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Sanidade Fisica Mental 2019
Sanidade Fisica Mental 2019
Nome:_________________________________________________________________________________________________________________________
Idade:_______Sexo:___________ C.Identidade: ________________________ CPF:____________________________________ Categoria Pretendida:_____
Endereço:________________________________________________________________________________________Cidade________________________
Telefones _____________________________________ Particular ( )
( ) 1ª Habilitação ( )Renovação ( ) Mudança de Cat. ( ) Adição ( )PCD ( ) outros_________________ Auto Escola (
)_______________
Se possuir atendimento prioritário, assinale a opção correspondente ( )maior de 60 anos, ( ) deficiente físico, ( )Gestante, ( )está acompanhado com menor
de 02 anos, ( ) outros________________________________________
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2) Você toma algum remédio, faz algum tratamento de saúde? SIM ( ) NÃO ( )
Qual?_________________________________________________________________________________________________
7) Você tem diabetes, epilepsia, doença cardíaca, neurológica, pulmonar ou outras? SIM ( ) NÃO ( )
Qual? __________________________________________________________________________________________________
14) Você tem sono sentado, lendo, assistindo tv, dirigindo, enquanto está no carro parado ou no trânsito, SIM ( ) NÃO ( )
sentado em lugar público, como passageiro em carro ou ônibus, sentado conversando com alguém?
Obs.: Constitui crime previsto no art. 299, do Código Penal Brasileiro, prestar declaração falsa com o fim de criar obrigação ou alterar a verdade
sobre fato juridicamente relevante. Pena: reclusão de um a três anos e multa.
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Assinatura e carimbo do médico perito