Prevenção Do Câncer de Colo de Útero E de Mama

Prevenção do câncer de colo de útero e de mama
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Sumário
1. BIOSSEGURANÇA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA ...................................................... 4
1.1 LAVAGEM DAS MÃOS ............................................................................................................................. 4
1.2 USO DE LUVAS ........................................................................................................................................ 7
1.3 USO DE AVENTAL ................................................................................................................................... 8
1.4 USO DE MÁSCARA .................................................................................................................................. 9
1.5 USO DE ÓCULOS DE PROTEÇÃO E GORRO .............................................................................................. 9
2. MANUSEIO DE MATERIAL PERFUROCORTANTE ....................................................................................... 10
2.1 CONDUTA FRENTE À ACIDENTE DE TRABALHO ENVOLVENDO PÉRFURO-CORTANTE .......................... 10
3. ANTISSEPSIA ............................................................................................................................................. 11
4. CÂNCER DE MAMA ................................................................................................................................... 13
4.1 EXAME CLÍNICO E AUTOEXAME DAS MAMAS ...................................................................................... 18
4.2 MÉTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA ........................................... 20
Citologia do derrame mamário ........................................................................................................................ 20
PUNÇÃO ASPIRATIVA ....................................................................................................................................... 21
MAMOGRAFIA ................................................................................................................................................. 22
ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA ..................................................................................................................... 22
4.3 CÂNCER CÉRVICO-UTERINO: ASPECTOS GERAIS ................................................................................... 23
4.4 EXAME DE PREVENÇÃO DO CÂNCER CÉRVICO-UTERINO ..................................................................... 27
CUIDADOS QUE DEVEM ANTECEDER A REALIZAÇÃO DO EXAME GINECOLÓGICO ........................................... 30
5. CONSULTA GINECOLÓGICA ...................................................................................................................... 33
ANAMNESE ...................................................................................................................................................... 34
EXAME FÍSICO GERAL ....................................................................................................................................... 35
EXAME DE PAPANICOLAOU ............................................................................................................................. 36
Observação do material cervical ...................................................................................................................... 36
Coleta citológica .............................................................................................................................................. 38
Fixação do material coletado ........................................................................................................................... 39
Inspeção visual com ácido acético ................................................................................................................... 40
Teste de Schiller ............................................................................................................................................... 41
LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA A CONSULTA GINECOLÓGICA ............................................................................ 42
LISTA DE SOLICITAÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO ..................................................................................... 44
6. SEGUIMENTO DIANTE DA IDENTIFICAÇÃO DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ..................... 45
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A CONSULTA GINECOLÓGICA NO CONTROLE DAS DST ................................ 47
7. ABORDAGEM SINDRÔMICA...................................................................................................................... 51
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8. A Fisioterapia na Saúde da mulher ........................................................................................................... 99

8.1 A Fisioterapia Pélvica............................................................................................................................ 99
9. Atenção Fisioterapêutica na saúde da mulher ......................................................................................... 99
9.1 Pós- mastectomia - ............................................................................................................................. 100
9.2 Pós Histerectomia. ............................................................................................................................. 100
10. Abordagens Terapêuticas ................................................................................................................... 102
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................. 107
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1. BIOSSEGURANÇA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE SEXUAL E

REPRODUTIVA
Os serviços de saúde em nível primário, secundário ou terciário necessitam da
adoção de normas e condutas destinadas à prevenção da transmissão de doenças
infectocontagiosas.
Entre essas condutas são incluídas medidas de biossegurança, antissepsia da
pele, esterilização dos instrumentos e técnica correta de manuseios destes
instrumentos a fim de conservá-los até a utilização. Todas essas medidas são
preconizadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e representam os achados
sobre a melhor evidência a respeito da utilização de técnicas e produtos.
Abordaremos as principais condutas para prevenção e controle de infecções
nos serviços de saúde, a saber: lavagem das mãos, uso de luvas, uso de avental, uso
de máscara, uso de óculos de proteção, uso de gorro, manuseio de material
perfurocortante, conduta frente a acidentes de trabalho envolvendo perfurocortante e
antissepsia.
1.1 LAVAGEM DAS MÃOS

Considerada como a medida de biossegurança mais importante, a lavagem
das mãos diminui/evita a transmissão de microrganismos do profissional para o
paciente que está sendo assistido, como também é responsável pela redução da
ocorrência de infecções em todo ambiente do serviço de saúde, seja ele primário,
secundário ou terciário.
A pele das mãos contém microrganismos considerados transitórios e
permanentes, ou seja, microbiota transitória e microbiota residente. A microbiota
transitória pode ser eliminada com água e sabão, por 15 a 30 segundos. Já a residente
pode ser eliminada com a utilização de degermante antisséptico. A natureza do
procedimento a ser realizado determinará que tipo de produto deverá ser utilizado na
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técnica de lavagem das mãos; todavia, procedimentos invasivos geralmente requerem

o uso de degermante antisséptico (CEARÁ, 2002).
É necessário destacar, todavia, que a eficiência dessa conduta está relacionada à
correta aplicação de sua técnica e à frequência das ações recomendadas.
A técnica de lavagem simples das mãos envolve os seguintes passos (BRASIL,
2007):
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A técnica de lavagem antisséptica das mãos é semelhante à técnica de lavagem

simples das mãos. Nesse procedimento, todavia, substitui-se o sabão comum por um
antisséptico.
É importante ressaltar que a técnica de lavagem das mãos não deve ser
realizada apenas pelos profissionais que mantêm relação direta com a paciente em
serviço de saúde sexual e reprodutiva. Essa prática deve ser efetuada tanto pelos
profissionais que prestam cuidados diretos como por aqueles que atuam na
manipulação de medicamentos, material estéril e material contaminado.
O uso da técnica de lavagem das mãos deve ser frequentemente realizado,
principalmente nas seguintes situações (BRASIL, 2007):
 Quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e
outros fluidos corporais;
 Ao iniciar o turno de trabalho;
 Após ir ao banheiro;
 Antes e depois das refeições;
 Antes de preparo de alimentos;
 Antes de preparo e manipulação de medicamentos;
 Antes de contato com o paciente;
 Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular invasivos
dispositivos;
 Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não
requeiram preparo cirúrgico;
 Após risco de exposição a fluidos corporais;
 Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, durante o
cuidado ao paciente;
 Após contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas
ao paciente; e
 Antes e após remoção de luvas.
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1.2 USO DE LUVAS

O uso de luvas é necessário nos serviços de atenção à saúde em situações que
haja risco de contato entre as mãos do profissional de saúde ou de outros profissionais
com secreções e excreções orgânicas, incluindo, por exemplo: exame da genitália,
toque ginecológico bimanual e ferimentos.
As recomendações sobre as situações específicas em que mais se orienta o
uso de luvas são as seguintes (CEARÁ, 2002):
 Luvas de procedimento: em procedimentos simples, não invasivos;
 Luvas esterilizadas: em procedimentos em que haja a certeza ou o risco de
invasão do sistema vascular.
 Luvas de borracha grossa: para limpeza de material e ambiente.
A FIOCRUZ (2009) recomenda ainda que:

 As luvas são equipamentos de proteção descartáveis, não devendo ser lavadas
e reutilizadas.
 Não devem tocar superfícies “limpas” (teclados de computador, telefones, etc.),
e não devem ser usadas fora do laboratório.
 As luvas esterilizadas são indicadas para procedimentos invasivos ou quando
haja necessidade que sejam estéreis.
 O tipo de luva deve ser determinado de acordo com o material a ser
manipulado.
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1.3 USO DE AVENTAL

O principal intuito do avental é evitar que o contato entre fluidos orgânicos e a
roupa ou pele do profissional, tanto em procedimentos de cuidado como durante a
limpeza do ambiente.
As principais recomendações sobre o uso deste EPI são (CEARÁ, 2002):
 Sempre quem o avental estiver com sujeita visível, trocá-lo. Além disso, realizar
a troca diariamente;
 Usar avental estéril para procedimentos cirúrgicos;
 Ao desprezar o avental, atentar para o recipiente adequado de despejo. Se
tratar-se de avental reutilizável, recomenda-se que o mesmo seja colocado
inicialmente em saco plástico antes de ser encaminhado para a lavanderia.
Em relação às especificações sobre a fabricação do avental, é importante

também ressaltar que (FIOCRUZ, 2009):
 O avental ou o jaleco deve ser sempre usado, independente da utilização de
roupa branca, pois o mesmo constitui uma barreira de proteção para as roupas
pessoais.
 O jaleco ou avental deve possuir mangas longas, com punho ajustável,
podendo ser de tecido ou descartável (o tipo será determinado pelo material a
ser manipulado).
Cada vez mais vem se intensificando o movimento em prol do uso correto do

avental, no sentido de evitar o uso em locais não adequados, quando se tem a
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possibilidade de contaminação pelo contato do avental com outras superfícies,

inclusive fora do ambiente do serviço de saúde (ABCINFECÇÃO, 2009).
1.4 USO DE MÁSCARA

Sob a emergência de saúde pública internacional relacionada ao vírus
SARSCoV-2, causador da Covid 19, a Anvisa estabeleceu diversas medidas
excepcionais e temporárias visando facilitar o acesso pela população a produtos
auxiliares na prevenção do contágio, e avaliadas do ponto de vista da relação risco -
benefício como favoráveis aos pacientes e à população em geral.
O coronavírus pode ser espalhado por gotículas suspensas no ar quando
pessoas infectadas conversam, tossem ou espirram. Essas gotículas podem ter sua
formação diminuída pelo uso de máscaras. Estas máscaras atuam como barreiras
físicas, diminuindo a exposição e o risco de infecção para a população em geral .
1.5 USO DE ÓCULOS DE PROTEÇÃO E GORRO

Assim como a máscara, os óculos têm a função de proteger a mucosa (ocular)
de respingos de sangue e de outros fluidos corporais (CEARÁ, 2002). A higiene deste
equipamento consiste na principal recomendação para assegurar sua função.
Orientase, portanto, que, após cada uso, os óculos sejam lavados com água e sabão
(CEARÁ, 2002).
O gorro possui tanto a função de evitar que pelos do couro cabeludo
contaminem materiais e campos operatórios, como também a função de proteger os
cabelos dos profissionais de secreções orgânicas dos pacientes.
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2. MANUSEIO DE MATERIAL PERFUROCORTANTE

Considerados materiais de alto risco, os perfurocortantes são alvo de extremo
cuidado, principalmente por envolver o risco de contaminação pelo HIV e pelo vírus
da hepatite C. Os principais cuidados referentes à prevenção de acidentes com
perfurocortantes se fundamentam no mínimo de contato e de manobras com estes
instrumentos.
A seguir, são listadas as principais condutas referentes à prevenção destes
acidentes (CEARÁ, 2002):
 Evitar ao máximo reencapar agulhas ou realizar qualquer manobra que envolva
o manuseio da agulha já utilizada;
 No manuseio de perfurocortantes com o cliente, buscar concentrar o máximo
de atenção no procedimento;
 Providenciar correto descarte de perfurocortantes. Orienta-se que sejam
utilizados como recipientes para descarte, caixas com paredes rígidas e
resistentes á perfuração;
 Manter estes recipientes próximos a local onde está sendo realizado o
procedimento com o perfurocortante e em local isento de umidade;
 Providenciar o correto fechamento, lacramento e coleta dos recipientes de
perfurocortantes; e
 Adotar o uso de EPI de acordo com a recomendação para cada procedimento.
2.1 CONDUTA FRENTE À ACIDENTE DE TRABALHO ENVOLVENDO

PÉRFURO-CORTANTE
Os acidentes com perfurocortantes constituem os acidentes ocupacionais mais
frequentes na equipe de enfermagem; nesse contexto, cabe ressaltar, também, que,
auxiliares e técnicos de enfermagem apresentam o maior índice destes acidentes
(FERREIRA, ARAÚJO e SANTOS, 2007).
Diante disso, torna-se necessário alertar a respeito das condutas não só em
relação à prevenção, mas também à ocorrência de acidentes com perfurocortantes.
Na ocorrência de acidente com perfurocortante, é imprescindível que a equipe
procure, inicialmente, manter a calma. Essa conduta agiliza o raciocínio correto acerca
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dos próximos passos a serem executados. Para isso, é recomendável que a equipe
procure avaliar o tipo de acidente (tipo de material com o qual o profissional teve
contato), a extensão da lesão o tempo decorrido desde o acidente até a primeira
conduta.
Antes de tudo, devem ser prestados cuidados locais, a fim de amenizar a
exposição ao sangue ou a outro fluido com o qual o profissional teve contato, para
isso, os procedimentos recomendados são (CEARÁ, 2002):
 Em caso de exposição cutânea, lavar com água corrente e sabão antisséptico;
 Colocar antisséptico aquoso sobre a lesão;
 Não realizar cortes ou quaisquer outros procedimentos que possam aumentar
a área exposta;
 Não utilizar soluções irritantes. Ex.: éter;
 Em caso de exposição de mucosas, lavar exaustivamente com soro fisiológico;
 Comunicar imediatamente o acidente.
Depois de prestados os cuidados locais, deve-se proceder à avaliação de riscos
e necessidade de profilaxia. Dependendo da gravidade do acidente, poderão ser
solicitados: quimioprofilaxia e acompanhamento sorológico, vacina para hepatite B,
gamaglobulina para hepatite B e imunização contra o tétano
3. ANTISSEPSIA
Apesar de não se tratar de um ambiente essencialmente cirúrgico, o serviço de
atenção à saúde sexual e reprodutiva pode, em algumas situações, constituir-se como
cenário de procedimentos invasivos, requerendo a utilizando de técnicas de
antissepsia.
A inserção de Dispositivo Intrauterino (DIU), por exemplo, consiste em um
procedimento invasivo que, se não for realizado com adequada técnica asséptica,
pode ocasionar infecção proveniente da própria microbiota da paciente ou das mãos
do profissional de saúde. Outro procedimento que pode eventualmente ser realizado
no serviço de atenção à saúde sexual e reprodutiva é a drenagem de abscesso, que
envolve a ruptura de camadas da pele com envolvimento do sistema vascular.
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Diante disso, percebe-se que a técnica de antissepsia deve constituir o conjunto

de condutas adotadas nos serviços de saúde sexual e reprodutiva. Nesse contexto,
destacam-se a lavagem antisséptica das mãos e a limpeza antisséptica da pele da
cliente.
As soluções antissépticas mais utilizadas são:
 Álcool 70%;
 Gluconato de clorohexidina: para antissepsia da mucosa vaginal e toque
ginecológico;
 Iodos em tintura nas concentrações de 0,5 a 1,0%;
 Iodóforos (PVPI): degermante, aquoso ou alcoólico.
A realização da antissepsia da pele ou mucosa do paciente segue os passos

descritos abaixo (CEARÁ, 2002):
1. Preparação da região operatória: até algum tempo a prática da
tricotomia era incentivada por se acreditar que esta técnica reduzia o risco de
infecções. Atualmente, todavia, se tem chegado ao consenso de que, ao
contrário do que se imaginava, a tricotomia pode aumentar o risco de infecções
por promover pequenos cortes na pele e, assim, ampliar as portas de entrada
dos microrganismos. A recomendação é, portanto, evitar eliminar os pelos ou,
se for estritamente necessário, cortar o pelo com tesoura o mais próximo
possível da superfície da pele.
2. Seleção do antisséptico apropriado: investigar com o cliente a

existência de reações alérgicas. Esta informação é importante como critério de
exclusão de soluções antissépticas.
3. Limpeza simples: limpar, com água e sabão comum, a pele da

paciente.
4. Aplicação do antisséptico: aplicar o antisséptico apropriado.
5. Manuseio do antisséptico na pele: realizar a antissepsia utilizando

pinças com gaze ou algodão esterilizados embebidos em antisséptico.
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6. Cuidados com a pele da paciente: evitar o acúmulo de

antisséptico na pele da cliente para evitar queimadura.
7. Ação do antisséptico: Deixar o antisséptico secar naturalmente,

aguardando de 1 a 2 minutos.
4. CÂNCER DE MAMA
As mamas constituem órgãos compostos, essencialmente, por tecido glandular
e gorduroso, sendo que sua subdivisão engloba os seguintes elementos: lobos, septos
fibrosos, ductos lactíferos, seios lactíferos, papila da mama, aréola da mama e
glândulas da aréola. Dispõem-se aos pares e possuem entre 15 e 20 lobos mamários
independentes, separados por tecido fibroso e gorduroso. A drenagem desses lobos
converge para o mamilo.
A seguir, apresenta-se uma figura demonstrando os principais elementos da
mama.
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FONTE: SNELL, 1984.

Esta descrição anatômica é semelhante na maioria das mulheres. É importante
ressaltar, contudo, que em mulheres mais jovens as mamas apresentam mamas com
maior quantidade de tecido glandular, já as mulheres que se aproximam da
menopausa possuem mamas compostas por tecido gorduroso (BRASIL, 2004).
Na prática clínica, a mama é subdividida em quadrantes. Assim, ao exame
físico, têm-se dois quadrantes externos, superior e inferior, e dois internos, superior e
inferior. Essa subdivisão é importante para a descrição e localização das lesões, as
quais constituem um importante agravo na atenção à saúde de mulheres e homens,
embora nesses a patologia apresente-se em número reduzido.
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O câncer de mama está entre os primeiros cânceres mais incidente no mundo,

sendo o mais comum no público feminino. De acordo com o Instituto Nacional de
Câncer em 2020, foi constatada a magnitude do câncer de mama no contexto da
saúde feminina e quando equiparada aos homens apresenta uma mesma
porcentagem relacionada ao câncer de próstata. A figura a seguir mostra os tipos de
câncer mais comuns entre homens e mulheres:
FONTE: INCA (2020).

