C A P I T A L REUMATO

1
 EXCELÊNCIA E TECNOLOGIA
Na Clínica Perfecta, a tecnologia avançada se une a um
atendimento diferenciado e humanizado,
desde a recepção ao corpo clínico.

Profundidade
reduzida
Maior abertura
mais conforto e tranquilidade

70 cm Música durante a
Suporta pacientes realização do exame
de até 250 kg
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Dr. Philipe Bronzeado Cavalcanti

Responsável Técnico
CRM-DF 10103

Em breve, novos exames:

- RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MULTISLICE

- ECOGRAFIA GERAL COM SIGNIFICATIVA REDUÇÃO DE RADIAÇÃO
- DOPPLER - MAMOGRAFIA DIGITAL DE ALTA RESOLUÇÃO
- PUNÇÃO (PAAF) - DENSITOMETRIA ÓSSEA E DE CORPO INTEIRO
 C A P I T A L REUMATO

ÍNDICE PALAVRA DA EDITORA

Luciana Muniz
Editora da Revista Capital
Reumato 2019-2020

Queridos leitores,
03
capa
METAMORFOSE Palavra da Nesta 12a edição e última deste ano, trazemos assuntos
Editora
Técnica relevantes e práticos. Com enorme prazer a revista está
Aquarela 04 sendo lançada na segunda edição do ATUAR, evento que já
ARTISTA
ISADORA JOCHIMS
Aconteceu é sucesso e entrou no calendário nacional da especialidade.
Na seção Ponto de Vista, Dr Eduardo Paiva comenta sobre
Baixe todas as edições da Revista 06 um tema polêmico e muito atual: uso de cannabis na dor.
Capital Reumato no site:
A vez e a voz Em “A vez e a voz do especialista”, revisamos as neoplasias
www.reumatodf.com.br
do especialista nas doenças reumáticas, sob a visão dos oncologistas.
Envie seu texto para ser publicado na
revista: capitalreumato@gmail.com Uveíte é o tema da vez em “Reumato na Prática”, com
09
Contato SRB: uma abordagem objetiva e muito atualizada feita pelo
Ponto de
reumatobrasilia@gmail.com
Vista brilhante Dr Cezar Kozak. Já na seção Sarau Reumatológico,
(61) 3245-1671 | (61) 99668 0935
os médicos brasileiros incógnitos são lembrados e
EXPEDIENTE: 14 homenageados.
Reumatologistas revisoras: Dra. Ana Paula
Gomides, Dra. Isadora Jochims e Dra. Licia Reumato E pra finalizar, nefrite lúpica refratária é abordada de
Maria Mota
na Prática
forma prática e lúdica, num trocadilho muito apropriado e
Editoração e Design Gráfico: 18 ilustrado com as belas telas da Dra Isadora Jochims.
CS DESIGN Rheuma 2019 foi um ano de muito crescimento e solidificação pra
Contato: Cristiane (61) 98131 7287 News Revista Capital Reumato e a Sociedade de Reumatologia de
www.csdesigngrafico.com.br
cristiane@csdesigngrafico.com.br
22 Brasília! Que venha 2020 com novos sonhos e realizações.
Sarau
Reumatológico Abraço.

DIRETORIA

Diretoria 2019-2020 Comissão Científica Comissão Reumato e Comunidade

Presidente Isadora Jochims Licia Maria Henrique da Mota
Luciana Muniz
Vice-presidente Cezar Kozak Ana Paula Monteiro Gomides
1ª Secretária Anna Beatriz Assad Maia Carlos Eduardo de Carvalho Lins
2ª Secretária Nubia Borges Goulart Wilton Silva dos Santos
1ª Tesoureira Ana Cristina Vanderley Oliveira
2ª Tesoureira Jamille Nascimento Carneiro Comissão de Evento e Divulgação
Gabriela Porfirio
Tania Maria Oliveira
Julinaide Nunes Matos
Sandra Andrade Silva
Maíra Rocha Machado
Carolina Rocha Silva
Viviane Cristina Uliana Peterle
Regina Alice Fontes Von Kirchenheim
Alida Santos
Conselho Fiscal e Consultivo:
Cleandro Albuquerque
Mario Soares Ferreira

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ACONTECEU

Congresso Brasileiro de Reumatologia 2019

Com grande felicidade lançamos a 11a edição da Revista Capital Reumato no 36o Congresso
Brasileiro de Reumatologia, realizado em setembro, em Fortaleza. Com alegria entregamos
2500 exemplares para os congressistas. Agradecemos o apoio da comissão organizadora do
congresso e à Sociedade. Um grande orgulho para a Sociedade de Reumatologia de Brasília.
Parabéns para à Sociedade Cearense de Reumatologia pelo excelente congresso.

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ACONTECEU

Reunião Científica
Foi realizada, no dia 10 de agosto, mais uma
Reunião Científica promovida pela Sociedade de
Reumatologia de Brasília. Contamos com excelentes
palestras: Alimentação e atividade física no paciente
com doença autoimune ministrada pela Dra Carla
Dionello (RJ), e Manifestações extrarticulares nas
Espondiloartrites com o Dr Gustavo Resende (MG).
Agradecemos a presença de todos e o apoio da
Janssen para realização do evento.

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A VEZ E A VOZ DO ESPECIALISTA

Gustavo Matos
Gustavo dos Santos
Fernandes
Oncologistas do Hospital
Sírio-Libanês em Brasília

Neoplasias
nas doenças
reumáticas
autoimunes

Disfunções do sistema imune estão umbilicalmente ligadas ao

câncer posto que o surgimento de um tumor clinicamente detectável
implica na falha do controle imune; esta é uma das condições
necessárias para o desenvolvimento de qualquer tipo de neoplasia
maligna. Partindo deste ponto, conseguimos compreender facilmente
que qualquer patologia imunológica pode estar implicada com
desenvolvimento ou, menos provavelmente, supressão de doenças
neoplásicas. No caso específico das doenças reumatológicas autoimunes
podemos estabelecer relação ao surgimento de neoplasias, sólidas ou
hematológicas, tanto impulsionadas pelo estado inflamatório crônico,
indutor de dano e regeneração celular que a doença se associa, quanto
ao tratamento imunossupressor, redutor da intensidade do controle
imune sobre células tumorais.
No estado de ativação contínua, o ambiente pró-inflamatório, com
citocinas e radicais livres, tem o potencial de modificar mecanismos
fisiológicos favorecendo a carcinogênese. Tal mecanismo pode ser
exemplificado pela sinalização hipersinalização por TNF-alfa, comum
em afecções auto-imunes, que gera produção de citocinas, como IL-6 e
VEGF, que aumentam a angiogênese e a capacidade de metastatização
de tumores. Outra circunstância bem estudada é a relação entre a
hipersecreção de IL-1beta, que, em modelos animais, gera tumores
como carcinoma hepatocelular e fibrossarcoma.1

Doenças autoimunes como indutoras de câncer

A associação entre a existência de doenças autoimunes e

o desenvolvimento de neoplasias é suspeitada há muito e hoje
estabelecida na literatura. Há 10 anos, uma extensa coorte de 23.000
pacientes portadores de artrite reumatoide encontrou taxa de incidência

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padronizada (SIR) significativamente elevada para o desenvolvimento de

vários tipos de tumores, notadamente câncer de pulmão (SIR=1,36), câncer
de rim (SIR=2,12), câncer de tireoide (SIR=1,41), melanoma (SIR=1,47) e
neoplasias hematológicas (SIR=2,74)2 .
Outro estudo, analisando bancos de dados de mais de 30.000
pacientes portadores de lúpus eritematoso sistêmico (LES) seguidos por
cerca de 5 anos mostrou SIR de 1,14 para qualquer tipo de câncer, sendo
1,66 para câncer de pulmão, 2,15 para câncer de rim, 3,26 para linfomas
B difusos de grandes células, dentre outros.3 Nessa mesma população, os
pacientes portadores de LES apresentaram redução da taxa de incidência
padronizada em neoplasias como câncer de colo de útero, câncer de mama,
câncer de próstata e melanoma. Há também evidências que sugerem que
há auto-anticorpos que podem impedir o reparo de DNA.
O anticorpo anti-3E10 é um deles, isolado em um modelo murino, que
se liga a substratos de DNA com caudas livres de fita simples no ambiente
extracelular, e cruza a membrana plasmática por um transportador de
nucleosídeos e depois é capaz de se translocar para o núcleo, onde é capaz
de inibir a vias de reparo por excisão de base e o reparo direcionado por
homologia de quebras de dupla fita. Outros anticorpos encontrados com
essa capacidade de adentrar o núcleo incluem anticorpos contra a poli-
ADP-ribose polimerase e contra o complexo DNA ligase IV-XRCC4.4
Por sua vez, a esclerose sistêmica esteve associada, em uma coorte
menor, de 218 pacientes, a incidência padronizada maior de cânceres
de esôfago, de colo uterino e de pele.5 Uma coorte do banco de dados
da Johns Hopkins Scleroderma Center identificou, nos pacientes com
esclerose sistêmica, alguns fatores de risco para câncer, como a presença
de anticorpos contra a subunidade III da RNA polimerase, mas não outros
anticorpos como anti Scl-70, e esses tumores nesses pacientes possuíam
mutações no gene do peptídeo A da polimerase III (POLR3A), o que sugere
um mecanismo carcinogênico na patogênese da esclerodermia.6,7

Tratamento imunossupressor como causador de câncer

A imunossupressão associada aos tratamentos de doenças

autoimunes reumáticas propicia o surgimento de neoplasias ao afrouxar
o reconhecimento de antígenos tumorais, permitindo uma etapa da
carcinogênese conhecida como evasão do sistema imune, além disso, o
mecanismo de ação de vários imunossupressores passa por citoxicidade a
células do sistema imune.8
Já é bem conhecida a elevação de risco para câncer com a
ciclofosfamida, que aumenta em cerca de 3 vezes, especialmente câncer
de pele não-melanoma e câncer de bexiga.9 Outros imunossupressores,
como o micofenolato, os inibidores de mTOR e os inibidores de calcineurina,
também geram risco aumentado de neoplasias cutâneas, fenômeno
também observado em pacientes imunossuprimidos para transplante.10
Consequentemente, drogas imunossupressoras vêm sendo
relacionadas com aumento da incidência de câncer, inclusive com
descrições DE recidivas de doenças após anos do tratamento oncológico
em pacientes tratados com inibidores de TNF-alfa.11 Uma metanálise que
incluiu dados de 3.493 pacientes portadores de artrite reumatoide tratados

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com infliximabe ou adalimumabe e de 1.512 pacientes

que receberam placebo mostrou risco 0,8% maior de
Conclusão
neoplasias malignas nos pacientes que receberam os
inibidores de TNF (OR=3,3; IC95% 1,2-9,1), com riscos Com os avanços do tratamento de
diretamente proporcionais à dose.12 Quanto a outros doenças reumáticas e o aumento de
DMARDs, uma revisão sistemática da Cochrane não sobrevida desses pacientes, a incidência
conseguiu mostrar aumento de risco do surgimento de de neoplasias tem um potencial de
neoplasias em pacientes em uso de metotrexato, por ter aumento importante. Dessa forma,
pequeno número de pacientes e seguimento curto dos é essencial manter vigilância nessa
casos.13 Outra avaliação, dessa vez de banco de dados
população e realizar esforços conjuntos
no Medicare mostrou, entretanto, elevação do risco de
câncer de pele não melanoma em 60%.14 para estabelecimento de protocolos para
investigação e diagnóstico precoce nessa
população de pacientes vulneráveis.

Referências bibliográficas

1. Sansone P and Bromberg J. Environment, inflammation and cancer. Curr Opin Genet Dev 2011; 21:80-85.
2. Chen YJ, Chang YT, Wang CB, Yu CY. The risk of cancer in patients with rheumatoid arthritis: a nationwide cohort study in Taiwan.
Arthritis Rheum 2010; 352-358.
3. Parikh-Patel A, White RH, Allen M, Cress R. Cancer risk in a cohort of patients with systemic lupus erythematosus (SLE) in California.
Cancer Causes Control 2008; 19:887-894.
4. Choi MY, Flood K, Bernatsky S. A review on SLE and malignancy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2017; 31(3):373-396.
5. Szekanecz E, Szekanecz Z, Kiss E, Keszthelyi P, Szücs G. Secondary malignancies in systemic sclerosis. Hung Rheumatol 2009;50:4-9.
6. Shah AA, Hummers LK, Casciola-Rosen L, Visvanathan K, Rosen A, Wigley FM. Examination of autoantibody status and clinical features
associated with cancer risk and cancer-associated scleroderma. Arthritis & rheumatism 2015;67:1053-61.
7. Shah AA, Rosen A, Hummers L, Wigley F, Casciola-Rosen L. Close temporal relationship between onset of cancer and scleroderma in
patients with RNA polymerase I/III antibodies. Arthitis & rheumatism 2010; 62:2787-95.
8. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell 2011; 144(5):646-74.
9. van den Brand JAJG, van Dijk PR, Hofstra JM, Wetzels JFM. Cancer risk after cyclophosphamide treatment in idiopathic membranous
nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9(6):1066-1073.
10. Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin Cancers after organ transplantation. N Eng J Med 2003; 348(17):1681-91.
11. Werberich GM, Strava T, Vizioli C, Fernandes GS. Human Papillomavirus-induced cancer: late relapse in a patient treated with tumor
necrosis factor-alpha inhibitor. J Global Oncol 2017; 3(3):275-277.
12. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, et al: Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and
malignancies: Systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA 2006; 295:2275-2285.
13. Lopez-Olivo MA, Siddhanamatha HR, Shea B, Tugwell P, Wells GA, Suarez-Almazor ME. Methotrexate for treating rheumatoid
arthritis. The Cochrane database of systematic reviews. 2014:CD000957.
14. Scott FI, Mamtani R, Brensinger CM, Haynes K, Chiesa-Fuxench ZC, Zhang J, Chen L, Xie F, Yun H, Osterman MT, Beukelman T, Margolis
DJ, Curtis JR, Lewis KD. Risk of nonmelanoma skin cancer associated with the use of immunosupressant and biologic agents in patients
with a story of autoimmune disease and nonmelanoma skin cancer. JAMA Dermatology 2016; 152:164-72.

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ponto de vista

Cannabis medicinal

Numa recente viagem, encontrei em um shopping center uma paciente que

não via há muito tempo, mas da qual lembrei-me imediatamente: fibromialgia
resistente a vários tratamentos, má aderência ao exercício físico. Ela me contou
que estava ótima, que estava caminhando regularmente, mas o que realmente
havia feito a diferença era a cannabis in natura que ela começara a usar já há
algum tempo. Na despedida, ainda me disse que estava entrando com uma
ação para tentar plantar cannabis em casa.
Sempre fui um cético em relação a tratamentos alternativos, embora sendo
um especialista em fibromialgia (doença em que muitos destes tratamentos são Eduardo S. Paiva
utilizados). Com relação a cannabis em particular, sempre me pareceu estranho Professor Adjunto Disciplina
de Reumatologia da UFPR
fumar uma planta para obter os efeitos terapêuticos desejados. Sempre Diretor Científico da
comparei isso a mascar a casca do salgueiro para obter ácido salicílico! Além Sociedade Brasileira de
Reumatologia
disso, tinha a ideia de que os estudos da cannabis, especialmente em dor, ainda
apresentavam resultados não muito bons. Ao ver a minha paciente tão bem, fui
novamente atrás da literatura para saber como estava a situação da cannabis
medicinal no Brasil e no mundo, especialmente no tratamento da dor.
A cannabis é usada há muito tempo (milhares de anos, na verdade) como
droga “recreativa”, e hoje está legalizada em vários países como tratamento
médico, a chamada cannabis medicinal (CM), termo que usarei daqui em diante.
O caminho da CM foi diferente de outras medicações, iniciando por movimentos
de pacientes que estavam experimentando a planta para suas doenças, com
uma grande repercussão da mídia tradicional e mídias sociais e finalmente
aprovação como medicação em vários países. Muitas vezes, houve a dificuldade
de se separar os grupos que defendiam a liberação da cannabis como CM e
aqueles que defendiam a liberação para uso “recreativo”. De qualquer maneira,
é importante salientar que não houve para a CM um caminho com estudos fase
3, randomizados, duplo cegos, com grande número de pacientes em diferentes
indicações, como acontece com outros fármacos. A aprovação da CM sempre
seguiu um caminho de pressão social. Pode-se argumentar, com razão, sobre as
dificuldades e/ou menor vontade das indústrias farmacêuticas de grande porte
de trabalhar com a CM, por motivos regulatórios e legais mais rígidos.
O sistema endocanabinoide, com seus receptores CB1 e CB2 descritos
na década de 80 e seus ligantes descobertos mais tarde, está fortemente
associado com os sistemas nervosos central e periférico, mas é presente em
todo o corpo, incluindo pele, ossos, articulações e o sistema hematopoiético.
Ele parece ser responsável por contrabalançar o sistema de estresse agudo
(lutar ou fugir), restaurando o sono, o apetite, e modulando dor e inflamação.
Interessante notar que os ligantes endógenos do sistema, como anandamida
e o 2-AG (2-araquidonil-sn-glicerol) são derivados do ácido araquidônico e

