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Gravidez Ectópica 199

Tubária 95-96%

CAPÍTULO 7
Intersticial e
cornual 2-3%
Ampolar (70%)
Ístmica 12%

Fímbrica 11%
Cicatriz de cesariana <1%
Ovariana 3%

Cervical <1%

Abdominal 1%

FIGURA 7-1 As várias localizações e frequências das gestações ectópicas. (De Cunningham, 2010, com permissão.)

ções ectópicas, em comparação com 4 para 10.000 gestações

SEQUELAS DA GRAVIDEZ ECTÓPICA
■ Mortalidade
A gravidez ectópica permanece sendo a principal causa dos
óbitos relacionados à gravidez inicial. Ainda assim, os protoco-
los de diagnóstico e tratamento em uso resultaram na redução
de 10 vezes na taxa de fatalidade de casos durante os últimos
35 anos. A taxa em 1970 era de 35 óbitos para 10.000 gesta-
em 1989. Isto ocorreu apesar de ter havido aumento de cin-
co vezes na taxa de gravidez ectópica, passando de 17.800 em
1970 para 108.000 em 1992 (Fig. 7-2). As disparidades raciais
afetam os óbitos relacionados à gravidez ectópica. As mulheres
não brancas apresentaram risco geral de óbito 3,4 vezes mais
alto que as mulheres brancas, para o período de 20 anos, en-
tre 1970 e 1989 (Goldner, 1993). Essa diferença foi observada
para todos as faixas etárias, conforme mostra a Figura 7-3. O
acesso inadequado a tratamento gineco-
lógico e aos cuidados de pré-natal pode
Taxa de incidência por 1.000 gestações relatadas

40 25
explicar, em parte, essa tendência.
Taxa de fatalidade/caso por 10.000 casos

Taxa de fatalidade Ruptura tubária

35 Taxa de gestações ectópicas
20 A mortalidade está diretamente relacio-
30 nada com a hemorragia grave causada
pela ruptura da tuba. Durante as últi-
25
15 mas duas décadas, a taxa de ruptura com
gravidez ectópica variou entre 20 e 35%
20
(Job-Spira, 1999; Saxon, 1997). Os três
15
10 fatores de risco que aumentam a probabi-
lidade de ruptura tubária são indução de
10 ovulação, nível de b-hCG sérica acima de
5 10.000 UI/L, quando da suspeita inicial
5 de gravidez ectópica, e histórico de nunca
ter feito uso de contracepção. A consi-
0 0
deração desses fatores de risco auxilia no
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19 1
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9

diagnóstico oportuno para que haja inter-

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Ano
venção cirúrgica imediata. É importante
FIGURA 7-2 Taxa de casos fatais e incidência de gravidez ectópica distribuídas nos anos. (Dados ressaltar que as opções de tratamento mi-
retirados do Centers for Disease Control and Prevention, 1995.)

