Guião de entrevista para Crianças /Pais

Dados para Anamnese

Identificação da Criança
Nome:

Data de nascimento:

Idade:

Naturalidade:

Ano de escolaridade:

Escola:

Morada:

Número de Telefone:

Encaminhado por:

Identificação dos Pais

Nome do Pai:

Idade:

Profissão:

Habilitações académicas:

Local de trabalho:

Morada:

Telefone:

E mail:

Estado Civil:

Nome da Mãe:

Idade:

Profissão:

Habilitações académicas:

Local de trabalho:

Morada:

Telefone:
E mail:

Estado Civil:

Motivo da consulta:

Evolução da Queixa:

Início da queixa:

Súbita ou progressiva:

Quais as mudanças que ocorreram / o que afetou:

Sintomas:

Queixas secundárias:

História Clínica
Doenças crónicas:

Quais:

Uso de medicamentos:

Quais:

Acontecimentos importantes após nascimento:

Acontecimentos importantes na 1ª infância:

Acontecimentos importantes na idade pré-escolar:

Acontecimentos importantes na idade escolar:

Já fez acompanhamento psicoterapêutico?

Hábitos alimentares:

História Familiar: (Genograma)

Dinâmica familiar:

Acontecimentos importantes na idade pré-escolar:

Acontecimentos importantes na idade escolar:

Já fez acompanhamento psicoterapêutico?

Hábitos alimentares:

História Familiar: (Genograma)

Dinâmica familiar:

Acontecimentos de vida significativos no seio da família:

Rede de apoio da família face à criança:

História Social
Amigos / vida social:

Atividades extra escolares:

Frequência semanal:

Dados escolares
Áreas fortes:

Áreas com dificuldade:

Hábitos de estudo:

Casos de reprovação:

Que tipo de acompanhamento teve:

Considerações finais:

Sugestões de encaminhamento:

Resultados da avaliação psicológica:

Data ______ de _________________de 20___

O Psicólogo (a)

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