Manual Final 0

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
PROGRAMA CQH
COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR
MISSÃO
Contribuir para a melhoria contínua da qualidade do atendimento nos serviços de saúde mediante metodologia
específica.
Ética – A participação no Programa CQH requer integridade, honestidade moral e intelectual e o respeito à
legislação vigente sob todos os aspectos.
Autonomia técnica - O Programa CQH tem autonomia técnica para ser conduzido, independentemente
de injunções que contrariem os princípios definidos em seus documentos básicos: Missão, Valores, Visão,
Estatuto e Metodologia de Trabalho.
Simplicidade - O Programa CQH busca a simplicidade. As regras são adequadas à realidade dos serviços de
saúde brasileiros.
Voluntariado - O Programa CQH incentiva a participação voluntária dos serviços de saúde, interpretando a
busca da melhoria da qualidade como manifestação de responsabilidade pública e de cidadania.
Confidencialidade - O Programa CQH trata todos os dados relacionados às suas atividades de maneira
confidencial, preservando a identidade dos hospitais participantes.
Enfoque educativo - O Programa CQH promove o aprendizado a partir da reflexão e da análise crítica dos
processos e resultados.
NAGEH - CQH
1
MANUAL.indd 1 23/04/12 14:01

Catalogação na Publicação (CIP)

Biblioteca “Wanda de Aguiar Horta”
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)

Manual de indicadores de enfermagem NAGEH / Compromisso
com a Qualidade Hospitalar (CQH). - 2.ed.
São Paulo : APM/CREMESP, 2012.
60p.
Inclui referências bibliográficas.
1. Enfermagem (Qualidade) 2. Indicadores de serviços de

saúde (Qualidade) I. Associação Paulista de Medicina (APM).
II. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
(CREMESP). III. Título.
NAGEH - CQH
2
MANUAL.indd 2 23/04/12 14:01

ÍNDICE
APRESENTAÇÃO........................................................................................................................................... 9
INTRODUÇÃO................................................................................................................................................ 10
REFERÊNCIAS............................................................................................................................................... 13
PARTE I – INDICADORES ASSISTENCIAIS............................................................................................ 14

Indicador: Incidência de queda de Paciente....................................................................................................... 15
Indicador: Incidência de Extubação não Planejada de Cânula Endotraqueal.................................................... 17
Indicador: Incidência de Saída Não Planejada de Sonda Oro/Nasogastroenteral para Aporte Nutricional....... 19
Indicador: Incidência de Úlcera por Pressão - Unidade de Internação Adulto.................................................. 21
Indicador: Incidência de Úlcera por Pressão - Unidade de Terapia Intensiva Adulto....................................... 23
Indicador: Incidência de Lesão de Pele............................................................................................................. 24
Indicador: Incidência de Erro de Medicação..................................................................................................... 26
Indicador: Incidência de Quase Falha Relacionada ao Processo de Administração de Medicação................... 28
Indicador: Incidência de Flebite......................................................................................................................... 30
Indicador: Incidência de Extravasamento de Contraste..................................................................................... 31
Indicador: Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em Pacientes em Atendimento
Ambulatorial...................................................................................................................................................... 32
Indicador: Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em Pacientes Internados......................... 34
Indicador: Incidência de Perda de Cateter Central de Inserção Periférica......................................................... 35
Indicador: Incidência de Perda de Cateter Venoso Central................................................................................ 36
Indicador: Incidência de Instrumentais Cirúrgicos com Sujidade..................................................................... 37
PARTE II - INDICADORES DE GESTÃO DE PESSOAS......................................................................... 38
Indicador: Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)..................................................... 39
Indicador: Horas de Enfermeiro (Unidades de Internação)............................................................................... 40
Indicador: Horas de Técnicos/Auxiliares de Enfermagem (Unidades de Internação)....................................... 41
Indicador: Horas de Assistência de Enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva....................................... 42
Indicador: Horas de Enfermeiros em Unidades de Terapia Intensiva................................................................ 43
Indicador: Horas de Técnicos e Auxiliares de Enfermagem em UTI................................................................ 44
Indicador: Índice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem................................................................. 45
Indicador: Taxa de Absenteísmo de Profissionais de Enfermagem................................................................... 47
Indicador: Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem (Turn Over)............................................... 48
Indicador Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem....................................................... 49
CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................................................... 50
ANEXOS........................................................................................................................................................... 51
Escala de Braden - Escore de Risco ≤16........................................................................................................... 52
Escala de Classificação de Flebite..................................................................................................................... 53
Como participar do NAGEH - Enfermagem..................................................................................................... 54
Termo de Participação no Grupo de Indicadores de Enfermagem.................................................................... 55
Identificação do Estabelecimento Hospitalar..................................................................................................... 56
Leitos Hospitalares............................................................................................................................................. 57
Participação no Grupo de Indicadores de Enfermagem do NAGEH - CQH..................................................... 58
Referências Complementares............................................................................................................................. 59
NAGEH - CQH
3
MANUAL.indd 3 23/04/12 14:01

COORDENAÇÃO
Daisy Maria Rizatto Tronchin - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)
Elisa Aparecida Alves Reis - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira - Hospital Albert Einstein (SP)
Fátima Silvana Furtado Gerolin - Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP)
Ivany Aparecida Nunes - Instituto de Ortopedia e Traumatologia –HCFMUSP
Luzia Helena Vizona Ferrero - Hospital Alvorada – (SP)
Marta Maria Melleiro - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)
Nancy Val y Val Peres da Mota - Núcleo Técnico do CQH - Coordenadora do NAGEH
Rosana Pellícia Pires - Hospital 9 de Julho (SP)
NAGEH - CQH
4
MANUAL.indd 4 23/04/12 14:01

COORDENAÇÃO DOS GRUPOS DE INDICADORES
Alessandra F. de Souza – Hospital São Cristóvão (SP)
*Incidência de Queda de Paciente
Andréia Lima Matos Dal Boni – Hospital Santa Lucinda (Sorocaba – SP)
*Incidência de Saída não Planejada de Sonda Nasogastroenteral para Aporte Nutricional
Cristina K. Kuga - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
*Incidência de Extubação não Planejada de Cânula Endotraqueal
Fátima Silvana Furtado Gerolin – Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP)
*Incidência Erro de Medicação

*Incidência Quase Falha relacionada ao Processo de Medicação
Ivany Aparecida Nunes – Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
*Taxa de Absenteísmo de Profissionais de Enfermagem
Joyce Caroline Dinelli Ferreira – Hospital A.C. Camargo (SP)
*Incidência de Extravasamento Oncologia/Un.Int.

*Incidência de Extravasamento Oncologia/Amb.
Karina Banhos – Hospital Alvorada Moema (SP)
*Índice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem
Luzia Helena Vizona Ferrero – Hospital Alvorada Moema (SP)
*Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem

*Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem
Márcia Maria Baraldi – Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP)
*Incidência de Flebite
NAGEH - CQH
5
MANUAL.indd 5 23/04/12 14:01

Patrícia Santiago Carvalho – Santos Dumont Hospital (São José dos Campos - SP)
*Incidência de Instrumentais cirúrgicos com sujidade durante o Processo de Inspeção
Raquel Rapone Gaidzinski – Escola de Enfermagem da USP
Fernanda Maria Togeiro Fugulin - Escola de Enfermagem da USP
Ivany Aparecida Nunes - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
Luzia Helena Vizona Ferrero - Hospital Alvorada Moema (SP)
*Horas de Assistência de Enfermagem Unidades de Internação

*Horas de Enfermeiros Unidades de Internação
*Horas de Tec/Auxiliares de Enfermagem Unidades de Internação
*Horas de Assistência de Enfermagem UTI
*Horas de Enfermeiros UTI
*Horas de Técnicos de Enfermagem UTI
Rosana Pellícia Pires – Hospital 9 de Julho (São Paulo - SP)
*Incidência por Úlcera por Pressão (UP) UTI

*Incidência por Úlcera por Pressão (UP) Unidade de Internação
Rosemeire Keiko Hangai – Instituto de Radiologia HCFMUSP - SP
*Incidência de Lesão de Pele

*Incidência de Perda de Cateter Central Inserção Periférica (CCIP)
*Incidência de Perda de Cateter Venoso Central
*Incidência de Extravasamento de Contraste
NAGEH - CQH
6
MANUAL.indd 6 23/04/12 14:01

INSTITUIÇÕES DE SAÚDE PARTICIPANTES DO NAGEH - CQH
• Centro Médico de Campinas

• Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer - Graacc
• Hospital 9 de Julho
• Hospital A. C. Camargo
• Hospital Água Funda
• Hospital Alemão Oswaldo Cruz
• Hospital Alvorada Moema
• Hospital Auxiliar de Cotoxó HCFMUSP
• Hospital Brasil Santo André
• Hospital Centro Médico
• Hospital do Servidor Público Municipal
• Hospital Emílio Carlos
• Hospital Estadual de Diadema
• Hospital Estadual Mário Covas de Santo André
• Hospital Geral de Itapecerica da Serra
• Hospital Infantil Darcy Vargas
• Hospital Infantil Nossa Senhora de Sabará
• Hospital Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha
• Hospital Maternidade São Luiz - Analia Franco
• Hospital e Maternidade São Luiz - Itaim
• Hospital Maternidade São Luiz - Morumbi
• Hospital Municipal Infantil Menino Jesus
• Hospital Paulo Sacramento – Jundiaí, SP
• Hospital Policlin-9 de Julho
• Hospital Regional de Cotia
• Hospital Santa Cruz
• Hospital Santa Lucinda – Sorocaba, SP
• Hospital São Cristóvão
• Hospital São Paulo/UNIFESP
NAGEH - CQH
7
MANUAL.indd 7 23/04/12 14:01

• Hospital Tide Setúbal

• Hospital Universitário USP
• Hospital Vera Cruz - São Paulo
• Hospital Vera Cruz-Campinas
• Instituto da Criança HCFMUSP
• Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP
• Instituto de Radiologia HCFMUSP
• Instituto do Coração HCFMUSP
• Santos Dumont Hospital
• Sociedade Beneficente Israelita Brasileira – Hospital Albert Einstein
NAGEH - CQH
8
MANUAL.indd 8 23/04/12 14:01

APRESENTAÇÃO
O Manual de Indicadores de Enfermagem do Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH), nesta
segunda edição, propõe-se oportunizar aos profissionais de saúde a revisão dos indicadores publicados na
primeira edição, bem como conhecer novos indicadores passíveis de serem empregados em seus processos de
trabalho.
Para tanto, os indicadores apresentados foram distribuídos a grupos de enfermeiros, participantes do
NAGEH, considerando suas especialidades e experiências na área. Cada grupo elegeu um coordenador, que,
posteriormente, apresentou em plenária os resultados discutidos, proporcionando a análise e a validação dos
indicadores estudados.
De posse desse material as coordenadoras desses grupos, juntamente com a coordenadora do NAGEH
– Nancy Val y Val Peres da Mota e as docentes da Escola de Enfermagem da USP – Marta Maria Melleiro e
Daisy Maria Rizatto Tronchin procederam a revisão final e a elaboração de sua apresentação aos leitores.
O processo de revisão deste manual propiciou aos profissionais participantes do NAGEH, reflexão
sobre o emprego desses indicadores em sua atividade profissional, fornecendo subsídios para tomadas de
decisão mais assertivas.
Por conseguinte, espera-se que tal resultado contribua, também, para um assistir e gerenciar, pautados
em uma ferramenta para a gestão de risco e da qualidade.
As coordenadoras
NAGEH - CQH
9
MANUAL.indd 9 23/04/12 14:01

