra a transmissão da Informação é ncces·
sárlo que haja a síntese do neurotransmissor na
pré-sinapse. que esse neurotransmissor seja arma-
zenado no ter111111al pré-sináptico. que seja libera·
do na fenda s ináptica. ativando receptores •~spccí·
flcos e que ele seja retirado da fenda ao término
de sua ação.
3 Neurotransmissão
r.1wtas substànclas químicas tem sido iden·
Uficadas corno neurotransmissores. Para que urna
Material com direitos autorais
c.n·rALOO NETO. A.: Ci\UER. C .J .C .: FURTADO. N.R. COrgs.)
substância seja considerada urn neurotransmissor
ela: ( 1J deve ser sintetizada pelo neurônio, (2) deve
estar presente no terminal pré-sináptico e ser li-
berada em quantidade suficiente para exercer u1na
ação definida no neurónio pós-sináptico ou no ór-
gão cfetor. (3) quando administrada exogena1ncntc
deve mimetizar as ações da liberação endógena.
(4) deve possuir sítios de ações definidos e (5) pos-
suir um mecanismo de r emoção do seu sítio de
ação.
3.1 Neuro transmissores
Os neurotransnt lssores mais conhecidos são os
aminoácidos glutamato, aspartato, gliclna e o
GABA (ácido gama-aminobutírico) e as rnonoantl·
nas der ivadas de atnlnoácldos que incluetn as
catecolaminas (noreplnefrlna. eplnefrlna e do-
panlina). a seroton!na. a histamlna e a acetilco-
lina.
Existem outras substâncias envolvidas na
transmissão neuronal que não são considerados
neurotrans1nissor es . como os neuromoduladores
e os neuromedJadores. Os neuromoduladores são
substâncias capazes de Influenciar a excitabilidade
dos neurônios a pesar de não ser em produzidas na
sinapse. sendo alguns de s eus representanles o
dlóXJdo de carbono. a amônia . os hormônios
esteróides, a adenosina e outras purinas. as
prostaglandlnas. Os neur omediadores são subs-
tâncias que pa rticipam da obtenção da reposta
pós-sináptica ao trans1nlssor conto por exemplo o
A!v!Pc e o lnositol trifosfato OP 3 ) (Tabela 1 J.
TABELA 1 - Principais neurotransmissores e neuro·
peptídeos
Acctilcolh1a
A1,ni11oác:Jdos Acido ga.111a a1nlnobotírlco {GABA)
CUcina
GluLlntato
As1>anato
Alnlna~ Oo1>a.111ina
Norepi11eíri11a
Epi11eírJi1a
Strotonina
l-Jista1ni1la
Neitropeptícteos CCK. galanlna. netlropeptídeos \~
ocltoclna. peptícteos opfóJdes.
somatos1atlna. substância P.
taxininas. vasoprcssina
~~~~~~~~,;.,::.:;.e
3 .2 Neuroreceptores
Os receptores são proteínas localizadas na par-
te externa das membranas neuronais . A ligação
do neurotransmlssâo ao receptor desencadeia
o processo de transntlssão. Para cada tipo de
53
Psiqulutr(Q por«. estudantes de n1edicina
neurotransmissor exJstem receptores específicos.
além de subtipos destes. Cada subtipo de recep-
tor está. ligado a u1na função diferente. Essa di-
ferença entre os subtipos de receptores permite
o estudo e o etnprego de diversos fárntacos
con1 ações específicas. Foi a aplicação da biologia
rnolecular que perrnttlu o estudo a fundo dos
receptores, o que antes apenas era possível de
fonna não tão profunda com os estudos far-
macológicos .
E:xiste1n duas classes de receptores: ( 1) os
ionotróplcos que são receptores ligados a canais
lôntcos que. quando ativados. pern1ttem a passa-
gem de íons conto o Na '. Ca" ou CI· - são exe1n-
plos destes receptores os subtlpos de receptores
glutamatérg1cos AMPA. NMDA (permeável a Na +
e Ca 2 '). GABA (penneável a CI·I e os recepto-
res purinérgtcos P2X (permeáveis a Na + e Ca1 ') :
(2) os metabotrópicos são ligados à proteína O.
urna proteína de mernbrana que pode regular a ati-
vidade de várias proteínas. como adenilato ciclase.
fosfolipase e e canais iônJcos - nesta classe estão
incluídos os receptores de 5HT,. a-adrenérgtcos,
pur1nérglco P2Y, glutamatérglco metabotróplcos,
entre outros.
A interação neurotransmissor-receptor produz
efeitos diversos etn neurônios alvo através de uma
rede complexa de s1ste1nas de comunicação
Intracelulares. Os slste1nas de mensageiros
Intracelulares envolvem os fatores de acoplamento
(proteína CJ. os segundos mensageiros (AMPc.
GMPc. cálcio. metabóUtos do fosfadttll 1nosltolJ e
fosforllação de proteínas intermedeian1 as ações
dos neurotransmissores nas células alvo, levando
a resposta btológtca desejada. Provocam ações rá-
pidas como a ativação ou inibição de canais de
íons. ações de curta duração como a modulação
do estado metabólico geral do neurônio. sua ca-
pacidade de sintetizar ou liberar neurotrans-
rnlssores, bent como ações de longa duração
couto a regulação da expressão gênlca. Isto oca-
siona a 1nod1flcação do número e do tipo de re-
ceptores e canais de íons nos neurônios (F'lgura J,
a seguir).
Os receptores intcragent cont os canais de íons
de fonna d ireta ou Indireta: <li.retamente. quando
o receptor é parte do co1nplexo protéico que Inclui
o canal de íons, co1no exemplo. o receptor
nicotín.ico de acetilcolina, mediante sua ligação
rnuda rapidamente sua conformaçáo pern1ltlndo
a entrada de sódio e outros cátions. Nesse tipo de
interação a resposta é multo rápida. A n1a1orta dos
receptores. no entanto, s ão do tipo que tem sua
ação Intermediada por proteínas O.
Material com direitos aulorais
CATALDO NETO. A.: CAUER. C .J.C.: FURTADO. N.R. (Orgs.) Pslquiutr{a p<ira estudantes de n1edfclna

Primeiros mensageiros
Neurotransmissores e cotros mensageiros extracelulares

Segundos mensageiros
A!>.Pc GMPc Cálcio PI
ATIVAM PROTEÍNAS 1-0NASES

Terc-eiros mensageiros
Fostorilação de procefnas

Respostas nslológlcas mtlltlplas

..
Processos 1ntermed1áoos rapldôs:
Ativação ou 1nib1çéo de e.mais de ions
Processos moruladores a cuno rsazo
MfJtabolismo geral
Sintese e hbera<;ão de NT
S&nsibi11dade de receprores
P01encial de membrana
Memória a cuno prazo
Processos rnoctJla<í>res a lrogo prazo
(Regulaçêo ce expressao de genes)
Sintes.e de canais. receptores.
mensageiros 1ntracef1Aares
Sinapiogénese
Arsendiiado e memória

figura 1 - Modlflcação do número e do tipo de r eceptores e canais d e fons nos neu rônios

• As p roteínas G A proteína G intermedeia a capacidade do re-

A proteína G é assln1 chan1ada pela sua capa-
cidade de se ligar aos nucleotídeos GDP e GTP.
Existem 4 tipos de proteínas O: Os (excitatória).
Oi (inibitória). Oq e Oo. Cada proteína G é com-
posta de su bunidades a, ll e y. No repouso a prote-
ína O se encontra ligada ao OTP. Quando um
neurotransn1issor se liga a un1 receptor. este muda
sua conformação e então se associa a subunidade
a da proteína G. Isto altera a subunidade a que
leva a troca de OTP por GDP e a dissociação das
subunidades ll e y. A subwüdade a ligada ao GTP.
dissociada dos demais co1nponcntes é b1ologlca-
1nente auva e pode regular a atividade funcional
das proteínas efctoras dentro da célula. Quando o
neurotransn1issor se des liga a proteína o volta a
sua conforn1ação normal. A proteína G pode, tan1-
bém. ligar os receptor es direta1nente a canais de
íons . não necessitando da ação de segundos men-
sageiros.
ceptor de ativar ou Inibir a aden!lato ctclase ou a
guanilato ciclase. enzimas que catallsam a síntese
de AMPc (adenosina monofosfato cíclica) e GMPc.
O AMPc e o GMPc é que vão a tivar tipos específi-
cos de proteínas kinases. que fosforilam as prote-
ínas substratos, que por sua vez. levan1 a resposta
biológica. Outros dois sistemas de segundos men-
sageiros estão ligados a proteína G: fosfadilil-
inositol (PIJ e cálcio. Do 1nesn10 modo, a proteína
G Intermedeia a capacidade do receptor de regu-
lar a fosfolipase e. que metaboliza o fosfadltil-
inOsitol (PI) em segundos mensageiros inositol
trifosfato (IP3) e diac!lglicerol (DAG). O iP3 atua
então aumentando os níveis de cálcio livre
intracelular através da liberação de cálcio de esto-
ques internos. O aumento dos níveis do cálcio
intracelular provém também do fluxo de cálcio
através da membr ana plasmática por meio de ca-
nais de cálcio e de outros íons, u1n fluxo cstlmuta-

54

Material com d1re1tos autorais

CA·rA.LO() NETO. A.: CAUER. G.J.C.: FURTADO. ~l. R . (Orgs.)
do por intpulsos nervosos e certos neurotrans-
missores. O IP3 e o OAG at.1van1 tipos específicos
de cinases de proteínas dependentes do cálcio. A
fosforllação de proteínas substrato ou terceiros
mensageiros por essas várias clnases de proteínas
dependentes do cálcio 111od1flca a atividade flstoló-
gica de modo a levar as respostas biológicas aos
mensageiros extracelulares .
3 .3 Mo n oam inas
As monoa.in inas, apesar de estarem presentes
em u1na pequena porcentagen1 de neurônios loca-
lizados em pequenos núcleos no cérebro. tem gran-
de Impacto no funclona1nento cerebral cn1 função
das projeções axonals que esses neurônios en-
viam para praticamente todo o cérebro. Ao con-
trário das monoamlnas, os aminoácidos estão am-
plamente dts1rtbuídos no cérebro. tanto executan-
do função excitatória !glutamato) quanto Inibitó-
ria (GABA).
O sistema tn onoaminérgtco de transmissão te1n
stdo estudado como alvo da ação da maioria dos
pstcofármacos. A n1aiorla das teorias biológicas
dos transtornos pstqutátrtcos tem como base al-
terações ern neurotransmiss ores, receptores.
cnzhn1,1s, ou seja . qualquer clapa que esteja envol-
vida na tra.n smissão nervosa.
Os transportadores das ntonoamlnas são al-
vos das drogas pstcot.rópicas bem como das dro-
gas de abuso. Os antidepressivos tricíclicos con10
a amllrlptllina ou a tmtpramina. bloqueiant o
transportador de serotontna e noradrenallna. Ou-
tros bloqueadores dos receptores de serotonlna
são os ISRS (inibidores seletivos da recaptação da
serotoni.na) como o citalopram. a Ouoxetina, a
scrtralina, a paroxclina e a Ouvoxamina e são uli-
llzados para o t rata1ncnto de transtornos ansio-
sos. depressivos e outros. Entre as drogas de abu-
so a cocaína se liga com alta afinidade aos três re-
ceptores 1nonoa1nlnérg1cos n1as as propriedades
estinnrlantes e de recontpensa estão associadas a
seu efeito no receptor de dopamlna.
A síntese das catecolamtnas Inicia com a
L-ttrostna que é convertida pela tlroslna hidro-
xtlasc em dopa que. por sua vez é convertida em
dopamJna pela dopadcscarboxilase. A velocidade
da síntese é controlada pela tlrosina htdroxilase e
esta é Inibida pelo excesso de catecolamlnas dis-
poníveis ou esumulada quando a catecolam1na é
liberada. O aurn ento do cálcto Intracelular fosforila
a tlroslna hldroxtlase e aumenta sua velocidade.
Nos neurônios dopamlnérglcos o passo final da via
é a conversão de 1,. -dopa cm dopamtna. Já nos
neurônios noradrenérgicos a doparnlna é conver-
tida cn1 norep1nefr111a pela dopanllna betahtdro-
55
Psi(JU(otrta para estuda11tes de rnedici11a
xllasc. Na adrcnal e em alguns neurónios cerebrais
a noreplnefrlna é convertida em eptncfrina pela
fentolamina N-metiltransferase.
A noreplnefrlna e a dopamtna são inalivadas
por transportadores (proteínas transmembrana).
Esses transportadores são os locais principais de
ação dos pslcofármacos e dr ogas. Existe a possi-
btlidadc de que componentes genéticos estejan1
relacionados na regulação dos genes dos transpor-
tadores. Além dos transportadores há outro siste -
ma de lnauvação das catecolamtnas: " via enzi-
mática. A MAO. uma enzima que se locallza na
1ncn1brana externa da mttocôndrta, metaboltza a
catecolan1ina livre no citoplasma. A catecol-o-
1nctiltransfcrase (COMT) inatlva as catecolarnlnas
que se dlfundiran1 para além da fenda sináptica.
A or igem da via noradrenérgica é no locus
ceruleus na ponte e esta se projeta para o
prosencéfalo e para o hipotálamo. Por sua vez. a
via dopamlnérglca ten1 sua origem na substâ ncia
negra e na área teginental ventral e tem projeções
para o estriado. para o sistema lírnbtco e córtex
pré-frontal. O bloqueto dos receptores de dopa-
111lna pelos antfpstcótlcos no estriado causa efei-
tos colaterais extraptramldals e sua ação antl-
pstcóllca se dá no córtex pré-frontal. Extstc1n ta.in-
bé111 neurônios dopa111111érgtcos nos núcleos arque-
ado e paraventrlcular do hipotálamo. que se pro-
jetam para a hipófise e inibem a liberação de
prolactlna. Existem dois tipos de receptores
adrenérg1cos que são o CJ. e o p e estes tem subtipos
(a. la. P e e. J)la. b e c). Tem un1a distribuição am-
pla. cada subtipo concentrado em uni determina-
do local. exercendo função específica.
Atua lmente são conhecidos 5 tipos de recepto-
res dopamlnérglcos. A potência das drogas antt-
pslcóttcas está relacionada a sua afinidade pelo
r eceptor D2. A ligação de dopamlna em recepto-
res 02 localizados na substância negra está asso-
ciada aos efeitos adversos extraplran1ldats. Os
novos antispicóticos, con10 a clozaplna. ten1 afini-
dade por outros subtipos de receptores. como o
04, levando a uma baixa incidência de efeitos ad-
versos.
• Serotonina (IS·hidroxitriptamina ou ISHTJ
É slnteuzada a partir do triptofano. A quanti-
dade de trtptofano disponlvel afeta os níveis de
serotonina, asshn. a Ingestão de alimentos ricos
em trlptofano awnenta rapldan1ente a síntese de
SHT. A Jnattvação da serotonlna se dá pela
recaptação na renda sináptica. Os anudepresslvos
tricíclicos. os Inibidores seletivos da recaptação da
scrotonina (ISRSJ. entre outros. Inibem essa
r ecaptação. A serotonlna livre no cltoplas111a tam-
Material com direitos autorais
CATALDO NETO. A.: 01\ UER. C ,J.C .: PURTADO. N.R . (Orgs.)
bém é catabolizada pela MAO. principalmente a
MAO-A.
Os núcleos dos neurônios serotoninérg1cos es-
tão localizados nos grupa1ncntos ao longo da rafe
do tronco cerebral e tem projeções para o hipo-
campo, hipotálamo. estriado e neocortex.
• Histamina
É formada a partir da hlstldlna através da
enz11na descarboxllase hlstldina. É 1netabolizada
e degradada pela MAO. Os receptores H 1 e H2 es-
tão presentes no cérebro. Os antagonistas H 1 cau-
sam sedação tlnportante por bloqueio central. AI·
guns ant.ipslcótlcos. p. ex. fenollazinas. tem efei-
tos sedativos Importantes por bloquear o receptor
H 1. O H 1 age através de u1n ststen1a Intracelular
ele segundo mensageiro: o fosfaditil inositol e o H2
através da adenlla to ctclase. Exlste um terceiro tipo
de receptor hlsta1111nérgico, o H3. que parece ter
função de inibir a liberação de hlstanilna.
• Acetilcollna
A enzima colina acetiltransferase transfere um
grupo acctlla da acetll-CoA par a a colina. A
aceulcoltna liberada na fenda é catabolizada pela
acctllcollnesterase, que se localiza na parle exter-
na dos neurônios collnérgi.c os (na fenda s ináptica)
em muitos outros tipos de células . A colina libera-
da pela degradação da acetilcolina é recaptada e
reutilizada .
Diferentemente dos outros s istemas monoa1ni·
nérgicos que se co1npõe de un1 neurônio que envia
longas projeções. o sistema collnérg1co tem ln·
tcrneurônlos localizados no estriado, área rica em
receptores collnérglcos muscarínicos. Eles ino-
dulam a função do estriado e parecem ser o local
de ação dos anlicolinérglcos quando usados para
tratrunento dos efeitos Indesejáveis dos antlpsl-
cótlcos.
Os estudos demonstram a existência de vái·1os
subtipos de receptor es muscarínlcos. Os slstenias
collnérglcos corticais e htpocanipals te1n papel
Impor tante na função cognitiva, principalmente na
memória a curto prazo. Na doença de Alzhclmer
há uma dhn lnulção dos tennlnais colinérg1cos no
hlpocampo. no córtex e nos gânglios da base.
3.4 Aminoácidos
A maioria dos neurônios do sistema nervoso
central (SNC) utiliza an1lnoácldos como neuro-
transmissores. Os n1ais abundantes são o CABA e
o glutamato, sendo que eles podem iníluenclar a
excitabilidade dos neurônios de todo o SNC. con-
tribuindo crucialmente para o funclonani ento ce-
rebral.
56
PsJqutatrta para est~1dan tcs- de 1uedicina
• GABA
É o principal neurotransmissor Inibitório. Sua
síntese se dá através da transamlnação do a-
cetoglutarato e1n glutamato, que por sua vez é
decarboxllado pelo CAD (ácido glutâmlco descar-
boxllase) em GABA. O a-cetoglutarato tem origem
no ciclo de Krebs, derivado da glicose. Existe ta1n-
bém a síntese de novo de GABA. Unia vez liberado
na renda o GABA pode s er r ecaptado pelo tennl-
nal s lnáptlco ou pelas células gltats adjacentes.
Existem dois tlpos de receptores para o GABA:
o GABA. e o GABA 6 . O GABA, está associado a ca-
na is tônicos. Cada 1nolécula forma um canal per-
meável a cloreto. A entrada de cloreto hlp.::rpolariza
o neurônio pós-sináptico. Teni ci nco sítios de liga-
ção onde se acoplam: GABA . benzodlazepínJcos,
bar bituratos. picrotoxJnas e esteróides. O GABA 9
é U(ll receptor rnctabotróplco. agindo através de
AMPc. tem ação tanto na pré-sinapse quanto na
pós-sinapse e essa ação na pré-sinapse causa tuna
redução na entr ada de cálcio com conseqüente re-
dução na liberação de neurou·ansmlssor.
Os neurônios gabaérglcos tem unia proprieda-
de de ligação e1n série. sendo que um primeiro
neurônio inibe a propriedade de um segundo
neurônJo de d lmlnulr a atividade excitatória ele wn
terceiro neurônio. levando. assim . a excitação
neuronal. O GABA também pode fazer uma inibi·
ção pré-sináptica: um pequeno terminal pré·
sinãptico gabaérgJco desemboca num tcnninal
grande inibindo a liberação de neurotransmissor
por este terminal .
• Glicina
A gllcina tainbé1n é um neurotransmissor tnl-
b!tórlo e sua ação se dá através ele receptores liga-
dos a canais d e cloreto. Não se conhece o papel da
glicina c1n transtornos psiquiátricos. Sua ação Já
é bem estabeleclcla na medula espinhal.
• Glutamato e Asparta to
São responsáveis pela niaior parte da neuro-
trans mlssão excitatória no SNC. Estão envolvidos
em vários transtornos pstquiátrtcos mas não se
conhece ainda tuna forma terapêutica de Intervir
nesse s istema
São aminoácidos não essenciais que não cru-
zam a barreria hematoencefállca. Os receptores
glutrunatérgtcos pertence1n ta nto a classe dos
lonotróplcos quanto dos 1netabotrópicos. Dos
ionotrópfcos se conhece o NMDA (N-Metil·D·
Aspartato ). AMPA (ácido a·amlno-3-hldroxl-5·
metll-4-isoxazole-prop1ôn1co) e ca1nato . e da clas -
se dos metabotróplcos o ácido runlno c.lclopen-
tlld lcarboxíllco (ACPDl e ãclclo -L2-amlno·4·fosfo·
M ateria! com direitos autorais
W\ TAL DO NETO. A.; CAUER. C .J.C.: FU RT;\00. N .R . (Qrgs.)
noproplônlco (LAP4). No receptor NMDA há 5 sí-
tios de ligação: dois agontstas lgliclna e glutarnato).
dois antagonistas para magnésio e zinco e um para
poliaminas. Para a ativação é necessária a ligação
s trnultãnea de glicina e glutan1alo.
A exposição excessiva a glutan1ato pode cau-
sar i1 morte da célula por excess o de cálcio
Intracelular. possivelmente se1nelhante ao que
ocorre no cé rebro na vigência d e hipóxin ou
hipoxem ia. situações nas quais há tan1bém ativa-
ção rnaciça de receptores glu.tamatérglcos.
3.5 Peptideos
Por definição um pept:ídeo é uma cadeia de dois
o u mais aminoácidos unidos através de ligações
peptídicas. Pcptídcos nlaiorcs que 90 aminoácidos
Já são considerados proteínas. Os pcptidcos de
n1alor relevância no estudo da ncuroquímlca são
o neuropctídeo Y. a gala1ntna. a colectstoquinlna.
a somatostatina. os peptídeos opióides. a neuro-
tcnsina. a neurornedina N. o hormônio liberador
de tlreotrofina tTRH). e o CRF' (íator IJberador de
corticotrofina) . Eles diferem em muilos aspect.os
dos transmisso res clássicos. 1nas principa lmente
em rdação aos processos de sín 1.c se e inativaçâo.
Estas s ubs tâ ncias são encontradas en1 todo o s is-
tema nervoso central e em vários órgãos periféri-
cos, como o trato gastrointcstinal. o pâncreas e as
glândulas adrcnais.
No sisterna nervoso são encontrados cn1 altas
concentrações no hipotálamo. mas estão an1pla-
1ncnte distribuídos em muitas outras regiões ce-
rebrais. Tem sido demonstrado q ue 1nultos
neuropeptídeos locallzan1-se e111 neurônios que
também contém neurotransmissores clássicos.
outros ncuropeptídeos, ou a mbos. Parece111 fun-
cionar como 1nedladores quhnlcos e1n vias que
regula m un1a variedade de comporlamentos e efei·
tos fisiológicos. corno termoregulação. consu1no de
água e comida. sexo, sono. locon1oção. memória.
apren dizado. repostas ao estresse e à dor e emo-
ção. Os neuropeptídeos poden1 atuar como neuro-
Lransnlissores ou como neuroniodula<lorcs no s ls-
57
Psiquiatria paro estudantes de Jned(clna
tema nervoso central e periférico. Estas ações têm
esun1ulado interesse no estudo da contribuição
dos peptídeos nos sintomas e cornportamentos
exibidos nas doenças psiquiátricas.
Os neuropeptídeos têm sido Implicados na
eUopatogenia da demência de Alzhein1cr. dos trans-
tornos de humor e da esquizofrenla. Os pacientes
com Alzhein1cr apresentam importante diminuição
da concentração de somatostatlna no córtex cere·
bral e no líquor. Observa-se que a redução da con-
centração da sornatostatina no líquor destes pa-
cien tes está correlacionada co1n a magnitud e do
prej uízo cognitivo. Por outro lado. a hlperativldade
do elXo hlpotálan10-hipóflse-adrenal na depressão
1naJor continua sendo um dos ma.is consistentes
achados da psiquiatria blológtca. O CRF' é o
secretagogo hlpotalâ mlco do ACiH e coordenares-
postas globais ao estresse. Uma série de estudos
tê m den1onstrado concentrações elevadas de CRF'
no líquor de pacientes com depressão maior ou
naquele coleta do togo após o suicídio. J<í. no estu·
do de pacientes com esquizofrenia. o peptídco com
maior evidencia de alt"eraçõcs cspecíflc11s é a
neurotenslna. Sabe-se que a neu.rotensina Interage
farmacologtcamcnte com a doparnina e que ta.m ·
bém possui propriedades serne lhantes às dos
antipsicôticos.
Referências
l. MACHADO. A . Neuroanatomlajuncfonal. São Pau-
lo: A1heneu. 1993 .
2. NETTER. F.1-1. Atlas de ana tomia humana. Pano
Alegre: Artes Mêdicas. t 995.
3 . KAPCZI NSKl. F.: QUEVEDO. J.: IZQUJERDO. 1. Ba·
5es biológicas d os transtornos psiqulátrlcos. l'o rto
Alegre: Artes Médicas. 2000.
4 . KllPLAN. li.: SADOCI<. B. Tra.taclo de pstqulotrta .
6 . cd. Porto Alegre: Artes Médicas. 1999.
!5. . c.:ornpre hensive texlbook o] psychlatry. 7 . cd.
Philadelphia: Llppincotl \Villiams & Wilklns. 2000.
{CD·ROMf.
Material com direitos autorais
 8
Psiconeuroendocrinologia
Gabriel José Chitto Gouer
Mório Francisco Jurueno
Liége Neto do Silve ira
Eduardo Lopes Nogueira
Patrício Gorcio
Vanessa Brogo
l I.ntrodução
A relação entre c11docr1nolog1a e psiquiatria tem
cada vez mais atraído a a tenção c111 virtude d as
correlações en tre os transtorno s p síqu icos e os
distúrbios no processo d e cc>1nunlctiçào entre as
células. O sistem a endóc r i no é 1n11 sis tema de
!ransmissão com plexo e ru ncl amcntal que trans-
mite através do sa ngue est ímulos e lníortnações
aos tecidos mnls dlst;in tcs. U1n::i séri e d e elem en -
tos iníluen cl::un n o p:id r 5o d:l secr eção d os
hormônios das glãndulas end ócrinas. alguns ciclos
são diários. out ros n1cnsa ls e até mesn10 anu ais.
Tc111os alnda que os pndrõrs de secreção podent
ser lnlluenctaclos pela idade. sendo o exemplo ílsl -
ológico clássico o dos esteróides gonadals (se-
xuais) que s!io bl\lxos nn pré-pubercl;:idc. e que na
adolescéncla são secretados prlnclpahnc11tc à noi-
te (duran te o son o) e 11a idade adulta são libera-
dos sem interrupção. chegando a u1n declínio con1
o avanço da idade.
Trazendo para o aspecto elas patologias. os dis-
túrbios endócrinos podem estar acompanh ados
por transtornos m entais. corno nos casos de
hipertir eoidisrno e rnixcdcrna. bem corno ern épo-
c::is d a vida cm que há rn udanças slgn i nealivas dos
níveis de eenos ltorrnô111 os corno na gcstAçiio
(p. cx .. depressão p ós-par to) e m enopausa. que
íreqüentemcntc estão associados com 111na cspc-
clal írag111clacl e corn transtorno s ntcnlnts.
2 Histórico
Historlcarnc11lc o 111 tcrcssc c111 buscar u m tra-
tan1cnlo a tr;wés d e su p lementação h ormonal é u rn
d esejo em psiquiatr ia. Desd e ll Antigü idade . tem
sido reconhecid a pelos m édicos a 1111porlan tc rc-
58
lação entre horrnôntos e o es tado cmoclonnl. Nes -
te sen tido. um dos conce itos m ais aceitos é a idéia
d e que urna disfunção na gllindula 11r có1dc r cn cu -
rá. frcqüente1nente. em um d istúrbio da f11nçi10
mental. Em l 786. Parry constatou que "vár ios aco-
m ethnentos n ervosos" freqücnlcmcntc ocorrtom
cm concom itância com desord em !lrcótclca. Em
J 8 73. Cull ob servou que o mtxcdcma podia r es ul-
tar em psicose. Em 1949. Ashcr cr iou o termo " lou-
cu r a d o rnixedema". un1a alteração que continua a
servir como u m a len1brança de que a doen ça da
tlreóld e está ger ahn ente acompanhada de d oença
mental. Os efeitos dos honnõnfos tlrcotdcanos so-
bre o huntor e o con1portan1cn10 são doeu111cnt a·
dos pela disfori<t. ansiedade. fadiga e Irritabilidade
presentes no hipertireoidis1110 e pelo prejuízo das
funções cognitivas nos estados moderados de htpo-
tlreo1d1s1no.
Diversos autores falavant do prolongamento do
b en1-estar e ela juventude de hontens e 1nulheres
com a utilização d e gónadas ou seus extr;itos. No
século XIX. esses tra1an1cn tos adquiriram pop u-
laridade. rcrnontando aos antigos gregos e r oma-
nos e n1esn10 aos egípcios. que clcscrcvlan1 proprlc·
dacles lcrapéulicas da aUmcntação corn lesl lculos
de animais. Até recentemente. se pensava q ue me·
nopausa er a um tempo ele - m oodtncss - mudan -
ça d e humor. lrrltablltd adc e somatlzação.
O próprio Kraepclln. no fim cio sécu lo X IX chc·
gou a sugerir que "de111entla praecox" (o que di ag-
nosticamos hoje por esquizofrenia) era baslcam en·
te um distúrbio endócrino. Outr os au tor es es pe-
cular am sobr e o p apel dos hormônios na regu lação
d a vida psíquica. Em 1890. l<racpcltn utllizo11 o ler-
mo n1elancolla inuoluclonal para a síndr ome d e
depressão agitada. hl poconclrta e ilusões nlllíslleas.
M • co < r to
CAT1\LDO 1\ 1E TO. A.: GAUER. C .J .C.: F'URTAOO. N .~ . fôrgs.)
O tern10 psiquiatria endocrinológica foi cunha-
do por Latgnel-Lavastinc. que prlrnclro usou o ter-
mo em um congresso 1>siquiátrico en1 Dijon. cm
1908. quando ele foi encorajando seus colegas a
intensificar pesquisas sobre a Interação cnlrc per·
sonalldadc e o sisten1a endócrino.
Mais tarde. através de Manfred Bleuler, na
Suíça, as alterações psicopatológlcas presentes nas
doenças endócrinas tais co1no a acrornegalia.
Doença de Graves. Cushlng e Addlson foram pela
prln1clra vez documentadas como secundárias a
cndocrinopaUas. Destes pri1nelros estudos chegou-
sc às conclusões : o cérebro é um alvo endócrino e
cornposlos como horn1õnlos e fármacos que atra-
vessa1n a barreira hen1ato-cncefállca podem Indu-
zi r rnudanças no humor e no con1portan1ento.
Estes signi ficados se1nânt1cos são ainda váll·
dos e conti11uan1 a fer ti lizar pesquisas pstquláLr i-
cas ainda hoje . Dos primeiros estudos nós apren-
demos que o cérebro é um a lvo endócrino. onde
horn1õnios e agentes farmacêuticos. ao entrarem
no cérebro. podern induzir mudanças no hun1or e
co1nportamcnto. Assim. o conceito de psiquiatria
endocrinológica prepara o ca1nlnho para tentar
ente nder a tníl u.ê nci.a na função do sistema nervo-
so central por s ubstâncias neurotróptcas. embora
tratan1entos prévios com horn1õnlos cm transtor-
nos psiquiátricos não tiveram sucesso lnlclalmcn·
te. O rápido progresso em biotecnologia tem aber-
to a posstbt lldadcs de traduzir estas observações
cm questões que podem ser facilmente prosse-
guidas e111 laboratórios de pesquisa básica. Assim.
pesqu isas experimentais ncuroendócrlnas c1n
transtornos psiquiá tricos abrangem tanto cstraté-
g;as en.1 pesquisas básica como clín.ica. as quais.
uma após a outra. prometem dln1lnu1r a lacuna
entre a compreensão etiopatogênlca e a prática
diagnóstica e terapêutica .
Desta relação enu·e alterações nos harmónios
e alterações psiquiátricas é que passainos a abor-
dar agora.
3 Aspectos psiconeuroendocrinológicos
O fato de que nas populações de pacientes
psiquiátr icos. Independente do dJagnóstlco e.spe-
cíflco. as disfunções tlrcoldeanas sáo 1nals con1uns
do que na população en1 geral associado às '1ltera-
ções encontradas no eixo htpotá lamo-hlpóflse-
adrenal (H PAJ no estresse e depressão, e a impor·
1ã ncia dos hormõntos sexuais para o estado psí-
quico dos Indivíduos. fez con1 que se originasse
u1n novo campo de estudo denon1inado de
ps !coneuroendocrlnologia. O siste1na nervoso cen-
tral (SNC) tem papel fundamental na regulação do
59
f'siqulalrJa para es ludan{~s de 1ned{cl11a
siste1na endócrino . Da mesma forma. o cérebro é
alvo de diversos hor mônios que podem alterar o
humor e o comporta1nento. Estudos que integram
ár eas conlo psiquiatr ia. neurologia e endocrt-
nologta. tê1n contribuído para melhora r o manejo
e o cnl.endimento da patogênese dos transtornos
psiquiátricos. devido à impor tante relação entre o
co1nporta1nento e o slste1na ncurossecretor. O SNC
controla a secreção hormonal através do hipo-
tálamo. Os horn1õnios . por sua vci. atunm em vá·
rios tecidos e células. Incluindo o cérebro. para
promover respostas adequadas às 1nudanças do
ambiente. Os exemplos mais evidentes inclue1n:
a) reação ao estresse. 1nedlada principa lr11cn-
te pela adrenalina e pelos gllcocortlcóldes:
b) comportrunento sexual. que varia du rante o
ciclo. infl uenciado pelas gonadotroflnas:
e) a petite ligado ao n1etabollsn10 energético.
sendo influenciado por hormônios tlreót-
deos e cslcróidcs d<'.l ndr enal.
4 Alterações hormonais e
comportamento agressivo
Algun1as pesquisas em seres hurna.n os . be111
como estudos ern animais. tên1 sugerido que os
andrógenos podem ter um papel na agressão. En-
iret<into. a natureza desta modulação não é clara.
Mesmo sen1 co1nprccndcr co1no a testosterona in·
fluencla o comportamento agressivo, os estudos
são claros em apontar sua Importância cm pro-
cessos flsiopatológJcos . Delinqüentes violentos
parecem ter níveis mats altos de testosterona do
que aqueles que cometeram crimes não-violentos
(roubo, furto. tráfico de drogas) e os com altos ní-
veis de testosterona também têm uma conduta
mais agressiva na prisão. Ern deltnqücntes violen-
tos alcoollstas. a alta concentração de testosterona
livre no líquido cefalorraqu!cUano (LCRl está as-
sociada ao aumento da agressividade. Embora os
níveis de testosterona possa111 estar elevados ein
delinqüentes agressivos. o uso de antiandrógenos
tem t:tdo benefício !11nitado. talvez porque hajam
outras influências horinonats que Intervêm no de-
senvolvhnento da agressividade. No entanto . o
acetato de mcdroxjpr ogeslerona e o acetato de
clprotcrona parecem diminuir tanto a atividade
como o hnpulso sexual desviante e não-dcsvtru1tc
ern ho1nens com para.filias. e esta rnelhora com-
porta1nental está associada aos níveis de tes-
tosterona.
Pouco e sabe sobre a r elação entre a tes-
tosterona e o con1porta1ncnto crhn tnoso cm mu-
lheres. Através do exaine de 87 prisioneiras de un1
presídio de segurança 1náxhna (as quais havlant
Material com direitos autorais
CATALOO NETO. A.: GAUER. G.J,C.: f URTAOO. N.R . COrgs.)
cometido cllversos crimes, d esde falsificação até
assassinatos) os autores concluíram que os níveis
de testosterona estavam s igntftcatlvamente rela-
cionados ao comportamento na prisão. 1nas não à
violência criminal. Den1onstraram que a domina-
ção agressiva climtnul stgnJflcatlvarnente corn a leia·
de e aumenta stgnlflcatlvainente com a testos-
terona. e que arnbas (dominação agressiva e
testos terona) dirninucm de nlanc.ira importante
co1n a Idade. Conclufrarn, assinl. que a testos-
terona mais baixa nas prisioneiras ntals velhas
ocasiona aJrerações com portamenta is. corno me-
nor agressividade e dominação. O estudo sugere
que a testosterona é lntportante na população crl-
ntinal feminina. mas deixa implícito que é u1na das
variáveis. sem ser a mais lrnportante.
A agressividade ent rnulheres tantbé rn pode
estar relacionada à slndrome pré-menstrual. Um
e-s tudo onde foram revisados nurnerosos casos de
atos cri1ninosos cíclicos em mulheres condenadas.
evidenciou que estes atos ocorrem freqüentemente
durante o " paramenstrum" (período que engloba
a nicnstruação - dias 1 a 4 - e os dias 25 a 28 do
ciclo. imediatantente a nteriores à 1nenstruação}.
Outro estudo. constatou que 44% das 50 mulhe-
res acusadas cometera m os crintes de violência
durante o "paramenstrum". Entretanto, tais estu-
dos têm suas linlitações. Pesquisas controladas
são necessárias antes que possam ser tiradas con-
clusões definitivas.
Há a posstbll idadc de outras alterações hor·
1nonais estarem servindo conto marcadores de
n1aior ou menor agressividade entre os indiví-
duos. 1\ atividade da tlreólcle parece ter urna cor-
relação com a conduta agr essiva. rol descoberto
que uma atividade excessiva no funclona1ncnto da
Ureóide está relacionada a uma diininuição do s 1s-
ten1a simpático em grupos de indivíduos do sexo
masculino corn diferentes formas de desvio psi·
cossocial. Nu1n estudo realizado com jovens de-
linqüentes primários, foi observado que os níveis
de triiodotlronlna !T3) erant s tgniftcauvamentc as-
sociados com a criminalidade, mas não com tra-
ços de personalidade anti-social. Os níveis do
hormônio estimulante da ttreóide (TSH l não foram
relacionados a nenhuma das variáveis anteriores.
Os jovens delinqüentes que m anifestavarn co1npor-
tarnento criminoso persi.stente tinham um nível de
T3 1nais elevado que os delinqüentes juvenis sem
n1anifestações de crhnlnalidadc quando adultos .
bem co1no de não-criminosos. Jovens delinqüen-
tes com níveis de T3 acima do nível médio tinhant
registros de criminalidade 3 .8 vezes mals freqüen-
tes do que os jovens delinqüentes cont nível T3
abai.xo do nível rnéd io encontrado no grupo con-
60
Pstqula~r'a para csludor,res de n1edlcfna
trolc. Em combatentes veteranos do Vietnã. um
aumento similar nos níveis de T3 foi detectado
entre 20 e 30 anos após os eventos traumáticos .
Os níveis de T3 parecen1 diferir entre sujeitos con1
comportam ento desviante/criminoso e sujeitos
com comportan1ento social normal. assim corno
entre s uj eitos expostos a eventos pslcotraumátlcos
extremamente cstrcssantcs e su.fcilos que não ex-
perhnenta rant taJs eventos. Foram tarnbérn encon-
trados níveis elevados de T3 relacionados ao alco-
olis1no. crirnirralid ade e distúrbio an ti-social. Este
estudo demonstrou uma dim inuição nos níveis
sérlcos de tiroxina livre (f'T4J nos mesmos Ind iví-
duos que apresen taram altos níveis de T3 asso·
clados ao co111portamenlo agressivo. Tais resulta-
dos indicam. por tan to. uma estreita relação entre
T3 e FT4 com abuso de á lcool e comportamento
anti-social , necessi tando enfa tizar-se a irnportân-
cia de mais estudos sobre o T3 como marcador
biológico para abuso. desvio social e comporta-
mento violento repetido.
5 Alterações neuroendócrinas na
depressão
Nos últimos anos. pesquisas a propósito dos
fatores biológicos associados aos transtornos do
humor tênt de1nonstrado unta enorme quantidade
de Informações vinculando anormalidades neuro-
cndócrinas aos transtornos depressivos. Entre os
achados que tem sido replicados por diversos pes -
quisadores ten1os disfunções no eixo hlpotálanto·
hipofisário tais como um a desregulação dos níveis
de corlisol. adrenocortlcotropl na (ACTHJ. TSH .
hormónio do crescimento e prolacttna.
5.1 Prolactina
Nos últimos anos. várias pesquisas foram rea-
lizadas com a intenção de encontrar um marcador
biológico ou etiológico para a depressão. A
prolactina foi lnvesligada ern determlnados estu-
dos por alguns 1notivos:
a) Substâncias que levam à depressão. co1no
a rcscrpina e a aUameti ldopa. s ão potentes
estintuladores da secreção de PRL:
b) Grande nínnero de neurotrans111issores,
notadamentc dopamina e serolonina. lntcr-
vé1n na regulação da secreção de PRL. Algu-
mas hipóteses sugerem que a depressão
tnaJor se deve a uma anormalidade na ação
destes neur otransmissores;
cl Terapia elet.roconvulsiva está associada com
unt aumento s úbito da PRL sérica.
Material com direitos autorais
CATAl_.!)0 ~tTO. ,, ,: C1\UER. G.J .C.: FURTADO. N.R. lOrgs.)
A prolacl'ina , ao contrário dos outros hor-
môn ios. está sob inibição hlpotalâ rnlca. atra-
vésdo hormônio Inibidor de PRL (dopainlnal.
Quando liberada, a PRL, tem ação nas glãn·
dula.s nlamárlas, Intensificando a produção de lei-
te nas mulheres e não te1n função conhecida nos
homens. O horrnônio liberador da tireotroplna
(TRH) parece ter um papel na esthnulação da se·
ereção ele prolactina. Sua produção é elevada du-
rante o sono e dl1nlnul d urante a vigília. São estí-
1nu los para secreção de prolactina: a s ucção. o
exercício, o eslrcssc e o a to sexual. Embora <t
dopamlna seja o principal regulador da PRL. vá-
r ios neurotrans missor es. Incluindo GABA. sero -
tonlna . histarr11na e peptícleos como VTP. Jl -en-
dorflna e neuroteHSina. afetam a secreção de PRL.
A modificação de qualquer dessas s ubstâncias
pode c:iusar as anormalidades observadas nos
trans tornos psiquiátricos.
5.2 Eixo hipotálamo-hipójise-adrenal
{HPA)
As manifestações psiqu i.iílricas observadas ern
situações de hlpcrcortlsolls mo, como na síndrome
de Cushtng. forain o primeiro Ind ício de que o eixo
HPA estarin envolvido na patogênese de transtor-
nos do humor. Além disso, ind ivíd uos deprimidos
comtllnente a presenta1n os níveis basais de cortisol
elevados e o ritmo clrcadiano alterado.
A hipersecreção de cortisol nlaiS a ausência de
s upressão pela dexamctasona são eventos cons l-
deravehncnte documentados e estudados cm pa-
cientes deprimidos . Acredita-se que tais a lterações
possam se r secundárias a modificações no eixo
HPA que estariam ligadas a uma atividade anôma-
la de neurotransmissores (norad rcnalina, seroto-
nina e acetl lcoUna ) nas doenças afetivas. Pacien-
tes por tadores de depress<io maior secretam
substancialrnente mais cortfsol. a presentam
rnaior número de episódios de secreção e pern1a-
ncccm com taxas elevadas 1nesmo d urante a nol -
ce. quando nonnahnente a secreção é 1nínlma.
Além disso, não ocorre s upr essão dos níveis de
cortlsol quando a dexa mctasona é administrada
na noite anterior.
Classlcarnente, há ausência do nacl lr cerca ela
mela-noite para pessoas não deprimidas . o que não
é observado na maioria dos pacientes con1 depres-
são devido à alter ação do rlnno. Ern 45% desses
pacientes não há s upressão do cortlsol endógeno
com a adnlinlstração de dcxalnetasona, por fal ha
no (eedback negativo. Na depressão, a secreção
de hormônio liberador da corticotrofina (CRHl está
aumentada e. a lém d isso. há urna hiper·rcspon-
slvldade da glândula adrenal ao ACTH . Há ainda
61
Psiqufalrla poro estudanlcs de 111edtclr1a
alteração na secreção de ACTH na adcnohipóítse.
apresentando nível basal elevado e alteração do
padrão secr etório das 24 horas .
Acredita-se que a causa da alteração nos pa-
d rões de auto-regttlação possa estar relacionada a
urna alteração nos receptores periféricos para
cor t!cos teróides. Há dois ti pos ele receptores
intracelulares para corticosteróldes: o tipo 1. com
a lta aflnlclacle pelo corusol ci rculante e pela
aldosterona. que parece ser responsáve l pelo ri!·
mo cl rcadlano: e o ti po li, que te1n rnenor afinlda·
de pelo cortlsol e parece esta r envolvido na
regulação de a ltos níveis de eort1 sol por feedback
(co1no os Induzidos pelo estresse). Durante os epi-
sód ios depressivos. as altcr açôes cio eixo HPJ\ po-
dem ser devidas à hiperatlvidade do eixo ou mes ·
n1o a um defeito primár.to ou. ainda. devido à al!e-
raçâo nos receptores, levando a uma "resistência
ao cortlsol". Dessa forn1a, as células seriam 1ne-
nos sensíveis à ação dos hormônios . dific ultando
o feed/Jack e esti mulando a ativação do eixo HPA.
A resistência ao cortlsol tan1bé111 explicaria a au-
sê ncia de s inais como fascies em lua cheia. obe-
sidade centrípeta e estrias abdominais cm pa-
cientes deprimidos. mcs1no com a hipcralividade
HPA.
Pacientes cou1 transtorno cio afeto apresen-
ta1n deficiência nos mecanismos cor11ra-r egu-
latõr1os da resposta ao estresse. responsáveis
por preven ir un1a reação exagerada ao fator
estressor. Essas alterações nos mecanismos
adaptativos estào envolvldas no desenvolvl!ncnto.
no tratamento e na prevenção dos transtornos do
afcco.
Várias teor ias propóen1 expli cações para o
hlpercortisolis1no visto na depressão. Unta hlper-
secreção de CRH tem sido sugerida con10 a anor-
ma lidade pr1n1árla resultando em uma hiperse·
ereção transitória de ACTH seguida de urna
hipertrofia funcional e anatômica da glândula
ad renal. com u111 retorno ao normal da s ecreção
de ACTH. Esta secreção nor n1al de ACTH seria
en tão o resultado da estimulação excessiva da
h lpersecreção de CRH equilibrada por um aumen-
to da retroalltnentação nega tiva causada pelo
hipercortisolis1no. Algu1nas observações suportam
esta teoria. níveis elevados de CRH no LCR têm
s ido rela tados em pacientes deprimidos quando
comparados a indivíduos nonnals e en1 não
supressores da dexarr1ctasona quando compara-
dos a supressores.
A hipersecreção de CRf-1 pode ser resultado
de alterações cm neurotransmissores cerebrais
sabldan1ente envolvidos na regulaç<>o cio eixo HPA .
A acctllcolina e.stl!nula a liberação de CR H pelo
Material com direitos autorais
CATALOO NêiO, ,\.: ú AUi'.'.R, G .J .<~.: i"lJJ~1'Al)0. N . I~. fôfgs.)
hipotálatno de uma maneira "dose-dependente". A
serotonlna tambén1 tem o seu papel no controle
do eixo HPA. já que a depleção de scrotontna cere-
bral en·1 ratos produz a n.ã o supressão no t.estc corn
dcxametasona.
5.2.1 Avaliação do eixo HPA
• Teste de Supressão da Dexametasona
(TSD]
em Indivíduos normais, a administração de
dexametasona anu la a secreção de cortlsol. Nos
pacientes deprllnld os. en1 45% dos casos, a
dexainetasona não suprime a secreção do cort1sol.
O teste é considerado norn1al quando o nível de
cortlsol plasmático batxa para 1nenos de 5 mgtdl
depois de 8 a 24 horas da. adn1inistração da dose
de 1 mg de dexamctasona. É o teste de rnelhor sen-
sibilidade para diagnóstico de depressão n1aJor cm
Idosos. crianças e adolescentes. O teste tam.b ém
pode estar alterado em outros 1rans1ornos psiqui-
átricos. como anorexia nervosa. transtorno ob-
sessivo-compulsivo. demência. rna.nia e esquizo-
frenia. Assim . o TSD não é incluído nos exa.n1es
de rotina devido a sua baixa especificidade. Con-
tudo, o teste alterado pode Indicar que o paciente
responderá 1na1s lcnta1nentc ao tratan1cn!o e indi·
car u1na recaída mats breve.
• Teste de Estimulação do ACTH
A administração exógena de ACTH pode ava-
liar a responslvldade adrenocortlcal ao honnônio.
A b1pcr-rcspons1v1dade está presente na síndrome
de Cushtng e na depressão. A resposta exacerba-
cla dC\•e·sc. pro\ aveln1 e1lte. à fl fperJ)ltlSia das
1
adrenais. relacionada aos rúveis elevados de ACTH
por mui to tempo.
• Teste de Estimulação do CRH
A administração exógena de CRH dlforencla os
pacientes con1 depressão dos pacientes com doen-
ça de Cushtng. No primeiro caso. há resposta di-
minuída à adn1lnlstração de CRH, pois os níveis
de CRH já são elevados na depressão. Já na doen-
ça de Cushing, há hipcr-responslvidadc ao CRH.
pois seus níveis são bal.x os. resultando no aumcn·
to de ACTH e cort.isol.
• Medida da A t ivid a de Basal do Eixo HPA
O corttso! plas1nátlco aun1enra quando há qual-
quer aumento na atividade do et.xo HPA, crn qual-
quer níve l. O cortlsol 11rtr1árto livre mede a porção
não-ligada do cor lisol plasmático; reílete a produ-
ção de corllsol. O cortlsol salluar é um n1étodo
62
PsEqutajrla para estuda11tes de 111edic:-ina
não-invasivo in1portaJlte que indica os níveis cir-
culantes de corusol.
5.3 Hormônio do crescimento (GHJ
O hormônio do crescimento (GHJ é produzido
pelas células somatotróflcas da hJpófise anterior.
Essas células representam rnals de um terço da
glãndula total; portanto, ela contém quantidades
s igni ficativas do hormónio. Assim con10 foi des-
crilo anteriormente para os outros ctxos. o
hipotálamo controla a liberaç.ão e a produção do
horn1ônlo através da secreção do CHRH. que é
estlmulatórlo. e da secreção de somatostauna, que
é Inibitória. A secreção de OH segue un1 r1t1no
clrcadlano. sendo nlals ativo à noite. espec1a ln1en·
te durante o estágio 3 e 4 de sono. Enquanto o
sono REM é responsável pela Inibição da secreção
de OH. Há aurncnto na secreção de OH lníluencia-
do por estresse, exercício, hlpoglicemia e hor-
mônios sexuais. Vários neurotransn1lssores tam-
bérn cst11nulam a liberação de OH, corno dopa-
n11na. noreplncfrlna e acetilcolina. Existem exten-
sas Investigações neste eixo em pacientes com de-
pressão. A alteração mais consistente é relatada
na liberação do CH 1nedlada via noradrcnérgtca.
Existem vários estudos sugerindo que pacientes
com depressão maior apresentain resposta aumcn·
tada aos fatores de liberação do hormônio do cres·
c1n1ento. É dtfícil a Interpretação de tais estudos.
já que concentrações basais de hormônio do cres·
chnento podem ser alteradas por inlimeros fato-
res. tais corno peso. dieta. atividade física. estresse.
sexo. estado pré e pós-menopausa e etapa do ciclo
111enstrual.
5.4 Hormônios sexuais
Estudos sugere1n que o hormônio lutelnlzante
(LHJ e o hormônio folícu lo-estimulante (VSHJ apre·
sentan1 u1na secreção aumentada ao estí1nulo pelo
TRH nurna populaçilo de pacientes deprimidos e
em alguns parentes de primeiro grau dos 1ncsmos.
Os resultados de manipulações farmacológicas
sugerem que tanto a clomipramina como a de-
sipramtna tendem a norn1allzar tais alterações,
sendo isso. porén1. secundário à n1elhora clínica.
Esteróides adrenais e gonndais regulain a trans-
crição de serotonina (5HT· I e 2). dopamlna (02).
adrenalina (J}·ADRJ.GABA (GABA-A). Glutamato
(NMDAJ. sistema Arginlna Vasopress lna (AVP), sls-
ten1a oplôlde (receptores sigma) a nível genôm ica.
Suas 1níluênc1as en1 neurotransrnissores é apre-
sentada na Tabela 1.
M atenal com direitos autorais
CAT,\LOO NJ~TO. 1\,: C 1\ UER. C.J .C.: F'URTAOO. N.R. IOrgs.I
TABELA 1 - Eíelto dos hormônios esteróides cm alguns tipos de sistemas neurotransmissores
MAO 5HT·2
----~-- ....
1:-:..,trógcno .!. t t
l' rogesterona
-· 1estos!erona .!
Corli sól
5.5 Hormônios da tireóide
Os hormônios da tlreóide são necessários para
a regulação do metabolismo em todos os tecidos
do corpo durante toda a vida. O horn1ônio ructa·
bolicamente at!vo é o T3 , rormado nos tecidos pe-
riféricos por conversão do T4 através da aliv1dade
da 5"dcsiodinase tipo 1. Ao contrário de outros ór-
giios que n<!cessilain do T3. o cérebro uUliza o T 4
e o desiodlnlza. Uma vez no cérebro. o T4 é con-
vertido cm T3 através da 5'deslodinase Upo li. uma
enzima especfOca do córtex cerebral e hipófise. Por
causa da capacidade do cérebro de auto-regular a
conversão de T4 ern T3. índ ices tireoideanos perl-
íértcos nem senipre n' íletcm esta atividade a nível
central.
Os hormônios da tlreóide são altrunente liga-
dos à globulina ligada a uroxina (TBG J. corn ape-
nas 0.3% do T3 (olal e 0.02% do T4 presentes nas
suas formas li vres. E levações na TBG levam a urn
aurncnto total dos níveis de T4. O T4 livre (F'T4)
está elevado no hlpcrtlreoldlsino e baLxo no
hipotlrcolclismo. sendo :isslm um teste essencia l
para avaliação da situação da tircóide. o ntesmo
apl icando -se para medidas de TSH .
Hormônios da tireóidc são importantes na
regulação do humor e na biologia de doenças
depressivas. Ao contrâr!o do que se esperaria. cm
pacientes com depressão 1nalor os hormônios da
tlreólde encontram-se aumentados na maioria dos
estudos realizados
Outra a norrnalldade comu1n observada em pa-
cientes deprimidos é uO'• aurncn to rela tivo do T4
total ou livre e uma dirnl nulção dos níveis de T3 .
Joffe. cm 1990, postulou que o awnento dos ní-
veis de T4 pode resultar de urna diminuição da
conversão de T 4 cm T3 ou. alternativamente. a atJ-
vtdadc de T4 aumentada pode reílellr um meca-
nismo compensatór io homeostático para manter
a funçã.o norrnal do cérebro. O fato de o au1ncnto
ocorrer nos níveis de T4 (o pró-hormônio) , ao In-
vés nos níveis de T3 (o horrnônlo ativo) pode ser o
resultado de um mecanismo homcoslático através
do qual mais T4 se encontra disponível para cap-
tação no cérebro, sern porém aun1entar a atlvlda-
Psiquto1ria para esrudautes de 111edlctna
5HT· l P·ADR D2 GABA-A Opiólde NMDA AVP
t t t
t t
.i.
de tlrcóidca pcriíérlca. o que acarrel<1ria unw so-
brecarga rnetabóltca no organlsrno.
5.5.1 Estudo das alterações nos padrões
básicos de secreção de TRH e TSH
• Hormónio Liberador de Tireotropina
(TRH)
A administração de TRH exógeno está associa-
do com unia variedade de efeitos fls!ológlcos e
comportamentais. incluindo alterações na função
cardiovascu lar, fluxo respiratório, temperatura
corporal. secreçi10 gástrica, motilidade Intestinal
e atividade eletroencefalográfica. Além do que o TRH
produziu um aun1cnto da atividade motora. o que
é considerado um 1narcador para componentes
que possuem eficácia antidepressiva . Os efeitos
nesse teste foram stmilares àqueles observados em
ratos tratados com 1m1pran1tna, s ugerindo que o
TRH pode agir eon10 um con1ponente antide-
pressivo. O TRH se mostrou lguabnente efetivo cm
ratos Intactos e hlpof1sectomizados. Indicando.
desta forma. que os efeitos observados não são
dependentes de ativação do eixo HPT. refletindo
um a ação dlrcla do TRH sobr e o SNC.
Na hipófise anterior. o TRH se liga a recepto·
res de membrana específicos, estimulando a sín -
tese e liberação de TSH e prolactina. Os hormônios
da tlreóldc causan1 uma pequena diminuição de
receptores de TRH na hipófise. dlminulndo a res-
posta ao TRH. enquanto que o estrogênio aumen·
ta a quanUdade de receptores para o TRH. awn cn-
tando a sensibilidade da hipófise ao mesmo. Ares-
posta da hipófise ao TRH é bimodal: prhnelro. ela
estimula a liberação do hormônio armazenado. e.
após estimula a atividade do gene. que aumenta a
síntese do hormônio CTSH) . O TRH tan1bém est!·
rnula a glicosllação do TSH, a qual é necessária
para a completa atividade biológica do hormônio.
Assim , pacientes com tumores hipotalâJnlcos e Ili·
potlrcoldlsn10 poden1 apresentar consideráveis ní-
veis de TSH. no entanto. biologicruncnte inativos.
Algumas drogas e hormônios podem mod lflcar
a síntese e a liberação de TRM. A secreção do
hormônio acima citado é estlrnulada pela diminui-
63
Material com direitos autorais
CAT>\LOO NETO, A .: GAUER. G .J .C,; FURTADO. N.R. (Orgs.)
ção de T4 ou T3 séricos. por agonfstas cx-adre-
nérgfcos e pela arglnlna-vasopressina.
O THH administrado Intravenoso a hutnanos
en1 bolus em uma dose de 200·500 mg resulta em
um n\pido a umento sérico do TSH. com um pico
cm aproxhnada1ncnle 30 minulos e duração apro·
xl mada de 2 a 3 horas . Alén1 disso. atualmente te-
mos con heclmento de uma quantidade de dlst(ir-
bios nâo·!ireotdeos. incluindo lnsuflctência renal,
má-nutrição e depressão que podetn apresentar
uma resposta e1nbotada do TSH . De fato. segundo
alguns autores. este achado nos fornece utrt
marcador bioquímico de depressão endógena, pa-
recendo correlacionar-se posilivamcnle com unta
resposta a eletroconvulsotcrapla. Con1 a trtelhora
da deprcssr10, a resposta do TSM retorna ao nor-
rr1.a l.
Os a ltos níveis de corüsol sérico encontrados
na depressão podem estar associados com a bai-
xa resposta do TSf-1 nestes casos e esta possibili-
dade é consistente con1 a r esposta suprimida do
TSf-1 observada cm pacientes que têm doença de
Cush1ng não tratada ou que estão recebendo tera-
pia com corllcosterólde por 1nuito tempo. O
cortlsol pode ter efeitos supressivos diretos sobre
a hipófise ou Indiretos no hipotálarr10.
O TRH é largamente dis1ribuído pelo tecido
cerebral extra-hipotalám ico dos 111a1nfferos. Cerca
de 70% de todo TRH cerebral é encontrado fora
do hipotálmno. embonJ as concentrações sejam
menores que aquelas de dentro do hipotálan10.
Receptores co1n alta afinidade pelo TRf-1 estão
presentes etrt algumas regiões do SNC do ma-
caco. cspectalmente o sistema límbico e o córtex
cerel)ral. o qtie suge r e ser o 'fRH e ndógeno fi·
slologlcamente Importante no cérebro do pri·
mata .
• Teste de Estimulação do TS11 pelo TRH
Prange e Kastln publtcaram. e1n 1972. as prl-
ntclras observações do uso do teste TRf-1 em pa·
cientes depressivos. concluindo que a resposta do
TSH ao TRH se encontrava dlntlnufda nestes pa-
cientes.
O teste com TRH ten1 sido um dos lestes mais
usados para estudar o sistema neuroendócrtno c1n
pacientes depress ivos nos últllnos anos . O objeti-
vo seria de usá-lo como marcador biológico da
depressf10. o que pern11t1r1a ao clínico orientar o
tratamento. prescrevendo anlldepressJvos quando
o teste fosse positivo ou a prossegui-lo quando o
teste não apresentasse uma elevação suficiente do
valor do TSH lt. TSH) entre os níveis de base e de
pico após uma melhora clínica: desta maneira.
preven indo uma recaída.
64
Pstquta1rl a para estudantes de n1<>dfci11a
Os estudos que empregaram o teste de es-
timulação do TRH em pacientes deprlntldos de-
monstraram que a resposta do TSH se apresenta-
va embotada en1 aproxin1adamente 25% dos ca-
sos. Isto na presença de T, e T , norn\als e níveis
basais ele TSH. Ouva! et a i. . 1990. realizaram un1
teste uttllzando 200 µg de TRM às 8 h e às 23 h e
encontraram que a esLimulaçâo à noite produz
maiores diferenças de e. TSH entre pacientes e con-
troles do que a estln1ulação pela 111anhã. Um
parâtnctro deno1ninado L\t\ TSH (que é definido
como a diferença entre as respostas do TSf-1 pela
rnanhâ e noile) provou detectar anormalidades no
eixo HPT numa taxa de sensibilid ade ele 89% en-
tre os pacientes com depressão maior (DMJ. Ou·
tra Indicação da secreção alterada de TSH na de·
pressão é a perda da elevação noturna do TSH.
que usualmente ocorre entre a rr1eia-noile e 3h da
manhã. A ausência de uma ílutuação noturna no
TSH pode ser um indicador mais sensível de anor-
malid ades no e1.xo HPT que o embotame1llo dares·
posta ao T RH.
E1n um estudo longitud ina l controlado reali-
zado por Ouva( et a i.. e1n 1996. em pacientes In-
ternados. foi encontrado que pacientes com as
menores taxas de TS H basal. ómáxTSH e
M 1náxTSH tinham a 1nals baixa taxa de resposta
ao tratamento baseado no uso de antidepressivo,
necessitando de outra estratégia terapêutica. como
a ad1nlnlstração de hormônios da tlreólde em te-
rapia coadjuvante.
5.5.2 J-lipotireoidismo subclínico
Muitos a utores rcferen1 graus de hlpotlreoi-
disrno. sendo grau 1 correspondente ao paciente
típico hlpotlreoldco. com sintomas clínicos. níveis
reduzidos de hormônios da tlreólde. níveis eleva-
dos de TSH basal e resposta aumentada de TSH
máximo à esti1n ulaçáo corri TRH. O grau li é me-
nos clássico. com menos s inais clínicos ou sinto·
ntas e níveis de honnônlos da tlreóldc normais.
rnas com niveis basais elevados de TSH e aumen-
to da respos la do TSH ao TRH . O grau 111 é carac·
terizado por ausência de stnals e sintomas e ní-
veis normais de horrnónios da tlreólde e TSH
basal. mas con1 TSf-1 111áximo elevado. O ternto
hipotircoidismo subclfnico se refere aos graus li e
Il i. e eslâ parllculannentc relacionado co1n algu-
onas doenças psiquiátricas, co1no o distúrbio
bipolar 1 e li e depressão maior.
AproxJmadamenle 15% dos pacientes deprl1nl-
dos aprescntatn hipolireoidismo grau Ili. caracte-
rizado por concentrações de T3. T4 e TSf-1 nor-
mais e uma exagerada resposta do TSH ao teste
de est1n1 ulação com TRH. sendo que quase 60%
M ateria! com direitos autorais
C• TALOO N~TO. A,, GAUER. G .J .C.: fUllTAOO. N.R. !Orgs.J
destes pacientes tê111 anUcorpos anlitlreoglobultna
e/ ou antimlcrossomlals detectáveis na sua circula-
ção. U111a porção substancial de pacientes com
transtornos do humor apresenta níveis baS:liS
elevados de TSH e também após o teste de
csllmulaçào do TRH, porén1 co111 conccntroçõcs
normais de horinônlos tlreotdeos. Essa condição
é deílnida por alguns autores como htpotlreoi·
dlsmo subclinlco e representa u1n risco constde-
rãvel para o ctcsenvolvin1ento de depressão.
Diversos csh1dos tntcials s ugeriram que o 1nc-
ca nisn10 subjacente poderia ser unia Urcoldltc
au10-lmunc asstnLomátl ca. Ncrncroff el aJ. 1985 .
observaram que 20% dos pacientes deprlrntdos li·
nha1n anticorpos anttUreoldeos. contra 5% a 10%
da população normal. sendo que pacicnies co1n
transtorno bipolar. cm relação aos pacientes uni-
polares. aprescnt.avan1 u1na alta taxa de llrcolclltc
au to-imune ass lntomática. e os pacientes ctcla-
dorcs rápidos. como veremos a seguir. aprescnta-
va1n. parttcu larn1ente. um a alta taxa de htpot1-
reoldisn10. Rcus c1n 1989 ressaltou o valor da
realização de um rastreame nto de anticorpos
antltl reoideos cm pacient es deprimidos . espccta l-
n1cnte en1 mulheres. d evido a possib ilidade de se
detectar un1a ttrcotditc autohnune. con1 hlpoll·
rcoidis1110 latente nes tes pacientes. Pacientes de-
prlm idos refratá rios ao trata mento com htpotl·
reoldis1no su bclínico parecem responder melhor
:i terapia adjuvante com T3 quando comparados a
pacientes deprimidos refratários ao tratarncnto.
eullreoideos. Na Tabela 2 os sintomas con1porta-
n1cntais e síndromes relacionadas as doençus da
1trcótdc.
TAHEl.A 2 - Sintomas comportamentais e sfndromcs
associ adas a docnc;as da tircóldc
Doenças da Tircóld::.
•---~S:.;l.:;.
nl;.;•;.;
m,.•..:.•_e_S_í_
n_dr_o_m_•_
•_ _
1-1f''ª''Ireold rs1110
Leve A11s1c<lnde. lnbilldade entoclonol.
trrllabllldnde. vlgJlàncla.
hlperaUvtdade .
Gr:l\<t Prejuizo c<>g•ltlfro. i!u.sôcs/aluci1'"ç6H.
ag1taÇ{ao. 111a11lll, paranóia.
llipcrtireottlfs;;o- - Ansiedadc.frr11ot>ilidade.'<lin7,';1c1n<I~
-----------------
,c;11bcllnitó
f lipertfreotcff.s1110
de çOn<:Ct\ l l'DÇflO.
Retan:lo 1>Slco1noror. dellrh.1111 ,
------ -- ----
1\priliC'O
111potlreo1dt-;1110
Let'e
dentênc.la.
t..emrgi<1. len1idào 1nental. depressão.
Gt3're Ilusões. atuch1ações. paranóia.
de.sorlc11tnç:\o. deJ.lressão ;_1g ll{1da.
trans1oroo tlc l1u1nor con1 c1clng<:n1
rápida
H1pxlreotdfs1;; - - lndl..spostç6-;, p;;juíz~ 1n~n1ó;;;, -
Subclin!co depressão.
65
J>sfqularrla poro ~slu don tes de 111ediclna
5 .5 .3 Anticorpos antlUreoideos e distúrbio
do humor
Doença Ureóidea autolmune. caracterizada pela
presença de anticorpos ant:ltireoldeos. é uma fre-
qüente causa de disfunção da Ureóldc. E1n gerai.
pessoas com anticorpos antltlrcoldcos têm uma
função ureóidea diminuída con1parada a pessoas
livres desses anticorpos. A prevalência dos anti-
corpos anlittrcotdcos. particula.r mentc anticorpos
a nun11crossomal e anllUreoglobullna. foram encon-
trados cn1 8 a 9% dos pacientes com depressão
maior. taxa con1parável a da populaçáo cm geral
(5 a 10%).
5.5.4 Transtorno do humor com ciclage1n
rápida e fatores ncuroendócrinos
A matorta dos paclc ntcs bipolares cicladorcs
rápidos são 1nulhercs. Urna revisão indicou que
92% dos pacientes con1 c1clagen1 rápida e 64% dos
não clcladores rápidos eram mulheres. Além do
fator sexo fen1lnino. dois outros parecem estar as-
sociados com a presença. de clclagem rápida na
doença bipolar: traln1ncnto co111 trtcfcl!cos e ou-
tros anlldcpresslvos e htpoUreotdls mo. As mulhe·
res quando comparad:is aos hon1ens. den1onstra-
ran1 uma tncldêncta aumentada tanto de ciclagen1
rápida Induzid a por droga. como de hlpotircol-
dismo.
Um estudo longltucllnal de pacientes clcladorcs
rápidos após o uso de tricíclicos. verlílcou que 70%
crrun niulhercs. De acordo com o autor. ser do sexo
feminino. ter mela-Idade e menopausa. junto co1n
d rogas <intldepresslvas. contribue1n para o esta-
belcchnenlo do quadro. Neste estudo. aqueles pa-
cientes cujo curso da doença mudou para ctclagern
rápida. 87% eram mulheres e en1 1/3 (25 de 77 )
da amoslra. a alteração do curso coincidiu con1 a
menopausa. Ta1nb6m observou que pacientes con1
depn:ssào e h.ipo1nanta (bipolar li) erain mals pre-
dispostos à ctclage1n rápida.
A s lluação r eprodutiva pode afetar o apareci-
mento de doenças da llreólde. É comun1 o apare-
c11nc11to de bócto durante a puberdade. gestação e
1ncnopausa. Mulheres são partlcularn1ente propen-
sas a desenvolverem hlpotireoldlsmo duranl'e o
período pós-parto. Esse Upo de hlpollreoidismo
pode repr esentar un1 fenôn1eno auto-1rnunc. n<t
ntedlda que o hlpotlrcotdtsmo pós-parto. está
correlacionado con1 traços de anticorpos antlml ·
crosso1na1s no Jniclo da gestação. Entretanto. exls·
te1n csl udos que não consegwrrun relacionar a pre-
sença de títulos de anticorpos anltmlcrossomals
na gestante com o dcscnvolvln1ento de depressão
no período puerperal.
Mater
CA7ALOO NETO. A.: C AUER. (i,,J.C.: FURTADO. N.R. t O;~ . t
Mulheres com deflcl~ncla Isolada de gonado-
troflnas apresentarn um TSH ernbotado, bcn1 como
a resposta do TSH ao TRH. i\ administração de
estrógenos Iguala a resposta do TSH à mesma dos
controles normais. e a Interrupção do tratamento
com estrógenos reduz a quantidade de TSH libe-
rado. Já em horncns com hipogonadlsn10. a res-
posta do TSH ao TRH é stmllar a dos hon1ens nor-
mais. porén1 aumenta se esses são tratados co1n
estrógenos. Os contraceptivos orais !ACOJ também
aurnentarn as respostas do TSH ao TRH. Então.
os cstrógcnos parece1n ser necessários para a ma-
nutenção. podendo tainbém aumentar a r esposta
do TSH ao TRH nas rnulheres. O distúrbio do hu-
mor bipolar com clclagern rápida é maJs prevalente
nas mulheres. O tratamento com drogas antide-
pressivas frcqüentcrnente precipita rápidas altera-
ções no hun1or. particularmente em rnulhcres com
transtorno blpola.r li. A presença d e prejuízo no
funcionamento da tlreólde tambérn está associado
com a forma de ciclagen1 rápida da doença. Exis-
tem multo poucos dados a respeito do curso da
doença bipolar com clclagcm rápida nos homens.
6 Estresse, ansiedade e depressão e
as diferenças de regulação no eixo
hipotálamo-hipófise-adre nal entre
os gêneros
Diferenças entre os gêneros na ansiedade, de-
pressão e nas respostas ao estresse têm sido be1n
documentadas. Estudos epidemiológicos e1n dife-
rentes culturas dernonstram. de n1odo consisten-
te. que a partir da puberdade os transtornos de
ansiedade. depressão maior e dlsl:imia são duas a
três vezes n1als freqüentes en1 mulheres do que
cm horncns.
Além disso. tanto adolescentes do sexo femini-
no quanto mulheres adultas são rnais propensas
a desenvolver transtorno de estresse pós-traumá-
tico que adolescentes do sexo masculino e hon1ens
adultos . Nesta 01esma linha. durante a gravidez e
no período pós-pa.rto. ocorren1 1nudanças no curso
de transtornos afetivos e de ansiedade. Os sinto-
mas de transtorno de pânico diminuem com a gra-
videz. enquanto o transtorno obscsslvo-cornpulsivo
tende a piorar sua sintornatolog1a neste período.
Mulheres com transtorno bipolar têm maior
risco de recaída durante o período pós-parto: exls-
tern larnbé1n evidências que o mcsm.o pode ser ver-
dadeiro em mulheres com história de transtorno
depressivo maior. Esteróides gonadals são rela-
cionados com transtornos afetivos no pós-parto.
por evidências que dernonstran1 boa resposta te-
rapêutica ao estrógeno.
66
Pstqulatrta para estuclaotes de 1nedit êT1u
i\ depressão é urn transtorno multifatorial. em
que a adaptação aos estressores desempenha um
papel crucial. E1nbora vulnerabilidades genéticas
sejam decisivas para o desenvolvimento de qua-
dros depressivos. na ausência de estressores
ambientais a incidência de transtornos depressivos
é relat1van1ente baixa e. en1 aproximadamente 75%
dos casos de depressão. exlste1n eventos de vida
precipitantes .
A compreensão da etiopatogenla da depressão
necessita obser var a relação entre o estresse e a
depressão. buscando urna explicação para a ele-
vada pr eponderância das rnulheres na população
de indivíduos com tr anstornos depressivos. A re-
lação entre o gênero. a depr essão e o estresse.
en1 particular as diferenças s exuais na resposta
horrnonal ao estresse. têm motivado a realização
de uma série de pesq uJsas. explicando e fundamen-
tando, assim. uma rnclhor clínica terapêu!lca.
Os estressores estimulam respostas à preser-
vação da homeostasls. Incluindo a ativação do eixo
HPA. A cascata hormonal é Iniciada pela liberação
do CRH. que des encadeia a liberação do ACTH
da hipófísc anterior. o qual Inicia a liberação de
gllcocortlcótdes da córtex adrcnal. A resposta ao
estresse é lnib lda pelo feedback no S NC e na
hipófise anterior.
Sabe-se que a resposta ao cslrcssc é dimórflca:
vários estudos têm sugerido que os esteróides
gonadaJs desernpenhan1 unr papel in1portante
na modulação do eixo HPA. atuando. partlcu!ar-
1ncnte. na sensibilidade aos glicocort1có1des com
feedbac/c negativo. Esteróides gonadals podcn1
Influenciar o eixo HPA através de mecanismos de
feedbnck nos receptores de gllcocortlcoídc e, atra-
vés de mecanismos do CRH. no SNC e na Inibição
da resposta da hipófise anter ior ao CRH.
6 .1 A relação do estresse com a
fisiologia da ansiedade
Trabalhos recentes têm rnostrado que os
ester óides gonadais e sexuais são importantes
moduladores do sistema de resposta hormonal e
cornportan1ental ao estresse, incluindo ansiedade.
i\ ansiedade é um estado cognitivo de hlperexcl-
tação autonómico; é adaptativo ern situações
estr essantes, produzindo aun1ento da vigilância.
aprendizado e r eatividade. Ein alguns indivíduos
a ansiedade conduz a um nível contraprodutlvo e
Incapacitante. A resposta ansiosa ao estresse é
autolhnltada cm indivíduos sadios. mas exagera·
da e prolongada en1 pacientes com transtornos de
ansiedade. Transtornos de ansiedade incluen1:
transtorno de pãnlco, fobia social. transtorno ob-
sessivo-compulsivo e tra.n stor no de estresse pós-
Material com direitos autorais
CAi ALDO Ne:·ro . A .: CAU E!{. C.J.C.: FUl(T1\00. N .R , (Org!S.t
trau1náUco ; podem ser conceituados conto exage-
rada e desregulada resposta ao estresse.
O progresso no ent.endltnento da neurobiolo-
g;a do estresse tem possibilitado lnslghts na
flslopatologla da ansiedade e da depressão. En1·
bora tuna grande variedade de neurotransmissores
e neuromoduladores sejam ativados em resposta
ao estresse , o CRH. vasopresslna e s lste1na
noradrenérgtco são considerados os principais
efetores da resposta ao estresse. estando hipera-
tivados nestas situações.
Além disso. o trata1nento crônico co1n anti·
depressivos. clararnente efe tivo pa ra transtornos
afetivos e ansiedade, red uz a allvidade do sistema
de resposta ao estresse e1n múltiplos sítios. redu·
zindo o CRH e a atividade da tlrosina hldroxllase .
e aumen ta ndo a atividade dos receptores de
glicocortlcóides .
O sistema serotonérglco (5·hldroxllriptamina,
5HTJ tan1bém ten1 un1 papel Importante tanto na
resposta ao estresse quanto na ansiedade. Os cor-
pos celulares dos neurónios scrolonérgicos. que
se projetam para o mesencéfalo e proseneéfalo.
siluarn-se, prl ncipahnenle. no núcleo dorsal da
rafe (NDR) e no núcleo med .i ano da rafe (NMR) do
111esencéfalo.
Pelo n1enos J 5 subtipos de receptores sero ·
lonérglcos já foran1 clonados e divididos e1n 8 .. fa.
niílias". A ativação de receptor pós-sináptl.co 5-HT3
produz efeitos ans iogênicos. enquanto a ativação
de receptores 5MT,., e posslvehnente 5MT2< pós-
sinápticos prosencefálicos. parece ser crítica na
regulação da ansiedade e con1 m ais efeitos anslo-
líticos.
Co111 respeito às drogas que lnterfcre1n no sls·
tema serotonérglco. ten1 sido proposto que o efci·
to ansiolítico dos antidepressivos. dos agonis·
tas 5H1".., e antagont.s tas 5HT2,,,,c d.e ve·se à sub-
regulação dos receptores 5HT:!N'lc no prosencéfalo.
causada pela s ua administração a longo prazo.
Alérn de sua conhecida par ticipação ncuroen·
dôcrlna. no eixo HPA. o CRH tan1bén1 funciona
como neurotrans1nlssor no S NC. Enquanto os
neurônios que contêm CRH endócrino concenlJ"am·
se no núcleo paravenucular do hipotálamo, neu·
rônlos não endôcrtnos distribuem-se difusamente
em áreas límbicas e neocortlcals relacionadas com
as emoções. A injeção intracerebral de CRH causa
numerosos efeitos comportamentais e fisiológicos
semelhantes aos do estresse agudo, que não são
afetados pela remoção da hipófise e das adrenais .
Parece que o CRH não endócrino participa da 1nc·
d lação das reações co1nportan1entals e fisiológicas
causadas pelo estresse agudo de modo comple·
mentar ao CRH endócrino.
67
/>stqulaLrlâ para e.sttldautes de 1nedicina
Há 1nu1to se sabe q ue os nietabólitos dos
horn1õn1os esteróides possuem ação depressora do
SNC. Hoje está bem docu1nentado que os nte·
tabólltos da progcstcrona e da desoxicortlsona são
moduladores do receptor GABA" ond e atuam de
111odo s e1nclhante aos barbitúricos. Ta lvez essa
seja a explicação, entre outras. do fato de haver
remissão dos sintomas do transtorno do pânJco
durante a gravidez, 1nomento em que os níveis des-
ses honnônlos estão muito aumentados.
Co1no os neuroesteróides. d iferentemente de
outros agonlslas GABA. não causam déficits
cognitivos. foi proposto que eles atuari.an1 prefe·
rencialmente nos receptores GABA • . niodulando
ações Ct\.BAérgicas e glutamatérgicas. Entretan to.
pennanece a dúvida se o cérebro poderia sintcll·
zá- Ios diretamente a partir do colesterol. O mais
provável é que os precursores dos neuroesteróides
sejam hormônios sintetl.zados na per iferia (pregne-
nolona, progestcrona e glicocortlcóides). podendo
a rcgttlação do nível e duração da açáo desses po-
lentes moduladores neuronais ser real izada por
mecanismos do SNC.
6.2 Efeitos hormonais na ansiedade
Inúmeras llnhas de pesquisa básica e clínica
evidenciam que os estrógenos têm efeitos ansio·
líticos. Sintomas subelínicos de ansiedade estão
reduzidos en1 tnulheres na pós-menopausa que
estão recebendo terapia de repos ição hormonal.
bloqueando assim a resposta ao estresse auto-
nô1nica. hormonal e comportan1ental. Estudos en1
humanos também indican1 urna melhora na fluên-
cia verbal, memória de evocação, reduzlndo a in·
cldêncla de doença de Alzhelmer em niulhercs que
receberan1 estr ôgeno.
Exlsten1 poucos estudos espec.íflcos da adntl·
nistraçáo de progesterona en1 transtornos de an-
siedade em seres humanos. Ernbora efeitos de
alívio nos s lnton1as pr é-1nenstruals. Incluindo
os sintomas de ansiedade. tenham sido descritos
en1 alguns est udos. a progesterona te1n exacer-
bado os slntomas pré-menstruais em mulheres,
não tendo efeito benéfico no hu1nor dcs1as pacien-
tes.
Os efeitos dos esteróides androgênlcos são,
freqüente1nente. mediados por receptores de estrô·
gcnos; após. a testosterona é convertida por en-
zimas loca.is. Os receptores androgênicos estão
presentes no cérebro e têin 1nostrado efeitos
comportamentais. A administração de testosterona
cm honicns. cm doses supraflsiológicas (600 mg
por setnana), tern desenvolvido agressividade e
compor tamento maníaco so1nente nos indivíduos
vulneráveis.
M ateria! com direitos autorais
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C;\T;\LOO NeTO. A.; C1\UI~~ . (;,,J.C.: FURTADO. N.R. (Orgs.)
6. JU!lUENA. M . f'. : PIRES . M. I.,. : CALl l.,. H.M. Mo·
clobemidc effecL~ on prolact.ln plasma leveis ln
healthy individuais: the hormonal lncrease lnduced
by a slngle dose Is malntalned durlng a 4-week
period of d r ug lntak e. lnLernallonal Clinicai
Psychopharrnacology . v. 12. p. 31 7 -321. 1997.
7. MAflTINS, C.M .: ,JURUENA. M.F. Aspect os pslqulá·
trlcos em endocrinologia. ln: Tra tado de endo ·
crlnologla e clnugla endócrina. Rio de J aneiro:
Guanabara Koogan. 2001. p . 61 -78.
71
Psiquiatria µ«ra ttstudontes de medicino
8. PRADO UMA . P. c t a i. Lithlum reduces mater-
nal child abuse behaviour: a preliminary report.
Journal of Clinicai Pharmacy and T herapeutics.
v. 26. p. 2 79-28 2 . 200 l.
9. RODRIGUES. K.P. et ai. Alterações neuroendócrlnas
r1os transtornos do t1un1or : foco r10 eixo hipotá·
lamo-hlpóflse-tlreoldeo. Jornal B rasileiro de Psi·
qulatrla. v. 4 9. n. 6. p . 2 15-223 . 2000.
1O. . Aspectos biológicos na eUologla d a depres-
são maior. Acta Médica PUCRS, p. 571 -585. 1995.
M atenal com direitos autorais
 9
Psiconeuroimunologia
Gabriel José Chittó Gauer
Vivian M . Rumjanek
1 I.ntrodução
Muitos achados Importantes surgiram oriun-
dos dos recentes estudos indicando que os slste-
n1as nervoso central {SNCJ. endócrino e imu·
nológico (SI) estão lntlmatncnte relacionados . Esta
área do conhectment.o passou a ser denominada
de pstconeurolm unologta. Nu1n pri1neiro 1nomen-
to a preocupação dos invcsugadores dizia rcspet-
10 à relevância da função imune na 1nanutenção
da saúde e dcscnvolvilncnto de doenças físicas. De
acordo com es1e ponto ele vista. as alterações na
irn1tnocompetêncta relacionadas principalmente ao
estresse e à de pressão tornain-se importa ntes na
medida em que contribuem para a patogênese de
cond ições relacionadas à in1untdadc, como Infec-
ções. câncer e doenças a uto-imunes . Investigações
nessas áreas podeni escolher como foco de aten-
ção um 1node.lo de doença. avaliando se certos
estr essores e/ ou doenças psiqui átricas determi·
nrun alterações específicas na respos ta ilnune. co1n
conseqüente aumento em Incidência ou exacerba-
ção clínica de uma doença particular.
Há d iversos estudos deste tipo na literatura.
Meyer e Haggerty ( 1962) procuraram avaliar alguns
dos fato res responsáveis pela variabilidade na pre-
disposiçã.o individ ual às doenças eslre ptocóclcas
orofar1ngeanas (fartngtte e amigdalite agudas). Ce1n
pessoas pertencentes a 16 famíl ias de mcsrnos pa-
drões s ociais foram acon1panhadas por uni perío-
do de 12 n1cses. a Intervalos de 3 semanas. por
meio de aval iação clínica e culturas ele orofartngc.
Foi verificado que um qua rto de todas as 1nanifcs-
tações clínicas por estes gcnnes seguiu-se a crises
fam iliares que Incl uíam perda ele parentes. doen-
ças em membros da fa mília. acidentes. perda de
emprego, e o utros. 1\der et ai. ( 1975) observaran1
a s upressão condicionada da função imune pelo
uso de um 1munoss uprcssor (clclofosfam lda) as-
sociado a be bida contendo substância de gosto
1nulto particular (sacarina) . Os anlrnais recupera-
72
van1-se da imunossupressão pela suspensão da
n1istura (beb ida com sacarina contendo ciclo-
fosíamida) . mas a ela retonwvam quando era acl-
1nln.l strada apenas a bebida com sacarina. car ac-
terizando. portanto, o surgi1nento de uma s upres -
são do s istema hnunc através ele mecanismos de
condtciona1ncnto biológico. Bar trop et ai. [l977J
estudaram 26 ind ivíd uos cujos cônjuges estavan1
graven1ente doentes. Compa raram a resposta à
estimulação da proliferação lhúocitárla à mttó-
genos (REPLM J des tes ind ivíduos com controles
sadios na primeir a . terceira e sexla semana após
a morte cio cônjuge, e.ncontra•1do que na sexta se-
n1ana os indivíduos enlutados apresentavam cs ·
tes parâmetros iln uncs s tgn1flcattvanicnte inferio-
res aos contro les . Kas l et ai. { 1979) observaram
que cadetes n1ilitares en1 épocas de grande pres ·
são acadêmica er a111 111cüs J)ropensos a cor1tratr
mononuckosc Infecciosa do que outros cadetes
pertencentes ao g rupo con trole. Shekelle et a i.
( 1981) estuda ra m prospectiva mente 2000 homens
eletrlcitártos e encontraram que aqueles Indiví-
duos com altos escores na escala de depressão
do Inventário Multi fásico de Personalidade de
Minnesota (M MP[) tinham o dobro de chance de
morrer por tumores malignos do que os colegas.
mesmo qua ndo era m contro lados outros fatores
de risco con10 o fumo . Klccolt-Claser et ai. ( 1984 )
observaram um decréscimo rla atividade das célu-
las Natural Killer (NI<) e1n estudat1tes de med ici-
na u1n n1ês antes e durante as provas finais. Dorian
et a i. ( 1987 ). ao ava1iru·en1 n1édlcos residentes no
período de provas. encontraram que os ind ivídu-
os 1na1s estressados a presentavam atividade NI< e
níveis plasmáticos de lnterlcuctna-2 (IL-2 ) mais
ba txos. be1n como n1ais infecções respiratórias nas
6 se111anas seguintes às provas. Levy et ai. { 1989)
cncontra.r a m que adultos com a tividade NK per-
sistentemente reduzida tinham como ca.racterísti-
ca con1um a dificuldade em lidai· co1n os cstrcs-
sores cio dia a dia. Es ta á rea de Interesse etn rela·
Material com direitos autorais
CATAU )ô NeTO. " ·' GAUER. C .J .C.: FURTADO. N.R . (ô rg• .)
çáo à Imunidade. cotn foco na relevância clínica.
está cn1 consonância con1 o Interesse nas Intera·
çóes entre o corpo e a mente e se constituem no
fundamento da medicina psicossomática .
U1na segunda área de invcsttgação. cuja via de
compreensão se dá de fonna Inversa à anterior.
pane do fato de que distúrbios orgânicos ou rne-
dlcan1entos podem causar quadros clínicos psiqui·
átrlcos. São exetnplos clássicos o hipotireoidlsmo.
a hipcrcorusolemia e o uso de medicações antl-
hipcrtcnsivas. como a reserplna e a clonldlna. po·
derc1n deterinlnar quadros secundários de trans ·
tornos do humor. Ern relação as alterações
ln1unológtcas. sabemos. por exemplo. que certas
doenças auto -imunes como o lúpus erilematoso
s1sté1nico (LESJ e a síndron1c de anticorpos anli·
fosfolipídlos com freqüência são aco1npanhadas de
quadros depressivos secu.ndárJos. Hoje sabemos
que as células gllals estão envolvidas na atividade
neuronal e alterações nestas células ten1 sido en-
contradas cm transtornos mentais como a Esqui·
zofrcnla e nos Transtornos do Humor.
Utna terceira ln1portante área de Interesse nas
Interações entre o cérebro e o SI se refere ao cn-
tendln1enlo básico dos mecanisrnos envolvidos na
Integração neuro-imune. Esta área está diretamcn·
te relacionada à neuroimunoblologla básica e utl·
liza 1nodclos experimentais que avaltam os fcnô·
menos imunes e neuronais . Um exemplo hipotétt·
co de es tudo nesta área poderia ser 1nensurar o
efeito da produção de lnt.crlcucina na reciclagem
(turnouer) de norcplnefr1na no hipotálamo. Estu-
dos nesta área foram iniciados pelos trabalhos de
Bcsedovsky. na década de 70. seguidos mais tarde
por estudos do grupo de Dun.n . do grupo de Felten
e pelo próprio Bcscdovsky. Esses estudos cm con·
Junto 1nostraran1 que a ativação do s lslen1a hnune
por antígenos. n11tógenos ou cltoclnas rnocllflca os
níveis cerebrais ele noradrenalina e serotonina.
con1 as maiores respostas sendo observadas no
hipotálamo. Contrastando esse fato. as modifica·
ções relacionadas con1 os níveis de dopamlna são
n1enores ou inexistentes. Algumas das citocinas
produzidas como IL-1 e IL-6 parecem ser os me·
diadores r esponsáveis por essas respostas e a ln·
jcção sistê1nlca ou local das 1nesn1as é capaz de
aumentar a concenu·ação extracelular de noradre-
nalina sugerindo um aumento da liberação SI·
nápttca. Portanto. quando adrninlstradas de for-
n1a exógena. as citoclnas afetam a atividade neural
do SNC. modulam o metabolismo de u111a série de
neurotransmiss ores. alérn de produzirem urna
gruna de respos tas autonórnlcas e comportan1en-
ta1s tais con10 interesse dflnlnuído. libido reduzi ·
do. anorexia. perda de peso. sonolência. fadiga dl·
73
Psiquiatria para estudantes de n1ediclna
mlnuição da capacidade cogn1uva e depressão. Tais
alterações con1portamentais - descritas na litera-
tura como "sickness behavior" - se sobrepõem aos
sintomas encontrados nos quadros de depressão.
Interessante é o fato de que os fármacos anti·
depressivos apresentam resultado positivo no tra-
tan1ento de sintomas de depressão que ocorre en1
pacientes que r ecebem altas doses de citocinas
para imunoterapla.
Tem sido sugeridas várias n1anelras pelas
quais as citocinas poderiam atingir o cérebro: unia
passagen1 ativa através da barreira hernato-ence·
fá lica: uma passagem no nível c1rcumventricu.lar.
e tuna passagem neuronal pelo nervo vago. Acre·
dita-se que essas mesn1as citoclnas produzidas ern
condições fisiológicas contribuam para a regulação
do slsten1a nervoso central, por outro lado. quan-
do produzidas de forma excessiva, poclen1 levar a
doenças já tendo sido descrito um aumento dos
níveis de IL-1 p em pacientes con1 depressão e de
IL-6 em pacientes com transtorno de es tresse pós-
traun1ático. De forma semelhante. o possível efei-
to produzido pelo uso de cltoclnas c1n certos tra-
tamentos deve ser considerado. ,Já foram descri·
las alterações emocionais e psicológicas associa-
das a tratamento co.m cltocinas. Por exen1plo. pa-
cientes con1 câncer recebendo IL-2 co1no terapia
a presentaram distúrbios cognitivos e pacientes
com hepatite C tratados com IFN-1 apresentaram
slnto1nas associados ao transtorno de estresse
pós-traumático.
Uma quarta área de estudos trata da Integração
neuro-imune através da utilização das alterações
no funcionamento imunológico. durante dlstúrbi·
os psiquJátrtcos, con10 urn modelo do funciona-
mento do SNC a nível periférico. Pelo fato de os
linfócitos e os neurônios con1partllharem recepto-
re.s de superfície para múltiplas moléculas, Inclu-
sive neurotransmissores. peptídeos e honnônios.
em algumas situações a função llnfocitárla pode
ser um espelho da função neuronal . Alén1 disto.
as células do cérebro hu1nano são relativamente
Inacessíveis antes do post-morten . enquanto os
linfócitos são prontamente disponíveis no sangue
periférico e crescem con1 relativa facilidade em
1nelo de cultura. ao contrário do neurónio. O prln·
clpal tnteresse nesta linha de lnvesugação é ades ·
coberta da possível patogênese dos distúrbios psi-
quiátricos atr avés de fenômenos 1munol6g1cos. Es-
ta se torna mais Importante com as recentes desco-
bertas a propósito do envolvhnento dos neurotrans-
1n1ssores e. em especial, do funcionamento dos
receptores pós-sinápticos. nas doenças mentais.
A quinta e última área de Investigação de Inte-
resse diz respeito à Influência dos psicofármacos
Material com direitos autorais
CATALDO NE'TO. A .: GAUER. G.J.C. : FURTADO. N.R. íOrgs.)
no SI. Na s ua atividade diária o clinico pode se
deparar com pacientes acon1et1dos por neoplastas.
ou Infecções bacterianas ou virais. como a Sín-
drome de ltnunodeflclêncla Adquirida (SIDA) . e
para as quais necessita utilizar psicofármacos.
Nessas situações surge a questão de qual a influên-
cia dos pslcofárrnacos. co1no antidepressivos e
anttpsicóUcos. para o já fragilizado sistema de de-
fesn do organismo daquele pacien te. Diversos es-
tudos exa1nlnara1n a Influência ln vitro direta dos
antidepressivos (ADJ e. em geral. foi observado um
efeito inibitório, o mesmo ocorrendo com os
anUpsicóticos. E um dos trabalhos revisados
demostrou que o nú1nero de células NK estava ne-
gativan1ente relacionado ao número de meses de
tratamento com AD. Corri o que pode1nos pensar
que o prejuízo no funclonan1ento hnunc não se dá
pelo uso de antidepressivos por uni curto prazo
de ten1po. mas sim a longo prazo. Enlret::into o
surgimento de nov::is drogas e novos estudos te1n
den1onstrado resultados diferentes dos realizados
co1n os fármacos mais tradicionais. Estudos re-
centes sugerem que o prejuízo na atividade Natu·
ral Killer esteja relacionada a disfunções e1n vias
serotonérgtcas e que os an lidepressivos inibidores
da recaptação de serotonlna (ISRSJ. ao contrário
do antidepressivos tricíclicos. atuariam melhoran-
do a atividade destas células.
Para que possamos ler uma Idéia mais aproxi-
mada de todas estas inter-relações é irnportante
revisarmos as vias de con1unicação entre os dife-
rentes sistemas.
2 Sistema neuroendócrino e atividade
imune no estresse e na depressão
O hJpotálamo é considerado co1no um braço
eferente do cérebro. Ele Integra Informações cor-
ticais. do sistema límbico. da formação reticular e
de receptores periféricos. respondendo con1 ajus-
tes em Importantes funções como a ailvidade sim·
páttca e endócrina. com o objetivo de regular o
melo corporal Interno. Por definição. o estresse fi-
slco ou psíquico diz respeito às r espostas a esti-
mulos externos que venham a alterar este equilí-
brio Interno. seja um estín1ulo ténnlco, tátil. elé-
trico . entoclonal. ou de qualquer outra natureza.
Na realidade. nosso organisnto est.1 constantemen-
te exposto a vários estressares. devido à enorn1e
variação de cstí1nulos que esta.nos sujeitos a todo
o Instante. Ele trabalha constanten1ente para man-
ter a sua homeostase. que é. por tanto. dinãmica.
E. na prática. denominamos estr esse somente as
respostas do organlsn10 aos estímulos ou situa-
ções que requerem maiores mobilizações dos s is-
74
Pstqutatrla para cslttdantes de 111edlclt1a
temas corporais ou que. inclus ive. podem colocar
a vida do indivíduo em risco.
No núcleo paravcntrlcular do hipotálamo é pro·
duzido o horrnõnio de liberação da corticotrofina
(CRHJ. tanto e1n r11mo basal como circadiano. cnt
resposta a situações de estresse. Este hormônio é
liberado no sistema porta hipotálan10-hipofisiário
onde, através da ligação a receptores específicos.
pron1ovc a síntese e liberação do honnônlo
adrenocorlicotrófico. Esle úllin10. através da cir-
culação slstêmtca, atinge as glândulas adrenais.
onde estimula a produção ele glicocorttcóides. O
slstc1na de retroali1nentação negativa se completa
pela existência de receptores específicos para
glicocortlcóides nas tns1ânctas s uperiores do eixo.
O CRM ta1nbé1n pro1nove a síntese e liberação
da P-cndorflna. pois esta origina-se do 1nesn10
peptídeo precursor do hormônio aclrenocortico -
trófico (ACTH). a pró·opiomelanocorttna (POMCJ.
Conto veremos adiante. este oplólde endógeno ta1n-
bém lnOucncta a função imune. O principal gli-
cocorlicóide nos homens e nos macacos é o cor-
lisol. e nos ratos a corttcostcrona. Estes honnõnios
dcscinpenham função essencial na regulação dos
sistemas 1nctabólicos relacionados à utilização de
proteínas. carboidratos e gorduras. principalmente
cm situação el e estresse. durante as quais s ua fal·
ta pode levar o indivíduo à morte. Situações de
estresse agudo podem aun1cntar e1n até 20 vezes
a síntese e secreção de gllcocorUcóides e no
estresse crõnico pode ocorrer aumento de até 50%
no volume das glâ.nclulas supra-renais. Neste caso.
as lnOuênclas cortlcolímbtcas ativadoras do eixo
hipotálamo-pltultário-adrenal (MPA) supera1n a
retroalimenlação negativa.
O sistema límbico cada vez mais tem sido con-
s1dcraclo co1no tendo uma importante relação com
o eixo HPA. Sabe-se. por exemplo, que ele pode
não só esumular o eixo HPA. como é o principal
ntedlador de s ua Inibição. alétn de tnOuenclar na
regulação cio ritmo circadi<1no. O sistema límbico
é o principal promotor da adaptação do organis-
010 ao atnbiente externo. na medida em. que mo-
dula as rcspos1as aos esthnulos de acordo con1
expertênclas passadas e adequação à situação
atual. avaliando seu significado emocional. Devi-
do à função do sistema límbico na regulação da
síntese do CRH já foi proposta a denominação de
eixo LHPA. Isto é. lín1bico-hipotálamo-p1tultãrio -
adrenal.
En1 relação ao eixo MPA. é Importante salien-
tar que descobertas recentes demonstram que vá-
rias substâncias produzidas nos órgãos e células
llnfóldes podem estintular a produção de glicocor-
llcóidcs. Entre elas. estão a IL- 1. a tltnoslna fra-
Material com direitos autorais
Q\TALOO NETO, A .: GAUER. G.J.C.: FURTADO. N .R . (Orgs.)
çáo 5 e o honnônlo adrcnocortlcotróflco. Estas
substâncias produzidas pelos ltnfócltos agem tan-
to en1 nível hlpotalâmtco quanto pituitário, sendo
que a IL - 1 tarnbén1 age e1n nível adrcnal. Os
neurônios apresentam receptores para várias
interleuclnas (IL-2. [J.-3 e 11,-6), e o estudo cm cê·
rebro de ratos evidenciou u1na alta densidade de
receptores para IL- 1 no hlpocampo, plexos corói·
des das meninges e hipófise anterior.
Desta também len1 sido sugerido que as
citocinas 11,-1 e IL-6 contribuam para as diversas
alterações no eixo HPA observadas c1n transtor-
nos psiquiátricos. Fisiologicamente. as citocinas
IL-1 . IL-6 e o Fator de Necrose Tu moral (TNF) são
capazes de produzir um aun1ento da produção de
glicocorticóides e uma sensibilidade aumentada
das céhllas alvo a esse hor mônio. O aumento de
gllcocortlcótdcs ocorre através de pelo menos 3
n1ecanisn10 distintos que co-cxlstc1n: Indução da
liberação de CRH pelo hipotálan10 produzida por
IL· 1. estímu lo da liberação de ACTH da hipófise
por Jl,- l JL-2. IL-6 e TNF: eíeilo s.lnérgico da 11..-6
co1n ACT!i direta1nente nas células da adrcnal cs-
Urr1ulando a liberação de glicocortlcóides. Desta
maneira. quando os níveis destas citocinas se en ·
con1.ran1 elevados. as n1esmas pr oduzem um
(eedback ncgauvo na resposta Imune, controlan·
do-a. Tan1bém cxlste1n evidências de que as
cltocinas pró-lnllan1tórias tambérn são capazes de
a lterar a função dos receptores para glicocor-
ttcóides que são responsáveis pela retroalt-
mentação nega ttva. Além do eixo HPA, o eixo en-
volvendo o hipotála1no, a hipófise e a Ureóldc (HPT)
tambérn podern ser regulados por ciloci.nas De for·
ma análoga ao eixo HPA, o horinônlo ltberador da
Urcotropina (TRH J é liberado do hipotálamo em
resposta :) níveis sanguíneos baixos de iodotiro-
nlna. O TRH age na lircóldc levando a produção e
liberação dos hormônios urcoldlanos T 3 e T,. Ao
contrário do papel inibitório produzido por
glicocorticóldes no sisteina hnune . os horn1ônios
Urel)idtanos parecem ter um ilnportante papel no
crescin1ento e desenvolvin1ento dos 6rgãos linfól-
dcs. principalmente o tirno . levando a atrofia na
ausência dos n1es1nos. Conseqliente1n ente. nesses
casos há unH1 di1ninuição no núrncro de linfócitos
no sangue periférico. A suple1ncntação de voluntá-
rios sadios com T 3 • tanto in uluo quanto in vitro.
mostrou-se capaz de aumentar a prolifer ação
induzida por n1ltógenos em ltnfócttos T; por outro
lado o efeito em linfócitos B e na síntese de
anticorpos está menos claro. En1 células NK o
efcllo de T 3 també1n é estlmulatórlo. parecendo
au1nentar a res posta dessas células à IL· 2 e ao
IFNy.
75
Psiquiatria para estudctnles de medlc(na
As conexões neuro-i1nune-endócrJnas (NIE)
entre o eixo HPT e o sistema imune tambén1 são
bidirecionais. Tanto IL-1 . quanto 11..-6 e TNF'a são
capazes de reduzir os níveis de TSH e dos
hormônios T 3 e T •. Não se sabe se é un1 efeito dire-
to dessas ctlocinas ou Indireto via somalostalina.
No enlanto. efeitos diretos da 11..-1 , 11..·6 e TNF na
glãnd ula ttreóJdc tanlbém já foram descritos. le·
vando a uma din1inulção na produção e liberação
de T 3 e T., Para fechar o ciclo de Interações já se
verificou ln vltro que linfócitos do sangue peri fé-
rico quando ativados por superaniígenos ou
n1esmo por TRH são capazes de produzir TSH
indistinguível daquele produzido pela hipófise.
Este conjunto de infonnações coloca sob nova ótl·
ca situações en1 que disfunções tlreoidlanas são
observadas e sugere a possibilidade de um papel
fisiológtco modulatório na interação desses siste-
mas.
O papel oposto das cltocinas nos eixos HPA e
HPT parecem rellettr o efeito tanlbém oposto dos
glicocorttcóides. regulando negativamente a res-
posta hnune. e dos hormônios ttrcoldlanos com
sua regulação positJva. No entanto. fica claro, que
uni grande aurnento dessas citocinas leva a
regulação negativa do SI. ou au1nentando glico-
corlicóides e consequentemente o esur.nulo negati·
vo, ou diminuindo os hormõnios tlrcoidianos e
desta forma d11n1nulndo um estímulo positivo.
Cabe ressaltar que condições como o hipotlreoi·
dismo subclínico, conforme é descrito no capítulo
de pslconeuroendocrinologia. está associado aos
quadros de depressão o que sugere que mais es·
tudos devarn ser realizados no sentido de esclare-
cer a relação entre alterações imune, eixo HPT e
depressão.
Além dos aspectos achna. e dentro dos efeitos
das citoc1nas estudados no sistema NIE. os mais
bem compreend idos refcre1n-sc a r egulação do
sono, da te1nperatura corporal e do apetite. Esse
conj unto de s lnton1as é característico de indiví-
duos com doença infecciosa mas também pode1n
ser re lacionados aos s into1nas dos quadros de-
pressivos.
A cltocina 11..-1 au1nenta o tempo e a intensida-
de do sono NREMS. Esse efetto é mediado via S NC
mas não envolve a Indução de opióidcs endógenos
porque naloxone não interfere nesse efeito. In-
depende de insulina pois induz sono em ralos dia·
bélicos e independe da síntese de prostaglandinas
porque não é afetado por inibidores da ciclo·
xJgenasc. É Inibido por ant.:igonistas como o
11..- 1RA (antagonista do receptor de IL-1 ) e tam-
bém por inibidores da slnlesc de óxido nítrico e
por anticor pos anti GHRH {horn1ônio liberador do
Material com direitos autorais
CATAt...00 Nl';T(). A.: CAUl':R. G J C .: fURTAIJO. N .rt (Org". )
honnõnio do crescl1nento). Tanto a síntese de óxi-
do nítrico con10 a produção de OHRH são estimu-
lados por IL-1, e é provável que. pelo nienos de
fonna parcial. o efeito de IL-1 no sono seja media-
do por essas substâncias. Existem várias evldên-
cias que sugerem que a IL-1 esteja cnvoh1da na
flsfologla do sono norrnal: existem receptores para
IL-1 no sistema nervoso central: IL-1 afeta a ativi-
dade neural do cérebro: o sono espontâneo é Ini-
bido por anticorpos antl-IL-1 e, e<>1no dito ante-
riormente. por IL-1 RA: os níveis de IL-1 no líqui-
do cercbrosp111al varia co1n o ciclo do sono estan-
do mais alto no seu fnicto. Os efei tos produzidos
por T Nr no sono em 1nut10 se assen1clhan1 aos de
IL-1. Os INra també111 são capazes de Induzir
sono. sendo considerados os responsáveis pela so-
nolência de pacientes sofrendo de Infecção vlral.
1nas seu niodo de ação está menos bem estudado
que IL- 1 ou TNF. Por outro lado. nem o INrf} nem
a IL-2. são capazes de Induzir sono.
Devido ao efe ito de clloclnas. como IL- 1. afela-
re1n os padrões do sono e serem produzld11s em
grande quantidade cn1 Infecções bacterianas, pro-
curou·.se lrtduzlr essa cltoclna cm pacientes com
translornos depressivos Inj etando-se cnd ot.oxlna.
Os pacientes ll verain febre. mas foi possível Indu-
zir uni a umento de lL.-1, TNr e IL-6 por vá rias
horas nesses Indivíduos e. nas próxllnas 24h hou-
ve uma alleraçi.\o nos padrões do sono e todos os
pacientes Uver arn uma mclhor:i no seu humor.
As cltoctnas IL- 1, IL -6. TNF e IFN sáo capazes
de Lnduzlr ícbre afetando áreas cerebrais .
2 . 1 Alterações do eixo hpa no es tresse e
na depressão
Vários pcptldeos do eLxo HPA sào produzidos
pelo próprio SI. e a demonstração original de
Blalock e colaboradores. da produção. por células
do sistema 1n1unc. de ncuropcotídcos pertencen-
tes a fa1nílla de pró-óplo-melanocorllna (POMCl
tem sido confl rn1ada e ampliada por vários outros
autores. A hipófise anterior aprcscnia no mínlrno
cinco tipos diferentes de células secretoras. cada
uma produtora de um honnônlo particular cuja
ltberaçâo é coordenad:i por u1n ou 1nats pcptldcos
hlpotalãmlcos. E:nlre os hormônios produzidos
pela hipóllsc. tc1nos o honnônlo adrenocor-
tlcotróflco. hormônio do cresciment o (GHJ.
hormônio estln111l<u1le da tlrcóldc !TSli), hormônio
lutelnlzante (LH J, horrnõnlo folícu lo-cslln1ulante
(FSHJ e a prolacllna (PR l. ). Após s ua ltberação. o
hormônJo pllullárlo es t11nul:.i u111 órgão a lvo parti-
cular, cujos produtos d clcrinlnam um a retroall-
1nentaçáo negallv:i para o horinônlo pltuitárlo
e/ou peptídeo ltlpotalâmlco. Vários pcptídeos do
76
Pslqura1rro. pora esrud<tntes de 1nedfcb1a
elxo HPA são produzidos pelo próprio SI e. até o
momento. n1als de 20 peplídeos neurocndócrlnos
e seus respectivos RNA mensageiros foram Identi-
ficados nas célu las do SI. confonne é demonstra-
do na Tabela J .
TAOELA 1 - Origem celular Imune de alguns peptideos
horn1onais e neurolrru.1sn1issores
Células d e Origem Pcptídcos ou p rotc{nu
Lbtfócito.s T 1\CTll. cndorll11as, TSH. gonaclo·
troflna e:ortõ11ica. GH. PRL. 111cta·
cncefalioa. proteína rel3ck>n3do ao
t1oru•õ11io da par:..tittóh.1c. IOF'· I
Llnfócllos B ACTH. cndorllnas. GH. IGF· l
~1acróíagos ACfH. cndorOnas. OH. substtincta P.
IGF- l
Esplcnócitos LH. FSH. CRll
Tiu1ócltos CRH. LPRH. AVP. OT
~iastócitos e VlP. SOll)àl.OSl<:\linà
po1imorfou\1cleares
"1.1cgnc.arióci ros
A brevtatura•i ACTH: horn16n10 :idrenocorU<:otrónro: 1\Vr: :lrglnl1111 va·
soprc-.ss-lu3: CRJ'f: honnôui(> Ulx:rndor d•1 coruc:otronu1.1 : f"SI 1: hor1n óulo
folfcnlo esUntulantc: Cll: hornlônlo do crcsc:Jrucul4Y. IOP·I : fntur d e
çrc.:$c:l n•cnto sc1oell1ance 1'I htsulh>ti. 1; l..li: horu16uló l ulc:lol:et_111tc::
Lf ll f-i: falar Ltbcrador d o hor 1nôn10 lulc:lnlzantc: 01'; ocl l(IClllfl:
Pr{L: prol:'t<:lhlà: TSH : ho~inóolo t~ 1 1nu_il a.1u t fia ureólele; VI P pc:JJtfdto
n11cstln a1 \ 'a50.°'Uvo.
Após duas a cinco horas de cultura. os
linfócitos sintetizam espontaneamente OH. Este
tem s ido apontado como 1un fator de crescimento
para o linfócito. De fonna similar. os ltníócltos sin-
tetizam. liberam e sofrein ação da PRL exógena.
através de receptores por o PRL. O complexo for-
mado entre a PRL e o receptor é Lranslocado para
o nl1clco. Se ocorre a deplcçâo de PRL c/Ol• a
translocaçáo nuclear é bloqueada. o estímulo à
proliferação lhúocttárla pela IL-2 é Inibido. Tal fato
sugere que a PRL serve con10 uni segundo n1ensa-
getro para a IL-2.
A associação entre o h.ipercorllsoltsmo e a
tn1unossupressão durante o estresse. luto e a de·
pressão conslíluiu-sc. durante mullo tempo. num
dogma central na pesquisa pslconeurotmunoló-
gtca. A desregulação do eixo HPA é u1na das m:ils
es tudadas anormalidades ncuroendócrlnas na de-
pressão. De acordo con1 alguns estudos. o hl-
percortlsolis1110 observado nos Indivíduos dcprl-
111idos pode ser aná logo àquele visto nos portado-
res da S índrome de Cushtng, já que forarn
verificadas neutrofilia e llnfocitopenla cm an1bas
situações. Dentre os llnfócllos. coustdera·sc que
há un1a predon1111àncla das a nonnalldadcs de
linfócitos T sobre ltnfócitos B. Sendo que os
glicocortlcóides lnlbe1n vtrtualn1ente todas as fun -
ções dos monócltos e macrófagos (e.g. qulmlotaxla,
'Ili • e dr 10 1 s
CATALOO NETO. A.: CAUER. O.J .C .: f'URTADO. N.R. IOrgs.;
apresentação de antigenos. fagocitose. liberação de
1nedtadorcs). bern corno a atividade NK tn uttro.
Além de alterações celulares. os glicocor-
tiCóides inibem uma série de outros mediado·
rcs importantes para o controle das mudanças
ho1ncostáticas e ltnunológtcas. Inibem citoctnas
(e.g. IL- 1, IL-2. IL-3. rNT, INr-yJ. agentes Inflama-
tórios diversos (e.g. histamina. serotonina, eicosa-
nóides. colageoase) e vários hormônios e neuro-
transmissores (e.g. Insulina. CRH. ACTH. P·en·
dorílna).
Alguns estudos sugerern que anonnalldades
nos receptores para gllcocortJcóides podctn estar
presentes nos Indivíduos deprhntdos. Tais altera-
ções se referem a um reduzido número de recep-
tor es para glicocorttcóidcs. presentes mesmo e1n
deprimidos que não aprcscntaran1 taxas elevadas
de cortisol basal. O paciente deprltn ldo possivel-
1nente teria poucos receptores para gllcocortl-
cóides em nível de hipófise e hipotálamo. O au-
mento de corlisol cir culante não acarretaria mu-
danças no seu controle via retroallrnentação. Não
haveria dirninuiçáo do fator hlpotalâmico CRH e a
hipófise. por sua vez. continuaria a secretar ACTH .
Alérn do que pacientes que necessttarn usar
cortlcóides (e.g. ent doenças auto-lntunes) cont fre-
qüência desenvolvem transtorno do humor secun·
dárto. com depressão ou manta.
Diante de todas as alterações "maléficas" cau·
sadas pelos gucocorucóidcs. qual seria o seu pa-
pel no con1por tan1ento ltnunológtco nonnal? Re-
centen1ente. Mason ( 1991 l relatou evidências de
que a resposta hnunológtca pode ser lltn ltada pe-
los glleoeorticóldes. evitando asslnt que o slstenta
atinja níveis potencialmente prejudiciais ao hos-
pedeiro. Após a remoção cirúrgica da hipófise. per-
111anece a produção de gllcocortlcóldes ent maca-
cos. galinhas e hun1anos. roi ainda sugerido que
sua produção resulte do ACTH derivado dos
linfócitos. sendo que o próprio SI poderia limitar
um excesso na sua atividade.
2 .2 Mecanismos e sistemas envolvidos
nas alterações imunológicas do
estress e e da depressão
Diversas evidências têm apontado para uma
relação entre estresse. depressão. luto, conflitos
conjugais e alterações específicas no SI. Algumas
destas pesquisas sugeretn que subgr upos de pa-
cientes dcprlrnJdos estão mais sujeitos a alterações
i1nunológicas. Em relação ao estresse. estudos em
ratos demonstram que, dependendo do tipo de
eslíntulo estressor. da posição social dentro da
colónia (s ubm issão x domínio). da cronicidade cio
estímulo. do Intervalo de ternpo entre o estímulo e
77
PsiqulalriCJ po.ra estuda11tes de rnedicir1a
a exposição ao agente Infeccioso e da espécie, pode
haver redução aumento. ou nenhuma alteração na
atividade ltnune. Ratos subrnetldos a eletrochoque
nas patas. mas que têrn a possibilidade de inter-
romper o estímulo doloroso, não apresentam di-
minuição da sua aUvidade imune. comparados a
ratos que não podem Interromper ou escapar do
choque. Inclus ive quando cont parados aos ratos·
controles, aqueles que podent controlar o estressor
apresentam melhor desern penho das suas respos-
tas hnunológteas. A presença de um estimulo ele
aviso que preceda o choque protege os animais do
prcjuizo na atividade hn une, o que dentonstra a
llnportâncla da possibilidade de poder prever o
acontecimento. Estudos em seres humanos têm
confirmado a hipótese de que o prejuízo na aUvi·
dade Imune está mais relacionado cont a capaci-
dade de lidar com situações adversas do que com
o estresse por s i própr io.
O sistema imunológico hoje é visto con10 um
sistema alta1nente organizado, corn urna contplc-
xa rede de comunJcação Interna e capacidade de
con1unlcação bidirecional con1 outros s lsten1as
orgârúcos. Recebe estímulos por meio de recepto·
res específicos para hormônios (son1atostat111a.
glicocorucóides. PHL, OH, esteróides sexuais).
ncuropeptídeos (endorfinas, encefallnas. VlP c
substância P) e neurotransmissores (catecolaml·
nas. serotonlna, acetllcollna) e envia estímulos,
produzindo algurnas destas 1n esmas substâncias
(ACTH , CRH . endorflnas. PRL. VJP. somatostatlna.
OH. TSH e gonadotrofina coriôntca humana), bem
como substánclas própr ias (inter leucinas , TNF:
lnt.erferons). A propósito das evidências da pro-
dução pelo SI de substâncias sintetizadas no S NC.
temos a observação de que durante uma agressão
ao SI. tal como uina Infecção bacteriana ou virai,
os leucócitos produzlant substãnclas 1nu1to shn l·
lares ao ACTH e a beta-endorfina. E a avaliação
destes produtos der ivados dos leucócitos sugere
que eles são muito parecidos com os hormônios
produzidos pela ltipófisc. O que se baseia no fato
delas serem estrutural.mente similares em termos
de anugcnictdade . peso n10Iecular, apresentarem
os mesmos resultados numa análise cron1ato-
gráflca e. no caso do ACT H, possuírem urna se-
qüência de aminoácidos essencialmente idênticas.
Soma-se a isto a questão ele que estas duas subs -
tâncias apresentam tuna atividade biológica apro-
priada. o que é demonstrado in oit'ro pela
estimulação de células tumorais da adrcnal a
secretar glicocortlcóides, por se ligarem a recep-
tores para oplóidcs e determinarem analgcsJa em
ratos. E. da mesma fonna que a hipófise anterior,
a produção destas substáncias pelo leucócito é
Material com direitos autorais
CAi ALOO N E·ro. A.: CAUr:l~ . C ..J.C.; FU l~TAl)O . N.R. 10rg$ .)
estimulada pelo CRH. O que leva a se pensar que
as células do S I produtoras de substâncias simi-
lares ao ACTH e P-cndodlnas são capazes de trans -
crever o gene da POMC de forn1a si milar as célu-
las da hipófise.
A maior parte desses estudos esteve confinado
aos aspectos básicos do ícnõrr1cno. sem cstender-
se a extrapolações clfnlcas. mas as Implicações do
intercâ.Jnbio entre os sistemas nervoso e imune fica
clara. No entanto. a propósito das evid ências que
as células do SI produtoras de substâncias s imi-
lares ao ACTH e 1)-cndornnas são capazes de trans-
crever o gene da POMC de fonna si milar as célu-
las da hipófise. rcaln1ente. já foi identiíicada. ein
células do s lslen1a im une. a expressão do gen para
POMC. Esse gen dá origem a molécula de POMC
que sofre vários processamentos pós tr ad ucio-
nals all'avés da ação de uma série de enz1n1as
dando origem ao y-MSH . ao ACTH. a fl-LPH e
1)-endorflnas.
irês tipos de estín111los são capazes de Induzir
a s íntese de peptícleos da ía1nília POMC nas célu·
las cio s istema i111unc: aqueles relacionados à ati ·
vaçâo de células llnfóldcs corr10 os estímulos
antigênlcos. mitogénicos e as citocinas IL- l . IL-2 e
IL·6: aqueles de origem hlpotalám ica co1110 o CRH
e a vasopressina: ou aqueles procluziclos por
catecolam lnas. O falo ele en1 leucócitos a produ-
ção de AC:TH e endorfínas poder ser estllnulada
pelo CRH. sugere que as célu las cio S I tcnha.m a
transcrição do gen ela POMC regulada de forrna
semelhante às células da hipófise.
Além elas cnclorflnas. as cnccfall nas tambén1
são produztclas por células do s lsten1a Imune. Es-
tas células podcrn expressar o gen para Proen-
cefalina A (PEAl. que dá origem à molécula do
mesn10 nome. no entanto existem evidências que.
no sistema imune, apenas os rnonócltos possucrn
a maqu inar ia proteolítica capaz de processar
enzlmatlcamente a proencefalina produzindo as
mela·encefalinas. Já foi observado que mit6genos
induzem ou au1nentarr1 a expressão de PEA em
linfócitos, mas ao contráJ·io das endorflnas a
cttoctna IL-1 suprhne a expressão de PEA en1
linfócitos.
Rcceplores opióidcs cio tipo mu e delta já fo.
ram caracter izados em células do slsterna Imune.
Tanto para endorflnas corno para encefalinas o
efeito verificado c1n células cio s1stcn1a imune tem
s tclo dual. com supressão e estín1ulo sendo obser-
vados dependendo da célula estudada. cio estado
ele ativação em que esta célula j á se encontra e da
dose utilizada (com a sugestão de que doses bai ·
xas tendem a ser csttrnu latórlas e doses altas
suprcssoras). No caso de ind ivíduos viciados em
78
Pstqulatria para est~tdootes <lé 111edictua
opló lcles exógenos (por exemplo heroína) já foi
observado possuírem uni núrn ero reduzido de cé·
lulas T, uma resposta diminuída a mltógcnos.
e neutrófilos com uma capacidade íagocílica pe-
quena.
Os peplídcos oplólcles produzidos pdas célu·
las do siste1na i1nune não caem na circulação. mas
s im são produzidos loca hncnte sendo sua ação
basicamente parácrlna. No e111anto corno o s istc·
ma lrnune não é um órgão ft.xo. mas é formado por
células que es tão constantemente em trânsito cn·
tre a circu lação. seu órgi'.io de origen1 e outros ór-
gãos, o seu campo ele ação pode ser 01uilo exten·
so. produzindo respostas loca.Is llrnttaclas quando
necessário . Esse parece ser o caso da analgesia
produzida por estes peptícleos cm sítios tnílan1a·
lórios.
Receptores para outros ncuropeptícleos. neste
caso não opiólcles. já foram evidenciados em célu·
las do sistema 11nu11c, entre eles substància P (SPJ.
peptícleo relacionado ao gen ela calcilon lna (CGRP)
e o peplideo intestinal vasoativo (VIP).
2.2. l Substância P
A produção no sistema imune de subs tância P.
um unclecapeptídeo que pertence a família das
taqulclnlnas (assim com.o a neurocinina A. a
neuroclnlna B e o neuropepttcleo Y). já foi derecta-
da no li1110 e nas Placas de Peyer no intestino, no
entanto não está rnulto claro que células produ·
zen1 essa substância nesses locais . Existem. no
entanto. cvlclênctas ele que tanto eost nófílos quan-
to macrófagos sejam capazes ele sintetizar essa
s ubstância. Alérn ela síntese local . a !nervação de
órgãos liní6ides por fibras nervosas peptldérgicas
contendo SP é uma Importante fonte desse
peptícleo no sistema llnune.
Existe uma associação multo clara entre esse
peptídeo e o aumento do processo Inflamatório. A
SP é capaz de ind uzir vasodilatação em um efeito
direto na musculatura vascular. a lém d isso, as n.
bras peptidérgtcas r icas em SP fonnam Interações.
que se asscmelhan1 a sin::ipses, com os mastócitos.
e ao serem excitadas att\•am a degranulação dos
n1astócitos levando a liberação de histarnlna.
lcucotrleno a.. e outros med iadores farmaco·
lógicos. /\ SP tambén1 é un1a potente substância
quilnlolálica para neulrófllos . além de esUmular
en1 nlonócltos a liberação de IL· l , IL·6 e T NF·a .
Por outro lado peptídeos opióides produztclos pelo
sistema imune em sítios tnílan1ados pode1n Inibir
a liberação ele SP elas terminações nervosas.
A SP pode agtr via receptores ela família dos
receptores de neurocininas. e alguns desses recep·
tores já for am evidenciados em células do sisterna
Material com direitos autorais
CAiAt.00 NETO. A.: Gt\UER. Q.J ,C.: FURTADO. N.R. IOrg's.I
imune. Alternativamente, podem atuar via recep-
tores ainda não muilo bem caracterizados que se·
riam diferentes daqueles de neuroclninas, mas que
pareccrn existir e1n células do sangue periférico
assim como e1n cél ulas d<l microglia. Apesar de
ainda não estar claro con10 ocorre a interação en-
tre SP e células do sistema in1une, existem dtvcr·
sas evidências de que a SP tenha tun efeito pro-
fundo cm linfócitos B aumentando a produção de
lmunoglobullnas por essas células; os efeitos des-
critos cm linfócitos T. por outro lado são meuos
111arcantcs 111as, 1nais um<:\ \rez. são estin1ulé1tórtos
e não supressores: em macrófagos a SP também
foi capaz de aumentar s ua capacidade fagocíttca e
lítica . Por fim . as características da molécttla da
SP permitem con1 que, cnt n1c1nbranas celu lares
ncgat1van1cnte carregadas. a SP seja capaz de In-
serir-se dlrctan1entc na men1brana e intctar urna
sinalização celular independente de receptor, ten-
do sido sugerido que este seja seu 1nccanJsmo de
ação cm mastócltos.
2.2.2 Pepl.id eo r elacionado ao gen d a
calcitonina
O peptídeo relacio nado ao gcn da calcitonina
(CGRP) está amplamente distribuído en1 neurônios
centrais e periféricos . CGRP é um dos rnais poten-
tes vasodilatores conhecidos a lé111 de aurnentar a
permeabilidade vascular induz.ida por vários me-
diadores lnílamatórios incluindo lL· l, fator ativa-
dor de plaquetas (PAF), hisiamlna, brad icinina e a
SP. Não exisiem evidências. no e n tanto. de que esse
peptídio seja prod uzido por células do slste111a
imune.
