Proctologia (Orificiais)

CIRURGIA
P R O F. J O S É R O D O L F O C O R RA D I N I TO L I N O
PATOLOGIAS ORIFICIAIS
FEVEREIRO / 2022
Patologias Orificiais
APRESENTAÇÃO:
PROF. JOSÉ RODOLFO

CORRADINI TOLINO
Olá, Doutor(a)!
Sou José Rodolfo e especificamente neste livro digital
serei seu professor de cirurgia de patologias orificiais! É
um prazer tê-lo(a) aqui!
Sou médico formado pela Escola Paulista de
Medicina - Unifesp em 2015. Depois fiz minha Residência
de Cirurgia Geral na mesma instituição, finalizando
em 2018.
Hoje vamos falar sobre patologias orificiais,
tema relevante nas provas de revalidação, sobretudo se
considerarmos a do INEP, que cobrou o assunto em 2020
e 2021!
E é claro que, para

montar o material, lancei
mão da nossa ENGENHARIA
REVERSA! Esse assunto
corresponde a cerca de 4%
das questões de cirurgia,
como você pode ver no gráfico
a seguir.
@prof.joserodolfo
Estratégia MED @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Abdome agudo geral Urologia

2,1% 2,1%
Apendicite
AAP 2,5%
2,1%
Cicatrização de feridas
2,5%
Diverticulite
Trauma 2,5%
17%
Cirurgia torácica
3,3%
Oriﬁcial
3,3%
Cirurgia pediátrica
Colangite e colescistite
8,3%
3,7%
Nutrição
3,7%
Anestesiologia
7,5% Vesícula e vias biliares
4,6%
Complicações pós-op
5%
Vascular
7,1%
Temas gerais
5%
AAO
7,1%
Queimadura Hérnias
5,4% 5,4%
Considerando a evolução da incidência das questões sobre o tema, temos:

1,00
0,75
No de questões
0,50
0,25
0,00
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2019 2020 2021
Ano
Ou seja, vira e mexe, tem uma questãozinha de para a prova, mas servir como base ou apenas curiosidade,
patologia orificial, que você vai acertar! Isso é ainda mais também estará sinalizado.
verdade quando nós pensamos na prova realizada pelo INEP, Além disso, na introdução de cada capítulo eu digo
afinal, 80% das questões sobre esse assunto estão nela! se o tema merece MAIS, ou menos, sua atenção! Por isso,
Após terminar este livro, eu quero que você: fique atento(a) às nossas corujas e preste muita atenção
• tenha em mente as principais características de cada nas tabelas e resumos!
patologia orificial de nosso interesse; Outra coisa que você vai perceber é que coloquei
• saiba, ou ao menos desconfie, de qual patologia o questões de provas de Residência neste livro digital, pois,
enunciado está falando, antes mesmo de ler as alternativas; como são apenas 9 questões do tema nas provas do INEP e da
• diferencie com facilidade cada patologia orificial do UFMT, não haveria volume suficiente para treinar o assunto!
nosso interesse; Fique tranquilo, todas as questões cobram conceitos
• ACERTE todas as questões do tema! e apresentam formato semelhante ao das provas de
Tudo o que for importante sobre cada patologia revalidação.
estará destacado e explicado. O que não for relevante Vamos lá, doutor(a)!
SUMÁRIO
1.0 ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE COM PATOLOGIA ORIFICIAL 6

2.0 DOENÇA HEMORROIDÁRIA 8
2 .1 EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 9
2 .2 CLASSIFICAÇÃO 9
2 .3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 13
2 .4 TRATAMENTO 16
3.0 FISSURA ANAL 26

4.0 ABSCESSO ANORRETAL 36
5.0 FÍSTULA ANORRETAL 39
5 .1 DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO 39
5 .2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 41
5 .3 TRATAMENTO 43
6.0 LISTA DE QUESTÕES 49

7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 50
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 50
Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 5

CAPÍTULO
1.0 ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE

COM PATOLOGIA ORIFICIAL
Antes de começarmos a falar sobre as principais externas, ou das internas que apresentam
patologias orificiais que são cobradas em sua prova, prolapso.
vamos entender um pouco da abordagem ao paciente • Abaulamento: é característico de abscessos
mais comum nos enunciados das questões. anorretais, notadamente o perianal.
Em geral, teremos um paciente com queixa • Saída de secreção: apesar de todas as patologias
principal que será: dor, sangramento, nodulação, orificiais poderem cursar com saída de secreção,
abaulamento ou saída de secreção. Alterações como dor ela será sintoma importante nas fístulas
abdominal, vômitos, anemia e prostração NÃO costumam perianais. Claro, abscessos, hemorroidas e
estar presentes em pacientes com patologias orificiais - fissuras anais podem apresentar saída de
nesses casos, devemos pesquisar outras patologias. secreção, porém com menor relevância na
Cada sintoma deve levantar suspeita com relação prática médica e, sobretudo, nas questões.
à determinada patologia: Além disso, é muito comum o paciente apresentar
• Dor: fissura anal, hemorroida com alguma história de constipação, ou ao menos dificuldade para
complicação ou abscesso anorretal. A patologia evacuar, em função da patologia orificial.
mais dolorosa é, disparadamente, a fissura anal. Essa constipação será ainda mais relevante nos
• Sangramento: doença hemorroidária e fissura pacientes com hemorroidas e fissuras anais.
anal. O sangramento é o principal sintoma no Portanto, TODO paciente com patologia
paciente com hemorroida. orificial irá se beneficiar da introdução de medi-
• Nodulação: característica de hemorroidas das higienodietéticas.
MEDIDAS HIGIENODIETÉTICAS
Hábito intestinal diário e regular: evitar longos períodos sem evacuar; controlar diarreia crônica.
Fezes pastosas e macias: ingestão regular de fibras e líquidos. Associação com emolientes, se necessário.
Redução do esforço evacuatório.
Evitar tempo prolongado sentado no vaso sanitário.
Higiene adequada, evitando trauma local, preferindo banho após a evacuação.
Evitar uso de roupas apertadas.

Além da história clínica com essas informações em direção ao tórax.

relevantes, o exame físico será de suma importância no Há também a possibilidade de examinar o
paciente com queixa sugestiva de patologia orificial. Ele paciente em posição genupeitoral. Nessa posição, ela
é, em geral, suficiente para o nosso diagnóstico. ficará com os joelhos e cotovelos posicionados na maca
O exame físico pode ser realizado com o paciente e com o quadril elevado.
em decúbito lateral esquerdo, com as pernas fletidas
Em ambas, devemos afastar delicadamente as polpas glúteas e observar a região perianal, em busca
de ulcerações, nodulações, orifícios fistulosos e abaulamentos. Após a observação estática, pedimos para o
paciente “fazer força de cocô” - isso será importante, sobretudo em hemorroidas.
Para descrevermos a localização da lesão, projetamos um relógio imaginário na borda anal. A porção
superior, na linha média, será o ponto das 12 horas, enquanto a inferior, das 6 horas.

Caso o paciente não apresente dor intensa,

podemos seguir com o toque retal, com uso de lidocaína
a 2%. Nesse caso, estamos procurando abaulamentos,
lesões expansivas e a presença de dor e sangue.
Refinando mais nosso exame, podemos também
lançar mão da anuscopia, por meio da introdução
delicada e cuidadosa do anuscópio (que você vê na
imagem ao lado), embebido em lidocaína geleia.
Esse exame objetiva, principalmente, visualizar
lesões expansivas (tumores, abscessos e mamilos
hemorroidários), lacerações e orifícios internos.
Pronto! Já vimos como abordar o paciente com
patologia orificial. Agora, vamos conversar sobre as
quatro principais doenças: hemorroidas, fissuras anais,
abscessos anorretais e fístulas perianais. Fonte: Shutterstock.
CAPÍTULO
2.0 DOENÇA HEMORROIDÁRIA
Este é o primeiro capítulo sobre as patologias orificiais propriamente ditas. E

vamos começar por um dos temas principais: as hemorroidas.
Quatro das nove questões de patologias orificiais Está na hora de cair de novo para você acertar!
abordaram esse assunto. Porém, ele não foi cobrado O mais importante para a sua prova é saber
em 2020 e 2021. identificar que o paciente apresenta uma hemorroida e
A última questão foi em 2017, na prova do INEP. indicar o tratamento mais adequado - já chegaremos lá!

2 .1 EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A doença hemorroidária acomete cerca de 25% O que sabemos é que a hemorroida ocorre por
da população, sem preferência por sexo, com pico de vários fatores:
incidência entre 45 e 60 anos. • Constipação crônica, com necessidade de
Mas por que temos hemorroidas? esforço evacuatório aumentado;
Essa pergunta ainda não está bem elucidada. • Aumento da pressão intra-abdominal:
Vamos ver melhor. obesidade, gestação e esforço físico vigoroso;
No canal anal, temos três coxins vasculares, • Doenças do tecido conjuntivo, com
localizados dentro da submucosa: nas regiões enfraquecimento do coxim submucoso;
lateral esquerda, anterior direita e posterior direita - • A hereditariedade ainda não está bem
resgatando nosso relógio do capítulo 1, localizam-se às estabelecida. Ainda permanece a dúvida:
3, 7 e 11 horas. não se sabe se pessoas da mesma família
Eles têm a função de auxiliar na continência apresentam hemorroida por fator genético
fecal, uma vez que fornecem volume ao canal anal. ou por apresentarem hábitos nutricionais e
A fraqueza nesses coxins, associada ao esforço evacuatórios semelhantes.
evacuatório aumentado, leva ao aumento de volume e Atualmente, acreditamos que os hábitos
à protrusão dos coxins pela borda anal. nutricionais semelhantes são mais importantes.
2 .2 CLASSIFICAÇÃO
As hemorroidas são classificadas como internas,

externas ou mistas.
As internas originam-se do plexo hemorroidário
superior, o qual se localiza acima da linha pectínea.
Já as externas têm origem no plexo hemorroidário
inferior, localizado no subcutâneo, abaixo da linha
pectínea. As hemorroidas mistas têm origem em ambos
os plexos, quando houver uma comunicação entre eles
- essas são menos relevantes e não estarão na sua prova.
As hemorroidas internas são classificadas,
com base na presença e no grau de prolapso que
apresentam, de I a IV. Essa classificação será importante
na hora de falarmos sobre o tratamento, por isso veja-a
com atenção.

Grau Característica
I Ausência de prolapso
II Presença de prolapso que reduz espontaneamente
III Prolapso com necessidade de redução digital
IV Prolapso SEM possibilidade de redução digital
Já as hemorroidas externas são classificadas apenas com relação à presença ou à ausência de complicações.

Não complicadas
Hemorroidas externas
Complicadas - principalmente trombose hemorroidária
Hemorroida externa não complicada. Hemorroida externa complicada: note o mamilo intumescido e com
ulceração distal, secundários à trombose hemorroidária.
Antes de prosseguirmos para a sintomatologia e o diagnóstico, vamos resolver algumas questões para treinar e
confirmar que você guardou a classificação anterior!
CAI NA PROVA
(Revalida Nacional - Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira INEP - 2012) Uma paciente,
45 anos de idade, quatro partos normais, apresenta constipação intestinal crônica, com grande esforço evacuatório, às
vezes com discreto sangramento, visível após a higienização com papel. Há três dias apresenta aumento de nodulações
perianais, sangramento em maior quantidade do que o habitual (suja o vaso com sangue), acompanhado de dor anal
às evacuações. Ao exame, apresenta exteriorização de mamilos hemorroidários, com edema importante em todos,
além de extrusão de coágulo e pequena ulceração em um deles. Ao ser preenchida a ficha de referência para um
serviço de proctologia para essa paciente, qual dos seguintes CID deve ser registrado?
A) I84.1 - Hemorroidas internas com outras complicações.
B) I84.2 - Hemorroidas internas sem complicações.
C) I84.6 - Plicomas hemorroidários residuais.
D) I84.7 - Hemorroidas trombosadas não especificadas.
E) I84.8 - Hemorroidas não especificadas com outras complicações.

COMENTÁRIO:
Doutor(a), você deve concordar comigo que cobrar decoreba de CID-10 não avalia conhecimento algum… Porém, olhando
bem para o enunciado e para as alternativas, conseguimos responder à questão sem a necessidade dessa decoreba.
Veja: temos uma paciente com fatores de risco para doença hemorroidária: gestações prévias e constipação crônica,
com necessidade de esforço evacuatório aumentado. Ela apresenta, de longa data, sangramento eventual após a
higienização com papel - principal sintoma do paciente com hemorroida.
Porém, há 3 dias as nodulações perianais aumentaram, bem como o sangramento, e ela está apresentando dor - veja,
alguma coisa AGUDA aconteceu.
Esse evento agudo foi a trombose hemorroidária, vista no exame físico: “exteriorização de mamilos hemorroidários,
com edema importante em todos, além de extrusão de coágulo e pequena ulceração em um deles”. Se você voltar
alguns parágrafos, encontrará foto semelhante, do paciente com trombose hemorroidária mostrado acima.
Então, nas alternativas, precisamos encontrar alguma que fale sobre doença hemorroidária complicada, ou seja, a
resposta é a alternativa A ou D.
Correta a alternativa D. Estamos diante de uma paciente com história bastante sugestiva de doença
hemorroidária, que apresenta mamilos com edema importante e, em um deles, é visualizada a extrusão de um coágulo
- pronto! Estamos diante de uma hemorroida trombosada.
O enunciado não nos dá informação suficiente para classificarmos essa hemorroida como interna ou externa, portanto,
é não especificada.
Incorreta a alternativa A. O enunciado não nos descreve se o mamilo hemorroidário é superior ou inferior à linha
pectínea. Portanto, não temos como afirmar se é uma hemorroida interna ou externa.
Incorreta a alternativa B. Além de não termos informações suficientes com relação à classificação dessa hemorroida,
está faltando a complicação.
Incorreta a alternativa C. Não estamos diante de um plicoma hemorroidário residual. Essa é uma doença bem pouco
sintomática, que não vai causar dor e sangramento, como os apresentados pela paciente.
Incorreta a alternativa E. Já temos certeza de que a paciente apresenta uma trombose hemorroidária.
(SP - Universidade de Taubaté - UNITAU - Hospital Universitário de Taubaté - 2020) Em relação às hemorroidas, é
CORRETO afirmar:
A) Podem se classificar, de acordo com a sua localização, em interna e externa e ter de 1- 4 graus nas internas.
B) Podem se classificar, de acordo com o seu prolapso, em interna e externa e ter de 1-4 graus nas externas.
C) As hemorroidas externas estão abaixo da linha pectínea e podem se prolapsar, sendo redutíveis ou irredutíveis.
D) As hemorroidas internas originam-se do plexo hemorroidário inferior.
E) As hemorroidas são veias da região anal.

COMENTÁRIO:
Vamos resgatar a classificação das doenças hemorroidárias:
Internas: acima da linha pectínea, originadas no plexo hemorroidário superior e classificadas, pela presença e forma
de prolapso, em graus de I a IV. Se necessário, olhe novamente a tabela!
Externas: abaixo da linha pectínea, originadas no plexo hemorroidário inferior. Elas são classificadas em complicadas
ou não complicadas.
Correta a alternativa A. Como você acabou de ver na classificação, Doutor(a), as hemorroidas são divididas em
internas e externas. As internas são subclassificadas em graus, a depender da magnitude do prolapso, de I a IV.
Já as externas são classificadas apenas com relação à presença, ou ausência, de alguma complicação.
Incorreta a alternativa B. As hemorroidas externas não são classificadas com relação ao grau de prolapso, mas sim com
relação à presença, ou não, de complicações. A classificação em graus de prolapso é exclusiva das hemorroidas INTERNAS.
Incorreta a alternativa C. Realmente, as hemorroidas externas localizam-se abaixo da linha pectínea. Porém, elas não
apresentam prolapso nem possibilidade de redução.
Incorreta a alternativa D. As hemorroidas internas originam-se do plexo hemorroidário superior.
Incorreta a alternativa E. As hemorroidas são dilatações anormais dos coxins vasculares, localizados no subcutâneo,
na região anal. Esses coxins contêm vênulas, arteríolas, músculo liso e tecido conjuntivo.
2 .3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
Doutor(a), preste bastante atenção: o principal Mas e a dor?

sintoma do paciente com hemorroida, que estará no A dor é, sim, um sintoma possível no paciente
enunciado da sua prova, será o SANGRAMENTO. Este com hemorroida, principalmente nas externas, e deve
estará temporalmente associado às evacuações e será chamar nossa atenção para a presença de complicações,
vermelho vivo. Ele pode estar presente apenas no papel notadamente de trombose hemorroidária. Apesar de
higiênico ou até mesmo pingar/esguichar no vaso sanitário. possível, a dor NÃO É OBRIGATÓRIA. Como você vai
Além disso, o paciente pode apresentar queixa ver à frente, ela será mais relevante nos pacientes com
de nodulação na borda anal (exceto nas internas grau I), fissura anal.
prurido e saída de secreção.
A porção do canal anal acima da linha pectínea não possui inervação sensorial. Portanto,
hemorroidas internas não tendem a serem dolorosas, salvo na presença de complicações.
Por outro lado, a porção distal à linha pectínea apresenta rica inervação sensorial.
Logo, as hemorroidas externas causam um desconforto maior, além de dor intensa, na
presença de complicações.

A confirmação diagnóstica do paciente é realizada mediante exame físico, por meio da visualização dos mamilos
durante a inspeção anal ou da realização de anuscopia.
HEMORROIDAS E EXAME FÍSICO
Mamilo não visualizado à ectoscopia, com

Grau I
necessidade de anuscopia.
Mamilo originado acima da linha pectínea, com

Grau II
exteriorização ao esforço e com retorno espontâneo.
Grau III Mamilo exteriorizado, que é reduzido digitalmente.
Mamilo com origem acima da linha pectínea,

Grau IV
que não pode ser reduzido com as manobras digitais.
Mamilo abaixo da linha pectínea,

Externa não complicada
geralmente murcho e pouco sintomático.
Mamilo abaixo da linha pectínea, arroxeado, intumescido,

Externa complicada doloroso. Há possibilidade de visualizarmos o trombo e a
presença de ulcerações.
Doutor(a), guarde essa informação: pacientes com sangramentos abundantes, que cursam com anemia ou
que possuem mais de 50 anos, devem ter outras patologias mais graves descartadas, por meio da realização de
colonoscopia, mesmo que o exame físico tenha evidenciado a presença de hemorroidas.
Antes de prosseguirmos para o tratamento do paciente com hemorroida, vamos fazer uma questão para você
sedimentar a sintomatologia.

CAI NA PROVA
(SP - Faculdade de Medicina do ABC - 2019) Quais sintomas abaixo são característicos de doença hemorroidária interna?
A) Sangramento às evacuações, prurido anal, ausência de dor.
B) Sangramento às evacuações, prurido anal, dor às evacuações.
C) Sangramento às evacuações, dor às evacuações, nódulo anal com redução espontânea.
D) Prurido anal, dor às evacuações, nódulo anal com redução espontânea.
COMENTÁRIO:
Como falamos, as hemorroidas apresentam como sintomas principais: SANGRAMENTO, prurido, saída de secreção,
presença de nodulação e dor na borda anal, a qual não é muito comum, principalmente nas hemorroidas internas,
pela inervação local.
• Hemorroidas internas: sangramento, prurido, nodulação (se houver prolapso), saída de secreção
• Hemorroidas externas: sangramento, nodulação, prurido, saída de secreção, dor (sobretudo na
presença de complicações)
Correta a alternativa A. O principal sintoma do paciente com hemorroida será o sangramento. Além disso, podem
estar presentes:
• Prurido;
• Saída de secreção;
• Nodulação na borda anal, se houver prolapso do mamilo.
A dor não é sintoma característico da hemorroida interna.
Lembre-se, doutor(a): a porção do canal anal acima da linha pectínea não possui inervação sensorial. Por isso,
hemorroidas internas não tendem a serem dolorosas.
Incorretas as alternativas B e C. As hemorroidas internas não se caracterizam pela presença de dor.
Incorreta a alternativa D. Além de não citar o principal sintoma, que é o SANGRAMENTO, como você viu acima, as
hemorroidas internas não costumam causar dor.

