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Prevalência e caracterização do prurido

urêmico em pacientes em hemodiálise:
O prurido urêmico ainda é um grande problema para
pacientes com doença renal terminal
Inbar Zucker, MD,umaGil Yosipovitch, MD,bMichael David, MD,uma
Uzi Gafter, MD, PhD,ce Geoffrey Boner, MBBChc
Petach Tikva, Israel, e Winston-Salem, Carolina do Norte

Fundo:O prurido é um problema incapacitante comum em pacientes com doença renal terminal avançada. Poucos
estudos avaliaram as características clínicas do prurido urêmico.

Objetivos.O objetivo deste estudo multicêntrico foi fornecer uma descrição abrangente da
prevalência e características clínicas do prurido que acomete pacientes com doença renal terminal em
hemodiálise.

Métodos:Um questionário detalhado recentemente desenvolvido foi usado para avaliar o prurido em 219
pacientes em tratamento de hemodiálise em 3 unidades de diálise. Examinamos a relação da qualidade da diálise e
vários fatores e parâmetros médicos para a coceira.

Resultados:O prurido foi um sintoma comum na população estudada. Aproximadamente 66% dos pacientes
apresentaram prurido em algum momento e 48% foram acometidos por ele no momento do estudo. Não houve
correlação entre a ocorrência de prurido e parâmetros demográficos ou médicos (tipo de doença renal, conduta médica,
eficácia da diálise expressa pelo Kt/V) do paciente. Os dados sugerem que o prurido urêmico tende a ser prolongado,
frequente e intenso, podendo prejudicar a qualidade de vida do paciente, inclusive afetando negativamente o sono e o
humor. Os principais fatores encontrados para exacerbar o prurido incluem repouso, calor, pele seca e suor. Os principais
fatores encontrados para reduzir o prurido incluem atividade, sono, banho quente e frio e frio. O tratamento com
inibidores da angiotensina pareceu ser mais comum entre aqueles com uremia que apresentavam prurido.P- .02)
enquanto a furosemida foi mais usada entre aqueles que nunca coçaram (P- .002).

Conclusão:Este estudo fornece uma descrição detalhada do prurido urêmico com novos dados sobre suas
características, incluindo dimensões afetivas e sensoriais e sintomas associados. (J Am Acad Dermatol 2003; 49:
842-6.)

P ruritus é um dos sintomas mais comuns e

incômodos que afetam os pacientes com
uremia.1,2Prevalência de prurido urêmico
Do Departamento de Dermatologia,umaCentro Médico Rabino,
Petach Tikva; Departamento de Dermatologia,bEscola de
Medicina Wake Forest, Winston-Salem; e o Instituto de
Hipertensão e Doenças Renais,cRabin Medical Center,
Campus Beilinson, Petach Tikva.
Fontes de financiamento: Nenhuma.
varia de 50% a 90%.3-5No entanto, um estudo recente
sugere que a prevalência de prurido está diminuindo
significativamente como resultado de melhores
técnicas de diálise.6
Apesar da alta prevalência de prurido, os dados
sobre as características clínicas são escassos,5,7
possivelmente pela dificuldade em estudar
qualquer sintoma de natureza subjetiva e
complexa como o prurido.
O objetivo deste trabalho atual foi estudar a prevalência

Conflitos de interesse: Nenhum identificado.

Aceito para publicação em 9 de abril de 2003.
Solicitações de reimpressão: Gil Yosipovitch, MD, Departamento de
Dermatologia, Wake Forest Medical Center, Medical Center Blvd,
Winston-Salem NC 27157. E-mail: gyosipov@wfubmc.edu. Copyright
© 2003 pela Academia Americana de Dermatologia, Inc.
0190-9622/2003/$30,00 - 0
doi:10.1067/S0190-9622(03)02478-2
de coceira urêmica e suas características clínicas em uma
grande coorte de pacientes de Israel usando um
questionário abrangente de coceira. O questionário foi
recentemente desenvolvido e validado.8-9
O estudo também examinou a relação da qualidade
da diálise com esse sintoma e examinou o efeito de
vários fatores, como a duração da diálise

842
JAMUMAcafajesteDERMATOL Zucker e outros843
VOLUME49, NUMBER5

e parâmetros médicos na coceira. Os resultados deste estudo comitê de ética dos centros médicos participantes.
fornecem novas informações sobre vários aspectos do prurido Todos os itens do questionário foram preenchidos.
em pacientes com prurido urêmico. Em todas as 3 unidades, os pacientes foram submetidos à
diálise por um período de 4 horas. Em 1 unidade, o dialisador
MATERIAIS E MÉTODOS principal foi o dialisador de baixo fluxo de polissulfona de alta
População do estudo
eficiência (Fresenius F6, F8 e em poucos pacientes Fresenius
A população inicial do estudo consistiu de 264
F60 e F80 de alto fluxo, Fresenius, Homburg, Alemanha). Nas
pacientes com doença renal terminal (ESRD) em
outras 2 unidades foram utilizados dialisadores de fibra oca de
tratamento regular de hemodiálise em 3 unidades de
triacetato de celulose (Sureflux, Nipro, Osaka, Japão), sendo a
diálise na área de Tel Aviv, Israel. Destas unidades, 2
maioria 150E e o restante 130E. Todas as 3 unidades usaram
eram de base hospitalar, enquanto 1 era uma unidade
água purificada padrão.
satélite comunitária filiada às 2 unidades hospitalares.
A qualidade da diálise foi avaliada em 2 dos centros em
Ao todo, 42 pacientes foram excluídos por problemas
2 ocasiões separadas durante o período de estudo,
de comunicação ou recusa do paciente. Outros 3
calculando Kt/V usando a fórmula de Daugirdas conforme
pacientes foram excluídos por apresentarem prurido
descrito nas diretrizes da Iniciativa de Qualidade de
crônico secundário a doença conhecida anterior à
Resultados de Diálise.10
insuficiência renal: 1 com dermatite atópica; 1 com
psoríase; e 1 com prurido pós-herpes-zoster. A análise Métodos estatísticos
final, portanto, incluiu 219 pacientes. Para análise das variáveis paramétricas foram
utilizados os seguintes testes:tteste; análise de
Ferramentas de pesquisa
variância de 1 via; e correlação de Pearson. O teste do
Foi utilizado um questionário abrangente,
qui-quadrado foi utilizado para comparar as variáveis
elaborado para avaliar as várias dimensões e
qualitativas entre o prurido e o não prurido.P- .05 foi
características clínicas do prurido. Este questionário
considerado estatisticamente significativo.
já foi utilizado para estudar as características do
prurido generalizado e da dermatose pruriginosa e
RESULTADOS
foi revalidado. Uma descrição detalhada do
Características da população
questionário foi publicada em outro lugar.8,9Uma
A idade média dos pacientes foi de 62 - 13,7
escala visual analógica de 10 cm foi utilizada para
anos (média - DP), faixa: 22 a 92 anos.
avaliar a intensidade do prurido em 4 situações: no
Dos pacientes, 62% eram homens e 38% eram
momento da entrevista; no seu auge; no seu melhor;
mulheres. O tempo de terapia dialítica variou de 2
e depois de uma picada de mosquito.
meses a 26,7 anos (média - DP: 4 - 4,3 anos). Um
Definição de prurido urêmico total de 8 pacientes foram tratados por diálise
Os pacientes foram considerados com prurido se peritoneal antes do início da hemodiálise e 22
apresentassem uma das seguintes condições: (1) pelo menos 3 foram submetidos a transplante renal.
episódios de coceira durante um período de 2 semanas ou
Prevalência de prurido urêmico
menos, com o sintoma aparecendo algumas vezes ao dia, com
Dos 219 pacientes, 105 (48%) apresentaram prurido
duração de pelo menos alguns minutos, e incomodando o
no momento do exame, 40 (18%) tiveram prurido no
paciente; (2) o aparecimento de uma coceira em um padrão
passado e 74 (34%) nunca tiveram prurido.
regular durante um período de 6 meses, mas com menos
O aparecimento de prurido (no presente ou no passado)
frequência do que a lista acima.
não foi estatisticamente relacionado a nenhuma
Para ser definido como “urêmico”, o prurido deveria
característica sociodemográfica dos pacientes, como idade,
aparecer pouco antes do início da diálise, ou a qualquer
sexo, situação familiar, procedência ou escolaridade.
momento após, sem evidência de qualquer outra doença
Também não houve correlação entre prurido e parâmetros
ativa que pudesse explicar o prurido. Os pacientes foram
médicos (por exemplo, doença renal subjacente, duração
excluídos se tivessem prurido prolongado causado por
da diálise, presença de diabetes, doença cardíaca
uma doença adicional.
isquêmica ou doença hepática) ou uso regular dos
“Prurido no passado” foi definido como prurido que
seguintes medicamentos:--bloqueadores; bloqueadores
desapareceu pelo menos 6 meses antes da realização
dos canais de Ca;--bloqueadores; nitratos; aspirina; ou uma
do estudo.
combinação destes.
Protocolo de estudo Se os pacientes foram divididos em 2 grupos – aqueles
Os dados foram obtidos dos pacientes por recordação em que apresentaram prurido em qualquer estágio (presente
entrevista pessoal. Todos os pacientes foram entrevistados por ou passado) e aqueles que nunca tiveram prurido – houve
um único investigador, após obter seu consentimento de diferença quanto ao tratamento com inibidores da enzima
acordo com as normas estabelecidas pelo conversora de angiotensina (ECA) e furosemida.
844Zucker e outros JAMUMAcafajesteDERMATOL
NOVEMBRO2003

Tabela I.Intensidade do prurido (média - SD) em 43% por até 6 meses, em 19% por até 1 ano e
Estado de prurido Escala analógica visual
em 35% por mais de 1 ano.

No momento atual 1,6 - 2,4 Frequência de prurido

Pior 7,2 - 2,6 O prurido era muito frequente. Em 46% dos
Melhor 0,4 - 1,5
pacientes aparecia diariamente, enquanto em 52%
Após picada de mosquito 5 - 2,6
aparecia semanalmente ou mensalmente.

Aparência diária
O prurido tendia a piorar à noite; em 24% dos
Tabela II.Fatores que influenciam o prurido pacientes apareceu apenas à noite e em 32% se
Fator Sem efeito Melhorando Exacerbando intensificou à noite. Apenas 7% apresentaram prurido
apenas durante a diálise.
Descanso 26% 2% 57%
Pele seca 46% 1% 42% Prurido e sono
Aquecer 57% 4% 35%
O prurido foi associado a alterações do sono na
Suor 47% 1% 33%
Vestuário (por exemplo, lã) 73% 0% 19% maioria dos pacientes, 61% relataram ter dificuldade
Estresse 71% 2% 19% em adormecer e 44% foram despertados
Comendo 78% 1% 13% frequentemente ou ocasionalmente por prurido.
Antes da diálise 73% 0% 13%
Atividade 23% 57% 5% Intensidade do prurido
Dorme 46% 46% 0% A intensidade do prurido avaliada pela escala visual
Banho quente 33% 44% 8% analógica utilizada no questionário é apresentada na
Banho gelado 32% 39% 2% Tabela I. A intensidade do prurido foi bastante elevada; em
Resfriado 60% 28% 5%
seu pico, foi classificado como sendo pior do que a coceira
Cansaço 81% 5% 5%
Esforço físico 74% 4% 6% após uma picada de mosquito, que é um estímulo
Durante a diálise 62% 11% 19% pruritogênico conhecido. No entanto, houve flutuação
Após diálise 53% 14% 19% substancial na intensidade do prurido ao longo do tempo.

Efeitos das atividades diárias no prurido

Os efeitos das atividades diárias sobre a gravidade
do prurido são mostrados na Tabela II. Os fatores
O tratamento com inibidores da ECA foi mais comum entre
associados à exacerbação foram repouso, pele seca,
aqueles que apresentavam prurido (P- .02); enquanto o
calor e suor, enquanto atividade, sono, banho quente
tratamento com furosemida foi mais comum entre os que
ou frio e temperatura fria foram associados à
nunca coçaram (P- .002) grupo.
diminuição do prurido. Cansaço, esforço físico e diálise
Quantidade de diálise não tiveram efeito substancial.
Não houve diferença na quantidade de diálise,
expressa pelo Kt/V, entre os pacientes que
Prurido e humor
Dos pacientes, 36% relataram que ficaram mais
apresentavam prurido no momento do exame e os
agitados como resultado do prurido, 8% relataram
que estavam livres desse sintoma (1,26 - 0,28 [média
que ficaram mais deprimidos como resultado do
- DP] e 1,27 - 0,25, respectivamente). Além disso, o
prurido e 52% relataram que isso não afetou seu
Kt/V não diferiu para pacientes com prurido grave
humor.
versus pacientes com prurido leve a moderado.

