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Intolerâncias alimentares &

eixo cérebro-intestino: um
compilado sobre o uso de enzimas
digestivas e probióticos
 Intolerâncias alimentares & eixo
cérebro-intestino: um compilado sobre
o uso de enzimas digestivas e probióticos

Bem-vindo(a), caro(a)
nutricionista!
Neste material vamos apresentar a você informações sobre a impor-
tância da microbiota intestinal e da comunicação entre o cérebro e
o intestino no bem-estar dos pacientes, assim como situações em
que esse balanço é afetado e possíveis formas de auxiliar nesses
desequilíbrios.

Vamos discutir também sobre a importância dos carboidratos e de

sua digestão adequada para o conforto gastrointestinal e geral dos
indivíduos. Apresentaremos alguns problemas relativos a esse tema
e soluções possíveis para esses transtornos.

2
Sumário

A microbiota e o eixo cérebro-intestino.................................................04

Problema: O desequilíbrio da microbiota intestinal e suas consequências...... 06
Solução: O uso de probióticos .................................................................................. 07
A importância dos carboidratos e sua digestão...................................09
Reações adversas a alimentos – Intolerâncias e alergias................................... 10
Problema: A intolerância a carboidratos complexos ........................................... 11
Solução: A suplementação enzimática com α-galactosidase............................ 12
Solução: A exclusão de alimentos – Dietas com baixo teor de FODMAPs....... 12
A intolerância à lactose ............................................................................14
Problema: A intolerância à lactose.......................................................................... 14
Solução: A suplementação com lactase................................................................. 16
Solução: A suplementação de probiótico associado a lactase.......................... 16
Solução: A exclusão de alimentos – Dietas com baixo teor de lactose............ 17
Considerações finais..................................................................................18
Referências .................................................................................................19

3
 A microbiota e o eixo
cérebro-intestino
Estudos recentes sobre a microbiota – o conjunto
de microrganismos dentro de cada indivíduo –
revelaram o impacto variado dos microrga-
nismos do corpo humano sobre a vida diária. 1
Essa microbiota é um determinante crítico da
saúde humana e um regulador importante da
sua fisiologia. 1 O trato gastrointestinal, onde
está a maior parte da microbiota humana, in-
fluencia a função cerebral, pelo chamado eixo
cérebro-intestino. 1 (Figura 1)
FIGURA 1. O eixo cérebro-intestino
Por meio de estudos sobre o eixo cérebro-intes-
tino, foram compreendidas as consequências
fisiopatológicas de quando a rede de comuni-
cação entre os dois órgãos não funciona de
4
forma adequada, levando a exacerbação de
doenças intestinais inflamatórias, respostas
alteradas ao estresse agudo e crônico e al-
terações comportamentais. 1 Dessa forma, o
eixo cérebro-intestino é um alvo importante
para o desenvolvimento de novas opções te-
rapêuticas. 1
Os probióticos são espécies de bactérias que,
se ingeridas vivas e em quantidades adequadas,
oferecem benefícios à saúde do hospedeiro.2
(Figura 2) Lactobacillus e Bifidobacterium são
os probióticos mais estudados e empregados
na prática clínica.3 (Figura 3)
FIGURA 2. Os probióticos e o ecossistema intestinal
 FIGURA 3. Lactobacillus e Bifidobacterium,
cepas importantes de probióticos
Bifidobacterium Lactobacillus
Ao interagir com a microbiota do hospedeiro e o
epitélio intestinal, os probióticos exercem uma va-
riedade de efeitos sobre a saúde do hospedeiro,
com diferentes cepas gerando melhora do meta-
bolismo, imunidade e função endócrina. Benefícios
possíveis de diferentes cepas probióticas à saúde
humana que foram relatados em artigos científicos
estão ilustrados na figura 4.
FIGURA 4. Possíveis efeitos benéficos
dos probióticos
Sistema imune3 Saúde mental4
gastrointestinais3
Benefícios à saúde
com os probióticos
Alergias7
Perda de peso6 Equilíbrio da microbiota2
As recomendações para o uso de probióticos devem
estar ligadas a cepas específicas já estudadas e
cujos benefícios foram relatados em artigos cien-
tíficos. Embora algumas cepas tenham proprie-
dades únicas que levam a efeitos neurológicos,
imunológicos e antimicrobianos, na sua maioria, os
probióticos acabam tendo também alguns efeitos
em comum: eles estimulam a resistência à colo-
nização intestinal, regulam o trânsito intestinal e
normalizam a microbiota.3
Dessa forma, os métodos para equilibrar a micro-
biota e a relação cérebro-intestino são importantes
e levam o indivíduo de um estado de desequilíbrio
– a disbiose – para a recuperação do estado de
equilíbrio – a eubiose. Esse processo pode ocorrer
com o uso de probióticos, mas também com dieta,
exercícios físicos, medicamentos, transplante de
fezes ou, ainda, com a associação de todos esses
métodos.8
Quando existe risco de aumento de desequilíbrio
da microbiota, os probióticos podem ser utilizados
Doenças
em uma estratégia que tem se mostrado eficaz em
algumas situações.
Vamos ver algumas dessas situações.
Coração5
5
 Problema: O desequilíbrio da microbiota intestinal
FIGURA 5. Relação entre microbiota
e suas consequências intestinal e probióticos

