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Ganhar e outros Crit Care (2021) 25:353

https://doi.org/10.1186/s13054-021-03765-5

REVEJA Acesso livre

Cuidados de saúde bucal para o doente

crítico: uma revisão narrativa
Lewis Winning1 , Fionnuala T. Lundy2 , Bronagh Blackwood2 , Daniel F. McAuley2 e Ikhlas El Karim2*

Resumo
Antecedentes: A ligação entre bactérias orais e infecções respiratórias está bem documentada. A placa dentária tem o potencial de ser
colonizada por patógenos respiratórios e isso, juntamente com a microaspiração de bactérias orais, pode levar à pneumonia, principalmente
em idosos e em estado crítico. A provisão de cuidados bucais adequados é, portanto, essencial para a manutenção de uma boa saúde bucal
e para a prevenção de complicações respiratórias.

Corpo principal: Numerosas práticas de cuidados bucais são utilizadas para pacientes intubados, com uma clara falta de consenso
sobre a melhor abordagem para cuidados bucais. Esta revisão narrativa visa explorar a conexão oral-pulmonar e discutir em detalhes as
práticas atuais de higiene bucal para identificar deficiências e oferecer sugestões para pesquisas futuras. A importância de cuidados
bucais adequados foi reconhecida nas intervenções de orientação para a prevenção de pneumonia, mas as práticas divergem e existem
controvérsias, principalmente em relação ao uso de clorexidina. A avaliação da saúde bucal também é um elemento importante, mas
frequentemente negligenciado, dos cuidados bucais que precisa ser considerado. Os planos de cuidados bucais devem idealmente ser
implementados com base em uma avaliação individual da saúde bucal. Uma avaliação da saúde bucal antes da prestação de cuidados bucais
deve identificar as necessidades do paciente e facilitar as intervenções direcionadas aos cuidados bucais.

Conclusão: A saúde oral é uma consideração importante na gestão dos doentes críticos. Estudos têm sugerido benefícios na redução de
complicações respiratórias, como Pneumonia Associada à Ventilação, associada a práticas eficazes de cuidados com a saúde bucal. No
entanto, atualmente não há consenso sobre a melhor maneira de fornecer cuidados de saúde bucal ideais em pacientes críticos. Mais
pesquisas são necessárias para padronizar a avaliação da saúde bucal e as práticas de cuidados para permitir o desenvolvimento de cuidados
bucais personalizados baseados em evidências para os doentes críticos.

Palavras-chave: PAV, Saúde oral, Clorexidina, Bactérias orais, Pneumonia

Introdução A cárie dentária [2]. A periodontite é uma doença inflamatória

cavidade oral abriga a segunda maior microbiota do corpo
humano e inclui bactérias, fungos, vírus e archaea [1]. A
maioria dos micro-organismos dentro da cavidade oral são
encontrados dentro de bioflmes consistindo principalmente
de bactérias comensais que são consideradas benéficas
para o hospedeiro. No entanto, a disbiose do biofilme
microbiano pode levar a doenças dentárias, como periodontiteAe cárie dentária não tratada é a 2ª doença crônica mais
*Correspondência: i.elkarim@qub.ac.uk
2
Centro de Medicina Experimental, Faculdade de Medicina, Odontologia e
Ciências Biomédicas, Queen's University Belfast, The
Edifício Wellcome-Wolfson, 97 Lisburn Road, Belfast BT9 7AE, Norte
Irlanda, Reino Unido
crônica que afeta os tecidos de suporte dos dentes e
geralmente é causada por bactérias anaeróbicas orais em
um indivíduo suscetível. A doença é altamente prevalente,
com formas graves afetando 10% da população [3]. A
cárie dentária, por outro lado, é causada pelo ácido
produzido pela fermentação bacteriana oral dos carboidratos da dieta.
comum, com 2,4 bilhões de indivíduos afetados em todo o
mundo [4]. A cárie não tratada pode levar à morte do
dente e subsequente formação de abscesso nos tecidos
subjacentes.
Doenças bucais localizadas, incluindo periodontite e

A lista completa de informações do autor está disponível no final do artigo infecções induzidas por cárie, já demonstraram