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(1) a tuba ipsilateral está intacta e isolada do ovário; (2) a gra-
videz ectópica ocupa o ovário; (3) a gravidez ectópica está co-
nectada ao útero pelo ligamento útero-ovárico e (4) é possível
demonstrar histologicamente a presença de tecido ovariano no
tecido placentário. O aumento recente da incidência de gravi-
dez ovariana provavelmente é artificialmente causado pelo apri-
moramento das modalidades de imagem. Os fatores de risco
são similares àqueles descritos para gestações tubárias. Em um
artigo publicado, as usuárias de DIU tiveram proporção mais
alta de gestações ovarianas em comparação com as não usuárias
– 5,5% versus zero (World Health Organization – Organização
Mundial da Saúde, 1985). Quase um terço das mulheres com
gravidez ovariana apresenta-se com instabilidade hemodinâmi-
ca em razão de ruptura. O diagnóstico tem como base a des-
crição ultrassonográfica clássica de cisto com um anel externo
ecogênico amplo sobre ou dentro do ovário (Comstock, 2005).
GRAVIDEZ CORNUAL
A gravidez cornual implanta-se no segmento tubário proximal
que se encontra dentro da parede uterina muscular. O acha-
do anatômico característico é um inchaço lateral à inserção
do ligamento redondo (Fig. 7-11). Algumas vezes esse tipo
de gravidez é incorretamente denominado cornual, mas este
termo se refere a estruturas que se desenvolvem para formar
os cornos uterinos com anomalias müllerianas (Lau, 1999;
Moawad, 2010). No passado, a ruptura de gravidez cornual
ocorria após 8 a 16 semanas de amenorreia, em razão da gran-
de distensão do miométrio cobrindo o segmento intersticial
da tuba uterina.
Os fatores de risco são similares aos anteriormente discu-
tidos, embora a salpingectomia ipsilateral prévia seja um fator
de risco específico para gravidez cornual (Lau, 1999). Consi-
derando a proximidade dessa gravidez das artérias uterinas e
ovarianas, há risco de hemorragia grave, associada a taxa de
mortalidade, que chega a 2,5% (Tulandi, 2004).
O tratamento cirúrgico é feito com ressecção do corno
por laparotomia ou por laparoscopia (Seção 41-9, p. 1.035).
ÚTERO
FUNDO
ECTÓPICA CORNUAL
A B
FIGURA 7-11 Gravidez cornual. A. Ultrassonografia transvaginal em visão parassagital revelando cavidade uterina vazia e uma massa lateral ao
fundo uterino. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.) B. Fotografia intraoperatória mostrando o fundo uterino e a gravidez cornual protuberante
no corno uterino esquerdo antes da ressecção. (Fotografia cedida pelo Dr. Mario Castellanos.)
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Gravidez Ectópica 213
Conforme discutido para casos suspeitos de gravidez tubária,
com o uso de UTV e as dosagens séricas de b-hCG, a gra-
videz intersticial pode ser diagnosticada de forma suficiente-
mente precoce para permitir tratamento clínico conservador
CAPÍTULO 7
(Bernstein, 2001). Dada sua baixa incidência, não há consenso
estabelecido com relação apredição de sucesso com o uso de
metotrexato. Jermy e colaboradores (2004) relataram taxa de
sucesso de 94% com o uso de metotrexato sistêmico usando
dose de 50 mg/m2 de ASC. Sua série incluiu quatro mulheres
nas quais se confirmou a presença de atividade cardíaca fetal.
Como essas pacientes apresentam níveis séricos iniciais altos de
b-hCG no momento do diagnóstico, geralmente há necessida-
de de acompanhamento prolongado. Deruelle e colaboradores
(2005) defendem a embolização seletiva da artéria uterina pós-
-metotrexato como auxiliar na prevenção de hemorragia e para
acelerar a resolução da gravidez ectópica.
Foram descritas técnicas para ressecção histeroscópica, as-
sim como para curetagem por sucção transcervical, de gravidez
intersticial. Entretanto, os resultados em longo prazo dessas
técnicas não foram determinados (Sanz, 2002; Zhang, 2004).
Não se conhece o risco de ruptura uterina em gestações
subsequentes após tratamento clínico ou cirúrgico conserva-
dor. Consequentemente, justifica-se a observação cuidadosa
dessas pacientes durante suas gestações, assim como conside-
ração de indicação de cesariana eletiva.
GRAVIDEZ CERVICAL
A incidência relatada de gravidez cervical está entre 1 em 8.600
a 1 em 12.400 gestações (Ushakov, 1997). Parece que está
crescendo em razão do maior uso de tecnologia de reprodu-
ção assistida, em especial fertilização in vitro e transferência
de embrião (Ginsburg, 1994; Pattinson, 1994). Um fator de
risco específico para gravidez cervical é antecedente pessoal de
dilatação e curetagem em gestação prévia, observado em quase
70% dos casos (Hung, 1996; Pisarska, 1999). Dois critérios
diagnósticos são necessários para confirmar gravidez cervical:
(1) presença de glândulas cervicais em oposição ao sítio de im-
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 214 Ginecologia Geral Benigna
SEÇÃO 1
A
Istmo
Parede Parede
Istmo
posterior do anterior do
colo uterino colo uterino
Placenta
posterior
Fundo Orifício externo Fundo
B
FIGURA 7-12 Gravidez cervical. A. Ultrassonografia transvaginal em visão