2.4 TRATAMENTO
Agora que você já guardou como classificamos as mento das hemorroidas.

hemorroidas, que o principal sintoma do paciente com Como você viu no capítulo 1 deste livro, todo
hemorroida é o sangramento e que o diagnóstico é paciente com patologia orificial vai se beneficiar da
dado pela visualização da lesão no exame físico, vamos introdução de medidas higienodietéticas. Relembre a
à segunda parte importante deste capítulo, o trata- nossa tabela:
MEDIDAS HIGIENODIETÉTICAS
Hábito intestinal diário e regular: evitar longos períodos

sem evacuar; controlar diarreia crônica.
Fezes pastosas e macias: ingestão regular de fibras e líquidos.

Associação com emolientes, se necessário.
Redução do esforço evacuatório.
Evitar tempo prolongado sentado no vaso sanitário.
Higiene adequada, evitando trauma local,

preferindo banho após a evacuação.
Evitar uso de roupas apertadas.
Portanto, as mudanças alimentares e de O tratamento invasivo estará indicado em

higiene serão importantes para TODOS os pacientes pacientes sintomáticos ou que não apresentam
com hemorroidas. E digo mais: se o paciente for melhora após as mudanças de hábitos alimentares,
assintomático ou oligossintomático, tais medidas evacuatórios e de higiene. Ele será determinado pela
podem ser a única indicação de tratamento inicial! classificação da hemorroida.
Por exemplo, se estivermos diante de um Hemorroidas internas graus I e II podem ser tratadas
paciente com sangramento eventual nas fezes, sem mais por ligadura elástica ou escleroterapia, geralmente, em
queixas, devemos instituir as medidas higienodietéticas caráter ambulatorial. Esses procedimentos não estão
e acompanhar, antes de pensarmos em qualquer indicados para pacientes com hemorroidas externas,
tratamento mais invasivo. pois, nessas, a dor pós-operatória é bem intensa.

Na ligadura elástica, colocamos anéis de os seus volume e sangramento.

borracha na base do mamilo hemorroidário e As principais complicações desse procedimento
prosseguimos com o estrangulamento do mesmo, são dor, sangramento e infecção local que, apesar de
reduzindo seu fluxo sanguíneo e, consequentemente, grave, é rara.
ILUSTRAÇÃO DE LIGADURA ELÁSTICA EM

MAMILO HEMORROIDÁRIO INTERNO
Já a escleroterapia é realizada com a injeção de O tratamento cirúrgico das hemorroidas

agente irritante na base do mamilo hemorroidário, pode ser realizado com hemorroidectomia ou,
que causará a fibrose do mesmo. É um procedimento mais recentemente, com anopexia anorretal
seguro, com menores complicações que a ligadura (hemorroidectomia por grampeamento). Você não
elástica, mas que apresenta durabilidade menor. precisa saber a técnica cirúrgica completa, doutor(a),
A ligadura elástica é também modalidade mas sim quando ela estará indicada - portanto, é
terapêutica para hemorroidas grau III. Porém, nestas, já fundamental que você memorize o parágrafo com os
pensamos mais no tratamento cirúrgico. itens logo acima!
Portanto, o tratamento cirúrgico das hemorroidas Nas hemorroidectomias, realizamos a ressecção
será indicado nas seguintes situações: do mamilo hemorroidário a partir de duas incisões
• Falha no tratamento clínico e nos procedimentos elípticas (uma na pele e outra sobre a mucosa do canal
ambulatoriais (ligadura elástica e escleroterapia); anal). Prosseguimos afilando o mamilo desde a mucosa
• Hemorroidas internas graus III e IV; distal. Após atingida sua base, realizamos um ponto
• Hemorroidas externas com complicações há transfixante na mesma e ressecamos a hemorroida. Por
menos de 48-72 horas. fim, fazemos a hemostasia adequada.

Se a região de pele e mucosa for deixada AbertA, para cicatrizar por segunda intenção, a técnica utilizada é a de
MilligAn-MorgAn.
Caso se opte pela síntese, com fio absorvível, da mucosa e da pele, a técnica realizada é a de Ferguson, ou fechada.
Aspecto final após hemorroidectomia. À direita da página, técnica de Milligan-Morgan e, à esquerda,

técnica de Ferguson.
Para você guardar: a técnica fechada é aquela em que o epônimo também começa com a letra F (Ferguson).
Milligan-Morgan Ferguson
Área cruenta da ressecção

VS Área cruenta fechada
mantida aberta
Menor dor pós-operatória; Maior dor pós-operatória;

maior tempo para cicatrização menor tempo para cicatrização
As principais complicações precoces das hemorroidectomias, no pós-operatório, são a dor e o sangramento. Há

risco de infecção também, mas é baixo.
Já as complicações tardias são mais temidas: estenose de borda anal e incontinência fecal.
A estenose é evitada pela manutenção de pontes cutaneomucosas entre as áreas de ressecção dos mamilos.
Evitar ressecção de vários mamilos de uma vez também ajuda na sua prevenção.
Já a incontinência fecal é evitada preservando-se o esfíncter anal interno, durante a dissecção.

A fim de evitar tais complicações, sobretudo em pacientes com mamilos

múltiplos e volumosos, podemos lançar mão da anopexia anorretal ou Anopexia anorretal
procedimento para prolapso e hemorroida.
Essa técnica, realizada com um tipo especial de grampeador circular,
consiste na ligadura e na ressecção da mucosa proximal ao mamilo hemorroidário.
Com isso, o suprimento sanguíneo da hemorroida é diminuído e ela é elevada
cranialmente - após a ressecção do segmento da mucosa, suturamos a região,
deslocando o mamilo hemorroidário em sentido cranial - por isso, anopexia.
Com isso, o paciente apresenta menores riscos de estenose e de
incontinência, além de possibilitar menor dor no pós-operatório e retorno
precoce às atividades diárias. A principal desvantagem da anopexia anorretal
é o risco maior de recidiva da doença, em comparação à hemorroidectomia.
Doutor(a), vamos organizar o que foi visto, então:
TRATAMENTO DAS HEMORROIDAS INTERNAS
Grau I Medidas higienodietéticas. Ligadura elástica ou escleroterapia.
Grau II Ligadura elástica ou escleroterapia.
Grau III Hemorroidectomia ou ligadura elástica.
Grau IV Hemorroidectomia.
Mamilos múltiplos e volumosos: anopexia anorretal.
Com relação às hemorroidas externas, seu tratamento irá se basear, principalmente, em cuidados locais e
medidas higienodietéticas. A realização de hemorroidectomia por hemorroida externa não complicada não costuma
ser necessária.
Porém, na presença de trombose hemorroidária, teremos um paciente com sangramento e dor intensa. Nesses
casos, devemos abordar o tratamento da seguinte forma:
• < 48-72 horas: avaliar hemorroidectomia;
• > 72 horas: analgesia, observação, cuidados locais.

Após cerca de 48-72 horas da trombose hemorroidária, tende a ocorrer a reabsorção

do trombo, com melhora substancial dos sintomas. Caso o paciente se apresente após esse
período, devemos optar pelo tratamento conservador inicial.
Vamos resumir todo o tratamento em uma tabela!
TRATAMENTO DAS HEMORROIDAS
Medidas higienodietéticas.
Grau I
Ligadura elástica ou escleroterapia
Grau II Ligadura elástica ou escleroterapia

Internas
Grau III Hemorroidectomia ou ligadura elástica
Grau IV Hemorroidectomia
Mamilos múltiplos e volumosos: anopexia anorretal
Não complicadas Medidas higienodietéticas e cuidados locais
Externas
< 48-72 horas: avaliar hemorroidectomia
Complicadas
> 72 horas: tratamento clínico e observação
Para fecharmos este capítulo bastante relevante, vamos fazer algumas questões. Depois, você olha o resumo
que eu fiz para você, com tudo o que é importante sobre hemorroidas. Pode ser?

CAI NA PROVA
(Revalida Nacional - Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira INEP - 2017) Uma mulher
com 40 anos de idade é atendida em uma Unidade Básica de Saúde da Família. A paciente relata constipação crônica
e discreto sangramento ao defecar. Ao exame físico da região anal, identificou-se lesão não dolorosa à palpação,
mostrada na imagem a seguir; o toque retal não evidenciou alterações. Nesse caso, qual é a conduta adequada?
A) Informar à paciente que se trata de uma lesão varicosa hemorroidária e encaminhá-la para o serviço secundário.
B) Encaminhar a paciente para a retirada cirúrgica da lesão, devido ao risco de neoplasia, e marcar retorno para
retirada de pontos.
C) Informar à paciente que se trata de uma lesão varicosa hemorroidária e iniciar orientação terapêutica clínica
e nutricional.
D) Encaminhar a paciente para a realização da biópsia da lesão, informando-a sobre a possibilidade de tratar-se de
uma neoplasia.
COMENTÁRIO:
O enunciado traz uma paciente constipada, que refere sangramento discreto ao evacuar. O exame físico evidencia uma
lesão nodular na mucosa da borda anal, indolor e sem sinais de complicações. O toque retal é normal. Ou seja, nossa
paciente apresenta uma hemorroida externa oligossintomática.
Correta a alternativa C. Paciente com nodulação indolor em borda anal, episódios intermitentes de sangramento,
apresentando doença hemorroidária, tem indicação de introdução de medidas higienodietéticas. Corrigindo a
constipação e diminuindo o trauma local, essa paciente deve apresentar melhora substancial da lesão hemorroidária!
Incorreta a alternativa A. Até temos o diagnóstico correto, porém paciente “virgem” de tratamento, sem
complicações e oligossintomática, tem indicação de tratamento conservador inicial, da maneira que conversamos
na alternativa correta.

Incorreta a alternativa B. Não há associação entre doença hemorroidária e câncer de borda anal.
Incorreta a alternativa D. O câncer de canal anal é pouco comum e caracteriza-se por lesão dolorosa e endurecida na
região - bem diferente da lesão apresentada na imagem.
(Revalida Nacional - Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira INEP - 2013) Mulher
com 41 anos de idade procurou a Unidade de Pronto Atendimento com relato de dor anal há três dias e, há cerca de
seis horas, notou sangramento anal vermelho-vivo entremeado com coágulos. Nega alteração de hábito intestinal e
história familiar de neoplasia colorretal. Ao exame observa-se uma nodulação perianal com cerca de 1 cm de diâmetro,
arroxeada e com laceração central por onde ocorre a extrusão de um coágulo sanguíneo. O toque retal foi muito doloroso
e não evidenciou tumores ou presença de sangue nas fezes. Com base nessas informações, a conduta correta é:
A) Fazer a esclerose do vaso sangrante.
B) Encaminhar para cirurgia de urgência.
C) Realizar a trombectomia no momento do exame.
D) Fazer ligadura elástica para hemostasia do vaso sangrante.
E) Prescrever anti-inflamatório não esteroidal e observar o sangramento.
COMENTÁRIOS:
E aí, doutor(a), como vamos tratar essa hemorroida externa trombosada há 3 dias?
Antes: paciente com nodulação perianal com cerca de 1 cm de diâmetro, arroxeada e com laceração central, por onde
é feita a extrusão de um coágulo sanguíneo: hemorroida trombosada!
Você vai lembrar que nós traçamos uma linha temporal de 48-72 horas para o tratamento da doença hemorroi-
dária trombosada:
• < 48-72 horas: avaliar hemorroidectomia;
• > 72 horas: analgesia, observação, cuidados locais.
Correta a alternativa E. Após as primeiras 48-72 horas, começa a ocorrer reabsorção do coágulo. Logo, o
paciente deve apresentar melhora sintomática. Essa melhora será substancial até os 7-10 primeiros dias. Portanto,
vamos dar anti-inflamatórios, instituir cuidados locais e observar a evolução, tanto da dor quanto do sangramento.
Incorretas as alternativas A e B. Após 72 horas, devemos priorizar o tratamento clínico.
Incorreta a alternativa C. Além de não estar indicada, a trombectomia pode cursar com dor intensa e sangramento -
não faça isso durante o exame físico.
Incorreta a alternativa D. A ligadura elástica está indicada em pacientes com hemorroidas internas de graus I a III. Não
a indicamos na vigência de complicações.

(SP - Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto - SCMRP - 2021) Homem, 58 anos, sabidamente portador de
hemorroidas, procura o proctologista com queixa de aparecimento de nódulo exteriorizado em região anal e referindo
sangramento às evacuações. O exame proctológico mostra 3 mamilos hemorroidários grau III. Qual a melhor conduta
a ser adotada atualmente nesse paciente, principalmente em relação à dor no pós-operatório e retorno mais rápido
às atividades?
A) Hemorroidectomia a Milligan-Morgan.
B) Hemorroidectomia a Ferguson.
C) Ligaduras elásticas em duas ou mais sessões.
D) Criocirurgia.
E) Uso do PPH (procedimento para prolapso hemorroidário).
COMENTÁRIO:
O tratamento das hemorroidas grau III é preferencialmente realizado com hemorroidectomia, certo?
Porém, nesse caso, o paciente apresenta 3 mamilos, ou seja, hemorroidas múltiplas. A melhor conduta é a realização
da anopexia anorretal, ou procedimento para prolapso hemorroidário que, como você viu, apresenta recuperação
mais rápida e menos dolorosa!
Correta a alternativa E. Paciente em questão apresenta doença hemorroidária múltipla, grau III, estando
indicada a realização de PPH.
Tal procedimento possibilita a ressecção dos mamilos, com menor dor pós-operatória que a cirurgia convencional e
retorno mais breve às atividades diárias.
Incorreta a alternativa A. A hemorroidectomia convencional em pacientes com múltiplos mamilos apresenta maior
risco de ressecção extensa da pele perianal, aumentando o risco de estenose de borda anal.
Para evitar tal problema, é necessária a manutenção de pontes cutâneas entre as áreas de ressecção, o que pode ser
difícil em doença múltipla e volumosa.
Embora a hemorroidectomia aberta (à Milligan-Morgan) esteja relacionada à menor dor, em comparação com a técnica
fechada, ainda assim apresenta recuperação dolorosa, sobretudo se comparada ao PPH.
Incorreta a alternativa B. Seguimos o mesmo princípio de evitar grandes ressecções da pele perianal na
hemorroidectomia, conforme conversamos na alternativa A.
Além disso, a hemorroidectomia fechada (a Ferguson) está relacionada à maior dor pós-operatória.
Incorreta a alternativa C. Embora possa ser realizada em pacientes com hemorroida interna grau III, a ligadura elástica
é mais bem indicada nas de graus I ou II. Nas de grau III, a hemorroidectomia é preferencial.
Incorreta a alternativa D. Não há indicação de criocirurgia em doença hemorroidária.

(GO - Unievangélica - Centro Universitário de Anápolis - UEVA - 2017) Um paciente chega ao consultório queixando-se
de proctalgia, hematoquezia e prolapso hemorroidário com redução apenas digital. Neste caso, qual o grau da doença
hemorroidária e a conduta indicada?
A) Terceiro grau; realizar hemorroidectomia cirúrgica.
B) Segundo grau; orientar dieta laxativa.
C) Segundo grau; orientar dieta laxativa e ligadura elástica.
D) Terceiro grau; realizar hemorroidopexia.
COMENTÁRIO:
O enunciado já nos deu o diagnóstico do paciente, Doutor(a). A hemorroida interna que apresenta prolapso e necessita
de redução digital é classificada em grau III, como você viu na nossa classificação.
Correta a alternativa A. Em paciente sintomático com hemorroida grau III, a nossa ferramenta terapêutica é
a hemorroidectomia. Claro, esse paciente também necessita melhorar os hábitos dietéticos e de higiene - as nossas
famosas medidas higienodietéticas!
Incorretas as alternativas B e C. As hemorroidas de segundo grau apresentam redução espontânea.
Incorreta a alternativa D. Apesar de o paciente apresentar realmente hemorroida grau III, o tratamento mais indicado
é a hemorroidectomia. A hemorroidopexia, como você leu nas estratégias terapêuticas, é mais bem indicada para
pacientes com mamilos múltiplos e volumosos. O paciente do enunciado apresenta mamilo único.

HEMORROIDAS
Fisiopatologia Dilatação anormal dos coxins vasculares no canal anal.
Fatores
Constipação intestinal, esforço evacuatório aumentado, gestação, obesidade.
envolvidos
SANGRAMENTO associado às evacuações; presença de nodulação em

Características borda anal, prurido. Outros sintomas: dor (pesquisar complicações) e saída
de secreção.
Internas: acima da linha pectínea → plexo hemorroidário superior.

• Grau I: sem prolapso;
• Grau II: prolapso que reduz espontaneamente;
• Grau III: prolapso com necessidade de redução digital;
Classificação • Grau IV: prolapso que não pode ser reduzido.
Externas: abaixo da linha pectínea → plexo hemorroidário inferior.

• Complicadas (trombose);
• Não complicadas.
Grau I: medidas higienodietéticas. Avaliar ligadura elástica ou escleroterapia.

Grau II: Ligadura elástica ou escleroterapia.
Grau III: Hemorroidectomia ou ligadura elástica.
Grau IV: Hemorroidectomia.
Tratamento Externas:
• Complicadas (trombose):
• < 48-72 horas: avaliar hemorroidectomia.
• > 72 horas: tratamento clínico e observação.
• Não complicadas: medidas higienodietéticas e cuidados locais.
Mamilos múltiplos e volumosos: anopexia anorretal.

CAPÍTULO
3.0 FISSURA ANAL

Vamos falar agora sobre a patologia orificial que causa mais DOR ao paciente: a fissura anal. É um tema pouco
cobrado nas provas de revalidação, geralmente aparecendo em alguma alternativa como diagnóstico diferencial.
A fissura anal caracteriza-se por uma ulceração na borda anal, desde a famosa linha pectínea até a borda do
ânus. Essa ulceração acomete o epitélio escamoso do canal anal.
Veja na imagem a seguir.
Fonte: Livro de proctologia - Prof.ª Sarah Cozar.
E por que isso acontece?

A gênese da fissura tem dois fatores importantes associados:
• Trauma local por:
• fezes muito ressecadas e volumosas;
• elevado número de evacuações, em pacientes com diarreia crônica, por exemplo;
• relação anorreceptiva;
• exame endoscópico.
• Prejuízo no fluxo sanguíneo da borda anal, secundário ao aumento da pressão de repouso do esfíncter
anal interno.

AUMENTO DA PRESSÃO DE REPOUSO DO ESFÍNCTER ANAL INTERNO
Doutor(a), algumas pessoas apresentam pressão de repouso do esfíncter anal

interno (aquele que possibilita a continência fecal INVOLUNTÁRIA) aumentada.
Esse tônus muscular aumentado vai prejudicar o fluxo sanguíneo na região, a
qual será mal perfundida. Com isso, lesões causadas nas situações de trauma, sobre as
quais comentei anteriormente, sofrerão prejuízo em sua cicatrização.
Elevação da pressão de Prejuízo ao fluxo sanguíneo e à

repouso do esfínter anal interno cicatrização na borda anal
A manutenção desse processo levará o paciente a apresentar uma fissura anal.

