ASPIRAO DE MECNIO: AULA l: INTRODUO SNDROME DE ASPIRAO DE MECNIO I.

CONCEITOS GERAIS

A palavra mecnio derivada do grego meconium-arion, que significa '"semelhante ao pio" e foi assim denominado por Aristteles, pois acreditava que esta substncia induzia o sono do feto durante a gestao. O mecnio um liquido viscoso esverdeado composto por secrees gastrointestinais, debris celulares, bile, suco pancretico, muco, sangue, indica que o mecnio

lanugo deglutido e vernix anlise bioqumica

composto por 72 a 80% de gua por mucoprotenas mucopolissacardeos e protenas. Lipdeos constituem 8% do peso se do mecnio ( 47% de cidos graxos livres e 53% de steres da cidos graxos ); a bilirrubina contribui com 1 mg/grama de mecnio seco e mais 32 tipos de componentes esterides tem sido detectados.

Durante a gestao o mecnio aparece no leo fetal entre a l0 e 16 semana de gestao e, no nascimento, 60 a 200g pode ser eliminado pelo recm nascido, sendo que a eliminao intra-tero incomum, principalmente antes de 37 semanas de gestao, devido pequena capacidade de peristalse, um bom tnus do esfincter anal e presena de um plug de mecnio particularmente viscoso no reto. Ao contrrio, em gestaes de 42 semanas ou mais, a passagem de mecnio ocorre em 35% ou mais dos casos.

A passagem de mecnio para o lquido amnitico intra-tero ( Amnitico Meconial - LAM ) poder ser de pequena monta,

Lquido

causando um

lquido amnitico tinto de mecnio ou em grande quantidade, constituindo um lquido amnitico espesso de mecnio ou "pur de ervilhas"'. A partir da presena de mecnio tinto ou espesso no liquido amnitico, o recm

nascido pode apresentar problemas respiratrios relacionados com a presena desta substncia nas vias areas: a Sndrome de Aspirao de Mecnio.

Sndrome de Aspirao de Mecnio ( SAM ) caracterizada por uma insuficincia respiratria num neonato que apresenta lquido amnitico

meconial ao nascer e que tem achados radiolgicos compatveis com o quadro clnico, sem que haja outra explicao para estes sintomas.

II. EPIDEMIOLOGlA

A presena de lquido amnitico tinto de mecnio (LAM) um problema comum, ocorrendo em aproximadamente 11 a 22 por cento de todos os partos segundo dados da literatura. A Sndrome de Aspirao de Mecnio (SAM) aparece em cerca de 2 por cento de todos esses partos.

Em um levantamento realizada no perodo de agosto 1985 a junho de 1987 no Hospital So Lucas da PUCRS, 17,7% dos partos apresentaram lquido amnitico e com mecnio, e 3,8% dos casos apresentaram SAM e foram admitidos na UTI Neonatal. Destes casos, 12% eram graves.

A incidncia de lquido meconial diretamente proporcional a idade gestacional, sendo rara antes de 34 semanas de gestao. A incidncia maior em crianas pequenas para a idade gestacional (PIG) e em fetos psmaturos.

III. FATORES PREDISPONVEIS Para a maioria das crianas, a passagem de mecnio in tero provavelmente representa um evento de maturao. A passagem de mecnio rara antes de 37 semanas, mas pode ocorrer em 35% ou mais das gestaes com mais de 42 semanas.

O lquido amnitico tinto de mecnio (LAM) considerado como um indicativo de stress ( ou sofrimento fetal ), principalmente em vigncia de hipxia ou acidose. Assim, a eliminao de mecnio tm sido usada como um marcador de asfixia intra-tero. A hiptese de que a asfixia intrauterina causa um aumento da peristaltismo intestinal e o relaxamento do esfincter anal,

resultando na passagem de mecnio. A compresso da cabea fetal ou do cordo umbilical (como na presena de oligodrmios) pode levar a uma resposta vagal que induz eliminao de mecnio. A passagem de mecnio in tero predominantemente vista em crianas pequenas para a idade gestacional (PIG) e em crianas ps-termo, tambm em casos de complicaes com o cordo umbilical e em outras situaes que comprometam a circulao placentria.

AULA 2: A SNDROME DE ASPIRAO DE MECNIO I. FISIOPATOLOGIA A fisiopatologia da Sndrome de Aspirao de Mecnio uma complexa srie de eventos que acontecem ao nascimento, quando os pulmes fetais, preenchidos por lquido, esto se transformando num rgo aerado, cuja

funo ser a troca de gases, necessria para a respirao fora do tero. 'Em circunstncias normais, a respirao fetal est associada com a movimentao do fludo pulmonar para fora das vias areas, em direo ao lquido amnitica (LA). Quando h sofrimento fetal, movimentos inspiratrios gasping podem ocorrer dentro do tero, invertendo o sentido, e levando lquido amnitico para dentro das vias areas. Se o LA contiver mecnio, pequenas partculas sero aspiradas junto com ele para dentro da traquia e brnquios maiores. Por causa da consistncia do fludo pulmonar raro encontrar-se mecnio nas vias areas mais distais antes do nascimento. Aps os primeiros movimentos respiratrios, especialmente se o RN estiver com respirao tipo "gasping", h uma rpida migrao do mecnio para as vias areas menores, podendo

chegar at aos alvolos, produzindo obstruo e inflamao. O grau dos sintomas respiratrios parece estar relacionado maior viscosidade do LAM: a presena de LAM espesso (tipo "sopa de ervilha") pode obstruir completamente as vias areas principais. Mais comum, no entanto a migrao da substncia para as vias areas perifricas, onde causa obstruo total ou parcial. Se a obstruo for completa, haver colapso alveolar, com atelectasias e distrbios do mecanismo de ventilao/perfuso. A obstruo

parcial leva a um efeito de vlvula, onde o ar consegue entrar na via area durante a inspirao, mas, por causa do dimetro diminudo das vias areas durante a expirao, o ar fica retido dentro da alvolo. O alaponamento de ar nos alvolos pode resultar em escape do ar para as cavidades pleural e torcica, resultando em pneumotrax e / ou pneumomediastino. Os fenmenos acima descritos resultam nos achados histolgicos e radiogrficos caractersticos da SAM: reas de atelectasia e consolidaes, adjacentes a regies distendidas e hiperexpandidas. Aps algumas horas, surge intensa resposta inflamatria, com a presena de leuccitos polimorfonucleares difusamente distribudos nos pulmes, que, provavelmente, liberam mediadores qumicos com capacidade para danificar os tecidos. Tambm os sais biliares do mecnio, podem causar citotoxicidade, destruindo os pneumcitos tipo II, contribuindo para a pneumonite qumica que encontrada em necrpsias de RN que foram ao bito por SAM. Sabe-se hoje que o mecnio tambm um potente inibidor da produo do surfactante pulmonar e esta mais uma contribuio para a instalao da sndrome. Todos estes eventos at agora descritos podem levar hipoxemia (baixo teor de O2 no sangue), acidose (queda do pH sanguneo) e hipercapnia ( aumento do CO2 no sangue). No momento da nascimento, tambm a sistema cardiovascular fetal est mudando para o padro adulto. Antes do parto, como os pulmes esto cheios de lquido, no contm oxignio e suas arterolas esto com o calibre diminudo par vasoconstrio, a maior parte do fluxo sangneo pulmonar desviado atravs do foramem oval e do ductus arteriosus para outras partes do corpo. Ao

nascimento, corn a expanso dos pulmes e a reabsoro do lquido que os preenche, as arterolas pulmonares se dilatam, permitindo um grande aumento do fluxo de sangue que passa pelo rgo. O ductur arteriosus, que agora no tem mais funo, se fecha. Na presena de hipoxemia e acidose, como acontece na SAM, as arterolas pulmonares podem permanecer com vasoconstrio e o ductus arteriosus

tende a manter-se aberto, determinando um padro circulatrio semelhante ao do feto em tero. Alm disso, pode acarretar tambm um espessamento da

parede das arterolas pulmonares, por hipertrofia da musculatura, aumentando a resistncia vascular pulmonar. Isto acarreta elevao da presso na artria pulmonar com shunt direita-esquerda (pelo ductus arteriosus aberto e pelo foramen ova) aumentando a hipoxemia e causando o que chamamos Hipertenso Pulmonar Persistente (HPP). Se este padro persiste, com reduo da pertuso pulmonar, fcil entender que ser impossvel manter uma oxigenao apropriada do RN, mesmo que este esteja adequadamente ventilado. Portanto, a oxigenao no depende s do aporte de O2 ao alvolo, mas tambm da perfuso pulmonar. Na SAM, pois, pode existir este distrbio na relao Ventilao/ Perfuso. O diagrama abaixo resume os fenmenos fisiapatolgicos da SAM: Passagem fisiolgica emecnio (principais em ps-termos) Passagem de mecnio por stress fetal (hipxia, compresso do cordo)

Lquido Amnitico Meconial Aspirao psparto Gaspingin utero Aspirao de mecnio

Vasoconstrio E/ou Remodelamento Da vasculatura pulmonar

Stress continuado

Obstruo Das vias areas perifricas

Obstruo Das Vias areas proximais

Inflamao Pneumonite qumica Deficincia de surfactante

Parcial Completa Efeito vlvula Atelectasia Reteno de ar Distrbio da Vent./Perf. Escape de ar Acidose Hipxia Hipercapni a

Hiperteno Pulmonar Persistente

II. DIAGNSTICO Em 35% dos nascimentos com mecnio no lquido amnitico ou em aproximadamente 4% de todos os nascimentos encontra-se mecnio abaixo das cordas vocais. A sndrome de Aspirao de Mecnio (SAM ) caracterizada por uma insuficincia respiratria num recm-nascido que apresenta lquido amnitico meconial ao nascer e que tem achados radiolgicos compatveis com o quadro clnico, sem que haja outra explicao para estes sintomas.

A SAM descreve uma larga variedade de quadros respiratrios, variando desde sofrimento respiratrio moderado at doena grave e morte, apesar da ventilao mecnica. A aspirao de mecnio pode causar doena pulmonar por obstruo das vias areas e produzir pneumomia qumica. usualmente associada asfixia, com necessidade de manobras de ressuscitao na sala de parto. Outras vezes, o RN apresenta-se clinicamente bem e manifesta os sintomas de SAM algumas horas aps ao nascimento. A severidade da doena diretamente relacionada com a quantidade e a consistncia do mecnio. O resultado da obstruo das vias areas inferiores pode produzir sofrimento respiratrio com traquipnia, cianose, retraes costais e intercostais em neonatos gravemente afetados. Obstruo parcial das vias areas pode levar ao pneumotrax e/'ou pneumomediastino. Os casos mais leves, que constituem a maioria, costumam melhorar em 48 horas. Nos casos mais graves, quando se torna necessria a ventilao mecnica, a mortalidade aumenta significativamente. A taquipnia pode persistir por alguns dias ou mesmo algumas semanas. A radiografia de trax na Sndrome de Aspirao de Mecnio caracteriza-se por: reas de atelectasias e consolidaes em ambos os pulmes, reas adjacentes distendidas e hiperexpandidas, Aumento do dimetro ntero-posterior do trax E achatamento do diafragma A radiografa de trax anormal em aproximadamente 50% dos neonatos com presena de mecnio abaixo das cordas vocais e cerca da metade destes neonatos tem sofrimento respiratrio significativo. A severidade das anormalidades radiografias de trax pode no se correlacionar com a da doena clnica. Na SAM, o hemograma pode apresentar alteraes semelhantes s encontradas nas infeces, como leucocitose e desvio esquerda.

AULA3: ATENDIMENTO DO RECM-NASCIDO EM SALA DE PARTO

I. MATERIAL PARA REANIMAO O material necessrio para intubao traqueal deve ser mantido, em conjunto, numa bandeja de intubao e deve estar disponvel no momento do parto. CONTEDO MNIMO DA BANDEJA DE REANIMAO: laringoscpio, com pilhas e lminas sobressalentes, lminas de preferncia retas, para uma melhor visualizao da glote: n l = RN a termo n 0 = RN pr -termo cnulas traqueais com dimetros internos variados, usadas de acordo com o peso do RN : ( deve-se ter mais de uma cnula de cada nmero, pois o mecnio espesso pode obstruir a luz do tubo.) Peso do RN (g) Abaixo de 1000 1000 a 2000 2000 a 3000 Acima de 3000 Dimetro (mm) 2,5 3,0 3,5 3,5 ou 4,0

adaptador que conectado cnula, para fazer aspirao contnua guia para tubo endotraqueal sondas de aspirao n 6F e 8F coxim para os ombros balo de reanimao e mscara

Os passos essenciais para o preparo do material so: selecionar e preparar a cnula traqueal preparar o laringoscpio, verificar as pilhas testar o material para aspirao revisar a fonte e o cateter de O2 testar o balo de reanimao e mscara

II. MANEJO DO RN EM SALA DE PARTO Alguns procedimentos so necessrios, durante e imediatamente aps o nascimento da criana com lquido amnitico meconial (LAM), para tentar prevenir as conseqncias sria decorrentes da aspirao do mecnio para as vias areas e pulmes. Existem vrios questionamentos sobre a necessidade de intubao em RN a termo que nasce vigoroso, com liquido amnitico tinto de mecnio. Em 2000, a American Academy of Pediatrics (AAP) e a American Heart Association (AHA) concordaram nas condutas a serem adotadas em RN com LAM, aps a aspirao pelo obstetra, recomendando o seguinte: A intubao endotraqueal e a aspirao dever ser realizada em todo RN com lquido amnitico meconial, de acordo c/ a vitalidade fetal: A.RN vigoroso adotar passos de atendimento normal ao RN em sala de parto B.RN deprimido: s/ respirar, no chorou ou hipotnico = aspirao sob visualizao direta

