Cannabis, Um Fator de Risco

24/07/2019 Fronteiras | Cannabis, um fator de risco significativo para o comportamento violento na psicose da fase inicial.
Dois Padrões de Int…
Cannabis, um fator de risco

significativo para o
comportamento violento na
psicose da fase inicial. Dois
Padrões de Interação de Fatores
Aumentam o Risco de
Comportamento Violento:
Transtorno de Uso de Cannabis e
Impulsividade; Transtorno por
Uso de Cannabis, Falta de
Perspicácia e Adesão ao
Tratamento
Valerie Moulin 1 * , Philipp Baumann 2 , Gholamrezaee Mehdi 3 , Luis
Alameda 4,5 , Julie Palix 1 , Jacques Gasser 1 e Philippe Conus 2
1
Unidade de Pesquisa em Psiquiatria e Psicologia Jurídica, Departamento de Psiquiatria, Instituto de
Psiquiatria Forense, Centro Hospitalar Universitário Vaudois, Hospital Universitário de Lausanne,
Lausanne, Suíça
2
Serviço de Psiquiatria Geral do Departamento de Psiquiatria do Centre Hospitalier Universitaire
Vaudois, Lausanne, Suíça
3
Departamento de Psiquiatria, Centro de Epidemiologia Psiquiátrica e Psicopatologia, Centre Hospitalier
Universitaire Vaudois, Lausanne, Suíça
4
Departamento de Estudos de Psicose, Instituto de Psiquiatria, Psicologia e Neurociência, King's College
London, Londres, Reino Unido
5
Unidade de Pesquisa em Esquizofrenia, Departamento de Psiquiatria, Centro de Neurociência
Psiquiátrica e Serviço de Psiquiatria Geral, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Hospital
Universitário de Lausanne, Lausanne, Suíça
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2018.00294/full 1/27
24/07/2019 Fronteiras | Cannabis, um fator de risco significativo para o comportamento violento na psicose da fase inicial. Dois Padrões de Int…
Antecedentes: A literatura anterior sugere que a prevalência do uso de

cannabis na fase inicial da psicose é alta, e que os pacientes com psicose
precoce apresentam alto risco de comportamento violento. No entanto, a
ligação entre o uso de cannabis e o comportamento violento em pacientes com
psicose precoce não é clara. Fizemos um estudo em uma amostra de pacientes
com psicose precoce, a fim de explorar o impacto do uso de cannabis no risco
de comportamento violento (VB), tendo em conta (1) potenciais fatores de
confusão e, (2) interações com outros fatores de risco dinâmicos de VB.
Método: Em uma amostra de 265 pacientes com psicose inicial, tratados no

Programa de Tratamento e Intervenção Precoce em Psicose (TIPP) em
Lausanne, usamos modelos de regressão logística para explorar a ligação entre
vários fatores de risco dinâmicos de VB [sintomas positivos, transtorno por uso
de substâncias] (drogas, incluindo cannabis, álcool e outras drogas), percepção,
impulsividade, instabilidade afetiva e adesão ao tratamento, e VB ocorrendo
durante o tratamento. A fim de compreender os efeitos hierárquicos atribuíveis
às combinações de fatores de risco em VB, realizamos uma Árvore de
Classificação e Regressão (CART).
Resultados: Nossos resultados mostram que o transtorno do uso de cannabis
é um fator de risco para VB. As associações entre os fatores de risco sugerem a
presença de dois perfis de pacientes com aumento da taxa de VB: o primeiro é
composto por pacientes com transtorno de uso de cannabis e impulsividade, e o
segundo de pacientes com transtorno de uso de cannabis, ausência de insight e
não adesão tratamento. Os resultados também mostram o papel moderador da
percepção e adesão ao tratamento sobre a taxa de VB em pacientes com
transtorno por uso de cannabis.
Conclusão: Este estudo sugere que o transtorno por uso de cannabis é um

fator de risco significativo para a VB entre os pacientes com psicose precoce,
particularmente quando combinado com impulsividade, falta de percepção e
não-adesão ao tratamento. Esses resultados sugerem que estratégias
preventivas poderiam ser desenvolvidas com base nesses perfis de pacientes.
Introdução
O uso de cannabis é particularmente freqüente entre pacientes com psicose ( 1 ),

especialmente em pacientes com psicose precoce (EPP) ( 2 - 7 ), e está relacionado a
desfechos mais desfavoráveis na esquizofrenia ( 3 ) e EPP ( 4 , 8 , 9 ). Um artigo recente
baseado em dados do estudo MacArthur ( 10 ) sugere que o uso de cannabis em
pacientes com psicose também está ligado a um risco aumentado de comportamento
violento (VB) e que o uso de cannabis persistente é um preditor significativo de VB
futura ( 10 ). Embora a prevalência do consumo de cannabis esteja bem estabelecida
entre pessoas violentas, tanto na população geral ( 11) e entre os pacientes psicóticos
( 6 ), a ligação entre o uso de cannabis e a VB ainda é motivo de controvérsia na psicose
( 11 , 12 ). De fato, há uma falta de consenso sobre a natureza do vínculo e sua direção
com inconsistências entre os estudos. Além disso, estudos falharam em considerar
fatores de risco dinâmicos potencialmente confusos ( 10 , 13 - 15 ). Muito poucos estudos
exploraram essa questão no EPP ( 2 , 16 , 17 ), levando em conta esses fatores
potencialmente confusos. De fato, a maioria dos autores explorou a ligação entre VB e
uso de substâncias em geral ( 2 , 6 ,18 ), sem enfocar especificamente a cannabis, apesar
da alta prevalência de uso de cannabis em pacientes com EPP ( 17 , 19 ) e do fato de que
a fase inicial da psicose é conhecida como de alto risco para VB ( 18 , 20 - 22 )
. Consequentemente, há uma falta de compreensão clara sobre esta importante questão.
Além disso, estabelecer a associação entre a ocorrência de um comportamento e um

fator de risco não é suficiente para construir uma estratégia preventiva. De fato,
considerar uma possível interação entre diferentes fatores é uma parte importante do
desenvolvimento de intervenções efetivas ( 23 - 25 ). Isso significa explorar os
complexos padrões de interações entre fatores em que o efeito de um fator pode ser
neutralizado ou amplificado pelo impacto de outro ( 26 ). A fim de desenvolver
estratégias preventivas para VB, é particularmente importante analisar os padrões de
interação entre os fatores de risco dinâmicos (características que as intervenções
terapêuticas podem modificar) ( 12 , 21 , 27 , 28).).
Assim, estudos sobre o impacto do uso de substâncias comórbidas (álcool, cannabis,

outras substâncias) e psicose ( 29 - 31 ) devem levar em consideração possíveis
interações entre o uso de substâncias e os principais fatores dinâmicos de risco de CV
identificados na literatura, como sintomas positivos. ( 32 - 34 ), o nível de visão
( 21 , 35 - 37 ), impulsividade ( 12 , 38 , 39 ), instabilidade afectiva ( 40 , 41 ), e a adesão
ao tratamento ( 33 , 35). Vários estudos mostraram que existem subgrupos de pacientes
nos quais esses fatores podem interagir ( 24 , 42 - 44 ). Ao longo destas linhas, Lapworth
et al. (45) mostraram que os sintomas positivos interagem com a impulsividade para
aumentar o risco de VB em pacientes psicóticos com uso de substância
comórbida. Outros estudos sobre o risco de VB na psicose revelaram as interações

complexas entre uso de substâncias, impulsividade e transtorno de personalidade anti-
social comórbida ( 38 , 43 , 46 ), o efeito da interação entre uso de substância e insight
( 47 , 48 ) e as ligações entre uso de substâncias e baixa adesão ao tratamento
(49 ). Finalmente, tanto a falta de clareza sobre a ligação entre o insight e VB, que
permanece controversa na literatura ( 35 , 50 ), e o fato de que o insight às vezes tem
sido considerado um fator de risco ou um fator de proteção ( 22 , 27 ), pode seja devido à
maneira pela qual o insight interage com outros fatores.
Identificar tais interações entre fatores de risco e seu impacto na ocorrência de VB é

particularmente importante na fase inicial da psicose, pois permitiria a identificação
precoce de pacientes em risco de tais comportamentos e o desenvolvimento de
estratégias preventivas que poderiam ser adaptadas a subgrupos de paciente
( 22 , 23 , 25 , 44 ).
Neste contexto e considerando a alta prevalência de uso de maconha na fase inicial da

psicose, realizamos um estudo com uma amostra de pacientes com psicose precoce
(EPP), a fim de explorar o impacto do uso de cannabis no risco de VB, enquanto levando
em consideração (1) fatores potencialmente confundidores e (2) interações com outros
fatores dinâmicos.
Métodos
Procedimento e Participantes
Os pacientes foram recrutados do Programa de Tratamento e Intervenção Precoce em
Psicose (TIPP), um programa especializado em psicose precoce, implementado no
Departamento de Psiquiatria CHUV, em Lausanne, Suíça ( 51 , 52 ). Os critérios de
inscrição para o programa são: (i) de 18 a 35 anos; (ii) residência na área de
influência; iii) cumprimento dos critérios de limiar para a psicose, definidos pela
subescala «Limiar da psicose» da escala global de avaliação dos estados mentais em
risco (CAARMS) ( 53 );). Os critérios de exclusão são (i) medicação antipsicótica por
mais de 6 meses, (ii) psicose relacionada a intoxicação ou doença cerebral orgânica, ou
(iii) um quociente de inteligência <70. Considerando que, como em outros programas
clínicos similares, primeiro o tratamento para a psicose às vezes ocorre apenas no
momento de um segundo episódio psicótico, consideramos que essa coorte é composta

