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INVESTIGAÇÃO CLÍNICA
Critérios de cervejas AGS atualizados da American Geriatrics Society 2019®

para uso de medicamentos potencialmente inapropriados em adultos mais velhos
Pelos Critérios de Cervejas da Sociedade Americana de Geriatria de 2019®Atualizar painel de especialistas*
Para a atualização de 2019, um painel de especialistas

Critérios de cerveja da American Geriatrics Society (AGS)®
interdisciplinar revisou as evidências publicadas desde a última
(Critérios de Cervejas AGS®) para uso de medicamentos
atualização (2015) para determinar se novos critérios devem ser
potencialmente inapropriados (PIM) em idosos são amplamente
adicionados ou se os critérios existentes devem ser removidos ou
utilizados por médicos, educadores, pesquisadores,
sofrer alterações em sua recomendação, justificativa, nível de
administradores de saúde e reguladores. Desde 2011, a AGS é a
evidência ou força de recomendação. Cada um dos cinco tipos de
administradora dos critérios e produz atualizações em um ciclo
critérios da atualização de 2015 foi mantido nesta atualização de
de 3 anos. Os Critérios das Cervejas AGS®é uma lista explícita de
2019: medicamentos potencialmente inapropriados na maioria dos
PIMs que normalmente devem ser evitados por idosos na
idosos, aqueles que normalmente devem ser evitados em idosos com
maioria das circunstâncias ou em situações específicas, como em
certas condições, medicamentos para usar com cautela,
certas doenças ou condições. Para a atualização de 2019, um
medicamentos interações e ajuste da dose do medicamento com
painel de especialistas interdisciplinar revisou as evidências
base na função renal.
publicadas desde a última atualização (2015) para determinar se
novos critérios devem ser adicionados ou se os critérios
existentes devem ser removidos ou sofrer alterações em sua OBJETIVOS
recomendação, justificativa, nível de evidência ou força de
O objetivo específico foi atualizar os Critérios de Cervejas AGS 2015®
recomendação.J Am Geriatr Soc 00:1–21, 2019.
usando uma revisão abrangente e sistemática e classificação das
evidências sobre problemas relacionados a medicamentos e eventos
Palavras-Chave: medicamentos; drogas; idosos; Lista de cervejas; Critérios
adversos em idosos. As estratégias para atingir esse objetivo foram:
de Cervejas
• Incorporar novas evidências sobre PIMs incluídos nos Critérios de
Cervejas AGS de 2015®e evidências sobre novos critérios ou
modificações de critérios existentes sendo considerados para a
atualização de 2019.
• Classifique a força e a qualidade de cada declaração do PIM com base
T
no nível de evidência e na força da recomendação.
Critérios de Cerveja da Sociedade Americana de Geriatria (AGS)® • Convoque um painel interdisciplinar de 13 especialistas em cuidados
(Critérios de Cervejas AGS®) para uso de medicamentos geriátricos e farmacoterapia que aplicariam um método Delphi modificado,
potencialmente inapropriados (PIM) em idosos são amplamente informado pela revisão sistemática e classificação, para chegar a um
consenso sobre a atualização de 2019.
utilizados por médicos, educadores, pesquisadores, administradores
• Incorporar exceções nos Critérios de Cervejas AGS®que o painel
de saúde e reguladores. Desde 2011, a AGS tem sido a
considerou clinicamente apropriado. Essas exceções seriam projetadas
administradora dos critérios e produziu atualizações em um ciclo de 3
para tornar os critérios mais individualizados para a prática clínica e
anos que começou em 2012.1,2 Os Critérios das Cervejas AGS®são serem mais relevantes em todos os ambientes de atendimento.
uma lista explícita de PIMs que normalmente devem ser evitados por
idosos na maioria das circunstâncias ou em situações específicas,
como em certas doenças ou condições. INTENÇÃO DOS CRITÉRIOS
O principal público-alvo para os Critérios de Cervejas AGS®

está praticando clínicos. Os critérios destinam-se ao uso em adultos com
Da *American Geriatrics Society, New York, New York. 65 anos ou mais em todos os ambientes de cuidados ambulatoriais,
Endereço de correspondência para Mary Jordan Samuel, American agudos e institucionalizados, exceto nos ambientes de cuidados paliativos
Geriatrics Society, 40 Fulton St, 18ºFloor, Nova York, NY 10038. E-mail: e cuidados paliativos. Consumidores, pesquisadores, gerentes de
mjsamuel@americangeriatrics.org benefícios farmacêuticos, reguladores e formuladores de políticas também
Ver editorial relacionado de Michael Steinman et al. usam amplamente os Critérios de Cervejas AGS®. A intenção dos Critérios
DOI: 10.1111/jgs.15767
de Cervejas AGS®é melhorar a seleção de medicamentos;
JAGS 00:1–21, 2019

© 2019 Sociedade Americana de Geriatria 0002-8614/18/US$ 15,00
http://guide.medlive.cn/
2 CRITÉRIOS DE CERVEJAS AGS 2019®ATUALIZAR PAINEL DE ESPECIALISTAS MÊS 2019–VOL. 00, NÃO. 00 GARRAFAS
educar médicos e pacientes; reduzir eventos adversos a medicamentos; e Comitê de Garantia de Qualidade e a Pharmacy Quality Alliance.
servir como uma ferramenta para avaliar a qualidade do atendimento, Potenciais conflitos de interesse foram divulgados no início do
custo e padrões de uso de drogas de idosos. processo e antes de cada chamada de painel completo e estão
Tal como acontece com os Critérios de Cerveja AGS listados na seção de divulgações deste artigo. Os membros do
publicados anteriormente®, o objetivo da atualização de painel foram recusados a discutir em áreas nas quais tinham um
2019 continua sendo melhorar o atendimento de idosos, potencial conflito de interesses.
reduzindo sua exposição a MPIs que apresentam um
equilíbrio desfavorável de benefícios e danos em
Revisão da literatura
comparação com opções alternativas de tratamento. Isso
é feito usando os Critérios AGS Beers®como uma As pesquisas de literatura foram realizadas no PubMed e na Biblioteca
ferramenta educacional e uma medida de qualidade - dois Cochrane de 1º de janeiro de 2015 a 30 de setembro de 2017. Os termos
usos que nem sempre estão de acordo - e o painel de pesquisa para cada critério incluíam medicamentos individuais, classes
considerou e deliberou vigorosamente ambos. Os de medicamentos, condições específicas e combinações dos mesmos, cada
Critérios das Cervejas AGS®não se destinam a ser um com foco em "eventos adversos a medicamentos ” e “reações adversas
aplicadas de forma punitiva. As decisões de prescrição a medicamentos”. Medicamentos considerados de baixa utilização (por
nem sempre são claras e os médicos devem considerar exemplo, meprobamato e anti-hipertensivos α-agonistas centrais
vários fatores, incluindo a descontinuação de diferentes da clonidina) ou não mais disponíveis nos Estados Unidos foram
medicamentos não mais indicados. As medidas de excluídos da pesquisa na literatura. As pesquisas foram direcionadas a
qualidade devem ser claramente definidas, facilmente ensaios clínicos controlados, estudos observacionais e revisões
aplicadas e medidas com informações limitadas e, sistemáticas e meta-análises, com filtros para participantes humanos, com
portanto, embora úteis, não podem distinguir 65 anos ou mais e idioma inglês. Revisões clínicas e diretrizes também
perfeitamente o cuidado adequado do inadequado. A foram incluídas para fornecer contexto. Foram excluídos relatos de casos,
revisão das evidências pelo painel às vezes identificava séries de casos, cartas ao editor e editoriais.
subgrupos de indivíduos que deveriam ser isentos de um
determinado critério ou aos quais um critério específico As buscas identificaram 17.627 referências; 5.403 resumos
deveria ser aplicado. Tal critério pode não ser facilmente foram enviados aos painelistas para revisão, dos quais 1.422
aplicado como medida de qualidade, principalmente referências foram selecionadas para revisão de texto completo. Entre
quando tais subgrupos não podem ser facilmente estes, 377 artigos foram resumidos em tabelas de evidências,
identificados por meio de dados eletrônicos de saúde incluindo 67 revisões sistemáticas e/ou metanálises, 29 ensaios
estruturados e prontamente acessíveis. Como um clínicos controlados e 281 estudos observacionais.
exemplo,
Apesar dos esforços passados e atuais para traduzir os
Processo de desenvolvimento
critérios na prática, algumas controvérsias e mitos sobre seu uso
na prática e na política continuam a prevalecer. O painel abordou Entre fevereiro de 2016 e maio de 2018, o painel completo foi
essas preocupações e mitos escrevendo um artigo complementar convocado para uma série de teleconferências e 1 reunião presencial
à atualização de 2015 dos Critérios de Cervejas AGS®e um de dia inteiro. Além disso, o painel foi dividido em quatro grupos de
pequeno texto atualizado de 2019, que continua sendo a melhor trabalho, cada um com um subconjunto dos critérios. Cada grupo de
maneira de aconselhar pacientes, provedores e sistemas de trabalho liderou a revisão e síntese de evidências para seu
saúde sobre como usar (e não usar) os Critérios de Cervejas AGS subconjunto de critérios, convocando por meio de teleconferências e
de 2019®.3 eletronicamente por e-mail.
O processo de desenvolvimento começou solicitando ideias
dos membros do painel sobre critérios que deveriam ser
MÉTODOS
explorados para adição, modificação ou remoção. Sugestões de
Métodos usados para a atualização de 2019 dos Critérios de Cervejas AGS® outras pessoas também foram bem-vindas. Para orientar o
foram semelhantes aos usados na atualização de 2015, com processo de seleção, revisão e síntese de evidências, cada grupo
ênfase adicional na ampliação do rigor do processo de revisão e de trabalho realizou um exercício para identificar a priori quais
síntese de evidências.2Esses métodos foram baseados nas resultados clínicos, indicações e grupos de comparação eram
diretrizes de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação de mais relevantes ao considerar evidências para cada critério (ou
Recomendações (GRADE) para o desenvolvimento de diretrizes seja, a “evidência desejada” para revisando cada critério). Essas
de prática clínica e são consistentes com as recomendações da discussões não foram consideradas obrigatórias, mas
Academia Nacional de Medicina.4,5 forneceram orientação para manter a revisão e síntese de
evidências focadas no que era clinicamente mais relevante.
Cada grupo de trabalho revisou resumos da literatura
Composição do painel
pesquisando os critérios de sua competência e coletivamente
Os Critérios das Cervejas AGS®painel de atualização de especialistas selecionou um subconjunto para revisão de texto completo. Esse
composto por 13 médicos e incluiu médicos, farmacêuticos e enfermeiros, processo de seleção considerou a qualidade metodológica de cada
cada um dos quais participou da atualização de 2015. Os membros do estudo, sua relevância para idosos e sua concordância com as
painel tinham experiência em diferentes contextos de prática, incluindo evidências desejadas mencionadas acima. Depois de revisar o texto
atendimento ambulatorial, atendimento domiciliar, atendimento completo de cada artigo selecionado, o grupo de trabalho decidiu por
hospitalar agudo, instalações de enfermagem qualificada e cuidados de consenso quais artigos representavam a melhor evidência disponível,
longo prazo. Além disso, o painel incluiu representantes ex-officio dos com base no equilíbrio desses mesmos três critérios principais
Centers for Medicare and Medicaid Services, National (qualidade metodológica, relevância para idosos e concordância com
GARRAFAS MÊS 2019–VOL. 00, NÃO. 00 CRITÉRIOS DE CERVEJAS AGS 2019®ATUALIZAR PAINEL DE ESPECIALISTAS 3
evidência desejada). Ênfase especial foi colocada na seleção de cocadeiras. Todos os comentários, juntamente com as alterações propostas aos
revisões sistemáticas e meta-análises quando disponíveis, porque critérios, foram compartilhados com todo o painel para aprovação final.
as restrições de recursos impediram o painel de realizar esses
tipos de análises abrangentes. Em geral, um estudo foi
RESULTADOS
considerado relevante para idosos se a idade média ou mediana
dos participantes fosse superior a 65 anos, e especialmente
Mudanças dignas de nota nos PIMs para adultos mais velhos
relevante se a maioria ou todos os participantes tivessem idade
superior a esse limite. As Tabelas 2 a 6 mostram os critérios de 2019. A Tabela 7 lista os
Os artigos que continham as melhores evidências medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas que às vezes
disponíveis foram abstraídos pela equipe da AGS em tabelas de são referenciados nas Tabelas 2 a 6. Em comparação com os critérios
evidências. Essas tabelas resumiram o desenho, a população e os de 2015, vários medicamentos foram removidos da Tabela 2
achados de cada estudo e identificaram marcadores de (medicamentos potencialmente inapropriados na maioria dos idosos),
qualidade metodológica destacados pelos critérios GRADE para Tabela 3 (medicamentos que são potencialmente inapropriado em
ensaios clínicos e estudos observacionais e por A MeaSurement idosos com certas condições) e Tabela 4 (medicamentos que devem
Tool to Assessment Systematic Reviews (AMSTAR).6–8Cada grupo ser usados com cautela). Essas remoções estão resumidas na Tabela
de trabalho então sintetizou evidências para cada critério das 8 e incluem a remoção de drogas não mais disponíveis nos Estados
revisões de literatura de 2015 a 2017 com base nas diretrizes Unidos (ticlopidina, pentazocina oral). Em outros casos, a
GRADE e na estrutura de classificação de evidências do American recomendação foi totalmente removida porque o painel decidiu que o
College of Physicians (Tabela 1).6,9 problema relacionado às drogas não era suficientemente exclusivo
Usando evidências da revisão da literatura de 2015 a 2017, para adultos mais velhos (por exemplo, usar medicamentos
descobertas de evidências de atualizações anteriores em 2012 e 2015 estimulantes em pacientes com insônia ou evitar medicamentos que
e julgamento clínico, cada grupo de trabalho apresentou ao painel possam diminuir o limiar convulsivo em pacientes com transtorno
completo suas descobertas e sugestões de mudanças (ou nenhuma convulsivo). Essas remoções não implicam que esses medicamentos
mudança) nos critérios, com discussão subsequente . Para a maioria agora sejam considerados seguros para idosos; em vez disso, eles
dos critérios, surgiu um consenso para deixar um critério existente da foram feitos para ajudar a manter os Critérios de Cervejas AGS®
atualização de 2015 inalterado, modificá-lo, removê-lo simplificado e focado em medicamentos particularmente
completamente ou adicionar um novo critério. As modificações problemáticos para adultos mais velhos.
potenciais incluíram o(s) medicamento(s) incluído(s) no critério, a Os antagonistas do receptor H2 foram removidos da lista
recomendação, a justificativa, a qualidade da evidência e a força da “evitar” em pacientes com demência ou comprometimento cognitivo.
recomendação. Conforme observado nas diretrizes GRADE, a força Isso ocorre porque as evidências de efeitos cognitivos adversos
das classificações de recomendação incorpora uma variedade de nessas condições são fracas e porque o painel expressou
considerações, incluindo opinião de especialistas e julgamento clínico preocupação de que a interseção desse critério com outro critério
e contexto e, portanto, nem sempre se alinha com as classificações de que desencoraja o uso crônico de inibidores da bomba de prótons na
qualidade da evidência. ausência de fortes indicações restringiria excessivamente as opções
Após discussão das mudanças propostas, um processo Delphi terapêuticas para idosos com demência que têm refluxo
anônimo foi usado para verificar o consenso do painel, usando uma escala gastroesofágico ou problemas semelhantes. No entanto, os
Likert de cinco pontos com âncoras de “discordo totalmente” e “concordo antagonistas dos receptores H2 permanecem nos critérios como
totalmente”. Como regra geral, os critérios que receberam classificações “evitar” em pacientes com delirium. Além disso, a redação desse
de “concordo” ou concordo totalmente de mais de 90% dos painelistas critério foi modificada para afirmar que não benzodiazepínicos,
foram incluídos. O restante foi trazido de volta para discussão em grupo, hipnóticos agonistas do receptor de benzodiazepínicos (ou seja, os
com decisões finais decididas por consenso. “drogas Z”: zolpidem, eszopiclona e zaleplon) devem ser evitados em
Além das mudanças feitas com base em evidências, o painel idosos com delirium.
decidiu várias modificações para melhorar a clareza e a Dois medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas,
usabilidade dos Critérios de Cervejas AGS®. Estes incluíram a pirilamina e metescopolamina, foram adicionados à lista de
remoção de uma série de medicamentos que são usados medicamentos anticolinérgicos a serem evitados. Mudanças nos
apenas raramente. Essas remoções não devem ser interpretadas critérios sobre drogas cardiovasculares incluem pequenas
como tolerantes ao uso desses medicamentos, mas destinam-se atualizações na lógica e uma pequena mudança para esclarecer a
a “desorganizar” os Critérios de Cervejas da AGS®e não distrair recomendação de evitar digoxina como terapia de primeira linha para
das informações sobre medicamentos mais comumente usados. fibrilação atrial e insuficiência cardíaca (Tabela 2). A justificativa para
Em casos selecionados, o painel alterou a redação de certos evitar a insulina em escala móvel foi revisada para esclarecer seu
critérios, recomendações e declarações de justificativa para significado e intenção (Tabela 2). A glimepirida foi adicionada à lista
melhorar a clareza e evitar possíveis interpretações errôneas. de sulfonilureias com maior risco de hipoglicemia prolongada grave
O conjunto final de critérios foi revisado pelo Comitê Executivo (Tabela 2). A duração do uso de metoclopramida foi adicionada para
da AGS e pelo Comitê de Prática Clínica e Modelos de Atendimento e ser consistente com a rotulagem da US Food and Drug Administration
posteriormente divulgado para comentários públicos. Os (Tabela 2).
comentários foram solicitados ao público em geral e enviados a 39 Os inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSNs)
organizações. Os comentários foram aceitos durante um período de 3 foram adicionados à lista de medicamentos a serem evitados em
semanas, de 13 de agosto de 2018 a 4 de setembro de 2018. Um total pacientes com histórico de quedas ou fraturas (Tabela 3). Seguindo
de 244 comentários foram recebidos de 47 indivíduos (79 um princípio que se aplica a todos os critérios, o painel reconhece
comentários), 6 empresas farmacêuticas (10 comentários) e 22 que pode haver situações em que os SNRIs, outros antidepressivos e
organizações pares (155 comentários). Todos os comentários foram outros medicamentos listados neste critério podem ser apropriados
revisados e discutidos pelo painel para pessoas com histórico de quedas
Tabela 1. Designações de Qualidade da Evidência e Força das Recomendaçõesuma