Os fatores de risco para o câncer de mama resultam de uma combinação de
fatores genéticos, estilo de vida, hábitos reprodutivos e meio ambiente. Assim, existem
situações onde o risco poderá ser muito elevado, moderadamente elevado ou pouco
elevado, conforme especificado abaixo (CEARÁ, 2002):
Risco muito elevado:

 Mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa;
 Antecedente de hiperplasia epitelial atípica ou neoplasia lobular in situ; 
Suscetibilidade genética comprovada (mutação de BRCA 1-2).
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 Risco moderadamente elevado:

 Mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa;
 Nuliparidade;
 Antecedente de hiperplasia epitelial sem atipia
 Risco pouco elevado:

 Menarca precoce (<12 anos); Menopausa tardia (>55anos);
 Primeira gestação a termo acima de 34 anos;
 Obesidade;
 Dieta gordurosa;
 Sedentarismo;
 Terapia de reposição hormonal por mais de 5 anos; e  Ingestão alcoólica
excessiva.
Apesar de conhecidos, os fatores de risco não são os principais alvos no

combate ao câncer de mama, uma vez que a detecção e o diagnóstico precoces
apresentam-se muito mais efetivos do que a prevenção de fatores de risco (CEARÁ,
2002).
Entre as estratégias recomendadas pelo INCA está a identificação de sinais e
sintomas por meio do exame das mamas, que pode ser realizado manualmente, por
ultrassonografia ou mamografia, sendo que a eficácia destes exames varia em ordem
crescente.
Os sinais e sintomas sugestivos de patologias mamárias poderão surgir em
diferentes estágios da vida e/ou mesmo da evolução de patologias. Por conta disso,
recomenda-se que mesmo na ausência destes a mulher realize periodicamente
exames para identificação de possíveis lesões ainda em estágio inicial, a fim de
prevenir lesões malignas. Entre os sinais e sintomas de patologias mais comuns estão:
dor mamária, descarga papilar e nódulo mamário (BRASIL, 2004).
Apesar de não constituir um sintoma exclusivo de câncer de mama, a dor
mamária é o sintoma mais frequentemente referido pelas mulheres e por elas
associado muitas vezes erroneamente ao câncer de mama. A alteração funcional
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benigna da mama (AFBM), todavia, consiste na causa mais frequente de dor mamária.
É importante esclarecer, no entanto, que a AFBM não é classificada como doença e
não possui relação com o câncer de mama (BRASIL, 2004).
A descarga papilar caracteriza-se pela saída de líquido pelo mamilo. Pode se
apresentar em diversas situações patológicas e possui significância como sintoma
sugestivo de câncer de mama quando é abundante, de aspecto cristalino ou
sanguinolento, unilateral e exterioriza-se por um único ducto (BRASIL, 2004).
Esse sintoma poderá ser identificado pelo enfermeiro durante a consulta
ginecológica ou mesmo quando a própria paciente procurar o serviço de saúde
relatando o sintoma. Nesses casos, o enfermeiro deverá separar uma lâmina idêntica
à utilizada para exame Papanicolaou, identificá-la (com as iniciais da paciente, data,
instituição e identificação para referir se diz respeito à mama direita ou esquerda),
aproximar a lâmina da secreção a fim de coletar o líquido, fixar como o usual no serviço
e identificar a ficha da paciente que acompanhará o material coletado (BRASIL, 2004).
Um importante sintoma sugestivo de câncer de mama é o nódulo mamário. Este
possui área definida, limites precisos ou imprecisos, consistência variável, podendo
apresentar-se sólido ou cístico.
A avaliação do nódulo como indicativo de câncer de mama deve ser realizada
criteriosamente. O primeiro passo dessa avaliação inicia-se no exame físico. Depois
de ser identificado na prática clínica, procede-se à solicitação de ultrassonografia e/ou
mamografia. Em alguns casos poderá fazer-se necessária a punção aspirativa.
Considerando os sinais e sintomas descritos e suas relações com o câncer de
mama, destaca-se que os sinais de alerta mais significativos incluem (BRASIL, 2004):
 Tumor de consistência dura;
 Tumor pouco móvel e aderente a planos profundos;
 Indolor;
 De limites mal definidos;
 De tamanho variável (varia de acordo com o tempo de
evolução);
 A pele que recobre a mama poderá estar íntegra ou
alterada pela presença do tumor.
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4.1 EXAME CLÍNICO E AUTOEXAME DAS MAMAS

Anteriormente destacou-se que as medidas de combate ao câncer de mama
estão mais relacionadas à detecção e tratamento precoce do que à prevenção
primária. Isso porque a descoberta do câncer em fases iniciais poderá ser realizada
por meio de métodos simples e, na maioria das vezes, promove boas chances de cura
e um tratamento não mutilador (INCA, 2004).
A medida inicial mais simples para detecção de sinais e sintomas sugestivos de
câncer de mama consiste no exame clínico das mamas, que pode ser realizado
anualmente pelo profissional de saúde, durante a consulta ginecológica, e pelas
próprias mulheres, mensalmente. A associação do exame clínico em consultório ao
autoexame promove uma cobertura eficiente na detecção precoce de tumores, uma
vez que tumores invasivos de até 3 centímetros têm possibilidade de serem
identificados no exame físico e possuem índice de curabilidade bastante elevado.
Todavia, essas medidas não devem ser consideradas como suficientes (BRASIL,
2004).
Tanto o exame clínico realizado em consultório quanto o autoexame realizado
mensalmente deverão contemplar os seguintes passos: inspeção estática e dinâmica,
palpação das axilas e palpação da mama com a paciente em decúbito dorsal.
Como profissional de saúde extremamente atuante tanto em atividades de
educação em saúde, quanto em ações relacionadas à atenção integral á saúde da
mulher, o enfermeiro tem um papel importante na realização do exame clínico e na
orientação e estímulo ao autoexame das mamas.
Recomenda-se que todas as mulheres realizem o autoexame das mamas
mensalmente, de 7 a 10 dias após a menstruação, quando as mamas estão menos
túrgidas. Essa medida evita que alterações benignas e temporárias, oriundas de ações
hormonais, sejam consideradas equivocadamente como tumores cancerígenos
(INCA, 2004).
No caso de mulheres que não menstruam, incluindo as menopausadas, a
recomendação é que selecionem um dia no mês para realização do autoexame. Por
exemplo: todo dia 10 de cada mês.
Um autoexame das mamas satisfatório inclui os seguintes passos:
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FONTE: SESCRIO, 2009.
O exame clínico realizado anualmente pelo profissional de saúde é semelhante

ao autoexame. No entanto, mostra-se mais específico por envolver etapas mais
criteriosas, conforme descrito a seguir (CEARÁ, 2002):
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Inspeção: cliente sentada

 Estática: o profissional deve observar as mamas em relação à simetria,
retrações, aspecto da pele, edema, sinais inflamatórios, abaulamentos, entre
outras alterações que sejam sugestivas de tumor na mama;
 Dinâmica: após a observação estática, o enfermeiro solicita à paciente que
eleve seus membros superiores. Enquanto isso, ele observa a mobilidade de
ambas as mamas.
Palpação: cliente sentada/deitada

 Supraclavicular, infraclavicular e axilar: palpar profundamente as cadeias
linfáticas;
 Mamária: inicialmente, com a cliente sentada, realiza-se uma primeira palpação
das mamas e da região intermamária. Posteriormente, com a cliente deitada,
com as mãos atrás da nuca, complementa-se a palpação com a face interna
dos dedos, de fora para dentro, circundando toda a mama até chegar ao mamilo
e pressionando dedos sobre as mamas suave e firmemente.
 Expressão do mamilo: pressionar suave e firmemente os mamilos a fim de
identificar descarga papilar. Conforme discutido anteriormente, descargas
papilares sanguinolentas, unilaterais e que se apresentam após expressão
requerem atenção especial e devem ser recolhidas para exame de citologia.
4.2 MÉTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE

MAMA
Além do exame clínico realizado pelo enfermeiro e do autoexame das mamas,
existem outros métodos que poderão complementar estas técnicas na detecção
precoce ou tardia do câncer de mama. Entre os métodos de diagnósticos mais comuns
estão (CEARÁ, 2002):
Citologia do derrame mamário

Este método complementar poderá ser utilizado em continuidade ao exame
clínico das mamas, quando houver descarga papilar. Neste caso, procede-se com a
identificação de uma lâmina (idêntica à utilizada no exame Papanicolaou). Em
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seguida, coloca-se a lâmina já identificada em contato com o material a ser coletado

do mamilo da paciente. Fixar a lâmina como realizado usualmente no serviço de saúde
e enviá-la ao laboratório de Citopatologia.
FIGURA – Grupamento de células neoplásicas formando blocos

tridimensionais, com arranjo glanduliforme e pleomorfos, hipercromáticos e de
cromatina grosseira (coloração de Papanicolaou, 400x).
FONTE: Andrea et al., 2006.
PUNÇÃO ASPIRATIVA
Método invasivo que é realizado por meio de uma agulha fina (retirada de
material citológico) ou grossa (retirada de material histológico). Busca-se o acesso a
nódulos mamários com o auxílio da palpação, da mamografia ou da ultrassonografia
mamária. Quando a punção é realizada com agulha fina, não é necessária anestesia,
pois a agulha usada é similar à utilizada para a anestesia; já no caso de punção por
agulha grosso, a anestesia faz-se necessária.
FIGURA: Fibroadenoma. Punção aspirativa com agulha fina orientada pela

ultrassonografia (esquerda) e aspecto citológico arborescente característico, com
projeções fibroepiteliais em dedo de luva (direita).
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FONTE: Nazário, Rego e Oliveira, 2007.
MAMOGRAFIA
Método mais utilizado para detecção de lesões suspeitas. A frequência
recomendada é:
 Primeiro exame: entre 35 e 40 anos de idade, uma vez que a ocorrência de
câncer de mama antes de 35 anos é rara;
 A partir daí, as mulheres que não possuem antecedentes familiares de câncer
de mama deverão realizar mamografia a cada dois anos, entre 40 e 50 anos de
idade, e anualmente após os 50 anos de idade;
 No caso de mulheres com antecedentes familiares de câncer de mama, a
mamografia passa a ser recomendada anualmente, após 40 anos de idade.
ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA
Consiste em um método por imagens que auxilia na diferenciação de nódulos
císticos e sólidos, bem como pode servir de suporte para direcionamento de punções
aspirativas.
FIGURA: Aspecto ultrassonográfico dos cistos mamários. A) cisto simples:

imagem anecoica, com reforço acústico posterior; B) cisto complexo: no interior do
cisto, observa-se imagem nodular sólida (seta).
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FONTE: Nazário, Rego e Oliveira, 2007.
É importante ressaltar o papel do enfermeiro não só na orientação e

esclarecimento de dúvidas, mas também no oferecimento de suporte nos casos em
que tenham sido identificados indícios de câncer da mama ou, principalmente, quando
o diagnóstico for confirmado. A suspeita ou certeza de câncer de mama envolve
aspectos psicossociais significativos para a mulher, uma vez que esta doença, além
de ser considerada grave e pôr em risco a vida, afeta a autoimagem, o que proporciona
baixa autoestima (NAZÁRIO, REGO e OLIVEIRA, 2007).
4.3 CÂNCER CÉRVICO-UTERINO: ASPECTOS GERAIS

O câncer atualmente constitui um importante agravo de saúde, principalmente
por envolver prognóstico obscuro. Diante disso, a vigilância e avaliação de ações
preventivas são atitudes priorizadas no combate a esse agravo.
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) lança, a cada dois anos, os resultados
de estudos sobre a estimativa de câncer, a fim de que se tenham fundamentos para
visualizar quais os tipos mais incidentes, qual a população mais afetada, em que
regiões do Brasil o problema está se apresentando de forma mais agravante, entre
outros aspectos relevantes no combate ao câncer.
A última estimativa publicada, referente aos anos de 2008 e 2009, apontou que,
à exceção dos cânceres de pele do tipo melanoma, os cânceres de mama e de colo
uterino serão os mais incidentes na população feminina. A cada ano são
diagnosticados 500 mil casos novos no mundo. No Brasil, estima-se que, em 2009,
cerca de 19 mil mulheres sejam diagnosticadas com câncer de colo uterino (INCA,
2007).
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Há alguns anos, muitas hipóteses cercavam a origem do câncer de colo uterino.

Atualmente, sabe-se que a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) constitui
condição necessária para o desenvolvimento deste tipo de câncer, sendo que este
vírus possui 15 tipos oncogênicos (INCA, 2007).
Para que se compreenda o processo de desenvolvimento do câncer de colo
uterino, realizaremos uma breve revisão dos principais componentes da anatomia do
aparelho genital feminino, a fim de esclarecer localizações e principais alvos no exame
de prevenção do câncer de colo uterino.
1. Componentes anatômicos externos

→ Vulva – conjunto cutâneo mucoso que compreende a região do Monte de
Vênus até a região perineal.
FONTE: CANCERVIC, 2009.
2. Componentes internos
⇒ Vagina: canal cilíndrico, comprido, com grande elasticidade. O comprimento
varia entre 8 e 10 centímetros, e o diâmetro é de, aproximadamente, 4 centímetros.
No fundo da vagina encontra-se o colo uterino (BRASIL, 2004).
⇒ Ovários e tubas: localizam-se dentro do abdômen, em pares e possuem
função de produção hormonal (ovários), produção de óvulos (ovários) e transporte
desses óvulos (tubas) (BRASIL, 2004).
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⇒ Útero: possui forma de pera e localiza-se no abdômen inferior. É dividido em

corpo e colo (BRASIL, 2004).
FONTE: UNIFESP, 2009.

3. Colo uterino: apresenta na parte interna um canal (canal cervical),
que consiste no ponto de comunicação dentre a parte externa e a interna, ou
seja, do canal vaginal com a cavidade uterina. A porção do colo que se
exterioriza é denominada ectocérvice, e a que porção interna se denomina
endocérvice. A ectocérvice é formada por epitélio escamoso estratificado, já a
endocérvice é constituída por epitélio colunar. O limite entre a endocérvice e a
ectocérvice é denominado junção escamocolunar (JEC) (BRASIL, 2004).
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Fonte: UNIFESP, 2009.
A JEC pode situar-se tanto na parte interna como na porção externa do colo,
para dentro ou para fora do óstio. Essa posição é determinada pela condição hormonal
da mulher, paridade, entre outros fatores. Quando a JEC se localiza na porção
externa, ocorre deslocamento endocervical, o que, por sua vez, poderá expor este
epitélio a agressões por eventuais agentes biológicos, tais como os vírus. Quando isso
acontece, há formação de outro tipo de epitélio, oriundo da transformação das células
de reserva, existentes na base do epitélio colunar, as quais se multiplicam,
promovendo a metaplasia (BRASIL, 2004).
As células de reserva são as células-alvo do HPV.
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O câncer de colo uterino desenvolve-se a partir de uma lesão pré-invasiva pelo

HPV. Estas lesões são intraepiteliais escamosas e são curáveis em até 100% dos
casos. O período disponível desde a infecção até o desenvolvimento do câncer de
colo uterino é de aproximadamente 10 a 20 anos, o que permite detecção precoce e
tratamento, isso quando o exame de prevenção é realizado de forma periódica
(CEARÁ, 2002).
Outro fator que interfere na determinação do exame de prevenção do câncer
de colo uterino como estratégia eficaz de prevenção é o retorno das pacientes para
consulta e diagnóstico laboratorial, realizado geralmente um mês após a execução do
exame, bem como a busca ativa de pacientes que não retornaram. Esses
determinantes serão discutidos de forma mais consistente no módulo IV.
4.4 EXAME DE PREVENÇÃO DO CÂNCER CÉRVICO-UTERINO

O exame de prevenção do câncer cérvico-uterino é também conhecido como
exame colpocitopatológico, colpocitologia oncológica, colpocitologia oncótica, ou
ainda Teste de Papanicolau. Esta última nomenclatura refere-se ao nome do médico
George Papanicolau, que desenvolveu o método para identificação microscópica de
células atípicas, malignas ou pré-malignas do útero, isso por meio da esfoliação do
colo uterino (BRASIL, 2004).
O teste de Papanicolau consiste em um exame simples, barato e eficiente na
detecção de lesões precursoras de neoplasias ou mesmo de neoplasias em fases
iniciais (BRASIL, 2006).
Por volta da década de 50, o exame citológico de Papanicolau foi reconhecido
e recomendado mundialmente, principalmente por não requerer infraestrutura
sofisticada ou de alto custo para o sistema de saúde (BRASIL, 2006; CEARÁ, 2002).
Em 1988, INCA realizou uma reunião de consenso onde foi decidido que o
exame de Papanicolau deveria ser realizado, prioritariamente, em mulheres de 25 a
60 anos de idade, ou que já tivessem iniciado a atividade sexual, independentemente
da idade (CEARÁ, 2002).
A frequência de realização do exame por cada paciente seria de: uma vez ao
ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos (CEARÁ,
2002).
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Apesar de ter sido reconhecido como exame eficaz e eficiente desde 1950,
apenas em 1998 as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde - por meio do
incentivo do INCA - vêm se articulando de forma significativa em busca da efetivação
do Programa de Rastreamento do Câncer de Colo de Útero (BRASIL, 2006).
Na efetivação do teste de papanicolau, é importante que dois aspectos sejam
enfatizados: o primeiro refere-se à preparação da população feminina, a fim de que
esta se conscientize a respeito da importância da frequência na realização do exame
e do retorno para receber o diagnóstico; e o segundo aspecto é a correta identificação
de lesões malignas ou pré-malignas.
Para promover a conscientização feminina sobre a relevância do teste de
Papanicolau, é imprescindível que os serviços de saúde, sobretudo os de nível
primário, desenvolvam atividades de educação em saúde fundamentadas em uma
abordagem dialógico-reflexiva. Por meio destas atividades educativas, a mulher passa
a se perceber como um ser autônomo, capaz de preservar/melhorar sua própria
saúde, bem como contribuir para a conscientização de outras mulheres de sua
comunidade (SOUSA, PINHEIRO e BARROSO, 2008).
Ainda em relação à educação em saúde, é importante ressaltar que,
considerando o HPV como causador do câncer de colo uterino e como DST
transmitida frequentemente por via sexual, a abordagem preventiva deste vírus deve
privilegiar a divulgação de informações e esclarecimentos de dúvidas.
Apesar de disporem de diversos meios de informações sobre doenças
sexualmente transmissíveis (DST), algumas mulheres ainda apresentam lacunas em
relação ao conhecimento sobre o HPV. Isso porque a doença é pouco comentada
quando comparada a outras, como a Aids. Diante disso, muitas concepções
equivocadas são desenvolvidas, como a crença de que o HPV só pode ser transmitido
do homem para a mulher, o mito de que o HPV é uma doença de mulheres
promíscuas, e o tabu a respeito das DST (SOUSA e BARROSO, 2009). Faz-se
necessário, portanto, investigar e esclarecer elementos culturais que possam interferir
de forma negativa na adoção de um comportamento de cuidado satisfatório.
Depois do desafio de promover o conhecimento e conscientização das
mulheres acerca dos elementos inseridos no contexto da prevenção do câncer de colo
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de útero, resta outro desafio: garantir a qualidade na execução do exame papanicolau

e na identificação de células pré-malignas e malignas.
O método de identificação de lesões acontece da seguinte forma (BRASIL,
2004):
1. Coleta de células, representativas e em número suficiente para o
diagnóstico, do orifício externo do colo e canal endocervical, ou seja, da ectocérvice e
da endocérvice, respectivamente;
2. As células coletadas devem ser colocadas em uma lâmina de vidro,
previamente identificada;
3. Em uma etapa posterior, a lâmina é, então, corada e levada à análise
microscópica;
4. Ao exame microscópico, as células serão identificadas e classificadas
entre células normais, evidentemente malignas e as que apresentam alterações
indicativas de lesões pré-malignas.
FIGURA: Imagem obtida do esfregaço contendo células arranjadas em

grupamentos sinciciais com discreta sobreposição e núcleos atípicos, hipercromáticos
(Papanicolaou, 100x).
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FONTE: Pinto e Maia, 2007.

FIGURA: Aspecto microscópico do carcinoma escamocelular in situ do colo
uterino de R.P.D. (HE X4OO). Nota-se a substituição da mucosa cervical por células
escamosas atípicas; a membrana basal está íntegra.
FONTE: INCA, 1999.
CUIDADOS QUE DEVEM ANTECEDER A REALIZAÇÃO DO EXAME

GINECOLÓGICO
A eficácia do exame de Papanicolau é determinada, também, pela qualidade do
material coletado. Este, por sua vez, depende muito dos cuidados tomados pela
mulher antes da realização do exame.
No intuito de minimizar a interferência de fatores externos na qualidade do
exame, é necessário que o profissional de saúde, sobretudo o enfermeiro, oriente de
forma adequada as mulheres acerca das medidas que devem e que não devem ser
tomadas dias antes da realização da consulta ginecológica.
As pacientes devem ser orientadas quanto aos seguintes cuidados a serem
observados antes da realização do exame ginecológico (CEARÁ, 2002):
→ Tomar banho antes do exame: a fim de minimizar agentes causadores de
infecções. Apesar de o procedimento não envolver diretamente o sistema circulatório,
esta recomendação é importante para diminuir a possibilidade de infecções e facilitar
a visualização de lesões e outras alterações.
→ Aparar os pelos pubianos e axilares: essa atitude também facilita a
visualização e identificação de alterações.
→ Não fazer uso de medicação com cremes vaginais ou duchas intravaginais
de 24 a 48 horas que precedem o dia da coleta: essa recomendação é necessária
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para evitar que o conteúdo vaginal e outros elementos vaginais e do colo uterino sejam
alterados ou retirados por cremes ou duchas, o que dificultaria ou impediria o
diagnóstico preciso das alterações celulares e epiteliais.
→ Evitar relações sexuais de 24 a 48 horas antecedentes ao exame: durante as
relações sexuais, pode ocorrer liberação de secreções, do homem e/ou da mulher,
que podem alterar as características do conteúdo vaginal, dificultando o exame
citopatológico.
→ Não estar no período menstrual: aguardar o quinto dia após o término da
menstruação. É importante salientar que PEQUENOS SANGRAMENTOS, DE
ORIGEM NÃO MENSTRUAL, NÃO CONSTITUEM IMPEDIMENTO PARA A COLETA,
PRINCIPALMENTE NAS MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA.
Essas orientações podem ser fornecidas às mulheres de maneira geral, em
atividades de educação em saúde na sala de espera, ou de forma individualizada, na
ocasião da procura pelo exame, em visitas domiciliares ou na ocasião de outras
consultas, por exemplo.
Além das orientações específicas sobre os cuidados para manutenção da
qualidade do material a ser coletado para análise laboratorial, os profissionais de
saúde poderão, também, aproveitar as ocasiões para explicar o exame ginecológico
em si, bem como para esclarecer dúvidas.
Muitas dúvidas e desconhecimento acerca do exame ginecológico podem
interferir na não adesão. Carvalho e Furegato (2001) construíram um modelo teórico
acerca do evitamento do exame ginecológico, destacando as perspectivas de usuárias
de um serviço de saúde e como essas perspectivas, sem participação de atividades
de educação em saúde, podem interferir de forma negativa na realização do exame
ginecológico.
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FONTE: Carvalho e Furegat (2001).
A fim de auxiliar as atividades educativas referentes ao exame ginecológico, o

INCA (2009) desenvolveu um manual com as perguntas mais frequentes sobre o
exame. Os esclarecimentos são feitos de forma simples e acessível, conforme se pode
observar a seguir:
O que é o exame preventivo do câncer do útero?

É um dos momentos do exame ginecológico em que é feita a coleta do material
do útero e colocado numa lâmina de vidro, que será examinada posteriormente ao
microscópio.
Quais as mulheres que devem se submeter ao exame?
Toda mulher com vida sexual ativa, principalmente aquelas com idade de 25 a
59 anos.
O exame é doloroso e demorado?
Não. O exame é rápido e não dói.
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O que é preciso para fazer o exame preventivo do câncer do útero?

• Não manter relação sexual (nos 2 dias anteriores ao exame);
• Não usar duchas ou medicamentos vaginais (nos 2 dias
anteriores ao exame);
• Não estar menstruada (em época de regras).
Que serviço deve ser procurado?

Como o exame é simples, você pode procurar o ambulatório, posto ou centro
de saúde mais próximo da sua casa.
Após o exame, o que fazer?

Você deve retornar a uma nova consulta para saber o resultado e receber
instruções.
Lembre-se: tão importante quanto submeter-se ao exame é buscar o resultado.
De quanto em quanto tempo deve ser feito o exame preventivo?

Ao receber o resultado, você será informada de quando deverá repetir o exame.
Em geral, se não houver alteração, o exame poderá ser feito no intervalo de 1 ano ou
a cada 3 anos, devendo considerar o resultado e a periodicidade com que a mulher
vem realizando seu exame.
Outras doenças, que não o câncer, podem ser encontradas durante o

exame preventivo?
Sim. Infecções vaginais, inclusive as sexualmente transmissíveis podem ser
diagnosticadas pelo médico que realiza o exame.
5. CONSULTA GINECOLÓGICA
A consulta ginecológica pode ser realizada por profissional médico ou
enfermeiro, desde que capacitado para tal função. No processo, devem ser
desenvolvidos: anamnese, exame físico geral, exame das mamas, exame
ginecológico, colheita do material cervical, colheita citológica, inspeção visual com
ácido acético e Teste de Schiller.
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ANAMNESE
A anamnese é o momento inicial da consulta ginecológica. Nessa etapa o
enfermeiro tem a oportunidade de conhecer melhor a paciente, estabelecer uma
relação de confiança e investigar possíveis fatores que estejam relacionados à sua
condição geral de saúde. Durante a anamnese é possível também esclarecer dúvidas
a respeito do exame e amenizar/eliminar medos e angústias.
Para obtenção de êxito na anamnese, é necessário que o enfermeiro adote uma
postura acolhedora, cortês, de respeito à privacidade da paciente (BRASIL, 2004).
Assim, busca-se a promoção de um ambiente positivo, descontraído, onde a paciente
se perceba como um ser respeitado e compreendido, com seus medos, angústias e
dúvidas valorizadas e consideradas.
No decorrer da anamnese, o enfermeiro deverá abordar os seguintes aspectos
(BRASIL, 2004; CEARÁ, 2002):
 Identificação da paciente;
 Queixas e duração;
 História da moléstia atual;
 Antecedentes pessoais e familiares;
 Antecedentes ginecológicos e obstétricos;
 Antecedentes sexuais;
 Tabagismo e alcoolismo;
 Comportamento sexual;
 Crenças, mitos e tabus sobre o exame;
 Crenças e valores sobre o câncer de colo de útero e de mama.
Após conversar com a paciente sobre aspectos relacionados ao seu estado de

saúde e ao exame físico, o enfermeiro deverá proceder aos seguintes cuidados
(BRASIL, 2004):
1. Preenchimento do formulário de requisição de citologia oncótica;

2. Identificação da lâmina para o exame. Para isso, inserir, na extremidade
fosca da lâmina, com lápis:
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 O código do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) da

unidade ou o nome da unidade (VER ROTINAS ADMINISTRATIVAS
ADOTADAS NA UNIDADE);
 O número de registro da mulher na unidade;
 As iniciais do nome da paciente;  Data da realização do exame.
3. Verificar se a paciente é virgem: caso positivo, não introduzir

espéculo;
4. Perguntar se já teve filhos por parto normal (via vaginal): caso
positivo, não usar espéculo pequeno;
5. Perguntar se está grávida ou suspeita estar: caso positivo, não
colher material endocervical;
6. Acomodar a lâmina na mesa de apoio para receber material a ser
coletado;
7. Deixar o fixador ou recipiente com álcool próximo à lâmina já
identificada.
EXAME FÍSICO GERAL

O exame físico geral deve ser uma prática adotada em toda consulta de
enfermagem, uma vez que por meio dele é possível identificar alterações que por
ventura não tenham sido relatadas pelo paciente, ou mesmo averiguar queixas e
encaminhar o paciente para a consulta médica e/ou realização de exames mais
específicos.
A realização do exame físico geral deve ser céfalo-caudal, observando os
seguintes componentes (CEARÁ, 2002):
1. Pele;
2. Mucosas;
3. Gânglios dos seguimentos corporais: palpar e investigar presença de
tumores/nódulos;
4. Mamas (ver módulo I, em que se discorreu acerca do exame das
mamas);
5. Abdômen: observar presença de cicatrizes operatórias, abaulamento,
escavação da parede, simetria, estado da pele, quantidade e distribuição dos pelos.
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Além disso, realizar palpação a fim de identificar alterações em vísceras e/ou dor.
Explorar baixo ventre, região hipogástrica e região inguinal;
6. Região pubiana, vulvar e perineal: investigar infecções, ulcerações,
tumores, alterações da epiderme e implantação de pelos pubianos. Observar também
grandes e pequenos lábios, clitóris e hímen.
* É importante destacar que, caso o hímen esteja roto, mas a cliente não o
refira, o exame deverá ser realizado como se ela fosse virgem, ou seja, sem a
introdução do espéculo. Procede-se, então, com a coleta de secreções com a
escovinha Campos da Paz (CEARÁ, 2002).
EXAME DE PAPANICOLAOU
Conforme especificado em momento anterior, o exame de papanicolau consiste
na identificação de células pré-invasoras ou invasoras, por meio de exame
microscópico. O processo de coleta de células ocorre em duas etapas: a colheita do
material cervical e a colheita citológica.
Observação do material cervical

Antes do procedimento, o enfermeiro deve explicar à paciente todos os passos
do exame, inclusive informando o momento da colocação do espéculo na vagina.
Após, procede-se para o processo de introdução do espéculo, que é composto pelas
seguintes etapas (BRASIL, 2004):
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http://www.medikatalogo.com.mx/
Introduzir o espéculo em posição vertical, ligeiramente inclinado para a direita

do enfermeiro;
1. Iniciada a introdução, realizar uma rotação de 90o. Deixar o espéculo em
posição transversa à medida que é introduzido, de modo que a fenda da abertura do
espéculo fique na posição horizontal. OBSERVAR NESSA ETAPA AS PAREDES
VAGINAIS.
2. Após introduzir o espéculo totalmente na vagina, abra-o lentamente e
com delicadeza, procurando localizar o colo uterino.
Observe coloração e pregueamento vaginal, aspecto do colo uterino, muco

cervical, presença e características de secreções, tumorações, ulcerações e/ou
roturas. Tudo que for observado deverá ser posteriormente registrado no prontuário
da paciente.
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Coleta citológica
A coleta citológica é dupla, ou seja, composta por amostras da endocérvice e
do canal cervical. Essas amostras são colhidas separadamente.
Antes da coleta das amostras, o enfermeiro deverá averiguar se a lâmina está
previamente identificada com os dados gerais solicitados, explicados no início deste
módulo (ver anamnese). É necessário que a lâmina contenha, no mínimo, as iniciais
da paciente, o número do prontuário e a cidade (CEARÁ, 2002).
O primeiro material a ser coletado é o ectocérvice. Para isso, utilizar a espátula
de Ayre. Na coleta do material endocervical é utilizada a escova endocervical, também
conhecida como escovinha tipo Campos da Paz.
Para coleta ectocérvice, proceder da seguinte maneira:
1. Utilize a espátula do lado que apresenta bifurcação;

2. Introduza a espátula de modo que a parte côncava se encaixe na
superfície da mucosa da ectocérvice;
3. Faça uma raspagem da mucosa por meio de um movimento rotativo de
360o, exercendo uma pressão firme, mas de forma delicada;
4. Estenda o material na lâmina, no sentido VERTICAL, em movimentos de
ida e volta, para garantir uma amostra uniforme, conforme mostrado na figura abaixo:
Imediatamente após a coleta ectocérvice, o enfermeiro deverá realizar a coleta

endocervical, de acordo com as seguintes orientações:
1. Introduza a escovinha endocervical delicadamente no canal
cervical;
2. Realize um movimento rotativo de 360o;
3. Disponha o material coletado sobre a lâmina (pode ser a mesma
lâmina em que foi coletado material ectocérvice), em sentido contrário do
utilizado para disposição do material da ectocérvice. Recomenda-se à
disposição no sentido HORIZONTAL, de acordo com a figura a seguir:
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FONTE: IAP, 2009.
Alguns autores enfatizam algumas recomendações a respeito da coleta

endocervical. Entre as principais estão (BRASIL, 2004; CEARÁ, 2002):
 Se a paciente for gestante, evite a coleta endocervical;

 Se a paciente tiver sofrido histerectomia com manutenção do colo, a coleta
deve ser realizada normalmente;
 Se a paciente tiver sofrido retirada total do colo, a coleta deverá ser realizada
no fundo da vagina.
Fixação do material coletado

A fixação do material deverá ocorrer imediatamente após a coleta, a fim de
garantir manter as características originais das células e a qualidade do exame.
Existem três tipos de substâncias recomendadas para fixar e conservar o material
coletado: polietilenoglicol, propinilglicol e álcool a 95% (BRASIL, 2004).
Ao se optar pelo polietilenoglicol, deve-se pingar de 3 a 4 gotas sobre o material,
de modo a cobri-lo completamente com o líquido. Após, deixar secar em posição
horizontal, ao ar livre, até formação de uma película (BRASIL, 2004).
O propinilglicol aprensenta-se em solução spray, e deve ser borrifado a 20 cm
de distância da lâmina (BRASIL, 2004).
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Quando a fixação for realizada com álcool a 95%, a lâmina deverá ser imersa
em recipientes próprios (BRASIL, 2004).
Inspeção visual com ácido acético

A inspeção visual com ácido acético ocorre após a coleta citológica. O
procedimento ocorre da seguinte forma:
1. Limpar o colo uterino com algodão seco;