As doenças funcionais do trato digestivo represen-

Produção de
tam exemplos clássicos de disbiose,9 sendo bastante substâncias Probióticos e
antimicrobianas, microbiota normal
conhecidas as suas alterações fisiopatológicas: au- ácido lático,
bacteriocinas, H˜O˜
mento da permeabilidade intestinal, inflamação da
submucosa, resposta imune alterada e efeitos no eixo LPS,
cérebro-intestino. Sintomas como náuseas, dores e peptidoglicano

desconforto abdominais, flatulência e distensão são

queixas frequentes relacionadas a essas alterações.10 Promoção da
defesa do
Função do hospedeiro
intestino:
Probióticos, em conjunto com abordagens farmaco- digestão

lógicas, dietéticas e comportamentais, podem ser

usados na condução desse grupo de pacientes. A Competição por
nutrientes e
suplementação probiótica deve ser feita de acordo Patógenos
receptores

com a recomendação específica para a qual as

Adaptada de: Guarner F, et al. 2017.3
cepas foram estudadas.3

Como os probióticos afetam o ecossistema intes-

tinal? Eles têm impacto nos mecanismos imunoló-
gicos da mucosa, interagem com microrganismos
comensais ou patogênicos, geram produtos meta-
bólicos e comunicam-se com as células do hospe-
deiro, antagonizando com patógenos, melhorando
a barreira intestinal, diminuindo a inflamação e
melhorando a função imune.3 (Figura 5)
Entretanto, deve-se ficar atento ao fato de que a
relação entre probióticos e o hospedeiro é bidi-
recional, já que eles afetam e são afetados pela
dieta humana e pela complexidade da microbiota
intestinal, o que pode levar a variações nos efei-
tos observados.11 Essas variações são tema de
discussão constante na literatura especializada.11

