Pront 400.757

HOSPITAL ESTADUAL GETÚLIO VARGAS
GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE

JANEIRO
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
ÓBITO
Prontuário do Paciente
Especialidade: CIRURGIA GERAL

NOME: CARLOS EDUARDO VILELA REIS
PRONTUÁRIO: 400.757
BAM: 432.936
Endereço: AV. LOBO JÚNIOR, 2293, PENHA, RIO DE JANEIRO - RJ, 21020124
Tel: 23347856 - CNES: 2270234
Paciente
BAE Data/Hora Entrada Data Baixa
CARLOS EDUARDO VILELA REIS 432936 30/04/2021 07:55:57 2021-05-14 02:17:14.0
Data de nascimento Idade Sexo CNS Telefone de Contato
13/08/1979 41a 10m 2d Masculino 705808456107032 (21) 968614168 / (21) 992433088
Mãe Prontuário
ROSEANE CLAUDINA VILELA 400757
Endereço Bairro Município UF
DOUTOR JOSÉ THOMAS, 35 PAVUNA RIO DE JANEIRO RJ
Acidente Motivo Profissional Nº Cons. Regional
PERFURAÇÃO POR ARMA DE FOGO (PAF) PERFURAÇÃO POR ARMA DE FOGO NICOLE SOUZA HENRIQUES 01165984/RJ
Data/Hora Classificação Data/Hora Prescrição
30/04/2021 08:01:24 30/04/2021 08:09:09
SINAIS VITAIS
Pressão Arterial Sistólica: Pressão Arterial Diastólica : Frequência Cardiaca: Frequência Respiratória:
Temperatura Corporal: Saturação (sp02): Hemoglicoteste (HGT): Cor da Pele:
NORMAL
Peso: Altura (m):
0
ANAMNESE
Paciente vítima de provável PAF em parede torácica à esquerda, antebraço esquerdo, parietal esquerdo, occiptal e cervical. Avaliados junto ao neurocirurgião. Parestesia
em mmss direito. Vias aéreas pervias, sem cervicalgia
Eupneico em ar ambiente, ausculta audivel bilateral, indolor a palpação, não palpo enfisema subctuaneo, saturação
99 02
Estável hemodinamicamente, abdome flacido indolor, FC 73, PA Glasgow 15
Mobiliza os quatro membros, orificio superficial em antebraço esquerdo Dipirona tilatil
cefazolina
tomografia
RAIO-X
RX ANTEBRAÇO AP/P ESQUERDO, (Indicações clínicas: paf)
TOMOGRAFIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN SUPERIOR, (Indicações clínicas: trauma)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRANIO, (Indicações clínicas: PAF)
TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL C/ OU S/ CONTRASTE, (Indicações clínicas: paf em cervical)
TOMOGRAFIA DE HEMITORAX, PULMÃO OU DO MEDIASTINO, (Indicações clínicas: angio tc - suspeita de lesao vascular À direita)
CID10
T14.9 - Traumatismo não especificado
Conduta
Em observação
Alta médica
Usuário Data e Hora
THIAGO
DE SOUZA SEVERINO
13/05/2021 23:40:00
Motivo da alta Conduta
OBITO

Alta
Usuário Data e Hora
RITA DE
CASSIA LEAL ESTEVES MORIAO
14/05/2021 02:17:14
Motivo da alta Observações:
OBITO

VAI PARA IML
Dados do Óbito
Período do Óbito Data e hora óbito

Antes das 24 horas
13/05/2021 23:40:00
CID principal Número Documento Óbito
-

Destino do paciente

__________________________________________________________ __________________________________________________________
Enfermeiro
NICOLE SOUZA HENRIQUES

(CRM: 01165984/RJ)
Endereço: AV. LOBO JÚNIOR, 2293, PENHA, RIO DE JANEIRO - RJ, 21020124
Tel: 23347856 - CNES: 2270234
Impresso por: ISRAEL DE OLIVEIRA MARTINS
Em: 15/06/2021 14:31:05

Nome Boletim de Atendimento Data/Hora Entrada Data/Hora Saída
CARLOS EDUARDO VILELA REIS 432936 30/04/2021 07:55:57 14/05/2021 02:17:14
Data de nascimento Idade Sexo CNS Prontuário
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
Tempo de Internação Convênio Plantão
13d 17h 21min SUS DIURNO
Data de Entrada Data Internação Permanência na Unidade: Permanência no Leito:
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO MÉDICA
(MARCELO FRANCISCO ALCANTARA RIBEIRO DE CASTRO - 30/04/2021 09:16:52)
EVOLUÇÃO
CONFIRMAÇÃO DE PROCEDIMENTO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não IAM COM SUPRA DE ST:
Não TOMOGRAFIA REALIZADA:
Não
USO DE TROMBOLITICO:
Não
VENTILAÇÃO MECÂNICA
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não NÉVOA/CATETER O2:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
ECTOSCOPIA:
AVALIAÇÃO - NEUROCIRURGIA:
LÚCIDO, ORIENTADO, COLABORATIVO. QUEIXA DE PARESTESIA EM MEMBRO SUPERIOR DIREITO.
FERIDAS EM COURO CABELUDO, REGIÃO EM PARIETAL ESQUERDO E OCCIPITAL DIREITO, SEM EVIDÊNCIAS DE
PERDA DE TECIDO CEREBRAL.
SINAIS VITAIS:
ECG 15/15. PARESIA EM MEMBRO SUPERIOR DIREITO.
CT CRÂNIO SEM ALTERAÇÕES.
CT COLUNA CERVICAL SUGESTIVA DE PRESENÇA DE PEQUENO FRAGMENTO METÁLICO EM TOPOGRAFIA DE

FORAME DIREITO, C7T1. NÃO HÁ COMPRESSÃO MEDULAR OU INSTABILIDADE NO SEGEMENTO CERVICAL.
ORIENTADA RETIRADA DO COLAR CERVICAL. NEUROTMESE? AXONITMESE?
EXAME FISICO:
NÃO HÁ INDICAÇÃO PARA ABORDAGEM CIRÚRGICA PELA NEUROCIRURGIA.
MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA.
Seção: SALA VERDE MASCULINA Leito: LEITO 05 MASC

Profissional responsável pela informação: MARCELO FRANCISCO ALCANTARA RIBEIRO DE CASTRO Número Conselho: 00512164
EVOLUÇÃO MÉDICA
(THIAGO DE SOUZA SEVERINO - 30/04/2021 16:55:22)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
#PELO PLANTONISTA DIURNO#
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAC DEU ENTRADA NESTE NOSOCÔMIO ÀS 07:55HS, LÚCIDO E ORIENTADO, COM MÚLTIPLOS TRAUMAS POR
PAF EM CRÂNIO, CERVICAL, TÓRAX, ANTEBRAÇO ESQ., FOI TRANSFERIDO PARA O CG PARA ABORDAGEM
CIRÚRGICA PELA VASCULAR.
#LIGADURA DE VEIA SUBCLÁVIA E DE VEIA JUGULAR INTERNA
#DISSECAÇÃO E REPARO PROXIMAL E DISTALDA ARTÉRIA SUBCLÁVIA
#ANASTOMOSE TÉRMINOTERMINAL DE ART. SUBCLÁVIA
#LESÃO PARCIAL DE VEIA BRAQUIOCEFÁLICA, REALIZADO RAFIA
#DRENAGEM DE TÓRAX COM SELO DÁGUA EM HTD
#DEU ENTRADA NO CTI I ÀS 16:20 HS, APÓS PROCEDIMENTO EM CG, HIPOCORADO 2+/4+, TAQUICÁRDICO,
PUPILAS FOTORREAGENTES, RASS -4, HIPOTENSO, INSTÁVEL HEMODINÂMICAMENTE, COM NECESSIDADE DE
AMINAS EM ALTO VOLUME. HEMORRAGIA DE APROXIMADAMENTE 4 L EM CG, SENDO NECESSÁRIO CONC DE
HEMÁCEAS E PLASMA(SIC).
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- PELA NEUROCIRURGIA:
FERIDAS EM COURO CABELUDO, REGIÃO EM PARIETAL ESQUERDO E OCCIPITAL DIREITO, SEM
EVIDÊNCIAS DE PERDA DE TECIDO CEREBRAL.
SINAIS VITAIS:
TC CRÂNIO SEM ALTERAÇÕES.
TC COLUNA CERVICAL SUGESTIVA DE PRESENÇA DE PEQUENO FRAGMENTO METÁLICO EM TOPOGRAFIA DE

EXAME FISICO:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
#INVASÕES
TOT 30/04
CVD 30/04
AVP FD 30/04
PAM FD 30/04
AVP MSD (RETIRAR)
DRENO EM SELO DÁGUA HTD (500 ML DE SECREÇÃO SEROHEMÁTICA)
#INFUSÕES
NORA 30 ML/H
MDZ 15 ML/H
FENTANIL 5
VASO PAUSADA
#VENTILAÇÃO
PCV 14
PEEP 6
FIO2 60%
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
FR 14
VC 570
#GSA
PH 7.39 PCO2 30 PO2 574 LAC 6.9 BIC 18.3 P/F 574 SAT 100%
#AO EXAME
LESÃO EM REGIÃO OCCIPTAL COM CURATIVO LIMPO E SECO
PUPILAS ISOCÓRICAS E FOTORREAGENTES
FC 77 BPM FR 15IRPM SAT 99% PA 163X103 MMHG
ACV:RCR2T, BNF
AR:MV DIMINUÍDO EM HTD, DRENO EM HTD E CURATIVO EM 1/3 SUPERIOR ESTERNAL
ABD: ATÍPICO, PERISTÁLTICO, S/VISCEROMEGALIAS

MMII: S/TVP E SINAIS DE EDEMA
MMSS: 1/3 INFERIOR DO MSE APRESENTANDO HIPOTERMIA E DIMINUIÇÃO DO PULSO
#CONDUTA
-PRESCRIÇÃO
-SEDOANALGESIA
-SOLICITADO LABORATÓRIO
-COLHIDO GASOMETRIA
-AJUSTES VENTILATÓRIOS
-VIGILÂNCIA INTENSIVA
Seção: CTI 1 Leito: LEITO 04 CTI 1

Profissional responsável pela informação: THIAGO DE SOUZA SEVERINO Número Conselho: 01179420
EVOLUÇÃO DO FISIOTERAPEUTA
(PRISCILA DE OLIVEIRA LEITE - 30/04/2021 17:11:34)
EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/31
#Admissão no CTI 1
#PAF (Crânio, cervical, tórax)
#Fisiodiagnóstico: Redução da capacidade motora e respiratória
#Plano terapêutico: Gerenciar VM
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92.
Paciente proveniente do centro cirúrgico, com múltiplos PAF. No momento, sedado, em RASS:-5. Ventilando via TOT +
VM, com os seguintes parâmetros: Modo PCV, PC:16, PEEP:8, FIO2:100%, FR:15. Bem adaptado, sem sinais de
desconforto ventilatória.
AP:MV s/RA
Sinais vitais:
FC:130 bpm
PA:96/66mmhg
SPO2:98%
*Em uso de nora a 16ml/h.
Quadro motor: Restrito ao leito.
GASOMETRIA
PH: 7,39 PACO²: 29,9 PAO²: 574
HCO³: 18,3 BE: -6,9 SPAO²: 99%
P/F: 574
CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA
CONDUTA:
- Abro folha de avaliação;
- Cuffometria;

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
- Ajustes ventilatórios: Reduzo fio2:60%,pc:14, peep:6.
- Vigilância ventilatória;

Profissional responsável pela informação: PRISCILA DE OLIVEIRA LEITE Número Conselho: 306285
EVOLUÇÃO DO TÉCNICO
(ANDREA CASCAES TELES PASSOS MARDINE - 30/04/2021 18:44:14)
EVOLUÇÃO:
16:20 RECEBO PACIENTE DO CC, VITIMA DE PAF, COM TOT, ACOPLADO A VM , COM AVP EM FEMURAL E, AVP EM
MSE ,COM MCC+ OP + PAM E TAX MONITORIZAÇÃO ON LINE.
COM NORA A 16ML/H.
AGUARDANDO PRESCRIÇÃO MEDICA .
PASSO O PLANTÃO COM PACIENTE GRAVE MAS SEM INTERCORRECIAS SEGUE OS CUIDADOS DA
ENFERMAGEM .
INTERCORRÊNCIAS:
FOI INSTALADO FNT A 5 ml/h, MDZ a 15 ml/h, vasopressina esta em stand , RINGER COM LACTATO STAND.
PACIENTE APRESENTOU HIPOTENÇÃO , E TAQUICARDIA .

Profissional responsável pela informação: ANDREA CASCAES TELES PASSOS MARDINE Número Conselho: 402020
EVOLUÇÃO DO ENFERMEIRO
(LUCIANA VILARINHO DOS SANTOS - 30/04/2021 18:44:20)
EVOLUÇÃO:
Ás 16:20 recebo o paciente proveniente do centro cirúrgico, vítima de PAF, em VM acoplado ao TOT, O2 60%, PEEP 6,
com curativo cirúrgico, PAM em radial D, CVC femoral D fluindo adrenalina, MDZ, FTN em altas doses, dreno de torax,
hoje realizou cirurgia vascular, recebeu 5 unidades de concentrado de hemácias, diurese por CVD, eliminações intestinais
ausentes neste momento. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não PRECAUÇÃO DE CONTATO:
Não

Profissional responsável pela informação: LUCIANA VILARINHO DOS SANTOS Número Conselho: 95946
(VALMIR FERNANDES SEPULVEDA - 30/04/2021 21:10:41)
EVOLUÇÃO:
Grave, instabilidade hemodinâmica, sedado, RASS -05, ventilando por TOT, acoplado a prótese ventilatória, dieta zero,
acesso venoso profundo em VF(E), fluindo noradrenalina (30 ml/h), vasopressina (15 ml/h), MDZ (10 ml/h), FNT (05 ml/h),
cateter de pressão invasiva em AR(E), SVD com diurese presente em coletor, dreno de tórax (D) em selo d'água, curativo
oclusivo em tórax, SVD com diurese presente em coletor. Segue em observação e aos cuidados da equipe de
enfermagem.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Sim PRECAUÇÃO DE CONTATO:
Sim

Profissional responsável pela informação: VALMIR FERNANDES SEPULVEDA Número Conselho: 227607
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO MÉDICA
(SUELLEN SANTOS DE OLIVEIRA - 30/04/2021 21:16:10)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
INTERCORRÊNCIAS:
# EVOLUÇÃO MÉDICA - SEXTA FEIRA NOITE #
# SINAIS VITAIS:
PA: 113X83mmHG / FC 143bpm / Tax 37,1°C/ SatO2 98%
# VENTILATORIO:
VM EM MODO PCV 12/ PEEP 6/ FIO2 40% / FR 12/ VC 677/ VM 8,3
# INFUSOES:
NORADRENALINA 30ML/H
VASOPRESSINA 15ML/H
MIDAZOLAM 10ML/H
FENTANIL 3ML/H
# EXAME FÍSICO:
PACIENTE GRAVÍSSIMO, EM SEDAÇÃO + ANALGESIA, PUPILAS ISOFOTORREAGENTES. ANICTERICO,

ACIANOTICO,
AFEBRIL AO TOQUE, BEM ADAPTADO TOT+VM, HIPOCORADO +2/+4, HIDRATADO, ESTAVEL
HEMODINAMICAMENTE SEM USO DE AMINAS VASOATIVAS.
ACV: RCR EM 2T, BNF, SEM SOPROS OU EXTRASSISTOLES
ABDOME: ATIPICO, PERISTALTICO, INDOLOR A PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA. TIMPANICO. SEM SINAIS
DE IRRITAÇÃO PERITONEAL.
MMII: PANTURILHAS LIVRES, SEM SINAIS DE EMPASTAMENTO. COM EDEMAS +2/+4.
# CONDUTA:
1) VIGILANCIA INTENSIVA
2) SUPORTE VENTILATORIO + AJUSTES VM
3) GSA SERIADA
4) INICIO DRIPPING DE DOBUTAMINA
5) PRESCREVO REPOSIÇÃO DE BICARBONATO - GSA HCO3 14,5, PH 7,24

Profissional responsável pela informação: SUELLEN SANTOS DE OLIVEIRA Número Conselho: 01180207
(GRAZIELE DUTRA DE OLIVEIRA - 30/04/2021 23:53:05)
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/31
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92.
paciente grave estavem hemodinamicamente em uso de nora á 30 mlh/ vaso
15 / mdz 5,0 Ventilando via TOT
+ VM, com os seguintes parâmetros: Modo PCV, PC:14, PEEP:6, FIO2:60%, FR:15. Bem adaptado, sem sinais de
desconforto ventilatória.
AP:MV s/RA
Sinais vitais: FC:156 bpm PA: 81x62mmhg SPO2:99%
GASOMETRIA
PH: 7,24 PACO²: 33 PAO²: 334
HCO³: 14 BE: 13 SPAO²: 98
P/F: 556
CONDUTA:
- monitorização ventilatoria
- adequação no leito
-hb+avas
-cuffometria
-reduzo fio2 40 %

Profissional responsável pela informação: GRAZIELE DUTRA DE OLIVEIRA Número Conselho: 186337
(WALDIVIO ADAO DE SOUZA - 01/05/2021 04:02:13)
EVOLUÇÃO:
19:00= ASSUMO O PLANTAO COM O PACIENTE VENTILANDO COM AUXILIO DO TOT ACOPLADO AO VENTILADOR
MECANICO COM CURATIVO EM REGIAO DO TORAX EM USO DE MCC OP PAM EM FEMURAL ESQUERDA DRENO
DE TORAX SELO DE H2O EM LADO DIREITO COM AVC EM FEMURAL ESQUERDA FLUINDO NORA A 30 MLH
ENCRISSE A 15 MLH FNT A 5MLH MDZ A 10 MLH COM MMISS SEM EDEMAS ELIMINACOES FISIOLOGICAS EM
CVD E FRALDA
20:30= REALIZADA HIGIENE ORAL
22:00= ADMINISTRADA MEDICACAO HORARIA
00:10= ASPIRADA VAS
03:30=REALIZADA HIGIENE ORAL
07:00= SEGUE EM OBSERVACAO

Profissional responsável pela informação: WALDIVIO ADAO DE SOUZA Número Conselho: 264538
EVOLUÇÃO FONOAUDIOLOGO
(ANDREIA DE ARAUJO GONÇALVES SILVA - 01/05/2021 10:43:03)
EVOLUÇÃO
DADO VITAL
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
Realizo checagem de risco para disfagia na qual foi constatado critério de risco para avaliação fonoaudiológica, porém no
momento, paciente segue em TOT+VM não apresentando parâmetros mínimos para tal.
Conduta:
# Avaliação fonoaudiológica especializada assim que o paciente apresentar condições clínicas favoráveis.
# Segue em monitoramento pela checagem de risco do setor.

Profissional responsável pela informação: ANDREIA DE ARAUJO GONÇALVES SILVA Número Conselho: 15161
EVOLUÇÃO ODONTO HOSPITALAR

(ANA CRISTINA DE OLIVEIRA DA SILVA COSTA - 01/05/2021 10:45:08)
NIVEL DE CONSCIÊNCIA
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: SEDADO
VIAS AÉREAS
VIAS AÉREAS: TOT
EXAME CLÍNICO
LABIOS:
Sim MUCOSA:
Sim LÍNGUA:
Sim
PALATO:
Sim
CONDIÇÕES SAÚDE BUCAL

GENGIVITE:
Não MOBILIDADE DENTARIA:
Não FÍSTULA:
Não
SUJIDADE:
Não SABURRA:
Sim HALITOSE:
Não
SIALORRÉIA:
Sim HIPOSSIALIA:
Não SANGRAMENTO:
Não
SECREÇÃO:
Sim ARDÊNCIA:
Não BIOFILME BUCAL:
Não
CÁLCULO DENTÁRIO:
Não CROSTAS:
Não CANDIDOSE:
Não
QUEILITE:
Não FISSURA:
Não ULCERAÇÃO:
Não
HERPES:
Não ATIVIDADE DE CÁRIE:
Não PERIODONTITE:
Não
HIPEREMIA:
Não HIPERSAILIA:
Não FRAGILIDADE CAPILAR:
Não
XEROSTOMIA:
Não PRÓTESE ADAPTADA:
Não PRÓTESE DESADAPTADA:
Não
PRÓTESE AUSENTE:
Não DEBRIS:
Não RESSECADOS:
Sim
ACOMPANHAMENTO DE LESÃO
ACOMPANHAMENTO DE LESÃO:
Não
REFORÇO DE HIGIENE BUCAL E HIDRATAÇÃO LABIAL

REFORÇO DE HIGIENE BUCAL:
Sim REFORÇO DE HIDRATAÇÃO LABIAL:
Sim NÍVEL DE HIGIENE BUCAL: INSATISFATÓRIO
VIGILÂNCIA:
Sim
EVOLUÇÃO CLÍNICA
EVOLUÇÃO CLÍNICA:
Sedado;
Secretivo;
Não cooperativo;
Paciente dentado parcial superior e inferior;
Mucosa oral dentro dos padrões de normalidade, exceto pelo descrito em condições de saúde bucal;
Protocolo de HO realizado com:
Aspiração;

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
Clorexidina a 0,12%;
Hidratação labial com dersani;

Profissional responsável pela informação: ANA CRISTINA DE OLIVEIRA DA SILVA COSTA Número Conselho: 31546
EVOLUÇÃO MÉDICA
(RICARDO CESAR SIMOES CHAVES - 01/05/2021 11:11:03)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
#PELO PLANTONISTA DIURNO#
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#LIGADURA DE VEIA SUBCLÁVIA D E DE VEIA JUGULAR INTERNA D
#DISSECAÇÃO E REPARO PROXIMAL E DISTALDA ARTÉRIA SUBCLÁVIA D
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SINAIS VITAIS:

EXAME FISICO:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
#INVASÕES
TOT 30/04
CVD 30/04
AVP FD 30/04
PAM FD 30/04
AVP MSD (RETIRAR)
#INFUSÕES
NORA 30 ML/H
MDZ 15 ML/H
FENTANIL 5
VASO 12 ml/h
#VENTILAÇÃO
PCV 14 PEEP 6 FIO2 60 %
#GSA
7,37 203 26,6 15,7 PF 508 Lact 9,3
PLANO TERAPÊUTICO:
1. META OURO: Controle do Choque / prognostico ruim
2. CONSCIÊNCIA: Rass -5
3. VENTILATÓRIO : PCV
4. HEMODINÂMICO: Choque circulatorio grave com uso de aminas em altas doses
5. METABÓLICO: Função renal normal
6. INFECCIOSO: manter ATB
7: NUTRICIONAL: Dieta Zero
8. PROCEDIMENTO : NR

Profissional responsável pela informação: RICARDO CESAR SIMOES CHAVES Número Conselho: 568093
EVOLUÇÃO MÉDICA
(IGOR LEAO RODRIGUES - 01/05/2021 11:24:19)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
ASPECTOS GERAIS (DOENÇAS PREVIAS, CAUSAS INTERNAÇÃO, ETC):

# PELA CIR. VASCULAR
# PAF TORAX
# LESAO DE ARTERIA SC DIR . E VEIAS SC E JUGULAR DIR .
# ANASTOMOSE T-T ART. SC DIR + LIGADURA DE VJID E VSCD
# DRENO DE TORAX DIR. EM SELO DAGUA
Paciente homem negro meia-idade , grave, ao uso de aminas em doses altas , sedado , em TOT + VM ; FO com pequen
quantidade de secreção sero-hematica ; edema de MSE, porem aquecido ; maos e pes comm frialdade decorrentes de
doses altas de aminas
CD: Indico aquecimento de periferia com algodão ortopédico
Segue cuidados intensivos
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
AR AMBIENTE:
Não

Profissional responsável pela informação: IGOR LEAO RODRIGUES Número Conselho: 951056
EVOLUÇÃO MÉDICA
(LORENA MARA MONTEIRO NUNES - 01/05/2021 11:33:50)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não

#EVOLUÇÃO MÉDICA DIURNA CTI 01 01/05/2021#
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#DISSECAÇÃO E REPARO PROXIMAL E DISTAL DA ARTÉRIA SUBCLÁVIA
PUPILAS FOTORREAGENTES, RASS -4, HIPOTENSO, INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE, COM NECESSIDADE DE
HEMÁCEAS E PLASMA (SIC).
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SINAIS VITAIS:

EXAME FISICO:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
# ÚLTIMAS 24H: TAX 36-37C; PA 66/53-164/105 MMHG; SAT 96-100%; HGT 85-172 MG/DL; FR 15-22 IRPM; DIURESE
900 ML; BH +376 ML
#INVASÕES
TOT 30/04
CVD 30/04
AVP FD 30/04
PAM FD 30/04

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
#INFUSÕES
NORA 30 ML/H
MDZ 10 ML/H
FENTANIL 5 ML/H
VASO 15 ML/H
#VM: PCV PPICO 18 PEEP 6 FR 10 VT 528 FIO2 30%
#GSA
PH 7.373 PCO2 26.6 PO2 203.5 LAC 9.3 BIC 15.7 P/F 508.7 SAT 99.7%
#AO EXAME
PUPILAS ISOCÓRICAS NÃO FOTORREAGENTES
FC 144 BPM FR 15 IRPM SAT 94% PA 111X77 MMHG
ACV:RCR 2T, BNF
AR:MV DIMINUÍDO UNIVERSALMENTE, MAIS EM HD, COM SIBILOS E CREPITAÇÕES EM HE -
DRENO EM HTD E CURATIVO EM 1/3 SUPERIOR ESTERNAL
ABD: ATÍPICO, PERISTÁLTICO, FLÁCIDO, S/VISCEROMEGALIAS
MMII: BAIXA PERFUSÃO PERIFÉRICA, PULSOS PRESENTES SIMETRICAMENTE, HIPOTERMICOS DISTALMENTE
MMSS: REDUÇÃO DA PERFUSÃO PERIFÉRICA, HIPOTERMIA BILATERALMENTE, COM PULSOS
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
MANTER SEDADO E MANTER AMINAS
ATENÇÃO A PARTE METABÓLICA (LACTATO E BICARBONATO)
INFORMAR A FAMÍLIA SOBRE A GRAVIDADE DO QUADRO
VIGILÂNCIA CLÍNICA INTENSIVA E MONITORAMENTO

Profissional responsável pela informação: LORENA MARA MONTEIRO NUNES Número Conselho: 01184172
(THAIS DOS REIS CARVALHO - 01/05/2021 12:35:08)
EVOLUÇÃO:
Paciente em VM acoplado ao TOT, grave,acianótico,anictérico,sem sne, PAM em radial E, CVC femoral E ,abdome com
dreno de torax a D, diurese por CVD, eliminações intestinais ausentes neste momento.
dripping: nora 30 ml/hora
dormonid:10 ml/hora
fentanil:05 ml/hora
vasopressina:15 ml/hora
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

Profissional responsável pela informação: THAIS DOS REIS CARVALHO Número Conselho: 260201
(MARYANNE ROMERO PINHEIRO FERNANDES - 01/05/2021 15:08:58)
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/31
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92.
Paciente grave em TOT + VM, vent. em modo PCV, sedado ( MDZ 10, FNT 5 ), Rass -3, com vaso 15, hiposecretivo,
extremidades frias, hipotenso, sem edemas, adaptado a VM, febril 38º, acianótico, aniocterico.
SV: FC 149, Sat 100%, FR 19, PA 63/43
VM: PCv 14, Fr 12, Peep 6, Fio2 40%, Vol 550
AP: MV diminuído s/ RA
GASOMETRIA
PH: 7.37 PACO²: 26.6 PAO²: 203.6
HCO³: 15.7 BE: -8.0 SPAO²: 99.7
P/F: 508.7
CONDUTA:
Monitorização SV
Ajuste Postural
Cuffometria
Higiene Brônquica
Asp. VASS
Analise Gasométrica
Ajuste VM ( Fio2 30%, Fr 10, PCV 12)
VigilÂncia Respiratória

Profissional responsável pela informação: MARYANNE ROMERO PINHEIRO FERNANDES Número Conselho: 168441
(MARIANE DE SOUSA OLIVEIRA - 01/05/2021 16:50:25)
EVOLUÇÃO:
ÁS 07H PACIENTE EM LEITO, GRAVE, FEBRIL , DISCRASICO, HIPOTERMIA EM MMSS, SOB EFEITO DE SEDAÇÃO,
EM USO DE AMINAS EM ALTA VAZÃO, PERFURAÇÕES EM REGIÃO CRANIO, TOT ACOPLADO AO VM, DIETA ZERO
ATE A SEGUNDA ORDEM, DRENO DE SELO DÁGUA OXILANTE EM TORAX D, INCISÃO CIRURGICA
SANGUINOLENTA EM TORAX,DIURESE EM CVD, PAM EM RADIAL E, AVC EM FEMURAL E FLUINDO NORA,
VASOPRESSINA, FNT, MDZ, SOROTERAPIA, GLICOSE HIPERTONICA, MMSS FRIOS, REALIZADO BANHO DE
ABLUSÃO, HIGIENE ORAL, OCULAR, FEITO CURATIVOS PELA ENF TAIS, ADM MED E HGT, SEGUE AOS CUIDADOS
DA ENFERMAGEM.

