NEUROPSICOLOGIA DO TDAH

Paulo Mattos, PhD

Para fazer o diagnóstico de demência nesta senhora, TODOS os

consensos internacionais indicam que ela deve ser encaminhada
para avaliação neuropsicológica.

Para fazer o diagnóstico de TDAH neste garoto, a avaliação

neuropsicológica não é necessária ou suficiente.

POR QUE você está aqui?!?

Testagem neuropsicológica
 Frequentemente solicitada por órgãos especializados para
estabelecer diagnóstico de TDAH
 Solicitada pela Lei dos Americanos com Deficiências
(Americans with Disabilities Act; ADA) como parte da
documentação para estabelecer diagnóstico de TDAH

INFORME DO TDAH

Testagem neuropsicológica no TDAH: Edição Especial

A Testagem Neuropsicológica não é Útil para o Diagnóstico de
TDAH: Pare com isto! (ou Prove o contrário)

Eu acabei de me
inscrever nesta
oficina!
Razões para esta crítica – I
1. Resultados de pesquisas na literatura: diferenças nas médias
entre grupos (TDAH x CDT)
 Testes não possuem VPP ou VPN altos o suficiente para
serem utilizados na classificação de casos
2. De 35-87% dos casos diagnosticados de TDAH tem bom
desempenho em testagem neuropsicológica (1)
3. Testes não são bons na detecção de simulação (2)
(1)
Baggio et al, 2019; Bunger et al 2019; Holst & Thorell, 2019; Matier-Sharma
et al 1995; Sjowall & Thorell, 2018 (2) Booksh et al, 2010
Razões para esta crítica – II
 CPT (especialmente a variabilidade do tempo de reação) indica
que algum transtorno está presente(1), mas tem capacidade
limitada para diferenciar transtornos entre si (2)
 PORÉM pessoas encaminhadas para avaliação neuropsicológica
geralmente tem algum tipo de transtorno.
(1)
Epstein et al 2003
(2)
Kofler et al, 2013
Porcentagens
Qualquer transtorno mental, emocional ou comportamental
-------------------------------------------------------------
Problema comportamental ou de conduta
Ansiedade
Depressão
Transtorno do espectro autista Isto sequer inclui
Síndrome de Tourette transtornos de
aprendizagem...

Porcentagem de crianças com TDAH e outros transtornos

CDC, 2016
A desatenção é ALTAMENTE INESPECÍFICA

Transtornos da
Normal Comunicação

Transtornos de
Depressão
Aprendizagem
Não-Verbal
Ansiedade
Transtornos de
Aprendizagem
Bipolar

Psicose Espectro
Autista
TDAH

Critério DSM-5!
O campo da neuropsicologia
 Testagem neuropsicológica?? Bom, não é
exatamente isto
que eu faço...

Barkley (continuando)
 Deixe-me ser muito claro aqui; (minhas) colocações não
dizem respeito ao valor da avaliação neuropsicológica no
diagnóstico do TDAH
 Estas avaliações incluem diversos métodos e fontes de
informação essenciais para a realização do diagnóstico com
base nos critérios oficiais, incluindo histórico, entrevistas
sobre funcionamento passado e atual, escalas avaliativas
para TDAH, comorbidades psicopatológicas e relatos de
prejuízos da parte do paciente e/ou outros que o conhecem
bem.
 Tudo isto é combinado com o conhecimento profissional e
habilidades de diagnóstico diferencial para tomada de
decisão sobre o diagnóstico de TDAH.
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

1) Anamnese (histórico do paciente)

2) Observação
3) Testagem neuropsicológica
4) Inventários
Quatro níveis do processo

Primeiro nível: Anamnese e observação inicial; HIPÓTESES

Segundo nível: Testagem de hipóteses;
TESTES+INVENTÁRIOS+OBSERVAÇÃO
Terceiro nível: Comparação de resultados; HIPÓTESES ALTERNATIVAS
Quarto nível: Decisão diagnóstica
DESATENÇÃO

Relatos
Observação durante tarefas
Tarefas atencionais
Inventários
Porque estou aqui!
TDAH e Testagem Neuropsicológica
 Se o objetivo da avaliação é apenas determinar se o paciente
tem TDAH, a testagem neuropsicológica não é necessária
 Testes neuropsicológicos por si só não discriminam entre
pacientes com TDAH e aqueles com outros transtornos
psiquiátricos(1)
(1)
Pettersson et al., 2018
Avaliação Neuropsicológica

Definitivamente o método mais eficaz de compreender informações

complexas vindas de várias fontes não-equivalentes em um
transtorno dimensional

Há uma diferença entre testagem e avaliação (Matarazzo, 1990)

Uma oportunidade única
 Para comparar/integrar/alinhar informações
 Para compreender como um padrão subjacente de forças e
fraquezas neuropsicológicas está contribuindo para o problema

TDAH: ALGUNS DESAFIOS ATUAIS...

DIAGNÓSTICOS: dois mundos (muito) diferentes

Dimensão Categoria

SINTOMAS DE TDAH são frequentes na população

Legenda do gráfico: Distribuição por item

Swanson, 2011

Artigo: Desenvolvimento Cortical em Crianças com Desenvolvimento

Típico e Sintomas de Hiperatividade e Impulsividade: Apoio a
Perspectiva Dimensional do Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade

Figura 3. Taxa estimada de redução de espessura cortical em crianças

com desenvolvimento típico e sintomas mínimos, moderados ou
ausentes de hiperatividade/impulsividade, e crianças com TDAH
Legenda eixo vertical: Taxa de perda de espessura (mm/ano)
Legenda eixo horizontal: Assintomáticos; Sintomas Mínimos;
Sintomas Moderados; TDAH
Shawn et al., 2011
Artigo: Mecanismos subjacentes da intenção e hiperatividade: apoio
neurocognitivo para dimensionalidade do TDAH

Salum G et al., 2014

Fig 1. Diferenças entre grupos nas taxas médias de desvio atencional

(v) na tarefa de tempo de reação com duas alternativas (2C-RT) e
tarefa de controle de conflitos (CCT) para sintomas de desatenção e
hiperatividade/impulsividade. Para a CCT, taxas médias de desvio de
itens congruentes foram utilizados. Asym, assintomático. Min,
mínimo; Mod, moderado; ADHD, transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade; S.E. erro padrão. aDiferenças significativas
de crianças com desenvolvimento típico. bDiferenças significativas
com relação a TDAH.
Pressão sanguínea & mortalidade

Hipertensão:
1. Construto dimensional
2. Pontos de corte estabelecidos por estudos epidemiológicos

Correlação linear de 115x75 até idade avançada

 Cada aumento de 20mm Hg (sistólico) ou 10 mm Hg
(diastólico)
 DOBRA o risco de mortalidade cardiovascular.
Figura 9. Taxa de mortalidade por isquemia cardíaca em cada década
de vida e pressão sanguínea normal no início da década.

Legendas eixo vertical: Mortalidade por isquemia cardíaca (Risco

absoluto e IC 95%)

Legendas eixo horizontal: Pressão Sistólica Normal (mmHg)

SouNormal
(esquerda); Pressão Diastólica mais desatento do que a
(mmHg) (direita)
maioria dos meus colegas de
Idade de risco: trabalho
80-89 anos; 70-79 anos; 60-69 anos; 50-59 anos; 40-49 anos
Diagnósticos dimensionais com auto-relato
Diagnósticos dimensionais com biomarcadores

Níveis de glicose mais altos do que maioria dos colegas de trabalho

(mas abaixo do ponto de corte)

SEM diabetes

Ignorando prejuízos
 Leva a falsos positivos/diagnósticos e inflação de taxas de
prevalência estimadas1
 Em um estudo, 77% (!) de crianças não teriam sido
diagnosticadas com TDAH se o critério de prejuízo tivesse sido
considerado2
1. Faraone SV et al. World Psych 2003
2. Gordon M et al. J Atten Disord 2006
Medidas de prejuízo
 Muitas escalas confundem a GRAVIDADE da psicopatologia com
o PREJUÍZO funcional (!)
 Algumas são demasiado curtas e/ou inespecíficas (CBCL)
 Outras são muito longas (Escala Weiss de Prejuízo Funcional por
Auto-Relato; Questionário de Situações Domésticas e Escolares)
Livro: A Explosão do TDAH – Mitos, medicações, dinheiro e o
incentivo ao desempenho na atualidade

