Need for care improving

Post-operative deaths are estimated to be the

Complications increase mortality and morbidity
3rd highest contributor to mortality globally1

2.4 Million
20%
17,3%
patients undergo high-risk
Deaths per year (thousands)

16% surgeries each year in Europe

12%
10,1%

2
8%

4%
7,7%

5,4%
4,4% 4,3%
3,1% 3,0% 2,6%
1 out of 4
2,5% 2,2%

0%
Ishaemic Post Dementia Lung Diabetes Turber-
heart operative cancer Mellitus culosis
disease deaths
Stroke COPD LRTI Diarrhoeal Road develops complications
disease injuries

Causes of death

Top ten global causes of death,2016; Percentages are the proportion of total global deaths attributable to each cause. Data, except those on postoperative deaths, are from the Global Burden of Disease
Study 2016.4COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease. LRTI = Lower Respiratory Tract Infections ;
1 Bhangu et al 2019 Global Burden of Post-operative Death. Lancet 2019; 393, p. 401;
2 Ghaferi, et al. Variation in Hospital Mortality Associated with Inpatient Surgery. N Engl J Med, 2009

2
Erros assistência à saude são a TERCEIRA
causa de morte nos EUA, perdendo apenas
para doenças cardiovasculares e câncer.

Matam mais do que câncer de pulmão,

próstata e mama
80% dos eventos adversos graves
decorrem da falha de comunicação
 Os eventos adversos (EAs) são a

3ª causa de morte no mundo, ficando atrás

apenas das doenças cardiovasculares e dos
cânceres.
400 mil mortes evitáveis são registradas
anualmente nos EUA.1
Os EAs são um problema de saúde pública mundial!2

Não há dados consistentes sobre os

EAs no Brasil.3

Estima-se que 1 em cada 10

pacientes sofra um dano, que
em 67% dos casos é evitável.3
Adaptado de: Makary MA et al,¹ WHO² e Mendes W et al.³

1. Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016;353:i2139.
2. World Health Organization (WHO). Summary of the evidence on patient safety: implications for research. 2008. Disponível em:
https://www.who.int/patientsafety/information_centre/20080523_Summary_of_the_evidence_on_patient_safety.pdf. Acessado em 23 de abril de 2020.
3. Mendes W, Martins M, Rozenfeld S. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care. 2009;21(4):279-84.
 A cada 3 minutos,
2 brasileiros morrem
por falhas na
assistência à saúde.

1. Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Anuário da segurança assistencial hospitalar no Brasil. 2017.
Disponível em: https://www.iess.org.br/cms/rep/anuario_atualizado_0612.pdf. Acessado em 19 de maio de 2020.
 Melhorando a segurança do paciente
em anestesia: uma história de
sucesso?

EAs fatais iatrogêncios Transfusão de sangue

Cirurgia cardíaca em Riscos assistência Anestesia em

Paciente ASA 3–5 na saúde (total) paciente ASA 1

Escalada ao Segurança nas Voo Jatos grandes

Himalaia estradas fretado comerciais
Aeronaves ultraleves
Ferrovias
ou helicópteros
Indústrias Indústrias
químicas (total) nucleares
10-2 10-3 10-4 10-5 10-6

Muito inseguro Risco de ocorrência de catástrofe e/ou mortes associado à exposição, incluindo anestesia Muito seguro
Adaptado de: Botney R.¹

ASA: Sociedade Americana de Anestesiologistas.

1. Botney R. Improving patient safety in anesthesia: a success story? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;71(1Suppl):S182-6.
Errar é humano?

Por incrível que

pareça, ainda há
aqueles que
acreditam que são
imunes a erros.
A área problemática escolhida para o segundo Desafio
Global para a Segurança do Paciente, em 2007–2008, é a
segurança da assistência cirúrgica.
v
ALTAMENTE RECOMENDÁVEL
O primeiro e mais importante componente da assistência perianestésica é a presença contínua de um anestesista
qualificado e vigilante.

A oxigenação tecidual e perfusão devem ser continuamente monitorizadas usando um oxímetro de pulso com alarme
sonoro variável.

A adequação das vias aéreas e ventilação devem ser monitorizadas continuamente. Sempre que a ventilação mecânica seja
empregada, um alarme de desconexão deve ser usado.
A circulação deve ser monitorizada continuamente pela auscultação ou palpação dos batimentos cardíacos ou pela
apresentação da frequência cardíaca em um monitor cardíaco e oxímetro de pulso.

A pressão arterial sanguínea deve ser determinada pelo menos a cada 5 minutos e com mais frequência se indicado pelas
circunstâncias clínicas.

Um método de mensuração da temperatura corporal deve estar disponível e usado em intervalos regulares quando
clinicamente indicado (p.ex. anestesia prolongada ou complexa, crianças).

RECOMENDÁVEL
A temperatura corporal deve ser mensurada continuamente em pacientes nos quais se preveja, se pretenda ou se suspeite
de alguma mudança. Isso pode ser realizado pela mensuração da temperatura de maneira contínua, se disponível.
 CHECKLIST CIRURGIA SEGURA - OMS
Antes da Indução Anestésica Antes da Incisão Cirúrgica Antes da Saída de Sala Operatória
(Sign In) (Time Out) (Debriefing)

Paciente: Identificação do paciente Procedimento cirúrgico

RGH: Procedimento cirúrgico Contagem compressas
Cirurgião: Lateralidade Contagem gazes
Procedimento: Administrado antibiótico conforme Contagem agulhas
Lateralidade: Direita Esquerda N/A protocolo Contagem instrumentais
Profilático Terapêutico N/A
Alergias: Sim Não Peças de anátomo identificadas e
Horário da próxima dose:____h____min
Termo de consentimento etiquetadas: Sim Não N/A
Termo anestésico Posicionamento confirmado
Intercorrência em sala operatória
Avaliação pré-anestésica Placa de Eletrocautério/Bisturi elétrico (Cirurgião\ Anestesiologista\
Material/Equipamento de via aérea Enfermagem)
Seringas identificadas
Drogas e equipamentos de emergência
Previsão de via aérea difícil
Monitorização prevista completa
Indicado antibiótico conforme protocolo
Profilático Terapêutico N/A
Protocolo TEV aplicado: Sim Não
Previsão perda sanguínea > 500 ml:
Sim Não
Pontos críticos: Sim Não
Protocolo posicionamento aplicado
Sim Não
Instrumental cirúrgico\Esterilização
Checado
Equipamentos\Materiais\OPME
Em países desenvolvidos, a anestesiologia está associada a
um baixo risco de morbidade séria ou mortalidade.
Estimativas atuais de mortalidade prevenível associadas a
anestesiologia na Austrália e na Europa variam de cerca de
1:10.000 até cerca de 1:185.000
Infelizmente, a mortalidade prevenível associada à
anestesiologia em países em desenvolvimento foi estimada
em 100-1.000 vezes a taxa relatada em países
desenvolvidos. Em relatos publicados, a mortalidade
associada à anestesiologia foi tão alta quanto 1:3.000 no
Zimbábue, 1:1.900 na Zâmbia, 1:500 em Malaui e 1:150 no
Togo. Os métodos usados nestes estudos são comparáveis e
demonstram uma séria e contínua falta segurança anestésica
para cirurgia.
Promove segurança paciente, diminuição mortalidade, diminuição morbidade ?
Melhor evolução: uso check list ou cultura organização ???
Revisão sistemática

Diferentes países e desenvolvimento

Diferentes momentos
Diferentes culturas organização
Qualidade/assertividade indicadores
Bias publicações
The global surgical community must guarantee
that the checklist is used effectively as part of
safe surgical systems, not as a simple tick box
exercise to be completed by rote.
Check list reduz eventos preveníveis Incidência das
complicações é alta
 CHECKLIST CIRURGIA SEGURA - OMS
Antes da Indução Anestésica Antes da Incisão Cirúrgica Antes da Saída de Sala Operatória
(Sign In) (Time Out) (Debriefing)

