14/05/2021

Módulo 12.1.2
Maus-tratos

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Maus-tratos
› Os maus-tratos exercidos contra as crianças e jovens consistem em actos
deliberados, por omissão ou negligência, que atentam contra a sua
dignidade física, psicológica ou emocional;

› Podem ser cometidos por pessoas, instituições ou sociedades e privam as

crianças e jovens dos seus direitos básicos;

› Os maus-tratos infantis são comummente recorrentes e progressivos;

› As estatísticas mostram que a grande maioria dos maus-tratos ocorre

dentro do seio familiar.

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A lei portuguesa
› Violência doméstica (art.º 152º do CP): o bem jurídico protegido é a
saúde, nas suas vertentes física e psicológica/emocional. Incriminam-se
condutas que ocorrem inseridas numa relação familiar ou equiparada;
› Maus-tratos (art.º 152º-A do CP): também aqui o bem jurídico protegido é a
saúde, nas suas vertentes física e psicológica/emocional. Neste caso
incriminam-se condutas praticadas em meio institucional ou no âmbito de
uma relação de cuidado;
› Ambos crimes de natureza pública;
› Denúncia de suspeita é obrigatória para funcionários que tomem
conhecimento dos crimes no desempenho das suas funções (e.g. MP,
forças policiais, INMLCF).

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Tipologias de maus-tratos em crianças e

jovens

1. Negligência e abandono
– Não satisfação de necessidades básicas de higiene, alimentação,
afecto, educação e saúde.

2. Maus-tratos físicos
– Resulta de qualquer acção não acidental, isolada ou repetida,
infligida pelos cuidadores, que provoque ou possa vir a provocar
dano físico;
– Exemplos: escoriações e hematomas; cicatrizes; intoxicações;
queimaduras; fracturas; abanões violentos.

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Maus-tratos físicos

› Podem conduzir a lesões permanentes e até à morte

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Tipologias de maus-tratos em crianças e

jovens
3. Maus-tratos psicológicos/emocionais
– Resulta da privação de um ambiente de tranquilidade e de bem-estar
afectivo indispensável ao salutar crescimento e desenvolvimento
humano;
– Pode manifestar-se pela precariedade de cuidados ou de afeição
adequados à idade e situação pessoal, até à completa rejeição
afetiva, passando pela depreciação permanente da criança/jovem.
4. Abuso sexual
– Envolvimento de um menor em atividades cuja finalidade visa a
satisfação sexual de um adulto ou outra pessoa mais velha;
– Baseia-se numa relação de poder ou de autoridade;
– Exemplos: importunar, sessões fotográficas e filmagens, coito
(vaginal, anal ou oral), manipulação dos órgãos sexuais.
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Tipologias de maus-tratos em crianças e

jovens
5. Síndroma de Münchausen por procuração
– Atribuição à criança, por parte do cuidador, de sinais e sintomas
vários, com o intuito de convencer a equipa clínica da existência de
uma doença;
– Pode dar lugar a procedimentos de diagnóstico exaustivos, incluindo
o recurso a técnicas invasivas e hospitalizações frequentes;
– Forma rara de maus-tratos.

6. Outros tipos de violência: pornografia, lenocínio e tráfico

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Maus-tratos?

› Vitimização indirecta ou vicariante

– Exposição de uma criança à violência interparental ou à
violência exercida sobre outros familiares (violência doméstica).

› Instrumentalização parental
– A criança ou jovem é manipulado por um dos progenitores (ou
ambos) contra o outro (alienação parental).

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Maus-tratos: consequências

› Lesões físicas (temporárias/permanentes);

› Danos psicológicos:
– Perturbação de Stress pós-traumático; Reacção aguda de Stress (vide
DSM-V);
– Depressão e ansiedade;
– Psicossomatização;
– Problemas de comportamento (e.g. agressividade);
– Abandono escolar;
– Perturbação do sono;

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Maus-tratos: consequências

› Danos psicológicos
– Maior agitação e dificuldades de concentração;
– Perturbações alimentares;
– Ambivalência afectiva (o afecto coexiste com o ressentimento);
– Comportamentos regressivos (e.g. enurese);
– Maior probabilidade de desenvolver uma dependência de
álcool/drogas;
– Maior probabilidade de desenvolver comportamentos suicidários.

