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Fisiologia Renal
Fisiologia Renal
do Porto
Serviço de Fisiologia
Aula Teórico-Prática
FISIOLOGIA RENAL
Texto de Apoio
Fisiologia Renal 2
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FUNÇÕES RENAIS
Uma função renal adequada é vital porque os rins contribuem para a manutenção do meio
interno e são local da síntese e degradação de moléculas essenciais para o organismo.
1. Funções homeostáticas
1.1 Regulação do volume plasmático e do equilíbrio hidrolítico (importante determinante
da pressão sanguínea);
1.2 Regulação da osmolalidade sanguínea;
1.3 Manutenção do equilíbrio electrolítico (Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, SO42-, PO42-);
1.4 Regulação do equilíbrio ácido-base (regula o pH sanguíneo);
1.5 Excreção de metabolitos (ex: ureia, ácido úrico, creatinina).
2. Funções bioquímicas
2.1 Produção de hormonas:
- Eritropoietina (estimula a produção de eritrócitos pela medula óssea);
- Renina (enzima que catalisa a produção de Angiotensina);
- Calcitriol (forma biologicamente activa da vitamina D);
2.2 - Produção de substâncias bioactivas (ex. prostaglandinas, adenosina, endotelina, NO,
bradicinina, factor de crescimento epidérmico, factor de crescimento tipo insulina);
2.3 - Síntese de glicose (gluconeogénese), angiotensinogénio e amónia;
2.4 - Metabolismo de algumas substâncias (ex. insulina).
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ANATOMOFISIOLOGIA RENAL
A B
Figura 1 - A: Anatomia renal; B: Estrutura e tipos de nefrónios.
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O nefrónio é a unidade funcional do rim. Cada nefrónio é constituído por um
glomérulo e por um túbulo associado, diferenciado em várias porções:
• Cápsula de Bowman - parte mais proximal do túbulo; faz o contacto com os capilares do
glomérulo; tem duas lâminas de células epiteliais: lâmina visceral (podócitos) e a lâmina
parietal (entre as duas fica o espaço urinário que se continua com o lúmen do túbulo
proximal);
• Túbulo proximal - que consiste de uma parte contornada e uma recta;
• Ansa de Henle - com os seus ramos descendente e ascendente (este com um segmento
fino e outro grosso); a parte terminal do segmento grosso do ramo ascendente contacta
com o pólo vascular glomerular e formam a mácula densa;
• Túbulo contornado distal;
• Ducto colector (resulta da junção de dez túbulos contornados distais).
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PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA URINA
• Ultrafiltração glomerular
A maioria das substâncias do plasma
(excepto proteínas e elementos celulares) são
filtradas livremente para o espaço de
Bowman. A energia necessária para este
processo é fornecida pelo trabalho cardíaco.
A filtração é então, um movimento
relativamente não selectivo.
A taxa de filtração de uma substância
pode ser obtida pela seguinte fórmula:
Filtração = Taxa filtração glomerular x
Concentração plasmática
Figura 2 – Processos de filtração
glomerular, reabsorção e secreção
tubulares.
• Reabsorção tubular
Define-se como o movimento de água e solutos do lúmen tubular para o sangue
(independentemente do mecanismo). Pode-se ser transcelular (através das células a substância
absorvida tem de atravessar a membrana apical e a membrana basolateral) ou paracelular
(através dos espaços juncionais entre as células).
É um processo altamente selectivo e fundamental para algumas substâncias como o Na+,
Cl-, HCO3-, PO42-, Ca2+, Mg2+, glicose, a.a., água, entre outras.
• Secreção
Pode ser definida como a movimentação de solutos do sangue para o lúmen tubular ou,
de substâncias produzidas nas células tubulares, do interior destas para o lúmen tubular.
É um processo importante para algumas substâncias entre as quais o H+, K+, NH4+.
• Excreção
A excreção de uma determinada substância depende destes 3 processos que se relacionam
matematicamente pela seguinte equação:
Taxa excreção urinária = Taxa filtração – Taxa reabsorção + Taxa secreção
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MECANISMOS DE TRANSPORTE
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5. Pinocitose (proteínas)
É uma forma de transporte activo existente em algumas partes do túbulo do nefrónio
(principalmente, no túbulo proximal) para reabsorção de grandes moléculas, como as proteínas,
com subsequente degradação nos lisossomas.
6. Osmose
É o movimento da água segundo o gradiente de actividade da água, isto é, o fluxo osmótico da
água ocorre dos locais de baixa concentração de partículas (alta concentração de água) para os
locais de alta concentração de partículas (baixa concentração de água). É determinado pela área da
membrana, pela permeabilidade à água e pela diferença da concentração da partícula impermeável.
Em parte, a permeabilidade à água é determinada pelas aquaporinas, proteínas transmembranares
desenhadas especificamente para a passagem da água. Este movimento osmótico de água através
dos canais pode arrastar substâncias dissolvidas de um modo indiscriminado (“Solvent drag”).
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ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR
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GFR = Kf x Pressão filtração
e é cerca de 125 mL/min (ou 180L/dia) num adulto normal (muito maior do que na
maioria dos capilares). Note-se que apenas 20% do plasma é filtrado de cada passagem
do sangue pelos rins.
A pressão de filtração é a soma das forças hidrostáticas e osmóticas que actuam ao
nível dos capilares glomerulares e incluem:
1) Pressão hidrostática glomerular (PG) – é normalmente 60 mmHg e promove a
filtração;
2) Pressão hidrostática na cápsula de Bowman (PB) - normalmente 18 mmHg e opõe-
se à filtração;
3) Pressão colóide osmótica glomerular ( ΠG ) – a média é de 33 mmHg e opõe-se à
filtração;
4) Pressão colóide osmótica capsular ( ΠB ) – é aproximadamente 0, pelo que tem
pouco efeito em condições normais.
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nervoso simpático(SNS), hormonas e autacóides (substâncias vasoactivas libertadas pelo rim) e
outros mecanismos de feedback intarrenal.
1) A activação do sistema nervoso simpático diminui a GFR – uma activação forte do SNS
leva à constrição das arteríolas renais, diminuindo o fluxo sanguíneo renal e a GFR. ex: isquemia
cerebral ou hemorragia grave;
2) As hormonas e autacóides controlam a GFR e o fluxo sanguíneo renal (RBF):
Hormona Local de libertação Acção Efeito sobre
/Autacóide GFR RBF
Noradrenalina e medula suprarrenal Constrição das Arteríolas aferentes e ↓ ↓
Adrenalina eferentes
Endotelina células endoteliais Constrição das arteríolas renais ↓ ↓
Angiotensina II Constrição das arteríolas aferente e = ↓
eferente (mais pronunciada nesta). (previne↓)
NO derivado do células endoteliais vasculares Diminuição da resistência vascular renal ↑ ↑
endotélio (EDNO)
Prostaglandinas podem atenuar os efeitos vasoconstritores do SNS ou da Angiotensina II ↑
(PGE2 e PGI2) (principalmente ao nível das A. aferentes)
a inibição da sua síntese (ex: aspirina) pode causar diminuição marcada
da GFR e do RBF (mais frequente em pacientes cujo volume extracelular
está diminuido)
Tabela 1 – Hormonas e autacóides que controlam a GFR e o fluxo sanguíneo renal.
3) Autorregulação
A autorregulação permite uma constância relativa da GFR e do RBF dentro de um
intervalo de pressões: 75-160 mmHg, prevenindo que alterações sistémicas da pressão
sanguínea se repercutam sobre a GFR.
a) Feedback Tubuloglomerular
É o componente fundamental da autorregulação renal e depende do complexo
justaglomerular; este é formado por células da mácula densa (na porção inicial do túbulo
distal) e células justaglomerulares (localizadas na parede das arteríolas aferente e eferente).
Quando a pressão sanguínea diminui, a concentração de NaCl ao nível da mácula densa
diminui, o que conduz a dois efeitos:
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A B
Figura 4. A – Complexo justaglomerular; B – Mecanismo de autorregulação.
1. Diminuição da resistência das arteríolas aferentes – aumento da PG e da GFR em
direcção a valores normais;
2. Aumento da libertação de Renina pelas células justaglomerulares – aumento da
formação de Angiotensina II – constrição da arteríola eferente – elevação da PG e da
GFR em direcção a valores normais.
b) Mecanismo miogénico
Refere-se à capacidade intrínseca dos vasos sanguíneos se contraírem quando a pressão
sanguínea aumenta, pelo que previne o estiramento excessivo dos vasos e o aumento
excessivo da GFR e do RBF.
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• Determinação da GFR
Usando o conceito de Clearance, a GFR é determinada pela medição da excreção urinária
de uma substância marcadora X cuja quantidade filtrada é igual à quantidade excretada.
Assim,
Clearance x [X]plasma = Fluxo urinário x [X]urina
Uma vez que o clearance de uma substância que nem é reabsorvida nem segregada é
igual à GFR, então:
GFR = [X]u x fluxo urinário / [X]p
A substância marcadora ideal da taxa de filtração seria uma substância não absorvida
nem segregada pelos túbulos renais e não metabolizada nem produzida pelos rins.
As substâncias que cumprem estes requisitos são:
• Inulina - é uma polifrutose exógena; tem que ser ministrada por via endovenosa para
ser utilizada como marcador de filtração (uso clínico limitado); teoricamente é a
substância ideal porque nem é reabsorvida nem excretada.
• Creatinina - é uma substância endógena formada por desidratação irreversível da
creatina ou fosfocreatina; é a mais usada na prática clínica apesar de ser ligeiramente
excretada por secreção.
Por definição, o CLEARANCE renal de uma substância é o volume de plasma que é
completamente depurado dessa substância pelos rins por unidade de tempo. É um conceito um
pouco abstracto porque não existe um volume isolado de plasma que seja completamente
depurado de uma substância.