Qualidade da Evidência
As classificações da qualidade da evidência para cada critério são baseadas na avaliação sintética de duas abordagens complementares para avaliar a qualidade da
evidência.
Abordagem baseada em ACP9 Abordagem baseada em GRADE4
Evidências de alta qualidade “Evidência…obtidos de 1 ou mais ensaios clínicos Considere os cinco fatores a seguir para os estudos que
randomizados e controlados (ECRs) bem desenhados e compreendem a melhor evidência disponível para um
bem executados que produzem resultados consistentes e determinado critério:
diretamente aplicáveis. Isso também significa que é muito 1.Risco de viés:Gravidade das ameaças à validade interna
improvável que pesquisas adicionais mudem nossa dos estudos (por exemplo, randomizado vs.
confiança na estimativa do efeito”. desenho observacional, potencial
Evidência de qualidade moderada “Evidência…obtidos de ECRs com limitações de confusão, viés na medição)
importantes…. Além disso, evidências de estudos 2.Inconsistência:Diferentes estudos fornecem estimativas
controlados bem desenhados sem randomização, semelhantes ou diferentes do tamanho do efeito
estudos analíticos de coorte ou caso-controle bem 3.Indiretividade:Quão relevantes são os estudos para a
desenhados e várias séries temporais com ou sem questão clínica em questão (por exemplo, natureza do
intervenção estão nesta categoria. Evidências de estudo da população, grupo de comparação, tipo de
qualidade moderada também significam que mais resultados medidos)
pesquisas provavelmente terão um efeito importante 4.Imprecisão:Precisão das estimativas de efeito
em nossa confiança na estimativa do efeito e podem 5.Viés de publicação:Risco de viés devido à publicação
alterar a estimativa”. seletiva de resultados
Evidência de baixa qualidade “Evidências obtidas de estudos observacionais
normalmente seriam classificadas como de baixa
qualidade devido ao risco de viés. Evidências de baixa
qualidade significam que é muito provável que pesquisas
adicionais tenham um efeito importante em nossa
confiança na estimativa do efeito e provavelmente
mudarão a estimativa. No entanto, a qualidade da
evidência pode ser classificada como moderada ou até
alta, dependendo das circunstâncias em que a evidência é
obtida a partir de estudos observacionais”.
#####
Qualidade geral da evidência que suporta um determinado critério: alta, moderada, baixa
Força da Evidência
As classificações de força da evidência para cada critério são baseadas na integração sintética da qualidade da evidência, a frequência e gravidade de
potenciais eventos adversos e relação com potenciais benefícios e julgamento clínico.
Forte Danos, eventos adversos e riscos superam claramente os benefícios.
Fraco Danos, eventos adversos e riscos podem não superar os benefícios.
Abreviaturas: ACP, American College of Physicians; GRADE, Classificação de Recomendações Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação.
umaAdaptado de: Qaseem A, Snow V, Owens DK, et al. O desenvolvimento de diretrizes de prática clínica e declarações de orientação do American College of
Physicians: resumo de métodos. Ann Intern Med. 2010;153:194-–199. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, et ai. Diretrizes GRADE,: 11.: fazer uma classificação geral de
confiança nas estimativas de efeito para um único resultado e para todos os resultados. J Clin Epidemiol. 2013;66(2):151-–157. Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman
AD, et ai. Diretrizes GRADE,: 15.: indo da evidência à recomendação-determinantes da direção e força de uma recomendação. J Clin Epidemiol. 2013;66(7):726–735.
ou fraturas, com base nos benefícios potenciais e na falta de ser usadocom cuidadoem idosos com insuficiência cardíaca
disponibilidade de alternativas mais seguras. Depois de revisar e assintomáticos (ou seja, excelente controle dos sinais e sintomas
discutir as evidências sobre antipsicóticos para tratar psicose em de insuficiência cardíaca, com ou sem uso de medicamentos) e
pacientes com doença de Parkinson, o painel decidiu remover o evitadoem idosos sintomáticos; e que o cilostazol deve continuar
aripiprazol como preferido e adicionar pimavanserina. Assim, os a ser evitado em idosos com insuficiência cardíaca de qualquer
Critérios de Cervejas AGS 2019®reconhecer quetiapina, clozapina tipo.
e pimavanserina como exceções à recomendação geral de evitar
todos os antipsicóticos em idosos com doença de Parkinson
(Tabela 3). No entanto, nenhum desses três medicamentos com Medicamentos a serem usados com cautela
exceção está perto do ideal em eficácia ou segurança, cada um
A Tabela 4 contém medicamentos que devem ser usados com
com suas próprias limitações e preocupações.
cautela em idosos. O objetivo desta tabela é identificar os
Os critérios sobre medicamentos a serem evitados em idosos com
medicamentos para os quais há algum motivo de preocupação,
insuficiência cardíaca foram reorganizados para adicionar nuances clínicas
mas cuja evidência e/ou contexto clínico ainda é insuficiente para
baseadas em evidências, outras recomendações de diretrizes e
merecer inclusão nas tabelas principais. Em comparação com a
considerações clínicas. As recomendações atualizadas são de que os
atualização anterior, foram feitas as seguintes alterações e
bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridínicos devem ser
adições:
evitados em idosos com insuficiência cardíaca com fração de ejeção
reduzida; que anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), inibidores da • O limite de idade além do qual é recomendada cautela extra para o uso
ciclooxigenase-2, tiazolidinedionas (“glitazonas”) e dronedarona devem de aspirina para prevenção primária de doença cardiovascular
Tabela 2. Critérios de Cervejas da Sociedade Americana de Geriatria de 2019®para uso de medicamentos potencialmente inapropriados em adultos mais velhosuma
GARRAFAS
Qualidade de Força de
Sistema de Órgãos, Categoria Terapêutica, Medicamento(s) Justificativa Recomendação Evidência Recomendação
Anticolinérgicosb
Anti-histamínicos de primeira geração Altamente anticolinérgico; depuração reduzida com idade avançada de Evitar, e Moderado Forte
Bromfeniramina a tolerância se desenvolve quando usado como hipnótico; risco
Carbinoxamina de confusão, boca seca, constipação e outros
Clorfeniramina efeitos anticolinérgicos ou toxicidade
Clemastina O uso de difenidramina em situações como tratamento
MÊS 2019–VOL. 00, NÃO. 00
Ciproheptadina agudo de reação alérgica grave pode ser apropriado.

