Pop Avc V3-Final

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO
MINEIRO
HOSPITAL DE CLÍNICAS
Tipo do POP.UMULTI.026 - Página 1/20
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
Documento
Título do REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NOS Emissão: 21/1/2022 Próxima revisão:
Documento PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE ACIDENTE Versão: 3 21/1/2024
VASCULAR ENCEFÁLICO
1. OBJETIVO
Padronizar o atendimento da equipe de fisioterapia da Unidade Multiprofissional (UMULTI)
aos pacientes com diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral (AVC) internados no Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM).
2. GLOSSÁRIO
ADM – Amplitude de movimento
AFE - Aceleração do fluxo expiratório
AVC –Acidente Vascular Cerebral
AVCh- Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
AVCi- Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
AVDs – Atividades de vida diária
DA - Drenagem autógena
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Ebserh – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
EPAP - Pressão positiva expiratória nas vias aéreas
HC- UFTM – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
IOT – Intubação orotraqueal
MMII - Membros inferiores
MMSS - Membros superiores
NIHSS - National Institute of Health Stroke Scale
OMS – Organização Mundial de Saúde
PEEP - Positive expiratory end pressure
PImax - Pressão inspiratória máxima
POP – Procedimento Operacional Padrão
SMI - Sustentação máxima da inspiração
SpO2 – Saturação periférica de oxigênio
TMR - Treinamento muscular respiratório
TOT – Tubo orotraqueal
TQT - Traqueostomia
UMULTI – Unidade Multiprofissional
UPLAG – Unidade de Planejamento, Gestão de Riscos e Controles Internos
VA - Vias aéreas
VM - Ventilação Mecânica
3. APLICAÇÃO
Nas unidades do HC-UFTM que prestam assistência aos pacientes internados com
diagnóstico de AVC.
Copia eletrônica não controlada

Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins lucrativos.
® 2022, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Todos os direitos reservados
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4. INFORMAÇÕES GERAIS
4.1. Introdução
Acidente vascular cerebral (AVC) é a perda abrupta da função neurológica causada por
uma interrupção do fluxo sanguíneo para o encéfalo. O AVC isquêmico ocorre quando há um
bloqueio do fluxo sanguíneo, privando o encéfalo de oxigênio e de nutrientes necessários. O AVC
hemorrágico dá-se quando os vasos se rompem, causando exteriorização de sangue no interior
ou ao redor do encéfalo (O'SULLIVAN; SCHMITZ, 2010).
No Brasil, o AVC representa a segunda causa de morte e principal causa de incapacidade
em adultos no país, criando assim grande impacto econômico e social. Dados provenientes de
estudo indicaram incidência anual de 108 casos por 100 mil habitantes, taxa de fatalidade aos 30
dias de 18,5% e aos 12 meses de 30,9%, sendo o índice de recorrência após um ano de 15,9%
(TORRIANI-PASIN, 2014).
Segundo Suzan et. al a etiologia mais comum do AVC isquêmico decorre de doenças
cardiovasculares como doença valvular, infarto do miocárdio, arritmias, doença cardíaca
congênitas e as doenças sistêmicas podem produzir êmbolos sépticos, gordurosos ou de ar, que
afetam a circulação cerebral. Esse tipo de AVC também pode ocorrer de uma perfusão sistêmica
baixa, como resultado de insuficiência cardíaca ou perda importante de sangue. A consequente
escassez de fluxo sanguíneo cerebral priva o cérebro de glicose e oxigênio que lhe são
necessários, prejudicando assim o metabolismo celular levando à lesão e morte dos tecidos.
A aterosclerose é um importante fator que contribui para a doença cerebrovascular.
Caracteriza-se pela formação de placas, com acúmulo de lipídeos, fibrina, carboidratos
complexos e depósitos de cálcio nas paredes arteriais, que levam a um estreitamento progressivo
dos vasos sanguíneos. A interrupção do fluxo sanguíneo por parte das placas ateroscleróticas
ocorre em determinados locais de predileção, que geralmente envolvem bifurcações,
constrições, dilatações ou angulações de artérias (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010).
O AVC hemorrágico resulta de aneurisma ou trauma dentro das áreas extra vasculares
do cérebro. Os fatores que mais contribuem para a formação de um aneurisma são os defeitos
de desenvolvimento que causam fraqueza na parede do vaso sanguíneo. A hemorragia está
diretamente relacionada à hipertensão arterial. O sangramento cerebral repentino e grave pode
levar à morte em algumas horas, pois a pressão intracraniana aumenta rapidamente e os tecidos
corticais adjacentes são comprimidos ou deslocados (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010; SUSAN et al,
2012).
Os sintomas mais característicos do quadro clínico são perda súbita de força em um dos
lados do corpo (incluindo face, membros superiores e/ou inferiores), perda da fala ou
compreensão da fala, perda da visão completa de um olho ou de metade do campo visual de
ambos os olhos, perda de consciência, convulsões, perda da coordenação, alteração da marcha
(SUZAN; et al 2012).

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Para serem classificados como AVC os déficits neurológicos focais incluindo alteração do
nível de consciência e comprometimento das funções sensoriais, motora, cognitiva, perceptiva,
linguagem devem persistir por pelo menos vinte quatro horas e serem confirmados por meio de
exame de imagem. Os déficits motores são designados por paralisia (hemiplegia) ou fraqueza
(hemiparesia), geralmente ao lado oposto da lesão (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010). Dentre eles
estão as alterações do tônus (o hemicorpo afetado apresenta flacidez sem movimentos
voluntários, a qual permanece durante algumas horas ou dias e também pode permanecer
indefinidamente, levando a ausência de conscientização e de perda dos padrões de movimento
do hemicorpo afetado; a hipotonia pode persistir e frequentemente é seguida por um quadro de
hipertonia elástica), a presença de reações associadas (respostas automáticas anormais
estereotipadas dos membros afetados, devido uma ação por estímulo reflexo ou voluntário,
ocorrida em qualquer parte do corpo) e a perda do controle postural (ausência de reações
posturais, a qual impede o indivíduo de realizar atividades funcionais – transferências, rolar,
sedestação, ortostatismo, deambulação e realização de atividades de vida diária) (BOBATH,
1990).
Além disso, as complicações advindas do quadro clínico neurológico podem contribuir
para aumento do tempo do indivíduo hospitalizado e acamado. Entendendo que a gravidade de
suas complicações é diretamente proporcional ao imobilismo no leito, torna-se indispensável o
planejamento de um protocolo de mobilização precoce dentro dos critérios de segurança
prescritos (BRITO et al, 2015). As complicações do sistema respiratório estão entre as mais
ameaçadoras na imobilidade prolongada, uma vez que a literatura evidencia redução de 25 a
50% de volumes e capacidades, redução da PaO2 e alterações na relação V/Q. O déficit de força
muscular altera o mecanismo da tosse dificultando a eliminação de secreção, criando um
ambiente favorável para o alojamento e desenvolvimento de microrganismos (VOJVDIC, 2004;
PALUDO, 2005).
A mobilização precoce do paciente neurológico após o AVC vem sendo cada vez mais
desenvolvida em estudos. Trata-se de uma estratégia de intervenção mais precoce e mais
frequente do que os tratamentos habituais. Os resultados apresentados na literatura sugerem
que, apesar da necessidade de mais estudos investigando a intensidade ideal dos exercícios, está
certo que a mobilização precoce aumenta as chances de um prognóstico geral favorável e
diminuição da taxa de mortalidade em 3 meses (AVERT, 2015).
4.2. Critérios de Segurança para Iniciar a Mobilização Precoce

 Pressão Arterial sistólica (PAS) entre 110 e 220 e não ter variação de 20 mmHg após início da
mobilização
 Frequência cardíaca (FC) entre 40 e 110 e não ter variação de 40 bpm após início da
mobilização
 Para AVC hemorrágico- Droga vasoativa: Não mobilizar quando há dose em ascensão ou altas
doses
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 NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) < 16

 SpO2 > 92% mesmo em uso de suplemento de O2 ou > 88% em DPOC
 Temperatura <38,5°C
 Hemoglobina >7 g/dL
 Plaquetas > 50000 unid/mm3
4.3. Avaliação e Condutas

As condutas devem ser escolhidas mediante uma boa anamnese e avaliação cinética
sensório funcional, além de ter especificidade. Uma vez que, é sabido que o período de
plasticidade neural ocorre nos primeiros meses pós lesão e parte deste período os pacientes se
encontram ainda na fase hospitalar, as intervenções do fisioterapeuta devem priorizar as
necessidades funcionais do indivíduo. Anamnese está descrita em imagem 1:
Imagem 1 – Fluxograma da anamnese

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Após a anamnese pode ser realizado um rápido exame físico geral e psíquico (Imagem
2).
Imagem 2 - Exame físico geral e psíquico
Em seguida passa-se a avaliação com abordagem respiratória e neurológica.
5. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS
5.1. Fisioterapia Respiratória
5.1.1 Avaliação
Consiste em observação do padrão respiratório, uso de musculatura acessória, tiragem
muscular, frequência respiratória, oximetria de pulso, expansibilidade torácica, ausculta
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pulmonar (murmúrio vesicular e ruídos adventícios), percussão pulmonar, eficácia da tosse e

queixa de dispneia.
5.1.2 Técnicas desobstrutivas ou Terapia de Higiene Brônquica

Trata-se da utilização de técnicas que visam auxiliar a mobilização e a eliminação de
secreções, melhorando as trocas gasosas. As técnicas não são utilizadas de maneira isolada,
mas sim, associadas entre si, e também a outras modalidades dentro da fisioterapia
respiratória. Dentre as técnicas pode-se citar:
5.1.2.1 Drenagem Postural

A drenagem postural utiliza-se da ação da gravidade para auxiliar a movimentação das
secreções no trato respiratório, de acordo com a anatomia da árvore brônquica, dotando-se
a postura invertida do segmento pulmonar acometido, direcionando as secreções para as vias
aéreas centrais onde poderão ser removidas através da tosse ou aspiração, promovendo
também melhora da relação ventilação/perfusão. Geralmente está associada a outras
técnicas como vibração.
As posições de drenagem postural e o grau de inclinação variam de acordo com a
posição da área pulmonar a ser drenada e tomam como base o ângulo ou o somatório das
angulações formadas entre os segmentos brônquicos e a traqueia, devendo sempre ser levado
em consideração as condições clínicas do paciente.
5.1.2.2 Tosse
A tosse consiste em uma expiração forçada explosiva onde atua como mecanismo
mecânico em defesa da árvore traqueobrônica. A tosse pode ser espontânea, provocada
(reflexa) ou voluntária. A tosse dirigida trata-se de um esforço de tosse voluntária que o
fisioterapeuta obtém quando solicita ao paciente cooperante (estímulo verbal de tosse). A
tosse provocada é uma tosse aplicada no paciente incapaz de cooperar e, portanto, de realizar
uma tosse ativa. É induzida pela estimulação dos receptores mecânicos situados na parede da
traquéia extratorácica. Obtida pela indução manual denominada tic-traqueal, o qual consiste
em realizar um movimento lateral da traqueia durante a fase inspiratória auxiliando o ato de
tossir.
5.1.2.3 Técnica expiratória forçada ou Huffing

Consiste em um ou dois esforços expiratórios (huffs) realizados com a glote aberta com
objetivo de remoção de secreções brônquicas com a menor alteração da pressão pleural e
menor probabilidade de colapso dos bronquíolos. São expirações forçadas a partir de médio
volume inspiratório e com a glote aberta, aumentando assim o fluxo expiratório e favorecendo
a tosse.

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5.1.2.4 Drenagem Autógena

A drenagem autógena (DA) utiliza inspirações e expirações lentas, de forma ativa,
controladas pelo paciente, iniciando no volume de reserva expiratório até o volume de reserva
inspiratório. Dessa forma tenta-se a mobilização, inicialmente, de secreções de vias aéreas
distais e posteriormente de vias aéreas mais proximais. A manobra visa maximizar o fluxo de
ar nas vias aéreas para melhorar a eliminação do muco e da ventilação pulmonar, sendo uma
combinação de controle respiratório em vários níveis de volumes pulmonares. A DA apresenta
a limitação de necessitar da colaboração efetiva do paciente.
5.1.2.5 Vibrocompressão torácica

Consiste na associação das manobras de vibração e de compressão torácica, aplicadas
na fase expiratória do ciclo respiratório, de forma constante, lenta e moderada, com as mãos
colocadas no sentido anatômico dos arcos costais. Está vinculada à propriedade do muco de
liquefazer-se durante a agitação, portanto, o emprego desse recurso facilita a depuração da
secreção. Promove fluidificação e deslocamento de secreções pulmonares para vias aéreas de
maior calibre para que, posteriormente, sejam eliminadas pela tosse ou aspiração.
5.1.2.6 Aceleração do fluxo expiratório (AFE)

Consiste no aumento ativo-assistido ou passivo do volume de ar expirado com o objetivo
de mobilizar, deslocar e eliminar secreções traqueobrônquicas. Consiste em um movimento
toracoabdominal sincronizado. Dessa maneira promove-se um esvaziamento passivo do ar
presente nos pulmões, facilitando o deslocamento de secreções. A forma passiva da técnica é
normalmente realizada em crianças sem nível de colaboração. A forma ativa assistida consiste
em o paciente realizar a expiração com a glote aberta, necessitando do terapeuta para a
pressão manual, e a ativa consiste na participação plena do paciente.
O fisioterapeuta posiciona-se em pé ao lado do paciente, coloca uma mão sobre o tórax
dele (entre a fúrcula esternal e a linha intermamária) e a outra sobre o abdome (em cima do
umbigo) e faz um movimento sincrônico aproximando as duas mãos do início ao fim da
expiração.
5.1.2.7 Aspiração de vias aéreas nasotraquel e/ou endotraqueal

É um procedimento invasivo que consiste na retirada de secreções de VA com o objetivo
de manter a permeabilidade da mesma, facilitar oxigenação e prevenção da broncoaspiração
em pacientes com uso de tubo orotraqueal (TOT), traqueostomia (TQT) ou em pacientes que
não conseguem expectorar voluntariamente por via natural secreções acumuladas, que
poderão ser aspiradas por meio de sonda nasotraqueal (NTQ).
Indicações de aspiração: presença visível de secreções na luz do tubo, sons respiratórios
audíveis ou alterações na ausculta pulmonar, mudanças radiológicas consistentes com a
retenção de secreções, obtenção de amostras de secreções pulmonares, aumento aparente
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do trabalho respiratório, deterioração dos gases arteriais sugerindo hipoxemia, hipercapnia

ou queda na saturação de oxigênio.
A técnica de aspiração traqueal pode ser um dos componentes do protocolo
fisioterapêutico, devendo ser realizada por esse profissional, quando necessária, após
instituição dos diversos recursos que compõem o escopo da terapia para remoção de
secreção, mas que deve ser entendida como técnica comum a todos os profissionais de saúde
envolvidos no cuidado ao paciente. ACÓRDÃO N° 474, de 20/05/2016, COFFITO.
5.1.3 Técnicas Reexpansivas

Têm o objetivo influenciar a ventilação pulmonar e melhorar hematose ou por
recrutamento de alvéolos colabados, uso dos canais colaterais ou modificando o grau de
participação dos músculos respiratórios.
5.1.3.1 Exercício Respiratório Diafragmático

Realizado com o paciente sentado ou deitado, o fisioterapeuta coloca as duas mãos
sobre o apêndice xifoide e realiza incursões ventilatórias de forma que sua mão se eleve
durante a inspiração e deprima-se durante a expiração. Essa técnica permite maior expansão
pulmonar, por aumento da ventilação nas bases, beneficiando aqueles cuja complacência
esteja diminuída.
5.1.3.2 Inspiração Fracionada e Soluços Inspiratórios

Consiste em realizar inspirações nasais sucessivas e curtas com uma pausa (apneia),
após cada inspiração curta, até atingir a capacidade pulmonar total e, a seguir, uma expiração
bucal.
5.1.3.3 Sustentação Máxima da Inspiração (SMI)

O paciente é orientado a realizar uma inspiração profunda até a capacidade inspiratória
máxima, seguida de uma pausa inspiratória, e em seguida, a expiração bucal;
5.1.3.4 Cinesioterapia respiratória associada a elevação dos membros superiores (MMSS)

Associação de exercícios respiratórios a movimentação simultânea dos MMSS.
5.1.3.5 Compressão e descompressão

Compressão das costelas torácicas durante a expiração e soltura abrupta das mesmas
no início da inspiração. Aumento do gradiente de pressão transpulmonar forçando maior
entrada de ar.
5.1.3.6 Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP)

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Técnica que consiste na aplicação de pressão positiva somente durante a fase

expiratória do ciclo respiratório. Esta pressão positiva é produzida por dispositivos que geram
resistência ao fluxo expiratório, como válvulas spring-loaded, com pressões de 5, 10, 15 ou 20
cmH2O, que podem estar conectados a máscaras, bocais ou diretamente à via aérea artificial
dos pacientes. A técnica de EPAP produz uma pressão positiva no final da expiração (positive
expiratory end pressure - PEEP) que promove aumento dos volumes pulmonares e
recrutamento alveolar (podendo também ser considerada como técnica reexpansiva), além
de ser uma alternativa efetiva de higiene brônquica.
Essa técnica promove a remoção das secreções nas vias aéreas maiores através da
chegada de ar a segmentos pouco ou não ventilados pela ventilação colateral e por prevenir
o colapso das vias aéreas durante a expiração. Portanto, um aumento no volume pulmonar
faz com que o ar localizado atrás das secreções, que obstruem as pequenas vias, ajuda a
removê-las. A EPAP pode ser considerada tanto uma técnica desobstrutiva quanto uma
técnica reexpansiva.
5.1.4 Monitorização e desmame dos sistemas de administração de oxigênio

A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio suplementar com o intuito de
elevar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90% e 88% para paciente com DPOC,
corrigindo os danos da hipoxemia.
5.1.5 Monitorização das pressões do balonete do TOT ou cânula de traqueostomia, com

o uso do aparelho cuffômetro, que deve se manter entre 20 e 25 cmH2O.
5.1.6 Monitorização dos parâmetros de Ventilação Mecânica (VM) e alteração desses

parâmetros quando necessário após avaliação ou gasometria solicitada ao médico
responsável como exame complementar.
5.1.7 Desmame da VM e extubação, após melhora clínica e resolução da causa da falência

respiratória.
5.1.8 Treinamento muscular respiratório (TMR)

Pode ser realizado através de um sistema de molas (threshold). O treino pode ser
iniciado com carga de 15 a 30% da pressão inspiratória máxima (PImax) e evoluir para 60 a
70% de acordo com o objetivo de treinamento. A duração pode variar entre 15 e 30 minutos
ou realizar séries de 20- 30 respirações, com uma frequência de duas vezes ao dia, durante 5
a 7 dias por semana. Deve ser preconizado um período de treinamento entre 8 a 12 semanas.

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5.2. Fisioterapia Neurofuncional (Imagem 3)
Imagem 3 – Fisioterapia Neurofuncional
A avaliação neurológica deve contemplar as vias aferentes, como sensibilidade e

propriocepção, bem como visão, audição e olfato que podem ser usadas em estratégia para a
terapia no uso de canais de entradas. E as vias eferentes: tônus, trofismo, reflexos profundos e
superficiais, motricidade fina, motricidade grossa, força, coordenação, marcha e funcionalidade.
Uma avaliação prévia do estado emocional e cognitivo norteia a avaliação neurológica, bem
como o plano de tratamento. E este deve ser personalizado mesmo dentro de um protocolo de
tratamento para pacientes com AVC hospitalar, buscando sempre a funcionalidade e
independência deste paciente. A National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) é uma escala
padrão, validada, segura, quantitativa de severidade e magnitude do déficit neurológico após o
AVC, esta escala baseia-se em 11 itens do exame neurológico que são normalmente afetados
pelo AVC, sendo eles: nível de consciência, desvio ocular, função motora e sensitiva dos membros
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e ataxia, seus valores servem como indicativos de possibilidades para mobilização de acordo com
o fluxograma acima (MORO, et al., 2018).
5.2.1 Treino sensitivo

A aferência sensitiva posiciona o indivíduo no ambiente, é como ele se percebe no meio,
alterações nestas vias podem trazer resultados posturais, motores e funcionais alterados.
Deve ser avaliado a sensibilidade proprioceptiva ou profunda, cinético-postural (exemplo:
solicitar que o paciente feche os olhos e o fisioterapeuta posiciona o membro afetado e
solicita que ele reproduza a posição com o membro são). E a sensibilidade superficial,
dolorosa, térmica e tátil (exemplos: uso de gelo e algodão). Este é um exame subjetivo e é
necessário perguntar previamente se o paciente tem alguma região em que sente anestesia
(ausência de qualquer tipo de sensibilidade) ou parestesia (sensações de formigamento,
queimação, entre outras). Ao fim da avaliação os resultados encontrados podem se classificar
como hipoestesia, normoestesia, hiperestesia ou disestesia (sensação alterada em relação ao
estímulo).
Pensando nisso, realiza-se um treino sensitivo específico para cada caso:
● Hiperestesia: estimulação com diferentes texturas suaves sobre a pele plégica ou
parética associado ao feedback verbal do paciente e visual do membro, a evolução se dá
quando o mais suave é tolerado pelo paciente, gerando acomodação, progredindo na textura
(de algodão, papel, tecido, os dedos do fisioterapêuta e tapping para esponja mais áspera,
pente com cerdas mais grossas ou ásperas, pedra esfoliante);
● Hipoestesia: estimulação com diferentes texturas mais grosseiras sobre a pele plégica
ou parética associado ao feedback verbal do paciente e visual do membro, a evolução se dá
quando o estímulo é percebido, progredindo na textura (de esponja mais áspera, pente com
cerdas mais grossas ou ásperas, pedra esfoliante para algodão, papel, tecido, os dedos do
fisioterapêuta e tapping);
● Alteração Proprioceptiva: estimulando receptores de Golgi, Rufini, interoceptores e
terminações nervosas livres por meio de compressão ou tração articular rápida, estiramento
rápido muscular, posicionamento articular e descarga de peso.
● A estimulação nervosa periférica por meio do TENS pode ser aplicada no membro
superior (limiar sensorial) nas primeiras semanas do AVC com melhora significativa na função
do membro superior.
5.2.2 Mudança de decúbito

A mudança de decúbito deve ser organizada pelo fisioterapeuta em conjunto com a
equipe de enfermagem a fim sucesso na estratégia de prevenção de contraturas musculares,
imobilidade articular, surgimento de úlceras por pressão e melhora na ventilação pulmonar
quando o paciente não pode fazer por si só. Realizando mudança de decúbito a cada 2 horas.

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Quando possível a mobilização pelo próprio paciente a orientação deve ser dada como forma
educativa e empoderando o mesmo pelo seu processo de recuperação e independência.
● Mudança de decúbito de dorsal para decúbito lateral: Caso o paciente seja capaz de
ajudar na transferência, o terapeuta deve solicitar que o paciente dobre os joelhos, mantendo
os pés no leito e depois simplesmente deixar as pernas “rolarem” para o lado, fazendo uma
dissociação de cinturas, depois é só elevar a cintura escapular e ajustar o paciente.
● Mudança de decúbito de lateral para sentado: Deixar as pernas do paciente para fora
do leito. Elas farão um braço de alavanca que irá ajudar o terapeuta na transferência. Apoiar
o braço direito passando sobre o ombro esquerdo do paciente. O terapeuta irá posicionar a
mão sobre o dorso ou sobre a região posterior do ombro direito dele. A mão esquerda do
terapeuta irá "abraçar" as pernas do paciente ou em paciente mais colaborativos, mas ainda
debilitados, o terapeuta poderá apenas fazer uma pressão para baixo sobre a crista ilíaca
direita para guiar o movimento. Terapeuta deverá posicionar-se em inclinação lateral do
tronco, mantendo o paciente o mais próximo possível dele e, com o paciente bem apoiado
retornar lentamente o seu tronco da posição de inclinação lateral para a posição vertical
mantendo o tronco do paciente ereto, evitando inclinações;
● Mudança de sentado para em pé: Para maior segurança, o terapeuta deve se
posicionar próximo ao lado afetado do paciente. O terapeuta usará as próprias pernas para
bloquear a perna afetada na altura do joelho e pé do paciente para evitar que a perna
escorregue ou se dobre, e assim garantir uma descarga de peso adequada sobre o lado
plégico. O paciente é orientado a inclinar o tronco para frente no momento de iniciar o
movimento. O paciente deve usar o lado sadio para ficar de pé, enquanto o terapeuta ajuda
elevando o quadril e/ou tronco do lado plégico. Mesmo depois de ficar de pé, o terapeuta
deve se manter bloqueando o membro inferior plégico para evitar que se dobre.
5.2.3 Mobilização articular

Em caso de pacientes mais debilitados o fisioterapeuta deve realizar a mobilização
articular de forma passiva do maior número possível de articulações a fim de manter a
presença de líquido sinovial preservando a mobilidade. Quando o paciente é mais ativo, deve
ser incluído neste processo para que possa reproduzir a técnica, principalmente, no membro
plégico.
Exemplos de mobilização passiva:
● Mobilização escapular: Paciente em decúbito lateral, o braço do paciente sobre o
braço do terapeuta, repousando a mão na margem superior, colocar a mão na borda inferior
fazendo depressão, elevação, adução e abdução;
● Mobilização de ombro: Com o paciente sentado, caso possível, o braço do paciente
abduzido em 45 graus no tronco do terapeuta, colocar a mão na cabeça do úmero,
mobilizando superior e inferior, fazer o 8;

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● Mobilização do quadril: Paciente em decúbito dorsal, o terapeuta irá flexionar o

quadril do paciente a 90 graus colocando a perna do paciente no ombro do terapeuta,
entrelaçando os dedos e colocando na virilha, abraçando a perna, puxando e soltando.
5.2.4 Alongamentos
Os alongamentos devem respeitar a ADM funcional, prevenindo contraturas musculares
e favorecendo maior mobilidade articular. Para otimizar o tempo de terapia e priorizar a
função, os alongamentos podem ser aplicados a grupos musculares, reproduzindo
movimentos funcionais de forma sustentada sem referir dor. Pode ser usado como estratégia
para reduzir hipertonia e promover relaxamento muscular.
● Cadeia posterior de tronco: Paciente sentado sobre a tuberosidade isquiática,
extensão de joelho e dorsiflexão, solicite ao paciente que tente aproximar o umbigo das coxas
sem fletir joelhos ou realizar flexão plantar. Quando atingir o ponto máximo, relaxe o tronco
e sustente por até 30 segundos respirando profundamente. O mesmo pode ser realizado em
pé.
● Cadeia lateral do tronco: Paciente em sedestação beira leito, uma mão se posiciona
ao lado do tronco como apoio, solicite uma abdução do ombro com extensão de cotovelos até
o limite da ADM e na sequência uma flexão lateral de tronco ipsilateral. Sustentando no final
da ADM por até 30 segundos respirando profundamente. Em pé, posicione o MMII aduzidos
e reproduza o descrito acima. Repetir do outro lado.
● Peitoral: Em ortostatismo
● Cervical: Em sedestação ou ortostatismo, solicite ao paciente que relaxe os ombros
ou os deprima e leve a orelha em direção ao ombro ipsilateral sustentando por 30 segundos,
reprodução do lado contralateral, depois olhe para o teto ainda com os ombros deprimidos
sustentando por 30 segundos, na sequência entrelace os dedos das mãos por de trás do
occipital e leve os cotovelos em direção ao solo, sustentando por 30 segundos. E por fim,
solicite ao paciente que encoste a palma de uma mão entre as escápulas com abdução de
ombro e deprima a escápula ipsilateral, a outra mão vai de encontro com o cotovelo
contralateral (o que por atrás da cabeça) e mantém o posicionamento, solicite junto uma
flexão de cervical e sustente por 30 segundos.
● Quadríceps e iliopsoas: Flexionar o joelho e segurar o tornozelo com a mão. Puxar o
pé para trás e para cima, de forma que o calcanhar toque as nádegas e a tensão apareça na
parte anterior da coxa. Manter o alongamento por 30 segundos.
● Extensão de punho e dedos: Fazer extensão de punho e dedos, usando a outra mão
para puxar os dedos para trás e para cima. Ficar nesta posição por 30 segundos, sem referir
dor. Depois, fazer o mesmo exercício com a outra mão.

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5.2.5 Descarga de peso

Os exercícios de descarga de peso acionam receptores profundos articulares e
estimulam a musculatura ao redor desta articulação.
Paciente sentado, se possível a beira leito (ficar o mais sentado possível): posicionar o
membro plégico apoiado na cama (leve abdução de ombro, extensão de cotovelo e punho)
com o terapeuta estabilizando a região de cotovelo e se for preciso de tronco, pedir para que
o paciente descarregue o peso sobre o membro (incline o tronco para o lado afetado);
Ponte: Paciente flexiona as pernas, com os pés apoiados no leito. O terapeuta, se
necessário, auxilia no quadril e na estabilização do membro afetado. Pede-se para o paciente
erguer o quadril, membro sadio auxiliando o membro afetado.
Paciente sentado à beira leito: Colocar os dois braços estendidos (extensão de ombro,
cotovelo e punho) atrás do corpo apoiando na cama e descarregar o peso posteriormente.
Em pacientes hemiplégicos ou monoplégico de membro inferior, em postura ortostática
o fisioterapeuta estabiliza quadril do paciente com as mãos, joelho do paciente com o próprio
joelho (travado anteriormente) e solicita que o paciente descarregue o peso parcial sobre o
lado afetado.
5.2.6 Exercícios globais/ Cinesioterapia

Os exercícios globais têm como objetivos manutenção da mobilidade articular, força,
função, melhora da circulação sanguínea, perfusão tecidual, drenagem linfática.
5.2.6.1 Passivo, Ativo Assistido ou Ativo (conforme debilidade do paciente)

● Abdução de ombro: Deitado ou sentado, elevar o braço em direção da orelha com o
cotovelo em extensão;
● Dorsiflexão: Deitado ou sentado, levar os dedos e pé para cima;
● Extensão de joelho: Sentado com as pernas sem tocar o solo, realizar extensão de
joelho levando o pé para cima;
● Tríplice flexão: Deitado, levar a perna em direção a barriga com o joelho fletido e o
pé para cima em dorsiflexão;
● Abdução de quadril: Deitado, abrir a perna lateralmente. Esse exercício pode ser
realizado em uma fase mais avançada em decúbito lateral;
● Extensão de MMSS: Sentado, deve-se seguir a sequência: abrir os dedos levando a
mão para trás do corpo com extensão de cotovelo;
● Flexão de ombro: Deitado com os dedos entrelaçados, levar o braço para cima até a
altura das orelhas;
● Flexão de quadril: Na posição sentada ou deitada elevar a perna em direção a barriga.

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5.2.7 Fortalecimento Muscular

A avaliação da força muscular deve ser feita contra a gravidade e contra resistência,
classificando em graus conforme a Escala de Oxford (de zero a cinco, sendo zero ausência de
força e cinco força normal) ou a Medical Research Council- MRC que avalia grupos musculares
específicos. Também pode-se utilizar o teste de “Sentar e levantar 5 vezes” para classificar a
força de MMII (sendo o valor superior a 15 segundos não preocupante). O treino de força deve
ser incentivado de maneira progressiva, utilizando exercícios ativos contra resistência do lado
parético.
● Diagonal funcional usando faixa elástica para MMSS: Paciente sentado, se possível
beira leito, segurando com uma das mãos a faixa elástica e o terapeuta segurando a outra
ponta. A posição final ou de chegada do movimento será de flexão, adução, rotação externa,
extensão de cotovelo, flexão de punho e dedos;
● Levantar e sentar da cadeira para fortalecer MMII: Paciente sentado em uma cadeira,
e o terapeuta irá solicitar que o paciente levante sem o apoio das mãos, caso consiga e depois
sente na cadeira, repetindo isso algumas vezes;
● Ficar na ponta dos pés e descer para fortalecimento de flexores plantares: Com o
paciente em pé, apoiando no leito ou em outro lugar fixo, o terapeuta irá solicitar que o
paciente fique na ponta dos pés e desça algumas vezes.
5.2.8 Tônus Muscular

A avaliação do tônus muscular deve ser feito por movimentos passivo rápido,
classificando em graus conforme a Escala Modificada de ASHWORTH (de zero a quatro, sendo
zero sem aumento do tônus muscular e quatro a parte (ou partes) afetada mostra-se rígida a
flexão ou extensão, e então podemos visualizar hipertonia, hipotonia ou normotonia.
Observação: Hipertonia quando presente é espástica, a espasticidade elástica (velocidade
dependente).
5.2.9 Estimulação com corrente elétrica

A Estimulação com corrente elétrica refere-se a equipamentos que geram corrente
elétrica e podem produzir efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e contração muscular tanto
para fortalecimento como para melhora da função. Os principais efeitos e indicações desses
equipamentos são como adjuvantes à cinesioterapia Os músculos mais estimulados nas
primeiras 4 semanas após AVC segundo estudos clínicos publicados foram supraespinhal e
deltoide posterior, flexores do ombro, extensores do cotovelo, extensores do punho e
abdutores do polegar, extensores do punho e dedos, flexores e extensores do punho e dedos,
extensores do punho e dedos, flexores do polegar, extensores, abdutor e oponente,
extensores dos dedos (dorso da mão).

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5.2.10 Paralisia Facial: Restabelecer a simetria da face

Os exercícios de mímica facial consistem nas seguintes manobras:
● Franzir a testa que se manifesta pelo aparecimento de rugas no sentido horizontal.
● Aproximar um supercílio do outro, surgindo rugas verticais logo acima da base do
nariz.
● Fechar e abrir os olhos, recomenda-se que a oclusão do orbicular dos olhos se faça
de maneira suave.
● Franzir o nariz, com expressão de mau cheiro.
● Aproximar e comprimir os lábios.
● Abrir a boca.
● Sorrir mostrando os dentes.
● Sorrir com os lábios juntos.
● Soprando com as bochechas cheias de ar.
● Protrusão do lábio inferior.
● Elevação do lábio superior.
Estes movimentos podem ser estimulados verbalmente de maneira suave, evitando
compensações e aparecimentos de sincinesias.
5.2.11 Treino de equilíbrio de tronco/ Sedestação

● Paciente sentado à beira leito, ou se possível fora do leito, com um banco a frente de
seu corpo, com seu membro sadio auxilia o membro afetado (entrelaçando as mãos) e com
os braços estendidos inclina-se o corpo anteriormente até alcançar o banco, podendo colocá-
lo na diagonal também. Terapeuta presta auxílio necessário para manutenção da postura do
paciente;
● Paciente sentado à beira leito, o terapeuta posiciona sua mão em várias posições em
cima, em baixo, nas laterais e pede para o paciente alcançar a mão do terapeuta. Terapeuta
presta auxílio necessário para manutenção da postura do paciente;
● Com o paciente sentado à beira leito, o terapeuta pede para que o paciente
arremesse um objeto (bola ou almofada) para ele e vice-versa. O terapeuta presta o auxílio
necessário para manutenção da postura do paciente.
5.2.12 Ortostatismo
● Treino de levantar e sentar com auxílio do terapeuta e/ou de um andador;
● Marcha estacionária, com auxílio do terapeuta, paciente flexiona quadril e joelho;
● Flexão plantar em cadeia cinética fechada, pedir para o paciente ficar na ponta dos
pés e voltar.
5.2.13 Treino de Marcha

A velocidade da marcha pode ser avaliada com o Teste de Caminhada de 6 minutos.
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● Deambulação: Acompanhar o paciente em uma caminhada pelo corredor do hospital.

Posicione o paciente entre a parede e o fisioterapeuta;
● Marcha anterior com obstáculos: Solicitar ao paciente que ande em direção à frente,
mas no caminho, colocar obstáculos fazendo com que o paciente realize flexão de joelho e
flexão de quadril para continuar a marcha;
● Marcha lateral com obstáculos: Solicitar ao paciente que ande em linha lateral
flexionando o quadril, abdução de quadril e flexão de joelho, e colocar obstáculos para
dificultar a marcha;
● Treino de subir/descer escadas: Solicitar ao paciente para se apoiar em barras
paralelas nas escadas, flexionar o quadril e joelho e elevar e anteriorizar a pelve. Subir o
degrau e continuar neste ritmo.
5.2.14 Coordenação Motora

Avaliado com testes de índex-índex, índex-nariz, índex-orelha e calcanhar-joelho.
5.2.14.1 Coordenação Motora Grossa

● Terapeuta joga para o paciente uma ‘bolinha de papel’ e ele tenta pegar com a mão
não plégica;
● ‘Jogo do espelho’ Terapeuta pede para o paciente imitar os movimentos que este faz
como se fosse ‘arremessar’ (membro superior não plégico) ou “chutar” (MMII) uma bola.
● Terapeuta entrega para o paciente uma bolinha de papel e pede para ele apertá-la
com as duas mãos mantendo por 15 segundos;
5.2.14.2 Coordenação Motora Fina

● Paciente sentado à beira leito, terapeuta entrega um papel e uma caneta e pede para
o paciente segura-la com a mão não plégica e pede para desenhar um círculo no papel, ou
qualquer outro desenho;
● Terapeuta entrega uma caneta ao paciente e ele tenta segurá-la com a mão não
plégica com movimento de pinça e escreve seu nome no ar;
● Terapeuta entrega um papel com desenho de alguma forma geométrica e pede ao
paciente para “pontilhar” com a caneta (mão não plégica) a linha do desenho.
5.2.15 Terapia orientada a tarefa

O treinamento específico para tarefas envolve a prática ativa de sequências motoras
relevantes para a vida diária, realizada com um objetivo funcional claro. Deve-se utilizar
sempre que possível foco externo na tarefa:
a) Realizar alcance de membro superior em direção a um alvo claro e relevante para o
indivíduo colocado a mais de 100% do comprimento do braço, com os pés apoiados no chão
ou escada, sentado no leito ou poltrona com < 100% de suporte, modificando a altura,
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distância e executando diversas repetições para aumentar o aprendizado motor. O membro

superior contralateral deve repousar em supinação sobre a coxa.
b) Tarefa de sentar e levantar para pegar um objeto. Flexão do joelho para permitir
maior dorsiflexão, inclinação do tronco para frente com o tronco inferior em extensão. Pode
usar estratégias como banco mais alto ou auxílio do terapeuta. Pode realizar modificações no
ambiente como step no membro inferior do lado não-parético. Com o avançar da tarefa
colocar o pé do lado parético para trás (levantar de forma assimétrica melhora a função de
membro inferior).
c) Em pé colocar o pé sobre blocos de diferentes alturas
d) Uso do circuit class training para melhorar função de marcha: 1) exercícios de alcance
além do comprimento do braço; 2) sentar e levantar em diferentes alturas; 3) Em pé, colocar
o pé em blocos de diferentes alturas; 4) Ficar na ponta dos pés; 5) Levantar, caminhar curta
distância e voltar para cadeira/poltrona; 6) Caminhar com obstáculos, sobre várias superfícies,
diferentes distâncias, considerar uso de dupla-tarefa.
5.2.16 Nervos Cranianos

Avaliação e estimulação:
● Nervo Olfatório - Sensorial (ocluir uma narina, olhos fechados, utiliza um aroma não
volátil para avaliar)
● Nervo Óptico – Motor (avaliar os 4 quadrantes visuais, movimentando um objeto
para ser visualizado)
● Nervo Oculomotor – Motor (movimentação ocular para cima e para baixo)
● Nervo Troclear – Motor (movimentação ocular diagonal)
● Nervo Trigêmeo – Misto (avaliar sensibilidade da face e força e simetria do músculo
masseter, protrusão e retrusão do queixo)
● Nervo Abducente – Motor (movimentação ocular medial, lateral)
● Nervo Facial – Misto (avalia sensibilidade da língua e movimentação de mímica facial)
● Nervo Vestibulococlear – Sensitivo (avaliar audição)
● Nervo Glossofaríngeo – Misto (avaliar sensibilidade posterior da língua e deglutição)
● Nervo Vago – Misto (reflexo vômito)
● Nervo Acessório – Motor (avalia elevando trapézio e o paciente rodando cabeça
lateralmente)
● Nervo Hipoglosso – Motor (avalio com a movimentação da língua)
5.3. Observações
 Monitorar os sinais vitais dos pacientes antes, durante e após intervenção;
 Orientar o posicionamento adequado do paciente no leito e em sedestação, transferências de um
local para o outro após liberação médica, realizar treinamentos e orientações complementares ao
tratamento para pacientes, familiares e cuidadores;
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 Informar a equipe sobre possíveis intercorrências no atendimento;

 Todo o protocolo será instituído conforme avaliação, necessidade e capacidade de cada paciente
6. INTERCORRÊNCIAS
O fisioterapeuta deverá suspender a fisioterapia e comunicar à equipe médica para
providências, caso o paciente apresente:
 Instabilidade hemodinâmica;
 Arritmias no eletrocardiograma ou monitor cardíaco;
 Intenso desconforto respiratório;
 Mudanças excessivas na frequência cardíaca (menor que 55 ou acima de 120 bpm);
 Pressão arterial menor que 80 X 60 mmHg ou acima de 150 X 100 mmHg;
 SpO2 menor que 90%;
 Temperatura corporal acima de 37.5 °C.
7. REFERENCIAIS TEÓRICOS
● ACÓRDÃO N° 474, de 20/05/2016, CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA
OCUPACIONAL (COFFITO).
● Brito SCM, Silva WL, Ribeiro E. Mobilização precoce em pacientes adultos submetidos à
ventilação mecânica (VM) na unidade de terapia intensiva (UTI). Rev Eletrôn Atualiza Saúde. 2015;
2(2).
● CONCEIÇÃO, Thais Martins Albanaz da et al Safety criteria to start early mobilization in
intensive care units. Systematic review. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 29, n. 4, p. 509-
519, 2017. GN1 Genesis Network. http://dx.doi.org/10.5935/0103-507x.20170076.
● MACHADO, MGR. Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e reabilitação. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
● MORO, C. H. C., et al. Escalas de avaliação. Módulo 3, 2018.
● O'SULLIVAN, S.B.; SCHMITZ, T.J. Fisioterapia- Avaliação e tratamento; 5° ed. Ed.
Manole,2010. PIASSAROLI, C.A.P; ALMEIDA, G.C.; LUVIZOTTO, J.C.; SUZAN, A.B.M. Revista de
Neurocienciência;20(1):128-137,2012.
● PALUDO, C. Relato de Caso: Osteomielite Pós-Traumática Bilateral da Articulação Coxo-
Femoral. Disponível em www.upf.br/feff/download/mono_camila_palu do_total.pdf . Passo Fundo
2005.
● VOJVDIC, C. Síndrome do Imobilismo. Disponível em
www.geriatriagerontologia.com.br/si.pdf, São Paulo,Julho, 2004.

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8. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO
3 28/10/2021 Realizada a formatação na nova versão e atualização científica.
Versão 1 - Elaboração Data: 3/2/2016

Lidiane Alves Carvalho, Taciana Freitas Agrelli e Nubia Tomain Otoni dos Santos
Validação
Juverson Alves Terra Junior, chefe do Setor de Apoio Terapêutico
Registro, análise e revisão
Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento
Aprovação
Colegiado Executivo
Revisão e atualização – versão 2 Data: 16/7/2018

Priscila Salge Mauad Rodrigues, Roberta da Silva Aramaki, Luciane Aparecida Pascucci Sande de Souza,
Gustavo José Luvizutto
Co-autoria
Pedro Augusto Moreira de Oliveira, Jayne da Silva Pereira, Felipe Gonçalves Soares, Paloma Cristine Carvalho
de Lima e Felipe Cruvinel Costa
Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento
Versão 3 – revisão da versão 2 e elaboração Data: 21/1/2022

Lidiane Alves Carvalho, Taciana Freitas Agrelli e Nubia Tomain Otoni dos Santos
Revisão interna
Priscila Salge Mauad Rodrigues, Roberta da Silva Aramaki, Gustavo José Luvizuto, Tarcísio Silva Coelho,
Bianca dos Santos Lima, Marina Silva Travizan, Renata Cristina Lemes da Silva e Mariana Aquino Eurípedes
Validação
Priscila Salge Mauad Rodrigues, chefe da UMULTI substituta
Maria Aparecida Ferreira, enfermeira da Unidade de Planejamento, Gestão de Riscos e Controles Internos
(UPLAG)
Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da UPLAG
Aprovação
Ivonete Helena Rocha, chefe da Divisão de Gestão do Cuidado

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4.2. Critérios de Segurança para Iniciar a Mobilização Precoce

 NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) < 16

4.3. Avaliação e Condutas

Imagem 1 – Fluxograma da anamnese

Imagem 2 - Exame físico geral e psíquico

Em seguida passa-se a avaliação com abordagem respiratória e neurológica.

5. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS

5.1. Fisioterapia Respiratória

pulmonar (murmúrio vesicular e ruídos adventícios), percussão pulmonar, eficácia da tosse e

5.1.2 Técnicas desobstrutivas ou Terapia de Higiene Brônquica

5.1.2.1 Drenagem Postural

5.1.2.3 Técnica expiratória forçada ou Huffing

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5.1.2.4 Drenagem Autógena

5.1.2.5 Vibrocompressão torácica

5.1.2.6 Aceleração do fluxo expiratório (AFE)

5.1.2.7 Aspiração de vias aéreas nasotraquel e/ou endotraqueal

do trabalho respiratório, deterioração dos gases arteriais sugerindo hipoxemia, hipercapnia

5.1.3 Técnicas Reexpansivas

5.1.3.1 Exercício Respiratório Diafragmático

5.1.3.2 Inspiração Fracionada e Soluços Inspiratórios

5.1.3.3 Sustentação Máxima da Inspiração (SMI)

5.1.3.4 Cinesioterapia respiratória associada a elevação dos membros superiores (MMSS)

5.1.3.5 Compressão e descompressão

5.1.3.6 Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP)

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Técnica que consiste na aplicação de pressão positiva somente durante a fase

5.1.4 Monitorização e desmame dos sistemas de administração de oxigênio

5.1.5 Monitorização das pressões do balonete do TOT ou cânula de traqueostomia, com

5.1.6 Monitorização dos parâmetros de Ventilação Mecânica (VM) e alteração desses

5.1.7 Desmame da VM e extubação, após melhora clínica e resolução da causa da falência

5.1.8 Treinamento muscular respiratório (TMR)

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5.2. Fisioterapia Neurofuncional (Imagem 3)

Imagem 3 – Fisioterapia Neurofuncional

A avaliação neurológica deve contemplar as vias aferentes, como sensibilidade e

5.2.1 Treino sensitivo

5.2.2 Mudança de decúbito

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5.2.3 Mobilização articular

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● Mobilização do quadril: Paciente em decúbito dorsal, o terapeuta irá flexionar o

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5.2.5 Descarga de peso

5.2.6 Exercícios globais/ Cinesioterapia

5.2.6.1 Passivo, Ativo Assistido ou Ativo (conforme debilidade do paciente)

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5.2.8 Tônus Muscular

5.2.9 Estimulação com corrente elétrica

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5.2.11 Treino de equilíbrio de tronco/ Sedestação

5.2.13 Treino de Marcha

● Deambulação: Acompanhar o paciente em uma caminhada pelo corredor do hospital.

5.2.14 Coordenação Motora

5.2.14.1 Coordenação Motora Grossa

5.2.14.2 Coordenação Motora Fina

5.2.15 Terapia orientada a tarefa

distância e executando diversas repetições para aumentar o aprendizado motor. O membro