Substância Taxas clearance (mL/min)
Inulina 125 = GFR
Glicose 0
Ureia 62.5
H+ 150
PAH 625 = RPF
Creatinina 140
Tabela 2 – Taxas de clearance de algumas substâncias.
Deste modo, podemos afirmar que clearances inferiores aos da inulina indicam
reabsorção e clearances superiores secreção.
Para quantificar o fluxo plasmático renal (RPF) pode-se utilizar o clearance de uma
substância (X) que seja excretada totalmente na primeira passagem pelo rim (por filtração e
secreção). Clx = RPF = Fluxo urinário x [X]u / [X]p
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O ácido p-aminohipúrico (PAH) aproxima-se muito destes requisitos (90% do PAH
que entra no rim é excretado ), pelo que permite uma estimativa razoável do RPF.
A fracção de filtração é o ratio entre a GFR e o RPF:
Fracção filtração = GFR/RPF = 125/650 = 0,19
Para o cálculo do fluxo sanguíneo (RBF) é necessário considerar o hematócrito (Ht):
RBF = RPF / ( 1-Ht)
A reabsorção e a secreção tubulares podem ser calculadas a partir dos clearances
renais:
ReabsorçãoX = (GFR x [X]p) - ([X]u x Fluxo urinário)
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REABSORÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA
A quantidade de Na+ extracelular é cerca de 1700 mEq para um adulto de 60Kg e apenas
de 100 mEq no espaço intracelular devido à baixa permeabilidade de sódio da maioria das
membranas e extrusão activa de sódio pela bomba Na+ / K+ que é ubiquitária.
• Reabsorção de NaCl e de água ao longo do sistema tubular
A B
Figura 5. A – Reabsorção de sódio; B – Reabsorção de água.
a) Túbulo proximal
- 65% do Na+ e água filtrados são reabsorvidos ao longo do túbulo proximal;
- A concentração de Na+ no fluido tubular permanece constante até ao final do túbulo
proximal;
- A osmolalidade do fluído tubular proximal diminui ligeiramente relativamente ao
plasma;
- A concentração de Cl- aumenta e a de HCO3- diminui ao longo de túbulo proximal.
b) Ansa de Henle
- A reabsorção de água ocorre no ramo descendente da ansa; o ramo ascendente é
impermeável à água;
- De modo contrário, a reabsorção de Na+ não ocorre no ramo descendente mas 20 a
25% da reabsorção de Na+ ocorre no ramo ascendente. Por isso, o fluido tubular na
parte final da ansa é sempre hipotónico.
c) Túbulo distal e ducto colector
Aproximadamente 10% de Na+ e 20% de água são reabsorvidos ao longo deste
segmento; no entanto, é nesta parte do nefrónio que ocorre a regulação da reabsorção
de Na+ e de água.
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• Mecanismos de reabsorção de sódio
I – Transporte transcelular
A – Basolateral
A ATPase Na+/K+ está estritamente localizada na membrana basolateral das células epiteliais
renais pelo que, a direcção do transporte de Na+ será do lúmen para o sangue à medida que
este atravessa a membrana luminal. A bomba de Na+/K+ é a responsável pela extrusão de Na+
em todos os segmentos do nefrónio que o absorvem, apesar de terem diferentes níveis de
actividade. Nos epitélios que absorvem Cl- existem também canais de Cl- para a extrusão do
Cl- em cotransporte com o K+.
B – Apical
Os transportadores apicais que promovem o uptake de Na+ e/ou de Cl- variam com o
segmento tubular (Tabela 3). Muitas vezes o uptake de Na+ é que possibilita o movimento de
outros solutos, como glicose, aa, H+.
Segmento Transportador apical Função
Tubulo proximal CoT Na+ /glicose Uptake de Na+ e glicose
CoT Na+ / Pi Uptake de Na+ e Pi
+
CoT Na / aa Uptake de Na+ e aa
+
CoT Na / lactato Uptake de Na+ e lactato
+ +
AnP Na / H Uptake de Na+ e extrusão de H+
-
AnP Cl / base Uptake de Cl-
+ +
Ramo ascendente fino CoT Na , 2Cl, K Uptake de Na+ , de Cl- e de K+
+ +
AnP Na / H Uptake de Na+ e extrusão de H+
+
Canais de K Extrusão de K+
+ -
Túbulo contornado distal CoT Na / Cl Uptake de Na+ e de Cl-
+
Ducto colector Canal de Na Uptake de Na+
Tabela 3 – Tipos de proteínas transportadoras por segmento tubular.
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II – Transporte paracelular
No túbulo proximal (parte distal) e ramo ascendente da ansa de Henle ocorre transporte
paracelular de Na+ devido a uma pequena diferença positiva de potencial transtubular.
No ducto colector, os iões Cl- podem seguir a via paracelular devido ao potencial
transepitelial ser negativo no lúmen.
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REGULAÇÃO DA OSMOLALIDADE DOS FLUIDOS CORPORAIS
O volume total dos fluidos corporais (ex: 36L num indivíduo com 60Kg) mantém-se
constante ao longo do dia através do ajuste dos ganhos com as perdas de água.
