1

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ............................................................................................ 4

SAúDE PúBLICA ........................................................................................ 5

2.1 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE .......................................................... 5

O PROCESSO HISTÓRICO DE CONSTRUÇÃO DO SUS ........................ 6

3.1 O Período 23/30: o nascimento da Previdência Social no Brasil .......... 7

3.2 O Período 30/45: as proposta de contenção de gastos e o surgimento

das Ações Centralizadas de Saúde Pública ............................................................ 9

3.3 O Período 45/66: a crise do regime de capitalização e o nascimento do

Sanitarismo Desenvolvimentista ............................................................................ 11

3.4 O Período 1966/73: o acirramento da crise e a privatização da

assistência médica ................................................................................................ 14

3.5 O Período 74/79: crise, reforma e consolidação da rede privada em

saúde 16

3.6 A Década de 80: Eclosão da Crise Estrutural e a Consolidação das

Propostas Reformadoras ....................................................................................... 19

O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ............................................................... 23

4.1 PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS E ORGANIZATIVOS......................... 23

PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS ................................................................. 25

5.1 Universalização .................................................................................. 25

5.2 Equidade ............................................................................................ 25

5.3 Integralidade ....................................................................................... 26

5.4 Princípios Organizativos ..................................................................... 26

5.5 Regionalização e Hierarquização ....................................................... 26

5.6 Descentralização e Comando Único .................................................. 27

5.7 Participação Popular .......................................................................... 27

BIBLIOGRAFIA ......................................................................................... 29

2
 LEITURA COMPLEMENTAR.................................................................... 31

7.1 Introdução .......................................................................................... 32

7.2 Metodologia ........................................................................................ 34

7.3 Resultados ......................................................................................... 35

7.4 Discussão ........................................................................................... 39

7.5 Conclusão .......................................................................................... 40

3
 INTRODUÇÃO

Prezado aluno!

O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante

ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável -
um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum
é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em
tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que
lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.

Bons estudos!

4
 SAÚDE PÚBLICA

2.1 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Fonte:salariominimo2016.org

O SUS não foi uma invenção de “ilustres” juristas ou dos “iluminados”

deputados constituintes de 1988. Também não nasceu apenas do consenso entre
grandes especialistas da área de saúde. O SUS é fruto de um amplo movimento
social, iniciado na década de 70, em defesa da saúde do povo brasileiro, que
consolidou a reforma sanitária brasileira.
Tal movimento social se constituiu nas universidades, nos departamentos de
Medicina Preventiva e Social, e em outras instituições onde se criticava o modelo
assistencial dominante; no movimento sindical, inicialmente na categoria médica,
onde surgiu o grupo da "Renovação Médica"; e no interior das instituições de saúde,
onde grupos de técnicos não comprometidos com sua política oficial, propunham e
experimentavam formas alternativas de organizar serviços.
Este movimento foi se ampliando para diversos segmentos sociais durante a
década de 80, que passaram também a criticar o modelo de atendimento centrado na
medicina curativa e hospitalar, bem como o “empresariamento” do setor saúde.

5
 Em 1986, realizou-se a VIII Conferência Nacional de Saúde, em Brasília, que
reuniu milhares de representantes de usuários, de trabalhadores da saúde e de outros
setores sociais e de instituições governamentais, e que delineou a proposta de
organização de um sistema único de saúde, com assistência universal e integral à
saúde. Mais que isto, surgiu a proposta de que a saúde passasse a ser um direito do
cidadão e dever do Estado.
Estávamos às vésperas da instalação do Congresso Constituinte que iria
elaborar a nova Constituição Brasileira...
A Constituição de 1988 incorporou a ideia de que o direito à saúde deve ser
garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de
doenças e outros agravos, e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de
saúde para sua promoção, proteção e recuperação (artigo 196 CF/88). Nesse sentido,
estabeleceu o Sistema Único de Saúde, no Título VIII Da Ordem Social, Capítulo II Da
Seguridade Social, Seção II Da Saúde.
É um "Sistema", porque não se trata somente um serviço ou uma instituição,
mas uma rede de unidades, serviços e ações atuando coordenadamente e em
diferentes níveis de complexidade tecnológica, no sentido de elevar os níveis de
saúde da população.
É "Único", porque segue os mesmos princípios e diretrizes em todo o território
nacional, no sentido de responsabilidade das três esferas de governo:
I – No âmbito da União, através do Ministério da Saúde;
II – No âmbito dos Estados e Distrito Federal, através da respectiva Secretaria
de Saúde ou órgão equivalente;
III – No âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão
equivalente.

O PROCESSO HISTÓRICO DE CONSTRUÇÃO DO SUS

O processo de construção do SUS é resultante de um conjunto de embates

políticos e ideológicos, travados por diferentes atores sociais ao longo dos anos.
Decorrente de concepções diferenciadas, as políticas de saúde e as formas como se
organizaram os serviços não são fruto apenas do momento atual. Ao contrário, têm
uma longa trajetória de formulações e de lutas.

6
 A busca de referências históricas do processo de formulação das políticas de
saúde, e da vinculação da saúde com o contexto político mais geral do país, pode
contribuir para um melhor entendimento do momento atual e do próprio significado do
SUS. Nesse sentido, o objetivo deste texto é apresentar, de forma organizada, os
elementos que compõe o SUS e alguns marcos históricos da política de saúde do
Brasil. É claro que após alguns anos de sua implementação legal pela Constituição
Federal de 1988, O SUS não é hoje uma novidade. No entanto, apesar do tempo
decorrido e da clareza das definições legais, O SUS significa transformação e, por
isso, processo político e prático de fazer das ideias a realidade concreta. A afirmação
legal de um conceito é um passo importante, mas não é, em si, uma garantia de
mudanças. Construção é a ideia que melhor sintetiza o SUS. Garantido o alicerce,
falta compor, parte a parte, a estrutura do edifício. Não existe um caminho natural para
isso. Os embates políticos, corporativos e a variada gama de interesses de um setor
que mobiliza muitos recursos estarão sempre presentes. Não é a constatação da
impossibilidade, pelo contrário, uma exortação ao trabalho político consequente.
Como se trata de um texto introdutório, procura-se abordar os conceitos e a
história da constituição do Sistema Único de Saúde, a partir da trajetória da política
de Saúde e Previdência no Brasil.

3.1 O Período 23/30: o nascimento da Previdência Social no Brasil

O surgimento da Previdência Social no Brasil se insere num processo de

modificação da postura liberal do Estado frente à problemática trabalhista e social,
portanto, num contexto político e social mais amplo. Esta mudança se dá enquanto
decorrência da contradição entre a posição marcadamente liberal do Estado frente às
questões trabalhistas e sociais e um movimento operário-sindical que assumia
importância crescente e se posicionava contra tal postura. Esta também é a época de
nascimento da legislação trabalhista brasileira.
Em 1923, é promulgada a Lei Elói Chaves que, para alguns autores, pode ser
definida como marco do início da Previdência Social no Brasil. No período
compreendido entre 1923 e 1930 surgem as Caixas de Aposentadoria e Pensões
(CAP's). As CAP’s eram organizadas por empresas, de natureza civil e privada,
responsáveis pelos benefícios pecuniários e serviços de saúde para os empregados

7
de empresas específicas. As CAP's eram financiadas com recursos dos empregados
e empregadores e administradas por comissões formadas de representantes da
empresa e dos empregados. Cabia ao poder público apenas a resolução de possíveis
conflitos.
No modelo previdenciário dos anos 20 a assistência médica era vista como
atribuição fundamental do sistema, o que levava, inclusive, à organização de serviços
próprios de saúde. Caracteriza ainda este período, o elevado padrão de despesa.
Estas duas características serão profundamente modificadas no período posterior.
Em relação às ações de saúde coletiva, promovidas por parte do Estado, este
período é marcado pelo surgimento do chamado "sanitarismo campanhista", nascido
da Reforma Carlos Chagas em 20/23. Este sanitarismo se pautava por uma visão de
combate às doenças de massa com forte concentração de decisões e com estilo
repressivo de "intervenção sobre os corpos individual e social". Alguns anos antes,
havia sido criado o departamento Nacional de Saúde Pública, responsável por estas
ações. O combate à febre amarela e gripe espanhola se deu dentro de tal modelo.