Localização do prurido DISCUSSÃO

Os pacientes descreveram o prurido como
envolvendo todas as áreas do corpo. As áreas mais
envolvidas foram as costas, 70%; abdômen, 46%;
cabeça, 44%; e braços, 43%. Em 80% dos pacientes o
envolvimento foi simétrico. Mais de um terço dos
pacientes apresentaram prurido generalizado que
afetou mais de um terço de sua superfície corporal.
Duração do prurido
A duração do prurido tendia a ser prolongada. Em 7%
dos pacientes esteve presente por menos de 1 mês,
Nosso estudo, que incluiu um grande grupo de
pacientes com DRT em hemodiálise (219), fornece
mais evidências da alta prevalência de prurido
urêmico (66%). Embora a taxa de prevalência tenha
sido muito menor do que em outros estudos,
publicados há 30 anos,11foi muito maior do que a
taxa de prevalência de 22% relatada em um estudo
recente na Alemanha.6Além disso, este estudo
confirma que não há relação entre prurido urêmico
e características sociodemográficas dos pacientes ou
doença renal de base.2,5
JAMUMAcafajesteDERMATOL
VOLUME49, NUMBER5
Até onde sabemos, a relação entre prurido urêmico e
medicamentos regulares não foi estudada anteriormente.
Nenhuma relação foi encontrada para a maioria dos
medicamentos padrão comumente usados por pacientes
com DRT. Surpreendentemente, quando comparamos
pacientes que tiveram coceira em algum momento
(passado ou presente) com aqueles que nunca tiveram
coceira, o tratamento com IECA foi mais comum no
primeiro grupo, enquanto o tratamento com furosemida
foi mais comum no segundo. Por não termos dados sobre
a associação entre tratamento e presença de prurido no
passado, não podemos descartar a possibilidade de que os
IECAs desempenhem algum papel na estimulação do
prurido urêmico ou, inversamente, que a furosemida
proteja contra ele. É importante notar que o prurido na
ausência de erupção cutânea é um dos efeitos colaterais
relatados do tratamento com inibidores da ECA.12-13Outra
possível explicação para esses achados é que esse efeito
não é um efeito direto das drogas na indução da coceira,
mas sim que os diuréticos de alça são administrados aos
pacientes com função renal residual substancial, enquanto
os pacientes com inibidores da ECA podem ser pacientes
com mínima função renal residual. Como o estudo não
avaliou esse parâmetro, seria interessante avaliar essa
correlação em outros estudos. No entanto, com base em
nossos dados, a maioria de nossos pacientes não
apresenta débito urinário residual significativo.
Tem sido sugerido que o comprometimento da
função renal leva ao acúmulo de várias substâncias
com efeito pruritogênico.14Assim, seria de se esperar
que quanto melhor a diálise, menor a prevalência de
prurido. A ausência de correlação entre o valor de
Kt/V e a presença de prurido, como demonstrado
por este estudo, não corrobora essa teoria e
coincide com os achados de Virga et al.15
No entanto, o Kt/V mede as depurações de moléculas
pequenas (por exemplo, uréia) e não quantifica a remoção
de moléculas de tamanho médio ou grande por diálise. É,
portanto, possível que o acúmulo de toxinas de maior
tamanho molecular seja responsável pelo prurido, como
sugerido pelo trabalho de Dimkovic et al.16
Nossos dados mostram que o prurido urêmico tende a
ser prolongado e frequente. Aproximadamente metade
dos pacientes a tinha há mais de 6 meses e em mais da
metade aparecia pelo menos uma vez por semana. Embora
prolongado, não é necessariamente constante durante a
duração da doença subjacente. Dos pacientes que tiveram
prurido no passado, 18% estavam livres dele no momento
do estudo. O trabalho de Gilchrest e cols.7
chegou à mesma conclusão. Em contraste, Stahle-
Backdahl5concluiu que o prurido urêmico tende a ser
constante, pois em seu estudo, dos 29 pacientes com
prurido, 27 ainda o apresentavam 2 anos depois. Estas
diferentes conclusões no que diz respeito à duração
Zucker e outros845
ção de prurido pode resultar de diferenças no tamanho da
amostra e duração do acompanhamento.
O prurido não foi distribuído uniformemente
ao longo do dia; em vez disso, tendia a ocorrer
com mais frequência e com maior intensidade à
noite. Isso também foi observado em outras
séries,7e foi classicamente atribuída à falta de
atividade típica desse período do dia. Mais da
metade dos nossos pacientes disseram que o
repouso piora a coceira. No entanto, isso parece
apenas uma explicação parcial. Primeiro, a
maioria de nossos pacientes descansa grande
parte do dia, por causa de sua saúde precária e
idade avançada. Em segundo lugar, não
encontramos diferença na prevalência de prurido
entre os pacientes que trabalhavam e os que não
trabalhavam. Terceiro, se a exacerbação noturna
resulta principalmente do estado de repouso,
seria de se esperar que na maioria dos pacientes
o prurido piorasse durante a sessão de diálise,
quando estão em estado de inatividade forçada.
Em vez disso, 62% dos pacientes disseram que
não houve mudança no prurido durante a diálise
e apenas alguns relataram que piorou.17
Dois dos fatores relatados para piorar a coceira merecem
atenção especial: calor e ressecamento. Dos pacientes, 35%
relataram que o calor aumenta a coceira, mas 44% relataram
que o banho quente a alivia. É possível que o próprio fluxo de
água cause alívio porque 40% disseram que o banho frio
também alivia a coceira. Outra possível explicação é que
diferentes faixas de temperatura têm diferentes efeitos sobre a
coceira; temperaturas moderadamente quentes (como no
clima quente) aumentam, enquanto temperaturas em torno de
40°C (chuveiro quente) o aliviam. Sabe-se que a dor pode
bloquear a coceira18e isso foi explicado pela teoria do controle
do portão.19Possivelmente, temperaturas extremas estimulam
as fibras da dor, criando assim esse efeito bloqueador. A água
quente induz a liberação de histamina20e, assim, tem o
potencial de piorar a coceira. O fato de que em nossos
pacientes a água quente não piorou a coceira pode ser uma
evidência adicional de que a histamina não desempenha um
papel importante no prurido urêmico.
você.1,2,21
A secura também foi encontrada em nosso trabalho
para piorar a coceira. A pele seca foi sugerida como um
possível fator causador do prurido urêmico.1No entanto,
até agora não houve evidências científicas suficientes para
confirmar isso.4,22Mesmo que a secura não seja a causa
primária do prurido, pode ser que, na presença de prurido,
tenha um efeito agravante, reduzindo o limiar de coceira.
A intensidade do prurido foi bastante alta em nosso
estudo: 60% dos pacientes descreveram o prurido em
seu pico como forte ou muito forte, e a maioria
846Zucker e outros
os pacientes perceberam que era mais forte do que a
coceira de uma picada de mosquito. No entanto, houve
flutuações significativas na intensidade do prurido ao
longo do tempo, ilustrando que esse sintoma, embora
possa ser estável, é de natureza episódica. A intensidade
relatada foi maior entre os pacientes que disseram ter
ficado mais agitados em decorrência da coceira.
Devido à sua longa duração, frequência e prurido
urêmico de alta intensidade, é um sintoma muito
incômodo e com grande potencial de prejudicar a
qualidade de vida do paciente. Isso pode ser refletido no
grande percentual de pacientes com dificuldades de sono
secundárias ao prurido e na constatação de que mais de
40% dos pacientes apresentavam alterações de humor por
causa do prurido.
Em conclusão, este estudo lança mais luz sobre as
várias características clínicas de um dos sintomas mais
incômodos para pacientes com DRT. Uma melhor
compreensão desse sintoma e de suas características
proporcionará a clínicos e pesquisadores ferramentas
elementares para a descoberta de sua origem e possíveis
tratamentos eficazes. Além disso, a utilização de um
questionário padronizado permitirá a comparação de
diferentes tratamentos.
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