QUESTIONÁRIO MASCULINO

NOME___________________________________________________________________________

PREENCHA OU FAÇA UMA CRUZ NOS SINTOMAS ABAIXO (se algum se repetir preencha preencha também)
NA ESFERA SE VOCÊ NÃO TIVER O SINTOMA e NO QUADRADO SE VOCÊ TIVER O SINTOMA

1 dorme tarde e acorda tarde 4 Irritabilidade / Alteração do Humor

1 mente agitada que dificulta dormir 4 Resfriados freqüentes

1 dificuldade em adormecer 4 Problemas de pele

1 sono superficial ou agitado 4 Aperto da mandíbula / ranger os dentes

1 desperta failmente a noite 4 Inquietude nas pernas

1 se desperta anoite dificuldade de voltar a dormir 4 Dificuldade de ereção

1 sono não reparador 4 Mãos e pés frios

2 Mãos e pés frios 4 Palpitações

2 Engordo facilmente e principalmente na cintura 4 Tonturas

2 Perda de cabelo ou secos, 5 nauseas, enjôos

2 pele seca, 5 sono mais leve
2 Falta de animo. Cansaço 5 dificuldade para urinar
2 Memória e concentração falhando 5 dificuldade para evacuar (constipação)
2 Sonolencia durante o dia 5 inchaço nas pernas

2 Constipação (prisão de ventre) 6 irritação facilmente

2 Dores nas costas - lombar 6 aumento volume das mamas
2 Inchaço / Retenção de líquidos 6 obesidade abdominal
3 Sentindo-se mais cansado do que o habitual 6 aumento da prostata
3 Cansaço e Sonolência no final da tarde 6 ereção mais dificil
3 Irritabilidade a tarde 6 dificuldade para urinar
3 Desejo de doce a tarde 7 Má qualidade do sono / Insonia

3 Dificuldade de concentração final da manha e tarde 7 Mais Irritabilidade, Nervosismo, Tensão

3 Dificuldade para emagrecer 7 menos autoconfiante e mais hesitante

3 Obesidade abdominal 7 cansa mais facilmente com qualquer atividade física

3 Sentindo fome mesmo depois de uma refeição 7 Queda de cabelo

3 Micção frequente ou aumentada 7 Flacidez ou diminuição da massa muscular

3 Sensações de formigamento nas mãos ou pés 7 desempenho sexual é pior do que costumava ser

4 Desejo de alimentos salgados 7 Diminuição ou Perda da Libido (desejo)

4 insônia 7 Dores Musculares e Articulações ( juntas)

4 Fadiga mental ou fisica 7 Problemas de Próstata ou dificuldades para urinar

4 perde foco e atençao facil 7 zumbidos ou som de estática nos ouvidos

4 Distúrbios de Memória ou Perda de memória recente 7 taquicardia ou palpitações

4 Dificuldades de lidar com estresse (desanimo) 7 intestino mais lento

4 Ansiedade ou negativismo

Outras informações relevantes: