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TRATAMENTO
Eu, C.P.F
RG.: , declaro que por motivos particulares,
estou retirando a pasta ortodontica a partir do dia / / ,assumindo
integral responsabilidade sobre a integridade do registro, Declaro que _____
____________________não se responsabiliza por quaisquer anomalias doravante
que vier a acontecer com o tratamento ora interrompido.
DOCUMENTAÇÃO RETIRADA
Pasta Ortodontica
Paciente / Responsável
, de de 2022