Artigo: Variação Internacional nos Procedimentos de Tratamento

para TDAH: Contexto Social e Tendências Recentes

Psychiatric Services, 2011

Legenda da imagem: DSM-5; Seguindo as regras

The Economist, 2013

Nova York: O último manual da Associação Americana de Psiquiatria

permanece uma tentativa falha de categorizar a doença mental
Artigo: Tendências do uso de medicação no transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade: um estudo retrospectivo observacional
utilizando dados populacionais

Lancet Psychiatry, 2018

Figura 1. Prevalência total anual do uso de medicamentos para

transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em crianças de 3 a
18 anos
“quase 1 em cada 10 crianças” [CDC, 2016]

Saúde
Diagnósticos Aumentam e TDAH é identificado em 11% das Crianças
nos Estados Unidos
Por Alan Schwarz e Sarah Cohen 31 de Março, 2013

Quase um em cada cinco meninos no ensino médio nos Estados

Unidos e 11% das crianças em idade escolar tem sido diagnosticadas
com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, de acordo com
novos dados do Centro para Controle e Prevenção de Doenças.
Estas taxas refletem um aumento na última década e podem
contribuir para a preocupação de médicos com o excesso de
diagnósticos de TDAH e prescrição de tratamento medicamentoso
em crianças americanas.
Confundindo síndrome com doença...

Artigo: Comorbidade entre primeiro episódio psicótico, TDAH,

autismo e deficiência intelectual

A comorbidade entre psicose e TDAH está associada a alto risco para

transtorno por uso de substâncias e auto-mutilação, enquanto a
comorbidade entre psicose, autismo e deficiência intelectual está
associada a tratamentos mais prolongados e doses mais altas de
antipsicóticos.
Anamnese!

1. Verificar atividades de vida diária (parte 1)

 Na verdade, doutor, eu consigo me concentrar, mas só

quando estou em ‘modo avião’
 Atualizando nossa compreensão do controle de impulsos

Verdade?

Placas, sentido horário: “[O telefone] pode esperar; parada para

digitar em 5 milhas”
“Largue seu telefone e dirija; [o telefone] pode esperar”
“Faça a promessa: nunca mandar msg (sic) ao dirigir”
“[o telefone] pode esperar”
Assista 3 jogos de futebol ao mesmo tempo (?!?)

Será que realmente é TDAH?

Artigo: Associação entre Uso de Mídias Eletrônicas e Sintomas de

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade em Adolescentes
JAMA, 2018

Alta frequência de atividades envolvendo mídias eletrônicas durante

avaliação inicial associada a aumento significativo na probabilidade
de apresentar sintomas de TDAH durante reavaliação
1. Verificar atividades de vida diária (parte 2)

Imagine um caso parecido...

Você vive aqui:

Aviso:
Pare!
Elevador em manutenção.
Ex Juvantibus
 2. Verifique expectativas

Uso não-médico
 Evidências em favor do uso não-médico

Uso não-médico
 Questionário online com 1427 leitores da revista Nature em
60 países
 1/5 reportaram uso de medicamentos para aperfeiçoamento
cognitivo

Persistência do TDAH ao longo da vida: O modelo de transição e sua

aplicação

Legenda eixo vertical: Intensidade

Legenda eixo horizontal: Período (Latência; Adolescência; Adultez

jovem; Adultez tardia)

Linhas: Recursos para apoio; Demandas funcionais

3. Existem outras razões para a desatenção?

 Prejuízo primário
 Desmotivação
 Prejuízo adquirido

A motivação extrínseca é importante!

Simulação
Como detectar simulação
 Discrepâncias no HISTÓRICO
 Discrepâncias em TESTES
 Discrepâncias TESTES x HISTÓRICO
 Discrepâncias TESTES x OBSERVAÇÃO

Caso 1
 17 anos, sexo feminino
 Último ano do ensino médio (British School – Rio de Janeiro)
 Razão do encaminhamento: necessita avaliação/documentos
para requisitar acomodações nos EUA

Caso 1
 Sempre foi boa aluna, mas frequentemente precisa reler as
mesmas partes do texto e demora muito. Também “perde”
partes do texto porque “se desliga”. Ela diz que só consegue
se concentrar por 10-15 minutos
 Diz que não pode confiar em sua memória, e por isso faz
muitas anotações. Organiza tudo em sua vida: post-its,
tarefas, calendário para “manter tudo fluindo”
 Diz que sempre foi ansiosa e se irrita facilmente com
diferentes coisas
Caso 1
 ASRS: 7 desatenção/5 hiperatividade-impulsividade
 Comentários dos neuropsicólogos:
 Desempenho não é compatível com impressão clínica
durante as tarefas: embora pareça fazer esforço ao
responder as tarefas e demonstre velocidade psicomotora
lenta (inclusive durante leitura e escrita), demonstra
conversa normal durante intervalos, abordando diversos
tópicos.
 Desempenho ruim em quase todas as tarefas.

