Apostila

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nã eo
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ro s.
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♥ co
m
OBSTETRÍCIA Prof. Natalia Carvalho | Síndromes hipertensivas da gestação 2
APRESENTAÇÃO
PROF. NATALIA
CARVALHO
m
co
Olá, futuro Residente!
Sejam muito bem-vindos ao nosso curso extensivo de
obstetrícia para a provas de residência médica.
s.
Sou a professora Natália Carvalho, médica ginecologista
obstetra, especialista em medicina fetal. Estou muito feliz de
poder compartilhar meus conhecimentos com vocês e mostrar
♥
que a obstetrícia pode ser uma grande aliada para a sua tão
eo
o
sonhada aprovação!
ub
Nesta aula vamos abordar o tema de obstetrícia mais

ro
cobrado nas provas de Residência Médica: os distúrbios

id
hipertensivos da gestação.
é
O gráfico a seguir mostra como foi a distribuição dos

o
nã
temas de obstetrícia nas provas de residência médica dos últimos

5 anos:
a
dv
pi
Có
me
Estratégia MED @profnataliacarvalho
@estrategiamed @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED
OBSTETRÍCIA Prof. Natalia Carvalho | Síndromes hipertensivas da gestação 3
DOENÇAS ASSOCIADAS
À GESTAÇÃO
2%
2%
3% 6%
m
4%
co
6% 39%
s.
18%
20%
♥
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ub
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Distúrbios hipertensivos Doenças infeccioças Diabetes na gestação

o
nã
Infecção urinária Doenças hematológicas Doenças ginecológicas

a
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pi
Outras doenças Cardiopatias e Outras doenças

Có
endocrinológicas gestação
me
É importante que você saiba esse assunto de ponta a ponta, pois encontrará questões sobre ele em praticamente todas as provas
que prestar. Para você ganhar tempo, selecionamos tudo o que precisa estudar sobre esse tema, dando atenção especial aos tópicos mais
cobrados, que são: diagnóstico e conduta.
Ao longo deste material, você encontrará muitas dicas de como esse tema é cobrado nas provas de Residência Médica.
Então, estude com atenção, reveja nossos resumos, construa mapas mentais e resolva todos os exercícios que selecionamos para você!
Vamos começar?
Estratégia
MED
OBSTETRÍCIA Síndromes hipertensivas da gestação Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 EPIDEMIOLOGIA 6
2.0 CLASSIFICAÇÃO 7
3.0 HIPERTENSÃO GESTACIONAL E PRÉ-ECLÂMPSIA 12
3 .1 ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA 13
3.1.1 DEFICIÊNCIA DE INVASÃO TROFOBLÁSTICA 13
3.1.2 FATORES IMUNOLÓGICOS 15
m
3.1.3 DISFUNÇÃO ENDOTELIAL E ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS 16
co
3.1.4 FATORES AMBIENTAIS E GENÉTICOS 17
3.1.5 FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA 20
3 .2 FATORES DE RISCO PARA PRÉ-ECLÂMPSIA 24

s.
3 .3 PREDIÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA 26
3 .4 PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA 30
♥
3 .5
eo
DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO GESTACIONAL E PRÉ-ECLÂMPSIA 35

o
3.5.1 DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO GESTACIONAL 40

ub
ro
3.5.1.1CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO GESTACIONAL 40

id
3.5.2 DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA 41

é
3.5.2.1 QUADRO CLÍNICO DA PRÉ-ECLÂMPSIA 42

o
nã
3.5.2.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA PRÉ-ECLÂMPSIA 42

a
3.5.2.3 CLASSIFICAÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA QUANTO À GRAVIDADE 43

dv
pi
3.5.2.4 CLASSIFICAÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA QUANTO AO TEMPO DE SURGIMENTO 45

Có
3.5.3 DIAGNÓSTICO DE ECLÂMPSIA 49
3.5.3.1 QUADRO CLÍNICO 49

me
3.5.3.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 50
3.5.4 DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME HELLP 51
3.5.4.1 QUADRO CLÍNICO 52
3.5.4.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SÍNDROME HELLP 52
3.5.4.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 53
3.5.5 DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA 56
Prof. Natalia Carvalho | Curso Extensivo | 2023 4

MED
3 .6 CONDUTAS NA HIPERTENSÃO GESTACIONAL E NA PRÉ-ECLÂMPSIA 59
3.6.1 CONDUTA NA HIPERTENSÃO GESTACIONAL LEVE OU PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE 61
3.6.2 CONDUTA NA PRÉ-ECLÂMPSIA COM SINAIS DE GRAVIDADE, IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA, ECLÂMPSIA
E SÍNDROME HELLP 67
3.6.2.1 PREVENÇÃO DAS CONVULSÕES 69
3.6.2.2 CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE 75
3.6.2.3 CONDUTA OBSTÉTRICA 78
3.6.2.4 CONDUTA NA IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA E NA ECLÂMPSIA 84
3.6.2.5 CONDUTA NA SÍNDROME HELLP 90
m
3.6.3 CUIDADOS NO PUERPÉRIO 91
co
4.0 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA 92
4 .1 DEFINIÇÃO 92
4 .2 FORMAS CLÍNICAS 92
s.
4 .3 CLASSIFICAÇÃO 93
4 .4 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA X PRÉ-ECLÂMPSIA 93

♥
eo
4 .5 TRATAMENTO 94
o
ub
5.0 RESUMINDO 100

ro
6.0 LISTA DE QUESTÕES 108

id
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 109

é
o
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 109

nã
a
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Có
me

MED
CAPÍTULO
1.0 EPIDEMIOLOGIA
Os distúrbios hipertensivos são o tema mais cobrado nas Esse grupo de doenças ocorre em aproximadamente
provas de Residência Médica, pois são a primeira causa de mortes 10% das gestações e está relacionado à morbidade aguda grave,
maternas no Brasil e a segunda no mundo, responsável por 10 a incapacidade prolongada e morte materno-fetal.
15% dos óbitos maternos diretos.
Principais causas de morte materna no Brasil:
m
1ª: distúrbios hipertensivos da gestação;
2ª: hemorragia pós-parto; e
co
3ª: infecção puerperal.
s.
As principais complicações que desencadeiam as mortes As complicações fetais e neonatais devem-se, principalmente,
maternas por distúrbios hipertensivos são aquelas presentes na à insuficiência placentária, que leva à restrição de crescimento
pré-eclâmpsia: insuficiência renal, acidente vascular cerebral, fetal, oligoâmnio e sofrimento fetal, com frequente necessidade de
insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão, coagulopatia e antecipação prematura do parto, resultando em elevadas taxas de
♥
eo
insuficiência hepática. morbimortalidade perinatal.

o
ub
ro
Complicações maternas Complicações fetais

id
é
o
• Insuficiência renal • Insuficiência placentária

nã
• Acidente vascular cerebral • Prematuridade eletiva

a
dv
pi
• Insuficiênca cardíaca • Restrição de crescimento fetal

Có
• Edema agudo de pulmão • Sofrimento fetal crônico e

• Coagulopatia agudo
me
• Insuficiência hepática
A maioria dessas mortes, contudo, poderiam ser evitadas com cuidados adequados na gestação, por meio de medidas preventivas
durante o pré-natal e o tratamento precoce.

MED
CAI NA PROVA
(RN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN 2021) A pré-eclâmpsia é uma doença multifatorial e multissistêmica, específica
da gestação, considerada como a expressão clínica de uma doença endotelial materna, mediada pela placenta e decorrente da insuficiente
invasão trofoblástica das arteríolas espiraladas do útero. Considere as complicações maternas e fetais especificadas abaixo.
I - Macrossomia fetal
II - Insuficiência renal materna
III - Restrição de crescimento fetal
IV - Gestação prolongada ou pós-termo
m
As complicações frequentemente presentes em gestantes com pré-eclâmpsia grave estão nos itens
A) I e II.
co
B) II e III.
C) I e IV.
D) III e IV.
s.
COMENTÁRIOS:
I- Incorreta, pois a pré-eclampsia está associada a disfunção útero-placentaria que pode levar à restrição de crescimento fetal e não à
♥
eo
macrossomia.
o
ub
II - Correta, pois uma das complicações associadas à pré-eclampsia é a injúria renal aguda por vasoespasmo arteriolar generalizado, sendo
ro
inclusive um critério de gravidade para a doença.

III - Correta, pois como foi explicado na afirmativa I, pode haver uma disfunção útero-placentaria que pode ocasionar uma restrição do
id
é
crescimento fetal.
o
nã
IV - Incorreta, pois a resolução das gestações com pré-eclampsia, mesmo em casos leves, não deve ultrapassar 40 semanas.
Diante do exposto acima, a alternativa correta é a letra “b”

a
dv
pi
Correta a alternativa B.
Có
me
CAPÍTULO
2.0 CLASSIFICAÇÃO
Atenção, Estrategista! Saber classificar corretamente os distúrbios hipertensivos da gestação é essencial para
você conseguir resolver as questões sobre esse tema!

MED
Os distúrbios hipertensivos da gestação ou síndromes A hipertensão arterial crônica pode ser decorrente de
hipertensivas da gestação englobam todas as doenças que cursam hipertensão essencial, de hipertensão secundária, ou ainda pode
com hipertensão arterial na gestação. Essa doenças são classificadas ser hipertensão do jaleco branco ou hipertensão mascarada e é
conforme a idade gestacional de aparecimento da hipertensão. responsável por 30% os casos de hipertensão na gravidez. A pré-
Quando a hipertensão é diagnosticada antes de 20 semanas eclâmpsia, por sua vez, pode evoluir para eclâmpsia e síndrome
temos o diagnóstico de hipertensão arterial crônica ( HAC). Se HELLP ou ainda pode haver pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão
a hipertensão surge a partir de 20 semanas e desaparece no arterial crônica e é responsável por 70% os casos de hipertensão
puerpério, podemos ter o diagnóstico de hipertensão gestacional na gravidez. Observe o fluxograma abaixo que contém todas essas
e pré-eclâmpsia. formas clínicas dos distúrbios hipertensivos da gestação.
Hipertensão
m
gestacional
Doença hipertensiva ≥
co
20 semanas de Eclâmpsia
gestação
Pré-eclâmpsia Síndrome HELLP

s.
Distúrbios hipertensivos
da gestação Pré-eclâmpsia
sobreposta
♥
eo
o
Hipertensão
ub
essencial
ro
Hipertensão arterial <

HAC arterial
20 semanas de
complicada
id
Hipertensão
é
gestação secundária
o
nã
Hipertensão
do jaleco branco
a
dv
pi
Có
Hipertensão
mascarada
me
Anteriormente chamávamos a hipertensão gestacional, a pré-eclâmpsia e suas diferentes

formas clínicas de distúrbios hipertensivos específicos da gestação (DHEG) ou toxemia gravídica.
Esses termos, embora ainda muito utilizados na prática obstétrica no Brasil, não fazem mais parte
da terminologia atual dos distúrbios hipertensivos da gestação.

MED
Os critérios para definir cada um dos distúrbios hipertensivos na gestação podem variar de um protocolo para outro. Daremos ênfase
para a classificação mais utilizada no mundo, que é a da ACOG, muito semelhante à classificação da ISSHP e da FIGO. Esta classificação está
resumida na tabela abaixo.
As classificações dos distúrbios hipertensivos da gestação serão comentadas com mais detalhes ao longo desta
aula, mas é importante que você comece a familiarizar-se com elas, pois este é um tópico bastante cobrado nas provas
de residência médica.
CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTACÃO *
m
Hipertensão arterial ≥ 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa,
Hipertensão gestacional
sem proteinúria, sem disfunção de órgãos-alvo e a PA volta ao normal após o puerpério
co
Hipertensão arterial ≥ 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa E:
ͳ proteinúria OU
Pré-eclâmpsia
ͳ disfunção de órgãos-alvo OU
s.
ͳ disfunção uteroplacentária
• Eclâmpsia Convulsões tônico-clônicas na gestação na ausência de outras causas
• Síndrome HELLP Quadro de plaquetopenia, hemólise e aumento das enzimas hepáticas

♥
eo
o
Hipertensão arterial < 20 semanas de gestação ou gestante previamente hipertensa E:

ub
• Pré-eclâmpsia sobreposta
ͳ proteinúria OU
ro
à hipertensão arterial
ͳ disfunção de órgãos-alvo OU
crônica
id
ͳ disfunção uteroplacentária
é
o
Hipertensão arterial crônica Hipertensão arterial prévia à gestação ou detectada antes de 20 semanas
nã
• Hipertensão essencial Hipertensão sem causa secundária

a
dv
pi
• Hipertensão secundária Hipertensão com causa secundária conhecida ( ex: doença renal)
Có
• Hipertensão do jaleco Hipertensão arterial diagnosticada no consultório médico, mas que se mantem normal no
branco controle domiciliar ou no MAPA.
me
Hipertensão arterial observada no controle domiciliar ou no MAPA, mas não diagnosticada

• Hipertensão mascarada
no consultório
*adaptado de ISSHP 2021 e ACOG 2018

MED
Lembre-se de que essa classificação não é estanque e pré-eclâmpsia, mas também podem surgir de forma súbita, sem
a gestante pode oscilar entre um diagnóstico e outro, com a sintomas prévios identificados. Por isso, a assistência cuidadosa
progressão ou involução da doença. O diagnóstico inicial pode ser durante o pré-natal é fundamental para se identificar essas
de hipertensão gestacional e, com o avançar da gestação, evoluir diferentes formas clínicas e tratar adequadamente a paciente.
para pré-eclâmpsia ou já iniciar diretamente com um quadro de A figura a seguir ajudará você a entender melhor a classificação
pré-eclâmpsia, por exemplo. Do mesmo modo, a síndrome HELLP dessas doenças e como elas correlacionam-se entre si.
e a eclâmpsia geralmente manifestam-se após o diagnóstico de
Hipertensão arterial Hipertensão arterial

≥ 20 semanas < 20 semanas
m
Hipertensão
co
s.
gestacional Pré-eclâmpsia
Hipertensão arterial
crônica
♥
eo
Eclâmpsia Pré-eclâmpsia
o
Sobreposta
ub
ro
Síndrome
id
HELLP
é
o
nã
a
dv
pi
Có
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Para quem vai prestar a prova de Residência Médica da FMUSP, é importante saber que nessa instituição é utilizada a classificação de
Zugaib e Kahhale, que difere dos critérios diagnósticos utilizados pela ACOG, como podemos ver na tabela a seguir.

MED
CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTACÃO (FMUSP)
DHEG
ͳ Hipertensão arterial após 20 semanas de gestação em mulher previamente

normotensa E
Pré-eclâmpsia leve
ͳ Proteinúria
ͳ Edema generalizado
ͳ Hipertensão arterial ≥160/110 mmHg confirmada em intervalo de 1 a 2 horas

ͳ Proteinúria ≥ 5g/24h
ͳ Edema generalizado
Pré-eclâmpsia grave
ͳ Oligúria (diurese <400mL/24h)
m
ͳ Cianose e/ou edema pulmonar
ͳ Iminência de eclâmpsia: cefaleia, dor epigástrica e alterações visuais
co
Eclâmpsia Convulsões tônico-clônicas na gestação na ausência de outras causas
Síndrome HELLP Quadro de plaquetopenia, hemólise e aumento das enzimas hepáticas

s.
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
Hipertensão arterial crônica

Hipertensão arterial prévia à gestação ou detectada antes de 20 semanas
não complicada
♥
eo
Hipertensão arterial prévia à gestação ou detectada antes de 20 semanas E

o
ub
Hipertensão arterial crônica ͳ DHEG sobreposta

ͳ Insuficiência renal
ro
complicada
ͳ Insuficiência cardíaca
id
é
o
questão sobre a classificação das síndromes hipertensivas para que

nã
Dividiremos esta aula em duas partes: primeiramente

estudaremos sobre hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia com você comece a familiarizar-se com isso? Neste momento, não se
a
dv
suas diferentes formas clínicas, e, em seguida, falaremos sobre preocupe em saber essa classificação na ponta da língua. Vamos
pi
hipertensão arterial crônica. falar mais sobre isso ao longo deste material.
Có
Antes de partirmos para esse assunto, vamos resolver uma

me

MED
CAI NA PROVA
(SUS - SP - 2017) Sobre hipertensão na gestação, é CORRETO afirmar que:
A) A síndrome HELLP é caracterizada pela plaquetopenia, elevação das enzimas hepáticas e diminuição da desidrogenase láctica.
B) A pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica é caracterizada pela proteinúria após a 34ª semana em paciente com diagnóstico de
hipertensão crônica.
C) A pré-eclâmpsia é caracterizada como hipertensão arterial diagnosticada após a 20ªsemana associada frequentemente à proteinúria e
desaparece até 2 semanas após o parto.
D) A hipertensão gestacional é a hipertensão arterial diagnosticada após a 34ª semana sem proteinúria.
m
E) Hipertensão crônica é diagnosticada antes da 20ª semana e não desaparece 12 semanas após o parto.
co
COMENTÁRIO
Incorreta a alternativa A: a síndrome HELLP é caracterizada pela plaquetopenia, elevação das enzimas hepáticas e elevação da desidrogenase
s.
láctica.
Incorreta a alternativa B: pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica é caracterizada pela proteinúria após a 20ª semana em paciente
com diagnóstico de hipertensão crônica.
Incorreta a alternativa C: pré-eclâmpsia é caracterizada como hipertensão arterial diagnosticada após a 20ª semana, associada,
♥
eo
frequentemente, à proteinúria e desaparecendo até 12 semanas após o parto.

o
Incorreta a alternativa D: a hipertensão gestacional é a hipertensão arterial diagnosticada após a 20ª semana sem proteinúria.
ub
ro
Correta a alternativa E: a hipertensão crônica é diagnosticada antes da 20ª semana e não desaparece 12 semanas após o parto.
id
é
o
nã
CAPÍTULO
a
3.0 HIPERTENSÃO GESTACIONAL E PRÉ-ECLÂMPSIA

dv
pi
Có
A hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia (PE) com suas diferentes formas clínicas são os distúrbios hipertensivos da gestação que
ocorrem exclusivamente no período gravídico-puerperal, por isso eram conhecidas previamente como DHEG.
me
A hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia têm em comum o aumento dos níveis pressóricos a partir de 20 semanas de gestação, que
desaparece depois de 12 semanas após o parto, distinguindo-as da hipertensão crônica, que se inicia antes da gestação ou é diagnosticada
antes da vigésima semana, e não se resolve após o puerpério.
Hipertensão gestacional e Pré-eclâmpsia => aumento dos níveis pressóricos a partir de 20 semanas de gestação que desaparece
depois de 12 semanas após o parto.

MED
Cada uma dessas doenças apresenta características e critérios diagnósticos específicos que as distinguem umas das outras e o diagnóstico
correto é fundamental para a conduta adequada e avaliação do prognóstico materno-fetal como veremos ao longo deste material.
Esse capítulo é a parte mais importante dessa aula, nele falaremos dos seguintes tópicos:
• Etiopatogenia e fisiopatologia da pré-eclâmpsia
• Fatores de risco para pré-eclâmpsia
• Predição de pré-eclâmpsia
• Prevenção de pré-eclâmpsia
• Diagnóstico de hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia
• Conduta na hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia
Ao fim desse capitulo você vai estar apto para responder qualquer questão sobre esses tópicos. Então, vamos lá?
m
co
3. 1 ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA
s.
Atenção, Estrategista! A etiopatogenia da pré-eclâmpsia é multifatorial e complexa, por isso preparei
diversos organogramas para que você consiga entender os principais tópicos cobrados nas provas de Residência
Médica!
♥
eo
o
As principais teorias sobre a etiopatogenia da pré-eclâmpsia envolvem a deficiência da invasão trofoblástica, os fatores imunológicos, a
ub
disfunção endotelial associada a alterações inflamatórias, a predisposição genética, os fatores nutricionais e o estresse.
ro
id
é
Teorias relacionadas à etiologia da pré-eclâmpsia

o
nã
Deficiência de invasão trofoblástica

a
Fatores imunológicos
dv
pi
Disfunção endotelial e alterações inflamatórias

Có
Fatores nutricionais
me
Estresse
3.1.1 DEFICIÊNCIA DE INVASÃO TROFOBLÁSTICA
Acredita-se que a placenta tenha um papel de destaque na etiopatogenia da pré-eclâmpsia, uma vez que se observa a resolução da
doença e a redução dos sintomas com a retirada da placenta.

MED
A presença de tecido placentário é necessária para o desenvolvimento da doença, mas a presença de feto não.
Logo, a principal etiopatogenia desse grupo de doenças diminuindo a resistência vascular e aumentando o fluxo sanguíneo
envolve uma placentação deficiente decorrente da invasão placentário. Esse processo depende do balanço entre fatores
trofoblástica inadequada da musculatura média das arteríolas genéticos, imunológicos, ambientais e inflamatórios.
espiraladas do útero. Com a placentação deficiente e invasão inadequada do
A placentação normal inicia-se no primeiro trimestre com trofoblasto, as artérias espiraladas não se modificam e apresentam
m
a primeira onda de invasão trofoblástica que atinge os vasos camada muscular média com diâmetro menor e alta resistência,
co
da decídua. No segundo trimestre, ocorre a segunda onda de o que resulta na redução do fluxo sanguíneo no espaço interviloso
invasão trofoblástica, quando o sinciciotrofoblasto atinge a e alteração da perfusão placentária, como pode ser observado na
camada muscular média das artérias espiraladas do endométrio, figura a seguir.
s.
♥
eo
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ub
ro
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nã
a
dv
pi
Có
me
A alteração na perfusão placentária pode levar à lesão endotelial seguida de vasoespasmo, aumento da permeabilidade capilar e
ativação da coagulação, principais mecanismos fisiopatológicos da pré-eclâmpsia.

MED
Fatores genéticos Fatores inflamatórios Fatores imunológicos Fatores ambientais
Placentação deficiente
Invasão trfoblástica inadequada da musculatura

média das arteríoloas espiraladas do útero
Diâmetro menor e
alta resistência
Redução do fluxo
m
sanguíneo no espaço
interviloso
co
Perfusão placentária
diminuida
s.
Alteração endotelial
Aumento da
Vasoespasmo Ativação da coagulação
permeabilidade capilar
♥
eo
(hipertensão arterial, (plaquetopenia)

(edema, proteinúria e
o
oligúria, convulsões)
ub
hemoconcentração)
ro
Além do desenvolvimento de pré-eclâmpsia, observa-se que a placentação inadequada pode provocar parto prematuro, restrição de
id
é
crescimento fetal e/ou descolamento da placenta.

o
nã
a
dv
pi
3.1.2 FATORES IMUNOLÓGICOS

Có
Os fatores imunológicos também parecem influenciar na etiopatogenia da doença. O excesso de carga antigênica fetal e a ausência de
antígenos bloqueadores levam à ativação da imunidade inata e das citocinas pró-inflamatórias, e ao predomínio de fatores antiangiogênicos
me
(fator solúvel tipo tirosina quinase- sFLt-1 e endoglina) em relação aos angiogênicos (fator de crescimento placentário – PIGF e fator de
crescimento endotelial – VEGFs). Na prática, observam-se níveis circulantes de sFLt-1 e PIGF alterados várias semanas antes das alterações
clínicas da pré-eclâmpsia.

MED
Fatores imunológicos
Excesso de carga
antigênica fetal e
ausência de antígenos
bloqueadores
Ativação da imunidade
inata e das citocinas
pró-inflamatórias
m
Diminuição dos fatores angiogênicos
Aumento dos fatores antiangiogênicos
(fator de crescimento placentário - PIGF
(fatos solúvel tipo tirosina quinase - sFLt-1 e
co
e fator de crescimento endotelial -
endoglina)
VEGFs)
O sFlt-1 em quantidade aumentada é um receptor que Os fenômenos inflamatórios e oxidativos decorrentes

s.
se liga ao VEGF e ao PlGF, impedindo a ligação correta ao seus do aumento dos fatores antiangiogênicos estão relacionados
receptores no endotélio e inibindo a ação vasodilatadora desses à lesão endotelial, ao vasoespasmo arteriolar, ao aumento
fatores angiogênicos. Isso também leva à diminuição do oxido da permeabilidade capilar e à ativação da coagulação, que
nítrico e da prostaciclina (PGl2). A endoglina solúvel (sEng) inibe o
♥
desencadeiam as alterações sistêmicas presentes nessa doença.

eo
VEGF aumentando ainda mais a disfunção endotelial.

o
ub
ro
id
é
3.1.3 DISFUNÇÃO ENDOTELIAL E ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS

o
nã
Acredita-se que as alterações inflamatórias e endoteliais sejam uma consequência da invasão trofoblástica inadequada. A lesão
endotelial promove a diminuição das prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclinas – PGI2) e a ativação plaquetária leva a um aumento
a
dv
pi
das prostaglandinas vasoconstritoras (tromboxano – TXA2). O aumento da relação TXA2/PGI2 favorece o aumento da sensibilidade de
Có
infusão da angiotensina II, que acarreta vasoconstrição.

me

MED
Lesão endotelial Ativação da coagulação
Prostaglandinas Prostaglandinas
vasodilatadoras vasoconstritoras
(Prostaciclinas - PGI2) (Tromboxano - TXA2)
Aumento da relação
TXA2/PGI2
m
co
Sensibilidade de infusão
da angiotensina II e de
endotelinas
s.
Vasoconstrição
O TXA2 é um vasoconstritor potente, que promove a agregação plaquetária e a contração uterina, diminuindo, com isso, o fluxo
♥
eo
sanguíneo uteroplacentário. O PGI2, por outro lado, é um vasodilatador, que inibe a agregação plaquetária e a contratilidade uterina,
o
ub
promovendo aumento da circulação uteroplacentária. Na gravidez normal temos uma maior concentração de PGl2 e menor de TXA2 e na
ro
gravidez com pré-eclâmpsia isso se inverte.

id
é
o
nã
3.1.4 FATORES AMBIENTAIS E GENÉTICOS

a
Sabe-se que há predisposição genética para o Além disso, fatores ambientais podem aumentar a chance
dv
pi
desenvolvimento da pré-eclâmpsia, uma vez que filhas de mães de surgimento da PE, como a baixa ingestão de cálcio, a presença
Có
com pré-eclâmpsia apresentam um risco entre 20 a 40% de de doenças prévias associadas (obesidade, diabetes, doença renal
desenvolver a doença, entretanto não se conhece o mecanismo e cardiovascular) e o estresse.
me
dessa herança.

MED
CAI NA PROVA
(PR - Universidade Federal do Paraná - UFPR 2021) Primigesta, 30 anos de idade, branca, casada, com pré-natal iniciado precocemente,
gestação bem datada e todos os exames laboratoriais normais, sem queixas, está na 36ª semana de gestação e sempre esteve com níveis
pressóricos normais até então. Ela vem à consulta de rotina de pré-natal, na qual se encontram os seguintes parâmetros clínicos: PA 150x95
mmHg; pulso 82 ppm; peso 70 kg, A 168 cm, afebril, corada e hidratada. AU: 33 cm; BCF: 130bpm, com movimentos fetais ativos, apresentação
cefálica. O médico reavalia sua PA após um período de repouso, anotando 145x95 mmHg em 3 aferições sucessivas, e caracteriza o diagnóstico
de hipertensão arterial, relembrando os aspectos fisiopatológicos dessa condição na gestação.
No que diz respeito à fisiopatologia, a hipertensão gestacional apresenta as seguintes características:
m
A) desequilíbrio entre fatores pró-angiogênicos, como o VEGF e PLGF (fator crescimento placentário), e fatores solúveis antiangiogênicos,
como o sFLT-1 (tirosina quinase1), com predomínio destes últimos.
co
B) diminuição na produção de prostaglandinas, em especial os tromboxanos, associada à redução no fluxo útero placentário com consequente
restrição de crescimento fetal.
C) aumento significativo na secreção de anti-beta2-glicoproteina 1, evento fisiopatológico patognomônico da doença hipertensiva
gestacional, com consequente proteinúria e comprometimento da filtração glomerular.
s.
D) hemodiluição, hipercoaguabilidade e lesão endotelial provocada pelo angioespasmo arteriolar universal e instalação de coagulação
disseminada.
E) perda da refratariedade ao sistema renina-angiotensina-aldosterona, com consequente diminuição da resistência microvascular e
aumento da resistência de grandes vasos e do hormônio peptídico natriurético atrial (PNA).
♥
eo
o
ub
COMENTÁRIOS:
ro
id
é
o excesso de carga antigênica fetal e a ausência de antígenos bloqueadores levam à ativação da imunidade
Alternativa “a” correta:
inata e das citocinas pró-inflamatórias, e ao predomínio de fatores antiangiogênicos (fator solúvel tipo
o
nã
tirosina quinase- sFLt-1 e endoglina) em relação aos angiogênicos (fator de crescimento placentário – PIGF e fator de crescimento endotelial
– VEGFs). Na prática, observam-se níveis circulantes de sFLt-1 e PIGF alterados várias semanas antes das alterações clínicas da DHEG.
a
dv
pi
Alternativa “b” incorreta: a lesão endotelial promove a diminuição das prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclinas – PGI2) e a ativação
Có
plaquetária leva a um aumento das prostaglandinas vasoconstritoras (tromboxano – TXA2). O aumento da relação TXA2/PGI2 favorece o
aumento da sensibilidade de infusão da angiotensina II, que acarreta vasoconstrição.
me
Alternativa “c” incorreta: anti-beta2-glicoproteina 1 aumentada é um dos marcadores da síndrome antifosfolípide e não da pré-eclâmpsia.
Alternativa “d” incorreta: a lesão endotelial leva a um aumento da permeabilidade capilar ocasionando extravasamento do plasma
materno para o meio extravascular, originando edema, hemoconcentração e proteinúria.
Alternativa “e” incorreta: a fisiopatologia da pré-eclâmpsia não envolve alterações do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

MED
(USP - 2019) Gestante com 29 semanas é diagnosticada com pré-eclâmpsia grave, restrição de crescimento fetal, insuficiência placentária
grave e centralização fetal, com perfil biofísico fetal10. Qual dos mecanismos abaixo melhor se correlaciona com a fisiopatologia da pré-
eclâmpsia grave?
A) Transformação inadequada do cito para o sinciciotrofoblasto.