Dexbromfeniramina
Dexclorfeniramina
Dimenidrinato
Difenidramina (oral)
Doxilamina
Hidroxizina
Meclizina
Prometazina
Pirilamina
Triprolidina
Agentes antiparkinsonianos Não recomendado para prevenção ou tratamento de Evitar Moderado Forte
Benztropina (oral) sintomas extrapiramidais com antipsicóticos; agentes mais
Triexifenidil eficazes disponíveis para o tratamento da doença de
Parkinson
Antiespasmódicos Altamente anticolinérgico, eficácia incerta Evitar Moderado Forte
Atropina (exclui oftálmicos)
Alcalóides de beladona
Clidínio-clordiazepóxido
Diciclomina Homatropina
(exclui oftalmologia)
Hiosciamina
Metescopolamina
Propantelina
Escopolamina
Antitrombóticos
Dipiridamol oral de ação curta (não se Pode causar hipotensão ortostática; alternativas mais Evitar Moderado Forte
aplica à combinação de liberação eficazes disponíveis; Forma IV aceitável para uso em testes
prolongada com aspirina) de estresse cardíaco
Anti-infeccioso
Nitrofurantoína Potencial para toxicidade pulmonar, hepatotoxicidade e Evitar em indivíduos com depuração de Baixo Forte
neuropatia periférica, especialmente com uso prolongado; creatinina <30 mL/min ou para supressão a
alternativas mais seguras disponíveis longo prazo
Cardiovascular
Bloqueadores alfa-1 periféricos para tratamento Alto risco de hipotensão ortostática e danos associados, Evitar o uso como anti-hipertensivo Moderado Forte
da hipertensão especialmente em idosos; não recomendado como
CRITÉRIOS DE CERVEJAS AGS 2019®ATUALIZAR PAINEL DE ESPECIALISTAS
Doxazosina tratamento de rotina para hipertensão; agentes alternativos

Prazosina têm perfil de risco/benefício superior
Terazosina
5
(Contínuo)
6
Tabela 2 (cont.)
Agonistas alfa centrais Alto risco de efeitos adversos no SNC; pode causar bradicardia e Evitar como anti-hipertensivo de primeira linha Baixo Forte
Clonidina para tratamento de primeira hipotensão ortostática; não recomendado como tratamento de
Evite outros agonistas alfa do SNC conforme Baixo Forte
linha da hipertensão rotina para hipertensão
listado
Outros alfa-agonistas do SNC
Guanabenz
Guanfacine
Metildopa
Reserpina (>0,1 mg/dia)
Disopiramida Pode induzir insuficiência cardíaca em idosos devido à ação Baixo Forte
inotrópica negativa; fortemente anticolinérgico; outras drogas
antiarrítmicas preferidas
Dronedarona Resultados piores foram relatados em pacientes em uso de Evitar em indivíduos com fibrilação atrial Alto Forte
dronedarona com fibrilação atrial permanente ou insuficiência permanente ou insuficiência cardíaca grave
cardíaca grave ou recentemente descompensada. ou recentemente descompensada
Digoxina para tratamento de primeira linha de Uso na fibrilação atrial: não deve ser usado como agente de primeira Evite este agente de controle de frequência como Fibrilação atrial: Fibrilação atrial:
fibrilação atrial ou insuficiência cardíaca linha na fibrilação atrial, pois existem alternativas mais seguras e terapia de primeira linha para fibrilação atrial baixo Forte
eficazes para o controle da frequência, apoiadas por evidências de
Evitar como terapia de primeira linha para insuficiência Insuficiência cardíaca: Insuficiência cardíaca:
alta qualidade.
cardíaca baixo Forte
Uso na insuficiência cardíaca: as evidências dos benefícios e malefícios
da digoxina são conflitantes e de qualidade inferior; a maioria, mas Se usado para fibrilação atrial ou insuficiência Dosagem Dosagem
não todas, as evidências dizem respeito ao uso na ICFEr. Há fortes cardíaca, evite dosagens >0,125 mg/dia > 0,125 mg/dia: > 0,125 mg/dia:
evidências de outros agentes como terapia de primeira linha para moderado Forte
reduzir hospitalizações e mortalidade em adultos com ICFEr. Na
insuficiência cardíaca, doses mais altas não estão associadas a
benefícios adicionais e podem aumentar o risco de toxicidade. A
diminuição da depuração renal da digoxina pode levar ao aumento do
risco de efeitos tóxicos; redução adicional da dose pode ser necessária
em pacientes com doença renal crônica estágio 4 ou 5.
Nifedipina, liberação imediata Potencial para hipotensão; risco de precipitar o miocárdio Evitar Alto Forte
isquemia
Amiodarona Eficaz na manutenção do ritmo sinusal, mas tem toxicidade maior do que Evitar como terapia de primeira linha para Alto Forte
outros antiarrítmicos usados na fibrilação atrial; pode ser uma terapia de fibrilação atrial, a menos que o paciente tenha
primeira linha razoável em pacientes com insuficiência cardíaca insuficiência cardíaca ou hipertrofia ventricular
concomitante ou hipertrofia ventricular esquerda substancial se o controle esquerda substancial
do ritmo for preferível ao controle da frequência
Sistema nervoso central

Antidepressivos, sozinhos ou em combinação Altamente anticolinérgico, sedativo e causa hipotensão Evitar Alto Forte
Amitriptilina ortostática; perfil de segurança de doxepina de baixa dose (≤
MÊS 2019–VOL. 00, NÃO. 00
Amoxapina 6 mg/dia) comparável ao placebo

Clomipramina
Desipramina
Doxepina > 6 mg/dia
Imipramina
GARRAFAS
Tabela 2 (cont.)
GARRAFAS
Nortriptilina
Paroxetina
Protriptilina
Trimipramina
Antipsicóticos, primeira (convencional) e Aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC) e Evitar, exceto na esquizofrenia ou transtorno Moderado Forte
segunda (atípica) geração maior taxa de declínio cognitivo e mortalidade em pessoas bipolar, ou para uso a curto prazo como
com demência antiemético durante a quimioterapia
MÊS 2019–VOL. 00, NÃO. 00
Evitar antipsicóticos para problemas comportamentais de demência ou

delírio, a menos que as opções não farmacológicas (por exemplo,
intervenções comportamentais) tenham falhado ou não sejam possíveis e o
idoso está ameaçando causar danos substanciais a si mesmo ou a outros
Barbitúricos Alta taxa de dependência física, tolerância aos benefícios do Evitar Alto Forte
Amobarbital sono, maior risco de overdose em doses baixas
Butabarbital
Butalbital
Mefobarbital
Pentobarbital
Fenobarbital
Secobarbital
Benzodiazepínicos Os adultos mais velhos têm sensibilidade aumentada aos Evitar Moderado Forte
Ação curta e intermediária: benzodiazepínicos e metabolismo diminuído dos agentes de ação
Alprazolam prolongada; em geral, todos os benzodiazepínicos aumentam o risco
Estazolam de comprometimento cognitivo, delírio, quedas, fraturas e acidentes
Lorazepam automobilísticos em idosos
Oxazepam Pode ser apropriado para distúrbios convulsivos, distúrbio
Temazepam comportamental do sono com movimentos rápidos dos olhos,
Triazolam abstinência de benzodiazepínicos, abstinência de etanol, distúrbio de
Longa ação: ansiedade generalizada grave e anestesia periprocedimento
Clordiazepóxido (sozinho ou em combinação
com amitriptilina ou clidínio)
Clonazepam
Clorazepato
Diazepam
Flurazepam
Quazepam
Meprobamato Alta taxa de dependência física; sedativo Evitar Moderado Forte
Hipnóticos não benzodiazepínicos, agonistas do Hipnóticos agonistas do receptor de benzodiazepínicos não Evitar Moderado Forte
receptor de benzodiazepínicos (ou seja, “drogas Z”) benzodiazepínicos (ou seja, drogas Z) têm eventos adversos
Eszopiclona semelhantes aos dos benzodiazepínicos em adultos mais velhos
Zaleplon (por exemplo, delírio, quedas, fraturas); aumento de
Zolpidem atendimentos/internações em pronto-socorro; acidentes
automobilísticos; melhora mínima na latência e duração do sono
Mesilatos ergoloides Falta de eficácia Evitar Alto Forte

(alcalóides do ergot desidrogenados)
Isoxsuprina
7
(Contínuo)
8
Tabela 2 (cont.)
Endócrino
Andrógenos Potencial para problemas cardíacos; contra-indicado em homens Evitar, a menos que indicado para hipogonadismo Moderado Fraco
Metiltestosterona com câncer de próstata confirmado com sintomas clínicos
Testosterona
Tireóide desidratada Preocupações com os efeitos cardíacos; alternativas mais seguras Evitar Baixo Forte
disponíveis
Estrogênios com ou sem progestinas Evidência de potencial carcinogênico (mama e Evite estrogênio sistêmico (por exemplo, adesivo Oral e patch: Oral e patch:
endométrio); falta de efeito cardioprotetor e oral e tópico) Alto Forte
proteção cognitiva em mulheres mais velhas
creme vaginal Vaginal tópico
Evidências indicam que os estrogênios vaginais para o tratamento da Creme vaginal ou comprimidos vaginais:
ou vaginal creme ou comprimidos:
secura vaginal são seguros e eficazes; mulheres com histórico de aceitável o uso de estrogênio intravaginal de
comprimidos: fraco
câncer de mama que não respondem a baixa dose para tratamento de dispareunia,
moderado
terapias não hormonais são aconselhadas a discutir os riscos e infecções recorrentes do trato urinário inferior
benefícios do estrogênio vaginal de baixa dose (doses de estradiol e outros sintomas vaginais
<25 μg duas vezes por semana) com seu médico
Hormônio do crescimento O impacto na composição corporal é pequeno e está associado a Evitar, exceto para pacientes rigorosamente Alto Forte
edema, artralgia, síndrome do túnel do carpo, diagnosticados por critérios baseados em evidências
ginecomastia, glicemia de jejum alterada com deficiência de hormônio do crescimento devido a
uma etiologia estabelecida
Insulina, escala móvel (regimes de insulina contendo Maior risco de hipoglicemia sem melhora no manejo da hiperglicemia, Evitar Moderado Forte
apenas insulina de ação curta ou rápida, dosados de independentemente do ambiente de atendimento. Evite regimes de
acordo com os níveis atuais de glicose no sangue, sem insulina que incluam apenas insulina de ação curta ou rápida, dosada
uso concomitante de insulina basal ou de ação de acordo com os níveis atuais de glicose no sangue, sem o uso
prolongada) concomitante de insulina basal ou de ação prolongada. Esta
recomendação não se aplica a regimes que contenham insulina basal
ou insulina de ação prolongada.
Megestrol Efeito mínimo no peso; aumenta o risco de eventos trombóticos Evitar Moderado Forte
e possivelmente morte em adultos mais velhos
Sulfoniluréias, longa ação Clorpropamida: meia-vida prolongada em idosos; Evitar Alto Forte
Clorpropamida pode causar hipoglicemia prolongada; causa SIADH
Glimepirida Glimepirida e gliburida: maior risco de hipoglicemia
Gliburida (também conhecida como glibenclamida) prolongada grave em idosos
Gastrointestinal
Metoclopramida Pode causar efeitos extrapiramidais, incluindo discinesia Evitar, exceto para gastroparesia com Moderado Forte
tardia; risco pode ser maior em idosos frágeis e com duração de uso não superior a 12 semanas,
exposição prolongada exceto em casos raros
Óleo mineral, administrado por via oral Potencial de aspiração e efeitos adversos; alternativas mais Evitar Moderado Forte
seguras disponíveis
Inibidores da bomba de protões Risco deClostridium difficileinfecção e perda óssea e Evitar o uso programado por >8 semanas, a menos que Alto Forte
fraturas seja para pacientes de alto risco (por exemplo,
MÊS 2019–VOL. 00, NÃO. 00
corticosteróides orais ou uso crônico de AINEs),

esofagite erosiva, esofagite de Barrett, condição de
hipersecreção patológica ou necessidade demonstrada
de tratamento de manutenção (por exemplo, devido ao
fracasso do teste de descontinuação do medicamento
ou antagonistas do receptor H2)
GARRAFAS
Tabela 2 (cont.)
GARRAFAS
Medicamentos para a dor
Meperidina Analgésico oral não eficaz nas dosagens comumente utilizadas; pode Evitar Moderado Forte
ter maior risco de neurotoxicidade, incluindo delírio, do que outros
opióides; alternativas mais seguras disponíveis
AINEs não seletivos para ciclooxigenase, orais: Aumento do risco de sangramento gastrointestinal ou úlcera péptica Evitar o uso crônico, a menos que Moderado Forte
Aspirina > 325 mg/dia em grupos de alto risco, incluindo aqueles > 75 anos ou tomando outras alternativas não sejam eficazes e
Diclofenaco corticosteroides orais ou parenterais, anticoagulantes ou agentes o paciente possa tomar agente
MÊS 2019–VOL. 00, NÃO. 00
Diflunisal antiplaquetários; o uso de inibidor da bomba de prótons ou gastroprotetor (inibidor da bomba de

