22/03/2023, 09:41 The role of mesencephalic aqueduct obstruction in hydrocephalus development: a case report - PMC

Croat Med J. 2021 agosto; 62(4): 411–419. PMCID: PMC8491054

doi:  10.3325/cmj.2021.62.411 PMID: 34472744

O papel da obstrução do aqueduto mesencefálico no desenvolvimento de

hidrocefalia: relato de caso
Milan Radoš , 1 Darko Orešković , 2 e Marijan Klarica 1 , 3

Abstrato

Relatamos trê s pacientes com obstruçã o do aqueduto mesencefá lico, que bloqueou completa‐
mente a comunicaçã o liquó rica entre o terceiro e o quarto ventrículo cerebral, demonstrada
por sequê ncias de ressonâ ncia magné tica padrã o e de alta resoluçã o. Apenas um paciente de‐
senvolveu quadro radioló gico e clínico de hidrocefalia, sem sinais radioló gicos de aumento da
pressã o intraventricular. Os dois pacientes restantes nã o apresentavam sinais clínicos de
hidrocefalia e apresentavam apresentaçã o radioló gica normal do sistema ventricular. Esses
achados contradizem o conceito clá ssico da fisiologia do líquido cefalorraquidiano. Este con‐
ceito assume uma circulaçã o unidirecional do líquido cefalorraquidiano atravé s do aqueduto
mesencefá lico desde o local de secreçã o, predominantemente nos plexos coró ides, até o local
de reabsorçã o, predominantemente nos seios venosos durais. Portanto, a obstruçã o do aque‐
duto mesencefá lico levaria inevitavelmente à hidrocefalia hipertensiva triventricular em todos
os pacientes. As observaçõ es atuais, no entanto, estã o de acordo com o novo conceito de fisi‐
ologia do líquido cefalorraquidiano, que postula que o líquido cefalorraquidiano nã o circula
unidirecionalmente porque é formado e reabsorvido ao longo de toda a rede capilar dentro
do sistema nervoso central.

O conceito clá ssico geralmente aceito de fisiologia do líquido cefalorraquidiano (LCR) postula a
desobstruçã o do aqueduto mesencefá lico como uma das pré -condiçõ es para a manutençã o de
volumes e pressõ es fisioló gicas no sistema LCR. De acordo com o conceito clá ssico, o LCR é se‐
cretado predominantemente pelos plexos coró ides dentro do sistema ventricular. Em seguida,
flui unidirecionalmente para o espaço subaracnó ideo na base do crâ nio, de onde circula para
o local de reabsorçã o, localizado predominantemente nos seios durais e em menor extensã o
no sistema linfá tico perineural ( 1 - 7 ) . Acredita-se que o LCR seja ativamente secretado pelos
plexos coró ides a uma taxa aproximada de 20 mL/h ( 8 , 9). Portanto, mesmo uma obstruçã o
de curto prazo do aqueduto mesencefá lico inevitavelmente leva ao desenvolvimento de hidro‐
cefalia hipertensiva triventricular, que tem uma apresentaçã o clínica (cefaleia, ná useas, distú r‐
bios visuais, sonolê ncia, distú rbios do equilíbrio).

Neste estudo, relatamos trê s pacientes de diferentes idades com obstruçã o do aqueduto me‐
sencefá lico. Analisamos seus achados clínicos e neurorradioló gicos sob a perspectiva do con‐
ceito clá ssico de fisiologia do LCR ( 1 - 7 ) e da hipó tese de Bulat-Orešković-Klarica ( 10 - 14 ).

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PACIENTE 1

O paciente 1 era um bebê prematuro do sexo masculino nascido com idade gestacional de 25
semanas e 2 dias (peso ao nascer 740 g, Apgar 5/7/8, perímetro cefá lico 23,5 cm) (tabela 1). A
alimentaçã o enteral com leite materno foi iniciada a partir do terceiro dia e foi bem tolerada.
Na alta hospitalar com idade corrigida de 36 semanas e 6 dias, apresentou bom ganho de peso
(2.590 g, 30 centis) e perímetro cefá lico normal (31 cm, 30 centis). O exame ultrassonográ fico
revelou hemorragia periventricular grau II, consequê ncia de parto prematuro. O exame oftal‐
moló gico demonstrou retinopatia da prematuridade está gio II. O exame neuropediá trico e
neuropsicoló gico na idade corrigida de 24 meses mostrou desenvolvimento psicomotor na
faixa mais ampla do normal (mé dia para tarefas motoras grossas, mé dia inferior para habilida‐
des motoras finas, cogniçã o e fala).

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tabela 1

Estado clínico dos pacientes, procedimentos diagnó sticos, tratamento e resultados clínicos
gestão e te a de e te ate o a pa t do te ce o d a

Primeiro exame de ressonância idade equivalente ao termo

magnética (RM)

Segundo exame de RM: 2 anos

Resultado clínico na idade corrigida de 24 meses, o desenvolvimento psicomotor

estava na faixa mais ampla do normal (média para tarefas motoras
grossas, média inferior para habilidades motoras finas, cognição e
fala)

Paciente 2

Estado clínico parto prematuro, síndrome do desconforto respirató rio,

desenvolvimento de sepse

Idade gestacional ao nascer 28 semanas e 6 dias

Índice de Apgar 6/8

Peso ao nascer 950 g

Tratamento ventilação mecânica invasiva por 2 dias, ventilação mecânica não

invasiva por 26 dias, cânula nasal de alto fluxo por 4 dias,
antibioticoterapia (ampicilina + gentamicina por 10 dias)

exame de RM na idade equivalente ao termo

Resultado clínico alta com idade corrigida de 38 semanas e 6 dias com quadro
clínico normal

Paciente 3

Estado clínico falta de concentração, dor de cabeça, esquecimento, distú rbio do

equilíbrio, zumbido e visão dupla com duração de sete meses.
incontinência urinária ocasional por muitos anos

Idade 56 anos

exame de RM 56 anos

Tratamento ventriculostomia endoscó pica dois meses apó s a ressonância

magnética

Resultado clínico todos os sintomas regrediram exceto zumbido

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Os exames de RM, na idade equivalente ao termo e aos 2 anos de idade, foram realizados em
um aparelho de RM 3T (Magnet Prisma FIT , Siemens, Alemanha) usando uma bobina de cabeça
e pescoço de 64 canais. Alé m das sequê ncias padrã o T1 e T2, també m usamos uma sequê ncia
3D T2 SPC, que é sensível a artefatos de movimento do LCR (TR/TE = 3200/563 ms, resolu‐
çã o: 320 × 320, tamanho do voxel 0,8 × 0,8 × 0,8 mm ), sequê ncia ZOOMit de espaço T2 3D de
alta resoluçã o (TR/TE = 1100/126 ms, resoluçã o 164 × 320, tamanho do voxel: 0,5 × 0,5 × 0,5
mm) e sequê ncia T1 MPRAGE de alta resoluçã o (TR/TE = 2300/ 3 ms, resoluçã o = 256 × 256,
tamanho do voxel = 1 × 1 × 1 mm).

A ressonâ ncia magné tica na idade equivalente ao termo mostrou uma obstruçã o completa do
aqueduto mesencefá lico por uma membrana na metade caudal do aqueduto (Figura 1A,
Figura 1D). As varreduras sagitais T2 SPC nã o mostraram artefatos indicativos de movimento
do LCR atravé s do aqueduto (Figura 1B). Em contraste, esses artefatos eram visíveis no fo‐
rame de Magendie e na junçã o craniocervical (Figura 1B). A varredura axial e coronal atravé s
do parê nquima cerebral mostrou o terceiro ventrículo cerebral e ventrículos laterais de tama‐
nho apropriado (Figuras 1F e 1G), sem sinais radioló gicos de hidrocefalia hipertensiva triven‐
tricular (índice de Evans = 0,28).

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figura 1

Um exame de ressonância magnética (RM) no Paciente 1 em idade equivalente ao termo. Um corte mediassa‐
gital T2 ZOOMit mostra uma membrana na metade caudal do aqueduto mesencefálico (seta em A ). Artefatos
do movimento do líquido cefalorraquidiano são visíveis na área do forame de Magendie e na junção crânio-
cervical (setas em B ), mas estão ausentes no aqueduto mesencefálico (seta em B ). Uma seção axial T2 ZOO‐
Mit através do aqueduto mesencefálico cranial ao local da obstrução mostra um lú men do aqueduto mantido
(seta em C ). Um corte axial T2 ZOOMit através da membrana aquedutal mostra uma obstrução completa do
aqueduto mesencefálico (seta em D). Uma seção axial T2 ZOOMit através do aqueduto mesencefálico caudal
ao local da obstrução mostra um lú men do aqueduto mantido (seta em E ). Cortes axiais ( F ) e coronais ( G )
T2 através do parênquima cerebral mostram volume normal dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo
cerebral.

Aos 2 anos, a varredura (Figura 2) mostrou um lú men transitável do aqueduto mesencefá lico (
Figura 2A e 2D), com pronunciados artefatos de movimentaçã o do LCR (Figura 2B). As ima‐
gens apresentadas indicam que uma ruptura espontâ nea da membrana do aqueduto entre os
dois exames de RM estabeleceu a comunicaçã o liquó rica entre o terceiro e o quarto ventrículo.

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Figura 2

Um exame de ressonância magnética (RM) no paciente 1 com a idade de 2 anos. Uma seção mediasagital de
MPRAGE mostra um aqueduto mesencefálico transitável sem uma membrana aquedutal (seta em A ). Artefa‐
tos de movimento do líquido cefalorraquidiano são visíveis na sequência T2 SPC no aqueduto mesencefálico
(seta em B ). Uma seção axial de MPRAGE através da parte cranial do aqueduto mesencefálico mostra um lú ‐
men do aqueduto mantido (seta em C ). Um corte axial de MPRAGE mostra a permeabilidade do aqueduto me‐
sencefálico no nível onde uma membrana era previamente visível (seta em D ). Uma seção axial de MPRAGE
através da parte caudal do aqueduto mesencefálico mostra um lú men do aqueduto mantido (seta em E ). Axial
(F ) e cortes coronais ( G ) em T2 através do parênquima cerebral mostram volume normal dos ventrículos
laterais e do terceiro ventrículo cerebral.

PACIENTE 2

A paciente 2 era uma criança pré -termo do sexo feminino nascida com idade gestacional de 28
semanas e 6 dias (peso ao nascer 950 g, Apgar 6/8, perímetro cefá lico 26 cm). Apó s o parto, a
paciente desenvolveu síndrome do desconforto respirató rio, necessitando de ventilaçã o mecâ ‐
nica nã o invasiva e invasiva. Ela també m desenvolveu sepse, mas se recuperou completamente
apó s antibioticoterapia. A criança recebeu alta com idade corrigida de 38 semanas e 6 dias,
peso corporal de 2.490 g (3 centis), perímetro cefá lico de 32 cm (5 centis) e quadro clínico
normal. O exame de RM foi realizado na idade equivalente ao termo com as mesmas sequê n‐
cias de RM descritas para o Paciente 1. O exame mostrou uma obstruçã o da porçã o cranial do
aqueduto mesencefá lico (Figuras 3A e 3D), que bloqueou completamente a comunicaçã o
liquó rica entre o terceiro e o quarto ventrículo cerebral. As varreduras sagitais T2 SPC nã o
mostraram artefatos de movimento do LCR ao longo do aqueduto mesencefá lico. Os artefatos
eram visíveis no forame de Magendie e junçã o craniocervical (Figura 3B). Cortes axiais e coro‐

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nais atravé s do parê nquima cerebral (Figura 3F e 3G) apresentava terceiro ventrículo cerebral
e ventrículos laterais de tamanho adequado (índice de Evans = 0,26), sem sinais radioló gicos e
clínicos de hidrocefalia hipertensiva triventricular.

Figura 3

Um exame de ressonância magnética (RM) no paciente 2 em idade equivalente ao termo. Corte mediassagital
em T2 ZOOMit mostra obstrução na porção cranial do aqueduto mesencefálico (seta em A ). Artefatos do mo‐
vimento do líquido cefalorraquidiano são visíveis na área do forame de Magendie e na junção crânio-cervical
(setas em B ), mas estão completamente ausentes do aqueduto mesencefálico (seta em B ). Uma seção axial
T2 ZOOMit através do aqueduto mesencefálico cranial ao local da obstrução mostra um lú men do aqueduto
mantido (seta em C ). Uma seção axial T2 ZOOMit no nível da obstrução mostra um lú men do aqueduto com‐
pletamente obstruído (seta em D). Uma seção axial T2 ZOOMit através do aqueduto mesencefálico caudal ao
local da obstrução mostra um lú men do aqueduto mantido (seta em E ). Cortes axiais ( F ) e coronais ( G ) em
T2 através do parênquima cerebral mostram volume adequado dos ventrículos laterais e terceiro ventrículo
cerebral.

PACIENTE 3

O paciente 3 era um homem de 56 anos encaminhado para exame de RM por falta de concen‐
traçã o, cefalé ia, esquecimento, distú rbio do equilíbrio, zumbido e visã o dupla com duraçã o de
sete meses. Ele també m se queixou de incontinê ncia uriná ria ocasional por muitos anos. A var‐
redura foi realizada com o mesmo aparelho de RM 3T descrito para os outros dois pacientes.
Alé m dos cortes transversais T1 e T2 padrã o, cortes transversais T2 CISS de alta resoluçã o
(TR/TE = 5,3/2,4 ms, resoluçã o 266 × 256; voxel 0,6 × 0,6 × 0,6 mm) foram obtidos atravé s da
á rea do mesencefá lico aqueduto.

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O exame de RM mostrou uma obstruçã o completa da parte central do aqueduto mesencefá lico
por uma membrana aquedutal (Figura 4A, 4B e 4C). Axial (Figura 4D) e coronais (Figura 4E)
cortes atravé s do parê nquima cerebral mostraram um terceiro ventrículo cerebral e ventrícu‐
los laterais aumentados (índice de Evans = 0,44), mas nenhum sinal de edema liquó rico transe‐
pendimal sugestivo de aumento da pressã o intraventricular. Esses achados clínicos e neurorra‐
dioló gicos sã o característicos da hidrocefalia de oclusã o membranosa aquedutal de início tar‐
dio (LAMO). Com base no quadro clínico e nos achados neurorradioló gicos, o paciente foi sub‐
metido à ventriculostomia endoscó pica dois meses apó s a ressonâ ncia magné tica, o que levou
à regressã o de todos os sintomas, exceto o zumbido.

Figura 4

Um exame de ressonância magnética (RM) no paciente 3 com a idade de 56 anos. Uma sequência T2 medios‐
sagital mostra uma membrana aquedutal obstruindo o aqueduto mesencefálico (seta em A ). Cortes 3D T2
CISS mostrando a membrana aquedutal dividindo completamente a parte central do aqueduto mesencefálico
nos planos sagital ( B ) e coronal ( C ). Cortes axiais ( D ) e coronais ( E ) em T2 através do parênquima cere‐
bral mostram um terceiro ventrículo aumentado e ventrículos laterais sem edema transependimário do lí‐
quido cefalorraquidiano que indicaria aumento da pressão intraventricular.

DISCUSSÃ O

Neste estudo, demonstramos em trê s pacientes como um aqueduto mesencefá lico bloqueado
pode resultar em diferentes resultados neurorradioló gicos e clínicos, variando de um estado
neurorradioló gico e clínico totalmente normal a hidrocefalia verificada clínica e
neurorradioló gica.

Os exames de ressonâ ncia magné tica realizados no paciente 1 e no paciente 2 em idade neona‐
tal mostraram que era possível que os pacientes tivessem um aqueduto mesencefá lico comple‐
tamente obstruído sem mostrar sinais clínicos e radioló gicos de hidrocefalia hipertensiva tri‐
ventricular. Esse achado contrasta com o conceito clá ssico da fisiologia do LCR, que postula
que cerca de 500 mL de LCR por dia sã o ativamente secretados (independente da pressã o in‐
traventricular) predominantemente nos plexos coró ides dos ventrículos laterais ( 8 , 9). Essa
quantidade de LCR passa entã o pelo aqueduto mesencefá lico antes de ser reabsorvida predo‐
minantemente nos seios venosos durais. Portanto, uma obstruçã o do aqueduto mesencefá lico

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com duraçã o de apenas algumas horas necessariamente alteraria tanto o volume quanto a
pressã o do LCR no terceiro ventrículo cerebral e nos ventrículos cerebrais laterais devido ao
acú mulo de LCR recé m-secretado.

No entanto, os achados de ambos os pacientes concordam com a hipó tese de Bulat-Orešković-

Klarica, que assume que a troca de fluidos intracranianos é controlada por forças osmó ticas e
hidrostá ticas nos capilares e interstício e que ocorre na membrana capilar ao longo de todo o
sistema nervoso ( 15 - 17). Isso significa que, dependendo dessas forças, o LCR pode ser for‐
mado e reabsorvido no mesmo local. De acordo com essa hipó tese, nã o há um local dominante
de secreçã o liquó rica ou um movimento unidirecional. Numerosos estudos mostraram que a
perfusã o ventrículo-cisternal, como o ú nico mé todo geralmente aceito para determinar a se‐
creçã o de LCR, é um artefato té cnico. Ou seja, a perfusã o ventrículo-cisternal demonstrou me‐
dir a secreçã o de LCR mesmo em animais experimentais sacrificados com overdose de anesté ‐
sico ( 18 - 21 ).

Experimentos com animais nã o mostraram aumento esperado na pressã o do LCR ou dilataçã o

ventricular proximal ao local da obstruçã o no caso de um bloqueio do aqueduto durando vá ‐
rias horas ( 20 ). Alé m disso, observaçõ es clínicas demonstraram que a estenose/obstruçã o a
longo prazo do aqueduto sem o desenvolvimento de hidrocefalia era possível mesmo quando
o paciente era monitorado por cinco anos ( 21 ). Mé todos neurorradioló gicos avançados
(pulso de inversã o espaço-temporal) que visualizam os movimentos do LCR mostraram ape‐
nas movimentos oscilató rios e pulsá teis do volume do LCR em todas as direçõ es dentro do sis‐
tema do LCR, sem circulaçã o líquida em uma direçã o (22 ) .

Embora os pacientes 1 e 2 tivessem obstruçã o do aqueduto sem sinais de hidrocefalia, um nú ‐

mero significativo de pacientes com obstruçã o/estenose do aqueduto desenvolve hidrocefalia
LAMO e alguns sã o submetidos a ventriculostomia endoscó pica (Paciente 3) ou colocaçã o de
uma derivaçã o de drenagem devido a uma piora do estado clínico ( 23-25 ) . _ Apesar da
obstruçã o/estenose do aqueduto mesencefá lico em pacientes com hidrocefalia OAEM, o de‐
senvolvimento da hidrocefalia nã o pode ser explicado pelo conceito clá ssico. Ou seja, o con‐
ceito clá ssico nã o pode esclarecer por que os pacientes com estenose/obstruçã o do aqueduto
geralmente precisam de cirurgia apenas mais tarde na vida, como foi o caso de nosso paciente
3, embora a estenose/obstruçã o provavelmente esteja presente há muito tempo, mesmo antes
do nascimento em alguns casos ( 26 -28 ). Alé m disso, esses pacientes, apesar do aumento do
volume liquó rico nos ventrículos laterais e terceiro ventrículo, nã o apresentaram aumento da
pressã o intraventricular (Paciente 3), como seria de se esperar pelo conceito clá ssico.

Assim, os casos descritos no presente artigo nã o condizem com a hipó tese clá ssica geralmente
aceita, justificando uma nova explicaçã o das consequê ncias fisiopatoló gicas da obstruçã o do
aqueduto mesencefá lico. Foi demonstrado que a obstruçã o/estenose do aqueduto mesencefá ‐
lico diminui/interrompe o movimento oscilató rio bidirecional do LCR atravé s do aqueduto me‐
sencefá lico que ocorre fisiologicamente durante a sístole e a diá stole. Essa interrupçã o altera a
carga biomecâ nica do tecido periventricular ( 29 ). A exposiçã o prolongada à carga biomecâ ‐
nica alterada em diferentes pacientes pode levar a vá rios graus de dilataçã o ventricular, vari‐
ando de achados normais a hidrocefalia paralisada ( 30 - 32), ou à apresentaçã o neurorradio‐
ló gica e clínica de hidrocefalia.

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Em pacientes com malformaçã o de Chiari tipo 1, a hidrocefalia geralmente ocorre devido à

reduçã o/interrupçã o do movimento bidirecional do líquido cefalorraquidiano na junçã o crâ ‐
nio-cervical. No entanto, na malformaçã o de Chiari tipo 1, a suposta secreçã o intracraniana,
circulaçã o e reabsorçã o do LCR nã o sã o perturbadas ( 33 , 34 ). Um mecanismo fisiopatoló gico
semelhante é provavelmente encontrado em pacientes com tumores da coluna vertebral que
desenvolvem hidrocefalia ( 35 ).

No paciente 1, uma ruptura espontâ nea da membrana do aqueduto estabeleceu a comunica‐

çã o liquó rica entre o terceiro e o quarto ventrículo cerebral. A prá tica clínica tem mostrado
que algumas vezes pacientes com aqueduto mesencefá lico obstruído sofrem ventriculostomia
espontâ nea, que estabelece a comunicaçã o liquó rica entre o terceiro ventrículo e as cisternas
suprasselares ( 36 - 38 ). Essa observaçã o pode ser explicada pelas mudanças mencionadas
anteriormente na carga biomecâ nica do tecido devido a um movimento oscilató rio bidirecional
diminuído/interrompido do LCR.

Portanto, a obstruçã o do LCR no nível do aqueduto causando dilataçã o ventricular sem au‐
mento de pressã o é completamente inexplicável pela hipó tese clá ssica da fisiologia do LCR. Os
exemplos descritos, no entanto, concordam com a hipó tese de Bulat-Orešković-Klarica, que
postula que a obstruçã o do aqueduto mesencefá lico nã o implica necessariamente no desenvol‐
vimento de hidrocefalia. Esta hipó tese define a hidrocefalia como um estado patoló gico em que
o LCR é acumulado excessivamente dentro da parte craniana do sistema liquó rico, predomi‐
nantemente em um ou mais ventrículos cerebrais, como consequê ncia da hidrodinâ mica preju‐
dicada dos fluidos intracranianos entre o LCR, cé rebro (líquidos intersticiais e intracelulares) ,
e compartimentos sanguíneos ( 13 ).

Agradecimentos

Financiamento Este trabalho foi financiado pela Universidade de Zagreb, apoio financeiro insti‐
tucional à pesquisa (Projetos: 1. Regulaçã o do volume e pressã o do líquido cefalorraquidiano.
No. 380-59-10106-20-2502; e 2. Biomarcadores neurorradioló gicos de perinatal normal e
prejudicada Desenvolvimento Cerebral Nº 380-59-10106-19-4867). Este trabalho foi cofinan‐
ciado pelo Centro de Excelê ncia Científica para o projeto de Neurociê ncia Bá sica, Clínica e
Translacional “Pesquisa Experimental e Clínica de Dano Hipó xico-Isquê mico no Cé rebro Peri‐
natal e Adulto”; GA KK01.1.1.01.0007 financiado pela Uniã o Europeia atravé s do Fundo Euro‐
peu de Desenvolvimento Regional.

Aprovaçã o é tica Os pacientes ou responsáveis ​legais consentiram a publicaçã o dos

dados/imagens.

Declaraçã o de autoria Todos os autores conceberam e planejaram o estudo; MR adquiriu os

dados; todos os autores analisaram e interpretaram os dados; todos os autores redigiram o
manuscrito; todos os autores revisaram criticamente o manuscrito quanto ao conteú do intelec‐
tual importante; todos os autores aprovaram a versã o a ser submetida; todos os autores con‐
cordam em ser responsáveis ​por todos os aspectos do trabalho.

Interesses conflitantes MK é reitor da Escola de Medicina da Universidade de Zagreb, um dos

proprietá rios do Jornal Médico Croata . Para garantir que qualquer possível conflito de inte‐
resse relevante para a revista seja tratado, este artigo foi revisado de acordo com as diretrizes

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de boas prá ticas de organizaçõ es editoriais internacionais. Todos os autores preencheram o

formulá rio de Interesse Competitivo Unificado em www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponí‐
vel mediante solicitaçã o do autor correspondente) e declaram: nenhum apoio de qualquer or‐
ganizaçã o para o trabalho submetido; nenhuma relaçã o financeira com nenhuma organizaçã o
que possa ter interesse no trabalho submetido nos ú ltimos 3 anos; nenhum outro relaciona‐
mento ou atividade que possa parecer ter influenciado o trabalho submetido.

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