© O(s) Autor(es) 2021. Acesso Aberto Este artigo está licenciado sob uma Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional, que
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têm conexões sistêmicas [5]. As bactérias orais comumente
entram na circulação através do tecido crevicular da gengiva
ulcerada que envolve os dentes [6]. A invasão da bactéria Gram
positiva cariogênica Streptococcus mutans nas células endoteliais
vasculares é considerada um fator exacerbante na endocardite
infecciosa [7]. Além disso, bactérias orais, incluindo Staphylococcus
aureus, Streptococcus sanguis, Enterococcus faecalis e outras,
foram implicadas na patogênese da endocardite infecciosa [8]. A
falta de higiene oral a esse respeito tem demonstrado estar
associada a um risco aumentado de endocardite infecciosa [9].
As bactérias orais Gram negativas e a resposta inflamatória local
associada à periodontite podem contribuir para a inflamação
sistêmica e para o início e progressão de doenças crônicas de
base inflamatória, incluindo doenças cardiovasculares [10],
diabetes [11] e doenças respiratórias [12].
Esta revisão narrativa tem como objetivo fornecer uma visão
geral sobre as relações entre saúde bucal e doenças respiratórias,
com atenção especial aos doentes críticos. Também consideramos
os papéis que a avaliação da saúde bucal e as intervenções de
cuidados bucais têm nos doentes críticos. Uma pesquisa
abrangente da literatura inglesa publicada foi realizada no
PubMed, Medline e Scopus até março de 2021, usando as
seguintes palavras-chave: (“saúde bucal” OU “doença oral”
OU “periodontite*” OU “cárie” OU “avaliação de saúde bucal”
OU “cuidados de saúde bucal” OU “profilaxia oral”) E (“criticamente
doente” OU “tratamento intensivo” OU “cuidados intensivos” OU
“PAV”). Dois de nossos investigadores pesquisaram
independentemente os bancos de dados (IEK e LW) e revisaram
cada um dos artigos recuperados.
Saúde oral e doenças respiratórias
As vias aéreas, incluindo os segmentos superior e inferior,
constituem um continuum da oronasofaringe. As secreções das
vias aéreas superiores normalmente são fortemente contaminadas
por microorganismos originários da região oro-nasofaríngea. As
vias aéreas inferiores, entretanto, mantêm um estado mais estéril
sustentado pelo reflexo da tosse, ação das secreções
traqueobrônquicas, transporte mucociliar de microorganismos
inalados e fatores de defesa imunológica (imunidade mediada por
células, imunidade humoral e neutrófilos). Em indivíduos com
problemas crônicos de saúde subjacentes, as secreções orais
aspiradas contendo patógenos potenciais nem sempre são
eliminadas de forma eficaz [13]. Nesses casos, alterações
patogênicas na microfora comensal normal do sistema respiratório
e, mais especificamente, infecções potenciais derivadas da
cavidade oral, representam um caminho mecanicista para uma
associação com a saúde bucal.
O microbioma oral é composto por mais de 600 táxons
prevalentes em nível de espécie, com subconjuntos distintos
predominantes em vários habitats orais [1]. Cárie dentária e
Página 2 de 8
As periodontites são as doenças orais mais comuns e são as
principais causas de perda dentária [3]. Apesar de diferentes
etiologias, a cárie e a doença periodontal representam estados
disbióticos do microbioma oral [14]. Na ausência de higiene bucal
efetiva, a formação inicial da placa dental em uma superfície
dental limpa ocorrerá dentro de 48 horas. À medida que o bio
flme amadurece, sua composição reflete o ambiente bucal. Se o
pH na cavidade oral for baixo, então uma microbiota cariogênica
pode predominar (bactérias Gram-positivas e Candida albicans),
enquanto que se as gengivas estiverem inflamadas, é provável
que predomine uma microbiota periodontopatogênica (bactérias
anaeróbicas Gram-negativas). Os pacientes prometidos pelo
Immunocom e indivíduos com baixas taxas de fluxo salivar
geralmente tendem a ser mais suscetíveis à colonização
bacteriana e fúngica da cavidade oral. Além de levar a doenças
bucais, essas bactérias orais patogênicas podem ser transportadas
para os pulmões, onde têm o potencial de causar infecções
respiratórias [15]. Um milímetro cúbico de placa dentária contém
cerca de 100 milhões de bactérias [16] e pode servir como um
reservatório persistente para potenciais patógenos. A
microaspiração de bactérias orais é comum e freqüentemente
ocorre durante o sono. Estudos demonstraram que os volumes
aspirados típicos são de uma quantidade que provavelmente
contém patógenos bacterianos [17].
Dentre as associações entre saúde bucal e diversas doenças
respiratórias, a associação com pneumonia tem recebido muita
atenção devido à força da plausibilidade biológica. A colonização
oral por patógenos respiratórios, promovida pela má higiene
bucal, tem sido associada à pneumonia adquirida em hospital
[12, 18].
A pneumonia adquirida no hospital é tipicamente causada por
bactérias que normalmente não residem na orofaringe, mas
entram nesse meio a partir do ambiente. Estes incluem bacilos
Gram-negativos, Pseudomonas aerugi nosa, Staphylococcus
aureus e espécies entéricas (como Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, espécies Serratia, espécies Enterobacter). Na
pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), a colocação
de um tubo endotraqueal pode transportar organismos
orofaríngeos para as vias aéreas inferiores [19]. O crescimento
de um biofilme resistente às defesas do hospedeiro e antibióticos,
na superfície do tubo representa um outro problema [20].
Recentemente, em um estudo in vitro, mostramos que o patógeno
oral oportunista C. albicans aumentou o número de bactérias dos
patógenos da PAV; E. coli, S. aureus e MRSA em biofilmes de
duas espécies [21].
Estudos também relacionaram pneumonia adquirida na
comunidade com má higiene oral [22, 23].
Existem várias revisões sistemáticas que têm como objetivo
investigar a associação entre saúde bucal e pneumonia. Khadka
et ai. [24] realizaram uma revisão sistemática que incluiu estudos
investigando microorganismos patogênicos em espécimes orais
de idosos com pneumonia por aspiração. Com base em doze
estudos (quatro
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Ganhar e outros Crit Care (2021) 25:353 Página 3 de 8

transversal, cinco de coorte e três de intervenção) com doença dentária pré-existente. Vários estudos constataram que a colonização
da cavidade oral por micro verifcou que os dentes e outras superfícies
infecções
orais derespiratórias
pacientes ememorganismos
pacientes internados
comumente emassociados
UTI servem
a
como reservatórios para patologias respiratórias. Além disso, a pneumonia
com os porpatógenos
aspiração
causadores
ocorreu comde pneumo
menos colonização
em pessoasgênica,
que
receberam cuidados bucais profissionais comparados a outros, parecendo colonizar
cuidados. Em uma primeiro
revisãoa sistemática
placa dentária em dentes
enfocando spesemou esses
dentaduras, ao invés de tecidos moles [34]. Em intubados cifcalmente sobre a associação
problemas entreinicial,
de saúde bucal periodontite e pacientes com
como pneumonia
perinosocomial, uma meta-análise foi realizada doença odontológicacontrole
e cárie dentária,
que atenderam
a placaaos
disbiótica
critériosestá
de inclusão
em 5 estudos
prováveis
de caso-
estar maduro e sua remoção requer cuidados especiais [25]. Encontrou-se
Avaliaçãoassociação
da saúdesignifcativa
bucal antesentre
da provisão
as perisiderações.
de odontite e
pneumonia nosocomial com um OR = 2,55, cuidados bucais são, portanto, importantes
1,68–3,86). Em umapara identificar
revisão doenças
sistemática bucais (IC
conduzida por 95%
e
posteriormente voltada para necessidades específicas de cuidados avaliação
bucais. Oralda El-Rabbany et al. [26]
saúde dos RCTs é uma o foco foi dado
medida à revisão
descritiva da da
saúde que avaliou a eficácia da saúde bucal profilática necessária para
bucalestabelecer
do pacienteosnaprocedimentos
redução do pneumonia
básicos daadquirida
equipe denosaúde
hospital, alterações na saúde bucal durante o curso da cuidados e/ou pneumonia
tentativas associada
de resposta à ventilação mecânica.
a intervenções Vinte e oitouma
[35]. Foi identificada
avaliação de saúde bucal que constatou que bons cuidados de saúde foi bucal
associada
devema uma
incluir
redução
uma observação
no risco degeral
examee uma
hospitalar
intra-oral
para
detectar alterações na cavidade oral, incluindo pneumonia adquiridaeesaliva
associada
[36]. Avaliação
à ventilaçãooralem
deelevação,
pacientesdentes,
de risco.
tecidos
deve ser
moles
realizada com frequência como parte de uma avaliação sistemática maior
do paciente
risco dee deve
complicações
ser usadaorais.
para identificar aqueles com