INTRODUÇÃO
Marta Maria Melleiro

Daisy Maria Rizatto Tronchin
Nancy Val y Val Peres da Mota
A qualidade nas organizações de saúde vem sendo cada vez mais discutida e compartilhada entre
os profissionais, visando a excelência dos serviços prestados. Além disso, nas últimas décadas, os usuários
tornaram-se mais conscientes de seus direitos e do exercício da cidadania, requerendo, desse modo, um maior
comprometimento dos prestadores de serviços.
Nessa direção, o alcance da qualidade pelos serviços de saúde passa a ser uma atitude coletiva, sendo
um diferencial técnico e social, necessário para atender a demanda de uma sociedade cada vez mais exigente,
que envolve não só o usuário do sistema, como também os gestores. Isso requer a implementação de uma
política de qualidade nas instituições, tanto na rede privada como na pública (Kluck et al., 2002).
No setor saúde, a qualidade é definida como um conjunto de atributos que inclui um nível de excelência
profissional, o uso eficiente de recursos, um mínimo de risco ao usuário, um alto grau de satisfação por parte
dos clientes, considerando-se essencialmente os valores sociais existentes (Donabedian, 1992).
Para Malik e Schiesari (2011), qualidade tem a ver com quais informações o serviço é capaz de fornecer
aos usuários, uma vez definidas quais são as mais relevantes, úteis e compreensíveis para eles. Entram nesse
inventário desde orientações de como acessar a instituição, preparações para procedimentos e questões que
constituem os instrumentos de satisfação.
O atendimento das necessidades e das expectativas dos usuários dos serviços de saúde, de maneira
eficiente e eficaz, é a questão norteadora dos pressupostos filosóficos e das bases metodológicas que vêm
orientando as ações das organizações. Assim, verifica-se que o sistema de saúde brasileiro vem enfrentando,
nos últimos anos, um novo imperativo: a busca pela gestão da qualidade dos serviços (Nogueira, 1994).
A qualidade é a totalidade de características de um processo, produto, organização ou de uma associação
desses aspectos, que lhe confere a capacidade de satisfazer as necessidades implícitas e explícitas dos usuários
(Fundação Nacional de Qualidade - FNQ, 2005).
Atualmente, constata-se que a gestão da qualidade tem sido abordada das mais diferentes formas e
situações, destacando-se no âmbito empresarial, nos modelos gerenciais, na política de gestão de pessoas e na
NAGEH - CQH
10
MANUAL.indd 10 23/04/12 14:01

organização dos processos de trabalho (Tronchin, Melleiro, Takahashi, 2010).
Os Serviços de Enfermagem, como parte integrante dos estabelecimentos de saúde, enfrenta inúmeros
desafios no sentido de atender as demandas dos clientes internos e externos, a fim de alcançar a excelência da
qualidade assistencial. Sob essa ótica, a busca contínua pela melhoria da qualidade da assistência é considerada
um processo dinâmico de identificação constante dos fatores intervenientes no processo de trabalho da equipe
de enfermagem e requer do profissional enfermeiro a implementação de ações e a elaboração de instrumentos
que possibilitem avaliar, sistematicamente, os níveis de qualidade dos cuidados prestados (Fonseca et al.,
2005).
Assim, observa-se a crescente preocupação desses profissionais quanto à construção e validação de
indicadores, no intuito de auferir a qualidade assistencial, passíveis de comparabilidade nos âmbitos intra e
extra-institucional e que reflitam os diferentes contextos de sua prática profissional.
Conceitua-se indicador como uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se está relacionado,
ou ainda, uma medida quantitativa que pode ser empregada como um guia para monitorar e avaliar a assistência
e as atividades de um serviço (JCHO, 1989).
Os indicadores são, ainda, compreendidos como dados ou informações numéricas que buscam
quantificar as entradas (recursos ou insumos), as saídas (produtos) e o desempenho de processos, produtos e
da organização como um todo. Esses são empregados para acompanhar e melhorar os resultados ao longo do
tempo e podem ser classificados em: simples (decorrentes de uma única medição) ou compostos; diretos ou
indiretos em relação à característica medida; específicos (atividades ou processos) ou globais (direcionadores
- drivers ou resultantes – outcomes) - (FPNQ, 2005).
Dessa maneira, o emprego de indicadores possibilita aos profissionais de saúde monitorar e avaliar
os eventos que acometem os usuários, os trabalhadores e as organizações, apontando, como conseqüência,
se os processos e os resultados organizacionais vêm atendendo às necessidades e expectativas dos usuários
(Tronchin et al., 2010).
Nesse contexto, o Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH) mantido pela Associação
Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP),
criado em 1991, com a finalidade de avaliar a qualidade dos serviços prestados aos usuários dos hospitais do
Estado de São Paulo e de outros da Federação, vem utilizando na sua metodologia avaliativa o monitoramento
NAGEH - CQH
11
MANUAL.indd 11 23/04/12 14:01

de indicadores.
A missão do CQH é contribuir para a melhoria contínua do atendimento de serviços de saúde, por meio
de uma metodologia específica (CQH, 2001).
A metodologia de avaliação empregada pelo referido programa fundamenta-se em monitorar os
indicadores institucionais, na auto-avaliação e na realização de visitas aos hospitais participantes.
O monitoramento dos indicadores ocorre através do encaminhamento mensal, pelos hospitais
participantes, dos resultados de indicadores relacionados à sua gestão, os quais são analisados estatisticamente
pelo CQH, sendo elaborados relatórios. Trimestralmente, esses documentos são enviados aos 202 hospitais
que integram o Programa, para que possam conhecer o seu desempenho.
A auto-avaliação das unidades hospitalares é feita pela aplicação de um questionário, o qual é respondido
pelo seu corpo diretivo. Esse instrumento é constituído por um elenco de proposições agrupado em oito
critérios baseados no modelo de avaliação do Prêmio Nacional da Qualidade – PNQ: liderança, estratégias e
planos, clientes, sociedade, informação e conhecimento, pessoas, processos e resultados.
Concernente às visitas, essas ocorrem, em um primeiro momento, sempre que houver solicitação da
unidade e após o recebimento do Selo de Conformidade, compulsoriamente, a cada dois anos.
Cabe ressaltar, que a confidencialidade dos dados é mantida, identificando-se os hospitais por meio
de números, que são conhecidos somente por seus representantes. Essas instituições têm a oportunidade de
discutir os dados apresentados por ocasião das assembléias realizadas, a cada trimestre, na Associação Paulista
de Medicina (APM).
Compromissados com o referido programa é que os representantes dos hospitais passaram a solicitar
que alguns indicadores fossem revistos e segmentados, de forma a atender a processos específicos. Assim,
todos os diretores e gerentes de enfermagem dos estabelecimentos de saúde, envolvidos com o Núcleo de
Apoio da Gestão Hospitalar (NAGEH) – núcleo do CQH, e de outras instituições que demonstraram interesse
no processo de qualidade foram convidados a participar deste projeto de revisão dos indicadores existentes e
da inclusão de novos indicadores, resultando no manual ora apresentado.
NAGEH - CQH
12
MANUAL.indd 12 23/04/12 14:01

REFERÊNCIAS
Donabedian A. Evalución de la calidad de la atención médica. In: White KL, Frank J (org.). Investigaciones
sobre serviços de salud: uma antologia. Washington: OPAS; 1992. p.382-404.
Fundação Prêmio Nacional da Qualidade (FPNQ). Rumo à excelência: critérios para avaliação do desempenho
e diagnóstico organizacional – ciclo 2005-2006. FPNQ/CQH. São Paulo; 2005. 83p.
Fonseca AS, Yamanaka NMA, Barison THAS, Luz SF. Auditoria e o uso de indicadores assistenciais: uma
relação mais que necessária para a gestão assistencial na atividade hospitalar. O Mundo da Saúde 2005; 29
(2):161-8.
Garay A. Gestão. In: Cattani AD. Trabalho e tecnologia: dicionário crítico. Petrópolis: Vozes; 1997.
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHCO). Accreditation Manual for
Hospital. Nursing care 1989; 79-85.
Kluck M, Guimarães JR, Ferreira J, Prompt CA. A gestão da qualidade assistencial do Hospital de Clínicas de
Porto Alegre: implementação e validação de indicadores. RAS 2002; 4(16): 27-32.
Malik AM, Schiesari LMC. Qualidade e Acreditação. In: Vecina Neto G, Malik AM. Gestão em Saúde. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. cap. 1. p. 325-28.
Nogueira RPN. Perspectivas da qualidade em saúde. Rio de Janeiro: Qualitymark; 1994.
Programa de Controle da Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar (CQH). Manual de orientação aos
hospitais participantes. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2001.
Tronchin DMR, Melleiro MM, Takahashi RT. A qualidade e a avaliação dos serviços de saúde e de enfermagem.
In: Kurcgant P. coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.
cap.7. p.75-88.
Tronchin DMR, Naves LK, Lima RPM, Melleiro MM. Avaliação da assistência de enfermagem: o emprego
de indicadores. In: Leite MMJ. Coordenadora. Programa de Atualização em Enfermagem – Saúde do Adulto.
Porto Alegre: Artmed; 2011.
NAGEH - CQH
13
MANUAL.indd 13 23/04/12 14:01

Parte I – Indicadores Assistenciais
NAGEH - CQH
14
MANUAL.indd 14 23/04/12 14:01

Indicador: Incidência de Queda de Paciente

Definição: relação entre o número de incidência de queda de paciente e o número de pacientes/dia,

multiplicado po 1000.
Equação para cálculo:

nº de quedas x 1000
Incidência de Queda de Paciente =
nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem

Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Todas as unidades da instituição
( ) Em unidades específicas. Quais?
Observações:
• Entende-se por queda um evento não intencional que resulta no deslocamento do paciente para o chão
ou para um nível mais baixo em relação à sua posição inicial.
• Considerar como fatores de risco para queda a idade acima de 60 anos, história de quedas, déficit
cognitivo/agitação e confusão mental, distúrbios do equilíbrio e marcha, fraqueza, incontinência ou
necessidade de assistência no banheiro, uso de psicoativos e diuréticos e utilização de dispositivos
auxiliares de mobilidade.
• O denominador deverá representar somente os pacientes internados independente do local da queda.
Referências:
• Evans D, Hodgkinson B, Lambert L., Wood J. Falls in Acute Hospitals: A Systematic Review
International Journal of Nursing Practice 2009; 7(1):38-45.
• Kolin MM, Minner T, Hale KM, Martin SC, Thompson LE. Fall initiatives: redesigning best practice.
J Nurs Adm. 2010; 40(9): 384-91.
NAGEH - CQH
15
MANUAL.indd 15 23/04/12 14:01

• Hauer K, et al. Systematic review of definitions and methods of measuring falls in randomised
controlled fall prevention trials. Age and Ageing 2006; 35(1):5-10.
• Oliver D, et al. Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients a systematic
review. Age and Ageing 2004; 33: 122-30
NAGEH - CQH
16
MANUAL.indd 16 23/04/12 14:01

Indicador: Incidência de Extubação não Planejada de Cânula Endotraqueal

Definição: relação entre o número de extubação não planejada e o número de paciente intubado/dia,
multiplicado por 100.