B) Invasão inadequada da muscular média das arteríolas espiraladas.
C) Alterações na morfologia do crescimento dos sistemas tambores.
D) Dificuldade de transformação de vilos secundários em terciários.
COMENTÁRIO
m
Incorreta a alternativa A: a principal fisiopatologia dessa doença consiste em uma placentação deficiente em decorrência de uma invasão
trofoblástica inadequada da musculatura média das arteríolas espiraladas do útero.
co
a principal fisiopatologia dessa doença consiste em uma placentação deficiente em decorrência de uma
Correta a alternativa B:
invasão trofoblástica inadequada da musculatura média das arteríolas espiraladas do útero.
s.
Incorreta a alternativa C: a principal fisiopatologia dessa doença consiste em uma placentação deficiente em decorrência de uma invasão
Incorreta a alternativa D: a principal fisiopatologia dessa doença consiste em uma placentação deficiente em decorrência de uma invasão
♥
eo
o
ub
ro
(UNAERP - 2018) Na pré-eclâmpsia, observa-se que a produção de endotelina e prostaciclina encontra-se, respectivamente,
id
é
A) diminuída e aumentada.
o
inalterada e diminuída.
nã
B)
C) aumentada e diminuída.
a
dv
D) aumentada e inalterada.
pi
E) diminuída e inalterada.
Có
COMENTÁRIO
me
Está correta a alternativa C, pois, na pré-eclâmpsia, observa-se diminuição das prostaciclinas (prostaglandinas vasodilatadoras) e
aumento das endotelinas. As outras alternativas estão erradas, já que não mostram esse padrão de alteração das prostaciclinas e endotelinas.
Correta a alternativa C.

MED
3.1.5 FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA
Agora que você já aprendeu sobre a etiopatogenia da pré-eclâmpsia, vamos entender como todo esse processo
leva às manifestações clínicas e laboratoriais da PE.
A pré-eclâmpsia pode cursar com alterações em praticamente todos os órgãos e Pré-eclâmpsia
sistemas. Como já discutido, independentemente da etiopatogenia da pré-eclâmpsia, a

lesão endotelial, o vasoespasmo e a isquemia são responsáveis por praticamente todas as Lesão endotelial
m
alterações clínicas e laboratoriais que ocorrem nessa doença.
A lesão endotelial leva a um aumento da permeabilidade capilar ocasionando Aumento da
co
permeabilidade vascular
extravasamento do plasma materno para o meio extravascular, originando edema,
hemoconcentração e proteinúria. Com isso, há um aumento da viscosidade sanguínea,
Extravasamento do
que gera fenômenos tromboembólicos e isquemia em diversos órgãos. A lesão endotelial
plasma materno para o
s.
também desencadeia plaquetopenia e diminuição dos fatores de coagulação, culminando com
meio extravascular
coagulação intravascular disseminada.
O vasoespasmo, por sua vez, provoca hipertensão, diminuição da perfusão renal e da
Edema,
perfusão cerebral, principais órgãos acometidos na pré-eclâmpsia. A diminuição da perfusão
♥
eo
hemoconcentração e
renal leva à redução do fluxo plasmático renal e da filtração glomerular, aumentando os níveis
o
proteinúria
de ureia, creatinina e ácido úrico.
ub
A lesão glomerular é a principal lesão renal que ocorre na PE, sendo a endoteliose
ro
Aumento da viscosidade
glomerulocapilar a alteração mais específica, relacionada à ocorrência de proteinúria
id
sanguínea
é
significativa. Essa lesão é reversível e desaparece após o parto. É muito importante que você
o
guarde para as provas de Residência Médica que essa é a principal lesão renal da PE. Trombose e isquemia de
nã
órgãos
a
dv
pi
Có
me

MED
Pré-eclâmpsia
Vaso-espasmo intenso
Baixa perfusão renal
Redução do fluxo
plasmático renal e
m
filtração glomerular
co
Lesão tubular,
glomerular e arteriolares
s.
Mais específico = Ureia e creatinina ↑
endoteliose
glomerulocapilar Concentração de ácido
♥
eo
úrico↑
o
ub
ro
A elevação abrupta e grave da pressão arterial pode intenso, com formação de hematoma subcapsular, culminando
ocasionar vasoconstrição reflexa e a quebra do mecanismo de com ruptura e hemorragia intraperitoneal, que é geralmente fatal.
id
é
autorregulação da circulação cerebral, desencadeando edema A presença de vasoespasmo associado à infusão de

o
cerebral, infarto cerebral e encefalopatia hipertensiva que cristaloides ou coloides sem monitorização pode levar ao edema
nã
culminam na eclâmpsia. Pode ocorrer hemorragia cerebral, pulmonar e à insuficiência respiratória. Além disso, as convulsões
a
dv
responsável pela maior morbidade nesses casos. podem ocasionar pneumonia aspirativa, que também desencadeia
pi
A lesão endotelial e a adesão plaquetária são responsáveis o edema pulmonar.

Có
pela hemólise microangiopática, que se manifesta por níveis A lesão endotelial, o vasoespasmo e a isquemia provocam
elevados de desidrogenase láctea (DHL) e pela presença de o comprometimento da circulação uteroplacentária. Observa-se o
me
esquizócitos, esferócitos e reticulócitos no sangue periférico. aumento da resistência das artérias uterinas e da artéria umbilical
Pode ocorrer também hemorragia periportal e necrose em decorrência da invasão trofoblástica deficiente, diminuição do
hemorrágica periportal em consequência do vasoespasmo e fluxo interviloso e vasoconstrição das arteríolas vilosas.
da isquemia, culminando com a elevação dos níveis séricos de O mapa mental abaixo resume todas as alterações sistêmicas
transaminases. Essas lesões podem evoluir para sangramento e uteroplacentárias que ocorrem na PE:

MED
Aumento da
Lesão endotelial Vasoconstrição Isquemia Ativação da coagulação
Alterações
Alterções maternas uteroplacentárias
sistêmicas
Restrição de crescimento
Alterações renais Alterações cerebrais Alterações Sofrimento fetal
hematológicas Óbito fetal
Diminuição da filtração glomerular Vasoespasmo Descolamento prematuro de placenta
Aumento do ácido úrico Edema
Trombocitopenia
Convulsões
m
Endoteliose glomerular Hemólise
Proteinúria Hemorragia intracraniana
CIVD
co
Alterações hepáticas Alterações
hemodinâmicas
Aumento das transaminases
Aumento das bilirrubinas Hipertensão arterial
s.
Hematoma subscapular Hemoconcentração
Rotura hepática Edema
Veja como isso cai nas provas!

♥
eo
o
ub
CAI NA PROVA
ro
id
(DF - Hospital das Forças Armadas – HFA 2021) Julgue o item.

é
Na gravidez, na maioria das vezes em que ocorre o edema pulmonar, a etiologia é não cardiogênica, sendo a pré-eclâmpsia uma das principais
o
nã
causas.
a
A) Certo.
dv
pi
B) Errado.
Có
COMENTÁRIOS:
me
A afirmação de que o edema pulmonar na gestação ocorre mais comumente como complicação de síndromes hipertensivas é correta,
pois na doença hipertensiva gestacional ocorrem alterações vasculares, como o vasoespasmo e o aumento da permeabilidade que justificam
o extravasamento de fluido para o terceiro espaço, possibilitando o desenvolvimento de edema pulmonar. A perda proteica, especialmente
na urina, também é um fator implicado, já que reduz a pressão coloidosmótica do conteúdo vascular, desencadeando fluxo de líquido do intra
para o extravascular. Portanto, correta a alternativa “A”.
Correta a alternativa A.

MED
(MT - Universidade Federal do Mato Grosso - UFMT 2021) A doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) é uma importante causa de
morbimortalidade materna no ciclo gestatório. Entender a sua fisiopatologia para melhor atuar é de vital importância. Sobre essa patologia,
marque a afirmativa correta.
A) A hipertensão arterial é a manifestação mais frequente da DHEG, e os achados patológicos indicam que é o fator de importância primária
na sua fisiopatologia.
B) A redução da perfusão tecidual secundária ao vasoespasmo arteriolar eleva a resistência periférica total e a pressão arterial.
C) O aumento da perfusão tecidual é o fator de importância primária na fisiopatologia da DHEG, levando ao edema generalizado.
D) O aumento da perfusão tecidual é secundário à vasodilatação arteriolar e à lesão tecidual periférica.
COMENTÁRIOS:
m
Incorreta a alternativa “A”: a elevação pressórica é resultante da vasoconstrição difusa que ocorre devido à lesão endotelial e desbalanço
co
entre mediadores vasoativos. A hipertensão não é o fator principal na etiopatogenia da doença e sim a vasculopatia sistêmica decorrente
da invasão trofoblástca deficiente.
o dano vascular desencadeia hipofluxo tecidual e vasoespasmos, aumentando a resistência vascular

Correta a alternativa “B”:
periférica e a pressão arterial.
s.
Incorreta a alternativa “C”: não há elevação de perfusão tecidual na fisiopatogenia da DHEG. O edema ocorre por alteração de
permeabilidade vascular principalmente.
Incorreta a alternativa “D”: a gestação fisiologicamente é um período com vasodilatação sistêmica, porém, isto está alterado nas pacientes
♥
eo
com DHEG devido à falha nas ondas de invasão trofoblástica, culminando em vasoconstrição sistêmica, lesão endotelial e vasoespasmos.
o
ub
ro
(SES - GO – 2020) A lesão histopatológica renal mais específica da pré-eclâmpsia, considerada patognomônica por muitos autores, é a:
id
é
o
nã
A) glomerulonefrite difusa aguda.

B) endoteliose capilar glomerular.
a
dv
microangiopatia trombótica.
pi
C)
D) glomeruloesclerose focal.
Có
COMENTÁRIO
me
A lesão renal considerada patognomônica de pré-eclâmpsia é a endoteliose glomerulocapilar, portanto está correta a alternativa B.

MED
3. 2 FATORES DE RISCO PARA PRÉ-ECLÂMPSIA
Diversos são os fatores de risco que aumentam a chance de de 30% e tende a aparecer em idades gestacionais mais precoces
surgimento da pré-eclampsia e ajudam na identificação precoce do que nas gestações únicas. Na doença trofoblástica gestacional, a
dessa doenças. pré-eclâmpsia também ocorre em idade gestacional mais precoce,
Os fatores de risco nos mostram que a ocorrência de pré- sendo a única situação que pode manifestar-se antes de 20
eclâmpsia é mais provável em mulheres expostas, pela primeira semanas de gestação.
vez, às vilosidades coriônicas, sendo o risco ainda maior quando Ademais, mulheres com doenças pré-existentes que
a quantidade de vilosidades está aumentada (gestação gemelar e cursam com inflamações ou alterações endoteliais (diabetes,
doença trofoblástica gestacional). obesidade, doença renal e doença cardiovascular) têm maior risco
A maioria dos casos, em torno de 75%, ocorre em nulíparas. de desenvolver pré-eclâmpsia, além de haver uma predisposição
m
Fatores epidemiológicos e características maternas, como genética para o desenvolvimento dessa doença.
nível socioeconômico desfavorável, idade materna avançada, Esses fatores de risco nos ajudam a entender a etiopatogenia
co
primipaternidade, obesidade e necessidade de reprodução assistida da pré-eclâmpsia, além de serem critérios importantes na predição
também aumentam o risco de pré-eclâmpsia da pré-eclâmpsia, como veremos mais adiante
Nas gestações múltiplas, a incidência de DHEG gira em torno A tabela abaixo lista todos esses fatores de risco.
s.
FATORES DE RISCO PARA DHEG
Nuliparidade e primipaternidade Doença crônica renal

♥
eo
o
ub
Idade materna avançada Gestação múltipla

ro
Nível socioeconômico desfavorável Doença trofoblástica gestacional

id
é
o
nã
História prévia de pré-eclâmpsia Trombofilia

a
dv
História familiar de pré-eclâmpsia Síndrome do anticorpo antifosfolípide

pi
Có
Diabetes gestacional Gestação de reprodução assistida

me
Hipertensão arterial crônica Apneia obstrutiva do sono
Lúpus eritematoso sistêmico
IMC >30
Vamos ver como esses conceitos podem aparecer nas provas?

MED
CAI NA PROVA
(ES - Universidade Federal do Espírito Santo - UFES 2021) São considerados fatores de risco da pré-eclampsia, exceto:
A) História prévia de pré-eclampsia.

B) Ser multípara.
C) História familiar de pré-eclampsia em parente de primeiro grau.
D) Condições clínicas pré existentes como diabetes e hipertensão arterial crônica.
COMENTÁRIOS:
m
Alternativa “a” incorreta: mulheres que já tiveram pré-eclâmpsia tem maior risco de desenvolver um novo quadro.
Alternativa “b” correta:
co
sabe-se que 75% dos casos de pré-eclâmpsia ocorrem em nulíparas.
Alternativa “c” incorreta: a história familiar também é fator de risco para síndromes hipertensivas na gestação.
s.
Alternativa “d” incorreta: tanto o diabetes quanto à hipertensão crônica aumentam o risco de pré-eclâmpsia.
♥
(SES - PE - 2019) São fatores de risco para pré-eclâmpsia todos abaixo citados, EXCETO:
eo
o
ub
A) Tabagismo.
ro
B) Gestação múltipla.
C) Obesidade.
id
é
D) Doenças autoimunes.
o
Mudança de parceiro.
nã
E)
a
dv
COMENTÁRIO
pi
Có
Correta a alternativa A: tabagismo não é fator de risco direto para pré-eclâmpsia.

me
Incorreta a alternativa B: gestações múltiplas têm mais risco de desenvolver pré-eclâmpsia.
Incorreta a alternativa C: obesidade aumenta o risco de desenvolver pré-eclâmpsia.
Incorreta a alternativa D: doenças autoimunes aumentam o risco de desenvolver pré-eclâmpsia.
Incorreta a alternativa E: primipaternidade é um fator de risco para pré-eclâmpsia.

MED
(PSU - MG – 2019) Gestante comparece à Unidade Básica de Saúde para iniciar o cuidado pré-natal e relata ao médico a seguinte história
clínico-obstétrica. "Tenho 28 anos e estou grávida pela terceira vez, sendo que meu primeiro parto aconteceu antes da data prevista por conta
de elevação de pressão arterial, pela pré-eclâmpsia. Na segunda gravidez não tive complicações, e meu bebê nasceu bem e na data prevista.
Agora, essa gestação foi inesperada, pois acabo de iniciar um novo relacionamento e estava tomando pílula anticoncepcional. Tenho muitos
parentes com problemas de hipertensão arterial, entre eles, minha mãe e uma irmã que também teve pré-eclâmpsia. Estou com medo de ter
esta doença de novo". Entre os fatores de risco presentes, assinale o que NÃO se associa ao maior risco de pré-eclâmpsia:
A) Histórico familiar.
B) Idade da gestante.
C) Pré-eclâmpsia na primeira gestação.
D) Primeiro filho com o parceiro atual.
m
COMENTÁRIO
co
Atenção: o examinador quer saber a alternativa que não é fator de risco para pré-eclâmpsia para o caso em questão.
Incorreta a alternativa A: a gestante apresenta história familiar de pré-eclâmpsia, que é um fator de risco para pré-eclâmpsia na gestação
s.
atual.
como a gestante tem 28 anos, sua idade não é fator de risco para pré-eclâmpsia. Gestantes acima de 35
anos apresentam maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia.
♥
eo
Incorreta a alternativa C: a gestante apresenta história pregressa de pré-eclâmpsia, que é fator de risco para desenvolver pré-eclâmpsia
o
ub
na gestação atual.
ro
Incorreta a alternativa D: como a gestante mudou de parceiro e esse é o primeiro filho desse novo relacionamento, ela apresenta maior
risco de desenvolver pré-eclâmpsia.
id
é
o
3. 3 PREDIÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
nã
a
dv
pi
Predizer quais as gestantes desenvolverão pré-eclâmpsia é de extrema importância, uma vez que existem medidas de prevenção dessa
Có
doença para mulheres que apresentam um risco maior.

A principal forma de identificar as gestantes com risco de desenvolver pré-eclâmpsia é por meio da avaliação dos fatores de risco.
Considera-se gestação de alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia quando há um único fator de risco alto ou dois fatores de risco moderados:
me

MED
RISCO ALTO* RISCO MODERADO
História pregressa de descolamenteo prematuro de

História pregressa de pré-eclâmpsia
placenta
Obesidade (IMC >30) História pregressa de restrição de crescimento fetal
Hipertensão arterial crônica História pregressa de óbito fetal
Diabetes tipo 1 e tipo 2 História familiar de pré-eclâmpsia ( mãe e irmã)
Doença renal Primiparidade
m
Características sociodemegráficas (baixo nível
co
Doenças autoimunes (lúpus, SAAF) socioeconômico e afrodescendência, intervalo interpartal
>10 anos)
Tratamento de reprodução assistida1 Idade materna > 40 anos

s.
Gestação múltipla
*Adaptada da ISSHP, FIGO, ACOG e MS.

♥
eo
1- Não é considerado fator de risco pela ACOG

o
ub
ro
Recentemente, marcadores biofísicos (dopplervelocimetria trofoblástica vascular deficiente, por isso está associada a uma
id
é
das artérias uterinas) e bioquímicos (sFlt-1, s-Eng, PIGF, VEGF e maior chance de PE e restrição de crescimento fetal na gestação
o
PAPP-A) têm sido utilizados para o rastreamento e a predição da atual. A Dopplervelocimetria da artéria uterina é considerada
nã
pré-eclâmpsia, isoladamente ou em associação com os fatores de alterada quando o índice de pulsatilidade está acima do percentil
a
risco maternos. Sabe-se que quanto menor for a concentração 95 para a idade gestacional ou há incisura protodiastólica. Em
dv
pi
de PlGF e de PAPP-A (proteína plasmática associada à gravidez) gestantes de baixo risco para desenvolver pré-eclâmpsia, a avaliação
Có
e maior for o índice de pulsatilidade da artéria uterina, maior o Dopplervelocimétrica das artérias uterinas no segundo trimestre
risco de desenvolver pré-eclâmpsia, principalmente pré-eclâmpsia não se mostrou efetiva para predizer pré-eclâmpsia.
precoce (<34 semanas). Porém, até o momento, nenhum desses A artéria oftálmica materna também tem sido estudada com
me
marcadores foi considerado realmente efetivo para predizer a o objetivo de ajudar na predição de pré-eclâmpsia precoce, mas
doença de maneira isolada. essa medida ainda é pouco utilizada na prática clínica.
Quando a Dopplervelocimetria da artéria uterina é As imagens ultrassonográficas abaixo mostram a
realizada após 23 semanas em gestantes com fatores de risco Dopplervelocimetria das artérias uterinas normal e alterada:
para desenvolver PE e encontra-se alterada, indica uma invasão

MED
m
co
No primeiro trimestre, a Dopplervelocimetria das artérias uterinas tem sido utilizada em conjunto com os marcadores bioquímicos e
as características maternas na tentativa de predizer precocemente o risco de pré-eclâmpsia. A combinação de concentração baixa de PlGF,
s.
do índice de pulsatilidade da artéria uterina aumentado, dos fatores de risco e dos parâmetros maternos consegue identificar 93% das
pacientes que desenvolverão pré-eclâmpsia e precisarão adiantar o parto antes de 34 semanas, porém a quantidade de falso positivo para
essa predição é muito grande, em torno de 79%.
♥
eo
o
ub
PREDIÇÃO DE
ro
PRÉ-ECLÂMPSIA
id
é
o
Marcadores bioquímicos Fatores de risco Marcador biofísico

nã
(PLGF e PAPP-A) maternos (artéria uterina)

a
dv
pi
Có
Quanto menor a 1 fatores de risco alto Quanto maior for o IP da

concentração, maior o Ou artéria uterina, maior o
risco de pré-eclâmpsia 2 fatores de risco moderado risco de pré-eclâmpsia
me
Considerando isso, a Federação Internacional de Ginecologia (FIGO) recomenda o rastreamento combinado no primeiro trimestre
com antecedentes maternos, pressão arterial média, índice de pulsatilidade das artérias uterinas e dosagem de PlGF. No Brasil, contudo,
esse rastreamento combinado ainda não é realidade, pois tanto os marcadores bioquímicos como os biofísicos não estão disponíveis no SUS.
Sendo assim, utilizam-se apenas os fatores de risco maternos para predizer pré-eclâmpsia e indicar as medidas profiláticas que veremos a
seguir.

MED
PREDIÇÃO DE
PRÉ-ECLÂMPSIA
Concentração de PLGF e PPAP-A + IP da artéria uterina + parâmetros maternos
Primeiro trimestre
Identifica 93% das pacientes que desenvolverão pré-eclâmpsia, mas com 79% de
m
falso positivo
co
Antes disso, vamos praticar com algumas questões sobre predição de pré-eclâmpsia.
CAI NA PROVA
s.
(UNB – 2020) No que diz respeito à adequada assistência pré-natal, julgue o item a seguir. Os marcadores de predição de pré-eclâmpsia
atualmente utilizados no primeiro trimestre de gravidez, como o Doppler das artérias uterinas e a da artéria oftálmica materna, são mais
eficazes para predição de pré-eclâmpsia de início tardio que de pré-eclâmpsia de início precoce.
♥
eo
o
A) CERTO
ub
B) ERRADO
ro
id
é
COMENTÁRIO
o
nã
Os marcadores de predição de pré-eclâmpsia utilizados no primeiro trimestre (doppler das artérias uterinas e da artéria oftálmica
a
dv
materna) são mais eficazes para a predição da pré-eclâmpsia precoce. Por isso, a afirmativa da questão está incorreta, alternativa B.
pi
Có
me
(IAMSPE - 2017) Mulher grávida de 12 semanas, com aumento do IP (índice de pulsatilidade) das artérias uterinas, diminuição dos níveis de
PAPP (proteína plasmática associada à gravidez) e da PLGF (fator de crescimento placentário), tem alta possibilidade de desenvolver
A) Trabalho de parto prematuro.

B) Restrição de crescimento fetal.
C) Pré-eclâmpsia.
D) Insuficiência placentária crônica.
E) Pós-maturidade.

MED
COMENTÁRIO
A gestante apresenta aumento do índice de pulsatilidade das artérias uterinas e diminuição dos níveis de PAPP-A e PLGF, o que sugere
maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia.
Incorreta a alternativa A: esses marcadores avaliam o risco de desenvolver pré-eclâmpsia e não trabalho de parto prematuro.
Incorreta a alternativa B: o índice de pulsatilidade das artérias uterinas é marcador para pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal,
mas os marcadores bioquímicos avaliam o risco de desenvolver apenas pré-eclâmpsia e não restrição de crescimento fetal.
aumento do índice de pulsatilidade das artérias uterinas e diminuição dos níveis de PAPP e PLGF sugere
Correta a alternativa C:
maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia.
m
Incorreta a alternativa D: esses marcadores avaliam o risco de desenvolver pré-eclâmpsia, e não pós-maturidade.
co
(IAMSPE – 2015) Em gestantes, a observação de incisura protodiastólica na Dopplerfluxometria das artérias uterinas é marcador de:
A) eclâmpsia e amniorrexe prematura.

s.
B) pré-eclâmpsia e restrição de crescimento intrauterino.
C) amniorrexe prematura e restrição de crescimento intrauterino.
D) hipertensão arterial essencial e restrição de crescimento intrauterino.
E) hipertensão arterial essencial associada à pré-eclâmpsia.
♥
eo
o
ub
COMENTÁRIO
ro
id
é
A presença de incisura protodiastólica na dopplerfluxometria das artérias uterinas é marcador de pré-eclâmpsia e restrição de
o
crescimento fetal, correta a alternativa B.

nã
a
dv
pi
Có
3. 4 PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
me
A identificação de gestantes com alto risco para desenvolver durante a gestação e ingerir pelo menos 600 mg de cálcio por
pré-eclâmpsia e a realização de medidas para a sua prevenção ao dia na alimentação. Essas medidas diminuem o risco de pré-
longo do pré-natal é fundamental para se diminuir a ocorrência eclâmpsia na população geral. Se a gestante apresenta baixa
dessa patologia, principalmente as suas formas graves. ingesta dietética de cálcio, deve-se suplementar com pelo menos
Todas as gestantes, independente do risco de pré- 500 mg de cálcio por dia.
eclâmpsia, devem ser orientadas a praticar atividade física

MED
Em gestantes com alto risco de desenvolver pré-eclâmpsia, de cálcio, pois essa medida reduz o risco de pré-eclâmpsia para
tanto pelo rastreamento combinado no primeiro trimestre, como esse grupo de mulheres.
pela avaliação dos fatores de risco maternos isolados, a prevenção Não existe evidência de que a suplementação de vitamina C,
primária consiste na administração de aspirina em baixa dose D, E, óleo de peixe, ácido fólico e restrição de sal possam reduzir o
(100-150 mg) diariamente, com início antes de 16 semanas de risco de pré-eclâmpsia.
gestação (preferencialmente com 12 semanas), até 36 semanas Além disso, o uso de heparina de baixo peso molecular
(alguns protocolos orientam até o parto). O uso de baixa dose de não está indicado para a prevenção da pré-eclâmpsia, pois essa
aspirina antes de 16 semanas de gestação diminuiu o risco de pré- medida não reduz o risco dessa patologia.
eclâmpsia, principalmente a pré-eclâmpsia precoce (< 34 semanas), No fluxograma abaixo, está resumida a profilaxia da pré-
e de restrição de crescimento fetal em gestantes de alto risco. eclâmpsia para que você memorize bem esse assunto e, a seguir,
A suplementação de cálcio nas gestante de alto risco deve vamos treinar com algumas questões sobre esse tópico.
m
ser feita na dose de 1,5g a 2g/dia quando há baixa ingesta dietética
co
TODAS AS GESTANTES DE ALTO RISCO
GESTANTES PARA PRÉ-ECLÂMPSIA
s.
1 fator de risco alto ou 2 fatores de risco moderado ou
Exercícios físicos Suplementação de pelo menos rastreamento combinado positivo
500 mg cálcio/dia se baixa
ingesta ( < 600 mg/dia)
Aspirina Baixa dose (100 - 150 mg) Suplementação de cálcio (1,5 a 2 g/dia)
♥
eo
o
Início antes de 16 semanas

ub
Gestante com baixa ingesta

(preferencial antes de 12 semanas)
dietética de cálcio
ro
até 36 semanas
id
é
o
CAI NA PROVA
nã
a
dv
(RJ - Instituto Fernandes Figueira - IFF 2021) A pré-eclampsia é uma doença multissistêmica que costuma ocorrer na segunda metade de
pi
gestação, marcada pela presença de hipertensão e proteinúria. A administração de ácido acetilsalicílico (AAS) em paciente de alto risco se
Có
mostrou eficaz em prevenir a pré-eclampsia. Marque a opção que configura um fator de risco para essa doença com indicação de administração
de AAS:
me
A) hipertensão arterial crônica;

B) deficiência de vitamina D;
C) ameaça de abortamento;
D) miomatose uterina;
E) varizes pélvicas.

MED
COMENTÁRIOS
Alternativa “a” correta , pois a hipertensão arterial crônica é um fator de alto risco para pré-eclâmpsia
Alternativa “b” incorreta, pois a deficiência de vitamina D não está associada à ocorrência de pré-eclâmpsia e nem há recomendação de
utilização dessa vitamina na prevenção dessa patologia.
Alternativa “c” incorreta, pois a ameaça de abortamento é uma intercorrência obstétrica frequente e que não está associada a síndromes
hipertensivas.
Alternativa “d” incorreta, pois a miomatose uterina não é fator de risco para pré-eclâmpsia
Alternativa “e” incorreta, pois as varizes pélvicas estão associadas à dor pélvica crônica, sem relação com quadros hipertensivos.
m
co
(MG - Processo Seletivo Unificado - PSU MG 2021) Gestante de 27 anos, G2P1AO, idade gestacional de 13 semanas de gravidez, comparece
à primeira consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde. Relata parto prematuro com 31 semanas na última gravidez por quadro de
""aumento súbito da pressão arterial na gravidez e que só controlou depois do parto"". Nega diabetes, hipertensão ou outras morbidades.
Relata alergia à proteína do leite. Ao exame físico não foram identificadas anormalidades. Qual a conduta MAIS ADEQUADA para se tentar
s.
reduzir o risco, na gravidez atual, de complicação obstétrica semelhante à relatada?
A) Prescrever ácido fálico e heparina profilática

B) Prescrever cálcio e ácido acetilsalicílico
♥
eo
C) Prescrever restrição de sal e uso de metildopa

o
D) Solicitar Doppler fetal para definição das medidas profiláticas

ub
ro
COMENTÁRIOS:
id
é
o
nã
Alternativa “a” incorreta: o ácido fólico deve ser empregado preferencialmente desde antes da gestação até pelo menos o fim do primeiro
trimestre, a fim de diminuir o risco de defeitos de fechamento do tubo neural do bebê, não estando associado à prevenção de síndromes
a
dv
hipertensivas. Além disso, o uso de anticoagulação não está indicado para profilaxia de pré-eclâmpsia.
pi
Có
o AAS e o cálcio são duas medicações que devem ser empregadas em gestantes de alto risco para pré-
Alternativa “b” correta:
eclâmpsia.
me
Alternativa “c” incorreta: essas medidas seriam indicadas caso a paciente já estivesse com um quadro de hipertensão nessa gestação.
Alternativa “d” incorreta: o doppler não é recomendado para definir a introdução ou não de profilaxia.

