Capítulo de Livro - O Diagnóstico

Alfredo Simonetti
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MANUAL DE
PSICOlOGIA
HOSPITAlAR
o MAPA DA DOENCA
, •• Casado
~ Psicologo'
0 201 6 Casapsi Uvraria e Editora Uda.
£ proibidl a reprodu#o total ou parcial desta pub1i~ para qua/quer finalidlde,
oem autoriza#o por cscrito des editores.
8' Edi#o 2016

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Dados lnlem adonais de CataJog~ na PubUc.a#o (CIP)

Ang~Uao U""'I.oa CRB-3170S1
SiIOont<ti, Alfredo
Manuol ... poicoIogia hoopitolar , 0 mapa d. do<no;. I Alfredo Simonetti.
8. .d. - SIc Poulo, C- oo~ UlI6.
lOOp.
ISBN 978.85-80010·101_3
1. D:.en ... -~2.~J.Hoop;toio~Aspectol~

~. M«I>:atnt:ntol_ ~ 5. I'Iodent .. hospit..u...b. ~
6. T~"tica I. Tltu1o.
16-01S6 CDDJ62.11019
fudka pua aobUogo l istem' tl(o:

I. Psicologia hospitalar
Impresw no Bruil
Printed in Brazil
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Alfredo Simonetti
Manual de
Psicologia Hospitalar
o Mapa da Doenc;a
@Pearson t •• Casa do
, . Psic6logo·
o diagnostico
Oihos para ver alt' m do bioJogico

Diagnosticar e 0 instante de ver, seguido pelo tempo de enten-
der que leva ao momento de intervrr, Dao necessariamente nessa Of-
dem, mas necessariamente interligados. A principal ra7..ao pela qual
os diagn6sticos sao feitos e eles facilitarem 0 tratamento, de modo
que diante de urn diagn6stico bern feito a melhor estrategia terapeu-
tica se evidencie, naturalmente, oa mente do psic6Jogo bern treina-
do. As Outras razocs sao a pcsquisa cientifica c a co munica~iio entre
os profissionais.
Em medicina, diagn6stico e0 conhecimento da doem,a por meio
de seus sintoroas, enquanto oa psicologia hospitalar 0 diagn6stico e
o conhecimento da situa"lio existencial e subjetiva da pessoa
adoentada em sua relat;lio com a doenya. Senrlo assim, oa psicologia
hospitalar nao diagnosticamos doenr;:as, mas 0 que acontece com as
pessoas relativamente Ii doenr;:a e ele, 0 nosso diagn6stico, nao e
expresso em termos de nomes de doenr;as, mas sim por uma descri-
r;ao abrangente dos processos que influenciam e sao influenciados
pela doem;a. Nao ofcreeemos r6tulos, e sim urna visao panoramiea.
o paciente apresenta para 0 psic61ogo urn mundo de info~Oes:
queixas, relates, problemas, sintomas. emor;:Oes, atua~. defesas. sua
hist6ria de vida, seus projetos, desesperanr;:as, dores fisieas e psiquieas,
Manual de Psico!ogia Hospitalar
etc. Em meio a isso tudo, 0 que deve ser trabalhado? 0 diagn6stico ea

maneira de organizar todo esse material, 0 modo de construrr urn mapa
para depois analisa-lo e decidir 0 melhor caminho a seguir. Eclaro que
sempre epossivel seguir sem 0 mapa, mas isso ja ebern mais complica-
do. 0 psic61ogo "nao dirige a vida do paciente, mas dirige 0 tratamento"
(Lacan, 1966), e com wn mapa fica bem mais foci! direcionar as inter-
vcn¢cs tcrapCuticas. 0 diagn6stico e a modo quc 0 psicologo dispOc
para melbor organizar 0 seu pensamcnto.
o diagn6stico e uma hipotese de trabalho, nao uma verdade
absoluta. Hip6tese eurna teoria sobre algurna coisa que nos permite
intervir sobre tal coisa, e se a intervenyao guiada por essa hip6tese
gerar a mudanya esperada, entao ela euma otima hipotese, caso con-
trario, nao 0 e(N6brega, 1996). Isso nada tern que ver com alguma
verdade essencial da coisa, e alias a verdade nao interessa, ou me-
Ihor: como nao e possivel alcanyarmos a verdade absoluta sobre as
coisas, ela nao dcve ser 0 objetivo primario. Nao e preciso descobrir
qual "a verdade" de urna doenya para que possamos ajudar urn
paciente a enfrenta-Ia. Basta descobrir a verdade do paciente sobre
essa doenya, isso sim e essencial. 0 psic610go trabalha com 0 senti-
do das coisas, nao com a verdade das coisas. A medicina tambem
trabalha com essa filoSofia pragmatica pois sao infuneras as doen-
yas de que nao consegue descobrir a causa, mas consegue curar. Se
uma hip6tese nao se mostra util, cia pade ser modificada; ja as ver-
dades tendem a se transfonnar em r6tulos definitivos.
Todo trabalho pode ser feito de duas maneiras diferentes: intui-
tivamente ou de maneira met6dica. A intuiyao se da quando fazemos
uma coisa scm saber c1aramente como fizemos tal coisa. Baseia-se
no talento, numa disposiyao natural. Ja 0 metodo se refere a uma
sequencia de ayoes que conseguimos explicar racionalmente. Para
trabalhar em psicologia hospitalar e preciso urn minimo de talento,
de intui9ao, dejeito, mas isso nao basta: hit que se buscar 0 entendi-
mento racional do processo de adoecimento e 0 planejamento cons-
ciente das a90es terapeuticas. Alias, e exatamente isso 0 que diferen-
cia 0 psic610go hospitalar de outros profissionais que tambem cui-
Primeira Parte: Diagn6stico
"
dam psicologicamente de pessoas adoentadas, como religiosos e vo-
luntarios. Sim, porque vontade de ajudar, carinho pelos pacientes,
disposi~ao para sentar-se calmamente a seu lado e ouvi-Ios, bern,
isso e algo que todos esses profissionais tern de ter, psic610gos e
voluntarios, mas 0 psic6logo pode e deve ter urn conhecimento mais
metodol6gico dos processos psiquicos envolvidos no adoecer.
Os voluntarios c os religiosos atuam a partir do arnor c da fe, e
nisso sao insuperaveis. Ja os psic610gos atuam a partir do amor e do
saber, e isso Ihe e especUico. Na verdade, se for para "darum for~a",
dar conselhos, estimular a fe, melhor e cbamar aJgum dentre esses
voluntarios do que urn psic610go. Essas pessoas em geral possuem
mais experiencia de vida e mais fe. Se 0 psic610go quer ter urn lugar
no hospital, precisa acrescentar ao seu arnor urn metodo racional de
trabalbo. Scm amor nao M como trabalhar em psicologia bospitalar,
mas s6 com arnor tambem nao e possivel. 0 arnor e a razao sao
como as duas asas de urn passaro: necessarias.
o diagn6stico em psicologia bospitalar nada tern que ver com
o psicodiagn6stico, velho conhecido dos psic61ogos, que e urn pro-
cedimento estruturado por meio de testes psicol6gicos que visam a
determinar a posi9ao do sujeito em determinas escalas de inteligen-
cia ou em outra fun9ao psiquica. ]a 0 diagn6stico em psicologia bos-
pitalar nao se vale de testes. Seu instrumento e 0 olho cHaico do
psic610go, e ademais nao se estabelece uma escala quantitativa para
comparal(oes. Atualmente, 0 psicodiagn6stico nao tern aplical(ao em
psicologia hospitalar.
Na dec ada de 1960,0 diagn6stico como categoria cientifica foi
bastante questionado na comunidade dos psic6logos. Era tido ape-
nas como rotulo e instrumento de discrimina9ao dos pacientes, em
especial na area da saude mental. 0 uso perverso de diagn6sticos
psiquiatricos por regimes politicos totalitarios, como 0 da antiga
Uniao Sovietica, a amhigiiidade dos diagn6sticos da psiquiatria cIas-
sica, com suas incontiveis e confusas class i fica~Oes nosol6gicas,
alem do costume popular de transformar diagn6stico em xingamento,
como, por exemplo "sua histerica!", justificavam essas criticas.
36 Manual de Psico!ogia Hospitalar
Entretanto, nos illtimos anos houve uma retomada oa impor-

tancia do diagn6stico, motivada pela medicina baseada em eviden-
cias, movimento cientifico que demanda urna linguagem objetiva
para a comun ica~iio entre os pesquisadores, pela tentativa cia psiquia-
tria em eriar urn sistema classificat6rio operac ional de alta
confiabilidade (eID-! 0 E DSM IV) e pela insislencia da psicanalise
iacaniana em situar 0 diagn6stico estrutura! como passo fundamen-
tal da clinica, criando 0 conceito de dirc9ao de cura (Leite, 2000). E
oa esteira dessa revalorizar;8.0 clinica e cientifica do diagn6stico que
a psicologia hospitalar quer se inserir.
A separa9iio entre diagn6stico e terapeutica e merameote dida-
tiea, porque oa pnl.tica 0 pr6prio ato de colher dados de urn paciente
a
visando fonnulat;ao de urn diagn6stico jamais deixa de ser tam·
bern uma intervent;ii.o com efeitos terapeuticos. 0 diagn6stico ja e
urn tratamento, sempre. Vejamos dois exemplos, urn na medicina e
outro na psicologia hospitalar.
o medico, quando se debrut;a sobre 0 paciente, posicionando 0
estetosc6pio sobre 0 seu peito em busca de infonnat;i5es sobre 0 fun·
cionamento do corat;ao. ja esta passando ao paciente a sensa(fao de
que e cuidado, tratado mesmo. e isso faz com que esse ultimo se
sinta melhor. Ha mesmo quem veja neste gesto a recriat;ao simb6li·
ca de urn cordao umbilical ligando medico e paciente. com tudo de
nutritivo que isso possa ter. Quando urn psic6logo entrevista urn pa·
ciente pela primeira vez. procurando diagnosticar sua fonna de rea·
(fao a doen(fa. ao mesmo tempo ja esta oferecendo ao paciente uma
escuta que pennite ao paciente elaborar sua doem,a por meio da fala.
o que por si s6 produz efeitos terapeuticos. Nao existe urn ato que
seja exclusivamente diagn6stico, e todo encontro comporta possibi·
lidades terapeuticas.
o Manual prop5e urn diagn6stico a partir de quatro eixos:
reacionai - 0 modo como a pessoa reage a doent;a; medico - a sua
condit;iio medica; situacionai - analise das diversas areas da vida do
paciente; e transferencial - amHise de suas relat;i5es. Esses eixos
encontram-se esquematizados no quadro abaixo. Sao maneiras dife·
"
rentes e complementares de aborclar 0 adoecimento, e possuem a
vantagem de identificar as situacoes-aivo para a abordagem tera-
peutica, alem de orgaoizar, oa meote do psic6logo, 0 material cHni-
co fomecido pelo pacieote.
DIAGN6STIco,
Eixo I - Reacional
Eixo 11 - Medico
Eixo HI - Situacional
Eixo IV - Transferencial
Quadro 2: Diagn6stico Mulriaxial
Eixo I - Diagn6stico Reacional
Adoecer e como entrar em 6rbita. A doenCa e um evento que se

instala de fonna tao central na vida cia pessoa, que tudo 0 mais perde
importancia ou entao passa a girar em tome dela, numa especie de
6rbita que apresenta quatro posiCoes principais: negaCao, revolta,
depressao e enirentamento (figura 3, abaixo).
Hab itualmente, a pessoa entra na 6rbita da doenca pel a ne-
gacao, depois se revolta, algum tempo depois entra em depres-
sao e, por ultimo, nao sem algum esforco e trabalho pessoal,
a!caoca a possibilidade de enfrentamento real. Essa ordem nao
e fixa, e qualquer combinacao e passive! de ser eocontrada na
pnitica, de modo que dcpois de entrar na 6rbita a pcssoa pode
mudar de posiCao, vindo a oeupar qualquer uma delas. Ha ainda
a possibilidade de 0 paciente se fixar em uma posiCao interme-
diaria entre as quatro fundamentais, e nesse easo ao fazer 0
diagn6stico marcamos algum ponto, oa 6rbita, entre as duas po-
sicoes principais.
Outro aspecto interessante esta em perceber que a posiCiio pode
variar de urn dia para 0 outro, e por isso nao convem aceitar como
defmitiva a posicao ideotificada, que e mutavel. Alias, "orbita" sig-

oifica " movimento em lomo de".
NegalOao
Enfrentamento~~_ _ _ _ _~
Depressiio
Figura 3: 6rbita em lomo da docnca
Essas posicoes nao sao especificas para a doenca e constituem-

se, isto sim, nas maneiras que os humanos dispCie para enfrentar
crises, receber noticias ruins, lidar com mudancas, encarar a motte
e, tambem, reagir a doencas. Segundo Lacan, acontecimentos como
esses, que desorganizam a vida do sujeito, deveriam mesmo ser cha-
mados de "encontro com 0 real", com 0 que nao tern nome e portan-
to causa angUstia, com 0 que posiciona, como urn susto, a questao: 0
que e isto? (Moretto, 2000).
o diagnostico reacional baseia-se no trabalho da psiquiatra nor-
te-americana Elisabeth Kubler-Ross (1989), que se dedicou ao estudo
de pacientes terminais, investigando 0 modo como eles lidavam com
a proximidade da morte. 0 resultado de suas pesquisas com mais de
duas centenas de pacientes encontra-se relatado em seu Iivro Sobre a
morte e 0 morrer, publicado em fins da decada de 1960. Ela resume da
seguinte forma os estAgios pelos quais os pacientes passavam: ''Todos
os nossos pacientes reagiram quase do mesmo modo com relayao as
mas noticias (0 que e tipico nao s6 em casos de doenya fatal, mas
parece ser wna ~ htunana a pressOes fortes e inesperndas), ism e, com
ch<xjue e descrenr;a. Muitos de DOSSOS pacientes fizernm uso da negayiio,
que podia durar de alguns segundos ate muitos meses. Essa nega-
cao nunca e uma negayao total. Depois dela predorninava a raiva e
a revolta, manifestadas dos modos mais diversos, como urna inveja
"
dos que podiam viver e agir. Quando os circunstantes conseguiam
suportar essa raiva sem assurni-Ia pessoaimente, ajudavam 0 paciente
a alcan~ar 0 estAgio temporario cia barganha, seguido pela depressao,
que era 0 trampolim para a aceita~lio fi nal."
Posi~ao nega~ao
Geralmente a primeira rea~iio de urna pessoa diante da doen~a
e de choque, seguido de descren~a, manifestacla em Crases do tipo
"niio e possivel", "isso niio esta acontecendo comigo", "deve ser
engano". Na maioria das vezes 0 nosso encontro com a doen~a e
mais parecido com urn trope~o inesperado, e que nos desconcerta,
do que com uma entrevista marcada com antecedencia e para a qual
podemos nos preparar com vagar. Esse "trope~o" no real faz com
que nos defrontemos com urna realidade cruel e absurda. Absurda
no sentido cia irnpossibiliclade de representa~ao psiquica cia pr6pria
morte. Segundo Freud, 0 inconsciente nao e capaz de representar
psiquicamente a morte pr6pria: " ... a morte e sempre a morte de urn
outro". Certa vez um paciente, tentando me explicar porque nlio que-
ria se submeter a uma cirurgia, disse 0 seguinte: "0 meu medo e
acordar morto da anestesia". Morre, mas acorda, coisa de vivo. No
inconsciente olio existe a morte de si mesmo.
Para muitas pessoas, a (mica possibilidade imediata diante da
doen~a e a nega~lio. Quando alguem nega a doen~a, nlio 0 estA fa-
zendo de caso pensado, propositadamente, e rnuito menos para irri-
tar a equipe medica ou os familiares. 0 paciente 0 faz porque naque-
Ie instante e 0 que ele pode fazer. Talvez logo adiaDle possa assumir
outra posi~iio diante da doen9a, mas por ora a nega~iio e a anna que
ele tern. Com isso queremos dizer que a n ega~lio deve ser respeita-
da, e nlio confrontada a qualquer custo nem a qualquer bora.
A nega~iio pode assumir muitas (onnas, e urna delas consiste em
enxergar a doen~a no "outro". Einteressante notar que a proj~iio nlio
e exc1usividade dos pacientes, havendo mesmo quem defenda a ideia
de que os profissionais de saMe escolhem essa profissao como fonna
de proj~ao. Seria algo mais ou menos assirn: quem sabe se enfren-

tando a doem;a no outro posso evitar eneontra-Ia em mim mesmo.
Na posiyao de negayao a pessoa pode agir eomo se a doenya
simplesmente nao existisse, ou entao minimiza sua gravidade e adia
as providencias e euidados neeessarios. E0 famoso "empurrar com
a barriga", deixando para amanhii a consulta com 0 medico, a reali-
zayao de detcnninado exame, 0 inicio de urn tratamento, etc.
o pensamento na nega9ao e 0 do tipo onipotente: "sci 0 que
estou fazendo", "sempre deu eerto, e por isso oao e agora que vai dar
errado", "no fim tudo da cetto". 0 pensamento onipotente caraeteri-
za-se pelo reeonhecimento das eapacidades e pela negayiio das inea-
pacidades, geralmente repetindo urn padrao infantil em que a pessoa
pensa que esta acima das desgrayas da vida - aqui, no easo, das
doenyas. Algumas pessoas pensam que nlio precisam se proteger, ja
que nunca serlio contagiadas mesmo.
As soluyoes tentadas na negay3.o tern urn que de magica. A
pessoa espera que algo divino, que ela nem sabe 0 que e, aconte93 e
resolva 0 problema, como, por exemplo, curar urn cancer sem fazer
o tratamento medico, ou enmo que urna nova descoberta cientifica
traga a cura para a sua doen9a, ou simplesmente que 0 fato de ela
niio pensar oa doen9a possa fazer com que esta desapare9a.
Apesar de todas as dificuldades originadas pela doenya, a pes-
soa, na posi9ao nega9iio. pode apresentar como emo9iio predomi-
nante urna certa alegria que para urn observador geralmente pareee
falsa - se e que existe tal coisa. Trata-se cia alegria e entusiasmo
que nao contagiam quem estA pr6ximo e, ao contnirio. podem aU:
despettar uma reayao de irrita~o. Por tras dessa alegria e muito co-
mum encontrarmos um medo cia doeoya e cia motte (Kertesz, 1977).
E interessante notar 0 que se passa no dia-a-dia de urna pessoa
que nega a sua doen9a. Geralmente ela se sente irritada e angustiada.
A irrita9ao e 0 resultado de uma raiva reprimida que se espalha
difusamente. sem alvo especifico. Analogamente. a angustia e um
medo sem objeto. Quando temos medo temos medo de alguma coi-
sa, mas quando estamos angustiados nao sabemos dizer 0 que nos
angustia. Na nega~ao, 0 medo da doeo~a encontra-se reprimido, e 0

que surge e uma angUstia vaga, indefinida e flutuante.
No caso de alguma doenya com muita visibilidade, como doen-
yas de pele ou doenyas defonnantes, a imica possibiJidade de nega-
yaO e 0 isolamento social, e nesse caso a pessoa passa a ter dois
problemas: a doenya e uma certa solidao.
Alguns pacicntcs rccorrcm ao sono como mccanismo dc ncga-
yao. Em pacientes graves, sob efeito de muitos remC<iios, pode ser
dificil distinguir esse sono de fuga do sono provocado pela sedayao
medicamentosa.
A nega9ao nao deixa de ter um certo componente de teimosia,
de insistencia em manter inalterado 0 estado de coisas. Nela a pes-
soa nao consegue relaxar, pois do contrario os sinais da doenya se
evidenciam, e por isso hfl muita tensao acumulada na negaylio.
Muitos pacientes nao negam a doenya para si, mas podem es-
conder sua existencia das pessoas mais queridas e pr6ximas, numa
tentativa de protege-las. "Ela nlio vai agiientar saber que estou com
cancer". Outras vezes a negaylio da doenya epor vergonha, como no
caso das doenyas sexualmente transmissiveis ou outras doenyas so-
cialmente estigmatizadas. Esses casos, em que a pessoa reconhece
sua doen9a, mas nlio conta para os outros, nlio sao uma nega9ao
verdadeira, mas podem roubar do paciente a chance de conversar
sobre sua doenya, 0 que gem solidao e angustia.
A nega9lio tamb6m pode ocorrer da parte dos fam iliares e me-
dicos em relayao ao paciente. Sao as situa90es em que se questiona
se e melhor cootar ou nao contar para 0 paciente sobre seu diagn6s-
tico ou progn6stico. Trataremos dessa questlio mais adiante, na se-
gunda parte do livro, mas podemos adiantar que a questlio se eocoo-
tra mal colocada, ja que 0 verdadeiro problema esta em como contar
e nao em contar ou nao con tar.
Algumas palavras em medic ina tomam-se tao carregadas de
signiticados negativos que slio elas mesmas alvo de negaylio, e
nao a doenya. Certa vez urn paciente dizia para seu mho, que era
medico: "se for aqueJa docnya, eu nao quero saber". Euma dupJa
" Manual d e Psicologia Hospitalar
negaciio, da doenca e da palavra. Nesse caso, "aqueJa doenCa",

era 0 cancer, que, para muita genie, e uma palavra proibida e traz
mau agoura. Existem outras, mas "cancer" e a campeii. A psico·
logia hospi talar trabalha muito com as palavras, e por isso e evi -
denle a importancia dessa questao das palavras proibidas para 0
psic61ogo hospitalar.
Ncgar;ao cdifcrcntc de dcsconhccimcnto. Sc urn pacicntc nao
se dA eonm da gravidade de seu estado, devido, por exemplo, a urn
Iioguajar excessivamente Iccnico usado pela equipe medica, isso nao
quer dizer que ele esteja oa posiCiio negaciio. Simplesmente DaO co-
nhece aqueles tennos. Certa vez urn medico, tendo a espinhosa tare-
fa de comunicar 0 falecimento de urn paciente aos familiare s, disse
que apesar de todos os esfor~os 0 paciente tinha ido a 6bito, ao que 0
familiar replicou: "6bito? Mas isso e grave doutor?" Nesses casos,
o medico pode estar se protegendo da angi1stia desses momentos por
meio de urn mecanismo linguagciro, au simplesmente nao se deu
conta do problema da linguagem numa sociedade com diferentes
niveis culturais.
A nega~ao nao tern que ver com inteligencia, cuitura, nivel
intelectual ou social, pois pessoas de todos os niveis sociais e
economieos podem vir a negar sua doen~a . 0 que varia e a for-
ma. A nega~ao nao se da por falta de informayao. e sim por falta
de condiyoes psicol6gieas, falta essa que nao deve ser entendida
como defeito, e sim como caraeteristica naquele dado momento.
A racionalizayao, por exemplo, e uma maneira culta e elaborada,
geralmente usada por pessoas infonnadas e inteligentes para ne-
gar a doenya usando a informayao para segurar a emoyao diante
da doenya.
A medicina atual, com sua enfase na tecnologia em detrimento
das relayoes humanas. tambem nao deixa de ser urn vies de negayao
da angUstia envolvida na doe n~a. Aos profissionais da area de saUde
resta sempre a teoria, a ciencia e a Menica como fonnas privilegia-
das. e culturalmente reforyadas, de se resguardar da avalanche de
subjetividade que brota do adoecimento.
"
UMA HIST6RlA DE NEGAC;AO
Havia na india, h& muitos seculos, um homem muito rico e

bondoso. Quando nasceu seu primogenito, e/e decidiu que aquela
criam;a, tilo desejada e tao amada, nao haveria de conhecer nem a
dor nem a tristeza em sua vida. Com esse intuito, mandou constrnir
um imenso palcicio, /uxuoso e be/o, cercado de enormes muros que 0
iso/avam do mundo Ici fora e de todas as sua misen'as, tais como a
fome, a pobreza, a doen~a, a ve/hice e a morte. Todos os emprega-
dos do palcicio eram jovens, bonitos e saudaveis. E assim 0 menino
foi criado, poupado de todas as agmras do mundo, e ate mesmo as
pa/avras que designavam tais desgra~as eram proibidas no palcicio.
o menino parecia feliz em seu paraiso terreno.
Ninguem sabe exp/icar a razao, mas ao completar J 9 anos 0
rapaz come~ou a sentir uma inquieta~ao interior. Parecia que fa/ta-
va algo~mas 0 que? Ele tinha tudo 0 que desejava. De repente Ihe
ocorreu a fatidica curiosidade de conhecer 0 que havia para a!em
dos muros. Quando conseguiufugir do palcicio e saiu perambulando
pe/as mas do mundo, ficou chocado. 0 que era aquilo tudo que via
e que nem sabia 0 nome, mas intuia a dor? Era a doen~a, a velhice,
a pobreza e a morte... Veio-Ihe uma grande Iristeza misturada Ii re-
volta contra a vida, que permitia a existencia de coisas tilo feias.
Passada a fase da tristeza e da revolta, comunicou ao pai que re-
nunciaria a toda a sua riqueza e partiria para 0 mundo em busca de
uma so/u~iio para 0 sofrimento humano, mas uma solu~ilo que niio
fosse a de se esconder em seu linda palcicio. E assim fez ... Essa e
exatamente a hist6ria do principe Sidarta, posteriormente conheci-
do como Buda. Nascia af 0 budismo...
Essa bela hist6ria sobre a origem de Buda ilustra a posi~ao

nega~ao , mas tambem aponta a passagem pelo processo de revol-
ta, depressao e enfrentamento. Mostra que a negayao jamais e total
ou pennanente. Ha sempre uma brecha pela qual se vislumbra 0
" Manual d e Psico!ogia Hospitalar
real insuportiveJ, e embora possa durar de alguns segundos ate

anos, ha sempre a possibilidade de uma reviravolta. Foi 0 que se
deu com Sidarta.
POSIt;Ao NEGA<;Ao
ripo de solultiio Magica

Em~iio predominante Alegria
Em~iio evitada Medo
Pensamento Onipotencia
Comportamento Adiar - procrastinar,:ii.o
Estado de animo Irritado e angustiado
o sujeito Insiste
Mecanismo Proj~ii.o
Forma de passividade Nao hfl 0 problema
Esperan~a Exagerada
Personagem Sidarta
Frases Niio e possive!
No fim tudo da certo
Bobagem, comigo isso
nunea acontece
Eu sci 0 quccstou fazcndo
Niio, isso nlio podc cstar
acontecendo
Quadro 3: Principais caracteristicas da posir;ii.o negar,:ao
Posi-;;ao revolta
Aqui a pessoa "cai na real", enxerga a doen9a e enche-se de
uma revolta que pade ser dirigida para quaJquer lado: contra a doeD-
ca, contra 0 medico que a comunica, contra a equipe de enfenna-
gem, contra si mesmo, contra a famil ia, contra 0 mundo ou contra
"
quem aparecer por perto. Virtualmente, qualquer urn pode ser alvo
da raiva que caracteriza a revolta.
Se na negayao a frase caracteristica era do tipo " isso nao acon-
tece comigo", na revolta 0 que se exclama e "si m, ecomigo, e nao
ejusto".
A revolta geralmente se inicia como frustrayao, e efaeil obselVar
que uma pcssoa fiustrada primciramcntc sc irrita para dcpois sc dcpri-
mir. Parecc quasc wna seqiiencia natural: frustrayao-irritayao-depres -
sao. A doenya ewn evento com alto poder de frustray3o. Em primeiro
lugar, frustra 0 principio do prazer, pelo qual funciona nosso incon
sciente, ao introduzir a dor e 0 desprazer. Frustra tambem nossa
onipotencia infantil, na qual a vida acontece segundo nosso desejo.
Nesse senti do, a doen9a e mais uma for9a de castra930 a que 0 ser
humano e submetido em sua jornada. Tam\>em no sentido pnitico a
doen9a e muito frustrante. Ela frustra nossa liberdade e nossa rotina.
Quando wna pessoa adoece, cia perde a liberdade, nao pode
mais fazer 0 que quer, tern de fazer algo em rela9ao adoenya, como,
por exemplo, gastar seu tempo procurando tratameoto, ou enta~
mudar habitos de vida, e todos sabemos como e irritante mudar oos-
sos Mbitos. Confonne a gravidade da doen9a, cia frustra tambem 0
nosso futuro, e nao s6 por meio da morte, que pOe tim a qualquer
futuro, mas tambem pelas IimitayOes em vida que a doenya acarreta.
Estamos falando dos sonhos protissionais e pessoais que uma doen-
ya pode comprometer, seja por incapacidade fi sica ou por consumir
o tempo e 0 dinheiro que estavam destinados a coisas mais interes-
santes. Dutro aspecto particularmente irritante e a perda de autono-
mia, provocada por algumas doenyas. A pessoa ja nao guia sua vida,
ha muitas pessoas dizendo 0 que ela deve fazer, isso quando nao
passa a depender concretamente de outras pessoas para coisas basi-
cas como andar, comer, faze r sua higiene pessoal, etc.
A nossa cultura valoriza muito 0 trabalho, e as doen9as costu-
mam limitar a produtividade da pessoa, tempof<lria ou pennanente-
mente. Alem disso, 0 trabalho tambem exerce sua funyao de fuga
dos problemas pessoais, de modo que quando a docDya limita 0 tra-
" Manual de Psicologia Hospitalar
balho, pode estar jogando a pessoa de cara com problemas que ela
gostaria de evitar. Isso pode ievar tanto a negayaO quanto it revolta.
Contrastando com a passividade associada a posiyao nega9ao, a
revolta caracteriza-se por urna intensa atividade. Entretanto, nao de-
vemos nos iludir com essa atividade, pois oem toda atividade eprodu-
tiva; pode sermera agitayao. Qual e a diferenya? Agita9iio e atividade
fora de foco, nao dirccionada ao problema, nada resolve, c pura des-
carga energetica sem objetivo a seTalcanyado. Essa eurna n~iio vaH-
osa em psicologia: atividade olio eigual a produtividade.
Essa ideia foi sistematizada pela psic610ga norte-americana
Jacquie Schiff (Crema, 1984), para quem existem quatro fonnas pe-
las quais urna pessoa pode ser passiva. A primeira e a "sobreadap-
ta~ao", que ocorre quando a pessoa age para agradar 0 outro, e nlio
para resolver 0 problema; a segunda e 0 "nada!azer", em que
nao existe atividade; a terceira e a "agita{:iio", que se define como
a~lio nao focalizada no problema, e a quarta forma e a "vioJencia",
que se caracteriza por autoagressividade e heteroagressividade, que
nao resolvem 0 problema. Fazendo urna correla~ao entre as quatro
formas de passividade a as quatro formas de reagir a doen~a, temos
o seguinte: e evidente a passividade nas posi~oes de nega~iio e de-
pressao e, emhora possa parecer paradoxal, a revolta, com toda a sua
ag i ta~iio, podendo chegar as raias da violencia, tambem e uma pas-
sividade enquanto nao levar ao enfrentamento da doen~a, esta sim a
posi~ao mais produtiva de todas, entendendo-se como produtiva a
possibilidade de atravessar 0 processo de adoecimento lutando con-
tra a doen~a, e nao contra a frustra~iio ou contra a angUstia.
o que mais nos interessa mais neste momento, pela sua estreita
li~o com a revolta, e a agitayiio. V~amos alguns exemplos: urna
pessoa que diante cia doem;a se comporta de maneira nervosa, gritando,
chorando, quebrando coisas e agredindo pessoas e passiva, embora es-
teja muito ativa. Par outro lado, esse mesmo comportamento em urn
momento agudo, como no caso cia noticia cia morte de urn ente querida,
niio ecomportamento passivo, porque pode efetivamente ajudar, como
forma dc catarse, a enfrcntar a anglistia claquele instante.
Outro exemplo: urn eirurgiao que durante urn eirurgia depara-

se eom urna irnprevista arteria rompida a j orrar muito sangue, nada
ganha entregando-se a agita¥ao, esbravejando contra a rna sorte, jo-
gando instrumentos ciritrgieos na mesa, agredindo verbalmente mem-
bros da equipe ou fazendo manobras ciritrgieas apressadas e nervo-
sas. Em urn momento eomo esse ele s6 tern urna eoisa a fazer: man-
ter a ealma a fim de eonseguir pin¥ar a arteria e estanear 0
sangramento. Qualquer outra eoisa seria passividade. Cahe entao
nao eonfundir nervosismo e agita~ao eorn efieiencia. Nos momen-
tos mais dificeis e a focaliza~ao da a~ao que tern mais chanees de
resolver 0 problema, e nao urn elevado grau de atividade.
o termo "paciente difieil", tao eomurn nas enfermarias dos hos-
pitais, nao se refere a urn paeiente euja doenr;a exija muito da equipe
mediea quanto a teeniea, esse se denomina, na verdade, urn easo gra-
ve, mas designa 0 paciente que tern problemas de relacionamento,
seja porque esm sempre de cara fechada, nao querendo conversar com
ninguem, seja porque e muito entico ou sarcastieo com os que cuidam
de sua saude, como medicos, enfenneiras ou familiares. 0 paciente
dificil e 0 prot6tipo da pessoa na posi~ao de revolta, embora a1guns
pacientes na posiyao depressiio tamoom possam receber esse r6tulo.
Esses pacientes acaham sendo evitados pela equipe de uma fonna
conseiente: "ah, desse dai eu nao cuido"; ou inconseiente, por meio de
pequenos esquecimentos dos honmos de medicar;1io, cuidados muito
apressados, silencio temeroso, etc. Na doenr;a, como na vida, raivosos
despertam medo e afastamento. Tratar esses pacientes por esse cami-
nbo do isolamento s6 faz piorar a situa~ao. Quando e\es podem ser
eselltados em sua revolta e mall humor, quando podem ter sellS senti-
mentos reconbecidos, sellS medos ventilados Duma conversa desar-
mada, geraimente melhoram muito em sellS relacionamcntos.
Oeorre que e mesmo muito mais difieil lidar com paeieotes na
revolta do que na negar;ao em razao de seu comportamento quere-
lante, ruidoso, disruptivo ate. A esses motivos deve-se somar 0 fato
de que nunea e faeil, para a equipe, perceber que aquela agressividade
que lhe esta sendo dirigida nada tern de pessoal. 0 psie6logo,
escorado em seus conhecimcntos sobre transfert!DCia e acting out

deve, idealmente. estar preparado tanto para lidar com urn paciente
assim, bern como para orientar e dar suporte aequipe. "Estou apreo-
dendo a fazeT curativo em porco-espinho" disse-me eerta vez urna
enfenneira, explicando porque achava que determinado paciente
precisava de atendimento psicol6gico.
o pensamento oa revolta gira em torna do tema da justiya, ou
melhor, da injustiya de a docnya acometer alguem que nunea fez mal
a ninguem. Muitas vezes ouvUnos comentarios do tipo "[ulano, que
eurna peste, urn crapula, esta tao bern, e essa pessoa tao nobre pas-
sando por todo esse sofrimento". 0 escritor J. J. Simmel pergunta,
no titulo de urn de seus livros, "por que coisas ruins acontecem a
pessoas boas?,'
Para alem da angUstia e revolta desses questionamentos encon-
tra-se urn modele moral de doen9a, pelo qual a doen9a e entendida
como urn castigo divino por determinados pecados, ou urn castigo
da vida em razao de habitos pouco saudaveis (Laplantine, 1991).0
problema e 0 seguinte: a doen9a carrega em seu amago 0 principio
da incerteza; pessoas boas e mas adoeccm, pessoas desleixadas e
supercuidadosas adoecem, nao hA uma garantia contra a doen9a,
e ausencia de garantia gera angUstia. Como nao se trata de om julga-
mento, 0 trabalho do psic610go hospitalar constitui-se em ouvir es-
sas queixas sem reprimi-Ias, mas tambem sem estabelecer veredic-
tos do tipo "a vida nilo e justa", os quais, embora verdadeiros, ja
estiio por demais desgastados. Cabe escutar muho mais no lugar de
testemunha do que de juiz.
Se na nega9ilo as solu90es tentadas sao magicas, na revolta
elas sao do ripo impulsivo, muito mais uma a9ilo para descarregar
tensilo acumulada do que tentativas de solueionar qualquer pro-
blema. E na qualidade de valvula de escape, de diminui9ao da an-
gustia que essas solu90es devem ser sustentadas e apoiadas pelo
psic610go hospitalar, Da medida do possiveL Nao silo solU90es ver-
dade iras, mas ajudam a manter a angustia em urn nive! suportavel,
e muitas vezes nilo hA mesmo nada de efetivo que 0 paciente possa
"
fazer naquele instante, mas como fazer nada e quase insuportavel
para os seres humanos, cabem solu~oes que distraiam a atenryao.
As solu~oes do tipo impulsivo se enquadram no tipo de passivida-
de denominado "agitafiio", que comentamos acima. Nesse senti-
do, cabe dizer que muitas vezes a a9ao e fora de foco porque nao
existe mesmo urn foco, nao ha um problema a ser resolvido, e nes-
sc caso 0 que fazer?
A raiva e positiva, e urn sinal de luta pela vida, uma tentativa
de afinna9aO subjetiva. 0 problema da raiva, na revolta, eo seu
exagero e sua constancia, que a denunciam como tentativa de evi-
tar alguma outra coisa. De modo geral as emor;oes humanas acon-
tecem em uma curva do tipo pico, isto e, come9am em baixa inten-
sidade e va~ crescendo ate atingir urn pica maximo, depois do que
iniciam um declinio. Quando qualquer emor;ao muda sua curva do
tipo pico para 0 tipo plato, que e a intensidade do pico mantida,
como podemos visualizar na figura abaixo, devemos ticar atentos
para seu carater de disfarce de alguma outra emo9ao.
Pico Plata
Figura 4: Curva das emQCfoes
E natural uma pcssoa sentir raiva diantc da doen9a, mas se cIa

passa 0 tempo todo sentindo raiva, se essa raiva se torna urna condi-
ryao quase pennanentc, e hora de nos perguntannos: por que? Com
muita freqiiencia urna raiva desse tipo csta a serviyo de evitar a an-
gustia e a tristeza. De modo similar, se a tristeza se toma pennanen-
te, como veremos na depressao, geralmente envolve uma dificulda-
de em lidar com a raiva. Nesse campo emocionai, 0 trabalho do psi-
c6logo hospitalar e faci litar e expressao das emoyoes evitadas, mas
de nada adianta acusar 0 paciente de estar reprimindo essa ou aque-

la em~ao. Nao e pela via da den uncia que 0 paciente cbega a erno-
cao que evita. 0 psic610go pode apenas acompanhar 0 caminho que
vai da raiva atristeza, ou vice-versa, mas nao pode induzi-lo. 0 me-
lhor eficar atento ao discurso do paciente e, quando ele evidenciar a
emocao evilada, chamar a sua atencao para ela. Se ele estiver pron-
to, vai "cngatar" c mudar dc posiCao. Caso contnirio, nao. Cabc cs-
perar e acompanhar.
Conselhos do ripo "solte-se", expresse suas em~oe s podem
ate ajudar, mas urn silencio genuine por parte do psic610go e urn
convite muito mais poderoso, tern quase a forca de urn vacuo, que
puxa, sem forear, aquilo que esta reprimido. Esse e 0 segredo da
psicanalise: fazer silencio, urn silencio para ser preenchido pela fala
do paciente, e nao pela do psic610go. Outta coisa: depois que a emo-
Cao foi expressa, nao e preciso conduir nada, jli. esta feito 0 mais
importante: ele falou, nao cabe tirar nenhurna liClio de moral disso,
tipo, "".esta vendo, agora toda vez que sentir alguma coisa, diga".
Outro exemplo: diante de urn paciente raivoso que ao falar, titubeia,
engasga e comeea a dar sinais de choro, melhor do que the dizer
"vamos chore", efazer urn silencio expectante, paciente, sem ansie-
dade. Eda ordem do perfume 0 trabalho do psic610go hospitalar: ha
que ser sutil, quase fugaz. nlio pade ser muito direto ou intenso, se
nlio estraga. Euma arte a ser cultivada esse neg6cio de "atendimen-
to psicoI6gico".
Uma pessoa que permanece tempo demais na posieao revolta
acaba por desenvolver urn padriio de estresse. 0 estresse e urn esta-
do de prontidao para a luta. Nele, todo 0 organismo, a mente e 0
corpo, coloca-se em alerta, os musculos se enrijecem, a respiraclio
fica mais rapida, 0 coraeao dispara, grande quantidade de adrenalina
edespejada na corrente sanguinea, os olhos se abrem mais para per-
ceber 0 meio ambiente, etc. 0 estresse e positivo quando existe mes-
mo urn desafio a ser enfrentado, ja que ele aumenta 0 desempenho
do organismo no processo de luta ou fuga. Entretanto, quando e
mantido cronicamente, tanto 0 corpo como a mente com~am a dar
sinais de exaustao, com queda do rendimento global e diminu i~ao,

ate mesmo, das defesas imunol6gicas do corpo (Sebastiani, 1998).
Na pos i~ao de revolta a pessoa resiste, luta, e isso e valioso, mas e
preciso caminhar em dire~ao a um enfrentamento mais realista,
direcionando os esfor~os, por exemplo, para 0 tratamento, do con-
tcirio 0 organismo entrara em colapso. A irritabilidade cr6nica de
uma pcssoa em rcvolta, alcm dos problemas de rclacionamento que
acarreta, e tambem urn sinal de que 0 colapso pode estar pr6ximo.
A revolta pode assumir a fonna de hostilidade contra a institui-
~ao. Em tal situa~ao, a pessoa se volta contra a hospital, contra 0
plano de saMe, contra 0 sistema govemamental de saMe, contra a
pr6pria medicina, contra a ideologia dominante, e mesmo contra ou·
tras coisas. Com muito frequencia existe uma base de realidade nes·
sas criticas, como nos casos de re i v indi ca~oes contra falta de vagas
nos hospitais, demora na marca~ao de consultas, falta de remedios e
outros insumos hospitalares (Angerami, 1996). Considerando que a
maior parte dessas instituiIY6es possui, para 0 paciente, urn carater
abstrato, distante e impessoal, e interessante perguntar contra quem,
concretamente falando, 0 paciente vai brigar? Contra as pessoas que
se encontram na linha de frente do atendimento, que sao tomadas
como representantes dessas institui~es: as medicos, as enfermeiras
e auxiliares administrativos. Sao neles que os pacientes costumam
descontar sua raiva contra 0 sistema. Novamente sera muito dificil
para a equipe suportar esse ataque injusto e entender que ele nao e
pessoal. 0 psic6logo, com sua arte de escuta, deve estar preparado
para desempenhar um papel de mediaIYao nesse campo conflituoso.
UMA HIST6RIA DE REVOLTA
HiJ mui[os e muitos anos yivia na regiiio da Mancha um no·

bre fidalgo, descendente de uma familia de honrados cavaleiros.
Mergulhado em seus liyros e em suas rejlexoes filosoficas, chew
gou um belo dia a uma constata~iio irrjtanle: havia muita injusti·
~a no mundo a sua volta, e, como cavaleiro que era, tendo Jurado
"
pela santa Cf1IZ defender as jracos, doentes, pobres e injustit;:ados,
preparou sUGS armas, ves/iu sua armadura, convocou seu fiel es-
cudeiro, mantou em seu cavala e decidiu correr 0 mundo, a de-
fender quem dele precisasse. Em suas andam;as lu/au contra enor-
mes gigantes, defendeu !indas e castas donzelas, enfrentou ga-
nanciosos senhores, bateu-se contra cavaleiras do mal, e assim
seguiu sem nunca descansar ou se render, par dias e dias sem
conta ... ale que um dia urn cava/eiro vestido de negro 0 venceu.
Humilhado com a derrola, relarnou aos seus dominios e quedou-
a
se em profunda depressiio, que 0 levou be;ra da morte, Antes,
porem, {lOde ouvir de seus familiares que os gigantes com quem
lutora eram na verdade moinhos de vento, que a donzela par
quem se baIera era uma proslilula chamada Dulcineia, que 0
cavaleiro negro era seu sobrinho, que, niio encontrando outro
melo de Jaze-fo recobrar a lucidez, optou por enJrenta-lo em seu
pr6prio delirio. Estranhamente, a verdade desses Jatos niio 0 de-
cepcionaram. Jf1 eslava em condiqoes de enJrenla-los.
o personagem Dom Quixote, criado pelo escritor espanhol

Miguel de Cervantes, ilustra bern a posiyao de revolta com suas lu-
tas justas, mas contra inimigos errados ou mesmo imagimirios.
POSICAO REVOLTA
Soluyao tentada Impuisiva

Em~iio predominante Raiva
Em~ao evitada Tristeza
Pensamento lnjustiya
Comportamento Fora de foco - agita~ao
Estado de animo Estressado e solitario
o sujcilo Resistc
"
Meeanismo Lo"
Forma de passividade A luta niio muda 0 problema
Esperan~a Querelante
Pcrsonagcm Dom quixote
Frascs Isto nao c justo
Por que eu?
Odeio ficar doenle
Quadro 4: Prineipais earacteristicas da posi~ii.o revolta
Posi-;;ao Depressao
Na posiyilo depressilo a pessoa se entrega passivamente a sua
doenya. Ecomo uma desistencia, nada espera do futuro e pode mes-
mo se negar a quaJquer esforyo quanto ao tratamento. Nilo costuma
ser uma fase de desespero; e muito mais de desesperanya, onde a
pessoa nilo acredita que possa ser curada, ou entlio a cura passivei
nao interessa em razilo das perdas que acarreta, podendo cbegar a
um ponto em que ja nlio ha nem mesmo 0 medo de urn desfecho
fatal. Nilo tern medo da morte, nem vontadc de vivcr, mas ha tristc-
za. Eurn cquivoco pcnsar que a pcssoa dcprimida, pcla sua manifcs-
ta indiferenya, olio sofre: sofre sim, e bastante.
o silencio ea frase rnais comum oa posiylio depresslio. Entre-
tanto muitos outros ditos se fazem ouvir: "para que?", "ja sou muito
veiho", "nlio adianta", "nlio vai dar certo", "voce e quem sabe",
Depresslio e uma palavra plural, embora nlio tennine em "s",
Em razlio do fato de ela pader assumir muitas fonnas diferentes,
mais correto seria falar em depressOes. Convem distinguir os varios
tipos, para evi tar tanto uma confuslio t eoric a como uma
psiquiatriza~lio da vida, Freud (1980, vol. XIV) distingue dois tipos
principais de depressiio: 0 luto e a melancolia; 0 primeiro, urna rea-
ylio no campo da normalidade, 0 segundo adentrando ja 0
psicopatol6gico. Tanto 0 luto como a melancolia sao maneiras de
iidar com a perda do objeto. objeto aqui tornado no sentido psicanali-
Manual d e Psico!ogia Hospitalar
"
tico, significando objeto cia pulsao, objeto da libido, objeto de amor.
Embora na malaria das vezes 0 objeto seja uma pessoa, tambem
pade ser uma coisa, urn ideal (liberdade, cren9a, etc.), ou ainda urn
aspecto da pessoa, 0 qual se transformou, como, por exemplo, a ju-
ventude perdida, 0 estado civil, ou, 0 que nos intcressa mais aqui, 0
estado de saMe. Que objeto exatamente eesse que se perde oa doen-
93,560 trabalho individual com 0 pacicntc cque pode dctcrminar, ja
que muitas vezes esse objcto perdido s6 existe no imaginario do
paciente. Nas palavras de Freud: "na depressiio a perda esecreta ... "
- e 56 desvendavel no trabalho de analise.
Vejamos como Freud canceitua 0 1uto em seu trabalbo Luto e
Melancolia (Freud, 1980, vol. XIV): "0 luto comporta urn estado de
alma doloroso, a perda de interesse pelo mundo exterior, a perda da
capacidade de escolher urn novo objeto de amor - 0 que equivale-
ria a substituir aquele por quem se estA enlutado - e 0 abandono de
qualqucr atividadc nao rclacionada a mem6ria do dcfunto. Concebc-
mos facilmente que essa inibiyao e restriyao do ego exprimem 0 fato
de 0 individuo se entregar exclusivamente ao seu luto, de sorte que
nele nada resta para outros projetos e outros interesses".
Aqui vemos que 0 luto, e portanto a depressao, nao e uma coisa
meramente negativa. nao se resume a urn desinteresse pelo mundo e
pela vida. Se a pessoa recolhe sua libido que estava direcionada ao
objeto, e para investi-Ia em outro lugar, fazer outra coisa. 0 psic6lo-
go hospitalar deve se lembrar disso quando estiver atendendo urn
paciente na posiyao depressao. Nao cabem mais frases do tipo "ele
nao estA fazendo nada", ja que na verdade a pessoa estA realmente
fazendo algoma coisa. Essa "coisa" que 0 deprimido faz e urn traba-
Iho psiquico, uma elaborayao da perda, a qual leva tempo e nela 0
psic610go pode ajudar muito, mas nao e 0 caso de apressa-Ia: 0 tra-
balho psiquico tern seu pr6prio ritmo.
A melancolia, para Freud, e urn quadro com caracteristicas
psic6ticas, e nisso ele coocorda com a psiquiatria modema, que usa
o tenno para designar casos graves de depressao, que iocluem deli-
rios e alucinayocs. Clinicameote a melancolia se manifesta como urn
"
luto acrescido de mais algumas coisas, a saber culpa e auto-acusa-
cao, ausencia de cuidados elementares, como alimentacao e higiene,
desanimo intenso, podendo chegar ao estupor, perda de interesse
pelo mundo beirando 0 egocentrismo total (por isso a depressao e
chamada neurose narcisica) e urna perda da capacidade de amar,
sendo muito comum 0 pr6prio paciente se queixar de urna sensaCao
de falta de afctividade. Nas palavras de Freud, "a pessoa se dcscre-
ve como sem valor, ineapaz do que quer que seja e moralmenle con-
den;lvel: recrimina-se, insulta-se, espera repulsa e punicao e compa-
dece-se de seus familiares por estarem ligados a urna pessoa tao
indigna quanto ele, e - 0 que enotavel - evidencia urn fracasso da
pulsiio que obriga tado ser vivo a apegar-se a vida." 0 paciente na
posiciio depressiio tipo melaneolia eneontra-se em risco aumentado
de suicidio. Diagnosticando esse risco, cabe ao psie610go tomar as
providencias adequadas, como veremos mais adiante.
Dessas consideracOes psicanaHticas extraimos as seguintes con-
sequencias para 0 nosso trabalho em psicologia hospitalar: Diferen-
temente das outras tn!s posiCOes, quando diagnosticamos que urn
paciente se encontra na posiCiio depressiio, 0 trabalho ainda niio esta
completo, epreciso ir mais adiante e especificar 0 tipo, se depressiio
reacional (Iuto) ou depressao melanc6lica. Mas por que? Porque cada
tipo exige urna conduta terapeutica diferente. Se for reacional, por-
tanto urna depressao mais pr6xima do normal, por assim dizer, po-
demos esperar uma evolucao favorivel. Ja se 0 quadro for do tipo
melanc6lico, exige urn atendimento mais frequente, mais atencao a
sinais de risco de suicidio, maior entrosamento com a equipe medi-
ca, e sugere uma evolucao mais complicada, bern como implica uma
investigaciio mais detalhada da hist6ria psiquiatrica do paciente em
busca de epis6dios anteriores de transtorno depressivo maior.
Outra conseqiiencia irnportante e a nocao de que, no adoeci-
mento, a depressao, em seu sentido de luto e tristeza, e uma etapa
necessaria ao enfrentamento da doenca e, se evitada, como no caso
da negaciio ou da revolta, constitui-se em dificuldade, mas que, quan-
do muito exagerada, como na melancolia, vai beirar 0 patol6gico. Sc
"
a depressao e necessaria ao trabalho psiquico de enfrentamento, 0
psic61ogo hospitalar deve estar preparado para aceit<i-Ia no paciente,
em vez de querer tira-Io a qualquer cuslo dessa posiCao. E preciso
aprender a suportar por algum tempo a tristeza e a angustia no outro.
A experiencia mostra que tal s6 e possive! quando 0 profissional ja
aprendeu a enfrentar e a sustentar a angtistia e tristeza referentes a
pcrda de sellS objctos pulsionais. Gcralmcntc, 0 psic6logo, por ja ler
se submetido, au eslar se submetendo a wn processo de analise pes-
soa1 estaria, em tese, em melhores condi90es para fazer isso do que
os outros profissionais da saUde, os quais raramente se submetem a
urn processo de analise.
Cabe agora proceder a alguns esclarecimentos para evitar pos-
siveis mal-entendidos referentes ao uso muito generico da palavra
"depressao". A posir,:ao depressao na 6rbita reacional nao ea mesma
coisa que a doenr,:a denominada "depressao". Naquela posir,:ao a pes-
soa apresenta uma serie de sintomas que tarnbem estiio presentes na
doenr,:a depressao, mas, pelo seu ca.rater passageiro e reativo, nao
preeochem os criterios diagn6sticos para a depressiio propriamente
dita. A primeira e uma rear,:ao com colorido depressivo, e a segunda,
urn traostorno mental bern especificado. E evidente que, em deter-
minados casos, as duas entidades podem estar preseotes, mas essa
nao e a regra.
Outra distinr,:ao necessaria ocorre entre tristeza e depressao. t
certo que na doenr,:a mental depressao a tristeza e urn elemento pre-
sente e fundamental, mas nem toda tristeza e uma doenr,:a. A tristeza
e urna emor,:ao humana bastante natural ante a situar,:oes de perda.
Essa questao tern crescido em importincia nas ultimas decadas em
razao do advento dos medicamentos antidepressivos. Ha uma ten-
dencia da industria farrnaceutiea, e de alguns psiquiatras, em abor-
dar a tristeza, independentemente da depressao, com remMios. No
Brasi l enos EUA, existe urn estudo cieotifico sobre 0 uso de
antidepressivos em pessoas sem nenhuma sintomatologia psiquhi-
trica. A lese desses trabalhos esta em que os antidepressivos podem
tomar as pessoas mais seguras e podem melhorar seu desempenho
social de uma maneira global. Algo como toma-Ios mais felizes ou

transforma-los nos "supenormais" (lpq, 2003.). Dois movimentos
sustentam essas ideias: 0 marketing da industria farmaceutica e a
tentativa de nossa cultura p6s-moderna de evitar a angUstia a qual-
quer preyO, esquecendo-se, porern, de que existe uma angUstia que
faz parte da vida, a angustia dita existencial que e constituinte da
pr6pria condiyao humana. Tambem trataremos dessa questao mais
adiante. no apendice sobre os remedios.
Agora, uma questiio meramente terminol6gica: a posiyao de-
pressao na 6rbita da doenya nada tern que ver com a "posiyao
depressiva" postulada peJa psicanalista Melanie Klein como uma
das fases do desenvolvimento psicossexual do ser humano. Sao con-
ceitos diferentes que usarn palavras semelhantes, mas que nao se
implicam mutuamente.
Na posiyao depressao a tendencia e para a inatividade; quase
nao h3 ayao. A causa provavel disso e 0 "estreitamento do campo
existencial e a lentificayao dos processos psiquicos que caracteri-
zam a depressao" (Somenreich, 1994).
Ao contrario da posiyao negayao, com seu pensarnento oni-
potente, a posiyao depressao evidencia urn pensamento com con-
teMo de impotencia: e 0 p610 oposto. A pessoa nao se acredita
capaz de ficar curada nem capaz de enfrentar a situayao provocada
pela doenya, e geralmente percebe seu estado de saude como sen-
do rnais grave do que realmente e. Outras vezes essa impotencia se
estende levando a uma descrenya nos poderes terapeuticos da me-
dicina e da psicoiogia. E comum nas primeiras entrevistas es-
cutarmos 0 paciente dizer coisas como "de que adianta ficar aqui
falando de minha doenya com voce, isso nao vai mudar nada". E
interessante notar como essa e urna das primeiras coisas a mudar
no quadro psiquico daquele paciente em atendimento psicol6gico.
Ele comeya a descobrir que a palavra pode, sim, mudar as coisas,
mas a sua pr6pria palavrn, e nao a palavrn dos outros, em forma de
conselho ou orientayao. E a sua palavra plena, carregada com a
"
sua verdade pessoa\ que, quando expressada e sustentada pelo psi-
c61ogo hospitalar, ouvinte treinado para isso, desencadeia urn mis-
terioso processo de mudanya, se nao da doem,a, da fonna como ela
e vivenciada. E nesse instante que surge a nova frase do paciente
para 0 psic61ogo: "voce pode vir novamcnte amanh.1i para conti-
nuannos conversando?"
Se as soluyoes tentadas pelo paciente sao magicas na negayao e
impulsivas na revolta, aqui elas sao do tipo narcisica. Narcisismo
signitica 0 recolhimento da libido investida nos objetos para investi-
mento no pr6prio ego. A doenya provoca mesmo essa regressiio, que
e na verdade uma tentativa de cum, tentativa de reconstituiy30 da
pr6pria forma do ego. Note-se como na depressao a palavra "eu" e
insistente: "eu nao consigo", "eu nao tenho mais jeito", "a vida con-
tinua igual, eu que nao encontro mais prazer em nada". Quando a
pessoa puder, vai voltar sua aten9ao novamente para as coisas do
mundo e da doen9a, ai estara se in iciando 0 processo de
enfrentamento: e a volta do pendulo.
A tristeza e emo93o emblematica da posi9ao depressao. E
natural sentir tristeza dianle da doen9a, considerando-se que a
tristeza e a emo9ao da perda e que a doen9a se faz acompanhar
de muilas perdas, algumas concreras, outra imaginarias, mas
sempre perdas de objetos pulsinonais. Nao ficar triste durante 0
processo de adoecimento e urn estado a ser alcan9ado ap6s al -
gum trabalho de elabora9ao psiquica, e urn ponto de chegada, e
nunca urn ponto de partida. Entretanto, quando a tristeza se cris-
laliza, monopolizando todo 0 cenario emocional da vida da pes-
soa, isso pode significar quc exisle uma exclusao das outras
emo90es, e geralmente 0 problema ecom a raiva. A pessoa cro-
nicamente entristecida pode ler dificuldades em expressar sua
hoslUidade.
o dia-a-dia de uma pessoa na posi9ao depressao e
vivenciado como sem gra9a. Ela faz as coisas por fazer, sem
prazer. E como se a vida, antes colorida, transcorresse agora
em preto e branco.
"
UMA HISr6RlA DE DEPRESsAO
Sociedade dos poetas mortos e um filme que conta a historia

de um rapaz,filho de uma tradicionalfamilia americana que estu-
da em um colegio interno ainda mais tradicional, daqueles que se
orgulham de ter entre seus ex-alunos varios presidentes da repu-
blica, senadores e executivos de sucesso. 0 rapaz cursa 0 segundo
grau e se prepara para seguir a carreira de medicina, como deseja
o pai. Acontece que, a partir do encontro com um professor de
literatura, 0 rapaz se fascina pelo universo das artes e resolve
participarde uma pe'Ya de teatro que esta sendo encenada no cote-
gio, isso as ocultas do pai, que nao tarda em descobrir 0
envolvimento de seufilho com 0 teatro. Indignado, 0 paifaz ofilho
prometer que vai parar com "tais bobagens". 0 rapaz promete,
mas nao cumpre, e segue participando dos ensaios. No dia da es-
treia, poucos minutos apos 0 final do espetaculo, 0 pai invade 0
teatro e obriga a filho a ir para casa com ele. 0 final do filme e
dramatico. E noite, e na imensa e conforttivel casa todos dormem
- pelo menos e a que sugere as imagens - mas de repente se ouve
o barulho de um tiro de revolver. 0 pai, assustado, corre ate 0
quarto dofilho e encontra ajanela escancarada, mastrando a neve
e 0 frio Iti fora. A cena sugere que 0 rapaz teria fugido de casa
para enfrentarafria e 0 mundo lQ defora, mas, baixando as olhos,
o pai vislumbra, no chao, 0 corpo inerte do rapaz corn urn revolver
na mao e um tiro na cabe'Ya. A camara volta a focalizar a janela,
que balan~a suavernente sob afor~a do vento frio.
Essa hist6ria ilustra urn momenta de decisao. Ajanela era wna

opCao. caminho para 0 enfrentamento dos pais e do mundo; 0 suici-
dio, a outra OP9ao, afirma9ao de uma impotencia. Em nossa lingua-
gem, 0 suicidio e a poSi9aO depressao. e a jane1a, a posiCao
enfrentamento.
POSICAO DEPRESSAO
SoJw;:ao teotada Narcisica

Em~iio predominante Tristcza
Em~ao cvitada Raiva
Pensamento impotencia
Comportamento Paralisia
Estado de animo Sem gra~a, faz por
fazer
o sujeito Desiste
Mecanismo Luto
Passividade Niio haluta
Espcran~a Minimizada
Personagem SQCiRdmk dos poetas
mortos
Frases Nao adianta
Praque?
Nao vai dar certo
Quadro 5: Principais caracteristicas da posi'Vao depressiio
Posi-;ao Enfrentamento
Se 0 encontro com a docoya e urna especie de tropcyo no real,
no enfrentamento trata-se entaD de "fazer da queda urn passo de
dan9a" (Sabino, 1984). Quando 0 paciente alcan9a essa pos iyao de
enfrentamento ele ja passou peJas outras posiyoes, ja deixou para
tras suas fantasias de onipotencia e impotencia, e pode agora enea-
rar sua doentya de maneira mais reali sta. 0 enfrentamcnto e urn
adeus as ilusoes que provoca no paciente uma mudantya, nem sem-
pre faci l de ser explicada, mas bastante evidente pelo posicio-
namento em relac;:iio a doen9a que agora passa a ser uma altemancia,
uma mistura, entre a luta e 0 luto. Na depressiio s6 bavia luto, na
revoita s6 iuta, e agora htt uma aitemiincia, urn amaigama entre as

duas for~as.
Luta e tudo 0 que uma pessoa faz diante de urn limite tentando
modifica-Io, e luto e tudo aqui lo que uma pessoa faz diante de uma
perda objetal, tentando suportA-la. Essa polaridade iuta-Iuto nao e
especifica da doen~a, sendo na verdade uma estrategia humana para
Iidar com mudanyas. Vcjamos alguns cxcmplos do amalgama, luta c
luto no processo de adoccimento. Para urna mulher jovem, que ne-
cessitou fazer mastectomia em razao de urn cancer, comprar roupas
que disfarcem a cicatriz eurn processo de luta; jei conversar aberta-
mente, com urn homem no qual esteja interessada, sobre seus medos
de urn relacionamento sexual, e urn momenta de luto. Outro exem-
plo: para um paciente que sofre de problemas cardiacos, submeter-
se a uma cirurgia de revascularizayiio e uma luta, enquanto modifi-
car seus habitos de vida e urn luto. 0 quadro abaixo relaeiona os
eornportamentos tipicos de carla p610.
wro
Rea~oes diante do limite Rea~ diante da !JI:rda
F",,, Falar
Produzir Elaborar
Mum Adaptar
Fo~a Flexibilidade
GarTa Profundidade
Disciplina Sabedoria
Revolu~ao Aceita~o
A~ao Mcdita~ao
Trabalho no real Trabalbo psiquico
Industria Alquimia
Quadro 6: Comportamcntos na iuta e no luto

"
Livre ''para'', nao livre "de" ; e assim a liberdade humana. Nilo
estamos livres das contingencias e limitat;5es da vida, mas somas Iivres
para decidir 0 que vamos fazer a partir del as. 0 homem nao e
livre para voar, mas e livre para inventar urna rnaquina que voe e
que 0 leve junto. E esse tipo de Iiberdade que 0 paciente precisa
descobrir para enfrentar 0 insuportavel contido oa doen~a. Ele vai
dcscobrir que nao csta livre da docnrya, e que nunca esteve, vivc
mesmo numa condiyao existencial bastante vulneravel, scm garantias,
caraeteristica da condir;ao humana, pennanentemente sujeita a urna
doenr;a qualquer, mas elivre para posicionar.sc diante dela. Parafra·
seando 0 dito existencialista de que "nlio importa 0 que seus pais
fizeram de voce, 0 que importa e 0 que voce vai fazer com 0 que
seus pais fizeram de voce", podemos fonnular : 0 mais importante
niio e 0 que a doem;a fez de voce, mas 0 que voce vai fazer com 0
que a doen~a fez de voce.
No enfrentamento, a pessoa busca solu~oes do tipo realista,
mas 0 que e ser realista? 0 que e 0 real? Niio sabemos exatamen-
te 0 que e a realidade, mas sej a Ifl 0 que ela for tern, no minimo,
dois lados: urn que podemos modificar e outro que niio podemos
modificar, 0 primeiro correspondendo a nossa potencia real e 0
segundo a nossa impotencia real. Diante de qualquer situa~iio,
por pior que cia seja, ha sempre algo que possamos fazer. Diante
de urn diagn6stico de doen9a grave a pessoa pode procurar vari-
os especialistas em busca do melhor lratamento, e nisso cia e
polente. Por oulro lado, os limites existem, e mesmo 0 melhor
tratamento pode niio curar a pessoa, e urn ponto limite da medici-
na, do conhecimento humano, em rela~ao ao qual a pessoa nada
pode fazer. Nisso cia e impotente. Realismo para nos significa a
soma da potencia mais a impotencia. Quando a pessoa niio en-
xerga sua potencia, achando que nada pode fazer, temos a de-
pressiio com sua impotencia total. Se, ao contrario, a pessoa niio
se da conta de sua limites achando que pode tudo, temos 0 onipo-
tencia caracteristica da nega~iio. 0 quadro abaixo esquematiza
cssa ideia.
Onipotencia = Potencia com impotencia negada
Realismo = Potencia + Impotencia
Impotencia = Impotencia com polencia negada
Quando 7: Diagrama do rcalismo
Na posi(Jao enfrentamento a pessoa, mesmo estando doente, e

potcntc porque nada esm sendo negado. Quando nao ncgo nada cm
mim mesmo, nem a existencia de minhas fraquezas, quando posso
sec eu mesmo com meus defeitos e qualidades, quando posso agir a
partir de meus sentimentos e, enfim, quando sou mais forte, mais
seguro e potente. Quando uma pessoa nao tern nada a esconder de si
mesmo, ou dos outros, sente-se livre e forte. Essa talvez seja uma
explicaQao para 0 dito religioso de que a verdade vos libertara. Essa
verdade, tao conhecida na psicoterapia, em gera! tambem vale na
psicologia hospita!ar e se chama enfrentamento.
o pensamento na posi9aO enfrentamento se caracteriza pela
sua amplitude, ebastante inclusivo e nao nega aspectos positivos ou
negativos da realidade e da doenQa. Tal aceitayiio da doenQa nao e
prematura nem passiva, e nisso se diferencia da aCeita9aO existente
na posiQao depressao.
Outra caracteristica do pensamento na posi9aO enfrentamento
eque 0 paciente nao esta. mais em busca de sentido. de uma explica-
Qao para a rna sorte. Quando a doen9a eclode, a pessoa geralmente
insiste em se perguntar "mas por que euT', "0 que foi que eu fiz?"
No enfrentamento isso ja nao e rnais tao importante. A pessoa para
de perguntar, nao porque ja tenha encontrado a resposta, mas por-
que descobriu que nao se trata de saber se a doen9a faz ou nao sen-
tido, e sim de saber 0 que fazer com a doenQa. E como se ela tivesse
conseguido esvaziar a doen9a de todos os seus sentidos imaginari-
os, ficando apenas com 0 seu ca~o, urn nucleo duro do real que
nao demanda sentido, e siro pede posicionamento.
"
Urn caso muito particular de enfrentamento e0 do paciente
tenninal, que tcndo passado por todos os esmgios anteriores, alcan~a
urn estado em que contempla seu fim pr6ximo com uma especie de
tranqiiilidade. Nilo se deve idealizar esse momento como urn estado
de sabedoria e felicidade; ele se caracteriza mesmo por uma
deseatexia dos objetos amorosos, uma diminui9ao do interesse pelo
mundo exterior. Tambcm nao c urn cstado depressivo, it mcdida que
esse eurna desistcncia antecipada. A depresslio eurn antes da luta, a
aceita9ao, urn aiem·da·iuta.Com pacientes nessa fase 0 trabalho e
quase sempre silencioso, calmo, repleto de uma comunicayao DaO
verbal. No dizer de Kubler-Ross ( 1984), e a "terapia do silencio",
mas infelizmente nlio se da sem angustia.
o enfrentamento e uma posiOlio de fluidez emocional, contras·
tando com a estase da revolta (cristalizaOlio da raiva) e da estase da
depresslio (cristalizaylio da tristeza), onde todas as emoyoes se fa-
zem presentes. A pessoa sente tudo: medo, raiva, tristeza, alegria,
carinho, desiinimo, dependendo do momento. Mas tudo passa, dan-
do lugar a outro estado afetivo. Eurna posiylio bastante rica e com·
plexa do ponto de vista emocional, aquilo que 0 paciente afinna
hoje pode ja nlio valer amanhli. Nlio e uma posiylio coerente, e uma
posiylio verdadeira. Essa complexidade emocional nlio deve ser en·
carada como urn problema que exige co~lio ou tratamento: elaja
e uma soluylio afetiva que 0 sujeito est! tentando para 0 seu momen·
to. Dito de outra maneira: 0 sintoma psiquico, e tambem 0 fisico, ja
slio, ambos, urna tentativa de cura, e nlio urn problema a ser eiimina·
do a qualquer custo.
Como uma invenylio individual, e assim que devemos encarar
a posiOlio enfrentamento. Nlio existe uma fonna pre·estabelecida,
cada urn encontra sua fonna particular e {mica de enfrentar a doen·
ya. Urna exploslio de raiva genuina em urn paciente calado ha serna·
nas pode ser enfrentamento, mas ja em urn paciente que tern crises
desse tipo todos os dias provavelrnente faz parte da posiyao revolta.
Cada paciente inventa seu enfrentamento, nlio no sentido de fal sea·
10, mas de construi-lo a partir de sua originalidade como sujeito psi·
"
quieo com uma biografia -(mica e eondic;:Oes de vida bern espeeifieas.
Isso exige que 0 psie610go nilo se fixe ern uma suposta lista de eom-
portamentos tipieos da posic;:ao enfrentamento, mas que esteja aber-
to, como pessoa, tambem com sua intuh;ao, para sentir que naquele
eomportamento diferente do paciente M uma mudanya em anda-
mento, uma semeote de enfrentameoto. 0 eofrentamento oa ver- e
dade urn proecsso, sc 0 chamamos de posi9ao, Cs6 por urna questao
de uniformidade terminol6giea.
o dia-a-dia de urna pessoa pode ser bastantc influeneiado pela
posic;:ao que ela assume em rela91io a sua doenc;:a. Na oega91io ela se
toma irritadic;:a e angustiada, na revolta fica estressada e solitaria, na
depresslio nlio ve gra9a em nada e faz as eoisas por fazer; ja no
enfrentamento a pessoa aprende a desfrutar 0 prazer das pequcnas
coisas, e tudo 0 que faz pareee carregado de muita intensidade, alem
do que ela vivencia certa serenidade, que a primeira vista pode ser
paradoxal diante de sua condi9iio de enferma. Oeorre que, quando
urna pessoa se pOe em contato com sua pr6pria verdade, e1a se toma
forte e calma, pode haver tristeza, mas nlio hli depresslio, pode haver
medo, mas scm ansiedade. Eurna posi9lio bastante rica do ponto de
vista psieol6gico.
Quanto ao aspecto comportamental, podemos resumi-Io da se-
guinte maneira: oa nega9iio a pessoa e uma procrastinadora, adia 0
que tern de ser feito; na revolta, ela faz muitas coisas, mas quase
tudo e sem foeo, uma agita9iio; na depressao nada faz, paralisa-se;
ja no enfrentamento a pessoa faz 0 que tern de fazer. Mas 0 que cia
tern de fazer? Nao e possivel sabe-lo anteeipadamente: a pessoa faz
e a posteriori verifiea 0 aeerto, ou nlio, de seus atos. Estamos aqui
em pleno dominio do principio da ineerteza. Nao existe a eoisa eer-
ta: existe a eoisa que dli eerto (Nobrega, 1996).
Eu gostaria muito de afinnar que quando urn paeiente passa
pelo seu enfrentamento, a mudan9a se da nao apenas em sua manei-
ra de lidar com a doenya, mas tambem em seu amago como pessoa.
[sso sena eonflffilar a ideia, tao eomum em nossos dias, de que quando
urna pessoa passa por urna doen9a grave e fica, por exemplo, oa
UTI por muito tempo, cia sai de 1:\ urn ser humane melbor, mais
sabio, mais maduro. Entretanto, a experiencia mostra que nem sem-
pre e assim, ou, quando e, quando a pessoa se transforma, a rnudan-
93 e freqiientemente passageira. Existem, e claro, aquelas pessoas
que realmente rnudam de vida ao enfrentar urna doen9a, mas isso nao
pode ser tido como regra e elevado a categoria de estado esperado
ap6s 0 adoccimcnto. 0 enfrcntamcnto es6 isso: uma luta & 1uto, nno
uma reengenharia pessoaJ em busca da perfei"iio. Niio idcalizemos 0
enfrentamento. Nessa mesma linha, tambem olio devemos confundir
o enfrentamento com urn estado de contentameoto e paz de urn espi·
rito que tenha a1can!Jado a ilumina9ao. Nilo e nada disto, insisto: 0
enfrentamento e luta & 1uto, com tudoo que isso implica. ate mesmo
urn tanto de angustia, tristeza, medo, irritar;ao. Inclui urn pouco de
tudo, mas na medida certa e de fonna consciente.
UMA HIST6RJA DE ENFRENTAMENTO
No final da ldade Media, na cidade italiana de Assis vivia Fran-

cisco, jovem filho de um rico mercador de tecidos finos. A certa
altura de sua vida, 0 mo~o viu-se tomado de um fervor religioso
tal, que a seus pais e amigos mais parecia loucura: ouvia a voz de
deus, falava com os passaros, isolava-se em antigas ruinas em
meio ao frio, recusava a riqueza de sua familia, angustiava-se
diante do sofrimento dos pobres e revoltava-se contra a fraqueza
moral da 19reja; orava de forma trio intensa, que beirava 0 transe
mistico. Uma dessas ora~oes alcan~ou grande notoriedade em toda
a cristandade, ela dizia: "Senhor.fazei com que eu tenhapacien-
cia para aceitaro que nrio pode ser modificado, coragem para trans-
formar 0 que pode ser mudado, e sabedoria para diferenciar uma
coisa da outra... "
Essa orar;ao de Sao Francisco il ustra a comp\ex idade da po-

sir;ao enfrentamento: juntar mudanr;a e aceitar;ao em urn mesmo
movimento.
POSIc:;AO ENFRENTAMENTO
Solw;:ao tentacla Realisla

Em~ao predominante Todas
Em~ao evitada Ncnhuma
Pensamenlo Polencia
Comportamcnto Faz 0 que tern de farer
Estado de animo Flexivel
o sujeilo Cria, inventa
Mecanismo Luta & luto
Forma de passividade NaoM
Esperam;a Matizada
Personagem Sao francisco
Quadro 8: Principais caractcristicas cia posi~ao enfrcntamento
A esperan\a
A esperam;a nao e uma posi((ao na 6rbita da doem,:a, ela e, isto
sim, 0 tio que sustenta e conecta as quatro posir,roes, conforme ilus-
trado na tigura abaixo. Ela sempre esta presente, sempre, ate no ulti-
mo instante. A esperan((a e urn fator que se repete em todas as posi-
r,roes, pode ate ter uma "cara" diferente ou vir disfaryada, mas cIa
esta lao Na nega((iio e do tipo exagerada, na revolta querelante, exi-
gente, na depressiio minima, quase nada, e no enfrentamento mati-
zada pelo real.
Fio de espcranr;a
Nega'rlio
Depresslio
Figura 5: A esperanr,:a
"
Kubler-Ross (1989) enfatiza esta questao; "Qualquer que fos-
se 0 estagio da doenya, quaisquer que fossem os mecanismos de
aceitayao utilizados, todos os nossos pacientes mantiveram, ate 0
ultimo instante, alguma forma de esperanya. Aqueles que foram
informados do diagn6stico fatal sem perspectivas de saida, sem urn
vislumbre de esperanya, reagiram da piar maneira passive! e ja-
mais sc rcconciliaram totalmcntc com a pcssoa que Ihcs dcra a
naticia de modo tao cruel. No que tange a nossos pacientes, lodos
guardaram alguma esperanya, e e born que nos lembremos disso.
Essa esperanya pade vir sob a fonna de urna nova descoberta, de
urn novo acbado em pesquisa de laborat6rio, au sob a fonna de
urna nova droga au sora; pode vir como urn milagre de deus, ou
pela constatar;ao de que a radiografia ou 0 quadro clinico pertence
a outro paciente. E essa esperanr;a deve ser mantida, niio importan-
do a fonna como 0 seja."
A angustia
Definimos as posir;oes como fomms de reagir a uma doen-
r;a, mas agora e momento de aprofundar urn pouco mais essa ques-
tiio. Ao que exatamente reagimos? Qual 0 "caror;o"? Qual 0 nu-
cleo da doenr;a? 0 que a doenr;a tern de pior? 0 senso cornum
did que e a possibi lidade da morte, que isto e 0 que de pior pode
acontecer na doenr;a, mas 0 suicidio de muitos pacientes desen-
ganados vai nos mostrar que nao. Esses pacientes usam a morte
para evitar alguma outra coisa, e que coisa ba de ser essa pior que
a morte? E a dor e a angustia que tambem estao presentes em
doenr;as sem risco iminente de morte. Essa questiio merece muito
mais estudos, mas 0 objetivo aqui e apontar 0 tema da angustia
como foco do trabalbo do psicologo hospitalar diante da pessoa
adoentada, e niio apenas a questiio da vida ou morte, saude ou
doenr;a. A doenr;a tern 0 poder de evidenciar nossa fragil condi-
r;ao existencial, cond i ~iio incerta por natureza. A doen~a vai alem
da doenr;a, e 0 psic61ogo deve ir junto.
Primeira Parte: Diagn6stico 69
DIAGN6snCOREAClONAL
EIXO I
roS IC;AO
NEGAC;Ao REVOLTA '"OO.=<O ENFRENTAME1'ro'TO
CAIT.GOROA
SOLUCAo
TENTADA MolgiClO lmp~l$iv. Nmisiea R•• list.
,....
EMoc;J.O
PREDOMINANTE Alegria Raiva Tri.leu
EMOt;AO
EVITADA
""', Tri,leu Raiva N""'~
PENSAMEJIITO OnipOltncia lnjU$ti~. lmpOlt""ia POItn<:;'
OOMl'ORTAMENTO Adiamenlo AgiW;1<> Parali, i. Efetivo
ESTAD<) DE lrriwlo EolrCosado Sem~a Fle:([vcl
ANOMO AngUSliado SoUtirio Fazpor rozet
o SUJEITO I... i, l. Resi ' l' Desi' l' IOV01lti
MECAN ISMO Proje<;1<> '0" L~lo LUla &. LUlo
FORMA OE
PASSIVIDADE
"ega 0
Problema
Niomudao
Problemo
N"''' Ntnhuma
ESPERANCA
PIlRSONAGEM
eu."""
Sida!1a
-""'"
"""
Minimizada
Eoludante
Malin,da
SI<> Francisco
Quadro 9: Caracleristicas principais do diagn6sIico reacional

Eixo II - Diagn6stico Medico
o diagn6stico medico em psicologia hospitalar e urn resumo

da situar;ao clinica do paciente e deve inciuir, idealmente. as seguin-
tes informar;oes: 0 nome da doenr;a. sua condir;ao aguda ou cronica,
os sintomas principais, 0 tratamento propos to, a medicar;ao em uso,
a aderencia ao tratamento, 0 progn6stico, 0 risco de contagio e 0
nivel de proter;ao requerido, alem das comorbidades.
Para obtcr essas informar;Ocs 0 psic6logo podc cODsultar 0 pron-
tuario medico do pacieDte ou fazer perguntas a equipe medica, ou
para a enfermagem, ou ainda diretamente ao paciente, e nesse ulti-
mo caso vale mencionar que conversar com 0 paciente sobre tais
coisas pode ser bastante util, pode funcionar como uma especie de
"quebra-gelo" antes da focalizar;ao de assuntos de carAter mais psi-
col6gico que requeiram a existencia de urn born vinculo interpessoal.
Pode ser urna 6tima tecnica comer;ar a entrevista por essas questOes
mais objetivas, com 0 cuidado nao transformar a conversa em urn
interrogat6rio.
o psic610go DaO precisa ficar constrangido ao consultar 0 pron-
tuario do paciente. pois na condir;ao de membro da equipe de saude
que cuida do paciente, ele tern livre acesso a esse documento, e ate
mesmo deve nele registrar sua avaliar;ao psicol6gica, tanto para
documenta-Ia como para dar ciencia ao resto da equipe.
o nome da doenr;a e urn aspecto bastante complicado em me-
dicina. Vma doenr;a pode ter varios nomes, pode ser designada
pelo seu nome popular, ou pelo seu nome cientifico, pelo nome da
sindrome correspondente, por meio de urna sigla, de uma abrevia-
tura, ou ainda por meio de urn c6digo. Qualquer urn desses nomes
serve ao prop6sito do diagnostico medico em psicologia hospita-
e
lar. 0 que realmente importa 0 poder de comunicar a natureza da
afecr;ao organica que motivou a intemar;ao do paciente, e nao sua
precisao cientifica.
Sindrome e wn nome generico que abrange varias doen9as es-

pecificas. Sindrome neoplasica, por exemplo, designa os quadros
que se caracterizam pela presen9a de urn tumor e incluem todos os
tipos de cancer. Assim, urn paciente pode receber 0 diagn6stico de
sindrorne neoplasica ou entao hepatocarcinoma (tumor de figado),
ambos corretos.
Numa tentativa de abrandar 0 caos terminol6gico reinante
oa medicina foi elaborada uma Classificayoo lntemacional de Ooen-
9as conhecida pel a sua sigla CID-IO. 0 numero 10 indica que a
versao atual e a decima revisao. Esse sistema classificat6rio
designa cada doen9a por meio de uma letra e de urn numero, a
letra dizendo a que grupo a doenya pertence, e 0 numero espe-
cificando a doen9a. Vejamos alguns exemplos: 040 e 0 c6digo
para epilepsia, onde G representa 0 grupo das doenyas neurol6-
gicas e 0 numero 40 especifica epi lepsia. Assim, todo c6digo
come9ando com 0 designa alguma doenya neuro16gica. 045 e0
c6digo para AVe (derrame cerebral) . A letra F representa 0
grupo das doen9as mentais em que F4\ e transtorno do panico e
F32 e depressiio. Niio e necessari o decorar esses c6digos, pois
todos os hospitais possuem 0 livro que relaciona todos eles e
que e de facil manuseio.
Uma doenya aguda eaquela de inicio subito e com pouco tem-
po de evoluyiio, c a doenya cronica e a que ja se arrasta a urn born
tempo, geralmente mais de seis meses. 0 AVe, por exemplo, e
uma doen9a aguda que pode se transfonnar em cronica, 0 diabetes
geralmente e uma doenya cronica. Essa distinyiio e importante em
psicologia hospitaiar porque tanto 0 inesperado de uma doenya
aguda como 0 prolongamento de uma doenya cranica geram as-
pectos psicol6gicos bern distintos, e ao psic610go cabe maneja-los.
Por exemplo, 0 pacieote portador de HAS geralmente tern proble-
mas para seguir a risca a prescriyiio dos medicamentos, seja por
csquecimentos ou por revolta contra os efeitos colaterais. J8. 0 pa-
ciente que vai seT submetido a uma cirurgia devido a uma crise
aguda de apendieite nao teve tempo para organizar seus compro-