Marco legal e político Previdência Assistência à saúde Saúde

coletiva
Nascimento da . CAP's - organizadas Assistência médica Sanitarismo
legislação trabalhista por empresa de como atribuição das campanhista
Lei Elói Chaves natureza civil e CAP's através de .
(1923) privada, financiadas serviços próprios Departamento
por empregados e Nacional de
empregadores Saúde
Reforma
Carlos
Chagas

8
3.2 O Período 30/45: as proposta de contenção de gastos e o surgimento das
Ações Centralizadas de Saúde Pública

Fonte: blog.euvoupassar.com.br

Com a revolução de 30, liderada por Getúlio Vargas, assumiu o poder uma
coalizão que trouxe, de forma destacada, a preocupação com o novo operariado
urbano. Este período foi marcado pela criação de órgãos e instrumentos que
legitimaram a ação sindical em moldes corporativos.
Do ponto de vista político, este período pode ser caracterizado por uma
profunda crise, marcado por greves de trabalhadores e manifestações populares,
principalmente entre os anos 30/35. A busca de aliados por parte do governo, que
tentava ampliar sua base de apoio, incluindo entre elas as classes trabalhadoras
urbanas, colocava em evidência o tema previdência social. Foi criado o Ministério do
Trabalho, aprofundou-se a legislação trabalhista, ao mesmo tempo em que havia
restrições e manipulações na esfera sindical.
Em relação à Previdência Social houve profundas modificações no que se
refere à organização e concepção. Do ponto de vista de concepção, a Previdência era
claramente definida enquanto seguro, privilegiando os benefícios e reduzindo a
prestação de serviços de saúde. Embora com algumas oscilações entre os institutos,
a legislação adotada entre 30 e 45 tentará diferenciar as atribuições de benefícios e
9
serviços de saúde. Estes passaram a serem entendidos como concessão, e não mais
atribuição específica, uma função provisória e secundária. Tal definição fez com
houvesse um profundo corte nas despesas com assistência médico-hospitalar.
Do ponto de vista organizativo, este é um momento marcado pela criação dos
Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP's), entidades organizadas não mais por
empresas, mas por categorias profissionais. Diferentemente das CAP's, a
administração dos IAP's era bastante dependente do governo federal. O conselho de
administração, formado com participação de representantes de empregados e
empregadores, tinha uma função de assessoria e fiscalização e era dirigido por um
presidente, indicado diretamente pelo Presidente da República. Houve uma ampliação
da Previdência com a incorporação de novas categorias não cobertas pelas CAP's
anteriormente.
Caracterizaram esta época a participação do Estado no financiamento (embora
meramente formal) e na administração dos institutos, e um esforço ativo no sentido
de diminuir despesas, mais com a acumulação de reservas financeiras do que com a
ampla prestação de serviços. Isto fez com que os superávits dos institutos
constituíssem um respeitável patrimônio e um instrumento de acumulação nas mãos
do Estado. A Previdência passou a se configurar enquanto "sócia" do Estado nos
investimentos de interesse do governo.
Em relação às ações de saúde coletiva, esta foi a época do auge do
sanitarismo campanhista. Em 1937 foi criado o primeiro órgão de saúde de dimensão
nacional, o Serviço Nacional de Febre Amarela, em 39, o Serviço de Malária do
Nordeste, e em 40, o Serviço de Malária da Baixada Fluminense.
No período de 38/45 o Departamento Nacional de Saúde foi reestruturado e
dinamizado, articulando e centralizando as atividades sanitárias de todo o país. Em
1942 foi criado o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), com atuação voltada
para as áreas não cobertas pelos serviços tradicionais.

Marco legal e político Previdência Assistência à saúde Saúde coletiva

Criação do Ministério IAP's-organizados Corte nas despesas Auge do
do Trabalho por categorias médicas, passando sanitarismo
CLT profissionais, com os serviços de saúde campanhista,
dependência do à categoria de Serviço Nacional
governo federal concessão do de Febre
sistema Amarela, Serviço
10
 de Malária do
Nordeste e
SESP

3.3 O Período 45/66: a crise do regime de capitalização e o nascimento do

Sanitarismo Desenvolvimentista

Fonte: image.slidesharecdn.com/

Este momento pode ser subdividido em duas fases do ponto de vista da

conjuntura política, para fins didáticos. A primeira, marcada pelo fim do Estado novo
e pela redemocratização do País. Foi o período do desenvolvimentismo, que levou a
um acelerado processo de urbanização e industrialização. Foi marcante no governo
Juscelino a visão de que a solução para os problemas sociais estava mais no
desenvolvimento do que nas questões sociais. O esgotamento do modelo populista
de relação entre o Estado e os trabalhadores foi-se acentuando, em associação com
o capital estrangeiro e a possibilidade de incorporar as demandas dos trabalhadores.
Uma segunda fase foi inaugurada com o golpe de 64, que estabeleceu uma
ruptura com os governos democráticos anteriores. O regime instalado teve como
características o autoritarismo, com o fechamento dos canais de participação aos

11
trabalhadores, e um discurso de racionalidade técnica e administrativa, que repercutiu
nas ações de previdência e saúde.
As ações de previdência foram, então, caracterizadas pelo crescimento dos
gastos, elevação de despesas, diminuição de saldos, esgotamento de reservas e
déficits orçamentários. Isto levou a um processo de repartição simples, e não mais
capitalização como no período anterior. As explicações para tais mudanças podem
ser colocadas como resultantes de uma tendência natural (maior número de pessoas
recebendo benefícios, uma vez que esta foi a época de recebimento de benefícios
dos segurados incorporados no início do sistema); como também de mudanças de
posições da Previdência Social (desmontagem das medidas de contenção de gastos
dos anos 30/45; crescimento dos gastos com assistência médica, que sobe de 2,3%
em 1945 para 14,9% em 1966; crescimento dos gastos com benefícios, em função do
aumento dos beneficiários, de mudanças nos critérios de concessão de benefícios e
no valor médio destes).
A legislação pós-45 foi marcada pela progressiva desmontagem das medidas
de cunho contencionista do período anterior. Na Constituição de 46 a assistência
sanitária foi incorporada à Previdência Social e em 53 foi promulgado o "Regulamento
Geral dos Institutos de Aposentadoria e Pensão", que formalizou a responsabilidade
dos mesmos com a assistência médica. A Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS),
promulgada em 1960, uniformizou os direitos dos segurados de diferentes institutos,
o que agravou as dificuldades financeiras crescentes da previdência no período. Esta
Lei pode ser considerada como um marco da derrota do modelo contencionista
anterior, estendendo para o conjunto dos segurados um plano extremamente amplo
de benefícios e serviços. Além da assistência médica e dos benefícios pecuniários, a
legislação se referia a habitação, empréstimos e alimentação.
A uniformização dos benefícios alcançados com a LOPS, assim como a
extensão da Previdência Social aos trabalhadores rurais, através do Estatuto do
Trabalhador Rural, aprovado no governo João Goulart, não foram acompanhadas de
novas bases financeiras concretas para sua efetivação. Para fazer frente aos novos
gastos, a contribuição dos segurados foi progressivamente elevada. Em relação à
contribuição do Estado, a LOPS rompeu com o conceito de contribuição tripartite.
Cabia à União, a partir de então, apenas os gastos com administração e pessoal.

12
 Nessa mesma época, o Brasil passou a ser influenciado pelas ideias de
seguridade social que foram amplamente discutidas no cenário internacional ao final
da II Guerra Mundial, em contraposição ao conceito de seguro da época anterior. Ao
mesmo tempo, viveu-se um intenso processo de construção e compra de hospitais,
ambulatórios e equipamentos, por parte dos institutos, e de celebração de convênios
para prestação de assistência médico-hospitalar aos segurados.
Com o golpe de 1964 e o discurso de racionalidade, eficácia e saneamento
financeiro, ocorreu a fusão dos IAP's, com a criação do Instituto Nacional de
Previdência Social (INPS). Este fato, ocorrido em 1966, marcou também a perda de
representatividade dos trabalhadores na gestão do sistema. A unificação enfrentava
resistências dos grupos privilegiados pelo antigo sistema corporativo. O governo, no
entanto, alegava que a centralização de recursos poderia ser a alternativa para
viabilizar o cumprimento do direito de assistência à saúde.
Com relação à assistência médica, houve um crescimento dos serviços
médicos próprios da previdência e dos gastos com assistência médica em geral, mas
persistia uma demanda elevada, agravada pelo fato deste direito ter sido estendido a
todos os segurados. Os serviços próprios continuavam a conviver com o setor privado
conveniado e contratado, também em expansão.
O sanitarismo desenvolvimentista, característico do período, teve sua
contribuição mais voltada para as discussões conceituais relacionadas à saúde. Os
sanitaristas da época estabeleceram relação entre saúde e economia e definiram a
saúde de um povo como o corolário do seu desenvolvimento econômico. Podem ser
apontados dois marcos desta época: o primeiro a criação da Comissão de
Planejamento e Controle das Atividades Médico-Sanitárias, com função de elaborar o
plano plurianual, integrando as atividades de saúde ao Plano Nacional de
Desenvolvimento; o segundo marco foi a realização da III Conferência Nacional de
Saúde, que além de discutir as propostas elaboradas pela comissão anteriormente
citada, sistematizou as propostas de descentralização e municipalização da saúde.
Em relação à organização de serviços, o fato mais marcante foi a criação em
1956, do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), que tinha a finalidade
de organizar e executar os serviços de investigação e combate às principais
patologias evitáveis existentes no período, dentre elas a malária, leishmaniose,

13
doença de Chagas, peste, brucelose, febre amarela, esquistossomose, e outras
endemias existentes no país.