MED
(MA - Secretaria de Estado da Saúde do Maranhão - SES MA 2021) As síndromes hipertensivas intercorrentes na gestação, em especial a
pré-eclâmpsia (PE), acarretam risco real e impacto significativo nos indicadores relacionados à saúde materna e infantil. Além de constituir
fator causal relativo às mortes maternas e perinatais, implica em limitações definitivas na saúde materna e graves problemas decorrentes da
prematuridade iatrogênica associada, sendo a PE a principal causa de prematuridade eletiva no Brasil. (FEBRASGO, 2017).
Sobre prevenção de pré-eclampsia, marque a alternativa CORRETA:
A) Não há como reduzir as chances de ocorrência no diagnóstico de pré-eclampsia. Portanto, fazem-se necessárias medidas para garantir o
diagnóstico precoce e manejo adequado dessa morbidade.
B) A prevenção de pré eclampsia se faz com infusão de sulfato de magnésio em baixa dose (0,6 g/h) após dose de ataque padrão de 4 g IV.
C) O ácido acetilsalicílico (AAS) e cálcio devem ser oferecidos de forma rotineira a todas as gestantes, ainda que tenham níveis pressóricos
normais.
D) A formação de espécies reativas de oxigênio estão implicados entre os fundamentos fisiopatológicos da pré-eclampsia, e por isso a
m
Vitamina C que tem ação antioxidante, é recomendada para prevenir pré-eclampsia.
co
E) O uso do ácido acetilsalicílico (60 a 150 mg por dia) e do cálcio (1,5 a 2,0g por dia) são intervenções realmente benéficas em grupos de
risco para o desenvolvimento da pré-eclampsia.
COMENTÁRIOS:
s.
Alternativa “a” incorreta: existem medicamentos que podem ser empregados para reduzir o risco de pré-eclampsia em pacientes com
maior risco para a doença.
♥
Alternativa “b” incorreta: o sulfato de magnésio é empregado como profilaxia e tratamento da eclampsia e não como profilaxia da pré-
eo
o
eclâmpsia.
ub
Alternativa “c” incorreta: o AAS e o cálcio são drogas que podem ser empregadas em grupos de risco para pré-eclâmpsia e não para todas
ro
as gestantes.
Alternativa “d” incorreta: não há estudos que demonstrem eficácia da vitamina C na prevenção de pré-eclâmpsia.
id
é
o
o AAS e o cálcio devem ser empregados em gestantes de alto risco para pré-eclâmpsia com o intuito de
nã
Alternativa “e” correta:

reduzir o risco de desenvolvimento dessa doença.
a
dv
pi
Có
(SP - Universidade Estadual de Campinas - Unicamp 2021) Mulher, 28a, G2P1C1A0, vem para primeira consulta de pré-natal às 14 semanas
de gestação. Antecedente Pessoais: hipertensão arterial crônica e eclampsia às 28 semanas da primeira gestação, há 3 anos.
me
A CONDUTA É:
A) Programar parto cesárea eletiva às 36 semanas desta gestação.

B) Prescrever corticosteroide a partir de 26 semanas de gestação.
C) Prescrever heparina de baixo peso molecular em dose profilática durante a gestação.
D) Prescrever AAS e carbonato de cálcio durante a gestação.

MED
COMENTÁRIOS:
Alternativa “a” incorreta: a via de parto nos casos de hipertensão arterial crônica é de indicação obstétrica, não havendo obrigatoriedade
de cesárea. Além disso, a resolução deve acontecer após 37 semanas de gestação.
Alternativa “b” incorreta: a prescrição de corticoide somente deverá ser feita se houver um parto iminente para maturação pulmonar do
feto.
Alternativa “c” incorreta: não há papel do uso de coagulantes na profilaxia de pré-eclâmpsia.
pacientes de alto risco para pré-eclâmpsia devem receber AAS e carbonato de cálcio para prevenção da
Alternativa “d” correta:
doença.
m
(RJ - Secretaria Estadual de Saúde - SES RJ 2021) Paciente de 42 anos, com hipertensão arterial crônica, na 8ª semana de gravidez, comparece
co
à consulta com seu cardiologista, devido ao diagnóstico de gestação gemelar. Buscando prevenir pré-eclâmpsia sobreposta nesse caso, é
preconizada a prescrição de:
A) metildopa
s.
B) vitamina D
C) ácido acetilsalicílico
D) dieta com 2g de sal ao dia
♥
eo
COMENTÁRIOS:
o
ub
ro
Incorreta a alternativa A: metildopa é anti-hipertensivo utilizado no controle dos níveis pressóricos, mas não é utilizado na prevenção de
id
pré-eclâmpsia.
é
Incorreta a alternativa B: vitamina D não é utilizada na prevenção de pré-eclâmpsia.

o
nã
o acido acetilsalicílico é a medicação utilizada na prevenção de pré-eclâmpsia em gestantes de alto risco para
desenvolver essa doença , como no caso de gestantes com hipertensão arterial crônica e gestação gemelar.
a
dv
pi
Có
Incorreta a alternativa D: dieta restritiva de sal não faz parte das medidas de prevenção de pré-eclâmpsia.
me
Já estudamos até aqui tópicos muito importantes sobre os distúrbios hipertensivos da gestação! Então, agora
que terminamos essa parte, permita-se respirar, tomar uma água, um café e voltar aqui daqui a alguns minutos!
Com a cabeça mais leve, vamos aprender sobre o diagnóstico e o tratamento hipertensão gestacional e pré-
eclâmpsia, tópicos que mais caem nas provas de Residência Médica!

MED
3. 5 DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO GESTACIONAL E PRÉ-ECLÂMPSIA
Atenção, Estrategista! Saber fazer o diagnóstico de hipertensão gestacional e das diferentes formas clínicas da
pré-eclâmpsia é fundamental para conseguir responder às questões sobre esse tema! Então, vamos lá?
Para o diagnóstico precoce dos distúrbios hipertensivos da gestação, é importante a realização cuidadosa de anamnese e exame físico,
uma vez que a maioria das gestantes é assintomática na fase inicial da doença.
m
O sinal comum entre hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia é a hipertensão arterial na gestação com aparecimento a partir de 20
semanas. Por isso, o primeiro passo para realizar o diagnóstico correto dessa doença é saber definir hipertensão arterial na gestação, como
co
veremos a seguir.
Na obstetrícia, definimos hipertensão arterial quando a

s.
pressão arterial sistólica (PAS) é igual ou superior a 140 mmHg ou
a pressão arterial diastólica (PAD) é igual ou superior a 90 mmHg,
medida com a paciente sentada com os pés apoiados no chão e
♥
eo
confirmada após 4 horas de repouso ou duas visitas consecutivas.

o
Se a PAS é maior ou igual a 160 mmHg ou a PAD é maior ou igual

ub
a 110 mmHg, espera-se apenas 15 minutos para confirmar a

ro
presença de hipertensão arterial. Lembre-se de que a fase V de

id
é
Korotkoff é empregada para definir a pressão arterial diastólica.

o
nã
a
dv
pi
Atenção, se a circunferência do braço é ≥ 33 cm, deve-se utilizar um manguito grande.

Có
me
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 em duas ocasiões, com intervalo de 4 horas

Hipertensão arterial OU
PAD ≥ 160 ou PAD ≥ 110 confirmada após 15 minutos.

MED
Anteriormente, considerava-se também critério diagnóstico de hipertensão arterial na gestação o aumento

adicional de 30 mmHg na PAS e 15 mmHg na PAD sobre a pressão basal da gestante, mesmo quando os valores
absolutos eram inferiores a 140/90 mmHg. Atualmente, esse critério não é mais utilizado, pois não houve
maiores desfechos adversos na gestação.
O edema na gestação, por sua vez, é sinal de alerta para um A proteinúria é diagnosticada na gestação quando há
possível desenvolvimento de PE, principalmente na presença de 300mg ou mais de proteína excretada pela urina no período de
inchaço de mãos e face. Além disso, o aumento de peso na gestante 24h. Esse critério diagnóstico pode ser determinado pelo exame
de mais de 1kg em uma semana também ajuda na identificação de de proteinúria de 24h maior ou igual a 300mg ( ou 0,3 g/24h);
m
edema na gestação. pela relação proteína/creatinina urinária maior ou igual a 0,3 mg/
Sendo assim, na presença de hipertensão e edema durante o mg ( ou 30 mg/mmol); pela relação albumina/creatinina maior ou
co
pré-natal, deve-se fazer investigação de proteinúria e alteração de igual a 8 mg/mmol; ou, ainda, pela presença de +2 (1g/L) ou mais
órgãos-alvo, por meio de exames laboratoriais, Dopplervelocimetria de proteína em amostra isolada de urina, na impossibilidade de
obstétrica e avaliação de sintomas sugestivos de gravidade. realizar-se os exames anteriores.
s.
Proteinúria de 24h ≥ 300mg
OU
Relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,3
♥
eo
Proteinúria OU
o
ub
Relação albumina/creatinina: ≥ 8 mg/mmol

ro
OU
Amostra isolada de urina ≥ +1 ou 1 g/L de proteína
id
é
o
nã
a
As relações proteína/creatinina e albumina/creatinina foram adicionadas recentemente aos

dv
pi
protocolos internacionais para definição de proteinúria na pré-eclâmpsia, tendo como vantagem o

Có
diagnóstico preciso de proteinúria apenas com a coleta de amostra isolada de urina. Fique atento, pois
isso tem caído nas provas de Residência!
me
Outros exames laboratoriais que devem ser solicitados quando há suspeita de pré-eclâmpsia são: hemograma completo, transaminases
(TGO e TGP), bilirrubinas, desidrogenase lática (DHL) ou esquizócitos, ureia, creatinina, ácido úrico e dopplervelocimetria obstétrica.

MED
Exames para investigação de pré-eclâmpsia
Proteinúria 24h ou relação proteína/creatinina
Ureia e creatinina
Hemograma completo
DHL ou esquizócitos
Transaminases e bilirrubinas
Ácido úrico
m
Dopplervelocimetria obstétrica
co
Alguns sintomas indicam gravidade da doença, por isso devem ser valorizados, são eles: cefaleia, epigastralgia, dor em hipocôndrio
direito, oligúria, alterações visuais, alteração do estado mental e convulsão.
SINTOMAS QUE INDICAM GRAVIDADE

s.
Cefaleia
Epigastralgia
♥
eo
Dor em hipocôndrio direito

o
ub
Oligúria
ro
Alterações visuais
id
é
Alteração do estado mental

o
nã
Convulsões
a
dv
pi
Diante da suspeita diagnóstica, pelo quadro clínico e laboratorial, classificamos o distúrbio hipertensivo da gestação em suas diferentes
Có
formas, conforme veremos a seguir. Antes disso, vamos treinar o que vimos até aqui!
me

MED
CAI NA PROVA
(PUC - SOROCABA – 2018) Na ‘carteirinha de pré-natal’ de Angelina, que é primigesta, observou-se as marcações abaixo relacionadas:
Assinale a alternativa CORRETA do que é possível concluir a partir dos dados abaixo:
m
co
A) Na primeira consulta (12 3/7 semanas) seria fundamental solicitar o exame dopplerfluxométrico placentário para avaliar a segunda onda
de invasão trofoblástica
B) Entre os exames desse pré-natal deveria ter sido incluído a sorologia para citomegalovírus (Imunoglobulinas do tipo G e M) porque a
s.
evolução clínica é compatível com esta infecção
C) Existem evidências clínicas compatíveis com macrossomia fetal, provavelmente por gemelaridade monozigótica monocoriônica
D) Com o objetivo de avaliar a razão do ganho de peso exagerado nas últimas consultas, é indicado solicitar Proteinúria de 24 horas na
consulta de 38 semanas.
♥
eo
o
ub
COMENTÁRIO
ro
id
é
Gestante com aumento dos níveis pressóricos desde 35 semanas, na consulta de 38 semanas apresenta PA 140/100 e edema de
membros inferiores, diagnóstico de hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia. Como a gestante já se encontra com 38 semanas, a conduta
o
nã
frente a um quadro suspeito de pré-eclâmpsia deve ser internação hospitalar, solicitação de exames para avaliar lesão em órgãos-alvo e
vitalidade fetal e programação de resolução da gestação.
a
dv
pi
Có
Incorreta a alternativa A: a gestante é de baixo risco então não necessitava, no início da gestação, de investigação complementar.
Incorreta a alternativa B: o quadro clínico é compatível com distúrbio hipertensivo da gestação e não citomegalovírus.
Incorreta a alternativa C: o quadro clínico é compatível com distúrbio hipertensivo da gestação e não gemelaridade.
me
o quadro clínico é compatível com distúrbio hipertensivo da gestação e deve-se solicitar proteinúria de 24h
Correta a alternativa D:
para investigar pré-eclâmpsia.

MED
(SUS - SP - 2015) Primigesta de 26 semanas apresentou PA = 150 x 90 mmHg em duas aferições, com intervalo de uma semana. Todas as
aferições anteriores estiveram entre 120 x 80 mmHg e 110 x 70 mmHg. Refere boa movimentação fetal e nega qualquer sintoma como
cefaleia, escotomas ou dor abdominal. A avaliação subsidiária obrigatória inclui, além da dosagem de proteinúria:
A) Bilirrubinas, ácido úrico, cálcio, ácido fólico e urina tipo I.

B) Urina tipo I, TGO, TGP, troponina, coagulograma e hemograma.
C) Coagulograma, DHL, creatinina, troponina e ácido úrico.
D) Creatinina, sódio, potássio, coagulograma, e bilirrubinas.
E) Transaminases, DHL, ácido úrico, creatinina e hemograma com plaquetas.
m
COMENTÁRIO
co
Incorreta a alternativa A: o ácido fólico não faz parte dos exames subsidiários solicitados na suspeita de pré-eclâmpsia.
Incorreta a alternativa B: urina tipo I, troponina e coagulograma não fazem parte dos exames subsidiários solicitados na suspeita de pré-
eclâmpsia.
Incorreta a alternativa C: coagulograma e troponina não fazem parte dos exames subsidiários solicitados na suspeita de pré-eclâmpsia.
s.
Incorreta a alternativa D: coagulograma não faz parte dos exames subsidiários solicitados na suspeita de pré-eclâmpsia.
transaminases, DHL, ácido úrico, creatinina e hemograma com plaquetas fazem parte dos exames
Correta a alternativa E:
subsidiários solicitados na suspeita de pré-eclâmpsia.
♥
eo
o
ub
(HIAE – 2015) Paciente de 38 anos, primigesta, veio à consulta pré-natal de 32 semanas com queixa de cefaleia e inchaço generalizado. No
ro
exame físico, observou-se altura uterina de 30 cm, batimentos cardíacos fetais de 150 bpm, pressão arterial de 140 x 95 mmHg e edema em
id
é
face, mãos e pés. Houve ganho de peso de 3 kg em 2 semanas. Em seu cartão de pré-natal, as medidas de pressão estiveram sempre em torno
o
de 110 x 80 mmHg. Podemos afirmar que:

nã
A) O ganho de peso está adequado ao período gestacional.

a
dv
Trata-se de um caso de hipertensão crônica associada à doença hipertensiva especificada gestação.

pi
B)
Trata-se de doença hipertensiva específica da gestação.
Có
C)
D) O edema generalizado é comum no terceiro trimestre da gestação devido à pressão ortostática.
me
COMENTÁRIO
Gestante de 32 semanas com aumento dos níveis pressóricos, cefaleia e edema generalizado, sem hipertensão arterial prévia. Suspeita-
se de distúrbio hipertensivo da gestação e deve-se investigar pré-eclâmpsia.

MED
Incorreta a alternativa A: o ganho de peso não está adequado; o ideal é ganhar entre 1-2 kg por mês e a gestante ganhou 3 kg em 2
semanas.
Incorreta a alternativa B: como a gestante não apresentava hipertensão arterial antes de 20 semanas, não se trata de um caso de
hipertensão arterial crônica.
como a gestante começou a apresentar hipertensão gestacional após 20 semanas, trata-se de doença
hipertensiva específica da gestação.
Incorreta a alternativa D: pode ocorrer edema de membros inferiores do terceiro trimestre, mas o edema generalizado deve ser investigado.
3.5.1 DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO GESTACIONAL
m
A hipertensão gestacional é definida, segundo a ACOG e a FIGO, por aumento dos níveis pressóricos (PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90
co
mmHg) em duas ocasiões, com intervalo de, pelo menos, 4 horas, a partir de 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa,
sem proteinúria ou disfunção de órgãos-alvo e que retorna ao normal depois do puerpério (12 semanas pós-parto).
s.
Hipertensão arterial (≥140/90mmHg) ≥ 20 semanas, que normaliza após o puerpério
E
♥
eo
Ausência de proteinúria
o
ub
E
ro
Ausência de disfunção de órgãos-alvo

id
é
Quando é observado hipertensão arterial no consultório médico a partir de 20 semanas, mas a pressão arterial não se mantem elevada
o
nã
nas medidas posteriores, chamamos de hipertensão gestacional transitória.

a
dv
pi
Có
3.5.1.1CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO GESTACIONAL
A hipertensão gestacional é considerada leve quando a PAS é < 160 mmHg e a PAD é < 110 mmHg e severa/grave quando a pressão
me
arterial ultrapassa esses valores.
Classificação da hipertensão gestacional
Hipertensão gestacional leve PA maior que 140/90 e menor que 160/110 mmHg
Hipertensão gestacional grave PA ≥ 160/110 mmHg

MED
Se, ao longo da gestação, ocorrer proteinúria ou lesão de mmHg ou aumento dos níveis de ácido úrico (acima de 5,2 mg/dl)
órgãos-alvo a gestante passa a ter o diagnóstico de pré-eclâmpsia. apresentam maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia.
Mais de 25 % dos casos de hipertensão gestacional antes de Caso a gestante permaneça hipertensa por mais de 12
34 semanas progridem para pré-eclâmpsia. Gestantes com semanas após o parto, ela é diagnosticada com hipertensão arterial
hipertensão gestacional antes de 34 semanas, PAS média > 135 crônica.
3.5.2 DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA
Atenção, Estrategista! Saber fazer o diagnóstico de pré-eclâmpsia é fundamental para que você consiga
m
responder adequadamente as questões sobre esse tema! Então, é necessário saber todos os critérios
co
diagnósticos na ponta da língua!
A pré-eclâmpsia se caracteriza por uma desordem se pré-eclâmpsia quando há hipertensão arterial associada à lesão
s.
multissistêmica progressiva, específica da gestação, que cursa com de órgãos-alvo materno ou disfunção uteroplacentária. Além disso,
aumento dos níveis pressóricos associado à proteinúria a partir de algumas gestantes podem não apresentar nem hipertensão arterial
20 semanas de gestação, em gestante previamente normotensa. e nem proteinúria e serem diagnosticadas com pré-eclâmpsia pelas
Na ausência de proteinúria, atualmente também considera- lesões de órgãos-alvo sem outra causa aparente.
♥
eo
o
ub
Pré-eclâmpsia
ro
Hipertensão arterial (≥140/90mmHg) ≥ 20 semanas

id
é
o
E
nã
Proteinúria
a
dv
pi
OU
Có
Lesão de órgãos-alvo materno

me
OU
Disfunção uteroplacentária

MED
3.5.2.1 QUADRO CLÍNICO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
As principais manifestações clínicas da pré-eclâmpsia são:

hipertensão arterial, proteinúria e edema, que surgem a partir Hipertensão
arterial
de 20 semanas de gestação. As manifestações clínicas geralmente
ocorrem no terceiro trimestre, mas, quando surgem mais
precocemente, há maior probabilidade de desfechos materno-fetal
adversos.
Proteinúria Edema
O edema, apesar de fazer parte da manifestação clínica
dessa doença não faz parte dos critérios diagnósticos.
m
co
3.5.2.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA PRÉ-ECLÂMPSIA
O diagnóstico de pré-eclâmpsia é feito quando há hipertensão pulmonar ou neurológica) ou disfunção uteroplacentária.

s.
arterial após 20 semanas de gestação ou no pós-parto, associada Sendo assim, quaisquer das seguintes disfunções de órgão-
à proteinúria. Na ausência de proteinúria, considera-se pré- alvo materno associadas a aumento dos níveis pressóricos após
eclâmpsia quando há hipertensão gestacional após 20 semanas e 20 semanas já faz o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo sem
disfunção de órgão-alvo materno (hematológica, hepática, renal, proteinúria:
♥
eo
o
ub
• Alterações hematológicas: trombocitopenia (plaquetas < 150.000 - 100.000/mm3), hemólise (DHL > 600UI/L), coagulação
ro
intravascular disseminada;
id
Insuficiência renal: creatinina sérica >1- 1,1 mg/dL ou duplicação da creatinina basal na ausência de outra doença renal;
é
•
• Disfunção hepática: elevação das transaminases 2 vezes o normal ou > 40 UI/L ou dor severa persistente em hipocôndrio
o
nã
direito ou epigástrio, sem outros diagnósticos;

• Edema pulmonar;
a
dv
pi
• Alterações neurológicas: cefaleia não responsiva à medicação e não explicada por outros diagnósticos, sintomas visuais
Có
(turvação visual ou escotomas persistentes ou cegueira), alteração do estado mental, derrame ou convulsão ( eclâmpsia).
me
Além disso, gestantes com sinais de disfunção uteroplacentária, associados ao aumento dos níveis pressóricos após 20 semanas,
também recebem o diagnóstico de pré-eclâmpsia, independentemente de apresentarem proteinúria ou outras lesões de órgãos-alvo. Os
sinais de disfunção placentárias são:
• Restrição de crescimento fetal: peso fetal < percentil 10

• Alteração do Doppler da artéria umbilical: IP > 95, diástole ausente ou reversa
• Descolamento prematuro de placenta
• Morte fetal

MED
O acido úrico eleva-se precocemente na pré-eclâmpsia e pode estar relacionado à disfunção renal, por isso pode
ajudar no diagnóstico precoce dessa doença quando seus valores são superiores a 6 mg/dL, ainda que não faça parte dos
critérios diagnósticos da pré-eclâmpsia.
Os critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia estão resumidos no organograma a seguir:
HIPERTENSÃO ARTERIAL
> 20 semanas de gestação
≥ 140/90 mmHg
m
E
co
DISFUNÇÃO
PROTEINÚRIA DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS-ALVO
OU OU UTEROPLACENTÁRIA
≥ 300 mg/24h, relação prot/creat hematológica, hepática, renal,
restrição de crescimento fetal,
≥ 0.3 mg/dL pulmonar ou neurológica
alteração doppler, morte fetal
s.
- Cefaléia
- Creatinina sérica > 1,1
3
- Plaquetas < 150.000 mm - Transaminases 2x - Turvação visual escotomas,
mg/dL - Edema Pulmonar
- Dor hipocôndrio direito
♥
- DHL > 600 UI/L cegueira

eo
- Duplicação da creatinina
- CIVD - Epigastralgia - Alterção do estado mental
o
basal
- Derrame ou convulsão
ub
ro
id
Fique atento!
é
o
As sociedades internacionais (ACOG, FIGO e ISSHP), desde 2013, não consideram mais obrigatória a presença
nã
de proteinúria para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, como acabamos de aprender. Basta ocorrer hipertensão arterial
a
na presença de disfunção de órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária para constituir-se pré-eclâmpsia. A FMUSP,

dv
pi
porém, ainda considera obrigatória a presença de proteinúria e edema para esse diagnóstico.
Có
me
3.5.2.3 CLASSIFICAÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA QUANTO À GRAVIDADE
A pré-eclâmpsia pode ser classificada como pré-eclâmpsia com sinais de gravidade ou sem sinais de gravidade, a depender dos sinais
e sintomas que acompanham essa doença, assim como dos exames laboratoriais e ultrassonográficos dessa gestante.

MED
Classificação da pré-eclâmpsia quanto à gravidade
Pré-eclâmpsia grave ● Hipertensão arterial grave (PAS ≥ 160mmHg e PAD ≥ 110 mmHg) não responsiva a tratamento.
ou com sinais de OU
gravidade ● Presença de sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária.
Pré-eclâmpsia não ● Hipertensão arterial leve (PA < 160/110 mmHg).

grave ou sem sinais E
de gravidade ● Ausência de sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária.
A pré-eclâmpsia é considerada grave quando a gestante apresenta hipertensão arterial grave (PAS ≥ 160mmHg e PAD ≥ 110 mmHg)
não responsiva a tratamento OU sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária:
m
co
• Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mm3).
• Insuficiência renal (creatinina sérica > 1- 1,1 mg/dL ou uma duplicação da creatinina basal na ausência de outra doença
renal).
• Disfunção hepática (elevação das transaminases para duas vezes o normal ou maior de 40 UI/L. dor severa persistente em
s.
hipocôndrio direito ou epigástrio, náuseas e vômitos sem outros diagnósticos).
• Edema pulmonar.
• Cefaleia intensa (não responsiva à medicação e não explicada por outros diagnósticos), sintomas visuais (turvação visual,
♥
fotofobia, escotomas, cegueira temporária).

eo
o
• Disfunção uteroplacentária (restrição fetal severa, alterações dopplervelocimétricas ou morte fetal).

ub
ro
id
é
Atenção, Estrategista!
o
nã
Nível alto de proteinúria não é mais critério de gravidade para pré-eclâmpsia. Sendo assim, uma vez
confirmada a proteinúria, não há necessidade de ficar repetindo o exame. Além disso, oligúria também não faz mais
a
dv
pi
parte dos critérios de gravidade para pré-eclâmpsia para diversas instituições, porém, a FMUSP ainda considera
Có
proteinúria ≥5g/24h e oligúria <400mL/24h critérios para pré-eclâmpsia grave. fique atento!
Repara que os únicos critérios que indicam gravidade e que são diferentes dos critérios diagnósticos para pré-eclâmpsia são
a hipertensão arterial grave e os níveis plaquetários ( 150 mil para o diagnóstico de PE e 100 mil para o diagnóstico de PE grave).
me
E não esqueça, Estrategista: todo quadro de iminência de eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP é também pré-eclâmpsia
grave!
Para considerarmos PE sem sinais de gravidade, a paciente não pode ter nenhuma lesão em órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária
e a PA precisa ser < 160 /110 mmHg. São os casos em que o diagnóstico de PE se dá apenas por aumento dos níveis pressóricos ≥ 20 semanas
e proteinúria.

MED
A figura a seguir resume todos os critérios de pré-eclâmpsia grave:
PA ≥ 160/110 mmHg não

PRÉ-ECLÂMPSIA Edema pulmonar
responsiva a tratamento
GRAVE
Cefaleia (não responsiva a

medicação) ou sintomas Plaquetas < 100.000 mm3
visuais
Insuficiência renal Disfunção hepática
m
Creatinina > 1,1 mg/dL ou 2x

basal ou oligúria co
Restrição fetal severa, alterações
Dopplervelocimétricas ou morte
Transaminases 2x/normal ou dor
severa em hipocôndrio direito ou
s.
fetal epigástrio, náuseas e vômitos
Essa classificação, embora muito utilizada na prática obstétrica, tem sido desestimulada pelas comunidades internacionais, pois a pré-
♥
eo
eclâmpsia pode se deteriorar rapidamente sem aviso prévio e o fato da paciente ter sido previamente classificada com pré-eclâmpsia sem
o
sinais de gravidade pode atrasar o tratamento urgente dessa paciente. Além disso, tem-se optado por não utilizar o termo “pré-eclâmpsia
ub
leve”, uma vez que, mesmo sem sinais de gravidade, a pré-eclâmpsia exige cuidados especiais durante toda a gestação.
ro
id
é
o
nã
3.5.2.4 CLASSIFICAÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA QUANTO AO TEMPO DE SURGIMENTO

a
A pré-eclâmpsia pode ser classificada em precoce ou tardia, no doppler das artérias uterinas, pouco comprometimento fetal e
dv
pi
a depender do tempo de surgimento dos sintomas. resultados maternos-fetais mais favoráveis.

Có
A pré-eclâmpsia é considerada precoce quando surge antes Lembre-se de que na ocorrência de pré-eclâmpsia antes de
de 34 semanas e ocorre em 10% dos casos. Na pré-eclâmpsia 20 semanas de gestação deve-se suspeitar de mola hidatiforme
me
precoce geralmente há alterações dopplervelocimétricas das completa ou parcial e, mais raramente, triploidia de origem não
artérias uterinas, restrição de crescimento fetal e pior prognóstico molar. A pré-eclâmpsia é uma complicação grave das doenças
materno e fetal. Esses casos são os previníveis com o uso de aspirina trofoblásticas gestacionais, causada pela acentuada hiperplasia
profilática. trofoblástica, efeito da gonadotrofina sobre os ovários (cistos teca-
Já a pré-eclâmpsia tardia surge após 34 semanas e é luteínicos) e níveis séricos elevados de hCG total.
responsável por 90% dos casos. Nessas gestantes, há pouca alteração

MED
Classificação da pré-eclâmpsia quanto ao tempo de surgimento
Pré-eclâmpsia Antes de 34 Alteração do doppler das artérias uterinas, restrição de crescimento fetal e
precoce semanas pior prognóstico materno e fetal
Pré-eclâmpsia Após 34
Menor comprometimento fetal e melhores resultados materno-fetais
tardia semanas
Agora que você finalmente aprendeu como faz o diagnóstico de PE, veja como o isso é cobrado nas provas de Residência Médica!
m
CAI NA PROVA
co
(SP - Universidade de São Paulo - USP 2022) Mulher; 22 anos, G2P1 (1 PN) em seguimento no pré-natal com 33 semanas de gestação pelo
ultrassom. Comparece no centro obstétrico com queixa de contrações uterinas há 2 horas, nega perdas vaginais e refere boa movimentação
fetal. Ao exame: bom estado geral, pressão arterial: 160 x 110 mmHg. Abdome: gravídico, AU: 32cm, dinâmica: ausente e BCF: 150 bpm.
s.
Cardiotocografia: feto ativo.
Exames laboratoriais: urina tipo 1: proteinúria ausente, creatinina: 0,7 mg/dL. Hemoglobina: 13,2 g/dL. Plaquetas: 233.000 mm³. Bilirrubina
total: 0,6 mg/dL. Transaminase oxalacética (TGO): 26 U/L.
♥
eo
Qual o diagnóstico mais adequado neste momento?

o
ub
A) Hipertensão transitória.
ro
B) Pré-eclâmpsia.
id
Hipertensão arterial crônica.

é
C)
D) Hipertensão gestacional.
o
nã
COMENTÁRIOS:
a
dv
pi
Có
Incorreta a alternativa A: a hipertensão transitória não cursa com hipertensão arterial grave, ≥ 160/110 mmHg.
Incorreta a alternativa B: para o diagnóstico de pré-eclâmpsia temos que ter, além do aumento dos níveis pressóricos, proteinúria ou lesão
de órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária.
me
Incorreta a alternativa C: para o diagnóstico de hipertensão arterial crônica devemos ter aumento dos níveis pressóricos antes de 20
semanas.
estamos diante de uma gestante de 33 semanas com aumento dos níveis pressóricos, sem proteinúria, sem
disfunções de órgãos-alvo, sendo assim o diagnóstico é de hipertensão gestacional.

MED
(SP - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP 2021) Para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, segundo a classificação dos distúrbios
hipertensivos na gestação proposta pela Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gestação (ISSHP), a presença de:
A) proteinúria não é obrigatória.

B) edema é obrigatório.
C) hipertensão não é obrigatória.
D) plaquetopenia é obrigatória.
COMENTÁRIOS:
a proteinúria não é obrigatória para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, se houver disfunção de órgãos alvo ou
Correta a alternativa A:
alteração uteroplacentária associada a hipertensão arterial acima de 20 semanas já temos o diagnóstico de
m
pré-eclâmpsia.
co
Incorreta a alternativa B: edema não faz parte dos critérios diagnóstico de pré-eclâmpsia
Incorreta a alternativa C: hipertensão arterial após 20 semanas é um critério obrigatório para o diagnóstico de pré-eclâmpsia.
Incorreta a alternativa D: plaquetopenia não é um critério obrigatório para o diagnóstico de pré-eclâmpsia.
s.
(SP - Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE 2021) É considerado fator de gravidade na pré-eclâmpsia:
A) plaquetopenia inferior a 210.000/mm³.