Etodolaco misoprostol reduz, mas não elimina o risco. Úlceras do trato prótons ou misoprostol)
Fenoprofeno gastrointestinal superior, sangramento grave ou perfuração causada
Ibuprofeno por AINEs ocorrem em ~1% dos pacientes tratados por 3-6 meses e
Cetoprofeno em ~2%-4% dos pacientes tratados por 1 ano; essas tendências
Meclofenamato continuam com maior duração de uso. Também pode aumentar a
Ácido mefenâmico pressão arterial e induzir lesão renal. Os riscos estão relacionados
Meloxicam com a dose.
Nabumetona
Naproxeno
Oxaprozina
Piroxicam
Sulindaque
Tolmetin
Indometacina Aumento do risco de sangramento gastrointestinal/úlcera Moderado Forte
Cetorolac, inclui parenteral péptica Evitar doença e lesão renal aguda em idosos
A indometacina é mais provável do que outros AINEs de ter
efeitos adversos no SNC. De todos os AINEs, a indometacina
tem os efeitos mais adversos.
Relaxantes do músculo esquelético A maioria dos relaxantes musculares é mal tolerada pelos Evitar Moderado Forte
Carisoprodol idosos, pois alguns apresentam efeitos adversos
Clorzoxazona anticolinérgicos, sedação, aumento do risco de fraturas;
Ciclobenzaprina eficácia em dosagens toleradas por idosos questionável
Metaxalona
Metocarbamol
Orfenadrina
Geniturinário
Desmopressina Alto risco de hiponatremia; tratamentos alternativos mais seguros Evitar para tratamento de noctúria ou Moderado Forte
poliúria noturna
Abreviaturas: SNC, sistema nervoso central; ICFER, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; AINE, medicamento anti-inflamatório não esteróide; SIADH, síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético.
umaO público-alvo primário é o clínico praticante. As intenções dos critérios incluem (1) melhorar a seleção de medicamentos prescritos por médicos e pacientes; (2) avaliar os padrões de uso de drogas nas populações; (3) educar os médicos e
pacientes sobre o uso adequado de medicamentos; e (4) avaliação de resultados de saúde, qualidade de atendimento, custo e dados de utilização.
bVer também critério sobre antidepressivos altamente anticolinérgicos.
9CRITÉRIOS DE CERVEJAS AGS 2019®ATUALIZAR PAINEL DE ESPECIALISTAS
Tabela 3. Critérios de Cervejas da Sociedade Americana de Geriatria de 2019®para uso de medicamentos potencialmente inapropriados em idosos devido a interações medicamentosas-doença ou síndrome
10
medicamentosa que podem exacerbar a doença ou síndromeuma
Força de
Doença ou Síndrome Drogas) Justificativa Recomendação Qualidade da Evidência Recomendação
Cardiovascular
Insuficiência cardíaca Evitar: Cilostazol Potencial para promover retenção de líquidos e/ Como observado, evite Cilostazol: baixo Cilostazol: forte
ou exacerbar insuficiência cardíaca (AINEs e ou use com cautela
Evitar na insuficiência cardíaca com fração de Não dihidropiridina Não dihidropiridina
inibidores de COX-2, BCCs não dihidropiridínicos,
ejeção reduzida: CCBs: moderado CCBs: fortes
tiazolidinedionas); potencial para aumentar a
BCCs não dihidropiridínicos (diltiazem,
mortalidade em idosos com insuficiência cardíaca AINEs: moderados AINEs: fortes
verapamil)
(cilostazol e
Inibidores de COX-2: baixo Inibidores de COX-2: fortes
Usar com cautela em pacientes com dronedarona)
insuficiência cardíaca assintomáticos; evitar Tiazolidinedionas: alta Tiazolidinedionas:
em pacientes com insuficiência cardíaca Forte
sintomática: AINEs e inibidores da COX-2
Dronedarona: alta Dronedarone: forte
Tiazolidinedionas (pioglitazona,
rosiglitazona)
Dronedarona
Síncope AChEIs Os IACh causam bradicardia e devem ser Evitar AChEIs, TCAs e AChEIs e TCAs:
evitados em idosos cuja síncope pode ser antipsicóticos: alto Forte
Bloqueadores alfa-1 periféricos não seletivos (ou
devido à bradicardia. Bloqueadores alfa-1
seja, doxazosina, prazosina, terazosina) Bloqueadores alfa-1 Não seletivo
periféricos não seletivos causam alterações
periféricos não seletivos: alto alfa-1 periférico
TCAs terciários na pressão arterial ortostática e devem ser
bloqueadores e
evitados em idosos cuja síncope pode ser
Antipsicóticos: antipsicóticos: fraco
devido à hipotensão ortostática. Os ATCs
Clorpromazina
terciários e os antipsicóticos listados
Tioridazina
aumentam o risco de hipotensão ortostática
Olanzapina
ou bradicardia.
Delírio Anticolinérgicos (ver Tabela 7 e critérios Evitar em idosos com ou com alto risco de Evitar Antagonistas do receptor H2: Forte
completos disponíveis em www. delirium devido ao potencial de induzir ou baixo
geriatricscareonline.org.) Antipsicóticos agravar o delirium
Todos os outros: moderado
bBenzodiazepínicos Corticosteróides
Evitar antipsicóticos para problemas
(oral e parenteral)c
comportamentais de demência e/ou delírio, a
Antagonistas do receptor H2
menos que as opções não farmacológicas (por
Cimetidina
exemplo, intervenções comportamentais)
Famotidina
tenham falhado ou não sejam possíveise o idoso
Nizatidina
está ameaçando causar danos substanciais a si
Ranitidina
mesmo ou a outros. Os antipsicóticos estão
Meperidina
associados a maior risco de acidente vascular
Hipnóticos não benzodiazepínicos, agonistas do
cerebral (AVC) e mortalidade em pessoas com
receptor de benzodiazepínicos:
demência.
eszopiclona, zaleplon, zolpidem
MÊS 2019–VOL. 00, NÃO. 00
Demência ou Cognitivo Anticolinérgicos (ver Tabela 7 e critérios Evitar devido a efeitos adversos no SNC Evitar Moderado Forte
imparidade completos disponíveis em www.
Evitar antipsicóticos para problemas
geriatricscareonline.org)
comportamentais de demência e/ou delírio, a menos
Benzodiazepínicos que as opções não farmacológicas (por exemplo,
intervenções comportamentais) tenham falhado ou
GARRAFAS
Hipnóticos não benzodiazepínicos, agonistas do

não sejam possíveise o idoso está ameaçando danos
receptor de benzodiazepínicos
substanciais a si mesmo ou
Eszopiclona
Tabela 3 (cont.)
GARRAFAS
Força de
Doença ou Síndrome Drogas) Justificativa Recomendação Qualidade da Evidência Recomendação
Zaleplon outras. Os antipsicóticos estão associados a

Zolpidem maior risco de acidente vascular cerebral
Antipsicóticos, uso crônico e quando necessário (AVC) e mortalidade em pessoas com
b demência.
História de quedas Antiepilépticos Pode causar ataxia, função psicomotora prejudicada, Evite, a menos que seja mais seguro Opióides: moderados Forte
ou fraturas síncope, quedas adicionais; os benzodiazepínicos de alternativas não são
AntipsicóticosbBenzodiazepínicos Não Todos os outros: alto
ação mais curta não são mais seguros do que os de acessível; evitar
MÊS 2019–VOL. 00, NÃO. 00
benzodiazepínicos, hipnóticos agonistas do

ação prolongada. antiepilépticos, exceto para
receptor de benzodiazepínicos
convulsão e humor
Eszopiclona Se um dos medicamentos precisar ser usado, considere reduzir o
distúrbios
Zaleplon uso de outros medicamentos ativos no SNC.
Zolpidem medicamentos que aumentam o risco de quedas e Opióides: evitar, exceto para
fraturas (ou seja, antiepilépticos, agonistas dos controle da dor no cenário de
Antidepressivos
receptores opióides, antipsicóticos, antidepressivos, dor aguda grave (por exemplo,
TCAs
hipnóticos não benzodiazepínicos e agonistas dos fraturas recentes ou
ISRS
receptores benzodiazepínicos, outros substituição da articulação)
SNRIs
sedativos/hipnóticos) e implementar outras estratégias
Opióides para reduzir o risco de queda. Os dados para
antidepressivos são mistos, mas não há evidências
convincentes de que certos antidepressivos conferem
menos risco de queda do que outros.
doença de Parkinson Antieméticos Antagonistas do receptor de dopamina com potencial Evitar Moderado Forte
Metoclopramida para piorar os sintomas parkinsonianos
Proclorperazina
Exceções:
Prometazina
Pimavanserina e clozapina parecem ser
Todos os antipsicóticos (exceto menos propensos a precipitar o
quetiapina, clozapina, pimavanserina) agravamento da doença de Parkinson. A
quetiapina só foi estudada em ensaios
clínicos de baixa qualidade com eficácia
comparável à do placebo em cinco ensaios e
à da clozapina em outros dois.
Gastrointestinal
História de úlceras Aspirina > 325 mg/dia Pode exacerbar úlceras existentes ou Evite a menos que outros Moderado Forte
gástricas ou duodenais AINEs não seletivos para COX-2 causar úlceras novas/adicionais alternativas não são
eficaz e o paciente pode
tomar gastroprotetor
agente (ou seja, bomba de prótons
inibidor ou misoprostol)
Rim/trato urinário
Rim crônico AINEs (não-COX e COX seletivos, orais Pode aumentar o risco de lesão renal aguda e Evitar Moderado Forte
doença em estágio 4 ou e parenterais, salicilatos não declínio adicional da função renal
superior (creatinina acetilados)
liberação
<30 mL/min)
(Contínuo)
11
foi reduzido para 70 anos ou mais de 80 anos ou mais. Este critério
formas inaladas e tópicas. Corticosteróides orais e parenterais podem ser necessários para condições como exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica, mas devem ser prescritos na menor dose
Abreviaturas: AChEI, inibidor da acetilcolinesterase; CCB, bloqueador dos canais de cálcio; SNC, sistema nervoso central; COX, ciclooxigenase; AINE, medicamento anti-inflamatório não esteróide; SNRI, inibidor da recaptação de
também foi expandido para cobrir o uso de aspirina como prevenção
público-alvo primário é o clínico praticante. As intenções dos critérios incluem (1) melhorar a seleção de medicamentos prescritos por médicos e pacientes; (2) avaliar os padrões de uso de drogas nas populações; (3) educar os médicos e
Recomendação
primária do câncer colorretal. Observe que este critério não se aplica
Alfa-1 periférico
Estrogênio: forte
bloqueadores: forte
ao uso de aspirina para prevenção secundária de qualquer doença.
Força de
• Além da cautela existente sobre a dabigatrana, os critérios

atualizados destacam a cautela sobre o uso de rivaroxabana para
Forte
Pode ser necessário para tratar esquizofrenia concomitante, transtorno bipolar e outras condições de saúde mental selecionadas, mas deve ser prescrito na menor dose eficaz e na menor duração possível.
tratamento de tromboembolismo venoso ou fibrilação atrial em
adultos com 75 anos ou mais.
• O tramadol foi adicionado à lista de medicamentos associados à
hiponatremia ou síndrome de secreção inapropriada do hormônio
antidiurético. Os agentes quimioterápicos carboplatina, ciclofosfamida,

bloqueadores: moderados
cisplatina e vincristina foram removidos desta lista porque o painel

Alfa-1 periférico
achou que a prescrição desses medicamentos altamente especializados

Estrogênio: alto
estava fora do escopo dos critérios.

