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Nathália Bragato
Orientadora: Profª. Drª. Naida Cristina Borges
GOIÂNIA
2013
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NATHÁLIA BRAGATO
Área de Concentração:
Patologia, Clínica e Cirurgia Animal
Linha de Pesquisa:
Alterações clínicas, metabólicas e toxêmicas dos
animais e meios auxiliares de diagnóstico
Orientadora:
Prof ª. Drª. Naida Cristina Borges – EVZ/ UFG
Comitê de Orientação:
Profª. Drª. Maria Clorinda Soares Fioravanti – EVZ/ UFG
Profª. Drª. Liliana Borges de Menezes – IPTSP/ UFG
GOIÂNIA
2013
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1
2 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 3
2.1 Princípios físicos da ultrassonografia Doppler ........................................... 3
2.1.1 Efeito Doppler................................................................................................ 4
2.1.2 Processamento do sinal Doppler e exibição .................................................. 7
2.2 Modos de exibição do sinal Doppler ............................................................ 9
2.2.1 Doppler contínuo ........................................................................................... 9
2.2.2 Doppler pulsado ou espectral ...................................................................... 11
2.2.3 Doppler colorido .......................................................................................... 12
2.2.4 Modo Doppler de amplitude ........................................................................ 14
2.3 Técnica de exame Doppler .......................................................................... 16
2.3.1 Preparo do paciente .................................................................................... 16
2.3.2 Exame Doppler vascular ............................................................................. 18
2.3.3 Controles do aparelho para uso do Doppler ................................................ 20
2.4 Artefatos da técnica Doppler....................................................................... 28
2.5 Interpretação do sinal Doppler .................................................................... 32
2.4.1 Interpretação da imagem com Doppler espectral ........................................ 33
2.4.2 Interpretação da imagem com Doppler colorido .......................................... 43
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 48
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 50
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LISTA DE FIGURAS
2 REVISÃO DE LITERATURA
pelos vasos (Figura 4A) e por gráficos (Figura 4B) que representam os traçados
das curvas de velocidade (EVANGELISTA, 2003).
modo Doppler de potência permite que o ruído seja assinalado como fundo de
somente uma cor homogênea, o laranja, que não interfere muito na imagem
(MERRITT, 1999; CARVALHO, 2009). Isso resulta em aumento significativo da
aplicação dinâmica do scanner, possibilitando ganho efetivo mais alto sem
artefatos e maior sensibilidade para detecção de fluxos lentos, lúmens de
pequenos vasos e avaliação qualitativa da perfusão parenquimal (ROY et al.,
2012), sendo cinco a dez vezes mais sensível que o mapeamento colorido
convencional (VIECELLI et al., 2008).
Como os dados sobre desvio de frequência não são exibidos, esta
técnica reduz significativamente a dependência de ângulo de insonação,
minimizando artefatos de perpendicularidade e não apresenta o efeito aliasing.
Porém a imagem não fornece qualquer informação relativa à direção ou à
velocidade do fluxo (MARTINOLI et al., 1998; ROY et al., 2012).
Entretanto, um estudo in vitro, realizado por GUDMUNDSSON et al.
(1998) com o objetivo de avaliar os efeitos da intensidade do sinal do Doppler de
amplitude em relação ao ângulo de insonação, demonstrou que a intensidade do
sinal reduz significativamente com o ângulo de insonação de 75º, sendo
observada ausência de sinal com ângulo de 90º, conforme esperado em todos os
tipos de Doppler. A intensidade do sinal Doppler também reduz significativamente
com o aumento da profundidade da estrutura a ser analisada (Figuras 7A e 7B).
Portanto, mesmo que o Doppler de amplitude seja menos influenciado pelo
ângulo e não produza artefatos em relação à variação deste, o uso de um ângulo
menor que 60º permite a melhor detecção do sinal Doppler e, consequentemente,
melhor qualidade da imagem.
