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TÍTULO: Termo de consentimento livre e esclarecido para realização de... (coloque o nome
do seu procedimento).
METODOLOGIA: Relate quantas sessões serão realizadas e o intervalo entre elas. Além
de explicar como será realizado o procedimento e a higienização do paciente.
BENEFÍCIOS ESPERADOS: Diga quais os benefícios que o paciente vai adquirir ao fazer
este procedimento.
TERMO DE COMPREENSÃO: Coloque um termo no qual o paciente deixa claro que está
ciente das informações presentes neste TCLE e que assume a responsabilidade por sua
conduta durante o tratamento.
DADOS DA CLÍNICA: Coloque um espaço reservado para endereço, telefone, e-mail,
CNPJ, entre outros.
DATA: Coloque um espaço para relatar a data na qual o procedimento será realizado.
OBSERVAÇÕES: