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Neurociência e Revisões Biocomportamentais 59 (2015) 251–266

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Neurociência e análises biocomportamentais

página inicial da revista: www.elsevier.com/locate/neubiorev

Análise

O cérebro transexual – Uma revisão das descobertas sobre a base neural

do transexualismo
Elke Stefanie Smitha,ÿ, Jessica Junger a,b, Birgit Derntl a,b,c, Ute Habel a,b
uma

Departamento de Psiquiatria, Psicoterapia e Psicossomática, Faculdade de Medicina, RWTH Aachen University, Alemanha b
JARA-Translational Brain Medicine, Jülich, Alemanha
c
Departamento de Psiquiatria e Psicoterapia, Universidade de Tübingen, Tübingen, Alemanha

informações do artigo abstrato

Historia do artigo: O transexualismo descreve a condição em que o gênero psicológico de uma pessoa difere de seu sexo biológico e é comumente pensado
Recebido em 15 de março de 2015
para surgir de uma diferenciação sexual cerebral e genital discrepante.
Recebido em forma revisada
Esta revisão pretende dar uma ampla visão geral dos correlatos neurobiológicos estruturais e funcionais
18 de setembro de 2015
do transexualismo e seu curso sob tratamento hormonal do sexo cruzado. A investigação nesta área permite
Aceito em 20 de setembro de 2015
insights sobre a estabilidade ou variabilidade das diferenças de gênero e sua relação com o status hormonal. Para
Disponível on-line em 30 de setembro de 2015
número de estruturas ou processos cerebrais sexualmente dimórficos, sinais de feminização ou masculinização são
observáveis em indivíduos transexuais, que, durante o tratamento hormonal, em parte parecem ajustar-se
Palavras-chave:
Transexualismo características do sexo desejado. Ainda assim, parece que os dados são bastante heterogêneos, principalmente não replicados

Distúrbio de identidade de gênero e em muitos casos disponível apenas para transexuais de homem para mulher. Como a prevalência da homossexualidade é
Disforia de gênero marcadamente maior entre os transexuais do que entre a população em geral, deslindar os correlatos de orientação sexual e identidade de
Cérebro gênero é um grande problema. Para resolver tais deficiências, a implementação
ressonância magnética
de padrões de pesquisa específicos é proposto.
© 2015 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.

Conteúdo

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
1.1. Descrição do fenômeno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
1.2. Do transtorno de identidade de gênero à disforia de gênero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
1.3. Etiologia do transexualismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
2. Morfometria cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
2.1. Matéria branca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
2.2. Matéria cinzenta 2.3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Espessura cortical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
3. Achados de neuroimagem eletrofisiológica, molecular e metabólica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
3.1. Estudos EEG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
3.2. Estudos PET e SPECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
4. Resultados de estudos de neuroimagem funcional baseados em tarefas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
5. Conectividade estrutural e funcional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
6. Influências hormonais na estrutura e função cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259
6.1. Morfometria cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
6.2. Conectividade funcional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
6.3. Atividade relacionada à tarefa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
7. Perspectivas de discussão e investigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
Reconhecimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

ÿ Autor correspondente em: Departamento de Psiquiatria, Psicoterapia e Psicossomática, Hospital Universitário RWTH Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen, Alemanha.
E-mail: esmith@ukaachen.de (ES Smith).

