A SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO E OS CUIDADOS DE

ENFERMAGEM

Flávia Silva Bastos

Gleiciene Gonçalves Santana
Carina Estrela Moita
Magda Helena Rocha Dantas

RESUMO

A síndrome da aspiração do mecônio, e ainda hoje umas das principais patologias que
levam a morte de RN no Brasil. Entender como e porque ela acontece, como age no
feto e quais suas principais complicações são muito importantes, visto que o processo
de asfixia sofrido, pelo mesmo, pode levar a várias alterações, como pneumotórax,
pneumodatismo, hipertensão pulmonar persistente neonatal, pneumonias aspirativas
e, até mesmo, leva-lo a morte. De acordo com o grau de asfixia sofrido pelo RN,
poderão surgir os agravos ou sequelas que podem variar de mais simples até mesmo
complicações graves, por exemplo; paralisia cerebral e distúrbio mental. Esta
pesquisa trata-se de um estudo bibliográfico, de caráter descritivo com abordagem
qualitativa. Através deste estudo, pode-se perceber como o atendimento da equipe
multiprofissional é importante, nos cuidados ao recém-nascido com Síndrome de
Aspiração de Mecônio, para o controle do processo de asfixia e a prevenção do
sofrimento fetal e por consequência a asfixia.

Palavras-chave: Síndrome de Aspiração de Mecônio. Unidade de Terapia Intensiva

Neonatal. Complicações da Síndrome de Aspiração de Mecônio.

1 INTRODUÇÃO
O mecônio é uma substância verde escurecida, formada por água, células
epiteliais, pelos ou cabelo do próprio feto, além de sais biliares e muco. Estando
presente no íleo fetal a partir da 10ª a 12ª semana de gestação, porém sua presença
pode ocorrer sem que haja a aspiração por parte do feto. Quando ocorre a aspiração
do mesmo por parte do feto, ocorre a chamada Síndrome da Aspiração de Mecônio
(SAM) que pode causar asfixia pulmonar, edema, necrose, colapso nas paredes dos
alvéolos pulmonares, assim como hemorragia pulmonar (TAMEZ; SILVA, 2010).
A presença de mecônio ocorre em cerca de 10% a 15% dos nascimentos sendo
mais comum em recém-nascidos (RN) termos ou pós termos, dentro deste total 5%
dos pacientes apresentam pneumonia aspirativa, 30% necessitam da utilização de
ventilação mecânica e cerca de 3-5% não sobrevivem. A presença de sofrimento fetal
e hipóxia, normalmente, ocorrem após a passagem de mecônio para o líquido
amniótico. Esses RN’s costumam nascer com dificuldades respiratórias e muitas
vezes necessitam de manobras de ressuscitação (KLIEGMAN et al., 2009).
A confirmação da SAM é realizada através de exame radiológico e laboratorial,
que mostram aéreas de atelectasia misturadas a áreas com hiperexpansão, e os
alvéolos se apresentam infiltrados grosseiramente. Já na gasometria, é possível
verificar a hipóxia, a acidose e hipercapnia que é o excesso de gás carbônico no
sangue arterial (PIVA; GARCIA, 2014).
O grau de comprometimento pulmonar do feto dependerá da quantidade de
líquido aspirado, junto a espessura e tempo de exposição do mesmo ao mecônio. As
alterações dos níveis de frequência cardíaca fetal, e a presença de mecônio em líquido
amniótico levam o médico a suspeitar de estresse respiratório no feto. A consulta de
pré-natal, o controle da idade gestacional e a monitorização fetal, durante o trabalho
de parto, são de extrema importância para detectar a presença da SAM (TAMEZ;
SILVA, 2010).
A obstrução das vias aéreas inferiores pode ser total ou parcial, sendo que na
obstrução parcial ocorre a entrada de ar, mas não sua saída em volume total do
alvéolo causando pneumotórax. Já a obstrução completa dessas vias pode levar a
hipoxemia para o neonato. A SAM pode trazer sérias complicações ao neonato como:
Síndrome do Sofrimento Fetal, Síndrome da Membrana Hialina, pneumonias químicas
e bacterianas e, até mesmo, a morte (COLVERO et al., 2006).
Entre os principais fatores de risco para desencadeamento de SAM estão a
gestação pós-datismo, doenças maternas (hipertensão arterial, eclâmpsia e pré-
eclâmpsia, diabetes mellitus, doença crônica cardiorrespiratória), oligoidrâmnio,
insuficiência placentária, tabagismo materno, batimentos cardíacos anormais e
retardo do crescimento intra-uterino (TAMEZ; SILVA, 2010).
Tendo em vista as consequências graves que a SAM pode trazer ao neonato,
faz se necessário que a equipe de enfermagem esteja apta a reconhecer seus sinais
e sintomas, desde o momento do pré-natal até os cuidados realizados em Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). As primeiras suspeitas de SAM podem ser
levantadas ainda durante a consulta de rotina, quando ao realizar a ausculta do feto,
percebe-se a irregularidade dos batimentos cardíacos do neonato (MENDONÇA et al.,
2015).
Na UTIN, esse RN deve ser mantido em berço aquecido para controle de
temperatura, controle de frequência cardíaca (FC) e respiratória (FR), além de diurese
e densidade urinária, muitos dos mesmos apresentam convulsões, sendo necessário
utilizar fenobarbitúricos para o controle das crises. A utilização de antibióticos pode
ocorrer nos casos em que a SAM evolui para um quadro de pneumonia química. A
realização de fisioterapia respiratória e de grande valia para a saída do mecônio das
vias respiratórias (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
Dentro deste contexto, a equipe de enfermagem tem um papel fundamental de
avaliação e monitoração dos parâmetros deste neonato, para o controle e estabilidade
dos sinais vitais, entre outros (TAMEZ; SILVA, 2010). Portanto, a proposta deste
estudo é investigar: quais as principais complicações da Síndrome da Aspiração do
Meconial ocorridas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal?
O enfermeiro diante desta situação deve estar apto a prestar os cuidados
específicos necessários a este RN. Dentre eles, está a utilização de ventilação
mecânica, a manutenção dos parâmetros de oxigenação dentro dos limites, e, em
muitos casos, a administração de analgesia conforme prescrição médica. Durante
todo o momento de assistência, o objetivo principal é prevenção da asfixia, a qual
pode causar lesões neurológicas (TAMEZ; SILVA, 2010).
O processo de asfixia normalmente acontece durante o trabalho de parto ou no
momento do nascimento, onde ocorrem alterações nas trocas gasosas entre mãe e
feto, porém esses podem ser evitados em muitos casos, apenas melhorando as
políticas de assistência à mulher durante a gestação, trabalho de parto e parto,
propriamente dito (NOGUEIRA et al., 2009).
O uso de ventilação mecânica através de pressão positiva em vias aéreas
(CPAP) e pressão positiva final (PEEP), além da ventilação mecânica convencional
são formas de controlar a dificuldade respiratória sofrida pelos RN. Em alguns casos,
poderá ser necessária a utilização de sedação para controle da dor (SEGRE; COSTA;
LIPPI, 2009).
 A utilização de antibióticos, para controle da infecção é muito comum devido à
deglutição do mecônio por parte do mesmo. O uso de surfactantes, ele age causando
um efeito de limpeza dos alvéolos pulmonares, diminui o efeito adesivo do mecônio,
acrescido do uso de esteroides. O monitoramento e a avaliação do débito cardíaco e
perfusão periférica é muito importante para o fornecimento de sangue rico em oxigênio
às extremidades do corpo, como também o controle de acidose, que é causada pela
baixa excessiva de bicarbonato de sódio no sangue, além da prevenção da
vasodilatação pulmonar (CAMPOS JÚNIOR; BURNS; LOPES, 2014).
Na prevenção da SAM é fundamental o controle das doenças maternas, que
podem causar a hipóxia o RN, levando o mesmo a deglutir líquido amniótico
impregnado com mecônio, por esse motivo a realização de um pré-natal, com a
quantidade de consultas necessárias e um atendimento de qualidade, é uma das
melhores formas de diminuir os agravos sofridos pelo RN (MORAIS et al., 2006).
O atendimento prestado ao RN com SAM é baseado em normas da
International Liaison Committee on Resuscitation, e foi adaptado às necessidades da
população brasileira pelo Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira
de Pediatria (PRN/SBP), no qual são normatizados os procedimentos, como a não
aspiração naso e orofaringe intraparto, e como deve ser o cuidado a este RN de
acordo com a vitalidade do mesmo ao nascer, técnicas de ventilação e controle de
frequência respiratória entre outras (ALMEIDA; GUINSBURG, 2011).
A reposição de surfactante que é uma substância encontrada nos pulmões que
funciona diminuindo a tensão superficial alveolar, reduzir a necessidade de ventilação
mecânica e o número de complicações respiratórias sofridas, com isso o RN pode
permanece menor tempo na UTIN e diminuindo a mortalidade (ALMEIDA;
GUINSBURG, 2011).
A quantidade de RN’s que tem líquido aminiótico tingido por mecônio e que vem
a falecer é alta considerando-se os que não foram envoltos pelo mecônio. Alguns
destes levam a essas sequelas durante muito tempo, até completarem entre 5-10
anos, quando os sintomas como tosses, sibilos e hiperinsuflação costumam melhorar.
Esse prognóstico dependerá das intercorrências sofridas pelo RN, e das lesões
sofridas no Sistema Nervoso Central (SNC) (KLIEGMAN et al., 2009).
A SAM é uma doença grave que pode levar a sequelas neurológicas e
pulmonares, e até mesmo à morte. A necessidade de um diagnóstico rápido é um
controle de condutas específicas, para este neonato, se fazem necessárias, para que
haja a diminuição dos agravos decorrentes da SAM no mesmo (COLVERO et al.,
2006).
Diante do exposto e do questionamento realizado, tem-se como objetivo geral:
conhecer os cuidados de enfermagem prestados ao recém-nascido acometido pela
aspiração meconial, desde o momento do parto até sua hospitalização na Unidade de
terapia Intensiva Neonatal. E como objetivos específicos, compreender a Síndrome
de Aspiração de Mecônio; e identificar as principais complicações da Síndrome da
Aspiração do Mecônio ocorridas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

2 METODOLOGIA
A metodologia é a descrição de como será realizada a pesquisa, quais as bases
de referência e os procedimentos utilizados para se chegar ao resultado final. Isto é,
a metodologia dá conta detalhadamente das razões pelas quais se vão realizar a
investigação de uma forma especifica em termos de contestar a pergunta, à cerca do
tema proposto (FONSECA, 2009).
Este estudo foi norteado por pesquisa bibliográfica, descritivo e com
abordagem qualitativa, de uma revisão de literatura elaborada a partir de material já
publicado, constituído de artigos, monografias, teses e dissertações com a finalidade
de conhecer as diferentes contribuições científicas disponíveis sobre o tema,
(LAKATOS; MARCONI, 2010).
A revisão teórica de literatura, dentro de um recorte de tempo, oferece uma
visão geral sobre um tópico ou tema específico, evidenciando novas ideias que têm
recebido maior ou menor ênfase, reunindo e discutindo informações relevantes
produzidas em um estudo (CONDON; KREMER, 2000).
A pesquisa tem caráter descritivo, pois possui a intenção de descrever as
características de um fenômeno ou experiência, tal qual elas acontecem, dentro de
uma população específica, sendo coletados e ordenados dos padrões pré-
estabelecidos (FONSECA, 2009).
Também tem natureza qualitativa, porque considera o ambiente natural como
a fonte direta para coleta de dados e o pesquisador seu instrumento-chave, buscando
compreender e interpretar o fenômeno valorizando significados atribuídos a ele
(LAKATOS; MARCONI, 2010).
O estudo foi realizado através das fontes de pesquisa da Biblioteca Virtual de
Saúde (BVS), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), além de bases de dados
como Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LiLACS), Scentific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura Internacional em
Ciências da Saúde (MedLine).
Para a busca das publicações, serão utilizados descritores no idioma
português, selecionadas mediante consulta aos Descritores em Ciências de Saúde
(DeCS): Síndrome da Aspiração do Mecônio; Enfermagem na Síndrome da Aspiração
do Mecônio, Terapêuticas para Síndrome da Aspiração do Mecônio. A partir da
combinação desses descritores, foram encontradas 43 publicações, entre artigos,
monografias, teses e dissertações, sendo selecionadas 27 materiais, acrescido da
pesquisa bibliográfica de 7 livros, para a realização desta pesquisa.
Foram considerados os estudos encontrados em base de dados que tenham
sido incluídos nas publicações originais, completos no período compreendido entre
2000 a 2016, documentos do tipo artigo original, dissertação ou estudo de caso,
disponibilizados na íntegra e que seus resultados apresentem consonância ao objeto
de estudo definido.
Foram excluídos desse levantamento todos os resumos de artigos,
monografias, teses e dissertações, que não estivessem no idioma português,
evitando-se falhas nas traduções dos mesmos. Excluindo-se os exemplares
impressos anteriores a 2002, trabalhos incompletos, fontes não acadêmicas e não
fidedignas.
Para a seleção das amostras, foram selecionadas 34 publicações de acordo
com os critérios de inclusão e exclusão, sendo 27 publicações e 7 livros. Foi realizada
uma leitura extensiva das publicações, com a finalidade de refinar por meio de critérios
de inclusão e exclusão buscando a relação direta com o objeto de estudo, estando
coerente à questão norteadora e aos objetivos.
Para concretizar esta análise, foi utilizada a técnica de analise temática de
conteúdo por meio de leituras e releituras exaustivas, seguidas de leituras criteriosas
dos resultados dos estudos, procurando identificar os aspectos mais relevantes que
se repetiam ou destacavam com maior frequência e que posteriormente geravam as
categorias ou temas a serem representados, com essa linha de raciocínio, a cada
leitura dos materiais utilizados, elaborava-se um resumo com interpretação do
entendimento sobre o estudo, ou a cada informação consideravelmente relevante.
As análises realizadas foram organizadas de forma a possuir sequência lógica
e corrente com os achados literários encontrados de forma a facilitar o entendimento
e dar sequência lógica ao trabalho realizado, demostrando a importância do tema
escolhido e sua aplicabilidade junto aos neonatos.

3 SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO

Formado por pelos, água, células epiteliais, muco, sais biliares e cabelo fetal, o
mecônio já está presente no íleo fetal, 10ª -12ª semanas de gestação, A eliminação
do mecônio pelo feto pode ocorrer pela maturidade fetal, pois, normalmente, acontece
após 37ª semana de gestação, por isso é importante que a realização do cálculo
gestacional seja feito de forma correta, para evitar erros que levem ao pós-datismo do
neonato (TAMEZ; SILVA, 2010).
A aspiração, por parte do RN, de líquido amniótico tingido de mecônio, pode
causar a SAM que é uma doença respiratória com graus de complexidade diferentes,
muitas vezes graves, que podem levar a diversas complicações respiratórias e, até
mesmo, à morte do mesmo (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
As primeiras notícias que se possuiu a respeito do líquido amniótico meconial
(LAM), datam de 350 a.C. por Aristóteles que o chamava de “meconium arion” tipo
ópio, visto que os RN’s que nasciam com esta patologia dormiam muito; sendo que
só, em 1600, houve a confirmação de que a presença de LAM levava os mesmos à
morte. A aspiração de mecônio intrauterina e a síndrome da aspiração do mecônio
foram descritas pela primeira vez em 1818, durante muito tempo, tentou-se descobrir
como evitar a SAM, porém sem sucesso. Só em 1954, foi descoberto que a hipóxia é
responsável pela aspiração de LAM (MARGOTTO, 2014).
A eliminação de mecônio pelo neonato se dá também pelo processo de asfixia
que provoca no mesmo, os estímulos de aumento peristáltico intestinal, relaxando o
esfíncter anal, causando a liberação de mecônio por parte do mesmo. Esta liberação,
por parte do neonato, pode ocorrer por compressão do cordão umbilical ou
insuficiência placentária, por exemplo (MIACHON et al., 2005).
Segundo o Ministério da Saúde (2012), cerca de 10 a 20% das gestações
apresentam mecônio no líquido amniótico, sendo que deste total cerca de 2%
evoluíram para a SAM. Mesmo com as novas terapias de cuidados para RN’s
portadores da SAM, seu número de mortalidade ainda é muito alto cerca de 30 a 60%
dos que necessitam de oxigenoterapia, por ventilação pulmonar mecânica vem a óbito
(SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
 A hipóxia fetal que é causada pela insuficiência uteroplacentária, leva à
diminuição das concentrações de oxigênio no sangue existente na veia umbilical,
fazendo o organismo do neonato a priorizar este sangue oxigenado para os órgãos,
como coração e cérebro, deixando outros órgãos como o intestino, em falta deste; o
que leva a hiperperistaltismo intestinal seguido de relaxamento do esfíncter anal e
liberação de fezes no líquido amniótico (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
Essa aspiração ocorre, pois, como resposta à hipóxia e à acidose, o neonato
realiza respirações mais longas e profundas, levando o mecônio presente no líquido
amniótico para sua arvore brônquica, podendo ocorrer isso antes, durante, ou
imediatamente após o nascimento. Após a aspiração do mecônio, já na 1º hora, o
pulmão vai apresentar resposta inflamatória intensa, com a liberação de macrófagos
e de leucócitos que são encontrados nos alvéolos, nas vias aéreas e no parênquima
pulmonar, liberando-se mediadores químicos que atuam de forma diferente nos
tecidos (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
O processo de eliminação e passagem do mecônio para o líquido amniótico
ocorre entre 8 a 20% do total dos nascimentos. Deste total, 25 a 30% requerem
reanimação no momento do nascimento, esses recém-nascidos devem ser
encaminhados a UTIN, sendo que 1 a 9% desenvolvem a SAM. Deste total, a grande
maioria aspira mecônio espesso (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
O mecônio possui substâncias que ao serem liberadas, no líquido amniótico,
favorecem o processo inflamatório, a produção e liberação de citocinas, inativando as
atividades dos surfactantes, substância que entra nas moléculas de água na superfície
alveolar, atuando na diminuição da tensão entre os alvéolos e o ar. Com isso, pode
levar à morte das células epiteliais pulmonares. Assim, o neonato terá vasoconstrição
das artérias pulmonares, causando hipertensão pulmonar nos mesmos (CAMPOS
JÚNIOR; BURNS; LOPES, 2014).
Por ter substâncias que ajudam o processo de plaquetas ali agregadas, e que
pode ocasionar o surgimento de microtrombos na disposição de vasos pulmonares,
liberando substâncias vasoativas, através da agregação plaquetária ali existente,
ocorre a diminuição da passagem vascular e surgimento de uma hipertensão
pulmonar persistente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
O mecônio possui pH entre 5,5 e 7,0 o que pode causar irritação do tecido
pulmonar e desencadear pneumonia química, alterando a função pulmonar. Nos
casos em que o volume aspirado é muito grande ou espesso, pode ocorrer o bloqueio
total da traqueia, levando ao óbito do RN por asfixia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
A SAM pode evoluir para complicações, como barotrauma, que é um trauma
causado por lesão, neste caso, na aspiração do mecônio; a volutrauma, que ocorre
por administração de altos volumes e de fluxos inspiratórios que dilatam as vias aéreas
ou que já estão com seu volume aumentados; e a hipertensão pulmonar persistente.
Porém, caso isso não ocorra, o restante do mecônio que não foi aspirado será
absorvido gradativamente pelo organismo, sendo que dentro de 5 a 7 dias o problema
é resolvido (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Os RN’s que tem o líquido amniótico atingidos com mecônio, ao nascerem,
costumam apresentar coloração amarelo esverdeado, assim como o cordão umbilical
e, embaixo das unhas, apresentando assim sinais do mecônio impregnado. Por se
tratar de nascimento pós-termo, apresenta em sua maioria, pele seca, enrugada e
sem a presença de verniz e as unhas longas. Muitas vezes são pequenos para a idade
gestacional devido ao processo de retardo no crescimento uterino (TAMEZ; SILVA,
2010).
Tórax em formato de barril é uma das características de RN’s que sofrem de
SAM. Ocorre devido à obstrução das vias aéreas, onde na ausculta pulmonar é
possível escutar estertores difusos, além de murmúrios diminuídos, devido ao
pneumotórax e atelectasia, podendo evoluir para hipertensão pulmonar persistente do
RN (HPPR) (COLVERO et al., 2006).
A constatação da presença da síndrome é realizada através da gasometria para
verificar o grau de hipóxia do neonato e a radiografia de tórax, que mostra as áreas
em que falta a expansão dos alvéolos pulmonares. Esses são os principais exames
utilizados para a confirmação da aspiração do mecônio, por parte do neonato, assim
como seu grau de comprometimento pulmonar (CAMPOS JÚNIOR; BURNS; LOPES,
2014).