Saúde bucal em pacientes criticamente

enfermos intubados Pacientes criticamente enfermos na UTI
representam um grupo excepcionalmente vulnerável. Pacientes
inconscientes ou sedados em UTI geralmente requerem
ventilação mecânica com risco associado de PAV. A PAV
aumenta significativamente a mortalidade e as complicações,
resultando em aumento do período de ventilação, permanência
mais longa na UTI e aumento dos custos associados [27]. Foi
demonstrado que a saúde bucal se deteriora após a admissão
na UTI [28]. A placa dentária se acumula rapidamente na boca
de pacientes criticamente enfermos com uma mudança
significativa na comunidade microbiana da placa observada em
pacientes ventilados mecanicamente, incluindo colonização
com potenciais patógenos de PAV [29, 30]. Isso confirma
achados anteriores de que patógenos respiratórios isolados do
pulmão são muitas vezes geneticamente indistinguíveis de
cepas da mesma espécie isoladas da cavidade oral em
pacientes que recebem ventilação mecânica [31]. O acúmulo
de placa é exacerbado na ausência de cuidados bucais
adequados e pelo ressecamento da cavidade oral devido à
abertura bucal prolongada, levando à inflamação grave dos
tecidos moles. A saúde bucal preexistente na admissão à UTI
complica ainda mais o quadro e foi reconhecida como um fator
de risco específico no desenvolvimento de PAV [32]. Mais
recentemente, um estudo de caso-controle demonstrou o
impacto da má saúde bucal na forma de periodontite e o maior
risco associado de internação em UTI, necessidade de
ventilação assistida e mortalidade durante a pandemia de COVID-19 [33].
Avaliação de saúde bucal
A saúde bucal de pacientes intubados se deteriora com o tempo
na UTI e isso é particularmente problemático para aqueles
Apesar dos benefícios óbvios, uma avaliação da saúde bucal
não é realizada rotineiramente para pacientes críticos [37, 38],
pois o processo é considerado demorado e requer treinamento
da equipe de enfermagem para identificar doenças bucais.
Além disso, os instrumentos disponíveis para avaliação bucal
são variáveis, em sua maioria não validados e desenvolvidos
para avaliação de saúde bucal em diferentes contextos, mas
adaptados para uso em UTI (Tabela 1). Portanto, não é
surpreendente que exista uma ampla variabilidade nas práticas
de avaliação de cuidados bucais [39]. Em um recente artigo de
consenso, a Associação Britânica de Enfermeiras Críticas
(BACCN) enfatizou a importância da avaliação oral e identificou
a necessidade de mais pesquisas [36]. Os protocolos de
cuidados bucais baseados em uma avaliação de saúde bucal
foram anteriormente considerados mais econômicos e resultaram
em uma redução significativa da PAV [40-42]. Como a prestação
de cuidados orais para os doentes críticos e, em particular, para
aqueles que são ventilados mecanicamente é complexa e
exigente, a avaliação da saúde oral antes da prestação de
cuidados orais para identificar a doença oral e subsequentes
intervenções direcionadas de cuidados orais podem resultar em
mais cuidados clínicos cuidado de forma eficiente e econômica [40, 41].
Intervenções de cuidados bucais para
pacientes críticos A importância de cuidados bucais
adequados
foi reconhecida nas intervenções de diretrizes para
a prevenção de PAV [43]. Diferentes práticas orais têm sido
adotadas para pacientes intubados, incluindo a escovação dos
dentes e o uso de soluções de higiene bucal, como antissépticos bucais.
No entanto, a maneira mais eficaz de obter uma boa
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Tabela 1 Instrumentos de avaliação de saúde bucal comumente utilizados em UTIs
Ferramenta Contente
Pontuação da Avaliação Oral de Beck lábios, língua e mucosa, gin giva, dentes
(Boas) e saliva
Beck [66]
Exame oral à beira do leito (BOE) Lábios, língua, saliva, membranas
Prendergast et ai. [42] mucosas, gengiva, dentes e odor
Pontuação de Placa Mucosa (MPS) Placa
Henriksen e outros. [67] Mucosa
O ESCOVADO Sangramento, vermelhidão, ulceração,
Modelo de avaliação saliva, halitose, fatores externos e detritos
Hayes e Jones [68]
cuidado na UTI não é conhecido, e atualmente não há consenso
[44].
Entre as soluções de higiene bucal, o antisséptico oral
digluconato de clorexidina foi relatado como o antisséptico mais
sistemática
amplamente utilizado para a higiene bucal em pacientes de UTI na Europa [45]. de quatro RCT que incluiu 828 pacientes mostrou que
Várias revisões sistemáticas, incluindo ensaios clínicos
randomizados e não randomizados, relataram a eficácia da
clorexidina (CHX) na redução da PAV e da mortalidade (Tabela 2).
Uma revisão Cochrane recente realizou uma meta-análise baseada
em 18 RCTs e descobriu que CHX reduziu o risco de PAV em
comparação com placebo ou tratamento usual de 24% para cerca
de 18% (RR 0,75, 95% intervalos de confiança (IC) 0,62– 0,91,
P=0,004) [46]. Apesar disso, o uso de CHX foi questionado pelo
achado de um possível aumento (não significativo) na mortalidade
[44, 47, 48]. Não está claro, no entanto, como CHX aumenta o risco
de mortalidade, o que levou a pedidos de mais pesquisas para
investigar sua segurança em ambientes de cuidados intensivos [49,
50]. A CHX exibe atividade antimicrobiana de amplo espectro e é
considerada estável, segura e eficaz na redução da formação de
placa [51]. No entanto, tem algumas desvantagens, incluindo
descoloração dos dentes e ulcerações da mucosa quando usado
em altas concentrações, bem como evidências emergentes de
resistência microbiana [52]. Além disso, a CHX tem atividades
antimicrobianas limitadas em biofilmes estabelecidos e, portanto, a
remoção mecânica da placa, como a escovação dos dentes, é
necessária antes do uso suplementar de CHX [53, 54]. Estudos
futuros devem ser planejados com essas limitações em mente.
No contexto da terapia intensiva, o método de aplicação da
clorexidina também merece consideração, pois o uso de géis pode
ser mais seguro do que soluções, para reduzir o risco de
microaspiração.
Embora o uso adjunto do controle químico da placa possa ser
útil, o controle efetivo do biofilme da placa dental requer a
interrupção física com dispositivos mecânicos, como a escovação
dos dentes. Controle da placa dental e
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Medição Validação Outro
5 itens cada um com uma escala de Não Desenvolvido para avaliação de
quatro pontos 1-4 estomatite pós-quimioterapia e adotado com
Pontuação máxima 20 modificação para UTI
8 itens, cada um com uma escala de três Sim Modificado a partir do Guia de Avaliação
pontos 1-3 Oral (OAG) desenvolvido para avaliação
Pontuação máxima 24 de mucosite pós-radioterapia e adotado com
modificação para UTI
Escala de 1 a 4 pontos para cada item Não Desenvolvido para avaliar os cuidados
Pontuação máxima 8 bucais em idosos
Mnemônico para auxiliar a equipe de Não Seu uso em UTI não está bem
enfermagem na detecção de sinais clínicos documentado
de saúde bucal prejudicada
a doença oral usando apenas meios mecânicos está bem
documentada na população em geral [55, 56]. No paciente crítico,
o controle mecânico de placa é amplamente utilizado, mas sua
eficácia na redução da incidência de PAV é discutível. Uma revisão
a escovação dos dentes não reduziu significativamente a incidência
de PAV (RR, 0,77; IC 95% 0,50–1,21) e mortalidade (RR, 0,88; IC
95% 0,70–1,10) [57] . Por outro lado, Zhao et al., mostraram em
uma meta-análise combinada de cinco estudos (910 participantes),
que a escovação dos dentes reduziu a incidência de PAV (RR 0,61,
IC 95% 0,41–0,91, P=0,01) [46] . Além disso, a escovação de
dentes em comparação com CHX reduziu significativamente a
duração da ventilação mecânica (MD ÿ1,46 dias, 95% CI ÿ2,69 a
ÿ0,23 dias, P = 0,02) e permanência na UTI (MD ÿ1,89 dias, 95%
CI ÿ 3,52 a -0,27 dias, P=0,02), mas não teve efeito na mortalidade
(RR 0,86, IC 95% 0,70–1,05, P=0,14). É importante observar aqui
que a eficácia da escovação dos dentes na redução da placa
nesses estudos foi relatada em apenas um estudo [58] em que a
redução nos escores de placa foi associada a uma redução na PAV.
A escovação combinada com antissépticos é uma prática de
higiene bucal comumente usada e mostrou eficácia no controle da
placa bacteriana e da doença periodontal [59]. Em sua metanálise,
Zhao et al. combinou dois estudos (649 participantes), investigando
a escovação com clorexidina em comparação com a clorexidina
sozinha e nenhuma diferença na incidência de PAV (RR 0,74, 95%
CI 0,50–1,09, P=0,13) ou mortalidade (RR 0,87, 95% CI 0,68–1,12,
P=0,28) foi encontrado [46]. Outra revisão sistemática comparou
CHX isoladamente com protocolos de higiene oral envolvendo
remoção mecânica de biofilme (escovação de dentes, raspagem)
juntamente com clorexidina [60]. Sua meta-análise de seis estudos
(1.276 pacientes) mostrou uma redução na incidência de PAV em
protocolos de higiene bucal que combinavam remoção mecânica
de placa e CHX (diferença de risco: ÿ0,06 (IC 95% ÿ0,11 a ÿ0,02;
P= 0,007). CHX é conhecido por ser
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Tabela 2 Resumo dos achados das revisões sistêmicas sobre o efeito da clorexidina utilizada em UTI