9

liberados em resposta quando há injúria tecidual ou
outro gatilho pré-sináptico. Quando estes compostos se
ligam ao seus receptores, há redução dos sinais de dor e
inflamação1.
A ciência básica (estudos pré-clínicos) realmente
aponta de maneira consistente que agonistas
canabinoides possuem ação anti-inflamatória e
analgésica, inclusive com efeitos modificadores de
doença em modelos animais de artrite reumatoide. Um
alerta proveniente dos estudos pré-clínicos é a ação
do sistema endocanabinoide na maturação do sistema
nervoso central, com estudos demonstrando que a
administração de canabinoides em animais jovens
alteraram a formação de sinapses, com implicações nos
animais adultos1.
Antes de passarmos à análise dos estudos clínicos,
é importante a melhor definição dos termos utilizados.
Canabinoides são compostos que agem no sistema
endocanabinoide, e podem ser psicoativos ou não,
além de poderem ser extraídos de plantas ou serem
sintéticos. O extrato macerado das folhas e flores da
Cannabis sativa ou da Cannabis indica é utilizado para
pílulas, óleos, biscoitos e pastas, com conteúdo variável
de THC e canabidiol. As apresentações com alto teor de
canabidiol são utilizadas para epilepsias em crianças e
foram os compostos que primeiramente tiveram sua
importação aprovada pela ANVISA, principalmente pelo
apelo público. A cannabis in natura também pode ter
sua concentração relativa de THC e CBD modificadas
através de manipulação genética.
Algumas metanálises avaliaram o impacto da CM
em diversas condições dolorosas. Um deste artigos3,
em 2015, abrangeu efeitos benéficos e malefícios dos
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obter os principais produtos para aplicação clínica, o
delta-9-tetrahidrocanabinol (THC) e o canabidiol (CBD),
mas contém cerca de 400 outros componentes. A
Federação Europeia de Dor sugere que o termo cannabis
medicinal seja usado quando a planta in natura é
utilizada como medicação e “medicações derivadas da
cannabis” quando tratar-se de derivados registrados,
com concentrações de THC e CBD conhecidas (sintéticos
ou não)2.
Além dos países que liberam o CM in natura,
compostos aprovados em agências reguladoras, como
medicações incluem o nabiximol, uma mistura 1:1
de THC e CBD, aprovada em apresentação spray para
náuseas e vômitos pós-quimioterapia. O dronabinol
é um análogo sintético do THC aprovado nos EUA,
Canadá, Alemanha, Austrália e Nova Zelândia para
anorexia relacionada ao HIV e náuseas e vômitos pós-
quimioterapia. A nabilona é um canabinoide sintético,
também análogo do THC, aprovado nos EUA para
náuseas e vômitos pós-quimioterapia, mas usado em
outros países, como o Canadá, para dor crônica. Somam-
se a estes compostos inúmeras apresentações como
canabinoides em diversas condições, selecionando 79
artigos, com somente quatro, com baixo risco de viés.
As condições dolorosas e as apresentações de CM foram
diferentes entre os estudos, e no geral, houve um efeito
modesto na redução de dor em 30% do basal, com odds
ratio de 1,41 (IC: 0,99-2,00).
Uma outra revisão sistemática4, um pouco mais
recente, também avaliou o efeito da CM em vários tipos
de dor. Setenta e cinco artigos foram selecionados, mas
considerados pequenos e com falhas metodológicas. A
conclusão foi de uma evidência limitada de benefícios
 C A P I T A L REUMATO

na dor neuropática, especialmente quando usadas as

preparações com concentrações pré-definidas de THC e
CBD (usualmente na proporção 1:1). Não houve evidência
de benefício em outros tipos de dores, como dor associada
à esclerose múltipla, câncer e condições dolorosas mistas.
Houve uma tentativa de uma análise dos riscos do uso crônico
da cannabis, que apontou para um risco aumentado de
acidentes automobilísticos, sintomas de psicose e distúrbios
cognitivos de curta duração.
Um estudo de 4 braços de “n-de-1” estudou THC, CBD,
a combinação de CBD/THC e placebo, em 24 pacientes com
dor crônica de diversas causas5. Cada paciente recebeu por
uma semana cada tratamento, de maneira cega. A maioria
dos pacientes achou a combinação de THC e CBD e o TCH
isolado mais eficazes e controlar a dor, e menor resposta ao
CBD isolado.
Um estudo australiano6 acompanhou por quatro
anos uma coorte de 1.250 pacientes com dor não-maligna
em uso de opioides, para verificar o uso de cannabis ao
longo do tempo, que foi de 24,3%. Pacientes que usaram
cannabis apresentaram maior gravidade e impacto da dor,
baixo enfrentamento e maior gravidade de transtornos de
ansiedade generalizada.
A maioria dos estudos e metanálises apontam a dor
neuropática como o tipo de dor com maior benefício potencial.
Uma revisão Cochrane de 20187 avaliou a utilidade da CM na
dor neuropática, com o critério do número necessário para
tratar (NNT) para uma redução de dor de 30% e de 50%. Os
16 estudos incluídos analisaram 1.750 pacientes e o nível
de qualidade foi de baixa a moderada. A CM utilizada foi
o nabiximol com 10 estudos, a nabilona em 2 estudos, dois
com cannabis in natura inalada e dois com dronabinol. O
NNT, para uma melhora adicional de 30% e 50% foi de 11 e
20, respectivamente. Houve uma taxa alta de abandono por
efeitos colaterais e o número necessário para causar dano
foi de 25. Não houve evidência de efeitos colaterais graves
em relação ao placebo. O autores concluíram que a maioria
dos estudos apresentou um número baixo de pacientes e
que o benefício da CM pode ser superado pelos seus efeitos
colaterais.
O grupo de dor neuropática da IASP (Associação
Internacional para Estudos da Dor) considera a CM como
terceira linha de tratamento para a dor neuropática, após uma
metanálise de 2015, salientando porém, um fraco nível de
evidência8.
Em relação a outros tipos de dor, pequenos estudos
foram feitos em dor lombar crônica (com nabilona), cefaleia
por abuso de analgésicos (nabilona), dor na artrite reumatoide
(nabiximol), todos com resultados negativos2.

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 C A P I T A L REUMATO

E a fibromialgia? Em uma revisão Cochrane de 20169, apenas dois estudos foram incluídos,
com risco moderado de viés e de baixa qualidade. Ambos os estudos foram com nabilona
comparada com amitriptilina ou placebo. Houve discreta melhora do sono, mas sem impacto
na dor ou qualidade de vida. Após esta metanálise, um estudo randomizado em pacientes
com fibromialgia foi publicado, comparando 4 tipos de variedades de cannabis in natura
com teores diferentes de THC e CBD (altos níveis de THC, níveis equilibrados de THC/CBD,
altos níveis de CBD e uma variedade placebo sem THC ou CBD). Vinte pacientes, de maneira
randomizada, fizeram uma única vaporização de cada variedade e tiveram vários parâmetros
dosados nas três horas seguintes, como limiares de dor por pressão e elétricos, escores de
dor espontânea, e o nível de “barato” pela medicação. Um maior número de participantes
relatou uma melhora na dor induzida por pressão com a variedade de níveis equilibrados de
CBD/THC (90% versus 50%, p=0,01). O nível de resposta apresentou correlação positiva com a
intensidade do “barato”. Não houve diferença nas notas de dor espontâneas. Houve diferença
quanto às variedades contendo THC em relação ao placebo nos limiares dor por pressão. A
maioria dos pacientes não gostou da sensação de “barato” após a inalação.