2. Pincelar o colo uterino e fundo de saco vaginal com solução de
ácido acético a 5%;
3. Aguardar de 1 a 2 minutos;
4. Investigar presença de lesões acetobrancas (esbranquiçadas).
A inspeção visual do colo do útero utilizando ácido acético (VIA) é, juntamente

com a inspeção com lugol (VILI), uma estratégia bastante eficaz na redução das taxas
de mortalidade por câncer do colo do útero (INCA, 2007).
O mecanismo de reação das células com modificação da coloração ocorre
porque o ácido acético a 5% coagula as proteínas de células lesionadas, provocando
o clareamento evidente de células afetadas pelo papilomavírus humano (HPV)
(CEARÁ, 2002).
As mulheres portadoras dessas lesões deverão realizar exames mais
detalhados, como a colposcopia. Os parceiros sexuais destas mulheres também
deverão ser submetidos ao exame, afim de que se controle a cadeia de transmissão
e se evite reinfecções no casal.
FIGURA: Epitélio aceto branco grosseiro.
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FONTE: Carvalho, Leite e Pereira, 2006.
Teste de Schiller
As células do colo do útero, quando normais, possuem a propriedade de se
impregnarem com solução de lugol, devido à reação que ocorre entre o glicogênio e o
iodo. Células do colo uterino alterado, com epitélio escamoso imaturo ou tecido
metaplásico (de reparo), fixam pouco o lugol. Já células anormais, displásicas ou
malignas, pobres em glicogênio, não se coram (iodo negativo) (INCA, 1999).
Diante disso, convencionou-se que, de acordo com o resultado apresentado no
teste com a aplicação local do lugol no colo uterino, o teste de Schiller poderia ser
classificado como (INCA, 1999):
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Positivo: quando a reação com o iodo for negativa, ou seja, quando não houver
coloração do colo uterino;
Negativo: quando houver fixação do iodo nas células e o colo se apresentar

colorido após aplicação do lugol.
A aplicação do lugol pode ser realizada após a inspeção visual com ácido
acético e auxilia o diagnóstico de alterações da mucosa do colo uterino. A aplicação
do lugol é semelhante à aplicação do ácido acético, ou seja, deve-se pincelar o colo.
É importante salientar que, assim como a coleta citopatológica e a inspeção
visual do colo uterino com ácido acético, o teste de Schiller não deve ser uma prática
adotada de modo isolado. Os procedimentos para identificação de alterações devem
ser realizados em conjunto, a fim de assegurar mais efetividade ao exame
ginecológico.
Outra recomendação importante refere-se à conduta frente ao resultado
positivo do teste de Schiller. Diante da magnitude do câncer de colo uterino e da
relevância de resultados positivos, frente a um teste positivo (quando não há coloração
do colo com o lugol) sugere-se que a paciente seja encaminhada à colposcopia
(CEARÁ, 2002).
O teste de Schiller encerra os procedimentos técnicos com a paciente. Após
essa etapa, portanto, o enfermeiro deverá registrar todas as observações no
prontuário da paciente.
LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA A CONSULTA GINECOLÓGICA

A fim de assegurar a efetividade de todos os procedimentos durante a consulta
ginecológica, o enfermeiro deverá manter a organização do ambiente e das ações a
serem executadas. Para isso, listamos a seguir, com base no referencial bibliográfico
utilizado neste módulo, uma sequência de ações que devem ser verificadas antes e
no decorrer da realização da consulta ginecológica. Compreendemos que as
seguintes ações são importantes para uma atuação eficaz do enfermeiro como
gerente e profissional com autonomia no âmbito da consulta ginecológica:
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• Verificar se a sala está devidamente limpa e se dispõe dos

aparatos necessários para a realização dos procedimentos.
• Verificar se há abastecimento suficiente de insumos para a
assistência a todas as mulheres agendadas para consulta ginecológica (se
possível, providenciar material extra, para suprir eventualidades).
• Testar os equipamentos.
• Preencher a requisição do exame citopatológico em local
reservado, para garantir a privacidade da paciente.
• Identificar a lâmina.
• Fornecer roupa adequada ao exame e orientar a paciente que se
troque.
• Fornecer informações à paciente sobre o exame.
• Lavar as mãos.
• Realizar o exame físico geral e das mamas.
• Colocar a paciente na posição ginecológica, respeitando sua
privacidade, cobrindo-a com um lençol.
• Calçar as luvas.
• Realizar a inspeção da vagina e ânus.
• Proceder com a inserção do espéculo.
• Realizar a coleta do material da ectocérvice e acondicioná-lo na
lâmina no sentido vertical, ou diferente do sentido utilizado para acondicionar o
material da endocérvice.
• Realizar a coleta do material da endocérvice e acondicioná-lo na
lâmina no sentido horizontal, ou diferente do sentido utilizado para acondicionar
o material da ectocérvice.
• Fixar o esfregaço na lâmina com polietilenoglicol, propinilglicol ou
álcool à 95%.
• Realizar inspeção visual do colo uterino com aplicação local de
ácido acético a 5%.
• Realizar teste de Schiller.
• Fechar o espéculo e retirá-lo.
• Retirar as luvas e lavar as mãos.
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• Informar a paciente sobre a ausência ou presença de alterações

identificadas durante a realização do exame físico geral, das mamas, cliente
citopatológica (conteúdo vaginal), inspeção com ácido acético e teste de
Schiller.
• Explicar à paciente que poderá ocorrer sangramento vaginal leve
e/ou corrimento de secreção corada pelo lugol utilizado no teste de Schiller.
Esclarecer, inclusive, que este pode ser confundido com sangramento, uma vez
que possui coloração semelhante.
• Orientar a paciente sobre o retorno para recebimento do resultado
do exame, entregando-lhe cartão com data prevista para tal.
• Registrar todo o procedimento, inclusive as alterações
encontradas, no prontuário da paciente.
• Organizar a sala para receber a próxima paciente.
Estas recomendações poderão ser úteis na organização do serviço, mas é

importante esclarecer que elas poderão ser adaptadas a fim de se adequarem à
realidade local. É necessário, todavia, que o exame físico geral, exame das mamas,
inspeção da vagina, coleta citológica, inspeção com ácido acético e teste de Schiller
sejam executados, no intuito de garantir uma consulta efetiva.
LISTA DE SOLICITAÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO

Após realizar a coleta citopatológico de todas as pacientes, o enfermeiro
deverá proceder com o preenchimento de uma lista com a requisição dos exames
citopatológico. Este formulário deverá acompanhar as lâminas que serão enviadas ao
laboratório.
Trata-se de uma listagem contendo a identificação da unidade de saúde e a
relação de nomes e números de prontuário das mulheres que tiveram seus exames
encaminhados.
São desenvolvidas duas vias desta listagem. A primeira fica no laboratório e a
segunda é devolvida à unidade de saúde responsável pela coleta, após conferência
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da listagem com os frascos apresentados e a assinatura do responsável pela recepção

do laboratório.
Exemplo de listagem preparada pela unidade primária para o laboratório

(BRASIL,2004):
Posto de Saúde Getúlio Vargas
Exames coletados no período de 5 a 9/8/2001
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DA PACIENTE
Z-6887 Maria Rosa Costa Santos
Z-1987 Rosa Castro Santos
Z-3467 Eliane Dias
Z-8965 Silvia Mendes
Z-0789 Esther Martins
Sobre a frequência de realização da listagem, a recomendação é que o

enfermeiro organize a lista e realize o envio da mesma semanalmente. Nos casos em
que não for possível, enviar o quanto antes.
É importante que o enfermeiro também procure incluir na lista todas as lâminas
de coleta citológica existentes na unidade, a fim de operacionalizar a remessa.
O momento da entrega de uma remessa constitui também ocasião de
recebimento dos resultados laboratoriais de remessas enviadas anteriormente.
6. SEGUIMENTO DIANTE DA IDENTIFICAÇÃO DE DOENÇAS

SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
As doenças sexualmente transmissíveis (DST) constituem um significativo e
constante problema de saúde no Brasil, o que tem despertado o interesse de órgãos
e autoridades comprometidos com a saúde sexual e reprodutiva para a necessidade
de desenvolvimento, implementação e ampliação de estratégias eficazes de
prevenção.
O panorama atual revela que as DST/AIDS apresentam crescimento não
apenas em relação ao número de casos, mas também no que se refere aos grupos de
risco. Dados apresentados no último boletim epidemiológico de DST/AIDS revelaram
45
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que, em relação à AIDS, uma das DST mais preocupantes, houve aumento da
incidência nas regiões Norte e Nordeste. Ressalta-se a inversão no número de casos
segundo a relação homem/mulher e exposição hierarquizada, de modo que,
heterossexuais, destacando-se mulheres, hoje também constituem a população de
risco (BRASIL, 2008a).
Verifica-se, portanto, o fenômeno da multiplicação dos grupos de risco para
DST, de modo que qualquer pessoa que pratique comportamento de risco encontrase
vulnerável. As chances de infecção estão, portanto, mais relacionadas ao
comportamento do que à opção sexual ou ao sexo. Pessoas que antes não
constituíam os “grupos de risco”, como heterossexuais, especialmente mulheres em
união estável, atualmente encontram-se vulneráveis, sobretudo por não se
considerarem propensas a adquirir DST.
No contexto da promoção da saúde, especialmente no âmbito da prevenção de
doenças sexualmente transmissíveis, o Programa Nacional de DST/AIDS, ressalta
que as desigualdades regionais do Sistema Único de Saúde (SUS) influenciam no
crescimento de DST/AIDS, e que, nos cenários das doenças de transmissão
predominantemente por via sexual, um dos grandes desafios é reforçar a qualidade
da assistência do SUS no controle da exposição às DST/AIDS (BRASIL, 2008b).
Compreende-se, portanto, que, no âmbito do reforço da qualidade da
assistência do SUS no controle da exposição às DST/HIV/AIDS, o enfermeiro
desempenha papel fundamental, uma vez que este profissional está mais diretamente
relacionado com o desenvolvimento, implementação e avaliação de estratégias de
educação em saúde. Estas, por sua vez, devem visar à conscientização da população
a respeito da gravidade das DST/AIDS.
O sucesso das estratégias de educação em saúde depende da efetividade da
comunicação entre profissional de saúde e paciente, de modo que seja estabelecido
um diálogo visando à conscientização e autonomia em relação à adoção de um modo
de vida mais saudável. No contexto da promoção da saúde sexual e reprodutiva, mais
especificamente da prevenção de DST/AIDS, é imprescindível que as atividades
educativas sejam fundamentadas no conhecimento cultural, a fim de que haja
aproximação e interação eficaz entre profissionais de saúde e pacientes (SOUSA,
2007).
46
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A consulta ginecológica constitui ocasião propícia para o desenvolvimento de

atividades de educação em saúde eficazes, tanto por meio de abordagem grupal ou
individualizada. Diante disso, faz-se necessário que o enfermeiro aproveite a
oportunidade do comparecimento da mulher para realização do exame de prevenção
do câncer de colo uterino para estabelecer um diálogo a respeito da prevenção de
DST/AIDS.
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A CONSULTA GINECOLÓGICA NO

CONTROLE DAS DST
O contexto das doenças sexualmente transmissíveis (DST), principalmente
depois do advento da descoberta do HIV, adquiriu diversas representações ao longo
dos anos. Caracterizadas como doenças de homossexuais e profissionais do sexo,
hoje as DST/AIDS atingem uma parcela oculta da população: mulheres
heterossexuais com relacionamento estável. Essa nova realidade interage ainda com
caracteres culturais herdados de gerações anteriores que exercem significativa
influência nas condutas de casais em relação à prevenção de DST e ao
comportamento pós-diagnóstico.
Na interface desta problemática, profissionais se veem diante do desafio de
ampliar a perspectiva sobre o cuidado, no sentido de abordar o fenômeno da
contaminação por DST/AIDS com a clientela retrocitada, antes não tão focalizada, e
rever a questão com suporte em uma óptica totalizadora. O cuidado ampliado no
âmbito das DST/AIDS, com sua proposta de trabalhar a doença incorporando
elementos que envolvam a dimensão biológica, mas também considerando a
subjetividade, surge como estratégia para promoção da saúde e para a interrupção da
cadeia de transmissão (SOUSA, 2007).
Existe, atualmente, um paradoxo entre o investimento na prevenção de DST e
crescente número de mulheres contaminadas. Subentende-se a existência de lacunas
que se iniciam na abordagem educativa na escola, perpassando os sistemas de saúde
profissionais e atingindo os sistemas de saúde genéricos (populares) (SOUSA, 2007).
Nesse sentido, verifica-se o entrelace de conceitos adquiridos e reformulados dos
sistemas de saúde profissionais e genéricos, originando crenças, mitos e tabus que
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podem favorecer a contaminação ou, pela proibição e culpa exageradas, prejudicar o

bem-estar no contexto da póscontaminação (SOUSA e BARROSO, 2009).
A consciência a respeito da vulnerabilidade do corpo feminino às DST/AIDS
possui origens culturais de gênero enraizadas no subconsciente para enfatizar a
representação das figuras masculina e feminina, sobrepondo suas singularidades
(SOUSA e BARROSO, 2009).
A contaminação da mulher, embora vista como biologicamente predeterminada,
ainda atribui a ela o papel de ser desmoralizada, haja vista o fato de apresentar a
doença e o companheiro não pressupor uma conduta de promiscuidade. Essa
situação é carregada de elementos culturais transmitidos (e compartilhados) por
gerações anteriores, nos quais as DST/AIDS são consideradas doenças de mulheres
“não limpas” e/ou de vida sexual promíscua (SOUSA, 2007).
A interação do profissional de saúde com mulheres visando à saúde dessas e
de seus parceiros deve enfocar, no processo de Educação em Saúde, o que há de
positivo, rever o que há de negativo e considerar a capacidade da mulher (e do
parceiro) de refletir sobre sua condição de vida. Isso no intuito de alcançar o mais alto
nível de saúde e bem-estar. Dessa forma, surgem expectativas para obtenção de um
novo comportamento para o cuidado com a identificação de ações de cuidado que
devem ser preservadas/mantidas, acomodadas/negociadas ou
repadronizadas/reestruturadas.
O papel dos profissionais engajados na saúde sexual e reprodutiva,
principalmente no contexto da consulta ginecológica, consiste em procurar
desenvolver meios para que as mulheres reflitam sobre a autonomia que possuem
(devem possuir) sobre seus corpos, promover a conscientização masculina sobre a
responsabilidade do casal (e não só da mulher) a respeito da saúde sexual do casal e
elaborar estratégias educativas para que a questão do risco e da contaminação por
DST seja tratada com o emprego de uma abordagem positiva, na prevenção de DST
ou mesmo na promoção da saúde de casais já contaminados (SOUSA e BARROSO,
2009).
A consulta ginecológica requer a integração de saberes diversos, que, juntos,
contribuam para a constituição de um cuidado eficaz. Fundamentado em saberes
técnicos, científicos e populares, esse momento poderá promover a conscientização
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a respeito do processo saúde/enfermidade/cuidado, configurando uma importante

estratégia de Educação em Saúde para promover a saúde.
No contexto da consulta ginecológica, a análise de culturas corresponde a um
importante instrumento na busca por um cuidado de Enfermagem eficaz na prevenção
de DST/AIDS. As compreensões das crenças e dos valores, de como as pessoas
veem o mundo e se como parte dele, das expressões culturais benéficas ou
incoerentes, dos fatores que influenciam pensamentos e comportamentos sobre
sexualidade dentro de uma comunidade/sociedade constituem o caminho para um
cuidado congruente com a cultura e, portanto, com possibilidades maiores de obter
resultados satisfatórios para a saúde (SOUSA, PINHEIRO e BARROSO, 2008).
Nesse sentido, tendo a promoção da saúde como filosofia do cuidado,
subentende-se que este deve ser repensado em uma relação de bilateralidade, na
qual cliente e profissionais de saúde interajam de forma democrática. Esse
repensamento do cuidado, por sua vez, deve permear o sistema de saúde como um
todo, incluindo meios de comunicação, unidades de saúde, políticas públicas, entre
outros, e deve também ser exercido nos vários ambiente de atuação, como família,
escola e unidades de saúde. Assim, vislumbra-se a noção de que, uma vez que
procedido ao resgate da cultura no cuidado de Enfermagem na prevenção de DST, os
serviços de saúde possam ser reorientados a considerar o que vai além do diagnóstico
de DST como diretamente envolvido na promoção da saúde sexual e reprodutiva do
casal.
Durante a consulta ginecológica, o aconselhamento, a detecção de situações
de risco e a educação para saúde das pessoas com DST e seus parceiros são
atividades nas quais esses profissionais deverão atuar de forma consistente.
Com base no exposto, são descritos, a seguir, pontos relevantes dos
procedimentos básicos do aconselhamento na abordagem da paciente (ou
companheiro) na prevenção, detecção e controle das DST/AIDS (BRASIL, 1999):
• Reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informações
prestadas;
• Identificar com clareza a demanda do cliente;
• Prestar apoio emocional ao cliente;
• Facilitar ao cliente a expressão de sentimentos;
49
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• Identificar as crenças e os valores do cliente acerca das DST, HIV

e
AIDS;
• Utilizar linguagem compatível com a cultura do cliente;
• Trocar informações específicas sobre a(s) DST apresentada(s);
• Avaliar com o cliente seu histórico de outras DST e as situações
de risco que culminaram nelas;
• Reforçar a necessidade da adoção de práticas mais seguras para
a redução de riscos;
• Explicar as complicações decorrentes de não ser feito o
tratamento, ou do tratamento ser incompleto ou da automedicação;
• Reforçar a necessidade de retorno ao serviço se não houver
melhora ou sempre que apresentar algum sintoma;
• Reforçar a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais;
• Trocar informações sobre DST, HIV e AIDS, suas formas de
transmissão, prevenção e tratamento, com ênfase nas situações de risco do cliente;
• Ajudar o cliente a avaliar e perceber seus riscos de infecção pelo
HIV e outras DST;
• Identificar barreiras para a mudança das situações de risco;
• Contribuir para a elaboração de um plano viável de redução de
riscos;
• Explicar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo;
• Avaliar possíveis dificuldades quanto ao uso do preservativo e sua
superação;
• Avaliar e recomendar a possibilidade de outras práticas sexuais
seguras;
• Ajudar o cliente a reconhecer suas responsabilidades e
possibilidades em lidar com seu problema;
• Lembrar que o consumo de álcool e outras drogas, lícitas ou
ilícitas, pode alterar a percepção de risco;
• Estimular a autoestima e autoconfiança do cliente;
• Favorecer a desconstrução de estigmas, mitos e preconceitos
relacionados às DST e HIV e AIDS;
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• Estimular a disseminação das orientações recebidas;

