Atendimento Inicial a

Criança com Trauma

Ana Paula Pereira da Silva
 Hospital de Pronto Socorro de
Porto Alegre

Fotos da apresentação são de arquivo pessoal e autorizadas pelas famílias

 Epidemiologia do Trauma

: 17000 crianças e adolescentes morrem

anualmente

:12,5% das mortes

● terceira causa entre crianças de 0 a 9 anos
● primeira causa dos 10-39 anos

: aproximadamente 230 internações por

ano na UTIP
www.cdc.gov
www.datasus.gov.br
Causas de Trauma
 2020- Efeito do
01/03-31/05 2019 01/03-31/05 2020
Numero de hospitalizaciones 58 43
Edade (meses) 1-192 6-150
Sexo F
Mecanismo de trauma
23 (39,6%) 22 (51,2%)
confinamento-
quemadura 11 (19%) 21 (48,8%)
Caída de altitud 22 (38%)
acidente de tráfico 6 (10,4%)
7 (16,2%)
3 (7%)
HPS POA
atropellamiento 5 (8,6%) 3 (7%)
Lesión por arma de fuego / ● aumento dos casos de
arma blanca 3 (5,2%) 2 (4,7%)
Mordedura 3 (5,2%) 2 (4,7%) queimadura em 2,5 vezes
Caída de objeto 2 (3,4%) 1 (2,2%) (19% x 48,8%),
Caída de bike 2 (3,4%) 2 (4,7%)
● diminuição das internações por
Aspiración/ingestión cuerpo
extraño 2 (3,4%) 0 TCE em 1,7 vezes (48,3% x
Intoxicación 1 (1,7%) 0 27,9%)
Mordedura de serpiente 1 (1,7%) 0
caída/ Coz de cavallo 0 2 (4,7%)
Trauma
quemadura 11 (19%) 21 (48,8%)
Trauma cranioencefálico 28 (48,3%) 12 (27,9%)
Trauma abdominal cerrado 9 (15,5%) 5 (11,6%)
Músculo-esquelético 9 (15,5%) 4 (9,7%)
laceración de esófago 1 (1,7%) 0
Aspiración/ingestión cuerpo
extraño 1 (1,7%) 0
Mordedura de serpiente 1 (1,7%) 0
Intoxicación 1 (1,7%) 0
Trauma tórax 0 1 (2,3%)
Muerte 2 (3,4%) 1 (2,3%)
Children’s Hospital Philadelphia - J Pediatr The University of Auckland Faculty of Medical
Orthop 2020 and Health Sciences, Auckland, New Zealand

We found that the total trauma admissions during

the lockdown were at a 5-year low (Figs S1,S2).
There were 57 trauma admissions (four major
trauma) during the lockdown compared to an
average of 85 (six major trauma) during the same
time period in previous years. Incoming transfers
from around New Zealand were reduced consistent
with a nationwide effect.

Interpretation — The impact of the COVID-19 pandemic

has led to a decline in the number of acute trauma
referrals,admissions (but increased risk and odds ratio),
operations,and aerosolizing anesthetic procedures since
implementingsocial distancing and lockdown measures during
the “golden month.”
Abordagem Sistematizada -
ATLS

1978 2019 (10º ed)

O que há de novo?
Abordagem Sistematizada -
ATLS
 Atendimento primário
X- Controle de lesões exsanguinantes graves
A- Via aérea com proteção de coluna cervical
B- Respiração e ventilação
C- Circulação e controle de hemorragia
D- Incapacidade, estado neurológico
E- Exposição, controle do ambiente
 A- Via aérea e Proteção
Cervical
Obstrução de via aérea é a principal causa de PCR pós trauma

Manobra de elevação da mandíbula Chora e fala = sem obstrução de via

= “posição de cheirar” aérea
Administrar suplemento de oxigênio

ATLS 10 edition. Chicago: American College Surgeons, 2018.

 A- Via aérea e Proteção
Cervical
Imobilização cervical- Quando?

Manter durante toda avaliação primária e secundária

Arbuthnot MK,Mooney DP, Glenn IC. Pediatric

Surgeon. Surg Clin N Am .2017;35-58
 A- Via aérea e Proteção
Cervical
Intubação - qual indicação?
 SRI no Trauma Pré-oxigenar

Pré medicação (2min antes)

❏ Atropina (0,02mg/Kg): considerar em < 1 ano e em
1-5 anos se vai receber succinilcolina
❏ Lidocaína (1-1,5mg/Kg): usar em TCE

Sedativo
❏ Etomidato: 0,1-0,3mg/Kg
❏ Midazolam: 0,1mg/Kg
❏ Tiopental: 1-3mg/Kg. Em TCE normovolêmico
❏ Cetamina: 1-2mg/Kg. Quase afogamento,
queimados

Agente Paralisante:
❏ Succinilcolina: 1,5-2mg/Kg
❏ Rocurônio: 0,6mg/Kg. Doença neuromuscular,
Missir A, Mehrotra S. Curr Pediatr queimadura, esmagamento com > 24h
Rev 2018; 14(1): 9-27

ATLS 10ed 2018

Intubar e verificar a posição do tubo
 B- Respiração e Ventilação

Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax aberto

Emerg Med Clin North Am. 2018;36(2):473-483.