Caso 1

 Span ordem direta (Verbal): 4

 Span ordem inversa (verbal): 4
 Span ordem direta (visual): 2
 Span ordem inversa (visual): 3
 Figura complexa (Rey-Osterrieth): 24
 Figura complexa – evocação: 12,5

CPT Valor Escore Percentil

T
Omissão Extremamente
atípico
Comissão Levemente
 atípico
Tempo de Atipicamente
Reação lento
Tempo de Extremamente
Reação (Erro atípico
Padrão)
Variabilidade Levemente
atípico
Detectabilida Normal
de (d’)
Estilo de Normal
resposta (β)
CPT Valor Escore Percentil
T
Perseveraçõ Normal
es
Tempo de Desempenho
Reação Bloco muito bom
Tempo de Desempenho
Reação Bloco bom
(Erro Padrão)
Tempo de Extremamente
Reação por atípico
Intervalo
Interestímul
os
Tempo de Normal
Reação por
Intervalo
Interestímul
os (Erro
Padrão)
Dicas
 O suposto prejuízo é grave demais para a maior parte dos casos
de TDAH
 O indivíduo não cogita a possibilidade de não ter TDAH
 Sempre pergunte sobre as “consequências” de ter um
diagnóstico de TDAH
 Discrepância clara entre atividades/tarefas que demandam
mesmo nível de atenção
Neuropsicologia: Idiográfica e nomotética
 Comorbidades e diagnóstico diferencial: o pior pesadelo dos
neuropsicólogos

Fenocópias

Artigo: Smartphones e Cognição: Uma revisão de pesquisas sobre os

links entre hábitos de uso de dispositivos móveis e funcionamento
cognitivo
Henry H. Wilmer, Lauren E. Sherman e Jason M. Chein*

Artigo: Prevalência e Correlatos de Transtorno por Uso de Cannabis

do DSM-5, 2012-2013: Resultados da Pesquisa Nacional
Epidemiológica sobre Álcool e Condições Relacionadas – III

American J Psychiatry, 2016 12 meses: 12.6%

Ao longo da vida:
6.3% (adultos)
Artigo: Redução na Prevalência de
Transtornos por Uso de Maconha em Adolescentes nos Estados
Unidos, 2002 a 2013
12 meses: 13.2%
JAACAP, 2016
Inventários

Diagnóstico dimensional com relatos de informantes

 Expectativas do observador
 Frequência dos comportamentos avaliados durante os
momentos compartilhados pelo observador e paciente (e
contexto)
 Capacidade do observador de determinar prejuízos
comportamentais relativos a outras pessoas da mesma idade ou
grupo
Concordância: pais & professores

Amostra
clínica

Concordância: pais & professores

Artigo: Desatenção, Hiperatividade e Sintomas de Oposição-

Desafiante em Adolescentes Brasileiros
Prevalência entre gêneros e concordância entre pais e professores
em amostra não-falante de Inglês

N = 205/ 10-16 anos

Amostra
não-clínica

Tabela 2. Número de casos positivos para Desatenção,

Hiperatividade/Desatenção, Transtorno de Oposição-Desafiante de
acordo com pontuação de Professores e Pais

Concordância: pais & pacientes

Artigo: Taxas de Concordância entre Relatos de Pais e Auto-Relato de

Sintomas Passados de TDAH em Amostra Clínica de Adultos

67.6% concordaram com seus pais quanto a presença de sintomas de

TDAH no passado

JAD, 2008
Diagnóstico clínico: idade de início

 Quase 90% dos casos de TDAH iniciam antes dos 12 anos de

idade(1).
 “clínicos devem certificar-se de que vários sintomas de TDAH
estiveram presentes antes de 12 anos de idade para melhor
sensibilidade da evocação”(2).

(1)
Kieling et al., 2010
(2)
APA, 2013
Diagnóstico clínico: idade de início

 TDAH pode começar na adolescência (1,2) ou até na adultez (3,4,5) .