♥
eo
B) nivel sérico de creatinina maior que 1,1 mg/dL.

o
ub
C) dor persistente em baixo ventre.

ro
D) proteinúria maior que 500 mg em 24h.

E) pressão diastólica igual ou maior que 100 mmHg.
id
é
o
nã
COMENTÁRIOS:
a
dv
pi
Alternativa “a” incorreta: plaquetas abaixo de 100.000 são um critério de gravidade

Có
Alternativa “b” correta: valores superiores a 1,1 de creatinina são um critério de gravidade.
me
Alternativa “c” incorreta: dor em hipocôndrio direito é um critério de gravidade.

Alternativa “d” incorreta: a proteinúria superior a 5g em 24 horas era considerado critério de gravidade, porém não é mais. Apenas o
HCFMUSP considera esse critério.
Alternativa “e” incorreta: níveis superiores a 160x110 mmHg são critério de gravidade.

MED
(GO - Universidade Federal de Goiás - UFG 2021) Leia o caso clínico a seguir.
Paciente com 33 semanas de idade gestacional apresentando cefaleia e dor epigástrica. Pressão arterial de 170 x 110 mmHg em duas medidas
distintas após repouso. Níveis pressóricos anteriores normais. Proteinúria de 2 g em urina de 24 horas. Presença de plaquetopenia e aumento
de enzimas hepáticas.
Nesse caso, o diagnóstico é:
A) eclâmpsia.
B) hipertensão arterial crônica.
C) pré-eclâmpsia grave.
D) pré-eclâmpsia leve.
COMENTÁRIOS:
m
co
Alternativa “a” incorreta: a eclampsia se caracteriza por convulsões tônico-clonicas generalizadas associadas a síndromes hipertensivas
gestacionais.
Alternativa “b” incorreta: como os níveis pressóricos se elevaram após as 20 semanas de gestação, não podemos falar em hipertensão
arterial crônica.
s.
devido à pressão superior a 160x110mmg e pelas alterações de plaquetas e enzimas hepáticas, trata-se de
Alternativa “c” correta:
um quadro de pré-eclampsia grave.
Alternativa “d” incorreta: como foi explicado no item anterior, trata-se de um caso com critérios de gravidade.
♥
eo
o
ub
ro
(AMP – 2020) A doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) é uma das complicações mais frequentes da gravidez. Embora de
prognóstico favorável nos casos leves, suas formas mais graves, como a eclâmpsia e a síndrome HELLP, constituem-se numa das principais
id
é
causas de morbidade e mortalidade materna e perinatal. Analise as assertivas abaixo. I. A DHEG caracteriza-se pela presença de hipertensão
o
arterial, edema e/ou proteinúria a partir de 18 semanas de gestação, em pacientes previamente normotensas. II. Define-se hipertensão
nã
arterial quando a pressão arterial sistólica é igual ou superior a 130mmHg e/ou a pressão arterial diastólica é igual ou superior a 80mmHg,
a
adotando-se como pressão arterial diastólica a fase V de Korotkoff (desaparecimento do som) com a paciente sentada, sendo essas medidas
dv
pi
confirmadas após 4 horas de repouso. III. Considera-se proteinúria patológica a presença de 100mg de proteínas excretadas na urina coletada
Có
durante 24 horas. IV. A gestante de risco para DHEG pode ser identificada pela presença de fatores epidemiológicos e clínicos. A maioria dos
casos (75%) ocorre em mulheres nulíparas. V. Classicamente, os estudos epidemiológicos demonstram maior distribuição de casos de DHEG
me
nos extremos reprodutivos da vida da mulher, ou seja, abaixo dos 18 e acima dos 40 anos. Estão corretas apenas as alternativas
A) I e III.
B) I e IV.
C) II e IV.
D) III e V.
E) IV e V.

MED
COMENTÁRIO
I. A DHEG caracteriza-se pela presença de hipertensão arterial, edema e/ou proteinúria a partir de 18 semanas de gestação, em pacientes
previamente normotensas. INCORRETA, pois a pré-eclâmpsia ocorre a partir de 20 semanas e não 18 semanas.
II. Define-se hipertensão arterial quando a pressão arterial sistólica é igual ou superior a 130mmHg e/ou a pressão arterial diastólica é
igual ou superior a 80mmHg, adotando-se como pressão arterial diastólica a fase V de Korotkoff (desaparecimento do som) com a paciente
sentada, sendo essas medidas confirmadas após 4 horas de repouso. INCORRETA, pois a hipertensão arterial caracteriza-se por PA
≥140/90 mmHg.
III. Considera-se proteinúria patológica a presença de 100mg de proteínas excretadas na urina coletada durante 24 horas. INCORRETA, pois
considera-se proteinúria quando a proteína de 24h é ≥ 300mg.
m
IV. A gestante de risco para DHEG pode ser identificada pela presença de fatores epidemiológicos e clínicos. A maioria dos casos (75%)
ocorre em mulheres nulíparas. CORRETO, a maioria dos casos de pré-eclâmpsia ocorre em nulíparas.
co
V. Classicamente, os estudos epidemiológicos demonstram maior distribuição de casos de DHEG nos extremos reprodutivos da vida da
mulher, ou seja, abaixo dos 18 e acima dos 40 anos. CORRETO, a maioria dos casos de pré-eclâmpsia ocorrem em mulheres nos extremos
reprodutivos.
s.
Portanto, está correta a alternativa E.
Correta a alternativa E.
♥
eo
o
ub
3.5.3 DIAGNÓSTICO DE ECLÂMPSIA

ro
id
A eclâmpsia é a complicação mais severa da pré-eclâmpsia, aspirativa.

é
caracterizada por convulsões tônico-clônicas generalizadas na O diagnóstico de eclâmpsia é eminentemente clínico,

o
nã
ausência de outras causas, como epilepsia, aneurisma e isquemia com presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas, mas
cerebral ou uso de drogas, podendo ser diagnosticada antes, raramente pode manifestar-se com convulsões focais ou síndrome
a
dv
pi
durante ou após o parto. Essa doença é uma importante causa de HELLP. Algumas vezes, a eclâmpsia pode surgir mesmo antes do
Có
morte materna e está associada à hipóxia, trauma e pneumonia diagnóstico de pré-eclâmpsia.

me
3.5.3.1 QUADRO CLÍNICO
Atenção, Estrategista! Todo quadro de crise convulsiva na gestação, na ausência de outras causas, como
epilepsia, aneurisma, isquemia cerebral ou uso de drogas, deve ser tratado como eclâmpsia até que se prove o
contrário, independentemente de haver hipertensão arterial e proteinúria associada.

MED
As convulsões tônico-clônicas generalizadas caracterizam-se Durante a convulsão, geralmente, ocorre bradicardia fetal,
por perda da consciência, rigidez em braços, pernas, peito e costas. que se recupera após o episódio, e o feto mantém taquicardia,
Após alguns minutos, os músculos começam a tremer e a paciente desacelerações e diminuição da variabilidade após o quadro
contorce-se por um a dois minutos. A língua pode ser mordida e convulsivo.
expectoração espumosa e com sangue pode sair pela boca. Em Na maioria das vezes, a convulsão é precedida de sinais
seguida, ocorre a fase pós-ictal, quando os movimentos terminam clínicos que chamamos de iminência de eclâmpsia: cefaleia frontal
e a mulher fica em sono profundo e vai acordando gradualmente. ou occipital persistente, turvação visual, escotomas, fotofobia,
Podem ocorrer, também, convulsões focais ou multifocais e coma, alteração do estado mental e hiperreflexia, epigastralgia ou dor
mas essas manifestações são menos comuns. em hipocôndrio direito.
m
co
Quadro clássico de iminência de eclâmpsia: cefaleia, turvação visual e epigastralgia.
s.
As complicações mais frequentes da eclâmpsia são: hemorragia cerebral, edema agudo de pulmão, insuficiência respiratória ou renal e
coagulopatias. As principais complicações fetais são hipóxia secundaria à convulsão e descolamento prematuro de placenta.
♥
eo
o
3.5.3.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ub
ro
Diante de um quadro de convulsão na gestação a partir de 20 semanas, até que se prove o contrário, deve-se pensar primeiramente
em eclâmpsia.
id
é
Os diagnósticos diferenciais da eclâmpsia são: acidente vascular cerebral, tumores e abscessos cerebrais, encefalopatia hipertensiva,
o
feocromocitoma, epilepsia, hipoglicemia, hipocalemia, intoxicação hídrica, meningite e púrpura trombocitopênica trombótica.
nã
a
dv
CAI NA PROVA
pi
Có
(SP - Faculdade de Medicina do ABC 2021) Paciente G4P2A1, IG 37 semanas, em seguimento no pré-natal de alto risco devido a hipertensão
arterial sistêmica, desde a 27a semana em uso de alfa metildopa1g/dia. Compareceu ao pronto atendimento com queixa de dor em região
me
epigástrica, cefaleia e turvação visual. Ao exame: discretamente torporosa, pressão arterial = 160 x 110 mmHg, hiperreflexia patelar, com
aumento de área reflexógena. AU = 35cm; DU = ausente; batimento cardíaco fetal = 120 batimentos/minuto. Qual o diagnóstico?
A) Restrição de crescimento intrauterino

B) Hipertensão arterial crônica
C) Crise de hiperglicemia materna
D) Iminência de eclampsia

MED
COMENTÁRIOS:
Alternativa “a” incorreta: a altura uterina de 35 cm é compatível com uma gestação de 37 semanas, não havendo indicativo de restrição
de crescimento.
Alternativa “b” incorreta: a paciente já tinha o diagnóstico prévio de hipertensão arterial crônica. Nesse momento, a manifestação clínica
é de uma iminência de eclampsia.
Alternativa “c” incorreta: além da paciente não ser diabética, no caso de uma hiperglicemia, se a paciente apresentasse sintomas, seriam
associados a uma cetoacidose diabética. Essa condição se caracteriza por náuseas, vômitos, dor abdominal, fraqueza e às vezes confusão
mental.
Alternativa “d” correta: a paciente apresenta a tríade clássica da iminência de eclampsia: cefaleia, epigastralgia e alterações visuais.
m
co
(SP - Universidade Estadual de Campinas - Unicamp 2021) Discursiva
Mulher, 25a, G2A1, 34 semanas e 5 dias, comparece à Unidade de Emergência com cefaleia nucal, escotomas cintilantes, hiper-reflexia. PA=
170X110 mmHg persistente. Recebeu como tratamento imediato 4g de sulfato de magnésio e anti-hipertensivo, com estabilização clínica.
s.
Hb= 11,1mg/dL, Ht= 33%, Plaquetas 180.000 mm3, exame sumário de urina sem alterações, glicemia de jejum= 90mg/dL, AST= 35 U/L,
ALT= 32 U/L, proteinúria= 150 mg/24h, creatinina= 0,8 mg/dl. Ultrassonografia obstétrica: peso fetal estimado no percentil 2, ILA= 40 mm e
Doppler normal.
♥
eo
O DIAGNÓSTICO É:
o
ub
Resposta: O diagnóstico da paciente é de uma IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA, já que a paciente apresenta cefaleia, escotomas, hiperreflexia
ro
e aumento dos níveis pressóricos.

id
é
o
nã
3.5.4 DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME HELLP

a
dv
pi
Hemólise
A síndrome HELLP caracteriza-se pelo quadro de hemólise,
Có
aumento das enzimas hepáticas e plaquetopenia, sendo uma

das formas mais severas da pré-eclâmpsia, com altas taxas de
me
morbimortalidade materna e fetal. Essa síndrome ocorre com mais

Síndrome
frequência no terceiro trimestre e no puerpério. O nome “HELLP” HELLP
é um mnemônico em inglês das alterações que ocorrem nessa
Aumento
síndrome: HE= Hemólise, EL= aumento das enzimas hepáticas Plaquetopenia
das enzimas
(enzime of liver) LP= plaquetopenia ( low platelets). hepáticas

MED
A hemólise dá-se pela lesão endotelial que leva à destruição células hepáticas ou hemorragia periportal. A TGP é a enzima mais
eritrocitária quando o sangue passa pelos capilares alterados. Os sensível e específica para lesões hepáticas. Vale lembrar que a TGO
sinais laboratoriais de hemólise são desidrogenase láctica (DHL) está presente em outros órgãos, como o coração e os rins.
aumentada e aumento dos esquizócitos. A plaquetopenia, por sua vez, deve-se pelo aumento da
A elevação das enzimas hepáticas (TGO e TGP) ocorre pelo agregação plaquetária no tecido endotelial lesado.
vasoespasmo nos vasos hepáticos com consequente necrose das
3.5.4.1 QUADRO CLÍNICO
Os principais sintomas da síndrome HELLP são: dor em Os fatores de risco para desenvolver síndrome HELLP são:
hipocôndrio direito e epigástrio, mal-estar geral, náuseas e pele branca, mais de 25 anos, multíparas, hipertensão arterial
m
vômitos. É importante lembrar que a hipertensão e a proteinúria crônica, presença de quadro de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. A
co
podem estar ausentes ou serem apenas ligeiramente anormais, por morbimortalidade materno-fetal é muito elevada nessa síndrome,
isso recomenda-se avaliação laboratorial para todas as gestantes chegando próximo de 30%.
com alguns desses sintomas.
s.
FATORES DE RISCO PARA SÍNDROME HELLP
Pele branca
> 25 anos
♥
eo
o
Multíparas
ub
ro
HAS crônica
id
Presença de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia

é
o
nã
a
dv
3.5.4.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SÍNDROME HELLP

pi
Có
O diagnóstico da síndrome HELLP é laboratorial e feito por meio dos seguintes critérios:
me
H - hemólise: DHL > 600UI/L, esquizócitos.

EL - elevação das enzimas hepáticas (enzime of liver): 2 vezes o nível superior.
LP - plaquetopenia (low platelets): plaquetas < 100.000/mm3.
Vale lembrar que outros critérios diagnósticos também podem ser considerados. A hemólise pode ser caracterizada também pela
presença de esquizócitos (fragmento irregular ou em forma de capacete, de mordida ou triângulo) e da disfunção hepática, pelo aumento da
bilirrubina total (> 1,2 mg%).

MED
A síndrome HELLP é chamada de completa quando os três descolamento prematuro de placenta, insuficiência renal, edema
critérios diagnósticos laboratoriais estão presentes e parcial quando agudo de pulmão, hemorragia intracraniana e descolamento de
estão presentes apenas dois deles. retina. O hematoma/rotura hepática é uma das complicações
A trombocitopenia é a principal e mais precoce alteração mais temidas na síndrome HELLP e manifesta-se por dor súbita em
encontrada. [NC1] Quanto menor a quantidade de plaquetas, hipocôndrio direito, ascite, hipotensão e choque. O diagnóstico é
maior a gravidade dessa patologia. feito por exame de imagem (ultrassom, tomografia ou ressonância
As principais complicações relacionadas a essa síndrome são: de abdome).
coagulação intravascular disseminada, hematoma/rotura hepática,
3.5.4.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
m
Os principais diagnósticos diferenciais da síndrome HELLP hemólise microangiopática associada à insuficiência renal. Há
co
são: esteatose hepática aguda da gravidez, hepatites, síndrome trombocitopenia grave e elevação de DHL, mas as transaminases
hemolítico-urêmica e púrpura trombocitopênica trombótica. não costumam alterar-se. Essa doença geralmente ocorre no
Saber diferenciar essas patologias é importante e vem sendo primeiro e segundo trimestres, diferenciando-se da síndrome
cobrado nas provas de Residência Médica. Então, fique ligado! HELLP que ocorre mais no terceiro trimestre.
s.
A esteatose hepática pode apresentar-se com náuseas, A púrpura trombocitopênica trombótica caracteriza-se por
vômitos, dor abdominal, mal-estar, poliúria, polidipsia, icterícia, trombocitopenia, febre, alterações neurológicas, insuficiência renal
colúria, encefalopatia, hipertensão, mas geralmente está associada e anemia hemolítica.
♥
eo
a CIVD e hipoglicemia grave, complicações pouco frequentes na As hepatites virais são a causa mais frequente de icterícia na
o
síndrome HELLP. gravidez, podendo desenvolver-se em qualquer fase da gestação.

ub
Já na síndrome hemolítico-urêmica, observa-se

ro
id
é
Esteatose hepática Icterícia, colúria, encefalopatia, CIVD e hipoglicemia

o
grave
nã
a
Hemólise microangiopática e insuficiência renal,

dv
pi
Síndrome hemolítico-urêmica
transaminases normais
Có
Trombocitopenia, febre, alt. neurológicas, insuf. renal

Purpura trombocitopênica trombótica
e anemia hemolítica
me
Hepatites virais Icterícia e febre, sem anemia e sem insuficiência renal

MED
Agora, vamos resolver algumas questões?
CAI NA PROVA
(SP - Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP 2021) A síndrome HELLP acontece nos casos graves de pré-eclâmpsia e de eclâmpsia,
quando associados à hemólise, à elevação das enzimas hepáticas e à plaquetopenia. Acerca da fisiopatologia dessa síndrome, assinale a
alternativa correta.
A) Lesões endoteliais ativam plaquetas, induzindo a agregação e a formação de trombos. Tal processo leva ao consumo exacerbado das
plaquetas, culminando em trombocitopenia de consumo.
B) O aumento da permeabilidade vascular é o principal evento relacionado à elevação de enzimas hepáticas.
m
C) A permeabilidade vascular aumentada favorece o extravasamento de hemácias e plaquetas para o terceiro espaço e esse processo
determina a plaquetopenia e a hemólise.
co
D) A plaquetopenia associada ao consumo de fibrina e aos fatores de coagulação nos capilares sobrecarrega o fígado e, por isso, há elevação
das enzimas hepáticas.
E) A vasodilatação determinada por intensa resposta inflamatória causa lesão endotelial, que, por sua vez, ativa a cascata da coagulação e
a passagem das hemácias pelas redes de fibrina, causando hemólise.
s.
COMENTÁRIOS
♥
eo
o
Alternativa “a” correta: a lesão endotelial ativa a função plaquetária que passa a ser consumida.
ub
ro
Alternativa “b” incorreta: a elevação das enzimas hepáticas ocorre pelo vasoespasmo da circulação portal, levando à necrose das células
id
hepáticas, com elevação de transaminases.

é
Alternativa “c” incorreta: o aumento da permeabilidade vascular não permite a passagem das células sanguíneas para o terceiro espaço.
o
nã
A lesão endotelial e a adesão plaquetária são responsáveis pela hemólise microangiopática, que se manifesta por níveis elevados de
desidrogenase láctea (DHL) e pela presença de esquizócitos, esferócitos e reticulócitos no sangue periférico.
a
dv
Alternativa “d” incorreta: a elevação de transaminases ocorre pelo vasoespasmo da circulação periportal.
pi
Alternativa “e” incorreta: acredita-se que as alterações inflamatórias e endoteliais sejam uma consequência da invasão trofoblástica
Có
inadequada. A lesão endotelial promove a diminuição das prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclinas – PGI2) e a ativação plaquetária
leva a um aumento das prostaglandinas vasoconstritoras (tromboxano – TXA2). Ocorre um vasoespasmo generalizado e não uma
me
vasodilatação.
(MT - Universidade Federal do Mato Grosso - UFMT 2021) A síndrome HELLP é uma entidade clínica que pode ocorrer na pré-eclâmpsia ou
na eclâmpsia. Sobre essa síndrome, marque a afirmativa correta.
A) O exame TGP é menos sensível que o TGO para indicar lesão hepática.
B) A HELLP associa-se à hemólise microangiopática, queda dos níveis das enzimas hepáticas e plaquetopenia.
C) A necrose das células hepáticas provoca a queda das enzimas TGO e TGP.
D) A lesão hepática classicamente descrita na síndrome HELLP é a necrose hemorrágica periportal.

MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa “A”: A TGP é a enzima mais sensível e específica para lesões hepáticas. Vale lembrar que a TGO está presente em
outros órgãos, como o coração e os rins.
Incorreta a alternativa “B”: na HELLP há lesão hepatocitária e aumento das enzimas hepáticas.
Incorreta a alternativa “C”: a necrose de hepatócitos gera o aumento das enzimas hepáticas.
o achado anatomopatológico hepático mais frequente na HELLP, é a necrose hemorrágica periportal,

Correta a alternativa “D”:
devido à lesão endotelial, obstrução dos capilares sinusoidais pelos agregados plaquetários e de fibrina.
(SES - DF – 2020) Uma gestante com 35 semanas de idade gestacional dá entrada no pronto atendimento obstétrico com queixa de cefaleia
m
intensa e ""visão embaçada"". Notou ainda que vem urinando pouco ao longo dos últimos dois dias. Ao exame, não há dinâmica uterina,
co
BCF = 90 bpm, e o colo é grosso, pérvio para uma polpa digital ao toque vaginal. Apresenta PA = 160 mmHg x 110 mmHg em duas aferições,
frequência cardíaca = 102 bpm, frequência respiratória = 20 ipm e SatO₂ = 97% em ar ambiente. Amostra isolada de urina com 3+ de
proteinúria. Considerando esse caso clínico e os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. Caso os exames complementares
evidenciassem esquizócitos, LDH > 600 UI/L, AST > 70 UI/L e plaquetas < 160.000/mm³, estaria confirmada a síndrome de HELLP.
s.
A) CERTO
B) ERRADO
♥
eo
COMENTÁRIO
o
ub
O diagnóstico de síndrome HELLP é feito por meio dos seguintes critérios: plaquetopenia < 100.000x109/L; desidrogenase láctica (DHL)
ro
> 600UI/L; e TGO/TGP duas vezes mais o nível superior da normalidade. Outros critérios diagnósticos também podem ser considerados:
id
é
esquizócitos e a disfunção hepática pelo aumento da bilirrubina total. Por isso, a afirmativa da questão está errada, uma vez que os critérios
o
diagnósticos envolvem plaquetas < 100.000x109/L e não < 160.000x109/L. Então a resposta é a alternativa B.
nã
a
Correta a altermativa B.
dv
pi
Có
(IAMSPE - 2018) Com relação à síndrome de HELLP, é CORRETO afirmar que:

me
A) Se caracteriza por surgimento de hemólise, diminuição das enzimas hepáticas e plaquetopenia em gestante com Doença Hipertensiva
Específica da Gestação (DHEG).
B) Entre as alterações eritrocitárias, pode-se observar em sangue periférico a presença de esquizócitos também conhecidos como "células
em capacete".
C) Os melhores critérios laboratoriais para seu diagnóstico são aspartato aminotransferase = 40 UI/L e proteinúria > 300 mg/24h.
D) Apresenta achados laboratoriais muito diferentes da púrpura trombocitopênica trombótica.
E) A diminuição de bilirrubina total e da desidrogenase láctica (DHL) são critérios diagnósticos.

MED
COMENTÁRIO
Incorreta a alternativa A: na síndrome HELLP, ocorre o aumento das enzimas hepáticas e não sua diminuição.
Correta a alternativa B: a hemólise pode ser diagnosticada pela presença de esquizócitos.
Incorreta a alternativa C: a proteinúria não faz parte do diagnóstico da síndrome HELLP.

Incorreta a alternativa D: na síndrome HELLP ocorre aumento da bilirrubina total e do DHL.
m
3.5.5 DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA
Se a gestante com hipertensão arterial crônica apresentar, a partir de 20 semanas, proteinúria, outras lesões de órgãos-alvo ou
co
disfunção uteroplacentária, ela está desenvolvendo pré-eclâmpsia superajuntada ou sobreposta à hipertensão arterial crônica. A necessidade
de aumento ou introdução de novos anti-hipertensivos após 20 semanas também configura o diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta para
alguns protocolos.
s.
Pré-eclâmpsia sobreposta

♥
eo
E
o
ub
(após 20 semanas)
ro
Proteinúria
id
é
OU
o
nã
Lesão de órgãos-alvo materno

a
dv
OU
pi
Có
me
A pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica ocorre em 25 % das gestantes com hipertensão arterial crônica,
principalmente na presença de doença renal. Há maior chance de complicações maternas e fetais, tanto decorrentes da pré-eclâmpsia como
devido à hipertensão arterial crônica. Por isso, essas gestantes precisam ser acompanhadas de perto, muitas vezes em ambiente hospitalar.
Agora que aprendemos a fazer o diagnostico de pré-eclâmpsia e todas as suas diferentes formas clínicas,
vamos ver como isso é cobrado nas provas de Residência médica?

MED
CAI NA PROVA
(USP – 2017) Paciente de 32 anos, primigesta com idade gestacional de 35 semanas (compatível com o primeiro ultrassom), procura o pronto-
socorro com queixa de diminuição da movimentação fetal há 1 dia. Seguem as anotações de pré-natal: (VER IMAGEM). Ao exame clínico, bom
estado geral, corada, hidratada, eupnéica, PA 160 x 100 mmHg, FC = 84 bpm, BRNF 2T Sopro sistólico foco aórtico 2+/6+. Abdome gravídico,
altura uterina de 29 cm, batimento cardíaco fetal presente, dinâmica uterina ausente. Edema de mãos e face 2+/4+, edema simétrico de
membros inferiores 2+/4+, sem sinais de trombose venosa profunda (TVP). Apresenta os seguintes exames realizados no dia anterior:
Proteinúria de 24 horas de 1,54 g/volume, ácido úrico 7,5 mg/dl. Neste momento o diagnóstico desta gestante é:
IG Peso (Kg) PA (mmHg) BCF AU (cm) Edema
m
11 sem 69,6 140 x 90 + - -
15 sem 69,6 140 x 80 + - -
co
17 sem 71,0 110 x 70 + 16 -
23 sem 75,5 110 x 80 + 22 -
27 sem 78,8 120 x 80 + 25 -
31 sem 79,2 130 x 80 + 27 -
s.
33 sem 82,0 130 x 90 + 29 1+/4+
A) Descompensação de hipertensão arterial crônica.

B) Hipertensão arterial secundária à nefropatia crônica.
♥
eo
C) Cardiopatia gestacional com hipertensão secundária.

o
D) Pré-eclâmpsia superajuntada à hipertensão arterial crônica.

ub
ro
COMENTÁRIO
id
é
o
A gestante apresentava aumento dos níveis pressóricos desde 11 semanas de gestação (hipertensão arterial crônica) e, após 20
nã
semanas, apresentou proteinúria e suspeita de restrição de crescimento fetal (altura uterina pequena para idade gestacional), recebendo o
a
dv
diagnóstico de pré-eclâmpsia superajuntada à hipertensão arterial crônica.

pi
Có
Incorreta a alternativa A: toda vez que estamos frente a um quadro de hipertensão e proteinúria na gestação, a primeira hipótese
diagnóstica tem que ser pré-eclâmpsia.
Incorreta a alternativa B: toda vez que estamos frente a um quadro de hipertensão e proteinúria na gestação, a primeira hipótese
me

Incorreta a alternativa C: toda vez que estamos frente a um quadro de hipertensão e proteinúria na gestação, a primeira hipótese

MED
a gestante apresentava aumento dos níveis pressóricos desde 11 semanas de gestação (hipertensão arterial
crônica) e após 20 semanas apresentou proteinúria e suspeita de restrição de crescimento fetal (altura
uterina pequena para idade gestacional), recebendo o diagnóstico de pré-eclâmpsia superajuntada à hipertensão arterial crônica.
(USP - RP - 2019) Secundigesta, com uma cesária prévia, 36 anos, em seguimento pré-natal com aumento dos níveis pressóricos desde a 10ª
semana de idade gestacional, em uso diário de alfametildopa 500 mg de 8 em 8h. Os exames de comprometimento sistêmico solicitados na
12ª semana estavam normais. Comparece ao centro obstétrico com 29 semanas de gestação, com queixa de piora dos níveis pressóricos.
Refere boa movimentação fetal. Nega cefaleia ou outras queixas. Ao exame: bom estado geral, pressão arterial: 160 x 110 mmHg e frequência
cardíaca de 80 bpm. Abdome gravídico, altura uterina de 29 cm e batimentos cardíacos fetais de 150 bpm, sem desacelerações. Exames
laboratoriais nesse momento: urina tipo 1 = proteinúria ausente, TGO = 27 U/L, concentração de hemoglobina = 12,3 g/dl, dosagem de
m
plaquetas = 180.000 por mm³, bilirrubina total = 0,9 mg/dl e creatinina = 1,2 mg/dl. Qual o diagnóstico neste momento?
A) Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia sobreposta.
co
B) Pré-eclâmpsia grave.
C) Hipertensão arterial essencial com insuficiência renal crônica.
D) Hipertensão arterial gestacional
s.
COMENTÁRIO
A gestante apresentava aumento dos níveis pressóricos desde o início da gestação (hipertensão arterial crônica) e com 29 semanas
♥
eo
piora dos níveis pressóricos, mesmo com tratamento adequado (PA 160 x 110 mmHg) e insuficiência renal (creatinina de 1,2 mg/dl). Mesmo
o
ub
que a gestante não apresente proteinúria, ela recebe o diagnóstico de pré-eclâmpsia grave sobreposta à hipertensão arterial crônica, pois
ro
apresenta disfunção de órgãos-alvo.

id
é
a gestante apresenta hipertensão arterial crônica (aumento da PA desde o início da gestação) associada a
sinais de gravidade com 29 semanas de gestação (piora dos níveis pressóricos e insuficiência renal), que,
o
nã
mesmo sem proteinúria, já recebe o diagnóstico de pré-eclâmpsia grave sobreposta.

a
dv
pi
Incorreta a alternativa B: a gestante apresenta pré-eclâmpsia grave sobreposta à hipertensão arterial crônica.
Incorreta a alternativa C: a gestante apresentava exames normais no início do pré-natal, desenvolvendo insuficiência renal aguda devido
Có
à pré-eclâmpsia grave.
Incorreta a alternativa D: a gestante já apresentava hipertensão arterial antes de 20 semanas e, após, apresentou sinais de gravidade,
me
sendo diagnosticada como pré-eclâmpsia grave sobreposta à hipertensão arterial crônica.