6
Solução: O uso de probióticos
O uso de probióticos já foi estudado em diferentes
situações. Abaixo estão listadas algumas delas,
assim como os achados relatados em artigos cien-
tíficos para diferentes combinações probióticas e
grupos variados de pacientes.
Desconforto gastrointestinal. Estudos demonstraram
que os probióticos podem funcionar como auxilia-
res no tratamento de vários tipos de desconforto
gastrointestinal, agudo ou crônico, como diarreia
de origens diferentes, erradicação de H. pylori e
doença inflamatória crônica.3
Desordens uroginecológicas. As infecções cau-
sadas por alterações da microbiota vaginal estão
entre as principais causas de atendimento gine-
cológico.12 Nesse contexto, os probióticos podem
ser um caminho potencial na busca de alterna-
tivas aos antimicrobianos,13 ou ser usados como
terapêutica adjuvante, o que se justifica por seu
potencial benefício na acidificação da mucosa,
prevenção da adesão e translocação bacteriana,
produção de vitaminas e outros imunomodulado-
res e sinergismo com o sistema imunológico do
hospedeiro.14
Alívio do estresse e ansiedade. Pesquisas recentes
têm se concentrado cada vez mais nos efeitos da
comunicação bidirecional entre o intestino e o cérebro
e muitos estudos da última década documentaram
como os probióticos podem influenciar vários pro-
cessos neuronais centrais, como a neurotransmis-
são, neurogênese, expressão de neuropeptídeos,
neuroinflamação e até o comportamento.1
Em estudo com voluntários humanos, a combinação
probiótica contendo Lactobacillus helveticus R0052
e Bifidobacterium longum R0175 apresentou efeitos
benéficos relacionados a ansiedade e estresse.4
Outro estudo demonstrou redução de sintomas
gastrointestinais relacionados ao estresse.15
Ação na obesidade. A obesidade é uma doença
multifatorial e um dos maiores problemas de saúde
pública no mundo. A alimentação rica em gorduras
e pobre em fibras, indutora da obesidade, está as-
sociada a relevantes alterações na microbiota do
intestino distal, sugerindo que a atividade metabólica
dos microrganismos intestinais atuaria como um
gatilho no desencadeamento da resposta inflama-
tória.16 Revisões sobre o assunto mostraram que a
suplementação com probióticos, potencialmente,
pode reduzir o ganho de peso e melhorar alguns
dos parâmetros metabólicos associados com a
obesidade,16 podendo ser uma estratégia na pre-
venção da obesidade e na manutenção do peso
de adultos.6,16
Ação na resistência à insulina. Estudos mostra-
ram efeitos benéficos do uso de probióticos em
pacientes com diabetes mellitus, possivelmente
pela modulação da microbiota intestinal e da res-
posta imune, pela manutenção da sensibilidade à
insulina e por outros mecanismos.17 Uma revisão
sistemática mostrou que as cepas de Lactobacillus
e Bifidobacterium podem ter efeitos benéficos no
diabetes mellitus. A suplementação de probióti-
cos na população diabética auxilia na redução
estatisticamente significativa da glicemia de jejum,
da hemoglobina glicada, da frutosamina e da resis-
tência à insulina e na melhora do perfil lipídico.17
7
 Obstipação intestinal. Vários mecanismos podem
explicar, potencialmente, a ação dos probióticos
na melhora da obstipação intestinal funcional e
na modificação da microbiota, como aumento da
produção de lactato e ácidos graxos de cadeia
curta e redução do pH luminal, que poderiam
melhorar o peristaltismo do cólon e diminuir o tempo
de trânsito intestinal.18
Em duas revisões sistemáticas e metanálises,
alguns probióticos demonstraram efeitos bené-
ficos sobre a obstipação, levando a aumento da
frequência evacuatória18,19 e melhora do tempo de
trânsito intestinal e da consistência das fezes.18
8
Os probióticos recebem cada vez mais atenção
dos pesquisadores, dos profissionais de saúde
e do público em geral. A percepção do público
sobre os microrganismos é de que eles podem
ter papéis benéficos na saúde humana. Cada
vez mais surgem estudos sobre o tema, com
exploração de novas cepas, novas aplicações
e novos formatos.20 No futuro, esses produtos
serão capazes de trazer outros e variados be-
nefícios para os pacientes.
Vamos agora discutir outro assunto importante
na saúde gastrointestinal e geral dos pacientes:
a digestão de carboidratos.
A importância dos
carboidratos e sua digestão
A digestão de macronutrientes e micronutrien- Os monossacarídeos e os dissacarídeos são pro-
tes é necessária para a sobrevivência dos or- dutos da digestão dos polissacarídeos, em proces-
ganismos vivos. 21 Dentre os macronutrientes, sos que acontecem ao longo de todo o sistema
destacam-se os carboidratos, por sua impor- gastrointestinal.21-23 (Figura 7)
tância. (Figura 6) Os carboidratos são fontes
de energia, ajudam a controlar a glicose san- FIGURA 7. Digestão de carboidratos ao longo do
sistema gastrointestinal
guínea e o metabolismo da insulina, participam
do metabolismo do colesterol e triglicérides e
ajudam no processo natural de fermentação
que ocorre no intestino grosso.22 Boca
Mastigação
Glândulas salivares
Amilase salivar
FIGURA 6. Os macronutrientes na alimentação Esôfago
Esfíncter
esofágico
Estômago
inferior HCl (ácido clorídrico)
Duodeno Fígado
Carboidratos Proteínas Gorduras Quimo

