Fribilacao Atria Fatores de Risco Manejo e Complicaccoes

FIBRILAÇÃO
ATRIAL
Fatores de risco, manejo
e complicações
Coordenadores
Weimar Kunz Sebba Barroso
Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Goiás
Liga de Hipertensão Arterial – Universidade Federal de Goiás
Eduardo Costa Duarte Barbosa

Coordenador do Serviço de Hipertensão e Cardiometabolismo do Hospital São Francisco-
Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre
Coordenador do Laboratório de Dinâmica Vascular do Hospital São Francisco - Santa Casa
de Misericórdia de Porto Alegre
Audes D. M. Feitosa
Investigador Principal da Unidade de Hipertensão e Cardiologia Preventiva do Pronto-
Socorro Cardiológico Universitário da Universidade de Pernambuco (PROCAPE/UPE)
Coordenador do Instituto UNICAP de Pesquisa Clínica
FIBRILAÇÃO
ATRIAL
Fatores de
risco, manejo e
complicações
PREFÁCIO
Com o envelhecimento da população, vivenciamos um crescimento exponencial

do diagnóstico de fibrilação atrial (FA) e, com isso, um aumento dos desafios para o
manejo dessa arritmia. A prevalência mundial de FA é de aproximadamente 37 mi-
lhões de casos (0,51% da população mundial), tendo expandido em 33% nos últimos
20 anos. Tal ampliação da predominância de FA também está associada ao controle
deficiente dos principais fatores de risco, incluindo a hipertensão. No Brasil, em um
estudo recente a partir de um grande banco de dados de atenção primária, avalian-
do mais de 200 mil pacientes, a prevalência de FA foi de 1,8%. As comorbidades mais
relevantes relacionadas à FA nessa série foram doença de Chagas, infarto do miocár-
dio prévio, hipertensão arterial e doença pulmonar obstrutiva crônica.
A mais temida consequência da FA, o acidente vascular cerebral (AVC) isquêmi-
co, ainda é a segunda causa de morte em nosso país. O AVC cardioembólico por
FA, além de frequente, é usualmente grave, uma vez que trombos formados na
cavidade atrial tendem a ocluir grandes artérias intracranianas, tendo como resul-
tado áreas isquêmicas de extenso volume. A frequência de FA como etiologia de
eventos isquêmicos vasculares cerebrais chega a 20% em algumas séries. Muitos
pacientes, no entanto, não têm o diagnóstico de FA antes do AVC, o que representa
uma lacuna de oportunidade terapêutica importante. Após o AVC, a investigação
exaustiva de FA paroxística, por sua vez, deve ser sempre realizada, pois a institui-
ção de anticoagulação oral tem um grande efeito na prevenção de recorrência de
eventos vasculares cerebrais.
Nos últimos anos, houve uma revolução no tratamento dos pacientes com FA,
decorrente do surgimento de medicações anticoagulantes mais seguras e pelo me-
nos tão eficazes quanto a varfarina na prevenção de eventos embólicos. Portanto,
o conhecimento acerca do diagnóstico e do manejo dessa arritmia tornou-se ainda
mais relevante. Apesar da grande evolução do tratamento da FA, ainda temos um
longo caminho a percorrer. Registros mundiais e nacionais seguem demonstrando
uma alta frequência de pacientes com indicação de anticoagulação que não rece-
bem o tratamento, sobretudo porque não houve prescrição pelo médico.
As estimativas sugerem que mais de 50% dos pacientes com FA na América
Latina têm hipertensão arterial, enquanto até 40% dos indivíduos apresentam in-
suficiência cardíaca concomitante ou diabetes no momento do diagnóstico. A hi-
pertensão arterial é frequentemente mal controlada, principalmente em pacientes
mais velhos, com menor escolaridade e obesidade. Além disso, a síndrome meta-
bólica tornou-se comum na América Latina e está fortemente associada ao desen-
volvimento de FA e ao risco de AVC. Esses fatores de risco não apenas impactam o
prognóstico da FA, mas também predispõem a eventos cardiovasculares, incluindo
AVC isquêmico.
Portanto, conhecer os subtipos de FA e suas complicações, assim como o ma-
nejo de outros fatores de risco vasculares em pacientes com FA, é de extrema
importância para qualquer médico que atue tanto na prevenção primária quanto
em clínicas especializadas.
O presente livro traz, de uma maneira contemporânea, abordagens práticas
da FA, de seus desafios diagnósticos, das complicações e do manejo de fatores de
risco associados. O Dr. Weimar Sebba Barroso, membro da diretoria da Sociedade
Brasileira de Cardiologia e editor desta obra, selecionou cuidadosamente tópicos
de interesse prático para cardiologistas e clínicos, neurologistas, emergencistas e
todos aqueles que lidam com pacientes de alto risco cardiovascular. Os autores
têm larga experiência não só com o manejo clínico da FA, mas também com o de-
senvolvimento de pesquisas na área cardiovascular, o que dá ao livro um toque de
pragmatismo, com bases científicas robustas, tornando a leitura agradável e res-
pondendo a questões cotidianas. O resultado é uma obra sólida, que certamente
contribuirá para a educação sobre o manejo da FA em nosso país.
Dra. Gisele Sampaio Silva

Professora Livre-Docente da Disciplina de Neurologia Clínica da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP) - Escola Paulista de Medicina
Pesquisadora Clínica do Hospital Israelita Albert Einstein
Secretária Geral da Academia Brasileira de Neurologia
Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1
Fisiopatogenia da Fibrilação Atrial
Audes D. M. Feitosa 9
Mayara Cedrim Santos
Dário C. Sobral Filho
CAPÍTULO 2
Os Diversos Tipos de Fibrilação Atrial - Desafios
no Diagnóstico e suas Principais Complicações 22
Carlos Kalil
José Plutarco Gutierrez Yanez
CAPÍTULO 3
O Desafio no Diagnóstico da Fibrilação Atrial
Paroxística
37
Carlos Kalil
CAPÍTULO 4
Paciente Hipertenso com Fibrilação Atrial:
Melhores Estratégias de Tratamento 56
Diogo Pereira Santos Sampaio
CAPÍTULO 5
Miocardiopatias e Fibrilação Atrial: Melhores
68
Estratégias de Tratamento
Pedro Vellosa Schwartzmann
CAPÍTULO 6
Prevenção de Acidente Vascular Encefálico em
Pacientes com Fibrilação Atrial 83
Renato Delascio Lopes
Ariane Vieira Scarlatelli Macedo
5
6
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cas, deverá ser realizada, em particular, uma verificação independente
dos diagnósticos, das dosificações dos medicamentos e de eventuais
efeitos colaterais e contraindicações.
Comitê editorial: Mariclaudia Calabrez, Débora Trombini, Danielle Tiemi Ouchi
Coordenador editorial: Danilo Scudilio Maranho
Revisão: Carolina Laurito Doro
Layout e diagramação: Zoom Propaganda
Rua General Sócrates, 216 | Cj. 53/54 |

Penha de França São Paulo - SP | CEP 03632-040
7
Capítulo 1
Fisiopatogenia
da Fibrilação
Atrial
Audes D. M. Feitosa
• Investigador Principal da Unidade de Hipertensão e Cardiologia
Preventiva do Pronto-Socorro Cardiológico Universitário da Universidade
de Pernambuco (PROCAPE/UPE)
Autor • Coordenador do Instituto UNICAP de Pesquisa Clínica
• Doutor em Biologia Aplicada à Saúde pela Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE)
• Fellow da European Society of Cardiology
Mayara Cedrim Santos

• Mestre em Pesquisa Clínica pela Universidade Federal do Rio Grande
do Sul (UFRGS)
• Coordenadora de Pesquisa Clínica da Unidade de Hipertensão e
Coautora Cardiologia Preventiva do Pronto-Socorro Cardiológico Universitário da
Universidade de Pernambuco (PROCAPE/UPE)
• Coordenadora de Estudo do Instituto UNICAP de Pesquisa Clínica
• Enfermeira Assistencial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal
de Pernambuco (HC/UFPE)
Dário C. Sobral Filho

• Professor Livre-Docente de Cardiologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade de Pernambuco
• Doutor em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Coautor (UFRGS)
• Fellow do American College of Cardiology e da European Society of
Cardiology
CAPÍTULO 1: Fisiopatogenia da Fibrilação Atrial
INTRODUÇÃO
A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia cardíaca comum, a

mais frequente entre todas as arritmias sustentadas. A chance
de desenvolver FA está relacionada à idade, sendo rara antes
dos 50 anos e com incidência progressiva nas décadas de vida
seguintes1. Além da idade, outros fatores contribuem para o
surgimento da FA, a saber: hipertensão arterial, doença arterial
coronária, insuficiência cardíaca, doença cardíaca valvar, obe-
sidade e síndrome da apneia do sono2. É importante ressaltar,
também, que o consumo de álcool e o hipertireoidismo podem
ser causas de FA3. Não se pode afirmar com certeza que cafeína
e bebidas energéticas sejam motivadores de FA, pois são ques-
tões ainda controversas4. Embora o exercício físico de resistên-
cia possa justificar a presença dessa condição, sabe-se que a
atividade física regular pode atuar como fator protetor contra a
FA5. Indivíduos com um familiar de primeiro grau que desenvol-
veu FA em uma idade jovem têm maior predisposição a desen-
volver essa arritmia, denotando um componente genético em
alguns casos. Condições agudas também podem desencadear
a FA, como cirurgia cardíaca, miocardite, embolia pulmonar e
doenças pulmonares inflamatórias.
Os mecanismos precisos pelos quais a idade e as outras
condições listadas acima aumentam a propensão ao desenvol-
vimento de FA são mal compreendidos (Figura 1)6. No entanto
essas condições podem acionar os gatilhos para a FA, que co-
mumente surgem nas veias pulmonares ou no substrato para
a manutenção da FA, o qual se relaciona ao tamanho atrial e à
extensão da fibrose. Alguns dos fatores que podem desempe-
nhar um papel nos mecanismos da FA são: tônus autonômico,
inflamação, pressão atrial, estresse da parede e genética.
10
FIBRILAÇÃO ATRIAL FATORES DE RISCO, MANEJO E COMPLICAÇÕES
Figura 1. Visão geral dos mecanismos de FA. Quatro diferentes loops de feedback positivo são pro-
postos como as principais forças motrizes para o processo de remodelação atrial. Acredita-se que o
aumento da carga de Ca2+ durante a FA seja a base da maioria dos mecanismos pró-arrítmicos celulares
(loop de gatilho). O principal processo no circuito elétrico é uma contribuição alterada dos canais iônicos
para a configuração do potencial de ação que protege os miócitos atriais contra a carga excessiva de
Ca2+. A abreviação do potencial de ação facilita a reentrada e, portanto, promove a FA. Na alça estrutural,
o estiramento atrial crônico ativa inúmeras cascatas de sinalização que produzem alterações da matriz
extracelular e distúrbios de condução, facilitando, também, os mecanismos de reentrada. As principais
alterações das propriedades contráteis do coração são a perda da contratilidade atrial que aumenta
a complacência atrial e o desenvolvimento de taquicardiomiopatia ventricular, ambos levando ao esti-
ramento da parede atrial. O aumento circular de feedback positivo dessas mudanças fisiopatológicas
explica a tendência geral da FA de se tornar mais estável com o tempo. Deve-se observar que os dife-
rentes loops são interconectados por mecanismos que fazem parte de mais de um loop. Por exemplo, a
elevação da carga de Ca2+ aumenta a atividade do gatilho (circuito de gatilho) e também resulta em uma
mudança na população e na atividade do canal iônico (circuito elétrico). Os mecanismos de reentrada
são promovidos tanto pelo encurtamento da refratariedade (alça elétrica) quanto por distúrbios de con-
dução resultantes da fibrose do tecido (alça estrutural). Como em um sistema de engrenagens, um loop
acionará o outro, levando à progressão da arritmia. No entanto o sistema proposto de engrenagens não
começa a se mover espontaneamente. Doenças cardíacas estruturais, arritmias, envelhecimento ou
doenças hereditárias são necessários para iniciar o movimento de uma ou mais dessas rodas. Ocorrerá
FA quando eventualmente as alterações fisiopatológicas atingirem certo limiar6.
Desequilíbrio
Estiramento agudo autonômico Canalopatias
Liberação
Correntes de
espontânea
íons alterada
de Ca2 +
Automaticidade
PRE (período
de atividade
refratário efetivo) Sobrecarga disparada
de cálcio
Loop Loop
elétrico Frequência atrial rápida de gatilho
WL (do inglês, wavelengt Ectopia
|comprimento de ondas)
Circuitos FA
reentrantes
Diminuição Contratilidade
da heterogeneidade atrial Frequência ventricular
Loop Loop
de condução rápida e irregular
Estiramento
estrutural atrial crônico hemodinâmico
Complacência
Inflamação atrial
por hipertrofia
Fibrose celular Disfunção VE
Vias
pró-fibróticas
Defeito de
enchimento
ventricular
Envelhecimento Hipertensão
Miocardite Insuficiência
cardíaca
Doença Doença
cardíaca valvar
reumática
Adaptada de: Schotten U et al. Physiol Rev; 2011.6
11
Este capítulo fornecerá uma visão geral e relativamente simplista para um tópi-
co complexo a respeito da compreensão atual dos mecanismos da FA.
Eletrofisiologia Atrial Básica

As propriedades eletrofisiológicas de átrios normais e em fibrilação foram es-
tudadas extensivamente.7 Uma compreensão básica sobre tal tema é necessária
para entender os processos patológicos que desempenham um papel no início e
na perpetuação da FA. Em conjunto, essas propriedades eletrofisiológicas permi-
tem o desenvolvimento de padrões de condução muito complexos e uma frequên-
cia atrial extremamente rápida, como visto nessa arritmia.
O miocárdio atrial consiste nos chamados tecidos de “resposta rápida”, que de-
pendem da corrente de sódio de rápida ativação para a fase 0 do potencial de
ação. Tem as seguintes propriedades7:
• Curta duração do potencial de ação.
• A reativação celular pode ocorrer rapidamente devido ao curto período refra-
tário (em contraste com as fibras de Purkinje e o músculo ventricular).
• Pode ocorrer uma condução elétrica muito rápida.
• O período refratário diminui com o aumento da frequência cardíaca.
Fatores Clínicos Associados à FA

Condições clínicas associadas à FA em países desenvolvidos e a sua porcenta-
gem nos pacientes com FA6:
• Hipertensão arterial (60 a 80%);
• Doença cardiovascular, incluindo cardiomiopatia, doenças valvar e coronária
(25 a 30%);
• Insuficiência cardíaca classes II a IV da New York Heart Association (30%);
• Diabetes (20%).
Mecanismos da Fibrilação Atrial: Disparadores e Substratos

A FA pode se apresentar como paroxística (FA com duração de até sete dias),
persistente (que dura mais de sete dias) ou FA persistente de longa data (FA con-
tínua por 12 meses ou mais). O termo “FA permanente” deve ser usado quando o
paciente e os médicos concordam em não buscar estratégias para restaurar ou
manter o ritmo sinusal.
Essa ampla gama de apresentações clínicas se deve provavelmente a uma inte-
ração entre um gatilho e o substrato (Figura 1). A FA é iniciada por disparo rápido
(ou gatilhos) das veias pulmonares (VP). No início da FA, o átrio está relativamente
12
saudável e, como resultado, o ritmo sinusal é restaurado espontaneamente. Com o

tempo, à medida que o substrato continua se remodelando, a FA não termina mais
espontaneamente e se torna persistente. Com a remodelação mais extensa do
átrio, torna-se cada vez mais difícil manter o ritmo sinusal, e o paciente e o médico
podem concordar em não mais tentar reverter tal condição, sendo a FA considera-
da, então, permanente8.
A FA é desencadeada predominantemente por disparos rápidos nas VPs. Ra-
ramente, a FA pode ser provocada por estruturas não localizadas na VP de dis-
paro rápido (a veia de Marshall, a veia cava superior ou o seio coronário) ou por
outros tipos de arritmias supraventriculares, incluindo taquicardia atrioventricular
nodal reentrante, taquicardia recíproca AV ortodrômica e flutter atrial6. Em alguns
pacientes, a eliminação bem-sucedida de FA com ablação por cateter requer tanto
o isolamento das VPs quanto a eliminação desses gatilhos não relacionados à VP.
Taquicardia atrial, flutter atrial e outras taquicardias supraventriculares podem
iniciar a FA em pacientes predispostos. A interação entre essas arritmias e a FA não
é bem compreendida, mas flutter atrial e FA comumente coexistem.
Em alguns casos, a eliminação do flutter atrial diminuirá e/ou suprimirá os
episódios de FA. Todavia a eliminação do circuito de reentrada do átrio direito
responsável pelo flutter típico frequentemente não extingue a predisposição à
FA, que é predominantemente um problema do átrio esquerdo em um grande
número de pacientes.
Fatores que Podem Contribuir para a Manutenção da FA

O remodelamento atrial envolve o conceito de que há alterações estruturais,
como fibrose, ou alterações elétricas, como dispersão do período refratário ou len-
tificação da condução nos átrios, que podem predispor ao desenvolvimento e à
manutenção da FA. Em alguns casos, mudanças estruturais e elétricas ocorrem
simultaneamente. Esses processos podem facilitar ou criar circuitos elétricos de
reentrada ou gatilhos que podem levar à FA9. Também está bem estabelecido que
a presença de FA resulta na remodelação do átrio ao longo do tempo7. Isso explica
o conceito já solidificado de que FA gera FA (Figura 2). Assim, quanto mais tempo
um paciente está em FA contínua, menos provável é que o quadro termine espon-
taneamente, e mais difícil será restaurar e manter o ritmo sinusal10.
13
Figura 2. Mecanismos subjacentes ao ATR. As frequências atriais rápidas aumentam a carga de Ca2+
potencialmente citotóxica. As reduções autoprotetoras de ICa,L ocorrem por meio de alterações fun-
cionais de desenvolvimento rápido (inativação de ICa,L ) e de alterações de desenvolvimento mais lento
na expressão de genes e proteínas. A diminuição de ICa,L reduz o carregamento de Ca2+, mas diminui o
APD. Com o APD diminuído, a refratariedade é encurtada, reduzindo o comprimento de onda (WL). Isso
permite menores e mais circuitos de reentrada atrial, tornando improvável uma reversão da FA. A ta-
quicardia atrial também aumenta as correntes retificadoras para dentro, como IK1 e IK, ACh, c , o que reduz
ainda mais o APD e promove a FA10.
Estabilização de FA por remodelação de taquicardia atrial

"FA gera FA"
SR (60/min)
Reentrada
Gatilhos Substratos
FA (350-450/min)
Horas
Sobrecarga de Ca2+ Remodelação
Meses
Transcrição
mRNA
Anormalidades
Minutos no manuseio de Ca2+ Tradução
Proteína
Fosforilação Δs Proteólise
Cx40
inativação do ICa,L ICa,L Ito IK,ACh,c IK1 INa? Condução
APD
RP
Hipocontratilidade Dilatação atrial
WL
WL - (do inglês, wavelength|comprimento de ondas)
APD (do inglês, action potential duration |duração do potencial de ação)
PR (período refratário)
Adaptada de: Nattel S et al. Circ Arrhythm Electrophysiol; 200810.
A FA paroxística geralmente precede a FA crônica. Foi sugerido que, mesmo depois

de apenas alguns minutos, a FA induz mudanças transitórias na eletrofisiologia atrial
que promovem sua perpetuação11. Isso pode ocorrer por taquicardiomiopatia ou por
“remodelamento elétrico” dos átrios pela FA, levando a uma diminuição progressiva da
refratariedade atrial11. A remodelação elétrica resulta da alta taxa de ativação elétrica,
que estimula as transformações provocadas pela FA na refratariedade. As mudanças
14
na refratariedade impelidas por taquicardia são espacialmente não uniformes e há

um aumento da variabilidade dentro e entre as várias regiões atriais. É possível que a
alteração do período refratário atrial observada após um episódio de FA predisponha
à recorrência espontânea da FA nos dias seguintes à cardioversão12.
A remodelação elétrica atrial é revertida gradualmente após a restauração do
ritmo sinusal. Essa pode ser uma das explicações para o retorno precoce ou ime-
diato da FA após a cardioversão13. O mecanismo de remodelação elétrica e en-
curtamento do período refratário atrial não está totalmente claro; uma possível
explicação é a remodelação do canal iônico, com diminuição do conteúdo proteico
do canal de cálcio tipo L14.
Embora existam controvérsias a respeito, estudos sugerem que a angiotensina
II está envolvida na remodelação miocárdica elétrica e atrial. A potencial importân-
cia clínica dessas alterações é ilustrada pelas observações de que os inibidores da
enzima conversora de angiotensina (ECA) reduzem a incidência de FA em pacientes
com disfunção ventricular esquerda após infarto do miocárdio15 e em indivíduos
com disfunção ventricular esquerda crônica devido à doença cardíaca isquêmica16.
É cada vez mais reconhecido que o sistema nervoso autônomo desempenha um
papel importante no desenvolvimento e na manutenção da FA17. Tanto o sistema
nervoso parassimpático quanto o simpático foram implicados na gênese da FA18.
Os estudos clínicos usando a análise da variabilidade da frequência cardíaca em
pacientes com FA focal sugerem que a flutuação no tônus autonômico pode ser a
principal determinante da FA em pacientes com ectopia focal originada das VPs19.
Outro estudo mostrou que a ocorrência de FA paroxística depende muito das va-
riações do tônus autonômico, com um aumento primário no tônus adrenérgico
seguido por uma mudança abrupta em direção à predominância vagal20.
Estudos sugerem que o sistema nervoso autônomo também pode estar de-
sempenhando um papel na criação de substrato de FA no cenário de insuficiência
cardíaca congestiva21,22.
O desenvolvimento da FA invoca processos de remodelação atrial que envol-
vem alterações eletrofisiológicas e estruturais que servem para manter, promover
e propagar a FA. Além das mudanças eletrofisiológicas, como o encurtamento do
potencial de ação atrial, o aumento da dispersão da refratariedade e o encurta-
mento da velocidade de condução, as alterações morfológicas consistem em fi-
brose, hipertrofia, perdas celulares necrótica e apoptótica e dilatação23. Destes, a
fibrose é considerada especialmente importante na criação do substrato de FA24.
Evidências emergentes sugerem um papel significativo da inflamação na patogê-
nese da FA25. As evidências incluem níveis séricos elevados de biomarcadores infla-
matórios em pacientes com FA, expressão de marcadores inflamatórios no tecido
atrial de indivíduos com FA e efeitos benéficos de medicamentos anti-inflamatórios
no contexto da FA experimental26. Sugere-se que a inflamação esteja ligada a vários
15
processos patológicos, como estresse oxidativo, apoptose e fibrose, que promovem

a criação e a perpetuação do substrato da FA. Acredita-se que vários dos efeitos pos-
teriores da inflamação no coração sejam mediados pelo estresse oxidativo27.
De fato, estudos sobre pacientes com FA demonstram geração aumentada de
espécies reativas de oxigênio (ERO) no átrio em fibrilação em comparação com
átrios normais28. Várias fontes enzimáticas importantes de ERO foram implicadas
na FA. Destas, a NAPDH oxidase (especificamente sua isoforma NOX2) mostrou
estar elevada em humanos com FA em uma variedade de estudos29.
Mecanismo de Reentrada
Mapas de FA em animais e humanos sugerem que essa arritmia é causada por
múltiplas ondas errantes, o que pode se dever às heterogeneidades da refratarie-
dade e da condução atriais. Além disso, a resposta da atividade atrial à infusão de
adenosina sugere uma reentrada em vez de um mecanismo focal30. A adenosina
aumenta a corrente interna do retificador de potássio, o que encurta os períodos
refratários e acelera os circuitos de reentrada. Em contraste, esse efeito retardaria
um foco automático ou acionado. Em uma série de 33 pacientes com FA submeti-
dos a estudo eletrofisiológico, a adenosina aumentou as frequências dominantes,
apoiando fontes reentrantes em vez de focais para a perpetuação da FA.
O principal mecanismo eletrofisiológico da FA é o fenômeno denominado “mi-
croreentrada”, assim chamado para distingui-lo da reentrada clássica, na qual a
mesma via de reentrada é repetidamente percorrida. O impulso pode circular em
torno de uma linha central do bloco funcional, a chamada reentrada do círculo
principal; esse tipo de reentrada tende a não ser estável, mas, sim, a deslizar pelos
átrios até se extinguir. A perpetuação da FA também pode depender de maneira
importante da macroreentrada em torno dos orifícios e das estruturas naturais
do átrio, o que fornece uma justificativa e marcos anatômicos para o tratamento
ablativo. A colisão das frentes de onda cancela muitas despolarizações atriais que
poderiam atingir o nó AV, resultando em uma frequência cardíaca mais lenta do
que poderia ocorrer.
Pequenas fontes reentrantes, chamadas rotores, podem conduzir ou manter a FA
em alguns casos. Esses rotores resultam em uma distribuição hierárquica de frequên-
cias ao longo dos átrios, que pode ser identificada com a análise espectral dos regis-
tros intracardíacos. A ablação de tais locais encerrou a FA paroxística, sugerindo que
eles podem desempenhar um papel importante, mas não está claro se os rotores são
responsáveis pela FA ou se são fixos na maioria dos casos31. A FA pode ser caótica e
ter ondas e rotores que são motivos secundários, e não a causa predominante32. To-
davia a reentrada em torno dos orifícios das veias pulmonares e os condutores focais
podem ser os principais responsáveis pela FA. A complexidade de tais drivers aumenta
com FA prolongada. Esses locais estão frequentemente localizados próximos aos orifí-
16
cios da VP em pacientes com FA paroxística e são mais constantemente situados nos

átrios esquerdo ou direito em pacientes com FA crônica30.
Papel do Nó Atrioventricular
O nó atrioventricular (AV) regula o número de impulsos atriais que chegam ao
ventrículo. A frequência ventricular na FA é tipicamente irregular, podendo ser len-
ta, moderada ou rápida, dependendo da capacidade do nó AV de conduzir impul-
sos. A taxa de condução nodal AV depende de vários fatores, incluindo proprieda-
des elétricas do nó e influência do sistema nervoso autônomo33.
O tecido nodal AV consiste nas chamadas fibras de “resposta lenta”, que de-
pendem de uma corrente mista de cálcio/sódio. Essa corrente é frequentemente
chamada de corrente interna de cálcio, uma vez que, em um ambiente fisiológico
normal, os íons são quase exclusivamente cálcio. A corrente mista usa um canal
cineticamente lento e é responsável pela despolarização da fase 0.
Essas características levam a propriedades que são bastante diferentes do te-
cido de “resposta rápida” nos átrios, que, como observado acima, dependem de
uma corrente de sódio de entrada que usa um canal cineticamente rápido para a
despolarização de fase 0:
• A reativação parcial e completa retorna apenas 100 mseg ou mais após o re-
torno ao potencial diastólico (versus 10 a 50 mseg nos átrios).
• O período refratário muda pouco em função da taxa de frequência de
estimulação.
• A velocidade de condução é relativamente lenta, variando de 0,01 a 0,1 m/s.
• Ao contrário do tecido que gera um potencial de ação rápida, que tem uma
resposta “tudo ou nada” (ou seja, a velocidade de condução do impulso é seme-
lhante em todas as taxas de estimulação até que ocorra o bloqueio), o tecido
que ocasiona um potencial de ação lenta exibe uma resposta gradativa ou de-
cremental, em que a velocidade de condução do impulso diminui à medida que
a taxa de estimulação aumenta.
• Conforme observado acima, a frequência ventricular geralmente varia de 90
a 170 batimentos/min. Frequências ventriculares abaixo de 60 batimentos/min
são observadas com doença nodal AV, efeito de drogas que afetam a condução
e aumentam o tônus vagal, como pode ocorrer em um atleta bem condicio-
nado. Frequências ventriculares acima de 200 batimentos/min sugerem exces-
so de catecolaminas, diminuição da atividade parassimpática ou existência de
uma via acessória, como ocorre na síndrome de pré-excitação ventricular (Wolf-
f-Parkinson-White). Os complexos QRS são alargados nessa situação (aberrância
de condução) e devem ser diferenciados de um bloqueio de ramo subjacente
ou relacionados à alta frequência de resposta ventricular.
17
Na visão clássica, o nó AV é “bombardeado” por impulsos dos átrios em fibri-

lação. Alguns impulsos atravessam o nó AV e alcançam o sistema de condução
infranodal especializado e, em seguida, os ventrículos. No entanto a maioria dos
impulsos atriais penetram no nó AV de várias distâncias e, em seguida, são extintos
quando encontram a refratariedade de uma frente de onda anterior; esse fenôme-
no de condução oculta, por sua vez, cria uma onda refratária que afeta os impulsos
subsequentes. A falha do período refratário em encurtar com o aumento da frequ-
ência de estimulação (como ocorre nos átrios) diminui ainda mais a probabilidade
de um impulso atravessar o nó AV.
Em pacientes com a síndrome de pré-excitação, o nó AV é contornado por tratos
de “resposta rápida”, que se ativam e reativam muito mais rapidamente do que o nó
AV e, portanto, são capazes de condução rápida. O desenvolvimento de FA em tais
indivíduos pode resultar na transmissão muito rápida de impulsos atriais para os
ventrículos e, em casos raros, pode causar fibrilação ventricular34. Também é impor-
tante reconhecer que a presença de uma via acessória pode aumentar a propensão
para o desenvolvimento de FA. Em pacientes com FA que têm síndrome de Wolff-
-Parkinson-White (WPW), a ablação por cateter da via acessória é indicada para dimi-
nuir o risco de morte súbita e, ainda, para reduzir a probabilidade de FA recorrente.
Situações Clínicas Específicas

A FA ocorre com frequência (aproximadamente um em cada quatro pacientes)
após a cirurgia cardíaca. A condução atrial não uniforme (heterogênea) é maior no
segundo e no terceiro dias do pós-operatório. É importante observar que, na maio-
ria dos pacientes, especialmente naqueles sem história prévia de FA, ela é autolimi-
tada, e a terapia com drogas antiarrítmicas geralmente pode ser interrompida de
dois a três meses após a cirurgia, quando a inflamação já terá cedido.
O hipertireoidismo pode aumentar a suscetibilidade ao desenvolvimento de FA.
Como consequência, todos os pacientes com FA de início recente devem ter sua
função tireoidiana avaliada. O tratamento bem-sucedido do hipertireoidismo fre-
quentemente resulta na eliminação da FA.
A obesidade tem sido associada à FA e é possível que ambas estejam relaciona-
das por mecanismos estruturais35.
Uma preponderância de evidências sugere uma grande contribuição genética
para a FA. Ter um membro da família com FA está associado a um aumento de 40%
no risco da arritmia36.
18
RESUMO
• Os mecanismos precisos pelos quais a idade e outros fatores

de risco, como hipertensão, doença arterial coronária, doenças
valvares e insuficiência cardíaca, aumentam a propensão para
o desenvolvimento de fibrilação atrial (FA) são mal compreendi-
dos. Essas condições podem afetar os gatilhos ou o substrato
para a manutenção de FA.
• Esses mecanismos são complexos e envolvem uma interação
dinâmica entre os gatilhos e as anormalidades do substrato. É
provável que episódios de curta duração se devam a gatilhos
específicos, incluindo perturbações autonômicas, descargas fo-
cais, circuitos de reentrada específicos nas veias pulmonares
(VPs) e efeitos de alongamento, e que inflamação, dilatação, fi-
brose, anormalidades de repolarização e distúrbios de condu-
ção possam permitir a perpetuação de episódios de FA.
• A FA é mais frequentemente iniciada por disparos rápidos ini-
ciados na região dos orifícios das VPs.
• A FA paroxística comumente precede a FA crônica. Isso sugere
que, além de outros fatores predisponentes, a FA pode ter um
papel em sua própria história natural.
• O sistema nervoso autônomo provavelmente influencia o iní-
cio e atua como fator modulador na apresentação e na perpe-
tuação da FA.
19
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20
Capítulo 2
Os Diversos
Tipos de
Fibrilação Atrial
Desafios no diagnóstico e suas
principais complicações
Carlos Kalil
• Cardiologista e Eletrofisiologista
• Mestre e Doutor em Cardiologia pela Fundação Universitária de
Cardiologia (ICFUC)
Autor • Coordenador do Centro Internacional de Arritmias Instituto J. Brugada,
Hospital São Francisco - Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre

• Cardiologista, pós-graduando em Eletrofisiologia
• Membro do Centro Internacional de Arritmias Instituto J. Brugada,
Coautor
CAPÍTULO 2: Os Diversos Tipos de Fibrilação Atrial
INTRODUÇÃO
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais

comum em adultos na prática clínica. Frequentemente está
associada com os aumentos da morbilidade e da mortalidade,
afetando de forma importante tantos os pacientes quanto os
sistemas de saúde e econômico (despesas com saúde).
Estima-se que, no Brasil, existam cerca de 1,5 milhão de pa-
cientes com FA. Atualmente a estimativa de prevalência desse
tipo de arritmia em adultos é de 2% a 4%, e espera-se um au-
mento de 2,3 vezes devido ao avanço da longevidade na po-
pulação1,2. A predominância ajustada para idade é maior em
homens do que em mulheres, por isso é necessário a intensi-
ficação na busca dos pacientes não diagnosticados.
Devido à relevância dessa arritmia é necessário manter uma
linguagem clara e precisa entre os profissionais de saúde en-
volvidos no diagnóstico e os pacientes, deixando clara a impor-
tância da FA e garantindo o comprometimento do doente com
o tratamento.
23
Tabela 1. Definições de fibrilação atrial (FA)
Definições
Taquicardia supraventricular com atividade atrial irregular e consequente
contração atrial inefetiva.
Características eletrocardiográficas:
FA • Intervalos R-R irregulares (quando a condução atrioventricular não é
prejudicada).
• Ausência de ondas P.
• Ativação atrial irregular.
Termos frequentemente utilizados
Sintomática ou assintomática. FA documentada no eletrocardiograma
(ECG) de superfície.
FA clínica
O tempo mínimo de duração do traçado de ECG necessário para realizar
o diagnóstico de FA é de 30 segundos, no ECG de 12 derivações.
Indivíduos sem sintomas atribuíveis à FA, em quem a FA clínica não é detec-
Eventos
tada anteriormente (ou seja, não há traçado de ECG de superfície).
atriais
rápidos Eventos atriais rápidos: (do inglês, “atrial high-rates episodes”, AHRE) –
são eventos que preenchem critérios específicos dos dispositivos cardíacos
implantáveis (DCI), com um eletrodo atrial permitindo monitoramento
contínuo do ritmo atrial.
FA subclínica: inclui eventos atriais rápidos confirmados como FA,
FA
subclínica “flutter” atrial, taquicardia atrial (TA) ou episódios de FA detectados por
monitor de eventos ou “wearables” e confirmados por eletrogramas intra-
cardíacos revisados visualmente ou por ritmo registrado pelo ECG.
Adaptada de: Hindricks G et al.; European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J; 2021.2
O critério para a definição de eventos atriais rápidos é o registro de frequência

cardíaca maior que 175 bpm. Já para determinar a FA subclínica, não há limite da
frequência específica. O parâmetro para a duração é geralmente definido como
maior que 5 minutos (principalmente para reduzir a inclusão de artefatos), enquan-
to uma ampla gama de pontos de corte de duração de FA subclínica (de 10 a 20 se-
gundos a mais de 24 horas) é relatada em estudos de associação de FA subclínica
com tromboembolismo. Ainda não contamos com dados definidos que orientem
acerca do manejo ideal de episódios atriais rápidos e FA subclínica, pois são neces-
sárias mais evidências. Por esse motivo ela é atualmente descrita como "clínica" ou
"eventos atriais rápidos/subclínica", pelo menos até que sejam finalizados e dispo-
nibilizados os resultados de vários ensaios clínicos randomizados em andamento.
24
Classificações da FA
Múltiplas outras especificações e nomenclaturas foram propostas para a fibri-
lação atrial3,4. Tradicionalmente, cinco padrões têm sido reconhecidos, baseados
na apresentação, na duração e no término espontâneo dos episódios. Entre as
classificações propostas encontram-se aquelas decorrentes dos eventos tem-
porais apresentados como FA paroxística e permanente. Outras categorizações
refletem os sintomas ou, ainda, os pacientes assintomáticos com eletrocardio-
gramas demonstrando FA. As recomendações para o manejo são baseadas nos
padrões temporais da arritmia, exceto na restauração do ritmo sinusal.
Alguns fatores importantes fazem com que a classificação de FA na atuali-
dade seja praticamente individualizada para cada paciente. Dentre eles, pode-
mos citar: o conhecimento das condições causadoras e mantenedoras da FA,
o entendimento sobre as diversas doenças que podem ou não estar presentes
(devido ao seu tratamento complexo), a atualização sobre as novas ferramentas
diagnósticas e as demais implicações terapêuticas, que interferem diretamente
na conduta a ser tomada.
25
Tabela 2. Classificações da FA conforme os padrões de duração
Padrões de FA Definições
Primeiro diagnóstico FA não diagnosticada antes, independentemente de sua duração
de FA ou da presença/gravidade dos sintomas relacionados à FA.
FA que termina espontaneamente com ou sem intervenção
Paroxística
dentro de 7 dias após o início.
FA sustentada por mais de 7 dias, incluindo episódios ter-
Persistente minados por cardioversão (elétrica ou por medicamentos)
após 7 dias.
Persistente de Episódios contínuos de FA por mais de 12 meses de duração,
longa duração quando se decide adotar a estratégia de controle de ritmo.
FA aceita pelo paciente e seu médico, sem que nenhuma outra
tentativa de restaurar/manter o ritmo sinusal seja realizada.
A FA permanente reflete uma atitude terapêutica do paciente e do
médico, em vez de uma condição fisiopatológica. O termo não
Permanente deve ser utilizado no contexto de uma estratégia de controle do
ritmo com drogas antiarrítmicas, terapia ou ablação de FA. Caso
uma estratégia de controle de ritmo seja adotada, a arritmia
seria reclassificada como “persistente de longa duração”.
Terminologia que deveria ser abandonada

Uma descrição histórica. O aumento do conhecimento sobra
a fisiopatologia da FA mostra que em cada paciente uma
FA isolada
causa está presente. Portanto, esse termo é confuso e deve ser
abandonado.
Diferencia os pacientes com estenose mitral moderada/ grave
FA valvar/FA e aqueles com válvula(s) cardíaca(s) protética(s) mecânica(s) de
não valvar outros indivíduos com FA. Ainda assim, os termos são confusos e
não devem ser usados.
Tem múltiplas definições e não deveria ser empregado para des-
FA crônica
crever essa categoria de populações de pacientes com FA.
26
A diretriz brasileira de manejo e tratamento da fibrilação atrial sugere utilizar

outras denominações clinicamente úteis, como a FA recorrente, aplicável ao pa-
ciente que apresentou dois ou mais episódios (como já visto antes, essa também
pode ser classificada como FA paroxística ou persistente), e FA solitária ou isolada,
quando o paciente tem menos de 60 anos e não apresenta cardiopatia estrutural,
doença pulmonar ou hipertensão arterial sistêmica5,6.
Outra classificação de grande importância prática e clínica para a prevenção
de tromboembolismo relacionado à cardioversão (CV) química ou elétrica da FA
é aquela relacionada ao início do episódio da arritmia (maior ou menor que 48
horas). Deve-se considerar FA com menos de 48 horas de duração aquela cujo
início pode ser estabelecido por registro eletrocardiográfico ou história clínica. Tal
especificação é importantíssima na avaliação de risco para tromboembolismo re-
lacionado à reversão - seja ela química, elétrica ou espontânea -, risco esse que,
aliás, é muito menor do que após 48 horas do início da FA. Quando não pode ser
determinado o começo do episódio, este será considerado indeterminado, e o tra-
tamento da FA será apontado como maior que 48 horas7.
27
Tabela 3. Classificação da FA conforme os padrões clínicos
Tipos de FA Apresentações clínicas Fisiopatologias

FA com disfunção sistólica ou diastólica, Aumento da pressão no átrio
hipertensão arterial de longa duração com esquerdo com remodelamen-
FA secundária à
hipertrofia ventricular esquerda e/ou outra to estrutural e ativação dos
doença cardíaca
doença cardíaca estrutural. O início da FA sistemas simpático e paras-
estrutural
nesses pacientes é causa comum de hospi- simpático.
talização e preditor de pior prognóstico.
Pacientes com episódios curtos de Gatilhos localizados, geral-
rajadas de fibrilação atrial. Frequente- mente provenientes das veias
mente muito sintomáticos, indivíduos pulmonares, iniciam a FA.
FA focal
mais jovens com ondas atriais grossei-
ras, ectopias atriais e/ou taquicardia
atrial degenerando em FA.
FA que carrega variantes comuns de Atualmente em investigação.
genes que têm sido associados ao início A presença dessas variantes
FA poligênica
precoce de FA. genéticas pode influenciar nos
resultados dos tratamentos.
FA de início recente (usualmente auto- Fatores agudos: inflamação,
limitada) após cirurgia de grande por- estresse oxidativo atrial,
te (tipicamente cardíaca) em pacientes tônus simpático aumentado,
FA
que estavam em ritmo sinusal antes alteração eletrolítica, sobrecar-
pós-operatória
da operação e não tinham histórico ga de volume, possivelmente
prévio de FA. interagindo com substrato
pré-existente.
FA em pacientes FA em pacientes com estenose mitral, Pressão atrial esquerda (estenose)
com estenose após cirurgia de troca valvar mitral e em e aumento do volume/acúmulo
mitral ou válvulas alguns casos de outra doença valvar. (regurgitação) são os principais
cardíacas responsáveis pelos remodelamen-
prostéticas tos estrutural e atrial.
FA em Usualmente paroxística, relacionada à Aumentos do tônus vagal e do
atletas duração e à intensidade do treino. volume atrial.
FA em pacientes com cardiomiopatias Os mecanismos arritmogênicos
hereditárias, incluindo canalopatias. responsáveis por morte súbita
FA monogênica provavelmente contribuem
na ocorrência de FA nesses
pacientes.
28
Desafios no Diagnóstico da FA
Identificar indivíduos com alto risco de desenvolver arritmia entre a popula-
ção facilitaria o direcionamento de intervenções preventivas e programas para
screening de FA inicial. Dessa maneira, seria possível identificar subgrupos com
alto risco para acidente vascular cerebral (AVC). A relevância no diagnóstico da
FA encontra-se nos pacientes assintomáticos (10-40% dos indivíduos com FA são
assintomáticos8 e 50% dos episódios de FAs paroxísticas também o são9). A au-
sência de sintomas não configura um prognóstico favorável, até porque pacientes
nessa categoria podem apresentar uma doença cardíaca menos severa, mas com
maior número de AVC10. Grandes ensaios clínicos randomizados, como o CRYSTAL
AF (Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation), estabeleceram o potencial
para diagnosticar a FA com monitor de eventos por até 3 anos após o AVC11.
Dentre os métodos de screening que são utilizados atualmente, estão as tecno-
logias móveis (weareable) de saúde, que vêm se desenvolvendo rapidamente para a
detecção de FA e para outras finalidades. É necessário o cuidado no seu uso, visto
que muitos indivíduos não são validados clinicamente. Também podem ser encon-
tradas novas perspectivas na utilização de inteligência artificial, capaz de identificar
pacientes de alto risco. Quando um dispositivo weareable detecta FA com medida
de screening, é preciso realizar um ECG de 12 derivações, analisado por um médico,
para estabelecer um diagnóstico definitivo2.
Um dos melhores preditores para o desenvolvimento de FA é o tamanho dos
átrios, promovendo fibrose intersticial e desconexão elétrica entre os miócitos
atriais. A angiotensina-II, assim como o fator de transformação do crescimento
(TGF-β1), parecem participar desse processo pelas ações pró-inflamatórias, pela
apoptose, pela necrose e pela fibrose12.
Outros métodos utilizados são: palpação do pulso, aparelhos de verificação de
pressão arterial automatizados, dispositivos de ECG de uma única derivação, apli-
cativos de smartphones, pulseiras e relógios. A Sociedade Europeia de Cardiologia
(European Society of Cardiology, ESC) recomenda o screening para FA ou por medição
do pulso ou por ECG em pacientes com mais de 65 anos. Tal orientação se deve ao
estudo STROKESTOP (Systematic ECG Screening for Atrial Fibrillation Among 75 Year
Old Subjects in the Region of Stockholm and Halland, Sweden) o qual demonstrou que,
durante 2 semanas de aferição nos idosos, a prevalência de FA foi de 12,3%13. Já
no estudo ASSERT-II (Prevalence of Sub-Clinical Atrial Fibrillation Using an Implantable
Cardiac Monitor), foram implantados monitores de eventos em 256 pacientes com
mais de 65 anos, escores CHA2DS2-VASc maiores que 2 e evidência de aumento
do átrio esquerdo. Após 1 ano, 34% da população do estudo apresentou FA sub-
clínica, definida como um episódio de mais de 5 minutos da arritmia14. Ambas as
pesquisas sugerem que a FA é comum e a carga geral é baixa. Os estudos ARTESIA
(Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients with Device-Dectected
Sub-Clinical Atrial Fibrillation)15 e LOOP (Atrial Fibrillation Detected by Continuous ECG
29
Monitoring Using Implantable Loop Recorder to Prevent Stroke in High-Risk Individu-

als)16 tentam explicar a significância desses episódios subclínicos de FA e o benefí-
cio da anticoagulação para a prevenção de AVC.
Tabela 4. Sensibilidade e especificidade nas diferentes ferramentas de detecção de FA conside-
rando o ECG de 12 derivações como padrão-ouro
Sensibilidade Especificidade
Verificação de pulso 87-97% 70-81%

Medidor de pressão automático 93-100% 86-92%
ECG de derivação única 94-98% 76-95%
Aplicativos de “smartphones” 91,5-98,5% 91,4-100%
Relógios (“wearables”) 97-99% 83-94%
Adaptada de: Hindricks G et al.; European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J; 20212.
Recentemente foi proposta a tentativa de sistematizar e caracterizar a FA a par-

tir do sistema das 4S da FA (risco de AVC, gravidade dos sintomas, gravidade da
carga de FA, gravidade do substrato). O uso do 4S-FA também pode fornecer infor-
mações prognósticas, mas sua utilidade clínica e seu valor prognóstico ainda pre-
cisam de extensa validação em diferentes coortes de FA e configurações clínicas.
Tabela 5. Esquema das 4S da FA
“Stroke” (AVC) Sintomas “Severity” – Carga de FA Substrato

Baixo risco de • Assintomáticos/ • Término espontâneo • Comorbidades/ ris-
AVC moderadamente • Duração de FA e densi- cos cardiovasculares
• Sim sintomáticos dade dos episódios • Cardiomiopatia
• Não • Moderados atrial (aumento atrial/
• Severos disfunção/fibrose)
Geralmente Geralmente Geralmente utilizados: Geralmente utilizadas:
utilizado utilizados: • Padrão temporal da FA • Avaliação clínica, es-
• Escore CHA2DS- • Escore EHRA (paroxística, persisten- cores de risco para FA
2-VASc de sintomas te, persistente de longa • Imagem (ecocardio-
duração, permanente) grama transtorácico,
• Questionários
Qol • Carga total de FA (tem- transesofágico, tomo-
po total em FA, número grafia, ressonância,
de episódios e os mais biomarcadores)
longos)
Adaptada de: Hindricks G et al.; European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J; 20212.
30
Principais Complicações
A FA é responsável por 20 a 30% dos AVCs isquêmicos e 10% dos criptogênicos.
O risco de tais eventos depende das comorbidades apresentadas por cada pacien-
te. Os AVCs cardioembólicos são usualmente mais severos, com alto risco de recor-
rência e maior perigo de deficiência permanente. Os preditores independentes de
eventos encontrados e que trazem aumentos de risco são17:
• Antecedente de AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT) - risco 2,5 vezes maior;
• Idade avançada - risco 1,5 vez maior a cada 10 anos;
• Hipertensão arterial - risco 2 vezes maior;
• Diabetes mellitus - risco 1,7 vez maior, independentemente da gravidade, da
duração e do controle glicêmico.
O tipo de FA (paroxística ou persistente) está relacionado com risco semelhante
ao de AVC18.
O paciente com FA tem, também, riscos aumentados em 5% (ano) de desenvol-
ver síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular
(em relação ao restante da população). A possibilidade de morte também sobe de
1,5 a 3,5 vezes. Dos indivíduos diagnosticados, de 20 a 30% podem evoluir com
disfunção ventricular e declínio cognitivo [razão de risco (RH) 1,4 a 1,6, independen-
temente de histórico prévio de AVC]; mais 60% podem ter piora da qualidade de
vida; e de 10 a 40% têm aumento da taxa anual de hospitalização2.
Na última diretriz de FA da ESC foi proposto o manejo integrado da FA ao
sistema nomeado “ABC” para guiar o tratamento. Tal proposta visa a tentar sim-
plificar o tratamento e melhorar o cuidado do paciente. No ensaio clínico ran-
domizado mAFA-II, o desfecho composto foi significativamente reduzido com a
intervenção do tratamento pela via do ABC, em comparação com os cuidados
habituais (1,9% vs. 6,0%; HR 0,39; IC 95% 0,22 - 0,67; p <0,001)2. Abaixo, é possí-
vel entender como funciona o “ABC”.
“A” – Anticoagulação, Prevenção de AVC

Para todo paciente com FA deve ser realizada avaliação e prevenção de even-
tos tromboembólicos. Tal medida deve ser efetuada pelo escore de CHA2DS-
2-VASc (insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, idade maior de 65 anos em
homens e 74 anos em mulheres) para definir a terapia com anticoagulação. De-
vem ser considerados sempre os riscos de sangramento, avaliados pelo escore
HAS-BLED (hipertensão arterial não controlada, funções hepática e renal altera-
das, AVC prévio, histórico de sangramentos ou trombocitopenia, RNI lábil, idoso,
uso de álcool ou drogas).
31
“B” – Melhor Controle dos Sintomas

O controle da frequência cardíaca (FC) às vezes é suficiente para melhorar os
sintomas relacionados à FA.
No início dos anos 2000, vários estudos tentaram demonstrar qual a melhor
estratégia: o controle de frequência (CF) ou o controle do ritmo (CR). O AFFIRM (A
Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with Atrial Fibrillation), de
2002, um dos estudos mais importantes, demonstrou que não houve diferença
significativa na mortalidade total entre os grupos CR versus o CF (HR 1,15; IC 95%
0,99 a 1,34; p = 0,08)19. Nesse período, concluiu-se que a estratégia de CR não é
superior à de CF em relação à mortalidade e à morbilidade.
Recentemente foi publicado o artigo EAST-AFNET 4 (Early Rhythm-Control
Therapy in Patients with Atrial Fibrillation), o qual demonstrou que o controle de
ritmo iniciado logo após o diagnóstico de FA foi associado a um menor risco
de eventos cardiovasculares do que o tratamento realizado com o controle de
frequência. O estudo foi interrompido com uma média de seguimento de 5,1
anos, depois de a análise interina ter confirmado a eficácia no grupo de CR. O
desfecho primário de eficácia (combinação de morte cardiovascular, AVC e
hospitalização por insuficiência cardíaca ou evento coronariano) reduziu em 20%
em termos relativos (HR 0,79; IC 95% 0,66 a 0,94; p = 0,005)20. Esses resultados
podem orientar o tratamento para CR precoce após o diagnóstico de FA.
Entre os principais estudos relacionados ao CF, o RACE II (Race Control Efficacy in
Permanent Atrial Fibrillation)21 e o AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of
Rhythm Managment)22 obtiveram resultados similares. O controle ótimo da FC ainda
não é claro, podendo variar entre índices menores que 80 bpm (controle estrito)
em repouso e menores que 110 bpm durante o exercício moderado. Portanto, o
controle da FC é uma abordagem inicial aceitável, independentemente do status de
insuficiência cardíaca, com diferentes fármacos, como betabloqueadores, bloquea-
dores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos, digoxina ou, ainda, amiodarona.
Para aqueles pacientes em que a FC não pode ser controlada com medicamen-
tos, outras opções de CF seriam a ablação do nó atrioventricular e o implante de
marca-passo. A ablação é relativamente simples e traz pequena possibilidade de
complicações, com baixa taxa de risco de mortalidade em longo prazo23. O CR tenta
manter o ritmo sinusal, evitando a progressão da FA, combinado a terapias como
medicamentos antiarrítmicos, cardioversão ou ablação por cateter.
‘C’ – Fatores de Risco Cardiovascular e Doenças Associadas

