COVD QUALITY OF LIFE CHECKLIST

QUESTIONÁRIO OPTOMÉTRICO COMPORTAMENTAL

Nome do paciente: ___________________________________________________________ Idade: _______

Questionário preenchido por: ___________________________________________ Data: _____/_____/____

Traduzido e adaptado por Fernando Nassif – Optometrista Comportamental – CROO-SP 09.0427
São Paulo/SP | (11) 3814-0700 / (11) 98515-7561 | fernando.nassif@gmail.com
Assinale a coluna que melhor representa a Nunca Raramente Às vezes Frequentemente Sempre
ocorrência de cada sintoma: 0 1 2 3 4
1. Visão embaçada/borrada para perto
2. Diplopia (visão dupla)
3. Dores de cabeça com atividades de perto

4. As palavras/letras se misturam durante a leitura

5. Lacrimejo, queimação ou coceira nos olhos
6. Sonolência durante a leitura/tarefas escolares
7. Enxerga pior no fim do dia
8. Salta/repete linhas durante a leitura

9. Enjoo/náuseas com atividades de perto

10. Gira a cabeça/fecha um olho durante a leitura
11. Dificuldade para copiar da lousa
12. Evita leitura/atividades de visão de perto
13. Omite palavras durante a leitura
14. Escreve de forma desnivelada (subindo/descendo)

15. Desalinha dígitos/colunas de números

16. Baixa compreensão de leitura
17. Baixo desempenho/dificuldade nos esportes
18. Mantém o material de leitura muito próximo aos olhos
19. Dificuldade em manter atenção durante a leitura
20. Dificuldade em completar tarefas em tempo adequado

21. Diz que “não consigo” antes de tentar

22. Evita esportes/jogos
23. Coordenação olho-mão ruim
24. Caligrafia/escrita ruim
25. Dificuldade em perceber/julgar distâncias
26. É desajeitado(a), derruba ou esbarra nas coisas

27. Apresenta dificuldade/resistência frente às mudanças

28. Não usa seu tempo de maneira adequada
29. Perde seus pertences
30. Enjoo com movimento/ao andar de carro
31. É esquecido(a)/tem memória “fraca”

Soma de cada coluna:

Soma total:

Total > 25: provável problema de

Total entre 16-24: avaliação completa com
Total < 15: avaliação visual de rotina desenvolvimento visual, avaliação
Optometrista Comportamental
recomendada completa com Optometrista
recomendada
Comportamental fortemente recomendada
College of Optometrists in Vision Development Quality of Life Outcomes Assessment (COVD-QOL) | www.covd.org
Traduzido de ROSEN, W. B. The hidden link between vision and learning. Maryland: Rowman & Littlefield, 2016.