Cólon
transverso
Vesícula biliar
Esfíncter
pilórico
Jejuno
Absorção de nutrientes,
inclusive oligossacarídeos Cólon
ascendente
Cólon
descendente Pâncreas
Amilase
Apêndice (quebra de carboidratos)

Cólon Íleo
sigmoide

Ânus

Geralmente, os carboidratos compõem 40% a

50% da ingesta calórica total. Desses, 50% a
60% são carboidratos de origem vegetal. Os
carboidratos mais comumente ingeridos são
os monossacarídeos (glicose e frutose), dissa-
carídeos (lactose e sacarose) e polissacarídeos
(amido e glicogênio).21
Apenas monossacarídeos (glicose, galactose, fru-
tose) são absorvidos através do epitélio intestinal.
Os dissacarídeos precisam ser quebrados enzima-
ticamente em monossacarídeos para poder ser
absorvidos e utilizados pelo organismo.21,23 (Figura 8)

9
 FIGURA 8. Monossacarídeos e dissacarídeos, FIGURA 10. O intestino grosso
moléculas de carboidratos simples como local de fermentação

Carboidratos simples
Digestão
Monossacarídeos Dissacarídeos
(dissolução, absorção, fermentação)
Glicose Lactose

Frutose Maltose Esôfago Bolo alimentar

Estômago
Dissolução
Galactose Sacarose (química e mecânica)

Duodeno

Quimo

Entretanto, carboidratos complexos, como a ra- Intestino Absorção

delgado (nutrientes e água)
finose – um oligossacarídeo composto por três
monossacarídeos, galactose, glicose e frutose –,
Fermentação
acabam não sendo digeridos.24,25 (Figura 9) Intestino (por bactérias intestinais)
grosso
Absorção
(água)
FIGURA 9. Fontes de carboidratos complexos,
pouco digeríveis, que acabam sendo fermentados Reto Fezes
no intestino e produzindo excesso de gás

Excreção

Carboidratos Muitos pacientes buscam atendimento médico por

complexos causa de incômodos relacionados ao excesso de
gases intestinais, distensão e desconforto abdominal,
flatulência e, eventualmente, alteração do hábito
intestinal (diarreia ou constipação intestinal).26

Esses carboidratos complexos chegam intactos ao Reações adversas a alimentos – Intolerâncias e

intestino, porque a enzima capaz de quebrá-los,
a α-galactosidase, não é produzida por seres hu-
manos.24 A rafinose, presente em alimentos como
soja, beterraba, repolho e outros vegetais, é, então,
utilizada pelas bactérias intestinais como fonte
de energia, o que gera a produção de gases pelo
processo normal de fermentação.24 (Figura 10)
alergias
Qualquer reação anormal após a ingestão de um
alimento é considerada uma reação adversa, mas
elas são divididas em intolerância e alergia a ali-
mentos. Há diferenças importantes entre a alergia
e a intolerância,27 apresentadas na tabela 1.

10
 TABELA 1. Alergia ou intolerância?

Alergia Intolerância

Sem ovos Sem glúten Sem nozes Sem lactose Sem soja

• Resposta imune anormal a uma proteína alimentar, mediada por
mecanismos ligados à imunoglobulina E, células T ou ambas;28
• Prevalência de 1%-2% em adultos27 e 4%-7% em crianças em idade
pré-escolar;28
• Ocorre de forma reprodutível depois da exposição;28
• Sintomas ausentes quando não há exposição;28
• Diagnóstico requer evidência de sensibilização e sintomas
específicos após exposição;28
• Reações variam de urticária a anafilaxia e morte.28
• Resposta não imunológica gerada por alimento ou componente
alimentar em dose normalmente tolerada;27
• Atinge cerca de 15%-20% da população;29
• Causada pelos efeitos farmacológicos de componentes alimentares,
sensibilidade não celíaca ao glúten,* ou defeitos enzimáticos ou de
transporte;29
• O teste diagnóstico é a exclusão do alimento em busca de melhora dos
sintomas, seguida de reintrodução gradual;29
• Vários mecanismos de ação: farmacológico (por exemplo, cafeína);
deficiência enzimática (por exemplo, intolerância à lactose); ou
problema inespecífico de funcionamento gastrointestinal.27,28