Os fatores de risco, o estilo de vida e o histórico de doenças cardiovasculares
mantêm o remodelamento atrial e o desenvolvimento da FA. O manejo desses fato-
res diminui a carga da arritmia. Dentre as condições, destaca-se a obesidade, que au-
menta o risco de FA progressivamente de acordo com o índice de massa corporal24.
32
O benefício da perda de peso envolve a redução da pressão arterial, a melhora da

dislipidemia, o abrandamento do risco de desenvolver diabetes mellitus e a diminui-
ção do perfil de risco cardiovascular. O consumo de álcool também é um fator de
risco para a FA e sangramentos em pacientes anticoagulados (a abstinência reduz
a recorrência de FA em usuários regulares com diagnóstico). A hipertensão arterial
é, ainda, um dos elementos mais comumente associados à FA, bem como o diabe-
tes mellitus (principalmente quando as complicações microvasculares acontecem).
A apneia do sono também é muito prevalente nos pacientes com FA, além de ser
associada aos aumentos de mortalidade e eventos cardiovasculares maiores25. Os
mecanismos implicados são: hipoxemia, hipercapnia, desbalanço dos sistemas ner-
vosos simpático e parassimpático, estresse oxidativo, inflamação e ativação neuro-
-hormonal. A incidência de síndrome coronariana aguda em pacientes com FA varia
entre 2 e 23%, e o risco de novos eventos de FA cresce entre 60-77%26 em pacientes
com infarto agudo do miocárdio. Há recomendações de tratamento específicas para
esses eventos, que serão abordadas em outro capítulo.
33
CONCLUSÕES
A caracterização e a classificação da FA na prática clínica são

de extrema importância para definir o prognóstico e o trata-
mento adequado. As definições evoluem com mais clareza e
simplicidade para o uso, de modo a serem amplamente segui-
das pelas equipes médicas em geral. O constante avanço na
investigação da FA vem modificando o conhecimento sobre o
controle do ritmo versus o controle da frequência cardíaca, a
importância da FA subclínica e os episódios atriais rápidos en-
contrados nos dispositivos cardíacos implantáveis. Com o pas-
sar do tempo e o saber acumulado a partir de novos estudos,
criaremos habilidades cada vez mais fundamentadas para o
tratamento adequado de nossos pacientes.
34
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35
Capítulo 3
O Desafio no
Diagnóstico da
Fibrilação Atrial
Paroxística
• Presidente da Artery Latam
• Presidente Eleito do Colégio Pan-Americano de Endotélio
• Coordenador do Serviço de Hipertensão e Cardiometabolismo do
Autor Hospital São Francisco- Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre
• Coordenador do Laboratório de Dinâmica Vascular do Hospital São
Francisco - Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre

• Cardiologista, pós-graduando em Eletrofisiologia
• Membro do Centro Internacional de Arritmias Instituto J. Brugada,
Coautor
Carlos Kalil
• Cardiologista e Eletrofisiologista
• Mestre e Doutor em Cardiologia pela Fundação Universitária de
Cardiologia (ICFUC)
Coautor • Coordenador do Centro Internacional de Arritmias Instituto J. Brugada,
Capítulo 3. O Desafio no Diagnóstico da Fibrilação Atrial Paroxística
INTRODUÇÃO
A fibrilação atrial (FA) está associada a efeitos como aumen-

tos da mortalidade, da incidência de insuficiência cardíaca, de
doença coronária, além de pioras da qualidade de vida e de
eventos tromboembólicos. O diagnóstico de FA necessita de,
no mínimo, 30 segundos no eletrocardiograma (ECG) de super-
fície demonstrando uma linha de base sem onda p e intervalos
R-R irregulares. O grande desafio é encontrar aqueles pacien-
tes que apresentam maior risco de fibrilação atrial e predizer os
eventos relacionados.
A progressão da FA de subclínica para clínica é frequente-
mente caracterizada pelo avanço do remodelamento atrial. As
taxas anuais relatadas de progressão da FA paroxística variam
de menos de 1% a 15% (ou até de 27% a 36% em estudos com
mais de 10 anos de acompanhamento)1. A progressão de FA
persistente para permanente está associada a eventos cardio-
vasculares adversos, tais como hospitalizações e morte2.
38
Carga de Fibrilação Atrial

O termo “carga de FA” refere-se ao monitoramento temporal contínuo por dis-
positivos (marca-passos, por exemplo) e define o tempo total gasto em eventos
atriais rápidos (do inglês, atrial high-rates episodes - AHRE) que preencham cri-
térios específicos dos dispositivos cardíacos implantáveis (DCI) com um eletrodo
atrial, permitindo a verificação continuada do ritmo atrial. Já a FA subclínica inclui
eventos atriais rápidos confirmados como FA, flutter atrial, taquicardia atrial (TA) ou
episódios de FA detectados por monitor de eventos ou wearables e confirmado por
eletrocardiogramas intracardíacos revisados visualmente ou ritmo registrado por
ECG, durante um período de monitoramento.
A presença de mais de 6 horas de FA por semana (especialmente quando pro-
gredindo para mais de 24 horas semanais) foi associada com o aumento da morta-
lidade, especialmente em mulheres3.
As evidências disponíveis atualmente sobre a carga de FA e os desfechos a ela
relacionados ainda são insuficientes para orientar a conduta e não devem ser um
fator importante para decisões de tratamento. O objetivo ainda é a abordagem dos
fatores de risco cardiovascular modificáveis que alterem a carga de FA.
Mecanismo Fisiopatológicos
A evolução da FA é caracterizada por remodelamento atrial, e sua progressão
depende da duração do ritmo e do substrato subjacente4. A cardiopatia atrial está
baseada em fatores hemodinâmicos, eletrofisiológicos, estruturais e autonômicos
(moduladores) do átrio, resultando em desorganização da atividade elétrica atrial.
Alguns parâmetros podem ser considerados para o diagnóstico, tais como
o volume atrial esquerdo aumentado e o estado pró-trombótico. A FA não é
apenas um fator de risco, mas também um marcador de cardiopatia atrial, o
que poderia explicar a falta de relação temporal entre FA detectada e acidente
vascular cerebral (AVC)5.
A atividade atrial focal é necessária para deflagrar a FA, assim como um substra-
to atrial para sua manutenção, criando, assim, uma reentrada anatômica (zonas de
condução lenta, regiões de fibrose) ou funcional (regiões com refratariedade hete-
rogênea, levando propagação elétrica errática), o que facilita a perpetuação da FA6.
Fatores de Risco para Fibrilação Atrial

Muitos são os fatores de risco envolvidos no aumento da incidência de fibrilação
atrial, tais como diabetes mellitus, doença coronária, doença valvar, insuficiência car-
díaca, hipertensão arterial7, apneia do sono, obesidade, bebidas alcoólicas, exercício
físico (exercícios de endurance)8, história familiar e fatores genéticos (Figura 1).
39
Figura 1. Fatores de risco para fibrilação atrial e sugestões de medidas de controle
Hipertensão
arterial
Manejo conforme
as diretrizes
Glicemia
Redução >10% na HBA1c Sedentarismo
com objetivo <6,5% Início de
atividades
físicas
Apneia
Obesidade
obstrutiva
Redução >10%
do sono
Objetivo IMC <27 kg/m2
Diagnóstico e
tratamento
Álcool
Tabagismo
Redução ou
Cessação
cessação
Dislipidemias
Tratamento
conforme as
diretrizes
Hipertensão Arterial e Fibrilação Atrial

A hipertensão arterial é o fator etiológico mais comum associado ao desenvol-
vimento da FA. Para pacientes hipertensos, verifica-se um aumento de 1,7 vez no
risco de evoluir com FA em comparação com os normotensos9. Além disso, sua
presença também facilita os riscos de AVC, insuficiência cardíaca e sangramento.
O uso de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona parece ter um
bom efeito sobre a FA, mostrando melhora da função endotelial periférica. Em uma
metanálise, observou-se uma redução de 33% da probabilidade de ocorrência de
FA10. Tal achado é consistente com as propriedades conhecidas da angiotensina
II como um agente inflamatório modulador que leva às elevações do estresse
oxidativo e do sistema simpático, que pode, por sua vez, aumentar a fibrose atrial
e o remodelamento. A subanálise do estudo Systolic Blood Pressure Intervention Trial
(SPRINT) apontou que, no grupo de controle intensivo da pressão arterial (PAS
menor que 120 mmHg), houve redução de 26% no risco de FA em comparação
40
com o grupo de controle convencional (PAS menor que 140 mmHg)11. O estudo
ARREST-AF mostrou que o controle estrito da pressão arterial resultou em um
aumento no intervalo livre de arritmia em pacientes submetidos à ablação de FA12.
No estudo Framingham Heart Study, com participantes com idade maior que
35 anos inicialmente livres de FA, verificou-se que os que tinham uma pressão de
pulso (a pressão de pulso é calculada como a diferença entre a pressão sistólica e a
diastólica) maior que 61 mm Hg desenvolveram FA em longo prazo, diferentemen-
te daqueles com pressão de pulso menor 40 mm Hg. Assim, é possível afirmar que
a pressão de pulso é associada com o crescimento de risco para FA13.
Dentre os marcadores subclínicos indicando elevação de risco para FA po-
dem ser descritos o aumento da rigidez arterial e as evidências ecocardiográficas
de doença cardíaca estrutural (como alargamento do átrio esquerdo, hipertro-
fia ventricular esquerda e disfunção ventricular esquerda sistólica e diastólica).
Sendo assim, pode-se afirmar que a rigidez arterial é um forte preditor de FA em
pacientes hipertensos, independentemente da idade, da aferição de pressão de
pulso de 24h, do volume indexado de massa ventricular esquerda e do diâmetro
do átrio esquerdo14.
A maioria dos fatores de risco de doença cardiovascular foram relatados para
prever o risco de FA, à exceção do colesterol. Os níveis de colesterol total e LDL não
são inversamente proporcionais à incidência de FA. A redução de tais índices pelas
estatinas mostra um efeito nulo no que diz respeito à arritmia. A presença de ate-
rosclerose na carótida e a espessura aumentada das camadas íntima e média são
precursoras da aterosclerose definitiva e podem ser associadas a um risco elevado
de manifestação de FA ao longo de 15 anos de acompanhamento15.
Em um estudo realizado com pacientes jovens sem fatores de risco e doen-
ças cardíacas, o início da FA era significativamente relacionado com a espessura
aumentada das camadas íntima e média da artéria carótida, com a velocidade de
onda de pulso carotídeo-femoral e com baixos índices de elasticidade aórtica, de-
monstrando uma associação plausível entre aterosclerose e FA. Por outro lado, a
aterosclerose carotídea e o espessamento da parede estão intimamente ligados à
aterosclerose coronariana e ao dano microvascular que, por sua vez, pode causar
hipoperfusão, isquemia do átrio e subsequentes fibrose e FA16.
A rigidez aórtica tem sido descrita como um preditor independente de desfe-
chos de mortalidade cardiovascular. O aumento de 10 mmHg na pressão de pulso
resultou em 12% na elevação de risco de novo início de FA, conforme descrito em
uma metanálise realizada em 201717.
Estudos experimentais e clínicos têm demonstrado que a FA é associada
às disfunções endotelial vascular e atrial a partir de diferentes mecanismos,
entre eles: hemodinâmica alterada, tensão de cisalhamento das células endo-
teliais, redução na biodisponibilidade do óxido nítrico, aumentos do estresse
41
oxidativo e da inflamação, anormalidades no eixo renina-angiotensina e so-

brecarga de cálcio intracelular. A FA, seja ela paroxística ou persistente, pare-
ce ser preditora independente de disfunção endotelial sistêmica, enquanto a
restauração e a manutenção de ritmo sinusal por ablação por cateter podem
melhorar a função endotelial periférica18.
Figura 2. Possíveis mecanismos para a ligação entre hipertensão e FA
Rigidez arterial
Pressão de pulso
Remodelamentos
Disfunção atrial e elétrico
endotelial
AF
AF
H
LV
Hipertrofia
Reatividade
ventricular
simpática
esquerda
A disfunção endotelial é uma doença vascular geral, porém está simplificada como uma célula endotelial na artéria (aorta) na
figura. A rigidez arterial aumenta a pressão de pulso e a pós-carga no coração, o que pode induzir mudanças estruturais e elé-
tricas atriais no ventrículo esquerdo, provavelmente promovendo a FA. A hiperatividade simpática pode preceder a hipertensão
e também gerar arritmia.
Adaptada de: Kjeldsen SE et al. Hypertension; 2016.19
Avaliar Disfunção Endotelial

Como princípio básico para a avaliação não invasiva destacam-se as arté-
rias saudáveis. Elas dilatam em resposta à hiperemia reativa a partir do es-
tresse de cisalhamento aumentado (vasodilatação mediada por fluxo) ou em
decorrência de vasodilatadores dependentes de endotélio, como acetilcolina
(Ach), bradicinina ou serotonina, a partir da liberação de substâncias vasoati-
vas do endotélio, como o óxido nítrico (ON)20.
Dentre as técnicas invasivas utilizadas na circulação coronária está o ul-
trassom intracoronário, que consegue quantificar tanto as mudanças no cali-
bre dos vasos na resposta de intervenções farmacológicas quanto a reserva
de fluxo coronário, permitindo a avaliação da função microvascular.
42
Há métodos não invasivos que podem ser utilizados para avaliar a função
geral da vasculatura, mas não a função coronária especificamente:
a) Pletismografia da circulação do antebraço - Essa técnica mede as

mudanças no fluxo sanguíneo do antebraço, em ambos os braços, em res-
posta a substâncias vasoativas infundidas através da artéria braquial. Uma
vantagem é que as respostas a hormônios vasoativos ou drogas podem ser
quantificadas, fornecendo informações sobre a vasodilatação dependente
de endotélio e aquela não dependente de endotélio. Os hormônios e fár-
macos infundidos têm um valor insignificante de efeitos sistêmicos e, por-
tanto, o membro contralateral pode ser usado como um controle interno.
Essa técnica é considerada semi-invasiva21.
b) Vasodilatação mediada por fluxo da artéria braquial - Devido à
sua abordagem não invasiva, a vasodilatação mediada por fluxo da artéria
braquial tornou-se o método mais usado para avaliar a função endotelial.
A técnica quantifica a capacidade das maiores artérias de dilatar em res-
posta à hiperemia reativa após uma breve oclusão suprassistólica (cinco
minutos) da artéria braquial usando um manguito de pressão. A hipere-
mia reativa resultante causa um aumento no estresse de cisalhamento
endotelial na artéria que, por sua vez, estimula a liberação de ON. A ava-
liação da função endotelial periférica demonstrou estar correlacionada
com a função endotelial coronária 22.
c) Pletismografia de dedo - Medição da função endotelial usando to-
nometria arterial periférica. As gravações da amplitude da onda de pulso
arterial do dedo são capturadas com sondas pneumáticas. Nessa técnica,
o aumento do volume de sangue arterial na ponta do dedo leva a uma ele-
vação das alterações da coluna arterial pulsátil, o que promove a ampliação
do sinal medido. Assim como na vasodilatação por fluxo da artéria braquial,
um manguito de pressão é colocado no braço e usado para induzir hipere-
mia reativa. Esse mecanismo foi usado pela primeira vez por Bonetti et al.
para identificar pacientes com doença coronária precoce e aterosclerose23.
Essas técnicas representam oportunidades para identificar pacientes em

riscos de disfunção endotelial e alterações estrutural e eletrofisiológica, me-
lhorando a prática clínica.
43
Ferramentas para Triagem (“Screening”)

As tecnologias móveis para a saúde vêm evoluindo rapidamente e uma das
áreas beneficiadas é a detecção de FA. Existem estudos utilizando os relógios in-
teligentes como ferramenta para identificação da arritmia. O estudo Apple Heart
incluiu 419.297 usuários de relógios inteligentes com idade média de 40 anos, dos
Estados Unidos (EUA). Desses, 0,5% receberam notificações de pulso irregular,
0,15% com idade menor que 40 anos e 3,2% com idade maior que 65 anos. Após,
foi realizado um monitoramento com um patch de ECG por uma semana, demons-
trando FA em 34% dos participantes monitorados24. Sempre que for detectada a
FA pelas ferramentas disponíveis, como os relógios inteligentes, deve ser realizado
um eletrocardiograma (ECG) com 12 derivações a ser analisado por um médico
especialista, que possa estabelecer o diagnóstico definitivo de FA. Tais medidas
visam a melhorar a prevenção de AVC e o uso de anticoagulantes, evitando, assim,
os remodelamentos mecânico e elétrico atriais, gerando reduções da morbilidade
e da mortalidade relacionadas à FA. Entretanto, apesar de válidas, ainda são estra-
tégias com alto custo, que podem ter resultados falsos-positivos, gerando eventual
ansiedade e diagnósticos errôneos pelas pessoas que as utilizam.
44
Tabela 1. Triagem (screening)
Recomendações de Diretrizes
Em pacientes que apresentam qualquer um dos seguintes sinais deve
ser realizada a palpação do pulso para avaliar a presença de pulso
irregular, possível indicador de FA subjacente (Classe C): falta de ar/
2014 NICE dispneia, palpitações, síncope/tontura, desconforto no peito e AVC.
Um ECG deve ser realizado em todos os pacientes, sejam sintomáticos
ou não, nos quais houver suspeita de FA devido a uma irregularidade
detectada a partir do pulso (Classe B).
AHA/
2014 Nenhuma recomendação formal para triagem.
ACC/HRS
Para pacientes que estão sendo investigados para um AVC isquêmico
embólico agudo, recomendamos pelo menos 24 horas de ECG de mo-
nitoramento para identificar FA paroxística em potenciais candidatos à
terapia de anticoagulação oral (ACO) (forte recomendação, evidência de
qualidade moderada).
2014 Canadian
Para pacientes idosos selecionados com um AVC embólico agudo,
não lacunar, de origem indeterminada para o qual há suspeita não
comprovada de FA, sugerimos monitoramento ambulatorial adicional
(além de 24 h) para detecção de FA, quando disponível (recomendação
condicional, evidência de qualidade moderada).
A triagem oportuna para FA é recomendada por medição do pulso ou ECG
em pacientes >65 anos (Classe I, B).
Em pacientes com AIT ou acidente vascular cerebral isquêmico, a triagem
para FA é recomendada por registro de ECG seguido por monitoramento
contínuo de ECG por pelo menos 72 h (Classe I, B).
Recomenda-se verificar o marca-passo e os DCI regularmente para identifi-
car eventos atriais rápidos (AHRE). Pacientes com AHRE devem ser subme-
tidos a monitoramento adicional de ECG para documentar a FA antes de
2020 ESC iniciar a terapia de FA (Classe I, B).
Em pacientes com AVC, deve ser considerado o monitoramento de ECG adi-
cional por monitores de ECG não invasivos de longo prazo ou gravadores
de loop implantados, a fim de documentar a FA silenciosa (Classe IIa, B).
A triagem sistemática de ECG pode ser considerada para detectar FA em pa-
cientes com idade >75 anos ou aqueles com alto risco de AVC (Classe IIa, B).
O diagnóstico definitivo de FA em triagem positiva é estabelecido somente
após o médico analisar a gravação de ECG de derivação única de ≥30s ou
a do ECG de 12 derivações confirmando a FA (Classe I, B).
Adaptada de: Mairesse GH et al. Europace; 2017.24 Hindricks G et al. Eur Heart J; 2021.25
45
Como Selecionar os Pacientes para “Screening”

Na FA paroxística, o Holter não faz o diagnóstico em mais de 50% dos casos.
A análise do gráfico de Poincaré ajuda a identificar o remodelamento suges-
tivo de FA (Figura 3).
Figura 3. Exemplos gráficos de Poincaré com pontos plotados baseados em uma gravação de ECG de uma hora.
R” [S] R”R’’’ [S] R”R’’’ [S]

A B C
2.0 2.0 2.0
1.5 1.5 1.5
1.0 1.0 1.0
0.5 0.5 0.5
0 0.5 1.0 1.5 2.0 R’R’’ [S] 0 0.5 1.0 1.5 2.0 R’R’’ [S] 0 0.5 1.0 1.5 2.0 R’R’’ [S]
Adaptada de: Dining T et al. J Clinic Experiment Cardiol; 2011.26
No gráfico A, temos um indivíduo em ritmo sinusal. No gráfico B, um indiví-

duo com alteração no intervalo R-R associada a parâmetros demonstrados no
Quadro 1. No gráfico C, a presença de período de fibrilação atrial26.
46
Quadro 1. Matriz da decisão do gráfico de Poincaré
Parâmetros
calculados
Análise de componente principal de
Parâmetros de conjuntos de dados
dados sobre o intervalo R-R
de ECG de patologias conhecidas (FA,
AFP, normais)
Desvios-padrão calculados dos dados
do intervalo R-R
Gráficos de flutuação do intervalo R-R

Estabelecendo a
Razões de intervalos R-R curtos e
matriz de decisão
longos sucessivos
Semelhanças de padrões?
Razão máxima entre o intervalo R-R mais
longo e o mais curto durante 6 intervalos Ponderação experimental de parâ-
sucessivos metros para máxima precisão de
discriminação
Número de complexos atriais prema-
turos sem reinicialização do nó sinusal
Análise de regularidade calculando a

entropia aproximada
Matriz de decisão
Análise de parâmetros matemáticos
não lineares/lineares
Adaptado de: Dining T et al. J Clinic Experiment Cardiol; 201126.
O resultado alterado demonstrado no gráfico B (Figura 3) não significa pre-

sença de FA ou risco de AVC. O significado é de possível presença de FA paroxística,
devendo o paciente ser encaminhado para screening de FA, conforme orientado
no texto acima. O método oferece um valor preditivo suficiente para selecionar o
grupo de paciente com maior risco de apresentar FA paroxística26.
47
Quando comparado ao Holter, o sistema de registro de arritmias (SRA) apresen-

ta 99% de sensibilidade e especificidade para detectar presença de fibrilação atrial
paroxística. Assim, o SRA pode ajudar a aumentar a detecção da FA paroxística,
reduzindo o tempo entre o início da arritmia e o começo do manejo clínico27.
Rizos et al. demonstraram que a monitorização contínua associada à análise
do SRA se mostrou mais sensível, em relação ao Holter 24h, no diagnóstico de FA
paroxística em pacientes com quadros isquêmicos cerebrais agudos28.
Portanto, como o screening não tem excelentes resultados para FA paroxistica,
o SRA pode ajudar na escolha do paciente com maior possibilidade de ser diagnos-
ticado com arritmia.
Como Realizar o SRA
Acesse o software CardioNet, da Cardios. Na lista de exames/gravações para

envio, selecione o paciente clicando sobre o seu nome. Em seguida, acione o botão
direito do mouse e escolha a opção “Extrair ECG 1h para análise de SRA”.
48
O sistema validará seu acesso ao recurso de análise de SRA. Aguarde o carregamento.
Será apresentado todo o ECG gravado no Holter, e você poderá navegar

nesse traçado para encontrar o melhor período a ser enviado. Note que, para
o SRA, não há diferenças relativas ao período do dia ou às atividades do pa-
ciente. Deve-se escolher apenas um período com boa qualidade técnica do
sinal. Para selecionar, clique em qualquer parte do ECG. Desse ponto em dian-
te, o sistema automaticamente selecionará 1h do traçado e o destacará em
verde, que será o período enviado para análise.
49
Complete a anamnese do paciente informando seu nome, sua data de nasci-

mento e seu gênero. Complete o valor da medida de pressão arterial no consul-
tório e as comorbidades existentes.
Aguarde o envio dos dados para os servidores de análise do SRA.
50
Envio dos dados em andamento.
Será apresentada a confirmação de que o exame foi enviado para análise. Ago-
ra, precisamos aguardar alguns minutos para obter o relatório.
51
O relatório é obtido a partir do acesso ao site do SRA em https://sra.cardios.net.

Clique no botão “Login” para acessar com sua conta.
52
Após o login, clique no menu “Relatórios”. Será exibida a lista com todos os re-
latórios disponíveis para download ou o surgirá o status atual da análise de SRA.
Clique no botão “Download” para obter o arquivo de relatório.
O arquivo no formato PDF será aberto com o resultado da análise de SRA e os

escores de CHA2DS2-VASc e HAS-BLED. O material pode ser armazenado em seu
computador, impresso ou enviado por e-mail para o paciente.
53
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54
Capítulo 4
Paciente
Hipertenso com
Fibrilação Atrial:
Melhores estratégias de tratamento

• Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Goiás
• Liga de Hipertensão Arterial – Universidade Federal de Goiás
Autor
Diogo Pereira Santos Sampaio

• Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Goiás
• Liga de Hipertensão Arterial – Universidade Federal de Goiás
Coautor
CAPÍTULO 4: Paciente Hipertenso com Fibrilação Atrial: Melhores Estratégias de Tratamento
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica não trans-

missível, com alta prevalência na população mundial. Segundo
dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, 32,3% da popu-
lação brasileira é hipertensa1.
Além disso, essa condição está frequentemente associada
ao surgimento de alterações estruturais ou lesões de órgãos-
-alvo, acometendo o cérebro, o coração, os rins e os vasos. A
HA é ainda considerada o principal fator de risco modificável e
guarda relação linear, independente e contínua para o surgi-
mento de doenças cardiovasculares [doença arterial coronária
(DAC), insuficiência cardíaca (IC) e acidente vascular encefálico
(AVE)], doença renal crônica (DRC) e morte súbita precoce2.
A ocorrência de arritmias é uma manifestação comum
de doença cardíaca secundária à HA. Diversos mecanismos
concorrem para sua gênese: alterações hemodinâmicas,
fatores neuroe ndócrinos, remodelamentos estruturais
atrial e ventricular (fibrose miocárdica) e fenótipo
eletrofisiológico pró-arritmogênico da hipertrofia ventricular
esquerda, dentre outros3.
Com variadas apresentações clínicas, desde extrassístoles
supraventriculares, fibrilação atrial (FA) e até morte súbita, a
ocorrência de arritmias tem importância prognóstica e na qua-
lidade de vida do paciente hipertenso. Nesse sentido, a preven-
ção, o diagnóstico e o tratamento precoce das arritmias são
fundamentais no seguimento desse paciente.
57
A FA é a principal arritmia diagnosticada no portador de HA e esta, por sua vez,

é a principal comorbidade encontrada nos indivíduos que apresentam tal arritmia3.
Além disso, a HA, por sua alta prevalência, é o fator de risco populacional mais co-
mumente associado ao surgimento de FA, responsável diretamente por 14% dos
casos dessa arritmia4.
Uma análise com participantes de dois grandes ensaios clínicos sobre HA, com-
preendendo 30.424 participantes dos estudos ONTARGET (Ongoing Telmisartan
Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) e TRANSCEND (Telmi-
sartan Randomised Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular
Disease), documentou a associação entre HA, lesão de órgão-alvo secundária à HA
e surgimento de FA5.
Um grupo de trabalho da European Society of Hypertension (ESC), ao analisar o
papel da pressão arterial na etiopatogenia da FA, identificou que até 90% dos pa-
cientes com FA que participaram de ensaios clínicos randomizados de novos an-
ticoagulantes ou medicações antiarrítmicas para tratamento dessa arritmia eram
portadores de HA6.
Um estudo observacional multicêntrico, realizado com 5.333 pacientes de 35
países membros da ESC e com o objetivo de descrever o manejo da FA, observou
que a HA é, de longe, a comorbidade mais prevalente, independentemente do tipo
de sua apresentação (Figura 1)7.
Figura 1. Prevalência de hipertensão arterial nas diversas formas de apresentação da FA
70
60
% de pacientes
50
40
30
20
10
0
Diagnosticada Paroxística Persistente Permanente
pela primeira vez n=1.517 n=1.167 n=1.541
n=978
Legenda
Hipertensão Doença arterial coronária Insuficiência cardíaca Doença cardíaca valvular
Adaptada de: Nieuwlaat R et al. Eur Heart J; 2005.7
Todavia a FA é assintomática em até 35% dos casos8. Esse fator dificulta o seu
diagnóstico e aumenta as chances de ocorrência de fenômenos tromboembólicos
como o AVE, principalmente no indivíduo com HA sobreposta à FA silenciosa.
58
Assim, todos os esforços devem ser direcionados para a detecção de arrit-

mias no paciente hipertenso. Checagem do pulso e ausculta cardíaca, eletro-
cardiograma, Holter e monitor de eventos cardíacos devem ser considerados,
a depender da frequência e da gravidade dos sinais e sintomas sugestivos de
FA3. Ainda, algoritmos aplicados ao registro eletrocardiográfico com uma matriz
dedicada à análise de diversos parâmetros de variabilidade da frequência car-
díaca são capazes de detectar, com elevadas sensibilidade e especificidade, o
risco aumentado para a FA (Tabela 1)9.
Tabela 1. Análise de risco de AVC (do inglês, Stroke Risk Analysis - SRA) versus Holter na detecção
de episódios de FA
Classificação clínica
FA sim FA não Total
Classificação SRA FA sim 500 24 524
FA não 4 2.797 2.801
Total 504 2.821 3.325
Sensibilidade 500/504 = 0,99; Especificidade = 2.794/2.821 = 0,99
SRA = análise de risco de AVC (do inglês, Stroke Risk Analysis – SRA)
ECG = eletrocardiograma
FA = fibrilação atrial
Adaptada de: Schaefer JR et al. PLoS One; 2014.9
Mais recentemente, smartwatches dotados de sensores ópticos baseados

em pletismografia demonstraram capacidade de detecção da FA a partir da
realização e da análise automática de eletrocardiogramas10.
Tratamento Intensivo da PA e Redução da FA

A prevenção da FA com tratamento intensivo da pressão arterial já foi demons-
trada em análises post hoc de ensaios clínicos.
Em uma análise post hoc do estudo SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly
Program), o tratamento anti-hipertensivo com alvo de PAS <150mmHg, comparado
ao placebo, apresentou tendência de menor incidência de FA (1,82% x 2,32%) em
idosos com hipertensão sistólica isolada, durante um seguimento de 4,5 anos,
ainda que não estatisticamente significativo [RR 0,78 (0,52-1,17, IC 95%) p = 0,20]11.
Em uma subanálise do estudo ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes), o tratamento intensivo da pressão arterial (alvo de PAS < 120 mmHg) compa-
rado à abordagem-padrão (alvo de PAS < 140 mmHg), também demonstrou tendência
à redução da incidência de FA em indivíduos hipertensos e diabéticos (37 x 45 novos ca-
sos), durante um seguimento médio de 4,4 anos [RR 0,85 (0,55-1,32, IC 95%) p = 0,48]12.
59
O estudo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) comparou duas metas
de tratamento (PAS < 20 mmHg x < 140 mmHg) em relação a desfechos cardiovas-
culares e à mortalidade. O grupo submetido a tratamento intensivo (< 120 mmHg)
apresentou diminuição de 25% do desfecho primário [composto de infarto, síndro-
me coronariana aguda não resultando em infarto, AVE (acidente vascular encefálico),
IC descompensada e morte cardiovascular], além de redução de 27% da mortalidade
por todas as causas. Por isso, esse estudo foi interrompido precocemente, com se-
guimento médio de 3,26 anos13.
Duas subanálises recentes desse estudo demonstraram resultados confli-
tantes acerca do benefício do tratamento anti-hipertensivo intensivo na preven-
ção da fibrilação atrial14,15.
Soliman et al. utilizaram os eletrocardiogramas obtidos diretamente do banco
de dados do estudo SPRINT, do qual foram autores. Foram excluídos da avaliação
os pacientes que já apresentavam o diagnóstico de FA no momento da randomi-
zação (127) e aqueles sem eletrocardiograma no momento da randomização (138)
ou durante o seguimento (1.074). Nesse estudo, portanto, havia a possibilidade de
inclusão de pacientes portadores de FA paroxística: histórico de FA, mas eletrocar-
diograma sinusal na randomização14.
Já Parcha et al., utilizando dados disponíveis publicamente do estudo SPRINT,
excluíram da análise os pacientes com história clínica prévia de FA ou com eletro-
cardiograma apresentando essa arritmia15.
Com a inclusão de possíveis portadores de FA paroxística, pressupõe-se que
nesse grupo haja recorrência da FA. Isso poderia justificar a maior incidência de
FA (6,21 e 8,33 por 1.000 pessoas/ano para os grupos intervenção e controle, res-
pectivamente) na análise conduzida por Soliman et al. quando comparada àquela
realizada por Parcha et al. (4,11 e 4,95 por 1.000 pessoas/ano)14,15.
Além disso, o benefício do tratamento anti-hipertensivo na prevenção da FA
tende a ser maior naqueles com quadro paroxístico dessa arritmia. Isso poderia
justificar a diferença entre as duas análises: 206 casos de FA no estudo de Soliman
et al. [RR 0,74 (0,56-0,98, IC 95%) p = 0,037] e 141 no estudo de Parcha et al. [RR
0,78 (0,56-1,10, IC 95%) p = 0,15]14,15.
Apesar de apresentar resultados estatísticos discordantes, ambas as análi-
ses, quando associadas aos dados dos estudos SHEP e ACCORD-BP, demons-
traram benefício do tratamento intensivo da pressão arterial na prevenção da
FA: Soliman et al. [RR 0,77 (0,63-0,95, IC 95%) p= 0,01] e Parcha et al. [RR 0,80
(0,61-0,98, IC 95%) p = 0,047]14–16.
Nos estudos SPRINT e SHEP, o tratamento intensivo da pressão arterial re-
duziu significativamente o risco de insuficiência cardíaca. Esse achado poderia
justificar a menor incidência da FA nesses indivíduos, por serem tais condições
clinicamente associadas11,13.
60
Uso de IECA/BRA
Os bloqueadores de receptores de angiotensina (BRAs) e os inibidores de en-
zimas conversora de angiotensina (IECAs) são drogas de primeira linha para o tra-
tamento da HA. Atuam inibindo o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
e demonstraram redução de morbimortalidade no tratamento da IC. Em relação à
prevenção de FA, a literatura aponta dados heterogêneos17.
Diversas metanálises realizadas com BRAs/IECAs não demonstraram benefício
na redução de FA em indivíduos hipertensos18–21. Outras mostraram vantagem des-
sa classe na diminuição de FA em hipertensos22,23.
Os achados também foram conflitantes em análises secundárias de gran-
des ensaios clínicos.
A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é um grande preditor do surgimento
de FA em hipertensos. Em uma subanálise do estudo LIFE (Losartan Intervention for
Endpoint Reduction in Hypertension), que comparou losartana e atenolol em relação
a desfechos cardiovasculares, a regressão da HVE com o uso do bloqueador do
receptor de angiotensina foi associada à diminuição da incidência de FA24.
Ainda no estudo LIFE, o uso de losartana comparado ao de atenolol demons-
trou redução do desfecho primário (composto de mortalidade cardiovascular, AVE
e infarto do miocárdio). A diminuição de novos casos de FA no grupo tratado com
losartana contribuiu para a queda da taxa de AVE e, consequentemente, para a
redução do desfecho primário25.
No estudo VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation), o uso de
valsartana comparado ao de anlodipino (ambos associados a outros anti-hiper-
tensivos) demonstrou redução na incidência de novos casos de FA paroxística e
permanente em pacientes hipertensos de alto risco26.
No estudo ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart
Attack Trial), o emprego de lisinopril comparado ao de clortalidona demonstrou ten-
dência à maior incidência de fibrilação atrial (+4%, p = 0,48). Quando contraposto
ao anlodipino, o uso de lisinopril foi associado ao surgimento de novos casos de FA
com significância estatística (+13%, p = 0,02)27.
Em uma análise secundária do estudo HOPE (Heart Outcomes Prevention
Evaluation), 8.335 pacientes de alto risco cardiovascular ≥55 anos, sem IC ou FA,
quando submetidos ao tratamento com ramipril comparado ao placebo, não
tiveram menor incidência de FA [2,0% x 2,2%; OR 0,92 (0,68-1,24, IC 95%) p = 0,57]28.
Uso de Betabloqueadores
Os betabloqueadores são drogas consagradas nos tratamentos de IC, DAC e
diversas arritmias. São medicações de primeira linha na estratégia de controle de
frequência da FA e também atuam prevenindo a recorrência dessa arritmia após
a cardioversão29,30.
61
Podem ser classificados conforme a sua ação nos receptores beta-adrenér-

gicos ß1 e ß2. Fármacos que atuam preferencialmente no bloqueio dos recep-
tores ß1 (presentes no músculo cardíaco e no aparelho justaglomerular renal)
são ditos cardiosseletivos (ex.: bisoprolol, metoprolol, nebivolol e atenolol), ao
passo que aqueles que agem também no receptor ß2 (presente na musculatura
lisa dos brônquios e nos vasos sanguíneos) são não seletivos (ex.: carvedilol,
propranolol e pindolol)31.
O grau de seletividade difere entre os vários fármacos e se reduz com doses
mais elevadas. O bisoprolol e o nebivolol têm os maiores perfis de seletividade
quando comparados aos demais betabloqueadores. Tal fator exerce influência
no efeito anti-hipertensivo. O bloqueio do receptor ß2 diminui a vasodilatação
produzida pelo agonismo desses receptores. Logo, fármacos mais cardiossele-
tivos exercem ação anti-hipertensiva mais proeminente. Um estudo demons-
trou que doses de 10 a 20 mg de bisoprolol uma vez ao dia são mais eficazes
no controle da pressão arterial quando comparadas às doses de 50 a 100 mg
de atenolol também uma vez ao dia32.
Além disso, os betabloqueadores de terceira geração (ex.: carvedilol, nebivolol
e labetalol) possuem atividade vasodilatadora por meio do bloqueio α-adrenérgico
e/ou pelo aumento de liberação de óxido nítrico (Tabela 2)31.
62
Tabela 2. Propriedades farmacológicas dos diversos betabloqueadores
Razão de
Seletivida- Meia-vida
Fármaco potência do ISA Lipofilicidade Outro
de β1/ β2 (horas)
bloqueio β1
Nadolol 1,0 0 0 Baixa 12-24
Pindolol 6,0 0 ++ Alta 3-4
Propanolol 1,0 0 0 Alta 3-4
Efeitos
Sotalol 0,3 0 0 Baixa 12
antiarrítmicos
Timolol 0,6 0 0 Alta 4-5
Acebutolol 0,3 + + Moderada 3-4
Atenolol 1,0 + 0 Baixa 6-9
Bisoprolol 10,0 ++ 0 Moderada 9-12
Metoprolol 1,0 ++ 0 Alta 3-4
Efeito de
bloqueio α1,
Labetolol 0,3 + 0 Baixa 3-4
vasodilatação β
direta
Efeito de
Carvediol 10,0 0 0 Moderada 7-10
bloqueio α1
Endotélio-
dependente,
Nebivolol 10,0 +++ 0 Moderada 8-27
vasodilatação
mediada pelo NO
Adaptada de: Poirier L et al. Can J Cardiol; 2014.31
Conforme as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020, os be-

tabloqueadores devem ser utilizados como primeira linha no tratamento do
paciente hipertenso quando houver associação de DAC, IC, arritmias e ou-
tras condições específicas 2.
No entanto um estudo observacional realizado com uma base de dados am-
pla de cerca de 5 milhões de pacientes do Reino Unido demonstrou que os
betabloqueadores, os IECAs e os BRAs, quando comparados aos bloqueado-
res de canais de cálcio, foram mais efetivos na prevenção da FA. Os possíveis
mecanismos de ação dos betabloqueadores que levaram a esse efeito foram
as inibições do remodelamento cardíaco e da isquemia miocárdica a partir da
redução da atividade simpática33,34.
63
Assim, quando bem indicados, os betabloqueadores com adequado perfil

de seletividade e maior meia-vida, como o bisoprolol, são úteis no controle do
binômio HA e FA.
Uso de Bloqueadores de Canais de Cálcio

Os bloqueadores de canais de cálcio (BCCs) compreendem um grupo heterogê-
neo de medicamentos. Os BCCs di-hidropiridínicos, como o anlodipino e o nifedi-
pino, são considerados fármacos de primeira linha no tratamento da hipertensão
arterial2. Já os não di-hidropiridínicos, como o verapamil e o diltiazem, são drogas
de escolha para o controle da frequência cardíaca em associação aos betabloque-
adores ou em substituição a estes quando os antagonistas adrenérgicos são con-
traindicados (na IC com fração de ejeção reduzida, por exemplo)35.
Um ensaio clínico randomizado comparou o efeito do nifedipino versus o da
telmisartana na prevenção da FA. A incidência de FA foi semelhante em ambos os
grupos (58,7% x 55,4%, p = 0,742). Contudo a chance de desenvolver FA persistente
foi menor no grupo telmisartana (5,4% x 16,0%, p = 0,035)36.
Além disso, como dito anteriormente, no estudo VALUE, o uso de anlodipino
foi inferior ao da valsartana na prevenção de FA. Contrapondo esses achados, no
estudo ALLHAT, o anlodipino foi superior ao lisinopril na prevenção de FA26,27.
Uso de Diuréticos Tiazídicos

Outra classe utilizada comumente como primeira linha no tratamento do pa-
ciente hipertenso, os diuréticos tiazídicos foram pouco investigados no que tange
à prevenção da FA6.
Dado os efeitos metabólicos secundários ao emprego dessa classe, como a hi-
pocalemia, o seu uso deve ser cauteloso nos pacientes de maior risco para o surgi-
mento ou a recorrência de FA. Estudos observacionais demonstraram associação
da hipocalemia provocada por tiazídicos com o aumento de chance de arritmias,
dentre elas a FA37,38.
64
CONCLUSÃO
Em resumo, nos pacientes portadores de FA e HA, o objetivo

principal do tratamento é a redução da pressão arterial. A abor-
dagem farmacológica intensiva demonstrou menores taxas de
incidência e de recorrência de FA.
As medicações que inibem o SRAA reduzem o risco de FA
principalmente nos pacientes de alto risco: portadores de dis-
função ventricular, DAC e HVE. No entanto a maioria desses
achados são provenientes de análises post hoc de grandes en-
saios clínicos randomizados.
Os betabloqueadores são drogas eficazes para o controle
da frequência cardíaca e na prevenção da recorrência de FA.
Os cardiosseletivos apresentam perfil mais favorável para o
controle pressórico.
A relação entre BCCs di-hidropiridinicos e prevenção de FA
foi pouco estudada. Já os BCCs não di-hidropiridínicos são me-
dicações utilizadas para o controle da frequência cardíaca em
associação ou em substituição aos betabloqueadores (quando
estes são contraindicados).
O uso de diuréticos tiazídicos deve ser evitado no paciente
hipertenso com alto risco para surgimento de FA, dada a asso-
ciação entre hipocalemia diurético-induzida e arritmias.
Conclui-se que, além do efeito anti-hipertensivo, os IECAs/
BRAs são as medicações de escolha no tratamento do hipertenso
portador da FA por diminuírem a HVE e, consequentemente,
o risco do surgimento/progressão dessa arritmia; da mesma
forma, os betabloqueadores, por atuarem no controle
da frequência cardíaca e na diminuição da recorrência
da FA, também são eficazes para tal finalidade, conforme
recomendação do 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and
Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with
the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)39.
65
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66
Capítulo 5
Miocardiopatias
e Fibrilação
Atrial
Melhores estratégias de tratamento
Pedro Vellosa Schwartzmann

• Doutor em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP)
• Coordenador da UTI Cardiológica do Hospital Unimed – Ribeirão Preto
• Professor Colaborador de Pós-Graduação da USP/Ribeirão Preto
Autor • Pesquisador e Coordenador do Centro de Pesquisas - CAPED -
Ribeirão Preto/SP
• Coordenador Nacional da Cardio-Oncologia do Instituto do Câncer
do Brasil
Capítulo 5. Miocardiopatias e Fibrilação Atrial - Melhores Estratégias de Tratamento
INTRODUÇÃO
Miocardiopatias levando à insuficiência cardíaca (IC) repre-

sentam um grande problema de saúde pública, afetando mi-
lhões de pessoas em todo o mundo. Apesar dos recentes avan-
ços no manejo da IC, essa condição é ainda associada à elevada
morbimortalidade, bem como a altas taxas de hospitalização.
Os mecanismos patogênicos dessa doença estão relacionados
à etiologia da miocardiopatia, mas outros agentes estão neces-
sariamente envolvidos em sua gênese e em sua progressão.
Muitos fatores neuro-hormonais1, como catecolaminas, cito-
cinas, fatores de crescimento, renina e angiotensina são im-
plicados na patogênese da IC2-5 a partir de uma variedade de
mecanismos de transdução de sinais celulares, que auxiliaram
sobremaneira no advento de novas drogas para o tratamento
dessa patologia, como betabloqueadores, inibidores de enzima
de conversão de angiotensina e antagonistas de aldosterona.
A terapêutica baseada em evidências é uma estratégia com-
provadamente eficaz para a redução de eventos cardiovascu-
lares. As diretrizes de IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr)
recomendam a otimização dos antagonistas neuro-hormonais
até as doses máximas toleradas. Além da terapia guiada para
a diminuição da ativação do sistema neuro-hormonal, o trata-
mento deve contemplar, ainda, as comorbidades associadas à
IC. Há comorbidades cardiovasculares e não cardiovasculares
(Tabela 1). Pelo perfil de heterogeneidade dos pacientes, o tra-
tamento deve seguir as diretrizes mais recentes, mas também
é fundamental personalizá-lo conforme as comorbidades.
69
Dentre as comorbidades cardiovasculares, a mais frequentemente associada à

IC é a fibrilação atrial (FA). Esta possui uma íntima relação de causa e consequência
de miocardiopatias e sua presença deve motivar uma diferenciação de abordagem
que será discutida a seguir. Vale ressaltar que a associação é tão frequente que o
médico precisa pesquisar a ocorrência de episódios de FA paroxística em pacien-
tes sem diagnóstico de FA, haja vista que o tratamento e o prognóstico se alteram
muito em vigência dessa relação entre as doenças (Tabela 1)6.
Tabela 1. Comorbidades não cardiovasculares frequentemente associadas à IC
Hipertensão Arterial
Obesidade
Insuficiência Renal Crônica
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Anemia
Doença Hepática
Câncer
Demência
Evento Cerebrovascular
Doença Arterial Periférica
Adaptada de: Iorio A et al. Eur J Heart Fail; 2018.6
A Forte Associação Entre Miocardiopatias e Fibrilação Atrial
Prevalência da Fibrilação Atrial na Insuficiência Cardíaca

As doenças cardiovasculares (DCVs) são as principais causas de morte em mu-
lheres e homens no Brasil. São responsáveis por cerca de 20% de todas as mor-
tes em indivíduos acima de 30 anos. Segundo o Ministério da Saúde, ocorreram
962.931 mortes de indivíduos com mais de 30 anos no ano 2009. As doenças is-
quêmicas do coração (DICs) foram responsáveis por 95.449 óbitos. Em particular,
no cenário das doenças cardiovasculares, a IC pode ser considerada atualmente o
mais grave problema de saúde pública, pela sua incidência crescente e pelas eleva-
das mortalidade e morbidade que impõe aos seus portadores. O aumento de sua
ocorrência deve-se ao envelhecimento da população e ao crescimento das pre-
valências de hipertensão arterial, diabetes mellitus e da doença arterial coronária,
sendo esta a principal causa de IC no Brasil e no mundo. Contribuem também para
70
o cenário de “epidemia de IC” a melhora dos cuidados dos pacientes com doença
arterial coronária e o aumento da sobrevida após o infarto agudo do miocárdio,
com pacientes que evoluem tardiamente para a síndrome de IC. Estima-se que 2%
da população geral tenha IC, sendo que esse valor sobe para 8% nos indivíduos
acima de 65 anos.
Dessa forma, a prevalência de FA é bastante elevada, independentemente da
fração de ejeção. Seja IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), IC com fração de
ejeção intermediária (ICFEi) ou IC com fração de ejeção preservada (ICFEp), a FA é
a arritmia sustentada mais comumente encontrada em associação com a IC, com
uma preponderância estimada de 25 a 65%, a depender da coorte de pacientes
estudados7 – observe que, na Figura 1, há predomínio de fibrilação atrial na IC nos
variados espectros de fração de ejeção8.
Figura 1. Prevalência de FA entre as diferentes classificações de IC baseadas na fração de ejeção
100
Prevalência de FA
80
65%
60%
60 53%
40
20
0
ICFEr ICFEi ICFEp
Legenda
ICFEr - insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
ICFEi - insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária
ICFEp - insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada
Adaptada de: Sartipy U et al. JACC Heart Fail; 2017.8
Em relação à prevalência de FA em estudos de IC em todos os subtipos de

fração de ejeção, o aumento da idade é um importante preditor da ocorrência da
associação (Figura 2)8.
71
Figura 2. Prevalência de FA na IC de acordo com a idade
100
80
60
40
20
0
<60 60-90 70-79 80-89 90-
Faixas etárias
Legenda
FEVEi - fração de ejeção intermediária
FEVEp: Homens FEVEp : Mulheres
FEVEr - fração de ejeção reduzida
FEVEi: Homens FEVEi: Mulheres FEVEp - fração de ejeção preservada
FEVEr: Homens FEVEr: Mulheres
Outro importante fator que relaciona a IC com a FA é a miocardiopatia induzida

por arritmia. Possivelmente vinculada à elevação da frequência cardíaca associada
à desregulação do tônus simpático e à perda da contração atrial, essa causa sub-
diagnosticada de IC deve prontamente levantar suspeitas do cardiologista e ser
tratada por ele, haja vista que o tratamento é direcionado para a reversão da arrit-
mia9. Seu diagnóstico deve ser considerado em pacientes sem histórico de doença
cardiovascular prévia que se apresentam com uma clínica de IC nova concomitan-
temente a uma FA de resposta ventricular aumentada10.
Por fim, alguns estudos e registros de FA ilustram a prevalência elevada de IC
nesses pacientes, em especial a ICFEp. No estudo AFFIRM, por exemplo, a prepon-
derância de ICFEp foi de 8%, enquanto registros de vida real, como o REALISE-AF,
documentaram um predomínio de 18% de ICFEp nos indivíduos com FA11.
72
Prognóstico
A associação entre FA e IC apresenta uma forte correlação com pior prognósti-
co. Quando comparada com pacientes portadores de IC e ritmo sinusal, a FA agre-
ga uma importante redução de sobrevida livre de eventos, independentemente da
fração de ejeção (Figura 3).
Figura 3. Pior prognóstico dos pacientes com IC e FA em relação àqueles com IC e ritmo sinusal
Sobrevivência acumulada (%)
100
Legenda
RS - FEVEi
80 RS - FEVEr
RS - FEVEp
60 FA - FEVEi
FA - FEVEr
40 FA –FEVEp
20
0
0 2 4 6 8 Tempo (anos)
Número em risco
3.585 2.129 1.087 377 93 RS - FEVEi
10.767 6.210 3.261 1.236 312 RS - FEVEr
3.345 1.814 870 262 53 RS - FEVEp
5.312 2.721 1.262 396 82 FA - FEVEi
12.187 6.092 2.932 1.010 230 FA - FEVEr
6.250 2.992 1.314 350 64 FA – FEVEp
Associação entre fibrilação atrial e mortalidade por todas as causas

de acordo com a fração de ejeção
Razão de risco ajustada multivariável (IC 95%)
ICFEp (n=9.595) 1,11 (1,02-1,21)
ICFEi (n=8.887) 1,22 (1,12-1,33)
ICFEr (n=22.954) 1,17 (1,11-1,23)
Categoria de referência: Ritmo sinusal
RS – ritmo sinusal FEVEr - fração de ejeção ICFEr - insuficiência cardíaca com

FA – fibrilação atrial reduzida fração de ejeção reduzida
FEVEi - fração de ejeção FEVEp - fração de ejeção ICFEi - insuficiência cardíaca com
intermediária preservada fração de ejeção intermediária
ICFEp - insuficiência cardíaca com
fração de ejeção preservada
73
Quando se analisa a taxa anual de eventos cardiovasculares em pacientes por-

tadores da associação de IC e FA, nota-se um percentual elevado de mortalidade
por todas as causas (19-22%), além de elevada ocorrência de eventos cerebrovas-
culares (Figura 4).
Figura 4. Eventos adversos associados à prevalência de FA de acordo com a fração de ejeção da IC
Legenda
Taxa de eventos em 1 ano (%)
50 ICFEr
40 ICFEi
40 37
34 ICFEp
30 CA - cardiomiopatia arritmogênica
23 24 IC – insuficiência cardíaca
22 22
20 19 AVC – acidente vascular cerebral
20
AIT - ataque isquêmico transitório
10 ICFEr - insuficiência cardíaca com

fração de ejeção reduzida
ICFEi - insuficiência cardíaca com
0 fração de ejeção intermediária
CA IC/Morte AVC /AIT ICFEp - insuficiência cardíaca com
fração de ejeção preservada
Adaptada de: Sartipy U et al. JACC Heart Fail; 2017. 8
Mecanismos Fisiopatológicos Similares
Possíveis Mecanismos Associados

