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Apostila Análise de Falhas
Apostila Análise de Falhas
Coordenação do Projeto:
Coordenadora de Processo de Suporte da Gerência de Desempenho Interno -
Luciane Gonçalves Tomaz
Responsável Técnico - Robson Ferreira de Souza
Gerente de Planejamento e Controle - Luiz Carlos Lopes
Comitê Técnico:
Gustavo Nunes Nascimento
Leandro Alves Ferreira
Tatiana Malafaia Cardoso
SUMÁRIO
Apresentação................................................................................... 09
Objetivo............................................................................................ 11
Introdução........................................................................................ 13
Unidade 1 – Conceitos.................................................................... 15
Unidade 2 – Visão Geral da Metodologia........................................ 17
Requisitos Necessários à Aplicação da Metodologia.................................. 18
Anexo............................................................................................... 63
Conclusão........................................................................................ 65
Atividades......................................................................................... 67
Gabarito........................................................................................... 71
Bibliografia....................................................................................... 75
ÍNDICE DE FIGURAS
Este programa foi construído pela Transpetro em parceria com o SENAI-RJ por meio
do Núcleo de Educação a Distância – NUCED e tem como propósito o aprimoramen-
to das competências técnicas dos profissionais que atuam na manutenção e apoio à
operação das malhas de transporte de gás natural, que nesta oportunidade estarão
alinhando conceitos e princípios tecnológicos, discutindo tendências e inovações e
ampliando o compartilhamento de experiências e boas práticas.
Sua oferta ocorrerá por meio de aulas no Ambiente Virtual de Aprendizagem (AVA),
onde você terá acesso a vídeos, textos, fóruns, atividades, biblioteca virtual, agenda
de atividades e ferramentas de interação, podendo montar uma rede colaborativa de
aprendizagem com seu professor e seus colegas.
O programa foi estruturado especialmente para você e esperamos que ele contribua
de forma significativa para o seu desenvolvimento profissional.
Bom estudo!
Objetivo
pLANO DE mANUTENÇÃO
Com base nisso, o estudo desta disciplina destina-se a todos os empregados que
participam ou que venham a participar das investigações das ocorrências lideradas
pelos Analistas das malhas para que conhecendo o processo possam contribuir de
maneira mais efetiva.
Neste material, você conhecerá cada um dos passos desta sistemática. Siga adiante!
Unidade 1
Conceitos
Antes de iniciar o estudo de cada passo da Metodologia de Análise de Falhas, é
recomendável que você reconheça o significado de alguns termos que serão citados
neste material.
16
Unidade 2
Visão Geral da
Metodologia
Como você viu, a sistemática adotada pela DGN tem um papel fundamental no
registro, na análise, na correção e na prevenção de falhas. Ela está organizada em 8
passos que constituem a metodologia do trabalho da análise de falhas.
FIGURA 2
18
Membros da
Descrição
Equipe
Analista treinado na metodologia DMAIC e nas ferramentas de
Responsável análise e solução de problemas, que tem a função de conduzir a
aplicação dos 8 PASSOS
Coordenador de manutenção e apoio à operação ou gerente da
Aprovador malha. Tem a função de aprovar os registros e análises antes de
serem apresentados.
Supervisor É responsável pela base onde houve a ocorrência.
Toda pessoa que participou diretamente do atendimento à ocor-
rência;
Toda pessoa que conhece o processo, o sistema e o equipa-
mento, seja da Transpetro, seja do fornecedor;
Colaboradores
Toda pessoa com menor grau de experiência ou que não esteja
diretamente ligada ao problema. Este grupo pode trazer ideias
novas e enriquecer as análises e as soluções propostas, pois
UNIDADE
não está preso a conceitos pré-concebidos.
2
d) Registro de dados e de informações colhidas ao longo da aplicação dos 8
passos no sistema ROCO1 e no SAP.
19
Análise de falhas
Unidade 3
Passo a Passo
da Metodologia
da Análise de
Falhas
A aplicação da metodologia da Análise de Falhas se inicia a partir da abertura de um
Relatório de Ocorrência Operacional (ROO) pelo Centro Nacional de Controle Opera-
cional (CNCO), ou da abertura de um Relatório de Ocorrência de Evento Operacional
(ROEO) pela malha.
Registro do CNCO
Quando a ocorrência é observada pelo Centro de Controle Operacional, é aberto um
ROO no sistema ROCO e o primeiro registro é feito pelo operador que deve registrar
as informações nas etapas destacadas nas figuras 2 e 3.