Incidência de Extubação não nº extubação não planejada x 100
=
Planejada de Cânula Endotraqueal nº paciente intubado/dia

( ) Todas as unidades da instituição
(X) Em unidades específicas Quais?
UTI Adulto
UTI Pediátrica
UTI Neonatal
Observações:
• Extubação não planejada consiste na retirada acidental ou não planejada da cânula endotraqueal.
Referências:
• Yeh SH, Lee LN, Ho TH, Chiang MC, Lin LW. Implications of nursing care in the occurrence and
consequencces of unplanned extubation in adult intensive care units. J Inten Nurs 2004; 41(3): 434-8.
• Pereira LS, Cruz ICF. Health promotion in Intensive Care Units: nursing assistence to client in use of
orotracheal tube or tracheostomize: review of nursing literature. OBJN 2003; 2(2).
• American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-
acquired, Ventilator-associated and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med
NAGEH - CQH
17
MANUAL.indd 17 23/04/12 14:01

2005; 171: 388-416.

• Castellões TMFW, Silva LD. Guia de cuidados de enfermagem na prevenção de extubação acidental.
Rev Bras Enferm 2007; 60(16): 106-9.
• Cason BL, Tyner T, Saunders S, Broome L. Nurses’ Implementation of Guidelines for Ventilator-
associated Pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Crit Care 2007;
16(1): 28-38.
• Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, Hjermind J, Egerod I. Endotracheal Suctioning of the Adult
Intubated patient – What is the evidence? Intensive and Critical Care Nursing 2009; 25: 21-30.
NAGEH - CQH
18
MANUAL.indd 18 23/04/12 14:01

Indicador: Incidência de Saída Não Planejada de Sonda Oro/Nasogastroenteral

para Aporte Nutricional

Definição: relação entre o número de saída não planejada de sonda oro/nasogastroenteral e o número de
paciente com sonda oro/nasogastroenteral/dia multiplicado por 100.

Incidência de Saída não Planejada nº de saída não planejada de sonda Oro/Nasogastroenteral x 100
=
de Sonda Oro/Nasogastroenteral nº de paciente com sonda Oro/Nasogastroenteral /dia

Freqüência de levantamento:
( ) Em unidades específicas. Quais? _________________
Observações:
Considerar para a coleta:
• Retirada da sonda pelo próprio paciente ou acompanhante.

• Retirada da sonda não planejada por ocasião de manipulação ou transporte.
• Saída não planejada em situações clínicas (náuseas, vômitos e tosse), excluir sonda aberta e outras
finalidades que não aporte nutricional.
• Obstrução e problemas relacionados ao material (rompimento, perfuração, deterioração do material,
entre outros).
NAGEH - CQH
19
MANUAL.indd 19 23/04/12 14:01

Referências:
• Lech .J. Manual de procedimentos de Enfermagem. São Paulo: Martinari; 2006.
• Knobel E. Enfermagem Terapia Intensiva. São Paulo: Atheneu; 2005.
• Barreto MSS. Rotinas em Terapia Intensiva. Porto Alegre: Artmed; 2000.
• Dan L. Indicadores de qualidade em terapia nutricional. São Paulo: International Life Sciences Institute
do Brasil (ILSI Brasil); 2008.
• Leão ER. Qualidade em saúde e indicadores como ferramenta de gestão. São Paulo: Yendis; 2008.
• Minicucci MF. O uso da gastrostomia percutânea endoscópica. Rev. Nutr. 2005; 18(4) : 553-9.
NAGEH - CQH
20
MANUAL.indd 20 23/04/12 14:01

Indicador: Incidência de Úlcera por Pressão (UP) - Unidade de Internação

Adulto

Definição: relação entre o número de casos novos de pacientes com úlcera por pressão em um determinado
período e o número de pessoas expostas ao risco de adquirir úlcera por pressão no período, multiplicado por
100.

Incidência de UP Unidade nº de casos novos de pacientes com UP em um determinado período x 100
=
de Internação Adulto nº de pessoas expostas ao risco de adquirir UP no período

( ) Todas as unidades da Instituição
(X) Em unidades específicas. Quais?
Unidade de Internação
Observações:
• As UP são definidas como “áreas de localização de necrose tissular que se desenvolvem quando o
tecido de acolchoamento é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por um
período prolongado” (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2007).
• Número de casos novos de pacientes com UP é o número de pacientes novos que apresentaram UP e
não o número de úlceras novas que esses mesmos pacientes possam apresentar.
• As escalas de risco servem para pontuar justamente o risco de uma população e têm grande importância
ao constituírem estratégias para diminuir a incidência de formação de UP, por meio da priorização de
pacientes e intervenções preventivas eficazes. A Escala de Braden é amplamente empregada por ter
sido validada em diversos estudos, populações, para a Língua Portuguesa e submetida a testes de
confiabilidade.
NAGEH - CQH
21
MANUAL.indd 21 23/04/12 14:01

• A Escala de Braden (Anexo 1) é composta de 6 subclasses, que refletem o grau de percepção sensorial,
umidade, atividade física, nutrição, mobilidade, fricção e cisalhamento. Todas as subclasses são
graduadas de 1 a 4, exceto fricção e cisalhamento, cuja variação é de 1 a 3. O grau de risco varia de 6
a 23, e pacientes adultos hospitalizados com escores de 16 ou abaixo são considerados de risco para a
aquisição de UP.
• Neste manual será utilizado escore 16 como crítico para desenvolvimento de UP.
Referências:
• Frantz RA. Measuring prevalence and incidence of pressure ulcers. Adv Wound Care 1997; 10(1):21-
4.
• Paranhos W. Validação da Escala de Braden para a Língua Portuguesa. [dissertação] São Paulo (SP):
Escola de Enfermagem da USP; 1999.
• Rogenski NMB. Estudo sobre a prevalência e a incidência de úlceras de pressão em um hospital
universitário.[dissertação] São Paulo(SP): Escola de Enfermagem da USP; 2002.
• Rouquayol MZ. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: Medsi; 2006.
NAGEH - CQH
22
MANUAL.indd 22 23/04/12 14:01

Indicador: Incidência de Úlcera por Pressão (UP) - Unidade de Terapia

Intensiva Adulto

Definição: relação entre o número de casos novos de pacientes com úlcera por pressão em um determinado
período e o número de pessoas expostas ao risco de adquirir úlcera por pressão no período, multiplicado por
100.

nº de casos novos de pacientes com UP em um determinado período x 100
Incidência de UP UTI Adulto =
nº de pessoas expostas ao risco de adquirir UP no período

( ) Todas as unidades da Instituição
UTI Adulto
Observações:
• Seguir as observações do indicador Úlcera por Pressão - Unidade de Internação Adulto.
Referências:
• Vide indicador Úlcera por Pressão - Unidade de Internação Adulto.
NAGEH - CQH
23
MANUAL.indd 23 23/04/12 14:01

Indicador: Incidência de Lesão de Pele

Definição: relação entre o número de casos novos de lesão de pele em um determinado período e o número
de paciente/dia no período, multiplicado por 100.

nº de casos novos de lesão de pele x 100
Incidência de lesão de pele =
nº de paciente / dia

(X) Nas unidades de Pediatria incluindo as Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal.
Observações:
• Lesão de pele: toda e qualquer modificação provocada no nível do tegumento por causas físicas,
químicas, animadas, imunológicas, psíquicas e mesmo desconhecidas, induz à formação de alterações
em sua superfície, que constituem a lesão elementar, elemento eruptivo ou eflorescência. Os mecanismos
indutores podem ser de natureza circulatória, inflamatória, metabólica, degenerativa ou hiperplásica.
• Considerar a ocorrência uma única vez e adquirida durante a internação.
• Não considerar UP e lesões inerentes à patologia (varicela, impetigo bolhoso, doença hematológica,
erisipela, entre outros).
NAGEH - CQH
24
MANUAL.indd 24 23/04/12 14:01

• Classificação das lesões de pele:
- Vesícula: corresponde a um elemento circunscrito de pequenas dimensões (até 1 centímetro), com

conteúdo seroso citrino, fazendo uma pequena saliência cônica ao nível da pele.
- Bolha (flictena): corresponde a um elemento líquido (seroso) de dimensões bem maiores (maior que
1 centímetro) que a vesícula, fazendo saliência em abóbada.
- Abscesso: coleção de pus na profundidade dos tecidos.
- Infiltração: alteração na espessura e aumento da consistência da pele, com menor evidência nos
sulcos, limites imprecisos e eventualmente, de cor rosácea, pela vitropressão, surge no fundo a
cor café-com-leite. Resultado da infiltração celular da derme, sendo algumas vezes, com edema e
vasodilatação.
-Hematoma: embora muitas vezes possa ter a mesma expressão clínica da equimose, é empregado
sobretudo no caso de grandes coleções, quando ocorre abaulamento local. Quando profunda, a púrpura
pode não ser visível. Geralmente de origem traumática. É foco de infecção, se não drenado.
- Úlcera/ulceração: erosão mais profunda que pode atingir toda derme e até mesmo hipoderme,
músculo e osso.
- Escoriação: ruptura da continuidade por mecanismo traumático (corte com objetos, arranhão, etc).
- Eritema perineal: lesão primária ocorrida na região da fralda, caracterizada pela irritação da pele que
se apresenta com vermelhidão ao longo de sua superfície, podendo ocorrer maceração e descamação
da região afetada, já que a dermatite de fralda é termo inespecífico usado para descrever quaisquer
erupções cutâneas na região abrangida pela fralda.
- Dermatite: qualquer inflamação da pele e portanto, inclui praticamente toda a classe de doenças de
pele.
- Queimadura: lesão tecidual decorrente de trauma causado por agentes térmicos, químicos, elétricos
e/ou radioativos, que atuam levando à destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir
inclusive as camadas mais profundas como tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos.
- Pápula: eflorescência de consistência dura, superficial, que mede geralmente menos de 5mm,
provoca certa elevação e, ao involuir, não deixa cicatriz.
- Pústula: elemento de conteúdo líquido purulento de dimensões variáveis.
- Equimose: lesão purpúrica em lençol e, portanto, de dimensões maiores que as petéquias.
- Erosão: solução de descontinuidade do tegumento por mecanismo patológico superficial que
compromete apenas a epiderme.
- Fissura: solução de descontinuidade linear e estreita.
Referências:
• Avery GB, Fletcher MA, Macdonald MG. Neonatologia: fisiologia e tratamento do recém nascido. 4
ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. 1492p.
• Azulay DR. Da semiologia ao diagnóstico. São Paulo: Atlas; 2007.
• Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de dermatologia. In: Azulay DR. Lesões elementares e
semiologia dermatológica. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. p.55-71.
NAGEH - CQH
25
MANUAL.indd 25 23/04/12 14:01

Indicador: Incidência de Erro de Medicação

Definição: relação entre o número de erros relacionados à administração de medicamentos e o número de

pacientes / dia, multiplicado por 100.