Já foram identificados receptores para CGRP
em linfócitos T e B. Nas células B a presença de
CORP inibe a diferenciação celular. Em linfócitos
T. a proliferação Induzida por mltógcnos é Inibida
por CGRP. e esse efeito parece ser resultado da Ini-
bição da síntese de IL-2 que é essencial para q ue
as células prosstgarn no ciclo celular. Em ma-
crófagos e nlonócltos. receptores para CORP ro -
ram identificados e nessas célttlas. à sen1elhança
de linfócitos B, o processo de diferenciação é Ini-
bido por CGRP. Além da inibição de diferenciação.
rnacrófagos expostos ao CGRP perdem sua habili-
dade de apresentar antígeno s e tem sua capacida-
de citolílica diminuída como r esultado da inibição
de "burst" oxJda Uvo.
A procluçào de IL · l leva a u1n aumento da
liberação de CGRP dos tcrnlioaJs nervosos que
pode funcionar como urn s istema de (eedback
negativo importante durante uni processo iníla rna-
tório.
79
Psiquiatria pura estuda1ttcs d{~ O)(•dicinll
2 .2 .3 Peptideo intestinal vasoatívo (VIP)
O peptídeo intestinal vasoatlvo (VIPJ. é um
neuropeptideo co1nposto por 28 amino ácidos e
com estrutura homóloga à secrcuna e ao g lucagon.
É encontrado nos neurônJos do sistema nervoso
central e periférico. e ern grandes quantidades nas
fibras nervosas entéricas. Fora do sistema nervo-
so. a produção do VIP por mastócitos. plaquetas e
polimorfonucleares já foi demonstrada. Além d iS·
so. tanto linfócitos corno rnonócitos humanos
e murinos poss uem receptores para VIP. Este
peptídeo tern ação no sistema Imune Inibindo a
proliferação de llnfócltos T. tanto por mttógenos
como por antígenos. provavelrnentc vta a inibição
da síntese de 11,-2. Ern linfócitos B es te peptícleo
também tem função supr essora Inibindo a síntese
de ln1unogtobullnas, e esse efeito parece ser tnats
rna.r cantc com relação a síntese de lgA . O efeito
nas células NK é tempo e dose depend en te, suge-
rindo princlpahnente tuna supressão da resposta
mas lendo sido descrito estimulação quando célu·
las NK são pré-expostas por pouco ten1po a este
peptídeo. Em alguns tipos de 1nastóc1tos VIP leva
essas células ã degranulação e liberação de
t1istarn tr1a.
A injeção de VIP ln vivo, en1 animais experi-
mentais. modifica o tráfego cios linfócitos entre
o sangue e órgãos linfóides como llnfonodos
mesentéricos e placas de Peyer. Indo a favor dessa
evidência está o fato que tennlnaçóes nervosas
contendo VIP foram detectadas nas placas de Peyer
e nos liníonodos mescntéricos próximas das
vénulas pós-capilares onde ocorre o trânsito san-
gue-tecido.
2.2.4 Sornatostatina
A sornatostatlna assiln como o VIP larnbérn
podem se originar de granu lócltos. podendo ser
li berada durante um processo lnflarnatórto.
Existem receptores para somatostatlna tan to ern
linfócitos T quanto em llnfócltos B. Ern cél ulas
T a son1atostatlna 1nlbc tanto a p.r oliferação
induz1da por mltógenos quanto a secreção de
fatores de crescimento. Já cm li nfócitos B. su-
prhnc a produção de anticorpos. Como a som-
atostatina exerce efeito antagonista ao do hor-
1nônio do crescltnento (GH J e como esse hor-
1nônlo é lrnportante para o d esenvolvimento
linfocitárlo. é possível que os efeitos observados
sejant resultados do antagonismo ao OH endógeno.
A favor dessa possibilidade está o fato de
somatostatlna Inibir a resposta qu.lmiotátlca de
n1onóc1tos ao GH.
M ateria! com direitos autorais
CATA~OO N€TO A.: OAUER. a .1.c .: FURTADO. N.R IO<g>.I
2.3 Glicocorticóides, eixo HPA e
atividade do sistema imune
Os glicocortlcóides são potentes Inibidores de
diversas etapas dos processos tnOanullórlos e da
resposta tmunc. já sendo consagrada sua utlllda ·
de clínica como lmunossuprcssores. Entretanto.
alguns estudos tên1 questJonado estas proprieda-
des dos gllcocorllcóldcs e apon tam outros rucca·
nismos como os possíveis responsáveis. Ratos que
recebem estímulos estressorcs agudos (choques e
estímulos audith·os) podem não apresentar redu-
ção da atl\1dadc NK. ainda que corn a ativação do
eixo HP/\. Quando expostos cron lcamente a estes
mesmos estímulos. ocor re redução da atividade
NK. mesmo em an imais adrcnalectomlzados e/ou
hlpoílsectomizaclos. sendo que apenas a llnfopenla
induzida pelo estresse é HP/\-clcpenclente. Estudos
clínicos tên1 demonstradci dtssoelaçào entre Imu-
nidade e atividade aclrcnocorllcal. Por exemplo.
alguns cios estudos com pacientes dcprlrnlclos cn-
contraran1 redução REPLM . sendo que esta não
está associada a nív1:Js altos de excreção de cortlsol
livre na ur ina e nem aos rcs ullndos do tes te de
supressão ela clcxttrnctasona (TSDJ. Tanibérn foi
demonstrado que crn pacient es enlutados. nos
quais a ativid ade NK es lava redu zida . os níveis
plasmá ticos de corttsol apresentava m-se norrnals.
Realmente, seria uma contradição biológica mul to
grande se un1 hormôni o essencl::i.I para o organls·
mo. prlnclpalrnentc dura nte o estresse. provocas-
se uma queda da ltnunldaclc. Não adiantaria toda
uma mobilização nlctabóllca cn1 diversos s istemas
cor porais se o organis mo ncassc 1nals s uscetível a
Infecções. Pcnnanece o qucstlonamcnto: corno ex-
plicar a lacuna dos gl!cocorttcóldcs cm s uprimir a
tmuntdacle nas situações de estresse e de DM. já
que seus efeitos lnn1nossuprcssorcs são consagra-
dos? E outro questionamento: não sendo os
gltcocortlcóidcs. qual seria então o n1ccanlsmo res-
ponsável? Uma possível resposta à prlrnelra per-
gunta é que. cm situações flstológ1cas , 1ncsmo
quando os gllcocorllcóldes são produ zidos cm
grande quan11daclc. como no es tresse e na depres-
são. o eixo HP/\ funciona conto unt todo. e outras
s ubslãnctas. CRH. ACTI 1 e f}-crrclorílna. liberadas
nas etapas ele alivaçêlo cio eixo. co1npensa1n os efet·
los lmunossuprcssorcs dos gltcocortlcóld es. Exls·
tem receptores es pecíficos para o CRH nos
monócttos que. qua ndo cs tlrnuluclos ln ultro . pro-
movem a produção de lnterforon e este cs llmula
as células B que sintetizam ll·c ndornna e csurn u·
Iam a alivtdaclc NI<. O ACTH cm doses fls lológlcas
potencializa, ln ultro, os efeitos tn111nocst11n u-
ladorcs cio lnrcrfcron e ela lt-2 sobre a allvlclacle
NK . alén1 de rnlnlrnlzar os efeitos 1111unoss u·
80
Psiqutarrta para estudonies de rn<:dtt iuo
presslvos do corttsol. papel tarnbém desen1penha·
do pela P-endorflna que, ao mesmo tempo, pode
cslimular diretamente os linfócitos atra v~s de re-
ceptores específicos. Como dito anteriormente. a l-
guns estudos refercrn que a ll·endorílna a presen la
un1a atJvldacle hnunossuprcssora cm doses multo
elevadas. tendo sido den1onstrado que a atividade
deste pepticleo é na reallclade close-clependente.
De acordo com esta hipótese os gllcocortlcóldes
teriam então. em r elação ao ststenra tmunológtco.
um papel fisiológico regulador. prlnclpalrncntc cn1
períodos de csircsse nos qua.Js uma esllmulação
excessiva da Imunidade causaria danos ao org:1-
nisn10. A produção de substâncias estimuladoras
da síntese de glicocorticóicles pelos lmunócltos rc·
força esta hipótese. Isto pod e ser en lcncllclo quan·
cio. nurna situação em qt1c há excesso de allvldade
do s istema. ele se auto-regula negativamente pela
Indução da produção ele gllcocortlc61clcs. Vários
estudos reforçam esta teoria. l'ol dentonstraclo que
a tnjeçáo ele antígenos e1n ra los e maencos provo-
cam um pico na secreção de cortlcostcrona próxl·
mo ao pico da resposta 1rnunológ1cr.i. no sexto
cita após a aplicação. Na enceíalomlclltc agud a
Induzida pela Injeção de proteína mlelíntca bás ica
em ratos. a co1·t1costerona desempenha pnpcl fun·
dan1enta l na cura espontânea. ao llmltar o proces-
so de agressão a uto-i1n une. A cura cspont:'\nca não
ocorre en1 a nlrnaJs ad renalcctomtzados. Slnto111as
de Ureoidi tc auto-im une ocorrern ern a lguns casos
após a aclrenalectornia unilateral eru nn1lhercs corn
Síndron1e de Cushing por adenoma adrenal. Ra-
tos com defeito na produção ele CRH (ratos L.cwls)
e com conseqüente htpoatlv1dacle do eixo liPA apre-
sentam maior suscelfbll!clacle à artrite Induzida
por antígenos estreptocócicos.
Un1a outra possibll!clacle para explicar a
dissociação entre aumento na atividade cio eixo
liPA e prejuízo da at1'1clacle Imune cru pacientes
depr imidos se refere à hipótese ela resistência aos
gllcocorllcóides. Nos d eprimidos com hlpcrcortl·
solcmla parece haver u1na dl!n tnuiçào cio nún1ero
e ela sensibilidade dos r eceptores ele gllcocor-
Ucóidcs no sistema límbico e cLxo HP/\. com con-
seqüente prejuí zo na retroaltmentação ncgauva e
ausência ele efeitos s lstêmlcos característicos d e
situações onde há h1percort1sole1n la. como na
s índrome de Cushlng. Dentre estes cícuos
slstêrnicos. poderia estar a sua falta de ação sobre
o slsterna Im unológico.
2.4 Sistema nervoso autônomo e
atividade do sistema imune
Não sendo o eixo HPA . qual ser ia então o slste·
1na responsável pela diminuição da ativida de
M • co < r to
CAT1\ l.Oô NETO. A.; Ci\ U ER. C .J .C.: PURTAfJO, N.R. fOrgs.)
ln1unológica durante o estresse e a depressão?
Uma série de estudos sugere a participação do sis-
tema nervoso autônomo lSNAJ nas alterações
Imunológicas através da cadeia simpática. Esta,
s imil ar mente ao eixo HPA. revela-se essencial ao
organismo prlncipahnente em momentos ou pe-
ríodos nos quais são exigidas rcaçõe.s intensas e
Imediatas. Isto é . quando está e111 jogo a sohrevi·
vência . O sistema nervoso sirnpático prepara o
organismo para a lula. fuga ou outras siluaçõcs
cnicrgencials. ao aumentar o inotroplsn10 e cro-
notropismo cardíacos. direcionar o aporlc san·
güíneo ao SNC, coração e in usculatura esquelética
e aumentar a d isponibilidade de suprimento cner·
gétlco às células.
Estudos anatôn1icos revelam a presença exten-
sa de fibras nervosas a.uionó1nicas simpáticas cm
órgãos linfóldes. Foi denionstrado através de téc·
nicas imunoistoquímicas que estas fibras chegam
aos órgãos ltnfóides, corno o baço. junto com a rede
vascular. penetrando no parénquin1a, na área onde
se localizam os linfócitos. Através da 1ntcroscopta
eletrônica. demonstrou-se que as terminações
nervosas noraclrcnérgtcas entran1 cm con tato
sináptico com células T. A esfimulação cio nervo
csplêntco provoca a liberação de noradrenallna . No
baço de ratos. a concentração de noradrenallna é
cen1 vezes superior à concentração na corrente
sangüínea. Os linfócitos possuern receptores de
111c111brana para adrenalina . noradrenaltna e dopa-
lllina. A incubação de ltnfócttos com adrenalina e
noradrenalina reduz a atividade NI<. efeito que
pode ser evitado através da pré-incubação com
beta-bloqueadores. Fot proposto tan1bé111 que as
calecolamtnas Jniberrr direiarncntc a atuação dos
monócltos e maerófagos diminuindo sua função
fagocitárta e de apresentação antlgênlca aos lin-
fócitos.
A liberação de CRH e1n locais extra-hlpo-
talã1nlcos . em resposta ao estresse. aumenta a
reciclagem de noradrenalina no locus coeruleus
(LC). Este é um dos principais centros nora·
drenérgicos cerebrais e possui reatividade ao CRH.
projetando tern1i naçôes nervosas para todo o SNC
e cadela simpática periférie<I. A <>plicação intra-
clsternal de CRH aumenta o disparo de neurónios
do LC nos corpos celulares noradrcnérg1cos A6.
com conseq(rcntc liberação plasmática de cateco-
lanlinas e liberação esplênlca de nora<lrcnalina.
Estes dados cn1 conjunto dcmonstran1 a existên-
cia de uma ligação analô1nica e funcional entre o
SNA e o SI.
Te111os ainda alguns esi·udos in oioo uliltiando
a clorlsondamlna (bloqueador ganglionar periférl·
co). que co111provan1 a hipótese desta estreita rela·
81
PslqtLtatria para esrudaotcs de 0 1edicina
ção entre o SNA e o sistema l!nune. Normalmente
a simulação ele situações de estresse, por melo da
administração Intra-ventricular (IV) de CRH em
ratos, produz u111 aumento dos níveis plasmáticos
de adrenalina e nora.drenaltna. bem como libera·
ção esplênica de noradrcnall11a via LC e fibras sim·
pállcas. causando redução da atl\~dade NK . O pré-
tratamcnto co1n a clorisondamina inibe a libera-
ção esplênica de noradrenalina. protegendo o anl·
mal da red ução na atividade NI<. É Importante res ·
saltar que este bloqueador ganglionar não possui
uma ação direta que dhninua significativamente a
atividade NK. Co1no a administração JV de CRM
ta1nbérn provoca ativação do eixo HPA. outro estu·
cio foi efetuado para isolar as Influências do SNA e
eixo HPA sobre a cltotoxicldade esplênlca. Ratos
receberam administração IV de CRH, com ou sein
pré-tratan1ento de clor1sonda1ntna. Esta droga não
interfere na produção e ação do ACTH e
glicocortlcótdcs. Vcrificou·sc que ocorreu u1na re·
dução da atividade NK somente no grupo não tra-
tado. apesar de ambos os grupos rnostnlrern au·
mento significativo dos níveis plas1nát1cos de
corticosterona. O n1esmo estudo d emonstrou tan1-
bén1 que o pré·lralamento con1 :intagonistas da
produção de gl1cocorllcó1dcs (metlrapona e amino-
glutemlda) não protege o animal da ln1unossu-
pressão causada pela adrnlnlslJ·ação IV de CRH.
Estes dados sugerem nova111cnte un1a dissociação
entre alterações na hnunidacle celular e alivldadc
do eLxo HPA. pois so1.nente o bloqucto da liberação
de noradrenaltna protege o animal das alterações
iinunológicas. J á o bloqueio do etxo HPA não apre-
scnla tal ação protetora. Vem ao encontro destes
dados o fato de que a dcsnervação cirúrgica do
baço e a slmpatectom la determinam o lncrenicnto
na hnunocon1petêncla.
Assim como no eixo HPA existe um mccanis·
nlo eo1npensatórlo do efeito tn1unossupresslvo dos
glicocorUcóides, o mesmo talvez possa ocorrer cm
relação ao SNA. Sabe-se que durante o estresse a
medula adrenal libera não somente catecola.minas,
mas ta1nbé1n encefaltnas. t sabido que estas subs-
táncias apr esentam atividade lmunomoduladora
positiva. Foi sugerido que a liberação adrenal de
enccfalinas ocorre prlnclpalmcntc cm estresse de
grande intensidade ou de longa duração.
3 Conclusões
Existe uma grande integração entre os siste-
mas psíquico. neuroendócrlno e imunológtco, que
só recenternente começa a ser desvendada. Uma
a111pla rede de comunicação através de termina-
ções nervosas. honnônlos. neuropeptideos e cito-
M ateria! com direitos autorais
(;A1AL..00 Nf;TO. A.: (.j;\Uf;'I~ . C..J.C.: F"UflTADO.
cinas mantém os s istemas em equilíbrio. promo-
vendo a Integridade do organismo. Os sistemas
compartilham a propriedade de produzirem gran-
de parte destas substâncias e ta1nbém de seren1
modulados por elas. Mesmo em cond ições am -
bientais desfavoráveis. cm um arnblcntc cstrcssor.
o organlsn10 possui recursos fisiológicos de adap-
tação. Este é o caso da ativação do eLxo HPA corn
conseqüente liberação de glfcocortlcóldes, bern
cotno da ativação do SNA e liberação de cateco -
Jantlnas. ambas Jndutlndo modificações rnetabó·
llcas essenciais ao organ1sn10 nestas situações. Um
sistema pode potencializar os efeitos do outro: os
glicocorlicóldes possucn1 efei to facilitador na sín-
tese e ação da ad renalina. e as catecolaminas po-
dem estim ular a secreção de CRH htpota lãm tco,
alérn de facl lltarern a liberação de ACTH. Para
rnanter o equilíbrio fisiológico. existem substân-
cias. tanto no eixo HPA con10 no SNA. que são li-
beradas s imultaneamente e que contrabalançam
os efeitos lmunossupressorcs dos gll.cocort1cóides
e catecolamlnas. No primeiro. temos prlnclpaln1cn-
te a b -endorflna e talvez o ACTH e CRH e. no se-
gundo. as encefallnas. Possive lmente. os efeitos
ln1unossuprcssores dos glicocorucótdes e catcco-
la rntnas tenharn o papel fis iológico de frear a
hlperatlvidade Imunológica que ocorre em deter·
minadas ocasiões. con10 situações estressantes.
Em muitos indivíduos. a despeito da Intensa
mobilização metabólica. o equilíbrio é rornptdo.
Isto se rcílcte. a) na queda da atividade imuno-
l6g1ca encontrada em grande parte dos casos de
estr esse e depressão; b} nas alterações do eL~o HPA
e dos sistemas serotonlnérgico e colinérgico tam-
bérn enco11tr adas na depressão: e e) crrt OL1tras ai·
terações encontradas cn1 diversas doenças psi-
quiátricas e no próprio estado crónico depressivo
ou de ans iedade. que denotam disfunção no s lste-
n1a psíquico. Ern relação à redução da imunidade.
o SNA tem sido apontado corno tendo maior res-
ponsabil idade que o eixo HPA. de acordo con1 al-
guns estudos. Porérn. o conhecimenlo das In ter·
relações entr e sistema neuroendócrtno e sistema
Imune ainda é um can1po para novas investigações
e por este motivo não podernos ser categóricos em
nenhuma afirmação. Também não estão bern defi-
nidos os fatores determinantes das alterações fisi-
ológicas encontradas cm d iversas doenças pstqut·
átr tcas. is to é. por que alguns Indivíduos são s us-
cetíveis a apresentaresn alterações como a hlper·
cortlsolcmia e outros não. Sabe-se que estão
envolvidos tanto fatores genéticos quanto a m-
N. l~ . (Otgs..1 Psiquialría para estudantes de rnedfcbta
blentais, estes últimos dependen tes. dentre outros
aspectos. da magntlude. qualidade e cronicidade
dos estímulos.
O CRl-1 ve111 despontando corno um tmportan·
te mediador das r espostas fis iológicas e compor-
tamentais ao estresse. Em nível periférico. pron10-
ve modtflcações metabólicas essenciais através dos
glicocorlicóides. via eixo HPA. e das caiecolamlnas.
via LC e cadela nervosa slmpáitca. Em nível cen·
trai. promove modificações no com portamento.
através de síUos cxtra-hipotalãmicos situados em
dt.v crsas regiões do SNC.
As descobertas recentes sobre a f1s 10Jog1a dos
transtornos psiquJátrlcos propiciam novas pcrs·
pecUvas terapêuticas. Alguns estudos preltmlna-
res dernonstram que a mctirapona {inibidor da sín-
tese de glicocorticóides) e o RU486 (antagonista
dos gUcocor Ucóides} são eficazes em melhorar as
mudanças afetivas associadas à s índrome de
Cushlng. Seria interessante testar es tas drogas em
pacientes deprimidos corn hiperativldade do elxo
HPA. Tan1bén1 é pro1nlssor o desenvolvimento de
un1a nova farmacologia que utilize agonlstas e
antagonistas do CRH. Os agonistas poderlrun ser
utilizados en1 transtornos associados à desinibi-
ção exagerada e ern doenças neurodegeneratlvas,
ambas s ituações provavelmente associadas à di-
minuição da função do slsten1a CRM. Os antago-
nistas poderiam ser uti lizados em transtornos as-
sociados à lim idez e tendê neta ao isola.rnento.
como depressão. ansiedade e anorexia nervosa. os
quais apresentam. possiveltncntc, hlperfunção do
s is tema.
Referências
1. OAUER . O.J .C. Aliuidade natur<1l kl!le r e m p<tclen·
tes corn de pressão maiór. Tese IDou toradol - Fa·
culdadc d e Medicina. Pontifícia Universidade Cató-
lica do Rio Grande cio S ul. Porto Alegre. 1995.
2. GAUER. 0 .J .C. et ai. Atividade natural killer : Impli-
cações 11a sat~de e 11 a doe1lça huma11as. Re ulsta
M1RJGS. V, 39. p. 75-8 1. 1995.
3. GAUER. G.J .C. : RUMJANECK. V.: LAZZARI , A .
F'á rn1acos a ntidepressivos e in1ltnlcladc. Revista de
/>slCjulalrta do RS. v. 20. p. 49.54 . i 9 98.
4. GLASE R. R.: K iECOLT·OLASE R. J .K. /-landbookof
human s!ress and lmmLcnlL~J. S a 11 Diego: 1\ cade1111c;
Press. i 994.
5. RODRIG UEZ. L. Esludos da mod<1laç<io da attvl-
dade natural kille r. Dissenação !Mestrado) - U111-
vers tdacle Estadual do Rio de Janeiro. Rio de J a.
nelro . 1987.
82
Material com direitos aulorais
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CA'rA t l)O ~1 e·ro. A.. OAUE ~ . C.J.C.: FU!?:TAOO. N.R. (01,g:s.J
5 Método epidemiológico em
Psiquiatria
8111 seu atual estágio de desenvolvimento a psi-
quiatria não dispõe de marcadores biológicos para
identificar com total precisão suas condições 1nór-
bidas. o que torna a abordagen1 epidem iológica
atnda mais necessária. bc1n como o esforço de
quantificar aspectos subjelivos. Assim. alguma for-
nia de aferição ou medida é essencial para a ava-
llaçao clínica. A psiquiatr ia se ocupa do compor-
tamento dos Ind ivíduos e seus es tados subje!lvos
e se apóia na 111etodologta de mensuração pslcoló-
gic<i. As n1edidas ou mensurações cm psiquiatria
teni duas funções prlnctpai.s : ( 1) aU,xiliar na deter-
minação de diagnósticos e. (2) medir a variação
de diversos sintomas.
A epidemiologia psiquiátrica te1n considerável
atraso em relação as demais áreas da Medlcin<1
decor rente das dificuldade.s cm aplicar técnicas de
an1ostragem n1ais complexas . desenvolver inslru·
mentos de identificação d e casos e Identificar fa-
tores de ri$CO para estudos populac1ona1s .
Apesar disto tem se observado algun1 progres-
so no desenvolvimento de unia nietodologla pró-
pria, adequada a esse ti po de pesquisa. Um dos
aspectos i111portantes foi o uso das escalas de ava-
liação e Instrumentos diagnósticos que in troduzi·
ra m algum tipo de med ida onde anteriormen te só
era possível uma descrição quali tativa . Ainda as-
s iln esses Instrumentos de 1ned1das são limitados
e o pesquisador ao utilizá-los deve 1er crn conta
essas lt mll.ações
6 Identificação de casos e instrumentos
de medida em psiquiatria
E:1n psiquiatria os fnstru1nentos d iagnósticos
s ão aqueles q ue nos pcrmlte1n a Identificação de
casos. Os instrumentos diagnósticos lidam co1n
conceitos s ubjcUvos e devem ser precisos e acu-
rados para serem utilizados.
O rnaior obstáculo para id enuflcação acurada
ou válida de casos e1n ps iquiatria c1n a1nostras
populacionais até poucos anos atrás era a falta de
critérios explícitos de classificação d1agnóst:lea. Até
a década de 60 os pesquisadores valta1n-se de
questionários de a uto-resposta niais rel acionados
a sintomas psicoflsiológicos que rencoam a posst-
bilid<lde do Individuo ter unia doença mental
diagnosticável. Aqu i um ponto de corte definido
discriminava casos de não-casos. Nesta fase o con-
cello de doença nient.al seguia uma visão de
continuum . Nas décadas de 60 e 70 grandes
esforços foram feitos no s entido de deta lhar
85
Psiquiatria para estudantes de nicdiclna
especificações para detecção de doenças nientals
or1g1 nando critérios d1agnósucos empíricos que
cuhntnaram com a publicação da Cla ssificação
Diagnóstica da Assoctação Arnericana de Psiquia-
tria de 1980. a DSM-111. que obedecia então a urna
visão categórica de doe nça mental. O segundo gran-
de esforço foi no sentido de desenvolver tnstrumcn·
tos para entrevistas estruturadas com preclsã.o e
acurácia aceitáveis. As entrevistas estruturadas
desenvolvidas no final da década de 70 e década
de 80 para identlfic<lçào d e casos baseadas em
critérios diagnósticos fenomenológicos permitirmn
a factlbilld adc de estudos epidemiológicos popu-
lacionais de grande escala. Entre diversos instru·
mcntos desenvolvidos destacrunos o Dtagnostic
lntervlew Schedule - DlS. entrevista a ltamente
estruturada, aplicada por leigos treinados. desen-
volvid a pelo Nattonal lnsUtute of Mental Health
para ser utilizada no Eptdemiologtcat Catchment
Area Program en1 1984. o primeiro grande estudo
epidc1nllógtco populacional americano. de reper-
cussão mundial. O DIS utilizou crltéri.o s diagnós-
ticos operacionalizados a partir dos critérios de
~·c1gh ncr e do Renard Dtagnost!c interuiew que
deram origem a DSM-111. e tem s ido atualizado de
acordo co1n a DSM. E n1 1990 foi desenvolvida prl-
1neira versão do CIDI - Cornposlte Jnternational
l);agnostic Interutew. entrevtsta altamente estru-
tu rada. a partir da colaboração entre a Organiza-
ção Mundia l de Saúde (OMS} e d iversos Institutos
nacionais de saúde mental, que penniUa a utiliza-
ção dos critér ios diagnósticos da DSM-111-H. e pos -
teriorn1ente da DSM IV e da 10" edição da Classifl-
caçtlo Dicignóstlca I nternac1011al da OMS. com es-
tudos multin<lctonais de validade e fldcdtgnidade.
O desenvolvllnento de escalas de auto-avalia-
ção ou autopreench11nento em psiquiatria antece-
deram a criação dos Instrumentos para entrevis-
tas diagnósticas. e tem por objetivo prover Infor-
mações quantitativas confiáveis sobre condições
clinicas e tanibé111 tem sido de grande valia no
avanço cientifico em psiquiatria. A caracterís tica
essencial das escalas de auto-avaliação é que as
respostas dos pacientes são anotadas diretmnen-
tc por eles seni Interferência de outras pessoas.
Exlste1n ainda inúmeras escalas ou questionários
a plicados por clínicos. Escalas de avaliação clíni-
ca ou de auto-avaJtação são empregadas Uptcamcn-
le con1 dois propósitos: r astreamento de casos de
transtornos pslqutátr1cos e quantificação de seve-
ridade de doença ou sintomas. A distinção entre
rastreaniento e diagnóstico é niulto !mportruite.
Escalas de rastreamento não tem a Intenção de ser
Instrumentos de d iagnóstico. O diagnóstico em
ps iquiatria requer u1na avaliação compreensiva da
presença ou ausência. e do curso longttudinal de
Material com direitos aulorais
C;\T:,\LOO NETO. A.! GAUER. C .J.C.: FURTADO. N.R. (Orgs.J
sintomas em um número de diferentes áreas. Isto
r equer ou uma entrevista clínica ou o uso de tns -
tnnncntos diagnósticos válidos e coriflávets. A fal-
ta de acurácia diagnóstica de escalas de autopre-
enchtmento tem sido bern docurnentado na lltera·
tura cm a mostras clínicas e populacionais. Níveis
de severidade podcrn ser comparados entre ind i-
víduos ou grupos cm um mes mo ten1po ou entre
1nomentos diferentes.
7 Fidedignidade e validade
A teoria que especifica a relação entre os con-
ceitos abstratos (constr uctos) a serem aferidos e
seus indicadores em píricos é f11ndan1ental para a
pesquisa em psiquiatria. Corno podernos verificar
en1 que extensão urn deternrlnado ind icador
empírico representa um determ inado conceito abs -
trato ou teórico? Quais scrlarn as qualidades de-
sejáveis para um procedhnento ou Instrumento de
aferição ou medida e1n pstqu tatrta? Há duas pro-
pried ades básicas dos medidores ernpírlcos asa-
ber: fidedignidade. tan1bém conhecida como
conflabllidade. e validade. O prirr1eir o se refere a
precisão do proced irnento ou instrumento de me-
dida . A flded ign1dade se refere a extensão em que
uni experimento . teste, instrum ento. escala ou
questionário produza o mesmo resultado em su-
cessivas medições 011 afer ições. Pode ser avaliada
por estudos de consistê ncia interna . fidedignida-
de teste-reteste e fided ignidade inter e intra-obser-
vadores (ver glossár io no final deste capítulo). Em -
bora r epelidas aferições contenham sempre algum
grau de erro aleatório. o que se deseja é atingir
um grau de consistência enire as nicdidas que nos
perm ita tnibalhar de forma a quantificar com o
máximo de precisão os fenô1nenos psíquicos. En-
tão a fidedignidade pode ser melhor definida como
a tendência consistente de reprodutibilidade entre
as aferições de um mesmo fenômeno medido atra-
vés de um dado instrurae1110. esca la, questioná·
r io, etc. Quanto mais consistentes forem os resul-
tados em medições repetidas maior a fidedignida-
de ou connabilidade do medidor ou ind icador
empírico do fenôrn eno abstr aio que desejamos
medir. A fided ignidade de urn n1edidor é condição
necessária porém não s unclcnte para garantlrrnos
a validade de nossas nred tdas.
Validade ou acurácta é a capacidade de urn ins -
trumento medir o que se propõe a medir. deno-
ta ndo que o conceito ou entidade existe e pode ser
quantificado. A valid ade é sem dúvida uma das
questões nlais cornplexas en1 epidem iologia psiqui-
á trica. especia hnente quando o Instrumento a ser
testado baseia-se em urna nova classificação diag-
86
Psiqu(atr(a para e.sCu<la11tes de nre<lic/na
nóstica. pois não há outros lnstrwnentos válidos
para comparação e o pad rão OlffO é o d iagnóstico
do psiquiatra clínico e,xperlente. baseado em In-
formações, observações e cri!érios diagnósticos.
Existem. três categorias pri ncipais ele validade:
validade relacionada ao conteúdo. validade rela-
cionada ao critério e va lidade relacionada ao
constructo (ver glossário de epidemiologia). A ve-
rificação de validade de urn instrumento ou ind i-
cador empírico ern ps iquiatria começa na seleçáo
de Itens que comporão o instrurnento e vai até a
aplicação d este crn diversas amostras popu la-
ciona is e clín icas. Va lid ade é urna caracter ística
relativa e exis te em diferentes gr aus. é complexa e
não existe de forn1a is olada. O aperfeiçoamento da
validade de tun lnstrurnento pode ser obtido atra-
vés da esta ndardização do método de aferição, tret-
narnento dos a valiadores ou ccga1nento dos rnes·
mos. U1n instru1ncnto diagnóstico ou escala de
r astreamento cm psiquiatria devem ser válidos,
fided ignos e livre de erros aleatórios ou sistemáti-
cos para terem utilidade clínJca e de pesquisa. En1
relação aos instrumenlos diagnósticos caracterís -
ticas como sensib ilidade. especificid ade e valores
predttivos positivo e negativo (ver glossário de
epid emiologia) dcvern ser aval iados antes de sua
a plicação ern amostras clinicas ou populacionais .
8 Validação de instrumentos em
diferentes culturas
Q1.mndo desejamos aplicar Instrumentos fide-
dignos e válidos na trabalho clínico ou em pes qui-
sa não é suficiente a niera tradução e adaptação
deste instrumento para uma língua que não a orl-
gtnalmentc utilizada para a s ua criação. Má de se
considerar as diferenças cultura is entre diversas
populações de línguas cl ifcrenres e novo processo
de validação faz-se necessário. Nem sempre as
publicações que se utilizam de instrun1enios e es-
calas desenvolvidas em outros países explicitam
corno elas forarn traduzidas e se foram validadas
para a nova cultura na qual está sendo aplicada.
Dcvernos ter cuidado na utilização de 1nstrun1en-
tos e escalas desenvolvidas para outras cu lturas
antes de utili zá-las crer nosso rneio.
9 Estudos epidemiológicos de
morbidade psiquiátrica
populacionais
Nas décadas de 80 e 90 o desenvolvtrnento de
entrevistas altamente estruturadas com validade
e ndedign tdadcs asseguradas e a utilização de cri-
térios diagnósticos pad ronizados e de uso inter-
M atenal com direitos autorais
CATAI. DO NETO. A.; CAUER. C .J.C.: FURTADO. N.R. COrgs.J
nacional permitiram o avanço dos estudos epi·
demlológtcos popu lacionais. Os resultados destes
estudos passam a. ser comparáveis e majs rccen·
temente estudos transnaclonaJs de prevalência de
lranstornos mentais são factíveis.
entre 1980 e 1985 foi conduzido crn cinco ci·
dades an1erlcanas o Eptdern tological Cacc/11nent
Area Prog ram {ECA). Este estudo Inclui uma
a rnostra represenl'aliva de 20.000 Ind ivíduos que
forain avallados por leigos treinados para aplica-
ção do DIS. Os principais resultados do ECA fo·
rarn os dados de prevalência de rnorb tdade psi·
quiátrica e111 área urbana nos Estados Unidos. A
prevalência em um ano para qualquer transtorno
mental incluindo uso de substâncias (álcool e dro-
gas) na fatxa etária de 18 a 54 anos foi de 29.6%.
Os mais prevalentes foran1 os transtornos de an·
siedade ( 13.3%). transtornos por uso de substân-
cias l l l ,7%1 e transl.ornos de humor. ern especial
depressões ( 10 .4%1. O ECA cvldcnctou serem os
trai1stornos depresslvos n1als co1nuns entre as
mu lheres e o alcoolismo entre os homens e que
havia alto nível de co-n1orbldade entre alcoolismo
e uso de drogas e dc1nais transtornos mentais.
Entre 1990 e 1992 o Natíonal Co1norbídlty
Suruey {NCSJ realizado ern an1ostra probabllístrca
da população a1ncricana, de J 5 a 54 anos de Ida-
de. com taxa de resposta de 82,6%. avaliou diag-
nóstico psiquiá trico e co-n1orbidade em 8098 in-
divíduos. O NCS utilizou os cri térios d iagnósticos
da DSM-111-R. DSM-lV e CID-! O. A prevalência crn
um ;;ino para qualquer transtorno mental incluin-
do uso de substâncias !álcool e drogas) na faixa
etária de 18 a 54 anos foi de 30.2%. Os ma is
prevalenles fora m novam.cnte os transtornos de
ansiedade ( lS .7%1. transtornos por uso de subs-
tâncias ( 1 1.5%) e transtornos de hun1or. en1 espe-
cial depressões ( 11. 1%). A prevalência para toda a
vida foi de 17. J % para depressão, 14, 1% para al-
coolismo e 13,3% para fobia social. A prevalência
de co-morbldade foi muito elevada com apenas
2 1% da amosl.ra apresentando sorncnte um dtag-
nôsuco psiquiátrico e 14% da an1ostra com 3 ou
mais diagnósticos ao longo da vida. Os fatores de
risco para quaisquer transtornos rnentals em um
ano forarn: ser do gênero fen1inino (OR = I .76:
IC 95% 1,43-2.18). C<JTJ1 idade entre 15 e 24 anos
(OR = 1.67: IC 95% 1. 14-2.44). com baixa renda
(OR = l .73: IC 95% 1.29-2.321. e baJxo nível de
escolaridade {OR = 1.79; IC 95% 1.3 1-2.43).
No início da década de 90 foi realizado o pri-
meiro Estudo Mul!lcêntrico de Morbidadc Ps iquiá-
trica Brasileiro. em !rês grandes ares urbanas. São
Paulo. Brasília e Porto Alegre. Através de arnos-
tragem por conglornerados en1 dois estágios foran1
87
Psiquialriá para f?studu1rtes de 1necl lc;.ina
avauados 6.470 indivíduos na fase de rastreamento
e 836 na fase conf1rrnatórla de diagnóstico ps iquiá·
trico. Os diagnósticos psiq1úátrlcos fora111 realiza-
dos por psicólogos e psiquiatras utilizando o In-
ventário de Sintomas do OSM-111. 1nstru1nento de
pesquisa baseado no DIS. para uso por profissio·
nals corn experiência clínica. O estudo levantou os
seguintes dados de prevalência estln1ada ao longo
cta vida: Brasília 51 %, Porto Alegre 43% e São Paulo
30%. As prevalências de transtorno rnentais especí-
ficos nas diferentes cidades forarn inconsistentes.
rnas os resultados foran1 alarmantes no que se re-
fere a dernanda por serviços de saúde mental.
Estudos de prevalência de morbidade pslquiá·
trica lcn1 sido realizados em vários paiscs. com
metodologias diferentes e resultados discrepantes.
Em 1998 a OMS estabeleceu um projeto arnbi·
cioso para estudo transnacional de prevalência
de tra nstornos mentais o \VHO - lnternational
Consortium tn Psyclllatric Epidemtology (\VHO-
ICPEl. O \VHO· ICPE utiliza o CIDI. o qual tem sido
largan1cnie tesl.ado cn1 estudos populaciona is de
diferentes línguas. E1n 2000 foram d ivulgados os
resultados da prtrneira fase do WHO·ICPE com
dados de prevalência para toda a vida de sete paí-
ses, Incluindo o Brasil. em ainostra probabllístrcas
populaclonaJs . num total de 29644 ind ivíduos es -
tudados . As prevalências vari;un de 12 a 40% co111
presença de pelo menos urn dtagnóslico co-môrb l-
do entre 26. 7 e 43, 7%. A prevalência em um ano
va.ria de 7,4 a 29. 1% e cm um nlés de 6,7 a 17.2%.
Nos sete países os transtorno ruentaJs são de Ini-
cio precoce com idade méd ia de surgimento de 15
anos para os transtornos de ansiedade. 26 anos
para os t ranstornos de hun1or e 21 anos para os
de abuso de substâncias. Os transtornos de an·
s icdade e de humor são 1na1s freqüentes entre as
rnulheres. Os homens apresentam nials transtor-
nos de uso de substâncias. Apesar do Inicio pre-
coce. alta co-rnorbtdade e cronicidade dos trans·
tornos mentais em todos os palscs a busca por
tratarnento entre os casos nlenos graves foi baixa.
A maioria dos casos recentes não busca atendi·
mento. o que aun1enta o risco de desenvolver eo-
1norbidades e cronificação.
No WHO-ICPE o Brasil apresenta prevalências
ele t ranstornos mentais ao longo da Vida (36.3%).
em urn ano (22,4%1 e cn1 urn mês { 17.2%1 eleva-
das. O estudo foi realizado em ainoslra pro·
babilíslica de 1464 indivíd uos adultos de São Pau-
lo. cstr allficada por área. As prevalências ao longo
da vida, em u1n ano e e1n un1 1nês foram respectl-
vainente de 17 .4; 10.9 e 7 . 7% para iransl.ornos de
nnsledadc: 15,5; 7 , I e 4,9% para transtornos de
hun1or e l 6, l: 10.5 e 8.0% para uso de substâncias.
M ateria! com direitos autorais
Ct\TAl.00 NETO. A .: G1\UER . C.J .C,: FURTADO. N.R. lOrgs.)
Em 2002 a divulgação d e uma re-análise dos
dados do ECA e NCS levando crn consideração a
signitlcância clfnJca dos sintomas dos ind ivíduos
avaliados cm ambos os estudos deu maior unifor-
midade as prevalências encontradas. A slgnlfl·
cància clinica foi avaliada atr avés das r espostas
s obre a interferência na vida rotineira secundária
aos sintomas. procura de atendtrncnto por proíls·
slonal de saúde ou uso de 1nedlcações. Os dados
gerados na reanálise r cvela rarn prevaléncla no
úl timo ano de transtornos mentais .incluindo uso
de substâncias (álcool e drogas) na faixa etár ia de
18 a 54 a nos de 24,7 % (IC 95% 23.7- 25 ,7) no
ECA e de 20.6% (IC 95% 18.7- 22,4) no NCS. Após
correção que incltrl o critério de s ignificância clí-
nica as taxas de prevalênciu do NCS foram prau-
ea1nentc as mesmas do ECA . Os resultados cha-
1nam a atenç.'to para a importância do cr itér io de
prejuízo ou incapacidade gerados pelo transtorno
mental nos estudos de prevaléncia na comunida-
de. tanto para a identificação de casos como para
a estimativa de demanda por se rviços de saúde
mental.
Enl 1998 Robcrts e colaboradores publicanJ
uma revisão sistemática de estudos ep1dcn1 io-
lógJcos entre crianças e adolescentes corn Idades
q ue variam de 1 a 18 anos. realfzados en1 mais de
20 países. entre 1963 e 1996. Os estudos utilizam
na ma ior parle das vezes os critérios de Ruttcr ou
a DSM-11 1. Os autores concluen1 que as preva-
lências estimadas de psicopa tologia no período de
6 1neses a 1 ano foram c1n 1nédia de: 8% entre pré-
escolarcs, 12% entre pré-adolescentes e 15% en-
tre adolescentes. Estudo populacional utilizando
cri térios da DSM-111-R (Greett SmokM Mounlatns
Study . 1995) evidenciou uma prevalência de 20,3%
de transtornos mentais entre cr ianças de 11 a 13
anos. através da avaliação combinada de relatos
das crianças e seus pais .
Os estudos populacJonais tcn1 confirmado al-
tas taxas de prevalência dos transtornos mentais
em diferentes cu.Huras e faixas etárias . Os dados
maJs homogêneos nos estudos atuais dc1nonstram
o Inicio precoce. as altas taxas de co-n1orbidade.
com busca insuficiente dos recursos de saúde por
parte de seus portadores e cronlficação dos casos.
Es tes achados justificam u1n p lanejamento cuida-
doso na área de saúde n1enta l com utilização
criteriosa dos recursos disponíveis e freqücnte-
rnenLe escassos, es pecialmente nos países em de-
senvolvi mento. Além disto investimentos em pcs·
quisa na área de terapêuticas efetivas são Impres-
cindíveis cm função do enorcne prej uízo na vlda
dos indi víduos port adores de trans tornos mentais
e o elevado custo social destas doenças.
88
Psiquiatria para estudaotes <li~ 111e cJitin (t
Glossário de Epidemiologia
AcurócJa: ltabllldad e de urt1 tes1e. i1\Str111ne 11to ou escala cn1
pro d 11zir rcs 11ltl'd os (111e c:stejl'l111 pr6xh11os à verclaclelta rtte·
e.fie.ta (le u1n íe uóu1c110. O grau c 111 q ue a 01edida. ou utna
cstin>ativa l>a.se.acla c1n vári;1s 111ecliçõr.s. re pr cscot~ o valor
verda(leiro de u 111 a trit111to 011 fcoô111e no. cont a usêrtcia <le
er ros .sisten1átlcos e aleatórios.
Ar:nost-ra: .su.bgru1>0 sclccio11aclo a partlr de unia população
11lvo en1 que1t1 sertlo íe ltas as ol>st•tvaçõc.s e q ue íol.'neceró
estitltativas d a 1>0p11laçl10 a lvo.
Amostragern alea tória: seleção ao a caso elo ~u l )gr u po <la po·
J't 1l~1çf10 a lvo, 0 11de c;ida i11dlvíd\10 te 1n as 111esn•as chances
de ser selecionado.
Co nfiabllidadc: ver ficlcctlg11ldadc.
Consistê ncia intern a: avalla a corte lti.ção e11tre ()$ 11e11s i11·
divitJurliS ou illclicacloréS c1ue Cofl'IJ'>ÕC u111 i 11struo1c11to ou
escala para verlftcar se toei os estão u1ed 111do o n1es1110 c.011-
cclto (coostructo).
Efeito clinJco: é o desfeclto de l rtteresst <11u! se 5,1põc ser
causad o 1>el o fator e1ll t:Sltulo.
Efetividade: é a capacidade ele 11111il i11tcr vc11ç<io tt ra1>êt1ttca
ttatar o <'lesfe<;t10 clínico ele interesse. nas coudiçõcs reais.
ou seja. o paciente 1>od c acclta.r ou 11ão i.\ in terveu çAo . 1\
l11te n •enção traz 111ais b en eficio do <111<: 1>rcj t1ízo q1 1~1nd o
pre.scrilá.
Efic ácia: é a ca1) aCid tu'IC: tle ufn::t i11tcrvc1lçâo tcrapêutic<t 1r a·
taro dc~'iofcch o c lí1l1co ele Sntercsse. c111 condições d e es(udo.
t.raze11do os e feitos d esejad os e 1n pactc11tés q'1c a ret:clJct,1,
E studo de c aso o u série de casos: c;lcscrcvc 111 a C;'(pcr iêncla
ele um ún ico pacie11te º'' g r uJ' º ele 1>aclcntcs.
Estudo d e caso-controle : estudo 110 c111al é selecio11ado ttl'11
gr111>0 ele lnd l v{duos qtte poss11e 111 o cfeilo c lí11icc> que: $ç
d csc:.'ja esiutlar (ca.sos) e 11111 g rupo d e lndlvícluos ()llC não
11ossucu1 o efeito c línico (co11tro)cs). Os gt1tpos são co111pa-
ra dos retros1>ecttva111ente q ua11to à proporção (le i1l<livid11·
os ex1>ostos ou oão a o fa co r c111 estudo .
Estudo de corte ou de tncldéncla: t1n1 gr11po 011 gr upos de
itl divfduos são clef111tclos cor1for111e a 1)reser1ç:1 011 r:iusê11c t;:a
de: cx1>osi<;âo a u 1n ff.ltor c:111 cs111clo q ue se s11põ c estar rcl:t·
c lou::ldo a uu1 efeito clínico ou doença. Ner1hu111 dos 111d1vi·
dt1os é por,aclor d o e feito clí11tco ou doença cnt estt1<lo e os
111es1t1os são acon1pn11ha(los ao long<> cto 11;1111>0. No <:.$tur.lo
de coorte co11trolacJo a hlcldêncla cio e feito clf11ico ou doen -
ça ao lo11go de 11n1 <leler111i11ado período etc te1111X> é
\'Crlflc::lclfl e co n111 aracl ~ ~ 1 1 ~re dois g1·u1>os . ex1>os tos e
não expostos ao fator en1 est11cJo. As coortes podern se(
pros1>ec1ivas ou re1.rospeclivas e J)Ode s~r ava lia da a rela-
ção de causn e efeito.
E1tt1dos de lntervençi o ou ensaio c linico: os ifl<l ivíflttO~
sâo agr11pn<Jos co uforntc tc11ha111 sido cx1loslO$ ou não ao
ft1tor c:n1 c~st11do (i11tcn•c11çiio tcrapêt111ca t e scgttldos uo te1t1·
po para verlflt<1r o e feito clínico desejacl o. O J11vestigador é
q u e111 d esigna . de fot11la a leatória o u 11ão. <1t1e11·1 de\'e ser
exposto ao fato l' ern estudo 0 11 1')rocéd i111e11to. ,s endo q ue
t1111 g rupo o r ccel>c e º'ttro (sl 11ão. Os resolta<los são c11tão
c::on11>arados c11trc os grt11>os. Nos ensaios clfnJcos contro ·
lados a designação é a leatório ou ra nclô 1111ca.
Estudos trans'lcrsaís ou d e prev e.t~nc ta: -Ois) fator (es) e1n
estltdo e efcJto c li.nlco são est udad os s ln1t1ltan en111e11te. Não
per11lite avaliação de causa e efeito. a1>e11as \1trifica a asso-
claçi'lo c11tr e fator Ces) t:111 cs1·u do e çfeito clínico.
Eno aleatório: acorJtecc a_o acaso e cs~ re l ~cio n ad o à \'arla·
bi11dad e b io1ógic:t etou à l111prectsão d os i11struo1e11tos de
a ferição.
Erro slstemátJco ou vtcto: é 11111 e r ro rc1>etitlvo e e.stá rela-
c::lonRdo ao!> proccs.5os c.l c afcriçfio efou aJ11ostr\lge111 de011I·
dos no dcllocan1cnto cio estudo.
Material com direitos autorais
C::\1.At.r'>O NJ;:TO, A.: 0 All t:R. G.J .C. : FURTADO. N,R, tOrgs.I
2speci6cidade: é <l 1>ro1>orção de indivíduos se111 a doe11ça
que tC111 o teste 11egativo: tJroporção de \'erdadeiros oegati·
\'OS e ntre todos os t\ão doetltes.
Fator d e confusão : é ltlll fa to r q ltC c~ fá al:i·1'0<:ind o ao cfelt.o
c linico e ao fator enl estudo e q ue po r estar distrlbttido
d e .siglta h nen tc e11tr<' clois g n1J)OS ern con1paração conf11nde
a \'("rdadeirn assocl~ção do fator e111 estudo con1 o efeito
eli nico.
Flltor em esttado, exposição (pode eer um fator de risco,
de proteção, prognóstico ou de tratamento): é o ra1or élJl
lt,vcsttgaç.ão que se s t11>ôe cau$ar o cícito cl ínico.
Inc idência: 11ú111cro de casos llO\'OS eli\•idido pelo 111í1ncro
total <te pessoa,& en1 o bs.ervação livr e$ da docnçtt . I!: á J>r o ·
1>orção de pessoas q11e desertvolve o efeito clíitlco Ctlt u111
gr11po d e pessoas. lnicial1i1e1tte l i vre d o 1nes1110. a o lo11go
de u111 deter 111illado 1>críodo de teo1po .
Fidedignidade: t t'fttc -sc ao erro d a 111edida. se é coofiávé l:
conto se co1n1.,orti'J a 111edfrta qt1a11rlodlfereates 1-,css0Rs en1
dtfe re11tes ocasiões n1eden1 o n1es11to eve11to. se elas obtén1
os 111csn10 rcsuthtdos ou 11ão: Q cápác idade tto i11s trttnLe 11-
to 0 11 c:scnlA, reprod11zir s e 11S acJaados t;i.n d iferen tes afe r i·
ções.
Fidedign1dade t e.st e•ret este: 111ede a capacida de do f1tstr1t•
111e1110 011 escala de re 1-,rod11zir .sc11s ac l 1~1dos c 1n d l1as áf:>li·
eaç:óes d ifc re 11tes no ntcs1110 i11divídt10. u1anttctas con dições
COtlStalltCS.
Fidedignidade inter-observado res: 111t;(lc a copacidatJc e.lo
111str\11ucnto 011 escala de reproduzir seus achados quando
.-.,)fico.dos por do is 0\1 111ais a\·aliadol'es ao 11tesu10 te n1po.
Fidcdigoidad<:: intra-o bservador: 1 n cdc~ n capacictadc do i11S-
tr\1111ento Oll escaJa reprodttiir se11s ~ch<tdos q11a11cl<:> a1>Ji·
CállO J)<:lo 111esillO avaliador e o l d ois 1t1011\entos d iferentes.
Índice ota taxa d e mortalidade: <> i11tlice dé i11ti<lêocia elo
clesfecho 111orte.
Padrão-ouro: é o teste ou parâ111etro q t1e se SU J)ÓC re1>rese11-
tc ll)t lhor (1 rtl'lliclade <lo cvct1Ló de i11(eresse. Utilizado co1110
rcícrCncia p ~<l râo para c-0111paração da eo1n pe tê11cia de Ot1·
tr as fo r111as de avaliação do n1cs,1no cvc 11to fp. ex .. i11slr\t·
11lt:11tos o u escalas) e 111 estudos de teste diagnóstlco.
Poptalação-alvo: é R pOJJ11la çáo dé <)rige1n da a 111ostra. µ ara
qt1en1 s e pretende ln ferir e ge11craUzar os achados <lo cstt1cto.
População cm csh 1do: é o gru J)ó d e i11divid11os selec io11aclo
J'a ra a luvestlgação.
Prevalência: é a proporção c111 u111 ctetér111i11a clo g r u J)O ~ 1 n
estuclo q11e jã ttt\l o efeito clhtlco . eJll 11111 de tcr11111t3do Jn·
CeJ'va lo de tentJ)O.
Precisão: c::apttcidad e de ''º' 1c.stc:. i 11s1ru rne11to o u esca la re·
1>roduztr seus a chados cn1 dlfcrc11tes u1on1cntos de a feri-
ção: Q\ta n10 ntator for o erro randón1ico no processo de
afcr içii.o 111c 110!t r>rCCiS:O será o teste . i11st.tu111ento o u esca ·
la. E111 c.:;Latís1h;;a é defi11i<1a co1110 o i11verso da variâ11c ia
de u1na n1edlda ou esthuatlva.
Randomii a çâo o u designação aJeatórie: alocação ao acaso
de 111dtvid uos e111 difere ntes gr t1pos de c.-;t,uJo. Neste r>r O·
C<:$S ó ofs) fator (é!'s • e 111 estttdo e de couf,1são são d ls tril)ltí·
dos a lcatorià111ente CtJtrc: os itLdivíduos 11os diferentes gru·
pos ou a111ostras.
Razão de ch ances (odds rat.Jo) : 111cdtda de asso<::ia.çdio no
estudo de caso-co r.1trolc . l\'l edida elo efeito do fato r e 111 es·
tttdo no dcscovolvi1nct1to da cloe11ça. É a razão das c l1ances
<Je t l Ocu ç a e ni.rt oi:: (:X J)Ol'l1<)$ (c:i.sos) ao fato r cru cst.t1do e
as cha nces d e doe11ça e t1tre os 11âo ex1>osto.5 (co111rolés) ao
fa tor ern est11(lô.
R.i&eo: é a 1>rob~ h il icJ t;td (; (Jtte 11rr 1 eve11to ve11l1a ~ocorrer.
Ri&co relativo: ntecllda de aS$OCiação. ~1 td i d a elo risco de
Jt•cldência clR doença 11os indivídttos expostos ao fator c111
cstttdo. É calculado pela razão da i11cidêncja do efeito clí-
nico entre os i11d ivícluos expostos pela lncldé11ela do efeito
clhtico entre os 11ão expostos (10 fRtor en' estudo.
89
Pslquialria pará est.udanles df~ n1 t~clicir10
SensibllJdade : JJroporção de .indivíduos c;o111 a <.toe11ça que
tc111 001 teste (X>Sitlvo 1>ara a 111es1na: ptopof'ç.à o <le te.sté!s
vcr dnd etra111ente posluvos entre todos os doe11tes.
Validade: reíere·se ao gruu e1r1 q u e 11ít1a 111e<llcla reprcscn«n
Rq11ilo a que se 1>r opôe 1ucdi r e reflete a realidade do e feito
01edido (conceito ou eo1tstrueto J.
Validade de conteúdo: não é dete rn1111acta CS(atistican1e 11te
t11ns sl111 pelo j ulga111e11to de d lfcre11tes juizes de t econhec:I·
do snlJé r na ár ea do conccjfo q 11c C$lá scncl<> 11:çcli<lo. Os
j uízes avttliêlm a. rcpr cseutativCdadc d os fte 11s eni re lação
aos co11cettos a s er e111 nt edldos e à televâtlCia d os objctio;os
a lttcclir e analisam se as <.ü fcrc11tcs áreas do co11ccito en1
q11es tão fot a 111 rept escntativar11e11te a11•ostradas. alrávés elos
clifcrcntcs itens do in~tru1ncnto o t1 escal~1 .
Validade de critêrio: avalia o capacidade el a escalà 0 11 itt:-li·
tr11nlcoto de fttoctonar co1110 t1u1 prcdltor 1>rese nte o u fu·
turo de 011tra \'ftf'iáve l. c.l1a111atta operacio11al111e11te c!c c ri·
té rio. t=,:.xcn11>lo: instr11111cr1to par a dtagnós;tico J>siquiát rico
é testado si1nulta11ea111e11te co111 o dlagt1õstlco feito pol'
J>Siq11ia tras clí11ito.s co111 experiê.11cja éOr11 a 11u!Stt1a cJa.s-
slflcação diagJ1óstlctt tttllizada pelo tnstr11111e nto a ser
avaliado.
Validade de con• tructo: nâ.o é \'Alidadc e111 pírica e sii:n uu1e
vo.lldactc teórica e requer a acumt1laç:ão gradual de l11for ·
111ttçâ('> a f.>1tr l·i r c1e \' á r j3s fontes: vallda1lc c:o11ver ge n t:r c:. vtt·
lldade dlscrhn111a tJ\•a e validade fator jaJ.
Validade convergente: ava lia a cor relação eotre o i1ovo ins-
tTu111e11to e i1.1 str11111c11to similar já cxi~tcute . cvidcncianclo
c1ue o 1tO\'O tnstru1ne11to 111ede aproxlmada 111c11te o 111es1110
conceito o u eonstruc:to q u_<~ o Já existen te estava des igi1t1do
1>nra 1uedlr.
Validade discriminativa: verifica se a 1Jtedida. i11s1r11111c11to
0 ~ 1 çsc;a la cr11 questão nâto está r·e 1i;icio11ad.n indcvic.l ar11c11tc
co1n ind icadores de conceitos oi1 coust.ructos dlstln tos. A
caµac idade de u111a escola o u í11stru111e11to d isti1lg11it e11tte
casos e Jtâo e.aso.!), J>Or cxcinplo.
VaJJdade exteroa: capacidad e dos ucbados de un1 estudo J)O·
dcrcn1 $t:r gcr1crali za<Jos y>ara 011t..as populações. a lé111 da-
q-.1ela q ue o r tglnot1 a amostra.
Valida de Jnt erna: q11a11do 11á ausê11c1a de erros slstentátlcos
ot1 aleatórios cu1 ttm estttdo dlz.·se q ue há validade inter·
un. 1-,or<111e os res11ltados represe11ta111 a verdade na a111os·
tra en1 estudo. logo re1>rcscntam a \'Cr<tadc 11a 1>01>ulaçâo
nlvo . se1i1pre <1t1e a a.111ostra for represe11tílU\'a .
Validade fatori al : 11tlliia téc11icas cstatÍ.5ticas n1ultivariadas
pata icleotlficar traços psfcológtcos co11111ns c111 u1na bate·
r ia dé 1esles ou ite11s de urn i11stt111ne11to o u escala. verifi·
ca11do se t.l 1>reseuça de todas as clin1cnsões q 11e o conccit_o
a. ser n1edido a presenro estão de\ lda1ueute co1\te1u1>lados
1
i10 tns1Tun1çnto 011 es cala.
Valor preditivo negativo: probabilidade ele o i11dlvld uo 11ão
ter a doe11ça quando o setl teste é 11egativo.
Valor prcdjtlvo positivo: proba.l>ilida.d c <.IO it1di\'Í<l110 ter a
c.loe11ça •1i1ando o seu teste é postuvo.
Vício: processo q u e s iste111auca111ente desvie os valo res
verdadeiros do cstttdo. prod t17.i11do 1·cs11ltados distorc i·
dos.
Vicio de aferição: ocorre q uando as var i ~veis s~o 111ediftas
de tnodo s iste111atica111e1lte diferente e11tre os i11dl\íd11os es·
tutlndos.
Vício de conlusio: ocotre q ua tido do is fato res ot1 processos
estão assochlclos e(>efeito de 111)1 é eon.f1111dido ou d is torcido
pelo outro.
Vicio de seleção: ocorre q t1ando os grt1llOS de co1n1>araçã.o
11ão for arn s cleeionnclos acle<111a da 111e111e e os indivld t1os 11ão
são se111ellia11tes e1u relação às variáveis que detcr111lnao1
o rcsttltado <11':1 a ssociação, exceto 11aqueJa e1t1 estudo Cfator
em csttu"lo).
M atenal com direitos autorais
CATA l~OO NETO. A.: GAUER. Ci.J .C.: PUR.fA DO. N.R. (Orgs. I
Referências
1. ALMEIDA· flLHO. N.. SANTANA V.M .. MAR! J .J .
Princípios de epidemiologia para proftsstonats de
satlde mental. Centro de Documentação do Mlnls·
térlo da Saúde. Brasília: 1989. 67 p.
2 . ALME lDA· FfLHO, N. et al. Brazlllan mulucentrlc
study or psychiatry. Methoclologtcal reatures anel
prevalcnce estimates. Brlllsh J oj Psychlalry. v. 171.
p . 524·529. 1997.
3 . CARMINES. E .O.: ZELLAR. R .A. Rellciblllly and
ualldtty assessment. Bever ly Hills : Sage Publl·
cauons. 19 79 . p . 9-5 1.
4. CEITLlN. L.H.: PlCON. P. Cl ossarlo ele metodologia
ctentrnca 1: epidemiol ogia. Reulsl'a de Pslqttlatrta
do RS. v. 16. n. 3. p . 261-263. 1994.
5 . WMO. lnternauonal Consort.lu m ln Psychlatrlc
Epldemlology. Cross-naUonal comparlsons of thc
preval ences and cor relates of mental cltsorders.
Bttllettn of lhe World Health OrganizaLlon. v. 78.
n. 4. p. 4 13 ·426. 2000.
6. FACl lEL. J .M .O .: CAME:Y. S . Avaliação psl com étri·
ca : a qualidade das medidas e o enlendlrnento dos
dados. ln: CUNMA. J.A. et ai. Psicodiagnóstico. 5 . cd.
rev. ampl. Porto Alegre: Ar tm ed . 2000. p. 158· l 70.
7. L.AST. ,J. M. A dtcttonary of epidemiology. 2. cd. New
York: Oxford Unlverslly Prcss. 1988. 141 p.
90
PsEquralrta para estudru1tes de 1nedicfnG1
8. LEIGNTON. A.H. Contrlbut.tons of epldemJology
to psychlatry thought. Can. J . Psychtatry . v. 35.
p . 385 ·389. J une 1990 .
9 . NARROW. W.E. et ai. Revlsed preval ence esumates
of mental dlsorders ln the Unitcd States . Arch Gen
Psychtatry. v. 59. p . 1 15-123. 2002.
l O. KESSLER. R. et a i. Llfetimc and l 2·mont h pre·
val ence of DSM-111-R psychiatric d lsordcrs ln the
Un!ted States. Resu l ts from the Na!lonal Comor-
bldity Survcy. Arch. Gen . Psychlatric. v. 5 1. p. 8 · 18.
Jan. 1994.
1 1. REGIER. D.A . et a i. One· month preval ence of men-
tal d lsorders ln t he Unltcd States-Based on Ove
epldernio loglc catchmcnt arca s ites. Arch Gen
Psychtatry. v. 45, p. 9 77·985 . 1988.
12. RECI ER. D.A.: BURKE. J .D. Eplclemlol ogy. ln:
KAPLAN. H. I. : SADOCK. B.J. Comprchcnslve
Textbook of psychiatry. 6 . ccl. Baltimore: Williams
anel Wilkins. 1995. v. 1. p 377·397.
13 . ROBSRTS. R.E.: ATIKJSSON. C.C.; ROSE:NBLATT,
A. Prevalence of psychopalhol ogy among chlldrcn
and adolescents. Am. J Psychtatry. v. 155. n. 6 .
p. 71 5 · 725. 1998.
14. TSU;\NG. M .T.: TOHEN. M .: Z AHN ER. G.E.P. (Eds.).
Texlbook in psyclliatr1c epidemlology. New York:
Wllcy· Llss. 1995. 483 p.
M alertai com direitos autorais
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CATr\LOô NETO. A.: ('oJ>.Ur;R. C-1.,J.C.; FUR1':\UO. N.R. IOtg.-s.t
pode causar hematomas no local da punção. o uso
de um fármaco ten1 efeitos colaterais . un1 ato cl-
ríirgico pod(, :icon1panhar-sc de uma complicação
ancstésrca ou operatória.
Do ponto de vista ético. estes danos podem
estar justrncados se o benelTcio esperado com o
resultado destas intervenções for 1nalor q ue o ris -
co dos efeitos negativos. A lntenç.ão do procedimen-
to deve ser a de beneficiar o pac iente e não a de
causar tais intcrcorrênctas. Quanto maior o risco
de dano. 1nais justificado deve s er o objeHvo do
procedimento para que este possa ser considera-
do um ato eticamente correto.
2 .2 O principio da beneficência
Aparece no Juran1ento de Hipócrates: "Usarei
o tratamento para ajudar os doentes. de acordo
com minha habilidade e .Ju lgamento e nunca o
utilizarei para prejudicá-los". Portanto. também
a bene ficência está tradlcionaln1ente associada à
excelência profissional. De acordo com este prin-
cípio. nós. protlsslonals da área biomédica, somos
obrigados a emprega r todo nosso conhecimento e
htJbilidades a serviço do paciente. não só do ponto
de vista técnico-assistencial. m:'ls també1n do pon-
to de vista ético. A bencflcêncla obriga o profissio -
nal de saúde a agir de forn1a que, alén1 de não cau-
sar danos (não maleficência). contribua para o bem
estar biopstcossocial do paciente. A beneficência
requer ações positivas, sendo necessário que o
profissional avalie a utilidade de cada um dos seus
atos. pesando os benefícios esperados contra os
riscos a que está s ubmetendo o doente.
2 .3 O principio de respeito à autonomia
Autonomia reíere-se à ca1>acldadc que pessoa
possui para decidir sobre aquilo que ela julga ser
o 1nelhor para si mes1na. Para considerar uma pes·
soa autôno1na, são necessárias duas condições .
Primei ra mente. ela deve possuir a capacidade para
cornpreender. analisar Jog1ca1nente uma si.tu.ação
(racionalização) e habilid ade para escolher entre
várias hipóteses (deliberação) co1n o objetivo de
decidir-se intenciona lmente por uma das a lterna-
tivas que lhe são apresentad as . Em segundo lugar.
esta escolha só poderá ser considerada autônoma.
própria. se a pessoa estiver livre de qualquer ln-
íluéncla para ton1ar esta decisão (voluntariedade).
O princípio de respei to à a utonomia baseia-se
na dignidade da pessoa hu111ana e. em conseqüên-
cia. há um dever mora l de tratar as pessoas como
um ít1n cm s l mesmas e nunca utilizá-las apenas
como um meio para aungir dctennlnado objetivo.
É o reconhccltnento do direito da pessoa de ter
oplnióes e de agir segundo seus valores e convie-
92
Psfqulairía para esludru1tes de 111edicilia
ções. de poss uir um projeto de vida e felicidade
baseado en1 escolhas próprias.
No relacionamento da equipe de saúde com o
doente. o respeito ao princípio de autono111ia favo-
rece o diálogo, o entendimento e a conítança mú-
tua que permiten1 ao paciente dar seu consenti·
mcnto para a realização de intervenções sob re seu
corpo. propostas pelo médico com a intenção de
melhorá-lo ou curá-lo. É obrigação do profissio-
nal dar ao paciente a mais completa Informação
possíve l. a fim de promover urna compreensão
adequada do proble1na. d iscuti.Jldo com ele as op-
ções diagnósticas e terapêullcas cabíveis . ajudan-
do -o a escolher aquela que lhe é maJs benéfica.
Es te processo é conhecido co1no consentimento
Informado. consentimento livre e esclarecido ou
consentimento pós-Informação. Pode ser definido
como "uma decisão voluntária. verbal ou escri-
ta, p rotagonizada por uma pessoa au.t'ónorna e
capaz. tomada após um processo tnjormatluo,
para a aceitação de um tratamento especffico ou
experimentação. consciente de seus riscos, bene -
fícios e possíuets conseqüências''.
O significado ético do conscntt.m ento informa-
do e seu 1nérito como uma salvaguarda do res pei-
to à pessoa - seja paciente ou pa r ticipante de pes-
quisa - deriva da maneira pela qual os valores e
escolhas da pessoa possam ser reconhecidos. ex-
pressos e respeitados at ravés de uma autonomia
autêntica.
As crianças e adolescentes. ben1 conto aqueles
adultos com problemas neurológicos ou psiquiá-
tricos graves. são considerados Incapazes para
decidir sobre si próprios. devendo ser representa-
d os por ttm f:tmilia r ou r esponsá\reJ legal.
Existem outras clrcunstánctas espcclaJs que
limitam ou impedem a obtenção do consentimen·
to Informado: ( 1l nas situações de urgência, quan·
do se necessita Intervir e não se pode obtê-lo por-
que o doente está Inconsciente ou em rlsco de vida.
(2) na obrigação legal de nollficaçâo de algumas
doenças Infecciosas às autoridades sanitárias.
(3 ) nos casos em que a patologia ou Informações
reveladas pelo paciente possam afetar gravemente
a saúde ou a V1da d e outras pessoas. cuja identi-
dade é conhecida - situação que obriga o médico a
revelar dados confidenciais mesmo que o paciente
não autorize. (4) e quando o próprio paciente se
recusa a receber esclarecimentos ou participar das
decisões sobre se u tratatnento.
Em psiquiatria. rnuitas vezes. visando os me-
lhores Interesses do doente, da sua familia e da
sociedade. o tratamento é r ealizado contra a von-
tade do paciente. co1no na Internação co1npulsó-
rla . Nestas situações o doente é hospitalizado. ou
Material com direitos autorais
C:\iALl)O NP.TO. A.. 01\UER. O..J.C.: FURTADO. N.R, I0 1p ,I
obrigado a Ir à consu lla psiquiátri ca contra a s ua
vontade. Is to geralmente se aplica cm s ituações
extrem:is corno no caso de um s11r10 maníaco onde.
devido :ios gastos excessivos. o paciente pode co-
locar seu patrlnlônlo enl risco. ou no caso de um
surto pslcóttco cn1 paciente csqulzofr6cn lco. quan-
do este pode !ornar-se dcsconOado e violento. U1n
cônjuge conl um 1tanstorno Dellran1e do Tipo Clu·
menta pode eonsll tulr-sc numa grave ameaça para
seu par e ass1n1 por dlan1e. Nestas c1rcuns1ânclas.
mcsrno que cstejanlOS agiud o contra o principio
de autonomia. a hierarquia de valores. tais como
o direito h vida e à saúde. a ln1cgr1dade do próprio
Ind ivíduo e dos oulros. 1orr1an1-sc prioritárias.
2.4 O princípio de justiça
Estó assocl:ido com os rclaclo1rnrncntos cnlrc
grupos s ociais . mais do que com as relações
in terpessoais entre méd ico e paciente. Nos atua is
s lstcrn as de asslstêncl;) à s;:iúd c (previdência so·
c1al pública e prlvad;i, convénios e planos de saú·
de). as di ficul dades de 1;1ccsso e o allo custo dos
serviços. fazern eo111 que eis questões r·cJaUvas à
jusllça socia l estcjarn cada dia nrals presentes. O
principio de j ustiça deve se mpre ser levado em
conta quando se anallsa111 os conílllos éticos que
surgcrn da ncccsstdadc de urna dls trlbutção justa
dos cuidados com li sa1idc dn s populações. cvltan·
do a discriminação. a 111a rg1nallzação e a segrega-
ção social.
Devenlos partir cio press uposto ético de que as
pessoas iêm direito a um mín imo decente de cul·
dados com s ua sa1ide. eon1 garan\Jas de Igualdade
de direitos . eqliidade na distribuição de bens. ris -
cos e benefícios. respeito ãs diferenças Ind ivi-
duais e à busca de alternallvas pnra atendê-las.
:rlén1 de liberdade de expressão e Igual conside-
r ação cios interesses envolvidos nas relações cio
sistema de saúde. dos proOsslonaJs e dos usuá-
rios.
3 Metodologia para discussão de casos
Na bibliografia cspeclalizacla. encontrarnos al-
guns roteiros parõ'l a análise ele casos, elaborados
por reconhecidos bloctlclstas corno Diego Cracla,
Albert R. Jonsen. e David C. Thom:.ls ma. Qualquer
um deles pcrmllc slstcm:.llizar a discussão. õlW(I·
llando na orgnnizaç5o do raciocínio e das eta pas
que devem ser cumpr idas . Para que possamos en-
tender melhor o tcm:1 que cslamos ln tr·oduz111do,
vamos descrever unia possível situação envolven-
do unl paciente psiquiátrico, <1 11c geraria muitos
conOllos rnorals para a equipe que o está assistin-
do. procu rando mos trar corno podemos uti lizar a
93
Pstqutalrla paro esiudanres de n1edlctno
nletodologia bioétlca para d ecidir qual a rnclhor
mru1e1ra de agir. UUllzarcmos o mod elo ele
Tho1nas1na. sintetizado no Quadro 1•
QUADRO 1 - Método de Thomasma
1. Descrever todos 0.1 fatos do caso. lo,·cs1.lga.r cnda rato
rná:lico não presente no caso 1n.as que: scjn impor1.11n1c
para sua resolução.
2. Oescrew:t os valores releva11te.s dos 1·nédlcos. fJos (WI·
clc-otcs. dos membros do ran1ilJa e da equlJ~. da lns ti·
- 111ição e da soc:fedadc.
3. lktc.noina.r o princiJXlJ ,·alor an1ca('ado. P. ex.: Es te é
ur:ll: caso c 1n que o 11\édico dc:\'e d ccidir·s~ JM>T 11n1n
alternativa que contrarie a t•onrode do p.'\c~nre?
4. Determinar os possí\.'!'iS ct.1rsos de nçt'lo que poc1c1n
proteger o n1aJor 11\1ruero possível de valores Ul!SI C
caso concreto.
5. E l~er un1 curso de ação entre a.!i alternntlv;i_, 1)(')58i·
·-
vets para o caso.
6. Ocícnder es1c C\lrso de ação n pilr tlr dos V'"..tlores que o
fu11da111cu1a1J1. Por que. n este r;.· lso, se elegeu llln ''nlor
sobre o outro? Por QLle o curso de ação X é 1nelhor
<tllC- Y?
O prllnelro passo em qualquer discussão é co-
nhecer os fatos e as circwl slânclas do e.a so: Trata·
se de uma ·paciente ferninlna de 50 anos de Idade.
casada, enfermeira. dependente de longn clala de
1neperedlna (droga oplácea) e bcnzoclta?.cpínlcos.
fazendo uso abusivo e Indiscriminado de múltiplos
fá rmacos. A paciente está hospitalizada crn rcg1-
1ne fechado há un1 mês . con1 o objetivo de su1J1ne-
tcr·sc a traiamento de desintoxicação e de abs ti-
nência à rneperedlna. da qual era profunda men te
dependente. A paciente venl nlanJfestando a von-
tade de ter a lta. a despeito da Indicação da equipe
médica de permanecer hospitalizada por tempo
lndeternllnado. já que. cm repetidas Internações
anteriores. a paciente foi Uberada sem condições
de decidir sobre o uso ele meperldlna. e. após alta
hospitalar. voltava a utilizá-la em poucos citas.
A paciente. que é enfermeira. tem exercido sua
pronssão sob efctto de várias drogas. pondo cm
risco. além da sua vida. tanlbén1 a cios pacientes
aos quais presta atendimento. alérn de que, por
trabalhar em uma UTI. tem acesso de certa forn1a
facilitado às drogas das quais é clcpcndcntc. Um
aspecto Importante é que a mesma possui um con1-
panhc1ro e vários fllhos que dela dependem flnan-
cclramentc. em virtude deste falo. acabam por
pressioná-la a receber alta hospitalar precoce. A
equipe teme que, devido a estas clrcunsliincras ,
seus familiares solictten1 alta a pedido.
Os conOltos 1norals que a equipe possui sGo:
• Qual a n1clhor conduta a ser tornada, consi-
derando a atual 1ncapac1clacle psíqu l<:n da
paciente para decidi r sobre a sua alia?
M-.ter e r los
CATAL.00 NETO. A,: OAUER. C .J.C. : FURTADO. N.R . (Orgs.J
• Como considerar a pressão da família?
• Qual conduta tomar pelo fato da paciente
ser enfermeiJ·a e exercer sua profissão sob
efeito de drogas?
• Deveria a equipe tomar alguma atitude no
sentido de proteger a própria paciente, bem
como as pessoas que estarão sob os seus
culdados profissionais?
Conhecidos os fatos, analisemos agora os va·
lorcs envolvidos no presente coníllto. O primeiro
valor importante é, sem. dúvida, a Indicação tera·
pêutica para a hospitalização: a equipe está
convencida que o trata1nento deve ser realizado em
regtmc hospitalar para que a paciente possa en·
frcntar a dependência quírr11ca co1n sucesso. Os
profissionais avaltara1n a utlltdade. os rtscos e os
benefícios desta opção terapêutica. julgando-a
mais adequada para a paciente. neste mo1nento. A
equipe está agindo posltlvarnente para ajudá-la e
alicerçando sua posição no princípio de bencflcên·
cta.
Por outro lado. no entender dos médicos. libe·
rara paciente do hospital seria u1n ato nialcflcente
e Injusto, porque poderia acarretar danos a pró·
pria paciente. como a volta ao uso de drogas. além
de haver um rtsco para terceiras pessoas (os do·
entes a quem esta enfermeira presta serviços) no
rr1omento cn1 que ela volte a trabalhar na UTI.
A segunda questão a ser anal1sada é o respeito
à autonomia. As nianffestaçóes da paciente sobre
deixar o hospital podem ser consideradas como
un1 ato autônomo (e. portanto. merecedor de ser
respeitado)? A paciente. nesta fase do tratamento .
encontra-se numa condição de incapacidade psí-
quica temporária náo possuindo a habilidade de
entender, comunicar e trabalhar com a informa·
ção de maneira lógica e reconhecer o slgnU'icado
desta decisão - e suas repercussões - para sua vida
futura. Ou seja. o seu quadro psiq1~iátrico a tmpe·
de de realiz;ar uma avali ação cornpleta e fidedigna
da sua situação. e de que faça urna escolha real·
mente volun tária. Há evidências. também. de que
o ped ido da paciente para delxar o hospital está
parclalniente condtclonado pela pressão e insis-
tência da fa1nília para que seja IJberada da inter·
nação. fato que lhnita sua voluntariedade.
Pode-se reconhecer um claro conllito de lnte·
resses por parte dos mcoibros da fa1nilia . cuja re·
percussão pode resultar numa alta hospitalar que
não representa os melhores interesses para a saú·
de e proteção da paciente. já que lhes favorece, do
ponto de vista ffnaoceiro. que ela volte a trabalhar.
Do ponto de vista ético, esta atitude é Injusta. in-
correta e só causará danos à doente. pois os ris·
94
Psiquiulria poro e.stiidontes de n1ediclna
cos de recaída são muito maiores do que os bene·
fíclos de Ir para casa.
Analisadas estas ctrcunstãnclas. e ul:Jltzando
como fundamentos os princípios btoéttcos. pode·
ríamos sugerir que o curso ele ação cucamente
mais adequado. que respeita e protege o 111aior
núniero de valores presentes no caso. seria:
1. informar reinteradamente a fa1nília te a pa·
ciente. na medida do possível) e conven·
cê·los dos riscos da alta hospitalar nesta
fase do tratamento de desintoxicação e de
abstinência;
2. Insistir na indicação médica e na necesst·
dade de tratamento em regime hospitalar
durante esta fase terapêutica:
3. tentar envolver a fantílla e usar de todo o
potencial existente na instituição !Serviço de
Psicologia, Serviço Social. etc. ) na tentativa
de esclarecê-los sobre seu conflito de inte·
rcsscs para que possam agir como reais re·
presentantes de un1 paciente teniporarta·
1nentc incapaz:
4. somente se todos os esforços para este en-
tendimento forem infrutíferos, buscar jun·
to ao Judiciário medidas que possam pro-
teger os melhores Interesses desta paciente
( no1near outro representante legal para res-
ponder pelos seus melhores interesses):
5. Na eventualidade de alta hospitalar. nas con·
d lçóes atuais, deverá ser consider ada uma
comunJcação ao órgão representante da
classe, no sentido de Informar sobre a Inca-
pacidade temporária da en fermeira en1
questão. visando a proteção de seus cven·
tuals pacientes.
Poderíamos justificar que este curso de ação é
o rnais indicado para o caso acima descr tto, por·
que, ao 111antern1os a paciente hospitalizada. esta·
ríamos agindo com beneficência e justiça para corn
a paciente. pois estaríamos tratando sua doença:
para com os pacientes da UTI. por que não seriam
atendidos por u1na pessoa compro1netJda; e para
corn a faniilia que. a tnda que ficassem 1en1pora·
riamente privados do retorno financeiro do seu tra·
balho, no final seriam beneficiados pela s ua recu-
peração. pelo a umento da sua expectativa de vida
e pern1anência no emprego.
Nesta apresentação, utilizan1os os princípios
bioéttcos para justificar nossa escolha. Existem
outros métodos para analisar casos. como por
exemplo. basear-se em casos anteriores (casos
paradlgrnáttcos). com conílttos semelhantes e
triangular a discussão entre o caso presente. os
anteriores e os valores e princípios envolvidos na
atual situação.
Material com direitos autorais
C/l'íA!,I)() NETO. A.: 0 1\U&R. C .J C.: F'URTAOO. N.R. fOrgs.J
4 Outras considerações éticas da
relação médico-paciente em
psiquiatria
4.1 Privacidade e confidencialidade
A privacidade pode ser entend ida como un1 di-
reito individual e se refere a multas áreas do cott-
dlano das pessoas: protege a intlrnidade necessá-
ria para o pensainento cr iativo. pennlte a Indepen-
dência dos Ind ivíduos para constituir um núcleo
familiax de acordo com valores próprios e o direi-
to de sentir-s e e1n segurança dentro de s eu pró·
prlo lar e de suas propriedades. A prlvacidade en-
globa tainbém os direitos de autodeterminação.
perrnilindo que cada um mantenha em segredo
certos fa tos sobre si mesmo e d e acordo com sua
vontade. limitando, ponanto. o acesso de tercei-
ros a qualquer aspecto de sua pessoa. Esta priva -
cidade se estende aos produtos corporais e aos
objetos Intimamente associados ao indivíduo. bem
como aos seus relaclonainentos con1 outras pes-
soas. seja1n elas amigos, cônjuge. parceiros se-
xuais. pronssionais da saúde. do direito e outros.
Na assistência à saúde. a preservação da pri-
vacidade do paciente permite que este revele a seu
1nédlco situações potencialn1ente embaraçosas
corno propósito de cuidados con1 sua Integridade
física e en.1oe1onal. O fato desta inforn1ação con-
s ervar-se fora do a lcance de outras pessoas - se
nào houver aulorização cspecíllca para que seja
revelada -· é chan1ada de conflclenclalldadc. No
ãn1blto da relação médico-paciente. significa que
qualquer Informação pessoal obtida no curso des-
te relaciona1nento será respeitada e utilizada so-
n1ente par a o propósito para o qual foi revelada .
não podendo ser co1nunlcada para terceiros, se1n
o consenthncnto prévio do paciente.
As justiílcatlvas morais para a confidencia·
lidade residem no respeito aos direitos acima ci·
tados e. por este 1notlvo. é o paciente - e não o
profissional de saúde - quern deve detennlnar qual
a Informação que pode ser revelada . Asslrn sendo.
toda e qualquer informação da história clínica.
exan1e físico. Investigação. prognóstico. diagnósti-
co e trata1nento é confidencial e deve ser co1npar-
tllhada por rnéd lco e doente nu1na relação ele con-
fiança e fidelidade.
A confidcnctalidadc. além de uni direito lcgít1-
n10 dos pacientes. é tan1bé1n un1a obrigação dos
médl.c os. que. através de uma conduta eticamente
adequada e baseada num código de deveres pro-
nssionals (Cód igo de Ética Médica). têrn a respon-
sabilidade de manter o sigilo sobre os dados refe-
r entes aos seus pacientes. Devem igualmente ter
95
Psiquiatria paru estudantes de rn cdCcina
cuidado com a guarda destas Informações e. por
Isto. o prontuário do paciente deve ser acessado
somente por aqueles que estão envolvidos com os
cuidados ao doente. ou por aqueles funcionários
que. por dever de ofício, necesstta1n entrar e1n con-
tato com os registros.
8xlstern algumas exceções justificadas aos di-
reitos de confidencialidade como, por exc1nplo. a
notificação compulsória de algumas doenças trans-
m issíveis, as lesões por agressão ou violência e as
s uspeitas de abuso infantil. que s ão obrigaçôes
legais
, do 1nédlco.
E possível dizer que há dois fundan1entos él'i ·
cos para quebrar o s igtlo: a preocupação com a
segurança do paciente e de terceiras pessoas co-
nhecidas e a preocupação com o bem·cstar públi-
co e social. Schlederrnayer usa a teoria prlncl-
pialista para fundamentar eticamente a quebra de
confidenei<1lidade e só a admite em qualTo circuns-
tâncias gerais:
a) quando houver grande probabilidade ele
acontecer um sério dano físico a uma pes-
soa identificável e específica. estando a rup-
tura do segredo justificada pelo princípio da
não maleficência; (p. ex .. manifestações rein-
tcradas de que vai matar o cõnjugel.
b) quando um benefício real resultar da que-
bra de sigilo. baseando-se esta decisão
no princípio de beneficência; (p. ex .. o pa-
ciente 1nanifesta hnporlante ldcação Sul ·
clda).
e) quando for o últin10 recurso. depois de es-
gotadas todas as abordagens par a respeitar
a autonomia do paciente: (p . ex.. paciente
HIV positivo que se nega pcremptorlaiuente
a revelar a cond lção para o parceiro se-
xual). .
dJ quando a n1esn1a decisão de revelação pos-
sa ser generalizável. Isto é, ser utilizada em
outras situações com características Idênti-
cas. independente da posição social do pa-
ciente. contemplando o princípio de justiça
e fundan1entado no respeito pelo ser hu·
rnano.
O fato de todo paciente ter d ireito de acesso ao
seu prontuário pode ser questionado quando es-
tão envolvidos doentes pstqulátTicos. Informações
sobre o diagnóstico. anotações do terapeuta sobre
Interpretações de elen1entos da história clínica que
dizem respeito ao Inconsciente do paciente. e que
eventualmente ainda nào foram abordadas com
ele. quando conhecidas nurn momento inoportu·
no poden1 alterar o curso do tratarncnto ou cau-
sar riscos aumentados ao doente.
M ateria! com direitos autorais
CATALDO NETO. A.: GAUER. G .J.C. ~ FURTADO. N.R. !Orgs.)
4.2 Veracidade
Um dos pontos fundamentais para o bom an·
damcnto do tratan1cnto é que o paciente revele toda
a verdade a seu respeito. scrn orn ltir qualquer In-
formação que seja pertinente para a compreensão
da sua problemática, Já que o médico é detentor
do conheci mento. nias não adivinho.
Da mesma forma que o paciente tem obriga-
ções com a verdade. há lguahnente o dever do mé-
d ico em ser verdadei ro. No exercício da psiquia-
tria. existem situações em que o médico Julga que
não deve infonnar o doente sobre certos aspectos
de s ua patologta ou de seu trata1nento porque. na-
quele momento ou naquele caso específico. esta
revelação poderia ser danosa a sua saúde. Esta
on1lssão deliberada. que recebe o nome de prluilé-
glo terapêutico. precisa ser entendida como urna
exceção ao seu direito à lnforrnação e só pode acon-
tecer visando o mel hor benefício do paciente.
4 .3 Abuso de poder x corifiança
Pelo fato do médico ser o detentor do conheci-
mento que irá alLxiliar o paciente - seja pela
susce!ibtlidadc que a situação de doença determi-
na. seja pelos aspectos trans ferenclais inconscien-
tes - o terapeuta pode assumi r um papel de
dominância. Em função disto. pode surgir no nié-
dico o desejo de ultrapassar os limites da confian-
ça e aproveitar-se. a seu favor. da situação de
vulnerabilidade do doente . Esta situação é mais
provável de ocorrer con1 pacientes portadores de
un1a balxa auto-estima. pcrsonaltdades dependen-
tes e pacientes com uma grande sensibiltdadc à
rejeição. os quais tornam -se presas fáceis de clínJ-
cos pouco escrupulosos. As fonnas de exploração
s ão variadas. desde serviços e bens materlals. até
vantagens financeiras e favores sexuais.
Uma questão multo dcltcada. do ponto de Vis-
ta moral. é o contato sexual médico-paciente. Es-
tudos de preva lência. cond uzidos nos Estados
Unidos. apreser1ta ra1n índices que oscilam entre
19 e 67%. Es ses dados esta tísticos. cer tan1ente
com estimativas conservadoras. indicam que os
casos de contato sexual médico-paciente náo são
Isolados ou raros , sabendo-se que a grande maio-
ria dos abusados são mulher es e que os abusa·
dores são homens em 85 a 90% dos casos.
Entre os pacientes parttcu la rmentc vulneráveis
ao dano causado pelo contato sexual corn seus
médicos. encontrarn·se: (a) pacientes com menos
de 19 anos; (b) pacientes que estejam sofrendo
desordens capazes de prejudica r a capacidade de
julgamento; (c) pacientes que estão cm ps icoterapia
con1 seus médicos.
96
f'slqulatrta para estudantes de n1edici11a
As conseqüéncias deste tipo de rel.a clona.rnen·
to coslun1arn s er dráslicas: vergonha . culpa e lso-
lrunento. até as mais graves. como ansiedade. de·
pressão. necessidade de hospita lização e suicídio
do paciente. Urn estudo com 559 pacientes. rela-
tou que 90% d as víUn1as de abuso sexual sofre-
ra1n prejuízo. 1 1% delas foram hospttaUzadas e
l % corncteu swcídio. Muitos dos pacientes persis-
tem envergonhados. culpados, apalxonados ou
enrunorados do médico muito tcrnpo depois das
r elações scxuals lere1n findado.
F'rançoise Baylis. ao refertr-se à S índron1e S e-
xual Terapeu ta·Paclente. aponta onze conseqüên-
cias: ( J ) an1btvalênc1a: (2) culpa ; (3 ) isolamento;
(4) senti mentos de vazio; (5) distúrbios cognJtivos:
(6) d istúrbios de identidade e de ltrnl!cs: (7) inca-
pacidade pa ra confiar; (8) confusão sexual ; (9) la-
bilidade afetiva; ( l 0) raiva reprimida; ( 11) aumento
do risco de suicídio.
Os danos aos pacientes abusados tambérn po-
dem se a.presentar de outras formas: está den1ons-
trado que os fatores emoc_lonals que acompanham
o envolvimento sexual podem afetar ou obscure-
cer o julgamento médico. pondo e1n perigo. deste
modo. o diagnóstico e/ ou o tratamento do pacien-
te. !Vféd tcos envolvidos sexualmente com seus
pacientes podenl. por exe1nplo, desencorajá-los
a procurar os cuJ.dados médicos de outros espe-
cialistas. por nledo de que seu relacionamento
inapropriado seja revelado. A erosão da confiança
na profissão niédlca. causada pela exploração dos
pacientes por pa rte dos n1éd1cos. pode levar até
n1esmo pessoas não envolvidas d iretamente cm
ta is episódios a adlarern os cuidados com s ua
sa úde.
Apesar dos prejuízos relatados. a maioria dos
pacientes que viveram relações terapêuticas se-
xualmente espollativas hesltan1 en1 levar adiante
uma reclamação por causa das devastações que
exper imentaram e das forças dinâm icas de cu lpa .
ambivalência e de prcj uíZo da habilidade para con-
fiar. As vítimas tarnbé n1 são Inibidas por medos
r ealísticos de exposição e da posslbllidade de hu-
milhaçâo e de abuso adicional duran te a investi·
gação e os procedtrnentos legais. Isto nos faz su·
por que 1nu1tas destas conseqüências acabem se
torna ndo impossíveis de mensurar.
Da 1nesma fonna que é eticamente incorreto o
envoh1mento sexual do n1édlco con1 o paciente. o
1nesmo pode-se dizer de qualquer forma de gra tl-
ficação pessoal às custas do rnesmo. Neste senti-
do, o clínico d eve ev!tar fazer desabafos de s ua vida
pessoal par a que os papéis não sejam invertidos e
o enfermo se transforme en1 seu terapeuta. O mé-
dico deve se manter neutro e s ua vida pessoal en1
Material com direitos autorais
CATALOO NETO. A.: CAUER. G.J.C.: r UiITADO. N.R. IOrgs .•
anonimato. de 1naneira que os esforços sejam
centrados no doente e em mais ninguém. Assltn .
todas as frases que constituam un1a r evelação pes-
soal do méd ico dcven1 ser ponderadas no sentido
de avaliar se vão produzir, un1 efeito positivo ou
negalivo no doente. Na dúvida. é melhor não con1-
parlilhar aquele assunto corn o paciente.
5 Considerações finais
É absolut a1nentc necessário que se inclua na
formação 1nédica. do mesmo modo que se treinam
o s estudantes nas d iscu ssões d os aspectos técni-
cos. u1na capacitação para a resolver os conflitos
éticos que s urgem da prática assi stencial. desen-
volvendo seus aspectos afetivos e hurnanos e vi-
sando sua competência para estabelecer uma ade-
quada relação médico-paciente.
Tal relação , no âmbito da psiquiatria. se re-
veste d e caract erísticas especiais pela vulner a-
bilidade dos pacientes atendidos. O psiquiatra tem
acesso ao 1nais íntimo do ser hun1ano e pode. com
grande facilidade, 1nfr1ng1r os direitos humanos
mais elementares e manipular as consciências dos
pacien tes. Todo tratan1ento psicoterápico deve pre-
tender a autonomização do paciente. não a sua
manipulação. A r elação clínica não será satisfatória
e estará sendo Violada sempre que o rnédlco se
ulillzar de seus conhecimentos para alcançar ou-
tros objetivos que não o ben1-estar e o respeito aos
legítimos int eresses e direitos dos doentes psi-
quiátricos.
Referências
1. ALDERMAN. E.: KENNEDY. C. '/'/te rtgltt lo prlvacy.
New York: Knopf. 1995 .
2. BAYl.J S. F. Theraplst·paticnt sexual contact: a non
consensual. inhercntly harml'ul actlvity. Canadian
Journal of Psy cltlatry . v. 38. n . 7 , p. 502-506, 1993.
3. BEAUCHAMP. T.L.: CHILDRESS. J.F. Prlncipl<?s
o)' biom<?dical e t/llcs. 4. ed. New York: Oxford
Unlverslty Press. 1994.
4 . CL-OTET. J. O consentimento Informado: uma ques-
tão do interesse de todos. Jornal de> Conselho Fe·
deral de Medicino. n . 122/i 23. 2000.
97
Pstquic1lria para es tudantes de niedlcina
5 . ___ . Por que bioéllca. Btoética. v. 1, n. 1. p. 15· 16,
1993.
6. COLLEG~: OF PHYSICl.ANS AND SURGEONS OF'
BRITISH COLUMB IA . Crossing lhe boundarles: the
report of the committee on physlclan sexual
mlsconduct. Vancouver. British Columbla. i 992.
7. FRANCISCONI. C.F.: GOLDIM. J.R. Aspectos
bioétieos da confidencialidade e privacidade. ln :
COSTA, S.i.F.: OSELKA . O.: OARRAf'A . V. (Coord.J
Iniciação à bioétlca. Brasília : Conselho f'ederal de
Medicina, 1998.
8. GAUER. G.J.C. et ai. Relação médico-paci ente: "°'ª
contribuição para o entendimento bloéuco das re-
lações sexuais m édleo -paelentc. ln: GAUER OJC.
(Coord.J Agressividade: uma lei tura biopslcosso·
clal. Curitiba: Juruá, 2001. 189 p.
9. Gl~ACIA, O. Ética y vida. Bloética clínica . Santa Fé
de Bogotá : EI Búho. 1998. V. 2.
1O. . Él.lca y o!da.: fundamentaclón y enseí'ianza
de la bloética. Santa Fé de Bogotá: Ei Búho. 1998.
V. 1.
11. HIPPOCRATES. Tl1e Oalh. l,oeb Classlcal Library.
reprlnt. Massachllsetts: Harvard Unlverslty Press.
1992. V. 1.
12. KIPPER. D.J. : CLOTET. J . Princlplos de beneOcên-
cla e não-maleficênci a. ln: COSTA. S.J.F. ; OSELKA,
O.: GARRAFA, V. (Coord.J Iniciação ã bloéuca.
Brasilla: Conselho Federa.! de Medicina. 1998.
13. KOTTOW, M.H. lntroctucctón o la bioétlca. S:•nlla-
go: Edições Universitária. 1995.
14. l,OCH. J .A. Como analisar conflitos em bioétlca clí-
nica. ln: URBAN CA. Bloética clínica. Rio de J ancl ·
ro: Revlnt er. 2002. p. 48-54.
15 . • Princípios da btoétlca. ln: KIPPER. D.J. !Ed .).
Uma int rodução à bioétlca. Publicação Ncstlé. Nu·
trlção Infantil. 2002. (Temas de Pediatria. 73).
16. O'NEAL. O. Aulonomy. rrust and l>loet/llcs.
London: Cambridge. 2002.
17. REICH. w:r. (Ed.J. f:ncyclopedla of bioethlcs. rcv.
ed. New York : Simon & Schuster MacMliian, 1995.
18 . ROBERTS. L .W. Consentimento Infor mado e capa·
cidade de voluntariedade . Am J Psycltialry. v. 159.
n. 5. p. 705-712.2002 .
i 9. SCHIEDERMA VER. D.L . Guardlng secrets and
keeplng counsci ln computer age. J Clln Ethtcs.
V. 2. p. 33·4. 1991.
20. \\'HITE. O.E.: COVERD.ALE. ,J.A. : THOMSON . A.N.
Can one be a good doctor and have a sexual
relatlonshlp wlth one's patlent? Famlly Practtce.
v. i 1. n. 4. p. 389-393. 1994.
21. WINSLADE. W.J . Confldentiality. ln: REICH. W.T.
(Ed.) . Encyctopedla oj bloet/llcs. r ev. ed. New York:
Simon & Schuster MacMillan. 1995. p. 451-459.
M ateria! com direitos autorais
 12
Psiquiatria e Genética
Maurício Mõller Mortinho
Lavínia Schüle r Faccini
1 Introdução
Na segunda rnctade do século XIX. um ntonge
agosiinlano cxtrcrnamcnte Interessado ern botâni-
ca Iniciou uma série de experltnentos com erVilhas.
para determinar os resultados estatísticos da con1-
blnação de sete características destas p lantas. En1
1865 Oregor Mendel. o monge citado acima. apre-
sentou seus dois trabalhos "Experimentos com
plantas híbridas" à Sociedade de Ciências Natu-
rais de Brno. da qual fazia parte. Seus trabalhos
não suscltara.m grande celeuma e foran1 conside-
rados trabalhos de matemática e pouco aplicáveis
às ciências naturais. No ano seguinte foram publl·
cactos na ata da reunião e enviados às bibliotecas
acadêmicas dos grandes centros da Europa e Es-
tados Unidos. E foi esquecido. Mendel voltou a le-
cionar história natural no ensino n1édio. seguiu
con1 seus experilnentos e fez uma bem sucedida
carreira no clero. En1 março de 1900. Hugo
DeVries resgatou Mendel do esqueclrnento. Na pu-
blicação de seus artigos sobre a hibridização de
plantas ele aponta que os trabalhos de Mendel são
citados de forma tão rara que ele rnesrno son1ente
os descobriu após ter concluído seus trabalhos.
De fato, rnuilos exemplares da " Ata de 1865 da
Sociedade de Estudo da Ciência Natural de Brno"
ainda se encontrava1n lacrados em vár ias bibliotc·
cas. Nunca havian1 stdo abertos.
A par!ir daf as coisas andaran1 cada vez mais
rápidas no caznpo da genética. O Incrível avanço.
nas ulttmas duas décadas. nas técnicas de labo-
ratório e dos métodos co111putacionais nos torna-
ram aptos a esquadrinhar todo o nosso cód igo ge-
nético. Na es tei ra do Projeto Ocnon1 a Humano,
várias pesquisas procuram decifrar a or1ge111 ge-
nética de várias doenças. Un1 rápido levantamen-
to bibliográfico nas publicações psiquiátricas nos
pennite constatar que não existe um numero onde
não haja ao menos um artigo versando sobre ge-
98
nétlca psiquiátrica. A tendência é que nas próxi-
mas décadas novas oportunidades para a pes qui-
sa genética surjam. é Interessante portanto que
este_lamos preparados para entende-las.
O r ápido progresso da genética nos promete
urna maior cornpreensão do desenvolvimento hu-
n1ano. Nos próximos anos. quando o seqüen-
ciamenlo do geno1na htunano estiver em sua maio-
ria cornpletado. talvez tenhamos instrumentos
para entender quais e como os genes levam ao de-
senvolvtrnento das doenças psiquiátricas. É a
Interação com o melo en1 que vlven1os que altera o
gene ou é o gene que altera nossa maneira de
Interagir com nosso ambiente? O grande desafio
que se apresenta é desvendar o rnistério. desta ln·
fluência mútua . Saber cm que medida exata estes
fatores Interagem para o surgimento ou não das
patologias psiquiátricas é o nosso real objetivo.
2 Alguns conceitos básicos
2.1 Estrutura do DNA
O DNA é uma macromolécula de acido nucléico
composta de três partes: Urn açúcar. a dcsoxJrrl-
bose. uma base nitrogenada e um grupo fosfato.
As bases nitrogenadas podern ser de dois tipos.
purlnas ou piJ·fmidinas. No DNA são duas as
purinas. adenlna (AJ e guanina (G J. e duas pi.ri-
n11d1nas. tlmlna (TJ e citosina (CJ. Os nucleotídcos
são compostos de unia base u111 fosfato e uin açú-
car. se unem crn longas cadeias de polinucleo-
tídcos. Nos seres humanos estas cadeias formam
unia dupla-hélice de centenas de ntilhóes de
nucleotideos. Este formato helicoi.dal do DNA foi
elucidado em 1953 por \!/atson e Crick. Ele consta
de uma espiral com a torção à direita onde duas
cadeias de polinucleotídeos corre1n em direções
opostas mantidas unidas por pontes de hidrogê-
nio entre pares de base. A combinação é sempre A
M ateria! com direitos autorais
C1\ T1\LOO NETO. A.: Ct\ UER. O.J.C. : FURTADO. N.R. (Orgs.l
com u111 T e o O con1 o C. Sabendo tnna cadela
sempre teren1os a cadela co1nplen1entar. Estaca-
racterística que permite. a separação e replicação
da seqüência de etn outras cadeias idênticas nos
processos de replicação. bem corno facilita o fun-
cronamento dos sistemas de correção de danos no
DNA.
2 .2 Genes e cromossomos
O gene é um scg1ncnto da molécula de DNA
contendo o código para uma seqüência de u1na
cadeia pollpeplidlca e as seqüências regulatórlas
para a expressão deste. No genon1a humano exts-
ten1 poucos genes que se organizan1 como uma
seqüência codlfican te continua . A maioria dos
genes são interron1pidos por wua ou n1ais seqüên-
cias não codificantes (não forrnam proteínas). Es-
tas são chamadas de introns e se alternam com
áreas do codlllcantcs. os exons. Estes últimos são
as seqüências que cod tftcan1 as seqüências de
aminoácidos das proteínas. Em muHos casos. a
1naior parte dos genes é conslituída de introns.
Esta propriedade permite que . através de u1n pro-
cesso charnado de "splictng allerna!ivo". um mcs-
n10 gene expres se vártas formas alternativas de
uma proteína. possibllilando que um gcno1na
r elativamente pequeno como o nosso. gere o nu-
mero necessário de proteínas par a possibilitar a
vida.
Os genes hwnanos. e os detenninantes de s ua
expressão. estão contidos nos 46 cromossomos
que estão nos núcleos das células. Cada cro-
1nossomo hu111ano consiste de urna dupla hélice
de DNA contínua e linear. Os cromossomos por-
tanto são as unidades mais co1npactas do n1ate-
rial genético. Existe ta1nbé1n u111 pequeno, 111as itn-
portantc grupo de genes que se encontram no
citoplasma mitocondrial. Estes sáo transmJUdos
excluslvan1ente por herança materna . ou seja. re-
cebemos apenas da nossa 1nãe estes genes . Estes
cron1ossomos n1itocondriaJs têm sido a lvo de In-
tensa pesquisa a respeito de seu papel como cau-
sador de algumas doenças pstqulátrlcas.
2.3 Variação na e;icpressáo gênica
A regulação da expressão dos genes humanos.
se deve a uma complexa rede de Inter-relações en-
tre vários níveis de regulação. Indo d esde a dosa-
gem adequada dos genes. passando pela estr utu-
ra do gene, transcrição. estabilidade do mRNA. até
o processatnento e degradação da proteína. Para
alguns genes, ílutuações no nível de seu produto
funcional. devido à variação herdada na estrutura
do mesmo. ou devido a fatores não genéticos como
99
Psfquiatria para estudantes de n1edfcina
por exemplo variações ambientais. ten1 pouca re-
levância par a seu funcionrunento. Para ouros
genes. poré111. variações no nível de expressão lc·
vam. a conseqüências cUntcas. refletindo a impor-
tância deste gene para o funcionamenro de deter-
n1inado 1netabolismo. O estudo destas variações
na estrutura e funcionamento dos genes e cro-
n1ossomos. e a inJluência destas na expressão de
características específicas é. en1 essência. do que
se ocupa a genética psiquiátrica.
2.4 Hereditário x adquirido
A completa con1preensão da genética das do-
enças psiquiátricas é extremamente difícil. Elas
resultam da ação de vários genes. Porém. não de-
vemos perder de vista que os genes são apenas
parte da equação. O fenótipo é apenas o ponto fi-
nal de uma longa cadeia de eventos. A epide-
rniolog1a genética já demonstrou a onportáncia dos
genes. calculando a herdablltdade' de doenças
co1no esquizofrenia (80%), autismo (90%). depres-
são maior (40%) e outras. Mas a n1esrna prova ser-
ve para nos lndJcar que o ambiente também tem
seu lugar nesta receita. U111a dos achados relevan-
tes da pesquisa genética das patologias psiquiátri-
cas é a confirmação de que a etiologia das doen-
ças psiquiátricas usualmente envolve, tanto fato-
res hereditários quanto o ambientais. rarainente
apenas u1n ou outro. Ou seja. a pressão ambiental,
seja por m ecanls1nos pslcológtcos ou biológtcos.
pode afetar a expressão dos genes . Os estudos con1
gêmeos fornece1n algun1as das evidencias que apói-
a111 a Idéia da lnteraçáo gene/an1biente. Por exem-
plo. gê111eos ntonozlgóticos. que compartilham de
100% do seu n1aterlal genético, apresentam apro -
xi1nadamcnte 7 0% de risco de apresentar esqui-
zofrenia. Se os farores genéticos fossem a úulca
regra a ser seguida para a expressão fcnotfptca.
deveriam ter J 00% de concordância ao apresentar
a doença.
O desafio sobre o qual se debruçam hoje os
eptdernlologlstas é a determinação da extensão da
sobreposição entre genes e ambiente a relação en-
tre susceptibllidade genéUca às doenças e os su·
postos fatores de risco ambientais.
Para tornar a tarefa atnda mais complexa, ou-
tros 1necanls111os. tais como a Interação entre genes
(epfstasiaJ e 1nesmo a complexidade nosológlca dos
fenótipos das moléstias psiquiátricas, também
detenntnan1 o resultado final.
• Hcrdabllidadc é tama. cs1j1na ti\'a e5tatística da contrlbulçào
da hereditariedade 11a apresentaç-ão de determinada carac-
terisuca do indivíduo.
M ateria! com direitos autorais
C.i\TAl.00 NETO. A .: C.A.UER. C .J .C. ; FURTADO. N.R. IOTgS.)
3 Tipos de herança
3.1 De feitos de gene únic o
Ta1nbén1 conhecidas por doenças de herança
Mendellana. re!Crlndo -se aos trabalhos do pai da
genética Gregor Mendel. São causadas por altera-
ções e1n um único gene. A alteração pode estar prc·
sente em apenas 111n cromossomo do par ou c1n
an1bos . En1 alguns casos a alteração esta nos genes
1nltocondrlaJs e não nos nucleares. A causa é u1n
erro crítico na informaç:io genética conllda em u.m
único gene. O que leva a produção disfunclonal.
ou ausência de produção de urna determinada pro·
teína. Estas patologias apresentam. geralmente.uin
padrão fan11liar basiaJJte claro. Muitas destas pa·
tologias são Individualmente raras. Porém. são res-
ponsáveis por uma s1gn.1ncaliva porção das docn·
ças e mortes. Calcula-se que cerca de 2 por cento
da população seja afetada por Luna patologia com
herança mcndelJana .
3 .2 Doenças cromossômicas
Nas doenças cron1ossô1nlcas o defeito não esta
em um erro no processamento da 111atrlz genétlca.
mas sirn no excesso ou ausência de genes conti-
dos em partes ou e1n todo um cromossomo. Te·
ntos como exemplo clássico a presença de uma
cópia extra do crornosso1110 21 con10 causa da
síndrome de Down. com a ausência total de alte·
rações em um único gene. Con10 grupo. as doen-
ças cromossô1nlcas são bastante comuns. afetan-
do O.7% dos nascidos vivos e sendo responsável
por cerca de 50% dos abortos espontâneos no pri-
meiro trimestre de gestação.
3 .3 Herança multifatorial
É responsável por um grande nu.m ero de pato·
Iogtas do desenvolv11nento resultando cm 1nalfor-
n1ações congénitas e por várias patologias da vida
adu.lta. É postulada conto responsável por un1
grande n(nnero de patologias psiquiátricas, como
o autismo. a esquizofrenia. o transtorno de déficit
ele atenção co1n hJperatlvidacle. Aparenterncnte não
há erros na infonnação genética cru 1nuttas destas
patologias. Ao invés disso. temos a doença co1110
resultado da combinação de diversas pequenas va-
riações nos genes que sozinhas não causan1 alte-
rações fenolíplcas ln1por tantes. 1nas que. Juntas.
podem produzir ou predispor a uma patologta.
Este tipo de doença tende a apresentar um padrão
de herança fa1nlUar, porém , sem apresentar u.m
pedlgree característico em todos os mcn1bros. Por
isso é credllada ao tipo de herança a grande
hctcrogenlcldade clinica das doenças psiquiátricas.
100
Pslqutatrla para estudantes de meditltla
É multo provável que esta conjtmção da ação de
vários genes detcrm1.ne1n diversos fatores. tais
como a idade de início da doença. que tipo de
sintomas serão mais graves e quais n1a1s bran-
dos. etc. A prevalência das doenças multlfatortaJs
na população em geral é esllrnada em torno de
60% .
4 Genética populacional
A genética pop1tlac1onal é o estudo da trans-
1111ssão dos genes na população e d e eon10 a fre·
qüêncla dos genes e genóllpos são mantidos ou
alterados. Os principais mecanismos de estudo são
os estudos de familias, de gêmeos e de adoções.
Os estudos de famílias começam corn o estudo
de um Indivíduo. o probando e se estende pelo de
seus familiares . Estes estudos respondem três per·
guntas a respeito da hereditariedade de u1na
determinada característica: os parentes de afe-
tados têm mais risco de desenvolver a patologia?
Que outros fenômenos são encontrados mais
freqüentemente entre os fan1illares do probando?
Que 1nodo específico de herança pode ser encon·
trado?
Os estudos de gên1eos se baselarn no fato que
os gê1neos n1onozlgót1cos (MZ) co1nparlllham o
1nesmo material genético e os gêmeos dlzlgótlcos
(DZJ comparttlha111 50% dos genes. Portanto de·
termlnada característica ou doença deveria ser
mais concorda.n te. isto é. semelhante. em gêmeos
MZ do que c1n DZ. Comparando a taxa de concor·
dâncla para os pares de gêmeos os pesquisadores
podem inferir a determinação genética de deter-
minada patologia.
O estudo de adoção ê a melhor estratégia de
pesquisa da heredt1ar1edade em genética popula·
clonai. No 1nétodo n1ais comumentc usado um gru·
po de afetados adotados é Identificado. e um gru-
po de não afetados é ta.m bém ldent.iOcado e alocado
corr10 grupo controle. O risco para a patologia é
então Identificada nos pais adotivos e biológicos
dos dois grupos. Se encontrarmos um risco au-
mentado entr e os parentes biológteos dos afetados.
comparattva111ente aos grupos de parentes . temos
unia forte evidência de que a patologia é heredi-
tár ia.
4.1 Métodos de a nálise genética
A análise de segregação é um n1étodo estatístl-
co que usa a freqüência e distribuição de sujeitos
afetados e não afetados para determinar a forma
específica de herança envolvida. Quatro variáveis
de confusão que são bastante comuns nas doen-
ças psiquiátricas diminuem o poder deste tipo de
M atenal com direitos autorais
CATAl.1)0 NP.TO. A,: CAUER. G,J ,C .: FURTA.DO. N.R . (Otgs.J
a.nálise estatística: a presença de penetrancla va-
riável (alguns Indivíduos com predisposição não
desenvolverão a doença). a presença de fenocóptas
(alguns sujeitos sem predisposição desenvolverão
slnto1nas da doença) , heterogeneidade genética
(n1a1s de um tipo de causa genética causam a mes-
ma síndrome) e incerteza quanto às fronteiras
diagnósticas da doença.
A Análise de ligação (llnkage analysis) é um
rnétodo de mapeamento genético que utiliza eslu·
dos familiares para d eterminar onde dos genes
apresentam llgaçáo quando passa1n de un1a gera-
ção para outra. Este método é extrenHunente Im-
portante porque é o único rnétodo que permite o
mapeainento dos genes. que são detectáveis ape-
nas conto apresentações fcnotípicas. De maneira
simples, o método se baseia nas probabilidades
de dois locus próximos serern herdados Juntos, ou
separados nos caso de tun cross1ng-over na
meiose. É: ca.lculaclo então urn escore que vai de
O a 0.5 e calcula-se uma razão entre estes escores
em afetados e não afetados. Para condições genéti-
cas s imples . uma razão ~ 3 é C\1clência ele ligação.
e um escore s 2 é suficiente para excluir ligação
para a amostra estudada. Para doenças de heran-
ça mais complexa. e ai se incluem a n1aior parte
dos transtornos psiquiátricos. uma razão positiva
pode ser necessária para se estar seguro da liga-
ção.
Os estudos de associação con1para1n as fre.
qüênclas de alclos para um determinado lócus etn
duas populações. uma de Indivíduos não relacio·
nados que tem utna doença. e um grupo controle
composto de pessoas não relacionadas e sen1 a
doenç<i . Se um detenninado alelo predispõe a uma
doença. deveria ocorrer mais freqüentemente na
população doente do que no grupo de controles.
Porém. deve-se to1nar certos cuidados. O lócus
escolhido deve predi spor o ind ivíduo a doença
(gene candidato). Resultados falso-positivos po-
dern ocorrer se as populaç6es não sofrerem cui-
dadosa seleção étnica.
4.2 As perspectivas abertas pela
genética psiquiátrica
A genética psiquiátrica. com o avanç.o das pes-
quisas. tanto devido ao desenvolvimenlo de novas
técnicas de mapeiunento tnolecular. quanto à
1nelhora dos métodos es tatísticos nos estudos
populacionais . tem aberto novas frentes e posslbi·
lidades na práUca psiqtúátrica. En1 um nível 1nals
básico. a gcnéuca psiquiátrica tem permitido uma
mel hor compreensão da neurobiologia das doen-
JOJ
Pslquiattia para estudantes <le 1nedici11a
ças psiquiátricas. Corn o avanço na decodiflcação
do genoma humano poderen1os desenvolver estu-
dos com proteínas e genes mais específicos. corre·
!acionando ao surgimento das doenças e a pato-
flslologta cerebral.
Os avanços tan1bén1 terão um importante im-
pacto na psicofarn1acoterapta. A ação das drogas
poderá ser ampliada con1 o aumento dos s ítios de
ação atingidos, não se limitando aos conhecidos
até agora. O desenvolvilnento das drogas poderá
ser feito de maneira mais eficiente com um me·
lhor perfil de efeitos colaterais e com um maior
poder de ação. Dentro destes objetivos, as drogas
poderão ser desenvolvidas especlfica1ncnte para
cada indtvfduo. respeitando as particularidades
genéticas de cada paciente.
A questão da terapia gênlca na psiquiatria ain-
da é controversa. e talvez não seja wna alternativa
viável. Os problemas de transferência de genes
"saudáveis" para tecidos contendo genes alterados
tem sido grandes e os resultados alcançados tent
sido irregulares. Mesmo em doenças de\1do a um
único gene e afetando órgãos de mais fácil acesso
os sucessos tem sido r elativan1ente tí1nldos. Se
pensarmos que as doenças psiquiátricas, en1 sua
n1aioria. tem uma herança pol!gêntca. muito mais
complexa. E o órgão cm questão. o cérebro. ainda
guarda 1nistérlos quanto ao seu funciona1nento.
não devemos e.s perar avanços nesta área em curto
prazo.
O esclarecln1ento da base genética de algumas
doenças psiquiátricas tem colaborado para dilni-
nuir o estigma dos portadores desta e de seus fa-
milia res. Doenças como o autismo e a doença de
Alzhcimer passaram a ser encaradas corn reahnen-
te tendo uma base biológica. Assim. os pais não
são 1nats responsabilizados pela patologia no caso
do autts1110 e oito é exigido do paciente com de-
mência um maior controle sobre a sua perda de
habilidades.
É: certo que há uni longo e Inexplorado cami-
nho a se avançar na associação entre a genética e
a psiquJatrla. O que vemos hoje é a abertura de
novas frentes de compreensão. e tratamento das
patologias psiquiátricas. O ritmo do avanço vai
depender da nossa capacidade de mantennos c1n
menie que urn gene a genética não é a nova estra-
da para a salvação e que não traz no seu bojo to-
das as respostas para as nossas velhas dúvidas
quanto às doenças mentais. O nosso papel con10
psiqtúatras e médicos ainda é o de tratar o pa-
ciente con10 o centro de nossa prát.tca. não os genes
ou as proteínas derivadas deste.
Material com direitos autorais
CATALOO NETO. A , GAUER. G.J.C.: FURTADO. N R (Org, )
Referências
l. EISENBERG. L. Thc past 50 ycars of chlld and
adolcsccnt psychiaLry: a personaJ memolr. J . Am.
/\cad. Cl1lld. /\dolesc. Psychfatry. v. 7. p. 743·74.
2001.
2. HYM/\N. S.E. Thc gencu cs or mental lll11ess:
lmpllcmlo ns for proctlce. Bulletlri oj Uu: WHO.
v. 78. " · 4. Jl. 455-463. 2000.
3. NUSSOAUM, R.L.: MCINNE:S. R . I~.: WJL,LARD. H. I·'.
'/'l1ompson &. '/'llompson genetics itt Medicine .
6 . cu . Phlladelphla: WB Sau ndcrs. 200 !.
4. CORSICO. 1\.: MCOUFFIN, P. Psychlatrlc gcnctlcs:
rcccnt ndvances ~nd clinicai lmpllcatlons . éplcl.
Pslclt. Soe.. v. 10. n. 4. p . 253-259 . 2001.
5 . TSUANO . M .T.: STONE. \\l.S .: FARl\ONE. S.V:
Ccncs. cnvlronmcnt and schizophrcnla . 13r. J.
Psyc/1 .. v. 178. p. sl8·s24. 2001.
6. MCKUSICK. V.A.: OMLM (T MJ. Online mendc-
llon lnhcrllancc in man. Disponível cm: <hllp:/I
'"'vw.11cbl .nlm.nlh .gov/ Omlm> Acesso cm: ago.-ou1.
2002.
102
Pslqulatrla J'Cl'ª rstudantes dt nttodiclna
7. RISCH. N.: MERIKl\NOAS. K . Thc futurc of gcneuc
studics ofcomplcx human dlscascs. Sclence. v. 273.
p. 1516-15 17. 1996.
8. STATE. M .W. et ai. The gcnetlcs of chlldhood
psychlatri c di sor ders: a decadc of progress. J. Arn.
i\cad. Chfld Adolesc. Psycl1latry. v. 39. n. 8. p. 9-16·
962. 2000.
9 . SAWA. 1\ .: SNYDER. S.1-1. Schl>.ophrenla: diver se
appr oaches to a comple" dlscasc. Scfence, v. 296.
p. 692·695. 2002.
10. OWEN. M.J. : CA RDNO. A.O.: O'OONNOV/\N, M. C.
Psychlalrlc genetlcs: back to l he fu1ure. Molecular
Psychiatry . v. 5. p . 22-31. 2000.
11. COOK Jr.. E .H . Gencllcs or psychl atrtc c.llsordcr s:
w hcrc havc \\'C t)ccn and 'vt1crc are \VC golng? lerll·
torlall. Am J Psycllialry. v 157. n . 7. p. 1039-1040.
2000.
12. RISCH . N.J . Searchlng for gencllc dctcrmlnants in
lhe nC\\' n1illcnniun1. Naturc. v. 405. p. 847·856.
2000.
13. BRODY. D.E. : BRODY. /\.R. 1\S sete maiores des-
cobertas cientificas da l1 lsiórta e se1J.S autores.
4 . relmp. São Paulo: Companhia das Letras. 200 1.
t J trtorais
 li
PARTE
- ,
RELAÇAO MEDICO-PACIENTE

Material com direitos autorais

 13
O Paciente e o Adoecer
Paulo Roberto Zimmermann
Pedro Largura
1 O paciente
Quando pensan1os num pacicn!e.nâo nos da-
mos con1a de uma série de fatos .
Como cxcn1plo podcntos examinar a identlfl-
caçâo de um dado paciente. O fato de afirmarmos
que é um paciente 1nasculino de J 7 anos, solteiro,
br anco. estudante. natural e procedente de Caxias
do Sul. é uma identificação forn1al co1npleta n1as
que ao 01es1no tempo não contribui rnufto para que
conheçamos o verdadeira identidade do paciente.
O nOJne do paciente multas vezes te1n signifi-
cados ln1portru1tes para serem pensados. Pode ser
o 1nes1no non1e de u1n dos pais, de outro familiar.
de algum fruntllar que já tenha tnorrido. que po-
dem sugeri r que s ejam traduções de certas expec-
tativas sobre o paciente. Ao mesmo tempo cxis·
tem nomes que podem confundir 1nutto n1aJs do
que dar urna identidade própria ao paciente. É o
caso de nomes ntuito se1nelhantes entre Irmãos
que. se por um lado mostra que são innãos, por
outro não os diferencia.
A idade do paciente não é son1ente um dado
numérico. A faixa etária crn que encontra-se nos
ren1ete a uma série de conflitos c mesn10 constela-
ções de mccan i.s 1nos de defesa que fazem parte do
desenvolvimento normal das pessoas. Por exen1-
plo. os conflitos e as defesas de urna criança de 6
anos são 1nuito diferentes daqueles de um jovem
de 17 anos. Ao nies1no ten1po a sociedade e a cul-
tura te1n expectativas en1 relações as pessoas que
modificam com a Idade. As expectativas que exis-
tem em relação a uma pessoa de 40 anos são com-
ple1<1rnente di ferentes daquelas relacionadas a ou-
tro de 75 anos.
O sexo do paciente não traduz son1ente urna
dtfcrença anatô mica indo muito mais além disto.
O que se espera do con1portan1ento de tuna mu-
lher alnda é multo diferente das expectativas fren-
te a un1 homem. Ao ntesmo tempo até cm situa-
105
ções siniplcs como a reação a dor, nossa cultura
aceita que a ntulher possa ser mais sensível e que
se queixe 1nais do que um paciente do sexo mas-
culino.
O estado civll do paciente alé1n de, obviamente
nos informar da exlstencta de alguérn que seja re-
lacionado ao paciente. mostra-nos capacidades do
ego do paciente de poder ter consegu.i do uni rela-
clona1nento afetivo rnals duradouro, falrutdo-nos
da capacidade do paciente de se relacionar e man-
ter esta relação.
A profissão que o paciente dese1npenha mos-
tra-nos situações conto Inteligência, capacidade
criativa. persistência. r ecursos econômicos, capa-
cidade de relaclonainentos pessoais, capacidade de
estabelecer vínculos duradouros ou não. entre ou-
tras situações. Ao mesmo tempo pode mostrar-nos
as dificuldades que ele pode ter nas situações ond e
v1slvelmente o paciente apresenta urn desempenho
inferior a suas potencialidades .
A cor do paciente, apesar de oficial e lcgalrnert -
te não Implicar em diferença alguma. é sabido que
en1 nossa cultura existem ainda alguns cotnporta-
mentos que não seguem o lcgahnente estabeleci-
do. Os pacientes poden1 também ter expectativas
de serern tratados de fonna diferentes pela cor de
sua pele o que traz Implicações in1portantes na re-
lação rnéd1co-pac1cnte.
A naturalidade do paciente traz 111als fatos do
que só o local de naschnento e as doenças predo-
minantes na área. A cultura do local tem iníluen-
cla muito importante na formação da persona-
lidade do paciente e não só se traduz em ex-
pectativas diferentes sobre o cornponamento
do paciente. como tan1bén1 multas vezes o médico
que os atende trunbém ten1 as mesmas expecta-
tivas.
A procedência pode nos trazer algumas idéias
sobre capacidade de adaptação a mudanças. ca-
pacidade de progr edir em algumas tarefas mesmo
Material com direitos autorais
CATALDO i\JETO. A .: CAUER. C .J C.: FURTADO. N.R. !Orgs.)
que lmpltquen1 em mudanças nlalores. recurs os
do ego para conseguir espaços profisslonaJs e SO·
ciais en1 ou tr as cidades, entre outros fotos.
A religião ta1nbé1n tcrn u1na Importância nlalor
que só a curiosidade. Muitas religiões veem o
sofrimento como uma provação e uma expiação de
pecados. Ao n1esmo tem po. os pacientes mals re·
llgiosos podem , con1 a certeza de urna vida após a
morte. relactonar-se d iferentemente com uma do·
cnça termina l.