4 FATORES DE RISCO PARA A SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO

O Ministério da Saúde preconiza princípios básicos para a assistência perinatal,
nela consta a necessidade de integralidade, qualidade e atendimento de forma
contínua do RN e sua mãe, até que o problema dos mesmos esteja sanado, que exista
um vínculo de confiança entre mãe e profissional de saúde, que lhe fornecem os
cuidados, e que os mesmos desenvolvam ações de prevenção de agravos e de
promoção a saúde, e, em caso de problemas, uma vigilância ativa para resolver
possíveis agravos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
Mulheres que são multíparas e que, nas gestações anteriores, tiveram partos
naturais costumam não apresentar mecônio no líquido amniótico, assim como o uso
de ocitocina em partos com mais de 41 semanas, para induzir o nascimento e diminuir
a possibilidade de adquirir SAM. O tipo de parto dependerá das condições do feto e
da cérvice dilatação da gestante, caso não haja alterações na vitalidade do feto e o
processo de dilatação da mãe esteja ocorrendo de forma tranquila, é realizado parto
normal (OSAVA et al., 2013).
Porém, o que é possível verificar que ainda mesmo diante dessas
recomendações ainda é grande o número de mortes neonatais causadas por doenças
maternas gestacionais, que levam à asfixia no RN por diminuição na passagem de
oxigênio e nutrientes pelo cordão umbilical. Uma delas é a Síndrome Hipertensiva
Gestacional que é caracterizado por níveis pressóricos maior ou igual a 140/90 mmHg.
Divididas em pré-eclâmpsia, leve, pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia (MOURA et al.,
2011).
A pré-eclâmpsia, normalmente ocorre após 20º semana de gestação, em que
à elevação dos níveis pressóricos da mãe, isso pode ocorrer com ou sem processo
de proteinúria (excreção na urina de, pelo menos, 0,3 g proteína em 24 horas),
normalmente apresentam sintomas como cefaleia, dor abdominal, distúrbios visuais e
aumento de enzimas hepáticas e edema, são os primeiros sinais desta patologia que
tendem a desaparecer após à 12º semana pós-parto (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2010).
Quando dentro deste processo ocorre convulsões ou coma que não estão
associados a problemas neurológicos, é chamada de eclampsia, porém se a paciente
apresenta plaquetopenia ou elevação das enzimas hepáticas fica caracterizada a
Síndrome de HELLP, a insuficiência placentária leva o feto a hipóxia e entre outras
complicações (MOURA et al., 2011).
Quando o feto tem uma limitação de crescimento devido a alguma patologia é
chamado de crescimento intrauterino restrito (CIUR) que pode ser causado por
infecções congênitas, síndromes genéticas ou por alterações placentárias que
diminuem a passagem de nutrientes ou oxigênio para o feto. Patologias maternas,
como pré-eclâmpsia, desnutrição, tabagismo e drogas, leva o hipoxemia ao nascer,
podendo levar a quadros de prematuridade, enterocolite necrotizante, síndrome do
desconforto respiratório (SDR), retinopatia da prematuridade, hipoglicemia e
infecções (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
Para a confirmação do diagnóstico é necessário que o cálculo da idade
gestacional seja realizado de forma exata através da ultrassonografia no primeiro
trimestre, sendo que se verificando a altura uterina, menor que a esperada para o
último trimestre, deve ser realizado ultrassonografia obstétrica para acompanhamento
do crescimento fetal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
Deve ser sempre levado em conta fatores como biótipo dos pais, inserção de
condições da placenta está normal, daqueles fetos que apresentam diminuição ou
param o ritmo de crescimento. Caso a circunferência abdominal esteja menor que o
esperado para a idade gestacional, depois de serem verificados outras possibilidades,
o mesmo considera-se a crescimento intra-uterino restrito (CIUR), é a causa mais
comum da insuficiência placentária, por fatores maternos, como tabagismo, pré-
eclâmpsia, doenças autoimunes, diabetes, que podem desencadear a mesma
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
Diabetes mellitus gestacional (DMG) também pode levar a hipóxia neonatal.
Considera-se como DMG a intolerância a carboidratos que leva a hiperglicemia,
durante a gestação, devido a fatores físicos, ambientais e genéticos. Os hormônios
reguladores da insulina podem ficar desregulados, principalmente o lactogênico
placentário, porém hormônios como o cortisol, progesterona, estrógeno e prolactina
também fazem parte deste processo (BOLOGNANI, 2011).
A DMG pode levar a gestante a apresentar parto pré-termo, rotura prematura
de membranas, feto com apresentação pélvica, pré-eclâmpsia, macrossomia (feto
grande demais para a idade gestacional), SDR, entre outros. No atendimento a
gestantes, com fatores de risco, como sobrepeso, obesidade, idade igual ou superior
a 35 anos, diabetes gestacional anterior, óbito fetal anterior sem causa aparente,
hipertensão arterial crônica, levam o profissional de saúde a ficar atento para os riscos
da DMG (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
A hiperinsulinemia altera a produção do surfactante pulmonar, causando
imaturidade pulmonar fetal, podendo causar SDR. O aumento da hemoglobina
glicosilada que possui afinidade com oxigênio ajuda a aumentar o processo de hipóxia
e consequentemente, glóbulos vermelhos. O aumento da massa sanguínea pode
levar a icterícia ou trombose da veia renal (BOLOGNANI, 2011).
 Caso a conduta de DMG não esteja fazendo o efeito desejado através
alimentação, atividades físicas e em alguns casos medicação, pode correr o óbito
intrauterino, por fetos, macrossômico, a intolerância à glicose e a insulina resistência
estão diretamente ligados a ocorrência e a intensidade das Síndromes Hipertensivas
na gestação (BOLOGNANI, 2011).
A macrossomia fetal é o nascimento de RN com peso maior ou igual a 4.000g
considerados como grandes para a idade gestacional (GIG), levando o mesmo a
hipoglicemia, hiperbilirrubineia, SDR e problemas cardíacos. As mulheres com
histórico de obesidade, diabetes, gestação com pós-datismo são as mais propensas
a terem esse tipo de patologia (KERCHER et al., 2005).
O tabagismo durante a gestação pode levar o feto a retardo no crescimento,
causando desta forma baixo peso ao nascimento e maiores complicações associadas
a este. A nicotina e o monóxido de carbono existentes no cigarro agem diretamente
sobre o feto, uma vez que a nicotina provoca redução do fluxo sanguíneo placentário
por vasoconstrição periférica. Já o monóxido de carbono em combinação com os
eritrócitos materno-fetal, causa hipoxemia tanto na mãe como no feto, levando ao
sofrimento fetal crônico, devido a ligação irreversível que o mesmo faz com a
hemoglobina (MACHADO; LOPES, 2009).
Nas pacientes tabagistas, a absorção de vitamina B12 é prejudicada devido ao
ácido cianídrico existente no cigarro, o que está associado a partos prematuros,
alterações no sistema nervoso e anemias. O tabaco altera o crescimento pulmonar,
reduzindo as pequenas vias aéreas, levando a sequelas pulmonares que podem
perdurar por toda a vida do feto, tais como doença pulmonar obstrutiva crônica, asma
brônquica, doenças cardiovasculares e de pulmão (MACHADO; LOPES, 2009).
Em algumas gestações, pode ocorrer a diminuição do líquido amniótico de
forma patológica, conhecido como oligoidrâmnio, que normalmente ocorre em mães
com síndrome hipertensiva, diabetes com vasculopatia, doenças autoimunes,
infecções congênitas, e deslocamento de placenta. Sendo necessário realizar a
medida de fundo de útero, analisando-se a idade gestacional e o que se espera do
mesmo, em relação aos parâmetros de tamanho do útero e quantidade de líquido
amniótico neste período, o controle da circunferência abdominal, pois, na perda de
líquido, ocorre sua diminuição, na palpação abdominal é possível se tocar o feto ou
parte do mesmo, devido à diminuição de líquido amniótico ocorrem também alterações
na FC do feto devido à compressão no cordão umbilical (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2010).
São realizados para a confirmação do diagnóstico de oligoidrâmnio
ultrassonografia para verificar quantidade de líquido amniótico junto com a técnica dos
quatro quadrantes, que consiste em, a partir da cicatriz umbilical dividir a barriga da
gestante em quatro quadrantes e analisar cada um de forma antero-posterior em seu
diâmetro, onde padrões de 8/18 cm são considerados normais, inferiores a 5 cm
confirma-se oligoidrâmnio, entre 5 a 8 cm é intermediário e maior que 18 cm é
polihidramnio (presença excessiva de líquido amniótico) (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2010).
A resolução do problema de base que gerou a oligoidrâmnio é a forma de
tratamento, junto com uma boa hidratação materna, cerca de 3 a 4 litros de líquido por
dia, que deve ser ingerido oralmente pela gestante. Em alguns casos, utiliza-se da
amnioinfusão que é a infusão de solução salina na cavidade amniótica. O uso de
corticoides para acelerar a maturação pulmonar do feto caso entre 24 a 34 semanas
de gestação, o monitoramento por doppler fluxometria e de forma eletrônica, se
possível aguardar para o mesmo fique a termo, para interromper a gestação, a
compressão umbilical leva a sofrimento, a via de parto dependera de indicação médica
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
O pós-datismo é uma das maiores complicações que levam a SAM, e a
gestação prolongada, quando já ultrapassou as 42 semanas, pois, a partir das 36
semanas a placenta já atingiu sua plenitude, passando deste período, já se tem a
diminuição de suas funções, com isso a distribuição de nutrientes e oxigênio para o
feto é reduzida. Para a confirmação do mesmo é necessário realização de exame de
ultrassom pois, grande parte das mulheres possui menstruação irregular devido a
fatores hormonais e medicamentosos. Podendo levar a erros no cálculo gestacional,
nessas gestações a uma maior incidência de SAM e oligoidrâmnia (MATTHES, 2010).

