Apostila Salvador Avila

Introdução à Confiabilidade Humana e Analise da Tarefa por Salvador Ávila Filho – DSc UFRJ
Introdução à Confiabilidade Humana e Análise da Tarefa1

Autor: Salvador Ávila Filho
LISTA DE SIGLAS
LISTA DE FIGURAS
PREFÁCIO
1) INTRODUÇÃO
1.1) UMA BREVE DISCUSSÃO

1.2) PAPEL DO HOMEM NO TRABALHO E NA SOCIEDADE: ERRO HUMANO
1.3) GESTÃO DE RISCOS SOBRE PERDAS MATERIAIS E OPERAÇÕES
1.4) TÉCNICAS E MODELOS DE ANÁLISE DE CONFIABILIDADE HUMANA
1.3.1) Definições em Confiabilidade Humana
1.3.2) Modelos para cálculo de Confiabilidade
1.5) APLICAÇÃO, EDUCAÇÃO E PESQUISA EM ACH (ESCOLA/HISTÓRICO)
1.6) DISCURSO DO OPERADOR E COLETA DE DADOS PARA CH
1.5.1) Definições
1.5.2) Mapeamento
1.5.3) Discurso do Operador
2. PROCESSAMENTO COGNTIVO E CONFIABILIDADE HUMANA
2.1) INTRODUÇÃO Á PSICOLOGIA COGNITIVA

2.2) PROCESSAMENTO COGNITIVO
2.3) MODELOS DE HOLLNAGEL/ REASON
2.4) MODELO DINÂMICO DO COMPORTAMENTO NA EMPRESA
1
Protegido pela biblioteca nacional
1
3. O HOMEM NA TAREFA
3.1) TIPOLOGIA HUMANA

3.1.1) Perfis da Tipologia
3.1.2) Classificação do Erro Humano
3.2) TIPOLOGIA SOCIAL E ORGANIZACIONAL

3.2.1) Ambiente Sócio, Natural e Econômico
3.3) ANÁLISE DA TAREFA

3.3.1) Geral
3.3.2) Técnicas para Tarefa Padrão
3.3.3) Análise Dinâmica da Falha na Tarefa
3.3.4) Análise da Decisão sob Estresse: Simular a Emergência
3.4) CONCEITOS DA API770

3.4.1) Conceitos da API 770
3.4.2) Questionário da API 770
4) CASOS DE ANÁLISE DA CONFIABILIDADE HUMANA NA ROTINA
4.1) ROTINA, AMBIENTES, TIPOS HUMANOS E CLASSIFICAR ERRO

4.2) LIÇÕES PARA CONFIABILIDADE HUMANA
5) APLICAÇÃO DA METODOLOGIA
5.1) CONTEXTUALIZAÇÃO E OBJETIVOS
5.2) DESCRIÇÃO GERAL
5.3) ETAPAS DE IMPLANTAÇÃO
DADOS E MEDIÇÃO
4.2.2) Informações e dados - Geral e API770
4.2.3) Dados e Requisitos das Tarefas
4.2.4) Coleta de Dados da Rotina e sobre a Tarefa
4.2.5) Coleta de Dados: Social e Humano
PROCESSAMENTO DOS DADOS: DIAGNÓSTICO
4.2.6) Banco de dados Relacional
4.2.7) Mapeamento de Eventos Anormais – MEA, REA
4.2.8) Investigação sobre a Cultura Técnica e Barreiras para Eventos
4.2.9) Interpretação quanto a Vícios e Vieses na Gestão e na Execução
ANÁLISE DA TAREFA E CONFIABILIDADE HUMANA
4.2.10) Classificação do Erro Humano
4.2.11) Análise da Tarefa
4.2.12) Investigação de Elementos Humano e Sociais para Ferramentas e
Barreiras
BIBLIOGRAFIA
ANEXO: Formulários
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LISTA DE SIGLAS
LISTA DE FIGURAS
3
PREFÁCIO
Geral
Esta discussão sobre o tema Confiabilidade Humana pretende esclarecer conceitos

sobre o trabalho do homem na indústria analisando o ambiente adequado para evitar
erros humanos. Este assunto é discutido em quatro tópicos principais: (1) considerações
gerais sobre Analise de Confiabilidade Humana apresentando técnicas e a dificuldade
em entender o discurso do operador a partir de coleta de dados da rotina; (2) o
processamento cognitivo e as possibilidades de ocorrer o erro humano; (3) o papel do
homem na execução da tarefa incluindo aspectos relacionados com a segurança; e a
discussão sobre formas para (4) inserir o assunto confiabilidade humana nas
organizações.
Sobre o Autor
O Autor tem formação Multidisciplinar com origem na Engenharia Química (UFBA) onde
sempre esteve envolvido com atividades na operação de fábrica inclusive treinamento
no turno, re-escrita de manuais técnicos, e de procedimentos. Uma série de
especializações possibilitou a sua formação em Confiabilidade Humana. Ao entender
quais as melhores formas de controlar processos na Indústria Petroquímica através de
especialização de Processamento Petroquímico na Petrobrás (CENPEQ). A importância
da estatística e da qualidade (CQE/ASQ) para a sustentabilidade na Indústria. O
paradigma de manter o ambiente natural sem impactos na indústria se torna possível
com conhecimentos das técnicas ambientais e testes em campo minimizando impactos
(MEPLIM-UFBA). Estas técnicas seguem o sentido Bottom-Up. A experiência no chão de
fabrica em indústrias químicas permite trazer resultados para a empresa através de
informações que circulam na operação. A partir da oportunidade ímpar de fazer parte de
indústria em Camaçari que possuía problemas técnicos e organizacionais fizeram a sua
aprendizagem ser intensa. Estes problemas fizeram com que a expertise fosse
incrementada com aspectos de cultura organizacional (UCSAL) e diagnósticos
preparados na indústria.
Como Gerente de Fábrica foi possível implantar formas de gestão que envolvia a
aproximação em relação ao discurso do operador e também a importância dos rituais
organizacionais. Enfim como planejador de cadeias econômicas (SENAI-BA), buscando
desenvolver competências inexistentes para atender aos desafios da Indústria. Como
pesquisador atuou desenvolvendo diagnósticos em sistemas sócio-técnicos, assunto
relacionado à Confiabilidade Humana e Operacional na Indústria química, de polímeros
e de GLP. Desenvolveu pesquisas na área de redução do consumo de água, controle na
fonte, balanço de massa e de energia, ou seja, tecnologias limpas na indústria química,
petroquímica e de fertilizantes. Estas pesquisas são aplicadas trazendo diferencial para
Doutorado (UFRJ) na Área de Confiabilidade Humana e Operacional.
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(1) INTRODUÇÃO
A bibliografia sobre Confiabilidade Humana é discutida de forma simplificada e envolve
várias disciplinas ou tipos de conhecimento (1.1). Na introdução (1.2) discute-se a
importância do papel do homem para a eficiência organizacional, as funções
departamentais relacionadas com o erro humano, uma discussão calorosa sobre a
necessidade de gerir riscos para evitar perdas de processo. Na apresentação de
Técnicas para Análise de Confiabilidade Humana – ACH (1.3) são apresentados os
motivos para a Usina Nuclear e Transporte Aéreo serem os primeiros a aplicarem
modelos. Alguns conceitos de ACH são apresentados e com base em exemplo numérico
do THERP (1.4) apresenta as potencialidades e deficiências desta e de outras técnicas
de ACH.
O tema Confiabilidade Humana é novo e por isto existem poucas técnicas desenvolvidas
com resultados efetivos, na verdade, é mais fácil discutir os trabalhos de grupos de
pesquisa nas universidades. São citados temas em desenvolvimento ou implantação no
meio acadêmico e no meio produtivo (1.4). Uma proposta de formação de Núcleo em
Confiabilidade Humana repete a iniciativa Japonesa para incrementar a produtividade na
Indústria através de Trabalhos em Gestão de Riscos na rotina e em situações de
emergência. A análise da importância do discurso do operador em ambiente produtivo
(1.5) envolve o homem executando a tarefa em sistemas produtivos com topologias de
múltiplas correntes nas várias direções. Neste tópico também é discutido formas de
coletar dados para analise de produção em sistemas complexos e análise da
conectividade em sistemas produtivos.
(2) PROCESSAMENTO COGNITIVO E CONFIABILIDADE HUMANA

O Processamento Cognitivo é importante na investigação sobre as causas dos erros
humanos. Muitos perfis humanos têm suas funções psicológicas alteradas a partir de
ambiente estressor que provoca a não identidade entre valores individuais e
organizacionais. No capítulo (2.1) são apresentadas considerações sobre Cognição e
erro humano através de lentes diferentes (Reason, 90) que sugerem esquemas, mapas
mentais e modelos cognitivos.
Os defeitos no processamento cognitivo provocam erros humanos na execução de
tarefas por perfis humanos específicos. A Cognição (2.2) está envolvida com funções
psicológicas como a memória e a atenção e sofre influência dos ambientes de trabalho e
da família. A percepção de sinais no processamento cognitivo é discutida nas atividades
que envolvem busca e vigilância no controle na tarefa. Com base em Stenberg (08),
algumas regras são discutidas sobre o funcionamento da memória, da atenção e que
influenciam na aprendizagem, tanto por hábito como por conceituação. Modelos
cognitivos sugeridos por Hollnagel (93) e Ávila (XX) são apresentados com exemplos em
momentos diferentes na Empresa. Para completar, apresentam-se as funções
psicológicas em forma dinâmica (2.3) permitindo assim a análise da tarefa.
(3) O HOMEM NA TAREFA

O conhecimento sobre o processamento cognitivo e sobre a oscilação do
comportamento humano permite inferir sobre o modo de falha na realização da tarefa. A
identificação da (3.1) tipologia humana e social permite a análise dos ambientes
estressores e os impactos sobre o desempenho da equipe. As técnicas para o
planejamento e execução da tarefa (3.2) são analisadas buscando atingir maior eficácia
5
na operação da fábrica, e em seguida vem os aspectos relacionados à (3.3) segurança

das instalações industriais e onde se faz necessário revisar a tarefa.
No tópico Tipologia Humana e Social trata-se dos tipos humanos e as formas de tomada
de decisão (3.1.1) individual ou grupal. A análise destes perfis humanos e de aspectos
culturais é discutida a partir de casos da rotina no capítulo 4. A apresentação da
tipologia humana permite discutir a classificação dos erros humanos (3.1.2) nas várias
classes compondo o erro humano derivado. A partir de casos práticos (3.1.3) é possível
exercitar a causalidade.
A Análise da Tarefa se inicia com a análise dos ambientes (3.2.1) onde o homem está
inserido e os motivos da flutuação do comportamento. É feita análise da cultura regional,
sua história e as formas de influenciar o comportamento de grupos e das lideranças. A
cultura de massa também produz anormalidades como porosidade de memória e
dificuldades de atenção trazendo estes assuntos para o ambiente de trabalho. Assim,
para investigar os erros humanos é necessário compreender a cultura organizacional e
as implicações de compromisso e comportamento para a tarefa.
Para cada tarefa, os elementos que afetam o desempenho são diferentes (3.2.2) em
situações emergenciais ou de rotina, em decisões gerenciais ou estratégicas. É
essencial saber planejar a tarefa levando em conta requisitos e conseqüências assim
como análise do estado alcançado e diferenças em relação ao estado meta. Neste
momento se pretende aplicar exercício (3.2.3) para analisar a tarefa quanto a sua
eficácia e efetividade.
Rasmussen (XX) trata da formatação da Cultura de Segurança (3.3.1) ao interligar
questões demandadas pela sociedade que são transformadas em leis com ações que
evitam o acidente dentro das Empresas. Existem outros modelos que auxiliam na
adequação de ambientes evitando o estresse, das pessoas evitando riscos e dos
equipamentos alterando a possibilidade de suportar estresses. Os dispositivos de
segurança em redundância podem trazer novas chances para ocorrência do acidente
através do fenômeno da “preguiça cognitiva”. Em seguida é apresentada norma de
referência em confiabilidade humana, API770 (3.3.2) com os respectivos questionários
(3.3.3.) para definição de tipologia do ambiente onde se encontram os fatores de
desempenho comuns.
(4) CASOS DE ANÁLISE DA CONFIABILIDADE HUMANA NA ROTINA

Uma discussão sobre questões da rotina (4.1) indica aspectos de Confiabilidade
Humana como: ambientes, lideranças, modelos de decisão, possíveis erros e acertos
humanos, construção de mapa mental, cultura organizacional e outros. Logo depois é
feita discussão sobre informações e técnicas para diagnóstico de Confiabilidade
Humana e Operacional com um exemplo de aplicação da metodologia na etapa de
diagnóstico e construção de programas sobre os ambientes da tarefa (4.2).
ANEXO: FORMULÁRIOS E EXERCÍCIOS

No anexo são apresentados os formulários com aplicações reais para exemplificar as
técnicas e conceitos discutidos.
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1. INTRODUÇÃO Á CONFIABILIDADE HUMANA

1.1. UMA BREVE DISCUSSÃO
A discussão sobre fatores humanos que podem provocar os erros na execução da tarefa
é multidisciplinar e antiga. Esta leitura pretende provocar no leitor a curiosidade para
buscar maiores informações sobre o tema e mostrar a complexidade de se trabalhar com
o fator humano em ambientes sociais dinâmicos.
Os tópicos desta bibliografia incluem discussão sobre: (a) a organização inserida no

ambiente social, (b) modelos conceituais e matemáticos em confiabilidade humana e
operacional, (c) gestão de riscos em processos e ambientes complexos, (d) análise de
competências e planejamento da tarefa, e (e) análise e diagnóstico de fatores humanos.
(a) A Organização inserida no ambiente social
A empresa é instituição com fins lucrativos que transforma materiais em produtos

acabados com o desenvolvimento de atividades sobre os processos de manufatura ou
de transformação química. Estes produtos têm utilidade para a sociedade quanto
atendem padrões estabelecidos para uso, e segue as leis impostas pelo ambiente social
que pode variar a depender da localidade e da aceitação das leis globais de mercado
econômico. Rasmussen (97) indica a necessidade de entender sobre as várias
disciplinas do conhecimento humano para planejar a tarefa atendendo as leis e as
regras sociais. Um dos motivos da omissão na comunicação sobre falhas na realização
de etapas da tarefa ou do procedimento é o ajuste social necessário, mas não
autorizado pela Empresa, devido aos “falsos” riscos nesta atividade antropogênica.
As demandas sociais são apresentadas para a Empresa em várias formas: (a) a

legislação que, normalmente, é alterada de forma reativa; (b) as normas compulsórias
que exigem padrões de conduta da empresa e dos seus empregados; e (c) as
demandas da comunidade que emergem de forma latente e atingem a força de trabalho.
Handy (78) discute como funcionam as rotinas dentro da Empresa incluindo aspectos de
lideranças formais e informais apresentando possibilidades de ações gerenciais para
evitar a falha. Motta e Caldas (97) indicam que a Cultura Brasileira herda traços
inadequados da sua história (paternalismo, evitar conflitos, centralização e outros) e que
são transferidos para o funcionamento da Empresa em forma de vícios que devem ser
neutralizados. As decisões gerenciais (Simões, 02) devem seguir procedimentos
padronizados para a escolha das alternativas com menor impacto social e ambiental,
nem sempre é possível atingir este objetivo, principalmente quando se exige rapidez nas
ações. Segunda Motta (04) as lideranças formais ou gestores devem estar sensíveis às
mudanças rápidas e contínuas que a sociedade e o mercado exigem da Empresa
transformando o comportamento do corpo de trabalho e exigindo uma habilidade de
atuação emergencial intuitiva antes não valorizada.
As mudanças no ambiente econômico impostas pela globalização impactam sobre o

ambiente social alterando o comportamento humano (Sennett, 05) que durante a
realização de tarefas tendem a cometer erros antes considerados exceção como
deslizes, comunicação falha, e falta de capacidade de atuar sob estresse. Estas
características humanas confrontam com a necessidade de competências que saibam
7
atuar em processos complexos e com limitantes da legislação (disponibilidade de água e

energia) formatando os desafios da organização do futuro (Renesch, 93).
(b) Modelos conceituais e matemáticos em confiabilidade humana e operacional
A dificuldade em predizer a falha (neste ambiente social dinâmico) demanda dos

cientistas a preparação de modelos conceituais e/ou matemáticos que tentam simular o
comportamento do homem na realização da tarefa (Swain e Guttman, 83; Hollnagel, 93)
baseado na opinião de especialistas e na utilização de banco de dados. Alguns modelos
são determinísticos com adaptações para suportar as oscilações do comportamento
(Pallerosi, 08) trazendo dificuldades de generalização, outros modelos usam a lógica
fuzzy para traduzir o discurso do operador da indústria em valor que altera a
probabilidade de falha (Ávila, XX; Sebzali e Wang, 02; Moschle e Chang, 04). Já
Domech (03) utiliza a lógica fuzzy para evitar as falhas na atividade de solda em
equipamentos. Enquanto que Ogle (08) discute a influência do nível de automação da
Indústria sobre a possibilidade e ocorrência do erro humano e seus impactos (08).
Os vícios locais, regionais ou até globais são discutidos e tratados quando se entende
os modelos conceituais indicados por Marais (06), onde sugere que arquétipos devem
ser enfraquecidos para evitar a falha social.
(c) Gestão de riscos em processos e ambientes complexos
Os riscos existem porque perigos podem se transformar em evento anormal com

impactos de diferentes gradações (de desvios até acidentes). Os perigos são
“camuflados” em processos complexos (Perrow, 84) dificultando a definição de barreiras
ou salvaguardas (ações gerenciais e dispositivos técnicos) para evitar os acidentes. A
dificuldade em visualizar os estados de processos e os respectivos perigos pode ser
conseqüência do tipo de controle dos processos e do respectivo nível de automação.
Esta baixa visibilidade indica que a complexidade do sistema produtivo (Goldratt, 92)
pode induzir a falha latente na Indústria. Por outro lado, o ambiente social com sua
complexidade aumentada (Ávila, XX) pode ser indutor da falha na realização da tarefa.
Llory (99) discute sobre os aspectos latentes da falha nos movimentos organizacionais,
nas lideranças, nas decisões gerenciais, e nos vários tipos humanos no turno. Questiona
o modelo atual de investigação de acidentes que não consideram a realidade e não se
aproximam da causa-raiz dos acidentes. A indústria deveria se preocupar com a
discussão dos movimentos sociais e de liderança e a respectiva percepção de risco. A
indústria, na verdade, só se preocupa com evidências objetivas, e gera as suas análises
de falha, de incidentes e de acidentes baseado nas observações e análises dos fatos
acontecidos e não considera movimentos sociais ou individuais emergentes com
predição da falha futura.
Várias estatísticas (Frutuoso, 08; Sebzali e Wang, 02; Tanner, 02; Rasmussen, 97)
indicam a necessidade premente de maior investimento no desenvolvimento de métodos
que explicitem os movimentos sociais com resultado na cultura técnica estabelecida na
rotina operacional.
8
Sharratt e Dodsworth (06) discutiram as relações de cultura de segurança com os fatores

humanos na tarefa e investigaram os possíveis resultados em termos de redução de
acidentes. Shoenbeck (XX) apresentou método para revisar a SIL após análise de
aspectos organizacionais e humanos. Kirchner (XX) discute sobre a energia da falha no
modelo clássico de gestão de riscos e de análise de eventos que compõe o acidente.
Lees (05) indica a importância dos sinais na analise da anatomia da falha e Levenson
(04) propõe técnica para construir esta anatomia.
A Ergonomia estuda o meio onde ocorre a intervenção do homem sobre a máquina

buscando melhorias para evitar o desconforto. Esta ciência se preocupa com as
métricas, mas também adentra nos aspectos das relações sociais no trabalho. Os
Programas de Confiabilidade Humana medem a taxa de falha operacional, a
probabilidade do erro humano, e o tempo médio entre falhas e estudam as relações
sociais no posto de trabalho, e o impacto sobre o êxito da tarefa. Daniellou (04)
apresenta a discussão filosófica sobre o trabalho do Ergonomista introduzindo a
discussão de qual o padrão mais adequado para o trabalho. Carvalho apresenta, a partir
de observações na sala de controle, aspectos importantes nas pequenas emergências e
o nível de aderência entre o procedimento formalizado e o trabalho realizado.
(d) Análise de competências e planejamento da tarefa
Os processos complexos exigem maior percepção sobre a anatomia da falha

demandando novas competências para a tarefa. Muchinsky (04) apresenta a discussão
sobre o planejamento das atividades de seleção e de desenvolvimento do pessoal para
alcançar um nível máximo de eficácia na execução das tarefas. Afirma que a projeção
de desenvolvimento de pessoas não se realiza por diversos fatores dentre os quais:
medição inadequada de conhecimentos na seleção de pessoal, programas de
treinamento inadequados para alcançar o objetivo de máximo de eficácia na tarefa, falta
de compromisso da equipe na aprendizagem, mudanças na tecnologia impondo grande
quantidade das informações, e além de outros fatores.
Outro fator importante, não se discute as relações sociais durante o desenvolvimento da

tarefa quanto a aspectos de liderança da equipe e quanto à qualidade na comunicação
entre indivíduos e grupo na rotina da produção. Estes fatores humanos, as informações
técnicas da atividade, e as políticas da empresa compõem a cultura técnica discutida por
Valle (03) para cada tipo de tecnologia e de empresa.
As oscilações econômicas e sociais impõem a demanda por habilidades dinâmicas

(Prahalad, 90) que aprendam como definir novos padrões para manter os processos
industriais sob controle. O corpo de trabalho possui blocos de conceitos fixos usados
para a realização da tarefa que, com a experiência, são incorporados informações das
relações sociais, das mudanças ocorridas nos materiais por fadiga ou corrosão, sobre os
modos de falha em equipamentos e processos, e sobre a relação causal entre erros
humanos e falhas técnicas. Atualmente as Empresas têm valorizado (de forma
excessiva) um corpo de trabalho com formação ampla (conceitos fixos adquiridos em
cursos) do que a incorporação dos conhecimentos práticos sobre o melhor modo de
operar a planta e os respectivos fatores causais na falha operacional.
O planejamento da tarefa é exitoso quando prepara procedimentos que são

efetivamente realizados de acordo com a forma ou seqüência indicada na sua escrita.
9
Aspectos do risco da tarefa em termos de equipamentos, produtos e pessoas são

consensados (Embrey, 00) na equipe de turno tendo como resultado a definição dos
procedimentos, requisitos, metas e seus documentos auxiliares (check-lists, cartilhas,
desenhos e outros).
Segundo Lees (96), as competências demandadas pelos planejadores da tarefa são

diferentes em relação às competências para a validação durante a execução da tarefa.
No planejamento se exige uma ampla base de conhecimento enquanto que na
execução/revisão dos procedimentos se exige experiência e habilidade para atuar na
rotina. Por uma questão de redução nos custos, a Empresa pode atribuir o
planejamento/ execução e revisão para operadores/ engenheiros novos trazendo
possibilidades de falha na tarefa devido a não aceitação, mau uso, ou ainda seguir tarefa
inadequada.
(e) Análise e diagnóstico de fatores humanos
Certas patologias (Dalgalarrondo, 00) resultantes de conflitos nas relações humanas no

meio social se repetem no ambiente de trabalho, portanto, é importante entender sobre
as psicopatologias (sintomas de neuroses e psicoses) para aprender sobre os tipos de
erros humanos cometidos no ambiente de trabalho. Por outro lado, aproximando mais a
análise de falha para a realização da tarefa, buscam-se informações e conhecimentos
quanto às funções inerentes ao processamento cognitivo (Stenberg, 08) como a
percepção, a atenção, a memória, e o mapa mental.
A definição dos tipos humanos permite a melhor alocação das pessoas nas respectivas
tarefas considerando o trabalho individual. Fadiman (86) e Jung (02) apresentam vários
tipos humanos que provocam o aparecimento do erro humano na atuação social e que
eventualmente pode impactar sobre a atuação de indivíduos e grupos na rotina do
trabalho.
As patologias oriundas de traços específicos da personalidade (Fadiman, 86) podem

estar associadas a patologias orgânicas fazendo assim, uma ligação entre o tipo de
afeto, o comportamento e possíveis doenças no corpo (Haynal, 01). É importante
caracterizar estas redes de afetos e conseqüências no corpo e no comportamento para
trabalhos de diagnóstico em Confiabilidade Humana. Por outro lado, as informações
baseadas em entrevistas ou enquetes podem possuir baixa qualidade devido a não
representar o tipo humano instalado no posto de trabalho. O estudo do erro humano
demanda novas técnicas mais assertivas onde, é necessário provocar o estresse,
verificar/estudar/investigar as relações do estresse (Souza, 02) sobre o comportamento
e sobre distúrbios orgânicos, e medir o impacto por nível de estresse, de forma direta e
indireta, na realização da tarefa (Ávila, XX).
A coleta de dados para estudar o comportamento e realizar diagnósticos sobre os tipos

humanos e suas relações sociais (situações latentes sociais e humanas) está baseada
em técnicas empresariais que envolvem assuntos como: comportamento sob estresse
em emergências (Ávila, XX), liderança formal e informal (Firob, XX), agregação ou
desagregação grupal (Xerox, XX), análise de compromisso (Ávila, XX), qualidade nas
comunicações formais e informais (Ávila, XX), e auto-análise da qualidade psicológica
(Ávila, XX).
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Pasquini (97) analisa tipos diferentes de Interface Homem Máquina - IHM (Painel de
Controle) levando em conta a qualidade do processamento cognitivo da equipe e a
qualidade das comunicações orais e escritas. Já Mummolo (99) apresenta fatores
intrínsecos na análise de processamento cognitivo verificando as possibilidades de erros
humanos, o impacto das suas conseqüências e a sugestão de barreiras para evitar o
erro humano.
O estudo do erro humano e o tratamento para evitar a sua re-ocorrência dentro da

Empresa são discutidos por Reason (03) e Dekker (02). Estes autores apresentam que
as Empresas inicialmente tratavam o erro humano atribuindo culpa às pessoas
acidentadas, e atualmente, analisam o erro em busca do ambiente promotor. A definição
dos modos de ocorrência do erro humano é fundamental para a preparação de
algoritmos que exercitam a predição da falha (Moschle e Chang, 04; Hollnagel, 93;
Pallerosi, 08).
O diagnóstico de fatores humanos (Ávila, XX) pretende identificar características

humanas e ambientais que induzam a falha e que podem ser evitadas, mitigadas, ou ter
seus efeitos amortecidos através de programas específicos. A característica humana do
equilíbrio emocional (Ávila, XX) pode potencializar situações de conforto ou criar
situações propícias a armadilhas cognitivas ou baixa qualidade do processamento
cognitivo e intuitivo.
A discussão sobre o estresse é feita por: Lorenzo (01) quando apresenta quais os
estressores externos e psicológicos; Souza (02) para identificar quais as psicopatologias
e comportamentos decorrentes do estresse; e Pallerosi (08) na tentativa de quantificar o
nível de estresse no trabalho.
A análise sobre as falhas na indústria química demandou a preparação de norma para a

ação gerencial. A API 770 (Lorenzo, 01) indica situações na indústria química que
podem provocar o erro humano e discute a influência dos ambientes estressores ou de
situação estressora provocando o início deste processo de falha.
Ávila (XX;XX;XX) indica formas de análise dos fatores humanos para impactos
ambientais, acidentes, falhas operacionais e de equipamentos em geral. Em alguns
casos, a preparação de programas educacionais e motivacionais é indicada como ação
gerencial (Ávila, XX) para mudar vícios antigos instalados na cultura técnica e/ou no
comportamento das pessoas e dos grupos. Ávila discute situações de mudança de
padrões na indústria química e de petróleo.
1.2. PAPEL DO HOMEM NO TRABALHO E NA SOCIEDADE: ERRO HUMANO
O assunto Confiabilidade Humana é introduzido numa discussão sobre a importância do

homem para a eficiência organizacional. E pergunta-se o que é ser eficiente para a
organização? Nos tempos atuais ter lucro somente não satisfaz, estar posicionado no
mercado não resolve, é importante que se mantenha a sustentabilidade com o tempo. E
para isto, busca-se entender as demandas da sociedade, da natureza e da economia
que definem as regras de atuação. Hoje se discute muito a posição da Empresa na
Sociedade em ambiente natural com responsabilidades sociais, e que não se restringem
somente em pagar impostos ou salários.
11
A Empresa está inserida em contexto com várias partes interessadas e caso não haja o
envolvimento da equipe, de forma dinâmica, as regras seguidas “são alteradas” e a
Empresa perde o “bonde da história”. A Sustentabilidade Socio-Econômico-Ambiental
depende de alcançar resultados satisfatórios (lucro) levando em conta o campo de
forças e interesses do cenário na qual está inserida.
O Homem é parte fundamental de toda Empresa mesmo que seja indústria com nível
elevado de automação. O homem pode estar envolvido com a tecnologia, o projeto, a
montagem, a operação, a movimentação de materiais e até com a área de
comercialização. Assim, é importante que o corpo de trabalho na empresa se encontre
centrado em atingir êxito na execução de suas tarefas.
1.2.1. O PAPEL DO HOMEM
Para o homem estar centrado na suas tarefas deve realizá-las no ambiente de trabalho e
sentir-se incluso na Sociedade com atividades que trazem satisfação e equilíbrio
emocional. Assim, é essencial para o corpo de trabalho a análise dos papéis assumidos
pelo trabalhador naquela região e naquela época do ano. Os papéis variam conforme a
cultura dominante e às vezes modificam com efeitos sazonais. Como o assunto
Confiabilidade Humana envolve organizações empresariais, discutem-se duas vertentes
ou segmentos, o papel do homem na sociedade e o papel do homem na organização.
Nesta análise se inclui o posto de trabalho e a execução da tarefa programada na rotina
e em situações emergenciais.
A função do homem no trabalho pode alterar o seu papel na sociedade e na organização

conforme o seu nível de desempenho e satisfação. O trabalhador possui diversas
funções como: executar tarefas práticas, ou nas áreas de controle automático; planejar
as tarefas a serem realizadas com as respectivas ferramentas e medições; liderar
equipes para desenvolver as tarefas e organizar grupos de trabalho; pesquisar sistemas,
alterar padrões, testar situações e acompanhar mudanças; representar os interesses da
organização em meios externos; definir e implantar estratégias para possibilitar a
sustentabilidade na empresa; e tratar de situações de alto risco que demandam perfis
específicos para atuação no campo.
1.2.2. PAPEL NA SOCIEDADE E TRABALHO
Chiavenato (93) descreve o papel do homem na sociedade (teoria de Lewin) e o papel

do homem na Organização verificando a importância da delegação na gestão de
pessoas. Para manter a eficiência na realização da tarefa busca-se o equilíbrio
emocional no corpo de trabalho. Segundo Lewin, na teoria de campo, o homem ou
trabalhador é influenciado pelos seus papéis na sociedade (família, escola, lazer,
profissão, grupos e política).
É estabelecido campo de forças que movimenta a atenção do homem para cada uma
destas áreas. Em certas situações não tem como escolher a quem dar mais atenção
compartilhando e dividindo a atenção de forma incorreta. Na análise da tipologia humana
12
e social serão vistos os processos de aprendizagem com os vínculos emocionais,

intuitivos e cognitivos com as possibilidades de ocorrer o erro humano.
Família. O papel do homem na família está ligado a traços afetivos e de aprendizagem

na educação dos pais e dos filhos ou, na sua deseducação conforme atribuição da
cultura de massa (exemplo: televisão). Os vínculos afetivos com a família podem indicar
qual a cultura dominante (global ou regional) e que influencia na educação. A
estabilidade emocional pode ser resultante de vínculos estáveis familiares levando a
comportamentos estáveis na execução da tarefa. O inverso também pode acontecer
onde, trabalhadores que não conseguem manter vínculos podem trazer problemas de
atenção e de memória no ambiente de trabalho.
Escola. O nível de aprendizagem, que depende dos tipos de processos educacionais, é

diferenciado promovendo dificuldades ou facilidades na criação de novos conceitos ou
na análise de causalidade. A abstração, a lógica, a fenomenologia, a análise do
movimento estão baseados em processos educacionais. Nem sempre estes processos
são estáticos e baseados no passado. Na formação de competências ou de habilidades
dinâmicas o homem mobiliza seus esforços para aumentar sua competência ou até para
criar novos conceitos.
Lazer. Ao assumir o trabalho de forma compulsiva, o acúmulo de tensões devido à

vigilância e busca resulta na atenção de forma continuada provocando fadiga e
cansando o trabalhador. O cansaço físico ou mental resulta em comportamento irritado.
A irritação afeta as pessoas que convivem e provoca o desequilíbrio emocional. O
homem compulsivo ao trabalho é perigoso no que diz respeito à possibilidade de
provocar erros humanos. Assim, buscando compor o equilíbrio emocional, é importante
a partilha do tempo com momentos de lazer. Cada indivíduo tem sua preferência e o
tempo considerado adequado para o lazer.
Profissão. Estar atuando no ambiente de trabalho traz o benefício da inclusão social e

econômica ajudando a manter a estabilidade emocional na família. O efeito do trabalho
sobre o homem e a necessidade de deslocar atenção para o mesmo é exercício salutar
desenvolvendo poder de decisão e liderança nos ambientes sociais, inclusive no familiar.
O não atendimento a satisfação da empresa cria a exclusão do ambiente de trabalho e
conseqüente exclusão social como discutido no tópico de análise do ambiente social e
econômico.
Grupos. A cidadania é importante para a estabilidade do homem no trabalho. Grupos

sociais, políticos e religiosos deslocam o trabalhador para atuar como cidadão e
fortalece o papel do mesmo no ponto de vista humanitário. Este fortalecimento ajuda a
manter o equilíbrio emocional, ampliar os horizontes de conhecimento e motivar o
homem para atuar mais ativamente na sociedade.
Papel na organização. A Organização também demanda atenção para definir

estratégias para alcançar a eficiência, o resultado é o maior empenho do trabalhador.
Mais da metade do tempo útil deste indivíduo é passado dentro da empresa. O
conhecimento das relações de poder (Handy, 78) e as respectivas demandas,
movimentam as estratégias e definem o comportamento do homem no trabalho.
13
Estados de Energia Interna. A vivência na infância e nos paradoxos de cada fase de

aprendizagem, em convivência com grupos, provoca marcas que definem traços de
comportamento sob estresse (Fadiman, 86), estes estados de energia interna podem
favorecer ou prejudicar a posição do trabalhador no ambiente organizacional. Podem ser
motivos de enfrentamento não esperado por autoridade (chefe) ou situações de
insegurança ao extremo em cenários de emergência (apagão de memória ou de nexo
causal). Não somente em situações emergenciais, mas também, na rotina, sempre que
angústias ou ansiedades constantes ocorrem, ou ainda depressões, ou humor cíclico
acaba prejudicando a sociabilidade e a funcionalidade do trabalhador. A estabilidade
emocional depende dos estados de energia internas e não são previsíveis, portanto, é
apropriado estabilizar os ambientes familiares e sociais para ter como conseqüência
humor básico sem oscilações.
Condições Ambientais. Os ambientes circulantes demandam atenção por oferecer

riscos e oportunidades. Quando oferece riscos pode provocar o efeito de pressão sobre
o homem no momento da tomada de decisão podendo gerar vieses negativos. Em
processos decisórios complicados é importante adotar técnicas de decisão neutras como
Simões (02). O equilíbrio emocional em ambiente estressor passa a ser qualidade
demandada nas Organizações resultante de ambientes equilibrados no lazer e na
família.
Programas de treinamento. A Empresa demanda do trabalhador melhoria contínua das

suas competências e para tal são desenvolvidos programas de aprendizagem
continuada. O desenvolvimento de habilidades e de conhecimentos específicos para
novas situações é atividade demandada pela Organização para cumprimento pela força
de trabalho. Saber qual o nível de competência “instalado” e “aplicado” após certo
treinamento não é atividade simples e exige aplicação de dinâmicas, mais do que, de
testes estáticos.
Pressão do superior. É importante adotar um modelo de gestão que não seja muito
centralizador (Handy, 78) diminuindo o esforço das lideranças de grupos menores em
tomar decisões. Se o modelo for excessivamente centralizador inibe as iniciativas para
desenvolvimento de competências já que o Gerente resolve tudo. O bom empregado é
aquele que atende a pressão do superior e cativa a sua confiança quanto aos resultados
pretendidos, o liberando de certas decisões rotineiras. O empregado questionador não é
muito aceito na cultura brasileira (Motta e Caldas, 97) que possui o perfil gerencial
centralizador, embora esta seja uma tendência nas novas gerações que ocupam o posto
de trabalho.
Influência dos colegas. O paternalismo é traço da cultura brasileira (Motta e Caldas,

97) e o egoísmo da cultura globalizada e midiática (Sennett, 05), isto faz com que haja
dependência relativa de certos perfis em relação a lideranças e que haja dificuldades de
cooperação na realização da tarefa. Pode acontecer uma influência tendenciosa para
motivar decisões específicas “embotando” o influenciado ou gerando insatisfação
interna. Estas são situações pouco interessantes para o trabalho em equipe que divide
horários de turno. Por outro lado, existe a influência positiva buscando melhorar a
eficiência organizacional mantendo a qualidade de vida. Neste momento perde-se a
questão do paternalismo (isolado) para se trabalhar com característica não muita
difundida na cultura brasileira que é o cooperativismo.
14
Sistemas pessoais. Entender quais são os valores organizacionais e quais são os

valores grupais é de fundamental importância para a formação do contrato psicológico. A
manutenção deste contrato mantém o compromisso de forma contínua afetando
positivamente os resultados da Organização com a eficácia e efetividade após a
realização das tarefas. Assim, os sistemas pessoais de valor pesam na tomada de
decisão do trabalhador e influenciam na construção da equipe de turno quanto à
resultante, aplicação de competência (Ávila, XX) e fidelidade à gestão/ organização.
Mudanças na Tecnologia. Alterações na tecnologia influenciam o papel do homem na

Empresa. A automação tem o duplo sentido quanto à estabilização ou desorganização
da relação entre valores individuais e organizacionais. O homem pode se sentir
ameaçado ou prestigiado com a automação depende da forma com que é implantada.
Alterações no processo que levam ao aumento de escala pressionam o trabalho do
homem em busca de resultados e depende da aprendizagem em relação à nova
tecnologia. Assim, toda alteração tecnológica, inclusive sobre novos tipos de produtos
trazem movimentos estressores que precisam ser amenizados para não criar nebulosa
na qualidade da tarefa em execução.
Demandas da família. Já apresentado anteriormente, a família vem a contribuir com o

homem na empresa em duplo sentido: (a) promovendo a estabilidade emocional, o que
desenvolve perfil apropriado para a tarefa ou até situações de emergência; (b) gerando
instabilidades no humor basal resultante de demandas financeiras e afetivas não
atendidas no ambiente familiar.
Influência
Pressão do dos colegas
superior
C = f (P, A) Sistemas
comportamento = pessoais
função (pessoa, Estados de
ambientes) energia interna Indivíduo Mudanças na
no trabalho tecnologia
Condições
ambientais
Demandas
Escola Treinamento da família
Lazer Trabalho
Política Profissão
Grupo Família
religioso Teoria de Lewin
Figura – Relações do Homem na Sociedade e no trabalho.
Adaptação de Chiavenato (93)
1.2.3. DEPARTAMENTOS, FUNÇÕES E CONFIABILIDADE HUMANA
Dentro da empresa existem especificidades no programa de Confiabilidade Humana

dependendo do departamento ou da função. É importante fazer o reconhecimento das
possibilidades de atuação para saber implantar Programas e Procedimentos de
classificação do erro humano. Os departamentos analisados na Empresa para a
discussão de Confiabilidade Humana e Operacional são: Negócios, Projetos e
Tecnologia, Gestão da Produção, Gestão de Pessoas, Produção, Saúde, Meio Ambiente
e Segurança (SMS), Logística, e Comercial.
15
Área Estratégica – Ambiente de negócios
A Função Estratégica de Negócios (Rasmussen, 97) trata dos ambientes, das partes
interessadas, da legislação, dos aspectos relacionados à comunidade e de aspectos da
cultura local. Nesta função estratégica também se discute o mercado de produtos e o
mercado de trabalho com a oferta de competências e expertises disponíveis.
Como diz Rasmussen (XX), a Legislação representa o desejo da população e delimita

formas de atuação no meio econômico. Conhecer os limites impostos pela Lei e as
flexibilidades no caso de aspectos ambientais e ocupacionais permitem montar
estratégias para a Sustentabilidade da Empresa inclusive no que diz respeito a padrões
para Confiabilidade Humana.
Não adianta instalar atividade industrial se as tradições e costumes da região não forem
respeitados. Forçar uma situação nas práticas organizacionais sem consultar a cultura
da região pode representar dificuldades na realização de atividades produtivas. O
impacto de erros humanos muda com o tempo na cultura local e certas situações
aceitáveis e consideradas desvios passa a ser re-classificadas como erro grave. Assim,
os estereótipos populacionais devem ser identificados e tratados de forma respeitosa
publicando as ações organizacionais para conhecimento da comunidade.
A Política ambiental e ocupacional muito restritiva torna a operação da planta industrial

complexa devido a padrões também restritivos. É importante diagnosticar e analisar
sobre os padrões (engessamento e flexibilidade) e construir sistemas de SMS que
viabilizem o registro dos desvios nos aspectos ocupacionais, ambientais e de saúde.
Certos acontecimentos emergentes podem sinalizar a necessidade de melhorar a

comunicação e o contato da organização com a comunidade. Assim, o diagnóstico
ambiental também envolve identificar situações de risco quanto à baixa aceitação pela
comunidade da presença da empresa. Este movimento pode atingir risco não
controláveis ou resistências estratégicas e veladas.
16
Ainda em termos estratégicos saber atrair habilidades dinâmicas e desenvolver

competências pode ser ação corretiva em programas para incrementar Confiabilidade
Humana. Assim, a gestão de conhecimento ou gestão de cérebros ou ainda gestão de
formadores de cérebro precisa ser instalada na empresa como atividades estratégica
para a sustentabilidade.
A questão de desenvolvimento de competências pode não casar com a necessidade de

alterações no perfil gerencial (centralizador). Assim, algumas modificações são
necessárias na cultura organizacional para manter a sustentabilidade. O conhecimento
do mercado de produtos permite projetos específicos para evitar programações
impossíveis de serem realizadas.
Tecnologia e Projetos
No Departamento de Pesquisa onde se definem as melhores tecnologias, certas

definições incorretas podem provocar erros humanos na montagem ou na operação de
plantas industriais. Nos projetos de detalhamento podem ocorrer falhas devido a
ferramentas inadequadas, atenção reduzida, ou orçamento inadequado levando a baixa
qualidade dos materiais e dos serviços – as falhas na etapa de detalhamento podem
funcionar como efeito dominó.
A maior aproximação da área de projetos com a história operacional da planta industrial

mitiga erros graves de especificações projetadas e não alcançáveis na rotina. Assim,
para a composição da equipe de projetos devem constar técnicos antigos de operação
que contribuem evitando erros graves de “idealidade”.
Não é incomum bombas novas operarem cavitando, malhas de controle pelo by-pass,
trip de compressor sem explicações e muitas outras situações não aceitáveis para
plantas e equipamentos novos. A maior criticidade no manuseio dos produtos (maior
carga ou legislação ambiental mais restritiva) em conjunto com a falta de vontade ou de
motivação para que os operadores de campo estejam atuando junto aos equipamentos
provoca falhas operacionais na rotina.
Enquanto isso, nas avaliações de automação pode ocorrer erros graves tecnológicos em
ciclos, controles, capacidades que não são previstas com a mudança de fornecedor. Ou
até, a mudança de pressões, temperatura, selagem ou carga. Assim, as análises de
risco de processos novos são essenciais mais, é bom simular os processos com a
presença de técnicos antigos da operação.
É de conhecimento da comunidade industrial que alguns aspectos de ergonomia estão

relacionados à Confiabilidade Humana, embora a ergonomia não trate da flutuação do
comportamento humano como resultado de conflito cultural. A Ciência da Ergonomia é
claramente relacionada com os projetos e operação das interfaces homem máquina.
Estas interfaces podem fazer parte de sistemas automatizados como supervisórios ou
PLC, mas, podem estar inseridos no estudo de ferramentas que promova o conforto
durante a execução da tarefa. Já existem regras de projetos de equipamentos, PLCs,
Supervisórios, Telas de PC, enfim IHMs que fazem parte de elenco de padrões adotados
no projeto de painéis de controle ou sistemas para a indústria de processo contínuo ou
intermitente. Deve-se tomar o devido cuidado quanto à aceitação destes padrões e
17
quanto aos trabalhos de adaptação para perfis humanos (a análise da exceção aos
padrões de projeto).
Cultura Organizacional
Para publicar as políticas organizacionais é importante analisar a escrita para não

vender uma idéia impossível de ser praticada. Os empregados da empresa não
externam, mas cativam descrédito quando existem confrontos entre políticas e práticas
organizacionais levando a não aceitação de certos procedimentos da rotina. O
posicionamento da equipe pode ser latente, não aparecendo, mas instalado como um
corpo que ganha vida, ou, como diz Reason (03), um Patógeno residente.
Assim, dependendo das resistências da equipe em relação à cultura organizacional,

pode-se afirmar que existem diferentes culturas na mesma empresa, existe a cultura
desejada (anunciada) e existe a cultura instalada (executada). O ideal para a
organização é que o desejado seja executado.
O tipo de cultura organizacional migra aspectos para a área de segurança definindo a

cultura de segurança na empresa. O Diagnóstico de cultura, portanto, pretende através
de entrevista a pessoas chaves detectar a diferença entre políticas e práticas e o nível
de impacto sobre o erro humano.
Perfil Gerencial da Produção
Na Gestão da produção é importante saber alocar o trabalhador no posto de trabalho

levando em conta restrições nas relações sociais e de conhecimento da tecnologia. O
perfil gerencial deve saber atuar para situações de rotina ou emergencial em busca da
melhor eficiência organizacional (Handy, 78; Drucker, 67; Motta, 04). As pessoas quando
tem competências desenvolvidas e ofertadas onde são necessárias e quando estão
motivadas para aplicar em plenitude este conhecimento trazem ótimos resultados para o
posto de trabalho. Assim, a Gestão de pessoas pretende atuar aproximando os valores
individuais com os valores organizacionais promovendo treinamento e adotando critérios
dinâmicos na seleção de pessoal.
A tomada de decisão na Gestão de Produção envolve conhecimento, visão global,

equilíbrio emocional, identificação de riscos e análise da função objetivo na atividade.
Aspectos técnicos e comportamentais configuram um inventário de conhecimento a ser
aplicado no trabalho de Gerenciamento. A Visão global permite entender os ambientes
que formam a envoltória na tomada de decisão. O equilíbrio emocional viabiliza a
tomada de decisões de forma neutra, sem vieses ou pressões vindas de exigências
internas, exigências familiares, ou ainda, exigências de cidadão dentro da Sociedade.
A análise da função objetivo considera os benefícios ou encargos financeiros entre as

alternativas na tomada de decisão. Assim, verificam-se em termos de custo, lucro ou
qualidade de vida quais os impactos no negócio ou na atividade em discussão.
Pretende-se desenvolver competência para a escolha da melhor alternativa no processo
de tomada de decisão na gestão de produção. Nos custos estão envolvidos os materiais
circulantes, a depreciação de equipamentos, as utilidades, os custos de pessoal e de
contratos, o resultado comercial da empresa, pagamentos de multas, e outros. Gastos
18
adicionais podem ser medidos destas variáveis relacionando com formas diferentes de
realizar a tarefa.
O pessoal alocado ao posto de trabalho também é levado em consideração devido a

diferentes produtividades na equipe. Isto mostra que a delegação da tarefa pode levar a
economia no resultado final da empresa. Assim, na análise de custo benefício tiram-se
os vieses emocionais e aplicam-se critérios objetivos para a tomada de decisão.
Vários autores e pesquisadores têm relatado que as empresas multinacionais tendem a

selecionar mais gerentes que possuem uma visão sistêmica e generalista com métodos
de decisão intuitivos ao invés daqueles gerentes cognitivos, que racionalizam
excessivamente na tomada de decisão (Motta, 04). Enfim existem duas formas de
pensar e a necessidade de agir, seria o Gerenciamento assunto pertencente às Ciências
ou às Artes?
Saber delegar e confiar é arte gerencial. Saber selecionar de forma intuitivo-cognitiva

também depende do dom artístico. O Gerente deve se precaver quanto a vieses na
tomada de decisão e adotar técnicas de apoio como a estatística ou a Teoria da Decisão
(Simões, 02) para evitar retrabalhar o já definido. Os documentos gerenciais devem ser
escritos com clareza e caso haja dúvidas, o rascunho deve ser apresentado para
conferência de entendimento. O Gerente deve deixar claro para a equipe qual o padrão
desejado para evitar que cada um adote padrão diferente entendendo como o certo na
questão. Padrões de comportamento devem estar escritos e explícitos colocando limites
e exemplos de situações aceitáveis e inaceitáveis.
Gestão de Pessoas
A Gestão da produção se preocupa em liderar a equipe para trazer resultados na

operação, manutenção e laboratório. A Gestão de pessoas tem a função de coordenar
ou orientar atividades importantes como seleção, treinamento, educação,
desenvolvimento de lideranças e de relações grupais.
A seleção é desenvolvida pela Gestão de Pessoas, mas está diretamente relacionada

com a Gestão de Produção. Os testes psicológicos não garantem a projeção do
desempenho do profissional na rotina do trabalho (Muchinsky, 04), exigindo a
participação do Gestor da Produção na definição através de entrevista e dinâmicas de
grupo. O treinamento é apoiado pela Gestão de Pessoas, mas os multiplicadores do
conhecimento normalmente são de origem da equipe de produção. A identificação de
lideranças informais para possibilitar seu desenvolvimento é feita no trabalho da
produção, durante situações de rotina e emergenciais. Os Programas Educacionais
dependem da conquista pela liderança da equipe para motivar a mudança de padrões.
Seleção por Função
Para estudar Confiabilidade Humana é necessário abstrair os conceitos da

administração para entrar na discussão sobre o êxito na tarefa da produção. Assim, as
competências desejadas para a tarefa devem ser mapeadas diante da tecnologia de
gestão, de processo e de produto. Mas também, diante das condições delimitadas pela
legislação para a atividade econômica (Rasmussen, 97). Um elenco de características
19
precisa ser avaliado para identificar profissionais com maior possibilidade de migrar da
projeção de competência para a aplicação da mesma.
O homem ou trabalhador escolhido, normalmente está atuando em grupo e de acordo

com a psicodinâmica se posicionará como líder, apoiador, planejador, criador, executor,
crítico, ou outro papel qualquer no teatro real no posto de trabalho. Assim, deve-se
analisar o perfil do elemento a ser selecionado para projetar seu comportamento na
realidade do trabalho.
Hollnagel (93) discute a necessidade de separar a análise de decisões por tipo de

atividade. A seleção também depende do tipo de atividade, onde dependendo da
necessidade atual, o profissional pode ter qualidades para comportamentos
emergenciais, mas não conseguir construir mapa mental complexo para investigação de
problemas.
Educação e Treinamento
Analisar o inventário de conhecimentos básicos e sua taxa de aplicação no trabalho é

atividade da Gestão de Pessoas, mas exige conhecimento e participação da Gestão da
Produção. Estes conhecimentos básicos são pedras fundamentais para a formação de
competências. Assim, dependendo da educação básica do indivíduo pode haver
restrições para desenvolver certas atividades no trabalho.
A investigação de processos depende de profissional com ampla base do conhecimento.

A boa base permite abstração, lógica e causalidade facilitando a construção de mapa ou
esquema mental que vai enriquecer o processo de solução de problemas. Ás vezes o
profissional possui bom desempenho na abstração, mas não avança na extrapolação de
situações imaginadas na vida real. Assim, a base de conhecimento é necessária para
adquirir competência na transformação de planos em ação.
Na medição do inventário de habilidades para o trabalho leva-se em consideração que

ter a habilidade não significa aplicar. Esta afirmação se baseia na relação do poder da
informação no ambiente de trabalho. Dependendo do perfil gerencial e do tipo de
organização pode ser induzido o trabalho com habilidades “egoístas” sem democratizar
chaves para a solução de problemas na rotina operacional.
Os programas de treinamento fazem parte das atividades de Gestão de Pessoas e

dependem do mapeamento das necessidades (demandas da tecnologia e da
organização) para formatar as habilidades oferecidas em treinamento. Assim, o assunto
alocação de pessoal e desenvolvimento de competências são medidas de ação
recomendadas para ajuste de desempenho da equipe. É boa prática para o Gerente de
Produção preparar elementos multiplicadores de treinamento que prepararam material
base sobre as falhas de processo e que realizam o treinamento na rotina, no turno ou
administrativo.
Liderança
Identificar líderes informais depende de manusear possibilidades de delegação junto a

perfis operacionais em atividades sem risco elevado. O exercício de identificação de
lideranças informais é atribuição do Gestor de Produção, de novo, com o apoio do
20
Gestor de Pessoas. Muitas vezes os profissionais que resistem ao padrão desejado pela
organização podem ser líderes fortes se houver negociação e conquista da confiança.
Muitos líderes informais se encontram na “moita”, inibidos, por não encontrarem chance
de externar suas posições.
Com a identificação destas lideranças se torna possível iniciar o desenvolvimento

através de testes, simulações e decisões nas situações normais do turno. O Gestor de
Pessoas organiza o treinamento de líderes e aplica certos treinamentos externos como
saber negociar, o Gestor de Produção coloca o líder na arena com ferramentas para
acompanhar atuações e corrigir erros de percurso no treinamento. Estes líderes
informais podem ser transformados em líderes de força tarefa na produção ou ainda
substitutos dos líderes formais no turno.
Perfil da Operação
A função de executar tarefas de processamento de materiais ou de matérias-primas com

o objetivo de agregar valor ao produto final é atividade fim atribuída a operação. Assim,
independente da tecnologia, da escala e do seu nível de automação, o operador tem que
fazer acontecer transferências de fluidos e processamentos como reação química e
mudança de fases.
O mapa mental construído para a realização destas tarefas tem complexidade baixa
exigindo pensar simples e rápido com atuações após entendimento das etapas, dos
requisitos, dos pontos de monitoramento de estados intermediários, e das
conseqüências após realização da tarefa.
A variabilidade de processos, a qualidade dos materiais, a confiabilidade dos

equipamentos, dos sistemas gerenciais, e dos procedimentos ou padrões provocam a
necessidade de revisar os procedimentos, motivando na constituição da equipe de
operação, a alocação de indivíduos para o planejamento da tarefa.
A produtividade do trabalhador depende de considerações ambientais e de aspectos da

tarefa, como a disponibilidade de ferramentas no posto de trabalho e o entendimento
sobre as etapas da tarefa a serem realizadas. Existe a possibilidade de realização da
tarefa em menor tempo levando a crer que existem formas de operar mais dinâmicas do
que as anteriores. Conhecer as práticas operacionais e analisar quais são os melhores
padrões de comportamento para a realização da tarefa (Embrey, 00; Lees, 96)
dependem da visão global da tarefa incluindo os impactos aos ambientes de influência
no desempenho humano.
Como a Produção foi projetada para funcionar 24 horas o ano todo, a operação é
distribuída por turnos evitando a fadiga ou o estresse por excesso de trabalho. O
esquema de turno foi projetado para evitar esforço exagerado no trabalho. O excesso de
dobras (>25%) para atender a Empresa e que traz o benefício financeiro para o
empregado pode significar concentração de trabalho e trazer efeitos negativos para o
desempenho do turno, mas, que pode não ser perceptível, passando a ser latente.
No momento em que a tarefa é planejada e praticada (Lees, 96) muitos fatores devem
ser levados em conta e são discutidos: escrita, etapas e seqüência, requisitos,
conseqüências, estados metas, responsabilidades e análise de falha. O procedimento
21
antes de ser executado na prática, passa pelo estado imaginário para a composição do
mapa mental e da lista de requisitos e etapas a serem cumpridas.
Para incrementar a Confiabilidade Humana no turno é necessário analisar a eficácia da

tarefa, os sinais de falha e problemas de qualidade no processo/ produto. Os fatores de
desempenho comum (Hollnagel, 93) são elementos que influenciam o comportamento
humano podendo levar a cometer o erro. Estes fatores também podem ser considerados
ambientes, estruturas e processos que têm características não desejáveis para a
tecnologia de processos, do homem na tarefa, do controle técnico e gerencial.
A Gestão da Rotina no turno deve perceber como estes fatores oscilam de estado
provocando a perda ou o incremento da Confiabilidade Humana, Operacional e de
Equipamentos. Costuma-se analisar somente a falha visível visto pela forma inadequada
de operar como rompimento de selos e cavitação de bombas. O Gerente da operação
deve observar os possíveis vícios na sua equipe considerados falha latente (uso de by-
pass, personalizar preferidos, acumular fluido off-spec para não permitir fechar lote no
seu turno).
A Análise de emergência de eventos passados ou análise de risco quanto a incêndios ou

vazamentos requer conhecimentos e habilidades que podem não estar presentes no
grupo do turno. O Gestor da operação deve mapear a equipe para desenvolver perfis
que controlam situações emergenciais. A convivência dos líderes no chão de fábrica
viabiliza a identificação e desenvolvimento dos expoentes no trato da emergência.
Assim, se inicia a análise da Gestão de riscos na indústria onde a operação oferece
conforto para os investidores e a comunidade quanto ao tratamento de emergências,
diminuindo os riscos de eventos maiores e liberando encargos para a aquisição do
seguro durante a renovação.
Perfil da Manutenção
A disponibilidade e eficiência das máquinas dependem de um bom trabalho de

confiabilidade de equipamentos. A manutenção atende esta demanda, mas também
atende às demandas do dia a dia da planta industrial. Se o staff e a equipe de produção
(que inclui engenharia, manutenção, operação) não tiverem resolvido causas de
anormalidades diversas na área industrial, a manutenção tende a se movimentar para
garantir retorno dos sistemas produtivos (máquinas, instrumentos e equipamentos) que
sofrem danos a partir de falhas latentes, e ainda não diagnosticadas de fato.
A função de manutenção apóia o trabalho da operação quando o processo tem

estabilidade. Realiza serviços, mantêm equipamentos rotativos lubrificados, sistemas
alinhados, motores disponíveis, válvulas no seu melhor controle e dependem, bastante,
do trabalho humano, são principalmente serviços não automatizados que dependem de
conhecimentos e habilidades.
Os trabalhos de manutenção podem ser mais isolados, dependem de expertises, ou

mais cooperativos, exigindo estudo de tempos, de fluxo de materiais e de entregas por
especialidades diferentes. Ambos dependem de profissionais que tenham compromisso
com o retorno dos sistemas em tempo adequado e funcionalidade re-estabelecida.
22
Assim, o compromisso depende da identificação de valores e também do papel atribuído

e realizado na produção. Pode ser que a operação, por ser “dona da casa” provoque na
manutenção irritação devido à falta de competência explícita em não resolver os
problemas operacionais e de processo. Esta situação desfaz o compromisso e altera a
taxa de aplicação dos conhecimentos e habilidades sobre as tarefas de rotina e as
tarefas especiais. Desta forma, se realimenta a falha em crescimento com o retorno de
sistemas produtivos não confiáveis.
As tarefas da rotina de manutenção devem ser planejadas, escritas e localizadas

próximo ao equipamento alvo. A clareza da escrita é essencial. Em situações de
instabilidade no processo provocadas por projeto inadequado, erros humanos na
operação, alterações de materiais e equipamentos sem ajustes adequados e muitos
outros, não tem como exigir da manutenção garantias de funcionamento no retorno dos
equipamentos para a área. Índices importantes para serem acompanhados são: a taxa
de re-serviço, MTBF, Tempo médio de manutenção e eficiência/eficácia do equipamento
após partida.
Da mesma forma que na operação, na manutenção discutem-se os perfis para situações

emergenciais (retorno imediato de equipamentos parados/ parada de unidade), de rotina
(como lubrificação), ou ainda, os trabalhos especializados (onde o estudo de
manutenção requer análises dimensionais e lógicas para melhorar desempenho dos
equipamentos em funcionamento).
Perfil do Laboratório
A manutenção e o laboratório fazem parte da produção conjuntamente com os “donos

da casa” que é a operação. É esperado que a comunicação flua entre os setores de
forma clara (sem ruídos) e sem vieses (poder na organização). Quando as áreas de
apoio confiam nas demandas solicitadas pela operação, se sentem parte da organização
e atendem a demanda de forma mais compromissada.
No laboratório (assim como na manutenção) existem procedimentos complexos para a

geração de informação orientativa usada pela operação na manutenção ou ajuste da
qualidade no processo (laboratório). O conhecimento destes procedimentos e a sua
execução devem evitar a autoconfiança excessiva e o desapego aos padrões
estabelecidos.
O laboratório repete o processo, nos seus vários métodos de detecção e, tem como
auxiliar a operação com interpretações de apoio. Assim, a cooperatividade é traço
importante na equipe de produção que inclui operação, manutenção e laboratório.
Perfil do SMS
A área de SMS (Segurança, Saúde e Meio-Ambiente) se encontra em posição de

destaque (inclusive nos investimentos da organização) como resultado das exigências
locais e globais da sociedade. Nos Sistemas Integrados de Gestão, o SMS tem padrões
a serem atingidos que, dependem do envolvimento (compromisso) da equipe de
produção. Assim, o profissional do SMS deve ser técnico para desenvolver tarefas de
diagnóstico, mas saber motivar a produção para acompanhar os padrões estabelecidos
23
pela legislação. Isto exige um perfil específico para sensibilização, motivação e

treinamento quanto às formas de atuação.
O SMS fica à mercê da operação quando esta equipe não consegue estabilizar os
processos liberando materiais para o ambiente com contaminação atmosférica, efluente
e geração de resíduos sólidos. Esta situação desconfortável não permite atingir metas
realizáveis (é como perseguir o rabo do cometa). O SMS, em situações de instabilidade,
passa a ser o responsável pela notícia da punição e da imagem negativa junto à
comunidade externa. Os impactos da indústria trazem para a equipe de produção o
efeito da “moral baixo” e sentimento de incompetência levando a tentativa de migração
de responsabilidade pelas causas dos problemas (da operação para a manutenção, por
exemplo).
A postura de atribuir culpa e fiscalizar os trabalhadores dificulta prever uma situação de

risco já que a equipe da operação passa a não sinalizar para o SMS onde e em que
momento os riscos estão aumentando, tanto no nível técnico como social. Neste
departamento ocorre a comunicação da Empresa com as demandas das partes
interessadas através dos condicionantes exigidos pela legislação.
Resumindo
O Erro humano ou grupal afeta todas as áreas da instalação industrial. A causa raiz de
um problema pode ser iniciada pela insatisfação de estar realizando tarefas que vão
provocar impactos em futuro breve. Neste momento, o vínculo afetivo com o trabalho é
fragmentado, enfraquecendo a taxa de aplicação na tarefa. O Erro humano pode ser
provocado por questões técnicas (fadiga resultante do re-trabalho de serviços para
controlar processos instáveis) ou por exigências externas da legislação (cobrança
indireta da sociedade). A comunidade acompanhando a existência da indústria passa a
reproduzir imagem da empresa que é reflexo de passivos ambientais e trabalhistas,
dificultando o funcionamento da empresa de forma indireta através das suas
representações.
Logística
Até pouco tempo atrás, a logística era função da própria produção, mas com o grande
movimento de materiais resultante do aumento de escala nestas instalações, a função
de armazenamento e transporte passa a ser de responsabilidade de setor de logística,
que, na indústria de processo contínuo é representada pela área de Programação e
Controle de Produção.
Os tanques de armazenamento final reúnem lotes de produção enviados pela operação

que são transferidos para o próximo ator da cadeia produtiva, o cliente. Assim, todo o
esforço feito pela produção para manter as máquinas operando de forma satisfatória,
para manter os processos enquadrados nos limites projetados, para atender as
demandas da área comercial, pode ser perdido em movimentação inadequada de
materiais em tanques vizinhos por efeito de erros na tarefa de logística. Outro detalhe
importante é a necessidade de acompanhar transferências em grande volume através
de linhas de fornecimento direto para Cliente utilizando bombas ou compressores.
24
Existem operações de risco que utilizam meios de transporte e estações de

carregamento. Cada opção de transporte está envolvida com volumes correspondentes,
assim, transporte por navio significa transferir volumes elevados de produtos (GLP, por
exemplo), transporte por trem tem limitações de volumes e requer cuidados no trânsito
devido a possibilidades de acidentes, transporte por caminhões significa trânsito de
mercadorias tóxicas em volume médio com possibilidades de haver o tombamento.
As operações de logística estão susceptíveis ao erro humano podendo haver perda de

lote por desatenção no alinhamento manual. Pode haver também descompromisso nos
tempos de carregamento gerando atrasos e punições na entrega final. O maior risco é o
acontecimento de acidentes com amplo impacto como liberação de gases ou líquidos
tóxicos ou inflamáveis sendo dispostos em rios ou mares.
Cliente
Certas diretrizes ou decisões na área comercial provocam elementos estressores que

geram programações difíceis de realizar exigindo ajustes tecnológicos. Assim a área
comercial pode ser grande motivadora para se iniciar o erro humano na produção.
O Cliente é o motivo da existência da Empresa sendo parte interessada principal no seu

funcionamento. Alguns itens essenciais são exigidos pelo Cliente como a qualidade, a
quantidade, o preço e o prazo de entrega. Todos estes itens estão sob o campo de
atuação do homem na produção ou na logística.
A qualidade pode ser prejudicada onde lotes bons podem ser transformados em off-spec
no procedimento de mistura. O laboratório pode errar no cumprimento de procedimento
de análise para a emissão de laudos de produtos. A quantidade (e prazo) pode não ser
atendida por indisponibilidade de equipamentos de grande porte ou críticos para a
operação devido à falta de peças (erro no suprimento ou na inspeção) ou por
dificuldades em manutenibilidade deste. A operação pode ter cometido erros graves
gerando parada de sistema, levando a acidente ou incidente, inviabilizando a formação
do lote desejado pelo cliente e acertado pela área comercial.
Na verdade o preço é estabelecido pelo mercado, o que pode acontecer é que devido
aos custos de produção e de comercialização, o preço pode não gerar a agregação de
valor necessária. Assim, paradas não programadas e erros no manuseio de produto
acabado podem provocar grandes prejuízos à empresa.
Exemplo da Possibilidade do mesmo erro ser provocado por funções diferentes
Aproveitando o exemplo de Reason (03) sobre erros humanos em diferentes funções,

numa certa fábrica que funciona no mercado há 20 anos existe uma integração aparente
entre as diversas áreas como a Gestão Estratégica, Gestão de Rotina ou de Produção,
Operação, Projeto e Desenvolvimento de novas Tecnologias. Este exemplo mostra que
as áreas podem cometer erros em níveis diferentes devido à má realização da função. A
produção e o produto desenvolvido possuem propriedades físico-químicas onde, o
produto ao congelar devido a temperaturas baixas poder provocar acidente grave por
obstrução e explosão.
25
Como indicado por Lorenzo (01) na API770, este erro humano é efeito de ações
incorretas nas diversas funções (aditiva ou alternadamente): no desenvolvimento da
tecnologia, o químico falhou não avisando que o produto congela a temperaturas
próximas da operação; no projeto de detalhamento, o engenheiro falhou na
especificação do traço de vapor para manter a temperatura de operação atingindo a sua
temperatura de congelamento e as devidas conseqüências; na montagem, a empresa
contratada falhou na instalação do traço de vapor, esquecendo de adequar o purgador
para a necessidade levando a não manutenção da temperatura; na manutenção, os
caldeireiros falharam em trocar o traço de vapor de triplo para duplo diminuindo a
capacidade de aquecimento; na operação, os operadores falharam por não saber a
necessidade de alinhar o vapor para a tubulação por onde passa o produto. Isto não
estava escrito no procedimento e não foi citado no treinamento de rotina; na Gerência de
produção que, para economizar energia devido a indisponibilidade de água e
dificuldades na geração de vapor, decidiu por cortar vapor para alguns sistemas
considerados “sem risco”; na Gestão corporativa houve a decisão de corte no orçamento
não havendo possibilidade de investimentos na área de utilidades ou até na manutenção
dos custos de produção em geral afetando o aquecimento da dita cuja linha que
congelou o produto e provocou a explosão nesta unidade industrial.
É importante saber diferenciar a criticidade de sistemas e o custo relativo da baixa

qualidade na produção, no momento em que existem erros humanos em funções
diferentes é bom avaliar o ambiente organizacional ou o posicionamento econômico da
empresa para evitar problemas mais graves, como um grande evento.
Fonte: Hollnagel, 93
26
1.3. GESTÃO DE RISCOS SOBRE PERDAS MATERIAIS E OPERAÇÕES
A importância de analisar as perdas de Processo relacionadas à baixa Confiabilidade

Humana é explicada neste capítulo.
Porque realizar atividades buscando prevenir Perdas de Processo?
A Indústria deve evitar perdas de processo (fatores tangíveis e intangíveis) devido às

condições atuais de concorrência no mercado globalizado. Nem sempre o nexo causal
da falha operacional é visível induzindo a uma tomada de decisão inadequada não
permitindo evitar a perda de processo. As atividades para reduzir perdas de processo
têm benefícios superiores em relação ao investimento realizado. Para comprovar este
fato, basta medir os resultados após implantação de Programa de Perdas que usa como
base as informações da rotina do turno.
O que são perdas de processo?
As perdas podem ser de diversas naturezas, material, equipamento, tempo, imagem,

vendas, motivação. Descrevem-se assim, algumas destas perdas de processo
relacionadas à reduzida Confiabilidade Humana, e que não são facilmente mensuráveis:
(1) Perdas de materiais como: vazamentos na área, tombamento de caminhões,

condições inadequadas de operação provocando perda de gases;
(2) Perda de patrimônio como no caso de acidentes ou incidente na indústria
provocando parada de grandes compressores ou ainda rompimento de vasos ou
tanques – considera-se perda de patrimônio quando ocorrem perdas de equipamento;
(3) Perdas de tempo quando devido a vazamento ou acidente ocorre a parada de planta
industrial. Esta perda de tempo pode ser atrasos na liberação de equipamentos ou no
retorno do mesmo implicando em erros na tarefa;
(4) Perdas na qualidade do produto e dificuldades de cumprimento no prazo contribuindo
para redução do faturamento por diminuição do preço final ou, na pior hipótese, perda de
cliente;
(5) Perdas de imagem da empresa devido a acidentes que acabam sendo noticiados
pela mídia ou pela internet. Também se considera perda de imagem quando o
empregado está insatisfeito em relação à empresa gerando ações trabalhistas ou,
imagem negativa em relação à Empresa (em que trabalha) – as perdas de imagem
podem provocar perda de valor no mercado de ações;
(6) Perdas com afastamento devido a doenças ocupacionais.
A Confiabilidade Humana traz um elemento de perda importante e que é intangível, a

baixa motivação gerando erros humanos que provocam todas as perdas acima citadas.
Ou ainda a forma incorreta de proceder na rotina da operação gerando baixa
produtividade (sem visualização aparente) provocando gasto excesso de energia e não
enquadramento de índices de consumo em geral.
As perdas de processo atingem qualquer tipo de indústria? Existem diferenças por

segmento industrial?
Todo processo industrial tem possibilidade de ocorrência de perdas devido a alterações

nos padrões de trabalho ou na qualidade da matéria-prima. Outra possibilidade que
27
pode provocar a perda de processo é a mudança das políticas e das práticas gerenciais
devido a alterações organizacionais. Sendo assim, qualquer tipo de indústria em
qualquer segmento industrial está propenso a ter perdas se não souber reajustar seus
processos frentes as flutuações ambientais e a modificações das características dos
materiais em processamento e dos materiais de equipamentos.
Dependendo do tipo de fluido, das pressões /temperaturas exigidas, da complexidade

em termos de controle das ações (manual ou automático), das exigências de
conhecimento /habilidade, das dificuldades de relação interpessoal, das
políticas/práticas gerenciais e da legislação local, a possibilidade de perdas de processo
é alterada.
Sendo assim, indústrias de todos os setores básicos, intermediários e de transformação

necessitam avaliar suas perdas de processo e buscar medidas corretivas e preventivas.
A forma de detectar como a Perda de processo ocorre é que vai indicar a eficácia e
efetividade no seu tratamento. Sendo assim, é necessário aplicar técnicas específicas
de investigação e de mapeamento dos processos para aumentar a visibilidade das
ocorrências anormais na rotina e que, não são sinalizados pelos indicadores de falha,
como alarmes ou gráficos de tendência.
Ao traçar o mapeamento dos processos através de cadeias de anormalidades na

indústria será possível iniciar Programa de Perdas no Processo incluindo aspectos
humanos de eficácia na execução da tarefa.
Qual a relação entre perdas de processo e a execução de procedimentos operacionais?

Evitam-se perdas de processos alterando somente a tecnologia de equipamentos?
Todo material que é transformado na indústria precisa ser transportado através de

equipamentos rotativos (normalmente) para vasos utilizando tubulações. Ou ainda,
quando o material é sólido precisa ser carregado através de transportadoras ou carros
para ser levado a silos.
Isto significa que o transporte, armazenagem e amostragem são operações que utilizam
a mão de obra do homem, não confiando somente nas controladoras de processo.
Assim, desde a fabricação, a montagem, a operação, a manutenção e o projeto existem
funções que dependem em graus variados da atividade humana. Isto depende do tipo de
Tecnologia de processos em cada Indústria.
Quando a indústria é automatizada, a produção trabalha com baixa possibilidade de

intervenções humanas. Já as atividades de manutenção e projetos têm utilização de
mão de obra intensiva. A operação em plantas automatizadas trabalha com poucas
pessoas e grandes responsabilidades com o aumento de vazão circulante per capta.
Sendo assim, erros humanos em plantas automatizadas e com grandes escalas de
produção tem grandes impactos em termos de perdas de processo.
Os procedimentos operacionais são necessários para fazer funcionar a operação de

unidades industriais independente do tipo de tecnologia. Aquelas plantas muito
automatizadas têm menor probabilidade de erro humano com alto impacto. As plantas
industriais pouco automatizadas têm maior probabilidade de erro humano com baixo
impacto.
28
A Competência de atuar sobre Perdas de Processo depende de técnicos que tenham

tido convivência com o chão de fábrica, mas que consiga também sistematizar
levantamento de dados para construir diagnóstico de ações. A falta de conhecimento
sobre como funcionam as ferramentas para investigar falha na indústria, principalmente,
gerencial, matemática e estatística, dificulta o mapeamento das falhas. Ao mesmo tempo
em que, a falta de experiência em relação interpessoal torna impeditiva a implantação
das ações no chão de fábrica junto à equipe de operação.
O Mapeamento de falhas no Processo industrial é diagnóstico que depende do tipo de

tecnologia, da equipe envolvida na produção e do ambiente em que a indústria se
encontra inserida. O diagnóstico é apresentado de forma genérica possibilitando a
adaptação de métodos já desenvolvidos. Após o diagnóstico, o Programa para evitar
Perdas de Processo pode rodar de forma padronizada. Sendo, importante à participação
de forma efetiva na etapa de diagnóstico e de forma orientativa na etapa de construção
dos programas de perdas de processos.
Neste momento, num exercício filosófico baseado em Confiabilidade Humana se

descrevem processos dinâmicos que, se entendidos, permitem construir a tão esperada
Gestão de Riscos para Evitar Perdas. Durante o Projeto de Plantas Industriais são
adotados critérios e premissas que tentam, a partir de experiência própria e do histórico
de plantas similares, evitarem as situações que possam provocar perdas, ou seja, evitar
situações de risco para perdas. Se a construção do Projeto tiver a participação da
operação na definição e ajuste das tecnologias químicas e de controle de processos,
parte do conhecimento não dito da rotina é transformada em situações ou ambientes
mais confortáveis na Rotina da Planta.
O domínio da tecnologia a partir do Projeto e do conhecimento operacional permite

apoiar os equipamentos montando programas centrados em confiabilidade e atuando de
forma mais intensa na manutenção preventiva, preditiva e nos estudos especializados
da engenharia de manutenção.
Assim, na Gestão de Riscos se integra a atividade de Projeto bem realizado (expertise

operacional inserida), Operação com conhecimento suficiente para manter a rotina do
sistema produtivo (capacidade de ajustes nos controles e no sistema reacional) e
Manutenção centrada na função preventiva levando o apoio desejado para evitar
situações de risco. Á medida que os equipamentos são montados e se inicia a
pré‐partida, o estado alcançado da Planta industrial nem sempre atinge o estado
esperado pelo Projeto, sendo importante, portanto, para a entrega da Tecnologia, a
medição dos itens de controle e principalmente da capacidade produtiva, da qualidade e
dos impactos ambientais.
Analisar as condições da planta no processo de partida é essencial para evitar que no

ajuste dos sistemas sociais em ambiente organizacional e estruturas técnicas possa
acontecer o crescimento de falhas latentes que são eventos iniciadores de futuras
perdas materiais.
O conhecimento sobre a falha latente depende: (1) da sensibilidade na leitura da rotina

operacional; (2) do reconhecimento de fatores delimitadores de desempenho humano
que depende da tecnologia escolhida, do projeto e montagem; e (3) do estilo gerencial
29
que compõe a cultura organizacional em construção. Os fatores delimitadores do

desempenho humano são aspectos ambientais que podem induzir a equipe de operação
ou de produção para cometer o erro humano.
O Erro humano é resultante da intervenção do homem na execução da tarefa inserindo

subjetividades que não facilmente identificáveis. A investigação sobre mecanismos de
erros humanos demonstra se estão baseados no conhecimento, na habilidade, na regra,
nas dificuldades de memória e de fixação da atenção. A identificação de tipologia
humana (indivíduo) e social (equipe) possibilita visualizar se a indução da falha vinda
dos ambientes estressores leva a ações inseguras.
Para concluir esta primeira interpretação nos processos, o histórico de acidentes e

incidentes na indústria não tem valor se não houver a análise de causalidade
considerando elementos humanos inseridos em sistemas organizacionais. A tarefa
realizada pelo operador sofre a ação de estressores ambientais que delimitam o seu
desempenho, e se, atingirem um nível tal de energização no processo de falha, podem
provocar anormalidades levando aos acidentes ou perdas materiais.
Os cenários baseados em números de acidentes por tipo de tarefa apresentados por

banco de dados na área de segurança indicam mecanismos de defesa a serem
instalados para evitar transformar riscos em acidentes, mas não tem garantias da sua
eficácia. Os cenários de construção das falhas devem estar baseados em aspectos
sócio-técnicos que sofrem mutação e não somente na análise fotográfica de acidentes
passados. Neste momento, a leitura da rotina operacional em conjunto com o
conhecimento sobre o Erro humano permite aumentar a certeza quanto à necessidade
de alterações nas diretrizes da Gestão de Risco. Assim, se evidencia a importância de
aproximar a rotina de Operação Normal em relação à análise de risco dinâmica, e não
estática como o simples cálculo de probabilidades.
Ao projetar sistemas industriais ou de serviços, se pretende atingir metas a partir do

conhecimento acumulado da história da tecnologia. Esta história pode ser universal ou
específica quando se refere á experiência acumulada de corporações em processar
algum tipo de produto, de operar equipamentos em operações unitárias específicas e de
realizar serviços cada vez mais especializados.
Assim, a expertise necessária para o Projeto de processos depende da história anterior

que pode estar bem documentada ou não. Um bom projeto se inicia com a definição
documental de padrões de produção em sistemas atuais que depende da boa circulação
da informação quanto às melhores práticas e a comunicação efetiva implantada na
rotina da produção. Neste processo, o conhecimento da prática onde a escrita dos
padrões, as características dos produtos e dos processos além das dificuldades de
execução de tarefas pela equipe são registradas e auxiliam na preparação de novos
projetos de plantas industriais ou de sistemas específicos para as plantas em operação.
Claro que o projeto depende de cálculos de equipamentos, testes e simuladores, mas

tem qualidade adicional quando o conhecimento da prática se transforma em critérios de
Projeto.
A investigação de anormalidades operacionais que leva a perdas de processo torna

possível a análise de ações inseguras na rotina da produção. Certas características da
30
equipe podem tornar possível a energização de um processo de falha. Certos detalhes

de equipamentos podem gerar situações de desconforto físico ou baixa confiabilidade na
representação de dados que viabilizam a produção. Certos aspectos individuais na
liderança promovem vícios pelo menor esforço como o controle de sistemas a partir de
by‐pass. Certos indivíduos não conseguem captar a mesma quantidade de informações
confrontando padrão para instalação de alarmes em supervisórios que não é aplicável
em qualquer local e a qualquer situação de estresse. Certos processos exigem controle
operacional local baseado em testes e resultantes sinalizando que o papel do operador
de campo, em certas situações, é tão importante quanto o operador do supervisório.
As ações inseguras inseridas no processo produtivo durante a realização de tarefas

geram cenários de incremento de risco onde o perigo se aproxima do seu objetivo, o
acidente ou a parada de planta. Assim, a análise destes cenários permite, com o
conhecimento do discurso do operador a partir da prática (investigação do livro de
ocorrências), tomar medidas preventivas ou corretivas para ajustar os ambientes e
sistemas, construindo assim as barreiras contra os acidentes ou as perdas em geral.
Os sinais de falha operacional, ou seja, os sinais de acidentes ou paradas de sistemas

sempre aparecem na nossa frente, mas não são valorados por não sabermos trabalhar
com sistemas complexos, onde, várias linhas de reciclo no sistema técnico ou vários
aspectos nas relações interpessoais e de liderança não emergem no ambiente de
trabalho.
Devemos considerar, na fase de Projeto, que aspectos sociais e técnicos estejam no

mesmo nível de importância, assim, a análise de alocação da competência é tão
importante quanto à escolha de dispositivos para evitar explosão na tancagem de
processos.
Com estas definições se inicia a descrição de ambientes propícios para evitar erros
humanos ou operacionais e que possam gerar perdas de processo. A API770, Holnagel
e muitos outros autores afirmam que existem fatores de desempenho comuns no posto
de trabalho que podem provocar o erro humano e/ou falha ou anormalidade operacional.
Dentre estes aspectos podemos citar: procedimentos deficientes (resultante de escrita

inadequada ou falha na lógica do mapa mental), instrumentação inadequada (levando a
falha nos controles a partir de sinais incorretos ou atuações falhas nas malhas de
controle), conhecimento insuficiente (resultante de demanda irreal de treinamento ou
análise inadequada de inventário de conhecimento instalado na estrutura humana),
prioridades conflitantes (dificuldade de liderança e organização dos grupos que
encastelam suas posições e marcam suas trincheiras), identificações inadequadas para
a execução da tarefa (equipamentos, pessoas, procedimentos não são facilmente
relacionados à respectiva tarefa), conflito entre práticas e políticas (onde as políticas são
muito diferentes em relação às práticas por aspectos ligados a credibilidade), feed‐backs
inadequados (quando não existe a preocupação da linguagem nos processos gerenciais
dificultando a integração dos grupos (estruturas humanas) em torno das estruturas
técnicas).
Continuando os fatores comuns relacionados na API770 e que podem levar ao erro

humano e conseqüente redução na eficiência organizacional, citamos: disponibilidade de
equipamentos (com as facilidades de interface homem/máquina e a sua devida
31
manutenibilidade), comunicação difícil (resultante de falta de integração entre as

pessoas ou falta de acreditar na organização ou ainda falta de conhecimento humano –
o encastelamento e descrédito são resultantes deste processo), violações de estereótipo
populacional (onde a imposição de culturas dominadoras em ambientes regionais
implica em distúrbios diversos), controle sensível e vigilância excessiva (uso excessivo
de automação, de medição, de sistemas de controle (como seis sigma) em sistemas
produtivos não adaptados, carga mental e física excessiva para a tarefa (onde o
planejamento da tarefa foi inadequado e a divisão de equipe também), ferramentas
inadequadas (a usabilidade de ferramentas pelo homem nem sempre segue a intenção
do planejador da tarefa sendo necessária análise de campo), organização e ordem
inadequadas (onde nem sempre a forma colocada pela gerência é a mais adequada
para facilitar a realização da tarefa no campo), falhas no controle de PLC (onde não
existe competência completamente desenvolvida para a realização da tarefa), restrições
de acesso ou físicas não estabelecidas ou inadequadas para tarefas com risco
(necessidade de desenvolver analise de risco dinâmica que não depende só de
fotografia e sim de “filmagem” do cenário de risco), excesso de funções (onde a
resultante é a sobreposição de papéis com ineficácia na ação em torno da tarefa.
Como é complexo trabalhar com aspectos sociais e técnicos ao mesmo tempo! Para
conseguir resultante e identificar a múltipla causalidade do erro humano se faz
necessário desenvolver a leitura do discurso do operador a partir de mapeamento da
rotina do turno com técnicas específicas como MEA (Mapeamento de Eventos Anormais
desenvolvido por este pesquisador)...
É possível reduzir as perdas de processo implantando um Programa de Confiabilidade

Humana e de Análise de Tarefas críticas. As áreas de redução de perdas são:
Produção, Custos, Pessoal, Imagem, e Vendas. Uma boa Projeção de redução de
Perdas de Processo baseado em Programas de Confiabilidade Humana é apresentada
na Figura para os seguintes itens: hora-extra, tempo de planta parada, re-processo,
produção off-spec, perda de cliente, peças de reposição, perdas de materiais na reação,
no efluente e através de emissões gasosas, aumento de carga, e tratamento de
efluentes.
32
1.4. TÉCNICAS E MODELOS PARA ANÁLISE DE CONFIABILIDADE HUMANA
1.4.1. DEFINIÇÕES EM CONFIABILIDADE HUMANA
1.4.1.1. Motivos para atuar em Confiabilidade Humana
Segundo Hollnagel (93), as pessoas tendem a cometer erros ou serem “desleixadas” no

ambiente de trabalho devido a fatores psicológicos ou devido a fatores físicos. Dentre os
fatores Psicológicos lista-se o moral baixo, a complacência e ainda a falta de esperança
no futuro. Já os fatores físicos que provocam o erro humano são: risco de ação de
agentes químicos ou físicos (medo de fazer); (2) costumes sociais que afetam o mapa
mental e a análise da tarefa durante a sua execução; (3) condições físicas inadequadas
na anatomia da tarefa gerando desconforto, fadiga, irritação e finalização prematura da
tarefa.
No caso do Moral baixo, pode acontecer descrédito do corpo de trabalho em relação à

organização devido a conflitos entre políticas e práticas. Moral baixo, ou desânimo,
também podem ser motivados pelo desconhecimento quanto à causa-raiz de problemas
complexos. Na complacência, a aceitação sem críticas é resultado de mitos enraizados
na cultura regional aceito pela empresarial. A falta de esperança do trabalhador no futuro
pode ser devido à situação econômica da Empresa, ou devido ao posicionamento social
do operador na Empresa (sentimento de exclusão social).
Os mecanismos de segurança de processo não eficazes podem indicar que não existem
processos automatizados à prova do erro humano. As barreiras de segurança baseadas
em Sistemas Instrumentados de Segurança (SIS) são investimentos importantes, mas
não garantem que o acidente não vai acontecer devido a momentos de relaxamento da
vigilância do operador em relação ao processo. As barreiras de segurança podem ser
menos redundantes se houver incremento da Confiabilidade Humana de forma paralela.
Outro motivo para atuar em Confiabilidade Humana é que, as organizações e os

sistemas produtivos têm elevada complexidade dificultando a visibilidade de
causalidades em análise de acidentes ou incidentes. O homem durante a execução da
tarefa pode ”contagiar” processos em setores fisicamente separados com patógenos
(vícios) adquiridos na organização, inclusive através de vícios da própria cultura.
1.4.1.2. Definição de confiabilidade e erro humano
O que é Confiabilidade Humana (Hollnagel)?
Medida de probabilidade para mau funcionamento de sistema humano. Neste caso vale
ressaltar que quando se considera sistema, baseia-se em sistemas abertos com
migração contínua de energias para dentro e para fora (termodinâmica). Assim, a
fenomenologia determinística começa a perder importância na análise do erro humano.
A maior parte das críticas às Técnicas matemáticas de Análise da Confiabilidade

Humana está na utilização de modelos pré-definidos e fixos como exponencial ou weibull
para aplicação no comportamento humano sobre sistemas técnicos.
33
Outra forma de medir a Confiabilidade Humana é a partir de opções nos modelos

gerenciais, de treinamento e de alocação de pessoal no posto de trabalho, avaliar a
medida de tempo antes de o sistema humano/ grupal falhar. Este método é utilizado
para escolha de Supervisório (XX) a ser instalado na área industrial.
A Confiabilidade Humana é mensurável, mas sua análise depende de comparação com

padrões flutuantes baseado em alterações ambientais. Assim comparam-se medições
nebulosas (faixas) com padrões nebulosos (faixas), concluindo que esta não é uma
ciência determinística.
Confiabilidade Humana se refere ao estudo da qualidade psicológica, sendo importante

conhecer como funcionam os processos cognitivos e qual a influência de fatores
inconscientes sobre o comportamento do trabalhador. Estes fatores são resultantes de
ambiente estressor, responsáveis pela provocação de acidentes a partir de
comportamentos não esperados pelo trabalhador.
Confiabilidade poderia ser definida como uma propriedade complexa de uma série de
observações de medições de processo que fazem o possível para obter resultados
similares se a medição é repetida. Mas, sabem-se da dificuldade em obter resultados
que sigam padrão único sendo necessário sempre estudar os fatores de desempenho
comum (Holnagel e API) ou ainda, os ambientes de influência sobre a Confiabilidade
Humana.
Assim, devem-se tomar cuidado ao usar tabelas de probabilidade para tarefas humanas
na indústria, nem sempre, ou quase sempre, não funciona para qualquer indústria,
qualquer região ou qualquer tempo.
Nos Estudos de Confiabilidade Humana pretende-se reduzir o número de conseqüências

não desejáveis em um sistema humano. Mas, nestes estudos é necessário amplificar a
análise para os ambientes e para a estabilidade dos processos industriais.
Para finalizar citamos Reason que define erro humano como “Termo genérico para
englobar todas as ocasiões nas quais uma seqüência planejada de atividades mentais
ou físicas falha em alcançar seu objetivo intencionado, e quando estas falhas não
podem ser atribuídas pela intervenção de algum outro agente.”
34
1.4.2. TÉCNICAS E MODELOS DE ANÁLISE DE CONFIABILIDADE HUMANA
Confiabilidade Humana é medida de probabilidade para mau funcionamento de sistema

humano ocasionando falhas a partir de erros humanos. Este tipo de erro envolve
situações onde uma seqüência planejada de atividades mentais ou físicas falha em
alcançar seu objetivo. A Confiabilidade Humana pode ser medida através: (a) da
probabilidade de falha de um evento (P (erro humano) = número de erros humanos/
número de oportunidades para errar); (b) da probabilidade de falha de uma árvore ou
cadeia de eventos levando a evento topo; (c) da taxa de falha medida com o tempo =
número de erros humanos/ duração total da tarefa; (d) da medida de tempo médio antes
de o sistema humano falhar de novo ou MTBF; e (e) perdas de processo = quantidade
de perdas ($) em decorrência ao erro humano no evento topo.
Enfim Confiabilidade Humana se refere à qualidade psicológica como um todo incluindo
as várias funções cognitivas, intuitivas e o equilíbrio emocional. A confiabilidade humana
é atingida quando uma pessoa ou grupo de pessoas se torna mais confiável.
A intenção neste capítulo é discutir os vários modelos e técnicas que tratam da

quantificação em confiabilidade humana. Assim, PEH é a probabilidade de que aconteça
um erro humano (falha humana) na realização de uma tarefa.
PEH = Número de erros humanos cometidos

Número de oportunidades dadas
Ex: Em uma semana uma determinada tarefa foi realizada 18 vezes com sucesso e 2
vezes com insucesso. PEH = 2/20 = 0,1
Modelos e técnicas são utilizados pela Indústria para estimar a Confiabilidade de

Sistemas e que são adaptadas para o caso do erro humano. A Indústria Nuclear iniciou
a utilização de algumas técnicas adaptadas para o caso humano. Em termos gerais
citam-se as já conhecidas árvore de falhas (FTA), análise de efeitos e modos de falha
(FMEA), e árvore de causas que é adaptada para acidentes com danos ao homem como
ASEP (avaliação da seqüência de acidente). Outras técnicas foram criadas baseadas
sempre no acontecimento de eventos passados buscando a predição da falha: avaliação
e redução do erro humano (HEART), cálculo de Confiabilidade Humana baseada na
cognição (HCR), árvore de ação do operador ou mapa mental para decisão e ação
(OAET), matriz para avaliação de erros humanos concomitante com condições anormais
da planta (CMATRIX).
Falha em Alinhar corretamente
V. Técnicas
o Rotor do Reator para atender Risco
ao critério de aceitação Taxa A
5 x 10 -4 de
Falha para recuperar de Alinhamento falha
um alinhamento incorreto Incorreto do RHR Risco
3ª Geração B
0,1 Falha em seguir Falha em Abrir as V. Sociais

Tabela 3-2 o procedimento válvulas do Reator tempo
Risco
1ª Geração C
0,001 Taxa
Tabela 20- Falha em Abrir as Falha em Alinhar
2
válvulas de isolamento corretamente a Válvula de
locais linha A e B de SobrePressão falha V. Humanas
0,003 0,001
Tabela 20-12 Tabela 3-2 2ª Geração
tempo
Figura - Árvore de Falha com fatores humanos Figura – Gerações na modelagem do erro humano
35
As demandas da Indústria Nuclear, Transporte Ferroviário, Aéreo e Indústria Química

mobilizaram a academia para propor modelos de engenharia para predizer a falha.
Devido a adaptações para melhorar a qualidade dos resultados e a generalização na
aplicação dividem-se os modelos criados em três gerações ou tipos de pensamentos.
1ª Geração - THERP
Na 1ª Geração buscaram-se modelos de máquinas alterando as funções matemáticas e

fazendo pequenas alterações para ambientes específicos. O Objetivo dos métodos de 1ª
Geração é calcular e reduzir a probabilidade de ocorrência dos erros humanos e de suas
conseqüências. Considera que todas as etapas de uma tarefa são realizadas através de
procedimentos definidos e que a realização de cada subtarefa é crucial para o sucesso
total da tarefa. Os erros humanos considerados são de omissão.
As ações do operador podem ser consideradas no mesmo nível de sucesso ou fracasso

que uma bomba ou uma válvula. O THERP, método de primeira geração, depende de
um banco de dados estabelecido para a probabilidade do erro humano:
Tipo de atividade Probabilidade

Monitorar processos 0,019
Vigilância 0,15
Inspeção de micro-circuito 0,15
Leitura de instrumentos relógio 0,08
Identificar controles corretos 0,003
Fechar válvulas 0,002
Alinhar válvula manual 0,0015
Alinhar válvula remoto 0,0004
Erro operador relacionado procedimento 0,003
Erro simples de aritmética auto check 0,03
Erro de supervisão sobre erro operador 0,1
Taxa geral/ alto estresse/ ativ.perigosa 0,2-0,3
Não checagem de disposição inadequada 0,1-0,9
Erro de omissão 10º item da lista 0,0004 - 0,005
Seleção de controle errado 0,001 – 0,01
Procedimento: 1. Coleta de Informações: Visitar a planta, conhecer os sistemas,

procedimentos e tarefas; 2. Decomposição das tarefas em etapas (análise hierárquica
das tarefas): Ações realizadas (equipamentos e sistemas), informações desempenho,
identificar prováveis erros em cada etapa (omissão) considerando os fatores afetam
desempenho; 3. Desenvolver árvore eventos ou árvore de falhas a partir dos erros
listados; 4- Determinar as probabilidades nominais de ocorrência dos erros omissão
(Banco de dados- Descrição mais próxima); 5. Estimar os efeitos dos FADs(fatores que
afetam o desempenho) nas probabilidades nominais: Probabilidades Modificadas; 6.
Determinar os efeitos dos fatores de recuperação: A inclusão desses fatores aumenta a
probabilidade de sucesso; 7. Cálculo da Probabilidade Total.
36
2ª Geração – TESEO e CREAM
Na 2ª Geração fizeram-se correções a estes modelos incluindo a variação

comportamento diante de mudanças nas regras sociais e organizacionais. Os métodos
de 2ª Geração incorporam aspectos da cognição humana, ergonomia, psicologia e tem
os seguintes objetivos: (a) identificar as ações que requerem atividades cognitivas
importantes, determinando as condições e ações que podem constituir uma fonte de
risco; (b) incorporar conhecimentos relacionados com a interação usuário sistema; (c)
identificar e modelar os erros de comissão.
TESEO é técnica para estimar o erro de operadores, mede a probabilidade do operador

falhar através de técnicas combinadas de aplicação de cinco parâmetros de
probabilidade de erro: K1 (tipo de atividade, rotina ou não rotina, requer atenção ou não:
0.001-.1); K2 (fator de estresse temporário para atividade de rotina e para atividades
emergenciais: 10-,5; 10-.1); K3 (qualidades do operador: seleção, treinamento e
expertise: 0,5-3); K4 (fator de ansiedade da atividade, depende da situação e do nível de
emergência: 1-3); K5 (fator ergonômico de atividade, qualidade do microclima e interface
com a planta: 0,7-10).
CREAM é método para análise do erro de processamento cognitivo e tem como objetivo
analisar o desempenho humano na segurança do sistema global. Esta análise se baseia
no COCOM (Contextual Control Model) do mesmo Autor - Erick Hollnagel. Tem foco nas
Situações de Emergência.
Procedimento – CREAM: 1. Construir uma sequência de eventos básicos (já feito na

Análise de Tarefas Hierárquica - HTA); 2. Avaliar Condições de Desempenho Comuns
(CPCs); 3. Ajustar levando em conta dependências; 4. Determinar Modo de Controle
Provável.
Figura – Aspectos conceituais CREAM
37
3ª Geração – Uso da mecânica fuzzy para alterar PSFs
Na 3ª Geração certas características técnicas e humanas são setadas e é verificada a

localização em termos de zona de conforto, daí então são tomadas as ações gerenciais
necessárias. Os métodos de 3ª Geração incorporam aspectos da cognição humana,
ergonomia, psicologia, e ambientes transformando discurso em valores para cálculo.
Exemplo 1 - Inclusão dos Descritores da Lógica Fuzzy e sua possibilidade de inferência
SE a adequação da organização é ineficiente, E as condições de trabalho são

compatíveis E a disponibilidade de procedimentos e planos é aceitável E a adequação
da interface homem-máquina e suporte operacional é tolerável E o número de objetivos
simultâneos é maior do que a capacidade real E o tempo disponível é adequado E o
período do dia é diurno E a adequação do treinamento e experiência é altamente
adequado E a qualidade da colaboração da equipe é eficiente ENTÃO o operador
agiria no modo de controle OPORTUNÍSTICO.
Exemplo 2 – Predição da falha com base na eficiência organizacional ou no método para

estimar e diminuir probabilidade de falha com a medição da eficiência organizacional e
ajuste dos PSFs.
O comportamento técnico é resultante de variáveis discretas ou contínuas que indicam,

em nexo causal, fatores que favorecem a realização da falha operacional. A escolha do
tipo de problema a ser analisado depende dos objetivos em relação à eficiência
organizacional. Assim, se o objetivo da empresa é o lucro, muito provavelmente o mapa
de eventos anormais proposto para análise se diferencia do caso em que o objetivo da
empresa seja evitar acidentes e impactos ambientais. Assim, a construção do mapa com
base nos aspectos técnicos permite, juntamente com as informações tecnológicas
levantadas (estatística de processo, de eventos, tarefa e tecnologia), escolher as
variáveis discretas e contínuas que formaram os agrupamentos do PCA.
O comportamento humano é baseado na tipologia sócio-humana e varia de acordo com

traços da personalidade quanto à aplicação da competência, relacionada ao deslize na
tarefa, relacionado à forma com que o indivíduo ou o grupo processa as informações e
forma nexo causal para resolução de problemas, e quanto à forma com que o indivíduo ou
o grupo decide em relação às alternativas para ação. Estes comportamentos humanos,
além de variáveis ambientais e sociais, fazem parte das heurísticas de decisão para
alterar os valores resultantes da plotagem das variáveis resultantes do PCA.
Nesta pesquisa em confiabilidade humana adota-se no algoritmo conceitual a ferramenta

estatística de análise de componentes principais (PCA), como indicado na Figura. No
modelo pretende-se estimar a predição de comportamentos resultantes das variáveis
sobre o ambiente organizacional. Este cálculo resulta em regiões com as respectivas
eficiências organizacionais, onde se busca atingir a meta de máxima eficiência, a
diferença de comportamentos entre a medição e o histórico indica o afastamento ou
aproximação à falha.
Após a identificação dos tipos de comportamento técnico, humano e social em ambiente

laboral é possível sugerir ações individuais e grupais, aproximando a resposta humana
para a melhor execução da tarefa. No comportamento do operador e do processo são
38
escolhidos parâmetros que vão integrar os grupos de variáveis para a análise de

componentes principais. Este cálculo ou estimativa resultante indica tendência ao
controle/descontrole, dependendo da direção das variáveis artificiais em relação à meta
ou padrão de ótima eficiência organizacional. Independente dos resultados, aproximação
ou afastamento em relação à eficiência organizacional, ocorre transferência de registros
para a memória da organização. A memória passada influencia na resultante de controle
(PCA) em sistemas de produção.
1.Definir clusters base CT, XYZ
2.Gerar eigen value e adequar
para plotar gráfico XYZ
Alteração das condições de 3.Mapear as eficiências
PCA Eixo Y = pressão (Pg), realização da tarefa (PSF) 4. Pela distância CM (centro de
composição (% cont), falha
compressor (Nk) massa) medir força da falha
F= Fo ◊ Cooperatividade e
F = Fo ◊ Etapas tarefa papéis 5. Realizar medição para
F= Fo ◊ Tipo Humano
eficiência O e predizer a falha
6. Correção com base nas
F= Fo ◊ Ambiente
heurísticas ou ações técnicas
MÁXIMO ε0 Organizacional
MEDIÇÃO ε4 Organizacional Nuvem padrão de comportamento
Mês 4 de estudo - Nuvem da X4 técnico
rotina na condição específica
X3 mx X1
X2
MEDIÇÃO ε3 Organizacional MEDIÇÃO ε1 Organizacional PCA Eixo X = filtros (Nf), válvula

Mês 3 - Nuvem da rotina em Mês 1 - Nuvem da rotina em Motorizada (Nm) e horas com
condição de máximo condição específica
segurança (Hs)
afastamento (quase MEDIÇÃO ε2 Organizacional
acidente) Mês 2 - Nuvem da rotina em
condição específica
PCA Eixo Z = carga (Ca) e
tempo op críticas (t)
Figura
O rendimento do processo (eficiência organizacional) em relação à falha funciona como

curvas de nível concêntricas em relação à nuvem meta (máximo rendimento), afastando-
se quando aumenta a força da falha, que é adimensional (exemplo: maior perda de
lucro). A alteração do componente principal é feita através de: (1) análise de ambientes,
(2) análise da tipologia sócio-humana e (3) análise de competências. Assim, a resultante
na análise de componentes principais sofre ajustes que podem direcionar o valor para a
meta ou a sua direção oposta.
Simulando uma situação: a partir da escolha de medição dos resultados como redução
da freqüência de acidentes que podem afetar a comunidade, são escolhidas as cadeias
de anormalidade envolvidas com esta possibilidade, e daí são extraídas variáveis
discretas e contínuas que são indicadoras (medições) do descontrole de sistema em
direção ao acidente. Estas variáveis técnicas são agrupadas por semelhança na
variabilidade e são calculadas variáveis artificiais do PCA. Dois grupos de variáveis
escolhidas indicam aproximação ou afastamento aos acidentes, grupo 1 (pressão e
temperatura específicos e tempo de realização da tarefa crítica), no grupo 2
(contaminante na matéria-prima e número de vezes de limpeza do filtro no turno),
juntando estas variáveis, constrói-se gráfico de dispersão. Nota-se que, alguns aspectos
sócio-humanos já estão inscritos nas variáveis escolhidas dos grupos e são
apresentados no gráfico das variáveis artificiais do PCA. Conhecendo os resultados de
eficiência organizacional para esta variável, no passado se classificam o agrupamento
de dados derivados dos dados artificiais do PCA quanto ao ponto de acidente (máximo
da falha) ou sem acidente (máximo de eficiência na organização).
39
Este mapeamento baseado no histórico serve para indicar regiões características de

nuvens quentes e frias em relação ao acidente. Com a referência sobre o gráfico faz-se
as medições reais. Esta situação real remete a novos pontos resultantes das variáveis
artificiais do PCA que, é medido o afastamento em relação ao ponto ótimo e são feitas
alterações nos setups pré-programados levando a correções através das heurísticas,
quanto à equipe, ferramentas, ambientes e tarefas.
Busca-se assim, verificar o nível de risco encontrado e alterar as situações, ou PSFs,

buscando riscos mais reduzidos. Esta simulação permite não fazer testes reais em
plantas industriais e vai melhorando com a experiência as suas heurísticas, mapas de
anormalidades, escolha de variáveis discretas e contínuas e vai permitindo a preparação
de programa preventivo para incrementar a confiabilidade humana.
Aplicação em planta de GLP como indicado na Figura , com a preparação do gráfico de

dispersão ocorre o espalhamento das eficiências organizacionais na seqüência dos dias.
De forma mais detalhada, classifica-se as eficiências organizacionais em três faixas
principais, nota-se nas linhas vermelhas, faixas de baixo rendimento (70 a 84%), no
círculo verde faixa de rendimento médio (100%) e no círculo amarelo no centro,
possibilidades de atingir 120% de eficiência organizacional. Nota-se que vários pontos
estão fora das faixas definidas por curvas ou círculos levando a crer a necessidade de
melhorar a qualidade dos dados ou do processamento de dados. Existem muitas formas
de tentar melhorar os resultados, assim, aumentar a qualidade dos dados coletados;
escolher outros dados já relacionados para testar na análise que foi feita em duas
dimensões; realizar a análise com três variáveis; e analisar os resultados considerando
outras composições de eficiência organizacional.
Como indicado na Figura, no centro de massa do círculo amarelo marca-se o ponto de

máxima eficiência e em direção à maior densidade dos pontos traça-se uma reta até a
curva vermelha que representa a pior eficiência organizacional. Esta altura liga o ponto
de máxima eficiência (máximo de volume processado, sem anormalidades e baixa
ociosidade técnica) para o de mínima que significa situação desconfortável ou o quase
grande incidente ou grande acidente. Esta altura máxima no caso do exercício atual
demonstrado na Figura na seta dupla preta é de 12,5. Ao medir o processo, já com o
mapeamento das eficiências organizacionais lançadas, para efeito de exercício nota-se
que o ponto 25 com 96% de eficiência organizacional possui traços de falha e poderia
estar mais próximo da faixa dos 120% de eficiência organizacional. Ao medir a altura
referente a este ponto, passando uma perpendicular no centro de massa do ponto de h
máximo e levando a reta roxa até o ponto 25, nota-se que a falha está a 40% (como
indicado no cilindro da falha) do quase acidente levando a organização para investir de
forma mais intensa na investigação ou solução de problemas.
Para o efeito de testar o procedimento, e sabendo que este é um método para análise
de sistemas sócio-técnicos, considera-se que houve êxito na demonstração. O
mapeamento do comportamento sócio-técnico, após a adoção de dados em simulação
para o planejamento da produção permite localizar futuro desempenho em regiões de
eficiência organizacional. Sendo assim, é possível alterar a programação de produção.
Os movimentos do agrupamento de pessoas em torno da eficiência organizacional é

uma técnica de deslocamento social de partículas ou enxame de partículas, onde, (1) A
40
direção do deslocamento de partículas, no coletivo, depende de sequencia dos pontos e

da densidade dos dados; (2) Existem pontos que não se enquadram no deslocamento
indicando que existem regras de coletividade diferentes ou processos diferentes,
requerendo assim depurar dados e técnicas.
4
0
%
Figura
41
1.5. APLICAÇÕES, EDUCAÇÃO E PESQUISA EM ACH
O Tema Confiabilidade Humana é construído com base em vários movimentos de

escolas de administração, de engenharia de segurança, nas áreas de administração da
produção e de psicologia. Este movimento das escolas induz a discussão sobre fatores
humanos na análise da tarefa.
Na investigação de campo sobre Confiabilidade Humana, várias Empresas e

Universidade tentam aplicar princípios ainda não totalmente desenvolvidos passando
pelos seguintes questionamentos: (1) como correlacionar cultura organizacional e
eficiência na tarefa? – Manchester/UK; (2) qual a influencia do sentir-se inserido na
cultura local e harmonia no ambiente de trabalho? – DOW/BR; (3) como analisar a
flutuação do comportamento no posto de trabalho e os efeitos para a tarefa? –
CSNI/ONU; (4) como incrementar a Confiabilidade Humana em contratadas? Qual a
relação do instrumento jurídico e o comprometimento intrínseco no posto de trabalho?; e
muitos outros questionamentos.
1.5.1) ESCOLAS RELACIONADAS Á ORIGEM DA CONFIABILIDADE HUMANA
Esta discussão sobre as escolas relacionadas e origem das atividades em

Confiabilidade Humana é uma interpretação sem base científica sendo uma análise
intuitiva das leituras e práticas realizadas. Apresenta algumas escolas ou técnicas da
administração e de ergonomia além de aspectos na área de segurança. Em termos de
países que trataram estes assuntos pode-se indicar inicialmente o Reino Unido com a
produção em massa, os Estados Unidos com o Fordismo, o Japão com o Toyotismo e
TQC, a Psicologia do trabalho americana, a Psicodinâmica no trabalho da França, a
Ergonomia Cognitiva francesa, a Ergonomia Antropométrica americana, a Confiabilidade
Humana liderada pelo CNSI/ ONU e também discutida na análise da tarefa na Inglaterra,
os modelos cognitivos para explicar o erro humano nos países nórdicos, na aviação
americana, na Indústria química e de petróleo americanas, e no transporte ferroviário
nos Estados Unidos, o transporte marítimo no Reino Unido, e a análise de erros médicos
nos Estados Unidos.
A Produção em massa no Reino Unido e Fordismo nos EUA
As técnicas nascidas na revolução industrial buscavam a especialização de certas

funções para aumentar a produção. Houve neste período o desenvolvimento das
máquinas a vapor, mas o ritmo de trabalho era intenso e não havia a preocupação
quanto aos impactos da atividade sobre a saúde e a satisfação do empregado. Em
continuidade ao fenômeno da produção em massa, a indústria americana iniciou o
Fordismo sobrecarregando a equipe de trabalho e atingindo recordes consecutivos de
produção. Nestes dois casos na Inglaterra e nos EUA houve um esforço maior para a
organização da tarefa em células de produção com os respectivos postos de trabalho.
Foi um período de aprendizagem e de aplicação de padrões na rotina para atingir a
qualidade no produto final.
O Toyotismo, o TQC e o TPM no Japão
42
Apesar do período inicial da produção em massa ter sido exitosa, ocorreram muitos
incidentes e perdas de produtividade. Em decorrência destes aspectos de qualidade do
produto e produtividade da equipe, veio a revolução da qualidade através de Deming
(90). As indústrias japonesas aplicaram estes princípios e técnicas estatísticas para a
recuperação econômica do país em decorrência das perdas referentes à 2ª Guerra
Mundial. Os Japoneses possuem cultura cooperativista e descobriram que grande parte
das deficiências na tecnologia podem ser descobertas e mitigadas quando se
desenvolve trabalhos em equipe. Assim, foram criados sistemas como o TQC (Total
Quality Control), o TPM (Total Productivity Maintenance) que centram suas ações no
trabalho de equipe. Um exemplo da retomada econômica no Japão é o movimento do
Toyotismo, onde as células de produção mapeadas possuem operadores com
características específicas. Houve a necessidade de desenvolver técnicas para
aumentar a eficiência dos trabalhos de equipe através de líderes com perfis específicos.
Apesar dos resultados positivos neste período, existem eventos que fogem ao controle
do TQC ou do TPM, que é a analise dos ambientes sobre o comportamento do
trabalhador durante a realização da tarefa.
A Psicologia e a Segurança do trabalho, discussão originada nos EUA, e Europa
Devido aos erros na produção que impactavam na qualidade dos produtos e na

produtividade da equipe, os empresários contrataram pesquisas para diagnosticar sobre
o envolvimento das equipes (Hezberg, XX) e a tomada de decisão baseada em
prioridades (Maslow, XX). A quantidade de acidentes preocupou as empresas européias
e americanas quanto à Gestão dos Riscos mobilizando a organização do trabalho com
fiscais em nível de Segurança. As normas trabalhistas foram alteradas para investigar os
acidentes atribuindo a culpa principalmente para o acidentado e não sobre o ambiente
de trabalho. A Psicologia do Trabalho (www.comportamento.com.br) é uma área de
conhecimento e um campo de atuação profissional que se ocupa de estudar e intervir
nos processos psicológicos presentes no trabalho humano. Os profissionais que atuam a
partir dessa perspectiva ocupam-se de uma ampla gama de fenômenos de natureza
psicológica no contexto de trabalho que vão desde a adaptação do homem às tarefas
até os acidentes de trabalho, passando pela influência das estratégias organizacionais
na saúde e na produtividade do trabalhador.
A Psicodinâmica no trabalho na França e Inglaterra
A revolução industrial iniciada na Inglaterra gerou grandes esforços físicos do

trabalhador para atingir as metas pela produção gerando insatisfação dos trabalhadores
e movimentos políticos (Marxismo). Na França iniciaram-se movimentos humanitários
que refletiram no ambiente de trabalho a partir de estudos e aplicações da
psicodinâmica do trabalho para amenizar os impactos a saúde e a qualidade de vida
surgida a partir da revolução industrial. A partir de Christophe Dejours são discutidas
relações entre saúde, trabalho e vida. As bases para uma visão fértil e dinâmica acerca
das relações entre saúde e trabalho são estabelecidas na Psicodinâmica Francesa.
Torna-se possível perceber as possibilidades do trabalho como estruturante psíquico, os
possíveis encaminhamentos da aprendizagem em direção ao prazer e à saúde.
A Ergonomia Cognitiva (França)
43
A Ergonomia francesa é muito mais psicológica e cognitiva do que a Ergonomia

americana que é antropométrica e fisiológica. Nesta perspectiva não é possível
realmente explicar e diminuir a fadiga e o erro a não ser que se analise a tarefa
específica do operador e a maneira particular como realiza (Tese de Suzi Mariño). A
ergonomia cognitiva nasceu da discussão sobre as relações entre capital e trabalho e a
medida de sofrimentos ou satisfação em relação ao trabalho realizado. Muito destas
discussões são filosóficas e outras são aplicadas, mas, as aplicadas dão uma idéia
específica sobre certas atividades não mensurando taxa de falha ou medidas na
interface homem máquina. As discussões sobre as relações sociais no posto de trabalho
se iniciam com as análises de ergonomia cognitiva. A Ergonomia francesa analisa o
papel do homem considerando a possibilidade de exceções em relação à média, daí não
haver grandes preocupações quanto à medição entregando padrões específicos para
cada tipo de instalação para cada região.
A Ergonomia Antropométrica Americana
A Antropometria é o estudo de distâncias, cores, tempos, figuras apropriadas, enfim

projeto de páginas de console, de salas de controle facilitando assim a interface Homem
Máquina. A Ergonomia americana focou na definição métrica para viabilizar o projeto
dos equipamentos que viabilizem o uso no posto de trabalho. Estes projetos são
preparados com base em critérios médios sem considerar as exceções. É importante
afirmar que as exceções tem sido causa de grandes acidentes na indústria requerendo
revisão quanto à rigidez nos critérios de projeto.
Confiabilidade Humana nas Usinas Nucleareas (CNSI/ ONU)
Os órgãos internacionais de controle (CSNI) passaram a se preocupar com o fator

humano e dimensionar os projetos de futuras usinas. Isto ocorreu após alguns grandes
acidentes em Usinas Nucleares onde o erro humano e gerencial esteve diretamente
envolvido. O tipo de operação e de reações pode trazer conseqüências em cadeia e
afetar a comunidade local de forma muito impactante. Devido as possíveis
conseqüências, estas indústrias demandaram da comunidade acadêmica modelos
conceituais e matemáticos para entender melhor o que acontece com o fator humano na
realização da tarefa e que podem provocar o acidente. Assim, a montagem de banco de
dados e a análise da tarefa foram demandadas. A Confiabilidade Humana sai da
discussão filosófica e parte para a prática considerando a possibilidade das exceções. A
escola que se aplica em buscar modelos para analise de Confiabilidade Humana tem se
preocupado em identificar especialistas em fatores humanos e modelos aplicáveis que
reproduzam as tarefas neste tipo de indústria. A principal falha comentada nos relatórios
da indústria nuclear é a coleta de dados que não reflete todas as situações da tarefa
devido a flutuação do comportamento humano.
Análise da tarefa na Inglaterra, Manchester e Sheffield
A análise de tarefas críticas é importante para evitar possíveis perdas de processo

incluindo principalmente acidentes. Entende-se que o melhor entendimento da tarefa
reduz: a perda de imagem, de capital e de tempo nos acidentes com afastamento; perda
de materiais, de capital, de imagem e de tempo nos acidentes ambientais; e perda de
energia, de capital e de imagem no maior consumo de combustível e emissões de CO2
para a atmosfera. As escolas de Manchester e Sheffield têm trabalhado na área de
44
analise da tarefa na indústria, mas, tem tido dificuldade de correlação com as

respectivas culturas de segurança. Os autores de livros e técnicas na área de
planejamento de análise da tarefa são oriundos desta escola como Embrey (00) e Lees
(96). Através de trabalho de consenso (Embrey) com o staff e da identificação de
atividades críticas para a tecnologia e para o homem, a tarefa é re-escrita e aplicada.
São consideradas principalmente as questões de segurança e as ambientais.
Modelos cognitivos para erro humano nos países nórdicos
Muitos modelos são sugeridos para a tomada de decisão na realização da tarefa. Muitos
modelos de planejamento da tarefa também são sugeridos facilitando a padronização.
Os modelos para a análise da tarefa devem se comunicar com os modelos cognitivos
para a tomada de decisão. Os tipos humanos não são discutidos nestes modelos. A
Confiabilidade Humana investe na análise da tarefa considerando o processo cognitivo
de cada agrupamento de pessoas dentro da empresa.
A Análise de Erros Humanos na Aviação nos EUA
A queda de aviões tem alto impacto social devido à quantidade de perdas humanas.
Assim o trabalho de Confiabilidade Humana inicia-se nas seguintes áreas: nos projetos
da indústria aeronáutica; no controle do espaço aéreo; na operação de aeronaves em
termos de comunicação entre piloto e tripulação; e na manutenção de aeronaves para
disponibilizar para uso. O alto impacto de tarefas mal realizadas a partir do supervisório
que controla operações em aviões levaram a estudos detalhados de Interface homem
máquina. Inclusive na aproximação de mapas da tela com a cognição humana além de
aspectos de conforto para a visão e o tato nos trabalhos com computadores.
Indústria Química, e Indústria de Petróleo nos EUA
Os acidentes da indústria de petróleo e da indústria química também impactaram a

Sociedade trazendo conseqüências negativas na saúde pública. Assim, a Sociedade
solicita posições para a redução do impacto de acidentes. O resultado desta pressão é a
publicação da API-770 que já foi citada em vários momentos. Os Impactos ambientais
são discutidos na legislação, mas não são aprofundados nas investigações sobre fatores
humanos. Neste momento, a Confiabilidade Humana avança em relação à segurança
quando considera que o erro humano é resultado do ambiente da tarefa, do ambiente
organizacional, e da posição sócio-econômica da Empresa e do empregado.
Transporte ferroviário nos EUA e Transporte marítimo no Reino Unido
Os serviços de transporte ferroviários e marítimos passam a ser preocupantes devido à

grande quantidade de mortes em acidentes, requerendo, assim, análises aprofundadas
destes acidentes, inclusive, levando em conta fatores humanos e organizacionais. No
Reino Unido existem Programas de Confiabilidade Humana para o transporte marítimo.
No estado da Virgínia nos EUA existe guideline para Confiabilidade Humana com a
análise de tarefas críticas.
Erro médico em Serviços de Saúde nos EUA
45
Universidades, Hospitais e Associações de Classe se reúnem e iniciam pesquisas na

área de Confiabilidade Humana. Os serviços onde o modelo de decisão é estudado na
área de saúde são: anestesia, cirurgia, diagnóstico de doenças graves, enfermagem e
outros. ESCOLAS
Produção em Trabalho em Psicologia do Segurança do

massa - padrão Equipe TQC Trabalho Trabalho
Ford, Toyota Japão SMS USA
Ergonomia Ergonomia
Psicodinâmica
Cognitiva Atropométrica
no trabalho
Francesa USA
Francesa
Interfaces
Task Analysis Manutenção e
Conf. Humana
Human Error Crew
(probabilidade)
Aviação
Ind. Nuclear Manchester
Indústria Serviços de Serviços de

Química e Transporte: Saúde:
Petróleo
Trem e Navio Erro médico
API 770
Figura
1.5.2) GRUPOS DE PESQUISA E TEMAS
Neste momento apresentam-se Serviços e Pesquisas diferentes conforme o tipo de

indústria e o foco da Universidade envolvida. Nesta discussão coloca-se os trabalhos
relacionados a Confiabilidade Humana e Análise da Tarefa.
A Indústria Química tem discutido pouco sobre Confiabilidade Humana em Sistemas

técnicos, assunto este mais presente na Indústria Nuclear e nos Serviços de Transporte.
A quantidade de trabalhos publicados nos Congressos de Engenharia Química no Brasil
(COBEQ) e no Exterior (CHISA) é baixa e existem poucos cursos que tratam do assunto
Confiabilidade Humana nas Universidades. Alguns destes cursos adotam modelos
estáticos2 semelhantes aos estudados em acidentes e para a taxa de falha em
equipamentos.
Vale salientar que existem poucos grupos que tratam do assunto perdas de processo e
em particular os que existem atuam usando sistemas focados na investigação de
acidentes e em falhas de manutenção. Poucos sistemas de gestão ou matemáticos
analisam a produtividade na execução da tarefa (Lees, 1996).
Em termos internacionais, grupos no Reino Unido estão concentrados no estudo do fator

humano no ambiente organizacional. Muitos destes grupos se limitam a avaliar clima
organizacional e implicações na execução da tarefa, mas não conseguem correlacionar
com índice de acidentes e perdas de processo (Ex: UMIST/ 2006). Conclui-se que os
estudos são limitados a aspectos subjetivos na análise da Confiabilidade Humana
dificultando a quantificação da falha. Ainda na Inglaterra existem Universidades que
2
Modelo que não considera variação de ambientes e estruturas sociais com o tempo
46
atuam em sistemas complexos (Lancaster e Oxford) conseguindo inserir aspectos

humanos em sistemas técnicos através de modelos matemáticos.
Agências de controle de Usinas nucleares afirmam que, os modelos matemáticos

utilizados para predizer a falha humana são incertos na definição da taxa de falha devido
a aspectos dinâmicos do comportamento humano e devido à falta de especialistas da
área. O banco de dados levantado por especialistas é não confiável, não podendo ser
utilizado em regiões diferentes com comportamentos humanos diferenciados.
Foram identificados grupos de pesquisa que atuam analisando os erros humanos, em

Toronto e Milão, envolvendo aspectos de processamento cognitivo e implicações na
execução da tarefa. Os grupos de pesquisa identificados que tratam ou investigam os
erros humanos, também atuam em vários segmentos da Indústria, dentre estes a
Química, a Energia Atômica e os Serviços de Transportes no Reino Unido além da
Indústria de Informática na Itália. Estes grupos de pesquisa desenvolvem estudos na
área de perdas de processo provenientes de acidentes e planejamento da tarefa, na
área de gestão da produção principalmente no que se refere à cultura organizacional e
na área de engenharia onde se desenvolvem investigações sobre equipamentos
rotativos, sobre controle de qualidade do produto a partir do processo e, sobre o estudo
da tarefa a partir dos processos cognitivos.
1.5.3) OBSERVAÇÕES DO MEIO PRODUTIVO E ACADÊMICO
As universidades estão na medida do possível iniciando pesquisas sobre Confiabilidade

Humana no ambiente de trabalho. Como para desenvolver projetos é importante a
interface com o meio produtivo, existe a necessidade de trabalhos conjuntos para
alcançar resultados em ambos os lados.
Cursos de extensão ou Cursos de Especialização que incluem os fatores humanos no

ambiente de trabalho são realizados nas Universidades Públicas em São Paulo (USP),
Bahia (UFBA), e Rio de Janeiro (UFRJ). A falta de especialistas que entendam com
certa abrangência a importância da Confiabilidade humana para a Indústria, tem limitado
as atuações de forma mais ligada a Ergonomia e Projetos de Supervisório em Salas de
Controle.
Por outro lado existem professores na UFRJ, USP e UNICAMP que inovam incluindo no
seu escopo de trabalho, pesquisas de doutorado na área de Confiabilidade Humana.
Algumas destas pesquisas estão envolvidas indiretamente com o assunto através de
mecanismos matemáticos nem sempre aplicáveis. Evidenciam-se Fernando Pellegrini
Pessoa (Processos Químicos) e Paulo Frutuoso (Engenharia Nuclear) na UFRJ, que tem
motivado pesquisa em Análise de Confiabilidade Humana ligada a Processos, Operação
e Segurança.
Nacionalmente são poucos os alunos que desenvolvem hipóteses para motivar

pesquisas na área de Confiabilidade Humana. Nota-se que, a área de Segurança
conquista mais espaço de publicações do que a área de estudo do erro humano nas
Operações na Indústria.
47
As operações unitárias enquanto equipamentos e princípios da Engenharia Química

estão pouco relacionadas a Confiabilidade Humana, mas, quando se inclui as tarefas de
controle de uma coluna de destilação ou até de um reator da indústria química, nota-se a
importância de discutir a linguagem para planejar a tarefa.
Em congressos internacionais, na Europa, se busca mais uma discussão psicológica do

erro humano do que a cerca do processamento cognitivo e do planejamento da tarefa.
Se na Europa existem poucos trabalhos, no Brasil são mais tímidos ainda.
Nota-se que a dificuldade principal em ativar a atenção do empresariado para o assunto

Confiabilidade Humana é a falta de relações entre o erro humano e as perdas de
processo. Ou seja, os estudos a serem financiados devem ter benefícios para minimizar
perdas de processo ou até permitir melhorar o Gerenciamento de Riscos. A melhoria na
Gestão de Riscos pretende diminuir acidentes e incidentes que impactam sobre a
comunidade e prejudicam a imagem da empresa trazendo resultado econômico negativo
através do menor valor no Mercado de Ações e no maior valor para renovação do
seguro.
A ABIQUIM ajuda quando informa sobre a necessidade de aproximar os processos

cognitivos relacionados com o erro humano com os custos empresariais. É importante
incluir Perdas de Processo na discussão sobre Confiabilidade Humana. A ABIQUIM
indicou que é importante envolver os processos de melhorias em tarefas com
indicadores analisados de forma estatística (6 σ).
Muitos trabalhos de Confiabilidade em Equipamentos foram realizados incluindo a

discussão sobre a escrita da tarefa. Muitos estudos tecnológicos, estatísticos e
ergonômicos foram realizados para aumentar a manutenibilidade de equipamentos
críticos e para aumentar a eficácia do trabalho humano, isto principalmente no IHM com
o Supervisório de Salas de Controle.
Nota-se que o assunto Confiabilidade Humana discute pouco sobre aspectos de Gestão
e vice-versa. A Confiabilidade Humana é dependente do perfil gerencial, da Cultura
Organizacional, e da Cultura de Segurança da Empresa. Aspectos da Gestão não são
desconectados de processamento cognitivo, da satisfação do empregado, e do seu nível
de compromisso no ambiente de trabalho.
Algumas escolas no Reino Unido se concentram em campos específicos sem se

preocupar com a integração da Cultura Organizacional com os assuntos relacionados ao
estudo da tarefa para minimizar falha técnica ou humana. Em Glasgow a dificuldade é
juntar valoração da Cultura Organizacional e analise do erro humano na tarefa em usina
de carvão. Em Manchester a dificuldade é correlacionar os estudos de técnicas para
analise de acidente com analise de clima ou cultura organizacional. As escolas têm,
portanto a dificuldade em ligar sistemas técnicos a sistemas sociais.
Em certos casos, se aplicar técnicas matemáticas para simular aspectos da tarefa. O

desafio é trabalhar a flutuação de comportamento e os ambientes que influenciam o
desempenho dos operadores. Algumas técnicas matemáticas ligadas a sistemas
complexos estão sendo desenvolvidas para análise da tarefa, do homem e dos
ambientes.
48
O assunto Confiabilidade Humana é discutido na multinacional Dow Química quando

desenvolve princípios e aplicações para a Segurança de Processos através de modos
de controle por camadas aparentemente separadas incluindo o fator humano (LOPAH).
Em outro momento, desenvolve diretrizes organizacionais para valorizar o elemento
humano a partir da sua inserção na cidadania local, aqui nomeado como Human
Element.
Para entender sobre o processamento cognitivo, Stenberg (XX) afirma que se baseia na
observação meticulosa da realização da tarefa. Funções psicológicas importantes como
memória e atenção são consideradas para esta investigação. Existem trabalhos
conjuntos que levam em conta aspectos da tarefa na indústria e o comportamento
humano. Alguns apelidam esta fusão destas vertentes científicas e tecnológicas como
Engenharia Cognitiva ou Psicológica.
Escolas de Engenharia na Itália e no Canadá tem realizado esforços para desenvolver

com mais profundidade a Engenharia Psicológica. Em Roma, Sapienzae, existem
cientistas que a partir de perfis da personalidade de trabalhadores promovem estresse
através de ruído e verifica a eficácia de realização da tarefa. Enquanto que, em Milão, a
Realidade Virtual é utilizada para analisar a resposta a modelo de processamento
cognitivo durante a realização de tarefas no campo e no painel. Assim são analisados o
comportamento sob estresse e a aprendizagem com a simulação de novas situações de
risco. Em Toronto já existem grupos multidisciplinares que discutem hoje a tarefa para
evitar acidentes.
A tendência para a Engenharia Psicológica (Itália e Canadá) pode ser aplicada em

Usinas Nucleares onde a cultura local é respeitada indicando comportamentos diferentes
por região. Assim, o banco de dados de uma região, muito provavelmente, não é
verdade para outra região.
A Indústria Química, Petroquímica e de Petróleo tem criticidade alta e forçou que

Universidades vizinhas a Pólos Industriais desenvolvessem técnica para analisar a
tarefa. Lees e Embrey situados entre Manchester e Sheffield atuam planejando, medindo
ou executando a tarefa, revisando e avaliando seu resultado.
Voltando a discutir sobre a importância da Confiabilidade Humana, muito se fez nas

ciências da Ergonomia, nas Escolas Francesas e Americanas. A Petrobrás, através do
49
CENPES, desenvolveu vários Projetos de Sala de Controle utilizando técnicas e critérios

baseados na Ergonomia. Neste caso, centralizaram-se as ações em relação ao conforto
do homem no Controle de Processo em Consoles.
O INT (Instituto Nacional de Tecnologia), instituição parceira da Petrobrás, tem adquirido

softwares de referência nesta área de medidas antropométricas para o controle em
Painéis (supervisórios). Já o IEN (Instituto de Engenharia Nuclear) tem se aplicado no
comportamento da operação em situações de emergência além da diagramação de
páginas em supervisório utilizando laboratório de usabilidade com ferramentas especiais
para medir a atenção além de painéis de controle com simulados de emergência.
A Indústria de Petróleo Nacional, também tem se empenhado na discussão de

Confiabilidade Humana. Algumas iniciativas foram feitas como a revisão de
procedimentos para a lubrificação e bombeamento no Refino com trabalhos conjuntos
entre RLAM e SENAI, onde, através de mapas mentais e revisão das metas e etapas
com o consenso, as tarefas estão sendo re-escritas. Para aumentar a eficácia desta
importante metodologia falta incluir a análise do ambiente onde a tarefa está sendo
desenvolvida e o tipo de comportamento do operador daquela unidade operacional.
A REDUC também já desenvolveu trabalhos com pesquisadores da PUC do RJ, onde

houve o mapeamento das competências demandados para a tarefa de inspeção de
processos e, foram feitos testes psicológicos para reconhecer e mapear as
competências da equipe. Houve a tentativa de desenvolver técnicas, procedimentos e
softwares nas áreas de seleção e de treinamento para a equipe de operação.
A TRANSPETRO após a Análise de Risco de Empresa contratada internacionalmente

notou a necessidade de analisar os dados operacionais que emitem sinais de
anormalidade. A partir de análise de tipologia técnico-humana-social direcionaram-se as
anormalidades para um eventual sinistro. Desta forma foram feitas sugestões de
correções no Painel de Controle, no Desenvolvimento de Competências e no Ambiente
Operacional para prevenir o nascimento e o desenvolvimento de erros humanos ou erros
operacionais.
Saindo da Indústria de Petróleo, e citando a mesma, a Indústria de Celulose solicitou

posição de como melhorar a confiabilidade humana durante a administração de
contratadas. As empresas contratadas na indústria de celulose (mesmo acontece na
indústria de petróleo) tem tido muitos problemas de acidentes graves levando a perda de
produtividade e até encerramento de contratos.
Variando um pouco mais o tipo de indústria, quando se aplica a montadoras, busca-se a

Confiabilidade Humana nas estações de robô, onde o monitoramento e o planejamento
das tarefas podem alcançar melhores resultados. Sendo assim, mesmo sendo operação
automatizada, o erro humano é fator que dificulta atingir altos índices de produtividade
na Indústria Montadora.
A Concessionária de Energia elétrica, em particular a CHESF, tem se preocupado com a

queda de energia provocada por erros na tarefa em subestações. Nos EUA existem
trabalhos baseados na Estatística mostrando os motivos de queda e dando sinais da
importância da tarefa realizada pelo homem. Nas Indústrias em geral existem muitos
casos de morte provocada por operações em subestação.
50
A Monsanto realizou trabalhos na Central de Controle para melhorar a comunicação das

instruções e também dos procedimentos de rotina. Os instrumentos de comunicação
foram revisados no turno.
1.5.4) RECHA – REDE DE CONFIABILIDADE HUMANA APLICADA
Os estudos atuais na área de Gestão são formatados principalmente com base em

técnica Top-Down com dificuldades de envolver assuntos como o comportamento
humano. Fica ainda mais difícil discretizar e quantificar fatores humanos para a tomada
de decisão na produção. Assim, as Empresas decidem avaliar os fatores humanos de
forma subjetiva não permitindo o trabalho de predição para erros humanos, ficando difícil
incrementar a Confiabilidade Humana.
A intenção desta rede é estudar Sistemas de Gestão de Risco que atuem sobre os
fatores técnicos, humanos e ambientais para diminuir as perdas de processo. O maior
desafio é incluir nos modelos de decisão gerencial, a análise e controle sobre ambientes
sociais propícios para evitar o erro humano que, caso ocorra prejudica a eficiência de
sistemas técnicos.
Em 2005 foi iniciado trabalho de pesquisa de doutorado na UFRJ, Escola de Química,

por profissional oriundo dos cursos de Engenharia da Escola Politécnica da
Universidade Federal da Bahia. Este trabalho reúne técnicas e métodos desenvolvidos e
aplicados na Indústria Química no período de 20 anos em Camaçari, Bahia.
Intitulado como “Etiologia das anormalidades operacionais na Indústria”, esta pesquisa

será o PIVOT para a montagem da rede de confiabilidade humana na Indústria
envolvendo instituições universitárias e industriais. Este Trabalho servirá como
nucleador da rede (RECHA).
Esta metodologia resultante da pesquisa valoriza a informação Bottom-Up utilizando

registros de ocorrência da rotina para sugerir formas de atuação nas ares técnica, social
e humana. O conhecimento da rede social faz parte das investigações científicas
permitindo que a resultante grupal fortaleça a eficiência organizacional.
A Rede de Confiabilidade Humana (RECHA) pretende reunir conhecimentos e aproximá-

los do meio a ser aplicado. A possibilidade de desenvolver tecnologia gerencial aplicável
em sistemas técnicos permite atuar com custo reduzido nas áreas da Indústria e dos
Serviços de Transportes.
Com base na pesquisa inicial que é PIVOT para esta rede de pesquisa aplicada,
sugerem-se algumas linhas de atuação a serem aplicadas através de teses de
doutorado ou de mestrado nas instituições participantes da RECHA. A Gestão Integrada
é assunto amplamente discutido nas Indústrias, mas com dificuldade de incluir o assunto
Confiabilidade Humana. Pretende-se incluir linha de pesquisa na área Gerencial: (a)
Gestão de Risco com base em Confiabilidade Humana na Indústria e nos Serviços de
Transporte.
51
Um dos grandes desafios da Confiabilidade Humana é verificar qual o tipo de caráter

apropriado para cada posto de trabalho, e quando ocorrem tipos não apropriados quais
os erros humanos que podem ocorrer. Assim, se propõe o tema: (b) Formação do
Caráter e Erro Humano no ambiente laboral. Muitas vezes a tendência para ocorrer erro
humano grave é anulada através da ação grupal, ou o grupo induz o indivíduo a cometer
erros, sendo assim é que se propõe o tema: (c) Estudo das Relações Sociais e a
resultante no Trabalho. Como temas derivados e bastante atuais estão as Relações
Sociais no Transporte Aéreo e na Indústria.
Para discutir quais os fatores técnicos que influenciam na possibilidade de ocorrer falha
operacional é necessário desenvolver (d) Modelo Híbrido de Eficiência Técnica na
Indústria. E para discutir a forma multidimensional com que a falha se desenvolve é
importante construir (e) Modelagem de Aprendizagem sobre a Falha Operacional
levando em conta que a sua origem em causas sociais, técnicas e aspectos ambientais.
A construção de modelos para predizer a falha requer esforços de (f) Medição da Falha
Operacional que exigem novas formas de perceber sinais da falha na área técnica e
social. A percepção da falha depende das técnicas e metodologias para (g) Tratamento
de dados na Rotina na Indústria. Com o Sistema de Gestão de Riscos baseado na
Confiabilidade Humana e com o desenvolvimento dos Modelos relativos à predição da
Falha Técnica e Operacional é possível apresentar (h) Técnicas de Análise de Risco da
Falha Operacional na forma Dinâmica.
Conforme são desenvolvidos métodos e técnicas para predizer a falha na forma

dinâmica, surgem informações a serem utilizadas na Concepção de Novos Negócios na
Indústria e nos Serviços de Transportes.
As informações sobre a falha operacional de unidades em funcionamento vão alimentar

(i) Design de Sistemas Sociais e Técnicos para a Gestão de Riscos na Indústria e nos
Serviços de Transporte. Como temas derivados do aspecto relacionado à questão de
ergonomia estão: Interação entre Manutenção, Operação e Projetos na Indústria de
Processos Contínuos e Escolha de Sistema de Automação e impactos sobre a
Confiabilidade Humana. Alguns sistemas de controle podem ser rediscutidos para inserir
aspectos da Confiabilidade Humana, desta forma propõe-se o tema: (j) Confiabilidade
Humana inserida em Sistemas de Controle de Processo.
Para finalizar, ainda na área de Projetos, propõem-se os seguintes temas: (k) Aspectos
de Confiabilidade Humana na Gestão do Design de Equipamentos e (l) Confiabilidade
Humana no Gerenciamento de Projetos.
1.5.5) PROPOSTA DE NÚCLEO DE CONFIABILIDADE HUMANA
Buscando atender à demanda real, mas latente por conhecimentos em Confiabilidade

Humana, adicionalmente à formação da RECHA está o desenvolvimento de trabalhos
aplicados na área. Estes trabalhos podem estar fisicamente em Núcleo de
Confiabilidade semelhante ao que se faz no Japão, onde ferramentas de análise da
tarefa, análise de risco, análise da cultura organizacional e da tipologia humana são
feitas para aumentar a competitividade num cenário futuro.
52
Objetivos: Implantação de Grupos de CH. Os objetivos da implantação de grupos de

Confiabilidade Humana é melhorar a Gestão de Riscos para diminuir perdas de
processo na Indústria e nos Serviços. No texto abaixo, usando a mesma estrutura do
núcleo de confiabilidade humana no Japão. Procura-se reproduzir algo similar no Brasil.
Assim, o Núcleo de Confiabilidade Humana (NCH-BR) está sendo proposto abaixo.
Os fatores humanos não estão restritos a área Nuclear podendo ser migrados para a
área química, petroquímica, de petróleo, produção de fármacos, tarefas na medicina,
transmissão de energia elétrica, transportes ferroviário, aéreo e marítimo.
Nas diversas áreas, desde cultura organizacional, gestão de riscos, perdas de processo,
gestão da produção, análise da tarefa, análise de risco, sistemas de segurança, análise
de ferramentas para seleção e desenvolvimento de pessoal, e muitos outros assuntos
como, a manutenção de sistemas produtivos e a Confiabilidade Humana.
Estas análises servem para plantas e instalações em operação, assim como as plantas
ou instalações em projeto utilizando fundamentos da Ergonomia no projeto de IHM ou
conhecimentos da Operação para definir padrões de projeto de equipamentos,
instalações e segurança.
Assim, repetindo a experiência japonesa, quatro campos de pesquisa são definidos para
aplicação conjuntamente com o meio produtivo: Experiência, Competência humana,
desenvolvimento de ferramentas gerenciais e tecnológicas para o futuro além de
melhoria dos ambientes organizacionais para incremento da competitividade. Estes
campos trarão como benefício maior para a sociedade, a melhoria da qualidade de vida
e sustentabilidade da economia local.
O Núcleo de Confiabilidade Humana (NCH) é um centro de pesquisas sobre fatores

humanos em sistemas produtivos com laboratórios nas áreas de sistemas de produção,
tecnologia nuclear, ciências ambientais, engenharias nuclear/ mecânica/ química
(atividade fim), geração e distribuição de energia elétrica, manutenção de materiais para
os equipamentos baseado na tarefa de operação, testes de inspeção e operações/
serviços diversos (análise da tarefa de operação/ manutenção e etc).
O Foco destes estudos inicialmente atenderá a Indústria de Petróleo e Petroquímica

adentrando, através de parcerias com a Indústria Nuclear e na área de Energia Elétrica.
Algumas atividades importantes valem a pena detalhar sobre o que será feito na prática
neste núcleo de pesquisa: (1) Análise e avaliação de fatores humanos; (2) Estudos
sobre metodologia e ferramentas de suporte para treinamento de conceitos e
habilidades; (3) Estudos sobre o comportamento de indivíduos e de equipes; (4) Estudos
do clima organizacional e estabelecimento da cultura de segurança; (5) Fatores da
organização que influenciam na segurança.
Detalhando:
(1) Análise e avaliação de fatores humanos. Aprender a partir da experiência de

organizações e das indústrias para padronizar formas mais competitivas e menos
impactantes de atuação. Estruturação e gerenciamento de banco de dados de fatores
humanos para predição de situações de risco. Utilização da experiência da operação em
53
planta, situações individualizadas que podem significar a redução de risco de acidente

grave.
(2) Estudos sobre metodologia e ferramentas de suporte para treinamento de conceitos

e habilidades. Análise de competência quanto a oferta e a demanda no meio industrial e
de serviços. Preparação de módulos de treinamento sobre fatores humanos para a
liderança e os planejadores de sistemas produtivos. Tarefas e conhecimento no
gerenciamento da manutenção de equipamentos e sistemas baseado no incremento da
confiabilidade humana. Conexão de competências para entender riscos do próprio
trabalho, ou seja, analise de risco individual e de rotina no trabalho, interligação de
competências para minimizar possíveis falhas em equipe.
(3) Estudos sobre o comportamento de indivíduos e de equipes. Efetividade dos

métodos de descanso, organização do trabalho através de métodos da gestão, conexão
do desempenho da equipe com predição de situações futuras e ações preventivas no
tempo atual, técnicas de melhoria de motivação respeitando a cultura local e a
respectiva tipologia humana média.
(4) Estudos do clima organizacional e estabelecimento da cultura de segurança.

Mensurar clima e estimar correlações em grupos de trabalho criando situações de risco
no painel de controle e no campo.
(5) Fatores da organização que influenciam na segurança. Detecção de riscos na rotina

do trabalho ou em crescimento de anormalidade, detecção dos sinais que levam ao
risco.
1.6. DISCURSO DO OPERADOR
1.6.1) DEFINIÇÕES
Uma forma de interpretar informações latentes (falha, tendências ou indicação de

controle) no sistema produtivo é analisar o discurso do operador (DO) presente nos
textos de sua autoria utilizados para manter o controle do processo. Normalmente os
textos são o livro de ocorrência, os relatórios técnicos, os relatórios da supervisão, os
procedimentos específicos, o registro resultante de procedimentos, os dados de
processo e de operação, o discurso oral através da convivência ou induzido através da
entrevista, os discursos presentes em dinâmica de grupo e outras formas do discurso.
Outro discurso importante é o do Gerente (DG) de produção que transcreve para a

organização o resumo dos trabalhos na operação. Esta transcrição está envolta em
questões políticas que são reproduzidas identificando o perfil aparente da operação. O
discurso oral do Gerente em situações de estresse representa a realidade do seu perfil
de gerenciamento.
O Discurso do operador (DO) é recurso fundamental para a implantação de técnica

Bottom-Up e tem embutido a cultura (regional, organizacional e de segurança), o tipo de
relacionamento grupal, o posicionamento econômico, o estresse da sustentabilidade
ambiental da organização além de tipologia média humana do grupo de turno.
54
A complexidade das operações envolvendo diferentes processos interligados através de

utilidades ou de sistemas auxiliares, a complexidade de processos interligados através
de vícios ou características positivas de operadores individualmente ou em grupo que
repetem “modus operandis” para pontos diferentes do processo são traduzidos, através
dos fragmentos de informação que estão no bojo do discurso do operador.
Para a Gestão de Riscos é muito importante saber identificar na rotina operacional

encadeamento de acontecimentos que podem levar ao acidente ou ao incidente. Assim,
a predição e a tomada de decisão em torno da causa raiz de problemas depende da
identificação, tratamento e interpretação do discurso do operador em conjunto com o
discurso do Gerente baseado em validação estatística e cálculos fenomenológicos.
O risco de perdas na indústria é administrável quando existe a visibilidade sobre os

processos no sistema de produção. A tecnologia pré-estabelecida através dos projetos
oferece informações que viabilizam a operação destes sistemas. Em segundo momento,
a inserção de sistemas sociais nos sistemas técnicos exige adaptações a serem
realizadas levando em conta a quantidade de correntes que cruzam setores diferentes
da planta industrial e a quantidade de diretrizes que se lançam a partir dos líderes
formais e informais da empresa.
Assim, para gerenciar riscos na indústria é importante aumentar a visibilidade sobre os

processos de falha buscando os sinais a partir do conhecimento construído na prática,
após a interação de sistemas sociais em técnicos. A Gestão de riscos é qualificada
quando se conhece a tecnologia, as tarefas, os indivíduos com suas características e
competências, os grupos com suas funcionalidades e compromissos. A Gestão de risco
é validada quando se consegue transformar o discurso do operador em grupo de sinais
que indicam a forma mais provável que venha a ocorrer falha operacional possibilitando
trabalhos de prevenção nos ambientes organizacionais e no posto de trabalho.
Neste momento se cruzam níveis diferentes de informação que alimentam a Gestão de

Riscos e que se transformam em Gestão da Rotina. No nível estratégico, a necessidade
de estimar o seguro contra o risco de perdas materiais e humanas está envolvida com o
valor da empresa no mercado. No nível tático a validade das diretrizes organizacionais e
a credibilidade das mesmas frente à equipe de produção tornando o clima
organizacional confiável e trazendo os operadores mais próximos a padrão desejável
para a organização e para a sociedade. No nível operacional, onde o conhecimento da
tarefa e dos seus riscos leva a formas de atuação mais seguras e visualização mais
clara dos possíveis sinais de falha operacional, ou, se pode dizer do afastamento em
relação ao melhor padrão de produção. Neste nível de informação é onde circulam os
discursos e ações do operador, do staff e da Gestão, levando assim a Gestão da Rotina
que deve buscar padrões de operação considerando a variabilidade intrínseca de
sistema sócio‐técnico.
Especial atenção deve ser dada a construção de situações de risco próximo a perdas
maiores como grandes acidentes, grandes vazamentos ou grandes perdas econômicas.
Nas situações de emergência a cobertura do trabalho de equipe passa a ceder espaço
para as habilidades individuais de liderança grupal ou técnica. Sendo assim, os
operadores devem conviver (de forma simulada em treinamento) com situações de risco
para daí saber tomar as decisões acertadas nas situações reais.
55
Situações de emergência fogem às regras da Gestão de Rotinas e também dependem

da visibilidade de sinais para tomada de ações rápidas. Muitas vezes o maior problema
não é a disponibilidade de sinais e sim a quantidade em demasia destes num formato
randômico. Ocorre a falta de conhecimento sobre o nexo causal seguindo a linha de
tempo e o excesso de automação leva aos erros cognitivos tendo a falsa ilusão de ser
possível projetar sistemas industriais à prova do erro humano.
Na Gestão de risco se analisam os sistemas técnicos, respeitando o histórico das

instalações que se encontra na faixa do “dito”, mas também é importante e essencial,
aprender a fazer a leitura do “discurso do operador” trazendo para a área gerenciável,
ações ainda não pensadas, que podem evitar a realização do risco e a transformação do
perigo em acidente ou perda maior.
Desta forma, Saber fazer a leitura do discurso do operador é a diferença para atingir a
competitividade e, passa a ser competência primordial para a Gestão de Riscos.
Existem informações embutidas no discurso do operador que representam o sistema

Sócio-técnico envolvido. O tipo de erro comumente praticado naquele ambiente na
rotina, o comportamento do operador de acordo com tipos diferenciados, as diferenças
na escrita e na interpretação da tarefa para viabilizar a sua análise e execução, os
padrões grupais e a cultura dominante associada, a complexidade das interligações de
processo e a segurança envolvida (inclusive redundâncias), a possibilidade de falha por
não respeitar estereótipo populacional ou não permitir local de convivência entre várias
culturas de origem do trabalhador, os ambientes de influência ou fatores de desempenho
que promovem a flutuação do comportamento do operador e do gerente e, finalmente, a
medição de competências demandas e ofertadas e os vieses na tomada de decisão.
Tipo de Erro: Omissão ou comissão.
A inação do operador ou a não informação de sua ação é considerada omissão e é um

tipo de erro humano. A omissão pode ser intencional ou não e pode acontecer
parcialmente. Na tarefa a não realização completa pode ser omissão. Já o desempenho
incorreto de uma tarefa ou de uma ação é erro de comissão. Os operadores executam
ações corretas de acordo com sua compreensão e conhecimento atual do sistema e do
seu comportamento. Entretanto, o sistema está em um estado onde uma intenção
correta de operação não é a apropriada.
Comportamento do operador
O tipo de comportamento depende de aspectos relacionados a tipologia humana e sua

reação a estressores ambientais. A resultante é acertos, erros, vícios, situações
inesperadas, situações programadas, relação grupal com respectivos papéis e posições
de liderança.
Diferença da Análise da Tarefa
As situações relacionadas à tarefa do operador dependem do tipo de situação envolvida,

se em rotina ou emergência, se são tarefas de execução, estratégico, tático ou de
56
planejamento. Assim o tipo de linguagem adotada e a utilização de conhecimentos e de

habilidades dependem de cada caso.
Padrões e Cultura
Os padrões adotados pelo operador (de fato) não são os padrões desejados pela
organização (a partir de sua cultura), assim é necessário entender a diferença entre os
valores organizacionais e os individuais para identificar os padrões em aplicação.
Interligações de processo
A quantidade de novelos nas interligações de processos pode dificultar a execução da

tarefa. A lógica de rede no processo de falha e no processamento de produto precisa ser
identificada. Assim, é possível analisar os fatores ligados ao processo (equipamentos,
controles e materiais) e à falha.
Multi-cultura
A eficácia da tarefa depende da multi-cultura envolvida, assim, baianos, cariocas,

paulistas e gaúchos tem alguns comportamentos típicos originados na história da
população local. Busca-se quebrar os castelos e desenvolver lugar comum onde os
operadores, apesar de ter origens se diferentes, vão atuar em grupo para a execução da
tarefa.
Flutuação do comportamento
A não garantia de que o comportamento humano se mantém estável 100% leva a crer
que, caso o processo latente do erro na operação de fábrica venha a ser disparado
(possibilidade baixa mas possível), o erro humano devido a esta flutuação do
comportamento inesperada vai viabilizar o acidente ou incidente.
Análise de competências.
A dificuldade em identificar as competências demandadas e ofertadas baseado na

complexidade em trabalhar com sistemas sócio-técnicos faz parte dos estudos de
Confiabilidade Humana. É necessário analisar as competências ofertadas utilizando o
discurso do operador e analisar a complexidade da tecnologia a partir das
anormalidades investigadas do processo e do equipamento.
1.6.2) MAPEAMENTO DE ANORMALIDADES E O DISCURSO DO OPERADOR
A transcrição das anormalidades operacionais que se encontram registradas no livro de

ocorrência é lançada de forma fragmentada em árvores de eventos (Mapa) que (após
sua codificação) é reorganizada em formato de rede de causalidades. Este mapeamento
das anormalidades constrói a história possibilitando a análise dos fatores operacionais e
facilitando a identificação da causa raiz dos problemas.
Complexidade
57
Segundo Perrow (1984), sistemas complexos possuem partes ou unidades que não
estão em seqüência lógica de produção e que podem ter modos comuns de conexão ou
ainda serem fisicamente próximos. Sendo assim, os sistemas auxiliares (inertização,
selagem, lubrificação, off-gás) e de troca térmica (vapor e água) conferem complexidade
técnica a indústria de processos químicos. Outro aspecto importante é a existência de
múltiplos loops de feedback apresentando formato de novelo nos sistemas de processo.
Fazendo analogia a sistemas individuais, gerenciais e organizacionais, pode-se, neste
caso, inserir complexidade quando a informação é realimentada em pontos diferentes do
ambiente em estudo.
A complexidade é resultante também das interações não visíveis entre parâmetros de

controle através da intervenção dos ambientes (organizacional e econômico) alterando o
comportamento do homem na execução da tarefa ou através da intervenção do
ambiente natural (temperatura ou pluviometria) sobre a resultante nos equipamentos de
processo.
Perrow chama a atenção de que vários subsistemas interconectados através de

tubulações (material), de sistemas térmicos (energia) ou através de laços
organizacionais (informação) apresentam complexidade diminuindo assim a visibilidade
quanto aos estados de processo podendo implicar em perda de controle e
acontecimento de anormalidades operacionais.
Assim, trabalhando em ambientes onde as estruturas são interconectadas através dos

processos e dos ambientes, busca-se ter ciência das informações que circulam na rotina
para monitorar a aparente normalidade nos equipamentos da indústria ou nas atividades
da prestação de serviços.
Lógica da falha em Sistemas Complexos
Em sistemas complexos com influências de fatores multidimensionais no crescimento do

problema na indústria ou nos serviços, faz-se necessário revisar os métodos que
analisam falhas de processo, incluindo fatores humanos e organizacionais em conjunto
com os já conhecidos fatores técnicos. Assim, a análise da falha inclui múltiplas
dimensões (técnica, organizacional, humana e gerencial) nos fatores participantes que
possuem funções diferenciadas dependendo da lógica da falha.
Assim, algumas observações podem ser realizadas: as causas podem ser múltiplas e de
diferentes níveis (raiz, secundária), dimensões; as conseqüências também podem ser
múltiplas e de diferentes níveis (primária, secundária, terciária) e dimensões; a ruptura
do sistema produtivo pode estar classificada em dimensões diferenciadas (técnica,
organizacional, gerencial e humana); acontece a migração de energia de falha que está
em determinada dimensão para outra; a ramificação dividindo a energia de falha
também ocorre; a emissão de sinais da falha não desenvolve trabalhos, ou seja, não
ocorre prejuízo aparente para o sistema produtivo; a retenção da energia de falha ocorre
em certos momentos promovendo atrasos na passagem da falha entre equipamentos e
pessoas; as ações corretivas e preventivas podem drenar a energia da falha chegando
(na melhor situação) até o seu desaparecimento.
Influência da Tecnologia no Erro Humano
58
Dependendo do tipo de tecnologia pode haver erros humanos diferenciados. A falta de

conhecimento prático ou não aplicação do mesmo pode provocar erro de imprecisão
(tecnologia) nos tempos e freqüências alterando a qualidade do planejamento e da
execução da tarefa. A escrita do procedimento pode ser imprecisa provocando falha no
equipamento ou no processo, sendo resultante de linguagem incorreta ou seqüência
lógica de realização incorreta, indicando que existem dificuldades de conhecimento/
habilidades, ou dificuldades de construção do mapa mental para planejar o
procedimento. Ás vezes a não comunicação ou a comunicação indevida dos padrões de
trabalho pode gerar problemas na execução da tarefa provocando falhas técnicas ou
erros humanos (ocasionado por desconforto ou medo de atuar).
Os dados para a execução da tarefa podem estar faltantes ou indevidos gerando tomada
de decisão incorreta. Esta atitude acaba alterando os estados de processo em relação a
meta. As ferramentas para o desenvolvimento da tarefa também, quando são faltantes
ou indevidas, podem gerar estados alterados do processo, equipamento ou produto.
Erros de sensoreamento ou monitoramento do sistema de controle podem provocar

oscilações de processo, criando situação inusitada que o operador pode não saber tratar
gerando, paradas de sistema, faltando assim habilidade suficiente. A tecnologia de
automação e controle, portanto, é importante para desenvolver expertise adequada no
posto de trabalho.
Ás vezes, as interfaces entre homem e máquina (falta de gestão de alarmes) não

permitem tomar as ações adequadas para evitar a falha humana, provocada pela falta
da memória técnica que pode falsear a construção do mapa mental. Ou ainda, pode
acontecer a falta de visibilidade de variáveis de processo na IHM não permitindo planejar
a tarefa de forma correta.
Em termos de criticidade de produto ou de processo, dependendo da toxidez e

inflamabilidade, faz-se necessário o uso de conhecimentos adicionais de química e de
segurança. Por outro lado, o número de linhas de reciclo, controles e, o tipo de processo
envolvido precisa de conhecimento adicional para manutenção do controle na rotina da
operação. Existe o erro humano quando a expertise necessária não existe ou não está
sendo usada de forma insatisfatória.
Fatores Operacionais para a Falha
Para o desenvolvimento das atividades e transformações de materiais através da

indústria e dos serviços, segue-se a lógica da causalidade em termos de operação
normal e desenvolve-se modelo quanto aos tipos de fatores operacionais envolvidos na
falha de processo, produção e humana. Cada fator tem função específica com regras e
comportamentos que podem ser atingidos dependendo do esquema de funcionamento
da falha operacional e humana. A explicação sobre os fatores operacionais se inicia no
estado de processo normal e depois, com o distúrbio ou ruído provocado, chega à
anormalidade, ou evento anormal.
Estado Normal de Processo
As entradas de processo são especificadas conforme padrões estabelecidos pela

tecnologia, as formas de transformação dos materiais e das informações fazem parte de
59
tecnologia de processos e de tecnologias gerenciais. Ambas as tecnologias utilizam

equipamentos e sistemas para realizar estas transformações. Assim, os fatores
operacionais envolvem: tarefas; diretrizes gerenciais; dados técnicos de operação;
informações de legislação; requisitos de mercados; alterações da natureza;
especificações dos equipamentos e dos processos; modos de controle da qualidade nos
processos, insumos e produtos; competências instaladas; políticas organizacionais e;
muitos outros fatores operacionais. Quando estes estão especificados e controlados, o
processo está enquadrado na normalidade com custos de produção e qualidade dentro
dos padrões esperados.
Figura – Normalidade e anormalidade nos estados de processo

Fonte: Ávila Filho
Distúrbios ou Ruídos no Processo
Quando existem alterações ambientais/ estruturais/ processuais, pode haver o distúrbio

tirando o processo da normalidade. Algumas destas alterações podem ser: flutuações de
comportamento, mudanças gerenciais/ organizacionais; mudanças nas legislações
ambientais e/ou ocupacionisl; mudanças nos requisitos comerciais e; mudanças nos
estados da natureza.
Para retornar o processo, produto, equipamento e pessoas, de volta para o estado de

normalidade é importante: (1) entender como as características dos elementos na
produção são favoráveis ao início da falha; (2) identificar ou ter visibilidade de qual é a
causa-raiz do distúrbio no processo produtivo; (3) verificar se existem fatores
operacionais potencializadores para aumentar ou diminuir a força da falha em vida; (4)
identificar pontos de monitoramento (ou sinais) que indicam o estado de energia da falha
operacional; (5) identificar pontos de realimentação da força da falha; (6) identificar
pontos de drenagem desta força/energia da falha que são as ações corretivas e
preventivas; (7) conhecer as estruturas físicas e humanas para evitar entrar na zona de
risco onde a falha pode “explodir”, o que significa ruptura de sistema; (8) verificar como a
falha circula nas suas múltiplas dimensões; (9) identificar a interligação entre cadeias de
anormalidades diferentes através de fatores operacionais comuns (usando a técnica da
conectividade) e outras ações importantes.
Identificação dos Tipos de Fatores Operacionais na Falha
60
Causa – São fatores envolvidos com o início da falha, e que, pelo modelo cilíndrico
significa romper a inércia iniciando falha latente ou falha visível. Os fatores causais
podem ser classificados como raiz do problema sendo iniciador principal e responsável
para alimentar a energia da falha e provocar o rompimento da inércia. Os fatores
operacionais classificados como causas secundárias, per si, não são motivos para iniciar
a falha sendo necessário que antes tenha ocorrido a causa-raiz.
Evento – Série de acontecimentos que reúnem os fatores operacionais com certa

visibilidade indicando possibilidades quanto a origem da falha e quanto a sua
conseqüência final ou ruptura de sistema.
Sinal – são indicadores de presença da falha, emitidos por equipamentos próximos ou

os próprios equipamentos que sofrerão a conseqüência da falha. Quanto maior a
quantidade de sinais mais visível fica a falha e mais rápido pode-se agir para corrigir.
Conseqüência – São fatores operacionais resultantes do trabalho da falha e que podem

estar classificados como nível primário, secundário, terciário e até quaternário. Estes
fatores só acontecem quando a falha acumula energia suficiente para executar trabalho,
sem a qual, o que ocorre são sinais de falha que não gera danos às instalações.
Potencialização – são fatores operacionais que contribuem de forma geométrica para o

crescimento ou decrescimento da falha. É importante para a tomada de ações e para a
adequação dos ambientes quanto à possibilidade de falha, que se identifiquem os
fatores potencializadores.
Falso – quando existe na interpretação do nexo causal a presença de fator desconexo

pela lógica e pela cronologia indicando a existência de outra cadeia de anormalidades
ou construção incorreta do mapa mental.
Antecipado – quando o fator operacional tem lógica de acontecer de forma antecipada

ao invés da posição atual, pode haver um novelo de realimentação da falha com baixa
visibilidade dando a aparência desconexa neste caso.
Realimentação da falha – este fator operacional é representado por linhas de reciclo de

materiais ou de energia nos equipamentos e por correntes de reciclo de informação nos
casos envolvendo a dimensão humana, social e organizacional.
Ação Preventiva – após a verificação da causa-raiz e das causas secundárias, com a

planta e o processo ainda operando, tomam-se certas ações preventivas para evitar que
a falha tenha incremento de energia podendo provocar conseqüências para o sistema
produtivo.
Ação Corretiva – com a parada de sistemas, tomam-se ações corretivas para drenar os
gargalos da falha e reiniciar a produção, necessariamente esta drenagem de energia
pode não ser realizada na causa-raiz e sim na conseqüência ou causa secundária,
fazendo com que a instalação reinicia a produção, mas em curto espaço de tempo
ressurja com os mesmo problemas.
61
Figura – Estudos dos fatores operacionais

Fonte: Ávila Filho
1.6.3) DISCURSO DO OPERADOR
Alguns casos relacionados ao discurso do operador merecem ser detalhados. A omissão

na escrita dificulta a interpretação no formato determinista. Assim, a omissão permite
analisar a resistência frente ao padrão pretendido, mas, não identifica se foi intencional,
qual a causa para não ser registrado e se a realidade confere com o exercício de
completar a tarefa ou etapa faltante.
A omissão indica influência da cultura organizacional e perfil gerencial quando existem

preferências nos itens a omitir. Assim, é interessante cruzar a omissão com aspectos
comportamentais da resistência da operação em relação às políticas e práticas
gerenciais. O levantamento de dados de ocorrência do turno é feito levando em conta a
operação durante 24 horas sem parar incluindo fins de semana durante 3 a 4 meses, ou
seja, tem robustez suficiente para contrapor os erros de omissão e de comissão. O erro
de comissão é caracterizado pelo desempenho incorreto de uma tarefa ou de uma ação.
Os operadores executam ações corretas de acordo com sua compreensão e
conhecimento atual do sistema e do seu comportamento. Entretanto, o sistema está em
um estado onde esta intenção do operador não é a apropriada.
Qualquer metodologia ou técnica que envolva Confiabilidade Humana é apropriada a

validação pelo STAFF e por parte da equipe. Esta validação busca aproximar o nexo
causal diagnosticado do nexo causal do fato em si. A análise estatística auxilia a tomada
de decisão validando as hipóteses sobre a falha operacional e humana. Assim, a
estatística de eventos anormais, o acompanhamento estatístico de processo, a análise
estatística da operação e análise da logística possibilita a construção de nexo causal
62
validado. Os Testes na Operação confirmam a causalidade indicando ações a serem

tomadas para evitar a falha.
Em sistemas de controle de processo é importante utilizar mecânica fuzzy (modelo da

pertinência) e teoria da decisão (modelo da preferência) para transformar heurísticas
(discurso do operador, do gerente e da organização) em softwares de controle.
Paradigmas a serem quebrados
A análise do ambiente que envolve o posto de trabalho deve ser primordial na Empresa.
Promover o trabalho do homem buscando ambientes onde o compromisso (fidelidade) e
a competência (funcionalidade) sejam promovidos e onde o grupo cubra traços mórbidos
(“ganchos”, patógenos residentes) de indivíduos que podem provocar acidentes.
Analisar a competência para tratar assuntos em atividade de rotina ou emergencial,
tratando de decisões estratégicas ou de definição de programas gerenciais, buscando a
execução de trabalhos ou o seu planejamento, sabendo diferenciar a liderança e força
de cada operador da turma de turno.
Identificar quando o discurso vira ação para atuar de forma preventiva, nos meios de
comunicação ou na construção das idéias. Saber identificar quando o normal passa à
anormal sinalizando sua presença. Quando os sinais de anormalidade surgem, é motivo
de ativar investigação para não permitir o seu crescimento transformando em
conseqüência, ou seja, a falha realizando trabalho.
Trabalhar com investigação de anormalidades baseado no discurso do operador, busca-

se valorizar os sinais no discurso para evitar confiar plenamente na redundância técnica
dos sistemas produtivos.
A falha em sistemas técnicos é operacional, não envolvendo somente aspectos de

materiais, de equipamentos ou de máquinas. Pode envolver delegação incorreta de
atividade, escolha incorreta de alternativa para ação, desconhecimento sobre aspectos
ocupacionais, ferramenta incorreta, problemas de comunicação, alocação incorreta de
atividade que leva a acidente ou incidente como demissão (humano e gerencial), fadiga
(técnico), prejuízo (organizacional).
1.6.4) ANÁLISE DA FALHA EM SISTEMAS PRODUTIVOS
Para analisar a falha em sistemas produtivos evidenciamos os seguintes aspectos. A

Falha é Multidimensional envolvendo o homem, a organização, a gestão, a tecnologia e
a tarefa. A investigação da Falha é realizada em três níveis ou fases: (1) inercial com
baixa visibilidade (falha latente); (2) desenvolvimento da falha com seus sinais (rotina);
(3) risco para imagem e lucro bruto (situações críticas ou emergenciais). A Multi-
causalidade da falha dificulta a identificação da causa-raiz, com várias causas cruzando
o caminho e às vezes havendo confusão sobre a posição se é de causa ou
conseqüência.
Existe cronologia para que a falha se manifeste em setores industriais, de forma serial
ou paralela, e dependendo do tempo de retenção por sistema (tempo de espera para a
falha ultrapassar limites de setores ou equipamentos). Durante análise da falha é
63
importante saber diferenciar sinais (não possuem energia para provocar/ alimentar a
falha), causas (fatores que iniciam ou contribuem para iniciar a falha), conseqüências
(trabalho da falha). Saber classificar causas e conseqüências como primárias ou
derivadas. Saber identificar quais causas potencializa as energias da falha em sistemas
produtivos. Saber definir as ações corretivas sobre a conseqüência da falha e as ações
preventivas sobre a causa da mesma.
Figura – Falha em forma complexa, rede de fatores. Fonte: Ávila Filho
Identificar o Momento de materialização da falha: discurso (do gerente) para ação

(tarefa) e transformação em material processado. Saber definir as ações corretivas sobre
a conseqüência da falha e as ações preventivas sobre a causa da mesma. Identificar o
Momento de materialização da falha: discurso (do gerente) para ação (na tarefa) e
transformação em material processado. Saber identificar os nós com as ramificações de
falha para eventos continuadores de dimensões diversas.
64
2. PROCESSAMENTO COGNITIVO E CONFIABILIDADE HUMANA

2.1) INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA COGNITIVA
A cognição humana está relacionada com funções psicológicas úteis para o trabalho e
importantes para a manutenção da eficiência na realização da tarefa. Quando se discute
utilidade para o trabalho pode-se citar funções que afetam o equilíbrio emocional ou que
se relacionam na satisfação de inclusão social. Estas são questões subjetivas discutidas
no final do módulo de processamento cognitivo.
Algumas funções estão relacionadas diretamente com a tarefa como a memória, a

atenção, a lógica (racionalidade na comparação e geração de conceitos), a percepção, a
ação, o senso crítico e o senso de utilidade em relação à meta da tarefa.
O processamento cognitivo é ciência que envolve aspectos objetivos do homem no

trabalho e aspectos subjetivos do homem na sociedade (motivação). Nesta introdução,
faz-se uma discussão (Reason, XX) sobre os conceitos introdutórios que são base para
discutir o processamento cognitivo.
Um importante aspecto é o comportamento do trabalho no ambiente de trabalho, que, de

certa forma se mistura com assuntos integrados a saúde ocupacional. Em outros
momentos, a conformação de movimentos no trabalho (ação) e a necessidade de
percepção se integram a memória e a atenção, sendo assim, o projeto ergonômico de
movimentos e de percepção de telas em supervisórios dependem destes aspectos
discutidos.
Reason apresentou três Visões principais para a discussão e o estudo do Erro humano,
são elas, a visão psicológica comportamental, a visão cognitiva (informação) e a visão
natural (orgânica). Esta discussão formata um mapa mental ou esquema de trabalho
essencial para a eficácia na realização da tarefa.
Na Visão Psicológica
Linguagem e corpo.
Existem dois tipos de conhecimentos, o representacional e o apresentacional. No

representacional se usa a linguagem onde se busca unir a palavra (significante) com o
seu significado. As dificuldades existem quando em culturas diferentes existem
significantes diferentes para o mesmo significado. No processo de socialização dos
indivíduos é que as palavras ganham vida e podem ganhar significado diferenciado.
Assim, é importante haver bom nível de socialização para as pessoas que trabalham em
equipe. Já o conhecimento apresentacional é o do corpo, da forma com que se
apresenta e, quando existem doenças do corpo, a maior parte das vezes quando ligada
a afetos, não existe possibilidade de ter vários significantes para o mesmo significado.
Assim, o diagnóstico corporal não engana quando relacionado com afetos, mas a
anamnese do comportamento pode sim, mostrar uma coisa e ser outra.
65
Memória.
A memória cria armadilhas intencionais ou inconscientes. As ilusões de memória são

criações de realidade imaginárias não vividas no passado. Estas criações podem ser
baseadas em vontade inconsciente de não querer se lembrar de acontecimentos
arriscados do passado ou, talvez até, vontade consciente. As ilusões de memória podem
ser a invenção de realidade falsa, a falta de memória quebrando o segmento lógico de
acontecimentos do passado ou ainda, a memória estranhamente alterada em relação a
verdade registrada grupalmente ou através de documentos irrefutáveis. Desta forma,
constata-se que a memória é construto com baixa confiabilidade dependendo da
formação da personalidade do indivíduo ou do grupo.
Deslizes.
Freud afirma que deslize é resultado da fuga dos verdadeiros significantes para cada
significado, sendo, portanto erro humano ligado a aprendizagem do homem, a formação
da linguagem. Os deslizes representam a verbalização de palavras que são impróprias
para a censura, mas que são verdadeiras no pensamento do homem. Normalmente,
estas palavras não são ditas por serem censuradas devido a necessidade de
sobrevivência psíquica – risco para exclusão social.
Percepção e afeto na realidade.
A realidade percebida não representa a realidade de fato. Após a realidade percebida

pela visão ser adicionada a aspectos da memória, aos sentimentos envolvidos naquele
momento e naquele instante, a soma das partes constituintes da percepção não
resultará na realidade percebida de cada parte. Ou seja, a percepção afetiva é diferente
da percepção isolada que é diferente do fato em si. Assim, para depurar qual o fato, é
importante fragmentar a realidade e retirar os vínculos emocionais envolvidos nela. A
sociedade não requer o conhecimento do fato e sim, da vida social onde o fato é
transformado em diferentes gradações. Assim, o discurso do operador não representa
fato real, sendo importante desfragmentar e juntar com outras percepções de diferentes
naturezas. A socialização ou o trabalho em grupo também altera as mensagens quando
estão envoltos em ambientes tendenciosos em certa direção.
Automatismo e habilidade.
As pessoas habilidosas têm ritmos e etapas memorizadas para a tarefa que acabam
sendo repetidas automaticamente. É importante não confiar no automatismo devido a
esquecimentos inconscientes que podem ocorrer em ambiente de estresse. Sendo
assim, a habilidade não substitui a regra. A habilidade permite criar regras que é
validada com o consenso em equipe (EMBREY).
Excesso de auto-confiança.
A autoconfiança excessiva leva ao erro pois, provoca a não necessidade de consultar a

regra ou a tarefa. As pessoas mais experientes costumam acreditar que o tempo e a
habilidade permitem pular etapas, sendo, portanto, dispensável a consulta ao
procedimento escrito. É importante tem simplicidade e humildade para concluir que, é
necessário consultar o check-list.
66
Esquemas da memória.
Os esquemas reproduzidos da memória representam a cultura dominante e o estado de

espírito do homem na realização da tarefa. É fundamental a resultante desta memória
que acaba provocando tomada de decisões com base em fatos não tão reais. Mas, a
relação de poder e o carimbo da cultura local/global está temperando o esquema da
memória, não importando, exatamente, a realidade pura. Em alguns momentos é
importante validar a realidade com itens mensuráveis e tratamentos estatísticos.
Na Visão da Ciência Natural
Falhas no processamento da informação.
No sistema orgânico existem restrições de transmissão de mensagens através da rede

neuronal. Pode haver gargalo no processamento da informação devido a falha orgânica
em qualquer das seguintes partes, percepção, tomada de decisão ou ação motora. A
percepção pode induzir falha na decisão. A decisão pode ser impulsiva gerando ações
motoras incertas. A percepção pode provocar memória alterada ou ainda, exigir a
atenção, que no momento, está em falha, sem foco. A alteração da atenção leva tempo
nem sempre disponível, forçando o organismo a cometer a falha.
Atenção.
A atenção dividida provoca erros com o desligamento da parte que demanda menos.
Assim, quando existem diversas atividades sendo realizadas ao mesmo tempo, deve
haver memória auxiliar e atenção disparada a cada momento. O controle que filtra a
informação é flexível podendo ser mais ou menos restritivo. Podem ocorrer interferências
em diferentes estágios prejudicando a percepção e mudando a realidade. Na teoria de
processador multicanal, qualquer tarefa complexa dependerá do número de
processadores especializados independentes. A qualidade da percepção pode ser
diminuída, mas, ao usarmos ferramentas auxiliares para memorizar e focar a atenção, é
possível realizar várias tarefas ao mesmo tempo.
Memória.
A memória primária, ou seja, memória da percepção imediata sem associação, tem

limite na quantidade de itens memorizáveis, somente é possível decorar 7 itens sem
serem associados por semelhança do objeto ou lembrança de laços afetivos em relação
ao mesmo. A memória de trabalho é o executivo central da tarefa. Tem capacidade
limitada para realizar as atividades de atenção e de consciência. Possui laço de
articulação e esquema de visualização aeroespacial.
Na Visão Cognitiva
Mapa mental.
Os construtos teóricos menores são condensados em corpo único denominado mapa ou

esquema mental. Assim, sensações, pensamentos, processamento dos dados com
resultante, análise após a ação são reunidos e resultando numa forma de pensar
67
baseada num mapa. O comportamento no trabalho é resultante de ação baseada neste

esquema básico construído. O mapa mental, portanto, codifica e estoca as informações
que são disponibilizadas para a tomada de ação. Dependendo do estado mental do
decisor resultante, também, do seu equilíbrio emocional, pode instabilizar o processo de
codificação e de memória fragilizando os processos mentais.
Processamento automático.
O processamento automático tem como resultado a ação sem o processamento

cognitivo. A dispensa do processamento cognitivo (que vai desde a atenção na
percepção, nas associações de memória e nas operações lógicas) é assumida quando
se confia na memória formada pela experiência e resultando na habilidade. Ao dispensar
parte da atenção no aqui e agora, não se valoriza a percepção do ambiente atual
confiando na repetição em relação às práticas anteriores. Assim, a autoconfiança
excessiva pode levar ao processamento automático da informação. Resultante deste
fenômeno: o processamento automático da informação, ou seja, as percepções,
memórias, pensamentos e ações têm a tendência para o familiar podendo assim, levar
ao erro humano.
Conceito.
Ao processar informações com novos ambientes pode haver inferência sobre os

condicionantes desfazendo conceitos antigos ou criando linha de pensamento nova.
Assim, na visão cognitiva é importante abrir a relação entre conceito antigo e novo.
Discutir as resistências quanto a criação de conceitos novos (Bion e Vigotisk) e em
outros comportamentos a flutuação entre conceitos antagônicos sem que haja a
formação de opinião sobre as realidades da planta e da sociedade.
Construtos do conhecimento.
Estruturas de conhecimento, construtos, possuem complexidades diferenciadas, onde se

considera que incremento de complexidade significa aumento na escala vertical de
complexidade. Estruturas de conhecimento podem possuem complexidade
correspondente, mas representarem assuntos diferentes. Ou seja, estruturas ou
construtos diferentes, mas com a mesma complexidade. Tanto em termos verticais,
estruturas mais simples para mais complexas e vice-versa. Quanto baseado na
horizontalidade, ou seja, mesma complexidade sobre assuntos diferentes. Existe
interação entre esquemas baseados no conhecimento. É importante saber atingir a
complexidade na formação dos conceitos, mas também, saber retornar para o modelo
simples de pensamento.
Estruturas cognitivas.
As estruturas cognitivas gerais apresentam aspectos de conhecimento e de habilidades

humanas que, dependendo da função estabelecida, pode ter um peso diferenciado. A
base de conhecimento permite a busca das soluções através do raciocínio. A base de
habilidade permite a convivência com situações práticas e a adoção de comportamentos
automáticos ou comportamentos seguros autorizando a decisão por alternativa de ação.
Sendo assim, é importante que o indivíduo adquira experiência para melhor adequar as
suas decisões. Habilidade e Conhecimento trabalham conjuntamente.
68
Mapa mental.
É importante apresentar outras definições para o esquema ou mapa mental. Dentre

estas, roteiro de atividades, plano de ação, ou protótipo a ser testado. Personalidade
envolvida com aspectos do conhecimento e da habilidade. Á que diga que existe a
habilidade e o conhecimento interpessoal, levando a considerações práticas e teóricas
sobre o assunto. Assim, participar e estar incluso no grupo.
Padrão e realidade.
No estudo do erro humano são consideradas falhas cognitivas quando existe a

autonomia em programas motores e ações, não seguindo exatamente o planejado.
Como afirma Rasmussen (97), é necessário deixar no procedimento uma folga para a
operação flutuar seu comportamento da rotina seguindo diretrizes gerais fixas.
Rasmussen (97) acredita que o ajuste final de ação é feito pelo operador no campo,
podendo, alterar certas ações requisitos e certos acompanhamentos resultantes da
realidade encontrada. Personalizar demais as ações impõe centralização que pode ser
perigosa no momento em que se necessite de ações mais flexíveis, visto a possibilidade
real de ocorrerem oscilações ambientais, oscilações de humor do homem, do grupo e do
gerente no ambiente de trabalho.
Controle cognitivo.
Os controles cognitivos podem ser horizontais ou verticais. Os controles horizontais

estão relacionados com verificação/ cuidados quanto aos processamentos automáticos
que podem levar ao erro humano. A não conferência ou a não valorização da percepção,
da comparação e da análise ambiental que fazem parte do processo cognitivo, impõe
valor baixo à necessidade desenvolver novos conceitos, questionar etapas ou ainda
alterar padrões antigos. Os controles verticais estão relacionados aos fatores
motivacionais e de atenção ativando valores específicos no esquema de tomada de
decisão.
Causa inconsciente do erro humano.
Quando os erros são atribuídos a questões irracionais, na verdade são reflexo de um

mundo interno que não se tem acesso através da razão atravessando direto para a
percepção sem reflexão. O elemento humano percebe os movimentos se posicionando
conscientemente quando comparado ao fato acontecido. Assim, para mapear
comportamentos indevidos, busca-se a interpretação psicológica do homem e seu grupo
facilitando a percepção de aspectos psicológicos que levam a comportamentos
inadequados sem a formatação adequada para a convivência em grupo. As questões
inconscientes surgem sem avisar para a proteção.
Tomada de decisão – utilidade esperada.
Baseado na atitude esperada (personalidade, estresse, convivência) do indivíduo em

determinado ambiente extrapola-se a realidade e antecipam-se as atitudes incorretas ou
corretas a serem realizadas. Assim, na teoria da utilidade esperada subjetiva, a função
utilidade (ou análise de recompensa no meio laboral) permite, de forma não
69
determinística, antecipar a visão das alternativas disponíveis de estratégia e as

possibilidades mais consistentes na tomada de decisão. Esta possibilidade é escolhida
devido a cenários bem estabelecidos, e maximização da utilidade esperada. Não é
possível fazer análise da utilidade subjetiva se o operador tomar decisões na rotina de
realização automaticamente.
Racionalidade imperfeita – costume.
Algumas questões culturais ou tradições acabam intercedendo no comportamento das

pessoas e dos grupos alterando o resultado final. Estas tradições, mitos de passagem,
rituais são valorizados pela equipe e são resultantes da cultura dominante entre, local,
global e organizacional. Os vieses culturais devem ser ponderados na análise de
Confiabilidade Humana e construção dos mapas e esquemas mentais.
Heurística de julgamento.
O modelo de decisão depende do nível se estratégico ou operacional pode sofrer

influência da cultura regional ou organizacional. Existe a possibilidade de que o modelo
de decisão na rotina siga tendências certas da cultura de massa.
Senhas para a comunicação.
A resolução de erros humanos depende do entendimento da sua natureza no processo

de comunicação e na função em relação à tarefas delegadas pela organização. Para
que seja ativada a atenção no processo de comunicação é necessário que as senhas de
entrada sejam as corretas. A informação não flui sem que haja compensações na
relação de poder sendo, portanto, jogo que precisa seguir atendendo aos devidos
protocolos. A comunicação tem ruídos ou é vetada quando as senhas de atenção ao
canal aberto não são as demandadas pelo corpo de trabalho.
Ferramentas analíticas.
Existem ferramentas gerenciais que ajudam ao reconhecimento do erro humano. A

análise da tarefa que se encontra baseada na tecnologia e no padrão desejado para a
operação desta é uma importante ferramenta. Nesta ferramenta são analisados
requisitos para viabilizar a execução da tarefa. Outra importante ferramenta é o
mapeamento das anormalidades operacionais para identificar a causalidade do erro e, a
construção da lógica da falha com a explanação dos diversos níveis de complexidade.
Ambiente do problema.
É importante analisar quem são os atores envolvidos na falha e qual o nível de

conhecimento destes. Quais os ambientes e acesso a informação no posto de trabalho.
E finalmente o compromisso do operador na realização de tarefas críticas...
Mapas e gráficos do problema.
Os mapas que identificam como o problema acontece são essenciais para a orientação
quanto a ações preventivas e corretivas sobre a tarefa, sobre os ambientes
70
organizacionais e a seleção e alocação de pessoal. O esquema gráfico facilita a

construção de mapas mentais para montar programas preventivos.
Análise de meios e fins.
Os fatores que compõem a tarefa como, requisitos, etapas, medições para controle,
estado meta, responsabilidade, registros, ferramentas, tempo, recursos, distribuição de
funções, riscos são analisados e valorados buscando, efetivamente, o êxito na
realização da tarefa.
Segundo Rasmussen
Habilidade.
Os esquemas de habilidade são padrões estocados de instruções pré-programadas

prontos para serem utilizados na execução da tarefa. Existe a variabilidade intrínseca da
força desta habilidade relacionada a experiência do operador. O local onde a tarefa será
realizada influencia na habilidade e na aplicação da mesma pelo operador durante a
realização da tarefa. A análise de linha de tempo na execução da tarefa e na respectiva
instauração da falha é importante para verificar o ponto exato de tomada de ação
corretiva. Assim, para analisar a eficácia na aplicação da habilidade e a respectiva
eficácia de realização da tarefa é importante: a força da habilidade (base na
experiência), o local e a linha de tempo da tarefa/ falha decorrente.
Regra.
As decisões tomadas sobre a regra dependem do estado encontrado durante trabalho

de diagnóstico ou do estado encontrado para a tomada de ação corretiva. Assim, a
análise de estado é essencial para implantar as regras e verificar possíveis exceções.
Conhecimento.
No nível de conhecimento é importante analisar os conceitos antigos e visualizar a

possibilidade de criar novos conceitos. Situações novas são possíveis de serem
realizadas onde ações são planejadas em tempo real usando processos analíticos
conscientes para extrapolar em direção a novas possibilidades. O conhecimento
estocado é utilizado para gerar novos conhecimentos, é necessário o exercício de
construção das novas situações a partir de hipóteses a serem validadas.
Tomada de decisão (Rasmussen, 97).
Ativação da Análise ou do Planejamento quando é demandado devido a necessidades

para o processo de formas padronizadas de atuação – o procedimento é uma
necessidade para manter o estado meta desejado; Observação, onde inicialmente
devem-se notar as ações atualmente realizadas e a melhor forma de atuação da
operação verificando quais, no campo, são as informações e ferramentas necessárias;
Identificação das etapas, das funções, dos objetivos, das responsabilidades para tornar
possível a padronização; Interpretação das necessidades por cada etapa e dos pontos
de medição para verificar a eficácia do procedimento; Avaliação da eficácia e da
efetividade do procedimento através de itens de controle escolhidos; Seleção de Metas
71
possíveis de serem realizadas em cada etapa e com a conclusão de todo o

procedimento; Escrita de procedimento após teste em campo e interpretações conjuntas
(ou consenso); Ativação do procedimento ou colocação em prática.
Estereótipo.
A não aceitação de tipos característicos de outras regiões, tanto na linguagem quanto no

comportamento leva a preconceito e existência de estereótipos populacionais.
Arquitetura da cognição.
Existem certas formas de processar a informação dependendo do tipo de atividade e do

tipo de pessoa quanto a características individuais ou aspectos regionais (estereótipos).
Este processamento pode ser distribuído de forma paralelo ou serial. Quando vários
aspectos são analisados ao mesmo tempo, considera-se arquitetura paralela mas,
dependendo do indivíduo, pode não haver a atenção suficiente para decidir na
alternativa correta numa tomada de decisão. Pode ser que, analisar cada caso seja mais
interessante do que jogar todas as considerações para serem vistas ao mesmo tempo.
O uso de mnemogramas para adaptar conceitos novos sobre antigos, idéias ou
pensamentos novos sobre antigos, facilita a adaptação para novos ambientes. Sendo
assim, é muito importante preservar as lembranças que favorecem êxito no ambiente de
trabalho. A adaptação em mundo globalizado é uma necessidade constante, mas deve-
se tomar cuidado para evitar muita inovação e a perda da melhor eficácia de tarefas
baseadas em padrões antigos.
Melhor adaptação.
Assim, devem-se analisar padrões e procedimentos para encontrar a melhor

combinação possível em cada momento a partir da análise de utilidade da tarefa para a
organização. As adaptações são paralelas e necessitam de consulta ao meio onde se
realiza a tarefa para confirmar qual a alternativa correta em termos de estado a ser
atingido com a tarefa realizada. Qual a melhor tarefa para cada caso?
Espaço de interação entre especialistas.
No ambiente de trabalho deve haver espaço aberto para que pessoas ou especialistas
diferentes exponham a sua opinião sobre determinada tarefa. Ou seja, no contexto, os
especialistas se comunicam e conjuntamente constroem a memória de trabalho que
possui relativa complexidade no processamento da informação e na resultante de
consenso entre estes especialistas.
Na Visão Cognitiva: Esquemas de trabalho.
Para montar os esquemas de trabalho se avalia os modos de controle, as estruturas

cognitivas, a forma de despertar a atenção, os controles aplicados ao mapa ou
esquema, a ativação da atenção no indivíduo e a ativação da atenção no ambiente. O
controle é consciente quando permanece com ciência dos acontecimentos, a
comparação e escolha envolvem a melhor utilidade para a organização. O controle é
inconsciente quando confia na experiência levando a ação automática ou quando confia
72
na intuição admitindo que a experiência surja do ambiente envolvido. As emergências

têm habilidades e relativo automatismo.
As estruturas cognitivas dependem do modelo de decisão, do vínculo com atividades

paralelas ou seriadas, do nível de percepção e da facilidade de associação de memória
de trabalho e memória de longo prazo. A atenção depende do ambiente e da
personalidade que é influenciada pela cultura dominante (local, global ou
organizacional). Se a atenção oscilar muito, não tem como tomar decisão com
segurança. Em compensação, no ambiente atual, é importante ter uma boa visão global,
desenvolvendo a capacidade de perceber mudanças várias por estar atento com canais
paralelos de atenção.
O controle na decisão a partir de mapa mental envolve a análise de utilidade da tarefa.

Saber projetar e predizer o que vai acontecer no futuro para tomar decisão atual é
capacidade interessante de controle dos esquemas mentais.
As ativações da atenção em torno de fatos que levam a decisões têm que ser vistas com
base na memória individual ou no envolvimento com o ambiente local e global. Sendo
assim, fatores internos e externos realizam a ativação para a realização da tarefa. A
importância quanto a ativação específica ou geral depende da experiência, da
personalidade (tipo individual), da história da região e da cultura.
2.2) PROCESSAMENTO COGNITIVO
2.2.1) Introdução
O processamento cognitivo tem nível de importância elevado na análise do erro humano.

Existem funções psicológicas e psíquicas que influenciam diretamente na eficiência do
processamento cognitivo e no ambiente onde as ações são realizadas. Uma função
importante é o equilíbrio emocional ou estabilidade emocional que afeta a memória e a
atenção. Outro importante operador lógico é a análise de recompensa e ou cumprimento
de expectativas no balanceamento de valores da empresa e do empregado que afeta
diretamente o aspecto de cumprir as regras e aplicar conhecimentos e habilidades.
Outro fator importante é a análise de fatores ambientais anteriores (história) que podem
despontar como comportamento não esperado ou emergente (aspectos inconscientes
da motivação) que podem ocasionar acidente. Assim, para analisar a tarefa ou a eficácia
de execução da mesma não é apropriado restringir no campo cognitivo, mas analisar
também, o intuitivo (aqui como conhecimento ambiental e histórico) e o emotivo-orgânico
(análise dos afetos e relação com as funções cognitivas.
No momento atual inicia-se a discussão da Cognição e Confiabilidade Humana sem, na

verdade, perder de vista os aspectos subjetivos do homem relacionados à emoção,
aspectos inconscientes da personalidade e adequação orgânica/ motora na execução da
tarefa. Um caso típico de exemplo para a eficácia da tarefa é o operador que vem de
família onde o pai é autoritário levando, o filho (operador) a oferecer resistência nas
tarefas solicitadas pela organização através do Gerente (centralizador). O operador
consegue discernir e atende as expectativas da empresa quanto a realização da tarefa
convivendo com desconforte psicológico até o momento em que, mesmo que
inconsciente, inicia-se a compensação (defesa) em relação a esta convivência
73
pai(gerente) e filho(operador) através de não seguir à risca os procedimentos e regras,

às vezes até minando as mesmas. Assim, aspectos inconscientes de história passada
acabam provocando erros humanos.
Neste tópico de processamento das informações no campo da cognição são discutidos

os seguintes tópicos: conceitos, funções psicológicas ligadas à cognição, memória,
aprendizagem, processo de decisão, modelos cognitivos por Holnagel, e dinâmica das
funções psicológicas em ambiente organizacional por Ávila.
Segundo Stenberg a psicologia cognitiva é a união da reflexão contemplativa do homem

executando a tarefa no trabalho (na sociedade) e os testes empiristas para confirmar
hipóteses levantadas. Ou seja, o único caminho para a verdade é a observação
criteriosa. Assim, a psicologia cognitiva reúne características de racionalistas (que
observam o ambiente da tarefa) e empiristas que formulam modelos e os repete para
confirmar a sua eficácia.
O cérebro, máquina intuitiva e cognitiva
Segundo Stenberg (XX) o cérebro é maquina intuitiva cognitiva que sofre influência de
vínculos afetivos. Cada parte do cérebro tem função específica difícil de separar das
outras partes pela grande interligação através da rede neuronal. A amídala trata da raiva
e da agressividade e que afeta a relação interpessoal, mas permite a sobrevivência
física e psíquica, portanto, deve ser ponderada; o córtex cerebral trata do pensamento,
da sensibilidade e do movimento voluntário, aspectos importantes na formação do
esquema mental para realização da tarefa; o septo trabalha as questões de raiva e
medo, levando a comportamentos de defesa resultante, em proporções adequadas, da
análise de recompensas e de atendimento a expectativas; o hipocampo onde a
aprendizagem e a memória são resultantes dos processos nestas regiões; tálamo que
transmite informações sensoriais ao córtex cerebral; cerebelo que coordena os
movimentos finais dos músculos e o equilíbrio do corpo.
2.2.2) Percepção, atenção e memória
O processamento cognitivo envolve operações lógicas ou racionais respeitando

questões culturais (locais e globais) e aspectos organizacionais. O processamento
cognitivo envolve operações de comparação com memórias antigas, resgate de
conceitos e experiências semelhantes, extrapolação para novos conceitos, tomadas de
decisão, análise de prioridades quanto à recompensa futura.
Algumas das funções realizadas no processamento cognitivo ou, co-participantes do

processamento cognitivo (intuição, emoção, impulsividade motora) são processos não
localizados exatamente em alguma parte física do cérebro ou com atuação no mesmo,
mas, certamente esta relacionada. Foram escolhidas três importantes funções ou partes
do processo cognitivo para início de discussão: a percepção, a atenção e a memória.
Atenção
74
Segundo William James, É a tomada de posse pela mente de forma vívida e nítida, de
um entre o que parecem ser vários objetos ou linhas de pensamentos possíveis (...).
Implica afastar-se de algumas coisas para lidar de forma efetiva com outras.
A atenção funciona como um meio de concentrar recursos mentais limitados na

informação e nos processos cognitivos que estão mais destacados em dado momento.
Os processos cognitivos para serem ativados e ter prosseguimento é necessário que
haja a atenção, a vigilância, o acompanhamento. Ou seja, devem existir metas a serem
alcançadas disparando a atenção no processo de cognição e decisão. Assim, o senso
de utilidade é o início da cognição através das metas a serem realizadas.
Existem vários modelos que discutem o processo cognitivo. Neste momento se

apresenta o modelo de Deutsch e Norman Deutsch indicando os filtros (da atenção) e a
ativação da memória.
O mundo lá fora emite sinais diversos dos acontecimentos naturais e resultado da

atividade do homem. O primeiro momento do processo cognitivo é orgânico, ter os
órgãos dos sentidos disponíveis e captando os sinais que podem significar algo na
busca pela meta a ser atingida. Defeitos na porta de entrada podem atrapalhar a tomada
de decisão. Quando a decisão é individual o impacto desta falha é maior, mas, quando a
decisão envolve o grupo com a opinião de cada parte, passa a ser uma decisão mais
robusta e as falhas de entrada dos sinais visuais, sonoros e outros acabam sendo
amortecidas.
O reconhecimento do sinal ou registro sensorial é a primeira etapa da cognição. A

experiência de vida ajuda a reconhecer os sinais comparando com outros momentos e
verificar se estes encaixam ou alimentam informação útil para o processo cognitivo. Esta
comparação é instantânea, mas ainda não é considerada cognitiva.
A percepção passa para a segunda fase, são os processos perceptuais onde se inicia o
trabalho de raciocínio reafirmando o sinal como peça que pode fazer parte para a
tomada de decisão ou o acompanhamento da ação motora. Neste segundo momento,
são descartados parte dos sinais ficando, retido na atenção, as peças envolvidas no
processo cognitivo.
Num terceiro momento, passa-se por processo final de filtragem dos sinais selecionados,
para autorizar atividades de comparações, desprendendo energias adicionais, e a partir
destas comparações são disparados os operadores lógicos e alterados os estados da
tarefa que está sendo realizada em busca de determinada meta.
Esta filtragem do sinal emitido, agora ajustado para o processo cognitivo em andamento,
é feita verificando e valorando aqueles mais importantes e que auxiliam na manutenção
de comportamento em busca de metas ou na tomada de decisão para iniciar ação
motora em busca de metas.
Em quinto momento, dispara-se a memória de curto prazo para permitir as decisões de

ação ou de manutenção da ação. É importante afirmar que memória de curto prazo é
também nomeada como memória de trabalho por alguns autores. Existe a possibilidade
de haver falha no resgate da memória de curto prazo devido lacunas ou memórias
75
guardadas que indicam algo ao contrário da realidade. Assim, são selecionadas

memórias auxiliares e paralelas para permitir robustez na tomada de decisão.
Modelo de Deutch e Deutch, Normal. Fonte: Psicologia Stenberg, 2008
Na discussão sobre a atenção apresentam-se as funções mais importantes relacionadas

ao papel do operador executando a tarefa ou procedimento operacional.
Funções da Atenção
Atenção dividida.
Realizar mais de uma tarefa ao mesmo tempo, redirecionando recursos de atenção onde
demandado (exemplo: motoristas que falam enquanto dirigem...). Os recursos de
atenção são limitados levando a possibilidade de falha caso muitas atividades sejam
realizadas ao mesmo tempo. Na operação de fábrica, em determinada turma de turno
faltou um operador na equipe, o operador de campo estava realizando manobras e
iniciou em paralelo carregamento de caminhão de HCl 35%. Ao finalizar as manobras,
retornou para a estação de carregamento encontrando o caminhão tanque
transbordando HCl, conclusão, para certas tarefas, é importante que se mantenha a
atenção concentrada e não dividida.
Vigilância e detecção de sinais.
Manter-se vigilante para detectar se certo sinal emitido é sentido. A vigilância permite a
ação com rapidez se o sinal aparecer. A vigilância não tem busca específico sendo
acompanhado, por exemplo, uma rua escura para evitar riscos detectados por sinais
indesejados. Outra possibilidade é manter a vigilância para tomar ações corretivas em
caso de terremoto. Na residência, vigilância sobre cheiro de gás no aquecimento de
água visto eventos históricos e possibilidades atuais. Na operação, a vigilância é
constante no supervisório devido a haver muitos controles automáticos que precisam de
supervisão. Para acompanhar as operações existe um roteiro seguindo as prioridades
em termos de segurança. Ao pular seções ou controles importantes acaba perdendo a
chance de correção.
76
Na vigilância sobre o painel de controle também se percebe anormalidades pelos

alarmes e sinalização de bombas funcionando ou paradas, por exemplo. A mesma
vigilância é importante que se faça no campo. Onde o operador tem um roteiro a ser
seguido de forma geral. Em alguns momentos, o operador vai realizar operações
especificamente sendo, portanto atenção focada em busca. As buscas ativas são feitas
por estímulos determinados assim, vigilância quanto à fumaça e busca pela causa do
fogo. Na operação, a busca pode ser encontrar os motivos de a bomba ter desarmado.
Assim, o operador se dirige para local específico buscando informações sobre
equipamento específico e levantar dados focados.
A atenção seletiva tem haver com o processo de escolha de alguns estímulos que
prestamos a atenção e outros que ignoramos. Se o foco da atenção for concentrado em
determinado ponto, melhora capacidade de manipular estímulos para outros processos
cognitivos. Assim, quando a empresa desenvolve trabalhos preventivos envolvendo
estatística e mapeamento de anormalidades baseado nos sinais de anormalidade do
turno, é possível direcionar os esforços em direção a determinado local para investigar
redução de perdas de solvente, por exemplo.
Memória
A memória é parte fundamental do processamento cognitivo onde, a percepção atual é

comparada com vivências passadas e a partir de operadores lógicos chega-se a
resultante quanto a ação de controle ou de execução. Esta resultante depende dos
ambientes que envolvem a decisão. A memória nem sempre representa a realidade em
si, mas acaba indicando uma realidade transformada, que apelidamos como memória
conjugada.
A memória também é parte fundamental na formação de conceitos e na criação destes,

onde sempre se compara fatos novos ou observações ou sinais da realidade atual com
situações vividas no passado ou ainda leituras que indicam vivências passadas ou,
ainda, o imaginário de cultura local passada no processo de educação.
Na construção da tipologia humana e social, um dos principais aspectos analisados é a
memória. Na análise da cultura regional, na cultura organizacional, existem aspectos
que são registrados na comunidade ou na organização. Estes aspectos precisam ser
resgatados para investigar comportamentos sociais com tendências mais agressivas ou
ainda tendências coletivas para a depressão.
Na cultura de massa atual, como visto posteriormente, indica-se comportamento

característico de memória porosa e falta de vínculo afetivo entre as pessoas e entre as
pessoas e as organizações!
Os tipos de memória são discutidos a partir de Stenberg no seu livro Psicologia

Cognitiva, os processos de memorização ou que envolvem a mesma, uma breve
discussão como medir a memória e os erros que estão envolvidos com a memória.
Tipo de Memória (Stenberg, 08)
A memória pode ser classificada (Larry Squire) em dois tipos fundamentais, a memória
declarativa ou explícita e a memória não declarativa ou implícita. Cada memória pode
77
ser associada a estruturas e processos cerebrais discretos demonstrando a

complexidade envolvida na construção desta importante função cognitiva.
Na memória declarativa ou explícita está a semântica e a episódica. Podem ser

estruturadas a partir de fotos ou de eventos sendo por isto considerada explícita devido
a evidências claras de sua existência. Na memória não declarativa existe certa
subjetividade na sua existência. Assim as habilidades procedimentais, a percepção na
rotina associada com a palavra, o condicionamento e a habituação.
As habilidades são adquiridas de acordo com a experiência da vida. As habilidades

podem ser motoras, “priming” (perceptuais) e cognitivas. As habilidades motoras estão
relacionadas com os costumes de atividades físicas indicando quando os músculos
devem se preparar para o maior esforço ou a tendência a ociosidade física. As
habilidades perceptuais indicam a facilidade de perceber sinais a partir da experiência
ou costume em sempre estar utilizando estes sinais, assim quando o homem se desloca
para o ambiente fabril (trabalho) cria a vigilância para detectar os sinais emitidos pelos
ambientes técnicos (equipamentos e processos).
A Ergonomia indica regras para projetar supervisório evitando o cansaço da percepção e

facilitando o resgate da memória de percepção. A memória cognitiva, também na linha
de habilidades procedimentais grava os rituais de trabalho, quais os níveis de prioridade
estabelecidos, qual a relação de recompensa e qual o nível de competência adquirido a
ser aplicado. Estas informações que compõe o processo decisório são gravadas em
memória cognitiva.
A memória “priming” está relacionada com a percepção da imagem/ som e a associação

com as palavras (semântica). Assim existe certa complexidade neste tipo de memória e
está relacionada com vínculos afetivos levando a substituições na memória, é o caso do
estudo entre significantes (palavras) e seus significados (Lacan).
A memória de condicionamento se refere a movimentos implícitos para condicionar

atitudes com a identificação de certos sinais. Como exemplo está o condicionamento em
situações de emergência não tendo muita razão envolvida, mas a repetição para criar
costume em relação às etapas a serem realizadas. Está memória é induzida
racionalmente para ser ativada com a emissão de certos sinais.
A memória não associativa de habituação se refere a processos no ambiente de trabalho

da força do hábito e que é gravada sem indução, sem ser direcionada, sendo
desenvolvida na rotina e marcada conforme o nível de importância atribuída pelo
operador no turno, por exemplo.
Estas memórias estão relacionadas com a aprendizagem (formação de conceitos) e com

o processo decisório (prioridade e utilidade das ações). Também está relacionada com
ações automáticas necessárias no ambiente de trabalho que são impulsivas ou ações
que exigem cuidados, mas são urgentes (situações de emergência).
78
Fonte: Stenberg, 2008
Processos de Memória
A memória é limitada sendo necessário trabalhar através de códigos que associam e

resgatam outras memórias guardadas. A maior parte das memórias utilizadas na rotina
do trabalho tem resgate rápido.
Codificação.
Como importante processo de memória está a codificação onde, palavras chaves ou

símbolos são relacionados a conteúdos de memória e são relacionados entre si num
processo não racional. Permitindo o resgate como se estivesse desfazendo um novelo a
partir de uma palavra “pescada”. Esta codificação pode ser de curto ou de longo prazo,
levando a associações mais complexas para resgate da memória. A memória de curto
prazo tem nível de prioridade maior que a de longo prazo.
Transferência de informações.
A memória de curto prazo ocupa mais espaço devido a estar ligada a mais operações
lógicas e códigos de relacionamento do que a de longo prazo. Com a não utilização no
ambiente de trabalho ou na rotina familiar de certos conteúdos de memória, estes são
reclassificados de curto para longo prazo. Certamente isto depende também do vínculo
afetivo e do nível de prioridade para a família e para o trabalho. Para fazer a mudança
inversa, sair de longo prazo para curto, a repetição e a organização da informação são
importantes, ou seja, a amarração das palavras com códigos de relacionamentos e de
operadores lógicos no processo decisório.
Recuperação.
A memória de curto e de longo prazo é ativada conforme a necessidade. Não estamos

constantemente gastando energia para nos lembrar de coisas do trabalho, por exemplo,
a não ser com situações obsessivas ou preocupações o que leva a cansaço psicológico
(gasta energia em excesso). Assim, tanto para a memória de longo quanto a de curto
prazo exigem trabalho de recuperação.
A recuperação pode ser serial, como um item associando o outro demorando mais
tempo para formar conteúdo de memória. A recuperação pode ser paralela trazendo por
meio de redes de códigos, de forma mais rápida, blocos de informação de volta para o
uso consciente. A recuperação da memória pode ser uma operação exaustiva tentando
com esforço crescente algo que ainda está perdido, uma lacuna a ser completada,
79
algumas vezes, nossa mente nos engana e preenche a lacuna com memória não
verdadeira, mas confortável para a inclusão social ou para a relação de satisfação
interna. O processo de recuperação da memória também pode ser auto-finalizado, onde,
a tentativa de resgatar através de códigos, associações, exercícios de recuperação de
memória de grupo, começam a gastar energia em excesso levando a cansaço, e por
isso, são auto-finalizadas, tipo um intertravamento do processo de resgate de memória.
Esquecimento e distorção da memória.
Como já foi colocada antes, a memória pode ser resgatada com falhas ou lacunas. Mas
também pode haver preenchimento destas lacunas com conteúdos apropriados para o
momento. Assim, as distorções da memória são possibilidades reais e dependendo do
indivíduo (tipologia humana), do grupo ou equipe de trabalho (tipologia grupal) e da
relação com a organização (expectativa e recompensa), estas operações que provocam
distorção na memória são múltiplas e viram lugar comum no dia a dia. Existe também a
possibilidade de decaimento voluntário da memória, onde, a organização ou o indivíduo
intencionalmente se esquece de fatos acontecidos que não interessa para o equilíbrio
organizacional e individual.
Os sete pecados capitais para a memória
A transitoriedade é problema que acontece quando a memória desaparece rapidamente,

não existem prioridades amarrando, ou vínculo de afeto. Pode acontecer também que, o
trabalhador produto do meio da cultura de massa, tenha memória porosa por natureza,
características inadequada para o ambiente de trabalho, mas uma realidade a ser
analisada. O esquecimento por distração é algo que depende do estado de vigilância no
trabalho ou na rotina familiar. Muitas etapas paralelas provocam atenção dividida que
pode ser motivo de distração ou esquecimento de já ter realizado certas atitudes e
procedimentos. O lapso de memória é provocado por estes eventos, também chamado
de deslizes.
O Bloqueio de memória é provocado por resistências conscientes ou inconscientes

quanto a fatos ocorridos que podem afetar a estabilidade psíquica e física. A força deste
bloqueio pode prejudicar a execução da tarefa, por exemplo, quando o bloqueio se
refere a ordens centralizadas do chefe que se assemelham a ordens paternas passadas
gerando problemas com autoridades. O Bloqueio pode ser consciente também, neste
caso dependendo da análise de prioridades, pode ser revisado e autorizadas as
memória de trabalho importantes.
Atribuição equivocada, a percepção engana passando mensagens erradas do que foi

visto ou ouvido, mensagens estas gravadas na memória. Esta atribuição acaba
provocando falhas na tomada de decisão, sendo, portanto, importante consultar outras
pessoas para conferir a própria memória. Sugestionabilidade quando devido a tipologia
humana, ou seja, personalidade e a reações ambientais, detecta-se que as pessoas
aceitam a sugestão de certos líderes levando a falhas na memória. Foi implantada
memória de fatos não acontecidos para favorecer os indutores, ou falsos líderes.
O Viés é provocado por influência da pressão ambiental, levando a alterar recordações

em direção a não confronto com os ambientes estressores, esta transformação da
memória, normalmente, é inconsciente e modifica a tomada de decisão. A persistência
80
pode provocar valorização de fatos ligados ao fracasso mais do que ao sucesso levando
a excesso de importância para a memória de fracasso, prejudicando a auto-estima e o
comportamento no trabalho.
Aprendizagem e Habilidade
A Habilidade se forma a partir de realizações consecutivas da tarefa e vai reduzindo a

eficácia à medida que aumenta o número de vezes de realização. Para a habilidade
incrementar ainda mais a eficácia da tarefa, novos blocos de conhecimento precisam ser
incorporados pelo trabalhador. Na nossa cultura atual, a importância dada a
multidisciplinaridade não passou da teoria e do papel, sendo assim, existem limitações
na construção das habilidades.
A taxa de melhoria provocada pelos efeitos da prática mostra um padrão de aceleração

negativa, o que é interessante para os iniciantes na operação de fábrica. As habilidades
não aumentam muito com a experiência sendo, uma boa estratégia alterar as
responsabilidades para reiniciar o processo de aprendizagem em áreas com novos
conhecimentos e desafios organizacionais.
Em confiabilidade humana se pergunta qual o número de ensaios, ou de vezes de

realização da tarefa para aumentar a eficácia a níveis de acima de 90%? Como já
comentado antes não basta a vontade de aprender, a aprendizagem, tem que haver
também o compromisso através do contrato psicológico satisfatório para ambas as
partes permitindo a efetiva aplicação das habilidades na realização da tarefa.
Fonte: Stenberg, 2008
Para falar sobre construção de habilidades é importante falar de dois processos

importantes e que fazem parte desta aprendizagem, a adaptação e a habituação. As
respostas que envolvem adaptação fisiológica acontecem em nossos órgãos sensoriais
que criam melhores condições fisiológicas para receber os sinais ambientais. Ao passo
que as respostas que envolvem habituação cognitiva acontecem no cérebro e fazem
81
parte do processo de aprendizagem. Á seguir é descrita diferenças entre habituação e

adaptação sensorial e que fazem parte da construção das habilidades.
Adaptação.
Não é acessível ao controle consciente (cheiro ou mudança de intensidade da luz).

Muito vinculado à intensidade dos estímulos (intensidade da luz influencia sentidos para
se adaptarem à esta luz). Não relacionado ao número, à duração e ao período de
exposições anteriores (os receptores sensoriais de sua pele responderão às mudanças
na temperatura da mesma forma)
Habituação.
Acessível ao controle consciente (decidir ficar ciente de conversas de fundo). Não muito
vinculado à intensidade do estímulo (nível de habituação não vai diferir muito em sua
resposta: som de ventilador barulhento ou de condicionador de ar silencioso). Muito
vinculado a número, duração e caráter recente de exposições anteriores (com maior
rapidez, se habitue ao som de um carrilhão se tiver sido exposto ao som com mais
freqüência, por períodos mais longos e em ocasiões mais recentes).
Motivação e Decisão
No processamento cognitivo existem operações lógicas realizadas que tem a intenção

final de manter ou iniciar uma tarefa. Para a tomada de decisão deve haver a ativação
da atenção e a manutenção das várias etapas, percepções, resgate de memórias e
operações. Assim, os aspectos motivacionais e sobre modelo decisório são importantes
para serem discutidos neste momento.
O processo cognitivo é realizado devido a utilidade da tarefa para a sociedade e

utilidade do trabalho do operador para atingir as metas desejadas para a tarefa e assim
para atingir a eficiência organizacional.
É importante analisar as motivações que levam o homem da área a agir dentro de

ambiente organizacional. A ação tomada depende de analise de expectativas e
recompensas, além do acompanhamento do desconforto provocado pela tomada de
decisão e posterior retorno ao equilíbrio interno. Ou seja, estados oscilantes de
desconforto e equilíbrio.
No processamento cognitivo também é feita análise da tomada de decisão rotineira, com

os ambientes e as possíveis alternativas, mas considerando a situação real de vieses
com pressões de realidade externa e interna.
Motivação para a ação
Existe movimento cíclico que o operador convive na rotina do trabalho envolvendo fases
de equilíbrio e de desequilíbrio. O equilíbrio interno do operador é momentâneo, pois
existem estímulos ou incentivos para a realização de ações necessárias e que vão
atender a demanda da indústria dentro da linha de produção.
82
Esta necessidade que é manter a temperatura do reator, carregar produto acabado ou

manter o vapor enquadrado na planta industrial. A necessidade pode ser reduzir a
vibração de equipamento rotativo ou ainda evitar princípio de incêndio na área industrial.
A partir da necessidade operacional se cria um campo de tensão mostrando o início da
tomada de decisão, onde são feitas as devidas análises de alternativas e conseqüências
e, de forma grupal ou individual, a tarefa é cumprida através de ações paralelas ou
seriais. O que se espera é que a decisão seja acertada, pois, o posto deve ser
compatível com a competência e com o compromisso. Assim, com a ação, os benefícios
alcançados trazem a recompensa e o operador retorna para o estado de equilíbrio
interno inicial.
Mas pode acontecer de haver a frustração após a decisão incorreta, e o retorno ao

equilíbrio interno é mais demorado, fica o desconforto do dever não cumprido. Outros
comportamentos derivativos podem ser ativados para compensar a frustração da ação
incorreta na tarefa. É importante analisar estas possibilidades para melhorar os padrões
de operação.
Fonte: Chiavenato adaptado por Ávila, 93
A motivação de produzir ou executar tarefa é função de objetivos individuais como:

inclusão social, satisfação de desejos da família, necessidades financeiras e outras.
Mas, a motivação também pode partir da relação percebida entre a produtividade e o
alcance dos objetivos individuais mostrando a necessidade de um maior esforço para
atender as expectativas da empresa ou as expectativas individuais. Enfim, dependendo
da capacidade de influenciar no nível de produtividade da equipe na organização, pode
haver maior motivação ou não para executar as tarefas. Recapitulando, portanto o
operador está motivado quando atende aos objetivos individuais estabilizando suas
ansiedades inerentes ao ser social, quando sente que a relação entre a empresa
(expectativa) e o indivíduo não é favorável ou ainda quando a capacidade de contribuir
tem grande impacto sobre a produtividade.
Fonte: Ávila
83
Processo Decisório
No processo decisório na rotina da operação existem funções psicológicas como a

percepção, o processamento cognitivo com as operações de comparação entre fatos
percebidos e a memória de trabalho (curto prazo), a construção do mapa mental ou do
esquema quanto a tarefa a ser realizada, as atividades de controle com as respectivas
decisões, a comunicação nas várias etapas e a realização da ação motora real (não
mental como apresentado no mapa ou esquema mental).
O processo decisório envolve a organização como promotora de políticas e principal

interessada no resultado econômico da produção. Os ambientes ou cultura
organizacional e de segurança são resultado do desejo da organização. Claro que, o
modelo decisório na operação de fábrica é resultante do estilo gerencial preferencial de
utilização na organização. O tipo de homem contratado para a atuação e a relação
interpessoal envolvida define, também, o processo decisório no que diz respeito a
conhecimentos e habilidades, tanto técnicas como interpessoais. A facilidade como a
decisão é tomada depende de aspectos de cooperatividade e liderança e que tem
relação direta com as pessoas. O tipo de tarefa envolvida, a tecnologia de processo
(contínuo ou intermitente) e o tipo de produto são aspectos que pesam no modelo de
decisão.
Fonte: Ávila
Um processo decisório envolve: (a) o ambiente, (b) fatores causais, (c) processos
cognitivos (1) comparação com critérios baseados na utilidade; (2) fatores
condicionantes; (3) extrapolação de situações; (4) resgate de memória, (d) análise de
conseqüência, (e) momento de decisão (tempo. Clareza) e (f) ação após a decisão com
a alternativa escolhida. Considerando as situações na operação de fábrica apresentam-
se cada um dos itens citados acima na tomada de decisão sobre procedimento de
limpeza de tanque de ácido sulfúrico que envolve aspectos de segurança e
disponibilidade para a produção.
84
Caso de Análise: Em planta de ácido sulfúrico após a evaporação os sais resultantes de

corrosão no circuito acabam acumulando em tanque de ácido concentrado ao ponto de
obstruir linhas e impossibilitar o funcionamento de bombas de transferência, assim deve-
se programar a limpeza de um tanque a cada ano.
(a) o ambiente. A decisão de liberar o tanque para limpeza e a forma de liberar envolve
tempo, riscos ocupacionais e possibilidade de contaminação do tanque.
(b) fatores causais. A corrosão é o principal motivo de este procedimento ser realizado e
o momento de parar a planta para a limpeza depende da situação de acúmulo de sais
nestes equipamentos. Como não existem evidências diretas que indiquem o problema,
busca-se pelas evidências indiretas. Demorar de decidir significa danos maiores futuros
envolvendo perdas de patrimônios. Existem alternativas quanto ao momento de
liberação do tanque e quanto a forma de realizar este procedimento.
(c) processos cognitivos. A percepção do estado atual de corrosão dos tanques indica o
momento certo. O padrão mais adequado depende de comparar o estado encontrado
com o histórico.
(1) Comparação com critérios baseados na utilidade

Mpy de corrosão e estimativa de sal precipitado
Rendimento da bomba
Inspeção de corrosão em linhas
Histórico de liberação de equipamentos em áreas ácidas
Forma mais segura e riscos envolvidos em realizar este serviço em horário
administrativo e no turno
(2) Fatores condicionantes

Tempo para realização dos trabalhos
Possibilidade de ocorrer acidente e presença de apoio para análise de risco
Presença de habilidades para a realização da tarefa
(3) Extrapolação de situações

Na preparação do procedimento e na definição do momento são construídos
cenários
(4) resgate de memória

Levantados relatórios e informações sobre o histórico de outros processos de
limpeza e de corrosão
(d) Análise de conseqüência. Caso a limpeza não seja feita a tempo haverá perda de
bomba e possibilidade de furo em tanque. A limpeza é acompanhada de inspeção e
serviço que exijam urgência. Se o horário a ser realizado o serviço for de dia, a liberação
de gases pode incomodar o pessoal administrativo. Se o serviço for realizado sem
acompanhamento técnico ou de segurança pode-se perder a oportunidade de realizar
outros reparos e inspecionar o estado do tanque. As pessoas escolhidas para
acompanhar e realizar este serviço deve ter habilidades específicas com ácidos e
segurança, além de habilidades em liberação de equipamentos para serviços, ou seja,
acompanhamento de PT.
85
(e) Momento de decisão. Reunindo as informações importantes define-se o horário, o

tempo, a clareza de procedimento. A decisão será compartilhada entre a operação, a
segurança e a manutenção.
(f) Ação após a decisão com a alternativa escolhida. Serviço: limpeza do tanque,
inspeção e pequenos serviços de caldeiraria no tanque e auxiliares. Pessoal: dois
operadores, dois caldeireiros, um soldador, um apoio de segurança e um engenheiro
acompanhando, independente do pessoal do turno. Pessoal da limpeza: quatro.
Materiais e ferramentas: neutralizante, manuseio de sólidos e líquidos ácidos. Horário e
dia: Sexta à noite abertura e retirada do material sólido com neutralização. Sábado pela
manhã: inspeção e serviços rápidos de solda. Emergência e Segurança: usar EPIs e ter
a disposição serviços de primeiros socorros.
Modelo de decisão por orbitais de prioridade
O Processo de decisão por orbitais de prioridade é modelo utilizado para explicar o

comportamento do indivíduo ou do grupo na tomada de decisão e os riscos de cometer
falhas individuais ou grupais afetando a eficiência na organização.
As decisões giram em torno do indivíduo representado pela Matriz. Esta matriz é

constituída por três áreas: (1) centro de processamento de informações e tomada de
ação (incluso percepção e ação (verbal, não verbal e motora)); (2) traços históricos
herdados pelo indivíduo; (3) memória conjugada composta pela memória original e
mecanismos de defesa.
(1) O centro de processamento de informações é responsável por disparar o nexo causal

para a tomada de decisão por ação. A identificação das decisões a serem tomadas e a
análise da prioridade também é processada neste centro. A motivação para analisar a
situação e a motivação para agir na forma verbal ou motora é processo realizado neste
centro.
(2) Traços históricos são heranças do passado registradas e utilizadas pelo indivíduo no
momento de processar os dados tomando como base aspectos intuitivos (tendências
históricas ambientais ou arquétipos baseado no inconsciente coletivo discutido por Jung)
e aspectos instintivos (sobrevivência física, movimentos em busca do prazer e da
preservação da espécie – aparentemente fazendo parte de memória animal (Id)).
(3) Memória conjugada são registros do presente que sofrem alterações para atender
algumas utilidades na relação individual e social (sobrevivência psíquica e inclusão
social). Baseado na explicação acima do que seja a matriz individual ao redor da qual
circula as tomadas de decisão por orbital de prioridade, é definido dois tipos de ação: (a)
Ação impulsiva e (b) Ação racional.
(a) Ação impulsiva. Esta ação é levada como base os traços históricos e não é realizado
nenhum processamento cognitivo. O ciclo do pensar não ocorre e a tomada de ação é
impulsiva não percorrendo quaisquer análises sobre as alternativas e os impactos. A
criança que não possui ainda o aparelho cognitivo desenvolvido assume ações
impulsivas, assim como, o esquizofrênico.
86
(b) Ação racional. O desenvolvimento desta ação depende do aparelho cognitivo. A

tomada de ação funciona com base em sinais percebidos, no inventário de memória
afetiva ou racional, nas relações de vínculo com os grupos que compõem a sociedade. A
decisão por agir, portanto, depende de aspectos conscientes e inconscientes,
disparando o gatilho da ação conforme a energização do processo decisório.
A matriz individual é composta por materiais diversos do tipo consciente e inconsciente.

Estes materiais são registrados no tempo passado ou presente e podem inferir sobre o
tempo futuro. Na matriz individual existem memórias sobre as vivências afetivas em
cruzamento com memórias sobre as vivências racionais. Parte do que fica gravado na
memória possui vínculo suficiente para formar fatos psíquicos e, parte se constitui de
traços gravados da rotina (que sem estes vínculos não permite a transformação em fatos
ocorridos).
A memória racional pode ter valoração para a sociedade sendo aplicável no ambiente de
trabalho. Quando esta memória racional constitui base para a atividade laboral chama-
se de conhecimento e quando esta memória constitui base para a ação sobre o
ambiente chama-se habilidade.
A competência profissional depende, portanto, do inventário de habilidades e

conhecimentos, mas depende também, do inventário quanto a experiências sociais
dentro do ambiente de trabalho. Assim, memória sobre relação social faz parte da
matriz, na memória conjugada e, compõe a competência para o trabalho.
Ser líder ou ser liderado, atuar como gestor de processos formalmente ou

informalmente, possuir funções específicas na relação complexa social, possuir
responsabilidades ou autoridade sobre processos administrativos ou técnicos, todas são
competências gerenciais que, são gravadas na memória aumentando o valor do
profissional no mercado.
Existem dois momentos de gatilho no processo decisório. Num primeiro momento se

disparam os (1) processos cognitivos de pensar a cerca da decisão e, num segundo
momento se dispara o (2) processo de tomada de ação a cerca da decisão.
Esta prioridade não é estática e sim dinâmica sofrendo a ação do ambiente interno e
externo. Entende-se como ambiente externo, realidade sócio-econômica, que devido à
globalização tem um tempo de sobrevida de estado bem menor do que acontecia antes.
As mudanças ambientais ocorrem em tempo atual afetando os orbitais de prioridade
alterando os nexos causais e orgânicos que levam a disparar o processo decisório. No
caso de ambientes internos, as ondas ou orbitais energéticos afetam os orbitais de
prioridade provocando alteração da prioridade e do processo de tomada de decisão.
Assim, existe um movimento de invasão ou de influência provocado por orbitais de

energia e interagindo com os orbitais de prioridade e os processos decisórios. As
prioridades são dinâmicas e alteram com o tempo, inclusive, os critérios, as alternativas,
os pesos e as qualidades de informação.
87
2.3) DISCUSSÃO DE MODELOS COGNITIVOS DE HOLLNAGEL/ REASON
Alguns modelos de processamento cognitivo foram discutidos por Holnagel em seu livro
que trata sobre o erro humano. São descritos modelos cognitivos para tentar explicar
como o operador executa a tarefa e quais as possibilidades de cometer o erro humano.
Os modelos são os seguintes: I. Cognição de reason, II. Decisão do observador; III.
Modelo de Cognição; IV. Mapa mental e V. Ativadores sobre o Mapa mental.
Modelos Cognitivos I – Cognição de Reason
Os sinais do ambiente externo são introduzidos através das entradas sensoriais na

maquina cognitiva. Estas entradas são introduzidas de forma consciente a memória de
trabalho e de forma inconsciente formando a base de conhecimento. A memória de
trabalho ou memória de curto prazo é consciente, seletiva e possui recursos limitados.
Sendo assim, nem todo sinal é admitido através das entradas sensoriais. A memória de
trabalho é trabalhosa, serial, funciona de forma intermitente ou em bloco, possui poder
computacional.
A base de conhecimento por outro lado é memória de longo prazo que harmoniza
similaridades. A base de conhecimento é formada inconscientemente também através
da entrada sensorial de sinais do ambiente externo. É uma memória aparentemente
ilimitada, rápida, com processamento paralelo e exigem menos esforço. Acontecem
duas heurísticas básicas, a base de conhecimento harmoniza os sinais como acontece e
resolvem a harmonização em favor dos itens mais freqüentes.
Modelos Cognitivos II – Modelo de decisão do observador e do controlador
O sistema produtivo é dinâmico e os controles operacionais mantêm os processos

dentro de limites de especificação, ou seja, padrões aceitos tecnicamente e
comercialmente. Para controlar o sistema produtivo são feitas medições do estado do
sistema. A entrada de sistema produtivo e a saída após ações de controle são
comparadas para gerar novos controles. Este é o estímulo para mudanças no controle.
88
A observação dinâmica apresenta a diferença em relação ao padrão, esta diferença vai

indicar decisões a serem tomadas. A análise das alternativas e a forma de decisão é
responsabilidade de organismo que faz parte do supervisor humano e que está em
contato com o supervisório através de Interface Homem e Máquina. Ao comparar a
entrada com a saída contata-se a existência de diferenças a serem ajustadas através de
decisões humanas. São as decisões sendo implantadas através do supervisório.
As instâncias envolvidas neste modelo cognitivo são o sistema supervisório e o sistema
supervisor humano. No sistema supervisor humano se encontram o estímulo, o
organismo e a resposta.
Modelos Cognitivos III – Modelo Simples de cognição
Os dados técnicos e medições são a entrada deste modelo e através da função de

percepção, nas observações é possível realizar interpretação sobre o que está
acontecendo e quais as necessidades para manter o controle. No planejamento sobre a
tarefa, baseia-se na observação em busca de metas e são escolhidas ações. A
execução das ações é comparada com a entrada de dados. Assim se fecha o ciclo.
Neste modelo a interpretação influencia no planejamento e ativa o resgate da memória,

a formação de repositório de conhecimento. O planejamento por outro lado influencia a
interpretação. A memória altera a percepção, modifica a execução da tarefa e influencia
na interpretação e no planejamento.
89
Modelos Cognitivos IV – O Ciclo da percepção
Nesser propõe que da investigação exploratória, se amostra dados para serem

processados e gerar informações para tomada de decisão! Desta investigação se quer
chegar a esquema mental que facilita a tomada de decisão. A informação ou estado
resultante após a ação, modifica ou constrói o esquema ou mapa mental, e é
influenciado pela memória.
O esquema ou mapa mental formado após reconhecimento do objeto de análise fecha o

ciclo e direciona a exploração dos ambientes, levando a buscas e não simplesmente
vigilância. O esquema mental direciona os trabalhos cognitivos diminuindo o esforço
sensorial na percepção, indicando quais as alternativas mais prováveis na decisão.
90
Modelos Cognitivos V – Mapa ou Esquema Mental
Reason indica que para ativar mapas ou esquemas mentais existem aspectos gerais e
específicos. Entre os aspectos ou ativadores gerais são discutidas as seguintes
características: a similaridade em relação a fatos passados (resgate de memória); a
freqüência de acontecimentos mostrando a necessidade de pensar para agir; a presença
de elementos trocados, ou seja, algo acontece que impacta sobre os ambientes e sobre
a organização, sobre a tarefa; finalmente, é importante forma mapa para análise, pois a
carga afetiva é alta, tanto nas questões de trabalho quanto nas questões familiares, é
importante e prioritário ativar esta decisão e análise para futura ação.
Entre os aspectos ou ativadores específicos chama-se a atenção para: a busca atual em

torno de certo objetivo relacionado com grupo maior, ou seja, a intenção atual conta
muito para ativar construção de esquema mental; o contexto presente com seus sinais
de anormalidades mostrando necessidade de formar esquemas mentais para a decisão,
saindo do estado de vigilância para estado de busca; os esquemas relacionados levando
a crer que existem coisas acontecendo que precisam ser investigadas com novos
esquemas mentais. Algo de diferente acontece no sistema produtivo.
Ao ativar os esquemas ou mapas mentais, as saídas são: imagens da ação antes de

acontecer (predição) com suas possíveis conseqüências; ações a serem realizadas para
validar a existência deste mapa; palavras que permitem aplicar testes para validação e
comunicar interpretações para a comunidade relacionada; perceptos com informações
específicas sobre sinais de anormalidade; sentimentos e afetos relacionados ao
esquema mental indicando prioridade a ser tomada.
Fonte:
91
2.4) MODELO DINÂMICO DO COMPORTAMENTO NA EMPRESA
O assunto que já foi bastante discutido será tratado de forma dinâmica considerando a
existência de ambiente organizacional e dos movimentos respectivos em momentos
diferentes na organização. Assim são divididos em: classificação das funções
psicológicas e tipo de atividade desenvolvida e movimentos destas funções em
momentos na organização. As funções abaixo descritas incluem processos cognitivos,
mas extrapolam a cognição avançando pela intuição, pela linguagem e comunicação
além de analisar o papel fundamental do equilíbrio emocional nos processos
organizacionais.
Funções Psicológicas no Processamento de Informações
As funções descritas incluem processos cognitivos, mas extrapolam a cognição

avançando pela intuição, pela linguagem e comunicação além de analisar o papel
fundamental do equilíbrio emocional nos processos organizacionais. Embora o cabeção
da figura ao lado nos acompanhe nas explicações sobre funções psicológicas, não se
assustem! Ele representa a complexidade humana na execução de processamento
paralelo através de múltiplas funções envolvendo a cognição, emoção, intuição com a
linguagem, construção de competência e atividades motoras. As funções psicológicas
são divididas por classes para facilitar a sua investigação na análise de erros humanos,
assim: a subjetividade se faz presente em todas as iniciativas inclusive na operação; a
inovação é necessidade atual para a sustentabilidade da empresa; o pensar é
movimento harmonizado com os objetivos individuais; a aprendizagem é contínua e
envolve aspectos informacionais, formação de conceitos e extrapolação de situações e a
socialização, motivo atual da desintegração de equipes por falta de liderança e de senso
de inclusão social nas corporações.
Subjetividade.
Na subjetividade analisam-se três importantes funções: a emoção, a memória e a ação

imaginária. A emoção funciona como cola que mantém as funções cognitivas, intuitivas,
de memória e envolvidas no processo de socialização equilibrado e harmônico. Como
resultado desta situação, as habilidades e conhecimentos têm consistência, a
comunicação é satisfatória e enfim a ação motora é concatenada. A memória de
trabalho e a base de conhecimento são formadas na subjetividade durante a
aprendizagem na escola com auxílio da educação familiar. São funções importantes na
aplicação profissional pois permitem através de codificações formarem as habilidades e
as competências. Outra importante função na subjetividade é a ação imaginária
permitindo prever como seriam as tarefas futuras e realizar análise de risco ou análise
da tarefa.
Inovação.
Tão importante para as organizações e difícil de selecionar pois aparecem pouco os

criativos usando testes convencionais. A intuição está sendo muito valorizada no
ambiente de trabalho principalmente nos papéis de gestão e de liderança. Na intuição o
operador consegue captar sem dificuldades os movimentos ambientais dando diferencial
para a tomada de decisão e anterior analise de conseqüência após a decisão. A criação
92
depende intimamente da abstração facilitando o trabalho do operador na construção de

nexo causal a partir de conceitos antigos e incluindo conceitos novos.
Pensamento.
A percepção presente em quase todos os movimentos psicológicos é fundamental no

início dos movimentos, exceto na impulsividade que perde valor. A percepção depende
dos sentidos, aparelhos orgânicos que nem sempre estão disponíveis a plena forma
trazendo distúrbios para os processos informacionais, cognitivos e não cognitivos. A
cognição aqui nomeada é a aplicação de operadores lógicos para chegar a conclusão
resultante que vai alimentar processo decisório. São operadores lógicos ou cognitivos: a
comparação, indução, condicionante, união, intersecção, interpolação, extrapolação,
pertença, dominância e muitos outros. O modo complexo e conclusivo da cognição é a
formação de esquema mental e a análise de conseqüência na decisão. Em seguida,
também fazendo parte e como resultante do pensamento estão a ação verbal e ação
motora, tornando possível a execução objetiva no ambiente de trabalho ou na família. A
ação deve ser monitorada, pois pode ser realizada de forma agressiva, com intensidade
assustando a comunidade interessada. A ação é continuidade do pensamento e deve
estar sob o seu controle. A ação impulsiva foge ao controle do pensamento prejudicando
a cognição.
Aprendizagem.
Nesta parte estão funções importantes e que dependem da cognição e da memória. São
elas a formação de conhecimento teórico ou base, a construção das habilidades
específicas e a formação da linguagem que esta diretamente relacionada com a cultura
dominante. O conhecimento é resultante de conceitos formados através de operações
cognitivas entre memórias e novos sinais em busca de soluções para tarefas
demandadas pela sociedade. O conceito forma a base para a vida (tomada de decisão
para atingir utilidade na sociedade e no trabalho). As restrições para o conhecimento
desagregado são diversas, não consegue construir base para montar habilidades
descartando assim aplicação no ambiente de trabalho. As Habilidades dependem de
rompimento da inércia e realização de ações motoras na execução de tarefas. A
aprendizagem de habilidade é grande no início e lenta com a repetição das tarefas,
sendo assim, agregam-se conhecimentos auxiliares para viabilizar maior rendimento na
aplicação das habilidades. A linguagem é operação complexa que completa a
aprendizagem com o reflexo da sociedade do fato comunicado. As dificuldades estão
envolvidas com diferenças culturais e conflitos de linguagem como a existência de várias
palavras para o mesmo significado ou de vários significados para a mesma palavra.
Socialização.
Nesta classe de funções estão envolvidas a comunicação e a ação motora e verbal após
decisão em torno de tarefa. A comunicação tem possibilidades diversas de ocorrência de
ruídos tendo que, as lideranças, avaliarem esta função na rotina dos trabalhos. A ação
também é uma forma de comunicação conforme indicado pelo corpo e pelas palavras.
93
Figura – Classes e Funções Psicológicas. Fonte: Ávila Filho
Movimentos das funções e comportamentos na organização
Os movimentos na organização e na sociedade ativam a percepção, a cognição (com

seus operadores lógicos), a memória e dependem da estabilidade emocional. Cada
movimento ativa funções psicológicas específicas para atingir determinados fins que
podem ser conscientes ou inconscientes. Claro que na atuação no meio laboral, a maior
parte das ações e finalidades é consciente. Vamos aqui fazer breves considerações
sobre cada movimento...
Livre Pensar.
Momentos de contemplação sem exigências quanto a utilidade na empresa ou na

sociedade e envolve funções como percepção, memória, emoção e imaginação (ou ação
mental).
Sobrevivência.
Necessidade constante levando em conta as demandas individuais quanto a

sobrevivência psíquica que envolve a inserção social e quanto a sobrevivência física que
envolve a manutenção do corpo com segurança e alimentação. Na organização a luta
pela sobrevivência envolve feudos, poderes e influências que tornam a rotina cheia de
defesas e exercícios, assim nomeamos como sobrevivência e poder nas relações de
trabalho. As funções psicológicas envolvidas são principalmente, percepção, memória,
emoção, cognição, imaginação (ação mental), comunicação/linguagem e ação motora.
Experiência e conceito.
A construção de conceitos é fundamental para a profissionalização, sem o qual, os

operadores com habilidades terão dificuldades de extrapolação no entendimento de
problemas nos processos industriais. A experiência é acoplada em base conceitual
94
trazendo a competência para o trabalho. As funções envolvidas neste caso são:

percepção, cognição, emoção/memória/imaginação, ação verbal/ motora, percepção,
cognição, memória e habilidades/ conhecimento.
Pensar, decidir e agir.
O momento de decisão é diferente da formação da base conceitual e da memorização

das tarefas levando a construção de habilidades dinâmicas. O momento da decisão
exige certo conhecimento ambiental. Assim, para agir é necessário pensar e decidir.
Neste caso as funções relacionadas são: percepção, cognição, memória, imaginação,
cognição, conhecimento, ação verbal/ motora e habilidades.
Comparar (quase impulso) e agir.
Neste caso, embora a cognição não seja o forte envolve ações rápidas baseado na
experiência com ações impulsivas. Sendo assim as funções envolvidas são: percepção,
memória, emoção (equilíbrio), cognição, imaginação, cognição, ação motora, habilidade,
comunicação e linguagem.
Ação por impulso.
Neste caso a habituação através da repetição de tarefas de emergência permite a

aplicação sem temores das práticas quando a situação for real (incêndio, grandes
vazamentos ou explosões). As funções envolvidas são: intuição, emoção (equilíbrio),
habilidade, ação verbal/motora.
Competência: Criar, pensar, decidir e agir.
Neste ciclo o operador está envolvido com a formação de competência partindo da

abstração para a racionalização e daí para a ação. É modo mais complexo e conta com
várias funções psicológicas. São elas: percepção, abstração, emoção (equilíbrio),
memória, imaginação, cognição, habilidades, ação verbal/ motora.
Inclusão Organizacional.
Onde os valores organizacionais são integrados ao corpo de trabalho, ao menos as

intenções que, devem ser refletivas com as práticas organizacionais dos diretores e
gerentes. A inclusão organizacional envolve ritual de entrada apresentando a visão,
missão e valores da empresa para os empregados.
As funções envolvidas são: percepção interna e externa, memória, emoção, imaginação,
cognição, ação verbal/ motora, comunicação/ linguagem, habilidade, conhecimento.
Inclusão Social.
A valorização do homem através do trabalho permite a ativação social e financeira.