Para finalizar esta par te inicial é in1 portantc
que o médico possa trabalhar com todos c.s tcs da·
dos de fonna integrada . Por exemplo: Qua l seria a
expectat iva da s ituação de urn hornem de 37 anos
quan to ao seu estado civil e profissão? O que se
esperaria cn1 relação a profissão de urn paciente
de l 2, 4 7 ou 7 2 anos? E: assl!n outras ta ntas com-
binações poss íveis.
Além des tes fatos citados acln1a o rnédico deve
estar atento a outros fatos relacionados a seus
pacientes como o passado deles.
Todas as pessoas vivcnciara n1 nos seus passa-
dos basicamente dois grupos de sltações: no prl-
1nc1ro encontramos o que se charna de crises vi-
tais que são aquelas encontradas no desenvolvi·
1nento normal das pessoas. Adotando a aborda·
gcm de Freud ternos as fases oral, anal, edíplca.
latência, adolescência e Idade adulta. Outros au·
tores descrevern as fases de pontos d e vista d ife-
rentes mas complementários. O outro grupo de
fa tos se lraduz en1 crises ac identais que são
aquelas que não fazern parte do desenvolvimento
norn1al mas que acidentalmente aconteceram
como a morte precoce ele urn dos pa.i s por exem-
plo.
Conhecer com alguns d eta lhes como os pa-
cientes vivenciaram e puderam elaborar as diversas
crises que passaram por suas vidas é de urna im-
portância pr ática multo grande para a relação
1nédtco paciente.
Histórica e univcrsahncnte o s er humano no
rnon1cnto de sofrlrnento volta a agir co1n uni re-
pertório de recursos de seu passado e que então
foram úteis e eficientes. Não r aro pode fantasiar e
mesmo recorrer a pensarnentos mágicos e divin·
dades, como recursos frente a sua ansiedade. Pro-
curam-se figuras onipotentes. dotadas de poderes
sobre-humanos, que possain livrá-lo de seus ina-
les entre os quais as d oenças. Independente de
crenças religiosas ou míticas. houve pessoas no
passado que tudo pod1an1 e sabiam: seus pais. No
momento da doença a revlvêncla destas situações
agora atualizadas no relacionamento com o médi-
co, faz com que sentimentos sejam transferidos do
passado para o presente e o médico seja a lvo e
106
Ps(qulat..rla para cstudru1tes d~ t~1 edithtá
depositário daquelas vivências e senthnentos.
Isto é o que chamamos de regressão na transfe-
rência.
Corno um exen1plo podería mos citar o pacien-
te que no seu passado teve o relaclonainento com
pais confiáveis q ue se oferec1an1 como objetos es-
táveis e perm itam relações consolidadas con1 uma
confiança básic<• cst ruhtrada. Este mesmo paciente
na Idade adulta ao adoecer provavelmente poderá
estabelecer urna relação de 1nútua confiança com
seu 1nédlco para quern transfere o seu estilo de
rclac1onarnento estabelecido no passado.
Outro cxc1nplo seria o do paciente que no seu
passado mos tra un1a incapacidade de estabelecer
relações duradoLLras expressadas na troca freqüen-
te de empregos e de parceiros e1n relaciona-
mentos afetivos e que provaveln1cnte vai transferir
este padrão para o relacionamento com seu
médico.
Como uma grande parte dos pacientes apre-
senta patologias que necess1ten1 trataJnentos con·
tlnuados por toda a vida eventualmente, como nos
pacientes co1n diabete. saber da capacidade deles
estabelecerem relações duradouras tem unia lm·
portancia crucial em seus tratan1entos e diferen-
tes histórias ex igem adaptações nos esti los de
relação médico paciente.
Tudo o que foi dito em relação ao paciente aplt-
ca-se também a pessoa do médico. Este também
pertence a um dos sexos. nasceu nu111a determl·
nada cultura , s ua idade q ue demonstr a muito de
sua experiência também traz exigências de desem-
penho, seu estado civil pode nos mostrar que além
do papel de médico 1ambêm exerce ou não o de
esposo e pai. Também ele passou de alguma for-
ma pelas cr ises vitais e acidentais de seu passado
o que se traduz numa detennlnada habilidade de
lidar con1 as situações da vida presente.
Os pacientes podem por associação e Incons-
cientemente lembrar figuras e situações importan-
tes da vida pessoal do médico. i\o lembrarern es-
tas situações fazem com que sejam atualizados e
re-vivldao senlin1entos relacionados a situação
passada. Estas lernb ranças. dependendo de sua
qualidade, podem tnt.erferlr na relação médico-
paciente d e forma positiva ou negaliva. Cumpre ao
médico ter Intimidade s uficiente consigo próprio
para idcnlificar pn:cocemente estes sentimentos e
administrá-los de tal forn1a que a 1nteríerênc1a em
seu trabalho seja a menor possível. Isto é o que
chamamos de contr atransferêncla , o equ.ivalcnte
no méd ico da transferência observada nos pacien-
tes.
Sendo asstn1 o encontro num determinado
momento do paciente con1 seu médico na reallda-
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CATALOO N!;:TO, A .o GAUER. C.J.C.: ~'URTADO. N.R. (Orgs.)
de é o encontro de duas pessoas. cada uma delas
com uma identidade ampla e unta história multo
particular. () que vai se passar a partir deste en-
contro ini cial vai depender de tudo o que foi des-
crito até agora e da capacidade de mnbos de lida-
rem com s uas pessoas e se engajare1n num traba-
lho colaborativo e produtivo.
2 A doenç a
Muito a ntes de um paciente chegar ao médico
já começou a reJaclonar·s e coro seus sinto1nas, que
ameaçam a sua s aúde. A ausência de s1n1.omas. ou
o organis1no trabalhando em silêncio. fornecem a
pessoa uma sensação de segurança que a saúde
propor ciona. O sl nton1a quebra este s ilêncio tra-
zendo emoções desconfortáveis co1no a anslcda·
de . Pode-se d izer que a ansiedade é tuna dor psí-
quica, e à semelhança da dor física , o paciente tem
urna tendência a adotar posições anli·álgicas que
são as defesas contra a dor na forma de atitudes
ou o uso de mecanismos de defesa.
De uma for ma mais detalhada podemos afir·
111 ar que enc;onl.rarnos uma pessoa con1 uma J11s-
tórla particular de descnvol.vlrn enlo e com u.m a
determinada ca pacidade de lidar com con flitos de
forma adequada. Sobre esta ind ividualidade se
itnpõe tuna doença.
Esl.') doença pode ser vis ta con10 um conlltto
que vai Incidir de forma cx1ren1amenle di nâmica
sobre a estrutur a integral da personalidade da pes-
soa nos seus aspectos biológico. ps icológico e so-
cia is. Sendo ass im. poden1os ler no n1omento Ini-
cial cm que urna coronária itnpor tante de 11111 pa·
ciente é obstruída. unia a lteração Importante do
ponto de vista biológico. sen1 niaiores repcrcuções
na área psicológica ou s ocia l. Logo a seguir. Já as-
s us tado com a dor. e com fantasias de que possa
es tar sofrendo um enfarto. a área psicológica do
paciente con1eça a n1ostrar alterações. E por fim.
logo. adiante. o paciente já hos pitali zado tem sua
área biológica n1ais sob controle. pode continuar
psicolog1camentc mullo assustado e Já apresenta
a lier<>çóes na iire<t social por não ter comparecido
a seu emprego por exe mplo.
Como foi ci tado a doença/conflito desperta scn-
ti1nentos dentro do paciente como a ansiedade. o
medo. a tris teza entre tantos outros. Es•<>s scnsa·
çõcs fazem com que os pacientes lancem mão de
a lguns recursos que poderían1os reunir em dois
grupos. No pr imeiro encontramos os n1ecanlsrnos
de defesa que servem para que o paciente possa
ma nt er sua ho1ncos t.ase ps1cológ1ca, e outro grupo
que seria das a titudes que são to1nadas a partir
do Início da doença/confl ito.
107
l,.slquiatrla para estu<lantes de medicino
O tipo ou a constelação de mecanismos de de·
fcsa que o paciente vaJ utilizar depende da sua ca-
pacidade de ego de lidar com conílllos utilizando
defesas mais maduras . dos mecanismos utilizados
1nals frequentemente nos momentos de crises ocor-
ridas e1n seu passado e de condições ambientais .
Com mais frequencla os pacientes tendem a utili ·
zar 111ecanis 1nos do tipo csqu1zo-paran61de, 111a ní·
acos, depressivos ou os maJs maduros que são os
reparadores.
As atitudes que os pacientes ton1a1n dependem
multo do tipo de mecanismos de defesa utilizados.
Os pacientes com negações nlaciças podem evitar
atendilnento médico afinnando que não estão a1ne-
açados por exemplo. Outros que podem reagir uti-
lizando rnecanisrnos n1als do tipo depressivo como
a introjeção tmnbém podem evitar o atendln1cnto
med ico por acharem que náo te1n solução e que só
a nlort.e lhes resta.
O lnterrelaclonam cnto dos Upos ele n1ecanis·
n1os de defesa e das atitudes apresentadas pelos
pac ientes vai det erminar um certo nível de regres-
são Importa nte para seu atend1n1ento. Exi ste m
pacientes com mecanismos e atitudes mais madu·
ras que regrldc1n a um nível mais adequado o su·
ficiente para aceitm·em as in1posições de um de-
tenn inado tratament.o e um a dependência adequa·
da de seu nlédtco. Já outros pacientes por esta·
rem utlllzando 1neca nlsm os multo regredidos
como por exe1nplo aqueles esq uizo-paranóldes.
podem esta belecer relações de 1n uita desconfian-
ça con1 seu nlédlco co1npromclcnclo, assim a efi-
ciência dos tratamentos propostos .
Isto tudo vaJ fazer con1 que a doença/coníllto.
ao fina l de a lgum te1npo esteja atendida cm nível
1naior ou 1nenor. Se estiver mals controlada vere-
1nos UJna diminuição da doença/conflito corn uma
menor lníluéncla sobre a per sonalidade do pa·
ciente que se tracluziJ·á com uma redução dos sen-
i.imcnios desagradáveis. o que fará com que os rne·
canlsmos de defesa e as ati tudes possarn ser mo·
dificadas. lníluindo no nível de regressão e assim
concluindo o ciclo.
Todos estes fa tos ocorrem de forma rnuilo d i·
nã1nlca cm todos os pacientes variando de n1omen-
to a momento cm cada un1 deles . Por exemplo: um
paciente que esteja cotn lUJl acompanhante em seu
quarto pode se sentir ma.i s a poiado e assim utili·
zar mecanis mos de defesa 1na1s maduros, s itua-
ção que se Inverterá logo após o acompanhante
se despedir. Outro exen1plo é o daquele paciente
que no Início do atendin1ento está 1nulto regredido
e na 1nedtda cn1 que a consulta avança ele. vendo
o 1nédlco como uma pessoa confiável. pode mos-
tr ar alitudcs mais n1aduras e ao se aproximar
M ateria! com direitos autorais
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book.
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(;A1.AL00 Nt;:·ro. A.; OAUE-:R. (; ..J.C.: FUrtTAOO. N.1t (Orp.l
proteção exagerada. d esuma niznndo os paclen·
tes.
U1n a questão relevante. portru1to, re fc1·e-se às
atit.udes do rnédico. desejáveis e indesejáve is.
eron , citado por Batenburg e cols . ( 1999!, teria
sido dos primeiros a assina lar que o médico po·
derla tornar-se "cínico" pela formação/trei nam en-
to: j á em 1958 ele a po ntava para a "erosão de ali-
tudes" 011 "desumanização", que viria a ser tam·
bém observada em outros traba lhos. lncluJndo re-
cente tese de Palrício Vilas Boas.
Como no caso de oulras profissões . além dis -
so. a medici na possui s ua pró pria cultura nor-
mativa : "um corpo de idéias co mpartilhadas e
lransmilidas. valor<os e pad rões para os q uais se
espera que os membros da profissão orientem seu
com portamento" (Merton, 195 7/ 1979. p. 9 1). Se-
gundo Merton. as normas . as idéias compartilha-
das. os va lo res e os pad rões indic<'lm ao estudante
e profíssíonal quais são os comportarnentos espe-
rados. recomendados. prefe rJdos. permitidos o u
proibJdos . Em ou tras palavras a educação ou for-
rnação médicn se faz através ela socialização/
profiss io nalização. que inclu i a té nlesmo um novo
vocabulár io (detalhes da linguagen1. o jargão mé-
dico) e uma nova identidade (Merton. 1957/1 979).
A medic ina é alvo de prcstfglo socia l multo
grande. multo valorizada em prallcarnente todos
os contextos socia is . Para len1brar. os xarnás . os
cura ndeiros , aqueles que conhecem os métodos de
cura . gozam tgua lmcntc de g rande prestígio s o-
cial. entreta nto. corno um corolário das Idea liza·
ções. os méd icos são tarn bém a lvos de Intensos
tenrorcs e de depreciações por parte da comuni-
dade. Pertencer a um gr upo profissiona l implica
em benefícios e custos ou riscos. Entre estes, o
risco de submete r excessivan1ente a identidade
pessoal à identidade compartilhada com um gru·
po profissional. Os trabalhos mais Im portantes na
área da sociologia da rned icina tratam. atual men-
te. de como os méd icos lidam e reagem às inceri:e-
zas no seu trabalho .
Quem são os 1nédlcos? Às vezes cons iderados
pessoas e proOsslona1s sensíveis, outras tantas
vistos con10 su perficiais. inca pazes de compreen-
der que pessoas são ma is cio que corpos. tecidos.
cél ulas e subs tâncJas quírnlcas. Não poucas vezes
consi.d erados on ipotentes, os médicos deveriam
cuidar-se para não ficarem no papel daquele per-
sonagem do conto "Carta roubada'', que cons ide-
rava "es tranho o u esqu is it<1 tudo aquilo que esla·
va a lém da s ua própria comp1·ccnsão ...", e que, por
i.s so. por causa de sua o nipotência, não encontrou
a carta. Sendo impossível con1preender tudo. será
ben1 1nelhor q ue lenhamos a humildade q ue o
1 1o
Psiquiutri(I pãr() estuclOJ1 tcs- de nted(c lna
personagem satirizado por Ed gar Allan Poe não
teve.
É possível que u1n estím ulo para a onipotência
dos méd icos seja a exposição precoce aos cadáve-
res na anatornla e o utros tecidos mortos na
hlstolog1a. Lá o corpo e seus tecidos podem ser
manipulados à vontade, sem qualquer resposta .
quc L~a ou conseq üência nlaiS séria. O estudante
pode reforçar dentro de s i a crença mágica de que.
como médico, tudo pode .
O corpo d(: profissionais médicos. a "corpo-
ração médica" . é por vezes chamada de "máfia
branca". Por quê? Há quem pense que o a pelido se
deveria à nossa faceta corporativista. pela qual os
erros médicos seriam acobertados . em traba lho
sobre a id entlclacle 1néd!ca. um cios autores deste
capítulo lembrou q ue máfia é expressão do dialeto
s tciliano. posstvelmcntc derivada de uma palavra
árabe. Mahyá, ufanlsrno ou ufania (vaidade des ·
cabida. jactância. soberba. al ti vez e arrogância).
Quem sabe o público nos j ulgue mafiosos mais por
nossa eventual arrogância e orgulho cio que
pelo nosso corporat!ulsrno acobertador de erros
(Osório. J 992/ 2002). Arrogância e orgulho alimen-
tam o dogmal.ismo e a ideal ização. an1bos fortes
nas ins l'i luições médica. mas. natura lmente , não
exclusivos da med icina . Parece. de fato, haver uma
cltflcu ldacle da medicina cm lidar com os concei -
tos de risco. incerteza. ocaso e ambigüidade.
Quando começa1nos a nos tornar méd icos?
Quando paramos de nos tornar méd icos? Não nos
torn amos méd icos quando recebemos d iplomas,
inscrições nos CRMs o u certificados . Es tamos
sempre em transformação. Paradoxalmente ou não
para preser,rar a ;der1tidade precisar11<>S ser capa·
zcs de n1 udanças. Sendo a Identidade pessoal a
base da identidade profissional. esta colabora na
formação e rna nutenção daquela, mas a scgu.n da
não garante a primeira . No título deste capí-
tulo. como já fo1 dito. está a Idéia de um processo
dinámico de formação médica e não de algo aca-
bado.
Precisamos de individuações e rc-tnd!vidua-
ções. em 11 111 processo de criação e re-cr1ação. Va·
1nos bri11car t11n pot1co con1 as paJa,1 ras criar. crer
ou acred ita r. recríar e recréa r. acred itar e re·
creaçdo .... Segundo o Dicionário Houalss. acre-
clttado s 1gn1fíca conl veracillade e existência acei·
tas . Se. existência tem a ver co1n Identidade e se a
Iden tidade for verdadeira. há mesn10 razões pa ra
pensar em um processo circula r identidade pes-
soal-identidade proflss lonal. Ein urr1 p rimei ro mo-
vimento, um s uj eito/ ind ivíduo verdadeiro é um
profissio nal de verdade. E1n uin segundo movimen-
to, o profissJonal que se faz acred itar e reconhe-
Material com direitos autorais
CATAt.1)0 NETO. A.; CAUER. C.J.C.: t'URTt\ 00. N.R. rorgs.> Psic1uialria párá eslud<1n1es de 111e(Jfcina

cer, vê reforçada a s ua Identidade pessoal . A rela-
ção com o lúd ico se vincula ao prazer das desco-
bertas e das redescobertas no outro e ern si mes-
mo: recreação ten1 a ve r com espontaneidade e
livre vontade. Uni 1nédico é rnéd lco se o for por
livre vontade e não por con1pu lsão. Mas recrea-
ção significa tan1bé111 restabelecimento. restaura-
ção. recuperaçcio. Outro círcu lo de movi1ncntos:
recuperando os outros , recuperamo-nos, recria-
mo -nos . portanto. São estes movimentos que per-
mitem a um 111édico envelhecer s em se d esu·
manlzar. sem se tornar cínico e Indiferente ao so-
frimento. sem perder a identidade.
Se os méclicos. por um lado são alvos de rea-
ções ambivalentcs dos seus pacientes e da comu-
nidade. eles próprios estão s ujeitos à a mbiva-
lências. amblgüidades. incertezas e r iscos. En1 um
clássico ensa.io. Robert Merton ( 1957/ 1976) a pon-
ta. entre outras. as seguintes ambiva lências a que
estão s ujeitos os rnéd icos: dedicar tempo à educa-
ção continuada versus dedicar tempo aos pacien-
tes . autocrítica e disciplina uersus decisões mes-
mo com dados i.n adequados. conhccin1entos espe-
cíficos versus conhecimen tos amplos. cllstancla-
rnento e frieza versus aproximação e coinpaLxão.
autonomia versus humildade.

QlJt,DRO 1 - f'>uores na escolha da especialização cm m edicina JKasscbaum & Szenas. 1994 1

• Características (los proble111as dos r>acicntcs a scr cn1 ate11didos

• Harmonia ou congruência 11nalchJ d a atividade com a personalidade do m édico
• Oportunidade para prom over diferenças na v ida das pessoas
• Interesse er11 ajudar as tJessoas
• Conteúdo Intelectual rla especialidade
• Problemas diagnósticos desa fiadores/estimu lantes
• Diversidade nos r cct1rsos diag11óstiros e tcra pêttticos
• l'ossttir os talentos o tt ê-a1)acic.iac.ics rcqtaeritlos/as
• Características dos pacientes
• Exe111plos/n1odclos d e um profissional na ár ea
• I mlepcndéncia
• f<~11corajan1cnto/estímulo a partir de profisslon~tiS êrn a tivicladc prática
• Ü(JOrlur1idades ele estágios ria área
• Tempo restante para os compromissos fomlllares!vlcia pessoal!
• l~nfase na educaçiio de p<iclentes e atividades preventivas
• E11corajan1e11to/estí111ulo a ))artlr da faculdadc/ ct1rso de 1ncrlJci11a
• Oportunidade para exercitar responsabilidades sociais
• Ênfase nos cuidados ou atenção primária à saúde t primary care l
• l11fluéllCitl de ur11 tnento1·/supervtsor/ or1e11taclor
• Oportunidades para llclerança
• Segurança no trabalho ljob/
• Oportunidades lle ct1rsos na área
• Previs ibllldade nas horas ele u·abalho
• Ól)Ortunldactes ptlra ~ pesquisa
• Encoraj amcnlo/estimulo a partir de outros colegas/estudantes ou residentes
• Não ltavct excesso de ()rofl:sslo11ais fovercrotvdlng l 11a área
• PrcstJglo da alivldade dentro da profissão médica
• l)escjo/necessldad e ele poder/ rcpulaçáo/fama lauthorl!y l
• Expecta tivas e Jlrobabilidadcs qua nto aos rer1di11'1c11los
• Duração cio período de residência m éd ica
• Mi-1ll1no de t 11ccr tezas 1lo dtag11óstico e 110 trata n1enLo dos Jl r Oblem as 11a área
• M ínimo de estresses na árCtl
• Níveis não mul1o altos de e.xlgênclas de tempo e esforço oa allvlclacle
• Nivels d e cusros com a formação/educação pós-graduada
• Custos com seguro n1édico de proteção rela tivo a erro méclico

111

Material com direitos autorais

CATALDO NETO. A.: C.AUER. C.J .C.; PURTAOO. N.R. !Orgs.)
A formação médica . feila predominantemente
durante a etapa do adulto jove1n. depende da lei-
tura cr(tlea e do pensa1ncnto crítico. unta das con-
quistas do desenvolvilnento cognitivo nesta fase do
ciclo vita l. Inclui a capacidade de Lidar con1 a In-
certeza. a Inconsistência. a contradição. os pa-
radoxos e a ln1pe1felção do co11hecln1ento. alê1n
do contpromlsso (compro111etfme11to/. em um pe11-
same11to r elativista. pós:formal ou construído. de
acordo com pesqu isas ci tadas por Papalia e Olds
(2000).
Para Scott. Markert & Ounn (l 998). u.m dos obje-
tivos buscados pela maior parte das escolas de 1ne-
diclna é o desenvol\1mento do pensa1nento crítico.
Para e.s tes autores de uma pesquisa sobre o tema.
o pensamento crítico Incluiria a capacidade de re-
solver problemas avaliando as evidências. usando
inJerências válidas. abstrações e generalizações.
Estudantes de medicina e 1nédicos preclsain
tomar decisões baseados e1n dados do paciente
(anarnnese subjetiva. exame físico e contpl emen-
t.ares). familiares (anantnese dita objetiva) e da li·
terat ura científica, alé1n da sua própria fonnação
e experiência. Conto ocorre em outras áreas da
ciência, muitos destes dados são vagos. incon1ple-
tos. fragmentados. Inconsistentes. pouco claros ou
cujos significados pern1iten1 diversas interpreta-
ções. Lidamos. portanto. corn certezas e lncerte·
%as. clareza e falta de clareza. an1b1gü1dades do
conhecimento, o que não in1pede que se tomem
decisões diagnósticas e terapêuticas.
Em que medida os currículos oficiais e "ocul·
tos" nas escolas médicas contrlbuern. favoravel-
mente ou não, para o desenvolvhncnto cognitivo
dos futuros ntédicos. de 1nodo a lidar cont Incer-
tezas. tolerando erros. e para a formação de iden-
tidades pessoais e profissionais suficientemente
integradas?
Jochanan Benbassat ( 1968) id entificou a at-
rnosfera . a filosofia implícita e a cultura dominan-
te no ensino con10 o "currículo oculto". capaz de
operar contra o desenvolvirnenlo cognJtivo dos a.lu·
nos. Os alunos de medicina entra1n acreditando
em verdades absolutas (estágio de duallsrno.
maniqueísta. onde a ince rl.eza era 1·idicularizada).
passam por etapas onde passant a conviver cont
n1últiplas opiniões conflitantes e de um relati\1smo
dcscompro1nctldo (quando é dtfíctl to111ar deci-
sões) e chegam a um relatlvisnto compron1etldo.
2 Qualidades do médico e patologia
da relação
A escolha da profissão pode ser determinada
por um frágil senso de identidade e. como '~mos,
112
PSJ(Jttiarria para estuckintcs de ntedfclna
pela necessidade de reparar situações passadas
(ent s ua fantasia. o futuro 1nédico imag;na que po·
derá n1udar pessoas. curar doenças. evitar mor·
tcs. reconstruindo ass1n1 sua própria história. ago-
ra com um poder que não tinha na Infância ...).
Denomina ·se de narcisismo à essa necessidade de
nutrir o amor próprio através de um senttmento
de onipotência e da busca da adm iracão dos ou-
tros. A fragilidade que 1nultas vezes se ocu lta por
trás dos estereótipos sociais do rnédiC<) (son1ada
ao Intenso grau de estresse profissional a que ele
está suJeito). revela-se na alta prevalência de pro-
blcm.as conj ugais. depressão. abuso de álcool e
drogas . e suicídio. entre estudantes de 1nediclna e
médicos fonnados.
Uma vez tendo vencidos todos os obstáculos
para chegar a um curso de Med icina. o estudante
vê-se diante de enorntes exigências e novos desa-
fios. Não apenas terá que fazer frente às expecta-
tivas próprias, dos pa is e de professores quanto
ao seu desempenho acadênlico. o que significa
aprender unt volu1nc ln1enso de conteúdos teórl·
cos e práticos. como estará exposto a vários
outros fatores de eslTesse. co1no o contato co1n
cadáveres. com doenças graves e com pacientes
terminais. assim corno a iniciação à atividade clí-
nica.
Quando o aluno de medicina começa a se de-
frontar com os pacientes. sendo exposto a situa-
ções de Interação interpessoal (a entrevista médi-
ca. o exarne físico. o relacionamento com os faini-
llares do paciente e com demais n1embros da equi·
pe de saúde. etc.). sente-se gerahnente dcspre·
parado e temeroso. o que leva ao desenvolvimento
de a inda rnalor distanclarnento afeilvo e defesas
onipotentes. E le deve at nda enfrentar o contato
com doenças graves e terminais. e cont a morte.
Não são todos os cursos que fornecem espaços
de reflexão . e modelos claros de atuação frente
a estes lmportaitte desaJio. As reações emo-
cionais do paciente terrninal e de seus familiares.
e as fonnas de se propiciar rituais de despe-
dida. permanecen1 te1nas tabus em multas Insti-
tuições.
O estudante de medicina te1n de enfrentar ain-
da a escolha de uma especialidade e de Ingressar
en1 programas de residência e pós-graduação -
desafios tão grandes quantos a escolha do curso e
o vestibular. Novamente aquJ. vá.rios fator es terão
Importância nos rumos de sua carreira profissio-
nal: aspectos da personalidade. habilidades previ-
amente desenvolvidas. grau de aulo-esti1na. nível
de ansiedade. experiências clínicas prévias. in-
fluências de fmnlllares. a1nlgos e professores, alra·
uvos financeiros e status social.
Material com direitos autorais
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CAT>\!,OO Nt;TO. A.: CAUER. C.J .C.: FURTADO. N.R. iOrgt .J
14. . Por· que não ensir1ru11os dinâmica ela psi-
coterapia de grupo aos futuros médicos? O prohle-
n1a ela iclentidadc do médico e do dogmatisn10 n a
medicina. Curso tópicos em medicina (ago. 1992).
(no prelo - sct.. 20021.
15 . . Oyonello . um medico. lr1' BARBOSA . M.C.;
CRAWUNDER. M .Z. (Org.). Dyonélio Machado. Por-
to Alegre: EU/P1\ . 1995. p. 61 -66. (Cadernos Ponto
& Vírgula).
16 . l'APAl,,IA. D.E.; OLDS. S.W. Desenvolvimento físico
e cogn.ltivo do jovem adul to. ln: Desenoololmento
/1umano . 7. cd . Porto Alegre: Arunccl. 2000. cap. l 2.
p. 369·397
17. SCOTT. J .N.; MAHKERT. R.J.: DUNN. M.M. Crit icai
th inking: change dm·tng medical school and
rclalionship to performance in clinicai clerkshlps.
Medical r:ducalion' V. 32. P- 14· 18. 1998.
18 . SO/\f{ FILHO. E.J. A interação m éd ico-cliente. Re-
vista <Ja /\ssoclação Médica. Brasileira. v. 44. n. 1.
p. 35 -42, 1998.
1'5
Psiquiatria para esludantes de 1r1edícl11a
19 . SOARES -LUCHIARI. D.H. Os desejos familia-
res e a escolha pr otlssiónal de)$ n1t1os. Re vista
de Ciências Hu manas . v. 14 , n . 20 . p. 8 l-92 .
1996.
20. TiiHKÃ. V . O relacionam ento médico-paciente.
Porto Alegre: Artes Médicas . 1986.
2 1. Vll,AS BOAS. P.V. Tentando superar a erosão
moral do estudante de n1edtcina . Dissertação
(Mestrado) - Instituto de Filosofia e Ciências Mu-
manas. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Porto Alegr e, 200 1.
22. WERNER. l>.R.; KORSCJ-1, 0. M. A vulncr abilid<lcle
do est11da11te de n1edicina: apresentação póstu1na
das idéias de L.l.. Stephens. Pedtatrlcs, v. 57 . n. 3.
p. 321-327 .
23. ZIMERMAN. O.E . A formação psicológico do médi-
co. ln : MELLO FILHO. J . (org.) Psicossomá!ica
hoje. Porto Alegre: Artes Médicas. 1992.
Material com direitos autorais
 15
Fatores que Influenciam o
Re lacionamento Médico-Paciente
Ana Maria Michels

"Febre. hen1optise. dtspnéia e suores noturnos.

A vida inteira que podia ter sido e que nãojot.
Tusse. tosse. tosse.
Mandou charnar o médico:
- Dtga trinta e três
- Trinta e três ... trin ta e três ... trinta e tTêS
- Respire
- O senhor tem uma escavação no pulmão esquerdo e
o pulmão dtrello ltiftltrado.
- Então, doutor. não é possfoel tentar o pneumotórax?
- Não. A único cotsa afazer é tocar um tango argen-
tino."
(Prieumotórax. Ma nuel l3andeira. citado por Ítalo MoricOJll)

1 Introdução seqiicntementc dependência do médico»9. Estes

É fator de consenso a Impor tância da relação
médico-paciente no diagnóstico. evolução e trata-
mento de uma pessoa que sofre, seja este sofri·
mento de origem predominantemente física. psí-
quica. ou ambas. Segundo Kaplan 7. o desenvolvi-
mento de unta boa capacidade de relacionar-se
cont o paciente de maneira eficaz, envolve uma vi -
são multifacetada deste, sendo necessário para Isto
além de uma apreciação das co1uplexidades do
comportamento humano. saber falar e escutar.
Tahkaº. leva em conta fatores que vão desde a or-
ganização externa do local de atendltnento (sala
de espera e consultório cont ambientes acolhedo-
res). cuidados de hJgiene. redução máxima do tem-
po de espera ela consulta. e outras facilidades que
lnclucm desde brinquedos facilmente laváveis para
crianças, revtstas atualizadas, água potável e toa-
letes limpas. Tudo islo tendo corno objcUvo dlrnl·
nulr ao máximo, sentltncntos de desamparo e in-
certeza que aco1npanha1n muitos pacientes. con-
siderando que a doença rnulto freqüentemente
leva-os a algunt grau de regressão psíquica e. con-
aspectos denotarn preocupação co.m a pessoa que
procura o médico ern busca ele ajuda, tendo conto
objetivo. além de mlnJmtzar-lhe a dor. posslbilftar
o início de um vínculo em termos de aliança de
trabalho, tanto para Ons d1agn6st1cos con10
terapêuticos.
Vários fatores podent ser cons id erados e valo-
r izados quando se busca uma relação médico-pa-
ciente vantajosa para arnbos . O respeito ao horá-
rio (de ruubos). a privacidade. o a1nbicnte confor-
tável. o isolamento acúsllcn. o Interesse. o tempo
dlsporúvel para a consu lta, a disposição para ou-
vir, a ética profissional. o sigilo {inclusive ent co-
mentários ele corredores de hospital). a humilda-
de do méd ico (pennltindo ao paciente acesso a
outros recursos. quando necessário). o distancia-
mento de prcconccilos e valores. e o respeito ao
paciente (evitando fumar, comer. atender telefones.
fazer piadas desagradáveis d iante do paciente)•.
Fala-se muito também. da necessidade de se
ter cooperação do paciente durante um atencUmen-
to. entretanto não se leva ent conta o quanto o
médico está sendo realmente cooperativo no scn-

116

Material com direitos autorais

CATALOO N!-:To. A.: C..\Uf.R. C.J .C.: F'URTADO. N.R. 1org:s.1
tido de perntitlr. ou estimular que o paciente tant-
bént o seja. Ger almente espera-se que a pessoa.
ao buscar aj uda. possa adaptar-se à nossa manei-
ra de oferecê-la. sem levar em conta que os indiví-
d uos sào diferentes. sentem de forma diferente e
reagem de mmteir a diferente . de acor do corn sua
cultura. fonnação, religião e personalidade'. Para
que o médico possa contar com a tão contentada
"cooperação" do seu paciente é necessário que ele
possa, antes de mais nada. se perguntar se ele pró-
prio está sendo cooperativo com a aquela pessoa
que o procura cm busca de auxílio.
Segundo Tahka". ·•a atitude profissional do
1nédico Inclui ser prático. amistoso, paciente edis-
creto. ntas não lhe deve faltar flnneza. quando esta
for exigida ... s ignifica que o médico se acha no con-
trole de seus próprios sentimentos e interesses em
relação ao paciente''. Parece q ue esta ser ia a ma-
neira ideal do 1nédico buscar 111na satisfatória re-
lação com seu paciente, q ue englobaria todos os
fatores necessários . citados achna. ou não. Entre-
tanto o ideal nem sempre é o possível e o possível.
multas vezes. é o que se pode fazer de me lhor. Des-
ta forn1a. dentre todos os fatores acirna menciona·
dos . aqueles q ue mais podern variar e fugtr ao nos-
so controle (e fa lhar). são aqueles que cnvolve1n a
relação de duas pessoas. ou seja. os fatores hu-
manos que incluem a figura do médico e seu pa-
ciente. Estes podern, multas vezes. não só lnlluen-
clar. rnas detenn lnar dtretantente a orientação de
outros fatore.s que poderiarn parecer externos e
independentes (con10 o an1b1entc físico. o ten1po
de espera e de consu lta. as Interrupções, a priva-
cidade. etc ... ). Pr ocurarernos neste capítulo. abor-
dar os principais fatores que poden1 influenciar.
ou 1nesmo determ inar a relação ntéd ico-paciente,
levando em conta principalmente o vértice huma-
no como principal fator. ou seja as peculiaridades
do paciente e a maneira conto o rnédtco pode
lidar com elas no Intuito de otilnizar as condições
de sucesso na com preensão. d tagnóstt co e tera·
pêutica.
2 Considerações Gerais
Vários a uto res falarn da regressão e depcnd ên-
cta tão comuns quando uma pessoa adoece2 " ' '. Isto
determina o cstabelechnento de unia relação. que
na sua origern já é desigual. Asstm . considera-se
q ue o vínculo n1édtco-paciente se inicia já com ca-
racterísticas q ue podem gerar unta relação de po-
der. urna vez q ue wn dos dois tem o d ireito de co-
nhecer a intimidade do out.ro. tanto física como
psíquicamente. É provável que esteja ai o grande
viés que vai permear o relaclonarnento entre estas
117
Psiquiatria para esluda nle,o; de n1cd(clnCJ.
duas pessoas . Freud 6 , ao falar sobre transfcrên·
ela. chama a atenção para a batalha que o médico
precisa travar, tanto em sua mente. corno com as
forças que atuan1 dentro do paciente, ntostrando
o car áter altamente explosivo destas. e a necessi-
dade de cautela por parte do n1édico. São estas
forças, que poden1 tanto minar como permitir o
des envolvlntento de uma boa relação médico-
paciente. sendo. as sim. seus principais fatores
deterrninantes .
É necessário que o médico tenha conhecimen-
to e rnaturldade para perm itir que seu paciente
regrida sern que ele próprio o faça e nen1 tire pro-
veito da situação (vangloriando-se, contando Jnti-
nttdades dos doentes, submetendo-os a situações
cons trangedoras ou n1esmo agressivas. divulgan-
do Identidade de pacientes famosos). Tão hnpor-
tante quanto a atenção, a paciência e o conheci·
ntento teórico/técnico. é a convicção de que o aces-
so às informações e o poder que daí decorre. não
dá direito ao n1éd!co de usá-las ent benefício pró-
prio em hipótese nenhuma . seja divulgando. ou ti-
rando vantagens de urna relação que por si só se
esta belece de cima para baixo. Sabe-se q ue esta
envolve vínculos afetivos tntensos. que estão pre·
sentes seja numa simples consulta. até e1n gran·
des pesquisas clínlcas2 e corno tal deve ser valor l·
zada e respeitada. A seguir, tentaremos abordar
alg uns aspectos ltgados a este tópico (fatores hu-
manos) mais especlfica111ente. sob o ponto de vis-
ta dos senti mentos experimentados pelo paciente
e a rnanclra co mo eles podem ser recebidos. tn-
fluenclar o comport antento do rnédtco, ou rnesmo
ser esthnulado por este.
3 Transferência
Transferência é a reedição de experiências psí-
quicas prévias que se apresentam con10 sendo atu-
ais e são revividas com a pessoa do médtco3. lt
fato bastante conhecido que a presença de elenten-
tos infantis 1nconsc1entes Interfere na autude do
paciente (adulto) para co m o seu ntédico: a pró-
pria condição de fragi.Udade que acompanha a do-
ença e as expectativas de cura que o médico pode
trazer, predispõe a isto2•7 •9 . Assl.m, as possibilida-
des de repellção de clichês estereotipados, estabe-
lecidos na infância (seja por influências s ofridas
no Início da vida. seja por disposição inata ). são
Imensamente presentes na relação rnédico-paclcn-
te<. Segundo ~reud•. "é perfeitant ente norm al e In-
teligível que a catexia libidinal de alguém que se
acha parcialmente tnsatisfci!o ... d irija-se tarnbém
para a figura do 111édtco". E:sta transferência tem
peculiaridades que podent beneficiar ou prejudl-
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CATt\LOO NETO. A.: Ot\UC~. C.J .C.: f Vf<TADO, N.R. {O~i; . 1
ccssárlo que o médico se pergunte constantemen-
te sobre possíveis razões transfcrcnclaJs ou não
para aquele con1por tan1ento no seu paclentc. e es·
tcja atento ao seu próprio con1portamento e res-
ponsabilidades na situação geradora. A seguir ten-
tarei abordai· utu pouco mals estas questões liga·
das às atitudes do 1nédico como fatores deter·
minantes da relação méd ico-paciente.
4 O médico como fator determinante
na relação com seu paciente
Como já foi dito untcrlorntentc. tanto a perso-
nalidade do paciente que procura o médico. como
a do próprio médico. Interferem de 1nanclra slgnl·
flcauva no padrão de functonan1ento da dupla e111
questão. A capacidade de sucesso no trabalho diá-
rio de um nléd ico envolve habilidade e eficiência
para lidar com questões dificels con10 frustração,
dor. tri.steza. medo. raiva, cansaço, etc: e. ainda por
chna. estabelecer com os pacientes um relaclona-
mento construtivo. Apenas dizer o que se pode ou
não fazer. apesar de ajudar. não é o suficiente. Os
niédicos prcclsan1 . tan1bénl. estar atentos e bus -
car uma co111preensão de si mesmos. para com isto
sentirem-se 1nals seguros e assln1 con1preenderem
e lidarem melhor con1 seus pacientes'. Urna falta
de empalla pode ser desastrosa. Para se permitir
colocar no papel do paciente. no sentido de imagi·
nar o que ele possa estar sentindo. o médico pre-
cisa . consiantcmenle. exarnina.r seus próprios sen-
timentos . para não correr o risco de coníundlr-se
com o doente e ncn1 de se afastar demais dele tor-
nando-se Indiferente. É essencial que se possa ter
algum contato com o sofrimento e outros afetos
dos nossos pacientes. mas tanibén1 é hnportante
tern1os clareza de que estes pertencem a eles e não
a nós. e para is to prccisainos conhecer os nossos
próprlos sentimentos . Muitas vezes a rigid ez e
dls tanclarnento que observamos na postura de ai·
guns médicos pode ser conseqüência do desejo de
defender-se de sentllnentos que o assustan1 por
não estarem ben1 esclarecldos.
Outra questão que incomoda e afugenta n1ul·
tos profissionais. contribuindo con1 d istancia-
mento dos pacientes. é a das Incertezas e dúvid as
Increntes a medlclna e ao exercício dcsta7 . Tão
in1portante para a relação méd ico-paciente quan-
to acompanha• lc perto. física e afct1van1entc. um
diagnóstico ~ .ratainento de sucesso. é tolerar a
angl1stia de t1n1a incerteza. ou mesmo t11na fr t1s-
tração em uma situação não resolvida. antes de
salrinos responsabilizando nossos pacientes por
coisas Increntes à profissão. ou mesmo falhas nos-
sas. Nem tudo en1 medicina pode s er visto. ou en-
119
Psiquiatria para estuda.ntes de med(clna
tendlclo. e o médico ten1 dificuldade em lidar com
o que não tem u1na causa orgânica que pode ser
demonstrada claramente. ClasslÍicar algum sinto-
1na co.m o slntulação. "somallzação", ou simples-
mente co1no sendo "psíqutc.o", tan1bén1 não encer-
r a o caso. É necessário que o médico possa dar
um dtrcctonamento ao caso, não apenas receitan-
do um anslolíttco. mas valorizando o quadro.
acompanhando a sua resolução e fazendo os devi·
dos encamlnhamentos, quando necessário. Como
diz Ballnt1 • o própr io médico. con1 sua personali-
dade e atitude é tambétn parte do tratrunento.
Multo se fala sobre a capacldadc de escutar e
de falar do médico. e o tempo da consulta""· En-
tretanto. torna-se necessário acrescentar aqui um
quarto fator que precisa estar presente. acompa-
nhando os outros três. para que se possa obter do
paciente as Informações necessárias. seja direta
ou Indiretamente. Este fator é o Interesse do nté-
dico pelo que se passa co1n a pessoa que o procu-
ra. U1n razoável tempo de consulta. sem interrup-
ção, é necessár io par a que este último fator se de-
senvolva e a disposição para ouvir está lnt1ma1nen-
te ligada a Isto, já que não se pode estar interessa·
do cm compreender. ou aJudar alguém sem ouvi-lo
e assim saber o que se passa co111 a pessoa. Mes-
n10 que esta não possa l'ransmltir com clareza
o que sente. ainda assim precisa ser ouvida corn
interesse genuíno. porque ninguém melhor do que
ela sabe sobre as sensações que experimenta. Va·
1n11iares ou acompanhantes podem fornecer 1nfor-
1naçõcs prcclosas. no entai1to. sen1pre que possí-
vel. prccisan1os. antes de mals nada ouvir de ma-
neira interessada (sem interrupções. ou pressões
de te1npo) os pacientes.
Tratar o paciente com respeito parece um ía·
lor um Lar1to amplo e genérico que, assim sendo.
pode ser bastante subjetivo. Entretanto. seria bom
utilizá -lo para abrir um leque que permita abor-
dar alguns outros fatores lnt1tnan1 ente ligados a
este. No tóplco anterior falou-se sobre a regressão
que tão freqücnte1nente se observa quando uina
pessoa ftca doente e dos aspectos lnfaillls que ela
envolve . Multas vezes, n1otlvado por esta regres·
são, o médico sente-se estlmulado a tratã-lo desta
forma. ou seja. como criança. Mes mo rcgredldo. o
pacien te não precisa e nc1n deve ser tratado como
cr1ru1ça. e o méd tco precisa dos elementos adult.o s
da personalidade deste para formar uma aUança
terapêutica que contribua e amplie a obtenção de
s ucesso. Alé1n disto. seria tun desrespeito a um
ser hu1nano adulto. ser tratado como criança numa
situação de fragilidade.
A.ntes de encerrar, ainda algumas palavras a
respeito de sentlmentos contratransferenclals. que
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 16
Entrevista Médica
Sandro Gehling Berto ld i
Fábio de Alencar Brogo
He m erson Ari Mendes
Anamnese é o conj unto de inforn1ações reco·
lhldas pelo médico a respeito de um doente. Slgni·
íica ta111bé1n. de acordo com Aurélio Buarque de
Holanda, rcm rnisccncla . recordação. Entrevista é
um encontro c01nbinado para se obterem escla·
rccimcntos. Comn reminiscência ou encontro. a
anamnese ou entrevista médica Inicia e dá o rumo
do at.endim<:nto médico. I~ o ponto de partida da
relação rnédico·p<1cicnte. um encontro que visa o
entend imento dos niales do paciente, a base do
diagnóstico clfnlco. do encan1lnhainento a exam es
ou Investigações mais elaboradas.
Susam Sonrag d!z que cada pessoa tem uma
dupla cidadania. uma no reino da saúde e outra
no reino da doença, e por que mais que queira·
rnos usar só a cidadania da saúde. cedo ou tarde
ta n1bém teremos que usar a da doença . O ideal é
que estejan1os llvres de doenças, que nosso corpo
funcione bem . que resista às agressões do a m·
blenle e que não se desgaste com o te111po. Infeliz·
mente as coisas não ar1da1n sen1pre assim. Nosso
an1biente é cheio de si tuações potencialmente da·
nosas. seja s ob a forma de microorganismos hos·
tis. seja pela adoção de hábitos nocivos. seja pelas
frustraçôes, eventualmente excessivas, que a vida
nos Impõe. Nosso corpo é un1 sistema altamente
d inâ1nico. que consome energia. se desgasta e se
renova conth1uan1ente, nun1 processo altamente
complexo e cheio de posstbtltdades de erros e fa·
lhas . que, dlretatnente ou pelo acúmulo. nos le·
vam a adoecer.
Desde pequenos aprendemos a conviver com
pequenos males. O desconforto da fon1e. res fria·
dos . pequenos machucados e algumas frustrações
fazem parle da história de cada uni de nós . Apren·
demos com pais . avós. tios e conhecidos, medidas
simples. às vezes caseiras. de lidar con1 estes pro·
ble1nas. numa versão alternativa da 1ned icina. que
cada pessoa Incorpora à sua cultura e sua pcrso·
naltdadc e que constitui a primeira forrna de li·
J2 1
darmos co1n nos sos proble1nas de saúde. Quando
isto funciona. tudo bem. mas quando não funcio·
na teinos que procurar um médico e nos s ub1nc·
tennos a uma anamnese. ainda a principal ferra·
menta diagnóstica de que os médicos dispõem.
Desde 1855 quando Wllha1n rarr elaborou a
pr imeira classificação de doenças e causas da
Jnortc. esta lista, com o progresso da mcdtcJna.
não pára de crescer e de se modlf1car. Já estamos
na déchna classiíicaçáo. a farnosa CID· I O. com
seus inúmeros cód igos da doença. Podemos . no en-
tanto, classificar son1ente as doenças . 1nas nunca
o doente. Assim como todos temos um corpo, um
rosto e um conjunto de Impressões digitais que
contém basicamente os mesmos con1ponentes.
cada um de nós é único . r esultado de um plano
genômico que interage com o ambiente no qual nos
descnvolvc1nos e q ue resulta na Individualidade de
cada um de nós . Cada doente irá desenvolver. en-
tender e buscar auxílio médico para sua doença
ind ividual. O 1nédico tem aí uma tripla ta refa:
diagnosticar a doença . entender e tratar o doente.
Adoecer a ponto de ter que procurar um rné·
dico. coloca o paciente numa s ituação de crise.
Diz-se que a pessoa vtve uma crise quando enfren·
ta uma stiuação que não consegue resolver com
seus 1nelos habituais de lidar com problen1as.
Todos nós tentamos Integrar os sinais e s into·
mas que percebemos dentro de um 1nodelo de
compreensão do inundo e de nossos corpos. de-
senvolvido para vivermos e adaptarn10-nos à rea·
lldadc. Cada u1n a1nplla suas per cepções Vincula·
das à sua personalidade única e individual. que
Interage constan1e111ente coa1 o melo e1n que vive.
Deste modo, scnlir um a dor no peito pode ser en·
tendido como estar con1 um proble111a cardíaco,
estar con1 o coração n1achucado afetivamente. es-
tar ai1sloso. estar sentindo o efeito de uni
traumatismo que sofreu onte1n . estar con1 a nlUS·
culat ura dolorida por exercícios fellos na véspera,
Material com direitos autorais
CATA~DO NETO. A.: CAUER. C..J.C.: FUlll'AllO. N.ll.10.gs.I
estar sentindo o efeito de uma refeição lauta e
multas outras coisas, dependendo de que1n a está
sentindo. Como disse Gilberto F'rclrc 1>arafrascan-
do Ortega Y. Gasset: -eu sou eu. minha doença e
minhas clrcunsidnctas-.
Isto slgnlflca que quando se faz un1a anamnese
com um paciente. não basta Identificar os slnaJs e
sintomas e. a partir daí d iagnosticar unia doença
que os n1anuals ensinam co1no tratar. Um diagnós·
uco positivo que possa nos ren1cter à história na·
tural da doença cm questão e que nos permita uU·
llzar um consenso sobre aquela patologia, basea·
do nas evidências disponíveis. é extremamente útil
para podermos tratar a doença. nias para resultar
nu1n atendimento ntédlco ele boa qualidade. prccl·
samos Inser ir as caracterísllcas tncl tvtcluals ele
cada doente.
Como enfatl zmnos. cada doente é urn ser únt·
co. resultado da Interação de tuna doença com uma
personalidade específica. nu1n determinado mo·
mento. Cad11 pessoa se entend e corno pode co1·n
seus prob lemas. Inclusive com os ele saúde. De
acordo como cada um é, Irá perceber e entender
seus s inais e sintomas. Alguns vão clcsvalorl zar
o que sentem. alguns vão s upervalo ri zar seus ma·
les e a maiori a vai "escolher"" desvaloriza r ou
s upervalorizar clctcrinlnad os r,1 spectos do que scn·
tem e vêem. de acordo con1 o que acreditam ser
mais ou 1ncnos perigoso e ele acordo com o shn·
bollsn10 que aquele achado tcn1 para aquela pes·
soa. E1n função cio medo. algu1nas coisas Impor-
tantes podem a té mesmo não ser referidas ou
ser apenas citadas de 1nodo passageiro pelo pa·
ciente.
O paciente adoece. mas nilo faz curso para ser
unt bo1n paciente an1es ele procurar uni médico. É
o médico qucn1 estuda para poder atender bem e
captar a dhncnsão hurnana do rclacionan1cnto
médtco·pactente. Se bastasse o relato ele uma Its·
ta de sinais e sintonias. poderíamos substituir o
médico por um questionário ele computador, ntas
as Inúmeras nuances de unia vtda, não tê1n co1no
caber nwn formulário ele pesquisa. O rnécllco tem
que ouvtr sem pressa o relato esponiflneo do pa·
ciente, com o ouvido treinado para captar o que é
falado. a1entar para corno é íalnclo, desconfiar cio
que não é falado e depois. através de pergun tas,
transformar u1n relato. seguidamente confuso ele
s inais e s lnio1nas. numa anan1nese que traduza um
entendlmenio do que cs lá havendo, de modo a Ie·
vanlar uma hipótese dt agnósuca e poss lbtlitar que
outro proítsslonal ao l<!r aquele relato, Oque co1n
un1a idéia razoável daque le doente.
No enlanto esta 11>10 é tuna tarefa fác il para nl.n·
guém. Algumas vezes. por estranho que pareça. é
122
Ps1qufn1ria J>ôro e.oi;fu<1ontes <Ir n1e<llc(no
preclso lembrar que os 1uéd1cos tan1bém são hu·
manos.
"Não pensem que os estudantes de mediei·
na não têm coraç.'io. Eles não são melhores
nem piores do que vocês. Superam seus hor·
rores proflsslonaJs e íaze1n seu trabalho. e ne-
les a piedade - como emoção. tern1tnando nela
mesma. ou. na melhor das hipóteses, e1n lágtl·
mas e num longo e profundo suspiro - empall·
cleec. enquanto a piedade. como molluo. é
fortalecida e ganha força e objetivo. É bom para
a natureza humana que seja asslnl'' (John
Brow-1810-82. e1n Gordon 1993).
Os sentimentos d espertados pelo convívio dlá·
rio com as mazelas htunanas são mt1tto tritensos.
A capacidade do méd ico de colocar-se no lugar cio
paciente. chamada e1npatla. tão necessária a unia
boa entrevista. faz com que o méd ico conviva e se
exponha aos sofrtnientos e dores cio paciente e às
pró prias s ensações de impotência dlanle ele t:tn·
tas situações Incuráveis. crônicas ern seu di a a dlrt,
e ela morte como destino Inexorável de todos nós.
Assim co1no cada doente é um ser único. cada
1néd tco tem suas caraclel'Íslicas Individuais, liga-
das à sua personalidade e formação . Como qua l·
quer ser humano o médico tem um n1odo de se
relacionar. seu grau de tolerâ ncia, s uas dl ítculda·
des. assim como suas facilidades e habil idades.
Não exJste uma situação Idea l. Quanto n1als o 1né·
dtco puder libertar-se de preconcctl.o s. manelrl s·
n1os • • . e utilizar-se da empatia. mais poderá íaci·
IH.a r a entrevista médica. conseguindo urna com·
preensão empática dos aspectos regressivos e
transferenelais de seu paciente. Isto é particular·
mente Importante porque só através da empatia e
e11tcr1dir11cnto da tra1·1 sferênc1a., o mêdtco vnt po-
der entender o paciente e Jclenuncar fatos que ro.
ra1n trazidos/transferidos de situações anlerlorcs
vividas pelo paciente.
A seguinte Vinheta perece-nos exemplificar uma
situação em que a n1écllca foi capaz disso:
Uma médica de 28 anos vai atender urna jovem
de l 9. hospitalizada por complicações de Jns1ifl·
cténcia Renal Crónica depois de i'm aborto csport·
túneo. A princípio a médica sente-se reoollada por
pense'ir (ttie a paciente. sendo tão jove1ta. fl<"io ela·
via ler erlgrauidado. Ela prór1rla, apcsat de clcse·
;ar fill1os. <Jtte r primeiran1entc ter unta sltt1açáo
• F'olau)OS t1qui de urna C$COlhr1 i11consclcntc, que. 1>nrfau10.
não está Jtg;ida à JógJca e náo obedece AO!:J pad róc~ rnclo·
11nls do que seria n1eJhor o t1 pior.
• • E11(en<lcmos como 111anel.rlsn10 ntéd tco aqttehls n11t11tles n.
xas e esfereotif>a<las que são tttlllzttdas n fi111 (te cx1rr1ir o
afeto da r elação r1u:d ico·r>acicnte. Ta nto J)odCll\ ser os brhl·
cadeiras e pi a.das constar1 tes, tspeci~ hu c n tc crn locnls ele
111ulta tensão. con10 a sJs udez daquele que se J')ÓC nu1n pc·
destiil, 0 11 int'1(11cras outras forn1as.
CATALOO ~ero. A ..: C.~UE:R. C.J.C.: F'URTAOO. N-R- Côtgs,J
cstducl. rica mais espanlada ainda quando sabe
<Jtie o 1>aclente já tento1J, scn1 sucesso. ter umfi-
llto ltá 3 anos! No e n(a_rt(O, à medida que uai con·
versando com a paclerite. vai purcebendo que essa
moça. dla/)élfca desde os 6 anos. sempre sonhou
tr111llo e ,·n ser mãe. ao n1es1no re1npo e nt que scrr1-
pre percebett suas e11ormes limitações físicas. A
pactcnlc chora e lamer1ta a 11crda dofllho. dtze ,.1-
do que é a primeira vez que consegue manifes1ar
esses sentimentos pois sernpre os médicos já
começauam crfllcando·a 1a1110 que nem manifes·
taua 111do que se11tta . ..Parece. diz a médica quan-
dofa la aos cotegas. que ela cerre contra o tempo.
S 1;<1S 1)reoc1Jpações r1ão são ,.,cm parecidas com
n .ç 1lossas. só quer rea lizar seu sorilto de ser mãe ...
No outro dia, na visita. parei surpresa da médica,
a paciente diz que foi muHo l>oa a conversa do
dia antcrinr. sentiu.se muU<> aliviada. ai.é pa.ssou
o (tperto no pello que estava scnll(tdo.
A 1nedtclna é u1na ciência vasta. Nenhu1n 1né-
d ico pode conhecê-la por co1nplcto e niantcr-se
co1nplct:unente atualizado. Lida com wn corpo que
se desgasta e morre. A posslblltdade de reações
adversas aos trata1ncntos propostos e de compli-
cações é uma constante à espreita. Apesar de se
poderem 1ratar todos os pac1e111cs. muitas vezes é
Impossíve l tuna cura con1plela. ,Já foi dito que o
treinamento do 1nédlco. é tun tretnan1ento para a
Incerteza. Em todo atendtrnento há uma margem
de Insegurança que o ruédleo deve suponar e en·
írcntar c1n cada nova cntreV1sta.
Quando o paciente procura u1n 1nédtco ele traz
um problema. seu entcndllnc1110, sua incapacid a·
de de resolvê-lo e a crença na ca pacidade do n1édl-
co de poder ajudá-lo. Isto o lcv1111 assumi r wn con·
1rato tmplíctto . que perm ite ao n1éd1co fazer as
pcrgunws que julgar pertinente. olhar e manipu·
lar corno julgar necessário qualquer parte do cor-
po. ta nto no exanie físico con10 através de exao1cs
complcn1entares e prescrever tratan1entos que po-
den1 Incluir aléni de medicamentos con1 ou sem
efeitos colaterais. mudanc;as de hábitos. dietas.
c.xercíc1os e até rnes1no cirurgias 1nutiladoras.
O poder do médico não é lllmltado. mas é bem
grande.
O médico recebe toda esta conÍlança. As pes-
soas coloca1n s uas vidas e a vici a etc seus entes
queridos cm suas mãos. T~m c.xpectatlvas de cura.
sendo esta possível ou não: Inúmeras vezes atrl-
bucrn ao n1édtco poderes 1nág1cos e achan1 que a
cura é uma decisão pessoal do niédico e não algo
definido pelo alcance da n1cdlctna. Visto como 1n-
tcrn1cdtár10 entre a saúde e o bem estar. entre a
doença e a morte sen1pre te1ntda. o rnédlco r ecebe
projcçôcs que o 1deallzan1 e geram cxtgénctas. Se
a td e<rllzação pode ser confortóvcl nun1 prln1elro
momento. ela pode factlntcnlc evoluir para o pólo
oposto e o médico semideus. pode \1rar bandtdo
123
Pstqulotrta poro esludotttes de medicina
rapidamente. sem que na verdade tenha sido dlvl·
no ou demoníaco.
lniportante é o 1nédlco perceber que os pacten·
tes. apesar de sabere1n que há lln11tes para o que
se pode íazer. desejam que lhes forneçam uma pí·
lula niágica capaz ele garantir a cu ra rápida.
Indolor e quase sempre milagrosa. Isto influencia
os 1néd1cos e pode expressar-se nas entrevlslas
1nédlcas. Apesar de saber que o desejo n1ágtco do
paciente é trrcallzável, os 1nédtcos podem assu1ntr
estas cobranças e se verem obrigados a dar res·
postas. ncando multas vezes desconfortáveis fren-
te aos pacientes.
E1n rnultas situações o 1nédtco responde a este
scnu111cnto. pretendendo uma segurança nem sen•·
pre possível. às vezes fala pouco e sente desagn:t·
do com as perguntas dos pacientes, cujas respos-
tas poderiam desapontar as expectativas mágicas:
às "czes se refugia no bermetlsmo do jargão médl ·
co: às vezes fica táo ameaçado. que encurta o má·
xtmo possível suas cntrcvlslas. sacrtncand.o a qua-
lIdade . A expressão "visita de médico" ven1 daí.
Seguidamente se vê obrigado a dar respostas nas
quais procura disfarçar sua Insegurança e tenta
ufastar o surgimento ele sentimentos no paciente
corno a tristeza. a desesperança e o choro. sempre
que achar que não poderá dar uma solução defl11l·
uva para essas situações. Outras vezes. o que é
pior. na ânsia de dar respostas. resolver. toma ali·
tudes precipitadas. o que pode levar a situações
ta1rogênlcas, como no seguinte exe1nplo:
tlr1t p(1clente de ,10 ª'1os. l1orr1en1 strn1>les e tro.IJCI ·
/lr ador rural é trazido ao llospllal com grave ln·
fecção rw mão d/relia.. llaucrido grande posslblll·
dade de que necessllc jazer uma amputação. o
que estâ preocupando niutto Ioda a equl/)e e ctr1
especial ao paciente já que seu trabalho depende
essencialmente das n1âos. O paciente chora e diz
<11Je a culpa é sua pols se ass11stou por nada e
a cabou assim. Conta que sempre leve as mãos
calejadas em junção da profissão. mas há duas
,5cn1anas executou_uni trnl>atl10 n11Jfto Intenso 00111
1nacleira o C/Lte detxo1J <t indo 111ulto dotda . lnclia ·
da e vermell1a. For ao ,r1êdlcó e reclarnot( larjt_o
<1ite ele "abriu para ver o q1tc era"'. Depois o 1116·
d!CC> repreendeu·O pois não llnha nada. era s6
dc:uldo ao esforço, trla tJassar . Só que acabou.
com aferida aberta. tendo a Infecção.
O estudante de n1ed lclna tan1bém tem dlflcul·
dades de lidar con1 este tipo etc expectativa. Quan-
do traba lhamos com alunos que estão aprendcn·
cio a fazer suas prl1nelras entrevistas médicas. ve·
nios que a maioria deles luta co111 11 Idéia de que o
que fazem não tein 1nu1ta ulllldaclc para o pacien-
te. Já que outros alunos mais adiantados ou os
professores é que vão tomar decisões sobre o tra·
M1ler1C1I com direitos autor 1s
CATALOO NETO, A .: Q;\ UER. C:.J.C .: FURTAOO, N.R. íOrg,<J.)
ta1nento e a alta. Pensam que sentarern com o pa-
ciente e escutarem seus problemas não é uma coi-
sa de valor. Corno notou Rodolpho Rocco. o estu-
dante diz: "No hospital t'odos servem o pacien te.
mas nós nos servimos d e le". Coulehan descreve
este sentlmento con10 "a saga da quinta roda", em
que o estudante se sente tão útil quanto uma quinta
roda em uro carro. Neste momento ficam se sen-
tindo piores que os médicos e aí corrern o risco de
estabelecer un1 modelo de relação médico-pacien-
te baseado no medo do paciente e na fuga do con-
tato. Náo é raro estudantes 1n1c.1ando a atender
pacientes. coisa que irão fazer por toda sua vida
profissional. dlzerc1n que estão cansados de fazer
anamneses. Se estão no hos pital universitário e vão
procurar un1 paciente para entrevistar. procuram
um que seja falante e que não tenha un1 d1agnóst1·
co 1nulto grave. Se o paciente tern "cara de sono".
quem sabe será deixado para amanhã. ou depois.
ou depois ...
Muitos médicos e estudantes de medicina são
parctahnente cegados pela preocupação excessiva
como as expectativas dos pacientes. Certamente o
fato do médico lidar co111 o sofrhnento. a dor e a
a1ncaça da morte ou das con1plfcações duradou-
ras. são motivos que traze1n Insegurança e vonta-
de de encontrar uma solução o mais rápido possí-
vel. Se multo pressionados pela cobrança Interna
e pela cobrança que atribuen1 aos pacientes, os
1nédicos não conseguir ão ver e usufruir os benefí-
cios de uma relação nlécüco·paciente bem exercida.
Não dispor de uma pílula mágtca e não poder
oferecer a cura. não tira a qualidade de nenhunt
atendimento. Mesmo sem isto. os pacientes fica-
rão gratos pelo fa to do rnéd lco se dis por a ouvi-los
e por lhes oferecer os remédios que a medicina
dispõe. Ainda que não seja o que era desejado,
podem entender que é o poss ível e quando se
sentem acolhidos e considerados. ficam extrc1na-
1nente gratos.
Qua ndo uma pessoa sente-se doente e resolve
procurar um médico. pode-se·estar certo que está
preocupada. O grau de preocupação vai depender
basicamente de dois fatores. Pri1ne1ro da fonna
con10 ela encara, ou seja. do grau de gravidade que
atribui ao que sente: e aí o valor simbólico do sin-
toma. ou do local afetado e a Intensidade. duração
e grau de incapacitação resultantes .s ão multo Im-
portantes. O outro aspecto é a maior ou menor
1na1urldadc do paciente. Os nlals Imaturos ficam
nlals assustados. por sua insegurança.
O simbolismo do sintoma ou do loca l afetado.
é uma construção Individual de cada pessoa. Uma
dls plasla mamária pode ser assustadora para uma
mulher que perdeu a 1nãe por cãncer de selo e
124
Pslqu(otria pora est11dontes de ntcdfclna
1nulto mais tranquila para outra. cuja irmàjá teve
o problema e melhorou. Uma dor ai·tlcular na mão.
pode ser con1pletamente diferente para um pianis-
ta e para urn jogador de futebol. Maior maturida-
de se associa a 1nenos temores irreais c mais
racionalidade no enfrentatnento do problcn1a.
O paciente Ideal seria mais maduro e não esta-
ria contaminado por preocupações assustadoras
e1n relação à sua doença. o que se traduziria por
um relato lógico e coerente e pelo estabelecimento
de um bo1n vínculo com seu n1édico. que facilita-
ria a com unicação e a adesão aos irata.m entos pro-
postos. O paciente real raramente é tão fácil . To-
dos têm uma biografia prévia que Inclui conrato
com outros doentes. com outros 1nédtcos. e com
conhecidos que já fizeram tratamentos que podem
ter sido difíceis e mal sucedidos .
Todas essas coisas podetn contan1inar. por as-
siln dizer, a forma como o paciente encara a sua
doença. procura u1n médico e conta sua história .
Normalmente a entrevista começa com o médico
pergun tando ao paclcnl.e qual é o seu problema.
Perguntas do tipo: O que está havendo? O que há
de errado? Por que velo consultar? São perguntas
que se deve fazer na a bertura ela entr evista e que
ensejam uma respos ta que é con hecida como a
quciXa pr incipal do pacien te. Teoricamente esta
se ria sua ntalor preocupação o nlotlvo que o trou-
xe à cons ulta. Na 1naioria das vezes é assim, 1nas
nc1n sempre. Às vezes o que é relatado como quei-
xa principal se revela apenas a queixa Inicial da
consulfa aparecendo preocupações maiores no
decorrer da consulta.
Muitos pacJente.s não sabem identificai· corre-
tamente seus slnto1nas e relatam o que pensam
ser o in1portante. ou que vai lnleressar o médico.
Outras vezes tcrn vergonha do que possam ter e se
sentem culpados por condutas que real ou lmag1-
11ar1a1ncntc os fizeram adoecer e não conseguern
fala r sobre Isso ao rnédlco nun1 primeiro momen-
to. optando por se queLxarem de algo pouco ligado
ao seu proble1na rea l. É clássica a situação do ho-
mem que . assustado. sofrendo de disfunções
eréteis, ven1 à consulta e queixa-se de cansaço e
fraqueza.
Quando atendemos alguém devemos ouvir com
cuidado e sem pressa o relato de seus problemas
e a fortna corno essa pessoa os conta. É o que se
chama de anarnnese es pontãnea. Durante essa fase
~a consulta pouco devernos inter ferir, falando o
mínimo. só para estimular o paciente a seguir fa-
lando. Dizer coisas como: E aí? Má-rã .. . F'ale-me
mais disso. Corno é que foi Isso? Entendo ... shn ...
alé1n de gestos a flnnativos de cabeça. são 1nuilo
úteis . já que alén1 de estimulá-lo a falar. slnallzam
Material com direitos autorais
CATALOO NETO. A.; OAUl':R. 0 ,J,Ç,; FURTADO, N.R. CO:gJ 1
que estamos atenlos e aco111panha ndo o que
ele fa la. desde que es tejtunos legJurnamen1e co·
nectados com o paciente em Iodas as suas expres·
sões.
O relato às vezes é claro. mas mais freqiicn·
temente é 1ut1 pouco confuso. Temos que organl·
zá·lo e 1cmos que entender a forma corno é feito.
Tomando-se apenas o aspecto verbal. ten1os que
estar atentos à cadência da fala. o ritmo. as
inílcxócs. o to1n e até a música das palavras.
Obtemos inforn1açõcs valiosas desse modo. mas
isso ni10 é tudo.
Quando son1os 1:x:quenos. antes de sabermos
falar. já utilizamos uma llnguagcn1 náo verbal. que
as 1n ães costun1a1n captar e responder. Con1 a Ida-
de vamos privilegiando o relato oral. Quando ado-
ecemos e esta1nos assustados é como se voll.<\ssc-
n1os um pouco no tempo. Pnssainos cn1 parle a
funcionar como crianças pequenas. Não tr abalh a-
1nos. outros cuJda1n rt e nós. nté de nossa alfm en-
tação. Volta1nos no tempo e aí. como crianças. não
somos mais m ulto lógicos e queremos a magta do
faz-de-conta . Como a In fância era povoada d e má-
gicos. s uper-heróis e perigos a ntcaçadorcs. teme-
mos a doença de modo freqüentement e Irracional.
queremos curas mágicas e cx1g1rnos Is to dos mé-
dicos.
Esse processo é clcscrllo com o nome ele re-
gressão e é o equivalente hu1nano cios processos
apaziguadores uti li zados por vá rios mamíferos
para iriibir a agressividade e despertar o desejo de
ajudar. costumando aparecer nos doentes. cm
graus vart:tclos. Quanto mai s regressiva estiver
unia pessoa. maior é a posstblllcladc de que ela
tainbérn volte ao passado na forn1a de se comunl·
car. utilizando mais lntensan1cnte a linguagem pré-
verbal de sua Infância. O médico tem que atentar
para Isso. Pacientes encolhidos. de braços e
pernas cruzados são diferentes de pacientes re-
laxados. que adotain pos turas confortáveis . Se-
guidrunente é n:t llnguagc111 não-verbal que está
a chave para se entender o paciente. Desde o
pr11n elro n1orn ento. até na fonna do nperto de
1não Inicial. pode1nos captar preciosas Informa-
ções.
Como salienta Velkko Ttlhkl\:
"A regressão da doença faz os pac ientes vc-
r c111 sc t1 111Cd ic-o n ão sor-11cn1c co1110 1.11n peri to.
mas também co1no uma figu ra transfcrenclal a
quem Investem de poderes mf.igicos. O rcmé·
cllo dado pelo 1nédlco obtém o seu efeito de
placebo pr lncl palmcn tc do fato de o paciente
lhe tn1n sfcrlr pa1·cc das propriedades mágicas
e onipotentes lnveslld:.is no 1nédlco corno figu-
ra transfcrcnclal".
125
Pslquiatrla pa ro. estuclanlcs de 111edlcl110
Depois que se ouviu o relato espontâneo
do paciente. passamos para a fase seguinte da
anamnese que é chamada de dirigida. É o momen-
to em que s e Intervém mais atJvarnente. tentando
esclarecer as falhas do r elato e Investigar outros
dados da história do paciente que nos facilitem
uma orientação diagnóstica e nos subsidiem o exa-
me físico. É o momento de se Integrar o que se
ouviu num todo coerente. através de perguntas e
dos esclarecimentos que se fizerem necessários.
No começo. na par te esponlfmea da anamnesc.
devemos cuidar para evitarmos fazer pergun1as
cujas respostas lln1ltcn1 o relato. devcn1os usar as
chan1adas perguntas aber tas. co1no: Me fale mais
sobre essa dor... O que mais você senti u? Tem ou-
tro problema? .... J á na fase dJrlglda da anan1nese.
as perguntas costu1na m ser d iferentes e multo
mais espcdflcas , como: Aonde é q ue dói? Quando
Isso começou? Vooê dormiu bem?
Neste momento. quando dirigimos a entrevls·
ta para pontos es pecíficos e va1nos r evtsMclo os
aparelhos e slsten1as, segue a necessidad e de
ernpatta e atenção do médico a detalhes que pos-
sam servir de pistas, de pequenos clc1ncntos a sc-
retn somados. na busca da compreensão d es ta
pessoa e dos slntornas que apresenta. Do contrá·
rio. como enfa tizamos . a ananinesc se restringiria
a um questionár io forn1al e objetivo. sern as
nuances que caracter12arr1 o ser humano. por tanto
Incapaz de s uprir s uas necessidades.
Relataremos unia pequena vlnhelit onde nca
cviden1e a tod os. con1 exceção d o médico. a sua
dificuldade de utilizar recursos empáticos e a
dificuldade de comunicação surgida com a pa-
ciente:
Un1 médico resldente 1.:al avalia r u.1na paciente.
acompa.rihado por um peqtieno gr11.po de alu11os
ln.experientes. A paciente é uma senliora de 62
anos que nã o cos tun1ava co1tSultar. nem 1ncsmo o
g1nee-0loglsta. Ela comenta: ·porque e-0nsuftar? cu
r1ur1ca senti nada ! .. Esta é sua prln1elra l11tl!r·
nação. fará uma cirurgia dentro de algumas ho·
ra s . O médico. d ep ois d e breve a11an1nese cspo11-
táneo. /)asso J>ar a a reulsáo de aparelhos e slstc·
n1as. A pacien te repete a ca.ct a p ergun ta: '"11do slrt·
10 nada ". Mesmo assim o médle-0 segue à rlSco
todo o quesuonárto. Embora os alunos na uolta
fossem f icando Inquie tos. d m edido que perce-
biam o tom da uoz d a paCit>11te CO(IO vez n1a ts
lrrl!ado e tambem o fa to de q ue ela. à medi·
d a que respondia: r1ão sl11to r1ad<1. ttdo sfttto
nado .... fosse ulra ndo o rosto para " p'1rcdc,
o méd.tco seguia impas s ível. c1in1r1rl11do set.' ro-
teiro.
Es ta não deve ter sido urna boa experiência nllo
apenas para a paciente e pa.ra os alunos. como é
'VI • r co n e.. r IO lo
CAiALl)O N'i;:1·0 . A.: CAlJER. C .J.C.: PUR'TADO. l\1.R. (Orgs.I
óbvio, mas tan1bém para o 1nédtco. Deve-se pen·
sarem dois aspectos de uma entrevista 1nédica que
en1 geral não são valorizados. A entrevista. além
de poder ser. por si só. terapêutica para o paclen·
te ao aliviar sua ansiedade e trazer conforto, pode
ser muito gratificante para o médico que cumpre
bem sua função, conseguindo usufruir com o pa-
ciente o sentimento mútuo de comunicaçào. de
compreensão da alma humana. que são oblidos
ern u.rn encontro verdadeiro. na busca de rem inis-
cências. O médico certamente não é Deus, mas
como dizia Hipócrates. sedar a dor é urna obra
divina. A 1nedlcina através de uma entrevista bem
realizada, que. no mínimo. Inicia tun bom atendi·
mento. nos dá este poder.
126
Pstquiatrta para estudantes d€ n1ediclnu
Referências
COlJJ.,EliAM. J; 6LOCK. M. A entreurst.a médica .
1.
Porto Alegre: Artes Médicas. I 989.
2. FERRETRA, ABH. Novo Aurélio século XXI. 3. ed.
Rio de Jru1e1ro: Nova Fronteira. 1999.
3. FREIRE. C. Médicos. doentes e contextos sociais:
un1a abor dagen1 sociológica. Rio de Jai1elro: Clot)o.
1983.
4 . GORDON. R . A assLLçtadora ltistória da n>etlicirta..
4. ed . Rio de J aneiro. 1995.
5. ROCCO. R. P. Relação estudante de mcdicina.pa·
ciente. ln : MELLO FILHO. J , Psicossomática hoje.
Porto Alegre: Artes Médicas. 1992.
6. SONTAC. S. A doença como metáfora. São Paulo:
Graal. 1984.
7. TÃMKÂ. V. O reiacion(lmento médico-paciente. Por·
to 1\lcgrc: Artes Médicas. 1988.
M atenal com direitos autorais
 17
Pre scrição médica
Alfredo Cotoldo Neto
José Ricardo Pinto de Abreu
Fábio Corsetti
l Introdução
Substâncias curativas e aliviadoras da dor es-
tão entre os mais antigos au,xtllarcs da medicina.
O terrno rcrnédio vem do latim re1nediun1 . que sig-
nifica curar, sarar. livrar dos espíritos 1nalignos,
enquanto medlcan1ento, n1edtcamentum, signi-
fica reméd io. d roga. preparação, veneno. Para o
público en1 geral, os antibióticos, ana lgésicos,
digitáJicos . derivados da íenotiaztna. entre outros
medicamentos, são provas de que os 1nédicos pos-
suen1 meios poderosos de dln1lnulr o sofrimento
humano.
Devido a essa crença. que em parte é verdadei-
ra. os pacientes tendem. a ter expectativas que ex-
cede111 cm multo o real efeito do n1edlcamento, tor-
nando-o potencialmente mais {ou rnenos ) eficaz do
que o esperado das s uas propr iedades fa.rn1aco-
lógicas.
Todo o médico que prescreve a medicaçiio é
un1a figura transferenclal em quen1 o paciente de-
posita suas expectativas e crenças decorrentes de
experiências que o mesmo teve com outras figuras
llnportantes. representantes de autoridade, duran-
te a sua vida. Para este, a decisão de aderir ou não
às recomendações do 1nédlco ativa questões In-
conscientes relacionadas ao seu envolvin1ento con1
seus en1cs mats próximos (pais, irmãos. etc.).
2 Conceito de prescrição
Prescrição significa ordcn1 expressa. preceito.
regra e tem muitas aplicações no terreno jurídico.
Por exemplo. a perda da ação atribuída a algum
cllrelto, stgntflca ta1nbé1n a extinção da punibili-
dade do autor de um delito. Etimologicamente é
un1a palavra que veio do latin1 praescribere. No
sécu lo XVII já era usada no n1eio jurídico e incor-
porou-se a prática nlédica indicando a autoridade
do n1édico por um lado e o dever de obediência do
127
pac1cn!e por outro. Conquanto prescrever tenha
u1na conotação autoritária, conforme senl!do his-
tórico descrito, o entendin1ento da autoridade mé-
dica se assenta em bases multo diferentes daque-
las do juiz.
A prescrição méd ica em geral é o resultado do
encontro. consulta ou sessão, entre médico e pa-
ciente. Compreende um conjunto de Instruções que
o psiquiatra transn11te e que pode incluir ou não
mcdlcan1cntos. Ccralmen!e a prescrição é feita ao
final do enconu·o traduzindo-se por uni docun1en-
to escrito que é a receita. Freqüentemente o psi·
quiatra a utiliza para Indicar os medlcarncntos ao
paciente. Geralmente tnstrui ao mesmo muito mais
do que escreve na receita. esta originalmente con-
$iSlia na apresentação de uma fórn1ula à prepara-
ção de remédios. Entretanto a receita é multo mais
do que isso. Constltul-se em doctunento com for-
ça legal e deve obedecer. a certas formalidades e
normas especificadas. Tratando-se de meclican1en-
tos psicotrópicos. convenções Internacionais e le -
gislação nacional. regulam o seu uso . Justamente
pelo fato dos fánnacos utilizados pelos psiquia-
tras produzirem efeitos psíquicos, lnflutrem no
comportamento social do paciente terem a possi-
bilidade de causar dependência, afora outros in1·
portantes efeitos adversos. é q ue a prescrição psi-
quiátrica te111 caract.erísttcas peculiares.
3 Aspectos emocionais do paciente
na prescrição médica
Já é bem conhecido entre os médicos que re-
médios anrargos e de cores Intensas são sentidos
corno rnats eficazes que os outros. que soluções
são cxpcrltncntadas como melhores que compri·
111tdos. enquanto que Injeções são vistas como
maJs poderosas. Existe ainda a crença popular de
que un1 remédio para ser eficaz tem que ter sabor
desagradável. Observa-se ta1nbén1 que estes fun-
Material com direitos autorais
CATALDO NETO. A.: GAUER. G.J.C.: FURTADO. N.R. rorgsJ
clonam melhor e deles são necessárias menores
doses quando o relaclona1nento 1nédlco-paclente
é firme. confiante e positivo. do que quando é frou·
xo. indiferente ou negattvo.
Alguns pacientes com características do1nlna-
doras verão a medicação conto uma an1eaça à sua
posição contradependente; tomar um comprimi-
do significa submeter-se a u1na poderosa figura
parental. Esses pacientes devem receber a lgu1na
participação no controle relativo da sua ntedlca-
ção.
O contrário ocorre co111 pacientes excessiva-
mente submissos. que sentido-se cuidados e ··au-
1nentados· pela medicação, podem decidir por não
deixá-la e que não n1aJs necessitam responder a
quaisquer aspectos de cuJdado com a sua doença.
Apegam-se ao rnedicamento prescrito como forma
de evitar o conflito con1 outros fatores que lnflul-
rlarn dlrcta1ncnte e1n sua doença f111aus hábitos
alimentares, conflitos pessoais. tabagismo. etc.).
Esses pacientes. em geral. estão mais Interessa-
dos na prescrição no ftnal da consulta do que pro·
pria1nentc nas orientações do médrco. deixando
este com uma sensação contratransferenclal de ter
ficado o '"dito pe lo não dito... corno se o paciente
dissesse: '"está be1n. já ouvi o que achas sobre o
meu caso. mas agora roe dá uma receita que é ela
quem vai me ajudar".
Neste caso. a interrupção da 1ncdlcação mobi-
li za sentrmcntos até então negados pelo paciente e
percebrdos ou não pelo médico. It hnportante que
o este saiba detectar esta situação. a ftrn de sair
do papel de s imples .. rccettador" e ajudar o paci-
ente a fdenttflcar os motivos da sua resistência ao
t r ;lta111e11to e 111 no1ne dos benefícios trazid os pc.Ja
rnedicação. Os pacientes tarnbém podc1n apegar-
se ao 1nedica1nento prescrito pelo ú ltlrno n1édlco.
no caso de progra1nas de trel namento onde os pro-
fissionais rotrun dentro do serviço. co1no forma de
enfrentar a perda e elaborar a mudança do médi-
co. Esses tipos de transferência são poderosos e
podem levar à não-aderência. recusa à suspensão
e/ou mudança de mcd ican1cnto. A aderência ao tra-
tamento é dlretan1ente determinada pela aliança
terapêutica. As estimativas americanas apontam
que 25 a 50% das prescr ições médicas não são
seguidas. A prática do desperdício con1 os cuida-
dos médicos básicos soma-se aos altos custos dos
mesmos.
Aspectos da relação ntédlco-paclen!e, con10
comporlarnento do médico. empatia. Itnguagen1
corporal. entonação de voz e uso do nome do paci-
ente, diferenciam proflss1onals com baixas taxas
de resistcncla daqueles com altas taxas de atri to.
A resistência ao trata1nento também representa
128
Pstqulatrta para estuda11tes de 1n~dlti11 a
uma força de entrave : paci.entes com transtornos
afetivos bipolares podcrn gostar tanto de seus epi-
sódios marúacos a ponto de suspender o lítio. Pa-
cientes paranóidcs podem recusar a 1nedicação
devido aos efeitos colaterals desagradáveis. sob a
fantasia de estaJen1 sendo envenenados. A nega-
ção da doença também é uma causa destacada de
resistência à medlcaç:io. Para alguns pacientes
psiquiátricos. o uso de agentes psicotrópicos traz
consigo o estigma da doença n1ental.
Os pstcofer apeutas devem estar atentos para o
chan1ado preconceito antlfarrnacológtco, segundo
o qua l o trata.rncnto por drogas é visto como tuna
forma de tratamento psiqui:ítrico de segunda clas-
se. Pacientes não-pslcóllcos em processo pslcote-
ráptco poderão empacar ante a sugestão de tomar
medicação por essa sugerir, inconsclenlernenle.
que estão n1als doentes do que se consideravam.
Quando 11111 episódio agudo remlte, alguns pactcn·
tes poderão s uspender a medicação pelo fato
do tratamento de 1nanutenção conotar doença crô·
nica.
4 Aspectos emocionais do médico na
prescrição médica
A prescrição de medicação. como qualquer
outra intervenção terapêutica. pode ser contam i-
nada pela cont.ratransfcrêncla. a qual pode se ma-
nifestar pela quantidade de n1edlcação, refletindo
o desespero contratransfcrenclal dos rnédtcos fren-
te a pacientes que despertam intensos sentimen-
tos de Impotência e ratva.
AJgurnas vezes. insJstlr apenas no tratan1ento
farmacológico de unia dnença pode ser uma deci-
são derivada de u1n problema contratransferencial
do médico. 'Afastar .. o paciente ou .. livrar-se" do
mes1no, não abordando aspectos pessoais da sua
vida, simplesmente prescrevendo a med icação. ou
onllllndo a prescrição como forn1a de puni-lo. são
atitudes comu1nente envolvidas neste processo.
Algumas vezes. os médicos, levados por um sen-
tJ1nento de onipotência. tende1n a considerar
seu medica1nento escolhido como Infalível. pas-
sando-lhe despercebido outras questões do trata-
1nento.
O médico também pod e deixar de prescrever
o fármaco necessário por acreditar que. ao pres-
crever. reconl1eccrla que suas outras habilidades
terapêuticas seriam ineficazes. Ao mesmo tempo.
haveria malor aceitação. por parle do médico. cm
Iniciar a prescrição de psicotrópicos. para pacien-
tes com número reduzido de consultas prévias,
quando comparados a outros com número eleva·
do de consultas. A medicação também pode ser
Material com direitos autorais
C1\TALDO NETO. 1\.: Gt\UER. G.J.C.: FURTADO. N.R. (Orgs.J
vista como n1odo de lidar con1 a ansiedade con-
tratransfere nclal.
A raiva contratransferencial pode adquirir vá-
rias formas: médicos com dificuldades em contro-
lar sua raiva poderão recusar-se a colocar limites
nos pacientes que pedem quantidades cada vez
maiores de rncdlcação, esperando que a graufica-
ção das demandas destes rnantenha a agressão e
hos tilidade fora da relação terapêutica. Infelizmen-
te. as exigências do paciente e a r aiva em gera l au-
mentam progressivamente.
Quando os pacientes se recusam a ton1ar rne-
dican1cnto conforme a prescrição. os médicos
freqüenten1ente reage1n tornando-se 1nals autor!·
tárlos. Insistindo que suas ordens sejam cumpri-
das sem questionamentos. Essa abordagem tem
efeito contrário, porque 1nerarncntc exacerba adis-
tância lransfercncial de ver o médico como u1na
ílgura parental exJgente. Uma abordagem roais pro-
du liv:.i seria ob ter a cola boração do paciente, ex-
plorando as suas preocupações.
No caso de pacientes psiquiátricos, é preferí·
vel ad icionai· a medtcac;ão no Infeto do tratarnen·
lo. pois a Introdução desta durante o processo
te rapêu ti co pode ser conscqücncta de questões
contralransfcrenciais do 1néd lco.
Há dois e>..'tremos de conduta méd ica que de ·
vem ser observados no ato de prescrever. O pri-
meiro ext ren10 são os profiss ionais ditos "cal-
vinis tas", que não acred!ta1n cn1 "soluções fáceis"
podendo ser representadas por aJgun1 medlca1nen-
to s lnlomáttco. Esl·es só valorizrun o "trabalho pe-
sado". ou seja. con1 sacrlfícto e cornprometilnento
pesso;;il. No outro extremo estão os "hedonistas",
para os quais o Importante é que o paciente '"se
s in ta bem", sem considerar a cttolog1a do trans-
torno e sen1 levar em conta os efeitos a longo pra-
zo da droga.
5 Outros fatores inespecíficos do
tratamento farmacológico
Os psicofárrnacos agem por nteeanisrnos far-
macológicos e n1oleculares através da rnodificação
de neurotransmissorc.s e de mensageiros citoplas-
máticos e nuclea res. Alé1n d isso. produzem ações
nos receptores sinápticos que não dependen1
exclusivamente dos efeitos farrnacológtcos. pois
estes tambcm s ão Influenciados por fatores emo-
cionais. afetivos e con1portamen tais, os qua.is po·
dem atuar sobre urn nlesrno receptor. Os fatores
err1octonaJs ainda pode1n se vincular as expectativas
fa1ntliares e soctoculturals. JnOuências da propagan-
da. da apresentação do medica1nento, vla de admi·
nistração. do preço. da bula. entre n1u.itos outros.
129
Psiquiatria para. estudàtlll'S de n:ediclna
Os familiares freqüentemente projetam expcc·
tatlvas Irrealistas sobre o 1nedicamcnto desejando
uma cura detlnltlva para transtornos insidiosos e
crônicos. Esse fato é cornumente observado quan-
do um novo produto é lançado ao mercado. Uma
boa prática constitui em não a.Jardear os efe!los
da propaganda que geralmente ten1 fins comer-
ciais , explicando objetivamente o que esperar do
novo produto .
As expectativas socioculturais en1 relação ao
desempenho do paciente pode1n criar uma situa -
ção de dificuldade para o adequado tratan1ento do
mesn10 e para a obtenção dos resultados do medl-
can1ento. Por vezes o mes1no fármaco que em 011·
tra oportunidade não proporcionou resultados es-
perados volta a flu1ctonar quando as extgencias
sobre o paciente se atenuam. Em algumas si tua-
ções é possível reduzir a dose do rernédio quando
a lguma modificação externa s e apresenta na vida
do paciente.
Com r elação a bula, alguns pacientes dclXa.m
de tomar o ren1édio acreditando que todos os cfet·
tos adversos descritos Jrão de fato ocorrer. O pa-
ciente mais sugestionável tem uma relação de
m;;itor diftculdade co1.n o medicamento ao ler a
bula.
6 Efeito placebo
O efeito placebo é o resultado de un1a lista corn-
plexa de Influências maiores ou menores , prejudi-
ciais ou benéficas, e não d e um efeito Isolado. es-
tando presente en1 toda a intcraçáo, co1n todos os
pacientes e em todo o tratamento prescrito pelos
médicos.
Mu!tos profissionais da saúde pensam que o
a lívio da dor ou de outro sintoma. causado pelo
placebo. s ugere que o sintoma não é real. Paci.c n·
tes freqüentemente contam que a dor ou outro s tn-
to1na 1nelhoram pouco antes de vir ao méd ico.
Outros voltam depois de un1a radiografia para
diagnóstico, e antes que o tenha sJdo prescrito
qualquer t ratamento. explicam que estão se sen-
tindo nlelhor.
O efeito placebo dos medicamentos baseia-se
nos significados 1rrac1onals . emocionais e mágicos
para o paciente. Enquanto se acredHa que a droga
ftu1clone. ela tan1bén1 ocasiona mudanças na sua
experiência s ubjetiva. hem co1no em seus sinto-
rnas.
Uma das or1gcns da cficáci.a do efeito placebo
pode ser encontrada na história da primeira in-
fância do indivíduo. onde tanto a doença quanto o
nledican1ento ou o médico eram vistos de forrna
idealizada e poderosa pela criança. A necessidade
M atenal com direitos autorais
CATAI.DO N!-~TO, A.: (iAUER, C .J .C.: FURTADO. N.R. fOrgs.)
regressiva ainda existe. em gra us variados entre
os adultos. Desta forma. a regressão que a doença
causa faz os pacientes verem seu médico corno
uma figura transferencial. a quem investem seus
poderes ru{igicos. O remédio prescrito obtém o seu
efeito de placebo princlpahnente pelo fato do pa-
ciente lhe transferir parte das propriedades mági-
cas e onipotentes Investidas no médico corno figu-
ra transferencial . Ncsle caso. a transferência recai
sobre a própria medicação.
A relação transferencial ao n1edlearnento pode
ser óbvia em situações onde o cornprimtdo assu-
me o lugar do médico ausente. Tocar ou olhar o
con1prim ido pode ter efeito calmante sobre o 1>a-
clcnte. Quand(l a relação é positiva, o remédio ser-
ve como um elo con1 o rnédlco e a proteção que ele
representa. sendo algumas vezes. o simples fato
de ter o remédio à rnão. suficiente para Impedir o
surgimento dos s intonias. Se a transferência se
torna negativa. o paciente fica inclinado a sentir
o n1edicamento prescrito como errado ou preju-
dicial.
Se por um lado. o efeito placebo é útil por
potencializar a eficácia dos remédios en1 casos agu-
dos e ajudai· a m<lnter moderadas as doses em
casos crônicos, seus perigos estão associados a ele
esl<lr baseado em rnodalidades de experlênclas
Infantis, regressivas e nüiglcas. Desta forma. tanto
o efeito farmacológico quarllo o efeito de placebo
do medicamento podem oferecer ao paciente a
oportunidade de evitar problcrnas e connttos.
Pacientes neuróticos corn dificuldades ern seus
relacionarnentos hun1anos. facilmente se acostu-
mam a tomar o atalho r egressivo por drogas que
forneccn1 urna ilusão transitória de paz e equilí-
brio 1nterlor.
Em alguns casos. a rncd icação pela promessa
rnais ou menos realística de unia rnelhora rápida.
pode mobilizar Intensa a nsiedade em pessoas que
tcmen1 mudanças (medo de m.udar e piora pela
, -
pers pectiva de cura). E uma rnanlfestaçao do cha-
mado efeito placcbo negativo. que p(ldc estar
associado a ganhos secundá.rios do paciente crn
relação a sua doença . Este efeito também pode
se expressar pelo lncren1ento cio aspecto autorltá·
rio do terapeuta. Independentemente do efeito
farmaeológteo da droga. o paciente torna-se depen-
dente, assum indo un1 papel rnals passivo do que
seria desejado.
7 A adesão e o seguimento do
tratamento
Um certo número de medicanientos cm psiqui-
atria necessita de vários dias de uso até que at ln-
130
f'slqulatría para estudantes de 01edittna
jam as concentrações plasmáucas compatíveis com
o efeito farmacológico esperado. Algumas vezes. o
paciente antes de obter o benefício esperado do
pslcofármaco enfren ta efeitos adversos, freqücn ·
ten1ente Indesejáveis. É o caso dos antidepressivos
tricíclicos que apesar de sua reconhecida eficácia
podem causar efeJlos anllcolinérgicos diversos e
desagradáveis. E mais. en1 alguns tratarncntos o
ternpo de utilização do medtcan1ento deve ser con-
tínuo. durante anos, para manter o resultado al-
cançado. A Interrupção do tratamento pode impli-
car em recaída. portanto é da maior Importância
obler a colaboração do paciente para que ele siga
utilizando a rncdlcação sob pena de perder os efci·
tos farmacológicos esperados. Então. como con-
seguir a colaboração do paciente para que ele pros·
siga no cumpr imento estrito da prescrição. não
sornente em relação ao uso dos medlcan1entos.
mas de todas as den1ais reco1nendações? Com efei-
to. um certo número de pacientes sequer compra
os rned icamentos. outros nem usam todos os re·
ceitados. ou ainda interrompem o tratamento.
Mtútos são os fatores que levam o paciente a
manter ou não o lratamcnto prescrito. Conforme
cstarnos apresentando nesse capitulo. esses fato·
rcs dependen1 do paciente. do méd ico e tern as-
pectos realísticos e/ou mágicos que se relaclonan1
tanto com a história presente como a do passado
dos mesmos. Aqui o entendimento dos aspectos
transfcrcneials e contratransfereneiais adquirem
lniportãncla decisiva.
Quanto ao paciente . o diagnóstico correto.
o entend i mcnto da psicopatologia e dos traços
marcantes de seu caráter são indispensáveis para
a adequada prescrição. Cada paciente deverá ser
compreendido como urna pessoa única, diferen-
ciada e Individualizada. Apostar na evidência es-
tatística como o único critério pod e levar a decep-
ções. Deste n1odo um paciente com características
orais de personalidade que se apresenta dependen-
te poderá necessita r de mats reforços e con nrma-
ções sobre o tratamento do que um pacicn re in-
dependente e confiante que poderá Inclusive
rejeitá-las .
Sabemos que dependendo do traço de caráter
o pacicnle poder á apres entar um perfil trans-
fcrcnclal próprio. que poderá ser tanto positivo. e
Isso resultm·á na facilitação do tratamento. quan-
to negativo devendo en tão ser abordado pelo psi·
qulatra. É sabido que quando o paciente não se-
gue a prescrição algo ocorreu na relação que de-
manda investigação e rcparaç[10 apropr iada. AI·
guns fatores da real1dadc pode1n estar interferin-
do tais como conforto e privacidade e atenção ao
paciente em termos de tempo suficiente para con-
Material com direitos autorais
CATA!.!)<) Nrc:.1·0 . A.=CAU&.R. (i.• 1.c.: f l.iRTAOO. N.R. IOrgs.I
sulla. Assegurado que os fatores de realidade fo-
rain atendidos. as distorções transfercncials de-
vem ser devidamente tratadas .
Quanto ao ntédico, os fatores de realidade po-
dem se relacionar con1 o nível de preparo teórico e
técnico . em clínica psiquiátrica e terapêutica. a
quantidade cxcesslva de pacientes a serern atendi-
dos. a falta de condições apropriadas de trabalho,
prob lemas de ordem pessoal entre outros. Urn
dado que chama atenção é que quando as consul·
tas são rápidas rnals psicofárrnacos são ofereci-
dos ao paciente.
Todavia são as características pessoais rela-
cionadas aos aspectos do caráter do médico que
Influem de modo n1arcanle. Psiquiatras devc1n pos-
suir a capacidade de ernpatla e de escutar seu pa·
ciente com o ternpo suficiente para o estabeleci-
mento de uma relação de confiança baseada na
verd ade e inspirada no desejo de ajud á-lo dentro
dos parâ!netros da ética. Alérn disso, o proflssio·
nal deve ter capacidade reflexiva para avaliar e cri-
ticar o seu próprio 1rabalho de. rnodo a corrig.t r os
rumos de rnodo construtivo. Méd icos eon1 carac-
terísticas mul to narcisistas e de funcionamento
onipotente são os que tern n1alor possibilidade de
cometerem equívocos. porque nesses casos é mais
dtfíctl aceitar o erro sern o que não é possível cor-
rigir o rumo do tratamento. Quanto mais experi-
ente e niacluro é o psiquiatra. o que significa mais
confiança no trabalho. ele tende oferecer psicofár-
macos com menor quantidade.
Alé1n desses fatores existe1n outros que in-
fluem na adesão ao tratarnento que poderíarr1os
denominar de fatores externos que dependem, por
exernplo. do próprio medtcan1ento (posologia:
dose. modo de administração. facilidade de uso.
ap;u-ecin1ento dos efeitos esperados e dos cfcilos
adversos. tempo de uso. entre outros). da dispo-
nibilidade e do preço. Esses fatores externos se-
rão apreciados cm outros capítulos desse livro.
O rnodo mais slrnples de avaliar o cornpl!ance
do paciente consiste crn observar o resultado
clinico do tra1arnento e a ocorrência dos efeitos
colaterais esperados. O acon1panl1amento do
paciente é fundan1cn1.al. sendo uma boa med ida
niarcar a data de retorno deste para a consulta
seguin te.
8 Considerações finais
Embora o rnodclo rnédico tradicional determi-
ne con10 o paciente deve ser manejado. o compor-
tarnento do mesmo en1 relação à medicação exer-
ce influência significativa no que diz respci!o aos
tratamentos de saúde. utilização de siste1na pú-
13 1
Psiquiatria para estudar>les <te rnedici110
blico de saúde e Inclusive dos custos envolvidos
neste processo. Constdera·SC que o manejo da
medicação e de seus resultados podern ser melho-
res se estiverem adaptados a urn modelo centrado
na maior aproximação com o paciente. suas cren-
ças . sua personalidade, estilo de vida e priorida-
des. Isto lrt1pltca numa tntcraç.ã o que tenha corno
resull.ado um trata1nento individualizado.
Con1pete ao proftssional discriminar <lS reações
do pacteoc:c à prescrição de 1nc<lica1ncntos. as
quais podem aparecer de diversas maneiras: com
sentin1entos de rejeição. manipulação ou injúria
narcisista, pois elas incluem tanto precauções
realísticas. quanto distorções tr ansfcrenclais. Tam-
bém cabe ao médico estar consciente da possibili-
dade de que suas próprias necessidades incons·
cientes venham a Influir na decisão de prescrever
ou não drogas.
Várias situações. além da Indicação médica.
devem .s er avaliadas no mon1cnto de prescrever
uma 1nedicação: a exper-iêncla prévia como o uso
cio fármaco. fantasias com o uso de remédios. es-
peranças, concepções errôneas, o diagnóstico da
situação atual e do caráter do paciente, bem como
as condições físicas do rnesn10.
O conhecimento, a atitude ética e a habilidade
nas diretrizes gerais ajudarn os médicos nas suas
decisões quanto à prescrição de mcdtcan1entos
para cada um de seus pacientes.
Referências
1. Ai3UCHAIN. C. Importância das concepções de psi-
quiatras de diferentes orlenlaçõe.s teórica_~ sobre
a conibtnação de tratamentos pstcodlnómlcos e
{arrnacol6gtcos. Dissertação (Mestrado) - Pontifícia
Universidade Católica do RJo Grande do Sul. Porto
Alegre. 2000.
2. ASSIS. M. Memórias póstumas de Brás Cubas. São
Paulo: f'ormar. 1982. p. 13.
3 . BRODY. D.S. f'cedback from paticnts a mcans of
tcaching non tcchnological aspects of medicine carc.
J. Med. Educ.. v. 55. p. 34-4 1. 1980.
4. BUENTON. A.S. et ai. Prevalence of potentlally
lnappropriate long term prescrlblng ln general
pracllce ln the Unlted Ktngdom, 1980-95:
systematic ltterature revlew. BMJ. v. 313. p. 137·
134. 1996.
5 . CECIL. R. Te.>:tbook qf mecllclne . 20. ed. Phila·
dcl1>l1ta : W. B. Saun<.lcrs. 1996.
G. CHE:WINC. B. : SLEATH. B. Mcdicatlon dccision·
mak1ng and management a clicnt·centercd modcl.
Soe. Sct. Med .• v. 42. p. 389·398. 1996.
7. CORSETTI. ~~ et ai. Aspectos emocionais envolvi-
dos na prescrição médica. Acta Médica, 1998.
8. COUl.EHAN. J . : B!,QCK, M. A enlreuista m édica.
Porto Alegre: Artes Médicas. 1989. p. 2 14.
Material com direitos autorais
CATALDO NETO. A.: OAUER. O.J .C.: FURTADO. N.R. (Ol'fll'.I
9. CRUZ. J .G. : OSÓRIO. C. M.S.: CATALDO NETO. A.
Psicoterapia e pslcofarmacoterapla. ln: EIZIRIK . C.
A.R .: SCHESTASKY. S . (Orgs.). Psicoterapia de
orientação analítica. Porto Alegre: Artes Médicas.
1989. p . 433-445.
J O. CUNHA. G.A. Dicionário ettmológlco da língua
porluguesa. 2. ed. RJo de J aneiro: Nova Fronteira.
1992.
l l. FERREIRA. H.B.A. Pequeno clicionário da língua
por1uguesa. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira.
1978.
12. FREUD. S. Esboço de pslca11állse. ln: Edlçáo
standard brasileira das obras psicológicas com·
pletas de Slgmund Freud. Rio de Janeiro: Imago.
1975. V. 23.
13. OABBARD. O. Farmacoterapla dinâmica . ln:
OABBARD. G. Psiquiatr ia dinàrnlca. Porto Alegre:
Arles Médicas. 1992. p. 86·9 I.
14. GALL! SILVA. E.P. et ai. Encucsta Latino América
sobre a atitude dos pr ofíss1nais de la salud hacta a
prescrlpção de los pslcofármacos . Rev. Med.
Hered .. set. 2000.
15. KAPl,AN. H .I. ; SADOCK. B.J. Compret1ens(ue
textbook of psychlatry . 6. ed. Baltimore: Wiiiiams
& Wllklns . 1995.
132
Psiquiatria para estudantes de n1edícfna
16. MOIZESZOWICZ. J . Pslcofarmacologla pslcodl·
námlca N . Estratégias terapêuticas y ps lconeuro-
biológ1cas . Buenos Aires: Paidós , 1998.
17. SAlTON. J .A.0 término da primeira entrevista.
Revista de Pslqulntrta do RS . v. 3. n. l. 1981.
18. SARAIVA. F.R. Novíssimo dicionár io latino-portu-
guês . 1O. ed. Rio de Janeiro: Garnler. 1993. p. 721.
1020.
19. SCHEIBER. S.C. Entrevista pslqu(átrlca: histó·
ria psiquiátrica. e exame do estado mental. ln:
TALBOT. J . : HALES. R.: YUDOFSl(Y, S. Tratado
de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas. 1992.
p. 129.
20. SCLlAR. M. Paixão transformada: história da me-
dicina na literatura . São Paulo: Compan hia das
letras. 1996 . p. 165 .
21. SLEATH . B.: SVARSTAD. B.: ROTER. D. Physlcian
vs paucnt lnilaUon of psycitrlpl c prcscrlb lng
in primary car e scttings : a content a na lysts
of audiotapcs. Soe. Sei. Med .. v. 44. p. 541 ·548.
1997.
22. SOUZA. C.R. (Org.) Medicina Inte rna. Porto Ale-
gre: Artes Médicas. 1995.
23. THÂl{A, V. O relacionamento médico paciente. Por-
to Alegre : Artes Médicas. 1988. p. 164· 169.
Material com direitos autorais
 18
latroge nia na Re lação Mé dico-Paciente
Ant o nio Carlos J. Pires
1 Introdução
O termo latrogenla está mais co1nun1entc rela-
cionado às "alterações patológicas provocadas no
pa.clente por tratarnento médico erróneo ou inad-
vertido" (Novo Dicionário Aurélio. p. 736). Cere-
cedo Cortina (1997), a partir da ótica médica,
amplia este conceito ao dizer que latrogenia é todo
dano - lanto na esfera Física quanto psíquica - de-
corrente de uma palavra. droga ou q ualquer outro
procedhnento que o n1édico realiza. No entanto.
quando fala.m os de conduta latrogênlca. curiosa-
mente. lembramos quase que exclusivan1ente de
situações que causam algum prejuízo ao paciente
em função de procedimentos técnicos mal con-
duzidos ou de prescrições inadequadas. como
assinala Alvarado ( 1996). Por alguma razão, não
nos permitimos valorizar dcvldan1ente os efeitos
latrogênicos decorrentes do uso Inadequado da
medicação mais freqüentemente prescrita: a pes -
soa do próprio 1néd1co.
Sabemos que nem sempre o n1édico está bem
preparado para lidar eo1n os aspectos en1oclonais
de seus pacientes. Como lembra Cassorla (1994).
a pessoa que busca ajuda médica é vista. com fre-
qüência . como "... um conjunto de órgãos que
obedece apenas a le is verificáveis através das
ciências ernpirico:formats e não um ser huma-
no" lp. 19). Ainda que o ensino médico. através ela
disciplina de psiquiatria. enfatize a Importância
dos aspectos emocionais presentes tanto na pes-
soa do médico quanto na do paciente. é comum
que o profissional negligencie e.s ses aspectos pre-
ocupando-se apenas com questões de orde1n bio·
lógtca.
Assim, neste capítulo. tentare1nos exruninar um
pouco mais ele perto o modo de ação desta droga
comumente chamada doutor, dando ênfase à ma-
neira pela qual ela pode produzir efeitos indesejá·
veis no paciente. Claro está que. ao conslderannos
a figura do médico como uma espécie de medica-
133
mento, estamos ampllando o conceito usual de
droga - uma substância mcd1ca.1 nentosa com pro·
priedadcs fisicas e químicas . composição. efeitos
bioquhnlcos e fisiológicos, inecanJsmo de ação.
absorção. distribuição e ell1ninação, bem como
usos terapêuticos definidos - de modo a nele ln·
cluir a tnanelra cotno o médico se relaciona com
seu paciente. através da palavra e da conduta.
Para que possamos alcançar nosso objetivo.
será preciso ter em mente dois conceitos oriundos
da psicaná!Jse: transferência e conlTatransferência.
O termo transferência foi consagrado por Freud e
designa o processo através do qual aspectos in-
conscientes do paciente são reencenados. sem que
ele se aperceba . na relação com o terapeuta. As-
sfzu. por exemplo, o relato de um analisando du-
rante unta sessão pode ser visto não apenas a par-
tir do seu vínculo com a realidade factual - ou da-
quilo que ele está experienclando nu1n plano cons-
ciente - mas também como expressão do seu es-
forço inconsciente para co1nunlcar algo ao analis-
ta. algo que pertence ao seu mundo interno e a que
ele ainda não pode ter acesso.
O conceito de contratransferêncla ta1nbé111 foi
cunhado por F'reud, tendo sido, posteriormente.
desenvolvido por pensadores de orientação
kleiniana. como Paula Hetmann e Heinrich Racl<cr.
Asslln, cm psicanálise. designa-se contratrans-
feréncla ao conjunto das reações do analista à
transferência do analisando.
O fenõtneno t ransferêncla/contratransferência
não é um apanágio exclusivo da relação anallsta/
analisando. Este é um acontecllnento também
sempre presente na relação médico-paciente - ou
e111 qualquer outro tipo de relação que envolva.
pelo n1enos, duas pessoas - 1nas que, multas ve-
zes, não recebe a devida atenção por parte do pro-
fissional.
Isto posto, um breve exe1nplo clínico será. a
sebtufr, apresentado e discutido, buscando 1nostrar
Material com direitos autorais
CATALDO NF.TO. A .: GAUER. G..J (;., t URTAOO. N R tOrgJ.)
co1no a relação méd ico-paciente pode gerar latro-
gcnl a.
2 Material clinico
Urna menina de quatro meses, a q ue1n chaina-
rernos M .. íoi Internada pela quinta vez por apre-
sentar quadro de desnutrição. diarréia. febre. vô·
n11tos e recusa à alllnentação. A 1nãe de M .. uma
jovem de 17 anos, a que111 designaremos V.. rela·
touque. desde os primeiros dias de vida. M. "não
que ria rnon1ar no selo e chorava n1utto''. Etn fu n·
çáo disso. a mãe passou a dar lcilc err1 pó à menl·
na. togo após o nascltnento. Quando M. contava
com cerca de três semanas de vida. V. le,•ou a fiJha
ao posto méd ico para fa?.cr uma revisão. tendo sido
constatado que a criança não havta ganhado peso.
O médteo que foz o atendltncnto naquela oportu·
nldade criticou V. por ela não ter a 1nan1entado seu
bebê. dizendo que "l\f. estaria mais gordfn/1a se
esllues.~e 1narnando no selo". Un1a sen1ana a pós
a consu lt a, a menlna apresentou vô1nitos, diarréia
e choro Intenso. foi novamente ao posto de saúde,
onde foi prescrito soro caseiro. Passados dois dias
sem ter melhorado. M. íol levada a um serviço de
emergência. lendo Sido cncarn lnhada a um hospi-
tal por apresentar desidratação. A partir daí. ocor-
reu unta sucessão de Internações e r etornos para
casa.
Por ocastão da últt111a batxa, ncou evidenciado
que a causa da diarréia nunca havia s ido d evida·
mente esclarecida. A equ ipe de cníermagern e os
médicos censur avam a nill.c tlc M. por verem a
crt:inça desidratada, desnutrida e por perceberem
que V. não conseguia conter os freqüentes choros
da Olha. Havia um nítido conirastc entre o estado
de saúde da criança - que parcela vir de u1na fa-
mília quase miserável - e :-is reais condições íarnt-
ltarcs: moravan1 ent casa própria. con1 água
encanada. luz elétrica. rede de esgoto e eletrodo·
méstl cos bás icos. corno fogno a gás. geladeira e etc.
O médico responsável pelo atendimento de M. co·
mcntou. durante urna rcunlí10 de equipe, que V.
respondia às perguntas que lhe eram feitas com
monossílabos . daJ1do a Impressão d e estar desin·
tercssada pelo estado da filha: "Para mim, esta
criança está nesta situação por relax amento da
mãe". afirmou o médico. Havia un1 clln1a de hostl·
ltdadc que dlílcultava slgnlflcattvamcnte a relação
ent re a equipe e V. O niédlco sênlor do serviço. ao
perceber esta s ltuaç.ão, reuniu " equipe e. com se-
renidade, levantou as seguint es questões para re-
1lexão do grupo:
- Por que será que V. nilo conseguia cuidar
aclcqusda1nente da filha?
t34
Pi1q11lt1tr1n paro estudantes de medfclno
- Alguém da equi pe Unha algum conhecimen-
to a rcspello da história pregressa da mãe daque-
la crlr.inça?
O 111édico sênlor rrios trou ai nda que, se somen·
te se 1n 1n1strassc soro tntravcnoso e an tibióticos à
cr iança e se soltcttasse novos cxa1nes. ou se sim·
plesn1ente se optasse por uma alteração da dieta
de M .. cstar-se·la apenas repelindo o que já havia
stdo feito e1n Internações anteriores. F'rente a Isto,
seria de vital ilnporlàncla que a equipe como um
lodo repensasse sua atuação no caso.
A partir deste questtonarnento. o 111édtco as·
s ts tcntc decidiu conversar com V. e ouvi-la corn
t1tcnç1io. O que escutou aca bou contribuindo pan1
1nudasse s ua postura em relação a ela. A jovcn1
mãe con tou que era procedente de uma pequena
cidade do 1n1er1or e que engravidara ainda soltei·
ra. Sua íamília. ao tornar conhechnento do fato. a
expulsou de casa, e ela. assustada. e sem multas
alternativas. velo para Porto Alegre com o compa-
nheiro. co111 q uem acabou se casando. Após oca·
s~ mcnto. r etornou à sua cidade natal. Lá. entrou
cm trabalho de parto prematuro e, sem a assts·
téncta ela família, deu à luz a M . Por ser um bebe
prernaluro. M . teve que ílcar no hospital após a
rnãe ter lido alta. Então. V. procurou novarncnle
sua fa1nílla. rnas foi recebida co1n distante frlcza .
Assustada com toda esta situação. M. \'Cio para
Porto Alegre. Após duas semanas, recebeu a nolÍ·
ela que a fil ha já podia ter alta do hospital.
i\ hi stória de V. foi enWo dlscullcla num a nova
reunião da equipe. Nesta oportunidade. o médico
sêntor destacou a 1tnporlânc1a dos acontccimen·
los passados da vida de V.. relaetonando-os com
sua atitude atual e1n rclaç.:10 à fi lha. Corno um<i
mãe adolescente poderia prover cuidados rnatcr-
nos mais adequados ao seu bebé, se ela própria.
na condição de Olha. vivia uma relação conflttuada
com seus pals? Con10 poderia V. zelar pela filha.
se ela 1ncsma. na condição de filha, não estava rc·
ccbe ndo o an1paro dos pais? Onde buscar um
motlclo n1ater no - de uni nmor desinteressado, de
desprcndln1ento e tolcrãncta - senão na figura do
próprio méd ico e dos d c1na 1s componentes da
equipe? De posse deste tipo de compreensão. os
membros do grupo ele alcndlrr1cn10 iivcrarn me·
lhorcs condições para entender o comportamento
de V. e. progressivamente, pcnntllram-se mudar
seu padrão de relacionamento com ela. Puderarn
aceitá- la melhor. tolerar suas Um ilações e a1npar á·
J;:1 cmoctonahncnte. mos trando uma genuína dls·
pos ição em ajudá-la. assi m como à filha. Por sua
vez. ao senti r-se aceita e ::unparada pelos lntegran·
tcs da equipe. V. começou a cuidar melhor da 1ne·
nina. que permaneceu Internada por cerca de uni
M t r1.11 com direito. '1utor 1s
CAi ALDO NE'tO. A.: CJ\UER. G.J .C. : FURTADO. N.R. corgs J
mês. Após a alta. M. passou a ser acompanhada
ambulatortahnente e não necessitou novos inter-
namc11los.
3 Comentários acerca do caso clínico
O terino terapêutica - na sua raiz grega
Therapeutike - não tern a penas uma conotação de
cura. Atitude terapêutica tarnbérn significa cuidar
d e algo. ser obsequios o. servir. Assim. o médico.
para exer cer sua função. necessitará ter apreço e
respeito pela lndiv!d ualldadc do paciente, bern
con10 precisará ouvi-lo com genuíno interesse.
De acordo com Pereira et ai. (2000) , a latro-
genta pode ocor rer desde os prlrnclros contatos do
médico com o pac iente. es tendendo-se às fases de
Investigação. diagnóstico. tratamento e pr evenção.
No exemplo clínico apresentado, já na fase Inicial
de aprox!rnaçáo ao paciente - naquele rnomento
em que o 1néd1co recebe a pessoa doente e se dis-
põe a ouvi-la atentan1ente - ocorrerarn algumas
complicações. O médico assistente, assustado co1n
a gravidade do quadro e, ern função disso. hn pc-
dido de pensa r sobre o que estava ocorrendo na-
quele momento. limitou-se a pergw11ar sobre as
condições de saúde física de M .. negligenctando.
de maneira Involuntária. lrnportantes aspectos de
ordem ernocionaJ envolvidos no caso. Assim. não
foram Inves tigadas, por exen1plo. as condições ern
que os jovens pais conceber am a criança . A gravi-
dez era por eles desejada? Co1no era o relaciona-
mento da dupla entre s i e co1n seus respectivos
pais ? Ainda dentro desta linha. fícaran1 pouco
esclarecidas as circw1stâncias em que ocorreu o
nasctmcnLo da menina. E n1a1s: quaJs terlan1 sido
as repercussões de todos estes eventos na mente
de uma mãe de 17 anos e de s eu grupo familiar?
Ao dirigir um tanto r1g1darnentc a anamnese. e1n
função da ansiedade que aquele quadro lhe gera-
va. o médico se permitiu ton1ar contato apenas coro
os problen1as físicos que vitlrnavam a criança.
deixando de lado uma s iluação emocional con-
íliliva do contexto fami liar que contribuía para a
crontrtcação do quadro clínico. Asslnr proceden-
do. o profissional não pôde perceber que a pacien·
te em questão não era apenas a criança doente 1nas
também s ua mãe. unta rnãe adolescente que tinha
toda uma história de conílttos relacionados a esta
criança e a outras pessoas que faz1a1n parte da s ua
\1da.
Como é possível constatar. ainda no seu pri·
metro nível de ação. na fase de aproximação. a dro-
ga ass!n1 chamada doutor Já produziu tatrogenla.
Na medida em que o ntédlco assistente, sem se
aperceber, não póde criar urn clima de relaciona-
135
Psiquiatria pôra estudantes ele rnedicina
mento coni V. de maneir a a permitir que ela falas-
se sobre as angústias referentes à 1naterntdade -
ainda mais e1n se tratando de urna rnãc adoles-
cente. despreparada para esta função e sem poder
contar com o antparo dos seus fanilllares - ele aca-
bou. Inadvertidamente. reproduzindo na consulta
inicial u1n clfma de 1nco1npreensão sernelhante
àquele que V. viveu com seus próprios pais qua_n·
do engravtdou e, niats tarde, quando ganhou seu
bebê. Na transferência. a figura do médico era
vivenciada por V. como um pal/mãe que rechaçava
qualquer tipo de abertura para o diálogo e. a par-
tir daí. começou a tratá-lo con1 a n1esrna hostilida-
de que dirigia a seus verdadeiros paJs. adotando.
por exemplo, uma aUtude de não cooperação corn
toda a equJpe. htcapacttado de perceber este fato.
o profissional reagia às manifestações agressivas
d e V. de u1na forma igualmente hostil, acusando -a
de relaxada. Provavehnente. por estar Identificado
corn a criança que estava sendo descuidada pela
jovem, assustada e inexper iente mãe. o médico
assistente e os demais me1nbros da ClJUipe acaba·
ram transmitindo a V.. de wna fonna velada e in·
consciente (via contratransferêncla). toda sua
Irritação. Desta maneira. es tabeleceu-se um pa-
drão de relacionamen to vicioso. não construtivo e
pautado pela agressão. Tal situação lembra aque-
la descrlta por Heckert (1 984), na qual pacientes
com tend~nctas agressivas - principalmente de
cunho autodestrul!vo - mobilizam no médico
desprcparado um comporta1nento Igualmente hos-
til. com lrnportanles repercussões iatrogénicas.
Ainda dentro desta ltrtha. Bass e May (2002) assi-
nalam que alguns pacientes de difícil manejo. cro-
nican1ente queixosos. acabam acionando o 1néd1-
co a puni-los através de desnecessárias solicita-
ções de exames e/ou de prescrições medicamen-
tosas Indevidas.
A conduta inicia l equivocada do médico assis -
tente do caso que estarnos discutindo acabou ge-
rando !atrogenia tarnbém nas etapas seguintes da
relação ntédtco/pactente. Na fase de Investigação,
o profissional. ansioso cm ajudar, acabou sollcl·
tando exarnes desnecessãr!os, aparentemente com
Vistas a esclarecer o quadro clínlco da criança. As
repercussões destes proccdtn1entos sobre uni bebê
doente. assustado e pobrem ente amparado por
uma mãe conílltuada são fáceis d e 1n1ag1nar: au-
rnento da a nsiedade e da s ensação de dcsarnparo,
crises de choro nials freqüentes e piora do esta-
do geral. Esta situação. por sua vez. acabava
1ncre1n entando a ansiedade da mãe de M .. asstn1
como de toda equipe de atendimento. o que
contribuía para perpetuar os conílltos entre V. e o
grupo.
M ateria! com direitos autorais
CAT1\LOO NETO. A .; CAUER. C.J .C.: FURTADO. N.R. lô rgs.)
Na fase de formulação de hipóteses diagnós-
ticas, a droga assin1 dita doutor tmnbétn gerou
danos a paciente. Preocupado apenas com os as-
pectos orgânicos envolvidos no quadro clínico de
M. - o que pcrn1ltla a feitura de u111 diagnóstico
apenas parcial - o médico assistente ficou lmpedi-
do de chcga.r a um diagnóstico da slluaçâo como
um todo, atrasando. de 1nodo tnvoluntárlo, a re-
cuperação da criança.
O ato de fazer diagnósticos parciais é lairo ·
gên lco na medida em que acaba postergando a
melhora do paciente ou até mesmo impedindo
qualquer poss ibilidade de cura. o que pode se
constituir num dano Irreparável. Para Carey e
Slblnga ( 1972). o diagnóstico parcial é decorrente
de unta abordagem superficial do paciente - que.
por sua vez. está relacionada a aspectos neuróti-
cos do médico - ou da fal(a ele conhecimento que
leva à má interpretação dos achados. Não é raro
acontecer que o profis sional frente a um paciente
corn queixas vagas, con10 nervos ls rno ou Insônia.
por exen1p lo, busque "eliminar'', através da
anamnese dtrlgtda. a possibilidade de doença or-
gàntca. diZcndo ao final da entrevlsi.~: "\focé não
tern nada. Não se preocupe. Com o ternpo. t udo
passará". r ica assim negada a possibilidade de urn
quadro emoc ional grave subjacente aos slnlo1nas
físicos . como ocorreu no exernplo clínico apresen-
tado .
Um outro nível cm que pode ocorrer uma ação
indesejável da droga assim chan1ada doutor é o
do manejo clínico. Esta é a etapa em que o médico
elabora um programa de a tenção à saúde. visando
o paciente con10 um lodo. 'l\unully (1972). ao dls·
correr sobre esta questão, afirma que a falha em
apreciar a diferença entre tra tamento e manejo
pode converter triunfos terapêuticos ern insucessos
de manejo. No caso clínico apresentado. por exem·
pio. a criança até podia aprcsenlar, evcntu.a lmen-
te . algwna mcU1ora dos sintoinas, o que poderia
ser visto corno um s ucesso terapêutico. No entan-
to. como a situação de M. não era compreendida
na sua totalidade. as reca ídas agravavam cada vez
rnals o quacli'o clínico. configurando um insucesso
cio manejo. Em outras palavras . a a plicação de
medidas terapêuticas específicas, s en1 a a nálise
ordenada dos problernas e um adequado pla neja·
mcnto da solução. pode causar danos, às vezes
sérios. ao paciente.
Uma vez elaborada a estratégia d e m anejo clí-
nico, cabe ao rnédlco explicá-la ao paciente, de
maneira bastante clara e objetiva. Nesta etapa de
comunicação. o risco rnaior é o de gerar ansieda-
de e frustraçào no doente através do forneclrnenlo
de Informações Imprecisas. superficiais e. portan-
136
Pstqutatrla para estudaotes <le snedictno
to. inad equadas. Os esclarecimentos médicos pre-
cisam ser fonnulados nos termos do próprio pa·
ciente. devendo conter informações sobre a doen-
ça. seu prognóstico e plano de tratamenlo. Nesta
fase da relação médico/ paciente. não cabe uma
abordagen1 in1provlsada e tan1pouco oum1sta ou
pessln1!sta em den1asia (fora da reaUdade do caso).
pois. ao estar sendo esclru·ecido. o paciente está.
recebendo uma rned lcação. E. corno se faz quan-
do se prescreve qualquer reméd io. este. em e.s pc-
clal. precisa ser ministrado cm doses adequadas.
Quando obcecado por urna fantasia de cura. o
pronssional poderá precipitar-se e ministrar adro-
ga assim dita doutor de maneira intempestiva, pre-
judicando seu paciente. Pensando neste tipo de
ocorréncia. Heagarty e Hobertson ( 1971) recomen-
dam aqu ilo que denorninrun o '1ogo da espera". que
nada mais é do que adoção de tm1a atitude caute-
losa frente a uma s ituação desconhecida. Dlzern
ainda estes autores que a deli cada arte de não fa-
zer nada até que o quadro se esclareça é uma elas
maJs dlflcels tarefas para o proílsslonal obcecado
pelas s uas fantasias de ajuda . Em outras palavras,
o médico revela sens ibilidade e compreensão tan-
to pelo que deixa de dizer co1no por aquilo que diz
ao paciente, "º entender que esta relação se esta·
belcce também num nível afclivo. intelectua l e de
comunicação não-verbal. além da manipulação ati-
va da doença. No caso apresentado. o médico as-
sistente. provavelroenle identificado contratrans-
ferenciahnente co1n o sofrimento da pequena M..
agiu mobilizado por urna fantas ia de cura à qual
não Unha acesso consciente. Precisava curar rapi-
damente a rnenina par a al iviá-la - e a liviar a si
mesrno - da dor psíquica que aq uela situação
gerava .