Há múltiplos mecanismos pelos quais a IC pode levar à FA, incluindo aumentos
da pressão e do tamanho atriais, alteração de condução miocárdica, expressão
gênica alterada e remodelamento estrutural (Figura 5).
Uma das principais condições de predisposição para a FA é o aumento agudo
e crônico da pressão atrial, com consequentes fibrose e distensão que, em última
análise, podem causar anormalidades de condução e redução da velocidade de
condução atrial7,12. Esse ambiente pró-arrítmico, com alterações estruturais car-
díacas e ativação neuro-hormonal, facilita a ocorrência e a persistência da FA no
cenário das miocardiopatias.
Outro importante fator relacionado à FA é a inflamação. Não só a IC é uma
doença que promove aumento da inflamação sistêmica, como também algumas
comorbidades frequentemente associadas à IC e à FA, como obesidade, hiperten-
são arterial, diabetes e doença arterial coronária13. A inflamação promove remode-
lamentos estrutural e elétrico, que sustentam a FA.
A hipertensão arterial é a razão etiológica mais comum para a ocorrência da
FA, independentemente da IC, com aumento de 1,7 vez no risco de desenvolvi-
mento de FA em hipertensos em relação a não hipertensos14. Devido à sua im-
74
portância, o controle da pressão arterial é mandatório em pacientes com FA,

inclusive com redução da ocorrência de episódios de FA paroxística15. Além da hi-
pertensão arterial, o diabetes mellitus é um fator de risco independente para a FA,
especialmente em pacientes jovens. Episódios de FA silenciosa podem ocorrer
em indivíduos diabéticos, reforçando a importância de um adequado screening
de FA nessa população.
Além dessas comorbidades, a obesidade e a apneia do sono também desem-
penham um importante papel na prevalência aumentada de FA. Dessa forma, seus
adequados diagnóstico e manejo são fundamentais para um melhor controle de
recorrências de episódios de FA, bem como para a manutenção do ritmo sinusal e
a redução do risco tromboembólico15.
Figura 5. Mecanismos fisiopatológicos e condições clínicas associadas nas ocorrências de IC e FA
• Hipertensão
• Hipertensão • Diabetes mellitus
• Tabagismo • Inflamação
• Diabetes mellitus • Obesidade
• Envelhecimento • Doença pulmonar crônica
• Inflamação • Apneia do sono
• Genética • Tabagismo
• Obesidade Ritmo sinusal • Envelhecimento
• Isquemia coronariana • Genética
• Resposta ventricular
rápida
• Cardiomiopatia induzida
por taquicardia
• Estresse mecânico
• Dilatação ventricular
esquerda
• Inotropismo reduzido
• Fibrose cardíaca
• Inflamação
• Hipertrofia dos miócitos
• Dilatação atrial
Insuficiência cardíaca Fibrilação atrial
Insuficiência cardíaca – Fibrilação atrial
Adaptada de: Carlisle MA et al. JACC Heart Fail; 2019.12
75
Miocardiopatia Atrial
O papel da função atrial na relação com a IC tem sido alvo de recentes dis-
cussões. A miocardiopatia atrial pode ser definida como doenças do miocárdio
associadas com disfunção elétrica e/ou mecânica que usualmente causam fibrose
atrial, hipertrofia ou dilatação do átrio16. Essa alteração atrial pode prejudicar uma
disfunção ventricular assintomática, descompensar um quadro de IC e aumentar
o risco de AVC16.
Essa nova entidade emergiu como uma disfunção atrial que impacta significa-
tivamente a performance cardíaca, com agravamento dos sintomas e pioras da
qualidade de vida e do prognóstico. O reconhecimento dessa condição trouxe à
tona a importância da função atrial na gênese dos sintomas em muitos pacientes,
e seu adequado manejo será alvo de estudos clínicos buscando um melhor enten-
dimento de sua fisiopatologia e o direcionamento do tratamento.
Estratégias para Tratamento

Os objetivos de tratamento da FA associada à IC são as melhoras dos sinto-
mas e da qualidade de vida, além da redução de desfechos, particularmente em
portadores de ICFEr. Nesses pacientes, o bloqueio do eixo neuro-hormonal é a
base do tratamento, o qual produziu grande impacto prognóstico, conseguindo
promover o remodelamento reverso e as diminuições dos volumes cavitários e da
inflamação, minimizando a ocorrência de FA17. A Tabela 2 contém os pilares do
tratamento da ICFEr.
Tabela 2. Princípios para o sucesso do tratamento da ICFEr
Iniciar e trocar o tratamento da ICFEr de acordo com

os fluxogramas de tratamento das diretrizes
Otimizar as doses (buscar as doses-alvo do bloqueio
neuro-hormonal)
Considerar referenciar o paciente para um especialista
em IC
Avaliar a aderência ao tratamento
Considerar os custos do tratamento
Avaliar os benefícios em alguns subgrupos e pesar
risco/benefício em pacientes idosos frágeis
Tratar as comorbidades
Adaptada de: Yancy CW et al. J Am Coll Cardiol; 2018.18
76
Os alvos da terapia para pacientes com FA associada à IC não divergem tanto

dos objetivos de tratamento relacionados à FA de apresentação sem a IC. Im-
portante ressaltar que o foco é direcionado para prevenir o acidente vascular
cerebral (AVC), controlar a resposta ventricular da frequência cardíaca, reduzir os
sintomas associados à FA e melhorar a qualidade de vida. Essa estratégia com-
provadamente diminui o risco de mortalidade por todas as causas e o desfecho
combinado de AVC + morte cardiovascular + hospitalização por IC. Os custos de
saúde também sofrem uma queda15.
Anticoagulação
A combinação de IC e FA aumenta de maneira significativa o risco tromboem-
bólico quando comparado ao risco de cada uma das condições separadamente.
Não há diferenças entre os subtipos de IC em relação à possibilidade de fenô-
menos tromboembólicos, sendo recomendada a anticoagulação sistêmica pelos
guidelines15. A avaliação do risco de AVC é realizada pelo escore de CHADS-VASc,
no qual a IC computa um ponto e, alguns autores, sugerem um possível papel da
anticoagulação no cenário de miocardiopatias específicas, como a miocardiopatia
hipertrófica e amiloidose cardíaca.
Controles do Ritmo e da Frequência

A decisão da estratégia de tratamento entre controle do ritmo ou da frequên-
cia cardíaca depende de diversos fatores, como comorbidades, idade, tratamen-
tos prévios, duração e tipo da FA, medicações concomitantes e presença ou não
de sintomas12. Pacientes com persistência de sintomas que estão sob tratamento
orientado para o controle da frequência devem ser tratados com controle de
ritmo, preferencialmente15.
Esse questionamento é alvo de recentes discussões na literatura à luz de no-
vos estudos que compararam as duas estratégias do ponto de vista farmacológi-
co ou do não farmacológico. O estudo AF-CHF não demonstrou superioridade do
controle de ritmo no aspecto farmacológico em relação ao controle de frequência
cardíaca19. Vale ressaltar que o uso de betabloqueador é o pilar do tratamento
farmacológico para portadores de ICFEr com ou sem FA. Em relação ao emprego
de antiarrítmicos, a presença de cardiopatia estrutural, como é o caso de pacien-
tes com IC, demanda a utilização de amiodarona como estratégia farmacológica
de controle de ritmo. É importante lembrar que propafenona e sotalol são con-
traindicados na existência de cardiopatia estrutural. Contudo diferentes estudos
com ablação por cateter sugeriram que tal estratégia seria superior em relação ao
tratamento farmacológico12. Há melhora da qualidade de vida, com redução dos
sintomas e possível remodelamento cardíaco reverso20.
77
Em suma: o controle de ritmo farmacológico não reduz eventos como morte

cardiovascular; e a ablação por cateter é superior à terapia medicamentosa nas
melhoras dos sintomas, da qualidade de vida e no remodelamento reverso, trazen-
do possível benefício de diminuição de mortalidade nos pacientes não responde-
dores ao tratamento farmacológico21.
A Figura 6 contém um algoritmo retirado de um recente estudo que ilustra
as diferentes possibilidades de tratamento da FA no cenário das miocardiopatias
e da IC. Há três caminhos possíveis: controle de frequência cardíaca, controle
medicamentoso do ritmo com ou sem cardioversão elétrica e controle não far-
macológico do ritmo22.
Figura 6. Algoritmo de tratamento da FA associada à IC
Fibrilação atrial e insuficiência cardíaca
Controle
Controle de
de taxa
taxa Controle de
Controle deritmo
taxa Controle
Controle de de
ritmo não
taxa
• Betabloqueadores farmacológico com ou
• Betabloqueadores farmacológico
• Betabloqueadores
• Bloqueadores dos • sem cardioversão
Bloqueadores dos ••Ablação por cateter
Bloqueadores dos
canais de cálcio (ICFEp) canais• Amiodarona
de cálcio (ICFEp) canais de• Cirurgia
cálcio (ICFEp)
• Digoxina •• Dofetilida
Digoxina • Digoxina
• Amiodarona • Sotalol (pacientes com
• Amiodarona • Amiodarona
• Ablação nodal um CDI)
• Ablação nodal • Ablação nodal
atrioventricular • Dronedarona
atrioventricular atrioventricular
• Eficaz • Eficaz em pacientes

• Eficácia questionável selecionados
• Seguro
• Segurança questionável • Invasivo
• Seleção de paciente
• Pode ser benéfico em • Terapia de segunda
necessária
subpopulações particulares linha e terapia de
• Tolerabilidade
• Tolerabilidade questioná- primeira linha em
questionável em longo
vel em longo prazo pacientes cuidadosa-
prazo
mente selecionados
Adaptada de: Ling LH et al. Nat Rev Cardiol; 2016.22
Controle de Comorbidades e Melhora da Qualidade de Vida

O tratamento da fibrilação atrial também deve contemplar a melhora da quali-
dade de vida. Esse enfoque é direcionado para o adequado manejo de fatores de
risco modificáveis, os quais estão listados abaixo, juntamente com a sugestão de
abordagem de cada um:
78
• Obesidade: reduzir pelo menos 10% do peso corporal, IMC <27 kg/m2 e discu-
tir cirurgia bariátrica em casos selecionados;
• Tabagismo: cessação do tabagismo;
• Inatividade física: atividade aeróbica regular de moderada intensidade por, no
mínimo, 150 minutos semanais, geralmente com apoio da fisioterapia;
• Uso excessivo de álcool: o excesso de álcool tem relação com a ocorrência de
fibrilação atrial e IC. A redução do consumo alcoólico é encorajada, especial-
mente na diminuição de recorrências;
• Suspeita de apneia obstrutiva do sono: comorbidade frequente no consultó-
rio, especialmente em pacientes com obesidade. É fundamental o médico ques-
tionar o paciente em relação aos sintomas mais comuns e procurar o diagnós-
tico. Se não tratada, a apneia do sono pode levar à hipertensão pulmonar e ao
aumento de recorrência de fibrilação atrial.
79
CONCLUSÕES
A FA e a IC são condições fortemente relacionadas, e a

presença de uma condição piora significativamente o prog-
nóstico da outra. Pacientes com miocardiopatias apresen-
tam um risco aumentado de ocorrência de FA e devem ser
avaliados rotineiramente.
As duas condições coexistem devido à concomitância de
mecanismos fisiopatológicos e comorbidades que contribuem
para a gênese de ambas. Em especial, obesidade, diabetes, hi-
pertensão arterial, doença renal crônica e inflamação são os
fatores mais comumente associados a essas patologias.
Além do reconhecimento precoce, o tratamento é crucial
para um melhor prognóstico. A abordagem terapêutica é ca-
racterizada pela decisão de anticoagulação (mais comum nesse
cenário de IC e FA) e pelo controle de ritmo ou frequência car-
díaca, utilizando-se dos arsenais farmacológico e não farmaco-
lógico (ablação por cateter) disponíveis.
80
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81
Capítulo 6
Prevenção de
Acidente Vascular
Encefálico em
Pacientes com
Fibrilação Atrial
Renato Delascio Lopes, MD, Ph.D
• Professor de Medicina da Divisão de Cardiologia do Duke Clinical
Research Institute, Duke University, Durham, NC, EUA
• Pesquisador do Brazilian Clinical Research Institute, São Paulo, Brasil
Autor
Ariane Vieira Scarlatelli Macedo, MD

• Médica do Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo
• Fellow da European Society of Cardiology
• Pesquisadora do Brazilian Clinical Research Institute, São Paulo, Brasil
Coautora
Capítulo 6. Prevenção de Acidente Vascular Encefálico em Pacientes com Fibrilação Atrial
INTRODUÇÃO
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais

comum encontrada em adultos1,2. Dados da população do
Framingham Heart Study registraram desenvolvimento
de FA em 37% dos indivíduos após os 55 anos3. Idade
avançada, doença arterial coronária, sexo masculino,
ancestralidade europeia, hipertensão arterial, obesidade,
tabagismo, diabetes mellitus (DM), apneia obstrutiva do sono
e história familiar de FA em um parente de primeiro grau são
considerados os principais fatores de risco3. Em pacientes com
fibrilação atrial de início recente, cerca de 20% dos episódios
são desencadeados por um evento agudo como pneumonia,
cirurgia (os dois precipitantes mais comuns), infarto do
miocárdio, tromboembolismo pulmonar (TEP), tireotoxicose ou
intoxicação por álcool4.
A presença de FA está associada a aumentos das incidências
de acidente vascular cerebral (AVC) (por um fator de cerca de
4,0 em homens e 5,7 em mulheres), de insuficiência cardíaca
(IC) (por um fator de 3,0 em homens e 11,0 em mulheres) e de
demência (por um fator de 1,4 em uma população mista)5.
Mais de dois terços dos pacientes com FA de início recente
têm um quadro paroxístico, mas de 5 a 10% ao ano apresen-
tam progressão para fibrilação atrial permanente. Entre os pa-
cientes que têm FA persistente e são submetidos à cardiover-
são com sucesso, até 20% têm recorrência de fibrilação atrial,
de tal forma que se torna difícil manter o ritmo sinusal6.
O manejo da FA envolve o controle adequado da frequência
cardíaca, as prevenções contra tromboembolismo e AVC, a re-
dução ou eliminação dos sintomas, assim como o tratamento
de fatores de risco reversíveis1.
84
Anticoagulação para as Prevenções de AVC e Embolia Sistêmica

A anticoagulação oral (ACO) é a terapia de primeira linha para a prevenção de
tromboembolismo e seu uso é orientado por estimativa do risco de AVC.
Avaliação do Risco de Tromboembolismo

No geral, a FA aumenta o risco de acidente vascular cerebral em cerca de cinco
vezes, mas esse risco não é homogêneo e depende da presença de modificadores
ou fatores específicos, como pode ser visto na Figura 1. Os fatores de risco para
AVC são resumidos no escore de risco CHA2DS2-VASc (insuficiência cardíaca con-
gestiva, hipertensão, idade >75 anos, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral,
doença vascular, idades entre 65 e 74 anos e sexo feminino). O sexo feminino é um
modificador de risco de AVC, em vez de um fator de risco per se7,8.
A anticoagulação é indicada para pacientes que têm pelo menos duas condi-
ções de risco (ou seja, um risco estimado de AVC > 2,2% por ano) e deve ser con-
siderada para aqueles que têm um fator de risco diferente do sexo feminino (ou
seja, risco estimado de AVC ≥ 1,3% ao ano)9. Uma revisão sistemática da Cochrane
mostrou que, dentre os pacientes com fibrilação atrial que tiveram um risco de
AVC de 4,0% ao ano, a terapia com varfarina reduziu tal possibilidade para 1,4%
ao ano10. Vários ensaios clínicos randomizados estabeleceram que os anticoagu-
lantes orais não antagonistas da vitamina K (NOACs) não são inferiores à varfarina
em pacientes com FA na ausência de estenose mitral grave ou válvulas cardíacas
protéticas metálicas11-14. Dados de uma metanálise que incluiu estudos randomi-
zados e controlados, com acompanhamento variando de 12 semanas a 2,8 anos,
demostrou que o risco de acidente vascular cerebral ou embolia sistêmica foi 11%
menor entre os pacientes que receberam anticoagulantes orais de ação direta do
que entre os que tomaram varfarina. O risco de sangramento importante também
foi reduzido (de 5% para 4%) assim como aquele de hemorragia intracraniana (de
1,3% a 0,6%)15 (Figura 1).
85
Figura 1. Prevenção de AVC em pacientes com FA com NOACs
10
Risco de AVC ao ano (%)
9 Considerar Anticoagulação
Anticoagulação indicada
8
7
6
5
4
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Escore CHA2DS2 - VASc
Legenda
CHA2DS2 - VASc Score Pontos
Dado histórico
Insuficiência cardíaca (1)
Dabigatrana
Hipertensão (1)
Apixabana
Idade ≥ 75 anos (2)
Edoxabana
Diabetes (1)
Rivaroxabana
AVC ou AIT prévio (2)
Varfarina
Doença vascular (1)
Idade 65-74 anos (1)
Sexo feminino (1)
As pontuações na escala CHA2DS2-VASc variam de 0 a 9, com escores mais altos indicando um risco maior de acidente
vascular cerebral. Os pontos são somados para gerar a pontuação. Os escores CHA2DS2-VASc médios e as taxas de AVC
em grandes estudos randomizados são mostrados para pacientes que recebem anticoagulantes orais de ação direta e para
aqueles que recebem varfarina. A anticoagulação é indicada para indivíduos com pontuação CHA2DS2-VASc de 2 ou mais
(área sombreada) e pode ser considerada para pacientes com pontuação 1.
AVC = acidente vascular cerebral
AIT = ataque isquêmico transitório
Adaptada de: Michaud GF et al. N Engl J Med; 2021.2
Os escores de risco de AVC devem equilibrar simplicidade e praticidade com

precisão. Escores clínicos mais complexos melhoram a previsão do risco de AVC
modestamente, mas de maneira estatisticamente significativa. Atualmente, o
uso rotineiro de escores de risco baseados em biomarcadores não aumentaria
as indicações quanto ao início ou não da terapia anticoagulante para a preven-
ção de AVC em pacientes já qualificados para anticoagulação, com base no esco-
re CHA2DS2-VASc. Dessa forma, há uma praticidade limitada e um aumento de
86
custos16. Entretanto o emprego de biomarcadores poderia ajudar a refinar mais

acentuadamente a diferenciação das chances de ter um AVC entre os pacientes
inicialmente classificados como de baixo risco e aqueles com um único fator de
risco pelo escore CHA2DS2-VASc (exceto sexo feminino)17.
Avaliação de Risco de Sangramento

Ao iniciar a terapia antitrombótica, os riscos potenciais de sangramento tam-
bém precisam ser avaliados. Aqueles classificados como “não modificáveis” e “par-
cialmente modificáveis” (Tabela 1) são elementos importantes para os eventos de
sangramento em sinergia com os fatores modificáveis1. Importante ressaltar que
uma história de quedas não é um preditor independente de sangramento na an-
ticoagulação oral. Um estudo de modelagem estimou que um paciente precisaria
cair 295 vezes por ano para que os benefícios da redução do AVC isquêmico com
uso de ACO fossem superados pelo potencial de hemorragia grave.
Fatores de risco de sangramento modificáveis e não modificáveis foram usados
para formular vários escores de risco de sangramento18.
Uma pontuação de alto risco de sangramento não deve levar à não indicação de
ACO, pois o benefício clínico líquido do ACO é ainda maior entre esses pacientes.
Todavia a avaliação formal do risco de sangramento auxilia no manejo dos pacien-
tes que tomam ACO, uma vez que foca a atenção nos itens modificáveis que devem
ser gerenciados e (re)avaliados a cada contato do paciente. Com isso, é possível
identificar os indivíduos considerados de alto risco com fatores de possibilidades
de sangramento não modificáveis, que devem ser reavaliados com mais frequência
(por exemplo, em 4 semanas em vez de 4 - 6 meses).
O reconhecimento de pacientes com alto risco de sangramento também é ne-
cessário para determinar a estratégia antitrombótica em grupos específicos com
FA, como aqueles submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP).
87
Tabela 1. Fatores de risco para sangramento com NOACs e antiplaquetários
Potencialmente
Não modificáveis Modificáveis Biomarcadores
modificáveis
• Idade >65 anos • Fragilidade extrema • Hipertensão arterial • GDF-15
• Episódios prévios de • Anemia sistêmica ou hiperten- • Cistatina C/ CKD-DRC
sangramento maior são sistólica isolada
• Plaquetopenia ou • Troponina T de alta
• Disfunção renal grave disfunção plaquetária • Uso concomitante de sensibilidade
antiplaquetários ou de
(diálise ou transplante • Disfunção renal com • Fator de von
renal) ClCr menor que 60 anti-inflamatórios não Willebrand (+ outros
mL/min hormonais marcadores de
• Cirrose hepática
• Ingesta excessiva de coagulação)
• Fatores genéticos
álcool
(por exemplo:
polimorfismos CYP2C9) • Não aderência ao
uso de anticoagulantes
• AVC prévio ou
orais
doença microvascular
cerebral • Atividades de traba-
lho ou lazer perigosas
• Diabetes
• Demência ou
distúrbio cognitivo
AVC = acidente vascular cerebral

CKD-EPI = Colaboração de Epidemiologia de Doença Renal Crônica (do inglês, The Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration)
ClCr = clearance de creatinina
GDF-15 = fator de crescimento e diferenciação celular-15
Adaptada de: Hindricks G et al. Eur Heart J; 2021.1
Terapias de Prevenção de AVC em Pacientes com Fibrilação Atrial
Antagonistas da Vitamina K
Em comparação com o controle ou o placebo, a terapia com antagonista da
vitamina K (AVK) (principalmente a varfarina) reduz o risco de AVC em 64% e a
mortalidade em 26%19 e, ainda, é a terapia anticoagulante usada em muitos pa-
cientes com FA em todo o mundo. Os AVKs são atualmente o tratamento antico-
agulante indicado para pacientes com FA com estenose mitral reumática grave e/
ou válvula cardíaca metálica.
88
O uso de AVKs é limitado pelo estreito intervalo terapêutico, necessitando

de monitoramento frequente da razão normalizada internacional (INR) e de
ajustes de dose20.
Em tempo adequado na faixa terapêutica [(TTR)> 70%], os AVKs são medica-
mentos eficazes e relativamente seguros. Em altos valores de TTR, a eficácia dos
AVKs na prevenção de AVC pode ser semelhante à dos NOACs. Já o benefício de se-
gurança relativo com NOACs é menos afetado pelo TTR, com taxas de sangramento
grave consistentemente mais baixas [por exemplo, hemorragia intracerebral (HIC)]
observadas com NOACs em comparação com a varfarina21.
Anticoagulantes Orais não Antagonistas da Vitamina K

Em quatro estudos principais, a apixabana, a dabigatrana, a edoxabana e a riva-
roxabana demonstraram não inferioridade em relação à varfarina nas prevenções
de AVC e embolia sistêmica11-14.
Em uma metanálise desses ensaios clínicos randomizados (ECRs), os NOACs
foram associados às seguintes reduções: 19% no risco significativo de AVC/
embolia sistêmica; 51% no risco de AVC hemorrágico; 10% na mortalidade por
todas as causas; 14% no risco de sangramento maior; e 52% no sangramento
intracraniano. Em comparação com a varfarina, houve aumento de 25% de
sangramento gastrointestinal com NOACs22.
No estudo AVERROES, pacientes com FA que recusaram a terapia com AVK ou
foram considerados inelegíveis para ela, o uso de apixabana 5 mg duas vezes ao
dia diminuiu significativamente o risco de AVC/embolia sistêmica sem diferença
significativa no sangramento maior ou no sangramento intracraniano, em compa-
ração com a aspirina23.
A persistência da terapia com NOAC é geralmente maior do que para VKAs,
sendo facilitada por um melhor perfil farmacocinético de NOAC, além de segurança
e eficácia favoráveis, especialmente entre pacientes vulneráveis, incluindo idosos,
aqueles com disfunção renal ou AVC prévio24.
Considerando que os pacientes com disfunção renal em estágio terminal fo-
ram excluídos dos ECRs principais, regimes de doses reduzidas de rivaroxabana,
edoxabana e apixabana são opções viáveis para a doença renal crônica (DRC)
grave [(CrCl) 15-30 mL/min usando a fórmula de Cockcroft-Gault] (Tabela 2). É
sabido que diminuições inadequadas de dose são frequentes na prática clínica,
aumentando os riscos de acidente vascular cerebral/embolia sistêmica, hospitali-
zação e morte, mas sem diminuir o risco de sangramento. A terapia com NOACs
deve ser otimizada com base na eficácia e no perfil de segurança de cada NOAC
em diferentes subgrupos de pacientes.
89
Tabela 2. Critérios para seleção de dose para os NOACs
Dabigatrana Rivaroxabana Apixabana Edoxabana

Dose-padrão 150 mg 2 vezes 20 mg 1 vez 5 mg 2 vezes 60 mg uma vez
ao dia ao dia ao dia ao dia
Dose baixa 110 mg 2 vezes
ao dia
Dose ajustada 15 mg 1 vez ao 2,5 mg 2 vezes 30 mg uma vez
dia ao dia ao dia
Critério para 110 mg 2 vezes ClCr entre 15 e Pelo menos 2 Qualquer um
mudança de ao dia em 49 ml/min dos 3 critérios: dos seguintes
dose pacientes com • Idade maior critérios:
idade maior ou igual a 80 • ClCr 15-50
ou igual a 80 anos mL/min
anos
• Peso corporal • Peso corporal
• Uso conco- menor ou igual menor ou igual
mitante de a 60 kg a 60Kg
verapamil ou
• Creatinina • Uso conco-
• Risco au- maior ou igual mitante de
mentado para a 1,5mg/dL dronedarona,
sangramentos ciclosporina,
eritromicina ou
cetoconazol
ClCr = clearance de creatinina pela Fórmula Cockcroft-Gault

Kg = quilograma
Adaptada de: Hindricks G et al. Eur Heart J; 2021.1
Outros Agentes Antitrombóticos

No estudo ACTIVE-W, a terapia antiplaquetária dupla (TAPD) com aspirina e clo-
pidogrel foi menos eficaz do que aquela com varfarina nas prevenções de acidente
vascular cerebral, embolia sistêmica, infarto do miocárdio e morte vascular (o risco
anual de eventos foi de 5,6% vs. 3,9%, p = 0,0003), com taxas semelhantes de san-
gramento importante25.
No estudo ACTIVE-A, os pacientes considerados não adequados para antico-
agulação oral tiveram uma taxa mais baixa de complicações tromboembólicas
quando o clopidogrel foi adicionado à aspirina, em comparação com a aspirina so-
zinha, mas com um aumento significativo no sangramento maior26. A monoterapia
90
com aspirina foi ineficaz para a prevenção de AVC em comparação com nenhum
tratamento antitrombótico e foi associada a um maior risco de acidente vascular
cerebral isquêmico em pacientes idosos27. No geral, a monoterapia antiplaquetária
é ineficaz para a prevenção de AVC e é potencialmente prejudicial, (especialmen-
te entre pacientes idosos com FA), enquanto a TAPD está associada a um risco
de sangramento semelhante ao da terapia anticoagulante oral. Portanto, a terapia
com monoterapia antiplaquetária não deve ser usada para a prevenção de AVC em
pacientes com FA27.
Oclusão e Exclusão do Apêndice Atrial Esquerdo
• Dispositivos de Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo (AAE)

Em um estudo, o dispositivo Watchman, um dispositivo de oclusão do apêndice
atrial esquerdo, foi comparado com a terapia com AVK no tratamento de preven-
ção de AVC. Tal dispositivo mostrou-se não inferior ao tratamento com AVK em pa-
cientes com FA com risco moderado de AVC, com possibilidade de menores taxas
de sangramento em acompanhamento mais longo28.
A oclusão do AAE também pode reduzir o risco de AVC em pacientes com con-
traindicações para ACO29.
• Oclusão ou Exclusão Cirúrgica do Apêndice Atrial Esquerdo

Múltiplo estudos observacionais indicavam a viabilidade e a segurança da oclu-
são/exclusão cirúrgica do AAE. O fluxo residual ou a oclusão incompleta do AAE
podem estar associados a um risco aumentado de acidente vascular cerebral30.
Na maioria dos estudos, a oclusão/exclusão do AAE foi realizada durante outra
cirurgia cardíaca aberta e, nos anos mais recentes, em combinação com ablação
cirúrgica de FA ou como um procedimento toracoscópico isolado. Recentemente,
um ECR com pacientes com um procedimento cirúrgico cardíaco associado de-
monstrou a eficácia e segurança dessa abordagem31.
A justificativa mais comum para a oclusão/exclusão do AAE na prática clínica é
um alto risco de sangramento percebido ou, menos frequentemente, as contrain-
dicações para ACO. A maioria dos pacientes que, há alguns anos, seriam conside-
rados inadequados para a terapia anticoagulante com AVK agora parecem ter uma
boa adaptação com NOAC. Os oclusores de AAE não foram comparados com a
terapia com NOAC em pacientes com risco de sangramento1.
O uso crônico de aspirina é uma estratégia comum para esses pacientes e, nes-
se momento, é possível questionar se um NOAC não seria uma estratégia melhor
caso a aspirina fosse tolerada.
91
Há a necessidade de ensaios com amostra e desenho adequados para definir

as melhores indicações de oclusão/exclusão do AAE em comparação com a terapia
com NOAC em pacientes com contraindicações relativas ou absolutas para antico-
agulação e naqueles que evoluem com AVC em vigência de terapia anticoagulante
adequada. Tais estudos também seriam úteis para a avaliação do melhor esquema
antitrombótico após a oclusão do AAE30.
Anticoagulação para FA em Condições Clínicas Específicas

Síndromes Coronárias Agudas (SCAs), Intervenção Coronária Percutânea, (ICP)
e Síndromes Coronárias Crônicas (SCCs) em Pacientes com Fibrilação Atrial
A incidência de FA em síndromes coronárias agudas (SCAs) varia de 2 a 23%,

sendo que o risco de FA aguda aumenta entre 60 e 77% em pacientes com infarto
do miocárdio. No geral, de 10 a 15% dos pacientes com FA são submetidos à ICP
para DAC32. Em estudos observacionais, os indivíduos com FA e SCA eram menos
propensos a receber terapia antitrombótica apropriada33 e tinham maior probabili-
dade de apresentar resultados adversos34 do que aqueles com SCA sem FA.
Seja qual for o plano de tratamento inicial escolhido, a terapia dupla com ACO
e um medicamento antiplaquetário (de preferência, clopidogrel) é recomendada
nos primeiros 12 meses após ICP para SCA ou 6 meses após ICP em pacientes com
SCC35. Depois disso, a monoterapia com ACO deve ser continuada (independen-
temente do tipo de stent), desde que não haja recorrência de eventos isquêmicos
nesse ínterim. A monoterapia com ACO também é indicada para os pacientes com
DAC, sem ICP, com FA sem eventos isquêmicos há 1 ano (ou seja, “estável”)1,36.
Os usos de prasugrel ou ticagrelor foram menos estudados, mas sabe-se que
ambos têm potencial de risco maior de hemorragia grave em comparação com o
clopidogrel. O prasugrel deve ser evitado em pacientes com SCA e FA. O ticagrelor
pode ser usado em casos selecionados36.
Em indivíduos com FA tratados com revascularização coronária cirúrgica, o ACO
deve ser retomado assim que o sangramento for controlado, possivelmente em
combinação com clopidogrel; a terapia tripla deve ser evitada1.