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transversal, os vasos podem aparecer com aspecto oval ou circular (Figura 8B) e
alguns sofrem alterações na morfologia quando submetidos à compressão. A
presença de sangue no lúmen confere ao conteúdo vascular um aspecto
anecoico, característico das estruturas que não possuem eco, isto é, não
transmitem onda sonora. Porém, quando o fluxo sanguíneo é lento e o diâmetro
do vaso é grande o suficiente, podem-se observar pontos hiperecoicos que se
movimentam e correspondem às células sanguíneas (SPAULDING, 1997;
CARVALHO, 2009).
a) Frequência Doppler
Conforme a frequência do transdutor aumenta, a sensibilidade do
Doppler melhora, mas a atenuação pelo tecido também aumenta, resultando em
menor penetração, devendo haver equilíbrio cuidadoso das exigências de
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c) Velocidade de varredura
Este ajuste determina a velocidade com que as curvas de velocidade
são exibidas na tela, permitindo maior ou menor detalhamento temporal das
velocidades de fluxo. O controle da velocidade de varredura deverá ser ajustado,
conforme a frequência cardíaca do paciente, porém levando em consideração que
o excesso de velocidade poderá provocar artefatos como o aliasing que será
discutido posteriormente (CARVALHO, 2009).
d) Ganho
Este controle regula a amplificação do sinal recebido e necessita de
ajuste adequado para evitar ecos falsos ou ruídos indesejáveis. A função ganho
amplifica a potência geral dos ecos processados na janela do fluxo colorido ou na
linha de tempo do Doppler espectral (MERRITT, 1999; CARVALHO, 2009). O
ajuste inadequado e excessivo de ganho durante o exame Doppler produz sinais
em áreas onde não há fluxo sanguíneo, chamados de fluxo artefatual, mostrando
uma imagem de “extravasamento” com pixels coloridos extraluminais no modo
colorido (Figuras 10A e 10B) e “borramento espectral” no modo Doppler pulsado
(MARTINOLI et al, 1998).
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e) Ângulo Doppler
Ao fazer medições Doppler, é aconselhável corrigir o ângulo Doppler
antes de realizar as medidas de velocidade, pois a estimativa da velocidade
obtida com o Doppler só é acurada se a medição do ângulo Doppler também for
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g) Filtros de parede
Os instrumentos Doppler detectam movimento não apenas do fluxo
sanguíneo, mas também de estruturas adjacentes, provenientes de movimentos
dos vasos e das partes moles, causados pela respiração e/ ou movimentação do
paciente. Para que esses sinais de baixa frequência não sejam exibidos, a
maioria dos instrumentos contém filtros “passa-alta” ou filtros “de parede”, que
eliminam os ruídos de baixa frequência, acima e abaixo da linha de base, para
que estes não sejam visíveis nem audíveis no espectro Doppler. Na avaliação
colorida, o filtro de parede elimina os sinais de baixa frequência excessivos e
desnecessários, provocados durante a respiração e movimentação dos pacientes,
bastante comum no exame veterinário (CARVALHO, 2009).
Embora efetivos na eliminação de ruídos de baixa frequência, o uso
impróprio desse controle pode remover sinais de fluxo de baixa velocidade,
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h) Linha de base
A linha de base ajusta o ponto do espectro em que o traçado de
velocidade corresponde a zero, ou seja, ausência de deslocamento Doppler para
uma mesma PRF. A modificação da linha de base é utilizada para incluir fluxo
sanguíneo de velocidade mais elevada e permite eliminar o aliasing sem aumento
da PRF (CARVALHO, 2009) (Figuras 11A e 11B).
a) Alargamento espectral
A presença de grande número de frequências diferentes em
determinado momento no ciclo cardíaco resulta no chamado alargamento
espectral (MERRITT, 1999). Isso geralmente é observado em vasos com
estreitamento importante e turbulência de fluxo, refletindo estenose vascular
significativa (CARVALHO, 2009).
O ganho excessivo do sistema ou alterações na variação dinâmica da
exibição em escala de cinza do espectro Doppler, pode resultar em alargamento
espectral; o oposto pode mascarar o alargamento do espectro Doppler, levando a
um diagnóstico incorreto. O alargamento espectral também pode ser produzido
pela seleção de um volume da amostra excessivamente grande ou pela
colocação do volume da amostra muito perto da parede vascular (Figuras 12A e
12 B), onde as velocidades são menores (MERRITT, 1999).
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b) Aliasing
Este é um artefato que surge da ambiguidade na medição de altos
desvios de frequência Doppler (MARTINOLI et al., 1998). Se a PRF for inferior ao
dobro do desvio máximo de frequência produzido pelo movimento do alvo,
denominado limite de Nyquist, serão exibidos desvios de frequência mais baixos
que os existentes de fato, ocorrendo o aliasing, que resulta no erro da informação
sobre a velocidade (NELSON & PRETORIUS, 1988). Devido à necessidade de
FRP baixas para alcançar vasos profundos, os sinais de artérias abdominais
profundas tendem ao aliasing se as velocidades forem altas (MERRITT, 1999).