O prejuízo ao fluxo e, consequentemente, à cicatrização é mais importante na linha média, sobretudo
na posterior - às 6 horas, lembrando do nosso relógio.
Por isso, a maioria esmagadora (90%) das fissuras anais será na linha média posterior.
Em pacientes com fissuras que não melhoram com o tratamento, o qual veremos adiante, ou que
não respeitam essa apresentação na linha média, é obrigatório investigarmos patologias associadas, como:
doença de Crohn, hidrosadenite supurativa, infecção por sífilis, HIV e tuberculose.
O paciente com fissura anal pode apresentar diversos sintomas. Porém, o principal será a dor, durante e após as
evacuações. Será o paciente que, no enunciado, refere dor intensa desencadeada pela evacuação.
A DOR É O PRINCIPAL SINTOMA DO PACIENTE COM FISSURA ANAL.
Outro sintoma importante, que pode estar associado, é o sangramento durante a evacuação, notado
principalmente no papel higiênico, de coloração vermelho-vivo.

Além disso, há relato de pacientes que apresentam saída de secreção, dispareunia e retenção urinária,
principalmente em fissuras localizadas na linha média anterior, que são mais comuns em mulheres. Esses sintomas são
bem menos comuns.
Veja um exemplo de como isso foi cobrado em prova de acesso direto para Residência Médica, para que você
fixe bem a informação.
CAI NA PROVA
(AC - Fundação Hospital Estadual do Acre - FUNDACRE - 2021) Qual a queixa principal de um paciente portador de
fissura anal?
A) Sangramento retal frequente.
B) Dor intensa às evacuações.
C) Secreção serosanguinolenta.
D) Prurido anal.
COMENTÁRIO:
Como você leu há pouco, o sintoma mais importante do paciente com fissura anal aguda é a dor intensa associada
às evacuações.
Correta a alternativa B. Segundo a 20ª edição do Sabiston - Textbook of Surgery - a principal manifestação do
paciente com fissura anal é a dor anal excruciante, ou seja, que “atormenta” o paciente.
Incorreta a alternativa A. O sangramento retal é o segundo sintoma mais importante do paciente com fissura anal. Ele
costuma ser notado no papel e ter cor vermelho-vivo.
Incorreta a alternativa C. A saída de secreção pela úlcera da fissura é possível, mas pouco comum. Está longe de ser a
principal queixa do paciente.
Incorreta a alternativa D. O prurido é o sintoma mais importante em paciente com hemorroidas.

Portanto, ao atender ou ler no enunciado um borda anal. Após a visualização da fissura em paciente
paciente que apresenta como principal queixa dor ao com dor intensa, não há necessidade de toque retal ou
evacuar, seguimos com o exame físico, que será nossa anuscopia, pois eles levarão a uma piora da dor.
ferramenta diagnóstica. Pela apresentação da lesão, podemos ainda
O que eu quero dizer com isso é que a anamnese classificar a fissura anal como aguda ou crônica.
e o exame físico serão suficientes para o diagnóstico A fissura anal aguda tem menos de 6-8 semanas
da fissura anal. Não há necessidade de exames de história, costuma ser superficial e apresentar área
complementares. cruenta bem avermelhada.
Exceção a isso serão os pacientes que apresentam Já as fissuras crônicas têm mais de 8 semanas de
fissuras laterais, pois, como você viu, elas podem ser evolução, apresentam ulceração um pouco mais pálida
secundárias a outras patologias. e com bordas pouco elevadas e endurecidas. Além
Examinando o paciente, após afastados os disso, é comum a presença de um plicoma sentinela e
glúteos, identificamos a presença da ulceração linear na de uma papila anal hipertrófica.
Você já viu essa imagem anteriormente, caro

aluno. Essa é uma fissura anal aguda. Note a presença da
ulceração linear na borda anal, de aspecto bem vívido.
Perceba que a úlcera apresenta região cruenta

menos vívida, além de outras alterações associadas na
fissura anal crônica; nesse caso, as bordas enduradas e
o plicoma sentinela.
A presença de ulceração com bordas enduradas,
plicoma sentinela e papila anal hipertrófica caracteriza
a TRÍADE CLÁSSICA da fissura anal crônica.

Patologia Evolução Exame físico
Fissura anal < 6-8 Úlcera linear com área cruenta

aguda semanas avermelhada, sem alterações associadas
Fissura anal Úlcera linear com bordas enduradas, plicoma

> 8 semanas
crônica sentinela e papila anal hipertrófica (tríade clássica)
Após identificarmos um paciente portador de inflamatórios não esteroidais e analgésicos.

fissura anal, vamos ver como tratá-lo. Em associação, precisamos agir reduzindo a
O tratamento será baseado na etiologia e nos pressão de repouso do esfíncter anal interno. Isso
sintomas da doença. Portanto, o objetivo será: pode ser feito de três maneiras: agentes tópicos, toxina
• Evitar traumas locais; botulínica e cirurgia.
• Reduzir a pressão de repouso do esfíncter Os agentes tópicos que atuam reduzindo a
anal interno; pressão de repouso do esfíncter anal interno são
• Controlar a dor. pomadas à base de nitroglicerina (0,2 a 0,4%) ou de
Pacientes constipados, com fezes muito bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipino a 0,2% ou
volumosas, irão se beneficiar com dietas ricas em fibras, diltiazem a 2%).
com o aumento da ingestão de líquidos e com o uso de O Sabiston - Textbook of surgery, em sua 20ª
emolientes fecais. Já aqueles com diarreia crônica terão edição, fala em uma efetividade ao redor de 50%,
benefício com medicamentos que diminuam o número sobretudo para fissuras agudas.
de evacuações. Uma alternativa ao tratamento com pomadas
Além disso, higiene adequada, evitando tópicas é a aplicação de toxina botulínica. Ela age
traumatizar a região com papel higiênico, e hábito paralisando temporariamente a musculatura, com
intestinal diário, serão importantes. índice de sucesso variando de 60 a 80%. Tem como
O controle da dor deve ser realizado tanto com principais desvantagens seu alto custo e o fato de o
cuidados locais (banhos de assento com água morna) efeito ser temporário. Será ferramenta importante em
quanto com agentes tópicos a base de anestésico pacientes que não melhoram com o tratamento clínico
(lidocaína e procaína, por exemplo), e também com e não desejam passar pelo procedimento cirúrgico.
medicamentos por via oral, notadamente anti-

TRATAMENTO CLÍNICO
Medidas higienodietéticas: dieta rica em fibras, hidratação, uso de emolientes fecais
Cuidados locais: higiene adequada, evitar traumas
Analgesia: tópicos à base de lidocaína/procaína, fármacos orais (anti-inflamatórios)
Pomadas tópicas: nitroglicerina 0,2-0,4%; nifedipino 0,2% ou diltiazem 2%
Toxina botulínica
O procedimento cirúrgico é mais bem fechada. A técnica cirúrgica não é relevante para a sua
indicado para pacientes com fissura anal crônica prova, por isso citarei brevemente.
e, principalmente, para os que não apresentaram Na técnica aberta, fazemos uma incisão no sulco
melhora com as medidas dietéticas e fármacos tópicos entre os esfíncteres, visualizamos o esfíncter anal
de que falei acima. interno e seccionamos parcialmente suas fibras.
A cirurgia consiste na secção parcial (cerca Já na técnica fechada, inserimos uma lâmina às
de 30%) do esfíncter anal interno, portanto é uma cegas no sulco, paralelamente à musculatura. Após isso,
esfincterectomia interna. Ela é realizada na porção fazemos uma rotação medial da lâmina, seccionando as
lateral do esfíncter, evitando a linha média. Portanto, o fibras do esfíncter interno.
tratamento cirúrgico é realizado com esfincterectomia Veja na ilustração a seguir, para ficar mais fácil
interna lateral, que pode ser realizada aberta ou de entender.

Antigamente, a cirurgia era realizada na linha média posterior, com secção do

esfíncter anal interno nesse local. Porém, como você lembra, essa região apresenta
pior cicatrização. Assim, era comum que o paciente evoluísse com depressão na
região e com prejuízo importante na continência fecal.
Essas alterações foram caracterizadas como ânus em ferradura e soiling fecal, ou
seja, perda de fezes. Por conta disso, a abordagem nessa topografia não é mais indicada.
Como você deve imaginar, a principal complicação dessa cirurgia será a perda da continência fecal, por secção
excessiva do esfíncter anal interno. Além disso, o paciente também pode apresentar dor, sangramento e manutenção
dos sintomas, caso a secção não seja satisfatória.
Antes de resumir as informações mais importantes desse capítulo, vamos resolver uma questão para que você
guarde a diferenciação entre fissura anal aguda e crônica e o tratamento.
CAI NA PROVA
(SP - Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP - 2020) Um paciente de 25 anos de idade, constipado, queixa-
se de dor, sangramento e abaulamento anal há dois meses. Ao exame proctológico, foram evidenciados plicoma e
ulceração na região posterior (6h) e acentuada hipertonia esfincteriana, com dor ao toque retal. Com base nesse
caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico e o melhor tratamento para
o paciente.
A) Fissura anal crônica e cirurgia, com fissurectomia + esfincterotomia.
B) Fissura anal por doença de Crohn e biológico.
C) Fissura anal crônica e diltiazen 2% tópico.
D) Fissura anal por doença de Crohn e mesalazina 500 mg, de doze em doze horas.
E) Doença hemorroidária externa complicada, com fissura anal crônica, e analgesia tópica + oral.
COMENTÁRIO:
Estrategista, temos um paciente constipado, com sintomas de dor há 2 meses, sangramento e abaulamento na região
perianal, cujo exame físico evidenciou ulceração na região posterior da borda anal, plicoma sentinela e acentuada
hipertonia esfincteriana.
A presença de ulceração já nos deixa atentos à possibilidade de estarmos diante de uma fissura anal. A presença

de sintomas há 8 semanas, com plicoma sentinela e hipertonia do esfíncter, diz que estamos diante de uma fissura
anal crônica.
Correta a alternativa C. Vamos relembrar nossa tabela com a diferença entre fissura anal aguda e crônica:
Patologia Evolução Exame físico
Fissura anal < 6-8 Úlcera linear com área cruenta avermelhada,
aguda semanas sem alterações associadas
Fissura anal >8 Úlcera linear com bordas enduradas, plicoma sentinela
crônica semanas e papila anal hipertrófica (tríade clássica)
Logo, nosso paciente apresenta fissura anal crônica. O tratamento inicial deve ser clínico, com medidas higienodietéticas,
analgesia e redução da pressão de repouso do esfíncter anal interno, que pode ser realizada com pomada à base de
nitroglicerina (0,2-0,4%), nifedipino (0,2%) e diltiazem (2%).
Incorreta a alternativa A. O tratamento cirúrgico está indicado para pacientes que não apresentam melhora após o
tratamento clínico. Vamos dar uma chance para ele ainda!
Incorretas as alternativas B e D. Lembra quando suspeitamos de patologias associadas nas fissuras anais?
Quando elas não respeitam a localização na linha média. Paciente com lesão na linha média, sem demais sintomas,
não apresenta motivos para desconfiarmos da doença de Crohn.
Incorreta a alternativa E. O paciente com hemorroida externa complicada apresenta mamilo volumoso na região - ele
é diferente do plicoma de que o paciente se queixa.
Veja a imagem ao lado, de um paciente que

operei, com hemorroida externa complicada por
trombose e ulceração do mamilo. Se for o caso, volte
à imagem da fissura anal crônica, para identificar o
plicoma sentinela e guardar a diferença.
Veja o mamilo intumescido, arroxeado, e a
presença de ulceração em sua região distal.
Hemorroida externa trombosada. Fonte: Arquivo pessoal Dr. José

Rodolfo Corradini Tolino.