Fibrilação Atrial e Doença Renal Crônica
Independentemente da FA, que pode acelerar sua progressão, a DRC é uma
condição pró-trombótica e pró-hemorrágica37. Coexistindo em 15 a 20% dos pa-
cientes com DRC, a FA está associada ao aumento da mortalidade, enquanto a
DRC pode estar presente em 40 a 50% dos indivíduos com FA1. Em pacientes com
FA, a função renal pode se deteriorar ao longo do tempo, e a redução do clearance
92
de creatinina (CrCl) é um grande preditor dos riscos de AVC isquêmico, embolia

sistêmica e sangramento. Nos ECRs que avaliaram estratégias de ACO para a pre-
venção de AVC em FA, a função renal foi geralmente estimada usando a fórmula de
Cockcroft-Gault para CrCl, e um ponto de corte de CrCl <50 mL/min foi usado para
adaptar a dosagem de NOAC. Em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC)
leve à moderada (CrCl 30 - 49 mL/min), a segurança e a eficácia dos NOACs vs. as da
varfarina foram consistentes na comparação com pacientes sem IRC em estudos
de referência sobre NOACs1.
Faltam dados de ECRs sobre o efeito de AVKs e NOACs em indivíduos com CrCl
15 - 29 mL/min. Esses pacientes eram essencialmente excluídos dos principais
ECRs. A evidência dos benefícios de ACO para indivíduos com doença renal em es-
tágio terminal, com CrCl ≤15 mL/min ou em diálise é ainda mais limitada e, até certo
ponto, controversa. Além de não haver ECRs, os dados observacionais questionam
o benefício do ACO nessa população. Dados de estudos observacionais também
sugerem possível redução do risco de sangramento em pacientes no estágio final
doença renal que recebem NOAC em comparação com AVK, mas não há evidên-
cias sólidas de uma diminuição nos eventos embólicos com NOACs ou AVKs, como
recentemente mostrado em uma revisão sistemática37.
No Brasil e na Europa, os NOACs não foram aprovados para pacientes com CrCl
≤15 mL/min ou em diálise. Vários ECRs estão atualmente avaliando o uso de ACO e
comparando NOACs com AVKs em pacientes com doença renal em estágio termi-
nal (NCT02933697, NCT03987711).
O estudo RENAL-AF, que investigou apixabana vs. varfarina em pacientes com
FA em hemodiálise, foi encerrado precocemente com dados inconclusivos sobre as
taxas relativas de AVC e sangramento38.
Não há dados de ECRs sobre o uso de ACO em pacientes com FA após trans-
plante renal. A prescrição e a dosagem de NOACs devem ser orientadas pela taxa
de filtração glomerular estimada do enxerto e considerando as potenciais intera-
ções com medicação imunossupressora concomitante.
Fibrilação Atrial e Doença Valvar Cardíaca
A presença de doença valvar está independentemente relacionada com o de-

senvolvimento de FA, e mais de um terço dos pacientes com FA têm alguma forma
de doença valvar associada39.
Entre os pacientes com valvopatias graves, incluindo aqueles submetidos à cirurgia
de intervenção da válvula aórtica ou mitral transcateter, a FA está associada com resulta-
dos clínicos desfavoráveis. Em contraposição aos indivíduos com FA sem doença valvar,
os riscos de tromboembolismo e acidente vascular cerebral são aumentados entre pa-
cientes com FA e valvopatias diferentes de estenose mitral e próteses cardíacas mecâ-
93
nicas, principalmente devido à idade avançada e às comorbidades mais frequentes39.

Enquanto os pacientes com estenose mitral grave e válvulas cardíacas mecâ-
nicas requerem anticoagulação com AVK, não há evidências de que a presença
de outras valvopatias, incluindo estenose/regurgitação aórtica, regurgitação mitral,
biopróteses ou reparo valvar, deve modificar a escolha de ACO1.
Em uma metanálise dos quatro ECRs principais comparando NOACs com AVKs,
os efeitos dos NOACs vs. os dos AVKs - em relação aos desfechos de acidente
vascular cerebral/embolia sistêmica e risco de sangramento em pacientes com
valvopatias diferente de estenose mitral e prótese mecânica - foram consistentes
com os obtidos nos principais ECRs40. Recentemente, o estudo RIVER demonstrou
a efetividade e a segurança do uso de rivaroxabana em pacientes com próteses
biológicas e FA na redução do risco de AVC, quando comparado ao da varfarina41.
Manejo da Anticoagulação Oral em Pacientes com Fibrilação Atrial Submetidos

à Cardioversão
Pacientes submetidos à cardioversão de FA apresentam risco aumentado de

AVC, especialmente na ausência de ACO e se a FA estava presente por mais de
12 horas42. A duração exata de um episódio de FA antes da cardioversão pode ser
difícil de determinar, pois muitos pacientes desenvolvem FA assintomática, bus-
cando ajuda apenas se surgem sintomas ou complicações. Quando não há certeza
sobre o início exato da FA (ou seja, FA de duração desconhecida), a anticoagu-
lação na cardioversão deve ser considerada, bem como para a FA com mais de
12 horas (Figura 2). Os mecanismos relacionados ao aumento da propensão a
tromboembolismo na cardioversão incluem a presença de trombo pré-existente
(especialmente se não anticoagulado), a mudança na função mecânica atrial com a
restauração do ritmo sinusal, o atordoamento atrial pós-cardioversão e um estado
pró-trombótico transitório. Nenhum estudo randomizado avaliou a anticoagulação
vs. nenhuma anticoagulação na FA em pacientes submetidos à cardioversão com
uma duração definida < 48 h. Os dados observacionais sugerem que os riscos de
AVC são baixos (0 - 0,2%) em pacientes com FA de < 12 horas de duração e muitos
baixos (CHA2DS2-VASc 0 nos homens e 1 nas mulheres) nos indivíduos para os
quais o benefício da anticoagulação por quatro semanas após a cardioversão é
indefinido. A prescrição de anticoagulantes pode ser opcional, com base em uma
abordagem individualizada, como demonstrado no algoritmo da Figura 2.
O uso de anticoagulação com varfarina resultou em uma diminuição do risco de
AVC, porém pode ser difícil alcançar a anticoagulação terapêutica necessária (INR
2,0 - 3,0) por um mínimo de três semanas antes da cardioversão. O período citado
é arbitrário, com base no tempo presumivelmente necessário para a endotelização
ou para a resolução/fixação de trombo na FA pré-existente e para se garantir que
94
novos trombos não se formem. Para encurtar esse tempo, a cardioversão guiada
por ecotransesofágico (ECOTE) foi introduzida. Como os NOACs agem rapidamente,
a cardioversão pode ser agendada para três semanas após o início do NOAC, des-
de que os pacientes sejam aconselhados sobre a necessidade de adesão à terapia.
Os NOACs têm em eficácia e segurança comparáveis às da varfarina em pacientes
com FA submetidos à cardioversão. Uma revisão de três estudos (5.203 pacientes)
mostrou que o desfecho primário composto (acidente vascular cerebral/embolia
sistêmica, infarto do miocárdio, ou morte cardiovascular) foi significativamente re-
duzido com NOACs em comparação com AVKs43. Em pacientes com FA há menos
de 48 horas ou quando se planeja uma cardioversão precoce é possível o emprego
de NOACs entre 2 a 4 horas antes do procedimento, conforme demonstrado no
algoritmo da Figura 2.
A terapia de longo prazo com ACO após a cardioversão não deve ser baseada
na restauração bem-sucedida do ritmo sinusal, mas no risco de AVC (usando a
pontuação CHA2DS2-VASc), equilibrado contra o risco de sangramento. Para pa-
cientes nos quais um trombo é identificado no ECOTE, deve-se manter a antico-
agulação por pelo menos três semanas antes da reavaliação para cardioversão42.
95
Figura 2. Algoritmo para cardioversão em pacientes com FA tratados com NOAC, dependendo da du-
ração da arritmia e da anticoagulação prévia
Paciente em uso de Paciente não anticoagulado

NOAC ≥ 3 semanas
considere
FA ≥ 48 h ou
Checar aderência FA ≤ 48 h
duração incerta
seguir
Boa aderência Dúvidas em relação à Objetivo: CV Objetivo: CV Pacientes de

Paciente /
(100% aderente aderência ou conside- tardia. Iniciar precoce. Iniciar baixo risco: dados
situação
nas últimas 3 rado de alto risco por NOACs e manter NOACs ≥ 2 - 4 h limitados para
de risco
semanas) trombo intracavitário ≥ 3 semanas antes da CV uso de NOACs,
intermediário/al-
mas é possível
to: CHA2DS2 -VASc
utilizar
Exclua trombo atrial. ≥ 3m/ ≥ 2f/ou FA
(se tomados
Trombo detectado? com início
≥ 2 - 4 horas
Sim há > 12 horas
antes da CV)
Adie a CV para após um Não

período mais longo de
anticoagulação oral
CARDIOVERSÃO
Duração da anticoagulação após a cardioversão
Incerto: se CHA2DS2-VASc 0
Toda a vida : se CHA2DS2-VASc1
4 semanas : se CHA2DS2-VASc (homem) e 1 (mulher) e FA < 48 h.
(homem) e ≥ 2 (mulher) tanto para
0 (homem) e 1 (mulher) e FA ≥ 48 h Omissão da ACO pode ser considera-
FA paroxística como persistente
da se FA definitivamente < 24 horas
CV = cardioversão
NOAC = anticoagulante oral não antagonista da vitamina K
Adaptada de: Steffel J et al. Europace; 2021.42
Manejo da Anticoagulação Oral em Pacientes com Fibrilação Atrial Submetidos

à Ablação
Embora ainda exista alguma variação nas estratégias de manejo da anticoagula-
ção oral no período periprocedimento em pacientes submetidos à ablação de FA,
recentemente tem sido adotada a estratégia de realizar a ablação sob tratamento
interrupto com NOAC ou AVK (desde que a INR esteja na faixa terapêutica). Em
pacientes não anticoagulados, deve-se considerar iniciar a anticoagulação terapêu-
tica de 3 a 4 semanas antes da ablação.
Em uma metanálise de 12 estudos, a anticoagulação ininterrupta com uso de
NOACs vs. AVKs para ablação de FA por cateter foi associada a baixas taxas de AVC
96
(NOACs, 0,08%; AVK, 0,16%) e a taxas semelhantes de eventos embólicos cerebrais

silenciosos (8,0% vs. 9,6%)44. Contudo as taxas de sangramento maior foram signi-
ficativamente mais baixas com NOACs usados de maneira ininterrupta (0,9%) em
comparação com AVKs (2%). No geral, NOACs ininterruptos no periprocedimento
foram relacionados a uma baixa incidência de AVC e a uma redução significativa
na taxa de sangramento maior em comparação com AVKs ininterruptos, conside-
rando pacientes submetidos à ablaçào de FA por cateter. Em contraste, a ponte de
heparina aumenta o risco de sangramento e deve ser evitada. Frequentemente, o
termo "ininterrupto" é usado na prática clínica para a descrição dos regimes em
que uma ou duas doses de NOAC são omitidas antes da ablação; porém, nos estu-
dos comparando NOACs ininterruptos com a varfarina, a administração de NOAC
antes da ablação ocorreu sem omissão de doses42. O manejo da anticoagulação
com NOACs periprocedimento de ablação está demonstrado na Figura 3.
Figura 3. Manejo de NOAC antes e após a ablação de FA
Última tomada Reinício

-24h -12h 3-5 horas após
Interrupção retirada do introdutor
Ablação de FA ( TCA-alvo 300- 350 s)
NOAC NOAC NOAC
Fatores para reduzir

o tempo de interrupção Exclua tamponamento
e outros sangramentos
maiores antes de reiniciar
• CHA2DS2-VASc alto ( ≥4)
• Não utilização de heparina EV
antes da primeira punção
transeptal
• Administração de protamina
antes da retirada do introdutor
TCA = tempo de coagulação ativado

NOAC = anticoagulante oral não antagonista da vitamina K
Adaptada de: Steffel J et al. Europace; 2021.42
97
CONCLUSÃO
Estamos em uma nova era da anticoagulação para pacien-

tes com FA. Os NOACs são pelo menos tão eficazes quanto a
varfarina nas reduções de acidente vascular cerebral e embolia
sistêmica na FA, com um risco menor de HIC do que com a
varfarina. O equilíbrio entre a eficácia antitrombótica e o risco
de sangramento é essencial na escolha da estratégia antitrom-
bótica nos pacientes com FA. O uso de aspirina em vez de anti-
coagulante oral em pacientes com FA não é seguro nem eficaz
para prevenir acidente vascular cerebral. A previsão de que o
emprego dos antagonistas da vitamina K ficará obsoleto ainda
pode ser prematura, uma vez que esses agentes ainda são a
medicação de escolha para pacientes com válvulas mecânicas.
Estamos, agora, no final do início da nova era da anticoagulação
para a FA, e ainda temos muito o que aprender. Nosso objeti-
vo é encontrar o “sweet-spot” antitrombótico, em que possamos
identificar a melhor opção terapêutica, na dose certa e para o
doente certo, que nos traga o benefício líquido mais contun-
dente, ou seja, a maior diminuição dos eventos trombóticos ao
menor custo de sangramento.
98
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*Embalagem hospitalar
**Embalagem fracionável.
USO ORAL
USO ADULTO
INDICAÇÕES: prevenção de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes adul-

tos submetidos à cirurgia eletiva de artroplastia de joelho ou quadril. Tratamento
de trombose venosa profunda (TVP) e prevenção de trombose venosa profunda
(TVP) e embolia pulmonar (EP) recorrentes, em adultos. Tratamento de embolia
pulmonar (EP) e prevenção de embolia pulmonar (EP) e trombose venosa profunda
(TVP) recorrentes, em adultos.
CONTRAINDICAÇÕES: em pacientes com hipersensibilidade à rivaroxabana ou
a qualquer outro componente do produto; em pacientes com sangramento ativo
clinicamente significativo (por exemplo, sangramento intracraniano, sangramento
gastrintestinal); e ainda em pacientes com doença hepática associada à coagulo-
patia, levando a um risco de sangramento clinicamente relevante. Não foram esta-
belecidas segurança e eficácia de rivaroxabana em mulheres grávidas. Dados em
animais mostram que a rivaroxabana atravessa a barreira placentária. Portanto, o
uso de rivaroxabana é contraindicado durante toda a gravidez. Não foram esta-
belecidas segurança e eficácia de rivaroxabana em mulheres lactantes. Dados em
animais indicam que a rivaroxabana é secretada no leite materno. Portanto, rivaro-
xabana só pode ser administrado depois que for descontinuada a amamentação.
ADVERTÊNCIAS/ PRECAUÇÕES: Risco de sangramento: VYNAXA® como ou-

tros antitrombóticos, deve ser utilizado com cautela em pacientes com risco au-
mentado de sangramento, tais como: distúrbios hemorrágicos adquiridos ou con-
gênitos; hipertensão arterial grave não controlada; doença gastrintestinal ulcerativa
ativa; ulcerações gastrintestinais recentes; retinopatia vascular; hemorragia intra-
craniana ou intracerebral recente; anormalidades vasculares intraespinais ou intra-
cerebrais; cirurgia cerebral, espinhal ou oftalmológica recente; bronquiectasia ou
história de sangramento pulmonar. O sangramento durante o tratamento anti-
trombótico pode desmascarar malignidades subjacentes ainda desconhecidas, em
107
Minibulas
particular no trato gastrointestinal ou geniturinário. Pacientes com doença maligna

podem, simultaneamente, apresentar maior risco de sangramento e trombose. O
benefício individual do tratamento antitrombótico deve ser avaliado em relação ao
risco de sangramento em pacientes com câncer ativo, dependendo da localização
do tumor, terapia antineoplásica e estágio da doença. Deve-se ter cuidado se os
pacientes forem tratados concomitantemente com fármacos que interferem na
hemostasia, como os anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), ácido acetilsalicíli-
co, os inibidores da agregação plaquetária (ou seja, agentes antiplaquetários), ou-
tros antitrombóticos ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e
inibidores da receptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs). Pode-se conside-
rar tratamento profilático adequado para pacientes com risco de doença ulcerativa
gastrintestinal. Qualquer queda de hemoglobina ou da pressão arterial sem expli-
cação deve levar à investigação de um local com sangramento. Anestesia neu-
raxial (epidural/espinhal): quando anestesia neuraxial (epidural/espinhal) ou
uma punção espinhal é realizada, os pacientes tratados com antitrombóticos para
prevenção de complicações tromboembólicas correm o risco de desenvolver he-
matoma epidural ou espinhal que pode resultar em paralisia prolongada. O risco
destes eventos é ainda maior pelo uso de cateteres epidurais de demora ou pelo
uso concomitante de medicamentos que afetem a hemostasia. O risco também
pode aumentar por punção epidural ou espinhal traumática ou repetida. Pacientes
devem ser frequentemente monitorados para sinais e sintomas de alteração neu-
rológica (por exemplo, torpor ou fraqueza das pernas, disfunção intestinal ou da
bexiga). Se forem observados déficits neurológicos, serão necessários diagnóstico
e tratamento urgentes. O médico deve considerar o benefício em potencial em
relação ao risco antes da intervenção neuraxial em pacientes anticoagulados ou
que vão ser anticoagulados para tromboprofilaxia. Para reduzir o risco potencial de
sangramento associado ao uso concomitante de rivaroxabana e anestesia neu-
raxial (epidural/espinhal) ou punção espinhal, considerar o perfil farmacocinético
de rivaroxabana. A inserção ou remoção de um cateter epidural ou punção lombar
é melhor realizada quando o efeito anticoagulante de rivaroxabana é estimado ser
baixo. Um cateter epidural não deve ser removido antes de 18 horas após a última
administração de rivaroxabana. Rivaroxabana deve ser administrado, pelo menos,
6 horas após a remoção do cateter. Se ocorrer punção traumática, a administração
de rivaroxabana deverá ser adiada por 24 horas. Cirurgia e intervenções: se um
procedimento invasivo ou uma intervenção cirúrgica forem necessários, rivaroxa-
bana 10 mg deve ser interrompido pelo menos 24 horas antes da intervenção, se
possível, e com base no julgamento clínico do médico. Se o procedimento não pu-
der ser adiado, o aumento do risco de sangramento deve ser avaliado em relação
à urgência de tal intervenção. A administração de rivaroxabana deve ser reiniciada
o mais rapidamente possível após o procedimento invasivo ou a intervenção cirúr-
gica, desde que a situação clínica do paciente permita e a hemostasia adequada
tenha sido estabelecida. Pacientes com próteses valvulares cardíacas: VY-
108
Minibulas
NAXA® não é recomendada para tromboprofilaxia em pacientes que foram recen-

temente submetidos a substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR), baseado
nos dados de um estudo clínico randomizado, controlado comparando um regime
de rivaroxabana a um regime de antiagregante plaquetário. A segurança e a eficá-
cia de rivaroxabana não foram estudadas em pacientes com outras próteses de
válvulas cardíacas ou outros procedimentos valvulares; portanto, não há dados
para suportar que rivaroxabana forneça anticoagulação adequada nestas popula-
ções de pacientes. Pacientes com síndrome antifosfolípide triplo positivo
de alto risco: VYNAXA® não é recomendada em pacientes com antecedentes de
trombose diagnosticados com síndrome antifosfolípide e com persistência tripla
positiva (para anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina e anticorpos anti-
-beta 2-glicoproteína I), uma vez que o tratamento com rivaroxabana está associa-
do a um aumento da taxa de eventos trombóticos recorrentes comparados com
antagonistas da vitamina K (AVK). Insuficiência renal: VYNAXA® deve ser utiliza-
do com cautela em pacientes com insuficiência renal moderada (ClCr < 50-30 mL/
min) que estejam recebendo comedicações que levam ao aumento da concentra-
ção de rivaroxabana no plasma. Em pacientes com insuficiência renal grave (ClCr <
30 mL/min), os níveis plasmáticos de rivaroxabana podem elevar-se significativa-
mente (1,6 vezes em média), o que pode levar a um aumento do risco de sangra-
mento. Em razão da doença de base, estes pacientes têm um aumento do risco de
sangramento e de trombose. Em virtude dos dados clínicos limitados, rivaroxabana
deve ser usado com cautela nos pacientes com ClCr < 30-15 mL/min. Não há dados
clínicos disponíveis para pacientes com insuficiência renal grave (ClCr < 15 mL/min).
Portanto o uso de rivaroxabana não é recomendado nestes pacientes. Após início
do tratamento, os pacientes com insuficiência renal grave ou risco aumentado de
sangramentos e aqueles que recebem tratamento sistêmico concomitante com
antimicóticos azólicos ou inibidores das proteases do HIV devem ser cuidadosa-
mente monitorados quanto a sinais de complicações hemorrágicas. Isto pode ser
feito por exame físico regular dos pacientes, observação atenta da drenagem da
incisão cirúrgica e dosagens periódicas da hemoglobina. Medicação concomi-
tante: VYNAXA® não é recomendado em pacientes recebendo tratamento sistê-
mico concomitante com antimicóticos azólicos (por exemplo, cetoconazol) ou inibi-
dores da protease do HIV (por exemplo, ritonavir). Estes fármacos são potentes
inibidores da CYP3A4 e da gp-P. Portanto, estes fármacos podem aumentar as con-
centrações plasmáticas de rivaroxabana até um grau clinicamente relevante (2,6
vezes em média), o que pode levar ao aumento no risco de sangramentos. O anti-
micótico azólico fluconazol, um inibidor moderado da CYP3A4, tem entretanto, me-
nos efeito sobre a exposição à rivaroxabana e pode ser coadministrado. Prolon-
gamento do QTc: não foi observado efeito de prolongamento do QTc com o uso
de rivaroxabana. Informação sobre os excipientes: como este medicamento
contém lactose, os pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à
lactose ou à galactose (por exemplo, deficiência de lactase de Lapp ou má absor-
109
Minibulas
ção de glicose-galactose) não devem tomar rivaroxabana. Rivaroxabana comprimi-

