CASO

CLÍNICO
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM
NUTRIÇÃO CLÍNICA

UTD - 1
 R. J.

Diagnóstico médico

Alzheimer + IRA pré renal + Hipocalemia + HAS + DM + ABD

obstrutivo (Megacolón chagásico?) + LPP sacral estágio 3

IDADE: 88 anos
SEXO: Masculino
COMORBIDADES: HAS, DM, EX TABAGISTA, EX ETILISTA (parou
aos 60 anos).
PROFISSÃO: Lavrador
FAMÍLIA: Viuvo há 20 anos, pai de 12 filhos (5 vivos)
 HISTÓRIA CLÍNICA

Paciente em fevereiro de 2022, iniciou alterações nas

eliminações fisiológicas (constipação e diminuição da diurese).
Com piora dos sintomas nas últimas semanas, vindo ao HGP,
devido ABD obstrutivo – sendo feito investigação de
megacolón chagásico. Apresentou rebaixamento do nível de
conciência nas últimas 48h (prévio a ida para sala vermelha).
Sendo encaminhado para sala vermelha pela cirurgia geral
05/04 para correção de hipocalemia grave.
 EVOLUÇÃO DIÁRIA
11/04
S: Dor edema em joelho direito, diarreia.
O: afebril, acianótico, alimentação SNE.
MMII: assimetria de membro com edema em coxa direita distal e joelho direito, associado a
rubor, e dor à movimentação.
A: resolução do quadro obstrutivo, com eliminações +, fezes ainda diarreicas.

12/04
Ao exame: paciente em uso de SNE em BIC, hipocorado, edema de MID. Diurese presente por SVD
2200 ml em 24h.

17/04
Exame físico: afebril, acianótico, alimentando-se por SNE. MMII: assimetria de membro com edema
em coxa direita distal e joelho direito, associado a dor aos movimentos e a palpação.
SINAIS VITAIS E ELIMINAÇÕES
DATA PA DEXTRO FEZES DIURESE

11/04 138x85 144 Diarreia +

12/04 180x100 93 + +

13/04 159x121 138 + +

14/04 100x74 144 + +

15/04 130x80 107 Diarreia moderada +

17/04 162x89 150 Diarreia +

18/04 130x80 120 Diarreia +

19/04 123x89 135 Sem diarreia +

HISTÓRIA CLÍNICA

2020 2021 2022

Primeira Houve melhora Volta do quadro

internação por e volta da de inapetencia
inapetencia, alimentação desde janeiro,
passou a se normal, sem andava até 5
alimentar de ajuda, voltou a dias antes da
dieta líquida lucidês, andava internação no
por uma normalmente. HGP. Piora
seringa, durante geral desde
6 meses. janeiro.
Acamado, perca
de memória.
 HISTÓRIA CLÍNICA
02/04 05/04
DISCUTIDO LAUDO TC REBAIXAMENTO DO NC
S/ sinais de obstrução Passagem de SNE, repor
mecânica em TC potássio

03/04 06/04
EVACUAÇÃO REPOSIÇÃO
1 episódio de evacuação não KCL 10% 10ml + Espironolactona 100mg,
sendo necessária colostomia (SUSPENSO 12/04)

04/04
DISCUTIDO NOVA TC
Rins menores (sugestivo de IRC),
dilatações gasosas de alças grossas,
sem sinais de obstrução
14/04
DOPPLER MID
Sistema venoso profundo prévio, sem
sinais de TVP aguda ou antiga,
safenas prévias sem trombos.

MEDICO 09/04
Solicitou parecer da fono e
nutrição sobre indicação de
GTT.
PARECER
FONOAUDIOLOGIA 15/04
Paciente portador de Alzheimer
impossibilitado de retorno de
VO, apresenta engasgo, tosse e
não se mantem sentado. Indica
GTT para alimentação.
NUTRIÇÃO 15/04
Paciente desnutrido (IMC:
21,8 e Albumina: 3,3),
sugere avaliar possibilidade
de GTT devido condição
clínica.
 INTERCONSULTAS
Cirurgia Geral 18/04
Solicita debridamento cirurgico LPP sacral com
necrose. Dia 19/04 ocorre debridamento sem
intercorrencias.

Nefrologia 09/04 Cardiologia 17/04

Sem indicação de HD. É realizado risco cirurgico
pela cardiologia para GTT.
Aguarda parecer CAD para
GTT. GTT marcada para
02/05.
 INTERCORRÊNCIAS/MUDANÇAS

13/04 14/04 19/04

Mudança da dieta
Na madrugada retirou a Às 19h retirou a SNE,
devido diarreia proline SNE, manteve 60ml/h. iniciou got de 30ml/h.
por intense.

29/04
Paciente estava com Intense got 80ml/h –
permanecia com diarreia, diminuíram got 50ml/h.
Internado na CM.
 MEDICAMENTOS

Antibiótico Inibe a síntese de vit. K e b12 pela microbiota.

CEFTRIAXONA
Náuseas, vômitos, diarreia, estomatite e glossite.
Analgésico, Antitérmico não há dados disponíveis sobre a interação entre
DIPIRONA
alimentos e dipirona
BROMOPRIDA Antiemético Não causa interação droga nutriente

Antiácido, Antiulceroso ↓ Absorção de Fe e vit. B12. Diarréia,

OMEPRAZOL constipação, dor abdominal, náusea/vômitos e
flatulência.
Antihipertensivo. Bloqueador dos Administração anlodipino com grapefruit ou suco
canais de cálcio. Vasodilatador e de grapefruit não é recomendada uma vez que os
ANLODIPINO
hipotensor. efeitos deste medicamento podem ser reduzidos.
Dor abdominal, náusea (enjoo).
 MEDICAMENTOS
Antidopaminérgico (modificador Não causa interação droga nutriente. Cólicas
DOMPERIDONA
da motilidade intestinal) intestinais transitórias.
Antibiótico Bactericida nas infecções oculares. Interfere no
CIPROFLOXACINO
metabolismo da cafeína. Náusea.
Anticoagulante Não causa interação droga nutriente.
CLEXANE Osteoporose em terapia prolongada (acima de 3
meses)
Cloreto de potássio + Diurético Não causa interação droga nutriente. Náuseas,
KCL 10% 10ml + poupador de potássio. distúrbios eletrolíticos (dos minerais do sangue),
ESPIRONOLACTONA
hiperpotassemia.
VITAMINA COMPLEXO Substâncias de origem mineral
B + OLIOELEMENTOS
Rápida Início 30-60 min, pico 2-3h e age por 5-8h
INSULINA REGULAR
 EXAME FÍSICO

Face, Têmporas
Perda importante de massa muscular

Tríceps, Deltóide
Perda importante de gordura subcutânea

Pele
Ressecada

Quadríceps, Perna
Perda importante de massa muscular e separação das estruturas
 AVALIAÇÃO E TRIAGEM
MAN IDOSO

● Houve diminuição da ingesta ● Estresse psicológico ou

alimentar? Diminuição severa doença aguda? Sim 0
da ingesta 0
● Circunferência da panturrilha
● Perda de peso nos últimos 3 (CP): menor que 31 0
meses? Houve perda mas
● ESCORE DE TRIAGEM:
não sabe informar 1
● Mobilidade? Acamado, 0 – 7 pontos: Desnutrido
restrito ao leito 0
soma: 1 pontos
 ANTROPOMETRIA
PE: 55 Kg (Peso estimado para homem idoso branco)

PI: 64 Kg (peso ideal para idosos IMC 25,5 Kg/m²)

AE: 1,59 m (estatura estimada para homem idoso)

CB: 25,5 cm

CP: 29 cm (<31 cm)

AJ: 48 cm

IMC: 21,8 Kg/m² (do peso e altura estimados)

A: Paciente apresenta IMC compatível com magreza para idosos

e desnutrido pela MAN. Diagnóstico nutricional: Desnutrição
 EXAMES BIOQUÍMICOS
EXAMES 01/04 04/04 11/04 18/04 22/04 REFERÊNCIA

HEMÁCIAS 4,86 4,25 3,91 3,88 3,94 4,50 a 5,50 x 10^5/mm³

HEMOGLOBINA 16,2 14,2 13,6 13,0 13,3 13,0 a 17,5 g/dL

HEMATÓCRITO 48,5 41,2 38,5 39,5 39,5 40,0 a 50,0 %

VCM 99,8 96,9 98,5 101,8 100,3 80,0 a 100,0 fL

HCM 33,3 33,4 34,8 33,5 33,8 26,0 a 32,0 pg

CHCM 33,4 34,5 35,3 32,9 33,7 31,50 a 36,50 %

RDW 13,6 13,8 13,3 13,6 13,1 11,50 a 14,50 %

LEUCOCITOS 9900 9500 10300 9000 7800 4,0 a 11,0 x 10^3/mm³

PLAQUETAS 181000 139000 223000 402000 416000 150.000 a 450.000 /mm³

 EXAMES BIOQUÍMICOS

EXAMES 01/04 04/04 11/04 18/04 22/04 REFERÊNCIA

CREATININA 2,48 1,42 0,66 2,78 2,32 0,50 a 1,40 mg/dL

UREIA 66 31 28 110 96 19,0 a 49,0 mg/dL

POTÁSSIO 3,2 2,4 3,2 4,1 3,9 3,50 a 5,10 mmo/L

SÓDIO 143 142 139 149 159 136 a 145 mmo/L

CÁLCIO - 8,6 - - 10,3 8,00 a 10,50 mg/dL

MAGNÉSIO 2,0 1,5 1,1 - 1,7 1,4 a 2,6 mg/dL

PCR 41,68 68,27 99,64 - 92,94 < 6,00 mg/dL

ALBUMINA - - - 3,3 - 3,70 a 5,20 g/dl

TFG - CLEARENCE DE CREATININA
Cockcroft & Gault

01/04 Clearance Creatinina:

24,03 mL/min

04/04 Clearance Creatinina:

41,96 mL/min

11/04 Clearance Creatinina:

90,28 mL/min

18/04 Clearance Creatinina:

14,29 mL/min

22/04 Clearance Creatinina:

17,12 mL/min
Fisiopatologia
 Fisiopatologia
IRA é caracterizada por redução abrupta da função renal que se mantém por períodos
variáveis. Os rins tornam-se incapazes de exercer suas funções básicas de excreção e
manutenção da homeostase hidroeletrolítica do organismo, o que leva a desequilíbrio
hidroeletrolítico e acúmulo de produtos nitrogenados.

Pré-renal causada por eventos que culminam com a diminuição do volume circulante e,
assim, do fluxo sanguíneo renal (como na desidratação por vômitos, na diarreia,
na febre, no uso de diuréticos e na insuficiência cardíaca congestiva.

Renal causada por fatores intrínsecos ao rim; geralmente, o dano tubular se dá por
origem isquêmica ou tóxica e coagulação microvascular, como nas
complicações obstétricas, mordidas de cobra ou síndrome hemolítico-urêmica.

Pós-renal em casos como obstrução do trato urinário por hipertrofia prostática, câncer
de próstata e precipitação de cristais, como ácido úrico e oxalato de Ca.
Fisiopatologia
 Fisiopatologia

 Hipocalemia
É a [ ] de K sérica < 3,5 considerada uma anormalidade eletrolítica + comum na clínica. Causas possíveis
associadas ao uso de fármacos, perdas diarreia, vômitos, anorexia. Hipomagnesemia costuma estar
associada.
 Fisiopatologia
 Abdômen agudo obstrutivo
Definição: Interrupção do fluxo intraluminal intestinal, que pode ser de natureza funcional (por
anormalidade na função intestinal) ou mecânica (por presença de estenose, compressão extra-luminal ou
corpo intra-luminal).

Obstrução de Alça → Acúmulo de fluídos e gases proximal ao ponto de obstrução → ↑ Pressão

intraluminal → Compressão de vasos na parede intestinal → Isquemia → Edema de Alças →
Infarto/Necrose → Perfuração

 Megacolón chagásico
Se caracteriza pelo aparecimento de constipação de evolução lenta e progressiva. Ocorre uma
desenervação que depende do equilíbrio estabelecido entre o hospedeiro e o T. cruzy, envolvendo
diversos fatores complexos do sistema imunológico.

Megacolón: dilatação e o alongamento do intestino grosso, devido alterações intrínsecas dessa víscera
com os consequentes distúrbios morfológicos e funcionais.
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
 DIETOTERAPIA

 ALZHEIMER

Acredita-se que o consumo de compostos antioxidantes possa minimizar os danos causados pela
beta-amiloide por meio da redução de radicais livres.

• Selênio: importante para a modulação de mecanismos associados à manutenção da cognição.

• Vitamina E: papel neuro protetor e anti-inflamatório, papel preventivo na peroxidação lipídica.
• Cobre, Zinco e Ferro: quando aumentados, associados a piora da doença de Alzheimer.
• Ômega 3: suplementação inconclusiva.
 DIETOTERAPIA

 Injúria Renal Aguda pré renal

• GET: 20-30 kcal/kg/dia de peso seco ou ideal (em caso de obesidade ou muito baixo peso).
A nutrição hipocalórica é recomendada na fase inicial, com aumento progressivo após 3
dias.

• PTN: 1,3-1,5 g/kg/dia (pacientes hipercatabólicos sem TRR).

• PTN: 0,8-1,0 g/kg/dia (não hipercatabólicos e sem TRR).

• A suplementação de glutamina não é indicada para pacientes hipercatabólicos com IRA.