* A sensibilidade não celíaca ao glúten é uma definição recente para a ocorrência de sintomas gastrointestinais em resposta ao glúten da dieta,
mas na ausência de características diagnósticas da doença celíaca ou alergia ao trigo.29
Adaptada de: Tuck CJ, et al. Nutrients. 2019 Jul 22;11(7):1684.27 Turnbull JL, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Jan;41(1):3-25.28 Lomer MC, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Feb;41(3):262-75.29

Problema: A intolerância a carboidratos complexos digestivo, aliviando o incômodo associado ao consumo

de leguminosas, grãos e frutas.31
A intolerância a carboidratos é um fenômeno que afeta
milhões de pessoas no mundo. Essa intolerância está FIGURA 11. Microvilos nos enterócitos,
baseada na incapacidade de digestão de certos com- ou borda em escova

postos pela falta de uma ou mais enzimas existentes na Enterócito Microvilos

(borda em escova)
borda em escova dos enterócitos.23 (Figura 11 e Tabela 2)
A má absorção de carboidratos pode levar a obstipação,
diarreia, flatulência e dor abdominal. A intolerância pode
ser o resultado de defeitos congênitos ou adquiridos
de metabolismo enzimático da mucosa intestinal.22 A
intolerância a carboidratos mais comum é a intolerância
à lactose e se deve à insuficiência primária da lactase,
a enzima capaz de quebrar a lactose.23

TABELA 2. Enzimas na borda em escova dos

O melhor caminho para lidar com o desconforto abdominal enterócitos responsáveis pela quebra de dissacarídeos
gerado pela ingestão de carboidratos complexos consiste em monossacarídeos
na exclusão dos alimentos que causam os sintomas Enzima
Lactase
Substrato
Lactose
Produto
Glicose e galactose
e/ou na administração da enzima α-galactosidase.30 Sacarase
Maltase
Sacarose
Maltose
Glicose e frutose
Duas moléculas de glicose
Isomaltase Maltose Duas moléculas de glicose
Pode-se adicionar a isso a suplementação enzimáti- Trealase Trealose Duas moléculas de glicose

ca que, em geral, aprimora a qualidade do processo Adaptada de: Burke M. Clin Biochem Rev. 2019 Nov;40(4):167-74.23