 B- Respiração e Ventilação

Tórax instável Hemotórax

Emerg Med Clin North Am. 2018;36(2):473-483.

 C- Circulação

Objetivo:
● avaliar o estado hemodinâmico,
● controlar hemorragias,
● estabelecer acesso vascular
 C- Circulação
Acesso Vascular

Veias de grosso calibre em Intra-óssea Acesso vascular

local não lesado guiado por ecografia
 C- Circulação
Reposição Hídrica (ATLS/PALS)

• SF 0,9% ou RL aquecido – 20mL/Kg até 2x. Na terceira infusão, ou se

piora clínica, considerar transfusão de Concentrado de hemáceas
10mL/Kg ou sangue total 20mL/Kg
 Trauma X Coagulopatia

Consumo, diluição,
disfunção plaquetária e
de fatores de
coagulação

Rossaint et al. Crit Care

(2016) 20:100
 C- Circulação

Acidose Hipotermia
MORTE

Coagulopatia

•Ped Crit Care Med 2012; 13: 273-77

• J Pediatr 2012; 160: 204-209
• The Journal of Emergency Medicine2014; 47, No. 5, pp. 539–545
 C- Circulação

Manter pH > 7,2 Prevenir Hipotermia

Acidose Ressuscitação Hipotermia
com controle
MORTE
de danos

Coagulopatia

❏ Limitar uso de solução cristalóide

❏ Corrigir coagulopatia
❏ Controle de dano cirúrgico
 C- Circulação
Transfusão plasma, plaquetas, concentrado de
hemácias 1:1:1

● Adultos: melhora da sobrevida Blood Rev 2009; 23: 231-40

● Crianças: melhor prognóstico?

o 22 crianças com hemorragia significativa , receberam transfusão na
proporção de 1:1:1. Mortalidade semelhante a 33 crianças que
receberam sangue a critério da equipe assistente, mas com menor
número de complicações tromboembólicas
J Trauma Acute Care Surg 2012; 73: 1273-1277
 Sinais de choque Sim
Não

Pressão manual em
ferimentos sangrantes
Prosseguir avaliação SF 0,9% 20ml/Kg
do trauma
Não Persistem sinais de choque?

Sim

SF 0,9% 20ml/Kg

Não Persistem sinais de choque?

Sim

SF 0,9% 20ml/Kg
CHAD 10-20ml/Kg
Cirurgia de urgência
Manter transfusão na proporção de
1:1:1 de concentrado de hemácias:
plasma fresco: plaquetas Sim Perda sanguinea continuada
 C- Circulação
Tromboelastograma/ ROTEM

➢ Representação gráfica da formação e destruição do coágulo

➢ 10 minutos

Curr Opin Pediatr. 2018 Jun;30(3):338-343.

 C- Circulação
Ácido tranexâmico

Adultos(CRASH-2)Redução da mortalidade de 32% quando administrado até 3h

após o trauma BMC Emerg Med. 2012 Mar; 12:3

Pediatria
766 pacientes

CONCLUSION: TXA was used in approximately 10% of pediatric combat trauma patients, typically in the
setting of severe abdominal or extremity trauma and metabolic acidosis. TXA administration was
independently associated with decreased mortality. There were no adverse safety- or medication-related
complications identified. (J Trauma Acute Care Surg. 2014;77: 852Y858.
 C- Circulação
Tamponamento cardíaco

● Tríade de Beck: distensão venosa cervical, hipotensão, abafamento

de bulhas cardíacas
● Ultrassonografia/ pericardiocentese

Tratamento: reposição hídrica, pericardiocentese, cirurgia

 D- Incapacidade
(avaliação neurológica)
Glasgow < 8
intubação

Sinais de aumento
de pressão
intracraniana/
herniação iminente
● Hipoventilação
● Bradicardia
● Hipertensão
arterial

Herniação cerebral iminente: Manitol 0,5 a 1g/Kg ou Solução Salina

Hipertônica (NaCl 3%) 2 a 6mL/Kg
 E- Exposição
➢ Cuidar com hipotermia
○ Grave ( < 32,8)- mortalidade 100%
○ Moderada (32 - 34˚C) - redução de 10%
atividade dos fatores de coagulação e
agregação plaquetária

➢ Examinar dorso

➢ Toque retal – tônus do esfíncter anal e sangue no

reto

J Trauma –Inj Infect Crit Care

2010;69(4): 976-90
Crit care 2008;36: S 267-74
 Estudos laboratoriais na
primeira avaliação

Tipagem sangüínea e provas cruzadas

Hematócrito
Hemoglicoteste
Transaminases – TGO > 200 U/L ou TGP > 125 U/L estão associados a
trauma contuso abdominal
EQU – hematúria
Amilase J Trauma Acute Care Surg. 2018 Jul;85(1):71-77.
 Rastreamento radiográfico

Identifica 80% das

fraturas, deslocamentos e
subluxações
 Rastreamento radiográfico

➢ > 3 anos
➢ Glasgow 15
➢ Criança colaborativa
ao exame
➢ Sem sinal de lesão
espinhal
➢ Ausência de outro
trauma importante
que pode “distrair”
Identifica 80% das
fraturas, deslocamentos e
subluxações

Arbuthnot MK,Mooney DP, Glenn IC.