Profissional responsável pela informação: MARIANE DE SOUSA OLIVEIRA Número Conselho: 918402
(SHAILA GOMES PORFIRIO - 01/05/2021 20:25:16)
EVOLUÇÃO:
Assumo o plantão com paciente Grave, instabilidade hemodinâmica, sedado, RASS -05, ventilando por TOT, acoplado a
prótese ventilatória, dieta

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
zero, acesso venoso profundo em VF(E), fluindo noradrenalina (30 ml/h), vasopressina (15 ml/h), MDZ (10 ml/h), FNT(05
ml/h), cateter de pressão invasiva em AR(E), CVD com diurese presente em coletor, dreno de tórax (D) em selod'água,
curativo oclusivo em tórax, CVD com diurese presente em coletor fechado inserido no C.C e não realizada a troca na
admissão,dorso e sacra inegros .Paciente segue em observação e aos cuidados da equipe de enfermagem e da equipe
multidisciplinar
#CONDUTAS E CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
#HIGIENE ORAL 6/6 H E SEMPRE QUE NECESSÁRIO;
#MUDANÇA DE DECUBITO 2/2 H;
#SINAIS VITAIS 1/1 H;
#ASPIRAR VIAS AÉREAS SEMPRE QUE NECESSÁRIO;
#MCC+PNI+OP+TAX NAS 24 H;
#BALANÇO HIDRICO NAS 24 H;
#CURATIVO DIÁRIO;
#AVALIAR SINAIS FLOGISTICOS;
#ADM. DE MEDICAÇÃO CONFORME PRESCRIÇÃO;
#CABECEIRA ELEVADA NAS 24 H;
#GRADE ELEVADAS NAS 24 H

INTERCORRÊNCIAS:
Dreno de torax com drenagem de 200ml
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

Profissional responsável pela informação: SHAILA GOMES PORFIRIO Número Conselho: 623275
EVOLUÇÃO MÉDICA
(VICTORIA CAROLINE AMARAL SILVA - 01/05/2021 21:52:21)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
#EVOLUÇÃO MÉDICA NOTURNA CTI 01 01/05/2021#
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021


13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SINAIS VITAIS:

EXAME FISICO:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
# ÚLTIMAS 12H:
FEBRIL( 6 EPISODIOS) 36.8-38.3
TENDE A HIPOTENSÃO EM USO DE AMINAS
RESPIRATORIO COMPENSADO
DIURESE 300/ BH +2684
#INVASÕES
TOT 30/04
CVD 30/04
AVP FD 30/04
PAM FD 30/04
#INFUSÕES
NORA 25 ML/H
MDZ 10 ML/H
FENTANIL 8 ML/H
VASO 12 ML/H
HV 83
#VM: PCV 12 PEEP 6 FR 10 VT 533 FIO2 30%
#GSA
PH 7.405 PCO2 20 PO2 131 LAC 3.9 BIC 12.9 P/F 436 SAT 99.1%
#AO EXAME
ACV:RCR 2T, BNF
#CONDUTA
-AUMENTO HIDRATAÇÃO
-MANTER SEDADO E MANTER AMINAS
-ATENÇÃO A PARTE METABÓLICA (LACTATO E BICARBONATO)
-COLHO GSA- REPONHO BIC
-INFORMAR A FAMÍLIA SOBRE A GRAVIDADE DO QUADRO
-VIGILÂNCIA CLÍNICA INTENSIVA

ç
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
Profissional responsável pela informação: VICTORIA CAROLINE AMARAL SILVA Número Conselho: 52011934
(DANIEL DE ALMEIDA SANTOS - 02/05/2021 01:16:27)
EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21
#FD: Redução da capacidade motora e respiratória
#PT: Gerenciar VM

#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92.
PACIENTE GRAVE, SEDADO, RASS -5, EM USO DE NORA E VASO EM DOSES ELEVADAS, VENTILANDO VIA TOT +
PCV 12 / 6 / 10 / 30% VC 530 / VM 7,8 / PICO 18 // BEM ADAPTADO A PROTESE VENTILATORIA, SEM SINAIS DE
DESCONFORTO RESPIRATORIO; POUCO SECRETIVO; SEM EDEMAS E SINAIS DE TVP; TAQUICARDICO.
AP: MV REDUZIDO EM BASES S/ RA
SV: FC 138 / FR 17 / PA 121X80 / SO2 98% /
GSA: 7,40 / 20 / 131 / 13 / -12 / 99% / P/F: 436 //
GASOMETRIA
PH: 7,40 PACO²: 20 PAO²: 131
HCO³: 13 BE: -12 SPAO²: 99%
P/F: 436
CONDUTA:
MONITORIZAÇÃO VENTILATORIA
HIGIENE BRONQUICA / AVAS
ADEQUAÇÃO POSTURAL
ELEVO CABECEIRA
AJUSTO PRESSAO DE CUFF
AVALIAÇÃO GASOMETRICA

Profissional responsável pela informação: DANIEL DE ALMEIDA SANTOS Número Conselho: 126484
(NADIA CALAZANS PEREIRA - 02/05/2021 03:28:55)
EVOLUÇÃO:
ASSUMO PLANTAO COM PACIENTE SEDADO,GRAVE VITIMA DE PAF ,TOT ACOPLADO AO RESPIRADOR,DIETA
ZERO,LESAO NO PEITO,MMSS E MMII EDEMACIADOS,ABDOMEN FLACIDO,ACESSO PROFUNDO FEMORAL E
FLUINDO MDZ,FNT,NORA,GLICOSE 50%,VASO,DIURESE EM CVD COM BOM DEBITO,SACRA INTEGRA,LESAO EM
MSE COM CURATICO,DRENO DE TORAX EM FLANCO D,MCC+OP+PAM EM RADIAL E.REALIZO HIGIENE
ORAL,CORPORAL,MEDICAÇOES DE HORARIO,SEGUE AOS CUIDADOS DA ENFERMAGEM.

Profissional responsável pela informação: NADIA CALAZANS PEREIRA Número Conselho: 1175001
(BARBARA RACHEL GOMES AUGUSTO - 02/05/2021 09:42:54)
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
PACIENTE EM ASSISTENCIA VENTILATORIA (TOT +VM), SEDADO, GRAVE, INSTAVEL HEMODINAMICAMENTE. EM
DIETA ZERO, DEVIDO INSTABILIDADE CLINICA. COM CUTARIVO EM REGIÃO DO TORAX E PESCOÇO. DRENO
TIPO SELO D'GUA A D. AV PROFUNDO EM VFE, FLUINDO DRIPPING DE MIDAZOLAN 12 ML/H E FENTANIL 8 ML/H,
VASOPRESSINA 7 ML/H, NORA 20 ML/H. TAQUICARDIO (123 BPM). PAM EM RADIAL E. DORSO E SACRA
INTEGROS. ABDOME FLACIDO. DIURESE PRESENTE POR CVD, ACOPLADO A COLETOR FECHADO. EM USO DE
FRALDA. MMII EDEMCIADOS (++/+4).
MCC + OP + PNI. SEGUE EM OBS E SOB OS CUIDADOS DA ENFERMAGEM.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

Profissional responsável pela informação: BARBARA RACHEL GOMES AUGUSTO Número Conselho: 379104
EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
#EVOLUÇÃO MÉDICA DIURNA CTI 01 02/05/2021#
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
SINAIS VITAIS:

EXAME FISICO:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
# ÚLTIMAS 24H:
FEBRIL( 6 EPISODIOS) 36.8-38.3
HEMPDINAMICA COMPENSADA EM USO DE AMINAS
RESPIRATORIO COMPENSADO
DIURESE 1600/ BH +3400
#INVASÕES
TOT 30/04
CVD 30/04
AVP FD 30/04
PAM FD 30/04
#INFUSÕES
NORA 20 ML/H
MDZ 12 ML/H
FENTANIL 8 ML/H
VASO 17 ML/H
HV 21
#VM: PCV 10 PEEP 6 FR 14 VT 420 FIO2 30%
#GSA
PH 7.405 PCO2 20 PO2 98 LAC 2.3 BIC 19.2 P/F 328 SAT 98.1%
#AO EXAME
ACV:RCR 2T, BNF
#CONDUTA
-AUMENTO HIDRATAÇÃO
-MANTER SEDADO
- TITULO AMINAS
-ATENÇÃO A PARTE METABÓLICA (LACTATO E BICARBONATO)
-COLHO GSA- SEM NECESSIDADE DE CORREÇÃO METABÓLICA
-INFORMAR A FAMÍLIA SOBRE A GRAVIDADE DO QUADRO
-VIGILÂNCIA CLÍNICA INTENSIVA

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92.
Paciente sedado com midazolan a 12ml/h e fentanil a 8ml/h. RASS:-5. Ventilando via TOT + VM, com os seguintes
parâmetros: Modo PCV, PC:10/PEEP:6/FIO2:30%/FR:14. Bem adaptado, sem sinais de desconforto.
AP:MV s/RA
Sinais vitias:
FC:125 bpm
PA:140/85mmhg
SPO2:95%
*Em uso de aminas em dose alta
GASOMETRIA
PH: 7,44 PACO²: 27,7 PAO²: 98,6
HCO³: 19,2 BE: -2,8 SPAO²: 98%
P/F: 328
CONDUTA:
- Elevo cabeceira;
- Cuffometria;
- Aspiração de AVAS + Brônquica;
- Ajustes ventilatórios: fio2:35%;

EVOLUÇÃO MÉDICA
(RAQUEL VALENCA VALADAO LOBO - 02/05/2021 11:47:52)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não

# PELA CIRURGIA VASCULAR
# 41 ANOS
# PO DE RECONSTRUÇÃO DE ARTÉRIA SUBCLÁVIA COM ANASTOMOSE TÉRMINO-TERMINAL + LIGADURA DE

VEIA SUBCLÁVIA E VEIA JUGULAR INTERNA + RAFIA DE LESÃO DE TBC EM 30/04/2021 POR PAF
# AO EXAME:
PACIENTE GRAVE, SEDADO COM 2 ML/HORA DE MDZ E 8 ML/HORA DE FNT EM RASS -5, DEPENDENTE DE
AMINA 20 ML/HORA E VASO 7 ML/HORA
FO EM BOM ASPECTO, COM PEQUENA QUANTIDADE DE DRENAGEM DE SECREÇÃO SEROHEMÁTICA
MSD: EDEMA 1+/4+, MEMBRO AQUECIDO, ACIANÓTICO, NÃO PALPO PULSOS DISTAIS

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
# CONDUTA:
1) ORIENTO AQUECIMENTO PASSIVO
2) SEGUE SOB CUIDADOS CLINICOS DO CTI
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não

Profissional responsável pela informação: RAQUEL VALENCA VALADAO LOBO Número Conselho: 107739-2
EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
Leucocitose e febril. Inicio ceftriaxona( D0-02/05)

(FABIO DA SILVA - 02/05/2021 13:49:22)
EVOLUÇÃO:
07:00h Recebo plantâo com paciente no setor acomodado ao leito com grades e cabeceira elevadas;com TOT acoplado a
ventilação mecânica;Dieta zero;por isso sem SNE e/ou SOE;pequeno foco de sangramento em região occipital;PVP em
SC E fluindo hv em bic acm a 21ml/h;SOLUÇÃO HIPERTÔNICA em bic a 25ml/h;drippings de FTN em bic acm a
8ml/h;MDZ em bic acm a 12ml/h;NORADRENALINA em bic acm a 20ml/h e VASOPRESSINA em bic acma 7ml/h;curativo
em tórax anterior por paf(orifício de entrada?);abdome plano,flácido,palpável,indolor;dreno de tórax em sistema de selo d
água em hemitórax D funcionante,porém com óstio com sangramento burral;mmmss com edemas e curativo em msd;pele
íntegra;diurese por cvd;PAM em radial E funcionante;mmii livres de edemas;Aferido sinais vitais;Realizado higiene
oral,corporal e trocas de curativos e fraldas;Administradas medicações conforme prescrição médica;Segue aos cuidados
da enfermagem;
INTERCORRÊNCIAS:
Paciente em extrema gravidade;
17:00H Foi passada SNE e aguardando rx de confirmação;
Feito rx de confirmação;Aguardando avaliação médica.

Profissional responsável pela informação: FABIO DA SILVA Número Conselho: 256617
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

(JOAO VITOR ALBUQUERQUE FREITAS - 02/05/2021 14:07:32)
VIAS AÉREAS
VIAS AÉREAS: TOT
EXAME CLÍNICO
LABIOS:
Sim MUCOSA:
Sim LÍNGUA:
Sim
PALATO:
Sim

GENGIVITE:
Não FÍSTULA:
Não
SUJIDADE:
Não SABURRA:
Não HALITOSE:
Não
SIALORRÉIA:
Não HIPOSSIALIA:
Não SANGRAMENTO:
Não
SECREÇÃO:
Sim ARDÊNCIA:
Não
CÁLCULO DENTÁRIO:
Não CROSTAS:
Não CANDIDOSE:
Não
QUEILITE:
Não FISSURA:
Não ULCERAÇÃO:
Não
HERPES:
Sim PERIODONTITE:
Não
HIPEREMIA:
Não HIPERSAILIA:
Não
XEROSTOMIA:
Não
PRÓTESE AUSENTE:
Não DEBRIS:
Não RESSECADOS:
Não
Não

Sim NÍVEL DE HIGIENE BUCAL: SATISFATÓRIO
VIGILÂNCIA:
Sim
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Sedado;
Secretivo;
Não cooperativo;
Hidratação labial com dersani.

Profissional responsável pela informação: JOAO VITOR ALBUQUERQUE FREITAS Número Conselho: 50656
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
EM TEMPO: REALIZADA PASSAGEM DE SNE A PEDIDO MEDICO. AGUARDANDO REALIZAÇÃO DE RAIO X PARA
LIBERAÇÃO.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

EVOLUÇÃO:
EM TEMPO: REALIZADO TROCA DE CURATIVO DA REGIÃO TORACICA, PONTOS DE SUTURA, COM SAÍDA DE
SECREÇÃO SEROSANGUINOLENTA EM POUCA QUANTIDADE.
** SUTURA DO SELO D'AGUA, SANGRANDO EM GRANDE QUANTIDADE, REALIZADO CURATIVO COMPRESSIVO,

COM COMPRESSA ESTERIL E ESPARADRAPO.
** 18:15H: REALIZADO RAIO X PARA VERIFICAÇÃO DE POSICIONAMENTO DE SNE.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

EVOLUÇÃO MÉDICA
(ROBINSON MOSS JUNIOR - 02/05/2021 20:20:48)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# EVOLUÇÃO MÉDICA NOTURNA - CTI 01 #
# IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
# 41 ANOS
# PAF EM CRÂNIO, CERVICAL, TÓRAX, ANTEBRAÇO ESQ.

# PO DRENAGEM DE TÓRAX COM SELO DÁGUA EM HTD
# DEU ENTRADA NO CTI I ÀS 16:20 HS, APÓS PROCEDIMENTO EM CG, HIPOCORADO 2+/4+, TAQUICÁRDICO,
# NEUROCIRURGIA: TC CRÂNIO SEM ALTERAÇÕES. TC COLUNA CERVICAL SUGESTIVA DE PRESENÇA DE

PEQUENO FRAGMENTO METÁLICO EM TOPOGRAFIA DE FORAME DIREITO, C7T1. NÃO HÁ COMPRESSÃO
MEDULAR OU INSTABILIDADE NO SEGEMENTO CERVICAL. ORIENTADA RETIRADA DO COLAR CERVICAL.
NEUROTMESE? AXONITMESE? NÃO HÁ INDICAÇÃO PARA ABORDAGEM CIRÚRGICA PELA NEUROCIRURGIA.
# CEFTRIAXONA 02/5
#INVASÕES
TOT 30/04
CVD 30/04
AVP FD 30/04
PAM FD 30/04
#INFUSÕES
NORA 20 ML/H
VASO 03 ML/H
MDZ 10 ML/H
FENTANIL 8 ML/H
#VM: PCV 10 PEEP 6 FR 14 FIO2 30%
#GSA (00:56) PH 7.40 PCO2 49 PO2 79 LAC 1.8 HCO3 31 P/F 328 >>> 379 SAT 95%
# AO EXAME:
SEDADO, RASS -5, TOT+VM BEM ADAPTADO, INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE.
ACV:RCR 2T, BNF

MMSS: MSD: EDEMA 1+/4+, MEMBRO AQUECIDO, ACIANÓTICO, NÃO PALPO PULSOS DISTAIS.
#CONDUTA:
AJUSTE DOS PV
MANTER SEDADO
TITULAR AMINAS
AQUECIMENTO PASSIVO DO MSD
INICIADA CEFTRIAXONA EM 02/5
DIETA ZERO
SUPORTE INTENSIVO

Profissional responsável pela informação: ROBINSON MOSS JUNIOR Número Conselho: 00943479
(AUGUSTO CESAR DA CUNHA - 02/05/2021 20:30:52)
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
Paciente sedado, intubado acoplado a VM, suporte nutricional em dieta zero aguardando liberação de posicionamento de
cateter, curativo de FO em região torácica limpa e seca, dreno de tórax em hemotórax D flutuante, abdome globoso e
flácido, PAM em radial E, acesso profundo em femoral E sem sinais flogistico fluindo nora 15ml/hs, vaso 5 ml/hs, MDZ 12
ml/hs, FNT 8 ml/hs, diurese em CVD de coloração âmbar, membros edemaciados, dorso e sacra íntegros, segue aos
cuidados.
condutas
aspirar sempre que necessário

grades elevadas,
higiene oral
mudança de decúbito de 2/2 hs

sinais vitais de 1/1 hs
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

Profissional responsável pela informação: AUGUSTO CESAR DA CUNHA Número Conselho: 289385
(FATIMA CRISTINA PAIS DOS SANTOS DE ARAUJO - 02/05/2021 22:11:19)
EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92.
Paciente sedado com midazolan a 12ml/h e fentanil a 8ml/h em RASS-5. Ventilando via TOT + VM no Modo PCV com
PI:10/PEEP:6/FIO2:35%/FR:14/16/ VC~226, bem adaptado, sem sinais de desconforto no momento. Segue afebril,
acianótico, anictérico, edemaciado globalmente, hipocorado, taquicárdico e restrito ao leito.
AP:MV s/RA
Sinais vitias: FC:128 bpm PA:140/85mmhg SPO2:97%
GASOMETRIA
PH: 7,40 PACO²: 49,7 PAO²: 79,3
HCO³: 31,2 BE: 6,6 SPAO²: 95
P/F: 379
CONDUTA:
- Cabeceira elevada
- Ajuste postural
- Cuffometria;
- AVAS + Higiene Brônquica;
- Monitorização ventilatória;

Profissional responsável pela informação: FATIMA CRISTINA PAIS DOS SANTOS DE ARAUJO Número Conselho: 121135
(FABIANA GUEDES DE MOURA - 03/05/2021 03:57:47)
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
Recebo o plantão com cliente grave, em repouso no leito, grades e cabeceira elevadas, identificado sedado, em uso de
MCC+ PAM em femoral E, OX e termômetro on line, apresentando sangramento em pequena perfuração em região
parietal a E, em dieta ZERO por vazão de Noradrenalina alta, suporte ventilatório por TOT acoplado ao Ventilador
mecânico+ flltro bacteriológico e track care, MMSS levemente edemasiados, dreno de tórax D com selo d água
apresentando sangramento em curativo do mesmo, curativo oclusivo em região toráxica D de aspecto limpo e seco,
abdome plano, CVD acoplada ao coletor em sistema fechado e uso de fralda, sacra e dorso íntegros, AVC em femoral E
fluindo Drippings de Noradrenalina, Vasopressina, Midazolan e Fentanil, soroterapia e reposição de glicose hipertônica.
Aspirada vias aéreas superiores e TOT, realizada higiene oral e ocular, hidratação corporal e cuidados gerais. Administrada
medicações e realizado HGTs conforme prescrição médica. Aspirada vias aéreas sempre que necessário e realizada
mudanças de decúbito seguindo protocolo da unidade. Cliente segue período mantendo o quadro clínico e aos cuidados e
observação da enfermagem. Passo plantão com cliente aos cuidados da enfermagem SD.

Profissional responsável pela informação: FABIANA GUEDES DE MOURA Número Conselho: 222515
EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# EVOLUÇÃO MÉDICA DIURNA - CTI 01 #
# IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
# 41 ANOS

# PO DRENAGEM DE TÓRAX COM SELO D´ÁGUA EM HTD

# CEFTRIAXONA 02/5

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
#INVASÕES
TOT 30/04
CVD 30/04
AVP VFD 30/04
PAM AFD 30/04
#INFUSÕES
NORA 10 ML/H
VASO 02 ML/H
MDZ 10 ML/H
FENTANIL 8 ML/H
#VM: PCV 10 PEEP 6 FR 14 FIO2 40%
# AO EXAME:
ACV:RCR 2T, BNF
MMII: BAIXA PERFUSÃO PERIFÉRICA, PULSOS PRESENTES SIMETRICAMENTE, HIPOTERMICOS

DISTALMENTE
#CONDUTA:
HEMOTRANSFUSÃO DE 02 CH
SEM ANTICOAGULAÇÃO POR PLAQUETOPENIA
AJUSTE DOS PV
MANTER SEDADO
TITULAR AMINAS
SEGUE ATB
DIETA ZERO
SUPORTE INTENSIVO

EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
CONDUTA MEDICA:
# ROTINA
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TORAX


FORAME DIREITO, C7- T1. NÃO HÁ COMPRESSÃO MEDULAR OU INSTABILIDADE NO SEGEMENTO CERVICAL.
#INVASÕES
TOT 30/04
CVD 30/04
AVP FD 30/04
PAM FD 30/04
AVP MSD (RETIRAR)
#INFUSÕES
NORA 10 ML/H
MDZ 15 ML/H
FENTANIL 5
VASO 2 ml/h
#VENTILAÇÃO
PCV 16 Peep 6 Fio2 40%
#GSA
7,44 132 31 22 PF 331 Lact 1,8
PLANO TERAPÊUTICO:
1. META OURO: Controle do Choque / Manter deiat aZero por ora
4. HEMODINÂMICO: Choque circulatorio grave com uso de aminas em moderada doses
7: NUTRICIONAL: Dieta Zero


(RENATA BALDISSARA DIAS COELHO - 03/05/2021 11:14:33)
VIAS AÉREAS
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
VIAS AÉREAS: TOT
EXAME CLÍNICO
LABIOS:
Sim MUCOSA:
Sim LÍNGUA:
Sim
PALATO:
Sim

GENGIVITE:
Não FÍSTULA:
Não
SUJIDADE:
Não SABURRA:
Sim HALITOSE:
Não
SIALORRÉIA:
Não HIPOSSIALIA:
Não SANGRAMENTO:
Não
SECREÇÃO:
Sim ARDÊNCIA:
Não
CÁLCULO DENTÁRIO:
Não CROSTAS:
Não CANDIDOSE:
Não
QUEILITE:
Não FISSURA:
Não ULCERAÇÃO:
Não
HERPES:
Não PERIODONTITE:
Não
HIPEREMIA:
Não HIPERSAILIA:
Não
XEROSTOMIA:
Não
PRÓTESE AUSENTE:
Não DEBRIS:
Não RESSECADOS:
Sim
Não

VIGILÂNCIA:
Sim
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Sedado;
Secretivo;
Não cooperativo;
Mucosa oral dentro dos padrões de normalidade, exceto pelo descrito em condições de saude bucal;
Aspiração;

Profissional responsável pela informação: RENATA BALDISSARA DIAS COELHO Número Conselho: 41670
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL
(MARIANA CARVALHO RIBEIRO - 03/05/2021 12:33:21)
DIETA: Dieta zero.
OBSERVAÇÃO:
Paciente em TOT/VM, com sedação e aminas associadas.
Em desmame de aminas, mantido em jejum por ora.
Lac 1,8, CNE liberada posicionamento.
Cd: avaliar suporte nutricional.
Segue em acompanhamento.
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

Profissional responsável pela informação: MARIANA CARVALHO RIBEIRO Número Conselho: 07101539
(VIVIANE SACRAMENTO DE MELLO - 03/05/2021 15:20:45)
EVOLUÇÃO:
Às 07:00hs - Assumo plantão com paciente sedado,com MCC + PAM + OP Tax Online,normotenso,afebril,ventilando por
TOT acoplado ao VM + Filtro Bacteriológico + Trach Care sendo aspirado sempre que necessário,lesão em região cefálica
+ Dreno toráxico em selo d'água à D,curativo em região do tórax com saída de secreção serosanguinolenta em pequena
quantidade,PVP e, VFE fluindo Dpp de NOra + dpp de MDZ + Dpp de FNT + Sf + GH em BI,mantendo dieta zero.
Às 08:00hs - Realizado banho no leito + troca de roupa de cama + troca de curtaivos pela Enfª Luciana,diurese presente
por CVD acoplado ao coletor fechado,não evacuou até o momento. Administrado medicações horárias prescritas +
mudanças de mudança de decúbito conforme protocolo. Segue em obs + cuidados de enfermagem;
Às 10:00hs - Administrado medicações horárias prescritas + HGT + mudanças de mudança de decúbito conforme
protocolo. Segue em obs + cuidados de enfermagem;
Às 12:00hs - Administrado medicações horárias prescritas + mudanças de mudança de decúbito conforme protocolo.
Segue em obs + cuidados de enfermagem;
Às 16:00hs - Administrado medicações horárias prescritas + mudanças de mudança de decúbito conforme protocolo.
Segue em obs + cuidados de enfermagem;
Às 19:00hs - Passo plantão com paciente sem intercorrências,mantendo quadro clínico anterior estável;

Profissional responsável pela informação: VIVIANE SACRAMENTO DE MELLO Número Conselho: 327808
(ISABELA PÍNHEIRO DA COSTA MONTEIRO - 03/05/2021 15:46:39)
EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Paciente com Midazolam e Fentanil, RASS -4, ventilando por TOT+VM, em modo PCV 16 PEEP 6 FIO2 40%
Sinais Vitais: FC 89 bpm PA 122x89 SPO2 99%
AP: Reduzida em base direita
Secreção mucóide em pequeno volume
Acianótico, anictérico, normocorado, sem sinais de TVP em MMII, restrito ao leito, com dreno de tórax a direita oscilante
com secreção hemática. Apresenta reflexo de tosse e drive respiratório
FD: Redução da capacidade respiratória e motora com necessidade de VMI

PT: Otimizar parâmetros ventilatórios
GASOMETRIA
PH: 7,44 PACO²: 31,4 PAO²: 132,7
HCO³: 22 BE: -2,2 SPAO²: 99
P/F: 331
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
CONDUTA:
Elevação de cabeceira
Aspiração de VAS + Higiene brônquica
Manobras desobstrutivas e reexpansivas
Monitorização ventilatória (PSV 14)
Cuffometria 15-30

Profissional responsável pela informação: ISABELA PÍNHEIRO DA COSTA MONTEIRO Número Conselho: 276493
EVOLUÇÃO:
Ás 07:00 assumo o plantão com paciente acamado, vítima de PAF, em VM acoplada ao TOT, O2 40%, PEEP 6,0, com
NORA, MDZ, FTN, VASSOPRESSINA, REPOSIÇÂO DE GLICOSE, RINGER fluindo através de CVC VFE, realizado
curativo sem sinais flogísticos, PAM em radial E, realizado curativo, dreno de torax, realizado curativo, com drenagem de
secreção sanguinolenta, incisão cirúrgica realizado curativo e apresentado secreção sero sanguinolenta, diurese por CVD
com coloração citrino, sacra integra, presença de edema generalizado, CNE fechado devido aminas altas, normotenso,
normocardico, e afebril. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

(CARLOS ALBERTO COSME FERNANDES - 03/05/2021 20:36:22)
EVOLUÇÃO:
Paciente entubado, com TOT acoplado a prótese ventilatória+trach care+filtro bacteriológico, em uso de MCC+OP todos
em uso continuo, normotenso, normocorado, normocardico, acianotico, anicterico, afebril, com dreno de torax D, com PAM
em FE, com SNE fluindo dieta em BI, com PVP em FE fluindo D. nora + D. MDZ + D. fentanil + D. vasopresina todos em
BI, diurese presente por CVD, dorso integro, segue estável.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

Profissional responsável pela informação: CARLOS ALBERTO COSME FERNANDES Número Conselho: 344667
EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
# 41 ANOS


# CEFTRIAXONA 02/5
#INVASÕES
TOT 30/04
CVD 30/04
AVP VFD 30/04
PAM AFD 30/04
#INFUSÕES
NORA 5 ML/H
VASO PAUSADA
MDZ 10 ML/H
FENTANIL 8 ML/H
#VM: PSV 10 PEEP 6 FIO2 40%
# GSA (08:48) PH 7.44 PCO2 31 PO2 132 LAC 1.8 HCO3 22 P/F 379 >>> 331 SAT 99%
# GSA (22:04) PH 7.40 PCO2 45 PO2 104 LAC 0.8 HCO3 28 P/F 331 >>> 261 SO2 98%
# AO EXAME:
ACV:RCR 2T, BNF
MMII: BAIXA PERFUSÃO PERIFÉRICA, PULSOS PRESENTES SIMETRICAMENTE, HIPOTERMICOS

DISTALMENTE
#CONDUTA:
REALIZADA HEMOTRANSFUSÃO DE 01 CH

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
SEM ANTICOAGULAÇÃO POR PLAQUETOPENIA
AJUSTE DOS PV
MANTER SEDADO
TITULAR AMINA
SEGUE ATB
DIETA ZERO
SUPORTE INTENSIVO

EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Paciente com Midazolam e Fentanil, RASS -4, ventilando por TOT+VM, em modo PCV 14 PEEP 6 FIO2 40% FR 15/15
VC~350, bem adaptado á VM. Segue com secreção mucóide em pequeno volume, acianótico, anictérico, normocorado,
sem sinais de TVP em MMII, restrito ao leito, com dreno de tórax a direita oscilante com secreção hemática. Restrito ao
leito.
AP: Reduzida em base direita
GASOMETRIA
PH: 7,40 PACO²: 45 PAO²: 104
HCO³: 28 BE: 3,6 SPAO²: 99
P/F: 261
CONDUTA:
AVAS + Higiene brônquica
Checo gasometria
Monitorização ventilatória (PEEP 7 / FR 18 / FIO2 35%)
Cuffometria 30-30

(WALDIVIO ADAO DE SOUZA - 03/05/2021 23:29:13)
EVOLUÇÃO:
19:00=ASSUMO O PLANTAO COM O PACIENTE VENTILANDO COM AUXILIO DO TOT ACOPLADO AO VENTILADOR
MECANICO LESAO EM REGIAO DO CRANIO SNE FECHADA CURATIVO EM REGIAO DO TORAX LADO DIREITO
EM USO DE MMC OP PAM EM FEMURAL ESQUERDA COM AVC EM FEMURAL DIREITA FLUINDO HV A 83MLH FNT
8 MLH MDZ A 10 MLH MMISS COM EDEMAS EM USO DE CVD E FRALDA
21:00= REALIZADA HIGIENE CORPORAL

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
22:00= ADMINISTRADA MEDIACACAO HORARIA
00:30= REALIZADA HIGIENE ORAL
03:30= ASPIRADA VAS E TOT
07:00= SEGUE EM OBSERVACAO

Profissional responsável pela informação: WALDIVIO ADAO DE SOUZA Número Conselho: 264538
EVOLUÇÃO MÉDICA
(ALEXANDRE ALMEIDA DE SOUZA - 04/05/2021 05:03:39)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
# 41 ANOS


# ANTIMICROBIANOS:
CEFTRIAXONA 02/5
#INVASÕES
- TOT 30/04
- CVD 30/04
- AVP VFD 30/04
- PAM AFD 30/04
- DRENO EM SELO DÁGUA HTD (500 ML DE SECREÇÃO SEROHEMÁTICA)
#INFUSÕES

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
NORA 5 ML/H
VASO PAUSADA
MDZ 10 ML/H
FNT 8 ML/H
# ÚLTIMAS 24 HORAS:
PA (102 > 175 // 56 > 87)
FC (80 > 96)
02 ESCAPES GLICÊMICOS DISCRETOS (126 > 187) 04 UI IR SC
SUBFEBRIL // MAX. 37,4 C
DU ml
BH ml
# VENTILAÇÃO:
MECÂNICA // MODO PSV // Padm. 14 // PEEP 6 // FiO2 40% // VC 502ml.
# GASOMETRIA ARTERIAL:
PH // PO2 // PCO2 // HCO3 // BE // SO2 // P/F
# SINAIS VITAIS:
PA 124x 60 (79) mmHg // FC 93 bpm // FR 17 irpm // SO2 98%
# AO EXAME:
GERAL:SEDADO , RASS (-)5.
DERME: HIDRATADO , HIPOCORADO (2+/4) , ANICTÉRICO , ACIANÓTICO , AFEBRIL.
ACV: RCR 3T B4 , BNF , S/ SOPROS.
AR: MV REDUZIDO EM BASE DE HTD S/ RA , PRESENÇA DE ENFISEMA SC EM HTD ,
DRENO DE HTD OSCILANTE DANDO ELMINAÇÃO DE SECREÇÃO SEROSANGUNOLENTA,
EUPNEICO , SOLUÇÕS.
ABD: DISTENDIDO, TENSO , ASCÍTICO , C/ EDEMA DE PAREDE (2+/4) , INDOLOR ,
TIMPÂNICO, S/ VMGs. , PERISTALSE (+).
Mbs:C/ EDEMA GENERALIZADO, C/ SINAIS DE TVP EM PANTURRILHA ESQ., PULSOS
AMPLOS , BOA PERFUSÃO DE EXTREMIDADES.
NEURO: S/ INTERAÇÃO VERBAL , S/ ABERTURA OCULAR , HIPOTONIA GENERALIZADA.