missos, perdeu sua autonornia de forma abrupta, fatos que podem
gerar muita ansiedade.
Sintomas sao os sinais por meio dos quais a doen~a se mani-
festa, lais como dor, inflama(j:ao, hemorragia, vornito, dificulda-
de para andar, febre, etc. Conheeer os principais sintomas da
doen(j:a do paeiente ajuda a compreender as dificuldades que ele
esta enfrentando, 0 que nao e sem importancia no tratamento
ps icol6gico.
No item tratamento proposto importa saber se 0 paciente foi
intemado para tratarnento cHnico ou se vai se submeter a urna cirur-
gia, ou ainda, se tent de fazer algum exame mais eomplicado. Uma
cirurgia implica anestesia e muitas vezes urn periodo na UTI, tudo
isso com inegaveis repercuss5es psico16gieas (Sebastiani, 2000).
Ja urn tratamento cUnico, se nao implica riseos imediatos, pode ter
significados ainda mais dramaticos, como e justamente 0 caso do
paciente eonsiderado "inop" (abrevia(j:ao de inopen\.vel) justamente
porque, em razao da gravidade de sua doen(j:a, uma cirurgia nao teria
chances de sucesso terapeutico.
A programa~ao terapeutica pode fomecer uma ideia do tempo
de dura~ao da intema~ao, informa(j:ao esta que orienta 0 psic6logo
no estabelecimento de sua estrategia terapeutica. Atender urn pa-
ciente que tera alta hospitalar dentro de dois ou tres dias e algo
bern diferente de atender urn paciente que pennanecen\. intemado
por varias semanas (Angerami, 1984).
A medica(j:ao em uso pelo paciente e lema de cardeal impottin-
cia no atendimento psicol6gico, e por isso mesmo sen\. tratado com
mais profundidade no apendice inserido ao final do livro, denomi-
nado "0 mapa dos remedios".
Aderencia e urn termo que traduz em que medida 0 paciente
aceita e cumpre as recomenda~5e s mMicas, nao s6 em termos da
med i ca~ao mas tambem no que se refere a dietas, hab itos e exa-
mes. No hospital a baixa aderencia ao tratamento, quando nao

sua total recusa, e a s itu a~ao que com mais freqiiencia demanda a
aten~ao do psic6logo. Eo caso do paciente que nao aceita tomar
o remedio, que se recusa a faze r uma cirurgia recomendada, que
fu ma escondi do, que nao quer ficar preso ao leito, e tantas outras
rebe!dias.
Progn6stico e a previsao que a medicina faz sobre a evolur;:ao
de urn detenninado caso com base nas caracteristicas da doen<;a e
por comparar;:1io estatistica com outros casos semelhantes. Progn6s-
tico favoritve l signifi ca que provavelmente 0 caso evoluirit bern e
que 0 paciente ficara curado, enquanto "progn6stico reservado" quer
dizer que as chances nao sao muito boas, ja "progn6stico fechado"
aponta para urn caso sem chances de recupera<;ao.
Risco de contagio define as condi<;oes em que a doenr;:a do
paciente pode ser transmitida a outra pessoa, e portanto obriga a
urna sen e de medidas de proter;:ao. A titu lo de exemplo vejamos a
tuberculose, doenr;:a que em sua fase inicia! pode ser transmitida
por meio de goticu!as de saliva lanr;:adas no ar quando 0 paciente
tosse . 0 atendimento psicol6gico desse paciente deve ser reali-
zado com 0 psic610go hospitalar usando mascara ciriirgica, mes-
rno que isso atrapaihe a construr;:ao do vinculo entre 0 psic61ogo
e 0 paciente. Cada doenr;:a tern urn risco de contagio diferente, e
tambem existem diferentes fonnas de proter;:ao: mascara, luvas,
o evitar de contato com fl uidos organico, etc. Para urna orienta-
r;:ao quanto a isso 0 psic61ogo deve estabe!ecer como regra con-
sultar 0 prontuario do paciente e conversar com a enfe nnagem
antes de toda primeira entrevista com 0 paciente bospitalizado,
aiem de familiarizar-se com 0 significado daquelas placas pen-
duradas na porta dos quartos que infonnarn sobre os risco de con-
taminar;:ao (Romano, 1999).
Comorbidade e a existencia simultanea de outra doenr;:a alem
daquela considerada principal e que motivou a intemar;:ao do
paciente. Urn paciente internado para se subrneter a uma cirurgia

cardiaca pode ser tambem diabetico, ou um paciente com problemas
renais pode ser ao mesmo tempo asmatico. A comorbidade e urn
fator de complicarrao do ponto de vista medico, e em relarrao a psi.
cologia hospitalar ela vern a ser urn elemento a mais no conjunto de
viveDcias do paciente.
DIAGN6STICO MtDICO
EIXO II
Ooenrra:
Aguda/cronica
Sintomas
Tratamento clinico/cirurgico
Programarriio terapiutica
Medicarr1io
Aderencia
Progn6stico
Risco de conlaminarriio
Medida de prolerr1io
Quadro 10: Principais ilens do diagn6slico medico
Eixo III - Diagnostico Situacional
o diagn6stico situacional em psicologia hospitalar constr6i

uma visao panoramica da vida do paciente, enfatizando as areas
nao diretamente relacionadas a doenrra, mas que a intluenciam e
sao por ela influenciadas, a saber: vida psiqu ica, vida social
vida cultura l, e dimensao corpora l. 0 d iagrama abaixo
esquematiza esses varios aspectos.
Situa~il.o Vita Deseocadeante (SVD)

Ganho SecundArio (GS,) __ --:::::::::=:-___
Figuras (FG) -- Cultural
Social
Psfquico
Linguagem
Costumes
Figura 6: Diagn6stico Situacional
Esse tipo de diagn6stico representa urn avanQo da psicologia

hospitalar em relaQao a medicina, e procura dar eonta, da melhor
forma possivel, da enorme tarefa que e tratar 0 paciente "como urn
todo", A medicina diagnostica e trata a doenQa cia pessoa, a psicolo-
gia hospitalar diagnostica e trata a pessoa na doenQa,
o diagn6stieo reacional (eixo I) focaliza a posiQiio que a pes-
soa assume em rela(j:iio a doen(j:a, 0 diagn6stico medico (cixo II)
e
especifica como essa doen(j:a do ponto de vista organico, e 0 diag-
n6stico situacional (eixo Ill) abre-se para a amplitude da vida da
e
pessoa, Os medicos costumam dizer que seu trabalho "salvar vi-
das", e nlio deixa de ser ironico 0 fato de muitas vezes nlio terem
tempo para saber, ou nao se interessarem em saber, como vai a vida
do paciente. Querem salva-la, mas nao prestam muita atenr;ao em
como ela e. lsso tern seu lado positivo em termos de eficacia medi-
ca, mas olio basta ao paciente que comer;a falando de sua doeor;a e
termina falando de sua vida. Medicos preferem fazer perguntas ob-
jetivas, tais como "onde d6i?", e esperam respostas igualmeote ob-
jetivas. Ja 0 psic61ogo prefere perguntas abertas do tipo "como vlio
as coisas?" e espera respostas do tipo associar;lio livre, porque essas
evideneiam melhor 0 psiquismo dos pacientes.
o diagn6stico situacional e urn mapeamento dos pontos e pro-
blemas oa vida diaria do paciente que dificultam 0 enfrentamento da
doeor;a, e tambem dos pontos de apoio que ajudam nesse processo.
Ele identifica as situar;oes relevantes, mas oao se trata de uma anali-
se completa e exaustiva da vida da pessoa, nem de uma biografia,
nem de urn estudo eompleto da personalidade, muito menos e urn
relato minucioso de sua vida amorosa, fioanceira e espiritual. Trata-
se de urn diagn6stico. e como tal selVe para orientar a terapeutica.
Por tudo isso deve ser objetivo, conciso, e redigido de forma positi-
va, aootando-se a presenr;a dos problemas, e nao a sua ausencia. Se
urn paciente tern problemas fioanceiros importantes, isso deve ser
mencionado no diagnostico, mas se ele olio tern tal problema tam-
bern olio e 0 caso de mencionar "ele olio tern problemas frnancei-
ros". Aponta-se a existencia do problema, olio sua ausencia.
o fisico
Este primeiro nivel do diagn6stico situacional avalia a consti-
tuir;lio fisica da pessoa e a relar;lio que ela tern com seu pr6prio cor-
po. Do ponto de vista da constituir;lio importa notar variar;Oes extre-
mas tais como obesidade, magreza extrema, anomalias anatomicas
ou caracteristicas muito evidentes. A relar;ao da pessoa com seu corpo
torna-se evidente nos cuidados de higiene. Da forma de se vestir e na
maneira como ela se refere verbalmente a seu corpo. Cabe ressaltar

que a condi((ao fisica do paciente relacionada diretamente a doen((a
deve ser anotada no diagn6stico medico (EIXO II) e nao aqui.
Vida psiquica
Este item identifica os principais tra((os de personalidade, pos-
siveis conflitos psicodinamico e eventuais doen((as mentais. A per-
sonalidade e0 conjunto de disposi((oes psicofi sicas que conferem ao
individuo urn padrao tanto de funcionamcnto psiquico como de rela-
cionamento interpessoal, e e mais bern expresso em termos de tra-
cos como impulsivo, afetuoso, introspectivo, critico, reflexivo, e tan-
tos outros mais. Nao existe uma \isla definitiva de tracos de persona-
Iidade, devendo 0 psic610go hospitalar trabalhar com aqueles com
que estiver mais familiarizado, ou seja: cada psic610go deve descre-
ver a personalidade do paciente nos tennos da teoria psicol6gica em
que ele tern fonnayao mais consistentc.
A personalidade de uma pessoa influencia rnuito a maneira como
ela enfrenta a doenya. Entretanto, 0 estudo de Elizabeth Kubler-Ross
(1989) nao estabelece uma correlayao direta entre urn tipo de perso-
nalidade a urn tipo especifico de reaCao. 0 que se observa e que 0
tipo de personalidade e 0 tipo de reacao a doenCa combinam-se em
diferentes varia(f5es.
No sentido inverso pode-se fonnular que a doenCa influi na per-
sonalidade, realcando ou atenuando certos tracos ja existentes, mas
muito raramente produz uma verdadeira mudanca de personalidade.
Alguns estudos em psicologia hospitalar procuram determinar
urn perfil psicol6gico para cada docn((a. 0 mais famoso dclcs C 0
que abordou a personalidade dos paci ente s com proble mas
coronarianos, e 0 resultado constatou que a maior parte se constituia
de pessoas competitivas, agressivas na profissao, e com alto nivel
de estresse, funcionando segundo urn padrao "mais e mais em me-
nos e menos", isto e, mais e mais dinheiro em menos e menos tem-
po, mais e mais sucesso com menos e menos esfon;:o, etc. (Melo,
1992). Entrctanto, essa linha de pesquisa nao tern alcan9ado resulta·
dos muHo significativos em outras patologias. Pessoas com diferen·
tes personalidades adoecem de cancer, pessoas com diferentes tern·
peramentos apresentam problemas hepaticos e nao s6 aquelas que,
em tese, reprimem sua raiva.
Na avaliayao psicodioamica devem ser anotados, se existi ·
rem de modo evidente, os conflitos psiquicos. Dois exemplos:
uma seohora internada dev ido a uma crise hipertensiva insiste
em falar, durante a entrevista com 0 psic6logo, sobre sua culpa
por tcr sc dcdicado mais a profissao do que aos cuidados com os
filhos. A culpa e anterior a internayao e parece estar ligada a urn
conflito relacionado a seu papel profissional e materno. Outro
caso: urn jovem internado para tratamento de urn fratura de remur
resultante de uma queda de motocicleta reafirma varias vezes,
sem que tenha sido questionado sobre isso, sua masculinidade.
Diz que e claro que nao e homossexual, mas teme que seus ami-
gos possam pensar 0 contrario, ainda mais agora, que teve de
ficar no hospital. "E se eles pensarem que foi por causa de algu·
rna coisa de aids?" 0 que se evidencia aqui e algum confl ito na
area da identidade sexual.
o diagn6stico quanta a saude mental visa identificar alte·
rayoes psicopatol6gicas atuais, bern como faze r uma investiga-
yaO sumari a sobre a hi st6ria psiquiatrica do paciente. 0 psic6-
logo hospitalar e, antes de mai s nada, urn psic6togo, e como tal
eo especialista em saude mental da equipe mu ltidisciplinar, ra·
zao pela qual e sua responsabilidade, em todos os casos que
vier a atender, considerar a hip6tese de uma patologia mental.
Nesse campo existem tres situayoes bastante freqiientes. A pri-
meira e 0 caso do paciente ps iquiatrico que vern a adoecer fisi·
camente, a segunda e 0 paciente sem hi st6rico psiquiatrico que
passa a apresentar alguma psicopatologia em raziio de causas
organicas, e por ultimo 0 paciente com sintomas fisicos em ra·
zao de confl itos psiquicos.
"
Os pacientes portadores de doenca mental podem contrair al-
guma doenca organica e por causa disso serem intemados em urn
hospital geraL Essa e uma situacao potencialmente perigosa porque
se a doenca mental passar despercebida pela equipe medica, por-
que nao emuito evidente, ou porque 0 quadro organico etao emergeneial
que nao sobra tempo para se preocupar com 0 aspeeto psiquiatrico,
o que aeontecc em seguida c que 0 usa da mediear;ao psiqui-
atrica e interrompido, e poucos dias depois 0 paciente apresenta
urna reeaida no problema psiquiatrieo, assim confundindo a todos,
ja que aquele quadro organico oao eostuma evoluir com esse tipo de
sintoma. Nessas situacoes eeostumeiro chamar 0 psic610go hospita-
lar para uma avaliacao, e ele entao nao deve esquecer de investigar 0
passado psiquiatrico do paciente. Se urn medico esquece esse ponto
ja e uma falha, mas se 0 psic610go da equipe tambem se esquece
disso, a falha e ainda mais grave, pois, afinal de contas, trata-se de
urn problema no campo em que 0 psic610go econsiderado, a priori,
urn especialista.
Uma investigayao sobre a hist6ria psiquiatrica pode ser fe ita por
meio de poucas perguntas ao paciente ou familiares: "J<i teve isso an-
tes?", "toma algum remedio psiquiatrico?", ''ja fez tratamento psiqui-
atrico alguma vez?". Aqui estamos falando de doenCas mentais no
sentido pleno do termo, tais como esquizofrenia, transtomo bipolar do
humor, depressao maior, anorexia, tentativas de suicidio, etc.
Quando pacientes que nunca tiveram problemas psiquiatri -
cos comecam a apresentar sintomas psiquicos no decorrer da
intemaCao, a primeira hip6tese a ser investigada e a de que tal se
deva a causas organicas ou medicamentosas. Algumas doencas
fisicas atacam primariamente 0 sistema nervoso central provo-
cando sintomas psiquicos. Eis as principais: tumor no cerebro,
infeccao pelo virus da sifilis ou do HIV, ep ilepsia, derrame cere-
bral (AVC), doencas degenerativas como Parki nson ou Alzeimher,
traumas cranianos. Ja outras doenCas sistemicas atacam secun-
dariamente 0 sistema nervoso central, tambem provocando sin-
tomas psiquicos. As mais comuns sao alteraCoes da tire6idc, in-
" Manual d e Ps ico!ogia Hospitalar
suficiencia hepatica levando a encefalopatia metabolica, sindrome

paraneopiasica, septicemias, lupus, febres de origem diversas, e
muitas outras. Diante de urn quadro psi quiatrico com essas ca-
racteri sticas de inicio subito e ausencia de hist6rico psiquiatrico,
o psic61ogo hospitalar deve certificar-se, com a equipe medica,
de que foram afastadas as causas organicas antes de assumir 0
caso como sendo de fundo psicol6gico.
varios remedios de usa comum na clinica medica podem pro-
vocar ou agravar sintomas psiquicos. Esse tema sera abordado mais
adiante no apendice denominado "0 mapa dos remedios",
o problema dos dependentes quimicos tambem se ins ere nesse
gropo de casas psiquiatricos de causa organica. Esses pacientes cos·
tumam apresentar problemas psiquhitricos em duas situa90es: du·
rante urn epi s6dio de uso abusivo da droga (intoxicaylio), ou na
sindrome de abstinencia, que e urn quadro que se instala logo ap6s a
interru~lio repentina do consumo em pacientes cronicamente de-
pendentes. A Situa9liO mais freqiiente e, de longe, a da sindrome de
abstinencia por alcoo!. Muitos dependentes de aleool, quando inter·
nados por algum problema de saude, slio levados a interromper 0
padrlio habitual de consumo da drogas e passam a apresentar
irritabilidade, ilusOes, alucina90es, aitera,(oes no nive! de conscien-
cia, tremor, agitaylio psicomotora e desorienta9lio, aMm de pensa-
mento delirante. Eurn quadro agudo e potencialmente perigoso para
a vida, e por isso exige atenylio medica de urgencia. Apenas quando
a situa9ao se estabiliza e que se apresentam as condi(fi)es para urn
atendimento psicol6gico.
Em razlio da alta prevalencia dos transtomos psiquiatricos mo-
tivados pelo uso de substiincias quimicas em nossa sociedade, 0 psi-
c61ogo nlio pode se esquecer de incluir esse item em sua avalia9ao,
mesmo nos casos de idosos.
Conforme 0 mencionado acima, alem dos pacientes psiquia-
tricos e dos quadros organi cos com manifesta90es psiquicas, exis·
tern ainda os quadros ditos "neuroticos", que mimetizam sintomas
de doen9as orgiinicas e slio muito freqiientes nas salas dos pronto·
socorros. Geralmente esses pacientes procuram 0 pronto-socorro

com queixas de que estao morrendo, de que estao tendo urn ataque
do cora~ao, ou entao chegam desmaiados com relatos, por parte
dos fam iliares, de que sofreram uma convulsao. Ap6s 0 atendi-
mento medico de emerg@ncia, que via de regra Dada encontra de
orgiinico, 0 paciente e medicado com urn calmante e dispensado
com frase do tipo "voce nao tern nada ", ou "isso e emocional" .
Esses pacientes costumam receber inurn eros diagn6sticos, tais como
sindrome conversiva, histeria, sindrome do panico, disturbio neuro-
vegetativo (DNV), ah!m de outros r6tulos jocosos como "xilique"
ou "piripaque". Nesses casos, cabe ao psic610go fazer 0 diagn6sti-
co correto e providenciar encaminhamento para tratamento ade-
quado. Nao e verdade que 0 pacicnte "nao tcm nada" . Ele tcm sim;
acontece que 0 problema que ele tern nao aparece em nenhum exa-
me. Ele tern urn transtomo de ansiedade que chega mesmo a cons-
tar na em 10 (C l assifica~ao Intemacional de Doen~as).
Talvez 0 psic610go hospitalar possa pensar, em rel a~ao a esse
campo das doen~as mentais coisas do tipo: "eu sou psicologo hos-
pitalar, nao escolbi trabalhar com paciente psiquiatricos". Nao
existe tal coisa. Como dissemos, 0 psic61ogo hospitalar e antes
urn psic610go, e como tal esta implicado, por defin i ~ao, no cam-
po da saude mental. E ainda mais, na maioria dos hospitais brasi-
1ciros nao hA urn psiquiatra de plantao, c por isso, diantc das pri-
meiras manifesta~oes psicopatol6gicas. a equipe medica fara a
seguinte recomendatyao: "chama 0 psic610go para ver esse pa-
ciente". 0 psic610go sera chamado, e espera-se que ele se mos-
tre capaz de fazer uma triagem psiquiatrica adequada, assurnir 0
caso ou proceder ao encaminhamento apropriado. Considerando
que para realizar tal larefa 0 psic61ogo precisa dominar minima-
mente as questoes basicas da psicopatologia, passemos em revis-
ta os sintomas psiquiatricos mais freqiientes no hospital geral
(Kaplan & Sadock, 1997).
"
CONSCItNCIA
Delirium e Flutua~ao no mvel de consciencia acompanhada

de confusao, desorienta~ao, ansiedade, agitayao,
podendo estar associada com delirios e aluc~.
Sempre tern causa orgiinica. (Niio ea mesma coisa
que delirio.)
Delirium tremens e Delirium que surge como agravamento da

sindrome de abstinencia do alcool.
Confusiio e Diminuiyao do nivel de consciencia com consc-

qtiente perda da capacidade de identiticar e reco-
nhecer com clareza as pessoas, iugares e situa¢es.
DesorienlayaO e Pcrturbal;:iio na capacidadc de situar-se adequa-

damentc em rel<l93o ao tempo. aos lugares, e a si
mesmo.
Scdayao e Sonolcncia anonnal vista mais comumcntc nos

processos organicos. Oll
por efeito de psicotr6picos.
Estupor Ausencia de resposta a estimulos extcmos.
Coma - Grau profunda de inconsciencia.
Coma vigi l - Coma no qual os olhos do paciente estiio abertos
Distratibilidade e Incapacidade para concentrar a atenyao, que e

facilmente desviada para estimulos sem impor-
tancia ou irrelevantes.
Dcsatcn~i'io
seletiva Bloqueio somente dos temas que geram ansiedade.
"
PERCEPCAO E MEMORIA
Alucinal;iio - Percepl;ao na auseneia de estimulo sensorial