• Encaminhar o cliente para outros serviços de assistência,
incluindo grupos comunitários de apoio, quando necessário;
• Enfatizar a relação entre DST, HIV e AIDS, principalmente o fato
de uma
DST facilitar a transmissão do HIV, qualquer que seja ela;
• Oferecer teste anti-HIV e aconselhamento pré e pós-teste.
7. ABORDAGEM SINDRÔMICA
Durante a consulta ginecológica, mais especificamente no momento da
anamnese, a paciente poderá revelar alguma queixa sugestiva de DST. Essa queixa
não deverá ser negligenciada ou simplesmente registrada para ser retomada apenas
na consulta de retorno para recebimento do resultado da análise laboratorial.
As queixas ginecológicas devem ser valorizadas e solucionadas o mais rápido
possível (BRASIL, 2006). Isso porque, além de procurar promover o bem-estar da
paciente, o enfermeiro deve atentar para o fato de que o laudo laboratorial revela, na
maioria das vezes, apenas uma parcela de agentes microbiológicos, geralmente
presentes no conteúdo vaginal.
O que acontece, muitas vezes, é que a paciente poderá apresentar alterações
em regiões que não mantêm contato com o conteúdo vaginal. Nesses casos, as
alterações só poderão ser identificadas com cuidadosa avaliação do enfermeiro. As
queixas da paciente são importantes indicativos dessas alterações.
Poderá correr também de a paciente não apresentar queixas, mas, ao exame
ginecológico, o enfermeiro detectar alterações, tais como bolhas, feridas ou
corrimento.
Percebe-se, portanto, que tanto as queixas como a síndrome devem ser
valorizadas, uma vez que poderão sugerir a presença de DST.
Visando solucionar as queixas das pacientes o mais rápido possível,
assegurando seu conforto, bem como identificar o quanto antes DST existentes, a fim
de quebrar a cadeia de transmissão e evitar complicações, foram desenvolvidas
abordagens sindrômicas.
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As abordagens sindrômicas constituem condutas de diagnóstico e tratamento

baseadas no conjunto de sinais e sintomas que caracterizam a síndrome, sem que
seja necessário aguardar o laudo laboratorial.
Apesar da eficácia e eficiência das abordagens sindrômicas, é importante
salientar que o laudo laboratorial não deve ser dispensado ou negligenciado. O
resultado dos exames laboratoriais tem relevância, uma vez que, além de ratificar
suspeitas, identificar agentes etiológicos e alterações que não podem ser identificadas
por meio da abordagem sindrômica, tais como a alteração celular do colo pela infecção
por HPV, o laudo serve como fonte de definição do perfil epidemiológico das DST e
de sua sensibilidade aos medicamentos preconizados (CEARÁ, 2002).
As principais características do método sindrômico são (CEARÁ, 2002):
→ Classificar os principais agentes etiológicos, segundo as síndromes clínicas

por eles causadas;
→ Utilizar fluxogramas que ajudam o profissional a identificar as causas de uma
determinada síndrome;
→ Indicar o tratamento imediato para os agentes etiológicos mais frequentes
nas síndromes;
→ Permitir a inclusão do aconselhamento na relação profissional de
saúde/paciente;
→ Fornecer orientação para utilização de preservativos e para que os parceiros
possam receber o tratamento adequado;
→ Ofertar sorologia para sífilis e para HIV;
→ Oferecer assistência rápida à paciente;
→ Favorecer a quebra da cadeia de transmissão das DST; →
Registrar e notificar o caso.
As principais síndromes que caracterizam as DST são: corrimento vaginal,

corrimento uretral, úlcera genital e dor ou desconforto pélvico. Essas síndromes
apresentam, individualmente, sinais, sintomas e etiologias mais comuns, de relativa
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facilidade de identificação e tratamento. Isso porque, embora as DST sejam causadas

por diferentes microrganismos, estes determinam um número reduzido de síndromes.
A seguir, apresentamos um quadro especificando as síndromes e seus
sintomas, sinais e etiologias mais comuns (BRASIL, 2000).
SÍNDROME SINTOMAS MAIS SINAIS MAIS COMUNS ETIOLOGIAS

COMUNS MAIS COMUNS
Corrimento vaginal Corrimento vaginal Vulvovaginete

Prurido Edema de vulva infecciosa:
Dor à micção Edema de vagina Tricomoníase
Dor na relação sexual Hiperemia de vulva Vaginose
Odor fétido Corrimento vaginal Bacteriana
Candidíase
Mucopus cervical Cervicites:
Colo friável Gonorreia

Infecção por Clamídia
Dor à mobilização do
colo
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Corrimento uretral Corrimento uretral Corrimento uretral (se Gonorreia p/

Prurido necessário, peça ao
paciente que ordenhe a Infecção
Estrangúria uretra) Clamídia
Polaciúria Tricomoníase
Odor fétido Micoplasma
Ureoplasma
Úlcera Genital Ferida or Úlcera genital Sífilis

dolorosa Linfoadenopatia Cancro mole
Ferida indol Inguinal Herpes genital
Prurido Fístulas Donovanose
Ardência
dor desconforto
Desconforto ou Dor ou Corrimento cervical Gonorreia
pélvica na mulher relação Dor à palpação Infecção por
pélvico
Dor na abdominal Clamídia
sexual Infecção por anaeróbios
Dor à mobilização do
colo
Temperatura >38°C
Para operacionalizar a utilização da abordagem sindrômica, o Ministério da

Saúde elaborou fluxogramas que permitem ao enfermeiro diagnosticar, tratar e
aconselhar pacientes portadores de sinais e sintomas sugestivos de DST. Esses
fluxogramas podem ser usados logo na primeira consulta e consistem em eficientes
instrumentos para o profissional de saúde.
O uso eficiente dos fluxogramas deve obedecer às seguintes orientações
básicas (CEARÁ, 2002):
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→ Inicie a investigação perguntando ao paciente que sinais e sintomas ele

apresenta;
→ De acordo com os sinais e sintomas relatados, procure o fluxograma
adequado;
→ Observe que o quadro do problema clínico leva sempre a um quadro de ação,
evocando o exame do paciente e a coleta de informações sobre a história clínica;
→ Diante dos achados do exame e da história do paciente, siga para o quadro
de decisão;
→ Escolha sim ou não para obter a informação necessária para prosseguir;
→ De acordo com a escolha, as ações poderão ser encerradas ou poderá haver
outros quadros de decisão ação;
→ Siga todas as orientações até estar certificado de que é o momento para
concluir a investigação com o fluxograma.
FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO URETRAL
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< http://www.aids.gov.br/assistencia/manualdst/item04.htm>.
ORIENTAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE (BRASIL, 1999)
Anamnese e exame físico

Este quadro de ação indica que é necessário fazer a anamnese e examinar o
paciente para determinar se ele tem corrimento uretral ou outro sinal de DST. Ao
exame físico, com o prepúcio retraído, verificar se o corrimento provém realmente do
meato uretral. Se não houver corrimento, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra,
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comprimindo o pênis da base à glande. Se mesmo assim não se observar o

corrimento, sendo a história consistente, mantenha a conduta.
Bacterioscopia disponível no momento da consulta?

Este quadro de decisão indica a possibilidade de se fazer a bacterioscopia
durante a consulta, o que poderia auxiliar na decisão sobre os procedimentos a serem
seguidos.
Diplococos gram negativos intracelulares presentes?

Este quadro de decisão indica que se houver exame bacterioscópico disponível
durante a consulta, deve-se questionar o paciente sobre a utilização prévia de
antibióticos ou sobre uma eventual micção imediatamente anterior à coleta do
material, o que poderia comprometer sua qualidade; se nenhuma dessas
possibilidades ocorreu, e estando presentes diplococos gram negativos intracelulares,
se faz o diagnóstico de gonorreia, não se podendo, porém, descartar a possibilidade
de coinfecção pela clamídia, cujo diagnóstico laboratorial exige técnicas demoradas e
raramente disponíveis. Recomenda-se, sempre, o tratamento concomitante para as
duas infecções.
Tratar clamídia e gonorreia

Este quadro de ação orienta para o tratamento concomitante para clamídia e
gonorreia:
CLAMÍDIA GONORREIA
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Azitromicina 1g, VO, em dose única; ou Ofloxacina 400 mg, VO, dose única
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, (contraindicado em menores de 18
durante 7 dias; ou anos); ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de Cefixima 400mg, VO, dose única; ou
6/6 horas, durante 7 dias. mais Ciprofloxacina 500mg, VO, dose única
(contraindicado em menores de 18
anos); ou
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou
Tianfenicol 2,5g, VO, dose única.
Tratar só clamídia
Este quadro de ação indica que se estiverem ausentes os diplococos
intracelulares, deve-se tratar o paciente apenas para clamídia como indicado no
quadro acima.
Aconselhar, oferecer anti-hiv e VDRL, enfatizar a adesão ao tratamento,

notificar, convocar parceiros e agendar retorno
Neste quadro de ação:

• Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV.
Aconselhar o paciente e oferecer-lhe a realização de sorologia anti-HIV.
• A associação de mais de uma DST é muito frequente. Explicar ao
paciente sobre a importância de realizar a sorologia para sífilis.
Como orientação mínima para o paciente:

• Concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem
desaparecido;
• Interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o
desaparecimento dos sintomas;
• Após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais ou adotar
outras formas de sexo mais seguro;
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• Oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre as técnicas de uso;

• Recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas genitais;
• Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros (as) sexuais
do último mês, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente
cartões de convocação para parceiros (as) devidamente preenchidos. Esta atividade
é fundamental para se romper a cadeia de transmissão e para evitar que o paciente
se reinfecte;
• Notificar o caso no formulário apropriado;
• Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames
solicitados e para o controle de cura.
ATENÇÃO: no retorno, em caso de persistência do corrimento ou recidiva, tratar

com:
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por mais Metronidazol 2g, VO,
7 dias dose única.
É um processo infeccioso e inflamatório da mucosa uretral causado pela

Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram negativo intracelular). Consiste num dos tipos
mais frequentes de uretrite masculina. É essencialmente transmitida pelo contato
sexual. O período de incubação é curto, variando de 2 a 5 dias. A incidência é maior
nos indivíduos jovens (entre 15 e 30 anos), sexualmente ativos e sem parceiro fixo.
O sintoma mais precoce da uretrite gonocócica é uma sensação de prurido na
fossa navicular que, gradativamente, vai se estendendo para toda a uretra. Após 1 a
3 dias o doente já se queixa de ardência miccional (disúria), seguida por corrimento,
inicialmente mucoide que, com o tempo, vai se tornando mais abundante e purulento.
Em alguns pacientes pode haver febre e outras manifestações de infecção aguda.
Se não houver tratamento, ou se este for tardio ou inadequado, o processo se
propaga ao restante da uretra, com o aparecimento de polaciúria e sensação de peso
no períneo; raramente há hematúria no final da micção.
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Aproximadamente 70% dos casos femininos são assintomáticos, não deixando,

porém, de transmitir a infecção aos parceiros sexuais.
Dentre as complicações da uretrite gonocócica no homem destacam-se:
balanopostite, prostatite, epididimite, estenose uretral (rara atualmente), artrite,
meningite, faringite, pielonefrite, miocardite, pericardite, septicemia. A conjuntivite
gonocócica em adultos não é um quadro raro e ocorre basicamente por
autoinoculação.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O exame de amostras uretrais, colhidas por meio de alças de platina ou swab,
com a utilização da coloração gram, constitui-se em excelente método de diagnóstico
para o homem. O achado de Diplococos Gram negativos intracelulares típicos faz o
diagnóstico em cerca de 95% dos casos em homens e em menos de 30% em
mulheres. A cultura em meio específico de Thayer-Martin é indicada para mulheres; é
também indicada para os pacientes do sexo masculino que apresentaram diagnóstico
negativo após o exame pelo Gram, pacientes dos quais não foi possível obter material
para a coloração, e ainda, nos casos suspeitos de resistência à penicilina.
É realizado com os agentes e/ou processos causadores das uretrites não
gonocócicas (UNG).
• Ofloxacina 400 mg, VO, dose única (contraindicado em menores de 18
anos); ou
• Cefixima 400mg, VO, dose única; ou
• Ciprofloxacina 500mg, VO, dose única (contraindicado em menores de
18 anos); ou
• Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou
• Tianfenicol 2,5g, VO, dose única.
O critério de cura no homem é basicamente clínico.
OBSERVAÇÕES
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Deve-se considerar a existência de infecções associadas por C. trachomatis

ou T. vaginalis. Caso um destes ocorra, será necessário tratamento específico em
conjunto.
Os pacientes devem se abster de relações sexuais, evitar contaminação dos
olhos, evitar bebidas alcoólicas (irritante de mucosa), bem como a expressão da
glande para evidenciação de possível secreção uretral.
Os pacientes devem ser aconselhados e estimulados a encaminhar todas as
parceiras (ou parceiros) sexuais para atendimento médico, pois é elevado o risco de
transmissão (90 a 97%).
É fundamental que todas as parceiras (ou parceiros), com sintomas ou não, de
homens com infecções gonocócicas recebam prontamente o tratamento.
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FLUXOGRAMA DE CORRIMENTOS VAGINAIS
<http://www.aids.gov.br/assistencia/manualdst/item06.htm>.
Tratar infecção por clamídia e gonorreia
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• Azitromicina, 1g, VO, dose única; ou

• Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias
(contraindicado em gestantes e nutrizes);
Mais:
• Ofloxacina 400 mg, VO, dose única (contraindicado em gestantes,
nutrizes e menores de 18 anos); ou
• Ciprofloxacina 500mg, VO, dose única (contraindicado em
gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou
• Cefixima 400mg, VO, dose única; ou • Ceftriaxona 250 mg, IM,
dose única; ou
• Tianfenicol 2,5g, VO, dose única.
Gestantes:
• Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou
• Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias;
Mais:
• Cefixima 400mg, VO, dose única; ou
• Ceftriaxona 250mg, IM, dose única; ou
• Espectinomicina 2g IM, dose única.
Parceiros:
• Azitromicina 1g, VO, dose única;
Mais
• Ofloxacina 400 mg, VO, dose única
Mucopus endocervical ou colo friável ou escore de risco maior ou igual a dois?

—> NÃO
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Não estando presentes os sinais de cervicite e sendo o escore de risco menor

que 2, deve-se seguir na investigação do corrimento vaginal.
Corrimento vaginal presente? —> NÃO
Não havendo evidências de corrimento vaginal deve-se pensar em causas
fisiológicas e/ou não infecciosas.
Investigar causas fisiológicas e/ou não infecciosas

Estando a bacterioscopia normal ou os testes do pH e das aminas normais ou
inconclusivos, pensar em causas fisiológicas e/ou não infecciosas. A vagina apresenta
normalmente um conteúdo fisiológico que pode aumentar em volume no período
perimenstrual, no período ovulatório e quando a mulher está excitada sexualmente.
Além disso, pode ter origem alérgica (sabonete, desodorante, roupa íntima de material
sintético) ou irritativa (produtos químicos, absorvente interno). Portanto, nem sempre
a queixa do corrimento corresponde necessariamente a uma patologia. Nesse caso,
a paciente deve ser esclarecida sobre essas possibilidades e orientada para um
eventual retorno, devendo-se, também, oferecer-lhe os testes para sífilis e anti-HIV; a
citologia oncótica deve ser realizada quando houver indicação (seguir as normas e
diretrizes do Programa de Prevenção do Câncer Cérvico-uterino)
Corrimento vaginal presente? —> SIM

Havendo evidências de corrimento vaginal, deve-se, sempre que possível,
proceder a análise microscópica que é, na prática, o método definitivo para o
diagnóstico etiológico do corrimento vaginal.
Microscopia disponível na consulta? —> SIM

Diferentes técnicas podem ser utilizadas para preparar o conteúdo vaginal para
análise microscópica: a fresco (exame direto do conteúdo vaginal, com adição de uma
gota de soro fisiológico), com KOH a 10%; ou ainda, realizando um esfregaço corado
pelo método de Gram. O achado de clue-cells (células chaves) e/ou a ausência de
lactobacilos são indicativos de vaginose bacteriana; a presença de microrganismos
flagelados móveis fornece o diagnóstico de tricomoníase; e a presença de hifas ou
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micélios birrefringentes semelhantes a um caniço e esporos de leveduras fornece o

diagnóstico de candidíase (ver tratamento sugerido adiante).
Microscopia disponível na consulta? —> NÃO

Não havendo exame microscópico disponível no momento da consulta, outros
recursos bem mais simples podem ser usados, como a medida do pH vaginal e o teste
das aminas ("do cheiro"), que auxiliam a realização de um diagnóstico mais preciso
que aquele baseado simplesmente no aspecto do corrimento, enganoso na maioria
das vezes.
Teste do ph vaginal e/ou teste das aminas disponível? —> SIM
Os testes do pH vaginal e das aminas (ou do KOH ou do cheiro) são testes
fáceis, baratos e rápidos. O valor do pH vaginal normal varia de 4 a 4,5. Estando,
portanto, nesta faixa, deve-se pensar em causas fisiológicas ou não infecciosas.
Valores menores que 4 sugerem a presença de candidíase (ver tratamento sugerido
a seguir); valores acima de 4,5 sugerem tricomoníase e/ou vaginose bacteriana. O
teste das aminas positivo fornece o diagnóstico de vaginose bacteriana e, em alguns
casos, da tricomoníase (ver tratamento sugerido a seguir). A positividade do teste é
dada pela presença de aminas produzidas por esses microrganismos e que, em
contato com o KOH, produz um odor fétido semelhante ao odor de peixe podre. Daí o
nome de "teste do cheiro".
Teste do ph vaginal e/ou teste das aminas disponível? —> NÃO
Não estando disponíveis no momento da consulta o teste para a medida do pH
vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginal no exame
especular, a paciente deve ser tratada para todas as possíveis patologias que causam,
mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomoníase, vaginose bacteriana e
candidíase (ver tratamentos sugeridos adiante).
Tratar tricomoníase
• Metronidazol 2 g, VO, dose única, ou Tinidazol 2 g, VO, dose única; ou
Secnidazol 2 g, VO, dose única; ou
• Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.
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Gestantes: tratar somente depois de completado o primeiro trimestre com o

mesmo esquema sugerido acima.
Nutrizes:
• Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7
dias; ou
• Metronidazol 2g, VO, dose única (suspender o aleitamento por 24 horas).
Parceiros: tratar sempre, ao mesmo tempo em que a paciente, e com o mesmo
medicamento, em dose única.
Observações:
• Para alívio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tópico com
Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias (nas
gestantes o seu uso é limitado, visto serem insuficientes os dados sobre seu uso nessa
população).
• Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima,
deve-se evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, que é o quadro consequente à
interação de derivados imidazólicos com álcool, e se caracteriza por mal-estar,
náuseas, tonturas, "gosto metálico na boca").
• O tratamento tópico é indicado nos casos de intolerância aos
medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria.
• A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncótica. Por
isso, nos casos em que houver alterações morfológicas celulares, estas podem estar
associadas à tricomoníase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a
citologia após 2 a 3 meses, para avaliar se há persistência dessas alterações.
• Durante o tratamento, devem-se suspender as relações sexuais.
Tratar vaginose bacteriana

Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias; ou
• Metronidazol 2g, VO, dose única; ou
• Tinidazol 2g, VO, dose única; ou
• Secnidazol 2g, VO, dose única; ou
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• Tianfenicol 2,5g/ dia, VO, por 2 dias; ou

• Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
• Clindamicina creme 2%, 1 aplicador à noite, por 7 dias Gestantes:
• Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 por 7 dias; ou
• Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente após
completado o primeiro trimestre); ou
• Metronidazol 2 g, VO, dose única (somente após completado o
primeiro
trimestre); ou
• Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia,
por 5 dias (uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficiência de dados
quanto ao seu uso nesta população).
Parceiros: não precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento
de parceiros apenas para os casos recidivantes.
Observações:
• Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos
acima, deve-se evitar a ingestão de álcool (efeito antabuse, que é o quadro
consequente à interação de derivados imidazólicos com álcool, e se caracteriza
por mal-estar, náuseas, tonturas, "gosto metálico na boca").
• O tratamento tópico é indicado nos casos de intolerância aos
medicamentos via oral e nos casos de alcoolatria.
Tratar tricomoníase e vaginose bacteriana (ao mesmo tempo)

• Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou
Metronidazol 2 g, VO, dose única; ou
Tinidazol 2 g, VO, dose única; ou
• Secnidazol 2 g, VO, dose única.
Gestantes: tratar depois de completado o primeiro trimestre com Metronidazol
250mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias
Parceiros: Metronidazol 2g, VO dose única
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Tratar candidíase
 Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicação à noite ao deitar-se, por
7 dias; ou
• Miconazol, óvulos de 200 mg, 1 óvulo via vaginal, à noite ao deitar-se,
por 3 dias; ou
• Miconazol, óvulos de 100 mg, 1 óvulo via vaginal, à noite ao deitar-se,
por 7 dias; ou
• Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de 300mg, aplicação única, via
vaginal ao deitar-se; ou
• Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao
deitar-se, por 7 dias; ou
• Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao
deitar-se, por 5 dias; ou
• Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao
deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou
• Clotrimazol, óvulos de 500mg, aplicação única, via vaginal; ou
• Clotrimazol, óvulos de 100mg, 1 aplicação via vaginal, 2 vezes por dia,
por 3 dias; ou
• Clotrimazol, óvulos de 100mg, 1 aplicação via vaginal, à noite ao
deitarse, por 7 dias; ou
• Nistatina 100.000 UI, 1 aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por
14 dias.
Para alívio do prurido (se necessário): fazer embrocação vaginal com violeta de
genciana a 2%.
O tratamento sistêmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de
difícil controle:
• Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, só duas doses; ou
• Fluconazol 150mg, VO, dose única; ou
• Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.
Gestantes: qualquer um dos tratamentos tópicos acima relacionados pode ser
usado em gestantes; deve ser dada preferência aos medicamentos de uso por um
período mais prolongado, como Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol.
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Parceiros: não precisam ser tratados. Alguns autores recomendam o tratamento

via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.
Observações:
• Em mulheres que apresentam 4 ou mais episódios por ano,
devem ser investigados outros fatores predisponentes: diabetes,
imunodepressão, uso de corticoides.
• Sempre orientar quanto à higiene adequada e uso de roupas que
garantam boa ventilação.
Aconselhar, oferecer VDRL e anti-HIV, enfatizar adesão ao tratamento,

convocar parceiro(s), notificar, agendar retorno
Este quadro de ação indica:

• A associação de mais de uma DST é muito frequente. Conversar com a
paciente sobre a importância de se realizar a sorologia para sífilis.
• Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV,
especialmente nas mulheres que apresentem vulvovaginites infecciosas
comprovadas e com uma frequência igual ou maior que 4 vezes ao ano. Aconselhar
a paciente e oferecer-lhe a realização de sorologia anti-HIV.
• Como orientação mínima para a paciente:
→ Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham
desaparecido;
→ Interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o
→ Após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais ou adotar outras
formas de sexo mais seguro;

→ Oferecer preservativos à paciente, orientando sobre a técnica de uso; e
→ Recomendar seu retorno ao serviço de saúde se ela voltar a ter problemas
genitais.
• Encorajar a paciente a comunicar a todos os seus parceiros sexuais do
último mês, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer à paciente cartões
de convocação para parceiros, devidamente preenchidos. Essa atividade é
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fundamental para se romper a cadeia de transmissão, e para evitar que a paciente se

reinfecte. Não havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite e
tricomoníase, essa recomendação não se aplica, pelo fato de que as outras
vulvovaginites não são consideradas DST.
• Notificar o caso no formulário apropriado.
• Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos
exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia oncótica
(papanicolau), quando houver indicação.
FLUXOGRAMA DE ÚLCERA GENITAL
FONTE: Brasil, 1999.
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Anamnese e exame físico

Este quadro de ação indica que é necessário fazer a anamnese e examinar o
paciente para determinar se ele tem úlcera genital ou outro sinal de DST.
• No homem: retrair o prepúcio, verificar a presença de úlcera ou de outros
sinais de infecção genital. Inspecionar períneo e ânus; palpar região inguinal.
• Na mulher: examinar a genitália externa, afastar os lábios vaginais,
visualizar o introito vaginal, examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo
uterino. Inspecionar períneo e ânus; palpar região inguinal.
• Sempre que possível, coletar material para o diagnóstico etiológico.
História ou evidência de lesões vesiculosas?
Este quadro de decisão mostra a necessidade de se investigar a possibilidade
da ulceração ou ulcerações serem decorrentes de um episódio de Herpes Genital; a
evidência ou história de vesículas agrupadas em "cacho" sobre base eritematosa, cujo
aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ou ardência, ou prurido, ou
sintomas uretrais (dor ou ardência) especialmente com história de recorrência das
lesões, é suficiente para o diagnóstico.
Tratar herpes genital

No primeiro episódio de herpes genital iniciar o tratamento o mais
precocemente possível com:
• Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias, ou 400 mg, VO, 8/8
horas por 7 a 10 dias, ou
• Valaciclovir 1g, VO, 12/12 horas por 7 a 10 dias; ou 1g, VO, 12/12 horas
por 7 a 10 dias; ou
• Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias. 250 mg, VO, 8/8
horas por 7 a 10 dias.
Nas recorrências de herpes genital o tratamento deve ser iniciado de
preferência ao aparecimento dos primeiros pródromos (dores articulares, aumento de
sensibilidade, prurido) com:
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• Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 5 dias, ou 400 mg, VO, 8/8 horas por
5 dias, ou
• Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas por 5 dias; ou 500 mg, VO, 12/12
horas por 5 dias; ou
• Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas por 5 dias. 125 mg, VO, 12/12
horas por 5 dias.
No caso de manifestações severas com lesões mais extensas, o tratamento
deve ser injetável com:
• Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas por 5 a 7 dias, ou
até resolução clínica.
Gestantes: evitar tratar recidivas; tratar o primeiro episódio:
• Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias. 400 mg, VO, 8/8 horas,
por 7 a 10 dias.
Tratar sífilis e cancro mole

Como o diagnóstico laboratorial imediato não é conclusivo e nem sempre está
disponível, recomenda-se o tratamento para as duas causas mais frequentes de úlcera
genital, a sífilis primária e o cancro mole:
SÍFILIS CANCRO MOLE
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Penicilina G Benzatina, 2.4 mais Azitromicina 1g VO em dose única; ou

milhões UI, via IM, em dose Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou
única (1,2 milhão UI em cada Tianfenicol 5g,VO, dose única; ou
nádega); ou Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas, por
Eritromicina (estearato) 500 3 dias (contraindicado para gestantes,
mg, VO, 6/6 horas por 15 dias nutrizes e menores de 12 anos); ou 500mg,
(para os pacientes VO, 12/12 horas, por 3 dias (contraindicado
comprovadamente alérgicos à para gestantes, nutrizes e menores de 12
penicilina – ver capítulo anos); ou
específico sobre alergia à
penicilina a seguir). Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 horas, por
10 dias ou até a cura clínica (contraindicado
para gestantes e nutrizes); ou
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, por 15

dias (contraindicado para gestantes,
nutrizes); ou
Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e
160mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou
até a cura clínica; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6
horas, por 7 dias.
Gestantes: tratar sífilis e cancro mole respectivamente com:

• Penicilina G Benzatina, 2.4 milhões UI, via IM, em dose única,
mais
• Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias ou
até a cura clínica.
Lesões com mais de 4 semanas?
Se a lesão ou lesões tiverem mais de 4 semanas é possível que esteja
ocorrendo um quadro crônico compatível com donovanose ou outras patologias, como
neoplasias.
Fazer biópsia e iniciar tratamento para donovanose.
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Encaminhar o paciente ou, se houver condições, realizar biópsia para investigar

outras patologias, tais como donovanose e neoplasias. Ao mesmo tempo, tratar para
sífilis e cancro mole (ver acima) e iniciar tratamento para donovanose, com:
• Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas
ou até
a cura clínica; ou
• Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160mg), VO, 12/12 horas por, no
mínimo, 3 semanas, ou até a cura clínica; ou
• Tianfenicol granulado, 2,5 g, em dose única, VO, no primeiro dia de
tratamento. A partir do segundo dia, 500mg, VO de 12/12 horas até a cura clínica; ou
• Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mínimo, 3
semanas ou até a cura clínica.
Aconselhar, oferecer anti-HIV e VDRL, enfatizar adesão ao tratamento,

notificar, convocar parceiros, agendar retorno
Neste quadro de ação:

• Considerar com o paciente a possibilidade de associação de mais de
uma DST, o que é muito frequente. Explicar sobre a importância de realizar a sorologia
para sífilis.
• Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV. Fazer o
aconselhamento pré-teste e oferecer a realização de sorologia anti-HIV.
• Como orientação mínima para o paciente:
• Concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem
desaparecido;
• Após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais ou adotar
• Oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre as técnicas de uso;
e
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• Recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas

genitais.
• Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros (as) sexuais
dos últimos três meses, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao
paciente cartões de convocação para parceiros (as) devidamente preenchidos. Esta
atividade é fundamental para se romper a cadeia de transmissão e para evitar que o
paciente se reinfecte.
• Agendar retorno para controle de cura e conhecimento de resultados de
exames de laboratório. Alertar o paciente para a longa duração do tratamento para
donovanose e solicitar retornos semanais para avaliação da evolução clínica. Não
havendo melhora do quadro, e de posse do diagnóstico histopatológico, encaminhar
o paciente para o tratamento adequado.
FLUXOGRAMA DE DOR PÉLVICA
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FONTE: https://slideplayer.com.br/slide/3670751/
Anamnese (determinar escore de risco)

Realizar anamnese determinando, neste momento, o escore de risco, que pode
indicar a probabilidade da paciente ser portadora de uma cervicite assintomática. Esse
procedimento consiste na coleta de algumas informações, atribuindo a cada uma delas
um determinado valor. O escore de risco é considerado positivo para cervicite quando
a soma dos valores atribuídos for maior ou igual a 2; ou seja, de acordo com os
critérios estabelecidos (já testados e validados para a população feminina brasileira),
mesmo na ausência dos sinais clínicos para cervicite, a paciente é considerada como
portadora assintomática e, portanto, deve receber o tratamento concomitante para
gonorreia e clamídia, conforme descrito adiante.
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ESCORE DE RISCO:
• Parceiro com corrimento uretral = 2
• Idade menor que 20 anos = 1
• Sem parceiro fixo = 1
• Mais de um parceiro nos últimos três meses = 1
• Novo parceiro nos últimos três meses = 1
Sendo a soma maior ou igual a 2, o escore de risco será positivo e, portanto,
deve-se considerar a mulher portadora de cervicite.
Exame clínico - ginecológico

Examinar a genitália externa e região anal, separar os lábios vaginais e
visualizar o introito vaginal. Introduzir o espéculo para examinar a vagina, suas
paredes, fundo de saco e colo uterino. Em seguida, realizar o exame pélvico bimanual.
Se houver corrimento, colete material para realização de bacterioscopia, faça o teste
do pH e teste das aminas; em seguida, limpe o colo uterino e observe se existe
mucopus endocervical ou friabilidade do colo; também verifique se há abertura do
orifício cervical e/ou fragmentos fetais residuais. Prossiga com o exame abdominal.
Ao toque vaginal, pesquise hipersensibilidade do fundo de saco, dor à mobilização do
colo ou anexos, e a presença de massas ou coleções.
Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente?
Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, perda de sangue pela
vagina podem ter um quadro grave instalado ou por se instalar e, portanto, devem ser
encaminhadas imediatamente para um serviço de referência.
Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor à descompressão ou febre >
37,5ºC?
Quadro abdominal grave: se a paciente apresenta defesa muscular ou dor, de
intensidade forte ou moderada, à descompressão brusca, ao exame abdominal, ou
febre maior que 37,5ºC deverá ser encaminhada para serviço de referência a fim de
possibilitar o seu diagnóstico, tratamento e seguimento de forma imediata e adequada.
Suspeita de DIP: dor à mobilização do colo e dor a palpação de anexos?
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Quando, ao exame clínico-ginecológico, houver presença de discreta defesa

muscular ou dor à descompressão e/ou dor à mobilização do colo, deve-se iniciar o
tratamento para DIP. Havendo condições para realizar o diagnóstico, tratamento e
seguimento da paciente em nível ambulatorial, este poderá ser realizado conforme
esquema sugerido a seguir. As unidades básicas de saúde que não permitem a
realização do exposto acima devem referir a paciente imediatamente.
Mucopus endocervical ou colo friável ou escore de risco maior ou igual a dois?
Após a limpeza do colo uterino, se for observado mucopus endocervical ou
friabilidade, configura-se o quadro de cervicite mucopurulenta. Não sendo
identificados esses dois sinais, mas o escore de risco, conforme orientado acima, for
maior ou igual a 2, estabelece-se o diagnóstico presuntivo de cervicite, devendo-se
seguir, nestes casos, o fluxograma de Corrimentos Vaginais (apresentado
anteriormente), com o objetivo de preservar a saúde reprodutiva da paciente. Em caso
negativo, outras possíveis causas da dor ou desconforto pélvico devem ser
investigadas: infecções do trato urinário, endometriose, varizes pélvicas, aderências
pélvicas, tumores pélvicos, alterações gastro-intestinais (verminoses, constipação
intestinal, doenças da vesícula). Nesses casos, encaminhar, se necessário, ao
especialista.
Iniciar tratamento para DIP e marcar retorno para avaliação após 3 dias ou
antes, se necessário.
Este quadro de ação indica que, ao iniciar-se o tratamento para DIP no
ambulatório, deve-se recomendar à paciente o retorno para avaliação após 3 dias, ou
antes, se não houver melhora ou se houver piora do quadro. Se a paciente for usuária
de DIU, este deve ser retirado. Algumas medidas gerais devem ser recomendadas,
tais como: repouso, abstinência sexual e o tratamento sintomático com analgésicos,
antitérmicos e anti-inflamatórios não hormonais. São os seguintes esquemas
recomendados para antibioticoterapia de pacientes com DIP leve, sem sinais de
peritonismo importante ou febre (tratamento ambulatorial):
Esquema 1 Ceftriaxona 250 mg, mais Doxiciclina 100 mg, VO de

IM, dose única 12/12 horas, por 14 dias
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Esquema 2 Cefoxitina 2g, IM, dose mais Probenecida 1g, VO, dose Doxiciclina 100
única única mg, VO, 12/12
mais
horas por 14 dias
Esquema 3 Ofloxacina 400 mg, mais Metronidazol 500 mg, VO,

VO, de 12/12 horas de 12/12 horas, por 14 dias
Esquema 4 Ofloxacina 400 mg, VO de mais Doxiciclina 100 mg, VO de Metronidazol

12/12 horas por 12/12 horas por 14 mais 500 mg VO de
14 dias dias 12/12 horas por
14 dias
Esquema 5 Ampicilina 3,5 g, VO, dose mais Doxiciclina 100 mg, VO, Metronidazol
única, antecedida em meia de 12/12 horas, 14 dias 500 mg, VO, de
mais
hora por Probenecide
12/12 horas por
14 dias
1g, VO, dose única
Houve melhora do quadro?