# CONDUTA:
1) TITULAR AMINA
2) NEGATIVAR BH
3) AJUSTE DOS PV
4) MANTER SEDOANALGESIA VENOSA CONTÍNUA
5) MANTER SEM ANTICOAGULAÇÃO POR PLAQUETOPENIA
6) MANTER AQUECIMENTO PASSIVO DO MSD
7) SEGUE ATB
8) DIETA ZERO
9) SUPORTE DE GH

Profissional responsável pela informação: ALEXANDRE ALMEIDA DE SOUZA Número Conselho: 402596
EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
# 41 ANOS


# ANTIMICROBIANOS:
CEFTRIAXONA 02/5
#INVASÕES
- TOT 30/04
- CVD 30/04
- AVP VFD 30/04
- PAM AFD 30/04
#INFUSÕES
NORA 5 ML/H
VASO PAUSADA
MDZ 10 ML/H
FNT 8 ML/H
PA (102 > 175 // 56 > 87)
FC (80 > 96)
DU 1.900ml
DRENO HTE 250ml
BH (+)968ml
# VENTILAÇÃO:
PH // PO2 // PCO2 // HCO3 // BE // SO2 // P/F
# SINAIS VITAIS:
# AO EXAME:

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

# CONDUTA:
1) TITULAR AMINA
2) NEGATIVAR BH
3) AJUSTE DOS PV
7) SEGUE ATB
8) DIETA ZERO
9) SUPORTE DE GH

EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# ROTINA
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TORAX

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

FORAME DIREITO, C7- T1. NÃO HÁ COMPRESSÃO MEDULAR OU INSTABILIDADE NO SEGEMENTO CERVICAL.
#INVASÕES
TOT 30/04
CVD 30/04
AVP FD 30/04
PAM FD 30/04
AVP MSD (RETIRAR)
#INFUSÕES
NORA 8 ML/H
MDZ 15 ML/H
FENTANIL 5
#VENTILAÇÃO
#GSA
7,43 142 21 14 PF 355
PLANO TERAPÊUTICO:
1. META OURO: Controle do Choque / Manter dieta trofica
4. HEMODINÂMICO: Choque circulatorio grave com uso de aminas em moderada doses
7: NUTRICIONAL: Dieta Trofica

EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
#Fisiodiagnóstico: Redução da capacidade respiratória e motora com necessidade de VMI
#Plano terapêutico: Otimizar parâmetros ventilatórios
Paciente sedado com midazolan a 10ml/h e fentail a 8ml/h. Rass:-5. Ventilando via TOT + VM, com os seguintes
parâmetros: Modo PSV, PS:14, PEEP:6, FIO2:40%. Bem adaptado, sem sinais de desconforto.
AP:MV s/RA
Sinais vitais:
FC:88bpm
PA:139/70mmhg
SPO2:99%
Quadro motor: Restrito ao leito
*Em uso de nora a 5ml/h
GASOMETRIA
PH: 7,43 PACO²: 21,2 PAO²: 142
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
HCO³: 14,2 BE: -10,3 SPAO²: 99%
P/F: 355
CONDUTA:
- Elevo cabeceira;
- Cuffometria;
- Ajustes ventilatórios: Passo para modo PCV, PC:12, FR:14, PEEP:6, FIO2:30%;

EVOLUÇÃO MÉDICA
(EDUARDO CHAIB - 04/05/2021 12:41:42)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# VASCULAR
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TORAX
PACIENTE GRAVE PORÉM COM DISCRETA MELHORA DOS PARÂMETROS VITAIS
FERIDA CIRÚRGICA EM HEMITÓRAX DIREITO COM ASPECTO SATISFATÓRIO
MSD EDEMACIADO, COM TEMPERATURA MANTIDA.
SEGUE AOS CUIDADOS DE CTI

Profissional responsável pela informação: EDUARDO CHAIB Número Conselho: 443997

(TAMIRIS CARVALHO DA SILVA - 04/05/2021 13:39:20)
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
VIAS AÉREAS
VIAS AÉREAS: TOT
EXAME CLÍNICO
LABIOS:
Sim MUCOSA:
Sim LÍNGUA:
Sim
PALATO:
Sim

GENGIVITE:
Não FÍSTULA:
Não
SUJIDADE:
Não SABURRA:
Sim HALITOSE:
Não
SIALORRÉIA:
Não HIPOSSIALIA:
Não SANGRAMENTO:
Não
SECREÇÃO:
Sim ARDÊNCIA:
Não
CÁLCULO DENTÁRIO:
Não CROSTAS:
Não CANDIDOSE:
Não
QUEILITE:
Não FISSURA:
Não ULCERAÇÃO:
Não
HERPES:
Sim PERIODONTITE:
Não
HIPEREMIA:
Não HIPERSAILIA:
Não
XEROSTOMIA:
Não
PRÓTESE AUSENTE:
Não DEBRIS:
Não RESSECADOS:
Não
Não

VIGILÂNCIA:
Sim
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Sedado;
Secretivo;
Não cooperativo;
Aspiração;

Profissional responsável pela informação: TAMIRIS CARVALHO DA SILVA Número Conselho: 40363
EVOLUÇÃO PSICOLOGO
(SABRINA LEAL SOUSA CARNEIRO - 04/05/2021 16:47:42)
EVOLUÇÃO
EVOLUÇÃO:
Atendimento inicial.
Paciente sedado e intubado, sem condição de abordagem.
Atendimento realizado à filha Luane que se encontra ciente e acompanhando motivo da internação. Apresenta
preocupação pertinente ao momento vivenciado, aguardando evolução.

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
Realizado acolhimento, escuta e suporte emocional pelo processo da hospitalização.
Não direciona no momento demanda para acompanhamento sistemático.
Deixo o serviço da Psicologia referenciado.

Profissional responsável pela informação: SABRINA LEAL SOUSA CARNEIRO Número Conselho: 33187
(DIEGO JORGE PEREIRA - 04/05/2021 17:46:52)
DIETA: Dieta enteral por CNE, oligomérica, baixo volume, 300 ml, infusão por BI (17 ml/h), 300 Kcal e 13,5 g de PTN.
OBSERVAÇÃO:
Noradrenalina em queda (0,2 mcg/Kg/min). pH de 7,43 e Lactato de 0,8. NE liberada após round médico.

Profissional responsável pela informação: DIEGO JORGE PEREIRA Número Conselho: 13100261
(ROBERTA MOURA - 04/05/2021 18:48:33)
EVOLUÇÃO:
paciente entubado, sedado em monitorização cardiaca, sedado, sne, curativo em torax, dreno de torax em hemitorax a D,
abdome flacido, diurese por cvd, uso de fraldas, pam+pvp em femural E, infundindo nora 5, fnt 8, mdz 10, vaso 2 ml/h em
bi,mmii integros e com edemas +2/+4. segue aos cuidados da enfermagem.
cd: realizado curativo em torax e pvp f D.
14:30 instalado 01 ch , relizado punção em jE, jelco 18
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

Profissional responsável pela informação: ROBERTA MOURA Número Conselho: 264401
(MARIA ANITA DA SILVA - 04/05/2021 18:57:51)
EVOLUÇÃO:
07hs assumo plantão paciente sedado,acianotico,anicterico CNE fechada em dieta zero ventilando por TOT acoplado a
VM em uso de MCC,OP,PAM em radial esquerda,acesso venoso por femural eaquerda fluindo nora em bi 5mlh,dormonid
em bi a10mlh,fentanil em bi 8mlh,solução glicosada em bi 25mlh,apresentando dreno em selo dgua em região toracica
direita edemas em MMSS curativo em região external,MSD debito urinario por SVD acoplado ao sistema de coletor
fechado no periodo foi administrado medicaçõao do horario e cuidado de enfermagem.
INTERCORRÊNCIAS:
14hs foi puncionado pelo medico plantonista doutor Alexandre jugular externa para para ser instalado hemotranfusão.
16hs apois liberação foi iniciado dieta enteral em bi a17mlh.

Profissional responsável pela informação: MARIA ANITA DA SILVA Número Conselho: 866873
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
Assumo o plantão com paciente Grave, instabilidade hemodinâmica, sedado, RASS -05, ventilando por TOT,acoplado a
prótese ventilatória, dieta
SNE em BI á 17 ml /h , acesso venoso profundo em VF(E),fluindo noradrenalina (5 ml/h), vasopressina (2 ml/h), MDZ (10
ml/h),
FNT(08 ml/h),e AVP em jugular E salinizado , cateter de pressão invasiva em AR(E), CVD com diurese presente em
coletor, dreno de tórax (D) em
selod'água, curativo oclusivo em tórax, CVD com diurese presente em coletor fechado inserido no C.C e não
realizada a troca na admissão,dorso e sacra inegros .Paciente segue em observação e aos cuidados da equipe de
enfermagem e da equipe multidisciplinar
#CURATIVO DIÁRIO;
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

EVOLUÇÃO:
ASSUMO PANTAO COM PACIENTE SEDAO,GRAVE ,RESTRITO AO LEITO,HIPOTENSO
,AFEBRIL,NORMOCARDICO,TOT ACOPLADO AO RESPIRADOR,SNE FLUINDO DIETA 17 ML/HR,ACESSO JUGULAR
EXTERNA E SALINIZADO,FERIDA EM REGIAO DO TORAX COM CURATIVO,DRENO DE TORAX,ACESSO PRFUNDO
EM FEMORAL E FLUINDO NORA,MDZ,FNT,MMSS E MMII EDEMACIADOS ,ABDOMEN DISTENDIDO,DIURESE EM
CVD COM BOM DEBITO,FEZES AUSENTE ,SACRA INTEGRA,MCC+OP+PAM EM RADIAL E.REALIZO HIGIENE
CORPORAL,ORAL,MEDICAÇOES DE HORARIO,SEGUE AOS CUIDADOS DA ENFERMAGEM.

(CINTHIA LEVY DE OLIVEIRA GOMES - 05/05/2021 03:30:39)
EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Paciente sedado com midazolan a 10ml/h e fentail a 8ml/h. Rass:-5. Ventilando via TOT + VM, com os seguintes
parâmetros: Modo PSV, PS:12, PEEP:6, FIO2:30%, FR 12, VC 566. Bem adaptado, sem sinais de desconforto, c/ dreno
em HTX direito, oscilente e sem fuga.
AP:MV audivel c/ roncos esparsos
STB: mucopurulenta e de medio volume

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
Sinais vitais:
FC:87bpm
PA:135/67mmhg
FR 14 irpm
SPO2:97%
Quadro motor: Restrito ao leito, mal distribuido hidricamente, panturrilhas livres.
*Em uso de nora a 5ml/h
GASOMETRIA
PH: 7.31 PACO²: 40.4 PAO²: 92.3
HCO³: 20.6 BE: -5.8 SPAO²: 96.4
P/F: 441.6
CONDUTA:
Adequação postural
Higiene bronquica/ AVAS
Cuffometria 26/30
Analise gasometrica
Monitorização ventilatoria

Profissional responsável pela informação: CINTHIA LEVY DE OLIVEIRA GOMES Número Conselho: 37950
EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
# 41 ANOS


13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

# ANTIMICROBIANOS:
CEFTRIAXONA 02/5
#INVASÕES
- TOT 30/04
- CVD 30/04
- AVP VFD 30/04
- PAM AFD 30/04
#INFUSÕES
NORA 5 ML/H
VASO PAUSADA
MDZ 10 ML/H
FNT 8 ML/H
PA (102 > 175 // 56 > 87)
FC (80 > 96)
DU 1.900ml
DRENO HTE 250ml
BH (+)968ml
# VENTILAÇÃO:
PH 7,43 // PO2 142,3 // PCO2 21,2 // HCO3 14,2// BE(-)10,3 // SO2 99,3 // P/F355,8 // LAC 0,8
# SINAIS VITAIS:
# AO EXAME:
# CONDUTA:
1) TITULAR AMINA
2) NEGATIVAR BH
3) AJUSTE DOS PV
7) SEGUE ATB
8) DIETA ZERO
9) SUPORTE DE GH

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
10) SOLICITADO ECODOPPLER VENOSO DE MIE
11) SOLICITADO REPOSIÇÃO DE 2 CHs.

EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
CONDUTA MEDICA: # EVOLUÇÃO MÉDICA NOTURNA - CTI 01 #
# IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
# 41 ANOS
# PO DE RECONSTRUÇÃO DE ARTÉRIA SUBCLÁVIA COM ANASTOMOSE TÉRMINO-TERMINAL + LIGADURA

DE VEIA SUBCLÁVIA E VEIA JUGULAR INTERNA + RAFIA DE LESÃO DE TBC EM 30/04/2021 POR PAF

# ANTIMICROBIANOS:
CEFTRIAXONA 02/5
#INVASÕES
- TOT 30/04
- CVD 30/04
- AVP VFD 30/04
- PAM AFD 30/04
#INFUSÕES
NORA 5 ML/H
VASO PAUSADA
MDZ 10 ML/H

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
FNT 8 ML/H
PA (111 > 162 // 61 > 83)
FC (74 > 110)
S/ ESCAPES GLICÊMICOS (122 > 137) ZERO UI IR SC
AFEBRIL // MAX. 37,0 C
DU 1.600ml
DRENO HTE 100ml
BH (-)1.135ml
# VENTILAÇÃO:
MECÂNICA // MODO PCV // Padm. 12 // FR 12 irpm // PEEP 6 // FiO2 30% // VC 564ml.
PH 7,31 // PO2 92,3 // PCO2 40,4 // HCO3 20,6// BE(-)10,3 // SO2 96,4 // P/F441,6 // LAC 0,9
# SINAIS VITAIS:
# AVALIAÇÃO:
=> MANTENDO BOM NÍVEL DE DIURESE C/ BH NEGATIVADO , DEP. DE AMINA DOSE DECRESCENTE
=> S/ DESCONFORTO RESP. APESAR DE AINDA SECRETIVO , AUSCULTA S/ ACHADOS DE NOTA
=> S/ FEBRE C/ LEUCOMETRIA INEXPRESSIVA.
=> S/ ESCAPES GLICÊMICOS , FUNÇÃO RENAL PRESERVADA E BOM PERFIL DE ÍONS
# CONDUTA:
1) REDUZIDO INFUSÃO DE AMINA
2) NEGATIVADO BH
3) AJUSTDO PV
4) MANTIDO SEDOANALGESIA VENOSA CONTÍNUA
5) MANTIDO SEM ANTICOAGULAÇÃO POR PLAQUETOPENIA
6) MANTIDO AQUECIMENTO PASSIVO DO MSD
7) SEGUE ATB
8) DIETA ZERO
9) SUPORTE DE GH
10) ECODOPPLER VENOSO DE MIE =>REVELOU TVP POPLÍTEO
11) REPOSTO 2 CHs.

EVOLUÇÃO:
PACIENTE EM ASSISTENCIA VENTILATORIA (TOT +VM), SEDADO, GRAVE. DIETA POR SNE A 17 ML/H. COM
CUTARIVO EM REGIÃO DO TORAX, SUTURA COM PEQUENAS DEISCENCIAS, COM SÍDA DE SECREÇÃO
SEROSANGUINOLENTA, AMARRONZADA, COM ODOR FETIDO. PEQUENA LESÃO EM MSE SSANGRANTE,
CURAATIVO COM GE E SF. DRENO TIPO SELO D'GUA A D, SANGRANTE EM POUCA QUANTIDADE NO OSTIO. AV
PROFUNDO EM VFE, FLUINDO DRIPPING DE MIDAZOLAN 10 ML/H E FENTANIL 8 ML/H, NORA 3 ML/H. PAM EM
RADIAL E. DORSO E SACRA INTEGROS. ABDOME FLACIDO. DIURESE PRESENTE POR CVD, ACOPLADO A
COLETOR FECHADO. EM USO DE FRALDA. MMII EDEMCIADOS (++/+4).MCC + OP + PNI. SEGUE EM OBS E SOB
OS CUIDADOS DA ENFERMAGEM.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

EVOLUÇÃO MÉDICA
(PEDRO HENRIQUE CAMPOS BALBINO - 05/05/2021 12:01:06)
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
IMPRESSAO MEDICA:
# VASCULAR
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TORAX
#REVASCULARIZAÇÃO / RECONSTRUCAO TT ARTERIA SUBCLAVIA DIREITA
PACIENTE GRAVE PORÉM COM DISCRETA MELHORA DOS PARÂMETROS VITAIS
DRENO DE TORAX OSCILANTE SEM FUGA AEREA
MSD EDEMACIADO, COM TEMPERATURA MANTIDA.
RELATO DO PLANTONISTA INTENSIVISTA DE TVP EM MIE (POPLITEA). PORÉM NAO ENCONTRO LAUDO NO
PRONTUARIO / SISTEMA .
INICIAR ANTICOAGULACAO PLENA COM ENOXAPARINA 01 MG KG 12/12H E OBSERVAR PLAQUETAS (NO

MOMENTO, 93 MIL)

Profissional responsável pela informação: PEDRO HENRIQUE CAMPOS BALBINO Número Conselho: 1012185
(LAILA CRISTINA DOS SANTOS MORAIS - 05/05/2021 12:57:48)
EVOLUÇÃO:
Assumo plantão ás 07:00 com paciente me TOT acoplado ao VM com filtro bacteriológico e trachcare. Com
MCC+OP+ECG+PAM.
Paciente com acesso venosos profundo em femoral E fluindo FNT á 8 ml/h , MDZ á 10 ML/h, NORA á 3 ml/h, GH 50% á
25 ml em BI ACM.
Paciente com SNE fluindo á 17 ml/h em BI.
Realizado higiene corporal e oral.
MMSS e MMII edemaciados, abdômen distendido, com ferida em região do tórax, realizado curativo.
Paciente com dreno de tórax.
Diurese presente em CVD, sacra integra.
Fezes ausente até o momento.
Segue aos cuidados de enfermagem.

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

Profissional responsável pela informação: LAILA CRISTINA DOS SANTOS MORAIS Número Conselho: 597841
EVOLUÇÃO MÉDICA
(RAPHAEL RODRIGUES LOBO MARQUES - 05/05/2021 13:21:59)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
# 41 ANOS


# ANTIMICROBIANOS:
CEFTRIAXONA 02/5
#INVASÕES
- TOT 30/04
- CVD 30/04
- AVP VFD 30/04
- PAM AFD 30/04
#INFUSÕES
NORA 3 ML/H
MDZ 10 ML/H
FNT 8 ML/H
PA (102 > 162 // 57 > 83)
FC (60 > 83)

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
SEM ESCAPES GLICÊMICOS (124 > 137)
AFEBRIL // MAX. 36,7ºC
DU 1.500ml
DRENO HTE 150ml
BH (-)765ml
# VENTILAÇÃO:
MECÂNICA // MODO PCV // Padm. 12 // PEEP 6 // FiO2 30% // VC 465ml.
PH 7,35 // PO2 102,4 // PCO2 37,1 // HCO3 21,0// BE(-)4,7 // SO2 97,7 // P/F 341,2 // LAC 0,8
# SINAIS VITAIS:
PA 141 x 72 (94) mmHg // FC 86 bpm // FR 11 irpm // SO2 96%
# AO EXAME:
GERAL: SEDADO , RASS (-)5.
# CONDUTA:
1) TITULAR AMINA
2) NEGATIVAR BH
3) AJUSTE DOS PV
5) REALIZADO PARECER PARA VASCULAR PARA REALIZAR IMPLANTAÇÃO DE FILTRO DE VEIA CAVA, PORÉM
O MESMO SOLICITOU QUE INICIASSE ANTICOAGULAÇÃO PLENA PARA TRATAMENTO DE TVP EM MIE E
OBSERVARIA DIARIAMENTE A NECESSIDADE DE REALIZAR O PROCEDIMENTO
7) SUPORTE CLÍNICO INTENSIVO

Profissional responsável pela informação: RAPHAEL RODRIGUES LOBO MARQUES Número Conselho: 960489

VIAS AÉREAS
VIAS AÉREAS: TOT
EXAME CLÍNICO
LABIOS:
Sim MUCOSA:
Sim LÍNGUA:
Sim
PALATO:
Sim

GENGIVITE:
Não FÍSTULA:
Não
SUJIDADE:
Não SABURRA:
Não HALITOSE:
Não
SIALORRÉIA:
Sim HIPOSSIALIA:
Não SANGRAMENTO:
Não
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
SECREÇÃO:
Sim ARDÊNCIA:
Não
CÁLCULO DENTÁRIO:
Não CROSTAS:
Não CANDIDOSE:
Não
QUEILITE:
Não FISSURA:
Não ULCERAÇÃO:
Não
HERPES:
Não PERIODONTITE:
Não
HIPEREMIA:
Não HIPERSAILIA:
Não
XEROSTOMIA:
Não
PRÓTESE AUSENTE:
Não DEBRIS:
Não RESSECADOS:
Sim
Sim

VIGILÂNCIA:
Sim
EVOLUÇÃO CLÍNICA
sedada;
Secretiva;
Não cooperativa;
Paciente dentada parcial superior e inferior;
Aspiração;

EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
paciente em TOT + VM, sedado ( MDZ 10, FNT 8 ) em nora 3, bem adaptada a VM, edema em extremidades, acianótico,
anictérico, afebril, secretivo, Rass -4
STB: em grande quantidade, fluida, amarelada.
SV: FC 87,PA 139/72, Sat 97, FR 13
VM:PCV 12, FR 12, Peep 6, Fio2 60%, vol 460
GASOMETRIA
PH: 7.35 PACO²: 37.1 PAO²: 102.4
HCO³: 21 BE: -3.4 SPAO²: 97.7
P/F: 341.2
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
CONDUTA:
Monitorização SV
Ajuste Postural
Cuffometria
Higiene Brônquica
Asp. VASS
Análise Gasométrica
Ajuste VM ( Fio2 55%, FR 13)
Vigilância Respiratória

(TIAGO EDUARDO DOS SANTOS - 06/05/2021 00:53:03)
EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
paciente em TOT + VM, sedado ( MDZ 10, FNT 8 ) em nora 3, bem adaptada a VM, edema em extremidades,
acianótico, anictérico, afebril, secretivo, Rass -4
STB: em grande quantidade, fluida, amarelada.
SV: FC 96,PA 114/72, Sat 94, FR 16
VM:PCV 12, FR 15, Peep 6, Fio2 55%, vol 400
GASOMETRIA
PH: 7.38 PACO²: 166 PAO²: 48
HCO³: 29.4 BE: 4.1 SPAO²: 98
P/F: 303
CONDUTA:
Ajuste Postural
Cufometria
AVAS/Higiene brônquica
Reduzo fio² 0.30
Monitorização Ventilatória
Tento PSV sem sucesso (Ventilação reserva)

Profissional responsável pela informação: TIAGO EDUARDO DOS SANTOS Número Conselho: 133956
(RAFAELA GOMES VILLAR - 06/05/2021 01:28:50)
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
As 19hs, Assumo plantão com cliente grave, em repouso no leito, grades e cabeceira elevadas, identificado sedado, em
uso de MCC+ PAM em femoral E, OX e termômetro on line, apresentando sangramento em pequena perfuração em região
parietal a E, em dieta ZERO, suporte ventilatório por TOT acoplado ao Ventilador mecânico+ flltro bacteriológico e track
care, MMSS levemente edemasiados, dreno de tórax D com selo d água apresentando sangramento em curativo do
mesmo, curativo oclusivo em região toráxica D de aspecto limpo e seco, abdome plano, CVD acoplada ao coletor em
sistema fechado e uso de fralda, sacra e dorso íntegros, AVC em femoral E fluindo Drippings de Noradrenalina, Midazolan
e Fentanil, soroterapia e reposição de glicose hipertônica. Aspirada vias aéreas superiores e TOT, realizada higiene oral e
ocular, hidratação corporal e cuidados gerais. Administrada medicações e realizado HGTs conforme prescrição médica.
Aspirada vias aéreas sempre que necessário e realizada mudanças de decúbito seguindo protocolo da unidade. Cliente
segue período mantendo o quadro clínico e aos cuidados e observação da enfermagem.

