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FIGURA 2-13 A reação acrossômica e o espermatozoide penetrando o oócito. O detalhe da área

destacada em A é mostrado em B. 1, Espermatozoide durante a capacitação, um período de
condicionamento que ocorre no trato genital feminino. 2, Espermatozoide passando pela reação
acrossômica, na qual se formam perfurações no acrossoma. 3, Espermatozoide digerindo um
caminho pela zona pelúcida graças à ação das enzimas liberadas do acrossoma. 4, Espermatozoide
após entrar no citoplasma do oócito. Note que as membranas plasmáticas do espermatozoide e do
oócito se fusionaram e que a cabeça e a cauda do espermatozoide entram no oócito, deixando a
membrana plasmática do espermatozoide ligada à membrana plasmática do oócito. C, Microscopia
eletrônica de varredura de um oócito humano não fecundado mostrando relativamente poucos
espermatozoides aderidos à zona pelúcida. D, Microscopia eletrônica de varredura de um oócito
humano mostrando a penetração de um espermatozoide (seta) na zona pelúcida.

Viabilidade dos gametas

Estudos dos estágios iniciais do desenvolvimento indicam que os oócitos humanos são geralmente fecundados
dentro de 12 horas após a ovulação. As observações in vitro mostraram que os oócitos não podem ser fecundados
após 24 horas e que eles se degeneram rapidamente após esse tempo. A maioria dos espermatozoides humanos
provavelmente não sobrevive por mais de 48 horas no trato genital feminino. Após a ejaculação, os
espermatozoides passam pelo colo uterino e chegam ao interior do útero. Alguns espermatozoides são

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FIGURA 2-15 Fertilização in vitro (FIV) e procedimento de transferência de embriões.

• Os folículos ovarianos são estimulados a se desenvolverem e a amadurecerem pela administração de citrato de

clomifeno ou gonadotrofina (superovulação).
• Vários oócitos maduros são aspirados de folículos ovarianos maduros durante uma laparoscopia. Os oócitos
também podem ser colhidos de dentro dos folículos por uma agulha guiada por ultrassonografia inserida
através da vagina.
• Os oócitos são colocados em uma placa de Petri contendo um meio de cultura especial e espermatozoides
capacitados.
• A fertilização dos oócitos e a clivagem dos zigotos são monitoradas microscopicamente por 3 a 5 dias.
• Dependendo da idade da mãe, de um a três embriões formados (no estágio de quatro a oito células ou
blastocistos iniciais) são transferidos para o interior do útero introduzindo-se um cateter através da vagina e do
colo uterino. Qualquer embrião remanescente é armazenado em nitrogênio líquido para uso posterior.
• A paciente permanece em posição supina (face para cima) por várias horas. Após a FIV, as chances de

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FIGURA 2-16 Ilustrações do processo de clivagem do zigoto e da formação do blastocisto. A-D,

Vários estágios da clivagem do zigoto. O período de mórula começa no estágio entre 12 e 16 células
e termina quando ocorre a formação do blastocisto. E e F, Secções transversais dos blastocistos. A
zona pelúcida desaparece no estágio de blastocisto tardio (5 dias). O segundo corpo polar mostrado
em A é uma célula pequena e não funcional. A clivagem do zigoto e a formação da mórula ocorrem
quando o zigoto em divisão passa ao longo da tuba uterina. A formação do blastocisto ocorre no
útero. Embora a clivagem aumente o número de blastômeros, cada célula filha é menor do que a
célula mãe. Como resultado, não há um aumento no tamanho do embrião em desenvolvimento até a
degeneração da zona pelúcida. O blastocisto então cresce consideravelmente (F).