Marco legal e político Previdência Assistência à saúde Saúde coletiva

Constituição de 1946 Crescimento dos Crescimento dos Sanitarismo
LOPS (1960) gastos e serviços próprios da desenvolviment
Estatuto do esgotamento de Previdência ista
trabalhador rural reservas Aumento dos gastos Departamento
. Golpe de 1964 Incorporação da com a assistência Nacional de
. INPS (1966) assistência sanitária médica Endemias
à Previdência Convivência com os Rurais
Uniformização dos serviços privados, em (DNERU)
direitos dos expansão
segurados

3.4 O Período 1966/73: o acirramento da crise e a privatização da assistência

médica

Foi um período marcado pelo crescente papel do Estado como regulador da

sociedade, e pelo alijamento dos trabalhadores do processo político, ao lado de uma
política de arrocho salarial decorrente do modelo de acumulação adotado.
A criação do INPS, citada anteriormente, inseriu-se na perspectiva
modernizadora da máquina estatal, aumentando o poder de regulação do Estado
sobre a sociedade e representando uma tentativa de desmobilização das forças
políticas estimuladas em períodos populistas anteriores. O rompimento com a política
populista não significou alteração em relação à política assistencialista anterior, ao
contrário, o Estado ampliou a cobertura da previdência aos trabalhadores domésticos
e trabalhadores rurais, além de absorver as pressões por uma efetiva cobertura
daqueles trabalhadores já beneficiados pela Lei LOPS. Excetuando os trabalhadores
do mercado informal de trabalho, todos os demais eram cobertos pela Previdência
Social. Em relação à assistência médica, observa-se um movimento ainda mais
expressivo de ampliação e cobertura.

14
 Os gastos com assistência médica, que continuaram a crescer neste período,
chegaram a representar mais de 30% dos gastos totais do INPS em 76. A Ênfase era
dada à atenção individual, assistencialista e especializada, em detrimento das
medidas de saúde pública, de caráter preventivo e de interesse coletivo. Exemplo de
descaso com as ações coletivas e de prevenção foi a diminuição do orçamento do
Ministério da Saúde, que chegou a representar menos que 1,0% dos recursos da
União.
Ocorreu uma progressiva eliminação da gestão tripartite das instituições
previdenciárias, até sua extinção em 70. Ao mesmo tempo, a "contribuição do estado"
se restringiu aos custos com a estrutura administrativa. A criação do INPS propiciou a
implementação de uma política de saúde que levou ao desenvolvimento do complexo
médico-industrial, em especial nas áreas de medicamentos e equipamentos médicos.
Ao mesmo tempo, e em nome da racionalidade administrativa, o INPS deu prioridade
à contratação de serviços de terceiros, em detrimento dos serviços próprios, decisão
que acompanhou a postura do governo federal como um todo. De 69 a 75 a
porcentagem de serviços comprados de terceiros representou cerca de 90% da
despesa do INPS.
A modalidade de compra de serviços adotada possibilitou o superfaturamento
por parte dos serviços contratados, com prejuízo do atendimento médico prestado e
colocando em risco o sistema financeiro da instituição. Para aumentar o faturamento,
estes serviços utilizavam os expedientes de multiplicação e desdobramento de atos
médicos, preferência por internações mais caras, ênfase em serviços cirúrgicos, além
da baixa qualidade do pessoal técnico e dos equipamentos utilizados.
A expansão do complexo previdenciário criou uma nova modalidade de
atendimento, a medicina de grupo, estruturada a partir de convênios entre o INPS e
empresas, ficando estas com a responsabilidade pela atenção médica de seus
empregados. O convênio empresa foi a forma de articulação entre o Estado e o
empresariado que viabilizou o nascimento e o desenvolvimento do subsistema que
viria a se tornar hegemônico na década de 80, o da atenção médica supletiva.
Apesar das atribuições definidas pelo Decreto Lei 200/67 para o Ministério da
Saúde, com subordinação da assistência médica previdenciária à política nacional de
saúde, a prática mostrava um Ministério esvaziado em suas competências. Foram
incorporados a ele a Fundação SESP e a Fundação das Pioneiras Sociais, dando

15
início à autarquização do ministério, que acompanhava processo similar da
administração federal.
Por parte da saúde coletiva, as ações estavam dispersas num conjunto de
Ministérios como o da Agricultura, dos Transportes, do Trabalho, do Interior, da
Educação, dentre outros, e internamente ao Ministério da Saúde, em um conjunto de
órgãos da administração direta e indireta.

Marco legal e político Previdência Assistência à saúde Saúde coletiva

AI-5 Modernização Aumento dos gastos Dispersa em
Emenda autoritária com saúde no âmbito vários
Constitucional nº 1 Ampliação de da previdência ministérios e
cobertura Extensão de em órgãos da
previdenciária cobertura administração
Ampliação do Modelo de compra de direta e indireta
complexo serviços
previdenciário Convênios com
medicina de grupo
Autarquização do MS

3.5 O Período 74/79: crise, reforma e consolidação da rede privada em saúde

As alterações na conjuntura política, dos pontos de vista interno e externo,

forçaram o Estado a fortalecer a opção pela Seguridade Social, como forma de buscar
legitimidade, o que levou à intensificação do modelo, através do aumento crescente
de cobertura e ampliação de benefícios.
No ano de 1974, foram criados o Ministério da Previdência e Assistência Social
(MPAS) e o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS). A criação do Ministério
significou o fortalecimento das ações de previdência no interior do aparelho estatal. A
criação do FAS proporcionou a remodelação e a ampliação dos hospitais da rede
privada, através de empréstimos com juros subsidiados. A existência de recursos para
investimento e a criação de um mercado cativo de atenção médica para os
prestadores privados levou a um crescimento próximo de 500% no número de leitos
hospitalares privados no período 69/84, de tal forma que subiram de 74.543 em 1969
para 348.255 em 1984.
O II Plano Nacional de Desenvolvimento, elaborado no mesmo período,
consagrou a separação de ações de saúde coletiva e atenção médica, e reservou os
primeiros ao setor estatal e os segundos, via previdência social, ao setor privado. O
16
plano institucionalizou o modelo médico assistencial privativista e definiu
competências para as instituições públicas e privadas. Ocorreu uma autonomização
da política de assistência médica previdenciária, em função da revogação de parte
do Decreto Lei 200, que estabelecia a necessidade de sua obediência à política
nacional de saúde.
A falta de controle sobre os serviços contratados criou condições para que a
corrupção atingisse, em 1974, níveis que ameaçavam o equilíbrio financeiro da
previdência. Foram definidos, então, mecanismos de enfrentamento da crise, com o
objetivo de controlar as distorções do modo vigente, criando condições que
possibilitassem a continuidade da expansão, sem alterar substancialmente o mesmo.
Foram definidos mecanismos de controle ao setor contratado, através da criação da
Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social (DATAPREV), da
ampliação dos convênios (convênios com sindicatos, universidades, prefeituras,
governos estaduais, dentre outros) e da normatização e criação de novos mecanismos
institucionais de relação público-privado e entre esferas de governo. Dentre estes,
merece destaque o Plano de Pronta Ação (PPA) e o Sistema Nacional de Previdência
Social (SINPAS). O PPA tinha como objetivo desburocratizar o atendimento dos casos
de emergência, o que levou à universalização do atendimento das mesmas. Foram
estabelecidas formas de relacionamento através de contratos, com pagamento de
serviços prestados e convênios, com repasse de subsídios fixos. O PPA teve
importância em virtude do início da universalização do atendimento com recursos
previdenciários e por remunerar instituições estatais.
A criação do SINPAS tinha como objetivo disciplinar a concessão e
manutenção de benefícios e prestação de serviços, o custeio de atividades e
programas, a gestão administrativa, financeira e patrimonial da previdência. Foram
criados o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) e
o Instituto de Arrecadação da Previdência Social – (IAPAS), além de integrar os
órgãos já existentes. A criação do SINPAS pode ser compreendida no processo de
crescente tendência à universalização e à adoção do modelo de Seguridade Social.
Neste período foram definidas as bases que permitiram a hegemonia na
década de 70, do modelo assistencial privativista. De acordo com Mendes, este
modelo se assenta no seguinte tripé: (a) o Estado como financiador do sistema,
através da Previdência Social; (b) o setor privado nacional como maior prestador de