Estudar Intervenção/comparações Resultados efeito relativo Número de participantes Nota

Zhao et ai. [46] CHX (enxágue bucal ou gel) VAP CHX reduziu VAP: RR 1206 (13 estudos) ÿÿÿÿ Moderador
China versus placebo/cuidados habituais 0,67 (95% CI 0,47–0,97) comeu

Mortalidade Nenhuma diferença 944 (9 estudos) ÿÿÿÿ Moderador

RR 1,03 (95% CI 0,80 to1,33) comeu

permanência na UTI
Nenhuma diferença 627 (5 estudos) ÿÿÿÿ Baixo
0,89 (95% CI-3,59–1,82)

Silvestri e cols. [69] CHX (0,12–0,2% solução ou gel) Mortalidade Nenhuma diferença 1655 (5 estudos) Não reportado
Itália versus placebo, usual OU: 0,69 (95% CI 0,31–1,53)a
Cuidado

Infecção de corrente sanguínea Sem diferença OU:

0,74; IC 95% 0,37–1,50

Hua et al. [63] CHX (enxágue bucal ou gel) VAP CHX reduziu VAP RR 2451 (18 estudos) ÿÿÿÿ Alto
China versus placebo/cuidados habituais 0,75 (95% CI 0,62–0,91)

Mortalidade Nenhuma diferença 2014 (14 estudos) ÿÿÿÿ Moderador

RR 1,09 (95% CI 0,96–1,23) comeu

permanência na UTI
Sem diferença 833 (6 estudos) ÿÿÿÿ Moderador
0,21 (IC 95% -1,48 -1,89) comeu

Villar et ai. [70] CHX (solução de 0,12–2%, gel ou VAP Nenhuma diferença com 0,1 e 1640 (13 estudos) Não reportado
Brasil espuma) versus placebo ou cuidados 0,2%
habituais 2% CHX reduziu VAP
RR:0,53 (95% CI 0,31–0,91)

Klompas et ai. [47] Intervenções: CHX (solução de 0,12– VAP CHX reduziu VAP RR, 1868 (3 estudos) Não reportado
EUA 2% ou gel) versus placebo/cuidados 0,56 (95% CI, 0,41–0,77) em CS
habituais
Nenhuma diferença significativa
para NCS RR, 0,88 (95% CI,
0,66–1,16)