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Maus-tratos: consequências

› Um adulto que tenha sido vítima de maus-tratos na infância tem maior

probabilidade de se tornar num agressor;
› A frequência, duração, o tipo e severidade dos maus-tratos faz variar a
gravidade do impacto psicológico da vítima;
› Danos podem também ser agudizados por situações traumáticas
subsequentes, como institucionalização (e.g. lares, famílias de acolhimento
temporárias, colégios), constantes avaliações técnicas, eventuais tratamentos
médicos;
› Raparigas tendem a desenvolver mais PSPT do que os rapazes;
› Rapazes tendem a desenvolver mais problemas de comportamento (e.g. anti-
social, delinquência).

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Perturbação de Stress Pós-traumático (DSM-V)

› A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou

violência sexual em uma (ou mais) das seguintes formas:
1.Vivenciar directamente o evento traumático.
2.Testemunhar pessoalmente o evento traumático ocorrido com outras
pessoas.
3.Saber que o evento traumático ocorreu com um familiar ou amigo próximo.
Nos casos de episódio concreto ou ameaça de morte envolvendo um familiar
ou amigo, é preciso que o evento tenha sido violento ou acidental.
4.Ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento
traumático (ex., socorristas que recolhem restos de corpos humanos).

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Perturbação de Stress Pós-traumático (DSM-V)

› B. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas intrusivos associados
ao evento traumático, começando depois da sua ocorrência:
1.Lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias do evento
traumático.
2.Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo e/ou o sentimento do
sonho estão relacionados com o evento traumático.
3.Reações dissociativas (ex., flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou age
como se o evento traumático estivesse a acontecer novamente.
4.Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ante a exposição a sinais
internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do
evento traumático.
5.Reações fisiológicas intensas a sinais internos ou externos que simbolizem
ou se assemelhem a algum aspecto do evento traumático.

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Perturbação de Stress Pós-traumático (DSM-V)

› C. Evitação persistente de estímulos associados ao evento traumático,
começando após a ocorrência do evento, conforme evidenciado por um
ou ambos os seguintes aspectos:

1.Evitação ou esforços para evitar recordações, pensamentos ou

sentimentos angustiantes acerca, ou associados, ao evento traumático.

2.Evitação ou esforços para evitar estímulos externos (pessoas, lugares,

conversas, actividades, objectos, situações) que despertem
recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca, ou
associados, ao evento traumático.

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Perturbação de Stress Pós-traumático (DSM-V)

› D. Alterações negativas em cognições e no humor associadas ao evento
traumático começando ou piorando depois da ocorrência de tal evento, conforme
evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes aspectos:
1. Incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático
(geralmente devido a amnésia dissociativa).
2. Crenças ou expectativas negativas persistentes e exageradas a respeito de si
mesmo, dos outros e do mundo (ex., “Sou mau”, “Não se deve confiar em
ninguém”, “O mundo é perigoso”).
3. Cognições distorcidas persistentes a respeito da causa ou das consequências do
evento traumático que levam o indivíduo a culpar a si mesmo ou os outros.
4. Estado emocional negativo persistente (ex., medo, raiva, culpa ou vergonha).
5. Interesse ou participação bastante diminuída em actividades significativas.
6. Sentimentos de distanciamento e alienação em relação aos outros.
7. Incapacidade persistente de sentir emoções positivas.

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Perturbação de Stress Pós-traumático (DSM-V)

› E. Alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas ao evento
traumático, começando ou piorando após o evento, conforme evidenciado por dois
(ou mais) dos seguintes aspectos:
1. Comportamento irritadiço e surtos de raiva, geralmente expressos sob a forma de
agressão verbal ou física em relação a pessoas e objetos.
2. Comportamento imprudente ou autodestrutivo.
3. Hipervigilância.
4. Resposta de sobressalto exagerada.
5. Problemas de concentração.
6. Perturbação do sono.
› F. A perturbação (Critérios B, C, D e E) dura mais de um mês.
› G. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
› H. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (ex.,
medicamentos, álcool) ou a outra condição médica.
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Investigação e Avaliação
› A participação de peritos médicos e psicólogos e de outros médicos especialistas
(e.g. ginecologistas ou pediatras) é crucial no diagnóstico e na identificação das
situações de maus-tratos e das necessidades das vítimas;
› A solicitação dos exames forenses pode ser feita:
– Pela vítima ou pelo seu cuidador;
– Por médicos, psicólogos, assistentes sociais ou profissionais de outras áreas que
tenham levantado a suspeita, designadamente das CPCJ;
– Por polícias, Ministério Público ou Tribunais.
› Tipos de exames:
– Exame físico (recolha de informação; preservação e recolha de vestígios; identificação
e descrição das lesões; nexo de causalidade; necessidades; relatório);
– Exame psicológico;
– Exames complementares (e.g. toxicologia; imagiologia).

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Avaliação
› Antes de partir para a avaliação psicológica é importante perceber se a
suspeita recai num familiar ou pessoa estranha (os objectivos e alvos de
intervenção serão distintos).

› Dimensões primordiais na avaliação:

1. Avaliação dos progenitores/cuidadores
2. Avaliação do contexto e dinâmicas familiares
3. Avaliação da vítima
4. Avaliação das interacções

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Avaliação: Protocolo
1. Preparação (estudo dos documentos disponíveis; selecção da
metodologia de avaliação);
2. Entrevista com os progenitores (individual e conjuntas, se possível);
3. Observação da interacção ao nível da fratria (se possível/se necessário;
observar vínculo; identificar alianças, conflitos, pressões);
4. Entrevista clínica com o menor;
5. Recolha de informação colateral (e.g. escola, pediatra, instituição de
acolhimento);
6. Observação das interacções e dinâmicas familiares;
7. Integração dos dados e elaboração de relatório.

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Avaliação: Progenitores (individual)

› Entrevista clínica:
– Antecedentes relevantes (e.g. saúde física e mental; modelos
educativos);
– Funcionamento familiar (e.g. hábitos; dinâmicas; rotinas; relações
entre os membros; eventos negativos; práticas educativas; percepção
do próprio e do outro como progenitores; conflitos e fontes de
discordância);
– Explorar as situações de maus-tratos (quando; onde; circunstâncias;
reacção da vítima e do ofensor);
– Aptidão e competências parentais.

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Avaliação: Progenitores (individual)

› Avaliação instrumental (e.g. WAIS-III; BSI; SCL-R-90; MMPI; NEO-PI-R;

específicos: ECPF; IPE; PSI);

› Observação clínica;

› Informação colateral;

› Atenção a: relatos inconsistentes com achados médicos; incongruências e

contradições; demora na procura de cuidados médicos; desvalorização da
gravidade da situação e das lesões; culpabilização da vítima e/ou
circunstâncias.

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Avaliação: Progenitores (conjunta)

› Condições de vida e recursos (composição do agregado; fontes de
rendimento; suporte social);
› Quotidiano familiar (hábitos; rotinas; lazer);
› Aspectos relacionados com a criança/jovem (história desenvolvimental;
antecedentes relevantes);

› Atenção a:
– Afectos expressos para com a criança (pais mal-tratantes tendem a focar
mais os aspectos negativos); para com o outro cônjuge ou membro do
agregado; menção de incompetência parental; hostilidade; sobrecarga;
frustração; arrependimento; rejeição; anulação de um progenitor face ao
outro; sentimentos de culpa; vinculação; dificuldade em responder às
questões colocadas; quantidade da informação que é dada; expectativas.

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Avaliação: Vítima

› Entrevista semi-estruturada e avaliação instrumental

– Avaliação do ajustamento global (e.g. lazer, amigos, escola, família);
– Avaliação dos sentimentos e percepções em relação a cada elemento
da família (FRT);
– Relato da vivência pessoal das experiências de violência (e.g.
sentimentos, crenças, expectativas) (Entrevista Forense);
– Outros instrumentos: SCL-R-90; BSI; STAIC; CMAS-R; Questionário
de Avaliação da Auto-Estima; BDI; CDI; YSR, ASEBA, TRF e CBCL;
Escala de Conners para professores e pais; etc.