5 COMPLICAÇÕES DA SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO

A SAM é uma síndrome grave que pode levar a hipertensão pulmonar
persistente neonatal, barotrauma, que são alterações de pressão no interior do corpo;
pneumonia química, devido à aspiração do mecônio; hipotensão e má formação;
insuficiência renal transitória; e alterações neurológicas e pulmonares. Cabendo a
enfermagem os cuidados para a manutenção deste paciente, visto que os mesmos
podem apresentar convulsões, e, nos neonatos que apresentam Apgar no 5° minuto
menor que 5, podem desenvolver paralisia cerebral. Estes podem também ter
sequelas pulmonares permanentes ou mudanças pulmonares ao longo da vida
(MIACHON et al., 2005).
O pneumotórax é uma das complicações que podem acometer o RN com SAM.
É a presença de ar livre na cavidade pleural. Surge após a realização de um
procedimento invasivo, em virtude da utilização de Ventilação de Pressão Positiva
(VPP), sendo causado, na maioria dos casos, por processo de drenagem e controle
de procedimentos de drenagem é realizado através de Raio X simples de tórax e o
exame clínico, após a confirmação pelos exames, da diminuição do volume drenado,
que deve ser inferior a ml/dia, e ausência de fistula aérea que é a fuga de ar para
dentro do espaço pleural (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
No atendimento ao RN, em sala de parto, é de extrema necessidade a
realização inicial de anamnese, pois será, através da mesma, verificado as
necessidades e possíveis comorbidades da mãe e do RN; realizando um atendimento
de forma mais assertiva e com menos possibilidades de erros ou possíveis de
sequelas ao mesmo (ALMEIDA; GUINSBERG, 2011).
O tipo de atendimento prestado ao RN com mecônio, no líquido amniótico, vai
depender se o mecônio aspirado é líquido ou espesso, e do volume e do tempo em
que o mesmo permaneceu aspirando o mecônio. A partir disso, irão surgir ou não as
complicações por essa aspiração. O neonatologista irá fazer a análise da FC e da FR
para verificar o grau de asfixia sofrido pelo mesmo (CAMPOS JÚNIOR; BURNS;
LOPES, 2014).
 Porém, faz-se necessário manter em sala de parto todos os materiais e
equipamentos que poderão ser utilizados em caso de necessidade de reanimação,
tais como: aspiradores e ventiladores mecânicos, cânulas e material para intubação.
O local deve estar em uma temperatura de 26°, para a manutenção da temperatura
corporal do RN (MINISTÉRIOL DA SAÚDE, 2012).
A FC, no momento do nascimento, deve estar em 100 batimentos por minuto
(bpm) por minuto, valores menores que este ou a ausência de batimentos são
indicativos para a necessidade de reanimação. A avaliação é realizada por meio da
ausculta do precórdio com estetoscópio ou através da palpação do pulso do cordão
umbilical (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Se o neonato apresentar no momento do nascimento, FC menor que 100 bpm,
movimentos respiratórios regulares e rítmicos, o neonatologista deve colocá-lo sobre
fonte de calor radiante na mesa de reanimação, posicionar a cabeça do RN com uma
leve extensão de pescoço; realizar a aspiração de nariz e boca nesta ordem, com
sonda apropriada para RN, sonda nº 10; realizar a secagem do mesmo com o campo
aquecido utilizado e desprezando-o ao término da secagem; verificar se a cabeça
ainda se encontra na posição correta; verificar a FC e FR se estiver dentro dos
padrões de normalidade seguir rotina em sala de parto (CAMPOS JÚNIOR; BURNS;
LOPES, 2014).
Quando o neonato apresentar tônus muscular flácido, ritmo respiratório
irregular, FC maior que 100 bpm, o neonatologista deve realizar a aspiração do
mecônio que ainda exista na hipofaringe e na traquéia, isso através da visualização
direta e fonte de calor radiante. Utilizando-se cânula traqueal nº 10, com pressão
máxima de 100mm/Hg, sendo este procedimento realizado em uma única vez, caso a
FC e FR não se normalizarem ou se apresentarem apnéia, deve ser utilizado VPP
(CAMPOS JÚNIOR; BURNS; LOPES, 2014).
Não é mais utilizado como parâmetro de boa vitalidade ao nascer, a coloração
da pele e mucosas, pois, foi verificado, através de estudos, que a cianose de
extremidades, tronco e mucosas não tem ligação com os níveis de saturação de
oxigênio do mesmo ao nascer. O RN com FR regular e FC maior que 100 bpm, muitas
vezes, não fica rosado de imediato. Deve ser observada a saturação de oxigênio que,
no primeiro minuto, deve estar entre 60-65%, chegando aos 87-92% até o quinto
minuto (ALMEIDA; GUINSBERG, 2011).
 O índice de Apgar é utilizado para observar o estado clínico ao RN,
identificando sua necessidade de atendimento iminente e prevenir possível asfixia,
sendo que a cada parâmetro verificado e fornecido uma determinada pontuação que,
ao final, deve ser no mínimo de 7. São realizados o controle de FC considerados como
ausente pontuação (0), menor 100 bpm (1) e maior 100 bpm (2); o esforço respiratório
em ausente (0), irregular ou fraca (1) e forte e choro (2); irritabilidade reflexa em
ausente (0), algum movimento (1) e espirros e choros (2); tônus muscular flácido (0),
flexão de pernas e braços (1), movimento ativo e ou boa flexão (2); e a cor, se cianótica
ou pálida (0), cianose de extremidades (1) e rosado (2), (RODRIGUES et al., 2013).
O boletim de Apgar é utilizado, para verificar se as manobras realizadas no RN
surtiram o efeito desejado. Por isso, caso o escore seja inferior a 7, no 5º minuto,
deve-se realizar novas manobras a cada 5 minutos até que o RN tenha 20 minutos de
vida, sempre registrando o procedimento realizado e o escore de Apgar que se
encontrava no momento (ALMEIDA; GUINSBERG, 2011).
O controle da temperatura corporal entre 36,5 e 37,0 ºC deste RN é muito
importante, pois a perda de calor pode ocasionar desequilíbrio acidobásico e
desconforto respiratório. Por esse motivo, é muito importante manter a temperatura
da sala de parto em 26ºC, e que o campo em que o RN seja recebido esteja aquecido
(ALMEIDA; GUINSBERG, 2011).
Para realizar o diagnóstico da SAM, são utilizados exames clínico, laboratorial
e Raio X para confirmar a presença da síndrome. Clinicamente, esses RN’s possuem
impregnação de mecônio por todo corpo (unhas, pele, cabelo) e no cordão umbilical.
Além de cianose e desconforto respiratório, que muitas vezes devido ao tamanho
grande dos mesmos, idade gestacional maior 37 semanas podem não ser levados
muito a sério. Porém, esse desconforto deve ser tratado e melhorar entre as 12 e 24
horas iniciais; caso contrário, poderá evoluir para Hipertensão Pulmonar (SEGRE;
COSTA; LIPPI, 2009).
A gasometria desses pacientes apresenta a existência de hipercapnia que é o
aumento de gás carbônico no sangue, levando hipóxia. Demonstram também a
existência de hipóxia causada pela falta de oxigênio nos tecidos e acidose, por
acúmulo de dióxido de carbono no sangue. O processo de acidose pode se agravar,
gerando a produção de ácido lático, subproduto tóxico da produção de adenosina
trisfosfato (ATP). Podem ocorrer alterações como leucocitose (aumento dos glóbulos
brancos do sangue), neutrofilia (aumento de neutrófilos, indica problemas no
organismo), e plaquetopenia, devido ao consumo de plaquetas localmente nos
pulmões (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
Na radiografia, é possível verificar alterações, como comprometimento
heterogêneo de parênquima pulmonar (setor de troca do aparelho respiratório), com
áreas de hiperexpansão pulmonar e outras áreas com atelectasia entremeadas. Em
alguns casos são encontrados também imagens de pneumotórax, condensação
lombar, pneumomediastino e enfisema intersticial (extravasamento de ar para
interstício pulmonar, por pulmão pouco complacente), e sinais de hiperinsuflação
(retificação de diafragma e arcos costais) (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
A existência de líquido amniótico tinto de mecônio demonstra a existência de
sofrimento fetal, que é indicativo para aumento de acidose e hipóxia, estão
relacionadas com uma maior incidência de paralisia cerebral (HOLANDA, 2015). Os
RN’s que aspiram LAM podem desenvolver paralisia cerebral e ou atraso no
desenvolvimento nos primeiros 12 meses, isso devido à falta de oxigenação sofrida
pelo mesmo, estes apresentam Apgar, nos primeiros 5 minutos menor que 7 e
provavelmente convulsões. Com isso, os mesmos já nascem com lesões neurológicas
e apresentam maior número de convulsões (MARGOTTO, 2014).
Outra consequência da SAM é a pneumonia neonatal onde ocorre um processo
inflamatório por aspiração de LAM infectado, a mesma pode levar meningite e até
mesmo a sepse, estando associado ao processo de asfixia intraparto e a problemas
respiratórios graves durante o parto. Havendo a exposição do RN a LAM e caso o
mesmo apresente desconforto respiratório (comum nos casos de SAM), porém
associado a RX e hemocultura positiva e realizado a confirmação do diagnóstico de
pneumonia aspirativa (MINISTERIO DA SAÚDE, 2012).

