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Nome:_____________________________________________________
Endereço: __________________________________________________
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Data de Nascimento:_________________________Idade:__________
Como você me conhceu? _______________________________

Informações Importantes
( ) Uso de ácidos cosméticos
( ) Medicação
( ) Alopecia
( ) Alergia
( ) Rosácea
( ) Tratamento Quimioterápico
( ) Psoríase
( ) Tem procedimento nas sobrancelhas
É gestante? ( ) Sim, atualmente com ___ semanas. ( ) Não
Procedimento estético recente? ( ) Sim ( ) Não

Tempo de ação
Passo 1: ________________ Tintura: ___________________
Passo 2: ________________ Tipo de Pele: ________________

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TERMO DE RESPONSABILIDADE
Comprometo-me a seguir todas as orientações pós
procedimentos em ambiente domiciliar, e caso haja algum
desconforto/complicação, procurar imediatamente um
profissional da saúde de minha confiança ou uma Unidade
de Pronto Atendimento.
Autorizo a realização do procedimento e o registro
fotográfico do “antes” e “depois”, para documentação
e divulgação da profissional. As declarações acima
são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações omitidas nesta
avaliação.

Assinatura do Cliente Data

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