dos contém menos de 1 mmol de sódio (23 mg) por dose, isto quer dizer que é
essencialmente “livre de sódio”. Tratamento e prevenção de TVP e EP recor-
rentes: pacientes com embolia pulmonar hemodinamicamente instá-
veis ou pacientes que necessitam de trombólise ou embolectomia pul-
monar: rivaroxanba não é recomendado como uma alternativa à heparina não
fracionada em pacientes com embolia pulmonar que estejam hemodinamicamen-
te instáveis ou que possam receber trombólise ou embolectomia pulmonar, uma
vez que a segurança e eficácia de rivaroxabana não foram estabelecidas nestas si-
tuações clínicas. Gravidez: a segurança e eficácia de rivaroxabana não foram esta-
belecidas em mulheres grávidas. Em ratas e coelhas, a rivaroxabana mostrou pro-
nunciada toxicidade materna, com alterações placentárias relacionadas ao seu
modo de ação farmacológico (por exemplo, complicações hemorrágicas) levando à
toxicidade reprodutiva. Não se identificou potencial teratogênico primário. Devido
ao risco intrínseco de sangramentos e à evidência de que a rivaroxabana atravessa
a placenta, o uso de rivaroxabana é contraindicado na gravidez. Lactação: não
foram estabelecidas segurança e eficácia de rivaroxabana em lactantes. Em ratas,
a rivaroxabana é secretada no leite materno. Portanto, rivaroxabana só pode ser
administrado depois de descontinuada a amamentação. Mulheres em idade
fértil/Contracepção: rivaroxabana deve ser utilizado em mulheres em idade fér-
til somente com um método contraceptivo eficaz. Efeitos sobre a capacidade
de dirigir veículos ou operar máquinas: foram relatadas síncopes e tonturas,
o que podem afetar a habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas. Pacientes
que apresentarem estas reações adversas não devem dirigir ou operar máquinas.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Interações farmacocinéticas rivaroxaba-
na é eliminada principalmente pelo metabolismo hepático mediado pelo citocromo
P450 (CYP3A4, CYP2J2) e por excreção renal do fármaco inalterado, envolvendo
sistemas de transportadores glicoproteína-P (gp-P)/proteína de resistência ao cân-
cer de mama (Bcrp). Inibição do CYP: rivaroxabana não inibe a CYP3A4 nem qual-
quer outra isoforma principal de CYP. Indução do CYP: rivaroxabana não induz a
CYP3A4 nem qualquer outra isoforma principal de CYP. Efeitos na rivaroxaba-
na: o uso concomitante de rivaroxabana com inibidores potentes da CYP3A4 e
inibidores da gp-P pode levar à redução da depuração hepática e renal e, deste
modo, ao aumento significativo da exposição sistêmica. A coadministração de riva-
roxabana com cetoconazol, antimicótico azólico (400 mg uma vez ao dia), um po-
tente inibidor da CYP3A4 e da gp-P, levou a um aumento de 2,6 vezes da AUC mé-
dia da rivaroxabana no estado de equilíbrio e um aumento de 1,7 vezes da Cmáx
média da rivaroxabana, com elevações significativas de seus efeitos farmacodinâ-
micos. A coadministração de rivaroxabana com o inibidor da protease do HIV, rito-
navir (600 mg duas vezes ao dia), um potente inibidor da CYP3A4 e da gp-P, levou
a um aumento de 2,5 vezes da AUC média da rivaroxabana e a um aumento de 1,6
vezes de Cmáx média de rivaroxabana, com elevações significativas de seus efeitos
110
Minibulas
farmacodinâmicos. Portanto, rivaroxabana não é recomendado em pacientes que

estejam recebendo tratamento sistêmico concomitante com antimicóticos azólicos
ou inibidores da protease do HIV. Para outros fármacos que inibam potentemente
apenas uma das vias de eliminação da rivaroxabana, seja CYP3A4 ou gp-P, é espe-
rado que o aumento das concentrações plasmáticas de rivaroxabana seja de me-
nor extensão. A claritromicina (500 mg duas vezes ao dia), considerada um potente
inibidor da CYP3A4 e inibidor moderado da gp-P, levou ao aumento de 1,5 vezes da
AUC média da rivaroxabana e de 1,4 vezes da Cmáx. Este aumento, que está próxi-
mo da magnitude da variabilidade normal da AUC e Cmáx, é considerado clinica-
mente irrelevante. A eritromicina (500 mg três vezes ao dia), que inibe moderada-
mente CYP3A4 e gp-P, levou a um aumento de 1,3 vezes da AUC e da Cmáx média
da rivaroxabana. Este aumento está dentro da magnitude de variabilidade normal
da AUC e Cmáx e é considerado clinicamente irrelevante. Em indivíduos com insu-
ficiência renal leve, eritromicina (500 mg três vezes ao dia) levou a um aumento de
1,8 vezes da AUC média de rivaroxabana e de 1,6 vezes da Cmáx quando compara-
do a indivíduos com função renal normal sem comedicação. Em indivíduos com
insuficiência renal moderada, a eritromicina levou a um aumento de 2,0 vezes da
AUC média de rivaroxabana e de 1,6 vezes da Cmáx quando comparado a indivídu-
os com função renal normal sem comedicação. O fluconazol (400 mg uma vez ao
dia), considerado um inibidor moderado da CYP3A4, levou a um aumento de 1,4
vezes da AUC média da rivaroxabana e 1,3 vezes da Cmáx média. Este aumento
está dentro da magnitude da variabilidade normal de AUC e Cmáx e é considerado
como clinicamente irrelevante. A coadministração de rivaroxabana com rifampici-
na, indutor potente da CYP3A4 e da gp-P, levou a uma diminuição aproximada de
50% da AUC média da rivaroxabana, com diminuições paralelas em seus efeitos
farmacodinâmicos. O uso concomitante de rivaroxabana com outros indutores po-
tentes da CYP3A4 (por exemplo, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital ou Erva de
São João) também pode levar a uma diminuição da concentração plasmática de ri-
varoxabana. A diminuição das concentrações plasmáticas de rivaroxabana é consi-
derada clinicamente irrelevante para pacientes tratados com 10 mg de rivaroxaba-
na uma vez ao dia para prevenção do TEV após artroplastia de quadril ou joelho.
Interações farmacodinâmicas: após administração combinada de enoxapari-
na (40 mg em dose única) com rivaroxabana (10 mg em dose única), foi observado
um efeito aditivo sobre a atividade anti-fator Xa sem qualquer efeito adicional so-
bre os testes de coagulação (TP, TTPa). A enoxaparina não afetou a farmacocinética
da rivaroxabana. O clopidogrel (300 mg em dose de ataque, seguida por 75 mg de
dose de manutenção) não mostrou interação farmacocinética (com rivaroxabana
15 mg), mas foi observado um aumento relevante dos tempos de sangramento em
um subgrupo de pacientes, e esse efeito não foi correlacionado à agregação pla-
quetária, à P-selectina ou aos níveis do receptor GPIIb/IIIa. Não foi observado pro-
longamento clinicamente relevante do tempo de sangramento após administração
concomitante de rivaroxabana (15 mg) e 500 mg de naproxeno. Todavia, pode ha-
111
Minibulas
ver indivíduos com resposta farmacodinâmica mais pronunciada. Ao converter pa-

cientes de varfarina (RNI 2,0 a 3,0) para rivaroxabana (20 mg) ou rivaroxabana (20
mg) para varfarina (RNI 2,0 a 3,0) houve um aumento do tempo de protrombina
(TP)/ RNI (Neoplastin®) mais que aditivamente (podem ser observados valores in-
dividuais de RNI de até 12) enquanto os efeitos sobre o TTPa, a inibição da atividade
do fator Xa e o potencial de trombina endógena foram aditivos. Se for desejado
testar os efeitos farmacodinâmicos de rivaroxabana durante o período de conver-
são, a atividade anti-fator Xa, PiCT e HepTest® podem ser usados como testes,
uma vez que estes testes não são afetados pela varfarina. A partir do quarto dia da
interrupção da varfarina, todos os testes (incluindo TP, TTPa, inibição da atividade
do fator Xa e ETP) refletiram apenas o efeito de rivaroxabana. Se for desejado testar
os efeitos farmacodinâmicos da varfarina durante o período de conversão, a avalia-
ção da RNI pode ser utilizada na Cmin da rivaroxabana (24 horas após a ingestão
anterior da rivaroxabana) uma vez que este teste é minimamente afetado pela riva-
roxabana neste ponto de tempo. Nenhuma interação farmacocinética foi observa-
da entre varfarina e rivaroxabana. Tal como acontece com outros anticoagulantes,
pode existir a possibilidade de pacientes apresentarem um risco aumentado de
sangramento em caso de uso concomitante com ISRSs ou IRSNs devido ao seu
efeito relatado sobre as plaquetas. Quando usado concomitantemente no progra-
ma clínico de rivaroxabana, foram observadas taxas numericamente mais elevadas
de sangramento importante ou não importante clinicamente relevante em todos
os grupos de tratamento. Alimentos e laticínios: rivaroxabana 10 mg pode ser
administrado com ou sem alimentos. Interações cuja existência não foi de-
monstrada: não houve interações farmacocinéticas mútuas entre rivaroxabana e
midazolam (substrato de CYP3A4), digoxina (substrato de glicoproteína-P) ou ator-
vastatina (substrato de CYP3A4 e gp-P). A coadministração do inibidor da bomba
de prótons omeprazol, do antagonista do receptor H2 ranitidina, do antiácido hi-
dróxido de alumínio/hidróxido de magnésio, naproxeno, clopidogrel ou enoxapari-
na não afetou a biodisponibilidade e a farmacocinética da rivaroxabana. Não foram
observadas interações farmacocinéticas ou farmacodinâmicas clinicamente signifi-
cativas quando rivaroxabana foi coadministrado com 500 mg de ácido acetilsalicíli-
co. Interações com parâmetros laboratoriais: os testes de parâmetros da
coagulação (TP, TTPa, HepTest®) são afetados como esperado pelo modo de ação
de rivaroxabana. Interações com tabaco e álcool: não foi realizado estudo for-
mal sobre a interação com tabaco ou álcool, uma vez que interação farmacocinéti-
ca não é prevista. Durante os estudos de fase I, não era permitido o consumo de
álcool pelos pacientes. Durante a fase ambulatorial, era permitido o consumo de
álcool pelos pacientes em doses de até 40 g por dia. Era permitido fumar durante
o ensaio. Nos estudos de fase III (RECORD 1, 2 e 3) não houve restrição quanto ao
consumo de tabaco. O abuso de álcool foi um critério de exclusão em todos os
estudos de fase III, mas não foram utilizadas restrições adicionais nos ensaios. Cer-
ca de 50% dos 4657 pacientes no grupo da rivaroxabana submetidos à artroplastia
112
Minibulas
de joelho ou quadril nos estudos de fase III relataram em seu histórico médico o
consumo de álcool ao menos eventualmente. Pacientes foram ambulatoriais du-
rante algum tempo, mas não há disponível nenhuma informação adicional sobre o
uso concomitante de álcool e tabaco.
POSOLOGIA: Prevenção de TEV: a dose recomendada para prevenção de TEV
em cirurgia ortopédica é um comprimido de 10 mg uma vez ao dia, com ou sem ali-
mento. A duração do tratamento depende do tipo de cirurgia ortopédica. Após ci-
rurgia de grande porte do quadril, os pacientes devem ser tratados por 5 semanas.
Após cirurgia de grande porte do joelho, os pacientes devem ser tratados por 2
semanas. A dose inicial deve ser tomada 6 a 10 horas após a cirurgia, contanto que
tenha sido estabelecida a hemostasia. Para pacientes que não conseguem engolir
comprimidos inteiros, o comprimido de rivaroxabana pode ser triturado e mistu-
rado com água ou alimentos pastosos, como purê de maçã, imediatamente antes
da utilização, e administrado por via oral. O comprimido de rivaroxabana triturado
pode ser administrado por sonda gástrica. Deve-se confirmar o posicionamento
da sonda gástrica antes de administrar rivaroxabana. O comprimido triturado deve
ser administrado em uma pequena quantidade de água através de uma sonda
gástrica, que deve ser lavada com água após a administração. Em caso de esque-
cimento da tomada de um comprimido, o paciente deverá tomar a dose de 10 mg
de rivaroxabana assim que se lembrar e, no dia seguinte, continuar tomando o
comprimido uma vez ao dia, como antes. Prevenção de TVP e EP recorrentes:
a dose recomendada para o tratamento inicial de TVP e EP agudos é de 15 mg de
rivaroxabana duas vezes ao dia para as três primeiras semanas, seguido por 20
mg de rivaroxabana uma vez ao dia para a continuação do tratamento e para a
prevenção da TVP e de EP recorrentes. Após a conclusão de pelo menos 6 meses
de tratamento para TVP ou EP, rivaroxabana 10 mg uma vez ao dia ou rivaroxabana
20 mg uma vez ao dia é recomendado com base em uma avaliação de risco indivi-
dual de TVP ou EP recorrente em relação ao risco de sangramento. Tratamento
e prevenção de TVP ou EP recorrentes - Dia 1 – 21: 15 mg duas vezes ao dia.
Dia 22 em diante: 20 mg uma vez ao dia. Prevenção de TVP ou EP recorrentes
- Após a conclusão de pelo menos 6 meses de tratamento para TVP ou EP: 10 mg
uma vez ao dia ou 20 mg uma vez ao dia, com base na avaliação risco- benefício
do médico. Para TVP e EP, a duração do tratamento deve ser individualizada após
cuidadosa avaliação do benefício do tratamento contra o risco de sangramento. A
terapia de curta duração (3 meses) deve ser considerada em pacientes com TVP ou
EP provocada pelos principais fatores de risco transitórios (por exemplo, cirurgia
importante recente ou trauma). A terapia de longa duração deve ser considerada
em pacientes com TVP ou EP provocada por fatores de risco permanentes, TVP
ou EP não provocada, ou história de TVP ou EP recorrente. Durante as primeiras
3 semanas de tratamento agudo, rivaroxabana 15 mg deve ser tomado 2 vezes
ao dia. Após as primeiras 3 semanas, o tratamento com rivaroxabana deve ser
continuado com 20 mg uma vez ao dia. Após pelo menos 6 meses de tratamento,
113
Minibulas
rivaroxabana 10 mg ou 20 mg deve ser tomado uma vez ao dia. A rivaroxabana 10

mg pode ser tomado com ou sem alimentos. Para pacientes que não conseguem
engolir comprimidos inteiros, o comprimido de rivaroxabana pode ser triturado e
misturado com água ou alimentos pastosos, como purê de maçã, imediatamente
antes da utilização, e administrado por via oral. O comprimido de rivaroxabana
triturado pode ser administrado por sonda gástrica. Deve-se confirmar o posicio-
namento da sonda gástrica antes de administrar rivaroxabana. O comprimido tritu-
rado deve ser administrado em uma pequena quantidade de água através de uma
sonda gástrica, que deve ser lavada com água após a administração. É essencial
aderir ao esquema de dose recomendado. Se for esquecida uma dose durante a
fase de tratamento com uma ingestão ao dia, o paciente deve tomar rivaroxabana
imediatamente e continuar no dia seguinte com uma ingestão ao dia, conforme
recomendado. A dose não deve ser dobrada no mesmo dia para compensar uma
dose perdida. A dose diária máxima recomendada é de 30 mg durante as três se-
manas iniciais do tratamento. Na fase de continuação do tratamento a dose diária
máxima recomendada é de 20 mg.
REAÇÕES ADVERSAS: Anemia (incluindo os respectivos parâmetros laborato-
riais); Hemorragia ocular (incluindo hemorragia conjuntival); Sangramento gengival,
hemorragia do trato gastrintestinal (incluindo hemorragia retal), dores abdominais
e gastrintestinais, dispepsia, náusea, constipação, diarreia, vômito; Febre, edema
periférico, diminuição geral da força e energia (incluindo fadiga e astenia); Hemor-
ragia pós-procedimento (incluindo anemia pós-operatória e hemorragia da incisão,
contusão; Aumento das transaminases; Dor nas extremidades; Tontura, cefaleia;
Hemorragia do trato urogenital (incluindo hematúria e menorragia), disfunção re-
nal (incluindo aumento da creatinina e da ureia no sangue); Epistaxe, hemoptise;
Prurido (incluindo casos incomuns de prurido generalizado), rash, equimose, he-
morragia cutânea e subcutânea; Hipotensão, hematoma.
“Atenção: este produto é um medicamento que possui nova indicação terapêutica no país e, embora as pesquisas te-
nham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos
adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema VigiMed, disponível
no Portal da ANVISA.”
Registro M.S. nº. 1.0235.1283/ Farm. Resp. Dra. Telma Elaine Spina/ CRF - SP 22.234/ EMS S/A/ Rod. Jornalista Francis-
co Aguirre Proença, Km 08/ Bairro Chácara Assay/ Hortolândia – SP/ CEP 13186-901/ 57.507.378/0003-65/ INDÚSTRIA
BRASILEIRA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. “SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTA-
DO”. Documentação científica e informações adicionais estão disponíveis no Serviço de Atendimento ao Consumidor e
no serviço de atendimento aos profissionais prescritores e dispensadores de medicamentos.
SAC 0800 019 1 914/ mb-176278-EMS-19042021
114
Minibulas
VYNAXA®
rivaroxabana
MEDICAMENTO SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA
Comprimidos revestidos de 15 mg e 20 mg. Embalagem contendo 14, 28, 42, 98*,

200** unidades.
*Embalagem hospitalar
**Embalagem fracionável.
USO ORAL
USO ADULTO
INDICAÇÕES: prevenção de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica em

pacientes adultos com fibrilação atrial não-valvular que apresente um ou mais fato-
res de risco, como insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, 75 anos de idade
ou mais, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico tran-
sitório anteriores. Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e prevenção
de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP) recorrentes após
trombose venosa profunda aguda, em adultos. Tratamento de embolia pulmonar
(EP) e prevenção de embolia pulmonar (EP) e trombose venosa profunda (TVP)
recorrentes, em adultos.
CONTRAINDICAÇÕES: pacientes com hipersensibilidade à rivaroxabana ou a
qualquer outro componente do produto; em pacientes com sangramento ativo
clinicamente significativo (por exemplo, sangramento intracraniano, sangramento
gastrintestinal); e ainda em pacientes com doença hepática associada à coagulo-
patia e risco de sangramento clinicamente relevante, incluindo pacientes cirróticos
com Child Pugh B e C. Não foram estabelecidas segurança e eficácia de rivaroxaba-
na em mulheres grávidas. Dados em animais mostram que a rivaroxabana atraves-
sa a barreira placentária. Portanto, o uso de rivaroxabana é contraindicado durante
toda a gravidez. Não foram estabelecidas segurança e eficácia de rivaroxabana em
mulheres lactantes. Dados em animais indicam que a rivaroxabana é secretada
no leite materno. Portanto, rivaroxabana só pode ser administrado depois que for
descontinuada a amamentação.
ADVERTÊNCIAS/ PRECAUÇÕES: Pacientes com próteses valvulares cardí-

acas: VYNAXA® não é recomendada para tromboprofilaxia em pacientes que foram
recentemente submetidos a substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR), ba-
seado nos dados de um estudo clínico randomizado, controlado comparando um
regime de rivaroxabana a um regime de antiagregante plaquetário. A segurança e
115
Minibulas
eficácia de rivaroxabana não foram estudadas em pacientes com outras próteses

de válvulas cardíacas ou outros procedimentos valvulares; portanto, não há dados
para suportar que rivaroxabana forneça anticoagulação adequada nesta popula-
ção de pacientes. Pacientes com síndrome antifosfolípide triplo positivo
de alto risco: VYNAXA® não é recomendada em pacientes com antecedentes de
trombose diagnosticados com síndrome antifosfolípide e com persistência tripla
positiva (para anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina e anticorpos anti-
-beta 2-glicoproteína I), uma vez que o tratamento com rivaroxabana está associa-
do a um aumento da taxa de eventos trombóticos recorrentes comparados com
antagonistas da vitamina K (AVK). Medicação concomitante: VYNAXA® não é
recomendada em pacientes recebendo tratamento sistêmico concomitante com
antimicóticos azólicos (por exemplo, cetoconazol) ou inibidores das proteases do
HIV (por exemplo, ritonavir). Estes fármacos são potentes inibidores da CYP3A4 e
da gp-P. Portanto, estes fármacos podem aumentar as concentrações plasmáticas
da rivaroxabana até um grau clinicamente relevante (2,6 vezes em média), o que
pode levar ao aumento do risco de sangramentos. Entretanto, o antimicótico azó-
lico fluconazol, um inibidor moderado da CYP3A4, tem menor efeito na exposição
à rivaroxabana e pode ser coadministrado. Tratamento e prevenção de TVP e
EP recorrentes: Insuficiência renal: VYNAXA® deve ser utilizada com cautela
em pacientes com insuficiência renal que estejam recebendo comedicações que
levem ao aumento da concentração de rivaroxabana no plasma. Prevenção de
acidente vascular cerebral e embolia sistêmica em pacientes com fibri-
lação atrial não-valvular, tratamento e prevenção de TVP e EP recorren-
tes: Insuficiência renal: em pacientes com insuficiência renal grave (ClCr < 30
mL/min), os níveis plasmáticos de rivaroxabana podem elevar-se significativamente
(1,6 vezes na média), o que pode levar a um aumento do risco de sangramento.
Em razão da doença de base, estes pacientes têm um aumento do risco de san-
gramento e de trombose. Em virtude dos dados clínicos limitados, rivaroxabana
deve ser utilizado com cautela nos pacientes com ClCr < 30-15 mL/min. Não há
dados clínicos disponíveis para pacientes com insuficiência renal grave (ClCr < 15
mL/min). Portanto, o uso de rivaroxabana não é recomendado nestes pacientes.
Após o início do tratamento, os pacientes com insuficiência renal grave ou risco
aumentado de sangramentos e aqueles que recebem tratamento sistêmico con-
comitante com antimicóticos azólicos ou inibidores das proteases do HIV devem
ser cuidadosamente monitorados quanto a sinais de complicações hemorrágicas.
Risco de sangramento: VYNAXA® como outros antitrombóticos, deve ser utiliza-
do com cautela em pacientes com risco aumentado de sangramento, tais como:
distúrbios hemorrágicos adquiridos ou congênitos; hipertensão arterial grave não
controlada; doença gastrintestinal ulcerativa ativa; ulcerações gastrintestinais re-
centes; retinopatia vascular; hemorragia intracraniana ou intracerebral recente;
anormalidades vasculares intraespinais ou intracerebrais; cirurgia cerebral, es-
pinhal ou oftalmológica recente; bronquiectasia ou história de sangramento pul-
116
Minibulas
monar. O sangramento durante o tratamento antitrombótico pode desmascarar

malignidades subjacentes ainda desconhecidas, em particular no trato gastroin-
testinal ou geniturinário. Pacientes com doença maligna podem, simultaneamen-
te, apresentar maior risco de sangramento e trombose. O benefício individual do
tratamento antitrombótico deve ser avaliado em relação ao risco de sangramen-
to em pacientes com câncer ativo, dependendo da localização do tumor, terapia
antineoplásica e estágio da doença. Deve-se ter cuidado se os pacientes forem
tratados concomitantemente com fármacos que interferem na hemostasia, como
os anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), ácido acetilsalicílico, os inibidores da
agregação plaquetária, outros antitrombóticos ou inibidores seletivos da recapta-
ção de serotonina (ISRSs) e inibidores da recaptação de serotonina e noradrena-
lina (IRSNs). Pode-se considerar tratamento profilático adequado para pacientes
com risco de doença ulcerativa gastrintestinal. Qualquer queda de hemoglobina
ou da pressão arterial sem explicação deve levar à investigação de um local com
sangramento. Cirurgia e intervenções: se um procedimento invasivo ou uma
intervenção cirúrgica forem necessários, rivaroxabana deve ser interrompido pelo
menos 24 horas antes da intervenção, se possível, e com base no julgamento clí-
nico do médico. Se o procedimento não puder ser adiado, o aumento do risco de
sangramento deve ser avaliado em relação à urgência de tal intervenção. A admi-
nistração de rivaroxabana deve ser reiniciada o mais rapidamente possível após o
procedimento invasivo ou a intervenção cirúrgica, desde que a situação clínica do
paciente permita e a hemostasia adequada tenha sido estabelecida. Anestesia
neuraxial (epidural/espinhal): quando anestesia neuraxial (epidural/espinhal)
ou uma punção espinhal é realizada, os pacientes tratados com antitrombóticos
para prevenção de complicações tromboembólicas correm o risco de desenvolver
hematoma epidural ou espinhal que pode resultar em paralisia prolongada. O risco
destes eventos é ainda maior pelo uso de cateteres epidurais de demora ou pelo
uso concomitante de medicamentos que afetem a hemostasia. O risco também
pode aumentar por punção epidural ou espinhal traumática ou repetida. Pacien-
tes devem ser frequentemente monitorados para sinais e sintomas de alteração
neurológica (por exemplo, dormência ou fraqueza das pernas, disfunção intestinal
ou da bexiga). Se forem observados déficits neurológicos, serão necessários diag-
nóstico e tratamento urgentes. O médico deve considerar o benefício potencial em
relação ao risco antes da intervenção neuraxial em pacientes anticoagulados ou
que vão ser anticoagulados para tromboprofilaxia. Não há experiência clínica com
o uso de rivaroxabana 15 mg e 20 mg nestas situações.
Para reduzir o risco potencial de sangramento associado ao uso concomitante de
rivaroxabana e anestesia neuraxial (epidural/espinhal) ou punção espinhal, deve
ser considerado o perfil farmacocinético de rivaroxabana. A inserção ou remoção
de um cateter epidural ou punção lombar é melhor realizada quando o efeito an-
ticoagulante de rivaroxabana é estimado ser baixo. No entanto, não é conhecido o
117
Minibulas
momento exato para atingir um efeito anticoagulante considerado suficientemen-