Profissional responsável pela informação: RAFAELA GOMES VILLAR Número Conselho: 802.389
EVOLUÇÃO MÉDICA
(MARIA CARMEN MONTEIRO PEREIRA - 06/05/2021 02:35:33)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
EVOLUÇÃO MÉDICA NOTURNA 05/05/21 CTI 1
# IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
# 41 ANOS

# DEU ENTRADA NO CTI I ÀS 16:20 HS, APÓS PROCEDIMENTO EM CG, HIPOCORADO 2+/4+, TAQUICÁRDICO

# ANTIMICROBIANOS:
CEFTRIAXONA 02/5
#INVASÕES
- TOT 30/04
- CVD 30/04
- AVP VFD 30/04
- PAM AFD 30/04
#INFUSÕES
NORA 3 ML/H
MDZ 10 ML/H
FNT 8 ML/H

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
ÙLTIMAS 12 HORAS PELA ENFERMAGEM:
Sem febre
FC: 77- 92bpm
FR: 13 - 18 irpm
PA: 122X58 < 155X81mmHg
Sem escapes gliCêmicos
Diurese: 1300ml
BH parcial: - 434ml
GSA: pH: 7,38; pCO2: 48,5; pO2: 166,7; lac: 0,7; HCO3: 29,4; P/F: 303,0; SatO2: 99,5%
Intubado, em VM, Modo PCV, FiO2: 55%, PEEP: 6; FR: 13; VC: 459ml; RASS -5
RCR 2T BNF PA: 124X60mmHg FC: 84
MV diminuido em HTD, roncos esparsos; Dreno torácico não oscilante, sem fuga aérea
Abdomem tenso, sem visceromegalias, RHA +
MMII sem edemas, panturrilhas livres
CD: desmame de Nora
manter sedação
solicitar avaliação da CG para avaliação dreno torácico
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não

Profissional responsável pela informação: MARIA CARMEN MONTEIRO PEREIRA Número Conselho: 390980
(ANA ALICE DA SILVA GONCALVES - 06/05/2021 06:52:38)
EVOLUÇÃO:
PACIENTE SEDADO RASS-5,HIPOCORADO ACIANÓTICO ANICTÉRICO VENTILANDO COM TOT +VM DIET5A POR
POR SNE A 17 ML/H. DRENO DE TÓRAX EM HEMITÓRAX D ÓSCILADO, SUTURA COM PEQUENAS
DEISCENCIAS.PELE INTEGRA ACESSO PROFUNDO EM FEMURAL E FLUINDO DRIPPING DE MIDAZOLAN 10 ML/H
E FENTANIL 8 ML/H, NORA 3 ML/H. PAM EM RADIAL E. ABDOME FLACIDO. DIURESE PRESENTE POR CVD.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Sim

Profissional responsável pela informação: ANA ALICE DA SILVA GONCALVES Número Conselho: 366194
EVOLUÇÃO MÉDICA
(EDUARDO CHAIB - 06/05/2021 10:06:38)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
SEPSE:
Não
Não
EVOLUÇÃO MÉDICA NOTURNA 05/05/21 CTI 1
# IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
# 41 ANOS

# PO DE RECONSTRUÇÃO DE ARTÉRIA SUBCLÁVIA COM ANASTOMOSE TÉRMINO-TERMINAL + LIGADUR
# DEU ENTRADA NO CTI I ÀS 16:20 HS, APÓS PROCEDIMENTO EM CG, HIPOCORADO 2+/4+, TAQUICÁRD
PUPILAS FOTORREAGENTES, RASS -4, HIPOTENSO, INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE, COM NECESSIDADE
AMINAS EM ALTO VOLUME. HEMORRAGIA DE APROXIMADAMENTE 4 L EM CG, SENDO NECESSÁRIO CONC D
# NEUROCIRURGIA: TC CRÂNIO SEM ALTERAÇÕES. TC COLUNA CERVICAL SUGESTIVA DE PRESENÇA


# ANTIMICROBIANOS:
CEFTRIAXONA 02/5
#INVASÕES
- TOT 30/04
- CVD 30/04
- AVP VFD 30/04
- PAM AFD 30/04
#INFUSÕES
NORA 3 ML/H
MDZ 10 ML/H
FNT 8 ML/H
# PELA VASCULAR
PACIENTE GRAVE, INTUBADO, PORÉM COM DISCRETA MELHORA DOS PARÂMETROS VITAIS, APRESENTAND
ABERTURA OCULAR ESPONTÂNEA
MSD AINDA EDEMACIADO PORÉM COM TEMPERATURA MANTIDA.
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não

Profissional responsável pela informação: EDUARDO CHAIB Número Conselho: 443997

VIAS AÉREAS
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
VIAS AÉREAS: TOT
EXAME CLÍNICO
LABIOS:
Sim MUCOSA:
Sim LÍNGUA:
Sim
PALATO:
Sim

GENGIVITE:
Não FÍSTULA:
Não
SUJIDADE:
Não SABURRA:
Não HALITOSE:
Não
SIALORRÉIA:
Não HIPOSSIALIA:
Não SANGRAMENTO:
Não
SECREÇÃO:
Sim ARDÊNCIA:
Não
CÁLCULO DENTÁRIO:
Não CROSTAS:
Não CANDIDOSE:
Não
QUEILITE:
Não FISSURA:
Não ULCERAÇÃO:
Não
HERPES:
Sim PERIODONTITE:
Não
HIPEREMIA:
Não HIPERSAILIA:
Não
XEROSTOMIA:
Não
PRÓTESE AUSENTE:
Não DEBRIS:
Não RESSECADOS:
Sim
Não

VIGILÂNCIA:
Sim
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Sedado;
Secretivo;
Não cooperativo;
Aspiração;

EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# ROTINA
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TORAX
TC COLUNA CERVICAL SUGESTIVA DE PRESENÇA DE PEQUENO FRAGMENTO METÁLICO EM TOPOGRAFIA

DE FORAME DIREITO, C7- T1. NÃO HÁ COMPRESSÃO MEDULAR OU INSTABILIDADE NO SEGEMENTO CERVICAL.
#INVASÕES
TOT 30/04
CVD 30/04
AVP FD 30/04
PAM FD 30/04
AVP MSD (RETIRAR)
#INFUSÕES
NORA 8 ML/H
MDZ 15 ML/H
FENTANIL 5
#VENTILAÇÃO
#GSA
NR
PLANO TERAPÊUTICO:
1. META OURO: Aguarda TC de torax e abdomen e avaliar desmame amanha
4. HEMODINÂMICO: Choque circulatorio com uso de aminas doses baixa
7: NUTRICIONAL: Dieta Trofica

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
(MARIANA CARVALHO RIBEIRO - 06/05/2021 14:48:45)
DIETA: Dieta enteral, em BI, 24h, 800ml, sendo 800kcal, 36g ptn, oligomerica, 33ml/h.
OBSERVAÇÃO:
Paciente em TOT/VM, com sedação em stand by e amina em desmame.
Recebendo dieta enteral, em evolução de aporte.
FI ausente, euglicemico.
Cd: monitorar tolerancia e evolução.
Segue em acompanhamento.

Profissional responsável pela informação: MARIANA CARVALHO RIBEIRO Número Conselho: 07101539
EVOLUÇÃO:
Ás 07:00 assumo o plantão com a paciente com diagnóstico de pós op. PAF transfixam-te com lesão VSCD,VJID e artéria
SCD, realizado curativo de cateter, acamado em VM acoplada ao TOT, O2 30%, PEEP 6,0, dieta por CNE, medicações
fluindo por CVC VFE, realizado curativo, contido no leito, incisão cirúrgica em região torácica, realizado curativo, , MMSS
com edemas e MMII sem edemas, diurese por CVD bom debito e coloração citrino, eliminações intestinais ausentes neste
momento, hipertenso, normotenso, afebril, muito secretivo, sendo aspirada sempre que necessário, hoje foi trocado o tot
porque o anterior estava mastigado impedindo a aspiração, proposta do médico rotina e suspender a sedação para
desmame respiratório, pedido de TC de hoje pendente devido o aparelho estar inoperante. Segue aos cuidados da equipe
de enfermagem.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

(LEANDRO AGUIAR DA SILVA - 06/05/2021 15:54:46)
EVOLUÇÃO:
07hrs Paciente no leito, monitorizado, identificado, sedado, entubado e respirando com auxilio do respirador, com SE
fluindo dieta a 21ml/h, acesso periférico em jugular esquerda, Dreno de tórax direito, PAM em radial esquerda, membros
superiores com edema, contido p sua própria proteção, com CVD, acesso profundo em femoral esquerda fluindo SRL a
63ml/h, FNT a 8ml/h, MDZ a 18ml/h, Noradrenalina a 3ml/h, membros inferiores normais.
08hrs Realizado banho no leito com troca de fralda.
09hrs Realizado troca de tubo
10hrs ADM medicações prescritas
15hrs Recebeu visita familiar
17hrs Realizado higiene com troca de fralda
19hrs Passo plantão

Profissional responsável pela informação: LEANDRO AGUIAR DA SILVA Número Conselho: 978229
EVOLUÇÃO MÉDICA
(PEDRO ZUKOFF RODRIGUES NOBREGA JUNIOR - 06/05/2021 16:55:42)
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# PLANTÃO DIURNO CTI 1 - LEITO 02 - 06/05/21
# ÚLTIMAS 24:
PA=123X66-155X81; FC=77-105;
DU= 2.400; BH= -60 DRENO TÓRAX= 200; EVACUAÇÃO AUSENTE; HGT=SEM ESCAPES;
# INVASÕES= TOT / VFE / ARE / CNE/ CVD
# ATB= D5 ROCEFIN
# AO EXAME=
PA=177X100 FC= 95 St=99%
INFUSÕES= MDZ 10,0 + FNT 8,0 + NORA 3,0
VM=PCV 12 / PEEP 6 / FiO2 30% / f15 / VC 450
GSA=7,38 / CO2 36 / O2 68 / HCO3 22 / P/F 229
SEDADO, RASS-3
VENTILANDO VIA TOT, MAL ADAPTADO, SECRETIVO, MV DIMINUIDOS COM RONCOS; DRENO TÓRAX
OSCILANTE
ESTÁVEL, RCR COM AMINA
ABDOME FLÁCIDO, PERISTALTICO;
MMII SEM SINAIS DE TVP
CD= 1) TOT ACOTOVELADO COM VOLUME REDUZIDO / OPTO POR TROCA DE TOT (8,5), SEM
INTERCORRENCIAS. AJUSTE PARA SEDAÇÃO PROFUNDA COM MDZ + FNT;
2) REAVALIAR TCC + T DE CONTROLE

Profissional responsável pela informação: PEDRO ZUKOFF RODRIGUES NOBREGA JUNIOR Número Conselho: 952443
EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Paciente com Midazolam e Fentanil, RASS -3, ventilando por TOT+VM, em modo PCV 12 PEEP 6 FIO2 30% FR 15
AP: Roncos difusos e reduzida em base direita
Secreção purulenta em grande volume
Acianótico, anictérico, normocorado, sem sinais de TVP em MMII, com reflexo de tosse e drive respriatório

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

GASOMETRIA
PH: 7,38 PACO²: 36,5 PAO²: 68,6
HCO³: 22,3 BE: -2,9 SPAO²: 93,4
P/F: 229
CONDUTA:
Cuffometria 18-30
Sedação pausada pela manhã, paciente com TOT aramado 7,5 iniciou despertar e ao morder o tubo causou aumento da
resistência respiratória e deformidade do TOT.
Realizada troca do TOT para 8,5 CL 24, sem intercorrências.
Retornada sedação sem condições de tentar despertar no momento.

EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
#PELO PLANTONISTA NOTURNO- CTI I- 06/05/2021#
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TORAX

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
#TC CRÂNIO SEM ALTERAÇÕES.
#TC COLUNA CERVICAL SUGESTIVA DE PRESENÇA DE PEQUENO FRAGMENTO METÁLICO EM TOPOGRAFIA

#INVASÕES
TOT 8,5 06/05
CVD 30/04
AVP FE 30/04
PAM RE 30/04
DRENO EM SELO DÁGUA HTD
#INFUSÕES
NORA 3 ML/H
MDZ 10 ML/H
FENTANIL 8
#VENTILAÇÃO
PCV 12 /FR 12/ Peep 6/ Fio2 60%
#GSA
# AO EXAME=
PA=124X55 FC= 95 St=99%
SEDADO, RASS-5
VENTILANDO VIA TOT, MAL ADAPTADO, SECRETIVO, MV DIMINUIDOS EM BASES; DRENO
TÓRAX NÃO OSCILANTE
ESTÁVEL, RCR COM AMINA
#CONDUTA :
1) TOT TROCADO
3) VIGILÂNCIA INTENSIVA

EVOLUÇÃO:
Sedado, RASS -05, ventilando por TOT, acoplado a prótese ventilatória, SNE para suporte nutricional, fluindo dieta enteral
(33 ml/h), acesso venoso central em VF(E) fluindo MDZ (10 ml/h), FNT (08 ml/h), RL (63 ml/h), noradrenalina (03 ml/h),
cateter de pressão invasiva em AF(E). SVD com diurese presente em coletor, dreno tórax (D) em selo d'água. Segue em
observação e aos cuidados da enfermagem.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Sim

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
(CAMILA DE ANDRADE LIMA - 06/05/2021 22:25:03)
EVOLUÇÃO:
Às 19h recebi o plantão com o cliente com CNE fluindo dieta em BI à 33 ml/h, TOT acoplado a VM + FB, PVP em jugular
(E) fluindo medicação, curativo em região do tórax, MCC+OP+PNI, PVP em femoral (E) fluindo RL à 63ml/h, nora à 3ml/h,
MDZ à 10ml/h, FNT à 8ml/h, PAM em femoral (E), CVD com diurese presente em boa quantidade e evacuações ausentes
até o momento.
Realizado a higiene ocular, oral e íntima, administrado as medicações prescritas de horário, mudança de decúbito de 2/2h.
Segue em observação da enfermagem.

Profissional responsável pela informação: CAMILA DE ANDRADE LIMA Número Conselho: 289557
EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
# Realizada troca do TOT que era aramado para 8,5 CL 24, sem intercorrências.
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Paciente com Midazolam e Fentanil, RASS -3, ventilando por TOT+VM, em modo PCV 12 PEEP 6 FIO2 60% FR 15/16
VC~474 bem adaptado a VM no momento. Segue com secreção purulenta em grande volume, acianótico, anictérico,
normocorado, sem sinais de TVP em MMII, com reflexo de tosse e drive respriatório.
AP: Roncos difusos e reduzida em base direita
GASOMETRIA
PH: 7,50 PACO²: 31,7 PAO²: 190
HCO³: 25 BE: 1,6 SPAO²: 99
P/F: 317
CONDUTA:
Ajuste postural
AVAS + Higiene brônquica
Cuffometria 20-30
Checo gasometria
Monitorização ventilatória: FIO2 30% / PI 10
Vigilancia.

EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
#PELO PLANTONISTA DIURNO- CTI I- 07/05/2021#
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TORAX
#DEU ENTRADA NO CTI I ÀS 16:20 HS, APÓS PROCEDIMENTO EM CG, HIPOCORADO 2+/4+,
TAQUICÁRDICO, PUPILAS FOTORREAGENTES, RASS -4, HIPOTENSO, INSTÁVEL HEMODINÂMICAMENTE, COM

NECESSIDADE DE AMINAS EM ALTO VOLUME. HEMORRAGIA DE APROXIMADAMENTE 4 L EM CG, SENDO
NECESSÁRIO CONC DE HEMÁCEAS E PLASMA(SIC)
#TC COLUNA CERVICAL SUGESTIVA DE PRESENÇA DE PEQUENO FRAGMENTO METÁLICO EM
TOPOGRAFIA DE FORAME DIREITO, C7- T1. NÃO HÁ COMPRESSÃO MEDULAR OU INSTABILIDADE NO
SEGEMENTO CERVICAL. ORIENTADA RETIRADA DO COLAR CERVICAL. NEUROTMESE? AXONITMESE?
#ÚLTIMAS 24H PELA ENFERMAGEM:
TAX AFEBRIL
FC EUCÁRDICA
FR EUPNEICA
ESCAPES GLICÊMICOS 1X IR 2 UI
DU 2400 ML BH - 2800 ML
FEZES AUSENTE
#INVASÕES
TOT 8,5 06/05
CVD 30/04
AVP FE 30/04
PAM RE 30/04
#INFUSÕES
NORA PAUSADA
MDZ PAUSADO
FENTANIL PAUSADO
DIETA 33 ML/H
#VENTILAÇÃO

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
PSV 7 /PEEP 5/ FIO2 45%
#GSA
PH 7.41 PCO2 38 PO2 103 LAC 1 BIC 25 P/F 229 SAT 98%
# AO EXAME
PA=164X75 FC= 92 St=99%
SEDADO, RASS +1
VENTILANDO VIA TOT, MAL ADAPTADO, SECRETIVO, MV DIMINUIDOS EM BASES; DRENO DE
TÓRAX NÃO OSCILANTE, CURATIVO LIMPO E SECO
ESTÁVEL, RCR SEM AMINA
#CONDUTA :
1) DIMINUIR SEDAÇÃO
3) MANTER ANALGESIA (FENTANIL EM DOSES BAIXAS)
4) INTRODUZIR HALDOL

EVOLUÇÃO MÉDICA
(EDUARDO SILVA BARBOSA - 07/05/2021 10:41:59)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
EXAME FISICO:
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
# 41 ANOS

# DEU ENTRADA NO CTI I ÀS 16:20 HS, APÓS PROCEDIMENTO EM CG, HIPOCORADO 2+/4+,
TAQUICÁRDICO, PUPILAS FOTORREAGENTES, RASS -4, HIPOTENSO, INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE, COM
NECESSÁRIO CONC DE HEMÁCEAS E PLASMA (SIC).


13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
# ANTIMICROBIANOS:
CEFTRIAXONA 02/5
#INVASÕES
- TOT 30/04
- CVD 30/04
- AVP VFD 30/04
- PAM AFD 30/04
#INFUSÕES
NORA 1 ML/H
MDZ 10 ML/H
FNT 8 ML/H
# PELA VASCULAR
PACIENTE GRAVE, INTUBADO, PORÉM COM MELHORA IMPORTANTE EVOLUTIVAMENTE, APRESENTANDO

ABERTURA OCULAR ESPONTÂNEA E EM DESMAME DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
MSD AINDA EDEMACIADO PORÉM COM TEMPERATURA MANTIDA E BOA PERFUSÃO PERIFÉRICA

Profissional responsável pela informação: EDUARDO SILVA BARBOSA Número Conselho: 946591
(ROBERTA MOURA - 07/05/2021 11:47:46)
EVOLUÇÃO:
aciente entubado, sedado, secretivo, em monitorização cardiaca, sne, curativo em torax, dreno de torax em hemitorax a D,
mss com edemas +4/+4, curativo em mse, abdome flacido, diurese por cvd, uso de fraldas, evacuações ausentes no
momento, pam+pvp em femural E com filme transparente, infundindo nora 5, fnt 8, mdz 10, vaso 2 ml/h em bi, abdome
flacido, diurese por cvd, mmii integros e com edemas +2/+4. segue aos cuidados da enfermagem.
cd realizado curativo em torax, mse e em ostio de dreno
realizado aspiração
INTERCORRÊNCIAS:
paciente com instabilidade, apresentando agitação e hipertenso
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Fisiodiagnóstico: Redução da capacidade respiratória
Plano terapêutico: Desmame ventilatório
Paciente com sedação pausa, mantendo abertura ocular ao chamado e interação débil. RASS:-2. Ventilando via TOT +
VM, com os seguintes parâmetros: Modo PCV,PC:16/PEEP:6/FIO2:45%,FR:15. Mal adaptado, assincronico. Secretivo.

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
AP:MV com roncos difusos.
Sinais vitais:
FC:125 bpm
PA:167/75 mmhg
SPO2:98%
GASOMETRIA
PH: 7,41 PACO²: 38 PAO²: 103
HCO³: 24,8 BE: 0,1 SPAO²: 98%
P/F: 229
CONDUTA:
- Elevo cabeceira;
- Cuffometria;
- Ajustes: Passo para PSV (PS:12/PEEP:6/FIO2:45%). Inicio TRE, mas paciente evolui com taquipneia (FR:50) e
taquicardia (FC:135bpm), ficando desconfortável na VM.
Retornada a sedação, interrompo TRE. Ajusto : PSV:14/PEEP:7/FIO2:40%);

(ROSANGELA NASCIMENTO - 07/05/2021 16:27:11)
EVOLUÇÃO:
07.00 Assumo o plantão com paciente grave, acamado, sedado, normotenso, normocorado, acianótico, anictérico, com tot
acoplado a ventilação mecânica+MCC+PAM em femural E+OP. Dieta por sne à 33ml/h. Realizada higiene oral e corporal
em leito, MMSS e MMI edemaciados , dreno de Toráx D, funcionante, sem lesão em sacra. HV em acesso profundo de
FEMURAL E, fluíndo soroterapia à 63ml/h, DPP de Nora à 1ml/h, FNT à 5ml/h, MDZ à 10ml/h e medicação de horário
conforme prescrição médica. Diurese em cvd com bom débito urinário, eliminaçções intestinais ausentes.
INTERCORRÊNCIAS:
Durante o período da manhã, paciente descompensou, apresentando agitaççao, foram realizados bolus de MDZ (ACM).
Passo o plantão com paciente mantendo o quadro. Segue aos cuidados da enfermagem.

Profissional responsável pela informação: ROSANGELA NASCIMENTO Número Conselho: 150827
DIETA: Dieta enteral oligomérica, por CNE, 800 ml, infusão por BI (33 ml/h), 800 Kcal e 36 g de PTN.
OBSERVAÇÃO:
Paciente em evolução de aporte nutricional. FI ausente.
* Avaliação Nutricional *
- Triagem: Risco Nutricional
- ASG: A
- Peso teórico: 71,2 Kg
- Altura estimada: 1,76 m
- IMC considerado: Eutrofia
- Visita ao leito --> 08:00h

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
Assumo o plantão com paciente Grave, instabilidade hemodinâmica, sedado, RASS -05, ventilando por TOT,acoplado a
prótese ventilatória, hopotenso afebril,com dieta SNE em BI á 33 ml /h , acesso venoso profundo em VF(E),fluindo
noradrenalina (5 ml/h), vasopressina (2 ml/h), MDZ
(10 ml/h),FNT(08 ml/h), cateter de pressão invasiva em AR(E), CVD com diurese presente em
coletor, dreno de tórax (D) em selod'água, curativo oclusivo em tórax, CVD com diurese presente em coletor ,dorso e sacra
inegros .Paciente segue em observação e aos cuidados da equipe de
#CURATIVO DIÁRIO;
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

EVOLUÇÃO MÉDICA
(ANTONIO ABDALA FILHO - 08/05/2021 00:11:09)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
#PELO PLANTONISTA NOTURNO- CTI I-

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TORAX
#DEU ENTRADA NO CTI I ÀS 16:20 HS, APÓS PROCEDIMENTO EM CG, HIPOCORADO 2+/4+,
TAQUICÁRDICO, PUPILAS FOTORREAGENTES, RASS -4, HIPOTENSO, INSTÁVEL HEMODINÂMICAMENTE, COM

NECESSÁRIO CONC DE HEMÁCEAS E PLASMA(SIC)
#ÚLTIMAS 12H PELA ENFERMAGEM:
TAX AFEBRIL
FC TAQUICARDICO
NORMOTENSO
DU 1593 ML BH + 7
FEZES AUSENTE
#INVASÕES
TOT 8,5 06/05
CVD 30/04
AVP FE 30/04
PAM RE 30/04

#INFUSÕES
NORA PAUSADA
MDZ PAUSADO
FENTANIL PAUSADO
DIETA 33 ML/H
#VENTILAÇÃO
PSV
#GSA
PH 7.443 PCO2 38 PO2 114.7 LAC 1.1 BIC 26.3 SAT 98.7
# AO EXAME
PA=84X60 FC= 92 St=99%
SEDADO, RASS +1
VENTILANDO VIA TOT, BEM ADAPTADO, SECRETIVO, MV DIMINUIDOS EM BASES; DRENO DE
ESTÁVEL
#CONDUTA :
1) REINTRODUZIR AMINA
3) MANTER ANALGESIA (FENTANIL EM DOSES BAIXAS)
4) INTRODUZIR HALDOL

Profissional responsável pela informação: ANTONIO ABDALA FILHO Número Conselho: 01189131
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
ASSUMO PLANTAO COM PACIENTE SEDADO,GRAVE ,RESTRITO AO LEITO,TOT ACOPLADO AO RESPIRADOR,SNE
FLUINDO DIETA 33 ML/HR,CURATIVO EM REGIAO DO TORAX,DRENO DE TORAX,ABDOMEN DISTENDIDO,MMSS E
MMII EDEMACIADOS,DIURESE EM CVD COM BOM DEBITO,FEZES AUSENTE ,SACRA INTEGRA,MCC+OP+PAM EM
RADIAL E ,ACESSO PROFUNDO EM FEMORAL E FLUINDO NORA,FNT,MDZ,RL.REALIZO HIGIENE
ORAL,CORPORA,MEDICAÇOES DE HORARIO,SEGUE AOS CUIDADOS DA ENFERMAGEM.

EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Plano terapêutico: Desmame ventilatório
Paciente sedado c/ MDZ 10 ml/h e FNT 5 ml/h, c/ abertura ocular ao chamado, interação débil. RASS:-2. Ventilando via
TOT + VM, com os seguintes parâmetros: Modo PCV,PC:16/PEEP:7/FIO2:40%,FVC 425.
Com dreno em HTX direito
AP:MV com roncos difusos.
STB: purulenta, fluida e de grande volume
Sinais vitais:
FC:117 bpm
PA:127/63 mmhg
FR 23 irpm
SPO2:98%, s/ uso de aminas
Quadro motor: Restrito ao leito, mal distribuido hidicamente, panturrilhas livres.
CONDUTA:
Cuffometria 14/30
Aguardo GSA

EVOLUÇÃO MÉDICA
(IGOR LEAO RODRIGUES - 08/05/2021 11:16:19)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

# PELA CIR. VASCULAR
# PAF TORAX
# LIGADURA DE VSCD E VJID + ANASTOMOSE T-T DE ASCD
# DRENAGEM EM SELO DAGUA EM HTD
PACIENTE HOMEM MEIA-IDADE , GRAVE, EM TOT + VM , EM USO DE AMINAS E SEDAÇÃO , COM MELHORA
DOS PARÂMETROS VITAIS : FO CIRÚRGICA EM HEMITÓRAX DIREITO SECA , SEM SINAIS FLOGÍSTICOS ; MSD
EDEMACIADO, PULSO BRAQUIAL PRSENTE , AQUECIDO EM TODA SUA EXTENSÃO ; RELATO DE TVP EM MIE .
NAO ENCONTRADO LAUDO NO PRONTUARIO ; EM ANTICOAGULAÇÃO TERAPEUTICA ; PLAQUETAS ( 217.000)
LAB 07/05
CD: Sem indicação de abordagem pela cir. vascular ; alta pela especialidade , à disposição .
Segue cuidados intensivos
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não

Profissional responsável pela informação: IGOR LEAO RODRIGUES Número Conselho: 951056
EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# ROTINA
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TORAX

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

#INVASÕES
TOT 30/04
CVD 30/04
AVP FD 30/04
PAM FD 30/04
AVP MSD (RETIRAR)
#INFUSÕES
NORA 8 ML/H
MDZ 15 ML/H
FENTANIL 5
#VENTILAÇÃO
#GSA
NR
PLANO TERAPÊUTICO:
1. META OURO: Manter sedad ate realziar TC de torax por falha de T R E.
4. HEMODINÂMICO: Choque circulatorio com uso de aminas doses baixa
7: NUTRICIONAL: Dieta Enteral

EVOLUÇÃO:
PACIENTE EM ASSISTENCIA VENTILATORIA (TOT +VM), SEDADO, GRAVE. DIETA POR SNE A 33 ML/H. COM
CUTARIVO EM REGIÃO DO TORAX, SUTURA COM PEQUENAS DEISCENCIAS, COM SÍDA DE SECREÇÃO
SEROSANGUINOLENTA, AMARRONZADA, COM ODOR FETIDO. PEQUENA LESÃO EM MSE SANGRANTE,
CURATIVO COM AGE E SF. DRENO TIPO SELO D'ÁGUA A D, SANGRANTE EM POUCA QUANTIDADE NO OSTIO. AV
PROFUNDO EM VFE, FLUINDO DRIPPING DE MIDAZOLAN 10 ML/H E FENTANIL 5 ML/H, NORA 4 ML/H,
SOROTERAPÍA 63 ML/H. PAM EM RADIAL E. DORSO E SACRA INTEGROS. ABDOME FLACIDO. DIURESE
PRESENTE POR CVD, ACOPLADO A COLETOR FECHADO. EM USO DE FRALDA. MMII EDEMACIADOS (++/+4).MCC
+ OP + PNI. SEGUE EM OBS E SOB OS CUIDADOS DA ENFERMAGEM.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

EVOLUÇÃO MÉDICA
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não

# EVOLUÇÃO MÉDICA DIURNA - CTI I-
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TÓRAX

# DEU ENTRADA NO CTI I ÀS 16:20 HS, APÓS PROCEDIMENTO EM CG, HIPOCORADO 2+/4+, TAQUICÁRDICO
AMINAS EM ALTO VOLUME. HEMORRAGIA DE APROXIMADAMENTE 4 L EM CG, SENDO NECESSÁRIO CONC D
#TC COLUNA CERVICAL SUGESTIVA DE PRESENÇA DE PEQUENO FRAGMENTO METÁLICO EM TOPOGRAFI

DE FORAME DIREITO, C7- T1. NÃO HÁ COMPRESSÃO MEDULAR OU INSTABILIDADE NO SEGEMENTO CERVIC
# ÚLTIMAS 24H:
TAX 36.3-37.4C
FC 101-119 BPM
HGT 113-139 MG/DL
PA 92/96-158/75 MMHG
DU 400 ML HD 2000ML BH + 705ML
FEZES AUSENTE
#INVASÕES
TOT 8,5 06/05
CVD 30/04
AVP FE 30/04
PAM RE 30/04
#INFUSÕES
NORA PAUSADA
MDZ PAUSADO
FENTANIL PAUSADO
DIETA 33 ML/H
#VENTILAÇÃO
PSV
#GSA
PH 7.414 PCO2 31.9 PO2 98.3 LAC 1.0 BIC 20.6 SAT 97.8
# AO EXAME
PA=84X60 FC= 92 St=99%

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
SEDADO, RASS +1
VENTILANDO VIA TOT, BEM ADAPTADO, SECRETIVO, MV DIMINUIDOS EM BASES; DRENO DE
ESTÁVEL
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
IMPRESSAO MEDICA:
PACIENTE EM ESTADO GRAVE, EM CURVA DE MELHORA, PORÉM AINDA COM DRENO DE TÓRAX FUNCIONANTE
E COM GRANDE VOLUME (400ML EM 24H), NECESSITANDO DE AVALIAÇÃO COM TC DE TÓRAX POR NÃO
TOLERAR MUDANÇA DE DECÚBITO
CONDUTA MEDICA:
- TC DE TÓRAX PENDENTE (CONTUSÃO PULMONAR? ATELECTASIA?)
- MANTER SEDADO ATÉ REALIZAR TC
- SUSPENSA DIETA E RETIRAR CNE (REGURGITAÇÃO PÓS INTRODUÇÃO)
- NOVA CNE E CHECAGEM
- AVALIAÇÃO CLÍNICA INTENSIVA


VIAS AÉREAS
VIAS AÉREAS: TOT
EXAME CLÍNICO
LABIOS:
Sim MUCOSA:
Sim LÍNGUA:
Sim
PALATO:
Sim

GENGIVITE:
Não FÍSTULA:
Não
SUJIDADE:
Não SABURRA:
Sim HALITOSE:
Não
SIALORRÉIA:
Sim HIPOSSIALIA:
Não SANGRAMENTO:
Não
SECREÇÃO:
Sim ARDÊNCIA:
Sim
CÁLCULO DENTÁRIO:
Não CROSTAS:
Não CANDIDOSE:
Não
QUEILITE:
Não FISSURA:
Não ULCERAÇÃO:
Não
HERPES:
Não PERIODONTITE:
Não
HIPEREMIA:
Não HIPERSAILIA:
Não
XEROSTOMIA:
Não
PRÓTESE AUSENTE:
Não DEBRIS:
Não RESSECADOS:
Não
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
Não

VIGILÂNCIA:
Sim
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Sedada;
Secretiva;
Não cooperativa;
Aspiração;

(GISELE FABIANE DA SILVA - 08/05/2021 15:56:28)
Em terapia nutricional enteral, via CNE, dieta polimérica, com volume reprogramado de 800ml através de BI em 24h, com
DIETA: aportede 800kcal e 36g de proteínas.
OBSERVAÇÃO:
Paciente sem intercorrências gastrointestinais nas últimas 24h, FI ausente, com aporte nutricional em evolução. Em tempo:
aguardando repassagem de sonda e RX para retorno da dieta, deixo programação.
CD: Segue plano terapêutico, em acompanhamento.