Doutor(a), agora que você já viu tudo o que é importante sobre fissura anal, você tomará uma água e olhará a
tabela a seguir com atenção. Acredito que com ela você poderá responder a qualquer questão desse tema.
FISSURA ANAL
Definição Lesão linear e ulcerada na borda anal.
Etiologia Trauma local + aumento da pressão de repouso do esfíncter anal interno.
DOR associada às evacuações; sangramento no papel.

Características
90% na linha média posterior (às 6 h).
Aguda: úlcera linear na borda anal, com área cruenta bem visível.
Exame físico Crônica: úlcera com bordas elevadas, plicoma sentinela e papila anal
hipertrófica.
Analgesia (banho de assento, pomada de lidocaína 2%, anti-inflamatórios orais).

Redução do trauma local (melhora de constipação, diarreia etc.).
Redução da pressão de repouso do esfíncter anal interno:
• Pomada à base de nitroglicerina ou bloqueadores de canal de cálcio
(nifedipino, diltiazem);
Tratamento
• Toxina botulínica: paralisação temporária da musculatura. Mais bem
indicada em pacientes que não melhoram com o tratamento clínico e não
desejam realizar cirurgia.
• Esfincterectomia interna lateral: secção de fibras do esfíncter anal
interno em sua porção lateral.
Para finalizar este capítulo, serei repetitivo: se o enunciado trouxer um paciente constipado, com dor intensa às
evacuações, você vai pensar que ele pode apresentar uma fissura anal.
Antes de passar para o nosso próximo assunto, veja a questão a seguir, que cobra quase tudo o que falamos
sobre fissura anal.

CAI NA PROVA
(SP - Secretaria Municipal de Saúde - SMS - 2021) Acerca de fissuras anais, assinale a alternativa correta.
A) A maioria das fissuras encontram-se na margem lateral no ânus.
B) A injeção de toxina botulínica pode ser um tratamento alternativo nos pacientes não responsivos ao tratamento
clínico e que querem evitar procedimentos cirúrgicos.
C) As fissuras da linha média devem ser relacionadas com tuberculose, HIV, HPV ou carcinoma.
D) O aumento do fluxo sanguíneo na linha média posterior do ânus é uma das causas de fissuras.
E) A fissura anal geralmente causa pouca dor em razão de sua localização até a anoderme.
COMENTÁRIO:
Doutor(a), como falei insistentemente no último capítulo, a fissura anal caracteriza-se por uma úlcera na borda anal,
secundária ao trauma local e ao aumento da pressão de repouso do esfíncter anal interno. Isso levará o paciente a
apresentar dor intensa. O tratamento será baseado na melhora do hábito evacuatório, controle da dor e diminuição
da pressão de repouso do esfíncter interno.
Correta a alternativa B. A injeção de toxina botulínica é ferramenta importante no tratamento da fissura anal,
com índices de melhora de 60 a 80%. É bem indicada em pacientes que não melhoram com o tratamento clínico e que
não desejam realizar a cirurgia.
Incorreta a alternativa A. Lembre-se: a maioria das fissuras anais localiza-se na linha média, sendo 90% delas na linha
média posterior.
Incorreta a alternativa C. Como você leu acima, as fissuras que não respeitam a topografia da linha média devem ter
etiologias secundárias investigadas, notadamente, infecção por HIV, sífilis, doença de Crohn e hidrosadenite supurativa.
Incorreta a alternativa D. A gênese da fissura anal envolve redução do fluxo sanguíneo na região, certo? Isso ocorre
pela elevação da pressão de repouso do esfíncter anal interno.
Incorreta a alternativa E. A anoderme é uma região altamente sensível, por isso o PRINCIPAL SINTOMA do paciente
com fissura anal será a DOR.

CAPÍTULO
4.0 ABSCESSO ANORRETAL

Vamos agora falar de um tema pouco relevante Portanto, o abscesso anorretal é uma infecção
para a sua prova, afinal apenas uma questão, lá em criptoglandular.
2011, na prova da UFMT, cobrou algum conceito Além disso, você há de concordar comigo que o
relacionado aos abscessos anorretais. Por isso, abscesso anorretal sempre tem localização inicial no plano
serei objetivo, para que você entenda as principais interesfincteriano, em que a glândula anal está localizada.
informações sobre a patologia. A partir daí, ele pode aumentar ou disseminar
Entre os esfíncteres anais interno e externo, em direção medial, lateral, cranial ou caudal. Com
estão localizadas as glândulas anais. Elas apresentam base nesse aumento e na direção de disseminação,
drenagem em direção ao canal anal, através do nós vamos classificá-lo.
esfíncter anal interno, mais precisamente para a sua Pense comigo: ou ele vai ficar na topografia
cripta anal correspondente. de origem ou vai disseminar-se em uma das quatro
A obstrução em uma dessas criptas levará ao direções possíveis. Portanto, temos cinco tipos de
prejuízo da saída da secreção e à formação de um abscessos anorretais, sendo o mais importante para
abscesso anorretal, na topografia da glândula anal. você guardar o perianal, que é o mais comum.

Classificação dos abscessos anorretais
Tipo Disseminação
Interesfincteriano Ausente
Submucoso Medial
Perianal Caudal
Isquiorretal Lateral
Supraelevador Cranial
Devido a essa localização variável, os sintomas Após diagnosticado o abscesso anorretal,

também são variáveis. Os principais são: devemos tratá-lo.
• dor (referida e no toque retal); Você já ouviu a frase “abscesso diagnosticado
• abaulamento; é igual a abscesso drenado”. Ela serve perfeitamente
• calor e vermelhidão na pele ao redor da borda anal; para os abscessos anorretais, sobretudo se eles caírem
• sintomas sistêmicos: febre e prostração. na sua prova, doutor(a).
O diagnóstico é essencialmente clínico, pela A drenagem do abscesso, isoladamente,
visualização da região abaulada na borda anal, apresenta melhores resultados e resolução do abscesso,
dolorosa e com sinais flogísticos. Há também a quando comparada à antibioticoterapia isolada.
possibilidade de sentir a flutuação, já no toque retal, Portanto, se o enunciado trouxer um paciente
dos abscessos anorretais que não migraram em com abscesso anorretal e pedir o tratamento, já
direção à pele. prepare o bisturi para responder à questão, pois ela
No entanto, sobretudo nos abscessos será drenagem de abscesso!
supraelevadores e interesfincterianos, exames Ah! Não importa que o enunciado diga que não
complementares, como tomografia computadorizada há flutuação, tá?
e ressonância magnética de pelve, auxiliarão Mas então, quando vamos ASSOCIAR a
no diagnóstico. antibioticoterapia?

INDICAÇÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIA NOS ABSCESSOS ANORRETAIS

• Sintomas sistêmicos (febre, prostração);
• Celulite/fasciíte associadas;
• Paciente imunossuprimido;
• Abscessos complicados.
Lembra que o abscesso anorretal se inicia no plano interesfincteriano e se dissemina? Então, em 50% dos
pacientes há o desenvolvimento de uma fístula perianal no trajeto de disseminação, após a drenagem!
As fístulas perianais são o capítulo mais importante deste livro!
Vamos a elas! Antes, olhe com atenção o resumo sobre abscesso anorretal!
ABSCESSO ANORRETAL
Definição Acúmulo de pus nos espaços perirretais
Obstrução da cripta com infecção da glândula anal

Etiologia
associada → infecção criptoglandular
Sintomatologia variável, pela posição. Principais sintomas:

Características
dor, abaulamento e hiperemia Sintomas sistêmicos possíveis
Exame físico Região abaulada em borda anal, dolorosa e com sinais flogísticos
DRENAGEM CIRÚRGICA SEMPRE

Antibioticoterapia associada SE: sintomas sistêmicos
Tratamento
(febre, prostração); celulite/fasceíte associadas; paciente
imunossuprimido; abscessos complicados

CAPÍTULO
5.0 FÍSTULA ANORRETAL

Doutor(a), assim como no capítulo de doença hemorroidária, você não vai começar a ler
sobre fístula perianal se não estiver bem descansado e atento. Afinal, este é um dos principais
temas sobre doenças orificiais benignas cobrados nas provas de revalidação - é conceito
presente em 4 das 9 questões de patologias orificiais nas provas de Revalidação.
Mais ainda: a prova do INEP cobrou fístula anorretal em 2020 e 2021.
Na hora em que estiver preparado, siga em frente!
As fístulas perianais, ou anorretais, têm a mesma formação dos abscessos anorretais, sendo, praticamente, a
fase evolutiva, ou crônica, daqueles.
Na prova, o enunciado vai contar que o paciente teve um abscesso anorretal drenado há algum tempo e vai
apresentar os sintomas de fístula perianal, para você identificar, marcar e acertar mais uma.
Portanto, o mais importante é você saber os sinais clínicos e o tratamento da fístula anorretal. Mas antes, vamos
entender a doença, para você não precisar decorar nada!
5.1 DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
Vamos começar definindo fístula anorretal: é uma comunicação ANORMAL entre o canal anal e a pele ao redor
do ânus.
Como você viu, após a disseminação e o tratamento de um abscesso anorretal, o trajeto pelo qual ele se
disseminou até a pele pode ficar “pérvio” e levar o paciente a apresentar uma fístula.
A partir desse trajeto, classificaremos as fístulas, conforme a classificação de Parks - fique tranquilo, ela não vai
cair em sua prova!

Classificação de Parks para fístulas anorretais:
• INTEResfincteriana (45%): trajeto ENTre os esfíncteres interno e externo, e

abertura próxima à borda anal;
• TRANSesfincteriana (30%): trajeto aTRAvessa ambos os esfíncteres interno e
externo (TRANSpassa) e termina na pele da nádega;
• SUPRAesfincteriana (20%): circunda todo o conjunto esfincteriano, segue em sentido SUPerior para
o m. elevador do ânus e termina na pele sobre a nádega;
• EXTRAesfincteriana (5%): origem, em geral, mais alta, próxima à linha pectínea, sem acometimento
dos esfíncteres no seu trajeto até a pele da nádega.
Veja na ilustração a seguir e identifique cada uma delas!
Além da classificação de Parks, podemos classificar as fístulas anorretais em simples ou complexas:

• Simples: interesfincteriana e transesfincteriana baixa - acometimento esfincteriano abaixo de 30%;
• Complexas: as demais, sobretudo aquelas com trajetos múltiplos e secundárias à doença de Crohn,
neoplasias e radioterapia.

5 .2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
Doutor(a), imagine um paciente com uma Porém, lembra que temos uma comunicação
comunicação entre o canal anal e a pele. Quais sintomas entre o canal anal e a pele? Logo, além do orifício
você imagina que isso causará? externo, temos também o interno!
Exato, o principal sintoma será a saída de Há uma regra para identificação do orifício
secreção pelo orifício externo, que está localizado na interno, a depender da posição do externo: a famosa
pele. A secreção costuma ser de odor fétido e incomoda regra de Goodsall-Salmon - ela também não estará
bastante o paciente. na sua prova, mas eu vou explicar da forma mais
Outros sintomas que podem estar presentes prática possível.
são dor/desconforto e prurido, pela irritação da pele,
secundária à secreção.
Só recordando, no enunciado, é bem provável
que o paciente também apresente história de abscesso
anorretal drenado previamente, tá?
Então, temos um paciente com saída de secreção
espontânea pela pele da nádega. Ao examinarmos,
vamos em busca do orifício na pele por onde a secreção
está saindo!
Veja a ilustração ao lado, mostrando como o
orifício se apresenta.

Regra de Goodsall-Salmon
Para começar, vamos traçar uma linha imaginária horizontal e transversal

pela borda anal, bem no seu centro, e dividir o ânus em anterior e posterior.
• Orifícios externos na porção anterior: trajeto fistuloso retilíneo até a
cripta correspondente na linha pectínea. Temos uma cripta de cada
lado, logo, um orifício anterior à direita apresenta trajeto reto até a
cripta direita. O mesmo acontece com orifício anterior à esquerda, em direção à cripta ipsilateral.
Então, para você guardar: orifício Anterior drena em linha reta.
• Orifícios externos na porção posterior: nessa região há apenas uma cripta, na linha média. Portanto,
tanto os orifícios posteriores à direita quanto à esquerda drenam em trajeto curvilíneo, em direção
à cripta localizada às 6 horas (lembre-se do nosso relógio do capítulo 1!).
Aqui, para você guardar: orifício poSterior drena em curva, tortuoSo como o S.
Veja na ilustração:
Porém, como nem tudo são flores, há exceções para a regra de Goodsall-Salmon:
• Abertura anterior a mais de 3 cm de distância da borda anal: fístulas de trajeto longo, com
drenagem para a cripta posterior;
• Fístulas em ferradura;
• Fístulas secundárias à doença de Crohn.

Apesar das exceções que você viu, em cerca de 80% dos pacientes conseguimos diagnosticar o trajeto fistuloso
e os orifícios interno e externo por meio de exame sob narcose.
Com o paciente devidamente sedado, injetamos azul de metileno, ou peróxido de hidrogênio, através do orifício
externo e observamos, mediante anuscopia, o local em que ocorrerá a saída do líquido no canal anal.
Além do exame sob narcose, podemos lançar mão de exames complementares, sendo a ressonância magnética
da pelve o mais indicado, com acurácia superior a 90%. Vale ressaltar que a tomografia computadorizada tem baixas
sensibilidade e especificidade para diagnóstico de fístulas anorretais.
Bom, já suspeitamos, examinamos e diagnosticamos o paciente com fístula. Agora, vamos ao tratamento.
5 .3 TRATAMENTO
Os princípios básicos para o tratamento da fístula anorretal são:

• Identificação do trajeto fistuloso e dos orifícios interno e externo;
• Ressecção cirúrgica da fístula;
• Preservação da musculatura esfincteriana,
responsável pela continência para flatos
e fezes.
Você lembra que o trajeto da fístula é feito,
geralmente, através dos músculos esfíncter interno
e externo, certo? Baseados no terceiro princípio,
não podemos simplesmente ir abrindo e ressecando
o trajeto fistuloso e todos os tecidos ao redor. Do
contrário, o paciente apresentará incontinência, a
complicação mais temida do tratamento cirúrgico das
fístulas anorretais. Ilustração de Fistulotomia: note a abertura do trajeto, que é
deixado aberto, para cicatrizar por segunda intenção
Por isso, a abertura do trajeto fistuloso,
ou fistulotomia, estará indicada quando houver
acometimento mínimo da musculatura esfincteriana,
ou seja, nas fístulas simples:
• Interesfincteriana;
• Transesfincteriana baixa.
Nesses pacientes, o índice de sucesso supera 90%!
Outra opção terapêutica é a fistulectomia,
com abertura e ressecção de todo o trajeto fistuloso,
tomando cuidado para poupar ao máximo a
musculatura esfincteriana.

Em pacientes com fístulas complexas, o tratamento precisa ser ainda mais cuidadoso. Nesses casos, podemos
lançar mão da introdução de um fio (sedenho ou Seton®) pelo trajeto fistuloso. O objetivo do fio é direcionar a saída
de secreção e reduzir a fibrose local. Ele é colocado desde o orifício externo até o interno e amarrado externamente ao
paciente, como na imagem ao lado.
À medida que o organismo do paciente for “expulsando” o fio ou conforme o médico for tracionando o mesmo,
progressivamente, no consultório, diminui a porcentagem de esfíncter acometido pela fístula.
Nós já vamos resolver questões sobre o tema mais importante deste livro, doutor(a). Antes, uma última e
importante informação.
Você percebeu que o diagnóstico e o tratamento das fístulas anorretais, em comparação às outras patologias
orificiais, é mais complexo?
Então, guarde: há necessidade do estudo adequado para identificar o trajeto e escolher o melhor tratamento
- ou seja, NÃO É URGÊNCIA.
Pronto! Venha comigo resolver algumas questões sobre o tema, depois de você olhar o nosso tradicional resumo
de final de capítulo.
FÍSTULA ANORRETAL
Definição Comunicação anormal entre o canal anal e a pele ao redor.
Permanência de trajeto fistuloso após abscesso anorretal;

Etiologia
doença de Crohn; radioterapia perianal.
História de abscesso anorretal drenado previamente;

Características
saída de secreção por orifício na pele, com odor fétido.
Presença de orifício externo na pele com saída de secreção à expressão.

Identifica, em aproximadamente 80% dos pacientes,
Exame físico
orifícios interno e externo.
Orifício interno: regra de Goodsall-Salmon.

Exames
Ressonância magnética de pelve → fístulas complexas.
complementares
NÃO é urgência → necessidade de avaliação com especialista.

Simples (< 30% de acometimento do esfíncter):
Tratamento
fistulotomia ou fistulectomia.
Complexa: estudo detalhado; passagem de fio de sedenho.
CAI NA PROVA
(Revalida Nacional - Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira INEP - 2021) Uma mulher
com 45 anos de idade foi atendida em unidade básica de saúde referindo que, há 4 meses, foi realizada drenagem
de abscesso perianal em pronto-socorro e, desde então, tem apresentado saída ocasional de secreção fétida por
lesão dérmica no local. O exame físico evidenciou orifício cutâneo com saída de secreção amarelada à compressão,
localizado anteriormente e acerca de 2 cm da borda anal. Com base nos dados apresentados, determine a alternativa
com a orientação da conduta a ser seguida.
A) Encaminhar para nova drenagem em pronto-socorro.
B) Encaminhar para avaliação eletiva, em ambulatório especializado.
C) Prescrever antibiótico por via oral e pomada anestésica.
D) Prescrever anti-inflamatório por via oral e pomada com antibiótico.
COMENTÁRIO:
Observe, doutor(a), como você viu acima: paciente com história de abscesso anorretal drenado, que evolui com saída
de secreção fétida por lesão na pele, que apresenta orifício cutâneo com saída de secreção amarelada à expressão:
FÍSTULA ANORRETAL.
ABSCESSO ANORRETAL PRÉVIO + ORIFÍCIO COM SAÍDA DE SECREÇÃO FÉTIDA = FÍSTULA ANORRETAL
Correta a alternativa B. Lembra que o tratamento da fístula anorretal NÃO É URGÊNCIA? Precisamos de um
exame físico detalhado para avaliar trajeto, quanto de esfíncter é acometido e, aí sim, instituir o melhor tratamento!
Por isso, essa paciente deverá ser encaminhada para o especialista.