MED
Antes de começarmos a estudar as condutas na hipertensão gestacional e na pré-eclâmpsia, vamos revisar o diagnóstico de cada uma
dessas formas clínicas com a tabela a seguir:
CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTACÃO *
Hipertensão arterial ≥ 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa,

sem proteinúria, sem disfunção de órgãos-alvo e a PA volta ao normal após o puerpério
Hipertensão arterial ≥ 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa E:
- proteinúria OU
Pré-eclâmpsia
- disfunção de órgãos-alvo OU
- disfunção uteroplacentária
m
co
Hipertensão arterial < 20 semanas de gestação ou gestante previamente hipertensa E:
• Pré-eclâmpsia sobreposta à - proteinúria OU
hipertensão arterial crônica - disfunção de órgãos-alvo OU
s.
- disfunção uteroplacentária
Hipertensão arterial crônica Hipertensão arterial prévia à gestação ou detectada antes de 20 semanas
♥
• Hipertensão essencial Hipertensão sem causa secundária

eo
o
ub
• Hipertensão secundária Hipertensão com causa secundária conhecida ( ex: doença renal)
ro
Hipertensão arterial diagnosticada no consultório médico, mas que se mantem normal

id
é
• Hipertensão do jaleco branco

no controle domiciliar ou no MAPA.
o
nã
Hipertensão arterial observada no controle domiciliar ou no MAPA, mas não diagnosticada

• Hipertensão mascarada
no consultório
a
dv
pi
*adaptado de ISSHP 2021 e ACOG 2018

Có
me
3. 6 CONDUTAS NA HIPERTENSÃO GESTACIONAL E NA PRÉ-ECLÂMPSIA
A conduta nos distúrbios hipertensivos da gestação é o tópico mais abordado sobre esse tema nas
provas de Residência Médica!

MED
Você já aprendeu que, quando nos deparamos com o suspeita de pré-eclâmpsia e identificar a forma clínica dessa
aumento dos níveis pressóricos após 20 semanas de gestação, doença.
devemos suspeitar imediatamente de pré-eclâmpsia. Sendo assim, a conduta efetiva diante de uma gestante com
O primeiro passo diante de uma suspeita de pré-eclâmpsia distúrbio hipertensivo depende do diagnóstico correto das formas
deve ser avaliar a presença de sinais de gravidade que demandem clínicas dessa doença e da identificação precoce de fatores de
encaminhar a gestante ao hospital para tratamento de urgência. gravidade. Como veremos a seguir, o tratamento difere entre as
Caso a gestante não apresente sinal de gravidade, faz-se a formas graves e não graves e quanto mais rápida for a introdução
investigação diagnóstica ambulatorial a fim de confirmar-se a dessas condutas, mais efetivo será o tratamento.
Aumento PA ≥ 20
semanas
m
co
Suspeitar de
pré-eclâmpsia NÃO Encaminhar para
acompanhamento
ambulatorial
s.
Presença de sinais ou
sintomas de gravidade
Encaminhar para
acompanhamento
♥
SIM hospitalar
eo
o
ub
ro
Vamos lembrar novamente os critérios de gravidade?

id
é
o
• Hipertensão arterial grave (PA ≥ 160/110 mmHg).

nã
• Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mm3).

Insuficiência renal (creatinina sérica >1,1 mg/dL ou 2 vezes creatinina basal).
a
•
dv
pi
• Disfunção hepática (aumento 2 vezes transaminases ou dor severa em hipocôndrio direito ou

Có
epigástrio, náuseas e vômitos).

• Edema pulmonar.
Cefaleia intensa (não responsiva à medicação e não explicada por outros diagnósticos), sintomas
me
•
visuais (turvação visual, fotofobia, escotomas, cegueira temporária).
• Disfunção uteroplacentária (restrição fetal severa, alterações dopplervelocimétricas ou morte
fetal).

MED
3.6.1 CONDUTA NA HIPERTENSÃO GESTACIONAL LEVE OU PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE

GRAVIDADE
Diante de uma gestante com aumento dos níveis pressóricos nacionais e internacionais.
após 20 semanas de gestação sem sinais ou sintomas de gravidade, Além disso, deve-se introduzir anti-hipertensivo oral para
é importante solicitar exames laboratoriais que avaliam disfunções todas as gestantes com PA ≥ 140 x 90 mmHg e o alvo terapêutico
de órgãos-alvo (hemograma, ureia, creatinina, proteinúria 24h ou é manter a PAD ≤ 85 mmHg. É importante tomar cuidado com a
relação proteína/creatinina urinária, transaminases, bilirrubinas redução brusca da pressão arterial nessas gestantes, uma vez que
e desidrogenase láctica) e realizar avaliação da vitalidade fetal apresentam maior hemoconcentração e reatividade vascular. Por
(cardiotocografia ou dopplervelocimetria). isso, se a PAD for ≤80 mmHg o anti-hipertensivo deve ser suspendido
Confirmado o diagnóstico de hipertensão gestacional leve ou a dose diminuída.
m
ou pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade , a gestante deve ser A droga anti-hipertensiva de escolha para hipertensão
encaminhada ao pré-natal de alto risco e ser acompanhada arterial não grave ( PA < 160/110 mmHg) é a metildopa. Deve-se
co
semanalmente. É essencial fazer controle diário da pressão iniciar com dose de 500 a 750 mg/dia e aumentar, caso necessário,
arterial, ter uma dieta equilibrada, sem restrição significativa de até atingir o controle adequado da PA. A dose máxima é de 2g/
sal, e reduzir atividade física para um melhor controle do fluxo dia, dividida em até 4 tomadas. Lembre-se de que essa medicação
sanguíneo uteroplacentário. pode provocar hipotensão postural e, mais raramente, aumento
s.
Recomenda-se repouso relativo com redução da atividade das enzimas hepáticas.
física e descanso em decúbito lateral esquerdo, a fim de Caso a PA mantenha-se alterada, mesmo com dose máxima
aumentar o fluxo plasmático renal e o fluxo uteroplacentário, e de metildopa, faz-se necessário associar um segundo anti-
♥
eo
diminuir os níveis de pressão arterial. Lembre-se: pré-eclâmpsia é hipertensivo, que pode ser um bloqueador do canal de cálcio
o
contraindicação absoluta à prática de exercícios físicos na gestação. (anlodipina ou nifedipina), um bloqueador beta-adrenérgicos
ub
A dieta hipossódica não se mostrou benéfica no tratamento (metoprolol ou pindolol) ou a hidralazina via oral, conforme a
ro
da pré-eclâmpsia. Por isso, embora algumas instituições, como experiência de cada instituição. A associação máxima recomendada
id
é
a FMUSP, ainda façam essa recomendação, ela não faz parte das é de três drogas anti-hipertensivas. Os anti-hipertensivos e suas
orientações gerais preconizadas pela maioria das instituições
o
doses estão listados na tabela abaixo.

nã
Doses dos anti-hipertensivos orais utilizados na gestação

a
dv
pi
500mg a 2g/dia, em 2 a 4
Metildopa Pode causar depressão materna
Có
Alfa2-agonista
tomadas
25 a 100 mg/dia, 1 vez ao
Metoprolol Contraindicado em asma não controlada,
Bloqueadores
me
dia
pode levar a bradicardia e hipoglicemia
b-adrenérgicos 5 a 30 mg/dia, em 1 a 2
Pindolol fetal
tomadas
5-10mg/dia, em duas Contraindicado se estenose aórtica
Anlodipina
Bloqueadores do canal tomadas
de cálcio 20 a 60 mg/dia, em 2 a 3 Pode causar cefaleia e taquicardia
Nifedipina materna
tomadas
50 a 150 mg/dia, em 2 a 3 Pode causar hipotensão materna e
Vasodilatador arterial Hidralazina
tomadas taquicardia fetal

MED
O uso de atenolol e propranolol é contraindicado por causar restrição de crescimento fetal. Ademais, os inibidores da enzima
conversora de angiotensina (captopril, enalapril); os antagonistas dos receptores da angiotensina II (losartana) e os inibidores diretos da
renina (aliskiren) são proibidos na gestação por provocarem malformações fetais e toxicidade renal fetal. Já o uso de diuréticos na gestação
é controverso, por isso deve ser evitado. A tabela abaixo resume os anti-hipertensivos orais permitidos e proibidos na gestação:
ANTI-HIPERTENSIVOS PERMITIDOS ANTI-HIPERTENSIVOS PROIBIDOS
Alfa2-agonistas Inibidores da enzima conversora de angiotensina

• metildopa, clonidina e prazosina • captopril, enalapril
Betabloqueadores adrenérgicos
Antagonistas dos receptores de angiotensina II
• metoprolol, pindolol
m
• losartana
• atenolol e propranolol- proibido!
co
Bloqueadores do canal de cálcio Inibidores diretos da renina
• nifedipina, anlodipina • aliskiren
Durante o acompanhamento de pré-natal, é importante que a gestante com hipertensão gestacional leve realize proteína em fita 1 a
s.
2 vezes por semana, para diagnosticar precocemente a evolução para pré-eclâmpsia.
Na FMUSP, além dos anti-hipertensivos, utiliza-se, nas gestantes com DHEG, sedação para diminuir
♥
eo
as oscilações pressóricas. Nas formas leves, é prescrito o diazepam e, nas graves, a levopromazina. Atenção,
o
ub
pois essa conduta é exclusiva dessa instituição!

ro
id
é
Atualmente tem-se orientado o uso dos marcadores angiogênicos para paciente com hipertensão gestacional ou hipertensão
o
arterial crônica a fim de ajudar a diagnosticar precocemente a evolução para pré-eclâmpsia. Após 20 semanas, o desequilíbrio dos fatores
nã
angiogênicos, avaliado pela redução dos níveis de PlGF (<5º percentil para a idade gestacional) ou aumentado da razão sFlt / PlGF, ajuda
a
no diagnóstico precoce de pré-eclâmpsia e indica a presença de disfunção uteroplacentária. Caso os marcadores angiogênicos estejam
dv
pi
normais, isto fortalece o diagnóstico de hipertensão gestacional.

Có
Marcadores angiogênicos
me
PIGF reduzido (< percentil 5) Relação sFlt / PIGF aumentada
Diagnóstico precoce de pré-eclâmpsia

MED
A monitorização fetal da hipertensão gestacional leve e pré- nos casos de pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade ou na pré-
eclâmpsia não grave é feita com ultrassom obstétrico com doppler eclâmpsia sobreposta sem sinais de gravidade e por volta de 40
a cada 2-4 semanas a partir do diagnóstico. A cardiotocografia é semanas na hipertensão gestacional, monitorando PA, sintomas,
realizada apenas se houver indicação clínica. exames laboratoriais e vitalidade fetal. Na hipertensão gestacional
A internação hospitalar deve ocorrer em casos de ou pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, o parto vaginal é a via
hipertensão refratária ao tratamento medicamentoso, com três preferida.
tipos de anti-hipertensivos, na suspeita de sinais de gravidade ou Para ajudá-lo a lembrar-se de todas essas condutas, preste
para melhor avaliação da vitalidade fetal. atenção na tabela e no mapa mental que preparei para você. Em
Recomenda-se resolver a gestação ao redor de 37 semanas seguida, vamos resolver diversas questões para fixar essas condutas.
Condutas na hipertensão arterial leve e PE não grave
m
• Pré-natal de alto risco semanal
• Controle diário da PA
co
• Dieta normal, sem restrição de sal
Medidas gerais • Redução da atividade física
• Proteína de fita 1 a 2x por semana ( para hipertensão gestacional)
• Ultrassom obstétrico com Doppler mensal
s.
• Exames laboratoriais
• Anti-hipertensivo oral: 1ª opção – metildopa
Tratamento medicamentoso • Se PA ≥ 140/90 mmHg
• Alvo: PAD =85 mmHg
♥
eo
o
• Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade: parto com 37 semanas.

ub
Conduta obstétrica • Hipertensão gestacional leve: parto com 40 semanas.

ro
• Preferência pela via vaginal

id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
MAPA MENTAL
Pré-eclâmspia sem sinal de gravidade

ou hipertensão gestacional leve
(PA etre 140/90 - 160/110 mmHg)
Anti-hipertensivo via oral Investigar disfunção de

Pré-natal de alto risco órgãos-alvo e
Se PA ≥ 140/90 mmHg
uteroplacentária
m
Dieta normal sem - Hemograma
restrição de sal Metildopa - Ureia/creatinina
co
Reduzir atividade física Metoprolol - TGO/TGP
Nifedipina - DHL
Controle da PA e a Anlodipina - Bilirrubinas
proteína em fita 1 a 2 x - Proteinúria
s.
por semana - Vitalidade fetal
Parto ao redor de 37 Manter PAD = 85 mmHg

semanas
♥
eo
o
ub
Que tal treinar um pouco sobre esse tópico?

ro
id
é
CAI NA PROVA
o
nã
(RS - Associação Médica do Rio Grande do Sul - AMRIGS 2022) Assinale a alternativa que apresenta o grupo de drogas anti-hipertensivas que
a
dv
pi
NÃO deve ser ministrado na gestação.

Có
A) Bloqueadores de canal de cálcio.

B) Inibidor adrenérgico de ação central.
me
C) Inibidores da enzima de conversão da angiotensina.

D) Diuréticos tiazídicos.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: os bloqueadores do canal de cálcio, como a nifedipina, são permitidos na gestação.
Incorreta a alternativa B: os bloqueadores ou inibidores adrenérgicos, como o metoprolol e o pindolol são permitidos na gestação.

MED
Correta a alternativa C: os inibidores da enzima da angiotensina são proibidos na gestação, pois causam malformações fetais.
Incorreta a alternativa D: os diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida tem seu uso controverso na gestação, mas não são proibidos.
(SP - Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE 2022) Primigesta, 23 anos de idade, 36 semanas, vai em consulta de pré-natal de rotina sem
nenhuma queixa. Ao aferir a pressão arterial (PA), observam-se níveis de 140 × 95 mmHg. A aferição é repetida após repouso em decúbito
lateral esquerdo e mantém-se em 140 × 90 mmHg. Foram solicitados exames, que mostraram hemoglobina: 11,5 g/dL, plaquetas: 170 mil/
mm³, e proteinúria: 400 mg em 24 horas. O feto encontra-se no percentil 50 de peso, com cardiotocografia de padrão normal. Entre as
seguintes propostas terapêuticas, a melhor é
m
A) medir a PA semanalmente e instruir a paciente quando retornar.
B) indicar cesária nesse momento.
co
C) indicar indução de parto nesse momento.
D) internação para controle pressórico e laboratorial e administração de corticoide.
COMENTÁRIOS:
s.
Temos uma gestante com diagnóstico de pré-eclâmpsia (hipertensão arterial associada a proteinúria, acima de 20 semanas), a princípio
sem sinais de gravidade. A conduta correta seria solicitarmos exames laboratoriais para investigação de lesão de órgão-alvo, introduzirmos
♥
eo
o anti-hipertensivo, preferencialmente a metildopa, além de controle pressórico diário. O parto deve ser agendado para 37 semanas,
o
preferencialmente via vaginal. Vamos às alternativas:

ub
ro
devemos realizar controle pressórico com maior regularidade, considerando inclusive diariamente, e
Correta a alternativa “A”:
id
não somente semanal, além de instruir a paciente quanto às medidas não farmacológicas para redução
é
pressórica (atividade física, por exemplo) e iniciar tratamento medicamentoso. Esta afirmação apresenta alguns erros, porém é a mais
o
nã
adequada considerando as demais.

a
Incorreta a alternativa “B”: não há indicação de cesárea para esta paciente. A via de parto preferencial, quando formos resolver a gestação
dv
pi
com 37 semanas, é a vaginal.

Có
Incorreta a alternativa “C”: a resolução da gestação deve ocorrer com 37 semanas, podendo, em alguns casos em que há estrito controle
pressórico e condições de acompanhamento materno regular, aguardar até as 40 semanas.
Incorreta a alternativa “D”: não há sinais de gravidade que justifiquem uma internação, e mesmo que houvesse, não faríamos o corticoide
me
para maturação pulmonar dado que a paciente já apresenta 36 semanas.

MED
(SP - Universidade de São Paulo – USP-RP 2021) Multigesta (G4P3A0), 28 anos, 36 semanas e 4 dias de gestação, segue em pré-natal de
alto risco por hipertensão arterial crônica e retorna para consulta. Refere boa movimentação fetal, nega queixas de qualquer natureza. Está
em uso de alfametildopa 1,5 grama/dia. Ao exame: bom estado geral, corada, hidratada, afebril, pressão arterial de 150/100 mmHg. Exame
obstétrico: altura uterina de 34 cm e frequência cardíaca fetal de 144 bpm, com movimentos fetais. Exames laboratoriais: relação proteína/
creatinina de 580 mg, creatinina 0,56 mg/dl, AST (aspartato aminotransferase) 37 U/L, concentração de hemoglobina de 12,5 g/dl, plaquetas:
180.000/mm3 , bilirrubinas totais de 0,34 mg/dl. Cardiotocografia: feto ativo. Nesse caso, escolha a alternativa com as melhores condutas.
A) Associar nifedipina retard e agendar indução com 39 semanas.

B) Manter metildopa e induzir trabalho de parto com 37 semanas.
C) Prescrever hidralazina endovenosa e parto cesárea.
D) Orientar curva de pressão arterial e agendar retorno para 1 semana.
m
COMENTÁRIOS:
co
Incorreta a alternativa A: como a paciente tem pré-eclâmpsia sobreposta, a indução do parto deve ser com 37 semanas.
a gestante apresenta pré-eclâmpsia sobreposta, uma vez que tem hipertensão arterial crônica e surgimento
s.
de proteinúria após 20 semanas de gestação. Como não há sinais de gravidade e a paciente não apresenta
hipertensão arterial grave, a conduta deve ser manter a metildopa e induzir o parto com 37 semanas.
Incorreta a alternativa C: como a paciente não apresenta hipertensão arterial grave ( PA ≥ 160/110 mmHg) , não há indicação do uso da
♥
hidralazina.
eo
Incorreta a alternativa D: como a paciente tem pré-eclâmpsia sobreposta, a indução do parto deve ser com 37 semanas e não aguardar
o
ub
uma semana para resolução da gestação.

ro
id
é
(PSU - MG – 2020) Primigesta, 29 anos, idade gestacional de 37 semanas e dois dias é atendida na maternidade por elevação dos níveis
o
nã
pressóricos nos últimos dois dias. Pré-natal sem intercorrências até essa data. Ao exame físico, pressão arterial: 150/90mmHg (em duas medidas
com intervalo de quatro horas), medida do fundo uterino: 32cm, batimento cardíaco fetal: 150bpm, colo uterino fechado, propedêutica de
a
dv
Síndrome HELLP sem alterações e relação proteína/creatinina urinária de 0,4. A conduta MAIS ADEQUADA é:
pi
Có
A) iniciar metildopa e encaminhar ao pré-natal de alto risco.

B) iniciar metildopa e propor o parto com 39 semanas de gravidez.
me
C) internar e coletar urina para dosar proteinúria de 24 horas.

D) internar e indicar a resolução da gravidez.

MED
COMENTÁRIO
Gestante de 37 semanas com hipertensão arterial (PA 150/90mmHg) e proteinúria (relação proteína/creatinina ≥ 0,3), a conduta deve
ser indução do parto, pois trata-se de um caso de pré-eclâmpsia no termo.
Incorreta a alternativa A: como a gestante já se encontra no termo, a melhor conduta frente a um caso de pré-eclâmpsia é a resolução da
gestação.
Incorreta a alternativa B: não é aconselhável aguardar as 39 semanas diante de um quadro de pré-eclâmpsia no termo, pois os riscos
maternos superam os benefícios fetais em manter a gestação.
Incorreta a alternativa C: não há necessidade de coletar urina de 24h, uma vez que a relação proteína/creatinina está alterada.
como a gestante já se encontra no termo, a melhor conduta frente a um caso de pré-eclâmpsia é a resolução
m
da gestação.
co
3.6.2 CONDUTA NA PRÉ-ECLÂMPSIA COM SINAIS DE GRAVIDADE, IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA,
ECLÂMPSIA E SÍNDROME HELLP
s.
Diante de um quadro sugestivo de pré-eclâmpsia grave, por aumento dos níveis pressóricos (a partir de 160x110 mmHg) ou suspeita
de lesão em órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária, a gestante deve ser encaminhada imediatamente para internação.
As primeiras medidas diante de uma suspeita de pré-eclâmpsia grave são:
♥
eo
o
• avaliação dos níveis pressóricos;

ub
• avaliação da vitalidade fetal (cardiotocografia e dopplervelocimetria);

ro
• solicitação de exames laboratoriais para investigar disfunção de órgãos-alvo (transaminases, bilirrubinas, hemograma, DHL, ureia,
id
creatinina e proteinúria);
é
estabilização hemodinâmica da gestante.

o
•
nã
Caso seja identificado quadro de pré-eclâmpsia grave, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome HELLP, a mais importante na
a
dv
pi
conduta é prevenir a ocorrência de convulsões com a aplicação do sulfato de magnésio e fazer o controle da hipertensão arterial grave com
Có
anti-hipertensivos potentes. Falaremos de cada uma dessas condutas a seguir.

me

MED
PA ≥ 160/110 mmHg ou suspeita de lesão

de órgãos-alvo ou suspeitade disfunção
útero placentária
Internação de gestante
Avaliação PA
Avaliação vitalidade fetal
Exames laboratoriais
Estabilização hemodinâmica
m
co
Iminência de eclâmpsia
Eclâmpsia
Síndrome HELLP
s.
O mais importante na conduta da pré-eclâmpsia grave, da iminência de eclâmpsia e da
eclâmpsia é estabilizar hemodinamicamente a paciente e aplicar sulfato de magnésio.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
Iminência de eclâmpsia
o
Eclâmpsia
nã
Síndrome HELLP
a
dv
pi
Có
Prevenção/tratamento
sulfato de magnésio
de convulsão
me
hidralazina
Controle da hipertenção
arterial grave nifedipina
A seguir vamos aprender como utilizar o sulfato de magnésio para prevenir e tratar as convulsões. Fique muito atento, porque
esse tópico tem sido muito cobrado nas provas de Residência Médica!

MED
3.6.2.1 PREVENÇÃO DAS CONVULSÕES
O sulfato de magnésio é a medicação de escolha na efetiva para o controle das convulsões. Por isso, essa medicação
prevenção de episódios convulsivos diante de pré-eclâmpsia é preconizada para a prevenção e tratamento das convulsões em
grave, síndrome HELLP e iminência de eclâmpsia. Do mesmo modo, todos os casos graves de pré-eclâmpsia, conforme protocolos do
durante a eclâmpsia, o sulfato de magnésio é a medicação mais Ministério da Saúde e da ACOG.
Na FMUSP, não se utiliza o sulfato de magnésio para pré-eclâmpsia grave, somente se houver sinais de
iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia.
m
co
O sulfato de magnésio apresenta ação anticonvulsivante e neuroprotetora por reduzir a liberação pré-sináptica do neurotransmissor
glutamato; bloquear os receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) glutaminérgico; potencializar a ação da adenosina; melhorar o
tamponamento do cálcio mitocondrial e bloquear a entrada de cálcio por meio dos canais de voltagem.
s.
O sulfato de magnésio também é utilizado para a neuroproteção fetal diante de prematuridade iminente antes
de 32 semanas. No livro de prematuridade falaremos mais sobre isso!
♥
eo
o
ub
ro
Existem três esquemas preconizados para o uso do sulfato de magnésio: Pritchard, Zuspan e Zuspan modificado (também conhecido
id
é
como esquema de Sibai). O esquema Pritchard é preferível quando se faz necessário transferir a paciente para hospital de referência,
o
pois a administração é intramuscular. Já durante a internação, prefere-se os esquemas Zuspan e Zuspan modificado, com administração
nã
endovenosa, permitindo o melhor controle dessa medicação. A tabela a seguir mostra cada um desses esquemas com suas respectivas doses:
a
dv
pi
Esquemas Doses inicial Dose de manutenção

Có
4g EV (bolus) em 10 a 15 min + 10 g
Pritchard 5g IM profunda a cada 4 horas
IM (5g em cada nádega)
me
1g EV por hora em bomba de infusão

Zuspan 4g EV (bolus) em 10 a 15 min
contínua (BIC)
Zuspan modificado (Sibai) 6g EV (bolus) em 10 a 15 min 2g EV por hora em BIC
É importante saber que existem ampolas com concentrações diferentes de sulfato de magnésio. Preste bastante atenção na concentração
da ampola utilizada para calcular a dose de sulfato de magnésio de maneira correta. A tabela abaixo mostra as concentrações mais utilizadas
nas ampolas de sulfato de magnésio.

MED
Ampolas de sulfato de magnésio:
• MgSO4 50%: ampola com 10mL contém 5g de sulfato de magnésio.

Geralmente, nas provas, é cobrada a dose do sulfato de magnésio em mL. Então, vamos treinar um
pouco juntos? Basta fazer uma regrinha de três!
Para o esquema Pritchard: uma ampola de 10 mL de MgSO4 50% tem 5g de sulfato de magnésio. Se
m
fizermos uma regrinha de três, veremos que a dose inicial é de 8mL (4g) EV em bolus e 10 mL (5g) IM em
cada nádega.
co
Que tal treinar com as outras concentrações para ficar craque?
A terapia de manutenção do sulfato de magnésio deve frequência respiratória a cada hora.

s.
continuar por 24 horas após o parto. Nos casos de eclâmpsia, o O ministério da saúde não orienta a dosagem de magnésio
sulfato de magnésio deve ser administrado por 24 horas após o para todas as paciente, mas somente para as com função renal
episódio convulsivo. alterada ou com inibição dos reflexos tendinosos.
O início da infusão do sulfato de magnésio pode provocar É importante administrar dose de manutenção apenas
♥
eo
mal-estar, náuseas, rubor e cefaleia, pois ocasiona diminuição quando houver reflexo patelar presente, frequência respiratória
o
ub
da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial média. ≥ 16 mov/min, diurese de 25mL/hora e concentração sérica de
ro
Esses sintomas são transitórios e, geralmente, melhoram após 15 sulfato de magnésio abaixo de 8 mEq/L.
id
minutos de infusão. Se a concentração sérica de sulfato de magnésio está entre

é
A complicação mais temida do sulfato de magnésio é sua 8 a 10 mEq/L, já é possível observar reflexos patelares abolidos. Ao
o
nã
intoxicação, que pode levar à depressão respiratória e morte. alcançar níveis próximos de 12 mEq/L ocorre parada respiratória e
Por isso, para sua administração segura, deve-se dosar os níveis a partir de 25 mEq/L há infarto cardíaco. A tabela abaixo resume os
a
dv
pi
de magnésio antes da dose de manutenção e, a cada 4 horas, efeitos de cada concentração sérica de magnésio.
Có
realizar sua suspensão, além de observar reflexo patelar, diurese e
CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE MAGNÉSIO

me
4 a 7 mEq/L ( 4,8 a 8,4 mg/dl) Concentração terapêutica
8 a 10 mEq/L Reflexo patelar abolido
12 mEq/L Parada respiratória
25 mEq/L Infarto cardíaco

MED
A avaliação dos reflexos patelares e da frequência excreção renal, há mais chances de intoxicação por sulfato de
respiratória são importantes para identificar precocemente a magnésio nos casos de diurese diminuída e creatinina alterada,
intoxicação por sulfato de magnésio, uma vez que os primeiros já que nesses casos a filtração glomerular está comprometida.
sinais de intoxicação por sulfato de magnésio são: frequência Por isso, a avaliação da diurese, preferivelmente com sondagem
respiratória < 16 mov/min e reflexo patelar ausente. Nesses casos, vesical de demora, também se faz necessária no acompanhamento
deve-se suspender a medicação e administrar gluconato de cálcio a das pacientes que estão recebendo essa medicação. Assim, em
10% para evitar depressão respiratória. O gluconato de cálcio deve pacientes com falência renal (creatinina > 1,0, oligúria < 30mL-25
ser administrado na dose de 1g EV, 10 mL a 10%. mL/hora), a dose de manutenção deve ser reduzida para 1mg/hora.
Como o magnésio é quase que totalmente depurado por
m
Reflexos patelares presentes
Frequência respiratória ≥ 16 rpm Manter sulfatação
Diurese ≥ 25 mL/h
co
Reflexos patelares
Frquência respiratória
Diurese Reflexos patelares ausentes Suspender sulfatação
Frequência respiratória < 16 rpm Gluconato de cálcio 10%
s.
Diurese < 25 mL/h
Fique atento ao mapa mental a seguir. Ele resume tudo o que você precisa saber sobre sulfatação na PE. Além disso, vamos resolver
♥
juntos algumas questões que selecionei para você fixar bem esses conhecimentos.
eo
o
ub
MAPA MENTAL
ro
id
é
Reflexo patelar
o
nã
Diurese de 1/1h
Níveis séricos de magnésio 4/4h
a
dv
pi
Có
SULFATO DE FR < 16 mov/min
iminência de eclâmpsia Suspender e administrar
MAGNÉSIO Diurese < 25 ml/h
Eclâmpsia gluconato de cálcio 10%
me
Reflexo patelar ausente

Síndrome HELLP
Intoxicação >>>
Depressão respiratória

MED
CAI NA PROVA
(RJ - UERJ 2022) A utilização do sulfato de magnésio é consagrada em uma série de situações na prática obstétrica, EXCETO no(a):
A) parto prematuro em idade gestacional menor que 32 semanas

B) tratamento da convulsão no puerpério em pacientes com eclâmpsia
C) controle da pressão arterial em pacientes com hipertensão gestacional
D) prevenção de crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia grave
COMENTÁRIOS:
m
Atenção Estrategista, o examinador quer a alternativa incorreta!
co
Correta a alternativa A: nos partos prematuros ente 24 semanas e 32 semanas de gestação está indicado o uso do sulfato de magnésio
para neuroproteção fetal na iminência do parto prematuro com o objetivo de diminuir a severidade e os riscos de paralisia cerebral
ocasionados pela prematuridade.
Correta a alternativa B: o sulfato de magnésio é medicação de escolha para o tratamento de convulsões por eclâmpsia na gestação e no
s.
puerpério.
o sulfato de magnésio NÃO é utilizado como medicação anti-hipertensiva para controle pressórico. Esta
Incorreta a alternativa C:
medicação está indicada tanto para a prevenção de convulsões diante de pré-eclâmpsia grave, síndrome
♥
eo
HELLP e iminência de eclâmpsia, como no tratamento das convulsões na eclampsia.

o
ub
Correta a alternativa D: o sulfato de magnésio está indicadao tanto para a prevenção de convulsões diante de pré-eclâmpsia grave,
ro
síndrome HELLP e iminência de eclâmpsia, como no tratamento das convulsões na eclampsia.

id
é
o
nã
(CE - Seleção Unificada para Residência Médica do Estado do Ceará – SURCE 2022) A residente B.M.W. chega ao plantão obstétrico em
hospital terciário recebendo de seu colega médico, em passagem de plantão, a história da paciente N.A.S.A., 16 anos, primigesta com idade
a
dv
pi
gestacional de 34 semanas, apresentando quadro de elevação dos níveis pressóricos, PA: 160x100mmhg, ausculta fetal com BCF: 180bpm,
Có
dinâmica uterina ausente, em uso de sonda vesical de demora, sem apresentar diurese nas últimas 3 horas. No momento da passagem
do caso, a paciente encontrava-se em uso da 2ª fase de sulfato de magnésio (MgSO4), iniciado no momento de sua internação, motivada
pelo quadro descrito em associação com cefaleia occipital, vômitos persistentes e alterações visuais (escotomas e amaurose). A conduta
me
adequadaa ser tomada é:
A) Manter a infusão de sulfato de Magnésio 50%, visando prevenir crises convulsivas, AVC e edema agudo de pulmão.
B) Administrar hidralazina 5 mg, EV, para tratar o pico pressórico e betametazona 12 mg, IM, para promoção da maturação pulmonar fetal.
C) Confirmar a vitalidade fetal pela ultrassonografia obstétrica com doppler e resolver a gestação via vaginal, através de indução com
misoprostol.
D) Administrar nifedipina 20 mg, via oral, para tratar pico pressórico e solicitar hematócrito, hemoglobina, contagem de plaquetas, creatinina,
TGO, LDH, TP, TTPa, fibrinogênio e relação proteína creatinina, para avaliar lesões de órgãos alvo.