• Os vasodilatadores foram removidos, pois a síncope não é exclusiva
Moderado
dos idosos.
• A combinação dextrometorfano/quinidina foi adicionada à tabela “usar
com cautela” com base na eficácia limitada em pacientes com sintomas
comportamentais de demência sem efeito pseudobulbar enquanto
aumenta potencialmente o risco de quedas e interações
Recomendação
medicamentosas.
• A combinação trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) deve ser
Evitar em mulheres
usada com cautela por pacientes com função renal reduzida e

Evitar em homens
tomando um inibidor da enzima conversora de angiotensina

(IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) devido ao
risco aumentado de hipercalemia.
pacientes sobre o uso adequado de medicamentos; e (4) avaliação de resultados de saúde, qualidade de atendimento, custo e dados de utilização.
Interações Medicamentosas
A Tabela 5 contém interações medicamentosas potencialmente

Pode diminuir o fluxo urinário e causar
clinicamente importantes a serem evitadas em idosos. Novas

Falta de eficácia (estrogênio oral) e
recomendações incluem evitar o uso de opioides concomitantemente

agravamento da incontinência
com benzodiazepínicos e evitar o uso de opioides

Justificativa
concomitantemente com gabapentinoides (exceto na transição do

primeiro para o segundo). Outras adições à tabela são interações
(bloqueadores alfa-1)
serotonina epinefrina; ISRS, inibidor seletivo da recaptação de serotonina; TCA, antidepressivo tricíclico.
envolvendo TMP-SMX, antibióticos macrolídeos e ciprofloxacina. TMP-

retenção urinária
SMX em combinação com fenitoína ou varfarina aumenta o risco de

toxicidade por fenitoína e sangramento, respectivamente.
Macrolídeos, excluindo azitromicina, ou ciprofloxacina em
combinação com varfarina aumentam o risco de sangramento.
Ciprofloxacina em combinação com teofilina aumenta o risco de
toxicidade da teofilina. O uso concomitante de uma combinação de
antimuscarínicos para incontinência urinária (ver
três ou mais agentes do sistema nervoso central (SNC)

Tabela 7 e critérios completos disponíveis em
(antidepressivos, antipsicóticos, benzodiazepínicos, hipnóticos

Drogas fortemente anticolinérgicas, exceto
agonistas do receptor de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos,

antiepilépticos e opióides) e o aumento do risco de queda foram
Estrogênio oral e transdérmico
(exclui estrogênio intravaginal)
reunidos em uma recomendação em vez de recomendações

Bloqueadores alfa-1 periféricos
www.geriatricscareonline.org)
separadas para cada classe de medicamentos. A recomendação de

Drogas)
evitar o uso concomitante de medicamentos que aumentam o

potássio sérico foi ampliada para abranger uma gama mais ampla
desses medicamentos.
Doxazosina
Terazosina
Prazosina
eficaz e pelo menor tempo possível.
PIMs com base na função renal

A Tabela 6 contém uma lista de medicamentos que devem ser
evitados ou ter sua dosagem reduzida com base na função renal.
Dois antibióticos foram adicionados, ciprofloxacina e TMP-SMX,
Incontinencia urinaria
Doença ou Síndrome
hiperplasia prostática
(todos os tipos) em mulheres
Tabela 3 (cont.)
Trato urinário inferior
devido a preocupações de aumento dos efeitos no SNC e ruptura

sintomas, benignos
do tendão, e piora da função renal e hipercalemia,

respectivamente. Dofetilide também foi adicionado devido a
preocupações de prolongamento do intervalo QT corrigido e
cExclui
torsade de pointes. O limite inferior da depuração de creatinina

umaO
para evitar edoxaban foi reduzido para menos de 15 mL/min.

b
Tabela 4. Critérios de Cervejas da Sociedade Americana de Geriatria de 2019®para Medicamentos Potencialmente Inapropriados: Medicamentos a serem usados com
cautela em adultos mais velhosuma
Drogas) Justificativa Recomendação Evidência Recomendação
Aspirina para prevenção primária O risco de sangramento maior por aspirina aumenta Usar com cautela em Moderado Forte
de doenças cardiovasculares e acentuadamente na idade avançada. Vários estudos adultos≥70 anos
câncer colorretal sugerem falta de benefício líquido quando usado para
prevenção primária em idosos com fatores de risco
cardiovascular, mas as evidências não são conclusivas.
A aspirina é geralmente indicada para prevenção
secundária em idosos com doença cardiovascular
estabelecida.
Dabigatrano Aumento do risco de sangramento gastrointestinal Use com cuidado Moderado Forte
Rivaroxabana em comparação com a varfarina e taxas relatadas com para tratamento de
outros anticoagulantes orais diretos quando usados TEV ou atrial
para tratamento a longo prazo de TEV ou fibrilação fibrilação em adultos
atrial em adultos≥75 anos. ≥75 anos
Prasugrel Aumento do risco de sangramento em idosos; Usar com cautela em Moderado Fraco
benefício em idosos de alto risco (por exemplo, adultos≥75 anos
aqueles com infarto do miocárdio prévio ou diabetes
mellitus) pode compensar o risco quando usado para
sua indicação aprovada de síndrome coronariana
aguda a ser tratada com intervenção coronária
percutânea.
Antipsicóticos Pode exacerbar ou causar SIADH ou Use com cuidado Moderado Forte
Carbamazepina hiponatremia; monitore de perto o nível de sódio
Diuréticos ao iniciar ou alterar as dosagens em adultos mais
Mirtazapina velhos
Oxcarbazepina
SNRIs
ISRS
TCAs
Tramadol
Dextrometorfano/ Eficácia limitada em pacientes com sintomas Use com cuidado Moderado Forte
quinidina comportamentais de demência (não se aplica ao
tratamento de PBA). Pode aumentar o risco de quedas
e preocupações com interações medicamentosas
clinicamente significativas. Não se aplica ao
tratamento do afeto pseudobulbar.
Trimetoprim- Aumento do risco de hipercalemia quando usado Usar com cautela em Baixo Forte
sulfametoxazol concomitantemente com um IECA ou BRA na pacientes em uso de IECA
presença de depuração de creatinina diminuída ou ARB e
diminuiu
creatinina
liberação
Abreviaturas: IECA, inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA, bloqueador do receptor de angiotensina; PBA, efeito pseudobulbar; SIADH, síndrome de secreção
inapropriada de hormônio antidiurético; SNRI, inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina; ISRS, inibidor seletivo da recaptação de serotonina; TCA, antidepressivo tricíclico;
TEV, tromboembolismo venoso.
umaO público-alvo primário é o clínico praticante. As intenções dos critérios incluem (1) melhorar a seleção de medicamentos prescritos por médicos e pacientes; (2) avaliar os
padrões de uso de drogas nas populações; (3) educar os médicos e pacientes sobre o uso adequado de medicamentos; e (4) avaliação de resultados de saúde, qualidade do
atendimento, custo e dados de utilização.
DISCUSSÃO
atualizações, houve várias mudanças nos Critérios de Cervejas AGS
Os Critérios de Cervejas AGS 2019®A atualização contribui para a base de 2019®, incluindo critérios que foram modificados ou descartados,
evidências criticamente importante e a discussão de medicamentos a alguns novos critérios e algumas mudanças na classificação do nível
serem evitados em idosos e a necessidade de melhorar o uso de de evidência e esclarecimentos na linguagem e na lógica (Tabelas
medicamentos em idosos. Os Critérios de Cervejas AGS 2019® 8-10).
incluem 30 critérios individuais de medicamentos ou classes de Os Critérios de Cervejas AGS 2019®é a terceira atualização desse tipo
medicamentos a serem evitados em idosos (Tabela 2) e 16 critérios pela AGS e a quinta atualização dos Critérios de Cervejas da AGS®
específicos para mais de 40 medicamentos ou classes de desde seu lançamento original.1,2,10–12Os critérios foram publicados
medicamentos que devem ser usados com cautela ou evitados em pela primeira vez há quase 30 anos em 1991, tornando-os os critérios
certas doenças ou condições (Tabelas 3 e 4) . Como no passado mais antigos para PIMs em adultos mais velhos.
14
Tabela 5. Critérios de Cervejas da Sociedade Americana de Geriatria de 2019®para interações medicamentosas potencialmente importantes clinicamente que devem ser evitadas em adultos mais velhos
Força de
Objeto Droga e Classe Interação de droga e classe Razão do Risco Recomendação Qualidade da Evidência Recomendação
Inibidor do RAS (IECA, BRA, alisquireno) Outro inibidor de RAS Aumento do risco de hipercalemia Evite o uso rotineiro em pacientes Moderado Forte
ou diuréticos poupadores de potássio (IECAs, BRAs, alisquireno) com doença renal crônica estágio 3a
(amilorida, triantereno) ou superior
Opióides Benzodiazepínicos Aumento do risco de overdose Evitar Moderado Forte
Opióides Gabapentina, pregabalina Aumento do risco de eventos Evitar; as exceções são na transição Moderado Forte
adversos graves relacionados à da terapia com opioides para
sedação, incluindo depressão gabapentina ou pregabalina, ou ao
respiratória e morte usar gabapentinoides para reduzir a
dose de opioides, embora deva-se
ter cautela em todas as
circunstâncias.
Anticolinérgico Anticolinérgico Aumento do risco de declínio Evitar; minimizar o número de Moderado Forte
cognitivo drogas anticolinérgicas (Tabela 7)
Antidepressivos (TCAs, ISRSs e SNRIs) Qualquer combinação de Aumento do risco de quedas (todos) Evitar um total de três ou mais Combinações incluindo Forte
Antipsicóticos três ou mais destes e de fraturas (benzodiazepínicos e drogas ativas no SNCuma; minimizar benzodiazepínicos e
Antiepilépticos Drogas ativas no SNCuma não benzodiazepínicos, o número de drogas ativas no SNC não benzodiazepina,
Benzodiazepínicos e hipnóticos agonistas do receptor hipnóticos agonistas do receptor
hipnóticos não benzodiazepínicos, agonistas do de benzodiazepina) de benzodiazepinaou
receptor de benzodiazepínicos opióides: alto
(ou seja, “drogas Z”) Todas as outras combinações:
Opióides moderado
Corticosteróides, orais ou parenterais AINEs Aumento do risco de úlcera Evitar; se não for possível, fornecer Moderado Forte
péptica ou sangramento proteção gastrointestinal
gastrointestinal
Lítio IECA Aumento do risco de toxicidade do lítio Evitar; monitorar lítio Moderado Forte
concentrações
Lítio Diuréticos de alça Aumento do risco de toxicidade do lítio Evitar; monitorar lítio Moderado Forte
concentrações
Bloqueadores α-1 periféricos Diuréticos de alça Aumento do risco de incontinência Evitar em mulheres mais velhas, a menos que as Moderado Forte
urinária em mulheres mais velhas condições justifiquem ambos os medicamentos
Fenitoína Trimetoprim-sulfametoxazol Aumento do risco de toxicidade da Evitar Moderado Forte

fenitoína
Teofilina Cimetidina Aumento do risco de toxicidade da Evitar Moderado Forte
teofilina
Teofilina Ciprofloxacina Aumento do risco de toxicidade da Evitar Moderado Forte
teofilina
Varfarina Amiodarona Aumento do risco de sangramento Evite quando possível; se usado em Moderado Forte
conjunto, monitore o INR de perto
Varfarina Ciprofloxacina Aumento do risco de sangramento Evite quando possível; se usado em Moderado Forte
MÊS 2019–VOL. 00, NÃO. 00