Por último . mas não rnenos la1portanle. a eta·
pa da relação méd ico/paciente em que o proflsslo·
na l se ocupa da prevenção tarnbérn pode gerar
latrogenla. Assim. tendo en1 conta o caso a preseu-
tado. por exemplo. não é difícil de prcsurn.ir qual
leria sido o tr iste desuno de M.. caso o méd ico
sênior não tivesse Intervindo junto à equipe que
dava atendimento à criança. Não seria esper ado
que houvesse a penas uma rnel hora s uperficial do
quadro clínico. seguida de recorrentes episódios
de diarréia. febre e vômlros. deter.minando urn
aumento do grau de desnutrição? Não seria previ·
sível a ocorrência. de novas in ternações. acompa-
nhadas de novas solicitações de exaines total men-
te desnecessários? Não estaria previs to para este
caso un1 futuro sombrio. com cronificação do qua·
dro clínico que. por sua vez. levaria <l unl maior
sofrimento físico e mental tanto da menina quan-
to de sua nlãe?
Material com direitos autorais
CATAI.DO NETO. A., CAUER. Cl.J .C., FURTADO. N.R. (Otg>.I
4 Considerações finais
Cada paciente tem uma linguagem própria para
expressar seu sofrimento e. nt\o r aramente. o faz
de maneira Indireta. lançando mão de uma lingua-
gem s imbólica ne111 sen1prc perceb ida pelo médl·
co. Assim. cabe ao pronsslonal compreender da
melhor forma possível estes símbolos e agrupá-los
de 01anclra organizada. na tentativa de alcançar
uma compreensão do paciente como um todo.
como algué1n que tcn1 um corpo e u1na n1cntc ln·
tegrados que se Influenciam n1uluamentc. Para que
isso ocorra. é preciso ou\1r atenta e Interessa-
damente ao doente. criando um clima na consulta
que. de Cato. possibilite o diálogo. uni d!álogo li-
vre. na 1ncdlda do possível. de censuras e precon-
ceitos. Atitude oposta é aquela do 1nédlco que. no
equívoco da obsessão dragnósUca. dtrtgc a aten-
ção para a área de seu 111rcrcsse. tolhendo a parti-
cipação es pon tânea do paclenr e duranre toda a
entrevista. Este tipo de Interrogatório dirigido faz
com que o proflss tona l deixe de lado o seu pape l
de terapeuta para assumir o de Inquisidor, colo-
cando o doente e a si mes 1no ntnn;1 s ituação alta·
rnentc desfavorável. Por outro lado. é hnportante
salientar. que as cllflculdadcs que a relação médi-
co -pacien te propõe. bc1n co mo os seus desvios
lalrogênicos . 11;10 são cxcl uslvlcladc do médico
1n1crnntc ou daquele cm formaçi10. Todos os mécll·
cos estão expostos a complicações como as ocor-
ridas no caso descrito. O que faz a diferença - e
Isso não tc1n necessariamente a ver co1n a Idade
ou te1npo de experlénc!a do proftsslonal - é o pre-
paro do médico para lidar não só corn as manifes-
tações orgânicas do paciente, 1nas la1nbé111 com os
aspectos emocionais da dupla (transferenctals e
contratransíerenclalsl. Co1110 anrmou Cassorla
( 1994 l. o despreparo para lidar con1 estas cn10-
çõcs é o prlnc!pal responsável pelas condutas
latrogênlcas na relação médleo/paclentc.
Quando. de Início. nos propomos a fazer alguns
comentários a r espeito dos diversos níveis de ação
da droga assim chrunada doutor e das suas possí-
veis r epercussões lalrogênlc:is sobre o doente. o
fizemos em eta pas d!s!lnt<is apenas por questões
didáticas. na busca de maior clareza na exposição
137
Psfqu(o.Lrla po.ra cstudar1tes tlt? 11u.u:Ucfr1<t
deste ten1a. Acredllarnos que estas etapas não
guardam separação nítida entre si. na medida cm
que a relação médico/paciente se faz a parUr de
um todo médico com um todo paciente.
Para nnallzar. entendemos que toda a ação
médica - expressada verbalmente ou não. através
de um gesto ou atitude - necessarla1ncnte reper-
cute sobre o psiquismo do doente. e seus efc!los
serão terapêuticos ou antiterapêuticos de acordo
co1n as vivências que despertare1n no paciente.
Agradecimento
Agradeço ao querido amigo e Ilustre pediatra gaú·
cho. Dr. Arlel Comes de Freitas. que gentllmerue cedeu
o Jnatcrial clinico que ilustra este lrabalho.
Referências
1. ALVARADO. J .C. latrogen la contra cl bucn arte d e
Calcno y Hlpocrates. Corta Med. A ./. S.. v. 1O. 11. 1.
p. 44 ·46. 1996.
2. BASS, C.: MAY. S. Chronle multl plc íu ncllonal
somauc symptoms. BMJ. v. 25. n. 10. p. 323·326.
2002.
3. CAREY, W.B.: SIBINCA. M.S. Avolcllng r cdlat rlc
pathogenesis ln tbe managemenl or acute mlnor
illness. Pediatrlcs. p. 553·562. 1972.
4. CASSORLA. R.M.S. Dificuldade no lidar com as·
pectos emociona.Is da prática médica : esHtdo com
médicos no Início de grupos 8all nt. Reu. ABP·APAL.
v. 16. n. 1. p. 18-24. 1994.
5. CERECEDO CORTINA . V.B. latrogenla 'f crror me·
dico. Rev. Med. /losp . Geri.. v. 60. 11 . 2. p. 75·83.
1997.
6. f'ERREIRA. A.B.H. Novo dicionário da língua por-
tuguesa. Rio de Jru1elro: Nova Fronteira. 1982.
7. HEAGARTY. M.C.: RODERTSON. M.S. Slave
doctors and free doctors: a parUclpant obscrvcr
study or lhe pbyslclan-pauent relal.lon ln a low-
lncome. N. England J . Aled .. p. 636·64 1. 1971 .
8. HECKERT. U. latrogenla e relação ml:dlCO/pac!en-
te. H. E. Rev.. " · 11. n. 2. p. 111-115. 1984.
9. PEREIRA. A.C. e1 ai. latrogenJa em cardiologia. flrq.
Bras. Cardiol .. v. 75. n. 1. p. 75· i8. 2000.
1O. TUMULTY, P.A. el ai . Managemcnt. ln: HARVEY. A.
et a i. (Edl. The principies and practlce of medicine.
18. ed. New York: Appleton-Century-Crofl3. 1972.
p. 42·53.
'VI • r co n c.r r IO to
 19
Ade são aos Tratamentos Mé dicos
Alfredo Cataldo Neto
Betina Mariante Cardoso
·1van /Utc/1 não consegue fazer como as outras
pessoas e segttir o ·trata,ne11to fJrescrlto pelo mé·
dlco.
Um dia ele! lo1na os remédios, mantém a dteta e
vai para a catt1a na hora certa. mas no outro. se
não sott ett a me preocu1Jar. ele esquece os remé·
di.o.'i. con1e cauiar - qr1.e o tt~édlco proibiu - e sen·
ta-se parajogctr cartas até a u1r1a d.a manhã.·· 1
1 Introdução
A baLxa adesão ao tratamento parece ser
conhecida há muito tempo. pois se atribui a
Hipócrates a idéia de que os ntédicos devem aten-
tar às falhas de seus pacientes. que fazern com que
estes não sigam o que foi prescrito'.
É possível definir adesão ao tratan1ento como
o grau de coincidência entre o comportamento do
paciente e a prescrição médica. em ten nos de fre-
qüência às consultas. rnudanças de hábitos de
vida. tornada da ntedicação e outras orientações'.
Em virtude da irnportãncia do tema na prática
médica atual. o presente capítulo apresenta o pro-
cesso de adesão a tratrunentos 1nédicos. enfocando
aspectos dtagnósucos, fatores determinantes. as-
pectos psicodinâmicos. rnétodos de avaliação e
estiatéglas de lncren1ento da 1uesn1a.
2 Aspectos diagnósticos
O Manual diagnóstico e estatístico de trans-
tornos mentais (DSM) . em sua quaria edição revi-
s ada, publicada recentemente. prevê. inserido no
capítulo "Outras condições que podem ser foco de
atenç.ão clínica", 1ten1V15.81. o diagnóstico "Falta
de Aderência ao Tratantento". Es ta categoria pode
ser usada quando o foco de atenção clínica é a fal-
ta de aderência a um aspecto importante do trata-
mento de u1n transtorno 1nental ou de unta condi-
ção 1néd!ca geral. devendo ser utilizada apenas
quando o problema é suflclenten1ente grave a pon-
to de indicar atenção clínica independente'.
138
3 Fatores determinantes
Inicialmente. deve-se apontar quais con1porta-
mentos estão lntplicados no contexto da baixa ade-
são ao tratarnento: pode haver relutãncia em Ini-
ciá-lo, incluindo a não realização de exames. o não
cumprimento de prescrições e a ausência à prhnel-
ra consulta: já Iniciado o tr atan1ento. problemas
relacionados à adesão podem Incluir freqüência
Irregular às consultas, abandono pretnaturo ou
dificuldade cm seguir recomendações: em outra
etapa. pode-se citar a resistência quanto às n1od1-
0cações no estilo de vtda 4 •
As razões para falta de aderência pode111 in-
cluir desconforto resultante de um tratamento
(efeitos colaterais de medicamentos): custo finan-
ceiro implicado; decisões baseadas cnt juízos de
valor pessoais ou crenças religiosas ou culturais .
acerca da.s vantagens e desvantagens do tratan1en-
to proposto; traços de personalidade ou formas
de manejo ntal adaptativas (negação da doença);
ainda. a presença de urn transtorno mental pode
tambérn Interferir neste contexto3.
O tipo de co1nportamento recomendado. a
complexidade do regime e a facilidade corn que o
paciente incorpora tais reco1ncndações ern sua
rotina dtária sáo aspectos implicados na determi-
nação da adesão ao tratarnento·•.
Posteriormente. é possível apontar algtuts dos
fatores relevantes no estabelecimento da adesão:
3 . 1 Relação médico-paciente
Na maior parte das vezes. a qualidade da
interação médJco-pac1cntc é o fator de maior in·
fluência. Aspectos médl.c os como cn1pat1a. tempo
adequado de consulta. Informação clara sobre o
diagnóstico, e preenchlntento das expectauvas do
paciente. promove1n incremento no comportrunen-
to de adesão. Cabe salientar também a relevân-
cia de aspectos sutis da autude médica. como
entonação vocal. l!nguagent corporal e uso do nome
Material com direitos autorais
CAT1\LOO NETO. A.: CAUER. O.J.C.: f URTA.00. N.R. lúrgs.•
do paciente. É necessár io que o 1néd1co apresente
a este a seriedade de sua condição e a importância
do tratamento. tendo em \1sta que a pobre adesão
surge quando o paciente desconhece estes fatores•.
No contexto da consulta médica. Infere-se a
posslblltdade de o paciente não apresentar ao nié-
dlco assuntos relevantes de seu tratan1ento. co1no
preocupações concernentes ao diagnóstico e prog-
nóstico de sua cond ição. aspectos de Insatisfação
com a conduta terapêutica. e Informações acer ca
de seu contexto social e familiar; a 01nlssão de tais
elementos pode afetar. ern graus diversos. o prog-
nóstico de sua condição. Resultados adversos da
01nlss•io incluem contrariedade com a prescrição
fornecida . não uso das mcd1.c açôcs e falha na ade-
são ao tratamento. Quanto ao n1édlco. pode haver.
de sua parte. dificuldade na abordage1n de situa-
ções complexas da vida do paciente. alérn da relu-
tância em "cons umir" tempo de consulta cm ques·
tõcs não verbalizadas por este. Cabe ao n1éd1co.
portanto. incentivar o paciente a expressar ampla-
1nente assuntos relativos tanto ao processo tera-
pêutico quanto ao seu contexto social e familiai·'"
3 .2 Relação p aciente-regime
medicamentoso
A má adesão à terapêutica medicamentosa
pode Incluir erros no propósito. nos intervalos ou
na dosagem dos fár1nacos. omissão total ou par-
cial. ou o uso de comb inações. inadvertidamente.
O sucesso da adesão pode ser definido como bo1n
(75- i 00% de uso correto do niedicamento); regu-
lar (25-75% de uso correto); ruln1 (índice Inferior
a 25% de uso correto) . As es timativas a1ner1canas
apontan1 que 25-50% das prescrições médicas não
são seguidas'. As cinco formas n1a1s con1uns de
1ná adesão, são apresentadas no Quadro 1.
QUADRO 1- Formas de má adesão•
l . Não cun1prln1ento da prescrição. c111 àmbito
geral
2. Tomada da dose Incorreta da medicação
3. Tomada das doses em horários Incorretos
4. Esquecimento de uma ou mais medicações
5. Interrupção do uso da medicação
Cada um desses cinco compor t:arncntos deve
ser considerado na ocasião da form ui ação de es-
tratégias terapêuticas, corno objetivo de melhorar
a adesão do paciente ao tratamento• .
É Importante considerar que os pacientes de-
cidem, por si mes1nos, a melhor conduta em rela-
ção a sua terapêutica. baseados e1n suas crenças e
Informações. l.nclulndo considerações tisicas. eco-
139
Psiqotatrta para estudonll$ de me<liçl,ta
n.ô mlcas. psicológicas e sociais. De acordo com
seus parã1nctros. a não-adesão pode ser compre-
endida como uma escolha racional, através da qual
o paciente busca reduzir os efeitos desagradáveis
das drogas e1n sua rotina diária'. Há maior pro-
babilidade de um paciente sentir-se motivado a
seguir as recomendações médicas quaodo os ob-
jetivos bnpllcados vão ao encontro de seus Inte-
resses e considerações1.
Dados apontam que um terço ou mals dos pa-
cientes ambulatoriais tomam as doses prescrlias
em Intervalos freqi1ente1nentc mais longos do que
os orlentados - horas. dias ou semanas. Muitos
desses pacientes cornprceudem o regtme tcrapéu·
uco e a necessidade do uso do rnedlcarnento. mas
falham voluntariamente cm cumpri-lo. fazendo "fe-
riados" do tratan1ento. Os padrões de atraso e
omi.s são de doses parece ser multo shnllar entre
diferentes drogas. doenças. prognósticos e. surpre-
endcnten1ente, sintomas'. Razões de adesão par-
cial ao regime n1edlcamentoso são apresentadas
na Tabela 1. São apresenta dos. também, fatores
determinantes de má adesão ao regime terapêutico.
no Quadro 2 .
TABELA 1 - Razões de adesão parcial'
1. Percepção de melhora no estado geral
de saúde. pelo paciente: 31%
2. Desejo de 1nger1r bebidas alcoólicas.
concomitantemente: 28%
3. Medo de efeitos adversos: 22%
4. Percepção de piora no estado geral
de saúde. pelo paciente: 18%
5. Negação da necessidade de tratamento
prolongado: 12%
QUADRO 2 - Fatores determinantes de má adesão ao
regime medicamentoso•
1. Prejuízo na aliança terapêutica
2. Alta complexidade do regime terapêuuco (uso
do n1esmo medicamento 3 ou mais vc-zes ao dia:
uso de medicamentos diferentes. concomitan-
temente)
3. Atendimento por diversos médicos ao longo do
u·at.amcnto
4. Confusão sobre as orientações tnédicas (comu·
nicadas verbalmente ou por escrito)
5 . C'JSl.o d.a$ rncdtcaçõcs
6. Longa duração do tratamento
7. Presença de efeitos ad\rcrsos intoler áveis peJos
pacientes
8. Aspectos demográficos: baixo status sóocloeco·
nômico; fal.xa etárla (adultos Jo,•ens e Idosos!:
baixo grau de escolaridade; estado civil (dlvór·
cio ou viuvez)
Material com direitos autorais
CAT:\1.00 NETO. A.: OAUf~ R . C.J.C.: F'URTAOO. NJt IOrgs.)
São apontados. no Quadro 3. fatores detern1i-
nantes de boa adesão ao regin1e medicamentoso.
QUADRO 3 - Determinantes de boa adesão ao regime
m edtcarne11toso4
1. Médico: comunlcaç.ão clara. questões abertas.
linguagem simples: contato visual: estilo. con·
tcúdo e c)areza da informação prescrita .
2. Paciente: compreensão do re~lm~ terae~utlco
3. Sl111p11ncação do r egime 111edlcan1entoso (1no.
noteraola; medicação 1 ou 2 vezes ao dia)
4 . M er1ore.-s ttlter\ralos e11 tre as consL1ltas
"-. J11onitorJzação da
Solicitação periódica de exan1es de controle:
~desflo ao trat~n1ento
6. Propriedades de apresentação dos medicamen-
tos (caixas com con1primidos em nú111cro
múltiplo de 7. embalagem co1n calendário,
preparações depot. fórmulas liquidas. comprl-
mldos s ubllnguais)
3 .3 Adesão a medidas
não:fa rmacológicas
A não adesão às or ientações de rnod iflcação de
hábitos é situação bastante comum. Estudos su·
gerem que apenas un1 terço dos pacientes adere a
regimes dietéticos no período de um ano. Além dis-
so. 50% dos pacientes que realizam exercício tisi-
co. por prevenção ou reabil itação, deslste1n da au-
v1dade dentro de seis rncses após o Ingresso' .
Ainda. ressalta-se que a 1nodificação de com-
portamentos relacionados ao estilo de vida é tare-
fa com plicada em pacientes apresen tando condi-
ções ass1nto111át1cas. co1no hipe rtensão e hiper-
colesterolemia . devido a dificuldade na manuten-
ção d e atitudes a longo p r azo. Cabe salientar que,
na ausência de 1nouvações e de habilidades ncccs·
sárJas para a adoção de co111portan1cntos ou regi-
rnes tera pêuticos recon1endados. é Improvável que
haja adesão a tais ntedidas. Deve-se. então. refor-
çar con tinuamente a relevância da mudança no
estilo de vida de determinados pacientes. Salien-
ta-se que o enfoque a problemas específicos a cada
vez. estabelecendo obj etivos realistas relativos a
s ua resolução, é relevante devido ao fato de que
a abordagem conco1n1tantc a d iversas 1nudan-
ças conduz a urna pobre adesão ao plano de trata-
mento'·ª·
Pro111over tncren1ento de 111otJvações e habtli-
dades req uer avaliação criteriosa da capacidade
do paciente de estabelecer e manter novos padrões
co1npor tamentals. Assim. infere-se a necessidade
de ens ina r ao paciente cstratégtas que possibili·
te111 a adoção des tas mudanças. En1bora tais es-
tratégias possam variar de acordo con1 as necessi-
dades particulares {p. ex .. abandono do tabagis-
140
Pstqulatr1a para estudantes de 1nedictna
nto. modificação de hábitos alimentares ou ado-
ção de novo reg1rne terapêutico). algumas habili-
dades são geralmente requeridas. co1no resolução
de probletnas, aulomonltorlzação. adoção de "'lem-
bretes"". identificação de recldlvas de velhos com -
porta1nentos. esta belecimento de objetivos rea-
listas e satisfação nas 111udanças adoladas e
mantidas•.
4 Aspectos psicodinâmicos da
ade são ao tratamento m édico
A pior coisa para Ivan llitch e ra ver que nirrgué1n
li'111a pena dele. corno p rectsava que Huessem. Em
algtlns momenros. clepols de um período prolon.
gado de sofrlmenLO. desejava. mais cto que outra
cotsa - envergonhava .se de confes.5á .10 -. alg1iérn
que sen tisse pena dele como se t·e m pena de uma
criança doente. Ansiava ser cuidado e beijado
con10 as crianças são cuida.das e confortadas
quando estáo doentes. 1
Na prática médica. a negação é um artifício
muito co111um e apresenta-se sob várias formas.
indo desde o ad ian1ento da visita ao rnédico à ne-
gação maciça de u111a doença grave. Este mecanis-
mo evidencia-se de forma Importante nos perío-
dos de remissão da doença. pois os pacientes ten-
dem a negar a necessidade de permanecerem cm
tratamento nestes períodos. Dessa forma. Infere-
se que es te mecanismo conduz a uma menor ade-
são ao processo terapêutico; por não aceitar os
fatos da doença. este pode não tomar a 1ned ica-
ção, não s e sub1neter aos exa111es diagnósticos
necessários ou não retornar às consultas de con-
t:role8.
Refere-se tan1bén1 o emprego do mecanis mo de
regressão. que representa um retorno aos padrões
infantis de comportatnento e sentimentos. A ex-
pressão exacerbada deste n1ecanlsmo pode pro-
vocar. no paciente. a perda de sua autonom.ia e do
co111promctfmento pessoal com o tratamento. re·
duzindo o índice de adesão: no entanto. quando
há um grau mínimo de dependência manifesto. o
paciente pode parecer arrogante e assumir uma
conduta demasiada1nente Independente. Estes pa-
ctentes. ao percebere1n melhora em seu estado ge-
ral de saúde. acreditam não precisarem da 1ned1-
cação. decidindo. por s i rnesmos. a melhor con-
duta em relação ao regime terapê utico• .
A importància do processo de transfe rência
baseia-se em que a decisão do paciente ern aderir
às orientações do médico ativa questões Incons-
cientes. relacionadas a seu envolvimento com seus
entes mais próximos (pais. irmãos. etc.)9 .
A contratransferência pode expressar-se atra-
vés de excessiva prescrição rnédlca. reneundo, as·
Material com direitos aulorais
CATALOO NETO. A.: GAU ER. G.J .C .: FURTADO. N.R. (Orgs.)
sim. a reação do profissional frente a pacientes que
desperta1n In tensos senth11entos de lmpotcncla e
raiva. Através do ato de prescrever. pode também
estar Inerente o desejo de afastar o paciente ou "li-
vrar-se" dele. não abordando aspectos pessoais de
s ua vida. nlas apenas prescrevendo a medicação".
4 . 1 Métodos de avaliação da adesão
ao tratamento
Com o propósit.o de avaliar a adesão ao trata-
mento. são apresentados os diversos métodos dis-
poníveis: entrevistas co111 o paciente. relatos de
efeitos colaterais. uso de ma rcadores biológicos
se riados ao longo do trata1nento (urinários ou
séricos). adesão às consultas médicas, prescrições
cumpridas constai1temence. contagem de comprl-
1nldos. e outros. como monitores eletrônicos adap-
tados às embalagens dos medicamentos".
Dos métodos citados. a con1.age111 de com pri·
midos e o relato de efeitos colaterais são os que
apresentam 1naior aplicabilidade na prática clíni·
ca diárta. Durante as entrevistas médicas. o ques-
tlonaincnto direto e o segu ilnento dos pacientes é
capaz de identificar nlals da metade daqueles não
aderentes ao tTatamento4 •
Ainda. é possível utilizar queslionários para
avaliação da adesão, con10 o apresentado no Qua-
dro 4. Esta es cala permite avaliar graus de com-
preensão e de adesão ao trata1nento. Ao Identifica·
TABELA 2 - Educação do paciente'
Aspecto
C<>tlll)ree11são do reg11nc teta1)êulico
- - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - - - - - - - - - - -4 - - - - -
Conhecimento isolado não promove mudanças com-
por t.-1 mentais
- - -- ----------------------------------·--
Educação sobre a natureza da doença e a base do tra·
tamcmo
Abordagem de grupo
Pron1over orientações gerais
14 l
Pslquíatria para estoda1ttes de rnedicina
rem-se os problernas, estratégias de resolução e
educação podem ser iniciadas•.
QUADRO 4' · Escala de auto-relato da tomada de me-
clicaçâo
1. Você alguma vez se esquece de tomar sua medi-
cação?
2. Você é descuidado, algumas vezes, quanto à sua
mecUcação?
3. Quando você se sente melhor. você deixa de 10-
mar sua medicação?
4. Algumas vezes. você deixa de tomar sua medica-
ção por sentir-se pior ao tomá-la?
4.2 Estratégias de promoção da adesão
a tratamentos médicos
O assunto de adesão a trata1nentos médicos
deve ser abordado em múltiplos níveis: por pa·
cientes. por profissionais de saúde e por organiza-
ções de saúde. seja o contexto nlédico um consul-
tório, clínica ou hospital•.
Proble1nas concernentes a esse assunto reque-
rem a utilização de equ.i pes multidisciplinares para
s ua resolução. assin1 co1110 o estabelecimento de
estratégias nos âlnbttos da educação de pacientes.
da promoção de mudanças comportamentais e da
comunicação entre médico e paciente•. São ap.re-
senladas nas Tabelas 2 e 3 estratégias de pron10-
ção da adesão ao tratainento.
Estratégia
lr)SlJ't1ção \ferl>aJ e escrita: recursos audlovts,Jais: lista
de mcdicações(doscs. indicações. horários): avaliação
ela compreensão: solicitar que paciente repita verbal·
mente orientações recebidas. Evitar uso de lermos téc·
nicos. Atenção para esUlo. conteúdo e clareza da infor-
mação prescrit.a 4 .
Associar estratégias comportamentais ·'º !Tabela 31.
Orientar sobre o que esperar do tratamento. quando
esperar. e o que não esperar do tratamento. Informa-
ções claras sobre sintomas. curso e prognóstico da
doença. efeitos adversos das medicações. Orie11tação
clara sobre duraç.ão do tratamento' .
Promover reuniões em grupo de pacientes com orien-
tação de equipe n1ultldtsclpJJnar: c11slnar tarefas para
at1tor11onitorização do tratamento 4.
f-Or11eccr quantidade exata d e infor111ações 11cccssárlas
a cada etapa do tratamento: enfatizar pontos essen·
clals do reglme terapêutico: usar terminologla clara.
adequada a cada paciente''.
Material com direitos autorais
CATALOO NETO. A.: CAUER. G.J.C.; FURTADO. N.R. tOrgs.>
TABELA 3 - Estt"atéglas col111>orta111cJ1tals .. ·1º
Aspecto
f\•1uda11ça de 11ábJtos
Adcsáo ao regime medicamentos o
Atitude Méclica
ldentlílcaç.ão <le ba rreiras a adesão
P1·0111oção ele respo11sabilidade pelo tratan1ento por
parte <lo paciente
Satisfação das expectativas do paciente em cada con·
suita
__ _____________________
Dificuldade em manter mudanças comportamema.Js
5 Conclusões
Tendo em vtsla os aspectos abordados no pre-
sente capitulo. cabe s alientar que o processo de
adesão a tra tamentos rnédlcos pcrrnancce como
um desfio à pralica clínica. O médico é "convida·
do" a ultrapassar a abordage1n representada por
a lgoritmos is olados . desenvolvendo a arte n1éd ica
de ens inar ao paciente as habilidades necessárias
à adoção de rnudanças cm sua vida . O conceito de
adesão não se refere ao ato de obedecer a alguéru .
tnas s im de con1preender a validade científica
subjacente ao tratamento. mantendo a confiança
no processo que trad u;; terapia cm saúd e•.
142
Psiq!ilatrla p<:ira estudo.n(t!s de 111edlcino
Estratégia
Paciente: ler rótulos de a limentos; selecionar alt.mcn·
tos apropriados: Incorporar regime terapêutico a roll·
na diária. Adotar un1a muda11ça a cada etapa do trata·
mcnto".
Adaptar regime à viela elo paciente e s ua familia: orien-
tar uso ele dicas e lembretes para tomada das medi·
e.ações : realizar co11trato de adesão ao tratrune11to:
fornecer suporte social. contai.os por telefone e visitas
do111tciliares".
Comunicação. colaboração e reforço posrttvo por par-
te do médico lnOuem no grau de satlsfaç.'J.o do paciente
com o processo terapêutico: reforço posllluo relaclo11a·
se a 111er1or Interfer ência dos sir1torr1as na vida do pa-
ciente : t 11 t.etesse q1i.a r1to a.os efetlos do t ralatnento no
contexl.o do paciente. promoção de saúde e reforço
po.<;lttvo. quar1do e111 conju11t.o. determinam 1nell1or
funcionamento do pacl<m tc em termos globais. O grau
de satisfação do pacle11te llrcdfz a adesão ao 1rata1t1e11-
to; a melhora no funcionamento global pode ser lnter-
pret.a da con10 um marcador de 111elhora na qua lid ade
de vida do pnclcntc 'º·
Escl1tar ql1eL'>.as do paciente: discussão de problentas
con1 o llacicnte: envolvimento da farnílla no pla no
tcrapét1t1co: for11ecer s uporte e<lucaclonal e emocior1aJ
ils cllOculdades do paciente: p1·omover grupos ele
apofo4 .
Estabelecer n1c1as; checar capacidade de a utocuidado
do paciente: fracionar tarefas complexas em passos
mcnore::;; prornover reforç<) postti\•O aos Sl1eessos do
t)«Cie11tc: qucs tjonar clirctamentc sol)re adesão ao tra·
tamento: s implificar regime terapcutlco: promover ln·
tervalos curtos entre consultas'.
Atenção ao paciente: estabelecer conl.a to visual, at.er1~
d er sentado. aproximar-se cio pacientç; usar con1unt-
caçâo clara. com q uestões abertas e linguagem sim·
pies: o ferecei· e 11 co raJ a n1t~1 1t o nâo·verl>a l e verbal; náo
permi tir Interrupções da consulta médica: adequar
_j~a~~~~st1lta à~ ::._essl c_!!!.d~ ~ .e._a~11te~ _
Cor1st.ante questio11ame1,t.o e segt1i1ner1to cio processo
de adesão às rnudar1ças adotada.s 4.
Referências
1. TOl.STOI. t.. A morte de Juan JIUcll . Porto Alegre:
L&PM. 1999. p. 50·8 7.
2 . M ION. D.J . : PI ERIN. A.: ORTEGA. K.C. Adesão ao
tratan1e11to: in1portát1cia e pcrspc.-cuvas para o no\10
rn ilê11io - Jovern Médico. Línea 1\1édica. p. 4 ·8.
2000. (Ed . especial!.
3. Ma 11uat d1ag116st.ico e estatístico dos transtornos
mcnt<lís. 4 . ed. rev. Porto Alegre: Artes Médicas.
2002. p. 690.
4 . CAT1'1, DO NETO. A.: CARDOSO. B.M. A adesão
ao tratamento médico. Acta Médíca . p. 373-388.
2001.
Material com direitos autorais
CA'f;\t.00 Nt-:Tô, A.: (iAtJER. 0 .J.C.; F'URTAOO, N.R. (Org!I.)
5. BARRY, C.A.; BRADL.EY. C.P.: BRITTEN, N. Pa-
lienl'S0t1nvoiccd agendas in gc11er al practlcc cOn·
su ltalions: qualitativc study. BMJ. v. 320. p. 1246·
1250. 2000.
6. CATALDO NETO. A. : SEOANFREDO. A.C. : CARDO-
SO. B.M. O m êdtco e o paciente crônico. Rev. Med.
PUCRS. v. 1O. p. 203·2 l 1. 2000.
7. CLARK. N.M.: úONú. M. Management of chrontc
discasc by practltlo ncrs and patlents: are we teachtng
the wrong thtngs? BMJ. v. 3 20. p. 572-575. 2000.
143
Psiquiutrta f>CJra ~studan les d e medfr.it10
8. RESTANO, P.C.: SEFFRJN, C.R.: C1\TALDO NETO.
A. Negação na doença. Acta Médica, p. 373-380.
1998.
9. CORSETTI . F et ai. Aspectos emocionais envolvi ·
dos na prescrição médica. Acta Médica . p. 214 ·223.
1998.
10. LITTLE. P. : EVERJTT. H.: WILLIAMSON. !. Obser-
vatlonal study of effect of patlent centredness and
positive approach 011 0 11tcomcs o( general practlce
consultalions. BMJ, v. 323 . p. 908-9 t 1 . 200 1.
M ateria! com direitos autorais
 20
Negação na doença
Alfredo Cataldo Neto
C ristine Roca Seffrln D'Avilo
Patríc io Corrêa Restono
Diego não conhe cia o mar. O pai. Santiago
Kowa.dlojf leuou· O para que descobrisse o mar.
Viajarar?1 tJara o sul.
Ele. o mar. estava do outro lado das dunas altas.
esperando.
Quando o rnentno e o pai e nfln1 alcançaram aq11e-
las alturas de areia. depois de mutto camtnhar, o
mar estaua na fr en te de seus olhos. E foi tanta a
imensidão do mar. e tanlo seu fulgor. que o meni-
no f icou mudo de beleza.
E quando jlnalmenle conseguiu falar. tremendo.
gaguejando. pediu ao pai:
- J\'fe ajl1cla a olha r. J
1 Introdução
O desconforto causado pelos sintomas. assin1
como a preocupaçáo e o desan1paro que surge1n
quando o perigo o ameaça do 1ntcr101· geralmente
conduzem o paciente até o médico mais cedo ou
mais tarde, mas nem sen1pre tão rapidamente
quanto seria desejável. O atraso crn consultar o
1nédico pode ter uma ampla variedade de causas".
Se os sinton1as não parece1n multo alarman-
tes ao paciente, problemas práticos como a dis-
tância e a dun1ção da viagenl. o tc1npo necessário
e o custo podem faclln1ente postergar por longo
período a visita ao médico. Aqueles que susten-
tam uma famíl ia e as mães de crianças pequenas
com freqüência n1antêm por longo tempo a espe-
rança de que os sintonias desapareçam por si pró·
prios. uma vez que un1a doença grave, com possl·
billdadc de hospitalização. significa grandes difi-
culdades em termos de renda fa1n1Uar e rotinas
diárias . Às vezes. uma consulta ao médico é pos·
lergada ou alé nlesmo evitada por razões rellglo·
sas ou mediante o uso d e curand eiros não profis·
stonais. O adiamento, naturalmente. tan1bém pode
ser devido a experiências anteriores desfavoráveis
corn médicos e hospitais~ .
144
Os autores deste trabalho revisam a literatura
sobre a ut11.1zação do mecanismo de defesa do ego.
a negação, tant.o por parte do paciente co1no do
médico. ilustrando com vinhetas clfnlcas.
2 Revisão da literatura
Histortcainente, a negação vem sendo explicada
de várias maneiras. F'reud. em 1925. fala sobre a
negativa como um modo de tomar conhecimento
do que está reprimido. A função Intelectual está
separada do processo afetivo. Com o auxílio da
negativa. apenas tuna conseqliência do processo
da repre.ssão é desfeita; ou seja. o fato de o con-
teúdo idcaUvo daquilo que está reprimido não atin-
gir a consciência. O resultado disso é un1a espécie
de aceitação intelectual do reprirnido. ao passo que
silnultanean1ente persiste o que é essencial à re-
pressão. Negar algo en1 u1n julgaincnto é. no fun-
do. dizer : "Isso é algo que eu preferiria reprimir''.
Quando tlm paciente diz: "Não é a minha mãe''.
emend amos Isso para: "É a mãe dele·'. É como se
o paciente tivesse dito: "É verdade que minha mãe
me veio à le1nbrança quando pensei nessa pessoa.
porém não estou lnc.linado a pennltlr que essa as-
sociação entre em consideração">.
Segundo Fentchel , cm 1953. a tendência a ne-
gar sensações doloros as é tão antiga quanto o pró·
prlo sentimento de dor. É contra cerlas pcrcepções
Internas singulares de índole penosa que a nega-
ção tem rnais êxito. Todas as tentativas de nega-
ção. que se produzen1 cn1 fases ulteriores do de-
senvolv1mento. te1n adversárias. é certo. nas fun-
ções do ego de percepção e a1ernória. O desenvol·
vlmento do ego reforça a experiência e a memória .
lentamente enfraquecendo a tendência à negação.
Na Infância ulterior. a solução característica con-
siste em negar eficazmente a verdade no jogo e na
fantasia . Algw11a coisa desta negação permanece
no adulto norma.! que. conhecendo uma verdade
Material com direitos autorais
CATALOO Ne TO, ;\.: (i;\UER. (i.J .C.: FURTADO. N.R. (Orgs.)
desagradável. é capaz de desfrutar as fantasias ou
"sonhos acordados" que negan1 esta verdade• .
Moore & Fine , em 1992. mostran1 a diferença
entre negação e denegação. Denegação é o meca-
nismo de defesa prhnltivo ou Inicial. através do
qual um Indivíduo Inconscientemente r epudia al-
guns ou todos os significados de urn acontecin1en-
lo. O ego evita, assim, a percepção ele algum as·
pecto penoso da realidade e por esse modo din11-
nui a ansiedade e outros afetos desprazerosos. A
denegação cornumcnte refere-se à realidade exter-
na . enquanto que a repressão relaciona-se as re-
presentações internas. A negação n1an1fcsta aspec-
tos ela repressão, do isolamento e da denegação.
Ela pern11te que o rcprlrnldo chegue à consciên-
cia. mas sob forrna negativa• .
3 Negação na prática médica
Na prálica médica . a negação é um mecanlsrno
de defesa muito cornurn e apresenta-se de várias
formas, indo desde o adlarnento da visita ao mé-
dico à negação n1aclça de un1a doença grave.
Entre as causas de adiamento da consulta rné-
dica, em printelro lugar. está o rnedo. O paciente
acha diflcil enfrentar e aceitar a presença ela doen -
ça e su;Js conseqüências. ou os sentimentos que
qua lquer delas pode evocar. Em seguida do medo.
a vergonha é o motivo rnals freqüente para adiar a
busca de ajuda profissional. Adrnitir a presença
da doença pode parecer u1na admissão de fraque-
za e inferiorid ade. Preconceitos soclals e Indivi-
duais podem tornar certas moléstias vergonhosas.
Se o paciente estiver acentuada1nente deprin1ldo,
pode evitar ver o nlédico por sentir que sua doen-
ça é uma punição rnerccidaZ.
Independentemente da causa do adlan1cnto. o
homem o t.orna possível pela adoção de vários
n1ecanls111os de defesa. sendo a negação o mais
importante. Ela capacita o paciente a sentir que
os seus slntornas não são importantes e que visi-
tar o ntédico e adot3r o papel de doente é desne-
ces sário. Por não ser consciente. a negação pennl -
te ao paciente uma ilusão de saúde. sem achar que
está engru1ando a si próprio'.
P.B.. 48 anos. br<,nco. gerente d e nioel nlédlo de
uma grande empresa veio da ttnidade de trata ·
m erltO coronaríano há alguns dlas. Foi internado
com l1istória típica de infarto do miocárdio, con·
firmado pe la evol11çdo dos e le trocardtogr(ln1a...-; e
éttzimas. A d or torácica desapareceu ra1Jtdanien.
te, sen1 striats de tns1.iflct.é ncta ou arrttmla lntpor-
tante. Parece sadio. Funciona e (lge como se n(lda
llte tiuesse acontecido. mas acontecert: no (:?ntan-
to, diz 11do te r certeza de ter tido urn ataque car·
dí(lCO, sente-se bem agora. Nunca se sentiu me-
111or. Diz q1;e a dor loráclca que senl'la ao se r tn-
terrtado e ra u rrta •·reação exagerada"'. 6
145
P$lqulatrla para estudantes de 1nedictno
Não é difícil identificar corr10 negação a reação
deste paciente ao ataque cardíaco. o fato dele pa-
recer sadio se torna um problema para tratá-lo
pois. quando "sadia". a pessoa não se preocupa
corn o corpo. E1n seu comportamento em relação
à doença, evidencia-se urna outra rnanlfcstaçào da
mesma: a perda da onipotência. A negação é uma
defesa comum para enfrentar a ameaça que a do-
ença representa para os sen1:in1cnlos de onipotên-
cia, ou seja, os sentimentos de lndestrutlbllidacle
que fazern parte do funclnnamento normal do in·
dividuo e que servem como escudo para proteger
a sua 1ntegr1clade. A negação protege o sentimento
de onipotência até nlesmo na Unguagern que os
pacientes empregam para descrever seus sintonias
ou sua doença.
Costtunan1 usar pronornes Impessoais e fazer
uma despersonalização dos sintomas; por exern-
plo. "Fica-se com manchas na pele", diz uo1 pa-
ciente que está corn leucernla ou a "a dor" ao invés
de "a rninha dor". Estas expressões hnpessoais são
tão comuns que devem ser ouvidas com cuidado a
fim ele serem identificadas como entidades sepa-
radas• .
Muitas vezes é surpreendente o poder de nega-
ção frente a sintomas evidentes. Um paciente pode
deLxar de procurar urn 01écHco e1n prin1elro lugar
porque está negando lntensan1ente un1 sintoma
óbvio.
Uma mulher de 58 anas de tdade veio ó consulta
por causa de dor abdominal episódica. que era
bastattte ({pica de doença da vesícula biliar. Náo
apresentou OLclJ·as queixas. Durante o exanteftSi·
co. descobrlu-se um g rande carct11orna d a ntarna
esquerda. Elo disse: "para dizer a verdade esqueci
t udo a respeito disso". Sua Irmã havta morrido de
câ rtcer de n1an1a. e
Numa fase final, quando todas as defesas
fraquejam. o paciente é forçado a reconhecer a fa-
lência do corpo. O proble1na ela negação como de-
fesa contra o reconhecimento da doença é que a
sua outra face freqüentemente é o pânico. que sur-
ge não apenas em conseqüência da súbita cons-
ciência da doença. mas tarnbém por causa da per-
da do principal mecanismo de defesa.
A negação pode causar problemas l.m portan-
Ies para o médico. O paciente não aceita os fatos
da doença: por isso. pode não tomar a n1edlcação.
pode não se submeter aos exames diagnósticos
necessários, ou pode não retornar as consultas de
controle 6 •
Falamos até o momento de doenças como
Jnfarto do rnlocárdio ou câncer. Multas vezes, é
rnals comurn o inédlco lidar corn pacientes corn
doenças crônicas. Por exemplo. um adolescente
M ateria! com direitos autorais
CATAl.00 NP.TO. A.: 0/i.UER. C ..J,Ç .; FURTAI)(). N.R. (ô rgs.)
com diabete pode. por esta ser uma doença de di·
fictl nianejo principa lmente para esta etapa do de-
senvolvtmento. negá-la . o que prej udicaria rnullo
o tratamento e lhe traria danos talvez Irreversíveis'.
A negação representa urna Importante área de
estudo em Indivíduos com câncer. Ela pode estar
relacionada com o reconhecimento dos slotomas.
à procura por ajuda rnédlca, à reação psicológica
ao d iagnóstico. e talvez à progressão da doença•.
O mecanismo psicológico da negação pode se
tornar operacional cm pacientes confrontados com
u111a doença grave. Uma negação menos pronunci-
ada das irúormações médicas pode ser Identificada
em muitos pactenlcs. A negação pode ser útil tem·
porar1amcn1.c cm algumas situações. 111as quando
a doença é séria , ela pode Interferir nas relações
interpessoais. segundo Vos e Berendsen. A ne-
gação deve ser diferenciada de um problema orgã-
nlco. po1· exemplo, paciente com dano cerebral. ou
co111 deficiência mental. asstn1 como deve ser dife-
renciada da Informação médica d ada de forma Jna·
dequada".
Reich e colaboradores most.ranun em seu tra·
balho que o momento da revelação do diagnóstico
de um câncer para o paciente é de funda111ental
tn1portãncla para mtntJnlzar interpretações errô-
neas e/ou equívocos por parte do paciente'º ·
Gattellart e colaboradores documcntararn em
um trabalho a prevalência de mal-entendidos em
pacientes con1 câncer e tnvesttgaran1 se a negação
deles está relacionada corn estes mal-entendidos.
Investigaram os níveis de entend imento e negação
em 244 pacientes ad ultos com câncer recebendo
tratamento ;.imbu la torial completo. A ma.torta dos
pacientes entenderan1 a extensão da doença e o
objetivo do tratan1ento. Poucos estimaran1 corre-
t;unente a probabilidade do tratamento attngtr a
cura, prolongar a vida ou ser paliativo. A falta de
clareza das Informações recebidas tan1bém foi urn
predttor dos mal-entendldos dos pacientes. Nas
conclusões deste trabalho evidenciou-se que a ne-
gação do paciente parc.c e produzir .m al-entendidos;
no entanto, a habilidade dos médicos em co111unt-
car efetivamente está também implicada. O desa-
fio que os oncologistas encaram é como comunt-
car a Informação de urna n1.a netra que leve em con-
sideração a resposta emocional do paciente e que
tenha Informação suficiente para que se possa dar
lrtício ao Lratrunento 11.
Kreltler descreve o papel e as funções da nega-
ção no câncer. fala da negação como um fator de
risco para o câncer. os efeitos dela no curso e
sobrevtda da doença . e sua relação com a imuno-
competêncla. A negação pode ter u m efeito positi-
vo quando ocorre logo após o diagnóstico porque
146
l}slq11tarrta paro esltidantes de ntedltino
pode din1inulr a ansiedade. o que também inclui o
estágio tenntnal. Os efeitos negativos da negação
são: a posslbtlldade de dim inuir a adesão ao tra-
tamento. ro111per o processo de elaboração do
evento cstressor. afetar adversamente as relações
Interpessoais e constituir um estressor cumulati-
vo deprtn1tndo Jncluslve a lmunoeompetêncla. O
uso da negação varia coni a severidade da situa-
ção. a personalidade do paciente e sua bagagem
cultural e familiar''.
No estudo de Garay-Sevllla e colaboradores.
evidenciou-se que. nos pacientes com diabete
rneltto tipo 2, a negação aumenta com o tempo
durante os prln1elros cinco anos de evolução da
doença. o que está associado com o pobre contro-
le metabólico el a doença •~ .
4 Negação do médico
O médico. como ser humano. também é passí-
vel de negar aspectos de sua realidade e de seus
pacientes. Ele está s ujeito às reações que se origi-
nam de acontecimentos da história de sua própria
vtda . O problema de compreender e responder
apropriadamente ao paciente é fortemente lnlluen-
ctado por esse fato. Perceber os problemas do pa-
c1en te depende não simplesmente da Instrução.
mas da rnaturldade emocional do médico e do seu
interesse e preocupação pelos seres humanos 1'.
O médico. corno dizia Freud . não pode "ver"
além dos seus "pontos cegos". Pontos cegos aqui.
entendidos, psicanaltttcan1ente, como pontos cc·
gos do ego observador do médico.
Acompanhando a negação freqüenlcn1cnte le-
mos a oni potência. Quando a onipotência do mé-
dico é um tra.ç o rnulto rnarcantc. este. faL.-tln1ente.
trabalha desgastado. pots náo supor ta a vergonha
e a culpa por saber, no fundo. que não é perfeito.
que erra bastante e que tem n1utto mais Jlrnltaçôes
do que gostaria de ter. Acha que não precisa estu-
dar, não troca idéias com colegas e nem encami-
nha pacientes a nn1 de se proteger do risco de ser
nagrado en1 sua hnpotêncla. Esse tipo de mécUco
d<\-se muilo mal co1n pacientes que não melhoram.
e rapidamente de preferência. Não tolera contes·
tações , náo tolera a angústia do desconhecido.
o que o leva a necessidade de logo fonnular u.m
diagnóstico. pedlr unia larga bateria de exames e
medicar. imcdtata e an1plamente 15.
5 Manejo da negação
Nas situações nas quais a negação pode atra-
palhar o tratamento dado ao paciente. é Interes-
sante que s e lhe d ê unia outra alternativa. A
tntelectualtiaçâo é um substituto que se pode estt-
M atenal com direitos autorais
CATALOO NETO. A.; CAUER. C.J.C.: PURTADO. N.R. tOrgs.J
n1ular co1n discussões tntelcctuaJs en1 torno da
doença ou do sintoma . como se ambos. médico e
paciente. est1vcssen1 conversando a respeito do
corpo de tnna outra pessoa. e isso pode tnd icar o
ru m o da ação que se deseja• .
Um médico. profundo conl>ecedor de neurologia,
por volta dos 40 anos. apresentou cefaléias. se-
guindo-se fraqueza na sua mã.o direita, que du·
rou vá rias se1r1a 11as. Repe11tl1tan1e11te. ele e11tro11
em coma, e foi internado no ltosptra l que trai>a·
Urava. onde itma tomografia compLtladorizada rf!·
velou um tumor. Após o rratamento exitcJso e le as·
seguraua re petidamente à suafantília e amigos
q ue não tivera "nada ". Era apenas urn "estresse".
Não se deve quebrar a negação à força. dlzen·
do ao paciente con1 palavras bern daras qual é a
s ituação . A linguagem dura deve ser evitada. pois.
s e for usad a. o médico se transforma num Inimigo
do paciente. Mais cedo ou rnals tarde. o s slnto-
rnas forçarão o p aciente a reconhecer a doença e.
aí. pode haver pânico. rnas o médico não será o
seu causador. m as sim urna fonte de segurança• .
Unia situação diferente é nas urgências. onde a
negação p r ecisa ser quebrada para salvar a vida
do paciente 16.
U ma confrontação d ireta da negação pode r e·
s ultar ern urn aurnento deste mecanlsrno de defe·
sa. Un1a alter na tiva seria dar a irúormação em pe·
quenas partes, observando as reações do pac len·
te, para que o mesmo vá se conformando com a
realidade da sua doença• .
6 Considerações finais
A negação é urn dos primeiros e mais primili·
vos rnecanlsmos de defesa do ego. Constitu i a ln·
tenção de proteger o Indivíduo da percepção d e uni
estín1 ulo sensorial, interno ou exicrno. Cabe res ·
saltar que. n1esmo sendo tal estímulo bastante ln·
tenso e tendo ultrapassado o ltmile cornum da per·
cepção. o indivíduo não o reconhecerá conscien te·
nientc. Tend o em vista a ilnportãncia deste tema,
tão freqüente na prática médica. os autores reco·
mendam atenção por parte de médico quanto à
utilização deste niecanismo. nos pacientes e cm
especial consigo mesn10. p ois. caso contr ário, o
médico estar á cego •• .
147
Psiquiatria para estudan tes de rnedtcína
Nossa função assemelha-se a função do pa i do
Diego a ajudar a olhar, algo multo grande e difícil
de ser visto: como uina doença e/ou 1norte 16 •
Referências
1. 01\.L EANO, E. EI ltbro de los abra.zos. 9. cd . Méxl·
co: Slglo VelnUuno . 1994.
2. TÃHKÂ. V. o ponto d e parUda do paciente. ln: o
relacionamento médico-paciente. Porto Alegr e:
Artes MédJcas, 1988. p. 25-38.
3. FREUD. S. (1925). A negativa. f!;dl.çáo standard
brasllclra das obras psicol6gicas completas de
Slgmund f'reud. Rio de Janeiro: Imago. 1969. v. 19.
4. FENICH~:L. O. Teoria psicanalítica de las neurosls.
Buenos Aires: Editorial Paldós. 1966.
5. MOOl~E. B. E.: FINE . B.D. Termos e conceitos psi·
canalílicos . Porto Alegre: Artes Médicas. 1992.
6. CASSEI,, E.J . Reação à doença física e à hospl ·
tallzação. l n: USOIN. O.: LE\VIS. J. M. Psiquiat ria
nA prática médica . Rio de Janei ro: Guanabara·
Koogan. 1981. p. 80· I 02.
7 . GENTIL!. P.: MAL.DONATO, A. : SCALABRINO, A.M.
Influenza dei fattorl pstchl sulrautogestlone dei
diabete. Rassegna critica dei cont.rlbuti dei modelll
pslcodtnamlci su ll'autogesllone dei d iabete. MI·
nerva Pst.chlatr.. v. 3 7 , n. 2 , p. 83·90, 1996.
8, MOYER, A.: LEVI NE. 8.0 . Clarlflcation of the
conccptualizauon and measurernent of denJal ln
11sycl1osoc1al O(lCOlogy research. l\nn. Behau. Afed. .
V. 20 . .1\. 3. p. 149· 160. 1998.
9. VOS, M.S.: BERENDSEN. H.H. "Doctor. 1don'l want
to know that" - cxplorlng denlal ln palienls wllh
lung canccr. Ned Tijdscltr Gerieeskd, v. 15. p, 2409·
2412.200 1.
1o. REICH. M. ct ai. Disclosurc of a dlagnoses of canccr:
11~radoxes and n1isunder standings. Reu. A1ed . ln·
terne. v. 22. n . 6. p. 560-566. 2001.
11. GATTELLARl. M. et ai. MlsundersL•ndlng in cancer
palien ls: why shoot the Messenger? Ann Oncol.
V. 10. 11. 1. p. 39-46, 1999.
12. KREITLER. S. Dental ln cancer patl e nt.~ . Cancer
Inuest .. v. 17 , n. 7 , p . 514-534. 1999.
13. OARAY·SEVILLA. M.E. ct ai. Denial of discase ln
Typc 2 diabetes mcllitus: ils inOuencc on melabolie
control and assoclatcd factors. Diabet Med .. v. 16,
n. 3 . p. 238-244, 1999.
14. MART INS, C. Rumos do ilumat1lsmo médico con·
temporâneo. Porto Alegre: l'almed. 1997. p. 61 ·78.
15 . ZIMERMAN, O.E. Aspectos psiquiátricos na prática
médica. O médico e seus relacionamentos. l?evísta
de Psí(Juiatria do l?S, v. 3. n. 1, p. 36-40. 1981.
16. SEFl'RtN: RESTANO: CATALDO. Negação na doen·
ça. Acla Médica. Porto Alegre: EOIPUCRS, 1998.
M ateria! com direitos autorais
 21
Aspectos Emocionais no
Exame Físico do Paciente
Alfredo Cataldo Neto
Andréia Sandri
O exarne físico do paciente n1obillza diversos
tc1nores. conscientes e inconscientes, no médico e
no paciente'. Tais temores fazern parte dos senti·
mentos relacionados com este contato que cxJste
entre ambos neste rnomcnto e var1am de acordo
com as particularidades da especialidade médica
procurada e as caracterísllcas de personalidade
das pessoas envolvidas. que podem ou não favo-
recer ao estabelecimento de uma relação 1nédlCO·
paciente satisfatória. Questões éticas. conto com-
petência e respeito. estão sempre intenneando este
contato. O objetivo deste trabalho é Instigar ao
questionamento sobre esses temores e senllrnen-
tos . com o Intuito de orientar para um 1nelhor
aproveitamento desta situação no descnvolvltnen-
to de uma boa relação n1édtco-paclente baseada
em aspectos éticos benr delineados e de fundamen-
tação científica 1 •
1 Significado do exame físico
Susru1a. em 1750 a.e .. descreve as inúmeras
possibilidades que o ntédlco daquela época tinha
para a obtenção de In formações a respeito do pa-
ciente durante o exa1ne fis1co:
"'Pelo sen tido da audição poden1os dizer s e o con.
reúdo de um abcesso é espumoso e aerado: pelo
senlido do talO podemos <lizer se a pele está quen-
ie ou frui: se é lisa ou 6.spera. fina ou espessa:
pelo sentido da visão podemos ava/lar se o pa-
ciente está edemaciado ou se é corpulento: p e lo
sentido do gosto podemos dizer se a i1rina <lo pa·
clente é doce: pelo sentido do olfato podemos re-
conhecer os odores peculiares a niulta.s doenças"' .
Decorridos alguns s éculos. o exan1e físico con-
tinua a despertar algun1a ansiedade em médicos e
pacientes. A ma.torta dos pacientes enfoca o exa-
me físico co1n pelo menos alguma ansiedade, por
148
se sentirem vulneráveis. fisicamente ex1>ostos.
apreensivos acerca de possível dor e receosos em
relação ao que o clínico possa encontrar. Ao 1nes-
mo tempo. costurnam ler uma preocupação tnlnu-
closa para corn seus problemas e poden1 até gos-
tar da atenção que recebe1n. O clínico habllldoso,
atento a esses sentimentos. faz um exame físico
sen1 perder tempo. siste mático sen1 ser rígido. de-
licado porént sem ter medo de causar algum des-
conforto se Isso for necessário. e com habilidade.
aproveita para exan1inar cada parte do corpo e, ao
mesmo tempo. perceber o paciente como um todo,
com s uas ansiedades e incertezas. e. também nes-
te n101nento, o esclarece e o tranqüiliza". A manei·
ra conto o paciente se sente co1n o 1nédico durante
o exa1ne e de quanto rnetlculoso e cuidadoso expe-
rimenta ser esie. tem efeito fundamental e d ura-
douro sobre sua confiança'.
O cxarr1e físico pode evocar diversos temores
conscientes, vergonha ou ansiedade, de cujas cau-
sas mais profundas o paciente não se dá conscien-
temente conta. Dos temor es conscientes. o mais
usual é de que o exame revele alguma doença
Inesperada ou parliculanncnte temida. grave, pe·
rlgosa. Incapacitante ou fatal. Outros medos cons -
cientes tnclucm expectativas de dôr e desconforto
que o paciente possa associar com o exame físico.
Pacientes que nunca foram cxami.Jlados fisicamen-
te por u1n médico, tên1 mais probab ilidades de
apresentarem apreensões deste tipo, Entretanto.
eles também podem se achar preocupados por
haverem anteriormente tido experiências desagra-
dáveis con1 os proced irnentos do exarnc médico'.
Para 1nultos pacJentes. os sent.in1entos de ver-
gonha e humilhação neles evocados por um exame
físico são as principais razões para o n1al-estar. O
s hnples pensamento de expor seu corpo nu a uma
pessoa estranha é sentido. por certos pacientes,
como muito desagradável. O paciente que ten1 t.cn-
M atenal com direitos autorais
CAT/, LOO KETO. A.: C:\ Uf.R . G.J.C.: FURTADO. N.R. (Org.s.l
dêncla a sentir-se envergonhado pode. cm geral.
ser reconhecido por sua preocupação exagerada
com a impressão que causa ao rnédlco. Tende a
ter vergonha de s ua doença. da maneira como se
sente a respeito dela. da perda de capacidade fun-
cional que ela provocou. da deterioração de sua
aparênciil. e assim por diante'.
Diversas fantasias e expectativas sexuais e
agressivas também podem ser mobilizadas pela
anlevisão da exposição do próprio corpo aos olhos
e rnunipulações concretas do méd ico. Estas fanta-
sias e expectativas nonnalmente não ingressam na
inentc consciente do pacien te co1no tais . mas con-
figuram -se por um a umento de ansJedade que,
ao adicionar-se aos medos conscientes. fornecem
àquelas uma Intensidade aparentemente exagera-
da. Sempre que o paciente apresenta um medo
exager ado do exame físico e tnostra-se difícil de
tranqüilizar. tais 1notlvos Inconscientes ativados
acharn-se geralrnentc envolvidos nisso e podem. às
vezes. m ultipUcar seus temores realistas e cons-
cientes . É Importante que o médico observe cul-
dadosainente se o paciente está cotn medo, enver-
gonhado ou ansioso antes de iniciar o exame físi-
co. Este não deve tornar-se u1n estresse adicional.
mais ou tnenos difícil para urna pessoa que já está
doente'.
No início de sua experiência, os estudantes.
corno os pacientes, flcarn apreensivos . incertos em
seus papéis arnbíguos como estudante - profissio -
nais e receosos acerca de s uas competências re-
cé1n adquiridas. Este estágio de ansiedade é lneV1-
1ãvel. Corn mais estudo. co1n a repetição da prá ti-
ca e com o passar do tem po, porém, tanto a com-
petência quanto a confiança auntentarn. É Impor-
tante eV1!ar expressões de desgosto. a larme. desa-
grado ou outras reações negativas frente aos acha-
dos durante o exame físico. rnon1ento in1 próprio
para tais reações . E tambént é born lembrar que.
para alguns pacientes. é fundamental que se Infor-
me cada passo dado durante a realização do exa-
rne ITs ico'.
2 Finalidades do exame fís ico
..Constlllotl·1ne tlTtla .iovern mL1llter que apresen·
taua sinton1as de doe rtço cardiaca. A percussão e
a palJ.lOt;ão sc r iom de /JOt ( CO seri,entfa. da(/a a sr.ta
obesiclade. Lembrei-m e então de Ltm s tmples e
IJem co11ltecido f enómeno ctctlstico: aplica ndo ~ se
o ouvido a u rrta extre rrri(lade de uma p eça de
madeira ouue -se distiruamente um a!Jlnete arra-
ntrando a outra extremiclade. Tiue ttma idéia: en ·
rolei uma fo llta de papel numa espécie d e ctltn-
dro . apli</ttei uma extrern.idade à regido do
ção e. s urpreso e satisfeit o. cor1statei que poderict
Psiquialrla paro estudantes de 1nedici11a
assim ouutr os sons cardíacos multo melhor do que
se tivesse aplica.do dtreta1nente o otivido cio
tórax. "2 (Descrição feita pelo Inventor do es-
1e1oscópio, Théophilc -Hyacinthe 1.•eannec. l 78 l-
1826.)
O exan1e físico nos permite obter n1ais dados
para completar e suplementar a anamnese. Ele for-
nece outro tipo de dado. s inais ao invés de s into-
mas. fatos consistentes e lrrefutávels. Os sinais
serven1 para conflrn1ar hipóteses que começamos
a desenvolver a par tir da hJstória. ou pa ra con-
flrn1á-las; ou talvez para sugerir hipóteses lntelra-
rnente diferentes•. Unt estudo realfzado na rngla·
terra, demons tTou que uma anamnese completa.
criteriosa e a realização do exarne físico. em que é
possível obter sinais que podem ser a única evl·
dêncla da doença. entbasado pelos dados obtidos
durante a coleta da história do paciente. são capa-
zes de fornecer ao rnédico dados s uficientes para
a definição do diagnóstico em mais de 70% dos
atendimentos''-' .
O exame físico também serve como um Instru-
mento de triagern através do qual se pode obter
informações sobre doenças asslntomáticas ou so-
bre problemas não mencionados pelo paciente
durante a entrevista. Neste sentido, ele é como uma
versão física da revisão de sistemas e ve1n sendo
valorizado e repensado nos últlntos anos. nu1na
demonstração de que a tecnologia, os exames com-
plementares náo o substlhtem, mas são. sinl. au-
xiliares na definição do d lagnóstlco 5·8 .
Esse procedunento também dá a oportunida-
de de se continuar a enlreV1sta sob circunstãnclas
novas . Permite -nos perguntar especificamente so -
bre aquilo que observamos em determinada parte
do corpo. Embora para muitos psiquiatras seja
difícil a realizaçã o do exame físico. sabe-se que na
interconsulta. por exemplo. este procedirnento
pode se r fundamental para que se estabeleça o
diagnóstico e s e inicie as condutas necessárias.
pois nluitas vezes não se pode aguardar até que as
alterações apareçrun nos exan1es complementares.
o que pode levar alguns dias• .
Finalmente, o própr io exame físico tetn uni
papel terapêutico. O fato de tocar o paciente pode
fazê-lo senti r-se melhor e mais tranqüilo. A comu-
nicação tátil abre um canal de r esposta inter-
pessoal que pode ser multo Importante para a
cura. E m particular. a a tenção específica às áreas
doloridas do corpo den1onstra que o médico ou·
viu. con1preendeu e se preocupa com o sofrimento
do paciente5. Os pacientes tendetn a sentir-se mais
cora~ sa tisfeitos e tranqüilos quando percebern que fo-
ram escutados e exantlnados cotn atenção pelo
149
Material com direitos autorais
CATALDO NETO. A.: GJIUER. C.J .C.: fURTAl)O. N.R. lO•'gS.)
médico . de quem tanibén1 esperam csclarecln1en-
tos a respeito dos sintomas que vé1n apresentan-
do'º ·
Quando o paciente é unia criança, examiná-la
pela primeira vez. sem desagradá-la. é urna verda-
deira arte. cujo exercício requer certas condições
de natureza pessoal e conhecimentos práticos de
psicologia in fantil. A questão . complexa . relacio-
na-se com rn últtplo fatores. alguns bem claros.
outros mais obscuros. outros. enfln1 . sutis ou
imponderáveis. Não se pode traçar regras fixas a
esse respeito. Entretanto. a experiência dos pedia-
tras tem -lhes ditado algun>as formas de ulllidade$.
Antes de tudo é preciso não assustai· a criança
com voz alta. gestos bruscos . colocá-la subltainente
na mesa c despi-la con1 rapidez. tocá-la com mãos
frias. Para facilitar o cxanie pode-se pedir ajuda
da mãe ou acompanhante da criança para despi-
la. colocá·la na mesa de exarne e auxiliar sempre
que for possível. É f1111da1nental para que se obte·
nha êxJJo no exame ffs ico. que o aco111panhantc da
criança transmita a ela caln1a e segurança e que o
n1éd1co náo perca a pacJência. seja firme quando
necessário. sorridente sempre que a situação per -
mitir, solícito sempre que prec iso e. principalmen-
te, que transmita ao paciente e seu acon1panhante
calma e segurança: que evite quaJquer forma de
contenção (quando possível firmar cabeça. perna.
braços). porque isso provoca hostilidade. evitan-
do. na med ida do possível , sem prejudicar a qua-
lidade do exame. situações desagradáveis e dolo-
1·osas!lo .
Quando o paciente é um adolescente. o exame
físico é um momento crítico da consulta do mcs·
1110. Muitos médicos refere111 dificuldades cm exa·
minar pacientes desta faixa e.tár ia por acreditarem
que eles não gostarn nc111 de sere111 examinados e
nem da sala de consulta. Na maioria das vezes. o
constrangimento que ocorre na realização do exa-
me rísico de um adolescente tem nials a ver com a
atitude do médico do que do paciente" .
Algumas recorr1endaçôes poden1 ser feitas a Oni
de facilitar esse mo111ento: é ltnportante garantir
condições privativas de enn·cvlsta e exame. evitan-
do Inter rupções e exposição do adolescente. Deve-
se lembrar que alguns jovens tiveram poucos con-
tatos cOJn médicos anteriormente e se nlostram
temerosos quanto aos proced11nentos de exame,
sendo necessário expl icar aos pacientes todas as
etapas e manipulações nele contidas. A exposição
gradual do corpo do adolescente. usando lençóis.
faci lita o exame. que deve ser complelo.
O exame g1necolõg1co é. para a grande maioria
das mulheres. ,a parle n1ais ansiogênlca de todo o
exame ffsico. E tuna etapa que requer tato. tran-
150
Psic/uiatria para esludantes de medtclna
qi'Iilldade e delicadeza. Dos gestos suaves do exa·
mi.n ador durante a Inspeção e palpação dagenltálla
externa depende o relaxainento da 1nusculatura da
paciente. permitindo que o exame seja feilo da for-
1na n1enos desconfortável. mais rápida e com re-
sultados 111clhores. Como no restante do exame fí.
sico. neste o médico também deve Ir esclarecendo
à paciente os achados. explicando o passo seguin-
te e respondendo, sempre que possível. às dúvi-
das da paciente. sempre com segurança e tranqi'Il-
lidade12. Sabe-se que. devido a ansiedade que a
consulta ao ginecologista pod e desencadear. mui·
tas mulheres. adolescentes ou não. preferem que
um acon1pa11hante estc;;a com elas na consulta .
durante a r eaJização do exame g1necológ1co'"· Unia
situação similar é o exa1ne de loque retal e da
genltália externa para os homens.
Como parte de u1n exame físico regular e com-
pleto de um paciente idoso. certas características
devem receber atenção especial. dependendo em
parte de Indicações da história. Essas caracterís-
ticas lncluetn a avaliação da rnobilidade, do esta-
do mental e do es!ado de ân imo. a visão. audJç;:io
e realização das ntlvid<tdcs usuais de vida cotidia-
na. Nos últimos anos, tem s ido dada considerável
atenção ao descnvolvlniento de Instrumentos e pro-
cedimentos objetivos. confiáveis e shnplcs para
aferir estas caracteríslicas as quais poden1 ser uti-
lizadas na prática médica".
3 Comunicação durante o
exame físico
··Febre. hemoptiSe. dispnéia e sttores noturnos.
A v ida inrelrcl q 11e 1>odía 1.er sldo e que não foi.
Tosse. tosse. tosse.
/litandou clianta r o nlédico;
- Diga trtnta e três.
- Trirt ta e três... trinta e tr&s ... irlrtla e !rês ...
- Respire.
fsllêncto!J
- O senhor te m un1a csca1Jação 1101Juf1não esquer-
do e o pulmão direito irifillrado. •
Neste trecho de Manuel Bancletra denominado
.. Pnetm1otórax.. ele fala de uma experiência pessoal
quando aos 18 anos adoeceu de tuberculose'.
Conversar durante o exame ríslco pennlte. ao
mesmo tempo. conunu<ir a obtenção de dados e
realizar outras funções essenciais . O médico pode
usar suas habilidades de cornunlcação para colo-
car o paciente à vontade. encorajá-lo a sentir-se
como urn participante ativo do seu próprio trata-
1nento e dlntlnulr o desnível de poder entre o mé-
dico e o paciente. fat.o que pode se tornar mals evi-
dente durante o exame físico'.
Material com direitos autorais
CnTALOO NETO. A.: GAUER. G.J.c., f'URTADO. N.R. (Orgs.1
Uma das fonnas de tranqüilizar o paciente
durante o exa1ne físico é con1entar que partes do
exame estão nor mais. Gera lmente não ajuda n1ut-
io falar sobre cada coisa que se fai. m:,is se o mé-
dico sabe que o paciente está preocupado com urna
detennlnada parte do corpo. seria úUl dizer logo o
que achou naquela parte5 •
Tanto antes como durante o exan1e físico. o
1néd tco deve t.01nar cutd:,ido para favor ecer condi-
ções de co1úorto ao paciente. oa 1nedtda do possí-
vel. O exao1e corporal envolve uma proximidade
física ao paciente, de n1odo que exigências espc-
Ci<llS se aplicam à higiene pessoal do 1nédlc0''.
~·rente ao fato de que. via de regra. os pacien-
tes tem medo do exame físico e ficam aílJtos con1
ele. faz parte da tarefa do 1nédico, ao cxa1nlná-los,
tentar reduzir essas reações e1noclonats a um mí-
nimo. Medo e tensão tendem a ser acompanhados
por fenô1nenos son1áttcos tats con10 tensão mus·
cu.l11r. tremor. s uor. alterações da cor da pele, pal-
pitações e au1nento da pressão arteri al sistólica'.
En1bora o pacie nte possa estar te1neroso do
médico que lhe examina o corpo por razões cons-
clentes e Inconscientes, ao mesmo tempo nada aju·
da nlais a diminuir sua ansiedade que o contato
est.abclccldo no exame físico aplicado de maneira
correta pelo n1édtco. Isso ocorre porque o desam-
paro, a ansiedade de ser cuidado que são n1oblll-
zados pela regress ão da doença tornam o indiví·
duo mais inclinado a perceber o contato da pes -
soa que lhe presta cu.i dadas co1no tranqüllizadora
e benéfica. se o exrune for be1n conduzido'.
Entn:lanto, parece óbvio que nem todas as for-
mas de contato físico aj udarão a aliviar a ansieda-
de do paciente. A 1nanipulaçâo insegura, descul·
dada ou desconsiderada do corpo do paciente ten-
de a aumentar-lhe a ansiedade e desa1nparo. en-
quanto que o manuseio calmo. segur o e acolhedor
do médico pode, com freqüência, ocasionar um
a lívio da ansiedade'.
Qualquer r eação do 1nédtco que se afaste do
hab itual tenderá a ser vista corno precursora de
rnás notícias e. por isso. aumentará granden1ente
a ansiedade do paciente. Há boas razões para que
os médicos aperfeiçoem esta habilidade. Não é
demais le1nbrar que um médico balançando a ca-
beça e1n meio a um exa1ne, erguendo as sobrance-
lhas ou deixando escapa r un1a reaçáo de surpresa
tc11da a assustar o p acte11tell.
Se a er1trt \ 1i sta dei.xou claro q 11al é o órgão ou a
parte do corpo com a qual o paciente está preocu-
pado. o médico deve exan1inar ess e órgiio ou parle
con1 especial meticulosidade, ainda que. por di·
versas razões . ache improvável encontrar alguma
alteração slgnlflcatlva. Há dois 1notlvos para tal
151
Psiquiatria para estudarrtcs tte rnfdiçinu
afirmação: em primeiro lugar, um exan1e cuidado-
so conOnna ao médico que não existe. verdadetra-
n1ente, causa so1nátlca ou que é improvável que
ela explique as queixas. a afinnação do pacien te.
E1n s egundo lugar. dá maior conflabllidade às pa-
lavras do médico quando, mals tard e. explicar ao
paciente dos resultados do seu exa1ne. Se o pa-
ciente achar que sua qucL-.:a não foi adequadamente
considerada, raran1ente estará preparado para
confiar numa aflrmação de que nada de somático
foi encontrado ou que o que se encontrou era tno-
fensivo4·1s.
O t recho que segue é u1n exemplo de cornuni·
cação confusa e iln precisa entre méd lco e paclcn -
te:
"O doutor di.Zla: ·isto e mais aquilo indicam que o
senhor te m 110 seu Interior Isto e mais aquilo: nias
se isto não se conflrtnar peta pesquisa d isto e de
aqutlo. te re mos que supor no senhor isto e
1rt<tiS
mais aquilo. E. supondo· se que tenlia isto e mais
aquilo. então .. : " 16 (Tolstoi . 1997).
4 Cuidados com a auto-estima
do paciente
Os senthncntos de vergonha e humilhação ex·
perhnentados e1n relação ao exame flslco reduze1n
a auto-estin1a do paciente. podendo provocar difi-
culdades de desenvolvin1ento de un1a relação
satisfatória com o médico. O fato de o 1nédico le-
var em consideração a tendência de a lguns pa-
cientes de se sentJre1n envergonhados ou humi-
lhados não significa que ele também não se stnc::i
embaraçado con1 a situação, em alguns 1nomen-
tos".
Muitos pacientes acham o exame de seus ór-
gãos genitais particularmente vergonhoso. O mé-
dico deve então. tentar realizar estes exa1ncs de
maneira especialmente amistosa e gentil. se1n de-
1norar-se desnecessariamente cm áreas sensíveis.
Ocasiorn:iln1ente, ::iparênctas ou odores associados
con1 a condição do paciente podem evocar repug·
nância ou nojo. A freqüência de tats acontecimen-
tos é baixa, mas. preocupações de pa.c ientes a
respeito de evocar tais reações em seus méd i-
cos achain -se presentes nun1a 1nulttplicidade de
casos.
Cabe aqui lernbrar que um dos artlt1c1os utU I·
zados por alguns ntédlcos para evitar o contato fí.
s ico e emocional com o paciente é a solicitação ex-
cessiva. sem critértos, desnecessária, de exames
complementares. Mas ao contrário do que possa
parecer. os pacientes percebem tal recurso, con-
fonnc Cyro Martins:
Material com direitos autorais
CATAI.DO NETO. A.: GAUER. G.J.C.: Ft;nTAf)O. r't R. lOtgs.)
"Semelhru1le tipo ele assistência méclica.
que Já vem d e longe e ganha incre1nento dia-a-
d ia. induziu os pacientes a se idenUficare1n com
esse procedi mento. d e tal forn1a que eles não
estran ham mais q ue os seus 1nédlcos não os
ouça1n, d esd e que !he pc ça1n exa1nes" 17 .
5 Aspectos éticos
Par a o d esenvo lvimento e a consolid ação da
r elação p rofissional. é importante que o paciente
esteja nas 1t1ãos de uma pessoa proflsslonalment.e
com petente e meticu losa . C ontudo. é não m enos
importante que ele sinta que o médico está levan-
do os seus senti mentos em con sideração e tr atM-
<l o -o. e a seu corpo. con1 res peito dura nte o exame
físico'.
Em termos éticos. o exam e físico é um momen-
to de particular lrnportâncta. Não é demais voltar
a Jen1brar o conceito d e respeito: (do !atiro
respectum) signi fica valorl7.ar as peculiaridades e
as crenças do 1.n d.lvíduo a desp eito de nossos pró-
prios scntlmentos pessoais sobre elas. encarar os
hábitos ou os sentimentos dos pacientes conto a
ntelhor forma que conseguira m par a se adaptare1n
a sua doença ot1 as circunstâncias de vjdas.
O Conselho Federal d e Medicina, através do seu
código d e ética 1nédia detcrrnina . no seu ar tigo 63
que é ved ado ao m éd ico: ..Desrespeitar o pudor de
qualquer pessoa s ob seus cuidados profisstonaJs" .
6 Considerações finais
A revisão da literatura salienta que o d escon-
for to gerado pelo exame físico acon tece, talvez,
prtnclpalr11c1 1te r1ó pac•cntc . rr1as t~\rr1bé111 r10 m é -
d ico, e es te sentimento está r elacionado co1n a ln-
Umidadc que o contai.o fisico predispõe. O paclen·
te, n1uJtas vezes angustiado e te1neroso cont o fato
d e estar doente. sente o exame físico como uma
punição por algo que não d evia ter feito. Algumas
vezes. também pode se r essentir de não ter sido
extensivamente manipulado por seu médico duran-
te a r ealização do exantc . con10 se este tivesse que
vasculhar seu corpo para achar sua doença. Sa-
b e-se que as peculiar idades de cada esp ecialidade
devem ser consider adas quMdo se r eflete sobr e
este assunto, pois são evidentes as diferenças de
senthnentos d espertados. no paciente e no m éd i-
co. em cada urna d elas.
E:m virt ude d as diferentes nuances sobre as
percepçóes e fantasias ern r el ação ao contato du-
r ante o exame físico. o n1éd ico d eve estar apto para
152
Pstqulo(rfo 1>ara estudanres de n1cdiclna
r econhecê-las. em si e no paciente. para tentar pro-
por cionar o maior conforto possível a cada situa-
ção específica . sem perder sua capacidade técnica
de reallzru· u1n bo1n exa1ne físico e sempr e levan-
do em conta seus pr in cípios éticos d e boa prática
profissional.
Referências
1. SANDHI. A.; CATAI.DO Nl':TO. A. Aspectos emocio-
nais do e.xame llsico. Acca Médica. PUCRS. p. 204 ·
2 13 . 1998.
2. SCLIAR. M. A paL<iiO rransformada. São Paulo:
Schwarcz. 1996. p. 2 1. 122.
3 . BATES. B. Propedéulica médica . Rio de Janeiro :
Guanabara Koogan. 1990. p. 107-108.
4 . TÃHKA. V. O relacionamento m édlco-paclen te .
Porto Alegre: Artes Médicas. 1988 . p . 118-126.
5. COULl;:HAN J.: 8LOCK M. A entreulsta médica .
Porto Alegre: Artes Méd icas. 1988 . p . 109-124.
6. ~L>\RRISON . Medicina in ter na: a prática da medi·
cina. Parte l. (s.1. 1, 1998. p. 1-7.
7. SANTOS, J.B. Ouvir o paciente: a anamncsc no
diagnóstico clínico. Brasília Médica. v. 36 . n. :i/4,
p . 90-95 . 1999.
8 . PORTO. CC. Ot1v1r o i)acie11te: a a1'lan111ese no cliag·
n6suco clín ico. Brasflla Médica. v. 36. n. 3/4.
p. 67-68 . 1999.
9. BOTE:GA. N.J .: 001,GOt ARRANDO. Avaliação do
paciente. ln : Prática psiqu rá t.r tca no liospilat ge-
ral: ln terconsulta e emergência. 2002. ca i). 11.
1O. ROBBI NS, ,l.A. et a i. The intluence of physician
f)f3Clicc bchaviors on (J3licnt satJsfection. Joàrnlfy
Medicine. v. 25. n. J . p. 17-20. 1993 .
11 . ALMEI DA. A.D. Relacionamento médico-paciente
em termos de ginecologia. l n: MARTINS. C. Pers·
p ectlva ela r elação mécl fco ~1'ªcle n te . Porto Alegre:
Artes Médicas. 1979. p. 39-48.
12. COLLI. A.S. l\ consulta do adolescente. ln :
MARCONDES. E. Pediatria básica. Siio Paulo:
Sarvier. 1992 . p. 542-543.
13. DERNET. R. : BUDDEBERG. C. Physictan-patlcnt
r elallons in gynccology: cxpec tations and expe-
r iences of patients. Gynacol G , v. 34. n. 1, p. 4'.~-49.
1994.
14. Wll.l.IJ\MS, r. Tratamento de problemas comuns.
ln: CECIL: tratado de me(llclna imerna. Rio de Ja-
neir o: Guanabara Koogan. 1993. J). 27.
15. OENETT. G. A Medicina como vocação e profissão.
ln: CECIL: tratado de medicina interna. Rio de Ja.
neiro: Guanabara Koogan. 2001 . p. ! ·4.
16. TOL STOI. L. A morte de luan llitch . Rio de Janet·
ro: Ediouro. 1997. p. 53.
17. MARTINS. C. Introd ução. Incidências contemporâ-
neas na relação médico-paciente. ln: MARTINS. C.
Perspectivas da refação rnédfco-11acie1lte. Porto
Alegre: Ar tes Médicas. 1979. cap. 12.
Material com direitos autorais
 22
O Mé dico e o Paciente Crônico
Alfredo Calaldo Neto
Ana Carolina Gaspar Segonfredo
Belina Moriante Cardoso
l Introdução
O dlagnósllco de urna doença crónica pode ser
considerado u1na 1mpor111n1c crise na vida do pa-
ciente. além de uma situação traun1átlca para a fa-
mília. As reações emocionais decorrentes do diag-
nós llco de uma enfermidad e crônica pod em con-
s istir em um ntaior desafio do que a necessidade
de lidar com as manifestações fislcas da doença '.
Ser informado de que padece de un1a doença
desse tipo constitui notícia chocante e provocadora
ele ansiedade, não apenas cm relação à Visão do
futuro que o paciente pressagia. rnas tainbém por-
<JuC a carga do 1ucsmo vc-sc: aumentada pelos juí-
zos e preconccllos negativos que a com w11dadc onde
"ive associa a sua doença. Os diversos s1gn1flcados
simbólicos e Inconscientes da enfcrn1ldade crôni-
ca tan1bém s,\o pontos relevantes nesse contcx102 .
Ressalta-se o necessidade de que o médico
com prccnda o slgnJOcado da clocnça para o seu
pac1cn1c. considerando as atitudes pessoais e o
estilo de vida do 1ncs1no. Unia vez que cada Indiví-
duo reage de forma úrúca ao fenômeno da doença. o
proflsslorutl deve estar atento a essas variáveis. adc-
qu<1ndo o processo lerapêuffco a c:ada p~cicn1.c'.
O presente capítulo tem por objetivo descrever
o paciente crônico. abordando suas carac1crístJ-
cas. seu funclona.inento pstcodlnâtnico e a relevân-
cia de um bom vínculo n1édlco-paciente para a
efellvação do ntanejo e tratnrnento ;:i longo prazo.
Além disso. também são abordadas as reações do
médico frente a tais pacientes.
Para Ilus trar como essa sftuação pode ser vh~da
pelo pac.lente. será aprescnrada wna ~1nhera extraí-
da do livro A i'vfontanha J\1áglca . de Thomas Mann:
VINHET,1 1
( ... ) Por enquanto basta que lodos se lembrem da
rapidez com que decorre t11na 'lortga · s~rle de d tas
para o doe11te que passa acamado. E o 1ncsmo
153
dia <1ue se repele uma e outra vez: masjustamc11-
te 1>or se tratar sempre do 1nes1no dia JJarece 110
[Londo pouco adequado o termo ·repetição'. Melhor
serln falar de lnvorfabl/fdade. de um presente
parado ou de eternlda.de. Trazem-te a sopa à hora
dt> almoço. assln1 como a trouxeram onte111 e a
trard.o amanhã. E ao rrtesmo tentpo que te sentes
presa ele uma senS<lÇáO singi~lctr q11e uerr1 ndo Sa·
IJt:S rlc or1de nctl'l por c1uê: és ll'1uadtdo 11or urtl(J
espécie de vertigem. c11qua 11 to n sopa se aproxi-
ma de tt. os tempos confundem-se. misturam-se
110 teu esplrfto. e o que se ce revelo con10 verda·
dclraforma de existência é um presente sem ex-
tensão. rio qual eternamente te trazern a s.opa.
Scrlct. entrelanl(J, }Jaracloxalfnlar <ieft1stlo c1uctr1·
do se trata de otcr11ldade. (.. .}~
2 Características do pacie.nte crônico
O paciente crónico é um Indivíduo portador de
uma doença de longa duração. na ni:tlorla das ve-
zes para o resto de seus dias. mas <Jue não o inca-
pacita. desde que submetido a tratamenlo adequa -
do''· O paciente crónico está presente nas diversas
especialidades médicas. Al ém disso. Infere-se que
um n(rmcro considerável de pacientes da clínica
médica apresenta importantes co1norbtdndcs ps1-
qu1á11·1cas: depressão. ansiedade, abuso de subs-
tâncias c doenças mentais orgânicas•. A presença
de co1norbidades ps iquiátricas pode reduzir ain-
da mais a capacidade funcional. ampllflcar os sln-
tornas somáticos. restringir a adesão e n1ot1vação
ao lratamcnto. promover co111por1amenlos 1nal
adaptivos . retardar a busca por tra1amento médi-
co e. nnalmente. dlflcullar a relação médico pa-
cte111eu.
E1n relação à adaptação cio paciente à doença.
deve-se considerar a relevância ela nova Imagem
corporal. psíquica e social a que o paciente preci-
sará se ajustar. O Indivíduo deve aprender a con·
'~ver corn u1na doença diária. que ílulua em uma
base hnprcvtsívcl'. Aceitar o papel de um paciente
CATAtOO NETO. A.: GAUER. G.J .C.: F URTADO. N.R. !Otg>.I
crônico. que necessita lutar contra un1a Incapaci-
dade cada vez pior. é multo 111als difícil do que se
adaptar a uma doença aguda, que só exige uma
aceitação temporária da passividade e necessida-
de de ajuda externa2 • Nesse contexto, salienta-se a
Importância de u.m a personalidade bem integra-
da. previamente à enferinidadc. para uma adequa-
da adaptação. Um indivíduo com essa qualidade,
não só suportará com mais rnatur1dade o Jmpacto
de uma enfernlidade crónica, como poderá, inclu-
sive, desenvolver aptidões até então latentes que
promovarn u.m a superação ern sua condição de
paciente crõruco5 .
Algun1as doenças crónicas promovem aliera-
ções físicas evidentes . Assim. o paciente poderá
apresentar sinais clínicos que irão alterar sua per-
cepção a res peito d a própria !rnagcm corporal.
Ao longo do curso da doença. o paciente deve-
rá continuamente reformular essa percepção. bus-
cando adaptar-se aos novos fenômenos e lntcgrá-
los a sua personalidade. As mudanças corporais
devidas ao processo. a depressão e o luto em rela·
ção à sua Ide ntidade an terior à doença têm poten-
cial de produzir respostas emocionais que perpe-
tuam-se dentro de un1 ciclo crônico• .
Ainda no 1 1\~·o de Thomas Mann , encontramos
a seguinte vinheta:
VINHETA 2 cipação da doença crônica ent seu contexto. As-
/ ... ) Verdade é que o jato de eu esLar um pouco
doenLe constitui para mim uma s urpresa. Ainda
preciso famlliar[z.ar·m e com a idéia de ser pa-
ciente e pertencer à roda de vocês, em uez de me
sentir apenas coma visitante. ( .. .) 4
A adaptaç.áo psíquica à doença crônica envolve
um processo de luto na vida do paciente. A respei-
to das fases de luto ern um paciente crônico, pode-
se identificar, lnlclalrnente. a negação . que se evi-
dencia nos períodos de remissão. Es se mecarlis-
n10 ten1 importante trnplicação no curso da doen-
ça, levando a urna menor adesão ao tratamento•.
Segue-se a essa fase o período de raiva, preci-
pitada pela frustração do paciente d iante das re-
percussôe·s da doença em sua vida. O médico é
geralrnenLe o alvo dessa raiva. mas deve compre-
ender que. nessa situação, é apenas objeto de
transferência por parte do paciente' .
O estágio de barganha. que vem a segutr, é ca-
racterizado pela busca Incessante por urn d1agnós-
Uco diverso daquele já atribuído ao paciente. Além
disso, busca-se un1 novo ntédico. novo tratamento
e novos exames. Nesse contexto, podern estar sen-
do manifestas as dificuldades do paciente em ade-
rir ao trata.rncnto ou em relacionar-se com a figu-
ra de autoridade representada pelo rnédlco '.
154
Pstqufatrla para estudantes de 1nedlct11a
A depressão compreende o estágio a seguir. O
paciente sente-se entristecido, ansioso, apresen-
tando perda de Interesse nas atividades diárias e
isolando-se do convívio com outras pessoas. Além
disso, outros sintornas de depressão podern estar
presentes. Alguns pacientes podem alternar os es-
tágios de negação e depressão, permanentem ente.
Aceitar as man.i festações depress ivas expressas
pelo paciente permite que este cons iga atravessar
esta fase diffcll ' .
Finalmente, ocorre o estágio de aceitação, um
processo mais difícil para o paciente crónico do
que para o paciente tern11nal, uma vct, que o pri-
meiro deve lidar perrnanenten1entc com as "peque-
nas rnortcs" que o acometem. Assim. um paciente
crônico vivencia constantemente as fases referidas,
aJcança.n do o estágio de aceitação apenas tempo-
rariamente. Cabe salienta r que a passagem atra-
vés dos estágios é um processo natural no curso
da doença crônica: entretanto. a estagnação em um
estágio ao longo do ternpo pode ser cons iderada
patológica e prejudicial para a adaptaç{10 do pa-
ciente à doença '·
Tendo cm vista a participação da familia do
paciente no conjunto de características apresenta-
das por este. rn enclona-se a cxis !éncla de 1un ciclo
viial famiUar, que envolve transições estressantes
para a.m bas as partes. desencadeadas pela parti-
sim, as identidades. papéis e regras dentro da fa-
mília devem ser restabelecidas. conforn1e as no-
vas exigências de cada fase da doença. Em 1un pe-
ríodo de exacerbação da enfermidade. há necessl·
d ade de coesão e aproximação famlliar em relação
ao paciente. caracterizando um processo ccn.Lrí-
peto; em um período ctc ren1issão da doença,
faz-se neces sário protnover rnalor autonomia ao
paciente. caracterizando um 111ov!rnento centrífu-
go. Nessa fase de rcrnlssão da enfermidade. a au-
tonomia prornove a expressão de uma Identidade
pessoal desvinculada do papel de doente ' .
AJnda, alguns papéis são passíveis de serern
assurnldos pelo paciente durante o curso da doeu·
ça er ônjca. apresentando tendências regressivas .
O paciente pode assurntr os papéis de dependen-
te . exigente, rnetódico, controlado. dramatizador,
nlanipulador, sofredor. n1asoqu1sta. cauteloso.
paranóico e superior 7 •
3 Funcionamento psicodinâmico
Toda doença desencadeia ansiedade cm qual-
quer pessoa. A ansiedade, por sua vez. aciona 1ne·
canlsmos de defesa que sustentarn a estrutura da
personalidade. No contexto de unta doença crôni-
ca, estes mecanis1nos podern assurnlr 1ur1 efeito
M atenal com direitos autorais
CATAt.E)O Nl~TO. A.: CAUf:R . O.J.C.: FURTADO. N.R. iorgs.1
de grave ameaça ao princípio de realidade que rege
a adaptação fan11Uar e social.
VINHETA 3
( ... } eu t.ambém. pelo que parece. sou um doente.
eu também . na continuação do meu caso. voti ul·
rar criança. dependente. obediente. Vou apaixo ..
nar-me pelo meu caso ... ( ... }•
Os mecanismos de defesa do ego são predoml·
nantemen te a negação e a projeção. na maioria das
vezes cm torno do próprio órgão enfermo". Além
destes. pod e-se citar a regressão . sendo um rctor··
no a padrões infanus de comportamento e senti·
mentos. O paciente deseja ser confortado. cuida-
do e isento das responsabilidades da vida adulta.
esse é urn 1necan.i smo adaptlvo. pois o pacient.e
deverá aceitar que algum grau de dependência em
relação a outros seja natural durante o curso da
doença. Os graus extremos de dependência são
prejudiciais. uma vez que. quando e1n excesso.
provocam a perda de sua autonomia e do compor·
tamento pessoal com o tratamento•. Quando há um
grau mínimo de dependência. o paciente pode pa-
recer arrogante e assumir uma conduta demasia·
dan1ente independente. o que caracteriza o meca·
nlsrno de formação reativa.
Além dos 1necanls1nos próprios da doença crô·
nica . ress alta-se que o uso de mecanis mos de de-
fesa está .i ntimamente relacionado a rnanelra corno
o paciente lança mão desses recursos adaptativos
ern sua vida. Assim. adaptar-se-ta111 com maior
dificuldad e os Indivíduos cuja personalidade pré·
mórbida revelasse traços de 1nalor dependência e
ansiedade que . em situações críticas. regredissem
a etapas bastante prin11t1vas de seu descnvolvlmcn-
to. lançando mão de mecanismos de defesa mais
Imaturos• .
A respeito dos processos d e transferência e
contra transferências Inerentes à relação médtco-
pacientc crônico, ressalta-se que o longo in!ercàrn-
blo entre o 1nédico e o paciente reflete um cntrcla·
ça rnenlo d e en1oçôes profundas . originadas de
an1bas ns partes em resposta não apenas à rela·
çáo desses. como também aos padrões incons-
cientes psíquicos e familiares . j á estabelecidos em
um contexto pré-mórbido~ .
No que diz respeito a transferência, percebe·
se que os pacientes utilizam-se de padrões de com·
portan1ento e de crenças já exJstentes em seu fun-
clonan1ento intrapsíqulco. promovendo a estagna·
ção en1 um dos estágios do luto. Assim. esle fato
poderá resu li ar cin dificuldades na relação médi·
co -pac1entc 1 •
155
Psiquiatria para estudantes de medlcir:a
Con1 relação à contratransfcrêncla. salienta-se
a possível necessidade de o médico sentir-se ln·
dispensável e de ter outras pessoas dependendo
dele: a necessidade de ser onlsclente: o desejo de
controlas as pessoas e suas vidas: ou a idenUftca·
çâo pessoal cotn conflitos do paciente. levando à
negação de problen1as relevantes. podetn ser des-
critas corno algumas das reações de contratrans·
ferêncla envolvidas na relação tnédlco-paclente crô·
nico'º·
Ainda no que diz respeito ao fw1clonamento
pslcodlnâmlco desses pacientes. infere-se que
concomitantemente com o sofr!Jnento que o mal
acarreta. o paciente exper!Jnenta um desejo incons·
ciente de tirar algu111 beneficio da situação. carac-
terizando o ganho secundário. A conduta do médi·
co deverá visar o amparo do paciente alcançando
estágio regressivo que este estiver: ao contrário.
suas tentativas de aproxJmação e de estímu lo para
a saúde serão Infrutíferas. Alént disso. o médico
precisa estar prevenido contra a tendência do pa·
ciente crônico a usufruir os benefkios secundá·
rios da doença~ .
4 Manejo do paciente crônico
A slgntflcâncla da relação médico-paciente para
o curso de uma doença crônica é, en1 geral. excep·
clonalmente ilnportante. e a prlu1elra experiência
que o paciente ten1 da 1nanelra pela qual o médico
a ele re.age. como padecente de tal doença. pod e
deterntinar toda a evolução futura desse relacio·
na1nentoi .
No contexto prévio à prlrnelra consulta 1nédlca
de u1n paciente, ressalta-se o surgimento de rea-
ções emocionais fortes. que são manifestadas
como medos, esperanças e planos. Os medos são
relativos ao niorrer. à piora da doença. à progres-
siva piora de função e aos custos excessivos do
tratamento. além de te1ner à desaprovação do mé·
dico ou negligência ern relação a proble111as ltn·
portantes. As esperanças referem-se ao alívio dos
problemas. retardo ou Interrupção da progressão
da doença. ou. até mesmo. à cornplcta cura. Opa-
ciente tambén1 !em esper anças direcionadas ao
médico. no sentido de querer. para cuidai· de sua
doença, algué1n continente e que respeite a sua dlg·
nidade pessoal. Os planos do paciente refletem
padrões de comportamento desenvolvidos duran-
te as experiências passadas no contexto médico.
O paciente pode procurar ser colaborativo e obe-
diente. ou. aHer natlvamente. recusar-se a coope-
rar com o 1nédlco. Alguns pacientes podem corn·
portar-se de modo nla111pulauvo. jocoso, sedutor.
ou 111csn10 ameaçador " .
M ateria! com direitos autorais
CATAI.DO Nf;·ro. 1\ .: CA1Jf;N . C.J.C.; F'URTAOO. N.R. fÔ!'g.11.)
O n1édico ta1nbém ten1 rnedos e expectativas
e1n relação à primeira consulta. Pode-se citar. as-
sim, o desejo de que o paciente expresse aprecl<1·
ção ao mesmo. a lérn do anseio de que seus cole·
gas o admirem 11 •
Havendo diagnosticado urna doença crônica
que leva. com o tempo. a uma Incapacidade ou
mais ou menos grave. o n1édlco tem de apresentar
ao paciente falos muito aba ladores a sua vida. a
ponto de exJg1rem un1a mudança bastante radical
no conceito que o paciente te m de si próprio. As·
s im. informar o paciente da exis tência de uma do-
ença crônica requer. naturalrnente. <1uc o 1nédico
esteja ceno de seu diagnóstico. Previamente à oca-
sião do diagnóstico. poderá haver u1n prolongado
pe r íodo de Investigação durante o qual. multas
vezes. o paciente percebe a. possibilidade de uma
doença crônica. aproveitando o tc1npo para acos-
tumar-se à idéia. O médico d eve ficar aler ta às rc·
ações do paciente. oferecendo-lhe apolo e auxílio
caso haja aun1ento de ansiedade. desespera nça.
1cnd ênclas suicidas ou outros si ntomas pslcopa-
to lóg1cos2. Nesse con texto. o ln1portante é fazer
com que aquela v1gésln1a quinta consulta seja
co1no prilnelra. en1 que o rnédico dedica toda a sua
atenção à anarnne.s e• .
Ainda cn1 relação ao manejo do paciente crôni·
co durante a consul!a. ressalta-se a nec<:ssidade
de o médico esta r atento ao mesmo. utilizando-se
de contato vtsu<•I; atendendo sentado. ao invés de
fi car cm pé; aproxtn1a ndo-se do paciente; esclare-
cendo suas dúvidas em relação à condição crônl·
ca: buscando aliviar seus 1ncdos . O uso de comu-
nicação clara. co1n questões abertas e linguagem
s tr11plcs é íu11dan1e1ttal par·a a com1>r"eensão cio
paciente em relação às orientações do n1édlco. con-
duzindo ao estabelecin1enlo de um bom vínculo ele
ambos e à adesão cio pacien te ao seu tratamento.
Tam bém são úteis ana logias para explicar concel·
tos Importantes; encorajamento não-verbal e ver-
bal. cumprimentando o paciente quando este não
adota as estra tégias corretas no manejo de s ua
docnça 11 .
Algumas medidas são essenciais para que o
rnanejo da doença crônica ocorra de nlodo cola ·
boratlvo. envolvendo o médico e o paciente. Esse
processo deve ocorrer em etapas; lniclahnente. o
médico deve abordar a defi nição de problemas em
termos de diagnós ticos. a dificuldade de aderên-
cia ao tratamento ou a Ins is tência do paciente em
manter compor!arnentos prej udiciais à saúde
con10 vida scdentár1.a e tabag1s1no 13 .
Em etapa posterior. refere-s e a necessidade de
o médico e o paciente enfocaren1 e1n um problema
específico. estabelecendo objetivos r ealistas rela-
156
Psiquio!rici pora csludMlcs de n1cd1ctna
tivos a resolução desse problen1a e desenvolvêndo
um plano de ação para a tingirem tais objetivos' ''.
Na terceira etapa . procura-se habilitar o pa-
ciente a assun1ir a responsabilidade por seu u·ata-
mento . Nessa etapa. orienta-se o paciente quanlo
a ta refas relativas aos cuidados médicos e quanto
<)s mudanças comportamenta is e de esttlo de vida.
promovendo su porte crnocional. Finalmente. cabe
salientar a necessidade de ada ptar as n1ed ldas Ine-
rentes a essa eta pu à cada paciente. tendo em vis·
ta s ua rnotlvação e as prioridades d iscutidas pre·
vtarnente com o niédlco 13 .
A quarta e ú lUma etapa te1n por obj etivo es ta·
belcccr um segu imento a livo e sustentado do pa-
ciente. A determinação de um intervalo de tempo
entre as consultas de acordo com as cond ições do
paciente visa à manutenção do vínculo do pacien-
te ao tratamento e dos progressos j á alcançados '".
Salienta-se. nessa etapa. a necessidade de r ea-
liza r-se exan1es adicionais. se a condição do pa-
ciente assim o exigir. Os resultados dos cxan1es
refletirão não apenas as condições de saúde do
paciente na ocasião. mas serão também uni
parân1etro da ad esão do paciente ao tratamento e.
por conseguinte. un1 pa rà metro da relação médl·
co -paclcnte. Esse proced tn1ento melhora a adesão
ao tratamento a longo prazo. A vtslta médica de un1
paciente crónico é parcialmente determin;ida pelas
visitas prév1as e 1nO uenc1a as visitas a seguir. Essa
continuidade pron1ove uma base terapêutica perma·
nente. abrangendo a compreensão do paciente e a
slstcn1a t1 zação dos cu idados ao mesmo••· 15 .
A respeito do nutnejo do paciente crónico. res-
salta-se a hnportância de o médico lidar com sua
contratransferência. Nesse contexto. o primeiro
dcsafJo é o reconhecln1cnto. pelo profissiona l, da
existência desse processo. seguida pel<• tentativa
de idcntillcaçâo. tão específica quanto possÍl'Cl. Isto
Impl ica um contínuo pr ocesso de auto-avaliação e
Introspecção por parte do médico. à medida que
Interage con1 o paciente.
5 Tratamento do paciente crônico
\lfNtlET.~ 4
( .. .) Abro o mosquit'e lro. Dellada. numa esteira.
Camlla tem o rosto trírgldo. wn ar de cansaço.
Seus lâbtos estão Inchados. a boca ressecada e
cln.zcnta. En-1 sv as rttãos e em ~tia f ace hó mc1n·
citas roxas escuras. quase negras. O tra vesseiro
no qual se recosLa está respingado de sangtte .
( ... ) Tento fa lar com Camila, mas ela não respon-
de mais. parece dl5tante. separada do mundo por
11ma névoa qite 1\áo a deL'(a enxergar ne rn ou1Jtr.
Ela contorce o ros (O e afirtal consegt1e balbuciar o
meu nome. Em seguida cal nur1i sor10 prq,ft111do.
atiracla ctli pelo <:ansaço do enor,11e esforço ern
M atenal com direitos autorais
CATALOO NETO. A.; C AUER. G .J.C.: FURTJ\00. N .R . (Orgs.)
dizer uma palaura . Noras se passam , enquanto
perrnaneço à Stta cal1ece ira. observan<to seu ros-
10 im6uel. cc1da uez mais pálido. Tiro sua 1empe·
ratttra diversas uezes e anoto num papel. seco a
s uafronle. dO<L·llle ág<La em colheradas. ( .. .) ••
Há necessidade de estln1ular o paciente a par-
ticipar mais atlvan1cnte nas tned ldas Increntes
ao seu plano terapêutico. Isto requer adequada
orientação quanto aos possíveis efeitos da medi·
cação. tanto os desejados quantos os adversos.
bt'tn como a abordagem de p roblemas relativos à
dosagem rcco1ncndada e à duração do tratamen-
to. f'rcqüentcnientc. o paciente regula a adminis-
tração de sua inedlcação de forn1a Independente
da prescrição. din11nu1ndo as dose.s para a red u·
ção de possíveis efeitos colaterais. Através dessa
ati tude. visa à p rotnoção de tuna qualldade de vida
q ue cons idera superior àquela adquirida com a
dose prescrita ' 2· '~.
Deve·se salientar a necessidade d e adequar o
rcg11nc terapêutico ao estilo de vida do paciente e
de sua família, diminuindo a co1nplexldadc dos
regimes e ulllizando estratégias para melhorar a
comunicação q uanto ao plano terapêutico •i .
Finalmente. percebe-se a existência de um ob-
jetivo essencial. que é a base do sucesso tera-
pêutico: o resgate da relação 111édico-paclente como
trata1nento. partindo do pressuposto de que um
bon1 vínculo pod e pro1nover u1na melhor comuni-
cação entre am.bos . com conscqiicnte melhora da
adesão ao trata mento por parle do paciente".
6 Considerações finais
Tendo cm vista que a prtnclpal a rneaça ao pa-
ciente crônico é a incapacidade progressiva, e não
a 111orte. o médico deve cons iderar este pacie nte
en1 seus aspect os Individuais. familiares , sociais e
hospitalares, e nvolvidos no contexto da doença.
Para tanto. r essalta-se a necessidade de compre-
ender o sentido que a incapacidade assume para
este paciente: trata-se de prejufzos ln1portantes no
funcionamento global e. principalmente. de perda
da capac1dade do paciente e1n d esen1penhar seu
papel na sua vida de relação 15. AsslJn, para cada
paciente a doença terá um significado seu. próprio.
que o médico deverá detectar. para assim poder
tnelhor atendê-lo.
Se este paciente conseguir superar as limlta-
ções Impostas pela doença crônica. tais como pas -
s ividade e dependência, perceberá que novamente
faz parte de algo maior que o Indivíduo e mais
importante que o estado d e doente, sobr e o qual
concentrara o seu narcisismo5 •
Em lermos gerais. a abordage n1 do paciente
crôn ico requer do n1édlco não só habilidades téc·
nicas, mas tan1bém capacidade crítica quanto as
157
PstquiQtria para estudantes de 111editiaa
suas próprias llrnltações e às do paciente. o que
posslbfllta a ldenuficação de obstáculos e o a lcan-
ce do sucesso terapêutico. Cabe salientar a neces-
sidade de uma boa relação médico-paciente crôni-
co desde o primeiro encontro. estabelecendo urna
base consistente para o êxito do tratan1cn!o. Nesse
contexto, o paciente deve acetta.r, adaptar e Inte-
grar a enfermidade crónica ao seu estilo de vida.
aprendendo a conviver con1 a doença; ao médico. ca-
berá aceitar suas próprias limitações terapêuticas.
Referências
1. LEWIS. K.S. Emolional adjustment to a chronic
lilncss. Lippincott.s Prim. Gare Praci .. v. 2. p. 38-5 1.
1998.
2. TAHKA . V. Informação cio paciente sobre doença
crônica e incapacttanie. ln: TAHKA.V. O relaciona·
menco médico-paciente. Porto Alegre: Artes Médi·
cas. 1988. p. 137-238.
3. GOODMAN. M. lllness as llfestyle. Can. Fam.
Physlclan, v. 41 , p. 267-270 , 1995.
4. MANN. T. A rnon tanlla mágica. Rio de Janeiro:
Nova ~rontelra. 1995.
5. MARTINS. C. Ó médico e o paciente crôn ico. ln:
MARTINS. C. R<Lmos do humanismo m édico con ·
temporáneo. Porto Alegre: Famed. 1977. p. 61 . 78.
6 . f,EVENSON. ,J.L.: STOUDEMI RE . A. Psychialrlc
aspects of medical practlce. ln: STOUDEM IRE. A.
Cllnfcal psychtatry fo r medical studenls . 3. ed.
Ph liadelphia: l.ipplncott-Raven. 1998. p. 727·763.
7. COULEHAN. J.L.: BLOCK. M.R. A anamnese difi·
cil. parte 2: tipos de personalidade e problemas de
scntJmentos. ln: COULEHAN J .L.: BLOCK. M.R. A
entrevista rnédlca. Porto Alegre: Artes Médicas.
1989. p. 159- 181.
8. CORÇÁO. G. 1,1.ções de a/)ismo. 4. ecl. Rio de Ja-
neiro: Agir. 1952. p. 30·3 I.
9. PfHES. A.J .C. Aspectos cmocl.o nats relacionados
com a adapt;,ição à situação atual em pacientes re-
nais-crônicos em hemodlâllsc. ln: ZIMMl':RMANN,
D. Temas de psiquiat ria. Porto Alegre: Artes Médi-
cas. 1980. p. 51 ·74.
1O. DE\VALD. P. Con tratransfcrêncla. ln: DEWA.LD. P.
Psicoterapia: urna abordagem pstcodlnámtca. 5 .
ed. Porto Alegre: Artes Médicas. 1989. p. 269-277.
11. SLEDGE. W.H ; F'EINSTEIN. A.R. A cllnlmetrlc
approach to Lhe components of lhe patient. physl·
cian relallonship. JAMA. v. 278. p. 2043-2048. l 997.
12. CLARK N.M.: et ai. Physician-patient partncrshlp
iJJ managtng chronie tllness. Acad. Med .. v. 70,
p. 957-959. 1995.
13. VON-KORFF. M. et ai. CollaboratJve management of
chronic lllness. Ann. lntern. Med.. v. 127. p. 1097-
1102. 1997.
14. CASSELL . E.J. Thc future of thc doctor·payer·
pauent relallonshlp. J . Am. Gerlatr. Soe .. v. 46,
p. 318-321. 1998.
15. MILLER. N.H. Compllance with treatmcnt rcgimcnL~
ln chronlc asymptomattc dtseases. Arn. J. Med..
V. 102, n. 2A. 1997.
16 . MIRANDA . ''· A última q<Ltmera. São Paulo: Com-
pan hia das Letras. 1995. p. 266·267.
M ateria! com direitos autorais
 23
O Médico e a Comunicação
Nino Rosa Furtado
Existem. pelo menos . duas noções básicas
quando fala·se em cornunicação: a existência de
um emissor, um receptor e un1a mensagern a ser
lransm ttlda e, a outra noção é a de que não cxJs1e
a não comunicação. ou seja. nós. seres htunanos.
estamos sempre, por algum a forma de linguagem,
cornunlcando algo.
Inicio este capítulo salientado esses aspectos.
pora que nós médicos já fonnados e estudantes.
en1 forn1ação. fiquernos urn pouco mais atentos aos
fenôrnenos cornunicacionais que ocorrern todo o
ternpo em nosso trabalho d iá rio com pacientes e
seus familiares.
Para melhor estudannos estes fcnôrnenos. va-
rnos d ividir este capítulo em dois enfoques dife·
rentes: a con1unlcaçào do paciente e a com unica-
ção do estudante de rnedicin<t . ou do médico com
o seu paciente.
A linguagem do paciente
Sempre que um.11 pessoa procura uni 1nédtco
apresentará algum grau 1naior de ansiedade. Mes-
mo sendo uma sin1ples revisão de rotina. a expec-
tativa de urna 1ná notícia estará presente. É neste
mo1nento que esta "pessoa" tor na-se paciente. ou
seja. a Identidade de paciente ocorre na relação
com o médico. O fato de ser paciente não elimina
a condição de pessoa. co1n s uas características
únicas. co1n um a história Individu al e o riginal e
que o aco1npanha na saúde e na doença. Quando
nós méd icos esquecen1os este aspecl:o. corremos
vár ios riscos. entre eles o de não conseguinnos nos
co1nunicar con1 o nosso paciente.
Exemplo l
Paciente: l)otitor. eu uim cortSttftar porc/uê ten.ho
tido muit.a dor de cabeça. dor no corpo. principal-
mente nasJuntas. Fico enjoado pela manhã e não
d11rmo antes das 3 da madrugada.
Médico: De que tipo é a sua cefaléia ? Latejante
ou aguda? 1\.s dores arttcutares ocorrent con.
con1ita1tlemenle cortt a .s·ua Insônia ?
158
Pactc11te: Acho qLre eu tenho isto que o senhor estd
fala11do. n1as é melhor chamar a minha esposa
p<tra ela lhe explicar.
Este é un1 exen1plo real e simples de uma si-
tuação em que o rnédico não conseguiu comuni-
car-se con1 o seu paciente. Multas vezes Isto ocor-
re por ansiedade frente à dúvida e à confusão de
sinto1nas do paciente. as quais provocam tun r á-
pido desejo de "traduz ir" o que está sendo dito
para uma llnguage1n científica, na qual o 1nédlco
se sentirá mais seguro e estabelecerá rapidamente
uma condição de hierarquia. onde deverá ficar ela·
ro quem tem o con trole da sHuaçáo. Junta-se a
isto a dificuld ade <1ue nós rr1éd icos ternos de reco-
nhecer a dúvida. a Incerteza e o não saber tudo.
Claro que ta1nbén1 ficamos ansiosos pelo desejo
genuíno de, rapidamente, a liviannos o sofrimento
de quem nos procura. Somos treinados para isso
e esquecemos, que. dentro do n1cU1or u·clnamento
técnico. um lten1 fundamental deverá ser s aber ou-
vir, tentar entender e poder transm ilir o conheci-
mento que irá <tjudar o pacien te. Não existe outra
forma de tratar.
Nem sempre a ling uagen1 do nosso paciente
será verbal, porque ele poderá não saber colocar
e111 palavras o que está senti ndo, por medo. ansie-
dade e Inúmeras dúvidas. Cabe a nós. médicos. Lra·
duzir outras forrnas d e linguagem e entender a fala
do corpo. q uandc> a pessoa apresenta-se contraí·
da. co1n vergonha de ttrar a roupa. chorando ou
corn uni a aparência rnuilo descuidada . São alguns
exemplos que. qua ndo perceb idos. estreitam are-
lação médico -pac1entc. revelan1 empatia e respei-
to pelo paciente. Poden1os perguntar sobre os si-
nais que estamos percebendo. oferecer uma a lter-
nativa para que ele s inta-se 111als tranqüilo e con·
fortávcl, ou cha1na.r um fan1 illar que seja impor-
tante na situação ou lomar qualq uer atitude que a
criatividade e o bo1n senso permitam. O que não
poden1os é desconsiderar esta linguagem corpo-
ral . sob pena de não "tratarmos" o paciente. ou
M atenal com direitos autorais
CATA!.00 NETO. A.: CAUER. (i.~1.c. : FURTADO. N.R. (Org~.)
pior, t ratannos "esquartejando", atendendo um
cstón1ago. um coração ou uni pulmão.
Outro aspecto a ser salientado é a respeito do
que dizer ao paciente. e1n situações difíceis, co1110
na realização de u1n exame mais desconfor tável.
como na hora de um resultado de exame que está
sendo esperado com ansiedade ou quando se con-
firma um diagnóstico de prognóstico ruim. Nes-
sas e cm outras inúmeras .s ituações. percebe-se
que os estudantes e os 1néd1cos, como todos os
profissionais de saúde envolvidos con1 o paciente.
ficam muitos ansiosos a respeito do quê dizer ao
paciente.
Exemp lo 2
estildantc: Sr. Carlos. como o senl1or esta JJO.SS(1n·
do ltoj e? (0 paciente é portador de doença ma.-
ligna grave e em estágio avançado. O estudante
se rrte ,se desconfortável em L'er que ver o r>aclente
arlSioso com a gravidade da doeriça. a
dade da prouáuel morte cm poucos dias efr ust ra-
do com a impossibllidade de cura).
Pacle11te: Eu estou bem ... 1tão senti dor. dotrtti
toda a noite ... este ar no nariz incomoda um pou -
co ... m as acho que amanhã já estarei melhor. Sei
qL1e bom r1ão uouficcir. O quê o senhor está a chan-
do do n1eu caso. doutor?
EstLtda11te: Nós estamos fazendo tudo tJara q11e o
senltor si111a- se nlelhor. apesar de que o sc11l1or
tem razão que não estan1os enfrentando un1a si-
tuação fácil. O quê o se11hor tem /Jen.*;ado sobre
isio ludo?
Pacie rtle: Estou 11m pouco assustado. s 6 não q ue-
ro sentir dor e r1cn1 preocupar multo a nllnha nlu·
lher. ela é multo nervosa. Ainda /Jem que tem os
filhos para a calmá-la. (0 pacientefala por algum
tempo de suas ansiedades e planos. O esti1dante
escula alenta mente/. Obrigado por me ouvir. dou·
tor. eu até estou me sentindo m elhor.
Esta é a típJca situação que foi 1nulto mais im-
portante poder ouvir do que falar, saber confortar
e da r esperança do que pedir exames desnecessá-
rios ou receitar caras 1nedlcações. Além de curar
temos que saber confortar e ficar junto com o pa-
ciente nesses momentos em que a cornuntcação
envolve dor e trtsteza.
Quando a con1u n1cação com o paciente está
1nu1to prejudicada ou os aco111panhantes do pa-
Psiquiatria pata é~tudanles de niedlclna
ciente. como a família. estão ansiosos, con1 dlfl·
culdades de enfrentar a situação ele doença. tor·
na-se fundamental um canal de comun icação tam -
bém com esta família . Prlmetro poder ouvi-los.
com todas as quei.xas e projeções que são feitas
no médico, geradas por este mon1ento, e ir pesso-
ahnente esclarecendo cada dúvida colocada. Em
um segundo momento. falar elo que for impor tante
para que o paciente e a fantílla salba1n a respeito
da doença e do tratan1ento. Uma linguagen1 aces-
sível e clara, se1n a necessidade de defender-se ou
manter urna hnage1n de infalível. tornará o méd i-
co nials confiável e um verdadeiro companheiro
para horas difíceis.
01.s cussões médicas na presença do paciente
devem ser evitadas ou. sen1pre. multo cuidadosas.
A comunicação nestas horas torna-se confusa e
r epleta de rnal entendidos, deixando o paciente
pro.~lmt­ ansioso e co1n fantasias prejudiciais a sua recupe·
ração. além de sentir-se freqüenten1ente desrespei-
tado. O que for falado à beira do Jeito, ou em uma
consulta com rnats de urn 1néd1co e estudan·
tes, deve ser con1un1cado e esclarcctdo para opa-
ciente.
Para ftnal17.ar. não podcn1os esquecer do poder
da palavra. especlalmente se ela for contextualt-
zada. Estamos falando de uma comunicação que
ocorre entre duas pessoas. 1nédico e paciente. que
tem medos . ansiedades. dúvidas. alegrias. lden-
Uficações. tristezas. frustrações e tantos outros
sentimentos ben1 hun1anos e e1n u1n momento
que a mensagem a ser transmitida , de un1 para
o outro. poderá ser repleta de más notícias, de
pouca esperança e de Incertezas. Todas as pala-
vras dilas serão importantes e o que o paciente
realmente quer ouvir do médico é: .. pode contar
con11go ...
Referencia
FURTADO. NR. Psicanálise e semiótica. Dlsseriação
(Mestrado) - Faculdade de Comunicação Social.
Pontillcla Universidade Católica do Rlo Grande do Sul.
Porto Alegre. 2000.
159
M ateria! com direitos autorais
CATALOO ~ETO. A.: CAUE-R. C .J.C .: f'U RT.>\00. N .R. (Orgs.t Pslqulalrfa paro estudantes de 1nedici11a

24
Prescrição de Substâncias Psicoativas
Jorge Seadi

(d.C.) 500 - Venha até aqui e coma esta ratz.

1000 - Esta raiz é coisa de ateu.
faça esta oração ao Deus que esta no céu.
1792 - O Deus não esta no céu. quem retna é a
razão. Venha ate aqut e beba esta poção.
1917 - Esta p oção é para enganar o oprimido/
sugiro que uocé tome um comprimido.
1960 - Este comprlrnldo é antigo e exótico.
Chegou o momento de tomar antibtótlco.
1998 - Antibiótico te delxafraco e trifeliz.
E is t11n nouo tratamento: corna esta rai?..

Desde as mais remotas épocas. a falta de
orientação na prescrição de cncdicamentos pslcoa·
tlvos. tem gerado prejuízos para o paciente e para
os profissionais da área 111edica.
O conhecimento da legislação vigente que ver·
sa sobre a matéria. somado aos recursos técnico-
clenttficos. consolida no estudo da terapêutica. a
arte de prescrever con10 nexo-causal. interligando
o médico psiquiatra com seu paciente. na busca
incessante do alivio. da restauração e da cura.
1 Os m edicamentos
Os Medicamentos. ta1nbém denominados de
Especialidad es Farmacêuticas. são os recursos
para prevenir. aliviar e curar o fenômeno da doen-
ça. A Lei 5 .991. de 17/ 12/73. ar!. 4. iten1 li . esta-
belece o conceito legal de medicamentos:
"Medlcan1ento- Produto Faro1acêutico. tecrú-
can1enle elaborado. com finalidade profilática.
curativa. paUattva ou para fins d1agnós!icos".
O arsenal terapêutico é o instru1nento das dis-
ciplinas médicas. cm todos os níveis de atendimen·
to e assistência a con1unldade.
"Assim em suas diversas funções o medica-
mento aparece verdadeirarnentc como um ob·
jeto 1nágico. A rnagla consiste na realidade. em
aglr sobre alguma coisa, exercer um domínio
sobre ela .. : ·
A prescrição de um med icamento. após o en·
contro do medico com o paciente. diretan1ente ou
após tn n processo de avaliação, exames procedi-
mentos e diagnóstico, reOete a esperança do pro-
fissional e a confiança do paciente na magia do
medica.mcnto.
Para melhor entend!rncnto. faz-se necessário
caracterizar. diferenciando. os diversos tipos de
medicarnento:
a)Fórm ulas Oficia is
São fórmulas encontradas nas farmacopéias e
nos formulários oficiais. com quantidades e quall·
dades definidas dos componentes.
b) Fórmulas Magistrais
São fórn1ulas preparadas nas farmácias. de
conformidade com receita médica que estabeleça
as quantidades e os componentes.
e ) Es pecialidades Farmacêut icas
São os 1nedican1entos industrializados, de
composição qualitativa e quanlltativa unjforrne. e1n
embalagem padronizada. corn registro na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da
Saúde.
Os mcdican1entos (especialidades) podem ser
registrados no Ministério da Saúde coxno medica·
rnentos de linha popular. não apresentando tarja
e sem exigência de apresentação de receita para

160

M ateria! com direitos autorais

CATAl,00 NETO. A.; GAUER. (l.J .C.: FURTADO. N.R. IOrg>.J
s ua con1erctalização. Além destes, há, lambérn.
ourros. registrados con10 de linha ctentíOca - que
se s ubdividem em controlados e não-controlados .
Medlcarnentos de linha cientifica nci.o ·contro·
lados , req uerem para sua con1erclallzação a apre-
sentaçáo de receita n1éd!ca. por exen1plo. antibió·
ttcos, antlinOamarórtos, que nas suas en1balagcns
apresentam tarja vermelha com os dizeres "VENDA
son PRESCRIÇÃO M É DICA"
Os J\1edicomentos de lfnha cientifico contro·
lados. re lacionados a tualrnentc na Portaria 344/
98 do Ministério da Saúde. pode1n apresentar dois
tipos de tarja. assim distribuídas: tarja vermelha,
para os controlados não causadores de dependên·
ela. requerc1n para su;i coo1erctal!zação. apresen·
tação e retenção de receituá rio con1u1n, com dize·
res na ta rja vermelha "VENDA SOl3 PRESCRIÇAO M É·
DICA. Só PODE SE:R VENDIDO COM RETENÇAO DA RE·
CEITA". O outro tipo de larja dos controlados é a
tarja preta. para mcdicarnent.os causadores de de-
pendência física e/ou psíquica.
As substâncias ps icoauvas. de uso médico.
estão relacionadas nas l!st."LS ela Portaria 344/98,
asstn1 distribuídas :
• Lista '/\ J·· (n1orflna . pelldlna. ópio). "A2" (co·
dcína, et1 ln1orflna), "A3" (anfetamina).
Estes medicamentos requere111 para s ua pres ·
cr içâo a Not ificação de Rece11a "t\' (ele cor ama re ·
la). que a autor idade sanitária fornece ao profis·
sional.
Sobre a tarja preta desses medlcan1entos (lis·
tas "AI ", "A2" e "A3 "). na cmbalagen1. deve constar
" VENDA SO IJ PRESCRIÇAO M (,DJCI\" - "ATE:NÇÃO: PODE
CAU$.~R l)f;Pf.NDt NCIA FÍSICA O U PSÍQUICA".
• Lista "B I" (barbttal. dtazcpan. trtazolan),
"62" (n1az lndol. a n1tu! rex. dtetllproplona).
Es tes 1ned!camentos requcrcn1 para s ua prcs·
crlção a Notificação ele Receita "B" (de cor aiul),
rnandada fazer pelo próprio proftss tonal, com se·
qüêncta numér ica fornecida pela untclaclc sanilá·
ria.
S obre a tarja preta desses n1ed!ca1nentos (lls·
tas "B I" e "B2") , na en1balagem. deve constar "VEN·
DA SOl3 PRE.SCJl lÇÃO M Ê:DICA" - "0 ABUSO DESTE ME·
DICAMENT O PODf; CAUSAR DEPENOÉNCl1\ ".
2 Cuidados básicos na arte de
prescrever
A Notificação de Receita deverá eSl<lr preenchi·
ela de fonna legfvel. sendo a quantidade en1 a lga·
rls1nos arábicos e por extenso, se111 emenda ou
rasura.
16 J
Psiqula1rra para estuda11tes de ntc.•dlclna
Uma receita comuo1 deve acompanhar sempre
a Notificação de Receita. porque esta nca relida na
fannácla na hora da dispensação, sendo a receita.
carimbada e devolvida ao paciente. como compro-
vante e para orlentaçáo de uso.
A Nourtcação de Receita é personalizada c
intransferível. devendo conter somente urna suhs·
tâncla psicoativa ou u1n medlcan1ento que a con·
tenha.
Não será exigida a Nottrtcação de Receita para
pacientes Internados, porérn a dispensação se fará
1nedlante receita ou outro documento eq uiva lente
(prescrição cliárta , prontuário) subscrita em papel
privativo do estabelecimento.
Para pacientes ern tratamento a111bu latorlal
será extgtda a NotJOcação de Receita.
No prin1elro pedido ele Notificação de Receita
"!\'ou solicitação da numeração para confecção cio
talonário de Notificação "B", o proftss1onal deve
comparecer pessoaln1ente. para cadastrar-se. Para
reposição do talonário ou a soUc!tação da nume·
ração subseqüente para o taloná rJo "B". será feito
mediante requisição, devidamente preenchida e
assinada pelo profissional (neste cas o, não prcct·
sando Ir pessoalmente).
O profissional que subscreve a Notificação ele
Receita deve estar ben1 Identificado. com seu no1ne
completo. endereço (restdéncla ou consultório), e
principalmente. quando o receituário é de uso co·
1num (hospitais. clinicas. serviço público). não
constando lrnpresso o nome do proflsslona.I. deve
o mesmo assinar e ldcntlficar·se com carimbo.
O telefone do médico é hnpresclndível. para
urna l!ned tala loca.llzação pelo fannacéutlco. na
dispensação, ou para o próprio paciente.
Ta mbém o paciente deve estar Identificado na
Notificação. com nome e endereço completos.
Qualquer roubo. furto ou extravio de parte ou
de todo talonário de Notificação de Receita, o pro·
fisslonal está obr igado a notificar. irnedtalamente.
à Autoridade S anitária local, apr esentando ores·
pectlvo boletin1 de ocorrência policial.
Cada talonário de Notificação de Receita "A"
contem 20 (vinte) folhas. fornecido gratuttan1ente
pela Autoridade San.t.tárta compelente do Estado.