Se, ao retornar, a paciente estiver apresentando melhora do quadro, o
tratamento instituído deve ser mantido, segundo o mesmo esquema, recomendandose
sempre a necessidade de completar o tratamento, mesmo que já tenha havido grande
melhora. Não havendo melhora, ou havendo piora do quadro, a paciente deve ser
encaminhada para tratamento hospitalar.
Aconselhar, oferecer VDRL e anti-HIV, convocar parceiro(s), notificar,

agendar retorno
Este quadro de ação indica:
• A associação de mais de uma DST é muito frequente. Conversar com a
paciente sobre a importância de se realizar a sorologia para sífilis.
• Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV.
Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realização de sorologia anti-HIV.
• Como orientação mínima para a paciente:
• Concluir o tratamento, mesmo se os sintomas ou sinais tiverem
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desaparecido;
• Após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais, ou adotar
• Oferecer preservativos à paciente, orientando sobre a técnica de seu
uso;
• Recomendar à paciente que retorne ao serviço de saúde se voltar a ter
problemas genitais.
• Encorajar a paciente a comunicar sobre a sua doença a todos os seus
parceiros sexuais do último mês, para que possam ser atendidos e tratados.
• Fornecer à paciente, cartões de convocação para parceiros devidamente
preenchidos. Essa medida é fundamental para se romper a cadeia de transmissão e
para evitar que a paciente se reinfecte. Não havendo suspeita de DIP, e afastada a
possibilidade de cervicite, essa recomendação não se aplica.
• Agendar o retorno para conhecimento de resultados dos exames
laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia oncótica
(papanicolau), quando houver indicação (seguir as normas e diretrizes do Programa
de Prevenção do Câncer Cérvico-uterino).
ADEQUABILIDADE DO MATERIAL COLETADO

Uma etapa bastante importante da consulta ginecológica e prevenção do
câncer do colo uterino é o momento em que a paciente retorna para receber o
resultado do exame laboratorial. A consulta de retorno geralmente ocorre um mês
após a realização da coleta citopatológico, mas este intervalo poderá variar de acordo
com a rotina de cada município. É importante, contudo, que o resultado seja revelado
o mais rápido possível, a fim de que medidas sejam tomadas para prevenção do
câncer de colo uterino e outras alterações que possam comprometer a saúde e o
bemestar da paciente.
Os resultados laboratoriais dos exames realizados são armazenados no
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Sistema de Informação do Câncer de Colo Uterino – SISCOLO, desenvolvido pelo

Departamento de Informática do SUS – DATASUS e INCA. Este sistema de
informação acompanhará o seguimento de mulheres com exames alterados,
especialmente daquelas com lesões precursoras ou com diagnóstico de câncer de
colo uterino (CEARÁ, 2002).
O seguimento das pacientes poderá sugerir que não há necessidade de
tratamento, ou que o tratamento poderá ser realizado na própria unidade de saúde
(serviço primário), ou que a mulher deverá ser encaminhada para colposcopia ou
biópsia, ou ainda que a paciente realize novo exame. Antes de uma análise profunda,
é preciso verificar se a amostra é “satisfatória”, “satisfatória, mas limitada por”, ou
“insatisfatória” (CEARÁ, 2002; BRASIL, 2006). Esta nomenclatura segue o Sistema
Bethesda do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos.
Em uma versão mais atual do Sistema Bethesda as amostras encontradas
podem, ainda, ser classificadas apenas em “satisfatória” ou “insatisfatória”, o que evita
interpretações duvidosas, uma vez que a classificação “satisfatória, mas limitada por”
não revela com exatidão a necessidade de realização de novo exame (BRASIL, 2006).
É importante salientar, todavia, que alguns laboratórios ainda podem adotar a
nomenclatura antiga.
A avaliação da adequabilidade da amostra é também conhecida como
avaliação pré-analítica, isto porque esta avaliação precede a análise microscópica da
lâmina.
O motivo da adequação ou da inadequação da lâmina deve ser identificado na
entrada da lâmina ao laboratório e de seu registro. No laboratório, há um profissional
responsável pelo registro das lâminas, ele apontará o motivo da inadequação
(BRASIL, 2006).
Uma lâmina pode ser rejeitada por ausência ou erro de identificação, quando a
identificação da lâmina não coincide com a do formulário ou quando a lâmina está
danificada ou ausente. Pode ainda ser considerada insatisfatória para avaliação
quando o material é acelular ou hipocelular ou quando a leitura está prejudicada por
presença de sangue, piócitos, artefatos de dessecamento contaminantes e intensa
superposição celular (BRASIL, 2006).
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A seguir, apresentamos um fluxograma a respeito da avaliação pré-analítica,

destacando os elementos envolvidos na classificação da amostra em satisfatória, na
identificação da inadequabilidade de uma amostra ou mesmo na identificação de
representação de células da junção-escamo-colunar (JEC), que consiste em um
critério atualmente utilizado para avaliar a qualidade de um exame considerado
satisfatório (BRASIL, 2006).
AVALIAÇÃO DA AMOSTRA
AMOSTRA SATISFATÓRIA
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Uma amostra poder se classificada como satisfatória quando (CEARÁ, 2002):
• Células escamosas bem preservadas e bem visualizadas +10%

da
lâmina;
• 02 grupos de células endocervicais ou metaplásicas com pelo
menos 05
células;
• Mulheres com cérvice, pré ou pós-menopausa, exceto caso de
marcada atrofia, neste caso a ausência de elementos endocervicais não afeta
a adequação da amostra.
Nestes casos, o profissional não terá complicações no seguimento da paciente.
Diante de uma amostra satisfatória, deve-se prosseguir para o resultado da análise.
No âmbito de amostras satisfatórias, a presença de células da junçãoescamo-colunar
(JEC) – células metaplásicas ou endocervicais - é considerada indicador de qualidade
do exame, estas células se originam no local onde se desenvolvem a maior parte dos
cânceres de colo de útero (BRASIL, 2006).
De modo geral, uma amostra pode ser considerada satisfatória quando possui
células em quantidade e qualidade representativa, com distribuições adequadas, bem
fixadas e coradas.
AMOSTRA SATISFATÓRIA, MAS LIMITADA POR

A classificação de uma amostra como satisfatória, mas limitada por obedece
aos seguintes parâmetros (CEARÁ, 2002):
• Falta de informações clínicas pertinentes à paciente (idade, última

regra);
• Presença de sangue, inflamação, áreas densas, fixação
deficiente, artefato de fixação, contaminação, prejudicando a visualização de
50 a 75%;
• Ausência de componente endocervical ou zona de transformação.
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Obs.: Quadros satisfatórios com limitação devem ser individualizados, conforme

o fator limitante para repetição do exame se necessário.
Em desuso por muitas instituições laboratoriais, esta nomenclatura revela

diferentes formas de seguimento. O profissional de saúde deverá avaliar criticamente
se há necessidade de realizar novo exame. Na decisão, considerar sempre o que trará
maior benefício à paciente. Por exemplo: se esperar o resultado de um novo exame
levará tempo demais, podendo comprometer ainda mais a saúde da cliente, sendo
mais sensato iniciar imediatamente o tratamento; ou se a relação do resultado do
exame com o quadro clínico apresenta-se muito confusa, fazendose imprescindível a
repetição do exame.
Outros fatores também devem ser considerados na orientação para realização
de um novo exame, tais como: certeza do comparecimento da paciente para fazer
novo exame o mais rápido possível (de preferência no mesmo dia), disponibilidade do
serviço de receber a paciente, agilidade do laboratório para fornecer o resultado do
exame em tempo hábil e ausência de qualquer outro tipo de fator que sugira que a
paciente seja portadora do câncer de colo uterino ou de lesões precursoras deste
(história pregressa de contaminação por HPV ou outras DST, não adesão ao
preservativo, história de câncer na família, etc.).
AMOSTRA INSATISFATÓRIA
As amostras são consideradas insatisfatórias quando ocorre (CEARÁ, 2002):
• Ausência de identificação da paciente na amostra e/ou requisição;

• Lâmina quebrada que não pode ser separada;
• Componente escamoso insuficiente;
• Presença de sangue, inflamação, áreas densas, fixação
deficiente, contaminação que prejudiquem a interpretação de 75% das células
escamosas.
Obs.: A designação de insatisfatório indica que a amostra não é confiável,

devendo ser repetido o exame, se possível no mesmo dia.
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A ocorrência de amostras insatisfatórias deve ser evitada, uma vez que estas
podem comprometer a saúde da paciente e sua relação de confiança com o serviço
de saúde. Na realidade do Brasil e de muitos outros países, as mulheres exercem
diversas atividades e papéis na sociedade, dispondo de pouco tempo para cuidar da
própria saúde. A realização do exame ginecológico muitas vezes ocorre em um tempo
em que mulher pede folga do trabalho ou designa a função de cuidar dos filhos a outra
pessoa, por exemplo. O profissional de saúde deve ter sensibilidade para estas
questões e assegurar a qualidade do exame na coleta do material citológico. É
necessário esclarecer, contudo, que em alguns casos a inadequabilidade da amostra
pode ocorrer por outros fatores, como quebra da lâmina durante o transporte ao
laboratório.
Diante de uma amostra insatisfatória, o profissional deverá solicitar que a
paciente repita o exame. Para isso, proceder da seguinte forma:
Explicar à paciente que será necessária uma nova coleta;
Descrever, em termos acessíveis, o que aconteceu com a
primeira
lâmina;
Reforçar a importância da realização do exame de prevenção do
câncer de colo uterino;
Combinar com a paciente a data mais conveniente para repetição
do exame;
Se possível, repetir o exame no mesmo dia.
O profissional de saúde não deve se sentir constrangido em fornecer estas
explicações. Uma vez ciente do que aconteceu e da importância de repetir o exame,
a paciente compreenderá e concordará com a nova coleta (BRASIL, 2004).
SEGUIMENTO DIANTE DO RESULTADO DO EXAME CITOPATOLÓGICO

Após a análise da adequabilidade do material (lâmina) ocorre a análise
citopatológica. Esta consiste, basicamente, em uma análise microscópica da lâmina,
por meio da qual é possível identificar se a amostra está dentro dos limites de
normalidade, ou se possui alterações benignas reativas ou reparativas, ou células
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atípicas de significado indeterminado, ou efeito citopatoloico compatível com

Papilomavírus humano (HPV), ou lesão intra-epitelial de baixo grau, ou lesão
intraepitelial de alto grau, ou células endometriais.
De acordo com cada resultado foram adotadas condutas para seguimento e
tratamento das pacientes. Essas condutas foram desenvolvidas por meio da parceria
entre a Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior, o Instituto Nacional
de câncer (INCA) e o Ministério da Saúde (CEARÁ, 2002). A seguir, são descritos
aspectos dos resultados e as respectivas condutas.
AMOSTRA DENTRO DOS LIMITES DE NORMALIDADE

Este diagnóstico revela que a amostra apresenta-se completamente normal.
Conduta: orientar a paciente a repetir o exame em 1 ano. Após dois resultados
normais consecutivos, o controle deverá ser realizado a cada 3 anos (BRASIL, 2004;
2006).
Citologia cérvico-vaginal normal, células escamosas intermediárias.
FONTE: PATGE, 2009.
AMOSTRA COM ALTERAÇÕES BENIGNAS REATIVAS OU REPARATIVAS

Por não apresentarem alterações neoplásicas, também são considerados
normais. Estão incluídos neste tipo de amostra os resultados com inflamação, por
exemplo.
Conduta: no caso de haver sido identificada alguma infecção, tratar de acordo
com a etiologia (ver detalhes no módulo anterior).
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Vale ressaltar que no sistema Bethesda 2001 essa categoria foi excluída. No
Brasil, todavia, esta categoria foi mantida porque os fatores que motivaram sua
exclusão em outros países não correspondem à nossa realidade (BRASIL, 2006).
Citologia cérvico-vaginal normal células parabasais, intermediárias e leucócitos.
FONTE: PATGE, 2009.
AMOSTRA COM CÉLULAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO

INDETERMINADO: EM CÉLULAS ESCAMOSAS (ASCUS) E GLANDULARES
(ASGUS)
Neste tipo de resultado, não há evidência de alterações neoplásicas, mas há
alterações citológicas importantes que merecem investigação mais detalhada
(CEARÁ, 2002).
Conduta: como este diagnóstico exige investigação e acompanhamento mais
detalhados, recomenda-se o seguinte (CEARÁ, 2002; BRASIL, 2004):
Se existirem processos infecciosos, tratar de acordo com a etiologia e
realizar nova coleta citológica após seis meses.
Se após seis meses o segundo exame acusar “dentro dos limites de
normalidade” ou “alterações benignas reativas ou reparativas”, colher nova citologia
em seis meses e mediante resultado normal, inserir a paciente em controles de rotina.
No caso de o exame, em algumas das citologias de repetição, apresentar
diagnóstico de “atipia celular” seja em células escamosas, glandulares ou de origem
indefinida, ou ainda lesões de baixo ou alto grau, ASCUS ou ASGUS, encaminhar a
paciente para colposcopia.
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Para pacientes que se encontram na menopausa, um ginecologista deverá

prescrever um hormonal oral por 7 dias. Após isso, repetir o exame. Atentar para a
recomendação de que o novo exame deverá ocorrer, no máximo, após 7 dias do
término do hormonal oral.
Condutas para pacientes na menopausa (BRASIL, 2004):
Na ocorrência de diagnóstico de “atipia celular” no resultado da citologia
de repetição, seja em células escamosas, glandulares ou de origem indefinida, Lesão
de Alto Grau ou de Baixo Grau, encaminhar a paciente para colposcopia.
Caso o resultado da citologia de repetição seja negativo, deve-se repetir
o exame após seis meses e, mediante resultado normal, inserir a paciente em
controles de rotina.
EFEITO CITOPÁTICO COMPATÍVEL COM PAPILOMAVÍRUS HUMANO

(HPV)
Como discutido em módulos anteriores, o HPV é um importante fator para
desenvolvimento do câncer de colo uterino, merecendo, portanto, importância no
seguimento e tratamento.
Conduta: as condutas consideram a capacidade imunológica de combater o
vírus e impedir a alteração de células em tempo hábil, evitando a realização de
procedimentos invasivos, conforme descritas a seguir (CEARÁ, 2002):
Repetir o exame após seis meses.
Se o exame de repetição for negativo, realizar novo exame 1 ano
depois.
Caso o diagnóstico de HPV persista no exame de repetição,
encaminhar a paciente para colposcopia.
Citologia cérvico-vaginal, infecção pelo Papilomavírus humano.
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FONTE: PATGE, 2009.
Citologia cérvico-vaginal, infecção pelo Papilomavírus humano.
FONTE: PATGE, 2009.
LESÃO INTRA-EPITELIAL DE BAIXO GRAU (NIC I)

Assim como os casos diagnosticados como ASGUS, ASCUS e HPV, o
resultado de NIC I não deve ser encaminhado para colposcopia. Essa conduta é
baseada nos resultados de pesquisas recentes, que mostram que 70 a 90% das
lesões NIC I regridem em até seis meses, não havendo, portanto, necessidade de
submeter a paciente a procedimentos agressivos (CEARÁ, 2002). É necessário,
todavia, atenção especial, pois alguns casos de NIC I progridem para lesões de alto
grau.
Conduta: as condutas consideram o alto índice de regressão das lesões em até
seis meses, mas orientam providências caso a lesão persista, conforme descrito a
seguir (CEARÁ, 2002; BRASIL, 2004):
Tratar processos infecciosos associados, caso existam, de acordo
com o módulo anterior (sobre DST).
Repetir o exame após seis meses.
Se o novo resultado for “dentro dos limites de normalidade” ou
“alterações benignas reativas ou reparativas, colher nova citologia após seis meses e,
mediante mais um resultado normal, inserir a paciente em controles de rotina.
Caso o resultado se confirme, ou ocorra apresentação de
diagnóstico de
“atipia celular” seja em células escamosas, glandulares ou de origem indefinida ou
Lesão de Alto Grau encaminhar a paciente para colposcopia.
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Citologia cérvico-vaginal - NIC I
FONTE: PATGE, 2009.
A seguir, apresentamos um fluxograma de seguimento para HPV e NIC I.
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LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (NIC II E NIC III)

Ao se deparar com um resultado de lesão intraepitelial de alto grau, o
profissional de saúde da unidade primária de saúde deverá compreender que não
dispõe de aparatos para tratar a paciente na unidade nem de encaminhá-la para
tratamento com o médico na unidade. Desse modo, a única tomada de decisão
consiste em encaminhar a paciente para acolposcopia com exerese da lesão pela
cirurgia de alta frequência, para estudo patológico (CEARÁ, 2002).
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Nos casos em que for diagnosticado Carcinoma Escamoso Invasivo e

Adenocarcinoma In Situ ou Invasivo/outras neoplasias malignas, após realizar
colposcopia e exerese a paciente deverá ser encaminhada e tratada em uma unidade
terciária de saúde.
Citologia cérvico-vaginal – NIC II + HPV
FONTE: PATGE, 2009.
Citologia cérvico-vaginal – NIC III (carcinoma in situ)
FONTE: PATGE, 2009.
PRESENÇA DE CÉLULAS ENDOMETRIAIS