 Impacto das comorbidades no início tardio (6).

(1)
Todd et al, 2008
(2)
Lecendreux et al, 2015
(3)
Moffit et al, 2015
(4)
Agnew-Blais et al, 2016
(5)
Coye et al, 2016
(6)
Sibley et al, 2018
Evocação retrospectiva de sintomas de TDAH

 Murphy e Scharchar’s (2000): pais com 45 a 93 anos de idade

 Magnússon et al (2006): indivíduos com idade entre 17 e 77
anos, com pais ou outros parentes como informantes
 Manuzza et al (2002): considerável [kappa 0,67]
 Barkley (2002): moderado [0,4]
 Miller et al (2010): 27% de concordância
 Todd et al (2008): evocação correta em 54% dos casos
Estudo de Coorte de Pelota
 Comparação entre pacientes com 22 e 11 anos de idade (n=3,601
adultos)
 Acurácia: 55,4%
 Sensibilidade: 32,8%
 VPP: 40,7%

Figura: TDAH no momento atual (22 anos de idade) e sintomas

na infância de acordo com memória retrospectiva (transversal)
Diagnóstico: como investigar itens do DSM

Artigo: Seguindo o livro: Prevalência de TDAH em alunos da medicina

varia entre métodos análogos de investigar itens do DSM

J Bras Psiq 2018

Diagnóstico: como investigar itens do DSM

ASRS: Sensibilidade: 0.97 / Especificidade: 0.40

Diagnóstico: como investigar itens do DSM

K-SADS Com investigação

Fator de correção: 0,52

 Possível efeito halo (auréola)?
Critério DSM (número do item
entre parênteses)
Comete erros por descuido (I1)
Dificuldade de manter atenção
(I2)
Dificuldade para se organizar (I5)
Evita ou não gosta de tarefas com
esforço mental prolongado (I6)
Criticando a K-SADS PL em 2007...
Exemplos (item correto do
DSM entre parênteses)
Perde coisas (I7)
Parece não escutar (I3)
Facilmente distraído (I8)
Não encontra suas coisas
(I7)
Dificuldade em ler textos
(I2)

Artigo: Versões da Kiddie-Sads-Presente e Ao longo da Vida

Mattos P, Rohde L, J Att Dis 2007

Criticando a K-SADS PL em 2007...

(Item 10) “Você consegue ficar sentado assistindo TV ou brincando?”

 “A mil” ou “a todo vapor”/Age Como se Estivesse elétrico
 Dificuldade em Permanecer Sentado (já investigado pelo
rastreamento do K-SADS PL)
(Item 12) “Na escola, algumas vezes você responde às perguntas
mesmo sem ser chamado?"
 Responde impulsivamente
 Dificuldade de esperar a vez

4 viéses principais no diagnóstico do TDAH

 Ancoragem: aspecto inicial influencia o resto

 Confirmação: seleção e interpretação dos testes de acordo com
hipótese prévia
 Viés retrospectivo: eu sabia!
 Verificação: perguntas enviesadas por impressão inicial
TDAH & Cérebro

Artigo: Diferenças no volume subcortical entre participantes com

transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em crianças e
adultos: uma mega-análise transversal

1,713 TDAH & 1,529 controles

23 centros/9 países
Idades: 4-63 anos
ENIGMA, Lancet 2017
ENIGMA TDAH

Tabela 4: Resultados da exploração dos efeitos da medicação em

diferenças entre casos e controles.

Sem uso atual de Uso de estimulantes em

estimulantes pacientes com TDAH
Cas Cont d Valor Nunca Já valor p
os roles de p usou usou para uso
(n= (n=1 Coh diagn (n=82) (n=63 vs. não uso
799 529) en óstico 7) de
) (IC9 estimulant
5%) e ao longo
da vida
Accum
bens
Amígd
ala
Cauda
do
Hipoca
mpo
Globo
palido
Putam
en
Tálam
o
Volum
e
intracr
aniano

Figura 1: Tamanhos de efeito (d de Cohen) para diferenças entre

pacientes com TDAH e controles saudáveis no volume subcortical e
intracraniano, para todos os pacientes, apenas crianças (<15 anos),
apenas adolescentes (15-21 anos) e apenas adultos (>21 anos)
TDAH & Cérebro

 Amígdala (regulação emocional)

 Núcleo Accumbens (motivação e controle emocional)  Não-
DSM 5
 Hipocampo (motivação e controle emocional)
 Caudado (prévio)
 Putamen (prévio)
 Desregulação Emocional deve ser investigada

Artigo: Desregulação emocional é um sintoma primário no

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) em adultos

Testagem!

Testagem Neuropsicológica

Deve sempre incluir:

 As habilidades do indivíduo de modo geral
 Testes para o diagnóstico de transtornos de aprendizagem(1)
 Inventários de psicopatologia e personalidade (2)

(1)
Denckla, 2019
(2)
Uchida, Spencer, Faraone & Biederman, 2018; Yoshimasu et al.
2018
Avaliação Neuropsicológica no TDAH

Observação do comportamento
Estilos de resposta

Observações!

Caso 1
 Ao longo da tarefa, ficou cada vez mais impaciente e passou
a responder de forma mais impulsiva. Facilmente distraído
pelo ambiente (Barulho do ar condicionado, brilho da tela do
computador, etc.)
 Frequentemente perguntava quanto duraria cada tarefa
 Frequentemente perguntava se o final da sessão estava
próximo
Observações!

Caso 2
 Não observei desatenção e/ou inquietação em nenhum
momento da avaliação, exceto em alguns (breves)
momentos
 Não observei desatenção durante intervalos ou conversas
informais
 Artigo: Subgrupos neuropsicológicos distintos em crianças com
desenvolvimento típico informam heterogeneidade em crianças com
TDAH

Inibição Memória de
Trabalho
Alerta
Variabilidade de
Processamento
Respostas
temporal

Velocidade de Span
processamento

Artigo: Uma avaliação abrangente da memória, aversão ao

adiamento, processamento temporal, inibição, tomada de decisão e
variabilidade no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade:
indo além dos modelos de três caminhos

Memória de
Inibição
Trabalho

Aversão ao Tomada de
Adiamento Decisão

Processamento Variabilidade
Temporal

Artigo: Perfis neuropsicológicos distintos no TDAH: uma análise de

classes latentes de controle cognitivo, sensibilidade a recompensa e
processamento temporal

O TDAH é EXTREMAMENTE
heterogêneo!

Testagem Neuropsicológica
 É uma ótima ferramenta para especificadores!

Memória de Funções
Trabalho Executivas

Velocidade de
Processamento
 TDAH & Déficits na Memória de Trabalho

 7 a 12 anos de idade  13 a 17 anos de idade

Legenda eixo horizontal: Leitura / Matemática / Escrita

TDAH & Tomada de Decisão

Linhas: Controles/TDAH

Malloy-Diniz et al, 2008

Memória de Trabalho & Tomada de Decisão

Fig 1. Escores totais (barras representam erro padrão) no IGT ao

longo de 5 blocos, para condições de alta e baixa demanda de
memória de trabalho. Escores positivos indicam bom desempenho,
escores negativos indicam mau desempenho.

Drestsch & Tipples, 2008

Carga & Memória de Trabalho

Controles/TDAH

Legenda eixo vertical: Porcentagem orientada

Legendas eixo horizontal:

Controle ; Igual ou abaixo do Span de Memória de Trabalho ; Acima
do Span da Memória de Trabalho
Armazenamento/Ensaio Sem sobrecarga ; Armazenamento/Ensaio
Com sobrecarga

Amostra clínica X
Controles
clínicos
 Déficits nas funções executivas no TDAH
 O modelo mais pesquisado. No entanto, argumentos similares
são verdadeiros para outras teorias neuropsicológicas (1)
 Nem todos os indivíduos com TDAH tem déficits de FE

(1)
Nigg et al., 2005
Tabela 1. Comparação do desempenho de indivíduos com TDAH
(apresentação combinada) e Controles em medidas
neuropsicológicas amplamente utilizadas: diferenças entre grupos e
porcentagem de indivíduos com déficits em 3 amostras.

FE: testes versus escalas

 Escalas tem mais chance de detectar presença/ausência de
prejuízos nas FE na vida diária e associadas ao TDAH quando
comparadas a testes neuropsicológicos(1)
 Podem ser considerados colineares (avaliam o mesmo
construto) especialmente para a dimensão de desatenção do
TDAH(2)

(1)
Bunger et al, 2019
(2)
Barkley, 2012
Medidas erradas... conclusões erradas

“...demonstrou desempenho adequado no WCST-64, mais

especificamente em sua habilidade de identificar conceitos abstratos
(pensamento abstrato/ WCST-64-Respostas Corretas: Percentil 40;
WCST-64-Categorias Completas: Percentil 60) e adaptar suas
respostas a mudanças inesperadas no ambiente (Erros
Perseverativos, Média: Percentil 50), mas apresentou déficits
significativos na atenção sustentada (WCST-64-Rupturas,
Classificação limítrofe: Percentil 9). Em outra tarefa, seu
desempenho foi classificado como Médio Superior ao armazenar
números na memória (WMS-R Dígitos Ordem Direta: Percentil 86).
Na etapa de ordem inversa, ele também apresentou desempenho
classificado como Médio Superior ao manipular informações (WMS-R
Dígitos Ordem Inversa: Percentil: 84). No TMT – Parte A, seu
desempenho...”

18 anos de idade, 11º ano escolar, American School of Rio de Janeiro

Medidas erradas... conclusões erradas

“...No TMT – Parte A, seu desempenho foi Médio (Percentil 40),

embora sua pontuação no TMT – Parte B tenha sido classificado
como Muito Baixa (Percentil 2), indicando dificuldades na atenção
dividida e sustentada a sequencias de números e letras, assim como
baixa velocidade de processamento. No Teste Stroop, seu
desempenho foi classificado como Limítrofe (Percentil 9), indicando
prejuízos significativos no controle inibitório. No Iowa Gambling
Task,______ apresentou tomada de decisão arriscada e
comportamento impulsivo, sem considerar consequências futuras
(Pontuação Muito Baixa, Percentil 2).”
Medidas erradas... conclusões erradas

“(Habilidades Básicas de Leitura, Percentil 69). A etapa de

Compreensão Leitora fornece uma medida não-cronometrada de
compreensão leitora e vocabulário, em que o paciente deve ler um
texto curto silenciosamente, e identificar a palavra faltante que
completaria a frase corretamente. Seu escore foi classificado como
Muito Baixo (Compreensão do Texto, Percentil 4). Nesta parte da
avaliação...”

“...frase como verdadeira ou falsa em 3 minutos. Seu escore na etapa

de fluência leitora foi classificado como Limítrofe (Fluência Leitora,
Percentil 7). Hipotetizamos que este prejuízo em seu desempenho...”
Medidas erradas... conclusões erradas

“Em suma, ____ apresentou déficits nas funções executivas e

atenção sustentada, assim como dificuldades de controle inibitório e
velocidade de processamento. Estes problemas podem interferir
negativamente com sua aprendizagem e capacidade de expressar
seu conhecimento. Estes resultados sugerem que adaptações
pedagógicas como tempo extra (no mínimo +100%) juntamente com
a separação de turnos forneceriam condições mais adequadas para
que o paciente apresente melhor desempenho em testes e provas.”

Diagnóstico clínico (DSM-5):

314.00 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
Gravidade atual: Moderada
O caso revisitado!
R. foi avaliado pela nossa equipe quando tinha 7 anos de idade.
 Recebeu diagnóstico de possível Transtorno de
Aprendizagem sem TDAH (motivo principal de
encaminhamento)
 Apresentou sintomas de Transtorno de Conduta, que
necessitavam de maior acompanhamento
Atualmente:
 Consome cannabis diariamente
 Transtorno de Personalidade evidente

 Ele não tem TDAH!

 Mensagens finais

Algumas conclusões

 O diagnóstico do TDAH depende em grande parte de 3 dos 4

pilares da avaliação neuropsicológica:
Histórico/Observação/Inventários
 E depende muito menos da testagem!
 TDAH tem perfil neuropsicológico heterogêneo
 Testagem neuropsicológica deve incluir sintomatologia não
referida no DSM-5 (especialmente funções executivas e
desregulação do humor)
Algumas conclusões

 Sempre considere o critério E do DSM-5: os sintomas não são

melhor explicados por outro transtorno
 Pense nas expectativas do indivíduo para o seu próprio
desempenho

E por fim...

A Navalha de Occam (Ockham’s Razor)

A explicação que requer a menor quantidade de especulações

costuma ser a correta.

Frei William de Ockham

Fim