Profissional responsável pela informação: GISELE FABIANE DA SILVA Número Conselho: 09100469
(AMANDA ALVES DE ABREU - 08/05/2021 16:19:43)
EVOLUÇÃO:
Assumo o plantão com paciente sedado em monitorização MCC+OP+PAM em RAD E+TOT + VM, AVC em FEM E,
MMSS edemasiados, SNE fluindo dieta 42 ml/hr, dreno de tórax D, ferida operatória em toráx D.
08:30 pausada dieta devido á risco de broncoaspiração sinalizado pela fisioterapeuta.
Realizado banho no leito, troca de fralda, troca de roupa de cama e troca de curativos, higiene oral + higiene ocular+
higiene íntima.
Repasssada SNE pela enfermeira do plantão segue aguardando raio-x
Administrada medicações prescritas.
Realizada mudança de decúbito de horário.
Finalizo o plantão sem intercorrências, aos cuidados de enfermagem.
TÉCNICA DE ENFERMAGEM:AMANDA ALVES DE ABREU.

Profissional responsável pela informação: AMANDA ALVES DE ABREU Número Conselho: 1420451
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Plano terapêutico: Monitorização Ventilatória
Paciente em TOT + VM em modo PCV, sedado (MDZ 10, FNT 5) hipersecretivo, Rass -3, taquicardico, taquipneico,
hipertenso, tossindo, afebril, acianótico, anicterico, edemaciado, mal adaptado a VM, paciente devido a tosse retortnando
dieta por via oral.
STB: em grande quantidade, clara, fluida
AP: MV com roncos em ápice
VM: PCV 20, FR 15, peep 7, fio2 40%, vol 446
SV: FR 53, PA 160/81, FC 145, sat 94%
**Paciente taquipneico, mal adaptado em PSV, permanece em PCV, sem indicação para desmame de sedação.
GASOMETRIA
PH: 7.41 PACO²: 31.9 PAO²: 98.3
HCO³: 20.6 BE: -2.9 SPAO²: 97.8
P/F: 245.8
CONDUTA:
Monitorização SV
Ajuste Postural
Higiene Brônquica
Asp. VASS
Cuffometria
Análise Gasométrica
Ajuste VM ( PCV 16, Fr 15, Fio2 40%, peep 8)

EVOLUÇÃO:
EM TEMPO: REPASSADA SNE. AGUARDANDO REALIZAÇÃO DE RAIO X PARA LIBERAÇÃO.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
PACIENTE SEDADO RASS-5,HIPOCORADO ACIANÓTICO ANICTÉRICO VENTILANDO COM TOT +VM SNE
AGURDANDO LIBERAÇÃO DE RX. DRENO DE TÓRAX EM HEMITÓRAX D ÓSCILADO, SUTURA COM PEQUENAS
DEISCENCIAS.PELE INTEGRA ACESSO PROFUNDO EM FEMURAL E FLUINDO DRIPPING DE MIDAZOLAN E
FENTANIL NORA . PAM EM RADIAL E. ABDOME FLACIDO. DIURESE PRESENTE POR CVD
INTERCORRÊNCIAS:
SNE LIBERADA,INSTALDO DIETA ENTERAL
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Sim

EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Plano terapêutico: Monitorização Ventilatória
Paciente em TOT + VM bem adaptado a PV em modo PCV, sedado (MDZ 10, FNT 5)em uso de noradrenalina 1ml/hora
tendendo a hipotensão, hipersecretivo, Rass -3, nomorcardico,
reflexo de tosse , afebril, acianótico, anicterico, edemaciado,
STB: em grande quantidade, clara, fluida
AP: MV com roncos em ápice
VM: PCV 20, FR 15, peep 7, fio2 40%, vol 446
SV: FR 53, PA 100/62, FC 62, sat 94%
GASOMETRIA
PH: 7.31 PACO²: 26 PAO²: 108
HCO³: 13.7 BE: -12.6 SPAO²: 97
P/F: 270
CONDUTA:
Cufometria 25-25
Ajuste Postural
Cuidados VAS/Higiene brônquica
Ajuste de parâmetros ventilatórios reduzo fio² 34

EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
# REAVALIAÇÃO NOTURNA CTI 01
# ÚLTIMAS 12H: TAX 37C; FC105-141 BPM; FR 16-31 IRPM; PA 120/56-208/82 MMHG; SAT 91-98%; HGT 125-168
MG/DL; SNG 200 ML; DIU 900ML; BH +390ML
# PACIENTE EM ESTADO GERAL GRAVE, COM PADRÃO PULMONAR SUGERINDO CONTUSÃO AO RAIO X,
PENDENTE A TC DE TÓRAX, EM DESMAME DE AMINAS, MANTIDA SEDOANALGESIA, A FIM DE REAVALIAÇÃO
RESPOSTA PULMONAR. NO MOMENTO SEM GRANDES INSTABILIDADES, COM EPISÓDIOS DE DISCRETA
DESSATURAÇÃO EM VM, COM BOA RESPOSTA À ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS, SENDO AVENTADA
NECESSIDADE DE NOVO AUMENTO DE PARÂMETROS DE VM.
# GSA: PH 7.318; PCO2 26.5; PO2 108; LAC 0.4; HCO3 13.7; BE -12.6; P/F 270.1
# CD: VIGILÂNCIA CLÍNICA INTENSIVA
SUPORTE VENTILATÓRIO
OBSERVAR NECESSIDADE DE REPOSIÇÃO DE BICARBONATO (NO MOMENTO COM ACIDOSE METABÓL

PORÉM COMPENSADA)
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não

(RAFAELA GOMES VILLAR - 09/05/2021 04:34:51)
EVOLUÇÃO:
As 19hs, Assumo plantão com cliente grave, em repouso no leito, grades e cabeceira elevadas, identificado sedado, em
uso de MCC+ PAM em radial E, OX e termômetro on line, apresentando sangramento em pequena perfuração em região
parietal a E, em dieta ZERO, suporte ventilatório por TOT acoplado ao Ventilador mecânico+ flltro bacteriológico e track
care, MMSS levemente edemasiados, dreno de tórax D com selo d água apresentando sangramento em curativo do
mesmo, curativo oclusivo em região toráxica D de aspecto limpo e seco, abdome plano, CVD acoplada ao coletor em
sistema fechado e uso de fralda, sacra e dorso íntegros, AVC em femoral E fluindo Drippings de Noradrenalina, Midazolan
e Fentanil, soroterapia. Aspirada vias aéreas superiores e TOT, realizada higiene oral e ocular, hidratação corporal e
cuidados gerais. Administrada medicações e realizado HGTs conforme prescrição médica. Aspirada vias aéreas sempre
que necessário e realizada mudanças de decúbito seguindo protocolo da unidade. Cliente segue período mantendo o
quadro clínico e aos cuidados e observação da enfermagem.

Profissional responsável pela informação: RAFAELA GOMES VILLAR Número Conselho: 802.389
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
SCD, realizado curativo de cateter, acamado, em VM acoplada ao TOT, O2 34%, PEEP 7,0, dieta por CNE, medicações (
NORA, MDZ, FTN e HV ) fluindo por CVC VFE, realizado curativo, contido no leito, incisão cirúrgica em região torácica,
realizado curativo pela cirurgia vascular, MMSS com edemas e MMII sem edemas, diurese por CVD coloração âmbar,
eliminações intestinais ausentes neste momento, normotenso, taquipneico, afebril, secretivo, sendo aspirada sempre que
necessário, hoje foi trocado o tot porque o anterior estava mastigado impedindo a aspiração, proposta do médico rotina e
suspender a sedação para desmame respiratório, pedido de TC de hoje pendente devido o aparelho estar inoperante.
Segue aos cuidados da equipe de enfermagem.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# EVOLUÇÃO MÉDICA DIURNA - CTI I-
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TÓRAX



13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
# ÚLTIMAS 24H:
AFEBRIL
TAQUICARDICO
HEMODINAMICA COMPENSADA EM USO DE AMINAS
DIURESE 1500 BH + 1200
#INVASÕES
TOT 8,5 06/05
CVD 30/04
AVP FE 30/04
PAM RE 30/04
#INFUSÕES
NORA 6
MDZ 15
FENTANIL 11
DIETA 33 ML/H
#VENTILAÇÃO
PCV 14 FR 15 PEEP 7 FIO2 34 VC 375
#GSA
PH 7.355 PCO2 33 PO2 82 LAC 0.6 BIC 19 SAT 95.9
# AO EXAME
PA=158X60 FC= 124 St=97%
SEDADO, RASS -2
VENTILANDO VIA TOT, MAL ADAPTADO, SECRETIVO, MV DIMINUIDOS EM BASES; DRENO DE
ESTÁVEL
#CONDUTA
OTIMIZO SEDOANALGESIA
OTIMIZO HIDRATAÇÃO
TC DE TORAX QUANDO POSSIVEL
TITULO AMINAS
COLHO GSA
AJUSTE DE VM
VIGILANCIA CLINICO INTENSIVA
ACOMPANHAMENTO CONJUNTO COM CIRURGIA VASCULAR


VIAS AÉREAS
VIAS AÉREAS: TOT
EXAME CLÍNICO
LABIOS:
Sim MUCOSA:
Sim LÍNGUA:
Sim
PALATO:
Sim

GENGIVITE:
Sim FÍSTULA:
Não
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
SUJIDADE:
Não SABURRA:
Não HALITOSE:
Não
SIALORRÉIA:
Não HIPOSSIALIA:
Não SANGRAMENTO:
Sim
SECREÇÃO:
Sim ARDÊNCIA:
Não
CÁLCULO DENTÁRIO:
Não CROSTAS:
Não CANDIDOSE:
Não
QUEILITE:
Não FISSURA:
Sim ULCERAÇÃO:
Não
HERPES:
Não PERIODONTITE:
Não
HIPEREMIA:
Não HIPERSAILIA:
Não
XEROSTOMIA:
Não
PRÓTESE AUSENTE:
Não DEBRIS:
Não RESSECADOS:
Não
Sim

VIGILÂNCIA:
Sim
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Sedado;
Secretivo;
Não cooperativo;
Paciente edentado edentado parcial superior inferior;
Aspiração;

EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Paciente com sedação diluída, RASS -2, ventilando por TOT+VM, em modo PCV 14 PEEP 7 fio2 34% fr 15 vc 300
AP: Roncos difusos
Secreção purulenta, espessa em grande quantidade
Acianotico, anictérico, normocorado, sem sinais de TVP em MMII, agitado no leito, com reflexo vigoroso de tosse e drive
respiratório em uso de noradrenalina 6ml/h
FD: Redução da função motora e respiratória com necessidade de VMI
GASOMETRIA
PH: 7,35 PACO²: 33 PAO²: 82,5
HCO³: 19 BE: -6,8 SPAO²: 95,7

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
P/F: 242,7
CONDUTA:
Monitorização ventilatória (paciente com sedação em ascendência, porém mantendo padrão ventilatório ruim. Melhora em
PSV 15 FIO2 40%)
Cuffometria 18-30

(SILVANIA NUNES DE OLIVEIRA SANTOS - 09/05/2021 17:22:46)
EVOLUÇÃO:
7:00 assumo plantao com paciente grave em tot+filtro bacteriologico, respiorando com auxilio de ventilador mecanico,
paciente em mcc+op+pni com acesso central em femural E correndo noradrenalina 13ml/hs, soroterapia63ml/hs ,
midazolan 17ml/hs, fentanil 11ml/hs ,dieta cne 33ml/hs paciente com diurese em cvd, segue aos cuidados da enfermagem
08:00 realizado banho no leito.
12:00paciente segue aos cuidados da enfermagem
18:00 feita todas as medicaçoes de horario, hgt,paciente segue aos cuidados da enfermagem
19:00 passo plantao com paciente sem intercorrencias para equipe de enfermagem

Profissional responsável pela informação: SILVANIA NUNES DE OLIVEIRA SANTOS Número Conselho: 132590
EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
#IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TÓRAX
#LIGADURA DE VEIA SUBCLÁVIA DIR E DE VEIA JUGULAR INTERNA DIR
#DISSECAÇÃO E REPARO PROXIMAL E DISTAL DA ARTÉRIA SUBCLÁVIA D

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

# CEFTRIAXONA 02/5
#INVASÕES
TOT 8,5 06/05
CVD 30/04
AVP FE 30/04
PAM RE 30/04
#INFUSÕES
NORA 20 ML/H
MDZ 15 ML/H
FENTANIL 10 ML/H
#VENTILAÇÃO: PCV 14 FR 15 PEEP 7 FIO2 40
#GSA: PH 7.35 PCO2 33 PO2 82 LAC 0.6 HCO3 19 SO2 95%
#GSA (22:20) PH 7.44 PCO2 29 PO2 88 LACT 0.8 HCO3 20 SO2 97% P/F 219
# AO EXAME
SEDADO, RASS -4, VENTILANDO VIA TOT, BEM ADAPTADO, SECRETIVO, HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL,
COM AMINA
RCR 2T BNF
MV DIMINUIDOS EM BASES; DRENO DE TÓRAX NÃO OSCILANTE
ABDOME PERISTALTICO, FLÁCIDO
# CONDUTA:
TC CRÂNIO E TÓRAX PENDENTE - APARELHO INOPERANTE
PARECER À CG - DRENO DE TÓRAX D
AJUSTE DOS PV
MANTER SEDADO
TITULAR AMINA
SEGUE ATB (10 DIAS)
DIETA ZERO - DVA ALTA DOSE
SUPORTE INTENSIVO

EVOLUÇÃO:
Às 19h recebi o plantão com o cliente com CNE fluindo dieta em BI à 33ml/h, TOT acoplado a VM + FB, curativo em região
peitoral, MCC+OP+PNI, CVD, PVP em femoral em (E) fluindo RL à 63ml/h, MDZ à 17ml/h, FNT à 11ml/h, Nora à 23ml/h,
realizado mudança de decúbito de 2/2h, administrado as medicações prescritas de horário, realizado higiene ocular, oral e
íntima. Com diurese presente e evacuações ausentes até o momento.
Segue em observação da Enfermagem.

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Paciente com sedação diluída MDZ 17 ml/h e FNT 11 ml/h, RASS -4, ventilando por TOT+VM, em modo PSV 15 PEEP 7
FIO2 40%VC 477.
Com dreno em HTX direito
Sinais Vitais: FC 86 bpm PA 195x73 mmhg FR 22 irpm SPO2 96%, c/ nora 20 ml/h
AP:MV audivel c/ Roncos difusos
STB purulenta, espessa e em grande quantidade
Restrito ao leito, mal distribuido hidricamente, sem sinais de TVP em MMII,
GASOMETRIA
PH: 7.44 PACO²: 29.8 PAO²: 88
HCO³: 20.5 BE: -3.8 SPAO²: 97.3
P/F: 219.9
CONDUTA:
Cuffometria 18/30
Analise gasometrica
Monitorização ventilatoria - aumento PEEP 9

(CARLOS ALBERTO COSME FERNANDES - 10/05/2021 03:36:08)
EVOLUÇÃO:
Paciente em VM acoplado a TOT + Trach care + filtro bacteriológico, sedado acianótico, anictérico, afebril, normotenso,
normocardico, normocorado, com SNE fluindo dieta em BI, com curativo em tórax D limpo e seco, com dreno de tórax selo
d'agua, com PVP em FE fluindo D. MDZ + B. nora todos em BI, com PAM em RE, em uso de MCC + OP todos em uso
continuo, diurese presente por CVD, evacuação em fralda, segue estável.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

Profissional responsável pela informação: CARLOS ALBERTO COSME FERNANDES Número Conselho: 344667
EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
#IH 30/4 - CTI 30/4
#PAF EM TÓRAX

# VANCOMICINA 10/5
MEROPENEM 10/5
AMICACINA 10/5
FEZ CEFTRIAXONA 02/5
#INVASÕES
TOT 8,5 06/5
CVD 30/4
AVP FE 30/4
PAM RE 30/4
#INFUSÕES
NORA 2,5 ML/H
MDZ 30 ML/H
FTN 15 ML/H
#VENTILAÇÃO: PSV 15 PEEP 9 FIO2 40%
# ÚLTIMAS 24H: AFEBRIL, EUGLICÊMICO, DU 2700ML, BH +1130ML, EI AUSENTES.
# AO EXAME:

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
SEDADO, RASS -3, VENTILANDO VIA TOT, MAL ADAPTADO, SECRETIVO, HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL,
COM AMINA, AFEBRIL, HIDRATADO, HIPOCORADO, ANICTÉRICO E ACIANÓTICO.
RCR 2T BNF
MV DIMINUÍDOS EM BASES, RONCOS ESPARSOS, DRENO DE TÓRAX DIREITO NÃO OSCILANTE, SEM FUGA
AÉREA
ABDOME PERISTÁLTICO, FLÁCIDO
MMII SEM SINAIS DE TVP, EDEMA ++/4+
# CONDUTA:
PROGRAMAR TQT
AJUSTE DOS PV
OTIMIZADA SEDAÇÃO
TITULAR AMINA
ESCALONADO ATB
DIETA ENTERAL
SUBSTITUIR CATETERES VENOSO CENTRAL E DE PAI
SUPORTE INTENSIVO

(ROBERTA MOURA - 10/05/2021 10:06:33)
EVOLUÇÃO:
paciente entubado, sedado, secretivo, em monitorização cardiaca, dieta enteralsne, curativo em torax, dreno de torax em
hemitorax a D, mmss com edemas +4/+4, curativo em mse, abdome flacido, diurese por cvd, uso de fraldas, evacuações
ausentes no momento, pam+pvp em femural E com filme transparente (06/05), ostio sem presença de infecção, infundindo
nora 5, fnt 8, mdz 10, vaso 2 ml/h em bi, abdome flacido, diurese por cvd, mmii integros e com edemas +2/+4. segue aos
cuidados da enfermagem.
cd realizado curativo em torax, mse e em ostio de dreno.
realizado aspiração
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não


(RENATA BALDISSARA DIAS COELHO - 10/05/2021 11:06:25)
VIAS AÉREAS
VIAS AÉREAS: TOT
EXAME CLÍNICO
LABIOS:
Sim MUCOSA:
Sim LÍNGUA:
Sim
PALATO:
Sim

GENGIVITE:
Não FÍSTULA:
Não
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
SUJIDADE:
Não SABURRA:
Sim HALITOSE:
Não
SIALORRÉIA:
Sim HIPOSSIALIA:
Não SANGRAMENTO:
Não
SECREÇÃO:
Sim ARDÊNCIA:
Não
CÁLCULO DENTÁRIO:
Não CROSTAS:
Não CANDIDOSE:
Não
QUEILITE:
Não FISSURA:
Não ULCERAÇÃO:
Não
HERPES:
Não PERIODONTITE:
Não
HIPEREMIA:
Não HIPERSAILIA:
Não
XEROSTOMIA:
Não
PRÓTESE AUSENTE:
Não DEBRIS:
Não RESSECADOS:
Sim
Não

VIGILÂNCIA:
Sim
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Sedado;
Secretivo;
Não cooperativo;
Aspiração;
Clorexidina a 0,12%:

Profissional responsável pela informação: RENATA BALDISSARA DIAS COELHO Número Conselho: 41670
EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
CONDUTA MEDICA:
CTI 01
PUNCIONADA VEIA SUBCLÁVIA ESQUERDA PELA TÉCNICA DE SELDINGER, PUNÇÃO ÚNICA, INSTALADO
CATETER VENOSO PROFUNDO DE DUPLO LÚMEN, TESTE DE FLUXO E REFLUXO POSITIVOS. SEM
INTERCORRÊNCIAS DURANTE O PROCEDIMENTO.
PUNCIONADA ARTÉRIA RADIAL DIREITA PELA TÉCNICA DE SELDINGER, INSTALADO CATETER DE PRESSÃO
ARTÉRIAL INVASIVA, OBTENDO CURVA SATISFATÓRIA AO MONITOR.
SEM INTERCORRÊNCIAS DURANTE OS PROCEDIMENTOS.
SOLICITADO RX TÓRAX AP NO LEITO DE CONTROLE.

EVOLUÇÃO:
#IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Paciente com sedação residual, RASS -3, ventilando por TOT+VM, em modo PSV 15 PEEP 9 FIO2 40%
AP: Reduzido em hemitorax D
Secreção purulenta, fétida, em grande quantidade
Acianótico, anictérico, normocorado, sem sinais de TVP em MMII, restrito ao leito, com reflexo de tosse e drive respiratório,
aguarda TC. Em uso de Nora 10ml/h
PT: Prevenir complicações causadas pelo imobilismo
GASOMETRIA
PH: 7,34 PACO²: 29,2 PAO²: 72,8
HCO³: 16,5 BE: -9,3 SPAO²: 94
P/F: 208
CONDUTA:
Monitorização ventilatória (Mantenho parâmetros)
Cuffometria 16-30

(LARISSA DOS SANTOS AMORIM - 10/05/2021 16:50:40)
EVOLUÇÃO:
Ás 07;00hrs assumo plantão com paciente sedado, normotensa, febril, hipotenso, secretivo, SNE fluindo dieta a 42ml.
Ventilando em TOT acoplado ao VM. Paciente em MCC+OP+PAM em radial E. Apresentando curativo cirúrgico em região
peitoral. Dreno de tórax selo dgua em LD. AVProfundo em FE fluindo RL a 63ml+ MDZ a 15 aumentada para 30 + FNT a
11 aumentada para 15ml + NORA 10ml aumentada para 15ml. puncionado novo PAM em radial D. puncionado novo
acesso em SBC E. Realizado banho no leito troca de fralda, pele integra, diurese em CVD. Administrado medicações de
horário.

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
Profissional responsável pela informação: LARISSA DOS SANTOS AMORIM Número Conselho: 368067
DIETA: Dieta zero.
OBSERVAÇÃO:
Noradrenalina em elevação (10 ml/h > 15 ml/h). NE suspensa hoje a tarde.

EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
#IH 30/4 - CTI 30/4
#PAF EM TÓRAX

# VANCOMICINA 10/5
MEROPENEM 10/5
AMICACINA 10/5
#INVASÕES

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
TOT 8,5 06/5
CVD 30/4
PVP VSCE 30/4
PAM RD 30/4
#INFUSÕES
NORA 20 ML/H
MDZ 30 ML/H
FTN 15 ML/H
#VENTILAÇÃO: PSV 15 PEEP 9 FIO2 40%
# AO EXAME:
SEDADO, RASS -4, VENTILANDO VIA TOT, BEM ADAPTADO, SECRETIVO, HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL,
COM AMINA, AFEBRIL, HIDRATADO, HIPOCORADO, ANICTÉRICO E ACIANÓTICO.
RCR 2T BNF
MV DIMINUÍDOS EM BASES, RONCOS ESPARSOS, DRENO DE TÓRAX DIREITO NÃO OSCILANTE, SEM FUGA
AÉREA
ABDOME PERISTÁLTICO, FLÁCIDO
MMII SEM SINAIS DE TVP, EDEMA ++/4+
# CONDUTA:
PROGRAMAR TQT
AJUSTE DOS PV
OTIMIZADA SEDAÇÃO
TITULAR AMINA
ESCALONADO ATB
DIETA ZERO
INSTALADOS PVP VSCE E PAI ARD - AGUARDA RX TÓRAX DE CONTROLE
SUPORTE INTENSIVO

EVOLUÇÃO:
ASSUMO PLANTAO COM PACIENTE GRAVE ,SEDAO,SNE FECHADA DIETA ZERO DEVIDO A AMINAS
ALTAS,ACESSO PROFUNDO EM FEMORAL E FLUINDO NORA,MDZ,FNT,RL,MCC+OP+PAM EM RADIAL E ,DIURESE
EM CVD COM BOM DEBITO,FEZES AUSENTE ATE O MOMENTO,MMSS E MMII EDEMACIADOS,ABDOMEN
DISTENDIDO,PELE INTEGRA.REALIZO HIGIENE ORAL,CORPORAL,MEDICAÇOES DE HORARIO,SEGUE AOS
CUIDADOS DA ENFERMAGEM.
INTERCORRÊNCIAS:
PUNCIONADO NOVO ACESSO EM SUBCLAVIA ESQUERDA E PAM EM RADIAL D AGUARDANDO RX

EVOLUÇÃO:
Assumo o plantão com paciente Grave, instabilidade hemodinâmica, sedado, RASS -05, ventilando por TOT,acoplado
a prótese ventilatória, hopotenso afebril,com dieta SNE em BI á 33 ml /h , acesso venoso profundo em VF(E),fluindo
noradrenalina (30 ml/h), vasopressina (2 ml/h), MDZ

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
(10 ml/h),FNT(08 ml/h), cateter de pressão invasiva em F(E), CVD com diurese presente em coletor, dreno de tórax (D) em
selod'água, curativo oclusivo em tórax, CVD com diurese presente em coletor ,dorso e
sacra integros .Paciente segue em observação e aos cuidados da equipe de
#CURATIVO DIÁRIO;
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

(ALEXANDRA ANDRADE CAIADO - 10/05/2021 22:19:50)
EVOLUÇÃO:
IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
#FISIODIAGNÓSTICO: INCAPACIDADE PNEUMOFUNCIONAL
#PLANO TERAPÊUTICO: GERENCIAMENTO VENTILATÓRIO
PACIENTE SEDADO COM MDZ + FNT, EM RASS -4.
VENTILANDO EM TOT + VM EM MODO PSV 15 / 9 / 40%, BEM ADAPTADA A PV. VC 400 ml.
HIPERSECRETIVO, MUCOIDE COM SECREÇÃO GÁSTRICA.
EM DRIPPING DE NORA A 20 ml/h.
SV: 116 bpm // PA 91 X 67 mmHg // SpO2 95%
RESTRITO AO LEITO
GASOMETRIA
PH: 7,38 PACO²: 40,4 PAO²: 65,5
HCO³: 24,4 SPAO²: 92,3 P/F: 163,8
CONDUTA:
- MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA (ELEVO FiO2 PARA 45%)
- PASSO PARA MODO PCV 18 / 18 / 9 / 45%
- HIGIENE BRÔNQUICA + AVAS
- CUFFOMETRIA
- AVALIAÇÃO GASOMÉTRICA
- VIGILÂNCIA

Profissional responsável pela informação: ALEXANDRA ANDRADE CAIADO Número Conselho: 94991
EVOLUÇÃO MÉDICA
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
#IH 30/4 - CTI 30/4
#PAF EM TÓRAX

# ANTIMICROBIANOS:
VANCOMICINA 10/5
MEROPENEM 10/5
AMICACINA 10/5
#INVASÕES:
TOT 8,5 (06/05)
CVD (30/04)
PVP VSCE 10/05
PAM RD 10/05
DRENO EM SELO DÁGUA HTD(30/04)
#INFUSÕES
NORA 25 ML/H
MDZ 30 ML/H
FNT 15 ML/H
SRL 63ML/H
NE PAUSADA

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
PA (83 > 169 // 52 > 90)
FC (96 > 134)
DU ml
HD ml
BH ml
EI AUSENTES.
# VENTILAÇÃO:
MECÂNICA // modo PCV // Padm 18 // FR 18 // PEEP 9 // FIO2 45 // VC 486ml
# GSA (09:00):
PH 7.42 // PCO2 28 // PO2 86 // LAC 1.5 // HCO3 19 // SAT 95% // P/F 289
# SINAIS VITAIS:
PA 115 X68 (81)mmHg // FC 112bpm // FR 15 irpm // SO2 98%
# AO EXAME:
GERAL: SEDADO, RASS -1,
DERME: HIPOCORADO (2+/4) , HIDRATADO , ANICTÉRICO , ACIANÓTICO , AFEBRIL.
ACV: RCR 3T B4 , BNF , SS 2+/6 PONTA
AR:MV REDUZIDO EM TODO O HTD E RUDE À ESQ. , EUPNEICO , DRENO DE HTD NÃO OSCILANTE ,
DRENA SECREÇÃO SERO-SANGUINOLENTA.
ABD: DISTENDIDO, HIPERTIMPÂNICO , APERISTALTICO , INDOLOR , S/ VMGs. , EDEMA DE PAREDE .
Mbs: C/ EDEMA GENERALIZADO (2+/4), PULSOS AMPLOS , S/ SINAIS DE TVP.
NEURO: PUPILAS IFR , S/ RESPOSTA VERBAL , ABERTURA OCULAR ESPONTÂNEO ,
HIPOTONIA GLOBAL
# CONDUTA:
1) TC CRÂNIO E TÓRAX PENDENTES
2) PARECER À CG - AVALIAR REPOSICIONAMENTO DE DRENO DE TÓRAX D
3) PROGRAMAR TQT
4) AJUSTE DOS PV
5) OTIMIZADA SEDAÇÃO
6) TITULAR AMINA
7) MANTER ESQ. ATB. INICIADO ONTEM.
8) MANTER DIETA ZERO // SUPORTE DE GLICOSE.