por pacientes com “psicose precoce” (EPP), em vez de pacientes com primeiro episódio
psicótico (FEP).
Os gerentes de caso, que têm até cem contatos com pacientes durante os três anos de
tratamento, preenchem um questionário especificamente projetado para todos os
pacientes inscritos no programa. Permite a avaliação de características demográficas,
histórico médico pregresso, exposição a eventos de vida, nível de sintomas e
funcionamento no momento da entrada no programa. O questionário é baseado em
informações coletadas de pacientes e familiares durante as primeiras semanas de
tratamento e atualizadas durante o acompanhamento. Avaliações de acompanhamento
explorando vários aspectos do tratamento e co-morbidades, bem como a evolução do
nível funcional são conduzidas pelos gerentes de casos após 2, 6, 12, 18, 24, 30 e 36
meses de tratamento. Um psicólogo de pesquisa avalia o nível de sintomas em cada
ocasião de medição durante o acompanhamento.
No momento deste estudo, 265 pacientes foram acompanhados prospectivamente por

36 meses e foram dicotomizados com base na presença ou não de VB. O grupo de
Pacientes Violentos havia cometido agressão física contra as pessoas pelo menos uma
vez, antes de entrar no programa e / ou durante o programa, atendendo à definição de
“ violência grave ”, ou seja, “ como assalto causando qualquer grau de lesão, qualquer
uso de arma ou qualquer agressão sexual. O termo qualquer foi usado quando a
gravidade da violência não foi especificada ( 21 ) ”.
Medidas
Sintomas Positivos, Transtorno por Uso de Substância,

Introspecção, Impulsividade, Instabilidade Afetiva e Adesão ao
Tratamento
O nível de sintomas positivos foi medido usando a subescala positiva da Escala de

Síndrome Positiva e Negativa (PANSS) ( 54 ). O transtorno do uso de substâncias (SUD)
foi avaliado de duas maneiras, primeiro com base nos critérios do DSM-IV ( 43 ); em
segundo lugar, ser classificado dicotomicamente como “presente” ou “ausente” com base
nas pontuações da Case Manager Rating Scale (CMRS) ( 55). Essa escala permite a
classificação da intensidade do uso de substâncias em uma escala que varia de 1 a 5
(sendo 1 ausência e 5 uso muito severo de substâncias), e classificações correspondentes
a “uso de substâncias ausentes / leves” foram classificadas como ausência de DUS,
enquanto avaliações correspondentes a “uso moderado a grave de substâncias” foram

classificadas como presença de DUS. Três tipos de substâncias foram consideradas:
maconha, álcool e outras drogas (opioides, cocaína, alucinógenos e outros). O nível de
insight foi classificado, usando uma escala de 3 pontos, como ausente, parcial ou
completo. Uma visão completa significava consciência da doença e da necessidade de
tratamento. A impulsividade foi avaliada pelo acréscimo de 2 itens do PANSS: “controle
deficiente dos impulsos” e “dificuldade em retardar a gratificação”, que correspondem à
definição de impulsividade proposta por Moeller et al. (56). A instabilidade afetiva foi
avaliada pelo item PANSS “Instabilidade afetiva”, que avalia respostas emocionais
instáveis, flutuantes, inadequadas e / ou mal controladas. A adesão ao tratamento foi
avaliada em uma escala de 3 pontos da Escala de Adesão ao Tratamento [TAS ( 57 )]
variando de 0 a 2: 0 = sem adesão; 1 = adesão parcial (de 25 a 75% do tempo durante o
período de avaliação); 2 = adesão total (de 75 a 100% do tempo durante o período de
avaliação).
Avaliação Diagnóstica e Avaliação dos Transtornos da

Personalidade
O diagnóstico e os transtornos de personalidade comórbidos foram o resultado de um

consenso de especialistas (entre psiquiatra e psicólogo) e baseados nos seguintes
elementos: (1) os transtornos relatados pelo tratamento de psiquiatras em todos os
documentos médicos e no final de qualquer internação; (2) avaliação longitudinal por
gestores de casos clínicos, após 36 meses ( 58 ). Neste estudo, os principais diagnósticos
e transtornos de personalidade comórbidos foram considerados de acordo com o
manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais [DSM-IV ( 59)]. O diagnóstico
foi subdividido em 5 classes: esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno
esquizoafetivo, depressão maior com características psicóticas, transtorno bipolar com
características psicóticas. Consideramos transtornos de personalidade comórbidos,
incluindo transtornos de personalidade antissocial.
Identificação de Episódios de Comportamento Violento
Episódios de VB foram identificados de três maneiras distintas. Primeiro, os gerentes de

casos registraram informações sobre a ocorrência de crimes violentos (Swiss Criminal
Code) e VB (como assalto e bateria) em um capítulo específico do questionário de linha
de base, um método confiável considerando a meta-análise de Winsper et al. (60) que
mostraram boa confiabilidade e validade no auto-relato de agressão grave. Em segundo
lugar, os gestores de casos reuniram qualquer informação adicional através do contato
com os pais, outros significativos e os serviços psiquiátricos forenses (hetero-relato de

agressão) durante toda a duração do tratamento. Finalmente, os episódios de VB que
ocorreram durante a fase de tratamento foram identificados com base na Escala de
Agressividade da Observação do Pessoal [escala SOAS-R ( 61), uma ferramenta de
avaliação estruturada], que lista todos os eventos críticos relacionados a uma VB
durante as hospitalizações ( 44 ).
Análise Estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o ambiente R para computação
estatística (Packages boot e glm para a parte de regressão logística e Package rpart para
as Classification and Regression Trees e estatísticas de pacotes para calcular as
correlações). Como mencionado acima, para essas análises, consideramos os fatores
dinâmicos avaliados no início do programa, e realizamos a análise apenas para pacientes
que cometeram atos violentos durante a fase de tratamento ( N= 62). A regressão
logística foi utilizada para avaliar a ligação direta entre os fatores de risco dinâmicos
[sintomas positivos, SUD (cannabis, álcool e outras drogas), insight, impulsividade,
instabilidade afetiva e adesão ao tratamento] e VB cometidos durante o
programa. Ajustamos o modelo para o diagnóstico principal e transtorno de
personalidade comórbida como potenciais fatores de confusão. A incerteza dos
parâmetros estimados foi avaliada usando 10.000 iterações de bootstrap ( 62 ) para
garantir a robustez das inferências feitas com base neste modelo. As iterações de
Bootstrap e as etapas de ajuste foram realizadas usando as funções “boot” e “glm” do
ambiente R para computação estatística, incluídas nas bibliotecas “boot” e “stats”,
respectivamente.
A Árvore de Classificação e Regressão ( 26 ) (CART) foi utilizada para compreender os

efeitos hierárquicos atribuíveis às combinações de fatores de risco sobre VB,
considerando que os efeitos de cada um deles poderiam ser aumentados ou moderados
pela presença de outros. Os CARTs são capazes de discernir associações hierárquicas
entre uma série de variáveis explicativas e uma variável de resposta. Variáveis com alto
poder preditivo aparecem nos ramos superiores da árvore para formar subgrupos
contrastantes de pacientes. Aqui, os CARTs são construídos usando o algoritmo
Recursive Partitioning and Regression Trees ( 26 ) implementado na biblioteca “rpart”
do Team RC ( 63).). A regra de divisão é baseada no índice Gini Generalizado, que
descreve a pureza do nó em cada nó com base em cada divisão; o número mínimo de
observações necessárias para uma divisão é fixado em 20. Após a construção da árvore,
a poda pode ser realizada com base na complexidade desejada da árvore, que é medida
pelo parâmetro chamado Complexity Parameter representando a diminuição na taxa de

erro relativa da árvore. árvore se a divisão nesse nó for executada. Nesta análise, os
sintomas positivos, SUD (cannabis, álcool e drogas pesadas), insight, impulsividade,
instabilidade afetiva e adesão ao tratamento foram inseridos como variáveis
independentes e VB como variável dependente.
Também é importante explorar as associações entre os fatores de risco identificados

como influentes na VB, pois uma alta associação entre esses fatores pode influenciar os
resultados e, consequentemente, a compreensão de sua associação com a VB como
resposta. Devido à natureza ordinal desses fatores, usamos a correlação de Spearman
nesses fatores para explorar possíveis associações entre eles.
Resultados
Características descritivas da amostra do estudo

Os pacientes violentos eram significativamente mais propensos a serem homens, com
baixo nível de escolaridade e sem atividade profissional. Eles sofreram principalmente
de esquizofrenia e desordem por uso de cannabis. Outras características detalhadas são
descritas na Tabela 1 .
TABELA 1
Tabela 1 . Características descritivas da amostra do estudo

de 240 pacientes
Comportamentos violentos
Entre os 265 pacientes incluídos no estudo, 72 exibiram VB que envolveu uma pessoa
(27,2%) e 15 (5,7%) um crime apenas contra propriedade; os últimos foram excluídos do
estudo, considerando que não poderiam ser considerados nem como controle nem como
pacientes violentos. Dos 72 pacientes, 62 foram violentos durante o programa e 10
pacientes apenas antes da entrada no programa. A análise foi, portanto, realizada em
uma amostra de 240 pacientes (178 pacientes não violentos e 62 pacientes violentos
apenas durante o programa).
Relação entre fatores dinâmicos e VB

O modelo de regressão logística dos fatores dinâmicos mostrou associação
estatisticamente significante entre Desordem pelo Uso de Cannabis (CUD) e VB
[ z (3,99) = 0,41; p = 0,0001]; impulsividade e VB [ z (2,15) = 0,159; p= 0,03], enquanto os
vínculos com uso de álcool e drogas pesadas, sintomas positivos, insight, instabilidade
afetiva e adesão ao tratamento não foram significativos. As incertezas desses parâmetros
foram estimadas usando iterações de bootstrap 10000; os resultados não foram
sensíveis ao número de iterações de bootstrap. Quando o modelo foi ajustado para o
diagnóstico principal (modelo 2) e para o transtorno de personalidade comórbida
(modelo 3), nenhuma mudança foi observada e, como antes, o DAC e a impulsividade
permaneceram significativamente associados à VB (Tabela 2 ).
MESA 2
Tabela 2 . Regressão logística multivariada sobre os fatores

dinâmicos e com controle do diagnóstico principal e
transtorno de personalidade.
Efeito Hierárquico Combinado de Fatores na Taxa de VB
A análise CART (ver Figura 1 ) revelou o papel desempenhado pelos fatores dinâmicos,
explorando seus efeitos mútuos hierárquicos e subgrupos de pacientes. Para descrever
hierarquicamente a importância dos fatores que influenciam a associação no subgrupo,
os fatores mencionados são decisivos para distinguir subgrupos e cada célula descreve o
número de pacientes, a porcentagem na amostra e a porcentagem de VP em cada
subgrupo.
FIGURA 1
Figura 1 . Efeito hierárquico combinado de fatores na taxa

de VB. N = número total de pacientes; % = Percentagem de
doentes na amostra total; % de VB, percentagem de VB no
subgrupo estudado.
A análise CART identificou quatro fatores principais apresentados em ordem

decrescente de importância. Primeiro fator: CUD; segundo: impulsividade; terceiro:
insight e quarto fator: adesão ao tratamento. Os outros fatores estudados não
apareceram nos resultados desta análise.
Subgrupos de pacientes: CUD desempenha um papel importante no VB (primeiro fator

que dicotomiza a árvore). No subgrupo sem DAC, apenas 15% dos pacientes ( N =
24/158) apresentaram VB e 85% deles não o fizeram. No subgrupo CUD, 46% dos
pacientes ( N = 38/82) apresentaram VB. Nesse subgrupo, a Impulsividade dicotomizou
a árvore em dois: em um primeiro subgrupo pequeno ( N = 13), composto por pacientes
com DAC, a presença de impulsividade (maior que 4,5) levou a 77% de VB nesse
subgrupo ( N = 10 13). No segundo ( N = 69), quando tais pacientes eram usuários de
maconha, tinham baixo nível de impulsividade (menos de 4,5) mas tinham falta de
insight (menor que 0,5), a taxa de VB aumentou para 53% ( N= 16/30), enquanto caiu
para 30,7% ( N = 12/39) na presença de insight. 69% ( N = 27/39) dos pacientes do
subgrupo com insight não exibiram VB. Entre os pacientes com CUD, falta de insight e
falta de adesão ao tratamento foram ligados a uma taxa de 58% de VB ( N = 11/19),
enquanto 45% de tais pacientes ( N = 5/11), exibiram VB se tivessem adesão ao
tratamento.
A fim de compreender as relações entre os fatores que surgiram na análise CART,

exploramos as correlações entre os fatores. Observamos que (a) o CUD não está
correlacionado significativamente com a impulsividade, (b) CUD está negativamente
correlacionado tanto com insight ( p = 0,002; rho -0,206), quanto com adesão ao
tratamento ( p = 0,000; rho -0,232); (c) a falta de visão e a falta de adesão ao
tratamento não estavam ligadas entre si. Coeficientes de correlação relativamente
pequenos observados aqui não imporão qualquer multicolinearidade entre os fatores na
análise CART.
Discussão
Para nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que tenta explorar a interação entre
CUD, vários fatores de risco dinâmicos e o risco de VB na fase inicial da psicose. Nossas
principais conclusões são as seguintes. Primeiro, o CUD é o fator de risco mais forte do
VB. Em segundo lugar, a impulsividade parece ser um risco importante para VB. Em
terceiro lugar, a exploração das interações entre os fatores de risco sugere a presença de
dois perfis principais de pacientes, que exibem uma combinação de CUD e fatores de
risco dinâmicos, que levam a um aumento da taxa de VB. Em quarto lugar, a percepção
e a adesão ao tratamento desempenham um papel indireto, moderando a taxa de VB em
EPP que usam cannabis.
Cannabis use Transtorno e Impulsividade