te baixo em cada paciente. Para a remoção de um cateter epidural, e com base nas
características farmacocinéticas gerais, deve-se esperar o tempo de pelo menos
2x a meia-vida do medicamento, ou seja, pelo menos 18 horas para pacientes jo-
vens e 26 horas para pacientes idosos, após a última administração de rivaroxa-
bana. Rivaroxabana deve ser administrado, pelo menos, 6 horas após a remoção
do cateter. Se ocorrer punção traumática, a administração de rivaroxabana deverá
ser adiada por 24 horas. Prolongamento do QTc: não foi observado efeito de
prolongamento do QTc com o uso de rivaroxabana. Informação sobre os exci-
pientes: como este medicamento contém lactose, os pacientes com problemas
hereditários raros de intolerância à lactose ou à galactose (por exemplo, defici-
ência de lactase de Lapp ou má absorção de glicose-galactose) não devem tomar
rivaroxabana. Rivaroxabana comprimidos contém menos de 1 mmol de sódio (23
mg) por dose, isto quer dizer que é essencialmente “livre de sódio”. Tratamento
e prevenção de TVP e EP recorrentes: pacientes com embolia pulmonar
hemodinamicamente instáveis ou pacientes que necessitam de trom-
bólise ou embolectomia pulmonar: rivaroxabana não é recomendada como
uma alternativa à heparina não fracionada em pacientes com embolia pulmonar
que estejam hemodinamicamente instáveis ou que possam receber trombólise ou
embolectomia pulmonar, uma vez que a segurança e eficácia de rivaroxabana não
foram estabelecidas nestas situações clínicas. Prevenção de acidente vascular
cerebral e embolia sistêmica em pacientes com fibrilação atrial não-val-
vular: Pacientes submetidos a Intervenção Coronária Percutânea (ICP)
com colocação de stent: os dados clínicos disponíveis foram gerados a partir de
um estudo intervencionista com o objetivo primário de avaliar a segurança em pa-
cientes com fibrilação atrial não-valvular submetidos à ICP com colocação de stent.
Os dados sobre a eficácia nesta população são limitados. Gravidez: a segurança e
eficácia de rivaroxabana não foram estabelecidas em mulheres grávidas. Em ratas
e coelhas, a rivaroxabana mostrou pronunciada toxicidade materna, com altera-
ções placentárias relacionadas ao seu modo de ação farmacológico (por exemplo,
complicações hemorrágicas) levando à toxicidade reprodutiva. Não se identificou
potencial teratogênico primário. Devido ao risco intrínseco de sangramentos e à
evidência de que a rivaroxabana atravessa a placenta, o uso de rivaroxabana é con-
traindicado na gravidez. Lactação: não foram estabelecidas segurança e eficácia
de rivaroxabana em lactantes. Em ratas, a rivaroxabana é secretada no leite ma-
terno. Portanto, rivaroxabana só pode ser administrado depois de descontinuada
a amamentação. Mulheres em idade fértil/Contracepção: rivaroxabana deve
ser utilizada em mulheres em idade fértil somente com um método contraceptivo
eficaz. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas:
foram relatadas síncopes e tonturas, o que podem afetar a habilidade de dirigir
veículos e operar máquinas. Pacientes que apresentarem estas reações adversas
118
Minibulas
não devem dirigir ou operar máquinas.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Interações farmacocinéticas: rivaroxa-
bana é eliminada principalmente pelo metabolismo hepático mediado pelo cito-
cromo P450 (CYP3A4, CYP2J2) e por excreção renal do fármaco inalterado, envol-
vendo sistemas de transportadores glicoproteína-P (gp-P) / proteína de resistência
ao câncer de mama (Bcrp). Inibição do CYP: rivaroxabana não inibe o CYP3A4 nem
qualquer outra isoforma principal de CYP. Indução do CYP: rivaroxabana não induz
o CYP3A4 nem qualquer outra isoforma principal de CYP. Efeitos na rivaroxabana:
o uso concomitante de rivaroxabana com inibidores potentes da CYP3A4 e inibi-
dores da gp-P pode levar à redução da depuração hepática e renal e, deste modo,
ao aumento significativo da exposição sistêmica. A coadministração de rivaroxa-
bana com cetoconazol, antimicótico azólico (400 mg uma vez ao dia), um potente
inibidor da CYP3A4 e da gp-P, levou a um aumento de 2,6 vezes da AUC média da
rivaroxabana no estado de equilíbrio e um aumento de 1,7 vezes da Cmáx média
da rivaroxabana, com elevações significativas de seus efeitos farmacodinâmicos. A
coadministração de rivaroxabana com o inibidor da protease do HIV ritonavir (600
mg duas vezes ao dia), um potente inibidor da CYP3A4 e da gp-P, levou a um au-
mento de 2,5 vezes da AUC média da rivaroxabana e a um aumento de 1,6 vezes da
Cmáx média de rivaroxabana, com elevações significativas de seus efeitos farmaco-
dinâmicos. Portanto, rivaroxabana não é recomendado em pacientes que estejam
recebendo tratamento sistêmico concomitante com antimicóticos azólicos ou inibi-
dores da protease do HIV. Para outros fármacos que inibam potentemente apenas
uma das vias de eliminação da rivaroxabana, seja CYP3A4 ou gp-P, é esperado que
o aumento das concentrações plasmáticas de rivaroxabana seja de menor exten-
são. A claritromicina (500 mg duas vezes ao dia), considerada um potente inibidor
da CYP3A4 e inibidor moderado da gp-P, levou ao aumento de 1,5 vezes da AUC
média da rivaroxabana e de 1,4 vezes da Cmáx. Este aumento, que está próximo
da magnitude da variabilidade normal da AUC e Cmáx, é considerado clinicamente
irrelevante. A eritromicina (500 mg três vezes ao dia), que inibe moderadamente a
CYP3A4 e gp- P, levou a um aumento de 1,3 vezes da AUC e da Cmáx média da riva-
roxabana. Este aumento está dentro da magnitude de variabilidade normal da AUC
e Cmáx e é considerado clinicamente irrelevante. Em indivíduos com insuficiência
renal leve, eritromicina (500 mg três vezes ao dia) levou a um aumento de 1,8 vezes
da AUC média de rivaroxabana e de 1,6 vezes da Cmáx quando comparado a indiví-
duos com função renal normal sem comedicação. Em indivíduos com insuficiência
renal moderada, eritromicina levou a um aumento de 2,0 vezes da AUC média de
rivaroxabana e de 1,6 vezes da Cmáx quando comparado a indivíduos com função
renal normal sem comedicação. O fluconazol (400 mg uma vez ao dia), considera-
do um inibidor moderado da CYP3A4, levou a um aumento de 1,4 vezes da AUC
média da rivaroxabana e 1,3 vezes da Cmáx. Este aumento está dentro da magni-
tude de variabilidade normal da AUC e Cmáx e é considerado como clinicamente
119
Minibulas
irrelevante. Em função de dados clínicos limitados disponíveis com dronedarona, a

coadministração deve ser evitada. A coadministração de rivaroxabana com rifam-
picina, indutor potente da CYP3A4 e da gp-P, levou a uma diminuição aproximada
de 50% da AUC média da rivaroxabana, com diminuições paralelas em seus efei-
tos farmacodinâmicos. O uso concomitante de rivaroxabana com outros indutores
potentes da CYP3A4 (por exemplo, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital ou Erva
de São João) também pode levar a uma diminuição da concentração plasmática
de rivaroxabana. Indutores potentes da CYP3A4 devem ser coadministrados com
cautela. Interações farmacodinâmicas: após administração combinada de
enoxaparina (40 mg em dose única) com rivaroxabana (10 mg em dose única), foi
observado um efeito aditivo sobre a atividade anti-fator Xa sem qualquer efeito
adicional sobre os testes de coagulação (TP, TTPa). A enoxaparina não afetou a far-
macocinética da rivaroxabana. O clopidogrel (300 mg em dose de ataque, seguida
por 75 mg de dose de manutenção) não mostrou interação farmacocinética (com
rivaroxabana) 15 mg), mas foi observado um aumento relevante dos tempos de
sangramento em um subgrupo de pacientes, e esse efeito não foi correlacionado à
agregação plaquetária, à P-selectina ou aos níveis do receptor de GPIIb/IIIa. Não foi
observado prolongamento clinicamente relevante do tempo de sangramento após
administração concomitante de rivaroxabana (15 mg) e 500 mg de naproxeno. To-
davia, pode haver indivíduos com resposta farmacodinâmica mais pronunciada. Ao
converter pacientes de varfarina (RNI 2,0 a 3,0) para rivaroxabana (20 mg) ou de
rivaroxabana (20 mg) para varfarina (RNI 2,0 a 3,0) houve um aumento do tempo de
protrombina (TP)/RNI (Neoplastin®) mais que aditivamente (podem ser observados
valores individuais de RNI de até 12), enquanto os efeitos sobre o TTPa, a inibição
da atividade do fator Xa e o potencial de trombina endógena foram aditivos. Se for
desejado testar os efeitos farmacodinâmicos de rivaroxabana durante o período
de conversão, a atividade anti-fator Xa, PiCT e HepTest® podem ser usados como
testes, uma vez que estes testes não são afetados pela varfarina. A partir do quarto
dia da interrupção da varfarina, todos os testes (incluindo TP, TTPa, inibição da ativi-
dade do fator Xa e ETP) refletiram apenas o efeito do rivaroxabana. Se for desejado
testar os efeitos farmacodinâmicos da varfarina durante o período de conversão,
a avaliação da RNI pode ser utilizada na Cmin da rivaroxabana (24 horas após a
ingestão anterior da rivaroxabana), uma vez que este teste é minimamente afetado
pela rivaroxabana neste ponto de tempo. Nenhuma interação farmacocinética foi
observada entre varfarina e rivaroxabana. Tal como acontece com outros anticoa-
gulantes, pode existir a possibilidade de pacientes apresentarem um risco aumen-
tado de sangramento em caso de uso concomitante com ISRSs ou IRSNs devido
ao seu efeito relatado sobre as plaquetas. Quando usado concomitantemente no
programa clínico de rivaroxabana, foram observadas taxas numericamente mais
elevadas de sangramento importante ou não importante clinicamente relevante
em todos os grupos de tratamento. Alimentos e laticínios: rivaroxabana 15 mg
120
Minibulas
e rivaroxabana 20 mg devem ser administrados com alimentos. Interações cuja

existência não foi demonstrada: não houve interações farmacocinéticas mú-
tuas entre rivaroxabana e midazolam (substrato da CYP3A4), digoxina (substrato
de glicoproteína-P) ou atorvastatina (substrato da CYP3A4 e gp-P). A coadministra-
ção do inibidor da bomba de prótons omeprazol, do antagonista do receptor H2
ranitidina, do antiácido hidróxido de alumínio/hidróxido de magnésio, naproxeno,
clopidogrel ou enoxaparina não afetou a biodisponibilidade e a farmacocinética da
rivaroxabana. Não foram observadas interações farmacocinéticas ou farmacodi-
nâmicas clinicamente significativas quando rivaroxabana foi coadministrado com
500 mg de ácido acetilsalicílico. Interações com parâmetros laboratoriais:
os testes de parâmetros da coagulação (TP, TTPa, HepTest®) são afetados como
esperado pelo modo de ação de rivaroxabana.
POSOLOGIA: Prevenção de acidente vascular cerebral e embolia sistê-
mica em pacientes com fibrilação atrial não valvular: uso oral. A dose re-
comendada é de 20 mg uma vez ao dia. A terapia deve ser continuada enquanto
os fatores de risco para AVC e embolia sistêmica persistirem. Deve ser ingerido um
comprimido de 20 mg de rivaroxabana por dia. Rivaroxabana 20 mg e rivaroxabana
15 mg devem ser ingeridos com alimentos. Para pacientes que não conseguem
engolir comprimidos inteiros, o comprimido de rivaroxabana pode ser triturado e
misturado com água ou alimentos pastosos, como purê de maçã, imediatamente
antes da utilização, e administrado por via oral. Após a administração do compri-
mido triturado de rivaroxabana 15 mg ou de rivaroxabana 20 mg, a dose deve
ser imediatamente seguida por alimento. O comprimido de rivaroxabana triturado
pode ser administrado por sonda gástrica. Deve-se confirmar o posicionamento
da sonda gástrica antes de administrar rivaroxabana. O comprimido triturado deve
ser administrado em uma pequena quantidade de água através de uma sonda gás-
trica, que deve ser lavada com água após a administração. Após a administração
do comprimido triturado de rivaroxabana 15 mg ou de rivaroxabana 20 mg, a dose
deve ser imediatamente seguida por nutrição enteral. Em caso de esquecimento
de uma dose, o paciente deve tomar rivaroxabana imediatamente e continuar com
a tomada uma vez ao dia, conforme recomendado, no dia seguinte. Não deve ser
tomada dose em dobro para compensar uma dose esquecida dentro do mesmo
dia. A dose máxima recomendada diariamente é 20 mg. Dosagem e método de
administração no tratamento e prevenção de TVP e EP recorrentes: uso
oral. A dose recomendada para o tratamento inicial de TVP e EP agudos é de 15
mg de rivaroxabana duas vezes ao dia para as três primeiras semanas, seguido por
20 mg de rivaroxabana uma vez ao dia para a continuação do tratamento e para a
prevenção da TVP e de EP recorrentes. Após a conclusão de pelo menos 6 meses
de tratamento para TVP ou EP, rivaroxabana 10 mg uma vez ao dia ou rivaroxabana
20 mg uma vez ao dia é recomendado com base em uma avaliação de risco indivi-
dual de TVP ou EP recorrente em relação ao risco de sangramento. Tratamento
121
Minibulas
e prevenção de TVP ou EP recorrentes - Dia 1 – 21: 15 mg duas vezes ao dia.

Dia 22 em diante: 20 mg uma vez ao dia. Prevenção de TVP ou EP recorrentes
- Após a conclusão de pelo menos 6 meses de tratamento para TVP ou EP: 10 mg
uma vez ao dia ou 20 mg uma vez ao dia, com base na avaliação risco- benefício
do médico. Para TVP e EP, a duração do tratamento deve ser individualizada após
cuidadosa avaliação do benefício do tratamento contra o risco de sangramento. A
terapia de curta duração (3 meses) deve ser considerada em pacientes com TVP ou
EP provocada pelos principais fatores de risco transitórios (por exemplo, cirurgia
importante recente ou trauma). A terapia de longa duração deve ser considerada
em pacientes com TVP ou EP provocada por fatores de risco permanentes, TVP
ou EP não provocada, ou história de TVP ou EP recorrente. Durante as primeiras
3 semanas de tratamento agudo, rivaroxabana 15 mg deve ser tomada 2 vezes
ao dia. Após as primeiras 3 semanas, o tratamento com rivaroxabana deve ser
continuado com 20 mg uma vez ao dia. Após pelo menos 6 meses de tratamento,
rivaroxabana 10 mg ou 20 mg deve ser tomado uma vez ao dia. Rivaroxabana 15
mg e rivaroxabana 20 mg devem ser tomados junto com alimentos. Para pacientes
que não conseguem engolir comprimidos inteiros, o comprimido de rivaroxabana
pode ser triturado e misturado com água ou alimentos pastosos, como purê de
maçã, imediatamente antes da utilização, e administrado por via oral. Após a admi-
nistração do comprimido triturado de rivaroxabana 15 mg ou de rivaroxabana 20
mg, a dose deve ser imediatamente seguida por alimento. O comprimido de riva-
roxabana triturado pode ser administrado por sonda gástrica. Deve-se confirmar o
posicionamento da sonda gástrica antes de administrar rivaroxabana. O comprimi-
do triturado deve ser administrado em uma pequena quantidade de água através
de uma sonda gástrica, que deve ser lavada com água após a administração. Após
a administração do comprimido triturado de rivaroxabana 15 mg ou de rivaroxaba-
na 20 mg, a dose deve ser imediatamente seguida por nutrição enteral. É essencial
aderir ao esquema de dose recomendado. Se for esquecida uma dose durante a
fase de tratamento com 15 mg duas vezes ao dia (dia 1 - 21), o paciente deve tomar
rivaroxabana imediatamente para garantir a ingestão de 30 mg por dia do medi-
camento. Nesse caso, dois comprimidos de 15 mg podem ser tomados de uma só
vez. O paciente deve continuar tomando a dose regular de 15 mg duas vezes ao
dia no dia seguinte, conforme recomendado. Se for esquecida uma dose durante a
fase de tratamento com uma ingestão ao dia, o paciente deve tomar rivaroxabana
imediatamente e continuar no dia seguinte com uma ingestão ao dia, conforme
recomendado. A dose não deve ser dobrada no mesmo dia para compensar uma
dose perdida. A dose diária máxima recomendada é de 30 mg durante as três se-
manas iniciais do tratamento. Na fase de continuação do tratamento a dose diária
máxima recomendada é de 20 mg.
REAÇÕES ADVERSAS: Anemia (incluindo os respectivos parâmetros laborato-
riais); Hemorragia ocular (incluindo hemorragia conjuntival); Sangramento gengival,
122
Minibulas
hemorragia do trato gastrintestinal (incluindo hemorragia retal), dores abdominais

e gastrintestinais, dispepsia, náusea, constipação, diarreia, vômito; Febre, edema
periférico, diminuição geral da força e energia (incluindo fadiga e astenia); Hemor-
ragia pós-procedimento (incluindo anemia pós-operatória e hemorragia da incisão,
contusão; Aumento das transaminases; Dor nas extremidades; Tontura, cefaleia;
Hemorragia do trato urogenital (incluindo hematúria e menorragia), disfunção re-
nal (incluindo aumento da creatinina e da ureia no sangue); Epistaxe, hemoptise;
Prurido (incluindo casos incomuns de prurido generalizado), rash, equimose, he-
morragia cutânea e subcutânea; Hipotensão, hematoma.
“Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da ANVISA.”
Registro M.S. nº. 1.0235.1283/ Farm. Resp. Dra. Telma Elaine Spina/ CRF - SP 22.234/ EMS S/A/ Rod. Jornalista Francis-
co Aguirre Proença, Km 08/ Bairro Chácara Assay/ Hortolândia – SP/ CEP 13186-901/ 57.507.378/0003-65/ INDÚSTRIA
BRASILEIRA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. “SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTA-
DO”. Documentação científica e informações adicionais estão disponíveis no Serviço de Atendimento ao Consumidor e
no serviço de atendimento aos profissionais prescritores e dispensadores de medicamentos.
SAC 0800 019 1914/ mb-176278-EMS-19042021
123
Minibulas
CONCÁRDIO®
Hemifumarato de bisoprolol
USO ADULTO
USO ORAL
APRESENTAÇÕES: Comprimido revestido de 1,25mg, 2,5mg, 5mg e 10 mg - em-

balagens contendo 30, ou 100 (Embalagem Hospitalar) comprimidos revestidos.
INDICAÇÕES: CONCÁRDIO 1,25 mg, CONCÁRDIO 2,5 mg: Tratamento de in-
suficiência cardíaca crônica estável com função ventricular sistólica esquerda re-
duzida, em adição a inibidores da ECA, diuréticos e, opcionalmente, glicosídeos
cardíacos. CONCÁRDIO 5 mg, CONCÁRDIO 10 mg: Tratamento da hipertensão.
Tratamento da doença cardíaca coronariana (angina pectoris). Tratamento de in-
suficiência cardíaca crônica estável com função ventricular sistólica esquerda re-
duzida, em adição a inibidores da ECA, diuréticos e, opcionalmente, glicosídeos
cardíacos. CONTRAINDICAÇÕES: pacientes com insuficiência cardíaca aguda;
choque cardiogênico; bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau (sem
marcapasso); síndrome do nó sinusal; bloqueio sinoatrial; bradicardia sintomática;
hipotensão sintomática; asma brônquica grave; formas graves de doença arterial
obstrutiva periférica ou síndrome de Raynaud; feocromocitoma não tratado; aci-
dose metabólica; hipersensibilidade ao bisoprolol ou a qualquer dos excipientes.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Associações não recomendadas: Antiarrítmi-
cos classe I (ex. quinidina, disopiramida, lidocaína, fenitoína, flecainida, propafe-
nona); Antagonistas de cálcio do tipo verapamil. Agentes anti-hipertensivos com
ação central (ex. clonidina, metildopa, moxonodina, rilmenidina. Associações a se-
rem empregadas com cautela: Agentes antiarrítmicos classe III (ex. Amiodarona).
Betabloqueadores tópicos (ex: colírios para tratamento de glaucoma). Insulina e
antidiabéticos orais. Anestésicos. Glicosídeos digitálicos. Anti-inflamatórios não
esteroidais (AINEs. Agentes betassimpatomiméticos (ex.: isoprenalina, dobutami-
na). Agentes simpaticomiméticos que ativam adrenorreceptores alfa e beta (ex.:
norepinefrina, epinefrina). Agentes anti-hipertensivos e outros fármacos com po-
tencial para redução da pressão arterial (ex. antidepressivos tricíclicos, barbitúri-
cos, fenotiazidas). Associações a serem consideradas: Mefloquina. Inibidores de
monoamina oxidase (exceto inibidores MAO-B). ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES:
O tratamento da insuficiência cardíaca crônica estável com bisoprolol deve ser ini-
ciado com uma etapa especial de titulação. O início do tratamento da insuficiência
cardíaca crônica estável com bisoprolol necessita de acompanhamento regular.
Especialmente em pacientes com doença coronariana isquêmica, o término do
tratamento com bisoprolol não pode ser realizado abruptamente, a menos que
claramente indicado, uma vez que pode ocasionar um agravamento transitório da
condição cardíaca. O bisoprolol deve ser utilizado com especial cautela em casos
124
Minibulas
de: diabetes mellitus com grandes flutuações nos níveis da glicemia, uma vez que
sintomas de hipoglicemia (como taquicardia, palpitações ou sudorese) podem ser
mascarados; jejum rigoroso; terapia de dessensibilização em andamento (confor-
me ocorre com outros betabloqueadores, o bisoprolol pode aumentar tanto a sen-
sibilidade em relação aos alérgenos quanto a gravidade de reações anafiláticas. O
tratamento com epinefrina pode nem sempre proporcionar o efeito terapêutico
esperado); bloqueio AV de primeiro grau; angina de Prinzmetal; doença arterial
obstrutiva periférica. Pacientes com psoríase ou com histórico de psoríase somen-
te devem receber betabloqueadores após cuidadosa avaliação dos riscos e benefí-
cios. Sintomas de tireotoxicose podem ser mascarados sob tratamento com biso-
prolol. Em pacientes com feocromocitoma, o bisoprolol não deve ser administrado
até que tenha ocorrido o bloqueio dos alfa-receptores. Em pacientes submetidos
à anestesia geral, o betabloqueio reduz a incidência de arritmias e isquemia do
miocárdio durante indução e entubação e o período pós-operatório. Normalmente
recomenda-se que se mantenha o betabloqueio no período pós-operatório.
Caso seja considerado necessário interromper o tratamento com o betabloquea-
dor antes da cirurgia, isso deve ser feito gradualmente e completado cerca de 48
horas antes da anestesia. Embora betabloqueadores cardiosseletivos (beta1) pos-
sam apresentar menos efeitos sobre a função pulmonar do que os betabloquea-
dores não-seletivos, como acontece com todos os betabloqueadores, estes devem
ser evitados em pacientes com doenças obstrutivas das vias aéreas, a menos que
existam razões clínicas relevantes para seu uso. Nessas situações, CONCÁRDIO
pode ser usado com cautela. Na asma brônquica ou em outras doenças pulmona-
res obstrutivas crônicas, que podem causar sintomas, indica-se terapia broncodila-
tadora concomitante. Pode ocorrer aumento ocasional na resistência das vias aé-
reas em pacientes asmáticos, requerendo uma dose maior de estimulantes beta2.
Gravidez: Categoria de risco C. Não se recomenda a administração de CONCÁRDIO
durante a lactação. A capacidade para dirigir ou para operar maquinário pode ser
prejudicada. Isso deve ser levado em consideração, particularmente no início do
tratamento e no caso de troca da medicação, assim como na administração conco-
mitante com o álcool. Este medicamento pode causar doping. REAÇÕES ADVER-
SAS: bradicardia (em pacientes com insuficiência cardíaca crônica), comuns: piora
de insuficiência cardíaca pré-existente (em pacientes com insuficiência cardíaca
crônica), tontura*, cefaleia, queixas gastrointestinais como náusea, vômito, diar-
reia, constipação, sensação de frio ou dormência nas extremidades, hipotensão
(especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca), astenia, (em pacientes
com insuficiência cardíaca crônica), fadiga. POSOLOGIA: Os comprimidos devem
ser engolidos inteiros, com algum líquido, pela manhã, antes, durante ou após o
café da manhã. Este medicamento não deve ser partido ou mastigado. Tratamento
de hipertensão ou angina pectoris. Adultos: Para ambas as indicações a dosagem é
5 mg uma vez ao dia. Caso seja necessário, a dose pode ser aumentada para 10 mg
uma vez ao dia. A dose máxima recomendada é 20 mg uma vez ao dia. Em todos os
125
Minibulas
casos a dosagem deve ser ajustada individualmente, em particular de acordo com

a frequência cardíaca e o sucesso terapêutico. Tratamento de insuficiência cardí-
aca crônica estável: os pacientes devem estar estáveis (sem insuficiência aguda)
quando for iniciado o tratamento com bisoprolol. Piora transitória da insuficiência
cardíaca, hipotensão ou bradicardia podem ocorrer durante o período de titulação
e após. O tratamento da insuficiência cardíaca crônica estável com bisoprolol deve
ser iniciado com uma titulação gradual. Durante a fase de titulação, o aumento da
dose dependerá da tolerância do paciente à dose que está sendo administrada.
Fase de titulação: A dose inicial recomendada é 1,25 mg uma vez ao dia. Depen-
dendo da tolerância individual, a dose é gradualmente aumentada para 2,5 mg,
3,75 mg, 5 mg, 7,5 mg e 10 mg uma vez ao dia. O tratamento deve ser mantido com
uma dose mais baixa, caso um aumento de dose não seja bem tolerado. Reco-
menda-se monitoramento cuidadoso dos sinais vitais (pressão arterial, frequência
cardíaca) e de sintomas de agravamento da insuficiência cardíaca durante a fase
de titulação. Modificação do tratamento: Caso a dose máxima recomendada não
seja bem tolerada, a redução gradual da dosagem deve ser considerada. No caso
de piora transitória da insuficiência cardíaca, hipotensão ou bradicardia, recomen-
da-se a reconsideração de dosagem da medicação concomitante. Também pode
ser necessário baixar temporariamente a dose de bisoprolol, ou considerar sua
descontinuação. A reintrodução e/ou retitulação do bisoprolol deve sempre ser
considerada quando o paciente se tornar novamente estável. Duração do trata-
mento para todas as indicações: O tratamento com o bisoprolol é geralmente de
longa duração. O tratamento não deve ser interrompido abruptamente, uma vez
que isso pode levar a uma piora transitória de condição. Especialmente em pacien-
tes com doença cardíaca isquêmica, o tratamento não deve ser descontinuado
subitamente. Recomenda-se a redução gradual da dosagem. Uso em presença de
insuficiência renal ou hepática: Na hipertensão ou angina pectoris. Normalmente
não é necessário efetuar ajuste posológico em pacientes com insuficiência renal ou
hepática de grau leve a moderado. Em pacientes com insuficiência renal grave (cle-
arance da creatinina < 20 ml/min) e em pacientes com distúrbios graves da função
hepática, recomenda-se não exceder uma dose diária de 10 mg de CONCÁRDIO.
A experiência com o uso de bisoprolol em pacientes em diálise renal é limitada;
entretanto, não há evidência de que seja necessário alterar o regime posológico.
Uso em idosos: Não é necessário ajuste de dosagem. Uso pediátrico Não há expe-
riência com o uso pediátrico do bisoprolol; desta forma, o emprego em crianças
não pode ser recomendado. Registro MS: nº 1.0235. 1306 Detentor: EMS S/A.
VENDA SOB PRESCRISÃO MÉDICA. “SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉ-
DICO DEVERÁ SER CONSULTADO”. Versão 0_01.10.2019_Esta bula foi atualizada
conforme Bula padrão aprovada pela Anvisa em 28/11/2016.
126

Fribilacao Atria Fatores de Risco Manejo e Complicaccoes

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FIBRILAÇÃO

Eduardo Costa Duarte Barbosa

Com o envelhecimento da população, vivenciamos um crescimento exponencial

Dra. Gisele Sampaio Silva

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação

Comitê editorial: Mariclaudia Calabrez, Débora Trombini, Danielle Tiemi Ouchi

Coordenador editorial: Danilo Scudilio Maranho

Revisão: Carolina Laurito Doro

Layout e diagramação: Zoom Propaganda

Rua General Sócrates, 216 | Cj. 53/54 |

Mayara Cedrim Santos

Dário C. Sobral Filho

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APD (do inglês, action potential duration |duração do potencial de ação)

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