17
serviços de assistência médica; (c) o setor privado internacional como mais
significativo produtor de insumos, em especial equipamentos médicos e
medicamentos.
Em relação às ações de saúde coletiva, percebeu-se uma coincidência entre
as propostas internacionais de cuidados primários em saúde, decorrentes da
Conferência de Alma-Ata, da qual o Brasil é um dos signatários, e a necessidade
interna de desenvolver e expandir cobertura para contingentes populacionais
excluídos pelo modelo previdenciário.
Tendo como referência as experiências em vigor, as recomendações
internacionais e a necessidade de expandir cobertura, em 1976 iniciou-se o Programa
de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS). Concebido na
Secretaria de Planejamento da Presidência da República, o PIASS se configurou
como o primeiro programa de medicina simplificada do nível federal e permitia a
entrada de técnicos provenientes do "movimento sanitário" no interior do aparelho de
Estado. O programa concentrou suas ações nas Secretarias Estaduais de Saúde, que
adotaram modelos desconcentrados. Em 1979 foi estendido a todo território nacional,
o que resultou numa grande expansão da rede ambulatorial pública.
Esta época pode ser definida como o início do movimento contra hegemônico
que, nos anos 80, viria a se conformar como o projeto da Reforma Sanitária Brasileira.
Em todo o País surgiram movimentos de trabalhadores de saúde. Foram criados o
Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (CEBES) e a Associação Brasileira de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO), que participaram do processo de
sistematização das propostas de mudança do modelo de saúde em vigor.
Aconteceram também os primeiros encontros de secretários municipais de saúde,
alimentando um incipiente, mas crescente, movimento municipalista em saúde.

Marco legal e político Previdência Assistência à saúde Saúde

coletiva
- II PND - SINPAS - Remodelação - Cuidad
- MPAS - Disciplina e ampliação dos os
- FAS concessão de hospitais da rede primários
benefícios, privada em saúde
prestação de - Criação do (Alma-Ata)
serviços e INAMPS - PIASS
administração da - Separação - CEBES
previdência das ações de
18
 saúde pública e - ABRAS
assistência CO

3.6 A Década de 80: Eclosão da Crise Estrutural e a Consolidação das

Propostas Reformadoras

O Brasil vivia um quadro político e econômico marcado por dificuldades no

panorama nacional e internacional, caracterizado por um processo inflacionário e por
uma crise fiscal sem controle, ao lado do crescimento dos movimentos oposicionistas
e de divisões internas nas forças que apoiavam o regime. A derrota do governo nas
eleições de 1982, agregada ao crescimento do processo recessivo, quebrou as
coesão interna do regime, determinando um redesenho de seus pactos. Teve início
neste momento os movimentos em direção ao processo de redemocratização do País.
Os anos 80/83 foram um período de eclosão de três crises: (a) a crise ideológica; (b)
a crise financeira; (c) a crise político-institucional.
A crise ideológica se caracterizou pela necessidade de reestruturação e
ampliação dos serviços de saúde. Inspirados pelas experiências anteriormente
relatadas e pela repercussão interna da Conferência de Alma-Ata, onde os países
participantes reconheceram a atenção primária e a participação comunitária como
estratégias para a conquista da meta de "Saúde para todos no ano 2.000", foi
formulado o PREV-SAÚDE. Este projeto incorporou os pressupostos de
hierarquização, participação comunitária, integração de serviços, regionalização e
extensão de cobertura. A discussão do projeto fez eclodir uma divisão profunda entre
a equipe responsável pelo mesmo e alguns setores interessados na questão saúde,
principalmente a Federação Brasileira de Hospitais. Isto fez com que surgissem
versões diferentes do PREV-SAÚDE, e que o mesmo tenha sido caracterizado como
"natimorto", não chegando a ser implementado.
A crise financeira foi decorrente do déficit crescente desde 1980. Em
contradição com um sistema em franca expansão, a base de financiamento
continuava sem qualquer alteração. Havia um desacordo entre a crescente absorção
de faixas cada vez mais extensas da população cobertas pela proteção social, e a
manutenção de um regime financeiro calcado na relação contratual.
Ao lado da restrição das fontes de financiamento, com ausência do Estado no
financiamento da previdência, e da expansão de cobertura, o modelo de

19
privilegiamento dos produtores privados de serviços de saúde implantado era
corruptor, incontrolável e sofisticado, o que o tornava extremamente oneroso. Isto
levou a propostas de contenção de despesas, especialmente da assistência médica.
A crise político-institucional foi marcada pela criação do Conselho Consultivo
da Administração de Saúde Previdenciária (CONASP), em 1981, com o objetivo de
"operar sobre a organização e o aperfeiçoamento da assistência médica, sugerir
critérios de alocação de recursos previdenciários para este fim, recomendar políticas
de financiamento e de assistência à saúde, analisar e avaliar a operação e o controle
da Secretaria de Assistência Médica da Previdência Social".
O CONASP era composto por representantes de diferentes ministérios, por
representantes da sociedade civil, e de parte dos prestadores de serviços de saúde
contratados/conveniados. As propostas, de inspiração racionalizadora, visando cortar
custos, tinham no documento " Reorganização da Assistência Médica no Âmbito da
Previdência Social", formulado em 1982, sua maior expressão. O documento
recuperou propostas anteriormente colocadas pelo PREV-SAÚDE, no sentido da
hierarquização, regionalização, descentralização, integração de serviços, dentre
outros. Propunha mudanças na sistemática de pagamentos, introduziu novos
mecanismos de auditoria técnica e tinha a proposta da plena utilização da capacidade
instalada dos serviços públicos de saúde, incluindo os estaduais e municipais.
Ao lado das propostas racionalizadoras do CONASP, cresciam os movimentos
reformadores da saúde, e o movimento oposicionista no País. Em 1982 foram eleitos
vários prefeitos comprometidos com as propostas de descentralização, o que levou a
bem sucedidas experiências municipais de atenção à saúde.
A proposta do CONASP foi consubstanciada nas Ações Integradas de Saúde
(AIS), que podem ser divididas em dois momentos: um anterior e outro posterior à
Nova República. Mais do que um programa dentro do INAMPS e das Secretarias de
Saúde, as AIS's passaram da estratégia setorial para a reforma da política de saúde.