• A suplementação de micronutrientes é recomendada para pacientes com IRA em TRR.
 DIETOTERAPIA
 HAS

Intervenções Objetivos

Peso/gordura corpórea Alcançar peso ideal. Esperada diminuição de 1mmHgpor cada kilo de
peso perdido
Dieta tipo DASH Dieta rica em frutas, vegetais, grãos e baixo teor de gordura (saturadas
e trans).
Sódio na dieta Redução da ingestão de sódio. Ideal < 2g (o equivalente a 5g de sal de
cozinha) ou pelo menos redução de 1,0g/dia.
Potássio na dieta Aumento da ingestão de potássio. 3,5 a 5,0 g/dia em dieta rica em
potássio.
Consumo de álcool Para quem usa álcool: Homens ≤ 2 drinques. Mulheres ≤ 1 drinque.
DIETOTERAPIA
DIETOTERAPIA
 DIETOTERAPIA
 Campanha Diga Não à Lesão por Pressão

• Lesão por pressão instalada

Calorias: (Paciente estável)

C Conhecer o risco de lesão por pressão
Desnutridos ou risco nutricional: 30-35
I Inspecionar a integridade cutânea
kcal/kg/dia
C Classificar o estágio da lesão por pressão
A Avaliar o estado nutricional
Proteínas: 1,5-2g de proteína/kg/dia
T Traçar metas nutricionais e de hidratação
Em pacientes renais, avaliar a condição
R Reposicionar no leito de 2 em 2 horas
clínica
I Implementar protocolos de terapia nutricional
Z Zerar a ocorrência por meio de ações de prevenção
Suplemento Nutricional Oral (SNO):
A Avaliar necessidade de nutrientes específicos
Introduzir suplemento nutricional oral
Ç Capacitar e conscientizar equipe, familiares e pacientes
específico para cicatrização (contendo
A Anotar e registrar a evolução da lesão por pressão
nutrientes específicos: zinco, arginina,
O Orientar a alta hospitalar
carotenoides, vitaminas A, C e E)
 DIETOTERAPIA
 Campanha “Diga não à desnutrição”
Pacientes na Enfermaria:
• Fase inicial 25 a 30 kcal/kg
• Fase de recuperação 30 a 40 kcal/kg
Pacientes na Enfermaria:
• Baixo catabolismo 1,0 a 1,2 g/kg
• Moderado catabolismo 1,2 a 1,5 g/kg
• Alto catabolismo 1,5 a 2,0 g/kg
• Doença Renal Crônica sem evento catabólico agudo
0,8 a 1,2 g/kg

D Determine o risco e realize a avaliação nutricional

E Estabeleça as necessidades calóricas e proteicas
S Saiba a perda de peso e acompanhe o peso a cada 7 dias
N Não negligencie o jejum
U Utilize métodos para avaliar e acompanhar a adequação nutricional ingerida vs. Estimada
T Tente avaliar a massa e função muscular
R Reabilite e mobilize precocemente
I Implemente pelo menos dois Indicadores de Qualidade
Ç Continuidade no cuidado intra-hospitalar e registro dos dados em prontuário
à Acolha e engaje o paciente e/ou familiares no tratamento
O Oriente a alta hospitalar
DIETOTERAPIA
DIETOTERAPIA
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA
GET: 30 * 55 Kg PI = 1650 Kcal (LPP, desnutrição, IRA)
PTN: 1,0 * 55 Kg PI = 55 g/kg/dia (pct idoso com IRA sem TRR)

Dieta Novasource GI control

DC: 1,5kcal
PTN: 60g (16%)
Fibras: 20g (goma parcialmente hidrolisada)
Isenta de lactose
CHO 47%
LIP 37%
Polimérica, hipercalórica, normoproteica

Meta got: 1650 : 20h : 1,5 = 55 ml/h para 100% ou 1100 ml/dia
Meta PTN: 55 : 60 = 0,9 litros ou 916 ml/dia para 100% ptn
Fibras em 1100 ml/dia = 22g/L

Solução de glutamina (1 sachê + 50ml água) na SNE às 9h e

13h
CONCLUSIONS

A intervenção nutricional através da TNE com

uma dieta hipercalórica, normoproteica, rica em
fibras, conforme quadros de diarreia persistentes,
LPP, IRA, desnutrição, baseado no GET estimado
através da fórmula de bolso, terá como objetivo a
melhora do estado nutricional através da
estabilização hidroeletrolítica e reganho de peso
corporal do paciente.
 REFERENCES

● MAHAN, L. K. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. Tradução (Verônica

Mannarino, Andréa Favano]. 14. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. Tradução de:
Krause's food & the nutrition care process.
● CUPARI, L. Nutrição clínica do adulto. 4. ed. Barueri: Manole, 2019.
● BRASPEN. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal.
BRASPEN J, v. 36. n. 2o Supl 2. p. 2-22. 2021.
● ROSSI, L. Tratado de nutrição e dietoterapia. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2019. 1112 p.
● BRASPEN. Campanha Diga Não à Lesão por Pressão. BRASPEN J, v. 35 (Supl. 1), n.1.
2020.
● BRASPEN. Campanha “Diga não à desnutrição”: 11 passos importantes para
combater a desnutrição hospitalar. BRASPEN J, v.33, n.1, p.86-100, 2018.