(pereep((ao sem objeto), podendo ser visual,
auditiva, olfativa, gustativa ou cinestesica, e s6
indica psicose se 0 teste de realidade estiver
comprometido.
Alueinose - Aluein3«iio, mais eomumente auditiva, associada

ao abuso eronico do alcool e ocorrendo sem
diminuil;lio do nivel de consciencia.
lIusao = Percepl;lio faisa, ou deformada, de urn objeto

real e presente.
Amnesia - Incapacidade total ou parcial para recordar

experiencias passadas, podendo ter origem
orgaruca ou emocional.
Confabulal;ao = Preenehimento ineonsciente de lacunas na

mem6ria por experieneias imaginacias ou falsas,
nas quais 0 paciente ere sem ter base s6lida.
EMOCAO E PENSAMENTO
Delirio - Pensamento falso, aeompanhado de eonvicl;lio

extraordinaria e que nlio pode ser corrigido pela
argumental;ao nem pelo teste de realidade,
podendo ter varios conteUdos como culpa,
ciume, persegui((ao, grandeza, etc.
e
(nao a mesma coisa que delirium)
" Manual de Psico!ogia Hospitalar
Labilidade
emocional = Mudancas bruscas no tom emocional sem
relacao com estimulos extern os.
Disforia Estado de animo desagradavel e muito irritavel,

facilmente chegando a raiva.
Depressao = Estado cujos sentimentos apresentam tonalidade

afetiva negativa, com tristeza, falta de prazer,
falta de energia, penia de interesse,mal·estar,
desamparo e angUstia, com vivencias ligadas a
perdas, morte e fracasso.
Euforia - Sentimento de bern estar intenso com expan-

sibilidade efetiva e sentimento de grandeza.
Alextimia - lncapacidade 011 dificuldade para descrever all

conscientizar-se das pr6prias em()(,:oes.
Ansiedade = Angustia all ansiedade e urn estado de medo,

tormentoso e indeterminado direcionado ao
futuro, exagerado em reiacao, aos estimulos e
com alterac;:oes somaticas.
Ambivalencia = CoexistCncia simultfutea de dois impulsos opostos

com relac;:ao a mesma coisa ou pessoa.
Hipocondria = Relac;:ao angustiosa com 0 pr6prio corpo carac-

terizada por temores de estar, ou vir a estar, do-
ente sem fundamentos objetivos.
Somatizac;:ao = Desenvolvimento de sintomas fisicos nao expli-

cados por disrurbios organicos e atribuidos a
sentimentos reprimidos.
"
OUTROS
Psicose - Alucinal,(iio e delirio com a cria~iio de uma nova

realidade.
Lamuria - Propensiio para lamenta~oes.
Prolixidade = Fala que niio distingue 0 essencial do acess6rio

e tende a perder.se em detalhes sem impottincia.
Afasia = PerturbalYao na linguagem sem problemas de

articula~iio.
Anorexia - Perda ou diminuilYiio do apetite .
Ins6nia = Falta ou redulYao da capacidade para 0 sono.
Tiques = Movimentos motores involWltarios e espasm6dicos.
Negativismo = Resistencia, isenta de motivalYiio, a todas as ten-

tativas de movimentalYiio ou a instrulYOes dadas.
Mutismo = Falta de produlYiio da fala sem anonnalidades

organicas.
Sonambulismo = Atividade motora durante 0 sono.
Demencia = Declinio das funlYoes cognitivas (mem6ria,

linguagem, raciocinio) bavendo comprometi-
mento das atividades da vida diaria.
Suicidalidade = Tendencia suicida, ideias de autodestrui~iio e

desejo de morrer.
"
Para fmalizaressa revisao em psicopatologia, propomos a seguir
wn algoritmo para triagem psiquiatrica sumaria. Algoritmo euma for-
ma J6gica para resoiU(;iio de problemas, e aqui neste caso e uma sc-
qih!ncia de passos pam orientar 0 trabalho de identificar a presenr;a de
doenr;as mentais. Este algoritmo baseia-se no capitulo sobre doenryas
mentais da "Classificayao lntemacional de Doen~s" (elD 10).
TRIAGEM EM SAUOE MENTAL - ALGORITMO
QUJlis sao os sintomas?
j
EIistc cfctivarncnlc?
Entilo e simul~o
r--.
Sim Nio --+
Oricnl~
+
so.:ial
Atendimento
j psiool6gico
Deve-se a causa organica?
r--.
NioSim --+
TnitamcnIQ
M~ico
+
j Atendimento
Oeve-se IIQ usa de drogas?
---
Psiool6gico
r--.
Nio Siro __ + dependancia quimica
j
U leve;$$O anles? Manejo dos efcitos
Jft fez tratamento psiquiAlricO?
coIarenis!hl ,."...,.!iM
Emergencia Toma rernMio psiquiAtrico?
medica r--.
Nlo Sim __ ... Avalia<;lo PsiquiAtrica
t
L_ Sim
i t
~elIriO?~ PSi~ fl Sim _ ..
~ N~O ~
j
Qual si ndmme?
Ateruiimcnoo
I I I
Demencia Depressiio Histeria l Ansiedade I Psiool6gioo e
Fannacol6gico
\~jl de Suiddio?
r--.
Nilo Sim __ +
AvalilU;ilo psiool6gica
+
Atendimento icol6 ioo
Quadro 11 : Triagem em saMe meDtal
Vida social
Por vida social entendemos a rede de relacionamentos interpes-
soais que caracterizam 0 dia-a-dia da pessoa, e para maior c1areza
vamos dividi-Ia em quatro areas: par, familia, financeira e profissio-
nal. 0 objetivo do diagn6stico e identificar em cada area uma situa-
r,:iio vital desencadeante SVD, 0 ganho secundArio OS, as figuras
vitais FV, conforme i1ustrado na figura abaixo.
Situa~o Vita Desencadeante (SVO)

Ganho Secundario (G_S):.-_-::-:---:--_ _
Figuras (FG) _
Cuitural
Social
Psfquico
Fisico
Tipo fisico
Relar;:ao com 0 corpo
Linguagem
Costumes
Figura 7: Diagn6stico social
Situar,:iio vital desencadeante SVD e qualquer acontecimento

na vida do sujeito que, ao Ihe apresentar uma exigencia quanto a
posicionamento social ou quanta a trabalho psiquico, eria urn estresse

que, somado a urna presumivei predisposiCao biol6gica, coloca em
andamento 0 processo de adoecimento. Em geral sao situacOes te-
midas e percebidas como negativas, tambem podendo se dar com
situac5es percebidas como positivas e ate desejadas. Nao e a causa
cia doen!j!a, mas uma situaciio que desencadeia uma doen9a. Supoe-
sc que 0 cstrcssc dcssas situacoes altere varias funcocs fisio16gicas,
ate mesmo 0 sistema imunoJ6gico, precipitando 0 adoecimento
(Sebastiani, 1996). A pessoa pode ou oao relacionar a situacao com
sua doenea, e geralmente 56 estabelece esse nexo apos alguma ela-
boraciio psiquica, ainda que muitas vezes negue veementemente
qualquer ligaciio. A relacao temporal da situa9ao com 0 inicio dos
sintomas pode ser imediata ou pode estar separada por urn periodo
de tempo prolongado.
A SVD (situa9iio vital desencadeante) niio ea causa da doenya,
mas sim urn precipitador. Alias, essa questao da causa das doen9as e
urn t6pico bastante intrincado em medic ina, existindo mesmo urn
sem-nUmero de doen9as das quais a medicina niio conhece a causa,
mas ecapaz de cura-las. Tambem a psicologia bospitalar niio precisa
determinar a causa da doen9a para cuidar dela psicologicamente.
Alguns exemplosde SVD: separa9ao amorosa, trai9aO conjugal, gra-
videz indesejada, aborto, casamento pr6ximo, falecimento de algu-
rna pessoa querida, conflitos familiares, filhos saindo de casa, nasci-
mento de filhos, doen9a grave na familia, separa9ao dos pais, mu-
dan9a de cidade, aposentadoria, desemprego, dividas, trabalho mui-
to estressante, problemas legais, saida da faculdade para 0 mercado
de trabalho, prom09iio para cargos de maior responsabilidade, aci-
dentes automobilisticos, recessao econ6mica, situa90es traumaticas
como seqiiestro, assalto, catastrofes naturais, guerras. E importante
mencionar que em muitos casos nao M SVD algurna. Ela nao e urn
fator obrigat6rio no processo de adoecimento.
Ganho secundano OS e urn privilegio que a pessoa passa a
desfrutar ap6s ficar doente, e pade ser de ordem material, afetiva, ou
psicol6gica. Funciona como refof90 positivo para a manutcD9ao da
"
doen~a, razao pela qual deve ser levado em conta em qualquer es-
forco terapeutico. A condi~iio de doente implica, por lei, urna serie
de beneficios no campo pro fissional e financeiro. Por exernplo, a
pessoa pode se ausentar do trabalho sern ter 0 dia descontado, pode
pennanecer afastada durante longos periodos para tratarnento e con-
tinua recebendo 0 salario, e finalmente, a depender da gravidade da
docnya, podc ate se aposentar. Pcssoas que passaram longo tempo
afastadas do trabalho geralmente sentem reccio de voltar aativa aban-
donando sua condiclio de doente (Melo, 1992).
Do ponto de vista afetivo a pessoa adoentada passa a ser alvo
de carinho e aten~lio por parte da familia e dos amigos. No sentido
psicol6gico a doen~a pode, por exernplo, atenuar as auto-exigencias,
transfonnando-se em urna saida para explicar, para si pr6prio e para
os outros, suas eventuais dificuldades pessoais. Segundo Moretto
(200 I), "existern casos em que e evidente que urna doenca acidental
rnais ou menos grave, sobrevinda abruptarnente na vida de urna pes-
soa, transforma suas rela~oes com 0 mundo de fonna bastante favo-
ravel para ela mesma, chegando a fazer com que desaparecam, pelo
menos temporariamente, graves manifesta~oes neur6ticas ou
psic6ticas, funcionando muitas vezes como solu~ao mediocre, tal-
vez, mas tranqiiilizadora para conflitos psiquicos insupeciveis."
Alem da SVD e do GS existem muitas outras situacoes e pes-
soas, nas quatro areas, que 0 paciente considera como importantes
em sua vida. Denominamos essas situacoes e pessoas "figuras vitais
FV" e as classificamos em positivas ou negativas a medida que sao
vivenciadas como problemas ou como fonte de energia ou motiva-
Cao pelo paciente. As vezes urn paciente pode estar enfrentado difi-
culdades de relacionamento, por exemplo, com urn filho e embora
isso nao seja uma SVD, ele se sentira melhor se puder abordar esse
assunto que 0 esta incomodando. Essa seria urna figura negativa.
Agora, urn exemplo de figura positiva: algumas pessoas consideram
seu trabalho e sua profissao como urna das coisas mais importantes
em sua vida e, longe de iSIO ser urn problema, constitui-se ate em
rnotiva~1io para urna cura mais nlpida.
Identificar tais figuras auxilia 0 trabalho do psic61ogo, porque

fomcee temas interessantes para manter a conversaciio flu indo, por-
que humaniza 0 tratamento, porque favorece a construCao do vincu-
lo com 0 paciente e porque abre espa~o, via associacao livre, para 0
surgimento de temas mais "quentes" em relacao a doenca, e, 0 mais
importante, porque cria no paciente a scns8!j!ao de estaT seoda escu-
tado, coisa que por si s6 ja e tcrapeutica.
Vida cultural
o diagn6stico, da dimensao cultural, visa identificar elemen-
tos culturais relacionados ao adoecimento a medida que esses se
evidenciam no discurso e no comportamento do paciente. Niio se
trata de proceder a uma analise antropo16gica da cultura em que
estlt inserido 0 paciente, bastando reconhecer e validar a presen~a
dos elementos que surgirem de forma espontiinea na conversa. Na
psicologia hospitalar os elementos culturais mais proeminentes sao
a religiao, a medicina popular, a linguagem e a questiio social.
Se 0 paciente possui uma cren~a religiosa, provavelmente ja
esta acostumado a buscar na fe uma forma privilegiada de
enfrentamento das situayOes dificeis da vida, e 0 fani tambem em
re\ayao a doenya (Savio\ i, 2002). Mesmo as pessoas que nao costu-
mam ter uma pnitica religiosa regular tambem recorremo a fe no
momenta do adoecimento; afinal a doenya, na condiyao de situayao-
limite, mobiliza no ser humano foryas muito primitivas, tais como a
crenya em uma d imensao cspiritual que transcendc as condi~Oes
matcriais e c ientificas.
A fe e uma fo~a que age no sentido da cura e do enfrentamento
da doen~a, e DaO costuma ser urn problema na psicologia hospitaiar.
Entretanto, existem duas situa~Oes em que a religiao passa a ser urn
agravante no processo de adoecimento. Isso se cia quando 0 paciente
interpreta a doenya como urn castigo divino e mergulha em urn sen-
timento de culpa e depressao, e quando entende que procurar recur-
sos na medicina seria urn sinal de pouca fe, pas sando a recusar trata-
mento. Dois exemplos desse ultimo caso: 0 paciente que recusa re-
medios psiquiatricos porque entende que 0 mal eespiritual, e aquele
que devido a preceitos dogmaticos nao aceita um a transfusao
sangiiinea em uma cirurgia de grande porte. 0 primeiro caso pode
ser abordado pela elaborayao psiquica com ajuda do psic61ogo hos-
pitalar. J3 0 segundo exige manejo mais complexo, por envolver
qucstOcs mCdico-lcgais.
A psicologia hospitalar tal como e praticada atualmente sc in-
sere na medicina cientifica que e0 modelo dominante nos hospitais,
mas muitas vezes 0 paciente que essa psicologia hospitalar atende e
oriundo de um segmento cultural em que a medicina popular e bas-
tante presente e influente. Conceituamos medicina popular como urn
conjunto de crenyas sobre doenya e de fonnas tradicionais de trata-
mento que se caracterizam pelo empirismo, misticismo e uso de re-
medios naturais. Essa medicina se distingue da medicina modema,
que e cientifica, experimental e raciODal (Laplantine, 1999).
o psic6logo bospitalar nao precisa aderir acultura do paciente;
basta que mantenha uma postura aberta, inclusiva, capaz de levar
em conta os val ores culturais do paciente, reconhecendo a impottin-
cia desses valores no processo de adoecimento.
Nessa mesma linha de diferenyas culturais insere-se tambem a
questao da linguagem, devendo 0 psic6logo hospitalar fi car atento
para uma maxima da teoria da comunicayao que diz 0 seguinte: "A
palavra pertence a quem escuta." lsso significa que 0 que garante
efetivamente a comunicayao nao e a emissao da mensagem com
conteudo verdadeiro, e sim a possibilidade de 0 receptor entender a
linguagem em que essa mensagem foi veiculada. 0 que conta nao e
o que foi dito, mas 0 que foi entendido. De nada adianta 0 paciente
falar se 0 psic610go nao for capaz de entender sua linguagem. Por
exemplo: certa vez uma paciente respondendo a pergunta do psic6-
logo sobre 0 motivo de sua intemayao disse "6 que eu estou com urn
problema de disunerayao". Nao entendendo 0 que Fosse tal coisa 0
psic610go inquiriu: "mas 0 que 6 isso?", e a paciente "ah, moyo 6 as
corredeira". Foi preciso mais algum tempo de conversa para ficar
claro que 0 problema da paciente era uma disenteria, que oa regiiio

de oode a paciente vinha era popularmente conhecida como
"d i s unera~ao", "corredeira" au "quentinha", dentre tantos OUtros
nomes.
Tambem podem ocorrer problemas no sentido inverso, isto e,
do psic61ogo em rela9ao ao paciente. Por exemplo, em uma primeira
cntrevisla 0 psic61ogo tcntando cxplicar para 0 paciente qual 0 seu
trabalho ali no hospital pode ficar tcotada a usar lermos como "in~
conscientc", "situa9ao vilal", ''psicoterapia'', "mecanismo de defe-
sa" e muitos outros. Sera que 0 paciente sabe 0 que essas palavras
significam? Muitas pessoas na~ tern n09ao do seja nem mesma
psicoterapia. E necessaria adequar a Iinguagem ao nivel do ouvinte
ja que a palavra, como vimos, pertence a quem escuta. A linguagem
e
para explicar a urn paciente 0 que a psicologia hospitalar nao deve
ser a mesma utilizada para discutir casos em uma reuniao clinica
com toda a equipe. Cabe ao psic610go hospitalar, em seu diagn6sti-
co, identificar possiveis problemas de comunicayao e preparar-se
para lidar com eles.
e
Esse tema sobre dificuldades na comunicayao nao exclusivi-
dade da relayiio entre psic610go e paciente. Etamb{:m muito comum
e
na relayao entre 0 psic610go e 0 medico. 0 medico treinado desde
a faculdade de medicina a buscar uma linguagem objetiva, univoca,
na qual cada palavra deve ter apenas urn significado. Ja 0 psic6logo,
por fo~a de seu objeto de estudo - a subjetividade humana - e
levado a uma linguagem menos exata, cheia de nuanyas, onde cada
palavra precisa ser explicada de muitas maneiras diferentes para que
seus muitos significados se esclareyam. Vejamos 0 caso da palavra
"inconsciente". Para 0 medico ela pode significar apenas aquilo que
nao esta presente na consciencia. E para 0 psic610go? lmaginemos
uma reuniao com toda a equipe multidisciplinar para a discussiio de
urn caso clinico em que alguem pergunta ao psic61ogo "mas 0 que e
rnesmo inconsciente?" Niio e uma resposta simples, mas cabe ao
psicologo cuidar para que sua resposta seja entendida por todos os
profissionais da equipe, e nao apenas pelos seus colcgas de psicana-
"
lise. 0 rnesmo se apJica aos medicos, que devem evitar uma lingua-
gem excessivamente tecnica.
Do ponto de vista social, 0 psic610go hospitalar nao pode igno-
rar 0 significado do adoecimento em uma sociedade competitiva e
mercantilista como a nossa. Pita (1990) afirma que adoecer nessa
sociedade "e deixar de produzir e, portanto, de ser; ealgo vergonho-
so, logo dcvc scr ocultado c exc1uido, atc porquc dificulta que ou-
tros, fam iliares e amigos, tambcm produzam". Essa quesmo nao ad-
mite solU90es simples e maniqueistas, do ripo "isto eborn e aquilo e
mau". Pedem muito mais uma postura de reflexao constante sobre 0
significado social e politico da pratica de tratar pessoas adoeotadas
em uma sociedade capitalista.
Eixo IV - Diagnostico Transferencial
o diagn6srico transferencial avalia as rela'VOes que a pessoa esta-