Entretanto, uma metanlise feita por Halliday para a Cochrane Library em 1999 no mostra vantagens da entubao traqueal rotineira em recm-nascidos com lquido amnitico tinto de mecnio. Algumas medidas preparatrias devem ser tomadas, quando se prev um nascimento com lquido amnitico meconial: Determinar quem se responsabilizar por realizar a laringoscopia e aspirar a traquia do RN; Ter uma segunda pessoa disponvel que possa ajudar na aspirao; Preparar, cuidadosamente, a bandeja com material adequado para aspirao e eventual reanimao, que dever ter o contedo mnimo descrito na parte I desta aula; Ter acesso a fonte de oxignio e vcuo; Ter uma fonte de calor radiante. Para se ter segurana que o LAM foi bem removido das vias areas a aspirao deve ser feita da seguinte forma: Logo aps a liberao da cabea, antes de serem liberados dos ombros, o obstetra deve aspirar rapidamente a boca a faringe e o nariz, utilizando sonda traqueal n 10 ou 12, ou conectado a um sistema de deter ( ou a um outro sistema de aspirao). Aps o nascimento completo, nao fazer nada que possa estimular o RN a chorar ou inalar; coloc-lo sob fonte de calor radiante e proceder a intubao rapidamente. Se houver ainda mecnio na orofaringe, aspir-lo antes de proceder a intubao traqueal.

Logo que o tubo endotraqueal inserido na traquia, fazer sua coneco ao adaptador de aspirao contnua (fig. 1), e comear a retirada da cnula de dentro da traquia, mantendo sempre a aspirao, obturando o orifcio lateral com o dedo para manter a presso negativa no sistema.

Repetir todo o procedimento, tanta vezes quantas for necessrio at que no se obtenha mais mecnio ( fig. 2)

Fig.2

Durante a aspirao da traquia, para minimizar a hipoxemia, deve-se oferecer oxignio, atravs de cateter, posicionado prximo ao nariz do RN. Uma segunda pessoa dever estar monitorizando a frequncia cardaca todo o tempo. Se houver bradicardia importante, ou se o procedimento demorar mais do que 30 segundos , sem que ocorra movimento respiratrio ventilao com presso positiva e oxignio. Aps a limpeza das vias areas, proceder o esvaziamento do estmago com sonda nasogstrica para prevenir o risco de aspirao do contedo gstrico para os pulmes. Realizar a reanimao como em qualquer outro RN, prestando particular ateno a possveis complicaes. AULA 4: TRATAMENTO, PROGNSTICO E PREVENO DA SAM

I. TRATAMENTO:

CUIDADOS GERAIS:

A. Prevenir perda de calor: o RN deve ser colocado sob fonte de radiante ou em incubadora B. Administrar lquidos endovenosos: fazer restrio hdrica para prevenir sobrecarga lquida e/ou circulatria que pode causar edema cerebral e pulmonar. Iniciar com 60ml/kg/dia de soro glicosado a 10%. C Corrigir distrbios da glicose, clcio e distrbios metablicos: a glicose e o clcio devem ser monitorizados e corrigidos, se necessrio. Esses RN tiveram asfixia aguda e consequentemente podem ter acidose metablica grave, que deve ser corrigida com bicarbonato. Recomenda-se manter o PH alcalino (7,50) com bicarbonato se o paciente tiver sinais de hipertenso pulmonar persistente grave. CONTROLE DA HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA: A. Monitorar gases sangneos e PH B. Administrar oxignio para: manter PAO2 entre 80 e 90 mm Hg para diminuir o risco de vasocontrio pulmonar. C. Controlar a oxigenao do sangue arterial atravs de oxmetro de pulso e coletas de sangue para gasometrias. Nos casos mais graves conveniente instalar cateter arterial umbilical. D. Reduzir o oxignio inspirado muito lentamente para evitar vasoconstrio pulmonar. PRESSO POSITIVA CONTNUA: A. Se a Fi02 requerida excede a 0,40, uma tentativa com presso positiva continua pode ser feita. B. A presso positiva contnua usualmente de ajuda e as presses apropriadas devem ser determinadas para cada criana. A presso positiva contnua aplicada geralmente de 4 a 6 mm H2O. C. Em alguns casos, a presso positiva contnua pode agravar a distenso alveolar e deve ser instituda com cautela se a hiperinsuflao aparente, clnica ou radiologicamente.

VENTILAO MECNICA: Deve ser iniciada quando houver evidncia de insuficincia ventilatria clinicamente diagnosticada ou se o RN tiver os seguintes critrios gasomtricos: Hipoxemia: PaO2 < 50mmHg com FiO2 = 1,0 Ou Hipercapnia: PCO2 > 60mmHg com pH < 7,25

TERAPIAS ADJUNTAS: A. Cardiotnicos, tais como dopamina podem ser necessrios para manter adequados o dbito cardaco e a presso arterial normal. B. Antibioticoterapia deve ser administrada a todo RN com Sndrome de Aspirao de Mecnio: penicilina ou ampicilina + aminoglicosdeo. C. Fisioterapia respiratria vigorosa deve ser instituda precocemente, com exceo de casos com hipertenso pulmonar persistente severa. D. Vasodilatadres pulmonares tipo tolazolina podem ser tentados em casos de hipertenso pulmonar persistente; esta droga tem sido substituda por xido ntrico inalatrio pois produz lipotenso sistmica. E. xido ntrico, administrado por inalao, tem demonstrado eficaz para melhorar a oxigenao, sem hipotenso sistmica. F. Surfactante pulmonar exgeno uma terapia em fase experimental. A lavagem trqueo-brnquica com surfactante diludo para remoo do mecnio das vias areas em casos graves de SAM tem sido utilizada recentemente com aparentes bons resultados. G. Oxigenao extracorprea, por membrana (ECMO) uma forma de bypass cardiopulmonar, est sendo usada atualmente no primeiro mundo, quando falham formas mais convencionais de manejo e quando h um grande risco de morte ( > 80% a 90%)

II . PROGNSTICO Muitos recm-nascidos com SAM, que necessitam de concentraes altas de oxignio e de prolongado suporte ventilatrio para sobreviver, desenvolvem doena pulmonar crnica. Testes de funo pulmonar realizados 6 a 11 anos aps o nascimento, em crianas que tiveram SAM, mostram comprometimento pulmonar, com doena respiratria obstrutiva crnica, sibilos espontneos e broncoespasmo induzido por exerccio. A hipeetenso pulmonar persistente frequentemente observada em crianas portadoras de SAM grave, o que contribui para uma hipoxemia importante, elevando a taxa de mortalidade.

A taxa de mortalidade em SAM elevada, nos RN que necessitam de ventilao mecnica, o fato de um RN ter tido SAM no indica necessariamente que sofreu um grau de asfixia suficiente para justificar uma anormalidade neurolgica tardia. O risco de paralisia cerebral no alto em crianas asfixiadas, a menos que a asfixia seja de extrema severidade e durao.

III. PREVENO

PREVENO DA PASSAGEM DE MECNIO IN UTERO: Em todas as gestantes com evidncia de insuficincia tero-placentria, esta indicado um teste no-stress, a determinao do PH do couro cabeludo. As gestaes de alto risco incluem as mulheres com texemia ou hipertenso, as grandes fumantes, as portadoras de doenas crnicas, bem como o crescimento intra-uterino retardado e a ps-maturidade. PREVENO DA ASPIRAO DE MECNIO: A preveno passa pelo bom manejo pr-natal e obsttrico, prevenindo as condies que levam eliminao de mecnio in utero ou o sofrimento fetal. Quando observada a presena de mecnio no liquido amnitico, o obstetra deve succionar a orofaringe do neonato no momento da liberao da cabea durante o parto. Quando h mecnio espesso ou particulado no lquido amnitico a aspirao traqueal deve ser realizada logo aps o nascimento. O mecnio residual da hipofaringe deve ser removido atravs da aspirao sob visualizao direta. A traquia deve ser intubada e o mecnio aspirado da via area inferior. ( ver aula 3: manejo na sala de parto) Alguns estudos recentes mostram benefcio com anmioinfuso, mas maiores informaes so ainda necessrias para padronizao e indicao desta nova tcnica. BIBLIOGRAFIA

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PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL JUSSARA DE AZAMBUJA LOCH* CLUDIA S.P.PICCOLI* ELAINE MOTTA* LUZ PANIS* MARGARETH R. SALERNO* PAULO R. EINLOFT* RENATO MACHADO FIORI** * Professores do Departamento de Pediatria Faculdade de Medicina da
PUCRS. ** Professor Ttular. Coordenador da Ps-Graduao em Pediatria, PUCRS