http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2015.09.008
0149-7634/© 2015 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
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252 ES Smith et al. / Neurociências e Revisões Biocomportamentais 59 (2015) 251–266
1. Introdução
1.1. Descrição do fenômeno
O termo transexualismo descreve a condição em que uma pessoa
identifica-se com um gênero que difere do sexo atribuído no nascimento.
Embora os termos gênero e sexo sejam frequentemente usados de forma intercambiável
no discurso comum, sua distinção no contexto da pesquisa é
significativo. Sexo refere-se às propriedades biológicas e fisiológicas
de uma pessoa, enquanto o termo gênero se refere à identificação psicológica de
alguém como homem ou mulher e o papel social atribuído
e dá ênfase aos processos de impressão social e cultural. Como um
resultado dessa incongruência de gênero psicológico e biológico.
sexo, os transexuais muitas vezes tentam se assemelhar ao sexo preferido, por
exemplo, ligando os seios no caso de um transexual de mulher para homem
ou depilação permanente no caso de um trans sexual de homem para mulher.
Muitos transexuais fazem terapia de reposição hormonal
(TRH) e cirurgia de mudança de sexo (SRS). Dada a forte identificação de gênero
cruzado em combinação com o gênero binário estrito
sistema da maioria das culturas e baixa aceitação social geral, muitos
indivíduos transexuais sofrem de sofrimento psicológico grave
(Auer et al., 2013; Heylens et al., 2014). A taxa de atendimentos psiquiátricos nessas
ordens parece ser maior nesses indivíduos em comparação com os
população em geral, sendo os transtornos afetivos e de ansiedade os
mais frequente (Bockting et al., 2013; Hepp et al., 2005; Heylens
e outros, 2014). Mesmo assim, o transexualismo não está necessariamente associado
com problemas psiquiátricos e supõe-se que estes principalmente
ocorrer como resultado de sofrimento psicossocial experimentado (Hoshiai et al.,
2010). Apenas recentemente, dados de adolescentes finlandeses lançam dúvidas sobre
essa suposição, uma vez que o início da disforia de gênero foi frequentemente
precedido por psicopatologia grave (Kaltiala-Heino et al., 2015).
Considerando essa observação, a questão precisa ser melhor investigada.
Indivíduos transexuais que sofrem de sua condição podem ser
diagnosticado com disforia de gênero (DG) ou transtorno de identidade de gênero
(GID). Na 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde (World Health
Organization, 2014) o transexualismo é incluído na categoria de transtornos de
identidade de gênero (junto com o travestismo de dupla função,
transtorno de identidade de gênero da infância, outros transtornos de identidade de
gênero e não especificados) e codificados como F64.0. De acordo com a CID-10,
O transexualismo é caracterizado como:
Um desejo de viver e ser aceito como membro do sexo oposto,
geralmente acompanhado por uma sensação de desconforto ou inadequação
do próprio sexo anatômico e um desejo de fazer uma cirurgia
e tratamento hormonal para tornar o corpo tão congruente quanto
possível com o sexo preferido. (Organização Mundial da Saúde,
2014)
Para o diagnóstico de DG de acordo com a última edição do Manual Diagnóstico
e Estatístico de Doenças Mentais 5 (American Psychiatric
Association, 2013a), os dois critérios principais a seguir devem ser
cumprida: forte incongruência entre o gênero atribuído e o vivenciado que se
manifesta no desejo de ser do
outro gênero e ser tratado como tal, bem como sofrimento clinicamente significativo
ou prejuízo no funcionamento. Embora haja
ainda um debate em curso se deve haver um diagnóstico clínico
de disforia de gênero, o diagnóstico de DG ou GID permanece essencial
para a aprovação do tratamento médico (terapia hormonal e cirurgia de redesignação
sexual) (Coleman et al., 2012). Até agora, há
muito poucos dados epidemiológicos confiáveis sobre a prevalência de trans
sexualismor DG. O DSM-5 relata uma prevalência de DG de 0,005%
a 0,014% para homens natais e uma prevalência de 0,002% a 0,003%
para fêmeas natais. As taxas de prevalência exatas não estão disponíveis, e
diferem entre os países, dependendo se
a sociedade e as autoridades aceitam ou impõem sanções à não conformidade de
gênero (Mitchell e Howarth, 2009). Além disso, os números são
provavelmente subestimativas, pois em muitos casos apenas transexuais
indivíduos que solicitam SRS são registrados (Coleman et al., 2012).
Os números para a proporção de sexo do transexualismo também variam
consideravelmente entre países e períodos de tempo. Um estudo realizado na Suécia
relataram uma mudança de uma proporção sexual de 1:1 no final da década de 1960 para 2:1 em
favor dos transexuais de homem para mulher (MtF) na década de 1990 (Olsson
e Möller, 2003). Para a Alemanha, a proporção entre os sexos permaneceu estável em 2:1
de 1970 a 1994 favorecendo os homens, mas mudou para 1,2:1 no final
1990 (Garrels et al., 2000). Muitos estudos relatam uma predominância masculina,
ou seja, uma maior prevalência de MtF em comparação com o sexo feminino
(FtM) transexualismo (Cohen-Kettenis e Gooren, 1999), enquanto
um estudo recente registrou uma inversão da razão sexual (favorecendo
mulheres natais) em adolescentes com disforia de gênero em
clínicas especializadas (Aitken et al., 2015).
1.2. Do transtorno de identidade de gênero à disforia de gênero
No decorrer do desenvolvimento da 5ª edição do DSM
em 2013 (American Psychiatric Association, 2013a), o
diagnóstico usado de transtorno de identidade de gênero foi substituído por gênero
disforia. O GID foi anteriormente incluído na categoria de transtornos sexuais e de
identidade de gênero, juntamente com disfunções sexuais
e parafilias. A GD constitui agora um novo capítulo, pois não é nem
uma disfunção sexual nem uma parafilia. A substituição de “desordem” por “disforia”
enfatiza o forte desconforto com
o gênero atribuído e a tensão psicológica associada, em vez de
desarranjo em si. Além disso, a especificação adicional de orientação sexual foi
removida no DSM-5 (American Psychiatric
Associação, 2013b). Alguns autores consideram a orientação sexual como
uma característica essencial ou definidora do transexualismo e propor uma distinção
entre hetero e homossexual (homem para mulher)
transexualismo (Blanchard, 1985; Freund et al., 1982). Certamente,
indivíduos transexuais podem ser hetero, bi ou homossexuais, com
orientação sexual definida de acordo com seu sexo natal, e alguns
evidências sugerem diferenças entre heteros e homossexuais
transexuais quanto à prevalência e idade de início entre outras
características (Blanchard et al., 1987; Chivers e Bailey, 2000;
Schagen et al., 2012). A remoção da orientação sexual não deixa de ser razoável,
pois o transexualismo incide sobre a identidade de gênero e
não orientação sexual e há dúvidas fundamentadas sobre
a validade de tal classificação (Moser, 2010). Na pesquisa, o
avaliação da orientação sexual em indivíduos transexuais permanece
importante para evitar a mistura de dois fenômenos distintos. Observação
que para indivíduos disfóricos de gênero, a definição de orientação sexual baseada
em sua identidade de gênero ao invés de sexo natal provavelmente
reflete melhor sua identificação pessoal como hetero ou homossexual. No entanto,
por razões de simplificação, a orientação sexual é
usado com referência ao sexo natal de uma pessoa ao longo da revisão,
pois esta é a definição comumente usada.
1.3. Etiologia do transexualismo
O transexualismo pode ocorrer no contexto de um intersexo físico
condição (Khandelwal et al., 2010; Meyer-Bahlburg et al., 2006),
que é a ambiguidade do aparelho genital e gonadal e/ou
os cromossomos. No entanto, não está claro se a co-ocorrência
é acidental ou causalmente determinado. Observe que este artigo não
não considerar o transexualismo com uma condição intersexual congênita
concomitante. O DSM-IV afirma que o GID não deve ser diagnosticado
nesses casos, o DSM-5 agora exige que o avaliador especifique se o
O diagnóstico de DG é acompanhado por um distúrbio do desenvolvimento sexual
(Associação Americana de Psiquiatria, 2000, 2013a). Em caso afirmativo, ambos os
narizes de diagnóstico são codificados. A pesquisa colocou seu foco em modelos biológicos
do transexualismo. Não há anomalias biológicas evidentes, como
aberrações dos cromossomos sexuais, que estão associadas ao transexualismo
(Hengstschläger et al., 2003). No entanto, existem estudos que sugerem
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ES Smith et al. / Neurociências e Revisões Biocomportamentais 59 (2015) 251–266
que o desenvolvimento do transexualismo está relacionado a mecanismos biológicos,
como fatores genéticos e exposição pré-natal a hormônios sexuais, e não a fatores
ambientais, como práticas parentais. Durante a gravidez, o cérebro fetal se desenvolve
em um cérebro masculino sob a influência do andrógeno testosterona e em um
cérebro feminino na ausência desse hormônio. A diferenciação sexual do cérebro, no
entanto, ocorre muito mais tarde no desenvolvimento do que a dos genitais. Esses
dois processos podem ser influenciados independentemente, o que se postula resultar
em transexualismo se eles se desenvolverem em direções opostas (Bao e Swaab,
2011). Assim, acredita-se que o sexualismo trans resulta de uma discrepância entre o
cérebro sexual e a diferenciação genital causada por desvios genéticos ou hormonais.
Os estudos de gêmeos com crianças transexuais são escassos, pois as taxas
de prevalência são muito baixas. Eles também deixam o problema de desemaranhar
fatores ambientais e genéticos compartilhados. Embora a evidência de influências
genéticas na transexualidade seja limitada, os dados disponíveis apontam para um
possível componente hereditário da transexualidade. Um estudo com 995 indivíduos
transexuais de Gómez-Gil et al. (2010) sugere que também irmãos não gêmeos têm
maior risco de serem transexuais do que a população geral. O risco parece ser maior
para irmãos do que irmãs e para irmãos de transexuais MtF do que transexuais FtM.
Uma revisão bastante recente
de Heylens et ai. (2012) sobre GID em gêmeos com base na literatura de relato de
caso também é indicativo de fatores genéticos que contribuem para o desenvolvimento
de GID (maior concordância para GID em gêmeos mono- do que em dizigóticos).
Estima-se que o componente genético versus o componente ambiental não
compartilhado seja responsável por até 62% da variância (Coolidge et al., 2002). Um
estado hormonal aberrante geneticamente determinado pode resultar de uma
exposição pré-natal anômala aos hormônios sexuais, ou seja, causada por uma
sensibilidade ou função alterada dos receptores de hormônios sexuais ou síntese de
esteróides sexuais. Um indicador aproximado da exposição pré-natal à testosterona
é a proporção de dígitos, ou proporção 2D:4D, que descreve a proporção entre o
dedo indicador e o comprimento do dedo anelar. Essa medida se correlaciona com a
exposição pré-natal de andrógenos, com menor proporção 2D:4D indicando maior
exposição pré-natal de andrógenos. A proporção 2D:4D é uma medida sexualmente
dimórfica: em relação ao comprimento do dedo anelar, um dedo indicador longo é
considerado uma mão “mais feminina”, um dedo indicador curto uma mão “mais
masculina” (Zheng e Cohn, 2011 ). ). A proporção de dígitos também foi estudada em
transexuais, produzindo uma proporção de dígitos mais alta em transexuais MtF do
que em machos de controle, semelhante às fêmeas de controle. Em contraste, a
proporção de dígitos de transexuais FtM foi encontrada na faixa das fêmeas de
controle (Kraemer et al., 2009; Schneider et al., 2006). Os resultados suportam a
suposição da exposição pré-natal à testosterona como fator etiológico do
transexualismo, pelo menos para o transexualismo MtF. Dados de meninas com
hiperplasia adrenal congênita (HAC), uma doença metabólica caracterizada por uma
produção deficiente de esteróides sexuais, indicam que a androgenização pré-natal
está de fato relacionada à masculinização do comportamento posterior da criança.
Mesmo assim, nenhuma associação com confusão de gênero ou disforia posterior foi
encontrada (Meyer-Bahlburg et al., 2004). Assim, a identidade de gênero não parece
ser absolutamente determinada pela exposição pré-natal ao andrógeno.
Existem poucos estudos sobre a relação entre transexualismo e genes envolvidos
na síntese de esteróides sexuais e seus resultados são bastante variados. Dois
estudos sugerem uma ligação entre polimorfismos do gene CYP17 e transexualismo.
O CYP17 está associado ao aumento dos níveis séricos e plasmáticos de estradiol,
progesterona e testosterona. Bentz et ai. (2008) puderam demonstrar que a perda de
um padrão de distribuição de alelos específicos para mulheres do gene CYP17,
especificamente CYP17 T-34C, está associado ao transexualismo FtM, mas não MtF.
Dados de Fernández et al. (2015) sugerem uma associação com as frequências
alélicas A2 do polimorfismo CYP17 MspA1, pois as frequências alélicas parecem ser
sexo-dependentes no transexual, mas não na população em geral, com frequências
mais altas em FtM em comparação com transexuais MtF.
253
Além disso, os números de repetição de citosina-adenina no receptor de estrogênio
ÿ (ER ) foram encontrados para serem maiores, e comprimentos de repetição do
receptor de andrógeno (AR) mais longos em transexuais MtF em comparação com
machos de controle (Hare et al., 2009; Henningsson et al. ., 2005).
Observe que a associação entre comprimentos de repetição para o receptor de
estrogênio encontrada por Henningsson et al. (2005) não foi confirmado por Hare et
al. (2009). No entanto, em ambos os estudos não foi aplicada correção de múltiplos
testes. Analisando genes relacionados a hormônios sexuais (ie ER, AR e CYP19) em
uma grande amostra
testes,
de transexuais
dois estudos
MtFsugerem
e FtM e refutar
aplicando
a suposição
correção de que
múltiplos
variações
genéticas desses genes relacionados a hormônios sexuais representam um aumento
suscetibilidade ao transexualismo (Fernández et al., 2014; Ujike et al., 2009). Ainda,
outros polimorfismos ainda não analisados nesse contexto podem estar relacionados
ao desenvolvimento do transexualismo. Os fatores causais exatos do transexualismo
permanecem sem solução, mas a condição muito provavelmente resulta de uma
interação de múltiplos fatores contribuintes.
Os dados disponíveis sugerem que o transexualismo pode ser atribuído a fatores
biológicos, com fatores psicossociais possivelmente mediando sua gênese (Veale et
al., 2009).
2. Morfometria cerebral
Há evidências generalizadas de diferenças entre os sexos na morfometria
cerebral. Existem diferenças tanto no volume total do cérebro quanto em várias
estruturas dimórficas sexuais. É um achado bem estabelecido que o volume cerebral
absoluto é maior em homens do que em mulheres (Lüders et al., 2002; Ruigrok et al.,
2014), mesmo após a correção para o tamanho corporal (Rushton e Ankney, 2009).
As mulheres, no entanto, têm uma proporção maior de massa cinzenta, os homens
uma proporção maior de massa branca (Cosgrove et al., 2007; Lüders et al., 2002).
Isso levanta a questão se a identificação psicológica dos transexuais com o outro
gênero se reflete na anatomia e/ou função de seus cérebros. E, de fato, tanto análises
anatômicas post mortem quanto estudos de neuroimagem in vivo apontaram
diferenças estruturais entre indivíduos transexuais e controles em várias áreas do
cérebro, especialmente naquelas que são sexualmente dimórficas (Garcia-Falgueras
e Swaab, 2008; Kruijver et al. , 2000; Rametti et al., 2011a,b). Isso levanta a questão
se o peso ou volume total do cérebro e a anatomia de estruturas específicas de
indivíduos transexuais estão mais próximos do sexo natal ou preferido, ou melhor,
intermediário. Não há estudos diretos comparando o peso total do cérebro de
indivíduos transexuais e controles, mas o peso cerebral de transexuais parece estar
em algum lugar entre o de homens e mulheres (Garcia-Falgueras e Swaab, 2008;
Zhou et al., 1995). Vários estudos compararam características morfométricas de
indivíduos transexuais e controles em termos de padrões de substância cinzenta e
branca, que são apresentados nas seções a seguir.
Embora o número absoluto de estudos avaliando características morfométricas não
seja muito alto, eles compõem a maior parte dos estudos nesse campo de investigação.
2.1. Substância branca
O estudo provavelmente mais antigo sobre diferenças anatômicas entre
transexuais e machos e fêmeas controle foi realizado por Emory et al. (1991) e focou
no corpo caloso, uma estrutura de substância branca que interliga os dois hemisférios.
Acredita-se que o corpo caloso, ou melhor, subpartes específicas dessa estrutura,
seja sexualmente dimórfico em tamanho e forma, mas os achados são muito
contraditórios (Ardekani et al., 2013; Bishop e Wahlsten, 1997; Davatzikos e Resnick,
1998). Emory et ai. (1991) não encontraram diferenças significativas na forma entre
os sexos ou entre os transexuais de ambos os sexos e controles masculinos e
femininos.
Contrariando esses achados, um estudo de Yokota et al. (2005)
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poderia discriminar entre machos e fêmeas com uma precisão