EVOLUÇÃO:
PACIENTE EM ASSISTENCIA VENTILATORIA (TOT +VM), SEDADO, GRAVE. DIETA ZERO. COM CUTARIVO EM
REGIÃO DO TORAX, SUTURA COM SAÍDA DE SECREÇÃO SEROSANGUINOLENTA, AMARRONZADA. PEQUENA
LESÃO EM MSE EM FASE DE CICATRIZAÇÃO, CURATIVO COM AGE E SF. DRENO TIPO SELO D'ÁGUA A D,
SANGRANTE EM POUCA QUANTIDADE NO OSTIO. AV PROFUNDO EM VSCLE, FLUINDO DRIPPING DE
MIDAZOLAN 30 ML/H E FENTANIL 15 ML/H, NORA 30 ML/H, SOROTERAPIA 63 ML/H. PAM EM RADIAL D. ABDOME
FLACIDO. DIURESE PRESENTE POR CVD, ACOPLADO A COLETOR FECHADO. EM USO DE FRALDA.MMSS E MMII
EDEMACIADOS (++/+4).MCC + OP + PNI. SEGUE EM OBS E SOB OS CUIDADOS DA ENFERMAGEM.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
#FISIODIAGNÓSTICO: REDUÇÃO DA CAPACIDADE RESPIRATÓRIA
Paciente grave, sedado com midazolan a 30ml/h, fentanil a 15 ml/h. RASS:-4. Ventilando via TOT + VM, com os seguintes
parâmetros: Modo PCV, PC:18,FR:18,PEEP:9,FIO2:45%. Sem sinais de desconforto ventilatório. Secretivo (aspecto
esverdeado, grande volume).
AP:MV reduzida com roncos difusos
Sinais vitais:
FC:104 bpm
PA:114/83mmhg
SPO2:99%
GASOMETRIA
PH: 7,39 PACO²: 36,7 PAO²: 87,4
HCO³: 22,8 BE: -2,2 SPAO²: 96%
P/F: 194,1
CONDUTA:
- Elevo cabeceira;
- Cuffometria;
- Ajustes ventilatórios: PC:16/FR:16/PEEP:10/FIO2:50%;

(ALESSANDRA ABREU DA SILVA DE CARVALHO - 11/05/2021 11:31:46)
EVOLUÇÃO:
AS 07H ASSUMO PACIENTE AS 07H COM SNE,SEM DIETA,COM AVC EM SUBCLAVIA DIREITA FLUINDO NORA A
30ML/H,FENTANIL A 15ML/H,E RINGER COM LACTATO A 65ML/H,HEMODINAMICAMENTE INSTAVEL,PACIENTE
COM PAI EM RADIAL DIREITA,POREM NAO FUNCIONANTE MEDICO PLANTONISTA PUNCIONA OUTRA EM
FEMORAL ESQUERDA ,PACIENTE MONITORIZADO POR MEIO DE MCC+PAI+SPO2+TAX E FR AS 09H REALIZADO
HIGIENE NO LEITO,POIS PACIENTE INSTAVEL E MESMO COM NORA ALTA PACIENTE HIPOTENSO,REALIZADO
HIGIENE OCULAR,ORAL E INTIMA COM ATENÇÃO,PACIENTE COM SACRA INTEGRA,AUXILIADO ENFERMAIRA EM
CURATIVOS,PACIENTE COM RESTRIÇÃO DE MOVIMENTO POIS PACIENTE GRAVE,AS 10H DMINISTRADO
MEDICAÇÕES DA PRESCRIÇÃO,AS PACIENTE SEGUE AOS CUIDADOS DA ENFERMAGEM.
AS 14H ADMINISTRADO MEDICAÇÕES DO HORARIO PACIENTE SEGUE INSTAVEL,PACIENTE SECRETIVO SENDO
ASPIRADO VIAS AEREAS SEMPRE QUE NECESSARIO,AS SENDO REALIZADO RONDA EM BEIRA LEITO EM TODO
TEMPO DO PLANTÃO,AS 17H REALIZADO HIGIENE OCULAR E INTIMA PACIENTE SEGUE INSTAVEL,AS 18H
ADMINISTRADO TODAS AS MEDICAÇÕES DO HORARIO AS 19H PASSO O PLANTÃO COM AS ULTIMAS 12H CO
PACIENTE INSTAVEL.

Profissional responsável pela informação: ALESSANDRA ABREU DA SILVA DE CARVALHO Número Conselho: 1012943
EVOLUÇÃO MÉDICA
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# ROTINA
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TORAX


#INVASÕES
TOT + VM 30/04
AFD 11/05
VSCE - 10/05
#INFUSÕES
NORA 8 ML/H
MDZ 15 ML/H
FENTANIL 5
#VENTILAÇÃO
PCV 18 9 45%
#GSA
7,39 87 36 22 PF 194

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
PLANO TERAPÊUTICO:
1. META OURO: Manter sedado ate realização da TC torax / Titular aminas
4. HEMODINÂMICO: Choque circulatorio com uso de aminas doses Moderadas
6. INFECCIOSO: manter ATB ampliadi para IRAS
7. NUTRICIONAL: Dieta Zero pelas aminas altas

EVOLUÇÃO:
##EM TEMPO##
Raio-x hipotransparente.
CONDUTA:
- Ajusto peep:12;

INTERCORRÊNCIAS:
REALIZADA TROCA DE PAM DA ARD PARA AFD.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

(GISELE FABIANE DA SILVA - 11/05/2021 15:48:24)
DIETA: Zero.
OBSERVAÇÃO:
Paciente em TOT/VM, com amina elevada e sedação.
Sem intercorrências gastrointestinais nas últimas 24h, FI ausente.
CD: Aguardo condições clínicas para início de suporte nutricional, segue em acompanhamento.

Profissional responsável pela informação: GISELE FABIANE DA SILVA Número Conselho: 09100469

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
VIAS AÉREAS
VIAS AÉREAS: TOT
EXAME CLÍNICO
LABIOS:
Sim MUCOSA:
Sim LÍNGUA:
Sim
PALATO:
Sim

GENGIVITE:
Não FÍSTULA:
Não
SUJIDADE:
Não SABURRA:
Não HALITOSE:
Não
SIALORRÉIA:
Não HIPOSSIALIA:
Não SANGRAMENTO:
Não
SECREÇÃO:
Sim ARDÊNCIA:
Não
CÁLCULO DENTÁRIO:
Não CROSTAS:
Não CANDIDOSE:
Não
QUEILITE:
Não FISSURA:
Não ULCERAÇÃO:
Não
HERPES:
Sim PERIODONTITE:
Não
HIPEREMIA:
Não HIPERSAILIA:
Não
XEROSTOMIA:
Não
PRÓTESE AUSENTE:
Não DEBRIS:
Não RESSECADOS:
Sim
Não

VIGILÂNCIA:
Sim
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Sedado;
Secretivo;
Não cooperativo;
Aspiração;

EVOLUÇÃO:
IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
#Pao2:92. VC 429-572
Paciente grave, sedado com midazolan a 30ml/h, fentanil a 15 ml/h. RASS:-4. Ventilando via TOT + VM, com os seguintes
parâmetros: Modo PCV, PC:16,FR:16,PEEP:12,FIO2:50%, VC 529. COM DRENO htx direito, não oscilante.
AP:MV reduzida com roncos difusos
STB: purulenta, espessa e de grande volume
Sinais vitais:
FC:124 bpm
PA:165/81mmhg
FR 16 irpm
SPO2:97%, c/ vaso 5 ml/h e nora 26 ml/h
Quadro motor: Restrito ao leito, mal distribuido hidricamente, panturrilhas livres.
GASOMETRIA
PH: 7.29 PACO²: 39.5 PAO²: 87.6
HCO³: 19.3 BE: -7.4 SPAO²: 95.6
P/F: 175.2
CONDUTA:
Cuffometria 20/30
Analise gasometrica

EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
#IH 30/4 - CTI 30/4
#PAF EM TÓRAX

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

# ANTIMICROBIANOS:
VANCOMICINA 10/5
MEROPENEM 10/5
AMICACINA 10/5
#INVASÕES:
TOT 8,5 (06/05)
CVD (30/04)
PVP VSCE 10/05
PAM RD 10/05
#INFUSÕES
NORA 25 ML/H
MDZ 30 ML/H
FNT 15 ML/H
SRL 63ML/H
NE PAUSADA
PA (95 > 171 // 60 > 83)
FC (105 > 133)
DU 2.100ml
BH (-)254ml
# VENTILAÇÃO:
MECÂNICA // modo PCV // Padm 16 // FR 16 // PEEP 12 // FIO2 50% // VC 561ml
# GSA (09:00):
PH 7.29 // PCO2 39,5 // PO2 87,6 // LAC 0,6 // HCO3 19,3 // SAT 95,6% // P/F 175,2
# SINAIS VITAIS:
# AVALIAÇÃO:
-> BOM DÉBITO URINÁRIO / TENDE À POLIÚRIA / BH EQUILIBRADO / DEP. AMIONAS DOSES ELEVADAS
->S/ DESCONFORTO RESP. / BEM ADAPTADO À VM / SECRRETIVO / PURULENTO/ HOUVE PIORA DO
PADRÃO GASOMÉTRICO / HIPOVENTILA TODO O HTD
-> S/ FEBRE / LEUCO AGRAVADO / PCR EM QUEDA
-. S/ ESCAPES GLICÊMICOS / FUNÇÃO RENAL PRESERVADA /BOM PERFIL DE ÍONS
# CONDUTA:
1) AG. TC CRÂNIO E TÓRAX PENDENTES
2) PARECER À CG - AVALIAR REPOSICIONAMENTO DE DRENO DE TÓRAX D // AG. EX. DE IMAGEM
3) AUTORIZADO TQT PELA FAMÍLIA
4) AJUSTE DOS PV

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
6) TITULADO AMINAS

EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
CONDUTA MEDICA: # EVOLUÇÃO MÉDICA DIURNA - CTI 01 #
#IH 30/4 - CTI 30/4
#PAF EM TÓRAX

# ANTIMICROBIANOS:
VANCOMICINA 10/5
MEROPENEM 10/5
AMICACINA 10/5
#INVASÕES:
TOT 8,5 (06/05)
CVD (30/04)
PVP VSCE 10/05
PAM RD 10/05

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
#INFUSÕES
NORA 25 ML/H
MDZ 30 ML/H
FNT 15 ML/H
SRL 63ML/H
NE PAUSADA
PA (83 > 169 // 52 > 90)
FC (96 > 134)
S/ ESCAPES GLICÊMICOS (106> 170) ZERO UI IR SC
DU 3.400ml
BH (+)456ml
EI AUSENTES.
# VENTILAÇÃO:
MECÂNICA // modo PCV // Padm 18 // FR 18 // PEEP 9 // FIO2 45 // VC 486ml
# GSA (09:00):
PH 7.39 // PCO2 36,7 // PO2 87,4 // LAC 1.6 // HCO3 22,8 // SAT 96,7% // P/F
194,1
# SINAIS VITAIS:
# AO EXAME:
HIPOTONIA GLOBAL
# CONDUTA:
3) PROGRAMAR TQT
4) AJUSTE DOS PV
6) TITULAR AMINA

(ANA CLAUDIA DOS SANTOS MAGALHAES - 12/05/2021 04:40:26)
EVOLUÇÃO:
AS 19horas assumo plantao com paciente restrito no leito,anicterico,acianotico,sedado,torporoso,secretivo, TOT acoplado
em VM,SNE (fechada),dieta zero,AVC em subclavia esquerda sendo infudido vaso 5ml/h ,nora 24ml/h,mdz 30 ml /h,fnt
15ml/h .PAM em femural direito,DRENO DE TORAX em flanco direito(liquido ausente),realizado cuidados de
enfermagem,higiene oral ,ocular diurese em cvd ,funcoes intestinais ausente.segue aos cuidados da enfermagem.
INTERCORRÊNCIAS:
NAO FOI ADMINISTRADO A MEDICACAO MEROPENEM DAS 22H E 06 H ,PORQUE A CCIH NAO
AUTORIZOU,INFORMACAO DO FUNCIONARIO DA FARMACIA.
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

Profissional responsável pela informação: ANA CLAUDIA DOS SANTOS MAGALHAES Número Conselho: 646695
EVOLUÇÃO:
PACIENTE EM GRAVE MAL DESTRUIDO RASS- VENTILANDO COM
TOT +VM ,CURATIVO E DRENO DE TÓRAX PRESENÇA DE SNE EM DIETA . PEQUENA LESÃO EM MSE EM FASE
DE CICATRIZAÇÃO, CURATIVO COM AGE AV PROFUNDO EM VSCLE, FLUINDO DRIPPING DE MIDAZOLAN 30 ML/H
E FENTANIL 15 ML/H, NORA 30 ML/H, HV 63 ML/H. PAM EM RADIAL D. ABDOME FLACIDO. DIURESE RESENTE
POR CVD, EM USO DE FRALDA.MMSS E MMII EDEMACIADOS (++/+4).
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Sim

EVOLUÇÃO:
SCD, realizado curativo de cateter, acamado, em VM acoplada ao TOT, O2 50%, PEEP 12,0, CNE fechada, medicações (
NORA, VASSOPRESSINA, MDZ, FTN e REPOSIÇÂO DE GLICOSE ) fluindo por CVC VSCE, realizado curativo, PAM em
FD, contido no leito, incisão cirúrgica em região torácica, realizado curativo, MMSS e MMII com edemas, diurese por CVD
coloração âmbar, eliminações intestinais ausentes neste momento, normotenso, taquipneico, afebril, taquicardico,
secretivo sendoaspirado sempre que necessário. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

EVOLUÇÃO MÉDICA
(RAPHAEL RODRIGUES LOBO MARQUES - 12/05/2021 10:54:56)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
#IH 30/4 - CTI 30/4
#PAF EM TÓRAX
AMINAS EM ALTO VOLUME. HEMORRAGIA DE APROXIMADAMENTE 4 L EM CG, SENDO NECESSÁRIO
CONCENTRADO DE HEMÁCEAS E PLASMA (SIC).

# ANTIMICROBIANOS:
VANCOMICINA 10/5
MEROPENEM 10/5
AMICACINA 10/5
#INVASÕES:
TOT 8,5 (06/05)
CVD (30/04)
PVP VSCE (10/05)
PAM RD (10/05)
DRENO EM SELO DÁGUA HTD (30/04)
#INFUSÕES
VASOPRESSINA 5ML/H
NORA 18 ML/H
MDZ 30 ML/H
FNT 15 ML/H
SRL 63ML/H
NE PAUSADA
PA (95 > 177 // 46 > 92)
FC (105 > 134)
AFEBRIL // MAX. 37,5ºC
DU 3800ml
BH -380ml
EI AUSENTES
# VENTILAÇÃO:
MECÂNICA // modo PCV // Padm 16 // FR 16 // PEEP 12 // FIO2 50% // VC 530ml
# GSA (08:48):
PH 7.37 // PCO2 28,7 // PO2 116 // LAC 0,5 // HCO3 16,9 // SAT 98,5% // P/F 232
# SINAIS VITAIS:

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
# AO EXAME:
HIPOTONIA GLOBAL
# CONDUTA:
3) PROGRAMAR TQT
4) AJUSTE DOS PV
6) TITULAR AMINA
8) MANTER DIETA ZERO // SUPORTE DE GLICOSE

Profissional responsável pela informação: RAPHAEL RODRIGUES LOBO MARQUES Número Conselho: 960489

VIAS AÉREAS
VIAS AÉREAS: TOT
EXAME CLÍNICO
LABIOS:
Sim MUCOSA:
Sim LÍNGUA:
Sim
PALATO:
Sim

GENGIVITE:
Não FÍSTULA:
Não
SUJIDADE:
Não SABURRA:
Não HALITOSE:
Não
SIALORRÉIA:
Sim HIPOSSIALIA:
Não SANGRAMENTO:
Não
SECREÇÃO:
Sim ARDÊNCIA:
Não
CÁLCULO DENTÁRIO:
Não CROSTAS:
Não CANDIDOSE:
Não
QUEILITE:
Não FISSURA:
Não ULCERAÇÃO:
Não
HERPES:
Não PERIODONTITE:
Não
HIPEREMIA:
Não HIPERSAILIA:
Não
XEROSTOMIA:
Não
PRÓTESE AUSENTE:
Não DEBRIS:
Não RESSECADOS:
Sim
Não

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

VIGILÂNCIA:
Sim
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Sedada;
Secretiva;
Não cooperativa;
Aspiração;

EVOLUÇÃO:
IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Paciente em TOT + VM, grave, sedado MDZ 30, FNT 15, com aminas nora 15, vaso 5, secretivo, Rass -4, nicterico,
edemaciado, afebril, acianótico, bem adaptado a VM.
STB: clara, espessa e em grande quantidade.
VM: PCV 16, FR 16, Peep 12, fio2 50%
SV: FC 123, Pa 133/72, Sat 93%, FR 18
GASOMETRIA
PH: 7.37 PACO²: 28.7 PAO²: 116
HCO³: 16.9 BE: -7.0 SPAO²: 98.5
P/F: 232.0
CONDUTA:
Monitorização SV
Ajuste Postural
Higiene Brônquica
Asp. VASS
Cuffometria
Analise Gasomérica
Ajuste VM ( FR 13, fio2 40%)

(SILVANIA NUNES DE OLIVEIRA SANTOS - 12/05/2021 17:19:31)
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
EVOLUÇÃO:
7:00 Assumo plantao com paciente grave em tot+filtro bacteriologico, respirando com ajuda de ventilador mecanico em
mcc+op+pam em femural D com acesso central subclavia E correndo, noradrenalina 15ml/hs,vasopressina 5ml/hs, glicose
hipertonica 25ml/hs, midazolan 30ml/hs, fentanil 15ml/hs , paciente com dreno de torax, diurese em cvd, segue aos
cuidados da enfermagem
08:00 realizado banho no leito
13:00 paciente segue aos cuidados da enfermagem
18:00 feita todas as medicaçoes de horario, hgt, paciente segue aos cuidados da enfermagem
19:00 Passo plantao com paciente aos cuidados da enfermagem

Profissional responsável pela informação: SILVANIA NUNES DE OLIVEIRA SANTOS Número Conselho: 132590
EVOLUÇÃO:
Sedado, RASS -05, grave, ventilando por TOT, acoplado a prótese ventilatória, SNE para suporte nutricional, fechada,
dieta zero por instabilidade hemodinãmica, acesso venoso central em VSC(E) fluindo MDZ (20 ml/h), FNT (15 ml/h),
SF+GH (25 ml/h), noradrenalina (10 ml/h), vasopressina (03 ml/h), cateter de pressão invasiva em AF(D). SVD com
diurese presente em coletor, dreno tórax (D) em selo d'água, apresenta edema em MMSS, curativo oclusivo em tórax.
Segue em observação e aos cuidados da enfermagem.
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Sim

EVOLUÇÃO:
IH em 30/04/21 / TOT em 30/04
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Paciente em TOT + VM, grave, sedado MDZ 30, FNT 15, com aminas nora 15, vaso 5, secretivo, Rass -4, nicterico,
edemaciado, afebril, acianótico, bem adaptado a VM.
STB: clara, espessa e em grande quantidade.
VM: PCV 16, Peep 12, fio2 40%/VC 514/VM9.9
SV: FC 123, Pa 133/72, Sat 93%, FR 18
GASOMETRIA
PH: 7.39 PACO²: 44 PAO²: 86
HCO³: 27.2 BE: 2.1 SPAO²: 96
P/F: 215
CONDUTA:
Ajuste Postural
AVAS/Higiene bronquica
Ajustes parametros ventilatórios Fio² 45 /PEEP10
Cufometria
Monitorização Ventilatória
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

EVOLUÇÃO:
Às 19h recebi o plantão com o cliente com CNE, TOT acoplado a VM + FB, curativo em região peitoral, PVP em subclávia
(E) fluindo nora a 10ml/l, vaso 3ml/h, reposição de glicose a 25ml/h, MDZ a 20ml/h e FNT a 15 ml/h.
Realizado as medicações de horário, mudança de decúbito de 2/2h, realizado higiene ocular, oral e íntima, com diurese
presente em CVD e evacuações ausentes até o momento.
Segue em observação da Enfermagem.

EVOLUÇÃO MÉDICA
(MARIA CARMEN MONTEIRO PEREIRA - 13/05/2021 04:58:54)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
EVOLUÇÃO MÉDICA NOTURNA CTI 1 12/05
#IH 30/4 - CTI 30/4
#PAF EM TÓRAX
# DEU ENTRADA NO CTI I ÀS 16:20 HS, APÓS PROCEDIMENTO EM CG, HIPOCORADO 2+/4+, TAQUICÁRD
AMINAS EM ALTO VOLUME. HEMORRAGIA DE APROXIMADAMENTE 4 L EM CG, SENDO NECESSÁRIO
CONCENTRADO DE HEMÁCEAS E PLASMA (SIC).

# ANTIMICROBIANOS:
VANCOMICINA 10/5
MEROPENEM 10/5
AMICACINA 10/5
#INVASÕES:

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
TOT 8,5 (06/05)
CVD (30/04)
PVP VSCE (10/05)
PAM RD (10/05)
DRENO EM SELO DÁGUA HTD (30/04)
#INFUSÕES
VASOPRESSINA 5ML/H
NORA 18 ML/H
MDZ 25 ML/H
FNT 15 ML/H
SRL 63ML/H
NE PAUSADA
ÚLTIMAS 12 HORAS PELA ENFERMAGEM:
Febre: 37,6 / 37,8 / 37,9°C
FC: 116 - 126 bpm
FR: 16 - 24 irpm
PA: 135X67 < 149X79mmHg
Sem escapes glicêmicos
Diurese: 1300ml
BH parcial: +210ml
GSA: pH: 7,39; pCO2: 44; pO2: 86,2; lact: 1,2; HCO3: 27,2; P/F: 215,5; SatO2: 96,4%
EXAME FÍSICO:
intubado, em VM, Modo: PCV, FiO2: 40%
Ictérico ++/4
Abertura ocular espontânea, assincrônico com o respirador
RCR 2T BNF PA: 136X68mmHg FC: 118bpm FR: 18irpm SatO2: 95%
MV Diminuido bilateralmente (> HTD) com roncos em bases, dreno torácico à direita não oscilante com secreção
amarelada
Abdomem tenso, doloroso em HCD e mesogástrio, peristalse débil
MMII sem edemas, sem sinais de TVP
CD: Bolus de MDZ
Reajuste de parâmetros ventilatórios
Titular amina
Mantenho sedação
Reavaliação do dreno torácico pela CG
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não

Profissional responsável pela informação: MARIA CARMEN MONTEIRO PEREIRA Número Conselho: 390980
EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
VENTILAÇÃO
CARLOS MECÂNICA
EDUARDO VILELA REIS 432936 30/04/2021 07:55:57 14/05/2021 02:17:14
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# ROTINA
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TORAX

# ATB :
VANCOMICINA + POLI B + AMICA - 04/05
#INVASÕES
TOT + VM 30/04
AFD 11/05
VSCE - 10/05
#INFUSÕES
NORA 10 ML/H // VASO - 3 ml/h
MDZ 15 ML/H
FENTANIL 5

#VENTILAÇÃO
PCV 18 9 45%
#GSA
7,39 87 36 22 PF 194 Lact 1,6
PLANO TERAPÊUTICO:
1. META OURO: Manter sedado ate realização da TC torax / Titular aminas
4. HEMODINÂMICO: Choque circulatorio com uso de aminas doses Moderadas
6. INFECCIOSO: manter ATB ampliadi para IRAS
7. NUTRICIONAL: Dieta Zero pelas aminas altas


13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
VIAS AÉREAS
VIAS AÉREAS: TOT
EXAME CLÍNICO
LABIOS:
Sim MUCOSA:
Sim LÍNGUA:
Sim
PALATO:
Sim

GENGIVITE:
Não FÍSTULA:
Não
SUJIDADE:
Não SABURRA:
Não HALITOSE:
Não
SIALORRÉIA:
Sim HIPOSSIALIA:
Não SANGRAMENTO:
Não
SECREÇÃO:
Sim ARDÊNCIA:
Não
CÁLCULO DENTÁRIO:
Não CROSTAS:
Não CANDIDOSE:
Não
QUEILITE:
Não FISSURA:
Não ULCERAÇÃO:
Não
HERPES:
Não PERIODONTITE:
Não
HIPEREMIA:
Não HIPERSAILIA:
Não
XEROSTOMIA:
Não
PRÓTESE AUSENTE:
Não DEBRIS:
Não RESSECADOS:
Sim
Não

VIGILÂNCIA:
Sim
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Sedada;
Secretiva;
Não cooperativa;
Aspiração;

(BIANCA GUEDES DE MORAES - 13/05/2021 14:27:13)
EVOLUÇÃO:
H em 30/04/21 / TOT em 30/04

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
#TOT: 7,5/ CL:24
#Pao2:92. VC 429-572
Sedado com Midazolan 22 ml/h e Fentanil 15 ml/h, RASS -5
MRC 0; Mobilidade 0; FSS 1
Ventilando via TOT + VM, com os parâmetros: PCV/ PC 16/ PEEP 10/ FR 15/ FiO2 30%, realizando VC 348 VM 9,6; P.pico
26; Pressão de Cuff 22 cmH2O, taquipneico, com ventilação paradoxal. Reflexo de tosse presente, STB espessa,
purulenta em grande volume. Presença de dreno em selo d'água em HTX D, não oscilante sem fuga. AP: MV abolido em
ápice E e base D e reduzido em terço médio bilateral e base E.
GSA aguardando
Sinais vitais: FC 124 bpm SpO2 85 - 94% FR 30 irpm PA 162/78 mmHg
Paciente grave, hemodinamicamente compensado com Nora 10 ml/h e Vaso 3 ml/h, ictérico +4/+4, mal distribuido
hidricamente., febril pela manhã
CONDUTA:
Cuffometria - 30 cmH2O
Higiene bronquica
Troco filtro por sujidade
Ajustes ventilatórios - PC 19/PEEP 12/FR 20/ FiO2 55%

Profissional responsável pela informação: BIANCA GUEDES DE MORAES Número Conselho: 306281
DIETA: Dieta zero.
OBSERVAÇÃO:
Paciente cursando com instabilidade hemodinâmica (infusão de noradrenalina + vasopressina).

EVOLUÇÃO MÉDICA
(PEDRO ZUKOFF RODRIGUES NOBREGA JUNIOR - 13/05/2021 15:53:25)
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
# PLANTÃO DIURNO CTI 1 - LEITO 04 - 13/05/21
# ÚLTIMAS 24H:
PA=120X63-187X90; FC=110-140;
DU= 2.100; DRENO:0 BH=+620; EVACUAÇÃO AUSENTE; AFEBRIL; HGT=SEM ESCAPES;
# INVASÕES= TOT / VSCE / AFD / CVD / CNE;
# ATB= D4 MERO + VANCO + AMICA
# AO EXAME=
PA=124X60 FC= 154 St=95%
INFUSÕES= MDZ 20,0 + FNT 10,0 + NORA 10,0 + VASO 6,0
VM=PCV 19 / PEEP 12 / FiO2 55% / VC 280
GSA=7,23 / CO2 51 / O2 101 / HCO3 21 / P/F 183
SEDADO, RASS-5, ICTÉRICO, FEBRIL;
VENTILANDO VIA TOT, MAL ADAPTADO, MV DIMINUIDOS COM RONCOS. DRENO HTX DIREITO NÃO OSCILANTE;
INSTÁVEL, RCR COM AMINAS
ABDOME DISTENDIDO, PERISTALSE DÉBIL;
MMII SEM SINAIS DE TVP / EDEMA BILATERAL 2+/4+
CD= 1) AJSUTE SEDAÇÃO E TITULAÇÃO AMINAS;
2) CONTROLE TÉRMICO;

Profissional responsável pela informação: PEDRO ZUKOFF RODRIGUES NOBREGA JUNIOR Número Conselho: 952443
(MARIANE DE SOUSA OLIVEIRA - 13/05/2021 16:00:47)
EVOLUÇÃO:
ÁS 07H ASSUMO PLANTÃO COM PACIENTE EM TRATAMENTO INTENSIVO, GRAVE, TAQUICARDICO, COM
HIPERPIREXIA,EXTREMIDADES FRIAS, SOB EFEITO DE SEDAÇÃO, VENTILANDO POR TOT ACOPLADO AO
VM,DIETA SNE FECHADA EM ZERO ATE A SEGUNDA ORDEM,ICTERICIA EM ESCLEROTICA,AVC EM SCE FLUINDO
NORA, VASOPRESSINA, FNT, MDZ, SOROTERAPIA+BICARBONATO, MMSS EDEMACEADOS CURATIVO EM TORAX,
DRENO DE TORAX D, ABDOMEM LEVEMENTE DISTENDIDO, DIURESE EM CVD BOM DEBITO, MMII
EDEMACEADOS , LESÃO EM REGIÃO SACRAL, REALIZADO BANHO DE ABLUSÃO, HIGIENE ORAL, TRICOTOMIA
FACIAL, ASPIRAÇÃO DE VAS E TOT QUANDO NECESSARIO, ADM MED E HGT, LEVE DESCOMPRESSÃO DE
SACRA, SEGUE AOS CUIDADOS DA ENFERMAGEM.