Município ou Distrito f"ccleral. aos proflsslonals.
Na primeira vez o proOsstonal deve compare·
ccr com seu cartmbo tclenttOcador. pois deverá ca-
rimbar todas as folhas do talonário na presença
ela Autor idade Sanitária , na reposição. por já es·
tar cadastrado, pode se representar.
A Noilflcação de Receita "/'i' será válida por 30
( trint.a) d tas a contar da da ta de sua emissão em
todo território nacional. sendo necessário que seja
acompanhada da receita médica co111 justificativa
M ateria! com direitos autorais
CATAl.0 0 NETO. A.: OAUER. G.J.C .: F'URTAOO. N.R , corgs.1
do uso, quando par a aquisição cm outra Unidade
Federativa .
A Notificação de Receita "B", t<unbém tern vali·
dade por 30 (trinta) dias. porém. somente dentro
da Unidade ~'ederaliva que concedeu a numera·
ção.
A NotJftcaçâo de Receita ·/'i· poder á conter ape·
nas tuna especial idade . e se a fonna de apresenta·
ção for ampolas, no n\áxltno 5 (cinco) ampolas. e
para as den1aJs fonnas fannacêutlcas de apresen-
tação, poderá conter quantidade correspondente
no máximo a 30 (tr inta) dias de tratan1ento.
A Notificação de Receita ..B" nlante m a unida-
de 1ned1can1cntosa, também 5 (cinco) ampolas .
mudando apenas, o período de tratarnento que
pode ser de 60 (sessenta) dias.
Quando necessário prescrever quantidades
tnaJores, o prescritor deverá fornecer. juntamente
com a nottflcação. a justtflcauva crn forma de CID
ou diagnóstico e posologia. datando e assinando a
mesrn a. A noti ficação recebera "Vl5to Prévio" da
Autoridade Sanitária da localidade do prescritor.
para depois ser aviad a na farmácia . O paciente
pode. nesses casos. ser Infor mado pelo profissio-
nal , que deve prin1etro dirigir-se à Autoridade de
Vigilância local. para colher o "Visto Prévio", d irl·
gJndo-se após. para farmácia.
O proílsslonal deve orientar o paciente (e os
fan1tllares. quando ocorrer óbito) quanto ao dcsli·
no de saldos de medicamentos não consumidos
por qualquer Interrupção. A Autoridade SanitáJ·ta
local. inforrna sobre a desUnação de 1ncd1camento
rernanesccnte.
3 Caso de emergência m édica
Em casos de emergência . poderá ser aviada a
receita de medlcan1entos sujeitos a notificação de
Não apresenta Tarja
Linha popular
{ Venda sem Receita
Medlca.mentos
Não-cor1trolada
Llnlla cleutíflca
Controlada
162
Psiq1,1 1a1rla 1>ara estudantes de rnedtclna
rece ita a base de substâ ncias constante das lis tas
Já mencionadas {psicoa tivas ) em papel não oficial.
devendo conter obrigatoriamente: o diagnóstico ou
CID. a Justificativa do caráter emergencial do aten-
d imento. data . tnscrição no Conselho Regional e
assinatura devida mente Identificada.
ltnportante destacar. que o con1prador do rne-
dicamento ser á identificado. e a referida receita.
encam inhada no prazo de 72 (setenta e dua.s J ho-
ras, á Autoridade Sanitária local. para "Visto...
4 Prescrições proibidas
Estão proibidas as prescrições contendo asso-
ciação medlcan1entosa das subs tâncias anorexíge-
nas. quando associadas entre si ou com ansiolí·
ttcos, diuréticos, hormônios ou extratos hormonai.s
e laxantes . bctn con10 quaisquer outras s ubstân-
cias con1 ação med lcarnentosa.
Estão proibidas a prescrição conter1do asso-
ciação medicamentosa de substâncias anslolítJcas.
associadas a substâncias simpatolíticas ou paras·
sirnpatoliticas.
5 Maleta de emergência
Os profissionais poderão possuir. na nialeta de
en1ergêncla. até 3 (tr ês) ampolas de medicanlen-
tos entorpecentes Cps1coat1vos) , listas ..A 1· e ..A2" e
até 5 (cinco) arnpolas de medlcarnentos psicotró-
picos (psicoativos). listas "A3". "B I " e "B2". para
aplicação em casos de emergência, ficando sob s ua
guarda e responsabilidade.
A reposição das ampolas se fará corn a Notifi-
cação de Receifa devidamente preenchida com o
non1e e ender eço cotnplelo do paciente ao qua l te·
nha sido ad1nlnlsi.rado o medicamento.
O quadro a seguir. r esu me a rnatérla:
f! TarJa vermelha
, Apresentação de Receita
Não causadora de dependência
(Tarja vermelha, Retenção de Receita)
[ Causadora de dependência
(T'drja preta. Notificação de Receita)
Material com direitos autorais
CAT..\LDO NETO. A.: CAUER. G.J .C.: FURTADO. N.R. fOrgsJ
Considerando o quadro anterior, poden1os resu-
mir os tipos de documentos precollizados na Porta-
ria 344/98. para adequada prescrição de substân-
cias psicoativas. não nos preocupando pelo fato
de pecannos pelo excesso. Principalmente quan-
do a repetição funciona como filtro clarcador. no
que se refere ao tema central do presente capítulo.
Todos os ntedicament·os que causam depen-
dência. de cooformtdadc con1 legislação vigente,
apresentam Ta rja preta. A referida Portaria. apre-
senta listas que relacionam entorpecentes e psico-
trópicos. genericamente chamados de psi.coativos.
A prescrição dos psicoativos é realizada utilizan-
do-se o documento chamado de Notificação de Re-
ceita. que pode ser -·p(' ou "B'", asstm dlstrJhu.ída:
• Notificação de Receita "N'
- Fornecida gratuitan1ente pela Autoridade
Sanitária Local.
- Para prescrição de med icamentos das lis-
tas "A l " ."A2" e "A3".
- Exemplos: rnorflna. pepidlna. ópio. co-
deína, etilmorOna. anfctamtna.
- Irregularidades co1nprovadas. podern carac-
terizar tipificação co1110 cr in1e hediondo.
• Notificação de Receita "B"
- Autoridade Sarutárta Local fornece a nu-
meração para que o profissional mande
confeccionar o talonário.
- Para prescrição de mcdica111cntos das lis-
tas "BI" e "82".
- Exemplos: barbital. dlazepan. triazolan.
mazindol. an1inlrex. dietllpropriona.
- Irregularidades con1provadas. podem carac-
terizar tipificação corno crime hed iondo.
A Lei que estabelece aspectos criminais. nos
casos de prescrição de substanctas psicoativas de
forma irregular. e a Lei federal 6368. de 21 de ou-
tubro de 1976. preconizando no artigo 15:
"Prescrever ou 1nintstrar culposamente, mé-
dico. dentista . farn1acêut1co ou proftsstonal de
enfermagem. substância entorpecente ou que
detennlne d ependência física ou psíquica. em
dose evidentemente maior que a necessária ou
en1 desaco rdo com determinação legal ou re-
gula1nentar.
Pena - Detenção, de 6 (seis) meses a
2 (dots) anos . e paga1nento de 30 (trinta) a
100 (cem) dias multa".
O sujeito ativo do delito e o profissional. e
de acordo com \liceote Greco Filho. "Se o médico
ou dentiSta usar de outro meto para fornece r a
droga. o delito não será o do art. 15. mas o do
art. 12, en1jorma de execução direta ou partici-
pação por co-autorta".
163
Psiquiatria JXtra est.udanles de 1nediclr1a
O art. 12 da Lei 6 .368/76, enumera as condu-
tas do tráfico ilícito de enlorpecentes. com agra-
vante da Let 8.072/90. que caracteriza os crimes
tipificados no art. 12 como Crimes Hediondos.
com penas multo aumentadas.
6 Prescrição de medicamentos genéricos
É reduztdo o arsenal terapêutico dos med1ca-
n1entos genéricos psicoativos no Brasil.
A prescrição a nível de consultório parttcular,
acompanha o 1nesn10 procedimento dos demais
medicamentos. devendo o proOssJonal prescrever
o nome de marca da especialidade farmacêutica
(nornc de fantasia), colocando tantbém, obrigato-
riamente, o nome da substancia (principio ativo)
que compõetn o referido medicamento. Como exem-
plo = Lexotan (Bromazepan). lmovane (Zoplico-
na). estes rnedlcamentos estão relacionados na lis-
ta "B!" da Portaria 344/98, portanto. tarja preta.
Prescrição etn Notificação de Receita B. de cor azul.
Ainda no consultório partlcular. caso seja in-
tenção do proflsslonal, pode prescrever apenas a
substancia. por exemplo. bromazcpan.
O farmacêutico. cumprindo legislação vigente.
pode orientar o paciente sobre genér icos. e se hou·
ver concordância do paciente, lntercambiar o ntedi-
ca1nento de marca pelo seu genérico. desde que o
profissional não tenha proibido. de próprio punho.
a lntercmnblalldade; "proibido a Intercambialidade".
O prof1sslonal ao atender na rede pública. e
obrigado a prescrever o medicamento pelo no1ne
genérico. por exemplo, bron1azepan.
Referências
1. CARTANA. A.P. Processo adminL~tratluo santlárto.
Porro Alegre: Alcance. 2000.
2. FRANCO. A.S. Crimes hediondos. São P-<1ulo: Re-
vista dos Tribunais. 2000.
3 . GRECO FILHO. V. Tóxicos, prevenção-repressão.
São Paulo: Saraiva, 1996.
4 . ISSY. J.: PERILLO, l.. .A. Drogas- causas e efeitos -
prevenção . Goiânia: Gráfica Nacional . 1997.
5. LIMA. L.F.M. et ai. Vlgtlãncia sanitária de medica-
meritos. Rio de Janeiro: Qualttymark. 1994.
6. LUCIO. V.C. Crimes hediondos. São Paulo: EDIPRO.
1998.
7. MONTEIRO. A. L. Crimes hediondos. São Paulo:
Saraiva. 1999.
8. PAULO. L.G.: ZANINI. A.C. Compllance: sobre o
encontro paciente-médico. São Paulo: lpex. 1997.
9 . SEADI. J .A. Crimes hediondos e a falsificação de
medicamentos. Porto Alegre: ~~OIPUCRS. 2002.
J O. SEQUIN. E- Btorltrelto. Rio de Janeiro: Lúmen Jú-
ris. 2001.
J J. ZANINI. A.C. Guta de produtosjarmacéutícos. São
Paulo: Jpex. 1997.
Material com direitos autorais
 Ili
PARTE
-
RELAÇAO ESTUDANTE
DE MEDICINA-PACIENTE

M ateria! com direitos autorais

CATAI.DO NF.TO. A.: CA.UeR. O.J .C.; F'URTADO. N.R. fOrgs.I
25
O Estudante de Medicina
He leno Cata ldo Schorlou
Alfredo Cata ldo Neto
Mui las vezes . o es1udante de Medicina inicia o
curso sem a noção exata da escolha que fez. Esta
pode corres ponder a uma Idealização feita por ele
ou pela família, envo lvendo: tentativa de perpe-
tuar a tradição 1néd1ca. quando co1n parentes 1né-
dicos: vocação para fazer o bem e servir o próxi-
mo e à comunidade: e sens ibilidade especial para
o sofrimento alheio. Além d isso. há todo um pres-
tígio que o status de n1édlco a inda confere. a par-
tir da magta e do poder de curar e de um domín io
sobre as pessoas.
Entn' os motivos conscientes que levan1 o a lu-
no a escolher a profissão prcvalcc<:m o interesse
pela biologia e a Influência de terceiros , princl pal-
1ncnte de pais n1édicos. MuHos buscan1 poder aju-
dar. tratar. curar. salvar. ser útil ou atua r no cam-
po social. freqllenten1ente esses objetivos são re-
vestidos de tuna gra nde idealização. que pode se
desfazer quando o a luno entra e1n contato com a
realidade e os JiTn ltes da profissão. A busca de uma
boa rem uneração financei ra , de sta tus, ou atua-
ção tê1n se tornado expectativas menos freqüen-
tes . o que mostra que os a lunos estão consct.e ntes
das mudanças ocorridas na área médica nos últl-
rnos anos . quanto a esses aspectos .
A escolha feita multas vezes ::intes da 1naturl-
dade traz consigo u1n lin11tado conhecimento do
mundo e de experiência de vida . A decisão é torna·
da. portanto. con1 base em experiências Infantis e
no cons<~lho. dis cussão. reflexão ou insplração en-
volvendo outras pessoas. Estes fatores externos
são acrescidos de fortes n1ot1vações Inconscientes.
Necessidade de ser a1nado. Insegurança quanto a
seus valores. necessidade d e controlar doenças e
a n1orte e o desejo de cuidar ele outras pessoas
são mo ti\1ações tnco.n scjentcs tnutto con1uns en tre
os 1nédicos. Dúvida. sentimentos de cu lpa e um
exagerado senso de responsabilidade fo1·main u1na
tríade de co1npul stvldadc. comum entre alguns
1nédlcos . profiss ionais esses. que n1als do que
quaisquer outros. têm uma personalidade depen-
167
Pstqulatrla paro ('.Studantes de 1t1ed(cl11a
dente. com problen1as de 1nanejo da auto-estima
e ela agressividade. Entre as fantasias inconscien-
tes detcrrntnantes da escolha da profissão médi ·
ca. destacou que o exercício prático da Medici na
propiciava u1na adaptação d.o princípio do prazer
ao da realidade , ou seja, o nlédlco podla satisfazer
O$ seus impulsos primáJ·tos: ver e palpar gente;
ter acesso ao illterior do corpo e aos mistér ios do
naschnento, sexualidade e morte : desvendar os
segredos mais ínti mos d as pessoas: tudo Isso sen-
do conscgutdo de forma s util e com o aval de ad-
n11ração da sociedade . Outras motivações Incons-
cientes podem s er citadas como. por exemplo. o
fato de que ser n1édico permite-lhe reforçar a ne-
gação da doença e, portanto, da s ua Inexorável
n1orte. já que. por dissociação. o paciente é o que
·vai 1norrcr". Ainda pode ser citada como 1notiva-
ção Inconsciente o poder fazer "reparações" (ne-
cessidade de qualquer pessoa tem de consertar os
danos. reais ou fantasiados. que ela imagina ler
iníl igido às pessoas importantes de sua vida).
Os anos de formação 1nédlca podem ser consl·
dcrados um pe ríodo crítico. pelas variadas situa-
ções que proporcionam ao estudante. Os seguin-
tes problemas são apontados pelos alunos: ( l ) ln-
segurança e Instabilidade no que concerne à op-
ção pela carreira médica: (21 dificuldades pesso-
ais e acadêmicas de adaptação ao curso médico:
(3) crises evolutivas decorrentes do curso médico
Identificadas nos segui ntes mo111entos: (a) primei·
ro ano = contato co1n o cadáver. (b) terceiro ano =
contato com o paciente. (e) quinto ano = ansieda·
de pelo falo de se tornar responsável clinicamente
pelo paciente, (d) sei,,.to ano = 1nedo decorrente da
responsal>Uidade advinda da perda de vínculo com
a Jnstttutção e da situação profissional solitária
frente ao paciente: (4 ) dúvidas quanto à vocação
e Identidade n1édlca. prlncipahncnle a pari.Ir do
terceiro ano até a formatura: (5 ) dificuldades na
consolidação da identidade sexual e profissional:
(6) proble1nas existenciais decorrentes da contr a·
Material com direitos autorais
CATALOO NETO. A.: GAUER. G,J .C .: FURTADO. N,R. lOrgs.)
dlção cm sentir-se entre os limites da dcpendên·
ela fa1nl11ar a das necessidades de realização pes-
soal e produtividade como adulto jovem; (7) pro-
blemas decorrentes da vivência do confronto en·
trc os valores incorporados e a realidade social
vigente; (8) crises e1nocionats diversas: (9) proble-
1nas de saúde com interferéncla na vida pessoal e
acadêmica do aluno: (10 ) problemas pessoaJs mal
rc.solvidos. reai.ivados no ciclo clín ico. pelo conta·
to do aluno com paclcntc.s co111 problemas seme-
lh antes: ! 1 l l envolvln1cnto emocional do aluno
con1 o paciente e/ou fan1Jliar do mesmo. Interfe-
rindo no treinamento práuco -profiss ional do es -
tudante. Um considerável nú1nero d e es tudantes
de med icina afirma estar ou j á ter estado cm crise
(entendida co1no u.rn estado temporário de dúvi·
das e Incer tezas).
O estudante. durante o faculdade. encontra
muitos tabus e s ituações potencJalmcntc traun1á-
licas e acaba desenvolvendo. por vezes. defesas,
na tentativa de lidar s ozlnho co1n seus senti1nen-
tos .
Há muitas s ituações críticas pelas quaJs pas·
s am os estudantes. como a percepção de sua
vulnerabilidade. os encontros com a morte, com o
Inconsciente e com os fatores pstcossoctals. O au-
n1enlo da percepção de vulnera bilidade é visto no
fenômeno bem conhecido e comu1n. a hipocond r ia
transitória do estuda nte de Medicina . quando este
desenvolve s intonias de doenças que es iá estudan-
do. Pesquisas apontam que 70% dos estuda ntes
tê1n preocupações h.ipocondríacas durante seu lrei·
namento. E. destes. 8.3% preencheram critérios
para hipocondria.
Por 0 1.1t ro Indo. ot1 tros estudantes reagem à s1Ja;
própria Vlll nerab llldade con1 unia a titude irraclo·
nal. pensi1ndo "Isso não pode acontecer comigo".
Quando o estudante identifica o paciente cons igo
mesmo ou com seus fa1nillares próximos. ele se
sente vu lnerável. Portanto. j á que todos os pacien-
tes têm algo cn1 comum com o estudante. uma vez
que são humanos. urn a defesa extrc1namente co-
1nu.m para não partilhar desta vulnerabi lidade do
doente é desuma niza r a relação ou afastar-se do
paciente. Excn1plos dessa s ituação podcrn ser vis·
tos no dia-a-dia, quando pacientes são identlflea-
dos pelo número de seu leilo. pela s ua doença ou
parte do corpo ou , ainda, por denominações pejo·
rativas.
A ma101· pal'te dos es tudantes de Medicina da
Universidade de S ão Paulo refere gostar do am-
bien te acadê1nlco. As queixas mais freqüentes fo-
ra1n relal'lvas à competição. excesso de "panelas"
- grupos fechados . lndtvtcl uallsrno , desunião e po-
lítica instih1cional existentes na faculdade. Scgun-
168
Pstqufatrln para estuda1ttes de rnedfcína
do os autores. rnuJtos alunos relataram lerem sido
os primeiros da classe no colégio e que essa era
uma forma de sentlren1 valorizados . Na faculda·
de. devido à Intensidade da competição. vários
"primeiros" passam a l.er rendimento acadên1ico
menor e r eagem a Jsso apresenta ndo um desâni·
mo ou até quadros depressivos. Outros passam a
lutar obstinadamente na tentativa de obter desta·
que através das notas ou do "currículo paralelo"
{cursos. plantões. pal'tlclpação cm trabalhos clcn·
tíflcos). A perspectiva de um exame para entrar na
residência e as dificuldades cada vez maiores em
relação ao merendo de trabalho acirraa1 a con1-
pctltivldaclc.
Alguns alunos chcga1n a pr ivilegiar o "currícu-
lo para lelo". o que pode prejudicar a formação.
Num estudo realizando em Porto Alegre. na Uni·
versidade Federal do Rio Grande do Su l, quanto
às a llvidad es extra-curriculares, foi possível cons-
tatar que a maioria dos estudantes realiza uma ou
mais a tividades; cursos. estágios . assisti r a pro-
fissionais, pesquisa. congressos e seminários. es-
tudo crn grupos. encontros estudantis. trabalho rc·
munerado e n1onltorla . Essas atividades são
incrementada5 frente à perspectiva de seleção para
a residênc ia, desencadeando um q uadro dcnomt·
nado de "currJcullte" !denominação dada a uma
preocupação excessiva com o currículo. em vista
da seleção à res idência ).
Apesar d isso. n1uitos estudantes de Medicina
a firma1n ter cn1 colegas os seus :lrn igos. A pre·
valência é don1ina ntemente positiva (9 7%) . com li·
gelro decréscln10 no 6º ano. ta lvez pela Influência
da prox imidade cio concu rso para a residência.
A es l.im aliva é que urn estudante de Medicina
na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande
do S ul tem 2 .200 d ias de faculdade, 100 provas,
5 5 d iscipl inas. 1.440 aulas: atende em méd ia 800
pacientes: faz 8 0 plantões; estuda 4 .000 horas e
aprende 13.000 novas palavras. A sobrecarga de
estudos e atividades têrn sid o relatada na literah1·
ra con10 causa do desencadeamento de ca nsaço.
fadiga e d l1nlnuição na qualidade do estudo e do
a tendim ento clínico.
O medo da responsabilidade nas escolas mé·
dicas, culmina con1 o '·terror" que os estuda ntes
podem sentir. qua ndo subitamente "eles" são o
"médico". Há nianlfestações de Intensa ans iedade
dos estudantes frente aos seus p ri1ncin)S conta-
tos: mal-estar generalizado. tremores. enrubesci·
mcnto. taquicardia . s udoresc. palpitação. dcsâ·
nhno. Insônia. gagueira e depressão. Em um
estudo. realizado em Porto Alegre. 28, 2% dos
estudantes se fazla1n acon1panhar de colega para
entrevistar os pacientes. apesar das relteradas re-
Material com direitos autorais
CAT1\LDO 1~ETO. A.: G1\ UER. G.J .C.! FU~TADO. N,R, (Otgs.1
comendações em contrário feitas em seminários.
Pode-se c 11tender esta atitude pelo medo de enca ..
rar a doença e os próprios aspectos doentes,
visualizados no enfermo. Eslar a sós com o doen-
te implica em condição preliminar para o envol-
vimento com o 1nesn10.
Os al unos, durante o primeiro ano clinico, cn-
contran1 e procura1n resolver três principais pro-
blemas: como acornodar a discrepância entre a
realidade e as suas expectativas co1n o sistema de
funcionan1ento e o currículo da escola 1nédica;
como tolerai· a perda da "vel ha" aulo-ilnagem e
aprender a construlr uni<t nova e como manejar
suas própr las reações ernoclonals às pressões de
contct1dos emocionajs intensos. tais como sexo e
morte. É preciso aprender a lidar con1 as grandes
diferenças entre expectativa e realidade. Má uma
prevalência de aproxtmadan1cntc 15% de abando-
no do curso. Segundo dados apurados 111ais ho-
mens do que mulheres abandonam o curso de
Medicina. ou são incentivados a fa.z.ê-lo.
A educação médica é urna experiência estrcs-
sante que pode ter um ln1pacto adverso em 11n1a
população jovem, Impressionável e vulnerável.
En1bora se espere que os médicos sejanr atencio-
sos, dedicados e tenhan1 cornpatxão para os seus
pacientes. a experiência profissionalizante pode
levar a multas características opostas àquelas pre-
tendidas.
Medindo-s e níveis de estresse em estudantes
de Medicina brl!ânlcos de três universidades. en-
controu-se uma prevalência csumada de 31,2%
utilizando o General Health Questlonnalre (GHC).
Não ocorrerrun diferenças estatísticas quanto ao
sexo.
Foram aplicados o General Health Ques·
tlonnalre. Stress lncldent Report e Investigado
consumo de álcool em estudantes do 1° ano de
Medicina de Manchester (Inglaterra). Positivamen-
te o GHQ. 36% dos estudru1tes. Indicando distúr-
bio psicológico. Não houve diferença significativa
entre homens e mulheres. Aproximadamente n1e-
tade dos estudantes relataram pelo menos um in-
cidente de estresse, relacionado com a educação
médica .
Ntun estudo realizado e1n Pclotas, utilizando o
Seif-Reporting Questtonnatre foi detectada uma
prevalência de 19% de problemas psiquiátricos
n1enores. Utilizando o mesmo Instrumento cm
Santa Maria. detectaram 31 % de problemas psi·
qulátricos nlenores e1n estudantes de 1ned1c1na.
Muitos alunos de1nonstrara111 n1al-estar senti·
do no exame de pacientes. Segundo eles cle,~do à
sensação de que apenas usam o paciente. sem lhe
dar nada em troca. Poucos relatam que se sente1n
169
Psiquiatria p<trQ e$C.11da11tes de rnedlcina
bem. por se dar conta do prazer que o ertfern10
lem em falar de si, da sua história. e de como é
Importante ouvi-lo. Sobre a atiVidade no ambula-
tório. alguns alunos afirmam ficar tão aflitos cm
ter que pensar nu1na terapêutica certa que mal
ouvem o que o doente diz. E-sta situação ilustra a
ansiedade multo co1nu1n, princ1paln1enle entre es-
tudantes no final do curso. diante do que acrcdi ·
tam ser a necessidade de conhecer toda a medica-
ção para tratar de todos os inales. pois este é o
Ideal almejado para ser médico. Quanto à prepa-
ração prévia para o encontro com os pacientes.
pode-se considerá-la freqüentemente Ineficaz.
Com relação aos aspectos afetivos. a faculdade
é vista pelo aluno como o continente Idealizado,
onde não haverá 111a1s ru1gúst1a, Insegurança ou
exigências: pelo contrário, será o lugar onde suas
expectativas serão satisfeitas e aquele desejo de ser
médico. muitas vezes presente desde a Infância,
será finahnente realizado. Essa fantasia tem u1na
contraparte n.a realidade externa. De urn lado, a
recepção dada pelos veteranos conta con1 um cli-
ma festivo e de diversos tipos de comemorações, e
de outro. o entusiasmo da fa111íl1a. que se apraz de
ter urn de seus me1nbros con10 estudante de Me-
dicina, lhe concede um novo status na hierarquJa
fainlllar. O aluno sente-se socialmente mais valo-
rizado e orgulha-se de seu desempenho.
Toda essa inflação cgóica atlva crenças de ca-
ráter onipotente. segundo as quais. a partir do in-
gresso na fac uldade, todos os problemas termlna-
ran1 e vir a ser médico é shnples1ncnte urna qucs·
tão de ten1po. Não é possível. nesse 111omento. le·
var ern conta que durante os seis anos de curso
multas dificuldades e obstáculos surgirão e que
tornar-se um profissional da área médica é ape-
nas u111a possibilidade. que dependerá da supera-
ção, ainda que parcial, desses obstáculos. Alguns
al unos acred1trun, Inclusive, que ncnt será neces-
sário aguardar a passagen1 dos seis airos e que,
por terem passado no vestibular já são médicos.
A família pode reforçar essa fanlasia. pedindo
orientação ao aluno quando alguém adoece. o
que confere ao estudante o título de "1néd1co da
família
Tcr1111nadas as con1c1uorações, o aluno passa
de fato a ter contato com o curso de Medicina. atra-
vés da~ aulas, n1atér1as e professores. Surge, en·
tão. uma lnfi.nJdade de queixas relativas à 111á dl·
<lática, à longa duração das aulas. ao excessivo
volurne de estudo e à pouca ulllldadc dos cursos,
Vistos por ele como teóricos e afastados da Medi·
clna em sl. Além do aspecto citado. há ainda o rc·
ferente à Integração do aluno no novo 111elo socla.l,
ou seja. a necessidade de entrosamento com seus
M ateria! com direitos autorais
CATA!,00 Nf:TO. 1\.: CAUER. G.J .C. : F'URTADO. N.R. {Orgs.)
novos colegas. O que vem do Interior tem que con·
tar con1 a adaptação e tm1a nova vida de .. cidade
grande... passando a assumir responsab ilidades
que antes eram exercidas pelos familiares (cuida-
dos com a casa. alimentação. pagamento de con-
tas, etc.).
Mur phy ( 1989) conta-nos co1no foi seu prilnei·
ro dia nun1a enfennarla:
··... minha preparação começou no dia an·
tertor. preparei o avental cheio de coisas que
poderia precisar quando estivesse cuidando
dos pacientes. Nos bolsos estavam o Manual
de Washington. lanterna . estetoscópio. abaixa-
dores de língua. várias agulhas, torniquete e
instruções sobre ECO. No dia seguinte. lá es-
tava eu na enfennaria, surpreso con1 tudo o que
via (...) abrevtações. rotinas. exa1nes. rounds.
residentes. n1édicos . enfern1eiras e awdllares.
Além disso várias perguntas que me vinham à
cabeça. Nu1n determinado momento fuJ esca-
lado para coletar sangue de um paciente. Eu
só tinha feito Isso en1 colega. Mas . tinha de
Ir... era meu prunelro dia!" (p. 1509)
Referências
t . BENVEGNÚ. L.A.: DEITOS. f.: COPETTE. F.R. Pro-
blemas psiquiátricos menores em estudantes de
Medicina da Universidade r edera! de Santa Maria.
RS - BrasU. Revista de Psiquiatria do RS. v. 18.
n. 2. p. 229-233. 1996.
2. BLACKWELI,. B. Medical cducation and modcst
expectaUons. Gen. Hosp. Psyclllatry, v. 7. p . 1-3.
1985.
3 . BRAGA. F.A. Distúrbios Psiquiátricos em Estudan·
tes de Medicina da Universidade Federal de Pelotas.
RS. Reu. Saúde CtêtlCia Soe., V. L, p. 47-55. 1992.
4 . CATALDO NETO. A. estudantes de medicina: per·
OI. atitudes e tendências empáticas. Tese (Doutora·
dol - Pontifícia Universidade Católica do Rio Gran·
de do Sul. Porto Alegre. 1998.
5. . Discurso do paraninfo para a 22• Turma
Méd ica ela Fàculdade de Medicina da PUCRS. Porto
Alegre. 1996.
6. COOK. RL: NOECKER . RJ: SUITS. OW. Time
allocatlon of students ln baste cllolcal clcrshlps in
a traditlonal curriculum. Acnd. Med .. v. 67. n. 4.
p. 279·281. 1992.
7. COOM BS. R. H .. ST. JOHN. J. Making il ln medical
school. Ncw York . 1979.
8. CURTONI. E. S. La nueva formazlone nell' Uni·
versltà Italiana. Recentí Progr. Med., v. 84. n. 4.
p. 244-247, 1993.
9. D.ANDREA . F.F.: ALMEIDA. O.M.L. Crise em estu-
dantes de rnerllclna. Jornal B rasileiro d.e Pstquia·
trio. v. 37. n. 6. p. 3 13 -315. 1988.
10. BI ZIR.IK. C.1.-. et ai. Estudantes de medicina e seu
primeiro contato com o p<1clente. Reulsta AMRJGS.
V. 20. n. 5. p. 224-228. J 976.
170
Pslqulatrfa para estudantes de nie<llt:lnâ
11. rlRTH, J. Leveis and Sources of Stress ln Medical
Students . BMJ, v. 292. p. 1177-1180. 1986.
12. GABBARD. O.O. The role of compulsives ln tlte nor-
mal physiclan. JAMA. v. 254. n. 20. p. 2926-2929.
1985.
13. GONÇALVES. E.L. : CABRAi., R.H. Você e sua vida
pessoal. ln: CABRAL, R.C. ct ai. Perfil do aluno da
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo em 1991 . São Paulo: USP. 1992. p. 38·43.
14. GUTHRIE. E .A. et ai. Embarking Uon a medicai
carrer: psycholog1cal morbidlty ln flrst year medicai
studenls. Med. Educ., v. 29. n . 5 . p. 337-341 , 1995.
15. HUNTER . R.C.A. : LOHRENZ, J.0.: SCHWARTZ·
MAN. A.E. Nosophobla and Hypochondriasls
ln Medical StudcnL~. J. Neru. Ment. Dts.. v. 139.
p. 147· 152. 1964.
16. f(AY, J. Traumatlc desldcailzatlon and the fulure of
m edicine. JAJ\1A v. 263. n. 4 . p. 572-573 . 1990.
17. KELLNER. R. : WIOOJNS. R.G.: PATHAK. D. Hypo-
condrlacal dears and bellefs ln medical and law
students. Arch. Gen. Psychlatry. v. 43, p. 487-489.
1986.
18. KRAKOWSKI . A.J. Stres.s and the practJce of
medicine. li - Stressors. stresses and strains.
l'sychomr Psychosom. v. 38. p. 11·23. 1982.
19. LEWiTTES. R.L. : MARSHALL. W. Fatigue and
concerns about quality of carc among ontario
interns and resiclents. Can. Med. i\Ssoc. J .. v. 140,
n. t. p. 2 i ·24. 1989.
20. MENNING ER. K. Psycholog;cal factors ln the cholce
of medicine as a professlon. Buli. Menntnger Clln. •
v. 21. p. 5 i-58. 1957.
21. MILLAN. L .R.: BARBEDO. M.F. Assistência pslCO·
lógtca ao aluno de medicina: o início de uma cxpc·
rlêncla. Revista Brastletra de Educação Médica .
v. 12. n. l,p.2 1-23. 1988.
22. MILLAN. L.R. : DE MARCO. 0.L.N.: ROSSI. E:
Mll.l.AN. M .P.B.; ARRUDA. P.V. Alguns aspectos psi·
cológicos ligados à formação médica. Reutsta ABP-
APAL , v. 13.p. 137-142, 1991.
23. MURPHY. R.E. Flrst day. JAMA. v. 26 1. n . 10.
p. 1509. J 989.
24. RIBEIRO. K. H.M. et ai. A vida extracurricular do
acadêmico de m eclicina/UFRN. CONGRESSO BRA·
SILEIRO DE EDUCAÇÃO MEDICA. 34 .. 14 a 19
out. 1996. Sal vador. Ana.Is ... Salvador: UrRN.
1996. p. 29.
25. RICHMAN. J.A. ec ai. Mental heaith consequences
and correlates of reported medical st.udent abuse.
JAi\f.A. v. 267. p. 692-694. 1992.
26. ROCCO. P.P. Relação estudante de m edicina-pa-
ciente. ln: Ml';Ll,Q Fll.HO. J. (Ed.). Psicossomática
hoje. Porto Alegre: 1\rtes Médicas. 1992. p. 45-56.
27. ROSEMBEnG. P. Students· perceptlons an coocerns
durlng thelr first year ln medical sc.hool. J. Med.
Educ., v. 46, n. 3 . p . 21 1· 21 8. 1971.
28. SILVA. R.M.N.; ARAÚJO. J.G.C.: VALENÇA. O.A.A.
Currículo paralelo na Faculdade de Ciências Médi·
cas de Pernambuco: uma abordagem p~ellmi_nar.
CONGRESSO BRASILEIRO DE EDUCAÇAO MEDI·
CA. 34., 14 a 19 out 1996. Salvador. Anars ... Sal-
vador: UrRN. 1996. p. 51.
29. SI MMEL. E. The 'Doctor-Oame-. lllness and the
professlon of medicine. lnl. J. l'sycho011al. v. 7. p.
470-483. 1926.
M alertai com direitos autorais
Ci'.i ;\ l,DQ N r.TO. A .: GAU'E R, G.J.C.: FURTADO. N.R. (Org:s.)
30. SIMPSON. KH .: BUDD. K. M edical s tudent attrl tion
a 1O - year s urvcy in onc m edi cal school. Med.
Educ.. v. 30. p. 172-1 78. 1996.
31. SOtJZA. IS.: BARl{OS. D.l.M.: HOIRISCH. A. Pro-
grama de Orientação Psi copcdagógica e Proílssio-
nal (POPPEJ. F'acul dadc de Medicina da UFRJ. Re-
uista Brasileira de Educação Médica . v. 11. n. 1.
p. i -36. 1987.
32. STRAYHORN, O. Expectations ver sus r cali ty. social
s uppol'l. anel lhe well-belng of medical stud ents .
Behau. Med .. v. 15. n . 3 , p. 139. 1989.
33 . TI BERllJS. R. 0 .: $1\CKIN. D.: McLEAN. A. McclicaJ
students' early expectatlons and later opinions of
aspects of thelr flrst year medicina. Acad. Med..
V. 64. Jl , 9. p. 538-542, 1989.
34. TOUYZ. R.M .: KELL,Y. A: TOLLMAN. S.: MILNE. f.J.
As assessmcnt of intership at the teaclúng hospitais
af thc Unlver sity of thc Wttwatcrscancl. S . Afr. Med.
J ., V. 74. p. 173· 177. 1988.
171
PstqularriQ po.ra estudantes de medicino
35. VAILLANT, G .; SOBOWAL,E. N.; McARTHlJR. C.
Some psychologlc vulnerabllllles of psyslclans. N.
engl.•J. Med .. v. 287, n. 8. p. 372-375 . 1972.
36. WERNER. E.R.: KORSCH. 6.M. The vulnerabillty
of tbe m edical student : phosthumous prescntatlon
of L. L,. Slepben's ldeas. Pedlatrlcs . v. 57. p. 32 1•
328. 1976.
37. WOLl': T.M.: RANOAL,L,, H.M. : VON ALMEN. !\.:
TYNES . L.L. Percelved mlstreatmenl anel altitude
changr. by graduaung medical students: a retros-
pectlve study. Med. F;d.uc.. v. 25 . p. 182- 190. 1991.
38. WOODS. S.M.: NATTERSON. ,/. ; SIL,VERMAN. J .
Medi cal students' dlsease: bypochondrtasls ln medi-
cal cducauon. J. Med. Educ .. v. 41. p. 785-790. 1966.
39. ZlM.MER. l .. P.: HIDALOO. M .P.L,.; RODRI GUES.
R.O.: MA RTINS, e.o.: MACHADO. S.R.: ZIMMER.
P.M. Currículo oficial paral el o na Faculdade de Me-
dicina da U~"RGS. Revista Brasileira de Educação
Médica. v. 17, n. 3. p. 25-27 . 1993.
M ateria! com direitos autorais
 26
O Estudante de Medicina
Frente aos Seus Pacientes
Alfredo Cotoldo Neto
Gilberto Schwortsmonn
Cario Cuenco Schwortsmonn
1 Uma história
O pacllmla é Joâa, 46 anos. pedreiro de obras.
casado. pai de :JfW1os. de instrução primeiro gra u
Incompleto. lnl<:rrrado por complica ções cleulclo ao
rJSô e:<ccsslvo ele bebidas alcoólíccis. Dest.<J. uez. li
sllLraçâo é 11~c:1is complicada p ela cirrose l1c1Játt,·c1
e risco de utda. lO:sta é a terceira ir1terr1aç<1o do Sr.
,Joaó. sar1do qtlC rias duas últlmasfol lttc acorisc·
//)(relo lnrgar a bebida . Numa dessas Internações
préul<ts. um <los componen<es da ec1utpe que o
atertclct1 corr1eçoti ct debocltar do paciente. clia·
mando-o de ·pudim de àlcool etílico". o que ele a
principio não eniendeu o que era. Oostaua mullo
de unta auxiliar de enfermagem. mals velho. qt1e
o tratava con1 carinho. len1braua.lhc sua tio que
file cuidou na Infância devido ó morte da macem
acidente de carro. Nas tnterr1açóes préulCls ocor·
rerorn m1tlta -s coisas com o pacie11te e a eq,1tpe
qt1e o atc11r.lc1 1. U1na vez rectamott ao médico C:/tte
eslctvcl odr11f,.1tsr.rc1,1clo <t 111edtcação tr1corrq1arn-::r1·
ta e o m<'dlco nóo acredilou nessa ilJ{ormaçc:lo. o
C/t.te dclxôt.t o pacien te muito i11co1nodado. Ter11-
pos dapocs. foi con.çtatado que o pa"clente t111/1a
rcrzc1o .... A ona11111ese e realizada por t1111a estt.t·
dar1tc t/llC lltc fJCrgunla. ll1e examiria e o ttatl</t'.l f·
Ilia. Cfem diferente da estudante anterior. que
nerrt lltc ct1111prln1e11tot1 dlre(to. JJa...-;sa11do afazer
pergur1tas dtrews num tom acusatório. segundo
o pacfc11te .. .
2 A estudante
... que cl1an1aremos i\faria, 19 anos. esrutlanle da
drea da saúde.jaz parte de uma equipe médica
que ClSSislc o paciente. ~:ta estd no hospítal-esco·
Ia e encreufSl<t João. El.e está nlu,lto ansfoso. A cs·
tudante tcntn assimilar" ansiedade tranqtlfllza n·
do o paciente. À m ecJ.ida que uai conversando com
seu paclerue e escutando sua história começa a
{lc(rr' um pouco triste também ... Esse paciente tem
1rrr1lt l<Jtl[/a l1tst.óritl triste de perdas efrt1.str«tr'ót::s ...
a rnâe dele: 1l'torre1.1 cn1 um acldertte de carro a o
pai ele 1a1110 beber... Logo. lhe vem a idéia ele qua
náo cleueria mexer multo nesta situação. jd leio
172
complictrcla. Fica preocupada é conto diagnósti-
co. Podem lhe perguntar. Tem um colega tido como
"'crente " que olha atar1ta111a11re. Parece dizer "ela
r1do sabe 1tada". Qttettt sabe nóo serra o rnorrlento
de se despedir. p egar o a.uai do professor e pron·
lo, a ftiSlória daua para calar rr1esr,>o elo pron tuá-
rio t io hospital. Tlnlta cori utrlado 1rfr1a colega par<i
lremjurrtas entrevistarem Joiio. li colega não quiS.
Pensou cm sair de 'flnt11l10 .. scrr1se (les11ecllr para
evitar maiores senllmentos. Não. ndo podia ...
Segtilu conversando e t!SCt1tanclo o paciente. Sen-
tiu-se satisfeita. a projlssdo rido é tão ruim assim
quanto diziam .... Dom. tudo bem. /tora de cair
fora ... mas els que o p<1clcntc percebendo uolla a
carga ... puxa-a pela manga cio auental e diz... ·me
aju<la. pelo amor de DC!us. csto11 n1orrcndo'"... An-
gustia-se.... Lembro-se das aulas. precisa ser con·
tinen te. empci.t tca. não dlrctlua, pcrgt,r1tas aber..
tas. sem precortceilos. atertta as associações li·
vres e 11ão deve se envolver... Var ucr r1âo nasceL1
parr1 essa proftssóo .. . A '''ª<-'
(f(:la. <Jtzlci r:111c.• c io
ndo gostava de ver gulfnlra ser clcgolcula e linha.
cer t c~ repuls a por sa r1g1Je ... mas segue a.lt. firme
cscuta11do o JJOcle11tc . .. Pcirl'CC oté qt1e o rnedo
dela e dele diminuíram. Sal11do dnll. suspira ali·
ulltClct. "'ptt.1<a c/ue a itsteclacle'". No lrtlcto do curso
erifrenlou muitas cliftculclades de adaptação â cf.
daclc. dúvidas quanto â vocaçdo e chegou a ter
uma crise no primeiro ano dcfllculdacle.
3 O estudante de medicina e a
faculdade de medicina
Transcorrido os prhnclros semestres com
cadáva res. longas aulas teóricas. laboratórios e
provas o estudante chega ao hospital de ensino.
Traz consigo ansiedades. expectat ivas e ntulta von·
tade de ajudar os pacientes. O primeiro encontro
é tc1nldo e desejado . ~-01 pesquisado como estu·
dante que findava o curso Mccllcrria da PUCRS. en1
1995. o que ele lernbrava desse primeiro encon -
tro. quatro anos depois. Do total. 85.3% lctnbra-
M• e (
CAT1\LDO NETO. .A,: CAUER. C .J.C.: FURTAOO. N.R. (ôrgs.J
vam-se de seu ·primeiro paciente' e 14. 7% não.
Desta lem brança. destacam-se os aspectos: diag-
nóstico. 79 .4%; gênero. 75.9%: Idade. 63 .7%: e fi-
nalmente nome, 24. 1%. O que ficava 1nais guarda-
do er a o diagnós tico. pela preocupação investida
neste quesito. O est udante vê en1 seus primeiros
pacientes tun teste capaz de reprová-lo (Cataldo e t
a i. . 1995).
A pal'llr da propostçào de Menninger & Holz·
man ( 1982). foi elaborada uma adaptação de ma-
nifestações mais conluns no estudante de Med iei·
na frente aos seus pacientes !Quadro l ).
QUAl)RO 1 - Aliludes e senlimc111os slnalizadores
de dlílcu ldadcs do estudante na relação cstudantc·pa-
cieJlte
• Fazer passar-se por médico(a)
• Fugir cios J)âCie11tes. (Witando c11tre,1stas e exai1'les
• Persistente sonolê11cia dt1ra.11te o atendln1e11to c11'l
CSJJCCia1 <:om aciuelc J)<ICie11te. se1n l1aver 11ecessl·
dade fisiológica correspondente
• Sll!) ito a l_l1ne1110 º'' dec;J·inlo (le 111,teresse num c;cr ·
to <-·aso
• Repetidos impulsos para solicitar ou prestar favo-
r es ao paciente
• D iscutir com o pacie11tc
• Provocar elogios. demonstrações de apreço e pro-
vas de afeição do paciente
• ScnUr que o pacie11t<:. deve ficar l)Otl\ por ca1..tsa <la
rept1taçã_o e prestígio do e_stu da nte d e Medicin a
• Desnecessária aspereza sil<lica 11a forn1ulaçâo <1c
orlentaçõe.o:; ot1 condutas
• l mpulsos para entregar-se a "mexericos"
• Busca ele segurança. estratagcn1as narcisistas.
tais corJ10 te11tar t1npresstonar colegas com a im·
portância <lo sc1..1 pacier1te
• l)eslelXo no tocante a providências com cletermi·
nado J)âcle11ce
• Es<1uecer a llora 111;tr çaJta co111 o pacfe11tc. chegar
atrasado. deixar as horas excederem o tempo.
sem <1ualqt1er razão es1)eclal para Isso
• Senti111entos de de1)ressão ot1 inquietação, ante$,
dura11tc ou após o aten<li1nento d e cc::rto pacie11tc
• \ Tonlade de l evar o 1>ac1e11te J)ara a casa
• Perda dos limites e da hierarquia (fazer negócio.
ficar amigo soclal. etc.)
• Exagero ou falta de soltc.itaç.ão de cxa.11\CS Ott Jlres·
crlção n1edlca 111entosa
J\d ap l<ido de ~te 1.1n h1gc r & l•lo ltnt;:iu J);1r::1 :l
tN oS$b:l11ntcr CI ai., .J 995>.
Há duas p>n les envolvidas no relacionamento
1néd1co-paetcnte (ou niesmo estudante-paciente) e
cada uma delas tem o seu próprio ponto de pa rti·
da. Os muitos fatores subjacentes a esses pontos
ele paruda 'progra1nanf ambas as partes e. por
diversas maneiras. dctermlna1n o tipo de relacio-
namento entre elas. U1n paciente é u1n ser huma-
no pertencente a um dos dois gêneros. de uma cer-
ta idade. co1n uma história Individual e uma perso-
nalidade exclusiva. O equipamento genéUco e con-
gênito do paciente e a som:i de suas experiências
f,sfquiarria para estudantes de rnediclna
de vida determinain a natureza de sua personali-
dade e. assun. a maneira pel:i qual reage à doença
e ao médico que o trata. A parle mais importante
de sua experiência de vida, do ponto de \~Sta da
fonnação da personalidade . deriva de diversos re-
lacionamentos interativos com outras pessoas
(Tãhkã. l 988).
A atitude do hon1e111 para com a doença é. en-
tão. em grande parte. determinada pela idade. pelo
ambiente social e por s ua persona lidade exclusi-
va. As reações individuais aos estresses da doen-
ça dcpendcrn lntensan1ente da natureza específica
dos 1necanJsmos de adaptação e defesa do pacien·
te e. entre indivíduos. variam dentro de limites
amplos. tanto err1 tipo quanto e111 grau. Um bo1n
exe1nplo disso é oferecido pelas incontáveis ma-
neiras indJvtduaJs de os pacientes e>:perhncntaren1
dor e o 1nodo como diferc1u en1 sua capacidade de
suportá-la (Tãhka. 1988).
Uma pesquisa realir.ada na Faculdade de Me-
dicina. Universidade de Newcastle. na J\ustrália .
ntos trou alta satisfação entre os pacientes atendi ·
dos por estudantes - 56 dos 61 pacientes entre-
vistados estavan1 satisfeitos (F'clcttl & Cai·ney.
1984 ). Richa rdson et ai. ( 1986) descnvolveran1
uma escala para medir grau de satisfação dos pa-
cientes ate ndidos por estudantes e a aplicara m a
pacientes na Inglaterra, encontrando os seguintes
resultados: pacientes eran1 altamente favoráveis à
presença do estudante, pacientes de classe econo-
1ntcamente mais baixa apresentavam 1na1s satls·
façi10 e os estudantes de Medicina masculinos re-
ccbian1 urna pontuação melhor por parle das pa-
cientes fen1ininas.
No hospital-escola da PUCRS foi desenvolvido
um estudo semelhante. utilizando o 1nesmo Ins-
trumento. devidamente traduzido. F'ora1n entrevis-
tados 71 pacientes. sendo 3 2 hon1ens e 39 mulhe-
res, co1n a rnédia de idade de 49 anos. A 1nalorla
deles leve contato co1n mais de u1n estudante no
Hospital da PUCRS e u1na média de balx:ls em
hospital-escola d e 2.34 inter nações. Os resultados
ft l :l~ à-o t'Slud:utte•p!'lelc.111e
apontaram que os pacientes gostam da presença
dos estudantes no hospital, 98.6% e sentem sua
presença como tranquilizadora . 93% (Cata.Ido et
ai .. 1994).
Foi realizada 1arnbén1, no hospita l-escola da
PUCRS. uma pesquisa para detenninar o 1úvel de
ioforrnaçâo retida pelo pac iente. As entrevistas
ating1ran1 72.5% dos pacientes Internados . Destes.
80.8% sabem qual é a parte do corpo afetada pela
doença: 66.9% o nom e da doença: 48,7% o nome
do 1nédico que o assiste - considerado aqui o pro-
fessor. o residente ou mesmo o aluno da gradua-
ção: 45 .2% a finalidade dos medicamentos, 34.7%
173
M ateria! com direitos autorais
CATALOO N"E:TO. A.: CAUE:R. C.J.C.: FURTADO. N.R. (Orgs.l
o norne destes; e 20.8%. a causa da doença. Reali-
zou-se ainda uma verificação q uanto ao atendimen-
to que os pacientes classificaram como ótimo.
50.4%: bon1. 43,5%; razoável, 4 ,3%; e ruim, 1.7%
(Cataldo et ai .. 1996).
O lipo de atendimento prestado aos pacientes
em uma estrutura assistencial. shnultanean1ente
tmiversttária e previdenciária, envolve. segundo
Robde ct ai. (] 990), aspectos positivos e negatt-
vos. Por um lado, pern1tte que se amplie e assis·
têncta n1édica tão necessitada en1 nosso país a seg·
rnentos nlenos favorecidos da população e à co-
munidade acadêmica, tornando o ensino médico
rnals dinâmico e real. De outro rnodo. o grande
número de profissionais - acadêmicos. residentes
e professores - em contato com o pacience. e a
rotatividade nas diferentes equipes e áreas de aten-
din1ento muitas vezes trnpossibilita o estabeleci·
mento de relações estáveis e contínuas corn o pa-
ciente. despersonalizando o convívio. o que pode-
rá se refletlr negativamente na vida profissional
futura do médico cm formação . Há n1ultos anos
tem sido preocupação da Organização Mundial de
Saúde buscar mccanlsrnos de coordenação entre
a formação de pessoal de saúde e serviços de saú·
de, que por sua vez respondern às necessidades
da população em especial a lattno-an1ertcana (Vtdal
& Qulftones. 1986).
O paciente Internado via previdenciária não
escolhe médico e baixa na tnslittúção, inJctando o
vínculo com a 111esma e não con1 o estudante de
Medicina ou o méd ico. Frases do tipo "eu me trato
no Hospital da PUC" são nluito freqüen tes.
4 Um pouco mais de história
João .foi para casa e voltou a trabalhar como
pedreiro levando boas lembranças da ··doutorzi-
nha.. e Maria segutt' o seu curso de medictna ...
174
PsfqttCot1ta para estuda.otes de 1nedlcina
Referências
1. CATALDO NETO. A. Estudanres de medicina: per·
OI. atitudes e tendências c1npáticas. Tese (Doutor a·
cio) - Faculdade de Medicina. Ponuficla llniversi·
dadc Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre.
1998.
2. CATAI.DO NETO. A. ct ai. O estudante de medicina
e o seu primeiro paciente. ln: SALÃO DE fNICIA·
ÇÃO CIENTÍFICA DA UFRGS. 7 . Anais ... Porto Ale·
gre. l 995a.
3. CATALDO NETO. A. et ai. Ensino médico: uma
visão do paciente. CONGRESSO BRASILEIRO
OE: E:í)UCAÇÂO MêOICA, '.~2. Anais ... Niterói .
1994.
4 . CATAI.DO NETO. A. ct ai. A informação relida pelo
pacle11te: es tudo em un1 hospital-escola. ReulSta
Brasileira de Educa çáo Médica. v. 20. n. 2/3.
p. J9-25 , 1996.
5. CHAVES. M.M . Educação dás profissões da saúde:
perspectivas para o século XXJ. ReulS<a Bro.st·
leira de Educação Médica.. v. 20. n. l. p. 21-27.
1996.
6. FELETII. G.I.; CARN EY. S .L. Evaluating palients·
satlsfaction "'j tt1 1necJtcal students' lntcr vie\vlng
skills. Med. Educ .. v. 8. p. 15 ·20. 1984.
7. RICHARDSON. P.H.; CURZEN. P. : F'ONAGY. P. Pa-
tlenrs· attltudes to student doct.o rs . Med. Educ..
v. 20, p. 3 14·3 17. 1986.
8. ROMDE:. L.E.P. et ai. Avaliação num hospital uni·
vcr sitário do ní,•el de informação que os pacle11tcs
possuem sobre sua Internação e a doença. Rev.
nosp. Cli11. Fnc. Med .. Porto Alegre. v. to. p. J 34.
l 40. 1990.
9 . TÂNKÂ. V. O relacionamento médico-paciente.
Porto Alegre: Artes Médicas. 1988.
10. VlDAL. C.A.; QIJINONES. J . Lntegraclóo docente·
asislcncial. f:duc. Med. Salud. v .20. n. 1. p . 1-25.
1986.
1 1. NUSSBAUMl1R. et ai. O estudante de medicina e o
paciente. Acla N!édlC<l. Porra Alegre: EDIPUCRS.
1995.
M ateria! com direitos autorais
 27
Estudantes de Medicina e o
Uso de Drogas
Fernanda Lia d e Paula Ramos
Gustavo Felip e Luersen
Sérgio de Paulo Ramos
Alfredo C otoldo Neto
1 Introdução
O consun10 de substâncias psicoativas tern ge-
rado. cm todas as partes do n1undo. problemas
sociais e de saúde de grande relevância . especial-
mente por causa de s ua crescente prevalência . ge-
rando grande preocupação pela comunidade rnun-
dlal. Alérn de ser um grave problema de saúde
pública, o uso e abuso de álcool e drogas gera urna
elevada despesa para o governo ' . No período de
1995 a 2000 . o Brasll gastou mais de 550 milhões
de reais no traiamcnto de dependentes de álcool.
cigarro e drogas ilícitas>.
No Brasil. o consumo de drogas por alunos da
escola nlédica parece ser Inferior ao da população
geral3. Comparando-se o consumo de substâncias
ps icoa tivas entre universitários de diversos cursos.
tem-se que a prevalência de uso de tais substân-
cias é. de um modo gera l. Inferior entre os estu-
dantes de rnedlclna3.·1·5 ·6 • No entanto. é de vital ln1-
portância a descrição e a análise do uso de drogas
por esses acadêmicos. não só pelas conseqüências
desse uso. rnas ta111bé1n pela responsabU!dade do
méd ico como agente de saúde' ..,
Neste capítulo. abordaremos o uso de drogas
em estudantes de medicina. ar1a1Jsando o pad rão
de uso de álcool e outras drogas considerando-se
as diversas faixas etárias. o estilo de vida desses
estudantes. o motivo para este uso. as caracterís-
ticas do curso méd ico bem corno as conseqüên-
cias do consumo de drogas por essa população.
2 Padrão de uso de álcool e
outras drogas
O padrão de uso de substâncias psicoativas nos
estudantes de nledlcina te1n sido analisado en1 d!-
175
,
versos estudos. E fundarr1cntal descrevermos esse
padrão a fim de elaborar estratégias eficazes de
prevenção para evitar que o uso experln1ental da
droga se direcione para o abuso e a dependência.
e para desesUmular a pr imeira exper iência daque-
les que atnda não iniciaram o uso de drogas. A
Identificação desse padrão tambérn é Importante
para se desenvolver programas específicos de tra-
tar11ento3"1.5o.7..s.9.
Diversas pesquisas den1onstran1 que. com ex-
ceção do álcool. o uso de drogas é. na maJoria das
vezes. experln1entaJ e esporádico entre estudantes
de medicina assim como entre alunos de 1° e 2º
graus e demais estudantes unlversttários'·5 . No
entanto. os alunos de medicina. à exceção do ál-
cool. usam menos d rogas (tabaco. maconha. sol-
ventes, inalantes e cocaína) do que outros estudan-
tes univers itárlosG.
Conforme u.rn estudo realizado em São Paulo
na F'aculdade de Medicina de Botucatu (Unesp). o
álcool e o tabaco apresentam as maio res preva-
lências de uso na vida (consumo de pelo menos
urna vez na vida ), seguidos de s olventes. maconha
e benzodiazepínlcos (Tabela 1). A tendência de uso
no últt1no ano e no último m ês que precederan1 a
pcsquJsa não é d iferente do padrão de uso na v ida,
apresentando o álcool e o tabaco as maiores pre-
valências. Impressiona o fato de que os s olven tes
têm sido tão ou 1nais utilizados que a maconha
pelos estudantes de medicina. o que difere da lite-
ratura rnundlal e nacional para outros un iversitá-
r ios. Tal fato pode ser explicado pela facilidade de
acesso gratuilo a éter e clorofónnio dentro dos
hospitais•. Algumas pesquisas realizadas com es-
tudantes de medicina nos Estados Unidos e na
1nglaterra n1ostran1 u111 n1alor consun10 na vida de
maconha (57 a 7 2% ), de cocaína (20 a 39%) e de
Material com direitos autorais
C1\TALOO NE"TO. A.: OAUER. G.J.C.: FURT1\00. N .R. tôrgs-.J
anfetaminas (2 2%) compa ratlva n1ente co1n estu-
dantes de medici na brasilelrosG.10.11 •
TABELA 1 - Prevalência de uso de á lcool e drogas por
alu11os de rnecllcl11a ele 9 escolas 111écllcas de São Pau-
lo: na vicia. nos últlrnos 30 dias . uso semanal para
â.lcool e di ário l)ara_'fl1)aco
Droga Na vid a
Álcool 80-92%
Tabaco 33-46%
Solventes 25-38%
Macortfla 17-31%
Be11zod lazepí 11 lcos 8- 16%
Cocaír1a 3-7%
Anfetamina 4- 16%
(Kcrr·C<irrt :a. ('I nl. l 999J.
Estudos demonstrarn que há urna tendência ao
aumento da prevalência de uso de drogas tais como
álcool. ta baco. 1naconha, tranqüilizantes. anfetami-
nas e cocaína no decorrer dos seis anos do curso
de medictna 5·9 . No entanto. algu111as pesquisas se-
melhantes encontraram resultados divergentes'.
Dentre essas drogas. observa-se um uso nialor de
tabaco e de n1aconha a par llr do 3° ano do curso.
enquanto que os tranqüiliZ<lntcs apresentam um
uso maior a partir do 5° ano5 .
O consu1110 de tabaco é uma prática soc ialmen -
te aceita. inclusive no meto médico. atingindo tuna
prevalência de uso de 11 .6% por estudantes de
nicdlclna cn1 1996 segundo urn estudo de Pelotas/
RS. No entanto. observa-se urna redução do taba-
gis mo por essa população quando comparado con1
os anos de 1986 e 1991 cujas prevalências eram
de 21 ,6% e 14.9 %. rcspccliva111cnte. Não há dife-
rença significaliva do uso de tabaco entre os sexos
masculino e fe1ninino. e a r edução do consurno
durante os anos cí.tados antcrlonnente ocorreu
igualmente entre os gêneros. Embora se saiba dos
malefícios que o vício de fumar causa à saúde, esse
hábito persiste entre os estudantes de n1edlclna.
ainda que com uma prevalência rnenor do que a
observada na população cm ger al. Além disso. esse
ten1a é pouco valorlz.ado no currículo médlco 12.
Em rclaçào à idade de primeiro uso de cada
substância. observa-se que, entre 1O e 14 anos de
Idade. o álcool e o tabaco apresentam malor índi-
ce de experllncntação. Na faixa etárta dos 15 aos
J9 anos de idade. as substâncias mais experimen-
tadas são a maconJ1a e os Inalantes, seguidos do
tabaco e das a1úetaminas. Acllna dos 20 anos de
Idade, as drogas mats experilnentadas são os trall·
qiilllzantes e as a.tlfetam tnas . faixa etária essa pre-
don1inante no curso de mediclna9. Portanto. den-
Pstqutatrla para estudarttes de ntedlclna
tre os estudantes de medicina usuários de drogas
d urante a faculdade. a grande malorla Iniciou o
uso antes de Ingressar na escola médica3• 1º (mais
de 90% segundo um estudo realizado nos Estados
Unidos"). No entanto. u1n estudo nacional mos-
trou que 2/3 dos estudantes de 1ncd1c1na furnaran1
tabaco pela primeira vez após o início do curso.
Només Em relação ao gênero. os ;icadê1nicos de medicina
42-50% do sexo masculino consomem. em todas as faixas
7-1 3% etár ias. mais drogas cm comparação con1 o sexo
7- 12% fem inino. com c,xccção das anfotamlnasu.
6- 16%
2-9 %
0.2-4% 3 Es tilo de vida do estudante de
0- 1% medicina
O uso de drogas depende de uma Interação de
três fatore.s : a droga, o ambiente e o Indivíduo•.
Diver sas caracterísUcas do estilo de \1da do aca-
dê111lco de rnedlclna o predispõem ao consumo de
substâncias ps icoativas.
Observa-se que os estudantes de medicina re-
ligiosos são menos propensos a ser usuários de
drogas p<lra fins recreativo ou auto1nedtcação6 . Uni
estudo real izado em São Paulo na USP verificou
que a prevalência de uso de álcool entre os ateus
(94,5%) é slgntflcat1van1ente malor do que a dos
protestantes (50 %). católicos (75 .2%1 e espíri tas
(75%)7.
Outra característica relevante para o uso de
drogas parece ser a maior disponibilidade de tem-
po nos flnats-de-sen1ana. Atividades fora de casa
tais con10 sair ou viaj ar com a1111gos e freqüentar
atividades culturals e festas são mais referidas por
usuários de drogas en1 comparação com não-usuá-
rios. Uma ativid ade de lazer comumentc rei.a tada
pelos estudantes de med icina é freqüentar bares.
hábito esse que predispõe ao uso de d rogas. Já
a prática de espori es. como atividade de Jazer.
não difere entre os consu1nldores de drogas e os
não-consumidores3.
Em relação ao uso de bebidas alcoólicas per-
cebe- se unia maior prevalência entre os estudan-
tes que moram em "repúblic;:is" (83.6%) ou sozi-
nhos (83,9%) em comparação aos que moran1 con1
a famíUa (7 7 ,3%) ou cm hotéis ou pensões 17 1.9%).
mas sem diferenças significativas. Outro fator que
tnílucncla ao consun10 de álcool é a presença de
unia história fam iliar positiva. Cerca de 52% dos
usuários de bebidas alcoólicas tem pais usuários.
enquanto que cerca de 26% dos não-usuários tem
pais us uários7 • É importante ressa.Jtar. ainda, que
o uso do álcool é uma prática socialmente aceita e
Incentivada no Br;:islJ9 •
Um estudo demonstrou que os indivíduos que
não possue1n alguém que lhes auxllic na resolu·
176
M atenal com direitos autorais
CATALOO Nf.TO. A.; CA\JSR. C .J.C.; FURTADO. N.R. (Orgs.)
ção de problc1nas pessoais a presentam menor pro-
babil idade de consunto de substâncias psicoativas.
Bsse fato ta lvez possa ser explicado por esses ln-
cllviduos terem uma rede social pequena e. por-
tanto. meno r acesso às substâncias e menor pres-
são de grupo para utilizá-las . ou são Indivíduos
com recursos internos mais aprl1norados para
enfren tar s ituações conflitantes que poderiam ser
de risco para o uso de drogas• .
Quando q ues li o n:idos sobre os motivos para o
consu mo de s ubs tâ ncias psicoativas. os estudan-
tes de med ici na relatam ma is comumentc: cu rio·
s ldade. prazer o u divcrtlme.nto, tens ão pslcológl·
ca. pressão social. ansiedade (por exemplo. com
provas). es tresse, desinibição e hábito3·9 · 11 • Essas
razões citadas va r1a1n conforme a droga a nalisa-
da, no entanto, as mais refer idas são prazer e cu-
r iosidade.
4 Características do curso m édico
Os anos ele formação médica podcn1 ser cons!·
derados um período crítico. pelas variadas silua·
ções q ue proporcionam ao estudante. F'alores re·
!acionados co m a educação médica associados con1
fa ro res pessoa is pod e1n pred ispor os estudantes
ele med icina ao uso de drogas9,
O curso de n1ed icina. ass im como a profiss ão
médica. expõe os Ind ivíduos a condições e.slressan-
tes. especial men te nos anos mais avançados quan -
do .ingressam nas al.ivldadcs práticas . São fatores
estressas tes: ca rga horár ia intensa d e traba ll10.
incluindo pla ntões, a necessidade de lida r com s! ·
tuaçôcs decisórias que i1nplicain vida e nlorte, a
p~ssage m abrupta das atividades teóricas para as
prá ticas. acompanhadas de u1na sensação de fa lta
de a polo inslilucional que os auxilie a org<iniza-
re111·se salisfal.or iam cnle frente a essas n1udar1ças,
falta d e confiança dos alunos cm relação aos seus
conhecimentos e a co1npetltlvidade entre os pró-
prios estudantesº. Analisando o curso médico.
id enl.ific:i111-se a lguns n10111entos críticos, tais o
co1no contato co1n o cadá,,er tl O prl111ciro a110. o
contato com o pacien te no tercei ro ano, a anslecla·
de pelo fato de se tornar responsável clinicamente
pelo pac.iente no qu into ano e o medo decorrenl e
dil perda de vínculo com a lnsutv ição e da s l1.ua-
çâo profiss ional solitária frente ao paciente no sex-
t_o ano 13. t\lé rn d ls.so. ;,'tS co1}cltções <lc tre 1r1a 1n e nto
nas atividades prál.icas oferecem ao a lu no acesso
faci litado a s ubstâncias ps icoativas, falo esse
facilitado r de uma n1aior prevalência de uso de
d rogas nos úlUmos a nos do curso de med icina• .
Dura nte a g raduação. te1nas relacionados ao
uso de subs lânclas psicoativas são pouco aborda-
L77
dos•·0 • Assim. os acadêmicos de medicina termi·
nam o curso com poucas informações sobre dro-
gas e con1 preconceitos quanto aos proble111as li·
gados ao uso dessas substãnclas. E1nbora esse
assunto seja pouco abordado, os estuda nles de·
senvolvem un1a convicção de que são capazes de
controlar os problernas que eventual mente possam
s urgir do uso indevido de d rogas. Desse modo. os
alunos sentem-se protegidos da depend ência ou
dos proble1nas decorren tes desse uso•.
5 Conseqüências do uso de drogas
por estudantes de medicina
Entbora o uso de drogas por csluclan lcs ele
medicina seja. na maioria das vezes. recreaclonal.
esse fato adquire outra din1ensâo se considerar·
r11os que esses serão os médicos que. no futuro,
serão os responsáveis tanto pelo atendimento de
pacientes usuários de drogas, como também en-
volvidos em prognunas de prevenção d irecionados
a adolescentes e adultos jovens•,
Percebe -se que estudantes usuár ios d e d rogas
apresentam u1na maior dificuldade c1n dl~gnosl.i ·
car e trata r pacientes co1n problenias llgaclos ao
consumo de álcool e outras drogas•·~. Oulro foto r
relevante é que esses estudantes podem vir a se
tornar médicos que também utilizam drogas e Isso
interfer ir na capacidade desses proílsslonals de
reconhecer precoce1nentc s inais de abuso e depen·
ciência nos pacientes e de encamlJ1há-!os e/ou de
rratá·los adequadamente•·• . Al ém dtsso , parte-se
do pressup(lsto que o méd ico s irva de modelo para
seus pacientes e outros profissionais de s aúde
q ue co1n ele convivem• . Dados de um estudo
mu ltlcêntrlco sobre tabagis mo en1 estudantes de
medicina niostram que. na maioria dos países es-
tudados . a penas 30 a 49% dos acadlmicos disse·
ra1n q ue aconselharla1n o paciente a abandonar o
fumo. Os percentuais encontrados foram s em-
pre menores quando os estudantes eram fuman-
tes1~ .
Em um estudo r ealizado em Maríl ia (SP). veri-
ficou-se que os acadêmicos que não usavam ál-
cool. clec!icavarn mais horas do dia para os estu-
dos extracurriculares do que os que usavam. Já
em relação ao índice ele r eprovações, demonstrou·
se que não ocorreram diferen ças entre os aca·
dêmicos que faz1an1 uso esporádteo de beb idas
alcoólicas (9 .7%) e os que não íaziarn uso (6.5%).
No entanto. o índice de reprovação foi signifi-
cativamente maior entre aq ueles que faziam
uso regular e freqüente de bebidas alcoólicas
( 15,9%) compara1"l vamente com os que não be-
biain (7.4%)1.
M ateria! com direitos autorais
CA.TALOO NETO. A .: CAUER . O.J.C.: FURTADO. N .R. corgs.}
6 Considerações
, finais
O uso d e d rogas po r estudan1 cs d e rn ed iclna é
prej udicial para o própr io a lu n o, par a o paciente e
para a p r ofissão m éd lca 7 • As s im . d everia ser
Jrn plem entad o no cu rríc ulo de gr ad uação méd ica
abordagen s mais ap r o fundadas s obre o uso dro ·
gas e s uas Implicações. de modo q u e o estu da nte
d e n1ed icina conc lu ísse o c urso capacitado p ara
enfrentar esse g r ave problen1a d e saúde púb lica.
Essas per s istentes lacu nas no en s ino m édico j á
forarn Iden tificadas em u n1 estud o realizado em
1978. que evidenciou n ão haver a lter ação notória
no conhec imen to d os alun os de medicina s obre
o alcoolis m o duran te os d i fer en tes an os da facnl·
dade ".
Além d o d esconheci m ento sobre o tem a, ou tro
asp ecto r elevante é o cons un10 d e álcool e d r ogas
pelos próprios estu d an tes de rned iclnn . Embora
esse cons umo seja. d e urn m odo ger al . infer ior ao
dos d em ais estudantes unlversttárlos 3·4 ·5 ·6 • ass ume
m aior es propo r ções se con sider a r mos as r espon·
sab llidadcs d e q u e esses estud an tes são I ncu m b i·
d os '. En tretanto . o q ue se percebe é que. confor·
me o curs o m é<11co avança e au rnen tam as r es pon -
sabi lid ades e o n ível de estresse. aum ent a o con ·
s umo d e s ubs1ãnc las pstcoath•as pelos alunos d e
n1ed lclna9 .
O fato de usa r droga na vida n ão está r elaciO·
nado apenas com a Inform ação o u com o acesso
às drogas. mas ta mbém com o estilo d e vid a e atl·
tud es desses alunos frent<! ao uso de álcoo l e d ro·
gas·•. A con1preensâo d e tais fat os é fund amental
n a elaboração d e program as preventivos para essa
popu lação específica. Assifn . as facu ld ad es de me-
d ic111a d cveria1n d e$Cnvôl\;Cr p r ogr a m as de pr eve11·
çáo, incluindo a par tici pação d e professores, a fhn
d e rcd u.z lr o consurno de d r ogas entre os estud an·
tes de m ed ic i na• s. Nesse sen tido u ma i nic iati va
a tual tem s ido d esenvol vid a n a Po n tlflcla Unlver ·
s ldad e Cató lica d o Rio Gra nde do S u l com alunos
e professores.
É fundarnental . também . que o acadêmico de
m edicina este.ia c iente de q ue o con1po rtam ento
social do m édico q uan t o aos cuidados con1 s u a
própria saúde. b en1 como a existê ncia d e uma cor ·
respo ndencia entre as s uas c ond utas preven tivas
e convicções c ientíficas co1n r elação às doen ças.
apr esentam exea1plos d e co1npor1arnen ro para a
coletividade em q ue vi ve'. A tu alrnen te, a conduta
d e q ue o méd ico ap enas Indicará o caminho a ser
seguido, sem necessar ian1en te seguJr. é p ouco acel·
ta•. É 1gualn1en te necessário q ue esses académi-
178
Psiqutotrfa para esludru1tes rle 111edictr1a
cos sai.b am q ue o s ucesso p r ofiss io na l está tntl·
mamente r elacionado com a con fiança q u e o mé·
dico é capaz d e desp ertar em seu s pacien tes'.
Referências
1. KAPLAN . M. el ai. Tra tado de pslqulat.r io . Por10
Alegre: Artes Médicas. 1999.
2. SANTA CATARINA. Brasil. Assocl<1ção Ca ta1'inense
de Med icina. Os custos das drogas. Dls1>onivel cm :
< lt tt p ://\V\V\v.ac1n . org. b r / saude/cl r ogas_c~1st os.
hlml> . Acesso cm: 1 i ou t. 2002.
3. 8ARRiA . A.C.L. et " I. Comportamento do univcrsi·
tár !o da ;'\rea ele biológicas da Univers idade de São
Pau lo. em relação ao uso de drogas. Reu. Pslq . Clln ..
V. 27. O . 4, Jl. 2 15 ·224. 2000,
4. ANDRADE . A.G. et ai. Fatores de risco associados
ao \.ISO ele álcool e ((rogas 11a vida. e11•r c estucla 11tes
ele med ici na do Esrndo de São Pau lo. Uevlsla ABP·
APAL ,v.19.n.4,p. 1! 7-126. l997.
5. ANDRADE . A.O. et a i. Prevalência do uso de dro·
gas entre alun os da faculdade de medicina da Uni·
versldadc d e São Paulo t 1991 -931. Revista ABP·
APAl-. v. 17 . n. 2 . p. 4 1·46. l995.
6 . MCAUL ll"FI':. IV.E. et ai. Psychoacuve dr ug use
ar11or1g J)J'nctici1lg 1>h,Y"Si<:ians and meclicat stude nL~.
N. Eng!. ,J, Med .. V. 3 15 . 11. 13 . p. 805 -8 10, 1986 .
·1. BO RINI. I~ et a.L Padrão de uso de beb idas alcoóli·
cas de csiud ante.s de medicina tMarilia. São PauioJ
Parle 1. J . /Jras. Psiq .. v. -13 . n. 2 . p. 93· 103. l 994.
8. J<E-RR-CORRÊ1\. f. e1a i. Uso de álcool e d rogas por
estutlantes de medici na d a UNESP. l?ev. firas. Pslq ..
V. 2 1. n. 2 . p. 95· 100. 1999.
9 . MESQUITA. A.M.C. Cl ai. Estudantes da facu ldade
<lc n1ed!cina da U niverslclade de São Paulo: t1so ele
suhstãnc las r slcoallvas em 199 J. Revista ABP·
APAt. v. 17 . n. 2. p. 47· 54. 1995.
10. M ADD UX. J .R : HOPPE. S.J<. : CASTEl, LO. R .M .
Psychoactivc substa11ce t1sc a.111ot1g mr.dical s tude11ts.
Am ..J. Psychla try . v. 14 3 . n . 2 , p. l 8 7· 19L 1986 .
1 J. BALDWIN. D.C. et ai. Subs1ance use among senio1·
m ed ical sti1clents. a s ur,1ey of 23 1ncdlcal scl1ools .
,Jf\MA , v. 265. n . 16, p. 2074 ·2078 • .199 1.
12 . Ml!:NEZ ES. A. et ai. Evolução temporal do tabagis·
rno em estud antes de medicina. 1986. 1.99 t , 1996.
Reu. Sa úde Pú blica. v. 35. n. 2. p. 165· J 69, 200 1.
13. CATJ\1,00 NETO. A. E:stuclantes de medicirw : per·
fll. atitudes e ternelênclas empáticas. Tese (Ooulo·
radoJ - Pontifícia Un lverslelade Ca16lica elo Rio
Orru1dc do Sul. Porto Aicgre. 1998.
14. MASU R. J .: Z\\~CKE: R. A.P. Concepções do estudan·
te de med icina sobre a clio!ogia do alcoolismo: in·
fluências r egionais. Ciência e C ultura. v. 3 1. n. 4 ,
p . 382-388. 197 8.
15 . NEWBURY·BIRCH . D.: WH ITE. M.: l<AMAl.-1. F'.
factors iníluencing alcohol and illicll drugs use
amongst med ical s tudc11ts. Drug Alcohol Depend ..
V. 59. p. 125 · ! 30. 2000.
Material com direitos autorais
 PARTE IV
O
-
CICLO VITAL E A RELAÇAO
,
MEDICO-PACIENTE

M ateria! com direitos autorais

 28
O Ciclo Vital e a Relação Médico-Paciente:
Um Panorama Geral
David E. Zimerman
lnlclahnente. é útll esclarecer que as expres·
sões "méd ico" e "paciente" tanto podem ser toma-
das no seu sentido restrito . con10 tarnbén1 com
urna slgnlfieação rn:liS ampla. Neste úllirno caso.
o termo "médico" nern sernpre a brange unicamen-
te a uma única pessoa. rnas . si m. pode referir toda
urna equipe de atendimento. hospita la r, por cxem·
pio. que circunstanclahnente inclua 1nédlcos e pes-
soal para-médico. como o pessoal de enfermagen1.
de ser viços au.xJli:ircs. fisioterapeuta. assistente
social. psicólogos. etc. Por sua vez, o s1gn1ncado
de "paciente", muitas vezes. deve englobar os res-
pectivos familiares e dcmai$ pessoas que estejam
envolvidas no tratamento da pessoa que está scn·
do assistida pelo "1néd1co".
O títu lo deste capítulo - O ciclo uital e a rela·
ção rn édico-pa clente - . por si só, já per mite uma
primeira Importante observação: a de que, no alo
médico existe uma ílexlbllidadc e mobilidade no
tipo de uínculo que se forma entre o médico e o
paciente. Na verdade. cada n1édtco estabelece com
cada paciente urna relação única e singular. a qua l
varia de acordo com a participação de 1núlttplos
fatores co1no são. de forma separada. o perfil emo-
cional do paciente. o do nlédtco e o tipo da confi·
guração vincular est.abelcclda entre arnhos; o tipo
e grau da pa tolog1.a do paciente; os aspectos sócio·
económicos-culh!J"<lis : as circunstâncias que pcr-
1nela1n o atendimento médico; etc. No entanto, é
Indispensável acrescentar a rclevãncla do papel da
respectiva etapa evolutiva. do ciclo de v1da, que es-
teja vigente no paciente.
Na verdade. o ctclo de vida de cada paciente
não começa exatamente no dia de seu nascimento,
como habltuahncntc é enca rado pelos médicos e
as pessoas em geral. Antes dlsso, ele está sendo
construído desde antes de sua concepção - atra-
vés das fantasias . expect.attvas e projetos ante·
cipatórlos que os pais vão traçando para o filho
181
que eles pretendem conceber - , Jníluências essas
que prosseguem na vida uterina. pré-natal. Na
atualidade, estudos feitos com rigorosa rnetodo-
logta científica comprovam a existência de urn psi·
quts mo fetal que, s egundo alguns autores. Já se faz
atuante desde a condição do embrião primitivo.
Estes aspectos. acima referidos, s ão impon.an·
tes. não só porque sublinham a arcaica influência
da emocionalidade dos pais no desenvolvi mento
emocional prfmitJvo do Olho, conto tatnbérn podern
contribuir para uma abertura de portas para a
1nedlclna. no que diz respeito a un1a cornpreens ão
das "nrarcas·· que. desde os primórdios. flcaratn
lrnprcssas no prllntttvo self do paciente. e que,
futuramente. podem ocasionar 1nanlfest.açóes psi·
cossomáUcas. Essas últimas. ainda são lncompre·
ensívels para o raclocínJo clínJco que é baseado na
lógica convencJonal da prática da 1nedlcina atual.
Da 1nesn1a fonna. cada uma das outras etapas
evolutivas que seguem ao nascimento. apresentam
características singulares. de sorte que. corno pro-
pósito de conectar Isso com a configuração de uma
futura relação médico-paciente. convido o leitor
para . juntos, percorr ermos alguns dos aspect.os
mais marcantes na trajetória das m(olllplas faces
das difcrcntc.s etapas que caracterizam o c1Clo de
vida de toda e qualquer pessoa. desde a condição
de recérn nascido. até o da velhice, ou de uma con·
dição de mor te.
Assirn. levando em conta a afirmativa anterior
de que os pais - 1nals especialmente a mãe - exer-
cem uma significativa lmportâncla no desenvolvi·
merno psíquico do filho antes dele ser concebido,
ou de ler nascido, cabe propor a possibilidade de
que a 1nedlcina possa utilizar con1 mais consis-
tência o recurs o de wn acompanha1nento psicoló·
gtco dos futuros pais. ou a prática de um "grupo
de reflexão.. con1 1nulheres ges tantes. principal·
mente (rnas não excluslvan1ente) com pr lmíparas.
Material com direitos autorais
CATALDO N ETO. A.: CAUER. C..J.C.: f'URTJ\00. N.R. (Orgs.J
Vou exemplificar: na época e1n que cu traba-
lhava no Centro Comunitário da Vila São José do
Murlaldo - com uma concepção d e atendimento
médico cllfcren!e do cos!untclro. porque. junta·
rnente com o exercício de uma medicina secundá-
ria , curauva e de tuna 1nedicina terciá ria , rea·
bllltadora. se privilegiava u1na atenção primá ria.
prevcnttva - 1iós mantínhamos um grupo de rcíle·
xão com gestantes . Este grupo tinha como prlnCi·
pai finalidade propiciar um espaço onde as futu-
ras mrunães pudessem. livremente, expor e discu-
tir as dúvidas. crendices. tc1nores e expectativas
de cada uma e ele todas elas . Cons id ero ter sido
uma experiência fascinante poder acontpanhar CS·
sas mães. antes e algum ten1po depois do parto.
de modo a pod er leste1nunhar o quanto a maioria
delas. libertas de multas cr endices a ten1or1zante.s
de muitos tipos (me recordo de unia que. por ter
visto uma b:ir:ita no período dit gesiaçiio. ficou com
ltma idéia fixa de que seu filho nasceria com cara
de ral.o ...J e. conJ1eccndo mel hor o que aconteceria
no parto. nn amamentação e nos cuidados primá·
r ios do bebê- exultavain de felicidade. J,embro que
algun1as delas . que j á tinham fi lhos . tinham a con·
vieção de que "este bebê que nasceu agora. é o
mais bonito de todos·. o que reílcl'la um estado
mental de uma melhor maternage1n. que foi pro-
piciada pelo referido grupo de reflexão.
Em relação à criança recém-nascida. é útil
assinalar que ela modifica a dinân1lca do grupo
familiar. não somente corno agente passivo que
sofre a 1níluênc1a dos demais. mas também como
um agente ailvo. que mobiliza prazeres e angús-
t.las. modificação ele hábitos e costtun es. sentimen-
tos ~Lmbi va l er11 c s rios 1>a is. cvcr1tua 1s 1rn1ão$ e dc-
n1als familia res próxllnos.
Cabe ao 1néd1co pediatra, a lé1n dos óbvios cui-
dados orgãnicos (alimentação. cuidados higiénicos.
vacinação. controle do peso. etc.) Indispensáveis
ao bebê. també1n nianter un1a atenção especial no
que se refere ao seu estado pstcológtco. Deste
1nodo. é necessário que observe a relação que a
1nâe m:intém com o recént nato. notadamente du-
rante os primeiros n1eses de vida. no que diz res-
peito às particularidades da a1na1ncntação. atltu·
de diante do choro do bebê. cuidados higtênJcos e
corporais: atitude diante cio ato d e dornlir da
criancinha. etc.
É bastante relevante que o pediatra tenha enl
mente o fato de que o bebê não sabe falar com pa-
lavras. no entanto, ele usa unut llnguitgem primiti·
va náo verbal , como pode ser através da rejeição
de n1;:imar no selo da 1uãe. uma irrlqulctude e ex·
pressões de sofrimento que cstcja1n Indo aJém de
causas orgânicas: o mesmo podendo acontecer sob
182
Pslquf(rlrín para estudantes de> 1ncdlcilla
a forma de vôrnitos. d iarr éia. cólicas. etc .. tudo
Isto podendo estar expressando que a relação
mãe-bebê não esteja sendo suficlentc1nente sans-
Í.)tória, que a mãe possa estar sendo por demais
ausente. ou rcJeitadora . ou bastante presente fisi·
camente. porén1 com um excesso de angústia, Essa
a ngústia da 1nãe é projetada e captada pelo bebê.
que reage à s ua 1nocla. dentro de s uas possibilida-
des de ima tltridade neuro-biológica. E1n resumo,
cabe rcprls ilr que "o corpo fala!" . Nesta fase do cl·
cio de vida. o médico não pode dissociar o bebê
da mãe: o "paciente" é a unidade deles dois.
Nos primeiros anos de vida. uma série de fa.
tores de rnaturação anat.ôrnlca , fisiológtca e neu-
rológica , juntamente com um desenuolvimenl.o do
psiquis n10. vão cons truindo a formação da pers o-
nalidade da criancinltii . O pediatra pode observar
com 1nalor clareza a na tureza do vínculo - ma.Is.
ou menos. sadio - que a criança vai estruturando
com o pequeno filho. Assim. é bastante lntportan-
te se o Inevitável. e necessár io, distanciamento fi.
sico que a mãe deve realizar no curs o do primeiro
e segundo a no. é nonnaln1cnte gradativo, ou se ele
é patogênico. co1npromel.endo o indispensável pro-
cesso de "diferenciação. separação e 1ndlv1cluação"
da criancinha !Mahlcr, 1982). d iante de uma des-
sas duas possibilidades: excessivamente prema tu·
ro, ou, cxage radarnente retardado. E:sse últlnlo
caso indica que a máe esteja contrai ndo uni vincu-
lo de natureza sCmblóttca que, quando se torna por
demais prolongado e persistente - principalmente
quando vem acompanhado de uma exclusão do pai
do ca1npo afetivo - , pode causar sérios prejuízos,
que vão se reíleti r no futuro adulto. como alguma
forrna. entre as var iadas possibilidades clinicas.
de un1 "lranslorno do narcis ismo".
Nessa etapa evolutiva tan1bé111 é bastante frc-
qüenl.e q ue a criança. por rneio de mecantsm.o s
inconscientes. utilize o seu corpo para expressar
possíveis conílltos com os pais. Isso pode ser
exemplificado com as verdadeiras "guerras" que
podem ser travadas ent torno dos atos ela alimen-
tação. do controle dos esfíncteres. do r itual de por
a criança para dormir. a aceitação do banho. a to-
mada de remédios. etc. Os cxernplos são abundan-
tes. no entanto. unlcrunente a título de tuna breve
Ilustração. cabe mencionar aquelas situações q ue
a criança rapidamente aprende quais são os dese-
jos que os pais qucrent lhe hnpor. e conseguem
controlá-los por m eio de uma atitude de fazer o
contr ário <lo que esperam dele.
Recordo a situação de unt meni no de aproxl·
maciamente três anos que .se recusava a comer na
hora das refeições (embora estivesse bem nutrida.
a 1nâe , extreman1ente ansiosa. Imaginava que ela
Material com direitos autorais
C1\ TAl.DO NETO. A .. C AUER. C .J.C.: f URT1\DO. ~1 . R , (Orgs.>
estava 1nagérrlrna e poderia vtr a n1orrer· pordes·
nutrição), de sorte que a farnília inteira fazia um
verdadeiro "show artístico·· para d istrair a crtan·
ça. er1quanto a mãe aproveitava o momento que o
ftlho se punha a rir. para enfiar na sua boca urna
colher com o alilnento. Esse fato 111e foi relatado
por um paciente adulto. que evocou essa recorda·
çào acontecida con1 ele na Infância. no curso de
urna s essão em que eu lhe assinalava o quanto ele
relutava em aceitar o que eu dizia . con10 se eu cs·
tivesse querendo -lhe ··soca r goela abaixo".
lguahHcntc. caberia exemplificar com situações
de crianças com cnu rese. retenção prolonga.da de
fezes. a ponto de fonnar fecalon1as. ou outros
transtornos de evacuação: ass im corno também
podcría1nos alud ir àquelas crianças que podem
apresenta r fobias exageradas (de escuro, ani.ma is.
"b icho papá<>", gente estranha. 1nanuseto médico.
etc.). compulsão a dormir na cama dos pais. l'rans·
tornos na articulação das palavras. podendo che-
gar à gagueira: r ituais obsess ivos exagerados, difi·
culdade de aprendizado. etc .. etc. Irnpôe-se deixar
bem claro que. 1nuitas vezes. as causas de algu-
m as dessas Si tuações se devem a causas orgân t·
cas (cnurese, por exemplo). e fazer um alerta de
que é freqüente a possibilidade de que pediatras
ou psiquiatras con1etam u1na. Injustiça diagnóstica
atribuindo unicamente a causas en1ociona is - às
vezes com explicações psicanalíticas que ralam ao
absurdo - quadros clínicos co1no os de as1na
brõnquica. eczema. etc .. que renham níudas ill ·
íltlê1 1cias orgâ nicas.
Um as pecto que comumente é mal coroprecn-
did<> pela 1111\e, a lude à "teimosia" e a prática de
"~rtes" de seu filho por volta dos dois aos quatro
anos. que ela s ignifica negatt varnenre. porém um
esclarecimento do pediatra pode fazê-la eon1pre·
ender que, na maiori a das vezes. a leirnosia dessa
criança é um rnecanisn10 estruturante para a defi.
ni ção do seu sentimento de diferenciação. lndl·
vidtlaçr10 e início da constrt1ção do sentimento de
a uto-estima e de Identidade. Da n1cs1na forma.
quando essa criança comete "artes", é co1num que
a 1nâc slgntftque ncgatrvarncnte, como sendo pró-
prio de um filho destrutivo: no lugar disso. é bem
provável que a aludida "1\fle"possa estar signiftcan·
do. postt!varnentc, que a criança esteja demons·
Irando um espírito criativo, un1a curios idade sa·
cltct, e coisas eqlt lva lcntc~ .
A resolução da fase ed íptca que transcorre mais
marcantemcnte dos três aos cinco anos . merece
tuna valoração especial. porque ela contribui cm
g'randc pari.e para a definição do gênero sexual
té diferente de sexo btológtco) da criança e do fu·
turo comportamento de s ua vida sexual. com pie·
183
Pstquio1rià para estudantes d<' 111ed lr.(na
nitude genital. ou com uma predon1tnâncla pré·
genital.
Não é Incomum que na consulta com as crian·
ças o pediatra dirija a palavra exclus ivarnen ie para
a 111âe e só se dirige ao pequeno paciente quando
va i proceder ao exame ffsico: entendo que isso re -
presenta tuna falha técnica. porquanto a criança.
desde cedo. deve tntcragtr com quem cu ida ele seu
corpo. tem direito a enlllir as s uas opiniões e fa·
zcr sugestões. e não ficar unican1ente numa condt ·
ção de pessoa dependente. passiva. condição essa
que multas mães. super ansiosas ou stmbtott-
zantcs. estllnula1n.
Vou exemplificar: na época que eu fazia res i·
dêncta de pediatria, len1bro de un1a criancinha com
dois anos. que estava todo te1npo no colo da mã e ,
e era justa1nente essa a maior razão da consulta:
a criança não aprendia a can1tnhar. quetxou-sc a
rnãe. Pedi que ela pusesse a criança no chão. ela
me alertou que a n1enlna cairia e se 1nachucarta;
insisti com an1abilidadc e quando ela colocou no
chão. diante do prtmctro movimcnt.o cambalci!nte
da criança, a 1nâe precipitou-se. repôs a criança
no colo e exclamou u1n "uiu doutor. eu não lhe dls·
se?". Diante de uma nova insistência de minha
parte. acompanhada do argun1cnto que. para cres ·
cer. é necessário levar alguns ton1bos na vida e que
não 11:;1\ria o menor risco de uma machucadt1ra
ma ior. tlzcrnos uma nova tentativa, e aos poucos.
a 1nenina estava caminhando. embora a lgo trôpe·
ga. porém com urn sorriso feliz. de quem es tá al-
cançando u111 expressivo êxito.
Embora o exe1nplo aci1na seja exagerado. ereto
que ele permite enfatizar<> fato d e que "o discurso
e os desejos dos pais. se tnftltran1 na mente das
crianças. onde flca1n impressas (é o fenômeno de
ln1prlntt11g), e detcnntnarn a formação de crenças.
valores. rnoclclos. mandamentos Internos e, sobre-
tudo, de "representações", de como a criança es tá
formando a maneira de corno ela v.i sualiza a s ua
tn1agem corporal e a o senll1nento de Identidade.
Neste particular, adquire urna extraord inária itn·
portâncta no pstqutsmo da criança. o fenô1neno
das identificações que o filho faz cou1 os seus mais
Importantes n1odclos ldenttftcatórtos. os paJs, e
educadores en1 geral.
Um lrnportante critério d a qualidade de desen·
volvtmento das crianças é o que se refere ao com·
portamcnto e rendimento na escola. Uma exagera·
da apatia. desllgan1cnto ou atitude fugidia cm rc·
lação às tarefas e colegas. assim como. pelo con·
trárlo. um.a excessiva agressividade ou hiperati·
vidade motora da criança, ou uma evidente clift·
culdade de aprendizado poden1 estar sendo um
indicativo de que algo não está Indo bern com ela.
M ateria! com direitos autorais
CAí'ALOO NE1'0. A.: CAUER. G.J .C.: FURTADO. N .R. (Org.f)
Mais especlflcamente. nas últimas condições atrás
apontadas . é necessâr io que o pedia tra. en1 con·
junto como neurologista. lnves uguem a posslblli·
dade de que esleja se tratando de "trans torno de
déficit de a tenção". que n1erece um atendimento
específico. bas tante a lentador. Tarnbén1 cabe ass i-
nalar que as crianças també1n poden1 apresentar
quadros depress ivos. que preci.sarn ser multo be1n
avaliados e tratados.
A puberdade (ou pré-adolescência) é um perío-
do do ciclo vital que se es tende mais manifesta·
mente do período dos onze. d oze a nos . a té aos
qua torze. s e caracteriza pelas prltnelras modifica-
ções no corpo {a liás. o termo "p úbe re" deriva da
presença dos primeiros pe los na região pubiana).
e por unia reauvação das s ensações e fantasias
sexuais. t bas tante freqüen te a prática da 1nas-
tur bação. fato este que represen(a un1a impor·
tància signi ficativa. conforme for a s ignificação
que os pais atrlbuírc1n a este a to. É comum que
os pa is . padres. frei ras e professores em gera l.
se cscaudal tze m d iante d a descoberta de q ue
se u filho (a) se masturba. ou que secr eta e avida-
mente ele{a) devora as revistas e assiste a filmes
pornC)grá ficos. Atit ud es como essa. por parte dos
educadores. que. embora com u1n a In tenção amo -
rosa . são baseaclas 11t1111a falsa rnoral . costt11n a
promover culpas !ndcvidas no púbere. e cabe su·
bli nhar o fato de que as culpas. por sua vez. de
1nodo gera l, sempre promovem u1n estado mental
de "necessidade ele castigo". o que pode ser feito
através de ações autopunitlvas, ou por meio de
induzir a que outros o(a) casuguem.
A conduta n1édica 1nals adequada consis te em
propiciar ao pacie nre púbere nessas conclições. a
abert ura de un1 es paço de confiança recíproca. de
sorte a possibil itar que ele "desabafe" aquilo q ue
es tá pesando no seu psiquismo como se fosse um
desejo abjeto. ou um alentado à 111oral religiosa.
Ao 1n csmo tempo. é bas tante v~n tajoso q ue o m~­
dico possa fazer tuna "re -signiflcação" des ta mcs·
n1a conduta 1nasturbatória. ou seja. s ignificá-la a
par tir de um outro vértice de entcndl1ner1to. corno
seria o fato de. com sinceridade, considerar a
masturbação como um alo non nal . de certa for-
ma bas ta 11te saudável nesta idade. porque o púbere
está descobrindo o seu corpo e as s uas sensações
erógenas, no luga r de ele sentir-se obrigado a
recalcar os seus desejos e a cur ios id ade das tra ns·
formações turbulentas q ue es tão se passando
cons igo.
Alguns problemas. ern cer(as vezes, começan1
a se desenhar na cond uta do paciente púbere,
como o c1n prego de menti ras . furtos. provocação
de in trigas e brigas. desaforos. s oma tliações. etc.
18 4
Pslq11ialrCa po:ra estudanrcs de tnedlctno
s ituações essas que. a ntes d o recurs o ún ico de
punição ou aineaça de. merece ser entend ida do
ponto de vis ta de uma certa per turbação do
ps iquismo e1n trans fonnaçáo. na qual a angústia
la tente se escoa através daq ueles s lnlornas . os
quais. se be m d ecod ificados e entend idos . podem
servi r como uma irnportanle fonna de comunjca-
ção não verba l.
A adolescência se conslllul como u1n a etapa
especialmente importante 110 ciclo vita l de toda
pessoa, não só pela razão que representa um pe·
ríodo de profundas trans formações físicas e ps í·
qulcas. de uma transição da condição de criança
pa ra a de ad11JlC), con10 também pelo rato de que
freq üentemente costuma vir acornpan hada por
uma expressiva t urbulência e1noclonal. Os a uto-
res não são unànimes na classificação nosográfica
da adolescência. no enlan 1.o. de modo ge ral. consi-
dera -se que a adolescência abrange três períodos
de maturação e desenvolvimento: a puberdade (ou
pré·adolescê11cra) dos J 2 aos 14 anos: a adoles-
cência propr1a1nentedtla . dos 15 aos 17: e a ado·
lescêncla tardia . d os 18 aos 2 1 a nos. Cada um a
delas apresen ta caracter ísUcas es pecíficas, que
t.a1nbén1 configura rn urna r elação médico-paciente
diferenciada de uma pa ra a outra.
Não obstan te as a ludidas d iferenças. existem
caracterís ticas con1 t~ns q t1e n1erece111 ser clestaca·
das. como são as que seguem: ( 1J sempre existe
algun1 grau de sensação ele confusão cm relação
ao seu sentimento de identidade, tanto de nível
Individ ual. como grupal, social e sexual : (2) é ne-
cessário levar cm <:onta as evidentes transforma-
ções físicas e hormonais que se apoderam do seu
corpo blo l6g1co. Eslc fato determ ina uma <:e rta
confusão pela perda daquilo que lhe é tão conheci-
do e ía1nl liar; unH• ttngústia devida ao s ttrglmcnto
do desconhecido; a a1nblgüidadc na passagem da
Identidade de crJança para a de adulto: a s ua auto-
lmagem. corporal e pslcológlca. sofre novas rcpre·
scntações e s ignificações: (3) paralelamente a mui·
tos ganhos. ta1n bém existe o luto pelas lnevllávels
perdas. co1no as d as mudanças do corpo: o di rel·
to aos pr ivilégios que a condição de cria nça per·
mllc, a perda dos pais q ue eram extrema mente
ldeal!zados, e a de suas próprias ilusões narclsls·
tas etc.: {4) o adolescente ainda está com um pé
nu condição de criança clepcndc tc dos pais e com
pé na condição ele u1n quase a dulto. Na maioria
das vezes. exis te a!gurn lipo de coníllto com <lS pais
(os quais. in ulto freq üentemente já estão divorcia-
dos ou c111 vias de). es pecialmente d iante do pro -
blema de colocação de limites; (5) a a uto-estima
cio adolescente sen1pre está num equilíbrio instá-
vel. entre pólos de extren1os opostos de reações
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CATAtOO NETO. A.; GAUER, C .J.C.: FURTADO, N.R. (0rg$.l
Nesses casos. o vínculo médico - paciente ad-
quire caracterisUcas especiais (Gulte Zlmcrinan-
2000): é indispensável que o médico não se con-
forme com o provável estado de apat'la e dcsistên·
eia do idoso. pelo contrário, que ele acredite nas
suas cap~•ctdades labora tivas. afetivas. intelectivas
e de seu direito à curtição de prazeres e lazeres. A
metáfora que me ocorre e que seguidamente utlli·
zo cont pessoas Idosas é a aquela de que "quando
se anda de bicicleta. quando se para de pedalar.
se ca i no chão". É importante deixar bem esclare-
cido que a condição de "Jdoso" está longe de slgnl·
ficar uma espécie de fase terminal da vida. e que a
idade por si só. não é um indicador seguro para
considerar alguént velho (no sentido de "impres -
tável"), tanto que todos conhecemos pessoas que
por volta dos 60 anos j á se posicionam como sen·
do idosos. enquanto n1ultas outras pessoas com
idade próxima dos 90 anos. estão em pleno vigor
fisico. afetivo, emocional e com continuidade do
exe rcício intelectual e de trabalho.
Um aspecto particularmente importante no tra-
tamento de pessoas quando já bastante mais Ido-
sas e que estejrun dependentes de seus familiares.
econômica ou afetivamente. consiste em dedicar
uma atenção especial ao tipo de relacionamento
que exJsle entre esse idoso e os seus facniliares
ruais próximos . O risco é o de u1na provável for-
niaçiio do problema de unt "1nal-entend1do da co-
niunlcação", àe modo que o velho sente que não
esteja sendo entendido nos seus valores e queLxu·
1nes. adota uma atilude calada e ressentida, ou
tenta se impor por melo de atitudes consideradas
corno Intrusivas pelos dentais da família . o que vai
gerando um crescente "círculo vicioso 1naligno".
que cm caos mais extrernos pode desembocar num
tota l abandono do velho. com todas as consc-
qüéncias previsíveis.
É uma lástima que diante de pacientes Idosos
corn doença tcrntlnal, a ma ioria dos médicos. in·
cltúdos os competentes. sérios e afelivos. tendern
a abandonar esse paciente com o argumento de
que "não há nada ma.is que possa ser feito". Penso
que ntuito pode ser feito, s i1n, quanto mais não
seja. o simples fato de colabora r que a proximida-
de da morte pode ser \•tvtda co1n muita dignidade.
com um senllmento de aceuação da flnltude da
vida e a contprovação de que o velho se sinta am-
parado pelo car inho e r espeito dos que lhe cercan1.
A experiência de geronlólogos e dentais profis-
sionais dessa área demonstra que a conjunção de
um acompanha 1nento dos fa1nlllarcs n1als slgnifl·
cativos. juntamente cont u1n atendimento do ve-
lho . no que diz respeito a unt estímulo de exercíci·
os !'iscos e mentais. com vistas a um resgate de
187
Ps(qulatrla para esh1da11te-s de rnedicino
capacidades que ele atr ofiou. mas que são próprl·
as dele. podern revelar surpresas muito an.i mado·
ras e. às vezes, con1ovedoras.
Particularmente multo difícll para o idoso e
seus familiares 1nats próxtmos, é a possibilidade
dele ser vítitna de alguma doença degenerativa. tipo
arlerloesclerose cerebral. demência senil. ou Mal
de Alzhctrner. Não obstante o falo de que essas
doenças sejan1 irreversíveis e progressivas, espe-
Ci<lltnente a últtma delas. pode apresentru· respos·
tas positivas. quando se puder contar com um
atendimento num local adequado e co1n a parllcl·
pação de unt pessoal especialmente treinado para
este fim.
Antes de concluir qu ero depor que ao longo de
minha experiência de 1naJs de quarenta anos como
médico, partlcJpel de n1ultos progr;unas de "Edu·
cação Médica Continuada'" (PEC). promovido pela
AMRIGS. que era composto por médicos de d ife·
rentes especialidades básicas. inclusive psJquJatra.
viajando para comun idades médicas do Interior do
estado, onde. s obretudo, enfatizávamos as vtcissl·
tudes da relação médico-paciente. com um enfoque
especial nas condições próprias de cada uma das
etapas do ciclo vital de cada um dos pacientes que
os colegas do interior cxam1nava1n, j untamente
con1 a observação de nossa equipe.
Tambént rea!Jzel, e1n muitos locats, a atividade
de "Grupos de Reflexão". com .rnédlcos residentes.
e com grupos de estudantes de 1nedlclna. com os
objetivos precípuos de: ( 1) todos participantes
exercerem uma conjunta e continuada reflexão so-
bre o ato médico e a n1edlclna. ern si; (2) contri-
buir pa1·a a construção de uma "Identidade Médi·
ca" n1a1s solidamente definida: (3) desenvolver e
aprimorar. na pessoa do médico. desde a condl·
çâo de estudante. urn conjunto de capacidades que
são minimamente necessárias para um adequado
exercício da ntedlcina, como são os atributos de
empatia; de ser "continente" das necessidades e
angústias do paciente; de comunicação (saber di·
zere escutar); de respeito e consideração: a aqui·
sição de um "sensibilômetro"; de unt a1nor às ver-
dades. com atitudes firmes. sem deixar. no entan-
to. de ter ternura e carinho por qualquer que seja
o seu paciente.
Referências
1. MAHLER. M. Nascimento psicológico da criança:
simbiose e individuação. Rio ele Janeiro: Zahar, 1975.
2. ZrMERMAN. D.E. Fund.amcnl'os psicanalíticos: teo-
ria. técnica e clinica. Porto Alegre: Artes Médicas. 1999.
3. ZIMERMAN. G. l'el/Hce: aspecíos blopslcosociais.
Porto Alegre: Artmecl, 2000.
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CAT;\LOO NETO. A.: GAUER. O.J.C .: FURTADO. N.R. (Orgs.)
da1n fora da sua cidade natal. Muitos destes jo-
vens apreclan1 sua nova independência enquanto
outros. para quem a separação dos pais foi preco -
ce, podem sofrer com a solidão e o isolamento.
A consolidação desta etapa de vida de adu lto
jovem . que começa a construir sua autonomia se-
xual. emocional e financeira, é itnporta.nte para que
as etapas posteriores possa1n desenvolver-se bem.
2 .2 Casamento
Na escolha do cônj uge entram ra1ores cult.urais
e emociona is. De modo geral. os casais com afini-
dad es culturais. religiosas e políticas e que pro-
vêm de classes socia is não muito diferentes enfren-
tmn 1nenos d ificuldades de adaptação. A escolha é
tan1bén1 dirigida por motivações inconscien1es.
Todos nós procuramos nos parceiros aspectos
psicológicos fortemente tníluenclados por nossas
relações nas fan1ílias de orige111. Quanto menos
contrad itórias cn1re s i forem estas rnol'ivações .
1nals chances terá a união de ser harmoniosa. É
nesta fosc inici.a l que se estabelecem as prilnelras
regras de convivência. por exemplo. os ain igos se-
r ão sempre con1uns ou há espaço para as am iza-
des individua is? O manejo conjunto ou não do di-
nhei ro, a divisáo do trabalho dornéslico, as visitas
familiares, a organização da rotina diária são 10-
das ques tões desta etapa. A 1nalor parte das sepa-
rações dá-se nesse período porque muitos casa is.
ainda se1n filhos. logo deixan1 de idealizar o côn-
juge e se dão conta de que n<io vão conseguir su-
perar s uas incompatibilidades. O humor popular
brinca também com esta fase. d izendo que "o amor
é cego. mas depois com o casamento se recupera
;;t . â
V1$ O.I" .
Como até o período do casainento as pessoas
mais importantes estão nas fa mílias de origen1.
nessa primeira etapa o casal procura estabelecer
uma distância emocional das mesmas, buscando
se u próprio espaço. Com o passar do tempo. é
na tural que o cônjuge precise sentir que ele tor-
nou-se a pessoa mais Importante afetivamente.
Quando Isso não ocorre é corn um encontrarmos
conílltos de lealdade severos. com un1 dos cônju-
ges sentindo-se desprestigiado en1 relação à Inten-
s idade do vínculo que o outro conlinua a manter
com os membros de s ua própria fmn ílla. O exem-
plo típico d isto seriam as d iscussões c1n torno do
papel da sogra. já que culturaln1ente ela é que está
mais envolvida com o novo casal.
Muitos problemas enfrentados por casais rela-
cionam-se com as recentes transfonnaçõcs no pa-
pel ela rnulher. Na nossa sociedade torna-se neces-
sário que a família conviva com uma esposa pro-
fissional e autônoma. situação esta que cada vez
190
Psiqulalri(l poro P.sludonfcs de niedlctna
exige n1ats a presença do ina rido nas lides domés-
ticas e na educação dos filhos. Por outro lado, ain-
da encontramos con1 freqüência o casal funcionan-
do de form11 con1plementar. com o homem geral-
mente sendo "a cabeça" do casal. e con1 a forte pre-
dominância de um ou outro cm áreas diferentes.
por cxe1nplo, as finanças sendo cio marido e a casa
e as crianças da n1ulher.
Quando a mulher trabalha fora, os problemas
da sua "dupla Jornada de trabalho" são mais In-
tensos nas famílias de batxa renda. que não tên1
acesso a estruturas de apolo, co1no creches. ma-
ternais . escolas de turno integral ou auxílio don1és -
tlco.
Encontramos outras possibilidades também.
cada urna coro s uas vantagens e dificuldades es-
pecíficas. Alguns casais moram Juntos sem o vín-
culo formal do casamento. Isso possibilita conhe-
cerem-se melhor antes de uma decisão rnals séria.
mas é comu1n que urn dos parceiros comece a fi-
car ansioso que o outro pa rece nunca se decidir.
Outros casaJs, en1 função de dificuldades económi-
cas. necessitam seguir recebendo mesada dos pals.
o que os rnantém vinculados i• família de origem
numa etapa onde Idealmente precisa riam de mais
independência. No mcsrno d ilema está o jovem
profissional que vai trabalhar na empresa fami·
Har. onde o pai é o seu chefe.
Neste período. muitas vezes um dos cônjuges
procura atendin1ento médico com queixas orgâni-
cas que podcn1 ser expressão das dificuldades de
adaptação. Com rr.1 ~1 i or freqüência . nesta fase. são
as mu lheres que procuran1 com sintomas uriná-
rios , vaginitcs . dispaurenia. cefalélas ou problemas
com anllconcepção.
2.3 Família com filhos pequenos
O período da gravidez inaugura um momento
de profundas transformações na vida do casal. A
mulher ílca mals sensível e tntrospccttva, nccessi-
t;,indo de mais apoio, atenção e carinho do mari-
do. A mãe geralrnentc desfruta de cuidar do bebê
mas. ao mesmo tempo, sente-se sobrecarregada.
O pai costuma preocupar-se com sua capacidade de
prover o sustento da farr1ília que agora está aumen-
tando. Ele pode r esponder favoravelmente às ne-
cessidades da esposa. forl:lflcando a relação do
casal ou pode sentir-se abandonado e ficar distan-
te. sem saber corno se aproximar. Quando se afas-
ta são freqüentes os casos e.xtraconjugats.
O nascimento do pr11nclro íllho exige uma re-
organização do casal. Marido e mulher passam
agora a ser pai e máe. desenvolvendo novas identi-
dades. Este novo papel freqüentemente reacende
conílitos que estavan1 latentes envolvendo a rela-
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CA'rAt.00 Nlõ1'0 , A.; CAUf: lt C .J.C.; FtJRTAOO. N.1<. (Orgs.I
çi\o dos pais com os avós. Como esse é um mo-
mento de celebr ação familiar, os avós eslão mais
perto e podem desempenhar uma função hnpor-
lantc. pois auxiliain os pals, dividindo tarefas e
promovendo a s ua compcténcia. No entanto, quan-
do há desar1nonla. encontramos ou 1nulta Interfe-
rência dos avós, com competição pelos netos. ou
um d isiancia mento excessivo e privação de ajuda.
Í~ nesse momento que o 1nédlco pode ajudar. cha-
mando a família para u1na relU1lão e111 conjunto e
escla recendo os desafios desta nova etapa. Pode
aproveit.ar a consulta para pro1nover o diálogo e a
coesão do casal. abrindo um espaço onde possam
discutir s uas dlftculdades, fatiando dos niedos e
<Jlegrias dos papéts de pai e m.ã e. Pode também
envolver os avós. ajuda11do a fainílla a encontrar
seu ponto de equilíbrio.
Recomenda-se que o médico possa já no pré-
natal antecipar estes problemas, fortalecendo a
famíli:i para enfrentá-los no 1non1ento adequado.
Deve-se enfatizar a tmportãncla da pai·tfclpação do
pai no parto e cuidados ao bebê. além da Impor-
tância do apoio do pai à ammnentação para que
esta cvol t1a ben16.
As dificuldades das famílias jovens. via de re-
gra. decorrcn1 das múltiplas exJgencias que afe1am
os pais . Po1· u1n la®. esta11do no Início de s uas
carreiras proflssionals. são estt1nulados a ded tcar-
se bastai1te ao trabalho. já que ainda é o nlomento
de batalhar um lugar ao sol no difícil mercado de
trabalho. Ao mesmo tempo. sáo encorajados a en·
!rega rem-se aos fllh.os, sabendo que é multo Im-
portante que as crlai1ças receba111 basta11tc aten-
ção e carinho quando pequenas. Por últl1110. esies
n1esrnos paJs s abem que dcvc111 cuidar de si pró-
prios e que é Imprescindível "aproveitar a vida".
Conseguir cquUtbrar todas estas necessidades des·
ta etapa de Vida é u1na tarefa nada fácil.
Os problemas que nloUvrun consultas com maior
freqüência são: d ificuldades na an1an1entação, o
choro Intenso. as cólicas e os transtornos do sono
do bebê. O profissional deve estar atento e ava.llar
mais uma vez se as consultas freqüentes do casal
por estes problc111as não são u1na 111anelra de
externarem os conflitos comuns desse período.
Nesta fase tan1bén1 apai·ece1n pela prilnelra vez
vários transtornos psicológicos dos adultos, sen-
do o rnals freqüente a depressão na rnulher. que
freqüentemente está assoctada co111 depressão do
cônjuge. É, também. nesse período que podernos
prevenir o risco de abuso de álcool, especialmente
no homem6.
O nascimento de outros filhos apresenta cai·ac-
terístJcas dlstlntas. Os pais devem antecipar as
dificuldades que podem surgir entre os irmãos. por
191
l'stqulatrla poro es111dnntcs de n1cdlclna
exemplo. a regressão de habilidades já adquiridas
(fala. controle esflncteriano), agressividade contra
os pais e ao bebê, dificuldades na escola e rnani·
festações de ciúmes. O médlco deve auxiliar os pais
a entender e manejar esla situação como um a rca·
ção ao naschnento do lrmáo. Esses sintomas.
quando bem manejados pela família, tcnden1 a ser
leves. não afet.ando o funcionamento global da
criança.
Com a chegada dos novos membros as exigên-
cias se mulUpllcam de forma geon1étr1ca. Nos ca-
sos graves as Incapacidades dos pais. de atender
todas as clen1andas, pode111 acabar pesai1do sobre
os fl lhos maior es, por exe1nplo: dcsnntr tçào do
maior devido à amarnentação ficar para o bebê.
negligência relativa dos outros Irmãos, e violcncta
clomésti.ca como expr essão de depressão. droga-
dlção ou outras dificuldades.
À medida que os filhos crescem os pais enfren-
tarn o desafio de criar filhos saudáveis e ca pazes
de enfrentar as eidgênclas da vida. A fainília vai
gradatlvan1ente abr indo-se para o exterlor. fazen-
do contato cada vez ruais íntimo com a sociedade.
por meio de creches, rnatcrnals e da escola de prt·
n1elro grau . Estas funcionam como verdadeiras
janelas pelas quats a sociedade enxerga e monitora
a fainílla, sendo que a escola é freqüentemente a
instilu tção que prtn1etro alerta os pais para que
busquem auxílio para os problemas apresentados
pelos fllhos.
2.4 Família comfllhos adolescentes
Qua ndo os filhos chegam à adolescência, os
p<liS estão chegando à meia-idade e os avós à apo-
sentadoria e à velhice. A crise normal do adoles-
cente signiflca basicamente a necessidade do jo-
vem sentir que comanda aspectos in1portantcs de
sua vida. Aparência. arnlgos . horário para voltar
para casa, mesada, são as áreas onde a tndepcn·
ciência dos adolescentes normalmente se expres-
sa. A Idéia de que a adolescéncla normal seria u1n
período de conílttos graves não é con1provada por
estudos epidemiológicos'.
Portanto, o adolescente que está bem, desen-
volve áreas de Independência, ao mesmo tempo
que nlanté1n co111 os pais unta relação de respeito
e relativa harmonia . Quando ocorre fracasso cs·
colar e problemas psiquiátricos. é gerahnente por-
que os problernas do adolescente j á existiam ante-
rlonnente. e adqulre111 nova ex-pressão na adoles-
cência, geralmente associados a conrutos fan1Uia-
res. Para o n1édlco Intervir. é in1portante ter em
mente que não só o adolescente. mas toda a famí·
lia. vive nesta fase unia crise de desenvolvtmento.
Numa situação 1nals favorável os pals podem dar
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CATAI.DO NETO. A.: OAUEI~. (; .~l.C . : FURTADO. N,k . (0rgs .)
ria r ecente do pai. e o seu sentimento de confusão
frente {1 nova fase de vtda. Revelaram-se também
problemas de ordent sexual e outros sintomas
dcprcssl\'os e ansiosos. Ao longo do tempo ftcou
clara a necessidade de tratamento psiquiátrico
do pai. que no momento encontra-se ntedicado e
ainda tentando controlar suas crises de agressi·
vtdade, embora esteja ern abstinência alcóollca.
Apesar dos problemas fam iliares e das manifes-
tações típicas da adolescência. Clara apresentou
melhora completa da anorexia nervosa e encon-
tra-se bem.
É importante frisar que . ao se afirmar que a
família pode ser um contexto de construção da
doença (assltn con10 pode ser de cura). não se está
afirmando que a fan1ília (e especialmente os pais)
s eja a causadora da doença. e que o paciente seja
uma uítln1a passiva. O que se está assinalando é
que. coino nos dentais sistemas humanos, existem
dinân1icas geradas a partir de múltiplos fatores
(cultun.1is . econón11cos. emocionais. biológicos.
genéticos, etc.). que se reforçain reciprocamente,
se consolidam. e 1nultas vezes se crlstallzrun, no
interior da famílla, a partir de sua cultura particu-
lar. dos modos como esta está organl.z ada e das
suas dinàrnlcas de funcionamento.
2 As crise s do ciclo d e vida familiar
Assim corno os Indivíduos passan1 por crises
vitais ao longo da existência (nascllnento. adoles-
cência. casantento. etc.). asshn ta1nbén1 as famí-
lias atravessam processos ao longo de sua exis-
tência que são ntorucntos part1culannente críticos.
1nuilas vezes as sinalados por adoec!Jnento de seus
1nembros. Os eventos vitais estressantes na histó-
ria de uma família são geralmente aqueles que en-
volvem a chegada (nascin1enios . adoções, namo-
ros) ou a perda (separações , n1orte . VlagentJ de
seus mernbros. pois impl.icam na necessidade do
s istema adaptar-se a estas mudanças. o que. de·
pendendo do grau de rigidez co1n que funcione.
pode r esu ltar uma ta refa rnuito difícil (Carter &
McGoldrlck. 1995). Entre as crtses normais do
ciclo d.e uidafa 1niliar podemos mencionar. de for-
1na bastante sintética. as seguintes:
a) Formação d o casal
Para que um novo casal se forme con1 sucesso.
é necessário que os 1nd1viduos que o compõe1n te·
nharn realizado os respectivos processos de
individuação. ou seja. sejam relatfvarnente autô-
nomos cmocionaln1ente crn relação ãs famílias de
origem. A formação do casal implica en1 alguma
perda da lndlvtdualldade, crnbora, por outro lado.
possa proporcionar um novo sentln1ento de
195
Psiquiatria para estuda11tcs de nledicina
pertencitnento. de segurança e de apolo n1útuo ao
crescimento de cada um dos companheiros. Estes
terão. entretanto, que enfrentar a tarefo de estabe·
Jecerent "regras" consens uais para o novo núcleo
familiar. e l.idar em com os diferentes n1odelos de
relacionamento. resultantes das respectivas cultu-
r as familiares.
bJ Nascimento dos filhos
O nascimento do primeiro filho é um momcn·
to particularmente difícil, pois altera dramatica-
mente a relação entJ·e os parceiros. que deixam de
ser apenas um sistema conjugal. passando agora
a constituir um sistcrua parental. A existência de
um terceiro elemento no grupo. com quem cada
u1n dos pais tentará fazer alianças. Implica em
mudança nos n1ecanismos de resolução de coníli·
tos. Com o nascin1ento de outros filhos, os desa-
fios passam a existir também no interior do siste-
ma fraterno, tornando ainda mais complexas as
relações. O nascitnento de um bebê é freqüen-
temente o desencadeante de Intensas reações re-
gressivas . quando não de uma doença ou um trans-
torno cornportamental num (ou cni vártos) dos
ir1nãos.
e) Cr es cim ento dos filhos
Cada fase do desenvolvin1ento dos filhos. cada
movimento de lndependlzação, pode representar
uni desafio adicional ao slste1na familiar como um
todo. Isto vale tanto para a separação necessária
entre a mãe e o bebê e a progress.iva enirada do
pai na \1da dos filhos. quanto para os processos
de escolarização e de crescente socialização, quan·
do as crianças entram e1n contato com outros
modelos familiares através dos coleguinhas. Se o
casal faz dos filhos seu único elo de ligação, terá
dificuldades em lidar com estas mudanças e. por
exemplo, pode vir a manter infantilizado pelo me·
nos un1 dos ·filhos. S e a família é muito fechada a
influências externas, terá diflculdades em lidar
com os crescentes desafios aos prõprios rnodelos
e à autoridade parental.
d) Adolescência
Esta é unia fase crítica não apenas para o Indi-
víduo, como para toda a família, e, por Isso. rnere-
ce uma menção especial. Não é de se estranhru· que.
e1n associação co1no os fatores genéticos e hor·
monals envolvidos. é nesse período que eclodem
vários tipos de trar1stornos mentais. entre os quais
n1ais tipicamente a esquizofrenia e os transtornos
ali1nentares (corno no caso de Clara). Os filhos
adolescentes tendem a romper com os lin1ites da
fan1ília. a confrontar a autoridade dos paJs, a apre-
sentar alterações temporárias (e multas vezes nor-
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Cl!.TALOO NETO. A.: CAUER. C .J.C .: FURTADO. N .R. (Orgs.J
rias. Fa lar para pessoas slrnplcs de ··edema... em
vez de .. Inchaço... ou de .. cefaléia", em vez de "dor
de cabeça". pode apenas contribuir para o desen-
volvimento ainda rnaJor das reações regressi vas
que j á são próprias às situações de doença. e para
um .m aior dlstanclarnento. mas não para UJn con·
texto de colaboração recíproca.
Ao contrário. urna fonna de cons truir um con-
texto de cura é buscar saber do pacien te e de s eus
fan11liares com quais recursos eles contarn . de que
lançaram mão ern situações semelbantes . o que j á
sabem e o que desejam saber para melhor contri-
buir no tratamento. Perguntas simples incluídas
na entrevista podem contrlbulr dccistvamente para
a aliança terapêutica:
• como vocés têm feilo para lidar com o pro-
blerna até o mornento?
• que medidas. ou remédios. funcionaram
bem ou pioraram o problema?
• quem tern ajudado mais. entre as várias
pessoas do seu convívio. e de que forma?
• que idéias vocês têm a respeito dos trata-
mentos ou dos exa mes necessários neste
caso?
Que o 1nédlco faça eslas perguntas não signifi-
ca que ele deva acatar todas as respostas. ou dei·
xar d e se guiar por seu conhecimento e experlên-
cl;). Mas. sim. que está efctlvarnente int·e ressado
ern conhecer os recursos do sistema farnlliar. cn1
aproveitá-los no que têrn de melhor. e em corr igi r
eventuais crcnç-..is erróneas ou Inadequadas.
Multas vezes o paciente ou os familiares têrn
expectativas irreais quanto ao benefício de deter-
minados tratamentos. O sucesso no manejo requer
o conhecimento das crenças e ernoções do grupo
familiar. assegu rando -lhe que suas reações são
normais e fornecendo-lhes novas perspectivas atra-
vés de informações honestas. Estudos revelam que
as famílias que1.xan1-se freqüenternente da falta de
informações sobre o d1agoóst1co e prognóstico. e
que esperan1 que tais Informações sejam transmi-
tidas com compal.xâo e sensibilidade. sobretudo
nos casos de mor te ln1 lnente (como na vinheta
apresentada). quando é necessário que pelo me-
nos urn farniUar próxhno seja ln.formado. e que o
199
Psrquial rla para es1.1.1<lantes df: n1edlct11a
médico, ou a equipe, forneça um adequado supor-
te emocional.
Por fln1. voltan1os a enfatizar a com plexidade
do Indivíduo, como um ser que lníluencla e é ln-
íluenciado pela fanúlla . sendo esta o prirnelro e
nlals Importante grupo sociaJ ao qual está vincu-
lado. Vale a pena lernbrar o caso r elatado pelo pro-
fessor Cyro Maruns (formador de várias gerações
de psiquiatras no Rio Grande do Sul), sobre um
jovem de 18 anos. que matou urn motorista de
taxJ. O crhne foi praticado quando. após sair da
sessão do Olrne Chamo-me ·rr1n1tt, "senuu vonta-
de de matar alguém". Perguntado se nào sentia rc-
rnorso pelo assassinato cometido, o jovern respon-
deu que "não tinha família, por Isso não sentia
nada ... ".
Referências
- - - - ·- - - - - - - - - - -
1. ANDOL~'I. M. A linguagem do encont ro tera-
Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.
pêutico.
2. CARTER. B.: MCOOLDRICK. M . As muda nças no
ciclo de ulda famil iar: u1na cstrttlura para a tera·
pia familiar. Porto Alegre: Artes Médicas. 1995.
3. CATALDO NETO. A. et ai. O médico e a família do
paciente. ENCONTRO DO S~;RVIÇO DE PSIQUIA-
THlA 00 liSL/PUCRS. 4 .. [ 199?1. Porto Alegre.
4. FALCETO. O. er ai. O médico. o paciente e s ua fa-
mília. ln: DUNCAN. B .B. et ai. Medtctna ambula·
lorial. 2 . ed . Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.