A segurança do uso de CM a longo prazo foi
avaliada11 em 216 pacientes com dor crônica que
foram orientados a usar um preparado com 12,5%
de THC de uma maneira sistemática, e comparados
com um grupo de 216 pacientes de dor crônica não
maligna, não usuários de cannabis. O estudo não era
cego, e não foi possível comparar a ação da CM nestes
pacientes; não houve diferença entre eventos adversos
graves entre os grupos, mas sim um aumento do risco
de efeitos adversos não graves. Importante notar que
neste estudo, a maioria dos pacientes do grupo com
medicação ativa já era usuário de cannabis.
Em pacientes com dor crônica, o foco do tratamento
é a melhora da qualidade de vida e da funcionabilidade.
Somente a melhora de uma escala da dor em 30 ou
50%, que é o alvo selecionado das metanálises, não
reflete o que se quer para pacientes com dor crônica.
Chama atenção um estudo de 201612 em que 1.000
pacientes consecutivos em uma clínica de Reumatologia
do Canadá, com diversos diagnósticos, foram avaliados
quanto ao uso de CM ou uso recreativo. Trinta e oito
pacientes usavam cannabis, mais da metade para
osteoartrite. Os usuários tendiam a ser mais jovens,
mais comumente desempregados. com uma saúde
global pior do que os não usuários, utilizavam mais
opioides e 40% eram usuários recreativos previamente.
Interessante salientar que a avaliação global do médico
da gravidade da doença do paciente era semelhante de
usuários versus não usuários. Um estudo mais recente13
aponta para resultados diferentes, com diminuição do
uso de opioides e benzodiazepínicos e melhor estado de
saúde geral. Porém, este estudo foi feito online somente
com pacientes já usando CM, sem comparação com
uma população de dor crônica.
E qual é a situação atual no Brasil? Desde 2015, a
ANVISA permite a importação de canabidiol e outras
formas de CM, com prescrição médica, para uso pessoal,
através de processo específico. Várias empresas e
sites oferecem serviços de orientação e até cadastram
médicos que estão prescrevendo estes compostos. Em
2017, a primeira medicação à base de CM foi aprovada
para comercialização no Brasil, o nabiximol, com
indicação em bula somente para espasmos musculares
refratários decorrentes da esclerose múltipla. Em 2019,
foram realizadas duas consultas públicas pela ANVISA,
uma para o registro e monitorização de produtos de CM
e outra para a permissão de cultivo de cannabis por parte
de empresas farmacêuticas única e exclusivamente
para fins medicinais e científicos. Existem vários casos
de autorização judicial para o plantio de cannabis por
associações e pacientes.
Como ficou minha opinião após esta breve
revisão? Parece-me que a CM será cada vez mais
disponível no Brasil, como está acontecendo em vários
países. Infelizmente, estaremos em uma posição
desconfortável, em que teremos que informar aos
pacientes da baixa evidência científica do uso da CM, e
às vezes, negar tratamento, quando ao mesmo tempo,
agências reguladoras liberariam o seu uso. Uma posição
elegante da Sociedade Canadense de Reumatologia14,

12
 C A P I T A L REUMATO

onde a CM é liberada, aponta que o Reumatologista
deve manter uma postura de procurar sempre o
benefício para seus pacientes, mantendo uma posição
sem julgamentos, respeitosa e empática em relação
aos pacientes com dor crônica. E ao mesmo tempo
assegurar a segurança dos pacientes e da sociedade.
Isto é relevante, pois há evidências que a CM aumenta
o risco de acidentes de trânsito e no trabalho.
A Federação Europeia para Dor2 orienta que
quando utilizada a CM, a qualidade de evidência é maior
para produtos orais e submucosos, seguidos de extratos
por via oral e por fim, a cannabis inalada (não fumada).
Deve-se evitar prescrever CM com conteúdo de THC
maior do que 12,5%. Não mais que uma inalação quatro
vezes ao dia deve ser utilizada, e uma triagem para o
abuso de substâncias ilícitas e álcool e para a presença
de ansiedade e depressão deve ser realizada, assim
como um “contrato de tratamento” formal.
Minha opinião é que o Reumatologista deve apoiar
pesquisas melhor realizadas com os componentes da
CM, e que o acesso a laboratórios de grande porte à
matéria prima deve ser aprovado, para obtenção de
componentes isolados ou em combinação. Estes, então,
seriam utilizados em ensaios clínicos fase 1, 2 e 3 como
qualquer componente farmacêutico. Muito me preocupa
o plantio de cannabis em domicílio, pelo fato da extração
dos componentes não ser feita de maneira correta e um
maior uso através de cigarros, o que não é recomendado.

Nota: texto reflete a opinião pessoal do autor e não representa a opinião oficial da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Referências bibliográficas

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13
 C A P I T A L REUMATO

Reumato na pratica

UVEÍTES: E EU COM ISSO?

Muito além da junta
O reumatologista precisa ser um grande clínico. As doenças reumáticas podem
acometer qualquer parte do corpo humano e, com os olhos, não é diferente.
Olho seco, doenças inflamatórias, vasculopatias e neuropatias relacionados às
enfermidades reumáticas podem afetar os olhos e órbitas, resultando em várias
síndromes oculares, com as quais o reumatologista precisa estar familiarizado.

Nomenclatura e classificação das uveítes

A úvea é a camada média e pigmentada do olho, constituída pela íris, corpo ciliar Cezar Kozak Simaan
e coroide. Processos inflamatórios podem acometer essas estruturas e constituir Professor de reumatologia
diferentes síndromes, que, de acordo com o International Uveitis Study Group da Universidade de Brasília
(IUSG, 1987)1 e o Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group (SUN,
2005)², devem ser classificadas, primariamente, de acordo com o sítio anatômico.
A uveíte é chamada de anterior quando há células inflamatórias na câmara anterior.
Havendo sinais de inflamação no humor vítreo, a uveíte é intermediária. E a uveíte
é posterior quando a inflamação é identificada na coroide ou retina. Quando todos
esses sítios estão acometidos, trata-se de uma panuveíte. A uveíte anterior inclui as
irites, iridociclites e a ciclite anterior. A uveíte intermediária engloba a pars planitis,
a ciclite posterior e a hialite. E a uveíte posterior abarca a coroidite, coriorretinite
e retinite.
A classificação anatômica é essencial e serve de base para direcionar a
investigação diagnóstica. Outras informações também são muito importantes,
como o início (súbito ou insidioso), a duração (limitada ou persistente, maior que
três meses), o curso (agudo, recorrente ou crônico) e a bilateralidade. Esses dados,
também padronizados pelo grupo SUN, assim como os descritores de grau de
atividade e inflamação, são fundamentais para o raciocínio diagnóstico.²

14
 C A P I T A L REUMATO

Detalhe do mural de Omik

no Espaço Cultural Renato Russo.
Brasília, 2018.

Diagnóstico diferencial e investigação complementar

As uveítes englobam uma ampla gama de etiologias e, de acordo com
o IUSG (2008)3, elas são agrupadas em causas infecciosas, não-infecciosas
e a síndrome mascarada. Essa última compreende doenças malignas e não
malignas que podem ser diagnosticadas indevidamente como uveítes, por
manifestarem-se com achados clínicos semelhantes. O quadro 1 apresenta
os principais diagnósticos etiológicos nessas três categorias, sendo que o
diagnóstico provavelmente mais comum é de uveíte idiopática.4

CATEGORIA PRINCIPAIS CAUSAS

Infecções Vírus: herpes simples, varicela, citomegalovírus.

Bactérias: sífilis, tuberculose, doença de Lyme.
Protozoários: toxoplasmose.

Causas não-infecciosas Doenças sistêmicas: espondiloartrites, sarcoidose, artrite idiopática juvenil, lúpus
eritematoso sistêmico, doença de Behçet, doenças autoinflamatórias, esclerose
múltipla, nefrite tubulointersticial com uveíte, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada.
Sìndromes oculares: pars planitis, retinocoroidopatia do tipo birdshot, coroidopatia
multifocal com panuveíte.
Reações medicamentosas: bisfosfonatos, anti-TNFs, inibidores de checkpoint,
antimicrobianos.
Idiopática (ou uveíte primária ou indiferenciada).

Síndrome mascarada Maligna: linfoma B intraocular e de SNC, leucemia, melanoma,

retinoblastoma e metástases.
Não maligna: trauma e descolamento de retina.

Quadro 1. Principais causas de uveítes, classificadas por categoria etiológica.

15
 A heterogeneidade clínica e a ampla etiologia
das uveítes tornam o diagnóstico diferencial um
desafio. Inicialmente, é fundamental identificar
uma eventual síndrome mascarada, assim como
distinguir uma causa infecciosa de uma síndrome
não infecciosa. Nesse processo, o oftalmologista tem
papel essencial. O exame ocular detalhado, incluindo
aspectos de oftalmoscopia indireta e o exame com
lâmpada de fenda, pode indicar a categoria na qual o
paciente se encontra.4
As doenças infecciosas, na maioria das vezes,
determinam alterações características ao exame
ocular, direcionando o diagnóstico do oftalmologista.
Cabe destacar, entretanto, que duas enfermidades
de grande impacto em saúde pública no Brasil, a
tuberculose e a sífilis, podem ter apresentações
oculares atípicas e devem ser investigadas ao menor
grau de suspeita.4
O terceiro grupo de uveítes, que é o mais
frequente4, envolve doenças não-infecciosas e,
muitas vezes, o reumatologista é chamado para
opinar no diagnóstico diferencial ou para prescrever
a terapia sistêmica. Nesse processo, a colaboração
entre os dois profissionais é fundamental, sendo
essencial a troca adequada de informações. O
oftalmologista deve descrever adequadamente a
enfermidade ocular e excluir infecções ou síndrome
mascarada, assim como o reumatologista precisa
estar familiarizado com o tema.
A associação entre alguns tipos de uveíte e
doenças reumáticas é bem conhecida e a abordagem
diagnóstica deve ser dirigida para o tipo de uveíte do
paciente. Há quatro síndromes clínicas de interesse
especial para o reumatologista, que são a uveíte
anterior aguda unilateral, a bilateral, a uveíte anterior
crônica e a uveíte crônica com exacerbações.
A uveíte anterior aguda (UAA) é o tipo de uveíte
mais comum no ocidente e, em aproximadamente
metade dos casos, uma espondiloartrite (SpA) é
identificada. Nas formas recorrentes de UAA, a
associação com SpA é maior, chegando a quase
70%5. Portanto, a anamnese musculoesquelética,
os antecedentes familiares e, quando indicado, a
pesquisa de HLA B27 e a ressonância de sacroilíacas
são importantes nesses pacientes.
Em indivíduos com SpA e UAA, o acometimento
é unilateral na maioria dos casos. Quando a UAA
é bilateral, além de espondiloartrites, deve ser
16
lembrado o diagnóstico de psoríase e a nefrite
intersticial com uveíte, que é mais comum em
mulheres jovens, com quadros agudos febris, com
mialgia, artralgia e elevação de β2-microglobulina
urinária.4
Na uveíte anterior crônica, os diagnósticos mais
importantes são a artrite idiopática juvenil (AIJ), a
sarcoidose, a crioglobulinemia mista e a vasculite
urticariforme hipocomplementêmica. Em relação
à AIJ, a UAC está presente em aproximadamente
15% dos pacientes e pode ter curso insidioso,
ser minimamente sintomática e evoluir com
complicações graves. Por isso, o ACR (2019)6
recomenda a avaliação rotineira trimestral pelo
oftalmologista em casos de alto risco, definidos como
um dos seguintes: oligoartrite, poliartrite com FR
negativo, psoríase, FAN positivo, menores que 7 anos
no início e duração de doença menor que quatro
anos.
A uveíte pode ocorrer na Behçet (DB) em
aproximadamente 50% dos casos7 e, em geral, é
crônica, com atividade persistente e exacerbações,
podendo ter qualquer localização. A apresentação
mais sugestiva para o diagnóstico de DB é a panuveíte
com vasculite retiniana4, que responde por 29 a 41%
das uveítes nesses pacientes8.
Tratamento
O tratamento das uveítes não-infecciosas
deve ser dirigido pela gravidade e localização, mais
do que pela etiologia específica4. A UAA, em geral,
tem curso benigno e reponde bem à terapia tópica,
com corticóides e midriáticos. Assim, essa uveíte
raramente determina terapia sistêmica ou justifica
a introdução de medicamentos modificadores do
curso da doença em SpA4. Entretanto, há evidências
de que anti-TNFs e, com menor comprovação,
metotrexato e sulfassalazina, reduzem o número de
surtos de UAA, o que é importante em uma parcela
dos pacientes. A maior eficácia é com infliximabe e
adalimumabe, sendo moderada com golimumabe e
certolizumabe e baixa com etanercepte, que pode
também estar associado a casos de UAA paradoxal9.
Em uveítes não-infecciosas graves é
indicada terapia sistêmica não-esteroidal, com
imunossupressores sintéticos ou anti-TNFs.
 C A P I T A L REUMATO

Conforme a iniciativa FOCUS (2017)10, a uveíte é
definida como grave quando o curso é crônico e
persistente, ou nas doenças agudas que ameaçam a
visão, quando há acometimento posterior e macular,
ou na falha à corticoterapia. Em relação à escolha
do fármaco nas formas graves, a American Uveitis
Society (2014)11 recomenda o uso de adalimumabe
ou infliximabe como primeira linha de tratamento
para a doença de Behçet e segunda linha na uveíte
grave de outras causas e na AIJ, quando houver
falha ou contraindicação para imunossupressores
sintéticos. Entre os anti-TNFs, o adalimumabe e
infliximabe têm o melhor nível de evidência, sendo
que ambos apresentam, provavelmente, eficácia
semelhante12.
O EULAR (2018)13 tem uma recomendação
distinta para a doença de Behçet. Para a
uveíte posterior, é sugerido o tratamento
com azatioprina, ciclosporina, infliximabe
ou adalimumabe. Em pacientes com uveíte
anterior isolada, o tratamento pode ser tópico
com monitoramento cuidadoso e, em pacientes
de maior risco, como em homens jovens ou
quando hipópio está presente, a azatioprina
pode ser considerada, na presunção de um
efeito protetor, embora não comprovado.

Uveítes: e eu com isso?

As uveítes são responsáveis por grande morbidade visual e demonstram a
importância da colaboração entre o oftalmologista e o reumatologista.
A visão global do indivíduo está na essência da reumatologia e é instrumento
fundamental para o cuidado de qualidade.

Referências bibliográficas

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inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 1987;103(2):234-5.
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17
 C A P I T A L REUMATO

RHEUMA NEWS

Nefrite Lúpica
Refratária

O envolvimento renal no lúpus eritematoso sistêmico (LES) ocorre

clinicamente em cerca de 60% dos pacientes e pode determinar alterações
tubulares, intersticiais, vasculares e glomerulares. Apresenta graus distintos
de gravidade, com períodos de atividade e remissão, que determinam a
escolha dos agentes terapêuticos a serem empregados¹. Menos de 30 a
40% dos pacientes com nefrite lúpica (NL) atingem resposta aos 6 meses².
Infelizmente o tratamento da NL refratária ainda é um grande desafio com
um risco maior para pior desfecho.
Isadora Jochims
Presidente da Sociedade de
Definição de Refratariedade Reumatologia de Brasília
Não existe consenso na definição de refratariedade na NL, porém o 2019/2020
conceito remete à resposta inadequada ou a não resposta ao tratamento de Mestre em Ciências Médicas - UnB
indução de remissão. A diversidade de definições dificulta a homogeneização Reumatologista do HUB - UnB
e comparação de resultados dos estudos. Artista Plástica

ACR, 20123 EULAR, 20124 SBR, 20151

Falha na melhora
Falha na resposta
em 3-4 meses OU Falha na resposta
parcial em 6 meses
falha na resposta completa ou
“based on the
parcial em 6 meses resposta parcial
treating physician’s
OU falha na resposta com 12 meses
clinical impression
completa com 2 anos

Além da dificuldade na definição de refratariedade, outro problema no

seguimento da NL refratária é discriminar atividade de doença de cronicidade.
As apresentações mais crônicas possuem o potencial de remissão menor e a
resposta completa ao tratamento instituído pode demorar até 2 anos4.

Biomarcadores
Os biomarcadores são utilizados para guiar a escolha e a duração da terapia,
identificar aqueles pacientes com risco de desenvolver a doença e diferenciar
doença ativa e crônica. Atualmente contamos com os biomarcadores clássicos:
hematúria, proteinúria, creatinina e biópsia renal. Dentre os biomarcadores
mais utilizados o que possui melhor valor para desfecho é a proteinúria. Ao
final de um ano, proteinúria menor que 0,8g/dia prediz um melhor desfecho5.

18
Proteinúria ao final de um ano C A P I T A L REUMATO

<0,8g/dia – melhor biomarcador

para desfecho a longo prazo.