Varfarina Macrolídeos (excluindo Aumento do risco de sangramento Evite quando possível; se usado em Moderado Forte
azitromicina) conjunto, monitore o INR de perto
GARRAFAS
A atualização de 2019 tem um número semelhante de alterações à
Recomendação
atualização de 2015, mas menos alterações do que a atualização de 2012.
Abreviaturas: IECA, inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA, bloqueador do receptor de angiotensina; SNC, sistema nervoso central; INR, razão normalizada internacional; AINE, medicamento anti-inflamatório não esteróide; RAS,
Força de
Isso provavelmente ocorre porque, com o apoio da AGS e do painel de
Forte
Forte
especialistas, os critérios foram atualizados regularmente a cada 3 anos
desde 2012. Em 2019, 25 medicamentos ou classes de medicamentos a
serem evitados por completo ou em condição de doença foram retirados
do Critérios de Cervejas AGS®(Tabela 8). Alguns também foram movidos
para uma nova categoria de tabela ou modificados (Tabela 10). Para
medicamentos a serem removidos dos Critérios de Cervejas AGS®, o painel

teve que ter novas evidências ou um raciocínio forte, por motivos como a
literatura mostrou uma mudança nas evidências que lançam novas
dúvidas sobre seu status de “evitar”. Finalmente, alguns medicamentos ou
Moderado
combinações de medicamentos-doença foram omitidos porque não são

desproporcionalmente relevantes para a população idosa; isso incluiu os
Alto
critérios sobre medicamentos a serem evitados em adultos com

convulsões crônicas ou epilepsia e em adultos com insônia.
Evite quando possível; se usado em
Evite quando possível; se usado em
Quatro novos medicamentos ou classes de medicamentos foram

ativas no SNC: antiepilépticos; antipsicóticos; benzodiazepinas; não benzodiazepina, hipnóticos agonistas do receptor de benzodiazepina; TCAs; ISRS; SNRIs; e opióides.
conjunto, monitore atentamente o
adicionados à lista de medicamentos a serem usados com cautela

Recomendação
(Tabela 4; adições também estão resumidas na Tabela 9).

sistema renina-angiotensina; SNRI, inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina; ISRS, inibidor seletivo da recaptação de serotonina; TCA, antidepressivo tricíclico.
Dextrometorfano/quinidina foi adicionado devido à sua eficácia

limitada, preocupações com interações medicamentosas clinicamente
significativas e risco potencialmente aumentado de quedas em
sangramento
idosos. O TMP-SMX foi colocado na “tabela de uso com cautela”

devido ao risco aumentado de hipercalemia quando usado
concomitantemente com um IECA ou BRA na presença de depuração
de creatinina diminuída.13,14A rivaroxabana também foi adicionada à
tabela de uso com cautela para adultos com 75 anos ou mais. Outras
mudanças importantes na tabela de uso com cautela incluíram a
redução do limite de idade na recomendação de aspirina para
Aumento do risco de sangramento
Trimetoprim-sulfametoxazol Aumento do risco de sangramento
Razão do Risco
prevenção primária de 80 anos ou menos para 70 anos ou menos

com base em evidências emergentes de um grande aumento no risco
de sangramento em uma idade mais baixa .15O estudo Aspirin in
Reducing Events in the Elderly (ASPREE), que foi publicado fora da
janela de nossa pesquisa na literatura, descobriu que a aspirina em
baixa dose usada para prevenção primária em idosos não confere
redução na mortalidade, sobrevida livre de incapacidade, ou eventos
cardiovasculares.16,17Em alguns casos, o nível de evidência foi
revisado com base na nova literatura e no método de classificação
modificado aprimorado. Por exemplo, os antagonistas do receptor H2
Interação de droga e classe
foram removidos da lista de medicamentos a serem evitados na

demência, e o nível de evidência para antagonistas do receptor H2 foi
reduzido para baixo (de moderado em 2015) para medicamentos a
serem evitados no delírio.18 Novamente em 2019, o painel esclareceu
a linguagem da insulina em escala móvel porque essa continuava
sendo uma área de confusão para os médicos.
É importante ressaltar que vários medicamentos foram adicionados às
AINEs
tabelas de interações medicamentosas e doenças medicamentosas (Tabelas 3 e

5). Notavelmente, os SNRIs foram adicionados à lista de classes de
medicamentos antidepressivos a serem evitados em pessoas com histórico de
quedas ou fraturas.19,20 Para este critério, o nível de evidência para opioides foi
alterado para “moderado”; todas as outras drogas permanecem em alta. Duas
novas interações medicamentosas envolvendo opioides foram adicionadas,
Objeto Droga e Classe
refletindo evidências de danos substanciais que podem ocorrer quando os

opioides são usados concomitantemente com benzodiazepínicos ou
gabapentinoides. Embora essas interações medicamentosas envolvendo
Tabela 5 (cont.)
opióides sejam problemáticas em todas as pessoas, elas estão se tornando cada

vez mais comuns e podem levar a maiores danos em idosos vulneráveis. Essas
preocupações precisam ser equilibradas com a necessidade de tratar a dor
Varfarina
Varfarina
crônica. Uma revisão recente de mortes por opioides concluiu que a carga de
umaDrogas
overdose de opioides em idosos requer atenção especial, observando o maior
Tabela 6. Critérios de Cervejas da Sociedade Americana de Geriatria de 2019®para medicamentos que devem ser evitados ou ter sua
dosagem reduzida com níveis variados de função renal em adultos mais velhos
Depuração de creatinina
Classe de Medicação em qual ação Qualidade de Força de
e Medicação Necessário, mL/min Justificativa Recomendação Evidência Recomendação
Anti-infeccioso
Ciprofloxacina <30 Aumento do risco de efeitos no SNC As doses usadas para tratar infecções Moderado Forte
(por exemplo, convulsões, confusão) e comuns geralmente requerem
ruptura do tendão redução quando a CrCl
<30 mL/min
Trimetoprim- <30 Aumento do risco de piora da Reduzir a dose se CrCl Moderado Forte
sulfametoxazol função renal e hipercalemia 15-29 mL/min
Evitar se CrCl <15 mL/min
Cardiovascular
ou hemostasia
Amilorida <30 Potássio aumentado e Evitar Moderado Forte
sódio diminuído
Apixabana <25 Falta de evidência de eficácia e Evitar Moderado Forte
segurança em pacientes com
ClCr <25 mL/min
Dabigatrano <30 Falta de evidência de eficácia e Evitar; ajuste de dose recomendado Moderado Forte
segurança em indivíduos com ClCr quando CrCl > 30 mL/min no
<30 mL/min. Dose de rótulo para presença de droga-droga
pacientes com um CrCl interações
15-30 mL/min com base em
dados farmacocinéticos.
Dofetilida <60 Prolongamento do QTc e torsade Reduzir a dose se CrCl Moderado Forte
de pointes 20-59 mL/min
Evitar se CrCl <20 mL/min
Edoxabano 15-50 Falta de evidência de eficácia ou Reduzir a dose se CrCl Moderado Forte
<15 ou >95 segurança em pacientes com ClCr 15-50 mL/min
<30 mL/min Evitar se CrCl <15
ou >95 mL/min
Enoxaparina <30 Aumento do risco de sangramento Reduzir a dose Moderado Forte
Fondaparinux <30 Aumento do risco de sangramento Evitar Moderado Forte
Rivaroxabana <50 Falta de evidência de eficácia ou Fibrilação atrial não valvar: Moderado Forte
segurança em pacientes com ClCr <30 reduzir a dose se CrCl
mL/min 15-50 mL/min; evitar se CrCl
<15 mL/min
Tromboembolismo venoso
tratamento e para profilaxia de
TEV com artroplastia de quadril ou
joelho: evitar se CrCl <30 mL/min
Espironolactona <30 Potássio aumentado Evitar Moderado Forte

Triantereno <30 Potássio aumentado e Evitar Moderado Forte
sódio diminuído
e analgésicos
Duloxetina <30 Aumento dos efeitos adversos Evitar Moderado Fraco
gastrointestinais (náuseas,
diarreia)
Gabapentina <60 Efeitos adversos do SNC Reduzir a dose Moderado Forte
Levetiracetam ≤80 Efeitos adversos do SNC Reduzir a dose Moderado Forte
Pregabalina <60 Efeitos adversos do SNC Reduzir a dose Moderado Forte
Tramadol <30 Efeitos adversos do SNC Liberação imediata: reduzir a Baixo Fraco
dose
Liberação estendida: evite
Gastrointestinal
Cimetidina <50 Alterações do estado mental Reduzir a dose Moderado Forte
Famotidina <50 Alterações do estado mental Reduzir a dose Moderado Forte
Nizatidina <50 Alterações do estado mental Reduzir a dose Moderado Forte
Ranitidina <50 Alterações do estado mental Reduzir a dose Moderado Forte
Tabela 6 (cont.)
Depuração de creatinina
Classe de Medicação em qual ação Qualidade de Força de
e Medicação Necessário, mL/min Justificativa Recomendação Evidência Recomendação
Hiperuricemia
Colchicina <30 Gastrointestinal, Reduzir a dose; monitorar Moderado Forte
neuromuscular, toxicidade da medula efeitos adversos
óssea
probenecida <30 Perda de eficácia Evitar Moderado Forte
Abreviaturas: SNC, sistema nervoso central; CrCl, depuração de creatinina; QTc, intervalo QT corrigido; TEV, tromboembolismo venoso.
medicamentos foi reformatado para esclarecer e trazer mais

Tabela 7. Medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas
atenção para o aumento do risco de quedas e outros danos que
Antiarrítmico Prometazina
podem ocorrer quando vários medicamentos ativos no SNC são
Disopiramida Pirilamina
combinados.23
Triprolidina
Antidepressivos O uso de MPI continua a ser um problema sério em idosos e
Amitriptilina especialmente em idosos vulneráveis com múltiplas condições
Amoxapina crônicas. Assim, os Critérios de Cervejas AGS®continuam sendo úteis
Clomipramina Antimuscarínicos e necessários como ferramenta clínica, como ferramenta educacional
Desipramina (incontinencia urinaria) à beira do leito e como ferramenta de saúde pública para melhorar a
Doxepina (> 6 mg) Darifenacina segurança da medicação em idosos. Os Critérios das Cervejas AGS®
Imipramina Fesoterodina
pode aumentar a conscientização sobre a polifarmácia e ajudar na
Nortriptilina Flavoxato
tomada de decisões ao escolher os medicamentos a serem evitados
Paroxetina Oxibutinina
Protriptilina Solifenacina em idosos. Em um estudo de 2017 usando dados de gastos médicos
Trimipramina Tolterodina (n = 16.588) em adultos com 65 anos ou mais, o estado de saúde ruim
Tróspio foi associado ao aumento do uso de PIM. Em outro estudo, o uso de
Antieméticos PIMs, conforme medido pelos critérios de 2015, em pessoas com
Proclorperazina Agentes antiparkinsonianos demência foi 11% maior após o diagnóstico do que no ano do
Prometazina Benztropina diagnóstico.24,25O uso de benzodiazepínicos permanece comum em
Triexifenidil
idosos, especialmente em mulheres idosas, apesar de os idosos
Anti-histamínicos (primeira geração)
serem altamente vulneráveis aos danos associados ao uso desses
Bromfeniramina Antipsicóticos
Carbinoxamina Clorpromazina medicamentos.26O desafio de diminuir o uso de PIM e melhorar a
Clorfeniramina Clozapina qualidade geral da prescrição de medicamentos em idosos
Clemastina Loxapina permanece, e os Critérios AGS Beers®são uma parte da solução.
Ciproheptadina Olanzapina
Dexbromfeniramina Perfenazina Os Critérios das Cervejas AGS®são uma ferramenta essencial
Dexclorfeniramina Tioridazina baseada em evidências que deve ser usada como um guia para
Dimenidrinato Trifluoperazina
medicamentos a serem evitados em idosos. No entanto, não se destinam a
Difenidramina (oral)
suplantar o julgamento clínico ou as preferências, valores, objetivos de
Doxilamina Antiespasmódicos
Hidroxizina Atropina (exclui cuidados e necessidades de um paciente individual, nem devem ser
oftálmico) usados de forma punitiva ou para restringir excessivamente o acesso a
Meclizina Alcalóides de beladona medicamentos. Esses critérios foram desenvolvidos para serem usados
Clodínio-clordiazepóxido Escopolamina (exclui em conjunto com uma abordagem de equipe centrada na pessoa
oftálmico)
(médicos, enfermeiros, farmacêuticos, outros médicos, idosos, familiares e
Diciclomina
outros) para prescrever e monitorar efeitos adversos.27Um artigo
Homatropina Relaxantes do músculo esquelético
(exclui oftálmico) complementar publicado para os Critérios de Cervejas AGS atualizados em
Hiosciamina Ciclobenzaprina 2015®, intitulado “Como usar os critérios de cervejas: um guia para
Metescopolamina Orfenadrina pacientes, médicos, sistemas de saúde e pagadores”, continua sendo um
Propantelina guia importante para o uso dos critérios de cervejas da AGS®. Ele lembra
aos médicos que os medicamentos listados nos Critérios são
potencialmente inapropriados, em vez de definitivamente inapropriados
aumento relativo de opióides ocorreu em pessoas de 55 a 64 para todos os idosos, e incentiva os usuários a ler a justificativa e as
anos (aumento de 754% de 0,2% para 1,7%) e 65 anos ou declarações de recomendação de cada medicamento a evitar, porque
mais e o número absoluto de mortes neste grupo é essas declarações fornecem orientações importantes.3Além disso, os
moderado.21,22 critérios não devem ser interpretados como uma licença para desviar os
Várias interações medicamentosas envolvendo agentes pacientes dos PIMs para escolhas ainda piores. Por exemplo, a
antimicrobianos também foram adicionadas à Tabela 5, e a recomendação de evitar o uso crônico e regular de AINEs não deve ser
recomendação para evitar o uso concomitante de três ou mais
Tabela 8. Medicamentos/Critérios Removidos desde 2015 Critérios de Tabela 9. Medicamentos/critérios adicionados desde 2015 Critérios de
Cervejas da Sociedade Americana de Geriatria® cervejas da American Geriatrics Society®
Medicação/Critério Motivo da retirada Medicação/Critério Motivo da adição
Independente de Diagnóstico ou Condição (Tabela 2) Independente de Diagnóstico ou Condição (Tabela 2)