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Avaliação: Vítima

› Observação clínica estruturada (e.g. apresentação – cuidada vs.

sinais de negligência; comunicação; expressão emocional;
afectividade; humor);

› Métodos complementares com crianças mais novas: jogo, desenho,

ou outros processos lúdicos (desenho das emoções; touch survey);
jogo livre, jogo temático (direccionado).

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Avaliação: Interacções familiares

› Observação em meio natural (e.g. higiene, segurança, conforto,

nutrição);
› Observação espontânea (e.g. sala de espera; no final da consulta);
› Observação programada (e.g. sala com espelho unidireccional);
– Objectivos: avaliar qualidade das relações, vinculação, dinâmicas
familiares (díade vs. tríade) = método complementar às entrevistas;
utilizar se necessário;
– Implica utilização de grelhas de análise adequadas ao efeito;
formação específica (SCIFF).

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Avaliação: Interacções familiares

› Atenção a:
– pais mal-tratantes podem ser indiferentes face às
necessidades da criança; pouco responsivos; demonstrar
menos envolvimento e pouco apoio e incentivo à iniciativa e
autonomia da criança; tendem a ser mais directivos face aos
comportamentos da criança; mais aversivos (e.g. berrar, toque
físico negativo, raiva, desaprovação); pouco cooperantes;
poucos estímulos positivos.

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Avaliação do risco
› Ponderar factores de risco:
– Vítima (e.g. idade; problemas de saúde física ou mental; distorções
cognitivas);
– Agressor (e.g. consumo de álcool/drogas; problemas de saúde física
ou mental; antecedentes de maus-tratos infantis; impulsividade; baixa
tolerância à frustração; desemprego);
– Contexto restrito: familiar (e.g. família monoparental; família numerosa;
reconstituída; desestruturada – violência conjugal, vínculos afectivos
frágeis; morte, separação; baixo NSE; pouco suporte social);
– Contexto alargado: sociedade (e.g. atitudes sociais face às crianças,
famílias e violência (Dias, 2010).

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Avaliação do risco

› Ponderar factores de protecção (e.g. suporte parental e

social);

› Risco baixo, moderado ou alto = intervenção em

conformidade.

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Intervenção

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Maus-tratos: intervenção

› Consoante o nível de risco:

– Elevado: retirada e/ou afastamento da criança/jovem do
contexto/pessoa(s) onde/com quem ocorreram os maus-tratos;
– Médio: ponderar a retirada ou afastamento; intervenção sobre os
factores de risco e de protecção existentes;
– Baixo: intervenção sobre os factores de risco e de protecção
existentes.

› ATENÇÃO: o risco é flutuante e deve ser avaliado ao longo do processo

(factores de risco estáticos e dinâmicos).

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Quem intervém?
› Intervenção multidisciplinar e multimodal que pode envolver diversas
entidades:
– CPCJ
– Escolas
– Hospitais/Centros de Saúde
– Tribunais da Família e Menores
– OPC
– IPSS
– Residências de crianças e jovens

› Os recursos físicos e humanos são muitas vezes limitados para o

elevado número de sinalizações.

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Maus-tratos: intervenção
› Modalidades de intervenção
– Individual
› Dano psíquico;
› Auto-estima, auto-controlo;
› Competências de resolução de problemas;
› Gestão emocional;
› Luto (perda das figuras de referência);
› Adaptação à mudança;
› Promoção da resiliência;
› Relaxamento.
› Sinalização para outras valências, se necessário.

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Maus-tratos: intervenção individual

› No trauma:
– Mitigação da sintomatologia ansiosa e depressiva;
– Treino de competências de reconhecimento e regulação emocional;
– Promoção da adaptação e das competências de coping;
– Criar uma narrativa da situação traumática de modo a integrá-la e
atribuir-lhe significado (psicoeducação acerca do processo
traumático);
– Promoção da auto-estima;
– Fortalecimento dos vínculos existentes na vida da criança.

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Maus-tratos: intervenção individual

› No trauma:
– É de extrema importância estabelecer uma relação de empatia com a
criança/jovem, promovendo a segurança e a confiança na relação
terapêutica;
– Acompanhar o ritmo do menor (não forçar nem apressar);
– Criar um clima de aceitação e de previsibilidade (evitar que as
sessões se tornem num foco de ansiedade secundário).
› Incluir o menor nas decisões acerca de algumas tarefas;
› Criar regras e rotinas nas sessões.

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Maus-tratos: intervenção individual

› Sargent (2009) apresentou oito passos para a intervenção com crianças
que experienciaram situações traumáticas:
1. Assegurar a segurança da criança;
2. Assegurar o acesso às necessidades básicas;
3. Dotar de conhecimentos acerca do processo traumático e respectivos
efeitos e tratamento (vítima e família);
4. Incentivo de adesão/regresso a rotinas e comportamentos normativos;
5. Identificar as emoções da criança e apoiar;
6. Apoiar a rede de suporte da criança;
7. Construir a narrativa do trauma da criança e ajudar à partilha com as
figuras de referência (termómetro das emoções + técnicas de
relaxamento);
8. Atribuir significado à experiência traumática (e.g. arte; escrita).

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Maus-tratos: intervenção
› Modalidades de intervenção
– Familiar/casal
› Psicoeducação;
› Promoção da vinculação;
› Competências parentais;
› Intervenção sobre as crenças e atribuições negativas;
› Resolução de problemas;
› Interacção pais-filhos;
› Gestão das emoções.
› Sinalização para outras valências, se necessário.

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Intervenção nos maus-tratos: What works?

› Modelos de intervenção cognitivo-comportamentais apresentam

melhores resultados na intervenção no trauma;

› Terapia familiar (com foco nas interacções pais-filhos);

› Terapias narrativas;

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Prevenção

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Tipos de intervenções

› Primária: população em geral; ainda não afectada pelo problema;

acções de sensibilização;

› Secundária: populações de risco;

› Terciária: população afectada pelo problema (exposição e/ou

vitimização); neste caso direccionada a vítimas e agressores;
prevenção da reincidência;

› Primordial: direccionada à sociedade e aos agentes políticos.

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Modelos de prevenção

› Visitas domiciliárias pelos técnicos (de saúde/serviço social);

– Integradas no serviço nacional de saúde;
– Iniciadas idealmente no período pré-natal (enfermagem);
– Avaliação de necessidades/factores de risco e protecção, apoio,
educação parental, auto-eficácia, vinculação à criança e aos
recursos comunitários;
– Bons resultados mas alto custo.

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Modelos de prevenção

› Intervenção comunitária
– Associações de pais; grupos de pais (igrejas, juntas de freguesias,
etc.); acções formativas/psicoeducativas para pais e filhos (seminários,
actividades recreativas);
– Algumas iniciativas mais direccionadas para pais desempregados,
solteiros;
– Acções através dos meios de comunicação social;
– Folhetos informativos.

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Modelos de prevenção

› Formação com profissionais e técnicos específicos específicos (e.g.

médicos, enfermeiros, professores, técnicos de serviço social);

› Intervenção psicoeducativa para pais em contexto

hospitalar/maternidades/centros de saúde;

– Ex.: programas de preparação para o parto.

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Reflexão

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› A chamada “palmada educativa” existe?

› Castigo corporal é diferente de maus-tratos físicos?

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Referências recomendadas
› De Bellis, M. D., & Van Dillen, T. (2005). Childhood post-traumatic stress
disorder: An overview. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North
America, 14 (4), 745–1772.
› Ethier, L. S., Lemelin, J. P., & Lacharite, C. (2004). A longitudinal study on
the effects of chronic maltreatment on children’s behavioral and emotional
problems. Child Abuse & Neglect, 28, 1265–1278.
› Pine, D. S., & Cohen, J. A. (2002). Trauma in children and adolescents: Risk
and treatment of psychiatric sequelae. Biological Psychiatry, 51, 519–531.
› Sargent, A. (2009). Eight guides to the treatment of traumatic stress in
children and adolescents. Psychiatric Times, 26: 9-13.
› Saxe, G. N., Ellis, B. H., & Kaplow, J. B. (2007). Collaborative treatment of
traumatized children and teens. New York: Guilford.

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