A biópsia é melhor indicada quando

a classe inicial for não proliferativa.
Ilustração: Dra Isadora Jochims

Biópsia renal no paciente refratário

A biópsia renal permite o reconhecimento de marcadores diagnósticos e prognósticos
que podem influenciar a escolha terapêutica. O consenso do EULAR/ERA-EDTA indica
realização de biópsia na falha da resposta parcial em 1 ano e/ou piora da taxa de filtração
glomerular, na recidiva para demonstrar mudança ou progressão de classe histológica, índice
de cronicidade e atividade, detectar outras patologias e avaliar prognóstico4. A piora da
cronicidade na biópsia é fator de risco independente para doença renal crônica terminal6.
Evidências atuais demonstram que transformações histológicas são comuns em lesões não
proliferativas. A maioria dos pacientes com classe II, 77,5%, progridem para uma classe de
pior prognóstico, classe proliferativa (III, IV, ou combinação de III/IV + V) e menos frequente
para classe V. Já nos pacientes com classe proliferativa geralmente a biópsia não impacta em
decisões terapêuticas, pois não há mudança de classe em 73% dos pacientes.6 A biópsia é
melhor indicada quando a classe inicial for não proliferativa. 6,7,8

19
 C A P I T A L REUMATO

Apesar da biópsia renal ter

valor para determinar classe
histológica e prognóstico,
o índice de atividade
histológica não possui boa
correlação com achados
clínicos 7,10. Após 6 a 8 meses
de terapia imunossupressora,
30–50% de respondedores
completos ainda apresentam
evidência histológica de
doença ativa, 40–60% dos
pacientes sem evidência
histológica de atividade
de doença apresentam
proteinúria elevada 10,11.
Devido às limitações
da biópsia renal e dos
exames laboratoriais em
identificar atividade na NL
faz-se necessário outros
biomarcadores. Vários estudos
estão em andamento para
identificar biomarcadores
histológicos moleculares,
genéticos, séricos e urinários
que sejam reprodutíveis e de
baixo custo. Espera-se que
futuramente esteja disponível
um painel de biomarcadores
no auxílio da prática clínica 9.
Ilustração: Dra Isadora Jochims

Diagnósticos diferenciais
Os diagnósticos diferenciais devem sempre ser aventados frente a refratariedade, como a utilização
de medicações nefrotóxicas, infecções por hepatite B, C, HIV, sífilis, comorbidades HAS e DM, trombose
de veias e artérias renais e nefrite tubulointersticial. Apesar de lesões medidas por imunocomplexos
serem a causa mais comum da nefrite no LES, outros mecanismos que requerem abordagem terapêutica
distinta e que não podem ser identificadas apenas por achados clínicos podem ser identificados através
da biópsia como: microangiopatia trombótica, podocitopatia lúpica, lesões vasculares induzidas por
síndrome do anticorpo antifosfolípides e nefrite tubulointersticial.

20
 C A P I T A L REUMATO

HAS, DM,
INFECÇÕES

MEDICAMENTOS
NEFROTÓXICOS
MICROANGIOPATIA
TROMBÓTICA

TROMBOSE DE VEIAS OU
ARTÉRIAS RENAIS
NEFRITE
TUBULOINTERSTICIAL

PODOCITOPATIA
LÚPICA
SAF

Causa de lesão renal nos pacientes com LES - Ilustração: Dra Isadora Jochims

21

Fatores clínicos
relacionados a pior
prognóstico ²:
diagnóstico tardio
retardo do início do
tratamento eficaz
presença de outros fatores
de risco para doença renal
início na adolescência
novos episódios de
reativação renal nos primeiros
18 meses da doença
má aderência
terapêutica
sexo masculino
intercorrências que
impossibilitem o cumprimento do
protocolo de indução de remissão
Tratamento
A mudança para outro agente de indução
de primeira linha é a abordagem inicial
recomendada pelas diretrizes EULAR/ERA-
EDTA, American College of Rheumatology
e Sociedade Brasileira de Reumatologia,
para pacientes com NL refratária 3,4,1. Em
geral, pacientes resistentes a ciclofosfamida
são tratados com micofenolato e pacientes
resistentes a micofenolato com ciclofosfamida
podendo ser acompanhado de novo pulso de
3 dias de glicocorticoide intravenoso.
O rituximabe mostrou resultados
encorajadores no tratamento da NL
refratária, especialmente na NL classe III e
IV e, em menor grau, nas classes mistas e
membranosa 2,14,17. No entanto, o estudo de
fase II/III EXPLORER que excluiu pacientes
22
C A P I T A L REUMATO
Biomarcadores associados a
pior prognóstico no momento
do diagnóstico ²:
Laboratoriais
hipocomplementemia
trombocitopenia
elevação da creatinina
proteinúria maciça
Biópsia renal
presença maciça de
crescentes
sobreposição de lesões secundárias a
Síndrome do anticorpo antifosfolípide
mudança histológica
com NL em alta atividade não encontrou
benefício com o Rituximabe, e o único estudo
randomizado, controlado, duplo-cego,
LUNAR, que comparou o RTX com o placebo,
quando adicionado ao tratamento padrão
com prednisolona e micofenolato, falhou em
atingir os defechos primários 15,16. Apesar dos
resultados negativos dos estudos controlados
com o rituximabe ele é recomendado como
terapia alternativa em pacientes com doença
refratária¹.
Os inibidores da calcineurina têm sido
testados principalmente no Japão e na
China. Os resultados publicados até agora
destacaram uma boa eficácia do tacrolimus,
especialmente nas classes IV e V de difícil
tratamento. Dados positivos com pacientes
 C A P I T A L REUMATO

C A P I T A L REUMATO

naives estão se acumulando porém é necessário
estudos em outras etnias². A terapia multialvo,
associação do micofenolato com tacrolimus,
também possui evidência em população asiática.
Em um estudo prospectivo randomizado a terapia
multialvo foi superior a ciclofosfamida na indução
de remissão aos 6 meses 18.
Apesar dos avanços no tratamento com biológicos
em outras doenças reumáticas, no LES vários
trabalhos falharam em atingir desfechos primários.
Há várias razões para a falha dos estudos
controlados, randomizados e duplo-cegos. Os
critérios de inclusão são restritivos e rigorosos o
que torna o recrutamento lento, oneroso e com
limitação de extrapolação dos resultados. O tempo
curto de seguimento interfere nos resultados visto
que a resposta completa na NL pode demorar até
2 anos para ser atingida. A tentativa de aumentar
a amostra com estudos multicêntricos esbarra
nas diferenças étnicas e regionais que interferem
na resposta terapêutica e por conseguinte nos
resultados. Há dificuldade nas medidas de desfechos
pois os escores validados atualmente foram criados
para medir atividade de doença e não para medir
resposta terapêutica; novos escores estão sendo
criados e validados. A gravidade da doença leva a
uma alta taxa de retirada, 15 a 30%, por eventos
adversos e piora clínica, além da necessidade de
manter a medicação de background, dificultando
a avaliação da resposta terapêutica relacionada a
medicação estudada. Na nefrite existem diferenças
de mecanismos de injúria com classes diferentes
em fases distintas da doença dificultando a
homogeneização da amostra 12.
Há uma tendência de mudança nos desenhos dos
estudos na NL, com melhor definição de atividade
de doença e de atividade no órgão alvo, desfechos
primários com foco na retirada e redução dos
efeitos tóxicos das medicações de “background”
e na utilização de medicações sinérgicas12. Um
exemplo foi o estudo de fase II CALIBRATE trial que
foi desenhado para comprovar o sinergismo entre o
rituximabe e o belimumabe em reduzir a produção
de autoanticorpos e redução da produção da NET 13.
Novos alvos terapêuticos estão sendo estudados
e espera-se que futuramente outras opções
terapêuticas estejam disponíveis para o tratamento
dessa doença tão desafiadora.

falha na resposta
completa ou parcial
em 6 a 12 meses

considerar
biópsia renal

Ciclofosfamida Micofenolato

Terapia multialvo:
mmf 1g +
Rituximabe
tacrolimus 4 mg

23
 C A P I T A L REUMATO

DROGA ALVO FUNCIONAL ALVO IMUNOLÓGICO ( ESPECÍFICO)

Belimumab Sinalizador Intracelular Célula B (CD20)

Epratuzumab Mediador Solúvel Célula B/citocinas (Bly5)

Ocrelizumab Sinalizador Intracelular Célula B (CD20)

Atackept Sinalizador Intracelular Célula B (CD20)

Tabalumab Mediador Solúvel Citocinas/Célula B (Bly5 e APRIL)

Blissibimod Mediador Solúvel Citocinas/Célula B (Bly5)

Abatacept Mediador Solúvel Citocinas/Célula B (Bly5)

Edratide Sinalizador Intracelular Célula B/Célula T/APC (CS80/86)

Lupuzor Sinalizador Intracelular Célula B/Célula T (APC)

Tocilizumab Sinalizador Intracelular APC/Célula T (HSPAB/HSC70)

Sirukumab Sinalizador Intracelular Célula B/Célula T/Citocinas (recep IL6)

Sifalirnumab Mediador Solúvel Célula B/Célula T/Citocinas (IFNoz)

Rontalizumab Mediador Solúvel Célula B/Célula T/Citocinas (IFNoz)

Anifrokumab Sinalizador Intracelular APC/Célula B/Célula T/Citocinas

Asakinra Sinalizador Intracelular Célula B/Célula T (receptor IL1)