Mortalidade Nenhuma diferença: 1762 (13 estudos) Não reportado

CS RR, 0,88 (95% CI,
0,25–2,14)
NCS RR, 1,13, IC 95%,
0,99–1,29

Preço e outros. [48] SDD, SOD e CHX orofaríngea Mortalidade SDD reduziu a mortalidade OU 7839 (15 estudos) Não reportado
Reino Unido
tópica versus cuidados habituais 0,73 (IC 95% 0,64–0,84)

SOD reduz a mortalidade OU 4276 (4 estudos) Não reportado

0,85 (IC 95% 0,74–0,97)

CHX aumentou a mortalidade 2618 (11 estudos) Não reportado

OU 1,25 IC 9% 1,05–1,50

CS, cirurgia cardíaca; NCS, cirurgia não cardíaca; CHX, clorexidina; SDD, descontaminação digestiva seletiva; SOD, descontaminação seletiva da orofaringe; OU, razão de
chances; RR, taxa de risco

Resumo combinado de intervenções versus controle

uma

desativado se usado imediatamente após a escovação com três estudos (356 participantes). Eles mostraram evidências
creme dental contendo surfactantes aniônicos [61] e não de redução da PAV no grupo de iodopovidona (RR 0,69, IC
está claro a partir desses estudos se tais considerações 95% 0,50–0,95, P=0,02). Pelo contrário, sua meta-análise
foram levadas em consideração. de 4 estudos, que comparou uma solução salina com um
swab embebido em solução salina, descobriu que a solução
salina pode reduzir a incidência de PAV (RR 0,47, IC 95%
Outras intervenções de cuidados bucais
0,37–0,62, P < 0,001) [ 46]. Uma revisão sistemática
Várias outras soluções de higiene bucal são usadas na
recente que investigou a eficácia de novos produtos
UTI, além do CHX. Estes incluem anti-sépticos, como fitoterápicos para higiene bucal na prevenção da PAV
iodopovidona, Listerine e triclosan, bem como não anti- relatou efeitos comparáveis à CHX [62]. No entanto, com
sépticos, como solução salina e bicarbonato. Em sua apenas um número limitado de estudos investigando esses
revisão sistemática, Zhao et al. comparou enxágüe com produtos, mais estudos são necessários.
iodopovidona com solução salina ou placebo em uma meta-análise de
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É evidente a partir da discussão acima que não há um consenso
claro sobre a intervenção de cuidados bucais mais clinicamente
relevante e econômica. Em uma tentativa de definir a intervenção
de higiene bucal mais eficaz para a prevenção de PAV, Sankaran
e Sonis [64] exploraram os dados de meta-análise existentes de
uma revisão sistemática Cochrane [63] e realizaram uma meta-
análise de rede (NMA ) para comparar diferentes intervenções de
cuidados bucais em diferentes estudos e classificar a eficácia de
cada um no contexto de todas as intervenções estudadas. O NMA
incluiu 25 estudos (4.473 indivíduos), 16 tratamentos, 29
comparações pareadas e 15 designs. Os resultados baseados nos
escores de probabilidade de classificação mais frequentes (P) do
NMA mostraram que escovar os dentes (P fxed-0,94, P
random-0,89), escovar os dentes com iodopovidona (P fxed-0,90,
Pran dom-0,88) e furacilina (P fxed-0,88, P random-0,84) foram as
três melhores intervenções para prevenir PAV.
CHX de concentração de 0,2% (escore P fixo de 0,65, escore P
aleatório de 0,65) classificado como a segunda melhor intervenção
na rede junto com Biotene (escore P fixo de 0,59, escore P aleatório
0,54) e permanganato de potássio (escore P fixo de 0,53, pontuação
P aleatória 0,54). A NMA demonstrou a superioridade da escovação
ou limpeza mecânica e quando combinada com um enxaguatório
bucal, a NMA mostrou que a escovação dentária é superior a um
enxaguatório bucal sozinho e a escovação com iodopovidona é
superior a qualquer outro enxaguatório bucal. Os resultados desta
NMA são, no entanto, baseados em uma combinação de estudos
de baixo risco e alto risco de viés e não são recomendados para
necessidades de tratamento clínico. Ensaios clínicos de alta
qualidade são necessários levando em consideração o resultado
desta NMA para determinar a melhor intervenção levando em
consideração as necessidades específicas de higiene bucal do
paciente. Uma consideração adicional refere-se a possíveis
barreiras na implementação de protocolos de higiene bucal. Uma
investigação etnográfica descobriu que a complexidade da
realização de cuidados bucais em UTI é subestimada e subestimada
[65]. As barreiras técnicas incluíam apinhamento oral com tubos e
respostas aversivas dos pacientes, como morder. Os impedimentos
contextuais aos cuidados bucais incluíam limitações de tempo, falta
de treinamento e oportunidades limitadas de colaboração
interprofissional.
Conclusão A
contribuição da má higiene oral e bactérias orais para o
desenvolvimento de pneumonia está bem estabelecida.
Dentro do contexto de cuidados intensivos, no entanto, existe
controvérsia quanto à melhor prática para alcançar o cuidado de
saúde bucal ideal e se isso se reflete em melhores resultados
gerais para pacientes de UTI. Mais pesquisas são necessárias para
padronizar as práticas de cuidados bucais e personalizar as
necessidades de saúde bucal dos indivíduos dentro da UTI.
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Abreviaturas
BACCN: Associação Britânica de Enfermeiros Críticos; BOAS: Escore de Avaliação Oral
de Beck; BOE: Exame oral à beira do leito; CHX: Clorexidina; CS: Cirurgia cardíaca; UTIs:
Unidades de terapia intensiva; MPS: Escore de Placa Mucosa; NCS: cirurgia não cardíaca;
NMA: meta-análise de rede; OAG: Guia de Avaliação Oral; OU: Razão de chances; RCTs:
Ensaios de controle randomizados; RR: Razão de risco; PAV: Pneumonia associada à
ventilação mecânica.
Agradecimentos Não
aplicável.
Contribuições dos autores
IEK, LW: conceituação, preparação do rascunho, FL, DMcA e BO'N: redação — preparação
do rascunho original, revisão e edição. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito.
Financiamento Esta pesquisa não recebeu nenhuma concessão específica de agências de
fomento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
Disponibilidade de dados e materiais Os
conjuntos de dados usados e/ou analisados durante o estudo atual estão disponíveis com o
autor correspondente mediante solicitação razoável.
Declarações
Aprovação ética e consentimento para participar
Não aplicável.
Consentimento para
publicação Não aplicável.
Interesses conflitantes Os
autores declaram não ter interesses conflitantes.
Detalhes do autor
1
Dublin Dental University Hospital, Trinity College Dublin, Dublin, Irlanda.
2
Centro de Medicina Experimental, Escola de Medicina, Odontologia e Ciências
Biomédicas, Queen's University Belfast, The Wellcome-Wolfson Building, 97 Lisburn Road,
Belfast BT9 7AE, Irlanda do Norte, Reino Unido.
Recebido: 17 de junho de 2021 Aceito: 11 de setembro de 2021
Referências
1. Dewhirst FE, Chen T, Izard J, Paster BJ, Tanner ACR, Yu WH, Lak
shmanan A, Wade WG. O microbioma oral humano. J Bacteriol.
2010;192(19):5002–17.
2. Marsh PD, Zaura E. Biofilme dental: interações ecológicas na saúde e na doença. J Clin
Periodontol. 2017;44(Supl 18):S12-s22.
3. Kassebaum NJ, Bernabe E, Dahiya M, Bhandari B, Murray CJ, Marcenes W.
Carga global de periodontite severa em 1990-2010: uma revisão sistemática e meta-
regressão. J Dent Res. 2014;93(11):1045–53.
4. Frencken JE, Sharma P, Stenhouse L, Green D, Laverty D, Dietrich T. Epidemiologia global
da cárie dentária e periodontite grave: uma revisão abrangente. J Clin Periodontol.
2017;44(Supl 18):S94-s105.
5. Han YW, Wang X. Microbioma móvel: bactérias orais em infecções extra-orais e
infamação. J Dent Res. 2013;92(6):485–91.
6. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia
associada à escovação e extração dentária.
Circulação. 2008;117(24):3118–25.
7. Abranches J, Zeng L, Bélanger M, Rodrigues PH, Simpson-Haidaris PJ, Akin D, Dunn WA Jr,
Progulske-Fox A, Burne RA. Invasão de células endoteliais de artéria coronária humana
por Streptococcus mutans OMZ175. Oral Microbiol Immunol. 2009;24(2):141–5.
8. Del Giudice C, Vaia E, Liccardo D, Marzano F, Valletta A, Spagnuolo G, Fer rara N, Rengo
C, Cannavo A, Rengo G. Endocardite infecciosa: um foco na microbiota oral.
Microorganismos. 2021;9(6):1218.
Machine Translated by Google
Ganhar e outros Crit Care (2021) 25:353
9. Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani Mougeot FK, Sasser
HC. Higiene bucal deficiente como fator de risco para bacteremia relacionada à endocardite
infecciosa. J Am Dent Assoc. 2009;140(10):1238–44.
10. Sanz M, Marco Del Castillo A, Jepsen S, Gonzalez-Juanatey JR, D'Aiuto F, Bouchard P,
Chapple I, Dietrich T, Gotsman I, Graziani F, et al. Periodontite e doenças cardiovasculares:
relatório de consenso. J Clin Periodontol. 2020;47(3):268–88.
11. Sanz M, Ceriello A, Buysschaert M, Chapple I, Demmer RT, Graziani F,
Herrera D, Jepsen S, Lione L, Madianos P, et al. Evidências científicas sobre as ligações entre
doenças periodontais e diabetes: Relatório de consenso e diretrizes do workshop conjunto
sobre doenças periodontais e diabetes da Federação Internacional de Diabetes e da Federação
Europeia de Periodontologia. J Clin Periodontol. 2018;45(2):138–49.
12. Linden GJ, Lyons A, Scannapieco FA. Associações sistêmicas periodontais: revisão das
evidências. J Clin Periodontol. 2013;40(Supl 14):S8–19.
13. Azarpazhooh A, Leake JL. Revisão sistemática da associação entre doenças respiratórias e
saúde bucal. J Periodontol. 2006;77(9):1465–82.
14. Mira A, Simon-Soro A, Curtis MA. Papel das comunidades microbianas na patogênese das
doenças periodontais e cárie. J Clin Periodontol.
2017;44(S18):S23–38.
15. Manger D, Walshaw M, Fitzgerald R, Doughty J, Wanyonyi KL, White S, Gallagher JE. Resumo
de evidências: a relação entre saúde bucal e doença pulmonar. Br Dent J. 2017;222(7):527–33.
16. MHoden van Velzenanger SK, Abraham-Inpijn L, Moorer WR. Placa e doença sistêmica: uma
reavaliação do conceito de infecção focal. J Clin Periodontol. 1984;11(4):209–20.
17. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL. Aspiração quantitativa durante o sono em indivíduos normais.
Peito. 1997;111(5):1266–72.
18. Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Associações entre doença periodontal e risco de
pneumonia bacteriana nosocomial e doença pulmonar obstrutiva crônica. Uma revisão
sistemática. Ann Periodontal. 2003;8(1):54–69.
19. Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. A patogênese da pneumonia associada à ventilação mecânica:
sua relevância para o desenvolvimento de estratégias eficazes de prevenção. Cuidado
Respirar. 2005;50(6):725–39 (; discussão 739–741).
20. Feldman C, Kassel M, Cantrell J, Kaka S, Morar R, Goolam Mahomed A, Philips JI. Presença
e sequência de colonização do tubo endotraqueal em pacientes sob ventilação mecânica.
Eur Respir J. 1999;13(3):546–51.
21. Luo Y, McAuley DF, Fulton CR, Sá Pessoa J, McMullan R, Lundy FT.
O direcionamento de Candida albicans em biofilmes de duas espécies com tratamento