belece a partir de seu lugar no adoecimento. Enquanto no diagn6stico
reacional estudamos 0 modo como a pessoa reage diante da doen9a,
aqui buscamos compreender como a pessoa se relaciona em meio ao
adoecimento. Consideramos que 0 adoecer e, ao mesmo tempo, uma
condi!J5.o biol6gica e urn processo psicol6gico em uma rede de rela-
cionamcntos intcrpcssoais, conformc ilustra a figura abaixo, wna vez
que a posi9aO exata que a pessoa ocupa depende tanto de sua subjeti-
vidade como do contexto que se organiza a sua volta.
Equipe Medico
~,,--------t' Paciente
lnstitui~ao Familia
Psic61ogo
Figura 8: Rede de re l a~Oes fundamentais
Transferencia
o paciente estabelece eotao cinco rela90es fundamentais: com
a familia, com 0 medico, com a eofermagem e outros tecnicos,
com a instituiQiio e com 0 psic61ogo. Essas reiayoes sao chamadas
"transferenciais" porque 0 adoecimento, como fenomeno regressi-
YO, leva a pessoa a estabelecer vinculos segundo modelosja experi-
mentados anteriormente em sua hist6ria pessoal. Assim, a transfe-
renda nan e s6 a repeliyiio de urn sentimento, mas e tambem a repc-
tiC;3.o de urn lugar, de urna posiyiio nos relacionamentos. Freud, em
"A diniimica da transfen!ncia" ( 19 12), descreve 0 sujeito como pos-
suindo cliches estereotipados que se repetem de forma constante no
decorrer de sua vida, numa repetiy30 de afetos.
Freud (1980. vol. XII) classifi cou a transferencia como positi-
va ou negativa na dependencia de 0 afeto predominante ser amistoso
e cooperativo, ou hostil e competitivo. A transferencia positiva pode
ser subdividida em frate ma ou er6tica se envolver sentimentos de
natureza romantica, sexual ou nao. Quando 0 que esta em foco sao
os sentimentos do pro fissional em rela(,:30 ao paciente, falamos em
contra-transferencia, que, alem de seTclassificada da mesma manei-
ra que a transfeTencia, tambem e gerada pelos mesmos mecanismos
regressivos e pulsionais .
Lacan (Chern ana, 1995) propOs quatro modelos de vinculos para
entendennos as rela(,:Oes que se estabelecern entre 0 profissional e 0
paciente quando envolvidos em uma rela(,:ao de tratamento. Ele os
denominou "discursos": discurso do mestre, discurso do professor,
discurso da histerica e discurso do analista. 0 que caracteriza cada
urn deles e a forma como 0 profissional detem 0 saber sobre a doen-
(,:a e sobre a cura do paciente, ou, dito de outra forma, 0 lugar que 0
profissional ocupa em rela(,:li.o ao doente.
Djscurso do mestre- 0 medico sabe 0 que faz 0 paciente so-
frer, e sabe a partir de sua sabedoria pessoal, de sua imensa capaci-
dade. Nli.o faz referenda a nada para vaHdar tal conhecimento, a nli.o
ser a sua pr6pria maestria, ou quase divindade. Sabe porque sabe.
Na mjnha experiencja ...
"
Discurso do professor - 0 medico tambem sabe, mas nao a
partir de sua pessoa, e sim fundamentado na ciencia, no seu profun-
do conhecimento sobre os trabalhos cientificos de muitos outros
medicos. E a medicina baseada em evidencias. Sabe porque conhe-
ce. Segundo a literatura ...
Discurso da histerica - 0 pac iente instala 0 medico no lu-
gar do suposto saber e espera que ele, 0 medico, nao apenas 0
a
leve cura, mas que se responsabi lize por s ua felicidade. Sabe
para salvar. ..
Discurso do analista - 0 medico faz semblante de que sabe,
mas gradualmente co nduz 0 paciente a uma descoberta
desconcertante: ele, 0 paciente, detem urn conhecimento sobre si
mesmo sem 0 qual nao ha cura possive!. Sabe para fazer saber...
Embora tenhamos usado como exemplo a relar;ao medico-pa-
ciente, e importante dizer que esse modelo dos quatro discursos foi
proposto originalmente para analisar a relar;ao do paciente com
seu psicanalista, e serve igualmente para avaliar a relar;ao do pa-
ciente com os outros profi ssionais de saMe. E urn instrumento de
analise transferencial que evidencia 0 que 0 paciente espera do pro-
fissiona l e 0 lugar em que este se coloca. Para Moretto (2000), "0
paciente vai ao hospital porque supoe encontrar la 0 saber medico,
ou seja, a tranferencia se da com 0 medico, ja que 0 saber a ele se
dirige. 0 paciente vai perguntar 0 que ocorre consigo mesmo pois
supoe que 0 medico tern esse saber. Portanto, e de se esperar que
alguns fi quem urn tanto decepcionados quando se deparam com
urn analista que Ihes pede que falem sobre si mesmos. Mas 0 que
surpreende e que eles falam, e falam como se ali, na figura do
analista, tivessem encontrado 0 que nao sabiam exatamente que
procuravam: a si mesmos."
Oisso podemos concluir que 0 discurso mais eficiente para 0
psic610go hospitalar e0 discurso do analista, lembrando, porern, que
para chegar ate ele 0 psic610go tera, na maioria dos casos, de passar
antes pelos outros discursos.
Solidta~ao de atendimenlo e demanda de atendimento
No intrincado das rel a~Oes transferenciais que se estabelecem na

ceoa hospitalar convem fazer wna distinc;iio entre solicitayiio de aten·
dimento psicol6gico e demanda de atendimento psico16gico. Asolici-
tar;iio e urn pedido para que 0 psic61ogo hospitalar alenda alguem, e
esse pedido pode ser feito pelo paciente, pelo medico, pela enferma-
gem ou pela familia. A demanda e urn estado psico16gico caracteriza-
do por urn questionamento all incomodo, da propria pessoa, em rela-
c;ao a maneira como esta vivenciando seu adoecimento, implicando
necessariamente a existencia de certo nivel de trabalho psiquico. A
solicitar;3.o e uma ac;ao, a demanda urn estado, e por isso uma pessoa
pode solicitar 0 atenrlimento em nome de Qutra, mas ninguem pode
demandar em nome de outra. A demanda e pr6pria, sempre.
Pode acontecer de a demanda e a solicitac;ao nao serem coinci-
dentes. Por exemplo, 0 pedido de atendimento e fe ito pelo medico,
mesmo que 0 paciente DaO apresente nenhurna demanda de trabalho
psicol6gico. Enesses casas que 0 psic61ogo hospitalar se VI! diante de
urn paciente que DaO pediu para ser atendido, podendo ate mesmo ser
°
hostil com rel~o a tal atendimento. E claro que atendimento flui
melb~r quando ha demanda, mas ele tarnbem pode comeyar a partir
tao-somente de uma solic ital(ao, desde que 0 psicologo hospitalar con-
siga facilitar, ao longo do trabaiho, 0 surgimento da demanda.
Nos casos em que 0 pedido nao vern do paciente, e interessante
que 0 psicologo verifique onde esta a dernanda. Talvez em alguem
da equipe, talvez no medico, ou na familia, e ate na instituic;ao. As
vezes e 0 medico, ou a famili a que esta incomodada com a situal(ao,
e nao 0 paciente. Nesses casos, quando cuidamos da demanda de
quem solicita 0 atendimento, muitas vezes 0 problema se resolve
rapidamente (Sterian, 2000).
Tambem ocorre a situal(ao em que 0 p roprio paciente sol icita 0
atendimento psicologico, mas nao ha demanda. Por que solicita en-
tao? Por pressao da familia ou da equipe medica, ou porque a de-
manda ja esta "quase ai".
Ainda mais compJicada e a situa~ao em que 0 paciente solicita

o atendimento psicol6gico, apresenta demanda, mas no fun das con-
tas parece mesmo nao querer ser curado. 0 que acontece e que, no
dizer de Moretto (2001), "quando alguem pede algo, isso nao e igual
- as vezes e exatamente 0 oposto - aquilo que deseja". Ha uma
diferenya entre 0 que se demanda e 0 que se deseja. Segundo Lacan
(1966),0 paciente muitas vezes vern ao medico para que este 0 au-
tentique como enfermo, para que permita que ele continue sendo wn
doente bern instalado em sua doenya.
Para a demanda de cura a medicina esta bern preparada, e faz
disso a sua exeeleneia, mas diante desse estranho desejo de eonti-
nuar doente a medicina queda-se desconcertada, impotente e irrita-
da. JA a psicologia hospitalar, por reeonheeer que 0 que rege 0 fun-
cionamento psiquico ealgo "alem do principio do prazer", por nao
acreditar tao piamente no suposto desejo de cura enunciado pelo
paciente, encontra-se mais bern preparada para lidar com esse estra-
nbo arnor que 0 paciente parece devotar ao seu sintoma.
Realidade institucional
Em psicologia hospitaiar, a relayao entre 0 paciente e 0 profissio-
nal de saMe jamais e do tipo dual. HA sempre wn terceiro elemento: a
instituiyao, que pode ser 0 hospital, 0 governo, 0 sistema de saude
publica, a empresa de segura-saUde, ate mesmo a familia. Epreciso,
portanto, analisar a situayiio do paciente no que conceme as questOes
institucionais, bern como a inseryao do psic610go nesse universe.
o hospital e, sim, uma instituiyao, para 0 melbor e para 0 pior. Por
urn lade ele reline 0 que h8. de mais avanyado na medicina, como cqui-
pamentos sofisticados, medicos bern treinados e medicamentos de alto
custo, constituindo-se, assim, no local ideal para a busca da cura. Mas,
por outro lado, 0 hospital anula a individualidade do sujeito adoentado,
transfonnando-o no doente sobre 0 qual a eiencia medica exacerba seu
positivismo. "Sua patalogia reconhecida e classificada precisa sertrata-
da. Ao conmo do paciente do consu1t6rio, 0 qual mantem seu direito
de ONilo em aceitar ou nao 0 tratamento e desobedecer a prescri~o, 0

doente acamado percle tudo. Sua vontade eap\acada, seus desejos coi-
bidos, sua intimidade invadida, seu trabalho proscrito, seu mundo de
rela~ rompido. Ele deixa de ser sujeito. Eapenas urn objeto da prati·
ve
ca medico-hospitalar, tern suspensa sua individualidade e se trans-
fannado em mais urn caso a ser contabilizado" (Ribeiro, \983).
Enquanto principal instituioao da poUtica de saMe publica bra-
sileira, 0 hospital impoe ao paciente urna sene de agruras, aiem da
angilstia inerente ao adoecimento. Para Angerami (1984), "assiste-
se, nesse contexto, Ii candioao desumana a que a populaoiio, ja bas-
tante cansada de softer todas as fonnas possiveis de injustiOa8 sociais,
tern de se submeter em busea do recebimento de urn tratamento me-
dico adequado. E, 0 que e mais grave, tudo passa a ser considerado
nonnal. Os doentes sao obrigados a aceitar como nonnal todas as
fonnas de agressao com que se depara em busca da saude. Eo psic6-
logo esta inserido nesse contexto da saude de fonna tao emaranhada
quanto outros profissionais atuantes na area da saude, e muitas ve-
zes sem uma real consciencia dessa realidade".
Eunfullme entre os autores nacionais (Ribeiro, 1983), (Angerami,
1984,200 1), (Pita, 1990), (Campos, 1995), (Romano 1999),
(Sebastiani, 2000), (Chiattone, 2000), (Moretto, 2001) a afinnayao
sobre 0 despreparo tecnico e te6rico do psic6logo para a prntica da
psicologia no contexto da instituir;ao hospitalar. A maioria das facul-
dades de psicologia no Brasil nao oferece a disciplina de psicologia
hospitalar em seu curso de graduayao. AU:m disso, as principais cor-
rentes te6ricas da psicologia, tais como a psicamilise, a psicologia
comportamental-cognitiva e as psicoterapias psicodinamicas ainda
carecem de formulayao te6rica consistente sobre a atuayao no contex-
to hospitalar. Por exemplo, a literatura psicol6gica e psicanalitica fala
do tratamento como uma relayao dual, como urn encontro intimo e
sigiloso entre 0 terapeuta e 0 paciente, havendo que se observar que
na psicologia hospitalar raramente tal arranjo pode ser feito. Nao If: 56
o setting no sentido fisico que esta sendo modificado, mas tambem no
sentido de quem sc responsabiliza financeiramente pclo tratamento.
"
Na maioria das vezes uma pessoa paga, mas e outra que vai ser aten-
dida, e isso faz diferem;:a na transfereneia.
Quando 0 psie610go entra no hospital, percebe que "os ensi-
namentos e leituras te6rieas de sua pratica aeademica nao serno, por
maiores que sejam as horas de estudo e reflexao te6rica sabre a
tematica, suficienles para embasar sua atua9ao. E aprende que tera
de aprcndcr aprcndcndo, com os pacicnlcs, com a sua dor, angilstia c
realidade. E 0 paciente, de modo muito peculiar, ensina ao psic610-
go sobre a doen9a e sobre como lidar com a pr6pria dor diante do
sofrimento" (Aogerami, 200 1).
Rela~6es paralelas
A psicologia hospitalar cuida dos aspectos psicol6gicos que en-
volvem 0 adoecimento, e muitas vezes tais aspectos surgem mais
problematizados oa familia, no medico, na equipe de enfermagem e
00 pr6prio psic610go hospitalar, ou nas relar;Oes que se estabelecem
entre eles e que nao envolvem diretamente 0 paciente. Assim, alem
das cinco relar;Oes fundamentais envolvendo 0 paciente, 0 diagnos-
tico traosfereocial tambem avalia as relar;oes que se estabelecem
entre os oulros participantes da rede de relaciooamentos, coofonne
o ilustrado na figura abaixo:
Equipe .. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ il Medico
:I~ Paciente
/: I
:/
"-------------"
~:
Institu i~iio Psic6logo Familia
_____ rela~s fundamenta is

---------- re l a~Ocs paralelas
Figura 9: Rcde de re l a~Oes fundamentais c paralelas

>0, Manual de Psico!ogia Hospitalar
Urn observador menos avisado da cena hospitaiar poderia peo-

sar que nao M motivo para conflito nessas reJacOes paraieias,ja que
todos compartilham 0 mesmo objetivo: a cura do paciente. Acontece
que, se a meta fina l ea mesma, os objetivos imediatos na~ sao nada
iguais. Vejamos alguns exemplos.
A familia quer a cura do paciente mas deseja que isso seja
urna ccrtcza, ccrtcza essa que 0 medico nem scmpre sc cncontra
em condicoes de oferecer, despertando sentimentos ambivalentes
nos familiares. Podcm sentir raiva do medico por ele ser 0 porta-
dor de urn diagn6stico pesado, como 0 de cancer, e 80 mesmo tem-
po sentir admiraciio e gratidiio por ele ser capaz de conduzir 0 tra-
tamento. Outras vezes a familia, ansiosa por informacoes em rela·
r;:iio ao estado do paciente, surge para 0 medico como urn estorvo.
Muitos medicos niio se diio conta de que a comunicar;:iio com a
familia do paciente niio e algo que atrapalha 0 seu trabalho. e sim
algo que faz parte de seu trabalbo.
A familia tarnbern quer que 0 paciente seja bem tratado e niio
sinta dor, e e nesse campo que surgern as tao freqiientes discuss5es
com a enfermagern, que em raziio de sua larefa precisa realizar pro·
cedimentos muitas vezes dolorosos, ou que devido a rna organiza-
r;:ao do selVir;:o nao disp6e de tempo adequado para prestar os cuida·
dos com dedicar;:ao e paciencia.
A enfermagern e pressionada dos dois lados, encontra-se
numa especie de "sanduiche" entre 0 medico, 0 paciente e seus
famil iares. E uma posir;:ao que implica rnuita responsabilidade e
pouca autonomia. Todas as noites, em todos os hospitais uma cena
se repete: 0 paciente queixa·se, por exemplo, de uma dor de ca·
ber;:a e aperta a campainha para chamar a enfenneira e pedir-Ihe
uma dose extra de analgesico. Se essa dose extra nao estiver pre·
vista na prescrir;:iio medica, ela nao podera dar a medicar;:ao;
precisa telefonar para 0 medico de p lantao, 0 que inC\ui 0 risco
de este rec\amar por ser importunado com urn problema simples.
Esta armada a confusiio que geralmente finda com rec\amar;:oes
de todos os lados.
Primeira Parte: Diagn6stico ,.
A cena hospitalar e rica em conflitos, e 0 psic6logo hospitaiar
cada vez rnais tern sido chamado a prestar seus serviyos, nao ao
paciente, mas aos medicos, enfenneiras, equipe administrativa e fa-
miliares por meio de programas de controle de estresse, cursos de
relayoes humanas, etc. Por causa disso e interessante que 0 psic610-
go se acostume a incluir em seu diagn6stico uma avalia<,:ao sumaria
desse eenario que envolve 0 paciente.
Para finalizar, 0 psieologo nao pode sc csquceer de ineluir a si
proprio nesse diagnostico transferencial, questionando sistemati-
camente sua motivayao para trabalhar em psicologia hospitalar, re-
conhecendo seus sentimentos em rela<,:ao aos pacientes que esta
atendendo, e refletindo sobre sua rela<,:ao com os outros profissio-
nais de saude. Chiattone (2000) chama a atenyao para 0 fato de que
muitos psic610gos escolhem a psicologia bospitalar como tentati-
va de resolu<,:ao do luto referente a vivencias de perdas e doen<,:as
na familia, ou como fonna dc eontrolc imaginArio sabre a marte,
que tanto temem.
Para realizar seu trabalho de atendimento psicol6gico ao pacien-
te, 0 psic610go hospitalar precisa antes se envolver com a equipe
medica e com a enfennagem, que em muitos easos nao possui a
minima ideia do que 0 psie610go esta faze ndo ali no hospital - isso
quando nao desdenha explicitamente seus prop6sitos. Lidar com essa
situa<,:ao nao e nada facil, e geralmente desperta sentimentos muito
ambivalentes no psic610go.
Trabalhar no hospital, com 0 adoecimento, e urn "dar-de-
cara" com a condi<,:ao de desamparo existencial constituinte da
condi<,:ao humana, e ninguem passa por isso sem se abalar. As-
sim, 0 psic610go nao precisa se constranger au negar seus senti-
mentos; basta que, consciente de que sao "seus", DaO as proj ete
sabre 0 paciente.
'" Manual d e Psico!ogia Hospitalar
DlAGN6sTICOTRANSFERENOAL
- Origem da solic i ta~iio e cia demanda
- Os quatTO discursos
Discurso do mestre
Discurso do professor
Discurso cia bisterica
Discurso do analista
- Transferencia e contratransferencia
- Rela~Oes fundamentais
Paciente-medico
Pacie nte-equipe
Paciente-instituit;:iio
Paciente-familia
Paciente-psic6logo
- Relat;:Oes paralelas
Entre os vanos profi ssionais
- Dimensao institucional
Quadro II : Principais lemas do diagn6stico traDsferencial
A doen~a como Jinguagem

e
A doenya portadora de muitos significados. Para a medicina
cientifica, 0 sintoma signifi ea alterayoes fi sio16gicas, anatomicas,
bioquimicas e moleculares, enquanto para a medicina oriental sig-
Primeira Parte: Diagn6stico >0,
nifica aiterayoes sutis na dirnensao energetica do paciente que se

relacionam com sua vida afetiva e espiritual. Ja para a psicossomatica
o sintoma seria a maneira que 0 sujeito encontrou para expressar
conteudos que nao puderam ser simbolizados em palavrns. Esse ul-
timo aspecto e bastante atraente para a psicologia hospitalar, pois
coloca em relevo a palavra, que e 0 pr6prio campo de traba!ho do
psic610go hospitalar.
Entretanto, se a doenya e urna rnensagem, essa mensagern vern
cifrada em algum c6digo e precisa ser traduzida. Qual e 0 recado
que a doem;a quer nos dar? 0 que a doenya ensina? Em resumo, 0
principal problema e0 de como traduzir 0 sintoma. Existem basica-
mente duas maneiras: usar uma chave de traduyao predeterminada e
universal, ou ajudar 0 paciente a descobrir 0 sentido individual do
sintoma.
Uma chave universal de traduyao e urn tipo de dicionario que
estabelece uma correspondencia fixa entre as partes do corpo hu-
mano e uma dimensao psiquica. 0 resultado mostra coisas do tipo:
doenyas do corayao tern que ver com a capacidade de amar, dos
dentes com agressividade, dos ouvidos com obediencia, do penis
com 0 poder, dos rins com 0 medo, do fi gado com magoa, etc. 0
problema relacionado a esse tipo de interpretayao e que, alem de
sua evidente superficialidade, ela pode, em vez de aj udar 0 pacien-
te, acrescentar mais urn problema ao sugerir que ele e responsavel
por urna neurose ou deficiencia emocional, ou que ele teria causa-
do sua pr6pria doenya. Para ilustrar esse ponto, transcrevo urn bela
artigo publicado em umjomal de terapias altemativas, escrito por
Swami Veeten e intitulado " Revelayoes misticas par meio dosjoe-
Ihos" (Veeten, 1989).
"Recentemente desloquei meu joelho quando estava visitando
Londres. Devo !he dizer que eu estava danyando como urn maniaco
em uma boate local no momenta em que aconteceu, possivelmente
tentando impressionar as danyarinas temeas mais jovens presentes,
pois, mesmo que eu parecesse uma ou duas decadas mais maduro
que elas, eu estava bloqueado psicologicamente na idade de mais ou
". Manual d e Psico!ogia Hospitalar
menos 13 aDOS. Eu Ihes conto tudo isso porque estava prestes a