11
 Solução: A suplementação enzimática com
α-galactosidase
Tendo em vista a possibilidade de deficiências nu-
tricionais, a suplementação com α-galactosidase
(Figura 12) se torna uma estratégia importante para
melhorar o nível de restrições dietéticas necessárias
em pacientes que não toleram galacto-oligossa-
carídeos complexos.27
FIGURA 12. Conformação espacial
da α-galactosidase
A α-galactosidase é uma glicosidade externa que
tem como alvo os galacto-oligossacarídeos como
a rafinose, a melibiose e a estaquiose. A enzima
já foi isolada e caracterizada de fontes microbia-
nas, vegetais e animais. Flatulência, inchaço e
dor abdominal são comumente relacionados ao
consumo de alimentos com grande quantidade de
rafinose, e a suplementação com α-galactosidase
pode auxiliar nestes desconfortos.32
No intestino, a α-galactosidase pode quebrar os
galacto-oligossacarídeos, auxiliando na digestão
desses carboidratos, pela diminuição da fermen-
tação destes no colón e produção de gás, além
12
de alteração da microbiota intestinal.33 Um estudo
aleatorizado, cruzado, duplo-cego e controlado
por placebo demonstrou que o uso de α-galacto-
sidase foi capaz de melhorar a tolerância desses
alimentos e se mostrou um importante adjuvante
à dieta com baixo teor de FODMAPs.30
Outros estudos, feitos fora do Brasil, também de-
monstraram que, em várias situações clínicas nas
quais se observa deficiência de alfa-galactosidase,
a reposição dessa enzima pode ser de grande valia
para o alívio do desconforto digestivo, sobretudo da
flatulência, distensão e desconforto abdominal.30,34
Deve-se ter em mente, entretanto, que no Brasil, a
enzima não é aprovada para uso medicamentoso,
sendo considerada um suplemento alimentar.35
Solução: A exclusão de alimentos – Dietas com
baixo teor de FODMAPs
Os FODMAPs – sigla em inglês para fermentable
oligosaccharides, disaccharides, monosacchari-
des and polyols (oligossacarídeos, dissacarídeos,
monossacarídeos e polióis fermentáveis) – são
carboidratos que estão presentes em alimentos
como o leite e derivados, frutas, feijões, mel etc.
Em muitos dos casos, são mal absorvidos pelos
seres humanos, visto que apresentam alta ativi-
dade osmótica e, no intestino, são fermentados,
podendo causar dor abdominal, diarreia, obsti-
pação e inchaço.36 Um padrão alimentar conten-
do alimentos com baixo teor de FODMAPs pode
reduzir os sintomas apresentados por pacientes
com alterações da permeabilidade intestinal, como,
por exemplo, pacientes com síndrome do intestino
irritável.36 (Figura 13)
 FIGURA 13. Dieta com baixo teor de FODMAPs
A dieta com baixo teor em FODMAPs é esta-
belecida em duas fases. Na primeira fase, os
alimentos associados aos sintomas são reduzidos
ou eliminados; na segunda fase, os grupos de
alimentos eliminados são gradualmente rein-
troduzidos, conforme a sintomatologia relatada
pelo paciente.36
Estudos relataram que uma dieta com baixo teor
de FODMAPs restringe a ingestão de determinados
alimentos e pode levar a uma melhora significativa
nos sintomas dos pacientes com síndrome do intes-
tino irritável. Contudo, sem orientação nutricional
adequada, pode haver deficiências nutricionais, em