Incidência de erro relacionado à nº de erros relacionados à administração de medicamentos x 100
=
administração de medicamentos nº de pacientes/dia

( ) Em unidades específicas. Quais? ____________________
Observações:
• Erro de medicação é todo incidente relacionado à segurança do paciente, que envolve o processo de
medicação, no qual ocorreu um erro nas etapas de prescrição, dispensação, preparação, administração
ou monitoramento. O erro de medicação é considerado quando o medicamento foi, efetivamente,
administrado no paciente.
• A responsabilidade pela identificação e notificação do erro de medicação é da equipe multiprofissional.
• No denominador da equação considerar os pacientes internados independente do local onde aconteceu
o erro.
• Critérios de inclusão: Será considerado erro de medicação as ações relacionadas à:
- Dose divergente da prescrita: uma dose maior ou menor que a prescrita ou doses duplicadas admi-
nistradas ao paciente;
- Via de administração divergente da prescrita: administração de uma medicação em via diferente da
prescrição médica;
NAGEH - CQH
26
MANUAL.indd 26 23/04/12 14:01

- Administração de medicamento não prescrito: medicamento não autorizado pelo médico ou diver-
gente do estabelecido em protocolo;
- Não administração ou omissão de dose: não administração de uma dose prescrita para o paciente.
Não se caracteriza como erro, quando o paciente recusa a medicação ou se houver uma contra-indica-
ção reconhecida;
- Tempo de infusão divergente do prescrito: administração de um medicamento fora do intervalo de
tempo predefinido na prescrição médica;
- Administração de medicamento com diluição errada: medicamento com diluição diferente da pres-
crição ou do estabelecido em protocolos institucionais;
- Administração simultânea de medicamentos incompatíveis: medicamentos que não podem ser admi-
nistrados concomitantemente;
- Administração de medicamento em via correta, porém em lateralidade incorreta: medicamento ad-
ministrado na via prescrita, porém em local ou lado errado;
- Administração de medicamento vencido: prazo de validade expirado;
- Administração de medicamento deteriorado: medicamento com a integridade física ou química
comprometida;
- Administração de medicamento com alergia referida previamente: paciente refere alergia ao medica-
mento e o mesmo é prescrito e administrado.
Referências:
• Antonow JA et al. Medication error reporting: A survey of nursing staff. Journal of Nursing Care
Quality 2000; 15(1): 42-8.
• Bohomol H. Erros de medicação em unidade de terapia geral de um hospital universitário do municipio
de São Paulo. [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina;
2007.
• Cassiani SHB. Hospitais e medicamentos. São Caetano do Sul: Yendis Editora; 2010.
• Chiaricato C et al. Instrumento de registro dos erros nas medicações segundo a revisão da literatura.
Acta Paul Enferm 2001; 14(2):79.
• Monzani AAS. A ponta do iceberg: o método de notificação de erros de medicação em um hospital geral
privado no município de Campinas-SP. 2006. [dissertação] Ribeirão Preto. Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 2006.
NAGEH - CQH
27
MANUAL.indd 27 23/04/12 14:01

Indicador: Incidência de Quase Falha Relacionada à Administração de

Medicação

Definição: relação entre o número de quase falha relacionada à administração de medicamentos e o

número de pacientes/dia, multiplicado por 100.

Incidência de Quase
falha Relacionada nº de quase falha relacionadas ao processo de administração de medicação x 100
=
à Administração de nº de pacientes/dia
Medicação

(X) Todas as unidades da Instituição
Observações:
• Quase falha é todo incidente relacionado à segurança do paciente, envolvendo o processo de
medicação, no qual ocorreu um erro nas etapas de prescrição, dispensação, preparação, administração
ou monitoramento. É considerado quando o evento não atinge o paciente, ou seja, quase ocorreu o erro,
porém foi detectado antes que o medicamento fosse administrado ao paciente.
• A responsabilidade pela identificação e notificação da quase falha relacionada ao processo de medicação
é da equipe multiprofissional.
• Critérios de inclusão: será considerada quase falha as ações relacionadas à:
- Dose divergente da prescrita;

- Via de administração divergente da prescrita;
NAGEH - CQH
28
MANUAL.indd 28 23/04/12 14:01

- Medicamento não prescrito;

- Omissão de dose;
- Tempo de infusão divergente do prescrito;
- Medicamento com diluição errada;
- Medicamentos incompatíveis;
- Medicamento em via correta, porém em lateralidade incorreta;
- Medicamento vencido;
- Medicamento deteriorado;
- Medicamento com alergia referida previamente.
Referências:
Vide indicador Incidência de Erro de Medicação.
NAGEH - CQH
29
MANUAL.indd 29 23/04/12 14:01

Indicador: Incidência de Flebite
Definição: relação entre o número de casos de flebite em um determinado período e o número de

pacientes-dia com acesso venoso periférico, multiplicado por 100.

nº de casos de flebite x 100
Incidência de Flebite =
nº de pacientes / dia com acesso venoso periférico

Observações:
• Flebite consiste em um processo inflamatório na parede da veia, associado ao eritema, com ou sem dor,
edema, endurecimento do vaso ou cordão fibroso palpável, com ou sem drenagem purulenta.
• Recomenda-se:
- Inspecionar o local da inserção do cateter e a evolução dos sinais flogísticos a cada 6 horas,
aplicando a Escala de Classificação de Flebite (Anexo 2)
- Retirar o acesso venoso periférico imediatamente após a detecção do Grau 1.
Referências:
• Alexander M. Infusion nursing: standards of practice infusion-related complications. J Infus Nurs
2006; 23 (1):58-9.
• Ferreira LR, Pedreira MLG, Diccini S. Flebite no pré e pós – operatório de pacientes neurocirúrgicos.
Acta Paul Enferm 2007; 20(1): 30-6.
NAGEH - CQH
30
MANUAL.indd 30 23/04/12 14:01

Lapidar
Um processo de contínuas etapas.
Nós concordamos que a melhoria contínua é a melhor e mais efetiva maneira de

atingir o máximo em qualidade hospitalar. Ela é um incentivo ininterrupto à mudança
de atitude e comportamento, estimulando o trabalho coletivo e lapidando os processos
de atendimento. Somos membros do CQH e parabenizamos
o NAGEH - Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar - por suas atividades e,
principalmente, por ser uma constante fonte de inspiração e referência.
Unidade Paraíso
Rua João Julião, 331 • São Paulo • SP
Unidade Campo Belo
Av. Ver. José Diniz, 3.457 • São Paulo • SP
Consultas e exames: 11 3549-1000

www.hospitalalemao.org.br
MANUAL.indd 31 23/04/12 14:01

MANUAL.indd 32
v-7001-An Satisfacao H Alvorada 210x297.indd 1 23/04/122:46
2/14/12 14:01
PM
A GENTE SÓ ALCANÇA A EXCELÊNCIA COM PROFISSIONALISMO,
DETERMINAÇÃO E MUITO AMOR PELO QUE FAZ.
A Enfermagem do Einstein busca sempre

a excelência em todas as suas práticas
e processos, melhorando continuamente
a qualidade assistencial e contribuindo
para o crescimento profissional de todos.
MANUAL.indd 33 23/04/12 14:01

A Enfermagem do Hospital 9 de Julho busca,
constantemente, fornecer uma assistência de
enfermagem com qualidade e segurança para
atingir a alta satisfação do paciente e família.
Nosso comprometimento é com a aprendizagem

contínua e práticas baseadas em evidências para
trabalhar em alinhamento com a iniciativa
estratégica do nosso hospital, excelência em alta
complexidade.
Temos como meta fornecer o cuidado centrado

no paciente, trabalhando de forma integrada,
tratando o paciente e família com respeito,
empatia e compaixão.
Somos inspirados pelo que aprendemos constan-

temente! Nosso maior propósito é o CUIDAR!
Rua Peixoto Gomide, 625 | Cerqueira César | 01409-902 | São Paulo – SP | Tel. 11 3147.9999
sac@h9j.com.br | www.h9j.com.br | Blog: www.pordentrodo9dejulho.com.br
www.facebook.com/Hospital9deJulho | Twitter: @novejulho
MANUAL.indd 34 23/04/12 14:01

MANUAL.indd 35 23/04/12 14:01
Segurança, satisfação e qualidade
“A Diretoria Geral da Assistência do Icesp desenvolve
ações humanizadas, direcionadas à atenção integral
ao paciente com práticas baseadas em evidências,
para garantir um cuidado seguro e a satisfação de
nossos usuários.
O Manual de Indicadores de Enfermagem NAGEH
vem de encontro às nossas expectativas, ao facilitar
a utilização de referenciais comparativos para o
estabelecimento de metas e parâmetros a fim de
garantir a melhoria contínua da gestão hospitalar.”
Wania Regina Mollo Baia

Diretora Geral da Assistência do Icesp
MANUAL.indd 36 23/04/12 14:01

Programa CQH
Compromisso
com a Qualidade
Hospitalar
Informações
PROGRAMA CQH –
COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR
Av. Brig. Luiz Antonio, 278 – Bela Vista
Tel.: 11 3188-4213 / 4214
E-mail: cqh@apm.org.br
Site: www.cqh.org.br
UNIFESP A
B
R
A
M
P
A
S
MANUAL.indd 37 23/04/12 14:01

PROGRAMAÇÃO DE
COMPROMISSO
COM A QUALIDADE
HOSPITALAR
CURSOS
O Programa CQH realiza periodicamente eventos e cursos baseados na sua metodologia,
aberto aos hospitais participantes do Programa e outros interessados.
Curso de Visitador do CQH

Objetivos: Apresentar e discutir a metodologia de avaliação do CQH baseada nos critérios de excelência do Prêmio Nacional
da Qualidade; Treinar profissionais da área de saúde para desempenhar atividades de avaliação de qualidade dos
hospitais, através de metodologia própria do CQH.
Curso de Formação de Examinadores - PNGS (Prêmio Nacional da Gestão em Saúde)