6 ASFIXIA NEONATAL E OS AGRAVOS DA SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE

MECÔNIO
Asfixia ocorre quando as trocas gasosas entre mãe e feto, sofrem alterações,
como elevação da Pressão Parcial de Oxigênio (po2); assim como do Potencial
Hidrogeniônico (PH) arterial, que, normalmente, ocorre durante o trabalho de parto ou
parto propriamente dito, e, muitas vezes, no período pré-natal. De acordo com o
Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia e a academia Americana de
Pediatria, criaram-se parâmetros que configuram a asfixia neonatal (NOGUEIRA et
al., 2009).
 Esses parâmetros são: a presença de acidemia mista (pH menor do que 7),
profunda ou metabólica (diminuição dos níveis de bicarbonato no sangue, em sangue
arterial, levando a dificuldade na respiração), boletim de Apgar entre 0 e 3 de forma
constante por mais de 5 minutos, convulsões, diminuição do tônus muscular, coma,
encefalopatia hipóxico isquemia, ainda no período neonatal imediato sequelas
neurológicas e disfunção de vários órgãos (NOGUEIRA et al., 2009).
Presença de acidose em qualquer dos seus parâmetros metabólicos ocorrem
quando a á falta de oxigênio nos órgãos, assim o sangue fica com o PH abaixo de 7.1;
profundo quando compromete a função respiratória; ou Misto que acontece quando
falta a oxigenação nos órgãos e a comprometimento da função respiratória, PH maior
que 7 no sangue arterial coletado do cordão umbilical. (NOGUEIRA et al., 2009).
O boletim de Apgar entre 0 a 3 em um período de maior que 5 minutos, levam
sequelas como hipotonia que é a diminuição dos tônus muscular e da força,
convulsões, coma ou encefalopatia que causa o mau funcionamento do cérebro,
devido a substâncias tóxicas presentes no sangue, a hipóxia isquêmica, e a disfunção
de mais de um ou mais órgãos (REIS et al., 2009).
A asfixia neonatal tem como consequência mais grave a hipoxemia isquêmica,
em que ocorrem várias alterações no organismo do RN, em sua grande maioria a
níveis neurológicos. Seu grau de comprometimento dependerá do tempo transcorrido
entre o momento da asfixia e sua avaliação neurológica, em que são analisadas o
quadro neurológico inicial, e, nos dias seguintes, como o mesmo evoluiu, durante este
período, são realizados exames complementares para avaliar a extensão e local da
lesão (TAKAZONO; GOLIN, 2012).
Os RN’s que são diagnosticados com encefalopatia hipóxico isquêmico de
forma mais precoce têm os efeitos lesivos diminuídos e grandes possibilidades de
melhorar o prognóstico. Por isso, é de extrema necessidade o acompanhamento
neurológico dos mesmos (TAKAZONO; GOLIN, 2012).
A asfixia intraparto, principalmente, em RN’s com peso e idade gestacionais
adequados, em gestações de baixo risco, leva a um grande número de morbidade
hospitalar e sequelas graves em adultos. As afecções neonatais ainda são a causa
mais frequente de morte entre crianças no primeiro ano de vida. Sendo que entre 60
a 70% deste total refere-se à mortalidade neonatal que ocorre entre 0 a 27 dias de
nascimento (FERRARI et al., 2006).
 Para controle do nível de gravidade e das sequelas neurológicas da asfixia a
sua divisão ocorre em: leve, moderada ou grave, de acordo com o tônus muscular, o
nível de consciência, reflexos tendinosos, postura, alterações das funções
autonômicas e ausência das alterações musculares que acontecem pela contração
continua e rápida de um músculo específico (mioclonia) (TAKAZONO; GOLIN, 2012).
Uma outra classificação é a verificação dos sinais de depressão do sistema
nervoso central, presença ou não de convulsões, alterações de tônus e excitabilidade,
quando os sinais e sintomas que desparecem até o sétimo dia é considerado leve,
caso ocorram convulsões, alterações de tônus e reflexos e diagnosticada com
moderada e severa quando na presença de coma e convulsões constantes
(TAKAZONO; GOLIN, 2012).
Entre os fatores que podem levar a asfixia neonatal, estão a gravidez de
mulheres menores de 15 anos ou maiores que 35 anos, condições de trabalho e
acompanhamento pré-natal, mulheres que tiveram bebês malformados, abortamento,
RN com restrição de crescimento, ou que já passaram por síndromes hemorrágicas,
eclâmpsia ou pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, cirurgias uterinas, cardiopatas,
portadoras de pneumopatias, endocrinopatias, nefropatias, epilepsia, infeçção
urinária, doenças autoimunes e ginecológica (tumores anexiais, malformação uterina,
etc.) e doenças infecciosas (hepatites, HIV, sífilis, toxoplasmose, entre outras)
(HOLANDA, 2015).
Outros fatores ligados a gestação que podem levar o RN a asfixia são doenças
maternas obstétricas na gestação atual, alterações de crescimento, volume de líquido
amniótico e quantidade de fetos, parto prematuro e pós-datismo, ganho de peso
inadequado, hemorragias gestacionais, incompatibilidade de fator RH
(isoimunização), e problemas clínicos que podem ocorrer durante a gestação como
rubéola, doenças respiratórias, infeções do trato urinário (HOLANDA, 2015).
Os RN’s com diagnósticos de asfixia leve costumam apresentar irritabilidade,
falta de apetite, sonolência e choro em excesso, quando as crises convulsivas
ocorrem de forma frequente e cedo; já quando acontecem de forma generalizada e
com resistência ao tratamento, levando a uma piora do quadro clínico do mesmo ainda
nos primeiros dias de vida, podendo levar os mesmos a óbito (TAKAZONO; GOLIN,
2012).
A presença de EHI pode levar as sequelas neurológicas como parada cardíaca,
déficit cognitivo, de atenção, comportamentais e de aprendizagem, assim como
hiperatividade. Essas sequelas dependerão das anormalidades sofridas pelo RN,
além da presença ou não de convulsão. Os que conseguem melhorar dos sinais e
sintomas, em até cinco dias, costumam ter uma melhor prognostico, já os que passam
deste período costumam ter alterações neurológicas graves ou óbito. Alterações como
hiperatividade e autismo foram verificados, após longo prazo, em alguns deles
(TAKAZONO; GOLIN, 2012).
A necessidade de se conhecer o histórico materno e de ser realizado um
acompanhamento no pré-natal, de forma correta, diminui o número de comorbidades
e de mortalidade neonatal, além de demostrarem uma melhora nos índices de
qualidade de vida do país. A SAM é uma das principais causas de asfixia neonatal,
apesar da melhora na assistência ao RN durante o trabalho de parto, e da criação de
programas específicos para a capacitação em reanimação neonatal (FERREIRA et
al., 2006).
A asfixia neonatal ainda hoje é uma das principais causas de morte entre
neonatos, sendo que, em sua grande maioria, essas mortes poderiam ser evitadas
apenas com a melhoria da qualidade de vida da população, possibilitando a gestante
o acesso a um atendimento de pré-natal de qualidade. Assim, como no trabalho de
parto, além de equipe treinada e capacitada a atender ao RN, após o nascimento,
suprindo as necessidades específicas do mesmo (NOGUEIRA et al., 2009).
O processo de asfixia pode levar ao RN desenvolver distúrbios mentais,
distúrbios motores (paralisia cerebral) ou ambos, sendo hipóxia perinatal foi
considerada a causadora da maioria desses distúrbios, além do aspecto da patologia
nesses casos se torna necessário uma atenção para toda a vida do mesmo (FREITAS
et al., 2013).
A asfixia neonatal e a consequente SAM, podem levar ao RN a adquirir
Hipertensão Pulmonar Persistente Neonatal (HPPN), que é o aumento da resistência
vascular pulmonar, levando ao aumento da artéria pulmonar da direita para a
esquerda, também chamada de curto circuito, onde ocorre a passagem de sangue
não oxigenado para o forame oval e canal arterial, levando a hipoxemia sistêmica
grave. Surge sempre que acontece algum erro na transição da circulação pulmonar
fetal durante o nascimento (KLIEGMAN et al., 2009).
A HPPN é confirmada através de baixas concentrações plasmática de arginina
(aminoácido) e metabólicos de óxido de nitrato. Nos RN’s com SAM, ocorre cianose,
rubor, gemidos, tiragem, taquipneia e choque cardiogênico, onde há isquemia do
miocárdio e alteração da musculatura papilar com a parada cardíaca, levando a
hipoxemia tecidual (KLIEGMAN et al., 2009).
Sua confirmação é realizada através de RX, ecocardiografia com doppler e
gasometria. Já seu tratamento é baseado em corrigir as patologias e agravos
causados pela mesma, sempre com suporte de oxigenoterapia, evitar a manipulação
desnecessária do mesmo nas primeiras 72 horas, uso de cateter umbilical, diminuição
de sua exposição à luz e a ruído, são indicados para melhor suporte ao neonato
(KLIEGMAN et al., 2009).
O processo de asfixia intraparto que leva a oxigenação inadequada no parto e
nos primeiros minutos de nascimento após nascimento, pode ser evitado ou diminuído
com a realização de um pré-natal de qualidade, pois, este pode levar a diagnóstico de
forma precoce, evitando assim óbitos neonatais ligados ao mesmo, que, ainda hoje,
são as principais causas de mortalidade no Brasil (DARIPA et al., 2013).

7 SURFACTANTE EXÓGENO
O surfactante é uma substância particularmente encontrada nos pulmões que
funciona diminuindo a tensão superficial alveolar. Secretado através das células
epiteliais de origem escamosa e de origem endodérmica, as pneumotócitos tipo II, que
são distribuídas sob o formato de uma fina camada monomolecular sobre a parede
dos sacos terminais, facilitando a expansão dos mesmos (ALMEIDA; GUINSBURG,
2011).
No processo de respiração humana, faz-se necessário que os alvéolos
pulmonares abram e permaneçam abertos e cheios de ar. Quando esse processo não
consegue ser realizado de forma correta, é devido produção incorreta de surfactante,
uma lipoproteína localizada nos alvéolos pulmonares e vias áreas inferiores,
constituída por proteínas (10%) e lipídios (90%). A fosfatidilcolina saturada é a
responsável pelo processo de estabilização das vias aéreas, devido sua função de
componente tenso ativo do surfactante (RODRIGUES; BELLOTO; CRIVELARO,
2007).
Com a SAM, o RN diminui a capacidade de expansão pulmonar durante a
respiração, sendo o surfactante o responsável pela adequada forma dos alvéolos
manterem-se inflados e com menor gasto energético. Ele é hoje de grande uso dentro
da UTIN amplamente utilizado para tratar as doenças neonatais que interferem na
complacência pulmonar, tornando de extrema necessidade que os profissionais
envolvidos, no cuidado aos RN’s, estejam informados sobre sua forma de utilização,
além dos resultados esperados com seu uso (FREDDI, 2003).
O uso de surfactante é feito para melhorar a oxigenação, reduzindo a
necessidade de ventilação mecânica e o número de complicações respiratórias
sofridas. Com isso, o RN permanece menor tempo em UTIN e diminui a mortalidade
entre as crianças. A aspiração do mecônio causa a destruição mecânica das vias
aéreas inativando o surfactante. (ALMEIDA; GUINSBURG, 2011).
A deficiência de surfactante pode ocorrer ou ser agravado devido á
fisiopatologia de algumas doenças, como no caso da SAM, porque o mecônio inibe o
surfactante. A reposição do mesmo tornasse de extrema necessidade de Oxigenação
por Membrana extracorpórea (ECMO) por parte do mesmo. Os testes com
surfactante, com proteção de proteínas ou com adição de moléculas, possibilita a
inibição do surfactante e leva a uma melhora no quadro geral do RN. Aumentando a
Capacidade Residual Funcional (CRF) que é o volume de ar que fica nos pulmões no
final de cada aspiração, melhorando as trocas gasosas e diminuindo a necessidade
de utilização de ventilação mecânica (FREDDI, 2003).
Os surfactantes disponíveis no mercado, hoje em dia, são artificiais ou feitos a
partir do extrato de pulmão de porco ou bovino, sendo que os dois últimos não
possuem as proteínas do surfactante A e D, que são destruídas no processo produtivo,
restando apenas as proteínas B e C. Já o surfactante artificial não possui proteínas
associadas (RODRIGUES; BELLOTO; CRIVELARO, 2007).
A inativação do surfactante pela SAM dificulta o processo de fazer com que sua
reposição seja realizada de forma mais assertiva. Porém, hoje já estão sendo
lançados no mercado surfactantes com pepitídeos sintéticos compostos por dois ou
mais aminoácidos (KL4) ou com SP-C proteína recombinada, tenham melhor ação
sobre a síndrome diminuindo o uso de terapêuticas fortes (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012).
Dentro do ambiente hospitalar, é necessário manter uma equipe bem
preparada, laboratório e equipamentos para controle de complicações que possam
surgir, utilizar os surfactantes endógenos de origem animal, por se tratar de lesão
extensa, como nos casos de SAM. A dose inicial deve ser de 100 mg/kg de
fosfolipÍdeos, mantendo essa dose, caso seja necessário, deve-se fazer um novo
tratamento, pois, há casos em que a aspiração de mecônio é maior, assim, a lesão
torna-se mais extensa deve ser utilizada doses de aproximadamente 150 mg/kg,
sendo as mesmas adaptados a necessidade individual de cada paciente
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Há necessidade de seguir rigorosamente as instruções do fabricante, para que
o potencial do medicamento possa ser alcançado, a ampola deve ser aquecida na
mão por 8 minutos, apenas segurando–a nas mãos, para deixá-la de forma
homogênea vire o frasco de ponta cabeça duas vezes, atentando para não formar
espuma; pois essa causa a inativação do produto, caso por algum motivo não venha
a ser utilizada, essa poderá retorna ao refrigerador por no máximo mais uma vez onde
no momento de utilização deve ser novamente aquecida, utilizando as técnicas de
assepsia adequadas retirar o produto em seringa de 3 ou 5 ml com agulha 25x38 de
tamanho (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
O surfactante é utilizado na forma de lavagem, na qual se utiliza a solução de
surfactante, que pode ser feita ou não em bolos ou, através de utilização de
surfactante e administração de solução salina para a lavagem pulmonar. O mesmo é
empregado em doses de 100 a 150 mg/kg/dose utilizados, no máximo, de três vezes
de 06 em 06 horas (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
Para administrar o surfactante, faz-se necessário verificar o posicionamento da
cânula traqueal, que pode ser realizada por meio de ausculta pulmonar ou radiografia
de tórax, sendo a segunda mais confiável. A mesma deverá ser mantida entre a 1ª e
a 3ª vertebras torácicas, observar a cânula traqueal, caso haja secreções, aspirar de
10 a 15 minutos antes de instalar a medicação. Manter o respirador em atividade
durante o procedimento, para isso, utilizar cânula de duplo lúmen ou sonda de
aspiração traqueal n° 5 com a ajuda de um conector de cânula traqueal ou de entrada
lateral. Na utilização do surfactante, deve-se então conectar a seringa com o
surfactante diretamente à cânula traqueal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Realizar o controle de hemodinâmico, FR, saturação de oxigênio, perfusão
periférica que é a passagem de sangue arterial, onde é rico em oxigênio para os
tecidos, assim como, controle da PA, caso exista alguma alteração como choque ou
hipotensão deve-se estabilizar o RN, antes de ser instalado o surfactante, os
parâmetros do ventilador mecânico devem ficar em níveis menores FiO2, só sendo
alterado caso seja preciso interromper a ventilação mecânica. Colocá-lo em 20% a
maior do FiO2, os tempos inspiratórios e expiratórios devem ficar em 0,3 e 0,5 e
superior a 0,5 segundo respectivamente, o PEEP deve ser mantido entre 4 a 6 cmH2
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
 A instalação do medicamento deve ser realizada em duas frações, mantendo a
cabeça do RN em posição neutra, instalando cada alíquota em 30 a 60 segundos,
como as alterações hemodinâmicas, suspender a utilização do surfactante, instabilizar
o RN e confirmar a posição da cânula traqueal antes de retornar o procedimento
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Após a administração do medicamento, ainda são necessários a monitorização
da hemodinâmica do RN, já que as alterações na função pulmonar, após a utilização
do mesmo, são rápidas. Ajustar os parâmetros para manter a Sat em no mínimo 86%
e PaCO2 até no mínimo de 60mmHg e FC em no máximo de 140 BPM e PA média
entre 30 e 40 mmHg, avaliação da melhora do mesmo, é feita pela melhora da
expansibilidade torácica, não reduzir o PEEP a menos de 4cmH2 porém observar
pois, devido ao uso do medicamento poderá ocorrer melhora da complacência
pulmonar para não causar hiperventilação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Outra terapia utilizada, para a melhora do quadro clínico, é o óxido nítrico,
utilizado por via inalatória agindo de forma rápida na circulação capilar pulmonar,
entretanto, seus efeitos não são permanentes, sendo lentamente desfeitos. O uso do
ECMO só é realizado nos casos em que as outras formas de oxigenoterapia falharem,
sendo que não está disponível em todas as UTIN (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
RN’s que sofrem de insuficiência respiratória por hipoxemia devem ter um
controle rigoroso de todas as interações cardiopulmonares vem do uso dos
vasodilatadores pulmonares, que é realizado para diminuir a vasoconstrição pulmonar
e manutenção de parâmetros ventilatórios e hemodinâmicos de forma estabilizada
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
O óxido nítrico é encontrado em células endoteliais do corpo humano, e age
como um vasodilatador natural nos vasos pulmonares. Sua utilização é feita em forma
de gás, pois assim, é absorvido de forma mais rápida na corrente sanguínea, ligando-
se a hemoglobina, criando metemoglobina, oxidação do ferro da hemoglobina, por
retirada de elétron, diminuindo o “shunt” extrapulmonar e intrapulmonar, melhorando
a perfusão e a ventilação, por possuir propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias,
estimulando a alveolização e o crescimento vascular, utilizado apenas em hipoxemia
graves (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).

8 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO RECÉM NASCIDO COM SÍNDROME DA

ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO
 A enfermagem atua com o RN a partir do momento do nascimento, ainda na
sala de parto, quando o enfermeiro assistencial atua junto ao neonatologia a proceder
com a aspiração traqueal, boca, narinas e faringe, é feita assim que ocorre o parto,
em mesa de observação, sobre luz direta na traqueia. Caso o paciente apresente
sinais de apneia, respiração irregular, diminuição dos tônus musculares, diminuição
de frequência cardíaca ou respiratória, será preciso fazer a aspiração da hipofaringe
e da traqueia direto da cânula traqueal que deve ser repetida até que haja pouco
mecônio visível (MIACHON et al., 2005).
Ao chegarem à UTIN, os RN’s que se apresentam vigorosos, porém tiveram
líquido amniótico tingido de mecônio, devem ser observados de perto, pois alguns
deles não irão apresentar sintomas de desconforto respiratório imediatamente. Porém,
podem evoluir com sintomas de desconforto respiratório de forma moderada ou leve.
Colocá-los em incubadora na UTIN, caso não estejam mostrando melhora no quadro,
deve-se ser realizado RX de forma constante para controle da evolução clínica dos
mesmos (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
Na UTIN, deverá ser colocado em incubadora, aquecido, utilizar oxigenação de
forma adequada, mantendo os padrões oxigênio de 90 a 100 mmHg para evitar
hipóxia, o controle da sedação e de uso de analgesia é muito importante pois, seu uso
de forma incorreta pode levar a diminuição do retorno venoso para o coração.
Administrar os medicamentos conforme prescrição médica, controle de perfusão
periférica e débito cardíaco, controle de acidose e vasodilatação pulmonar, controle
de pressão arterial, realização de mudança de decúbito estão entre as rotinas
necessárias ao mesmo, que estão diretamente ligados ao trabalho da enfermagem
(TAMEZ; SILVA, 2010).
Alguns RN’s que apresentam líquido amniótico tingido de mecônio, podem não
apresentar sintomas respiratórios de imediato, por esse motivo é muito importante
observar os mesmos de perto, para qualquer sinal de surgimento de SAM. Ele deve
ser mantido em ambiente térmico neutro, sempre verificando a mudança de decúbito
do mesmo sem que com isso cause estresse, o que pode levá-lo a hipoxemia. O
controle de hidratação deve ser realizado, porém atentando para não encharcar o
mesmo, causando edema pulmonar ou cerebral (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
A realização de controle hemodinâmico e hidroeletrolítica a realização de
suporte hídrico e calorias de forma adequada são de extrema necessidade para a
melhoria das condições gerais do RN que estão internados na UTIN. Por se tratar de
doença respiratória, deve-se estar atento para não manipular muito o RN, pois, pode
levá-lo a hipoxemia, podendo ocasionar hipertensão pulmonar e outras sequelas
(SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
Após a confirmação através dos exames radiológicos e laboratoriais de SAM,
o RN passa a ter atendimento específico dentro da UTIN. Neste momento, a equipe
de enfermagem atua de forma direta nos cuidados prestados ao mesmo. Dentre
esses, estão o controle respiratório do mesmo, através da ventilação mecânica,
atendendo-se para criar hiperventilação. Os controles da maioria dos procedimentos
realizados na UTIN são de responsabilidade da enfermagem, tais como controle de
oxigenação, monitoramento de débito cardíaco e perfusão periférica administração de
surfactante e antibioticoterapia (TAMEZ; SILVA, 2010).
Os RN’s diagnosticados com SAM passam a utilizar oxigenoterapia que é o uso
de oxigênio terapêutico com o objetivo de diminuir ou extinguir os casos de hipóxia.
Os mais utilizados são a pressão positiva continua em vias aéreas (CPAP) e a
ventilação pulmonar mecânica (VPM) (BRASIL; BARBOSA; CARDOSO, 2010).
O uso de ventilação mecânica para os RN’s que sofrem de SAM pode ser feito
através do uso de CPAP nasal para os casos mais simples até uma ventilação de alta
frequência. O CPAP é utilizado em casos que o desconforto respiratório menos
proeminente no qual não exista quadro de hipertensão pulmonar, sendo recomendado
o uso de 3 a 5 cm Hg2O e Fração inspiradora de oxigênio (Fio2), máximo de 0,6
(MORAIS et al., 2006).
O controle da saturação de oxigênio é muito importante devendo-se mantê-lo
entre 92-95%, o controle de PAO2 entre 50 e 70 mmHg, PH acima 7,20 e PaCO2
entre 40 e 60 mmHg. A utilização da VPP através de utilização de CPAP deve ser feito
por pressão baixa (1-3 cm H2O) e de forma intermediária (4-7 cm H2O), de acordo
com a prescrição médica, para reverter o quadro de atelectasia e vias áreas terminais
em colapso, sendo papel da enfermagem, esse controle (COLVERO et al., 2006).
Nos casos de desconforto respiratório mais exacerbado, em que o uso do
CPAP não demostrou os resultados desejados, é necessário o maior aporte de
oxigênio e/ ou nos casos de hipertensão pulmonar. Com o uso deste tipo de
ventilação, procura-se conseguir os parâmetros da PaO2 entre 50 a 70 mmHg PaCo2
entre 45 a 60 mmHg e uma expansão torácica entre 0,2 a 0,5 cm. Com o decorrer da
doença, leva a diminuição da complacência pulmonar e com resistência expiratória
aumentada, o ajuste dos parâmetros será realizado para a busca dos limites dentro
dos resultados esperados (MORAIS et al., 2006).
O uso de CPAP e da pressão positiva expiratória final (PEEP) é de extrema
necessidade em alguns casos, porém, é necessário que seja observado com atenção,
pois o uso do mesmo em valores maiores que 3 a 5 cm H2O, podem levar o RN a
criar ar extrapulmonar. Por esse motivo, deve ser verificado e instituído os parâmetros
de oxigenação de forma individualizada e de acordo com a necessidade de cada um,
conforme prescrição médica (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
A Ventilação Mecânica é utilizada nos casos de falência respiratória e
hipoxemia persistente, de modo assistido e controlado na fase aguda, período no qual
são necessários parâmetros altos, e, aos poucos, deve ser sincronizado para atuar
entre a respiração espontânea e a mecânica (CAMPOS JÚNIOR; BURNS; LOPES,
2014).
Realizar a intubação dos RN’s apenas nos casos de estresse respiratório
confirmado, pois a intubação é feita pelo neonatologista, apenas para evitar o
surgimento do mesmo, mas não garante que o mesmo não ocorra. Os RN’s que
apresentam dificuldade respiratória, por mecônio na traquéia, devem ser
encaminhados a UTIN, colocados na incubadora para realização do controle da FC e
FR, utilizar ventilação mecânica para manutenção da saturação de oxigênio, entre 90
a 100 mmHg, valores menores que esse podem levar a hipoxemia, atentando-se para
não criar hiperventilação (TAMEZ; SILVA, 2010).
O enfermeiro deve colocar o sensor neonatal na região do pulso radial, para
auxilia controle de oxigenação, este deve ser conectado ao cabo de oxímetro para
que haja a leitura correta da saturação de oxigênio. Deve-se aguardar de 01 a 02
minutos após o parto para que o controle da saturação de oxigênio e FC possam ser
feitos de forma correta, caso não haja a melhora nos valores com utilização de VPP
em ar ambiente, deve ser utilizado oxigenação suplementar, conforme solicitação
médica, (ALMEIDA; GUINSBERG, 2011).
A enfermagem deve estar atenta para monitorar o débito cardíaco e perfusão
periférica, que são de extrema necessidade e estão ligados ao controle da asfixia,
devido ao uso de drogas inotrópicas positivas e controle dos distúrbios metabólicos,
como hipocalcemia, hipoglicemia e hiponatremia, que são comuns de ocorrer nos
casos de asfixia (PIVA; GARCIA, 2014).
 Realizar o controle da analgesia e sedação, observando o volume e as reações
causadas no RN, é um dos papéis do enfermeiro; atentando para que não haja
excesso de sedação e analgesia, pois, podem causar dificuldade de retorno venoso
para o coração, aumentando o risco para hipóxia. O enfermeiro deve ainda estar
atento para as alterações que podem levar o RN a hipertensão pulmonar persistente
(TAMEZ; SILVA, 2010).
A necessidade de uso de antibióticos dependerá do quadro apresentado pelo
RN, sendo muito utilizado ainda mesmo sem a confirmação da infecção já instalada,
isso devido ao alto poder de colonização por germes, principalmente gram positivos
na SAM. A administração do mesmo faz parte das funções assistenciais do
enfermeiro, (COLVERO et al., 2006).
O controle hídrico deve ser realizado, conforme prescrição médica, sendo
indicado valores em média de 50 a 60 m/kg/dia de solução glicosada a 10%,
realizando o controle de diurese e densidade urinária. Alguns desses RN’s podem
sofrer crises convulsivas causadas por encefalopatia hipóxico isquêmica, e irão
necessitar de fenobarbitúricos (PIVA; GARCIA, 2014).
Manter o RN com acesso arterial e venoso central, para facilitar a retirada de
amostras de sangue e utilização de drogas infundidas, evitando causar estresse no
mesmo por excesso de movimentação; realizar hemocultura e hemograma antes de
administrar antibioticoterapia, reavaliando os mesmos entre 48 a 72 horas. O uso de
dopamina, para que não ocorra hipotensão e o débito cardíaco e da fisioterapia
respiratória que faz com que o mecônio, que ainda exista nas vias aéreas sejam
totalmente retirados, esse é feito de forma individualizada dependendo da condição
clínica de cada RN (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
A realização de fisioterapia respiratória, por vibração ou percussiva é indicado,
porém deve estar sempre atento ao RN que já desenvolveu pneumotórax e
pneumodatismo, devendo ser feita aspiração da orofaringe ou direto na sonda
endotraqueal durante as primeiras 8 horas de vida do mesmo, a cada 30 minutos, nas
2 horas inicias e a uma vez a cada hora subsequente (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
Atualmente, o atendimento de Perinatologia está a cada dia mais atualizado os
índices de morbidade e mortalidade vem diminuindo gradativamente, o atendimento
multidisciplinar vem melhorando a condição do RN, com isso diminuindo as sequelas
que o mesmo pode sofrer (FREITAS et al., 2013).
 Cabe à enfermagem realizar e checar constantemente os padrões de sinais
vitais, controle de oxigenoterapia, controle de dor e analgesia, administrar
medicamentos e surfactantes, monitorando o débito cardíaco e administrando
medicamento venoso que são de responsabilidade da equipe de enfermagem e
garantirão ao RN um atendimento de qualidade (TAMEZ; SILVA, 2010).