alguns casos. Assim, a orientação do nutricionista
é essencial.36
13
 A intolerância à lactose
A lactose é um açúcar encontrado em vários produtos
derivados e não derivados do leite. É dissacarídeo
formado por uma glicose e uma galactose e necessita
ser quebrado por uma enzima específica, a lactase,
(Figura 14) uma b-galactosidase produzida na borda
em escova dos enterócitos,37 cuja deficiên­cia leva
a uma má digestão desse açúcar, o que impede sua
absorção, fenômeno encontrado em quase 70% da
população do planeta.38-40 (Figura 15)
FIGURA 14. Conformação espacial da lactase
FIGURA 15. Ação da lactase na digestão da
lactose e efeito da sua ausência
Intestino
DEGRADAÇÃO
DA LACTOSE
Absorção
Galactose Glucose
Intestino
FERMENTAÇÃO
BACTERIANA
SINTOMAS DE
INTOLERÂNCIA
Bactérias
14
Problema: A intolerância à lactose
A presença da lactose não digerida no intestino promove
aumento da osmolaridade da luz intestinal, aumentando
a secreção de água nessa direção e diminuindo a
consistência fecal. Além disso, a lactose é utilizada
como fonte de energia pelas bactérias intestinais,
com fermentação e produção de gás, levando a trans-
tornos como distensão e dor abdominal, flatulência
excessiva, dores de cabeça, cansaço e dor muscu-
lar.39,40 A gravidade do desconforto é variável, mas
ocorre entre 30 minutos e 2 horas do consumo do
produto contendo lactose.41 É importante considerar
a dose ingerida – quanto maior a quantidade, maior
a gravidade42 –, levando em consideração, sempre,
a individualidade fisiológica de cada indivíduo.
Leite e derivados são importante parte da dieta
humana, sendo inclusive alvo de recomendações
nutricionais oficiais em muitos países. Isso se deve
ao fato de representarem um alimento bastante
completo. Leite e derivados são, sem dúvida, a fonte
mais importante de cálcio alimentar.43 Além disso,
os lácteos são fontes não somente de cálcio, mas
também de vários outros nutrientes essenciais.43
A atividade reduzida da lactase leva à má digestão
primária da lactose, uma condição que é ocasional-
À LACTOSE
mente assintomática. Quando há sintomas, pode-se
diagnosticar a intolerância à lactase.38 De forma
mais abrangente, o termo hipolactasia se refere à
deficiência da enzima lactase. A hipolactasia pode celíaca, doença inflamatória intestinal etc. Neste
levar à má absorção de lactose, que é a digestão caso, quando o problema primário é solucionado,
ineficiente da lactose. Esta, por sua vez, pode levar os produtos com lactose podem ser consumidos
à intolerância à lactose, a condição clínica definida normalmente;
pela presença de sintomas gastrointestinais da
não absorção da lactose.39 (Figura 16) Congênita: rara; há baixa ou nenhuma produção
de lactase no nascimento.
A literatura científica classifica a intolerância em
alguns tipos diferentes: 39 Diferentes estratégias para o tratamento da into-
lerância à lactose:38-40
Intolerância primária: causada pela diminuição
da quantidade de lactase no intestino à medida a) Retirada da lactose da dieta;
que o indivíduo envelhece;
b) Suplementação de lactase;
Intolerância secundária: desencadeada por lesões
no intestino delgado causadas por infecções, doença c) Uso de probióticos.