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10 Zickert A, et al. Role of early repeated renal biopsies in lupus nephritis. Lupus Sci Med, 2014. doi:10.1135/lupus-2014-000018.
11. Alvarado AS, et al. The value of repeat kidney biopsy in quiescent Argentinian lupus nephritis patients. Lupus. 2014;23(8):840–847.
12 Hruskova, Z, Tesar V. Lessons learned from the failure of several recent trials with biologic treatment in systemic lupus Erythematosus. Expert
Opinion on Biological Therapy, 2018; DOI: 10.1080/14712598.2018.1504918.
13 Kraaij T. et al. The NET-effect of combining rituximab with belimumab in severe systemic lupus erythematosus. Journal of Autoimmunity,
2018: 1-10.
14 Yo JH, Barbour TD, Nicholls K. Management of refractory lupus nephritis: challenges and solutions. Open Access Rheumatology: Research
and Reviews. 2019:11 179–188.
15 Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, et al. Efficacy and safety of rituximab in moderately-to-severely active systemic lupus erythematosus:
the randomized, double-blind, phase II/III systemic lupus erythematosus evaluation of rituximab trial. Arthritis Rheum. 2010;62(1):222–233.
16 Rovin BH, Furie R, Latinis K, et al. Efficacy and safety of rituximab in patients with active proliferative lupus nephritis: the Lupus nephritis
assessment with rituximab study. Arthritis Rheum. 2012;64 (4):1215–1226.
17 M. Weidenbusch, C. Rommele, A. Schrottle and H.J. Anders, Beyond the LUNAR trial. Efficacy of rituximab in refractory lupus nephritis,
Nephrol Dial Transplant. 2013, 28: 106-11.
18 Liu Z, Zhang H, Liu Z, et al. Multitarget therapy for induction treatment of lupus nephritis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2015;162(1):18–26.

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 C A P I T A L REUMATO

SARAU REUMATOLOGICO

Médicos brasileiros
famosos e incógnitos

A evolução da história da ciência médica nacional, através dos tempos

e até os dias atuais, é um grande desafio da historiografia. Muitos médicos
e pesquisadores tornaram-se ícones nacionais e fazem parte do panteão
dos heróis da ciência médica brasileira. A Folha de São Paulo1 pediu a seus
seguidores, nas redes sociais, que indicassem qual cientista do Brasil eles
conheciam ou lembravam. Dos 5 primeiros da lista haviam 3 médicos: Miguel
Nicolelis (neurocientista de 58 anos); Oswaldo Cruz (1872-1917); e Carlos
Chagas (1879-1934).
Dr. Leopoldo Luiz
Muitos desses personagens ficaram na lembrança e são lembrados como nome dos Santos Neto
de praças, ruas, prédios1. Portanto, relembrar os fatos e os protagonistas Medicina Interna
pioneiros podem nos ajudar a entendermos os nossos desafios modernos. Universidade de Brasília (UnB)
E-mail:
leopoldo.luiz@uol.com.br

Colônia

Durante os séculos XVI e XVII, poucos médicos europeus vieram se fixar

no Brasil. Apesar do Colégio da Bahia possuir reputação pela produção e
comercio de produtos de botica nenhum padre ou irmão da Ordem do Jesuítas
foi indicado para a função de médico no Brasil2. Por outro lado, nesse mesmo
período foram indicados 4 médicos para região de Goa na Índia2.
Estima-se que cerca de 158 médicos brasileiros foram formados em escolas
médicas europeias durante os séculos XVII e XVIII3 4. A primeira Escola Médica no
Brasil só ocorreu em 1808, com a chegada de D. João VI. A criação dos primeiros
cursos médicos permitiu a expansão e modernização do conhecimento médico
no Brasil.
No final do século XVIII talvez tenha sido a primeira publicação reumatológica
por um médico brasileiro. José Pinto de Azeredo (1763-1807), natural do Rio
de Janeiro, escreveu sobre a gota, intitulada “Dissertatio medica inauguralis
de Podagra”, para a conclusão do seu curso médico em 1788 na Universidade
de Leiden-Holanda4 5. Atualmente, a sua tese de doutoramento seria o
equivalente a um trabalho de conclusão de curso (TCC). Após a sua formatura
Azeredo clinicou no Rio de Janeiro e, posteriormente, foi indicado médico ou
físico-mor no Reino de Angola3 5. Pinto e cols 5 identificaram 10 manuscritos
e 5 publicações de Azeredo relacionadas a qualidade do ar do Rio de Janeiro.
Essas produções tornaram Azeredo um dos pioneiros na avaliação de questões
ambientais em bases cientificas no Brasil.

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 C A P I T A L REUMATO

A historiadora Ana Carolina Viotti 4 sintetizou a A chegada do primeiro estetoscópio no Brasil

medicina praticada na época do Brasil colonial:
“Se intentássemos determinar, em linhas gerais,
quais foram os ingredientes que, combinados,
proporcionaram a criação de uma terapêutica própria
para a colônia lusa nas Américas, chegaríamos a uma
medicina cujos profissionais procuraram de toda
forma se distanciar e se diferenciar do empirismo, que
deu outro sentido a diversas medidas – adequando-
as à prática acadêmica –, que valorizou a experiência
para elencar seus melhores exemplares, que agregou
conhecimentos das mais diversas perspectivas sobre
a arte de curar – de Hipócrates a Semedo, de Galeno
a Boerhaave – e que, em última instância, conjugou
o que da terra ao olhar do especializado formado
no Velho Mundo para obrar suas curas de forma
satisfatória. Uma forma particular e individualizada de
se pensar as doenças, os doentes e as possibilidades
de curá-los.4 ”
Império
René Laennec foi inventor do estetoscópio em
1816 no Hospital Necker de Paris. As possibilidades
diagnósticas introduzidas com o advento do
estetoscópio fizeram do seu inventor um dos
fundadores da medicina moderna6.
ainda é motivo de polêmica. O médico/historiador
Nascimento e Silva7 (1866-1951) sugere que o
primeiro estetoscópio foi trazido da França por Joao
Fernandes Tavares (Rio de Janeiro em 1795-1874),
futuro Visconde de Ponte Ferreira. “Este aparelho
desde 1896 se acha no museu Nacional de Medicina,
e o seu uso que dele fazia o Dr. Tavares mereceu-lhe
do povo o cognome de Doutor Canudo” 7.
Tavares foi médico e amigo de D. Pedro I realizando
a necropsia e assinando o seu atestado de óbito
em 28/09/1834 8. A hipótese é que tenha falecido
de complicações da tuberculose. Ao retornar ao
Brasil Tavares foi fundador do primeiro curso de
medicina Legal na faculdade de Medicina do RJ, um
dos fundadores do Instituto Histórico e Geográfico
Brasileiro e o primeiro presidente do Imperial
Instituto Médico Fluminense (Niterói) em 1867 7.
O entusiasmo pelo uso do estetoscópio fez
de Joaquim Vicente Torres Homem (1803-1858)
um pioneiro na divulgação da semiotécnica do
tórax. Nascido na cidade de Campos, na então
província do Rio de Janeiro, no final do século XVIII.
Doutorou-se em medicina em 5 de novembro de
1829 na Faculdade de Medicina de Paris. O seu TCC
foi intitulado “A utilidade da ausculta e percussão
no diagnóstico de algumas doenças do tórax”.

Pedro Nava 9, Reumatologista/memorialista, caracterizou o TCC

de Joaquim Vicente Torres Homem: “Pelo motivo escolhido para
versar no seu trabalho de doutoramento, percebe-se que Joaquim
Vicente Torres Homem devia ser entusiasta dos processos de
Corvisart e de Laennec, de que, pela época de sua volta para o Rio e
pela posição proeminente que passa logo a ocupar como professor
e clínico, ele terá sido um dos divulgadores do nosso meio”.
De volta a sua terra natal, ele se radicou na cidade do Rio de
Janeiro. Posteriormente tornou-se docente e diretor da Faculdade
de Medicina do Rio de Janeiro, atual UFRJ. Exerceu, por muito
tempo, a medicina na cidade do Rio de Janeiro. O seu filho João
Vicente Torres Homem- Barão de Torres Homem, foi considerado o
maior expoente da medicina brasileira no século XIX 3 10.

Pedro Nava (1903-1984) 27.

26
 C A P I T A L REUMATO

João Vicente Torres Homem (1837-1894) formou-se em 1858 na UFRJ,

foi docente na mesma instituição e médico no Hospital da Santa Casa da
Misericórdia. Segundo Ferreira11 “A mais importante atividade exercida por
Torres Homem no campo médico antes de assumir a cátedra na Faculdade
de Medicina, foi, sem dúvida, a de membro do conselho redator da Gazeta
Médica Rio de Janeiro, periódico que circulou na Corte de 1862 a 1864.
O Prof. Hilton Seda (94 anos)12, Reumatologista/escritor, refere que pelo
conjunto da obra e pelo interesse de Torres Homem em reumatologia, ele
recebeu o título de Patrono da Sociedade Brasileira de Reumatologia.
Outro aspecto inovador de Torres-Homem foi o seu incentivo da
atividade de correlação anatomoclínica12, associando metodicamente
o diagnóstico feito por meio da leitura dos sintomas ao exame João Vicente Torres Homem (1837 -1887) 24
anatomopatológico realizado em minuciosas necropsias11.