9 CONSIDERAÇOES FINAIS
Visto que o mecônio é uma substância do próprio organismo do RN, que dentro
de um processo de gestação sem anormalidades não causaria nenhuma patologia ao
mesmo; porém nos casos em que ocorrem alterações a nível respiratório junto a
gestações com processo prolongada (maior que 40 semanas), se faz necessário
entender sua formação, como ele age no organismo no RN, quais as sequelas que
ele pode causar e o que espera em relação ao quadro de evolutivo da doença.
O mecônio por ser formado por excreções do RN pode se apresentar de forma
mais ou menos espessa, porém quando mais espessa o mesmo estiver demostra a
maturidade do feto, o processo de liberação do mecônio pelo mesmo tem
possibilidades diferentes porém sempre ligadas ao processo de asfixia neonatal.
As mães com alguma doença de base como diabetes, hipertensão podem levar
a mesma a apresentar quadros de pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome de Hellp
além de mães tabagistas, que devido a processos específicos do crescimento e
maturação fetal levam os RN’s a apresentarem hipóxia que leva a diminuição da
passagem de oxigênio e nutrientes ao mesmo, com isso levando-os a realizar
inspirações mais fortes e aspirar mecônio.
O RN, após aspirar o mecônio, para sua árvore brônquica, sofre a inativação
do surfactante, uma substância produzida naturalmente pelo nosso organismo
responsável pela diminuição da tensão superficial alveolar, para entendermos o
tratamento da SAM e a importância desta substância e como sua reposição é parte
essencial dos cuidados prestados ao mesmo, que demonstram melhoras especificas
no tratamento desta patologia.
O tratamento de reposição de surfactante do RN faz parte do atendimento em
enfermagem, porém sua administração segue normas que devem ser conhecidas
pelos profissionais que estejam administrando o medicamento, para eu não haja a
inativação do produto por manuseio incorreto.
 A enfermagem deve estar preparada para suporte de reanimação em sala de
parto, pois, muitas vezes estes RN’s apresentam paradas cardiorrespiratórias no
momento do nascimento, fazendo- se necessário o processo de massagem cardíaca,
reanimação e oxigenação correta do mesmo ainda em sala de parto. Conhecer o
boletim de Apgar e como o mesmo é utilizado é muito importante, já que este é
utilizado para a confirmação da realização correta das manobras de reanimação.
A realização de exames como a gasometria e Raio X de tórax, são de extrema
importância para a confirmação da SAM, além da constatação no momento do parto
de sinais de pós-maturidade fetal, visto que o desconforto respiratório apresentado
pelo RN pode estar associado alguma outra patologia adquirida ou genética.
A escolha do tipo de suporte ventilatório utilizado dependerá das condições do
RN, porém se faz necessário que a equipe, principalmente a enfermagem já que a
mesma atua de forma direta e constante com o mesmo, esteja atenta a alterações nos
níveis respiratórios, que podem alterar tanto para maior (em resposta positiva ao uso
de medicamentos) como para menor (resposta negativa), para que não venha a sofrer
hiperventilação ou hipóxia por erro na oxigenoterapia do mesmo.
A SAM é uma doença grave responsável por muitas mortes. Atendimento pré-
natal de qualidade e a realização dos exames maternos durante o período da gestação
são muito importantes para evitar ou diminuir as sequelas causadas pela mesma,
reduzindo também a mortalidade causadas por essa patologia.
Diante de todo o exposto é possível verificar a importância do trabalho da
equipe multiprofissional, e como o enfermeiro deve possuir conhecimento técnico
associado a prática para que forneça um atendimento de melhor qualidade possível,
dentro das condições de trabalho que possua pois, o mesmo podemos está na linha
de frente do atendimento, deste o pré-natal, na sala de parto e a UTIN, dando suporte
ao RN até o momento da sua alta, ou acompanhando seu óbito, quando a resposta
ao tratamento não for favorável.

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