UNIDADE
FIGURA 4
3
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
23
Análise de falhas
FIGURA 5
24
Registro da Malha
Fazendoumaanalogia,umacenadecrimeécuidadosamenteanalisadaedocumentada
pela polícia para subsidiar o processo de investigação. Semelhantemente, nesta
situação, o técnico deve olhar e documentar tudo atentamente, e se ele tiver um
equipamento fotográfico, poderá usá-lo.
! ATENÇÃO
O técnico deve ser rápido e preciso, pois o reestabelecimento do
UNIDADE
sistema é a prioridade nesse momento, mas o registro também é
muito importante e não deve ser deixado de lado.
3
Para auxiliar o técnico nessa tarefa, foi elaborado um formulário de atendimento com
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
checklist de tudo o que deve ser observado no local da ocorrência. Esse formulário é
impresso e deve ser entregue para o analista da malha que registrará as informações
no sistema ROCO.
! ATENÇÃO
Se por algum motivo o serviço for executado sem ordem de
serviço, é muito importante que ela seja aberta posteriormente e
toda a intervenção feita no equipamento registrada de maneira
adequada.
25
Análise de falhas
+ SAIBA MAIS
O SAP é o sistema de gestão da manutenção da Transpetro.
Ele tem cadastrado a estrutura hierárquica dos equipamentos,
modos de falha e mecanismos de falha. E por isso é um banco
de dados poderoso para registro das intervenções sofridas
pelo equipamento ao longo da sua vida útil e uma excelente
fonte de consulta nas investigações de falha e na revisão dos
planos de manutenção. Mas para isso ele deve ser alimentado
corretamente.
O registro deve ser feito também quando o técnico realiza pequenas ações corretivas
aproveitando o tempo das manutenções preventivas. A atitude proativa de solução
dos problemas deve ser mantida, porém com o adequado registro do serviço realiza-
do, pois só assim é possível rastrear os problemas dos equipamentos e preveni-los
de forma adequada, melhorar o planejamento da manutenção e também as análises
de falhas dos equipamentos.
NOTA
Mesmo que a intervenção seja pequena e aparentemente
boba, como apertar um parafuso, lembre-se sempre que,
se o técnico for à área operacional e detectar que um
parafuso está frouxo, pode estar havendo um problema
mais grave. Se esse fato não for registrado, ele nunca será
analisado e resolvido.
26
DICA
Uma dica importante quanto aos registros no SAP é a seguinte:
toda vez que temos uma falha de equipamento, a nota correta a
ser aberta para a manutenção corretiva é a M2, pois ela contém o
registro do problema de forma completa e indica:
- a falha;
- o mecanismo de falha;
UNIDADE
do trabalho do técnico, aumentando também a disponibilidade do
equipamento.
3
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
27
Análise de falhas
Veja como deve ser feito o registro.
FIGURA 6
- Suprimento de energia;
- Vazamento de gás;
- Ruído anormal;
- Danos / avarias causados aos equipamentos e instalações;
- Sinais de vandalismo;
- Outros aspectos;
- Variáveis operacionais (pressão, fluxo, temperatura);
- Situação de alinhamento de tramos / by pass de TODAS as válvulas envolvidas
no sistema;
- Operação das válvulas (modulando, aberta, fechada, obstruída, travada etc.).
28
Passo 2 – Acionar Equipe de Investigação da
Ocorrência
FIGURA 7
3 UNIDADE
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
Nesse passo, formaliza-se a criação da equipe de investigação
da ocorrência, o que deve ocorrer sempre que houver a neces-
sidade de investigação, isto é, sempre que existir um problema
cuja causa não é conhecida e não se tem a solução.
Essa investigação deve ser cautelosa, já que ao longo dos anos construímos em nossa
empresa a cultura de observarmos um problema e, com base em nossa experiência
de campo, partirmos para a solução. Essa postura pode ser uma armadilha e a causa
não ser solucionada. A consequência disso é termos a repetição da falha.
29
Análise de falhas
A sistemática adotada pela Diretoria de Gás Natural (DGN) da Transpetro visa
consolidar uma postura mais investigativa e analítica em todos os envolvidos.
! ATENÇÃO
É melhor evitar os incêndios em vez de ter que apagá-los a todo o
momento!
Nesse passo, os técnicos que atenderam à ocorrência, e outros técnicos, devem ser
envolvidos e convocados para as reuniões que ocorrerão ao longo das próximas eta-
pas. O responsável por essa convocação é o coordenador de manutenção e apoio
à operação ou ao gerente da malha, e os Analistas devem conduzir as reuniões utili-
zando as ferramentas de investigação adequadas.