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FIGURA 2-19 Aderência do blastocisto ao epitélio endometrial durante os primeiros estágios da

implantação. A, Após 6 dias, o trofoblasto está aderido ao epitélio endometrial no polo embrionário do
blastocisto. B, Aos 7 dias: o sinciciotrofoblasto penetrou o epitélio e começou a invadir o tecido
conjuntivo endometrial. Nota: Em estudos embriológicos, o embrião é normalmente mostrado com a
superfície dorsal para cima. Como o embrião se implanta pela sua futura superfície dorsal, ele
apareceria de ponta cabeça se a convenção histológica fosse seguida (epitélio para cima). Neste
livro, a convenção histológica é seguida quando o endométrio é a principal estrutura (p. ex.,
Fig. 2-6C), e a convenção embriológica é usada quando o embrião é a estrutura mais importante,
como ocorre nestas ilustrações.

• Uma camada interna, o citotrofoblasto.

• Uma camada externa, o sinciciotrofoblasto, que consiste em uma massa protoplasmática multinucleada na
qual nenhum limite celular pode ser observado.

Dia gn ós tic o ge n é tic o pr é -impla n ta ç ã o

O diagnóstico de distúrbios genéticos antes da implantação pode ser feito entre 3 e 5 dias após a FIV do

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FIGURA 3-1 Implantação de um blastocisto no endométrio. O tamanho real do concepto é de

aproximadamente 0,1 mm, o tamanho do ponto final desta frase. A, Desenho de uma secção de um
blastocisto parcialmente implantado no endométrio uterino (cerca de 8 dias). Note a cavidade
amniótica em forma de fenda. B, Desenho de uma secção de um blastocisto com cerca de 9 dias,
implantado no endométrio. Note as lacunas aparecendo no sinciciotrofroblasto.

Término da implantação do blastocisto

A implantação do blastocisto termina durante a segunda semana. Ela ocorre durante um período restrito entre 6 e
10 dias após a ovulação e a fecundação. Conforme o blastocisto se implanta (Fig. 3-1A), mais o trofoblasto entra em
contato com o endométrio e se diferencia em duas camadas:
• Uma camada interna, o citotrofoblasto, que é mitoticamente ativa (isto é, figuras mitóticas são visíveis) e forma
novas células que migram para a massa crescente de sinciciotrofoblasto, onde se fundem e perdem as
membranas celulares.
• O sinciciotrofoblasto, uma massa multinucleada que se expande rapidamente, na qual nenhum limite celular é

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visível.
O sinciciotrofoblasto é erosivo e invade o tecido conjuntivo endometrial enquanto o blastocisto vagarosamente
vai se incorporando ao endométrio (Fig. 3-2). As células sinciciotrofoblásticas deslocam as células endometriais
no local de implantação. As células endometriais sofrem apoptose (morte celular programada), o que facilita a
invasão.

FIGURA 3-2 Blastocisto implantado. A, 10 dias. B, 12 dias. Este estágio de desenvolvimento é

caracterizado pela comunicação das redes lacunares cheias de sangue. Note em B que aparecem os
espaços celômicos no mesoderma extraembrionário, formando o início do celoma (cavidade)
extraembrionário.

Os mecanismos moleculares da implantação envolvem a sincronização entre o blastocisto invasor e um endométrio

receptivo. As microvilosidades das células endometriais, as moléculas de adesão celular (integrinas), citocinas,
protaglandinas, hormônios (gonadotrofina coriônica humana [hCG] e progesterona), fatores de crescimento, enzimas de
matriz extracelular e outras enzimas (metaloproteinases de matriz e proteína quinase A) têm o papel de tornar o

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FIGURA 3-3 Fotografia da superfície endometrial do corpo do útero, mostrando o local de

implantação do embrião de 12 dias mostrado na Figura 3-4. O concepto implantado causa uma
pequena elevação (seta) (8x). (De Hertig AT, Rock J: Tw o human ova of the pre-villous stage, having an ovulation age of about eleven
and tw elve days respectively, Contrib Embryol Carnegie Inst 29:127, 1941. Cortesia de Carnegie Institution of Washington, DC.)