5. tEWIS. J. A fa1nílla do paciente. ln: USDIN. C.:
l,EWIS, J .M. (Eds.l. A psiquiatria 11a prá11ca mé-
dica . Rio d e Janeiro: Guanabara-Koogan. 198 1.
6. MELMAN. J . F'amílla e doença men tal: repensan-
do a relação entre prollsslonals de saúde e fam ilia·
res. São Paulo: Escrituras. 200 1.
7 . OSÓRIO. L.C. F'amília hoje. Porto Alegre: Artes
Médicas. 1996.
8. PAPP. P. O processo de mudança: uma abordagem
prática à terapia s lstêmica da família. Porto Alegre:
Artes Médicas. 1992.
9. SOAR FILHO , E.J . A Interação médlco-cllente. Re ·
vista da Associação Médica Brasileira , v. 44 . n. 1.
p. 35-42. 1998.
1O. ZIMERMAN. D.E. A formação psicológ ica do medi-
co. ln: M ELLO FIL.liO. J.J. (Org.) Pslcossomáttca
hoje. Porto Alegre: Artes Médicas. 1992.
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C1\ TALOO NETO. A.: OAUER. O,J .C. : FURTADO. N.R. (Orgt>.J
exige u1na preparação e uma capacJdade especial.
Nessa preparação. está a Importância do pré-na·
tal, período de mútuo conhecimento entre ages-
tanie e seu obstetra.
Na hora desse desprendimento Inevitável.
Inexorável. a nlltlher necessita ser aconchegada.
envolvida, co1npreendlda. Nesse momento. a dlfl·
culdade do desenvolvttnento de un1 vínculo nlédl·
co-paclcnte. durante o pré-natal - atend.ln1ento de
grandes nlassas. SUS. por exetnplo. onde cada
consulta é com um proflsslonal diferente. cabe lem·
brar o "acornpanhante qualificado" (douta}. Esse
é uma pessoa não treinada. que tem vínculo afetivo
com a parturiente - amiga, vizinha e também urn
estudante de Medicina presente e disponível a par-
tir do trabalho de parto. Essa presença pode dei·
xá-la mais calma. tranqüila e conflante. dlrnlnuln·
do a Incidência de problemas de trabalho de parto
e do nascln1ento e Influir positJvrunente na relação
mãe-bebê que se desenvolverá depois.
Nesse momento. ocorre. Inevitavelmente. o coo·
fronto entre o bebê imaginário e o bebê rea.1. o bebê
real estando s empre a dever para o bebé tmaglná-
r10 pela simples razão de ser real. não ser o Mes-
sias. Não pode111os deixar de letnbrar os casos de
malformações em que o bebê r eal é a antítese do
bebê ln1aglnário devendo ser acolhido e lnvestldo
apesar de tudo.
O temor de troca e roubo do bebê que. às ve-
zes ocorre. é expressão do desejO de engendrar
uma criança que possa realizar os Ideais dos pais.
É Importante levru·-se em conta a vivência de
morte. maior ou menor, por ocasião do parto e a
questão da Impossibilidade de controle do proces-
so de parto que. uma vez Iniciado, não pode ser
lnterrotnpido nem retrocedido. A perda do domí·
nio diante das forças da Natureza, transforma a
gestante em utn ser passivo o que a remete às suas
angústias de criança Imatura e sem domínio fren-
te aos pais-obstetras-hospital todos-poderosos.
Por exemplo, sempre que duas ou n1ats 1nulheres
se encontram. falrun de suas experiências de par·
to como se fosse u.1na grande aventura da qual cs-
caparrun com vida por acaso ou por milagre. "So-
bre\~vt!" "É dor esquecida".
Durante a gestação, a 01ãe desenvolve urna con-
dição especial charnada de "preocupação mater-
na primária". quase uma doença, um estado de
hipersensibilidade que é fundamental para que ela
se adapte às pr imeiras necessidades de s eu bebê
com delicadeza e sensibilidade, no puerpério.
A volta para casa. é outro momento da maior
importância para o desenvolvimento de uma rela·
ção 1nãe-bcbê satisfatória. momento em que a mãe
tem diante de si um bebê real, com necessidades
203
Psiquiatria para esrudantes de medicino
próprias e lndtvtduals. ritmo. temperamento pró-
prios; às vezes, outros filhos para se ocupar; mui-
tas vezes. a casa para administrar e a. falta da "pro-
teção" hos pitalar. E. por último. mas não menos
importante, unia vivência de perda para elaborar:
a perda do bebê dentro do ventre. a perda do esta-
tuto de mulher em "estado interessante" alvo de
nluitas atenções. a perda do bebê in1aglnár10. a
perda de seu estatuto de Olha. Com certeza. tem
muitas aquisições para Igualmente assimilar: a
condição de mãe de un1 bebê. o Início de utna ver-
dadeira família que ela está construindo. Os prl·
metros tempos, cm casa, estão longe de ser a Ima-
gem da "Natlvtdade" - pode haver dificuldades par a
amamentar, a dimensão do tetnpo flca completa·
mente modlflcada, s enão perturbada. deve haver
uma reestruturação da dinâmica familiar que ln·
clua o recém-chegado.
O pai também vive um mou1enlo dificU . de
reestruturação. Perde sua condição de filho ao tor-
nar-se pal. busca novas identificações cou1 seu pr ó·
prlo pai, precisa tolera.r o 1ncv1távcl escanteio. a
exclusão natural unia vez que a mulher está viven·
do a condição da "preocupação materna primária"
referida anteriormente. Ganha um novo papel. o
de provedor das condições necessárias para que
sua co111panhelra exerça com tranqüilidade seu
papel de mãe. Por outro lado, o papel do pai é lrn·
portante porque ajuda a mãe a ver o feto separado
dela e diferenciado de suas fantasias. con10 uma
produção a dois e não Independente.
Durante a gravidez da companheira, n1ultos
pais engordam. sentem enjôo. O pai também re ·
grlde. também precisa reestruturar-se. A conheci·
da ·'síndrome da couvade" é uma bela Ilustra-
ção desse es1ado. Encont ramos. portanto, o pai
"grávido''. O desejo de filho é também masculino e
representa a possibilidade de sua continuidade. a
rcaliz.ação de suas ambições e Ideais. a confirma-
ção de s ua masculinidade.
Portanto, são tantas as rupturas e rearranjos ne-
cessários que as separações do casal e episódios de
adultério são freqüentes nesse período conturbado.
A estrutura hospitalar (méd icos. enfermagem}.
influencia. de maneira direta ou IJJdlreta. a qual!·
dade da relação que está se estabelecendo entre a
111ãe e o bebê, ravorecendo ou entravando o desen-
volvt.m ento das potencialidades de interação de
cada um dos membros da dupla. Por um lado, o
rccérn·nascldo possui um potencial relacional e.
por outro. a mãe e o pai atravessam uma crise de
identldade-de filha( o} para tnáe(pall. de casal sem
filho para a Inclusão de um terceiro no casal Inicial.
O hospital e a equipe hospitalar pode repre·
sentar uma estrutura que cuida. apoia e responde
M ateria! com direitos autorais
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 33
O Segundo Ano de Vida
Morlene Silveira Aroujo
Maria Lúcia Porto da Silveira
Quando estudarnos o desenvolvhnento infantil
torna-se necessário relacioná-lo com as diversas
fases que a criança atravessa durante o processo
de crescimento. que deveráo ser atend idos pelos
cuidadores e que. naturalmente. sofrerão altera-
ções qualitativas e quantitativas lendo influência
no processo de desenvolvimento. Para que urna
criança desenvolva-se física e psiquicrunente exts-
tcm necessidades básicas as quais sofrern trans-
forn1ações qualitativas e quantitativas durante este
processo. O conhecln1ento do desenvolvhnento
normal é pré-requisito para a detecção e o enten-
dimento de um slntorna, o qual pode corresponder
a uma reação adaptada da criança frente a lun
acontecirnen10. que se não bem entendido, poderá
induzir ao aparecimento de um quadro emocio-
nal. Assim. mais do que nunca. os agentes de saú-
de devem preocupar-se com a difusão dos con11c-
cimentos sobre a criança de hoje. para que possa-
mos ter adultos rnals sadios no amanhã.
Cesel apud Solfer ( 1992) descreve a criança de
dois anos como "um rebelde". Tal "rebeldia" se
expressa sobretudo. pela lntolerància aos limites.
Nesta fase ela é ainda bastante IJgada aos pais e
deles depende. muito embora não aceite s uas im·
posições. começando a exercitar sua autonornla.
Experimenta sen tim entos opostos eni relação aos
pais. predominanten1ente em relação à mãe. Em
algumas situações controla a mesma grudando -se
nela mostr ando sua dependência enquanto cm
outras se afasta corn segurança e detern1inaçâo
buscando novas experiências com o ambiente.
Quando a criança é charnada atenção ou solicita-
da. sua primeira r esposta é não. fazendo-a pare·
cer niui!o negativista. Inicia-se a fase do "não".
Nesta, é preciso que os pais. à medida que perce-
bern a independlzação da criança. consigam dar
limites e disciplina. com un1a certa dose de tran·
qüilidade e carinho.
212
Segundo Mahler ( 1977). a criança neste segun-
do ano. atra,•cssa a sub-fase de reaproximação. Ela
treina o afastanrcnto da mãe. mas ainda precisa
retornar. pedir colo. buscar a provação para que
volte a se afastar. Portanto, são normais as crises
de choro e fiirla quando frustradas. Quem não pre-
senciou ou ouviu um relato preocupado de uma
mãe que náo sabe o que fazer quando seu filho. de
aproxin1adarnente dois anos. chora desconsolada-
mente por ter que devolver o brinquedo ao anrl·
gu1nho no parque? Ou do seu filho, que se atirou
no chão se batendo e/ou esperneando quando lhe
é dito que está na hora de sair da brincadeira? É
necessãrio que os pais fiquem tranqii ilos e dêern
lhnltes. os quais a criança esta pedindo. Tal atitu-
de auxilia a criança a tolerar a frustração e lidar
melhor com situações posteriores que a vida lhe
oferece.
Urna rnáe pern1lssiva desorganiza a criança.
que ainda está se desenvolvendo e a l)sorvendo
modelos de convivência com suas necessidades
versus realidade.
Durante o descnvolvin1ento da criança. são evo-
cados nos pais sentlnrcntos relativos a vivências
passadas, que nllsturani-se com sentimentos
atuais. contaminando a tarefa de. como pais. co-
locar limites. ldenUflc=do seus aspectos infantis
na criança. dificu ltam o descnvolvirncnto do filho
não permitindo sua autonomia.
Segundo Raquel Soifer ( 19921. a criança de
dois a três anos. desenvolve nesta fase maior ca-
pacidade mental e rnaior organização da cons·
ciência. Entre as situações psíquicas mais 1nar-
c3J1tes estão a passagem da relação narcisista
de objet.o à objetal; a diferenciação sexual entre
rnenlno e menina; curiosidade sexual e cena prl·
rnária.
A cr iança que era centrada em si mesma passa
a tomar conhecimento do outro. As outras cri= ·
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C1\TA1.00 NETO. A.: GAUER. C .J.C.; FURTADO. ;'Y.R. (Org::i;.1
pr ecndam com o conhechnento de1nonstrado por
crianças que relatam ern detalhes, suas doenças,
procedimentos e expectativas. expressando, mul-
tas vezes, cuidados (até invertidos) com o sofri-
mento dos pais.
As caraci-erfsttcas cgóicas da criança escolar
perrnHern. e até exJgem, q ue a eq uipe lhe forneça
informações claras, cornprcensívets e verdadeiras,
para que ela possa desenvolver os mecanlsrnos de
defesa adaptai-tvos de que for capaz diante das
situações propostas.
Também para os pa.i s é vállda a mesma pos-
tura por parte das equipes. de esclareclrnento
verdadeiro. evitando situações de insegurança e
ansiedade.
É sernpre ltnporlante evitar queixas que são
ortundas de conflitos de relacionamento entre a
equipe e os pais, que poden1 se refletir nas rea-
ções da criança.
Durante a hospitalização. é essencial preser·
varo fu.n ctonamcnto psíquico da criança, seja cui-
dando das Informações necessárias . seja oferecen-
do-lhe um ambiente que não Interrompa os estí-
mulos habHuaJs q ue fazem parte do seu cotidiano
(br inquedos preteridos. jogos. material gráfico.
revistas. livros. filmes, TV ). Atividades corno dra-
mattzaçõcs. recreação, hora do conto. mustcote ·
rapta . terapia ocupacional. contrtbuern decisiva-
226
Psiquir,ilria pora estudantes de niedtclna
mente para amenizar o sofrimento da doença. ga-
rantindo 1.n on1entos de prazer e consolo.
A humanização dos hospitais pediátrlcos inclui
justamente o cuidado con1 a oferta de estinnrlos
que não só mantcnhan1, corno a.mpllem e enrique-
çarn as experiências destes pacientes.
Referências
1. &IZIRIK. C.L. : KAPZINSKI. F.: BASSOLS, l\..M.S.
(Orgs.1. O ciclo da vtdo flurnano : uma perspectiva
dlnâmtca. Porto Alegre: Art1ned. 200 L
2. ERIKSON, r::. O ciclo vital: ep1gênese da ident.iclacle.
ln: Identidade. j uvent ude e crise. Rio de Janeiro:
Zahar. 19 72.
3. ESCOSTEGUY, N. Harry Potter: fenômeno editorial
do momento. BoleHrn lnformaHvo CEAPTA. v. 8.
p. 8. 2000.
4. LAPLANCME:. J.: PONTALlS, .J.B. Voc(1bul<irto de
pstcanâllse. Rio de J aneiro: Martins Fontes. 1988.
5 . SENA. M.T. EI período de latência: conccptos actua-
les y cuesttones patotógtcas. Publicação CEAPIA ,
v. 4. p. 3 ·12.199 1.
6. MELLO, C.O.: MIL"'L\N, L.C.: ROSSI , S. Latência
e111 cen tro de ateJ1din1e11to psJcoter pêutico l11fat1tll .
Publicação CEAPIA, v. 4, p. 4 7-56. 199 t.
7. PINE. F. Drtue. ego. o/Jject e self. New York : Baste
Books. 1990 .
8. SOIBELMAN. L.R.A. Harry Potter e a pedra f ilo -
sofal: a função da fantasia e da literatura lnfan tU
na preservação da latência. Porto Alegre. 200 1. (não
publicado)
Material com direitos aulorais
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CAT.l\l.00 Nl~TO, A.: CAUER. (ô.J .C .: FlJR'íAl>O. N .R. (0 1'g:I.)
corpo pru·ece inabalável. "fechado" e os riscos à
Integridade fTslca são Invisíveis.
Os ··falsos começos" estão lnt1man1entc vtncu·
lados ao que Colarrusso (2000) chan1ou de "ter·
ceira Individuação''. Essa pode ser entendida conto
a fornta com que o adulto jovem realiza a ruptura
da dependência emocional com os pais, tendo em
vista alcanc;ar uma identidade própria e reconhe·
cer a individualidade das pessoas que o cercam.
Segundo o autor. tais ntovilnentos possibilitam ela-
borar C()níl itos não resolvidos na Infância e na ado- nt1nados adiante. A sétima tarefa . que é a tomada
lescênc ia e. por esse 111ottvo, facilita u111 melhor
relaclona1nento com os pais. O valor prático é o
de que, sendo u1na ruptura emocional Interna.
possibilita que os Olhos se mantenha1n com pou-
cos atritos na casa dos pais, enquanto passan1
pelos momentos experimentais na escolha de uma
relação amorosa e profissional. Na adolescência.
os conflitos são mais ruidosas co111 discussões e
brigas. que podetn acarretar ruptw·as ent unt pla-
no externo. corno o abandono do lar.
Não obsta nte. existe a possibilidade de que
perma neçam Infantilizados. o que é Incentivado
pelas facilidades da vida 1noderna (ao safrem de
casa. em um primeiro momento. provavchnente
não terão o mesn10 padrão de vida que tinham em
suas casas de or1ge1n l e u1n relaclonam.ento 1nals
abcno cornos pais (o que não estimula a saída de
casa). O 1·1sco é que eles se torncnt. de forma lm·
plíclta ou explicita, dependentes dos pais como,
por exemplo. quando "faze1n tudo certo.. , não pas-
sando de meras extensões dos desejos dos geru·
1ores. Nesses casos, os conflitos perntancccm cn·
cobertos. Asslnt conto cxlste1n as pressões dos
pa is Internos e externos. há as exJgências do meio
e1n que '~ve111. Quando se submelem às exigências
do meio. acabam tornando-se "adultos bent s uce- ·. dependência e a uto-suficiência. Muitos se pergun·
didos". ou. con10 ctenornlnou Chuster (2000). os
"na rclslsias de hoje", cuJa caracter ística principa l realntentc aquilo que desejam. quem realmente são
é unta cisão da personalidade em uma parte adul·
ta. que desenvolve atividades 1nteJec1uaJs de for·
ma ntadura e responsável. enquanto a outra par- grupo. Eles se descobrem percebendo ta lentos.
te. a afeU\ a. revela·se Instável e emocionalme nte
1
infantilizada. São como "defletentes emocionais"
que se protegem drogando-se co111 o trabalho.
3 Tarefas evolutivas
Cola russo ( 1999, 2000) sustenta que os con·
ceilos de fases ou de estágios presentes nos traba-
lhos clássicos de Freud ( 1905 ) e Erl.kson ( J 963)
ou de processos evolutivos (Bee. 1994. Papalla &
Olds. 2000) deveriam ser subslituídos por proces-
sos e tarefas euolut"luas . porque refletent cont 1nals dem experimentar hnportantes crises manifesta-
exatidão as experiências internas pelas quais pas·
Psiquiatria para estudantes de n1edfri11a
sa o adulto jovem. Além da primeira tarefa, a "ter·
celra Individuação", também são exploradas as
opções de profissão (segunda tarefa do adulto}O·
uem ), e casamento ou outros relaclona1nentos ín-
timos. (terceira tarefa do adulto jovem) . Para a
111alorta dos adultos jovens. selecionar um compa·
nhelro. iniciar unta famílta e ser pai e mãe (quarta
tarefa do adulto joue1n) são as prioridades 1náx.i·
mas. A quinta tarefa. o brincar adulto e a sexta . o
dcsenvolv11ncnto de am1iade.s adultas, serão exa·
da consciência da passagem do tempo e da morte
será cxantlnada no próximo capítulo.
Portanto, o objetivo principal do adulto jovem
é tornar-se maJs autõnon10 e menos dependente
das pessoas. Instituições e. ern especial, da fa1ní-
lia nuclear. É o que Daniel Levison ( 1986). citado
por Papalla & Olds (2000). denomina de "Cons-
trução de uma Estrutura Experintental de Vida
para a Idade Adulta Inicial" (22·28 anos). Este au·
tor criou uma teoria de dcscnvolvirnento da per·
sonalldade da vida adulta, a qual chrunou de "pa-
drão ou estrutu1·a de vida de u111a pessoa segundo
um dado momento". Cada rnom.c nto é ligado a pe-
ríodos de transição, quando as pes.soas reavaliam
e pensam ent reestruturar suas vidas. construídas
em torno da família e do trabalho. O irnportante
nessa concepção é a idéia de reavaliação que ln·
clul os "falsos co111eços", a busca de uma Identida-
de 1nals próxima do que o indivíduo realntente é,
e todas as mudanças que acompanham o adulto
jove1n. A partir dessa pers pccttva, o autor susten-
ta que. por volta dos 30 anos . os adultos jovens
tendem a sentir necessidade de ter 1nalorcs res-
ponsabilidades e. assiro, gradativamente. se preo ·
cupam cou1 a aqujslção de maior autoridade. in·
tam. nesse montento, se a vida que tê1n levado é
e, se por acaso, não representaran1 um papel atrl·
buído Interna ou externan1ente a alguém ou a unt
dcse,1os. tendências e Interesses não apreciados ou
não reconhecidos anteriormente. Levlnson chama
esse período de reavaliação de "Trans1çiio dos Trln·
ta". que costuma ocorrer entre os 28 e os 33 anos.
Alguns jovens que sentem que sua vida estã indo
bem. reafinnam seus co1nprom lssos. passam por
uma transição se1n problemas e se encaminham
para o que o autor denomina de "Construção Es-
tável de Vida para a Idade Adulta Jovem". que cul-
tnlna na. assim chamada. "crise dos 40" ou "Crise
da metade da vida" (E. Jaques, 1965). Outros po-
das por problenias conjugais e mudança de em·
235
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CATALOO Nt:TO. A.: C1\Ul:~R. (i.J .C.; FURTAOO. N.R. 10 1'g$.)
tas vezes. estão casando e tendo filhos . pela pri·
melra vez. trocando de trabalho ou começando um
novo casamento. não raro . con1 filhos que serão
mais jovens do que os netos existentes. O Impor-
tante passou a ser conservar a saúde. não ser aco-
tnetido de unta doença grave, porque não faltará
tempo para cumprir essas novas tarefas. O que se
observa, em alguns casos, é a ansiedade que re-
s ulia do receio de não conseguir ultrapassar a ida·
de cm que os pais morreran1, por se encontraren1.
naturalmente. identificados com os mesmos. ou
co1no decorrência de sentimentos de culpa por rea-
li zarem a fantasia de ultrapassá-los.
Contudo. o adulto Intermediá r io pode enfren-
tar unia crise de ld enlidade. semelhante à vivida
na adolescência. com maiores ou menores reper·
cussões. tanto nos sentimentos co1no na conduta.
relacionada co1n as 1nuda11ças observadas no cor·
po. com a diminuição de funções e capacidades e,
também, com as perdas de pes soas que se encon-
tram na mesma faixa etária. Às vezes, o indivíduo
se nte-se desvalorizado e dcprlrnido pela consla-
1.ação de ter levado. até então, nrna vida falsa . ten-
do aberto mão de seus princípios o u de seus pro-
jetos . concluindo que, se quiser voltar a se sentir
ele n1esmo, verdadeiro. terá que começar tudo de
novo. Eventualmente. ele se casou con1 o objetivo
de encobrir sentimentos homossexuais não acei-
tos ou não fez. reahnente. uma escolha proflsslO·
nal própria. mas se submeteu a um pai autorltá·
rio. ou. ainda. a sua n1aneira de ser. de se corn por-
tar constitui uma forma de agrad ar ou, contraria-
rnente, opo r-se aos pais. E:xlsten1 situações e1n que
o adulto intermediário evoluiu física e 1nteleetual-
n1ente desde a adolescência. mas se 1nantevc pa-
rado do ponto de vista psicológico. caracterizando
unta pseudomaturldade. fonte inúmer as frustra-
ções e fracassos afetivos. exigindo do Indivíduo
uma retomada do dcscnvolvlntento emocional na
m e ia idade.
4 Menopausa
Denominam-se menopausa as manifestações
físicas e ps lcolõgtcas da mulher. em decorrência
da diminuição stgnillcauva do estrogênio, resultan-
do na parada definitiva da menstruação. Tirando
as doenças graves 1nals comuns. depois dos 40
anos. provavelmente o evento mais importante do
adulto tnterrnecliárto. do sexo fem inino, é a me-
nopausa. en1bora se observem diferenças lrnpor-
tante$ quando se comparan1 as reações das mu·
lhcrcs de hoje con1 as de há alguns anos. como
resultado de mudanças culturais e avanços da
Medicina. preventiva e curativa.
250
Psiqol(ltrta pa.ro_estudantes de n1edici11a
A menopausa é anteced ida por tun período de
2 a 5 anos. crn que o íluxo n1enstrual vai dimi-
nuindo. gradualmente. até desaparecer. chamado
climatérto. do grego <clin1ater > . que significa des-
cida ou o cxtr en10 de uma escada. indicando o
caráter derradeiro concedido pela tradição a esta
etapa do ciclo vital feminino.
As manifes tações do cltmaté rto e, posterior-
mente, de forina mats acentuada. da m enopausa.
são de duas ordens: o rgânicas e psicológicas. atrl·
buídas ao declínio hormonal. Entre as primeiras .
encontra-se a perda da capacidade reprodutiva.
aliada a alterações tróftcas vagina is. produzindo
menos lubrificação durante o ato sexual. aun1ento
de peso. osteoporose e fogachos. que são episó-
dios de elevação da ten1peratura . Ao mesmo tern·
po. os selos tornam-se mais flácidos e o nú1nero
de pêlos se eleva bastante. Os s intomas pslcoló·
g1cos mais co1nuns são ansiedade. depressão.
lrrltabllldade e insônia.
A r eposição hormonal. assunto controvertido
cnlre especialistas . apresenta urna resposta bas-
tante favorável para os sinto1nas somáticos. mas
pouco expressiva para as mani festações emociO·
nals, Indicando que. e1nbora elas possan1 s er
desencadeadas pela rnenopausa. na verdade de-
correm dos senti1nentos mobilizados por u1na sé-
rie de perdas. reais e fantasiadas. experimentadas
nessa etapa da vida .
J untamente con1 a perda da capacidade re-
produtiva . é co1nu1n que. na mesma idade. a mu-
lher se defro nte com a vivência conhecida pelo
nome "ninho vazio", r elacionada con1 a saída dos
filhos de casa. A conseqüência é que a mulher per-
de suas funções de rnãe e. na dependência de ou-
tras fontes de gratificação, ela poderá sentir-se Inú-
til e desvalorizada . Este sent11nento, detennlnado
pela concom itância da menopausa com a saída
dos filhos de casa, é nicnos Importante entre as
mulheres que trabalha1n e. prlnclpahnente. que
mantêm um relaclonam enlo conjugal prazeroso.
Nas s ituações em que se observa a centraltzação
do papel de n1âe e que o sentimento de Identidade
das mulheres encontra-se altan1ente Investido na
mate rnidade. mais facilmente esta dupla perd a
acarretará o surgttnento de quadros depressivos
e/ou maníacos. dando início. em muitos casos. ao
uso exager ado de bebidas alcóolicas.
Os sintomas. manifestações e d ificuldades re-
latados. não acornetem a totalidade das 1nulheres
(consta que a penas 10% desenvolvem uni quadro
depressivo quando entran1 na menopa usa). Um
número significativo delas usufrui de u1n ganho en1
seus relac1ona1nentos afetivos e em sua vida se-
xual apôs a parada deflllillva da menstruação. Para
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CATALOO NETO. A.: CAUER. C .J.C .: FURT,,DO. N .R . (Orgs.)
dieta. nun1 paciente deprltnldo que esquece de to-
mar seus antidepressivos ou nun1 paciente e111
ps icoterapia que começa a faltar suas sessões ao
serem tratados aspectos de sua vida que lhe cau-
sam rnutta angústia. O cntcndirnento dos motivos
da resis tência pode fazer o pactente aderir ao tra-
ta1nento.
4.4 Aliança terapêutica
É: a união dos as pectos sadios de um paciente
com seu rnéd lco. con1 o firn1e propósito de com -
bater a "doença". Pode-se dizer que é o oposto da
resistência.
U111 exe1nplo clínico servirá para nielhor enten-
din1ento da Importância do conhcchnento destes
conceHos:
Un1 psiquia tra jol chamado para prestar con·
sultorla na a la ele lVefrologicL c:le ttm hosptta l ge..
ral. Deparou-se com o seguinte caso:
·f\ paciente e rct uma m1tll1e r de 35 ar1os e havia
recebido um rirtt ele Slta trrná. Apesar (/as orienta -
ções méclicas. resistia em seguir o tralarrtento e
corric1 sérios r iscos cortt esta condtLta. \tários clí-
nicos a tinham atendido mas. um após o ou tro,
{oran1 deststlndo da pacte1tlc.
O começo da r elação com o psiquiatra foi difícil.
despertando nele forte irritação (concraucuisfe-
rência) . Ela se mostrc1uct írrdiferente e. à s vezes .
arrog<trlte. zor1ta rtdo-se provocativa.
Q tiando começot1 se lt relato. clisse que não ligctua
se 1norresse e iriforn1ou qtLe ttrtlta recel)ido o r irn
d e sua irm ci m ctiS noua e. nesse rr1omer1to. bctixou
os o lhos. Ao ser investigadct essa Silt1açâo, clisse
que ela e a Irmã tinham sérios corifltlos e brlga-
varn m1(lto desde pequena.">. A 11aclenie era ntulto
1Jrovocatfva com todos e n1 Stta casa e. err1IJora qut.
scsse jlcar p e rto dos irn1âos e pais. p ortava .. se
como se não precisasse de ni11gLtém. Agora esla·
va se sentindo muito ctt(pada pois a irrrtã. mesrno
com todas estas dificuldades. não se negou a doa r
ttm r irtt. (Vemos c1ue a pacter1te repetia. co111 os
médicos o mesmo padrão de comportamento que
tl11l1a com afamilla e a isto chan1amos de tranS·
ferêncla). li p ercep ção por p a r te do médico de seu
se11r!1ne11 to con t.ra-trans)'ere11cial ajudou-o a não
re agir a gres sivamen te com a paciente. A cons·
c1e111.1za.ção por parte da paciente de sua diftcul·
dade e1n adn1lttr que 1>assava a precisar da irmã
e de 011 iras pessoas e larnbém de seu sentimento
d e cttlpa por estar viva deuido ao rim da irmã até
então odiada . pertnilitl a pacient·e passar a se-
gitir fl.'9 orlentaçóes mêdlca s e n1ais tarde procu·
f(Jr a lrtltã f)G.ra se desculpa r e agradecer. A
co11sclenti zação desta 1nesma pro blen1ática JJOr
parle do m éd ico. fez dissipa r sua trrltação com
<l p (1,Cier1tc. descnuol ue11do·se assln1 uma forte
aliança terapêutica".
Obs.: Os conceitos acima sáo oriundos da psi·
e.análise e estão sendo usados de fonna aplicada
à psiquia tria . De posse destes conceitos serão
estudados os passos de um a entrevista. desde a
pré-entrevisl.a até o encerr an1ento.
267
Psiquiatria pá r<i estudanles de n1edrc1r1a
5 Tempo e local destinados à
entrevista
A duração de uma entrevis ta psiquiátrica ge-
ralmente é em torno de 45 a 50 minutos, devendo
o horário previsto s er respeitado tanto en1 relação
ao início quanto ao seu término. Eventualmente
um te1npo 1nator é necessário. especlahncntc em
situações de ernergênclas.
Se1npre que possível. deve-se conduzir a en-
trevista em ambiente adequado. O local deve ser
s ilencioso. confortável. sem exageros de decora-
ções e com espaço suficiente par a as duas pesso·
as. Não é aconselhável a presença de mesa entre o
ps iquiatra e o paciente. As poltronas são de prefe-
rência da 1nesma altura. O entrevistador deve cer-
tificar-se de que não haverá inter rupções durante
a consulta.
No entanto, nem sempre será possível que se
tenha tais condições . Dessa nlac1e!ra, é necessário
que o psiquiatra esteja apto a fazer a ava liação ern
locais não multo adequados, co1no sentado à bei-
ra de um leito.
6 Pré-entrevista
É: a etapa que con1eça com a primeira notícia
que o paclcrne tem do médico ou que o médico
ten1 de se u futuro paciente e vai terminar quando
se cncontrar crn para entrevista.
Nesta etapa podem ocorrer várias fantas ias. O
paciente que procura ajuda já começa a Imaginar
corno será a consulta. con10 é o 1nédico, o que vai
falar e o que lhe será perguntado. Se o 111édlco teve
a lgun1a Informação sobre o paciente nntes da con-
sulta. ele mes1no começa a imaginar coisas a reS·
peito de seu futuro paciente. O psiquiatra, quando
compreende essas fantasias. contribui para o alí-
vio das angústias que um paciente tem ao Iniciar
esta nova relação. co1no ta1nbén1 ajuda no alívio
de suas próprias angústias .
7 Iniciando a entrevista
O médico deve completar as Impressões que
teve do paciente no período da pré-entre\1sta con1
as que tem no conta to pessoal com o paciente.
Notar como o paciente cumpr hnenta, como se ves-
te. o seu con1portamento e atitudes durante a en·
!revista. tudo Isto contribui para o entendimento
d a pessoa que está sendo atend ida.
Ao começar a consulta. a pri.m etra cotsa a fa-
zer é estabelecer uni vínculo de confiança, desen-
volvendo urna atrnosfera agradável par a que o
paciente s e ani me a falar $Obre seus problen1as,
mesmo os mais íntimos. Para que Isso ocorra, tam-
bém é Importante ressaltar a questão do stgflo.
M ateria! com direitos autorais
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CAi ALDO NE':rO. A.: CAUER. C .J.C .: f URTAOO. N.R. lOrgs.)
soa velo consultar agora?" ou "Que rnotlvos a leva·
ratn à busca de ajudajustan1ente agora?". Através
da cronologia dos fatos . muitas vezes, o médico
percebe u1na relação entre fatores emocionais
e sintomas. Mesmo que o paciente desconheça
conscicnlcrner1te essa relação . deve-se fazer o re·
gistro da Inferência conto tuna hipótese a ser tes·
lacta .
Devemos anotar, nessa etapa, todo tratamcn·
to que o paciente já tenha feito, esteja fazendo ou
tenha interrompido. A não-adesão a trata1nento e
as razões mais con1uns desse procedin1ento, co1110
efeitos colaterais, dificuldades econômicas. precon·
ceito quanto ao uso de med.i cação, não-entendi·
mento da necessidade, devem ser abordadas c:o1n
o paciente.
O médico deve lernbrar que HDA se refere ao
episódio en1 questão, no momento atual. Por exern·
pio. se um paciente tem esquizofrenia há 1O anos.
estava assintomá!lco há 1 ano e Intel.o u um surto
pslcótlco há 2 sen1anas. a HDA abarcará o perío·
do das duas últimas sernanas.
É sempre recomendável que o médico descre·
va os sintornas ao invés de apenas conceituá-los.
Por exemplo. o homem negro que chegou clescon·
fiado no setor de emcrgcncia poderá ser descrito
nesse tópico. assim: apresenta idéias delirantes
paranóidcs há 2 semanas (acredita que a máfia ita·
llana e os japoneses o estão seguindo e pretendem
rnatá-lo).
5 História de doenças passadas
Saber das patologias anteriores objetiva conhe-
cer as vulnerabllldadcs btológlcas e psicológicas
do paciente. seus recursos pessoais e relacionais
para enfrentar a doença. suas forn1as de reagir
frente a ela, suas expcriênctas corn 1nédicos e tra·
tarnentos. Visa a esclarecer se exlste ou não rela·
ções entre as moléstias passadas e a atual. s eja
por seqüelas dcLxadas seja por continuidade da
mesma doença.
O n1édico convida o paciente a falar. questlo·
nando-o: "Que doenças tiveste?". "Corno começa·
ram os sintornas?", "Como crarn e corno evoluí·
ram?", "O que estava acontecendo ern tua vida na·
quela época?". "Como foi o tratamento?", "Quem e
o que te ajudou?", "Co1no te sentias em relação a
estar doente?". "Qual a Interferência dessa condi·
ção en1 tua vida?".
É importante entender o estilo de vida do pa·
ciente. ou seja. seus hábitos de higiene e de ali ·
1nentação, dependência ou não de drogas. coni por·
tamentos de risco. Deve-se investigar tarnbé.rn a
exJstêncla de r isco de suicídio.
271
PstqufClirlo para estudantes <le- rnedicirta
As perguntas a esse respeito são feitas de for·
rua franca e direta. Por exemplo: "Quanto tens usa·
do de álcool?", "Me falas de tua vida sexual.". "Usas
preservativos?". "Tens pensado ern morrer?''. "Pen·
saste em te matar?".
Dependendo de cada paciente e de suas quei-
xas . exploram-se. com maior ou menor êníase, as
situações que nos parecem de relevância.
O médico descreve detalhad;:unente as causas.
os sintomas. as medidas tomadas, a adesão do
paciente ao tratarnento e a cornpreensão que de
te111 dessas vivências. Registram-se, Inclusive. mé·
dicos que o atenderam, niedicações. doses e lo·
cais de tratamento.
6 História fami liar
Devernos obter, tanto quanto possível, a dcs·
crlção dos problen1as en1octonals dos 1ne1nbros da
família. seus diagnósticos. hospitalizações pslquiá·
trlcas. uso de n1edlcan1entos, comportamentos ou
mortes por suicíd io. Por vezes, esse tipo de lnfor·
mação é obtido com amigos e/ou familiares.
Transtornos nientais na família são cada vez
mais irnportantes devido às crescentes descaber-
ias das implicações genéticas nas doenças men·
tais. Por isso. essas infonnações podem ser lm·
portantes para o diagnóstico do paciente. Por
exe111plo, em se tratando de un1 paciente num prl·
meiro episódio pslcótico onde a dúvida diagnóstica
ficasse entre esquizofrenia e transtorno afetivo
bipolar, caso esse paciente tivesse como anteceden·
tes fmniliares avós e tios maternos com transtor·
nos afetivos, estaria com rnals elerncntos favorá·
veis à hipótese de também sofrer de transtorno
afetivo.
O a111biente geral da fa111ília, como origem cu!·
Lura!. costumes. relacl.o namento entre os n1en1·
bros. descrição dos pais. do cônjuge, dos filhos e,
particularmente, das relações mais significativas
do mornento, deve ser registrado.
A cornpreensão do sisten1a fan1lliar e dos pa-
péis ocupados pelos seus Integrantes é 1mportan·
te. porque ajuda a entender a precipitação da
doença. a rnotlvação e, nlesmo. o potencial de re·
cuperação do paciente. de acordo corn os vínculos
mantidos com pessoas significativas da família.
7 História p essoal
O objetivo principal dessa parte da avaliação é
conhecer evolutivamente o paciente corno um todo.
A avaliação psiquiátrica cornplcta focallza a
doença atual em detalhe e busca explicação. com-
preensão desta na história pregressa do doente.
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CAT(\LC>O Nr.TO. A.: CAUER. C ..tC.; FU'R'TAOO. N.R. tOrgs.•
maior eficácia da fixação está e1n relação direta
con1 o número de órgãos sensoriais envolvidos na
captação dos estímulos. Por exc1nplo, n1étodos
audiovisuais são 1nais eficientes. Além dessa, a
retenção dos registros m nen1icos depende da re-
petição e de associação com outros elementos.
E;uocar significa recuperar e atualizar o con-
teúdo mnêtnico. O esquecimento refere-se à hn·
possibllidade de evocar e recordar. Este pode de-
correr de desinteresse do Indivíduo ou por desuso
- trata-se do esquecimento normal ou fisiológico.
O esquectrnento também pode ocorrer por razões
ernoclonaJs. Segundo freud, fatos que, ao serem
recordados. trazern ansiedade, podem ser "esque-
cidos" - trata-se do esquecln1ento por repressão.
Tais fatos. armazenados no pré-consciente. podetn
voltar à consciência por esforço da atenção.
O esquecimento por recalque, para Freud, de-
ve-se ao fato de os registros a serem evocados pro·
vocarern profundo sofrtrnento rnental. por estarem
ligados a Intensos conflitos. Conto estão relacio·
nados com conteúdos inconscientes. estes regis-
tros só podem ser recuperados em situações es·
peciats . corno. por exemplo. em um tratamento
pstcológtco.
Reconhecln1ento. por sua vez, expressa a ca-
pacidade de identificar os dados regtstrados corno
le1nbrança. dtfcrenctando-os da 1rnaginação e de
representações atuais. O que não ocorre nas alu·
cinações.
A memória pode ser classificada em duas ca-
tegorias, baslcantente. considerando-se o proces·
so ternporal de aquisição e evocação elos registros
rnnêrnlcos: memória r ecente ou anterógrada e
rnemória remota ou de euocação . No Início de um
quadro demencial, é mals freqüente haver o cont·
pro111etimento da prlrneln1. preservando-se a 1ne·
mória para fatos passados. que podem ser relata-
dos com grande riqueza de registros. O que com-
prova a "lel da regressão 1nnênJca de RJbot" ( 1882).
pela qual os indivíduos con1 dano cerebral tendem
a perder a mernória em orden1 e sentido inverso à
aquJstção dos seus registros.
As alterações patológicas da memória podem
ser quantitativas (hlpermtnéstas ou amnésias) e
qualitativas (paramnéslas). Hlpermnéslas - afluxo
rápido de grande número de representações. ern
detrimento de clareza e precisão - ocorrcrn em urn
quadro geral de aceleração do ritmo psíquico.
Arnrrésias . tambént chamadas hipo1nnésias. cons-
tituem perda de memória. podendo ser psicogê-
nicas ou orgânicas (anterógrada e retrógrada.
seguindo a lei de Ribot(.
Como regra geral. as arnnésias psicogênicas
são específicas, temáticas. e têrn unta função de·
276
P$iquiotrto JXtra estudantes de t}tedlctua
fensiva, Isto é, diminuir a ansiedade e evitar a con-
frontação com aspectos emocionais confiitlvos, sua
recuperação é abrupta (por exem plo. esquecer um
norne de uma pessoa próxima). Enquanto que a
amnésia orgânica é arnpla. incspecíOca. gera ansie-
dade e a recuperação. se houver. é lenta. Para Ilus-
trar este aspecto. o paciente que apresentava de-
sorientação no tentpo. do exemplo anterior. ficou
extremarnente ansioso quando o entrevistador lhe
perguntou quantos filhos tinha: este idoso come-
çou a contar nos dedos. lernbrava-se apenas do
no1nc dos dois niais velhos. mas. para seu deses-
pero crescente, dava-se conta que não estava con-
seguindo dizer como se chamavam seus outros fi.
lhos e filhas. tendo que ser acalmado para não
entrar em agitação. que poderia leva-lo a agredir o
entrevistador. se este fosse Insistente, corno ha·
via acontecido com sua mulher atual. O quadro
demencial. como síndrome cerebral orgânica, com-
promete as funções orientação e memória. além
da atenção, linguagem e sensopercepção.
As pararnrrésias são deformações do proces-
so de evocação. Entre as mais freqüentes encon-
tram-se as ilusões mnémlcas - acréscirno de ele-
mentos falsos a UJn núcleo verdadeiro de memó-
r ia; as fabulações - onde o Indivíduo procura pre-
encher déflcits na mentória recente corn falsas res-
postas. podem ocorrer na Síndrome de Korsakoff.
decorrente de alcoolismo: e a lembrança obsessl·
va - que é urna idéia fixa ou "representação
prevalente". pode ser um refrão rnusical, que. ern-
bora indesejável. permanece de forma constante e
incô1noda. no campo consciente do indivíduo. é
freqüente cm transtornos obsessivos-compulsivos
e alguns quadros depressivos.
Transtornos do reconhecimento. associados a
quadros pslquiátrlcos e síndromes pslcorgã.nlcas.
como psicoses tóxicas e epllepslas. tncluent o fe-
nõmeno do ')á visto", "já ouvido". "já pensado" ou
"Já vivido" (déjà-uú. -enlendu . -pensé. -uecú. etc.).
Nestas situações. o indivíduo tcrn a nítida impres·
são de experlrnentar. no 1no1nento ai.uai . o que já
foi ex-perln1entado por ele no passado. E o oposto
também pode acontecer - o fenõn1eno do "jarnais
visto" (/arnats -vúl -. onde o paciente tem a clara
sensação de que jamais viu. ouviu. pensou ou vi·
veu uma experiência. apesar desta Já lhe ter sido,
em algum n1on1ento, familiar.
6 Inteligê ncia
Pela dificuldade de se atribuir urn concel!o de-
finitivo. a Inteligência possui várias definições. tals
como "totalidade das habllidades cogntuvas do
indivíduo". "capacidade de Identificar e resolver
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CATAt.00 NE·TO. ;\.: GAU1':R. C .J.C.: FURTADO. N.R.
neurológica (sensibilidade. força. tônus e coorde-
nação) e da Integridade e funcionalidade osteoartl-
cular e muscular. e psicomotrlctdade. que depen-
de da vontade, além. naturalmente. da Integridade
funcional.
Com relação à clnesla. trata-se de aspecto bá-
sico e neurológtco. destituído de conteúdo psico-
lógico. Os movln1entos podetn ser classificados.
relativrunente à s ua organização. em silnples ou
complexos . e em vol untários ou Involuntários. de-
pendendo do grau da sua Intencionalidade (refle-
xos. tnsllntivos e automatizados). Sua avaliação
semlológtca faz parte do exa1ne neurológico.
As praxlas são o con1ponente superior da
1notrlcidade. São dotadas de Intencionalidade. sen-
do subordinadas à consciência e à vontade. São
fundamentais para avaliações pslcológ1cas ou psl-
copatológicas. porque. junta1ncntc com a sociabi-
lidade. o pensa111ento. a inteligência e os afetos.
integram elementos essenciais da personalidade.
As patologias relativas à motricidade envolvem
três áreas diferentes: quando Implicam e111 ques-
tões como vontade. energia que inove as ações ou
atos voluntários, intensidade do l!npulso volitivo
ou conauvo. trazetn o radical "bulia" ent sua deno-
n1inação: referindo-se aos movt111entos em geral.
voluntários ou involuntários, traze1n o radical
"ctncsla": dizendo rcspclfo a todas as ações
ou atividades voluntariamente determinadas. aos
atos conscientes e voluntários. tncluern o radical
"praxta".
Os transtornos dos aspectos motores da con-
duta. ou da conaçâo. en1 psiquiatria ou pslcolo-
gta. se refere à tendéncta do impulso à ação. Inclui
afeto e desejo. assiin cor110 vor1taclc. Re1>rcsenta a
aUvJdade dirigida da personalidade. rnas carece do
grau de consciência que habitualmente se consig-
na à idéia de vontade ou volição. Ainda que. como
todo o isolrunen10 de qualquer aspecto da mente é
puran1ente artificial , classlficrun-se as alterações
da atividade quanto à Intensidade ou quantidade
em: excesso ou atividade aumentada (que se ob-
serva tipicamente na manta). d1n1t11utçâo da ativi-
dade psicomotora ou retardo pslcornotor (nos
quadros depressivos) .
Quanto às alterações qualitativas da atividade,
cncontran1os as condutas repetitivas ou estereo-
tipias {na defi'ciência mental c autismo). A iJnobi-
lidadc constante e prolongada. na n1esma posição,
que se denomina catalepsia. que na forma cata-
tõntca da esquizofrenia se chama de fl exibilidade
cérea (quando as articulações e as extremidades
do paciente sáo flexionadas ou estendidas com ri-
gidez se111elhante à da cera). Os movltnentos este-
reotipados. denominados manelrlsrnos. que po-
( ô~ . ) Psíquiatria pata estudantes de rne<licina
dem tomar forma de caretas. gestos repetidos. pe-
culiaridades na forma de andar. etc .. que são co-
muns na esquizofrenia. O negattvlsrno que é u1na
reação psicológica de defesa. que se caracteriza por
oposição ou resistência do paciente a tudo que se
lhe sugere. co111 freqüência se expressa em formas
como muttsrno. As compulsões. necessidade mór-
bida e premente de se executar um ato aparente-
mente Irracional de maneira repetida, em geral
acompanhada de ansiedade (p. ex .. necessidade de
tocar um objeto. can1lnhar sent pisar nas emen-
das do piso, ou atos que constituem tun ritual).
podem resultar de uma obsessão, freqüentes
nos transtornos obsess1vos-co111puls lvos. Suicídio,
preocupação excessiva ou obsessiva com pensa-
1nentos ou idéias suicidas. acompanhadas ou não
de tentativas ou ações suicidas. são consideradas
sinais de patologia. Insónia. relutância do !ndiví·
duo a conciliar o sono. mesmo estando cansado e
dentro de uni horá rio adequado (transtornos de
ansiedade. depressivos ou maníacos). quando não
existe uma causa orgãntca, cons.t dera-se como
alteração da conduta.
11 Linguagem
A linguagem verbal é atividade espcclflcamen-
te hun1ana. configurando-se o principal Instrumen-
to de comunicação do home1n . i\ Unguage1n per-
111ite elaborar e expressar o pensamento. Portan-
to. alterações nesta área. muitas vezes determina-
das por lesôes neurológicas. são Importantes e1n
diagnósticos psicopatológicos.
As alterações da linguagem secundárias a
uma lesão neuronal podem ser; afas ia (en1 que o
paciente sabe o que deseja expressar pela fala. mas
não pode pronunciar as palavras pela incapacida-
de de coordenar os múscu.Jos); agrafia {perda da
llnguage111 escrita): alexia (perda da leitura): dis -
lexia !dlsftmçào leve da leitura): dlsartria (incapa-
cidade de articular corretan1ente as palavras) e
disfonia (alteração da fala produzida por modlfl-
cação da sonoridade d as palavras).
Algun1as alterações da linguagen1 podem ocor-
rer sen1 que tenha havido qualquer lesão ou
disfunção n.e uronal. podendo ser detenninadas por
conflitos e fatores psicológicos. assim como por
alterações orgânicas ou mecânicas da fonação:
disfenla (gagueira) e dlslalla (deformação. omissão
ou substituição de fonemas).
Associadas a transtornos psiquiátricos primá-
rios. ocorren1 alterações de linguagen1 como a
logorréia e taquifasla (produção aumentada e ace·
lerada da linguage1n verbal. cspecJalmcnte en1 qua-
dros maníacos). a bradtfasia (lenttflcação da !ln-
280
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CATALOO N1::·ro. A .: CAVE I~ . C .J.C.: Fl,JRTAOO. N.R. tOrgs.I
Cada u111a das grandes funções A a H tem o
seu modus operandi funcional-adaptativo. dentro
de uma faixa que pode ser considerada "normal",
tanto para observadores externos, quanto para o
próprio paciente/pessoa. O ponto a partir do qua.l
dctennlnada vivência psíqu ica ou comportamento
pode ou deve ser considerada sintoma. l.é, indi·
cativo de algum processo pslcopatológlco. é difícil
de determinar. n1as há certos critérios que podern
nos ajudar:
- sofrimento subjetivo:
- Intensidade do slntorna;
- duração do sintoma;
- comprometimento de outras funções (perva·
slvldadel:
- risco trazido ao paciente ou a outros.
Quanto maiores forem os indicativos acima.
n1alor será a chance de estar mos lidando com pro-
cesso drsfunclonal (enfennldade) Importante. A
r igor. se não ava liamos a presença ou ausência de
cada sintonia c1n cada função. não podemos aflr·
mar se ele faz parte ou não do quadro clínico (não
descrito não significa ausentei ).
5• dica: o médico avalia as funções men-
tais e suas relações ; só assim é que pro-
cura os sintomas
Rumo ao nosso objetivo de identificar slnto1nas
típicos. vamos considerar que os s1nto111as (eufo-
ria. p. ex.) possuem dois atributos epldemloló-
glcos: sua freqüência geral en1 pacientes pstqutá·
tr lcos (prevalência). e sua frcqiicncra e1n quadros
clínicos definidos !mania. p. ex. ). l .é. seu "peso es-
pecífico" na definição de cada quad ro clírúco. Os
s intomas. e os eventuais quadros clínicos que os
acompa11h;im. sõ.o l)erccb idos em 111 ator 01J m .e nor
grau pelo paciente: esta é a capacidade de instghl,
l.é, de verificar e aceitar a presença de conteúdos
psiqulcos es tranhos ou desagradáveis . Esta capa-
cidade é tuna dlrnensâo paralela e praticamente
Independente da presença da enfern1Jdade: depen-
de. s ini. de 111ecanlsn1os neurobiológicos e pslCO·
dtnâJnlcos específicos de cada paciente. Por exem-
plo: un1 paciente pstcóttco pode saber-se doente e
aceitar sua situação e tratamento sem problemas;
un1 paciente com algum transtorno de personali-
dade pode viver sem dar-se conta de processos
disfuncionais rnal·adaptativos e. por isto. nunca
buscar tratamento. De u1na fonna geral no entan·
to. quanto 1nais grave a disfunção cognitiva (trans-
tornos 1n1portantcs do pensamento. ou alucina·
çóes. p.ex.). tanto menor será o lnstght.
4• dica: um sintoma é apenas um sintoma
No nosso exemplo da euforia. é uni sintoma
pouco prevalcnte en1 geral. n1as seu peso específl·
284
PsiquírJtria fJora csltldantes de n1edlti11a
co para definir uma síndrome 1naníaca é grande.
Ataques de pânico. por outro lado. são 111 ulto n1a1s
freqüentes. mas sua tipicidade (peso específico) é
multo menor. pois pod crn ocorrer em qualquer
distúrbio psiquiátrico. d esde psicoses e quadros
orgânicos. até depressões e transtorno de pânico
propr lan1ente dito.
5• dica: o exame psicopatológico deve ser
o mais completo possível, ou seja, cada
função deve ser bem avaliada.
Visão geral e descrição dos sintomas (baseado
no AMDP. 1995: Dalgala rrondo. 2000: Berrios
1996: Akiskal 1994 l:
• Sintomat ologia cognitiva
a) Consciência:
- al terações quantitativas: sonolência. estupor
e coma;
- alterações qualitativas: estados crepuscula ·
res. dissociados. m11t1sn10 acinético.
bl Senso-percepção:
- Ilusões. pseudo-alucinações e alucinações
[acústicas. ópucas. corporais. olfativas e
gustativas).
c) ;\tenção. concenlraçáo e ortenfriçáo:
- hlpoprosexia. hlperprosexla. distração. dls-
lraibilidade: dJminulção ou aumento de con-
centração: desorlentaçáo quanto a tempo.
lugar. situação, sobre a própria pessoa.
d l rnemória:
- amnésias. hipermnésias . paramnéslas.
e) pensamento (avaliado quanlo aforma e ao
conteúdo):
- forma: inibido. lento. ctrcunstancia.l. restri-
to tpobre). perseveração. ru minação. pres-
sionado, fuga de idéias . para-respostas
(tangenciai). bloqueado. Incoerente. neologis·
1nos:
- conteúdo (delírios): humor delirante. percep-
ção delirante. Idéia deli rante, delírio siste-
matizado. delírio corn dinâot1ca. delírios de
referência. de Influência. de perseguição. de
ciúme. de cul pa. de ernpobreclmento. de
grandeza. outros tipos.
• S intomatologia afetiva
Perplexo. perda de sentimento. medo. deprimi·
do. desesperançado, ans ioso. eufórico. dlsfórlco.
Irritado. Inquieto Internamente. queixoso. senti-
mentos de inadequação. auto·eslirna elevada. scn·
thnentos de culpa. an1bivalência. pan'llimla (hun1or
inadequado). lábll. Incontinente. rígido.
• Sintomatologia volitiva-psicomotora
Abulia. t111pulsiv1dade. compulsividade. negati-
vidade. fenômenos cm eco. lcnttflcação. agttação,
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Ç;\Tt\LOO NETO. A.: OAVER. (;.J.C.: i''Ufl.TAI)(). N.R.. (Org!l.)
10• (e última) dica: para passar dos sinto-
mas ao diagnóstico, tente conhecer BEM o
seu paciente.
Referê ncias
1. AKISKAL. H . The m ental statu s examination. ln:
WINOKUR. G.: CLAYTON, P. (eds). T he medical
l>asls qf psychlatry. New York: Saunders. 1994.
2. AMDP (Arbeitsgemeinscllaft für Methodik und
Dokumenlation ln der Psychiatrle - ;\ssoclação
par a Mctodologta e Documentação em Psiquiatria).
Berlln : S prlnger Verlag. 1995.
3. BASli. K.W. A!lgemeine psychopatlwlogie (Psico·
patologia gera l). Stuttgart: Thieme. 1955.
4. BERRIOS. O. T l1e /Hstory of mental symptoms.
Cambridge: Cam bridge Universlty Prcss. 1996.
288
f'siQu iálríu pârá estudantes <le 1ne<llcJna
5. BERRIOS. G. : CHEN. Y.H. Recognislng psychtatric
symptoms. BriL J . Psychialry. v. 163, p. 308 ·3 14.
1993.
6. BLEULER. E. Psiquiatria . Rio de Janeiro: O ua·
nabara Koogan . 1985.
7. CUTTINO. J. Prtnctplcs of psychopa lhology.
Oxford : Oxford Unlverslty Press. 1997.
8. DALGALARRONDO. P. Psicopatologia e semiologia
dos transtornos mentats. l)orto Alegre: Artes M'édt..
cas. 2000.
9 . JASPERS. K. Psicopatologia geral. Rio de Janei-
ro: Atheneu. 1979.
1O. SCNARl'ETTER. C. Allgemelne psyclt0pal/1ologle
(Psicopatolog1a geral). Stuitgart: Thleme. 1985.
1 1. SIMS. A. Sintoma s d<t mente. Porto Alegre: Arltned.
2000.
12 . S JMS. A. et a i. Descriplive phenomenolog\'. ln'
GEl-DER, M.0.: LOPEZ·ll.lóR. J .J.: ANDREASEN,
N.C. New O.'(ford textbook of psychialry. Oxford:
Oxford Univers ity Press. 2000.
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CAiALOO NE-iO. A.: CAUEA:. C .J .C .: f Ul<íAl)O. N.ft. (0 rg$.) Pslqulair1a para estuda ntes- d e rnedici1tá

2 A reorganização classificatória: 3 Capítulo V (F) da CID-10

a CID-10 e a DSM-IV
A CID· I O é a cuhninâncla de esforços de espe-
Multo tempo antes. en1 1952. já numa tentati- cialistas de diversas partes do mundo, tendo a sua
va de organizar o pensan1ento 1nédlco no plano primeira versão circulado em 1984 e a úlU111a a
internacional. a Organização Mundial da Saúde partir de 1992. Ela constltuJ-sc ern u1na família
criou a CID-6 (Classificação Internacional das de docu mentos cujo rnais usado pelos psiquiatras
Doenças. 6ª revisão) na quJ I estava Incluso um tem a deno1ntnação de Classificação d os Tra.ns·
glossário dos transtornos 1nentais. Quase que ao tornos A1entals e de Comportam ento da CID-10-
mesmo tempo, a Associação Psiquiátrica Ameri· Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas.
cana criou a DSM·l (Diagnoslic and Stattsttcal Esta classificação constitui-se por códigos que s e
Manual of iWental Dlsorders. 1ª ed.). Inicia pela letra f' que corresponde ao Capítulo V
Estas classiílcaçõcs levara1n a lgun1 ternpo para da CJD · l O (Transto rnos iWentaiS e d e Comporta-
seren1 aceitas. engolfadas que foram pela luta Idco · m ento). e os demais por nún1eros. que corres-
lógica que se travou prlnc1paln1cnte nas décadas de pondem às categorias diagnósticas. No Quadro 1,
60 e 70. como descrito ant.eriormeni.e. Porém. elas a seguir. estão relacionadas as 10 classes diag·
serviram de berço para que outr as re,1sões postcrlo· nósticas e as 100 categorias diagnósticas desta
rcs se consolidassem. como a CID-9 e o DSM-111'. classificação.

QUADRO 1 - Principais categorias di agnósticas do capítulo V (F) da CID-1 O

F0(t.f09 Tra.ntiltomos rul'!ntals ocgi.nJcos , ln·
cluindo um•tico•
F'OO Dcn1êncl.O na dOC'n~it de Alz!lcJtne•
f-0 1 l'.>emênci;l \ ':'i$Cu):l!'
FO~ Ot-11)!nci:i eoi autras <.tocnç:is cln.s..s1flca·
dns en1 oinroo 1oc:ils
f03 DcmCnt1o nõo t'spcdncado
F04 Sindro:ue .\lro1\ésu~ 01'g.!ín!c.1. não 111(111·
~ld3 por álcool e outras subst!incl:is
psiC03U\•as
F(l$ J)élitíto n, 1lil;O h1duil<lo per :'il~ool e o u·
1.rns sub $lànc1-0.s 1:is1c:ix11h -:1.s
F\'16 Ou1ros tr!'ln9lornos n1cntals decorrentes
de le$1\0 e <llsfunç:a.o C('rtbrnls é d e doeoça
fis1ca
F07 TronstO:'r)O$ de pcrso1ialh,1:l<lc e de <:01.n·
por taiue1lto d ccorrc-n1cs de doença. lesão
e disfu n~ào « -rtln-a!.s.
F09 Tran:ston10 incrual orgânico oo s111toinl'itl·
co n:\o t1'peciflCJ.do
f1 0·F19 Tranatom0$ ment~itl e de con;ipor·
ta.me.ato decorrentes do u&o de subtt' n·
ci• psi coatlva
V! O 1"r:in-1<1orno.o; nlent~I.$ e de c:nni 1><:1n.a1r.e n lo
d(!(:Ct'1'tnles d n uso de álcool
F 1t 'i"1':\n.'llcr11Q.S nlcnt:1Js e de con1porta1uento
decorrentes di:> uso d e oplóldt.$
F 12 Tra11.Stai-11os 1nt 1ua1s e de co111port.3Jncnl0
dcc:orrc:nte$. do u~o de <::,.11nblnóldcs
F 13 Tr1t::st01'11o.s rnc11lnls e de con1portamcnto
decorrentes do uso de s.tc:!'1UVOS ou hfJ>nO·
l1CQO
F 14 T r ari.sl orn Ql:I. u1c:n1uls e <te co1.1:1f>(ll'!h111e11to
deeo1'f ('!ntes do uso ele coc:iin:i
F 15 Transtornos mcntat.:s e d e coro port.ru:ueuto
~1e<:orrer11 ts cJo uso de ouuos c.st1111ulnn·
t cs . lnclutndo cafeína
F 16 Tra::i.s1oruos ~11e1} U1.I-$ e (le ((11npo1'1!\n1e11to
ctecof rcnte.s do uso de a !uclnógcnos
r 17 Trans ton1os nicn tat.s e de com porllin1cnlo
dcto(r~ n1 ~·$ do uso de t.'lb-Oco
f 18 ·rraJlstornos n1ent:ils e de com pon:uncnto
d ecorrente& do uso de SOll'Cntt-S volátt\$
PJ9 Tr<111$tot11o!l 1nent:i1s e de con1port amcnto
d ecorr entes do :.1so de mülllplns drQgl\s e
uso d e outras s-ubsti\u-ci:J.s pslC0.1.li\':lS
F20--F29 Esql.lU:ofrenit . t-r•.d•tomo11 esqui·
~otípfco
e dclirantca
F'20 Esquizofrenia
F21 Trtuistorno l"M}olt0t.íplco
F22 Tr:u1s1oi·11os delirantes persistentes
F'23 Transtornos pslcóticos agudos e trans itó-
r ios
Font e: O rganização ~tun ttCoJ da Sa\1de t t 993J. Cl(l$S!/lcoçt'io de 'ro11.storno$ mcntni.s e de com1>orrr.merr10 da CID· 10 : d cscrl çôcs clinicas <:
tJlr«.:l l'tzcs (11:.1gnosucas, p. 2: ·99. Porto Alegre: Arles Médicas. 19931 •
F24 Transtorne dc!1rnnte lndui1do
F25 Tr<111stornos csqulzoafc11vos
FUI Ou11·os lt'.u1s1ornos J>SloóUe<is não orgàttt·
cos
F2'9 Psicose não org!'lnlt'!l nllo espec1ílcndn
f30· F39 TranstOJ'OOS d~ hu.mor t•fet.ivo:tJ
f30 E1>1sód10 1n.ar1íaeo
F3l T ranstorno afcuvo b!pola.r
f32 Ep!s.õ<llo depressh'(.)
F33 Transtorno depressivo recorrcntc-
f3<l 1"1'IU\$l~'l) O!I (?C-I S ISICllle!S (li) !n11nor
(nf<:U\!OSI
F'38 Ou1ros rranstorn0$ do h u11101· 1nfeu vos)
F39 Transtornos do humor tafcU\· ot nã-o cspc·
c1flc::u:to
F40·F49 Transtornos neuróticot. Telaeion•·
do.s eom o r:Sl.rie"se e •om111tofortne$
f40 iNutstornos f6b1co-ans1osos
F4 1 Outros transtornos ansiosos
f.;2 Traw;lorn o ob.,CSSIVO·C01npulslvo
f'43 Re<1~ào a t$tttsse grove e t1•a.1"tornos dt
ajustamento
f''l4 Tr-an !t-!orno."I dl&$0C:fi.Uv()!I 1011 ~nn wr.i;t .
\'OSl
F•~S Trnnstornos s omatoforme.s
f48 Outros tr:ins1ornos neuróticos
r ·50·F59 Sínrtr-ome:i t..-omponamentais euo·
cJ•d•s • perturbsçõe~ fisfológlcas e f•·
toreis rf•ieos
F'50 Transtornos alimentares
rs 1 r n:in:itotnos nt.o org~1,1 cos (lo tKino
F52 Disfunção sexual. n:'.io causada por trans·
torl'.lo ou doen~<i orgàulco.
F53 'l'rnnstornos u1cnta1s e de coinporta1ncn10
assoc:la<los ao puerptrio, 1lio C'la.:s.slílca·
<10.."' CJn ou:f0$ locais
f'54 F'3tores psicológicos e de cornporlamento
(\SS()Clndos <i trnrus1ornos ou <loençns el'1s·
s1íl ~ dnsc1n outros l ocn1s
f'55 Abuso de .substâncias que não prodi1zc--m
(! CpClld.~nChl
F59 Síndromes rompor 1ao1cn1als associadas
u pcr111.rl)aç0f.$ l"ts!ol(..glc:;.'ls e f:1tut cs nr,io
tspeelflcado.s
f 60.F69 Tr-a.iuton1.os de pen onalld.ade e de.
çOJDJ)Ott.am.c.to em adoltoa
rGO i·(a.nslOl't\06: espeefOc.os de per$0onJld" c!e
F'GI Transtornos de pcrsonahdadc mistos e
outros
F'62 AUero~ões J)(:.l'll)t'IOCntes de •)(;tSOOOUMdc.
nào attlblúvei.s. a lesão ou dot"oça <:el'ebrol
F63 ir.1nstorno$ <;!e hálillos e l:'1\p~1l$O~
f'64 Tran.stor11os de idc-nl!cl:id c scxu31
F65 Tnnsloroos de prctc-rêncla scxuals
F66 T ronstct11o!S pstcológlcos e de ('(ln>por ta·
n\tJ>to ns$0Clti.dos ao d est1\vOl\•huento e
or1c1uav?io scxu:i1s
f 68 OttlrOS t r anslornos de- personalidade e de
cotnportamc-uto e-ru OOuJtos
FG9 ·rt:i.n.<>totno 1L'\o es1>ec1ne11do de pe1'$(n1aJ1 .
dade e d e cotuportarnento cm adultos
t•70-·F79 Re.ta.rdo mcnt•I
F10 Reto.rdo nienl.1.l leve
f7 1 Re1;J;rdo :n cnt~ I nlodcrado
f'72 Retardo n1cntal grave
f73 Rc 1~rdo 1nentoJ J)ro(undo
f'78 Outro retardo n1ental
F79 Retardo n1en1a! llâo espectílc3do
F80· ..89 Tt&tl!tornois do duenvotvia:iento
psicoló;.ico
f'SO Trnnstornos especiflcos do descno,'Ot.1·
Jlltnto da (aJ<I e llnguageu1
r·s1 Tr:;11s1on1°' t..speeifl(.'(ISc do dt.se1t\"Ol\1·
lJl~fHO cl.:1-!1- h.'"lb1l!dl\de.c tl'IXll.nr-c.<:.
f82 1'ra11stornoa esptcffloo$ do dtsenvoh'l·
n1ento
rS.3 Tr~1~1t1or nos ~l)ecifl c0$ i:nl$lCS do descn ·
voi vtmento
f84 Tt :-.1.nSl<Jr no.'I hl\'\l:Sh 'OS CIO tlC$CJ1\'0lvl.nlCll·
to
F68 Oli!r0$ 1~::i11 storno:s <lo de:ic:n\v l\1n1ento
psk'016glco
f61.l Tr::instorno nOo e~peçi !.l cndc. d-0 dC3-Cn~--ol ·
\1mcnto ps1cotóg\co
j t"90·f98 1'TanJtomo& ernoc:Jonats e de c:om ·
portAme.nto com inicio usu almente
ocorrcn.do na lnfinci• ~ "dolcl-dncia
FOO T rons1ornos hlpcrc1néueos
f9J Trvnsiornoo de oondu la
F92 Tr:i1~ s 1 ornos cnlslos de co1Klu1a ~ en)OÇÓCS
f'93 Tralis tornos cmoo1ona1s com inicio espc·
ci!tco nt\ hú3Jltl3
f94 Trons1omos de funcJonan1tnto social com
h1ielC> especiOc:o nQ !.n.lilne1a e ;1clolcseênc1-a
f9S Trnnstornos <te tique
P98 Oulros ~ran.s lo rnos t motlon;iJs e de com·
port:i1ncn10 eo1n !n!tio usualn)ç?1:c OQOr·
n:ndo nn tnlànchi e 3do1escêncla
F99 Transtorno mental não c.spe<"-ificado
F'99 Tronstorno mental. sem outra esptclfi·
caçã-o

3 14

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CATALOO NETO. A. OAUF.R. C ..J e. r UR'TADO. N,R. IOrg.\.}
QUADRO 1 - Olrclrlzes diagnósticas (baseadas nns
CI0-1 0)
Para um dlagnóslico definitivo. sln1omas leves ou
gr aves d evem estar presentes cm cada uma t1as se·
gulntes áreas:
• C(>1111>rlltl1etl111cn 10 da consciência e ate11çào (t1n
um co11tlrt1u4111 de obnltllllação à co111a: r.:a11acl<'lri·
rle redl17.lcl n pnr;i cilrtgir. focar. sustentar e 11'll1Clar
a a tenção):
• pcrturbaç{10 global ela cogn ição (cllstorçócs per-
ccpllva.s. tlt1sôcs e aluc111ações 111als freqf1e11tcs vt ·
s1J:::ils: co1l1pron1etln1cnto do pensamc11to abstr ato
e algt1rn gr;_au de incoerência; compror11ctimerito
d as 11iern6rt os ln1cdiata e recente. mas con• r11e111ó;•
ria remota relatlvaznente Intacta: desorientação
temporal assim como. em casos mal.s grm·cs.
espacial e pc.ssoall:
• perturbações psicomotoras (hlpo ou hlperatl\~·
c1ade ~ mt1d:tn1;"as l111pre\rlSÍ\reis d e uma para
ol1tra: tenipo <lc reação aumt.1ltado: au111c11to OtJ
dllnlnulçlo do íluxo da fala: 1.ntenslílcação da reo·
çào de s usto) :
• perLttrlJaçào elo clclo sono-vigília (l11sónl a ou c1t 1
cnsos gl'avcs. 1:>crd:1 total do sono ou re\1ersào do
clc1o so11c)·\'l~ilJa; sonolência <ljurna: piora 110t\1r·
n:J dos sl1i10~11as: sor1 l1os pertu rbadores ou J>e.S<l·
tlc.;IOS. os QllAIS poder11 co11 tJnua r con10 ;:1luC'ln:1·
çôes após o de.•perr~r J:
• perturbações emocionais. por c.xcmplo: depres-
são. ansiedade ou medo. Irritabilidade, euforlo.
ap:111a ou perplexldade abismada.
O tr1icto é l.1s11nl1ne11te rápido. o curso ílutun11tc ao
correr do dia e a duração total da condição 1t1c11or
do que 6 m•~cs (cm geral dias ou semanas).
4 Fis iopatologia
Embora conhecido há cer ca de 2500 anos. ou
seja. desde a época de Hipócrates. e n1es n10 sendo
de observação freqüente ao longo dos séculos por
médicos cm geral o deltrtuni pern1anece um fcnô·
n1eno não esclarecido e mesmo pouco pesq uisado:
os mcca111s1nos neuroflslológicos que servem de
base para o seu desenvolvimento ainda nào são
bem con1precndldos.
Há evidências <1ue os pacientes co1n dellrtum
apresentain "hlpon1etabolismo cerebrar e déficit
nos sistemas que utilizam a acetilcolina. con10 ta1n·
bén1 existem Indicativos de que a atividade
anlloollnérg1c;1 no soro de pacientes dellrosos seja
signiOcatlvamcnl e 1na1or que en1 indivíd uos nor-
ma is ou não-dellrosos.
Especula-se ainda que o dcscnvolvlmento do
delfrlum cst cj:~1 associado a "alterações da barrei·
ra hematocnccfá llca" já que Indivíduos 1nu1to
jovens c multo velhos possuc1n u1na barreira sen-
sivelmente mais permeável que adultos: doença
318
P$iquialno 1x11ti c.-.1ud<1ntes de medlcitta
oerebrovascular e outras doenças do SNC parecen1
aumentar a permeabilidade \'<lScular.
Não existe nenhu1na evidência aceitável até o
presente mo1nento. de que uma "loxlna específica"
esteja associada ao desenvolvimento do delirium .
e111bora esta possibilidad e ainda não possa ser
descartada .
Questões básicas alndH preci sam ser rcspon·
<lidas. Representa o dellrtum uma v111 final eomurn
da d isfunção cerebral? São as formas hipo e
hipcratlvas de dcliriun1 cnlldadcs vcrdadelrainen-
tc diferentes ou o d elirtum é s imilar 110 transtor-
no bipolar, com suas apre.senl<lções dlcotô111Jcas?
Quais são os fatores predisponentes fisiológicos.
de personalidade. en1oclonals. genéucos e am-
bientais ao desenvolvln1cnlo do dellrlum? O
maior Interesse e constante progresso da neuro·
e1êne1as. neuropslqulatrla e ps iquiatria genéllca
poderá c1n breve fornecer respostas a estas impor·
tantcs questões.
5 Diagnóstico diferencial
" Dellriun1" deve ser dlsllnguld o de outras
síndrom es orgânicas. especialmente demência. de
trans tornos psicóticos agudos e transi tórios e de
estados agudos na esquizofrenia ou trans1ornos do
humor. nos qua is aspectos confuslonals podc1n
estar presentes. A posslbilldadc de dellrlu1n indu-
zido por álcool e outras subslânclas pslcoauvas
scntpre deve ser considerada:
- Demência - o curso e a Instalação das de-
mências é geralntentc Insidioso. Alterações
do nível de consciência são n1a1s raras nas
demências (ocorrem apenas nos estágios
avançados). rluh1ações do quad ro e altera-
ções do c1clo-v1gH1a e alucinações s;\o infrc-
qi'lenles na demência :
- Esqui zojr e nla - não h{1 comprometimento
da consclêncla. co1n atcnçi10 e orientação
preservadas. O Início pode ser mais Insidio-
s o. havendo na gra nde n1a lorla. ele paclen-
1cs esquizofrênicos u1n comprornetlmento
pré-mórbido. As alucinações são geralrnen-
te auditivas. mantendo um lema 1nats ou
1ncnos constante (p. c.x .. -acusntórlas- ou de
"perseguição");
- Transtornos de humor - mania aguda, so-
bretudo nas fases lnJclals e cn1 pacientes ido-
sos. Sintonias de euforia. Irritabilidade e
agitação psleomotora, sem alteração do ní·
vel de consciência. Depressão grave, parti-
cu larmente no paclcnle Idoso pode aprescn·
tar-se na fonna de un1 quadro confuslonal
agudo, sem a slnton1atolog1a depressiva ca·
racterística:
M e tllS rtora s
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CATALOO NETO. A.: GAUER. C ,1 C , fU llTADO. N.R. COcp.1 Pslqulatrta para estudantes de rnedlclnn

52
Demência
Alfredo Coto ldo Neto
Eduardo Hostyn Sobbi
Márcio Acevedo Coutinho

A demência é a 111ats conuan das s indro1nes 2 Diagnóstico

neurocomporta.mentats e a que produz maior de·
tertoração da saúde e da qualidade de v1da. Seu
estudo é cada vez mais l1nportant c frente ao cnve-
lhecllnento populacional. Cada vci ma is . as pes·
soas es li:\o aunglnd o um per íodo de vida crn que
problemas cl rcululór los e cn1tras doenças dcgcnc·
ratlvas se tornam ma nJfcstos.
Nos Estados Unidos . por cxcrnplo, aproxima·
da111ente 4 m li hões de pcsso;is aprcsentarn a do-
ença de Alzhelmer. com custos associados cs ttn1a-
dos ern 100 bilhões de dólares ao ano. A expecta-
tiva é que esta população aumen te para 14 milhões
de pessoas na metade do século 2 1.
A pr evalência de clcn1êncla aurncnta bastante
com a Idade. dobrando a cada cinco anos a parur
dos 65 anos. As taxas crescem exponencialmente
de 2% entre pessoas com 65 anos de Idade para
20 a 40% naqueles con1 80 anos ou mais.
1 Conceito
A palavra demência tem sua ortgcn1 do lattm
(demcntla = falta de rati!ol. tendo s ido uultzada
por un1 longo tempo na ltnguagc1n não-n1éd1ca
como slnônl1no de loucura. Idiotice e estupidez.
Tec111camcnlc. o tcnno hoje ctcnon1tna não uma
doença. 1nas a expressão clintca de várias patolo-
gias que cursa1n coro a detcr loraçAo de 1núltt plas
habilidades cogn1uvas resu lta ntes de efeitos ftslo-
lóglcos diretos de urna co nd ição médica geral
(lclentlf\cável ou não), aos efeitos pers istentes de
uma s ubstância ou a 1núlllplas cllologtas.
Os sintonias ul trapassmn as modlflcações es-
peradas no cnvelhecl rn ento norina l. tê111 gravlcla·
de s uficiente para comprometer a capacidade fun-
cional d iária cio Ind ividuo e n<\O devc1n-se a um
quadro ele Deltrtu nt .
A anamnesc : é o component e-cbavc da ;:ivalt::i-
ção. devendo ser obttda con1 o paciente e fan1llla-
rcs. Deve-se enfatt zar o mod o de Início, duração
ela doença e alterações es pec íOcas cognttt vas, de
rn e1nór1a e co1nporta1nentals.
O Início do quad ro nem sempre pode ser bem
dclhu ttado e há poucas queixas por parte cio pa·
ciente. Geralmente um íam ilJar busca <1Jud u <10 per·
ceber a lguma inca pacidade de :ldaptaç;io a un1
evento cstrcssor. perda ou mudança. a lgu111 co111-
portan1ento ou afeto Inadequado e até mesmo fuga.
O déficit de memória é necessário para o cltag-
nósllco e geralmente aparece prccoccmc11tc. prl11·
clpa lrnente com relação ao registro ele Informações
novas. O ind ivíd uo passa a extraviar pertences.
esquecer o rogão ligado. repci lr perguntas e hlsló·
ria$ e rncsmo perder-se e1n locats não ían1tllarcs.
Com a progressão da doença. fica mais evidente a
perda da memória rcn1ota e o paciente pode cs·
quecer ele dados pessoais tais conto: profissão.
datas e nomes tmport::intcs. por vezes não reco-
nhecendo familiares ou n1csn10 a si próprio.
O conjunto das perdas cognitivas vai reduzindo
a capacidade da pessoa realJzar suas atl,1dades de
vida dtárla. perdendo progresslvainenle a habilida-
de para gerenciar suas medtcaçóes. ltdar com suas
finanças. retornar ao lar sem se perder, vesllr-sc.
cozi nhar e cuidar da sua higiene pessoal. T:m1-
bém podem aparecer dificuldades 11a ltnguagctn,
com repetição de s ons ou lnabtllclade de nomear
objetos.
As alterações d o cornportamen lo estão presen-
tes cn1 até 80% dos cas os e são uma fonte trnpor·
lante de estresse para o paciente e :;cus íamlltares
e podem Incluir menor entus iasmo. falta de cuid a·
do com o pr ópr io corpo. rnalor Impulsividade.
trrltablltdade, tnílexlblltdade e apaUa.

322

'Ili • e dr to 1 s
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CATALOO NETO. A., GAUER. C .J.C•• fURTAOO. N.R. \ 0'11'.I
Os arttlcollnestcráslcos ( tacrlna. doncpczll. rl-
vast1gn1tna e galantamlna). são atualmente as dro-
gas mais bem desenvolvidas para o tratarnento ela
doença ele Alzhcln1er e. n1ulto provaveln1ente. na
demência corn corpúsculos de Lcwy. Melhoran1 o
desempenho elas atividades de vida diária. redu-
zem a sintomatologia cornportarncnlal e cogntttva.
preservam tcmporarlmnente ( 12 a 24 meses) as
funções Intactas. diminuindo seu declínio.
Excetuando-se a tacrl na. que apresenta diver-
sas lllnttaçõcs qua nto à adntlntstração. pernl de
efeitos colaterais (toxicidade hepática) e necessf·
dade de monitorização laboralorlal. os dernals
agentes desta classe a presentam s imilar eficácia.
variando um pouco os efellos colaterais que são
dose dependentes Cgeraln1ente gastro lntestlnals. e
musculares).
Outros fárm acos que têm dernonstrado 0Jgu-
01a efic<ícla mas pcr·manccc1n cn1 estudo são os
neurotrans missores (lnonoainlnas. receptores glu-
tarnatérglcos). drogo.s neuroprotc1oras (ncurotro·
nnas. propentonllna). hormônios (es trogênio. tes-
tosterona) . 3J1Uoxlda 11tcs (vltmntn a E. sclegJllna) ,
an titnílamatórlos e as chainadas drogas '"ativado-
ras'" (rnestlatos crgolóldcs. nootróplcos. ativadores
de membrana. Glnkgo biloba).
Os antlpslcóttcos lênt sido uttllzaclos no trata-
n1ento para agressividade associada à flSlcose cm
pacientes corn de1nêncla primária ou para o trata-
n1ento agudo e a cur to prazo d e agressividad e e
vtolêncta. geralmente cm dose baixa pelo maior ris-
co de efeitos colaterals. tntoxtcação e Interações
medicamentosas. Já os benzodlazcpínlcos. embo·
ra úteis no n1anejo da Insônia e ansiedade. devcn1
ser e•1tados em função cios riscos de sedação. con-
fusão, quedas, excitação paradoxa l e piora no fun-
c1onan1ento cognitivo. Outras 1ncdtcaçóes ullllza-
das para o controle da ansiedade. tn1pulslvfdade e
agresstv1dacle lncluern: buspl rona. lítio. valproa-to.
carbrunazeplna e bloqueadores p-aclrcnérglcos.
6_2 Estratégias não:farmacológicas
A cornblnação de esforços não-farmacológtcos
aos farmacológ1cos tê1n sido foco lrnportante da
atenção dos pronsslonaJs envolvidos com as de-
1nências. vtsando aliviar o est resse e trazer uma
326
PsJquloirla para estuc!ClJ1 rcs de 111edtct110
n1aior qualid ade de vida para o paciente. cuida-
dores. famUiares e mesmo da própria equipe
Interdisciplinar. São exemplos diss o as medidas
de reestruturação do a mbiente que envolvem:
• Psicoterapia com a farn ílla;
• Prornoção da 1dent1ncação:
• Educação básica a respeito da clcn1êncla:
• Avaliação das atitudes das pessoas que cul-
dan1 do paciente:
• Terapia tisica.
A terapia ocupacional trabalha na prevenção.
estimulação e 01anutenção da autonon11a através
das atividades de vida diária. que envolvem o
autocuidado. atividades pronsstonals e de lazer.
Outra abordagen1 lnteressanle é o papel d as
1\ssoclações de f'an11liares e Culdadores de Poria-
dores de Doença de Alzllclrner. No Brasil, conta-
n1os com a ABRAz (Associação Brasileira de Alzhcl -
rner). o rtc1al1zada em 199 1. A ABRAz é u111a lnsu-
tulção sen1 fins lucrativos que reúne fatnlll;1rcs e
cuidadores na prornoção de relações de auxíl io e
Informação rnútua (grupos de suporte, Incentivo à
pesquisa científica. cursos e debates. etc.).
Referências
1. ED\VARD. G .; ZURAO. M.0. Ncw Lrcntmcnts for
Alzheimer's OiSease: a revlew. º"'9
Be11 ej11 'f)"ends.
13. n. 7. p. 2 7-40. 200 ).
V.
2. CAMBIER. J .: MASSON. M.: DElll::N. 11. Manual de
neurologia. 9. ed. MEDSI. 1999. p. 487·503.
3. LACE. J .111.M.: KJL>\CHATURIAl'<l. Z.S. Alzhclmcr
XXJ: clencla y soctedad. Barcelona: Mas.•on . 200 t .
4 . MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE
TRANSTORNOS MENTAIS. DSM-N-TRTM. 4 . cd
re•'. Porto Alegre: Arles Médicas.
5 . MlCHAEL. S.: MECA. M.0. Dlfferenllal dlagnosls of
dementla : cUnlcal examlnallon and laboratory assess.-
menL Clfn. Cornerstone. v. 4. n. 6. p . 53-65. 2002.
6 . BOTEGA. N.J. Prática pstquláLrlca no hospital ge-
ral: interconsulta e em crgencta. Pono Alegre:
Artmed. 2002. p. 176-19 1.
7. PORLENZA. O.V.: CARAMELLI. P. Neuropslqulatrla
geriátrica . São Paulo: Atheneu . 2002.
8 . RAVMONO. O.: ADAMS. M. V. Principies oj neurology
companion handbook. 1994.
9. SALZMAN. C. Clinicai gerlat rlc psycliopharntet-
cology. 3. cd. Philadelphia: Willams & Wllklns. 1998.
'vi !.r com dr IO to s
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CATALOO NETO. A.: CAUER. G.J.C.: FURTADO. N.R. t Orgs.I
Amnésticos . As alterações que os cxa.m cs podem
apresentar são relativas aos fatores causais, como.
por exe1nplo. uma ton1ografia cerebral 1nostrando
um tumor no cérebro ou um exan1e laboratorial
com presença de alguma substância no sangue ou
na urina!".
3.5 Diagnóstico diferencial
No d ellriun1 tambérn existe compron1eUmento
da men1órta. No en tanto. a disfunção de memória
ocorre cm associação co1n prejuízo da consciência
e com capacidade reduzida de focalizar. manter ou
deslocai· a atenção ..• .
Na demência, o déficit da mc1nórla deve ser
acon1panhado por múltiplas dificuldades cogniti-
vas (isto é. afasia . apraxJa. agnosia ou uma perl.ur·
baç.ão no funcionamento executivo) que levam a urn
prejulio cllnlcamente slgnlflcativo'·5· 7 •
Na A.m nés la Dissociattva tlpica1nente não há
déflclts na a prendizagem e record ação de novas
lnfonnações. Ao Invés disso, os ind ivíd uos aprc-
senta.111 u.rna Incapacidade circunscrita de recor-
dar lembranças prévias. em gera ! de natu.r cza trau·
mática ou estrcssante5 .
Na Sln1ulaç.ão e Transtorno Factício não há
tuna condiçiio médica geral nem um uso de subs-
tância que possa1n ser relacionados etiologtca-
mente. Além disso. pessoas com am nés1.a que
afirmam ter esquecido toda sua hlstó rJa pessoal
usual.rnente apresentam uni quadro de S11nulação'.
As perturbações da 1nemó rla {p. ex .. blackouts)
que ocorrem apenas durante Intoxicação ou absti-
nência de uma droga de abuso. ou ainda sob efel·
tos adversos de 1ncdlcan1entos não são considera-
das con10 Transtor nos A.mnésttcos.
A menor eficácia da 1nemór1a. característica do
Declínio Cogn1t1vo Relacionado à Idade. que se si-
tua dentro da faixa nor mal esperada para a Idade
do indivíduo é outra situação que deve ser dife-
renciada dos T ranstor nos Amnéstlcos'.
3.6 Curso
A idade de Inicio e o curso subseqüente dos
t ranstornos amnésticos pode1n ser bastante variá-
veis. dependendo do fator etlológtco.
Trauntatismo craniano. actclent.e vascular en-
cefálico e outros eventos cerebrovasculares. ou tl·
pos específicos de exposição neurotóxlca podem
leva r ao aparechnentos agudo de lraJ!storno am-
néstlco.
Abuso prolongado de substâncias. exposição
neurotóx.1ca crónJca ou deficiência nutricional pro-
longada. pode111 levar a um irúcto tnstdtoso.
A a111 nésia transitória devido a unia ctlolo-
gta cerebrovascuJar pode s er recorrente. e os ept-
330
Pslqulatrla para <>studantes de rnedltioa
sód ios podem dura r de algu1nas horas a vários
dias.
Os transtornos a mnêslicos devido a ITauma-
tisn10 crru1lano pode111 durar por períodos variá·
veis de tempo. com um padrão característico de
maior déficit irnediatamente após a lesão e melho-
ra durante os dois anos segutntes (wna melhora
adiciona! a lént de 24 meses já foi observad a. mas
é n1cnos com um).
A destruição das estruturas do lobo temporal
médio (p. ex .. por infarto, ablação cirúrgica ou des-
nutrição ocorrida no contexto de dependência de
álcool) podem causar prejuízos persistentes na
memória.
3.7 Tratamento
O tratrunento dos t ranstornos a.mnéstlcos deve
levar c1n conta o tipo de causa tais conJo tumor
cerebral ou droga de abuso. por exe1nplo. Medi-
das de apoio como a mbiente estruturado e far-
macoterapta par a ansiedade e agitação geralmen·
te são úteis.
Referências
l. YAOER. J. : OITL!N. M.J . Clinica! manlfcstatlons of
psychlatric disorders. ln: SADOCK. 13.: SADOCK. V.
tEds.). Kaplan & Sadock's comprehensiue Lexi-
book of psychtatry. 7 . ed. Philaclelphía: Lippincott
W!l!lams & Wl!klns. 2000. v. 1. p. 789-823.
2. BOLOCNANI. S.A.P. et a i. Memória Implícita e
sua contribuição à reabili tação de um paciente
am rlêStico: relato de caso. Arq. 1\1ei1ropsíq1Jia t r .,
v. 58. n. 3·8 . p. 924·930. 2000.
3. TOMAZ. C. Amnésia . ln: GRAEF'F. F.G.: BRANDÃO.
M.L. tEds.). Neurol>iologla das doenças m ental.<.
4 . ed. São Paulo: Lemos. l 997. p. 1753-1 784
4 . AMERICAN PSYCHLATRIC ASSOCLAT!ON. Delirium.
demência. transtor 1io att111éslico e outros transtor·
nos cognitivos. ln: DSM-IV-TR '" Manual dlagnóstt-
co e estatistico de transtornos mentais. 4 . ed. rev.
Porto Alegre: Artmed. 2002. p. 157- 196.
5 . CA!NE. E.D.: LYHESS. J .M. Dc!l rlum. demenua and
amnestJc and oiller cognltlve cllsorders. ln: SADOCK.
8 .: SADOCK. V. (Ed s.). l(aplan & Sadock".s com-
preltensloe Lextbook oj psychlaLry . ?. cd . f'hlla-
de!phia: Lipplncott Williams & Wilkl ns. 2000. v. 1.
p . 8 54·923.
6. REINVANG. 1. Amnestic disorders and lhcír role ln
cognlllve thcory. Scancliriautan Journal of Psyclto ·
/ogy. V. 39, p. 141·! 43, !998.
7. Ol!)IC. M. e t a i. A permanent purc amnestic
sy11dro n1e of lnsid ious onsel rclated to Alzheimcr·s
descase. 1\nn. Neuro/ .. v. 43. p. 526·530. 1998.
8. CHOW, T.W.; ClJMMINCS. J .L•. Ncuropsychlatry:
clin ica i assessment and approach lo d!agnosls.
ln: SADOCK. B.: SADOCK. V. (l':ds.). Kaplan &.
Sadock 's comprehensive Lexibook of psycltia try . 7.
ed. Phlladelphla: Llpplncotl Williams & \Vllkins,
2000. V. 1, p. 22 t -242.
Material com direitos autorais
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CATALDO ~ETO. A.: GAUER. G.J.C.: FURT1\DO. ~'.R .
Eleme ntos da Sínd rome d e Dependência
do Álcool (Edwar ds e Gross, 1976) :
I. Empobrecimento do repertório: a variabill·
dade quanto ao tipo e a quantidade de bebi·
da de acordo com a ocasião ou estado de
humor diminui con1 o avanço da dependên·
ela.
2. Relcv:i ncia da bebida: o individuo passa a
dar prioridade à bebida e ao ato de beber
e1n detrimento do trabalho. do lazer. ela vida
conjugal e fainiUa r.
3. Aun1ento da tolerância: necessidade de in·
gerir uma ma ior quantidade de á lcool para
obter o mesmo efeito.
4 . Sintomas de abstinência repetidos depois de
determinado período se111 beber.
5. Al ívio ou evitaçiío dos sintonias de abstinên·
eia através da ingestão de bebi.das.
6. Percepção s ubjetiva d a co111pulsão para
beber: dificuldade em controlar a ingestão
após o Início do cons 111n o, rnesmo tendo
ciência dos malefícios associados.
7. Reinstalação da s índron1e de dependência
após abstinênc ia: após um a tentativa de
abstinência, o Indivíd uo recai e retoma o
padrão de cons u1no prévio.
1.4 Per turbações mentais induzidas
pelo álcool
1 .4 .1 Intoxicação alcoólica
O S is tema Nervoso Central lSNCJ ê o órgão
mais rapidamente afetado pelo álcool. Sua lntoxl·
cação produz sedação. dhnlnulção da a nsiedade.
fala pastosa. ataxia. prej uízo da capacidade de jul·
gainento e ckslnibiçáo do comportan1cnto. Estas
;1Jteraçõcs dependem de vários fatores . corno a
dose Ingerida . a velocidade de absorção, o peso. a
genética do 111dlvfduo e o dcsenvolvllnento de tole-
râncla. Existe un1a relação entre os níveis san·
güíneos de etanol e efeitos clínicos. A recuperação
da Intoxicação aguda tende a ser co1nplet11. exceto
quando s urgem lesões teciduais ou complicações .
Entretanto. alguns Indivíduos pode111 tornar-se
agressivos e nesses casos pode-s e utilizar neuro-
léptJcos cuidadosamente e evitar o uso de benzo·
diazepínicos pe la potencialização cios efeitos de-
pressores do álcool. Os pacientes confusos ou co-
n1atosos devem receber tratan1ento de supor te e
correção cios dis túrbios hidroelclrolíticos. com
avaliação freqüente dos sinais vitais pelo r isco de
depressflO respiratória. A reposição de gl1cose deve
ser reservada aos casos que apresentam hipogll·
cemla. constatada por 111eio de hemogllcoteste.
(Orgs.1 Psiquiacrio para cstu<lru-11es de rnedtr.íno
1.4.2 Intoxicação alcoólica idiossincrásica
(intoxicação patológica)
Este é urn d tagnósttco controverso. mas afir·
ma que a lguns 111dlvíduos, 1nesmo corri doses pe-
quenas de etanol. poclen1 desenvolver reações anor-
mais de extre1na violência, agitação psicomotora e
sentimentos de desconfiança ou ciúmes exagera-
dos. que devem ser manejados de acordo con1 os
s into mas . O cl1agnóst1co diferencial deve ser feito
corri epilepsia, d elirium tre1nens. transtornos do
con1portan1ento após traun1allsmo cran iano e
transtornos dlssoclatlvos.
1.4.3 Sindro111e de abstinêuc!a do álcool
(SAA)
Alguns fatores inJl uenclain o a parecimento e a
evolução dessa síndrome. entre eles: a vul nera-
bilidade ge nética. o gênero. o padrão de consumo
de álcool. as características Ind ividuais biológicas
e psicológicas e os fatores socioculturais . E m
2000. foi publicado o Consenso brasilei ro sobre a
síndror11e de abst lnêncla do álcool e seu trala·
n1enror. Os critérios que seguem sobre dtagnós-
Uco. avaliação e Iratarr1ent.o são baseados nesse
artigo.
11) Diagnóstico
Os primeiros sinais e sinto1nas en1 geral a pa·
recem cerca de 6 horas após a diminuição ou in·
terrupção do uso de á lcool.
b) Avalia ção
Deve incluir unia h.Jstória completa ela gravi·
dade da dependência. bem como aspectos psico-
lóglcos e sociais visando ao tratamento mais ade-
quado. São quatro os Itens pr incipais a sere1n
abordados:
i . llistória do t1so de álcool e avaliação ela
gr avidade da SAA - especificar o padrão do
uso de álcool nos últin1os anos, estimando
a quantidad e e a freqüência do beber: res-
saltar. em especia l, o último consumo ou a
sua diminuição. Investigando o aparecimen-
to de s intomas de SAA. A gravidade é ava-
liada através da presença e intensidade de
seus si.na.Is e sinto111as. co1no lnsõnia, agi·
tação psico1notora. tremores de extre1111da·
eles, sudorese facial, cefaléia, náuseas e vô-
mitos, sensibilidade visua l. presença de de·
lírios ou alucinações. Si ntomas 1nals graves
ocorr em em aproximadamente 10% dos ln·
dtvíduos e incluem febre. taquJpnéta . tremo·
res Intensos e sudorese profusa . As convul-
sões desenvolvem-se entre 12 e 24 horas ern
cerca de 5% cios pacientes não tratados.
3 38
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CATAI.DO NETO. A.: CAUER. C J.C.: fURTAOO. N.R. !Org;.J
por ser tncflcaz no conlrole d e crises convulsivas
daSAA.
2. Dclirium t rernens (DT): doses elevadas de
BZDs são necessárias e o uso associado de
neurolépUcos é Indicado. O tratamento farn1aco-
Ióg1co inclui principalmente dlazepam e halope-
ridol. E:stá contra-tnd tcado o uso de clorprornazi.na
e outros neuroléptlcos sedativos de baixa potên-
cia para controle de agitação. uma vez que podem
induzir convulsões.
3. Aluclnose alcoólica: é tratada com neuro-
léptlcos (haloperldol 5 1ng ao dia. por seu menor
potencial de Induzir convulsões).
2 Benzodiazepínicos
O primeiro benzodlazcpínlco slntetlzado foi o
clordlazepóxldo (Llbrlum). en1 1960. Desde então,
já estiveram dlsporuveis para comercialização mais
de uma centena. Os benzodiazepínicos se flxam a
glfcoproteínas da me1nbrana neuronal (receptores
GABA). que funcionarn como sítios de ligação es-
pecíficos no SNC. Todos esses fármacos compar-
uU1am dos mesmos efeitos (anslolitlco, hipnótico.
mtorrelaxante. anttconvulslvantc e amnéstlco) . va-
riando apenas a potência de acordo con1 cada 1nc-
d1camento 11 .
Possuem um potencial de abuso e de tolerân-
cia aos seus efeitos. pr111clpahnente naqueles Indi-
víduos com predisposição genética. As drogas de
nleia-vida curt.a e de maior potência tendem a cau·
sar n1ais dependência. O tempo de uso também
deve ser restrito ao menor período possível e dc-
ve1n ser utll l?.ados apenas quando há Indicação
formal. gerahnente en1 transtornos agudos (sono.
ansiedade e outros). Indivíduos com abuso de ál·
coo! apresentarão tambén1 maior tolerância aos
benzodlazepínlcos (tolerância cruzada).
Todos os BZD podem ser admi1tJstrados oral·
1nente e esta via é preferencial à lntrrunuscular
(IM ), com exceção do lorazepam que é rnais bcrn
absorvido IM e do dtazepam, que pode ser admi-
nistrado por via endovenosa.
O mecanismo de ação dos BZDs é através da
estimulação do receptor do GABA, prtnclpal
neurotransrnlssor Inibitório do sJste1na nervoso
central. Além disso. já fo rarn descobertos pelo
menos 3 receptores benzodlazepínicos no cérebro
que atuam e1n conjunto com o GABA. O receptor
Bz 1 (ou ornega 1) con tribui para os efeitos indu-
tores do sono e os Bz2 e Bz3 (omega 2 e 3) pare-
cem ser maJs ativos como relaxantes 111 usculares
e ansiolítlcos• .
Os riscos do uso dos benzodiazepíntcos in·
cluen1 al terações das funções endócrinas (elevação
342
Psiqutaltta partJ csi udontes <le nredicfna
do cortlsol. prolacllna. e hormônio do crescimen-
to). São teratogêntcos. A sua administração crôni-
ca está associada a urn es tado de apat.ia. agressi-
vidade e a um rnaior número de acidentes auto·
mobilísllcos"-
2 .1 Intoxicação
As reaçóes tóxicas são caracterizadas por vá-
rios níveis de sedação e depressão do SNC. dtnli·
nulndo as funções cardíacas e respiratór ias. No
tratan1ento. alé1n do supor te clínico adequado, ma-
nutenção dos siuais vitais. avaliações cardlorres-
plratórtas e neurológicas cuidadosas. utilizam-se
flumazenll l 1ng rv en1 l a 3 mln ou 1 a 5 mg IV em
2 a 1O mln. A sedação reverte rapidamente. exceto
quando bá Intoxicação por oplóldes Isoladamente
ou cm conjunto co1n bcnzod iazepínlcos, já que pro-
duze1n quadros se1nelhan tes . Os benzodlazcpíni·
cos possuem tuna a1npla 111argem de segurança na
superdosagem. Entretanto. quando associados a
outros dcpre.s sores como o álcool . podem levar à
morte.
2 .2 Abstinência
Stntornas de retlrada podem aparecer mes1no
em doses usualmente prescritas pelos nlédlcos.
quando utilizados por mais de 2 a 3 semanas dla-
rtament.e. Os sintomas 1ncluc111 cefaléia e ansieda-
de (80%), insônia (70%). tremor e fadiga (60%),
bem como sintomas rebote. a lterações da percep-
ção, tinido. sudor ese e dlminu;ção da habll1dade
de concentração e del!rlurn. a lgumas vezes con1
slnto1nas pslcóttcos e convulsões. Recomenda-se
que a retirada seja gradual. substituindo um BZD
de meia-vida curta por outro de rne1a-v1cla longa
(dtazcpam). podendo levar de 4 a 8 semanas e
util1zando-se técnicas cognJtlvo-con1portamentais
para controlar a ansiedade.
3 Barbitúricos
Os barbitúr icos são capazes de potencializar
os efeitos do GABA (ácido gan1a-a1111nobutírlcoJ.
principal ncurotransn1lssor Inibitório do SNC. de
for ma se1nelhante aos benzodlazepínlcos. Depr i-
mem quase todas as funções corticais: a atenção.
os reflexos e. produztndo relaxamento e sonolên·
cta. Em doses 1.óx1cas. ocorre Incoordenação moto-
ra. aumento da sonolência. podendo chegar ao
corna e morte por depressão respiratória. São dro-
gas que causrun tolerância e s índro111e de abstl-
nêncla ( InsônJa. ansiedade. Irritabilidade e convul-
são). Geralmente são utilizados na pràttca clínica
como antlconvulsJvantes e Indutores anestésicos.
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 56
Cocaína, Ecstasy e Outros
Psicoestimulantes
Pedro Eugênio Mozzucchi Santana Ferreiro
Bráulio Térclus Escobar
Andrélo Sondrí
Nas últimas três décadas. o uso abusivo de
cocaína e. maJs recente1nen te. do crack, do ecstasy
e de outros psicoestirnu lantcs. tcn1 se tornado um
proble1na de saúde púbUca. con1 suas implicações
ps1cossoc1a1s e assln1 devem ser tratadas.
1 Cocaína
Há duas apresentações quí1nlcas de cocaína:
em forma de clorJdrato e de crJstals de cocaína
base (freebase) que. ao sere1n metabolizados . se
transfonnrun en1 benzotlecgonina e metabólitos
Inativos. que são elim inad os na urina e podem ser
detectados até tr inta e seis ho ras após o consu1no.
1.1 Cloridrato de cocaína
Possui aspecto de cristais bra.n cos. c.s camosos.
sabor amargo e provoca anestesia gustativas·•. Os
traficantes geralmente a 1nlsturan1 com outras
substâ ncias tais como talco. açúcar. procaína
(anestésico local de composição parecida). ou es-
timulantes como as anfetaminas.
1.2 Cocaína base
A forma base. ou freebase . ou PBC. se r efer e a
um con1posto que não foi neutralizado por ácido
para prod uzir cloridrato de cocaína. É pouco so-
lúvel e1n água . mas se volaU liza a uma temperatu-
ra relativamente baixa (95ºCI. Por outro lado. o
cloridrato de cocaína para se volatlzar. necessita
de altas temperaturas ( J95ºC). o q ue, ao contrá-
rio do PBC. a hnpede de ser "fun1ada"S. A apresen-
tação freebase é n1uJto tóxica devido à ad ição de
ácido sulíúrico. qtteroscnc ou gasolina e d e amo-
níaco à solução aquosa de cloridrato de cocaína
na presença de bicarbonato de sódio. Depois de
seca. 1cm a aparência de porcelana e recebe a de-
346
nornlnação de crack. devtdo ao sorn que se escuta
quando essa rnlstura é fumada. O seu uso se
incre.rnentou nos últ'lmos tempos por ser mais ba-
rata e por atingir o cé rebro duas vezes ruais rápl·
do do que a cocaína injetada, a lén1 de proporcio-
nar o dobro d e euforia . Isso se deve ao fato de não
ser metabollzada por enzimas p resentes na cor-
rente sangüínea, como ocorre com a cocaína usa-
da por via e ndovenosa7 •
1.3 Formas de uso
A cocaína é absorV1da por todas as V1as: oral,
pulmonar. nasal. retal ou genital. e parenteral. O
clorid rato do sa l pode ser usado na forma
lntranasal (aspirada) ou. se dissolvido na água.
pela via intravenosa. atingindo o cérebro em trinta
segundos. Quando fumada. leva somente ci nco se·
gundos para exercer seus efeitos no s istema ner-
voso central. O uso pode ser casual. repetitivo ou
con1puls 1vo. com uma grande variedade de estilos
entre estes extremos. Não existe unla forma segu-
ra para seu uso e qualquer via pode levai· a absor-
ver quantidades tóxicas. com riscos de causar
e1nergênclas \•ásculo-ccrebrals, q ue podem rcsul-
iar cm urna rnorte súbita. O uso contin uo . em qual-
quer forrna, pode causar dependência e conse-
qliênclas negativas à saúde.
1.4 Mecanismo de ação
A mela-vida da cocaína é entre 60 e 90 1nlnu-
tos. com efeito cuforlzante de 15 a 30 minu tos. A
rnalor parte desta substância é llidrolizada crn
benzollegontna.
Os efeitos farmacológicos mais relevantes da
cocaína situam -se no sistema nervoso central. uma
vez que pro1nove ações estimulantes responsáveis
pela Instalação da dependência. Isto decorre da
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CATAI.DO l\'ETO. A.: CA!JER. C.J .C.; f'URTAlJO. N.R !Org")
substância. Impedindo que alcance seu sítio de
ação (receptor dopaminc!rg1co). Para tan to. está
sendo 1es1ada uma proteína conjugada análoga à
cocaína. capaz de csthnular o sistema Imunológico
a produzir anticorpos anttcocaína. O complexo
anticorpo·cocafna hnpcdtrla que a substância se
ligasse ao transportador dopamlnérglco " . Uma
alternallva seria Incrementar o catabollsmo desta
droga. aumentando a atlvldndc da collnesterase.
já exJs1en1c no organlsn10. que a transíonnarla cm
me1abóli1os Jnallvos (ergontna-mclll·cster e acido
benzóico) an1es que :ittnglsse o SNC.
1 . 7.4 Intervenções con1porla1nenlals
Muitos trata1ncntos de rnodtflcação do con1-
portamento são cflcnzes pnra tratar a dependên·
ela de cocaína. con1 011 sem ltospltnlt zaçõcs. As
tcraptas cornportanicntals são um dos recursos
disponíveis para tratar os problcm:is rclc1c1onados
co1n a d ependêncta. Contudo o enfoque ruais cíl·
caz é aquele que consegu e Integrar diferentes li·
pos de tratamentos: um progrania de prevenção à
r ecaída cm assoclaçfto a urn tratainento forma·
cológlco p ar a sua co·rnorbidade. A administração
das conll ngênclo~ usa u m slsh~ 1na baseado ern
eon1provantcs. através do qual se oi1torgam prc·
tnlos ao paciente por n1antcr- sc 110 trata mento e
continuar livre da cocaína. Can ha pontos se pro·
var por meio de an áltses de urina. que está abstê·
mio. A entreulsla 1nollvaclonal tem se 1nostrado
eficaz. prlnclpa lmente naqueles casos de pouca
aderênc1:1 ao 1rata111cnio. J\ terapia cognttlvo·
comportamental eonslsic no conhecimento do
con1portamcnto para enfren1ar proble1nas de de-
pendência e 1en1 corno objetivo ajudar o dcpcndcn·
te a ficar cm absllnéncla a qualquer substância. A
base desta teoria é que os processos de npreodt·
zagen1 desernpenhan1 um pnpcl multo ln1portante
no desenvolvimento e 1nanu1enção do abuso e da
dependência da cocaína. Es1cs mesmos processos
podc1n ser utilizados na busca da abstinência ou
diminuição do uso ela droga. Pcrm ltcn1 ao pacien-
te poder reconhecer e desen volver estratégias no
sentido de evllar as si tuações que o levariam à re-
caída.
1.7.5 O alend!tncnto grupal
;\s indicações são: ps1co1erapla grupal. pslco·
terapia d e fornO la e grupos ele auto-ajuda. Deve·
mos sempr e levar crr1 constclcração as caractcrfs·
Ucas blo·pstcossoclals do lncllvfcluo na hora de
dectdlrrnos. cm conr.orcliincla corn o m esm o.
por quais d esses recursos lcrnpêullcos Iremos
optar.
350
Psiqufotrfa para estudantes rll' 1~1rd(Cfna
2 Anfetaminas
São drogas psicotrópicas e for:irr1 sfntcllzadas
cm 1887. mas sorncnte na li Guerra Mundial hou-
ve uso cm larga escala para diminuir o cansaço
dos combatentes. São agrupadas nesta categoria
a clcxtro-aofetarnina e substâncias slmllarcs:
fenproporex. 01elilfenjdato. manzldol. dtctilpro-
piona e metanfetamina.
2 . 1 Epidemiologia
O consu1110 destas d rogas no Brasil chega a ser
alarmante c a Organização das Nações Unidas vem
alertando o governo brasileiro a esse rcspcllo. En·
tre estudantes brasileiros do ensino fundamental
e rnédio das 1O n1a1or cs capilais cio país. 4,4% re-
velaran1 já te r experimentado pelo menos uma vez
na v.lda uma droga anfctarnínlca. O u so frcqiiente
(6 ou mais vezes no mês) foi rcla1ado por O. 7%
dos mesmos. sendo tnats comum entre as m cnl·
nas. Outro dado preocupan te dl?. respeito ao vol u-
me total consumido no Brnsil: cm 1995 nllng111
roais ele 20 toneladas, o que s1g111nca milhões de
doses. segundo ln forrnaçôcs cio Ccn u·o Brasileiro
de Informações sobre Drogas Psicotrópicas -
CIJ:BRID3. É mais usada por m ulh eres de ahil es-
colaridade para en1agrecer. Os nlotorlst.as de ca-
minhão a usam na forn1a do popular "rebllc" para
diminuir o cansaço e o sono à direção do veículo.
Segundo dados de base popu lacional l % da popu·
lação usou alguma anfetamina nas duas í11!1111ns
semanas.
2 .2 Mecanismo de ação
Os efeJlos das anfctru111nas se devem ao aumen·
10 da liberação e tempo de atuação de ncurotrans·
n1lssores co1110 a dopa1111na e a noradrcnallna.
similar à cocaína.
2.3 Efeito agudo
As anfeta1nlnas agem de uma 111anclra antpla
afetando o co111portarnento do ser humano. podcn·
cio causar: anore.xia. sensação de aumento de ener-
gia e d iminuição do cansaço, aumento da conccn·
tração d a atenção. diminuição da sensação de
sono. mldri ase. taquicardia e elevação ela pressão
arterial. De qualquer maneira. as anfetaminas fa.
zen1 com que um organismo reaja acima de suas
capacidades exercendo esforços excessivos. com
evidentes p rejuízos para a saúde. Na abstinência.
ocorr e uma intensa astenia, além de deprcss~o
pós·anfetarrrínica . Em dose$ 16x1cas, ;iccntuam -sc
todos esses sintom as. podendo ocorr er quadro
paranólde cotn alucinações, similar à esc1u1zofrcnla
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CATALDO NETO. A .: OAUf:R. O.J.C.: FURTADO. N.R. tOrgs.) Pslquiatrta pora estudantes de ruedicioo

droga anslolfttca pode estar Indicada para alívio TABELA 1 - Classificação pela estrutura qulmtca
rápldo dos slntomas da pr ivação. Para outros pa-
cientes. com sintomas depressivos associados ao NaturaJs Solanáceas (Estramõnto. Man·
drágora. Beladona), lbogaína.
uso da substância. o emprego de antidepressivos Kat, loimbina. Pemoll na. Pelote.
pode ser benéfico. Os neurolépticos podetn ser uti- Ergot. Oormldeira. Ayahuasca
lizados en1 casos de psicose prolongada. (Santo Daln'le). Kava-Kava. Co·
Qualquer abordagem empregada deverá levar gumelos (Amanita muscarla e
Ama r~ tta pantera). Noz f\·1o..o;.
em conta os problemas típicos da adolescência.
Um outro fator que costuma estar presente se re- cada. Alface Selvagem
fere ao uso conco1nitante de outras drogas de abu- Semi· Sintéticos LSD
so. O objetivo globa.1 é a abstinência de todas as Sintéticos Oletlltriptamlna (Df-TJ. Fenlle-
substâncias psicoativas. tilan1lnas (MDMA ou cestas)'.
O nl.onttorarncnto dev<~ ser realizado pelos tes- 4·l>rorno -2 .5-dimetoxl anfeta-
tes periódicos de triagem de urina para a droga. mina ou DOBJ. Anticollnérgl-
cos (Trlcxifénidil). Arilcicloàl·
que podem detectar a canabts entre três e vinte e qullaminas (Feoctclldlna ou
un1 dias após a abstinência e1n fu1nantes crônicos. PCP ou "pó de anjo")
devldo à redistribuição no tecido adiposo: mas de
Adaptado de Afra e Hcrnd.ndez.
um a ctnco dtas é o período normal de a urina per-
roanecer positiva. O prtnctpal m.ét.odo para detecção
é o hnunoensaio enzimático ou radlohnunoensalo5 .
Estas intervenções precisam ser feitas preco- TA.BELA 2 - Classificação por similaridade
cemente no adolescente. uma vez que ocorrem rup- Relacionadas com as f\.1escalir1a (Fe.nilctilatnin a do
turas severas nos marcos do desenvolvimento. A Catecolamlllas Pelote). Elemlclna e Mlrlstl·
anamnesc completa inclui u1na avaliação clínica e cina !Noz Moscacla), Meto·
psicológica do paciente e suas dificuldades esco.la- xlaníetamlnas. Antlcollnér-
gtcas (Atroplna e Escopo-
res. familiares e sociais. A negação de riscos psico- lamJoa da Mandragora e
lógtcos e de saúde frcqücnten1cnte necessita de con- BelladonaJ
frontação. especialmente en1 pacientes forçados ao
tratamento. Deve1n ser encorajadas as mudanças no Relacionadas com a Pslloclblna e Psiloclna (Co·
Serotonlna gumelos). Butofentna {Sapo
estilo de \1da taiS conto: a cvJtação de pessoas e luga- Bufo), Alcalóldes da Har-
res relacionados ao uso de drogas, n1elhorar a auto- mala (Ayahusca). lbogaína.
eslima. a depressão. e os problemas famll iarcs. lboténico e Musclmol [do
Cogun1elo Amariila musca.
As fa111ílias precisam ton1ar consciência de
ria(. Dlmetillrlplamlna (plan-
corno podem ajudar ou prejud icar o processo de tas Mlmosáceas) e Dletil-
trata.rnento. O aconselhamento parental pode ser triptamtna
muito eficaz na resolução de transtornos nas
Ad;:tptndo de H<:rnándei e de Alt::i.
Interações familiares e de problen1as con1 Un1iles .
Cerahncnte o monltorarnento por parte dos pais
ou responsáveis deve ser realizado através de uma
abordagem afetiva, acolhedora. não-crítica. hones- O descobrltnento do LSD em l 943 por Hof-
ta. estável e firme. mann e sua divulgação nos anos 60 por Timothy
f'reqüente1nente os grupos de auto-ajuda (como Leary. tornou o "ácido·· uma da 1naJs populares
dos 12 passos dos AAs) tornam-se fortes aliados drogas aluclnôgenas. F\tnctona baslcan1ente como
na recuperação destes pacientes. antagonista scrotoninérgtco cm slsten1as periféri-
Em adolescentes. estas vivências familiares cos e como agonlsta parcial de 5-HT2. pré e pós-
expressando proteção e lltnltes. podem resultar sinápttco. no SNC5 e ativa tambérn receptores
cnt uma forte Influência na prevenção ao abuso de dopamínlcos. A situação esperada pelo usuãrto é
drogas. um estado alucJnatórJo e de euforia. que se deno-
rn lna "viage111" . É muito vivida. podendo ou não ser
prazerosa, afetando sensopercepção, organização
2 Alucinógenos do pensatnento e controle ernoclonal. Muitos efei-
Os Alucinógenos têm conto substância protóli· tos crônicos têm Sido descr itos: alterações psicó-
po a dletilrunida do ácido lisérgtco (LSD-25. LSD). ticas pern1anentes. sí11dro1ne runotlvaclonal. rea-
e podem ser classificados ou por sua estrutura ções de ansiedade e de depressão e. ainda.
química (Tabela 1) ou por sua similaridade com /1ashbacks, que sã recor rência espontânea dos
neurotra11s1111ssores do SNC (Tabela 2). efeitos. sem o uso atual da droga(;.

357

M ateria! com direitos autorais

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CATAI.DO NETO. A.; úAU&N. C.J.C.; f' OR'tAOO. ~'.R . (Orgs.)
12. MCO INNIS. J .M.: FOEGE, W.li. Actual causes of
dca!h in Lhe Unitcd States. JAMA . v. 270. p. 2207-
22 12 . 199:l.
13. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Nacional de
Ass istênci a à Saúde. It1st1Lu to Naci onal do Câncer.
Pala11do sobre labagL<mo. 3 . cd . Rio de Janeiro:
INCA . Contapp. 1998.
14. CARVALHO . •J.T. O lal>agtsmo: ulslo sob uárlos as·
pectos. Rio (le Ja11elro: Editora M édica e Cic11tífi·
ca. 2000.
J5. i,ORENZO rí;RNANDES . P. Dependcncta tabáquica.
ln: 1,0RENZO. P. et a.I. Drogodependenclas. Madrid:
Eclilortal Medica P::inam erlca na. 1999. p. 329 ·342.
16. OLAXO WELLCOME. Zyban (bu proplona): mono-
gr afia. Rio de Janeiro: Olaxo-Welcome. 1999.
17. LESliNER. A.J, . Undcrstandlng drug addl ction :
lmpllcalion fo r trcatmen t. Nosp. Pract. . p. 47-59.
1996.
18. NJSSEL. M.: NOMI KOS, G.C.; SVENSSON, T.li.
Nicotlne dcpcndencc. midbraln dopamlne systems
and psychlatrlc d l sordcrs. Pltarmacol.. v. 76 .
p . 157-162. 1995.
19. NAKAJ IMA . M. : YAMAG ISHJ. S .: YAMAMOTO. M.:
YAMAMOTO. T.: KUROl\VA. Y.: YOKOI. T. Deflclenl
cotlnl11e formaUon fron1 nicotine is attibuted to tJ1e
whole del ctlon of thc CYP2A6 gene in humans. Cíln.
Pharm(lcol. Tl1er., v. 6 7. p. 57-69. 2000.
20 . WAC:fON, R.: JOHNSTON E. E .: MlJNA~·o. M. ;
NEVlLLE. M. ; GRIFFITHS, S. Gcnclic clues l o the
molecular basis of tobacco addiction and pr ogress
towards pcrsonalizecl therapy. Trcnds ln Molecular
Medicine. v. 7. p . 70-76. 200 1.
2 1. HUOHES. J.R.: HATSUKAM1. D.K. Stgns and
symptom s of lobacco wHhd r awal . Arch. Gen. Psy -
cliiatry. v. 43. p. 289-294. 1986.
366
Pslqulatrla para estudantes de n1ediclna
22. f',\GESTRÕM , K.O. M casuring dcgr ee of phys lcal
dependence to tobacco smoklng wit h refer erwe to
lndividuallzatlon of treatmcnt. Addtct. Behav•. v. 3,
p. 235·24). 1978 .
23. FAGESTHÔM . K .0.; SCMINEIDER. N.O . Measnring
lllCOtine depenclence: a revlew OÍ ll1e Fagestrom
'l'olcr ancc Qucstionn11ire. J. Behav. Med.. v. J 2.
p . 159-1 82 . 1989.
24. PROCHASl{A, J .O. ; DI CLEMENTE . c. Stage..~ aricl
processes of self-ch ange of smoklng: 1owarcl an
integrative moclel of char1ge. J. ConsuU 111 Psychol.
V. 51. p. 390-395, 1983 .
25. AM'ERJCAN THORACIC SOCIETY. Clgarelte smoktng
and heallh. Am J Respir Crlt Car c Mcd. v. 153.
p. 861 -865 . 1996.
26. DALE . L .C. et ai. Treaunent of nl cotlne clependence:
a consice revie\v for clinicians. i''1fayo Clin. Proc. .
V, 75. j). 1311-1 3 16, 2000.
27. FIORE. M.C. Thc agency for heal lh care policy anel
r ese.arch sr11oklng cessation clinicai practice
gutdellne. JAMA. V. 275. p. 1270- 1280, 2000.
28. HAGGSTIV\ M. F.M. et ai. Tratam ento do tabagls·
1110 corn b upropiona e re posição 11icotínlca. J.
Pneum ol .. v. 2 7. p. 255-26 1. 2001.
2!). DAILLIT::. A. et. ai. Meta·analytic rcvlew of Lhe cfficacy
of sn1okt11g cessatlon lnterve11tlons. Drug a nd
Alcohol. Rev.. v. J3. p. J57- 170, 1994.
30. CHATKIN. J .M. ct al. Bu propl on and nlcoune
replacement therapy for smoktng cessation.
Am. J. Resptr. Crtt. Gare Med .. v. 163. p. A355.
2001.
3 J. MAl~QUES. A.C.P.R. ct ai. Consensus on t he
treatmenl of ni cotine depcnd ence (Consenso sobre
o trata111ento de nlcotlna ). J?ev. Bras. Pstqulatr. .
V. 2:\ , p. 200-2 14, 200 1.
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CATALDO NETO. A.: GAUER. C.J.C.: FURTADO. N.R. IOrgs.>
Atualmente. acredita-se que a esquizofrenia
compreenda um grupo de transtornos que s ão
agrupados conforme suas 1nanlfcslações clínicas.
A idéia de uma eliologla úrlica não encontra apoio
nos fatos clínicos e nem nas pesquisas. sendo,
ponanto, apesar de chamada de doença. um gru-
po de transtornos com causas hererogcneas.
O rnodelo cstresse-dlátese é o que 1nelhor In-
tegra os múltiplos fatores etlológtcos da esquizo-
frenia . onde um indivíduo predisposto genetica-
1nente. quando Influenciado por fatores ambientais
estrcssantes (epigenétJcos). tais com.o d rogas. trau-
ma e infecção. desenvolve o fenótipo característico
desta síndrorne. A busca da identificação dos
fatores etiológicos Integra o estudo das bases
biológicas. pesquisas genéticas e de neurohnage1n
e o conhecimento dos fatores de r isco psicosso-
ciais 1"' .
4.1 Bases b iológicas
Apesar da base biológica da esq uizofrenia ain-
da permanecer desconhecida, a hipótese dopa1ni-
nérglca afirma que nesta condição. o neurotrans-
m issor dopamtna apresenta atlvtdade aumentada.
A hipótese doparn inérgica evoluiu. em primeiro
lugar. da observação de que drogas que elevam os
níveis de dopamlna . por exemplo, anfetamina e
cocaína, poden1 ocasionar ps icose paranóide qua-
se Indistinta da esquizofrenia: e. em segundo, todo
os antipsicóttcos conhecidos capazes de tratar os
sinlom<Js pstcólicos positivos são b loqueadores
dopaminérgtcos. part1cularn1ente dos receptores
02 localizados na via dopaminérgtca 1nesolímbtca.
que se projeta da área tegtnental ventral do 1ne-
sencéfalo para o 11ucleus accu n1bet1$. e cuja teoria
s ugere uma designação mais precisa. ou seja. h i-
pó tese n1esolírnbtca dos sintomas psicóticos p o -
slttvos. A via dopamtnérgica mesocortical desem-
penha um papel irnportante na 1ncd tação dos s in-
tomas negativos e cognitivos da esquizofrenia e as
vias nJgroesi.riatal e tuberotníundibuJar são impor-
tantes para o entendimento dos 111ecan1 smos dos
efeitos colaterais dos anttpstcóttcos. Etnbora a
dopamina seja o ncurotrans 1nlsor mais estudado.
outros neurotransm..tssores têm sido investiga-
dos e relacionados à csqu1zofre111a. dentre eles a
serotonina. a noradrenalina e o ácido y-amlno-
butírico (GABA). A serotonina despertou grande
interesse desde que observou-se que os antipsl-
cóticos atípicos (por ex .. clozapina e r isper idona)
tên1 potentes atividades serotoninérgtcas. Es pecl-
ficamen!e . um antagonismo no receptor de sero-
tontna do tipo 2 te.111 sido relacionado à redução
de sinton1as psicótlcos. principalmente negativos,
e prevenção contra o desenvolvtrnento de transtor-
370
Pslqolotrfa para estudantes d<.> n1ed(clna
nos dos 1nov1.Jnentos relacionados ao antagonis-
mo 021.1°.
4.2 Neuroimagem
En1bora estudos de Imagem cerebral (resso-
nàncta magnética. PET e SPECT) não revelem a l-
terações neuroanatô1nicas e funcionals específicas
na esquizofrenia, alguns achados ocor rem com
maior freqüência. Estes incluem alargan1ento de
ventrículos e de sulcos corticais, h.ipofrontalidade
(observada pela 1nenor perfusão regional e nlenor
utilização regtonal da gllcose) e r edução de volu-
me da suhstãncia ctnzenta (mais marcado no lobo
ten1poral esquerdo)·'.
4 .3 Genética
Apesar de ainda se registren1 algtunas contro-
vérsias, os fator es de risco mais bem deflnidos na
et1olog1a da esquizofrenia são os genéticos. Fami-
liares consangüíneos de um paciente co.m esq uizo-
frenia tên1 o risco de 1no rb1dade a u1nentado de
5 a 50 vezes . O risco de niorbtdade na população
geral é de 1%, enquanto nos pais é de 5% e, nos
irmãos e filhos. de 10%. Ern gê1neos dt ztgótlcos. o
rtsco é de 1o a l9% e, em gemeos mono~tgóticos .