Objetivos: Habilitar os participantes a avaliarem os sistemas de gestão das organizações segundo os Critérios de Avaliação
do PNGS; Possibilitar aos participantes a inscrição na banca examinadora do PNGS, desde que sejam considerados
aptos pelos instrutores e pelo CQH; Orientar os participantes sobre avaliação de relatórios de gestão, visita as
instalações e a preparação do relatório de avaliação.
Informações e Conhecimento
Objetivos: Proporcionar aos participantes revisões e atualização de conhecimentos em Informação e Análise e no uso de
indicadores como instrumentos gerenciais; Contribuir para o aprimoramento do conhecimento dos indicadores com
enfoque especial para os indicadores hospitalares do Programa CQH.
Indicadores de Enfermagem
Objetivos: Este curso tem como objetivo proporcionar aos participantes revisão e atualização de conhecimentos em Informação
e Análise e uso de indicadores como instrumentos gerenciais. Contribuir para o aprimoramento do conhecimento
dos indicadores, com enfoque especial para os indicadores hospitalares do Programa CQH e Indicadores de
Enfermagem do NAGEH.
Curso de Gestão de Processos (Mapas de Processo)

Objetivos: Apresentar o conceito de Gestão por Processos em contraposição ao gerenciamento tradicional; Conceituar as partes
interessadas do hospital e principais fluxos de informações, produtos e serviços internos e externos; Identificar e
redesenhar processos-chave objetivando a melhoria do desempenho organizacional.
Os cursos poderão ser personalizados e oferecidos na versão in company.
Informações e Inscrições:
Associação Paulista de Medicina
www.cqh.org.br
www.apm.org.br
Av. Brig. Luis Antonio, 278 - CEP 01318-901 - São Paulo / SP
Departamento de Eventos - Tel.: 11 3188 4281
Apoio Mantenedores Realização
A
B
R
A
M
P
A
S
MANUAL.indd 38
anúncio_cqh_2.indd 1 23/04/12
07/03/2012 14:01
15:19:20
Indicador: Incidência de Extravasamento de Contraste
Definição: relação entre o número de casos de extravasamentos de contraste e o número de pacientes que
receberam contraste endovenoso, multiplicado por 100.

Incidência de Extravasamento nº de casos de extravasamentos de contraste x 100
=
de Contraste nº de pacientes que receberam contraste endovenoso

Unidade de Diagnóstico por Imagem
Observações:
• O extravasamento é a administração inadvertida de uma solução vesicante em tecidos adjacentes do
acesso venoso. Soluções vesicantes são aquelas capazes de causar lesão ou destruição tissular quando
infiltradas nos tecidos, incluindo-se os agentes quimioterápicos, algumas soluções de eletrólitos, meios
de contraste radiológico e vasopressores.
• Considerar como fatores de risco: extremos de idade, agitação/confusão mental, pacientes oncológicos,
pacientes em coma ou sob anestesia, diabéticos, portadores de doenças periféricas, cardiovasculares e
em radioterapia.
Referências:
• Bellin MF et al. Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and management.
Eur Radiol 2002; 12:2807-12.
• Jones L, Coe P. Extravasation. European Journal of Oncology Nursing 2004; 8(4): 335-8.
• Juchem BC, Dall’ Agnoll. Reações adversas imediatas ao contraste intravenoso em tomografia
computadorizada. Rev Latino-am Enfermagem 2007; 15(1) : 78-83.
NAGEH - CQH
31
MANUAL.indd 31 23/04/12 14:01

Indicador: Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em

Pacientes em Atendimento Ambulatorial
Definição: é a relação entre o número de casos de extravasamento de droga antineoplásica em um

determinado período e a somatória dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga
antineoplásica, multiplicado por 100.

Incidência de
nº de casos de extravasamento de droga antineoplásica x 100
extravasamento
= somatória dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam
de droga
droga antineoplásica
antineoplásica

Indicador para pacientes ambulatoriais: todas as unidades ambulatoriais que recebem pacientes sob
tratamento com drogas antineoplásicas
Observações:
• Considerar o extravasamento de droga antineoplásica somente via endovenosa, independente do tipo
de cateter: central ou periférico.
• As drogas antineoplásicas correspondem aos quimioterápicos, anticorpos monoclonais, antiangiogênicos
e outros medicamentos utilizados com finalidade antineoplásica.
• Somatória dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga antineoplásica
corresponde ao numero de atendimentos que cada pacientes recebeu neste período.
NAGEH - CQH
32
MANUAL.indd 32 23/04/12 14:01

Referências:
• Andrade M, Silva SR. Administração de quimioterápicos: uma proposta de protocolo de
enfermagem. Rev Bras Enferm 2007; 60(3):331-5.
• Bifulco VA, Fernandes HJ, Barboza AB. Câncer: uma visão multiprofissional. Barueri: Manole;
2010.
NAGEH - CQH
33
MANUAL.indd 33 23/04/12 14:01

Indicador: Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em

Pacientes Internados
D efinição: É a relação entre o número de casos de extravasamento de droga antineoplásica em um

determinado período e o número de pacientes / dia que receberam droga antineoplásica, multiplicado por
100.
Equação para cálculo :

Incidência de extravasamento
nº de casos de extravasamento de droga antineoplásica x 100
de droga antineoplásica em =
nº de pacientes / dia que receberam droga antineoplásica
pacientes internados

Indicador para pacientes internados: todas as unidades de internação que recebem pacientes sob tratamento
com drogas antineoplásicas.
Observações:
• Considerar o extravasamento de droga antineoplásica somente via EV, independente do tipo de cateter,
podendo ocorrer em via central ou periférica.
• As drogas antineoplásicas correspondem aos quimioterápicos, anticorpos monoclonais, antiangiogênicos
e outros medicamentos utilizados com finalidade antineoplásica.
Referências:
• Vide indicador Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em Pacientes em Atendimento
Ambulatorial.
NAGEH - CQH
34
MANUAL.indd 34 23/04/12 14:01

Indicador: Incidência de Perda de Cateter Central de Inserção Periférica

(CCIP)
Definição: relação entre o número de perda de Cateter Central de Inserção Periférica e o número de
pacientes/dia com CCIP, multiplicado por 100.

Incidência de perda de cateter nº de perda de cateter central de inserção periférica x 100
=
central de inserção periférica nº de pacientes/dia com cateter central de inserção periférica

Observações:
• Considerar perda acidental decorrente de:
- Retirada pelo próprio paciente;

- Perda do cateter por ocasião de manipulação ou transporte;
- Perda do cateter por problemas relacionados ao material (rompimento, perfuração, entre outros).
• Considerar fatores de risco para perda acidental de CCIP: ventilação de alta frequência, qualidade do
material do cateter, manuseio inadequado, curativo inadequado, obstrução (terapia medicamentosa),
CCIP em localização periférica e frequência no manuseio do CCIP.
Referências:
• Jesus VC, Secoli SR. Complicações acerca do cateter venoso central de inserção periférica. Cienc Cuid
Saude 2007; 6(2): 252-60.
• Toma E. Avaliação do uso do PICC – Cateter Central de Inserção Periférica – em recém-nascidos

[tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2004.
NAGEH - CQH
35
MANUAL.indd 35 23/04/12 14:01

Indicador: Incidência de Perda de Cateter Venoso Central
D efinição: relação entre o número de perda de cateter venoso central e o número de pacientes com cateter
venoso central, multiplicado por 100.

Incidência de Perda de Cateter nº perda de cateter venoso central x 100
=
Venoso Central nº de pacientes com cateter venoso central
Responsável pelo dado: Enfermagem

Abrangência de coleta:
Observações:
• Perda acidental pelo próprio paciente: por agitação psico-motora, confusão mental, distúrbio neurológico,
entre outros; durante a manipulação do paciente: troca de curativo, ponto solto; higienização corporal;
mudança de decúbito, transporte leito-maca; realização de exames de imagem (Raio X).
• O registro da ocorrência deve ser realizado imediatamente após a assistência prestada ao paciente.
• Considerar os fatores de risco: agitação/confusão; manuseio de paciente; fixação inadequada
(ponto solto), curativo inadequado, frequência do manuseio do cateter, obstrução do cateter (terapia
medicamentosa).
Referências:
• Garcia PC. Tempo de assistência de Enfermagem em UTI e indicadores de qualidade assistencial:
análise correlacional. [dissertação] São Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de São
Paulo, 2011.
• Moreno R, Morais P. Validation of simplified therapeutic intervention scorin system on an independent
database. Intensive Care Med. 1997; 23(6): 640-4.
• Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia & Saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.
NAGEH - CQH
36
MANUAL.indd 36 23/04/12 14:01

Indicador: Incidência de Instrumentais Cirúrgicos com Sujidade
Definição: relação do total de instrumentais cirúrgicos com sujidades no processo de inspeção e o total de
instrumentais cirúrgicos inspecionados, multiplicado por 1.000.

Incidência de instrumentais
Instrumentais cirúrgicos com sujidades no processo de inspeção x 1000
cirúrgicos com sujidades no =
total de instrumentais cirúrgicos inspecionados
processo de inspeção

Central de Material e Esterilização
Observações:
• Limpeza: consiste na remoção de sujidades visíveis e detritos dos artigos, realizada com água adicionada
de sabão ou detergente, de forma manual ou automatizada, por ação mecânica, com consequente
redução da carga microbiana, devendo preceder os processos de desinfecção ou esterilização.
• Para a detecção de sujidades dos instrumentais deve-se monitorar a qualidade da limpeza por meio de
inspeção visual ou com auxilio de uma lupa e teste com jato de água ou ar sob pressão em materiais
canulados.
Referências:
• Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
(APECIH). Limpeza, desinfecção e esterilização de artigos em serviços de saúde. São Paulo; 2010.
• Práticas recomendadas pela Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação
Anestésica e Centro de Material e Esterilização. 5ª ed. São Paulo: SOBECC; 2009.
NAGEH - CQH
37
MANUAL.indd 37 23/04/12 14:01

Parte II – Indicadores de gestão

de pessoas
NAGEH - CQH
38
MANUAL.indd 38 23/04/12 14:01

Indicador: Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
Definição: relação entre as horas de assistência de enfermagem prestadas e o número de pacientes/dia

assistidos no mesmo período.