FIGURA 8
! ATENÇÃO
Caso haja abertura de uma comissão de investigação, é muito im-
portante que o relatório final dessa comissão seja anexado ao ROO.
30
Passo 3 – Descrever o Problema
FIGURA 9
3 UNIDADE
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
A descrição do problema é uma das etapas mais importantes.
Pode-se afirmar que com o problema bem definido, temos o subsídio necessário
para uma boa análise e para a solução definitiva da ocorrência. Quando a descrição
do problema não é bem feita, surgem ações desnecessárias e soluções parciais,
além dos desperdícios de tempo e dinheiro.
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É Não É
O que esta causando o sintoma? Qual é o O que poderia estar causando
modo de falha ou o mecanismo de falha? O o sintoma mas não está? O
O que? que este problema vai causar? Qual é o efeito que poderia ocasionar, mas
(sintoma)? não vai?
UNIDADE
Quais tendências poderiam
Qual porcentagem de lugares afetados?
ter sido observadas, mas
Qual é a tendência, melhorar, piorar ou está
não foram? Quantos defeitos
Quão desnivelada? Qual a porcentagem de lugares
poderiam estar sendo obser-
Abrangente? atingidos? Qual a abrangência em termos
vados, mas não estão? Qual
de recursos: capital, pessoas, tempo, entre
abrangência poderia ser obser-
outros?
vada, mas não é?
3
Descrição da Planilha É/Não É
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
! ATENÇÃO
É fundamental que, no momento da abertura do equipamento, as
evidências físicas verificadas também sejam informadas no “É/Não
É”, como:
33
Análise de falhas
Veja um exemplo de planilha É/Não É.
É Não É
Não acionamento automático do sistema
Modo de Sistema de abafamento ou
de abafamento de chama da ECOMP
Falha agente extintor ineficaz
Campos Elíseos
O que?
Presença e alastramento da
Presença de chama sem ser combatida chama em toda tubulação
Efeito no topo do ventstack do sistema de descarga de
emergência
Sistema de descarga de emergência da Nos demais sistemas da Es-
Local ECOMP Campos Elíseos tação de Compressão
Onde?
Equipa-
Topo da torre A do vent stack Na torre B do vent stack
mento
Quando Desde a adequação do projeto
Quando? foi obser- Na tarde do dia 19 de dezembro até a tarde do dia 19 de dezem-
vado? bro
Quantas
Dias de tempestades e alto índice de Dias sem tempestades e sem
Quão vezes descargas atmosféricas descargas atmosféricas
Abrangente? ocorre?
Tendência Manter Diminuir
Planilha É/Não É preenchida
! ATENÇÃO
É comum, nesse tipo de processo, a tendência em pular etapas e ir
diretamente à conclusão dos fatos. Mas, essa ação é prejudicial à
eficácia da Análise de Falhas.
34
Registro da Descrição do Problema no ROCO
FIGURA 10
UNIDADE
conforme previsto em projeto, ocasionando presença de chama.
3
A válvula de despressurização de nitrogênio para o abafamen-
to não atuou.
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
35
Análise de falhas
Passo 4 – Executar Ações de Correção
FIGURA 11
• Sistema;
• TAG do equipamento(s);
• Descrição do equipamento(s);
• N° da nota M;
• N° da Ordem de Serviço.
36
NOTA
Essas informações detalhadas facilitarão o registro das ações
sistêmicas.
• Modo de Falha;
• Parte do Objeto e Mecanismo de Falha;
• Método de Detecção;
• Atividade de Manutenção.
UNIDADE
rastreabilidade e possa ser amplamente utilizado nos estudos de confiabilidade dos
equipamentos.
FIGURA 12
3
Descrever as ações realizadas para restabelecer a condição original equivalente ao
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
momento antes da falha. Exemplo: troca do oring danificado
CM 415001001A
37
Análise de falhas
Passo 5 – Investigar e Validar Causa Raiz
FIGURA 13
Você deve ter observado que no passo 4 foi feito o restabelecimento do sistema na
condição anterior à falha, mas, em momento nenhum foi focado o porquê da falha.
Isso será feito neste passo!
38
+ SAIBA MAIS
Causa de Ocorrência é o que causou o mecanismo de falha e
Causa de Escape é o que não permitiu que o sistema bloqueasse
a falha.