Em nossa coorte EPP, classicamente composta de dois terços dos homens com idade
média de 24 anos no início do tratamento, 33% dos pacientes usam cannabis, o que está
de acordo com os dados fornecidos por outras coortes ( 3). Curiosamente, a prevalência
de CUD foi de 61% em pacientes que exibiram VB, enquanto foi apenas de 23% em
pacientes que não apresentaram, sugerindo uma ligação entre esses dois fatores. Após
controlar o impacto do abuso de álcool, outras formas de abuso de substâncias, fatores
de risco dinâmicos, diagnóstico e transtorno de personalidade, nossos resultados
confirmam dados anteriores ( 5 ) mostrando que o CUD é um fator de risco significativo
para a ocorrência de VB ( 51), e mostram isso especificamente em uma população de
psicose precoce. Pesquisas anteriores em populações semelhantes mostraram que o
abuso de substâncias em geral é um risco para VB ( 17 , 18 , 22 , 27 ). Estabelecer que a
CUD desempenha um papel específico nessa questão é importante, considerando sua
alta prevalência na PPE e seu início precoce aos 15 anos em pacientes violentos
( 6 , 7 , 64 , 65 ) e o fato de poder ser influenciado pelo tratamento, especialmente em
pacientes jovens ( 7 , 66). Os programas especializados de intervenção precoce devem,

portanto, incluir intervenções específicas para o tratamento da DAC, a fim de prevenir
não apenas os resultados mais desfavorecidos ( 2 , 5 ), mas também a ocorrência e
persistência da VB ( 10 ).
O estudo da natureza das ligações entre impulsividade e VB produziu resultados

contraditórios, alguns estudos apoiaram uma relação direta com VB, enquanto outros
sugeriram que esse vínculo seria indireto ( 38 ). Embora esse elo em pacientes com
psicose seja motivo de controvérsia ( 12 , 46 , 67 - 69 ), nossos resultados corroboram
uma associação positiva entre impulsividade e VB. No entanto, uma vez que a
impulsividade é um construto multifacetado ( 70 , 71), este resultado deve ser
confirmado em estudos futuros aplicando uma escala multidimensional para avaliar
essa dimensão. Isso permitiria examinar se certas dimensões específicas da
impulsividade (em particular a falta de controle e a dificuldade em retardar a
satisfação), em vez de um traço global de impulsividade, estão relacionadas à VB.
Dois padrões de interação de fatores

O uso da análise CART permitiu identificar subgrupos de pacientes onde vários fatores
de risco parecem interagir e classificá-los de acordo com uma ordem hierárquica de
importância. Esta informação pode fornecer informações úteis para o desenvolvimento
de estratégias de tratamento.
Subgrupo 1: Transtorno por Uso de Cannabis e Impulsividade
O primeiro subgrupo de pacientes violentos, composto por pacientes com DAC e

impulsividade, apresentou a maior taxa de VB, e a combinação desses dois fatores
explicou 77% das ocorrências de VB nesse subgrupo. É provável que a combinação de
uma tendência a reagir impulsivamente combinada com o efeito desinibidor do CUD
leve a atos violentos reativos e não planejados ( 42 , 72 ), em resposta a situações
cotidianas. Além disso, a impulsividade pode levar ao abuso de substâncias ( 73 , 74 ), o
que, por sua vez, pode aumentar a impulsividade ( 69), levando a um círculo vicioso
pernicioso. Finalmente, do ponto de vista do neurodesenvolvimento, abuso de
substâncias ilícitas, que muitas vezes começa na adolescência (nossos resultados
mostraram que a idade de início do uso de cannabis em pacientes violentos era de 15
anos versus 17 anos em pacientes não violentos), poderia ter um impacto deletério no
cérebro em desenvolvimento, que é particularmente sensível ao efeito neurotóxico de
tais compostos ( 69 , 75 , 76 ). De fato, os resultados de uma recente meta-análise de
estudos de imagem explorando a ligação entre o uso de cannabis e impulsividade sugere

que a cannabis tem um impacto tanto na estrutura quanto na função do cérebro,
notadamente no nível do córtex pré-frontal que está especificamente envolvido no
controle do comportamento ( 77).
Subgrupo 2: Transtorno por Uso de Maconha, Falta de

Perspicácia e Falta de Adesão ao Tratamento
O segundo subgrupo de alto risco do VB foi composto por usuários de cannabis que
exibiram simultaneamente uma ausência de insight e não adesão à
medicação. Enquanto a regressão logística multivariada sugeriu que o insight não tem
impacto direto na VB, os resultados da análise CART revelaram que o insight de fato
influenciou a VB, mas apenas no subgrupo de usuários de maconha, sendo sua ausência
vinculada a 53% da VB nesse subgrupo . Estes resultados sugerem que o insight tem um
impacto indireto sobre VB, e que ele desempenha um papel moderador nesta questão, o
que pode explicar por que a literatura tem sido inconsistente sobre esta questão no
passado ( 22 , 35, 50 ). Em consonância com achados anteriores sobre fatores de
proteção contra VB ( 13 , 67), descobrimos que a presença de insight e adesão ao
tratamento diminui a probabilidade de VB, em EPP, e especificamente aqui, em
pacientes que usam cannabis.
Neste segundo subgrupo, em consonância com o estudo de Swartz ( 78 ), nossos