é de 35 a 48% . Os estudos de genética ta1nbé111
inclue1n a investigação das bases moleculares da
esq uizofrenia . A identificação de marcadores ge-
néticos é feita alravés de es tudos que buscan1 por
s eqüências que possam estar ligadas a genes mui-
to Influentes na doença (estudos de ligação) ou por
genes que esi.ejarn dtretamcnt:c associados com a
esquizofren ia (estudos de associação). Os crornos-
somos rna.i s esludados são os 6p. 6q, 8p. 13q. 1Op.
l 8p, 22q e X. Apesar das diOculdades de demons-
trar resultados consistentes e 111uitas vezes con-
tradtlórios, acredita·se que a esquizofrenla ap1·e-
sente um modelo de herança poltgên tco. com pelo
menos 6 genes de efeito principal, cada um con-
tando com cerca de 10% de participação. o que
estabelece um limiar para expressão da doen-
ça4.1.s.11.
4.4 Fatores de risco psicossociais
Processos socia..ts potencialmente desorgani-
zadores. ta is como rápida urban ização e indus-
trialização e nludanças econômicas e sociais pro-
fundas . parecem est.a.r ligados ao maio r risco de
desenvolvimento de csqu tzofrenta, principalmen·
te no que diz respeito ao morncnro de início e se-
veridade da doença. Outros possíveis fatores de
r isco são os rnicrossoclais, tais con10 processos
fa1nlllarcs. A crnoção expressada é um estilo de
comunicação e relação lntrafamlltar definida como
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CA1'AL00 NETO. A.: C.l\UER. C .J,C.: PUR'rAOO. N.R, (Or,gs.) Psfqu!nlrfn pnro P.-$t.udnntes de n1edlcina

1n1pede que a grande maioria dos pacientes faça !cs csqutzofréntcos. No entanto, a prática exige.
uso e se beneficie destes medicamentos. Contudo. multas vezes. que outros agentes farn1acológ1cos
em alguns casos pode ser possível a obtenção da sejam associados à terapia antipsicótica, devendo.
ntcdlcação através do Fluxograma de Tratamento é claro, que leve -se em consideração os riscos e
da Esquizofrenia Refratária do Ministério da Saú- bcneflc1os de cada associação.
d e (Anexo 1). o qual utiliza a Escala Breve de Ava- O uso concon1itante de anUpslcóticos co1n
liação Psiquiátrica Ancorada {BPRS -AJ como parâ- benzodlazepínlcos pode ser útil ao tratar-se u1n
metro para definir se a resposta terapêutica a uma paciente agitado e ansioso no início, quando ainda
rned1cação foi satisfa tória ou não 13 • não respondeu ao anllpsicótico. O uso de benzo-
O aripiprazol é um arHipslcótico agonls ta do d1azepín1cos deve ser breve devido ao risco de
auto-receptor 02 pré-sináptico. Com previsão para desenvolvimento de dependência.
lançamento no Brasil em 2003, postula-se que esse Multas vezes observa-se a associação de anu-
composto exerça suas ações antlpslcótlcas de psicóticos com anlidepressivos com o objetivo de
modo multo diferente do antagonisn10 seroto- "aUvar um esq uizofrênico apático", entretanto. tal
nérglco -dopaminérgico. ou seja, pode "desligar" o associação representa, n1ultas vezes , a expectativa
terminal pré-sináptico e lnlcrro1nper a liberação do terapeuta de tratar-se de sintomas depressivos
de doparnina na via dopamtnérg1ca 111esolünb1ca quando, na realidade. são s intomas negativos que
por estimulação cios receptores pré-sinápticos 020. não responderam ao antipsicótlco. Diante da pos-
A Tabela 6 demonstra os principais antipsl- sibilidade d e usar-se um antidepressivo é preferí-
cótlcos atípicos comercializados no Brasil. a lén1 vel revisar o diagnóstico. avaliando a posslblllda-
d a sulplrida e amisulprlda . com as doses terapêu- de de trata-se de uma doença afetiva mal diag-
ucas usuats e efeitos colaterais mais comuns. nosticada. Confirmado o d iagnóstico e a presença
de um quadro depressivo Importante. os anti-
TABE LA 6 - Antlpsicóucos atípicos, Amlssulprlda e depressivos podem ser utilizados, cuidando pru-a
Sulpirtda a possibilidade de aun1ento de níveis sangüíneos
ele clozaplna na associação com fluoxettna devido
Classe e-nome
h.ixa de dose Efeitos colaterais
da droga mais comuna a Inibição hepática.
Antlpslcótioos Outra associação utilizada é a de ant1ps1cóticos
atípicos com estabilizadores de htunor (carbamazeplna.
Clozap1t1a l 00 a 900 mg/dla Sialorréià, àutneJ'Jlo do
apetite. cor1Slip.ação. coll·
ácido valpróico e carbonato de lítio). estando
vulsões. ganho de peso. indicada para pacientes que apresentem resposta
fadl<(a. hlpoclnesta. hlpo·
parcial aos antlpsicótlcos ou com quadro de
teras1ío postural. hiperter·
n11a leve. leucopeula. se· agressividade. i1npulsividade e excitação proem.i -
dação
t\11f11<:11to de peso. seda-
nentcs. Os anUconvulslvantcs ta1nbé1n são úteis
Olanzaph1a 5 a 20 ntg.'dla
ção. tontura con10 tratamento e profilaxia de convulsões cau-
Quctiapina 100 a SOO mgldla Aun1ento de peso. boca sadas por antips icóticos. p. ex .. clozapina. Há pou-
seca. constipação, hipo·
tensão. sonolência, 1011 · cos estudos sobre a associação ele oxcarbazeplna.
tura lamotr1g1na e top1ra1nato con1 antlpslcótlcos.
RlsperldonA 2 a 8 rngtdia Acatisfa. agitação. ansie·
Pode-se associar o psicoestimulante metllfe-
dadc. aun1cnto fie peso.
c:c faléia. int1uietação. st· nidato com o objetivo ele reduzir os sintomas ne-
daç.ão. parlct11sonls1no.
sonolência . 1aquic3rdia, gativos da esqutzofrenJa resistentes ao uso ele
tre1nores antipsicóUcos. alérn de nlin.1m1zar efeitos colaterais
Ziprasidona 80 a 160 mg/dla Prolo1tgamcnto do lnter· causados pelos mes1nos. co1no por exemplo seda-
valo g1·. bradicardia. agi·
taçilo. cefaléJa, sonolên· ção. déficit de atenção e hlpoclnesla.
ela. tontura
Para alívio dos efeitos colaterais distoala agu-
Amltulprld• 200 a 1200 mgldia S«lação. sonolê1\cia. ga. da e extrapiramidaLis1no. causados principalmen-
nho de pe.so
Sul piTida 400 a 1800 mg/dia Boca seca. constipação.
te pelos ant1ps1cóucos convenclonaJs de alta po-
hipcrprolacttnen1ia. seda· tência, deve-se associar agentes antiparkinsonia-
çiJo nos. por exen1plo biperideno e tri-hexifenJclil . O
- -..- - - - - - - - ---'-- - - - - - - -
momento ele início de tais agentes é controverso.
Em nosso meto, a orientação tem sido prescrever
9.4 Associação de antipsicóticos com os antlparkinsonianos somente quando aqueles
outras medicações efeitos surgirem e por tempo limitado. Para o ali-
A prescrição anupsicótica 1nonoteráptca deve vio rápido dos sintoni.as {ou como prova terapêu-
ser sempre o objetivo cio 1nédtco que trata pacien- tica de valor no diagnóstico diferencial) , é preferí-

378

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CATALOO NETO. A.; CAUF.R. G.J.c ., FURTAOO. N.R. IOrgs.)
tanclal. metaíórico ou csterloUpado. Idéias para-
nótdcs ou b11.arras sem que se apresentem Idéias
delirantes autênticas. n1n11nações tipo obsessivas
(sem urna resistência interna) e alterações do cur·
so do pensamento. Ocorrem também perturbações
das percepções. co1n períodos transitórios oca-
sionais quase psicóucos com ilusões intensas.
despersonalização e desrealtzação. al ucinações
auditivas ou outras. E:stas n1anlfcstaçõcs surgem
e1n geral sem fator desencadeante exterior. Afeto
frio. constrito ou inapropriado. anedonJa. compor·
lamento estranho. distante ou excêntrico com ten·
d êncla ao r ctrairncnto social (scrn nunca haver
co1npletado critérios diagnósticos para csqulzo·
frenia ) são freqücnte1nente observados (Klrrane e
Sievcr. 2000).
O Início do transtorno é difícil de determinar.
e sua evolução corresponde em geral àquela de um
transtorno da personalidade. Sua prevalência é em
torno de 3% da população geral.
2.2 Transtornos delirantes persistentes
(F22)
Sob este título se eucontrain diversos transtor-
nos que se car acterizarn essencialmente pela pre·
sença de un1 delírio (uma idéia ou de um grupo de
idéias delirantes relacionadas entre si. slstcmatl·
zadas ou sem grandes contradiçôes internas) , crô·
nico (mais de 3 meses) e não classificável entre os
transtornos orgânicos. os d e uso de substâncias
psicoativas. ou ainda os esquizofrê1úcos ou afe·
tivas. Os delírios não são bizarros e. em geral. es-
tão relacionados com situações da vida real e seu
conteúdo costurna ser de prejuízo (persecutórios,
ele ciúmes e h.lpocondríacasl ou grandiosos (ero-
tomaníacos, rníst.icos e hnaglnatlvos). As alucina-
ções. quando presentes. são lransltórias e não são
as vozes na terceira pessoa, que ordcna1n ou co·
mcntam sobre as atividades do paciente. como
ocorre na esquizofrenia. Embora possam ser viS·
tos con10 pessoas reclusas. excêntricas, fanáticas
ou de "gênio difícil". na grande maioria destes pa·
cientes. a alividade psicossocial e laboral (que não
estiver sob "influência" direta do núcleo delirante)
costuma estar preservada, Tais características fa.
ic1n co1n que estes pacientes raramente sejam exa·
nlinados. pois, unta vez que efetivamente não se
percebe1n doentes, não costuma1n procurar ajuda
e qualquer pessoa que insinue esta necessidade
estará. sob o ponto de vista do paciente. contra
ele. E:xceções ocorrem quando as dcn1anclas litl·
glosas terminarn por chegar às cortes (ou quando
familiar es levam o paciente a un1 serviço de e1ner-
gêncla). ocasião em que estes sujeitos utilizarão
lodos os recursos para ocultar e dissimular suas
382
Psiquiatria para estudantes de JttedCc-h1a
idéias delir antes . falo que coloca estes pacientes
entre os de mais difícil abordagem e tratamento
(Manschrcck. 2000 ).
E:xiste un1a zona cinza entre uma suspeita. que
pode ser adaptativa . na medida que prepara uma
pessoa para unia s ituação de perigo real ou. uma
demancl;;i justa e o lransbordar de wna "verdade"
1nco1nprccnsívcl. Inferida erronean1entc da reali·
dade externa. Incorr igível e Irrefutável pela lógica
(delírio). Somente un1a avaliação clínica criteriosa
de um conj unto de sinais e sintomas é que poderá
aj udar a diferenciar tais situações. Alguns outros
sintomas indicadores de um quadro paranóide são
hostilidade. demandas e comportamento acusató·
rio. atitude defensiva. ressenti mento. grandiosl·
dade e isolamento.
São fatores de risco associados ao descn·
volvimento de transtornos delirantes o isolamen-
to social e as deficiências sensoriais, sendo que os
sintomas surgem em ger al entre os 35 e 55 anos
de idade. A prevalência é de 24 a 30 casos por
100.000 habl.tantes . um pouco mais comum em
nlulhercs.
2.3 Transtornos psicóticos agudos e
transitórios (F23)
E:ste é um grupo heterogêneo. polimórfico e
pouco freqüente de transtornos caracterizados pela
ocorrência de sintomas pstcótlcos agudos (menos
de 2 se1nanas): delírios , alucinações, discurso ln·
con1preensíveVlncoerente. ocasionalmente preced i-
dos por um período transitório de perplexidade,
falsos reconhecilnentos ou "confusão" (não de orl·
gem orgânica ou por substâncias psicoativas). dis-
túrbios emocionais (sentjmenl.os i ntensos e tran·
sltórios de felicidade ou de êxtase. ou de ansieda·
de) e Irritabilidade (Mezzlch et ai. 2000).
Multas vezes estão associados a um estressor
externo e, em geral. os sintomas desaparecem
rapidarnente e não ocorrere1n rectdlvas . Alguns
casos pode1n cursar con1 sinton1as típicos de es-
quizofrenia ou essenciahnente delirante/alucina·
tórios e se estes sintomas pcrsislircm. o diagnós·
tlco deverá então ser 1nodificado para esqulzofre·
nia !F20.-) ou de transtor no delirante persistente
(F22 -).
2.4 Transtorno delirante induzido (F24J
Sltuaçilo não m ulto freqüente. també1n conhe-
cida con10 folie à deux, em que as Idéias deltran·
tes de um portador são Induzidas em outra(s)
pessoa(s) afetivamente multo ligada (esquizofrê-
nico, paranóicos ou personalidade dependente) e
que são habltuahncnte abandonadas em caso de
separação.
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 62
Transtornos do Humor
Gabriel José Chittó Gauer
Letícia Furlanetto
Mario Francisco Juruena
Rodrigo Machado Vieira
1 Introdução
As definições de depressão e 1nanla ex1stetn há
séculos. sendo que os sintomas de melancolia fo-
ra1n lnlclal1nente descritos na Grécia antiga. Os
slnton1as de mania. tais como etúoria . Insônia. fala
rápida e hlperaUvidade motora também fora1n eles·
crltos por Hipócrates na antiguidade. e no século
19 redefímdas por KracplJn. dcno1nlnando este
quadro de "lajolle c lrculalre" . ou seja. depressão
e mania representando j untos dois estágios de uma
mesma doença. Durante este período, Kracplln
denominou este quadro de psicose maníaco-
depressiva (PMDJ, termo que foi utilizado até o
início dos anos oitenta. quando passou a ser utili-
zado o termo transtorno de htunor bipolar. j á que
a palavra psicose denotava gravidade multas ve-
i cs desproporcional aos slnto111as apresentados.
além do estig1na que o termo psicose representa
até os dias atuais.
Apesar dos transtornos de humor (depressão
e transtorno bipolar), sere1n descritos há cente-
nas de anos. somente no século XX surgtram tra·
lamentos farrnacológicos específicos para estes
quadros. O uso do ütlo como o primeiro estabi·
lizaclor de humor ullllzado no transtorno bipolar
(evitando graves alterações no humor) e a desco-
berta ela imipran1tna como medicação corn i1npor-
tan1c efeito antidepressivo na n1etade do século XX
passararn a revolucionar o tratan1ento dos trans-
tornos de hu1nor e trouxeram novas perspectivas
para 1nelhorar a qualidade de vida destes pacien-
tes. Posteriorn1ente. o aprimoramento nas defin1·
ções cltagnósl.icas e a descoberta de novos medica-
mentos hnpulsionaran1 ainda mais o estudo dos
transtornos do humor (TH) na psiquiatria.
Depressão e transtorno bipolar são considera-
dos graves problemas de saúde pública, especial-
386
mente devido à sua alta prevalência ( J 5 a 35% da
popu.lação geral) e também por apresentarem ele·
vada rnorbtdade. especlalmente quando não diag-
nosticados e tratados adequadamente. Exls1e1n
projeções ele que em 2020 a depressão n1ator será
a segunda causa de Incapacidade e morte em nível
mundial. Sintomas depressivos vêm sendo asso-
ciados à ma.i or 1nctdênc1a de várias doenças físi-
cas, à menor aderência ao trata1nento da doença
física de base. a tnalores custos e à maior mortalt-
dade na população. Devemos também consider ar
o sofrln1ento para o paciente e a família. a dlml·
nuição de produtividade devido às faltas ao traba·
lho e o alto custo de determinados tratamentos.
Apesar disso. observa-se que há muita confusão
na compreensão destes transtornos . a começar
pelos diferentes usos da palavra "depressão". Esta
pode ser usada na linguagem comum pru·a signifi-
car "tristeza" (p. ex .. estou deprimido porque não
tenho dinheiro para realizar unta viajem). Na me-
dicina. é usada para designar um slntoma, uma
síndrome e u1n conjunto de doenças (os transtor-
nos depressivos) . O sintoma "humor depressivo"
apresenta un1a qualidade que o dlferencta da tris-
teza "normal". Os pacientes com humor depressivo
sentem um "pesadume" (sentimento de tnsuflciên·
ela. conto se tudo estivesse ficado mais "pesado",
"difícll", "arrastado" e como se o "tempo não pas-
sasse") , Este tipo de humor pode vir acompanha·
do ele outros sintomas depressivos, passando a ser
deno1ninado "síndrome depressiva". A síndro1ne
depressiva. por definição. pode ter causas diver-
sas. Destas. podemos citar o uso de mediean1en-
tos que causa1n depressão. determinadas doenças
físicas, reações de ajustamento e. principalmente.
depressão enquanto doença. Trata-se dos trans-
tornos depressivos (que faz.e m parte dos TH) cujo
diagnóstico é essenciabnente clínico e baseia-se na
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CATALOO NETO. A., GAUER. O.J.C.: FURTADO. N.R. IOrgs .;
QlJA0í{Q 4 - Especillcadores para os episódios depressivos
Qravldade/psicose/rem.issão
A grav-idade é Julgada ser leve, moderrida. ou grave depe11dendo
do 11ú1tlero de s1nto111as dos c ritérios que preenche. da gravida ·
de destes sin101nas. e tlo gr a11 de <llsfuttçâo e de desconforto
causados. Os episódios graves poden1 ser c lass ificados de acor·
do com a presença ou a\lséncla de cara cterísticas pslcóticas.
Ainda pode-se espec ificar se o episódio está e111 rernissâo par-
cial C!:ie atncla te111 sinton1as. rnas 11ão preencl1e co111pletame11te
os critérios ou se j á está sern sb1ton1as há menos de dois
meses). Caso o paciente esteja dura nte os últin1os d ois meses
s en1 s 1oton1as s1gi1íficadvos. é dc01l ido con10 e n1 rcn1issão com·
pletn.
Crónico
Pree r1c.he co1nple1.an1e nte os crité rios pa ra episódio depressivo
1naJor por pelo ntenos 2 a 11os.
Com características catatóoJcaa
A apresentação cUntca é domh1ada por pelo menos dois d os se-
guintes: 1) lnlobtlldade rnotora evidenciada por catalepsia ou
estt1por: 2) a tividade n1otora.. s en1 propósito e excessl\ta;
3) 11egativis1110 extremo ou n1utisn10: 4> peculiaridades dos 010\1·
n1er1tos volu11tárlos evidenciadas rx>r manute nção de posturas
lnaproprllldas ou blz.arras. n1ovimcr1tos cstereoliJ'*1<10$, proe-
ntlne ntes n1anctrismos º''
ci'.lretas: 5) ecotalin ou ecopraxla.
Com características melancólicas
Oiz·se que o cpls6dio depressivo 01afor a presenta caracterfst1·
e.as rllelancólicas se apresentar pelo n1enos perda de prazer
e111 todas ou quase todas as atlvldadc:S ou perda eia rcat.l\•idad.c
a estl1nulos anles prazerosos. Estes $h\to1t1as de\ie1n esta'
acompanhados de pelo n1enos três dos segub1tes sinton1as:
• OS~t.Jv. 1\1t1r1uof dlog116srl ro e csra tístíro da Assocla çv1o Pslqutátrlca l\mer!ctina . 4" cdtção. 1994 .
5.2 Transtornos bipolares
• Transtorno de humor bipolar 1
É feito o diagnóstico de transtorno bipolar 1
quando o paciente apresenta história de episódio
1naníaco, que se caracteriza pela presença de hu·
mor exaltado por pelo menos u1na semana asso-
ciado a no mínimo três dos s eguintes sintomas:
ldeação de grande7.a. diminuição da necess1dade
do sono, pressão da fala (fala nlals rápida que o
habitual). fuga de Idéias ou scntlrncn to de que os
pensamentos estão acelerados. dlstrabilidade. au·
n1ento da atividade, aumento do envolv11nento em
atlv!dades prazerosas com alto potencial para con-
seqüências dolorosas (ex .: con1pras excessivas. In-
discrições sexuais. ou 111vestin1entos em negócios
tolos). Pacientes com transtornos bipolares 1 po-
dem apresentar episódios nllstos (preenchem cri·
térlos durante pelo menos unia semana. tanto para
depressão maior quanto para episódio maníaco).
• Transtorno de humor bipolar li
Caso o paciente já tenha tido urn episódio
depressivo maior, nunca tenha tido um episódio
1naníaco. e apresente ao menos um episódio
hlpomaníaco (sintomas semelhantes à mania. 1nas
setn gravidade s uficiente para levar a prejuízo so-
cial. ocupacional, para necessitar Internação e se1n
390
Pstqutatria p<J.ra estudantes de n1edlct11a
malon~s (DSM·IV) '
1111un1or depre-s s i\'0 de quali<,lttdc:: diferente do apresentada no
luto: 2) depressão é regu1arn1ente pior de n1anl1ã: 31 Insónia ter·
n1lnal (acorda pelo menos 2 horas 1nais cedo do qoe seu habl·
tual): 4) 1narcar1tc retardo ou agitação psicofnotora: 5) a norexia
ou perda de peso s lgnlflcattvo: 6t t ulpa excessiva ou fnaproprtad:l.
Com característleas atípicas
A apresent·ação cli11Jca l11clul reatividade do hun1or (alegra.se
en1 resposta a eventos positivos) e dois ou 111ais dos scgult11es:
1) ganho de peso ou aun1cnto de apetite slgJ1IOcatlvo;
2) hipcrsonia; 3) sentimento óe <111c os braços e pernas estão
lentos e ~sa<Jos con10 $C fo$Sc:n1 fe i to~ de c humbo~ 4> padrão
ci11rado11ro ele se11sit1i1idade à rcjeiçà<> i n tcrpe~ soa1 que resulta
en1 prejuízo s ocial e ocupa.cio11ai.
De início no pós-parto
Utllfz.a-se e-ste especificador se o episódio teve início a té 4 senta-
na.s após o parto.
Especificadores longitudinais de evolução
Dependendo se r cmis~âo completa.é obtida entre os dofs cptsó·
dios 11-iats recentes , os especfficaclo, es "e-0111 ren1issão cornpleta
erltre os epis ódios ou seot re o-1issão 00111pleta entre os episó-
d ios~ poden1 ser usados.
Padrão Sazonal
O padrão saional a presenta : 1) uma re lação tenlporal regular
entre o 11pa,eci1l1ertlQ do t J)iSódio e u1na época par(icular (lo
ano: 2) rieo1issões co11>pletas ocorren1 en1 uma época parUcutar
do ano: 31dentro dos (1ltlmos dois anos. dois episódios ooorre-
raa1 dcmonstrnndo \10la relação te1nporal sazonal: e 4J episó-
dios sazonai!> são rnais freqüe11tes que os episódios se1n padrão
sazo11al ao longo da vida do paciente.
apresentar stntomas pstcóucosJ. é considerado o
diagnóstico de transtorno bipolar li.
• Ciclotimia
Na clclotln1la, há a necessidade de que o Indi-
víduo nunca tenha tido transtorno bipolar 1 ou li.
que nunca tenha a presentado episódio depressivo
maior. mas que venha há pelo menos dols anos
apresentando episód ios hipo1na11facos e numero·
sos períodos con1 sintomas depressivos leves.
• Transtorno bipolar sem outra
espec!flcação
Esta categor ia Inclui transtornos com caracte-
rísllcas bipolares que não preenchem critértos
para nenhun1 outro transtorno bipolar.
5 .3 Outros transtornos do humor
• Transtorno do humor decorrente de
condição médica geral e transtorno
do humor Induzido por substâncias
Em relação às doenças físicas e ao uso de subs-
tâncias. o DSM-IV inclui ern "Outros trans tornos
do humor" duas categorias : o transtorno do hu-
mor decorrente de u111a condição médica geral e o
transtorno do hutnor Induzido por substâncias,
caso haja evidências de que a síndro1ne depressiva
Material com direitos autorais
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C,fl:TALOO NETO. A.: OAUER. C .J.C .: FU~TAOO. l\'.R. COrgs.I
Há que se diferenciar o luto da depressão
enquanto doenç<i . No DSM· IV. para que se faça o
diagnóstico de episódio depressivo rnaJor é reque-
rido que este não seja rnaJs bern explicado por luto.
O Quadro 7 apresenta sintomas sugestivos de de-
pressão n1alor e1n pacientes que tiveram perdas
recentes.
QUADRO 7 - Caracterfstlcas sugestivas de depressão
malor e não sorncntc lu to
~--··-----------------~
· Os si.rlto111as petsisteot co111 a 1llesn1a Intensidade por
n1ais de dois r11eses
· Cult>a excessiva
· ldeaçáo suicida
· Preocupação n16rbtda co1u inutilidade (sente-se mal cm
relac;.ão a si n1es1110. não à situação)
· Desesperança
Retardo })SiC0111ôto r 111arcat11e
· Prejuízo fu11cio11al q11e não apl'eseota 111elhora COJll o ten1·
po
· Experlêuclas aJuclnatórlas (não somente ter a impressão
de Ottvir oti ver o falecido)
Existe.m ainda outros transtornos mentais que
cursan1 freqüente1nente con1 slnto1nas depressivos
(são os de ajustamento. de ansiedade, alin1en!a·
res. somatoformcs. etc. ). Por outro lado, os trans-
tornos depressivos poden1 apresentar sintonias de
ansiedade. sintomas rclaci.o nados à alJmcntação
e/ou preocupações con1 o funclonan1cnto físico.
Nos transtornos de ajustantento, por deflnlção. o
dtagnóstJco só é feito se o paciente não preencher
critérios para o transtorno depressivo. Já nos ou-
tros transtornos citados é possível a existência dos
doJs transtornos concomitantemente. A co-morbl-
dade de transtornos depressivos con1 os transtor-
nos de ansiedade é a rnats freqüente. Contudo, se
o transtorno depressivo explicar co1npleta1nente os
sintonias ansiosos. a alteração na alimentação ou
as queixas e preocupações físicas, somente o diag-
nóstico do transtorno depressivo é realizado. Os
pacientes com transtorno de ansiedade generali-
zada geralmente apresentam há pelo 1nenos seis
meses medos e outros sintomas de ansiedade. sem
preencher crfté1·1os para depressão. Os pacientes
com transtorno do pãntco apresentain ansiedade
antecipalória (rnedo persistente de ter ataques de
pânico) e freqüente1nente têm agorafobia (medo de
estar cm situações nas quaiS não podcrlarn ser aju·
dados). Os pacientes co1n transtornos alln1entares
tê1n alteração da 11nage1n corporal e, por Isso. evi-
ta1n a alhnentação ou tentarn eliminá-la "para não
engordar". enquanto os deprimidos "não tê1n von-
tade" ou não sentem "o gosto da comida". Os pa-
cientes con1 transtorn.o s so1natoformes apresen-
394
Psiquiatria pcua estuda11tes de rr1edlcina
lam preocupações com doenças graves ou slnto-
rnas físicos scn1 achados nos exames que os justi-
fJquen1, rnes1no na ausência de sintomas depres-
sivos proc1n1nentes (embora slntornas depressivos
leves sejam freqüentes nestas condições).
O simples diagnóstico de síndrome depressiva
no hospital geral já causa confusão. O sofrimento
gerado pela dor, anicaça de morte (real ou perce-
bida). 1ncapac1dade funcional. ou strnples1nente
pela internação já são suficientes para ·'gerar" rea-
ções que se assemelham uos quadros depressivos .
Sinto1uas tais como choro. tristeza, Insónia .
lrrltabilldade, inapetência e anedonla de Intensi-
dade leve são freqüentes e autolimitados. mcUlO·
rando espontanean1ente à 1nedida que o Indivíduo
se adapta e/ou a condição física melhora. Isto para
não mencionar os s inais e slntornas son1áUcos/
vegetativos (Insónia, perda de peso, fadiga) que.
en1bora façarn parte dos critérios para depressão.
podem ser causados unicamente pela doença físi-
ca e seu tratamento. Existe ainda a "desmoraliza-
ção" que é um conceito elaborado para se referir
ao sentimento de baixa auto-est1n1a em indiví-
duos sem depTessão. decorrente de condição de
vida adversa crônica (marginalidade social, doen-
ça física. etc.).
Na avaliação dos sintomas depressivos é mul-
to ln1portante o conhecilnento da doença física de
base. já que algumas condições podem apresentar
1na1s frcqüenternente sintomas que se assen1clham
aos da depressão. Por exemplo, pacientes com HIV
(vírus da ilnunodefJclêncla adqulrtda) positivo po-
dem apresentar esquecimento e dil1culdade de con-
centração decorrentes da ação direta do vírus no
Slsterna Nervoso Central Neste sentido. a altera-
ção da concentração ou da memória é menos es·
pcc(fica no paciente clín.lco. mas o s intoma "lndc·
cisão" consegue dlscrilnlnar depressões mais gra-
ves. Sintomas tais como. baixa energia. alteração
do sono e preocupações são freqüentes e1n pacien-
tes com dor e sem depressão. mas culpa e isola-
mento não. F'adíga (queixa de cansaço) é um s in-
toma ex1re1namente freqüente em pacientes com
cãncer. diabetes. doença renal terminal. artrite
rcurnatóidc e esclerose n1últ1pla. Já o retardo
psicomotor (lentlflcação dos rnovlmentos) é Inco-
mum no paciente clínico. exceto nos pacientes com
htpotlreoldls1no e doença de Parkinson. Duas pes-
qiúsas realizadas no Brasil buscaram avaliar quais
sintonias depressivos tinham slgnlflcado clinico
e1n pacientes Internados devido a doenças físicas:
urna revelou que o slntoma "perda do Interesse nas
pessoas" foi capaz de d.i scrlmlnar os pacientes com
episódios depressivos n1oderados e graves: e a
outra mostrou que pacientes com Indecisão. lnsõ-
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CATALDO NETO. A.: CAUER. C .J .C.; FURTADO. N.R. fOrgs.)
pessoal. Atitudes ton1adas durante a (htpo)111anta
pode111 resultar em rornphnentos conj ugais. com
familiares e com amigos ou e1n ruína financeira e
endividamentos. Há risco de adultério e de gravi-
dez Indesejada. de contrair doenças sexualmente
transmissíveis. Os pacientes podem perder o em-
prego. arruinar sua reputação . passar a abusar de
álcool e/ou d rogas. A combinação como álcool é
desastrosa . pelo risco de acidentes . de violência
ou de problemas com a polícia e a lei.
O aparecimento dos TH deve-se a uma combi-
nação de fatores. en1 que aspectos biopsicossociais
desempenhani papel Importante no descncadca-
1nento da doença. Asstni sendo. tratamentos me-
dicmnentosos. orientações sobre a doença e orien-
tação psicológica estão Indicados. O segredo está
no encontro da combinação Ideal para cada pa-
ciente. Há vários tipos de tratamento dtsponívets
para os TH. Podem ser usados lsoladarnente ou
associados. dependendo da gravidade da doença:
• Hospitalização - Indicada quando a gravi -
dade dos sintom as dw·a11te as crises mnea-
ça o bem estar do paciente. Nestes casos. o
paciente receberá cuidados 1nais constantes
por urna equipe especialtzada. Multas vezes.
porén1. nas crises menos severas. o paciente
pode ser tratado no ambulatório.
• .l\1edlcan1enlos - são usados tanto para con-
trolar a crise con10 para prevenir recaída. No
TH Bipolar. os medicamento mais utUizados
são o carbonato de lítio e os establllzadores
do humor (valproato de sódio e carbmna-
zeplnaJ.
• Psicoteraplas - a associação de psicoterapia
melhora eficácia. aderência ao medicamen-
to e diminui as recaídas. Dentre estas for-
mas de psicoterapia. vamos nos ater mais
detalhadaniente a psicoterapia cognlttvo-
comportrunental (PCC). Tanto pacientes com
Depressão Maior (DMl como com disttmia
responden1 be1n a esta abordagcn1.
• Orientação psicoeducaclon(Jl - Se o mcdl·
carnento não for tomado. de nada adianta
receitá-lo. O objetivo é aun1entar o sucesso
do tratamento. O paciente precisa saber a
doença que tem. quais sintonias Intctals,
qual o benefício da medicação. como lidar
coni a doença no ambiente social e tdenliO-
cação de fatores de risco tndlvlduats para
novos episódios. No TH Bipolar alguns as-
pectos são fundanientats. Ern primeiro lu-
gar. será tratado o diagnóstico de transtor-
no bipolar. não apenas sintomas depressivos
ou eufóricos. Levando e1n consideração que
a doença é para a vida toda. o tratamento
398
Pstqulotrta para estudantes de 111edicl11a
deve ser planejado para atender necessida-
des a curto. a médio e longo prazo. Na orien-
tação acerca d a doença. tan1bém deve ser
abordado o preconceito. Resolver dúvidas
a juda a diminuí-lo. mas só o tcrnpo poderá
clin1iná-lo de vez. lnfellzn1ente. pacientes e
familiares sofr em durante anos. acu1nulan-
do ressentimentos. queda do poder aquisiti-
vo e atraso na fonnação antes da aceitação
do diagnóstico e do tratamento.
9.1 Tratamentos biológicos
9.1.1 Depressão
O tratamento se dá basicamente através do uso
de fármacos antidepressivos. métodos elétricos
como a eletroconvulsoterapla (ECT). eletromagné-
ticos co1no a Esttnn1lação Magnética Transcra-
niana (EMT) e d rogas adjuva11tes. Existem rnats
de 20 antidepressivos de distintas classes sendo
con1ercial izados no Brasll, e alguns outros que
so1nente são encontrados no exterior. A maioria
deles tem sua eficácia con1provada cm ensaios
duplo-cegos. rando1nlzados co1n um grande núme-
ro de pacientes. Apesar de ainda não ter sido pro-
vada a super iorid ade d e uma droga sobre a outra.
detcnntnados grupos de slnto1nas e característi-
cas clínicas parece responder 1nelhor a fármacos
específicos. Por exemplo. se tive rmos a co-111orbl-
dade de uni Transtorno Obsessivo Compulsivo o
uso de um Inibidor Seletivo de Recaptação de
Serotonina (ISRS) deve ser indicado. Outros fato-
res como os efeitos colaterais e sensibilidade do
paciente a determinadas drogas Inílucnctam na
decisão . Por exernplo. para u1n paciente com
arritmia cardíaca o uso de antidepressivos trt-
cícltcos deve ser evitado. devido ao efeito dos mes-
mos em receptores collnérglcos. Já o efeito sedati-
vo de drogas co.m o a 1ntrtazap1na e a m1anser1na
pode ser benéfico para u1n paciente co1n uma ln·
sônla severa. AbaLxo são descritos os principais
grupos de drogas e suas principais indicações e
efeitos colaterais mais comuns .
A - Principais grupos de antidepressivos
1. Trtcícllcos e Heterocícllcos .
2. Inibidores da Monomninoxldase (IMAO).
3. Inibidores da Recap1ação de Serotonlna
(ISRSJ.
4. Inibidores da Recaptação de S erotonlna e
Noradrenallna (IRSNJ.
5. Noradrenérgtco e Serotonérgico Específico
(NaSSAJ.
6. lnlbldor de Recaptação de 5-HT e antago-
nlsnio de receptores 5-HT2.
7. Outros.
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C.Al 'AJ.00 NF::ro. 1\.; C AU eR. C.J.C.: FURTADO. N.R. (Org:;,1
pacientes co1n clclagem rápida ou episódios mis-
tos de 1nanla/hlpomanla e d epressão . De modo
geral, o Lítio é efetivo em somente 40 a 50% dos
pacientes. Além disso. muitos pacientes não tole-
rmn os Inúmeros efeitos colaterais, Incl uindo sin-
tomas gastrtntestlnals como dispepsia, náusea,
vomito e diarréia assim con10 ganho de peso. per-
da de cabelo. acne. tre1nor. sedação. diminuição
da cognição e incoordenação motora. Existem ta1n-
bém efeitos adversos a rnédio e longo prazo na
ttreótde e nos rins e a necess idade de monitora-
n1cnto plasrnátlco devido à estreita janela terapêu-
tica.
B - Anticonvulsivantes como
estabilizadores do humor
Vários antlconvulsivantes têm demonstrado
indicações e eficácia no tratamento da fase n1anfa-
ca do transtorno Bipolar. Os estudos niais recen-
tes têm demonstrado utna eficácia super ior em
estudos controlados entre os Anticonvulsivantes do
Ácido Valprólco e de sua formulação Valproato de
sódio (que reduz os efeitos adversos gastrin-
testinais).
O Ácido Valpróico e o Valproato de Sódio são
aprovados para a fase aguda do TH Bipolar e são
ta1nbém ind icados no tratamento a médio e longo
prazo. O Ácido valpróico é at ualmente util izado
como tratarnento de primeira linha nos Bipolares.
asshn con10 en1 combinação com o Lítio para pa-
cientes refratários a rnonoterapla con1 Lítio. espe-
cialmente cm pacientes corn ciclagen1 rápida e epi-
sódios nilstos. A administr ação oral leva à rápida
estabilização e níveis terapêuticos devem ser
monitorizados. Efeitos colater ais con10: perda de
cabelo, ganho de peso e s edação são freqüentes.
Sendo contra-Indicado em gestantes e sendo res-
ponsável por alter ações neuroendócrlnas, prlncl·
paln1ente cn1 rnulheres.
TABELA 7 - Anliconvulslvantcs utilizados corno estabilizadores do humor
Nome Dou
Carba?nazeplna 300· l 600mgldia
O.xacarbru11;lt.cpi0;-i 900-2.400 mgdto
Cl011azcp;in 4·84 1ngtd1a
Lan1otrigf11ti 150-250 mgtdl<•
úabapenuoa 900· J 600 mgidla
VaJ1>toa10 750·3000 mgid1a
Topll'an1ato 50·600 mgldia
Psiquiatria para estudantes de me(Jic.inCJ
A Carbamazepina foi considerada 01edlcação
de primeira linha no tratamento da fase n1aníaca
do transtor no Bipolar. Sua eficácia é atualmente
menos docurnentada e seus efeitos colaterais ln-
cluern sedação e anorrnalicladcs hematológJcas.
A Lamotrlgtna te1n em Inúmeros relatos de efi-
cácia. não só en1 estabilizar a fase 1naníaca, mas
como principal indicação o tratmnento da depres-
são Bipolar.
A Gabapentlna não tern den1onstrado eficácia
ao contrário do Topiramato que além de ser um
eficaz estabilizador do humor ern doses mais bai-
xas que o efeito anttconvulslvante tem demonstra-
do que des encadeia perda de peso cm pacientes
Btpolares. Uni resu1no dos principais antlconvul-
slvantes que vem sendo usado nos TH é visto na
Tabela 7 . Mais detalhes sohre es tes pslcofármacos
são apresentados no capítulo específico do livro.
e- Antipsicóticos no transtorno de
humor bipolar
Os antlpsicótlcos clássicos como o halopcrldol
e clorpromazina têm demonstrado que além de
eficácia na agitação e psicose maníaca desenca-
deiam virada depressiva. Mais recentemente os
Antipsicóticos Atípicos como Olanzapina e Ris-
peridona vên1 subs tituindo os n1als antigos e as -
sumindo lrnportante papel no tratamento dos
transtornos bipolares. Atuahnente. os antlpsl-
cót!cos atípicos vêm sendo utilizados no 1nanejo
da fase aguda do episódio maníaco do transtorno
bipolar.
D - Tratamento de manutenção
Os efeitos benéficos são observados após 6 se-
01anas de tratamento. Os pacientes que não res-
pondem após 6 se1nanas não parecem se beneficl·
ar da niesn1a rnedicação se na mes1na dose. Cerca
de 35% dos que s uspendem a medicação recaen1
Principais efeitos colaterais
'J'o 11turas. sollolência. ataxfa . v-Jsáo borrada. diplopia. eefal6ia. trc·
rnorcs. boca seca. náuseas. co1lStlpaçáo. febre e parcstcsias
Cansaço. cefaléia. sonolência e vertigens.
Do.se dependente: ataxia. tontura. sooolêncfa. f;-iclega. stalorréfa,
Ataxta. ccfalêia, diptop!a, distúrbios g:tSITOhll'f'..SllO~ls. r nsh ~u l ftneo
(n1acopapular). .son ol~ ncl a . tootura.
Atruda. fadiga. sedação. tontura.
Ocsconfo1·to do TCI. 11âuscas. g.; uho O\I perdn de p<'.SO. clev~t;âo das
trans::imlnases. <list\1r bios 111enslz·ua1s e agrauulocftosc.
Ataxfa, dêOcit oo~ll l1 vo. sonolêncta, to11tura . diarréia. paresteslas.
náu.scttS é cn1agrcclr:1cnlo.
402
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CATALDO N'E TO. A.; CAlJER, O.J.C.: FURTADO. N.R. corgs.1
27. l\<IAJ, M. Depresslve syndromes and symptoms ln
subjecrs wl(h human lmmunodeflclency vlrus (HIV)
infectlon. Br. J . Psych iatry . v. 168. Suppl. 30.
p. 117·122 . 1996 .
28. MANICA, A.L. ct ai. Thc role o f depresslon ln
coronary arte1·y d i sease/ o papel da depre.~sâo na
doença coronária. Ar qLtiuos Brasileiros de
Cardiologia. v. 73, 11. 2. 1999.
29. MARTINS. C.M .: J URUENA. M. F. Aspectos psiqui-
átricos em endocrinol ogia. ln: Tratado d e en-
docrinologia e ci rurgia e ndócrina. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan . 2001. p. 61 - 78.
30. MURRAY, C.J .; LOPEZ. A.O. Allcrnatlvc projccUons
of mortality and disability by cause 1990-2020:
Gl obal Burden of Dlsease Study. Lancei . v. 3 49.
n. 9 064. p. 1498-150 4.
3 1. ORG1\NIZAÇÃO M UN DIAL DE SAÚDE. Classifica-
ção de transtornos n1enlais e de comportame nto
da CID-10: descrições clinicas e d ir etrizes
dlagnóslicas . Porto Alegre: Attes Médicas. 1993.
406
Psi<1uta1rlá 1>ara esludontes de medicina
32. PAITEN. S.B.; LOVE . E .J. Orug-lnduced depresslon.
Psychother. Psychosom .. v. 66. n. 2. p. 63-73 , 1997.
33. PICCOl.OTO. N. et ai. Curso e prognósuco da de-
pressão - Revjsão co111parativa entre os transtor·
nos do humor. Revista d e Pstq1tlatr1a Clínica.
V. 27. ll. 2. p. 93 -1 03. 2000 .
34. POST. R.M. TransducUon of psychosocl al stress
into the neurobiology of recurrent affectlve dtsorder.
l\m . J . Psychlalry , v. 14·9, n. 8. p. 999-1010.
35. SARTORJUS. N. cr ai. Depresslon comorbld wlth
anxiety: r csu l t.s from t.he IVHO study on psycho-
logl cal d isorders ln prlmary health care. Dr. J.
Psychlatry Suppl .. v. 30. p. 38 -43. 1996.
36. VON KORFF. M .: S IMON. O. T hc rdationsh ip
bctwccn pai n and depr cssion. Br. J. Psy chlatry
Suppl. , v. 30. p. 1O1-l 08, 1996.
37. VORCARO. C.M.R.; tJCHOA . E.; IAMA-COSTA ,
M .F.F. Prevalênci a e características associadas à
depressão : r evisão de estudos epldemlol óglcos com
base popul acional. J. 13ras. Pslqulal.r. . v. 51. n. 3.
p. 167 -182. 2002.
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CATALDO ~'ETO. 1\.: G/l.UER. G.J.C.: FURTADO. 1'-'.R. C0íg$.I
rada. Rapid<.trnente seus st11torrtasjístcos se agra-
va ram multo e a idéia ele rrtorte tomou conta de
s ua cabeça. 1\ paciente começou a ter r.ontt,ras.
náuseas e por tem er desmaiar. sait.t do sa lão com
o marido ejot consultar o cardiologista dajamí·
lia. O médico avós exame cui.dadoso uerificou que
a pacie nte não apreserllava qt.Ladro clinico qa1e
/ustljkasse suas queixas e llte recomendou repou-
so. Alguns dias nJals tarde. ao d lrlgtr sozinha.
voltou a ter crise de ansiedade intensa com os
mesmos sin tomas fistcos relatados. Novamente
bttscou auxílio médico e rnaiS ttrn<.t vez fo i descar-
tado um problen1a clínico. As crises de ansieclade
tornaram-se freqüentes. chegando a ter 2 crises
por semana. em diferentes situações. A paciente
não conseguia re lacionar sua.s crises a. ne11ltu111
fato r externo. mas pc1.ssou a eultar os locats e si-
tuações em que as crises fla utam ocorrido por te-
mer que nouos a taqtleS de ansied<tde ocorresser12.
Após 6 meses, j á não f icava em casa ou saia sozi-
rttta. não dirigi.a. e detxot1 d.e trabalhar.
6 Diagnóstico diferencial
Vários transtornos fislcos podem produzir sio·
to1nas que imitam ataques de pânico. co1no:
• Hipertlreotdlsrno - transtorno endócrino que
causa sl nton1as de ansiedade sirrlllarcs ao
pânico. como fa lta de ar. palpitações, trcn10-
res . taquicardia e sudorese.
• Hlpog llcernla - é u1n dos quadros clínicos
1nais co1nuns as sociados ao pânico. com sln-
ton1as de s udoresc, fraqueza .des1na1os. pai·
pitações e tremores.
• Hipoparattreotdtsrno - a deficiência do hor-
mônio paratireoideo provoca sintomas seme·
lhantes ao pânico, podendo desencadear até
ntesmo ataques de pânico iniciais .
• Peocromocltoma - um tutnor de glândulas
supra-renais com secreção elevada de cate·
cola1nlnas. Os sintomas são idênticos ao pâ-
nico
• Síndrom e de Cuslltng - pelo au1nento de
cortlsol circulante pode provocar sintomas
ele crises el e ansiedade con10 ocorrc1n no
pânico.
• Epilepsia do lobo temporal - pode ter sln·
tomas sen1elhantes ao pánico e deve ser rca·
llzado urn EEG.
• Prolapso ele válvula n11tral - es ta condição
clínica se apresenta con1 dor torácica. cefa-
léia. palpilações. vcrugem e na ausculta car·
díaca sopro sistólico. A prevalência de trans-
tornos de ansiedade em portadores de
prolapso de válvula mitral apresenta taxas
contraditórias na literatura.
Os vários transtornos citados acin1a podem
produzir sintonias que imitam o pânico e estas
condições podem existir de forma concomitante.
410
Psiq uiatria púra estudantes de med icino
É necessário estar atento para a presença de um
desses trans tornos fisicos que produzem sintomas
ele ansiedade e poclcrn exacerbai· o transtorno de
pânico. Por outro lado. os pacientes que apresen-
tam esses transtornos físicos e nâo apresentam
transtorno de pânico raramente vã.o apresentar as
sensações subjetivas de ansiedade presentes no
pânico. finalmente, se un1 destes quadros clínl·
cos for adequadamente diagnosticado e tratado.
e o paciente náo Uvcr mais sintomas de pânico.
o diagnóstico ele transtorno de pântco é descar·
tado.
7 Curso e prognóstico
O Início do transtorno de pânico geralmente
ocorre entre 20 e 30 anos de idade. Os estudos
epidemiológicos ateslarn ter um curso crõnlco e
recorrente. Os pacicnte.s raramente melhoram sem
tratamento e apenas 20 a 30% flcan1 completamen-
te livre de slnto1nas após tratainento agudo.
Em relaçâo ao prognóstico. existem variáveis
que clcvern ser levadas en1 consideração. co1no
dados demográficos. sociais e variáveis da doen-
ça. Então. idade de lnicto precoce. sexo feminino.
ser solteiro. divorciado ou viúvo. sintomas irri·
clals severos ou de longa duração. transr.orno de
personalidade pré-mórbida e pobre ajustamento
social assirn corno a presença de evltação fóbica
ou corr1orbiclade com outras patologias pslqutãlri·
cas são preclitores de mau prognóstico.
A comorbldade deve ser valorizada para o pia·
nejameuto terapêutico e para avaliar o prognósti·
co. A comorbldade no transtorno de pânico com
outras doenças ps tquiâtrlcas é mais comurn que o
trans torno de pânico isolado. Depressão é a doen-
ça mais freqüentemente associada.
Os pacientes com transtorno de pânico e de-
pressão tem maiores índices de abandono pren1a-
turo do tratamento farmacológico e psicoter áplco.
A presença de comorb tdade resulta em ntaior gra-
\<ldade nos sintornas ansiosos e depressivos e
maior taxa ele suicídio.
Ourante o período de remissão o surgimento
ele ataques de pânico Isolados é u.111 preclitor de
recidtva do transtorno de pânico e estas rectdtvas
podem não ser acompanhadas de agorafobia. Po-
r én1. a ausência de ataques de pânico Isolados não
é Indicador de que náo haverá recidivas.
8 Tratamento
O tratan1ento do transtorno de pânico deve ser
longo, uma vez que as recaídas e recidivas contri-
buem para a cronicidade. O tratan1ento te1n conto
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CATALOO NETO, A.: C1\lJEI(. C.J.C. : 1-"Ul<l'AOO . N.R. 10rgs.)
anstosos exc.l uindo transtornos fóbicos e transtor-
no obsessivo compu lsivo.
A ansiedade generalizada afeta ambos os se-
xos. sendo 1na1s freqüente en1 n1ulheres, com uma
proporção de 2: 1 em relação aos homens. O Lníclo
dos sintomas difer e dos demais transtornos de
ansiedade que gera lmente Iniciam na adolescên-
cia. Na ansiedade generalizada. a prevalência ten-
de a aumentar com a idade. é rclaUvamente inco-
n1um cm n1enores de 25 anos e aumenta stgnlfica-
!ivamente após os 35 anos para mulheres e 45aoos
para homens. Outros fatores de risco associado à
ansiedade generalizada são: ser separado, divor-
ciado ou viúvo. não trabalhar ou ser dona de casa.
3 Etiologia
Não existe uma teoria úrúcn que contemple to-
dos os aspectos envolvidos no Lrnnstorno de an -
siedade generalizada. A resposta de ansiedade en-
volve processos psicológicos e fisiológicos e pode
ser entendida dentro das teorias psicanalítica.
cogniUvo-con1portarnental. biológica ou genética,
con1 etiologia multlfatorial.
3.1 Teoria psicanalítica
Inicialmente . Freud en.tendi.a a ansiedade como
manifestação de u1n estado de tensão fisiologica-
mente induzido. Ern 1909 . com a publicação do
caso do Pequeno Hans. passou a adolar a teoria
psicológica da ansiedade. E1n lnibtção, sintoma e
anstedade ( 1926) deu forma à Idéia de ansiedade
como siniorna de u1n conflito inconsciente. A ex-
periência de ansiedade. nesse sentido. resulta da
luta interna entre pulsões que não podem ser ex-
pressas e as forças rcstrjtivas do S\J.pcrcgo.
Dentre os seguidores de F'reud. destaca-se o
trabalho de Mela.nie KleJn. fundadora da Escola
Inglesa de Psicanálise. Para ela. a ansiedade é a
expressão do Instinto de morte dentro do ego e está
presente desde o início da vida. A angústia de anl·
quilan1ento é. nessa teoria. a rnaior das angústias.
o medo básico do ser humano, anterior à palavra
e à simbolização. Bion cunhou a expressão Terror
Sem Nome para Identificá-la.
Para \Vinnicou.. as ansiedades básicas nccessl·
Iam de cuidados maternos para sere1n elaboradas.
Quando o ambiente fracassa, o resultado é uma
falha cgóica c1ue se manifestará na forma de ansle·
dade .
3.2 Teoria cognitivo comportamental
A teoria cognitiva da ansiedade. desenvolvida
por Beck e Emery ( 1985). entende que a ansieda-
de é uma resposta à percepção de um perigo. Esse
modelo enfauza a ava liação errônea de risco ou
414
Psiquiatria pora t>sludonrcs de 1ncdiclna
perigo. com superestlmação de riscos e subesli·
inação de recursos ou habilidades para lidar com
as situações ansiogên icas. Um sistema de crenças
distorcidas leva o Indivíduo a três pressupostos
cotnuns: ( 1) vulnerabilidade diante d.os riscos a
enfrenta.r : (2) perda do controle sobre a ansiedade
e (3) insegur ança por subestimar seus recursos.
No modelo integrado cognitivo comporta-
rnental. a regra é a presença de um estado de apre-
ensão ansiosa e de humor orientado para o futu-
ro. onde o indivíduo antevê eventos negativos hnl·
nentcs . O quadro se: caracteriza por um estado
afetivo negativo elevado. com preocupações persis-
tentes e Incontroláveis. htperexcltabtlidade crônf·
ca e foco de atenção do paciente sobre os estímu-
los vivenciados co1no a meaçadores. A antecipação
do perigo. caracterizada pela preocupação exces-
s iva, é uma tenta llva d e solução mental dos pro·
blen1as, corno se as preocupações pudessem pre.
venlr resultados negativos .
3.3 Teorias biológicas
Como o tralan1ento farmacológico no transtor·
no de ansiedade generalizada con1 benzodizepí·
nicos se mostra eficaz. lern se sugerido anormali·
dades no s lsten1a de receptores benzod!azepínicos
no cérebro como um possível mecanismo btoJógt-
co da ansiedade. Os s ítios de ligação de alta aflnl·
dade para os bcnzodiazcpínicos (BDZl fazern par-
te do con1plexo que consiste de um receptor de
ácido y-aminobutírlco (0ABAJ e um cloreto lontofo·
rétlco. Os 8DZ Hgarn ·se ao coniplexo receptor
potencializando o efeito do GABA.
Embor a não testado ern pacientes com lrans·
torno d e ansiedade generalizada. outros sistemas
de neurotransn1issorcs têrn-se mostrado promis-
sores para o enlendirnenlo da biologia do trans-
torno de pânico, do transtorno obsesslvo-compul·
stvo e da ansiedade relacionada ao estresse pós·
traumático. Pesquisas adicionais dos slsternas
serolonérgtco. noradrenérgico. de ácido L·glutã·
m ico e de colectstocinina (CCK) err1 pacientes com
transtorno de ansiedade generalizada são clara·
1nente justificadas.
3.4 Teorias genéticas
Os poucos estudos de gêmeos com transtorno
de ansiedade sugerem que a base genética do
tr anstorno de ansiedade gener alizada é modera-
da. No entanto. de acordo cotn esse modelo. os
fatores genéucos que tornan1 o indivíduo vulner á·
vel ao transtorno de ansiedade generalizada sobre-
põem -se aos fatores que o tornam susceptívets à
depressão maior. Um indivíduo com essa prcd ts-
postção genética pode desenvolver transtorno de
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 65
Fobias Específicas
Morío Teixeira
1 Introdução
No sentido mals comum. a fobia é associada
ao medo de alguma coisa ou de uma situação. sen-
do. por vezes. dlficil detern1lnar uma nítida llnJ1a
divisória entre um 1nedo razoável e unta fobia.
Algumas das queLxas mals comuns são as de
medo provocado por algum anJmal. allura, tem·
pestades. escuridão. co1ner ern público. utilizar
banheiros públicos. andar de avião. estar cm
algu1n lugar muilo pequeno e fechado, medo de
sangue ou de alguma doença específica. queixas
usuais no cotidiano dos consultórios.
Como nas situações descritas nos quadros de
Agorafobia (medo de estar e1n espaços abertos. em
111elo a uma mullldâo ou referente a dificuldade de
sair com facilidade e rapidez de u1n detennlnado
lugar) ou de Fobia Social (medo de ficar exposto
ao julgamento e/ou avaliação de un1 grupo relati-
vamente pequeno). na fobia específica, a pessoa
com "medo de ..... pode ter rnanifcstações ansiosas.
associadas ou não ao ataque de pânico.
As crianças são. via de regra, "medrosas" em
alguns períodos de s eu desenvolvimento. Nestas
situações, salvo excepcionahnente. não se costu-
ma pensar en1 diagnóstico psicopatológtco e sim
en1 marúfestações pertinentes ao próprio proces-
so evolutivo.
As llmt1ações decorrentes destas 1narúfestações
fóbicas deter mlnan1 um prejuízo e un1a restrição
conforme a especificidade do objeto ou situação
fobígena.
Ter medo de andar de avião. certamente slgnt-
flca uma limitação importante para um executivo
que necessita deslocar-se multo para exercer s uas
allvidades e menos s ignificativo será. caso a pes·
soa possa evitar estas viagens.
A euitação é a marca regis trada dos transtor-
nos fóbicos.
Nas Fobias Específicas. dada a sua unJctdadc.
o cornportarnento cv1tatlvo caracteriza a atitude do
418
indivíduo exclusivamente ao que se refere ao obje-
to/situação específico.
Ter medo de tempestades. devido a impossibi-
lidade de controlar a Imprevisibilidade melcoroló-
gtca faz corn que a pessoa esteja se1nprc "ligada"
nas condições climáticas. Unta fobia de cachorro.
por exemplo. lin1tta algu1nas atividades. mas quan-
do c1n casa ou s e deslocando de carro. o perigo
estará afastado.
Tendo corno referência a Classljlcação Internacio-
nal de Doenças. cm sua décima versão, o dlagnós elco
de Fobia Específica corresponde ao código F 40.2,
assim conto no Critério de Diagnóstico do DSM-
IV. aqui denom inada como Fobia Simples. corn
código 300.29. temos q ue três são as diretrizes
dtagnóstlcas para configurar este diagnóstico:
1. a evitaçáo da situação ou do objeto fóbico
deve estar presente:
2. a ansiedade expressa conto manifestação de
rnedo só deve apresentar-se na presença da
sttuação ou do objeto:
3. os sintomas psicológJcos ou autonõmicos
devem sempre ser prbnártos. ou seja. não
tere1n corno origem outra manifestação de
tipo delirante ou obsessiva, por exemplo.
A pessoa q ue ten1 este "medo", não aprcscnla
nenhun1 outro sintoma psiquiátrico. ao contrário
do que usualmente se veri fica nas Fobias Soclals
ou Agorafobia.
Quando a ansiedade é gerada pelo temor de
contrair urna doença. ternos de descrever m1nucto-
san1ente as manifestações. pela Intensidade e con-
texto. para diferenciá-la de transtorno hipocon-
dríaco ou transtorno deliran te .
Nem sempre é necessário que a pessoa esteja
na situação temida ou e111 contato corn o objeto
"perigoso" para que os slnto1nas se manifcstc1n . A
possibilidade de vir a acon tecer a Situação ou. de
aproximação do objeto é suficiente para desenca-
dear as manifestações ca racterísticas. o que deno·
rntnan1os de a nsiedade a11t·ecipatória.
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 66
Fobia Social
Patrício Picon
Gabriel José C hittó Gouer
1 Introduçáo
Ansiedade socia l é aquela experimentada quan-
do a pessoa está cm companhia de outras e au-
1nenta co1n o nível de forrna ildade da s ituação so-
cial e o grau em que o lncllvíduo sente -se exposto
ao escrutínio. acompanhando-se por cleseJo de ev1-
l<ir ou fugir d a situação.
O trans torno de ans iedade: ~ocial, mais conhe-
cido como fobia social é uma ca tegori(I diagnóstica
recente e anter1orm c111 c 11cg11gcnciadn. rnullo pre-
valente. de curso cró nico. lncapacuante e co1n al-
tas taxas de co-morblclade. Es tudos epldemlo-
lóg1cos populacionais te m clernonstrado ser a fo-
bia social o tra ns torno ele ansiedade 1nals prcva-
Jente. É o terceiro trans torno rnental mais con1un1
na cornunidade. perdendo apenas para depressão
e alcoolismo. Suas causas silo múltiplas e o mo-
delo etiológico ainda não está co1nplctamenle es-
clarecido.
A fobta social nco1·n e1c l 11cl1vícl•1os 1111t 110 jovens.
Os portadores ten1 alta n1orbldade. e deve1n ser
iratados de forn1a Jnclsh·a uma vez que o dtagoós-
llco seja estabelecido. O potencial de n1uclanças
na trajetória de vida de seus portadores. ln-
cluindo·se vicia familiar. educacional. social. ocu·
paclonal e afcllvo·scxual j ust1flca1u esta abor-
dagem.
2 Epidemiologia
Es tudos eplclcrnlológ1cos populaclonals reve-
lam que o transtorno é mais co1nu1n cm rnulhcres
em relação aos homens ( 1.5: 1). Acomete 1nals In-
divíduos de baixo pod er aqntslllvo . com rnenor
nível educacional , com dificuldades ele desempe-
nho escolar e prob lemas de conduta no a mbiente
acaclêrntco e aprescntair1 a ltas taxas de co-
1norbldadc. Te1n lníc:lo precoce com 50% dos ca-
sos Iniciando na aclolcscêncla e 50% en1 torno dos
20 a nos de idade. sendo lncon1um npós os 25 anos.
422
O pico de incidência ocorre aos 15 anos. Em po·
pulaçõcs clínicas de ambulatórios de ps iquiatria a
prevalência tratada é menor entre as mulheres cn1
relação aos homens t J :2). O s ubtipo generali zado
representa 80% cios casos e fobia soclal represen-
ta de 1O a 20% dos transtornos de anslcclndc. A
prevalência para toda a vicia dos quadros de fobia
social é estimada cnlre 2.4% e 13.3% cn1 estudos
populacionais americanos. Na Europa, cstlmallvas
de prevalência para toda a vida variam de 1.7 a
16%. As d iferenças nos dados tem sido explicada
pelo uso de di(ercntes classificações diagnósticas
e Instrumentos para ld cnl!Ocação dos casos com
diferentes nú1nero de s ituações sociai s levanta-
das e limiares de prejuízos (DSM-111. DSM 111-R
e DSM-1\ll. Em estudo da OMS na F'rança. nos
sen~ços de atendin1ento prln1ário a preva lénela
em um mês foi de 4.9% e para toda a vida de
14,4%.
3 Diagnóstico
Somente em 1980 com a publicação do DSM·
Ili. o quadro passou a constar como categoria
diagnóstica. E1n 1987 na DS M·lll·R os quadros
de fobia social foram lncllvlduallzados cm dois
s ubtipos: ( l l fobia social clrcunserlla ou restrita.
llmltada a uma s ituação social específica como nos
casos de: falar. co1ner. ou assinar cheques cm pú-
blico; e ( 2 ) fobia social generalizada . em que apa-
recem temor. ansiedade e evitação à maior ia das
s ituações socia is . corno por cxcrnplo iniciar e mRn·
ter conversações. 1nantc.r-se próximo de alguém.
falar com pessoas ele a utoridade e participar de
festas, com diferentes graus de déíiclt ele hablllda·
eles sociais. Os quadros de fob ia socia l rcs trlla
estão mais relacionados ao desempenho social
enquanto que na fobia social generalizada a
s 1nto1natologia se r elaciona na ma ior parte das
vezes com as situações de Inter ação verbal.
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CATALOO NETO, A., OAUER. G.J .c ., FURTADO. N.R. (Orgs.l
QtJA.DHO 2 - Diagnóstico diferencial da Fobia Social
Ttn1tde2 11ortn a i: apresenta Interferência mí11lma ou inexis-
tente no funciona.1ner1to socfal. ocupacio11al ou ío.1111liar.
1)-ansrorno de ansiedade de sepcuação: as crfa11ças evttanl
situações SO<::fals porque lhe privam da c,'Ompanhia de seu res-
porlSá\•el prhnário e se preocupan1 co11\ eveJttuais dificuldades
de retorno para casa e sentc111-sc à vontade cm situações so·
clals en1 suas ca.sa.s.
'fronstorno glcbol do desenuotvlr)teoto: as situaçóes soc::laJs
são evitadas por falta de htteresse da criança cn1 rclaclonar·sc
con\ outras crianças.
Agorafobia : ocorre u1cdo e cvltação de sl t.1.1açócs nas quais u1n
ataque de pânico possa ocorrer. não se lbui1a a situaçôes so.
cfals e o paclente scntc·ise n1cnos an~.:; i oso na conl~>anh ia de
ot1tras pessoas.
Transtorno de pânico: ataques it1esperados de pânico. nã.o
exclusrvos à srtuações soclals.
rr-a,1stor110 de ansledade generaflzarln: prcoc11paçóes exagc·
radas e incontroláveis t1áo se Ji111itan1 a sit11ações sociais e
evitação social não é prepor1dera11te.
Depressóo 1nolor 011 depressão atípica: isolamento social é
ten1porá.rio e rclactonA(Jo ao CJJiSOdio depressivo e o te111or a
rejeição esla a:ssoctado a hlperso11la. anergla. huntor reativo e
hiperragta.
Tra1tston10 dlSrnót;ffco cor1Jornl: evit11ção de atividade soc:ial
focada na crença de inadequação corporal.
Transtorno de estresse p6s·tra u1nátic<>: ansiedade está rela·
clonada a situAçôc:s que relernbran1 o evento trauntáttco. e não
exctusivan1ente a Situações sociais.
n-a11Stóroo de petso11alldade esqttlzôtde e esqulzotiptca: o
isolan\t nto social é desejado pelo lndlv[duo e não .se deve ao
tcn1or de ser erobRraçarlo ou hu1'11ilhado.
7 Co-morbidade
A co-morbtdade corn outros transtornos men·
tais é de 80%. especialmente no subtipo generall·
zado. Em 70% dos casos o diagnostico de fobia
social precede em anos o segundo ou n1als diag-
nósticos. Os diagnósticos co-mórbidos mais fre·
qüentes são: fobia sirnples (59%). agorafobia
(44. 9%), a l coolismo ( 18.8%). depressão maior
( 16.6%) e abuso de drogas ( 13%).
A co-n1orbidade com depressão é de até 70%
nos casos de fobia socia.l de Início precoce (abaixo
de 15 anos de Idade), con1 maior risco de suicídio.
Adolescentes por tadores de fobia socia l além do
risco de depressão niaior tern maior probabilida-
de de apresentar dificuldades escolares devido
a dificuldades de atenção relacionadas a ru1s1cda-
de social e problenras de conduta, uso de álcool e
drogas.
8 Curso e prognóstico
O transtorno de ansiedade social tem curso
crônico com per íodos de exacerbação e ern rnédia
20 anos de duração. Cerca d e 25% dos Indivíduos
remltem espontaneamen te e estes raramente re-
caem. Os pacientes estão mais propensos a ausên-
cias no trabalho. 11 % são desel)lpregados e suas
relações interpessoais estão prejudicadas no tra-
Psiquiatria pata estuda1ttes de ntedfclna
balho. família e demais situações sociais. Indica·
dores de bom prognóstico Incluem: nível educa-
cional alto. idade de apresentação após os 11 anos
e ausência de co-1norbidade. A maioria dos estu-
dos revelam que os sintomas rendem a perder se-
veridade com o passar dos anos.
Menos de 25% dos pacientes recebem trata·
1
mente e a maioria recebe tratan1ento Inadequado.
Em estudo prospectivo realizado en1 Zurlch. 21 %
dos portadores de fobia social procuraram trata·
mento. A presença de co-morbtdade aumenta a
procura por tratamento psiquiátrico com razão de
chances de 2.27 en1 relação a fobia social isolada.
hem como uso de medicação psiquiátrica com ra-
zão de chances de 7.84. segundo dados da Pcsqui·
sa Nacional de Co-morbidade An1erlcana (NCS.
1994). Os pacientes que apresentam co-morbidade
são 111als expostos a dependência ao álcool e subs-
tãncias quhnicas. mais prejudicados em seu fun-
cionamento social e ocupacional. buscam mais
atendimento médico e mais freqüentemente ten-
tam o suicídio. O dtagnósUco precoce e .I nter·
vençôes efetivas podem prevenir o surglrnento de
transtornos co -n1órbidos con1 melhora da qual!·
dade de vida e economia em recursos de saúde.
Entre os pacientes con1 íobia socia l restrita o
prognósllco ten1 sido muito bom. Na fobia social
generalizada a rna ioria dos pacientes respondem
aos tratamentos atualmente disponíveis mas uma
fração considerável não apresenta remissão com-
pleta. Estima-se que 70% dos pacientes com fobia
social generalizada apresentam quadros de sinto·
rnatologta n1oderada ou severa. e mais empenho
deve ser alocado para melhorar os resultados
terapêuticos nestes indivíduos.
9 Trata.mento
Corn ln)lamenlos adequados as taxas de res-
posta flcarn entre 50 a 80%. Os tratamentos mais
efetivos at ualnrente disponíveis são a farma-
coterapia e a terapia cognitivo comportamental.
Comparada a farmacoterapia a terapia cognitivo
comportamental tem sido menos cUcaz no pós alta
Imediato. A terapia cognitivo comportamental em
grupo rnostrou-se ruais eficaz no longo prazo para
evitar recidlvas (Helmberg. 20021. Até o n1omento
não existem estudos controlados que avallen1 a
efetividade das psicoteraplas de orienlaçáo psica-
nalítica no tratamento da fobia social.
9.1 Terapia cognitivo comportamental
Estudos controlados de efetividade da terapia
comportamental e terapta cognitiva Isoladas reve-
lam pouca diferença entre estas duas abordagens.
426
M atenal com direitos autorais
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 67
Transtorno Obse ssivo-Compulsivo
Lourdes Maraschin Haggs1rõm
Zanir Bohre r
Anneliese Cosner
Vera Pere ira Limo
1 Introdução
Algumas Idéias obsessivas e a lguns rituais ou
atos compulsivos poden1 fazer parte do nosso co-
tidiano. Podemos retor nar para verificar se real-
tnentc des ligamos o compu tador ou se realmente
trancamos a s portas e as j anelas. Podernos ficar
pensando cn1 urn evento cstrcssante durante dias
ou sernanas. Poden1os evitar Ingerir alimentos que
estejan1 expostos ou que tenhain caído no chão de
nossa casa. mcs1no que saibamos que as chances
de containinação sejam mínitnas. Estas preocupa -
ções e cornporlarnentos fazc1n parte da vida nor-
mal das pessoas. Soniente existe o dlagnósuco de
transtorno obsessivo-compuls ivo quando as idéias
obsessivas e os rituais cornpu lslvos tornain-se fre-
qüentes e Intensos e lnterferen1 no dia a dia dos lndl-
'~duos. consu.rnindo tempo e causando sofrimento.
2 Históric o
O TOC tem uma longa história , j á tendo s idas
descritas obsessões e coinpulsões. con10 as de
lavar as mãos na literatura do século XVII ca-
racterizadas pela personagem Lady Macbeth de
Shakespeare. Na idade 1nédia. os Indivíduos con1
pensamentos obsessivos de blasfêmia ou de natu-
r eza sexu<:i l foran1 acusados de estarcrn possuídos
pelo demônio. Em 1838. Esqulrol descreveu. pela
pr lmelra vez na literatura psiquiátrica. as obses -
sões e as corn pulsõcs, as quais forarn considera-
das como manifestações de depressão ou mela.n-
colia. E;m 1909. Freud publJcou a psicanálise da
neurose obsessiva-compulsiva em O Homem dos
Ratos, descrevendo os sintomas obsesstvos-com-
pulsivos deste paciente. A descrição clínica des-
tes autorc.s e de outros co1no Janet, Bleuler e
Kraepelin são s uperpostas con1 a apresentação clí·
nica dos pacientes atuais. mostrando que os sin-
tomas permancceran1 estáveis através das cu ltu-
ras e do ternpo (Jenike, Baer e Mlnichlello, 1998).
430
Os sintomas obsessivos podem aparecer en1 si-
tuações especiais de pessoas sadias. ern determina-
das doenças neurológicas (encefalltes). en1 doenças
psiquiátricas (esquizofrenia. depressão) e é o princi-
pal s intoma do Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
2.1 Prevalência
Até meados dos anos 80. o Transtorno Obses-
s ivo - Compuls ivo (TOC) era considerado uma
desordem relaUvamcntc r ar a. Entretanto. o aper-
feiçoamento dos instrumentos de avaliação diag-
nóstica e o rnator conhecimento dos n1éd1cos e dos
próprios pacientes acerca do TOC. resu ltar am em
um aumento do d iagnóstico deste nas últimas duas
décadas Estudos recentes csl.in1aram. na popula-
ção em geral. un1a pr evalência ao longo da vida
de 2,5% e uma prevalência anual de 1.5 a 2. 1%
(\l/eissman ct ai. , 1994). É a quarta patologia psi-
quiátrica nlaJS freqüente. depois de fobias. abuso
de álcool e depressão. sendo também mais comtun
do que doenças como a asma e diabetes.
Os estudos transculturals dc1nonstrarn que o
núcleo da doença não mod ifica. mesmo em cultu-
ras mais d íspares. da mesrna forrn a que não há
diferenças quanto à sintomatologia apresentada
nas diferentes classes socioeconómicas e étnicas
(Dei Porto. 1996).
É por tanto. um d istúr bio con1 um. além de crõ-
nlco e freqüenten1entc Incapacitante (Skoog e
Skoog. 1999: Goodman. 19991 .
2 .2 Idad e d e in íc io
A Idade de Início do TOC se revela em torno
dos 20 anos, entretanto. muitos pacientes recor-
dain de. j á por volta dos 13 anos de Idade, ter sin-
tomas obsessivos fracos e que não Interferiam en1
s ua vida cotidiana . A n1édla de idade de início é
menor entre os hon1ens (entre 6 e 15 anos). se
compar ados corri as mulheres. (entre 20 e 29 anos)
(Rapopport. 1989).
Material com direitos autorais
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CATALOO NETO, A : OAUf.ll. C J.C : >"URTAOO. N.R. (Org, ,J
Urna aas rnalorcs 1rnportí1 nclas da presença de
sin too1as depressivos no TOC é a piora do prog·
nósttco (Lotufo. 19931.
Os transtornos de personalidade encontrados
nos pacientes portadores de TOC são: Evlt.ador
(52,5%). Dependente (40%) e apresentam Trans ·
torno de Personalidade Obscsslva-Co1npulstva so-
mente 17.5%(Torrcsc Dei Porto. 1995).
Alguns paclcnlcs com TOC apresentam alguns
traços de TPOC (perfeccionismo. preocupação com
detalhes. Indecisão, excessiva devoção ao trabalho.
rigidez. obstinação, lnílcxlbllldade. etc.
5 Espectro do transtorno
obsessivo-compulsivo
Nas úlumas décadas. vá rios translornos tê1n
sido relacionados ao Transtorno Obscss1vo-Con1-
pulslvo, Integrando o "espectro do TOC". l';stão
dentro cio conceito ele espec tro do transton10 ob·
sessivo-compulsivo: a sfndro1nc de Tourcttc. t.rans·
lornos soma1oformcs . tra ns lornos a lim entares,
compriir compulsivo. cleptomania, Joga r co1npul-
s lvo, condutas de auto1nulllação. trlcolllom::inla e
on1cofog1a (Hollan<lcr e Wong. 1995 ).
6 Modelo biológico do TOC
Diferen ies trabalhos mos tram a Importância
dos fa tores biológicos n11 cllopatogcnla do TOC.
desde alterações funcionais. fisiológicas a té possf·
veis causas gcnéllcas e Imunológicas.
6.1 Estudos com gémeos
Estudos com gêmeos e fa1nlllares de pacientes
com TOC dcn1ons1ram a hnportâncla de fatores
genéticos na ctlopatogenla desta doença. Estes cs·
tudos apontam para unia lntegra~ão entre fatores
ambientais e genéticos como or1gcn1 desta doen·
ça. Rasrnussen e Tsuang. e1n trabalho ele J 986. Já
apontava1n para a concordância ele 63% para TOC
entre gêmeos monozlgótlcos. Outros estudos de-
monstra1n taxas não s 1gnlfleauvamente diferentes
entre TOC en1 gêmeos monozlgóllcos e dlzlgótlcos.
En tretan to. quando ad icionadas. na análise carac·
tcrfstlcas obscsslvo-cornpuls lvas subcHnlcas, a
concordância entre 1nonoz1góttcos atingi u 87% con-
tra 4 7% enire os dlzlgótlcos (Ca rey e Gottcsman.
cita dos por Rasn1 usscn. 1994).
Estudos recentes de Jonna l e cols. (2000). exa-
minando urna grande população de mu lheres gê·
111 eas monozigóucas e cllzlgóllcas (tola llza ndo 1054
mulheres). enconlrarn hcrdabilldadc de 33% para
obsessões e 26% para con1pu lsões.
434
Pslc111inttia para estudantes dr rnPdlrlno
6.2 Estudos defamUiares
Os esiudos de segregação aceltarn a posslblll·
dadc d e transmissão aulossõn1lca dom!nanlc e
recessiva. mais possivelmente a existência ele urn
modelo miSto de rranso1issão. apenas dcscar1arn
a possibilidade de não exlslir uma transmissão
genética. Possivelmente pacientes com forma prc·
coce de surgimento do TOC ienham uma carga ge·
néUca rnaior. pois é bem mais freqüente que entre
seus familiares ocorra a doença (Alsobrook li .
1999). Nestadt et ai. (2000) exanllnaram 343 fa.
miliares de pacientes ele prhnelro grau ele paclcn·
tes com TOC e comparara1n com 300 familiares
de conrroles. A prevalência ele TOC foi s1gi110cat1-
vamente maior entre fan1ilia res ele probandos
( 11.7%) compar ados aos controles (2 .7%). Numa
elas Unhas ele pesquisa do Arnb ulató1·10 ele Tra ns-
tornos de Ansiedade do Serviço ele Ps iquiatria cio
Hospital São Lucas ela PUCRS. foram ava liados
37 familiares de primet.ro grau de 13 paclcnr es por·
tadorcs de transtorno obsessivo compulsivo e foi
encontrado que 27% destes fa1n 11iarcs fechava m
critérios c11agn6st1cos para TOC.
6.3 Estudos de neuroimagem
Com as técnicas a tuais ele neu rolmagem fun ·
clonai de alta resolução. tais como tomograna por
en1issão de pósltrons (PETJ. lon1ografla compu·
tadorlzada por emissão de íóton linlco (SPECTJ,
e a ressonância n1agnéuca funcional (MRll. existe
a oportunidade de estudar a neuroanatomla do
TOC.
Os estudos de neuroimagem tem demonstra·
do padrões a 11orn1a1s da aclvtdacle cc rcl>rnl 11os
pacientes com TOC. A disfunção em algumas cs·
truluras. compreendendo as zonas orbitais do lóbo
frontal. córtex cingulado e gãngllos da base. em
especial o núcleo caudado. parecem ser responsá·
veis por tals anoma!Jas. geralmente associadas :.io
aum ento da atividade metabólica nestas estrutu-
ras (Baxter et ai .. 19921. De forma geral as ano·
malias observadas em neurolmage1n cs1f10 locali-
zadas em zonas orbitais cio lobo frontal. pré-fron-
tal. corpo caloso e estrlato. córtex cl ngulado e
gânglios da base. prlnclpalinentc núcleo caudado.
Estudos con1 ressonância n1agnética e1n pacientes
con1 TOC. sugeren1 u1na reduzida clenslcladc
neuronal no cor po estriado esquerdo. A rnalorla
dos trabalhos apontam para un1a hlperatlvldadc
das zona or bltofronta ls. A.~ a lleraçõcs rend em a
regredir para norm alidade após tra1ame 11to
med icamentoso e compor lamcnlol (Yaryura-Tobfas
e Nezlroglu. 1997: Szeszko ei a i.. t 999).
M'' e rio
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Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Gabriel José C hittó Gouer
Edgar Chagas Diefenthoele r
Lúcio Heleno Fre itas Ceitl in
l Introdução
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático
(TEPTJ t.ern. por definição diagnóstica, como fator
etiológico um estressor trau1náuco. O TEPT te1n
sido reconhecido há mais de 100 anos. poré1n sua
categorização coa10 entidade d iagnóstica ocorreu
somente em 1980 na 3" edição da DSM. O entcn-
dtn1ento do TEPT aumentou decisivamente atra-
vés do atendinienlo dos sobreviventes de guerras.
O evento traumático. desencadeante da doença re-
su lta em. uma série variável de sinto1nas e pertur-
bações de natureza psicológtcas. sociais e biológi-
cas. O TEPT é classificado dentro dos Transtor-
nos de Ans iedade e tc1n como característica essen-
cial o su rgimento de sintonias característicos após
a exposição a um cxtr e1no estressor tra.u máuco .
Os sr11tomas result.at1tcs i11clue111 rc\rlvê11cla
tente do evento traun1ático. evitação persistente
dos estí1nulos associados ao trauma, embotamento
da responslvldade geral e excitação aumentada. É
necessário que o quadro sintmnático esteja pre-
sente por 1nals de u1n mês e cause sofrlmento bem
como prejuízo no funcionamento de áreas impor-
tantes da vida da pessoa acometida.
Os sl nton1as de revivência referem-se a uma
sensação de rcexperienclar novan1ente o evento
acompanhada de 1nedo ou pânico associados a
respostas fislca co1110 taquicardia. sudor ese e ou-
tros. A revivência junta-se a evltação dos estímu-
los relativos ao traurna. 1ncsn10 aqueles que antes
do trama eram consid erados prazerosos. A exci·
!ação pode manifestar-se com insônia., revolta. di·
fículdades de concentração e hipervigilâncla. No
entanto , os s intomas rnais comuns apresentados
pelos indivíduos con1 TEPT, que dcve111 alertar ao
111édico ou profissional de $<1Úde para este diagnós·
68
tlco, são: depressão. ideação suicida, retraltnento nas
relaçôes Interpessoais, como descrito a seguir.
2 Características clinicas
A característica essencial do TEP'T é o dcsen-
volvlrnento de uma s into1natologia característica.
subseqüentes a exposição a um estressor traumá-
tico extren10 que é decorrente de urna experiência
pessoal direta a um evento no qual ocorreu rnorte
ou ameaça de morte, feri n1entos importantes. ou
runeaça à integridade ffsica de outros. ou testemu-
nhar um evento em que ocorre 1norte ou dano à
outra pessoa. ou ter notícias destes eventos quan-
do estes ocorrcran1 com urn membro da famíl ia
ou pessoa da qual o Indivíduo é próximo. Os even-
tos traumáticos incluem. mas não se limltan1, a
cornbate 1nl1Har, agressão pesso;;i l violenta (ataque
pcrsls ~
sexual. fisico , roubo . assalto), seqüestro. tortura.
desastres naturais. ou receber notícia de doença
que traz risco para a vida. entre outros. A respos-
ta ao evento deve necessarlainente consistir de um
medo in tenso, in1poténcia ()ti horror (em crianças
pode ocorrer tnn comportamento desorganizado
ou agitado ). Outra característica é a persistente
revivência do evento traumático, esquiva persisten-
te a estín1ulos associados ao trauma. embotan1ento
da responsividade geral e s intomas persistentes de
hiperexcllabilidade. O quadro clinico co1npleto
deve estar presente por um período s uperior a 111n
mês e a perturbação deve causar sofrimento ou pre-
juíZo clinicamente s ignificativo no funcionan1ento
social, ocupacional e/ou outras área ilnportantcs da
\1da do indivíduo. É ainda possível, pelos critérios
do DSM-IV. se especificar se o transtorno é agudo
(duração Inferior a três nleses) ou crônico (trés me-
ses ou ma.is). Os cr itérios diagnósticos pelo DSM-fV
para este transtorno são apresentados no Quadro 1.
438
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 69
Transtorno do Stre ss Agudo
Alberto Machado Hexsel
Camile Lulza Hexsel
1 Introdução
Os estudos nlodernos sobre o trauma inicia-
ram na Primeira Guerra Mundial, quando solda-
dos e civis foram expostos à morte e devastação
numa escalada scn1 precedentes. Os termos "neu-
rose traumática. choque de granada. fadiga da ba-
talha" foram usados para descrever o quadro da-
queles soldados que reagtan1 aos co1nbatcs com
claros sintomas psiquiátricos.
Além de m ilhões de 1nortos. a Segunda Guerra
Mundial trouxe o Hol.o causto Europeu e o bom-
bardeio atômico à HtroshJma. deixando evidentes
as seqücl<Js psiquiátricas de trauma. Prisioneiros
de guerra e sobreviventes de can1pos de concen-
tração freqücnten1ente sofriam de graves síndromes
pós-traumáticas. que perslstla1n ou até pioravam
com os ru1os. apesar de tratan1ento Intensivo.
O interesse é retomado co.m os estudos reali-
zados nos veteranos da Guerra do Vietnã. n1as só
niais recentc1nente houve Interesse na descrição e
estudo das síndromes do estresse de pessoal não
militar. cm suas comunJdades. em seu Lrablliho'.
As experiências traumáticas são muito freqüen-
tes. Todos podc1n estar expostos eventualmente a
e.stressorcs graves. como assalio, estupro. aciden-
tes com veículo. violência urbana. desastres natu-
rais. crime violento. queimad uras extensas. etc.
Para ilustrar a possibilidade de exposição. exan1i-
nen1os dados de crime e de acidentes com veícu-
los: entre os anos de 1991 e 2000. a morte por
causas \1olentas aun1entou no Brasil, sendo que o
homicídio teve um aumento de 50.2%. bem supe-
rior ao incremento populacional. Considerando
que a morte representa o grau extremo de vlolên-
c.1a. e que nem sequer a grande rnatorla das vio-
lências cotidianas termina em morte. estes núme-
ros são a ponta do iceberg da violência geral. Por
outro lado, com o novo Código de Tránstto, houve
u1na queda considerável de l 0.1 % nas 1nortes por
acidentes de transporte no mes1no período2 •
445
Multas pessoas sobrevivem aos desasb·es na-
turais ou provocados pelo hon1em sen1 stnto1nas
psicológicos maiores . Outros. entretanto. têm d l·
ficuldades em "dar a volta por cima... Sobreviven-
tes relata111 unia variedade de problemas pstquiá·
tricos. tais co1no depressão. abuso de álcool e dro-
gas. niedo e ansiedade generalizada que dificulta
ir trabalhar ou à escola. stress fa1nlltar e conflitos
no casal. O Transtorno de Stress Agudo (TSA) e o
Transtorno de Stress Pós-Traumático (TSPTJ são
os distúrbios psiquiátricos 1nats conhecidos corno
conseqüência ao stress trawnátlco.
As pessoas que sofrem de TSA ou TSPT têm
pesadelos freqüentes ou memórias Intrusivas diur-
nas do traun1a, chamados "f1ashbacks ''. Ta1nbém
e'1tam situações que possam recordar o evento. Po-
dcn1 se sentir "por u.rn fio", ter brotes de Irritação.
insónia e outros sintomas que seráo descritos.
Os efeitos do trauma não são exclusivos àque-
les expostos e afetados dlretau1ente ao evento.
Outros podem sofrer efeitos indiretos do trauma.
un1a traun1atização secundária ou ..de segunda-
mâo". Fazem parte desse grupo as pessoas 1naJs
íntimas das vítlcnas e às pessoas que tentam ajudá-
los . corno pollclals. bombeiros. profissionais da
área médica que tratrun as vítJmas do trauma. ben1
co1no jornalistas3·•.
O tenno Transtorno de Str ess Agudo (TSA) faz
referência aos sinais e s intomas que acontecem
desde o mo1nento do estressor traun1áUco até os
pr1n1e1ros 30 dias. Constituem uma adaptação
pslcológtca e fisiológica ao evento, lln11t.ando os
pensamentos e sentin1entos dolorosos associados
a ele. e dando condições mínimas de funcionamen-
to à pessoa. Mas. se os s tnto1nas pers1sure1n, po-
den1 prejudicar graven1ente o funcionamento so-
cial e a qualldade de vida do Indivíduo. Se a
sintomatologia persiste após o prhnelro mês do
evento. passa a ser descrita como Transtor no de
Stress Pós·Traun1áttco (TSPTJ. que pode persistlr
por meses ou anos 5·6 .
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CATAl.00 NETO. A.: OAUF.:R, O.J .C .: VU l~T'Al)O, N.R. IOrg!I.)
Referências
1. LENGRUBER.V. lntervcnçõcs pslco1cráptcas cm si-
tuações de estresse agudo e estresse pós-ttaun1áu-
co. J. 8ras. Pslq .. v. 46. n. 11. p. 575·582. 1997.
2. \VAISELFISZ. J.J. Ma/)a da ufoll!ncla Ili: os jo-
vens do Brasil. Brasília: UNESCO/lnsUtuto Aynon
Senna/ J\1lnts1érlo da Jusllça/SEOH. 2002.
3. ERJKSSON. N.G.: LUNOIN, T. Early traumauc
stress r eactlons among Swcdlsh survlvors of lhe mi
s Estonla dlsas1cr. British Journal of Psychtatry.
' '· 169, p. 712-716. 1996.
4. KEELING, M .J . Transtorno de estresse pós-trau·
mático. ln: JACOOSON, J .L .: JACOBSON. A.M.
IEds.) . Segredos em /JSl(/utauta . Porto Alegre: Ar-
te..• Médicas. 1997.
5. CLASSIFICAÇÃO DE TRANSTORNOS MENTAIS E
OE COMPORTAMENTO DA CID- 10: descrições clí-
nicas e diretrizes dlagnósllcas. Porto Alegre: Artes
Médicas. 1993.
450
Pslq11intrin J)(tra estudanrcs de n1cdlcl11a
6. DSM-IV'". Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos menla.ts. 4. ed. Porto Alegre: Art111ecJ.
2002.
7. HAR\IEY. A.C .: BRYANT. H.A. Acutc stress dlsordcr
across trauma populaUons. J . Neru. Ment. Dls ..
v. 187. n . 7. p. 443-446. 1999.
8. ETH. S. IEd.). PTSD ln chtldren and adolcscents.
\Vashtngton: Amertca11 Psychlatrlc Publlshtng.
2001. IReuiew oj Psychtatry Series , v. 20. n . 1).
9. LUNDIN. T. Thc treatment oí ocuie traumn : post·
traumauc stress disordcr prcvcnllon. Psyc/1latrtc
Clinlcs oj North Amerlca. v, 17. n . 2 , p. 38!>-391.
1994.
10. BRYANT. R.A.; HARVEY. A.G. Acute stress dfsor-
dcr: a crillcal í C\1CW or dtagnost1c lssucs. Cll·
nicai Psychology Reulew. v. 17. n . 7. p. 757-773.
1997.
11. BISSON. J . Post-craurnauc s tress dtsorder. Cli11 .
Euld .• v. 6. p. 769-775. 2001.
 70
Transtorno de Somatização
Marco Antonio Brasil
1 Introdução
O cs!udanlc de medicina deve dar tuna aten-
ção especial para esse grupo de transtornos dcno-
1ntnado de '"transtornos son1ato1norfos". pois, pro-
vavehnente. em várias oportw11dades de sua prá-
Uca clínica. ele terá de Udar com pacientes com
esses transtornos. lndcpcndenten1ente da cspecla-
lldadc que escolher. Tais pacientes freqüentan1 os
n1als diversos consultórios n1édicos. sendo que, na
maioria das vezes , o psiquiatra é o úJttmo especia-
lista a ser procurado.
i\ caracter ística principal dos pacientes com
transtornos somatomorfos é u1na preocupação fre-
qüente com sintomas físicos jw1tamente com soli·
citações persts tcnt.cs de cxa1nes médicos, apesar
dos repetidos resultados negativos desses exa.1nes
e dos reasscgw·amentos por parte dos médicos de
que os sintomas não têm base física. Se quaisquer
transtornos físicos estiverem presentes. eles não
explicam a natureza e a extensão dos sintomas ou
a angústia e a preocupação do paciente. Mesmo
quando o 1níc10 e a continuação dos sintomas guar-
dam UJna relação ínttn1a corn eventos da \1da de-
sagradáveis ou com dificuldades ou conflitos. o
paciente usualmente resiste às tentativas de dis-
cutir a possibilidade de u1na causa psicológica:
n1es1no com a presença de sintomas depressivos e
ansiosos óbvios . O grau de compreensão, tanto fí-
sica quanto psicológica. que pod.e ser alcançado
sobre a causa dos sintomas é freqüentemente
desapontador e frustrante para an1bos - paciente
e 1nédlco.
Nesses transtornos há. rnultas vezes. um grau
de con1portaruento de "chamar a atenção", pru·u-
cu.l armente em pacientes que estão ressentidos por
sua incapacidade de persuadir os n1édlcos da na-
tureza cssenclalmcntc física de sua doença e da
necessidade de 1nals lnvesugações ou cxa.m es.
Os transtornos que compõem esse grupo são.
segundo a Classificação Internacional de Doen-
ças - CID-1O, transtorno de somaUzação.
451
dis função autonómica somatomorfa. transtorno de
conversão. transtorno doloroso somatomorfo per-
sistente, transtorno htpocondriaco e transtorno
somatomorfo Indiferenciado.
Neste capítulo abordaren1os o transtorno de
somatlzação. Antes, no entanto, de entrar especi-
ficamente no terna, unia distinção deve ser feita
entre "somatlzação", para se referir a uma tendên-
cia ou processo. e somatlzação como un1 transtor-
no especírtco.
No seu signtficado n:iaJs genérico. somatlzação
refere-se a urna tendência praticamente universal
de vivenciar e expressar tensões psicológtcas e
sociais através de u1n desconforto e sintomas
somáticos. bem como está freqüenternente presen-
te cm muitos transtornos ps1qu1átrtcos. sobretu-
do nos transtornos de ansiedade. depressivos e
somaton1orfos.
As queixas físicas podern ser "formas de apre-
sentação" de transtornos psiquiátricos e/ou es-
tresse pstcossoclal. Sua ocorréncia é universal. A
sornattiação é uma forma de expressão das ten-
sões emoctonals muito n1aJs comum do que aque-
la feita através de sintomas emocionais. e. portan-
to . não pode ser vista como a.lgo anormal Os
problemas psicossoclais são freqücnten1cnte ex-
pressados em tern1os son1átlcos. Na real.I dade o
que não é con1um é o fenômeno da "psfcologlzação"
que ocorre entre faixa nllnorttária da população
ocidental maJs Intelectualizada. Podemos dtzer,
portanto. que o corpo é o porta-voz natural das
tensões da utda.
Por outro lado. há detennlnados sintomas em
que a classificação e1n son1átlco ou psíquico se faz
difícil ou forçada. por exemplo. "mal-estar", "febre
por dentro" . "gastura por dentro". "trernedetra",
"csquentan1ento do Juízo", "insônia", entre outros.
Um grande nún1ero de pacientes procura de·
nomilla.r seus padccunentos de unia forma genéri-
ca. de '"nervosismo" ou equivalente. utilizando uma
extensa slnonín1la. Esta é. n1uitas vezes, a queixa
M atenal com direitos autorais
CATA.LOO N&·r o . A.; OAUER. (i,J.C .: f.'ORTAOO, N . ~ . (Orgs.)
principal ou o sintoma de apresentação ruais fre-
qüente dos pacientes que procuram os postos de
saúde. Geralmente segue-se a essa primeira quei-
xa o relato de um ou dois sintomas somáticos
específicos. A dor é o 1na1s comum sl.n toma
"somático". É uma experiência subjetiva sobre a
qual não é possível unta 1nensuração objetiva e só
pode ser comunicada a outra pessoa de 1nanelra
Incompleta. No entanto. alguns médicos ainda in-
s istem em disiinguir entre dor "imaginária" e dor
"real". Isto não só é Incorreto. como não traz ne-
nhum entendimento sobre o paciente que pade-
ce da dor. As dores relatadas sáo as mais varia-
das. Indo desde dores específicas. corno dor de
cabeça. dor nas costas. entre outras. até dores
difusas e gerais. como. por exemplo. "dor no cor-
po todo". "dor que muda de lugar" etc. Muitos pa-
cientes tê1n como característica. a presença de vá-
rias dores ao rnesmo tempo. e uma delas é eleita
como a principal. pelo menos temporarlarncnte. e
inlcialmcnlc apresentada a seus ntédlcos.
Por trás das queixas so1nát1cas que os pacien-
tes apresentam e. multas vezes . privileg1a1n, estão
outras que cx.prcssa1n dificuldades reais e concre-
tas. tais como: insegurança (rnedo ele tiro. medo
de atropelamento, etc.). lnsaUsfaçáo conjugal (rai·
va do marido. vontade de "largar rudo". etc.). difl ·
culdade de exercer controle sobre a ed ucação dos
filhos (medo. preocupação. de acontecer "alguma
coisa ruim" corri os filhos) . entre outras.
Dentro desse conceito genérico. "sornatlzaçáo··
te1n sido definida como tuna exprcssilo de tensão
(distrcss) pessoal e social, ctn un1 Idioma de quei-
xas corpóreas que leva à procura de cuidados mé-
dicos.
Por outro lado. a nosologia psiquiátrica se1n-
pre teve dificuldade de acomodar dentro das clas-
sificações diagnósticas. os pacientes com sintomas
fisicos em que falta tuna explicação orgánica e nos
quais os fatores psicológicos são vistos como
etiologtcarnente r elevantes. Os termos como histe-
ria. hiponcondrta e "funcional" têm sido usados
para nomear esse tipo de padecimento desde o fl.
nal cio s éculo XVIII. No final do século passado, o
termo neurastenia esteve en1 voga . O termo histe-
ria . pelas diferentes e variadas forinas onde vinha
sendo usado: cn1 quadros sornáticos acompanhan-
do a ansiedade e a depressão. traços de personali-
dade. quadros de conversão e quadros dtsso-
ciattvos. tem stdo evitado. Alé1n disto. a histeria
tem sido associada a Lermos co1no "piuausmo" .
"pi ti". "peripaquc". onde adquire u1na conotação
de 1nenosprezo ao sofrhnento do paciente.
No seu sentido mais restrito. o ter mo so-
mattzação significa um transtorno pslquJátrlco
452
Psfquíatria para estudantes d<' medlclna
especfflco - o "transtorno de somalização". carac-
terizado por sintomas somáticos múltiplos de lon-
ga duração. sern uma explicação m édica. acom-
panhados por unia tendência a uni comporta-
n1c11to de fr eqüente procura de cutdados rnédt-
cos ("doctor shopptng "J. Esse transtorno está.
co1no já referhnos, entre as categorias que formam
o grupo dos transtornos somato1norfos.
2 Etiologia
Os aspectos principais sâo stn101nas Jistcos
n1últlplos. reco rrentes ejreqüenternente mutáueiS
os quais e m geral têm estado p resentes por uá-
rtos anos antes que o paciente seja encan1tnha-
do para um psiquiatra. 1\ matorla dos pacientes
ten1 uma longa história de contato co1n serviços
médicos tanto prilnários quanto cspccJalizados.
durante a qual nlultas Investigações sem resulta-
dos positivos ou operações desnecessárias poden1
ter sido realtzadas.
As queixas físicas podem estar relacionadas a
qualquer parte ou slsten1a do corpo. mas sensa-
ções gastrolntcstlnais (dor. eructação. regurgitação.
vômito. náusea. etc. l e sensações cutâneas anor-
mais (coceiras. queln1ação. formigamento, dor-
n1êncla. sensib ilidade. etc.) e erupções ou rnanchas
estão entre as rnals comuns. Queixas sexuais e
menstruais são ta1nbé1n cornuns. A depressão e
ansiedade mar cantes são freqüentes e podem jus-
tificar tratamento específico. O cu rso do transtor-
no é crônico e Outuante e. com freqüência. está
associado a romp.i mcnto duradouro do comporta-
mento social. interpessoal e familiar.
O transtorno é nluito mais cornum em mulhe-
res do que en1 homens e usualn1ente con1eça no
início da idade adulta. DependcncJa ou abuso de
1nedicação lgeraln1ente sedativos e analgésicos) re-
sulta multas vezes do uso freqüent.e da medicação.
3 Diretrizes diagnósticas
Um diagnóstico definitivo requer a presença de
tudo o que se segue:
a) pelo n1enos 2 anos de sintomas fislcos múl-
tiplos e variáveis para os quais nenhuma ex·
plicação adequada foi encontrada:
bl recusa persistente de aceitar a ilúormação
ou o reasseguramcnto por parte de diver-
sos rnédicos de que náo bá explicação física
para os sintomas:
c) certo grau de compro1netimento do funcio-
namento social e familiar atribuível à natu-
r eza cios s in tomas e ao con1portamento re-
sultante.
Material com direitos autorais
CATALOO N'ETO. A.: CAUER. C .J.C.: FURTADO. N .R. (Orgs.)
4 Epidemiologia
O transtorno é muito mais comum em nlulhe-
res do que em ho1nens ( 10/9: 1). A prevalência na
população geral varia de 0 .2% a 2% entre rnulhe-
rcs e menos de 0.2% entre homens. A prevalência
em serviços 1nédlcos é naturalmente ben1 mais
alta. Em torno de 5% em alguns serviços de aten-
ção primária. Vinte por cento dos familiares de
primeiro grau de niulheres co1n transtorno de
somatlzação tarnbérn têrn este transtorno, e os
familiares de sexo masculino apresentam uma
prevalência 1nalor do que a esperada de abuso de
álcool e transtorno de personalidade anti-social
(DSM. 1994). !Rundell & Wise. 2000) .
4.1 Inic io
Con1eça tlpJcarnenle na adolescência. com o
quadro clínico pleno aparecendo, em geral. no iní-
cio da ierceira década.
4. 2 Curso
Crônico. con1 períodos de exacerbação rela-
cionados a s ituações estrcssantes e. com freqüên-
cia. está associado a u1n comprorneumenlo dura-
douro do co1npor tan1ento social, Interpessoal e
familiar. É rnuito raro haver uma ren11ssão corn-
pleta dos sintomas. Dificilmente um paciente con1
transtorno de s omatização passa um ano sem pro-
curar atcnclln1ento nlédlco para sintonias somâ-
licos sem s ubs trato orgânico.
5 Quadro clínic o
O paciente típico co1n transtorno de sonla-
tização é uma mulher que se sente "sernpre doen-
te". Ela começa a queixar-se de sintomas sem uma
explicação médica desde o início da adolescência
e. ao longo dos anos. continua a ler várias queixas
somáticas sem. un1a explicação clínica envolvendo
1núltlplos sistemas orgânicos . Tem wna história
longa e compltcada de atendimentos médtcos. du-
rante a qual muitas lnvestJgaçôes sem resultados
positivos ou operações infrutfferas podcrn aconte-
cer. Os sintomas apresentados podem estar. como
Já assinalado. rclactonados a qualquer parte ou
sistema do corpo. sendo. no entanto. os mats fre-
qüentes: slnton1as gerais (fadiga. mal-estar geral.
cansaço). cefalétas. dores torácicas. lombares,
difusas e mutantes. sensações gastrintestlnals (dor.
eructação. regurgitação, vôn1tto. náusea, etc.). sen-
sações cutâneas anormais (coceiras. queilnaçáo,
formigamento. dormência. scnslbtlldade. etc.). c
queixas sexuais e menstruais. Essas queixas. mul ·
tas vezes. levam a paciente a freqüentar vários e
453
Psiquiatria para cstuda11tes de n1edici11a
diferentes espcciaUstas e a submeter-se a lnú1ne-
ros exames complementares. mu.i tas vezes Invasi-
vos, dispendiosos e desnecessários.
QUADRO l - t\s conseqüências da somattzaçâo
• Testes 1aboratorials desr~ ecessártos e dtspe11d1osos
• Hospitalt.znçôe-s tepeudas
• Doenças iatrogê1licas - r>0r ex .. miLltlplas ctrtttgL.'\S
• Uso abusivo e lo3dequado de 1ued1ca1ne11tos
• R.clacionamc11to médic:o·pacfente conflttuado
• J1t1pacto secundário ria familia e na rede social
lncapacJtaç-.ão e redução de renda
• Dependé.11cia do sisterna de saúde. geraln1e11tc para
obte11çâo de licenças 111édtcas.
QUADRO 2 - CID 10 Transtor.n o de sornatlzaçáo
Diretrizes dtagnóstlcu:
Utlt dtagnóstJco detln1tlvo requer a pre.seuç.a de tudo o que
se segtte:
a) 1x:lo 1_nenos 2 anos de si_1lto1na.s fís icos 1111íltiplos e \lattá·
veis para os quais ne11l1u1na expllc.-1ç-ilo adequada 101
cncootrAda:
bl f(~tr s~ pcr slstcot:ç de accjtar a l.r.1(0.rn1ação 011 o reas·
segurao1e11to de diversos 111édtcos de que não há explica
çâo tisica para os st.nto111as;
e) certo grau de con1promcti1ncuto do funcionaruc::nto so·
ctaJ e fa1nUJar atribtúvel à natu.rcza dos sjnto1nas e ao
co111portaJt.1cnto resultante.
6 Diagnóstico diferencial
6 . 1 Transtornos f ísicos
Alguns quadros c!Jnicos sistémicos podern ser
confundidos corn o transtorno de somatlzação.
sobretudo em sua fase inicial. Entre as doenças
clínicas ern que tsto pode ocorrer mats freqücn-
ternente estão: o lupus erttematoso sistémico. a
esclerose múltipla. a siftlis terciária. tumor cere-
bral. o htperparatiroldiSmo. o htpertirotdlsmo. a
porjtria aguda Intermitente, a mlastenla gravts
e a sarcotdose.
ATENÇAO
Pacientes com transtor110 de somat-tzaçáo podem
ta1nbém desenvolver doençasjístcas como qtialquer
outra pessoa. e investigações ou consultas poste-
riores deve m ser consld.e ra.das se hottuer urna
modificllçdo "" énfase ou estabilidade das quei-
xas flsicas.
6 .2 Transto rno de con uersão
É um transtor no monossintomático. en1 con-
traste com a natureza polisslntomáuca do trans-
torno de somattzação. Os slntornas converslvos
são apenas sugestivos de doença neurológica. en1
contraste com a variedade de ststemas Jmpltcados
no transtorno de son1atização.
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CATALOO r..'EíO. A.: OAUe:R. (;.J.C.; Ft;RTAOO. N.R. (Orgs.J
de Munchausen (às vezes inadequadan1ente usada
como slnônlu10 de Transtor no Factíclo), caracte-
rizada pela tríade: ( 1} curso severo e crônico.
(2) peregrinação "de hospital e1n hospital" (Ashcr.
1951 ), e (3) pseudologia fantástica. e são respon-
sáveis por 10% dos casos de Tf.
QUADRO 2 -Apresentações comuns de TF com predo-
mfnlo de sinais e sintomas pslcológtcos
• An111ésta • Hlpersonfa
• Lt1to i>atológico • TraJtstor1to d3 dor
1'ra11s1-0r110 t>iJ>Olar • r~tràfil.ias
E11Írl."<)ll tCin1er1to cogt1itivo • ·rranstorne) de strCS!':I
• Depressão pós·trau1nát1co
• 1'ranstor110 dissoctatfvo • Tra11storno relacionado
·rrai1storuos alf1ueotarcs ao uso de drogas
• Afttclnaçóes e U11sõcs • Tra11s.scxt1ali.smo
b } Transtorno Factício com sina is e
sintomas p redomln antementefisicos
A característica essencial é a intencional pro-
dução ou falsificação de sintomas e sinais físicos.
motivado só1nente pela necessidade pslcológlca de
assumir o papel de paciente. As possibilidades são
muHo amplas podendo apresentar-se como:
( l} fabricação total da doença (p. ex .. afirmando
falsamente que é portador do HfVJ . (2) agravamen-
to de doença preexistente (p. ex., manipulação
de ferimentos preexistentes Impedindo a cura).
(3) shnulação (p. ex .. 1nhnetlzando u1t1a crise
convulsiva tipo grande mal) . (4 ) indução de doen-
ça (p. ex., Injetando-se material fecal produzindo
bacteremJa e sepslsJ. Os exemplos na literatura são
tão variados e contplexos como a imaginação hu-
mana pode ser e só podem ser limitados pela
criatividade Individual. Pode1n ser rclauvamente
comuns como infecção do trato urinário ou tão
esotéricas que a ntalorla dos clínicos quase não
te1n fan1iliaridade con1 ela (p. ex .. febre intermi-
tente do Mediterrâneo e fasclfte necrotl:iante).
QUADRO 3 - Apresentações comuns de TF com predo-
1ninâ11cla de sinais e sintomas físicos
• A11emia fc rropri\'êl • Rusb c11t\11eo
• Dtat-rêla crór1lca • Crises COO\rtllSi\'8.S
• i--cbrc de ortge1n d csconl1etid'1 Litía:sc rer1ál
• l·lipogttce1nia • Cà11cer
• Sa11gran1ento intesttual • Envenenamc11to
c) Trans torno Factício com s inais e
sintomas fís icos e psicológic os
combinados
Diagnóstico atribuível quando exJsten1 sinais e
sintonias físicos e psicológicos sem predomínJo de
nenhum. Em um representativo relato. o paciente
alternava entre falstflcaç.áo de den1ência. luto pa-
tológico. vítirna de estupro e convu lsões. Outro
468
PsiquiQrria JJCJra estuclwte.s de ntedfcina
paciente. confrontado com seu stress pos-traumá-
Uco factício. começou a apresentar queLxas de dor
incapacitante associada a cãncer nletastátlco o
qual provou ser també1n factício.
Transtorno Factíc io sem outra
d}
especificação
Esta categoria é reservada àqueles pacientes
que não preenchem todos os critérios para os ou-
tros subgrupos. O pr1nclpal exemplo é o chamado
Transtorno F'actício por Procuração. cuja caracte-
rística essencial é a intencional produç.ão ou falsi-
ficação de stnais e stntornas físicos ou psicológi-
cos ern outra pessoa que esteja sob os cuidados
do Indivíduo. A rnotivaçáo do comportamento do
perpetrador é assumir o papel de doente por pro·
curação e benefícios externos para tal comporta-
rnento estão ausentes. Em 95-98% dos casos pu·
b!lcados são mães produzindo ou falsificando do-
enças nos filhos. A idade das cr ianças varian1 des-
de meses até a adolescência. sendo mais comum
na prhneira Infância. A produção de sintomas é
geralmente física e o perpetrador cria a dissimula-
ção através de comportan1entos tais como o relato
exagerado ou espúrio de sintomas, 111anipulação
de amostras para exan1es laboratorlals. ou real-
mente induzl.ndo doença através de adrninlstração
sub-reptícia de drogas para o filho.
QUADRO 4 - Apresentações comun s de TF por procu·
ração
E11veo(~11a n1c1110 • (":Qnv1tlsõc-.s 011 vôo1ltos
• Ap11éia • Diarré ia
• Perda <la cousc1ênc1a • f"cbrc
• Leta.rgta. • Oesi<lratação 011 ben1atêo1csc
• Ata.xia • 1(e1na.1úria
No caso típico. a criança é trazida para o hos-
pital com sintomas drrunáucos. Caracter1sucamen-
ie a mãe acompanha a equipe e concorda com qual-
quer procedimento diagnóstico Invasivo proposto
para a criança. parecendo estar mais interessada
em obter testes adicionais do que no estado en10-
clonal do filho. A descoberta do seu papel na pro-
dução de sintomas no filho pode ser acidental.
(p. ex .. sendo surpreendida no ato de sufocar a
criança com travesseiro para Induzir convulsão por
hlpóxJa) . Em outros casos mães tern sido surpre-
endidas administrando drogas para causar vômi-
tos ou Injetando lntravenosa1ncnte material con-
trunlnado (p. ex .. fezes) para criar sepsls. Um nú-
mero s1gn1flcat1vo destas niãcs. lrabalhain ou es-
tão n1uito ligadas à área da saúde e a grande maio-
ria delas nega sua participação na dissimulação,
o que dificulta muito o diagnóstico e o manejo
terapêutico.
Material com direitos autorais
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CATALOO NETO. A., GAUeR. G..1.c., f'UR TAI)(), N.R. {0fg>.)
aplicação de maquiage1n ou manipulações da pele.
às vezes até provocar escarificação. O dispêndio
excessivo de tempo em atividades frente ao espe·
1.ho pode alternar-se co1n a evltação de espelhos
ou de superficies refletoras a fim de evitar o inten-
so mal-estar frente à percepção da própria lma-
ge1n visual. Decorre disso tudo un1 prejuízo s1gn1-
flcalivo cm muitas á reas do seu funcionamento.
pois o Intenso desconforto na presença de outras
pessoas tende a levá-los a evitar o trabalho. a es-
cola e as situações públicas. A evltação de ativlda-
des costumei ras pode levar a um extremo Isola·
rnento socia l. com inC<'lpacidade para o trabalho.
para a manutenção de amizades ou Interações so-
ciais ou para a manutenção de u1n relacionamen-
to conjugal. O sofrimento e as disfw1ções associa·
das a este lranst.on10 tendem a levar o Individuo a
sucess ivos tratamentos médicos. de ntários ou ci-
rúrgicos para o seu "defeito". os quais tendem a
não allvlar slgnificativamen te o s ofrimento psíq ui·
co. o que pode resultar em hospitalizações, tenta-
tivas de suJcídio ou s uicídio consuinado2 •
Os pacientes com quadros 1nats graves, além
de tentallvas planejadas de suicídio. podem pro-
duzir situações extremas, como a de un1a paciente
que escavou a pele do seu pescoço com as unhas
e. a pós. com uma tesoura, durante três horas . a
ponto de chegar ao atendimento nlédico com uma
ferida profunda que expunha a carótida'º· Outra
paciente e>.ig!u do rnédtco que atnputasse -lhe a
perna hnaglnarlan1ente defeituosa . an1eaçando
fazê-lo "acidentalmente" sobre un1a linha férrea
caso ele não o fizesse 11 .
Estes casos extremos mostram que o transtor-
no pode a tingir nível delirante. con1 perda severa
do Juizo crítico da realidacle. Como dlsse1nos an-
teriormente. o DSM·llI·R ex1g1a que isso não ocor-
resse para q ue o diagnóstico fosse feito. remeten·
do estes casos com ideaçâo cm nível delirante para
classlflcação como transtorno delirante . A classl-
ncação atual, de acordo com o DSM· IV·TR. sugere
que o diagnóstico de TDC seja mantldo nestes ca-
sos. recebendo o paciente un1 dlagnóstlco adicio-
nal de "Transtorno Dell rante. Tipo Somático" 2 •
Embora quase se1npre a preocupação do pa-
ciente envolva o aspecto visual d e alguma parte do
corpo. outros órgãos ou funções podem estar en·
volvidas. como os pacientes preocupados excessi-
vamente com sua transpiração ou com a idéia de
que exalain um cheiro desagradável. preocupações
que podem tanlbérn atingir níveis delirantes . como.
por exemplo, un1 delírio olfatórlo de referêncla 17 •
A maioria dos portadores de T DC têm idéias
ele referência, que podern a llngtr ou não níveis de-
li ra otes. E:les pensan1 que as outras pessoas no-
474
Psiqutatrl.a para estudru1tes de n1edrcLna
latn i.rnedlalarnenle o suposto defeito e Irão falar
sobre ele ou irão rid icularizá-lo com a lgum comen-
tário. Urna rnulher com o transtorno acreditava
que poderia provocar aciden tes de automóvel ao
assustar os 1notorls tas co1n sua aparência 13 .
A seguinte vinheta clínica, apresentada por F i-
guei ra et al. 1• é uti ltzada para Ilustrar urna apre-
sentação típica de TDC:
VlNHf;TA Cl.ÍNICI\
Carlos. 22 anos. solteiro, dentiSla. Na adolascên-
cta. passou a achar que sett pênls era. ntenor que
o de outros rapazes. Envergo11hado. eultcwa qual-
quer contato sexual com 1ttul/1eres apesar de não
apresentar alterações na libido. Temia que as
n1!1lheres rissem do seu pênis. Quo:.ndo ta à pisci-
na. p unha papel higiênico dentro do seu calçáo
de /)anho ·para jazer volume junto ao pênis. as-
stm não uâo caçoar de m im '. Ev11aua banheiros
públicos poiS o m era tdela de <1•.re poderiam uer o
seu pénis int/)la a salda da urina.. As uéspero.s dos
18 anos. entrou em apreensão permanente pois
terla c1ue apresentar-se para o rec ruta1nertlo m i·
lttar. Oisserant·lhe que Jiauerla um e~xame médi·
co con1 todos os jouens nus. Não conseguiu dor-
m ir di..reilo por un-ia seitlana e no dia a1~tertor ao
exan1e tentou s1.ttcícto cortando 0$ pulsos. Foi sO·
corrido a cempo. se11do encaminho.do para trata-
mento psiq uiátrico o C/ttal recusou. Posteriormen-
te. procurou diversos urologistas que lhe assegu·
raran1 qu.e o tan1anho do se1.t pênts era normal.
Inconformado. passava !toras na lnlernec tentan -
clo aCtlar informa~ões sof>re Cirurgias <Jtte pudes-
sen1 aiim entar o lamartfto do se1.t pénts. Aos 21
anos. sojrelt atropetame r1to.ficando com uma pe·
quena ctcat'riz na /Jerna d ireita. Todas as .SLLâS
prcocu1Jações vottara.rn·se para a clcatrlz. /\tltnca
rnais tlSOt.1 roupas <1ue tnostrassen1 as pe rnas. eul-
tando praias. piscinas e clubes. A1edicado com
40 rng/dla dejluoxellna. apresentou melhora mo -
clerad<i. dimir11tindo o número de horas por dia
qlie pas$aoa penSClr1dó r;a cicatri z.. FICó Lt n1ots so-
ciável. aceitou colocar bertn,tdas 1Jorén1 conttn 1,1or1
recusa neto a ir (t JJraia ou à ptsci1la ."
5 Caracte rísticas específicas de
c ultura e gênero
O koro é uma sfndrmne ligada à cultura . ocor-
rendo c1n certa regiões da Ásia. que se assenlelha,
em algut1s dos seus aspectos fenomenológicos. ao
TDC. Caracteriza-se pela preocupação de que os
órgãos sexuais (pênJs: lábios vaginais. seios ou
n1an1llos nas mu lheres) estão se retraindo e vão
entrar para dentro do cor po, o que poderá deter·
mlnar a morte do ind tvíduo. Este trans torno dife-
re do TDC por sua d uração geralmente breve. pela
ansiedade geralmente aguda e associada a medo
de morte. respondendo positivamente a garantias
verbais e ocorrendo ocasionalm ente como epide-
mia . O koro é incluído na segunda edição da clas -
slílcação chinesa de doenças menta.ts. Embora tra-
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C1\T1\t..OO Nê'.TO. A.: CAUER. G.J .C. : FURTADO. N.R. (Orgs.)
12. l.) IC KE:NSON. D.: WJDDE:RSHOVEN. G . E thlcal
issues !11 lin1b tra nspla nts. Btoethlcs. v. 15 . n. 2 .
p. l 1o. 124. 200 l.
13. PH! l.l,I PS . !{ .A .: DUF'RESNE J r. R.G. Body
dysmorphlc dlsor der : a guldc for prlmary care
physicians. Prim . Gare. v. 29. n. J . p. 99·11 1. 2002.
14. COTT!',RJLL . J .A .: CUNLIF FE. W.J. Suicide in
<ler1l1atolog1cal 1>atlenfs. Br. J. Der rnaiol., v. 13 7,
p . 246-250, 1997.
15. P Hll.U PS . K .A. et a i. S u rgtcal a.nd nonpsych iatric
medical 1reatn1c11t of patients w iUl body dysmorphic
<il sorder. Psychosoma.!lcs . v. 42 . n. 6. p. 50 4-5 10:
200 1.
16. PH !LLIPS, !<.A. : MCE i,ROY. S.L. Per sonality
d i sorders anel t r a!L• in palients 1vith body clys-
479
Ps1q11lt;tlrio par(l estuctanles de nh:·<licitta
mor phic dJsorder. Comp. Psycltlaíry . v. 4 J .
n. 4 . p.229-236. 2000 .
J 7. MIGUEL. E.C. (Ed. l. Transtor nos rlo espectro
obssessivo-compulslvo: d iagnóstico e trata1ne1lto .
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan . 1996.
18. PETRJf.lú. K .C.L.: OLIVEI RA. l. R. Dlsmorna lllUS ·
cular: uma nova manifestação do t ranstorno
ollss~.sslvo - comp u lsivo? J. Bras. Psiq .. v. 48 . n . 10.
p. 465 -469. 1999.
19. SAVOIA. M .G. Diagnóstico dlfcr encl"l entre fobi a
social e transtorno dlsmórflco corporal. Rev. Psiq.
Clín .. v. 27, n . 6 . p. 3 16·318. 2000.
20. PHlLLIPS. K.A. Quallty oíl ife for paticnts wit.h borly
dysmor ph!c dlsordcr. J. Neru. Men(. Dts.. v. 188 .
n . 3. p . 17 0 - 175, 2000.
Material com direitos autorais
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CA'rALOO NltTO A ; CAUE:R. O.J.C.: fURTi\00. N.R. tOrp.t
plbloko (ÁrlfcoJ. ataque de nervlos {i\rnérlca Lati-
na) e possessão (Índia).
O 11111(/U<! de nervlos corno descrito na lllera-
1ura americana. nosso ataque d e nervos. é carac-
terizado por slnto1nas somálicos diversos como
tren1ores. palpitações. '"urn calor que sobe para o
pelln e cabeça'". fraqueza. paresteslas e vlsâ<>
escurecida. O p:1clenle pode ter dificuldade de se
rnovcr ou apresentar moV!rncntos convu lslfonncs.
pode cnlr 110 chão ou ficar como mnrto. Tambérn
pod e a presentar crises ern que chora. grit a. geme
ou xinga lncontrolavelrnente. pode inclusive tentar
se machucar. bater em ourros ou jogar objetos. É
o que se ch:una habitualmente de "ataque histéri-
co". Essa patologia é o transtorno dlssoc1anvo mais
comum no nosso melo. O episódio pode tcrn1tnar
de forma súbita ou gradual. algumas vezes com a ln-
tcrvcnçl\o de terceiros que tentain acalmar o Indiví-
duo. O tndh1duo apresenta tuna amnésia p:irclal ou
total do ocorrido. corn un1 período de recuperação
da consciência que pode durar rnlnutos a horas.
O episódio pode ser único. durando rntnut os a
horas. 0 11 recorrente. ao longo de anos e causando
s1gn1ftcat1vo compr<>melln1ento da vida da pessoa.
O ataque é prcctpilado por estressorcs tr::iu-
mállcos agudos. como perdas. medos. perigos.
vulnerabilidades. É comum ser conseqüente a dcsn-
ven<;.as conju~~ls e familiares. mor1c de uni familiar
próximo. nmcaças à Integridade tisica das pessoas.
Os estudos epidemiológicos apontan1 para sua
rnator frequência em 1nulhercs. com idade rnédta
de 45 anos. baixo nível soclocconôn11co (baixa es-
colaridade e dcscn1prcgoJ . d ivorciadas. separadas
ou viúvas.
O rll Df]tic de r1er"vos <leve $>Cr dtfcrcr1clado
de Ataque de Pã nlco. Transtornos Depressivos.
Tra nstorno de Ansiedade General izada . Agorafobia
e Transtorno de Estresse Pós-TraumáUl'o. A co-
morbldadc com estes quadros também é bastante
freqüente e necessita ser identificada para uma
decisão terapêutica adequada.
EXE:MPl.0 CLINICO
C. IG anos. chegou a um ambulatório piíbllco de
cuidados bdslcos "desmaiada ". carregada pelo
11a111orado a dttas amigas. O médíco-clinlco c.l 'n·
111l11ot1·a. rtóo encontrando sinal de at1eraçóoflsl·
ca t.• crtc''"'lnhou-a 1>ara avaltação pstqi1lótrtca.
1'\ paciente estava cletcadci nun1a niaca. cercacla
por $Ct1s três aco1npc1rthantes. t'\o terltOr' levantar
as páll'cbras para examinar as pupilas. o pslqul·
aira e r·1cor1trOLt resistê ncia (a paciente Ler1Lavc1
man ló·las .fechada.<). /\ paclenle não resp<Jndeu
às pcrguntasfet!as e a anamnese.fol ol>tld<J com
lnformaç6es coll1ldas dos acompcH1hcrntcs que
d11ra111C! wao o tempo .falauam Juntos, tentando
cxptrcnr o c1t1e aco11tecera. 1-Jouue o re~ato d e (/tte
C esrau<l namorando um rapaz não aceito pela
484
PS1qu1a1rla paro t!Jfudo11ter de rrtedicina
n1áe e l1á um mês lnlciata a rer relações sexuais.
Foi comttnicado a paciente qt1e não apresentaua
alteração frslca que jusllflcasse seu f?stado. que
parecia ser emocional. O pstqt1falta salientou a
importá nela de esculat o q''ª estava se passando
con1 e ra. Foi sotlcltada a salda dos acotttpa11l1an-
lcs. €la gradallvamcnre for salri do do estaclo
clL•soclatruo. poucofalando. t::m urna consulla pos-
terior. relata que cerca de 6 anos antes sofrera
assédio sexual de um companl1efro da máe.
4 Tratamento
A confron tação do paciente co1n os seus sinto·
n1as não é resoluuva e1n tcrn1os terapêuticos e
pode ter como consequência 111na Intensificação da
stntomatologia dissociaUva. Um passo ln1portante
é o esclarecimento do caráter emocional do qua-
dro apresentado. Tên1 sido descrito um variado
leque de técnicas terapêuticas para estes transtor-
nos que Incluem a psicoterapia pslcodlnâln1ca com
o objetivo de perrnilir que o paciente Integre
suas rncmórJas num self 1na ls coeso. Identifique
e explore estressares prec1pt10n tcs. tratamento
fannacológico s1n1.on1át1co e das cornorblclades.
O tratam ento geralrncn tc pode ser realizado em
regi me an1bu lator lal. mas quadros co m grave
co111promeli rnento da vida de relação e sltu<tções
de risco para si ou ou1ros poderão c.x1g1r l1osp1-
tal1zação.
Referências
1. URENNER. 1. Upper-ex1re11111y self omputatlon ln a
case of dissociaUvc cllsordcr. J. Clln. Psycllialry.
v. 60. p. 10. 1999.
2. OMS. Clc1ssifit::ttçáo de tro11stor1tos 1rtct.1l(tlS e de
comportamento da CID·IO: Oesc1·1çõcs clínicas e
diretrizes diagnósUcas. Parlo Alegre: Artes Médl·
cas. 1993.
3. DSM·IV-TR. Manual dtog11óst1co e estatístico de
transtornos 1nen1.a1s. 4. ed . rev. Porto Alegre:
i\rtmed. 2002.
4 . FURNISS. T. Abuso sexual ciCI criança . Porto Ale·
gre: Aruned. 1993.
5. PESSOA. F: L ivro do desassossego. São Paulo:
Schwarcz. 2002.
6. STEINBERC. M. Dlssoclnllvc dlsordcrs. ln:
SADOCK BJ: SADOCK \IA. Kaplan & Sadock"s
comprehensive lexrbook of psychlatry. Phtladcl-
phla: Llppincou \Villlarns and Wllklns. 2000.
p. 1544-1576.
