Termo de consentimento para realização do tratamento

Eu, abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos,
indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de
PEELING ROSE DE MER.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo profissional que conduzirá todo o
tratamento estético. Estou ciente do que acontecerá com a minha pele, irá ficar vermelha, com uma ardência, podendo
parecer que tem agulhas no local e irá descamar a partir do terceiro dia e ficará assim por até 7/10 dias. E sei que não posso
usar nenhum produto, apenas água thermal e pó compacto com protetor. Outros produtos a base de creme, gel, etc irão
prejudicar os resultados finais do tratamento, pois irá hidratar a pele e não haverá a descamação necessária. Só após a
descamação completa, que ocorre após 7/10 dias que poderá hidratar, a cliente deve agendar um horário para a sessão de
hidratação. Também estou ciente que devo tomar cuidado com água quente, vapor (de panela etc) e exposição ao sol, pois a
pele estará sensível, me foi orientado que o peeling rose de mer causa sintomas como CALOR, DOR, RUBOR E INCHAÇO.
Atesto que não estou usando/ou interrompi ácido retinóico e ácido glicólico há pelo menos 3 dias, também não estou com
herpes ativa.

Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição domiciliar
respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética
envolvidos de qualquer culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho
ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o tratamento
estético.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos

eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias
contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas.

Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de
constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias
relacionadas com sua categoria profissional. Assim, o faço por livre e espontânea vontade.

( ) Autorizo o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada em
campanhas promocionais e institucional da empresa .................................................................................., com sede
em .................................., sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida a
título gratuito, abrangendo o uso da à divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida a título gratuito,
abrangendo o uso da imagem mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) folhetos em
geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (II) folder de apresentação; (III) anúncios em revistas e jornais em geral; (IV)
home page; (V) cartazes; (VI) Mídia online (Redes sociais e outros). Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que
autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer
outro, e assino o presente termo de autorização de uso de imagem.

Chapecó, ________ de ___________20 ___

Nome do cliente:___________________________________________________________________________________
R.G: _______________________ CPF: _______________________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Idade do Paciente:__________ Nacionalidade _______________________

Endereço:_________________________________________________________________________________________

Complemento:_________________________Cidade: _______________________ CEP: ________________________

Telefone: (_____) ______________

_________________________________________
Assinatura do cliente ou responsável legal

Profissional responsável:
___________________________________________________________________________________________

_________________________________________
Assinatura do esteticista