de aproximadamente 74% quando se compara a forma do corpus
caloso no plano sagital mediano. Usando esta medida, o valor de
transexuais FtM e MtF estavam mais próximos de sua identidade de gênero do que
ao seu sexo natal. Os autores sugerem a aplicação desta medida como critério
objetivo para o diagnóstico de DIG. na visão de
facto de os seus resultados não serem aplicáveis a nível individual e
não foram replicadas, a proposição parece absurda.
Além desses estudos sobre o tamanho e forma dos calos, existem
outros estudos analisando a morfometria da substância branca cerebral em
indivíduos transexuais. Rametti et ai. (2011a,b, 2012) usaram imagens de tensor de
difusão (DTI) para avaliar a anisotropia fracionada (FA) de
tratos de fibra da substância branca em transexuais e homens de controle e
fêmeas. Tanto os transexuais MtF quanto os transexuais FtM foram examinados,
todos declarando orientação homossexual e início precoce
inconformidade de gênero. O padrão de microestrutura da substância branca
dos transexuais MtF diferiram dos controles masculinos e femininos
em quase todos os fascículos que apresentaram seis diferenças (fascículo dinal de
comprimento superior, fascículo fronto-occipital inferior
trato menor e corticoespinhal) e foi intermediário entre ambos
grupos. Assim, os autores assumem que algumas fibras de substância branca
tratos não completam o processo de masculinização durante o cérebro
desenvolvimento de transexuais MtF. Nos transexuais FtM, o branco
O padrão de microestrutura da matéria estava mais próximo do masculino, portanto,
os indivíduos compartilhando sua identidade de gênero, do que do feminino. Apenas
como os controles masculinos, os transexuais FtM apresentaram valores de FA
mais elevados do que os controles femininos em várias regiões do cérebro,
incluindo o fascículo longitudinal superior, o fórceps menor e
o trato corticoespinhal, entre outros. Esses tratos de fibra são pensados
ser masculinizado ou incompletamente feminizado, ou seja, dentro do
faixa média de homens ou mulheres. Há uma ressalva ao
pesquisa de Rametti et al. (2011a,b), no entanto. Ao contrário dos indivíduos
transsexuais, os sujeitos controle eram heterossexuais.
Portanto, não está claro em que medida as diferenças entre os dois
os grupos refletem diferenças de orientação sexual em vez de identidade sexual.
Além desses dois estudos de DTI, há um outro,
estudo publicado recentemente investigando a microestrutura da substância branca
em transexuais e controles: Kranz et al. (2014a,b) empregado
ressonância magnética ponderada em difusão (DW-MRI) em um
amostra de transexuais MtF e FtM não tratados hormonalmente com
disforia de gênero de início precoce e controles para determinar a influência do sexo
biológico, identidade de gênero e orientação sexual
em vários parâmetros de difusividade. A difusividade média (MD, uma medida da
difusividade total dentro de um voxel) foi observada como sendo
mais alto para controles do sexo feminino, seguido por transexuais FtM, então
Transexuais MtF, e menor para controles masculinos. Para valores de MD, o
transexuais parecem ocupar uma posição intermediária entre o
sexos. Nenhuma diferença de grupo foi encontrada nos mapas de FA. A orientação
sexual não teve efeito significativo sobre os parâmetros de difusividade. Seus
os resultados são conflitantes com os de Rametti et al. (2011a,b) quem
relataram apenas valores de FA e descobriram que os valores de FA eram maiores no sexo masculino
vs. controles femininos, os valores FA de transexuais FtM estão mais próximos de
homens, e os de transexuais MtF caiam no meio do caminho entre homens
e controles femininos. Como os resultados de ambos os grupos de pesquisa diferem
substancialmente, nenhuma conclusão confiável pode ser feita até agora. Ainda,
ambos os estudos indicam um desvio da microestrutura da substância branca
padrões em transexuais do sexo biológico para valores de
o sexo desejado.
2.2. Massa cinzenta
Duas estruturas cerebrais que têm sido consistentemente relatadas como
sexualmente dimórficos e alterados em indivíduos transexuais incluem
a subdivisão central do núcleo do leito da estria terminal
(BSTc) e o terceiro núcleo intersticial do hipotálamo anterior (INAH3). Tanto o BSTc
quanto o INAH3 foram encontrados
maiores nos homens do que nas mulheres e contêm mais somatostatina
neurônios (Byne et al., 2000; Swaab, 2007). O núcleo do leito do
stria terminalis (BNST) está envolvido no controle de
respostas autonômicas, neuroendócrinas e comportamentais e
conectado à amígdala, hipocampo e pré-frontal medial
córtex (Crestani et al., 2013). O INAH3 é um dos quatro grupos de células
da área hipotalâmica pré-óptica-anterior, que está envolvida na
comportamento sexual e materno e a secreção de gonadotrofina
(Allen et ai., 1989). No transexualismo, essas duas estruturas parecem
se desenvolveram de forma atípica em relação ao sexo, com tamanho e número de
neurônios mais próximos do desejado do que do sexo natal. Em transexuais MtF,
tamanho e número de neurônios do BSTc e INAH3 assemelham-se ao de
controle fêmeas (Garcia-Falgueras e Swaab, 2008; Kruijver et al.,
2000; Zhou et ai., 1995). Essa inversão de sexo também parece ocorrer em
Transexuais FtM, mas até agora os dados só estão disponíveis para dois indivíduos
(Garcia-Falgueras e Swaab, 2008; Kruijver et al., 2000;
Zhou et ai., 1995). Segundo os autores, o padrão observado
parece ser independente de mudanças nos níveis de hormônios sexuais e
orientação sexual, mas na verdade não é possível afirmar definitivamente
se as diferenças refletem diferenças iniciais entre transexuais e não transexuais ou
resultam de tratamento hormonal,
para os indivíduos investigados foram tratados com sexo cruzado
hormônios. Se o primeiro fosse o caso, o número alterado de neurônios e o tamanho
do BSTc e do INAH3 poderiam servir como um marcador para
diferenciação sexual atípica do cérebro no transexualismo. o
papel exato do BSTc e INAH3 no transexualismo ainda precisa ser
delineado.
Em relação às proporções de massa cinzenta em não tratados hormonalmente
transexuais, três outros estudos estão disponíveis. Luders et ai. (2009)
relataram o padrão geral de massa cinzenta em transexuais MtF para se assemelhar
ao dos machos de controle, assim, os indivíduos compartilhando suas
sexo biológico. Eles observaram uma exceção, onde a matéria cinzenta
volume parecia ser feminizado: o putamen. Os achados relativos ao putâmen são
discutidos em detalhes posteriormente. Savic e
Arver (2011) não encontrou suporte para a feminização da massa cinzenta
padrões em transexuais MtF heterossexuais. Aplicando baseado em voxel
morfometria (VBM), as diferenças encontradas entre
e controles do sexo feminino (por exemplo, volume elevado do hipocampo em
mulheres) não foram reproduzíveis ao contrastar transexuais MtF
e machos. Em vez disso, quando comparados com controles masculinos e femininos,
os transexuais MtF aumentaram os volumes de massa cinzenta em
a junção temporo-parietal direita (TPJ), frontal inferior direita e
córtex insular e diminuição dos volumes de matéria cinzenta no putâmen
e tálamo.
Um estudo recente de Simon et al. (2013) analisaram volumes de matéria
cinzenta em transexuais MtF e FtM e machos de controle e
fêmeas. Um efeito de grupo foi encontrado no cerebelo (lobo anterior,
lobo posterior esquerdo, declive, denteado, culmen) giro angular esquerdo e
lóbulo parietal inferior esquerdo, com o transexual MtF e FtM
indivíduos com volumes reduzidos de massa cinzenta em comparação com os
controles. O estudo pôde identificar uma série de regiões em que cinzas
volumes de matéria dos indivíduos transexuais se assemelhavam aos
de sujeitos de controle com a mesma identidade de gênero. Na direita
giros occipitais médio e inferior, giros fusiforme e lingual e
no giro temporal inferior direito, os volumes de substância cinzenta foram maiores no
indivíduos com identidade de gênero feminina. No pré-esquerdo e
pós-central, cingulado posterior esquerdo, giro calcarino e pré-cuneus, os volumes
de substância cinzenta foram maiores em indivíduos com
identidade de gênero masculina. Ainda assim, a maioria das diferenças estruturais
entre os sujeitos transexuais e controles dependiam do sexo biológico e não da
identidade de gênero. Mais uma vez, devido às diferenças de
a orientação sexual dos transexuais e dos sujeitos controle, uma comparação dos
três estudos só é possível de forma limitada.
Luders et ai. (2009) não avaliaram a orientação sexual dos participantes, Savic e
Arver (2011) contrastaram transexuais heterossexuais
contra sujeitos heterossexuais de controle, e Simon et al. (2013)
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ES Smith et al. / Neurociências e Revisões Biocomportamentais 59 (2015) 251–266
contrastou transexuais homossexuais com controles (sem indicação de orientação
sexual).
Os achados sobre o volume do putâmen são bastante inconsistentes, assim como
os do cerebelo. Luders et ai. (2009) e Zubiaurre-Elorza
et ai. (2013) encontraram o putamen (direito) de transexuais MtF para
ser feminizada e a dos transexuais FtM ser masculinizada,
significando que eles tinham um volume de putâmen dentro da faixa média de
controlar fêmeas e machos, respectivamente. O estudo de Savic e
Arver (2011) apresentou resultados contrários, com o volume dos homens puta sendo
menor em transexuais MtF do que em homens e mulheres.
Além de Zubiaurre-Elorza et al. (2013), os achados sobre o volume de homens puta
em transexuais são realmente inconsistentes com os resultados
de estudos sobre dimorfismo sexual em indivíduos controle. Um número
dos estudos sugerem que os homens têm um volume de putâmen bilateral mais alto
ou densidade de matéria cinzenta no putâmen (Abedelahi et al., 2013;
Rijpkema et al., 2012; Ruigrok et al., 2014). Luder et ai. (2009)
descobriram que as fêmeas tinham um volume de putâmen maior do que os machos,
enquanto Savic e Arver (2011) não encontraram diferença no putâmen
volume entre ambos os grupos de controle aplicando volume estrutural try. Mais
pesquisas são necessárias para esclarecer esta questão. Em relação ao
cerebelo, tanto Simon et al. (2013) e Savic e Arver (2011)
relatam diferenças estruturais entre transexuais e controles em
o cerebelo. As descobertas são inconsistentes, no entanto: Savic e
Arver (2011) descobriu que os transexuais MtF têm um volume maior de massa
cinzenta no cerebelo do que as mulheres controle, Simon et al.
(2013) descobriram que os transexuais MtF (e FtM) têm volumes reduzidos de massa
cinzenta em comparação com os controles. O motivo da discrepância
achados são desconhecidos, mas em ambos os casos, as diferenças podem resultar
de não ter controlado suficientemente a orientação sexual dos participantes. O
suporte para esta suposição vem de um estudo
de Ponseti et ai. (2007), que observou que as mulheres homossexuais
têm menos massa cinzenta no cerebelo ventral do que heterossexuais
mulheres. Infelizmente, tais dados não estão disponíveis para homossexuais
homens. A pesquisa sobre diferenças sexuais cerebelares também é bastante
inconsistente. Muitos estudos relatam hemisférios cerebelares maiores em homens
em comparação com as mulheres (Chung et al., 2005; Raz et al., 2001), mas quando
corrigindo para o tamanho geral do cérebro, existem estudos que relatam ausência de sexo
diferença (Nopoulos et al., 2000; Szabo et al., 2003), ou ainda maior
volumes de substância cinzenta cerebelar em mulheres (Hutchinson et al., 2003).
O cerebelo está criticamente envolvido em funções como a coordenação do
movimento, manutenção do equilíbrio e aprendizagem motora.
(Byrne, sd). Mas embora a estrutura seja considerada principalmente um
estrutura para controle motor, também contribui significativamente para funções não
motoras. Danos ao cerebelo não apenas frequentemente
resulta em disfunções motoras, mas também em problemas cognitivos e afetivos.
anormalidades, dependendo da área afetada (Schmahmann e
Sherman, 1998). Por todos os meios, não se pode estabelecer uma ligação direta
entre as mudanças no volume da matéria cinzenta e os aspectos do transexualismo.
até aqui.
2.3. Espessura cortical
As diferenças sexuais também são observáveis na espessura cortical,
independentemente das diferenças no tamanho do cérebro e do corpo. Aumento cortical
espessura nas fêmeas em relação aos machos foi registrada no
lobo frontal e parietal (incluindo o lobo frontal superior e inferior
giro entre outros), occipital e o lobo temporal (partes do
o giro temporal superior e o pólo temporal esquerdo) (Im et al.,
2006; Sowell et al., 2007). Para os homens, não houve aumentos significativos nas
espessura cortical foram detectadas quando comparadas às fêmeas
(Im et al., 2006; Luders et al., 2006). Dada a existência de diferenças na espessura
cortical entre machos e fêmeas, pode-se
esperar sinais de feminização/masculinização ao investigar
transexuais. Até agora, existem dois estudos comparando a espessura do córtex
cerebral entre transexuais (não tratados) e
assuntos de controle. Zubiaurre-Elorza et ai. (2013) medido cortical
255
espessura em ambos os transexuais MtF e FtM. Espessura cortical em
Os transexuais MtF apresentavam sinais de feminização, sendo mais espessos
do que em machos controle em orbitofrontal, insular e occipital medial
regiões. Nos transexuais FtM, não havia sinais de masculinização. Semelhante às
fêmeas de controle, os indivíduos transexuais FtM
apresentaram maior espessura cortical nos córtices parietal e temporal.
Um estudo de Luders et al. (2012) apoia a visão de feminização
espessura cortical em transexuais MtF. Eles encontraram córtices mais espessos
em regiões do hemisfério esquerdo, incluindo córtex orbitofrontal,
giro frontal médio e giro orbitofrontal entre outros, e
hemisfério direito, incluindo o córtex parietal, temporal superior
sulco, giro temporal inferior, giro fusiforme e lingual. Lá
Não houve regiões corticais em que os machos controle apresentaram espessura
significativamente aumentada em comparação com os transexuais MtF. Parece
que em transexuais MtF, a espessura cortical assemelha-se à de indivíduos que
compartilham sua identidade de gênero. Mais uma vez, os dois estudos diferem
em relação à orientação sexual dos participantes, com Luders et al.
(2012) tendo uma amostra transexual mista e Zubiaurre-Elorza
et ai. (2013) exclusivamente transexuais homossexuais.
Uma visão geral dos achados morfométricos cerebrais em transexuais e
sua relação com os valores de sujeitos de controle compartilhando suas
sexo versus identidade de gênero é dado na Tabela 1. Em resumo, os cérebros
dos transexuais MtF e FtM não parecem totalmente feminizados
ou masculinizado. Em vez disso, algumas das estruturas tipicamente sexualmente
dimórficas parecem ser feminizadas/incompletamente masculinizadas
ou masculinizada/incompletamente feminizada. Infelizmente, os estudos sobre as
características estruturais do cérebro dos sujeitos transexuais
também produziu resultados conflitantes, que em muitos casos são difíceis
interpretar e comparar devido a potenciais confundidores de hormônios
terapia de substituição e orientação sexual. Portanto, não é possível definir um
marcador neuroanatômico para o transexualismo. o
literatura disponível sugere que existem certas
diferenças entre transexuais e controles do mesmo sexo, mas essas
são, no entanto, apenas detectáveis ao nível do grupo. Além disso, sendo um
diagnóstico psiquiátrico, disforia de gênero ou GID se baseia na sintomatologia, não
na (neuro)anatomia.
3. Eletrofisiológico, molecular e metabólico
achados de neuroimagem
3.1. estudos de EEG
Vários estudos de eletroencefalografia (EEG) foram realizados em transexuais,
todos apontando mais ou menos para alterações
Padrões de EEG em transexuais. Alguns estudos iniciais do
meados e final da década de 1960 relatam padrões atípicos de EEG em transexuais
indivíduos (Blumer, 1969; Wålinder, 1965). A validade desses
estudos é questionável, no entanto, como os padrões observados podem
têm sido relacionados à hipertensão e epilepsia (Blumer, 1969)
ou nenhuma distinção clara foi feita entre transexualismo e
travestismo (Wålinder, 1965). Hoenig e Kenna (1979) observaram
padrões de EEG temporal atípicos (bilaterais) em quase metade dos
grupo transexual examinado, em que os transexuais FtM foram
afetados com mais frequência do que os transexuais MtF, e marginal
Anomalias de EEG em mais 24%, que foram distribuídas igualmente entre os dois
grupos. Curiosamente, a idade em que o
comportamento de não conformidade de gênero tornou-se aparente para a família
é significativamente menor naqueles que apresentaram padrões atípicos de EEG.
Infelizmente, vários transexuais tinham transtornos de personalidade adicionais e
sofriam de crises epileptiformes, que poderiam ter
influenciou os resultados.
Analisando padrões de EEG por meio de frequência quantitativa
análise, Grasser et al. (1989) encontraram um atípico temporo-parietal
Padrão de EEG em cerca de um quinto da amostra transexual, consistindo de
transexuais MtF e FtM. Um estudo mais recente
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256 ES Smith et al. / Neurociências e Revisões Biocomportamentais 59 (2015) 251–266

tabela 1
Visão geral dos achados morfométricos cerebrais em transexuais.

Métodos Medida/estrutura Amostra Morfometria cerebral

ÿBiol. sexo Intermed. Gênero EU IRIA.

Emory et ai. (1991) ressonância magnética

Um corpo calejado 10 MtFsa –b
10 FtMsa –b
Garcia-Falgueras e Histologia Núcleo hipotalâmico 11 MtFsa ×
Swaab (2008) (INAH3) 1 FtMs ×
Kranz et ai. (2014a,b) DW-RM Tratos de substância branca 21 MtFs ×
23 pés ×
Kruijver et al. (2000) Histologia estria terminal (BSTc) 7 MtFsa ×
1FtMsa ×
Luders et ai. (2009) ressonância magnética
Volume de matéria cinzenta 24 MtFs ×
Putâmen ×
Luders et ai. (2012) ressonância magnética Espessura cortical 24 MtFs ×
(lateral e medial)
Rametti et ai. (2011a) DT-MRI Tratos de substância branca 18 pés ×
Rametti et ai. (2011b) DT-MRI Tratos de substância branca 18 MtFs ×

Savic e Arver (2011) ressonância magnética Volume total do cérebro 24 MtFs ×

(VBM e SV) Volume de matéria cinzenta ×
Volume hemisférico ×
assimetria
Simão et ai. (2013) RM (VBM) Volume de matéria cinzenta 10 MtFs ×
7 pés ×
Yokota et ai. (2005) ressonância magnética
Forma do corpo caloso 22 MtFs ×
28 pés ×
Zhou et ai. (1995) Histologia estria terminal (BSTc) 6 MtFsa ×
Zubiaurre-Elorza et ai. ressonância magnética Espessura cortical 18 MtFs ×
(2013) 24 pés ×

Nota: Os respectivos grupos de controle não estão listados. ÿ = “corresponde a”; Biol. sexo = sexo biológico; BSTc = subdivisão central do núcleo do leito da estria terminal;
DT-MRI = MRI tensor de difusão; DW-MRI = difusão ponderada. ressonância magnética; FtMs = transexuais de mulher para homem; Gênero Identidade. = identidade de gênero; Intermed. = intermediário; INAH3 = terceiro
núcleo intersticial do hipotálamo anterior; MtFs = Transexuais masculinos para femininos; SV= volumetria estrutural; VBM = morfometria baseada em voxel.
a Principalmente recebendo terapia de reposição hormonal. b
Sem diferenças significativas entre os sexos ou entre transexuais de ambos os sexos e controles.