7. • Hanclbook for 11te asscssmen1 of dtsso -
ctatton : a cllnlcal gulde. Washi ngton: Arncrlcan
Psychlalrlc Press. 1995.
8. ZAVASCHI. M .L . c1 ai. ;\ssoclaçAo cnlrc trauma por
perda na Infância e dcpressáo "" vtda ad ulta. Reu.
Bras. Psiquiatr.. v. 24. n. 4. p. 189· l 95. 2002.
(). ZIM(;;RMAN. O.E. Vocabulário cor1temporclneo de
psicanálise. Porto Alegre: Arrmed. 1093.
tos toras
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 82
Anorexia Ne rvosa
Carlos Gomes Rítter
Antonio Bonolume
Alhncntar-se é um ato necessário ao desenvol-
vln1en10 físico e mental das pessoas. A atividade
de comer significa estar saciando a fon1e ou algum
desejo de detennfnado a limento. Além disso. o
co1ner pode servir para mascarar crises previs í-
veis e lrnprevls ive!s de nosso ciclo vital. A socfa-
l!zação através da co1nlda ao redor da mesa é
usual. e muitas vezes a refeição fam iliar é o único
lugar que os familiares trocam as Informações do
dia a dia. r estas de casa1nento. aniver sário. janta-
r es co1ne1norativos fazen1 a alegria do ser huma-
no. Inúmeras regiões de un1 país são conhecidas
1>or sua comida tipica e festas alusivas a ela. que
movhncn1am milhares de pessoas. Por Isso que
ca usa cspan1 0 que algum:1s pcssons tenham dlfi-
culd::tdcs cm relação a coir1er. ni10 raro chegando a
níveis de privação alimentar que pode levá-las à
morte. A anorcJCla nervosa é um transtorno alhnen-
1ar ondr Isso ocorre.
Este transtorno alimentar não tem ainda
ellologta conhecida nem 1ra1amen10 comprova-
damcnle eficaz. Trata-se de um transtorno crôni-
co que oferece Inúmeros problcn1as para seu con-
trol e. longa evolução e prognósHco. muitas vezes.
reservado.
1 Definição
A anorexia nervosa é uni transtorno alimentar
onde há perda de peso auto-Induzida. seja por
meto ele rcslrição alimentar ou uso de laxantes e
diuréticos. provocação ele vô1nttos e excesso de
ativtd:ide fís ica Há um 1nedo da gordura, do '"ser
gordo"". amenorréla cm 1nulhcrcs. e nos homens.
perda do Interesse sexual.
Baseia-se nu1na perturbação ela Imagem cor-
poral com busca da magreza. quase se1npre com
r esultado ele Inanição.
511
2 Epidemiologia
Tem havido um aumento da prevalência da
anorexi a nervosa nas últtn1as décadas. Nada ve-
n1os uma maior !nctdêncla deste transtorno en1
1nulhcrcs adolescentes. porém observa-se um au-
1nento bastante slgaJflcatlvo c1n menlnas pré-
pubercs e ern homens . Ela ocorre de 1O a 20 vezes
mais nas n1ulheres e estima-se que aco111ete 0 .5 a
1 % das meninas adolescentes. O transtorno pare-
ce ocorrer mais en1 países desenvolvidos. mas não
é observado co1n n1alor freqüência nas classes
mais abastadas. As mulheres que nccessitarn de
u111 corpo magro para o exercfcto profissional ,
con10 1nodelos. artistas e baJlartnas. apresenta1n
anorexia co1n rnais freqüência .
3 Etiologia
A cUologia da anorexia nervosa permanece obs-
cura. Mllitos fatores ellológieos tem sido conside-
rados para esclarecer este transtorno allmentar
mas ainda estamos colcctonando apenas indícios .
Os fatores b!olõgtcos considerados não são
conclusivos. pois a maioria das alterações físicas
s€10 tainbêm cxpUcadas pela Inanição. A arnenor-
réla. lrnportan te critério dtagnóstlco, por exemplo.
pod e ser expl1ca da por níveis hormonais dimlnllÍ·
dos. mas 1an1bém pode ser conseqüência da
deplcçáo protéica. tão característica do quadro de
anorexia . Portanto. a discussão ettológlca de fato-
res blológtcos sempre esbarra no si nton1a de Ina-
nição. que acarreta grandes e Importantes modifl·
caçoes de funcionamento corporal. sem podern1os
d etectar onde começa a causa e a conseqüência
destas alterações.
Já quanto aos fatores sociais . ternos encon-
trado 1nullas leorlas para explicar o comportamen-
to e o pensan1ento do adolescente co1n anorexia. A
M le•1 il com direito • atilor Is
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CATALOO SETO. A.: CAUER. C..J C.: f\IRTADO. N.R i()rg>.I
denclas que a dieta seja u1n fator chave no TCC,
con10 p~rcce ser na bulhnla nervosa. Pessoas con1
TCC fozc1n dieta porque co111c1n excessivamente.
nào corncm compulsivament e porque fazen1 dieta.
4 Características clínicas
Pacientes com TCC tem csttrna baixa e maior
str11omaiologia depressiva que os obesos sem TCC.
Também 1ên1 n1als co-morbldadcs psiquiátricas.
e1n parllcu lar transtornos afetivos e transtornos
de personalidade. Pacientes com TCC estão n1ats
propensos a apresentarem desinibição dietética.
prcocupHção excessiva corn o corpo e magreza e
d ll'lcu ldaclc em interpretar sensações viscerais de
fome e saciedade. També1n estão mais propensos
que as pessoas obesas sem TCC a apresentarem
sobrepeso desde a Idade joven1. Iniciar dietas em
Idade precoce e perder n1u1to 1e1npo e1n tentativas
para perder peso. Pessoas acima do peso com TCC
constdcram·sc 1na1s gordos que as pessoas co1n
peso comparável e se1n TCC'.
Sujcl los com TCC e obesidade Ingerem mais
ca lorias que os s uj eitos apenas co111 obesidade. A
111gcs1ilo calórica nos dias em que não apresentam
compul são alimentar é n1 ator que a Ingerid a pelas
pessoas sem este transtorno. Consomem mais SO·
bren1esas e salgadlnhos (1nats gordura e n1enos
prolcína). que a amostra obesa controle. O decrés-
cllno de ps1copatolog1as parece estar relacionado
com o dccrésctJno do comer co1npulstvo e não co1n
o dcc:résclm o da obesidade. Obesos sem TCC pa-
rcccrn sobreviver mais tempo que pacientes com
peso 11or111al e TCC. s ugerindo que comer compul·
s lvaincnte·podc representar um fator de risco para
ganho de peso e obesidade'.
Pacientes com TCC pareccrn apresentar menos
cornorbldade com sintoo1as psiquiátricos que pa-
cientes com bulln11a Upo purgattva ou não purga·
tiva. Estudos con1parando TCC. bulln1ta nervosa
e obesidade indicam que Indivíduos com TCC ex!·
bcn1 níveis de pstcopatologla que cncontrarn·sc
enl re os altos níveis apresentados pelos bulímlcos
e ba ixos níveis apresentados por lndiv1duos obe·
sos sem TCC'.
5 Tratamento
Co1nprcende terapia Individual. tera pia cognt·
Uvo-cornportamental e 01edtcação antidepressiva.
A terapia cognltivo-comportan1ental le1n sido m ui ·
to estudada nos 1rata1nen tos para os transtornos
all111cn1arcs. assltn tornaram-se o tratamento de
escolha e padrão ouro para a comparação de ou-
tras técnicas pstcoterapêullcas'º ·
517
Pslqula1rfa poro esludanles de n1edlc111a
Wllfley e cols. (2002) 11 concluíram em seus es·
tudos que tanto a tera pia Individual quanto a tera·
pia cogn1t1vo-comporta1nental sllo alternativas vi·
âvels para o t rata1ncnto de pacientes com
sobrepeso e TCC, demostrando eficácia In icial e a
longo termo nos slntomas relacionados a TCC.
Obesos con1 TCC cujo tratan1ento enfoca ape·
nas a perda de peso corporal. sem abordagern dos
comer compulsl\'O e problentas subjacentes. oco·
rncr com pulstvo permanece ou piora. Programas
de perda de peso par ecem ter pouco efei to sobre a
redução dos episódios de conter con1pulslvo cm
obesos con1 TCC.
Trata1nento psicológico geralmente parece ca11·
sar uma dtrnlnuição estat1st1ca.n1entc s 1gn1flcat1va
no comer compulsivo comparado com a popula·
ção não tratada (redução do numero de episódios:
68-77%. abstinência dos episódios: 40-87%) 7•
Ainda hoje, o número de estudos farn1aco-
lóg1cos c'o ntrolados duplo-cego é rnutto pequeno.
As drogas mais estudadas con1preende1n íluoxe-
Una. íluvoxam tne e scr1raltr1a .
Fluoxet.tna pru·ece reduzir 11 tngesta calóri ca.
n111s não afeta a freqüências dos episódios . Os
achados sugerem que a íluoxctlna afeta a sacie·
dadc, não :i fonte.
Fluvoxamina demonstrou ser efetiva em rcdu·
zlr a freqiiêncla dos episódios de compulsão ali-
mentar.
Sertrallna parece ser efcllva e bem 1olerada.
embora o nun1cro de participantes no estudo seja
pequeno .
Uma s urpreendente descoberta nos estudos
farmacológicos é o alto efeito plaeebo. Todos eslu·
dos ti nham uma amostra cega no período de uma
a quatro semanas. Após es1e período. 42 a 44%
dos participantes não precnchtan1 n1als critérios
do DSM·lV para TCC.
En1 todos e.studos as drogas em Investigação
parecen1 ser mals efeUvas que o efei to placcbo com
consideração aos primeiros resultados. Contudo.
efoltos a longo prazo nilo forarn es tudados. Alé1n
disso. drogas não parece1n cont1·1bulr para a re·
duçáo do peso corporal. As desvantagens destes
estudos residem no pequeno nurnero de parttcl·
pantc e na curta duração dos estudos.
6 Curso e progn óstico
Dois estudos 1nvest1gara1n o curso natural do
trans lorno do comer compul sivo na população em
geral. F'airburn e cot. (2000 )12 • observarmo 102
Indivíduos co1n TCC por 5 anos. Após 5 anos apc·
nas 10% destes Indivíduos a inda preenchiam to·
dos os crflérios para TCC. No total 18% tinha ai·
M1ler1C1l com direitos autor 1s
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CAT/\LOO NETO. A.: GAUER. C .J.C.: FURTADO. N .R . (Orgs.J
uma avaliação cl(nlca, psicológica. psiquiátrica.
nulrlclonal e orgântca-laboratortal n1et1culosa. Es-
tando apto nessa complexa avaliação pré-cirúrgi-
ca. o procedimento clrúrgtco poderá ser realizado
e trazer como benefício a redução e manutenção
do peso normal e melhorar a condição de vida do
paciente com riscos e complicações aceitáveis.
Esta etapa da deflnlção da doença e tratan1en-
10 pcrtlnente é crítica . pois é nela que se elabora a
equação de r isco-benefício onde se projeta a pos-
s 1bll.1dadc de o indivíduo sair da doença e rnanter-
se saudável a longo prazo co.m u1n custo acenável.
9 ,7 .1 Os proceditnentos terapêuticos
cirúrgicos
Moje te1nos wna gan1a de alternativa.s de trata-
mentos cirúrgicos. desde as menos invasivas até
as que modificam o organlsrno de forma Impor-
tante. Tarnbén1 temos as que menos diminuem
peso e são m ais recidivantes e as que alcançam
redução completa e sustentadas a longo prazo. 1º·11
Os fundamentos básicos das opções terapêuti-
cas são dois:
a) Imped ir que as pessoas co1na111 quantida-
des grandes de ali1nentos; técnicas restriti-
vas ;
bl hnpcdlr que o alimento. n1es1no Ingerido.
seja absorvido;
Estes dois p rincípios unidos geram a terceira
alternativa que são as técnicas que lhnitarn a
Ingestão e absorção alimentar.
As opções técrúcas e procedimentos conheci-
dos que expressam os fundamentos descritos s ão:
1. Procedimento restritivo:
a) Balão int ragástrtco.
2. Operações restritivas:
a) Banda gástrica; gastroplastias verticais .
3. Operações Mistas (restrtttvo -desabsorttva) :
a ) Tr ansposição gástr ica com Y de Roux
(TCYR):
bl Trans pos ição gástrica vertical con1 ban-
da gás tr1ca e Y de Roux (TCVBYR):
e) Transposição gástrica estendida en1 Yde
Roux (TGEYR).
4. Operações desabsortlvas:
a) Desvio blleopancreátlco;
bl Desvto btleopancreático com derivação
duodenal;
e) Desvio blleopancreátlco co111 preservação
gástrica.
Todas estas alternativas tem riscos e compli·
caçõcs denn!das . Elas representan1 ferramentas
eficazes que. ass ociadas a um progran1a de acon1-
525
Pslqufalrla para Ntuda.ttles de 1neflicl11a
panhamento clínfco. psicológico. nutricional e ci-
rúrgico e te1n o potencial de dlmi.n uir e 1nanter o
peso baixo.
Os proble1nas que ocorre111 são per feitatnente
solucionados quando o individuo está ader ido e
participando de urn prograrna de acompanhamen-
to que é de longo pr azo (!O anos no mínimo) e
permite ao paciente manter-se com o peso contro-
lado e saudável. Do contrário o obeso poderá até
emagrecer. mas os riscos. ao longo do tempo. de
ficar doente e até morrer são maiores.
Por isso a adesão consciente aos programas de
rnanutenção e acon1panhamento que necessarla-
n1ente deve1n estar acoplados aos procedimentos
cir úrgicos é fundamental para que qualquer inter-
venção dê certo.
Referências
l . WORLD HEALTH ORGAN!ZAT!ON - WHO. Obeslly:
prcvcnttng and manag1ng lhe global epidemie.
Repor! of a 11/HO consultalion on obesity. Gencva:
World Hcalth Organization. 1998. p 1-4.
2. COUTINHO. W. et ai. Documento do Consenso La ·
tino-Americano em Obesidade. Disponível em:
http://'w\vw.abeso.org.br/doC/consenso.doc. Captu-
rado em : 2003.
3 . DOBROW. J.J.; KAMENETZ. C.: DEVLIN. M.J. As-
pectos psiquiátricos da obesidade. Rev. Bras.
Pstquialr .. v. 24 . supl 3. p. 63-67. 2002.
4. Bl.ACK. A.E. et ai. Measurements of total energy
expendlture provlde tnstghts ln to the validliy of
dletary measurements of energy !ntake. .J. Ani. Dtet.
Assoe .. v. 93, p. 572-579 . 1993.
5 . APPOLINARIO. J .C. Transtorno do comer compul-
sivo. ln: NUNES. M.A. et ai. Tl'anstornos alimenta-
res e obesidade. Porto Alegre: Artes Médicas. 1998.
6 . AM.ERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic
and statistical manual of mental disorders. 4. ed.
Washington: American Psychiatrlc AssoclaUon,
1994.
7. GORGATI. S.B.: HOLCBERG. A.S.: OLIVEIRA, M .O.
Abordagem pslcodlnâmica no tratamento dos trans-
tornos alimentares . Rev. Bras. Pslqu iatr .. v. 24 .
supl. 3. p. 44-48. 2002.
8. ALVARENGA. M .: LARINO. M.A . Terapia nutricio-
nal na a11ore.xta e bt1limla nervosas. Reu. Bras.
Psiqutatr .. v. 24 , supl. 3 . p. 3 9 -43 . 2002.
9 . Appollnário. José C. : Bacaltchuk . ..Josl1é. Tratamen·
t.o far111acológ1co dos trans t or 11os alln1e11tares. Rev.
Oras. PslqulCJtr.. v. 24 . supl. 3, p. 54-59, 2002.
10. DEITEL. M .; CO\VAN. C .$ .M. Upda le: surgery for
lhe morbldly obese pallent. 2000.
11. GARRIDO. A.B.J. Cirurgia da obesidade. São Pau-
lo: Alheneu. 2002.
12. DOMENE. C.E. Tudo que você precisa saber so-
bre cirurgia da obesidade e não sabe como p er-
guntar. 2002.
Material com direitos autorais
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 86
Transtornos do Controle dos Impulsos
Jorge O. Felino
Gabriel José Chittó Gauer
Alfredo Cataldo Neto
Lisieux Elaine de Borba Telles
Ruben de Souza Menezes
1 Introdução
Os Transtornos de Controle dos Impulsos tem
como carad.e rísuca principal uma falha ou Inca-
pacidade da pessoa em resistir a un1 ln1pulso ou
tentação de realizar un1 ato perigoso ou prejucU-
cial para si ou para outi·os. Antes da ação. ocorre
tensão ou excitação: durante sua realização. tende
a haver sensação de gratificação ou alívio. e poste-
riormente pode (ou não) acontecer arrependimen-
to ou culpa.
São caracterizados por atos repetidos, sen1
motivação racional clara. lncontrolávels. e que vão
em geral contra os Interesses do próprio sujel!o e
aqueles de outras pessoas.
Esta categoria diagnóstica con1preende os
transtornos do controle dos hnpulsos não classl-
flcados e1n outro local. É fonnada pela Clcptoma-
nla. Jogo Patológico. Piromania, Trtco1ilomallla.
Transtorno Explosivo lnterrnltente e. finahnente.
Transtorno de Controle de Impulsos sem Outra
Especificação.
Os transtornos do controle dos Impulsos tê1n
s ido reconhecidos há 1nulto ternpo. Em 1838 Jean
EsquJrol propôs o termo "monomanLas tristtntl-
uas" para descrever comportarnentos caracteriza-
dos por Impulsos Irresistíveis e sem motivo apa-
rente. Com relação à classificação do DSM. estes
transtornos foram classificados a prirnelra vez na
terceira edição - o DSM-111.
Há controvérsias quanto à natureza destes
transtornos. e quanto à adequação de colocá-los
em uma categoria distinta. Para alguns. poderiam
ser subgrupos de outros transtornos n1entals ou
médicos. pela sen1elhança com TOC. dependência
de substâncias. transtornos de humor e transtor-
532
nos rnentais devidos a uma condição médica. Para
outros. esta seria u1na categoria de tipo residual.
apartada de outros transtornos dos hnpulsos
como os transtornos associados ao uso de subs-
tâncias. a bu lhnia ou as paralHias.
Estudos epiclemiológ1cos indicam que os por-
tadores de transtornos do controle dos Impulsos
têm alto risco para desenvolver outros transtor-
nos. como dependências. TOC. transtornos de an-
siedade. transtor nos de humor e transtornos ali-
mentares.
O fator etiológico prhnárlo nos transtornos do
controle dos impulsos é desconhecido.
2 Transtorno explosivo intermitente
O tr anstorno explosivo intermitente é a uma
categoria dlagnósuca na qual a violência explosiva
é a ca.r acterística principal. É considerado como
um diagnóstico de exclusão. somente realizado na
ausência de outros transtornos mentais.
A idéia de que a Violência possa ser considera-
da como uma patologia é um conceito controver-
so. De certa forma. toda a conduta violenta pode
ser encarada como desviante das normas sociais.
Entretanto, a classificação cios comportamentos
agressivos conto transtornos mentais é objeto de
importante discussão na literatura. não havendo
a inda um consenso entre os espcclalls1as.
O transtorno explosivo Intermitente está pre-
sente apenas nas classificações da Associação
Americana de Psiquiatria (DSMsJ. não sendo en-
contrado nas Classlftcaçõcs Internacionais (CIDs).
Sua primeira aparição foi na DSM-111. está carac-
terizado no DSM-IV por hnpulsos agressivos des-
proporcionais a qualquer estressor psicossocial
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CAT1\LDO .SETO, A.: CAUE:R. C.J.C.: f'URTADO. N.R. IOrgsJ
4.3 Características clinicas e
diagnósticas
O paciente geraltnente chega ao rnédico após
anos de evolução da doença, vindo por um enca-
minhamento legal. Ou durante o tratarnento para
outro transtorno pstqut:it r tco, verbaliza uma his-
1.órla de furto impulsivo.
Os cleptomaníacos soírern de urn<'.l incapacida-
de de res lsllr ao Impulso de furtar objetos inúteis .
de pouco valor monetário. Em geral. esta conduta
é . para aliviar unta tensão Interior sen1 o objetivo
de enriquecimen to. Após o ato sentem -se alivia·
dos ou corn prazer. O furto geralmente ocorre ern
lojas. no local de trabalho ou de n1en1bros da fa-
mília. Após o furto. muitos sentem-se culpados
doando. devolvendo ou pagando pelos objetos fur-
tados.
O curso da doença varia desde sintomas bre-
ves e episódicos até o cornportarnento de furto crô-
nico.
CASO CLÍNICO
$tlvla. 28 anos. eriferm e irci. casada. Apresenra
desde a adolescência condutas compatíveis com
pequellOS furtos. Tnicialmert/e começou pegando
objetos se m valor, d(~ familia res e antigos ela es ~
cola . Diz q1Je tia rt1ator f)arte das uez.es não ne-
cessitava do produto do furto , porém rtão cortSe·
g1da conter seu Impulso. Só se aliulando após CO·
m eter o ato. M1<11as uezes após se apoderar dos
objetos acal)aua colocando-o.sjora ou deuolucndo
(/iscreta1nenre.
4.4 Co-morbidade
Estudos sugcrern que os pacientes com clepto-
nHulia têm uma taxa aumentada de transtornos do
humor. transtornos de ansiedade e transtornos
aliJ11entares.
4 .5 Diagnóstico diferencial
A Cleptomania deve ser diferenciada de atos
com uns de roubo ou furtos em loJas. O furto co-
n1um !quer planejado ou Impulsivo) é deliberado
e n1ollvado pela utilidade do objeto ou por seu va ·
lor rnonctário. Alguns indivíduos. cspcclahnentc
adolescentes, ta1nbém podern furtar como un1 ato
de rebe ldia. ou como um r ito de passagem. O
diagnóstico não é fcilo, a menos que outros aspec-
tos caracterísucos da Clcpton1anla tarnbém este-
jatn presentes. A Cleptornanta é extrernarnente
rara. ao passo que os furtos ern loJas são cornuns.
Na Sin1ulaçâo. o indivíduo pode fingir os slntornas
de Cleptomania par a evitar processos crimtnaJs.
O Transtor no ..da Personalidade Anti-Socla.I e o
Transtorno de Conduta distinguem -se da Clepto-
manJa por un1 padrão geral de comportamento
537
Pslqulatrla para estudaotes de rnetllcina
anu-soctal. A Cleptomania deve ser distinguida do
furto Intencional ou Inadvertido que pode ocorrer
durante um Episódio Maníaco. em resposta a de-
lírios ou alucinações (p. ex., na Es qui zofrenia) ou
como resultado de uma demência.
4 .6 Tratamento
A psicoterapia co1n porta1nental Incluindo sen-
stbUtdade velada e tratamento comportan1ental
avers tvo tem s ido usado . bcn1 corno a psicoterapia
de orientação anaHtica.
Pslcofármacos como Inib idores da recaptação
de serotonlna e lítio vem sendo tentados. com re·
m issão parcial ou cornpleta ern alguns casos. São
necessários estudos mats rigorosos. com acompa-
nha1nento a longo prazo.
O Quadro 3 apresenta os critérios dtagnóstt-
cos de cleptomania conforme as classificações
diagnosticas mais utilizadas.
QUADRO 3 - C!'ilérios diagnósticos para Roubo Pato·
lógico - Cleptomania tDSM-IV e CID- 1OI'"'
DSM·IV
3 12 .32 Roubo Patológico (CleptomanJa)
}\ , ~Tacasso recorrc11te enl resfstir aos Impulsos de furtar ob·
l eto~ que oâo são n<..-cessárlos para o uso pessoa] ou pô(
SCll valor monetã.rlo.
B. Sentln1cnto aun•cntado de tensão 101edlatan1ente aotes da
ret1llzação do forto.
e. Prazer. satisfação ou aJi\'ÍO no n101nento de con1etet o furto.
D. O ftJrto não é coruettdo para expresSélr raiva ou v ir1ga o ~a.
ncrn ocorre em resposta a um delirio ou aluclnac;-ão.
E. O furto não é melhor explicado por urn Transtorno da Con ~
duta. un\ Episódio Ma1líaco ou uitl Tra1tstor1\0 <.13 Persona ·
lj(làcle Anti-Social.
B. O comportan1cnto de jogo não é 01elhor explicado por um
Episód io ~1allfaco
CID·I O
F63.2 Roubo Pato l6glco (Cleptomania)
• Transtorno caracte.riz.ado pela lmpo.sslbilidadc repetida de
resistir aos impulsos de roubar obj etos. Os objetos não
são roubados por sua utlltdade hnedlata ou seu \'t'llor
n1onetárlo: o sujelto pode. ao contrário. quer descattá-!os.
dá-los ou acuotulá·los. Este co1t1portan1ei1to se aconl()á·
nha hal)it11atn1e1\te de um es1ado de tensão crescente anies
' do ato e de un1 scntin1ento de ~llsfação dt1rante e lm ed i~ ·
1
tame11tc após Slla re.1.llzação.
Excl ui:
- roubo de loja 001)\0 razão pata obsei-vação por suspei·
ta de transtorno mental em segtlida CZ03.2)
- roubo no cu_rso de um transtorno depressivo tr~3 J·F33J
- transtornos n1e11tafs orgãnlcos (FOO·F09)
5 Piromania
A piromania consiste na provocação recorren-
te de Incêndios de maneira deliberada e proposl-
tal.
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CATALDO NETO. A , OAUER. Q.J .c ., fURTAD0. 11. R. l~I
maior. transtorno bipolar. transtorno de anslcda·
de. 1rnnstorno de déficit de atcnção/htperauvtdadc,
outro transtorno de controle do ilnpulso. trans-
torno ele personalidade narcisista. anti-social.
obsessivo-com pulsivo. e evttattva ou esqulzólde.
tBlack e Moyer. 1998).
Estudos rcla1an1 tent:lllva de suicídio em 20%
dos jogadores patológicos tratados.
A presença de múltiplas adições coloca o joga·
dor patológico ern alto risco de prisão.
6.5 Diagnóstico diferenc ial
O .Jogo Patológico deve ser diferenciado cio jogo
social e do Jogo profissional. O jogo social tlplca·
rncnl e ocorre cont antigos ou colegas e tern 111nt1
duraçtio limitada. estipulando conl antecedência
uni llmlle accltável de perdas. No jogo profisslo·
nal . os riscos são lin11tados e a disciplina é cen-
tral. Alguns Indivíduos podcnl cxpertntentar pro·
blcmas associados corn o jogo (p. ex .. comporta·
nicnto de recuperação de prejuízos a curto prazo
e perda do controle) que não sallsfazcm todos os
critérios para J ogo Patológico.
O jogo excessivo pode ocorrer durante urn epl·
sódio rnaníaco . quando a C:lpacldadc de julgmnen-
to está prejudicada. porérn estes casos não exibem
o curso insidioso e dcrnoraclo do jogo palológico.
Problemas com o jogo podem ocorrer em lndivi·
duos com transtorno de personalidade anti-social.
6 .6 Tra tamento
\/;\rias 1nodalidades terapêuticas tênl sido ofe·
recldns. A parllclpaçáo em grupos de Jogadores
anônimos é benéfica por combater a negação e pro-
jeções tão comu ns nesta patologia.
A psicoterapia pslcodlnán1lca busca confron-
tar a sensação de onipotência e aulo·ilusão.
A terapia familiar auxilia na reestruturação ln·
dlvldual e adesâo de todos envolvidos.
Abordagens comportan1enta1s corno dessens!·
blllzação por imagens têm sido relatadas corn ai·
g tl11'l S \ICCSSO.
Pslcofármacos conto cnrbainazcplna. lftto. vai·
proato e Inibidores selcllvos da recaptação de
serotonlna tem sido propos tos para t ratamento
desta patologia. Os resultados são benéficos. po·
rén1 tratarn-se de estudos Iniciais.
A Internação psiquiátrica é considerada nos
casos de depressão severa. risco de suicídio ou
tmlnéncla de corneter urn delito.
6 . 7 Transtorno do cont role dos
impulsos s e m outra especificação
(F6 3 .9·3 1 2.30)
Estn é uma categoria reservada para abarcar
aqueles transtornos do controle dos Impulsos que
541
Psiqufafrfa para e.studa_ntes de medicino
não preenchem os critérios para algum Transtor·
no do Controle dos lntpulsos específico nem para
outros transtornos rnenlals <111e apresente aspcc·
tos envolvendo o controle dos Impulsos (p. ex ..
Dependência de Substânclo. Parafilla).
Este d1agnósuco exJste tanto na DSM-IV-R
como na CIO· l O. Nesta última. há unta subdlvl·
são cnt duas categorias: "Outros transtornos de
hábitos e lrnpulsos" (1"63.8) e ''Transtorno de ha·
bitos e Impulsos, não espcctítcado" (1"63.9). J\ prl·
mclr;1 é descrita como destinada para outros 11·
pos de comportantento n1 al adaptativos perslsten·
temente repetidos que não sào secundários a u111a
síndrome psiquiátrica reconhecida e nos quaJs
parece haver fracassos repetidos de resistir aos
Impulsos de realizar taJs cornportamentos. Corno
nos outros transtornos por descontrole dos lm·
pulsos. ocorr e tensão antes do ato e alívio pos·
terlor.
Exemplos Incluídos neste grupo são o compor·
tamen to sexual compulsivo. a auto-mutilação e o
(ace-pckfng (beliscar a face) . Tem sido sugerida a
111clusáo do comprar patológico nesta categoria.
Rc.f crênclas
1. AM.ERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnosrtc
and s1a1islical manual of mental dlsorders. 3. ed.
Washington: Amertcan Psychlatrtc Assoctallon.
1980.
2. ASSOCIAÇÃO PSIQUIÁTRICA Al\fERICANA. Trans·
torr1os de controle cios 1111r>ulsos r1ão classificados
cm outro local. Manual diagnóstico e estatlsUco
de transtornos nLen tats - DSM-IV. 4. ed . Porto Ale-
gre: Artes Médicas. 2002. p. 6?.3·635.
3. BLACK. D.W: MOVER. T. Clinicai features and
psychlalrlc comorbldlty oí subjects wlth patho·
toglcal gambling beha,1or. Psyctatrlc Services. ' '· 49.
p. 1434-1 439. 1998.
4. OURT. VK.: KATZMAN. J.W. : lmpulse-control
dlsordcrs nol clsewcrc clnsstílerl. ln: KJ\Pl.AN. H.I.:
SADOCK. B.J. lEds.). Comprellensiue textbook of
psyc/líatry. 7. ed . [lallJmorc, Williams & Wtlklns.
2000. v. 2 . p. 1701- 171 !!.
5. GELLER. J .L. Pathologlcal llresc1t111g ln adults. l11t.
J. l.atu Psyclliatry . v. 15. p. 263-302. 1992.
6. CEl.LER. J .l..: MCDERMEIT. M.: BROWN.•l.M.
Pyromanla: what does lt mcan? Journal of Forerislc
Sclences. v. 42 . n . 6. p . 1052-1057. 1997.
7. KIM S.W. et ai. A double·bltnd placebo-con1rollcd
st,1dy of lhe efOcacy and s nfe(y of p::.toxeLine 111 11\C
ire;itmen t of pathologlcal gambllng. J . Clín.
Psyc/Hatry. v. 63. p. 501 -507. 2002.
8. 1.1;;0NC. C.B.: Sl!,VA. J .A. Rcvlslllngarson from ;u1
0111·pHtient forenslc perspecllve. J . Forenslc. Sei ..
v. 44, n. 3. p. 558-563. 1999.
9. PAl.LANTI. S. cl ai. LILhlum oncl valproare treatmcnt
of pathologtcal gambllng: a rnndomlzed slngle-bllnd
s ludy. J. Clin. Psychlalry . v. 63. p. 7. July 2002.
M le•1 il com direito • atilor Is
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CATALDO NEiO. A.: C.>\UER. C .J.C.: FUJ.tT:\00. N.R. tOrgs,J
depressão e ansiedade) quanto uma
perturbação da conduta (ver subtipo
anterior ).
309.9 lncspcclficado: reações mal adaptati-
vas (p. ex .. queixas somáticas. retrai-
mento social. Inibição profissional ou
acadêrnlca) a estressares pslcosso-
clals, não classificáveis corno um dos
s ubtipos específicos de Transtorno da
Adaptação.
A duração dos slntornas de um Transtorno da
Adaptação pode ser indicada mediante a escolha
de um dos seguintes especificadores:
• Agudo: persistência dos sintonias 1nferlor a
6 meses.
• Crônico: persistência dos sintomas supe-
rior a 6 meses. Por deflnlção. os sintomas
não podcrn persistir por mais de 6 meses
após o término do estressor ou de suas con-
seqüências. O especificador de duração Crô-
nico. por tanto. aplica-se quando a duração
da per turbação é superior a 6 meses. ern
resposta a um estressor crônico ou a um
eslressor de conseqüências persistentes.
O eslressor (es) específico podc(rnJ ser especi-
ficado no Eixo IV. ou seja referente a Problernas
Ps icossoclals e Ambientais .
4 Prevalência
Os Transtornos da Ada ptação parecem ser fre-
qüentes. ernbora as estatísticas epidemiológi -
cas var iem am plamenle em função da população
estudada e rnétodos de avaliação utilizados. O
DSM-IV-TR T m refere que a prevalência do Trans-
torno da Adaptação. segundo relatos, fica entre 2
a 8% cm amostras com unitárias de crianças. ado-
lescentes e idosos. Também refere: "o Transtorno
foi diagnosticad o em até J 2% dos pacientes inter-
nados em hospitais gerais que são encan1 tnhados
para consultas de saúde rnental . em 1O a 30% da-
queles atendidos em contextos de saúde mental
ambulatorial e em até 50% de populações espe-
ciais que cxpcri.m entaram um estressor especifico
(por exemplo após cirurgias cardíacas). Os indtví·
duos mais desfavorecidos en1 suas circunstancias
ele vida experimentam uni<• alta taxa de estrcs-
sores. podendo estar em rnaior risco para o Trans-
torno".
Segundo o es tudo de J ones. Yates e Zhou. pu-
blicado em 2002, a Incidência estimada de Trans-
torno da Ada ptação é de 5 a 21 ')(, nos serviços psi·
quiátricos de adultos e de 7. 1% das adrn issõcs de
pacientes cm hosptla is . Refe re o autor que. a pesar
545
Pstquiatria para estudarttes de rnedfclna
da incidência in1portante desta patologia, há pou-
ca pesquisa s obre ela. Este estudo 111ostra que os
pacientes com Transtornos da Adaptação internani
s1gnlficattvamente menos em relação a outras pa-
tologias. como Transtorno Depressivo. de Ansfc·
dade. Distln1ia.
Destaca o DSM-IV-TR Tm que "os Jranstornos
da Adaptação podem ocorrer em qualquer faixa
etária. Em amostras clfnlcas de adultos. as rnu-
lheres recebern o diagnóstico dua s ueies m ais do
que os homens. Em contraste, em amostras clí-
nica:; de crianças e adolescentes. meninos e me-
ninas têrn a n1esma probabilidade de receber
este d iagnóstico·.
5 Curso e prognóstico
O curso do Transtorno ela Adaptação é muito
variável. Como aponta o DSM-IV-TR tm . "por defi-
nição. a perturbação no Transtor no da Adap tação
começa dentro de 3 meses após o Início do
estressar e não dura mais de 6 meses após a ces-
sação do estressor e de suas conseqüências". Se o
estressor for um evento agudo. conto por exern-
plo, u1na reprovação acadêrn.Jca. o Início da per-
turbação ocorre ern geral imediatamente ou clen-
lro de alguns dias e sua duração não é maior do
que 6 meses. Hã casos onde o estrcssor é crônico,
corno o de permanecer desempregado por longo
tempo. o que pode fa.z er com que o Transtorno
dure mais de 6 meses. Nestas situações c.Iassifica-
sc conto curso crônico. Os indivíduos poclen1 tan-
to apresentar uma resolução dos sintornas ou uma
progressão para uma patologia mais severa.
Poucos estudos avaliaram o tipo e a duração
do estressor no Transtorno da Adaptação. Ka plan
cita um estudo sobre a diferença da natureza e
duração do estressor entre adolescentes e adultos.
O agen te estressante é mais provável de ser crônl·
co en1 adolescentes do que em adultos. Problen1as
escolares s ão os pr incipais desencadeadores dos
sintomas do Transtorno da Adaptação entre os
adolescentes. além desses, problcrnas relaciona-
dos com a famil ia. namorado-a e uso de drogas
ta1nbén1 são corn uns. Nos adultos os estressores
rnals freqüentes são problernas matrimonias. se-
paração e d ivórcio.
O curso clínico dos Transtornos da Adaptação
tem pad rão diferente para crianças e adolescentes
versus adultos. A recuperação costu1na ser sign i-
fi cativamente melhor em adultos do que eni crian-
ça s. Os adolescentes. por sua vez.. têm maior pro-
babilidade de desenvolver urn transtorno psiquiã-
lrico mais severo a pós un1 Transtorno da Adapta-
ção. Urna hipótese que pode s er pensada é que o
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CATALOO NETO, A.: CAURA. ô.J.C .: l'Ul{lAOO. N 1~ . (Orgi. J
cm relação aos seus slnronms. Alguinas técnicas de
rclaxamcn!o també111 são ullllzadas co1n êxito•. Es-
tudos comprovarn que esta resposta 1>0S1Uva se man-
tén1 m es1no após 4 1nescs do térn1lno da terapia 'º·
Quando não se ohtém uma 1nelhora slgnlficatJ-
va dos sinto1n as pré-1ncnsrruals con1 o tratamcn·
to conscrl'ador. algu1na abordagem farmacológica
faz- se necessária. As possibilidades são várias e
deve1n ser escolhidas com base nas queixas lndl·
vldualizadas de casa paclcnrc. Mulheres que aprc-
senram mufla rercnçfto urinária podem beneficiar-
se de pequenas doses de dlurélleos. prefcrene1al-
n1ente a es plronolactona'-•. A teoria de que os
con1r:1ecpllvos orais favorecertain o tratan1ento
dos sintomas pré-menstruais por lnlbire1n a ovu-
lação não ten1 sido comprovad a na práUca'·º. Da
m esm a forma. r ac1oe111 ando etn termos horrno-
nals. outras eslratég)as cnmo n uso de análogos
do CnRM. clana?.ol. e progcsterona lêm slclo uillt-
zadas. Porét11. cm virtude do m elhor conhcc1mcn·
to dos an ll depn~sslvos Inibidores se letivos de
recap tação de serotonlna (ISRS) no trat..·unento d os
sint.omas pré-menstruais . est:1s estratégias hor-
monais têm sido 1ncnos utlllr.ad as.
Atualmente os ISRS silo consid er ados os fár·
macos de pr1 metr<l linha no lra larn ent.o do Trans·
torno Dtsfórlco Pré-1ncnstrual (TOPM) , por oncllto-
rarcm não somcntc os slnt o1nas e111oclona.Js. co1110
tan1bém os físicos•·•·•. A n1cl hora cios sintomas
ocorre já nos p rimeiros dias de tralamcnto e usu·
a hnentc as doses ullltzadas são menores do que
aquelas preconizadas para os transtornos d epres-
sivos. A d i ferença no padrão de resposta ao trata-
mento entre o TDPM e os translornos depressivos
(que usualmente cle1nor:11n semanas para evoluir
depois do início da nledlcação) Indicam un1 dife-
rente 1necan1smo de ação fisiológico entre as duas
patolog1as 110. A fiuoxellna tetn demonstrado ser o
fãrmaco mais cfellvo sendo o seu uso aconselhado
somente durante a fase lútea. Urna cl:is íórmulas
eficazes de tratamento. mais recente1nente estuda-
das, consiste na adnllnlstraçâo de nuoxcttna nos
dias 14º e 7° antes do Início do período mens-
truaJ3 5·8 '°·14 . Preconi za-se utilizar desta forrrta por
ter s ido comprovada a mesma cficúcla cm relação
ao uso contínuo. Além disso. o uso por 1nenos tem-
po viabiliza o tratamento cm ter111os de custo e
dcsenc11dca1ncn to ele cfcl los colaterals. ulgwnas
vezes lt1tlcscj ávcts. Os sluto1nas r cd uzcir1 slgn tfl ·
cativam en te e o bcn1 -es tar descr ito pelas pacien-
tes é 11111 fato en con.1Jaclor 8 • Nol a-se portanto que
esta sínd ro1ne po r rn ats vart ;id<l que possa pa-
r ecer. e mesmo por necessitar ele maiores cslu·
dos. j á pode ser Irai.ad a cotn êxllo na maioria elas
vezes.
551
Pstqulairla pam es111rlontes <lc 01Mtcrna
6 Prognóstico
Como foi dito antes o TDPM cessa, do ponto
ele vista fenomenológ1co. con1 a In terrupção dos
ciclos menstruais (menopausa). Porént alguns es-
tudos ele seguimento demonstram que a síndrome
pode ser un1 fator de rtsco para outras perturba-
ções emocionais. part1cula1nentc do espectro
aíelivo'S. Num estudo. das ntulheres a quem íol
prcscrllo um tratamento com Indicação para o
TDPM co1n ISRS ou antidepressivos lrlcícltcos.
15% não o iniclarant . 35% desconllnuara1n o tra-
tamento e 55% obtiveram melhorias durante os
seis 1ncses cio estuclo 17 • Igualmente. ullltzando a
scrtralina. u1n ISRS. forarn encontr adas taxas de
sucesso em cerca de 60% das pacientes 17 •
7 Comentários finais
Uma predisposição ntetaból tca parece existir
em algu1nas 1nulheres que apresenta1n slnt.omas
pré·menstruaJs. Nossa compreensão d esta comple-
xa síndrome ainda nccesslla de estudos prom ls·
sares, em andarnento. As modifi cações dos hábi-
tos de vida, ben1 con10 outras abordagens tcrapêu ·
Ucas, também .m crccern 1nalor comprovação cien-
tífica. Ainda assim. esla é uma cond ição que,
comu rncnte e cxllosamenle. pode ser avali ada.
d iagnosticada e tratada por um clínlco geral atcn·
lo e disponível.
Referências
1. AMERJCAN PSYCHl>\THICASSOCIATION. Dlagnos/fc
rutd statisttcal nlanual of me11tal dtsorders - OS ~·t ·
IV-TR. 4. ecl. Washington CDCl: Amerlcan Psychlatrle
Associa!lon: 2000.
2. JOHNSON. S.R. : McCl-IESNEY. C.: BEAN. J.Á.
EpidCJnlology or premenstrual symptoms ln a non
clhtical sample. J. Prcvalcncc. natural hls1ory and
help-seeking behavlour. J. Reprod. Med.• v. 33.
p. 240·246. 1988.
3. CRONJE. W.H.: STUDD. J.W.IV. Pr cmcnstrual
syndrome and prcmenstrual dysphorlc dlsordcr.
Prim. Care, v. 29. n. 1. p. 1- 12. 2002 .
4. ORGANIZAÇÃO MUNDIA L DE SAÚDE. Class!{rca-
ção in ternacional de doenças - CI0-10. 10. c<I .
Genebra: WHO: 1992.
5. PRJYA. 13.: HARPER. O.M. Recogotlzlng and treaung
prerncns trual dysphor ic d lsorcler. J . Con1 .. v. 9.
n. :.!, p. 87·98 . 2002 .
6 . STE:INER. "'t. Preme11~t1'\l :.tl S)'1,clro1·ne a 11cl
preonensl.rual dysphorlc dlsorder: gulclcllncs for
management. J. Psych iatry Neurose!. v. 25, n. 5 .
p. 459·468. 2000.
7. JOFFE, H.; COHE:N. 1,.$. Estrogen. serotonln And
mood dlsturbance: where Is the lherapeuuc hrlgde~·
Biol. Psychialry. v. 44. p. 798·8 I 1, 1998.
M• co < r 1
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CATALDO .NETO. A..: CAUE:R. C .J .C .: f'URTAOO. N.R. (Orgs.)
n1alor Intensidade em sua mente e o bebe inicia
seu Ingresso crn outra fase do desenvolvimento,
ou seja. a fase fálica ou genital.
2.3 Fasefálica
Nesta fase o predomínio são sentimentos rela-
cionados a genitalidade. Os genitais. pênis/falus. e
a vagina passam a ter s ensibilidade rnats específi-
ca e tnlctan1 os primeiros ensaios da sexualidade
genital. A criança passa então a perceber seus
genitais como fonte de sentimentos. que podem ser
prazerosos ou ameaçador es. Alem dos sentimen-
tos. passam a ser definidas as características da
identificação de género. ou seja. rnascullno e femi-
nino.
Co1n o aprtn1oran1ento da capacidade de per-
cepção. a criança apreende que existe uma relação
de trocas de prazeres entre pai e mãe na qual ela é
espectadora. e é deLxada de fora desta relação. É
um momento que a criança sente-se an1eaçada de
ser abandonada pois os pais necessitam de priva-
cidade para trocarem sentimentos de prazer. prtn-
ctpalmente ern sua sexualidade. É un1a fase em
que a criança não tolera vê-los juntos. tentando
sen1pre colocar-se entre os mes1nos. dia e noite,
por não suportar sentir-se excluída desta r ela-
ção.
Começa a estabelecer-se uma rivalidade corn o
progenitor do mesmo sexo. na disputa do proge-
nitor do sexo oposto. En1 outras palavras. estan1os
começando a vivenciar o que dcnomtnan1os de
Complexo de Édipo. uma situação triangular. que
envolve a criança. o pai e a mãe. A disputa torna-
se acirrada. a sedução com o progenitor do sexo
oposto é intensificada. assim co1no o rechaço ao
progenitor do mesmo sexo. A curiosidade com os
genitais é intensa . os de st próprios como os dos
01uros. As diferenças torna1n-se evidentes da 1nes-
1na maneira que as definições de gênero.
Ao 1nesmo tempo em que estes sentunentos
prcdomtnarn nesta etapa do desenvolvimento. sur-
gem outros de medo. receto. de punição ou casti-
go, cm função do desejo de eliminar o concorren-
te. Corno o "campo" da disputa são as fantasias
da superioridade genital. os temores são dirigidos
no mcsn10 sentido. ou seja. que a retaliação possa
vir acontecer na rnesma área. A criança Inveja e
deseja apossar-se das capacidades genitais do pro-
genitor do mesmo sexo, com o objetivo que atra-
vés destas possa vir a conquistar o progenitor do
sexo oposto. nlas estes sentimentos de posse e de
ocupação do papel do rival levam ao temor que
possa ser punido e atacado no 1nes1no sentido. O
medo que se estabelece é o de que possa ser ata-
cado co1 seus genitais, corno deseja fazer com os
556
Psiquiatria para estr1da11tes de rnedfclna
outros: é o que se deno1nlna de Medo de Castra-
ção.
Cabe ressaltar. que existem diferenças entre
con10 o nlenlno e a melllna eonvi\•em com esta In-
tensidade de sentimentos. levando a fantasias es-
pecíficas. Baslcarnente, ocorre que a 1nenJna irâ
estabelecer estes sentimentos de rJvalldade con1 a
pessoa que mais depende e que estabeleceu um
vínculo de confiança mais primitivo e Intenso. Os
sentimentos de culpa por querer substituir a mãe,
são multo fortes e são tnals un1 fator complicador
nesta situação. ao passo que o menino rivaliza com
o pai que não foi o seu vínculo prtn1ttlvo. Alen1 dt.s-
to. CX!stem outras situações envoh1das. como a que
na 1nen1na a genttálJa é Interna ao passo que no
menino é externa. A visualização e a ntanipulação
dos genitais. de certa 1nane1ra. auxiliam o menino
a tranqüilizar-se quanto a sua integridade.
Como não existe a solução desejada e idealtt.a-
da pela criança. ou seja, a de desbanca,- o progeni-
tor do rnesrno s exo assumindo seu lugar e con-
quistar o progenitor do sexo oposto. a "solução".
que não é uma solução. é reprhnlr estes desejos .
Nesta fase os sentimentos de moralidade e juízo
são inelhor definidos para auxiliar e1n retirar da
consciência tal tipo de desejos. é a repressão; tor-
na-se roais definido o estabelectrnento de urna Ins-
tância psíquica que denominamos de superego.
Os senun1entos e fantasias até então conscien-
tes na criança são reprimidos, sendo o maior
exen1plo o de que nossas lernbranças mais nítidas
iniciam no período da escolaridade. em torno de
seis ou sete anos . Anteriores a esta fase nossas
recordações são precárias. geralmente ;.flashes", ou
lembranças distorcidas por nosso 1.n consctcnte. Ao
nos ''libertarmos" dos sentl1nentos dirigidos qua-
se que exclustvrunente aos nossos progenitores.
cr iamos condições de nos ligar mos de maneira
rnats intensa ao inundo que nos rodeta . começa-
n1os urn outro período que é denominado Fase de
Latência.
2.4 Fase de latência
Nesta fase de nossa vida a característica
marcante é a expansão de nossos r elacionamen-
tos extrafamillares. Outras pessoas e cxpcrtênctas
passam a ser incorporadas en1 nossa vida, a vtda
escolar passa a ter prJmazia. As primeiras amiza-
des começam a ser definidas. existe uma amplia-
ção do nosso círculo d e relacionamentos e de nos-
sos conhecimentos. Não que nossa vtda Intra-
psíquica seja menos lntensa. pois a complernen-
tação e as definições da estrutur ação Interna con-
tinuam. principalmente as de gênero. Mas tudo que
foi vivenciado em relações fa.milla.r es. passa agora
M atenal com direitos autorais
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C'AiALf)() NETO, A .: CAUER. G.J .C.; FURTA.DO. N.R. tOrgs.)
interrupção do diálogo entre o mundo dos objetos
Internos e o inundo das experiências com objetos
da realidade. Já a amblualência e.tn relações en-
tre objetos Internos Inconscientes envolve não só
o conn110 de amor e ódio. n1as tarnbén1 o conflito
entre o desejo de continuar vivo. portanto en1 con-
tato com o mundo. e o desejo de estar unido a ob-
jetos internos, portanto dando a Impr essão de es-
tar morto para o n1undo.
A chave para compreender esta fLxação aos
objetos internos está no conceito de narcisismo.
refúgio da frustração: a fuga para dentro. A crian-
ça normal. ao nascer. apresenta um estado de
narcisisn10 primário. Este estado é decorrente do
fato de a energia e1nocional da criança {libido) 10-
1nar a si mesma como seu ú.nlco objeto. Na sua
evolução. se estabelece um nuxo e renuxo. desta
energi<l psíquica (ilbldo narcístca J. entre o ego da
criança e os objetos do seu mundo real. desenvol-
vendo-se assim a sua capacidade de an1ar e o seu
Interesse pelos outros.
Um distúrbio no descnvolvhnento da libido em
direção à relação com objetos. tanto pela sua fixa-
ção quanto pela sua regressão ao estado de
narclsls1110 primário. é precondiçáo para forma-
ção de u1n transtorno esquizotípico. Tal distúrbio
envolve uma evasão do contato co.m a real!dade
do mundo e a criação, slmultãnea. de uma relação
eterna e segura . com um objeto lmagtnárlo. que
parece ser superior e 1nais seguro. Dito de outra
fonna. un1 mundo psíquico de objetos fantasiados
e 1nconsc1entcs substitui u1n inundo real de obj e·
tos reais. Este mundo de relações Internas é visto
como regressão defensiva a fonnas pr11111t1vas de
funciona1nento mental em resposta à dor pslcoló·
g1ca.
Portanto. cabe reiterar que constt.tuição herda-
da e fatores constitucion<ús. associados com o fa·
torda experiência Infantil. conformam uma "série
complementar .. e const1tue1n pontos responsáveis
pela inibição de descnvolvtn1ento. O conhcchnen-
to e nlanejo adequado desses fatos adqu1ren1 lm·
portãncla no planejamento da educação para a
saúde. que deve contemplar a prevenção das do-
enças mentais intervtndo nun1 estádio Inicial do
desenvoh11nento das cr ianças.
Cabe alnda ressaltar que, quando o n1édJco
resolve invcsugar a vtda psíqu tca do paciente, este
trabalho leva-o a enfrentar o n1edo de ncar ou já
ser tguaJ à pessoa doente que ele está tratando .
Neste confronto. nlobillzam-se a ansiedade e as
d efesas contra ela. que poden1 se materializar
numa série de barreiras ao bon1 atend hnento do
paciente.
569
Psiquiatria para estudantes de rtteditina
Cuidar de pacientes com problernas en1oclo-
na1s ou mentais Impõe sofrimentos para o nlédico
por não lhe poupar a Visão dos núcleos de con·
n1tos de sua própria personalidade. Isto pode
levá-lo a Interessar-se por outras patologias me·
nos severas ou menos anslogéntcas que não o obri-
guem ao confronto com si mesmo, a prejudicar seu
senso clin.lco - constituindo-se os pontos cegos -
e a negligenciar o atendimento.
7 Curso e prognóstico
Dlferenternente do que ocorre com a esqwzo-
frenla, o curso do transtorno de personalidade
esqwzotípica parece ser relaUvamente estável. com
sintomas severos e contínuos. nlas não incapacita
funcionalmente o paciente. As cstlmauvas de pa-
cientes com tr anstorno de personalidade esqwzo·
típica que evolue1n para esqwzofrenia são variá-
veis. A proporção geralmente é baixa. en1bora em
alguns estudos elas atinjam de 20% <l 25%. A
1deação paranóide. o Isolamento social e o pensa-
n1ento mágico parecem ser os sintomas mais pre-
dltlvos para o posterior desenvolvimento da esqw-
zofrenla franca .
B Tratamento
A niaiorla das pessoas com transtorno de per·
sonalldadc esqulzotíplca não procura tratamento
psiquiátrico. As que o fazem freqüente1nente so-
frem de sintomas associados . tais co1no depres-
são. tTanstorno dlstímlco e ansiedade. Medlcamen·
tos neurolépticos e1n baixas doses são úteis no tra-
tan1ento das peculiaridades cognitivas. depressão.
discurso estranho. ansiedade e lmpulslvtdade.
Esses medlcainentos são particularmente úteis etn
pacientes co1n sintomas moderados e episódios
psicótlcos leves e transitórios. Os pacientes tam-
bém podem responder à medicação anupsicótica.
como tioxeno e baloperldol. tendo melhora dos sill-
ton1as do tipo pslcóticos e ansiosos. como delí-
rios. Idéias de referência e ansiedade fóbica. A te-
rapia de grupo pode ajudar os pacientes a cnfren·
tar a ansiedade social: ela também pode fornecer
apoio. por mostrar que outras pessoas tambén1
têm suas inscgu.r anças. n1as pode gerar perturba-
ções se o paciente for multo desconnado. Além dis-
so. pacientes mais excêntricos poden1 gerar des-
conforto no grupo . tornando-se bode expiatório.
Tratamentos psicanalíticos t radicionais não sur-
tem grande efeito sobre estes pacientes. haja Vista
sua propensão a descompensar em contextos pou-
cos estruturados. Uma terapia de apoio, com ên-
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CATALDO NETO. A ., OAUER. C.J.C ' FURTADO. N.R. 40rg>i.t
12.4 Dano cerebral
Tomograna por emissão de pósitrons - os anti·
sociais apresentam muitos dos s intomas que os
pacientes com l.s quentla ou lesão cm área pré·fron·
tal tan1bé111 apresentam.
Homens mais agressivos - > prejuízo na capa·
cidade do lobo tc1nporal direito processar a
glicose. Tambén1 diminuição do nuxo sanguíneo no
lobo frontal - e outros achados.
htdlvíduos com TPAS quando crianças apre·
sentan1 problemas de leitura. e tan1bén1 para so-
lução de problemas. escrita e fala . O Escore mé·
dlo do C-OcOclentc de lnteltgêncla é Inferior e mais
freqücntc111entc são diagnosticados co1no hlpcr a-
tlvos.
Estes dados lonwdos lsolad:imcnic não tc1n
um stgnH'icado maior. mas Junlos s ugc1·c1n um de-
senvolvimento alterado do SNC. Umn an1pla va-
riedade de fator es. corn o cl cs11u1r1ç:'º· abuso de
drogas. tabagl~1no e compllellc;.·ôcs obsl étrlC8S podem
causar dano ao SNC d ura11 le a geslaçF.to, ou prlrncl-
ros anos, e produzi rem efeitos deletér ios resulta n-
do cm trans tornos menta is. entre eles o TPAS.
12.5 Particularidades do SNC
S istema nervoso centrnl (SNC) nr10 responsivo
- pouco a lerta. Uni paclri\o de ondas cerebrais
freqüen tc1nenlc encontradas e m cria nças e aclolcs·
centes sugerlndo lnialurldodc cerebral. T<.lmbém
uni padrão de frequência cardíaca de repouso bal·
xa em contr aste ao pulso rápido da ansiedade e
estados de a lerta. Não experimentam ansiedade
quando mentem. corneiem um crime ou se envol-
vem cm comportan1entos de alto rtsco. Tan1bén1
unia diminuição da condulãncla da pele. Estes tn·
dtvfduos co1n uni nível de consciência cronlcamcn·
te baLxo buscam situações de risco corno o crln1e
e a vloléncla como forma de aumentar seu estado
de alerta. O comportan1cnto antl·soclal seria um
esforço para cstlrnular u111 SNC cronlcamcntc não
responsivo.
12.6 Relaç ões familiares
Ruben Deases. um jovcrn assassi no cresceu
num lar perturbado e violen to. Seus 5 lrmAos cran1
delinqücnlcs. Seu pai alcoolls la con1 frcql'iêncla
es pancava s ua mãe. Seu avo paterno espancou uni
filho até a n1orte. A explicação para esta repetição
geração após geraçéto seria a gené ti ca para algu ns
e para oul•'OS seria o ambiente. Num estudo real!·
zado por C luccks que acompr.u1hou 500 tnd tví·
duos . comparando delinqüen tes e não dcllnqücn·
tcs. encontrou q ue os pais dos delinqüentes mais
freqüentemente eram alcool lstas ou criminosos e
606
Pstqula:rla pata <tstudantel tle 11terlfc:f11a
as famfllas com divórcio. separação ou ausência
de um dos pais . Os pais hostis e rejeltadores . A
discipli na inconsistente e crrállca e uso 1na1s fre·
qüente da punição física. Outros autores encon·
traram também ausência de um ou ambos os pais.
pais que s upen1s iona1n pouco os Olhos, ausência
de uma ligação emocional s1gn1ncalh<a o que dani·
nca a habilidade de formar relacionamentos Ílltl·
mos e de confiança no futuro. ou de sentir-se cul·
pado por pr ejudicar outra pessoa. Entretanto os
estudos demonstraram que lares Infelizes produ·
zem 1na1s dcllnqüêncla do que lares desfeitos. A
dlsclplina Inconsistente rapldan1cnle se torna lne·
ficaz e os pais aumentan1 a Intensidade das puni·
ções para ter o controle. Allcrna111 entre permlssl·
vtdade e severidade até a disciplina torna r-se
irrelevante. Se a cr iança é verbalmente abusada ou
espa ncada independente do seu com porta mento.
a punição perde s ua força e a criança não vc ne·
nhuma vantagem cm ser boa. Scrn ter dc1>cnvolvl ·
do relacionamentos consistentes é voltado para s i
próprio e indiferente aos outros. Sem ter cxperlen·
clado un1a dlsclpllna co nsistente tem pouca cons l·
deração co1n as r egras e pouca habil idade de pos·
tergar a gratificação.
12.7 Outrosfatores
Os estudos evldenclrun que 98% dos deUnquen·
tes tem amigos delinqlienles (reforço de allludes) .
Sendo q ue crianças agressivas são as mais rejeita·
das e acabam se relacionando com as sernelhantes.
As gangs podern se tornar s ubstitutos d a família pa·
ra quem se sente ignorado pelos colegas e famílta.
12.8 Violénciafisica e sexual
É uma das n1als plausívels contribuições do
a1nblente. Não é surpreendente Já que muitos cres·
cem corn pais TP1'\S negligentes e violentos. Um
estudo de RAINE com 4 .269 merúnos que forain
criados por mães abusivas e alguns com complt·
cações no nasci1nento. encontrou que aqueles com
os 2 fa tores Unhrun 3 vezes n1als chance de sercrn
detidos por u1n cr itne violento ao redor dos 18
anos. Segundo este estudo. a vlolêncla precoce, tal
como chacoalha; a cria nça é especialm en te dano·
sa pois pode danlOcar as ílbras nervosas que li ·
gam o córtex pré-frontal com es tru turas cerebrais
profundas. A agressão Impuls iva é usualmente con·
trolada pelos lobos pré-frontais. A violência pode
alterar a fisiologia e anaton11a cerebrais.
12.9 Concluindo
Talvez. aqueles corn uma herança ge11ét1c::t mais
forte clesenvolvrun o transtorno lnclcpcnclcntc das
'vi !.r com dr to to s
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CATALDO NETO. A.: GAUER. C.J .C.: FURTAOO. N.R. rOrgs.)
sào das matérias fecais. Tarnbérn há. nessa fase.
maior controle voluntário da rnusculatura. A
criança pode então. por seus próprios rnelos. ob-
ter prazer. controlando seu esfíncter. retendo e ex-
pulsando as fezes a seu bel prazer . AquJ. também.
o prazer é auto-erótico. obtido sen1 recorrer a um
objeto extertor. Mas a defecação passa ser o foco
de atenção. prlnclpalrnente. da rnãe, que se alegra
que seu bebê esteja aprendendo a don1inar essa
necessidade fisiológica. e fica aborrecida se não é
correspondida. A nrãe ilnpõe. de certa maneira. a
primeira disciplina à criança. que con1eça a perce-
ber e registrar que necessita renunciar a essa e a
outras modalidades de obtenção do prazer. para
entào ser apreciada e amada pela rnãe. A criança
não pode sujar. grilar. morder, atirar objetos, etc.
Inicia assim a tentativa de domesticação dos im-
pulsos. Nesse período. a criança toma contato corn
as ex:fgênclas e opressões da civilização/cultura.
Porérn. antes de concluir essa fase e passar para a
seguinte, a criança cxperhnenta urna série de lrn-
pulsos e desejos agressivos . destrutivos. sádicos,
dirigidos à n1áe. a principal porta-voz das extgên·
elas cu.l turais. Ela atribui ao processo intestinal e
à defecação fantasias de destruição e elhnlnação
do oh.teto. con10 se esse sofresse o mesmo destino
que o alimento suportou: foi d estruido. virou resí-
duo. dejeto.
Em su1na. os excren1entos. principal objeto
dessa fase. têm urn valor positivo na medida cm
que grat1flcain a mãe e constttuern-sc no elo de li-
gação - um presente que é dado a ela. e têm urn
valor negallvo. agressivo. destruidor. sádico na
medida em que scrve1n corno rncio de expressar
sua Indignação à mãe, poderosa e educadora.
É através do processo alhnenlar. da ingestão
(fase oral) e da elln1lnação (fase anal) do objeto-
alimento que a criança faz suas primeiras expe-
riências de aquisição. conservação e rejeição e.
com Isso. a reação que seu entorno fa1nlllar expe-
rln1enta. As posteriores experiências da vida guar-
darão a le1nbr ança de suas origens. pelo menos.
no Inconsciente. n1a$, nessas primeiras experiên-
cias. estão as referências Imaginárias a serem
adotadas com relação aos objetos do mundo exte-
rior. Expressões con10 "devorar corn os olhos", ··en-
golir urna frase", "comer" con10 equivalente do ato
sexual, são resquícios da atividade oral e que toda
a acumulação. especialmcnl.e. a de dinheiro. tem
conJo modelo a retenção anal. A limpeza. a ordem.
a obstinação estão relacionados: os Insultos ver-
bais (boca suja} são ricos en1 expressões escalo·
lógicas. No Inconsciente, termos como fez.e s. di-
nheiro. ouro têrn a n1es1na equivalência simbólica.
Significam a mesn1a coisa. F'aremos um pequeno
618
Psiquiatria para esliido_ntes de m<!dlct11a
relato de uma situação clínica corn esses conteú-
dos.
Trata-se de um paciente. corJvalcscente de uma
isquemia cerebral. que comprometeu o lobo pa-
rietal e parte do occlpital. provocada pelo despren-
dilnento de tun trombo. ela a rtéria carótida. A
desohslruçáo da 1nesma deve ser feita cir urgtca·
mente. assim que as corJdlções clínicas gerais per-
mltlrern. Dois meses após o acidente cerebral e
uma semana antes da cirurgia. o paciente ten1 uma
recaída de seus sinton1as confuslonals aparentan-
do ter tido outra isquemia. Oc.s perla pela 1nanbã.
vai ao banheiro e de lá não consegue sair. diz que
está s ujo e que tem que defecar. sempre um pouco
mais. anle$ de sair para a rua . Terne que Irá s ujar
as calças s e não esvaziar todo o intes tino. Com
multo sofrimento, vê-se submetido a um ritual
infindável. do vaso sarutário ao chuveiro. horas a
fio. Os farnillares ficaram apreensivos e 1rnagina-
rar11 que. devido a Isso, a cirurgia deveria ser pos-
tergada e urn antl-pslcótlco ministrado. pois seu
pensamento era confuso. pa recendo delirante. Por
telefone. o 1nédlco pslcanallsta foi Informado do
quadro. Ao ouvir a história. na hnposslbilldade de
vê-lo naquele n1omento. recomendou que os farnl-
llarcs tenlassen1 falar com ele a respeito da ci rur-
gia e. especialmente. abordassem a questão finan-
ceira. Honorários d o cirurgião. anesteslologista,
hospital etc. Por quê?. Indagaram corn certa dose
de razão os fam iliares. Porém, fizeram o que foi
sugerido, e o paciente corneçou a falar de seu te-
mor - infundado - de não ter o dlnheiro suficiente
e de ficar sem ncnhun1n reserva financeira ... Na
medida cn1 que ta falando e os farntllarcs o Iam
tranqüilizando, pode sair do banheiro, foi para a
sala e. para surpr esa de todos. disse que aquelas
idéias estavam desaparecendo. serenou. seus pen·
samentos angustiosos dcsaparecerarn e, cm 1ne-
nos de duas horas. estava saindo de casa. foi ao
seu comprornlsso - consultório do ancsteslolo-
gista. e a cirurgia foi realizada na data prevista.
Interessante ressaltar o fato de que o paciente não
tinha consciência de sua preocupação corn o di-
nheir o naquelas horas de angústia. Preocupava-se
com fezes . esva,,1ar os Intestinos. llrnpar-se .... não
ficar nada sujo.
Após esse exernplo . vamos retornar ao nosso
ponto inicial. o desenvolv11nento Infantil. A partir
do terceiro ano de vida, a criar1ça vai entrar numa
nova fase - chamada de fálica. A zona erógena é a
genital. A denon1tnação é válida para ambos os
sexos. pois. na rnenina. o clitóris é o equivalente
anatõn1ico do pênis. sede de e..xcl!ações c sensa-
ções agradáveis. Certamente, é o estágio mais im-
portante e cheio de conteúdos de toda existência
M atenal com direitos autorais
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 102
Psic ose Puerperal
Norma Escosteguy
1 Introdução
Eventos ela vlcla, 1ncs1no desejados e planeja-
dos. como a gestação e o pano. poden1 se mostrar
excepcionalmente cstrcssant es . produzindo uma
reaçdo aguda de estresse. ou u1na 111uclança de
vtda s1g111flcat1va. leva ndo a c1rcu11s tâ 11clas desa-
gradáveis conunuadns . que rcsultnn1 em urn trans-
torno de cljustar11e1110.
A vulncrab!lldadc Individual e capacidade de
adaptação de cada 111ulhcr desempenham papel
dccls ivo na ocorrência e grnvldt1de elas r eações a
estresse. no pucrpérlo.
Múltiplas s lluaçôcs relacionadas à gestação.
cons 11 tuc1n elc1nentos específicos d e estresse.
con10 a gestação na adolescêncla. a gestação não
desejada. abortos espontâneos. tnfcrllildade. fer-
Ullzaçáo assistlda. crlan~.a rnal-formada. luto perl-
natal. gestação pós-lu to (l'tlho de subslltulção), ges-
tação gemelar.
Embora a gravidez e o parto scjarn eventos
normais na vtda da 1nulhcr. o acesso à função ma-
terna ê tão mobilizador que len1 sido conside-
rado. do ponto de Vista psicanalítico. como uma
noua tóptca • . especialmente pela escola rran·
cesa IRacamter. 196 1) e atuahncnte pelos estudio-
sos ela relação precoce mác-bebê (Cran1er. 1993.
20021 .
Encontram-se no pucrpérlo ma11 lfcs1açõcs de
nível neuróti co, transllórlas , corno a tristeza pós-
parío (puerperal blues ou dtsforta do pós-parto} .
ou manifcstaçôes <JUC podem perdurar por todo o
prhnelro ano de vlda da criança. corno a depres-
são malerna. cujos mccanls1nos e efeitos tem sido
obJc Lo ele 1r1l1111er as µcsqt1tsas fttuats. r1s5 tr11 co1T10
• Seg11do Laplache & Pont:t11s. fol:1 ·sc: de dua.s tóplcus rreu·
cllanas. a printcirn rcfcrlnclo·$c !I t'f13tinçflo entre lnconsclen·
te: P.r f·conS<:lc11te e Co!1sc:Jenic, e u segundo. d1fere11cla11do
tr.?s 1nstãncfas: o ld . o C·.go e o SuJlcrcso. Cada t61, 1ca 1>ressu·
poc tLn1a <llfcrenctac;ão de slsrenlos no aparell10 í>Sfqtdco. 111e·
taforlcan1ente coi1sldernclos corno lugorcs 1>síqulcos. dos qu:JLs
se pode dar u111<1 reprcscn1açf'lo Ogurndo cs1>nc1allne111t.
627
rnanifestações de nível psicótlco, denornlnadas de
psicose puerperal (cerca de 1/1000 pucrpérlos).
todas hoje conhecidas como "transtornos mentais
associados ao puerpér to".
O acesso à "n1alerna.l!dade", funçào <Jue se cll-
ícrencla do próprio fato concreto ela 1naternldadc.
provoca na mãe processos psíquicos de lclcntlflca-
ção que refletem aqueles que se passam com o
bebê, o que levou Wtnntcott• a definir a "preocu-
pação ma terna pr tmárla" como uma espécie de
"doença normal".
A psicose puer peral. neste contexto. seria
(como a depressão puerpcral) uma pa tologia seve-
ra da "preocupação 1naterna primária"•.
Tal entendimento determlna repercussões hn-
portantes na conduta tera pêutica a ser adotada
nestes casos.
A literatura psiquiátrica atual. por outro lado.
ten1 a presentado controvérsias ent re esta valori-
zação do puerpérlo. em seus aspectos compreen-
sivos e funcionais , e a postura de que a psicose
puerperal nada mais seria do que a ernergéncla de
um transtorno de humor. reativo ou pslcóllco. con-
siderado con10 a doença de base.
Na DSM-IV, a condição de pucrpérto é vista
como cspectfleador apenas nos quadros pslcóucos
breves. Na CID-! O. os quadros puerperats sào di-
agnósticos ele exclusão.
A especificidade dessas manifestações segue,
no entanto. sendo debatida. e a discussão não pa-
rece próxima ele um final 'º·
Neste capítulo. pretendemos abordar. tanto os
aspectos controversos relativos à d efinição e clas-
s ificação da psicose p uerp eral. quanto s uas reper -
cussões relativas à indicação de conclutn terapêu-
tica.
2 Epidemiologia
As mães apresenta1n slgn1flcattvo risco para
doenças psiquiátricas durante o prtn1clro ano de
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 104
Tra nsto rno d e Dé fic it d e
Atenç ão/Hipe ratividade
Rogério Recondo
Marcelo Schm itz
1 Introdução
Este transtorno car acteriza-se por um padrão
persistente. mais freqüente e severo de desatenção
e/ou hiperatividade do que o esperado para o de-
senvolvimento. Os slnton1as necesslta1n estar pre-
sentes antes dos 7 anos. e causar prejuízo signifi-
cativo em dois contextos. con10 casa e escola. Exis-
te1n 9 critér ios que avaliam desatenção e 9 que
avalian1 hlperalividade e impuls ividade. Para o di-
agnóstico ser positivo. são necessários 6 critérios
de um grupo e/ou de outro. conforrne critérios
cio Manual Diaynóstico e Estatístico da Associa -
ção Americana d e Psiquiatria -- DSM-lV (APA,
1994).
Segundo o DSM-IV. os critérios de desatenção
são as segu intes dificuldades apresentadas fre -
qüente1nente: deixan1 ele prestar atenção a deta-
lhes ou con1etem erros por desatenção em tarefas:
problen1as de concentração: clJflculdade para es-
cutar quando chamados: para seguir instruções e
para terminar tarefas: para organizar tarefas e ati-
vidades: envolver-se em atividades que exijam es-
forço mental contínuo (dever de casa por ex.): per-
dem objetos; faciln1ente distraídos por outros es-
tímulos: esquecimentos cm atividades diárias . Os
critérios de hipcrattvidade e in1pulsivJdade são as
seguintes d ificuldades apresentadas {reqüente-
n1ente : agitam pés e nl àos e se rcrnexem na ca-
deira : tem dificu ldades de permanecer sentados :
correm ou escalan1 em demasia (em adolescentes
e adultos: sensação d e Inquietude) : dificuldades
de brincar ou ter lazer de forma silenciosa: estão
"a mil. a todo vapor": falam cle1nas1adainente; dão
respostas precipitadas antes do término das per-
guntas; dificuldades para esperar sua vez; Inter-
rompem ou se metem cn1 assuntos alheios (APA,
1994 ).
636
Conforme a combinação dos sintomas o pa-
ciente pode ser enquadrado em um cios 3 subtipos
do TOAH:
a) Subtipo Co1nbtnad o - quando os critérios
de desatenção e os de hlperatlvidade/in1-
pu ls1v1dade são preenchJdos nos últimos
6 meses;
b) Subtipo Predominantemente Desatento -
quando somente os critérios de desatenção
são preenchidos nos últi mos 6 ineses:
e) Subtipo Predominantemente Hlperativo-
ImpuL~ivo - quando somente os critérios ele
hlperatividade/lmpulsividade são preenchJ-
dos nos últimos 6 meses.
O trans torno de Déficit de At.enção/H iperatl-
vidade (TDAH) é alta1n ente prevalente. perfazendo
50% dos pacientes que buscam atendhnento psJ-
quiálrlco (Cantwell. l 996 ) e sua prevalência na
popu lação geral de escolares e de 3 a 5%. não le-
vando em consideração as de1nals faixas etárias
(Cantwell. 1996). Estes percentuais também foram
ldentl flcados em estudos be1n desenhados nletodo-
logJcarnente em nosso meio (p. ex., Rohde et ai. .
Hl99). E' multo 1na1s con1u111 e1n meninos. e111
an1ostras clínicas 9: l , e ern amostras epidemioló-
g;cas 4: 1. Isto talvez se deva ao fato de as meninas
lcren1 n1ais desatenção e problemas cognitivos, e
os nlen1nos mais s 1nto1nas na conduta. como
agresslvtdade e tn1pulsivldade. o que os farta se-
ren1 encaminhados maJs precocetnente (Cant•vell.
1994. apud Cantwcl l. 1996).
Estas crianças apresentain desen1pen ho esco-
lar abaixo do esperado. em função da desatenção:
pelo fato de ocorrerem lacunas na aprendizagem,
o que dificulta o aprend izado em anos subseqüen-
tes; devido a s ua desorgaruzaçáo e dificuldades em
realizar os deveres de casa. Elas costumam ser
M ateria! com direitos autorais
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CAT:\LOO NETO. A.: CAUER, C .J .C .: r URTADO. l\LR. (0.tgs.)
lina. as quais ocorrem naturalmente no cérebro e
se encontra1n bastante concentradas nos lobos
frontnis .
A dose inicial deve ser de 5 mg uma ou duas
vezes ao dia. com aun1cntos graduais de 5 a 1O mg
por semana . A dose diária máxin1a é geralmente
60 mg. Un1a dose adequada nonnalrnente esiá cn·
tre 0 ,3 e O. 7 rng/l<g'dta. O efeito da medicação dura.
en1 média. 3 a 4 horas. Recomenda-se adminis-
trar o metilfcnidato após as refeições. antes do
horário escolar. O uso da 1nedlcação no JlnaJ de
semana vai depender da Intensidade dos sintomas
apresentados e111 casa. Quando não há um prejuí-
zo acentuado no funclonan1ento e111 casa fica mais
clara a Indicação de uso so1nente nos d ias letivos.
Os efeitos adversos mais comuns são dlmlnul-
çáo do apetite e insônia Inicial. Algurnas crianças
apresentam cefaléia ou dores abdomlnals. Normal-
mente estes efeitos adversos rcsponden1 favoravel-
mente a urna redução na dose e costu111a111 ser pas-
sageiros. Não existen1 estudos nlostrando que
crianças ou adolescentes recebendo me!llfentdato
estejam expostos a un1 r isco aumentado de abuso
desta substância ou de outras. Tem-se demons-
trado que o paciente com TDAJ-1. quando associa-
do a t ranstorno de conduta. apresenta prevalênc ia
au1ncntada de uso abusivo ou de d epcndcncla a
drogas. dando a idéia de uma relação mais estrel-
ta con1 este últi1no transtorno e não com o T DAH.
Estimulantes eram relatados con10 d!Jntnuindo a
velocidade de crescimento dos pacientes. Viu-se
que con1 paradas da .m edicação um crescimento
rebote ocorre. A alteração era relatada como dose-
dependcnl.e e menos evidente com rnetilfenidato.
O clínico deve acornpanhar a curva de cresclmen·
to do paciente. Se houver urna queda no percentil
de crcscirnento. deve-se parar a medicação. Alguns
estudos indican1 que os estlrnulantcs não devc111
ser dados para pacientes co1n tiques ou histórla
fa111tltar de tiques . Assim . recomenda -se uso de
out ra medicação ou o uso cauteloso dos cstlmu·
lantes (baixas doses Iniciais) ern pacientes con1
estas caraclerís uca.s .
As medicações de segunda escolha são os a.nl.i-
deprcsslvos tricíclicos (ADT). usados então quan-
do os estimulantes ou são Ineficazes ou aprescn-
tan1 efeitos colaterais intoleráveis . Desipramina.
nor!riplillna e an1ltriptillna são r epresentantes
deste grupo far1nacológico. mas a imipramina é o
ADT mais usado no tratan1ento do TDAH. As do-
ses terapêuticas para a hniprarnlna varlarn entre
1 e 5 mglkgtdla en1 doses divididas . A nledicação
pode le\'ar até 2 semanas para começar a apr esen-
tar seus efeitos. É in1portantc que se faça um
eletrocardiograma antes do Início do tratamento e
64 1
Psiquiatria par<i estu<lantes de rnedici no
a cada au1ncnto significativo de dose, pois um dos
efeitos colaterais é alteração da condução cardía·
ca. Outros efeitos colaterais são fadiga. sedação.
náuseas. xerostomia. constipação. visão borrada
e alterações do sono, sendo que estes tende1n a
d esaparecer ern algun1as se111anas. Os tr1cíclicos
não devem ser lnterro111pidos abrup!amente. po-
dendo ocor rer dores de cabeça. dor es de cs !õma·
go. náuseas ou dores musculares.
Ainda outro antidepressivo. a bupropiona.
pode ser usado no tratamento do TOAH. Estudos
r ecentes apontam para un1 benefício no controle
dos Sinton1as de desatenção e htperatividad e/
trnpulsivtdade en1 crianças e adultos . Como para
outros antidepressivos, são necessários vários dias
para a obtenção de um nível sér ico plasrnáUco es·
t.'lvel e assim ser possível a análise dos efeitos da
1neclicação. As doses variam de 3 a 6 1ng11<.g por
dia . E:fettos colaterais Incluem Insônia, ir rila bi·
lidade. erupções cutâneas e diminuição do apeti-
te. O uso de altas doses (acima de 450 mgl pode
desencadear convulsões.
A clonidina é outra alternativa no tratamento
do TOAJ-1 . Este fármaco é um antagonista alfa-
adrenérglco usado no tratarncnto de hiper tensão
arterial slstêmlca etu adultos. Alguns estudos re·
!a taram evidência de eficácia no trata111ento dos
slnto1nas hlperatlvtdade e hnpulslvtdadc em cria.n·
ças e adolescentes com TDAH . Visto que é urna
medicação com grande potencial sedativo é man-
datórto Iniciar-se co111 doses pequenas e aumen ·
tos graduais de dose. Nonnahnente se tntcia com
O.OS mgtdla co1n aumentos de dose equivalentes
a cada 3 a 5 dias, até un1a dose aproxi mada de
0.2 mg para crianças e 0.3 1ng para adolescentes.
Normalrncntc deve se esperar até um mês para ob-
tenção do beneficio clínico máxllno. O 1nedtca1nen-
to não deve ser descontinuado abruptan1ente. pois
pode desencadear urna c.r1se hJpertensiva, wn qua·
dro de agitação e/ ou ansiedade . E:fettos colaterais
incluem sedação, sensação de cansaço e cefaléia.
Alguns pacientes descnvolvcrn depressão. espe·
ctalrnente aqueles com história farnillar. A pres-
são sangüínea deve ser monitorada durante o uso
da clontd lna.
7.2 Tratamento náo:farmacológico ou
intervenções psicossoc iais
A prin1etra medida deve ser o esclarecimento
familiar sobre o TDAH . Deve ser dada a posstblll·
dade à família de tirar dúvidas s obre o tra.n storno
e o trata1nento deste. permitindo wna maior acet.-
tação da dtflculdade apresentada pelo paciente.
des1nanchando-se alguns rótulos (p. ex.. burro ou
preguiçoso) que podem ter sido dados ao pacien·
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CATALOO NETO. A.: GAUER. G.J. C. ~ FURTADO, N .R, (Orgs. I
68. ROCDE. S.: HOUGEN. H.P.: POULSEN. K. liomlclde
by stla 1·1;> fo tce tr1 l.\VO Scandtna.vta1l capita is .
Porens ic. Sei. fnl .. v. 109. n. 2. p. 135·1 45. 2000.
69. RUYLOBA. J V. {nl'roducció n a ps!copatologta y p si·
qt1i<ittia . Buenos Aires: Ateneo. 1997. p. 229·308.
70. SANCHEZ. J .J\. Intentos s uicidas en adol escentes.
Boletim de la Asociacion Médica de Puerto Rico.
v. 77. 11. 7. p. 2 73·277. 1985.
7 1. SANTAMARINJ\. C.: MARINAS. J. M. Historias
d e vi da y histori a or al . ln : DELGADO. J .M .:
CUTI ÉRJIBS. J. Métodos y técnicas cu<illlaliuas
de i n1Jcst.tgactón en cfcncla.s sociales. Mad rid:
Sínl cs is. 1994.
72. SCHWARTZ. R.C. l nsl ght and sulcidality ln schizo.
phrenla: a r epll calion s tudy. J. Neru. ~fent. Ois.,
V. 188. Jl. 4. p. 235·237 . 2000.
73. SCHEIDMAN. E.S .: FARBl::ROW, E. Some essentlals
of s uicide and som e in1plica tjons for r esponse. ln:
Rói . A . (~~d.). Suici de. Baltimore: Will iams &
Wllklns. 1986 . p. 1· 16.
7 4. SNYDER. L.: CAPLAN. A .L . Asslstecl suicide: Onding
cortl111on grotind . Arut. l11terrt. Med .. v. J32. 1\. 6.
1>. 468 ..169. 2000.
75. SEHRALTA. r.B. Culpa e/ ou uergonha? Um estudo
sobre corLceito.s-chaue para o e nte r1dtmen.to do ris·
e.o de sul.cidio em pacientes d eprirnidos. D i sserta ~
ção {Mestrado) - Ponti fícia Universidade Católica
cio Hlo Grande do Sul. Porto Alegre. 1997.
76. SOl.Or~~ P.H. et a i. Characterlstlcs of suicide
auernpts of pauents with major depressl vc epl sode
aJld borderline personality dlsorcler: a comparauve
study. Am. J . Psychiatry . v. 157. n. 4, p. 6 01 ·608.
2000.
691
Pstql.Llatrfa para estudantes de 1nedltina
77. STENGEL. E. Suicide and atternpted suicide.
5 . ed. Oreat Brltaln: Pcllcan Books. 19 7 1.
78. STENGUEL.. E . Suicídio e t·e ntattva de suicídio.
l.isboa: Dom Qul.xote, 1980.
79 . TERAO. T. et ai. Low seru rn chol esterol leveis anel
depress lve state ln humaii dock vis ltors. Acta
Psychiatr. Scartd .. v. 1O1. n. 3. p. 231 ·234 . 2000.
80. THACORE. V.R.: VARMJ\ . S .L . A stucly of suicides
ln Ballarat. Victoria. Australia. Univer sity of Mel.
bourne. Crtsis. v. 21. n . 1. p . 26·30. 2000.
81. TILHET COARTET. S. cl ai. lmportance of medi·
colega! data for oatlonal cause of deat11 stausucs.
Presse Med .. v. 29 . n. 4. p. 181·1 85. 2000.
82. UNCAPHER. H.: ARf;AN. P.A. Physlci ans ar e less
wllllng to treat suicidai ldeatlon ln ol der pallents.
J . Am. Oerialr. Soe .. v. 48, n. 2 . p. 188· 192 . 2000.
83 . WHITE. J. i\s ntáscaras da melancolia. São Paulo:
ABU. 198 7.
84. VElT, C.A. A tercetra idade e o senllclo ela vida.
Monografia. Pot1Ufic1a Universidade CatóUca do Ri o
Grande do Sul . Porto Alegre. 1992.
85. VENEU. M.O. Ou não ser: uma Introdução a htstó·
ria do suicícllo no ocidente. Brasília: Universidade
de Brasília . 1994.
86. VI EIRA. f;.0. Manual <te gerontologia. Rio de Ja.
nelro: Revinter, 1996.
8 7. YIP. P.S.: CALLANAN. C.: YUEN. H.P. Ur ban/rural
and geoder dU'ferentlals tn suicide rates : easl and
WCSL J. l\{fect. DLo;ord.. V. 5 7. n. 1/3, p. 99· I 06. 2000.
88. YUSU~~ H.R. et ai. lnjury r el ated deaths among
women aged 10·50 years ln Bangladesh, 1996·97.
L..ancet . v. 355, n. 921 1. p. 1203·1204. 2000.
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CATALDO SETO. :\ .: C.~UER. C.J.C.; FURTADO. N.R. IOrgs.l
menla ndo cm freqüência devido ao seu perfi l de
cfcllos cola terais n1als seguro, pr1nc1pahnen1c os
riscos reduzidos de cardlotoxlcldade e menor ris·
co de Ictallclade corn ouerdosc. Estes n1cdica111ct1·
tos tmnllém tém sido aprovado para uso em ou·
tros transtornos corno pânico e ansiedade.
Seguem algurnas considerações sobre os ISRS
rnals utilizados.
- Clortdra10 de Fluoxetlna: as doses Iniciais
sugeridas para crianças são de 5 a 1O rng, utlll·
zando·se a forma líquida para rnelhor dosagem. A
dose terapêulic."l tende a ser en tre 1O e 20 mg ad·
m1111s1racla pela manhã para cvllar Insónia. Nos
adolescentes, Inicia-se corn uma dose nlattnal de
1O rng. aumentando para 20 rng em uma a duas
sernanas. As doses para tratamento de transtorno
obsessivo compulsivo em adolescentes podem ser
aumentadas até 80 rng d ivididas cm 2 tomadas se
n~o houver resposta terapêutica em mais de cinco
scrnanas. As doses recomendadas para bulim la
são de 60 mg ao dia.
Os pri ncipais efeitos colatera is Incluem lnape·
1ê11cla. perda de peso. 11(1uscn. au rncnto de ar1siC·
clad c. insónia e agitação. A íluoxcttna é metabo·
llzada no sistema enztmátlco P450 206 e por isto
há o potencial para Interação con1 outras drogas
rnetabollzadas por este sistema. podendo causar
aurncnto de níveis plasrnáucos de antidepressivos
tricíclicos. carba1nazeplna. d1azcpa111 e fcnltolna
enlrc outras.
- C lortdrato de Serlrallna: as doses Iniciais
stio de 25 mg pela m:Jnht1 ou i'l noite con1 aumen·
tos de 25 rng sen1anals ele acord o con1 a resposla
clín ica. As doses terapêuticas relatadas na !Itera·
lura lcnclcm a variar entre 25 e 200 mg ao dia.
Essas mesmas doses são recomendadas para tra·
tarncnto de transtorno obsessivo compulsivo.
transtorno de pânico e transtorno de stress pos·
traumático. Os paracfcitos ruais comuns incluem
náusea. Insônia. diarréia, sonoléncla e aírasos na
ejacu lação.
- C loridrato de paroxet111ci: uma dose Inicial
ele 20 mg pela ma11 hã é rccomcnclacla e parece ser·
a dose terapêutica na maioria dos casos de depres ·
são e fobia social. As doses tcrapéullcas para o
trata1nento de TOC e trans torno de pânico parc-
ccrn ser cm torno de 40 rng.
Os efeitos colaterais lnclucnr cansaço. aurncn·
\o de sudorese. náusea. lnnpclênela. sonolência.
boca seca. 1ontu ra. trcrnor, aun1cnto de ansiccla·
de. d ls íunçóes s exuais e Insônia.
Os JSRS podem dilnlnulr o lhnlar convulsivo e
causar perda de libido.
Os antidepressivos tricíclicos. por muitos anos.
foram os antidepressivos n1aJs usados na infância
765
PSlqulotrta para rstud0J1tes de medicina
e adolescência. segue111 -sc algumas considerações
n respeito de seu uso.
- Irnlpramlna: é o seu representante mais
conhecido. Vários estudos abertos clernonstranun
sua eficácia no tratrunento de depressão maior em
crianças. rnas nenhu111 estudo duplo-cego conflr·
mou esses achados. Os estudos com adolescentes
tan1bém demonstraran1 uma resposta pobre a cs·
ses tratamentos. Outras tndlcações para o trata·
mcnto con1 os trlcíc!Jcos são cnurese, transtorno
ele déflcll de a tenção e hlpcratlvldadc e a.11güst10
de separação. As doses Iniciais sugeridas para o
tratamento de transtorno depressivo n1alor são de
25 mg à noHe. aurncntando-se 25 rng a cada três
dias. de acordo com a resposta clínica ou até aUn·
glr uma dose máxhna de 5 mg/kg/dia. É preferível
que se administre a medicação à noite devido ao
efeito sedativo. A resposta terapêutica pode ser
dcrnorada e não se aconselha troca de 111eclicação
an tes de completar seis semanas de tratamento
corn urn nível sérico adequado: 125 a 250 ngtn1l.
O nível sérico dos tricíclicos é multo variável. O
único lrlcícl.ico que tcn1 Hrna Janela·terapêullca
é a nortr lplillna. com urn nível sérico entre 50 e
180 nglml. Os efeitos adversos mais freqüentes são
sedação. constipação. visão turva, hipotensão or-
toslátlca. taquicardia. retenção urinária. excitação.
trrltabllldadc. Inapetência. aurnento de sudorese
e aurnento do apetite. Podern diminuir o limiar
convu lsivo e em doses acima de 3 mg por kg po·
dem causar alterações de condução cardíaca. scn·
do sugerido que se faça urn ECO.
A clom lprarnlna é 1ndlcacla no tratamento de
transtorno obsessivo cornpt1ls1vo cn1 doses lnl·
clats de 25 1ngtkg con1 aumentos se111ana1s, de
acordo com a resposta clíntca. até chegar a dose
máxln1a de 3 nigtkg. A dose n1áxlma cm adotes·
ccntes é de 250 mg ao dia. O risco maior deste
rnedlcamento é a dltnlnul ção cio llrnlar convulsivo.
sendo este efeito curnulatlvo.
Os 1ntbtdores da Monoam1no Oxldase (1MAO J
silo antidepressivos pouco usados na Infância e
adolescência porque requerem urna dieta especial
sem tlran1lna. Eles têrn efeitos adversos graves e
Interagem co111 outros n1cdlcamentos . podendo
causar crises hipertenslvas e convulsões. Entre os
alimentos e drogas que clcvcrn ser evitados estão
queijos. chocolates. cornldas defumadas. passas.
rcn1édlos para resfriados e para asma, estlmulan·
tcs. cafcina, trtcicllcos. etc. Alguns autores relatam
bons resultados con1 1MAO no tra1an1cnto de de·
pressão cm adolescentes que nào mclhoraranr com
tricíclicos .
Tempo de tratruncnto de depressão corn anti·
depressivos: recomenda-se ciuc todos os paclcn·
M le•1 il com direito • atilor Is
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CATAL()O Nf..TO. ;\ .: CAUER. <; ,J.C. ~ r:u R ·rAO~) . N.R. (0rgs.)
achar-se feto. desajellaclo. pouco atraente e con-
siderando-se "laluez homossexual" pois linha uon-
tacle de comparar o tamanho cio seu penis. que
achaua pequeno . cont o de outros home11s.
Comentários:
Quando o paciente associava sua ansiedade
cotn o Inicio da sua vida acadêrnica, evidentemen-
te. estava se referindo a temores relacionados à
s ua vida ad ulta. Na rcalldade . tratava-se de unta
ansiedade mais profunda. vinculada à sexualida-
de e que o paciente resistia ern abordar. A con-
frontação ajudou-o a centralizar o problema que,
verdadeiramente, o estava perturbando. Ao esti-
tnulá-lo a falar n1als francan1ente acerca das suas
dúvidas e preocupações sexuais. o terapeuta pôde
ajudá-lo a tomar contato cotn este material "proi-
bido" e a meaçador. O fato de ser verbalizado e
conscienl'izado. tornou-se menos proibido e me-
nos ameaçador. Por outro lado. através de clarlfl-
caçôes, aconselhan1enlo e ed ucação. o paciente
pôde esclarecer m uitos aspectos. que ignorava em
função da sua resistência. cm pensar ou se infor-
rnar s obre o ass unto tabu.
6 Conclusões
A inclusão deste capítulo etn livro didático pa-
rece-nos espccialn1ente oportuna. É nossa inten-
ção que estudantes de medicina, ou mesmo. mé·
d tcos de várias especialidades, possan1 encontrar,
neste sucinto capítulo. a.lgumas diretrizes básicas
para lidar con1 seus pacientes. Não nos Iludamos.
contudo. pois não é uma técnica slmples nem fá-
cil. Gabbard. unt destacado pesquisador do assun-
to, en1 sua última estada co1 nosso meio. referiu a
necessidade de estudar e pesquisar, cada vez roais.
esta modalidade de tratamento.
Para os interessados cm aprofundar a questão,
rnullos trabalhos e pesquisas podern ser encon-
t:rados na IJteratura especializada . prtnclpalrnentc
de orlgcrn norte-runcricana. Embora não seja. ne-
785
Psiquiatria para estudantes de mecticina
cessarlamente, uma modalidade de tratamento
breve, ten1 se mostrado eficaz. nesta forma, tanto
nos ambulatórJos de saúde publica quanto nos
cons ultórios pr ivados . Trata-se de un1 conheci-
mento útil para o médico de qualquer especialida-
de. pois a pessoa que procura o au..xilio do profis-
sional traz consigo ansiedades e preocupações. A
autude deste, tanto no ouvir como naquilo que diz,
e na tnanelra con10 o diz, tern un1 peso s lgntflcall-
vo na evolução do tr atan1ento.
Utna postura apoiadora ou s uporttva . como s e
diz en1 língua inglesa. é fundamental na qualidade
da relação médlco-pactente. "Tudo que é efetivo
ten1 que ser afetivo" diz o conhecido adágio.
Referências
1. CORDIOLI. A.V.; WAGNER. C.J .P.; CECHIN. E.J\·I.
Psicoterapia de apoio ln: CORDIOLI. A. V. Pstcotero -
plas: abordagens atu ais. Porto Alegre: Artes Médi-
cas, 1998. p. 159 -170.
2. DE JONGM.I);, F:: RIJ NIERSE. P.: JANSSBN. R.
Psychoanalytlc supportlve psychotherapy. J . Am.
Psycltoonal. Assoe .. v. 42. p. 4 21-446, 1994.
'.J. DEWALD, P. Psicoterapia: un enfoque di námico.
Barcelona: Toray, 1973. p. 26.
4 . ETCHECOYEN. H.R. FUndamentos do técnica
psicanalítico. Porto Alegre: Artes Mêclicas. i987.
p. 345.
5 . FERREIRA. A.B.H. Nouo Aurélio século XXI: o di-
cionário da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Nova
fronteira. 1999. p. 168.
6. FREUD. S. ( 19 19 ) Linhas de progresso na terapia
psicanalítica. ln: Edição brasileira das obras com-
pletos de Stgmund Fr·e ud. Rio de Janeiro: Iniago.
1969. v. 17,p.211.
7. l lELLERSTEJN, D.J. et ai. Supportlve therapy as the
treatment model of cholce. J . Psycliother. Pract.
Res .. v. 3. n. 5 . p. 300-306. 1994.
8. f~OORIGUES. V.; HUTZ. M. O apoio como fator de
mudança nas pslcoteraplas. ln: CORDIOLI A.V.
Pslcoteraplas: abordagens atuais. f'orto Alegre~ Ar·
te..< Médicas. J 998. p. 47-54.
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 140
lnterconsulta na Infância e
na Adolescência
Maria Lucrécia Schere r Zavaschi
Regina Beatriz Palma
Rogério Recondo
Norma Escosteguy
1 Introdução
A consultoria psiquiátrica dirigida ao atendi-
mento de crianças e adolescentes. assitn con10 a
'"llason'" com outros profis sionais de saúde. tem
sido longamente recomendada como parte inte-
grante e essencia l do trabalho do psiquiatra da
Infância e adolescência inserido no contexto do
hospital geral.
O modelo de desenvolvln1ento blopsicossocial
fornece as bases para o entendimento do ln1pacto
d as doenças sobre as crianças'.
No Brasil emprega -se atualmente o lermo
tnterconsulta pstqutá lrica. de for ma genérica. em
lugar de "consullation-llason psychlatry ... para de-
signar o conjunto das ações desempenhadas pe-
los protlsslonaJs de saúde 1nental junto a outros
proflsslonaJs ou equipes no hos pital geral.
A definição tradicional considera que consul·
torta se refere à atuação do psiquiatra Infantil na
avaliação do paciente. na formação de hipóteses e
recomendações oícr ecidas às equipes solicitantes,
que atendem pacientes ped1átr1eos. No trabalho de
llason . o psiquiatra de crianças e adolescentes en-
volve-se mais diretarnente coin o atendimento dopa-
ciente. 1.ncluslve atuando co.m.o n1cmbro da equipe.
A lnterconsulta en1 pediatria iniciou-se 00111 Léo
Kanner na década de 30 no John Hopkins Hospi-
tal. Atualmente. a maioria dos hospitais de médio
e grande pone nos 8UA conta con1 serviços de
lnterconsulta".
No Brasil, censo nacional. rcallzado na década
de I 990, revelou que serviços de interconsulta en-
contra1n-se disporúveis em 86% de 63 hospitais
gerais estudados, que contam co1n serviço de psi-
quiatria .
841
Esthna-se que 2/3 dos pacientes ad1nltldos
e1n serviços de pedia tria seriam beneficiados pela
consultoria pslqutátrlca. Entretanto. a solicllação
de consultoria pelos pediatras situa-se na faixa de
1 1%2.
Dados quanto à d11n1nu1ção do tempo de recu-
peração e de hospitalização, bc1n corno 1na1or ade-
rência ao tratainento em pacientes beneficiados
pelo serviço de intercons ulta, confi rmam a rele-
vância deste trabalho".
2 Abrangência da interconsulta
psiquiátrica na pediatria
A lntcrconsulta ps1qu1átr1ca dirigida à pedia·
tria abrange a assistência à criança e ao adoles-
cente. assim como a seus paJs. fan1iliares e equi-
pes envolvidos no cuidado destes pacientes. A
humanização dos cuidados no atendimento hos -
pitalar de cria nças e adolescentes também consti-
tui capít ulo Importante das atividades habituais
dos interconsul torcs. Corno e.xcmplo. referimos a
necessidade de projcl:os de organitação de salas
de recreação destinadas aos pacientes, alérn ela
contratação de profissionais capacitados. em função
de un1a rnalor compreensão do brincar con10 uni
recurs o terapêutico valioso na recuperação dos pa-
cientes. sendo wna atividade que propicia lidar com
as ansiedades suscitadas pela doença. suas con-
seqüências e o novo ambiente. Num destes projetos
(HSL/ PUCRS), fora1n Introduzidas a musicotcrapia
e "a Hora do Conto", através de prof1Ssionals treina-
dos não só e1n música e llteratura lnfanlll. 1nas na
utillzação terapêutica destes recursos. desenvolvi-
dos conto tentativa de mitigar o s ofrln1ento dopa-
ciente e a ux.i liar na s ua recuperação. T rata-se de
M atenal com direitos autorais
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CA'fAl.00 NETO. A.: OAUER. C .J.C-.: f'UR TADO. ~1 .R . (Orgs.l
O nlétodo de ens ino desenvolvido com os pa-
cientes. na referida escola. não é diferente dos n1é-
todos empregados nas dcn1ais escolas de arte . que
baseia-se no estímulo à cxperhnentação reílextva
aliado ao ensino das técnic<is. A r eflexão sobre a
produção e o contato corn obras dos outros pa-
cientes e de ar tistas rcforça1n o caráter da co1nu-
ntcação na criação artística e ampliam os horiion-
tcs do ln1ag1nário individua l dos participantes. O
d esenvolvimento de al ividades a rtísticas co1n pa-
cierites psiquiátricos tem un1 senlldo terapêutico.
na nledida em que favorece a con1w1icação e a
sociabtlização dessas pessoas. Essas atividades.
ao 1nesmo tempo que auxilia m o trnla1nento. pro -
piciam a integração dos doenl.es ment ais na socie·
dade.
O trabalho do arq uiteto. nas suas origens e
prlnclpaln1ente no período do Renascilnenlo. tinha
um caráter artístico multo ni ais acentuado do que
é compreendid o atua l1ncnte. A partir do século
XVIII . as s ucess ivas Inovações tecnológicas rea-
lizadas pela cultura ocidental provoca ram um
distanciamento entre as áreas do conhecimento
relacionadas à arte e à ciência. O conheci1nento
científico. aquele que pod e ser cotn provado. pas -
sou a ser valorizado em detrln1ento do trabalho
artístico. Outro fator que contribuiu para a n1odi-
fícação da co111preensão da a rquitetura como a rte
foi o crescimento violento da den1anda de habita-
ções e de insta lações urbanas. ocorrido no decor-
rer do século XX. O grande volun1e de construções
realizado nesse século foi responsável pelo csv<1tia ·
rnen10 das qualidades estéticas da grande maioria
das edtacações.
Fernando F'uão5 • no artigo "Arquiteturas fan-
tásllcas", aborda o significado da homogeneidade
do padrão das construções. como un1 fundo neu-
tro, contra o qua l se destacam os edifícios espe-
ciais. dentro da palsagern urbana. Esses edifícios .
de forn1as e dimensões d iferenciadas. por sua uti·
llzação ou por s ua estética. constituen1 as arquite-
turas chamadas fantásticas.
Ao longo do século XX . a arquitetura passou
pelas mesmas cr ises e rupturas que as demais
modalidades das art.es visuais. Com a am pliação
dos conceitos de espaço e co1n o s urgl rnento de
novas tecnologias e mate riais de cons trução. o es-
paço construído tcrn pos sibil idade de representar.
con1 maior s utileza, significados cada vez mais
profundos e os an1bientes podcn1 ser rnoldados ele
acordo com as necessidades de maneira 1nals ade-
quada.
Se o já citado 1Wuseu imaginário definido por
Maulraux abrange toda a história da arte e todas
as mani festações da cultura visual. podemos in·
890
Psiquintria JJara t:sludo.nres de nied lct/'la
cluir nesse conceito a arquitetura e o desenho de
objetos. coir10 forn1as de representação. O espaço
arquitetõnic~o possui um a carga s imbólica, q ue é
expressa na configuração de cad a um dos seus ele·
mentes. A arte con temporânea trabalha sobre con-
cei tos de espnço e o concei to de espaço arqui-
tetônico se desn1ater lalizou e tornou-se abstrato.
na arquitetura moderna. E a questão da arnbien·
tação e da decoração dos espaços Internos das
edificações não é u.m a questão secundária para a
arquitetura.
Os arquitetos modernos buscarrun tm1a untela-
cle. uma coerência entre o interior e o exterior. pen·
sando o edifício como um objeto total e p laneja n-
do wn1bérn peças de 1nobi liárlo. de ilum.Jnação
e até mcs1no os pequenos objetos que par ticipam
da configuração do espaço construído. A arqu i·
tetu ra co1no obra de arte total procura eliminar
as contrad ições e manifestar a verdade de sua con-
cepção.
O consultório do psiquiatra
A ulllização adequada da carga s imbólica do
espaço construído é de gra nde importância em to·
dos os projetos de arquitetura. en1 projetos de edi-
ficios. de in teriores ou de espaços urbanos. Apli-
cando esses conceilos para a prál.ica ela psiquia·
Ir ia. podemos a fi rnia r que a cstéUca cio espaço fí.
s lco no qual se desenvolve es te trabalho. o consul-
tório do psiqu iatra, deve possuJ r características
que propiciem o seu livre desenvolvimento e
potencializem os seus efeitos terapêuticos.
Essas caracterís ticas são a privacidade e a neu-
tra lidade, aliadas a padrões técnicos de isolamen·
to acúsllco e conforto térn1lco. O conforto acústico
propiciado pelo cuidado com o isolan1ento cio som
é fundan1cntal para a nlanutençào do sigilo. indis·
pensável ao tri1tarnen1.o psiquiátrico. A neutralida·
de da decoração deve ser dosada. de maneira a
produzir t11.n an.1 bi.e nte sir11ul taoea mente tranqüf..
lo e acolhedor. Adornos e objetos de arte podem
ser utilizados nesses a1nbientes con1 moderação e
de acordo con1 o es ti lo de trabalho de cada profis-
sional• .
O uso de cores quentes e neutras. de uma Ilu-
minação s uave e de n1atcrla ls de r evestimento com
texturas delicadas t.orna o arnbicnte agradável e
adequado ao t rabalho psiquiátrico. O ambiente
deve ser neutTo o s uficiente para não interferir no
dcsenvolvirncnt.o do t ra bal ho tcrapéutico. A deco-
ração deve ser discreta. sem ser fria . cores vivas e
detalhes marcru1tes devem ser evitados . de manei·
ra que as fantasias inconscientes dos pactenl.es
possa111 expressar-se livre111ente. As earacteríst1 -
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 X
PARTE
PSIQUIATRIA FORENSE

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CAT,\ t..00 NETO. 1\ .: CA IJl~R. G ..J.C.: f'URTt\()0.
3 Avaliação da cessação ou não
da periculosidade
A ,wal iação da pe1·jculosidadc deve. cm princí-
pio. levar em consideração as seguintes partlcula-
rldades. A partir do ângulo q uantitativo. poder ia
ser classificada com in lcnsa. a tenuada ou cessa-
da . A par tir do â ngu lo qual ita tivo. poderia serdes -
crita como ampla . para atos Ilícitos em geral. ou
específica p1.1ra 1.1r11a clc1.cnninada ação dcliluosa.
e. a pa rtir do â ngulo 1en1 poral poderia ser vista
con10 pcrrri anente ou trans itória .
Na avaliação destas particu la rid ades é que.
como j á foi dilo. o diagnóstico pslqulátr·ico nosoló-
gtco ass ume a lguma iln portâncta . Por exe mplo. a
perlculoslcladc pode ser específica. con10 nos ca-
sos de cr imes sexuais como pedofilia onde o des -
vio da sexualidade determina a compulsão a repe-
tição para determinada e somente àq uela alllude
perversa. Pode s er uma pcr iculosidade genera liza-
da pa ra quolquer atitude dcliluosa como frcql'lcn·
1e1ncntc é encontrado nas persona lidades anll-
s ocla ls. Pode ser trans itó ria q uanto es tá es1reila-
men1.e vinculada aos períodos de surto ps icóti cos
ele pacle n1cs csqulzofrênlcos ou a determi nados
si nto111i1s con10 a lucini1çóes ou d elírios. desapa re-
cendo com o esbali lll<~nto dos s intomas ps lcótlcos.
Nes tes casos a pericu lo$iclade fica condicionada i1
probabi li dade de novos s urtos . Pode ser pcrina-
oentc como nos casos de reta rdo 1nental. em al-
guns transtor nos de persona lid ade e lrans tornos
delirantes crônicos. entre outros quadros de pcr-
n1anêncfa també1n duradoura . Nos tempos atuais .
cada \'CZ 1n a is é de n1uilc\ irn 1,ortâ r1c ia a a\ aliação
das co-morbldadcs. espcclahncntc aquelas relacio-
nadas aos tra21stori10-s decorre ntes do tJ SO de
Mcool e outras substâncias psicoalivas. uma vez
que estas, por inibirem as funções reguladoras e
integradoras da personalid:Jde. de.ixam o indivíduo
mais sujeito a ir rupção das pu lsões agressivas sob
fonna de conduta . t necessário. portanto q ue o
perito leve em conta o diagnós tico descritivo. mas
tan1bém quais as caracter ísticas que a patologia
assume. pa 1·t1cula nnentc na quele Indivíduo que
cstâ sendo avaliado.
A ava liação da cessação ou não da periculo-
s id adc. entretan to. não é uma tarefa fácil poi s im-
1:111ca 11 ::l r1cccss ldadc de t 1111 a 111 plo
do médico a respeito do funcionamento n1ental do
seu periciando. a lé1n de envolver aspectos cmocio ·
na ls Importantes na relação perito/ periciando. O
contato pessoa l co1n o criminoso. a investigação
cio seu mundo 1n1rapsíquico na busca das mollva-
çõcs conscien tes e inconscientes para o crime di-
fere do conta to forma l dos inquéri tos e d ifere tao1-
N .J~ . (O:gs.J
bé1n da entrevista psiquiá trica comum . O perito.
ao investigar seu periciando. fica s ujeito ao surg1-
mento de uma série de sensações, fantas ias e sen-
ti mentos nesta relação. com os quais deve es tar
apto a lidar. Podem s urgtr sentimentos persecu·
lórlos. depressivos. de pena. ele repulsa . de rai va .
de conliseraçáo. entre tantos outros que. s e não
elaborados emocionalmente pelo perito. podem
conduzi-lo a uma identificação exagerada com a
sociedade lesada pelo ato delituos o, adotando
modelo pun itivo. ou. ao con1rário. um a iclcnlific<J -
çilo exagerada com o periciando. adotando um
1nodelo falsan1ente libertador. E m ambos os ca-
sos estaria perd ida a neutralidade necessári<1 e.
consequentemente. a qualidade técnica pe ricial.
Tais identi ficações podem levar o pcril'o a elabo-
rar laudos que orientem renovações de med idas
ele segurança pcrpctua1nente ou o Inverso. que
orientem a liberação quando o periciando a inda
não está e1n condições de usufrui-la. representan-
do u111 r isco social.
No início da década de Oitenta , uma pesquisa
ln ternaclona l da Organização M1u1dtal da Saúde,
coordenada no nosso meio pelo Dr. Roberto Pinto
Ribeiro. revelou que não exis tem critér ios unifor-
111cs )Jara a ª ''a liaçâo de periculosidadc, \1a ria11do
tnc lus lvc ele 1n éd1co para médico com a mesma
orientação teórica. dentro de uin 1n csmo hos pital
pa ra u111 rr1esrno paciente. lsto de certa forma cor-
1·obora a Importância e a Influência dos as pectos
emoclonals subjetivos da relação perito/periciando
no resultado final da ava liação. Trabalhos mais
recentes continuam apontando que não existem
1 modelos exatos que possa m pred izer o r isco de
incidência c1n delitos .
Erllretanto. ao lado destas dificuldades tem-se
b uscado critérios obj etivos para :.ivaliaç{10 da pe-
rieulosidadc. resultando en1 variados métodos e
tabelas . De um modo ge ral os métodos abra ngem
aqueles fatores clclerminantcs. biológicos. soc ia is
e ps lcológteos anteriormente descritos. Acred lla -
mos que o perigo que representa um indivíduo é
tanto maior quanto niator fot o concurso de fato-
res cmoc1011a ts J)ara a ação crlml11osa. ot1 seja. a
expressão de seus conílttos psicológtcos at ravés da
dclinqt1êne1a. e qua nto menor for a Importâ ncia
ele fa tores ex ternos a sua o!'gan1zação psíquica.
c01l llcci 1ncnto Para os Indivíd uos que estáo cm tra1a mento s ob
forma de medida ele segurança acr escenta-se al-
guns outros Itens. con10 por exemplo. a relação
entre as caracteríslica.s ela personalidade do Indi-
víduo anterior ao deltto e sua conduta posterior
ao crime: as próprias ca rac terísticas do crime pra-
ticado. com maior ou menor gra u de violência: a
qual idade dos motivos que levaram o ind ivíduo a
9 11
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 156
As Medidas de Segurança
luis Carlos lllofont Coronel
Vivian Peres Doy

é incontesiáuel a superposição desses princípios

cientffrcos corn o fenómeno jurídico-penal: a Medicina-
Legal. a Psiquiatria Forense. a Psicologia Forense. etc.
Todas essas questões se e ntrosa1n har moniosan1ente.
co1npletando-se entre si, corno coisas ltarmónlcas. corno
parcelas que se adlcioncun na operação d e somar. repre·
sentadas simbolicamen te nas cuúicias corno urn todo.
intl1namente relacionado: daí o caráter uno e universal
da c iê11cia".
Orlá1ld<-"> Sc>ares 1 •

l Introducão
•
A vida Cll'I SOCi(;da d c estabelece norll'las de o r·
gan lzação e d e cond uta. O Direito Criminal dcdl·
ca-sc ao estudo e apl icações das sanções aos com·
portamentos desviantes. recor rendo à Psiquiatria
sem pre que houver dúvidas nesla matéria . A com·
plexidade do assunto, abarca ndo dua$ áreas do
conhecimen to. ícz s urgir a Ps iquiatria F'on~nse . As
funções norm almente exercidas pelo méd ico psi·
q uiatra tanto s e referen1 às á reas pericial corno
assis tencial. O presente capítulo ded icará atenção
especial à assistência. ao tl'atamento destinado aos
doentes menta is crim inosos .
A histór ia do Direito Penal ren1onta à hi st.ó-
ria do homem. Eberhard t Schlrnidt2 reconhece o
quanto tem s ido difícil a trajetória do desti no a
ser dado ao desvian te, "sorr1en!e aquele que co-
nh ece o hislória cio Dir eito Penal. que é a /11stó-
ria dolorosa da hun1artldacl e. sabe que o homem
nunca n1ergutha 1nais profundam enie no erro e
na Injustiça do que quando deue julgar e agir
imediatanien te em nome das rnaiS altas lcléias e
dos rnais a /los valores. Entre esse a ltos e inlan -
gíuets valores e idéias estão a justiça e a expia·
ção." Money·Kyrlc' propõe que se tenha tuna ali·
lucle racional sobre o cr ime. norma ln1ente oscilan-
lc en tre posturas apa ixonad<>S de rct<iliação ou
vilimtzação cio agente.
lnlclare1nos deflnlado conceitos de pena e 1ne-
d ida de segurança, faremos um breve his tórico e.
a pós. daremos uma visão da realidade a tual.
A noção de pena. ulili7.anclo a defini~:ão do pro·
fcssor argent1no Sebastlan Soler 2 :
"Pena é unta sanção aflitiva imposta pelo
Es tado atl'avés da ação penal, no au tor de urna
in fração (penal) corno retribu.içào de seu ato
ilícilo consistente na dirninuiçán de um bem
jurídico e cujo fim é e\1tar novos delitos".
Piedade Júnlor 2 propõe que a pena privativa
de liberdade objetive três fina lidades básicas: re-
tribuir ao delinqüente o mal causado. a prevenção
da prática por inllm.idação e a regencraçãn do prc·
so. Embora reconheça que a "reallclade é bem
outra", principalmente, no tocante a recuperação .
Anílntl Bruno' define as med idas de scgu·
rOflÇú!
"São n1eios jur ídico-penais ele que serve o
Estado para rc1nover ou lnoculzar o potencial
do homem perigoso. Seu fltn não é punir. mas
corrigir ou segregar".
É clara a dicotomia entre os princípios que d i·
ferem as penas das nled idas de segu rança. o caJ'á·

923

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 157
Psiquiatria Baseada na Narrativa
- -- - -- --
Alicia Navarro d e Souza
Sorne oj 1nedic ir1e works extrem ely well
p reciSely beca use it treats people as being all the san1e:
and so1ne oj n1edlclne worlcs uery well
because il t reats people as ali belng different.
Dois argumcn1os centr~is nos nzeram aceitar
o desafio de escrever sobre este tema. O pr imeiro
é o va lor terapêutico das palavras. cujo reconheci -
n1ento por es111dan lcs ou rnéd icos r esultará em
efeitos relevan tes para o paciente.. Não é necessá-
r io ser f)Sic::t11a lista pura a1)reciar o \r~ Jor das JJa l<:l ·
vras na relação cnlre as pessoas e. parncularmcn-
te. na relação médico-paciente. Esta rclaç<\o que
se dá a partir do encontro entre a lguém que expe-
rimenta 11rn sofr iinento. e que não pode dar conta
dele apenas com seus próprios recursos. mesmo
que ele não saiba disso. e um outr o que detém um
saber. que o coloca em posição de poder ajud<lr
a quc111 está sofrendo é. portanto. um:) relação
marcada por urna ass imetria Intr ínseca. Do encon-
tro cio clesan1paro com o saber nasce a possibi li-
dade ele relação en!J·e dois sujeitos com múltiplas
determinações. Da parte do paciente ele detém 11 111
saber sobre sua exper iência ele doença que sofre
determ inações de s ua história de vida singu lar e
de sua posição como sujeito social. Da parte do
médico ou estudante ele deté1n um sab<~r sobre a
doença . u1n11 expericncia de tratar de pessoas do-
entes . uma biografia e unia Inserção na cultura
como proflss ion31 e. de forma mais ampla. como
sujeito social. Esta relação é portanto urr1 carnpo
Intersubjetivo que poss ibilitará a construção de
narral.ivas sobre o sofrimento. a doença em ques-
tão.
BROO\'. 11.o,vnr<t. Forc\vo r<I la: Cl'{EltN.-11\ l~C l'i . 'f r-isl1a &
l·IUl~ \.Vl"fZ . f:Sr!a1). Nf1rtc1tiue IJased 1llCdíclr1e. l~o1 1do n . BM..f
1>ut~ti.s hi11g Group. 1998. p.xJl l .
933
-------
HO\varcJ Brody •
O segundo argumento d iz respeito ao julgamen-
to clínico. ao processo de tornada de decisões que
não se rest1·1nge. como habitualmente se pensa.
apenas ao conhecin1ento sobre a doença. O valor
dado às palavras. ao particular. ao con t~..xtual em
associação ao con hechncnto no trabalho médico
engendrou a expressão rnerlictna baseada nanar-
rativa recentemente na literatura 1nédlca. Nu1na
alt1sfio clara à rnedicirta bascac1a e rr1 C\ridér1c ias.
Trisha ürcenhalgh postula a medicina baseada na
narra tiva corno sendo complenienlar à primeira e
não s ua oponente. Neste importante trabalho pu-
blicado. inlcialrnente sob fonna de capít ulo de li-
vro (Ü reenh3lgh &. Hurwilz, 1998) e. poster iormen -
te, con10 a rugo nun1 destacado periódico médico -
British r.tedical Journal ( 1999) - a autora desen-
vol"e sua compreensão sobre o que seja o raciocí-
nio clínico e suas múltiplas determinações.
A valorização atual da na rrativa na medicina
vem se dando na cliscussflo de aspectos éticos e
cplstemológlcos do método clínico e s ua transm is -
são na formação rnédica. Sob a denominação de
111edlcina baseada na narrativa. üreenhaJgh enfa-
ti za como o 111étodo clínico no caso individual re-
fere-se à Interpretação contextualizada de uma
história e evidências pertinentes. Enfatiza a autora:
"as 'verdades· estabelecidas pela observação em-
pírica ele populaçóes em ensaios controlados ran-
dornrzados e estudos de coo rte não podem ser
1necanicarnente aplicados a pacientes individua.Is
cujo co1nportan1ent.o é irren1cd iavehnente contex-
tual e idiossincrático" (Q rccnhalgh, 1999. p. 324J.
Material com direitos autorais
CATALDO NETO, A .: CAUER. G.J.C:.; 1•UHT1\00 . N· .J~ COrg.s.)
multo difícil receber atenção dos profissionais que
os ouvian1 sem dar atenção. Nenhu1n profissio·
nal da equipe percebeu a farsa. (Rosenhan apud
Colclenstetn. p. ~ Este fato extraordinário ajuda
que 11'10 nos esqueçarnos que a possibilidade de
construção do caso clínico e do raciocínio dlagnós·
tico não pode dispensar um trabalho intersubjetivo
que se dá no contexto da relação médico-paciente,
no mo11·1e1110 da anamnese. Os casos ou histórias
clínicas extraordinárias são nlulto mais faclhnen-
Le lembráveis do que as ordinárias. Médicos e es·
tudanles ele 1necllclna cotlcllanamente narra1n en-
tre s i casos clínicos marcantes ele sua prática, mais
freqüente111ente quando estão diante de outros ca·
sos que. por alguma razão. os faz recordar os prl·
melros.
Na clínica psiquiátrica, diferentemente do que
ocorre na med icina de um modo geral, a constru-
ção do caso clinico dissociado da experiência do
doente em relação ao seu adoeeltnento nem sequer
possibilita uma eficácia ela ação sobre a doença. o
que na clinica não psiquiátrica ainda pode se rea·
llzar. com maior ou nlenor ônus. quando a dimen·
são simbólica Incrente ao ato médico é simples·
111cnte negada .
A psiquiatria é a única especialidade médica
onde falar e escutar é explicitatnentc considerado
tc1·apêuttco. Isto se deve à Influência da psicanáli-
se. que nos fala ela ··cura pela palavra". Con10 nos
disse Freud:
··os clestnforn1ados parentes de nossos pa-
cicratcs. qtle se irllJ)rcsstonarn a1)c11as cor11 coi-
sas visíveis e tangíveis - prcfcrtvehnente por
ações La.is como aquelas vistas no cinema - .
jamais delxam de expressar suas dúvidas
quanto a s aber se 'algo aão pode ser feito pela
doença. que não seja simplesmente falar'. Essa.
naturalmente. é uma linha ele pensamento ao
mesmo tempo insensata e incoerente. Essas
são as 1nes 1nas pessoas que se n1ostra1n as-
shn tão seguras de que os pacientes estão 'sinl-
plesmente Imaginando' seus sintomas. As pa-
lavras . orlgtnalmcntc. era111 1nágicas e até os
citas atuais conservaram nlulto do seu antigo
poder mágico. Por melo de palavras uma pes-
soa pode tornar outra jubllosamente feliz ou
levá-la ao desespero. por palavras o professor
veicula seu conhcci1T1ento aos alunos. por pa-
lavras o orador conquista seus ouvintes para
si e Influencia o julgamento e as decisões de ·
les. Palavras suscitam afetos e são. de 111odo
geral. o meio de mútua influência entre os ho-
111ens. Assim. não depreciaremos o uso das
palavras na psicoterapia. e nos agradará ouvir
as palavras trocadas entre o analista e seu pa·
ciente" (Freud , J 1916 ( 191511 1976. p. 29-30) .
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/)siquiàtria 1>uru estudnnles th~ 111edici 11u
Freud. na sua conferência para a associação
médica ele Viena. e111 1904. defendendo a causa ela
psicoterapia, "a majs antiga forma de terapêutica
cm rnccl tclna". 111enclona os efeitos da sugestão
detenninados pela "transfcrénc1a·· na relação m é-
dico-paciente e valoriza a "palavra de conforto" que
os médicos podem trazer aos doentes.
A função psicolcrápica na relação n1édico-pa-
clcntc ou o poder terapêutico das palavras reco-
nhecido por Freud que. apenas na década de 50,
com o trabalho pioneiro de Baltnt ganhou maior
difusão entre os médicos. retorna atualmente na
literatura 111édica internacional com a valorização
da narrativa na prática médica.
Não só para a psicanálise. mais recentemente
considera-se que é "através da narratividade que
nós conhecemos. entendemos e damos sentido ao
inundo social"' (Somers apud Hydén) tendo a nar-
rativa deixado de ser uma forn1a de representação
de un1a r ealidade que eXistiria "por trás" dela. As·
s im o interesse no estudo da narrativa não se
centra apenas no que é dito mas no como é dilo.
pois algo do narrador asshn se revela. A llngua-
gen1 é uma prática social que constitui e revela os
recursos que os sujeitos usan1 para elaborar. eons·
tru lr o seu conhecimento. a sua visão de nnmdo.
A linguage1n se arucula à experiência viv ida de
1nodo essencial e não con10 un1a estrutura acessó-
ria à vivência.
Para estudiosos da narrativa. fatores contcx·
tuais tem wn papel decisivo na construção das
11arrativas, e1T1 espec ial, a interação entre n~rrador
e ouvinte. Corno nos diz Bakhlin ( 198 1). a fala é
"o produto da interação do locutor e do ouvinte"
e. nesse sentido. ainda que ela não pertença total-
n1ente ao locutor. "cabe-lhe contudo urna h oa me·
tade" ( p. 1 12 - 1 13 1.
A lmportàncla da narrati va na literatura rnédi·
ca atual faz-se possível em função da tensão es·
truturante doeatc/doença inerente à prática rnédi·
ca. A narrativa é a arena em que médicos e pacien-
tes discutem os significados da doença e seu tra-
ta1nento na vida do doente. portanto o dlagnóstl·
co, o prognóstico e a terapêutica com llnplicações
na tão atual problemática ele adesão a tratarnento.
Como nos dizem Clark e Mishler (2001 ).
"contar a história não é llnportante somente
para o paciente; é essencial para a eficácia com
que os n1édicos pode1n realizar suas tarefas clí·
nicas. A rnanetra pela qual a atividade ele eon-
tar histórias é efetivada pode levar a finaliza·
ções alternativas do encontro" (p. !..§.1
As palavras dos pacientes tcn1 um estatuto
atnbíguo na prática médica. As amblgllldades são
reproduzidas na fonnação. Ao 1nesmo tempo que
Material com d1re110s autorais
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