Em um embrião de 12 dias, as lacunas sinciociotrofoblásticas adjacentes se fusionam para formar a rede

lacunar (Figs. 3-4 e 3-2B), dando ao sinciciotrofoblasto uma aparência esponjosa. As redes lacunares,
particularmente ao redor do polo embrionário, são os primórdios dos espaços intervilosos da placenta
(Capítulo 7, Fig. 7-5). Os capilares endometriais ao redor do embrião implantado se tornam congestos e dilatados,
formando os sinusoides maternos, vasos terminais de paredes finas e mais largos do que os capilares normais
(Fig. 3-5A). A formação dos vasos sanguíneos no estroma endometrial (estrutura de tecido conjuntivo) está sob a
influência do estrogênio e da progesterona. A expressão de conexina 43 (Cx43), uma proteína de junção comunicante,
possui um papel decisivo na angiogênese do local de implantação e na manutenção da gestação.

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FIGURA 3-4 Blastocisto implantado. A,Secção do local de implantação do embrião de 12 dias

descrito na Figura 3-3. O embrião está implantado superficialmente na camada compacta do
endométrio (30x). B, Aumento maior do concepto e do endométrio uterino ao redor (100x). Lacunas
(pequenas cavidades) contendo sangue materno são visíveis no sinciciotrofoblasto. (De Hertig AT, Rock J:
Tw o human ova of the pre-villous stage, having an ovulation age of about eleven and tw elve days respectively, Contrib Embryol Carnegie Inst 29:127,

1941. Cortesia de Carnegie Institution of Washington, DC.)

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Conforme ocorrem mudanças no trofoblasto e no endométrio, o mesoderma extraembrionário aumenta e

aparecem espaços celômicos extraembrionários isolados dentro dele (Figs. 3-2B e 3-4B). Esses espaços
rapidamente se fundem e formam uma grande cavidade isolada, o celoma extraembrionário (Fig. 3-5A). Essa
cavidade cheia de fluido envolve o âmnio e a vesícula umbilical, exceto onde eles estão aderidos ao córion
(membrana fetal mais externa) pelo pedículo de conexão (Fig. 3-8A e B). Com a formação do celoma
extraembrionário, a vesícula umbilical primitiva diminui e se forma a vesícula umbilical secundária um pouco
menor (Fig. 3-5B). Essa vesícula menor é formada por células endodérmicas extraembrionárias que migram do
hipoblasto do interior da vesícula umbilical primitiva (Fig. 3-6). Durante a formação da vesícula umbilical
secundária, uma grande parte da vesícula umbilical primitiva se desprende, deixando uma vesícula remanescente
(Fig. 3-5B). A vesícula umbilical dos humanos não contém vitelo; entretanto, possui funções importantes – por
exemplo, ela é o local de origem das células germinativas primordiais (Capítulo 12). Ela pode ter função também na
transferência seletiva de nutrientes para o embrião.

FIGURA 3-6 Origem dos tecidos embrionários. As cores nos retângulos são usadas nos desenhos
das secções do embrião.

Desenvolvimento do saco coriônico

O final da segunda semana é marcado pelo aparecimento das vilosidades coriônicas primárias (Fig. 3-5A e B). As
vilosidades (processos vasculares do córion) formam colunas com revestimentos sinciciais. As extensões celulares
crescem para dentro do sinciciotrofoblasto. Acredita- se que o crescimento dessas extensões seja induzido pelo
mesoderma somático extraembrionário subjacente. As projeções celulares formam as vilosidades coriônicas
primárias (Fig. 3-5A e B), que são o primeiro estágio de desenvolvimento das vilosidades coriônicas da placenta
(órgão fetomaternal de troca metabólica entre o embrião e a mãe).
O celoma extraembrionário divide o mesoderma extraembrionário em duas camadas (Fig. 3-5A e B):
• O mesoderma somático extraembrionário, que reveste o trofoblasto e cobre o âmnio.
• O mesoderma esplâncnico extraembrionário, que envolve a vesícula umbilical.
O mesoderma somático extraembrionário e as duas camadas do trofoblasto formam o córion (membrana fetal
mais externa), que forma a parede do saco coriônico (Fig. 3-5A e B). O embrião, o saco amniótico e a vesícula
umbilical estão suspensos dentro desse saco pelo pedículo de conexão. (O termo vesícula umbilical é mais
apropriado porque o saco vitelino não contém vitelo em humanos.) O celoma extraembrionário é o primórdio da
cavidade coriônica.
A ultrassonografia transvaginal (endovaginal) é usada para medir o diâmetro do saco coriônico (Fig. 3-7). Essa
medida é importante para a avaliação do desenvolvimento embrionário inicial e da progressão da gestação.