resultados mostram que a combinação de abuso de substâncias, falta de insight e adesão
ao tratamento aumenta o risco de VB (58% do VB). Nossa análise permitiu a exploração
da interação entre os três fatores em jogo neste subgrupo. A literatura identificou que
esses fatores podem se reforçar mutuamente, o que pode explicar a potencialização de
seus efeitos para aumentar a taxa de VB nesse subgrupo. Até onde sabemos, poucos
estudos abordaram diretamente o efeito do uso de cannabis no nível de percepção (ou
vice-versa). Alguns estudos mostraram que o uso de cannabis está ligado à falta de
insight ( 47 , 48 ). Considerando que, outros estudos revelaram que o uso de cannabis
tem um efeito sobre ambas a resistência ao tratamento ( quatro, 21 ) e o não
reconhecimento da doença, em que os pacientes podem atribuir sintomas aos efeitos da
cannabis. Além disso, alguns autores mostraram que a não adesão ao tratamento e o
abuso de substâncias podem reforçar-se mutuamente na medida em que a dificuldade
cognitiva associada ao uso de drogas pode impedir a adesão. Além disso, Ekinci ( 79 )
menciona que a combinação de falta de insight e falta de adesão ao tratamento pode
aumentar a VB, impedindo o reconhecimento de sintomas psicóticos. Com base no
trabalho acima ( 79 ), podemos supor que a dificuldade induzida pela combinação
desses três fatores poderia contribuir para aumentar as distorções cognitivas e as

dificuldades nas interações sociais que, por sua vez, poderiam levar a reações agressivas
contra os outros (44 , 50 ). Se isso fosse comprovado em pesquisas futuras, a complexa
intricação desses fatores justificaria o desenvolvimento de uma estratégia de tratamento
integrada visando essas três dimensões simultaneamente ( 48 ).
Limitações
Nosso estudo sofre de várias limitações. Primeiro, o pequeno tamanho da amostra exclui
a generalização desses resultados. Em segundo lugar, a impulsividade foi medida com
base em 2 itens do PANSS, e não com base em uma escala especializada. Terceiro, a
avaliação dos sintomas positivos nem sempre foi simultânea à ocorrência de VB. Quarto,
embora tenhamos utilizado diferentes métodos para avaliar a ocorrência de VB (auto-
relato pelos pacientes, heteronormação por parentes, informação proveniente dos
serviços forenses e avaliação por instrumento padronizado), ocorrência de VB antes da
entrada no serviço; programa poderia estar sob avaliação, devido à falta de acesso a
registros policiais e criminais. Quinto, embora a análise tenha sido conduzida com base
em alguns dos principais fatores de risco dinâmicos em potencial para o comportamento
violento, outros potenciais fatores de risco dinâmicos podem ser considerados em
estudos futuros. Além disso, como mencionado acima, a avaliação do transtorno de
personalidade foi o resultado de um consenso de especialistas, mas não foi baseada em
uma avaliação específica, e, portanto, não está excluído que alguns aspectos desse
diagnóstico possam ter sido perdidos. Finalmente, o resultado de nossa análise é
principalmente correlacional e não podemos excluir que pacientes "inerentemente"
violentos possam ter começado a usar cannabis na tentativa de experimentar um efeito
calmante.
Conclusão
Considerando que o CUI é altamente prevalente entre os pacientes com psicose ( 1 ) e
ainda mais entre EPP ( 2 , 3 ), nossos resultados sugerem que ele deve ser alvo de
intervenção precoce, especialmente quando combinado com impulsividade ou falta de
insight considerando a associação observada. entre CUD e comportamento
violento. Nossos resultados também sugerem que mais pesquisas são necessárias em
relação aos fatores de proteção que podem realmente diminuir o risco de VB em
pacientes apesar do uso de cannabis; isso permitiria o desenvolvimento de intervenções
que focariam os recursos dos pacientes e seu ambiente, o que pode, conforme indicado
por alguns estudos ( 80 - 82 ), facilitar o engajamento dos pacientes em tais tratamentos
( 83 -86 ).
Contribuições do autor
VM escreveu o manuscrito com contribuição do PC e contribuições de todos os
autores. MG realizou as análises estatísticas. Todos os autores contribuíram e
aprovaram o manuscrito final.
Financiamento
Este trabalho foi apoiado pelo Centro Nacional de Competência em Pesquisa (NCCR)
SYNAPSY - As Bases Sinápticas de Doenças Mentais (JG e VM, projeto número 33), na
coleta e análise dos dados. O PB foi apoiado financeiramente pela Fundação Leenaards.
Declaração de conflito de interesse

Os autores declaram que a pesquisa foi realizada na ausência de quaisquer relações
comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de
interesses.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer aos gestores do caso do Programa de Tratamento e
Intervenção Precoce em Psicose que participaram desta pesquisa.
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Palavras-chave: transtorno do uso de cannabis, comportamento violento, impulsividade, insight, fase inicial da psicose,
perfis
Citação: Cannabis de Moulin V, de Baumann P, de Gholamrezaee de M, de Alameda L, de Palix J, de Gasser J e de Conus