20
 Fonte: slideplayer.com.br

Em 1984, eram destinados às AIS's 4% do orçamento do INAMPS passando

para 12% em 1986. Ao lado do aumento de recursos destinados ao setor público,
merecem destaque a universalização no uso de recursos previdenciários e a
incorporação de novos atores na disputa pelos mesmos. Em 88 as AIS's abrangiam
todos os estados e 2.500 dos pouco mais de 4.000 municípios então existentes.
No governo da Nova República, a proposta das AIS's foi fortalecida e este
fortalecimento passou pela valorização das instâncias de gestão colegiada, com
participação de usuários dos serviços de saúde.
Em 1986, foi realizada em Brasília a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS),
com ampla participação de trabalhadores, governos, usuários e parte dos prestadores
de serviços de saúde. Precedida de conferências municipais e estaduais, a VIII CNS
significou um marco na formulação das propostas de mudança no setor de saúde,
consolidadas na Reforma Sanitária Brasileira. Seu documento final sistematiza o
processo de construção de um modelo reformador para a saúde, que é definida como:
" resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e
acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de
organização social da produção, as quais podem gerar desigualdades nos níveis de

21
vida". Este documento serviu de base para as negociações na Assembleia Nacional
Constituinte, que se reuniria logo após.
Paralelo ao processo de elaboração da Constituição Federal, uma outra
iniciativa de reformulação do sistema foi implementada, o Sistema Unificado e
Descentralizado de Saúde (SUDS). Idealizado enquanto estratégia de transição em
direção ao SUS, propunha a transferência dos serviços do INAMPS para estados e
municípios. O SUDS pode ser percebido como uma estadualização de serviços. O seu
principal ganho foi a incorporação dos governadores de estado no processo de disputa
por serviços previdenciários. Contudo, a estadualização, em alguns casos, levou à
retração de recursos estaduais para a saúde e à apropriação de recursos federais
para outras ações, além de possibilitar a negociação clientelista com os municípios.
Enquanto resultante dos embates e das diferentes propostas em relação ao
setor de saúde presentes na Assembleia Nacional Constituinte, a Constituição Federal
de 1988 aprovou a criação do SUS, reconhecendo a saúde como um direito a ser
assegurado pelo Estado e pautado pelos princípios de universalidade, equidade,
integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com
participação da população.

Marco legal e político Previdência Assistência à saúde Saúde

coletiva
- Redemocratiz - PREV-SAÚDE - Crescimento - Criaçã
ação - CONASP da medicina o do SUS
- Nova - Seguridade supletiva - Formali
República Social - Universalizaçã zação do
- Constituição o conceito
de 1988 - AIS amplo de
- Lei Orgânica - VIII CNS saúde
da Saúde - SUDS
- SUS

22
 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

4.1 PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS E ORGANIZATIVOS

Fonte:image.slidesharecdn.com

A primeira e maior novidade do SUS é seu conceito de saúde. Este "conceito

ampliado de saúde", resultado de embates teóricos e políticos, como foi visto
anteriormente, trouxe com ele um diagnóstico das dificuldades que o setor saúde
enfrentou historicamente, e a certeza de que a reversão deste quadro extrapolava
limites restritivos da noção vigente. Encarar saúde apenas como ausência de
doenças, nos legou um quadro repleto não só das próprias doenças, como de
desigualdades, insatisfação dos usuários, exclusão, baixa qualidade e falta de
comprometimento profissional.
Para enfrentar esta situação era necessário transformar a concepção de saúde,
de serviços de saúde, e até mesmo de sociedade. Uma coisa era se deparar com a
necessidade de abrir unidades, contratar profissionais, comprar medicamentos. Outra
tarefa era conceber a atenção à saúde como um projeto que iguala saúde com
condições de vida. O direito à saúde, nesta visão, se confunde com o direito à vida.
Este conceito ampliado, ao definir os elementos condicionantes da saúde, incorpora:
 Meio físico (condições geográficas, água, alimentação, habitação, etc.)

23
  Meio socioeconômico (emprego, renda, educação, alimentação, educação,
hábitos, etc.)
 A garantia de acesso aos serviços de saúde responsáveis pela promoção,
proteção e recuperação da saúde.
Ou seja, para se ter saúde é preciso possuir um conjunto de fatores, como
alimentação, moradia, emprego, lazer, educação, etc. A saúde se expressa como um
retrato das condições de vida. Por outro lado, a ausência de saúde não se relaciona
apenas com a inexistência ou a baixa qualidade dos serviços de saúde, mas com todo
este conjunto de determinantes.
A saúde precisa, desta forma, incorporar novas dimensões e se torna
responsável por conquistas que, até então, se colocavam externas a ela. O sistema
de saúde deve se relacionar com todas as forças políticas que caminhem na mesma
direção, como a defesa do meio ambiente, o movimento contra a fome, as
manifestações pela cidadania, contra a violência no trânsito, pela reforma agrária, etc.
O SUS, ao abraçar este conceito, pressupõe ainda a democratização interna da
gestão dos serviços e dos sistemas de saúde, como um elemento a mais no
movimento de construção da cidadania.
Antes de entrar na doutrina e nos princípios organizativos do SUS, é importante
frisar dois aspectos. Em primeiro lugar o SUS faz parte das ações definidas na
Constituição como sendo de "relevância pública", ou seja, é atribuído ao poder público
a regulamentação, a fiscalização e o controle das ações e serviços de saúde,
independente da execução direta dos mesmos. De acordo com Flávio Andrade
Goulart, "as competências decorrentes da relevância pública envolvem, certamente,
o exercício de um poder regulador, de arbitragem e de intervenção executiva por parte
das esferas do poder público e, por consequência, de suas agências de prestação de
serviços". Este poder público pode ser traduzido como autoridade e responsabilidade
sanitárias. Em segundo lugar, a saúde faz parte de um sistema mais amplo, o Sistema
da Seguridade Social. De acordo com o artigo 194 da Constituição, "a Seguridade
Social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos
e da sociedade destinada a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à
assistência social".
Ao lado do conceito ampliado de saúde, o SUS traz dois outros conceitos
importantes, o de sistema e a ideia de unicidade. A noção de sistema significa que

24
não estamos falando de um novo serviço ou órgão público, mas de um conjunto de
várias instituições, dos três níveis de governo e do setor privado contratado e
conveniado, que interagem para um fim comum. Na lógica do sistema público, os
serviços contratados e conveniados são seguidores dos mesmos princípios e das
mesmas normas do serviço público. Os elementos integrantes do sistema referem-se
ao mesmo tempo às atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde.
Este sistema é único, ou seja, deve ter a mesma doutrina e a mesma forma de
organização em todo o país. Mas, é preciso compreender bem esta ideia de unicidade.
Num país com tamanha diversidade cultural, econômica e social como o Brasil, pensar
em organizar um sistema sem levar em conta estas diferenças seria uma temeridade.
O que é definido como único na Constituição é um conjunto de elementos doutrinários
e de organização de sistema de saúde, os princípios da universalização, da equidade,
da integralidade, da descentralização e da participação popular. Estes elementos se
relacionam com as peculiaridades e determinações locais, através de formas previstas
de aproximação da gerência aos cidadãos, seja com a descentralização político-
administrativa, seja através do controle social do sistema.

PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS

5.1 Universalização

Historicamente quem tinha direito à saúde no Brasil eram apenas os

trabalhadores segurados do INPS e depois do INAMPS. Com o SUS isto é diferente,
pois a saúde é um direito de cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado
assegurar este direito. Neste sentido, o acesso às ações e serviços deve ser garantido
a todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação, ou outras
características sociais ou pessoais. O SUS foi implantado com a responsabilidade de
tornar realidade este princípio.

5.2 Equidade

O objetivo da equidade é diminuir desigualdades. Mas isto não significa que a

equidade seja sinônimo de igualdade. Apesar de todos terem direito aos serviços, as

25
pessoas não são iguais e, por isso, têm necessidades diferentes. Equidade significa
tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a carência é maior. Para isso,
a rede de serviços deve estar atenta às necessidades reais da população a ser
atendida. A equidade é sinônimo de justiça social.

5.3 Integralidade

O princípio da integralidade significa considerar a pessoa como um todo,

atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, é importante a integração de
ações, incluindo a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento e a
reabilitação. Ao mesmo tempo, o princípio da integralidade pressupõe a articulação
da saúde com outras políticas públicas, como forma de assegurar uma atuação
intersetorial entre as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade
de vida dos indivíduos.

5.4 Princípios Organizativos

Para organizar o SUS, a partir dos princípios doutrinários apresentados e

levando-se em consideração a ideia de seguridade social e relevância pública,
existem algumas diretrizes que orientam o processo. Na verdade, tratam-se de formas
de concretizar o SUS na prática.

5.5 Regionalização e Hierarquização

A regionalização e a hierarquização de serviços significa que os serviços

devem ser organizados em níveis crescentes de complexidade, circunscritos a uma
determinada área geográfica, planejados a partir de critérios epidemiológicos, e com
definição e conhecimento da clientela a ser atendida. Como se trata aqui de
"princípios", de indicativos, este conhecimento é muito mais uma perspectiva de
atuação do que uma delimitação rígida de regiões, clientelas e serviços.
A regionalização é, na maioria das vezes, um processo de articulação entre os
serviços já existentes, buscando o comando unificado dos mesmos. A hierarquização
deve, além de proceder a divisão de níveis de atenção, garantir formas de acesso a

26
serviços que componham toda a complexidade requerida para o caso, no limite dos
recursos disponíveis numa dada região. Deve Aída incorporar-se à rotina de
acompanhamento dos serviços, com fluxos de encaminhamento (referência) e de
retorno de informações ao nível básico do serviço (contra referência). Estes caminhos
somam à integralidade da atenção com o controle e a racionalidade dos gastos no
sistema.