A água é obtida pelos alimentos, pelo metabolismo e pela sua ingestão directa e perdida
através da urina, das fezes, da transpiração e por processos insensíveis como na perspiração e
expiração que fazem parte das perdas e ganhos “obrigatórios”. No entanto, as quantidades de
água perdidas na urina e ganhas pela sua ingestão directa são reguladas de modo a igualar o
total de perdas com o total de ganhos.
• Osmorregulação
Uma vez que a ingestão directa de água não afecta a taxa de excreção de solutos urinários,
a osmolalidade urinária varia inversamente ao fluxo urinário e afecta de igual modo os
volumes intra e extracelulares.
Quando a ingestão de água é normal, o fluxo urinário é de 1-2 mL/min. e a osmolalidade
urinária de 500-700 mOsm/Kg.
Quando a ingestão de água é elevada, a osmolalidade plasmática diminui e os rins
excretam um grande volume de urina hiposmolar relativamente ao plasma (mínimo ~30
mOsm / Kg).
Quando a ingestão de água é baixa, ocorre o contrário: a osmolalidade dos fluidos
corporais aumenta e os rins excretam um pequeno volume de urina hiperosmolar
relativamente ao plasma (máximo ~1200 mOsm / Kg). Esta capacidade de concentrar a urina,
propriedade encontrada apenas nos mamíferos e em algumas aves, foi uma importante
adaptação à vida terrestre uma vez que permite reduzir o grau de dependência da água.
Deste modo, a ansa de feedback homeostático negativo para estabilizar a osmolalidade
dos fluidos corporais tem como efectores o controlo de ingestão de água pela sede e a resposta
renal excretora de água.
Relacionando a osmolalidade urinária com o volume de urina podemos definir 3 estados:
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• Hormona antidiurética (ADH) ou Vasopressina
A ADH é um peptídeo de 8 aa sintetizada por neurónios dos núcleos supra-óptico e
paraventricular do hipotálamo. É armazenada nos terminais axonais ao nível da hipófise
posterior. É libertada para a circulação sistémica a partir deste local.
O seu duplo nome deve-se aos seus dois principais efeitos:
a) efeito antidiurético - ocorre via receptores V2 e com concentrações plasmáticas
relativamente baixas;
b) efeito vasoconstritor - é mediado por receptores V1 e ocorre com concentrações
plasmáticas superiores.
A sua libertação é controlada por osmorreceptores (presentes no hipotálamo) e por
barorreceptores periféricos. Um aumento da osmolalidade plasmática acima dos 280
mOsm/Kg provoca um aumento nos níveis plasmáticos da ADH. A sede é estimulada a
osmolalidades superiores como segunda linha de defesa contra a hiperosmolalidade.
Efeitos da ADH:
1) Redução do fluxo urinário e aumento da osmolalidade da urina (faz a ligação fisiológica
entre as osmolalidades plasmática e urinária)
2) Aumento da permeabilidade à água do epitélio do ducto colector (10 a 20 vezes)
Ao nível do ducto colector, a ADH liga-se ao receptor V2 presente na membrana
basolateral, o qual conduz à formação de AMPc que activa a proteína cínase A; esta leva à
produção de aquaporinas tipo 2 (por intermédio da fosforilação de proteínas ainda
desconhecidas) que são inseridas na membrana apical aumentando assim a permeabilidade à
água das células epiteliais do ducto colector.
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(resultado do transporte de NaCl e da reduzida permeabilidade à água na porção
grossa do ramo ascendente) – o aumento de pressão osmótica intersticial provoca
concentração do fluido tubular do ramo descendente pela saída de água para o
interstício;
b) Na presença de ADH, o aumento da pressão osmótica intersticial causa também
reabsorção de água nos ductos colectores ao nível da medula externa;
c) As porções cortical e medular externa dos ductos colectores são impermeáveis à ureia
pelo que a sua concentração aumenta proporcionalmente à reabsorção de água;
d) Deste modo, é criado um gradiente de reabsorção de ureia na porção medular interna
dos ductos colectores, altamente permeável à ureia. A ADH aumenta também a
permeabilidade à ureia nesta região do ducto colector;
e) A ureia recirculante acumula-se na medula interna conduzindo à saída de água dos
ramos descendentes e, consequentemente, à concentração de fluido tubular; alguma
ureia entra para a ansa de Henle;
f) O NaCl pode difundir pelo interstício na porção medular interna dos ramos
ascendentes contribuindo também para a reabsorção de água nos ductos colectores.
• Ureia
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A porção medular interna é altamente permeável à ureia e permite a reabsorção de
ureia por intermédio do transportador UT1, recentemente clonado.
Cerca de metade da ureia filtrada é excretada normalmente na urina.
• Troca em contracorrente
O fluxo sanguíneo medular é relativamente baixo quando comparado com o cortical. Os
capilares medulares (vasa recta) originam-se das arteríolas eferentes dos nefrónios
justamedulares e dispõem-se em contracorrente: descem para a medula e ascendem em
direcção ao córtex. Ao longo dos capilares descendentes o sangue fica progressivamente mais
concentrado, uma vez que os vasa recta são altamente permeáveis à água e solutos. Nos
ascendentes, o sangue torna-se progressivamente menos concentrado (à medida que os solutos
voltam para o interstício e a água entra para os capilares. O resultado final é a manutenção da
alta osmolalidade e tonicidade da medula renal.
Nota: As células da medula renal suportam a hipertonicidade desta porque adaptaram-se à tonicidade do
meio externo através do aumento da concentração intracelular dos designados osmólitos orgânicos
compatíveis (como o sorbitol, a glicerofosforilcolina e o inositol).
Fisiologia Renal 22
!"REGULAÇÃO DO VOLUME EXTRACELULAR E DA EXCREÇÃO DE NaCl
Os rins, pela capacidade que têm de regular o volume do fluido extracelular (ECV) pela
variação da excreção de Na+ , desempenham um papel fundamental na manutenção de um
volume apropriado do sistema vascular, pré-requisito para a perfusão adequada dos tecidos.
Em condições isotónicas, o volume do ECV é determinado pela massa de solutos
extracelulares: como os sais de Na+ são o soluto extracelular mais abundante, o ECV aumenta
quando o conteúdo corporal de Na+ aumenta e diminui quando este diminui.
A regulação do ECV pode ser descrita como um mecanismo reflexo no qual o sódio
corporal total e o ECV são monitorizados por sensores apropriados.
A excreção de Na+ pode ser alterada pela modificações na reabsorção de Na+ ou na
GFR (taxa filtração glomerular) e relaciona-se com estas pela seguinte equação:
Excreção Na+ = (GFR x [Na+]p) – Reabsorção Na+
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2. Alterações no retorno venoso, enchimento cardíaco e débito cardíaco provocam
modificações na pressão arterial que são detectadas pelos barorreceptores arteriais no
arco aórtico e seio carotídeo. Os impulsos atingem os centro cardiovasculares através
dos nervos vago e glossofaríngeo;
3. Alterações no volume plasmático são detectadas pelo complexo justaglomerular
(sensível à concentração de NaCl no fluido tubular e à pressão na arteríola aferente)
que actua localmente, modificando a secreção de Renina.
Fisiologia Renal 24
A Angiotensina II estimula directamente a reabsorção de Na+ em vários segmentos
tubulares, particularmente no túbulo proximal, onde activa o trocador Na+ / H+. Em
concentrações mais elevadas, diminui a GFR por vasoconstrição da arteríola aferente e
pela diminuição de Kf. A produção de angiotensina II plasmática é auto-limitada
porque a sua formação inibe a secreção de Renina.
A Aldosterona é uma hormona esteróide sintetizada na zona glomerulosa do córtex da
glândula suprarrenal. A sua produção é estimulada por:
1. Angiotensina II
2. Diminuição da concentração plasmática de Na+;
3. Aumento de concentração plasmática de K+;
4. ACTH;
5. Diminuição dos níveis plasmáticos do peptídeo natriurético auricular.
O factor principal no controlo de secreção de Aldosterona é a Angiotensina II
plasmática.
A aldosterona estimula a reabsorção de Na+ renal actuando sobre as células principais
do ducto colector: atravessa a membrana desta célula e liga-se a um receptor
citosólico; o complexo aldosterona – receptor é então translocado para o núcleo onde
activa a transcrição do RNAm; as proteínas translocadas – AIP (Aldoterone Induced
Proteins) incluem canais de Na+, bomba Na+ / K+ e enzimas mitocondriais que
aumentam a disponibilidade de ATP para a bomba.
4 Hormona Antidiurética
Como referido anteriormente, a libertação de ADH está também dependente de
barorreceptores: diminuições marcadas no volume sanguíneo aumentam muito a ADH
plasmática que vai actuar como vasoconstritora. Sob o ponto de vista da osmorregulação
esta libertação de ADH é inadequada (uma vez que a osmolalidade plasmática é normal).
Deste modo, numa depleção de volume grave, a homeostasia osmótica é sacrificada pela
conservação de um volume máximo.
Fisiologia Renal 25
Os Sistemas Homeostáticos para o controlo da osmolalidade plasmática e do volume
extracelular são distintos. As principais diferenças entre elas estão sumariadas na tabela 5.
Sistema Osmorregulação Regulação do volume
O que é sentido Osmolalidade plasmática Volume circulante efectivo
Sensores Osmorreceptores plasmáticos Receptores do seio carotídeo, grandes veias,
aurículas e intrarrenais
Efectores ADH, Sede Renina/Angiotensina, Aldosterona, Nervos
simpáticos, ANP, ADH
O que é afectado Osmolalidade urinária, ingestão de água Excreção urinária de Na+
Fisiologia Renal 26
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REGULAÇÃO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
Fisiologia Renal 27
Deste modo, o H+ livre combina-se com um tampão para formar um ácido fraco: quando a
concentração de H+ aumenta, a reacção é desviada para a direita e quando diminui, a reacção
desloca-se para a esquerda.
Os tampões biológicos estão presentes nos compartimentos intra e extracelulares.
Os principais tampões extracelulares são:
1. Bicarbonato / dióxido de carbono (HCO3- / CO2)
2. Fosfato inorgânico (HPO42- / HPO4-)
3. Proteínas plasmáticas
No sangue, a hemoglobina é o principal tampão intracelular (os fosfatos orgânicos e as
proteínas celulares têm uma contribuição pequena).Os iões H+ são também tamponados, numa
pequena porção, no tecido ósseo por troca com o Na+ e o K+ e por dissolução de CaCO3 em
HCO3-.
Todos estes sistemas tampão estão expostos ao mesmo pH, pelo que, uma alteração no pH
irá afectar o ratio ácido-base de todos estes tampões em solução - Princípio Isohídrico.
A produção de CO2 e, consequentemente, de ácido carbónico parece desempenhar um
desafio à homeostasia do H+ devido às enormes quantidades de CO2 produzidas. Deste modo,
o CO2 produzido nos tecidos é tamponado transitoriamente pela hemoglobina (Hb) dos
eritrócitos (a Hb reduzida é um receptor de H+ melhor que a Hb oxigenada – efeito de
Haldane ). Este tampão é transportado para os pulmões. Após reposição do CO2 original pela
oxigenação da Hb, o ácido volátil pode ser eliminado enquanto que os iões H+ são
reincorporados na água.
Por outro lado, a taxa de remoção de CO2 é directamente dependente da taxa de ventilação
e esta é regulada pelo pH e pelo PCO2 (quimiorreceptores respiratórios centrais). Esta
regulação é tão eficiente que permite que, em condições de produção máxima de CO2 (ex:.
exercício físico violento), o CO2 seja removido à taxa que é produzido, sem alteração do
equilíbrio ácido-base.
Os ácidos não carbónicos são tamponados extracelularmente pelo sistema HCO3- / CO2 e
intracelularmente pela hemoglobina e proteínas celulares.
Fisiologia Renal 28
Não existe nenhum mecanismo de transporte conhecido para o HCO3-, pelo que, para ser
absorvido tem de ser convertido em CO2 e H2O . Deste modo, a reabsorção tubular de HCO3-
está dependente da secreção de H+.
Os iões H+ são produzidos intracelularmente a partir do ácido carbónico que deriva da
hidratação do CO2 por acção da anídrase carbónica intracelular. Os iões H+ são, então,
transportados para o lúmen tubular por troca com o Na+ (túbulo proximal) ou com o K+ (ducto
colector) ou directamente por um ATPase H+ (ducto colector) onde se combinam com o
HCO3- para formarem ácido carbónico que é degradado em CO2 e H2O pela anídrase
carbónica membranar do túbulo proximal. O CO2 e a H2O são absorvidos passivamente. Os
iões HCO3- gerados intracelularmente são transportados para o sangue em associação com o
Na+ (túbulo proximal) ou com o Cl- (células intercalares α do ducto colector). As células
intercalares β são o inverso das α, isto é, segregam HCO3- para o lúmen tubular mas a
importância deste processo no Homem é provavelmente limitado.
Fisiologia Renal 29
do α - cetoglutarato em glicose ou em CO2 + H2O consome iões H+ e permite a produção de 2
iões HCO3- que são adicionados aos fluidos corporais.
Se o NH4+ gerado for absorvido pelo epitélio tubular renal ou segregado para o sangue, é
usado para formar ureia, uma reacção que consome HCO3- . Deste modo, a síntese da ureia é
um processo acidificante que consome os iões HCO3- produzidos.
Todas as células epiteliais renais têm a capacidade de produzirem ião amónio, mas o
túbulo proximal é o que contribui para a maior parte da sua produção. O NH4+ é segregado
preferencialmente através do trocador Na+ / H+ ( o NH4+ substitui o H+). A difusão de amónia
(NH3) não é quantitativamente importante.
Ao nível do ramo ascendente da ansa, o NH4+ é absorvido o que permite que, por um lado,
continue a ser segregado no ramo descendente e, por outro, funcione como fonte de secreção
transepitelial de NH4+ no ducto colector. O resultado final é que a quantidade de NH4+
excretado é sensivelmente igual à presente no fim do túbulo proximal.
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DESEQUILÍBRIOS ÁCIDO-BASE
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diminui também, originando uma Acidose Metabólica. Na Alcalose Metabólica há aumento
da concentração de HCO3- e do pH.
2. Correcção renal
2.1 Acidose Metabólica
Neste caso, a resposta renal lógica é a reabsorção completa de HCO3-. A secreção renal de
H+ é estimulada pelos níveis plasmáticos elevados de Aldosterona que, deste modo,
auxilia a reabsorção de todo o bicarbonato bem como a titulação de tampões que não o
bicarbonato. Este mecanismo de secreção de aldosterona em resposta à acidose é, em
parte, dependente da secreção de renina. Assim, a angiotensina II, pelo seu efeito sobre o
trocador Na+ / H+, contribui directamente para o aumento da secreção de H+. O aumento
da produção e excreção de amónio também contribui para o aumento da excreção de
ácidos. Este mecanismo, ao contrário da formação de ácidos titulados, tem grande
capacidade de reserva. Assim, primeiramente, há um aumento da excreção de amónio e,
algum tempo depois, da síntese de NH4+.
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2.2 Alcalose Metabólica
Teoricamente, o aumento da excreção da concentração plasmática seria facilmente
corrigida pela excreção urinária do excesso de HCO3-. No entanto, na prática clínica, este
desequilíbrio é acompanhado, muitas vezes, de complicações que tendem a perpetuá-lo
porque impedem a excreção eficiente de HCO3-. Este problema pode ser exemplificado
com a perda de ácidos através do vómito. Nesta situação, para além da perda de iões H+,
há também perda de outros iões como o Na+ e o Cl- e depleção do ECV. Inicialmente, há
aumento da excreção HCO3-. No entanto, devido às alterações concomitantes, há
diminuição da GFR e aumento da reabsorção de HCO3- o que impede a sua excreção
apropriada. Deste modo, enquanto o volume não for corrigido, a alcalose metabólica irá
persistir.
Este distúrbio ácido-base é sempre acompanhado por depleção de K+. Processos que
conduzam à depleção de potássio, como o Hiperaldosteronismo, o uso excessivo de
diuréticos e a ingestão reduzida de K+, podem originar uma alcalose metabólica.
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!"REGULAÇÃO DO EQUILÍBRIO DE POTÁSSIO
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No túbulo proximal, a reabsorção de K+ ocorre por solvent drag e por difusão paracelular
(devido à positividade luminal do potencial).
Na ansa de Henle, a reabsorção de K+ ocorre também por difusão paracelular.
No ducto colector, dependendo da quantidade de K+ ingerido, pode haver reabsorção ou
secreção de K+. A reabsorção de K+ realiza-se pelas células intercalares através de ATPase
K+/H+ presente na membrana apical das células. A secreção de K+ pelas células principais é
determinada pela actividade de ATPase Na+/K+, pelo gradiente electroquímico e pela
permeabilidade da membrana apical ao K+.
A Aldosterona, para além de reduzir a excreção de Na+, estimula a excreção renal de K+.
A sua libertação é estimulada pelo aumento da concentração plasmática de K+. Os
mecanismos celulares pelos quais a aldosterona actua são:
a) aumento do gradiente electroquímico (pelo aumento da permeabilidade apical ao sódio)
b) estimulação da ATPase Na+/K+
c) aumento da permeabilidade da membrana apical ao potássio.
Um aumento do K+ plasmático, após uma refeição contendo K+, aumenta a excreção
urinária deste ião por estimulação directa da secreção de K+ no ducto colector.
A secreção de K+ relaciona-se também com a taxa de fluxo tubular distal (a nível do ducto
colector). Deste modo, uma taxa de fluxo elevada estimula a secreção de K+ porque :
a) O aumento do uptake de Na+ através da membrana apical estimula a ATPase Na+/K+, o
que conduz ao aumento da concentração de K+ intracelular;
b) O aumento do uptake de Na+ conduz também à diminuição da diferença de potencial ao
nível da membrana apical, o que aumenta o gradiente eléctrico e o K+ movimenta-se para
o lúmen;
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c) A baixa concentração de K+ no lúmen aumenta o gradiente químico, favorecendo a
secreção de K+
A Hormona antidiurética estimula também a secreção de K+ nos ductos colectores:
aumentando a permeabilidade da membrana apical ao Na+, aumenta a secreção de K+ por
despolarização da membrana apical e por estimulação da ATPase Na+/K+.
Uma vez que o movimento de K+ no ducto colector é controlado por vários factores, pode
haver adição ou supressão de efeitos. Exemplificando:
1. Efeito aditivo
Taxas de fluxo distal elevadas, ingestão dietética elevada de K+ e aumento dos níveis
plasmáticos de aldosterona, aumentam a secreção de K+.
2. Efeito supressivo
Na depleção do volume extracelular há aumento dos níveis de aldosterona (via
angiotensina II) o que deveria estimular a secreção de K+; no entanto, a reabsorção de água e
solutos nos segmentos proximais ao ducto colector é elevada pelo que o fluxo distal será
baixo. Deste modo, o efeito inibitório da reduzida taxa de fluxo sobre a secreção de K+ tende
a anular o efeito da aldosterona.
Os desequilíbrios ácido-base primários modificam a excreção renal de K+ e, portanto,
influenciam sobre o equilíbrio do potássio corporal. Na alcalose metabólica há estimulação da
excreção de K+ pelas células principais do ducto colector. Este é um efeito directo do aumento
do pH, uma vez que a aldosterona, a taxa de fluxo tubular distal e a concentração plasmática
de K+ não sofrem alterações significativas. Para além disso, a permeabilidade dos canais de
K+ apicais é altamente dependente do pH: são encerrados pela acidose e abertos pela alcalose.
Deste modo, a secreção de K+ está aumentando quando o pH intracelular está elevado (como
nos estados de alcalose).
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!"FUNÇÃO DOS URETERES E DA BEXIGA
A urina que sai dos cones papilares não sofre modificações significativas ao longo da sua
passagem pelos ureteres, bexiga e uretra. A explicação provável para este facto será a
permeabilidade extremamente baixa à água e solutos do epitélio de transição que reveste os
ureteres e a bexiga.
A urina contida na pelve renal é conduzida para a bexiga através de movimento
peristálticos das células musculares lisas dos ureteres. As ondas peristálticas são geradas em
células pacemakers na área da pelve renal com uma frequência media de 5 por min. O
peristaltismo dos ureteres é estimulado pelo sistema parassimpático e inibido pelo sistema
simpático. A porção terminal dos ureteres atravessa a parede da bexiga de forma oblíqua o
que confere a propriedade de esfíncter funcional: ocluí os orifícios uretrais que só abrem
aquando da chegada da onda peristáltica.
A bexiga funciona como um órgão de armazenamento e tem uma capacidade funcional
máxima de cerca de 500 mL (adultos). Em condições normais forma-se, aproximadamente, 60
mL de urina por hora, pelo que podem ser suportados períodos de 8h sem micção.
Inicialmente, a bexiga acumula volume sem alterações marcadas da pressão. No entanto,
quando é atingido um volume de 400-500 mL, há um aumento abrupto de pressão que vai
despertar o reflexo da micção.
As células musculares lisas da bexiga constituem, na sua totalidade, ao músculo detrusor
e comportam-se como um sincício funcional (as várias células estão unidas por junções de
hiato).
O esvaziamento vesical é prevenido por dois esfíncteres:
• Esfíncter interno – constituído por células musculares lisas com orientação
circunferencial ao nível do colo da bexiga; não é controlado voluntariamente e o seu tono
normal previne a saída de urina para a uretra.
• Esfíncter externo – formado por um anel de células musculares estriadas ao nível do
diafragma pélvico; é controlado voluntariamente.
A actividade do músculo detrusor está sob o controlo de três grupos de neurónios:
1) Neurónios parassimpáticos detrusores – têm origem nos segmentos sagrados (S2-S4);
inervam o corpo da bexiga via nervo pélvico; o aumento da sua actividade causa
contracção vesical.
Nota: O nervo pélvico contém também fibras aferentes parassimpáticas (algumas têm
origem nos terminais nervosos activados pelo estiramento).
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2) Neurónios simpáticos – com origem nos segmentos torácicos baixos e lombares altos
(T12-L2) são transportados pelo nervo hipogastro e inervam o corpo (inibição do
músculo detrusor via receptores β) e o esfíncter interno (activação via receptores α).
3) Neurónios motores somáticos - com origem nos segmentos sagrados, são transportados
pelo nervo pudendo, inervam o esfíncter externo causando a sua contracção. A sua
actividade está dependente do controlo do centro de micção (no tronco cerebral) o qual
recebe influências corticais superiores.
Todas estes grupos de neurónios participam de modo altamente interdependente no
funcionamento vesical. Deste modo, na fase de enchimento:
1) O músculo detrusor está relaxado devido à inibição dos neurónios motores detrusores e
activação dos neurónios simpáticos (receptores β);
2) Os esfíncteres interno e externo estão contraídos devido à activação dos neurónios
simpáticos α (esfíncter interno) e dos motoneurónios somáticos (esfíncter externo).
A micção é um reflexo autonómico controlado voluntariamente; caracteriza-se pela
contracção do músculo detrusor (por estimulação dos neurónios parassimpáticos)
sincronizada com o relaxamento completo dos dois esfíncteres (por inibição dos neurónios
simpáticos e somáticos), o que permite o esvaziamento vesical completo.
O controlo voluntário da micção é um comportamento adquirido. Na criança (antes do
controlo esfincteriano) o esvaziamento vesical reflecte apenas o componente reflexo da
micção desencadeado por estímulos sensitivos a partir dos receptores de estiramento.
O esvaziamento voluntário está também perdido nos pacientes com lesão da espinal
medula. Neste caso, o que acontece é a falta de sincronização entre a activação reflexa do
músculo detrusor e o relaxamento esfincteriano.
A B
Figura 16 A – Fase de enchimento; B - Reflexo da micção.
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!"DOENÇAS RENAIS
A maioria das doenças renais podem ser devidas em duas categorias principais:
• Insuficiência Renal Aguda – o rim deixa de funcionar de modo abrupto mas pode
eventualmente recuperar a sua função;
• Insuficiência Renal Crónica – há uma perda progressiva e irreversível de nefrónios
funcionantes.
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BIBLIOGRAFIA
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