descobrir que 0 meujoelho direito danificado (anotern isso todos voces
que sao analistas esotericos) oao foi urn simples machucado no cor-
po, mas um raio X do meu embara~ador estado espiritual retardado.
Sem compreender, naquele momento, 0 real significado de minha
deficiencia energetica interior manifestada fisicamente, ingenuamente
fui consultar urn cirurgiiio ortopCdico c, assim que entrei, foi diag-
nosticado wn deslocamento do menisco. Esse assim chamado 'dou-
tor' obviamente nunca penetrou aiem das vibrayoes densas de sua
pr6pria camada fisica.
Como eu pessoalmente tenho este loueo sentimento de que a
existencia me deu todas as partes de meu corpo por alguma razao,
quis ter alguns dias para mancar por ai e chafurdar na solidariedade
e na pena antes de sacrificar 0 meujoelho em uma mesa de operar;ao
da medicina modema. Entretanto, como eu estava hospedado com
amigos de urn instituto terapeutico holistico chamado Wellness
Institute, a velha tecnica de tentar obter solidariedade e pena funcio-
nou tao bern quanto urn carneiro danr;ando num covil de Iclio. Nao
compreendi 0 meu tnigico eITO ate 0 dia em que sentei para a1m~ar
numa mesa cheia de terapeutas new age.
"Dutro dia desloquei meu joelho", disse casual mente sem
me referir a nada em particular" e deixe-me contar como foi
doloroso ... "
"Qual joetho?", perguntou urn psic61ogo transpessoat sem des-
perdir;ar tempo em gentilezas do tipo "oh, que coisa chata !" "0 joe-
tho direito, por que'?", respondi sem realmente querer saber 0 por-
que. Ete vagamente balanr;ou a ca~a em sinal afirmativo, sellS olhos
me sondando como um tubarao ao redor de um surfista machucado.
"Fraqueza no joelho direito geralmente indica urn estado de deficien-
cia yang ao lidar com, voce sabe, imagem ou peiformance mascul i-
na ... Existe atguma coisa aconteceodo com voce em re lal(ao a isso?"
"Ha, M, M ... " ri desconfortavelmente, apesar do fato de que
ninguem mais naquela mesa estava achando engral(ado. ''Nao, e cla-
ro que nao, esta tudo 6timo".
'"
"Sempre que eu me apaixono e a mulher me abandona, ambos
os meus joelhos ficam ruins" confidenciou urn guia avatar, com urna
piscadela conspiratoria. "quem sabe 0 antigo cl iche sobre as mulhe-
res fazerem os homens tremerem nos joelhos nao e verdade?"
"Olha, nao ha nada de errado na minha vida amorosa", repli-
quei urn pouco energicamente demais.
"Ei, nlio h8. neeessidadc de reagir, capcnas urn fato bern conhe-
cido que ....., eontra-atacou urn terapeuta gestalt.
"Nao estou reagindo", eu disse reativamente.
"E fato", repetiu ele com enfase, "que os joelbos e as pemas
slio coneetadas ao prirneiro chakra" - 0 centro do sexo. Entao wna
resistencia nos joelhos signifiea que 0 seu primeiro chakra esta, voce
sabe, funcionando mal". Nesse momento, todos fizerarn urn sinal
afirmativo com a cabe~a, em profunda harmonia terapeutica.
"0 que voces parecem nlio compreender e que eu desloquei 0
rneu joelho dan~ando, peto amor de deus", falei inlernpestivarnenle,
secando com urn guardanapo de papel urn rio de suor que ja come-
~ava a escorrerpelas minha sobraneelhas. "A minha libido simples-
mente esta bern".
"Queda", interrompeu urn medium da California, "osjoelhos
estiio associados ao medo de caif, e no final das contas ao medo da
morte. Como voce e urn escritor, uma resistencia nessa area pode
tarnbem indicar urn medo de perdoar a mem6ria ou 0 talento ou ... "
"A minha memoria esta boa, hum... ", fatei rapidamente, ten-
tando encontrar 0 nome dele na minha memoria empoeirada. Embo-
ra eu lenha de admitir que naquele momenta nao pude achar nada.
"Olhe, estamos aqui falando de padroes inconscientes que es-
tlio tentando Ihe dizer alguma coisa, por meio de seu joelho, que
voce simplesmente nao e capaz de escutar de nenhuma outra rna-
neira", explicou urn especialista em reiki, como se estivesse acal-
mando uma c rian~a de dois anos. "E osjoelhos para mim tern algu-
rna coisa a ver com 0 ajoelhar-se em devotylio. Vma resistencia ai
provavelmente e urna desconexlio energetica com 0 seu eu superior.
"voce. tern senti·d?"
0 ....
'" Manual de Psico!ogia Hospitalar
"Eu simplesmente estoll me sentindo bern", protestei interior-

mente, tentando absorver 0 fato de que eu provavelmente era OU
sexualmente reprimido, au aterrorizado com a morte, com relacio-
namento disfuncionais au urn Judas sabotando mensagens do meu
eu supenor.
"Olhe, fiz muitas leituras de vidas passadas emjoelhos e sem-
pre tern alga a ver com 0 entregar-se" adicionou urn terapeuta de
vidas passadas. "Gernlmente uma rendi'tiio em uma guerra, na qual
o conquistador fica de pe triunfante diante de voce e Ihe forya a se
ajoelhar. A impress1i.o energetica de uma humilhayao como essa pode
ficar alojada nos joelhos por muitas vidas", disse urn terapeuta de
vidas passadas.
Enquanto essa analise dos joelhos durante 0 almoyo conti-
nuou por urn tempo que parecia varios dias, em algum momenta
no meio dela decidi fazer a cirurgia. Nao que 0 que esses bons
terapeutas estivessem dizendo nao fosse verdade - afinal, posso
me reeordar vagamente de ter ajoelhado diante de alguem que se
parecia a Gengis Khan e estar vendo, de baixo para cima, os
cabelinhos do seu nariz - mas porque 0 meu joelho continuava
deslocado e, falando exotericamente, era muito doloroso.
E isso me deu a ideia de eserever urn best seller new age
intitulado 0 /ivro esoterico das dores corporais: 0 que aquela tosse
seca rea/mente significa. Um livro que ira capacitar qualquer wn de
voces, terapeutas amado res, a analisar as doencas de seus amigos e
Ihes oferecer revelacoes impressionantemente esotericas e embara-
cosas sobre suas vidas passadas, a ponto de acabar com seus proble-
mas renais. Urn sucesso garantido!
"Funcionou para mim. Eujamais reclamci novamcntc!"
Esse tipo de interpretacao apressada, superficial e amadora nao
eprivilegio dos terapeutas new age. Muitos psic61ogos e psicanalis-
tas tambem nao perdcm a chance, num cncontro com amigos no
sabado a noite, de refon;:ar a imagem de que psic61ogo esUi sempre
'"
analisando e descobrindo OS segredos dos outros. Sobre isso cabe
lembrar uma Crase de Freud, de quando alguem quis interpretar 0
seu Mbito de fumar charutos como alguma coisa falica. Ele disse
"muitas vezes urn charuto e s6 urn charuto".
A segundo maneira de interpretar 0 sintoma e convidar 0 pa-
dente a falar sobre ele e esperar que 0 sentido salte das palavras.
Essa e a maneira pr6pria da psicanalise, e a mais adequada para 0
psic61ogo hospitalar, ja que este nao e urn adivinho ou senhor das
verdades ocultas para ficar dizendo ao paciente 0 que a sua doen~a
significa. e sim alguem que, ao oferecer sua escuta analitica. cria
condi~Oes para que 0 paciente descubra qual 0 significado que ele
esta dando. conscientemente ou nao, a seu sintoma. 0 que importa e
exatamente isto: 0 sentido que 0 sintoma tem para 0 paciente, e nao
o sentido que ele tern em detenninada tradi~ao cultural ou esoterica.
o sentido edado pelo padente. nao pelo sintoma, que ecomo uma
garrafa vazia que pode ser preenchida por diferentes liquidos. Sim, a
doen~a e uma mensagem, mas 0 unico tradutor autorizado quanto ao
psiquico e 0 pr6prio doente.
Identifica~ao
Por ultimo. nao por menos importiincia mas para ficar rnais
vivo na rnem6ria, vern a questao da i dentifi ca~ao entre 0 paciente e
o psic6logo hospitaiar. 0 hospital e urn lugar cheio de gente, raziio
pela qual e preciso ser explicito na identifica~ao. Ao iniciar urn tra-
balho com 0 paciente eimportante que 0 psic61ogo hospitalar 0 iden-
tifique claramente. 0 nome completo e 0 numero do leilo sao os
primeiros dados que 0 psic6logo recebe, e deve conferir se 0 pacien-
te com quem esta conversando e efetivamente a pessoa a quem ele
veio atender. Posterionnente outros dados devem ser colhidos. como
idade, estado civil, profissao, naturalidade, procedencia e nome da
equipe medica responsavel pelo paciente.
>0' Manual de Psico!ogia Hospitalar
Inumcras, embaral(osas e tragicas silo as hist6rias de con-

fusao de idcntidade de pacientes no hospitais. Para evita-las, e
regra do ministerio da saMe que todo registro escrito sobre 0 paci-
eote contenha seu nome completo, sem abreviaturas. 0 trabalho
do psic61ogo hospita lar tambem esta sujeito a essa determina.-;iio.
Convem perguntar diretamente ao paciente: "0 sr. e fulano de
tal?" (nome completo, insisto). Quando urna pessoa e internada
em urn hospital, ela Teeehe em seu leito a visita de tantos profis-
sionais diferentes, que e bern comum nao conseguir identifica-
los com clareza. Para evilar maiores confusoes, cabe ao psic61o-
go apresentar-sc de forma explicita, dizendo seu nome, sua pro-
fissao e 0 que veio fazer ali.
Resumo
o diagn6stico em psicologia hospitalar e uma visao panora-
mica, e como tudo 0 que e muito amplo, nao se deixa apreender
por urn (mico olhar. Ao contrario: exige que 0 olhar passeie com
vagar, primeiro aqui, depois ali e acola, voltando inumeras vezes
aos mesmos pontos, scm pressa, ate que a imagem toda va se cons-
truindo. Eassim mesmo que 0 psic610go trabalha, com paciencia,
sem pressa de fazer logo 0 diagn6stico, que, quando estabelecido,
nunca deve ser considerado definitivo, merecendo a cada novo
encontro uma revisao. Tudo isso nao impede, entretanto, que 0 psi-
c61ogo construa, como hip6tese de trabalho, uma sintese do diag-
nostko para orientar sua estrategia terapeutica. Chamamos essa
sintese de 0 mapa da doem;a e abaixo apresentamos um diagrama
para facilitar sua confec9ao.
Para ilustrar a utilidade do mapa da doenya como reswno do

diagn6stico apresentaremos wn caso clinico e em seguida 0 diagra-
rna ja preenchido, lembrando que ele e uma sintese, e jamais substi-
tui uma reflexao mais prolongada sobre a riqueza de dados clinicos
do paciente.
Primeira Pane: Diagn6slico
'"
0 MAPA DA DOENCA
OIA()NO~"I(.."'O" TUAr~IJTICA EM 1'$1(..1)LOOIA flOsrlTALAR
PACIENTE: DATA:
"""", PSlc6LoGo:
I . ItudGnooI
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JV • T..merencMl
o-ordo ......... 10
Pd'~~t~ · ~ . ratrrlNl
~·~~.':t·I'·"'"~
;~ • ~ Of proIIssIonaIs.
Figur. 10: 0 mapa da d~a

n, Manual d e Psico!ogia Hospitalar
Caso cJjnico
M.R.A., 42 ANOS, DO SEXO FEMININO, DlVORCIADA,

UMA FlLHA DE 17 ANOS, CAT6L1CA, COMERCIANTE.
A paciente fo i intemada em razao de urn acidente automob i-
Iistico ocorrido e nquanto dirigia seu autom6vel , Da companhia
de urn casal de amigos, logo apos sairem de urna festa. No aei-
dente ela ficou presa nas ferragens do carro . Precisou da ajuda
dos bombeiros para seT removida e sofreu urna fratura oa bacia.
Os acompanhantes nada sofreram. 0 tratamento proposto pelos
medicos foi clioico; nao havia necessi dade de cirurgia, pais a fra-
tura se consolidaria com rcpouso absoluto. A paciente devcria
permanecer no leito, sem se levantar nem para iT ao banheiro, e
isso por varios dias. 0 psic61ogo roi chamado pela equipe medi-
ca no terceiro dia da internaoiio,ja que ela estava irritada, dirigia
agressoes verbais Ii enfermagem e insistia em se levantar do leito
para ir ao banheiro, contrariando as ordens medicas. Culpava a si
mesma pelo acidente, crit ieava~se por ter ingerido bebida a1c06·
liea pouco antes de dirigir, nao queria aeeitar aj uda de ninguem,
reclamava dos medicos por eles nao terem resolvido logo 0 pro~
blema com uma cirurgia, "se eram especialistas, deveriam saber
como c ura~la". dizia ela. Alem disso ela fumava "escondido",
quando oao havia ninguem no quarto . Disse ao psic610go que
nao ehamou ninguem para atende· la, que nao tinha dinheiro para
paga~lo, mas que isso se via depoi s, e ja que ele estava ali pode~
riam mesmo eonversar urn pouco. Durante essa conversa ela se
queixou de sua mem6ria, disse nao se lembrar de nada do que
aconteceu entre a saida da festa e 0 momento em que se viu no
quarto do hospital. Estava assustada com a possib ilidade de ter
tido urn problema neurol6gico grave, embora os medicos descar~
tassem essa possibilidade. Por diversas vezes reclamou da au·
scncia de sua filha , que s6 viera v i si ta~la uma vez ate cntao.
o MAPA DA DOEN(:A
DIAGN6STtCO & TERAP~UTICA EM PSICOLOGIA HOSPITALAR
PACI ENTE: MRA DATA:
DADOS: 42 anos, djvorclada, comerclante, catOllca Psrc6l0GO:
1- Reaclonal 11- Medico

Diagn6stico .. sintomas .. aguda/
cranlca .. cllnlco/clnJrglco ..
programa<;30 .. prognostlco ..
medicao;llo '"' aderenda .. risco de
contamlnaG30 .. medldas de
proteo;llo.
~ •.
• ACi<knte ~utomobillstko com fr~tur~ de
• Quadro 8gudo, tr.. t.1menm ellnlco rnm

repouso" Imoblliz~~o.
• Sintom..s, dar, limlt~ fisIa tempor~rN.
• PrOgn6stico bom.
·~_lgkiroe~!6rios,
~derb!cIII ""Ix.., um lisco de contJgio.
111- Situ clonal

Sltuao;llo Vita Desencan dente (SVO)
Ganho Secundario (GS)
Figuras {FG)..... ...=...
[ ~ rr..""11Io - • AmnHIB em
MB/s Bt~o de ." - 1. rel~ ~
filha ., ( / . --'" ~ento do
... Hlo identlf/Qdo

- -
X
,..../
/ (
~~,
-_.-
-
__ ~
"
V ~ ~ddenfe
. EtllIsmol
.___- ,\ _"" /U/ j

• QO>et\"lenfe ~ ,,'\ ' J- ,
IV- Transferencial
Demanda .,. solldtao;llo
Rela¢eslpadente - mt\dlco/padef1tl
fam flia/padente - equipeJpaClente
psic610go/rela<;30 - entre os
profisslonais.
Sem demand~ de ~fe,,"JmenUJ

Solldt~ de equlpe m<fdICA
Tt1Jnsfe~nclll ~tlva .:om m~/cos " ,;quip<
Figura 11: 0 mapa da doen~a (exemplo)

o MAPA DA DOEN(:A
D[AGN6STtCO & TERAP£UTtCA EM PStCOLOGtA HOSP[TALAR
PACIENTE: DATA:
DADOS: PSIc6l0GO:
]. Reacionat ll· Medico

Dlagn6stlco • slntomas - aguda/
-
cr6nlca • cUnlco/clrilrgtco -
programa~o _ progn6stico _
medicao;.ljo _ aderencia _ risco de
contamlna<;io _ medldas de
prote<;io.
Ill· Situciona[
Situa~1I0 Vita Desencanden~'
Ganho S«undario (GS) :::-'
""~' "G) ;;:

/ ..... ,- ,
i '< '/
- '\ \
IV· Transferencial ".,.".,'''''''''}..

Demanda <l-sottctt',".:'E/~~~~~:~
Reta¢esJpadente I 'l'M
famllia/paclente -
psloologo/rela<;io - os
profissionals.
Figura 12: 0 mapa da doenfi:a (modelo)

Capítulo de Livro - O Diagnóstico

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Capítulo de Livro - O Diagnóstico

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Alfredo Simonetti

8' Edi#o 2016

Dados lnlem adonais de CataJog~ na PubUc.a#o (CIP)

1. D:.en ... -~2.~J.Hoop;toio~Aspectol~

fudka pua aobUogo l istem' tl(o:

Reservado$ todos os direilos de publica#o em Ungua portuguesa it

Oihos para ver alt' m do bioJogico

etc. Em meio a isso tudo, 0 que deve ser trabalhado? 0 diagn6stico ea

Entretanto, nos illtimos anos houve uma retomada oa impor-

Quadro 2: Diagn6stico Mulriaxial

Eixo I - Diagn6stico Reacional

Adoecer e como entrar em 6rbita. A doenCa e um evento que se

defmitiva a posicao ideotificada, que e mutavel. Alias, "orbita" sig-

Figura 3: 6rbita em lomo da docnca

Essas posicoes nao sao especificas para a doenca e constituem-

de proj~ao. Seria algo mais ou menos assirn: quem sabe se enfren-

angustia. Na nega~ao, 0 medo da doeo~a encontra-se reprimido, e 0

negaciio, da doenca e da palavra. Nesse caso, "aqueJa doenCa",

Havia na india, h& muitos seculos, um homem muito rico e

Essa bela hist6ria sobre a origem de Buda ilustra a posi~ao

real insuportiveJ, e embora possa durar de alguns segundos ate

ripo de solultiio Magica

Quadro 3: Principais caracteristicas da posir;ii.o negar,:ao

Outro exemplo: urn eirurgiao que durante urn eirurgia depara-

escorado em seus conhecimcntos sobre transfert!DCia e acting out

Figura 4: Curva das emQCfoes

E natural uma pcssoa sentir raiva diantc da doen9a, mas se cIa

de nada adianta acusar 0 paciente de estar reprimindo essa ou aque-

sinais de exaustao, com queda do rendimento global e diminu i~ao,

UMA HIST6RIA DE REVOLTA

HiJ mui[os e muitos anos yivia na regiiio da Mancha um no·

o personagem Dom Quixote, criado pelo escritor espanhol

Soluyao tentada Impuisiva

Quadro 4: Prineipais earacteristicas da posi~ii.o revolta

social de uma maneira global. Algo como toma-Ios mais felizes ou

Sociedade dos poetas mortos e um filme que conta a historia

Essa hist6ria ilustra urn momenta de decisao. Ajanela era wna

SoJw;:ao teotada Narcisica

Quadro 5: Principais caracteristicas da posi'Vao depressiio

revoita s6 iuta, e agora htt uma aitemiincia, urn amaigama entre as

Rea~oes diante do limite Rea~ diante da !JI:rda

Quadro 6: Comportamcntos na iuta e no luto

Onipotencia = Potencia com impotencia negada

Realismo = Potencia + Impotencia

Impotencia = Impotencia com polencia negada

Quando 7: Diagrama do rcalismo

Na posi(Jao enfrentamento a pessoa, mesmo estando doente, e

UMA HIST6RJA DE ENFRENTAMENTO

No final da ldade Media, na cidade italiana de Assis vivia Fran-

Essa orar;ao de Sao Francisco il ustra a comp\ex idade da po-

Solw;:ao tentacla Realisla

Quadro 8: Principais caractcristicas cia posi~ao enfrcntamento

PREDOMINANTE Alegria Raiva Tri.leu

PENSAMEJIITO OnipOltncia lnjU$ti~. lmpOlt""ia POItn<:;'

OOMl'ORTAMENTO Adiamenlo AgiW;1<> Parali, i. Efetivo

ESTAD<) DE lrriwlo EolrCosado Sem~a Fle:([vcl

ANOMO AngUSliado SoUtirio Fazpor rozet

o SUJEITO I... i, l. Resi ' l' Desi' l' IOV01lti

MECAN ISMO Proje<;1<> '0" L~lo LUla &. LUlo

Quadro 9: Caracleristicas principais do diagn6sIico reacional

Eixo II - Diagn6stico Medico

o diagn6stico medico em psicologia hospitalar e urn resumo

Sindrome e wn nome generico que abrange varias doen9as es-

aguda de apendieite nao teve tempo para organizar seus compro-