compararam os padrões de EEG de transexuais MtF aos de homens e
controles femininos por meio de análise de função discriminante, descobrindo que
o padrão EEG dos transexuais MtF era semelhante ao
as dos controles femininos, com fontes aumentadas nas frequências rápidas
(bandas beta e gama) no hemisfério direito, principalmente
das regiões orbital frontal e temporal (Flor-Henry, 2010). o que
é particularmente notável é que os três últimos estudos relatam
anomalias em áreas temporais. Apesar desses achados, o
literatura disponível não permite uma conclusão clara se o
ocorrência das anomalias de EEG relatadas está, na verdade, relacionada a
transexualismo, ou outros fatores como comorbidades ou tratamento
status.
3.2. Estudos PET e SPECT
Utilizando tomografia por emissão de pósitrons (PET), Kranz et al.
(2014a,b) investigaram a distribuição do transportador de serotonina (SERT) em
um grupo de transexuais MtF e controles masculinos e femininos.
SERT é uma proteína da membrana celular que transporta a serotonina da fenda
sináptica de volta ao neurônio pré-sináptico,
cessando assim o seu efeito. Em quase todas as regiões do cérebro, o
a análise da ligação SERT mostrou assimetrias à esquerda e à direita
independente do sexo dos participantes. Nos três grupos, as assimetrias foram
muito semelhantes. No córtex cingulado médio, no entanto,
foi registrada uma organização dimórfica de gênero do SERT, com
assimetria à direita em controles masculinos, mas não em controles femininos e
transexuais MtF. A ausência de assimetria SERT em
esta região é presumida para refletir uma masculinização incompleta
(ou feminização) em transexuais MtF. O córtex mediocingulado,
particularmente sua parte anterior, está implicado no controle motor e
geração de movimento (Hoffstaedter et al., 2014). Além disso, o córtex cingulado
médio foi identificado como uma área de ligação negativa
sinais emocionais e sinais motores (Pereira et al., 2010), e
controle cognitivo (Shackman et al., 2011). Um estudo de Huster et al.
(2011) sugere fortemente, que as diferenças na assimetria SERT entre machos e
fêmeas estão relacionadas a diferenças sexuais em
controle cognitivo. Correlacionando medidas comportamentais e eletrofisiológicas
(potenciais relacionados a eventos) a medidas morfológicas
em um estudo combinado de EEG/RM, diferenças sexuais no controle cognitivo
mostraram estar associados com a morfologia do córtex cingulado médio. Isso
exige estudos de acompanhamento avaliando diretamente
controle cognitivo e sua relação com o córtex cingulado médio em
transexuais.
Processos metabólicos espontâneos em transexuais também foram
estudado usando tomografia computadorizada de emissão de fóton único
(SPECT). A análise do fluxo sanguíneo cerebral regional (rCBF) em um
grupo de transexuais FtM e controles femininos revelou que o
rCBF dos transexuais foi significativamente diminuído na região anterior esquerda
córtex cingulado e aumentado na ínsula direita (Nawata et al.,
2010). O córtex cingulado anterior e o córtex insular são funcionalmente
intimamente ligados (Craig, 2009) e ambos associados à excitação sexual
induzida por estimulação sexual visual (Arnow et al., 2002; Redouté
et ai., 2000). Além disso, a ínsula é proposta como centro integral de
autoconsciência corporal (Craig, 2009; Karnath et al., 2005), que
pode fornecer uma explicação para a associação funcional observada entre rCBF
insular e transexualismo, como os transexuais se sentem
seu estado corporal não corresponde à sua identidade de gênero. Infelizmente,
não houve grupo controle masculino, então os padrões não podem
ser avaliada em relação à sua semelhança com pessoas do
sexo desejado. Como existem poucos estudos examinando processos metabólicos
espontâneos em transexuais, estudos adicionais
ser desejável. Uma visão geral do EEG, PET e SPECT apresentado
estudos e sua relação com os achados de sujeitos de controle compartilhando
seu sexo biológico versus identidade de gênero é dado na Tabela 2. Os estudos
de Blumer (1969) e Wålinder (1965) foram omitidos porque
das preocupações metódicas indicadas.
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mesa 2
Visão geral dos estudos de neuroimagem avaliando processos elétricos e metabólicos espontâneos em transexuais.
Técnica de imagem
Flor-Henry (2010) EEG
EEG
Grasser et ai. (1989)
Hoenig e Kenna (1979) EEG
Kranz et ai. (2014a,b) BICHO DE ESTIMAÇÃO
SPECT
Nawata et ai. (2010)
Nota: Os respectivos grupos de controle não estão listados. Todos os transexuais não receberam tratamento hormonal.ÿ = “corresponde a”; Biol. sexo = sexo biológico; EEG = eletroencefalografia;
FtMs = transexuais de mulher para homem; Gênero Identidade. = identidade de gênero; Intermed. = intermediário; MtFs = transexuais masculino-feminino; PET = tomografia por emissão de pósitrons;
SPECT = tomografia computadorizada por emissão de fóton único.
a O padrão observado é atípico e não se assemelha nem ao de machos nem de fêmeas. b Análise
combinada (transexuais vs. controles). c Córtex mediocingulado. d Nenhum grupo controle
masculino.
4. Achados da neuroimagem funcional baseada em tarefas
estudos
Enquanto isso, também existem vários estudos de neuroimagem funcional
comparando os padrões de ativação cerebral de transexuais
e controles durante o desempenho da tarefa. Berglund et ai. (2008)
padrões de ativação cerebral medidos de MtF (não-homossexual)
indivíduos transexuais com tomografia por emissão de pósitrons (PET)
ao cheirar esteróides odoríferos (AND, 4,16-androstadien-3-one, um
metabólito da testosterona e EST, estra-1,3,5(10),16-tetraen-3-
ol, um derivado do estradiol). Esses quimiossinais socialmente relevantes
pode ser encontrado em secreções humanas de machos ou fêmeas (Gower
e Ruparelia, 1993; Thysen et ai., 1968 e redes hipotalâmicas activadas
diferencialmente em machos e fêmeas (Savic et ai ., 1968).
2001). Os padrões de resposta dos transexuais MtF foram encontrados
situar-se em algum lugar entre os controles masculino e feminino, mas
com características predominantemente femininas. Ao cheirar E, o MtF
transexuais recrutaram as mesmas regiões que o controle (heterossexual)
mulheres, enquanto os padrões de ativação de transexuais e homens MtF
diferiu significativamente. Os autores relacionam os padrões de respostas
neurofisiológicas atípicas ao sexo em redes hipotalâmicas com o
tamanho supostamente feminino e número de neurônios do BSTc em MtF
indivíduos transexuais (Kruijver et al., 2000; Zhou et al., 1995)
(ver parágrafo “Morfometria cerebral”). No rato, o BSTc foi
mostrado para mediar a sinalização de feromônios, em humanos o BSTc e
o hipotálamo anterior é conectado reciprocamente (Eiden et al., 2006).
1985).
Um estudo muito semelhante foi realizado por Burke et al. (2014), mas
com crianças e adolescentes pré-púberes disfóricos de gênero. Isto
assume assim uma posição excepcional, pois quase não há
dados de neuroimagem de indivíduos menores de idade disfóricos de gênero.
A diferença sexual na resposta hipotalâmica a AND já foi
observável em crianças controle pré-púberes. A resposta de meninos e meninas
com disforia de gênero foi atípica em relação ao sexo, ou seja,
muito semelhantes aos controles do sexo desejado. Em contrapartida, a resposta
de meninas disfóricas de gênero pré-púberes nem diferiram daquela
de meninos nem de meninas, e de meninos com disforia de gênero pré-púberes
era típico do sexo, ou seja, semelhante aos meninos de controle. Isso aponta fortemente
puberdade como etapa do desenvolvimento durante a qual as diferenças sexuais
a resposta para E emerge. Os autores tentaram avaliar a orientação sexual dos
participantes, mas os dados são fragmentados,
pois os participantes eram em sua maioria jovens demais para relatar com segurança suas
orientação sexual (idade média das crianças = 9,8, idade média dos adolescentes
= 15,9). Há uma taxa considerável de relatos de homossexuais
sentimentos entre a amostra do GD, o que pode representar um fator de confusão.
Ainda, o padrão de resposta encontrado no GD adolescente
amostra coincide com a encontrada por Berglund et al. (2008), apesar
das diferenças de orientação sexual. Além disso, ambas as amostras foram
257
Amostra Padrão observado
ÿBiol. sexo Intermed. Gênero EU IRIA.
14 MtFs ×
22 MtFs –a,b
11 pés –a,b
35 MtFs -uma
11 pés -uma
14 MtFs ×c
11 pés –d
livre de tratamento hormonal, de modo que os resultados provavelmente refletem
diferenças iniciais entre transexuais e não transexuais e
pode surgir como consequência da diferenciação divergente de neurônios
caminhos.
Outro estudo interessante de fMRI em transexuais vem de
Gizewski et al. (2009), que mediu os padrões de ativação cerebral
em transexuais MtF enquanto assiste a cenas de filmes eróticos. Estímulos eróticos
foram repetidamente mostrados para produzir cérebros específicos de gênero
padrões de ativação em homens e mulheres. Contrastando homens e
mulheres produziram maior ativação em homens no tálamo, amígdala, córtex
orbitofrontal e insular, regiões que frequentemente
foi relatado para mostrar atividade aprimorada durante o processamento visual
estímulos eróticos (Hamann et al., 2004; Karama et al., 2002; Stoléru
e outros, 2012). Nenhum padrão de ativação específico foi encontrado para as mulheres.
A comparação da ativação cerebral entre os transexuais MtF e os machos controle
produziu padrões semelhantes como tal comparação
entre mulheres e homens de controle, indicando que os transexuais MtF podem
processar estímulos eróticos visuais de forma semelhante ao controle
fêmeas. Há uma ressalva, no entanto: ao processar mensagens eróticas
estímulos, a orientação sexual é, naturalmente, de especial relevância. Enquanto
os sujeitos controle eram exclusivamente heterossexuais, o grupo transexual era
misto (mas principalmente heterossexual). Estudos adicionais são
necessários para esclarecer como os padrões de ativação funcional durante a
estimulação erótica são influenciadas pela orientação sexual versus identidade.
Um estudo recente vem de Junger et al. (2014), que analisou
Padrões de ativação neural durante a percepção de gênero de voz em transexuais
MtF tratados e não tratados hormonalmente. Como não havia
diferenças entre indivíduos hormonalmente tratados e não tratados,
o estudo não é relatado na seção “Influências hormonais sobre
estrutura e função cerebral”. A voz é, além de outras características, usada para
inferir o gênero de uma pessoa. O estudo volta-se a dar conta de uma
efeito importante da percepção do gênero da voz: vozes do outro sexo
são mais bem reconhecidos (isso é rotulado como efeito do sexo oposto). o
participantes do estudo foram solicitados a identificar o gênero de um falante e
foram apresentados com estímulos vocais masculinos e femininos inequívocos,
bem como estímulos de voz ambíguos de gênero (estímulos de voz, que
foram transformados em direção ao outro sexo). Os padrões de ativação neural
dos transexuais MtF diferiram dos
controles femininos: Ao processar vozes masculinas vs. femininas, o MtF
transexuais apresentaram ativação mais fraca do que os homens na área
hemisférica direita triangularis, ínsula, cuneus, giro lingual bilateral,
giro calcarino e no parahipocampo esquerdo; e ativação mais fraca do que as
mulheres no córtex pré-frontal medial, rostral anterior
córtex cingulado, giro temporal superior direito, giro pré-central,
cuneus, precuneus esquerdo, cerebelo e tálamo. Ao se transformar
as vozes originais em estímulos ambíguos de gênero, os homens mostraram
ativação aumentada em áreas pré-frontais em comparação com ambas as mulheres
e transexuais MtF. Ao processar vozes masculinas vs. femininas, o
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258 ES Smith et al. / Neurociências e Revisões Biocomportamentais 59 (2015) 251–266
Tabela 3
Visão geral dos estudos de neuroimagem funcional baseados em tarefas em transexuais.
Métodos Estímulos/tarefa
Berglund et ai. (2008) BICHO DE ESTIMAÇÃO Esteróides odoríferos
(AND e EST)
Burke et ai. (2014) fMRI Esteróide odorífero (AND)
Gizewski et al. (2009) fMRI Sequências de filmes eróticos
Junger et ai. (2014) fMRI Percepção de gênero de voz:
vozes masculinas versus vozes
femininas Morfing de gênero de vozb
Nota: Os respectivos grupos de controle não estão listados. Todos os transexuais não receberam tratamento hormonal. ÿ = “corresponde a”; AND = 4,16-androstadien-3-ona; ad = adolescente; Biol.
sexo = sexo biológico; EST = estra-1,3,5(10),16-tetraen-3-ol; Gênero Identidade. = identidade de gênero; Intermed. = intermediário; MtFs = transexuais masculinos para femininos; pb = pré-puberal.
a O padrão de ativação difere de homens e mulheres.
b
Vozes masculinas/femininas originais, transformadas em passos de semitom em direção ao outro sexo.
padrão de ativação dos transexuais MtF diferem de ambos os homens
e mulheres. Na faixa de gênero ambíguo, porém, o padrão de ativação não foi
diferente daquele dos controles femininos.
Os resultados comportamentais e neurobiológicos são interpretados como uma
indicador para a falta de identificação dos transexuais com seu sexo biológico.
Uma visão geral da neuroimagem funcional baseada em tarefas
estudos em transexuais e sua relação com os achados do controle
sujeitos compartilhando seu sexo biológico versus identidade de gênero é dado em
Tabela 3. Resumindo o baixo número de estudos disponíveis, parece
prematuro tirar conclusões definitivas, mas os dados relatados sugerem que em