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 C A P I T A L REUMATO

República

Prêmios Nobeis de Fisiologia e Medicina:

Entre 1901 e 2018 foram premiados 904 indivíduos e 24

instituições/organizações internacionais para o prestigioso
prêmio Nobel13. As primeiras premiações ocorreram em 1901.
Desde então 216 pesquisadores já foram laureados com a
categoria de Medicina/fisiologia, sendo que 17 deles possuíam
dupla nacionalidade13.
Alguns dos nossos vizinhos fronteiriços já foram contemplados
com essa premiação:
Argentina: Bernardo Alberto Houssay (1887 - 1971)- fisiologia da
neuro-hipófise, em 1947; Cesar Milstein (1927- 2002) - descobridor
do princípio de produção dos anticorpos monoclonais, em 1984.
Venezuela: Baruj Benacerraf (1920 – 2011)- pela descoberta
dos genes do MHC (genes de histocompatibilidade), em 1980.

Segundo o jornalista Vinicius Freire14 “O Brasil teve

um prêmio Nobel. Ou, pelo menos, houve um Nobel que
nasceu no país, fez seus estudos primários aqui e que
abriu mão da nacionalidade brasileira por causa de um
problema com o serviço militar obrigatório.” Medawar
nasceu em 28 de fevereiro de 1915, em Petrópolis. Aos 14
anos mudou-se para Inglaterra e formou-se em zoologia
em Oxford15.
Recebeu o prêmio Nobel em 1960 por pesquisar
o mecanismo imunológico de rejeição de órgãos
transplantados. A sua grande contribuição para a ciência
foi em demonstrar que a capacidade do sistema imune em
discriminar o “próprio” do “não próprio”, dependendo de
uma exposição as moléculas “próprias”, no processo de
aprendizado da sua ontogenia. Por essas descobertas ele
é referido como o “pai do transplante” e recentemente a
Wikipédia incorporou a sua dupla nacionalidade13.
Em 1961 ele recebeu o título de Doutor Honoris Causa
pela UFRJ e foi conhecer a recém inaugurada Brasília15.
A Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro
criou a medalha Peter Medawar como uma forma de
homenagear o ilustre pesquisador nos meios científicos
e acadêmicos fluminenses16.

Carlos Ribeiro Justiniano Chagas(1878-1934) 25.

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 C A P I T A L REUMATO

Carlos Ribeiro Justiniano Chagas (1878-1934):

Carlos Chagas foi o descobridor da tripanossomíase sul-americana ou doença de

Chagas. Foi indicado duas vezes ao renomado prêmio Nobel de Medicina, em 1913 e
em 1921, mas não foi contemplado. Muitas especulações já foram aventadas sobre
esse desfecho, possivelmente relacionado as informações incompletas recebidas
pelo Comitê de Oslo sobre a relevância da descoberta realizadas por Chagas 17 18.
Contudo, Chagas recebeu diversos prêmios e homenagens de instituições Norte-
americanas e europeias. Atualmente, a doença de Chagas tornou-se uma doença
negligenciada globalizada, com um significativo impacto na saúde pública19.
Além de Chagas outros médicos/pesquisadores também foram indicados
a essa premiação internacional. Pitella avaliou todas as indicações para Nobéis
até o ano de 1966, identificando Antônio Cardoso Fontes (1879-1943, pelo
estudo da tuberculose), Adolfo Lutz (1855-1940, pelo estudo da febre amarela,
malária e Hanseníase); e Manoel Dias de Abreu (1891-1962, pela invenção da
abreugrafia utilizada na prevenção da tuberculose pulmonar)20. Pittella concluiu
que “É sintomático que, dos quatro, três tenham sido afiliados ao Instituto
Oswaldo Cruz nas primeiras décadas do século XX, o que pode ser correlacionado à
institucionalização da medicina tropical no período, bem como às estratégias bem-
sucedidas de internacionalização perseguidas por Oswaldo Cruz desde a criação da
instituição, em 1900 “20.

O homem mais veloz do mundo é um brasileiro:

O homem mais rápido do mundo é um soteropolitano. John Paul Stapp (1910-1999)

nasceu e morou por 13 anos na Bahia, filho de pais estado-unidenses missionários
batistas. Formou-se em medicina pela Universidade de Minnesota em 194321.
Em 12 de dezembro de1954, aos 44 anos, ele alcançou a impressionante
velocidade de 1014 km/hora, em 5 segundos, num veículo sobre trilhos com

turbinas, no deserto do Novo México - USA. Após Alamagordo-USA.

alcançar essa incrível velocidade desacelerou e parou
em apenas 1,4 segundos, equivalente a 46,2 G! ( 46,2
vezes a força da gravidade!) 21 22 . Foi considerado o
homem mais rápido da terra.
As imagens de alguns auto-experimentos sugerem
que os protocolos de pesquisa eram de alto risco
de efeitos colaterais, como hemorragia retiniana,
concussão cerebral, hérnia abdominal, muitos
hematomas e equimoses, diversas fraturas de costelas
e do cóccix21. Ele assumia a responsabilidade pela
execução de todos os protocolos de pesquisa. Apesar
dos riscos das pesquisas que participou ele faleceu aos
89 anos, em 13 de dezembro de 1999, na cidade de
Os protocolos de pesquisa realizados por John
Paul contribuíram para o desenvolvimento da
fisiologia aeroespacial e da segurança em voos
aéreos comerciais e civis. Seus estudos permitira o
desenvolvimento de dispositivos de seguranças para
os carros (Airbag, conhecido como bolsa de ar e o
cinto de segurança de 3 pontos21. Foi presidente da
American Institute of Aeronautics and Astronautics e
escrever mais de 50 artigos técnico- científicos. Pelo
seu conjunto da obra foi homenageado pela NASA:
Hall da fama, Museu Internacional do Espaço no
Novo México – USA e o Parque Aeroespacial chama-
se John P Stapp23.

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Conclusão:

A história da ciência médica brasileira tem sido feita com

uma argamassa de profissionais dedicados, alguns famosos
e muitos incógnitos. “Os fatos são passageiros; as datas
incertas; os homens mortais, só as ideias são permanentes
e eternas as categorias porque elas se exprimem”, são
palavras sábias do grande Mestre Pedro Nava9.

Referências bibliográficas

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Jesus (Goa e Bahia, 1542-1622). Tese apresentada à Universidade de Évora para obtenção do Grau de Doutor em História. Universidade de
Évora, Portugal, 2018.
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Graduação em História da Faculdade de Ciências Humanas e Sociais da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. 2012 https://
www.franca.unesp.br/Home/Pos-graduacao/dissertacao-final_ana-carolina-viotti.pdf
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químico da atmosfera do Rio de Janeiro. Hist. cienc. saude-Manguinhos. 2005; 12: 617-673.
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7- Nascimento-Silva, A. João Fernandes Tavares, visconde da Ponte Ferreira. Revista do Instituto Histórico e Geográfico Brasileiro. Anais do 2º
Congresso de História Nacional (7-14 de abril de 1931). Imprensa Nacional. Rio de Janeiro. 1942: III: 279-290.
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15- Prêmio Nobel Brasileiro. Sir Peter Brian Medawar. Entrevista com Gerdal Medawar, sobre a vida de seu primo. Reportagem do Fantástico
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20- Pittella JEH. O banco de dados do Prêmio Nobel como indicador da internacionalização da ciência brasileira entre 1901 e 1966. História,
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21- Ryan C. Sonic Wind: The story of John Paul Stapp and how a renegade doctor became the fastest man on Earth. 1st Edition, 2015.
22- Documentário “Col John Stapp Takes a Lot of G’s” – History Channel . https://www.dailymotion.com/video/x2oo6hl (acessado em
08/08/2019)
23- New Mexico Museum of Space History. http://www.nmspacemuseum.org/halloffame/detail.php?id=46 (acessado em 08/08/2019).
24- http://www.anm.org.br/conteudo_view.asp?id=436
25- http://www.museudavida.fiocruz.br/index.php/noticias/877-museu-da-vida-leva-exposicao-carlos-chagas-a-nilopolis
26- https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_Nobel_laureates_in_Physiology_or_Medicine#/media/File:Peter_Brian_Medawar.jpg
27- http://www.anm.org.br/conteudo_view.asp?id=637

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