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FIGURA 3-9 A, Secção frontal do útero e da tuba uterina esquerda, ilustrando uma gestação
ectópica na ampola da tuba uterina. B, Gestação ectópica tubária. Ultrassonografia axial endovaginal
do fundo do útero e da região do istmo da tuba uterina direita. A massa escura em formato de anel é
um saco coriônico ectópico de 4 semanas na tuba uterina.

Resumo da implantação
A implantação do blastocisto no endométrio uterino inicia- se no fim da primeira semana (Capítulo 2, Fig. 2-19B) e
é completada no final da segunda semana (Fig. 3-2B). Os eventos moleculares e celulares relacionados com a
implantação são complexos. A implantação pode ser resumida como se segue:
• A zona pelúcida se degenera (dia 5). O desaparecimento dela resulta do crescimento do blastocisto e da
degeneração causada por lise enzimática. As enzimas líticas são liberadas pelo acrossoma dos espermatozoides
que rodeiam e parcialmente penetram a zona pelúcida.
• O blastocisto adere ao epitélio endometrial (dia 6).
• O trofoblasto se diferencia em duas camadas, o sinciciotrofoblasto e o citotrofoblasto (dia 7).
• O sinciciotrofoblasto provoca a erosão do tecido endometrial e o blastocisto começa a se implantar ao
endométrio (dia 8).
• Surgem lacunas cheias de sangue no sinciciotrofoblasto (dia 9).
• O blastocisto penetra o epitélio endometrial e a falha é preenchida por um tampão (dia 10).
• Ocorre a formação da rede lacunar pela fusão de lacunas adjacentes (dias 10 e 11).
• O sinciciotrofoblasto provoca a erosão dos vasos sanguíneos endometriais, permitindo que o sangue
materno entre nas redes lacunares e saia delas, estabelecendo, assim, a circulação uteroplacentária (dias 11 e 12).
• A falha do epitélio endometrial é reparada (dias 12 e 13).
• As vilosidades coriônicas primárias se desenvolvem (dias 13 e 14).

Impla n ta ç õe s e x tr a u te r in a s
Algumas vezes os blastocistos se implantam fora do útero (lugares ectópicos). Essas implantações resultam
em gestações ectópicas; 95% a 98% das implantações ectópicas ocorrem nas tubas uterinas, mais
frequentemente na ampola e no istmo (Figs. 3-9, 3-10 e 3-11, e Cap. 2, Fig. 2-6B). A incidência de gestações
ectópicas tem aumentado na maioria dos países, variando de uma em 80 a uma em 250 gestações, dependendo
parcialmente do nível socioeconômico da população. Nos Estados Unidos, a incidência de gestações ectópicas é
de aproximadamente 2% do total de gestações; a gestação tubária é a principal causa de mortes maternas durante
o primeiro trimestre.

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FIGURA 3-10 Locais de implantação do blastocisto. O local usual na parede posterior do útero
está indicado por um X. A ordem aproximada de frequência de implantações ectópicas está
indicada alfabeticamente (A, mais comum; H, menos comum). A-F, gestações tubárias; G,
gestação abdominal; H, gestação ovariana. As gestações tubárias são o tipo mais comum de
gestação ectópica. Embora apropriadamente incluída como um local de gravidez uterina, a
gravidez no colo é frequentemente considerada uma gravidez ectópica.

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