domínios funcionais específicos, os sujeitos transexuais
processamento está mais próximo de sujeitos do sexo desejado. Infelizmente não
dados estão disponíveis para transexuais FtM até agora. A inclusão de FtM
transexuais em futuros estudos de fMRI é desejável, e pode ser
vale a pena investigar padrões de ativação cerebral para outros domínios
funcionais.
5. Conectividade estrutural e funcional
Para obter informações sobre o cérebro (transexual), não apenas o
conhecimento sobre as propriedades estruturais e funcionais das regiões do cérebro
devem ser adquiridos, mas também como estes estão estrutural e funcionalmente
interligados. A conectividade estrutural é constituída por
conexões anatômicas como sinapses e tratos de fibras e é
frequentemente avaliada por RM de difusão. Para nosso conhecimento,
há apenas um estudo sobre conectividade da substância branca em indivíduos
transsexuais, que foi publicado recentemente por Hahn et al.
(2014). A conectividade estrutural foi avaliada com base em imagens ponderadas
por difusão (DWIs) em MtF (não tratado hormonalmente) e
também transexuais FtM. Comparado aos controles do mesmo sexo, o MtF
transexuais exibiram uma conectividade lobar inter-hemisférica aumentada entre
regiões subcorticais/límbicas e corticais, e o
Transexuais FtM uma conectividade lobar intra-hemisférica diminuída
entre as regiões subcorticais/límbicas e corticais. Diferenças de sexo
em conectividade estrutural foram validados em uma grande amostra
de machos e fêmeas por Ingalhalikar et al. (2014): Os machos têm uma
maior conectividade intra-hemisférica do que as mulheres, e as mulheres
uma maior conectividade inter-hemisférica do que os homens. O observado
aumento da conectividade inter-hemisférica poderia, assim, refletir
feminização da conectividade estrutural. A diminuição da conectividade intra-
hemisférica em transexuais FtM permanece inexplicada,
Contudo.
Além de serem estruturalmente conectadas, as regiões do cérebro também podem
ser funcionalmente conectado, por meio do qual a conectividade funcional é
definido como a correlação temporal entre neurofisiologia
eventos de regiões cerebrais anatomicamente distantes (Friston et al., 1993).
A conectividade funcional é comumente avaliada usando o estado de repouso
fMRI (rsfMRI), que em oposição à fMRI baseada em tarefas, mede
Amostra Padrão de ativação cerebral
ÿ Biol. sexo Intermed. ÿ Ger. EU IRIA.
12 MtFs ×
19 pb MtFs 17 ×
pb FtMs 17 ad ×
MtFs 21 ad ×
FtMs ×
12 MtFs ×
32 MtFs
-uma
×
atividade cerebral espontânea durante o repouso, quando o sujeito não está
realizando uma tarefa explícita (Raichle, 2009). Essa abordagem evoluiu
nos últimos anos e pensa-se que mede a organização ou conectividade funcional
intrínseca do cérebro. Mesmo em condições
de repouso, é possível detectar o surgimento de
mas redes funcionalmente ligadas (Damoiseaux et al., 2006; Fox
et al., 2005; van den Heuvel e Hulshoff Pol, 2010). O máximo de
essas redes de estado de repouso são paralelas a redes funcionais conhecidas
durante o processamento ativo (Smith et al., 2009). As redes mais consistentemente
observadas em diferentes estudos são uma rede visual.
rede, uma rede sensorial/motora e a rede de modo padrão
(DMN) entre outros (Moussa et al., 2012). Em vários distúrbios psiquiátricos, a
conectividade funcional do cérebro parece ser
alterado, por exemplo, na depressão e autismo (Greicius et al., 2007; Müller
e outros, 2011). Assim, a avaliação da conectividade funcional é de
relevância clínica e fornece informações adicionais para o diagnóstico. A atividade
intrínseca do cérebro também varia com a idade,
orientação e presumivelmente também as concentrações de gênero e hormônios
sexuais (Chen et al., 2013; Damoiseaux et al., 2008; Filipinas).
et al., 2013; Hu et al., 2013; Petersen et al., 2014; Savic e
Lindström, 2008; Tian et al., 2011). Como os transexuais exibem anatomia atípica
sexual em várias regiões do cérebro (ver parágrafo “Cérebro
morfometria”), saber se os padrões de estado de repouso de transsexuais se
assemelham aos de sujeitos com o mesmo sexo biológico
ou melhor, aqueles com a mesma identidade de gênero é potencialmente
significativo. Um objetivo futuro seria a criação de um perfil de conectividade de
indivíduos transexuais e organizá-lo ao longo do
eixo masculino/feminino. Até onde se sabe, existem dois estudos de rsfMRI
com transexuais, um de Santarnecchi et al. (2012) e um por
Lin et ai. (2014). Santarnecchi et ai. (2012) analisaram o estado de repouso
conectividade cerebral em um indivíduo transexual FtM não tratado
e um grupo de controle masculino e feminino usando análise baseada em
sementes e atlas. Os resultados sugerem que o perfil de conectividade
dos transexuais FtM está mais próximo de sujeitos com o mesmo sexo biológico
do que de identidade de gênero. A interpretação deve ser
feito com cautela, pois apenas os dados de um transexual homossexual
foi avaliada, enquanto que ambos os grupos de controle eram heterossexuais. Isto
ainda não está claro até que ponto os resultados refletem a
orientação sexual, em vez de identidade transexual. Diferenças em
conectividade funcional entre indivíduos homo e heterossexuais foi demonstrada
recentemente (Hu et al., 2013). Além do mais,
a participante transexual sofria de síndrome dos ovários policísticos,
que freqüentemente causa níveis elevados de andrógenos. Não se pode descartar
que esta síndrome altere a conectividade funcional
padrões.
Lin et ai. (2014) examinaram recentemente os padrões de conectividade
funcional em uma amostra de Taiwan de 10 MtF não tratados e 13 FtM
transexuais usando análise de rede baseada em gráficos. O estudo foi
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ES Smith et al. / Neurociências e Revisões Biocomportamentais 59 (2015) 251–266
Tabela 4
Visão geral dos estudos que avaliam a conectividade funcional e estrutural em transexuais.
Técnica de imagem Método de análise
Hahn et ai. (2014) DW-RM Análise de rede
baseada em gráficos
fMRI Análise de rede
Lin et ai. (2014)
baseada em gráficos
Santarnecchi et ai. (2012) fMRI Análise baseada em sementes e atlas
Nota: Os respectivos grupos de controle não estão listados. Todos os transexuais não receberam tratamento hormonal. ÿ = “corresponde a”; Biol. sexo = sexo biológico; DW-MRI = difusão ponderada
ressonância magnética; FtMs = transexuais de mulher para homem; Gênero Identidade. = identidade de gênero; Intermed. = intermediário; MtFs = transexuais masculino-feminino.
a O padrão de conectividade funcional não se assemelha nem ao masculino nem ao feminino. b
Análise combinada (transexuais vs. controles).
parte de um estudo comportamental maior usando estímulos sexuais visuais para
avaliar a excitação sexual e a identificação com o gênero do
atores retratados (Ku et al., 2013). O foco estava especificamente nas regiões
pertencentes à rede de representação do corpo, ou seja, o
córtex somatossensorial (giro pós-central, pós-GC), lóbulo pari etal superior (LPS) e
córtex insular (CI). Os autores esperavam o
experiência negativa persistente dos transexuais e emoções sobre
próprio corpo para se manifestar em mudanças na referida rede de representação
do corpo, com os transexuais
centralidade de grau mais alto da rede de conectividade funcional do estado de
repouso. A centralidade de grau é uma medida simples de centralidade,
definido como o número de links de um nó para e de outros nós.
As análises revelaram um maior grau de centralidade em transexuais
comparados aos controles bilateralmente no pós-GC e NPS. o
A SPL está engajada na integração sensório-motora e atualização de informações
sobre a condição do corpo, para que os resultados possam refletir uma
atenção redobrada para o corpo percebido como incongruente. Diferenças qualitativas
também foram observadas em termos de um
padrão de conectividade entre os dois grupos. Nos transexuais,
a rede de representação do corpo estava mais conectada
para áreas sensório-motoras: o postCG foi adicionalmente conectado a
nós no lobo temporal, e o SPL para nós no occipital
lobo, área sensorial e SMA. Até agora, não há outros estudos de rsfMRI
investigando a conectividade funcional em indivíduos transexuais e
as descobertas sobre as diferenças de gênero em redes de estado de repouso são
ainda bastante heterogêneo. Uma visão geral das descobertas sobre a funcionalidade
conectividade em transexuais e sua relação com padrões de conectividade de
sujeitos que compartilham seu sexo biológico versus identidade de gênero é
apresentados na Tabela 4, juntamente com os resultados da conectividade estrutural.
6. Influências hormonais na estrutura e função do cérebro
6.1. Morfometria cerebral
Como muitos transexuais eventualmente decidem pela terapia hormonal
e cirurgia de redesignação sexual, surge a questão de como
isso age sobre a estrutura e função do cérebro. Durante o pré-natal
desenvolvimento, durante a puberdade e mesmo na idade adulta jovem, o sexo
os hormônios exercem uma influência organizacional na morfologia do cérebro
(Genazzani et al., 2007; Neufang et al., 2009; Witte et al., 2009).
2010). Neufang et ai. (2009), por exemplo, poderia demonstrar uma
relação entre os níveis de hormônios esteróides gonadais e
aumentos/diminuições sexualmente dimórficas de volumes de matéria cinzenta em
amígdala e hipocampo em indivíduos de 8 a 15 anos de idade. Mas
também mais tarde na vida, quando o cérebro está totalmente desenvolvido, os esteróides sexuais
pode exercer uma influência sobre o cérebro, como no caso do sexo cruzado
tratamento hormonal. Hulshoff Pol et ai. (2006) estudaram os efeitos
de administração de hormônio do sexo cruzado em um grupo de MtF e FtM
transexuais. Os exames de ressonância magnética foram realizados antes e após 4
meses de tratamento hormonal e comparado a um grupo de homens
e controles femininos. Tratamento com antiandrogênios e
estrogênios levaram a uma redução do volume cerebral total no MtF
259
Amostra Perfil de conectividade
ÿBiol. sexo Intermed. Gênero EU IRIA.
21 MtFs ×
23 pés -uma
11 MtFs –b
12 pés –b
1 FtMs ×
transexuais e a administração de testosterona levaram a um aumento
do volume total do cérebro e do hipotálamo em transexuais FtM.
A ausência de efeitos específicos para o volume de matéria branca e cinzenta
sugere alterações nas células nervosas, bem como nos tratos de fibras. Como havia
não há diferenças no volume cerebral entre os indivíduos transexuais e controles do
mesmo sexo antes do tratamento hormonal, é razoável
concluir que a mudança no volume cerebral para as proporções
do sexo desejado foi, na verdade, induzido por hormônios. Os efeitos
de tratamento hormonal de sexo cruzado (por pelo menos 6 meses) no volume de
substância cinzenta cortical e subcortical e espessura cortical
foram recentemente analisados por Zubiaurre-Elorza et al. (2014), que
publicou dados correspondentes para transexuais não tratados em 2013
(Zubiaurre-Elorza et al., 2013) (ver parágrafo “Brain morphome try”). Alterações na
espessura cortical são conhecidas por estarem associadas a
níveis de testosterona em homens e mulheres. A relação é complexa, porém, não
totalmente compreendida e varia com a idade e o sexo
(Nguyen et al., 2013). Para transexuais FtM, um aumento da
e volume de substância cinzenta subcortical (especificamente tálamo direito)
foi observável após o tratamento com testosterona. Para transexuais MtF,
cortical e subcortical (especificamente tálamo direito, pallidum direito)
volume de substância cinzenta diminuiu após o tratamento com estrogênio e
anti-andrógeno. Concomitante, um aumento de todo o ventrículo
sistema foi medido, provavelmente devido à redução de
substância cinzenta (não foram observadas alterações no volume da substância branca). Dentro
a amostra transexual FtM, aumenta a espessura cortical após
tratamento hormonal foram visíveis no pós-GC (bilateral), no
regiões parietal inferior, lingual, pericalcarina e supramarginal
do hemisfério esquerdo e do hemisfério direito nas áreas cuneus e rostral médio
frontal. Para espessura cortical de transexuais MtF
diminuiu após o tratamento hormonal em várias regiões, incluindo
áreas frontal superior bilateral, cingulado esquerdo e fusiforme direito, o
ínsula direita e precuneus. Esses achados estão basicamente de acordo com os de
Hulshoff Pol et al. (2006). Estes últimos são
menos específico, porém, o que pode ser atribuído a ter medido uma amostra muito
pequena de transexuais. Os mecanismos exatos
através dos quais os hormônios do sexo cruzado agem sobre a substância cinzenta
e a espessura cortical não são totalmente compreendidos. Os autores supõem que
afinamento ou espessamento do córtex é atribuível a anabolizantes
e efeitos anticatabólicos da testosterona ou a ausência de tais
efeitos em caso de administração de estrogênio e antiandrogênio. Apenas
recentemente, um estudo vinculou a perda de massa cerebral a uma alteração na
níveis séricos de fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF). BDNF é
uma proteína que promove o crescimento de novos neurônios e sinapses
(neurogênese). Níveis séricos reduzidos de BDNF têm sido associados com
redução do volume hipocampal (Rizos et al., 2011) e foram
agora encontrado em transexuais MtF após tratamento hormonal de sexo cruzado
(Fuss et al., 2015), o que poderia explicar a diminuição observada na
matéria cerebral em transexuais MtF tratados hormonalmente. Relacionando o