sagital revelando gravidez cervical. Os achados ultrassonográficos podem
incluir (1) útero em forma de ampulheta com canal cervical dilatado;
(2) presença de tecido gestacional ao nível (seta preta); (3) ausência de
tecido gestacional dentro do útero (setas brancas) e (4) um segmento do
canal endocervical interposto entre o saco gestacional e o canal endome-
trial. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.) B. Fotografia de peça de
histerectomia contendo gravidez cervical. O colo uterino tinha 5 a 6 cm
de comprimento. (Fotografia cedida pelo Dr. David Rahn.)
plantação placentário e (2) parte ou toda a placenta localizada
abaixo tanto da entrada dos vasos uterinos quanto da reflexão
peritoneal na superfície uterina anterior e posterior (Fig. 7-12).
Para a maior parte das pacientes hemodinamicamente
estáveis com gravidez cervical de primeiro trimestre, há indi-
cação de tratamento não cirúrgico com administração sistê-
mica de metotrexato, conforme descrito na Tabela 7-3. Jeng e
colaboradores (2007) também descreveram 38 casos tratados
com sucesso usando injeção local de metotrexato. Obtêm-se
resolução da gravidez e preservação uterina com esquemas com
base em metotrexato em 91% das gestações com , 12 sema-
nas (Kung, 1997). Na seleção de candidatas apropriadas ao
tratamento, Hung e colaboradores observaram que o risco de
insucesso com o tratamento sistêmico usando metotrexato foi
maior naquelas com idade gestacional . 9 semanas, níveis de
b-hCG . 10.000 UI/L, comprimento cabeça-nádegas . 10
mm e presença de atividade cardíaca. Por este motivo, muitos
induzem a morte do feto com injeção intracardíaca ou intra-
torácica de cloreto de potássio (Jeng, 2007; Verma, 2009). A
embolização de artéria uterina, antes ou após a administração
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do metotrexato, é uma medida adjunta para reduzir as compli-
cações hemorrágicas (Cipullo, 2008; Hirakawa, 2009).
Embora o tratamento conservador seja viável para muitas
pacientes com gravidez cervical, a intervenção cirúrgica também
é uma opção. Dentre os procedimentos estão curetagem por suc-
ção ou histerectomia. Além disso, naquelas com gestação avança-
da ou com sangramento não controlado por métodos conserva-
dores, a histerectomia normalmente está indicada. É importante
ressaltar que as pacientes devem ser informadas sobre o maior
risco de lesão do trato urinário em razão da proximidade dos ure-
teres do colo uterino aumentado. Antes de cada procedimento,
deve-se considerar a possibilidade de proceder à embolização da
artéria uterina para reduzir o sangramento intraoperatório e pós-
operatório (Nakao, 2008; Trambert, 2005). Além disso, foram
descritos alguns procedimentos a serem realizados antes de cure-
tagem, como injeção local de metotrexato no interior do saco
amniótico, ligadura dos ramos descendentes das artérias uterinas
ou cerclagem do orifício cervical interno para compressão dos
vasos nutridores (Davis, 2008; De La Vega, 2007; Mesogitis,
2005; Trojano, 2009). Após a curetagem, se houver hemorragia,
um cateter de Foley 26-F com balão de 30 mL pode ser apli-
cadono espaço intracervical e inflado para hemostasia efetiva e
para monitorar a drenagem uterina. O balão permanece inflado
por 24 a 48 horas e é gradualmente desinflado nos dias seguin-
tes (Ushakov, 1997). Complementarmente pode-se considerar a
possibilidade de embolização da artéria uterina.
GRAVIDEZ HETEROTÓPICA
Uma gravidez uterina em conjunto com uma gravidez extraute-
rina é chamada heterotópica. No passado, as estimativas de in-
cidência foram de 1 em 30.000 gestações, sendo a incidência de
gêmeos dizigóticos e gravidez ectópica de 1% cada. Nas gestações
que resultam de tecnologias de reprodução assistida, a taxa de
gestações heterotópicas foi muito alta e se aproximam de 1 em
100 gestações (Habana, 2000). Os mecanismos propostos para
explicar esse aumento incluem forças hidrostáticas transferindo o
embrião para dentro da área cornual ou tubária, ponta do cateter
direcionando a transferência ao óstio tubário ou refluxo das secre-
ções uterinas levando à implantação tubária retrógrada.
Quando a gravidez tubária coexiste com a gravidez uteri-
na, pode-se injetar cloreto de potássio no saco gestacional da
gravidez tubária. O metotrexato é contraindicado em razão
dos efeitos prejudiciais à gravidez normal. Casos de anomalias
craniofacial, esquelética, cardiopulmonar e gastrintestinal fora-
mdescritos com exposição, ainda que limitada, ao metotrexato
no primeiro trimestre (Nguyen, 2002).
GRAVIDEZ NA CICATRIZ UTERINA DE CESARIANA
A implantação na cicatriz de cesariana anterior, através de um
trato microscópico formado no miométrio, é rara, mas implica
risco significativo de morbidade grave e mortalidade materna
por hemorragia massiva (Fig. 7-13). As revisões mais recentes
citam incidência de gravidez em cicatriz de cesariana aproxi-
mando-se de 1 em 2.000 gestações (Sadegui, 2010). Esses tratos
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