Normalmente, células endometriais não devem apresentar-se no material
coletado durante o exame citopatológico. Quando isso ocorre em pacientes na
pósmenopausa, acima de 40 anos de idade ou fora do período menstrual, este
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resultado pode significar tumor endometrial, principalmente quando houver

sangramento concomitante (BRASIL, 2004).
Conduta: realizar investigação específica do endométrio por meio de outros
exames, tais como ultrassonografia, curetagem e histeroscopia (BRASIL, 2002).
A seguir apresentamos um modelo de protocolo para consulta de enfermagem
no retorno da paciente (entrega do resultado do laudo laboratorial), sumarizando todo
o conteúdo sobre seguimento diante do resultado do exame citopatológico, bem como
dois quadros com o diagnóstico descritivo dos achados e das condutas a serem
adotadas.
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PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM (BRASIL, 2006)
Repetir Avaliação
Citologia em Agendar
Ginecológica
6 meses
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DIAGNÓSTICO DESCRITIVO (CEARÁ, 2002)

ACHADOS CONDUTAS
Dentro dos limites de normalidade Exame normal – ausência de inflação
Alterações celulares benignas reativas

ou reparativas tais como:
Inflamação Tratar conforme a microbiologia
Metaplasia escamosa Não requer tratamento

Reparação Não requer tratamento
Atrofia com inflamação Pode requerer tratamento com

(vaginite atrófica) estrogênio tópico em casos com
limitação ou exame insatisfatório
Radiação Não requer tratamento

Outros Individualizar a consulta
Microbiologia, Lactobacilos,Cocos, Para implementar o tratamento

Bacilos Sugestivo de: Chlamydia SP, específico ver módulo anterior, sobre
DST.
Actinomyces sp, Cândida SP,
Trichomonas vaginalis, Vírus do grupo
Herpes Gardnerella vaginalis.
Alterações celulares epiteliais em células escamosas:
Atipias de significado indeterminado ASCUS

Associadas a quadros inflamatórios
Associadas a quadro de atrofia
Não associadas aos itens anteriores
Efeito citopático compatível com HPV Lesão intra-epitelial escamosa de baixo
grau
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NIC I (displasia leve) Lesão intra-epitelial escamosa de baixo

grau
NIC II (displasia moderada) Lesão intra-epitelial escamosa de alto

grau
NIC III (displasia acentuada) Lesão intra-epitelial escamosa de alto

grau
Carcinoma escamoso invasivo Neoplasia maligna
Alterações celulares e epiteliais em células glandulares:

Atipias de significado ASGUS
indeterminado
Adenocarcinoma in situ AIS
Adenocarcinoma invasivo Neoplasia maligna

Outras neoplasias malignas
Células endometriais presentes Observadas no período menstrual;

achado normal até 12o dia do ciclo.
Fora deste período achado citológico
anormal segundo TBS; nunca presente
em mulheres menopausadas sem
TRH; em usuárias de DIU esse
achado é normal.
BUSCA ATIVA DAS PACIENTES COM ALTERAÇÕES NO EXAME

O exame de papanicolau, como mencionado anteriormente, representa uma
grande contribuição no combate ao câncer de colo de útero. Por meio de técnica
simples e de baixo custo, a coleta citopatológico, quando realizada com periodicidade,
permite detecção precoce de lesões precursoras do câncer de colo uterino, bem como
identificação de alguns tipos de DST.
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A efetividade do exame, todavia, depende de três etapas importantes: coleta,

análise laboratorial e retorno para seguimento e tratamento. Quando uma dessas
etapas não é desenvolvida de forma satisfatória, a efetividade do exame poderá ser
comprometida.
Na realidade do Brasil e de outros países, a coleta e a análise laboratorial
geralmente ocorrem de maneira adequada. São poucos os casos de coleta
inadequada e/ou de análise laboratorial incoerente. O grande problema que ainda
permanece e prejudica a detecção e tratamento precoce de lesões precursoras do
câncer de colo uterino é o não comparecimento para a consulta de retorno.
O “não retorno” possui causas variadas e muitas vezes complexas. As razões
estão muitas vezes relacionadas à falta de tempo, à desmotivação em enfrentar filas
no serviço de saúde, a dificuldades geográficas, ao medo de um resultado
desfavorável, ou mesmo a crenças sobre o próprio exame. Entre estas se pode
destacar o fato de muitas mulheres acreditarem que, após “retirar o material” durante
a coleta citopatológico, tudo estará resolvido (BRASIL, 2004).
É papel do enfermeiro esclarecer dúvidas, medos e crenças, bem como
promover a conscientização a respeito da importância do retorno para garantir a
efetividade do exame Papanicolau (SOUSA, PINHEIRO e BARROSO, 2008). Para
isso, este profissional deve começar com ações simples que podem ser desenvolvidas
no próprio consultório de enfermagem, tais como: estabelecer o clima descontraído,
promover relação de respeito e empatia, e fornecer informações de forma simples e
objetiva.
Outras ações que podem contribuir para o retorno das pacientes são as
atividades educativas. Por meio de uma abordagem dialógico-reflexiva, o enfermeiro
pode desenvolver estratégias de compartilhamento de informações sobre a
importância da consulta de retorno para prevenção do câncer de colo uterino (SOUSA
e BARROSO, 2009). Estas estratégias podem ser executadas com mulheres em
ambiente domiciliar, por meio de visitas domiciliares, na sala de espera do serviço de
saúde, com adolescentes nas escolas ou em grupos de discussão.
As atividades individuais e em grupo visam evitar que ocorra o “não retorno”.
Nos casos em que se verifica que a paciente não retornou na data marcada, o
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enfermeiro deverá lançar mão de estratégias de convocação. Essa atitude é

imprescindível nos casos em que o exame revela alguma alteração.
Existem muitas maneiras de convocar a paciente, cabendo ao enfermeiro
avaliar quais melhor se adéquam à realidade do serviço de saúde. Recorrer ao
prontuário da paciente e localizar seu número do telefone é uma forma prática e rápida
de contactar. Outra forma é identificar o endereço e realizar uma visita domiciliar (esta
estratégia pode ser realizada durante a rotina de visita domiciliar do serviço de saúde).
O enfermeiro pode, ainda, enviar a convocação por escrito pelo agente comunitário de
saúde correspondente à área de residência da paciente. Em qualquer tipo de
estratégia de convocação, é importante atentar para dois aspectos: confidencialidade
das informações e sistematização na revelação do diagnóstico.
Um princípio importante que deve ser respeitado é fornecer o diagnóstico
apenas na própria unidade de saúde ou, em casos excepcionais, em outro ambiente,
desde que este preserve a completa privacidade da paciente. Isso inclui, também,
não revelar o diagnóstico por telefone ou mesmo fornecê-lo ao agente comunitário de
saúde. Esse princípio visa estabelecer/manter a relação de confiança ente enfermeiro
e cliente.
Outro princípio importante consiste em revelar de forma gradativa o diagnóstico
à cliente. Na convocação, o enfermeiro pode justificar que a paciente deve resgatar
seu resultado laboratorial para dar continuidade à prevenção. Não é conveniente dizer
que o resultado apresentou alteração que pode ser maligna, por exemplo, pois muitas
mulheres não retornam justamente por medo de um resultado desfavorável.
No caso de a paciente não retornar mesmo após a convocação, o enfermeiro
deverá avaliar o risco ao que a paciente está exposta e decidir por uma estratégia
mais efetiva. Em casos de resistência, poderá pessoalmente procurar a paciente e
investigar o motivo do não retorno, devendo elaborar maneiras de garantir o
seguimento e tratamento.
A busca ativa de pacientes é importante para se evitar que o exame realizado
não perca seu sentido e que a paciente não seja mais uma entre tantas com de câncer
de colo de útero ou doença sexualmente transmissível.
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8. A Fisioterapia na Saúde da mulher
A Fisioterapia aplicada a saúde da mulher pode ainda ser classificada como

uma das mais recentes áreas de atuação do fisioterapeuta e de suma importância
dentro do quadro de profissões que respondem pela saúde da mulher.
No decorrer da vida, a mulher é submetida à mudanças, seja anatômicas
ou fisiológicas, tais como: Múltiplas gestações, partos, climatério, sedentarismo, entre
outros fatores que podem dar origem às patologias uroginecólogicas, algias pélvicas
ou disfunção do sistema linfático.
8.1 A Fisioterapia Pélvica
É uma área especializada da Fisioterapia que trata as alterações que ocorrem
em um grupo de músculos do períneo, chamado assoalho pélvico, ou pavimento
Pélvico, assim como acompanhamento pré-natal, parto, pós-parto, disfunções
miccionais e sexuais.
É uma especialidade de grande importância no atendimento de gestantes,
pacientes com incontinência urinária, pacientes mastectomizados (retirada da mama),
ou que passaram pelo procedimento de histerectomia.
9. Atenção Fisioterapêutica na saúde da mulher
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9.1 Pós- mastectomia - O principal objetivo da fisioterapia no pós-operatório é

reestabelecer mais rapidamente a função do membro superior que apresenta
uma dificuldade de abdução, flexão anterior e a rotação externa associada à
abdução.
O tratamento fisioterapêutico deve-se iniciar o mais precocemente
possível a fim de prevenir complicações, tais como: As dores e espasmos musculares
cervicais, resultantes da reação de defesa muscular pós-cirurgia, e a restrição da
movimentação ativa de ombro.
Abordagens Terapêuticas
Segundo Baracho E (2018), afirma que as técnicas de alongamento,
mobilização cicatricial, pompagem, massoterapia e cinesioterapia tem o objetivo de
recuperar as limitações, através da melhora da força muscular e da promoção da
redução do edema. Desta forma, Ferreira ACM e Martins HO (2013), acreditam que a
massoterapia é um conjunto de procedimentos manipulativos que têm como objetivo
a estimulação circulatória e a mobilidade dos tecidos e segmentos. Santos LDFS e
Pereira MCA (2016), abordam a pompagem com o intuito de promover relaxamento
por meio de um alongamento lento e progressivo.
A cinesioterapia atua como técnica primordial na recuperação de força
muscular, assim como o ganho de amplitude de movimento, proporcionando a
funcionalidade do membro.
9.2 Pós Histerectomia - O termo histerectomia refere-se à remoção cirúrgica do

útero e é considerado um dos procedimentos cirúrgicos ginecológicos mais
frequentes. Alguns autores afirmam que cerca de 20%-30% das mulheres serão
submetidas à esta cirurgia.
Após a cirurgia, a curto-médio prazo, algumas mulheres podem apresentar
sintomas como alterações da função intestinal (sobretudo obstipação), dor durante as
relações sexuais, como dispareunia, vaginismo ou estenose vaginal, assim como
também incontinência para gases e fezes, e dor abdominal. A médio-longo prazo,
cerca de 2% a 45% das mulheres podem apresentar um prolapso da bexiga ou reto.
Uma das Principais disfunções após o tratamento, é a estenose e a atrofia
vaginal, a dispareunia, redução da lubrificação, diminuição da sensibilidade que
podem vir associadas à perda das sensações clitorianas e vaginais durante atividade
sexual com introdução peniana, como também podem apresentar fibrose parcial,
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diminuição da elasticidade e da profundidade do canal vaginal, por complicações pós-

cirurgia e pós-radioterapia. A dispareunia é definida pela dor persistente ou recorrente
com a introdução parcial ou completa do pênis e/ou com os movimentos de intercurso
sexual (figura 1). O vaginismo também pode estar presente, tal disfunção é definida
como a contração involuntária dos músculos perineais adjacentes ao 1/3 inferior da
vagina, assim como dificuldade persistente e recorrente de permitir a introdução do
pênis, de dedos ou de outros objetos na vagina, gerando assim insegurança, evitação
fóbica e sofrimento emocional, figura 2.
O fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, assim como
relaxamento, faz-se necessário. Com a remoção do útero, o Pavimento Pélvico perde
um órgão e perde outros elementos de sustentação. O espaço, outrora ocupado pelo
útero, torna-se um espaço oco e vazio pelo que é vital reeducar o Pavimento Pélvico
a esta nova condição, a fim de prevenir ou tratar alguma sintomatologia já existente.
Figura 1
Figura 2
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9- Avaliação perineal consiste em:
• Anamnese- Dados pessoais/ antecedentes médico e ginecológico/ antecedentes

obstétricos/ sistema urinário/ sistema defecatório/ sexualidade.
• Inspeção ou exame físico - Avaliação do períneo / avaliação visual
• Toque Bidigital – Palpação / Avaliar tônus muscular
• Teste de Perfect - Teste utilizado para verificar força muscular, endurance, número
de repetições e contrações rápidas do períneo.
10. Abordagens Terapêuticas
 Consciência perineal- É um dos principais objetivos do plano de reabilitação. O

ensino da contração e relaxamento é importante, não tão somente comando verbal,
assim realizado com a finalidade de ganho de consciência perineal.
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 Massagem perineal ou em U- Técnica utilizada para alongamento muscular,

digitopressão e/ou deslizamento nas regiões dos triggers points.
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 Uso de dilatadores vaginais- Apresentam tamanhos crescentes que respeitam o

alongamento da musculatura íntima, ajuda a mulher obter um melhor controle da MAP
(musculatura do assoalho pélvico) eficazes em programa de recuperação pós-
cirúrgica.
 Fortalecimento do MAP (Músculo do Assoalho Pélvico)
● O Biofeedback- Utilizado para treino muscular perineal, fornecem

feedback sensorial aos músculos do assoalho pélvico.
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● Exercício de Kegel - Técnica desenvolvida para fortalecimento dos

músculos do assoalho pélvico, sendo associado a cinesioterapia, assim incentivando
a realização do exercício que consiste à contração e relaxamento da musculatura.
● Cones vaginais- Fornecem feedback sensorial aos músculos do

assoalho pélvico, são uteis para eliminar valsalva durante o treinamento, pois
caso ocorra, o cone será expulso. Permite distinguir os músculos perineais dos
grandes grupos musculares abdominais, adutores e glúteos.
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- 20g: Rosa
- 32g: Amarelo
- 45g: Bege
- 57g: Verde
- 70g: Azul
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SOUSA, L. B. DST no âmbito da relação estável: análise cultural com base na

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Prevenção Do Câncer de Colo de Útero E de Mama

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8. A Fisioterapia na Saúde da mulher ........................................................................................................... 99

1. BIOSSEGURANÇA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE SEXUAL E

1.1 LAVAGEM DAS MÃOS

técnica de lavagem das mãos; todavia, procedimentos invasivos geralmente requerem

A técnica de lavagem antisséptica das mãos é semelhante à técnica de lavagem

1.2 USO DE LUVAS

A FIOCRUZ (2009) recomenda ainda que:

1.3 USO DE AVENTAL

Em relação às especificações sobre a fabricação do avental, é importante

Cada vez mais vem se intensificando o movimento em prol do uso correto do

possibilidade de contaminação pelo contato do avental com outras superfícies,

1.4 USO DE MÁSCARA

1.5 USO DE ÓCULOS DE PROTEÇÃO E GORRO

2. MANUSEIO DE MATERIAL PERFUROCORTANTE

2.1 CONDUTA FRENTE À ACIDENTE DE TRABALHO ENVOLVENDO

Diante disso, percebe-se que a técnica de antissepsia deve constituir o conjunto

A realização da antissepsia da pele ou mucosa do paciente segue os passos

2. Seleção do antisséptico apropriado: investigar com o cliente a

3. Limpeza simples: limpar, com água e sabão comum, a pele da

4. Aplicação do antisséptico: aplicar o antisséptico apropriado.

5. Manuseio do antisséptico na pele: realizar a antissepsia utilizando

6. Cuidados com a pele da paciente: evitar o acúmulo de

7. Ação do antisséptico: Deixar o antisséptico secar naturalmente,

FONTE: SNELL, 1984.

O câncer de mama está entre os primeiros cânceres mais incidente no mundo,

FONTE: INCA (2020).

Risco muito elevado:

 Risco moderadamente elevado:

 Risco pouco elevado:

Apesar de conhecidos, os fatores de risco não são os principais alvos no

4.1 EXAME CLÍNICO E AUTOEXAME DAS MAMAS

FONTE: SESCRIO, 2009.

O exame clínico realizado anualmente pelo profissional de saúde é semelhante

Inspeção: cliente sentada

Palpação: cliente sentada/deitada

4.2 MÉTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE

Citologia do derrame mamário

seguida, coloca-se a lâmina já identificada em contato com o material a ser coletado

FIGURA – Grupamento de células neoplásicas formando blocos

FONTE: Andrea et al., 2006.

FIGURA: Fibroadenoma. Punção aspirativa com agulha fina orientada pela

FONTE: Nazário, Rego e Oliveira, 2007.

FIGURA: Aspecto ultrassonográfico dos cistos mamários. A) cisto simples:

FONTE: Nazário, Rego e Oliveira, 2007.

É importante ressaltar o papel do enfermeiro não só na orientação e

4.3 CÂNCER CÉRVICO-UTERINO: ASPECTOS GERAIS

Há alguns anos, muitas hipóteses cercavam a origem do câncer de colo uterino.

1. Componentes anatômicos externos

FONTE: CANCERVIC, 2009.

⇒ Útero: possui forma de pera e localiza-se no abdômen inferior. É dividido em

FONTE: UNIFESP, 2009.

Fonte: UNIFESP, 2009.

O câncer de colo uterino desenvolve-se a partir de uma lesão pré-invasiva pelo

4.4 EXAME DE PREVENÇÃO DO CÂNCER CÉRVICO-UTERINO

de útero, resta outro desafio: garantir a qualidade na execução do exame papanicolau

FIGURA: Imagem obtida do esfregaço contendo células arranjadas em

FONTE: Pinto e Maia, 2007.

FONTE: INCA, 1999.

CUIDADOS QUE DEVEM ANTECEDER A REALIZAÇÃO DO EXAME

FONTE: Carvalho e Furegat (2001).

A fim de auxiliar as atividades educativas referentes ao exame ginecológico, o