antifúngico reduz Staphylococcus aureus e MRSA in vitro. PLoS UM. 2021;16(4):e0249547.
22. van der Maarel-Wierink CD, Vanobbergen JNO, Bronkhorst EM, Schols
JMGA, de Baat C. Cuidados de saúde bucal e pneumonia aspirativa em idosos frágeis: uma
revisão sistemática da literatura. Gerodontologia. 2013;30(1):3–9.
23. Kaneoka A, Pisegna JM, Miloro KV, Lo M, Saito H, Riquelme LF, LaValley MP, Langmore SE.
Prevenção de pneumonia associada à assistência à saúde com cuidados bucais em indivíduos
sem ventilação mecânica: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos
randomizados. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(8):899–906.
24. Khadka S, Khan S, King A, Goldberg LR, Crocombe L, Bettiol S. Higiene oral deficiente,
microrganismos orais e risco de pneumonia por aspiração em idosos em lares de idosos:
uma revisão sistemática. Idade Envelhecimento. 2021;50(1):81–7.
25. Jeronimo LS, Abreu LG, Cunha FA, Lima RPE. Associação entre
periodontite e pneumonia nosocomial: uma revisão sistemática e meta-análise de estudos
observacionais. Saúde Oral Prev Dent. 2020;18(1):11–7.
26. El-Rabbany M, Zaghlol N, Bhandari M, Azarpazhooh A. Profilático oral
procedimentos de saúde para prevenir pneumonia adquirida no hospital e associada à ventilação
mecânica: uma revisão sistemática. Int J Nurs Stud. 2015;52(1):452–64.
27. Zimlichman E, Henderson D, Tamir O, Franz C, Song P, Yamin CK, Keohane C, Denham CR,
Bates DW. Infecções associadas aos cuidados de saúde: uma meta-análise de custos e impacto
financeiro no sistema de saúde dos EUA. JAMA Intern Med. 2013;173(22):2039–46.
28. Terezakis E, Needleman I, Kumar N, Moles D, Agudo E. O impacto da hospitalização na
saúde bucal: uma revisão sistemática. J Clin Periodontol. 2011;38(7):628–36.
29. Sands KM, Twigg JA, Lewis MAO, Wise MP, Marchesi JR, Smith A, Wilson MJ, Williams DW.
Perfil microbiano da placa dental de pacientes ventilados mecanicamente. J Med Microbiol.
2016;65(2):147–59.
Página 7 de 8
30. Sands KM, Wilson MJ, Lewis MAO, Wise MP, Palmer N, Hayes AJ, Barnes RA, Williams DW.
Colonização de patógenos respiratórios da placa dentária, vias aéreas inferiores e biofilmes
do tubo endotraqueal durante a ventilação mecânica. J Crit Care. 2017;37:30–7.
31. Heo SM, Haase EM, Lesse AJ, Gill SR, Scannapieco FA. Relação genética entre patógenos
respiratórios isolados da placa dental e líquido do lavado broncoalveolar de pacientes
internados em unidade de terapia intensiva sob ventilação mecânica. Clin Infect Dis.
2008;47(12):1562–70.
32. Takahama A Jr, de Sousa VI, Tanaka EE, Ono E, Ito FAN, Costa PP, Pedriali
MBBP, de Lima HG, Fornazieri MA, Correia LS, et al. Análise de fatores de risco orais para
pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes criticamente enfermos. Clin Oral
Invest. 2021;25(3):1217–22.
33. Marouf N, Cai W, Said KN, Daas H, Diab H, Chinta VR, Hssain AA, Nicolau B, Sanz M, Tamimi
F. Associação entre periodontite e gravidade da infecção por COVID-19: um estudo de caso-
controle. J Clin Periodontol. 2021;48(4):483–91.
34. Terpenning M, Bretz W, Lopatin D, Langmore S, Dominguez B, Loesche W.
Colonização bacteriana da saliva e placa bacteriana em idosos. Clin Infect Dis.
1993;16(Supl 4):S314-316.
35. Abdia RF. Cuidados bucais na unidade de terapia intensiva: uma revisão. J Contemp Dent
Praticar. 2007;8(1):76–82.
36. Collins T, Plowright C, Gibson V, Stayt L, Clarke S, Caisley J, Watkins CH, Hodges E, Leaver
G, Leyland S, et al. Associação britânica de enfermeiros de cuidados intensivos: documento
de consenso baseado em evidências para cuidados bucais em unidades de cuidados intensivos
para adultos. Enfermeira Crit Care. 2021;26(4):224–33.
37. Grap MJ, Munro CL. Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica:
cuidado baseado em evidências. Crit Care Enfermeiras Clin North Am. 2004;16(3):349–58.
38. Berry AM, Davidson PM. Além do conforto: a higiene bucal como atividade crítica de
enfermagem na unidade de terapia intensiva. Enfermeiras de Terapia Intensiva.
2006;22(6):318–28.
39. Labeau S, Vandijck D, Rello J, Adam S, Rosa A, Wenisch C, Bäckman C, Agbaht K,
Csomos A, Seha M, et al. Diretrizes baseadas em evidências para a prevenção da
pneumonia associada à ventilação mecânica: resultados de um teste de conhecimento
entre enfermeiros de terapia intensiva europeus. J Hosp Infect. 2008;70(2):180–5.
40. Ames NJ, Sulima P, Yates JM, McCullagh L, Gollins SL, Soeken K, Wallen GR.
Efeitos da higiene bucal sistemática em pacientes críticos: um estudo multicêntrico.
Am J Crit Care. 2011;20(5):e103-114.
41. Labeau SO, Conoscenti E, Blot SI. Menos higiene bucal diária é mais na UTI: não tenho
certeza. Medicina Intensiva. 2021;47(3):334–6.
42. Prendergast V, Kleiman C, King M. O exame oral à beira do leito e o protocolo de cuidados bucais
de Barrow: traduzindo os cuidados bucais baseados em evidências para a prática.
Enfermeiras de Terapia Intensiva. 2013;29(5):282–90.
43. Hellyer TP, Ewan V, Wilson P, Simpson AJ. Sociedade de Terapia Intensiva
pacote recomendado de intervenções para a prevenção da pneumonia associada à ventilação
mecânica. J Intensive Care Soc. 2016;17(3):238–43.
44. Torres A, Niederman MS, Chastre J, Ewig S, Fernandez-Vandellos P,
Hanberger H, Kollef M, Li Bassi G, Luna CM, Martin-Loeches I, et al. Diretrizes internacionais
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT para o tratamento de pneumonia adquirida em hospital e
pneumonia associada à ventilação mecânica. Eur Respir J. 2017;50(3):1700582.
45. Rello J, Koulenti D, Blot S, Sierra R, Diaz E, De Waele JJ, Macor A, Agbaht K, Rodriguez A.
Práticas de higiene bucal em unidades de terapia intensiva: uma pesquisa em 59 UTIs
europeias. Medicina Intensiva. 2007;33(6):1066–70.
46. Zhao T, Wu X, Zhang Q, Li C, Worthington HV, Hua F. Cuidados de higiene oral para pacientes
criticamente enfermos para prevenir pneumonia associada ao ventilador.
Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):008367.
47. Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. Reavaliação da higiene oral de
rotina com gluconato de clorexidina para pacientes em ventilação mecânica: revisão
sistemática e meta-análise. JAMA Intern Med. 2014;174(5):751–61.
48. Price R, MacLennan G, Glen J. Digestivo seletivo ou orofaríngeo
descontaminação e clorexidina tópica orofaríngea para prevenção de morte em terapia
intensiva geral: revisão sistemática e meta-análise de rede. BMJ Br Med J. 2014;348:g2197.
49. Cuthbertson BH, Dale CM. Menos higiene bucal diária é mais na UTI: sim.
Medicina Intensiva. 2021;47(3):328–30.
50. Wittekamp BH, Plantinga NL. Menos higiene bucal diária é mais na UTI:
não. Medicina Intensiva. 2021;47(3):331–3.
Machine Translated by Google
Ganhar e outros Crit Care (2021) 25:353
51. Bonez PC, dos Santos Alves CF, Dalmolin TV, Agertt VA, Mizdal CR, et al.
Atividade da clorexidina contra biofilmes bacterianos. Am J Infect Control.
2013;41(12):e119–22.
52. Saleem HG, Seers CA, Sabri AN, Reynolds EC. Bactérias da placa dental com suscetibilidade
reduzida à clorexidina são multirresistentes. BMC Microbiol. 2016;16:214.
53. dez Cate JM. Bioflms, uma nova abordagem para a microbiologia de dentes
placa. Odontologia. 2006;94(1):1–9.
54. deLacerdaVidal CF, Vidal AKdL, Monteiro JGDM, Cavalcanti A, Henriques APDC, Oliveira M,
Godoy M, Coutinho M, Sobral PD, Vilela CÂ, et al.
Impacto da higiene bucal envolvendo escovação versus clorexidina na prevenção de
pneumonia associada à ventilação mecânica: um estudo randomizado.
BMC Infect Dis. 2017;17(1):112–112.
55. van der Weijden F, Slot DE. Higiene bucal na prevenção de doenças periodontais: a evidência.
Periodontol 2000. 2011;55(1):104–23.
56. Slot DE, Valkenburg C, Van der Weijden GAF. Remoção mecânica de placa de pacientes com
manutenção periodontal: uma revisão sistemática e metanálise de rede. J Clin Periodontol.
2020;47(Supl 22):107–24.
57. Gu WJ, Gong YZ, Pan L, Ni YX, Liu JC. Impacto da higiene bucal com versus
sem escovar os dentes na prevenção da pneumonia associada ao ventilador: uma revisão
sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Crit Care. 2012;16(5):R190.
58. Yao LY, Chang CK, Maa SH, Wang C, Chen CC. Escovar os dentes com
água purificada para reduzir a pneumonia associada ao ventilador. J Enfermagem Res.
2011;19(4):289–97.
59. Figuero E, Roldán S, Serrano J, Escribano M, Martín C, Preshaw PM.
Eficácia de terapias adjuvantes em pacientes com inflamação gengival: uma revisão
sistemática e metanálise. J Clin Periodontol. 2020;47(Supl 22):125–43.
60. Pinto A, Silva BMD, Santiago-Junior JF, Sales-Peres SHC. Eficiência de dif
Diferentes protocolos de higiene oral associados ao uso de clorexidina na prevenção de
pneumonia associada à ventilação mecânica. J Bras Pneumol. 2021;47(1):e20190286.
61. Balagopal S, Arjunkumar R. Clorexidina: o antiplaca padrão-ouro
agente. J Pharm Sci Res. 2013;5:270–4.
Página 8 de 8
62. Mojtahedzadeh M, et al. Revisão sistemática: eficácia de fitoterápicos
produtos de higiene oral na pneumonia associada à ventilação mecânica. Phytother Res.
2021;35(7):3665–72.
63. Hua F, Xie H, Worthington HV, Furness S, Zhang Q, Li C: Cuidados de higiene bucal para
pacientes gravemente enfermos para prevenir pneumonia associada à ventilação mecânica.
Cochrane Database Syst Rev 2016(10).
64. Sankaran SP, Sonis S. Meta-análise de rede a partir de um projeto de meta-análise
pairwise: para avaliar a eficácia comparativa das intervenções de cuidados bucais na
prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes gravemente
enfermos. Clin Oral Invest. 2021;25(5):2439–47.
65. Dale CM, Angus JE, Sinuf T, Rose L. Investigação etnográfica da higiene bucal na unidade
de terapia intensiva. Am J Crit Care. 2016;25(3):249–56.
66. Beck S. Impacto de um protocolo sistemático de cuidado oral em estomatite após
quimioterapia. Enfermeiras de Câncer. 1979;2(3):185–99.
67. Henriksen BM, Ambjørnsen E, Axéll TE. Avaliação de um índice de placa mucosa (MPS)
projetado para avaliar a higiene bucal em grupos de idosos. Dentista Spec Care.
1999;19(4):154–7.
68. Hayes J, Jones C. Uma abordagem colaborativa para cuidados bucais durante
doença. Saúde Dentária. 1995;34(3):6–10.
69. Silvestri L, Weir WI, Gregori D, Taylor N, Zandstra DF, van Saene JJM, van Saene HKF.
Impacto da clorexidina oral na infecção da corrente sanguínea em pacientes gravemente
doentes: revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. J Cardiothorac
Vasc Anesth. 2017;31(6):2236–44.
70. Villar CC, Pannuti CM, Nery DM, Morillo CM, Carmona MJ, Romito GA.
Eficácia dos protocolos de clorexidina intraoral na prevenção da pneumonia associada à
ventilação mecânica: meta-análise e revisão sistemática.
Cuidado Respirar. 2016;61(9):1245–59.
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