Horas de Assistência de em nº de horas de assistência de enfermagem prestadas
=
Unidades de Internação nº de pacientes/dia

Frequência de Levantamento:
Dimensão da coleta: unidades de internação de instituições hospitalares

Observações:
• O número de horas de assistência de enfermagem prestadas é o número de horas de assistência prestada
pela enfermagem no período, descontando as ausências faltas, folgas, férias e licenças.
• Número de pacientes-dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em uma unidade de
internação em um determinado período.
Referências:
• Gaidzinski RR. O dimensionamento de pessoal de enfermagem segundo a percepção de enfermeiras
que vivenciaram essa prática. [tese] São Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de São
Paulo; 1998.
• Fugulin FMT. Parâmetros oficiais para o dimensionamento de profissionais de enfermagem em
instituições hospitalares: análise da resolução COFEN nº 293/04. [tese – livre docência] São Paulo
(SP): Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2010.
• Fugulin FMT, Gaidzinski RR, Castilho V. Dimensionamento de pessoal de enfermagem em instituições
de saúde. In: Kurcgant P, editor. Gerenciamento em enfermagem. 2ª ed.Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2010. p.121- 35.
NAGEH - CQH
39
MANUAL.indd 39 23/04/12 14:01

Indicador: Horas de Enfermeiro (Unidades de Internação)
Definição: relação entre as horas de assistência prestadas por enfermeiros e o número de pacientes/dia
assistidos no mesmo período.

Horas de Enfermeiros em nº de horas de assistência prestadas por Enfermeiros
=
Unidades de Internação nº de pacientes/dia


Observação:
• Número de horas de assistência prestadas por enfermeiros é o número de horas de assistência prestadas
por enfermeiros no período, descontando as ausências faltas, folgas, férias e licenças.
Referências:
• Vide indicador de Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
NAGEH - CQH
40
MANUAL.indd 40 23/04/12 14:01

Indicador: Horas de Técnicos/Auxiliares de Enfermagem (Unidades de

Internação)
Definição: relação entre as horas de assistência prestadas por técnicos e auxiliares de enfermagem e o
número de pacientes/dia assistidos no mesmo período

Horas de Téc/Aux de Enfermagem nº de horas de assistência prestadas por téc/aux. de enfermagem
=
em Unidades de Internação nº de pacientes/dia


Observação:
• Número de horas de assistência prestadas por técnicos e auxiliares de enfermagem é o número de horas
de assistência prestadas por esses profissionais no período, descontando as ausências faltas, folgas,
férias e licenças.
Referências:
• Vide indicador Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
NAGEH - CQH
41
MANUAL.indd 41 23/04/12 14:01

Indicador: Horas de Assistência de Enfermagem em Unidades de Terapia

Intensiva
Definição: relação entre as horas de assistência de enfermagem prestadas e o número de pacientes/dia

assistidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Horas de Assistência de
Horas de assistência de enfermagem em UTI
Enfermagem em Unidades de =
Terapia Intensiva

Dimensão da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Pediátrica e Neonatal).

Observações:
• Número de horas de assistência de enfermagem em UTI é o número de horas de assistência prestada
por profissionais de enfermagem no período, descontando as ausências faltas, folgas, férias e licenças.
• Número de pacientes-dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em Unidade de
Terapia Intensiva em um determinado período.
Referências:
NAGEH - CQH
42
MANUAL.indd 42 23/04/12 14:01

Indicador: Horas de Enfermeiros em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
Definição: relação entre as horas de assistência prestadas por enfermeiros e o número de pacientes/dia
atendidos no mesmo período.
Equação para cálculo

Horas de Enfermeiros em Unidades nº de horas de assistência prestadas por enfermeiros
=
de Terapia Intensiva nº de pacientes/dia

Freqüência do levantamento:
Dimensão da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Pediátrica e Neonatal)

Observações:
• Número de horas de assistência prestadas por enfermeiros em UTI é o número de horas de assistência
prestadas por enfermeiros no período, descontando as ausências faltas, folgas, férias e licenças.
• Número de pacientes/dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em UTI em um
determinado período.
Referências:
NAGEH - CQH
43
MANUAL.indd 43 23/04/12 14:01

Indicador: Horas de Técnicos e Auxiliares de Enfermagem em Unidades de

Terapia Intensiva (UTI)
D efinição: relação entre as horas de assistência prestadas por técnicos/auxiliares de enfermagem e o número
de pacientes/dia no mesmo período.

Horas de Téc. e Aux.
nº de horas de assistência prestada por técnicos/auxiliares de enfermagem
em Unidades de Terapia =
Intensiva

Frequência pelo levantamento:
Dimensão da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Pediátrica e Neonatal)

Observações:
• Número de horas de assistência prestadas por técnicos/auxiliares de enfermagem em UTI = número
de horas de assistência prestadas por técnicos/auxiliares de enfermagem no período, descontando as
ausências faltas, folgas, férias e licenças.
• Número de pacientes/dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em UTI em um
determinado período.
Referências:
NAGEH - CQH
44
MANUAL.indd 44 23/04/12 14:01

Indicador: Índice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem
Definição: relação entre o número de horas dos trabalhadores ouvintes nos cursos e o número de horas
homem trabalhadas, multiplicado por 1.000.

Treinamento de ( nº trabalhadores ouvintes no curso 1 x carga horária curso 1) +
Profissionais de = (nº trabalhadores ouvintes no curso 2 x carga horária curso 2) ...+ x 1000
Enfermagem nº de horas homem trabalhadas
Responsável: enfermagem
Frequência do levantamento:
Dimensão da coleta: todas as unidades.
Observações:
• Número de trabalhadores ouvintes em todos os cursos da instituição: é a somatória de todos os
trabalhadores ouvintes dos cursos no período determinado.
• Carga horária do curso: é a somatória das horas de todos os cursos ministrados no período determinado.
Deverão ser contabilizados cursos realizados dentro da carga horária do trabalhador. Não incluir
reuniões administrativas.
• Número de horas/homem trabalhadas: é o número total de horas trabalhadas dos trabalhadores
previstas para cada um no período.
• Considerar todos os treinamentos/capacitação dentro da carga horária trabalhada de cada trabalhador.
• Excluir os cursos de formação profissional (técnico e graduação em enfermagem) e os de pós-graduação
(lato e stricto sensu).
NAGEH - CQH
45
MANUAL.indd 45 23/04/12 14:01

Referências:
• Figueiredo NMA. Fundamentos, conceitos, situações e exercícios em enfermagem. Coleção: Práticas
de Enfermagem. São Paulo: Difusão Paulista de Enfermagem; 2003.
• Programa de Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores CQH. 3º Caderno de
Indicadores. São Paulo:APM/CREMESP; 2009. 92p.
NAGEH - CQH
46
MANUAL.indd 46 23/04/12 14:01

Indicador: Taxa de Absenteísmo de Profissionais de Enfermagem
Definição: relação porcentual entre o número de horas/homem ausentes e o número de horas/homem

trabalhadas, multiplicado por 100.
Equação de cálculo:
Taxa de Absenteísmo de nº de horas/homem ausentes x 100
=
Profissionais de Enfermagem nº de horas/homem trabalhadas
Responsável pelos dados: enfermagem
(X) Todas as Unidades da Instituição.
( ) Em Unidades Específicas. Quais? _________________
Observações:
• Número de horas/homem trabalhadas: É o número total de horas trabalhadas dos trabalhadores previstas
para cada um no período.
• Número de horas/homem ausentes: é o número mensal de horas ausentes dos trabalhadores, independente
do regime de trabalho do estabelecimento de saúde dividido pelo número de horas trabalhadas.
• Considerar todas as faltas, inclusive as justificadas, todas as licenças por doenças, doação de sangue,
alistamento eleitoral e militar, atendimento à convocação judicial e as suspensões motivadas pela
aplicação de medidas disciplinares. Não incluir férias e as licenças legais acima de 15 dias ininterruptos.
Referências:
• Silva DMPP, Marziale MHP. Condições de trabalho versus absenteísmo-doença no trabalho de
enfermagem. Cienc Cuid Saúde 2006; 5(supl.): 166-72.
• Mota NVVP, Melleiro MM, Tronchin DMR. A construção de indicadores de qualidade de enfermagem:
relato de experiência do Programa de Qualidade Hospitalar. RAS 2007; 9: 9-15.
NAGEH - CQH
47
MANUAL.indd 47 23/04/12 14:01

Indicador: Taxa de Rotatividade de Profissional de Enfermagem (Turn Over)
Definição: relação porcentual entre a soma de admissões e demissões, dividido por dois e o número de
trabalhadores ativos no período/mês, multiplicado por 100.

Rotatividade de Profissional de (n.º de admissões + n.º de demissões) / 2 x 100
=
Enfermagem (Turn Over) nº de trabalhadores ativos no período/mês

Dimensão da coleta: todas as unidades

Observação:
• Número de admissões: é o número total de trabalhadores admitidos no período/mês.
• Número de demissões: é o número total de trabalhadores desligados da instituição no mês, incluindo
demissões espontâneas ou provocadas pela instituição e os falecimentos.
• Número de trabalhadores ativos no período/mês: é o número total de trabalhadores que compõe o
quadro de pessoal de enfermagem, independente do vínculo empregatício (CLT, CLF ou cooperados),
incluindo as férias.
Referências:
• Anselmi M. Estudo da rotatividade dos enfermeiros de um Hospital Escola. [mestrado] Ribeirão Preto
(SP). Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; 1988.
• Nomura FH, Gaidzinski RR. Rotatividade da equipe de enfermagem. RevLat Americ Enf 2005;
13(5):648-53.
NAGEH - CQH
48
MANUAL.indd 48 23/04/12 14:01

Indicador: Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem
D efinição: relação porcentual entre o número de acidentes de trabalho de profissionais de enfermagem e o

número de trabalhadores ativos no período/mês, multiplicado por 100.

Número de Acidentes de Trabalho x 100
Taxa de Acidente de Trabalho =
nº de trabalhadores ativos no período/mês

Freqüência de Levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( )Anual
Dimensão da coleta : todas as unidades

Observações:
• Acidente de trabalho é aquele que ocorre no exercício do trabalho a serviço da instituição, provocando
lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, ou perda, ou redução permanente ou
temporária da capacidade para o trabalho.
• Número de trabalhadores ativos no período/mês: é o número total de trabalhadores que compõe o
quadro de pessoal de enfermagem, independente do vínculo empregatício (CLT, CLF ou cooperados),
incluindo as férias.
• Não incluir acidente de trajeto.
Referências:
• Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores CQH. 3º Caderno de
Indicadores. São Paulo: APM/CREMESP; 2009. 92p.
• Sancinetti TR. Absenteísmo por doença na equipe de enfermagem: taxa, diagnóstico médico e perfil
dos trabalhadores. [tese] São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2009.
• Organização Pan-Americana da Saúde (RIPSA) – Matriz de indicadores. Indicadores de saúde no
Brasil: conceitos e aplicações. Departamento de Informática do SUS (DATASUS) [acesso 10 abr 2011]
disponível em: HTTP://www.opas.org.br/saudedotrabalhador/arquivos/sala252.pdf
NAGEH - CQH
49
MANUAL.indd 49 23/04/12 14:01

