Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Escalas de Avaliação de Transt Alimentares
Escalas de Avaliação de Transt Alimentares
ALIMENTARES
RESUMO
Devido à origem multifatorial dos transtornos alimentares são necessários vários tipos de avaliação:
mensuração da alimentação, atividade física, imagem corporal e episódios bulímicos. Os autores revisam
os diagnósticos clínicos de transtornos alimentares e revêem as diversas formas de abordagem
estruturadas desses transtornos. As escalas mais usadas nos estudos sobre os transtornos alimentares são:
Questionário de Imagem Corporal (BSQ), Teste de Avaliação Bulímica de Edimburgo (BITE) e o Teste
de Atitudes Alimentares (EAT).
ABSTRACT
Due to the multidimensional origin of eating disorder, several types of assessment are needed: eating
habits, physical activity, body image perception and binge eating episodes. The authors review the
diagnosis of eating disorders and the several structured assessment scales related to these disorders
including th Body Shape Questionnaire (BSQ), the Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE) and the
Eating Attitudes Test (EAT).
Key words: Eating Disorders; Diagnosis; Population Studies; Assessment and Rating Scales
À medida que aspectos multifatoriais são responsáveis pela etiopatogenia dos transtornos alimentares,
uma avaliação adequada deveria incluir métodos de mensuração da ingestão alimentar (quantidade e
qualidade), atividade física e aspectos psicopatológicos como imagem corporal, episódios bulímicos e
comportamentos purgativos.
Acrescente-se a uma adequada avaliação os aspectos comórbidos mais freqüentes, tais como depressão,
transtornos ansiosos em particular TOC, transtornos ligados ao controle do impulso e abuso de
substâncias.
Durante a última década, foram publicados vários tipos de entrevistas estruturadas: a Clinical Eating
Disorders Rating Instrument (CEDRI; Palmer et al., 1987), a Eating Disorder Examination (EDE;
Fairburn e Cooper, 1993), a Interview for Diagnosis of Eating Disorders (IDED; Williamson, 1990) e a
Structured Interview for Anorexia and Bulimia Nervosa (SIAB; Fichter, 1991). Todas essas escalas
fornecem informações gerais sobre sintomatologia dos transtornos alimentares, mas a EDE, a IDED e
SIAB são mais usadas para fins diagnósticos, enquanto a CEDRI e SIAB dão mais informações sobre a
psicopatologia individual ou familiar relacionada ao transtorno alimentar (Crowther e Sherwood, 1997).
Os métodos mais comuns de avaliação são as entrevistas clínicas semi-estruturadas, diários alimentares e
instrumentos auto-aplicados.
ENTREVISTAS CLÍNICAS
A última edição da EDE, a décima segunda, também fornece diagnósticos operacionais além de ter
características psicométricas aceitáveis (Fairburn e Cooper, 1993).
Suas vantagens incluem um paradigma conceitual que inclui várias formas de alimentação excessiva, a
organização, pela qual é obtida informação detalhada sobre sintomatologia alimentar é obtida e questões
desenhadas para facilitar a precisão dos dados. Suas desvantagens são a necessidade de pelo menos uma
hora de aplicação e a presença de um administrador treinado.
DIÁRIOS ALIMENTARES
Diários alimentares são instrumentos de auto-avaliação, nos quais os pacientes são solicitados a oferecer
uma visão de sua ingestão alimentar (quantidade e qualidade), mecanismos de controle compensatórios,
cognições e afetos relacionados. Por vezes, o controle pode agir como agente terapêutico diminuindo a
freqüência de comportamento bulímico e vômitos.
Além disso, os diários alimentares têm várias outras funções ao longo do tratamento. Como a auto-
avaliação é uma parte importante do tratamento cognitivo-comportamental, especialmente no tratamento
dos transtornos alimentares, o diário pode servir como guia nos pontos de intervenções para mudança do
comportamento alimentar (Wilson, 1993). O mesmo instrumento pode ser usado para se avaliar progresso
e prognóstico dos pacientes (Wilson,1993).
As dificuldades incluem a falta de aceitação por parte de alguns pacientes e a falta de confiabilidade no
relato do paciente. Esse último aspecto é particularmente delicado. A maioria dos trabalhos limita-se no
caso dos pacientes bulímicos a avaliar apenas número de episódios bulímicos e vômitos. Em outros
estudos, os resultados são contraditórios, com alguns resultados favoráveis (Kranztler et al., 1982) e com
importantes questionamentos quanto à precisão dos dados (Lichtman et al., 1992). Um estudo de 1984
comparou os relatos de ingesta alimentar e episódios bulímicos pelos próprios pacientes e por seus
familiares, independentemente. Não houve diferenças significativas entre os relatos (Crowther et
al., 1984). De qualquer maneira, dado o caráter particular dos comportamentos bulímicos, a auto-
avaliação é provavelmente o método mais prático de abordagem desses sintomas.
INSTRUMENTOS DE AUTO-APLICAÇÃO
Questionários de auto-aplicação têm várias utilidades na abordagem de sintomas alimentares e também os
de
outra natureza. Primeiramente, apesar de esses instrumentos não poderem substituir uma entrevista clínica
para se fazer o diagnóstico, eles servem para seleção da presença ou da gravidade dos sintomas
alimentares. Em segundo lugar, como a apresentação clínica desses transtornos é muito heterogênea,
servem para identificar os problemas que merecem maior ênfase durante o tratamento. Finalmente, como
esses instrumentos medem o progresso dos pacientes, podem ser aplicados várias vezes ao longo do
tratamento (Crowther e Sherwood, 1997).
Os dois instrumentos mais usados na clínica e pesquisa são o Eating Attitudes Test (EAT) e o Eating
Disorder Inventory (EDI), versão 1 e 2. O EAT foi originariamente desenvolvido para avaliar atitudes e
comportamentos típicos de pacientes com anorexia nervosa. Essa escala diferencia pacientes anoréxicos
dos controles e também diferencia pacientes bulímicos dos controles. A análise fatorial de seus 40 itens
resultou numa versão resumida, o EAT-26 (Gross et al., 1986). Há versão para o português (anexo 1,
Nunes et al., 1994).
O EAT deve ser usado como um índice da gravidade de preocupações típicas de pacientes com transtorno
alimentar, particularmente intenção de emagrecer e medo de ganhar peso (Williamson, 1990). Em estudos
populacionais, no entanto, o EAT exibiu baixo valor preditivo (entre 100 pontuadores altos apenas 19
eram casos de anorexia nervosa).
A maioria dos instrumentos existentes, por exemplo o EAT, foi elaborada especificamente para a
anorexia nervosa; com o aumento da importância epidemiológica da bulimia nervosa, instrumentos
específicos como o Bulimia _ test(BULIT-R) e o Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE) foram
recentemente elaborados. O BITE dispõe de versão em português (anexo 2).
O BULIT foi inicialmente desenvolvido e validado em 1984 (Smith e Thelen, 1984) e uma versão
revisada foi feita para acompanhar as mudanças nos critérios diagnósticos para bulimia nervosa (Thelen,
1991). A versão revisada tem boas características psicométricas e diferencia entre indivíduos com
bulimia, anorexia e sem transtorno alimentar. É bastante utilizada como escala para gravidade de
sintomas bulímicos (Thelen, 1991).
Outro fator importante na abordagem dos transtornos alimentares está no sintoma distorção de imagem
corporal. Esse sintoma apresenta várias facetas: distorção da imagem corporal, insatisfação corporal e
evitação da imagem corporal (Rosen, 1992).
Vários questionários foram usados para a abordagem das atitudes com relação à imagem corporal.
A Body Cathexis Scale (Secord e Jourard, 1953) foi uma das primeiras escalas de auto-avaliação nessa
área.
O Body-Self Relations Questionnaire (BSRQ; Winstead e Cash, 1994) tem 140 itens que o paciente
responde com uma escala de 5 pontos. Os itens referem-se às atitudes e ações do paciente em três áreas
somáticas: aparência física, forma física e saúde física (Williamson, 1990).
Dentro do EDI-1 e 2, há a escala Body Dissatisfaction (Garner et al., 1984). Essa escala tem nove itens
que refletem a crença quanto à "gordura" de partes específicas do corpo.
A estreita relação entre transtornos do humor, particularmente depressão e os transtornos alimentares
reside ainda como uma questão em aberto. A prevalência da comorbidade varia entre 24% e 88% para
bulimia nervosa e 10% a 80% para anorexia (Halmi, 1985). Essas disparidades expressam questões
diversas como a interpretação de sintomas e manifestações clínicas da anorexia e bulimia nervosas
(efeitos do jejum ou sintomas depressivos?) e os diferentes critérios diagnósticos utilizados.
Diferentes investigadores têm-se preocupado com o uso de escalas de depressão, em particular com os
sintomas "endógenos" (perda de peso, perda de apetite, diminuição da libido, insônia, despertar precoce)
na anorexia nervosa, principalmente à medida que tais sintomas podem evidenciar sintomas da doença ou
resultado de alterações metabólicas. Isso pode inclusive resultar em uma avaliação inflada dos escores
depressivos em transtornos alimentares.
O sintoma mais claramente observável é a perda de peso, pré-requisito necessário para anorexia nervosa.