Profissional responsável pela informação: MARIANE DE SOUSA OLIVEIRA Número Conselho: 918402
(ROBERTA MOURA - 13/05/2021 17:36:41)
EVOLUÇÃO:
paciente entubado, sedado, secretivo, icterico, edema conjuntival, em monitorização cardiaca, dieta zero, sne, ventilando
com auxilio de vm acoplado em via tot, curativo em torax, PVP SCE com filme transparente, sem sinais de infecção,
infundindo nora 6, fnt 8, mdz 22, vaso 3 ml/h, fnt 15, RL 21 em bi, dreno de torax em hemitorax a D, mmss com edemas
+4/+4, curativo em mse, abdome flacido, diurese por cvd, uso de fraldas, evacuações ausentes no momento, pam em
femural D, com curativo limpo e seco, mmii integros e com edemas +2/+4. segue aos cuidados da enfermagem.
cd realizado curativo em torax, mse e em ostio de dreno e pam em femural D
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Sim
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

EVOLUÇÃO MÉDICA
EVOLUÇÃO
AVC:
Não
DADO VITAL
ATB:
Não
SEPSE:
Não
Não
INVASIVA:
Não NÃO INVASIVA:
Não
AR AMBIENTE:
Não
AO EXAME
CONDUTA MEDICA:
#PELO PLANTONISTA NOTURNO-13/05/2021#
IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021
#PAF EM TORAX

# ATB :
VANCOMICINA + MERO + AMICA
#INVASÕES
TOT + VM 30/04
AFD 11/05
VSCE - 10/05
CVD
#INFUSÕES

13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
NORA 20 ML/H
VASO - 3 ml/h
MDZ 22 ML/H
FENTANIL 15
#VENTILAÇÃO
PCV 19 PEEP 12 FIO2 55% VC 252 FR 20
#GSA
# AO EXAME=
PA=114X64 FC= 128 St=78%
SEDADO, RASS-5, ICTÉRICO 4+/4+, FEBRIL; TAQUIDISPNEICO
VENTILANDO VIA TOT, MAL ADAPTADO, MV DIMINUIDOS COM RONCOS. DRENO HTX DIREITO
NÃO OSCILANTE;
INSTÁVEL, RCR COM AMINAS
ABDOME DISTENDIDO, PERISTALSE DÉBIL;
MMII SEM SINAIS DE TVP / EDEMA BILATERAL 2+/4+
CD= 1) AJSUTE SEDAÇÃO E TITULAÇÃO AMINAS;
2) CONTROLE TÉRMICO;
3) AJUSTES VM

EVOLUÇÃO:
EVOLUÇÃO:
Assumo o plantão com paciente Grave, instabilidade hemodinâmica, sedado, RASS -05, ventilando por TOT,acoplado
a prótese ventilatória, hIpotenso afebril,icterico,com dieta SNE em BI á 33 ml /h , acesso venoso profundo em
SC(E),fluindo noradrenalina (6ml/h), vasopressina (3 ml/h), MDZ
(22 ml/h),FNT(08 ml/h), cateter de pressão invasiva em F(d), CVD com diurese presente em coletor, dreno de tórax
(D) em selod'água, curativo oclusivo em tórax, CVD com diurese presente em coletor ,dorso e sacra integros .23:40
paciente em choque refatário ,choque sepetico e choque hemodinâmico,não respondendo ao
tratamento evoluindo á obito em realização de manobas ,com indicação ao ML conforme medico plantonista
ALERTA PAINEL
RISCO DE QUEDA:
Não

ALTA MÉDICA
ALTA MÉDICA
USUÁRIO: THIAGO DE SOUZA SEVERINO
DATA E HORA: 13/05/2021 23:40:00
MOTIVO DA ALTA: OBITO
CONDUTA:
ALTA HOSPITALAR
ALTA HOSPITALAR
Nome
CARLOS EDUARDO VILELA REIS
Boletim de Atendimento
432936
Data/Hora Entrada
30/04/2021 07:55:57
Data/Hora Saída
14/05/2021 02:17:14
13/08/1979 41 Masculino 705808456107032 400757
USUÁRIO:
Tempo de Internação
RITA DE CASSIA
Convênio
LEAL ESTEVES MORIAO Plantão
13d 17hDATA
21min E HORA: SUS DIURNO
14/05/2021 02:17:14
MOTIVO
30/04/2021 07:55:57 DA ALTA: OBITO
30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
OBSERVAÇÕES:: VAI PARA IML
DADOS DO ÓBITO
PERÍODO DO Antes das 24 horas

ÓBITO:
DATA E HORA 13/05/2021 23:40:00
ÓBITO:
CID PRINCIPAL: -
NÚMERO
DOCUMENTO
ÓBITO:
DESTINO DO
PACIENTE:
Cirurgia
Dados do Paciente
Nome Idade Prontuário Boletim Emergência
CARLOS EDUARDO VILELA REIS 41A 9M 1D 400757 432936
Dados da Cirurgia
Nº Cirurgia Estado Óbito Seção
4972 Aberta Não CENTRO CIRURGICO - SALA 02
Profissional Especialidade
EDUARDO SILVA BARBOSA CIRURGIA VASCULAR
Data de Entrada Data de início Data término Data saída
30/04/2021 09:00:08 30/04/2021 09:30:20 30/04/2021 15:14:40
Tipo de Anestesia Categoria Contaminação
GERAL EMERGÊNCIA POTENCIALMENTE CONTAMINADA
Procedimento Diagnóstico
0301060070 - DIAGNOSTICO E/OU ATENDIMENTO DE
URGENCIA EM CLINICA CIRURGICA
Descrição da cirurgia
1- Incisão longitudinal em região infraclavicular esquerda com diérese por planos

2- Realizado osteotomia de clavícular com serra de gigli em terço proximal com exposição de lesão de veia jugular interna
direira e subclávia direita proximais
3- Realizado ligadura de veia subclávia e de veia jugular interna
4- Observado sangramento maciço em região posterior de externo
5- Optado por toracotomia em segundo espaço intercosta e após esternotomia parcial
6 - Observado lesão de artéria subclávia em terço proximal com dissecção e reparo proximal e distal
7- Realizado anastomose términoterminal de artéria subclávia com bom fluxo e pulso pós anastomose
8- Observado lesão parcial de veia braquiocefálica e realizado rafia da mesma com prolene 5-0
9- Revisão de hemostasia
10- Esternorrafia com fio de aço
11- Síntese por planos de feridas
12- Realizado drenagem de tórax em selo dágua em hemitórax Direito
Diagnóstico pré-operatório
PAF de Tórax transfixante
Achados pré-operatório
Relatório histopatológico
Intercorrência
Evolução de Enfermagem
Evolução do Técnico
Terça-feira, 15 de Junho de 2021 Página 1 de 2

Anestesista
Hora
Minuto
O2 L/Min
N20 L/Min
ISOFURANE %
SEVORORANE %
S.F.9% ml
S.G.5% ml
S.R.L. ml
PAs
PAd
PAM
FC
CO2
SpO2
FR
PVC
TEMP
ANEST
CIRURG
GARROTE
Terça-feira, 15 de Junho de 2021 Página 2 de 2

HOSPITAL ESTADUAL GETULIO VARGAS Data: 15/06/21 14:33
Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
PRESCRIÇÃO MÉDICA
Nome Data de Nascimento Idade Sexo Nº Nº Prontuário Data Prescrição
CARLOS EDUARDO VILELA REIS 13/08/1979 41 MASCULINO 432936 400757 30/04/2021 17:15:02
Motivo do Atendimento Enfermaria / Leito Validade da Prescrição
30/04/2021 17:15:02 - 30/04/2021 18:59:59
Convenio Matricula Senha
SUS
Data da entrada: Data da Internação: Permanência na Permanência no
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
Nome do medicamento Dose U.M. Orientação de Uso Via de Admin. Veloc. Inf. Pos Aprazamento
FENTANILA CITRATO 0,050 MG/ML - 10

A ML 6,0 AMPOLA Observação:DRIPPING ENDOVENOSO IMEDIATO 18
MIDAZOLAM 60 ML SEM DILUIÇÃO EM BI FRASCO

B 3,0 ENDOVENOSO CONTINUO 18
AMPOLA
Reimpresso por:
15 de Junho de 2021 às 14:33
dia:
THIAGO DE SOUZA SEVERINO

CRM: 01179420 Assinatura e Carimbo do Profissional
Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
30/04/2021 18:35:56 - 30/04/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
A DIETA ZERO 0,0

BROMOPRIDA CLORIDRATO 5 MG/ML - 2 8/8H (07h, 15h
B 10,0 MG Observação:SOS IM/IV
ML e 23h)
DIPIRONA SODICA 500 MG/ML SOL.INJ. 2
C 1000,0 MG Observação:SOS EM ATÉ 4/4H IM/IV 4/4 H
ML
D ML 6,0 AMPOLA Observação:DRIPPING ENDOVENOSO IMEDIATO 19
GLICOSE 50% SOLUCAO HIPERTONICA -

10 ML Observação:SOS, EM CASO DE GLICEMIA 70 19
E 4,0 AMPOLA ENDOVENOSO IMEDIATO
MG/DL
MIDAZOLAM 60 ML SEM DILUIÇÃO EM BI FRASCO

F 1,0 Observação:30 ML +120 ML DE SF 0,9% ENDOVENOSO CONTINUO 19
AMPOLA
NORADRENALINA 20ML + SG5% 80 ML
EM BI FRASCO Observação:DILUIR 60 ML EM 240 ML DE SF 0,9%
G 15,0 ENDOVENOSO CONTINUO 19
AMPOLA
OMEPRAZOL 40 MG PO P/SOL. INJ. + 24/24 H (06h)

H 40,0 MG ENDOVENOSO
DILUENTE PROPRIO
Reimpresso por:
15 de Junho de 2021 às 14:33
dia:

Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
30/04/2021 18:35:56 - 30/04/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

10 ML 4,0 AMPOLA
8/8H (02h, 10h
I ENDOVENOSO
e 18h)
RINGER C/ LACTATO
Diluir em 1,0 FRASCO
SISTEMA FECHADO 500 ML
VASOPRESSINA 2ML (40UI) + SF0,9% FRASCO
J 1,0 Observação:ACM ENDOVENOSO CONTINUO 19
200ML EM BI AMPOLA
K CABECEIRA ELEVADA 0,0
L HGT HEMOGLICOTESTE 0,0 Observação:3/3H
M SINAIS VITAIS 0,0 Observação:1/1H
Reimpresso por:
15 de Junho de 2021 às 14:33
dia:

Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
30/04/2021 18:39:49 - 30/04/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
CEFAZOLINA SODICA 1 G - PO P/SOL.INJ. 6/6 H (04h,

1000,0 MG
A - D(1 / 2) de 1 ENDOVENOSO 10h, 16h e
22h)
Reimpresso por:
15 de Junho de 2021 às 14:33
dia:

SOLICITAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS SOLICITAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS
Nome Solicitação Registro Idade Nome Solicitação Registro Idade
CARLOS EDUARDO VILELA REIS 30/04/2021 18:39:48 432936 41 CARLOS EDUARDO VILELA REIS 30/04/2021 18:39:48 432936 41
Localização Coleta Prévia de Cultura? Localização Coleta Prévia de Cultura?
CTI 1 ( ) Sim ( ) Não CTI 1 ( ) Sim ( ) Não
Antibióticos Dose U.M. Posologia Tempo Antibióticos Dose U.M. Posologia Tempo
CEFAZOLINA SODICA 1 G - PO 6/6 H CEFAZOLINA SODICA 1 G - PO 6/6 H

1 1000,0 MG 2 Dias 1 1000,0 MG 2 Dias
P/SOL.INJ. (04h, P/SOL.INJ. (04h,
10h, 16h 10h, 16h
e 22h) e 22h)
Indicação Terapeutica: Indicação Terapeutica:
Dispensado pela Farmácia Assinatura e Carimbo Dispensado pela Farmácia Assinatura e Carimbo
PROFILAXIA Médico: PROFILAXIA Médico:
______/_______/_______ ______/_______/_______
Indicação Profilática: Farmaceutico: Indicação Profilática: Farmaceutico:
PROFILAXIA PROFILAXIA
Doença Base: Doença Base:
PROFILAXIA PROFILAXIA
Não é permitida a prescrição de antibióticos VENOSO na sala de medicação. No caso de necessidade Não é permitida a prescrição de antibióticos VENOSO na sala de medicação. No caso de necessidade
de prescrever CEFTRIAXONA que não seja por meningite, deve haver uma justificativa carimbada e de prescrever CEFTRIAXONA que não seja por meningite, deve haver uma justificativa carimbada e
assinada pelo médico. assinada pelo médico.
-
Reimpresso por: -
Reimpresso por:
dia:
- dia:
-
Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
30/04/2021 20:33:50 - 01/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
BICARBONATO DE SODIO 8,4% SISTEMA Observação:200ml PURO, IV - EM 1H (ETAPA

1,0 FRASCO
A FECHADO SOL. INJ. 250 ML RAPIDA) / 50ML DE SOLUÇÃO DE BICARBONATO + ENDOVENOSO IMEDIATO 21
50ML SG 5% IV, - EM 30MIN
Reimpresso por:
15 de Junho de 2021 às 14:34
dia:
SUELLEN SANTOS DE OLIVEIRA

Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
01/05/2021 08:10:04 - 01/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
A DIETA ZERO 0,0

10 ML 5,0 AMPOLA 6/6 H (00h,
B ENDOVENOSO 06h, 12h e 12 18
CLORETO DE SODIO 0,9 % 18h)
DEXTRANO 70 0,1% + HIPROMELOSE 6/6 H (00h,
1,0 GOTAS
C 0,3% - SOL. OFT 15ML OFTÁLMICO 06h, 12h e 12 18
18h)
D 1500,0 MG IM/IV 4/4 H 10 14 18
ML
ML Observação:Fentanil 20 ML + Sf 0,9% 80 ml IV em BI 09
HEPARINA SODICA 5000 UI / 0,25 ML

(SUBCUTANEA) 12/12 H (06h e 18
F 1,0 AMPOLA SUBCUTANEA
18h)
MIDAZOLAM CLORIDRATO 5MG/ML Observação:MIdazolam 30 ml = SF 0,9% 120 ml IV

G 3,0 AMPOLA ENDOVENOSO IMEDIATO 09
SOL.INJ. - 10 ML (10903) em BI ACM
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15 de Junho de 2021 às 14:34
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RICARDO CESAR SIMOES CHAVES

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EM BI FRASCO
H 2,0 ENDOVENOSO CONTINUO 09
AMPOLA

I 40,0 MG ENDOVENOSO
DILUENTE PROPRIO
RINGER C/ LACTATO SISTEMA FECHADO 24/24 H (06h)
J 2000,0 ML ENDOVENOSO
500 ML
K 2,0 ENDOVENOSO CONTINUO 09
200ML EM BI AMPOLA
BROMOPRIDA CLORIDRATO 5 MG/ML - 2 IMEDIATO (S
L 10,0 MG se nauseas ou vomitos IM/IV
ML OS)
10 ML IMEDIATO (S
M 4,0 AMPOLA SE HGT 70 MG/DL ENDOVENOSO
OS)
PROTOCOLO DIETA ZERO sos

1,0 UI IMEDIATO (S
N Observação:200 - ZERO UI; 200 A 249 - 2UI; 250 A SUBCUTÂNEO
OS)
299 - 3UI; 300 A 349 - 4UI; >350 - 6UI
O ASPIRAR VIAS AEREAS 0,0
P CABECEIRA ELEVADA 0,0
Q HGT HEMOGLICOTESTE 0,0 Observação:4/4 H
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R HIGIENE ORAL 0,0

S MCC+OP+PNI 0,0
T SINAIS VITAIS 0,0
U VENTILAÇÃO MECANICA 0,0
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15 de Junho de 2021 às 14:34
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CLORETO DE SODIO 0,9 % SISTEMA IMEDIATO (S

A 1,0 FRASCO a pedido medico ENDOVENOSO
FECHADO 500 ML OS)
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A DIETA ZERO 0,0

10 ML 5,0 AMPOLA 6/6 H (00h,
B ENDOVENOSO 06h, 12h e 00 06 12 18
1,0 GOTAS
C 0,3% - SOL. OFT 15ML OFTÁLMICO 06h, 12h e 00 06 12 18
18h)
D 1500,0 MG IM/IV 4/4 H 22 02 06 10 14 18
ML

(SUBCUTANEA) 12/12 H (06h e 06 18
F 1,0 AMPOLA SUBCUTANEA
18h)

G 3,0 AMPOLA ENDOVENOSO IMEDIATO 19
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EM BI FRASCO
AMPOLA

I 40,0 MG ENDOVENOSO 06
DILUENTE PROPRIO
J 2000,0 ML ENDOVENOSO 06
500 ML
200ML EM BI AMPOLA
BICARBONATO DE SODIO 8,4% SISTEMA A CRITERIO MEDICO
1,0 FRASCO
FECHADO SOL. INJ. 250 ML Observação:200ml PURO, IV - EM 1H (ETAPA IMEDIATO (S
L ENDOVENOSO
RAPIDA) / 50ML DE SOLUÇÃO DE BICARBONATO + OS)
M 10,0 MG se nauseas ou vomitos IM/IV
ML OS)
N 1,0 FRASCO a pedido medico ENDOVENOSO
FECHADO 500 ML OS)
10 ML IMEDIATO (S
O 4,0 AMPOLA SE HGT 70 MG/DL ENDOVENOSO
OS)
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30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

1,0 UI IMEDIATO (S
P Observação:200 - ZERO UI; 200 A 249 - 2UI; 250 A SUBCUTÂNEO
OS)
299 - 3UI; 300 A 349 - 4UI; >350 - 6UI
Q ASPIRAR VIAS AEREAS 0,0
R CABECEIRA ELEVADA 0,0
S HGT HEMOGLICOTESTE 0,0 Observação:4/4 H
T HIGIENE ORAL 0,0
U MCC+OP+PNI 0,0
V SINAIS VITAIS 0,0
W VENTILAÇÃO MECANICA 0,0
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15 de Junho de 2021 às 14:35
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Usuário: ISRAEL DE
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02/05/2021 11:53:52 - 02/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
CEFTRIAXONA DISSODICA 1 G - PO FRASCO Observação:RECONSTITUIR 1 G EM 10 ML DE

P/SOL.INJ. IV - D(1 / 7) de 1 1,0 12/12 H (10h e
A /AMPOLA AGUA DESTILADA E DILUIR EM SF 0.9% 100 ML; ENDOVENOSO
22h)
CORRER 40 MINUTOS EM BIC
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15 de Junho de 2021 às 14:36
dia:
VICTORIA CAROLINE AMARAL SILVA

CEFTRIAXONA DISSODICA 1 G - PO FRASCO 12/12 H CEFTRIAXONA DISSODICA 1 G - PO FRASCO 12/12 H
1 P/SOL.INJ. IV - (Somente administra via 1,0 /AMPOLA (10h e 7 Dias 1 P/SOL.INJ. IV - (Somente administra via 1,0 /AMPOLA (10h e 7 Dias
Intravenosa!) 22h) Intravenosa!) 22h)
LEUCOCITOSE Médico: LEUCOCITOSE Médico:
______/_______/_______ ______/_______/_______
NAO NAO
PAF PAF
-
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Reimpresso por:
dia:
- dia:
-
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30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
A DIETA ZERO 0,0

P/SOL.INJ. IV - D(2 / 7) de 2 1,0 12/12 H (10h e 22 10
B /AMPOLA AGUA DESTILADA E DILUIR EM SF 0.9% 100 ML; ENDOVENOSO
22h)
10 ML 5,0 AMPOLA 6/6 H (00h,
C ENDOVENOSO 06h, 12h e 00 06 12 18
1,0 GOTAS
D 0,3% - SOL. OFT 15ML OFTÁLMICO 06h, 12h e 00 06 12 18
18h)
E 1500,0 MG IM/IV 4/4 H 22 02 06 10 14 18
ML
F 2,0 AMPOLA ENDOVENOSO IMEDIATO

(SUBCUTANEA) 12/12 H (06h e 06 18
G 1,0 AMPOLA SUBCUTANEA
18h)

H 3,0 AMPOLA ENDOVENOSO IMEDIATO 19
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EM BI FRASCO
I 2,0 ENDOVENOSO CONTINUO 19
AMPOLA

J 40,0 MG ENDOVENOSO 06
DILUENTE PROPRIO
K 2000,0 ML ENDOVENOSO 06
500 ML
L 2,0 ENDOVENOSO CONTINUO 19
200ML EM BI AMPOLA
BICARBONATO DE SODIO 8,4% SISTEMA A CRITERIO MEDICO
1,0 FRASCO
FECHADO SOL. INJ. 250 ML Observação:200ml PURO, IV - EM 1H (ETAPA IMEDIATO (S
M ENDOVENOSO
RAPIDA) / 50ML DE SOLUÇÃO DE BICARBONATO + OS)
N 10,0 MG se nauseas ou vomitos IM/IV
ML OS)
O 1,0 FRASCO a pedido medico ENDOVENOSO
FECHADO 500 ML OS)
10 ML IMEDIATO (S
P 4,0 AMPOLA SE HGT 70 MG/DL ENDOVENOSO
OS)
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1,0 UI IMEDIATO (S
Q Observação:200 - ZERO UI; 200 A 249 - 2UI; 250 A SUBCUTÂNEO
OS)
299 - 3UI; 300 A 349 - 4UI; >350 - 6UI
R ASPIRAR VIAS AEREAS 0,0
S CABECEIRA ELEVADA 0,0
T HGT HEMOGLICOTESTE 0,0 Observação:4/4 H
U HIGIENE ORAL 0,0
V MCC+OP+PNI 0,0
W SINAIS VITAIS 0,0
X VENTILAÇÃO MECANICA 0,0
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A DIETA ZERO 0,0

22h)
10 ML 5,0 AMPOLA 6/6 H (00h,
1,0 GOTAS
18h)
E 1500,0 MG IM/IV 4/4 H 22 02 06 10 14 18
ML

(SUBCUTANEA) 12/12 H (06h e 06 18
G 1,0 AMPOLA SUBCUTANEA
18h)

H 3,0 AMPOLA ENDOVENOSO IMEDIATO 19
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EM BI FRASCO
I 2,0 ENDOVENOSO CONTINUO 19
AMPOLA

J 40,0 MG ENDOVENOSO 06
DILUENTE PROPRIO
200ML EM BI AMPOLA
L 10,0 MG se nauseas ou vomitos IM/IV
ML OS)
M 1,0 FRASCO a pedido medico ENDOVENOSO
FECHADO 500 ML OS)
10 ML IMEDIATO (S
N 4,0 AMPOLA SE HGT 70 MG/DL ENDOVENOSO
OS)

1,0 UI IMEDIATO (S
O Observação:200 - ZERO UI; 200 A 249 - 2UI; 250 A SUBCUTÂNEO
OS)
299 - 3UI; 300 A 349 - 4UI; >350 - 6UI
P ASPIRAR VIAS AEREAS 0,0
Q CABECEIRA ELEVADA 0,0
R HGT HEMOGLICOTESTE 0,0 Observação:4/4 H
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S HIGIENE ORAL 0,0

T MCC+OP+PNI 0,0
U SINAIS VITAIS 0,0
V VENTILAÇÃO MECANICA 0,0
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30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

A /AMPOLA AGUA DESTILADA E DILUIR EM SF 0.9% 100 ML; ENDOVENOSO
22h)
1,0 GOTAS
B 0,3% - SOL. OFT 15ML OFTÁLMICO 06h, 12h e 00 06 12 18
18h)
C 1500,0 MG IM/IV 4/4 H 22 02 06 10 14 18
ML
D 2,0 AMPOLA ENDOVENOSO IMEDIATO

(SUBCUTANEA) 12/12 H (06h e 06 18
E 1,0 AMPOLA SUBCUTANEA
18h)

EM BI FRASCO
F 2,0 ENDOVENOSO CONTINUO 19
AMPOLA

G 40,0 MG ENDOVENOSO 06
DILUENTE PROPRIO
H 10,0 MG se nauseas ou vomitos IM/IV
ML OS)
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04/05/2021 19:00:00 - 05/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

I 1,0 FRASCO a pedido medico ENDOVENOSO
FECHADO 500 ML OS)
10 ML IMEDIATO (S
J 4,0 AMPOLA SE HGT 70 MG/DL ENDOVENOSO
OS)

1,0 UI IMEDIATO (S
K Observação:200 - ZERO UI; 200 A 249 - 2UI; 250 A SUBCUTÂNEO
OS)
299 - 3UI; 300 A 349 - 4UI; >350 - 6UI
L ASPIRAR VIAS AEREAS 0,0
M CABECEIRA ELEVADA 0,0
N HGT HEMOGLICOTESTE 0,0 Observação:4/4 H
O HIGIENE ORAL 0,0
P MCC+OP+PNI 0,0
Q SINAIS VITAIS 0,0
R VENTILAÇÃO MECANICA 0,0
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15 de Junho de 2021 às 14:37
dia:

Usuário: ISRAEL DE
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05/05/2021 15:15:28 - 05/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
A DIETA ENTERAL 0,0

ENOXAPARINA 20 MG - INJ. SERINGA
PREENCHIDA (6394) Observação:Administrar 60mg SC 12/12h 12/12 H (06h e 18
B 20,0 MG SUBCUTÂNEO
Justificativa:TVP em MIE 18h)

PREENCHIDA Observação:Administrar 60mg SC 12/12h 12/12 H (06h e 18
C 40,0 MG SUBCUTÂNEO
RINGER C/ LACTATO SISTEMA FECHADO

D 1500,0 ML ENDOVENOSO CONTINUO 16
500 ML
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dia:
ROGERIO CORREIA BRAGANCA

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05/05/2021 19:00:00 - 06/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
A DIETA ENTERAL 0,0

22h)
1,0 GOTAS
18h)
D 1500,0 MG IM/IV 4/4 H 22 02 06 10 14 18
ML
PREENCHIDA (6394) Observação:Administrar 60mg SC 12/12h 12/12 H (06h e 06 18
E 20,0 MG SUBCUTÂNEO

PREENCHIDA Observação:Administrar 60mg SC 12/12h 12/12 H (06h e 06 18
F 40,0 MG SUBCUTÂNEO

G 2,0 AMPOLA ENDOVENOSO IMEDIATO

EM BI FRASCO
AMPOLA
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05/05/2021 19:00:00 - 06/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

DILUENTE PROPRIO
J 1500,0 ML ENDOVENOSO CONTINUO 19
500 ML
K 10,0 MG se nauseas ou vomitos IM/IV
ML OS)
L 1,0 FRASCO a pedido medico ENDOVENOSO
FECHADO 500 ML OS)
10 ML IMEDIATO (S
M 4,0 AMPOLA SE HGT 70 MG/DL ENDOVENOSO
OS)

1,0 UI IMEDIATO (S
N Observação:200 - ZERO UI; 200 A 249 - 2UI; 250 A SUBCUTÂNEO
OS)
299 - 3UI; 300 A 349 - 4UI; >350 - 6UI
O ASPIRAR VIAS AEREAS 0,0
P CABECEIRA ELEVADA 0,0
Q HGT HEMOGLICOTESTE 0,0 Observação:4/4 H
R HIGIENE ORAL 0,0
S MCC+OP+PNI 0,0
T SINAIS VITAIS 0,0 Observação:horários
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15 de Junho de 2021 às 14:38
dia:

Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
05/05/2021 19:00:00 - 06/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
U VENTILAÇÃO MECANICA 0,0

Reimpresso por:
15 de Junho de 2021 às 14:38
dia:

Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
06/05/2021 19:00:00 - 07/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
MIDAZOLAM CLORIDRATO 5MG/ML Observação:midazolam = 30ml + S,G. 5% = 120 ml

A 5,0 AMPOLA ENDOVENOSO CONTINUO 19
SOL.INJ. - 10 ML (10903) EV BI ACM
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15 de Junho de 2021 às 14:39
dia:
MARIA CARMEN MONTEIRO PEREIRA

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06/05/2021 19:00:00 - 07/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
A DIETA ENTERAL 0,0

22h)
1,0 GOTAS
18h)
D 1500,0 MG IM/IV 4/4 H 22 02 06 10 14 18
ML



EM BI FRASCO
AMPOLA
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15 de Junho de 2021 às 14:39
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Usuário: ISRAEL DE
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SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

DILUENTE PROPRIO
500 ML
K 10,0 MG se nauseas ou vomitos IM/IV
ML OS)
10 ML IMEDIATO (S
L 4,0 AMPOLA SE HGT 70 MG/DL ENDOVENOSO
OS)