Pediatric Surgeon. Surg Clin N Am
.2017;35-58
 Rastreamento radiográfico

➢ Paciente lúcido e
cooperativo
➢ Sem sinais de
choque
➢ sem sinais clínicos
de lesão
➢ sem mecanismo de
risco

Identifica 80% das

fraturas, deslocamentos e
subluxações
 FAST – Focused Assessment
with Sonography for Trauma

Trauma abdominal
66% sensibilidade / 95% especificidade
.
Instável com FAST + Laparotomia

Estável com FAST + TC

40% dos traumas abdominais em criança não

estão associados a presença de líquido livre,
ou estão associados a um volume não
detectado pelo exame. Manejo conservador
destas lesões Cjem 2012; 14:14-19.

Radiol Med 2015; 120: 33-49

Current Pediatric Reviews ,2018, 14,41-47
 Atendimento Secundário

Sentido craniocaudal

A - Alergias
M - Medicações
P - Passado médico
L- Líquidos e alimento ingeridos recentemente
A- Ambiente e eventos relacionados aos trauma
 Atendimento Secundário

o Sondagem orogástrica

o Drenagem de tórax

o Sondagem vesical

o Redução e fixação das fraturas

 Traumatismo Cranioencefálico

Glasgow < 8: intubação e monitorização de PIC

Evidência de herniação cerebral iminente:

● Manitol 0,5 a 1g/Kg ou Solução Salina Hipertônica (NaCl 3%) 2
a 6mL/Kg
TCE Leve- Glasgow 15
PECARN

CATCH

CHALICE

Emerg Med Clin N Am 36 (2018) 287–304

 Traumatismo Cranioencefálico
PECARN

< 2 anos

> 2 anos
 *AMS: agitation,
somnolence, slow response,
repetitive questions

0,9m 1,5m
 Traumatismo Raquimedular
Liberar colar cervical:
paciente acordado,
colaborativo, com baixo
risco de lesão cervical e
sem “distracting injuries”,
sem sinal focal, dor à
palpação ou à mobilização
cervical
Manter imobilização TC cervical:
se déficit focal RX inconclusivo, ou
sensorial e/ou motor, RX com fratura/
e/ou diminuição do deslocamento de
nível de consciência vértebra. Alta
mesmo que avaliação suspeição clínica
inicial seja normal, apesar de RX normal
pelo risco de
Childs Nerv Syst 2012; 28:1919-24
SCIWORA
Ann Emerg Med 2011; 28: 287-94
Pediatric Surgeon. Surg Clin N Am .2017;35-58
 Trauma Torácico
Pneumotórax/ hemotórax
 Trauma Abdominal
Sinais e sintomas:
● taquipnéia (movimentação
diafragmática prejudicada)
● dor à palpação
● equimoses
● sinais de choque
● Vômitos: sinal tardio e pode estar
associados à hematoma de
duodeno e trauma pancreático.
● Sinal do cinto, equimose e abrasão
infraumbilical aumenta a chance de
lesão em 13 vezes

J Trauma Acute Care Surg. 2018 Jul;85(1):71-77 (PECARN)

 Trauma Abdominal

J Trauma Acute Care Surg. 2018 Jul;85(1):71-77 (PECARN)

 Trauma Abdominal

TC abdômen:
● exame clínico compatível com trauma abdominal fechado
● FAST com líquido livre
● impossibilidade de exame abdominal adequado
● TGO > 200 UI/L ou TGP > 125 UI/L.
Menos confiável em lesões intestinais e pancreáticas

Tratamento conservador x cirúrgico

J Trauma Acute Care Surg. 2018 Jul;85(1):71-77 (PECARN)

 Trauma Genito-urinário

Hematúria, dor suprapúbica, dificuldade ou impossibilidade de

urinar

Fratura de pelve associada

Não sondar!!
 Trauma de Extremidades

RX direcionado pelo exame físico

Fixação cirúrgica < 72h diminui tempo de permanência hospitalar e

complicações relacionadas à imobilização

Fratura exposta (2%):

● cefalosporina/clindamicina profilática por 2 a 5 dias. Associar
gentamicina se ferimento muito contaminado.
● Desbridamento, irrigação da lesão e estabilização da fratura em bloco
cirúrgico assim que tiver condições clínicas.
● Analgesia + profilaxia para tétano
Cuidados definitivos – transferência
para centro especializado

ETP < 8 = transferência para centros de trauma

Melhor prognóstico em centro especializado
Prevenção
 Obrigada!

apsilva@hcpa.edu.br