UNIDADE
NOTA
3
Elas podem ser utilizadas de forma isoladas ou
combinadas, dependendo da situação. Pela natureza das
ocorrências das malhas é provável que a ferramenta mais
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
utilizada seja a planilha “É/Não É”.
Ishikawa
O Ishikawa ou diagrama de causa e efeito permite estruturar hierarquicamente, de
forma gráfica, as possíveis causas de determinado problema.
E como fazer?
39
Análise de falhas
FIGURA 14
Diagrama de Ishikawa
DICA
O uso do 6M serve como estrutura inicial para facilitar o raciocínio
na análise de um problema, bem como para ajudar na identificação
de suas causas.
! ATENÇÃO
O diagrama de causa e efeito deve ser montado dentro do próprio
sistema ROCO para manter o registro acessível a outras áreas que
queiram estudar a ocorrência.
2 Conhecido como “tempestade cerebral” ou “tempestade de ideias”, é uma atividade dinâmica que
explora a potencialidade criativa dos indivíduos de um grupo a serviço de objetivos predeterminados.
40
NOTA
Ainda que algumas ideias pareçam absurdas, no primeiro
momento, elas podem ser o ponto de partida das
investigações. Por isso, é essencial que não haja censuras
durante a exposição de ideias dos participantes, evitando
que um dos membros da equipe se sinta inibido.
UNIDADE
FIGURA 15
3
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
41
Análise de falhas
Após a construção do diagrama de Ishikawa, pode ser necessária uma visita à área
para confirmar ou descartar algumas hipóteses. Essa última também pode ser feita
ao se complementar a planilha “É/NãoÉ” com as diferenças e mudanças.
NOTA
No exemplo acima, após visita à área, algumas
hipóteses foram desconsideradas, e não foi necessária a
complementação da planilha É/NãoÉ.
FIGURA 16
42
Planilha “É/Não É”
Para esta etapa, devem ser preenchidas as seguintes áreas específicas da planilha:
Diferenças/Mudanças e Causas Potenciais. Elas estão representadas na próxima
figura em três áreas e serão explicadas a seguir.
FIGURA 17
Planilha “É/Não É”
3 UNIDADE
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
Área A
Para identificar as diferenças e mudanças, deve ser feita a análise das colunas “É” e
“Não É”.
Tendo como exemplo a linha “Local” relativa à coluna “Onde”, é necessário responder
à seguinte pergunta: Quais as diferenças entre os locais das colunas “É/Não É” para
que um local apresente o problema e o outro local não?
Outro exemplo são as linhas da coluna “Quando”, que devem responder à seguinte
pergunta: Houve alguma mudança, onde o problema ocorreu nesse período? Vale
ressaltar que a mudança citada diz respeito à: alguma alteração no equipamento,
43
Análise de falhas
manutenção, equipe de operação do equipamento etc.
Áreas B e C
Na Área B serão listadas as Causas Potenciais, que são candidatas à causa raiz.
Área C
Código Significado
Com o preenchimento dessa planilha, será possível analisar e estabelecer até quan-
do e como as causas mais prováveis serão validadas e, ainda, quem serão os re-
sponsáveis por isso.
44
UNIDADE 3 Passo a Passo da Metodologia da
Análise de Falhas
45
Análise de falhas
Note o preenchimento das áreas A, B e C no exemplo a seguir.
Exemplo de preenchimento completo da planilha É/Não É
5 porquês
Este método se aplica na análise de falhas com a finalidade de descobrir a causa raiz,
que pode ser obtida antes do 5º Porquê.
NOTA
Nos eventos cuja análise é complexa, recomenda-se o uso
da ferramenta É/Não É, vista anteriormente.
Veja um exemplo:
Por que?
Por que o sistema não
funcionou automatica-
mente? Por que?
Por que o sensor não
identificou a chama.
Por que?
Por que um dos sen-
sores estava fora da
posição. Por que?
46
O ROCO já possui essa ferramenta, com o intuito de auxiliar o preenchimento dos
ROOs.
FIGURA 18
3 UNIDADE
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
Registros das causas levantadas no ROCO
O principal produto gerado pela planilha “É/Não É” é a lista das causas mais prováveis
que deverão ser investigadas prioritariamente.
Para cada causa escolhida, deverá ser estabelecido um plano de ação que vise às
investigações das prováveis causas de ocorrência e de escape.
47
Análise de falhas
FIGURA 19
Plano de investigação
FIGURA 20
48
Causas de ocorrência são aquelas que descrevem a falha, com o
modo e o mecanismo de falha.