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Marta Maria Melleiro

Daisy Maria Rizatto Tronchin
Nancy Val y Val Peres da Mota
A experiência compartilhada entre enfermeiros das instituições de saúde integrantes do CQH, por
meio do NAGEH, vem propiciando a identificação e o aprimoramento de um rol de indicadores de qualidade
específicos para a área de Enfermagem e contribuindo para o preenchimento de uma lacuna referente a esse
tema no contexto da gestão em saúde.
A aplicação desses indicadores, nos diferentes cenários, vem possibilitando a comparabilidade interna
e externa das instituições envolvidas com relação aos seus processos de trabalho, subsidiando, dessa forma,
tomadas de decisão mais fidedignas e a avaliação desses serviços por parte de seus gestores.
Constata-se, ainda, que a monitorização de todo esse processo contribui para garantir a qualidade
da assistência de enfermagem e, consequentemente, para o atendimento das expectativas e segurança dos
usuários dos serviços de saúde.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), é necessário prover aos processos de
avaliação em saúde, um quantitativo mínimo de indicadores que permita conhecer as principais características
da realidade de saúde do serviço e de suas práticas.
Corroborando com a OMS, cabe lembrar que a monitorização dos indicadores não deve ser algo
estanque e pontual e sim analisada no contexto de cada instituição.
Concluindo, torna-se imperativo retomar a premissa básica deste manual, que é a de nortear o caminho
a ser percorrido pelas instituições, destacando-se a necessidade de que revisões sistemáticas e periódicas
sejam efetuadas, para que se garanta a manutenção desse processo com o emprego da mesma metodologia.
NAGEH - CQH
50
MANUAL.indd 50 23/04/12 14:01

ANEXOS
NAGEH - CQH
51
MANUAL.indd 51 23/04/12 14:01

ANEXO 1
Escala de Braden - Escore de Risco ≤16
MANUAL.indd 52
Percepção sensorial: 1. Totalmente limitado: 2. Muito limitado: 3. Levemente limitado: 4. Nenhuma limitação:
Capacidade de reagir Não reage (não geme, não se segura a nada, não Somente reage a estímulo doloroso. Não Responde a comando verbal, mas Responde a comandos verbais:
significativamente à pressão se esquiva) a estímulo doloroso, devido ao nível é capaz de comunicar desconforto exceto nem sempre é capaz de comunicar o Não tem déficit sensorial que
relacionada ao desconforto de consciência diminuído ou devido a sedação ou através de gemido ou agitação. Ou possui desconforto ou expressar necessidade limitaria a capacidade de sentir
capacidade limitada de sentir dor na maior parte alguma deficiência sensorial que limita a de ser mudado de posição ou tem um ou verbalizar dor ou desconforto.
do corpo. capacidade de sentir dor ou desconforto certo grau de deficiência sensorial que
em mais de metade do corpo. limita a capacidade de sentir dor ou
desconforto em 1 ou 2 extremidades.
Umidade: 1. Completamente molhada: 2. Muito molhada: 3. Ocasionalmente molhada: 4. Raramente molhada:
Nível ao qual a pele é A pele é mantida molhada quase constantemente A pele está freqüentemente, mas nem A pele fica ocasionalmente molhada A pele geralmente está seca,
exposta a umidade por transpiração, urina etc. Umidade é detectada sempre, molhada. A roupa de cama deve requerendo uma troca extra de roupa a troca de roupa de cama
às movimentações do paciente. ser trocada pelo menos uma vez por turno. de cama por dia. é necessária somente nos
intervalos de rotina.
Atividade: 1. Acamado: 2. Confinado à cadeira: 3. Anda ocasionalmente: 4. Anda freqüentemente:
Grau de atividade física Confinado a cama. Capacidade de andar está severamente Anda ocasionalmente durante o dia, Anda fora do quarto pelo menos
limitada ou nula. Não é capaz de sustentar embora distâncias muito curtas, com 2 vezes por dia e dentro do
o próprio peso e/ou precisa ser ajudado a ou sem ajuda. quarto pelo menos uma vez a
se sentar. Passa a maior parte de cada turno na cada 2 horas durante as horas em
cama ou na cadeira que está acordado.
Mobilidade: 1.Totalmente imóvel: 2. Bastante limitado: 3. Levemente limitado: 4. Não apresenta limitações:
Capacidade de mudar e Não faz nem mesmo pequenas mudanças na Faz pequenas mudanças ocasionais na Faz freqüentes, embora pequenas, Faz importantes e freqüentes
controlar a posição do corpo posição do corpo ou extremidades sem ajuda. posição do corpo ou extremidades, mas é mudanças na posição do corpo ou mudanças de posição sem
52
incapaz de fazer mudanças freqüentes ou extremidades sem ajuda. auxílio.
significantes sozinho.
Nutrição: 1. Muito pobre: 2. Provavelmente inadequado: 3. Adequado: 4. Excelente:
NAGEH - CQH
Padrão usual de consumo Nunca come uma refeição completa. Raramente Raramente come uma refeição completa Come mais de metade da maioria das Come a maior parte de cada
alimentar come mais de 1/3 do alimento oferecido. Come 2 e geralmente come cerca de metade do refeições. Come um total de 4 porções refeição. Nunca recusa uma
porções ou menos de proteína (carne ou laticínios) alimento oferecido. Ingestão de proteína de alimento rico em proteína (carne refeição. Geralmente ingere um
por dia. Ingere pouco líquido. Não aceita inclui somente 3 porções de carne ou ou laticínio) todo dia. Ocasionalmente total de 4 ou mais porções de
suplemento alimentar líquido. Ou é mantido em laticínios por dia. Ocasionalmente aceitará recusará uma refeição, mas carne e laticínios.
jejum e/ou mantido com dieta líquida ou IV por um suplemento alimentar, ou recebe geralmente aceitará um complemento Ocasionalmente come entre
mais de cinco dias. abaixo da quantidade satisfatória de dieta oferecido, ou é alimentado por sonda as refeições. Não requer
líquida ou alimentação por sonda. ou regime de nutrição Parenteral Total suplemento alimentar.
o qual provavelmente satisfaz a maior
parte das necessidades nutricionais.
Fricção e Cisalhamento 1. Problema: 2. Problema em potencial: 3. Nenhum problema:

Requer assistência moderada a máxima para Move-se mas, sem vigor ou requer Move-se sozinho na cama ou cadeira
se mover. É impossível levantá-lo ou erguê-lo mínima assistência. Durante o movimento e tem suficiente força muscular para
completamente sem que haja atrito da pele com provavelmente ocorre um certo atrito da erguer-se completamente durante
o lençol. Freqüentemente escorrega na cama ou pele com o lençol, cadeira ou outros. Na o movimento. Sempre mantém boa
cadeira, necessitando freqüentes ajustes de posição maior parte do tempo mantém posição posição na cama ou na cadeira.
com máximo de assistência. Espascticidade, relativamente boa na cama ou cadeira mas
contratura ou agitação leva a quase constante ocasionalmente escorrega.
fricção.
* Fonte: PARANHOS W. Avaliação de risco para úlceras de pressão por meio da Escala de Braden, na língua portuguesa.[dissertação]. São Paulo:
Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 1999.
23/04/12 14:01
ANEXO 2
Escala de Classificação de Flebite
Grau Sinais Clínicos
0 Sem sinais clínicos.
1 Presença de eritema, com ou sem dor local.
2 Presença de dor, com eritema e ou edema.

Presença de dor, com eritema e ou edema, com endurecimento e cordão fibroso
3
palpável.
Presença de dor, com eritema e ou edema, com endurecimento e cordão fibroso
4
palpável maior que 2,5 cm de comprimento, drenagem purulenta
Fonte: Alexander M. Infusion Nursing: Standards of Practice Infusion-related complications. J Infus Nurs 2006; 23 (1S);
S58-S59
NAGEH - CQH
53
MANUAL.indd 53 23/04/12 14:01

Como participar do NAGEH - Enfermagem
O hospital que tiver interesse em participar do Grupo de Indicadores de Enfermagem do Núcleo de Apoio à
Gestão Hospitalar deverá se cadastrar ao Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH) do Programa de
Qualidade Hospitalar – CQH.
A participação no Programa se inicia com a assinatura do Termo de Participação no Grupo de Indicadores

de Enfermagem - Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (impresso CQH-11) e o preenchimento do Cadastro
Médico-Hospitalar (impresso CQH-02), que devem ser encaminhados à sede do Núcleo Técnico. Após o
recebimento do Termo de Adesão e Cadastro preenchidos, o Programa comunica através de correspondência
o número de matrícula do hospital, que constará dos gráficos relativos aos indicadores analisados pelo CQH.
Este número é de conhecimento exclusivo do CQH e do hospital, de forma a preservar a identidade deste.
A participação do hospital ao Programa efetiva-se com o envio dos relatórios de indicadores mensais.
O hospital deverá preencher todos os campos amarelos e devolver trimestralmente ao Núcleo Técnico do
CQH em formato eletrônico (e-mail: cqh@apm.org.br) até o décimo quinto dia do mês subsequente ao fim
do trimestre.
O CQH estabelece a seguinte cronologia dos trimestres:
PRAZO PARA ENTREGA

TRIMESTRES MESES
DOS RELATÓRIOS
1º Trimestre Janeiro, Fevereiro e Março 15 de Abril
2º Trimestre Abril, Maio e Junho 15 de Julho
3º Trimestre Julho, Agosto e Setembro 15 de Outubro
4º Trimestre Outubro, Novembro e Dezembro 15 de Janeiro
Os documentos impressos em papel enviados ao Programa serão desconsiderados.
Aos hospitais participantes que enviaram os relatórios dentro do prazo estipulado, o Núcleo Técnico efetuará
a consolidação dos dados fornecidos e em relatório trimestral, informará qual a posição do hospital em relação
à tendência central da amostra de todos os hospitais do Programa.
Informações:
Programa CQH
11-3188-4213-4214
e-mail cqh@apm.org.br.
NAGEH - CQH
54
MANUAL.indd 54 23/04/12 14:01

TERMO DE PARTICIPAÇÃO NO GRUPO DE INDICADORES DE ENFERMAGEM

NÚCLEO DE APOIO À GESTÃO HOSPITALAR - CQH-11
Pelo presente Termo de Participação, o Hospital ______________________________________________________
______________________________________________________, CNPJ:__________________________________
localizado na cidade de _____________________________________, Estado de _________, Matrícula CQH ________,
declara, pelo seu representante abaixo-assinado, a sua concordância com as normas e procedimentos do Programa CQH
– Compromisso com a Qualidade Hospitalar mantido pela Associação Paulista de Medicina e Conselho Regional de
Medicina do Estado de São Paulo, e administrado pela Sociedade Médica Paulista de Administração em Saúde.
Pelo presente, assume o compromisso de:
1. Colaborar para a melhoria contínua da qualidade do atendimento médico-hospitalar;