P (2018), um fator de risco significativo para o comportamento violento no Psychosis da fase adiantada. Dois Padrões de
Interação de Fatores Aumentam o Risco de Comportamento Violento: Transtorno de Uso de Cannabis e
Impulsividade; Transtorno por Uso de Cannabis, Falta de Perspicácia e Adesão ao Tratamento. Frente. Psiquiatria9:
294. doi: 10.3389 / fpsyt.2018.00294
Recebido em 27 de março de 2018; Aceito em 14 de junho de 2018;

Publicado em 04 de julho de 2018.
Editado por:
Pietro Pietrini , Escola Superior de Estudos Avançados de Lucca, Itália
Revisados pela:
Nubia G. Lluberes , Faculdade de Medicina Baylor, Estados Unidos
Stelios Panagiotis Kympouropoulos , Hospital Geral Universitário Attikon, Grécia
Copyright © 2018 Moulin, Baumann, Gholamrezaee, Alameda, Palix, Gasser e Conus. Este é um artigo de acesso aberto
distribuído sob os termos da Creative Commons Attribution License (CC BY) . O uso, distribuição ou reprodução
em outros fóruns é permitido, desde que o (s) autor (es) original (is) eo (s) proprietário (s) dos direitos autorais sejam
creditados e que a publicação original desta revista seja citada, de acordo com a prática acadêmica aceita. Não é permitida
a utilização, distribuição ou reprodução que não esteja em conformidade com estes termos.
* Correspondência: Valerie Moulin, valerie.moulin@chuv.ch

Cannabis, Um Fator de Risco

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24/07/2019 Fronteiras | Cannabis, um fator de risco significativo para o comportamento violento na psicose da fase inicial.

Dois Padrões de Int…

Cannabis, um fator de risco

Antecedentes: A literatura anterior sugere que a prevalência do uso de

Método: Em uma amostra de 265 pacientes com psicose inicial, tratados no

Conclusão: Este estudo sugere que o transtorno por uso de cannabis é um

O uso de cannabis é particularmente freqüente entre pacientes com psicose ( 1 ),

Além disso, estabelecer a associação entre a ocorrência de um comportamento e um

Assim, estudos sobre o impacto do uso de substâncias comórbidas (álcool, cannabis,

comórbida. Outros estudos sobre o risco de VB na psicose revelaram as interações

Identificar tais interações entre fatores de risco e seu impacto na ocorrência de VB é

Neste contexto e considerando a alta prevalência de uso de maconha na fase inicial da

momento de um segundo episódio psicótico, consideramos que essa coorte é composta

No momento deste estudo, 265 pacientes foram acompanhados prospectivamente por

Sintomas Positivos, Transtorno por Uso de Substância,

O nível de sintomas positivos foi medido usando a subescala positiva da Escala de

enquanto avaliações correspondentes a “uso moderado a grave de substâncias” foram

Avaliação Diagnóstica e Avaliação dos Transtornos da

O diagnóstico e os transtornos de personalidade comórbidos foram o resultado de um

Identificação de Episódios de Comportamento Violento

Episódios de VB foram identificados de três maneiras distintas. Primeiro, os gerentes de

com os pais, outros significativos e os serviços psiquiátricos forenses (hetero-relato de

A Árvore de Classificação e Regressão ( 26 ) (CART) foi utilizada para compreender os

pelo parâmetro chamado Complexity Parameter representando a diminuição na taxa de

Também é importante explorar as associações entre os fatores de risco identificados

Características descritivas da amostra do estudo

Tabela 1 . Características descritivas da amostra do estudo

Relação entre fatores dinâmicos e VB

Tabela 2 . Regressão logística multivariada sobre os fatores

Efeito Hierárquico Combinado de Fatores na Taxa de VB

Figura 1 . Efeito hierárquico combinado de fatores na taxa

A análise CART identificou quatro fatores principais apresentados em ordem

Subgrupos de pacientes: CUD desempenha um papel importante no VB (primeiro fator

A fim de compreender as relações entre os fatores que surgiram na análise CART,

Cannabis use Transtorno e Impulsividade

pacientes jovens ( 7 , 66). Os programas especializados de intervenção precoce devem,

O estudo da natureza das ligações entre impulsividade e VB produziu resultados

Dois padrões de interação de fatores

Subgrupo 1: Transtorno por Uso de Cannabis e Impulsividade

O primeiro subgrupo de pacientes violentos, composto por pacientes com DAC e

estudos de imagem explorando a ligação entre o uso de cannabis e impulsividade sugere

Subgrupo 2: Transtorno por Uso de Maconha, Falta de

Neste segundo subgrupo, em consonância com o estudo de Swartz ( 78 ), nossos

desses três fatores poderia contribuir para aumentar as distorções cognitivas e as

Declaração de conflito de interesse

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3. Koskinen J, Löhönen J, Koponen H, M Isohanni, Miettunen J. Taxa de distúrbios

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