mudanças no estado dos transexuais antes do tratamento hormonal é de
interesse especial. Se comparado com o padrão de participantes não tratados
de Zubiaurre-Elorza et al. (2013), vários aspectos chamam a atenção. Antes do
tratamento hormonal, subcortical (hemisférico direito)
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Fig. 1. Localizações de mudanças estruturais significativas induzidas por hormônios em transexuais
masculinos para femininos. Áreas hemisféricas esquerda e direita de diminuição da cortical
espessura, conforme relatado em Zubiaurre-Elorza et al. (2014). Além disso, um general
diminuição do volume cerebral foi relatada em Hulshoff Pol et al. (2006). ST: superior
sulco temporal.
volume de massa cinzenta é parcialmente feminizado ou masculinizado em ambos MtF
e transexuais FtM. Este desvio parece consolidar-se sob
tratamento hormonal (afetando principalmente as estruturas do hemisfério direito).
A espessura cortical dos transexuais MtF também mostra sinais
de feminização antes do tratamento hormonal (nas regiões orbitofrontal, insular e
occipital medial). Algumas das já feminizadas
estruturas foram observadas para mudar ainda mais para proporções femininas
(por exemplo, a ínsula direita), mas muitas regiões que foram alteradas após
no entanto, o tratamento hormonal não foi feminizado previamente (por exemplo,
o istmo esquerdo do giro do cíngulo). Rametti
et ai. (2012) analisaram padrões de substância branca usando imagens de difusão
ten sor em um grupo de transexuais FtM tratados hormonalmente
antes e após pelo menos 7 meses de tratamento. O estudo constitui um estudo de
acompanhamento do trabalho anterior dos autores (2011a;
2011b), que é discutido no parágrafo “Morfometria do cérebro”.
Os participantes transexuais foram escaneados antes e depois de
menos sete meses de terapia hormonal. Curiosamente, os transexuais mostraram
um aumento nos valores de anisotropia fracionada no
fascículo longitudinal superior direito e trato corticoespinhal – fibra
tratos, em que exibiam um padrão bastante masculino antes
tratamento hormonal (valores de AF de machos controle > fêmeas). o
o fascículo longitudinal superior é um feixe de fibras que
frontal para a parte posterior do cérebro. Ele integra a entrada
de áreas envolvidas em atenção espacial e memória de trabalho espacial (Makris
et al., 2005). Os achados de um valor de FA aumentado
no fascículo longitudinal superior direito pode estar relacionado ao
fato de que testes experimentais dessas funções revelam diferenças de
desempenho entre machos e fêmeas (favorecendo machos)
(Halpern et al., 2007; Silverman et al., 2007). O corticoespinhal
trato (também chamado de trato piramidal) é uma via do neurônio motor
com origem/surgimento do córtex motor primário, córtex pré-motor, áreas motoras
complementares e somatossensoriais (Hall, 2011).
O trato está envolvido na inervação dos músculos e seus valores de AF parecem
ser sexualmente dimórficos (Rametti et al., 2011a,b).
Os achados podem estar relacionados ao efeito estimulante que a testosterona
tem sobre a neoformação da mielina. Em pacientes com doenças crônicas
danos na mielina, por exemplo, o tratamento com andrógenos pode
dano reverso da mielina (Hussain et al., 2013). O mecanismo exato responsável
pelo aumento dos valores de FA nas duas fibras
ainda precisam ser resolvidos, mas o resultado revela claramente
a plasticidade das propriedades estruturais do cérebro: o tratamento hormonal
afeta a matéria branca e a conectividade estrutural do cérebro e
ajusta-o para as características do sexo desejado. As localizações de mudanças
estruturais significativas induzidas por hormônios em FtM e
Os transexuais MtF relatados nos estudos apresentados são retratados em
Figs. 1 e 2.
Fig. 2. Locais de alterações estruturais significativas induzidas por hormônios em transexuais
femininos para masculinos. (A) Agrupamentos mostrando anisotropia fracionada significativamente aumentada
valores, conforme relatado em Rametti et al. (2012), pertencentes ao CST e SLF; aumentou
volume do hipotálamo, conforme relatado em Hulshoff Pol et al. (2006). (B) Áreas hemisféricas
esquerda e direita de aumento da espessura cortical, conforme relatado em Zubiaurre-Elorza
et ai. (2014). Além disso, um aumento geral no volume cerebral foi relatado em
Hulshoff Pol et ai. (2006). TSC = trato corticoespinhal; SLF = fascículo longitudinal superior.
6.2. Conectividade funcional
Há evidências de que os hormônios sexuais não apenas alteram o funcionamento do cérebro
anatomia, mas também sua atividade durante o repouso e o desempenho. Diversos
estudos apontam a influência dos hormônios sexuais no estado de repouso
conectividade funcional (Maki e Resnick, 2001). Das pesquisas em
animais sabe-se que os hormônios esteróides atuam sobre a mielinização das
fibras, que forma a base da conectividade da substância branca.
Hormônios ovarianos, como estradiol e progesterona, por sua vez,
pode melhorar a conectividade funcional entre áreas corticais e subcorticais.
Andrógenos como a testosterona podem diminuir a função
conectividade entre áreas corticais e subcorticais e aumentar
conectividade funcional entre áreas subcorticais (Peper et al.,
2011). Parece, portanto, uma suposição plausível, que o tratamento hormonal
altera os padrões de conectividade funcional em estado de repouso, mas como
até onde se sabe, não há estudos relatando uma comparação pré-pós da
conectividade funcional em sujeitos transexuais antes e
durante o tratamento hormonal.
6.3. Atividade relacionada à tarefa
O desempenho em tarefas específicas é mediado por hormônios
níveis – isso é especialmente verdadeiro para tarefas que revelam diferenças de gênero
(Van Goozen et ai., 1995). Em indivíduos de controle, acredita-se que várias
habilidades cognitivas sejam moduladas por níveis hormonais, incluindo
habilidades visuoespaciais (Hampson, 1995). Ao testar o espaço
habilidades os machos geralmente superam as fêmeas. Embora essa diferença
de desempenho não seja encontrada em todos os estudos, ela foi replicada
inúmeras vezes e parece ser um fenômeno relativamente estável
(Halpern et al., 2007; Silverman et al., 2007). Essas diferenças de gênero na
habilidade espacial são discutidas como sendo de caráter adaptativo,
mas os dados disponíveis sugerem que podem ser concomitantes
efeitos dos níveis hormonais (Clint et al., 2012). Resultados de vários
estudos sugerem que a vantagem masculina em tarefas de rotação mental
é mediada ou mesmo condicionada por níveis mais elevados de testosterona.
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Como exemplo, os homens hipogonádicos que recebem terapia de substituição de
testosterona mostram melhor desempenho e melhor desempenho cerebral.
metabolismo da glicose em comparação com a linha de base (antes do tratamento
hormonal) durante uma tarefa de rotação mental (Zitzmann et al., 2001). Dentro
mulheres, Hausmann et al. (2000) poderia, por exemplo, demonstrar
uma modulação das habilidades espaciais por meio de testosterona e estradiol
durante o ciclo menstrual, com pontuações mais altas em um
teste de habilidade durante a fase menstrual, quando os níveis de estrogênio são
baixo. Testosterona parece ter um positivo, estradiol um negativo
influência nas habilidades espaciais.
Existem vários estudos comportamentais examinando a influência
do tratamento hormonal do sexo cruzado em indivíduos transexuais no
desempenho em várias tarefas cognitivas, como rotação mental
e tarefas de memória visual. Embora as habilidades espaciais tenham sido
mencionadas anteriormente no contexto de conspicuidades morfométricas no
fascículo longitudinal superior, um trato de fibras que integra a entrada de
áreas de processamento de informação espacial, discutimos agora as habilidades
espaciais em transexuais sob tratamento hormonal de sexo cruzado. Ocupado
juntos, os resultados indicam que o tratamento hormonal do sexo cruzado
causa uma mudança no desempenho para níveis de sujeitos que compartilham o
sexo desejado. Slabbekoorn et ai. (1999) observaram a reversão do
diferença sexual típica em uma tarefa visuoespacial após administração de hormônio
em transexuais FtM e MtF. O efeito de ativação do sexo
hormônios também foi confirmado por Van Goozen et al. (1995): a administração
cruzada de hormônios sexuais levou a um aumento na capacidade espacial
desempenho em transexuais FtM e a uma melhora na
desempenho de fluência em transexuais MtF. Gómez-Gil et al. (2010)
observaram uma melhora em uma tarefa de memória visual ao comparar o
desempenho de transexuais FtM antes e depois (6-84
meses de) tratamento androgênico. Este efeito ativador dos andrógenos
corresponde à observação de que os testes de memória visual geralmente favorecem
os homens. Por outro lado, o tratamento com estrogênio
em transexuais MtF foi observado melhorar as habilidades de memória verbal (Miles
et al., 1998). Apesar de várias linhas de evidência
apoiando a suposição de que, no caso de rotação mental,
o desempenho dos transexuais se ajusta ao desempenho de
pessoas compartilhando o sexo desejado, também há evidências desafiadoras
esta vista. Os dados de van Goozen et al. (2002) sobre transexuais homossexuais
sugere que o efeito poderia ser um efeito teto, já que o
transexuais também tiveram pontuações de desempenho semelhantes aos sujeitos da
pré-tratamento sexual desejado. Além disso, Wisniewski et al. (2005) encontrado
nenhuma evidência de um padrão feminino no desempenho cognitivo de
transexuais MtF tratados hormonalmente. Haraldsen et ai. (2005) realizou o teste de
várias habilidades cognitivas (após 3 e 12
meses de tratamento hormonal), incluindo rotação, aritmética e
habilidades verbais, controlou os dados para vários fatores, como idade,
escolaridade, sexo natal e diferenças endocrinológicas e não encontraram
diferença de desempenho entre controles e tratados hormonalmente
pacientes GID. A influência da administração de hormônios sexuais cruzados na
atividade cerebral durante o desempenho da tarefa foi testada até agora usando
rotação mental e paradigmas de linguagem e estímulos sexuais visuais.
Oh et al. (2012) avaliaram os padrões de ativação cerebral funcional durante
o processamento de estímulos eróticos visuais em um grupo de homossexuais MtF
transexuais, que passaram por cirurgia de redesignação sexual e
terapia hormonal (24-180 meses). Visualização de nus masculinos vs. femininos
imagens ativadas áreas como a amígdala, cingulado anterior
giro, hipocampo, putâmen, cabeça e corpo do núcleo caudado,
tálamo, ínsula, cerebelo e mesencéfalo. Vendo nu feminino
fotos induziram a ativação cerebral no hipotálamo e septo
como todos os participantes eram homossexuais, acredita-se que os padrões de
ativação observados reflitam sua orientação sexual para
machos. O estudo apresenta várias restrições metódicas, no entanto.
O tamanho da amostra é muito pequeno (n = 9), sem comparação direta com um
grupo controle masculino ou feminino e sem tratamento pré-pós
comparação, os resultados são difíceis de interpretar e a influência
de tratamento não é quantificável. Até onde se sabe, existem três
261
estudos analisando habilidades espaciais em transexuais sob sexo cruzado
tratamento hormonal. Carrillo et al.(2010) compararam padrões de ativação de
transexuais MtF e FtM recebendo tratamento hormonal
(116 e 60 meses, respectivamente) e controles durante um
Tarefa de rotação mental 3D. Na amostra transexual FtM, nenhum padrão de ativação
específico foi observável. Essa ausência de diferenças
entre os transexuais FtM e os transexuais MtF, bem como sujeitos de controle é
bastante surpreendente e pode indicar um intermediário
posição dos transexuais FtM. Os transexuais MtF, por outro lado, exibiram um padrão
distinto de ativação durante o desempenho da tarefa:
comparados aos machos, apresentaram menor ativação no
lobo parietal, em comparação com as fêmeas ativação mais forte no
pré-frontal dorsolateral direita e menor ativação em
o pós-CG esquerdo. A ativação em várias regiões, incluindo a
lobo parietal superior (bilateral) e lobo temporal posterior
correlacionou-se negativamente com o número de meses de
tratamento. Infelizmente, Carrillo et al.(2010) não fizeram comparação
de padrões de ativação entre tratamento hormonal e não tratado
transexuais. Assim, não é possível determinar quais dessas diferenças existiam a
priori. No entanto, tal comparação foi
realizado por Sommer et al. (2008) e Schöning et al. (2010), cuja
os participantes foram submetidos à ressonância magnética antes e durante o
tratamento hormonal de sexo cruzado (3 e pelo menos 6 meses, respectivamente). o
a amostra investigada por Schöning et al.(2010) foi composta apenas por transexuais
MtF e controles masculinos. O contraste entre ambos
Grupos transexuais MtF produziram uma ativação mais forte no meio
giro frontal e fusiforme no grupo transexual não tratado. o
ativação mais forte das regiões temporo-occipitais em ambos os grupos transsexuais
em comparação com os machos de controle sugere diferenças a priori
entre transexuais e sujeitos de controle, que permanecem estáveis
durante o tratamento hormonal. As diferenças entre transexuais e machos MtF
encontradas por Schöning et al. (2010) e Carrillo et al.
(2010) não foram congruentes, no entanto. É concebível que alguns
as diferenças observadas refletem diferenças de grupo a priori, enquanto
outros desenvolvem-se em consequência do tratamento hormonal. A inclusão de
sujeitos controle é, portanto, essencial para desvendar esses efeitos.
Somer et ai. (2008) avaliou adicionalmente a lateralização dos padrões de ativação
cerebral de transexuais FtM e MtF durante uma
tarefa de linguagem antes e após aproximadamente três meses de tratamento
hormonal. Os padrões de ativação não foram contrastados com
um grupo de controle de homens e mulheres, no entanto. As representações
linguísticas e espaciais têm uma organização cerebral assimétrica –
ativação contingente de linguagem é principalmente esquerda, contingente espacial
ativação principalmente hemisférica direita. Dados de vários estudos
sugerem que a lateralização é afetada pelos níveis de esteróides sexuais (Wisniewski,
1998) e, embora não definitivamente resolvido (e desafiado por meio de
descobertas recentes), acredita-se que a lateralização cerebral seja mais pronunciada
em homens do que em mulheres (Nielsen et al., 2013; Tomasi
e Volkow, 2012). Curiosamente, os resultados comportamentais não revelaram
efeitos significativos para o sexo biológico ou status de tratamento. A ativação
cerebral aumentou durante a tarefa de linguagem após o tratamento,
mas permaneceu estável em comparação com a linha de base durante a rotação
mental. Houve uma tendência para uma ativação mais forte nos participantes
com níveis mais altos de testosterona (machos natais e transexuais FtM tratados),
mas o efeito não alcançou significância. Funcional
lateralização permanece estável e parece não ser afetada apesar
profundas alterações do meio hormonal. Existem vários outros
estudos que inferem a lateralização cerebral em transexuais
medidas comportamentais produzindo resultados mistos (Wisniewski et al.,
2005). Outros estudos de fMRI podem ajudar a responder à pergunta,
se os transexuais apresentam lateralização cerebral atípica de gênero. Todos os três
estudos apresentados acima sobre rotação mental
evocar novamente a questão da orientação sexual ao investigar
transexualismo. Somer et ai. (2008) não fez nenhuma especificação do
orientação sexual dos participantes, Carrillo et al. (2010) contrastou
transexuais homossexuais e Schöning et al. (2010) hetero e
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transexuais homossexuais contra sujeitos de controle heterossexuais. Como
o número de estudos sobre os efeitos do tratamento hormonal do sexo cruzado
nos padrões de ativação cerebral funcional ainda é muito pequeno e
restrito a dois paradigmas, nenhuma conclusão definitiva pode ser tirada
ainda. A replicação e continuação da pesquisa neste campo usando
seria desejável uma gama mais ampla de paradigmas. Sob a influência do
tratamento hormonal do sexo cruzado, a estrutura do cérebro e
função parece ajustar-se às características ou desempenho
de sujeitos que compartilham o sexo desejado em várias áreas do cérebro ou capacidade
domínios. Os achados apresentados são um indicador da plasticidade do cérebro,
embora sua interpretação seja restrita. Os mecanismos
através do qual a administração de hormônios sexuais cruzados atua sobre o
a estrutura e a função do cérebro ainda não são totalmente compreendidas. Lá
há uma grande variabilidade na duração do tratamento hormonal em todo o
estudos apresentados (3-180 meses), em que particularmente a longo prazo
os efeitos do tratamento na estrutura e função do cérebro são pouco explorados.
Neste ponto, surgem duas questões principais, que podem apontar
o caminho a seguir para mais estudos: até que ponto essas mudanças
estável ou reversível, por exemplo, em caso de desistência de um paciente do
tratamento hormonal e essas alterações estão
mudanças comportamentais específicas?
7. Perspectivas de discussão e pesquisa
Os dados disponíveis de estudos de neuroimagem estrutural e funcional
promovem a visão do transexualismo como uma condição que
tem fundamentos biológicos. A pesquisa neste campo está em andamento pelo
menos desde o início da década de 1990 – ainda assim, o fenômeno está longe
de ser suficientemente estudado. Muitos dos resultados são inconsistentes ou
ainda precisam ser replicados e os tamanhos das amostras são frequentemente
extremamente pequeno. Os achados de estudos com indivíduos transexuais são
tipicamente interpretados em relação a homens ou mulheres. o
cérebros de indivíduos transexuais não parecem ser totalmente feminizados ou
masculinizados – em vez disso, a pesquisa aponta para um
feminização ou masculinização de estruturas ou processos cerebrais
que são sexualmente dimórficos em indivíduos de controle. Em relação ao cérebro
morfometria, sinais de masculinização/feminização são observáveis na espessura
incortical e em vários tratos de fibra branca e
estruturas de substância cinzenta, incluindo o BSTc e o INAH3. Estado de repouso
conectividade funcional no transexualismo é pouco estudada
e os estudos disponíveis apresentam várias restrições metodológicas.
Atualmente não é possível construir um perfil de conectividade de
transexuais com base nos dados disponíveis. Dados sobre fMRI relacionados a
eventos em transexuais (não tratados) estão disponíveis em três
estudos, medindo os padrões de ativação cerebral de transexuais MtF enquanto
cheiravam esteróides odoríferos, visualizando cenas de filmes eróticos,
e discriminar vozes masculinas e femininas. Os dados para transexuais FtM não
estão disponíveis. Em ambos os casos, a ativação observada
os padrões assemelhavam-se aos das mulheres em vez dos sujeitos de controle
masculinos. A replicação dessas descobertas e investigação
de transexuais FtM ainda é notável. Além disso, para o futuro, o
testar por meio de outros paradigmas seria desejável para determinar se esse
padrão de resposta também se aplica a outros
domínios. Por exemplo, estes podem ser paradigmas testando habilidades
matemáticas ou empáticas, ou reações de estresse, que foram
mostrou provocar diferenças sexuais sutis, mas significativas (Christov Moore et
al., 2014; Kudielka e Kirschbaum, 2005; Zhu, 2007).
Como muitos transexuais desejam tratamento hormonal do sexo cruzado,
surge a questão de quais das diferenças estruturais e funcionais observadas
permanecem estáveis, mudam ou revertem após o tratamento hormonal.
tratamento e que diferenças não se desenvolvem até vários meses
da terapia hormonal. Em transexuais FtM, um aumento da
e volume de substância cinzenta subcortical após tratamento com testosterona,
e em transexuais MtF uma diminuição de cinza cortical e subcortical
volume de matéria após administração de estrogênio e antiandrogênio
tem sido observado. A estrutura e a função do cérebro parecem
ajustar para características ou desempenho de sujeitos que compartilham o sexo
desejado em várias áreas do cérebro ou domínios de habilidade. Mas
devido ao número limitado de estudos, a pergunta acima
quanto à estabilidade das diferenças estruturais e funcionais observadas no curso
do tratamento hormonal não pode ser respondida
ainda. Alterações comportamentais induzidas por hormônios foram observadas
no desempenho de tarefas cognitivas, como rotação mental e
tarefas de memória visual: O desempenho normalmente se ajusta aos níveis de
indivíduos que compartilham o sexo desejado, resultando, ou seja, em uma reversão
da diferença sexual típica em tarefas visuo-espaciais em
trataram transexuais FtM e MtF. Em um nível neurobiológico, esses
alterações foram estudadas de forma esparsa e foram restritas a
rotação mental e paradigmas de processamento de linguagem. Os mecanismos
pelos quais a administração de hormônios sexuais cruzados atua sobre
a estrutura e a função do cérebro não são totalmente compreendidas.
Com base no estado atual da pesquisa sobre o transexualismo, este
revisão também visa apontar questões que precisam de melhorias e
fornecendo várias sugestões para futuros projetos de pesquisa. Bastante
vários estudos não fornecem informações sobre os participantes
orientação sexual. A grande variabilidade de orientação sexual em
transexual em comparação com sujeitos de controle é uma característica inerente
do transexualismo, mas misturar hetero e homossexual
assuntos podem afetar os resultados, pois os dois conceitos representam fatores
de confusão. Muitos estudos comparam transexuais homossexuais
com controles heterossexuais, o que poderia aumentar as diferenças de grupo.
Uma comparação de transexuais exclusivamente heterossexuais e controles
ou transexuais homossexuais e controles é, portanto, recomendado.
A tipologia do transexualismo de Blanchard (Blanchard, 1985, 1989)
sugere a distinção dos transexuais de acordo com sua orientação sexual. Embora
esta abordagem seja altamente controversa, pois
pode sugerir erroneamente um fundo erótico do fenômeno, a avaliação da
orientação sexual é crucial para evitar
confundindo dois fenômenos distintos. Como Hare et ai. (2009) observou,
a sexualidade de sua amostra só era conhecida em menos de 50% dos
participantes, pois eles também não queriam fornecer esse tipo de
informação ou sua orientação sexual era “fluida” e difícil de
classificar. O uso consistente de instrumentos padronizados para avaliação da
orientação sexual em todos os estudos seria benéfico para
obter um maior grau de comparabilidade das amostras.
Conforme descrito no DSM-5 (American Psychiatric Association,
2013a), o desenvolvimento do transexualismo cai amplamente no
categorias de início precoce e tardio. Os dois grupos diferem em vários
características, por exemplo, proporção de homens afetados versus mulheres e
homo versus heterossexualidade (Nieder et al., 2011). Outro foco de pesquisa
seria, portanto, não apenas uma comparação neurobiológica de indivíduos
transexuais versus não transexuais, mas também uma comparação de
vs. transexualismo de início tardio. Alguns estudos fornecem informações
sobre a idade de início dos participantes, mas comparações diretas
ainda estão pendentes. Os dois subgrupos podem diferir em relação
a fatores causais, anatomia cerebral ou padrões de ativação funcional.
Uma revisão de Lawrence (2010) compara tipologias de transexualismo baseadas
na orientação sexual com aquelas baseadas na idade de início.
Existe uma sobreposição considerável entre as duas abordagens, o que significa
que elas geram grupos muito semelhantes. Mesmo assim, uma classificação
com base na orientação sexual parece ser mais preciso na previsão de resultados
do tratamento e psicopatologia comórbida. O problema
assim continua a ser um assunto para debate
Outra questão é a comparabilidade do transexualismo FtM e MtF. Estamos
investigando o mesmo fenômeno em homens e
mulheres ou resultados análogos em ambos os sexos causados por mecanismos
diferentes? Como esta última possibilidade não pode ser descartada,
grupos de transexuais MtF e FtM devem ser analisados separadamente.
O transexualismo pode não ser um fenômeno heterogêneo com
a fatores etiológicos, e talvez nem estejamos procurando
no mesmo fenômeno dentro do mesmo sexo. Entre os sexos,
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assim como dentro do mesmo sexo, os transexuais apresentam perfis de
sintomas altamente diversos e transtornos comórbidos (Auer et al., 2013;
Hepp et al., 2005; Landén et al., 1989). O transexualismo em mulheres natais,
no entanto, é muito menos estudado. A maioria dos estudos examina apenas
transexuais MtF, ou apenas um pequeno grupo de transexuais FtM. Talvez
estudos futuros possam resolver esse problema.
Como a pesquisa sobre transexualismo é predominantemente realizada
em adultos, não está claro se os achados observados se desenvolveram
cedo ou mais tarde no desenvolvimento ou antes do início dos sintomas
disfóricos de gênero evidentes. Seria importante também coletar dados
estruturais e funcionais de crianças e adolescentes com sintomas disfóricos
de gênero para determinar quando surgem diferenças neurais entre indivíduos
transexuais e não transexuais. Considerando o estado atual das pesquisas
no campo do transexualismo ou DG, a implementação de padrões para suas
pesquisas como a avaliação da orientação sexual e a escolha adequada do
grupo controle é de fundamental importância. Para uma investigação e
caracterização mais aprofundada do fenômeno, é necessária uma abordagem
multidimensional considerando fatores como idade de início, orientação
sexual, comorbidade psiquiátrica e talvez outros. A pesquisa sobre o
transexualismo oferece uma oportunidade para uma visão mais profunda dos
mecanismos cerebrais específicos de gênero, a estabilidade ou variabilidade
das diferenças de gênero e sua relação com o estado hormonal. As
descobertas relatadas exigem uma mudança de paradigma em termos de
uma maceração de categorias de gênero rígidas e um modelo de gênero mais
matizado. Ver o gênero como uma categoria binária ou dicotômica deve ser
reconsiderado, e localizar os transexuais exatamente entre homens e
mulheres é certamente uma simplificação excessiva. Isso também pode
encontrar expressão no desenvolvimento de paradigmas ou conjuntos de
estímulos que compreendem categorias de gênero mais amplas, ou estímulos
ambíguos ou incongruentes de gênero (por exemplo, estímulos femininos
com características masculinas). Espera-se que a valorização da diversidade
de gênero na pesquisa (neurobiológica) contribua para uma melhor aceitação
social dos indivíduos transexuais.
Reconhecimento
Este trabalho foi financiado pela Fundação Alemã de Pesquisa
(DFG: HA 3202/7-3).
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