MED
COMENTÁRIOS:
Temos uma gestante de 34 semanas, admitida no hospital inicialmente com iminência de eclâmpsia, que já recebeu uma dose de
sulfato de magnésio, mantendo pico pressórico sistólico (PA 160x100mmHg), com ao menos um sinal de lesão de órgão-alvo, a oligúria. Dada
a ausência de diurese nas últimas três horas, não podemos administrar a próxima dose de sulfato de magnésio, pelo elevado risco intoxicação.
Devemos, ainda, pesquisar os sinais de intoxicação: FR abaixo de 16 ipm e arreflexia patelar. Vamos às afirmações:
Incorreta a alternativa “A”: como a paciente não apresentou diurese nas últimas três horas, não podemos realizar a nova dose de sulfato
de magnésio pelo alto risco de intoxicação dado que o magnésio não será excretado devidamente.
devemos reduzir a pressão da paciente, que ainda está elevada, com o uso da hidralazina, uma medicação
Correta a alternativa “B”:
de curta meia-vida e fácil titulação. Além disso, mantemos monitorização materno-fetal. O uso do
m
corticoide para maturação pulmonar pode ser considerado até 36 semanas, lembrando que para algumas instituições seria administrado
somente até 34 semanas. Outro ponto a ser ressaltado é que após a estabilização materna, há indicação de resolução da gestação, dado
co
que a gestante já tem 34 semanas, idade gestacional de resolução preconizada nos casos de DHEG grave.
Incorreta a alternativa “C”: devemos manter monitorização fetal, no entanto, a resolução da gestação somente deve ocorrer após a
estabilização materna, podendo inclusive ser com preparo de colo e indução do trabalho de parto, uma vez que a gestante estará estável.
s.
Incorreta a alternativa “D”: podemos solicitar exames para avaliação de síndrome HELLP, como plaquetas, enzimas hepáticas, DHL e outros
que avaliam lesões de órgão-alvo, porém não há indicação de solicitarmos coagulograma para esta paciente neste momento.
♥
eo
(UFPB 2021) O gluconato de cálcio ou cloreto de cálcio 1g por via intravenosa é a medicação administrada em gestantes ou puérperas com
o
pré-eclâmpsia grave em uso de sulfato de magnésio. Em que condições está indicado o uso dessa medicação?
ub
ro
A) Recidiva da convulsão.
id
é
B) Ausência de reflexos patelares.

o
C) Pico pressórico.
nã
D) Oligúria.
a
E) Escotomas e cefaleia.
dv
pi
Có
COMENTÁRIO
me
Incorreta a alternativa A: no caso de eclâmpsia refratária ao tratamento com sulfato de magnésio, isso é, quando as convulsões mantêm-
se por 20 min após a administração da dose de ataque do sulfato de magnésio ou ocorrem mais de duas convulsões recorrentes, as
medicações de escolha são: amobarbital de sódio, tiopental ou fenitoína, todas de administração endovenosa.
reflexos tendinosos ausentes indicam que há excesso de magnésio na circulação sanguínea que está levando
à intoxicação, por isso deve-se suspender essa medicação e administrar gluconato de cálcio.
Incorreta a alternativa C: diante de pico hipertensivo ≥ 160/110 mmHg, a conduta deve ser administração de anti-hipertensivo. A
medicação de escolha para o controle da hipertensão arterial grave na gestação é a hidralazina, em seguida, a nifedipina e, por último, o
nitroprussiato de sódio (somente em casos de hipertensão grave refratária).

MED
Incorreta a alternativa D: se a diurese estiver abaixo de 25 mL/h, deve-se suspender o sulfato de magnésio, mas não há necessidade de
administrar gluconato de cálcio somente por isso.
Incorreta a alternativa E: escotomas e cefaleia são sinais de iminência de eclâmpsia e não de intoxicação por sulfato de magnésio.
(PE - Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Pernambuco - SES PE 2021) Qual é a concentração segura na terapêutica do íon de magnésio
na prevenção e tratamento da eclâmpsia?
A) 4 a 7 mEq/L
B) 8 a 11 mEq/L
C) 12 a 15 mEq/L
D) 16 a 19 mEq/L
m
E) 20 a 23 mEq/L
co
COMENTÁRIOS:
Alternativa “a” correta: essa é a concentração terapêutica do sulfato de magnésio.

s.
Alternativa “b” incorreta: essa concentração está associada à abolição dos reflexos patelares.
Alternativa “c” incorreta: essa concentração está associada à parada respiratória.
♥
Alternativa “d” incorreta: essa concentração está associada à parada respiratória.

eo
o
Alternativa “e” incorreta: essa concentração pode levar ao infarto agudo do miocárdio.
ub
ro
(PUC-PR 2020) Paula, 33 anos, G1P0, IG (ecográfica) = 32 semanas, vem ao Pronto-Socorro com quadro de nucalgia e escotomas. Ao exame,
id
é
pressão arterial de 160x 110 mmHg, BCF 144 bpm, movimentação fetal presente a adinâmica. Sem outras queixas. Considerando que essa
o
nã
paciente está em quadro de iminência de eclâmpsia, a conduta para prevenção de convulsão é:

a
A) Sulfato de Magnésio 4g por via intravenosa (bolus) administrado lentamente, seguido de dose de manutenção de 1g por via intravenosa
dv
pi
por hora em bomba de infusão contínua.

Có
B) Sulfato de Magnésio 1g por via intravenosa (bolus) administrado lentamente, seguido de dose de manutenção de 4g por via intravenosa
por hora em bomba de infusão contínua.
me
C) Sulfato de Magnésio 10g por via intravenosa (bolus) administrado lentamente + 4g de Sulfato de Magnésio intramuscular, seguido de
dose de manutenção de 5g por via intramuscular profunda a cada 4 horas.
D) Hidralazina 5 mg via intravenosa e repetir, se necessário, a cada 20 minutos.
E) Hidralazina 10 mg, via intravenosa e repetir, se necessário, a cada 20 minutos.

MED
COMENTÁRIO
a principal conduta diante de um quadro de iminência de eclâmpsia é a administração de sulfato de

magnésio para evitar convulsão. A dose de ataque do sulfato de magnésio deve ser na dose de 4g EV em
bolus e a dose de manutenção EV deve ser na dose de 1g por hora em bomba de infusão, segundo o esquema Zuspan.
Incorreta a alternativa B: a dose de ataque do sulfato de magnésio é de 4g e não de 1g.

Incorreta a alternativa C: se for utilizado o esquema Pritchard, a dose de ataque é de 4g EV sendo associado a 10g intramuscular e não o
contrário. A dose de manutenção do esquema Pritchard é de 5g IM a cada 4 horas.
Incorretas as alternativas D e E: a hidralazina não é utilizada para prevenção de convulsão diante de um quadro de iminência de eclâmpsia,
mas sim o sulfato de magnésio. A hidralazina deve ser administrada somente se a PA for ≥ 160/110mmHg, na dose de 5mg, repetida a cada
m
20 min, se necessário.
3.6.2.2 CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE
Quando a gestante apresenta níveis pressóricos ≥ 160 x 110

co arterial grave na gestação são hidralazina endovenosa e nifedipina
s.
mmHg confirmados após 15 min de repouso, considera-se que ela oral. No Brasil, a hidralazina é, ainda, a medicação mais utilizada
tem hipertensão arterial grave ou crise hipertensiva. nos casos de crise hipertensiva na gestação. O labetalol é uma
O controle da hipertensão arterial grave é importante alternativa eficaz na gestação, mas não está disponível no Brasil.
♥
para prevenir falência cardíaca, infarto agudo do miocárdio e Caso a hipertensão arterial grave seja refratária a essas
eo
acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico. O objetivo medicações, utiliza-se o nitroprussiato de sódio endovenoso em
o
ub
é manter a PA entre 140-150/90-100mmHg; para isso, utilizam-se bomba de infusão. Devem-se evitar quedas bruscas de pressão
ro
anti-hipertensivos mais potentes do que aqueles utilizados para arterial, pelo risco de diminuição do fluxo sanguíneo nos territórios
id
controle de hipertensão arterial leve. cardíaco, cerebral e placentário. As medicações utilizadas para o
é
As medicações de escolha para o controle da hipertensão tratamento de crise hipertensiva estão listadas da tabela a seguir:
o
nã
a
Medicação Dose Diluição

dv
pi
Có
Hidralazina (EV) 5mg, repetir a cada 20min até Ampola de 20mg/ml, diluir em 19ml
Medicação de escolha melhora de água destilada para ter 1mg/ml
me
Nifedipina (VO) 10 mg, repetir 10mg a cada 20min até

(Não utilizar sublingual) melhora
Nitroprussiato de sódio (EV)

0,5 – 10 mcg/kg/min em bomba de Ampola de 50mg/2ml diluir em 248ml
Última opção, hipertensão grave
infusão continua com proteção à luz de SG 5% para ter 200mcg/ml
refratária

MED
O mapa mental a seguir resume a conduta diante de hipertensão arterial grave. Preste bastante atenção! Depois disso, vamos juntos
resolver algumas questões sobre o assunto.
MAPA MENTAL
Hipertensão arterial grave/ Crise hipertensiva

(≥ 160/110 mmHg)
HIDRALAZINA Manter a PA entre Investigar pré-eclâmpsia

140-150/90-110 mmHg grave
m
NIFEDIPINA
co
Prevenir: - Hemograma
Nitroprussiato de sódio - IAM - Ureia/creatinina
- AVC - TGO/TGP
- DHL
s.
- Bilirrubinas
- Proteinuria
- Vitalidade fetal
♥
eo
o
ub
CAI NA PROVA
ro
id
é
(FMC-RJ 2020) FRP, 34 anos. Gesta 3 Para 2, admitida na maternidade, proveniente do HFM, para tratamento clínico. No momento, paciente
o
com dor epigástrica, torporosa, ictérica e edema facial, mãos, membros inferiores e abdômen PA=210/120mmHg Fígado palpável a 2 dedos
nã
transversos da reborda costal direita. Ao exame obstétrico feto único, situação longitudinal, apresentação cefálica, FU=33cm, BCF=130bpm,
a
dv
EAS=hematúria. Foi indicada interrupção da gravidez. Qual a medicação de escolha para tratar a hipertensão arterial no momento?
pi
Có
A) Alfametildopa oral;
B) Captopril sublingual;
me
C) Hidralazina venosa;
D) Pindolol oral;
E) Verapamil oral;
COMENTÁRIO
Incorreta a alternativa A: alfametildopa não é utilizada para o controle de hipertensão arterial grave na gestação, mas sim para os casos
de hipertensão arterial leve na gestação.

MED
Incorreta a alternativa B: captopril é medicação contraindicada na gestação.
a medicação de escolha para tratar hipertensão arterial grave (PA ≥160/110mmHg) é a hidralazina
endovenosa.
Incorreta a alternativa D: pindolol não é utilizado no controle de hipertensão arterial grave na gestação, mas sim para os casos de
hipertensão arterial leve na gestação.
Incorreta a alternativa E: verapamil não é utilizado no controle de hipertensão arterial grave na gestação, mas sim para os casos de
hipertensão arterial e leve na gestação.
(CEPOA-RJ 2020) Paciente 25 anos, 34 semanas de gestação, deu entrada na emergência com cefaleia, diplopia, dor epigástrica, PA:
m
160x110mmHg. A droga de primeira escolha para o tratamento da hipertensão da paciente na urgência seria:
A) Nifedipina VO
co
B) Labetalol IV
C) Hidroclorotiazida VO
D) Hidralazina IV
s.
COMENTÁRIO
Incorreta a alternativa A: a nifedipina via oral é um anti-hipertensivo que pode ser utilizado no tratamento de hipertensão arterial grave,
♥
eo
mas não é a droga de primeira escolha para esses casos no Brasil.

o
ub
Incorreta a alternativa B: o labetalol endovenoso é medicação que pode ser utilizada no tratamento de hipertensão arterial grave, mas
ro
não está disponível no Brasil.

Incorreta a alternativa C: a hidroclorotiazida não é um anti-hipertensivo utilizado em gestantes.
id
é
o
a medicação de primeira escolha no tratamento da hipertensão arterial grave no Brasil é a hidralazina

nã
endovenosa.
a
dv
pi
Có
(SURCE – 2019) Paciente feminino, 18 anos, primípara, no curso das 32 semanas de gestação, procurou atendimento em unidade de atenção
primária no interior do Estado, onde evidenciou-se quadro clínico de cefaleia occipital, epigastralgia e escotomas visuais cintilantes, associado
a pressão arterial de 170x110 mmHg. Frente ao quadro clínico e capacidade hospitalar existente, o plantonista decide transferir a paciente
me
para centro terciário na capital para assistência obstétrica adequada. Qual terapia disponível no Brasil é considerada atualmente como de
primeira linha para a crise hipertensiva descrita e que pode ser feita com segurança no cenário descrito?
A) Labetalol.
B) Nifedipina.
C) Hidralazina.
D) Sulfato de magnésio.

MED
COMENTÁRIO
Gestante de 35 semanas com sintomas de iminência de eclâmpsia (cefaleia, escotomas e epigastralgia) associada ao aumento dos
níveis pressóricos deve ser transferida para centro terciário para tratamento e resolução da gestação. Para a transferência, deve ser feita a
dose de ataque de sulfato de magnésio (esquema Pritchard) para prevenção de convulsão e medicação para crise hipertensiva. A medicação
mais adequada para fazer a transferência é a nifedipina, pois a hidralazina é endovenosa.
Incorreta a alternativa A: o labetalol não está disponível no Brasil.
a medicação mais adequada para controle de crise convulsiva em gestante que será transferida é a
nifedipina, pois a hidralazina é endovenosa.
m
Incorreta a alternativa C: como a paciente será transferida para um centro terciário, a hidralazina não é a medicação mais indicada para
o transporte.
co
Incorreta a alternativa D: o sulfato de magnésio é usado para prevenção de convulsão e não para controle de crise hipertensiva.
3.6.2.3 CONDUTA OBSTÉTRICA

s.
A conduta obstétrica nos casos de pré-eclâmpsia grave vai depender da idade gestacional e da presença de complicações.
A monitorização fetal na pré-eclâmpsia grave é feita com cardiotocografia e, se a conduta for expectante, com ultrassom obstétrico
com doppler.. A resolução da gestação deve ocorrer, independentemente da idade gestacional, se houver deterioração da condição materna
♥
eo
ou fetal, mesmo com o tratamento adequado ou o quadro de pré-eclâmpsia grave evoluir para uma das situações descritas na figura abaixo:
o
ub
ro
Resolução da gestação
id
é
o
nã
- Deterioração da condição materna ou fetal

a
dv
pi
- Síndrome HELLP
Có
- Iminência de Eclâmpsia
- Eclâmpsia
- DPP
me
- Hipertensão arterial grave refrataria ao tratamento

- Trombocitopenia progressiva
- Aumento importante da creatinina sérica
- Aumento importante das enzimas hepáticas
- Disfunção hepática importante
- Edema agudo de pulmão
- TPP/RPM
- Diástole reversa da artéria umbilical
- Cardiotocografia categoria III
- Morte fetal

MED
Na ausência dessas complicações, a resolução do parto é a resolução da gestação. Caso ocorra melhora dos parâmetros
na pré-eclâmpsia grave vai depender da idade gestacional, como clínicos e laboratoriais, é possível considerar a manutenção
veremos a seguir. da gestação até próximo de 37 semanas, caso seja possível o
Em gestações abaixo de 24 semanas, deve-se optar monitoramento continuo intra- hospitalar e a resolução imediata
pela resolução da gestação após estabilização hemodinâmica e da gestação caso necessário.
aplicação de sulfato de magnésio, uma vez que não se deve correr A via de parto preferida é a via vaginal, mas vai depender das
risco materno por uma gestação inviável. condições maternas e fetais, da idade gestacional, da apresentação
Quando a pré-eclâmpsia grave ocorre entre 24 e 34 semanas, fetal, das características do colo uterino e do tempo disponível para
a conduta é manter a hospitalização e tentar prolongar a gravidez o parto. Quanto mais precoce e grave for o diagnóstico, maiores as
até 34 semanas. Se a paciente estabilizar após aplicação de sulfato chances de cesárea e menor a possibilidade de indução do parto.
de magnésio e controle dos níveis pressóricos, observam-se os Durante o trabalho de parto, é importante realizar o controle
m
sintomas de iminência de eclâmpsia, realiza-se controle laboratorial pressórico a cada hora e manter o uso dos anti-hipertensivos. Se
semanal, vitalidade fetal e corticoide para maturação pulmonar a PA estiver acima de 160/110 mmHg, medir a cada 15-30 min.
co
a fim de manter a gestação até 34 semanas. Caso a gestante Pode-se considerar cesárea ou parto instrumental no período
apresente algum sinal de piora do quadro, indica-se a resolução expulsivo para mulheres com hipertensão severa não responsiva
imediata da gestação. ao tratamento.
Por fim, após 34 semanas, a conduta na pré-eclâmpsia grave
s.
Vamos relembrar as idades gestacionais de resolução da gestação para cada distúrbio hipertensivo
da gestação:
♥
eo
o
ub
ro
id
Hipertensão gestacional 40 semanas

é
o
nã
Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade 37 semanas

a
dv
pi
Có
Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade 34 semanas

me
Imediata, qualquer
Eclâmpsia, Iminência de eclâmpsia e Síndorme de HELLP
idade gestacional
Hipertensão arterial crônica 40 semanas
Pré-eclâmpsia sobreposta 37 semanas

MED
A tabela e o mapa mental a seguir resumem todas as condutas na pré-eclâmpsia grave. É importante saber isso na ponta da língua!
Condutas na pré-eclâmpsia grave
• Internação hospitalar
• Estabilização hemodinâmica
Medidas gerais
• Cardiotocografia
• Sulfato de magnésio
Tratamento medicamentoso
• Hidralazina ou nifedipina se PA ≥ 160/110mmHg
• Resolução se complicações ou idade gestacional <24 semanas ou > 34 semanas
m
• Manter a gestação entre 24 e 34 semanas se ausência de complicações
maternas ou fetais*
co
Conduta obstétrica
• Preferir parto vaginal
* síndrome HELLP, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia, DPP, hipertensão grave refratária, edema
agudo de pulmão, TPP, RPM, alteração da vitalidade fetal
s.
MAPA MENTAL
♥
eo
Entre 24 e 34 semanas
o
se estabilização clínica
ub
Hidralazina se PA ≥ 160/110
ro
mmHg Controle laboratorial semanal, vitalidade

id
Manter gestação
é
fetal e corticoide para maturação pulmonar

Sulfato de magnésio Piora do quadro = resolução
o
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
nã
a
Internação, estabilização
dv
pi
hemodinâmica, exames Prevenção de convulsão

Có
complementares < 24 semanas ou > 34 semanas

Qualquer idade se:
- iminência de eclâmpsia
me
- eclâmpisa
- síndrome HELLP
- hipertensão grave refretária
- edema agudo de pulmão
- diástole reversa da artéria umbilical
- cardiotocografia categoria III
- morte fetal

MED
Vamos resolver algumas questões sobre isso?
CAI NA PROVA
(PE - Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Pernambuco - SES PE 2021) O tratamento da pré-eclâmpsia grave é, em geral, conservador
no máximo até quantas semanas?
A) 34
B) 35
C) 36
D) 37
m
E) 38
co
Comentários:
Alternativa “a” correta: recomenda-se a resolução da gestação nos casos de pré-eclâmpsia grave com 34 semanas.
s.
Alternativas “b”,”c”,”d” e “e” incorretas: as idades gestacionais são maiores do que 34 semanas.
♥
eo
(MG - Processo Seletivo Unificado - PSU MG 2021) Mulher com 36 semanas de gestação com diagnóstico de síndrome hipertensiva, em uso
o
ub
de metildopa 1 g/dia, comparece para consulta de pré-natal sem queixa e com bom controle pressórico. Ao exame físico, apresenta-se com
ro
pressão arterial de 130 x 84 mmHg, edema de 1 +/4+ em membros inferiores e altura uterina de 32 centímetros. Cardiotocografia evidenciou
feto ativo. Traz exames laboratoriais: hemoglobina: 13,0 g/dL; plaquetas: 99.000/mcL; creatinina: 0,9 mg/dL; transaminase glutâmico-
id
é
oxalacética: 32 U/L; transaminase glutâmico-pirúvica: 27 U/L. Com base neste caso, assinale a alternativa que representa a conduta mais
o
nã
CORRETA.
A) Internação imediata para propedêutica de HELLP síndrome

a
dv
pi
B) Retorno semanal até 38 semanas e então agendar resolução devido ao diagnóstico de pré-eclampsia
Có
C) Retorno semanal até 39 semanas com avaliação semanal de vitalidade fetal e comprometimento sistêmico materno
D) Retorno semanal até 41 semanas com avaliação semanal de vitalidade fetal e comprometimento sistêmico materno
me
COMENTÁRIOS:
a paciente apresenta plaquetas com nível menor do que 100.000, o que é um dos critérios para síndrome
Alternativa “a” correta:
HELLP. Outros exames devem ser solicitados buscando sinais de hemólise para avaliar se a paciente tem um
quadro de síndrome HELLP parcial. Além disso, o fato de apresentar plaquetopenia já indica uma pré-eclâmpsia grave com disfunção de
órgãos-alvo, indicando a internação da paciente.

MED
Alternativas B, C, D incorretas: quadros de pré-eclâmpsia grave devem ser resolvidos até 34 semanas e nesse momento a paciente já
passou dessa idade gestacional.
(RN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN 2021) Paciente de 30 anos, primigesta com idade gestacional de 35 semanas e
quatro dias (compatível com o primeiro ultrassom), procura a maternidade com queixa de diminuição da movimentação fetal há 1 dia. Refere
ao obstetra que, no pré-natal, foram prescritas duas cápsulas ao dia de aspirina de 100 mg, após ela ter apresentado pressão de 140x90 com
11 semanas e 140x80 com 15 semanas. Ao exame clínico, constata-se o seguinte: corada, hidratada, eupneica, bom estado geral, pressão
arterial 160x120 mmHg e 160x110 mmHg após meia hora em decúbito lateral, frequência cardíaca 94 batimentos por minuto, abdome
gravídico, altura uterina 30cm, batimento cardíaco fetal 168 bpm, dinâmica uterina ausente, edema de mãos e face 2+/4+, edema simétrico
de membros inferiores 2+/4+, colo uterino grosso e sem dilatação ao toque vaginal. Realizou alguns exames na urgência cujos resultados
m
foram: proteinúria de fita 3+, creatinina 1,4, ácido úrico 7,5mg/dl e plaquetas 167000.
Nesse caso, o diagnóstico e a melhor conduta a ser adotada são, respectivamente,
co
A) pré-eclâmpsia sobreposta; administrar metildopa por via oral bem como aguardar parto no termo.
B) hipertensão crônica; administrar hidralazina mais sulfato de magnésio endovenosos bem como aguardar parto no termo.
C) hipertensão gestacional; administrar nifedipina por via oral bem como interromper a gestação.
s.
D) pré-eclâmpsia grave; administrar hidralazina mais sulfato de magnésio endovenosos bem como interromper a gestação.
COMENTÁRIOS:
♥
eo
Alternativa “a” incorreta: apesar de se tratar de uma pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica, por apresentar sinais de gravidade
o
ub
a paciente deve receber sulfato de magnésio para prevenir eclampsia e hidralazina para redução da pressão arterial. Após estabilização, a
ro
gestação deve ser resolvida.

Alternativa “b” incorreta: apesar da paciente apresentar hipertensão crônica, nesse momento ela sobrepôs uma pré-eclâmpsia grave que
id
é
indica resolução imediata.

o
Alternativa “c” incorreta: a hipertensão gestacional é definida quando há elevação de nível pressórico após 20 semanas de gestação,
nã
porém sem proteinúria, disfunção de órgão-alvo ou disfunção placentária.

a
dv
pi
trata-se de um quadro de pré-eclâmpsia grave, devido a proteinúria e insuficiência renal após 20 semanas.
Có
Poderíamos falar de um quadro de pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica, pois a paciente fecha
diagnóstico pelas medidas anteriores a 20 semanas. Em um quadro de síndrome hipertensiva grave, a conduta é realizar sulfato de
magnésio para prevenção de eclampsia e por apresentar pressão superior a 160x110mmHg há indicação de uso de hidralazina. Após a
me
estabilização materna, deve ser realizado o parto.

MED
(SUS - SP - 2020) Gestante, 38 semanas, desejosa de parto normal, observou há 1 dia cefaleia, edema de membros inferiores e aumento
súbito da pressão arterial sistêmica, que chegou a 140 × 90 mmHg na admissão da maternidade. Em relação ao quadro clínico e a via de parto,
recomenda-se:
A) Prescrição de anti-hipertensivos e parto instrumentalizado (fórceps ou vácuo) para diminuir os riscos de acidente vascular cerebral, com
39 semanas de gestação.
B) Parto cesárea de urgência com anestesia geral.
C) Prescrição de anti-hipertensivos e parto cesárea programado com 39 semanas.
D) Aguardar o trabalho de parto fisiológico, fazendo exames de vitalidade fetal a cada 72 horas, e conduzir o parto vaginal em tempo
oportuno.
E) Parto via vaginal, preferencialmente, não havendo contraindicação para procedimentos de maturação cervical imediata.
m
COMENTÁRIO
co
Gestante de 38 semanas com cefaleia, edema de membros inferiores e aumento dos níveis pressóricos, a conduta é internação
hospitalar, investigação de pré-eclâmpsia e sinais de gravidade e indução do parto.
Incorreta a alternativa A: não há necessidade de parto instrumental em decorrência da hipertensão gestacional.
s.
Incorreta a alternativa B: não há indicação de cesárea de urgência para o presente quadro, muito menos com anestesia geral.
Incorreta a alternativa C: não há indicação de cesárea para o presente quadro clínico.
Incorreta a alternativa D: como a gestante já está com 38 semanas, apresenta aumento dos níveis pressóricos e suspeita de pré-eclâmpsia,
♥
eo
a conduta é indução do parto.

o
ub
como a gestante já está com 38 semanas, apresenta aumento dos níveis pressóricos e suspeita de pré-
Correta a alternativa E:
ro
eclâmpsia, a conduta é indução do parto.

id
é
o
(SES - DF – 2020) Uma gestante com 35 semanas de idade gestacional dá entrada no pronto atendimento obstétrico com queixa de cefaleia
nã
intensa e ""visão embaçada"". Notou ainda que vem urinando pouco ao longo dos últimos dois dias. Ao exame, não há dinâmica uterina,
a
BCF = 90 bpm, e o colo é grosso, pérvio para uma polpa digital ao toque vaginal. Apresenta PA = 160 mmHg x 110 mmHg em duas aferições,
dv
pi
frequência cardíaca = 102 bpm, frequência respiratória = 20 ipm e SatO₂ = 97% em ar ambiente. Amostra isolada de urina com 3+ de
Có
proteinúria. Considerando esse caso clínico e os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. O caso deve ser classificado como
pré-eclâmpsia grave, devendo-se iniciar indução do parto vaginal com misoprostol e avaliação rigorosa de bem-estar fetal.
me
A) CERTO
B) ERRADO

MED
COMENTÁRIO
Gestante de 35 semanas com quadro clínico de iminência de eclâmpsia (cefaleia, visão embaçada), hipertensão arterial grave (PA de
160/110 mmHg), proteinúria e bradicardia fetal, a conduta é administração de sulfato de magnésio para prevenção de convulsão, hidralazina
para o controle da hipertensão arterial grave e resolução da gestação pela via mais rápida que, nesse caso, é a cesárea, uma vez que o feto
encontra-se com os batimentos cardíacos alterados e o colo uterino está desfavorável. Por isso, a afirmativa da questão está errada e a
resposta é a alternativa B.
m
3.6.2.4 CONDUTA NA IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA E NA ECLÂMPSIA
co
A conduta inicial frente a uma paciente com iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia deve ser: chamar ajuda, conter a paciente para evitar
trauma, mantê-la em decúbito lateral e colocar protetor de língua para evitar aspiração, fornecer oxigenioterapia e realizar monitorização
dos sinais vitais. Somente então deve-se iniciar o tratamento medicamentoso que é feito com sulfato de magnésio.
s.
ECLÂMPSIA
♥
eo
o
ub
ro
Internação e estabilização hemodinâmica

id
é
o
nã
- Chamar ajuda
a
dv
pi
- Conter a paciente para evitar trauma

Có
- Decúbito lateral para evitar aspiração

- Protetor de língua
- Fornecer oxigenioterapia
me
- Realizar monitorização dos sinais vitais
Como já vimos, o sulfato de magnésio é a medicação de escolha na prevenção das convulsões nos casos de pré-eclâmpsia grave,
iminência de eclâmpsia e durante o tratamento na eclâmpsia.
A convulsão na eclâmpsia é, geralmente, autolimitada; na maioria das vezes, cessa mesmo antes da administração de sulfato de
magnésio. Contudo, o sulfato de magnésio é usado não só para controlar a convulsão, mas também para prevenção de novos episódios
convulsivos.

