CÓPIA CONTROLADA STGQ – HDT/UFT 26/10/2022

UNIVERSIDADE FEDERAL DO
TOCANTINS
HOSPITAL DE DOENÇAS TROPICAIS
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1. CONCEITO

A escala de Morse foi desenvolvida por Janice Morse em 1985, no Canadá, sendo publicada
em 1989, com o objetivo de avaliar o risco de quedas fisiológicas em pacientes internados. É
aplicada por meio de entrevista com o paciente, com duração de cerca de três minutos ou menos
para o preenchimento (MORSE, TYLKO, DIXON, 1987).

2. OBJETIVOS

Avaliar risco de quedas dos pacientes adultos e idosos na unidade de internação, visando
proporcionar um ambiente seguro e qualificado;

Gerar base de dados sobre avaliação da segurança e estratégias na assistência à saúde,

e melhoria da sistematização das ações na prevenção e riscos de queda;

Prestar assistência livre de danos relacionada a quedas;

Fornecer indicadores para estratégias de segurança e melhoria da assistência à saúde.

3. MATERIAIS
 Escala de Queda de Morse (DISPONÍVEL NA PASTA ENFERMAGEM MATRIZES)
 Prontuário eletrônico (AGHU);
 Livro de passagem de plantão.

4. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS

1. Aplicar avaliação do risco de queda através da escala de Morse (Anexo 1) em adultos e idosos
nas situações:
 Na admissão hospitalar;
 Diariamente;
 Alteração no quadro clínico do paciente;
 Quando houver transferências de setor bem como quando houver episódio de queda
durante a internação, ajustando as medidas preventivas implantadas;
2. Realizar anamnese e o exame físico;
3. Aplicar os dados coletados na escala de queda de Morse, avaliando cada item das suas
definições operacionais (Anexo 1);
4. Realizar somatória da pontuação nas suas respectivas áreas de cuidado e anotar o valor
total;
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5. Avaliar a classificação de risco para quedas de acordo com a o quadro 1 da escala de Morse;
Quadro 1. Os clientes serão classificados em Baixo, Moderado e Elevado Risco para queda, segundo a
pontuação na escala de Morse (Quadro 1).
Classificação de risco para quedas de acordo com a
escala de Morse

PONTOS RISCO
0 a 24 Baixo
25 a 44 Médio
≥ 45 Alto

Fonte: Urbanetto et. al, 2013.

6. Registrar as pontuações no Sistema AGHU utilizando o campo “ENFERMAGEM/controles do

paciente/Lista de pacientes/visualizar registros de controle do paciente/ESCALA DE MORSE;
7. Registrar a classificação de risco para quedas no livro de passagem de plantão;
8. Após avaliação, se detectado risco de queda, o enfermeiro realiza o diagnóstico de
enfermagem, prescreve as medidas preventivas padronizadas e outras de caráter
individualizado a serem implementadas;
9. Imprimir o plano de cuidados e anexar no prontuário do paciente;
10. Comunicar ao técnico de enfermagem responsável pelo cuidado ao paciente, sobre o plano
de cuidados para que o mesmo seja implementado.
11. Pacientes e/ou familiares deverão ser orientados pelo enfermeiro, sobre a necessidade do
cumprimento das medidas preventivas identificadas individualmente;
12. O enfermeiro deverá orientar o paciente e familiares para prevenção de queda em ambiente
hospitalar na primeira avaliação e colocar-se a disposição para o esclarecimento de qualquer
dúvida que posteriormente venha a surgir;
13. Sinalizar no Prontuário do paciente a Identificação de Risco de Queda para alertar a equipe
multidisciplinar sobre a restrição de deambulação desacompanhado, alertando a
necessidade de acompanhamento de um familiar ou profissional da enfermagem.

5. RESULTADOS ESPERADOS
Diminuir o índice de quedas dos pacientes internados;
Realizar cuidados pertinentes e diminuindo assim o risco de quedas e suas complicações;
Melhorar a qualidade e conforto durante a internação no HDT-UFT.
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6. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

A Escala de Morse pressupõe autocuidado para prevenção de quedas, portanto não está
indicada para usuários com impossibilidade funcional de cair, ou seja, que não possuam atividade
motora (tetraplégicos, comatosos ou sedados). Nestes casos, a escala de Morse é dispensada,
porém as intervenções direcionadas a prevenção da queda, especialmente aquelas relacionadas a
mobilização do usuário, permanecem vigentes;

A escala de quedas de Morse é constituída por seis itens, com pontuações específicas para
cada resposta. A soma das pontuações resulta num escore, com classificação de risco baixo, médio
ou alto;

O plano de cuidados para prevenção de quedas conforme estratificação de risco de queda

deve ser baseado no Protocolo de Prevenção de Quedas da instituição;

Notificação dos casos de queda Todos os incidentes envolvendo queda de paciente devem
ser notificados ao Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) para investigação, pelo profissional que
avaliar o paciente, no site VIGIHOSP - http://sig.ebserh.gov.br/vigihosp/?hosp=HDT-UFT.

7. REFERENCIAS
BRASIL Ministério da Saúde. Protocolo prevenção de quedas. Agência de Vigilância Sanitária e
Fiocruz, 2013a.
HC-UFTM. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. EBSERH – Ministério
da Educação. Protocolo/ Quedas: prevenção e atendimento imediato – Núcleo de Protocolos
Assistenciais Multiprofissionais do HC-UFTM, Uberaba, 2017. 20p.
URBANETTO, J. S. et al. Morse Fall Scale: tradução e adaptação transcultural para a língua
portuguesa. Rev Esc Enferm USP. v.47, n.3, p.569-75. 2013. Disponível em:
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-
2342013000300569#:~:text=Durante%20as%20diversas%20etapas%20percorridas,claros%20e%20
de%20f %C3%A1cil%20aplicabilidade. Acesso em 25 Set. 2020.
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8. HISTÓRICO DE REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO

01 26/10/2022 Versão Incial

Elaboração Data: 25/09/2022

Nadya Kelly Carvalho Batista
João Olímpio Fernandes Júnior
Pâmela de Meneses Barbosa Martins
Jonas Maicon Souza Varão
Ana Paula Pereira Mineto

Validação Data: 26/10/2022

Setor de Gestão da Qualidade

Aprovação Data: 24/10/2022

Hilário Fábio Araújo Nunes- Gerente de Atenção a Saúde

Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte

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ANEXO 1-ESCALA DE MORSE

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