Muitas escalas para depressão incluem uma questão, às vezes duas, sobre perda de peso. Essas questões
devem mesmo ser incluídas, uma vez que 45% dos pacientes deprimidos hospitalizados e 30% dos
ambulatoriais apresentam perda de peso.
CONCLUSÃO
Para se estabelecer um diagnóstico preciso e recomendar o melhor tratamento possível, o clínico precisará
reunir informações provenientes da entrevista clínica, de uma bateria de questionários e dos diários
alimentares. A entrevista é necessária para se fazer o diagnóstico; os questionários de avaliação dão uma
idéia mais detalhada sobre a presença e gravidade de vários sintomas e os diários alimentares fornecem
informações importantes sobre os aspectos funcionais da alimentação. Não se esquecendo de que a
avaliação é um processo dinâmico, esta deve ser repetida várias vezes durante o tratamento.
REFERÊNCIAS
1. Crowther, J.H.; Lingswiler, V.W.; Stephens, M.A.P. - The Topography of Binge Eating _ Addictive
Behaviors 9: 299-303, 1984.
2. Fairburn, C.G. & Cooper, Z. - The Eating Disorders Examination In: Fairburn C.G. & Wilson G.T.
(Eds.). Binge Eating: Nature, Assesment and Treatment. New York, Guilford Press, 160-192, 1993
3. Fichter, M.M.; Elton, M.; Engel, K.; Meyer, A.E.; Mall, H.; Potska, F. - Structured Interview for
Anorexia and Bulimia Nervosa (SIAB): Development of a New Instrument for the Assesment of Eating
Disorders. International Journal of Eating Disorders 10: 571-592, 1991.
5. Gross, J.; Rosen, J.C.; Leitenberg, H.; Willmuth, M.E. - Validity of the Eating Attitudes Test and the
Eating Disorders Inventory in Bulimia Nervosa. Journal of Consulting and Clinical Psychology 54: 875-
876, 1986.
6. Kranztler, N.J.; Mullen, B.J.; Schutz, H.G.; Grivetti, L.E.; Holden, C.A.; Meiselman, H.L. - Validity of
Telephoned Diet Recalls and Records for Assesment of Food Intake. American Journal of Clinical
Nutrition 36: 1234-1242, 1982.
7. Lichtman, S.W.; Psiarka, K.; Berman, E.R.; Pestone, M.; Dowling, H.; Offenbacher, E.; Weisel, H.;
Heshka, S.; Matthews, D.E.; Heysmfield, S.B. - Discrepancy Between Self Reported and Actual Caloric
Intake and Exercise in Obese Subjects. New England Journal of Medicine 327: 1893-1898, 1992.
8. Mitchell, J.E.; Pyle, R.L.; Ecketr, E.D.; Hatsukami, D.; Pomeroy, C.; Zimmerman, R. - A comparison
Study of Antidepressants and Structured Intensive Group Psychotherapy in the Treatment of Bulimia
Nervosa. Archives of General Psychiatry 47: 541-550, 1990.
9. Palmer, R.; Christie, M.; Cordle, C.; Davies, D.; Kenrick, J. - The Clinical Eating Disorder Rating
Instrument (CEDRI): A Preliminary Description- International Journal of Eating Disorders 6: 9-16,
1987.
10. Smith, M.C.; Thelen, M.H. - Development and Validation of a Test for Bulimia- Journal of
Consulting and Clinical Psychology 52: 863-872, 1984.
11. Thelen, M.H.; Farmenr, J.; Wonderlich, S.; Smith, M. - A Revision of the Bulimia Test: The Bulit-R.
Psychological Assesment. A Journal of Consulting and Clinical Psychology 3: 119-124, 1991.
12. Williamson, D.A. - Assesment of Eating Disorders: Obesity, Anorexia and Bulimia
Nervosa. Pergamon Press, New York, 29-79, 1990.
13. Wilson, G.T. - Assessment of Binge Eating. In: Fairburn C.G. & Wilson G.T. (eds.) Binge eating:
Nature, Assessment and Treatment 227-249, 1993
2
Médico Psiquiatra do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBULIM) do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Endereço para correspondência: Rua Bruxelas, 99 _ São Paulo, SP _ Tel.: (011) 864-9153/3862-8867 e
AMBULIM Rua Dr. Ovídeo Pires de Campos, s/nº Instituto de Psiquiatria, 3º andar sala 4023, Tel.:
(011) 3069-6975
Anexo 1
S MF F AV R N
Café da manhã 1 2 3 4 5
Almoço 1 2 3 4 5
Jantar 1 2 3 4 5
Lanches entre as
refeições
1 2 3 4 5
9. Você alguma vez teve uma orientação profissional com a finalidade de fazer regime ou ser
esclarecido(a) quanto à sua orientação?