2. Promover o aprimoramento e desenvolvimento dos seus recursos humanos em todos os níveis;
1. Desenvolver um programa de qualidade com os representantes das Unidades participantes.
Entendemos que todas as informações fornecidas pelo hospital serão tratadas dentro dos princípios éticos e qualquer
divulgação dos dados referentes aos hospitais participantes será feita apenas pelo código da Unidade.
Data: _____________________________________
Nome: ____________________________________
Cargo: Diretor Geral do Hospital
Assinatura: ________________________________
INTERLOCUTORES:
Carimbo do hospital
Gerente de
Enfermagem:
Nome Assinatura
E-mail:
Telefone:
Enfermeiro
Responsável pelo
preenchimento:
Nome Assinatura
E-mail:
Telefone:
NAGEH - CQH
55
MANUAL.indd 55 23/04/12 14:01

CADASTRO MÉDICO-HOSPITALAR - CQH-02
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR
Data: ________________________________ Matrícula CQH: _____________________________

Data: ________________________________ Matrícula CQH: _____________________________
Razão Social: ______________________________________________________________________
Razão Social: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Nome Fantasia: ____________________________________________________________________
Nome Fantasia: ____________________________________________________________________
CNPJ: ______________________________________
CNPJ: ______________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________________________________________________
Município: _____________________________________________________ Estado: ___________
Município: _____________________________________________________ Estado: ___________
CEP: _______________________________________
CEP: _______________________________________
Telefone: ( )___________________________________
Telefone: ( )___________________________________
Fax: ( ) _______________________________________
Fax: ( ) _______________________________________
Endereço eletrônico (E-mail): _________________________________________________________
Endereço eletrônico (E-mail): _________________________________________________________
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO ESTABELECIMENTO
Natureza Jurídica do Estabelecimento:

Natureza Jurídica do Estabelecimento:
( ) Privado Lucrativo ( ) Privado Não Lucrativo ( ) Público Federal
( ) Privado Lucrativo ( ) Privado Não Lucrativo ( ) Público Federal
( ) Público Estadual ( ) Público Municipal
( ) Público Estadual ( ) Público Municipal
Tipo de Estabelecimento Hospitalar:
Tipo de Estabelecimento Hospitalar:
( ) Hospital Geral
( ) Hospital Geral
( ) Hospital Especializado – Qual:
( ) Hospital Especializado – Qual:
O Estabelecimento dispões de:
O Estabelecimento dispões de:
( ) Pronto Socorro
( ) Pronto Socorro
( ) Pronto Atendimento
( ) Pronto Atendimento
( ) Ambulatório
( ) Ambulatório
NAGEH - CQH
56
MANUAL.indd 56 23/04/12 14:01

LEITOS HOSPITALARES
Leitos Operacionais Número de leitos
A Unidades de Internação (todas as

Clínicas)
B Unidade de Terapia Intensiva (todas as

UTIs)
C Leitos de observação com permanência

acima de 24 horas
Total de leitos
NAGEH - CQH
57
MANUAL.indd 57 23/04/12 14:01

PARTICIPAÇÃO NO GRUPO DE INDICADORES DE ENFERMAGEM DO NAGEH - CQH
Há interesse da
Instituição em NÃO
participar do FIM
programa?
SIM
Assinatura do Termo de Participação

no Grupo de Indicadores
de Enfermagem - NAGEH (impresso
CQH-11) + Preenchimento do Cadastro
Médico-Hospitalar (impresso CQH-02)
Encaminhamento destes à
Sede do Núcleo Técnico
Recebimento da documentação
exigida pelo Núcleo Técnico
O programa comunica através de

correspondência o número de matrícula*
do hospital, que constará dos gráficos
relativos aos indicadores analisados pelo
CQH.
A participação do hospital ao Programa efetiva-se

com o envio dos relatórios de indicadores mensais.
NAGEH - CQH
58
MANUAL.indd 58 23/04/12 14:01

Referências complementares
Bittar OJNV. Indicadores de qualidade e quantidade em saúde. Rev Adm Saúde.2001; 12(3):21-8.
Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall M. Research methods used in developing and applying quality
indicators in primary care. Qual Saf Health Care. 2002;11(4):358-64.
D’Innocenzo M, Adami NP, Cunha ICKO. O movimento pela qualidade nos serviços de saúde e enfermagem. Rev Bras
Enferm 2006; 59 (1): 84-8.
D’Innocenzo M, coordenadora. Indicadores, auditorias, certificações: ferramentas de qualidade para gestão em saúde.
São Paulo: Martinari; 2006.
Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA. 1988; 260(12): 1743-8.
Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance. QRB Qual Rev Bull. 1992;18(11):356-60.
Ferreira DP. Indicadores de saúde: construção e uso. In: Cianciarullo TI, Cornetta VK. Saúde, desenvolvimento: um
desafio para os gestores do Terceiro Milênio. São Paulo: Ícone; 2000. p.259-70.
Fernandes MVL, Lacerda RA, Hallage NM. Construção e validação de indicadores de avaliação de práticas de controle
e prevenção de infecção do trato urinário associada a cateter. Acta Paul Enferm. 2006;19(2):174-89.
Kurcgant P, coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. 2ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.
Kurcgant P, Tronchin DMR, Melleiro MM. A construção de indicadores de qualidade para a avaliação de recursos
humanos nos serviços de enfermagem: pressupostos teóricos. Acta Paul Enferm. 2006;19(1):88-91.
Lacey SR, Klaus SF, Smith JB, Cox KS, Dunton NE. Developing measures of pediatric nursing quality. J Nurs Care
Qual. 2006; 21(3): 210-22.
Leão ER, Silva CPR, Alvarenga DC, Mendonça SHF. Qualidade em saúde e indicadores como ferramenta de gestão. São
Caetano do Sul – SP: Yendis; 2008.
Lima, Marian Keiko Frossard, Tsukamoto, Rosângela and Fugulin, Fernanda Maria Togeiro Aplicação do nursing
activities score em pacientes de alta dependência de enfermagem. Texto contexto - enferm. 2008, 17 (4): 638-46.
Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. Int J Qual Health Care. 2003;15(6):523-
30.
Nicole AG, Tronchin DMR. Indicadores para avaliação do acesso vascular de usuários em hemodiálise. Rev Esc Enferm
USP. 2011;45(1):206-14
NAGEH - CQH
59
MANUAL.indd 59 23/04/12 14:01

Pringle M, Wilson T, Grol R. Measuring “goodness” in individuals and healthcare systems. BMJ. 2002;325(7366):704-
7.
Rodrigues MV, Carâp LJ, El-Warrak LO, Rezende TB. Qualidade e acreditação em saúde. Rio de Janeiro: Editora FGV;
2011.
Tronchin DMR, Melleiro MM, Kurcgant P, Garcia AN, Garzin ACA. Subsídios teóricos para a construção e implantação
de indicadores de qualidade em saúde. Rev Gaúcha Enferm. 2009;30(3):542-6.
Tronchin DMR, Naves LK, Lima R, Melleiro MM. Avaliação da assistência de enfermagem: o emprego de indicadores.
In: Leite MMJ, Martini JG, Felli VEA. Programa de atualização em enfermagem (PROENF). Artmed: Porto Alegre;
2010. p.9-22
Tanaka OU, Melo C. Avaliação de programas de saúde do adolescente: um modo de fazer. São Paulo: EDUSP; 2001.
Vecina Neto G, Malik AM. Gestão em saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
NAGEH - CQH
60
MANUAL.indd 60 23/04/12 14:01

Manual Final 0

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual Final 0

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012

MANUAL.indd 1 23/04/12 14:01

Catalogação na Publicação (CIP)

Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)

Inclui referências bibliográficas.

1. Enfermagem (Qualidade) 2. Indicadores de serviços de

MANUAL.indd 2 23/04/12 14:01

PARTE I – INDICADORES ASSISTENCIAIS............................................................................................ 14

MANUAL.indd 3 23/04/12 14:01

Daisy Maria Rizatto Tronchin - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)

Fátima Silvana Furtado Gerolin - Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP)

Ivany Aparecida Nunes - Instituto de Ortopedia e Traumatologia –HCFMUSP

Luzia Helena Vizona Ferrero - Hospital Alvorada – (SP)

Marta Maria Melleiro - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)

Rosana Pellícia Pires - Hospital 9 de Julho (SP)

MANUAL.indd 4 23/04/12 14:01

COORDENAÇÃO DOS GRUPOS DE INDICADORES

Alessandra F. de Souza – Hospital São Cristóvão (SP)

*Incidência de Queda de Paciente

*Incidência de Saída não Planejada de Sonda Nasogastroenteral para Aporte Nutricional

Cristina K. Kuga - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)

*Incidência de Extubação não Planejada de Cânula Endotraqueal

Fátima Silvana Furtado Gerolin – Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP)

*Incidência Erro de Medicação

Ivany Aparecida Nunes – Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)

*Taxa de Absenteísmo de Profissionais de Enfermagem

Joyce Caroline Dinelli Ferreira – Hospital A.C. Camargo (SP)

*Incidência de Extravasamento Oncologia/Un.Int.

Karina Banhos – Hospital Alvorada Moema (SP)

*Índice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem

Luzia Helena Vizona Ferrero – Hospital Alvorada Moema (SP)

*Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem

Márcia Maria Baraldi – Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP)

MANUAL.indd 5 23/04/12 14:01

*Incidência de Instrumentais cirúrgicos com sujidade durante o Processo de Inspeção

Raquel Rapone Gaidzinski – Escola de Enfermagem da USP

Fernanda Maria Togeiro Fugulin - Escola de Enfermagem da USP

Ivany Aparecida Nunes - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)

Luzia Helena Vizona Ferrero - Hospital Alvorada Moema (SP)

*Horas de Assistência de Enfermagem Unidades de Internação

Rosana Pellícia Pires – Hospital 9 de Julho (São Paulo - SP)

*Incidência por Úlcera por Pressão (UP) UTI

Rosemeire Keiko Hangai – Instituto de Radiologia HCFMUSP - SP

*Incidência de Lesão de Pele

MANUAL.indd 6 23/04/12 14:01

INSTITUIÇÕES DE SAÚDE PARTICIPANTES DO NAGEH - CQH

• Centro Médico de Campinas

MANUAL.indd 7 23/04/12 14:01

• Hospital Tide Setúbal

MANUAL.indd 8 23/04/12 14:01

O Manual de Indicadores de Enfermagem do Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH), nesta

Para tanto, os indicadores apresentados foram distribuídos a grupos de enfermeiros, participantes do

posteriormente, apresentou em plenária os resultados discutidos, proporcionando a análise e a validação dos

decisão mais assertivas.

em uma ferramenta para a gestão de risco e da qualidade.

MANUAL.indd 9 23/04/12 14:01

Marta Maria Melleiro

comprometimento dos prestadores de serviços.

dos clientes, considerando-se essencialmente os valores sociais existentes (Donabedian, 1992).

constituem os instrumentos de satisfação.

A qualidade é a totalidade de características de um processo, produto, organização ou de uma associação

(Fundação Nacional de Qualidade - FNQ, 2005).

MANUAL.indd 10 23/04/12 14:01

organização dos processos de trabalho (Tronchin, Melleiro, Takahashi, 2010).