Incorreta a alternativa A. Não estamos diante de um abscesso anorretal: não há dor, abaulamento, sinais flogísticos.
Na fístula, sem associação com abscesso, não há o que drenar.
Incorreta a alternativa C. A antibioticoterapia, na ausência de abscesso associado, não está indicada. A saída de
secreção é pela inflamação crônica no trajeto e, principalmente, pela comunicação com o canal anal. Além disso, para
que pomada anestésica? A paciente nem sequer tem dor.
Incorreta a alternativa D. Paciente sem dor, sem benefício do uso de anti-inflamatório oral. Já pomadas com antibiótico
não trarão benefícios na fístula anorretal.
(Revalida Nacional - Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira INEP - 2020) Um paciente
com 54 anos de idade procurou a Unidade Básica de Saúde para atendimento. O homem relatou que, há um ano,
apresentou abscesso na região perineal que foi drenado em pronto-socorro. Desde então, apresentou uma ferida
próxima ao ânus, que ocasionalmente inflama e apresenta saída de secreção turva, com odor fecaloide. O paciente
realizou colonoscopia há 3 anos, a qual não evidenciou lesões no cólon. O exame da região perianal evidenciou
orifício cutâneo a 2 cm da borda anal, na região anterior direita do períneo. O toque retal evidenciou próstata com
características normais e indução anteriormente à borda anal. Após a compressão local, houve saída de secreção pelo
orifício cutâneo. Com base na história clínica e nos dados do exame físico, o diagnóstico e a conduta adequada são
A) Abscesso perianal e drenagem cirúrgica.
B) Fissura anal aguda e uso de anti-inflamatórios tópicos.
C) Fístula perianal e encaminhamento para tratamento cirúrgico eletivo.
D) Fissura anal crônica e encaminhamento para tratamento cirúrgico eletivo.
COMENTÁRIO:
De novo: história de abscesso anorretal + orifício na pele com saída de secreção fétida! Você já matou que é uma
fístula perianal!
Correta a alternativa C. Paciente com história característica de fístula perianal, cujo tratamento NÃO É URGÊNCIA.
Ele precisa de avaliação do proctologista, para definir o trajeto e a magnitude do acometimento esfincteriano, para
programação do tratamento mais adequado.
Incorreta a alternativa A. Lembre-se: o abscesso perianal causa dor e apresenta sinais flogísticos na borda anal (calor,
rubor e DOR), com evolução em poucos dias!
Incorreta a alternativa B. Fissura anal indolor? Com saída de secreção fecaloide?
Você lembra que a fissura é caracterizada por dor associada às evacuações, com possibilidade de saída de sangue ao
limpar-se com papel. O exame físico evidencia lesão ulcerada na borda anal.

Incorreta a alternativa D. Outra fissura indolor? Muito pouco provável, certo, doutor(a)? Ainda mais com todas as
características de fístula perianal.
No exame físico do paciente com fissura anal crônica, podemos identificar a tríade: lesão ulcerada + plicoma sentinela
+ hipertrofia da papila anal.
Doutor(a), chegamos ao fim do nosso livro digital de patologias orificiais!

Espero que a leitura tenha sido prazerosa e dinâmica e, sobretudo, que você tenha absorvido e entendido as
principais informações para acertar na hora da prova!
É muito importante que você tenha na ponta da língua a principal característica de cada patologia orificial de
que falei anteriormente - e que saiba diferenciá-las!
Para isso, veja com MUITA ATENÇÃO a tabela a seguir, que traz a informação que vai ajudar a definir qual
patologia o enunciado está citando!
Patologia Características Conduta
Medidas higienodietéticas
SANGRAMENTO durante Graus I e II: ligadura elástica
evacuação; nodulação Grau III: ligadura ou hemorroidectomia
Hemorroida
possível Grau IV: hemorroidectomia
Dor possível Externa complicada: hemorroidectomia x
AINH
Medidas higienodietéticas
Analgesia
Úlcera na linha média; DOR Redução da pressão do esfíncter
Fissura anal associada às evacuações (nitroglicerina, nifedipino, diltiazem)
Sangramento possível Toxina botulínica
Esfincterectomia interna lateral: falha
do tratamento conservador

Drenagem cirúrgica SEMPRE

Localização variável. Dor,
Abscesso Antibiótico associado: abscesso
abaulamento, calor, rubor,
anorretal complicado, febre, leucocitose,
sinais sistêmicos
imunossuprimidos
NÃO É URGÊNCIA → estudo adequado

Abscesso anorretal prévio
do trajeto
Fístula anorretal + presença de orifício com
Simples: fistulotomia x fistulectomia
saída de secreção
Complexas: sedenho, Seton®.
Para reforçar e resgatar na sua memória as informações do livro, separei questões sobre o tema para você
resolver! Você vai notar que a maioria delas não é das provas de revalidação, afinal, foram apenas 9 no INEP e na UFMT.
Porém, escolhi as que cobram conceitos parecidos, para que você tenha o mesmo raciocínio que será cobrado
antes da sua revalidação!
Mas, calma! Relaxe antes, tome um café, uma água, e quando estiver descansado, resolva as questões com
atenção - eu quero que você leia o enunciado e já saiba qual é a patologia, e que isso já resgate na sua memória o
tratamento adequado!
Bons estudos, boa resolução de questões!
Ah! Se tiver qualquer dúvida com relação ao material ou a alguma questão, entre em contato comigo e com
nossa equipe do Estratégia MED - pode ser pelo nosso fórum ou pelo meu Instagram (@prof.joserodolfo).
Abraço e até breve!

Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
6.0 LISTA DE QUESTÕES

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CAPÍTULO
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. TOWNSEND, C. M.; BEAUCHAMP, R. D.; EVERS, B.M.; MATTOX, K. L. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological
Basis of Modern Surgical Practice. Elsevier Saunders, 2017.
2. BRUNICARDI, F. C.; ANDERSEN, D. K.; BILLIAR, T. R.; DUNN, D. L.; HUNTER, J. G.; MATTHEWS, J. B.; POLLOCK, R. E..
Schwartz's Principles of Surgery. 10. ed. McGraw-Hill Education, 2014.
3. STANDRING, S. (ed.). Gray's anatomia: a base anatômica da prática clínica. 40. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
4. MOORE, K. L., DALLEY, A. F., AGUR, A. M. R. Anatomia Orientada para Clínica, 8. ed. Guanabara Koogan, 2018.
5. CAMPOS, F. G. C. M., REGADAS, F. S., PINHO, M. Tratado de Coloproctologia. 2. ed. Editora Atheneu, 2012.
CAPÍTULO
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após ter finalizado as questões, avalie seu desempenho, doutor(a).
Se tiver acertado mais de 70% das questões: parabéns! Isso é sinal de que você está dominando bem esse
assunto. Agora, pegue as questões que errou, volte ao texto e fixe essa parte da matéria também.
Caso você tenha acertado entre 50 e 70% das questões, tenha calma: você está no caminho certo, falta pouco
para você chegar ao nosso objetivo (acima de 70%).
Eu recomendo que você releia com calma o livro digital e reveja a aula, prestando maior atenção ao que é
realmente pedido nas provas.
Agora, caso você tenha acertado menos da metade das questões: PARE!
Você ainda tem muitas dúvidas e dificuldades nesse conteúdo, mas não se desespere. Releia o livro com calma,
assista às videoaulas e só depois refaça as questões, com confiança.
Qualquer problema, utilize nosso canal de comunicação ou até mesmo o meu Instagram (@prof.joserodolfo)
que nós vamos melhorar isso, pode ter certeza!
Abraço!

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CIRURGIA

PROF. JOSÉ RODOLFO

E é claro que, para

Estratégia MED @estrategiamed

Abdome agudo geral Urologia

Considerando a evolução da incidência das questões sobre o tema, temos:

1.0 ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE COM PATOLOGIA ORIFICIAL 6

2 .3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 13

3.0 FISSURA ANAL 26

5 .2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 41

6.0 LISTA DE QUESTÕES 49

Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 5

1.0 ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE

Redução do esforço evacuatório.

Evitar tempo prolongado sentado no vaso sanitário.

Higiene adequada, evitando trauma local, preferindo banho após a evacuação.

Evitar uso de roupas apertadas.

Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 6

Além da história clínica com essas informações em direção ao tórax.

Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 7

Caso o paciente não apresente dor intensa,

2.0 DOENÇA HEMORROIDÁRIA

Este é o primeiro capítulo sobre as patologias orificiais propriamente ditas. E

Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 8

As hemorroidas são classificadas como internas,

Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 9

II Presença de prolapso que reduz espontaneamente

III Prolapso com necessidade de redução digital

IV Prolapso SEM possibilidade de redução digital

Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 10

Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 11

Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 12

2 .3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO

Doutor(a), preste bastante atenção: o principal Mas e a dor?

Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 13

HEMORROIDAS E EXAME FÍSICO

Mamilo não visualizado à ectoscopia, com

Mamilo originado acima da linha pectínea, com

Grau III Mamilo exteriorizado, que é reduzido digitalmente.

Mamilo com origem acima da linha pectínea,

Mamilo abaixo da linha pectínea,

Mamilo abaixo da linha pectínea, arroxeado, intumescido,

Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 14

Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 15

Agora que você já guardou como classificamos as mento das hemorroidas.

Hábito intestinal diário e regular: evitar longos períodos

Fezes pastosas e macias: ingestão regular de fibras e líquidos.

Redução do esforço evacuatório.

Evitar tempo prolongado sentado no vaso sanitário.

Higiene adequada, evitando trauma local,

Evitar uso de roupas apertadas.

Portanto, as mudanças alimentares e de O tratamento invasivo estará indicado em

Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 16

Na ligadura elástica, colocamos anéis de os seus volume e sangramento.

ILUSTRAÇÃO DE LIGADURA ELÁSTICA EM

Já a escleroterapia é realizada com a injeção de O tratamento cirúrgico das hemorroidas

Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 17

Aspecto final após hemorroidectomia. À direita da página, técnica de Milligan-Morgan e, à esquerda,

Área cruenta da ressecção

Menor dor pós-operatória; Maior dor pós-operatória;

As principais complicações precoces das hemorroidectomias, no pós-operatório, são a dor e o sangramento. Há

Prof. José Rodolfo Corradini Tolino | Cirurgia | Fevereiro 2022 18

A fim de evitar tais complicações, sobretudo em pacientes com mamilos