5.6 Descentralização e Comando Único

Descentralizar é redistribuir poder entre os níveis de governo. Na saúde, a

descentralização tem como objetivo prestar serviços com maior qualidade e garantir
o controle e a fiscalização pelos cidadãos. Quanto mais perto tiver a decisão, maior a
chance de acerto. No SUS a responsabilidade pela saúde deve ser descentralizada
até o município. Isto significa dotar o município de condições gerenciais, técnicas,
administrativas e financeiras para exercer esta função.
A decisão deve ser de quem executa, que deve ser o que está mais perto do
problema. A descentralização, ou municipalização, é uma forma de aproximar o
cidadão das decisões do setor e significa a responsabilização do município pela saúde
de seus cidadãos. É também uma forma de intervir na qualidade dos serviços
prestados.
Para fazer valer o princípio da descentralização, existe a concepção
constitucional do mando único. Cada esfera de governo é autônoma e soberana nas
suas decisões e atividades, respeitando os princípios gerais e a participação da
sociedade. Assim, a autoridade sanitária do SUS é exercida na União pelo ministro da
saúde, nos estados pelos secretários estaduais de saúde e nos municípios pelos
secretários ou chefes de departamentos de saúde. Eles são também conhecidos
como “gestores” do sistema de saúde.

5.7 Participação Popular

O SUS foi fruto de um amplo debate democrático. Mas a participação da

sociedade não se esgotou nas discussões que deram origem ao SUS. Esta
democratização também deve estar presente no dia-a-dia do sistema. Para isto,

27
devem ser criados Conselhos e as Conferências de Saúde, que tem como função
formular estratégias, controlar e avaliar a execução da política de saúde.
Os Conselhos de Saúde, que devem existir nos três níveis de governo, são
órgãos deliberativos, de caráter permanente, compostos com a representatividade de
toda a sociedade. Sua composição deve ser paritária, com metade de seus membros
representando os usuários e a outra metade, o conjunto composto por governo,
trabalhadores da saúde e prestadores privados. Os conselhos devem ser criados por
lei do respectivo âmbito de governo, onde serão definidas a composição do colegiado
e outras normas de seu funcionamento,
As Conferências de Saúde são fóruns com representação de vários segmentos
sociais que se reúnem para propor diretrizes, avaliar a situação da saúde e ajudar na
definição da política de saúde. Devem ser realizadas em todos os níveis de governo.
Um último aspecto que merece destaque é o da complementaridade do setor
privado. Este princípio se traduz nas condições sob as quais o setor privado deve ser
contratado, caso o setor público se mostre incapaz de atender a demanda
programada. Em primeiro lugar, entre os serviços privados devem ter prioridade os
não lucrativos ou filantrópicos. Para a celebração dos contratos deverão ser seguidas
as regras do direito público. Em suma, trata-se de fazer valer, na contratação destes
serviços, a lógica do público e as diretrizes do SUS. Todo serviço privado contratado
passa a seguir as determinações do sistema público, em termos de regras de
funcionamento, organização e articulação com o restante da rede. Para a contratação
de serviços, os gestores deverão proceder a licitação, de acordo com a Lei Federal nº
8666/93.
A criação do SUS, feita pela Constituição Federal, foi posteriormente
regulamentada através das Leis 8080/90, conhecida como Lei Orgânica, e 81421/90.
Estas leis definem as atribuições dos diferentes níveis de governo com a saúde;
estabelecem responsabilidades nas áreas de vigilância sanitária, epidemiológica e
saúde do trabalhador; regulamentam o financiamento e os espaços de participação
popular; formalizam o entendimento da saúde como área de “relevância pública” e a
relação do poder público com as entidades privadas com base nas normas do direito
público.; dentre outros vários princípios fundamentais do SUS. Outros instrumentos
têm sido utilizados para possibilitar a operacionalização do Sistema, dentre eles as

28
Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde, publicadas pelo Ministério
da Saúde, sob forma de portaria.

BIBLIOGRAFIA

BARROS, M. E. D.; PIOLA, S. F. & VIANNA, S. M. Política de Saúde no Brasil:

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1996. (Texto para Discussão nº 401.)

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Pesquisa econômica Aplicada (Epea). Plano Decenal de Desenvolvimento econômico
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18/08/1976. Brasília, 1976.

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em Saúde (Siops). Brasília: Impresso Publicação da Diretoria de Projetos da
Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde, jul., 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Vamos Promover nossa Saúde? Brasília, 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Análise de Alguns Aspectos do Processo de

Descentralização no Sistema Único de Saúde. Ministério da Saúde (Secretaria de
Assistência à Saúde/Secretaria de Políticas de Saúde), s.d.

CAMPOS, O. Planejamento Setorial de Saúde. Rio de Janeiro: Fundação de Recursos

Humanos para a Saúde, s.d. (Departamento de Administração e Planejamento.)

29
DONNANGELO, M. C. F. Medicina e Sociedade: o médico e seu mercado de trabalho.
São Paulo: Pioneira, 1975.

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Cebes/Hucitec, 1977.

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Rio de Janeiro: Edições Graal, 1979.

MACHADO, M. H. (Coord.) Os Médicos no Brasil: um retrato da realidade. Rio de

Janeiro: Editora Fiocruz, 1997.

NUNES, A. et al. (Coords.) Medindo as Desigualdades em Saúde no Brasil. Brasília:

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PIOLA, S.; VIANNA, S. M. & OSÓRIO, R. G. Saúde no Brasil na Década de 1990.

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PORTO, S. M. et al. Metodologia de Alocação Equitativa de Recursos (Relatório Final)

Rio de Janeiro: Fiocruz (Fundação Ensptec), jan., 2002.

RODRIGUES, B. de A. Fundamentos de Administração Sanitária. Rio de Janeiro:

Freitas Bastos, 1967.

30
 LEITURA COMPLEMENTAR

Educação em saúde e busca ativa de casos de hanseníase em uma

escola pública em Ananindeua, Pará, Brasil

Bruna Ranyelle Marinho Sousa. Universidade Federal do Pará (UFPA). bruna-

ranyelle@hotmail.com (Autora correspondente) Francisco Hepaminondas Abreu Moraes.
Universidade Federal do Pará (UFPA). hepaminondasmoraes@hotmail.com
Jocyane Souza Andrade. Universidade Federal do Pará (UFPA). cyanny_10@yahoo.com.br
Ennye Sakaguchi Lobo. Hospital Pronto Socorro Municipal Mário Pinotti, Belém (PA).
enalawolf@hotmail.com
Enerli Araújo Macedo. Prefeitura Municipal de Ananindeua (PA). henerli@hotmail.com
Carla Andréa Avelar Pires. Universidade Federal do Pará (UFPA).
carlaavelarpires@bol.com.br
Egon Luiz Rodrigues Daxbacher. Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).
egondax@gmail.com

Resumo

Objetivo: Descrever ação para o controle da hanseníase por meio da

educação em saúde e da busca ativa de casos na faixa etária escolar, em uma
instituição pública de ensino do município de Ananindeua, Pará. Métodos: Trata-se
de estudo descritivo, conduzido em uma instituição pública de ensino, incluindo
estudantes do ensino fundamental. Em outubro e novembro de 2010 foram realizadas
palestras na escola sobre hanseníase e outras dermatoses e, em seguida, foi feita
uma triagem com os alunos que apresentaram alguma mancha na pele. No total de
532 alunos envolvidos, foram identificados 55 alunos como casos suspeitos para
hanseníase. Esses alunos foram conduzidos para consulta dermatológica, sendo
realizados o exame clínico e a aplicação de questionários sociodemográficos.
Resultados: A face (49%) e os membros superiores (45%) foram as principais
regiões do corpo com lesões. Na maioria dos casos investigados tratava-se de
pitiríase alba (42%) e pitiríase versicolor (31%). Entretanto, diagnosticou-se um caso
de hanseníase (2%), na forma clínica tuberculóide. Conclusão: Considerando a
abrangência do estudo, o número de casos de hanseníase encontrado é significativo
e reafirma a alta taxa de detecção de hanseníase em menores de 15 anos no
31
município. Ações de vigilância epidemiológica devem ser intensificadas, no sentido de
detectar a doença mais precocemente, contribuindo para a redução de estigmas e da
restrição à participação social.
Palavras-chave: Hanseníase. Mycobacterium leprae. Adolescentes. Educação
em Saúde. Estudos Transversais.

7.1 Introdução

A hanseníase é uma doença infectocontagiosa causada pela Mycobacterium

leprae. Apresenta evolução crônica, atingindo predominantemente a pele e os nervos
periféricos. É considerada potencialmente incapacitante e, embora curável, seu
diagnóstico ainda causa grande impacto psicossocial e comprometimento da
qualidade de vida1,2. Trata-se de uma doença endêmica no Brasil, o que torna o país
responsável por 93% dos casos de hanseníase no continente americano. O Brasil
apresentou em 2011 coeficiente geral de detecção de novos casos de 17,65/100.000
habitantes. Nesse ano foram diagnosticados 33.955 casos novos, sendo 2.420
(7,12%) em menores de 15 anos. Segundo o Ministério da Saúde, observou-se ainda
que 2.165 pacientes apresentaram grau II de incapacidade3,4.
No estado do Pará, o coeficiente geral de detecção de novos casos na faixa
etária de menores de 15 anos foi de 18,29/100.000 habitantes, sendo classificado
como hiperendêmico e revelando a persistência na transmissão da doença e as
dificuldades dos programas de saúde para o controle desse agravo 4,5.
O município de Ananindeua, segundo mais populoso do Pará, é um dos 87
municípios do estado com situação hiperendêmica para hanseníase em crianças e
adolescentes. Segundo dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(SINAN), fornecidos pela Secretaria de Vigilância Epidemiológica de Ananindeua, o
coeficiente de detecção de novos casos foi 6/100.000 em 2008 e, apesar da redução
de 45% em relação a 2004, as políticas de controle de hanseníase precisam continuar
e se intensificar. Entre os menores de 15 anos com hanseníase, a faixa etária com
maior quantidade de casos é a de 10 a 14 anos. Segundo o SINAN, a hanseníase
mostrou-se mais incidente em homens, 57% em 2008, sendo que a forma clínica de
notificação mais acometida foi a dimorfa e que 69% dos casos foram multibacilares 6.

32
 Para a transmissão da hanseníase, é necessário o convívio prolongado com
pacientes transmissores do bacilo de Hansen. Tais bacilos são eliminados pelas
secreções nasais e da orofaringe dos indivíduos multibacilares e penetram no
organismo do indivíduo sadio pelas vias aéreas superiores7. Estudos relatam a
participação de fatores genéticos contribuindo para a infecção e fenótipos clínicos da
hanseníase8.
A doença, inicialmente, pode se manifestar por meio de lesões de pele, tais
como máculas hipocrômicas ou avermelhadas que apresentam alteração de
sensibilidade. Essas lesões ocorrem em qualquer região do corpo, mas com maior
frequência na face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas. Podem aparecer
nervos espessados e doloridos, diminuição de sensibilidade nas áreas inervadas,
resultando em comprometimento sensitivo, motor e autonômico (alterações de
glândulas sudoríparas e sebáceas) responsáveis pelas incapacidades e deformidades
características da hanseníase9. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos
sinais e sintomas, no exame da pele (avaliação dermatoneurológica) e dos nervos
periféricos e na história epidemiológica. Excepcionalmente há necessidade de auxílio
laboratorial para a confirmação diagnóstica, sendo que seu diagnóstico é de
competência da atenção primária à saúde7.
A hanseníase é uma enfermidade considerada de adultos devido ao seu longo
período de incubação, entretanto, em áreas endêmicas e quando ocorrem casos na
família, o risco de crianças adoecerem aumenta. A ocorrência de hanseníase em
menores de 15 anos reflete a exposição precoce e intensa, com alta carga bacilar.
Dessa forma, a ocorrência de hanseníase em crianças é considerada um indicador da
prevalência da doença na população geral e sua detecção é importante, uma vez que
indica a necessidade de atividades de vigilância epidemiológica para busca de
contactantes e identificação do caso fonte10,11.
O Programa Nacional de Controle de Hanseníase (PNCH) tem como prioridade
a redução de casos em menores de 15 anos de idade, pois esses casos têm relação
com doença recente e focos de transmissão ativos. Seu monitoramento
epidemiológico é de grande relevância para o controle da hanseníase 12. Na Estratégia
Global para Redução Adicional da Carga da Hanseníase quinquênio de 2011 a 2015,
da Organização Mundial da Saúde, reiterou-se que o controle da hanseníase

33
continuará a depender da detecção precoce e do tratamento com a poliquimioterapia
(PQT)13.
Nesse sentido, é de grande importância que no estado do Pará, especialmente
na cidade de Ananindeua, sejam exercidas ações visando o diagnóstico precoce, tais
como a busca ativa de casos, além de ações de educação em saúde para o maior
controle da hanseníase, principalmente na faixa etária escolar, na qual os índices de
detecção são altos, indicativos de focos ativos de transmissão.
Nesse contexto, esse estudo teve como objetivo contribuir para o controle da
hanseníase por meio da educação em saúde e da busca ativa de casos na faixa etária
escolar em uma escola pública do município de Ananindeua, estado do Pará,
fornecendo informações e realizando exame dermatológico a fim de diagnosticar
precocemente os casos de hanseníase e de outras dermatoses nessa população.

7.2 Metodologia

Trata-se de estudo descritivo, tendo como base populacional estudantes do

ensino fundamental (6º ao 9º ano) de uma escola municipal localizada no município
de Ananindeua, Pará, no Conjunto Stélio Maroja. O estudo foi realizado nos meses de
outubro e novembro de 2010 e consistiu de duas etapas: educação em saúde na
escola e consulta dos alunos selecionados.
Inicialmente foram realizadas atividades de educação em saúde com os 532
alunos matriculados no ensino fundamental (6º ao 9º ano), por meio de palestras
ministradas de sala em sala, nos turnos da manhã e da tarde, com o objetivo de
orientar e informar os estudantes sobre a hanseníase, a importância do diagnóstico
precoce e o tratamento. Outras doenças dermatológicas foram também abordadas,
com o intuito de realizar o diagnóstico diferencial com a hanseníase. Durante esse
primeiro momento, cada aluno recebeu uma ficha para preenchimento de informações
sobre dados pessoais e sociodemográficos que deveria ser preenchida caso o
entrevistado relatasse a presença de alguma alteração na pele. Ao final das palestras,
foram selecionados os alunos que apresentavam mácula hipocrômica ou eritematosa
ou outra lesão sugestiva de hanseníase e que aceitaram participar da pesquisa.
Dessa forma, a população do estudo foi composta por 55 (cinquenta e cinco)
alunos que inicialmente preencheram um questionário sociodemográfico e que

34
posteriormente foram encaminhados para a avaliação dermatoneurológica realizada
por uma médica dermatologista, constituindo-se na segunda etapa do projeto. Os pais
e/ou responsáveis assinaram Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
permitindo a participação dos menores no estudo.
As crianças com problemas dermatológicos simples identificados receberam
prescrição durante a realização da consulta com a médica especializada. Aquelas
identificadas como portadoras de hanseníase foram encaminhadas à unidade básica
de saúde do bairro para realizar tratamento específico.
Importante ressaltar que os professores e a diretora se mostraram muito
solícitos durante a realização da pesquisa, compreendendo a importância do estudo
e contribuindo para o seu desenvolvimento, disponibilizando parte do tempo de aula
para que fossem realizadas as palestras sobre hanseníase e demais alterações
dermatológicas. Os pais e/ou responsáveis, entretanto, apesar de terem assinado o
TCLE e terem sido esclarecidos sobre a importância da consulta dermatológica, não
se mostraram muito ativos e interessados nos resultados que seriam obtidos com a
realização do estudo.
Os resultados obtidos foram armazenados em banco de dados para serem
analisados e demonstrados por meio de tabelas e figuras, utilizando o software
Microsoft Office Excel 2007.
O presente trabalho seguiu as recomendações do Conselho Nacional de Ética
em Pesquisa (CONEP), sendo aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do
Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará (ICS-UFPA), CAAE
3167.0.000.073-10 e parecer nº 112/10.