Ticlopidina Não está mais no mercado dos EUA; baixo Glimepirida Grave, prolongado
uso hipoglicemia em idosos
Pentazocina Oral não está mais no mercado dos EUA Metescopolamina Anticolinérgico forte
Considerando Interações de Doenças e Síndromes (Tabela 3) Pirilamina
Convulsões crônicas ou epilepsia Não é exclusivo para adultos mais velhos Considerando Interações de Doenças e Síndromes (Tabela 3)
Bupropiona História de quedas ou fraturas Associado a um risco aumentado em
Clorpromazina SNRI adultos mais velhos
Clozapina doença de Parkinson Ao contrário da maioria dos outros
Maprotilina Pimavanserina antipsicóticos, os critérios revisados

Olanzapina consideram a pimavanserina aceitável
Tioridazina para o tratamento da psicose na
Tiotixeno doença de Parkinson
Tramadol Use com cuidado (Tabela 4)
Demência Evidências fracas e para evitar Rivaroxabana Evidências emergentes de
Antagonistas do receptor H2 restringir excessivamente as aumento do risco de sangramento
opções terapêuticas para idosos grave em comparação com outras
com demência que opções anticoagulantes
refluxo gastroesofágico ou Tramadol Risco de SIADH/hiponatremia
problemas semelhantes (dado um Dextrometorfano/quinidina Eficácia limitada no tratamento de
critério coexistente pacientes com demência
desaconselhando o uso crônico de transtorno de sintomas na ausência de
IBPs, exceto em casos específicos afeto pseudobulbar enquanto aumenta
circunstâncias) potencialmente o risco de quedas e
Insônia Não é exclusivo para adultos mais velhos interações medicamentosas
Descongestionantes orais TMP-SMX Aumento do risco de
Fenilefrina hipercalemia em combinação
Pseudoefedrina com IECAs e BRA em pacientes
Estimulantes com função renal reduzida
Anfetamina Interações Medicamentosas Clinicamente Importantes (Tabela 5)
Armodafinil Opióides + benzodiazepínicos Aumento do risco de overdose
Metilfenidato Opióides + Aumento do risco de overdose
Modafinil gabapentina/pregabalina
Teobrominas Fenitoína + TMP-SMX Aumento do risco de toxicidade da
Teofilina fenitoína
Cafeína Teofilina + ciprofloxacina Aumento do risco de toxicidade da
doença de Parkinson Removido como antipsicótico teofilina
Aripiprazol preferencial em idosos com Varfarina + ciprofloxacina Aumento do risco de sangramento
doença de Parkinson Varfarina + macrolídeos Aumento do risco de sangramento
devido a preocupações de segurança (excluindo azitromicina)
e eficácia Varfarina + TMP-SMX Aumento do risco de sangramento
Use com cuidado (Tabela 4) Medicamentos que devem ser evitados ou ter sua dosagem
SIADH/hiponatremia Medicamentos altamente reduzida com função renal diminuída (Tabela 6)
Carboplatina especializados que ficaram fora do Ciprofloxacina Aumento do risco de efeitos no SNC
Ciclofosfamida escopo dos critérios TMP-SMX Aumento do risco de piora da
Cisplatina função renal e hipercalemia
Vincristina
Síncope Não é exclusivo para adultos mais velhos Abreviaturas: IECA, conversor de angiotensina enzima inibidor;
Vasodilatadores BRA, bloqueador do receptor de angiotensina; SNC, sistema nervoso
central; SIADH, síndrome de secreção inapropriada de hormônio
Abreviaturas: PPI, inibidor da bomba de prótons; SIADH, síndrome de secreção antidiurético; SNRI, inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina;
inapropriada de hormônio antidiurético. TMP-SMX, trimetoprima-sulfametoxazol.
interpretado como um convite para prescrever opióides em seu lugar. foram publicados em um artigo complementar que acompanhou essa
Para referência adicional, um artigo de 2012 fornece um exemplo de caso atualização. Os leitores são incentivados a revisar essas sugestões,
sobre como os enfermeiros podem usar os critérios para melhorar o uso embora reconheçamos que mais trabalho precisa ser feito para
de medicamentos em idosos.28 acompanhar as atualizações dos critérios e o cenário em mudança das
Assim como em anos anteriores, o painel reconhece a necessidade terapias medicamentosas e não medicamentosas. Também encorajamos
de oferecer aos idosos e seus médicos alternativas farmacológicas e não os leitores a pesquisar a segurança e eficácia de potenciais alternativas
farmacológicas aos medicamentos incluídos nos Critérios de Beers da AGS aos medicamentos incluídos neste documento. A desprescrição é um
®. Alternativas para alguns dos medicamentos mais comumente conceito para eliminar medicamentos inseguros ou desnecessários do
implicados listados na atualização de 2015 regime de um paciente. Uma fonte para online
Tabela 10. Medicamentos/Critério Modificado desde 2015 Critérios de Cervejas da Sociedade Americana de Geriatria®
Medicação/Critério Modificação
Independente de Diagnóstico ou Condição (Tabela 2)