MED
A dose e os cuidados com a administração do sulfato de todos os casos de iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia depois
magnésio nos casos de iminência de eclâmpsia e eclâmpsia são os que a gestante receber o sulfato de magnésio e apresentar
mesmos já vistos para pré-eclâmpsia grave. estabilização do quadro clínico. Não é indicado manter a gestação,
No caso de eclâmpsia refratária ao tratamento com sulfato independentemente da idade gestacional, pois os riscos maternos
de magnésio, isto é, quando as convulsões se mantêm por 20 são muito elevados. A administração de corticoterapia abaixo de 34
min, mesmo com duas doses em bolus de sulfato de magnésio, semanas pode ser realizada, mas não deve ser motivo para adiar o
ou ocorrem mais de duas convulsões recorrentes, as medicações parto.
alternativas para o controle das convulsões são: diazepam, A seguir, memorize os dez passos mais importantes no
lorazepam ou midazolan. manejo da eclâmpsia:
Como vimos, a resolução da gestação deve ocorrer em
m
1. Aspirar as secreções e inserir um protetor bucal.
co
2. Medir a saturação de O2 e administrar O2 a 8 L a 10 L/min.
3. Instalar solução de glicose a 5% em veia periférica.
4. Recolher amostra de sangue e urina para avaliação laboratorial.
5. Manter a paciente em decúbito lateral.
s.
6. Administrar sulfato de magnésio.
7. Administrar nifedipina (VO) ou hidralazina (IV) se PA ≥160/110 mmHg.
8. Inserir um cateter vesical de demora.
9. Aguardar a recuperação do sensório.
♥
eo
10. Programar a interrupção da gestação.

o
ub
ro
Atenção, Estrategista! O mapa mental a seguir deve ser memorizado, pois engloba o que é mais cobrado sobre esse tema! Em seguida,
id
é
vamos resolver diversas questões para fixar seu conhecimento.

o
nã
Convulsões tônico-clônicas
a
> 20 semanas
dv
pi
Sem outras causas

Có
ECLÂMPSIA OU IMINÊNCIA Internação e estabilização Hidralazina se PA Resolução da

Sulfato de magnésio
DE ECLÂMSIA hemodinâmica ≥ 160/110 mmHg gestação
me
Cefaleia, escotomas,
turvação visual, alteração do
estado mental, hiperreflexia,
epigastralgia

MED
CAI NA PROVA
(RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ 2022) Gestante, 30 anos, com idade gestacional (IG) de 35 semanas, chega à maternidade,
trazida por familiares, com quadro clínico compatível com eclampsia. A primeira medida a ser tomada pela equipe médica nesse caso é:
A) administrar benzodiazepínico venoso

B) administrar sulfato de magnésio
C) oferecer oxigênio com 6L/min
D) utilizar o protetor de língua
m
COMENTÁRIOS:
co
Incorreta a alternativa A: os benzodiazepínicos não fazem parte do tratamento de uma gestante com eclâmpsia.
Incorreta a alternativa B: atenção aqui, estrategista! O examinador quer saber qual a primeira conduta diante de uma gestante que está
convulsionando. Primeiramente é preciso estabilizar hemodinamicamente a gestante , contendo-a, colocando-a em decúbito lateral para
evitar aspiração e proteror de língua para manter as vias aéreas pervias e evitar traumas na boca, em seguida fornecer oxigenioterapia e
s.
monitorização dos sinais vitais, somente então deve ser feita a sulfatação.
Incorreta a alternativa C: antes de fornecer oxigenioterapia é preciso colocar o protetor de língua para manter as vias aéreas pérvias.
uma das primeiras condutas diante de uma paciente que está convulsionando é colocar protetor de língua
♥
eo
para proteger as vias aéreas e evitar traumas na boca. Além disso deve-se chamar ajuda, conter a paciente
o
e coloca-la em decúbito lateral para evitar aspiração.

ub
ro
id
(USP 2021) Gestante de 25 anos de idade, primigesta, com 33 semanas e 3 dias de gravidez, chega ao pronto atendimento em crise convulsiva
é
tônico-clônica generalizada. O companheiro refere que a paciente estava com dor de cabeça intensa antes da convulsão. No exame clínico,
o
nã
está em mau estado geral, descorada +/4, hidratada, Pressão arterial 152 x 105 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 ipm, Saturação 96%, edema de MMII
3+/4. No exame obstétrico, AU 33 cm, BCF presente e rítmico, dinâmica uterina presente ( 2 contrações em 10 minutos), toque vaginal com
a
dv
pi
colo dilatado 3 cm, médio, medianizado. Após o tratamento adequado, com estabilização do quadro clínico e avaliação laboratorial, a conduta
Có
obstétrica é:
A) Cesárea imediata.
me
B) Inibição do trabalho de parto.

C) Condução do parto.
D) Cesárea após corticoterapia.
COMENTÁRIO
Estamos diante de uma gestante de 33 semanas e 3 dias com quadro de eclâmpsia. A conduta deve ser administração de sulfato de
magnésio, estabilização clínica da gestante e, em seguida, resolução da gestação.

MED
Incorreta a alternativa A: como a gestante apresentou estabilização do quadro clínico após tratamento adequado e está em trabalho de
parto, não há necessidade de realizar cesárea, pois a resolução da gestação pode ocorrer por parto normal.
Incorreta a alternativa B: diante de um quadro de eclâmpsia, a conduta deve ser resolução da gestação após administração de sulfato de
magnésio e estabilização clínica da gestante, independentemente da idade gestacional.
como a gestante apresentou estabilidade clínica após tratamento adequado e está em trabalho de parto,
a resolução da gestação pode ser por parto normal, por isso a conduta obstétrica deve ser a condução do
trabalho de parto para resolução da gestação.
Incorreta a alternativa D: como a gestante está estável e em trabalho de parto, a resolução da gestação não precisa ser por cesárea. A
corticoterapia pode ser realizada, mas não se deve postergar a resolução da gestação com o intuito de aguardar a ação do corticoide.
m
(UFPB 2021) Paciente, 15 anos, G1P0A0, com 32 semanas de gestação, com queixa de cefaleia, epigastralgia e escotomas. Exame físico: PA =
co
140X100mmHg; altura de fundo uterino de 32 cm, Reflexos patelares e pré-cubitais exaltados. A conduta é:
A) Internação, corticoterapia e cesárea imediata.

B) Internação, corticoterapia e sulfato de magnésio.
s.
C) Anti-hipertensivo, corticoterapia e acompanhamento ambulatorial.
D) Internação, corticoterapia e indução com misoprostol.
E) Internação, solicitação de rotina laboratorial, anti-hipertensivo.
♥
eo
COMENTÁRIO
o
ub
ro
Trata-se de um quadro de iminência de eclâmpsia (cefaleia, escotomas, diplopia) e a conduta é internar a paciente, administrar
id
sulfato de magnésio, solicitar exames laboratoriais para avaliar lesão de órgãos-alvo e, em seguida, resolver a gestação. O corticoide deve ser
é
administrado antes de 34 semanas, mas não deve atrasar a conduta diante de um quadro de iminência de eclâmpsia.
o
nã
Incorreta a alternativa A: a primeira conduta a ser tomada frente a uma paciente com iminência de eclâmpsia é estabilização hemodinâmica
e aplicação do sulfato de magnésio. A cesárea deve ser realizada apenas após essa conduta inicial.
a
dv
pi
a primeira conduta a ser tomada frente a uma paciente com iminência de eclâmpsia é estabilização
Có
hemodinâmica e aplicação do sulfato de magnésio. O corticoide deve ser administrado antes de 34

semanas, mas não deve atrasar a conduta diante de um quadro de iminência de eclâmpsia.
me
Incorreta a alternativa C: na iminência de eclâmpsia, deve-se internar a gestante e iniciar o sulfato de magnésio. O acompanhamento não
pode ser ambulatorial, mas sim em ambiente hospitalar, de preferência com cuidados intensivos. A hipertensão arterial deve ser tratada
em paralelo, quando os níveis são ≥ 160/110mmHg.
Incorreta a alternativa D: em um caso de iminência de eclâmpsia, deve-se primeiro iniciar o sulfato de magnésio e, só depois, resolver a
gestação. A resolução da gestação deve ser feita pela via mais rápida. Como a gestante encontra-se fora de trabalho de parto, a via mais
rápida é a cesárea.
Incorreta a alternativa E: na iminência de eclâmpsia, deve-se internar a gestante e iniciar o sulfato de magnésio. Como a pressão arterial
encontra-se abaixo de 160/110mmHg, não há necessidade de fazer anti-hipertensivo no momento.

MED
(SP - Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP 2021) Uma paciente de dezesseis anos de idade, primigesta, com idade gestacional
de 36 semanas e dois dias, deu entrada no pronto-atendimento em estado pós-comicial. Acompanhante refere que estava assistindo à novela
quando passou a convulsionar (tempo decorrido da convulsão até chegada no pronto-atendimento em torno de 25 minutos). Não tem
antecedentes prévios de epilepsia. Acompanhamento insuficiente no pré-natal, que se iniciou tardiamente (26 semanas), realizando apenas
duas consultas. Ao exame físico: torporosa; não contactante; Glasgow 11; PA de 196 x 121 mmHg; edema 4+/4; altura uterina de 28 cm; BCF
96 bpm; dinâmica uterina ausente; e tônus uterino normal. Ao toque vaginal, colo posterior, grosso e impérvio. Cardiotocografia mostra
frequência cardíaca fetal bradicárdica de 92 bpm, com variabilidade de 5 bpm, ausência de acelerações transitórias e sem desacelerações.
A conduta nessa situação hipotética deverá ser
A) sulfato de magnésio 2 g IV em bólus lento (dose de ataque), seguido de sulfato de magnésio 1 g/h (dose de manutenção) e indução do
trabalho de parto, uma vez que a vitalidade fetal está adequada.
B) sulfato de magnésio 4 g IV em bólus lento (dose de ataque), seguido de sulfato de magnésio 4 g/h (dose de manutenção), internação para
m
compensação clínica materna e aguardar o termo para a interrupção da gestação.
sulfato de magnésio 8 g IV em bólus lento (dose de ataque), seguido de sulfato de magnésio 0,5 g/h (dose de manutenção) e interrupção
co
C)
da gestação.
D) dose de ataque de sulfato de magnésio 4 g IV em bólus lento (dose de ataque), seguido de sulfato de magnésio 1 g/h (dose de manutenção)
e interrupção da gestação.
s.
E) dose de ataque de sulfato de magnésio 6 g IV em bólus lento (dose de ataque), seguido de sulfato de magnésio 0,5 g/h (dose de
manutenção) e internação para compensação clínica materna, e aguardar o termo para a interrupção da gestação.
COMENTÁRIOS:
♥
eo
o
ub
Alternativa “a” incorreta: essa dose de sulfatação não é contemplada por nenhum dos esquemas habituais. Além disso, o feto encontra-se
ro
com a vitalidade alterada(bradicardia), portanto a vitalidade está alterada.

Alternativa “b” incorreta: o esquema Zuspan que utiliza 4g IV em dose de ataque, aplica dose de manutenção de 1g/h Iv em bomba de
id
é
infusão.
o
Alternativa “c” incorreta: não existe esquema com dose de ataque de 8g IV

nã
a
a dose descrita representa o esquema de Zuspan e nos casos de eclampsia, a resolução da gestação é
dv

pi
mandatória.
Có
Alternativa “e” incorreta: o esquema de Sibai utiliza 6g Iv de ataque, porém com manutenção de 2g /h IV em bomba de infusão contínua.
Além disso, a resolução da gestação deve ser imediata.
me

MED
(RJ - Universidade Federal Fluminense - UFF 2021) Mulher com 38 semanas de gestação procura emergência obstétrica com queixa de
cefaleia. Apresenta-se lúcida e orientada. Pressão arterial = 130/85 mmHg. Durante o exame obstétrico, inicia quadro de convulsões tônico-
clônicas generalizadas. Sobre este caso, pode-se dizer que
A) está indicado parto imediato, realizado preferentemente através de cesariana sob anestesia geral.
B) o diagnóstico de eclampsia está descartado, tendo em vista que a pressão arterial estava normal.
C) a primeira medida a ser tomada é a avaliação da vitabilidade fetal, através da cardiotocografia basal.
D) deve-se aguardar a finalização da primeira convulsão para iniciar a aplicação de sulfato de magnésio.
E) deve-se iniciar esquema de tratamento com benzodiazepínicos para evitar a recorrência das crises convulsivas.
COMENTÁRIOS:
m
Alternativa “a” incorreta: apesar de estar indicada a resolução da gestação após a estabilização materna e a administração de sulfato de
co
magnésio, não há necessidade de realizar a cesariana com anestesia geral, exceto se os níveis plaquetários contraindicarem um bloqueio
de neuro-eixo.
Alternativa “b” incorreta: não há a necessidade de haver alteração pressórica para ocorrência de eclampsia, apesar de ser mais comum.
Alternativa “c” incorreta: a vitalidade fetal estará alterada no momento da convulsão, por isso a avaliação da vitalidade não deve ser feita
s.
neste momento. A conduta inicial é a proteção da gestante e sua monitorização.
apesar do sulfato de magnésio precisar ser feito o mais breve possível, a conduta inicial é conter a
gestante, proteger as vias aéreas e monitorizá-la. Se houver a possibilidade de realizar o sulfato durante
♥
a crise até pode ser feito, porém em geral a crise será autolimitada e o sulfato será realizado após o episódio.
eo
o
ub
Alternativa “e” incorreta: droga de escolha no tratamento da eclampsia é o sulfato de magnésio, sendo mais efetiva do que os outros
ro
anticonvulsivantes como o benzodiazepínico. O sulfato de magnésio apresenta ação anticonvulsivante e neuroprotetora por reduzir
a liberação pré-sináptica do neurotransmissor glutamato; bloquear os receptores de N-metilD-aspartato (NMDA) glutaminérgico;
id
é
potencializar a ação da adenosina; melhorar o tamponamento do cálcio mitocondrial e bloquear a entrada de cálcio por meio dos canais
o
de voltagem.
nã
a
dv
pi
(RJ - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO 2021) Gestante, 16 anos, G1 P0, IG: 36 semanas e 4 dias é atendida na
Có
emergência da maternidade com queixa de cefaléia e escotomas cintilantes. Ao exame apresenta PA: 190x120mmHg, FU: 34cm, bcf: 148
bpm, ausência de metrossístoles, tônus uterino normal e toque evidenciando colo longo e fechado. A conduta nesse caso é
me
A) Internação, hidralazina venosa, sulfato de magnésio, betametasona e interrupção da gestação após 48h.
B) Internação, nifedipina retard, betametasona e aguardar até 37 semanas para interrupção da gestação.
C) Hidralazina venosa até o controle pressórico e agendar retorno com 37 semanas para interrupção da gestação.
D) Cesariana Imediata.
E) Internação, hidralazina venosa, sulfato de magnésio e interrupção da gestação após estabilização do quadro.

MED
COMENTÁRIOS:
Alternativa “a” incorreta: a interrupção da gestação deve ser imediata nos casos de eclampsia ou iminência de eclampsia.
Alternativa “b” incorreta: a interrupção de gestação no caso de iminência de eclampsia deve ser realizada imediatamente após a
estabilização materna.
Alternativa “c” incorreta: a droga mais importante nesse momento é o sulfato de magnésio para evitar que a paciente evolua para um
quadro de eclampsia.
Alternativa “d” incorreta: a conduta inicial é a estabilização materna, realização de sulfato de magnésio e controle pressórico com
hidralazina endovenosa.
a conduta deve ser dar suporte materno, estabilizar o quadro, administrar sulfato de magnésio para a
Alternativa “e” correta:
m
prevenção de convulsões e hidralazina para redução de pressão arterial. Após a estabilização materna
deve ser realizada a interrupção da gestação.
3.6.2.5 CONDUTA NA SÍNDROME HELLP

co
s.
Diante de uma paciente com síndrome HELLP, a conduta exames laboratoriais precisam ser realizados a cada 6 horas, até
inicial é semelhante ao tratamento da pré-eclâmpsia grave, ou estabilização do quadro.
seja, deve-se internar e estabilizar hemodinamicamente a gestante, Caso haja plaquetopenia abaixo de 50 mil, alguns serviços
fazer a avaliação da vitalidade fetal, administrar sulfato de magnésio indicam transfusão de plaquetas e o uso de dexametasona, na
♥
eo
para prevenção de convulsões e anti-hipertensivo para controle da dose de 10mg a cada 12h, até 36h após o parto, em mulheres que
o
ub
hipertensão arterial grave (PA ≥160/110 mmHg). Além disso, os serão submetidas à cesárea.
ro
id
é
o
nã
Não está indicado o uso de corticoide de rotina para o tratamento da síndrome HELLP
a
dv
pi
Có
A resolução da gestação é o tratamento definitivo da completo de corticoide se houver estabilidade materna e fetal. A
síndrome HELLP, por isso o parto deve ocorrer em todos os casos, via de parto preferida é a vaginal para diminuir o sangramento. A
me
após administração do sulfato de magnésio e estabilização clínica da cesárea está indicada nos casos de hematoma hepático.
gestante. Não é indicado manter a gestação, independentemente Repare que o mapa mental a seguir é muito semelhante
da idade gestacional, pois os riscos maternos são muito elevados. ao da eclâmpsia e iminência de eclâmpsia, pois as condutas são
A administração de corticoterapia abaixo de 34 semanas pode ser praticamente as mesmas!
realizada, mas o parto só deve ser adiado para a aplicação do ciclo

MED
Hemólise
trombocitopenia
SÍNDROME HELLP Internação e estabilização Sulfato de magnésio Hidralazina se PA ≥ Resolução da

hemodinâmica 160/110 mmHg gestação
Exames laboratoriais
Exames vitalidade fetal
m
3.6.3 CUIDADOS NO PUERPÉRIO
O período do pós-parto é extremamente crítico nos casos 12 semanas pós-parto. Se a puérpera apresentar doença renal
co
graves de pré-eclâmpsia, como na pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia crônica, ela deve receber anti-hipertensivo mesmo se a PA estiver
e síndrome HELLP. Geralmente, há piora do quadro clínico nas controlada. A utilização de metildopa, captopril e nifedipina são
primeiras 24h de puerpério em decorrência do sangramento seguras durante a amamentação.
s.
pós-parto, principalmente nos casos de cesárea. Além disso, as Na pré-eclâmpsia, a hipertensão arterial resolve-se em
complicações hemorrágicas pós-parto são muito mais frequentes até 12 semanas pós-parto. A persistência dessa condição faz
nessas pacientes. o diagnóstico de hipertensão crônica e a paciente deve ser
As complicações da pré-eclâmpsia grave podem aparecer encaminhada para acompanhamento médico.
♥
eo
também no puerpério tardio, por isso essas mulheres devem ser É importante orientar as puérperas para o risco de
o
ub
acompanhadas de perto nos primeiros dias pós-parto. complicações a longo prazo: hipertensão arterial crônica, isquemia
A PA deve ser monitorizada diariamente nos primeiros 7 cardíaca e cerebral, diabetes mellitus 2, doença renal e morte
ro
dias após o nascimento. Se a PA mantiver-se ≥ 40/90mmHg após precoce. A pré-eclâmpsia é um marcador de morbimortalidade
id
é
o parto, é importante continuar com o uso de anti-hipertensivos, cardiovascular a longo prazo, por isso, essas mulheres devem ser
o
com o objetivo de manter a PAS em 85 mmHg. Deve-se evitar o uso orientadas a manter hábitos de vida saudáveis, com dieta e exercício
nã
de anti-inflamatórios não esteroides no controle da dor. físico adequados, evitando tabagismo, obesidade, hiperglicemia,
a
Em mulheres com pré-eclâmpsia grave, é preciso realizar

dv
hipercolesterolemia.
pi
exames laboratoriais com 48-72h do parto e proteinúria com

Có
Cuidados no puerpério na
me
pré-eclâmpsia
Controle de PA Exames laboratorias Anti-hipertensivo
Primeiros 7 dias pós-parto 48 - 72h pós-parto Manter se PA ≥ 140/90

Resolução com 12 Proteinúria 12 semanas Alvo: PAD = 85 mmHg
semanas pós-parto pós-parto Metildopa, Captopril, Nifedipina

MED
Terminamos de aprender tudo o que você precisa saber sobre pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional.
Sei que você já deve estar cansado, mas não desanime, está acabando! Que tal fazer mais uma pequena
pausa e voltar daqui a alguns minutos para aprender sobre hipertensão arterial crônica?
CAPÍTULO
4.0 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
m
A hipertensão arterial crônica ( HAC) está associada a complicações maternas e fetais adversas. A presença de HAC aumenta o
risco de pré-eclâmpsia sobreposta, acidente vascular cerebral, complicações cardíacas e renais, restrição de crescimento fetal, descolamento
co
prematuro de placenta e prematuridade eletiva.
4. 1 DEFINIÇÃO
s.
Considera-se hipertensão arterial crônica na gestação quando a gestante já apresentava hipertensão arterial prévia à gravidez
ou quando a hipertensão arterial é constatada antes de 20 semanas. Em alguns casos, quando o pré-natal se inicia após 20 semanas, o
diagnóstico de hipertensão arterial crônica ocorre apenas 12 semanas após o parto.
♥
eo
o
ub

ro
Hipertensão arterial prévia à gestação

id
é
OU
Antes de 20 semanas
o
nã
OU
Não desaparece após 12 semanas pós-parto
a
dv
pi
Có
4. 2 FORMAS CLÍNICAS
me
A hipertensão arterial primária ou essencial, também alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de
conhecida como hipertensão arterial sistêmica, é a causa eventos cardiovasculares. Os principais fatores de risco para esta
mais comum de HAC, sendo responsável por 90% dos casos. patologia são obesidade, ingesta excessiva de sal, consumo de
Está é uma das doenças mais prevalentes no mundo e ocorre, bebida alcoólica e sedentarismo.
principalmente, em homens e mulheres na idade adulta. Associa- Em 10% dos casos a HAC se deve a hipertensão secundária a
se, frequentemente, a alterações funcionais e/ou estruturais outros distúrbios. As patologias que podem cursar com hipertensão
dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a arterial secundaria estão listadas na tabela abaixo

MED
Causas de Hipertensão arterial secundária
• Doenças renais: glomerulonefrite, estenose de artéria renal

• Doenças reumatológicas: lúpus, esclerodermia
• Doenças endócrinas: diabetes mellitus, feocromocitoma, tireotoxicose, doença de Cusshing, hiperaldosteronismo
primário
• Doença vascular: coarctação de aorta
Como a hipertensão arterial secundária é rara, sua mas que se mantém normal quando aferida em outros ambientes
m
investigação não deve ser feita de rotina para as gestantes com e quando realizado o MAPA ( monitorização ambulatorial da
HAC, mas sim ser reservada para paciente com sinais e sintomas de pressão arterial). O diagnóstico de hipertensão do jaleco branco é
co
hipertensão secundária. importante na gestação, pois essa patologia aumenta o risco de PE.
Além da hipertensão primaria e secundária, a HAC pode A hipertensão mascarada, por sua vez, caracteriza-se por
manifestar-se como hipertensão do jaleco branco e hipertensão pressão arterial normal no consultório médico, mas alterada
mascarada. no domicilio e no MAPA. Suspeita-se dessa patologia quando se
s.
A hipertensão do jaleco branco caracteriza-se por aumento tem lesão de órgão-alvo ou disfunção uteroplacentária mas nas
dos níveis pressóricos ( ≥ 140/90 mmHg) no consultório médico, consultas a PA se mantém normal.
♥
4 .3 CLASSIFICAÇÃO
eo
o
ub
A hipertensão arterial crônica pode ser classificada em complicada e não complicada. Na hipertensão arterial não complicada, as
ro
funções cardíaca e renal estão preservadas; já na hipertensão arterial crônica complicada, há alterações das funções renal e cardíaca ou,
id
é
ainda, pré-eclâmpsia sobreposta.

o
nã

a
dv
pi
Não complicada Funções cardíaca e renal preservadas

Có
Funções cardíaca ou renal alteradas

Complicada
Pré-eclâmpsia sobreposta
me
4 .4 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA X PRÉ-ECLÂMPSIA
Apesar da pré-eclâmpsia e da hipertensão arterial crônica terem, em comum, o aumento dos níveis pressóricos, essas doenças são
muito diferentes em relação à fisiopatologia, evolução e tratamento.
Quando há dúvidas quanto ao diagnóstico da hipertensão arterial na gestação, se é por hipertensão arterial crônica ou pré-eclâmpsia,
exames como ácido úrico e excreção urinária de cálcio podem ajudar na diferenciação diagnóstica.

MED
Na pré-eclâmpsia, os níveis de ácido úrico estão aumentados diferenciação diagnostica entre HAC e PE. Valores reduzidos de
e a excreção urinária de cálcio está diminuída. Acido úrico acima PlGF ( < percentil 5) e aumentados da relação sFLt/PlGF indicam
de 4,5 mg/dL e calciúria de 24h abaixo de 100mg sugerem PE. disfunção placentária e por isso sugerem PE.
Mais recentemente, tem-se utilizado os marcadores A tabela abaixo ajuda na diferenciação entre pré-eclâmpsia e
angiogênicos ( PlGF e relação sFLt/PlGF) para ajudar na hipertensão arterial crônica:
Pré-eclâmpsia Hipertensão arterial crônica
Hipertensão surge após 20 semanas Hipertensão desde o início da gestação
Desaparece após o puerpério Não desaparece após o puerpério
m
Proteinúria, disfunção de órgãos-alvo ou disfunção Alterações metabólicas e aumento do risco de eventos
uteroplacentária cardiovasculares
co
Aumenta ácido úrico Ácido úrico normal
Diminui calciúria Calciúria normal

s.
PlGF diminuido PlGF normal
relação sFLt/PlGF aumentada relação sFLt/PlGF normal

♥
eo
o
4 .5 TRATAMENTO
ub
ro
Gestantes com hipertensão arterial crônica devem ser arterial crônica, através da solicitação dos seguintes exames:
id
é
encaminhadas ao pré-natal de alto risco para acompanhamento eletrocardiograma, ecocardiograma, fundoscopia, creatinina,
o
e tratamento adequados, uma vez que apresentam maior risco proteinúria de 24h e ultrassonografia de rins e vias.
nã
de complicações obstétricas, como pré-eclâmpsia, restrição de A partir 20 semanas, deve-se realizar também investigação
a
dv
crescimento, óbito fetal, infarto, derrame e óbito materno. O de pré-eclâmpsia sobreposta por meio de proteinúria, exames
pi
objetivo do tratamento da hipertensão arterial crônica é diminuir laboratoriais para lesão de órgãos-alvo da pré-eclâmpsia e
Có
as complicações maternas e perinatais. avaliação da vitalidade fetal. Se houver surgimento de proteinúria,

Logo na primeira consulta de pré-natal, deve-se fazer a disfunção de órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária fazemos o
me
avaliação de lesões de órgãos-alvo de paciente com hipertensão diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta.
Não confunda os exames para lesão de órgãos-alvo da HAC com os exames para lesão de órgãos alvo da PE.

MED
Exames para lesão de órgãos-alvo da hHipertensão

Exames para lesão de órgãos-alvo da Pré-eclâmpsia
arterial crônica
Proteinúria 24h ou relação proteína/creatinina Eletrocardiograma
Hemograma completo Ecocardiograma
DHL, bilirrubinas Fundoscopia
TGO e TGP Ultrassom de rins e via
Ureia e creatinina Creatinina
Proteinúria de 24h
m
Como gestantes com hipertensão arterial crônica apresentam Se a gestante apresentar hipertensão arterial grave/
co
alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia, está indicada a profilaxia crise hipertensiva (PA ≥ a 160/110 mmHg) após 20 semanas, a
com aspirina (em baixa dose) de preferência a partir de 12 conduta é internação hospitalar, investigação de pré-eclâmpsia
semanas e carbonato de cálcio desde o inicio da gestação. e controle dos níveis pressóricos com hidralazina ou nifedipina.
s.
Além disso, a gestante com hipertensão arterial crônica Além disso, deve-se indicar internação hospitalar na presença de
deve reduzir as atividades físicas excessivas e evitar situações pré-eclâmpsia sobreposta, comprometimento da vitalidade fetal
de estresse emocional. É importante, também, evitar o consumo e nas emergências hipertensivas.
excessivo de sal e o ganho de peso excessivo e praticar atividades Critérios para internação:
♥
eo
físicas regulares. - PA≥ 160/110 mmHg

o
O controle dos níveis pressóricos precisa ser rigoroso; caso a - Pré- eclâmpsia sobreposta
ub
PA esteja normal, o anti-hipertensivo pode ser suspenso. O objetivo - Comprometimento da vitalidade fetal
ro
é manter PAD em 85 mmHg. - Emergência hipertensiva

id
é
Muitos anti-hipertensivos são proibidos na gestação - HAC secundária descompensada

o
pelo risco de teratogenicidade; por isso é importante adequar - Controle inadequado da PA

nã
a medicação ainda no período pré-gestacional ou assim que A avaliação da vitalidade fetal deve ser feita mensalmente
a
a gestação for descoberta. Os anti-hipertensivos proibidos na com ultrassonografia obstétrica para pesquisar restrição de
dv
pi
gestação são os inibidores da ECA e os antagonistas dos receptores crescimento fetal. Se a vitalidade fetal estiver preservada e a gestante
Có
de angiotensina por causarem malformações fetais. O atenolol e não apresentar complicação, a resolução da gestação pode ser até
os diuréticos também devem ser evitados, mas se a gestante já 40 semanas. Caso a vitalidade fetal esteja comprometida ou houver
me
usava diurético antes da gestação, ele pode ser mantido, variando complicações maternas, há necessidade de antecipação do parto.
de instituição para instituição. Nos casos de pré-eclâmpsia sobreposta, a resolução da gestação de
O anti-hipertensivo mais utilizado na gestação é a metildopa. ocorrer por volta de 37 semanas, se não houver sinais de gravidade.
Na necessidade de associação medicamentosa, pode-se lançar mão - HAC leve ( PAD< 100 mmHg: ) parto com 40 semanas
dos bloqueadores do canal de cálcio (anlodipina ou nifedipina), - HAC moderada ( PAD ≥ 100 mmHg e < 110 mmHg): parto
dos betabloqueadores (metoprolol ou carvedilol) ou da hidralazina com 38 semanas
via oral. Falamos das doses e dos efeitos colaterais dos anti- - HAC grave ( PAD ≥ 110 mmHg): parto com 37 semanas
hipertensivos anteriormente neste livro.