7.3 Resultados

O perfil sociodemográfico dos alunos selecionados para a consulta

dermatológica (Tabela 1) mostrou predominância do gênero feminino, faixa etária
entre 12 e 14 anos incompletos e cor parda. Com relação à escolaridade, o número
de alunos por ano foi bem distribuído, sendo a maioria dos alunos atendidos
estudantes do 6º ano e do turno da manhã.

35
 Quanto à procedência (Tabela 2), verificou-se que a maioria dos alunos
atendidos pela pesquisa era da localidade Nova Esperança, situada no bairro do
Coqueiro, próximo ao Conjunto Stélio Maroja.
De acordo com o Figura 1, verifica-se que, conforme relato dos entrevistados,
as principais regiões do corpo que apresentavam as lesões foram: a face (49%), os
membros superiores (45%) e o tórax (33%).
Com a realização da consulta dermatológica foi possível estabelecer o
diagnóstico das manchas apresentadas pelos alunos (Figura 2).
Tabela 1. Perfil sociodemográfico dos 55 alunos atendidos por consulta dermatológica
no município de Ananindeua, Pará, em 2010.

Variáveis Alunos (n) Alunos (%)

Gênero
Masculino 20 36
Feminino 35 64
Idade
10 |— 12 15 27
12 |— 14 19 35
14 |— 16 16 29
+ de 16 05 09
Raça
Branca 13 24
Parda 26 47
Negra 07 13
Indígena 01 02
Não declarou 08 14
Série do ensino fundamental
6º ano 18 33
7º ano 12 22
8º ano 11 20
9º ano 14 25
Turno
Manhã 33 60
Tarde 22 40

Tabela 2. Procedência dos alunos que foram atendidos na consulta dermatológica no

município de Ananindeua, Pará, em 2010.

Localidades de Ananindeua Alunos (n) Alunos (%)

36
 Conjunto Cidade Nova 09 16
40 Horas 07 13
Nova Esperança 19 34
Conjunto Stélio Maroja 07 13
Loteamento 28 de Agosto 05 09
Outros 08 14

Figura 1. Principais regiões do corpo que apresentavam lesões nos alunos

entrevistados no município de Ananindeua, Pará, em 2010.

37
 Observou-se que a maioria dos alunos apresentou pitiríase alba (42%), pitiríase
versicolor (31%) e dermatite atópica (22%). Além disso, o estudo permitiu o
diagnóstico precoce de um caso de hanseníase, na forma clínica tuberculóide,
paucibacilar. O perfil do caso encontrado era: sexo masculino, pardo, 15 anos, 7ª
série, morador do Loteamento 28 de Agosto. A lesão apresentava mácula hipocrômica
com bordas papulosas, irregulares e limites imprecisos localizada em sua mão direita,
além de placa eritematosa no cotovelo direito, com alteração de sensibilidade térmica
e espessamento do nervo ulnar. Essa criança foi encaminhada à unidade básica de
saúde mais próxima de sua residência e iniciou tratamento com poliquimioterapia para
hanseníase. Foi realizada busca ativa de casos no domicílio, não tendo sido
encontrando nenhum caso ativo, embora houvesse histórico familiar de hanseníase já
tratada e curada.
Durante as consultas do estudo, identificou-se ainda outro aluno, do sexo
masculino, pardo, morador da área de ocupação Nova Esperança, que já teve a
doença e concluiu o tratamento, apresentando apenas lesões residuais na pele.

Importante salientar que as crianças não tiveram seu diagnóstico revelado para
os colegas, não sendo expostas a nenhum tipo de preconceito.

38
7.4 Discussão

Os dados encontrados sobre hanseníase são significativos dentro da

população estudada, considerando-se os coeficientes utilizados pelo Programa
Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH). O estado do Pará apresenta coeficiente
de detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos de 18,29/100.000
habitantes, segundo dados de 20115. Nesse estudo, encontrou-se um caso de
hanseníase em uma amostra de 532 alunos, o que evidencia uma taxa bastante alta,
muito maior que os dados atuais apresentados para o estado do Pará, refletindo a
condição hiperendêmica do município. Entretanto, é necessário considerar que tal
discrepância talvez se deva à amostra bastante reduzida do estudo.
A redução de casos em menores de 15 anos de idade, como o caso observado
nesse estudo, é prioridade do PNCH, uma vez que esses casos têm relação com
doença recente e focos de transmissão ativos e seu monitoramento epidemiológico é
relevante para o controle da hanseníase12.
Em um estudo semelhante feito por Silva et al.14 em estudantes de escolas
públicas no município de Buriticupu, estado do Maranhão, foram identificados 20
casos de hanseníase entre 14.653 estudantes, o que representa uma taxa de
detecção de 1,36 casos para cada 1.000 indivíduos. Entre as faixas etárias
observadas, a maior detecção de casos ocorreu entre 11 anos e 14 anos, com um
total de 10 casos de hanseníase. Esse estudo apresenta dados semelhantes aos
observados na presente pesquisa, que apresentou taxa de detecção de casos de
1,87/1.000.
A detecção de casos de hanseníase no sexo masculino, forma paucibacilar e
com presença de histórico familiar nessa casuística está em consonância com o
estudo de Lastória e Abreu15, que realizaram busca ativa de casos de hanseníase no
estado de São Paulo. Eles encontraram um índice de detecção de 4% em menores
de 15 anos, superior ao do presente estudo, provavelmente por limitação de amostra.
Em estudo realizado por Ferreira et al.16 sobre dermatoses pediátricas,
observou-se maior prevalência de dermatoses alérgicas (28,0%), seguidas por
dermatoses inflamatórias (18,6%), dermatoses pigmentares (15,9%) e dermatoses
infecciosas (14,4%). Em contrapartida, no presente estudo a maior prevalência foi de
pitiríase alba (42%) e pitiríase versicolor (31%), assim como as dermatoses alérgicas
representaram 22% dos casos. Laczynski e Cestari17 encontraram a pitiríase alba
39
entre as principais dermatoses em crianças, principalmente de escola pública, o que
corrobora dados do presente estudo.
Um fato importante a ser discutido é a procedência dos casos diagnosticados
pelo estudo. A maioria dos alunos era da localidade Nova Esperança (34%), Conjunto
Cidade Nova (16%) e Conjunto Stélio Maroja (13%). A área de ocupação Nova
Esperança é uma localidade que faz parte do Bairro do Coqueiro, em Ananindeua,
constituindo uma área de condições higiênico-sanitárias precárias e que, de acordo
com a investigação, apresentou um caso de hanseníase já tratada. O Conjunto Stélio
Maroja é constituído em sua grande maioria por residências mal arejadas, pequenas
e bastante próximas umas das outras, o que pode facilitar a transmissibilidade da
hanseníase, bem como de outras doenças, tais como tuberculose e pneumonia. O
caso ativo de hanseníase encontrado provém do Loteamento 28 de Agosto, que
apresenta condições precárias semelhantes às do Conjunto Nova Esperança. Esses
fatores são relevantes para a monitorizarão de áreas de risco e para a implementação
de medidas de controle e planejamento das ações de vigilância em saúde.

7.5 Conclusão

O número de casos de hanseníase encontrados pode aparentemente ser

irrelevante, no entanto, considerando o pequeno tamanho amostral, o resultado torna-
se significativo, reafirmando a alta detecção de hanseníase em menores de 15 anos
no município, principalmente na faixa escolar. Isso revela a intensidade de
transmissão da doença, alertando para o fato de que muitos outros casos podem estar
ocultos na própria família ou localidade.
Dessa forma, verifica-se a importância de proporcionar melhores condições de
vida e moradia aos indivíduos com o objetivo de interromper a cadeia de
transmissibilidade, além do monitoramento de áreas endêmicas e aumento de ações
educativas e preventivas, a fim de se detectar a doença mais precocemente e evitar
as consequências do diagnóstico tardio e dos estigmas sociais. Observa-se, assim, a
necessidade de maiores estudos, especialmente nessa faixa etária que se apresenta
como importante marcador de transmissão da hanseníase.
Convém ressaltar que o estudo promoveu como benefício a educação em
saúde para os alunos no que tange à hanseníase e outras dermatoses, permitindo

40
também que muitas dessas fossem diagnosticadas e tratadas. A alta incidência de
pitiríase alba nos alunos, bem como a busca ativa de casos intradomiciliares de
comunicantes de hanseníase, podem ser alvo de estudos futuros.

41
Referências

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