( ) sim ( ) não
10. Você alguma vez foi membro de alguma sociedade ou clube para emagrecimento ?
( ) sim ( ) não
11. Você alguma vez teve algum tipo de problema alimentar?
( ) sim ( ) não
12. Caso sim, descreva com detalhes:
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
1. Você tem um padrão de alimentação diário regular?
( ) sim ( ) não
2. Você segue uma dieta rígida?
( ) sim ( ) não
3. Você se sente fracassado quando quebra sua dieta uma vez?
( ) sim ( ) não
4. Você conta as calorias de tudo o que come, mesmo quando não está de dieta?
( ) sim ( ) não
5. Você já jejuou por um dia inteiro?
( ) sim ( ) não
*6. Se já jejuou, qual a freqüência?
( ) dias alternados(5) ( ) de vez em quando(2)
( ) 2 a 3 vezes por semana(4) ( ) somente 1 vez(1)
( ) 1 vez por semana(3)
*7. Você usa alguma das seguintes estratégias para auxiliar na sua perda de peso?
De vez 1x/ 2 a 3x/ 2 a 3x/
x dia Nunca Diariamente 5 ou +
em quando sem. sem. sem.
tomar
comprimidos 0 2 3 4 5 6 7
tomar
diuréticos 0 2 3 4 5 6 7
tomar
laxantes 0 2 3 4 5 6 7
vômitos 0 2 3 4 5 6 7
8. O seu padrão de alimentação prejudica severamente sua vida?
( ) sim ( ) não
9. Você poderia dizer que a comida dominou sua vida?
( ) sim ( ) não
10. Você come sem parar até ser obrigado (a) a parar por sentir-se mal fisicamente?
( ) sim ( ) não
11. Há momentos em que você só consegue pensar em comida?
( ) sim ( ) não
12. Você come moderadamente com os outros e depois exagera quando sozinho(a)?
( ) sim ( ) não
13. Você sempre pode parar de comer quando quer?
( ) sim ( ) não
14. Você já sentiu incontrolável desejo para comer e comer sem parar?
( ) sim ( ) não
15. Quando você se sente ansioso(a), tende a comer muito?
( ) sim ( ) não
16. O pensamento de tornar-se gordo(a) o(a) apavora?
( ) sim ( ) não
17. Você já comeu grandes quantidades de comida muito rapidamente (não uma refeição)?
( ) sim ( ) não
18. Você se envergonha de seus hábitos alimentares?
( ) sim ( ) não
19. Você se preocupa com o fato de não ter controle sobre o quanto você come?
( ) sim ( ) não
20. Você se volta para a comida para avaliar algum tipo de desconforto?
( ) sim ( ) não
21. Você é capaz de deixar comida no prato ao final de uma refeição?
( ) sim ( ) não
22. Você engana os outros sobre quanto come?
( ) sim ( ) não
23. Quanto você come é determinado pela fome que sente?
( ) sim ( ) não
24. Você já teve episódios exagerados de alimentação?
( ) sim ( ) não
25. Se sim, esses episódios deixaram você se sentindo mal?
( ) sim ( ) não
26. Se você tem episódios, eles ocorrem só quando está sozinho (a)?
( ) sim ( ) não
*27. Se você tem esses episódios, qual a freqüência?
( ) quase nunca (1) ( ) 1 vez por mês (2)
( ) uma vez por semana (3) ( ) 2 a 3 vezes por semana (4)
( ) diariamente (5) ( ) 2 a 3 vezes por dia (6)
28. Você iria até as últimas conseqüências para satisfazer um desejo de alimentação exagerado?
( ) sim ( ) não
29. Se você come demais, você se sente muito culpado (o)?
( ) sim ( ) não
30. Você já comeu escondido (a)?
( ) sim ( ) não
31. Seus hábitos alimentares são o que você poderia considerar normais?
( ) sim ( ) não
32. Você se considera alguém que come compulsivamente?
( ) sim ( ) não
33. Seu peso flutua mais que 2,5 quilogramas em uma semana?
( ) sim ( ) não
Avaliação de resultados
1. Escala de gravidade:
1.1. Itens 6, 7, 27 = maior que 5 _ significativo
maior ou igual a 10 _ grande intensidade
2. Escala de sintomas
2.1. Itens 1, 13, 21, 23, 31 _ pontua-se não
2.2. Outros itens _ pontua-se sim
2.3. Total:
2.3.1. Máximo escore = 30
2.3.2. Maior ou igual a 20 _ escore elevado, presença de comportamento alimentar compulsivo, grande
possibilidade de bulimia.
2.3.3. Entre 10 e 19 _ escore médio, sugere padrão alimentar não usual, mas não estão presentes todos os
critérios para bulimia. Deve ser seguido de entrevista.
Anexo 3