Bloqueadores α-1 periféricos Para tratamento da hipertensão
Digoxina para fibrilação atrial e insuficiência cardíaca Adicionada redação à coluna Medicamentos; fundamentação
modificada; QE para fibrilação atrial alterado para Baixo
Estrogênio com ou sem progesterona Infecções do trato urinário “recorrentes” adicionadas
Insulina em escala móvel Definição esclarecida de insulina de escala móvel
Metoclopramida Duração de uso adicionada à recomendação
Meperidina Removida a advertência da recomendação
Considerando Interações de Doenças e Síndromes (Tabela 3)
Insuficiência cardíaca Recomendações reorganizadas; inibidores de COX-2 separados
de outros AINEs; adicionado QE e SR para inibidores de COX-2;
recomendação alterada para AINEs, inibidores da COX-2 e
tiazolidinedionas para uso com cautela na insuficiência cardíaca
assintomática e para evitar na insuficiência cardíaca sintomática;
raciocínio modificado
Síncope Especificados “bloqueadores α-1 periféricos não seletivos”;
raciocínios separados, QE e SR para IACh e bloqueadores alfa-1
periféricos não seletivos; QE modificado para ACHEIs e
antipsicóticos
Delírio Alterado “Sedativo/hipnóticos” para não benzodiazepínicos,
hipnóticos agonistas do receptor de benzodiazepínicos; alterou o QE
dos antagonistas do receptor H2 para baixo
História de fraturas e quedas Alterado SR de opióides para forte
doença de Parkinson Justificativa adicionada para quetiapina, clozapina e
pimavanserina
Doença renal crônica e AINEs Texto alterado (menor) do título do critério
Use com cuidado (Tabela 4)
Aspirina como prevenção primária Idade, indicação, justificativa e QE modificadas
Dabigatrano Justificativa e recomendação modificadas
Prasugrel Justificativa modificada
Interações Medicamentosas Clinicamente Importantes (Tabela 5)
O título da tabela Descartou "Não-anti-infeccioso"
IECAs/BRAs e hipercalemia Alterado para inibidores do sistema renina-angiotensina
Combinação de três ou mais agentes do SNC Critérios individuais substituídos por um único critério
(antidepressivos, antiepiléticos, antipsicóticos,
benzodiazepínicos e opioides)
Medicamentos que devem ser evitados ou ter sua dosagem reduzida com função renal diminuída (Tabela 6)
Apixabana, dabigatrana, edoxabana e rivaroxabana CrCl revisado em que a ação é necessária, justificativa e
recomendações para refletir a rotulagem atual e parâmetros
de exclusão de CrCl em ensaios clínicos
Abreviaturas: IECA, inibidor da enzima conversora de angiotensina; AChEI, inibidor da acetilcolinesterase; BRA, bloqueador do receptor de angiotensina; SNC, sistema nervoso
central; COX, ciclooxigenase; CrCl, depuração de creatinina; AINE, medicamento anti-inflamatório não esteróide; QE, qualidade da evidência; SR, força de recomendação.
desprescrevendo recursos para muitos medicamentos incluídos nos essas abordagens podem ser encontradas em
Critérios de Cervejas AGS 2019®é https://deprescribe.org. www.nursinghometoolkit. com e www.hospitalelderlifeprogram.org.
De particular interesse é o papel potencial para abordagens não Enquanto os Critérios das Cervejas AGS®pode ser uma
farmacológicas para gerenciar condições comuns em adultos mais velhos. ferramenta valiosa, deve ser vista dentro do contexto mais amplo de
A base de evidências para abordagens não farmacológicas específicas com ferramentas e estratégias para melhorar os cuidados farmacológicos
uma abordagem de cuidado centrada na pessoa é pequena, mas para idosos. Especificamente, os Critérios de Cervejas AGS®é um
crescente.29-32Um exemplo da crescente evidência de alternativas não componente do que deve ser uma abordagem abrangente para o uso
medicamentosas está na área de atendimento a pessoas com demência e de medicamentos em idosos e deve ser usado em conjunto com
delirium. Scales e colegas publicaram uma revisão abrangente de 2019 de outras ferramentas e estratégias de gerenciamento para melhorar a
abordagens não farmacológicas baseadas em evidências para sintomas segurança e a eficácia dos medicamentos. Além disso, outros critérios
comportamentais e psicológicos de demência. Eles avaliaram 197 artigos explícitos para avaliar MPIs em idosos, incluindo a ferramenta de
que incluíam práticas sensoriais (por exemplo, massagem, terapia de luz), triagem de prescrições de idosos e a ferramenta de triagem para
práticas psicossociais (por exemplo, música, pet terapia, reminiscências) e alertar sobre os critérios corretos de tratamento (critérios STOPP/
protocolos de cuidados estruturados (por exemplo, cuidados bucais, START) também podem ser recursos valiosos para melhorar a terapia
banho). Embora tivessem recomendações para melhorar a base de medicamentosa.34
evidências, eles concluíram que a maioria das práticas era aceitável para Finalmente, os Critérios de Cervejas AGS 2019®têm várias limitações.
os pacientes, não tinha efeitos prejudiciais e exigia investimento mínimo a Evidências para os benefícios e malefícios dos medicamentos em idosos
moderado.33Recursos online para alguns dos são muitas vezes limitadas, particularmente de estudos randomizados.
ensaios clínicos e, portanto, as decisões sobre a composição dos Elisha Medina-Gallagher e Mary Jordan Samuel forneceram
critérios foram muitas vezes tomadas no contexto das melhores pesquisa adicional e apoio administrativo. Também devemos
evidências disponíveis, em vez de definitivas. Além disso, as reconhecer o trabalho do falecido Mark H. Beers, MD, cuja visão
estruturas de avaliação de evidências não estão perfeitamente de melhor qualidade de atendimento para idosos permanece
ajustadas à avaliação de segurança de medicamentos, ativa por meio de ferramentas como o AGS Beers Criteria®.
particularmente para estudos observacionais dos quais derivam As seguintes organizações com especial interesse e
muitas das evidências relevantes.35,36Os critérios são incapazes de experiência no uso apropriado de medicamentos em idosos
levar em conta a complexidade de todos os indivíduos e forneceram revisão por pares de um rascunho preliminar
subpopulações de pacientes e, portanto, devem ser tomados como desta diretriz: American Medical Directors Association—The
orientação para apoiar a tomada de decisão clínica e não como “a Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine,
palavra final” sobre se um medicamento específico é apropriado ou American Academy of Home Care Medicine, American
inadequado para um paciente individual . Além disso, os critérios não Academy of Neurology, American Academy of Nurse
se aplicam a pacientes em fim de vida ou em cuidados paliativos, Practitioners, American Academy of Nursing, American
quando as considerações de risco-benefício da terapia Association of Geriatric Psychiatry, American College of
medicamentosa podem ser diferentes. Os medicamentos Cardiology, American College of Clinical Pharmacy, American
considerados para inclusão nos critérios eram geralmente aqueles College of Obstetrics and Gynecology, American College of
disponíveis nos Estados Unidos, e o painel não procurou incluir Osteopathic Internists, American College College of
agentes disponíveis em outros países que possam ser igualmente Physicians, American College of Surgeons, American
problemáticos. Por fim, a pesquisa de literatura atualizada foi Osteopathic Association, American Psychiatric Nurses
abrangente, mas pode ter perdido certas fontes de evidência, como
Association, American Public Health Association, American
artigos escritos em outros idiomas que não o inglês, white papers,
Society of Anesthesiologists,American Society of Consultant
Apesar dessas limitações, o processo de atualização das Pharmacists, American Society of Health-System Pharmacists,
diretrizes teve vários pontos fortes importantes. O painel de Endocrine Society, Gerontological Advanced Practice Nurses
especialistas incluiu membros de várias disciplinas clínicas, Association, Gerontological Society of America e Society of
origens e tipos de experiência clínica. A inclusão de membros General Internal Medicine.
ex-officio dos Centers for Medicare and Medicaid Services, da Conflitos de interesse:Dr. Beizer é consultor da Wolters-
Pharmacy Quality Alliance e do National Committee for Klewer. Dr. Brandt é consultor do Institute for HealthCare
Quality Assurance proporcionou um nível de especialização Improvement (Faculty), é editor de seção da SLACK, Inc, e
bem-vindo quando o painel estava considerando as recebeu uma bolsa do IMPAQ em MTM; MTM aprimorado. Dr.
oportunidades e armadilhas de traduzir recomendações em Fick é um consultor pago para SLACK Inc e Precision Health
medidas de qualidade. Além disso, o painel usou um Economics. Ela recebe financiamento do Instituto Nacional de
processo rigoroso para identificar, revisar e sintetizar as Saúde para estudos de delirium. O Dr. Hollmann é um revisor
evidências disponíveis para informar o processo de pago para a revisão médica exigida pela regulamentação de
atualização das diretrizes e se beneficiou do apoio da AGS. Rhode Island dos critérios de Revisão de Utilização (UR) para
Em conclusão, a atualização de 2019 tem várias revisões CVS/Caremark. Dr. Linnebur é consultor do Colorado Access
importantes. Adições importantes entre as quase 70 Pharmacy and Therapeutics Committee. A Dra. Semla é
modificações nos Critérios de Cerveja AGS 2015®foram novos editora da Lexi-Comp, e a esposa do Dr. Semla tem
medicamentos, esclarecimentos da linguagem e lógica dos participação comercial na AbbVie (na qual ela também é
critérios, e a adição de interações medicamentosas selecionadas. funcionária) e na Abbott Labs. Dr. Semla recebe honorários
Esperamos que os critérios sejam usados de forma da American Geriatrics Society (AGS) por sua contribuição
ponderada e ampla. Para facilitar esse processo, incentivamos os como autor deGeriatria na ponta dos dedos e por servir como
profissionais de saúde, pacientes, pagadores e sistemas de saúde editor de seção do Jornal da Sociedade Americana de
a acessar recursos com informações sobre os critérios, incluindo Geriatria e é ex-presidente e presidente do Conselho de
informações orientadas ao paciente no site da Health in Aging Administração da AGS.
Contribuições do autor: Todos os membros do painel
Foundation (www.healthinaging.org/medications-olderadults/) e
contribuíram para o conceito, design e preparação do manuscrito.
orientação para todos sobre o uso adequado dos critérios.3O
suporte contínuo da AGS facilitará futuras atualizações baseadas Função do patrocinador: A equipe da American Geriatrics
em evidências, mantendo os Critérios das Cervejas AGS® Society participou da preparação técnica final e submissão do
útil, relevante e uma ferramenta valiosa para melhorar a manuscrito.
saúde e o bem-estar dos idosos.
Membros e Afiliações do Painel
Os seguintes indivíduos foram membros do Painel da American
AGRADECIMENTOS
Geriatrics Society (AGS) para atualizar os Critérios de Cervejas
As decisões e o conteúdo dos Critérios de Cerveja da American AGS de 2019®: Donna M. Fick, PhD, RN, FGSA, FAAN, Faculdade de
Geriatrics Society (AGS) 2019®são os da AGS e dos membros do Enfermagem e Medicina, The Pennsylvania State University,
painel e não são necessariamente os do governo dos EUA ou do University Park, PA (cochair); Todd P. Semla, PharmD, MS, BCPG,
Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA. FCCP, AGSF, Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA
Sue Radcliff, pesquisadora independente, Denver, CO, Serviços de Gerenciamento de Benefícios de Farmácia Nacional
forneceu serviços de pesquisa. Jirong Yue e Gina Rocco (aposentado) e Faculdade de Medicina Feinberg da Universidade
forneceram serviços de pesquisa adicionais. Susan E. Aiello, Northwestern, Chicago, IL (cochair); Michael Steinman, MD,
DVM, ELS, forneceu serviços editoriais. Elvy Ickowicz, MPH, Universidade da Califórnia São Francisco e São Francisco
Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CA (cochair); Judith Beizer, PharmD, 12. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, et al. Atualizando os critérios de Beers para uso de
medicamentos potencialmente inapropriados em idosos: resultados de um painel de
BCGP, FASCP, AGSF, St Johns University, Queens, NY; Nicole Brandt, PharmD, MBA,
especialistas de consenso dos EUA. Arch Intern Med. 2003;163(22):2716-2724.
BCPP, BCGP, FASCP, Universidade de Maryland, Baltimore, MD; Robert Dombrowski, 13. Chan WY, Clark AB, Wilson AM, et al. O efeito do cotrimoxazol na concentração
PharmD, Centros de Serviços Medicare e Medicaid, Baltimore, MD (membro sem direito sérica de potássio: avaliação de segurança de um estudo controlado randomizado.
a voto); Catherine E. DuBeau, MD, Centro Médico Dartmouth-Hitchcock, Líbano, NH; Br J Clin Pharmacol. 2017;83(8):1808-1814.
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Lynn Pezzullo, RPh, CPEHR, Pharmacy Quality Alliance, Alexandria, VA (membro sem
inibição da renina-angiotensina-aldosterona é um importante fator de risco para
direito a voto); Jerome J. Epplin, MD, AGSF, Litchfield Family Practice Center, Litchfield, hipercalemia associada a baixas doses de trimetoprima-sulfametoxazol em
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Critérios de cervejas AGS atualizados da American Geriatrics Society 2019®

Pelos Critérios de Cervejas da Sociedade Americana de Geriatria de 2019®Atualizar painel de especialistas*

Para a atualização de 2019, um painel de especialistas

O principal público-alvo para os Critérios de Cervejas AGS®

JAGS 00:1–21, 2019

Tabela 1. Designações de Qualidade da Evidência e Força das Recomendaçõesuma

Ciproheptadina agudo de reação alérgica grave pode ser apropriado.

Doxazosina tratamento de rotina para hipertensão; agentes alternativos

Sistema nervoso central

Amoxapina 6 mg/dia) comparável ao placebo

Evitar antipsicóticos para problemas comportamentais de demência ou

Mesilatos ergoloides Falta de eficácia Evitar Alto Forte

corticosteróides orais ou uso crônico de AINEs),

Medicamentos para a dor

Diflunisal antiplaquetários; o uso de inibidor da bomba de prótons ou gastroprotetor (inibidor da bomba de

medicamentosa que podem exacerbar a doença ou síndromeuma

Hipnóticos não benzodiazepínicos, agonistas do

Zaleplon outras. Os antipsicóticos estão associados a

benzodiazepínicos, hipnóticos agonistas do

foi reduzido para 70 anos ou mais de 80 anos ou mais. Este critério

• Além da cautela existente sobre a dabigatrana, os critérios

antidiurético. Os agentes quimioterápicos carboplatina, ciclofosfamida,

cisplatina e vincristina foram removidos desta lista porque o painel

achou que a prescrição desses medicamentos altamente especializados

estava fora do escopo dos critérios.

usada com cautela por pacientes com função renal reduzida e

tomando um inibidor da enzima conversora de angiotensina

A Tabela 5 contém interações medicamentosas potencialmente

clinicamente importantes a serem evitadas em idosos. Novas

recomendações incluem evitar o uso de opioides concomitantemente

com benzodiazepínicos e evitar o uso de opioides

concomitantemente com gabapentinoides (exceto na transição do

envolvendo TMP-SMX, antibióticos macrolídeos e ciprofloxacina. TMP-

SMX em combinação com fenitoína ou varfarina aumenta o risco de

três ou mais agentes do sistema nervoso central (SNC)

(antidepressivos, antipsicóticos, benzodiazepínicos, hipnóticos

agonistas do receptor de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos,

reunidos em uma recomendação em vez de recomendações

separadas para cada classe de medicamentos. A recomendação de

evitar o uso concomitante de medicamentos que aumentam o

eficaz e pelo menor tempo possível.

PIMs com base na função renal

Trato urinário inferior

devido a preocupações de aumento dos efeitos no SNC e ruptura

do tendão, e piora da função renal e hipercalemia,

torsade de pointes. O limite inferior da depuração de creatinina

para evitar edoxaban foi reduzido para menos de 15 mL/min.

Fenitoína Trimetoprim-sulfametoxazol Aumento do risco de toxicidade da Evitar Moderado Forte

conjunto, monitore o INR de perto

A atualização de 2019 tem um número semelhante de alterações à

medicamentos a serem removidos dos Critérios de Cervejas AGS®, o painel

combinações de medicamentos-doença foram omitidos porque não são

critérios sobre medicamentos a serem evitados em adultos com

Evite quando possível; se usado em

Quatro novos medicamentos ou classes de medicamentos foram

adicionados à lista de medicamentos a serem usados com cautela

(Tabela 4; adições também estão resumidas na Tabela 9).

Dextrometorfano/quinidina foi adicionado devido à sua eficácia

idosos. O TMP-SMX foi colocado na “tabela de uso com cautela”

prevenção primária de 80 anos ou menos para 70 anos ou menos

foram removidos da lista de medicamentos a serem evitados na

tabelas de interações medicamentosas e doenças medicamentosas (Tabelas 3 e