UNIDADE
Causas de escape são aquelas relacionadas à vulnerabilidade
do processo de controle, isto é, que deficiência no processo de
controle impediu a detecção prévia da falha.
3
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
Exemplo: inspeção periódica da pintura.
49
Análise de falhas
Videoconferência
NOTA
A metodologia recomenda que a primeira videoconferência
seja feita em um curto período de tempo, após a liberação
do ROO pelo CNCO ou a detecção da falha pela Malha.
Assim, é possível aproveitar o máximo de detalhes
trazidos pelos técnicos que atenderam ao chamado.
O grupo deve aprovar ou não o trabalho realizado até o momento. Caso não seja
aprovado, a equipe de investigação da ocorrência deve retornar ao passo 3.
50
FIGURA 21
3 UNIDADE
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
Após o término da investigação das causas potencias e tendo as causas reais do
problema identificadas, a equipe deverá se reunir e montar os planos de ações
para implantação das ações estruturantes, das ações sistêmicas e das ações de
abrangência para as outras Malhas, que serão detalhadas nos passos 6, 7 e 8,
respectivamente.
NOTA
a metodologia sugere que essa reunião aconteça logo
após os resultados coletados ao final do plano de
investigação.
51
Análise de falhas
Passo 6 – Implantar Ações Estruturantes
FIGURA 22
52
Veja, a seguir, um exemplo:
FIGURA 23
3 UNIDADE
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
53
Análise de falhas
A sequência de preenchimento é a seguinte:
1
Definir critérios “exigíveis” que, quando não atendidos, eliminam a ideia.
Esses critérios filtram soluções para os próximos passos, fazendo com
que algumas sejam descartadas.
2
Definir critérios “desejáveis”, associados a uma escala de valor, como por
exemplo custos, tempo de implantação etc.
9
Somar a pontuação total para cada solução e verificar qual solução é a
melhor.
54
Registros das ações estruturantes no ROCO
As soluções escolhidas devem ser registradas no ROCO, conforme mostra a figura
a seguir.
FIGURA 24
3 UNIDADE
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
! ATENÇÃO
É imprescindível que para cada causa validada seja relacionada,
ao menos, uma ação estruturante.
55
Análise de falhas
Passo 7 – Implantar Ações Sistêmicas
FIGURA 25
! ATENÇÃO
Para que a empresa aprenda de forma sustentável com o erro, é
necessário que alterações em sua base de trabalho sejam realiza-
das.
56
Veja, a seguir, alguns exemplos de ações sistêmicas:
! ATENÇÃO
É essencial que o responsável pela equipe de investigação faça o
registro das ações sistêmicas no ROCO e nos demais documentos
corporativos. Dessa maneira, é possível gerar e compartilhar um
poderoso banco de lições aprendidas.
UNIDADE
Registros das ações sistêmicas no ROCO
3
FIGURA 26
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
Aprovação do plano de ação sistêmico
57
Análise de falhas
Passo 8 – Realizar Abrangência e Divulgação
FIGURA 27
! ATENÇÃO
É fundamental que o aprendizado construído seja perpetuado den-
tro da companhia.
58
Videoconferência
Neste passo, ocorrerá a segunda videoconferência para criticar e validar o plano
com as ações estruturantes, sistêmicas, de abrangência e de divulgação.
NOTA
A metodologia sugere que essa videoconferência aconteça ao
final da elaboração dos planos de ações.
UNIDADE
Registros das ações de abrangência no ROCO
3
Os registros no ROCO serão feitos conforme mostra a próxima figura:
Análise de Falhas
Passo a Passo da Metodologia da
Realizar abrangência e divulgação
FIGURA 28
59
Análise de falhas
Unidade 4
Fechamento
e Anexos
Outros Registros Relevantes para o ROO
• O acompanhamento das ações nas malhas deve ser feito pelo Analista da
Malha designado como responsável pela investigação da ocorrência.
Fechamento do ROO
• O ROO é encerrado automaticamente quando a última ação dos planos de
ação é concluída.
62
UNIDADE 4 Fechamento e Anexos
63
Análise de falhas
Anexo
Agora que você já conhece a metodologia usada na Transpetro para a análise de
falhas, veja a representação completa dos 8 passos.
Conclusão
The Six Sigma Handbook: A Complete Guide for Green Belts, Black Belts, and Man-
agers at All Levels by Thomas Pyzdek, Paul A Keller
Análise de Falhas
Este material foi produzido pelo SENAI-RJ, no âmbito do contrato com a TRANSPETRO
Editoração
Ana Marta