1,0 UI IMEDIATO (S
M Observação:200 - ZERO UI; 200 A 249 - 2UI; 250 A SUBCUTÂNEO
OS)
299 - 3UI; 300 A 349 - 4UI; >350 - 6UI
N ASPIRAR VIAS AEREAS 0,0
O CABECEIRA ELEVADA 0,0
P HGT HEMOGLICOTESTE 0,0 Observação:4/4 H
Q HIGIENE ORAL 0,0
R MCC+OP+PNI 0,0
S SINAIS VITAIS 0,0 Observação:horários
T VENTILAÇÃO MECANICA 0,0
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SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
DEXMEDETOMEDINA 4 ML + SF0,9% 96 FRASCO Observação:Diluir 4 ml em 96 ml de SF 0,9%- IV em

A 2,0 ENDOVENOSO CONTINUO 09
ML EM BI AMPOLA Bic
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A HALOPERIDOL 5 MG/ 1 ML SOL. INJ. 1,0 AMPOLA Observação:INTRAMUSCULAR ENDOVENOSO IMEDIATO 10
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30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
HALOPERIDOL 5 MG/ 1 ML SOL. INJ. 1,0 AMPOLA 6/6 H (00h,

A Observação:FAZER INTRAMUSCULAR ENDOVENOSO 06h, 12h e 12 18
18h)
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A DIETA ENTERAL 0,0

22h)
1,0 GOTAS
18h)
D 1500,0 MG IM/IV 4/4 H 22 02 06 10 14 18
ML


HALOPERIDOL 5 MG/ 1 ML SOL. INJ. 1,0 AMPOLA 6/6 H (00h,

H Observação:FAZER INTRAMUSCULAR ENDOVENOSO 06h, 12h e 00 06 12 18
18h)
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30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

I 5,0 AMPOLA ENDOVENOSO CONTINUO 19
EM BI FRASCO
J 2,0 ENDOVENOSO CONTINUO 19
AMPOLA

K 40,0 MG ENDOVENOSO 06
DILUENTE PROPRIO
L 500,0 ML ENDOVENOSO CONTINUO 19
500 ML
RISPERIDONA 2 MG COMPRIMID 24/24 H (22h) 22

M 1,0 ENTERAL
O
TRAMADOL CLORIDRATO 50 MG/ML SOL. 8/8H (06h, 14h
N 2,0 AMPOLA ENDOVENOSO 22 06 14
INJ. 1ML e 22h)
O 10,0 MG se nauseas ou vomitos IM/IV
ML OS)
10 ML IMEDIATO (S
OS)
HALOPERIDOL 5 MG/ 1 ML SOL. INJ. 1,0 AMPOLA A PEDIDO MEDICO IMEDIATO (S

Q ENDOVENOSO
Observação:INTRAMUSCULAR OS)
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30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

1,0 UI IMEDIATO (S
R Observação:200 - ZERO UI; 200 A 249 - 2UI; 250 A SUBCUTÂNEO
OS)
299 - 3UI; 300 A 349 - 4UI; >350 - 6UI
S ASPIRAR VIAS AEREAS 0,0
T CABECEIRA ELEVADA 0,0
U HGT HEMOGLICOTESTE 0,0 Observação:4/4 H
V HIGIENE ORAL 0,0
W MCC+OP+PNI 0,0
X SINAIS VITAIS 0,0 Observação:horários
Y VENTILAÇÃO MECANICA 0,0
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30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
TRAMADOL CLORIDRATO 50 MG/ML SOL. IMEDIATO (S

A 1,0 AMPOLA A PEDIDO MEDICO ENDOVENOSO
INJ. 1ML OS)
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30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
CLORETO DE POTASSIO 10% - 10 ML 4,0 AMPOLA

A CLORETO DE SODIO 0,9 % Observação:em BI por 6 horas ENDOVENOSO IMEDIATO 10
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A DIETA ENTERAL 0,0

1,0 GOTAS
18h)
C 1500,0 MG IM/IV 4/4 H 22 02 06 10 14 18
ML
D 20,0 MG SUBCUTÂNEO



G 5,0 AMPOLA ENDOVENOSO CONTINUO 19
EM BI FRASCO
AMPOLA
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SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

DILUENTE PROPRIO
500 ML
RISPERIDONA 2 MG COMPRIMID 12/12 H (10h e 22 10

K 1,0 ENTERAL
O 22h)
L 2,0 AMPOLA ENDOVENOSO 22 06 14
INJ. 1ML e 22h)
ML OS)
10 ML IMEDIATO (S
OS)

O ENDOVENOSO
S HIGIENE ORAL 0,0
T MCC+OP+PNI 0,0
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30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
U SINAIS VITAIS 0,0 Observação:horários

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A DIETA ENTERAL 0,0

1,0 GOTAS
18h)
C 1500,0 MG IM/IV 4/4 H 22 02 06 10 14 18
ML
D 20,0 MG SUBCUTÂNEO



G 5,0 AMPOLA ENDOVENOSO CONTINUO 19
EM BI FRASCO
AMPOLA
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SUS
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DILUENTE PROPRIO
500 ML
RISPERIDONA 2 MG COMPRIMID 12/12 H (10h e 22 10

K 1,0 ENTERAL
O 22h)
INJ. 1ML e 22h)
ML OS)
10 ML IMEDIATO (S
OS)

O ENDOVENOSO
S HIGIENE ORAL 0,0
T MCC+OP+PNI 0,0
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15 de Junho de 2021 às 14:42
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Usuário: ISRAEL DE
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SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
U SINAIS VITAIS 0,0 Observação:horários

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15 de Junho de 2021 às 14:42
dia:

REQUISIÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES Nº: 412319
Nome CNS Idade
CARLOS EDUARDO VILELA REIS 705808456107032 41
Data de Nascimento Boletim Emergencia Prontuario
13/08/1979 432936 400757
Material a examinar
SECRECAO TRAQUEAL, URINA, SANGUE
Seção:
CTI 1
Data Prescrição:
400757 08:50:51
10/05/2021
LABORATORIO IMPRESSO
CULTURA DE SECREÇÃO TRAQUEAL
(PAV ?)
CULTURA DE URINA + ANTIBIOGRAMA (TSA)
HEMOCULTURA
(IPCS?)
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dia: -
Assinatura e Carimbo do Profissional

CRM: 568093
1) preencher cópias separadas para imagem e laboratório análises clínicas
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10/05/2021 08:53:08 - 10/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
VANCOMICINA CLORIDRATO 500 MG PO 12/12 H (06h e

A 1000,0 MG Observação:IPCS ? ENDOVENOSO 18
P/SOL. INJ. - D(1 / 14) de 1 18h)
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15 de Junho de 2021 às 14:43
dia:

VANCOMICINA CLORIDRATO 500 MG 12/12 H VANCOMICINA CLORIDRATO 500 MG 12/12 H

1 1000,0 MG 14 Dias 1 1000,0 MG 14 Dias
PO P/SOL. INJ. (06h e PO P/SOL. INJ. (06h e
18h) 18h)
IPCS Médico: IPCS Médico:
______/_______/_______ ______/_______/_______
NÃO NÃO
SEPSE SEPSE
-
Reimpresso por: -
Reimpresso por:
dia:
- dia:
-
Usuário: ISRAEL DE
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10/05/2021 09:00:05 - 10/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
AMICACINA SULFATO 250 MG/ML SOL. 24/24 H (14h)

A 1000,0 MG Observação:PAV ENDOVENOSO 14
INJ. 2 ML - D(1 / 14) de 1
MEROPENEM 500 MG PO P/SOL.INJ. ( O
inicio de tratamento com este medicamento 8/8H (06h, 14h
B 1000,0 MG Observação:PAV ENDOVENOSO 14
deve ser autorizado pelo SCIH) - D(1 / 14) e 22h)
de 1
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15 de Junho de 2021 às 14:43
dia:

AMICACINA SULFATO 250 MG/ML SOL. 1000,0 MG 24/24 H AMICACINA SULFATO 250 MG/ML SOL. 1000,0 MG 24/24 H
1 14 Dias 1 14 Dias
INJ. 2 ML (14h) INJ. 2 ML (14h)
MEROPENEM 500 MG PO P/SOL.INJ. ( 8/8H MEROPENEM 500 MG PO P/SOL.INJ. ( 8/8H
2 1000,0 MG 14 Dias 2 1000,0 MG 14 Dias
O inicio de tratamento com este (06h, 14h O inicio de tratamento com este (06h, 14h
medicamento deve ser autorizado pelo e 22h) medicamento deve ser autorizado pelo e 22h)
SCIH) SCIH)
PAV Médico: PAV Médico:
______/_______/_______ ______/_______/_______
NÃO NÃO
SEPSE SEPSE
-
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- dia:
-
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10/05/2021 19:00:00 - 11/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
A DIETA ENTERAL 0,0

INJ. 2 ML - D(2 / 14) de 2
1,0 GOTAS
18h)
D 1500,0 MG IM/IV 4/4 H 22 02 06 10 14 18
ML



H 1000,0 MG Observação:PAV ENDOVENOSO 22 06 14
de 2
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15 de Junho de 2021 às 14:44
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10/05/2021 19:00:00 - 11/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

EM BI FRASCO
AMPOLA

DILUENTE PROPRIO
L 500,0 ML ENDOVENOSO CONTINUO 19
500 ML
M 2,0 AMPOLA ENDOVENOSO 22 06 14
INJ. 1ML e 22h)
N 1000,0 MG Observação:IPCS ? ENDOVENOSO 06 18
P/SOL. INJ. - D(2 / 14) de 2 18h)
ML OS)
10 ML IMEDIATO (S
OS)

Q ENDOVENOSO
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10/05/2021 19:00:00 - 11/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

U HIGIENE ORAL 0,0
V MCC+OP+PNI 0,0
W SINAIS VITAIS 0,0 Observação:horários
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15 de Junho de 2021 às 14:44
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11/05/2021 19:00:00 - 12/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

A 1000,0 MG Observação:PAV ENDOVENOSO 14
INJ. 2 ML - D(3 / 14) de 3
10 ML 5,0 AMPOLA 6/6 H (00h,
B ENDOVENOSO 06h, 12h e 00 06 12 18
1,0 GOTAS
18h)
D 1500,0 MG IM/IV 4/4 H 22 02 06 10 14 18
ML


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15 de Junho de 2021 às 14:44
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11/05/2021 19:00:00 - 12/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

H 1000,0 MG Observação:PAV ENDOVENOSO 22 06 14
de 3
EM BI FRASCO
AMPOLA

DILUENTE PROPRIO
INJ. 1ML e 22h)
M 1000,0 MG Observação:IPCS ? ENDOVENOSO 06 18
P/SOL. INJ. - D(3 / 14) de 3 18h)
N 10,0 MG se nauseas ou vomitos IM/IV
ML OS)
10 ML IMEDIATO (S
O 4,0 AMPOLA SE HGT 70 MG/DL ENDOVENOSO
OS)

P ENDOVENOSO
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15 de Junho de 2021 às 14:44
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11/05/2021 19:00:00 - 12/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
Q ASPIRAR VIAS AEREAS 0,0

R CABECEIRA ELEVADA 0,0
S HGT HEMOGLICOTESTE 0,0 Observação:4/4 H
T HIGIENE ORAL 0,0
U MCC+OP+PNI 0,0
V SINAIS VITAIS 0,0 Observação:horários
W VENTILAÇÃO MECANICA 0,0
Reimpresso por:
15 de Junho de 2021 às 14:44
dia:

Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
11/05/2021 19:00:00 - 12/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
A DIETA ZERO 0,0

Reimpresso por:
15 de Junho de 2021 às 14:45
dia:

Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
12/05/2021 03:42:21 - 12/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

A 1,0 FRASCO ENDOVENOSO IMEDIATO 04
500 ML
B VASOPRESSINA 20 UI / ML SOL. INJ. 2,0 AMPOLA ENDOVENOSO CONTINUO 04
Reimpresso por:
15 de Junho de 2021 às 14:45
dia:
ALEXANDRE ALMEIDA DE SOUZA

Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
12/05/2021 19:00:00 - 13/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
A DIETA ZERO 0,0

INJ. 2 ML - D(4 / 14) de 4
CLORETO DE SODIO 0,9 % SISTEMA 6/6 H (00h,
1,0 FRASCO
C FECHADO 100 ML ENDOVENOSO 06h, 12h e 00 06 12 18
18h)
1,0 GOTAS
18h)
E 1500,0 MG IM/IV 4/4 H 22 02 06 10 14 18
ML

G 40,0 MG SUBCUTÂNEO

H 2,0 AMPOLA ENDOVENOSO IMEDIATO
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15 de Junho de 2021 às 14:46
dia:

Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
12/05/2021 19:00:00 - 13/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

I 1000,0 MG Observação:PAV ENDOVENOSO 22 06 14
de 4
J 5,0 AMPOLA ENDOVENOSO CONTINUO 19
EM BI FRASCO
AMPOLA

L 40,0 MG ENDOVENOSO 06
DILUENTE PROPRIO
M 1,0 FRASCO ENDOVENOSO IMEDIATO 19
500 ML
BICARBONATO DE SODIO 8,4% SISTEMA
75,0 ML
FECHADO SOL. INJ. 250 ML Observação:Adicionar Bicarbonato de Sódio 8,4% 24/24 H (18h)
N ENDOVENOSO 18
RINGER C/ LACTATO 75ml - Fazer IV/BI - infundir a 21,0ml/h
Diluir em 425,0 ML
O 2,0 AMPOLA ENDOVENOSO 22 06 14
INJ. 1ML e 22h)
P 1000,0 MG Observação:IPCS ? ENDOVENOSO 06 18
P/SOL. INJ. - D(4 / 14) de 4 18h)
Q VASOPRESSINA 20 UI / ML SOL. INJ. 2,0 AMPOLA ENDOVENOSO CONTINUO 19
Reimpresso por:
15 de Junho de 2021 às 14:46
dia:

Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
12/05/2021 19:00:00 - 13/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

R 10,0 MG se nauseas ou vomitos IM/IV
ML OS)
S ENDOVENOSO
T ASPIRAR VIAS AEREAS 0,0
U CABECEIRA ELEVADA 0,0
V HGT HEMOGLICOTESTE 0,0 Observação:4/4 H
W HIGIENE ORAL 0,0
X MCC+OP+PNI 0,0
Y SINAIS VITAIS 0,0 Observação:horários
Z VENTILAÇÃO MECANICA 0,0
Reimpresso por:
15 de Junho de 2021 às 14:46
dia:

Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
13/05/2021 19:00:00 - 14/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min
A DIETA ZERO 0,0

INJ. 2 ML - D(5 / 14) de 5
10 ML 5,0 AMPOLA 6/6 H (00h,
1,0 GOTAS
18h)
E 1500,0 MG IM/IV 4/4 H 22 02 06 10 14 18
ML

G 40,0 MG SUBCUTÂNEO
Reimpresso por:
15 de Junho de 2021 às 14:46
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Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
13/05/2021 19:00:00 - 14/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

H 2,0 AMPOLA ENDOVENOSO IMEDIATO

I 1000,0 MG Observação:PAV ENDOVENOSO 22 06 14
de 5
J 5,0 AMPOLA ENDOVENOSO CONTINUO 19
EM BI FRASCO
AMPOLA

L 40,0 MG ENDOVENOSO 06
DILUENTE PROPRIO
M 1000,0 MG Observação:IPCS ? ENDOVENOSO 06 18
P/SOL. INJ. - D(5 / 14) de 5 18h)
N VASOPRESSINA 20 UI / ML SOL. INJ. 2,0 AMPOLA ENDOVENOSO CONTINUO 19
ML OS)
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Usuário: ISRAEL DE
Boletim 432936
13/05/2021 19:00:00 - 14/05/2021 18:59:59
SUS
30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min 13d 10h 8min

10 ML IMEDIATO (S
P 4,0 AMPOLA se hgt 70 MG/DL ENDOVENOSO
OS)

1,0 UI IMEDIATO (S
Q Observação:200 - ZERO UI; 200 A 249 - 2UI; 250 A SUBCUTÂNEO
OS)
299 - 3UI; 300 A 349 - 4UI; >350 - 6UI
U HIGIENE ORAL 0,0
V MCC+OP+PNI 0,0
W SINAIS VITAIS 0,0 Observação:horários
Reimpresso por:
15 de Junho de 2021 às 14:46
dia:

Parecer Médico
Nome Idade Prontuário
CARLOS EDUARDO VILELA REIS 41A 9M 1D 400757
Boletim de Atendimento Data de Entrada Data Internação Permanência na Unidade
432936 30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min
Convênio Leito Clínica Permanência no Leito
SUS CIRURGIAO GERAL 13d 10h 8min
Parecer médico
Especialidade Solicitante Profissional Solicitante
CLINICA MEDICA RAPHAEL RODRIGUES LOBO MARQUES
Motivo da solicitação Data da Solicitação: 05/05/2021 09:16:29
Paciente vítima de PAF de tórax já abordado pela cirurgia vascular apresentando veia poplítea em MIE com TVP sem
condições clínicas (trombocitopenia) de iniciar Heparina Não-fracionada ou Clexane para tratamento de TVP. Necessita de
avaliação da instalação de filtro veia cava pela cirurgia vascular.
Especialidade Resposta Profissional Resposta

CIRURGIA VASCULAR
Parecer Data de Resposta:
Assinatura e Carimbo do Profissional Assinatura e Carimbo do Profissional

RAPHAEL RODRIGUES LOBO MARQUES
960489
Médico Solicitante Médico Resposta
Parecer Médico
Nome Idade Prontuário
CARLOS EDUARDO VILELA REIS 41A 9M 1D 400757
Boletim de Atendimento Data de Entrada Data Internação Permanência na Unidade
432936 30/04/2021 07:55:57 30/04/2021 08:56:15 13d 18h 22min
Convênio Leito Clínica Permanência no Leito
SUS CIRURGIAO GERAL 13d 10h 8min
Parecer médico
Especialidade Solicitante Profissional Solicitante
CLINICA MEDICA ROGERIO CORREIA BRAGANCA
Motivo da solicitação Data da Solicitação: 12/05/2021 15:45:06
Paciente de 43 anos, IH em 30/04, no Pós-op de toracostomia com ligadura de VSC D e VJI D com anastomose
términoterminal de ASC D, por PAF de torax. Está com dreno de torax à D desde então. Evolutivamente foi observado
piora da imagem em hemitorax D. Está em tratamento com antibioticoterapia de amplo espectro. Segue sedado, no TOT +
VM, troca gasosa ruim, hemodinamicamente compensado com dripping de aminas.
Solic. reavaliação da drenagem do Torax D.
Respeitosamente.
Especialidade Resposta Profissional Resposta

CIRURGIAO GERAL
Parecer Data de Resposta:
Assinatura e Carimbo do Profissional Assinatura e Carimbo do Profissional

991163
Médico Solicitante Médico Resposta
Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro
Hospital Estadual Getúlio Vargas
Nome do Paciente: CARLOS EDUARDO VIELA REIS

Data do Exame: 30/04/2021 No do Exame: 443336-70
Médico Solicitante: NICOLE SOUZA HENRIQUES Idade: 41
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL
Realizado estudo através de aquisição volumétrica com tomógrafo "multi-slice" , acrescido de

reconstruções multiplanares, antes e após administração de contraste venoso.
Fígado de morfologia, contorno e dimensões normais. Não há evidências de lesões hepáticas focais.
Não há sinais de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas.
Vesícula biliar sem alterações ao método.
Pâncreas, baço e adrenais sem alterações.
Rins tópicos de configuração e dimensões normais, com nefrogramas homogêneos, sem sinais de
hidronefrose.
Aorta abdominal de curso e calibre normais.
Ausência de linfonodomegalias ou liquido livre.
Bexiga sob baixa repleção.
Ampola retal centrada.
Fossas isquiorretais livres.
Apêndice cecal de aspecto habitual.
Dr(a): Maria Carla Lemos Passos de Sousa

CRM: 521098780
Exames Assinados Eletronicamente

"Este é um exame complementar e como tal deverá ser correlacionados com outros dados clínicos."
Laudado em: 30/04/2021 09:57:00


TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX
Técnica:
Realizado estudo através de aquisição volumétrica com tomógrafo "multi-slice" acrescido de
reconstruções multiplanares.
Relatório:
Aumento de volume do músculo esternocleidomastoideo e hematoma no espaço cervical
posterior à direita, se estendendo ao espaço carotídeo e ao mediastino anterossuperior deste lado.
Nota-se afilamento irregular da veia jugular interna direita, com extravasamento do meio de
contraste junto à confluência com a veia subclávia deste lado. A veia subclávia direita também têm
calibre afilado e irregular até ao nível da confluência com a veia braquiocefálica medialmente, e
lateralmente junto ao primeiro arco costal direito, topografia onde também se evidencia
extravasamento do meio de contraste.
A artéria subclávia direita tem avaliação prejudicada pelo artefato do meio de contraste e
devido às lesões venosas descritas acima, não se podendo descartar lesão da mesma.
Fratura do terço proximal da clavícula direita, com densificação dos planos adiposos
adjacentes e focos metálicos de permeio.
Fratura do 7º arco costal direito, com faixas atelectásicas no parênquima pulmonar adjacente.
Área de contusão pulmonar no segmento apical do lobo superior direito.
Opacidades nodulares centroacinares, por vezes de aspecto ramificado, no segmento apical e
posterior do lobo superior direito, por preenchimento de via aérea distal.
Espessamento das paredes brônquicas do segmento apical e posterior do lobo superior direito,
por vezes com impactação mucóide.
O conjunto destes achados, sugere processo inflamatório/iinfeccioso, não se podendo
descartar etiologia granulomatosa (BK).
Traquéia e brônquios fontes pérvios.
Ausência de linfonodomegalias mediastinais.

CRM: 521098780

Laudado em: 30/04/2021 10:16:27


Ausência de derrame pleural.

Aorta torácica com calibre normal.
Artérias pulmonares de calibre normal.
Coração com volume normal.
Laminar derrame pericárdico.

CRM: 521098780

Laudado em: 30/04/2021 10:16:27


TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL
Técnica:
Obtivemos imagens tomográficas computadorizadas em equipamento com multidetectores da coluna
cervical.
Relatório:
Retificação da lordose cervical fisiológica.
Corpos vertebrais com altura mantida, exibindo discretos osteófitos marginais em C4, C5 e C6.
Pedículos íntegros.
Uncoartrose bilateral com degeneração gasosa em C3-C4 e C4-C5, reduzindo a amplitude dos
forames neurais correspondentes.
Articulações interapofisárias e demais uncovertebrais sem alterações.
Discos intervertebrais com espessura preservada.
Canal vertebral com dimensões normais.
Densificação e focos gasosos de permeio no subcutâneo da região cervical posterior.
Aumento de volume do músculo esternocleidomastoideo direito e hematoma no espaço cervical
posterior à direita, se estendendo ao espaço carotídeo e ao mediastino anterossuperior deste lado.
Nota-se afilamento irregular da veia jugular interna direita, com extravasamento do meio de contraste
junto à confluência com a veia subclávia deste lado. A veia subclávia direita também têm calibre
afilado e irregular até ao nível da confluência com a veia braquiocefálica medialmente, e lateralmente
junto ao primeiro arco costal direito, topografia onde também se evidencia extravasamento do meio de
contraste.
A artéria subclávia direita tem avaliação prejudicada pelo artefato do meio de contraste e devido às
lesões venosas descritas acima, não se podendo descartar lesão da mesma.

CRM: 521098780

Laudado em: 30/04/2021 09:51:49



CRM: 521098780

Laudado em: 30/04/2021 09:51:49


TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO
Realizado estudo através de aquisição volumétrica com tomógrafo "multi-slice".
Laminar hematoma subdural parietal alto à esquerda, medindo cerca de 0,5 cm de espessura
máxima.
Notam-se ainda focos de hemorragia subaracnóide nos sulcos parietais adjacentes.
Parênquima cerebral com valores de atenuação dentro dos limites da normalidade.
Demais sulcos da convexidade, fissuras e cisternas da base sem alterações.
Sistema ventricular de configuração e dimensões normais.
Tronco cerebral e cerebelo com densidade preservada.
Aumento de partes moles parietal à esquerda, com focos gasosos e metálicos de permeio, devendo
corresponder a hematoma.

CRM: 521098780

Laudado em: 30/04/2021 09:16:59

Pront 400.757

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HOSPITAL ESTADUAL GETÚLIO VARGAS

GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE

Especialidade: CIRURGIA GERAL

VAI PARA IML

Antes das 24 horas

Em: 15/06/2021 14:31:05

LÚCIDO, ORIENTADO, COLABORATIVO. QUEIXA DE PARESTESIA EM MEMBRO SUPERIOR DIREITO.

CT CRÂNIO SEM ALTERAÇÕES.

CT COLUNA CERVICAL SUGESTIVA DE PRESENÇA DE PEQUENO FRAGMENTO METÁLICO EM TOPOGRAFIA DE

Seção: SALA VERDE MASCULINA Leito: LEITO 05 MASC

IH 30/04/2021 CTI 30/04/2021

#LIGADURA DE VEIA SUBCLÁVIA E DE VEIA JUGULAR INTERNA

#DISSECAÇÃO E REPARO PROXIMAL E DISTALDA ARTÉRIA SUBCLÁVIA

#ANASTOMOSE TÉRMINOTERMINAL DE ART. SUBCLÁVIA

#LESÃO PARCIAL DE VEIA BRAQUIOCEFÁLICA, REALIZADO RAFIA

#DRENAGEM DE TÓRAX COM SELO DÁGUA EM HTD

LÚCIDO, ORIENTADO, COLABORATIVO. QUEIXA DE PARESTESIA EM MEMBRO SUPERIOR DIREITO.

FERIDAS EM COURO CABELUDO, REGIÃO EM PARIETAL ESQUERDO E OCCIPITAL DIREITO, SEM

EVIDÊNCIAS DE PERDA DE TECIDO CEREBRAL.

ECG 15/15. PARESIA EM MEMBRO SUPERIOR DIREITO.

TC CRÂNIO SEM ALTERAÇÕES.

TC COLUNA CERVICAL SUGESTIVA DE PRESENÇA DE PEQUENO FRAGMENTO METÁLICO EM TOPOGRAFIA DE

NÃO HÁ INDICAÇÃO PARA ABORDAGEM CIRÚRGICA PELA NEUROCIRURGIA.

AVP MSD (RETIRAR)

DRENO EM SELO DÁGUA HTD (500 ML DE SECREÇÃO SEROHEMÁTICA)

LESÃO EM REGIÃO OCCIPTAL COM CURATIVO LIMPO E SECO

PUPILAS ISOCÓRICAS E FOTORREAGENTES

FC 77 BPM FR 15IRPM SAT 99% PA 163X103 MMHG

AR:MV DIMINUÍDO EM HTD, DRENO EM HTD E CURATIVO EM 1/3 SUPERIOR ESTERNAL

ABD: ATÍPICO, PERISTÁLTICO, S/VISCEROMEGALIAS

MMSS: 1/3 INFERIOR DO MSE APRESENTANDO HIPOTERMIA E DIMINUIÇÃO DO PULSO

Seção: CTI 1 Leito: LEITO 04 CTI 1

#PAF (Crânio, cervical, tórax)

#Fisiodiagnóstico: Redução da capacidade motora e respiratória

#Plano terapêutico: Gerenciar VM

#TOT: 7,5/ CL:24

*Em uso de nora a 16ml/h.

Quadro motor: Restrito ao leito.

HCO³: 18,3 BE: -6,9 SPAO²: 99%

Nome Boletim de Atendimento Data/Hora Entrada Data/Hora Saída

- Ajustes ventilatórios: Reduzo fio2:60%,pc:14, peep:6.

Seção: CTI 1 Leito: LEITO 04 CTI 1

COM NORA A 16ML/H.

AGUARDANDO PRESCRIÇÃO MEDICA .

PACIENTE APRESENTOU HIPOTENÇÃO , E TAQUICARDIA .

Seção: CTI 1 Leito: LEITO 04 CTI 1

Seção: CTI 1 Leito: LEITO 04 CTI 1

Seção: CTI 1 Leito: LEITO 04 CTI 1

PA: 113X83mmHG / FC 143bpm / Tax 37,1°C/ SatO2 98%

VM EM MODO PCV 12/ PEEP 6/ FIO2 40% / FR 12/ VC 677/ VM 8,3

PACIENTE GRAVÍSSIMO, EM SEDAÇÃO + ANALGESIA, PUPILAS ISOFOTORREAGENTES. ANICTERICO,

AFEBRIL AO TOQUE, BEM ADAPTADO TOT+VM, HIPOCORADO +2/+4, HIDRATADO, ESTAVEL

HEMODINAMICAMENTE SEM USO DE AMINAS VASOATIVAS.

ACV: RCR EM 2T, BNF, SEM SOPROS OU EXTRASSISTOLES

MMII: PANTURILHAS LIVRES, SEM SINAIS DE EMPASTAMENTO. COM EDEMAS +2/+4.

2) SUPORTE VENTILATORIO + AJUSTES VM

4) INICIO DRIPPING DE DOBUTAMINA

5) PRESCREVO REPOSIÇÃO DE BICARBONATO - GSA HCO3 14,5, PH 7,24

Seção: CTI 1 Leito: LEITO 04 CTI 1

#PAF (Crânio, cervical, tórax)

#Fisiodiagnóstico: Redução da capacidade motora e respiratória

#Plano terapêutico: Gerenciar VM

#TOT: 7,5/ CL:24