No feixe Doppler espectral com aliasing, parte do espectro que está
acima do limite superior fica cortada e aparece erroneamente no lado oposto da
linha de base, como a continuação do espectro propriamente dita. A altura do pico
transferido é o dobro do que deveria ser se estivesse no lado correto (MARTINOLI
et al., 1998; CARVALHO, 2009) (Figuras 13A e 13B).
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FIGURA 13 – Imagem triplex Doppler renal de uma cadela adulta sem raça
definida de porte pequeno, utilizando transdutor linear de 7,5MHz. A –
fluxo sanguíneo das artérias renais arqueadas com artefato de
aliasing no traçado espectral, é possível identificar a ponta do pico do
espectro no lado contrário da linha de base; B – imagem corrigida
pelo aumento da PRF
Fonte: Arquivos do setor de diagnóstico por imagem do Hospital
Veterinário da Universidade Federal de Goiás
Nas imagens de Doppler colorido, fluxos com alta velocidade, que está
acima do limite de Nyquist, acima da tonalidade mais clara da cor em questão o
fluxo aparece com uma cor incorreta, que codifica a direção oposta do fluxo, ou
seja, azul em vez de vermelho (Figura 14A), resultando em um padrão de cor
concêntrico (MARTINOLI et al., 1998; CARVALHO, 2009). Estudo realizado por
STEWART (2001) demonstrou que o Doppler colorido é mais susceptível ao
aliasing devido à baixa PRF do que o Doppler espectral.
Na prática, as soluções possíveis para reduzir os efeitos deste artefato
seriam aumentar a PRF (Figura 14B) ou reduzir o ângulo Doppler, diminuindo o
desvio de frequência; deslocar a linha de base; ou ainda reduzir a frequência do
transdutor (MERRITT, 1999; CARVALHO, 2009).
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c) Espelho
Este artefato ocorre quando abaixo do espectro normal, o mesmo pode
também ser visto simultaneamente do outro lado da linha de base com menor
intensidade, assim a linha de base se comporta como um espelho (Figuras 15A e
15B). Este artefato desaparece reduzindo o ganho do Doppler. Se o fundo do
espetro não estiver preto, mas cinza ou acinzentado, também o ganho do Doppler
deve ser reduzido (CARVALHO et al., 2008a; CARVALHO, 2009).
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como a artéria renal, suprem órgãos que possuem uma demanda contínua de
sangue (CARVALHO et al., 2009; CARVALHO et al., 2008a).
2000; GRANATA et al., 2009), porém estas alterações no traçado podem ser
muito discretas sendo detectadas apenas por alterações nos índices
hemodinâmicos (CARVALHO et al., 2008a).
c) Índices hemodinâmicos
Para se obter uma análise quantitativa do traçado Doppler, a maioria
dos aparelhos tem a capacidade de calcular a média da frequência de
deslocamento ou a velocidade automaticamente (SIGEL, 1998). O ponto máximo
alcançado no espectro é denominado velocidade de pico sistólico (VPS) e o ponto
mínimo na morfologia da onda é o valor da velocidade diastólica final (VDF). O
fluxo médio pode ser calculado multiplicando-se a velocidade média pela área do
vaso (CARVALHO, 2009).
No entanto, informações sobre a impedância vascular não podem ser
obtidas apenas pela velocidade absoluta, por isso foram desenvolvidos os índices
Doppler (NOVELLAS et al., 2007). Esses índices comparam o fluxo durante a
sístole e a diástole, sendo razões das velocidades obtidas do espectro Doppler
(NOVELLAS et al., 2007; CARVALHO, 2009). Por isso, ao contrário da análise
isolada da velocidade, os índices têm como vantagem a independência da
correção do ângulo, sendo usados para avaliação de vasos muito pequenos e
tortuosos em que é difícil a correção do ângulo (NELSON & PRETORIOS, 1988).
Os índices Doppler, tais como a proporção sistólica/ diastólica, o índice
de resistividade e de pulsabilidade, fornecem informações acerca da resistência
arterial ao fluxo sanguíneo, assim indicam alterações que resultam de uma
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3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS
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