FIGURA 16. Relação entre hipolactasia, lactase não persistente, digestão e absorção
inadequadas da lactose e intolerância a esse dissacarídeo

Lactase não Lactase não

persistente persistente

• Fenótipo do tipo • Absorção ineficiente

• Qualquer • Digestão ineficiente • Sintomas
selvagem da lactose pela
deficiência pela deficiência de gastrointestinais
• Atividade de lactase digestão inadequada
de lactase lactase (lactase não pela má absorção
reduzida depois do • Lactose não é
persistente ou outras da lactose
desmame absorvida intacta
condições intestinais)
Hipolactasia Má digestão Intolerância
da lactose à lactose

Adaptada de: Fassio F, et al. Nutrients. 2018 Nov 1;10(11):1599.39

15
 Solução: A suplementação com lactase
A abstenção do consumo de leite e derivados pode
não ser a melhor opção, já que pode levar a várias
consequências do ponto de vista nutricional,41 além
de interferir na qualidade de vida dos pacientes,
que se veem limitados nas suas opções de ali-
mentação. (Figura 17)
FIGURA 17. Limitações na dieta com
baixo teor de lactose
Além disso, a lactose é amplamente utilizada como
aditivo alimentar (chamada “lactose oculta”), o que
torna ainda mais difícil organizar uma dieta com
baixo teor de lactose. Produtos cárneos, vegetais
congelados (como batatas fritas), pratos prontos,
doces e bolos podem ter lactose oculta.39
Dessa forma, a suplementação com lactase na
hora da ingestão de lactose parece ser uma es-
tratégia lógica, diminuindo o prejuízo na oferta
de nutrientes e garantindo o acesso a qualquer
derivado do leite que contenha lactose. A su-
plementação com essa enzima feita logo antes,
durante ou logo depois da ingestão de lactose tem
se mostrado eficaz na digestão desse dissacarídeo
16
e na redução do desconforto relacionado com
essa intolerância.37,38,41,44
Solução: A suplementação de probiótico asso-
ciado a lactase
Recentemente, o uso de cepas probióticas es-
pecíficas, em particular aquelas capazes de
expressar a atividade enzimática da β-galac-
tosidase, foi proposto como adjuvantes para o
desconforto causado pela intolerância à lactose.39
A deficiência de lactase leva, em última instân-
cia, a um estado de disbiose. Dessa forma, os
probióticos têm atraído interesse considerável
como adjuvantes no tratamento sintomático da
insuficiência de lactase,45 e, como suplementos
alimentares, são bastante úteis como adjuvantes
na intolerância à lactose.37
Os sinais clínicos da intolerância à lactose po-
dem ser modificados por vários fatores, incluindo
a dose de lactose, a expressão residual de lactase,
a ingestão concomitante de outros componentes,
o tempo de trânsito intestinal e a composição da
microbiota intestinal. A microbiota intestinal pode
ser modulada pela suplementação probiótica, o
que pode ter impacto nos sintomas da intolerância
à lactose.45
As evidências do papel dos probióticos no alívio
dos desconfortos causados pela intolerância à
lactose são crescentes, sendo esse um dos cam-
pos em que há mais evidências dos benefícios
dos probióticos.39 Esses benefícios, entretanto,
vão depender da especificidade da espécie
e cepa probiótica. Cepas de Lactobacillus e
Bifidobacterium já demonstraram benefício pela
atividade da β-galactosidase em cenários clí-
nicos e pré-clínicos.39
Solução: A exclusão de alimentos – Dietas com
baixo teor de lactose
O manejo da intolerância à lactose compreende
uma mudança no padrão alimentar, devendo-se
evitar (e, se necessário, excluir) alimentos com
lactose. Em muitos dos casos é necessário ingerir
alimentos que são fontes de cálcio e/ou fazer a
suplementação desse mineral para não desenca-
dear uma deficiência dele.41
Entretanto, a maioria dos indivíduos com intolerância
à lactose tende a excluir o leite e os lácteos da
sua dieta, porque essa abordagem parece levar à
diminuição dos sintomas.44 Entre as consequências
da exclusão de alimentos lácteos da dieta, está o
desbalanço nutricional, principalmente em termos
do consumo de cálcio e vitamina D,41 nutrientes
importantes para a saúde dos ossos e dentes.
Na verdade, não é necessário excluir completa-
mente os produtos lácteos, já que a maioria dos
indivíduos afetados pode consumir até 12 g de
lactose (250 mL de leite) em uma única dose, ou
24 g ao longo do dia (500 mL de leite), e tende a
apresentar boa tolerância a produtos fermentados,
como o iogurte.44 Considerando-se os produtos
fermentados, a quantidade de gordura também é
importante: quanto mais gordura, menor o conteúdo
de lactose.46 Por isso, a leitura e a análise dos
rótulos são extremamente importantes. No Brasil,
a declaração da presença de lactose nos rótulos
é obrigatória para alimentos que possam conter
pelo menos 100 mg/100 g ou mL do alimento.47 Os
rótulos que apresentam as frases “Zero Lactose”,
“Isento de Lactose”, “0% Lactose”, “Sem Lactose”
ou “Não Contém Lactose” estão relacionados a
produtos que contêm menos de 100 mg de lactose
por 100 g.44,46
Além da exclusão de produtos com lactose, o
consumo de derivados de leite sem lactose ou
acrescidos industrialmente de lactase também é
uma opção, embora dificulte o acesso a vários
tipos de derivados que podem não existir na forma
“sem lactose”. (Figura 18) Soma-se a isso o fato
de que a adição de lactase pode mudar o sabor,
que normalmente fica mais doce, observando-se
também alterações proteolíticas da caseína, pode
também contribuir para a alteração da cor e do
sabor depois de armazenamento prolongado.44
FIGURA 18. A opção de produtos sem lactose
17
 Considerações finais
Foram abordadas, neste material, várias questões importantes sobre o
funcionamento da digestão, do eixo-cérebro intestino e da complexa
inter-relação entre a nutrição, as intolerâncias e os desconfortos
gastrointestinais. Foram também apresentados caminhos possíveis
para que nutricionistas possam auxiliar seus pacientes a tomarem
decisões informadas quanto ao uso de suplementação enzimática
e probiótica como adjuvantes em desconfortos digestivos, ou na
manutenção da sua saúde digestiva e geral.

Até a próxima!

18
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náusea/vômito devido ao estresse leve a moderado em pessoas saudáveis.
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23
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Referências bibliográficas: 1. Di Stefano M, Miceli E, Gotti S, et al. The effect of oral -galactosidase
por qualquer meio sem autorização prévia da Apsen Farmacêutica.
on Intestinal Gas Production and Gas-related symptoms Dig Dis Sci 2007 52: 78-83. Março/2021