MED
Após o parto, a gestante precisa manter o controle dos níveis pressóricos, além de receber ajuste das medicações anti-hipertensivas
e ser encaminhada para acompanhamento clínico.
A tabela e o mapa mental a seguir resumem a conduta na hipertensão arterial crônica:
Condutas na hipertensão arterial crônica
• Pré-natal de alto risco

• Dieta com restrição de sal
• Redução da atividade física
Medidas gerais • Evitar ganho excessivo de peso
• Prevenção de pré-eclâmpsia com AAS e carbonato de cálcio
m
• Exames para avaliar lesão de órgãos-alvo: ECG, ecocardiograma, fundoscopia e USG rins
e vias
co
• Investigação de pré-eclâmpsia a partir de 20 semanas
Tratamento
• Anti-hipertensivo oral
medicamentoso
s.
• Ultrassonografia mensal
Conduta obstétrica • Parto com 40 semanas sem complicações
♥
eo
o
MAPA MENTAL
ub
ro

id
é
PA ≥ 140/90 mmHg antes de 20 semanas

o
nã
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INVESTIGAR PRÉ-ECLÂMPSIA PROFILAXIA

a
ANTI-HIPERTENSIVO
dv
MEDIDAS GERAIS
pi
DE ÓRGÃOS-ALVOS ORAL SOBREPOSTA > 20 SEMANAS PRÉ-ECLÂMPSIA

Có
• ECG Metildopa • Pré-natal de alto risco • Proteinúria • Aspirina baixa dose

• Ecocardiograma Metoprolol • Controle diário da PA • Disfunção de orgãos-alvo • (a partir de 12 semanas)
• Fundoscopia Nifedipina • Dieta com restrição de sal • Carbonato de cálcio
me
• Disfunção uteroplacentária
• USG rins e vias Anlodipina • Redução da atividade
física
• Evitar ganho excessivo de
peso

MED
CAI NA PROVA
(RJ - Universidade Federal Fluminense - UFF 2021) No momento da consulta de pré-natal com 19 semanas de gestação, gestante, 38 anos,
apresenta pressão arterial de 140x80 mmHg, confirmada em duas ocasiões distintas. Sobre esse caso, pode-se dizer que
A) a gestante deve iniciar imediatamente o uso diário de ácido acetil salicílico, para evitar as complicações da pré-eclâmpsia.
B) se a pesquisa de proteína em urina de 24 horas for positiva, o diagnóstico de pré-eclâmpsia estará estabelecido.
C) trata-se de um caso de hipertensão arterial crônica, em função da idade gestacional no momento do diagnóstico.
D) as medicações anti-hipertensivas são teratogênicas, e por isso a gestante deve ser tratada com medidas não farmacológicas.
E) os níveis pressóricos registrados são considerados normais para uma gestante com 38 anos de idade.
m
COMENTÁRIOS:
co
Alternativa “a” incorreta: o AAS deve ser iniciado até 16 semanas de gestação. Como a paciente já está com 19 semanas, apesar de ter o
diagnóstico de HAC, não está mais indicado o uso de AAS para começar com essa idade gestacional
Alternativa “b” incorreta: para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, a elevação da pressão deve ocorrer após 20 semanas de gestação,
s.
considerando a fisiopatologia da doença que está associada a uma segunda onda de invasão trofoblástica inadequada.
Alternativa “c” correta: a elevação do nível pressórico antes de 20 semanas configura um quadro dehipertensão arterial crônica.
♥
eo
Alternativa “d” incorreta: existem medicações anti-hipertensivas liberadas para gestantes. São contraindicados os inibidores da ECA,
o
ub
bloqueadores de receptor de angiotensina e os diuréticos, porém podem ser empregadas outras drogas com alfametildopa, pindolol e
ro
anlodipino.
Alternativa “e” incorreta: níveis pressóricos maiores ou iguais a 140x90 em duas ocasiões configuram hipertensão.
id
é
o
nã
(MG - Processo Seletivo Unificado - PSU MG 2021) Mulher, retorna para consulta de pré-natal com curva pressórica demonstrando diversas
a
medidas de 140x90mmHg de pressão arterial. No momento encontra-se com 16 semanas de gestação e apresenta edema de 1 + em membros
dv
pi
inferiores. Com base neste caso, assinale a alternativa CORRETA.

Có
A) Trata-se de uma hipertensão arterial crônica com pré-eclampsia sobreposta devido ao edema progressivo
B) Trata-se de uma hipertensão arterial gestacional, pois o diagnóstico foi realizado durante a gestação
me
C) Trata-se de uma pré-eclampsia, pois a paciente é hipertensa e apresenta edema

D) Trata-se provavelmente de uma hipertensão arterial crônica devido à idade gestacional
COMENTÁRIOS
Alternativa “a” incorreta: para falarmos em sobreposição, a paciente já deve ter o diagnóstico de hipertensão arterial crônica e deve
apresentar após 20 semanas de gestação proteinúria e/ou disfunção de órgãos e/ou disfunção uteroplacentária.
Alternativa “b” incorreta: a hipertensão gestacional só é diagnosticada após 20 semanas de gestação.

MED
Alternativa “c” incorreta: o diagnóstico de pré-eclâmpsia ocorre apenas após 20 semanas de gestação. Além disso, o edema de membros
inferiores é muito inespecífico, sendo que mais de 70% das gestantes pode apresentar.
como a paciente apresentou aumento dos níveis pressóricos antes de 20 semanas, o diagnóstico é de
hipertensão arterial crônica.
(DF - Secretaria de Saúde do Distrito Federal - SES DF 2021) Uma paciente de 35 anos de idade, G1, idade gestacional de 19 semanas,
realizando pré-natal regular na unidade básica de saúde (UBS), procura a emergência obstétrica por pressão arterial aferida adequadamente,
durante a consulta de pré-natal no dia anterior, de 150 mmHg x 92 mmHg. À chegada, a paciente queixa-se de cefaleia e dor epigástrica leve.
Verificam-se os seguintes sinais vitais: PA = 140 mmHg x 90 mmHg; FC = 102 bpm; FR =18 irpm; e SatO2 = 98%.
Acerca desse caso clínico e considerando os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.
m
É possível considerar que a paciente possui diagnóstico de hipertensão arterial crônica.
co
A) Certo.
B) Errado.
COMENTÁRIOS:
s.
É possível considerar que a paciente possui diagnóstico de hipertensão arterial crônica quando é constatado aumento dos níveis
pressóricos antes da 20a semana de gestação. Isto ocorre devido a falha da segunda onda de invasão placentária por uma placentação
♥
eo
deficiente decorrente da invasão trofoblástica inadequada da musculatura média das arteríolas espiraladas do útero. Portanto, está correta
o
a alternativa A.
ub
ro
Correta a alternativa A.
id
é
o
nã
(USP - 2020) Primigesta, 27 anos de idade, vem para iniciar pré-natal. É hipertensa crônica diagnosticada aos 22 anos de idade, fez uso de
a
enalapril por 3 anos e, após mudança de hábitos de vida, suspendeu o tratamento medicamentoso. Tem diabetes tipo 2, usava metformina
dv
pi
antes de engravidar que também suspendeu. Idade gestacional de 9 semanas, assintomática. Ao exame clínico inicial, apresenta pressão
Có
arterial de 166x102mmHg, confirmada em segunda ocasião. Nesse momento, qual é a conduta com relação à pressão arterial?
A) Tratamento medicamentoso ambulatorial.

me
B) Tratamento endovenoso em regime de internação.

C) Sulfato de magnésio em regime de urgência.
D) Não há necessidade de tratamento pressórico.

MED
COMENTÁRIO
Gestante de 9 semanas, com hipertensão arterial crônica e diabetes tipo 2, sem uso de medicação, apresenta, na primeira consulta de
pré-natal, PA 160/102mmHg. A conduta é introduzir anti-hipertensivo oral, aferir PA diariamente e retornar com controles em uma semana.
como a gestante é hipertensa crônica e apresenta níveis pressóricos aumentados (≥ 140/90mmHg), deve-
se introduzir anti-hipertensivo oral e solicitar a medida diária dos níveis pressóricos, com retorno precoce
ao pré-natal para reavaliação.
Incorreta a alternativa B: não há necessidade de internação hospitalar para controle da PA, uma vez que a gestante já é hipertensa crônica,
encontra-se com 9 semanas e está assintomática.
m
Incorreta a alternativa C: a gestante está com 9 semanas, é hipertensa crônica e não tem diagnóstico de pré-eclâmpsia, uma vez que esse
diagnóstico ocorre apenas após 20 semanas, por isso não há indicação de sulfato de magnésio, usado na pré-eclâmpsia grave.
co
(PSU - MG - 2018) Paciente de 37 anos, G2PN1A0, procura serviço de pré-natal com Idade Gestacional (IG) de 12 semanas e 3 dias, calculada
pela data da última menstruação. Informa que é portadora de hipertensão arterial sistêmica, fazendo uso regular de captopril (50 mg de
s.
12/12h) até uma semana atrás, quando o suspendeu ao saber do resultado positivo para gravidez através do exame de beta-hCG. Ao exame
físico: PA = 150 x 100 mmHg em duas medidas com intervalo de 30 minutos; FC = 74 bpm; útero pouco aumentado de volume (compatível
com IG calculada); colo uterino longo, posterior e fechado. Dentre as opções abaixo, assinale a conduta mais adequada neste momento para
este paciente:
♥
eo
o
ub
A) Encaminhar para pronto atendimento em obstetrícia para realizar propedêutica para síndrome HELLP.
Iniciar metildopa ou nifedipina, orientar a paciente a medir a pressão arterial diariamente e retornar em uma semana para reavaliação
ro
B)
ou antes deste prazo em caso de elevação da pressão arterial.
id
é
C) Prescrever nifedipina sublingual para tratamento da crise hipertensiva.

o
D) Reiniciar captopril nas doses em que já usava e encaminhar paciente para ser acompanhada em pré-natal de alto risco.
nã
a
dv
COMENTÁRIO
pi
Có
Gestante de 12 semanas com hipertensão arterial crônica, com PA de 150/100mmHg em duas medidas. Deve ser prescrito anti-
hipertensivo permitido na gestação para controle dos níveis pressóricos, aferir PA diariamente e fazer profilaxia para pré-eclâmpsia com
me
aspirina de baixa dose e carbonato de cálcio, uma vez que apresenta risco aumentado (hipertensão arterial crônica e idade > 35 anos).
Incorreta a alternativa A: não há por que investigar síndrome HELLP uma vez que não há sintomas que levem à suspeita desse quadro
clínico e a gestante está com 12 semanas.
a conduta, nesse caso, é introduzir anti-hipertensivo e realizar o controle de PA, além da profilaxia para
pré-eclâmpsia.
Incorreta a alternativa C: a gestante não apresenta crise hipertensiva (PA ≥ 160/110mmHg), pois a PA está 150/100mmHg.
Incorreta a alternativa D: o uso do captopril está contraindicado na gestação por aumentar o risco de malformações renais.

MED
Chegamos ao fim de mais um livro, você conseguiu! Agora, já sabe tudo sobre os
distúrbios hipertensivos da gestação e está apto para responder a qualquer questão sobre
esse assunto! Parabéns pela determinação! E para você nunca mais esquecer esse tema,
preparei um resumo desta aula! Além disso, não deixe de resolver as questões sobre esse
tema no sistema de questões do Estratégia MED!
CAPÍTULO
5.0 RESUMINDO
m
co
• Os distúrbios hipertensivos da gestação englobam as doenças específicas da gestação (DHEG) e hipertensão arterial
crônica e são a primeira causa de morte materna no Brasil e a segunda no mundo.
• A classificação dos distúrbios hipertensivos específicos da gestação está resumida na tabela abaixo:
s.
CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTACÃO (ACOG)
Hipertensão Hipertensão arterial após 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa,

♥
eo
gestacional sem proteinúria, sem disfunção de órgãos-alvo e a PA volta ao normal após o puerpério
o
ub
Hipertensão arterial após 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa

ro
E
Pré-eclâmpsia - Proteinúria OU
id
é
- Disfunção de órgãos-alvo OU
o
- Disfunção uteroplacentária
nã
Hipertensão arterial antes de 20 semanas de gestação ou gestante previamente

a
dv
pi
Pré-eclâmpsia hipertensa E
sobreposta à
Có
- Piora dos níveis pressóricos após 20 semanas OU

hipertensão - Proteinúria OU
arterial crônica - Disfunção de órgãos-alvo OU
me
- Disfunção uteroplacentária
Hipertensão
Hipertensão arterial prévia à gestação ou detectada antes de 20 semanas
arterial crônica

MED
• As principais teorias sobre a etiopatogenia da DHEG envolvem a deficiência da invasão trofoblástica; os fatores
imunológicos; a disfunção endotelial associada a alterações inflamatórias; a predisposição genética; os fatores
nutricionais e o estresse. Todas essas etiopatogenias têm, em comum, o desencadeamento da lesão endotelial,
vasoconstrição, isquemia, aumento da permeabilidade vascular e ativação da coagulação, responsáveis por todas as
alterações maternas e fetais da DHEG.
Aumento da
Lesão endotelial Vasoconstrição Isquemia Ativação da coagulação
Alterações
m
Alterções maternas uteroplacentárias
sistêmicas
co
Restrição de crescimento
Alterações renais Alterações cerebrais Alterações Sofrimento fetal
hematológicas Óbito fetal
Diminuição da filtração glomerular Vasoespasmo Descolamento prematuro de placenta
Aumento do ácido úrico Edema
Trombocitopenia
Convulsões
s.
Endoteliose glomerular Hemólise
Proteinúria Hemorragia intracraniana
CIVD
Alterações hepáticas Alterações

hemodinâmicas
♥
eo

o
Aumento das bilirrubinas Hipertensão arterial

ub
Hematoma subscapular Hemoconcentração

Rotura hepática Edema
ro
id
é
• A principal forma de identificar as gestantes com risco de desenvolver pré-eclâmpsia é por meio da avaliação dos fatores
o
de risco. Considera-se como gestação de alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia quando há um único fator de risco
nã
alto ou dois fatores de risco moderados:

a
dv
pi
RISCO ALTO RISCO MODERADO

Có
História pregressa de pré-eclâmpsia Primiparidade
Hipertensão arterial crônica Obesidade (IMC >30)

me
Diabetes tipo 1 e tipo 2 História familiar de pré-eclâmpsia
Doença renal Idade materna > 35 anos
Características sociodemográficas (negras, vulnerabilidade

Doenças autoimunes (lúpus, SAAF)
socioeconômica)
Gestação múltipla Intervalo interpartal > 10 anos

MED
• Os marcadores biofísicos (dopplervelocimetria das artérias uterinas) e bioquímicos (sFlt-1, s-Eng, PIGF, VEGF e PAPP-A)
têm sido utilizados para o rastreamento e predição da pré-eclâmpsia, isoladamente ou em associação com os fatores
de risco maternos.
PREDIÇÃO DE
PRÉ-ECLÂMPSIA
Marcadores bioquímicos Fatores de risco Marcador biofísico

(PLGF e PAPP-A) maternos (artéria uterina)
m
Quanto menor a 1 fatores de risco alto Quanto maior for o IP da
concentração, maior o Ou artéria uterina, maior o
risco de pré-eclâmpsia 2 fatores de risco moderado risco de pré-eclâmpsia
co
Diante de gestantes com alto risco de desenvolver PE, a prevenção primária consiste na administração de aspirina
em baixa dose (75-150 mg) diariamente, com início antes de 16 semanas de gestação (preferencialmente com 12
s.
semanas), e suplementação de cálcio até o parto.
• As principais manifestações clínicas da DHEG são: hipertensão arterial, proteinúria e edema, que surgem após 20
semanas de gestação.
Os critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia estão resumidos no organograma a seguir:
♥
•
eo
o
ub
HIPERTENSÃO ARTERIAL
ro
> 20 semanas de gestação

≥ 140/90 mmHg
id
é
o
E
nã
a
DISFUNÇÃO
PROTEINÚRIA DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS-ALVO
dv
pi
OU OU UTEROPLACENTÁRIA
≥ 300 mg/24h, relação prot/creat hematológica, hepática, renal,
restrição de crescimento fetal,
Có
≥ 0.3 mg/dL pulmonar ou neurológica

alteração doppler, morte fetal
me
- Cefaléia
- Creatinina sérica > 1,1
- Plaquetas < 150.000 mm3 - Transaminases 2x - Turvação visual escotomas,
mg/dL - Edema Pulmonar
- DHL > 600 UI/L - Dor hipocôndrio direito cegueira
- Duplicação da creatinina
- CIVD - Epigastralgia - Alterção do estado mental
basal
- Derrame ou convulsão

MED
• Os critérios de gravidade da pré-eclâmpsia são:
• Hipertensão arterial grave (PA≥160/110 mmHg);

• Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mm3);
• Insuficiência renal (creatinina sérica >1,1 mg/dL ou 2 vezes creatinina basal);
• Disfunção hepática (aumento 2 vezes transaminases ou dor severa em hipocôndrio direito ou epigástrio);
• Náuseas e vômitos sem outros diagnósticos;
• Edema pulmonar;
• Cefaleia intensa (não responsiva à medicação e não explicada por outros diagnósticos), sintomas visuais
(turvação visual, fotofobia, escotomas, cegueira temporária);
m
• Disfunção uteroplacentária (restrição fetal severa, alterações dopplervelocimétricas ou morte fetal).
co
• O diagnóstico da síndrome HELLP é feito por meio dos seguintes critérios:
s.
H- hemólise: DHL > 600UI/L, esquizócitos.
EL- elevação das enzimas hepáticas (enzime of liver): 2 vezes o nível superior.
LP- plaquetopenia (low platelets): plaquetas < 100.000/mm3.
♥
eo
o
A conduta na DHEG não grave está resumida na tabela e no mapa mental a seguir:
ub
•
ro
Condutas da hipertensão arterial leve e PE não grave

id
é

o
Controle diário da PA
nã
•
• Dieta normal, sem restrição de sal
a
Redução da atividade física

dv
Medidas gerais •
pi
• Proteína de fita 1 a 2 vezes por semana

Có
• Ultrassom obstétrico com doppler

me
• Metildopa
• Parto com 37 semanas, podendo chegar a 40 semanas em alguns casos

Conduta obstétrica

MED
Pré-eclâmspia sem sinal de gravidade

ou hipertensão gestacional leve
(PA etre 140/90 - 160/110 mmHg)
Anti-hipertensivo via oral Investigar disfunção de

Pré-natal de alto risco órgãos-alvo e
Se PA ≥ 140/90 mmHg
uteroplacentária
Dieta normal sem - Hemograma

restrição de sal Metildopa - Ureia/creatinina
m
Reduzir atividade física Metoprolol - TGO/TGP
Nifedipina - DHL
co
Controle da PA e a Anlodipina - Bilirrubinas
proteína em fita 1 a 2 x - Proteinúria
por semana - Vitalidade fetal
s.
Parto ao redor de 37 Manter PAD = 85 mmHg
semanas
♥
• A conduta na pré-eclâmpsia grave está resumida na tabela e no mapa mental abaixo:

eo
o
ub
Condutas na pré-eclâmpsia grave

ro
• Internação hospitalar
id
é
• Estabilização hemodinâmica
o
Medidas gerais
nã
• Cardiotocografia
a
dv
pi
Tratamento • Sulfato de magnésio

Có
medicamentoso • Hidralazina ou nifedipina se PA ≥ 160/110 mmHg
• Resolução se complicações ou idade gestacional <24 semanas ou > 34 semanas

me
• Manter a gestação entre 24 e 34 semanas se ausência de complicações maternas

ou fetais*
Conduta obstétrica
• Preferir parto vaginal
* síndrome HELLP, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia, DPP, hipertensão grave refratária, edema
agudo de pulmão, TPP, RPM, alteração da vitalidade fetal.

MED
Entre 24 e 34 semanas
se estabilização clínica
Hidralazina se PA ≥ 160/110
mmHg Controle laboratorial semanal, vitalidade
Manter gestação fetal e corticoide para maturação pulmonar
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE Sulfato de magnésio Piora do quadro = resolução
Internação, estabilização
hemodinâmica, exames Prevenção de convulsão
< 24 semanas ou > 34 semanas
m
complementares
Qualquer idade se:
- iminência de eclâmpsia
co
- eclâmpisa
- síndrome HELLP
- hipertensão grave refretária
- edema agudo de pulmão
- diástole reversa da artéria umbilical
s.
- cardiotocografia categoria III
- morte fetal
♥
eo
• O sulfato de magnésio é a medicação de escolha nos casos de pré-eclâmpsia grave, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia
o
e síndrome HELLP. O mapa mental a seguir resume como deve ser feita a utilização dessa medicação:
ub
ro
id
é
Reflexo patelar
o
nã
Diurese de 1/1h
Níveis séricos de magnésio 4/4h
a
dv
pi
Có
SULFATO DE FR < 16 mov/min
iminência de eclâmpsia Suspender e administrar
MAGNÉSIO Diurese < 25 ml/h
Eclâmpsia gluconato de cálcio 10%
Reflexo patelar ausente
me
Síndrome HELLP
Intoxicação >>>
Depressão respiratória

MED
• O quadro clínico e o tratamento na eclâmpsia e na iminência de eclâmpsia estão resumidos no mapa mental a seguir:
Convulsões tônico-clônicas
> 20 semanas
Sem outras causas
ECLÂMPSIA OU IMINÊNCIA Internação e estabilização Hidralazina se PA Resolução da

Sulfato de magnésio
DE ECLÂMSIA hemodinâmica ≥ 160/110 mmHg gestação
Cefaleia, escotomas,
turvação visual, alteração do
m
estado mental, hiperreflexia,
epigastralgia
•
ou que não desaparece após 12 semanas de puerpério.
co
A hipertensão arterial crônica é definida como hipertensão arterial prévia à gravidez ou que aparece antes de 20 semanas
s.
• As principais diferenças entre pré-eclâmpsia e hipertensão arterial crônica estão listadas na tabela abaixo:
Pré-eclâmpsia Hipertensão arterial crônica

♥
eo
o
ub
Hipertensão surge após 20 semanas Hipertensão desde o início da gestação

ro
Desaparece após o puerpério Não desaparece após o puerpério

id
é
Proteinúria, disfunção de órgãos-alvo ou disfunção Alterações metabólicas e aumento do risco de

o
nã
uteroplacentária eventos cardiovasculares

a
Aumenta ácido úrico Ácido úrico normal

dv
pi
Calciúria normal
Có
Diminui calciúria
me
• As condutas diante de uma paciente com hipertensão arterial crônica estão resumidas na tabela e no mapa mental a
seguir:

MED
Condutas na hipertensão arterial crônica

Medidas gerais • Dieta com restrição de sal
• Redução da atividade física
• Evitar ganho excessivo de peso
• Metildopa
m
• Ultrassonografia mensal
Conduta obstétrica • Parto com 40 semanas sem complicações
co

s.
PA ≥ 140/90 mmHg antes de 20 semanas
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO ANTI-HIPERTENSIVO INVESTIGAR PRÉ-ECLÂMPSIA PROFILAXIA

MEDIDAS GERAIS
DE ÓRGÃOS-ALVOS ORAL SOBREPOSTA > 20 SEMANAS PRÉ-ECLÂMPSIA
♥
eo
o
• ECG Metildopa • Pré-natal de alto risco • Proteinúria • Aspirina baixa dose

ub
• Ecocardiograma Metoprolol • Controle diário da PA • Disfunção de orgãos-alvo • (a partir de 12 semanas)

Nifedipina • Dieta com restrição de sal
ro
• Fundoscopia • Disfunção uteroplacentária • Carbonato de cálcio

• USG rins e vias Anlodipina • Redução da atividade
id
física
é
• Evitar ganho excessivo de

o
peso
nã
a
dv
pi
Có
me

OBSTETRÍCIA Distúrbios Hipertensivos da Gestação Estratégia
MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador
m
Copie o link abaixo e cole no seu navegador
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co
s. https://estr.at/3u7KswO
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o
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dv
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Baixe o app Estratégia MED

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MED
CAPÍTULO
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ZUGAIB. Obstetrícia 4 ed. Manole 2020.
2. CUNNINGHAM, F. G. Obstetrícia de Williams. 24 ed. AMGH editora 2016.
3. FEBRASGO. Pré-eclâmpsia nos seus diversos aspectos. Série Orientações e Recomendações FEBRASGO. N.8, 2017.
4. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 222. Obstet Gynecol 2020; 135:1492.
5. BROWN, M.A.; MAGEE, L.A.; KENNY, L.C. et al. Hypertensive Disorders of Pregnancy: ISSHP Classification, Diagnosis, and Management
Recommendations for International Practice. Hypertension 2018; 72:24.
6. VISINTIN, C.; MUGGLESTONE, M.A.; ALMERIE, M.Q. et al. Management of hypertensive disorders during pregnancy: summary of NICE
guidance. BMJ 2010; 341:c2207.
m
7. DEKKER, G.A.; SIBAI, B.M. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1359.
co
8. NICE Guideline [NG133]. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. June 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng133/
chapter/Recommendations (Accessed on October 03, 2019).
9. CERDEIRA, A.S.; O'SULLIVAN, J.; OHUMA, E.O. et al. Randomized Interventional Study on Prediction of Preeclampsia/Eclampsia in Women
With Suspected Preeclampsia: INSPIRE. Hypertension 2019; 74:983.
s.
10.LIM, S.; LI, W.; KEMPER, J. et al. Biomarkers and the Prediction of Adverse Outcomes in Preeclampsia: A Systematic Review and Meta-
analysis. Obstet Gynecol 2021; 137:72.
♥
eo
CAPÍTULO
o
ub
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

ro
id
é
Lembre-se de que aqui no Estratégia MED temos o Fórum de Dúvidas!

Se você tiver qualquer dúvida ou dificuldade, tanto com a teoria como na resolução das questões, você pode comunicar-se comigo
o
nã
sempre que achar necessário e eu estarei a postos para ajudá-lo.

Pensamos em tudo para que você consiga entrar nas melhores Residências Médicas do país!
a
dv
pi
Estudando nosso material com muita dedicação e disciplina, tenho certeza de que você será aprovado e cada esforço terá valido a pena!
Có
Além disso, recomendo que siga o perfil do Estratégia MED nas redes sociais! Lá, você ficará atualizado de todas as notícias sobre as
provas de Residência Médica do país. Você também pode seguir meu perfil no Instagram, local em que compartilho com alunos e pacientes
temas sobre obstetrícia e medicina fetal.
me
Conte comigo nessa jornada!

Natália Carvalho.
@profnataliacarvalho

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Nesta aula vamos abordar o tema de obstetrícia mais

cobrado nas provas de Residência Médica: os distúrbios

O gráfico a seguir mostra como foi a distribuição dos

temas de obstetrícia nas provas de residência médica dos últimos

Estratégia MED @profnataliacarvalho

Distúrbios hipertensivos Doenças infeccioças Diabetes na gestação

Infecção urinária Doenças hematológicas Doenças ginecológicas

Outras doenças Cardiopatias e Outras doenças

3.1.1 DEFICIÊNCIA DE INVASÃO TROFOBLÁSTICA 13

3.1.2 FATORES IMUNOLÓGICOS 15

3.1.5 FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA 20

3 .2 FATORES DE RISCO PARA PRÉ-ECLÂMPSIA 24

DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO GESTACIONAL E PRÉ-ECLÂMPSIA 35

3.5.1 DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO GESTACIONAL 40

3.5.1.1CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO GESTACIONAL 40

3.5.2 DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA 41

3.5.2.1 QUADRO CLÍNICO DA PRÉ-ECLÂMPSIA 42

3.5.2.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA PRÉ-ECLÂMPSIA 42

3.5.2.3 CLASSIFICAÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA QUANTO À GRAVIDADE 43

3.5.2.4 CLASSIFICAÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA QUANTO AO TEMPO DE SURGIMENTO 45

3.5.3 DIAGNÓSTICO DE ECLÂMPSIA 49

3.5.3.1 QUADRO CLÍNICO 49

3.5.3.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 50

3.5.4 DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME HELLP 51

3.5.4.1 QUADRO CLÍNICO 52

3.5.4.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SÍNDROME HELLP 52

3.5.4.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 53

3.5.5 DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA 56

Prof. Natalia Carvalho | Curso Extensivo | 2023 4

3 .6 CONDUTAS NA HIPERTENSÃO GESTACIONAL E NA PRÉ-ECLÂMPSIA 59

3.6.1 CONDUTA NA HIPERTENSÃO GESTACIONAL LEVE OU PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE 61

3.6.2 CONDUTA NA PRÉ-ECLÂMPSIA COM SINAIS DE GRAVIDADE, IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA, ECLÂMPSIA

3.6.2.1 PREVENÇÃO DAS CONVULSÕES 69

3.6.2.2 CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE 75

3.6.2.3 CONDUTA OBSTÉTRICA 78

3.6.2.4 CONDUTA NA IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA E NA ECLÂMPSIA 84

3.6.2.5 CONDUTA NA SÍNDROME HELLP 90

4 .4 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA X PRÉ-ECLÂMPSIA 93

5.0 RESUMINDO 100

6.0 LISTA DE QUESTÕES 108

7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 109

8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 109

Prof. Natalia Carvalho | Curso Extensivo | 2023 5

Principais causas de morte materna no Brasil:

insuficiência hepática. morbimortalidade perinatal.

Complicações maternas Complicações fetais

• Insuficiência renal • Insuficiência placentária

• Acidente vascular cerebral • Prematuridade eletiva

• Insuficiênca cardíaca • Restrição de crescimento fetal

• Edema agudo de pulmão • Sofrimento fetal crônico e

Prof. Natalia Carvalho | Curso Extensivo | 2023 6

inclusive um critério de gravidade para a doença.

Diante do exposto acima, a alternativa correta é a letra “b”

Prof. Natalia Carvalho | Curso Extensivo | 2023 7

Pré-eclâmpsia Síndrome HELLP

Hipertensão arterial <

Anteriormente chamávamos a hipertensão gestacional, a pré-eclâmpsia e suas diferentes

Prof. Natalia Carvalho | Curso Extensivo | 2023 8

CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTACÃO *

• Eclâmpsia Convulsões tônico-clônicas na gestação na ausência de outras causas

• Síndrome HELLP Quadro de plaquetopenia, hemólise e aumento das enzimas hepáticas

Hipertensão arterial < 20 semanas de gestação ou gestante previamente hipertensa E: