UNIDADE IV

Avaliação Clínica
e Psicossocial
em Enfermagem
Profa. Dra. Tatiana Novato
 Infecção relacionada à assistência à saúde

 Qualquer infecção que se manifeste durante ou após a internação relacionada à estadia no

ambiente hospitalar ou procedimentos realizados.
 Uma das principais causas de morte entre as pessoas internadas.

 Bactérias multirresistentes: pior prognóstico, estadia aumentada, uso elevado de drogas.

Fonte:
https://www.gezondheid.be/index.
cfm?fuseaction=art&art_id=22406
Infecção relacionada à assistência à saúde

Ignaz Semmelweis

(1818-1865)

Fonte:
https://aventurasnahistori
a.uol.com.br/noticias/repo
rtagem/ignaz-
semmelweis-o-medico-
que-revolucionou-
medicina-e-acabou-em-
uma-instituicao-
psiquiatrica.phtml
 Introdução às práticas de intervenção – Higienização das mãos

 Mãos – principal via de transmissão de microrganismos

durante a assistência prestada aos pacientes.
 Microrganismos podem se transferir de uma superfície
para a outra, por meio de contato direto (pele com pele),
ou indireto, por meio do contato com os objetos
e as superfícies contaminados.
 Higienização das mãos – procedimento mais importante
e menos dispendioso para evitar as infecções.

Fonte:
http://residenciapediatrica.com.br/detalhes/45/
seguranca-do-paciente--adesao-a-
higienizacao-das-maos-pelos-profissionais-
de-saude--um-grande-desafio-institucional
 Introdução às práticas de intervenção – Higienização das mãos

Finalidades:
 Remoção de sujidade, suor, oleosidade, pelos, células descamativas e da microbiota da pele,
interrompendo a transmissão de infecções veiculadas ao contato, bem como a prevenção e a
redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas (ANVISA, 2007).
A garantia da prevenção da transmissão de microrganismos pelas mãos depende de três
elementos essenciais:
1. Agente tópico com eficácia antimicrobiana;
2. Procedimento adequado ao utilizá-lo (com uma técnica adequada e no tempo preconizado);
3. Adesão regular ao seu uso.

Fonte: http://residenciapediatrica.com.br/detalhes/45/seguranca-
do-paciente--adesao-a-higienizacao-das-maos-pelos-profissionais-
de-saude--um-grande-desafio-institucional
 Introdução às práticas de intervenção – Higienização das mãos

 Devem higienizar as mãos todos os profissionais que trabalham em serviços de saúde, que
mantêm um contato direto ou indireto com os pacientes, que atuam na manipulação de
medicamentos, alimentos, e material estéril ou contaminado. Ainda, recomenda-se que os
familiares, acompanhantes e visitantes higienizem as mãos antes e após o contato com o
paciente, nos serviços de saúde.
 Introdução às práticas de intervenção – Higienização das mãos

Agentes:
 Água e sabão;
 Solução alcoólica;
 Solução degermante.

Fonte: https://openwho.org/courses/IPC-HH-pt?locale=pt-BR
 Introdução às práticas de intervenção – Higienização das mãos

 Higienização simples das mãos –

40 a 60 segundos.
 Higienização antisséptica das mãos –
40 a 60 segundos. 2. Aplique, na palma da mão, uma quantidade
1. Abra a torneira e molhe as mãos,
suficiente de sabonete líquido para cobrir
evitando encostar na pia.
todas as superfícies das mãos (seguir a
quantidade recomendada pelo fabricante).

Fonte: Adaptado de: AGÊNCIA NACIONAL 3. Ensaboe as palmas das 4. Esfregue a palma da mão direita 5. Entrelace os dedos
e friccione os espaços
DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). mãos, friccionando-as contra o dorso da mão esquerda
interdigitais.
entre si. (e vice-versa) entrelaçando os dedos.
Higienização das mãos em serviços de
saúde. Brasília: Anvisa, 2007. p. 60-61.

7. Esfregue o polegar direito, com o auxílio 8. Friccione as polpas digitais e as

6. Esfregue o dorso dos dedos de uma
mão com a palma da mão oposta
(e vice-versa), segurando os dedos,
com um movimento de vaivém.
da palma da mão esquerda (e vice-versa), unhas da mão esquerda contra a palma
utilizando um movimento circular. da mão direita, fechada em concha
(e vice-versa), fazendo um movimento circular.

10. Enxágue as mãos, retirando os resíduos 11. Seque as mãos com o papel-toalha
9. Esfregue o punho esquerdo, com o auxílio
de sabonete. Evite o contato direto das mãos descartável, iniciando pelas mãos
da palma da mão direita (e vice-versa),
ensaboadas com a torneira. e seguindo pelos punhos.
utilizando um movimento circular.
 Introdução às práticas de intervenção – Higienização das mãos
 Fricção de antisséptico nas mãos
com solução alcoólica – 20 a 30 segundos.
Fonte: Adaptado de: AGÊNCIA NACIONAL
DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA).
Higienização das mãos em serviços de
saúde. Brasília: Anvisa, 2007. p. 62-63.
1. Aplicar, na palma da mão, uma quantidade
suficiente do produto para cobrir todas as 2. Friccionar as palmas
superfícies das mãos (seguir a quantidade das mãos entre si.
recomendada pelo fabricante).
4. Friccionar a palma das
mãos entre si com os
dedos entrelaçados.
3. Friccionar a palma da mão direita 5. Friccionar o dorso dos dedos
contra o dorso da mão esquerda, de uma mão com a palma da mão
entrelaçando os dedos e vice-versa. oposta, segurando os dedos,
e vice-versa.
7. Friccionar as polpas digitais e as unhas
da mão esquerda contra a palma da
mão direita, fazendo um movimento
circular e vice-versa.
8. Friccionar os punhos com os
6. Friccionar o polegar direito, movimentos circulares.
com o auxílio da palma da mão
esquerda, utilizando um movimento
circular e vice-versa.
9. Friccionar até secar.
Não utilizar o papel-toalha.
 Introdução às práticas de intervenção – Higienização das mãos

 Antissepsia cirúrgica ou
preparo pré-operatório das
mãos – 3 a 5 minutos.

1. Abrir a torneira, molhar as 2. Recolher, com as mãos em 3. Limpar sob as unhas

mãos, os antebraços e os cotovelos. concha, o antisséptico e espalhar com as cerdas da escova.
nas mãos, no antebraço e no cotovelo.
No caso de escova impregnada
com antisséptico, pressione a
parte da esponja contra a pele
e espalhe por todas as partes.
Fonte: Adaptado de: AGÊNCIA NACIONAL
DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA).
Higienização das mãos em serviços de
saúde. Brasília: Anvisa, 2007. p. 64-65.

4. Friccionar as mãos, observando os 5. Enxaguar as mãos em água 6. Enxugar as mãos em toalhas

espaços interdigitais e o antebraço,
de três a cinco minutos, mantendo
as mãos acima dos cotovelos.
corrente, no sentido das mãos ou compressas estéreis, com
para os cotovelos, retirando todo o movimentos compressivos,
resíduo do produto. Fechar a iniciando pelas mãos e seguindo
torneira com o cotovelo, o joelho pelo antebraço e cotovelo,
ou os pés, se a torneira não atentando para utilizar as
possuir um fotossensor. diferentes dobras da toalha ou a
compressa para as regiões distintas.

Figura 16 – Escovação cirúrgica realizada após a lavagem simples das mãos.

 Higiene corporal

 Florence Nightingale (1820-1910), no início da enfermagem moderna, já insistia na

importância da higiene para a saúde, no uso de água, sabão e esfregaços.

 Necessidade humana básica.

 Privacidade.

 Avaliação e prescrição de enfermagem.

 Higiene corporal

Autonomia:

Totalmente independente:
 Banho de aspersão em chuveiro.

Parcialmente independente:
 Banho de aspersão em chuveiro, deambulando
ou em cadeira higiênica com o auxílio da enfermagem.

Totalmente dependente/repouso absoluto:
 Banho de leito.
Bebês e crianças pequenas:
 Banho de imersão.
Fonte:
https://pt.dreamstime.com/perso
nagens-de-crian%C3%A7a-
tomando-banho-e-escovando-
as-ilustra%C3%A7%C3%B5es-
vetoras-dos-dentes-
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conceito-rotina-
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 Higiene corporal

 Higiene facial (olhos, nariz, boca, ouvidos): para realizar a higiene da região da face, devemos
umedecer uma toalha ou uma compressa não estéril, e passar com uma leve fricção no rosto e
na região dos olhos do paciente. Caso seja necessária a limpeza de mucosa nasal ou ocular,
deve-se usar uma solução fisiológica a 0,9%, aplicada sobre uma gaze.
 Higiene do couro cabeludo: deve ser feita com periodicidade variável, de acordo com as
necessidades de cada paciente.
 Higiene corporal: realizada no sentido céfalo-podálico,
com o produto saponáceo com pH neutro e água. Depois que
a pele tiver sido umidificada, aplica-se o sabão com a luva de
banho ou a compressa não estéril (POTTER; PERRY, 2009).

Fonte: https://pt.dreamstime.com/personagens-de-
crian%C3%A7a-tomando-banho-e-escovando-as-
ilustra%C3%A7%C3%B5es-vetoras-dos-dentes-
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 Interatividade

Infecções relacionadas à Assistência à Saúde são responsáveis por altos índices de

mortalidade, pelo aumento de tempo de internação e pelos custos elevados. Qual medida
simples e com baixo custo pode minimizar a ocorrência de infecções?
 Resposta

Infecções relacionadas à Assistência à Saúde são responsáveis por altos índices de

mortalidade, pelo aumento de tempo de internação e pelos custos elevados. Qual medida
simples e com baixo custo pode minimizar a ocorrência de infecções?

Higienização das mãos.

 Prevenção de lesões por pressão

 Dano localizado na pele e/ou nos tecidos moles subjacentes, geralmente, sobre uma
proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico, ou a outro artefato.
 A lesão pode se apresentar em uma pele íntegra ou como úlcera aberta, e pode ser dolorosa.
 A lesão ocorre como o resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação
com o cisalhamento.
 Umidade, nutrição, perfusão, comorbidades e condição física.
 Isquemia e necrose tecidual.
OSSO CAPILARES SEM
PRESSÃO

CAPILARES
OSSO
CAPILARES

PELE

Fonte: Adaptado de: CAPILARES COM

http://eerp.usp.br/feri EXCESSO DE PELE
dascronicas/cartilha_l PRESSÃO SUPERFÍCIE DA CAMA/CADEIRA
p.html
Prevenção de lesões por pressão

Fonte:
http://eerp.usp.br/feridas
cronicas/cartilha_lp.html
 Classificação das lesões por pressão

Estágio 1:
 Eritema em pele intacta que não embranquece após a remoção da pressão.

Fonte: Adaptado de: COMISSÃO PERMANENTE DE

PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS).
Segurança do paciente: prevenção de lesão por pressão
(LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 5.
 Classificação das lesões por pressão

Estágio 2:
 Perda da pele em sua espessura parcial com a exposição da derme. O leito da ferida é
viável, de coloração rosa ou vermelha, e úmido. O tecido adiposo e os tecidos profundos
não são visíveis.

Fonte:
https://educapes.capes.gov.br/bitstream
/capes/598335/2/Cartilha%20de%20Ori
enta%C3%A7%C3%B5es%20sobre%2
0Preven%C3%A7%C3%A3o%20e%20
Tratamento%20de%20Les%C3%A3o%
20por%20Press%C3%A3o.pdf
 Classificação das lesões por pressão

Estágio 3:
 Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível. Podem ocorrer
descolamento e túneis. Não há a exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento,
cartilagem e/ou osso.

Fonte: Adaptado de: COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE

ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). Segurança do paciente: prevenção de lesão por
(LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 7.
 Classificação das lesões por pressão

Estágio 4:
 Perda da pele em sua espessura total, e perda tissular com a exposição ou palpação direta
da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Descolamento e/ou túneis
ocorrem, frequentemente.

Músculo
Osso

Úlcera de pressão estágio IV.

Perda total da espessura da pele
com a exposição dos tecidos profundos

Fonte: Adaptado de: https://www.mdsaude.com/dermatologia/escaras/

 Classificação das lesões por pressão

 Lesão por pressão não classificável.

Fonte:
https://isgh.org.br/intranet/images/Dctos/PDF/ISGH/PROTOCOLOS/ISGH
_PROTOCLO_PREVENO_DE_LESES_DE_PELE_2018.pdf
 Classificação das lesões por pressão

Lesão por pressão tissular profunda:

 Descoloração vermelho-escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece.
Pele intacta ou não, com a área localizada e persistente de descoloração vermelho-escura,
marrom ou púrpura, que não embranquece, ou separação epidérmica que mostra a lesão
com o leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento.

Fonte: NPIAP (2019, p.

198). Disponível em:
https://preventpele.com.br
/prevencao-de-lesao-por-
pressao/
 Classificação das lesões por pressão

 Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico – lesão com o padrão ou a forma
do dispositivo.

Fonte: NPIAP (2019, p. 199).

Disponível em:
https://preventpele.com.br/prevencao-
de-lesao-por-pressao/

Lesão em membranas mucosas:

 A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada
quando há um histórico de uso de dispositivos médicos no
local do dano.
 Interatividade

Em qual estágio podemos classificar uma lesão por pressão que caracteriza-se por hiperemia
que não embranquece com a retirada da pressão?
 Resposta

Em qual estágio podemos classificar uma lesão por pressão que caracteriza-se por hiperemia
que não embranquece com a retirada da pressão?

Lesão por Pressão Estágio 1.

 Lesões por pressão – Fatores

 Intensidade da pressão;
 Duração da pressão;
 Umidade;
 Incontinência urinária/fecal;
 Cisalhamento;
 Déficit nutricional;
 Tabagismo;
 Comorbidades;
 Medicamentos sedativos.
 Escala de Braden

 Risco brando: 15 a 16. Pontuação

 Risco moderado: 12 a 14.
1 2 3 4
 Risco severo: abaixo de 11.
Percepção Totalmente Muito Levemente Nenhuma
sensorial limitado limitado limitado limitação

Completamente Muito Ocasionalmente Raramente

Umidade
molhado molhado molhado molhado

Fatores de risco
Confinado Anda Anda
Atividade Acamado
à cadeira ocasionalmente frequentemente

Bastante Levemente Não apresenta

Mobilidade Totalmente
limitado limitado limitações

Provavelmente
Nutrição Muito pobre Adequada Excelente
inadequada

Fricção e Problema Nenhum

Problema -
Cisalhamento potencial problema
 Prevenção das lesões por pressão

 Avaliação rotineira/inspeção da pele.

 Hidratação da pele.
 Mudança de decúbito a cada 2 horas.
 Não massagear as áreas de proeminências ósseas.
 Uso de colchões especiais e coxins.
 Posicionar o paciente no leito, de forma correta.
 Identificar e tratar as causas de umidades.
 Realizar a higiene íntima após cada troca de fralda.
 Incentivar o uso de comadre/papagaio.
 Manter as roupas de cama sempre secas e sem dobras.
 Avaliação das lesões por pressão

Tecido:

Granulação Epitelização

Necrose e esfacelo

Fonte:
https://www.estomapl
ast.com.br
/2018/07/12/feridas-
parte-3/
Avaliação das lesões por pressão

Exsudato: Margens:
Pele perilesão. Odor

 Seroso;  Irregular;
 Hemático;  Regular.
 Sero-hemático;
 Purulento.

Fonte:
https://www.coloplast.com.br/global/brasil/w
ound/cpwsc_guia_pu_a5_d7.pdf
 Interatividade

As lesões por pressão podem ser evitadas com alguns cuidados de enfermagem. Para que
esses cuidados sejam executados, é necessário que o enfermeiro avalie o risco de lesão por
pressão, de acordo com as características clínicas do paciente. Qual é a escala mais utilizada
que, na prática, pode ser utilizada nesta avaliação?
 Resposta

As lesões por pressão podem ser evitadas com alguns cuidados de enfermagem. Para que
esses cuidados sejam executados, é necessário que o enfermeiro avalie o risco de lesão por
pressão, de acordo com as características clínicas do paciente. Qual é a escala mais utilizada
que, na prática, pode ser utilizada nesta avaliação?

Escala de Braden.
 Tratamento das lesões por pressão

Limpeza da lesão por pressão:

 Remoção de tecidos inviáveis, exsudato, resíduos de agentes tópicos e microrganismos
existentes, que retardam o processo de cicatrização. A técnica de limpeza ideal para a ferida
é aquela que respeita o tecido de granulação, preserva o potencial de recuperação, e
minimiza o risco de trauma e/ou infecção.

1. Técnica simples:
 Uso de soro fisiológico 0,9% morno, em jato, irrigando a ferida
ou o polihexametileno-biguanidas (PHMB). A temperatura, em
torno de 37 ºC, favorece o nível de oxigenação no tecido e
aumenta a atividade dos neutrófilos, que têm como função
fagocitar as bactérias. Seringa de 20 ml conectada à agulha
30x70 ou 30x80 (agulha 18 ou 21), em uma distância, em
torno de 10 cm.
 Tratamento das lesões por pressão

2. Técnica mecânica:
 Realizada com o auxílio de instrumental ou gaze, e soro fisiológico 0,9%. Remove da ferida o
tecido desvitalizado, reduz a contaminação bacteriana e promove um meio adequado para
a cicatrização.

3. Desbridamento:
 Remoção de tecidos desvitalizados por meio de procedimentos mecânicos ou químicos
necessários para a(o): redução da carga microbiana; controle do exsudato; correção da
disfunção celular; remoção do tecido desvitalizado; viabilização do processo de cicatrização.
Tratamento das lesões por pressão

Coberturas: Desbridamento:

 Hidrocoloides;  Cirúrgico (cauteloso);

 Alginatos;  Mecânico;
 Hidrogéis;  Enzimático;
 AGE;  Autolítico.
 Hidrofibra com prata.

 Controle de infecção.

 Manutenção da umidade.

 Cuidado com as margens.

 Tratamento das lesões por pressão

Curativo ideal:
 Promover e manter a umidade gradual;
 Permitir as trocas gasosas de oxigênio, dióxido de carbono e vapor de água;
 Fornecer o isolamento térmico;
 Ser impermeável;
 Estar isento de partículas contaminantes;
 Não ser aderente;
 Ser aceito pelo paciente;
 Ser absorvente (quando necessário);
 Permitir o monitoramento da ferida;
 Oferecer a proteção mecânica.
 Orientação para a atividade do chat

Atenção, alunos(as):

 No chat, elabore uma prescrição de enfermagem para evitar uma lesão por pressão do Sr.
Almir, 86 anos, portador de Alzheimer em fase avançada, acamado, confuso e emagrecido.
Recusa-se a comer ou beber água, faz uso de fraldas por incontinência urinária e fecal.
 Referências

 AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Higienização das mãos em

serviços de saúde. Brasília: Anvisa, 2007.
 POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. Tradução Maria Inês Corrêa
Nascimento et al. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
ATÉ A PRÓXIMA!