Sendo assim, ter tarefas em execução no meio produtivo significa ter valor no mercado e
em princípio acaba equilibrando os aspectos emocionais. O equilíbrio financeiro é
ambiente propício para a saúde, embora muitos trabalhadores atualmente estejam com
traços depressivos e não são desempregados. Principais funções ativadas: percepção
95
interna e externa, cognição, memória, emoção, cognição, comunicação/ linguagem,

imaginação, ação verbal, ação motora e habilidades.
Movimentos das funções nos processos organizacionais
Os movimentos ou processos mentais abaixo apresentados envolvem tipos diferentes de

ação. Podendo ser decisão na região cognitiva (consciente e objetiva), pode envolver
impulso (inconsciente) ou sensações intuitivas (semi-consciente). Estas sensações
intuitivas ainda podem ser complementadas com processamento cognitivo posterior
(objetivo) ou impulsos na ação (inconsciente). Também para cada tipo de estrutura
(perfil psicológico) existe comportamento dominante de certos movimentos das funções
psicológicas em relação a outros. Outra variável importante é a pressão do ambiente
externo e o surgimento de impulsos do ambiente interno. Neste momento, se pretende
dissertar sobre: (1) os movimentos envolvidos nos processos cognitivos, as pressões
externas e os perfis criticos para esta situação; (2) os movimentos envolvidos nos
processos inconscientes que, podem gerar impulsos promovendo ação imaginária,
verbal ou motora, dando vida a fantasia e; (3) os movimentos envolvidos nos processos
intuitivos que, a partir da informação ambiental são processados inconsciente ou
conscientemente chegando a conclusões finais.
Fonte: Ávila Filho
A realidade e processos cognitivos.
O processamento cognitivo é baseado na memória do indivíduo que depende do seu

equilíbrio emocional. As funções psicológicas envolvidas de forma marcante neste
processamento são: memória, racionalização, abstração e, construção de conhecimento.
A emoção afeta a cognição quando agrega ou desagrega a memória provocando
problemas nas etapas da racionalização para a tomada de decisão. A percepção está
relacionada com a cognição quando envolve principalmente o ambiente externo, mas,
quando existe instabilidade emocional, é possível afetar a cognição com sinais falsos
para a tomada de decisão. A habilidade é construída com base em aspectos objetivos,
portanto, importante resultado de vários processos cognitivos do pensar, para escolher
ação ou até, do livre pensar, ou do experimentar para guardar na memória em forma de
habilidade. Durante o processamento cognitivo pode existir o pensar sobre a ação real,
96
podendo estar envolvido com a ação imaginária, resgatando a memória e construindo

mapa mental.
Nexo causal.
A relação de dominância depende de pesos atribuídos a cada situação e do tipo de

modelo mais comumente utilizado por perfil psicológico. Quando a preferência é utilizar
movimentos objetivos, o processo cognitivo pode e deve, amarrar nexo causal e colocar
a batalha no campo de força para inferir sobre o resultado na decisão e na tomada de
ação.
As fantasias e processos inconscientes.
Já foi apresentada a conseqüência dos múltiplos reciclos do perceber, pensar, analisar,

criar e, a sua relação conseqüente com a ação imaginária (fantasia) e a ação motora ou
verbal (ação consciente e objetiva). A fantasia representa uma história criada a partir de
várias ações imaginárias que não ultrapassam para o campo motor e consciente
(ambos). Ou seja, a memória passada e mais recente e os ambientes de influência
(emoção, sentimento, sobrevivência física, psíquica e inclusão social) promovem a
criação de estórias, romances que são descarregados em forma de produção onírica/
verbal (sonhos), produção motora (atuação) ou produção no corpo (doenças
psicossomáticas). Assim, ações imaginárias quando estão no campo cognitivo são
consideradas inclusas no pensamento e quando estão no campo onírico são
consideradas inclusas na fantasia. Tanto o pensamento quanto fantasia podem levar a
ações verbais e motoras. Os impulsos e quase impulsos estão relacionados com ações
imaginárias no campo inconsciente e podem ser resultado de romances fantasiosos.
Muitas falhas ou erros humanos ocorrem sem explicação lógica razoável. Estas falhas
humanas podem ocorrer por trabalhadores que tem habilidade e conhecimento, em
ambiente organizacional/econômico favorável e, onde o Gerente tem perfil egosintônico
com o trabalhador. Os motivos da falha humana, por tanto, podem transitar no ambiente
inconsciente.
Nexo orgânico.
Quando ocorrem reciclos múltiplos de informação, material e energia em processos de

atuação do indivíduo na sociedade ou no trabalho, fica difícil afirmar onde ou como se
iniciou a vida da falha. Esta confusão de causalidades, eventos potencializadores leva a
falhas na interpretação com vários fatores falsos e antecipados.
No nexo orgânico, o importante é analisar a conectividade na vida da falha e tentar
rastrear movimentos emergentes inconscientes com base na interpretação das
fantasias. Assim, são fatores importantes na definição do nexo orgânico e na predição
da falha individual: perfil psicológico com movimentos e funções psicológicas
específicas, ambientes de influência da falha incluindo o movimento pela inclusão social
e pela sobrevivência psíquica/ física, influência de valores regionais e de valores
organizacionais quando o indivíduo esta atuando em determinado ambiente laboral.
Baseado na individualidade e nos valores organizacionais/ regionais/ sociais é
desenvolvido um campo de forças onde se constroem ou destroem os vínculos e
compromissos.
A história ambiental e processos intuitivos.
97
Os processos intuitivos, como já citados antes, estão baseados na história ambiental

que entrou em sintonia com os processos mentais do indivíduo e do grupo. Assim, é
importante entender porque e como a história ambiental atravessa, de forma objetiva
(consciente) ou subjetiva (inconsciente) os processos mentais e individuais, também no
formato consciente e inconsciente produzindo novos conceitos, pensamentos e idéias. A
história ambiental é modificada por iniciativas grupais e individuais, assim como, o
ambiente histórico influencia nas atividades individuais ou grupais. A intuição está
baseada em ambientes com envoltórias baseadas no tempo, no espaço geográfico e no
peso em que certos ambientes exercem sobre o comportamento dos indivíduos e dos
grupos, ou seja, nível de sintonia entre processos sociais e individuais.
Fonte: Ávila Filho
A envoltória tempo define quais os valores e movimentos emergentes acontecem no

aqui/agora e que tem força de influenciar os aspectos objetivos do trabalho, do
comportamento e, os aspectos subjetivos da fantasia ou imaginário de um grupo
naquele período de tempo. A envoltória geográfica permite que diferentes sensações
históricas e intuitivas estejam presentes em regiões diferentes, e que, obrigatoriamente,
só provoca alterações nos processos mentais individuais/ grupais quando existe a
proximidade física, é como sentir a história de localidades diferentes. O Imaginário pode
auxiliar na aproximação física, permitindo as viagens na história e na geografia
direcionando as energias e viabilizando o funcionamento intuitivo. A envoltória do campo
98
de forças quanto aos valores que entram em sintonia permitem abrir o canal de acesso
para o surgimento do momento intuitivo e da construção de conceitos a partir da
intuição.
Nexo causal e orgânico.
Devido à presença de fatores já acontecidos, estudados e relacionados, alguns

processos históricos são objetivos, sendo possível o seu estudo através do nexo causal,
relação causa/ conseqüência simples. Sendo assim, é mais fácil estudar a causalidade
dos processos intuitivos do que dos processos na ordem da fantasia (com linguagens
inconscientes). Por outro lado, alguns fatores históricos são desconhecidos e se
movimentam de forma latente, existe envolvimento com sensações, emoções através
destes fatores operacionais. Alguns deles podem ser considerados falsos (indicar
histórias não existentes), esta possibilidade promove a existência de múltiplos reciclos
de informação e de energia, levando ao nexo orgânico. Sendo necessária a análise de
informações em sistemas complexos como apresentado antes.
Processamento da Informação, Memória e Ação.
A percepção e transmissão de sinais são as primeiras funções psíquicas fundamentais

para o processamento intuitivo, cognitivo e inconsciente. Esta percepção está baseada
em memórias da história passada (ambiente externo), memórias da própria experiência
emocional (ambiente interno), movimentos emergentes sem haver a percepção
antecipada e passando pelos aparelhos de percepção conscientes. Esta passagem pode
ser no aspecto intuitivo e inconsciente.
99
3. O HOMEM NA TAREFA
Neste capítulo serão tratados os seguintes assuntos: tipologias ou tipos de perfis
humanos (3.1) e o procedimento para classificar o erro humano (3.1.2); tipo de ambiente
social; análise da tarefa (3.3), e modelos para discussão da cultura de segurança (3.4).
Esta discussão é não determinística e requer técnicas robustas para a realização de
diagnóstico sobre grupos sociais.
3.1) TIPOLOGIA HUMANA
Vários tipos humanos diferentes vão compor as turmas de turno definindo uma tipologia
final. Algumas incompatibilidades devem ser evitadas na composição da turma como:
(a) Excesso de obsessivos numa mesma turma

(b) Estabelecer padrões sem considerar o ambiente social e os perfis disponíveis
(c) Muitos perfis porosos ou deprimidos atrapalham a tomada de decisão
(d) Equilibrar proativos com reativos
(e) Estabelecer equilíbrio de lideranças formais e informais
12
TURNO Tipologia da Equipe

Tipologias Individuais
Líder
Deprimido Paranóide
Cíclico
Obsessivo Fóbico
Reativo Submisso
Poroso
Proativo
Obsessivo
Figura – Tipologia da Equipe
3.1.1) Perfis da Tipologia
(1) O Reativo funciona quando provocado não tendo iniciativa própria para inovações.
Segue o que a regra define e possui baixa energia de motivação. A meta também é
baixa e a ação é realizada quando motivada pelo ambiente externo.
A cada nova situação apresentada pela realidade externa, é estabelecida nova meta de
energia motivacional e tomada de ação. O indivíduo precisa reunir fatores na análise das
alternativas para ação que seja suficiente para movimentar a libido em direção a ação e
ao objeto de ação. O reativo funciona em resposta ao ambiente externo que pode
demandar esforços maiores a cada momento.
(2) O Proativo tem boa capacidade de perceber alterações ambientais. Com esta
percepção e comparando com os valores pessoais e a história registrada, o indivíduo
100
toma iniciativa antes que os eventos ocorram. O trabalhador está predisposto a agir a
qualquer momento independente da demanda pelo ambiente interno ou externo, pode-
se dizer que este é o indivíduo é auto-motivado. Quanto maior a diferença entre a
motivação atual e a meta maior à probabilidade da tomada de ação no menor tempo.
(3) O Submisso é dominado por fatores internos que refletem em situações da realidade
externa. Diz-se que o submisso tem fixação na fase anal de desenvolvimento da
personalidade. Este possui baixa energia de motivação e funciona sob autoridade. O
trabalhador submisso é aquele em que a energia inconsciente de motivação sempre
está abaixo da meta. Não possui motivação própria para agir. Á depender dos traços de
caráter transforma-se através da educação perfis submissos para reativos e depois para
proativos.
(4) O Obsessivo funciona sempre de forma racional e não atribui valor às questões
emocionais. Alimenta-se com o trabalho de forma doentia sem valorizar os ambientes
sociais fora da organização. Tem fixação na fase anal. Podem criar rituais para substituir
memórias passadas. O indivíduo viciado em trabalho ou “work-alchoolic” possui traços
obsessivos fortes. Em certos momentos ele se questiona sobre a necessidade de agir no
ambiente de trabalho e a fadiga em que se encontra. Depois de certo tempo verifica que
não existem motivações tão fortes para que ele continue atuando.
(5) O Cíclico tem humor básico variável possui comportamento volúvel. Podendo sentir
momentos de alta e de baixa motivação. A energia meta de motivação também é
variável, tendo reflexo sobre a parcela inconsciente desta energia. Este perfil é
apropriado para atividades na área comercial. Este perfil convive com momentos
depressivos e momentos de plena atividade. A cada momento a motivação pode ter
valores maiores que a meta indicando a possibilidade de ação ou, pode ter valores
menores que a meta indicando possibilidade de passividade. A não fixação em padrões
demonstra não resolução dos paradoxos que surgem na frente do indivíduo. A dúvida é
constante e o estabelecimento de vínculos e compromissos é difícil. Pode haver o perfil
cíclico ascendente, cíclico descendente e cíclico em torno do plano.
(6) O Deprimido tem humor básico em baixa. Esta personalidade tende para a
depressão e possui baixo astral para qualquer atividade profissional a ser desenvolvida.
A energia meta para iniciar a ação é variável e sempre está acima da energia de
motivação, desta forma, o estado de passividade é constante. O humor deprimido
acompanha momentos de perda do objeto da libido do indivíduo. Este objeto pode estar
posicionado em si ou fora de si. Assim o luto de um ente querido, a perda de emprega
ou a perda de um membro pode provocar o estado depressivo. A inação proveniente da
depressão ocorre porque a energia de motivação não consegue ultrapassar a meta para
que ocorra a ação. A energia inconsciente de motivação é decrescente e quanto maior
a distância em relação a meta, mais difícil ficar restabelecer a ação. O Gerente deve
buscar resgatar a confiança dos empregados que entram em quadro depressivo para
evitar a perda funcional.
(7) O Líder tem facilidades para movimentar pessoas em torno de objetivos

organizacionais (quando possuem identidade de valores), este perfil está preparado para
atuar em mudanças organizacionais. A energia meta para ativar a ação sempre está
abaixo da energia de motivação e ascendente. O líder sempre está disposto a atuar. O
líder sempre busca reunir a equipe independente do período ou das influências
101
ambientais. Este perfil também é auto-motivado, ou seja, desenvolve consciente ou

inconscientemente vínculos suficientes para manter a vontade para ultrapassar a meta e
manter-se em atividade. O líder pode diminuir sua atividade momentaneamente, mas,
após o recentramento dos seus objetivos, retorna ao estado normal de atividade. O líder
se movimenta conforme os riscos ambientais e se, este for proativo, estará sempre em
estado de atividade mesmo que aparentemente esteja na inércia, pensar antes de agir,
ou deixar que aspectos ambientais emirjam para a tomada de ação mais coerente.
(8) No Fóbico, o impacto de eventos passados envolvendo humilhações e aspectos do

ambiente externo deixam o indivíduo assustado e prejudica certas funções na sua
atuação. O medo é constante e atrapalha a ação racional provocando comportamentos
inadequados para o trabalho, por exemplo, medo de altura. O fóbico se encontra inativo
na fase inicial e depois desenvolve atividade elevada crescente quando evita os
momentos de fobia. Quando encontra no ambiente aspecto que lembra a sua fobia
provoca estado de inatividade variando com estados de atividade. O fóbico,
normalmente, não adota comportamentos anti-sociais. No ambiente de trabalho, a fobia
é administrável pelos líderes de atividades tentando afastar os momentos de angústia
onde a energia de motivação não ultrapassa a meta provocando a inatividade.
(9) O indivíduo Poroso possui um comportamento fantasioso em decorrência da

memória e sensações com lacunas ou não funcionamentos. As faltas de atenção e de
memória são constantes neste perfil. Os aspectos de criatividade e inovação na
organização podem exigir alguns perfis porosos. A porosidade de percepção e de
memória provoca estados de inércia ou de despersonalização (estranhamento) que
pode ocasionar a fantasia. As metas estabelecidas de energia de motivação
inconsciente são falhas, ficando o indivíduo parado por falta de conhecimento do que
fazer devido à perda de referência dos vínculos (contrato psicológico). Neste perfil não
existe um aumento grande da energia inconsciente de motivação por não ser possível
estabelecer nexo forte em relação às atividades sociais e organizacionais.
(10) No caso do Paranóide, todos possuem fantasias na mente e que, podem até
movimentar a ação através dos fatores inconscientes. O problema ocorre quando as
fantasias ganham vida e invadem através da perseguição a rotina do indivíduo na
sociedade e no trabalho. A perseguição é um estado fantasioso que prejudica o trabalho
atrapalhando o vínculo estabelecido. Embora haja o medo que pode ser crescente, não
se perde a função social do empregado. Se isto acontecer, sai da faixa de traços para se
efetivar em estado doentio. A partir de certo momento, a atividade é maior do que a
passividade e se estabelece o ganho do estado persecutório e a busca por resultados no
trabalho.
3.1.2) Classificação do Erro Humano Derivado
Ávila (2008a) discute os tipos de erros humanos baseado nas personalidades dos
trabalhadores com traços diferenciados de comportamentos. Afirma que ao conhecer os
tipos de comportamento humano, o tipo de comportamento da tecnologia durante a
rotina da operação e a influência dos ambientes sobre o trabalho do grupo se consegue
identificar a causa-raiz de falhas latentes. Também é importante que, para a tomada de
ação quanto a programas de competência e ajustes ambientais, se classifiquem os erros
102
humanos mesmo sabendo que a ação realizada, necessariamente, não atua sobre a
causa-raiz e sim sobre as causas secundárias.
Vários autores discutiram erros humanos tentando facilitar a tomada de decisão

gerencial e racionalizando os recursos nas ações preventivas e corretivas. Baseado no
PSF tão citado pelo API770 (LORENZO, 2001) e por Hollnagel (1993), se busca
delimitar as ações baseado na história do erro. Neste caso, existem possibilidades de
falha na rotina, mas não se trabalha tentando analisar a origem e como estes eventos
estão inter-relacionados nestas classes de erros. O como resolver para não repetir não é
discutido nos PSFs. Lees (1996) também apresenta na indústria química fatores que
influenciam no desempenho humano indicando as regiões de possível atuação em caso
de erro. Reason (2003) se aprofundou na discussão sobre os erros humanos pelo lado
cognitivo, onde afirma que os erros são baseados na habilidade, no conhecimento e na
regra. A habilidade faz parte de uma discussão comportamental e inclui aspectos como
omissão ou comissão no trabalho; erros em não realizar conforme a regra está em nível
contextual tendo haver com a linguagem, associação de palavras e memória; no nível
conceitual, o conhecimento, onde estão relacionados os mecanismos cognitivos e as
possibilidades de erros.
Hollnagel (1993) também apresenta uma classificação para erros de subespecificação

na tarefa ligada ao comportamento humano: identificação da palavra, rechamada de
uma lista de verbos, generalização de categoria, deslizes de linguagem, deslizes de
ação, falhas na memória prospectiva e outros. Stenberg (2008) já deu uma explicação
psicológica para o erro humano apresentando os seguintes tipos: erros de captura,
omissão, repetição, ações corretas sobre objeto errado, dados incorretos a partir do
sensorial, ativação associativa e perda de ativação para finalizar a tarefa.
Baseado nos vários modelos de classificação do erro humano se chegou a erros

derivados num total de 52 tipos dependendo de aspectos de conhecimento, habilidade,
tecnologia, personalidade, tomada de decisão, ferramentas e regras. Na Figura está
representada a classificação do erro humano que busca sistematizar a classificação dos
erros derivados humanos.
Num primeiro momento é importante que haja a percepção para reconhecer sinais (1) de
anormalidade que nem sempre significa estados de processo, de equipamentos ou
estados de comportamento fora do padrão. Os sinais de anormalidade são indícios da
existência de falha latente (não visível) que pode virar falha ativa (visível). Sabe-se que a
falha na operação de fábrica pode ser originada por questões de controle, por questões
de materiais, mas, principalmente por questões de erros humanos. No momento em que
se detectam os desvios da tarefa em relação ao estado meta pretendido, é bom verificar
em que (2) função objetivo se encontra enquadrado. Na realidade, não significa que o
problema esteja formatado quando se notar os sinais, mas é possível extrapolar
comportamentos ao saber quem, qual a pressão e qual tipo de tarefas envolvidas.
A urgência para resolução do problema e o impacto se os riscos forem realizados irão

definir qual o esforço a ser empenhado: (a) evento não crítico e com baixo potencial de
acontecimento indicando arquivamento de investigação; (b) evento não crítico e com alto
potencial indicando envolvimento de somente um investigador (3) para identificar a
causa raiz; e finalmente, (c) quando ocorrem perdas atuais e futuras, ou seja, eventos
críticos, onde é necessário investigar utilizando uma (4) força tarefa multidisciplinar.
103
A investigação sobre os sinais (5) requer o mapeamento das anormalidades e o seu

tratamento para direcionar ou diferenciar o que é hipoteticamente causa ou
conseqüência. Nesta mesma investigação dos sinais, parte-se para a localização das
áreas (6) onde ocorrem os sintomas e as conseqüências, ou ainda localizar as áreas
que provocam estes eventos, ou seja, onde se localiza a causa raiz.
Na operação, o nível de estresse altera a percepção, o funcionamento da memória e o

processamento cognitivo, o que torna importante verificar qual o estado de estresse (7).
Os eventos podem estar ocorrendo numa situação de rotina (mais fácil investigar) ou
numa situação emergencial (risco de incêndio, explosão e contaminação; mudanças
organizacionais na área de capital, mudança de acionista; e momentos distintos no
calendário na empresa).
O processo de falha eventualmente pode estar ocorrendo na dimensão organizacional

(8), ou seja, uma decisão estratégica, ou ainda, na dimensão gerencial, onde ocorre a
falha tática nas diretrizes do gerente, ou falha de comportamento ao liderar a equipe.
Além disso, pode ser somente uma questão ligada ao aspecto operacional. Como parte
dos problemas de oscilação do comportamento do operador está relacionada a questões
organizacionais, possivelmente uma falha pode ter as dimensões organizacionais
(pressão ou clima) e de execução, erro humano na execução da tarefa. As atitudes do
gerente também influenciam, no contexto de decisão tática associada a aspectos de
execução da tarefa.
Após os aspectos iniciais a serem considerados sobre o erro humano de comportamento

ou o erro humano junto às ambientes técnicos (falha operacional) inicia-se o empenho
de classificar (9) o erro por classe; assim, dividem-se em: cognição, projeto,
comportamento, tarefa e ambientes. Na classe cognição (10) do erro humano pretende-
se verificar aspectos relacionados a conhecimentos, habilidades e regras. Vale à pena
acrescentar aqui outro item que se mescla aos erros humanos na classe do
comportamento, dependendo da memória e da atenção: trata-se do processamento
cognitivo.
Na classe de projeto (11), levam-se em conta aspectos a serem analisados nos erros
humanos, como premissas da operação para a especificação de projeto, detalhes da
interface homem-máquina e aspectos quanto aos sistemas de segurança, inclusive
redundâncias.
A classe de ambientes (14) do erro humano pode ser considerada a principal iniciadora
da falha. O ambiente organizacional é o principal provocador de falhas (LLory,XX), já o
perfil gerencial influencia fortemente na freqüência da falha. O ambiente físico altera a
intensidade da falha, através de chuva, umidade e outros elementos da natureza. O
ambiente herdado pela cultura regional ou global também pode ser motivador para a
falha.
No momento em que se identifica a falha e se verifica que pode ser classificada em

vários tipos concorrentes para estudar a sua anatomia da falha nota-se a necessidade
de classificá-la como derivada (15) das origens anteriores. Assim, as classes em
separado são unidas em forma de erro derivado ou composto sendo possível realizar o
seu acompanhamento.
104
Na classificação da falha, o conhecimento sobre as políticas, as pessoas e as

tecnologias permite realizar testes e modificações nos ambientes para corrigir (16)
fatores de desempenho, iniciando assim a preparação de um programa (18) para evitar
perdas através da estabilidade de processos, de alterações nas tarefas e de fatores que
alteram a confiabilidade humana. A anatomia da falha (17) passa a ser validada após os
testes e a confirmação da causalidade sugerida para cada evento. Desta anatomia,
podem-se sugerir medidas mitigadoras ou eliminadoras da falha.
Perceber Sinais de
1 anormalidade
Ocorrência do desvio
2 (custo e qualidade)
Baixa
a
Qual a Baixa criticidade
criticidade Criticidade atual e Alta
atual e atual e b
potencial
potencial potencial??
Alta criticidade 3
c Estudos
atual e potencial
Individuais:
PROGRAMA DE Mitigação
AÇÃO: PRÁTICAS, Instalação de
POLÍTICAS E Força Tarefa:
TECNOLOGIA Tratar Causa raiz Investigação
18 dos sinais
5
4
Identificar Área: causa
raiz e consequência
6
Rotina Emergencial
Qual o estado
de estresse?
7
8
Tático Estratégico
Estratégico
17 ou Tático?? 9
Operacional
Anatomia da Falha
para definir as CLASSIFICAÇÃO DO ERRO OPERACIONAL E HUMANO
prioridades:
Iniciador,
estressor, 10 12 14
Classes Classes
potencializador Classes
Cognição Comporta
11 Ambiente
Omissão e mento
Classes Comporta
Comissão Atenção
13
Habili‐ Projeto mento:
Conhe‐ dade Memória equilíbrio Classes Organização e
cimento emocional Tarefa Físico Gestão:
CORREÇÃO NOS Especificação = Compromisso
FATORES DE Projeto/Ope Requisitos:
DESEMPENHO ferramenta,
Regra IHM SIS
Papéis dado Traços
Redundância Mapa mental, Regional
Grupo,
16 Cooperação
decisão e ação e Global
ERROS HUMANOS DERIVADOS

15
Figura - Classificação do Erro Humano. 1
Fonte: Autoria própria.
105
3.2) TIPOLOGIA SOCIAL: Cultura Social e Organizacional
O estudo da Tipologia Social é importante para entender que fatores ambientais podem
influenciar ou alterar o comportamento humano. Inicialmente envolve uma discussão
sobre os ambientes social, econômico e organizacional, seguido por uma análise sobre
os vícios da cultura brasileira e da cultura globalizada. Os tipos de cultura organizacional
são discutidos assim como a forma de medir a eficiência organizacional.
Uma discussão sobre como o ciclo social-econômico afetam o ciclo do pensar e do

decidir além dos vários níveis para investigar o erro humano no meio produtivo.
3.2.1) Ambiente Sócio-Econômico e Organizacional: ACH
a) Introdução
Em ambiente globalizado, as notícias que afetam a estabilidade da empresa percorrem

distâncias extremas de forma imediata e as necessidades de reestruturações para
vencer os desafios decorrentes ocorrem de forma contínua. Pelo lado ambiental, os
sistemas naturais perderam a capacidade de adaptação à presença das atividades
econômicas, assim, qualquer acidente que envolva indústria provoca grandes impactos
à natureza e pode gerar alterações na legislação local e restrições à presença desta
indústria no local, região ou país. O mercado de ações responde de forma cruel a estes
movimentos trazendo por conseqüência a perda de valor da empresa no mercado
podendo chegar até a sua derrocada.
As empresas no mundo globalizado procuram “jogar” em busca da sua estabilidade

estrutural alterando suas missões, como as indústrias de petróleo que diversificaram
suas atividades ampliando para energia inclusive a renovável. Todos estes movimentos
organizacionais trazem como conseqüência mudanças nas políticas inclusive o aumento
da consciência ecológica.
Um grande acidente ambiental com impacto elevado sobre regiões da costa americana
pela British Petroleum provoca queda das ações no mercado ao ponto de reduzir a
metade o valor da empresa e também gera no mundo, inclusive no Brasil, uma mudança
das regras ambientais para empreendimentos de exploração do petróleo em alto-mar,
afetando os cronogramas de instalação do pré-sal por mudanças das regras pelo
IBAMA.
Outro movimento que está sendo pouco considerado pelas organizações são as
mudanças de comportamento da sociedade em relacionamentos sociais afetando o
modo de formação de grupo e a construção de vínculos para a sua manutenção. O
grupo maior que é a organização recebe da sociedade um recurso (humano) que não é
o mesmo de 20 anos atrás levando a esforços adicionais para que não haja a perda do
trabalho de desenvolvimento de competências devido ao incremento da rotatividade. Os
nossos empregados estão mais críticos e mais vulneráveis/ volúveis quando concluem
que os valores individuais e organizacionais não são coincidentes.
106
Ambiente natural global
Ambiente Econômico Ambiente Social
Ambiente natural local
Ambiente
Organizacional
Ambiente
Ocupacional
Fonte: Ávila Filho
O ambiente natural entra nessa discussão com as mudanças climáticas em velocidade

elevada afetando a temperatura ambiental e a umidade. Os impactos dos efluentes e
resíduos das atividades da sociedade, indústria, serviços e, as atitudes do homem em
sociedade provocam a contaminação das águas potáveis e águas de rios diminuindo a
disponibilidade deste fluido precioso de resfriamento e de processo gerando a
necessidade urgente de alternativas e tecnologias mais limpas para a manutenção da
indústria.
b) Vícios e vieses da Cultura Brasileira
Os rituais de formação de grupos (LAPASSADE, 1989; HANDY (78); 1978) são

importantes possibilitando o fortalecimento das estruturas organizacionais e permitindo a
formação de vínculos afetivos entre empresa e empregados ou entre líderes e liderados.
Estas relações podem ser impactas por características não apropriadas da Cultura
Brasileira (MOTTA e CALDAS, 1997) podendo provocar estados doentios na
Organização como indicado na Figura 2.5. Assim:
(a) O excesso de formalismo inibindo as iniciativas da equipe e das lideranças informais;

(b) o paternalismo em torno da equipe ou de pessoas levando a proteções indevidas
para manutenção do poder (HANDY (78), 1978);
(c) a lealdade sem critérios, ou seja, a fidelidade “cega” provocando dependências
excessivas da equipe em relação ao líder e contrária a auto-gestão (LAPASSADE, 1989;
RENESCH, 1993; MOTTA, 2004);
(d) o excesso de flexibilidade evitando a qualquer custo situações de conflito (o deixa
disso) levando os liderados a posições “fracas” e postura de expectador.
Estas situações típicas da cultura brasileira convivem com necessidades globais e

características impostas pelas atividades econômicas, através da mídia, para mudança
do comportamento em busca do comprador compulsivo que se sente calmo ao adquirir o
bem que simboliza a inserção social. Desta confusão de global com local chega-se aos
vícios que podem afetar o ambiente de trabalho. Abaixo se discute alguns vícios que tem
palavras de identificação e outros que são comportamentos instalados na cultura.
107
Fonte: Motta e Caldas (1997)
(1) Manda quem pode, obedece quem tem juízo. Reflete a posição clássica de que
ao não atender as regras ocorre punição, como conseqüência não cabe discussão.
Atualmente existe o comportamento inverso que em algumas empresas é dito como
o direito de recusa no ambiente de trabalho. Assim, as regras em excesso e o ego
insuflado são comportamentos que provocam baixa produtividade no ambiente de
trabalho.
(2) Não se mexe em time que está ganhando. Na dinâmica econômica atual, os
desafios são contínuos e a criatividade é uma necessidade no perfil do corpo de
trabalho. Em muitas regiões do Brasil, o conservadorismo é marcante onde a
manutenção do conhecido prejudica o tratar situações novas. Assim, busca-se
incorporar a inovação no ambiente organizacional mobilizando a organização de
forma proativa na prevenção aos problemas decorrentes dos ambientes “pulsantes”
sociais, naturais e econômicos.
(3) Lei de Gerson: ...gosto de tirar vantagem em tudo. A cooperação é traço

fundamental quando se busca resultado em equipe e entra em choque com a
competição cada vez mais acirrada entre empresas e que é traduzida como
competição entre equipes. Ao adotar o egocentrismo e o egoísmo como
comportamento referencial da sociedade, perde-se a interação entre as pessoas que
tem objetivos comuns. Esta situação provoca, finalmente, a não fidelidade, a alta
rotatividade, e as dificuldades em formação de competência.
(4) Lei de Murphy: se algo errado pode acontecer, certamente vai acontecer! O
pensar sobre o destino certo e o negativismo em relação às atividades laborais leva a
busca de metas reduzidas e, na presença de pequenas restrições, a desistência
rápida de alcançá-lo. A atividade deve ser desenvolvida sem criar restrições culturais
e com equipes que tenham afeto suficiente para movimentar (romper a inércia) e a
razão suficiente para analisar o ponto de parada, para não gastar recursos em
excesso em ações sem resultados previstos.
(5) O importante é competir! A imagem única de competição não trás resultado

efetivo para a Empresa. Hoje, com os movimentos globais alterando constantemente
108
as regras de mercado, mais do que nunca é importante a sustentabilidade do

negócio, até as grandes corporações quebram! Esta afirmação é validada quando se
analisar a situações de grandes empresas químicas como a Union Carbide (Bhopal)
e de Petróleo como a BP (Golfo do México) nos respectivos acidentes ambientais.
(6) Aqui ganho pouco, mas sou feliz! Atividades sociais... Esta posição faz com que o
corpo de trabalho se sinta à vontade e a motivação para inovação diminua. Assim, a
estabilidade de emprego é fator positivo, mas provoca estagnação na equipe de
trabalho. É necessário ter baixa rotatividade para favorecer o vínculo afetivo, mas
movimentar em forma de força tarefa favorecendo o rompimento inercial levando à
maior competitividade...
(7) Sou estável, portanto, só faço o que quero (estabilidade no serviço Público). O
efeito da estabilidade no emprego leva a vícios ligados a inércia ou ainda a questões
políticas sindicais dificultando a instalação de política de conseqüências...
(8) Vamos manter a coisa na maçiota! Maçete! Informalidade...A informalidade traz o

conforto em relação à punição e permite aumentar os ganhos financeiros e políticos
de forma ilícita. Esta informalidade gera, muitas vezes, a aceitação de
comportamentos antiéticos podendo gerar a violação no ambiente de trabalho.
c) A Cultura da Globalização e traços humanos, corrosão de caráter
Estados Limites da Personalidade
A Cultura no período de FREUD se baseava em família patriarcal com Educação

norteada pela disciplina. Cada erro cometido a partir do padrão esperado era castigado
de acordo com a gravidade do mesmo. A convivência dentro do processo secundário da
culpa pelo erro cometido levava o indivíduo a operar a memória e o comportamento
amortecendo a dor do carrasco que exige o preço pela culpa.
Neste período, como diz LACAN, a Ordem do Falo impera e muitas das doenças que
surgem de ordem mental ou corporal são resultantes da convivência com o Pai que
representa o perseguidor da ordem na família. O Pai, Deus, o Estado, todos são
responsáveis de punir aqueles que não seguem o padrão de comportamento esperado
pela sociedade e ditado pela vontade paterna.
As doenças clássicas que surgiam resultantes da Cultura estavam baseadas na

resolução do complexo de Édipo e do complexo de castração. No momento atual, com a
desestruturação do Estado (este não consegue controlar a violência), com o avanço da
cultura de massa que valoriza a imagem, com a ausência do pai no seio familiar
(quebrando de certa forma o ritual do complexo de Édipo e de Castração), aparecem de
forma intensa doenças, que FERENCSI e LACAN estudaram, e que tem haver com o
estranhamento de si, com a despersonalização, com o aparecimento das doenças no
campo do apresentacional saindo do simbólico. Pode-se dizer que, como a encenação
familiar ficou sem o papel do pai e a mãe prefere não assumir as responsabilidades que
lhe cabem buscando de forma não adequada ocupar o lugar que a mídia lhe impõe,
liberando os filhos para que sofram a ação direta da mídia, inicia-se uma nova fase na
cultura social.
109
Busca-se inserir através da propaganda e das novelas, vontade de adquirir objetos de

forma compulsiva e que, portanto, trazem neste processo a insatisfação por não atingir o
gozo prometido pela mídia gerando um conflito interno da ordem do corpo entre o ideal
do ego produzido pela mídia e o ego ideal faltante como referência na educação familiar.
Daí vem o estranhamento e as doenças que antes eram exceção e que hoje passam a
aparecer em massa e que a Psicanálise Clássica não tem como atuar com a Associação
Livre por não estar no campo do simbólico, aparentemente, por surgir na fase não verbal
onde a criança convive com os vetores informacionais da mídia e que a ausência do pai
e os fracos vínculos em relação à simbiose com a mãe.
As novas doenças, na verdade, já existem desde a época de FREUD em menor

quantidade e foram estudadas também por LACAN, KLEIN e BION. Estas doenças
podem estar classificadas na região do boder-line, mas diretamente ligada na atuação
pelo corpo sem envolver um simbólico.
Algumas características das personalidades são resultantes da importância atribuída aos

bens materiais provocando carga de trabalho e autocríticas elevadas:
• Conflitos mentais que envolvem o ser, sua imagem interna (relação consigo) e
externa (relação à comunidade);
• Demanda por inclusão sócio-econômica que depende de atender aos desejos da
comunidade em relação a possuir bens e influência através das relações sociais;
• Instabilidade de humor facilitando a dispersão da atenção em objetos ou pessoas,
provocando falta de vínculo emocional (mídia apelativa com chamados eróticos,
instantâneos, pulsantes);
• A família se encontra desagregada não sendo mais referência para os filhos, e a
“educação midiática” assume e forma personalidades compulsivas;
• Um quadro de instabilidade emocional e de rompimento de vínculos emocionais
instala-se na Sociedade, em outras famílias de trabalhadores;
• As doenças se intensificam com características esquizo-depressivas, ou seja,
próximo a quadros psicóticos (boder-line);
• A fuga pela droga, pela incorporação no corpo de coisas “que falam” (piercings e
a tatuagem) devido a não conseguir se igualar ao ideal apresentado pela mídia;
• Ao reconhecer o estranhamento entre o ideal de ego e o ego atual aparecem
mecanismos compulsivos de adicção e de expurgo do próprio ego resultando na
Bulimia, Anorexia e Obesidade;
• O reconhecimento de que não existem referências parentais, na própria formação,
gera uma angústia e provoca depressão com o despedaçamento da
personalidade;
• Esta situação limite vai provocar curto-circuito transferindo a energia conflitual
para o corpo provocando o aparecimento de doenças corporais ou flutuações
entre as doenças mentais e corporais;
110
Influência no posto de trabalho
A cultura globalizada gera alteração em todos os ambientes em que a Indústria está

inserida: no ambiente econômico, onde novas tecnologias envolvem novos riscos com
equipamentos e processos, e onde tecnologias antigas precisam ser mais bem operadas
para evitar perdas materiais e de energia; no ambiente ocupacional, onde novas
imposições da legislação e da própria sociedade geram multas e mudanças de
comportamento na indústria; no ambiente social, onde existe o conflito entre a corrente
ambientalista que solicita redução de consumo de produtos e a corrente da cultura de
massa que provoca a compulsão às compras (SENNETT, 2005).
Dentro do ambiente de trabalho aparecem situações de descontrole na tarefa resultante

do estresse provocado pelos novos paradigmas nas áreas ambiental, econômica e
social. Souza et al (apud França e Rodriguez, 2002) afirmam, que as tensões no local de
trabalho diminuem a eficiência das pessoas e em conseqüência sua produtividade,
gerando assim, pressa, conflitos interpessoais, desmotivação, agressividade,
isolamento, enfim, um ambiente humano destrutivo com possibilidades de atraso, greve,
absenteísmo, violações, alta rotatividade, vínculo fraco entre as pessoas e
relacionamentos caracterizados com rivalidade, desconfiança, desrespeito e
desqualificação.
Esta situação de instabilidade provoca alteração das funções psicológicas gerando

situações propensas ao erro humano no ambiente de trabalho, com grandes
possibilidades de acontecer acidentes e eventos anormais que levam ao incremento das
perdas de processo.
Assim, o conflito entre culturas locais e globais, os desafios para a sustentabilidade e as

personalidades de comportamento oscilantes indicam que a seleção e desenvolvimento
de competências são, cada vez mais, atividades estratégicas para a Indústria.
d) Tipos de Cultura Organizacional e eficiência organizacional
O ambiente organizacional (HANDY, 1978) é analisado em relação ao tipo de cultura e

as implicações quanto à possibilidade de falha na equipe. Para cada tipo de cultura
existe um comportamento adotado em relação à equipe.
Na cultura do poder, os “chefes” centralizam as decisões diminuindo a necessidade por

competências na equipe e aumentando a possibilidade de erros resultantes provocando
estado de moral baixo e baixa eficiência da organização em mundo globalizado.
Os procedimentos são valorizados na cultura dos papéis, os departamentos são fortes

possibilitando uma produção mais ágil embora, com mudanças lentas devido à
centralização nas decisões ainda presente. As funções são mais importantes do que as
pessoas gerando a sub-valorização individualizada provocando conflitos na análise de
recompensa. Em situações de crise caem os Gerentes e em situações de estabilidade
são valorizados.
Na cultura da tarefa, a mobilização das equipes é em torno do projeto e o poder se

encontra na rede entre os vários projetos, portanto, descentralizado. A cultura é
111
adaptável, ideal para filiais em países estrangeiros embora o moral dos grupos decline
em briga política. O controle da eficiência organizacional é difícil e depende dos líderes
de projeto.
Na cultura das pessoas, os valores individuais são importantes e a base do poder são os
especialistas, apropriada para negócios de alta tecnologia como Consultorias. Os
objetivos individuais estão acima dos coletivos e a influência sobre as decisões
corporativas é compartilhada.
Figura . Fonte:Handy (78)
A Cultura Organizacional na Indústria é a resultante da fusão dos tipos apresentados em

situações diferentes e regiões específicas. A cultura do poder facilita a decisão rápida,
mas, independente dos desejos da organização para sua Missão, o corpo de trabalho
atualmente está mais crítico, com operadores de nível superior questionando a tomada
de ações com argumentos factíveis. As situações emergenciais, por outro lado, devem
ser tratadas com lideranças estabelecidas e fortes, com centralização e autoridades para
evitar atraso na tomada de ação. Outro aspecto importante sobre Cultura Organizacional
se deve ao tamanho das Empresas que dificulta a importação de modelos gerenciais de
segurança de processos e que sejam aplicáveis na Cultura Técnica local.
e) A Eficiência Organizacional
A eficiência organizacional (Handy, 78) depende do desenvolvimento dos trabalhos pela

equipe e de fatores constituintes do contrato psicológico entre Empresa e empregado.
Este contrato psicológico promove o compromisso do trabalhador para execução da
tarefa onde, algumas premissas podem ser adotadas pelo trabalhador e orientam suas
tarefas aumentando a probabilidade de torná-lo mais eficiente.
O clima organizacional e a sintonia entre os valores individuais e organizacionais (Ávila;

1995b) influenciam na qualidade do vínculo entre Empresa e empregado, gerando assim
uma situação de união ou de fragmentação. O crédito dado pelos empregados às
políticas, missão e visão definidos pela diretoria vai influenciar diretamente a forma de
atuar dos indivíduos e das equipes. O sistema gerencial que deve caminhar em sintonia
com as diretrizes organizacionais da empresa influencia no posicionamento dos
empregados e das equipes em relação à política deliberada pela organização. Assim,
dependendo da cultura empresarial e dependendo do tipo de negócio e respectiva
tecnologia, pode haver a propensão ao erro humano.
112
Drucker (1967) foi pioneiro na sugestão de modelo gerencial que atenda às

necessidades para a eficiência organizacional. Defende a possibilidade de formatação
de Gerentes eficazes apesar das diferenças pessoais e de alterações do ambiente
sócio-econômico. Defende a liderança sobre as equipes tornando-as produtivas através
do uso eficaz do tempo e das decisões acertadas levando a sustentabilidade da
organização nas questões econômicas e ligadas ao ambiente natural. Drucker (1967)
não aprofunda as relações grupais e os aspectos intuitivos e afetivos da administração
da produção que são demandas atuais dos novos negócios neste mundo globalizado.
Ambiente Social.
Ao discutir o papel do homem e as relações sociais conclui-se sobre fatores que

influenciam na eficiência organizacional. Na parte superior da Figura estão aspectos
relacionados à liderança, relações grupais, papéis do homem na organização e
capacidade de atender às demandas organizacionais.
Liderança.
A liderança inclui habilidades e conhecimentos específicos que podem ser herdados de

experiências passadas. O estilo de liderança depende de características da
personalidade inclusive da reação sob estresse. O líder pode adotar padrões
organizacionais seguindo a linha e os valores da empresa ou ainda o líder pode remar
contra os padrões organizacionais, sem entrar no julgamento do que seja correto. O
maior desafio do gerente é colocar todas as lideranças (formais e informais) acreditando
nos valores organizacionais resultando na implantação de políticas em práticas. O tipo
de tarefa a ser executada pela equipe influencia no estilo de liderança. Os
relacionamentos da liderança podem ser genuínos, superficiais, ou maquiavélicos, ou,
em alguns casos ou posições, os três alternadamente.
Relações grupais.
Alguns aspectos influenciam nas relações grupais ou sociais: o tamanho do grupo, a sua
faixa etária, e o nível de coesão. Existe a possibilidade de o grupo não ser coeso e
adotar posições de consenso aparente apesar de nas ações isoladas cada trabalhador
atuar de forma individual e diferente do consenso. A transparência das metas grupais é
definidora da eficiência organizacional. Também a sinceridade do relacionamento inter e
intra-grupal traz a resultante positiva para a organização.
Papel.
Alguns aspectos do papel do homem oferecem resistência para a consecução da

eficiência organizacional. A situação pessoal de valores em desequilíbrio, hierarquia não
aceita pelo grupo ou pelo trabalhador, resultados divulgados, mas não alcançados de
fato, recompensas não efetivadas no balanço (expectativa x recompensa), tempos
inadequados para a execução das tarefas ou para atingir a recompensa, e posto de
trabalho inadequado. A motivação do trabalhador em direção ao trabalho depende de
suas capacidades dinâmicas e da sua competência (aplicação de conhecimentos
inclusive sobre relação interpessoal) em atender ao papel proposto.
113
Ambiente Organizacional.
Neste momento se analisam fatores que dependem da organização e são oferecidos

para a força de trabalho. Os sistemas administrativos que atuam em nível de Controle
são relacionados a aspectos de Gestão (certos sistemas inibem habilidades práticas do
trabalhador), a controle de materiais, a organograma, a matriz de responsabilidades, às
autoridades, além da relação entre os cargos e salários dentro da empresa.
A estabilidade financeira permite conforto para o incremento da Confiabilidade Humana

por não existir o efeito estressor do fluxo de caixa negativo. O ambiente físico apresenta
aspectos ergonômicos e de clima que influencia a eficiência no posto de trabalho.
H a b i li d a d e e S it u a ç ã o p e s s o a l P e r s o n a li d a d e
c o n h e c i m e n to O u tr a s a t i v i d a d e s A p tid ão C a p a c id a d e
E s ti lo H ie r a r q u i a E x p e r iê n c i a
P a d rõ e s L id e ra n ç a n e c e ss á ria T r e in a m e n t o
M etas R e s u lt a d o s Id a d e
B ase de poder H is tó r ia esp erad os
T ip o d e p e s s o a s T am anho N ív e l d e
R e la c i o n a m e n t o s V a lo r e s a sp ira ç ã o M o tiv a ç ã o p a ra
T a re fa R ec om p en sa s o tra b a lh o
T e m p o e lu g a r
T am anho
E m p re g o P apel
Id a d e R e la ç õ e s
C oesã o
O s In d iv íd u o s
M etas d e g ru p o A O rg an iz ação A E fic iê n c ia d a
R e la c i o n a m e n t o s
L íd e r o r g a n iz a ç ã o
T a re fa O b je t i v o s E c o n o m ia A m b ie n te
S in d i c a t o s C o m p e ti ç ã o
T ip o d e R ecu rsos e c o n ô m ic o O A m b ie n te
E s tr u tu r a p essoa s C ap a c id ad e
a d m i n i s t r a ti v a Locação
S istem a d e A m en id a d es
c o n tr o le S is te m a s e D e s lo c a m e n t o s A m b ie n te
S istem a d e S e g u ra n ç a
re c o m p e n s a e s tru tu ra s E m p re g o fís ic o
E s tr u tu r a d o L a y -o u t
poder B a r u lh o
T ip o d e p e s s o a s
C o n d iç ão d as
in s t a la ç õ e s A m b ie n te
T ip o d e
te c n o lo g ia te c n o ló g ic o
Figura – Eficiência organizacional. M a t é r ia s - p r im a s
R e la ç ã o d e t r o c a s
Fonte: Handy (78) (1978)
f) Investigação do ciclo sócio-econômico afetando o ciclo do pensar e do decidir
As rotinas organizacionais trabalham conjuntamente com as rotinas sociais e alteram a

configuração dos processos cognitivos dos indivíduos e dos grupos. Para explicar estes
movimentos sociais, organizacionais, econômicos e individuais dividimos este assunto
em ciclos de realização do trabalho: o ciclo da utilidade sócio-econômica e afetiva (SEA),
o ciclo do pensar e o ciclo do decidir.
Ciclo SEA
O trabalho existe para atender a necessidade de elaborar produtos e serviços que

atendam às demandas da sociedade. Estas demandas variam conforme a classe social,
o país, a região e a época do ano.
No ciclo de utilidade SEA (sócio-econômico e afetivo), o trabalhador realiza a sua função

de forma adequada, ativando a satisfação social e econômica e equilibrando o papel
deste indivíduo dentro da família, atendendo assim a parte afetiva. Esta utilidade só
acontece devido à existência do conhecimento, da habilidade e de facilidades da
atividade grupal alcançando assim as metas pretendidas deste trabalhador dentro de um
grupo maior.
114
Caso as metas alcançadas com a realização do trabalho não satisfaçam às expectativas

da sociedade e da organização demandante imediata deste serviço, ocorre o
desequilíbrio do ciclo SEA com o desligamento deste trabalhador. Neste caso pode
haver impactos sobre o sistema orgânico individual, sobre o ciclo do pensar e sobre o
equilíbrio afetivo dentro de “casa”, perde-se a função social momentaneamente.
Assim, a satisfação deve ser na realização da tarefa e no atendimento às funções do

indivíduo na sociedade e na família, facilitando a inserção SEA,
Sociedade+Economia+Família/Grupos. No caso do trabalhador estar atuando e
satisfazendo às demandas do trabalho e da sociedade, a ativação do pensar pode ser
considerada de melhor qualidade quando comparada com a situação de desequilíbrio do
ciclo SEA, execução inadequada da tarefa e em último grau desligamento da função.
Ciclo do pensar
Quando o ciclo do pensar se encontra estabilizado mantém uma lingüística coerente,

viabilizando a comunicação verbal e escrita. A falta de experiência afetiva do trabalhador
pode gerar falta de conceitos instalados gerando dificuldades na investigação de
problemas e na comunicação entre as pessoas.
Os novos conceitos são mais difíceis de serem inferidos quando ocorre o desequilíbrio
emocional e a perda de confiança com perda de compromisso em relação à empresa.
Assim, o pensar é ativado de forma inadequada. As imagens presentes na lembrança
podem estar alteradas ou modificadas ou faltantes dificultando o estabelecimento do
mapa mental. As imagens dinâmicas e os respectivos sinais não são percebidos de
forma adequada. Caso o mapa mental formado seja de baixa qualidade pode acontecer
da tentativa de corrigir através do acionamento consecutivo do ciclo do pensar
aprisionando o trabalhador em etapa inercial infinita no tempo.
Se as funções psicológicas estão equilibradas, mesmo em casos onde a função

econômica não estiver sendo satisfeita, existe o discernimento e a formação de mapa
mental de boa qualidade ativando assim o ciclo do decidir levando o trabalhador para a
escolha da alternativa correta de ação. Caso o ciclo de pensar seja de baixa qualidade a
abstração será inadequada, o mapa mental será formado por argumentos “imaginários”
e a decisão será rápida levando ao não êxito na utilidade SEA.
Ciclo do decidir
Na verdade a tomada de decisão é processo de uma via com realimentações

consecutivas quando as decisões são parciais retornando quase instantaneamente para
o ciclo do pensar. Assim, ao decidir é feita a análise de utilidade instantânea quanto à
eficiência desta ação e retorna para o ciclo do pensar, com equilíbrio ou desequilíbrio,
afetando assim a qualidade do mapa mental.
Na decisão é importante ativar a memória resgatando fatos inteiros ou parciais,

movimentos, objetos inteiros ou parciais para, daí em conjunto com as informações
externas, se verifica ou se faz a análise de conseqüência sobre cada alternativa possível
de ação para verificar se o impacto é o esperado em relação à meta. Assim, é tomada a
decisão e ação na linha racional, a ação motora e verbal após ser realizada traz
conseqüências no estado do processo que deve ser analisada e comparada trazendo o
115
êxito ou o fracasso em níveis relativos e realimentando o ciclo do pensar favorecendo a

estabilidade ou não do mapa mental.
Figura . Fonte: Ávila Filho
g) Ambientes na Confiabilidade Humana e Operacional: O erro humano
Os ambientes organizacional, social e econômico afetam o erro humano que podem

provocar perdas de processo. No ambiente organizacional alguns aspectos podem ser
analisados para evitar a baixa confiabilidade dos sistemas sócio-técnicos: o clima
organizacional gerando os tipos de cultura (como já discutido); o perfil gerencial,
políticas e práticas gerenciais levando a níveis de compromissos diferenciados por tarefa
ou atividade; e a eficiência dos instrumentos e processos de comunicação existentes na
empresa. No ambiente econômico, aspectos importantes provocam erros humanos,
assim: se o nível de vendas for elevado com lucros altos leva a posição de maior
conforto diminuindo o estresse quanto a resultados e gerando menos falhas (ambientes
não estressados ao extremo tem maior confiabilidade humana); nível de produtividade e
competitividade na indústria devido a tecnologias de equipamentos, de processos e
gerenciais adequadas. No ambiente social, alguns aspectos provocam erros humanos
como: não respeitar rituais e mitos criados na sociedade local (estereótipos
populacionais); aspectos regionais da comunicação; tipo de liderança formal e informal;
aspectos ligados a poder e movimento das lideranças levando a formação de
organogramas informais sobrepostos aos formais; costumes locais de alimentação,
lazer, atividades físicas, festas e outros; e movimentos políticos e sociais na região.
116
O Erro humano é analisado em três níveis que sofrem a influência ambiental da

organização, da economia e da sociedade. No primeiro nível, ou nível primário, ocorre a
formação da estrutura da personalidade e os processos de socialização. O perfil
individual em convivência com a sociedade tem como resultado o comportamento com
características peculiares, chamado de traços de caráter. Ainda neste momento ocorrem
os processos de aprendizagem que viabilizam a construção de competências. No
segundo nível se encontra a investigação sobre os motivos do erro humano como: a
falta de memória e dificuldades em focar a atenção, atuação com autoridades, aceitação
das regras, construção do inventário de conhecimentos e habilidades, processos de
tomada de decisão para a execução da tarefa. No terceiro nível se encontram as
medições organizacionais relacionadas com: o nível de fidelidade (contrato psicológico)
e de funcionalidade, a resultante na produtividade na tarefa que é influenciado pelas
relações sociais e, o comportamento do funcionário sob estresse.
Figura – Erros Humanos e Perda de Processo. Fonte: Ávila Filho
3.3) ANÁLISE DA TAREFA
Na análise da Tarefa pretende-se discutir o que Embrey, Lees, Hoonagel e Ávila

apresentam nas suas metodologias, descrevem-se técnicas para padronizar a tarefa, e
técnicas para analisar a tarefa durante a falha através dos sinais de falha inscritos no
relatório de turno. Analisa-se, também, o comportamento das pessoas na tarefa em
emergência e os riscos de acontecerem grandes acidentes usando dinâmica de estresse
e árvore de falha.
3.3.1) Geral
Após verificar os movimentos psicológicos do trabalhador na indústria indicando a

importância de entender como funciona o processamento cognitivo, após analisar os
ambientes e culturas que podem alterar o comportamento humano, entra-se no campo
de Análise da tarefa.
117
A Tarefa é composta por ordem seqüenciada ou paralela de instruções, que ao serem

realizadas, permitem que o processo produtivo ou o serviço atinja o estado desejado.
Assim, os seguintes itens são considerados: (a) organização lógica das etapas da tarefa;
(b) autorizações para execução das etapas; (c) metas a serem alcançadas; (d)
ferramental e informações necessárias para a realização do procedimento.
A discussão sobre análise da tarefa iniciará por modelo de Hollnagel (93) para tomada
de decisão durante a execução da tarefa (COCOOM) e depois por técnica de análise de
metas e requisitos para a tarefa (GMTA). As visões de Embrey, Ávila e Lees são
discutidas quanto às premissas e características para o planejamento e execução da
tarefa. Daí, então, inúmeras técnicas são discutidas para analise da tarefa padrão,
análise da falha na tarefa durante a rotina, e análise do comportamento das equipes em
situação de emergência.
Técnicas de Hollnagel
A partir da interpretação de Hollnagel quanto à análise da tarefa, discute-se a distinção

quanto a aspectos emergenciais e de rotina na realização da tarefa. A tomada de
decisão depende do nível de urgência para atingir os estados esperados do processo e
depende também do tipo de comunicação adotado. Os resultados da decisão sobre
alternativas de ação na tarefa impactam sobre as possibilidades de acidentes e do custo
na produção.
A atividade na operação atinge o mínimo de custo quando é planejada e o máximo de

custo quando é totalmente inusitada. Hollnagel propôs forma de analisar a decisão sobre
a tarefa em quatro níveis que são adaptadas para discutir situações práticas na Indústria
brasileira: emergencial (scrambled), de rotina (opportunistic), gerencial (tactical), e
(strategic).
No nível estratégico de tomada de decisão, as políticas norteiam os padrões técnicos e

de comportamento. As mesmas políticas são motivadas pela visão de futuro e pela
missão demandada para a empresa (pelos acionistas e pela sociedade). Assim, os
prazos são maiores embora com necessidade de resposta rápida devido aos desafios
urgentes ambientais, sociais e econômicos.
No nível gerencial de tomada de decisão busca-se aproximar as políticas em práticas da

rotina. O porta-voz da administração precisa de instrumentos para viabilizar a gestão da
equipe, assim o planejamento é essencial para sair de políticas muitas vezes intangíveis
para atingir práticas necessárias. O tempo para o planejamento e a realização das
diretrizes gerenciais é mais reduzido do que as decisões estratégicas, muito embora,
ambos possam se confundir em certos momentos de pressão da sociedade.
As diretrizes gerenciais com os inúmeros padrões e os comportamentos pretendidos da

equipe são desdobradas em rotinas da operação. Neste momento, os procedimentos
operacionais são delineados para efetivar o estado final desejado dos processos e da
agregação de valor do negócio, ditado através das diretrizes gerenciais.
As saídas são tangíveis e possibilitadas através dos seguintes documentos escritos: os

padrões de operação (normalmente valores de variáveis de processo, mas, atualmente
118
com a discussão de confiabilidade humana, padrões também de comportamento do

indivíduo no grupo), a instrução de operação (que apresenta procedimentos especiais e
inusitados), e finalmente, os procedimentos de rotina que são planejados de forma
antecipada para evitar riscos ao meio ambiente, segurança, produção, saúde
ocupacional e qualidade.
No modo de decisão emergencial existe uma mistura de comportamentos intuitivos e

cognitivos, sendo necessário avaliar os objetivos, ter uma idéia exata do horizonte de
tempo e quais as saídas com a realização da tarefa.
A análise por modo de decisão (COCOOM) verifica a possibilidade de que as decisões

estratégicas precisem ser suportadas por aspectos gerenciais e de rotina. Analisa
também o aspecto do peso do planejamento sobre as questões emergenciais e a idéia
subjetiva do tempo. Assim, cada nível de decisão descrito, estratégico, gerencial, rotina
e emergencial tem importância na realização da tarefa na indústria e nos serviços.
Ao comparar os procedimentos de rotina com os emergenciais quanto aos aspectos da

decisão nota-se que a rotina normalmente é planejada e utilizando análise cognitiva da
tarefa enquanto que a ação emergencial depende de momento intuitivo e com pouco
planejamento. O treinamento para agir em situações de emergência requer simulados,
que, quanto mais próximos da realidade, transfere habilidades para os líderes, nas
ações rápidas do aqui e agora. Nestes casos de situação de emergência, a base da
comunicação é oral.
As ações de rotina são planejadas e testadas antes de serem colocadas em prática

permitindo ajustes de forma antecipada, onde a base de comunicação é escrita
requerendo cuidados quanto a interpretação do procedimento. Os custos de produção
são controlados quando a equipe realiza tarefas programadas para o período, mas, os
custos são elevados e chegam a ser descontrolados quando ocorrem situações de
emergência como acidentes ou incidentes graves.
Na administração de situações de rotina, o risco é menor quanto a probabilidade de

acontecer os acidentes devido a realização anterior de analise de risco. Na
administração de situações de emergência, é possível ocorrer acidente pelo
conhecimento ou experiência insuficiente para liderar ou até para tomar iniciativa de
ação. Desta forma não se sabe quais as soluções ou alternativas possíveis para
determinado problema (não se constrói o mapa mental).
A tarefa deve ter continuidade para a manutenção da atenção sem o qual, o início da
tarefa, sua pausa para posterior continuidade irão exigir do operador esforço adicional
da memória para retomada podendo levar a falhas. Nestes casos é necessário auxílio de
memória como registro do estado dos equipamentos e dos processos para evitar erros
na continuidade da tomada de ação.
Hollnagel discute aspectos que podem levar a falha na realização da tarefa, como por
exemplo, quando pessoas são envolvidas em mais de uma tarefa, situação já
apresentada exigindo cota de atenção adicional e com possibilidade de erros de deslize.
Outra possibilidade é quando as tarefas são interconectadas através de pontos de
dependências múltiplos, exigindo conferências, medições, registros, comunicação,
119
podendo levar a erros humanos de mudança de dados e adoção de alternativa incorreta

na tomada de decisão.
Segundo Rasmussen (97) existe a necessidade de o procedimento ser ajustado para

variáveis ambientais ou das ferramentas ou até dificuldades na utilização dos modos de
controle através do IHM. Nestes casos, a escrita do procedimento não deve ser feita ao
“pé da letra”, com todos os itens, gerando o desconforto do operador ter que alterar
etapas durante a sua realização. Devem-se evitar a flexibilização de procedimentos
quando o modo de agir é único, como em situações nos sistemas de alto risco (na
indústria nuclear, no espaço aéreo, e no craqueamento catalítico). Outro motivo de
variabilidade na execução da tarefa é a flutuação do comportamento humano
(motivação) na realização da tarefa e a possibilidade de perdas momentâneas de
criatividade alterando assim a decisão para ação.
Figura – Técnica COCOOM adaptada para Prioridades. Fonte: Hollnagel adaptada Ávila
Requisitos para análise da tarefa
O planejamento da tarefa em novas instalações é feito a partir de dados de projetos e

especificações de sistemas levando em conta que o elaborador de procedimentos tem
experiência e conhecimento neste sistema de produção. Já no caso de indústrias em
operação, observar a tarefa para melhorar sua escrita alterando alguns de seus
requisitos é muito importante evitando a padronização de imagens baseadas na
“achologia”. Assim, o levantamento de dados permite a amarração de critérios para a
decisão durante a realização da tarefa. Os eventos históricos podem também servir
como base de dados para a alteração de procedimentos.
No planejamento da tarefa Hollnagel sugere que seja feita: a análise de carga laboral
(esforço) no aspecto físico e cognitivo; análise da cronologia (linha de tempo) onde se
permite alterar ferramentas para reduzir o tempo na tomada de decisão e realização da
tarefa; identificação da seqüência lógica das etapas tentando “enxugar” repetições ou
120
ainda aumentar redundâncias por questões de segurança; ainda no planejamento é visto

a necessidade de identificar quais os pontos críticos da tarefa em relação a aspectos de
segurança, custo, fadiga e outros. Assim, são aspectos importantes no planejamento da
tarefa: o tempo disponível e o tempo realizável; a seqüencialidade ou paralelismo nas
etapas da tarefa ou nos procedimentos ou entre tarefas simultâneas; o entendimento
sobre a situação de normalidade e de anormalidade no processo, nas pessoas e nos
equipamentos; a disponibilidade de dados e suportes para a decisão e ação; a
estabilidade emocional dos participantes da tarefa; o discernimento quanto a tipo de
ação, em emergência (controle ou ações de contingência) ou na rotina.
Meios e metas no planejamento da tarefa
O GMTA é técnica para a análise da tarefa criada por Hollnagel e sua principal
característica é definir a meta global e metas parciais para cada tarefa ou para uma série
de etapas dentro da tarefa. Para cada etapa da tarefa são amarradas as metas do
processo/ equipamento/ produto e pessoas com os respectivos requisitos, impactos,
efeitos laterais e condições para a sua realização. A meta é alcançada através da
execução das etapas e pode precisar de atendimento de requisitos anteriores. Assim
constrói-se o mapa de relações entre as etapas da tarefa.
N o dom ínio d a tarefa, id entifica r a m eta Para cad a m eta glob al, nom ear, desc reve r
glob al o u m etas in clusive eta pas
M E TA
P ode s e tornar... Pro duz.... P ode
P roduzir...
Para cada etapa da tarefa,
nome, meta, pré-condições,
C ondiç ão A lc an ç ado Pós- E feitos
pós-condições e
ex ec ução por...
detalham ento com condiç ão laterais
condições de execução
Pro duz.... P ode

P ode pre c is a r... Tarefa/ Etapas P roduzir...
da Tarefa
Pode p rec is ar... Para cada pós-condição, nome,

Se torna... tarefas relevantes, descrição, ligação
com as metas, detalhes de pós-c
inclusive de efeitos laterais
P ré-c ondição
Para c ada p ré-con dição, n om e ,
tarefa s releva ntes , d escrição GM TA – Go al M ean Ta sk A na lisys
Figura – GMTA – Goal Mean Task Analisys

Fonte: Honallgel
Métodos na Análise da Tarefa
Vários autores desenvolveram métodos para a análise da tarefa com objetivos

diferenciados: (1) o CARMAN criado por David Embrey busca discutir como preparar o
manual de boas práticas e a sua importância para a segurança; (2) a visão de Frank
Lees quanto à forma de planejar a tarefa na operação de instalações industriais; e (3) as
etapas de análise da tarefa por Ávila (PADOP) levando em conta o Ambiente de
realização, o tipo de processamento cognitivo e a forma de medir a sua eficiência e
eficácia.
121
(1) Preparação do Manual de boas práticas, CARMAN, David Embrey
David Embrey em pesquisa sobre os motivos que levam a operação a não seguir
procedimentos escritos chegou a conclusões interessantes, dentre as quais podemos
citar: (1) o procedimento precisa ser revalidado para situações atuais (onde ocorre a
deficiência na gestão da produção); (2) não existe possibilidade de executar o
procedimento com as ferramentas, dados, ambientes e tempos disponibilizados para tal
(falta de conhecimento na elaboração); (3) existem restrições para a realização de
algumas das etapas no procedimento (dificuldades na construção do nexo causal/ mapa
mental e deficiência da gestão em construir/manter competências); (4) pela prática
individualizada existe forma melhor de executar a tarefa (forma inadequada de revisão
buscando o melhor local e não adequando devidamente o procedimento); (5) a
quantidade de conexões entre procedimentos diferentes com requisitos múltiplos,
podendo acontecer também nas etapas do mesmo procedimento levam a situação
complexa (nexo causal complexo exigindo ferramentas auxiliares não existentes); (6)
falta Informação para executar o procedimento e por situações de emergência certas
regras são burladas, a produção sendo prioridade em relação à segurança (políticas e
práticas organizacionais alterando o nexo/etapas do procedimento, deficiências da
gestão na tradução de políticas ou no estabelecimento de diretrizes básicas de
funcionamento); (7) o procedimento não é facilmente reconhecido levando a “assumir” o
que deve ser feito sem a devida consulta, os sistemas de gestão deixam a herança da
dificuldade de localizar procedimentos (sistema de gestão burocratizado – doenças de
sistema); (8) o aviso que deve disparar o uso do procedimento não foi claro levando ao
não uso (comunicação indevida na gestão); (9) pelo conhecimento da operação o
procedimento não será feito no prazo se for feito ao pé da letra, sendo assim, altera-se
as etapas e os tempos por conta própria; (10) o tempo de casa e as críticas à forma de
elaborar e revisar padrões levam o operador a assumir que sabe qual a melhor forma de
realizar a tarefa (auto-confiança excessiva); (11) o operador confia excessivamente nas
suas habilidades, levando ao descompromisso em relação à forma recomendada de
realização da tarefa que normalmente é resultante de análise de risco na rotina da
produção (compromisso).
Figura - . Fonte: David Embrey, 2000

122
Atua na melhoria da cultura de segurança através da transformação de práticas em

procedimentos respeitando aspectos de segurança, da tecnologia e fatores humanos.
Embrey faz algumas sugestões para o êxito desta metodologia:
• O Staff da operação deve estar inserido na avaliação de riscos;

• A experiência operacional é valorizada para desenvolver as melhores práticas;
• São utilizados facilitadores para convencer que as melhores práticas devam ser
efetivamente, as praticadas;
• Suportar as melhores práticas com ferramentas indicadas pela força de trabalho;
• Desenvolver sistemas de treinamento para fornecer habilidades para o controle
do risco.
De forma simplificada Embrey afirma que o Manual de melhores práticas (que no Brasil é
apelidado como boas práticas) é composto por: listagem das tarefas, identificação dos
documentos ou procedimentos utilizados com as respectivas características do
operador; análise e inclusão de aspectos da tecnologia; análise dos perigos e das
conseqüências caso a tarefa não seja desenvolvida a contento; inclusão de aspectos
específicos da legislação e de referências externas quanto aos perigos e conseqüências
na tarefa; e inclusão de aspectos relacionados a outros procedimentos de referência.
Inventário Análise Considerar perigos Incluir perigos e

das Tarefas da tarefa e conseqüências conseqüências
Manual das
Lista de Documento da Concordância com as
Melhores práticas
Tarefas prática atual melhores práticas
Características Características Procedimentos

Cenários do operador da tecnologia de referência
Figura: .Fonte: David Embrey, 2000
(2) LEES, base de conhecimento e habilidade no planejamento e ajuste da tarefa
Frank Lees indica a importância do planejamento dos procedimentos operacionais para

a sua escrita, através de planejadores que possuam uma boa base de conhecimento.
Durante o período de realização da tarefa é feita avaliação dos resultados comparando a
meta pretendida com a meta alcançada, assim alguns requisitos são alterados e a
análise de conseqüência após a tarefa realizada é revisada. Pode-se concluir que, após
a primeira realização da tarefa em formato piloto, se chega a uma configuração final do
procedimento operacional. Assim, para a elaboração do procedimento é importante que
haja uma boa base de conhecimento.
A revisão do procedimento é realizada para atingir a meta de melhores práticas em

relação à segurança, custo, qualidade de vida, e impacto ambiental. Fazem-se
alterações nos procedimentos pré-existentes com base na habilidade de pessoas
experientes.
123
(3) PADOP, ÁVILA, ambientes e aspectos cognitivos na preparação da tarefa
A Fronteira da Tecnologia para alcançar a competitividade se encontra na transformação

de competências individuais em produtividade na rotina da operação. Isto requer o
conhecimento quanto à formação do operador nos aspectos de valores individuais e
organizacionais além da formação de relações sociais na execução da tarefa. Sendo
assim, a Análise da Tarefa não se limita às questões de processamento cognitivo
ampliando esta visão para o conhecimento dos padrões de trabalho a partir dos diversos
atores na organização.
Por esta Metodologia apelidada por PADOP, as etapas que envolvem a Tarefa precisam
ser analisadas em fases diferenciadas: (1) Identificação do Ambiente da Tarefa (IAT); (2)
Processamento Cognitivo e Execução da Tarefa (PCET); (3) Análise da Tarefa e sua
Eficácia e Efetividade (ATEE).
A primeira Etapa (IAT) identifica o estado ideal com base na tecnologia de processo e
nos aspectos humanos inseridos na cultura local e na cultura organizacional. A
verificação do inventário de conhecimentos e das habilidades do operador e do grupo
permite programar os treinamentos. Os valores organizacionais são inseridos e
reafirmados na equipe de trabalho através de programas educacionais, de integração e
de inserção social. As formas de atuação grupal são resultantes de perfis gerenciais e
de lideranças informais e podem ser aprimoradas também através de treinamentos e
programas sociais- educacionais.
Para analisar a o ambiente da tarefa é importante que se conheça como o grupo de

trabalho realiza as atividades, qual o nível de cooperação, e como funcionam as
iniciativas individuais em termos de criatividade e de socialização do conhecimento.
Identificar a forma de o operador e o grupo decidir na rotina permite adaptar para
alcançar melhores resultados na realização da tarefa.
Com a identificação dos ambientes e dos padrões de estado, inicia-se a segunda etapa
(PCET) que envolve a escrita do procedimento, levando em conta aspectos da cultura
local. Indica como acontece a interpretação do procedimento em relação às metas
operacionais e organizacionais. Estes procedimentos, dependendo da complexidade
precisam ser incorporados através de processos de Comunicação para o grupo da
operação e somente então se executa a tarefa ou procedimento, sendo feita a análise
baseada na observação do procedimento em execução.
A terceira Etapa, ATEE, envolve a medição de itens de controle que indicam a eficácia e
efetividade do procedimento após ser realizado. Com o parecer formado será possível
realizar a correção nos vários campos de execução da tarefa: revisão do estado meta,
correção na escrita do procedimento, treinamento e re-treinamento, atividades de
promoção da relação interpessoal, revisão das ferramentas a serem utilizadas na tarefa,
e revisão na metodologia de análise da eficácia e efetividade na tarefa.
Os resultados alcançados com a implantação do PADOP abrangem toda a área de

produção: aumenta o nível motivacional, diminui os erros devido a choque de valores,
diminui os erros devido a dificuldades com a liderança na relação grupal, e facilita a
identificação do melhor padrão para a equipe de operação.
124
Medição de Itens de Controle

Estado Ideal (Tecnologia e (Indicador de Eficácia e Efetividade)
Aspectos Sociais)
Análise Quali-Quantitativa
Inventário (Conhecimento e
Habilidades) IAT (Eficácia e Efetividade da Rotina)
Revisão do Estado Meta
Incorporação Valores (Revisão na Tarefa/ Procedimento)
Organizacionais, Perfil ATEE Revisão das Etapas e Escrita
Gerencial, Grupo, Lideranças (Revisão na Tarefa/ Procedimento)
Grupo = Cooperação e Treinamento/ Re-Treinamento
Criatividade (Tarefa e Procedimento)
Promoção da Relação Interpessoal
Micro-decisões e práticas na PCET Revisão das Ferramentas na Tarefa
Tarefa
Revisão do Método: ATEE
Definição de Autoridades e Responsabilidades

(Ferramentas e Informações)
Escrita do Procedimento (Adequação para
Cultura Local ou Cultura Multi-Regional)
Interpretação do Procedimento
(Metas Operacionais/Organizacionais)
Processos de Comunicação (Operação)
Execução da Tarefa
E Ideal Escrita Prática E Real

Registros da Tarefa
Figura – Padrões e procedimentos da Operação (PADOP). Fonte: Ávila Filho
3.3.2) Técnicas para Tarefa Padrão
A definição dos padrões a serem adotados para a realização da tarefa requer estudos e
análises específicas. Na arquitetura da tarefa indicam-se as relações de causalidade
entre etapas, procedimentos e tarefas apresentando as ferramentas auxiliares para
aumentar a Confiabilidade na tarefa. No projeto da tarefa busca-se viabilizar a
elaboração de procedimentos através de assuntos relacionados à tarefa no formato
geral e específico. Já nos estudos de dominância, na análise de paralelismo e no
esforço físico e cognitivo chega-se a critérios para elaboração da tarefa e necessidade
de ferramentas auxiliares ou mudanças nos aspectos ergonômicos e de controle do
processo relacionado à tarefa. A análise de complexidade da tarefa permite verificar o
nível de automação, sistemas auxiliares, esforços físico/cognitivos e tipo de ação
realizado nos procedimentos da tarefa. O reconhecimento dos locais e tipos de ação
indica necessidade de ferramentas na linha da automação. A análise da linha de tempo
mostra quais são as etapas mais demoradas e as ações envolvidas, buscando assim,
alterar as tecnologias para adaptar a tarefa em zona de maior conforto.
(1) Arquitetura da tarefa
Na arquitetura da tarefa é importante analisar o que é importante para constar no

manual de boas práticas (ou de melhores práticas!). Quantas tarefas devem ser
realizadas nas operações de rotina e quantos procedimentos são relacionados. Em cada
procedimento é importante verificar as etapas. Neste momento, se definem os controles
125
da tarefa a serem instalados, desde o procedimento escrito, listas de verificação, leituras

específicas para equipamentos, cartilhas e desenhos de processos e equipamentos.
Instrumento mnemônico
Manual de Boas Práticas Manual de

Nível boas práticas e
Primário Painel procedimentos
escritos
Tarefa 1 Tarefa 2 Tarefa 3 ..... Tarefa 11
Nível Check‐list por
Secundário atividades,
Pd 1 Pd 2 Pd 3 Pd 4 Pd 5 Pd 6 tarefas e leituras
Campo
Et Et
1 1 Et Et
2 2 Et Et
3 3 Et 1 Et 2 Et 3 Et 1 Et 2 Et 1 Et 2 Et 1
específicas
Et 2 Et 1 Et 2 Et 3
Et Et
4 4 Et Et
5 5 Et Et
6 6 Et 4 Et 5 Et 6 Et 3 Et 4 Et 3 Et 3 Et 4 Et 4 Et 5 Et 6
Et Et
7 7 Et 7 Et 5 Nível Terciário Cartilhas e
Equipamento desenhos dos
Estados do processo
equipamento
Figura – Topologia da Tarefa

Fonte: Ávila Filho
(2) Projeto da Tarefa
No projeto da tarefa são considerados aspectos gerais para todos os procedimentos,

aspectos específicos por procedimento, e aspectos relacionados à automação e
segurança na tarefa. No que diz respeito à análise geral e específica, são discutidos:
título, objetivos, metas numéricas, requisitos, riscos, autorizações para o
seqüenciamento dos procedimentos e das etapas na tarefa. No caso da análise
funcional são identificadas as barreiras de segurança e o nível de redundância entre
outros aspectos de automação e de segurança. Os equipamentos envolvidos indicam
preocupações quanto à indicação de anormalidades. Os cuidados na rotina vão projetar
critérios de segurança, qualidade, quantidade, tempos e recursos humanos. Os tipos e
quantidades de alinhamento e a função das malhas de controle mostram o nível de
conforto oferecido pelo projeto de controle de processos.
(3) Dominância, paralelismo e esforços físico/cognitivo
Na análise de dominância, as etapas do procedimento em execução são alocadas entre

maior e menor impacto na segurança e no custo. Também se permitem verificar quais
etapas são realizadas de forma seqüenciada ou paralela, e qual o peso quanto aos
esforços físico e cognitivo. Desta forma, se possibilita estudar “os gargalos” no
procedimento e que podem provocar acidentes ou perda de tempo e impactos
ambientais.
126
Físico
Etapa 4
Local:
Tipo et:
Nível de
Dominância
e paralelismo
Etapa 3 Físico Cognitivo
Local:
Tipo et:
Físico Cognitivo Físico Cognitivo Físico Cognitivo

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 5
Local: Local: Local:
Tipo et: Tipo et: Tipo et:
Figura – Dominância e paralelismo na tarefa. Fonte: Ávila Filho.
(4) Complexidade na tarefa
A complexidade na tarefa é definida por quantidade de ações automáticas em relação a

manuais, quantidade de sistemas auxiliares em relação a principais, quantidade de
procedimentos seguidos ao pé da letra em relação àqueles que não seguidos, o nível de
atenção se está concentrado em uma única etapa ou se está dividido em várias etapas.
Estes conhecimentos facilitam a definição de ferramentas auxiliares para manter as
tarefas sob controle.
Etapa Esforço E sforço Complexidade da tare fa

Físico Cognitivo Auto/ M anual A tenção D om/ = P ri/ Aux Ofi/a lt
Ligar bom bas c alin hamento s 0 1 0 C avit aç ão, 50 50 70
Figura – Análise da tarefa: Processos Complexos. Fonte: Ávila Filho
(5) Local e tipo de tarefa
O tipo de atividade na tarefa depende de características como: nível de atenção

demandado; uso de memórias principais e auxiliares; necessidade de base de
conhecimento (mapa mental nas soluções de problemas), e necessidade de habilidades
específicas (em situações de emergência). O planejamento da tarefa depende do tipo de
atividade na tarefa (vigilância, busca/ação e planejar/decidir) e do local de realização.
As atividades relacionadas ao acompanhamento de parâmetros operacionais (tempo de

ciclos ou quantidade produzida), de sinais em checagem no campo (fumaça ou ruído), e
de variáveis de processo (temperatura ou nível) são consideradas de vigilância (V), sem
foco estabelecido de ação. \
127
As atividades dirigidas para determinado local e ação específica são de busca com ação
(BA), como é o exemplo de ações de drenagem em determinado equipamento usando
válvula específica. As atividades que envolvem planejamento para posterior tomada de
decisão (PD) exigem maior esforço cognitivo com maior uso da memória e construção
de mapas mentais. Estas podem ser atividades complexas.
A definição do local de realização da tarefa ajuda a estabelecer o esforço físico de

deslocamento indicando a necessidade de operações remotas (automações). Quando
os locais entre etapas dos procedimentos são próximos, não ocorrem grandes
deslocamentos e nem a necessidade de uso constante de facilidades de comunicação.
(6) Analise da linha de tempo
Neta analise se constrói as etapas da tarefa, conforme o tempo gasto e que tipo de ação
e local onde está sendo realizada a ação. Também é visto se ocorre consulta aos dados
que indicam estado de processo, tanto no painel como no campo, estes dados
consultados servem para o processo de decisão e ação. As várias probabilidades de
ação podem ser lançadas para calcular a probabilidade de ocorrência do estado final
desejado.
manter estado
coalescedor e
Drenagem
compressão
Operar ciclo
C
térmico
Checar
P
Pb3 Pb4
P P
P C
C P
variáveis
P P
Verificar
Pb1
compressão
Alinhar e
P
Alinhar PV
Pb2 P C
Encher
coluna
P P
Alinhar
P
bomba
bomba
Operar
Ligar
Alinhar
Alinhar
tanque
C
saída
C
P P
5m 0,5 m 90 m 1m 1m 1m 10 m 15 m
Figura – Análise temporal e funcional da tarefa de secagem e regeneração – M2

Fonte: Ávila Filho adaptado de Embrey, D., 2000
3.3.3) Análise dinâmica da falha na tarefa
A partir do discurso do operador (livro de ocorrência) registrado na rotina de realização

das tarefas se inicia a análise da falha na tarefa indicando pontos onde podem ser
tomadas medidas preventivas/ corretivas com maior probabilidade de acerto. Dentre as
técnicas, a fenomenologia indica o volume de controle onde ocorrem os eventos
relacionados à falha com o percurso do “corpo da falha”; a lógica da falha indica as
funções, seqüencialidade, dimensão da falha e nível de risco de provocar impacto
financeiro e na imagem da Empresa; a cronologia da falha indica a força adimensional e
as fases envolvidas; a materialização da falha se refere à análise da migração da
energia de falha da dimensão do discurso do gerente/operador para a dimensão de
alteração física de equipamentos, processos e produtos ou ainda, no inverso, migração
da dimensão material ou física, presença de sólidos circulando no processo (por
exemplo) para a dimensão do comportamento como a fadiga dos operadores; e a
análise de conectividade índica os pontos de ligação entre fatores comuns em falhas
diferentes.
128
(1) Fenomenologia da falha na tarefa
Após a análise das anormalidades da rotina de turno (DIPEA), utilizando o mapa de

eventos anormais (MEA, REA) e a estatística de eventos anormais (EVA), faz-se o
reconhecimento da fenomenologia da falha, bem como a sua delimitação física,
indicando as áreas em que estão sendo feitas investigações acerca do percurso do
“corpo da falha” nos equipamentos. São identificados os pontos de realimentação da
falha, a anatomia da mesma com o estudo dos fatores operacionais quanto à lógica e
conectividade. São identificados os pontos de medição da força da falha e é
caracterizado o distanciamento da falha em relação ao seu risco máximo: risco de perda
de faturamento acima de certo valor, risco de incremento do custo de produção acima de
certo ponto, e risco de probabilidade elevada de acidentes.
Figura – Fenomenologia da falha

Fonte: Ávila Filho
Os “corpos da falha” em processamento de GLP (no Quadro X) viajam nos

equipamentos de processo e tomam as seguintes formas: a presença de umidade e de
ar no armazenamento de GLP pressurizado e de GLP para queima; os sólidos
resultantes de fuligem (na queima), o fluxo de GLP (processo) no aquecimento do leito
através do forno; presença de gelo e hidratos no resfriamento e separação da água do
GLP aquecido; e o controle da pressão dos tanques que, em momentos específicos,
pode limitar as vazões de secagem. O estudo de fenomenologia é restrito às operações
de secagem e regeneração tendo o volume de controle e a circulação do corpo da falha
restrito aos equipamentos relacionados a estas operações.
129
Quadro X - Corpo da tarefa e fenomenologia da falha. Fonte: Ávila Filho
Corpo Corpo no processo Descrição

Sólido no forno (V2) Afetando a foto-célula que detecta a chama em sistema de
intertravamento. Existem as seguintes possibilidades: fuligem devido
à queima incompleta e material residual de refratário. Deve-se
Sólido considerar a existência de sólidos vindo da esfera para o fa117, mas
pouco provável pelo ponto onde é coletado o GLP na esfera.
Sólido na válvula de nível Originado na torre de secagem (finos) e hidratos, levando a
(V3) dificuldades de fluxo e pressão.
Umidade em excesso no Torres operam já semisaturadas com umidade
GLP (V4)
Água, umidade Água no dreno da bota (V3) Dificuldades de controle de drenagem da água fazem com que a
e Hidrato água retorne para a torre
Hidrato na refrigeração (V3) Umidade recirculando faz aparecer hidrato, que prejudica o controle
de pressão e de fluxo
Fluxo e pressão O ideal é que vazão de GLP da serpentina do forno entrando no resfriamento = vazão de GLP
saindo de vasos (com pressão suficiente). Se ocorrer descontrole desta vazão, ou transborda vaso
GLP processo ou cavita bomba. Sobreaquecimento localizado do GLP devido à “parada” momentânea de
(V2, V3) circulação se estiver muito quente pode acontecer a ignição espontânea.
Vazão de GLP no forno, pressão suficiente e sistema de intertravamento funcionando. Do GLP para
Fluxo e pressão fogo, e daí, com serpentina fragilizada, parada de circulação interna, excesso de GLP devido à
parada de chama, e presença de GLP com ar, leva a vazamento de GLP para atmosfera. O fogo
do GLP na pode ser originado externamente, provocando explosão e por algum motivo de falha no
queima (V2, V5) intertravamento, o piloto foi ligado provocando a explosão. A serpentina fragilizada se abre e
provoca fogo em equipamentos, tubulação e na atmosfera.
(2) Lógica da Falha
A ocorrência de cada fator operacional leva ao acúmulo de energia de energia de falha

com sinal positivo quando é classificado como causa, neste caso, alimentação de
energia. O sinal da energia de falha é negativo quando o fator operacional é classificado
como ação corretiva, drenagem de energia da falha. O tipo de energia está relacionado
com a qualidade do fator operacional correspondente, podendo ser estrutural (falha
técnica e humana), ambiental (falha nos ambientes organizacional e físico) e processual
(gestão e aprendizagem).
Na análise lógica da falha (Figura ) os fatores operacionais estão classificados na

dimensão tecnologia, homem, gestão e organização abrangendo as principais
estruturas, processos e ambientes do modelo dinâmico do sistema produtivo (Figura ). A
energia da falha no sistema produtivo pode ser traduzida em trabalho na forma de
sinalização ou aviso (baixa energia), ou de consequência (média energia) da falha
operacional.
A capacidade das estruturas físicas de tolerar a falha sem provocar a sua explosão3 é
traduzida como tolerância ou capacitância do sistema, localizada na zona de risco. Cada
sistema possui tolerância específica para a falha, e depende de aspectos variáveis no
tempo, tais como: o tipo de anormalidade, a influência ambiental, a capacidade do
sistema em suportar estresse e a existência de barreiras de segurança. Ao se trabalhar
com dimensionamento maior de instrumentos, instalação de outros instrumentos para
segurança e alteração de internos ou de capacidade dos equipamentos, procura-se
aumentar a tolerância do sistema.
Muitas vezes a falha não segue adiante na sequência do processo porque fica presa em
determinado ponto do sistema produtivo acumulando energia. Isto significa que para o
3
Valor máximo na função objetivo, por exemplo: lucro.
130
sistema transferir a falha de um ponto ao outro do processo produtivo é necessário

atingir um ponto de saturação de energia (tempo de retenção na Figura). Em caso de
sistemas complexos, a falha possui arquitetura em forma de rede, podendo ser
investigada através deste diagrama lógico. Os fatores operacionais podem dividir o fluxo
de energia da falha, abrindo novo ramal para frente (feedfoward) ou para trás
(realimentação), realimentando com energia o processo de falha.
O nó de rede humano ocorre quando o procedimento ou o comportamento de um

indivíduo provoca a alimentação da falha em pontos diferentes ou origina diferentes
caminhos de falhas (procedimento comum). O nó organizacional, baseado em normas,
ocorre quando se faz divulgação indevida sobre formas de se comportar da empresa. O
nó de rede gerencial ocorre quando o gerente transfere o seu vício e provoca o estresse
em momento diferente na equipe de produção ou até em momentos simultâneos durante
o acontecimento de determinada falha. O nó técnico ocorre quando envolve o processo,
as operações unitárias, os equipamentos e até o procedimento operacional, através de
linhas que interligam diferentes sistemas, transferindo problemas específicos para vários
pontos diferentes.
Um diagrama lógico representa o complexo mecanismo que envolve as possibilidades

de falha no processo produtivo com o acontecimento das diversas cadeias de
anormalidades baseadas em sinais ou fatores operacionais. Na análise lógica da tarefa,
como já comentado anteriormente, busca-se definir o nexo causal indicando prováveis
causas, os fatores operacionais intermediários, as conseqüências e a interligação entre
cadeias de anormalidades diferentes através de fatores comuns.
DIM Fase Inercial Fase de crescimento Fase de Risco

Tec Nó - Rec
Técnica
CM
Cq1 Cq1 Cq1
CAc1 CAc1 CAc1

CS1CS2 Cq2
CS3
Ex1
Ação Corretiva
Retenção S2 S3 S4
Causa
Consequência
Organizacional Gerencial Individual
S1
Ex2
Sinal
Man Nó - Proc
S2
Signal
CS3 Ex3
Ind Nó - Proc
Figura – Análise Lógica da Falha. Fonte: Ávila Filho
Nesta análise busca-se definir as regiões de instalação de barreiras para evitar que os
fatores da falha continuem a trabalhar, gerando grandes incidentes ou acidentes. No
caso atual, a análise refere-se às cadeias relacionadas com a tarefa de secagem e de
regeneração em planta de GLP. As anormalidades analisadas fazem parte de
investigação já realizada, onde o diagrama lógico é usado para mitigar ou eliminar a
falha. Nota-se que algumas das falhas têm sua origem nas questões organizacionais. Na
construção de diagrama para analisar as falhas na secagem e regeneração seguiram-se
as regras citadas no Quadro abaixo.
131
Quadro - Regras para simbologia na análise de falha na tarefa. 1. Fonte: Ávila Filho
Cada cor representa uma origem de C indica causa, Q consequência, F indica fator operacional.
falha diferenciada
O número à esquerda é o número do As barreiras para o não acontecimento da falha operacional
nexo causal e o número à direita é o estão no centro com cor única
número de ordem do fator operacional
n simboliza em rede, recebendo ou B significa barreira de segurança ou de falha, R é
enviando energia da falha de mais de redundância, p é primário, s é secundário e t é terciário, faixa
um fator operacional de número (exemplo 1-7) significa que recebe energia de
fatores ligados a vários nexos causais.
Na Figura , os fatores encontram-se codificados, facilitando a visualização das relações

e sua interpretação. A fadiga do homem resultante da realização de excesso de serviços
manuais, com riscos elevados de estar trabalhando com GLP, acaba retornando e
realimentando as anormalidades. As consequências se resumem a perda de
produtividade (ou de tempo) no caso de paradas consecutivas, devido a interrupções do
forno e em evento de maior impacto, a explosão do forno com atmosfera interna rica em
GLP e o acendimento do forno. Se através de ações preventivas forem isolados os
processos de falha em: 1Fn4, 7F3, 78nBp, 9/10mB, 23C1, simplesmente desativa-se os
seis eventos supracitados, ao mesmo tempo.
Na Figura, dividem-se os fatores causais por dimensão e localização, em relação às

fases da falha operacional. Nota-se que na fase inercial (com baixa visualização) se
encontram os seguintes fatores: 1Fn4 (não permite acender piloto), 7F3 (temperatura de
processo muito alta) e 23C1 (manutenção indevida). Nota-se que na fase de
desenvolvimento localiza-se o fator 78nBp (controle de vazão inadequado) e na fase de
risco o fator operacional 9/10mB (passar água para secagem ou esfera). Quanto à
dimensão destes fatores operacionais, tem-se que: 1Fn4, 7F3, 78nBp e 9/10mB são
fatores técnicos, enquanto que 23C1 é um fator relacionado à tarefa.
Figura – Causalidade da falha operacional em rede. Fonte: Ávila Filho
As causas raízes são assim descritas: contrato de manutenção, compromisso com a

tarefa, operação e manutenção indevidas, não funcionamento de instrumentos em vaso
de GLP, Cv inadequado de válvulas de controle desde o projeto (requerendo estudos
132
sobre os motivos), oscilação de carga na refrigeração, fadiga de operadores e técnicos

de manutenção (estas também são consequência final que retornam como causa
primeira).
(3) Cronologia da Falha
Os tempos de cada fator operacional da falha na tarefa são estimados e lançados em

um diagrama para facilitar a medição e o estudo da falha, como indicado na Figura . A
medição da força da falha é relativa e está relacionado à aproximação do ponto máximo
de energia da falha na tarefa, um fire-ball que afeta a comunidade vizinha. Assim, o
máximo de força da falha é indicado quando algumas variáveis contínuas e de contagem
se aproximam do estado de total descontrole.
Figura – Cronologia e funcionalidade dos fatores da falha operacional. Fonte: Ávila Filho
O cenário de falha analisado pela técnica da cronologia pretende verificar tempos,

fatores operacionais que aumentam ou diminuem a força da falha, e ainda o formato da
falha com o tempo. Este exercício é realizado, simulando uma situação preparada com
base em eventos aferidos com o staff da empresa de GLP, simulando ocorrência
conjunta dos fatores e com os tempos estimados. Os eventos ocorridos nas seções de
secagem e de regeneração foram os escolhidos para ilustrar uma situação de explosão
simulada, desde os sinais de anormalidades, como a ausência de chama, até medidas
corretivas para diminuir a força da falha, chegando então à explosão do forno e de
equipamentos por “efeito dominó”. Estes acontecimentos se basearam no discurso do
operador (livro de ocorrências) e em hipóteses das anormalidades.
Devido ao comportamento específico da falha na sua etapa final, onde em curtíssimo

intervalo de tempo, a força da falha (adimensional) aumenta geometricamente, saindo
da classificação de sinais para descontrole de processo para depois erro na tarefa, e daí
eventos médios e graves que envolvem aspectos de segurança, como sinistro, que pode
133
provocar um Bleve4. Assim, para facilitar a construção de gráfico, foram utilizados

números derivados com o logaritmo (ln) da força da falha contra o logaritmo do tempo
(ln) como indicado na Tabela e no Gráfico da Figura.
Pressupostos para a validação:
Não foram tomadas ações corretivas na fase de sinais de anormalidades;

Foram tomadas ações depois de confirmado de forma insistente a ausência de
chama, mas as ações foram sobre consequências e não sobre a causa raiz;
Do 6º ao 15º fatores operacionais ocorreram no período de até 24 horas;
As ações corretivas foram: fator 6 (testes no intertravamento), fator 9 (parada no
forno), e fator 13 (resfriamento dos equipamentos);
Houve duas mudanças maiores da força da falha (de 150 para 1800), com falha
de PSV e da tarefa, e o segundo momento (7500 para 15000) saindo da faixa de
explosão do forno para o Bleve do vaso.
Tabela - Análise ilustrativa de cronologia da falha. 1 Fonte: Ávila Filho
No Fator Descrição Tempo Tempo acumulado

Ln Força Força acumulativa
Ln
Fator 1 Ausência de chama 1 1 0 10 10 2,302585
Fator 2 Ausência de chama 80 81 4,39444915 3,375 10 20 2,995732
Fator 3 Ausência de chama 48 129 4,8598124 5,375 10 30 3,401197
Fator 4 Solenóide falha aberta 20 149 5,00394631 6,208 30 60 4,094345
Fator 5 Entrada de piloto com gás, Entrada de centelha elet duto
12 161 5,08140436 6,708 90 150 5,010635
Fator 6 Teste sistema segurança e correções 10 171 5,14166356 7,125 ‐120 30 3,401197
Fator 7 Falha de segurança e proced operacional 12 173 5,15329159 7,208 150 180 5,192957
Fator 8 Sobre‐aquecimento na queima 7 180 5,19295685 7,5 1800 1980 7,590852
Fator 9 Parada do forno por4 horas 4 184 5,21493576 7,667 ‐400 1580 7,36518
Fator 10 Falhas na lv e bomba, redução de fluxo 2 186 5,22574667 7,75 2200 3780 8,237479
Fator 11 Explosão do forno 3 189 5,24174702 7,875 5000 8780 9,080232
Fator 12 Efeito dominó em equipamentos 2 191 5,25227343 7,958 7500 16280 9,697693
Fator 13 Resfriamento dos equipamentos 2 193 5,26269019 8,042 ‐1500 14780 9,60103
Fator 15 Bleve 2 195 5,27299956 8,125 15000 29780 10,30159
12,5 dias
12
Ln Força
10 acumulada
(adimensional)
8
6 Série1
Linear (Série1)
4
0
4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 5 5,1 5,2 5,3 5,4
Ln Tempo acumulado (hs)
Figura Gráfico ilustrativo: Tempo versus força da falha (bi, ln). Fonte: Ávila Filho.
4
Boiling Liquid Expanding Vapor Explosion.
134
(4) Materialização da Falha na tarefa, migração da energia social e técnica na tarefa
A realização da tarefa em determinadas situações na análise de falha revela o corpo

social da falha (nível1) como resultado ocasional do discurso do gerente e de
determinados ambientes organizacionais. Assim, a pressão da empresa pode gerar
vícios ou formas de operar inadequadas resultando na baixa eficiência do processo
(corpo social da falha nível2 - imaginário do operador).
A aceitação de baixo padrão de qualidade pela empresa fornecedora de GLP pode

provocar descontinuidade ou redução de carga no processador quando ocorre umidade
alta em gases inflamáveis, levando à formação de hidratos nos sistemas de baixa
temperatura. Outra possibilidade refere-se às diretrizes gerenciais que são passadas de
forma inadequada para a equipe de área quente, que inclui fornos de reforma ou de
pirólise, levando a controles operacionais inadequados e à presença de fuligem que
prejudica o controle de chama no piloto e o controle de queimador. Outra possibilidade
ainda é a competência inadequada da manutenção, levando a falhas em válvulas
motorizadas e solenoides. Esta competência é resultado de contratos inadequados e
com valores reduzidos, impossibilitando a alocação de técnicos nos postos de trabalho.
Materialização
F a se in ercial F ase de fa lh a F ase de risco
Organizaç
Técnico
Gerencial
Figura – Materialização e informalização da falha operacional

Fonte: Ávila Filho
(5) Conectividade da Falha Operacional
Segundo Perrow (1984), a complexidade dos processos está nos laços de processo, ou
reciclos/tubulações/interligações múltiplas que retornam ou enviam (migram) energia,
material ou informação. Quando não está visível, esta migração dificulta a identificação
dos fatores que promovem o estado do processo. Ao contrário dos métodos já
discutidos, onde se estuda a tarefa e depois se verificam as possibilidades de falha, este
método busca identificar os sinais (ou avisos) que indicam a presença da falha
135
operacional e humana através do discurso do operador e indicado por variáveis críticas

dos processos. Em seguida iniciam-se as etapas da análise da tarefa.
Para possibilitar a investigação de processos complexos foram apresentadas as

seguintes técnicas e modelos: (a) Análise do sistema de produção a partir da influência
dos ambientes (organizacionais, sócio-econômico) sobre as estruturas (equipamento,
homem e equipe) e os processos gerenciais e educacionais; (b) Análise da força de
fatores operacionais que compõem a falha, sua visibilidade e qualidade; (c) Análise da
falha operacional pela lógica de seu funcionamento dentro da topologia de rede. Ainda
na investigação de processos complexos, são introduzidas outras análises
complementares. A análise da falha pela cronologia onde para cada fator operacional
são identificados a força atual da falha e o tempo para este fator se manifestar. A análise
de materialização5 (e) que mostra o aparecimento do corpo da falha (flutuação de
pressão, contaminante, desequilíbrio de reação) ou no processo inverso, com a
informalização dos aspectos físicos da falha operacional, trazendo a resultante para a
energia informacional (por exemplo: estresse do operador).
Vale à pena ressaltar que, em um processo de falha, o discurso do gerente transmite os

padrões desejados e as tarefas a serem realizadas para ser transformado em trabalho
nas estruturas da tecnologia (máquinas e processos). Este trabalho é materializado nos
equipamentos de processo. A partir do discurso do gerente e dos líderes, o operador
executa a tarefa sobre os equipamentos e processos e retorna para registrar seu
discurso sobre o controle da tarefa no livro de ocorrência do turno, principal base de
dados desta metodologia. Outra técnica que investiga a complexidade no processo de
falhas é a análise de conectividade (f) apresentada na Figura (exemplo: falhas com água
de resfriamento). Neste caso, os fatores operacionais relacionados com as falhas são
identificados, classificados, relacionados e estudados.
Os seguintes aspectos da falha são analisados: tipo de relação classificada como causal
ou orgânica, dependendo do nível de complexidade (número de malhas automáticas por
manual, número de linhas principais em relação a linhas de utilidades, % de utilização do
procedimento na prática) e do nível de envolvimento do conjunto social na falha técnica
indicando a classificação da falha como erro humano; tipo de fator operacional com as
respectivas causas (raiz e secundária) e consequências; pontos de materialização e de
informalização da falha; pontos de recirculação da falha, os novelos de retorno de
energia, material e informacional; identificação dos sinais da existência da falha;
identificação dos pontos de medição da força da falha; identificação das ações corretivas
(que agem sobre as consequências e não sobre as causas) e das ações preventivas
(que deveriam agir sobre a causa raiz); identificação dos fatores operacionais principais
nas etapas do processo e em sistemas auxiliares com a identificação em diagrama de
blocos. Também se identifica no diagrama de conectividade o estado máximo alcançado
no processo de falha levando ao acidente ou qualquer outro evento maior onde existe o
alto impacto econômico ou na qualidade de vida.
5
A energia de falha migra do formato de informação presente nas tarefas ou padrões para alterações dentro dos
equipamentos de processo da indústria.
136
R o t in a 2 0 – S i s t e m a s a u x il ia r e s – A n o r m a li d a d e s c o m á g u a – A G R
M a te r ia li z a ç ã o d a f a lh a
T ip o d e r e la ç ã o ( C , O ) T ip o s d e fa to res C a u s a s (M , P )
(C a ,S ,C o ,P ,A ,E x ) T e m p e ra tu r a d e A G R e d e
p r o c e s s o , t e m p e r a t u ra v a s o s
N e x o C a u s a l q u a n to (M ) S ó lid o s n a A G R ;
p u r ific a ç ã o e la v a d o r c á u s t ic o
a o s s is t e m a s fís ic o s , C ausa m ãe (S ) U s o d e A G R
in flu ê n c ia d o S in a is / m e d iç ã o e x t e r n o , v a z ã o b a ix a ;
h o m e m n o p ro c e d e r C o n s e q n . p /s / t (T ) E s c o a m e n t o b a ix o
R e c ir c u la ç ã o d a f a lh a
(N e x o O r g â n ic o ) A ç ã o ; E x p lo s ã o de AG R .
S o lv e n te n o p r o c e s s o e x ig e m a is
O ff- g á s (2 ) fr io d e A G R
T ro ca d o re s
Bom bas C o m p re sso r
S e p a raç ã o Lavad or
(1 )
T ra ta m e n to d e A G R (3 )
B om bas de A G R S is te m a d e r e s fria m e n to
S in a is e M e d iç õ e s ( s / m ) C o n s e q ü ê n c ia s (p / s /t/ q ) A ç õ e s C o rr e tiv a s e P r e v e n t iv a s Ê x it o d a F a lh a
( 1 ) T e m p e r a tu r a d e A G R ; ( P ) T e m p e ra tu r a a lt a d e A G R ; (S ) A com panhar e P a rad a d e

( 2 ) T e m p e r a tu r a d e o ff- T e m p e ra tu r a a lt a n o p ro c e s s o ; (T ) B a ix a m e lh o r a r a q u a lid a d e p la n ta p o r
g á s ; (3 ) T e m p e ra tu r a d o c o n d e n s a ç ã o n o s o lv e n te ; ( Q ) S o lv e n te p a r a o da água de p r o b le m a s d e
la v a d o r c á u s tic o h e a d e r d e o ff- g a s (p a r a la v a d o r c á u s t ic o ) r e s fr ia m e n to ( A G R ) s e g u ra n ç a la v
R o t in a 2 0 – S is t e m a s a u x i lia r e s – A n o r m a l id a d e s c o m á g u a – B R I N E
M a t e r ia li z a ç ã o d a f a lh a
T ip o d e re la ç ã o ( C , O ) T ip o s d e f a t o r e s C a u s a s (M , P )
(C a , S , C o , P , A , E x ) T e m p e r a t u ra d o b r in e
N e x o C a u sa l q u a n to ( M ) C o n c e n tra ç ã o d e
a o s s is t e m a s fís ic o s , C ausa m ãe e tile n o g lic o l b a ix a ; (S )
in flu ê n c ia d o S in a is / m e d iç ã o B a ix a e fic iê n c ia d o R e c i r c u la ç ã o d a f a lh a
h o m e m n o p ro ce d e r C o n s e q n . p /s / t c o m p re s s o r; (T ) C h a v e
(N e x o O r g â n ic o ) A ç ã o ; E x p lo s ã o d e b a ix o flu x o a c io n a d a O s c ila ç ã o n o s s is te m a s
c o n s u m id o r e s d e fr io
(v a r ia ç ã o d e v a z ã o )
C o m p re s s o r O ff- g á s S is t. V á c u o R e a to r e s S e p a ra ç õ e s T r o c a té r m ic a
(2 ) (3 )
M is tu r a d e Bomba T ro c a d o r (1 ) D is t rib u iç ã o
e tile n o g lic o l
S in a is e M e d iç õ e s ( s / m ) C o n s e q ü ê n c ia s (p / s /t/ q ) A ç õ e s C o r re tiv a s e P re v e n tiv a s Ê x ito d a F a lh a
( 1 ) T e m p e r a tu ra b r in e ( P ) T e m p e r a tu r a a lta n o b r in e ; ( S ) P a s s a g e m d e R e v is ã o n o V á c u o fo r a d e
; (2 ) T e m p e ra tu r a o ff- s o lv e n te p a r a s is te m a d e v á c u o ; ( T ) c o m p re sso r, n o s e s p e c ific a ç ã o ,
g á s ; (3 ) V á c u o o ff-g á s T e m p e ra tu r a a lt a n o s re a to r e s ; ( Q )S o lv e n te p a r a in s tr u m e n to s e n a red u ç ã o d e ca rg a e
s e lo , v e n t d e g a s e s ; ( Q ) S o lv e n te p a ra o ff- g a s q u a lid a d e d o b r in e p a ra d a p u r ific a ç ã o
Figura – Análise da conectividade entre anormalidades operacionais. Fonte: Ávila Filho
3.3.4) Análise da Decisão sob Estresse: Simular Emergência
Os comportamentos da equipe de operação diferenciam entre momentos da rotina e

situações de emergência ou de estresse extremo (por exemplo: uma parada de
emergência). Assim, propõe-se a análise do comportamento dos operadores em
condições de alto risco, na busca de respostas de como adequar seu conhecimento e
habilidade no trabalho em equipe.
A metodologia proposta para se alcançar este estado de estresse e analisar se os

conhecimentos inventariados na equipe são suficientes para resolver a emergência
envolve as seguintes técnicas: a dinâmica da equipe onde são analisados os
comportamentos e os mecanismos gerenciais; a análise de risco posterior com o cálculo
137
da freqüência de acidente; e mecanismos de defesa a serem instalados em

equipamentos e processos para diminuir o risco de acidentes. Em ambos, existe uma
série de eventos seqüenciados em níveis diferentes, como apresentado na Figura. Em
cada série de eventos são tomadas decisões pela operação quanto aos sinais de falha,
quanto a correções para o processo, quanto a formas de operar ou realizar as tarefas e
manter os equipamentos.
A primeira técnica pretende aferir a reação da equipe e a qualidade das ações

propostas, de modo a evitar a continuidade do processo de acidente. A segunda técnica
pretende calcular a freqüência do acidente baseada na freqüência dos eventos
estimados na primeira técnica, analisarem as conseqüências do sinistro para a empresa
e para a comunidade, propor a instalação de barreiras para evitar o acidente no nível
gerencial e com dispositivos de segurança para as instalações e recálculo da frequência
de acidentes.
1ª Técnica: Construção da Análise de Risco em Equipe, etapas.
(1) Identificação dos sinais de anormalidades (MEA); (2) Codificação e encadeamento

em nexo causal (REA); (3) Escolha da tarefa crítica para análise de risco em equipe
(SMS, Produção e Confiabilidade Humana); (4) Levantamento de dados junto ao SMS e
operação sobre o evento escolhido, caso do forno; (5) Reuniões com staff e operação
para corrigir nexo causal elaborado a partir do MEA; (6) Construção da situação dividida
em decisões críticas na equipe, onde D1: Sinais de processo/operação, D2: Descontrole
de processo, D3: Anormalidades em equipamentos e na tarefa, D4: Situações inseguras
com incêndio e explosão, D5: Situações fora de controle que afetam a comunidade
vizinha; (7) Em uma dinâmica de equipe, interpretar quais as decisões para que o evento
não continue; (8) Analisar o estresse provocado pela situação nas equipes e classificar
por meio de pontuações o comportamento quanto a esclarecimentos solicitados,
comunicação entre operadores (1, 2, 3), liderança estabelecida (sim/ não), liderança
rotativa (sim/ não), nível de estresse (1, 2, 3), compromisso com a realização da tarefa
(1, 2, 3), novas idéias que surgiram no grupo (sim/ não), Movimentos físicos em excesso
(sim/ não); (9) Processar os dados e consensar as decisões, resultando em análise de
comportamento com estresse.
2ª Técnica: Construção da análise de árvore de falha seguindo decisões na

operação, etapas.
Também usa os sinais de anormalidades citados na dinâmica com a equipe para análise
de risco repetindo as mesmas etapas de 1 a 5 anteriores. (6) Definir a anatomia da falha
por nível de decisão; (7) Identificar para cada fator da anatomia da falha, os operadores
lógicos apropriados: AND ou OR; (8) Estimar as probabilidades de cada evento; (9)
Calcular a probabilidade da falha final; (10) Verificar o impacto sobre a comunidade; (11)
Preparar um programa de ações gerenciais e técnicas e recalcular a probabilidade da
falha.
138
Sinais de processo e de operação registrados em livro de

ocorrência e que pode indicar processo de falha: abertura de
válvula, temperatura, fluxo
D1: Agir sobre o processo baseado
nos sinais
O processo realmente saiu de controle e deve-se encontrar as
causas para retornar a condição sem risco para produtividade ou
para a segurança. Os dados estão presentes na rotina da operação.
D2: Corrigir o Processo para evitar perdas
O equipamento foi afetado na sua estabilidade física e está em processo

de degradação. Houve a atuação direta da operação sobre o
equipamento através da falha na tarefa, o que fazer neste momento?
D3: Equipamento e Tarefa

O sistema de processo abriu e extravasou material e se encontra na
reação em efeito dominó. É o momento de analisar e definir quanto
a plano de contingência antes que vire um sinistro
D4: Segurança
Material em grande quantidade consegue invadir a área de fora da
unidade industrial podendo afetar a comunidade perigosamente.
Ação de urgência!
D5: Sinistro Incêndio
Figura - Análise de risco baseado em dinâmica e árvore de falha. Fonte: Autoria própria.
3.4) Conceitos da API 770
3.4.3) Conceitos da API770
Devido às conseqüências dos acidentes em instalaçoes químicas e de petróleo que

contaminaram o meio ambiente, que causaram prejuízos e que mataram centenas de
pessoas deve-se trabalhar para formatar guias que tratem sobre erros humanos e
análise de confiabilidade humana.
Qualquer tentativa séria de melhorar o processo de segurança deve abordar o fato de

que erros humanos no projeto, construção, operação, manutenção e administração de
instalações são as causas primordiais de quase todas as deficiências de qualidade,
perdas de produção, perdas de energia e acidentes. Normalmente os gerentes
acreditam que os trabalhadores selecionados, treinados estão motivados para operar de
maneira apropriada qualquer sistema. Estes gerentes acreditam que os erros humanos
são o resultado de falta de cuidado ou de estupidez, e que a única maneira através da
qual podem reduzir erros humanos é disciplinar as partes culpadas.
Os gerentes esclarecidos compreendem que os trabalhadores descuidados ou

despreparados provocam poucos erros humanos em suas instalações. A maioria dos
enganos é cometida pelos funcionários habilidosos, cuidadosos, produtivos e de boas
intenções. Mais que simplesmente culpar o indivíduo envolvido, estes gerentes tentam
identificar as causas essenciais do erro na situação de trabalho e implantam as ações
corretivas apropriadas.
A engenharia de fatores humanos, ou ergonomia, consiste no projeto de equipamentos,

operações, procedimentos, e ambientes de trabalho que sejam compatíveis com as
139
capacidades, limitações e necessidades dos trabalhadores. Ela é um complemento vital

para as outras disciplinas de engenharia que basicamente procuram melhorar o
desempenho de equipamentos e/ou minimizar custos de capital com pouca ou nenhuma
consideração de como os equipamentos é realmente operado e mantido.
Neste momento se focaliza nas técnicas que os gerentes podem utilizar para melhorar o
desempenho humano, através da identificação e eliminação de situações com erros
prováveis que podem não ser tão óbvias (latente). A estratégia é reduzir a frequência de
erros humanos através da aplicação de princípios de engenharia de fatores humanos:
nos equipamentos, nas tarefas, e no ambiente de trabalho. Para que esta abordagem
tenha sucesso, torna-se essencial que os próprios trabalhadores sejam envolvidos no
processo de projeto. Do ponto de vista da administração, não seria custo efetivo ignorar
o conhecimento dos trabalhadores, que se constitui num recurso de valor que já existe
dentro de cada empresa. A estratégia será mais eficiente quando os trabalhadores e os
especialistas em fatores humanos forem envolvidos no projeto.
Alguns erros humanos inevitavelmente irão ocorrer, assim discutem-se métodos que os
gerentes podem utilizar para reduzir o impacto das suas conseqüências. Isto pode ser
feito identificando os erros humanos e mitigando seus efeitos. Os trabalhadores devem
estar envolvidos nesta atividade para assegurar o seu sucesso.
Um dos instrumentos que os gerentes podem utilizar para melhorar o desempenho

humano é a análise da confiabilidade humana (ACH). Como outros instrumentos de
avaliação (por exemplo, a análise da árvore de falhas), a ACH pode fornecer tanto
informações qualitativas como informações quantitativas. Os resultados qualitativos
identificam as ações críticas que um trabalhador deve realizar para desenvolver uma
tarefa corretamente, identificar ações errôneas (não desejadas) que podem degradar o
sistema, identificar situações de erro provável, e identificar quaisquer fatores que
poderiam mitigar os erros humanos. Os resultados quantitativos são estimativas
numéricas da probabilidade de que uma tarefa será desenvolvida de maneira incorreta
ou de que ações não desejadas serão realizadas. A Tabela lista fatores que influenciam
o ambiente em que as tarefas são realizadas. Estes fatores estão divididos em dois
grupos de características: (1) alteram o processamento cognitivo e decisão do indivíduo
e (2) alteram a realização da tarefa sobre equipamentos e processos.
Tabela -
140
3.4.4) Situações Inseguras
Lorenzo (2001) exemplificou e discutiu como indicado na Figura 2.8 quais as principais
situações que podem provocar o erro humano, mas não apresentou formas de corrigir
estes erros, citando somente que seria através de mudanças nas estruturas,
procedimentos e políticas.
Procedimentos deficientes
Instrumentação inadequada
Conhecimento insuficiente
Prioridades conflitantes
Identificação inadequada Erros
Feed-back inadequado Humanos
Conflitos entre prática e política
Disponibilidade de Equipamentos Como
corrigir?
Comunicação difícil
Violações de estereótipo populacional
Controle sensível
Mudança nas estruturas?
Carga mental excessiva - tarefa
Mudança nos procedimentos?
Ferramentas inadequadas
Mudança nas políticas?
Organização e Ordem inadequados
Vigilância excessiva
Falha no controle PLC
Restrições físicas inadequadas Como?
p operações inseguras
Excesso de funções
3.4.5) Análises do Questionário da API 770
O Questionário da API770 é respondido em forma de parecer baseado na experiência

em várias empresas na área Química, de Petróleo e de Manufatura. Assim se discute se
a Empresa está estruturada ou não para implantar Programas de Confiabilidade
Humana.
Análise da Política e Diretrizes
Analisar o compromisso da administração com a saúde e segurança do trabalhador

requer conhecer as ferramentas, as políticas, as práticas e a percepção da equipe em
relação aos riscos. As políticas comunicam claramente as intenções, mas na rotina, a
necessidade de faturamento pode gerar conflitos de discursos ambíguos. Esta confusão
atrapalha o compromisso da equipe e muitas vezes provoca perda da confiança em
relação a administração. Esta perda passa a ser um movimento latente, o que dificulta
definir programas para adequação.
O grupo de executores e líderes acredita que a Empresa tem constância de propósito

(Deming) quanto ao nível de prioridade de segurança em relação à produção. Se esta
confiança não ocorre, muitas informações não fluem de forma verdadeira
141
transparecendo um ambiente falso. Esta falsa projeção da realidade serve para controlar
os riscos de perda de poder nas Organizações.
A Gestão Integrada de segurança e de saúde usa para atingir os fins de controle do

SMS procedimentos e registros que podem funcionar de forma anômala quando foca a
atenção em perigos inexistentes deixando fugir os perigos reais que não são percebidos
na rotina. Assim, os quase acidentes podem não ser discutidos se a percepção de
perigo não estiver calibrada...
Uma grande dificuldade nas indústrias é reconhecer a importância de estudar o

processo cognitivo assim como se estuda o processo industrial, ambos fazem parte da
tecnologia. Assim, se limitam a analisar o conhecimento pelo nível de formação,
cognição e adaptação ao posto de trabalho sem considerar a análise de tomada de
decisão sob situação de estresse e a estabilidade do contrato psicológico com o tempo.
Na contratada a situação fica mais difícil onde toda resolução é jurídica. Se os estudos
de atenção, memória, percepção, mapa mental, estresse existissem seria possível
remediar deficiências a partir da engenharia de fatores humanos.
Nos novos projetos, normalmente, não existem procedimentos que tratam os fatores que
alteram o desempenho humano na realização da tarefa. Assim, os critérios são
funcionais levando em conta que o risco de o homem errar é mínimo com um universo
de informações digitais invadindo um mapa mental simples.
A Empresa não se preocupa em ter entre os seus especialistas uma equipe que trate
dos fatores humanos nos processos cognitivos. Esta situação torna as ações difusas,
antes e depois de ocorrerem as falhas operacionais. Em alguns casos, existe a
preocupação, mas não ocorre a revisão periódica dos padrões ligados aos fatores
humanos.
Embora de forma latente, existe uma grande necessidade de preparar especialistas em

fatores humanos inclusive apresentando como esta engenharia cognitiva é integrada
como o processo de projeto e a escrita dos procedimentos. Também existe uma
demanda por profissionais que consigam identificar situações de erro a partir dos
sinais... Mas, ao mesmo tempo, existe a imposição da regra punitiva em relação ao
padrão que emite sinais da falha promovendo a omissão...
Assim, com a cultura da culpa ainda dominante nas práticas gerenciais, os erros são
discutidos de forma reativa e não natural, onde as manifestações dos trabalhadores são
tratadas como evidencia da incompetência destes. A própria legislação do trabalho e
ambiental promove a desconfiança no grupo de trabalho quando se investiga falhas
graves. Para haver um menor impacto a investigação passa a ser superficial e não
atinge a causa-raiz que se encontra numa zona latente, ou seja, de baixa visibilidade.
Os dados sobre erros humanos na tarefa da operação não são coletados devidamente
devido a se basear na observação centrada somente no local do incidente e por não
abrir o volume de controle da investigação diante de um laço social que envolve o
evento. Os dados são investigados, normalmente, após o acidente e levam o gerente a
tomar decisões que não tem eficácia nem efetividade.
142
Análise das Atribuições em Tarefas
Na partida da planta industrial se utilizam procedimentos indicados pela Tecnologia e

adaptados pelo Staff da operação. Após certo período de operação da indústria nota-se
que certas tarefas são críticas e podem provocar incidente/acidentes com impactos
negativos ambientais e ocupacionais. Assim é importante que se faça a análise destas
tarefas rotineiras e/ou de emergência nos aspectos físicos e mentais. Assim, são
sugeridas ações ou dispositivos para reduzir a probabilidade do evento ou mitigar as
conseqüências dos erros humanos. A atenção do operador é aspecto de extrema
importância assim como o compromisso na realização das tarefas críticas. O rodízio na
realização da tarefa serve para nivelar as cargas de trabalho e para aumentar a
experiência dos trabalhadores, e as dobras e hora extra realizadas atualmente
prejudicam ou ajudam o trabalhador?
Outra forma de classificar a atividade como crítica é a partir da intensidade, da repetição,

e dos casos onde falta de histórico para análise. A análise qualitativa não dá segurança
quanto a definição do nível de risco sendo importante medir a carga de trabalho para
cada ambiente. É importante também mapear o pessoal da operação quanto ao efeito
do estresse sobre a eficácia na tarefa.
Análise sobre a Interface Homem-Máquina
A Engenharia de Fatores Humanos ou Engenharia Cognitiva analisa os instrumentos de

interface entre o homem e a máquina possibilitando soluções para posturas e
movimentos inadequados (discutido em critérios da Ergonomia Antropométrica). A
análise quanto à usabilidade dos instrumentos no console (layout, tipo de indicação,
seqüência, agrupamento, anulação da ação) e quanto ao fluxo das pessoas em
situações de emergência são importantes para o controle dos processos industriais.
Muitas vezes no projeto da Central de Controle NÃO se encontra o equilíbrio entre:

quantidade de sinais oferecidos pelo projeto para controlar os processos, quantidade de
sinais possíveis de serem analisados pela equipe, e quantidade de sinais necessários
para investigar os problemas do processo.
Para o projeto de controle de processo é importante analisar: acessibilidade, facilidade

de uso, respeitar características regionais, ajustes manuais na rotina e na emergência.
As mudanças necessárias para adequar os instrumentos para o uso devem ocorrer na
etapa de projeto e de operação, sem o qual haverá problemas no controle do processo.
Os dispositivos de segurança automáticos instalados desde o projeto devem ser

conciliados ao modelo de decisão e a possibilidade de acompanhamento das ações de
forma cognitiva, sem o qual, falhas no sistema automático levam a problemas maiores.
Muitas vezes se fazem muitas interligações tornando o sistema mais complexo do que a
capacidade humana de entendimento. A usabilidade dos instrumentos de controle de
processo e de segurança requer procedimentos e ferramentas para: reparo,
desativação, calibração, ajustes de alarmes, e controles.
O risco físico de acidentes com produtos e equipamentos é diminuído com a instalação

apropriada de barreiras de segurança e com o treinamento apropriado para o seu uso.
Na Indústria Química e de Petróleo, muitas vezes passa despercebido que os
143
operadores estão com “medo de ir a campo”, tanto na rotina quanto em situações de

emergência. Uma das formas de mitigar os riscos é a sinalização adequada dos
equipamentos e acessórios evitando o manuseio inadequado.
O Projeto dos instrumentos de comunicação no posto de trabalho é importante para

garantir a eficácia da tarefa em equipe em diversos momentos: entre turnos na
passagem de serviço, nas instruções entre o staff e o turno, nas instruções entre
departamentos diferentes, durante as emergências (evasão, comunidade, autoridades).
A base de conhecimento da equipe no turno pode não ser suficiente para a tomada de
decisão de situações críticas sendo importante a consulta ao staff, ao gerente, e aos
especialistas. Desta forma, evitam-se paradas desnecessárias resultante de
emergências não tratadas adequadamente.
Análise da escrita dos procedimentos
Um conjunto de procedimentos atualizados deve estar disponível para tratar os eventos

arriscados que impactam na segurança, na qualidade e no ambiente. A atualização dos
procedimentos faz parte do trabalho da operação visto que os processos e o
funcionamento dos equipamentos são dinâmicos. Uma preocupação na análise dos
procedimentos é quanto a percepção de sinais para eventos desconhecidos e quanto à
não percepção de sinais pela baixa importância atribuída para eventos conhecidos e
repetidos.
Nem sempre existe a compatibilidade entre a complexidade do procedimento em relação

ao conhecimento dos trabalhadores podendo haver alteração da ação escrita por não
entendimento. Esta incompatibilidade pode estar em várias áreas: códigos de
linguagem, conceitos estabelecidos, experiência disponível, e outros.
Pela Cultura Técnica estabelecida em várias indústrias de processo químico e de

manufatura, nota-se que as práticas dos trabalhadores não obedecem aos
procedimentos escritos, na plenitude. A revisão dos procedimentos pode ser demandada
pela equipe ou a partir de uma agenda pré-estabelecida e acontece sempre que
alterações nos processos requerem alterações nos procedimentos. Alguns
procedimentos não precisam ser detalhados devido a haverem possibilidades de ajustes
finais e devido ao procedimento ser comum para a rotina da empresa.
Um procedimento utilizado rotineiramente é a permissão de trabalho em equipamentos.

A análise de risco de todas as permissões de trabalho é considerada trabalho enfadonho
provocando a desatenção e a possibilidade de acidentes. Uma postura diferente permite
julgar a necessidade da analise de risco com duas possibilidades: (1) não seria feita a
analise por ser ação rotineira e com competências e compromissos estabelecidos, ou (2)
seria feita a analise de risco por considerar que o serviço é crítico com possibilidades de
provocar acidentes. Uma situação desinteressante é quando o contratado tem medo de
realizar o serviço após a Permissão de trabalho ser preenchido.
No Projeto do procedimento deve-se analisar se existem ações paralelas e quais os

controles manuais e automáticos necessários. Em cada procedimento crítico podem ser
usadas ferramentas adicionais para verificação e controle, ou ainda para memória
144
auxiliar. Os passos ou etapas de procedimentos são planejados através de análise de

seqüência, autorizações, requisitos, metas, e impactos.
A análise do Trabalhador
Os cronogramas para rodízio do turno são ajustados para minimizar a interrupção dos
ritmos circadianos. Este planejamento para manutenção do ciclo circadiano é perdido
quando ocorre trabalho não programado, ou dobras para participação de atividades
sociais. Assim pode ocorrer a fadiga dos trabalhadores sem a devida análise.
É importante saber relacionar as demandas pelo posto de trabalho para saber inscrever
de forma métrica nos exames e critérios para seleção dos trabalhadores. Dentre estes
critérios estão habilidades, aptidões, experiências, e outros. Para aumentar o
desempenho destes trabalhadores selecionados é importante estabelecer um programa
de treinamento adequado com aspectos ligados a conceitos, processos de falha,
princípios fenomenológicos e aspectos sobre relações sociais no trabalho.
O acompanhamento de saúde na Empresa deveria ter o mesmo nível de importância no

acompanhamento funcional e no acompanhamento das conseqüências do estresse
sobre a saúde. Assim os periódicos indicariam necessidade de ajuste do nível de
estresse prevenindo o desequilíbrio emocional e a baixa qualidade psicológica do
trabalhador.
145
4) CASOS DE ANÁLISE DA CONFIABILIDADE HUMANA NA ROTINA
Para confirmar os conceitos apresentados nos capítulos anteriores são apresentados

casos da rotina na Indústria de forma crítica e é feita uma interpretação com lições para
a Confiabilidade Humana. Em seguida é apresentado método para diagnósticos sobre a
cultura técnica (identificação da tipologia técnica), diagnóstico sobre a tipologia humana
e social, classificação dos erros humanos, e análise da tarefa para facilitar o
entendimento. Esta apresentação é acompanhada de exercício prático.
4.1) ROTINA, AMBIENTES, TIPOS HUMANOS E CLASSIFICAR ERRO
Casos da Indústria ocorridos na rotina são discutidos em vários níveis de atuação: como
supervisor de turno e partindo planta; como engenheiro de processo com o
acompanhamento estatístico do processo, de eventos, e com os testes de validação de
hipóteses na área; na operação programando pessoal, atividades, e mensurando
produtividade; no meio-ambiente representando a empresa e analisando ações
operacionais que afetam a qualidade de vida interna e dos vizinhos; como Gerente, onde
a administração de equipe na produção em pequena empresa traz o desafio da
sobrevivência com ética; como representante em cadeias econômicas, onde a visão
macro das dificuldades ambientais (econômica e social) leva a decisões que
contradizem o que se vê quando envolvido com a produção (quem mantém o fiel da
balança é a ética universal).
Neste período nota-se a diferença das linguagens em cada situação: no turno durante o
administrativo, no turno durante horários sem a presença do administrativo, enquanto
staff ou gerente representando departamentos ou setores, e fora da empresa discutindo
questões estratégicas como matriz energética ou produtividade. Existe ainda uma
linguagem ou vivência que é singular não se assemelhando a nenhuma situação
anterior, na situação de emergência onde os papéis se confundem, onde o planejamento
perde valor, onde a visão clara do todo é fator de máxima importância, e onde a
iniciativa/liderança permite a mobilização das pessoas.
Este conhecimento do chão de fábrica influencia as políticas organizacionais e permite

atingir os objetivos empresariais apesar das restrições da força de trabalho. A
observação ativa do campo, das pessoas, dos equipamentos, e do discurso do
operador/gerente permite realizar a tarefa de forma eficiente, eficaz e efetiva.
A técnica ou metodologia bottom-up pretende realizar este trabalho respeitando a leitura

do discurso do operador e do gerente além da identificação das questões conflituosas
entre políticas e práticas organizacionais. A análise de Perdas de Processo e da Gestão
dos Riscos passa por estudo de situações de rotina de forma neutra e baseada em
técnicas bottom-up. As soluções para os maiores problemas na indústria surgem da
rotina e devem ser internalizadas organizacionalmente para retornar como Programa de
ações para a Gestão da Rotina.
146
Nestes casos da rotina operacional são analisados vários níveis de tomada de decisão,
mostrando:
Quando este compromisso não é forte cedendo espaço para a lei do menor
esforço;
Quais as habilidades necessárias e nem sempre reconhecidas na rotina da
operação ou em situações emergenciais
Quais os possíveis erros humanos nos níveis: gerencial, execução, estratégico e
emergencial;
Quais os erros cometidos na tomada de decisão levando aos impactos no lucro
cessante, imagem e credibilidade da empresa frente ao seu grupo de trabalho.
4.2.1) Caso de Gestão da rotina: comportamento do diretor
Em certa fábrica petroquímica existe baixa rotatividade de pessoal a começar pelo

Diretor que é carreirista passando pelas funções de operador à função atual. Em
partidas de planta, o turno tem parte de suas iniciativas inibidas pela centralização
baseada na vigilância do diretor que indica a melhor forma de operar para cada situação.
A Centralização excessiva intimida as equipes de turno que se liberam da tomada de
decisão operacional na partida e em algumas situações de emergência.
O desligamento umbilical foi ação que demorou quatro meses com re-educação ombro a
ombro e atendendo certos pedidos deste importante carreirista, ou seja, ação que exigiu
revisão e desenvolvimento de procedimentos, novos padrões de comportamento,
confiança e delegação...
Quadro: Análise 1 – Comportamento do Diretor
Ambiente: organização classificada como Poder com centralização excessiva.

Liderança: Esta ação inibiu as lideranças formais e informais transferindo este processo para
uma única pessoa.
Habilidade: Não ocorria o desenvolvimento das habilidades técnicas ou gerenciais, pois, não
eram colocadas em prática.
Risco de Erro Humano: Um prato cheio para o erro humano de não seguir as regras, de não
acreditar na empresa e, portanto não ter a atenção suficiente para a realização da tarefa.
Processo de Tomada de Decisão: Anômalo por excesso de centralização.
147
4.2.2) Cultura Técnica: Solução para resíduo gerado na reação
Em certa indústria química foi sugerido destinação inadequada de resíduo gerados na

reação e que impactaria degradando o solo e contaminando o lençol freático. Esta
cultura difundida e praticada ficava latente para alguns e em certo momento despontou
como ação aprovada pela administração da empresa.
As questões éticas mobilizaram a equipe do chão de fábrica que, através de dosagens e

monitoramento resolveram o problema sem impactar de forma antiética e gritante o
equilíbrio natural. Assim, confirma-se que o dito popular “manda quem pode e obedece
quem tem juízo” não precisa ser seguido ao pé da letra.
Quadro: Análise 2 – Solução para resíduo da Reação
Ambiente: organização classificada como Poder com centralização excessiva. Os custos

sobrepõem questões mais globais que indicam necessidade de sustentabilidade.
Compromisso: a equipe demonstrou ter compromisso com a empresa pela visão de estar
inserida em ambiente maior e não foi fiel a política latente sugerida pela empresa.
Liderança: a engenharia motivou a operação, que, ao se sentir comprometida e também
responsabilizada pelo problema, fez em consenso, a sugestão de método para minimizar
impactos.
Habilidade: o conhecimento sobre o resíduo e os controles operacionais para viabilizar a
dosagem e monitoramento durante tempo prolongado indicam que foram aplicadas as devidas
habilidades operacionais e ambientais.
Risco de Erro Humano: caso a equipe e em particular o líder deste processo não provocasse a
cisão em cima de uma cultura latente estabelecida, iria ocorrer erro humano de alto impacto.
Processo de Tomada de Decisão: se fosse aceita a sugestão da empresa, decisão centralizada
e sem opções, com a discussão interna ocorreu delegação de responsabilidades e surgiram
idéias que formaram a solução, uma metodologia com baixo impacto ambiental.
148
4.2.3) Caso de emergência: situação na estequiometria da reação
Em outra indústria química, a massa reacional fica instável perdendo fluidez e obstruindo
reatores vitrificados (material frágil ao impacto). Ocorria alto risco de acidente e perda de
patrimônio devido limpeza crítica do reator e movimentação de utilidades/ ferramentas
que não são utilizados na rotina. Este problema impactava fortemente no lucro cessante.
Na análise do problema nota-se a falta de visão da administração por não autorizar o

investimento na compra de controladores de vazão. Por iniciativa de líder com visão
global e que entende as dificuldades de ação local foi sugerida solução realizada no
campo através de visualização da cor e fluidez da massa reacional e testes de
aditivação para verificar qual elemento ocorre em excesso ou faltante. Resultante desta
idéia e sem o conhecimento formal da administração (a formalização em certos
momentos dificulta as iniciativas!), procedeu-se a escrita de procedimento, promoveu-se
a estrutura de teste, treinamento e o resultado de campo foi sucesso motivando a equipe
de turno que foi autora da sua própria melhoria na qualidade do trabalho. Esta solução
foi bottom-up, e após a formalização e divulgação dos ganhos alcançados, a diretoria
reconheceu e resolveu investir em instrumento de vazão apropriado para a reação.
Quadro: Análise 3 – Estequiometria da Reação
Ambiente: a administração superior com visão de custos trouxe prejuízos, a operação e em

seguida a gerência entenderam a importância desta mudança de procedimento para aumento
da continuidade.
Compromisso: houve o envolvimento da operação que correspondeu com a revisão do
procedimento e adoção para evitar impactos maiores.
Liderança: a visão de auto-gestão sem depender da influência da cultura organizacional e das
diretrizes gerenciais (e ao mesmo tempo atendendo estas demandas) fez com que soluções
bottom-up surgissem e fossem aplicadas.
Habilidade: foram aplicadas habilidades e conhecimentos de química, de segurança e
operacional para tornar possível esta ação.
Risco e Impactos de Erro Humano: o baixo padrão devido a transbordo e sujeira na área gera
insatisfação que gera fadiga que gera desatenção que gera descompromisso ou até desânimos
da equipe baixando o humor. O acerto nas ações bottom-up faz a inversão destas tendências.
Processo de Tomada de Decisão: facilitada pelo líder e compartilhada com a equipe trazendo a
autoria do trabalho compartilhada.
149
4.2.4) Caso de Habilidades práticas: percepção e monitoramento
(1) Planta de Ácido.
Na partida desta planta ocorria perda de vácuo e atrasos inaceitáveis com lucro
cessante elevado. Apesar de todos no turno estarem envolvidos durante dias para achar
esta perda de vácuo, isolando com raquetes equipamentos e processos, na chegada de
operador, este conseguiu ouvir o vácuo, sendo apelidado como ouvido de tuberculoso.
Na equipe existem habilidades de percepção e busca que auxiliam na solução de
problemas, faltou conhecer as habilidades do turno que não estavam devidamente
mapeadas nem formalmente nem informalmente.
Quadro: Análise 4 – Percepção em planta de ácido
Ambiente: caso sem envolvimento com os ambientes nas questões técnicas e da rotina da
operação.
Compromisso: as evidências indicaram o envolvimento da equipe, mas, certamente um
indivíduo fez o esforço adicional para encontrar o problema indicando compromisso maior.
Liderança: caso não houvesse uma boa imagem da liderança frente à equipe, certamente, a
solução poderia demorar mais tempo de aparecer.
Habilidade: estas habilidades que dependem dos cinco sentidos, neste caso audição, estão
cada vez menos em prática com a supervalorização dos sistemas instrumentados. Neste caso,
houve o aparecimento das clássicas e importantes habilidades do operador.
Risco e Impactos de Erro Humano: o não funcionamento da planta industrial implicaria em
pressões que provocariam estresse que, provavelmente, criariam ambiente fértil para o
aparecimento de erros humanos piorando a situação e dificultando a busca por soluções.
Processo de Tomada de Decisão: poderia ser mais acelerado se a equipe com o operador
estivesse presente no início do problema, ou se as habilidades tivessem sido identificadas
antecipadamente.
(2) Planta Química.
Oscilações na destilação provocam perda gradativa de vácuo em destilação (com efeito

serrote decrescente), gerando contaminação de químico perigoso para o efluente e
provocando multas. A interpretação sobre o evento foi publicada na intranet da empresa
através de relatório técnico. Esta interpretação gerou questionamentos para os que
consultaram o relatório on line, democratizando conhecimento e permitindo que alguém
do turno investigasse e encontrasse qual a causa raiz (atirou num lado e a solução
apareceu do outro lado)... O proprietário da ação no campo que resolveu este problema
antigo não apareceu, mas o fato é que a solução ocorreu embora não onde indicado
pelo relatório (o vácuo quebrava devido a furo em trocador e não devido à obstrução de
saída do vaso barométrico).
150
Quadro: Análise 5 - Monitoramento em planta química
Ambiente: propício para a divulgação de trabalhos técnicos no site da empresa ou em diretório

público, mas com indicação de que as pessoas não queriam formalizar a autoria dos trabalhos,
talvez por temor de alguma penalização.
Compromisso: aparentemente houve a preocupação de operadores em solucionar problemas
indicando compromisso com a empresa e com o gestor.
Liderança: neste caso, a iniciativa de líder que conseguiu preparar mapa ou nexo causal sobre
o problema movimentou o senso crítico da equipe que encontrou a causa raiz e não causa
secundária resolvendo de vez e matando o BUG.
Habilidade: aplicada na divulgação de nexo causal e durante a rotina na investigação da causa
de problema e finalmente sanando o problema.
Risco e Impactos de Erro Humano: este problema já vinha ocorrendo há oito meses e
provocava a perda de produção, trabalho em excesso e riscos elevados de contaminante para o
efluente. O erro humano seria provocado se a equipe, tanto o que emitiu o relatório quanto o
que descobriu o real problema, não tivesse atuado.
Processo de Tomada de Decisão: toda a ação foi realizada sem a formalização demonstrando
que grande parte da solução dos problemas está na rotina da operação. É preciso registrar
estes estudos informais para padronizar a melhor forma de operar.
4.2.5) Caso de Gestão da rotina: passagem de turno
Operadores e Supervisores passam o turno rapidamente não permitindo entender se a

qualidade do processo está apropriada (às vezes este fato é claro!!), ou seja, podendo
passar a bola quadrada para o colega com processos de falha em andamento. Quando
ocorrem problemas iniciados no seu turno, muitas vezes, a relação custo/benefício
compensa a manutenção de operador para “descascar o pepino” em conjunto com o
muda do turno seguinte (campanha: passe a bola redonda para seu colega...),
retornando para casa após direcionar a solução do problema. Construção de senso de
responsabilidade e de trabalho em equipe.
151
Quadro: Análise 6 – Passagem de turno
Ambiente: na empresa existe flexibilidade e delegação para interpretar quando é importante

apoiar tratamento de não conformidades para evitar o seu crescimento. O ambiente é propício
para as iniciativas do turno, mas a decisão da necessidade ou não de hora-extra, exige o
conhecimento global da situação.
Compromisso: quando o operador tem senso de responsabilidade sobre o problema nascente
acaba não carregando a culpa e o desconforto, diminuindo o mal estar e aumentando o
compromisso com o grupo e com a Empresa.
Liderança: é necessária a atuação de líder em conjunto com a supervisão e com os operadores
que ficam para descascar seu pepino. A visão geral deste líder e a atribuição de autorizar hora-
extra ou carro indicam que a pessoa mais adequada seja o engenheiro ou técnico do staff
administrativo. Não pode ser o Gerente para possibilitar a técnica bottom-up - sem possíveis
inibições junto ao turno.
Habilidade: a aplicação das habilidades para corrigir problemas técnicos e erros humanos
iniciados em turno anterior motiva trabalho em equipe e promove a busca e compartilhamento
de conhecimentos.
Risco e Impactos de Erro Humano: se não quebrar o nascedouro da cadeia de problemas, onde
o operador pode evitar o crescimento da falha, o erro humano acaba se perdendo em omissões
múltiplas virando problema na terra de ninguém!
Processo de Tomada de Decisão: o processo de tomada de decisão é aprendizagem sobre
assumir responsabilidade sobre controle de custo em prol dos benefícios no nível do chão de
fábrica. O líder deste processo deve relatar no final do mês qual o custo em relação à redução
de perdas (estimadas).
PÓS-DISCUSSÃO
Existem “jogadas” (de baixo padrão) feitas pelo turno que podem comprometer o turno seguinte
e deve ser cortada na raiz. Do tipo, aumentar os níveis de tanques de processo para evitar
fechar lote problemático em seu turno. Isto provoca desconforto e desfaz o senso de
cooperatividade no turno. Esta campanha faz estes padrões (inadequados) diminuírem ou até
desaparecerem.
152
4.2.6) Caso de Controle Operacional de Processo: investigação de processo no efluente
A presença de solvente no efluente é detectada após resultado analítico demorado e

tirando o processo de controle, piorando a situação por causa de três horas de espera.
Os testes na coluna de stripper não são possíveis de serem realizados devido ao tempo
demorado dos resultados analíticos. A colocação de materiais (peça de plástico) que são
atacados pelo solvente indica a sua presença e possibilidade de ação imediata sobre a
estripagem. Esta idéia “nasceu” no próprio turno com a instalação de placa de produto
acabado (plástico) na canaleta. Houve criatividade na busca por sinal de processo pela
equipe de turno onde fosse exeqüível a ação corretiva.
Quadro: Análise 7 – Processo no Controle de Efluente
Ambiente: o ambiente organizacional motivava a operação em busca de soluções criativas. Não

eram necessárias autorizações para, como efeito da auto-gestão, iniciativas fossem tomadas
para resolver o problema antes que fosse tarde.
Compromisso: como nascem idéias criativas para diminuir perdas ou contaminações para o
efluente é sinal de que existe o compromisso de algumas pessoas no turno. Liderança: é
necessário romper inércias culturais para que se implantem idéias nascidas no próprio turno em
busca de aumento da competitividade. Nosso costume é aguarda o que a chefia manda para
colocarmos em prática. Assim, a liderança é fundamental neste processo de mudança.
Habilidade: o conhecimento básico e o conhecimento específico trabalharam atrelados com a
habilidade de campo e desenvolveram idéia inovadora de custo reduzido para diminuir impactos
ambientais.
Risco e Impactos de Erro Humano: se o controle de processo dependesse de resposta que
demora três horas pelo laboratório (que nem sempre está disponível no turno), possíveis
problemas de controle em stripper teriam tempo para crescer e ramificar seu problema visto a
interligação dos processos através da condensação de topo.
Processo de Tomada de Decisão: processo que serve como aprendizagem para atuações
bottom-up e desenvolvimento de cultura de auto-gestão no turno e no staff operacional no
administrativo.
153
4.2.7) Análise de problemas: diagnóstico e mapeamento do processo
Mapear as anormalidades (MEA) tomando como base, principalmente o livro de turno, é

valorizar o discurso do operador (DO) com o mapeamento da rotina identificando a
causalidade das normalidades para a manutenção de padrões e a causalidade das
anormalidades para evitar o descontrole, ou seja, buscar a estabilização. Os eventos
são analisados quali-quantitativamente, são preparados gráficos para análise estatística
sobre: processo, defeitos de máquinas, produção, logística e qualidade do produto. São
propostas mudanças de padrões, de procedimentos e alterações das etapas da tarefa.
Alguns equipamentos também são melhorados ou instrumentos são alterados buscando
padrões mais estáveis de operação e de processo em direção ao six σ (seis sigma).
Quadro: Análise 8 – Diagnóstico e mapeamento dos Processos
Ambiente: investigar o processo para identificar causalidades indica que a organização

disponibiliza tempo para planejamento operacional indicando a preocupação em atuar
preventivamente e não confiar nos fragmentos de informação de falha, isoladamente.
Compromisso: ao fazer mapeamento das anormalidades baseadas no livro de turno e
indicações de estatística de processos significa a autorização de uso das técnicas que nascem
no chão de fábrica, indicando grande possibilidade de compromisso da equipe com o resultado
destes trabalhos.
Liderança: para alterar padrões de operação e consensar procedimentos é necessário o papel
de liderança ou conquista ou convencimento das melhores práticas ou dos melhores padrões ou
das melhores variáveis de processo.
Habilidade: os conhecimentos de identificação de problemas em sistemas complexos aliados a
praticidade na implantação de mudanças de padrões após consenso leva a resultados positivos
que é de propriedade da equipe de operação.
Risco e Impactos de Erro Humano: quando a equipe se encontra motivada e vê o resultado do
seu trabalho (técnica bottom-up) diminuem-se os riscos de ocorrência do erro humano. Os
operadores estão mais focados, pois sua assinatura está nesta bela obra de arte!
Processo de Tomada de Decisão: estes processos são aprendizagem para liderança, para
aplicação e desenvolvimento de habilidades técnicas, incremento das relações interpessoais e
conseqüente aumento da confiabilidade humana. Quando o ambiente é propício para
implantação de técnicas no chão de fábrica, durante a rotina, ocorre o compromisso e todos
querem entrar neste barco. Assim, as tomadas de decisão acontecem para pequenas
mudanças no próprio turno e para mudanças maiores envolve líderes que ativam o
questionamento e a busca por outras formas de operar.
154
4.2.8) Análise de problemas: negociação para ação preventiva
A temperatura na purificação precisa ser modificada para evitar arraste de produto para
a seção de recuperação de matéria-prima e daí retorna para a tancagem contaminando
a reação química. A identificação do nexo causal foi feita através de testes, cálculos,
levantamento do histórico e discussão interna. A revisão e implantação de novos
padrões operacionais foram implantadas. Nem sempre o entendimento do planejador
das ações é o mesmo entendimento do executor, e, dependendo do compromisso com o
resultado ocorrem resistências “veladas”. Sabendo do ocorrido e desistindo da tentativa
de convencer a equipe usando a força, partiu-se para a identificação da resistência e
seu tratamento.
Operadores de painel que eventualmente demonstravam compromisso com o resultado
foram questionados claramente o porquê da resistência e, desta forma, esclarecido o
fato baseado nas habilidades históricas, definiu-se novo procedimento para alteração da
temperatura na purificação diminuindo a possibilidade para a ocorrência de problemas.
Esta negociação transformou resistência em aliado da mudança de padrões
operacionais. Houve a aceitação por parte da liderança de fazer a alteração em prazo
oito vezes mais alto do que o pretendido.
Quadro: Análise 9 – Negociação para ação preventiva
Ambiente: a abertura para dialogar sobre resistências demonstra que o ambiente organizacional
permitia negociar padrões sem culpabilizar a operação pela não adoção imediata dos mesmos.
Compromisso: neste caso entendeu-se resistência como compromisso para evitar eventos que
piorem a continuidade da fábrica.
Liderança: o papel do líder em abrir o jogo com os operadores de painel e baixar a função de
autoridade no processo compartilhando a decisão motivou a equipe em busca de soluções mais
seguras.
Habilidade: o resgate da história de operação e a aplicação dos conhecimentos de equilíbrio de
fases, conhecimentos específicos de alinhamentos e sistemas de vácuo, habilidades na
execução da tarefa e relacionamento interpessoal para discutir questões técnicas e manutenção
de padrões trouxe como resultado positivo a adoção de procedimentos apropriados.
Risco e Impactos de Erro Humano: se a política do “manda quem pode obedece quem tem
juízo” fosse adotada certamente a mudança brusca de temperatura iria levar ao arraste de
materiais, e futuros problemas de omissões nas tarefas da operação.
Processo de Tomada de Decisão: o processo foi democratizado no turno e serviu de base para
outros trabalhos de melhoria que demoraram menos tempo para a decisão conjunta.
155
4.2.9) Caso de Segurança Operacional: Cultura de Segurança
(1) Falha no EPI e risco de Saúde ocupacional: Novos padrões
Os operadores não se preocupam com sua própria saúde e não notam que os pés estão
sendo contaminados através de fendas na bota de segurança. Faz-se necessário o
papel de auditoria de saúde ocupacional com a intenção de notar pés amarelados
(“auditoria de pés no vestiário!”) e botas com falha para indicar o futuro “tenebroso” que
espera este operador caso continue com este baixo padrão.
Quadro: Analise 10 – Novo padrão: Falha de EPI e risco de saúde
Ambiente: a contaminação de área pode ser aceita como normal pela operação durante um
longo período, e não notar os impactos para a própria saúde na rotina. É necessário
desenvolver (ou recuperar) no operador, amor próprio, e disponibilizar ferramentas para que
seja possível a proteção contra agentes químicos e físicos no trabalho.
Compromisso: não cuidar da própria saúde é perda de amor próprio ou perda de esperança nas
políticas organizacionais quando se refere à saúde ocupacional e meio ambiente. O
compromisso pode ser recuperado com campanhas educacionais corpo a corpo como “auditoria
de pés” nos vestiários da operação.
Liderança: para desenvolver campanhas deste tipo no chão de fábrica é necessário desapegar
certos valores e invadir o espaço pessoal de cada operador, esta campanha é feita no vestiário.
Isto significa a necessidade de ter coragem e desprendimento além de senso de humanidade.
Habilidade: não existem neste caso deficiências aparentes nas habilidades técnicas, embora,
para interpretar sobre contaminação se exigem conhecimentos de área e toxicologia de
produtos. Exige habilidade interpessoal, pois é envolve conquista de confiança e invasão de
espaço próprio para sensibilizar quanto à saúde de cada um.
Risco e Impactos de Erro Humano: a situação insalubre gera baixa motivação para o trabalho
provocando ambiente impróprio e propício para a ocorrência de erros humanos.
Processo de Tomada de Decisão: este caso envolve alterações culturais indicando necessidade
de campanhas mais agressivas e decisão para mudança de padrões. As decisões são mais
individuais na base da conquista e da sensibilização em relação à saúde ocupacional e menos
em relação à culpa.
156
(2) Ferramentas e requisitos para a tarefa: novos padrões
Os operadores recebem ferramentas para manter suas áreas de controle limpas e

organizadas, é preciso internalizar novos padrões de limpeza. A identificação das áreas
pela operação e a pintura de áreas com possibilidade de vazamentos faz com que se
assuma a responsabilidade de mantê-la limpa. Se o problema for técnico de
equipamento ou de processo instável, não adianta responsabilizar o operador se a
causa-raiz não foi ainda identificada. A amarração de rituais de sociabilidade aumenta a
integração e a confiança da equipe levando a possibilidade de adotar novos padrões de
limpeza na área. Dentre os rituais cita-se proprietário da área colocando nome do
operador sobre áreas. Pode-se promover também parada para manutenção das
instalações com a participação direta da operação com a manutenção, onde, são
instalados fatores motivadores inseridos na cultura local para aumentar a produtividade
dos serviços. O planejamento é realizado ao definir responsabilidades em líderes
(formais e informais) e quando são acompanhadas as entregas físicas destes serviços
pela liderança e pela equipe.
Quadro: Análise 11 – Novos padrões, requisitos para a tarefa
Ambiente: a disponibilização de tintas, letrista, tempo para organização e limpeza, leva os

operadores a se motivar em manter as áreas limpas. Se os problemas forem complexos, a
campanha de atribuir donos para as áreas e para os equipamentos pode virar motivo de
desmotivação e provocar erros humanos.
Compromisso: se a atribuição de responsabilidade por área não depender de problemas
complexos ainda abertos e sim de ajustes de rotina existe grande possibilidade de aumentar o
compromisso da operação. Todos desejam (a princípio) área limpa, principalmente quando a
organização disponibiliza tempo e ferramentas para tal.
Liderança: o papel do líder é fundamental quando a cultura anterior ou costume anterior leva a
desorganização. Muitas vezes são preparados agentes de transformação orquestrados por líder
informal de processo de mudanças.
Habilidade: para manter as áreas limpas é necessário conhecer bem os equipamentos e os
procedimentos relacionados a esta área.
Risco e Impactos de Erro Humano: a identificação dos riscos de vazamento de produtos e a sua
sinalização aumentam a motivação de atuar com segurança. Circular na área sob cuidado dos
operadores fica mais seguro e facilita a investigação de problemas complexos. Sem o qual
existe um choque entre políticas, diretrizes e práticas.
Processo de Tomada de Decisão: ao ser dono da área existe certa autonomia, mas, o líder da
operação informal para esta metodologia tem ingerência sobre os operadores e sobre as áreas,
ou seja, existe um esquema de controle e não autonomia absoluta.
157
(3) Culpa e informações para o SMS: novos padrões
Muitas vezes as regras do SMS indicam uma conduta impecável frente à cultura técnica
ou regional de influência na tarefa do operador. Alguns deslizes pequenos que
acontecem acidentalmente como sujar a mão por não ter usado luva ou respirar gases
por não ter usado máscara deveriam ser registrados para acompanhamento da
mudança de padrão de saúde e segurança na empresa. No tratamento das questões de
SMS, certos itens adotam a cultura do excesso de centralização e conhecimento oficial
dos dados transformando em estatísticas. Isto acontece até o nível do desvio leve
levando a registrar o nome dos autores e gerando todo um procedimento de tratamento
de não conformidade em SMS. Sendo assim, a mão suja se reflete na ficha do
empregado também! Este procedimento anômalo gera comportamento de evitar o
registro de pequenos eventos para não prejudicar sua história (do operador) na empresa
e não carregar a culpa pelo desvio na ficha individual. Assim como o operador se dá o
direito de não registrar o que acontece na rotina, também se dá o direito de não seguir
os procedimentos à risca.
Quadro: Análise 12 – Novos padrões: culpa e informação para o SMS
Ambiente: o registro em excesso atrapalha porque se exige muito tempo de cada empregado
para registros no sistema de gestão e perde-se a noção do que seja a causa raiz para os
problemas. O descrédito do operador em relação à organização e vice-versa vem como
conseqüência ao que já foi discutido como estado doentio do sistema organizacional.
Compromisso: na regras informais da operação, pequenos desvios não podem existir levando
este comportamento para não se preocupar com pequenas falhas ou ainda conviver com erros
ou ainda pular algumas etapas no procedimento e assim vai... Sendo assim, o compromisso fica
comprometido quando se adota no SMS excesso de controle pela culpa e não pelo trabalho em
equipe.
Liderança: discutir assuntos que tem haver somente com cultura de SMS hoje, não é bom
negócio, pois são políticas top-down, adquiridas pela alta administração. Este fato leva a
inibição de líderes quanto a circulação de informações para aumento de produtividade.
Habilidade: a cultura da culpa leva a penalização e inibição de lideranças da mudança. Assim,
também, mantendo os problemas latentes e não emergindo eles para a zona visível promove no
corpo operacional vontade em não utilizar suas habilidades em plena capacidade no trabalho do
turno.
Risco e Impactos de Erro Humano: os conflitos de políticas de SMS e práticas na rotina levam à
ambiente propício para o erro humano aumentando assim os riscos de perdas de processo.
Processo de Tomada de Decisão: a decisão fica presa em inércia ou como alguns preferem, as
iniciativas ficam engessadas e adota-se o “status quo” operacional.
158
4.2.10) Projeto inadequado e operação: Soluções Tecnológicas
Na partida da planta, há dez anos, decidiu-se operar com condições alteradas em

relação ao projeto para bombas alternativas volumétricas. O o-ring desta bomba teve
seu diâmetro aumentado permitindo passagem de grande quantidade de solvente para
dentro do processo e evitando saída de materiais sólidos (produto) para fora do
processo provocando grandes vazamentos e parada de planta. Assim, foi diminuído
problema de contaminação e de continuidade à custa de operação fora do padrão em
relação ao projeto. Neste perfil de operação desde a partida não havia controle de vazão
de solvente que também era o fluido de selagem destas bombas alternativas. Sendo
assim, as entradas oscilantes de solvente sem estarem contabilizadas acabam alterando
o equilíbrio da reação e promove oscilações na linha de retorno realimentando a falha
para o início do processo, um verdadeiro novelo de flutuações (vazão de solvente,
pressão de vasos, teor de solvente no off-gás, e vazão). Esta foi analisada e foi ajustado
o padrão de operação considerando as possibilidades de obstrução trazendo para a
contabilidade todo o solvente que é usado na planta diminuindo assim as oscilações de
processo.
Quadro: Análise 13 – Projeto inadequado e operação
Ambiente: a Empresa permitiu a análise de problemas usando técnicas de mapeamento de

anormalidade no turno levando a crer que está disposta a adotar programas resultantes de
técnicas bottom-up.
Compromisso: muitas vezes se convive com problemas antigos desde a partida da planta por
falta de tempo ou por se acostumar com a situação atual, assim a remoção de filtros, a
alteração de o-rings, e a mudança de temperaturas são mudanças que são adotadas nas
partidas e transferem uma carga de possíveis não conformidades por um bom período na
operação. O compromisso organizacional pode existir em todos os momentos anteriores, mas
falta a base técnica para avaliar as melhores formas de operar.
Liderança: para retornar casos antigos de convivência na cultura técnica e promover a sua
rediscussão, faz-se necessário liderar grupos de especialidades diferentes promovendo
questionamento de padrões. O apoio técnico ou tecnológico, os testes e a validação estatística
são essenciais.
Habilidade: neste caso foram aplicadas habilidades mecânicas, interpessoais, estatísticas,
operacionais para chegar a um padrão operacional mais próximo ao projeto original e que não
repetisse os erros do mesmo, tornando possível a diminuição da flutuação dos processos.
Risco e Impactos de Erro Humano: conviver com padrões não adequados e muitas oscilações
de processo levam a insatisfações pela baixa qualidade do trabalho e conseqüente risco maior
de cometer erros humanos por desatenção, perda de memória, falta de compromisso com as
regras e falta de bom senso no resultado das operações.
Processo de Tomada de Decisão: com a base do trabalho no livro de turno e discussões
técnicas específicas foi possível melhorar os sistemas mecânicos. As decisões quanto aos
testes a serem realizados foram feitas conjuntamente, mas, o início de trabalho teve sua inércia
rompida através de agente de mudança.
159
4.2.11) Caso de mudança organizacional: alterações de práticas sem consulta a

rituais passados, amargas conseqüências
O perfil gerencial atuou durante certo período fazia questão de manter nos rituais de
aproximação da equipe operacional e administrativa as festas de Natal e de São João.
Desta forma, as besteiras não ditas (o não dito) na rotina do turno são apresentadas
uma ou duas vezes por ano no relaxamento organizacional. Neste ritual existem as
quebras de barreiras hierárquicas e são destroçados os castelos grupais.
Com a mudança do perfil gerencial, a organização anulou os rituais de aproximação

gerando como conseqüência a perda de vínculo do empregado em relação aos objetivos
empresariais alterando sua produtividade, aumentando as reclamações trabalhistas e a
ocorrência de doenças ocupacionais. Multiplicaram-se as questões judiciais e surgiram
acidentes dantes não acontecidos.
Quadro: Análise 14 – Alterações de práticas e rituais passados
Ambiente: antes o ambiente era propício para não haver tensões e culpas que eram tratadas
neste ritual. Depois, as tensões naturais deste tipo de indústria explodiram em formas de
acidentes e de questões sociais e jurídicas.
Compromisso: houve a quebra do compromisso com a cultura técnica na Empresa através da
mudança do perfil gerencial.
Liderança: desmancharam-se o papel de líder na rotina da operação provocando o tratamento
padrão hierárquico para todos os processos inclusive os do turno.
Habilidade: provocou-se inibição geral na utilização das habilidades chegando a haver
problemas de acidente e afastamento por saúde ocupacional.
Risco e Impactos de Erro Humano: os acidentes foram resultado do descompromisso do
operador com a organização e aconteceram através de avisos não escutados pelo nível
gerencial.
Processo de Tomada de Decisão: o gerenciamento padrão seguindo as NRs e as Leis levam a
falta de motivação para o trabalho. As pessoas gostam de estar envolvidas em laço afetivo e
participar das decisões dos gerentes, a falta deste ritual no dia a dia e nos eventos
comemorativos provocaram o grande cisma: trabalhador e organização.
4.2.12) Gestão de Rotina e Cultura Técnica: vícios reproduzidos na execução
(1) Violação Intencional: amostragem falsa de efluente mascarando anormalidade
Na visita de órgão ambiental onde se realiza a amostragem do efluente, o operador se

deslocou para a área e realizou operações não lícitas de amostragem. O efluente estava
sendo enviado com ph fora de padrão para aliviar a operação (carga de trabalho)
enquanto que o outro lado da bacia de efluentes estava enquadrado e com o nível baixo.
Estava sendo enviado fora do padrão e devido à visita do órgão ambiental retornou a
situação normal. Houve violação intencional cuja motivação foi o menor esforço para o
operador e/ou para o supervisor ou ainda motivado por posturas inadequadas do
gerente ou do staff. Para que tal ato aconteça é sinal de que a qualquer momento outras
violações podem ocorrer na execução da tarefa.
160
Quadro: Análise 15 - Amostragem falsa mascara a anormalidade
Ambiente: na equipe de operação ou no turno existia ambiente não apropriado ou com

descrédito em relação às práticas organizacionais. O turno apresentava um comportamento de
dia e aparentemente no turno outro.
Compromisso: Talvez um trabalho de resgate dos compromissos junto a lideranças possa
resultar em resultados positivos.
Liderança: as lideranças remam em caminhos opostos (não todas) à organização ou ao que
aparentemente a organização definia.
Habilidade: neste caso foram aplicadas as contra-habilidades ou habilidades para cometer
deslizes como enviar o efluente fora de padrão.
Risco e Impactos de Erro Humano: este erro humano é classificado como violação intencional
com a possibilidade de impactar sobre o meio ambiente ou de forma financeira com multas
ambientais.
Processo de Tomada de Decisão: a tomada de decisão seguiu a lei do menor esforço ou a
famosa lei manda quem pode obedece quem tem juízo.
(2) Violação (não) intencional: grande perda de solvente com omissão grupal
Durante o fim de semana algumas toneladas de solvente clorado são enviadas para
efluente, nesta quantidade acaba contaminando a atmosfera e promovendo sérios riscos
para incêndio. Após investigação de dados e reuniões com as equipes de turno não se
chegou à causa provável deste problema. Houve omissão grupal sobre as causas e
somente com análise estatística e confirmação dos eventos no campo é que se tornou
possível identificar a causa iniciadora.
A partir desta causa nota-se que houve violação não intencional, mas que podia ser
evitado com a constatação, no início da drenagem/ transbordo que provocou o envio de
solvente para o efluente nesta grande quantidade.
Quadro: Análise 16 – Grande perda de solvente em omissão grupal
Ambiente: aparentemente o ambiente não era propício para a comunicação devido à inibição
provocada pelo diretor da empresa. Sendo assim, as omissões em alguns eventos eram
práticas comuns. O ambiente estava em transformação organizacional e de padrões técnicos,
mas os líderes do turno estavam um passo atrás.
Compromisso: Não houve o compromisso das três turmas de operação quanto a esclarecer
este evento.
Liderança: as lideranças se organizaram em prol da omissão grupal.
Habilidade: aplicadas para organizar a omissão grupal, sem registro no turno e nem vestígios na
área. O fato é que houve a perda mais de cinco toneladas de solvente.
Risco e Impactos de Erro Humano: graves impactos reais, o risco de perda de produto se
transformou em fato.
Processo de Tomada de Decisão: todo o solvente enviado para efluente é perdido e a tomada
de decisão a nível gerencial foi penalização dos turnos líderes da omissão grupal.
161
(3) Violação Intencional: vaporização forçada de solvente na área, ética

ocupacional ou falsa imagem ambiental?
Dois atores neste caso fazem papéis inversos: (1) o engenheiro que verifica de forma
insistente a colocação de traço de vapor para canaleta de efluente provocando a
vaporização de excesso de cloreto de metileno para atmosfera e, na tentativa de corrigir
o problema, este engenheiro retira este vapor do efluente e alimenta o purgador; (2) líder
da administração que para atender os limites de solvente no efluente exige da
manutenção o alinhamento de traço de vapor para vaporizar contaminante e não acusar
nos resultados que vão para o órgão ambiental. Os dois atores se encontram num dia e
o choque de valores é travado.
Quadro: Análise 17 – Vaporização forçada de solvente na área: ética e imagem
Ambiente: não propício para a participação dos líderes de mudança devido à centralização da
administração e práticas não condizentes com a política.
Compromisso: sem compromisso do administrador podendo refletir na falta de compromisso
nas hierarquias abaixo.
Liderança: houve anulação das ações da liderança de mudança de padrões evitando erros
como o desvio de vaporizar vapores orgânicos na área provocando perda de qualidade na
saúde. Houve sobreposição da liderança formal da administração prevalecendo ordem de
manter o vapor para o efluente.
Habilidade: não houve a aplicação de habilidades operacionais e tentou-se aplicar a lei do
“manda quem pode e obedece quem tem juízo”.
Risco e Impactos de Erro Humano: se não houvesse a auto-gestão e a auto-motivação, os
padrões e ambientes seriam propícios para o erro humano.
Processo de Tomada de Decisão: não houve aprendizagem neste processo de decisão e ação,
um agente centralizador anulou a participação do turno ou do staff na tomada de decisão.
(4) Violação não intencional: drenagem não acompanhada de fase aquosa com
passagem de óleo
Muitas vezes a separação de óleos em água ou de água em óleo é feita por decantação
direta em equipamentos enterrados ou vasos/ tanques de processo. A interface desta
separação é tão boa que basta drenagem ou sucção de fase aquosa para remover a
água e manter o óleo estocado para destinações mais adequadas. O problema é que
sem a instrumentação completa a drenagem passa a contar com observação em tempo
integral do material para evitar passar o óleo. A drenagem pode sair com óleo para
corpo receptor ou para equipamento que não tem capacidade de reter levando também
ao corpo receptor (rios ou mares).
Quadro: Análise 18 – Drenagem não acompanhada com passagem de óleo
Ambiente: muitas tarefas realizadas ao mesmo tempo ou falta de instrumentação podem ser
resultantes de política da organização onde adota baixa automação na planta industrial e
tarefas múltiplas para cada função.
Compromisso: a lei do menor esforço pode indicar baixo compromisso do operador com os
objetivos organizacionais ou ainda, o operador não vê na administração as políticas em forma
de práticas levando a pular etapas importantes.
Liderança: o papel da liderança não tem atuação nesta drenagem se a organização (cultura) se
sobrepõe ao perfil gerencial ou de supervisão do turno.
Habilidade: houve falha de acompanhamento pelo operador deixando passar óleo para corpo
receptor.
Risco e Impactos de Erro Humano: o impacto deste erro humano provocou acidentes
ambientais.
Processo de Tomada de Decisão: inibido pela cultura de baixo padrão.
162
(5) Análise de Risco em sistemas críticos, decisões em custo ou segurança?
Em determinada planta química houve furo de reator que processa produtos de alta
toxidez. A decisão de parar para corrigir envolve lucros cessantes elevados levando a
pressão de resolução do problema com o máximo de agilidade para continuar a
operação. A administração exigiu que o retorno da operação ocorresse em tempo
recorde, impossível devido à inexistência dos serviços de inspeção especializados
naquele momento correndo o risco de impactos elevados no retorno da operação. O
reator furado com gás tóxico leva a procedimentos de inspeção inadequados realizados
pela equipe técnica e forçado pela pressão da administração. Apesar dos reclames dos
riscos, o reator retornou a operar e a engenharia publicou relatório técnico para diretores
solicitando a programação de parada em futuro próximo para a inspeção mais adequada
do equipamento. A publicação deste REPORT apresentando o encaminhamento correto
quanto a este reator provoca confronto frente à organização que exige postura de
fidelidade com baixo padrão.
Quadro: Análise 19 – Análise de Risco: custo ou segurança?
Ambiente: custos e faturamento lideram as decisões em relação aos impactos ambientais e

ocupacionais.
Compromisso: houve o compromisso do staff com o bom senso e a ética ao enviar REPORT
com riscos elevados em manter reator sem a devida inspeção, mas isto provocou riscos
organizacionais.
Liderança: a liderança no processo de mudança de cultura ou de padrão passa por situações
confrontantes, na equipe e na alta administração devido ao uso de técnicas bottom-up.
Habilidade: os conhecimentos técnicos foram aplicados e as habilidades de inspeção também
embora não satisfizesse a necessidade de segurança.
Risco e Impactos de Erro Humano: se a postura do staff fosse aceitar as práticas
organizacionais poderia ter havido rompimento do reator com grande vazamento de gás tóxico.
Processo de Tomada de Decisão: estudos, análise de riscos, técnicas de inspeção, discussão
em equipe, e riscos organizacionais em busca de padrões de segurança mais elevados.
163
4.2.13) Casos de acidentes em contratadas: padrão inadequado para serviços de

manutenção ou de apoio em movimentação de materiais
(1) Acidente com morte na liberação de tanques: falha na liberação e em serviço
Em certa indústria química, tanque de produto em processamento seria liberado para a

manutenção. Portanto, em turnos anteriores, é promovida a parada da seção industrial,
a drenagem completa do tanque, a sua despressurização e o seu isolamento para daí
providenciar a abertura da boca de visita e realizar os serviços.
Na drenagem do produto que estava no tanque não foi feito o acompanhamento do

deslocamento de massa para comparar o que caiu de nível em um tanque e o que subiu
em outro. Não foi feita a devida inspeção local quanto à temperatura e pressão fazendo
testes físicos e confiando plenamente nas indicações de nível, de pressão e de
temperatura. Os instrumentos indicavam nível 0%, pressão atmosférica e atmosfera de
liberação do tanque. Houve na verdade reação da umidade (falha no colchão de N2) que
formou isolamento com resíduo em todo o tanque tapando os instrumentos em posição
de liberação.
Foi emitida PT e encaminhado para acompanhamento operador inexperiente e para

execução caldeireiro também inexperiente. Resultado, o operador foi na área e liberou
com a PT o início de serviço, o caldeireiro abriu a boca de visita na direção horária e o
tanque estava pressurizado com gases resultantes da reação entre umidade e produto.
O tanque explodiu pela boca de visitas provocando a perda de vida.
Quadro: Análise 20 – Acidente com morte na liberação de tanque
Ambiente: organização que apesar de colocar entre suas políticas a prioridade em segurança,
na verdade não pratica desenvolvendo serviços de alto risco de forma primária. Os projetos dos
instrumentos levam a crer que não se sabia deste risco de acidente sendo necessária revisão
dos aspectos de produto e equipamentos.
Compromisso: não houve o compromisso das lideranças atribuindo serviços de alto risco como
liberação de tanque que tinha produto tóxico para a manutenção, envolvendo iniciantes. Em
certos momentos, os vícios também diminuem o compromisso.
Liderança: não houve liderança aparente nos processos indicando que o que é
responsabilidade de todos pode não ser de ninguém.
Habilidade: como já dito, houve pouca aplicação de conhecimentos (cálculo de inventários) e de
habilidades (verificar dreno ou vent in loco) gerando o acidente grave.
Risco e Impactos de Erro Humano: houve grave acidente com perda material e de vida humana.
Processo de Tomada de Decisão: inadequado confiando somente nos instrumentos de
temperatura, nível, e pressão. Sem verificações adicionais quanto a sensores físicos locais,
visão, tato, audição e outras ferramentas auxiliares, curva de bomba, arqueamento e outros.
164
(2) Acidente com morte na movimentação com empilhadeiras: falta de

conhecimentos e situações inadequadas em área industrial
Durante fim de semana foi realizado serviço de transporte de resíduos de um local para
o outro utilizando empilhadeiras e tambores. A área por onde a empilhadeira passa para
chegar ao local de destino é o pátio em frente ao parque de tanques de produtos
orgânicos. Um dos tanques, de orgânico volátil e inflamável, tinha pequeno furo que não
era perceptível devido à vaporização rápida em dias de sol.
Como o dia era de chuva e frio, o que vazava ficava no dique e como houve muita chuva
acabou transbordando para o pátio. A válvula que transfere o dique para o sistema de
pluvial estava emperrada (como é de costume). Assim, a água que transbordava para o
pátio possuía o orgânico citado que ficava sobrenadante.
A empilhadeira deu pane elétrica exatamente onde ficava a água empoçada e daí que
parou até que chegou a outra empilhadeira. Houve uma solução simples para colocar os
sistemas para funcionar, fazer a chupeta na bateria e, com a liberação de faísca acabou
provocando incêndio no pátio e morte de um empilhador e queimaduras graves em
outro.
Quadro: Análise 21 – Acidente com morte na movimentação com empilhadeiras
Ambiente: provavelmente contratos de baixo valor levando a utilização de motoristas de

empilhadeira sem nível de preparação suficiente. A inspeção inadequada de tanques, a não
operabilidade das válvulas de dique, todos são indicativos de cultura inadequada de segurança
e manutenção dos equipamentos.
Compromisso: é nas operações mais simples que podem estar os riscos mais elevados, assim
aconteceu e muito provavelmente não tinha operador para acompanhar, pois, no fim de semana
tem gente reduzida no turno.
Liderança: sem influência de liderança, somente a que programou os serviços para o fim de
semana e sem o devido acompanhamento (no mínimo alguém da operação saberia da
existência de orgânico volátil no chão – pelo cheiro).
Habilidade: faltaram habilidades para cuidar da pane da empilhadeira.
Risco e Impactos de Erro Humano: acidente grave com perda de vida e com queimadura grave.
Processo de Tomada de Decisão: ação sem acompanhamento levando a tomada de decisão
sem nenhuma análise de risco.
165
4.2) LIÇÕES PARA CONFIABILIDADE HUMANA
4.2.1) Pontos de Aprendizagem
A – Cultura
Vício Cultural.
O dito popular “manda quem pode e obedece quem tem juízo” não precisa ser seguido
ao pé da letra quando se constroem estratégias para melhorar o padrão na rotina. A lei
do menor esforço pode indicar baixo compromisso do operador com os objetivos
organizacionais ou ainda, o operador não acredita na administração, pois não vê as
políticas em forma de práticas, levando a pular etapas importantes na tarefa...
Política Empresarial, Perfil Gerencial e Prioridades Conflitantes.
O Sistema de Gestão Integrada erra quando formaliza exageradamente os

procedimentos dificultando as iniciativas para mudança de padrão. A formalização
excessiva em certos momentos dificulta as iniciativas! Em certas organizações, os
custos ainda sobrepõem questões mais globais de sustentabilidade. É necessário
provocar a cisão em cima de aspectos de uma cultura estabelecida... Em certas
organizações, custos e faturamento lideram as decisões em relação aos impactos
ambientais e ocupacionais. Nas Empresas e Organizações são estabelecidas políticas
que anunciam a prioridade em segurança, mas, na verdade, não praticam a segurança,
desenvolvendo atividades de alto risco e de forma primária.
A centralização excessiva intimida as equipes de turno que se liberam da tomada de
decisão operacional na partida e em algumas situações de emergência.
Cultura de Segurança e Culpa.
Muitas vezes as regras do SMS indicam uma conduta impecável e impossível de ser
atendida frente à cultura técnica e regional que influenciam diretamente na tarefa do
operador. O operador se dá o direito de não registrar o que acontece na rotina, também
se dá o direito de não seguir os procedimentos à risca.
A Nova Cultura Técnica.
A visão de auto-gestão sem depender da influência da cultura organizacional e das

diretrizes gerenciais (e ao mesmo tempo atendendo estas demandas) faz com que
soluções bottom-up surjam e sejam aplicadas. O ambiente organizacional motiva a
operação em busca de soluções criativas. Não sendo necessárias autorizações e devido
ao efeito da auto-gestão, iniciativas são tomadas para resolver o problema antes que
seja tarde e a falha se instale. Se não houvesse a auto-gestão e a auto-motivação, os
padrões e ambientes seriam propícios para o erro humano...
Quando a equipe se encontra motivada e vê o resultado do seu trabalho (técnica
Bottom-Up) diminuem-se os riscos de ocorrência do erro humano. Os operadores estão
mais focados, pois sua assinatura está nesta bela obra de arte! A liderança por mudança
de cultura ou de padrão exige posturas que, certos momentos são confrontantes,
principalmente, quando ocorre o uso de técnicas bottom-up.
166
B – Conhecimento, Compromisso e Padrões
Conhecimento e investigação de nexo causal
Os conhecimentos de identificação de problemas em sistemas complexos aliados a

praticidade na implantação de mudanças de padrões após consenso leva a resultados
positivos que é transferir o senso de propriedade dos resultados para a equipe de
operação. A preocupação em atuar preventivamente na Empresa permite investigar o
processo para identificar causalidades e não confiar nos fragmentos de informação de
falha isoladamente. Isto indica que a organização disponibiliza tempo para planejamento
operacional. É importante localizar e identificar áreas sob cuidado dos operadores e
áreas sob investigação de problemas complexos!
Habilidades
A aplicação das habilidades para corrigir problemas técnicos e (quem sabe) erros
humanos iniciados em turnos anteriores motiva trabalho em equipe e promove a busca e
compartilhamento de conhecimentos específicos. É importante conhecer as habilidades
do turno que normalmente não estão mapeadas nem formalmente e nem informalmente.
Habilidades que dependem dos cinco sentidos estão cada vez menos em prática com a
supervalorização dos sistemas instrumentados.
Alteração de Procedimentos e padrões
Para alterar padrões de operação e consensar procedimentos é necessário o papel de

liderança ou conquista ou convencimento das melhores práticas ou dos melhores
padrões ou das melhores variáveis de processo. Nem sempre o entendimento do
planejador das ações é o mesmo entendimento do executor, e, dependendo do
compromisso com o resultado ocorrem resistências veladas.
A interpretação sobre o evento quando publicada gera questionamentos para os que
consultam o relatório permitindo que alguém do turno investigue e encontre qual a causa
raiz que até o momento não era visível (às vezes atirasse num lado e a solução aparece
em outro lado)...
Educação, Compromisso e Riscos a Saúde
É necessário desenvolver no operador amor próprio e disponibilizar ferramentas para

que seja possível a proteção contra agentes químicos e físicos no trabalho levando a
equipe a uma condição de saúde ocupacional... O compromisso pode ser recuperado
com campanhas educacionais que invadem o espaço pessoal do operador, corpo a
corpo, como a auditoria de pés em vestiário... Para desenvolver campanhas deste tipo
no chão de fábrica é necessário desapegar certos valores e invadir (um pouco) o espaço
pessoal de cada operador...
A situação insalubre gera baixa motivação para o trabalho provocando ambiente
impróprio e propício para a ocorrência de erros humanos.
167
C – Relações Sociais no Trabalho
Trabalho Grupal e Comunicação
Operadores e Supervisores passam o turno rapidamente não permitindo entender se a

qualidade do processo está apropriada podendo passar a bola quadrada para o colega
com processos de falha em andamento. Infelizmente existem “jogadas” (de baixo
padrão) feitas pelo turno que podem comprometer o turno seguinte e deve ser cortada
na raiz.
Integração e Inclusão Social
A amarração de rituais de sociabilidade aumenta a integração e a confiança da equipe

levando a possibilidade de adotar novos padrões de limpeza na área. É importante
manter rituais de aproximação da equipe operacional e administrativa, onde ocorrem
quebras de barreiras hierárquicas e são destroçados os castelos grupais. O Resgate dos
compromissos junto a lideranças pode resultar em resultados positivos.
D – Projeto, Manutenção e Contratadas
Padrão de Operação e Projeto
Muitas vezes se convive com problemas antigos desde a partida da planta por falta de
tempo ou por se acostumar com a situação atual...Conviver com padrões não
adequados e muitas oscilações de processo levam a insatisfações pela baixa qualidade
do trabalho e conseqüente risco maior de cometer erros humanos por desatenção, perda
de memória, falta de compromisso com as regras e falta de bom senso no resultado das
operações.
Planejamento de tarefas e Paradas
Na Rotina da operação muitas vezes não existe o devido compromisso das lideranças
atribuindo serviços de alto risco como liberação de tanque com produto tóxico para a
manutenção, envolvendo iniciantes.
Contratadas e Compromissos
Contratos de valor baixo levando a utilização de motoristas de empilhadeira sem nível de

preparação suficiente. A inspeção inadequada de tanques, a não operabilidade das
válvulas de dique, todos são indicativos de cultura inadequada de segurança e
manutenção dos equipamentos.
E – Observação final
É nas operações mais simples que podem estar os riscos mais elevados!!!
168
4.2.2) Fluxo do Erro Humano, Grupal e Organizacional
Neste momento são apresentadas conclusões das 21 análises de casos que envolvem a
rotina, erros humanos, e incremento de confiabilidade humana. O conflito entre políticas
e práticas reduz o compromisso e a percepção de risco trazendo para a rotina de
operação uma situação de baixo padrão. As decisões atendem mais a pressão por
produção em relação às demandas éticas ambientais. A administração da produção
nesta situação pode estar envolvida em cultura técnica que soluciona problemas a partir
de causas evidentes em falhas ativas. Um efeito secundário de políticas mal
estabelecidas é a promoção da omissão como proteção em relação à possibilidade de
culpa de eventos anormais. Esta situação de omissão pode atingir um grau maior
atingindo grupos de turno e até equipes de produção. A omissão é um comportamento
que tem traços da cultura brasileira levando a construção de estratégias para a quebra
de vícios estabilizados.
Os conflitos entre prioridades nas funções de sustentabilidade da empresa e pratica

gerenciais inadequadas embotam a criatividade da equipe dificultando a investigação de
causa-raiz de problemas. Assim, as soluções inovadoras não são sugeridas porque não
se estudam os sinais da falha operacional e as ações são clássicas e com custos mais
elevados.
Quando a equipe não se interessa em estudar os sinais acaba não indo a campo e
perdendo habilidades importantes para o controle operacional. Começam a acontecer
erros humanos envolvidos com percepção e atenção, inclusive, com muitas atividades
paralelas levando a atenção dividida e baixa qualidade nos serviços da operação e da
manutenção. Na tentativa de manter as atividades de rotina controladas o gerente passa
a atuar centralizando as decisões e inibindo a iniciativa da equipe. A mitigação de
impactos resultantes da tarefa na operação é inadequada por não se identificar a região
da causa raiz.
O conflito entre políticas e práticas e a tendência do comportamento dos tipos humanos

da sociedade globalizada levam a baixa cooperação na equipe prejudicando as relações
sociais e técnicas nas tarefas do turno. A comunicação na passagem de turno e a
sensação de não pertencimento do grupo podem levar a vários erros humanos.
1. Centralização 8. Causalidade de sinais 7. Criatividade para
INIBIÇÃO INICIATIVA de rotina HIPÓTESE CAPTAR SINAIS –
17. PADRÕES por /TESTE Investigar causa raiz
centralização 5. Causalidade divulgada 3. Criatividade da
Legislação e emergente EQUIPE BUSCA equipe RECURSOS
social SOLUÇÕES na rotina RESTRITOS
19. MITIGAÇÃO CAUSALIDADE CRIATIVIDADE
INADEQUADA 20. Sinal múltiplo TQ – Estado
FALSO processo FALTA 12. CULPA PELO ERRO
Centralização, punir
HABILIDADE/K Investigação do SMS –
sem algo
omissão operador
4. MAPEAMENTO DE HABILIDADES:
CENTRALIZAÇÃO percepção e atenção 16. Omissão GRUPAL
6. Não Impacto, perdas – VÍCIO
18. ATENÇÃO DIVIDA – Perda de
cooperação e SOCIAL
percepção e de controle
EGOCENTRISMO OMISSÃO
na passagem de
HABILIDADE+PERCEPÇÃO
turno 15. Rotina com BAIXO PADRÃO – 9. CÓDIGOS de
14. Mudança da PRESSÃO da produção VS ÉTICA comportamento REGIONAL
gestão e dos ritos de Ambiental ocupacional Alterar PADRÕES
INCLUSÃO SOCIAL 13. Padrões na partida sem CAUSA
RAIZ – CONVIVÊNCIA 10. INVADIR espaço PESSOAL
2. ÉTICA AMBIENTAL para alteração de
21. Mitigação inadequada FALHA
soluções grupais comportamento ENRAIZADO
ELÉTRICA - ACIDENTE
COOPERAÇÃO, RITUAIS POLÍTICA E PRÁTICA COMPORTAMENTO
Figura
169
5) APLICAÇÃO DA METODOLOGIA
5.1) CONTEXTUALIZAÇÃO E OBJETIVOS
5.2) CARACTERÍSTICAS GERAIS
A metodologia aqui apresentada se assemelha ao CREAM que se baseia na construção

da tipologia técnica, humana e social (apelidado como genótipo) para analisar os modos
de falha da rotina (apelidado como fenótipo). A diferença é que para definir o genótipo
valoriza o discurso do operador (DO) e do gerente (DG) inscrito na cultura técnica (CT).
Um fluxo de atividades aplicadas é apresentado com os respectivos dados para o
funcionamento de cada atividade. Uma série de informações alimenta o sistema para a
construção da cultura técnica, para análise da rotina e para o estudo da tarefa. Assim:
1. Informações gerais sobre a empresa;

2. Informações específicas baseadas na API, estrutura, funções e processos;
3. Coleta de dados geral, requisitos e metas da tarefa;
4. Informações quanto aos requisitos e restrições da tecnologia;
5. Coleta de dados da Rotina do Turno, das Variáveis de Processo críticas, e de
Produção críticas;
6. Itens de medição das perdas de processo relacionados a erros humanos;
7. Coleta de dados sociais e humanos.
170
Com os dados coletados se torna possível compor a Gestão de banco de dados e

verificar quais os dados primários, secundários e quais as informações tem validade
para interpretar a cultura técnica, o tipo humano e social da empresa.
8. Gestão de banco de dados relacional: técnicos, humanos e sociais.
Os dados coletados são processados para auxiliar a Gerência na tomada de decisão a

partir das seguintes técnicas também aqui listadas:
9. Mapeamento e Relatório de Eventos Anormais (MEA, REA);

10. Investigação da Tipologia Técnica e Identificação da Cultura Técnica (AEP, EVA);
11. Interpretação de Vícios e Vieses na Gestão e na Execução;
12. Investigação da Tipologia Humana e Social
Alguns programas básicos em Confiabilidade Humana são planejados para implantação

com seus princípios, que são considerados produtos e os seus resultados:
5.3.1) Sensibilização da Equipe em Confiabilidade Humana;

5.3.2) Banco de dados relacional
5.3.3) Percepção preliminar de Risco para Erros Humanos no posto de trabalho;
5.3.4) Análise da Cultura Técnica;
5.3.5) Análise da Tarefa (PADOP);
5.3.6) Análise de Falha e Barreiras Técnicas;
5.3.7) Análise de Conflito entre Políticas e Práticas;
5.3.8) Tipologia Humano-Social;
5.3.9) Diagnóstico de Fatores Humanos e da Falha Operacional (tarefa);
5.3.10) Análise de Falha e Barreiras Humano-Social;
5.3.11) Classificação do Erro Humano;
5.3.12) Análise da Interface Homem Máquina para critérios de Projeto;
5.3.13) Guideline e procedimentos para Análise de Confiabilidade Humana
5.3.14) Programa de medição
171
5.3) METODOLOGIA: DADOS, MEDIÇÕES, PROCESSAMENTO E PRODUTOS
Após (1) sensibilizar a diretoria, a gerência e o grupo de agentes multiplicadores sobre a

importância da Confiabilidade Humana para a Produção na Indústria se inicia uma etapa
de (3) percepção de riscos de erros humanos na equipe de produção e também de
construção de um sistema de Gestão de banco de dados (2). Aspectos sobre o tipo
humano, tarefas críticas, engenharia de fatores humanos, planejamento de
procedimentos e dispositivos para interface homem máquina são investigados através
de levantamentos, reuniões e questionários.
Esta etapa inicial é implantada em período de até quatro meses e faz parte da
introdução da metodologia que pretende padronizar formas de incrementar a
Confiabilidade Humana. Este levantamento de percepção da equipe pode ser feito de
novo após doze meses de projeto em andamento e, se necessário, será feito após 18
meses.
Ao aplicar o método de análise dos desvios da rotina e das variáveis críticas para o
processo e para a produção (Mapa de Eventos Anormais - MEA) são sugeridas
anatomias de falha de forma geral (desfocada) e são feitos estudos estatísticos dos
eventos anormais (EVA), e estudos estatísticos de processos (AEP). Estes estudos
indicam a (4) Cultura Técnica estabelecida na Empresa que é a base para a Análise de
Competências e para a Análise da Tarefa. Este trabalho de investigação dura quatro
meses e envolve uma extensa coleta de dados da produção durante período em que
ocorreram diversas perdas de processo.
A observação sobre o (5) Clima Organizacional, uma leitura crítica das Políticas
empresariais, e um acompanhamento detalhado das Práticas realizadas na rotina
permitem inferir sobre quais os conflitos culturais e conflito de prioridades dentro da
Empresa. Nota-se que a diferença de visões do dono da Empresa, do Gerente e do
Operador pode levar a um clima de confiança (ou o inverso) sendo considerada a
principal fonte de erros humanos. O conhecimento sobre conflitos e aspectos políticos
dentro da Empresa é possível a partir do 8º mês de observações.
A tarefa é analisada (6) quanto à qualidade do processamento cognitivo, ao nível de

confiança resultado do ambiente da tarefa, e quanto às técnicas de medição de eficácia
da tarefa, autoriza o planejamento da tarefa. A partir da análise da tarefa padrão (6)
chega-se a análise da falha na rotina (7) e a análise da decisão sob estresse
(emergência) tornando possível traçar as deficiências de competência. Este método de
análise é aplicado em tarefas críticas até o 12º mês com a finalização da última falha na
tarefa para o 16º mês.
A definição do (8) Tipo humano e social e o conhecimento sobre a (6) Tarefa e (7) suas
Falhas permitem a análise dos erros humanos no posto de trabalho indicando (8)
diagnóstico para os fatores humanos. Um padrão de comportamento do operador é
proposto neste diagnóstico para definir os programas de ajuste necessário. Esta etapa
será concluída com 16 meses de implantado o projeto. Um procedimento para classificar
o erro humano derivado (11) é adaptado, proposto e aplicado.
172
É possível definir dois tipos de programa após o mapeamento e a análise da falha

técnica e humana. O primeiro que é a (12) Análise de melhorias no ambiente de trabalho
dentro da linha antropométrica (IHM) e também na linha de relações sociais no trabalho
(Ergonomia Cognitiva). O segundo é a preparação e a Implantação de Programa para
Incrementar Confiabilidade Humana (13) que inclui a validação de procedimentos para
Tarefa crítica, para Classificar o erro humano derivado, e para padronizar medidas em
projetos de Interface Homem Máquina. Um programa de medições (14) é estabelecido
para medir as perdas de processo relacionadas ao erro humano.
173
ENTRADA DADOS 0m ETAPAS E TEMPOS Mês

2m
Informações gerais 4/12 m MÉTODOS SAÍDA RESULTADOS
sobre a empresa
5.3.1) Sensibilizar
5. 5.3.3) Percepção
Informações estrutura e
3. 5.3.7) Análise de Falha
processos API770 6 m Preliminar 5.3.12) Análise da
2)
Dados da Rotina: turno, 5.3.4) Análise da e Barreiras Técnicas
Interface Homem
G processo, produto Cultura Técnica DIPEA, MEA,
E Restrições da 16 m Máquina: Critérios Projeto
REA, AEP, EVA
S tecnologia
18 m
T Dados sobre a tarefa: 5.3.6) Análise da 8/16 m
Ã geral e padrão Tarefa (PADOP)
10 m
5.3.11) Classificação do 5.3.14)
10-20 m Medir
O Medição Perdas de
processo Erro Humano Derivado Confiabilidade Humana
D 5.3.5) Análise de e Operacional
Dados Sociais: posto
E
de trabalho e cultura Conflito: Política 8 m
20 m
D VS Práticas 5.3.9) Diagnóstico
A de Fator Humano 5.3.13) Guideline e
14 m
5.3.10) Análise de Falha
D Dados Sociais e 5.3.8) Tipologia procedimentos: Análise
e Barreiras Humanas
O Humanos Humana e Social de Confiabilidade
10 m
S Benchmarking ACH 16 m Humana
174
5.3.1) Sensibilização em Confiabilidade Humana
Para sensibilizar a equipe sobre os assuntos relacionados à Confiabilidade Humana é

importante levantar dados gerais sobre a Empresa: tipo de produto (tóxico, inflamável e
estado físico), tipo de processo (T, P), número de empregados, nível de automação,
freqüência/gravidade de incidentes, freqüência/gravidade de acidentes, qual a média de
idade nos postos de trabalho, qual a proporção de contratadas, qual o nível de
cumprimento das etapas de procedimento escritos em relação à prática, e quais
acidentes foram iniciados ou desenvolvidos a partir de erros humanos.
As atividades para Sensibilizar a equipe são palestras introdutórias sobre Confiabilidade

Humana e Análise da Tarefa para a alta direção e os respectivos benefícios. Os agentes
multiplicadores recebem treinamento em três níveis: introdutório sobre confiabilidade
humana, análise de padrões na tarefa, e analise de erros cognitivos na organização. As
palestras são de até duas horas e os cursos são de três dias.
Na área de gestão de riscos também pode ser ministrado curso de três dias sobre
introdução de fatores humanos na analise de riscos e de falhas: na tarefa de rotina
(Lógica e Conectividade da falha), no processo (HAZOP Social), na empresa (Análise
Preliminar de Riscos Sócio-Humanos), no equipamento (FMEA Social e Humano), e nas
situações de emergência (LODA).
5.3.2) Banco de dados relacional em Confiabilidade Humana
É importante estabelecer os dados que vão alimentar o SGBD, ou sistemas de gestão

de banco de dados relacionais. Dados da área de produção, engenharia, SMS,
comercial, pessoal e relações institucionais são processadas para facilitar a tomada de
decisão.
Na produção
Livro de turno – acontecimentos e variáveis fora de controle.
Incidente operacional (RNC) – história do incidente com prováveis causas e ações.
Práticas gerenciais que indicam o discurso do gerente (DG) – registro de aceitação das
práticas através de auditoria.
Relatório gerencial (DG) – análise comparativa da escrita com a prática, análise dos
resultados em relação às metas.
Na Engenharia
Variáveis críticas de processo – temperatura, pressão, razão molar, vácuo e vazões.
Processos complexos – número de malhas de controle fechadas por operador.
Válvulas de controle - % de válvulas modulando. % de 0 e % de 100.
Estatística da qualidade do efluente – análise histórica com eventos relacionados.
Qualidade do produto, da matéria-prima – estatística da pureza e contaminante por tipo.
Vapor e Sistema de resfriamento – perdas, % em relação ao padrão, e desempenho.
Análise de correlação – relação entre variáveis críticas.
No SMS
Histórico ocupacional: segurança, aspectos ergonômicos, higiene e saúde ocupacional:
acidentes, incidentes com as respectivas criticidades.
175
Auditoria de comportamento: observação do campo e painel quanto à proporção em

relação ao padrão.
Análise de correlação – relação entre incidentes e acidentes e ambiência por evento...
Identificação de Cenários e Riscos - % em relação ao padrão.
Auditorias ambientais - % em relação ao padrão.
Na área comercial
Não-conformidades - % em relação ao padrão.
Na área de pessoas
Perfil psicológico – Habilidades e características: percepção, memória, atenção, mapa
mental, e estresse.
Desempenho de aprendizagem - % dos conceitos transferidos que são absorvidos. %
dos conceitos aplicados em relação ao que foi absorvido.
Relação interpessoal e Comportamento – conflitos, papéis e lideranças.
Inventário de conhecimentos e habilidades – medição em quantidade e taxa de uso.
Resultado do treinamento - % do treinamento aplicado em relação ao que foi transferido.
Exames – tendências grupais e tendências pontuais.
Histórico de Saúde - tendências grupais e tendências pontuais.
Relações Institucionais
Relações sociais – medição da imagem em relação ao padrão.
Clima organizacional e ambiência – tipos de clima.
Tipo de cultura – na prática ou desejado para a eficácia.
Condições ambientais – analise de risco com partes interessadas e concorrência.
O Banco de dados relacional funciona reunindo (coletando) informações de tipos

próximos para serem processadas e auxiliar na definição dos programas gerenciais
(Analise da Tarefa e Confiabilidade Humana). É feita a intervenção sobre os processos
em pontos consultados e são medidas variáveis que indicam a presença da falha. É
importante alterar os programas conforme seja demandado nos resultados...
SAÍDAS ATIVIDADES ENTRADAS
Programa de Programa para Evitar Programa na Gestão Programa para Incrementar

Gestão de Riscos Perdas nos Serviços de Contratadas Confiabilidade Humana
Classificação de Erros HTS Inclusão Social e Organizacional
Comunicação Social,
Análises para Diagnóstico
Organizacional e Tecnica
Sócio‐Humano
Manual de Boas
Práticas
Medi
Gestão Identificação de Intervenção
Elementos para ACH Ambiental e ção
de
de Programação de de
Banco Procedimen
Análise Padrão Serviços Resul
de de Falha
tos e
Segurança Padrões tados
Dados Tarefa Contingência Seleção de
Saúde Segurança
Pessoas Pessoas Saúde
Operação Pessoas
Análise Causalidade Técnica
Manutenção Operação
Desenvolvimento de
Tecnologias Manutenção
Pessoas
Análise de Competências Tecnologias
176
5.3.3) Percepção preliminar do posto de trabalho
Durante a sensibilização e a partir do levantamento de informações sobre a empresa é

possível analisar alguns dos riscos ocupacionais, ambientais, financeiros, operacionais e
sociais nos processos da Empresa. Para melhorar a percepção sobre o posto de
trabalho são feitos questionamentos baseados na API770 sobre aspectos da
Confiabilidade Humana na Empresa para Gerentes, Supervisores, Engenheiros e
Líderes de Turno. Os assuntos e as perguntas são escolhidos conforme a função na
análise da confiabilidade humana. Os assuntos destes questionamentos são:
• Aplicação de políticas
• Engenharia de fatores humanos
• Tipo de Erro humano
• Métodos para identificar a Causa-raiz
• Compromisso no ambiente de trabalho
• Funções e Habilidades
• Nível de Conhecimento
• Ferramentas de Comunicação
• Equilíbrio Emocional e impacto no comportamento
As tarefas e atividades que mais impactam o ambiente, o homem, os equipamentos, e

os custos são escolhidas por prioridade através de reunião com a equipe de produção. É
feita a seguinte pergunta para definir prioridade em equipe: como evitar incidentes ou
acidentes no processo da indústria? Outra atividade realizada para a percepção dos
riscos de erros humanos é a identificação das rotinas que mais impactam o homem e o
ambiente dentre uma lista de cinqüenta com as respectivas análises de: origem, horário
e outros.
5.3.4) Análise da Cultura Técnica
a) Análise prévia das Tarefas
Numa leitura rápida de todas as tarefas se preenche a planilha abaixo para fazer uma
primeira análise do risco e da complexidade da tarefa. Assim são discutidos: função do
procedimento, etapas, exceção, aspectos de automação, de segurança e de operação.
Na função do procedimento faz-se a classificação se é partida, operação normal,
pressurização, parada normal, ou parada de emergência. São identificados quais os
objetos ou equipamentos envolvidos. Na segurança é detalhado a existência de PSVs,
válvulas de alívio, SIS (intertravamento), disco de ruptura ou outros. No controle de
processo quais as malhas e funções controladas. Nos alinhamentos aqueles feitos por
válvula manual, automática, solenóide ou motorizadas.
Função
Partida Normal Pressuriz Parada Emergencia Atividade Etapas Objeto Sub-etapa Excessão Observação
SEGURANÇA CONTROLES ALINHAMENTOS
PSVs Malhas Valv Motor Valv solenóide Válvula Manual
TAG FUNÇÃO RISCO
177
b) Observação do painel e do campo
Neste acompanhamento são observados os seguintes aspectos:
Limpeza de área Vazamentos líquidos, gasosos, sólido no chão, e peças manutenção

Limpeza de roupa Manchas, rasgos, furos
Limpeza verbal Discussões, nível de polidez
Liderança Aceitação, formal e informal
Comunicação Passagem de turno, líder, painel e campo, administrativo e gerencia:
transparência nas comunicações
Ocupação com SGI Taxa de ocupação com relatórios
Percepção de risco Conhecimento sobre os riscos de processo e operação
Nível de Habilidade Operações críticas conhecidas ou não
Nível de Conhecimento Problemas resolvidos ou não com rapidez
Ferramentas de trabalho Disponibilidade e qualidade
Apoio Manutenção, laboratório, serviços, nível de parceria
Tecnologia Nível de complexidade
c) Análise prévia das Normas Organizacionais e Políticas
É importante ler o que se encontra publicado em termos de políticas, visão, missão para
o grupo de empregados e as partes interessadas e comparar com a primeira percepção
dos itens acima.
d) Coleta de dados da Rotina
Uma série de dados é levantada no livro de turno para calcular a produtividade

permitindo inferências para a tomada de decisão quanto a programas e ações
gerenciais. Outra série de dados é qualitativa para classificação dos eventos no turno.
1. Identificador estatístico e de tempo

2. Identificar da divisão de trabalho
3. Identificador da descrição da tarefa
4. Identificador do controle da tarefa
5. Análise de sinais de anormalidade
Detalhando:
1. Identificador estatístico e de tempo.
Dados de entrada: mês (M), dia (D), turma de turno (Tt) e horário (Ho).
Motivos: identificar no tempo, na turma e no horário de turno tendências das

anormalidades com comportamentos sazonais. Ou ainda analisar variáveis do ambiente
físico: manhã/noite, inverno/verão, segunda/sábado, enfim o relógio do trabalho. Ou
ainda analisar falhas em trocas de turno ou por perfil da supervisão.
178
2. Identificador da divisão de trabalho.
Dados de entrada: número de operadores (Op), número de operadores em dobra (OpD),

% de dobras ((OpD/Op)*100) e número de sinais de eventos anormais (Sean).
Motivos: analisar se o número de eventos anormais pode ser provocado por estresse
físico ou cognitivo resultante do % de dobras.
3. Identificador da descrição da tarefa.
Dados de entrada: seção do processo (Spc), tarefas ou operações (Tf), local de origem
da tarefa (OT), local de destino da tarefa (DT), volume processado (Vl), tempo para
realização da tarefa (t), qualidade de processo (Qpc, ex: temperatura), qualidade de
produto (Qpd, ex: %contaminante), qualidade do efluente (Qef, ex: ppm de
contaminação).
Motivos: verificar as condições de realização das tarefas e operações e o nível de

controle a partir de tempos e qualidades no processo, no produto e no efluente.
4. Identificador de controle da tarefa.
Informações e dados: número de horas por operação (Nhor), número de vezes que a
tarefa for realizada (nTf), tempo total gasto por operação (Tti=Nhor*nTf), tempo total
gasto para todas as operações (Tt=ΣTti), horas disponível por turno (Td=Op*8), horas
gastas média por operador para segurança dos equipamentos e pessoas (Hseg), total
de horas com ocupação (Htot = Tt+Hseg*Op), % ocupação (Ocp=Htot/Td*100), %
ociosidade (Oci=100-Ocp(%)).
Motivos: verificar a produtividade e taxa de ocupação na realização das tarefas de rotina
podendo fazer análise reversa sobre a ocupação da operação com segurança das
instalações e dos processos.
5. Análise dos sinais de anormalidades.
Informações: Descritivo dos eventos anormais (Desc), número de sinais de eventos

anormais (Sean), especialidade da manutenção (EM = Mec, Ins, Cald, El, Pr). Onde,
Mec = mecânica; Ins = Instrumentação, Cald = calderaria, El = Elétrica, Pr = Processo).
Eventos Mecânicos que podem ser: desarme (des), selagem (Seal) e lubrificação (lub) e
outros. Eventos de instrumentação que podem ser: válvula de controle (CV), válvula
solenóide (SV), temperatura (T), pressão (P), nível (L) e corrente (A) e outros. Eventos
de caldeiraria: obstrução (Ob), furos (Fu), transbordo (Tb), vazamento (Vz), problemas
com válvulas motorizadas (Vmotor) e outros. Eventos elétricos: curto-circuito (Cc),
eletroduto amassado (Elt), iluminação (Il) e outros.
Motivo: possibilitar a preparação do Mapa de eventos anormais (MEA) para preparar as

cadeias de anormalidades e interpretação sobre análise dinâmica da falha na tarefa.
179
e) Requisitos da Tecnologia
Os requisitos da tecnologia levantados influenciam e até determinam procedimentos

gerenciais e operacionais para mitigar impactos ocupacionais e ambientais. Assim,
especificação de materiais e de sistemas de controle afeta a velocidade com que se
definem as ações e os investimentos em automação. Aspectos ambientais, escala de
planta, distúrbios de processo, impactos físicos na rotina, sistema de proteção são
discussões necessárias para adequar sistemas e pessoas.
Em termos gerais:
Materiais de equipamentos (corrosão e erosão), de selos, de gaxetas e dos produtos

que circulam por estes meios. Possibilidade de emissões fugitivas em selos e
gaxetas. Impactos mecânicos e choque térmico com quebra ou fissura de materiais.
Reações químicas ou processos físicos importantes.
Inventário de equipamentos para manutenção da produção e do controle de
efluentes.
Movimentos em equipamentos rotativos com possibilidades de fadiga.
Características de lubrificação de rotativos.
Ligação entre tubulações com pressão ou onde passa produto tóxico ou ainda em
alta temperatura.
Características dos processos como: oscilação de pressão, tempo de residência,
ciclos de produção.
Aspectos ambientais como chuva ou insolação dos equipamentos.
Características de escoamento de fluidos: velocidade, viscosidade e regime de
escoamento.
Possibilidades de contaminação do produto acabado ou do efluente.
Separação com baixa eficiência: formação de emulsão e densidades próximas.
Precipitação de sólidos e distúrbios nos processos e nos equipamentos.
Distúrbios no aquecimento ou resfriamento dos processos;
Drenagem e venteio inadequados com emissões para a atmosfera
Controladoras de processo.
f) Análise Estatística de Eventos e de processos (EVA, AEP)
A estatística direta e simples de variáveis de processo (AEP) e de eventos (EVA) permite

inferir e definir após testes e validações:
Correlação entre fatos e dados

Indicação dos setores do processo com maior ocorrência
Indicação das Regiões físicas com maior ocorrência
Tipo de atividade ou função envolvida: na manutenção e no SMS
Re-ocorrência de eventos em Equipamento Estático, em que parte
Re-ocorrência de eventos em Equipamento Dinâmico, em que parte
Que Malhas de Controle estão funcionando toda aberta ou toda fechada
Análise das variáveis contínuas de forma primária (média e desvio padrão) ou
secundária (soma de desvios, valor máximo, e outros)
Análise por turma de turno, por horário, por classe, e por média diária
180
g) Investigação e Mapeamento preliminar (MEA)
Verificar as restrições da tecnologia e identificar onde esta restrição influencia nos

procedimentos e nas atividades da rotina com registros presentes no relatório de turno.
Fazer a leitura crítica dos relatórios da rotina: operação, processo e produção. Mapear
as ocorrências anormais através de banco de dados relacional: fatos, dados do produto,
processo e efluente, incidentes, e eventos envolvendo o grupo.
Plotar os eventos no mapa por dia e buscar as causas e prováveis efeitos, já

discursados ou através de inferência sobre os fatos. Ao lançar o mapa de eventos
anormais busca-se relacionar os eventos conforme os princípios do processo complexo.
Abaixo se apresenta o mapa de eventos anormais para o processamento de GLP e

como este deve ser construído para iniciar a investigação. Os eventos são inter-
relacionados através de setas para facilitar extrair no formato de causalidade em etapa
de analise de falha das tarefas. No Relatório de Eventos Anormais (REA) são feitas as
correlações dos sinais e dos fatores operacionais envolvidos no discurso do operador
(DO). A fragmentação, as relações causais ou de influência, a freqüência, a definição da
anatomia, o descritivo sobre a falha, quais os tipos de fatores operacionais e qual a
conexão entre estes fatores (na análise de conectividade).
Figura
181
5.3.5) Análise de Conflito entre políticas e práticas
O reconhecimento de aspectos da cultura é comparado com a prática na rotina da

produção.
Aspectos da cultura: elementos chave na política

de segurança e organizacional, nível de aceitação
e cumprimento dos procedimentos, expectativa,
percepção quanto à imagem, e práticas
resultantes.
Prática da rotina: tipo de empresa, quais as
tecnologias empresariais, a relação de
estabilidade econômica, o nível de delegação, o
nível de insulflamento do ego dos líderes e dos
liderados, o quanto a cultura técnica é estável, se
existem fogueiras de vaidades, qual a relação de
território e poder, quais os tipos de vícios, qual o
modelo de decisão com mapas de ação impulsiva,
e a interpretação de vícios e vieses na rotina.
5.3.6) Análise da Tarefa Padrão - PADOP
Na análise de consenso (CARMAN) de Embrey busca-se desenvolver o manual de boas

práticas das tarefas críticas em termos de segurança baseado no consenso em relação
ao que se pratica na rotina. Evita-se trabalhar na informalidade embora os
procedimentos sejam simplificados ao máximo, em direção às práticas comuns em
direção a um estado de segurança.
Os padrões de comportamento devem ser definidos em conjunto com os procedimentos

da operação sem os quais não é possível atingir eficácia e efetividade da tarefa em
atingir o estado final esperado do processo, das pessoas e dos equipamentos. Os
recursos devem ser racionalizados através da análise do ambiente, do processamento
cognitivo e quanto às formas de revisar os procedimentos.
Segundo Frank Lees, para preparar a tarefa é importante que haja uma boa base de
conhecimento para incluir ações de controle em desvios que podem ocorrer. É
importante também que sejam atendidas as demandas para o controle das máquinas e
dos processos evitando o erro humano ou a perda de capacidade de operar as plantas
industriais. Outro fator muito discutido é o nível de competência para revisar a tarefa,
onde pessoas habilidosas devem estar liderando esta atividade. A competência para
executar depende da experiência no posto de trabalho, da vontade, da clareza quanto
aos objetivos da tarefa.
Algumas atividades para planejamento da tarefa são feitas de forma comum para todos
os casos e outras atividades são feitas de forma específica somente para as tarefas
críticas. Pretende-se projetar as tarefas para manter padrão de custo e de qualidade no
produto, no meio ambiente mantendo a equipe motivada para continuar a trabalhar.
182
1) Geral
A análise da tarefa padrão para todos os casos em geral, crítico e não critico, inicia com
a definição da sua arquitetura já amplamente discutida e finaliza com o projeto ou
planejamento da tarefa.
Arquitetura
Para organizar a ordem das tarefas, dos procedimentos e das etapas é importante
definir a seqüência de suas funções na produção. Dependendo da quantidade de
memorização e atenção demandadas, esta tarefa em planejamento pode ser
considerada complexa exigindo instrumentos mnemônicos, processadores cognitivos, e
sinalizadores auxiliares. A simplificação do procedimento pode indicar maior acerto na
tarefa, é importante analisar todas as possibilidades.
Planejamento da tarefa
O objetivo principal é organizar as tarefas por metas, requisitos, etapas e autorizações

incluindo aspectos de automação, operação e segurança. É importante sempre se
perguntar se as metas são possíveis de serem atingidas e se a tarefa é considerada
segura em relação às possibilidades de acidentes.
Na análise funcional de segurança e automação são discutidas: as barreiras de

segurança existentes se são efetivas, quais os equipamentos envolvidos na tarefa, se
existem cuidados adicionais na rotina, quais são os alinhamentos importantes, quais as
malhas de controle automáticas, os instrumentos críticos de medição e de controle, e os
controles críticos manuais.
2) Tarefas Críticas
Estas técnicas já foram apresentadas anteriormente e no momento atual são feitas

novas discussões para compor o formulário de coleta de dados para a análise da tarefa
nos anexos deste livro. Aqui vamos comentar sobre as técnicas de: dominância e
paralelismo, cronologia, complexidade da tarefa, tipo de atividade e aspectos
ergonométricos.
Dominância e paralelismo
Organizar as etapas da tarefa por ordem de importância em segurança, em custo ou em

termos de impacto ambiental. Organizar as etapas da tarefa indicando quando são feitas
duas etapas paralelas pela mesma pessoa, ou pessoas diferentes, ou ainda três etapas
indicando a criticidade de acompanhamento, a possibilidade de mudança de velocidade
na resolução de algumas das etapas implicando em alteração do risco. Esta análise é
feita levando em conta uma classificação de esforço físico e esforço cognitivo indicando
a necessidade de alterar os padrões originais. Assim, deve-se levar em conta: nível de
complexidade, distância, atuação manual, altura, cálculos e processamentos
complementares.
183
Cronologia e funções
Através de simbologias simplificadas propostas por Embrey é feita a análise do timming

e da organização da tarefa, são verificados quais os dados necessários para a tomada
de ação e quais os tempos para execução da tarefa. Dados a serem levantados: tempo
em cada atividade, consultas de campo e/ou de painel, ações de campo e/ou de painel,
vigilância quanto ao estado geral do processo, e conhecimento de desempenho dos
equipamentos principais e reservas.
Análise de Complexidade
A análise de complexidade permite ajustar a tarefa quanto a memória, atenção,

automação, redundância de pessoas. A análise de esforço físico e cognitivo é feita em
conjunto com a análise de complexidade: controle manual/automático, proporção da
parte escrita do procedimento que não é realizada como prescrita, atenção atribuída a
atividade, e número de sistemas auxiliares sobre principal. Verificar se existe a
necessidade de ferramentas gerenciais e de controle de processos adicionais baseado
nos esforços físicos, cognitivos e na complexidade da tarefa. O objetivo maior é
racionalizar recursos e realizar mudanças rápidas onde necessárias na tarefa. Para esta
técnica demandam-se os seguintes conhecimentos: controles na tarefa, conhecimento
do cumprimento do que está escrito (estatística), conhecimento dos sistemas envolvidos,
características cognitivas dos trabalhadores, esforço físico e cognitivo com as
características médias dos trabalhadores.
Tipo de atividade e aspectos ergonométricos
A distância entre os locais onde são realizadas as etapas indica necessidade de base
intermediária para os postos de trabalho e o tipo de tarefa indica necessidade de
competências específicas com ferramentas adequadas. Esta classificação mostra o
quanto o operador deve estar estruturado para trabalhos físicos ou cognitivos. Pretende-
se racionalizar recursos e facilitar a mudança das tarefas críticas quando necessário.
No aspecto de ergonomia, é importante analisar o local de trabalho quanto à

configuração física para verificar necessidade de re-projeto ou melhoria visando
aumentar a segurança na tarefa, ou ainda, tornar a função do processo, atividade, e
equipamento à prova de falha. Alguns exemplos são citados por Denis et al (2011):
Ordem de uso de botões na seqüência da operação;

Telas do console com apresentação gráfica e texto legível e perceptível na
condição de trabalho;
Utilização de botoeiras únicas para situações de emergência e protegidas para a
atuação não imediata;
Cores padronizadas na tela, alarmes, sinais, controles dependendo da função:
amarelo, verde, vermelho;
Avisos sonoros em tom adequado para condições impróprias de trabalho ou no
processo;
Desenvolvimento de sistemas e de layout funcionais para comportamentos
repetitivos;
Controles mais usados em posições favoráveis;
Instalação de proteções físicas.
184
5.3.7) Análise de Falha na tarefa, estresse e barreiras de segurança
A) Falha na Tarefa
B) Atividades de Emergência
C) Validação da anatomia para barreiras de segurança
Na Figura 6, a análise dos sinais ou desvios da rotina em período com baixa

produtividade na produção em conjunto com a análise das restrições da tecnologia, e a
análise das políticas em relação às práticas, traz como resultante o discurso do operador
(DO) que é considerado o registro da cultura técnica. Estes dados e fatos são analisados
qualitativamente (mapa de eventos anormais - MEA) e quantitativamente (estatística de
anormalidades) permitindo a construção de hipótese sobre como ocorrem as
anormalidades, a digital de falha no chão de fábrica (Figura 7). A validação inicial das
hipóteses é resultante da análise das tarefas críticas (padrões e análise na rotina) por
líderes da equipe de turno e, portanto possibilitando a preparação da anatomia da falha.
Com a anatomia da falha ou das falhas construídas no formato linear ou complexo
(Figura 8), é possível posicionar a barreira ou salvaguarda para evitar o risco dentro de
estrutura sócio-técnico.
Cenário Mapeamento - MEA

Identificação da Cultura
Situação Situação
Normal Anormal
Oscilação Pressão
Técnica, Tarefa e Barreiras
Valv. % >
(t 150)
(t 12)
Reação Química
A+B C
Sinais da
rotina
Reação indesejável
A+B E?
Filtro sujo
Formação sólido
Causa raiz
(t 36)
(t 0)
Bomba cavita
(t 48)
Tecnologia Dimensão
Diretrizes e Fatores e EVA, AEP
Sinais da H/G/O/T na Número de eventos anormais Número de eventos anormais por horário
políticas rotina Sinais 90

80 36
33 0-8
análise de
Eventos
30
70 27
Eventos
24 8-16
60 No de 21
18 16-0
eventos 15
50 12
9
40 6
falha e nos
3
1)15- 2)1-15 3)16- 4)1-15 5)16- 6)1-15 7)16- 8)1-15
31 mai jun 30 jun jul 31 jul ago 30 ago set (1)15- (2) 1-15 (3)16- (4) 1-15 (5)16- (6) 1-15 (7)16- (8) 1-15
CQ1
31 mai jun 30 jun jul 31 jul ago 30 ago set
Período
Número de eventos anormais Período
DG DO mecanismos 30
27
24 No de
Eventos
21
18 turnos s/
15 Períod Média Puxa Uniform “desunida Não-
12 eventos
9 o cima e ” uniforme
de defesa
6 (1) 7,4 D X D -
3
0 (2) 9,8 C X - -
1)15-31 2)1-15 3)16-30 4)1-15 5)16-31 6)1-15 7)16-30 8)1-15 (3) 7,4 C X C -
mai jun jun jul jul ago ago set (4) 6,4 E - - X
Período (5) 10,8 B,C,E X A -
(6) 9,0 - X - -
Registros da Número de eventos anormais

(7)
(8)
10,0
13,4
D
A,B,C,E
X
X
D
D
-
-
Cultura Técnica CQ2 18

15 Estatística de
Eventos
Dias
12 No eventos
9
6
anormalidades no
3
C4 C2 C3 C1 C4
Campanha
C5 C1 C4 C2 C3 turno
Mapa de CQ3
Análise de Eventos
Nexo Causal
falha na anormais MEA Flutuação
Peso Molecular
Problemas na remoção de
ION
SEPARAÇÃO RUIM
Tarefa Falha INTERMEDIÁRIO
Separação difícil
Off-spec
Evento 1
PROBLEMAS SECAG
EXTRAÇÃO
CONDUTIVIDADE
ESPECIFICAÇÃO P ALTA
VASO - TORRE Evento 3
Nexo Flutuação B FLUTUAÇÃO

REAG / REAG+
ESCOAMENTO TERM.
FLUTUAÇÃO DE PM
ÁGUA E SOLVENTE
Análise da
FLUTUAÇÃO
AMPERAGEM
Causal
VAPOR FLUTUAÇ.
Evento 5 FLUCTUAÇÃO PARA TROCADOR
CORREÇÃO COND OPERAÇÃO TEMPERAT. SECAGEM
SOLIDIFICAÇÃO
Tarefa Padrão PRESSURE
B
FLOW
*TERMINADOR VAZÃO
*B/A RELAÇÃO
*POLIMERO CONCENTRAÇÃO
* VAZÃO DE ÁGUA P TRATAM
NO SEPARADOR
VAZAMENTO
SOLVENTE
(tecnologia) Suprimento POLYMER OFF-SPEC

Flutuação MOLECULAR WEIGHT
no Controle Process IONS
MELTING FLOW INDEX
BLACK POINT
IMPURITIES
Falta de Controle PRESENÇA DE

Intrínseco IMPUREZAS
IMPUREZA ÁCIDO- B IMPUREZA - A IMPUREZA - B
Figura 6
185
Zona de
Zona de
eventos topos
falha ativa
Zona de
falha latente
Figura 7 – Digital da Falha no chão de fábrica
5.3.8) Tipologia Humana e Social
Coleta de Dados Sociais e Humanos
186
OBJETIVO
Levantar dados para identificar elementos que influenciam no desempenho do operador durante a realização de tarefas
TÉCNICAS PARA COLETA DE DADOS
Questionários, entrevistas ou levantamento no banco de dados da área de pessoas (competências, compromisso e saúde ocupacional)
Assuntos: geral, competências, Informações Sociais e pessoais.
PAPÉIS
Geral
Tempo de experiência em empresas anteriores – anos
Tempo de Empresa – anos
Renda na Empresa (salário bruto atual, classificação e progressão salarial)
Conhecimentos
Conhecimentos (concurso, horas de formação, horas de treinamento para a função, horas de re-treinamento, exames, conhecimentos específicos)
Habilidades (medir e classificar)
Cargos e Funções
Cargo e Tempo
Função e Tempo
Nível de atendimento na tarefa pelo supervisor
Taxa de aplicação do conhecimento/habilidade na tarefa pelo supervisor
Rotina no trabalho que afeta o desempenho
Posto de trabalho e tarefas/ferramentas críticas
Acidentes e incidentes, grau de envolvimento
Nível de compromisso na rotina e emergência
Nível de funcionalidade aparente pelo operador
Eficiência relativa do operador no posto de trabalho
Relacionamento Interpessoal
Nível de cooperação no trabalho em equipe
Nível de clareza na comunicação verbal
Lógica no pensamento
Participação em eventos sociais e treinamentos externos
Papéis na rotina – liderança
Identificar papel: líder, executor, criador, revisor e outro
Tipo de liderança: formalidade/ foco e intensidade
ASPECTOS SOCIAIS
Informações individuais
Naturalidade e nacionalidade
Idade, data de nascimento, signo, Local de moradia
Informações Familiares
Estado civil, número de filhos
Casado/ Solteiro, quantas vezes, pensão judicial
Idade dos filhos e da esposa, sexo dos filhos
Pais vivos, posição como irmão na família, dependência financeira
Informações Socioculturais
Religião, esporte, time de futebol
Participação política, questões éticas, participação e discurso em ação social
Costume alimentar e pessoal: regionalização/ globalização, lazer, bebida/tabagismo
Relações sociais: amizade, participação em grupos e intensidade
Lazer: formas e intensidade
SAÚDE E TIPO HUMANO
Dados do indivíduo
Comportamento: Lógica e racionalidade; Resistência e pró-atividade
Peso e altura; Relação peso/altura; Estágio cardiovascular; Pressão arterial típica; Distúrbios na respiração, nutricional e no trato digestivo.
Corpo
Histórico do operador quanto a doenças no corpo.
Histórico da família do operador quanto a doenças do corpo.
Presença de doenças de pele, doenças do sono e endócrina.
Comportamento
Histórico da família e do próprio operador - doenças do comportamento.
Traços: confrontante, cooperativo, submisso, obsessivo, cíclico, deprimido, fóbico, poroso e paranoide.
Cognição Autoimagem
(i)Dificuldades na atenção Traços dos operadores quanto à:
(ii)Falhas de memória, (i)Estética e cuidados pessoais,
(iii)Percepção incorreta da realidade, (ii)Higiene e limpeza,
(iv)Pensamento desconexo, (iii)Trajes usados no meio social,
(v)Linguagem fragmentada e Inteligência falha (iv)Valorização do Eu e,
(v)Psicomotricidade.
Tipo Humano e Social, erros humanos
5.3.9) Diagnóstico do Fator Humano
A tipologia humana e social depende do levantamento de características do tipo

humano, da união da equipe, das relações de liderança, de análise do compromisso
(dados do RH) e da análise de competência. Estes dados são coletados a partir de
questionários com auto-resposta, dinâmicas comportamentais, dados do RH, e outras
técnicas. Os critérios para processamento dos dados seguem o modelo revisado de
técnicas da administração (FIROB), de análise de equipes da Xerox do Brasil, de
fórmulas propostas para análise de compromisso, e de técnicas para a demanda por
competência (baseado no DO) e oferta de competência (baseado no exame de cultura
187
técnica). O comportamento da equipe é analisado permitindo diagnosticar sobre as

funções cognitivas, o nível de comunicação e de cooperação, a liderança, o
compromisso e o nível de competência necessário para o êxito da tarefa. Uma análise
fundamental para a manutenção da qualidade psicológica é o nível de equilíbrio
emocional da equipe. Neste momento é importante lembrar que os dados analisados
são anônimos e em certos casos (informações do RH), são grupais para preservar a
ética médica e da área de pessoas.
COLETA DE DADOS
COMPORTAMENTO
Tipo Humano: RH e enquete TAREFA
Família, peso/altura, cultura,
amizades, saúde e cognição Função Atenção, memória,
Equilíbrio cognitiva sequência,
emocional individual
causalidade, mapa e
percepção
Xerox: Agregação
de grupos
Cooperação Comunicação Êxito na
TAREFA
FIROB, inclusão,
Liderança
afeto e controle ƐORG
Dados RH Compromisso
Afastamento, progressão
salarial e aspectos sociais Inventário de conhecimentos,
Demanda por habilidades e relações
competência: interpessoais
tarefa e vivência Competência
(MEA; EVA; AEP)
Oferta de competência:
exame de cultura técnica
5.3.10) Análise de Falha e Barreiras Humanas e Sociais
Programas para adequação social

Programas para adequação humana
5.3.11) Classificação do Erro Humano Derivado
188
Rotina Emergencial
Rotina ou
Emergencial?
Tático Estratégico Estratégico

ou Tático??
CLASSIFICAÇÃO DO ERRO OPERACIONAL E HUMANO
Anatomia da Falha para

definir as prioridades: Classes Classes
Classes Ambiente
Iniciador, estressor, Comporta
Cognição
potencializador mento
Comporta
Omissão e Comissão Atenção
Habili‐ mento:
Organização
dade Memória equilíbrio Físico e Gestão:
Conhe‐ emocional
Compromisso
cimento
Classes Classes Traços

CORREÇÃO NOS Projeto Tarefa
Regra Regional
FATORES DE
e Global
DESEMPENHO
Requisitos:
Especificação = ferramenta,
Projeto/Ope Papéis e dado
Grupo, Mapa mental,
IHM SIS decisão e
Cooperação
Redundância ação
ERROS HUMANOS DERIVADOS
5.3.12) Análise de Interface Homem-Máquina
Aspectos Ergonômicos
Projeto de IHM
5.3.13) Guideline de Confiabilidade Humana
Referencias
Sugestão de Programa
5.3.14) Medição de perdas de processos e da Confiabilidade Humana
189
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ANEXO: Formulários
Anexo 1 – LEVANTAMENTO TÉCNICO
Coleta de dados Técnicos - Geral

Coleta de dados API
Requisitos da Tecnologia
Coleta de dados da Rotina
Coleta de dados de variáveis de processo e de produção
Anexo 2 – ANÁLISE DA TAREFA
Coleta de dados para Análise da Tarefa Padrão

Coleta de dados para Análise da Tarefa em Falha
Coleta de dados para Análise da Emergência
Anexo 3 – LEVANTAMENTO SOCIAL
Coleta de dados para análise de Políticas e Práticas

Coleta de dados para análise das relações sociais e sociabilidade
Anexo 4 – LEVANTAMENTO HUMANO
Coleta de dados para análise de equilíbrio emocional

Coleta de dados para análise de cooperação da equipe
Coleta de dados para análise de liderança
Coleta de dados para análise de compromisso
194

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Introdução à Confiabilidade Humana e Analise da Tarefa por Salvador Ávila Filho – DSc UFRJ

Introdução à Confiabilidade Humana e Análise da Tarefa1

1.1) UMA BREVE DISCUSSÃO

2. PROCESSAMENTO COGNTIVO E CONFIABILIDADE HUMANA

2.1) INTRODUÇÃO Á PSICOLOGIA COGNITIVA

3.1) TIPOLOGIA HUMANA

3.2) TIPOLOGIA SOCIAL E ORGANIZACIONAL

3.3) ANÁLISE DA TAREFA

3.4) CONCEITOS DA API770

4) CASOS DE ANÁLISE DA CONFIABILIDADE HUMANA NA ROTINA

4.1) ROTINA, AMBIENTES, TIPOS HUMANOS E CLASSIFICAR ERRO

Esta discussão sobre o tema Confiabilidade Humana pretende esclarecer conceitos

(2) PROCESSAMENTO COGNITIVO E CONFIABILIDADE HUMANA

(3) O HOMEM NA TAREFA

na operação da fábrica, e em seguida vem os aspectos relacionados à (3.3) segurança

(4) CASOS DE ANÁLISE DA CONFIABILIDADE HUMANA NA ROTINA

ANEXO: FORMULÁRIOS E EXERCÍCIOS

1. INTRODUÇÃO Á CONFIABILIDADE HUMANA

Os tópicos desta bibliografia incluem discussão sobre: (a) a organização inserida no

(a) A Organização inserida no ambiente social

A empresa é instituição com fins lucrativos que transforma materiais em produtos

As demandas sociais são apresentadas para a Empresa em várias formas: (a) a

As mudanças no ambiente econômico impostas pela globalização impactam sobre o

atuar em processos complexos e com limitantes da legislação (disponibilidade de água e

(b) Modelos conceituais e matemáticos em confiabilidade humana e operacional

A dificuldade em predizer a falha (neste ambiente social dinâmico) demanda dos

(c) Gestão de riscos em processos e ambientes complexos

Os riscos existem porque perigos podem se transformar em evento anormal com

Sharratt e Dodsworth (06) discutiram as relações de cultura de segurança com os fatores

A Ergonomia estuda o meio onde ocorre a intervenção do homem sobre a máquina

(d) Análise de competências e planejamento da tarefa

Os processos complexos exigem maior percepção sobre a anatomia da falha

Outro fator importante, não se discute as relações sociais durante o desenvolvimento da

As oscilações econômicas e sociais impõem a demanda por habilidades dinâmicas

O planejamento da tarefa é exitoso quando prepara procedimentos que são

Aspectos do risco da tarefa em termos de equipamentos, produtos e pessoas são

Segundo Lees (96), as competências demandadas pelos planejadores da tarefa são

(e) Análise e diagnóstico de fatores humanos

Certas patologias (Dalgalarrondo, 00) resultantes de conflitos nas relações humanas no

As patologias oriundas de traços específicos da personalidade (Fadiman, 86) podem

A coleta de dados para estudar o comportamento e realizar diagnósticos sobre os tipos

O estudo do erro humano e o tratamento para evitar a sua re-ocorrência dentro da

O diagnóstico de fatores humanos (Ávila, XX) pretende identificar características

A análise sobre as falhas na indústria química demandou a preparação de norma para a

1.2. PAPEL DO HOMEM NO TRABALHO E NA SOCIEDADE: ERRO HUMANO

O assunto Confiabilidade Humana é introduzido numa discussão sobre a importância do

1.2.1. O PAPEL DO HOMEM

A função do homem no trabalho pode alterar o seu papel na sociedade e na organização

1.2.2. PAPEL NA SOCIEDADE E TRABALHO

Chiavenato (93) descreve o papel do homem na sociedade (teoria de Lewin) e o papel

e social serão vistos os processos de aprendizagem com os vínculos emocionais,

Família. O papel do homem na família está ligado a traços afetivos e de aprendizagem

Escola. O nível de aprendizagem, que depende dos tipos de processos educacionais, é

Lazer. Ao assumir o trabalho de forma compulsiva, o acúmulo de tensões devido à

Profissão. Estar atuando no ambiente de trabalho traz o benefício da inclusão social e

Grupos. A cidadania é importante para a estabilidade do homem no trabalho. Grupos

Papel na organização. A Organização também demanda atenção para definir

Estados de Energia Interna. A vivência na infância e nos paradoxos de cada fase de

Condições Ambientais. Os ambientes circulantes demandam atenção por oferecer

Programas de treinamento. A Empresa demanda do trabalhador melhoria contínua das

Influência dos colegas. O paternalismo é traço da cultura brasileira (Motta e Caldas,

Sistemas pessoais. Entender quais são os valores organizacionais e quais são os

Mudanças na Tecnologia. Alterações na tecnologia influenciam o papel do homem na