Paciente: Identificação do paciente Procedimento cirúrgico

RGH: Procedimento cirúrgico Contagem compressas
Cirurgião: Lateralidade Contagem gazes
Procedimento: Administrado antibiótico conforme Contagem agulhas
Lateralidade: Direita Esquerda N/A protocolo Contagem instrumentais
Profilático Terapêutico N/A
Alergias: Sim Não Peças de anátomo identificadas e
Horário da próxima dose:____h____min
Termo de consentimento etiquetadas: Sim Não N/A
Termo anestésico Posicionamento confirmado
Intercorrência em sala operatória
Avaliação pré-anestésica Placa de Eletrocautério/Bisturi elétrico (Cirurgião\ Anestesiologista\
Material/Equipamento de via aérea Enfermagem)
Seringas identificadas
Drogas e equipamentos de emergência
Previsão de via aérea difícil
Monitorização prevista completa
Indicado antibiótico conforme protocolo
Profilático Terapêutico N/A
Protocolo TEV aplicado: Sim Não
Previsão perda sanguínea > 500 ml:
Sim Não
Pontos críticos: Sim Não
Protocolo posicionamento aplicado
Sim Não
Instrumental cirúrgico\Esterilização
Checado
Equipamentos\Materiais\OPME
 Ações que podem contribuir para a melhora da segurança anestésica:
Categorias
Relacionadas a mudanças nos equipamentos
preexistentes
Relacionadas à administração dos
medicamentos
Mudanças organizacionais
Mudanças educacionais
Mudanças na monitorização
Relacionadas ao gerenciamento das vias aéreas
1. Botney R. Improving patient safety in anesthesia: a success story? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;71(1Suppl):S182-6.
Exemplos
Usar conexões de oxigênio e outros gases não intercambiáveis
Usar código de cores para os diferentes gases
Escolher sistemas que impeçam a entrega de misturas hipóxicas
Usar analisadores de oxigênio
Padronizar os aspectos críticos do projeto dos aparelhos
Estabelecer procedimentos de verificação do equipamento antes do seu uso
Rotular as seringas
Usar código de cores para as etiquetas das seringas
Estabelecer e implementar diretrizes e procedimentos-padrão
Estabelecer um sistema de relatórios
Permitir folgas após os plantões, reconhecendo a fadiga como um problema de segurança
Estender a residência para 3 anos
Usar simuladores nos treinamentos
Usar o padrão de oximetria de pulso e a capnografia
Introduzir a laringoscopia por fibra óptica
Usar máscaras laríngeas
Usar o algoritmo para vias aéreas difíceis
Adaptado de: Botney R.¹
 • A mortalidade nos 30 dias após a cirurgia é cerca de 1.000 vezes maior
que a intraoperatória1

• 84,4% dos EAs ocorrem em pacientes ASA 1 e 2²

• 2/3 dos eventos ocorrem após cirurgias eletivas²

• 70% dos EAs ocorrem durante o dia, 40% entre 7 e 13 horas²

• ~40% dos eventos são evitáveis²

1. Sessler DI, Khanna AK. Perioperative myocardial injury and the contribution of hypotension. Intensive Care Med. 2018;44(6):811-22.
2. Bocanegra-Rivera JC, Arias-Botero JH. Characterization and analysis of adverse events in closed liability cases involving anaesthetists who received legal
support from the Colombian Society of Anaesthesia and Resuscitation (S.C.A.R.E.), Colombia, 1993-2012. Rev Colomb Anestesiol. 2016;44(3):201-8.
Estágios de evolução da cultura de segurança (adaptado de Hudson, 2003)
Aumenta a
Participativa
confiança e a Participação de funcionários de todos os níveis –
responsabilidade a segurança é inerente ao negócio

Proativa
Funcionários tomam iniciativa para melhorar a
segurança – melhoria dos processos

Calculada
A segurança é gerenciada administrativamente
coleta de dados; melhorias impostas

Reativa
Ações corretivas são tomadas após a ocorrência
de incidentes
Sem gestão, a
segurança pode
Patológica evoluir de maneira
A segurança é um problema causado pelos
errada
trabalhadores
 O significado das coisas não está nas
coisas em si, mas sim em nossa atitude
com relação a elas.
Antoine de Saint-Exupèry

ehgiroud@accamargo.org.br