04 Conhecimentos Especificos PDF

PREFEITURA DE BERTIOGA - SP
Técnico em Enfermagem
Conhecimentos Específicos
Conhecimentos Específicos
Diretrizes e bases da implantação do sus........................................................................................1
Constituição da república federativa do brasil – saúde..................................................................12
Organização da atenção básica no sistema único de saúde.........................................................14
Epidemiologia, história natural e prevenção de doenças...............................................................50
Reforma sanitária e modelos assistenciais de saúde – vigilância em saúde................................64
Indicadores do nível de saúde da população................................................................................75
Políticas de descentralização e atenção primária à saúde............................................................79
Doenças de notificação compulsória no estado de são paulo......................................................82
Participação na programação de enfermagem..............................................................................96
Execução de ações assistenciais de enfermagem, exceto às privativas do enfermeiro................97
Ações educativas aos usuários dos serviços de saúde; ações de educação continuada.............99
Atendimento de enfermagem em urgências e emergências........................................................102
Atendimento de enfermagem nos diversos programas de saúde da criança, da mulher, do
adolescente, do idoso e da vigilância epidemiológica................................................................176
Preparo e esterilização de material, instrumental, ambientes e equipamentos...........................290
Controle de abastecimento e estoque de materiais médico-hospitalares e medicamentos........306
Participação na orientação e supervisão do trabalho de enfermagem, em grau auxiliar............315
Participação na equipe de saúde.................................................................................................325
Código de ética profissional.........................................................................................................330
Exercícios.....................................................................................................................................340
Gabarito........................................................................................................................................349
1777010 E-book gerado especialmente para RONALDO MORAES

Diretrizes e bases da implantação do SUS
O que é o Sistema Único de Saúde (SUS)?

O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mun-
do, abrangendo desde o simples atendimento para avaliação da pressão arterial, por meio da Atenção Primária,
até o transplante de órgãos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país.
Com a sua criação, o SUS proporcionou o acesso universal ao sistema público de saúde, sem discriminação.
A atenção integral à saúde, e não somente aos cuidados assistenciais, passou a ser um direito de todos os
brasileiros, desde a gestação e por toda a vida, com foco na saúde com qualidade de vida, visando a prevenção
e a promoção da saúde.
A gestão das ações e dos serviços de saúde deve ser solidária e participativa entre os três entes da Federa-
ção: a União, os Estados e os municípios. A rede que compõe o SUS é ampla e abrange tanto ações quanto os
serviços de saúde. Engloba a atenção primária, média e alta complexidades, os serviços urgência e emergên-
cia, a atenção hospitalar, as ações e serviços das vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental e assistência
farmacêutica.
AVANÇO: Conforme a Constituição Federal de 1988 (CF-88), a “Saúde é direito de todos e dever do Esta-
do”. No período anterior a CF-88, o sistema público de saúde prestava assistência apenas aos trabalhadores
vinculados à Previdência Social, aproximadamente 30 milhões de pessoas com acesso aos serviços hospitala-
res, cabendo o atendimento aos demais cidadãos às entidades filantrópicas.
Estrutura do Sistema Único de Saúde (SUS)
O Sistema Único de Saúde (SUS) é composto pelo Ministério da Saúde, Estados e Municípios, conforme
determina a Constituição Federal. Cada ente tem suas co-responsabilidades.
Ministério da Saúde
Gestor nacional do SUS, formula, normatiza, fiscaliza, monitora e avalia políticas e ações, em articulação
com o Conselho Nacional de Saúde. Atua no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) para pactuar o
Plano Nacional de Saúde. Integram sua estrutura: Fiocruz, Funasa, Anvisa, ANS, Hemobrás, Inca, Into e oito
hospitais federais.
Secretaria Estadual de Saúde (SES)
Participa da formulação das políticas e ações de saúde, presta apoio aos municípios em articulação com
o conselho estadual e participa da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) para aprovar e implementar o plano
estadual de saúde.
Secretaria Municipal de Saúde (SMS)
Planeja, organiza, controla, avalia e executa as ações e serviços de saúde em articulação com o conselho
municipal e a esfera estadual para aprovar e implantar o plano municipal de saúde.
Conselhos de Saúde
O Conselho de Saúde, no âmbito de atuação (Nacional, Estadual ou Municipal), em caráter permanente e
deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de
saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instân-
cia correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo
chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo.
Cabe a cada Conselho de Saúde definir o número de membros, que obedecerá a seguinte composição:
50% de entidades e movimentos representativos de usuários; 25% de entidades representativas dos trabalha-
dores da área de saúde e 25% de representação de governo e prestadores de serviços privados conveniados,
ou sem fins lucrativos.
Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
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Foro de negociação e pactuação entre gestores federal, estadual e municipal, quanto aos aspectos opera-
cionais do SUS
Comissão Intergestores Bipartite (CIB)
Foro de negociação e pactuação entre gestores estadual e municipais, quanto aos aspectos operacionais
do SUS
Conselho Nacional de Secretário da Saúde (Conass)
Entidade representativa dos entes estaduais e do Distrito Federal na CIT para tratar de matérias referentes
à saúde
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems)
Entidade representativa dos entes municipais na CIT para tratar de matérias referentes à saúde
Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems)
São reconhecidos como entidades que representam os entes municipais, no âmbito estadual, para tratar de
matérias referentes à saúde, desde que vinculados institucionalmente ao Conasems, na forma que dispuserem
seus estatutos.
Responsabilidades dos entes que compõem o SUS
União
A gestão federal da saúde é realizada por meio do Ministério da Saúde. O governo federal é o principal fi-
nanciador da rede pública de saúde. Historicamente, o Ministério da Saúde aplica metade de todos os recursos
gastos no país em saúde pública em todo o Brasil, e estados e municípios, em geral, contribuem com a outra
metade dos recursos. O Ministério da Saúde formula políticas nacionais de saúde, mas não realiza as ações.
Para a realização dos projetos, depende de seus parceiros (estados, municípios, ONGs, fundações, empresas,
etc.). Também tem a função de planejar, elabirar normas, avaliar e utilizar instrumentos para o controle do SUS.
Estados e Distrito Federal
Os estados possuem secretarias específicas para a gestão de saúde. O gestor estadual deve aplicar re-
cursos próprios, inclusive nos municípios, e os repassados pela União. Além de ser um dos parceiros para a
aplicação de políticas nacionais de saúde, o estado formula suas próprias políticas de saúde. Ele coordena e
planeja o SUS em nível estadual, respeitando a normatização federal. Os gestores estaduais são responsáveis
pela organização do atendimento à saúde em seu território.
Municípios
São responsáveis pela execução das ações e serviços de saúde no âmbito do seu território.O gestor munici-
pal deve aplicar recursos próprios e os repassados pela União e pelo estado. O município formula suas próprias
políticas de saúde e também é um dos parceiros para a aplicação de políticas nacionais e estaduais de saú-
de. Ele coordena e planeja o SUS em nível municipal, respeitando a normatização federal. Pode estabelecer
parcerias com outros municípios para garantir o atendimento pleno de sua população, para procedimentos de
complexidade que estejam acima daqueles que pode oferecer.
História do sistema único de saúde (SUS)
As duas últimas décadas foram marcadas por intensas transformações no sistema de saúde brasileiro, in-
timamente relacionadas com as mudanças ocorridas no âmbito político-institucional. Simultaneamente ao pro-
cesso de redemocratização iniciado nos anos 80, o país passou por grave crise na área econômico-financeira.
No início da década de 80, procurou-se consolidar o processo de expansão da cobertura assistencial ini-
ciado na segunda metade dos anos 70, em atendimento às proposições formuladas pela OMS na Conferência
de Alma-Ata (1978), que preconizava “Saúde para Todos no Ano 2000”, principalmente por meio da Atenção
Primária à Saúde.
Nessa mesma época, começa o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, constituído inicialmente por
uma parcela da intelectualidade universitária e dos profissionais da área da saúde. Posteriormente, incorpo-
raram-se ao movimento outros segmentos da sociedade, como centrais sindicais, movimentos populares de
saúde e alguns parlamentares.
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As proposições desse movimento, iniciado em pleno regime autoritário da ditadura militar, eram dirigidas
basicamente à construção de uma nova política de saúde efetivamente democrática, considerando a descen-
tralização, universalização e unificação como elementos essenciais para a reforma do setor.
Várias foram às propostas de implantação de uma rede de serviços voltada para a atenção primária à saú-
de, com hierarquização, descentralização e universalização, iniciando-se já a partir do Programa de Interioriza-
ção das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), em 1976.
Em 1980, foi criado o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV-SAÚDE) - que, na realida-
de, nunca saiu do papel -, logo seguida pelo plano do Conselho Nacional de Administração da Saúde Previden-
ciária (CONASP), em 1982 a partir do qual foi implementada a política de Ações Integradas de Saúde (AIS),
em 1983. Essas constituíram uma estratégia de extrema importância para o processo de descentralização da
saúde.
A 8ª Conferência Nacional da Saúde, realizada em março de 1986, considerada um marco histórico, consa-
gra os princípios preconizados pelo Movimento da Reforma Sanitária.
Em 1987 é implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), como uma consolida-
ção das Ações Integradas de Saúde (AIS), que adota como diretrizes a universalização e a equidade no acesso
aos serviços, à integralidade dos cuidados, a regionalização dos serviços de saúde e implementação de distri-
tos sanitários, a descentralização das ações de saúde, o desenvolvimento de instituições colegiadas gestoras
e o desenvolvimento de uma política de recursos humanos.
O capítulo dedicado à saúde na nova Constituição Federal, promulgada em outubro de 1988, retrata o re-
sultado de todo o processo desenvolvido ao longo dessas duas décadas, criando o Sistema Único de Saúde
(SUS) e determinando que “a saúde é direito de todos e dever do Estado” (art. 196).
Entre outros, a Constituição prevê o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, com regio-
nalização e hierarquização, descentralização com direção única em cada esfera de governo, participação da
comunidade e atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços
assistenciais.
A Lei nº 8.080, promulgada em 1990, operacionaliza as disposições constitucionais. São atribuições do SUS
em seus três níveis de governo, além de outras, “ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde”
(CF, art. 200, inciso III).
Princípios do SUS
São conceitos que orientam o SUS, previstos no artigo 198 da Constituição Federal de 1988 e no artigo 7º
do Capítulo II da Lei n.º 8.080/1990. Os principais são:
Universalidade: significa que o SUS deve atender a todos, sem distinções ou restrições, oferecendo toda
a atenção necessária, sem qualquer custo;
Integralidade: o SUS deve oferecer a atenção necessária à saúde da população, promovendo ações con-
tínuas de prevenção e tratamento aos indivíduos e às comunidades, em quaisquer níveis de complexidade;
Equidade: o SUS deve disponibilizar recursos e serviços com justiça, de acordo com as necessidades de
cada um, canalizando maior atenção aos que mais necessitam;
Participação social: é um direito e um dever da sociedade participar das gestões públicas em geral e da
saúde pública em particular; é dever do Poder Público garantir as condições para essa participação, assegu-
rando a gestão comunitária do SUS; e
Descentralização: é o processo de transferência de responsabilidades de gestão para os municípios, aten-
dendo às determinações constitucionais e legais que embasam o SUS, definidor de atribuições comuns e com-
petências específicas à União, aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios.
Principais leis
Constituição Federal de 1988: Estabelece que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Determina
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ao Poder Público sua “regulamentação, fiscalização e controle”, que as ações e os serviços da saúde “integram
uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único”; define suas diretrizes, atribuições,
fontes de financiamento e, ainda, como deve se dar a participação da iniciativa privada.
Lei Orgânica da Saúde (LOS), Lei n.º 8.080/1990: Regulamenta, em todo o território nacional, as ações
do SUS, estabelece as diretrizes para seu gerenciamento e descentralização e detalha as competências de
cada esfera governamental. Enfatiza a descentralização político-administrativa, por meio da municipalização
dos serviços e das ações de saúde, com redistribuição de poder, competências e recursos, em direção aos
municípios. Determina como competência do SUS a definição de critérios, valores e qualidade dos serviços.
Trata da gestão financeira; define o Plano Municipal de Saúde como base das atividades e da programação de
cada nível de direção do SUS e garante a gratuidade das ações e dos serviços nos atendimentos públicos e
privados contratados e conveniados.
Lei n.º 8.142/1990: Dispõe sobre o papel e a participação das comunidades na gestão do SUS, sobre as
transferências de recursos financeiros entre União, estados, Distrito Federal e municípios na área da saúde e
dá outras providências.
Institui as instâncias colegiadas e os instrumentos de participação social em cada esfera de governo.
Responsabilização Sanitária
Desenvolver responsabilização sanitária é estabelecer claramente as atribuições de cada uma das esferas
de gestão da saúde pública, assim como dos serviços e das equipes que compõem o SUS, possibilitando me-
lhor planejamento, acompanhamento e complementaridade das ações e dos serviços. Os prefeitos, ao assumir
suas responsabilidades, devem estimular a responsabilização junto aos gerentes e equipes, no âmbito munici-
pal, e participar do processo de pactuação, no âmbito regional.
Responsabilização Macrossanitária
O gestor municipal, para assegurar o direito à saúde de seus munícipes, deve assumir a responsabilidade
pelos resultados, buscando reduzir os riscos, a mortalidade e as doenças evitáveis, a exemplo da mortalidade
materna e infantil, da hanseníase e da tuberculose. Para isso, tem de se responsabilizar pela oferta de ações
e serviços que promovam e protejam a saúde das pessoas, previnam as doenças e os agravos e recuperem
os doentes. A atenção básica à saúde, por reunir esses três componentes, coloca-se como responsabilidade
primeira e intransferível a todos os gestores. O cumprimento dessas responsabilidades exige que assumam as
atribuições de gestão, incluindo:
- execução dos serviços públicos de responsabilidade municipal;
- destinação de recursos do orçamento municipal e utilização do conjunto de recursos da saúde, com base
em prioridades definidas no Plano Municipal de Saúde;
- planejamento, organização, coordenação, controle e avaliação das ações e dos serviços de saúde sob
gestão municipal; e
- participação no processo de integração ao SUS, em âmbito regional e estadual, para assegurar a seus
cidadãos o acesso a serviços de maior complexidade, não disponíveis no município.
Responsabilização Microssanitária
É determinante que cada serviço de saúde conheça o território sob sua responsabilidade. Para isso, as uni-
dades da rede básica devem estabelecer uma relação de compromisso com a população a ela adstrita e cada
equipe de referência deve ter sólidos vínculos terapêuticos com os pacientes e seus familiares, proporcionan-
do-lhes abordagem integral e mobilização dos recursos e apoios necessários à recuperação de cada pessoa.
A alta só deve ocorrer quando da transferência do paciente a outra equipe (da rede básica ou de outra área
especializada) e o tempo de espera para essa transferência não pode representar uma interrupção do atendi-
mento: a equipe de referência deve prosseguir com o projeto terapêutico, interferindo, inclusive, nos critérios
de acesso.
Instâncias de Pactuação
São espaços intergovernamentais, políticos e técnicos onde ocorrem o planejamento, a negociação e a im-
plementação das políticas de saúde pública. As decisões se dão por consenso (e não por votação), estimulando
o debate e a negociação entre as partes.
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Comissão Intergestores Tripartite (CIT): Atua na direção nacional do SUS, formada por composição pa-
ritária de 15 membros, sendo cinco indicados pelo Ministério da Saúde, cinco pelo Conselho Nacional de Se-
cretários Estaduais de Saúde (Conass) e cinco pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
(Conasems). A representação de estados e municípios nessa Comissão é, portanto regional: um representante
para cada uma das cinco regiões existentes no País.
Comissões Intergestores Bipartites (CIB): São constituídas paritariamente por representantes do gover-
no estadual, indicados pelo Secretário de Estado da Saúde, e dos secretários municipais de saúde, indicados
pelo órgão de representação do conjunto dos municípios do Estado, em geral denominado Conselho de Secre-
tários Municipais de Saúde (Cosems). Os secretários municipais de Saúde costumam debater entre si os temas
estratégicos antes de apresentarem suas posições na CIB. Os Cosems são também instâncias de articulação
política entre gestores municipais de saúde, sendo de extrema importância a participação dos gestores locais
nesse espaço.
Espaços regionais: A implementação de espaços regionais de pactuação, envolvendo os gestores munici-
pais e estaduais, é uma necessidade para o aperfeiçoamento do SUS. Os espaços regionais devem-se organi-
zar a partir das necessidades e das afinidades específicas em saúde existentes nas regiões.
Descentralização
O princípio de descentralização que norteia o SUS se dá, especialmente, pela transferência de responsa-
bilidades e recursos para a esfera municipal, estimulando novas competências e capacidades político-institu-
cionais dos gestores locais, além de meios adequados à gestão de redes assistenciais de caráter regional e
macrorregional, permitindo o acesso, a integralidade da atenção e a racionalização de recursos. Os estados e
a União devem contribuir para a descentralização do SUS, fornecendo cooperação técnica e financeira para o
processo de municipalização.
Regionalização: consensos e estratégias - As ações e os serviços de saúde não podem ser estruturados
apenas na escala dos municípios. Existem no Brasil milhares de pequenas municipalidades que não possuem
em seus territórios condições de oferecer serviços de alta e média complexidade; por outro lado, existem mu-
nicípios que apresentam serviços de referência, tornando-se polos regionais que garantem o atendimento da
sua população e de municípios vizinhos. Em áreas de divisas interestaduais, são frequentes os intercâmbios
de serviços entre cidades próximas, mas de estados diferentes. Por isso mesmo, a construção de consensos
e estratégias regionais é uma solução fundamental, que permitirá ao SUS superar as restrições de acesso,
ampliando a capacidade de atendimento e o processo de descentralização.
O Sistema Hierarquizado e Descentralizado: As ações e serviços de saúde de menor grau de comple-
xidade são colocadas à disposição do usuário em unidades de saúde localizadas próximas de seu domicílio.
As ações especializadas ou de maior grau de complexidade são alcançadas por meio de mecanismos de refe-
rência, organizados pelos gestores nas três esferas de governo. Por exemplo: O usuário é atendido de forma
descentralizada, no âmbito do município ou bairro em que reside. Na hipótese de precisar ser atendido com
um problema de saúde mais complexo, ele é referenciado, isto é, encaminhado para o atendimento em uma
instância do SUS mais elevada, especializada. Quando o problema é mais simples, o cidadão pode ser contrar-
referenciado, isto é, conduzido para um atendimento em um nível mais primário.
Plano de saúde fixa diretriz e metas à saúde municipal
É responsabilidade do gestor municipal desenvolver o processo de planejamento, programação e avaliação
da saúde local, de modo a atender as necessidades da população de seu município com eficiência e efetivi-
dade. O Plano Municipal de Saúde (PMS) deve orientar as ações na área, incluindo o orçamento para a sua
execução. Um instrumento fundamental para nortear a elaboração do PMS é o Plano Nacional de Saúde. Cabe
ao Conselho Municipal de Saúde estabelecer as diretrizes para a formulação do PMS, em função da análise da
realidade e dos problemas de saúde locais, assim como dos recursos disponíveis.
No PMS, devem ser descritos os principais problemas da saúde pública local, suas causas, consequências
e pontos críticos. Além disso, devem ser definidos os objetivos e metas a serem atingidos, as atividades a se-
rem executadas, os cronogramas, as sistemáticas de acompanhamento e de avaliação dos resultados.
Sistemas de informações ajudam a planejar a saúde: O SUS opera e/ou disponibiliza um conjunto de
sistemas de informações estratégicas para que os gestores avaliem e fundamentem o planejamento e a tomada
de decisões, abrangendo: indicadores de saúde; informações de assistência à saúde no SUS (internações hos-
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pitalares, produção ambulatorial, imunização e atenção básica); rede assistencial (hospitalar e ambulatorial);
morbidade por local de internação e residência dos atendidos pelo SUS; estatísticas vitais (mortalidade e nasci-
dos vivos); recursos financeiros, informações demográficas, epidemiológicas e socioeconômicas. Caminha-se
rumo à integração dos diversos sistemas informatizados de base nacional, que podem ser acessados no site do
Datasus. Nesse processo, a implantação do Cartão Nacional de Saúde tem papel central. Cabe aos prefeitos
conhecer e monitorar esse conjunto de informações essenciais à gestão da saúde do seu município.
Níveis de atenção à saúde: O SUS ordena o cuidado com a saúde em níveis de atenção, que são de bási-
ca, média e alta complexidade. Essa estruturação visa à melhor programação e planejamento das ações e dos
serviços do sistema de saúde. Não se deve, porém, desconsiderar algum desses níveis de atenção, porque a
atenção à saúde deve ser integral.
A atenção básica em saúde constitui o primeiro nível de atenção à saúde adotada pelo SUS. É um conjunto
de ações que engloba promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Desenvolve-se por meio
de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas
a populações de territórios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade.
Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, objetivando solucionar os problemas de
saúde de maior frequência e relevância das populações. É o contato preferencial dos usuários com o sistema
de saúde. Deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade, inteireza e inserção sociocultural,
além de buscar a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de
sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável.
As Unidades Básicas são prioridades porque, quando as Unidades Básicas de Saúde funcionam adequada-
mente, a comunidade consegue resolver com qualidade a maioria dos seus problemas de saúde. É comum que
a primeira preocupação de muitos prefeitos se volte para a reforma ou mesmo a construção de hospitais. Para
o SUS, todos os níveis de atenção são igualmente importantes, mas a prática comprova que a atenção básica
deve ser sempre prioritária, porque possibilita melhor organização e funcionamento também dos serviços de
média e alta complexidade.
Estando bem estruturada, ela reduzirá as filas nos prontos socorros e hospitais, o consumo abusivo de
medicamentos e o uso indiscriminado de equipamentos de alta tecnologia. Isso porque os problemas de saúde
mais comuns passam a ser resolvidos nas Unidades Básicas de Saúde, deixando os ambulatórios de espe-
cialidades e hospitais cumprirem seus verdadeiros papéis, o que resulta em maior satisfação dos usuários e
utilização mais racional dos recursos existentes.
Saúde da Família: é a saúde mais perto do cidadão. É parte da estratégia de estruturação eleita pelo Mi-
nistério da Saúde para reorganização da atenção básica no País, com recursos financeiros específicos para
o seu custeio. Cada equipe é composta por um conjunto de profissionais (médico, enfermeiro, auxiliares de
enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo agora contar com profissional de saúde bucal) que se
responsabiliza pela situação de saúde de determinada área, cuja população deve ser de no mínimo 2.400 e no
máximo 4.500 pessoas. Essa população deve ser cadastrada e acompanhada, tornando-se responsabilidade
das equipes atendê-la, entendendo suas necessidades de saúde como resultado também das condições so-
ciais, ambientais e econômicas em que vive. Os profissionais é que devem ir até suas casas, porque o objetivo
principal da Saúde da Família é justamente aproximar as equipes das comunidades e estabelecer entre elas
vínculos sólidos.
A saúde municipal precisa ser integral. O município é responsável pela saúde de sua população integral-
mente, ou seja, deve garantir que ela tenha acessos à atenção básica e aos serviços especializados (de média
e alta complexidade), mesmo quando localizados fora de seu território, controlando, racionalizando e avaliando
os resultados obtidos.
Só assim estará promovendo saúde integral, como determina a legislação. É preciso que isso fique claro,
porque muitas vezes o gestor municipal entende que sua responsabilidade acaba na atenção básica em saúde
e que as ações e os serviços de maior complexidade são responsabilidade do Estado ou da União – o que não
é verdade.
A promoção da saúde é uma estratégia por meio da qual os desafios colocados para a saúde e as ações sa-
nitárias são pensados em articulação com as demais políticas e práticas sanitárias e com as políticas e práticas
dos outros setores, ampliando as possibilidades de comunicação e intervenção entre os atores sociais envolvi-
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dos (sujeitos, instituições e movimentos sociais). A promoção da saúde deve considerar as diferenças culturais
e regionais, entendendo os sujeitos e as comunidades na singularidade de suas histórias, necessidades, dese-
jos, formas de pertencer e se relacionar com o espaço em que vivem. Significa comprometer-se com os sujeitos
e as coletividades para que possuam, cada vez mais, autonomia e capacidade para manejar os limites e riscos
impostos pela doença, pela constituição genética e por seu contexto social, político, econômico e cultural. A
promoção da saúde coloca, ainda, o desafio da intersetorialidade, com a convocação de outros setores sociais
e governamentais para que considerem parâmetros sanitários, ao construir suas políticas públicas específicas,
possibilitando a realização de ações conjuntas.
Vigilância em saúde: expande seus objetivos. Em um país com as dimensões do Brasil, com realidades re-
gionais bastante diversificadas, a vigilância em saúde é um grande desafio. Apesar dos avanços obtidos, como
a erradicação da poliomielite, desde 1989, e com a interrupção da transmissão de sarampo, desde 2000, con-
vivemos com doenças transmissíveis que persistem ou apresentam incremento na incidência, como a AIDS, as
hepatites virais, as meningites, a malária na região amazônica, a dengue, a tuberculose e a hanseníase. Obser-
vamos, ainda, aumento da mortalidade por causas externas, como acidentes de trânsito, conflitos, homicídios
e suicídios, atingindo, principalmente, jovens e população em idade produtiva. Nesse contexto, o Ministério da
Saúde com o objetivo de integração, fortalecimento da capacidade de gestão e redução da morbimortalidade,
bem como dos fatores de risco associados à saúde, expande o objeto da vigilância em saúde pública, abran-
gendo as áreas de vigilância das doenças transmissíveis, agravos e doenças não transmissíveis e seus fatores
de riscos; a vigilância ambiental em saúde e a análise de situação de saúde.
Competências municipais na vigilância em saúde
Compete aos gestores municipais, entre outras atribuições, as atividades de notificação e busca ativa de
doenças compulsórias, surtos e agravos inusitados; investigação de casos notificados em seu território; busca
ativa de declaração de óbitos e de nascidos vivos; garantia a exames laboratoriais para o diagnóstico de doen-
ças de notificação compulsória; monitoramento da qualidade da água para o consumo humano; coordenação
e execução das ações de vacinação de rotina e especiais (campanhas e vacinações de bloqueio); vigilância
epidemiológica; monitoramento da mortalidade infantil e materna; execução das ações básicas de vigilância
sanitária; gestão e/ou gerência dos sistemas de informação epidemiológica, no âmbito municipal; coordenação,
execução e divulgação das atividades de informação, educação e comunicação de abrangência municipal; par-
ticipação no financiamento das ações de vigilância em saúde e capacitação de recursos.
Desafios públicos, responsabilidades compartilhadas: A legislação brasileira – Lei de Responsabilidade
Fiscal (LRF) e legislação sanitária, incluindo as Leis n.º 8.080/1990 e 8.142/1990 – estabelece prerrogativas,
deveres e obrigações a todos os governantes. A Constituição Federal define os gastos mínimos em saúde, por
esfera de governo, e a legislação sanitária, os critérios para as transferências intergovernamentais e alocação
de recursos financeiros. Essa vinculação das receitas objetiva preservar condições mínimas e necessárias ao
cumprimento das responsabilidades sanitárias e garantir transparência na utilização dos recursos disponíveis.
A responsabilização fiscal e sanitária de cada gestor e servidor público deve ser compartilhada por todos os
entes e esferas governamentais, resguardando suas características, atribuições e competências. O desafio pri-
mordial dos governos, sobretudo na esfera municipal, é avançar na transformação dos preceitos constitucionais
e legais que constituem o SUS em serviços e ações que assegurem o direito à saúde, como uma conquista que
se realiza cotidianamente em cada estabelecimento, equipe e prática sanitária.
É preciso inovar e buscar, coletiva e criativamente, soluções novas para os velhos problemas do nosso sis-
tema de saúde. A construção de espaços de gestão que permitam a discussão e a crítica, em ambiente demo-
crático e plural, é condição essencial para que o SUS seja, cada vez mais, um projeto que defenda e promova
a vida.
Muitos municípios operam suas ações e serviços de saúde em condições desfavoráveis, dispondo de recur-
sos financeiros e equipes insuficientes para atender às demandas dos usuários, seja em volume, seja em com-
plexidade – resultado de uma conjuntura social de extrema desigualdade. Nessas situações, a gestão pública
em saúde deve adotar condução técnica e administrativa compatível com os recursos existentes e criativa em
sua utilização. Deve estabelecer critérios para a priorização dos gastos, orientados por análises sistemáticas
das necessidades em saúde, verificadas junto à população. É um desafio que exige vontade política, propostas
inventivas e capacidade de governo.
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A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios compartilham as responsabilidades de promover a
articulação e a interação dentro do Sistema Único de Saúde – SUS, assegurando o acesso universal e igualitá-
rio às ações e serviços de saúde.
O SUS é um sistema de saúde, regionalizado e hierarquizado, que integra o conjunto das ações de saúde
da União, Estados, Distrito Federal e Municípios, onde cada parte cumpre funções e competências específicas,
porém articuladas entre si, o que caracteriza os níveis de gestão do SUS nas três esferas governamentais.
Criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pela Lei nº 8.080/90, conhecida como a Lei Or-
gânica da Saúde, e pela Lei nº 8.142/90, que trata da participação da comunidade na gestão do Sistema e das
transferências intergovernamentais de recursos financeiros, o SUS tem normas e regulamentos que disciplinam
as políticas e ações em cada Subsistema.
A Sociedade, nos termos da Legislação, participa do planejamento e controle da execução das ações e
serviços de saúde. Essa participação se dá por intermédio dos Conselhos de Saúde, presentes na União, nos
Estados e Municípios.
Níveis de Gestão do SUS
Esfera Federal - Gestor: Ministério da Saúde - Formulação da política estadual de saúde, coordenação e
planejamento do SUS em nível Estadual. Financiamento das ações e serviços de saúde por meio da aplicação/
distribuição de recursos públicos arrecadados.
Esfera Estadual - Gestor: Secretaria Estadual de Saúde - Formulação da política municipal de saúde e a
provisão das ações e serviços de saúde, financiados com recursos próprios ou transferidos pelo gestor federal
e/ou estadual do SUS.
Esfera Municipal - Gestor: Secretaria Municipal de Saúde - Formulação de políticas nacionais de saúde,
planejamento, normalização, avaliação e controle do SUS em nível nacional. Financiamento das ações e servi-
ços de saúde por meio da aplicação/distribuição de recursos públicos arrecadados.
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Pela dicção dos arts. 196 e 198 da CF, podemos afirmar que somente da segunda parte do art. 196 se ocupa
o Sistema Único de Saúde, de forma mais concreta e direta, sob pena de a saúde, como setor, como uma área
da Administração Pública, se ver obrigada a cuidar de tudo aquilo que possa ser considerado como fatores que
condicionam e interferem com a saúde individual e coletiva. Isso seria um arrematado absurdo e deveríamos ter
um super Ministério e super Secretarias da Saúde responsáveis por toda política social e econômica protetivas
da saúde.
Se a Constituição tratou a saúde sob grande amplitude, isso não significa dizer que tudo o que está ali inse-
rido corresponde a área de atuação do Sistema Único de Saúde.
Repassando, brevemente, aquela seção do capítulo da Seguridade Social, temos que: -- o art. 196, de ma-
neira ampla, cuida do direito à saúde; -- o art. 197 trata da relevância pública das ações e serviços de saúde,
públicos e privados, conferindo ao Estado o direito e o dever de regulamentar, fiscalizar e controlar o setor (pú-
blico e privado); -- o art. 198 dispõe sobre as ações e os serviços públicos de saúde que devem ser garantidos
a todos cidadãos para a sua promoção, proteção e recuperação, ou seja, dispõe sobre o Sistema Único de
Saúde; -- o art. 199, trata da liberdade da iniciativa privada, suas restrições (não pode explorar o sangue, por
ser bem fora do comércio; deve submeter-se à lei quanto à remoção de órgãos e tecidos e partes do corpo hu-
mano; não pode contar com a participação do capital estrangeiro na saúde privada; não pode receber auxílios
e subvenções, se for entidade de fins econômicos etc.) e a possibilidade de o setor participar, complementar-
mente, do setor público; -- e o art. 200, das atribuições dos órgãos e entidades que compõem o sistema público
de saúde. O SUS é mencionado somente nos arts. 198 e 200.
A leitura do art. 198 deve sempre ser feita em consonância com a segunda parte do art. 196 e com o art.
200. O art. 198 estatui que todas as ações e serviços públicos de saúde constituem um único sistema. Aqui
temos o SUS. E esse sistema tem como atribuição garantir ao cidadão o acesso às ações e serviços públicos
de saúde (segunda parte do art. 196), conforme campo demarcado pelo art. 200 e leis específicas.
O art. 200 define em que campo deve o SUS atuar. As atribuições ali relacionadas não são taxativas ou
exaustivas. Outras poderão existir, na forma da lei. E as atribuições ali elencadas dependem, também, de lei
para a sua exequibilidade.
8
Em 1990, foi editada a Lei n. 8.080/90 que, em seus arts. 5º e 6º, cuidou dos objetivos e das atribuições
do SUS, tentando melhor explicitar o art. 200 da CF (ainda que, em alguns casos, tenha repetido os incisos
daquele artigo, tão somente).
São objetivos do SUS: a) a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;
b) a formulação de políticas de saúde destinadas a promover, nos campos econômico e social, a redução de
riscos de doenças e outros agravos; e c) execução de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde,
integrando as ações assistenciais com as preventivas, de modo a garantir às pessoas a assistência integral à
sua saúde.
O art. 6º, estabelece como competência do Sistema a execução de ações e serviços de saúde descritos em
seus 11 incisos.
O SUS deve atuar em campo demarcado pela lei, em razão do disposto no art. 200 da CF e porque o
enunciado constitucional de que saúde é direito de todos e dever do Estado, não tem o condão de abranger
as condicionantes econômico-sociais da saúde, tampouco compreender, de forma ampla e irrestrita, todas as
possíveis e imagináveis ações e serviços de saúde, até mesmo porque haverá sempre um limite orçamentário
e um ilimitado avanço tecnológico a criar necessidades infindáveis e até mesmo questionáveis sob o ponto de
vista ético, clínico, familiar, terapêutico, psicológico.
Será a lei que deverá impor as proporções, sem, contudo, é obvio, cercear o direito à promoção, proteção e
recuperação da saúde. E aqui o elemento delimitador da lei deverá ser o da dignidade humana.
Lembramos, por oportuno que, o Projeto de Lei Complementar n. 01/2003 -- que se encontra no Congresso
Nacional para regulamentar os critérios de rateio de transferências dos recursos da União para Estados e Mu-
nicípios – busca disciplinar, de forma mais clara e definitiva, o que são ações e serviços de saúde e estabelecer
o que pode e o que não pode ser financiado com recursos dos fundos de saúde. Esses parâmetros também
servirão para circunscrever o que deve ser colocado à disposição da população, no âmbito do SUS, ainda que
o art. 200 da CF e o art. 6º da LOS tenham definido o campo de atuação do SUS, fazendo pressupor o que são
ações e serviços públicos de saúde, conforme dissemos acima. (O Conselho Nacional de Saúde e o Ministério
da Saúde também disciplinaram o que são ações e serviços de saúde em resoluções e portarias).
O QUE FINANCIAR COM OS RECURSOS DA SAÚDE?
De plano, excetuam-se da área da saúde, para efeito de financiamento, (ainda que absolutamente relevan-
tes como indicadores epidemiológicos da saúde) as condicionantes econômico-sociais. Os órgãos e entidades
do SUS devem conhecer e informar à sociedade e ao governo os fatos que interferem na saúde da população
com vistas à adoção de políticas públicas, sem, contudo, estarem obrigados a utilizar recursos do fundo de
saúde para intervir nessas causas.
Quem tem o dever de adotar políticas sociais e econômicas que visem evitar o risco da doença é o Governo
como um todo (políticas de governo), e não a saúde, como setor (políticas setoriais). A ela, saúde, compete
atuar nos campos demarcados pelos art. 200 da CF e art. 6º da Lei n. 8.080/90 e em outras leis específicas.
Como exemplo, podemos citar os servidores da saúde que devem ser pagos com recursos da saúde, mas
o seu inativo, não; não porque os inativos devem ser pagos com recursos da Previdência Social. Idem quanto
as ações da assistência social, como bolsa-alimentação, bolsa-família, vale-gás, renda mínima, fome zero,
que devem ser financiadas com recursos da assistência social, setor ao qual incumbe promover e prover as
necessidades das pessoas carentes visando diminuir as desigualdades sociais e suprir suas carências básicas
imediatas. Isso tudo interfere com a saúde, mas não pode ser administrada nem financiada pelo setor saúde.
O saneamento básico é outro bom exemplo. A Lei n. 8.080/90, em seu art. 6º, II, dispõe que o SUS deve
participar na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico. Por sua vez, o § 3º do art.
32, reza que as ações de saneamento básico que venham a ser executadas supletivamente pelo SUS serão
financiadas por recursos tarifários específicos e outros da União, Estados, DF e Municípios e não com os re-
cursos dos fundos de saúde.
Nesse ponto gostaríamos de abrir um parêntese para comentar o Parecer do Sr. Procurador Geral da Re-
pública, na ADIn n. 3087-6/600-RJ, aqui mencionado.
9
O Governo do Estado do Rio de Janeiro, pela Lei n. 4.179/03, instituiu o Programa Estadual de Acesso à
Alimentação – PEAA, determinando que suas atividades correrão à conta do orçamento do Fundo Estadual
da Saúde [13], vinculado à Secretaria de Estado da Saúde. O PSDB, entendendo ser a lei inconstitucional por
utilizar recursos da saúde para uma ação que não é de responsabilidade da área da saúde, moveu ação direta
de inconstitucionalidade, com pedido de cautelar.
O Sr. Procurador da República (Parecer n. 5147/CF), opinou pela improcedência da ação por entender que
o acesso à alimentação é indissociável do acesso à saúde, assim como os medicamentos o são e que as pes-
soas de baixa renda devem ter atendidas a necessidade básica de alimentar-se.
Infelizmente, mais uma vez confundiu-se “saúde” com “assistência social”, áreas da Seguridade Social, mas
distintas entre si. A alimentação é um fator que condiciona a saúde tanto quanto o saneamento básico, o meio
ambiente degradado, a falta de renda e lazer, a falta de moradia, dentre tantos outros fatores condicionantes e
determinantes, tal qual mencionado no art. 3º da Lei n. 8.080/90 [14].
A Lei n. 8.080/90 ao dispor sobre o campo de atuação do SUS incluiu a vigilância nutricional e a orientação
alimentar [15], atividades complexas que não tem a ver com o fornecimento, puro e simples, de bolsa-alimenta-
ção, vale-alimentação ou qualquer outra forma de garantia de mínimos existenciais e sociais, de atribuição da
assistência social ou de outras áreas da Administração Pública voltadas para corrigir as desigualdades sociais.
A vigilância nutricional deve ser realizada pelo SUS em articulação com outros órgãos e setores governamen-
tais em razão de sua interface com a saúde. São atividades que interessam a saúde, mas as quais, a saúde
como setor, não as executa. Por isso a necessidade das comissões intersetoriais previstas na Lei n. 8.080/90.
A própria Lei n. 10.683/2003, que organiza a Presidência da República, estatuiu em seu art. 27, XX ser atri-
buição do Ministério da Saúde: a) política nacional de saúde; b) coordenação e fiscalização do Sistema Único
de Saúde; c) saúde ambiental e ações de promoção, proteção e recuperação da saúde individual e coletiva,
inclusive a dos trabalhadores e dos índios; d) informações em saúde; e) insumos críticos para a saúde; f) ação
preventiva em geral, vigilância e controle sanitário de fronteiras e de portos marítimos, fluviais e aéreos; g)
vigilância em saúde, especialmente quanto às drogas, medicamentos e alimentos; h) pesquisa científica e tec-
nológica na área da saúde. Ao Ministério da Saúde compete a vigilância sobre alimentos (registro, fiscalização,
controle de qualidade) e não a prestação de serviços que visem fornecer alimentos às pessoas de baixa renda.
O fornecimento de cesta básica, merenda escolar, alimentação a crianças em idade escolar, idosos, tra-
balhadores rurais temporários, portadores de moléstias graves, conforme previsto na Lei do Estado do Rio de
Janeiro, são situações de carência que necessitam de apoio do Poder Público, sem sombra de dúvida, mas
no âmbito da assistência social [16] ou de outro setor da Administração Pública e com recursos que não os do
fundo de saúde. Não podemos mais confundir assistência social com saúde. A alimentação interessa à saúde,
mas não está em seu âmbito de atuação.
Tanto isso é fato que a Lei n. 8.080/90, em seu art. 12, estabeleceu que “serão criadas comissões inter-
setoriais de âmbito nacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde, integradas pelos Ministérios e
órgãos competentes e por entidades representativas da sociedade civil”, dispondo seu parágrafo único que “as
comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde, cuja
execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde”. Já o seu art. 13, destaca,
algumas dessas atividades, mencionando em seu inciso I a “alimentação e nutrição”.
O parâmetro para o financiamento da saúde deve ser as atribuições que foram dadas ao SUS pela Cons-
tituição e por leis específicas e não a 1º parte do art. 196 da CF, uma vez que os fatores que condicionam a
saúde são os mais variados e estão inseridos nas mais diversas áreas da Administração Pública, não podendo
ser considerados como competência dos órgãos e entidades que compõe o Sistema Único de Saúde.
DA INTEGRALIDADE DA ASSISTÊNCIA
Vencida esta etapa, adentramos em outra, no interior do setor saúde - SUS, que trata da integralidade da
assistência à saúde. O art. 198 da CF determina que o Sistema Único de Saúde deve ser organizado de acordo
com três diretrizes, dentre elas, o atendimento integral que pressupõe a junção das atividades preventivas, que
devem ser priorizadas, com as atividades assistenciais, que também não podem ser prejudicadas.
A Lei n. 8.080/90, em seu art. 7º (que dispõe sobre os princípios e diretrizes do SUS), define a integralidade
da assistência como “o conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais
e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”.
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A integralidade da assistência exige que os serviços de saúde sejam organizados de forma a garantir ao
indivíduo e à coletividade a proteção, a promoção e a recuperação da saúde, de acordo com as necessidades
de cada um em todos os níveis de complexidade do sistema.
Vê-se, pois, que a assistência integral não se esgota nem se completa num único nível de complexidade
técnica do sistema, necessitando, em grande parte, da combinação ou conjugação de serviços diferenciados,
que nem sempre estão à disposição do cidadão no seu município de origem. Por isso a lei sabiamente definiu a
integralidade da assistência como a satisfação de necessidades individuais e coletivas que devem ser realiza-
das nos mais diversos patamares de complexidade dos serviços de saúde, articulados pelos entes federativos,
responsáveis pela saúde da população.
A integralidade da assistência é interdependente; ela não se completa nos serviços de saúde de um só ente
da federação. Ela só finaliza, muitas vezes, depois de o cidadão percorrer o caminho traçado pela rede de ser-
viços de saúde, em razão da complexidade da assistência
E para a delimitação das responsabilidades de cada ente da federação quanto ao seu comprometimento
com a integralidade da assistência, foram criados instrumentos de gestão, como o plano de saúde e as formas
de gestão dos serviços de saúde.
Desse modo, devemos centrar nossas atenções no plano de saúde, por ser ele a base de todas as ativi-
dades e programações da saúde, em cada nível de governo do Sistema Único de Saúde, o qual deverá ser
elaborado de acordo com diretrizes legais estabelecidas na Lei n. 8.080/90: epidemiologia e organização de
serviços (arts. 7º VII e 37) [18]. O plano de saúde deve ser a referência para a demarcação de responsabilida-
des técnicas, administrativas e jurídicas dos entes políticos.
Sem planos de saúde -- elaborados de acordo com as diretrizes legais, associadas àquelas estabelecidas
nas comissões intergovernamentais trilaterais [19], principalmente no que se refere à divisão de responsabi-
lidades -- o sistema ficará ao sabor de ideologias e decisões unilaterais das autoridades dirigentes da saúde,
quando a regra que perpassa todo o sistema é a da cooperação e da conjugação de recursos financeiros,
tecnológicos, materiais, humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, em redes regio-
nalizadas de serviços, nos termos dos incisos IX, b e XI do art. 7º e art. 8º da Lei n. 8.080/90.
Por isso, o plano de saúde deve ser o instrumento de fixação de responsabilidades técnicas, administrativas
e jurídicas quanto à integralidade da assistência, uma vez que ela não se esgota, na maioria das vezes, na
instância de governo-sede do cidadão. Ressalte-se, ainda, que o plano de saúde é a expressão viva dos inte-
resses da população, uma vez que, elaborado pelos órgãos competentes governamentais, deve ser submetido
ao conselho de saúde, representante da comunidade no SUS, a quem compete, discutir, aprovar e acompanhar
a sua execução, em todos os seus aspectos.
Lembramos, ainda, que o planejamento sendo ascendente, iniciando-se da base local até a federal, reforça
o sentido de que a integralidade da assistência só se completa com o conjunto articulado de serviços, de res-
ponsabilidade dos diversos entes governamentais.
Resumindo, podemos afirmar que, nos termos do art. 198, II, da CF, c/c os arts. 7º, II e VII, 36 e 37, da Lei n.
8.080/90, a integralidade da assistência não é um direito a ser satisfeito de maneira aleatória, conforme exigên-
cias individuais do cidadão ou de acordo com a vontade do dirigente da saúde, mas sim o resultado do plano de
saúde que, por sua vez, deve ser a consequência de um planejamento que leve em conta a epidemiologia e a
organização de serviços e conjugue as necessidades da saúde com as disponibilidades de recursos [20], além
da necessária observação do que ficou decidido nas comissões intergovernamentais trilaterais ou bilaterais,
que não contrariem a lei.
Na realidade, cada ente político deve ser eticamente responsável pela saúde integral da pessoa que está
sob atenção em seus serviços, cabendo-lhe responder civil, penal e administrativamente apenas pela omissão
ou má execução dos serviços que estão sob seu encargo no seu plano de saúde que, por sua vez, deve guardar
consonância com os pactos da regionalização, consubstanciados em instrumentos jurídicos competentes [21].
Nesse ponto, temos ainda a considerar que, dentre as atribuições do SUS, uma das mais importantes -- ob-
jeto de reclamações e ações judiciais -- é a assistência terapêutica integral. Por sua individualização, imedia-
tismo, apelo emocional e ético, urgência e emergência, a assistência terapêutica destaca-se dentre todas as
demais atividades da saúde como a de maior reivindicação individual. Falemos dela no tópico seguinte.
11
Constituição da República Federativa do Brasil – Saúde
Saúde
A saúde é direito de todos e dever do Estado. Segundo o artigo 197, da Constituição, as ações e os serviços
de saúde devem ser executados diretamente pelo poder público ou por meio de terceiros, tanto por pessoas
físicas quanto jurídicas.
A responsabilidade em matéria de saúde é solidária entre os entes federados.
Diretrizes da Saúde
De acordo com o Art. 198, da CF, as ações e os serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada
e hierarquizada e constituem um sistema único – o SUS –, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assis-
tenciais;
III – participação da comunidade.
A Saúde e a Iniciativa Privada
Referente ao Artigo 199, da CF, a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e instituições privadas po-
derão participar de forma complementar do SUS, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público
ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
Atribuições Constitucionais do SUS
Por fim, o Artigo 200 da CF, elenca quais atribuições são de competência do SUS.
SEÇÃO II
DA SAÚDE
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas
que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e
serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos
termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente
ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e consti-
tuem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assis-
tenciais;
III - participação da comunidade.
§ 1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da se-
guridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.
§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços
públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre:
I - no caso da União, a receita corrente líquida do respectivo exercício financeiro, não podendo ser inferior
a 15% (quinze por cento); (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 86, de 2015)
II – no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art.
155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que
forem transferidas aos respectivos Municípios;
12
III – no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o
art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º.
§ 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos, estabelecerá:
I - os percentuais de que tratam os incisos II e III do § 2º; (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 86,
de 2015)
II – os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito
Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva
redução das disparidades regionais;
III – as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual,
distrital e municipal;
IV - (revogado).
§ 4º Os gestores locais do sistema único de saúde poderão admitir agentes comunitários de saúde e agen-
tes de combate às endemias por meio de processo seletivo público, de acordo com a natureza e complexidade
de suas atribuições e requisitos específicos para sua atuação.
§ 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico, o piso salarial profissional nacional, as diretrizes para os
Planos de Carreira e a regulamentação das atividades de agente comunitário de saúde e agente de combate
às endemias, competindo à União, nos termos da lei, prestar assistência financeira complementar aos Estados,
ao Distrito Federal e aos Municípios, para o cumprimento do referido piso salarial.
§ 6º Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no § 4º do art. 169 da Constituição Federal, o servidor
que exerça funções equivalentes às de agente comunitário de saúde ou de agente de combate às endemias
poderá perder o cargo em caso de descumprimento dos requisitos específicos, fixados em lei, para o seu exer-
cício.
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo
diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas
e as sem fins lucrativos.
§ 2º É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com
fins lucrativos.
§ 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saú-
de no País, salvo nos casos previstos em lei.
§ 4º A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substân-
cias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão
de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização.
Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:
I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da
produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;
II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;
III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;
IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;
V - incrementar, em sua área de atuação, o desenvolvimento científico e tecnológico e a inovação; (Redação
dada pela Emenda Constitucional nº 85, de 2015)
VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas
e águas para consumo humano;
VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e pro-
dutos psicoativos, tóxicos e radioativos;
VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
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Organização da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde
PORTARIA Nº 2.436, DE 21 DE SETEMBRO DE 2017

Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da
Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e II do pará-
grafo único do art. 87 da Constituição, e
Considerando a Lei nº 8.080, de 19 de setembro 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, e dá outras
providências, considerando:
Considerando a experiência acumulada do Controle Social da Saúde à necessidade de aprimoramento do
Controle Social da Saúde no âmbito nacional e as reiteradas demandas dos Conselhos Estaduais e Municipais
referentes às propostas de composição, organização e funcionamento, conforme o art. 1º, § 2º, da Lei nº 8.142,
de 28 de dezembro de 1990;
Considerando a Portaria nº 971/GM/MS, de 3 de maio de 2006, que aprova a Política Nacional de Práticas
Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde;
Considerando a Portaria nº 2.715/GM/MS, de 17 de novembro de 2011, que atualiza a Política Nacional de
Alimentação e Nutrição;
Considerando a Portaria Interministerial Nº 1, de 2 de janeiro de 2014, que institui a Política Nacional de
Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS);
Considerando as Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal;
Considerando a Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013, que Institui o Programa Mais Médicos, alterando
a Lei no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e a Lei no 6.932, de 7 de julho de 1981;
Considerando o Decreto nº 7.508, de 21 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setem-
bro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a
assistência à saúde, e a articulação interfederativa;
Considerando a Portaria nº 204/GM/MS, de 29 de janeiro de 2007, que regulamenta o financiamento e a
transferência de recursos federais para as ações e serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento,
com respectivo monitoramento e controle;
Considerando a Portaria nº 687, de 30 de março de 2006, que aprova a Política de Promoção da Saúde;
Considerando a Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organiza-
ção da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);
Considerando a Resolução CIT Nº 21, de 27 de julho de 2017 Consulta Pública sobre a proposta de revisão
da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). agosto de 2017; e
Considerando a pactuação na Reunião da Comissão Intergestores Tripartite do dia 31 de agosto de 2017,
resolve:
Art. 1º Esta Portaria aprova a Política Nacional de Atenção Básica - PNAB, com vistas à revisão da regu-
lamentação de implantação e operacionalização vigentes, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, esta-
belecendo-se as diretrizes para a organização do componente Atenção Básica, na Rede de Atenção à Saúde
- RAS.
Parágrafo único. A Política Nacional de Atenção Básica considera os termos Atenção Básica - AB e Atenção
Primária à Saúde - APS, nas atuais concepções, como termos equivalentes, de forma a associar a ambas os
princípios e as diretrizes definidas neste documento.
14
Art. 2º A Atenção Básica é o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem
promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos
e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada
com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem
responsabilidade sanitária.
§1º A Atenção Básica será a principal porta de entrada e centro de comunicação da RAS, coordenadora do
cuidado e ordenadora das ações e serviços disponibilizados na rede.
§ 2º A Atenção Básica será ofertada integralmente e gratuitamente a todas as pessoas, de acordo com suas
necessidades e demandas do território, considerando os determinantes e condicionantes de saúde.
§ 3º É proibida qualquer exclusão baseada em idade, gênero, raça/cor, etnia, crença, nacionalidade, orien-
tação sexual, identidade de gênero, estado de saúde, condição socioeconômica, escolaridade, limitação física,
intelectual, funcional e outras.
§ 4º Para o cumprimento do previsto no § 3º, serão adotadas estratégias que permitam minimizar desi-
gualdades/iniquidades, de modo a evitar exclusão social de grupos que possam vir a sofrer estigmatização ou
discriminação, de maneira que impacte na autonomia e na situação de saúde.
Art. 3º São Princípios e Diretrizes do SUS e da RAS a serem operacionalizados na Atenção Básica:
I - Princípios:
a) Universalidade;
b) Equidade; e
c) Integralidade.
II - Diretrizes:
a) Regionalização e Hierarquização:
b) Territorialização;
c) População Adscrita;
d) Cuidado centrado na pessoa;
e) Resolutividade;
f) Longitudinalidade do cuidado;
g) Coordenação do cuidado;
h) Ordenação da rede; e
i) Participação da comunidade.
Art. 4º A PNAB tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da Atenção
Básica.
Parágrafo único. Serão reconhecidas outras estratégias de Atenção Básica, desde que observados os prin-
cípios e diretrizes previstos nesta portaria e tenham caráter transitório, devendo ser estimulada sua conversão
em Estratégia Saúde da Família.
Art. 5º A integração entre a Vigilância em Saúde e Atenção Básica é condição essencial para o alcance de
resultados que atendam às necessidades de saúde da população, na ótica da integralidade da atenção à saú-
de e visa estabelecer processos de trabalho que considerem os determinantes, os riscos e danos à saúde, na
perspectiva da intra e intersetorialidade.
Art. 6º Todos os estabelecimentos de saúde que prestem ações e serviços de Atenção Básica, no âmbito do
SUS, de acordo com esta portaria serão denominados Unidade Básica de Saúde - UBS. Parágrafo único. Todas
as UBS são consideradas potenciais espaços de educação, formação de recursos humanos, pesquisa, ensino
em serviço, inovação e avaliação tecnológica para a RAS.
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CAPÍTULO I
DAS RESPONSABILIDADES
Art. 7º São responsabilidades comuns a todas as esferas de governo:
I - contribuir para a reorientação do modelo de atenção e de gestão com base nos princípios e nas diretrizes
contidas nesta portaria;
II - apoiar e estimular a adoção da Estratégia Saúde da Família - ESF como estratégia prioritária de expan-
são, consolidação e qualificação da Atenção Básica;
III - garantir a infraestrutura adequada e com boas condições para o funcionamento das UBS, garantindo
espaço, mobiliário e equipamentos, além de acessibilidade de pessoas com deficiência, de acordo com as
normas vigentes;
IV - contribuir com o financiamento tripartite para fortalecimento da Atenção Básica;
V - assegurar ao usuário o acesso universal, equânime e ordenado às ações e serviços de saúde do SUS,
além de outras atribuições que venham a ser pactuadas pelas Comissões Intergestores;
VI - estabelecer, nos respectivos Planos Municipais, Estaduais e Nacional de Saúde, prioridades, estraté-
gias e metas para a organização da Atenção Básica;
VII -desenvolver mecanismos técnicos e estratégias organizacionais de qualificação da força de trabalho
para gestão e atenção à saúde, estimular e viabilizar a formação, educação permanente e continuada dos pro-
fissionais, garantir direitos trabalhistas e previdenciários, qualificar os vínculos de trabalho e implantar carreiras
que associem desenvolvimento do trabalhador com qualificação dos serviços ofertados às pessoas;
VIII - garantir provimento e estratégias de fixação de profissionais de saúde para a Atenção Básica com
vistas a promover ofertas de cuidado e o vínculo;
IX - desenvolver, disponibilizar e implantar os Sistemas de Informação da Atenção Básica vigentes, garan-
tindo mecanismos que assegurem o uso qualificado dessas ferramentas nas UBS, de acordo com suas respon-
sabilidades;
X - garantir, de forma tripartite, dispositivos para transporte em saúde, compreendendo as equipes, pessoas
para realização de procedimentos eletivos, exames, dentre outros, buscando assegurar a resolutividade e a
integralidade do cuidado na RAS, conforme necessidade do território e planejamento de saúde;
XI - planejar, apoiar, monitorar e avaliar as ações da Atenção Básica nos territórios;
XII - estabelecer mecanismos de autoavaliação, controle, regulação e acompanhamento sistemático dos re-
sultados alcançados pelas ações da Atenção Básica, como parte do processo de planejamento e programação;
XIII - divulgar as informações e os resultados alcançados pelas equipes que atuam na Atenção Básica, es-
timulando a utilização dos dados para o planejamento das ações;
XIV - promover o intercâmbio de experiências entre gestores e entre trabalhadores, por meio de cooperação
horizontal, e estimular o desenvolvimento de estudos e pesquisas que busquem o aperfeiçoamento e a disse-
minação de tecnologias e conhecimentos voltados à Atenção Básica;
XV - estimular a participação popular e o controle social;
XVI - garantir espaços físicos e ambientes adequados para a formação de estudantes e trabalhadores de
saúde, para a formação em serviço e para a educação permanente e continuada nas Unidades Básicas de
Saúde;
XVII - desenvolver as ações de assistência farmacêutica e do uso racional de medicamentos, garantindo a
disponibilidade e acesso a medicamentos e insumos em conformidade com a RENAME, os protocolos clínicos
e diretrizes terapêuticas, e com a relação específica complementar estadual, municipal, da união, ou do distrito
federal de medicamentos nos pontos de atenção, visando a integralidade do cuidado;
XVIII - adotar estratégias para garantir um amplo escopo de ações e serviços a serem ofertados na Atenção
Básica, compatíveis com as necessidades de saúde de cada localidade;
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XIX - estabelecer mecanismos regulares de auto avaliação para as equipes que atuam na Atenção Básica,
a fim de fomentar as práticas de monitoramento, avaliação e planejamento em saúde; e
XX -articulação com o subsistema Indígena nas ações de Educação Permanente e gestão da rede assis-
tencial.
Art. 8º Compete ao Ministério da Saúde a gestão das ações de Atenção Básica no âmbito da União, sendo
responsabilidades da União:
I -definir e rever periodicamente, de forma pactuada, na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), as diretrizes
da Política Nacional de Atenção Básica;
II - garantir fontes de recursos federais para compor o financiamento da Atenção Básica;
III - destinar recurso federal para compor o financiamento tripartite da Atenção Básica, de modo mensal,
regular e automático, prevendo, entre outras formas, o repasse fundo a fundo para custeio e investimento das
ações e serviços;
IV - prestar apoio integrado aos gestores dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios no processo de
qualificação e de consolidação da Atenção Básica;
V - definir, de forma tripartite, estratégias de articulação junto às gestões estaduais e municipais do SUS,
com vistas à institucionalização da avaliação e qualificação da Atenção Básica;
VI - estabelecer, de forma tripartite, diretrizes nacionais e disponibilizar instrumentos técnicos e pedagógicos
que facilitem o processo de gestão, formação e educação permanente dos gestores e profissionais da Atenção
Básica;
VII - articular com o Ministério da Educação estratégias de indução às mudanças curriculares nos cursos
de graduação e pósgraduação na área da saúde, visando à formação de profissionais e gestores com perfil
adequado à Atenção Básica; e
VIII -apoiar a articulação de instituições, em parceria com as Secretarias de Saúde Municipais, Estaduais e
do Distrito Federal, para formação e garantia de educação permanente e continuada para os profissionais de
saúde da Atenção Básica, de acordo com as necessidades locais.
Art. 9º Compete às Secretarias Estaduais de Saúde e ao Distrito Federal a coordenação do componente es-
tadual e distrital da Atenção Básica, no âmbito de seus limites territoriais e de acordo com as políticas, diretrizes
e prioridades estabelecidas, sendo responsabilidades dos Estados e do Distrito Federal:
I - pactuar, na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e Colegiado de Gestão no Distrito Federal, estratégias,
diretrizes e normas para a implantação e implementação da Política Nacional de Atenção Básica vigente nos
Estados e Distrito Federal;
II - destinar recursos estaduais para compor o financiamento tripartite da Atenção Básica, de modo regular
e automático, prevendo, entre outras formas, o repasse fundo a fundo para custeio e investimento das ações
e serviços;
III - ser corresponsável pelo monitoramento das ações de Atenção Básica nos municípios;
IV - analisar os dados de interesse estadual gerados pelos sistemas de informação, utilizá-los no planeja-
mento e divulgar os resultados obtidos;
V -verificar a qualidade e a consistência de arquivos dos sistemas de informação enviados pelos municí-
pios, de acordo com prazos e fluxos estabelecidos para cada sistema, retornando informações aos gestores
municipais;
VI - divulgar periodicamente os relatórios de indicadores da Atenção Básica, com intuito de assegurar o
direito fundamental de acesso à informação;
VII - prestar apoio institucional aos municípios no processo de implantação, acompanhamento e qualifica-
ção da Atenção Básica e de ampliação e consolidação da Estratégia Saúde da Família;
VIII - definir estratégias de articulação com as gestões municipais, com vistas à institucionalização do moni-
toramento e avaliação da Atenção Básica;
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IX - disponibilizar aos municípios instrumentos técnicos e pedagógicos que facilitem o processo de formação
e educação permanente dos membros das equipes de gestão e de atenção;
X - articular instituições de ensino e serviço, em parceria com as Secretarias Municipais de Saúde, para
formação e garantia de educação permanente aos profissionais de saúde das equipes que atuam na Atenção
Básica; e
XI -fortalecer a Estratégia Saúde da Família na rede de serviços como a estratégia prioritária de organização
da Atenção Básica.
Art. 10 Compete às Secretarias Municipais de Saúde a coordenação do componente municipal da Atenção
Básica, no âmbito de seus limites territoriais, de acordo com a política, diretrizes e prioridades estabelecidas,
sendo responsabilidades dos Municípios e do Distrito Federal:
I -organizar, executar e gerenciar os serviços e ações de Atenção Básica, de forma universal, dentro do seu
território, incluindo as unidades próprias e as cedidas pelo estado e pela União;
II - programar as ações da Atenção Básica a partir de sua base territorial de acordo com as necessidades de
saúde identificadas em sua população, utilizando instrumento de programação nacional vigente;
III - organizar o fluxo de pessoas, inserindo-as em linhas de cuidado, instituindo e garantindo os fluxos de-
finidos na Rede de Atenção à Saúde entre os diversos pontos de atenção de diferentes configurações tecnoló-
gicas, integrados por serviços de apoio logístico, técnico e de gestão, para garantir a integralidade do cuidado.
IV -estabelecer e adotar mecanismos de encaminhamento responsável pelas equipes que atuam na Aten-
ção Básica de acordo com as necessidades de saúde das pessoas, mantendo a vinculação e coordenação do
cuidado;
V - manter atualizado mensalmente o cadastro de equipes, profissionais, carga horária, serviços disponi-
bilizados, equipamentos e outros no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde vigente,
conforme regulamentação específica;
VI - organizar os serviços para permitir que a Atenção Básica atue como a porta de entrada preferencial e
ordenadora da RAS;
VII - fomentar a mobilização das equipes e garantir espaços para a participação da comunidade no exercício
do controle social;
VIII - destinar recursos municipais para compor o financiamento tripartite da Atenção Básica;
IX - ser corresponsável, junto ao Ministério da Saúde, e Secretaria Estadual de Saúde pelo monitoramento
da utilização dos recursos da Atenção Básica transferidos aos município;
X - inserir a Estratégia de Saúde da Família em sua rede de serviços como a estratégia prioritária de orga-
nização da Atenção Básica;
XI -prestar apoio institucional às equipes e serviços no processo de implantação, acompanhamento, e qua-
lificação da Atenção Básica e de ampliação e consolidação da Estratégia Saúde da Família;
XII - definir estratégias de institucionalização da avaliação da Atenção Básica;
XIII -desenvolver ações, articular instituições e promover acesso aos trabalhadores, para formação e ga-
rantia de educação permanente e continuada aos profissionais de saúde de todas as equipes que atuam na
Atenção Básica implantadas;
XIV - selecionar, contratar e remunerar os profissionais que compõem as equipes multiprofissionais de Aten-
ção Básica, em conformidade com a legislação vigente;
XV -garantir recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o funcionamento das UBS e equi-
pes, para a execução do conjunto de ações propostas;
XVI - garantir acesso ao apoio diagnóstico e laboratorial necessário ao cuidado resolutivo da população;
XVII -alimentar, analisar e verificar a qualidade e a consistência dos dados inseridos nos sistemas nacionais
de informação a serem enviados às outras esferas de gestão, utilizá-los no planejamento das ações e divulgar
os resultados obtidos, a fim de assegurar o direito fundamental de acesso à informação;
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XVIII - organizar o fluxo de pessoas, visando à garantia das referências a serviços e ações de saúde fora do
âmbito da Atenção Básica e de acordo com as necessidades de saúde das mesmas; e
IX - assegurar o cumprimento da carga horária integral de todos os profissionais que compõem as equipes
que atuam na Atenção Básica, de acordo com as jornadas de trabalho especificadas no Sistema de Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde vigente e a modalidade de atenção.
Art. 11 A operacionalização da Política Nacional de Atenção Básica está detalhada no Anexo a esta Portaria.
Art. 12 Fica revogada a Portaria nº 2.488/GM/MS, de 21 de outubro de 2011.
Art. 13. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
RICARDO BARROS
ANEXO
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO
BÁSICA OPERACIONALIZAÇÃO
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) é resultado da experiência acumulada por um conjunto de
atores envolvidos historicamente com o desenvolvimento e a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS),
como movimentos sociais, população, trabalhadores e gestores das três esferas de governo. Esta Portaria,
conforme normatização vigente no SUS, que define a organização em Redes de Atenção à Saúde (RAS) como
estratégia para um cuidado integral e direcionado às necessidades de saúde da população, destaca a Atenção
Básica como primeiro ponto de atenção e porta de entrada preferencial do sistema, que deve ordenar os fluxos
e contra fluxos de pessoas , produtos e informações em todos os pontos de atenção à saúde.
Esta Política Nacional de Atenção Básica tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expan-
são e consolidação da Atenção Básica. Contudo reconhece outras estratégias de organização da Atenção
Básica nos territórios, que devem seguir os princípios e diretrizes da Atenção Básica e do SUS, configurando
um processo progressivo e singular que considera e inclui as especificidades loco regionais, ressaltando a di-
namicidade do território e a existência de populações específicas, itinerantes e dispersas, que também são de
responsabilidade da equipe enquanto estiverem no território, em consonância com a política de promoção da
equidade em saúde.
A Atenção Básica considera a pessoa em sua singularidade e inserção sociocultural, buscando produzir a
atenção integral, incorporar as ações de vigilância em saúde - a qual constitui um processo contínuo e siste-
mático de coleta, consolidação, análise e disseminação de dados sobre eventos relacionados à saúde - além
disso, visa o planejamento e a implementação de ações públicas para a proteção da saúde da população, a
prevenção e o controle de riscos, agravos e doenças, bem como para a promoção da saúde.
Destaca-se ainda o desafio de superar compreensões simplistas, nas quais, entre outras, há dicotomia e
oposição entre a assistência e a promoção da saúde. Para tal, deve-se partir da compreensão de que a saúde
possui múltiplos determinantes e condicionantes e que a melhora das condições de saúde das pessoas e cole-
tividades passa por diversos fatores, os quais grande parte podem ser abordados na Atenção Básica.
1 - PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DA ATENÇÃO BÁSICA
Os princípios e diretrizes, a caracterização e a relação de serviços ofertados na Atenção Básica serão orien-
tadores para a sua organização nos municípios, conforme descritos a seguir:
1.1 - Princípios
- Universalidade: possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos,
caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da RAS (primeiro contato), acolhendo as pessoas
e promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde. O estabele-
cimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupõe uma lógica de organização e
funcionamento do serviço de saúde que parte do princípio de que as equipes que atuam na Atenção Básica nas
UBS devem receber e ouvir todas as pessoas que procuram seus serviços, de modo universal, de fácil acesso
e sem diferenciações excludentes, e a partir daí construir respostas para suas demandas e necessidades.
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- Equidade: ofertar o cuidado, reconhecendo as diferenças nas condições de vida e saúde e de acordo com
as necessidades das pessoas, considerando que o direito à saúde passa pelas diferenciações sociais e deve
atender à diversidade. Ficando proibida qualquer exclusão baseada em idade, gênero, cor, crença, nacionali-
dade, etnia, orientação sexual, identidade de gênero, estado de saúde, condição socioeconômica, escolaridade
ou limitação física, intelectual, funcional, entre outras, com estratégias que permitam minimizar desigualdades,
evitar exclusão social de grupos que possam vir a sofrer estigmatização ou discriminação; de maneira que im-
pacte na autonomia e na situação de saúde.
- Integralidade: É o conjunto de serviços executados pela equipe de saúde que atendam às necessidades
da população adscrita nos campos do cuidado, da promoção e manutenção da saúde, da prevenção de doen-
ças e agravos, da cura, da reabilitação, redução de danos e dos cuidados paliativos. Inclui a responsabilização
pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado das necessidades
biológicas, psicológicas, ambientais e sociais causadoras das doenças, e manejo das diversas tecnologias de
cuidado e de gestão necessárias a estes fins, além da ampliação da autonomia das pessoas e coletividade.
1.2 - Diretrizes
- Regionalização e Hierarquização: dos pontos de atenção da RAS, tendo a Atenção Básica como ponto
de comunicação entre esses. Considera-se regiões de saúde como um recorte espacial estratégico para fins
de planejamento, organização e gestão de redes de ações e serviços de saúde em determinada localidade, e
a hierarquização como forma de organização de pontos de atenção da RAS entre si, com fluxos e referências
estabelecidos.
- Territorialização e Adstrição: de forma a permitir o planejamento, a programação descentralizada e o de-
senvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com foco em um território específico, com impacto na situa-
ção, nos condicionantes e determinantes da saúde das pessoas e coletividades que constituem aquele espaço
e estão, portanto, adstritos a ele. Para efeitos desta portaria, considerasse Território a unidade geográfica única,
de construção descentralizada do SUS na execução das ações estratégicas destinadas à vigilância, promoção,
prevenção, proteção e recuperação da saúde. Os Territórios são destinados para dinamizar a ação em saúde
pública, o estudo social, econômico, epidemiológico, assistencial, cultural e identitário, possibilitando uma am-
pla visão de cada unidade geográfica e subsidiando a atuação na Atenção Básica, de forma que atendam a
necessidade da população adscrita e ou as populações específicas.
III - População Adscrita: população que está presente no território da UBS, de forma a estimular o desenvol-
vimento de relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população, garantindo a continuidade
das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado e com o objetivo de ser referência para o seu cuidado.
- Cuidado Centrado na Pessoa: aponta para o desenvolvimento de ações de cuidado de forma singulariza-
da, que auxilie as pessoas a desenvolverem os conhecimentos, aptidões, competências e a confiança neces-
sária para gerir e tomar decisões embasadas sobre sua própria saúde e seu cuidado de saúde de forma mais
efetiva. O cuidado é construído com as pessoas, de acordo com suas necessidades e potencialidades na busca
de uma vida independente e plena. A família, a comunidade e outras formas de coletividade são elementos re-
levantes, muitas vezes condicionantes ou determinantes na vida das pessoas e, por consequência, no cuidado.
- Resolutividade: reforça a importância da Atenção Básica ser resolutiva, utilizando e articulando diferentes
tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica ampliada capaz de construir vínculos po-
sitivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas, centrada na pessoa, na perspectiva de ampliação dos
graus de autonomia dos indivíduos e grupos sociais. Deve ser capaz de resolver a grande maioria dos proble-
mas de saúde da população, coordenando o cuidado do usuário em outros pontos da RAS, quando necessário.
VI - Longitudinalidade do cuidado: pressupõe a continuidade da relação de cuidado, com construção de
vínculo e responsabilização entre profissionais e usuários ao longo do tempo e de modo permanente e con-
sistente, acompanhando os efeitos das intervenções em saúde e de outros elementos na vida das pessoas ,
evitando a perda de referências e diminuindo os riscos de iatrogenia que são decorrentes do desconhecimento
das histórias de vida e da falta de coordenação do cuidado.
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VII - Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de aten-
ção das RAS. Atuando como o centro de comunicação entre os diversos pontos de atenção, responsabilizan-
do-se pelo cuidado dos usuários em qualquer destes pontos através de uma relação horizontal, contínua e
integrada, com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção integral. Articulando também as outras
estruturas das redes de saúde e intersetoriais, públicas, comunitárias e sociais.
VIII - Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade,
organizando as necessidades desta população em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo
para que o planejamento das ações, assim como, a programação dos serviços de saúde, parta das necessi-
dades de saúde das pessoas.
IX - Participação da comunidade: estimular a participação das pessoas, a orientação comunitária das ações
de saúde na Atenção Básica e a competência cultural no cuidado, como forma de ampliar sua autonomia e
capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das pessoas e coletividades do território. Considerando
ainda o enfrentamento dos determinantes e condicionantes de saúde, através de articulação e integração das
ações intersetoriais na organização e orientação dos serviços de saúde, a partir de lógicas mais centradas nas
pessoas e no exercício do controle social.
2 - A ATENÇÃO BÁSICA NA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
Esta portaria, conforme normatização vigente do SUS, define a organização na RAS, como estratégia para
um cuidado integral e direcionado às necessidades de saúde da população. As RAS constituem-se em arranjos
organizativos formados por ações e serviços de saúde com diferentes configurações tecnológicas e missões
assistenciais, articulados de forma complementar e com base territorial, e têm diversos atributos, entre eles,
destaca-se: a Atenção Básica estruturada como primeiro ponto de atenção e principal porta de entrada do sis-
tema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a população, integrando, coordenando o cuidado e
atendendo as necessidades de saúde das pessoas do seu território.
O Decreto nº 7.508, de 28 de julho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/90, define que “o acesso univer-
sal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde se inicia pelas portas de entrada do SUS e se completa
na rede regionalizada e hierarquizada”.
Para que a Atenção Básica possa ordenar a RAS, é preciso reconhecer as necessidades de saúde da popu-
lação sob sua responsabilidade, organizando-as em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuin-
do para que a programação dos serviços de saúde parta das necessidades das pessoas, com isso fortalecendo
o planejamento ascendente.
A Atenção Básica é caracterizada como porta de entrada preferencial do SUS, possui um espaço privile-
giado de gestão do cuidado das pessoas e cumpre papel estratégico na rede de atenção, servindo como base
para o seu ordenamento e para a efetivação da integralidade. Para tanto, é necessário que a Atenção Básica
tenha alta resolutividade, com capacidade clínica e de cuidado e incorporação de tecnologias leves, leve duras
e duras (diagnósticas e terapêuticas), além da articulação da Atenção Básica com outros pontos da RAS.
Os estados, municípios e o distrito federal, devem articular ações intersetoriais, assim como a organização
da RAS, com ênfase nas necessidades locorregionais, promovendo a integração das referências de seu terri-
tório.
Recomenda-se a articulação e implementação de processos que aumentem a capacidade clínica das equi-
pes, que fortaleçam práticas de microrregulação nas Unidades Básicas de Saúde, tais como gestão de filas
próprias da UBS e dos exames e consultas descentralizados/programados para cada UBS, que propiciem a co-
municação entre UBS, centrais de regulação e serviços especializados, com pactuação de fluxos e protocolos,
apoio matricial presencial e/ou a distância, entre outros.
Um dos destaques que merecem ser feitos é a consideração e a incorporação, no processo de referencia-
mento, das ferramentas de telessaúde articulado às decisões clínicas e aos processos de regulação do acesso.
A utilização de protocolos de encaminhamento servem como ferramenta, ao mesmo tempo, de gestão e de
cuidado, pois tanto orientam as decisões dos profissionais solicitantes quanto se constituem como referência
que modula a avaliação das solicitações pelos médicos reguladores.
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Com isso, espera-se que ocorra uma ampliação do cuidado clínico e da resolutividade na Atenção Básica,
evitando a exposição das pessoas a consultas e/ou procedimentos desnecessários. Além disso, com a organi-
zação do acesso, induz-se ao uso racional dos recursos em saúde, impede deslocamentos desnecessários e
traz maior eficiência e equidade à gestão das listas de espera.
A gestão municipal deve articular e criar condições para que a referência aos serviços especializados ambu-
latoriais, sejam realizados preferencialmente pela Atenção Básica, sendo de sua responsabilidade:
a) Ordenar o fluxo das pessoas nos demais pontos de atenção da RAS;
b) Gerir a referência e contrarreferência em outros pontos de atenção; e
c) Estabelecer relação com os especialistas que cuidam das pessoas do território.
3 - INFRAESTRUTURA, AMBIÊNCIA E FUNCIONAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA
Este item refere-se ao conjunto de procedimentos que objetiva adequar a estrutura física, tecnológica e de
recursos humanos das UBS às necessidades de saúde da população de cada território
3.1 Infraestrutura e ambiência
A infraestrutura de uma UBS deve estar adequada ao quantitativo de população adscrita e suas especifici-
dades, bem como aos processos de trabalho das equipes e à atenção à saúde dos usuários. Os parâmetros de
estrutura devem, portanto, levar em consideração a densidade demográfica, a composição, atuação e os tipos
de equipes, perfil da população, e as ações e serviços de saúde a serem realizados. É importante que sejam
previstos espaços físicos e ambientes adequados para a formação de estudantes e trabalhadores de saúde de
nível médio e superior, para a formação em serviço e para a educação permanente na UBS.
As UBS devem ser construídas de acordo com as normas sanitárias e tendo como referência as normativas
de infraestrutura vigentes, bem como possuir identificação segundo os padrões visuais da Atenção Básica e do
SUS. Devem, ainda, ser cadastradas no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SC-
NES), de acordo com as normas em vigor para tal.
As UBS poderão ter pontos de apoio para o atendimento de populações dispersas (rurais, ribeirinhas, as-
sentamentos, áreas pantaneiras, etc.), com reconhecimento no SCNES, bem como nos instrumentos de mo-
nitoramento e avaliação. A estrutura física dos pontos de apoio deve respeitar as normas gerais de segurança
sanitária.
A ambiência de uma UBS refere-se ao espaço físico (arquitetônico), entendido como lugar social, profissio-
nal e de relações interpessoais, que deve proporcionar uma atenção acolhedora e humana para as pessoas,
além de um ambiente saudável para o trabalho dos profissionais de saúde.
Para um ambiente adequado em uma UBS, existem componentes que atuam como modificadores e qualifi-
cadores do espaço, recomenda-se contemplar: recepção sem grades (para não intimidar ou dificultar a comuni-
cação e também garantir privacidade à pessoa), identificação dos serviços existentes, escala dos profissionais,
horários de funcionamento e sinalização de fluxos, conforto térmico e acústico, e espaços adaptados para as
pessoas com deficiência em conformidade com as normativas vigentes.
Além da garantia de infraestrutura e ambiência apropriadas, para a realização da prática profissional na
Atenção Básica, é necessário disponibilizar equipamentos adequados, recursos humanos capacitados, e mate-
riais e insumos suficientes à atenção à saúde prestada nos municípios e Distrito Federal.
3.2 Tipos de unidades e equipamentos de Saúde
São considerados unidades ou equipamentos de saúde no âmbito da Atenção Básica:
a) Unidade Básica de Saúde
Recomenda-se os seguintes ambientes:
Consultório médico e de enfermagem, consultório com sanitário, sala de procedimentos, sala de vacinas,
área para assistência farmacêutica, sala de inalação coletiva, sala de procedimentos, sala de coleta/exames,
sala de curativos, sala de expurgo, sala de esterilização, sala de observação e sala de atividades coletivas para
os profissionais da Atenção Básica. Se forem compostas por profissionais de saúde bucal, será necessário
consultório odontológico com equipo odontológico completo;
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a. área de recepção, local para arquivos e registros, sala multiprofissional de acolhimento à demanda es-
pontânea , sala de administração e gerência, banheiro público e para funcionários, entre outros ambientes
conforme a necessidade.
b) Unidade Básica de Saúde Fluvial
Recomenda-se os seguintes ambientes:
a. consultório médico; consultório de enfermagem; área para assistência farmacêutica, laboratório, sala de
vacina; sala de procedimentos; e, se forem compostas por profissionais de saúde bucal, será necessário con-
sultório odontológico com equipo odontológico completo;
b. área de recepção, banheiro público; banheiro exclusivo para os funcionários; expurgo; cabines com leitos
em número suficiente para toda a equipe; cozinha e outro ambientes conforme necessidade.
c) Unidade Odontológica Móvel
Recomenda-se veículo devidamente adaptado para a finalidade de atenção à saúde bucal, equipado com:
Compressor para uso odontológico com sistema de filtragem; aparelho de raios-x para radiografias pe-
riapicais e interproximais; aventais de chumbo; conjunto peças de mão contendo micro-motor com peça reta
e contra ângulo, e alta rotação; gabinete odontológico; cadeira odontológica, equipo odontológico e refletor
odontológico; unidade auxiliar odontológica; mocho odontológico; autoclave; amalgamador; fotopolimerizador;
e refrigerador.
3.3 - Funcionamento
Recomenda-se que as Unidades Básicas de Saúde tenham seu funcionamento com carga horária mínima
de 40 horas/semanais, no mínimo 5 (cinco) dias da semana e nos 12 meses do ano, possibilitando acesso fa-
cilitado à população.
Horários alternativos de funcionamento podem ser pactuados através das instâncias de participação social,
desde que atendam expressamente a necessidade da população, observando, sempre que possível, a carga
horária mínima descrita acima.
Como forma de garantir a coordenação do cuidado, ampliando o acesso e resolutividade das equipes que
atuam na Atenção Básica, recomenda-se :
i) - População adscrita por equipe de Atenção Básica (eAB) e de Saúde da Família (eSF) de 2.000 a 3.500
pessoas, localizada dentro do seu território, garantindo os princípios e diretrizes da Atenção Básica.
Além dessa faixa populacional, podem existir outros arranjos de adscrição, conforme vulnerabilidades, ris-
cos e dinâmica comunitária, facultando aos gestores locais, conjuntamente com as equipes que atuam na Aten-
ção Básica e Conselho Municipal ou Local de Saúde, a possibilidade de definir outro parâmetro populacional de
responsabilidade da equipe, podendo ser maior ou menor do que o parâmetro recomendado, de acordo com as
especificidades do território, assegurando-se a qualidade do cuidado.
ii) - 4 (quatro) equipes por UBS (Atenção Básica ou Saúde da Família), para que possam atingir seu poten-
cial resolutivo.
iii) - Fica estipulado para cálculo do teto máximo de equipes de Atenção Básica (eAB) e de Saúde da Família
(eSF), com ou sem os profissionais de saúde bucal, pelas quais o Município e o Distrito Federal poderão fazer
jus ao recebimento de recursos financeiros específicos, conforme a seguinte fórmula: População/2.000.
iv) - Em municípios ou territórios com menos de 2.000 habitantes, que uma equipe de Saúde da Família
(eSF) ou de Atenção Básica (eAB) seja responsável por toda população;
Reitera-se a possibilidade de definir outro parâmetro populacional de responsabilidade da equipe de acordo
com especificidades territoriais, vulnerabilidades, riscos e dinâmica comunitária respeitando critérios de equi-
dade, ou, ainda, pela decisão de possuir um número inferior de pessoas por equipe de Atenção Básica (eAB) e
equipe de Saúde da Família (eSF) para avançar no acesso e na qualidade da Atenção Básica.
Para que as equipes que atuam na Atenção Básica possam atingir seu potencial resolutivo, de forma a
garantir a coordenação do cuidado, ampliando o acesso, é necessário adotar estratégias que permitam a
definição de um amplo escopo dos serviços a serem ofertados na UBS, de forma que seja compatível com
as necessidades e demandas de saúde da população adscrita, seja por meio da Estratégia Saúde da Família
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ou outros arranjos de equipes de Atenção Básica (eAB), que atuem em conjunto, compartilhando o cuidado e
apoiando as práticas de saúde nos territórios. Essa oferta de ações e serviços na Atenção Básica devem con-
siderar políticas e programas prioritários, as diversas realidades e necessidades dos territórios e das pessoas,
em parceria com o controle social.
As ações e serviços da Atenção Básica, deverão seguir padrões essenciais e ampliados:
Padrões Essenciais - ações e procedimentos básicos relacionados a condições básicas/essenciais de aces-
so e qualidade na Atenção Básica; e
- Padrões Ampliados -ações e procedimentos considerados estratégicos para se avançar e alcançar pa-
drões elevados de acesso e qualidade na Atenção Básica, considerando especificidades locais, indicadores e
parâmetros estabelecidos nas Regiões de Saúde.
A oferta deverá ser pública, desenvolvida em parceria com o controle social, pactuada nas instâncias inter-
federativas, com financiamento regulamentado em normativa específica.
Caberá a cada gestor municipal realizar análise de demanda do território e ofertas das UBS para mensurar
sua capacidade resolutiva, adotando as medidas necessárias para ampliar o acesso, a qualidade e resolutivi-
dade das equipes e serviços da sua UBS.
A oferta de ações e serviços da Atenção Básica deverá estar disponível aos usuários de forma clara, concisa
e de fácil visualização, conforme padronização pactuada nas instâncias gestoras.
Todas as equipes que atuam na Atenção Básica deverão garantir a oferta de todas as ações e procedimen-
tos do Padrão Essencial e recomenda-se que também realizarem ações e serviços do Padrão Ampliado, consi-
derando as necessidades e demandas de saúde das populações em cada localidade. Os serviços dos padrões
essenciais, bem como os equipamentos e materiais necessários, devem ser garantidos igualmente para todo
o país, buscando uniformidade de atuação da Atenção Básica no território nacional. Já o elenco de ações e
procedimentos ampliados deve contemplar de forma mais flexível às necessidades e demandas de saúde das
populações em cada localidade, sendo definido a partir de suas especificidades locorregionais.
As unidades devem organizar o serviço de modo a otimizar os processos de trabalho, bem como o acesso
aos demais níveis de atenção da RAS.
Toda UBS deve monitorar a satisfação de seus usuários, oferecendo o registro de elogios, críticas ou re-
clamações, por meio de livros, caixas de sugestões ou canais eletrônicos. As UBS deverão assegurar o aco-
lhimento e escuta ativa e qualificada das pessoas, mesmo que não sejam da área de abrangência da unidade,
com classificação de risco e encaminhamento responsável de acordo com as necessidades apresentadas, arti-
culando-se com outros serviços de forma resolutiva, em conformidade com as linhas de cuidado estabelecidas.
Deverá estar afixado em local visível, próximo à entrada da UBS:
- Identificação e horário de atendimento;
- Mapa de abrangência, com a cobertura de cada equipe;
- Identificação do Gerente da Atenção Básica no território e dos componentes de cada equipe da UBS;
- Relação de serviços disponíveis; e
- Detalhamento das escalas de atendimento de cada equipe.
3.4 - Tipos de Equipes:
1 - Equipe de Saúde da Família (eSF): É a estratégia prioritária de atenção à saúde e visa à reorganização
da Atenção Básicano país, de acordo com os preceitos do SUS. É considerada como estratégia de expansão,
qualificação e consolidação da Atenção Básica, por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com
maior potencial de ampliar a resolutividade e impactar na situação de saúde das pessoas e coletividades, além
de propiciar uma importante relação custo-efetividade.
Composta no mínimo por médico, preferencialmente da especialidade medicina de família e comunidade,
enfermeiro, preferencialmente especialista em saúde da família; auxiliar e/ou técnico de enfermagem e agente
comunitário de saúde (ACS). Podendo fazer parte da equipe o agente de combate às endemias (ACE) e os
profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista, preferencialmente especialista em saúde da família, e auxiliar
ou técnico em saúde bucal.
24
O número de ACS por equipe deverá ser definido de acordo com base populacional, critérios demográficos,
epidemiológicos e socioeconômicos, de acordo com definição local.
Em áreas de grande dispersão territorial, áreas de risco e vulnerabilidade social, recomenda-se a cobertura
de 100% da população com número máximo de 750 pessoas por ACS.
Para equipe de Saúde da Família, há a obrigatoriedade de carga horária de 40 (quarenta) horas semanais
para todos os profissionais de saúde membros da ESF. Dessa forma, os profissionais da ESF poderão estar
vinculados a apenas 1 (uma) equipe de Saúde da Família, no SCNES vigente.
2 - Equipe da Atenção Básica (eAB): esta modalidade deve atender aos princípios e diretrizes propostas
para a AB. A gestão municipal poderá compor equipes de Atenção Básica (eAB) de acordo com características
e necessidades do município. Como modelo prioritário é a ESF, as equipes de Atenção Básica (eAB) podem
posteriormente se organizar tal qual o modelo prioritário.
As equipes deverão ser compostas minimamente por médicos preferencialmente da especialidade medi-
cina de família e comunidade, enfermeiro preferencialmente especialista em saúde da família, auxiliares de
enfermagem e ou técnicos de enfermagem. Poderão agregar outros profissionais como dentistas, auxiliares de
saúde bucal e ou técnicos de saúde bucal, agentes comunitários de saúde e agentes de combate à endemias.
A composição da carga horária mínima por categoria pro-fissional deverá ser de 10 (dez) horas, com no
máximo de 3 (três) profissionais por categoria, devendo somar no mínimo 40 horas/semanais.
O processo de trabalho, a combinação das jornadas de trabalho dos profissionais das equipes e os horários
e dias de funcionamento devem ser organizados de modo que garantam amplamente acesso, o vínculo entre
as pessoas e profissionais, a continuidade, coordenação e longitudinalidade do cuidado.
A distribuição da carga horária dos profissionais é de responsabilidade do gestor, devendo considerar o
perfil demográfico e epidemiológico local para escolha da especialidade médica, estes devem atuar como ge-
neralistas nas equipes de Atenção Básica (eAB).
Importante ressaltar que para o funcionamento a equipe deverá contar também com profissionais de nível
médio como técnico ou auxiliar de enfermagem.
3 - Equipe de Saúde Bucal (eSB): Modalidade que pode compor as equipes que atuam na atenção básica,
constituída por um cirurgião-dentista e um técnico em saúde bucal e/ou auxiliar de saúde bucal.
Os profissionais de saúde bucal que compõem as equipes de Saúde da Família (eSF) e de Atenção Básica
(eAB) e de devem estar vinculados à uma UBS ou a Unidade Odontológica Móvel, podendo se organizar nas
seguintes modalidades:
Modalidade I: Cirurgião-dentista e auxiliar em saúde bucal (ASB) ou técnico em saúde bucal (TSB) e;
Modalidade II: Cirurgião-dentista, TSB e ASB, ou outro TSB.
Independente da modalidade adotada, os profissionais de Saúde Bucal são vinculados a uma equipe de
Atenção Básica (eAB) ou equipe de Saúde da Família (eSF), devendo compartilhar a gestão e o processo de
trabalho da equipe, tendo responsabilidade sanitária pela mesma população e território adstrito que a equipe
de Saúde da Família ou Atenção Básica a qual integra.
Cada equipe de Saúde de Família que for implantada com os profissionais de saúde bucal ou quando se
introduzir pela primeira vez os profissionais de saúde bucal numa equipe já implantada, modalidade I ou II, o
gestor receberá do Ministério da Saúde os equipamentos odontológicos, através de doação direta ou o repasse
de recursos necessários para adquiri-los (equipo odontológico completo).
4 - Núcleo Ampliado de Saúde da
Família e Atenção Básica (Nasf-AB)
Constitui uma equipe multiprofissional e interdisciplinar composta por categorias de profissionais da saúde,
complementar àsequipes que atuam na Atenção Básica. É formada por diferentes ocupações (profissões e
especialidades) da área da saúde, atuando de maneira integrada para dar suporte (clínico, sanitário e pedagó-
gico) aos profissionais das equipes de Saúde da Família (eSF) e de Atenção Básica (eAB).
25
Busca-se que essa equipe seja membro orgânico da Atenção Básica, vivendo integralmente o dia a dia nas
UBS e trabalhando de forma horizontal e interdisciplinar com os demais profissionais, garantindo a longitudina-
lidade do cuidado e a prestação de serviços diretos à população. Os diferentes profissionais devem estabelecer
e compartilhar saberes, práticas e gestão do cuidado, com uma visão comum e aprender a solucionar proble-
mas pela comunicação, de modo a maximizar as habilidades singulares de cada um.
Deve estabelecer seu processo de trabalho a partir de problemas, demandas e necessidades de saúde de
pessoas e grupos sociais em seus territórios, bem como a partir de dificuldades dos profissionais de todos os
tipos de equipes que atuam na Atenção Básica em suas análises e manejos. Para tanto, faz-se necessário o
compartilhamento de saberes, práticas intersetoriais e de gestão do cuidado em rede e a realização de educa-
ção permanente e gestão de coletivos nos territórios sob responsabilidade destas equipes.
Ressalta-se que os Nasf-AB não se constituem como serviços com unidades físicas independentes ou es-
peciais, e não são de livre acesso para atendimento individual ou coletivo (estes, quando necessários, devem
ser regulados pelas equipes que atuam na Atenção Básica). Devem, a partir das demandas identificadas no tra-
balho con-junto com as equipes, atuar de forma integrada à Rede de Atenção à Saúde e seus diversos pontos
de atenção, além de outros equipamentos sociais públicos/privados, redes sociais e comunitárias.
Compete especificamente à Equipe do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf- AB):
a. Participar do planejamento conjunto com as equipes que atuam na Atenção Básica à que estão vincula-
das;
b. Contribuir para a integralidade do cuidado aos usuários do SUS principalmente por intermédio da amplia-
ção da clínica, auxiliando no aumento da capacidade de análise e de intervenção sobre problemas e necessi-
dades de saúde, tanto em termos clínicos quanto sanitários; e
c. Realizar discussão de casos, atendimento individual, compartilhado, interconsulta, construção conjunta
de projetos terapêuticos, educação permanente, intervenções no território e na saúde de grupos populacionais
de todos os ciclos de vida, e da coletividade, ações intersetoriais, ações de prevenção e promoção da saúde,
discussão do processo de trabalho das equipes dentre outros, no território.
Poderão compor os NASF-AB as ocupações do Código Brasileiro de Ocupações - CBO na área de saúde:
Médico Acupunturista; Assistente Social; Profissional/Professor de Educação Física; Farmacêutico; Fisiotera-
peuta; Fonoaudiólogo; Médico Ginecologista/Obstetra; Médico Homeopata; Nutricionista; Médico Pediatra; Psi-
cólogo; Médico Psiquiatra; Terapeuta Ocupacional; Médico Geriatra; Médico Internista (clinica médica), Médico
do Trabalho, Médico Veterinário, profissional com formação em arte e educação (arte educador) e profissional
de saúde sanitarista, ou seja, profissional graduado na área de saúde com pós-graduação em saúde pública ou
coletiva ou graduado diretamente em uma dessas áreas conforme normativa vigente.
A definição das categorias profissionais é de autonomia do gestor local, devendo ser escolhida de acordo
com as necessidades do territórios.
5 - Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (EACS):
É prevista a implantação da Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde nas UBS como uma possibilida-
de para a reorganização inicial da Atenção Básica com vistas à implantação gradual da Estratégia de Saúde da
Família ou como uma forma de agregar os agentes comunitários a outras maneiras de organização da Atenção
Básica. São itens necessários à implantação desta estratégia:
a.a existência de uma Unidade Básica de Saúde, inscrita no SCNES vigente que passa a ser a UBS de
referência para a equipe de agentes comunitários de saúde;
b.o número de ACS e ACE por equipe deverá ser definido de acordo com base populacional (critérios demo-
gráficos, epidemiológicos e socioeconômicos), conforme legislação vigente.
c.o cumprimento da carga horária integral de 40 horas semanais por toda a equipe de agentes comunitários,
por cada membro da equipe; composta por ACS e enfermeiro supervisor;
d.o enfermeiro supervisor e os ACS devem estar cadastrados no SCNES vigente, vinculados à equipe;
e.cada ACS deve realizar as ações previstas nas regulamentações vigentes e nesta portaria e ter uma mi-
croárea sob sua responsabilidade, cuja população não ultrapasse 750 pessoas;
26
f. a atividade do ACS deve se dar pela lógica do planejamento do processo de trabalho a partir das neces-
sidades do território, com priorização para população com maior grau de vulnerabilidade e de risco epidemio-
lógico;
g. a atuação em ações básicas de saúde deve visar à integralidade do cuidado no território; e h.cadastrar,
preencher e informar os dados através do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica vigente.
3.5 - EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA
PARA POPULAÇÕES ESPECÍFICAS
Todos os profissionais do SUS e, especialmente, da Atenção Básica são responsáveis pela atenção à saú-
de de populações que apresentem vulnerabilidades sociais específicas e, por consequência, necessidades de
saúde específicas, assim como pela atenção à saúde de qualquer outra pessoa. Isso porque a Atenção Básica
possui responsabilidade direta sobre ações de saúde em determinado território, considerando suas singulari-
dades, o que possibilita intervenções mais oportunas nessas situações específicas, com o objetivo de ampliar
o acesso à RAS e ofertar uma atenção integral à saúde.
Assim, toda equipe de Atenção Básica deve realizar atenção à saúde de populações específicas. Em algu-
mas realidades, contudo, ainda é possível e necessário dispor, além das equipes descritas anteriormente, de
equipes adicionais para realizar as ações de saúde à populações específicas no âmbito da Atenção Básica, que
devem atuar de forma integrada para a qualificação do cuidado no território. Aponta-se para um horizonte em
que as equipes que atuam na Atenção Básica possam incorporar tecnologias dessas equipes específicas, de
modo que se faça uma transição para um momento em que não serão necessárias essas equipes específicas,
e todas as pessoas e populações serão acompanhadas pela eSF.
São consideradas equipes de Atenção Básica para Populações Específicas:
3.6 - ESPECIFICIDADES DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
1 - Equipes de Saúde da Família para o atendimento da População Ribeirinha da Amazônia Legal e Panta-
neira: Considerando as especificidades locorregionais, os municípios da Amazônia Legal e Pantaneiras podem
optar entre 2 (dois) arranjos organizacionais para equipes Saúde da Família, além dos existentes para o res-
tante do país:
a. Equipe de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR): São equipes que desempenham parte significativa de
suas funções em UBS construídas e/ou localizadas nas comunidades pertencentes à área adstrita e cujo aces-
so se dá por meio fluvial e que, pela grande dispersão territorial, necessitam de embarcações para atender as
comunidades dispersas no território. As eSFR são vinculadas a uma UBS, que pode estar localizada na sede
do Município ou em alguma comunidade ribeirinha localizada na área adstrita.
A eSFR será formada por equipe multiprofissional composta por, no mínimo: 1 (um) médico, preferen-
cialmente da especialidade de Família e Comunidade, 1 (um) enfermeiro, preferencialmente especialista em
Saúde da Família e 1 (um) auxiliar ou técnico de enfermagem, podendo acrescentar a esta composição, como
parte da equipe multiprofissional, o ACS e ACE e os profissionais de saúde bucal:1 (um) cirurgião dentista, pre-
ferencialmente especialista em saúde da família e 1 (um) técnico ou auxiliar em saúde bucal.
Nas hipóteses de grande dispersão populacional, as ESFR podem contar, ainda, com: até 24 (vinte e quatro)
Agentes Comunitários de Saúde; até 12 (doze) microscopistas, nas regiões endêmicas; até 11 (onze) Auxilia-
res/Técnicos de enfermagem; e 1 (um) Auxiliar/Técnico de saúde bucal. As ESFR poderão, ainda, acrescentar
até 2 (dois) profissionais da área da saúde de nível superior à sua composição, dentre enfermeiros ou outros
profissionais previstos nas equipes de Nasf-AB.
Os agentes comunitários de saúde, os auxiliares/técnicos de enfermagem extras e os auxiliares/técnicos
de saúde bucal cumprirão carga horária de até 40 (quarenta) horas semanais de trabalho e deverão residir na
área de atuação.
As eSFR prestarão atendimento à população por, no mínimo, 14 (quatorze) dias mensais, com carga horária
equivalente a 8 (oito) horas diárias.
27
Para as comunidades distantes da UBS de referência, as eSFR adotarão circuito de deslocamento que ga-
ranta o atendimento a todas as comunidades assistidas, ao menos a cada 60 (sessenta) dias, para assegurar a
execução das ações de Atenção Básica. Caso necessário, poderão possuir unidades de apoio, estabelecimen-
tos que servem para atuação das eSFR e que não possuem outras equipes de Saúde da Família vinculadas.
Para operacionalizar a atenção à saúde das comunidades ribeirinhas dispersas no território de abrangên-
cia, a eSFR receberá incentivo financeiro de custeio para logística, que considera a existência das seguintes
estruturas:
a) até 4 (quatro) unidades de apoio (ou satélites), vinculadas e informadas no Cadastro Nacional de Estabe-
lecimento de Saúde vigente, utilizada(s) como base(s) da(s) equipe(s), onde será realizada a atenção de forma
descentralizada; e
b) até 4 (quatro) embarcações de pequeno porte exclusivas para o deslocamento dos profissionais de saúde
da(s) equipe(s) vinculada(s)s ao Estabelecimento de Saúde de Atenção Básica.
Todas as unidades de apoio ou satélites e embarcações devem estar devidamente informadas no Cadastro
Nacional de Estabelecimento de Saúde vigente, a qual as eSFR estão vinculadas.
Equipes de Saúde da Família Fluviais (eSFF): São equipes que desempenham suas funções em Unidades
Básicas de Saúde Fluviais (UBSF), responsáveis por comunidades dispersas, ribeirinhas e pertencentes à área
adstrita, cujo acesso se dá por meio fluvial.
A eSFR será formada por equipe multiprofissional composta por, no mínimo: 1 (um) médico, preferen-
cialmente da especialidade de Família e Comunidade, 1 (um) enfermeiro, preferencialmente especialista em
Saúde da Família e 1 (um) auxiliar ou técnico de enfermagem, podendo acrescentar a esta composição, como
parte da equipe multiprofissional, o ACS e ACE e os profissionais de saúde bucal:1 (um) cirurgião dentista, pre-
ferencialmente especialista em saúde da família e 1 (um) técnico ou auxiliar em saúde bucal.
Devem contar também, com um (01) técnico de laboratório e/ou bioquímico. Estas equipes poderão incluir,
na composição mínima, os profissionais de saúde bucal, um (1) cirurgião dentista, preferencialmente especia-
lista em saúde da família, e um (01) Técnico ou Auxiliar em Saúde Bucal.
Poderão, ainda, acrescentar até 2 (dois) profissionais da área da saúde de nível superior à sua composição,
dentre enfermeiros ou outros profissionais previstos para os Nasf - AB
Para as comunidades distantes da Unidade Básica de Saúde de referência, a eSFF adotará circuito de des-
locamento que garanta o atendimento a todas as comunidades assistidas, ao menos a cada 60 (sessenta) dias,
para assegurar a execução das ações de Atenção Básica.
Para operacionalizar a atenção à saúde das comunidades ribeirinhas dispersas no território de abrangência,
onde a UBS Fluvial não conseguir aportar, a eSFF poderá receber incentivo financeiro de custeio para logística,
que considera a existência das seguintes estruturas:
a. até 4 (quatro) unidades de apoio (ou satélites), vinculadas e informadas no Cadastro Nacional de Estabe-
lecimento de Saúde vigente, utilizada(s) como base(s) da(s) equipe(s), onde será realizada a atenção de forma
descentralizada; e
b. até 4 (quatro) embarcações de pequeno porte exclusivas para o deslocamento dos profissionais de saúde
da(s) equipe(s) vinculada(s)s ao Estabelecimento de Saúde de Atenção Básica.
1 - Equipe de Consultório na Rua (eCR) -equipe de saúde com composição variável, responsável por arti-
cular e prestar atenção integral à saúde de pessoas em situação de rua ou com características análogas em
determinado território, em unidade fixa ou móvel, podendo ter as modalidades e respectivos regramentos des-
critos em portaria específica.
São itens necessários para o funcionamento das equipes de Consultório na Rua (eCR):
a. Realizar suas atividades de forma itinerante, desenvolvendo ações na rua, em instalações específicas,
na unidade móvel e também nas instalações de Unidades Básicas de Saúde do território onde está atuando,
sempre articuladas e desenvolvendo ações em parceria com as demais equipes que atuam na atenção básica
do território (eSF/eAB/UBS e Nasf-AB), e dos Centros de Atenção Psicossocial, da Rede de Urgência/Emergên-
cia e dos serviços e instituições componentes do Sistema Único de Assistência Social entre outras instituições
públicas e da sociedade civil;
28
b. Cumprir a carga horária mínima semanal de 30 horas. Porém seu horário de funcionamento deverá ser
adequado às demandas das pessoas em situação de rua, podendo ocorrer em período diurno e/ou noturno em
todos os dias da semana; e
c. As eCR poderão ser compostas pelas categorias profissionais especificadas em portaria específica.
Na composição de cada eCR deve haver, preferencialmente, o máximo de dois profissionais da mesma
profissão de saúde, seja de nível médio ou superior. Todas as modalidades de eCR poderão agregar agentes
comunitários de saúde.
O agente social, quando houver, será considerado equivalente ao profissional de nível médio. Entende-se
por agente social o profissional que desempenha atividades que visam garantir a atenção, a defesa e a prote-
ção às pessoas em situação de risco pessoal e social, assim como aproximar as equipes dos valores, modos
de vida e cultura das pessoas em situação de rua.
Para vigência enquanto equipe, deverá cumprir os seguintes requisitos:
I - demonstração do cadastramento da eCR no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Saúde (SCNES); e
II - alimentação de dados no Sistema de Informação da Atenção Básica vigente, conforme norma específica.
Em Municípios ou áreas que não tenham Consultórios na Rua, o cuidado integral das pessoas em situação
de rua deve seguir sendo de responsabilidade das equipes que atuam na Atenção Básica, incluindo os profis-
sionais de saúde bucal e os Núcleos Ampliados à Saúde da Família e equipes de Atenção Básica (Nasf-AB) do
território onde estas pessoas estão concentradas.
Para cálculo do teto das equipes dos Consultórios na Rua de cada município, serão tomados como base os
dados dos censos populacionais relacionados à população em situação de rua realizados por órgãos oficiais e
reconhecidos pelo Ministério da Saúde.
As regras estão publicadas em portarias específicas que disciplinam composição das equipes, valor do in-
centivo financeiro, diretrizes de funcionamento, monitoramento e acompanhamento das equipes de consultório
na rua entre outras disposições.
1 - Equipe de Atenção Básica Prisional (eABP): São compostas por equipe multiprofissional que deve estar
cadastrada no Sistema Nacional de Estabelecimentos de Saúde vigente, e com responsabilidade de articular e
prestar atenção integral à saúde das pessoas privadas de liberdade.
Com o objetivo de garantir o acesso das pessoas privadas de liberdade no sistema prisional ao cuidado in-
tegral no SUS, é previsto na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade
no Sistema Prisional (PNAISP), que os serviços de saúde no sistema prisional passam a ser ponto de atenção
da Rede de Atenção à Saúde (RAS) do SUS, qualificando também a Atenção Básica no âmbito prisional como
porta de entrada do sistema e ordenadora das ações e serviços de saúde, devendo realizar suas atividades nas
unidades prisionais ou nas Unidades Básicas de Saúde a que estiver vinculada, conforme portaria específica.
4 - ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO BÁSICA
As atribuições dos profissionais das equipes que atuam na Atenção Básica deverão seguir normativas es-
pecíficas do Ministério da Saúde, bem como as definições de escopo de práticas, protocolos, diretrizes clínicas
e terapêuticas, além de outras normativas técnicas estabelecidas pelos gestores federal, estadual, municipal
ou do Distrito Federal.
4.1 Atribuições Comuns a todos os membros das Equipes que atuam na Atenção Básica:
- Participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe, identificando gru-
pos, famílias e indivíduos expostos a riscos e vulnerabilidades;
- Cadastrar e manter atualizado o cadastramento e outros dados de saúde das famílias e dos indivíduos no
sistema de informação da Atenção Básica vigente, utilizando as informações sistematicamente para a análise
da situação de saúde, considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epide-
miológicas do território, priorizando as situações a serem acompanhadas no planejamento local;
29
- Realizar o cuidado integral à saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da Unidade Básica
de Saúde, e quando necessário, no domicílio e demais espaços comunitários (escolas, associações, entre ou-
tros), com atenção especial às populações que apresentem necessidades específicas (em situação de rua, em
medida socioeducativa, privada de liberdade, ribeirinha, fluvial, etc.).
- Realizar ações de atenção à saúde conforme a necessidade de saúde da população local, bem como
aquelas previstas nas prioridades, protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, assim como, na oferta nacional
de ações e serviços essenciais e ampliados da AB;
V. Garantir a atenção à saúde da população adscrita, buscando a integralidade por meio da realização de
ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, prevenção de doenças e agravos e da garantia de aten-
dimento da demanda espontânea, da realização das ações programáticas, coletivas e de vigilância em saúde,
e incorporando diversas racionalidades em saúde, inclusive Práticas Integrativas e Complementares;
VI. Participar do acolhimento dos usuários, proporcionando atendimento humanizado, realizando classifica-
ção de risco, identificando as necessidades de intervenções de cuidado, responsabilizando-se pela continuida-
de da atenção e viabilizando o estabelecimento do vínculo;
VII. Responsabilizar-se pelo acompanhamento da população adscrita ao longo do tempo no que se refere
às múltiplas situações de doenças e agravos, e às necessidades de cuidados preventivos, permitindo a longi-
tudinalidade do cuidado;
VIII. Praticar cuidado individual, familiar e dirigido a pessoas, famílias e grupos sociais, visando propor
intervenções que possam influenciar os processos saúde-doença individual, das coletividades e da própria
comunidade;
IX. Responsabilizar-se pela população adscrita mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando ne-
cessita de atenção em outros pontos de atenção do sistema de saúde;
X. Utilizar o Sistema de Informação da Atenção Básica vigente para registro das ações de saúde na AB,
visando subsidiar a gestão, planejamento, investigação clínica e epidemiológica, e à avaliação dos serviços de
saúde;;
XI. Contribuir para o processo de regulação do acesso a partir da Atenção Básica, participando da definição
de fluxos assistenciais na RAS, bem como da elaboração e implementação de protocolos e diretrizes clínicas e
terapêuticas para a ordenação desses fluxos;
XII. Realizar a gestão das filas de espera, evitando a prática do encaminhamento desnecessário, com base
nos processos de regulação locais (referência e contrarreferência), ampliando-a para um processo de compar-
tilhamento de casos e acompanhamento longitudinal de responsabilidade das equipes que atuam na atenção
básica;
XIII. Prever nos fluxos da RAS entre os pontos de atenção de diferentes configurações tecnológicas a inte-
gração por meio de serviços de apoio logístico, técnico e de gestão, para garantir a integralidade do cuidado;
XIV. Instituir ações para segurança do paciente e propor medidas para reduzir os riscos e diminuir os even-
tos adversos;
XV. Alimentar e garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de informação da Atenção Bá-
sica, conforme normativa vigente;
XVI. Realizar busca ativa e notificar doenças e agravos de notificação compulsória, bem como outras do-
enças, agravos, surtos, acidentes, violências, situações sanitárias e ambientais de importância local, conside-
rando essas ocorrências para o planejamento de ações de prevenção, proteção e recuperação em saúde no
território;
XVII. Realizar busca ativa de internações e atendimentos de urgência/emergência por causas sensíveis
à Atenção Básica, a fim de estabelecer estratégias que ampliem a resolutividade e a longitudinalidade pelas
equipes que atuam na AB;
XVIII. Realizar visitas domiciliares e atendimentos em domicílio às famílias e pessoas em residências, Ins-
tituições de Longa Permanência (ILP), abrigos, entre outros tipos de moradia existentes em seu território, de
acordo com o planejamento da equipe, necessidades e prioridades estabelecidas;
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XIX. Realizar atenção domiciliar a pessoas com problemas de saúde controlados/compensados com algum
grau de dependência para as atividades da vida diária e que não podem se deslocar até a Unidade Básica de
Saúde;
XX. Realizar trabalhos interdisciplinares e em equipe, integrando áreas técnicas, profissionais de diferentes
formações e até mesmo outros níveis de atenção, buscando incorporar práticas de vigilância, clínica ampliada
e matriciamento ao processo de trabalho cotidiano para essa integração (realização de consulta compartilhada
reservada aos profissionais de nível superior, construção de Projeto Terapêutico Singular, trabalho com grupos,
entre outras estratégias, em consonância com as necessidades e demandas da população);
XXI. Participar de reuniões de equipes a fim de acompanhar e discutir em conjunto o planejamento e ava-
liação sistemática das ações da equipe, a partir da utilização dos dados disponíveis, visando a readequação
constante do processo de trabalho;
XXII. Articular e participar das atividades de educação permanente e educação continuada;
XXIII. Realizar ações de educação em saúde à população adstrita, conforme planejamento da equipe e
utilizando abordagens adequadas às necessidades deste público;
XXIV.Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da UBS;
XIV. Promover a mobilização e a participação da comunidade, estimulando conselhos/colegiados, constitu-
ídos de gestores locais, profissionais de saúde e usuários, viabilizando o controle social na gestão da Unidade
Básica de Saúde;
XXV. Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar ações intersetoriais;
XXVI. Acompanhar e registrar no Sistema de Informação da Atenção Básica e no mapa de acompanhamen-
to do Programa Bolsa Família (PBF), e/ou outros pro-gramas sociais equivalentes, as condicionalidades de
saúde das famílias beneficiárias;e
XXVII. Realizar outras ações e atividades, de acordo com as prioridades locais, definidas pelo gestor local.
4.2. São atribuições específicas dos profissionais das equipes que atuam na Atenção Básica:
4.2.1 - Enfermeiro:
I - Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias vinculadas às equipes e, quando indicado ou neces-
sário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações entre outras), em todos os
ciclos de vida;
II - Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames complementares, prescrever me-
dicações conforme protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, ou outras normativas técnicas estabelecidas
pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão;
III - Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e classificação de risco, de acordo com
protocolos estabelecidos;
IV - Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as pessoas que possuem condições
crônicas no território, junto aos demais membros da equipe;
V - Realizar atividades em grupo e encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços, conforme
fluxo estabelecido pela rede local;
VI - Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos técnicos/auxiliares de enfermagem, ACS e
ACE em conjunto com os outros membros da equipe;
VII - Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem e ACS;
VIII - Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos relacionados a sua área de competência
na UBS; e
IX - Exercer outras atribuições conforme legislação profissional, e que sejam de responsabilidade na sua
área de atuação.
4.2.2 - Técnico e/ou Auxiliar de Enfermagem:
31
I - Participar das atividades de atenção à saúde realizando procedimentos regulamentados no exercício de
sua profissão na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários
(escolas, associações, entre outros);
II - Realizar procedimentos de enfermagem, como curativos, administração de medicamentos, vacinas,
coleta de material para exames, lavagem, preparação e esterilização de materiais, entre outras atividades de-
legadas pelo enfermeiro, de acordo com sua área de atuação e regulamentação; e
III - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de atuação.
4.2.1 - Médico:
I - Realizar a atenção à saúde às pessoas e famílias sob sua responsabilidade;
II - Realizar consultas clínicas, pequenos procedimentos cirúrgicos, atividades em grupo na UBS e, quando
indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações entre ou-
tros); em conformidade com protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, bem como outras normativas técni-
cas estabelecidas pelos gestores (federal, estadual, municipal ou Distrito Federal), observadas as disposições
legais da profissão;
III - Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as pessoas que possuem condições
crônicas no território, junto aos demais membros da equipe;
IV - Encaminhar, quando necessário, usuários a outros pontos de atenção, respeitando fluxos locais, man-
tendo sob sua responsabilidade o acompanhamento do plano terapêutico prescrito;
V - Indicar a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar, mantendo a responsabilização pelo acom-
panhamento da pessoa;
VI - Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS e ACE em conjunto com os outros
membros da equipe; e
VII - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de atuação.
4.2.2 - Cirurgião-Dentista:
I - Realizar a atenção em saúde bucal (promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico,
tratamento, acompanhamento, reabilitação e manutenção da saúde) individual e coletiva a todas as famílias, a
indivíduos e a grupos específicos, atividades em grupo na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio
e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações entre outros), de acordo com planejamento da
equipe, com resolubilidade e em conformidade com protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, bem como
outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, obser-
vadas as disposições legais da profissão;
II - Realizar diagnóstico com a finalidade de obter o perfil epidemiológico para o planejamento e a progra-
mação em saúde bucal no território;
III - Realizar os procedimentos clínicos e cirúrgicos da AB em saúde bucal, incluindo atendimento das ur-
gências, pequenas cirurgias ambulatoriais e procedimentos relacionados com as fases clínicas de moldagem,
adaptação e acompanhamento de próteses dentárias (elementar, total e parcial removível);
IV - Coordenar e participar de ações coletivas voltadas à promoção da saúde e à prevenção de doenças
bucais;
V - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde com os demais membros da equipe,
buscando aproximar saúde bucal e integrar ações de forma multidisciplinar;
VI - Realizar supervisão do técnico em saúde bucal (TSB) e auxiliar em saúde bucal (ASB);
VII - Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS e ACE em conjunto com os outros
membros da equipe;
VIII - Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as pessoas que possuem condições
crônicas no território, junto aos demais membros da equipe; e
IX - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de atuação.
32
4.2.3 - Técnico em Saúde Bucal (TSB):
I - Realizar a atenção em saúde bucal individual e coletiva das famílias, indivíduos e a grupos específicos,
atividades em grupo na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comuni-
tários (escolas, associações entre outros), segundo programação e de acordo com suas competências técnicas
e legais;
II - Coordenar a manutenção e a conservação dos equipamentos odontológicos;
III - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da
equipe, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar;
IV - Apoiar as atividades dos ASB e dos ACS nas ações de prevenção e promoção da saúde bucal;
V - Participar do treinamento e capacitação de auxiliar em saúde bucal e de agentes multiplicadores das
ações de promoção à saúde;
VI - Participar das ações educativas atuando na promoção da saúde e na prevenção das doenças bucais;
VII - Participar da realização de levantamentos e estudos epidemiológicos, exceto na categoria de exami-
nador;
VIII - Realizar o acolhimento do paciente nos serviços de saúde bucal;
IX - Fazer remoção do biofilme, de acordo com a indicação técnica definida pelo cirurgião-dentista;
X - Realizar fotografias e tomadas de uso odontológico exclusivamente em consultórios ou clínicas odonto-
lógicas;
XI - Inserir e distribuir no preparo cavitário materiais odontológicos na restauração dentária direta, sendo
vedado o uso de materiais e instrumentos não indicados pelo cirurgião-dentista;
XII - Auxiliar e instrumentar o cirurgião-dentista nas intervenções clínicas e procedimentos demandados
pelo mesmo;
XIII - Realizar a remoção de sutura conforme indicação do Cirurgião Dentista;
XIV - Executar a organização, limpeza, assepsia, desinfecção e esterilização do instrumental, dos equipa-
mentos odontológicos e do ambiente de trabalho;
XV - Proceder à limpeza e à antissepsia do campo operatório, antes e após atos cirúrgicos;
XVI - Aplicar medidas de biossegurança no armazenamento, manuseio e descarte de produtos e resíduos
odontológicos;
XVII - Processar filme radiográfico;
XVIII - Selecionar moldeiras;
XIX - Preparar modelos em gesso;
XX - Manipular materiais de uso odontológico.
XXI - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de atuação.
4.2.4 - Auxiliar em Saúde Bucal (ASB):
I - Realizar ações de promoção e prevenção em saúde bucal para as famílias, grupos e indivíduos, mediante
planejamento local e protocolos de atenção à saúde;
II - Executar organização, limpeza, assepsia, desinfecção e esterilização do instrumental, dos equipamentos
odontológicos e do ambiente de trabalho;
III - Auxiliar e instrumentar os profissionais nas intervenções clínicas,
IV - Realizar o acolhimento do paciente nos serviços de saúde bucal;
V - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da
equipe de Atenção Básica, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar;
33
VI - Aplicar medidas de biossegurança no armazenamento, transporte, manuseio e descarte de produtos e
resíduos odontológicos;
VII - Processar filme radiográfico;
VIII - Selecionar moldeiras;
IX - Preparar modelos em gesso;
X - Manipular materiais de uso odontológico realizando manutenção e conservação dos equipamentos;
XI - Participar da realização de levantamentos e estudos epidemiológicos, exceto na categoria de examina-
dor; e
XII - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de atuação.
4.2.5 - Gerente de Atenção Básica
Recomenda-se a inclusão do Gerente de Atenção Básica com o objetivo de contribuir para o aprimoramento
e qualificação do processo de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde, em especial ao fortalecer a atenção
à saúde prestada pelos profissionais das equipes à população adscrita, por meio de função técnico-gerencial.
A inclusão deste profissional deve ser avaliada pelo gestor, segundo a necessidade do território e cobertura de
AB.
Entende-se por Gerente de AB um profissional qualificado, preferencialmente com nível superior, com o
papel de garantir o planejamento em saúde, de acordo com as necessidades do território e comunidade, a or-
ganização do processo de trabalho, coordenação e integração das ações. Importante ressaltar que o gerente
não seja profissional integrante das equipes vinculadas à UBS e que possua experiência na Atenção Básica,
preferencialmente de nível superior, e dentre suas atribuições estão:
I - Conhecer e divulgar, junto aos demais profissionais, as diretrizes e normas que incidem sobre a AB em
âmbito nacional, estadual, municipal e Distrito Federal, com ênfase na Política Nacional de Atenção Básica, de
modo a orientar a organização do processo de trabalho na UBS;
II - Participar e orientar o processo de territorialização, diagnóstico situacional, planejamento e programação
das equipes, avaliando resultados e propondo estratégias para o alcance de metas de saúde, junto aos demais
profissionais;
III - Acompanhar, orientar e monitorar os processos de trabalho das equipes que atuam na AB sob sua
gerência, contribuindo para implementação de políticas, estratégias e programas de saúde, bem como para a
mediação de conflitos e resolução de problemas;
IV - Mitigar a cultura na qual as equipes, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e gestores assumem
responsabilidades pela sua própria segurança de seus colegas, pacientes e familiares, encorajando a identifi-
cação, a notificação e a resolução dos problemas relacionados à segurança;
V - Assegurar a adequada alimentação de dados nos sistemas de informação da Atenção Básica vigente,
por parte dos profissionais, verificando sua consistência, estimulando a utilização para análise e planejamento
das ações, e divulgando os resultados obtidos;
VI - Estimular o vínculo entre os profissionais favorecendo o trabalho em equipe;
VII - Potencializar a utilização de recursos físicos, tecnológicos e equipamentos existentes na UBS, apoian-
do os processos de cuidado a partir da orientação à equipe sobre a correta utilização desses recursos;
VIII - Qualificar a gestão da infraestrutura e dos insumos (manutenção, logística dos materiais, ambiência da
UBS), zelando pelo bom uso dos recursos e evitando o desabastecimento;
IX - Representar o serviço sob sua gerência em todas as instâncias necessárias e articular com demais
atores da gestão e do território com vistas à qualificação do trabalho e da atenção à saúde realizada na UBS;
X - Conhecer a RAS, participar e fomentar a participação dos profissionais na organização dos fluxos de
usuários, com base em protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, apoiando a referência e contrarreferência
entre equipes que atuam na AB e nos diferentes pontos de atenção, com garantia de encaminhamentos res-
ponsáveis;
34
XI - Conhecer a rede de serviços e equipamentos sociais do território, e estimular a atuação intersetorial,
com atenção diferenciada para as vulnerabilidades existentes no território;
XII - Identificar as necessidades de formação/qualificação dos profissionais em conjunto com a equipe, vi-
sando melhorias no processo de trabalho, na qualidade e resolutividade da atenção, e promover a Educação
Permanente, seja mobilizando saberes na própria UBS, ou com parceiros;
XIII - Desenvolver gestão participativa e estimular a participação dos profissionais e usuários em instâncias
de controle social;
XIV - Tomar as providências cabíveis no menor prazo possível quanto a ocorrências que interfiram no fun-
cionamento da unidade; e
XV - Exercer outras atribuições que lhe sejam designadas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, de
acordo com suas competências.
4.2.6 - Agente Comunitário de Saúde (ACS) e Agente de Combate a Endemias (ACE)
Seguindo o pressuposto de que Atenção Básica e Vigilância em Saúde devem se unir para a adequada
identificação de problemas de saúde nos territórios e o planejamento de estratégias de intervenção clínica e
sanitária mais efetivas e eficazes, orienta-se que as atividades específicas dos agentes de saúde (ACS e ACE)
devem ser integradas.
Assim, além das atribuições comuns a todos os profissionais da equipe de AB, são atribuições dos ACS e
ACE:
a) Atribuições comuns do ACS e ACE
I - Realizar diagnóstico demográfico, social, cultural, ambiental, epidemiológico e sanitário do território em
que atuam, contribuindo para o processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe;
II - Desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção de doenças e agravos, em especial
aqueles mais prevalentes no território, e de vigilância em saúde, por meio de visitas domiciliares regulares e
de ações educativas individuais e coletivas, na UBS, no domicílio e outros espaços da comunidade, incluindo
a investigação epidemiológica de casos suspeitos de doenças e agravos junto a outros profissionais da equipe
quando necessário;
III - Realizar visitas domiciliares com periodicidade estabelecida no planejamento da equipe e conforme as
necessidades de saúde da população, para o monitoramento da situação das famílias e indivíduos do território,
com especial atenção às pessoas com agravos e condições que necessitem de maior número de visitas domi-
ciliares;
IV - Identificar e registrar situações que interfiram no curso das doenças ou que tenham importância epi-
demiológica relacionada aos fatores ambientais, realizando, quando necessário, bloqueio de transmissão de
doenças infecciosas e agravos;
V - Orientar a comunidade sobre sintomas, riscos e agentes transmissores de doenças e medidas de pre-
venção individual e coletiva;
VI - Identificar casos suspeitos de doenças e agravos, encaminhar os usuários para a unidade de saúde de
referência, registrar e comunicar o fato à autoridade de saúde responsável pelo território;
VII - Informar e mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental e outras
formas de intervenção no ambiente para o controle de vetores;
VIII - Conhecer o funcionamento das ações e serviços do seu território e orientar as pessoas quanto à utili-
zação dos serviços de saúde disponíveis;
IX - Estimular a participação da comunidade nas políticas públicas voltadas para a área da saúde;
X - Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar ações intersetoriais de rele-
vância para a promoção da qualidade de vida da população, como ações e programas de educação, esporte e
lazer, assistência social, entre outros; e
XI - Exercer outras atribuições que lhes sejam atribuídas por legislação específica da categoria, ou outra
normativa instituída pelo gestor federal, municipal ou do Distrito Federal.
35
b) Atribuições do ACS:
I - Trabalhar com adscrição de indivíduos e famílias em base geográfica definida e cadastrar todas as
pessoas de sua área, man-tendo os dados atualizados no sistema de informação da Atenção Básica vigente,
utilizando-os de forma sistemática, com apoio da equipe, para a análise da situação de saúde, considerando
as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território, e priorizando as
situações a serem acompanhadas no planejamento local;
II - Utilizar instrumentos para a coleta de informações que apoiem no diagnóstico demográfico e sociocultu-
ral da comunidade;
III - Registrar, para fins de planejamento e acompanhamento das ações de saúde, os dados de nascimen-
tos, óbitos, doenças e outros agravos à saúde, garantido o sigilo ético;
IV - Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à UBS,
considerando as características e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos so-
ciais ou coletividades;
V - Informar os usuários sobre as datas e horários de consultas e exames agendados;
VI - Participar dos processos de regulação a partir da Atenção Básica para acompanhamento das neces-
sidades dos usuários no que diz respeito a agendamentos ou desistências de consultas e exames solicitados;
VII - Exercer outras atribuições que lhes sejam atribuídas por legislação específica da categoria, ou outra
Poderão ser consideradas, ainda, atividades do Agente Comunitário de Saúde, a serem realizadas em ca-
ráter excepcional, assistidas por profissional de saúde de nível superior, membro da equipe, após treinamento
específico e fornecimento de equipamentos adequados, em sua base geográfica de atuação, encaminhando o
paciente para a unidade de saúde de referência.
I - aferir a pressão arterial, inclusive no domicílio, com o objetivo de promover saúde e prevenir doenças e
agravos;
II - realizar a medição da glicemia capilar, inclusive no domicílio, para o acompanhamento dos casos diag-
nosticados de diabetes mellitus e segundo projeto terapêutico prescrito pelas equipes que atuam na Atenção
Básica;
III - aferição da temperatura axilar, durante a visita domiciliar;
IV - realizar técnicas limpas de curativo, que são realizadas com material limpo, água corrente ou soro fisio-
lógico e cobertura estéril, com uso de coberturas passivas, que somente cobre a ferida; e
V - Indicar a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar, mantendo a responsabilização pelo acom-
panhamento da pessoa;
VI - Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS e ACE em conjunto com os outros
membros da equipe; e
VII - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de atuação.
4.2.2 - Cirurgião-Dentista:
I - Realizar a atenção em saúde bucal (promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico,
tratamento, acompanhamento, reabilitação e manutenção da saúde) individual e coletiva a todas as famílias, a
indivíduos e a grupos específicos, atividades em grupo na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio
e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações entre outros), de acordo com planejamento da
equipe, com resolubilidade e em conformidade com protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, bem como
outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, obser-
vadas as disposições legais da profissão;
II - Realizar diagnóstico com a finalidade de obter o perfil epidemiológico para o planejamento e a progra-
mação em saúde bucal no território;
36
III - Realizar os procedimentos clínicos e cirúrgicos da AB em saúde bucal, incluindo atendimento das ur-
gências, pequenas cirurgias ambulatoriais e procedimentos relacionados com as fases clínicas de moldagem,
adaptação e acompanhamento de próteses dentárias (elementar, total e parcial removível);
IV - Coordenar e participar de ações coletivas voltadas à promoção da saúde e à prevenção de doenças
bucais;
V - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde com os demais membros da equipe,
buscando aproximar saúde bucal e integrar ações de forma multidisciplinar;
VI - Realizar supervisão do técnico em saúde bucal (TSB) e auxiliar em saúde bucal (ASB);
VII - Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS e ACE em conjunto com os outros
membros da equipe;
VIII - Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as pessoas que possuem condições
crônicas no território, junto aos demais membros da equipe; e
IX - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de atuação.
4.2.3 - Técnico em Saúde Bucal (TSB):
I - Realizar a atenção em saúde bucal individual e coletiva das famílias, indivíduos e a grupos específicos,
atividades em grupo na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comuni-
tários (escolas, associações entre outros), segundo programação e de acordo com suas competências técnicas
e legais;
II - Coordenar a manutenção e a conservação dos equipamentos odontológicos;
III - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da
equipe, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar;
IV - Apoiar as atividades dos ASB e dos ACS nas ações de prevenção e promoção da saúde bucal;
V - Participar do treinamento e capacitação de auxiliar em saúde bucal e de agentes multiplicadores das
ações de promoção à saúde;
VI - Participar das ações educativas atuando na promoção da saúde e na prevenção das doenças bucais;
VII - Participar da realização de levantamentos e estudos epidemiológicos, exceto na categoria de exami-
nador;
VIII - Realizar o acolhimento do paciente nos serviços de saúde bucal;
IX - Fazer remoção do biofilme, de acordo com a indicação técnica definida pelo cirurgião-dentista;
X - Realizar fotografias e tomadas de uso odontológico exclusivamente em consultórios ou clínicas odonto-
lógicas;
XI - Inserir e distribuir no preparo cavitário materiais odontológicos na restauração dentária direta, sendo
vedado o uso de materiais e instrumentos não indicados pelo cirurgião-dentista;
XII - Auxiliar e instrumentar o cirurgião-dentista nas intervenções clínicas e procedimentos demandados
pelo mesmo;
XIII - Realizar a remoção de sutura conforme indicação do Cirurgião Dentista;
XIV - Executar a organização, limpeza, assepsia, desinfecção e esterilização do instrumental, dos equipa-
mentos odontológicos e do ambiente de trabalho;
XV - Proceder à limpeza e à antissepsia do campo operatório, antes e após atos cirúrgicos;
XVI - Aplicar medidas de biossegurança no armazenamento, manuseio e descarte de produtos e resíduos
odontológicos;
XVII - Processar filme radiográfico;
XVIII - Selecionar moldeiras;
XIX - Preparar modelos em gesso;
37
XX - Manipular materiais de uso odontológico.
XXI - Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de atuação.
4.2.4 - Auxiliar em Saúde Bucal (ASB):
I - Realizar ações de promoção e prevenção em saúde bucal para as famílias, grupos e indivíduos, mediante
planejamento local e protocolos de atenção à saúde;
II - Executar organização, limpeza, assepsia, desinfecção e esterilização do instrumental, dos equipamentos
odontológicos e do ambiente de trabalho;
III - Auxiliar e instrumentar os profissionais nas intervenções clínicas,
IV - Realizar o acolhimento do paciente nos serviços de saúde bucal;
V - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da
equipe de Atenção Básica, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar;
VI - Aplicar medidas de biossegurança no armazenamento, transporte, manuseio e descarte de produtos e
resíduos odontológicos;
VII - Processar filme radiográfico;
VIII - Selecionar moldeiras;
IX - Preparar modelos em gesso;
X - Manipular materiais de uso odontológico realizando manutenção e conservação dos equipamentos;
XI - Participar da realização de levantamentos e estudos epidemiológicos, exceto na categoria de examina-
dor; e
XII -. Exercer outras atribuições que sejam de responsabilidade na sua área de atuação.
4.2.5 - Gerente de Atenção Básica
Recomenda-se a inclusão do Gerente de Atenção Básica com o objetivo de contribuir para o aprimoramento
e qualificação do processo de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde, em especial ao fortalecer a atenção
à saúde prestada pelos profissionais das equipes à população adscrita, por meio de função técnico-gerencial.
A inclusão deste profissional deve ser avaliada pelo gestor, segundo a necessidade do território e cobertura de
AB.
Entende-se por Gerente de AB um profissional qualificado, preferencialmente com nível superior, com o
papel de garantir o planejamento em saúde, de acordo com as necessidades do território e comunidade, a or-
ganização do processo de trabalho, coordenação e integração das ações. Importante ressaltar que o gerente
não seja profissional integrante das equipes vinculadas à UBS e que possua experiência na Atenção Básica,
preferencialmente de nível superior, e dentre suas atribuições estão:
I - Conhecer e divulgar, junto aos demais profissionais, as diretrizes e normas que incidem sobre a AB em
âmbito nacional, estadual, municipal e Distrito Federal, com ênfase na Política Nacional de Atenção Básica, de
modo a orientar a organização do processo de trabalho na UBS;
II - Participar e orientar o processo de territorialização, diagnóstico situacional, planejamento e programação
das equipes, avaliando resultados e propondo estratégias para o alcance de metas de saúde, junto aos demais
profissionais;
III - Acompanhar, orientar e monitorar os processos de trabalho das equipes que atuam na AB sob sua
gerência, contribuindo para implementação de políticas, estratégias e programas de saúde, bem como para a
mediação de conflitos e resolução de problemas;
IV - Mitigar a cultura na qual as equipes, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e gestores assumem
responsabilidades pela sua própria segurança de seus colegas, pacientes e familiares, encorajando a identifi-
cação, a notificação e a resolução dos problemas relacionados à segurança;
V - Assegurar a adequada alimentação de dados nos sistemas de informação da Atenção Básica vigente,
por parte dos profissionais, verificando sua consistência, estimulando a utilização para análise e planejamento
das ações, e divulgando os resultados obtidos;
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VI - Estimular o vínculo entre os profissionais favorecendo o trabalho em equipe;
VII - Potencializar a utilização de recursos físicos, tecnológicos e equipamentos existentes na UBS, apoian-
do os processos de cuidado a partir da orientação à equipe sobre a correta utilização desses recursos;
VIII - Qualificar a gestão da infraestrutura e dos insumos (manutenção, logística dos materiais, ambiência da
UBS), zelando pelo bom uso dos recursos e evitando o desabastecimento;
IX - Representar o serviço sob sua gerência em todas as instâncias necessárias e articular com demais
atores da gestão e do território com vistas à qualificação do trabalho e da atenção à saúde realizada na UBS;
X - Conhecer a RAS, participar e fomentar a participação dos profissionais na organização dos fluxos de
usuários, com base em protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, apoiando a referência e contrarreferência
entre equipes que atuam na AB e nos diferentes pontos de atenção, com garantia de encaminhamentos res-
ponsáveis;
XI - Conhecer a rede de serviços e equipamentos sociais do território, e estimular a atuação intersetorial,
com atenção diferenciada para as vulnerabilidades existentes no território;
XII - Identificar as necessidades de formação/qualificação dos profissionais em conjunto com a equipe, vi-
sando melhorias no processo de trabalho, na qualidade e resolutividade da atenção, e promover a Educação
Permanente, seja mobilizando saberes na própria UBS, ou com parceiros;
XIII - Desenvolver gestão participativa e estimular a participação dos profissionais e usuários em instâncias
de controle social;
XIV -Tomar as providências cabíveis no menor prazo possível quanto a ocorrências que interfiram no fun-
cionamento da unidade; e
XV - Exercer outras atribuições que lhe sejam designadas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, de
acordo com suas competências.
4.2.6 - Agente Comunitário de Saúde (ACS) e Agente de Combate a Endemias (ACE)
Seguindo o pressuposto de que Atenção Básica e Vigilância em Saúde devem se unir para a adequada
identificação de problemas de saúde nos territórios e o planejamento de estratégias de intervenção clínica e
sanitária mais efetivas e eficazes, orienta-se que as atividades específicas dos agentes de saúde (ACS e ACE)
devem ser integradas.
Assim, além das atribuições comuns a todos os profissionais da equipe de AB, são atribuições dos ACS e
ACE:
a) Atribuições comuns do ACS e ACE
I - Realizar diagnóstico demográfico, social, cultural, ambiental, epidemiológico e sanitário do território em
que atuam, contribuindo para o processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe;
II - Desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção de doenças e agravos, em especial
aqueles mais prevalentes no território, e de vigilância em saúde, por meio de visitas domiciliares regulares e
de ações educativas individuais e coletivas, na UBS, no domicílio e outros espaços da comunidade, incluindo
a investigação epidemiológica de casos suspeitos de doenças e agravos junto a outros profissionais da equipe
quando necessário;
III - Realizar visitas domiciliares com periodicidade estabelecida no planejamento da equipe e conforme as
necessidades de saúde da população, para o monitoramento da situação das famílias e indivíduos do território,
com especial atenção às pessoas com agravos e condições que necessitem de maior número de visitas domi-
ciliares;
IV - Identificar e registrar situações que interfiram no curso das doenças ou que tenham importância epi-
demiológica relacionada aos fatores ambientais, realizando, quando necessário, bloqueio de transmissão de
doenças infecciosas e agravos;
V - Orientar a comunidade sobre sintomas, riscos e agentes transmissores de doenças e medidas de pre-
venção individual e coletiva;
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VI - Identificar casos suspeitos de doenças e agravos, encaminhar os usuários para a unidade de saúde de
referência, registrar e comunicar o fato à autoridade de saúde responsável pelo território;
VII - Informar e mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental e outras
formas de intervenção no ambiente para o controle de vetores;
VIII - Conhecer o funcionamento das ações e serviços do seu território e orientar as pessoas quanto à utili-
zação dos serviços de saúde disponíveis;
IX.-Estimular a participação da comunidade nas políticas públicas voltadas para a área da saúde;
X - Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar ações intersetoriais de rele-
vância para a promoção da qualidade de vida da população, como ações e programas de educação, esporte e
lazer, assistência social, entre outros; e
XI - Exercer outras atribuições que lhes sejam atribuídas por legislação específica da categoria, ou outra
b)Atribuições do ACS:
I - Trabalhar com adscrição de indivíduos e famílias em base geográfica definida e cadastrar todas as
pessoas de sua área, man-tendo os dados atualizados no sistema de informação da Atenção Básica vigente,
utilizando-os de forma sistemática, com apoio da equipe, para a análise da situação de saúde, considerando
as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território, e priorizando as
situações a serem acompanhadas no planejamento local;
II - Utilizar instrumentos para a coleta de informações que apoiem no diagnóstico demográfico e sociocultu-
ral da comunidade;
III - Registrar, para fins de planejamento e acompanhamento das ações de saúde, os dados de nascimen-
tos, óbitos, doenças e outros agravos à saúde, garantido o sigilo ético;
IV - Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à UBS,
considerando as características e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos so-
ciais ou coletividades;
V - Informar os usuários sobre as datas e horários de consultas e exames agendados;
VI - Participar dos processos de regulação a partir da Atenção Básica para acompanhamento das neces-
sidades dos usuários no que diz respeito a agendamentos ou desistências de consultas e exames solicitados;
VII - Exercer outras atribuições que lhes sejam atribuídas por legislação específica da categoria, ou outra
Poderão ser consideradas, ainda, atividades do Agente Comunitário de Saúde, a serem realizadas em ca-
ráter excepcional, assistidas por profissional de saúde de nível superior, membro da equipe, após treinamento
específico e fornecimento de equipamentos adequados, em sua base geográfica de atuação, encaminhando o
paciente para a unidade de saúde de referência.
I - aferir a pressão arterial, inclusive no domicílio, com o objetivo de promover saúde e prevenir doenças e
agravos;
II - realizar a medição da glicemia capilar, inclusive no domicílio, para o acompanhamento dos casos diag-
nosticados de diabetes mellitus e segundo projeto terapêutico prescrito pelas equipes que atuam na Atenção
Básica;
III - aferição da temperatura axilar, durante a visita domiciliar;
IV - realizar técnicas limpas de curativo, que são realizadas com material limpo, água corrente ou soro fisio-
lógico e cobertura estéril, com uso de coberturas passivas, que somente cobre a ferida; e
V - orientação e apoio, em domicílio, para a correta administração da medicação do paciente em situação
de vulnerabilidade.
Importante ressaltar que os ACS só realizarão a execução dos procedimentos que requeiram capacidade
técnica específica se detiverem a respectiva formação, respeitada autorização legal.
40
c) Atribuições do ACE:
I - Executar ações de campo para pesquisa entomológica, malacológica ou coleta de reservatórios de do-
enças;
II - Realizar cadastramento e atualização da base de imóveis para planejamento e definição de estratégias
de prevenção, intervenção e controle de doenças, incluindo, dentre outros, o recenseamento de animais e le-
vantamento de índice amostral tecnicamente indicado;
III - Executar ações de controle de doenças utilizando as medidas de controle químico, biológico, manejo
ambiental e outras ações de manejo integrado de vetores;
IV - Realizar e manter atualizados os mapas, croquis e o reconhecimento geográfico de seu território; e
V - Executar ações de campo em projetos que visem avaliar novas metodologias de intervenção para pre-
venção e controle de doenças; e
VI - Exercer outras atribuições que lhes sejam atribuídas por legislação específica da categoria, ou outra
O ACS e o ACE devem compor uma equipe de Atenção Básica (eAB) ou uma equipe de Saúde da Família
(eSF) e serem coordenados por profissionais de saúde de nível superior realizado de forma compartilhada
entre a Atenção Básica e a Vigilância em Saúde. Nas localidades em que não houver cobertura por equipe de
Atenção Básica (eAB) ou equipe de Saúde da Família (eSF), o ACS deve se vincular à equipe da Estratégia de
Agentes Comunitários de Saúde (EACS). Já o ACE, nesses casos, deve ser vinculado à equipe de vigilância
em saúde do município e sua supervisão técnica deve ser realizada por profissional com comprovada capaci-
dade técnica, podendo estar vinculado à equipe de atenção básica, ou saúde da família, ou a outro serviço a
ser definido pelo gestor local.
5. DO PROCESSO DE TRABALHO NA ATENÇÃO BÁSICA
A Atenção Básica como contato preferencial dos usuários na rede de atenção à saúde orienta-se pelos
princípios e diretrizes do SUS, a partir dos quais assume funções e características específicas. Considera as
pessoas em sua singularidade e inserção sociocultural, buscando produzir a atenção integral, por meio da
promoção da saúde, da prevenção de doenças e agravos, do diagnóstico, do tratamento, da reabilitação e da
redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer sua autonomia.
Dessa forma, é fundamental que o processo de trabalho na Atenção Básica se caracteriza por:
I - Definição do território e Territorialização - A gestão deve definir o território de responsabilidade de cada
equipe, e esta deve conhecer o território de atuação para programar suas ações de acordo com o perfil e as
necessidades da comunidade, considerando diferentes elementos para a cartografia: ambientais, históricos,
demográficos, geográficos, econômicos, sanitários, sociais, culturais, etc. Importante refazer ou complementar
a territorialização sempre que necessário, já que o território é vivo. Nesse processo, a Vigilância em Saúde
(sanitária, ambiental, epidemiológica e do trabalhador) e a Promoção da Saúde se mostram como referenciais
essenciais para a identificação da rede de causalidades e dos elementos que exercem determinação sobre o
processo saúde-doença, auxiliando na percepção dos problemas de saúde da população por parte da equipe e
no planejamento das estratégias de intervenção.
Além dessa articulação de olhares para a compreensão do território sob a responsabilidade das equipes
que atuam na AB, a integração entre as ações de Atenção Básica e Vigilância em Saúde deve ser concreta, de
modo que se recomenda a adoção de um território único para ambas as equipes, em que o Agente de Com-
bate às Endemias trabalhe em conjunto com o Agente Comunitário de Saúde e os demais membros da equipe
multiprofissional de AB na identificação das necessidades de saúde da população e no planejamento das in-
tervenções clínicas e sanitárias.
Possibilitar, de acordo com a necessidade e conformação do território, através de pactuação e negociação
entre gestão e equipes, que o usuário possa ser atendido fora de sua área de cobertura, mantendo o diálogo e
a informação com a equipe de referência.
II - Responsabilização Sanitária - Papel que as equipes devem assumir em seu território de referência (ads-
trição), considerando questões sanitárias, ambientais (desastres, controle da água, solo, ar), epidemiológicas
(surtos, epidemias, notificações, controle de agravos), culturais e socioeconômicas, contribuindo por meio de
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intervenções clínicas e sanitárias nos problemas de saúde da população com residência fixa, os itinerantes
(população em situação de rua, ciganos, circenses, andarilhos, acampados, assentados, etc) ou mesmo traba-
lhadores da área adstrita.
III - Porta de Entrada Preferencial - A responsabilização é fundamental para a efetivação da Atenção Básica
como contato e porta de entrada preferencial da rede de atenção, primeiro atendimento às urgências/emer-
gências, acolhimento, organização do escopo de ações e do processo de trabalho de acordo com demandas e
necessidades da população, através de estratégias diversas (protocolos e diretrizes clínicas, linhas de cuidado
e fluxos de encaminhamento para os outros pontos de atenção da RAS, etc). Caso o usuário acesse a rede
através de outro nível de atenção, ele deve ser referenciado à Atenção Básica para que siga sendo acompa-
nhado, assegurando a continuidade do cuidado.
IV - Adscrição de usuários e desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilização entre a equipe e a
população do seu território de atuação, de forma a facilitar a adesão do usuário ao cuidado compartilhado com a
equipe (vinculação de pessoas e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser referência
para o seu cuidado).
V - Acesso - A unidade de saúde deve acolher todas as pessoas do seu território de referência, de modo
universal e sem diferenciações excludentes. Acesso tem relação com a capacidade do serviço em responder
às necessidades de saúde da população (residente e itinerante). Isso implica dizer que as necessidades da
população devem ser o principal referencial para a definição do escopo de ações e serviços a serem ofertados,
para a forma como esses serão organizados e para o todo o funcionamento da UBS, permitindo diferenciações
de horário de atendimento (estendido, sábado, etc), formas de agendamento (por hora marcada, por telefone,
e-mail, etc), e outros, para assegurar o acesso. Pelo mesmo motivo, recomenda-se evitar barreiras de acesso
como o fechamento da unidade durante o horário de almoço ou em períodos de férias, entre outros, impedindo
ou restringindo a acesso da população. Destaca-se que horários alternativos de funcionamento que atendam
expressamente a necessidade da população podem ser pactuados através das instâncias de participação so-
cial e gestão local.
Importante ressaltar também que para garantia do acesso é necessário acolher e resolver os agravos de
maior incidência no território e não apenas as ações programáticas, garantindo um amplo escopo de ofertas
nas unidades, de modo a concentrar recursos e maximizar ofertas.
VI - O acolhimento deve estar presente em todas as relações de cuidado, nos encontros entre trabalhado-
res de saúde e usuários, nos atos de receber e escutar as pessoas, suas necessidades, problematizando e
reconhecendo como legítimas, e realizando avaliação de risco e vulnerabilidade das famílias daquele território,
sendo que quanto maior o grau de vulnerabilidade e risco, menor deverá ser a quantidade de pessoas por equi-
pe, com especial atenção para as condições crônicas.
Considera-se condição crônica aquela de curso mais ou me-nos longo ou permanente que exige resposta
e ações contínuas, proativas e integradas do sistema de atenção à saúde, dos profissionais de saúde e das
pessoas usuárias para o seu controle efetivo, eficiente e com qualidade.
Ressalta-se a importância de que o acolhimento aconteça durante todo o horário de funcionamento da UBS,
na organização dos fluxos de usuários na unidade, no estabelecimento de avaliações de risco e vulnerabilida-
de, na definição de modelagens de escuta (individual, coletiva, etc), na gestão das agendas de atendimento
individual, nas ofertas de cuidado multidisciplinar, etc.
A saber, o acolhimento à demanda espontânea na Atenção Básica pode se constituir como:
a. Mecanismo de ampliação/facilitação do acesso - a equipe deve atender todos as pessoas que chegarem
na UBS, conforme sua necessidade, e não apenas determinados grupos populacionais, ou agravos mais preva-
lentes e/ou fragmentados por ciclo de vida. Dessa forma a ampliação do acesso ocorre também contemplando
a agenda programada e a demanda espontânea, abordando as situações con-forme suas especificidades,
dinâmicas e tempo.
b. Postura, atitude e tecnologia do cuidado - se estabelece nas relações entre as pessoas e os trabalha-
dores, nos modos de escuta, na maneira de lidar com o não previsto, nos modos de construção de vínculos
(sensibilidade do trabalhador, posicionamento ético situacional), podendo facilitar a continuidade do cuidado ou
facilitando o acesso sobretudo para aqueles que procuram a UBS fora das consultas ou atividades agendadas.
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c. Dispositivo de (re)organização do processo de trabalho em equipe - a implantação do acolhimento pode
provocar mudanças no modo de organização das equipes, relação entre trabalhadores e modo de cuidar. Para
acolher a demanda espontânea com equidade e qualidade, não basta distribuir senhas em número limitado,
nem é possível encaminhar todas as pessoas ao médico, aliás o acolhimento não deve se restringir à triagem
clínica. Organizar a partir do acolhimento exige que a equipe reflita sobre o conjunto de ofertas que ela tem
apresentado para lidar com as necessidades de saúde da população e território. Para isso é importante que a
equipe defina quais profissionais vão receber o usuário que chega; como vai avaliar o risco e vulnerabilidade;
fluxos e protocolos para encaminhamento; como organizar a agenda dos profissionais para o cuidado; etc.
Destacam-se como importantes ações no processo de avaliação de risco e vulnerabilidade na Atenção Bá-
sica o Acolhimento com Classificação de Risco (a) e a Estratificação de Risco (b).
a) Acolhimento com Classificação de Risco: escuta qualificada e comprometida com a avaliação do poten-
cial de risco, agravo à saúde e grau de sofrimento dos usuários, considerando dimensões de expressão (física,
psíquica, social, etc) e gravidade, que possibilita priorizar os atendimentos a eventos agudos (condições agu-
das e agudizações de condições crônicas) conforme a necessidade, a partir de critérios clínicos e de vulnera-
bilidade disponíveis em diretrizes e protocolos assistenciais definidos no SUS.
O processo de trabalho das equipes deve estar organizado de modo a permitir que casos de urgência/emer-
gência tenham prioridade no atendimento, independentemente do número de consultas agendadas no período.
Caberá à UBS prover atendimento adequado à situação e dar suporte até que os usuários sejam acolhidos em
outros pontos de atenção da RAS.
As informações obtidas no acolhimento com classificação de risco deverão ser registradas em prontuário do
cidadão (físico ou preferencialmente eletrônico).
Os desfechos do acolhimento com classificação de risco poderão ser definidos como: 1- consulta ou proce-
dimento imediato;
1. consulta ou procedimento em horário disponível no mesmo dia;
2. agendamento de consulta ou procedimento em data futura, para usuário do território;
3. procedimento para resolução de demanda simples prevista em protocolo, como renovação de receitas
para pessoas com condições crônicas, condições clínicas estáveis ou solicitação de exames para o seguimento
de linha de cuidado bem definida;
4. encaminhamento a outro ponto de atenção da RAS, mediante contato prévio, respeitado o protocolo
aplicável; e
5. orientação sobre territorialização e fluxos da RAS, com indicação específica do serviço de saúde que
deve ser procurado, no município ou fora dele, nas demandas em que a classificação de risco não exija atendi-
mento no momento da procura do serviço.
b) Estratificação de risco: É o processo pelo qual se utiliza critérios clínicos, sociais, econômicos, familiares
e outros, com base em diretrizes clínicas, para identificar subgrupos de acordo com a complexidade da condi-
ção crônica de saúde, com o objetivo de diferenciar o cuidado clínico e os fluxos que cada usuário deve seguir
na Rede de Atenção à Saúde para um cuidado integral.
A estratificação de risco da população adscrita a determinada UBS é fundamental para que a equipe de
saúde organize as ações que devem ser oferecidas a cada grupo ou estrato de risco/vulnerabilidade, levando
em consideração a necessidade e adesão dos usuários, bem como a racionalidade dos recursos disponíveis
nos serviços de saúde.
VII - Trabalho em Equipe Multiprofissional - Considerando a diversidade e complexidade das situações com
as quais a Atenção Básica lida, um atendimento integral requer a presença de diferentes formações profissio-
nais trabalhando com ações compartilhadas, assim como, com processo interdisciplinar centrado no usuário,
incorporando práticas de vigilância, promoção e assistência à saúde, bem como matriciamento ao processo de
trabalho cotidiano. É possível integrar também profissionais de outros níveis de atenção.
VIII - Resolutividade - Capacidade de identificar e intervir nos riscos, necessidades e demandas de saúde da
população, atingindo a solução de problemas de saúde dos usuários. A equipe deve ser resolutiva desde o con-
tato inicial, até demais ações e serviços da AB de que o usuário necessite. Para tanto, é preciso garantir amplo
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escopo de ofertas e abordagens de cuidado, de modo a concentrar recursos, maximizar as ofertas e melhorar
o cuidado, encaminhando de forma qualificada o usuário que necessite de atendimento especializado. Isso
inclui o uso de diferentes tecnologias e abordagens de cuidado individual e coletivo, por meio de habilidades
das equipes de saúde para a promoção da saúde, prevenção de doenças e agravos, proteção e recuperação
da saúde, e redução de danos. Importante promover o uso de ferramentas que apoiem e qualifiquem o cuidado
realizado pelas equipes, como as ferramentas da clínica ampliada, gestão da clínica e promoção da saúde,
para ampliação da resolutividade e abrangência da AB.
Entende-se por ferramentas de Gestão da Clínica um con-junto de tecnologias de microgestão do cuidado
destinado a promover uma atenção à saúde de qualidade, como protocolos e diretrizes clínicas, planos de
ação, linhas de cuidado, projetos terapêuticos singulares, genograma, ecomapa, gestão de listas de espera,
auditoria clínica, indicadores de cuidado, entre outras. Para a utilização dessas ferramentas, deve-se conside-
rar a clínica centrada nas pessoas; efetiva, estruturada com base em evidências científicas; segura, que não
cause danos às pessoas e aos profissionais de saúde; eficiente, oportuna, prestada no tempo certo; equitativa,
de forma a reduzir as desigualdades e que a oferta do atendimento se dê de forma humanizada.
VIII - Promover atenção integral, contínua e organizada à população adscrita, com base nas necessidades
sociais e de saúde, através do estabelecimento de ações de continuidade informacional, interpessoal e lon-
gitudinal com a população. A Atenção Básica deve buscar a atenção integral e de qualidade, resolutiva e que
contribua para o fortalecimento da autonomia das pessoas no cuidado à saúde, estabelecendo articulação
orgânica com o conjunto da rede de atenção à saúde. Para o alcance da integralidade do cuidado, a equipe
deve ter noção sobre a ampliação da clínica, o conhecimento sobre a realidade local, o trabalho em equipe
multiprofissional e transdisciplinar, e a ação intersetorial.
Para isso pode ser necessário realizar de ações de atenção à saúde nos estabelecimentos de Atenção Bá-
sica à saúde, no domicílio, em locais do território (salões comunitários, escolas, creches, praças, etc.) e outros
espaços que comportem a ação planejada.
IX - Realização de ações de atenção domiciliar destinada a usuários que possuam problemas de saúde
controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma Unidade Básica
de Saúde, que necessitam de cuidados com menor frequência e menor necessidade de recursos de saúde,
para famílias e/ou pessoas para busca ativa, ações de vigilância em saúde e realizar o cuidado compartilhado
com as equipes de atenção domiciliar nos casos de maior complexidade.
X - Programação e implementação das atividades de atenção à saúde de acordo com as necessidades de
saúde da população, com a priorização de intervenções clínicas e sanitárias nos problemas de saúde segundo
critérios de frequência, risco, vulnerabilidade e resiliência. Inclui-se aqui o planejamento e organização da agen-
da de trabalho compartilhada de todos os profissionais, e recomenda- se evitar a divisão de agenda segundo
critérios de problemas de saúde, ciclos de vida, gênero e patologias dificultando o acesso dos usuários. Reco-
menda-se a utilização de instrumentos de planejamento estratégico situacional em saúde, que seja ascendente
e envolva a participação popular (gestores, trabalhadores e usuários).
XI - Implementação da Promoção da Saúde como um princípio para o cuidado em saúde, entendendo que,
além da sua importância para o olhar sobre o território e o perfil das pessoas, considerando a determinação
social dos processos saúde-doença para o planejamento das intervenções da equipe, contribui também para a
qualificação e diversificação das ofertas de cuidado. A partir do respeito à autonomia dos usuários, é possível
estimular formas de andar a vida e comportamentos com prazer que permaneçam dentro de certos limites sen-
síveis entre a saúde e a doença, o saudável e o prejudicial, que sejam singulares e viáveis para cada pessoa.
Ainda, numa acepção mais ampla, é possível estimular a transformação das condições de vida e saúde de
indivíduos e coletivos, através de estratégias transversais que estimulem a aquisição de novas atitudes entre
as pessoas, favorecendo mudanças para modos de vida mais saudáveis e sustentáveis.
Embora seja recomendado que as ações de promoção da saúde estejam pautadas nas necessidades e de-
mandas singulares do território de atuação da AB, denotando uma ampla possibilidade de temas para atuação,
destacam-se alguns de relevância geral na população brasileira, que devem ser considerados na abordagem
da Promoção da Saúde na AB: alimentação adequada e saudável; práticas corporais e atividade física; enfren-
tamento do uso do tabaco e seus derivados; enfrentamento do uso abusivo de álcool; promoção da redução
de danos; promoção da mobilidade segura e sustentável; promoção da cultura de paz e de direitos humanos;
promoção do desenvolvimento sustentável.
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XII - Desenvolvimento de ações de prevenção de doenças e agravos em todos os níveis de acepção des-
te termo (primária, secundária, terciária e quartenária), que priorizem determinados perfis epidemiológicos e
os fatores de risco clínicos, comportamentais, alimentares e/ou ambientais, bem como aqueles determinados
pela produção e circulação de bens, prestação de serviços de interesse da saúde, ambientes e processos de
trabalho. A finalidade dessas ações é prevenir o aparecimento ou a persistência de doenças, agravos e com-
plicações preveníveis, evitar intervenções desnecessárias e iatrogênicas e ainda estimular o uso racional de
medicamentos.
Para tanto é fundamental a integração do trabalho entre Atenção Básica e Vigilância em Saúde, que é um
processo contínuo e sistemático de coleta, consolidação, análise e disseminação de dados sobre eventos rela-
cionados à saúde, visando ao planejamento e a implementação de medidas de saúde pública para a proteção
da saúde da população, a prevenção e controle de riscos, agravos e doenças, bem como para a promoção da
saúde.
As ações de Vigilância em Saúde estão inseridas nas atribuições de todos os profissionais da Atenção Bá-
sica e envolvem práticas e processos de trabalho voltados para:
a. vigilância da situação de saúde da população, com análises que subsidiem o planejamento, estabeleci-
mento de prioridades e estratégias, monitoramento e avaliação das ações de saúde pública;
b. detecção oportuna e adoção de medidas adequadas para a resposta de saúde pública;
c. vigilância, prevenção e controle das doenças transmissíveis; e
d. vigilância das violências, das doenças crônicas não transmissíveis e acidentes.
A AB e a Vigilância em Saúde deverão desenvolver ações integradas visando à promoção da saúde e pre-
venção de doenças nos territórios sob sua responsabilidade. Todos profissionais de saúde deverão realizar a
notificação compulsória e conduzir a investigação dos casos suspeitos ou confirmados de doenças, agravos e
outros eventos de relevância para a saúde pública, conforme protocolos e normas vigentes.
Compete à gestão municipal reorganizar o território, e os processos de trabalho de acordo com a realidade
local.
A integração das ações de Vigilância em Saúde com Atenção Básica, pressupõe a reorganização dos pro-
cessos de trabalho da equipe, a integração das bases territoriais (território único), preferencialmente e rediscutir
as ações e atividades dos agentes comunitários de saúde e do agentes de combate às endemias, com defini-
ção de papéis e responsabilidades.
A coordenação deve ser realizada por profissionais de nível superior das equipes que atuam na Atenção
Básica.
XIII - Desenvolvimento de ações educativas por parte das equipes que atuam na AB, devem ser sistema-
tizadas de forma que possam interferir no processo de saúde-doença da população, no desenvolvimento de
autonomia, individual e coletiva, e na busca por qualidade de vida e promoção do autocuidado pelos usuários.
XIV - Desenvolver ações intersetoriais, em interlocução com escolas, equipamentos do SUAS, associações
de moradores, equipamentos de segurança, entre outros, que tenham relevância na comunidade, integrando
projetos e redes de apoio social, voltados para o desenvolvimento de uma atenção integral;
XV - Implementação de diretrizes de qualificação dos modelos de atenção e gestão, tais como, a partici-
pação coletiva nos processos de gestão, a valorização, fomento a autonomia e protagonismo dos diferentes
sujeitos implicados na produção de saúde, autocuidado apoiado, o compromisso com a ambiência e com as
condições de trabalho e cuidado, a constituição de vínculos solidários, a identificação das necessidades sociais
e organização do serviço em função delas, entre outras;
XVI - Participação do planejamento local de saúde, assim como do monitoramento e a avaliação das ações
na sua equipe, unidade e município; visando à readequação do processo de trabalho e do planejamento frente
às necessidades, realidade, dificuldades e possibilidades analisadas.
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O planejamento ascendente das ações de saúde deverá ser elaborado de forma integrada nos âmbitos das
equipes, dos municípios, das regiões de saúde e do Distrito Federal, partindo-se do reconhecimento das rea-
lidades presentes no território que influenciam a saúde, condicionando as ofertas da Rede de Atenção Saúde
de acordo com a necessidade/demanda da população, com base em parâmetros estabelecidos em evidências
científicas, situação epidemiológica, áreas de risco e vulnerabilidade do território adscrito.
As ações em saúde planejadas e propostas pelas equipes deverão considerar o elenco de oferta de ações
e de serviços prestados na AB, os indicadores e parâmetros, pactuados no âmbito do SUS.
As equipes que atuam na AB deverão manter atualizadas as informações para construção dos indicadores
estabelecidos pela gestão, com base nos parâmetros pactuados alimentando, de forma digital, o sistema de
informação de Atenção Básica vigente;
XVII - Implantar estratégias de Segurança do Paciente na AB, estimulando prática assistencial segura,
envolvendo os pacientes na segurança, criando mecanismos para evitar erros, garantir o cuidado centrado na
pessoa, realizando planos locais de segurança do paciente, fornecendo melhoria contínua relacionando a iden-
tificação, a prevenção, a detecção e a redução de riscos.
XVIII - Apoio às estratégias de fortalecimento da gestão local e do controle social, participando dos conse-
lhos locais de saúde de sua área de abrangência, assim como, articular e incentivar a participação dos traba-
lhadores e da comunidade nas reuniões dos conselhos locais e municipal; e
XIX - Formação e Educação Permanente em Saúde, como parte do processo de trabalho das equipes que
atuam na Atenção Básica. Considera-se Educação Permanente em Saúde (EPS) a aprendizagem que se de-
senvolve no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e do trabalho,
baseando-se na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as práticas dos trabalhadores da
saúde. Nesse contexto, é importante que a EPS se desenvolva essencialmente em espaços institucionaliza-
dos, que sejam parte do cotidiano das equipes (reuniões, fóruns territoriais, entre outros), devendo ter espaço
garantido na carga horária dos trabalhadores e contemplar a qualificação de todos da equipe multiprofissional,
bem como os gestores.
Algumas estratégias podem se aliar a esses espaços institucionais em que equipe e gestores refletem,
aprendem e transformam os processos de trabalho no dia-a-dia, de modo a potencializá-los, tais como Coope-
ração Horizontal, Apoio Institucional, Tele Educação, Formação em Saúde.
Entende-se que o apoio institucional deve ser pensado como uma função gerencial que busca a reformula-
ção do modo tradicional de se fazer coordenação, planejamento, supervisão e avaliação em saúde. Ele deve
assumir como objetivo a mudança nas organizações, tomando como matéria-prima os problemas e tensões
do cotidiano Nesse sentido, pressupõe-se o esforço de transformar os modelos de gestão verticalizados em
relações horizontais que ampliem a democratização, autonomia e compromisso dos trabalhadores e gestores,
baseados em relações contínuas e solidárias.
A Formação em Saúde, desenvolvida por meio da relação entre trabalhadores da AB no território (estágios
de graduação e residências, projetos de pesquisa e extensão, entre outros), beneficiam AB e instituições de
ensino e pesquisa, trabalhadores, docentes e discentes e, acima de tudo, a população, com profissionais de
saúde mais qualificados para a atuação e com a produção de conhecimento na AB. Para o fortalecimento da
integração entre ensino, serviços e comunidade no âmbito do SUS, destaca-se a estratégia de celebração de
instrumentos contratuais entre instituições de ensino e serviço, como forma de garantir o acesso a todos os
estabelecimentos de saúde sob a responsabilidade do gestor da área de saúde como cenário de práticas para
a formação no âmbito da graduação e da residência em saúde no SUS, bem como de estabelecer atribuições
das partes relacionadas ao funcionamento da integração ensino-serviço- comunidade.
Além dessas ações que se desenvolvem no cotidiano das equipes, de forma complementar, é possível
oportunizar processos formativos com tempo definido, no intuito de desenvolver reflexões, conhecimentos,
competências, habilidades e atitudes específicas, através dos processos de Educação Continuada, igualmente
como estratégia para a qualificação da AB. As ofertas educacionais devem, de todo modo, ser indissociadas
das temáticas relevantes para a Atenção Básica e da dinâmica cotidiana de trabalho dos profissionais.
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6. DO FINANCIAMENTO DAS AÇÕES DE ATENÇÃO BÁSICA
O financiamento da Atenção Básica deve ser tripartite e com detalhamento apresentado pelo Plano Muni-
cipal de Saúde garantido nos instrumentos conforme especificado no Plano Nacional, Estadual e Municipal de
gestão do SUS. No âmbito federal, o montante de recursos financeiros destinados à viabilização de ações de
Atenção Básica à saúde compõe o bloco de financiamento de Atenção Básica (Bloco AB) e parte do bloco de
financiamento de investimento e seus recursos deverão ser utilizados para financiamento das ações de Aten-
ção Básica.
Os repasses dos recursos da AB aos municípios são efetuados em conta aberta especificamente para este
fim, de acordo com a normatização geral de transferências de recursos fundo a fundo do Ministério da Saúde
com o objetivo de facilitar o acompanhamento pelos Conselhos de Saúde no âmbito dos municípios, dos esta-
dos e do Distrito Federal.
O financiamento federal para as ações de Atenção Básica deverá ser composto por:
I - Recursos per capita; que levem em consideração aspectos sociodemográficos e epidemiológicos;
II - Recursos que estão condicionados à implantação de estratégias e programas da Atenção Básica, tais
como os recursos específicos para os municípios que implantarem, as equipes de Saúde da Família (eSF),
as equipes de Atenção Básica (eAB), as equipes de Saúde Bucal (eSB), de Agentes Comunitários de Saúde
(EACS), dos Núcleos Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB), dos Consultórios na Rua
(eCR), de Saúde da Família Fluviais (eSFF) e Ribeirinhas (eSFR) e Programa Saúde na Escola e Programa
Academia da Saúde;
III - Recursos condicionados à abrangência da oferta de ações e serviços;
IV - Recursos condicionados ao desempenho dos serviços de Atenção Básica com parâmetros, aplicação e
comparabilidade nacional, tal como o Programa de Melhoria de Acesso e Qualidade;
V - Recursos de investimento;
Os critérios de alocação dos recursos da AB deverão se ajustar conforme a regulamentação de transfe-
rência de recursos federais para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde no âmbito do SUS,
respeitando especificidades locais, e critério definido na LC 141/2012.
I - Recurso per capita:
O recurso per capita será transferido mensalmente, de forma regular e automática, do Fundo Nacional de
Saúde aos Fundos Municipais de Saúde e do Distrito Federal com base num valor multiplicado pela população
do Município.
A população de cada município e do Distrito Federal será a população definida pelo IBGE e publicada em
portaria específica pelo Ministério da Saúde.
II - Recursos que estão condicionados à implantação de estratégias e programas da Atenção Básica
1. Equipe de Saúde da Família (eSF): os valores dos incentivos financeiros para as equipes de Saúde da
Família implantadas serão prioritário e superior, transferidos a cada mês, tendo como base o número de equipe
de Saúde da Família (eSF) registrados no sistema de Cadastro Nacional vigente no mês anterior ao da respec-
tiva competência financeira.
O valor do repasse mensal dos recursos para o custeio das equipes de Saúde da Família será publicado
em portaria específica
2. Equipe de Atenção Básica (eAB): os valores dos incentivos financeiros para as equipes de Atenção Bási-
ca (eAB) implantadas serão transferidos a cada mês, tendo como base o número de equipe de Atenção Básica
(eAB) registrados no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde vigente no mês anterior ao
da respectiva competência financeira.
O percentual de financiamento das equipes de Atenção Básica (eAB), será definido pelo Ministério da Saú-
de, a depender da disponibilidade orçamentária e demanda de credenciamento.
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1. Equipe de Saúde Bucal (eSB): Os valores dos incentivos financeiros quando as equipes de Saúde da
Família (eSF) e/ou Atenção Básica (eAB) forem compostas por profissionais de Saúde Bucal, serão transferi-
dos a cada mês, o valor correspondente a modalidade, tendo como base o número de equipe de Saúde Bucal
(eSB) registrados no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde vigente no mês anterior ao
da respectiva competência financeira.
1. O repasse mensal dos recursos para o custeio das Equipes de Saúde Bucal será publicado em portaria
específica.
1. Equipe Saúde da Família comunidades Ribeirinhas e Fluviais
4.1. Equipes Saúde da Família Ribeirinhas (eSFR): os valores dos incentivos financeiros para as equipes de
Saúde da Família Ribeirinhas (eSFR) implantadas serão transferidos a cada mês, tendo como base o número
de equipe de Saúde da Família Ribeirinhas (eSFR) registrados no sistema de Cadastro Nacional vigente no
mês anterior ao da respectiva competência financeira.
O valor do repasse mensal dos recursos para o custeio das equipes de Saúde da Família Ribeirinhas (eSFR)
será publicado em portaria específica e poderá ser agregado um valor nos casos em que a equipe necessite de
transporte fluvial para acessar as comunidades ribeirinhas adscritas para execução de suas atividades.
4.2. Equipes de Saúde da Família Fluviais (eSFF): os valores dos incentivos financeiros para as equipes
de Saúde da Família Fluviais (eSFF) implantadas serão transferidos a cada mês, tendo como base o número
de Unidades Básicas de Saúde Fluviais (UBSF) registrados no sistema de Cadastro Nacional vigente no mês
anterior ao da respectiva competência financeira.
O valor do repasse mensal dos recursos para o custeio das Unidades Básicas de Saúde Fluviais será pu-
blicado em portaria específica. Assim como, os critérios mínimos para o custeio das Unidades preexistentes ao
Programa de Construção de Unidades Básicas de Saúde Fluviais.
4.3. Equipes Consultório na Rua (eCR)
Os valores do incentivo financeiro para as equipes dos Consultórios na Rua (eCR) implantadas serão trans-
feridos a cada mês, tendo como base a modalidade e o número de equipes cadastradas no sistema de Cadas-
tro Nacional vigente no mês anterior ao da respectiva competência financeira.
Os valores do repasse mensal que as equipes dos Consultórios na Rua (eCR) farão jus será definido em
portaria específica.
5. Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB) O valor do incentivo federal para o
custeio de cada NASFAB, dependerá da sua modalidade (1, 2 ou 3) e será determinado em portaria específi-
ca. Os valores dos incentivos financeiros para os NASF-AB implantados serão transferidos a cada mês, tendo
como base o número de NASF-AB cadastrados no SCNES vigente.
6. Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
Os valores dos incentivos financeiros para as equipes de ACS (EACS) implantadas são transferidos a cada
mês, tendo como base o número de Agentes Comunitários de Saúde (ACS), registrados no sistema de Cadas-
tro Nacional vigente no mês anterior ao da respectiva competência financeira. Será repassada uma parcela
extra, no último trimestre de cada ano, cujo valor será calculado com base no número de Agentes Comunitários
de Saúde, registrados no cadastro de equipes e profissionais do SCNES, no mês de agosto do ano vigente.
A efetivação da transferência dos recursos financeiros descritos no item B tem por base os dados de ali-
mentação obrigatória do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, cuja responsabilidade
de manutenção e atualização é dos gestores dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, estes devem
transferir os dados mensalmente, para o Ministério da Saúde, de acordo com o cronograma definido anualmen-
te pelo SCNES.
III - Do credenciamento
Para a solicitação de credenciamento dos Serviços e de todas as equipes que atuam na Atenção Básica,
pelos Municípios e Distrito Federal, deve-se obedecer aos seguintes critérios:
I - Elaboração da proposta de projeto de credenciamento das equipes que atuam na Atenção Básica, pelos
Municípios/Distrito Federal;
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a. O Ministério da Saúde disponibilizará um Manual com as orientações para a elaboração da proposta de
projeto, considerando as diretrizes da Atenção Básica;
b. A proposta do projeto de credenciamento das equipes que atuam na Atenção Básica deverá estar apro-
vada pelo respectivo Conselho de Saúde Municipal ou Conselho de Saúde do Distrito Federal; e
c. As equipes que atuam na Atenção Básica que receberão incentivo de custeio fundo a fundo devem estar
inseridas no plano de saúde e programação anual.
II - Após o recebimento da proposta do projeto de credenciamento das eABs, as Secretarias Estaduais de
Saúde, conforme prazo a ser publicado em portaria específica, deverão realizar:
a. Análise e posterior encaminhamento das propostas para aprovação da Comissão Intergestores Bipartite
(CIB); e
b. após aprovação na CIB, encaminhar, ao Ministério da Saúde, a Resolução com o número de equipes por
estratégia e modalidades, que pleiteiam recebimento de incentivos financeiros da atenção básica.
Parágrafo único: No caso do Distrito Federal a proposta de projeto de credenciamento das equipes que atu-
am na Atenção Básica deverá ser diretamente encaminhada ao Departamento de Atenção Básica do Ministério
da Saúde.
III - O Ministério da Saúde realizará análise do pleito da Resolução CIB ou do Distrito Federal de acordo com
o teto de equipes, critérios técnicos e disponibilidade orçamentária; e
IV - Após a publicação de Portaria de credenciamento das novas equipes no Diário Oficial da União, a ges-
tão municipal deverá cadastrar a(s) equipe(s) no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde
, num prazo máximo de 4 (quatro) meses, a contar a partir da data de publicação da referida Portaria, sob pena
de descredenciamento da(s) equipe(s) caso esse prazo não seja cumprido.
Para recebimento dos incentivos correspondentes às equipes que atuam na Atenção Básica, efetivamente
credenciadas em portaria e cadastradas no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, os
Municípios/Distrito Federal, deverão alimentar os dados no sistema de informação da Atenção Básica vigente,
comprovando, obrigatoriamente, o início e execução das atividades.
1. Suspensão do repasse de recursos do Bloco da Atenção Básica
O Ministério da Saúde suspenderá o repasse de recursos da Atenção Básica aos municípios e ao Distrito
Federal, quando:
I - Não houver alimentação regular, por parte dos municípios e do Distrito Federal, dos bancos de dados
nacionais de informação, como:
a. inconsistência no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) por duplicidade
de profissional, ausência de profissional da equipe mínima ou erro no registro, conforme normatização vigente;
e
b. não envio de informação (produção) por meio de Sistema de Informação da Atenção Básica vigente por
três meses consecutivos, conforme normativas específicas.
- identificado, por meio de auditoria federal, estadual e municipal, malversação ou desvio de finalidade na
utilização dos recursos.
Sobre a suspensão do repasse dos recursos referentes ao item II: O Ministério da Saúde suspenderá os
repasses dos incentivos referentes às equipes e aos serviços citados acima, nos casos em que forem consta-
tadas, por meio do monitoramento e/ou da supervisão direta do Ministério da Saúde ou da Secretaria Estadual
de Saúde ou por auditoria do DENASUS ou dos órgãos de controle competentes, qualquer uma das seguintes
situações:
I - inexistência de unidade básica de saúde cadastrada para o trabalho das equipes e/ou;
II - ausência, por um período superior a 60 dias, de qualquer um dos profissionais que compõem as equi-
pes descritas no item B, com exceção dos períodos em que a contratação de profissionais esteja impedida por
legislação específica, e/ou;
49
III - descumprimento da carga horária mínima prevista para os profissionais das equipes; e < >- ausência de
alimentação regular de dados no Sistema de Informação da Atenção Básica vigente.
Especificamente para as equipes de saúde da família (eSF) e equipes de Atenção Básica (eAB) com os
profissionais de saúde bucal.
As equipes de Saúde da Família (eSF) e equipes de Atenção Básica (eAB) que sofrerem suspensão de
recurso, por falta de profissional conforme previsto acima, poderão manter os incentivos financeiros específicos
para saúde bucal, conforme modalidade de implantação.
Parágrafo único: A suspensão será mantida até a adequação das irregularidades identificadas.
6.2-Solicitação de crédito retroativo dos recursos suspensos
Considerando a ocorrência de problemas na alimentação do SCNES e do sistema de informação vigente,
por parte dos estados, Distrito Federal e dos municípios, o Ministério da Saúde poderá efetuar crédito retroativo
dos incentivos financeiros deste recurso variável. A solicitação de retroativo será válida para análise desde que
a mesma ocorra em até 6 meses após a competência financeira de suspensão. Para solicitar os créditos retro-
ativos, os municípios e o Distrito Federal deverão:
- preencher o formulário de solicitação, conforme será disponibilizado em manual específico;- realizar as
adequações necessárias nos sistemas vigentes (SCNES e/ou SISAB) que justifiquem o pleito de retroativo;
enviar ofício à Secretaria de Saúde de seu estado, pleiteando o crédito retroativo , acompanhado do anexo
referido no item I e documentação necessária a depender do motivo da suspensão.
Parágrafo único: as orientações sobre a documentação a ser encaminhada na solicitação de retroativo
constarão em manual específico a ser publicado.
As Secretarias Estaduais de Saúde, após analisarem a documentação recebida dos municípios, deverão
encaminhar ao Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde (DAB/
SAS/MS), a solicitação de complementação de crédito dos incentivos tratados nesta Portaria, acompanhada
dos documentos referidos nos itens I e II. Nos casos em que o solicitante de crédito retroativo for o Distrito Fe-
deral, o ofício deverá ser encaminhado diretamente ao DAB/SAS/MS.
O DAB/SAS/MS procederá à análise das solicitações recebidas, verificando a adequação da documentação
enviada e dos sistemas de informação vigentes (SCNES e/ou SISAB), bem como a pertinência da justificativa
do gestor, para deferimento ou não da solicitação.
Epidemiologia, história natural e prevenção de doenças
Área integrante da Vigilância Epidemiológica do Sistema Único de Saúde (SUS), que desenvolve ações,
atividades e estratégias para a vigilância e o controle das zoonoses, das doenças transmitidas por vetores e
dos agravos causados por animais peçonhentos e que têm como enfoque a vigilância e o controle de vetores,
hospedeiros, reservatórios, amplificadores, portadores, suspeitos ou suscetíveis às zoonoses e de animais
peçonhentos.
Objetivos da área de vigilância de zoonoses
Realizar ações, atividades e estratégias de vigilância, de prevenção, de controle de zoonoses e de aci-
dentes causados por animais peçonhentos e venenosos, de relevância para a saúde pública.
Unidade de Vigilância de Zoonoses – UVZ
São estruturas físicas e técnicas, vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS), responsáveis pela execução
de parte ou da totalidade das atividades, das ações e das estratégias referentes à vigilância, à prevenção e ao
controle de zoonoses e de acidentes causados por animais peçonhentos e venenosos, de relevância para a
saúde pública, previstas nos Planos de Saúde e Programações Anuais de Saúde. Podem estar organizadas de
forma municipal, regional e/ou estadual (Portaria nº 758/MS/SAS, de 26 de agosto de 2014). As Unidades de
Vigilância de Zoonoses (UVZ) são responsáveis por ações e serviços de vigilância das populações de animais
de relevância para a saúde pública, com o objetivo de identificar oportuna e precocemente o risco, e assim,
prevenir e monitorar as zoonoses e os acidentes causados por animais peçonhentos e venenosos.
50
Dos 5.571 municípios do Brasil, 277 possuem UVZ distribuídas em 25 Unidades Federadas (UF) (com
exceção do Amapá) e nas Capitais (com exceção de Macapá/AP), (Figura 1) e 5.294 municípios devem ter es-
truturado um serviço específico, denominado área de vigilância de zoonoses, capaz de executar as atividades
da vigilância de zoonoses definidas na Portaria nº 1.138/GM/MS, de 23 de maio de 2014 e operacionalizadas
pelo Manual de Vigilância, Prevenção e Controle de Zoonoses: Normas Técnicas e Operacionais. Cabe res-
saltar que algumas das atividades definidas nesta portaria só podem ser executadas mediante a existência de
uma estrutura física, e para tanto, a área de vigilância de zoonoses pode articular parcerias e meios para a
realização dessas atividades.
Objetivos Específicos das Unidades de Vigilância de Zoonoses
a) Realizar ações, atividades e estratégias de vigilância, de forma contínua e sistemática, de populações de
animais potencialmente ou sabidamente de relevância para a saúde pública.
b) Realizar ações, atividades e estratégias de prevenção, de forma sistemática, de zoonoses e de acidentes
causados por animais peçonhentos e venenosos, de relevância para a saúde pública.
c) Realizar ações, atividades e estratégias de controle, quando pertinente e necessário, de animais peçon-
hentos, venenosos, vetores, hospedeiros, reservatórios, amplificadores, portadores, suspeitos ou suscetíveis
às zoonoses, quando estes forem de relevância para a saúde pública.
Animais Sinantrópicos
Animais sinantrópicos são aqueles que se adaptaram a viver junto ao homem, a despeito da vontade deste.
Diferem dos animais domésticos, os quais o homem cria e cuida com as finalidades de companhia (cães,
gatos, pássaros, entre outros), produção de alimentos ou transporte (galinha, boi, cavalo, porcos, entre outros).
Destacamos, dentre os animais sinantrópicos, aqueles que podem transmitir doenças, causar agravos à
saúde do homem ou de outros animais, e que estão presentes na nossa cidade, tais como:
•Abelha
•Aranha
•Barata
•Carrapato
•Escorpião
•Formiga
•Lacraia ou centopeia
•Morcego
•Mosca
•Mosquito
•Pombo
•Pulga
•Rato
•Taturana
•Vespa
Os animais sinantrópicos, como todo ser vivo, necessitam de três fatores para sua sobrevivência: água,
alimento e abrigo.
A água não é fator limitante no nosso meio, mas podemos interferir nos outros dois fatores - alimento e abri-
go - de modo que espécies indesejáveis não se instalem ao nosso redor.
51
Para tanto, é necessário conhecermos o que serve de alimento e abrigo para cada espécie que se pretende
controlar e adotarmos as medidas preventivas, de forma a alcançar esse controle, mantendo os ambientes que
frequentamos mais saudáveis e evitando o uso de produtos químicos (os quais poderão eliminar não somente
espécies indesejáveis, como também espécies benéficas, além de contaminar a água e o solo), que por si só
não evitarão novas infestações.
Vetores e doenças: Fatos principais
- Doenças transmitidas por vetores são responsáveis por mais de 17% de todas as doenças infecciosas,
causando mais de um milhão de mortes anualmente.
- Mais de 2,5 bilhão de pessoas em mais de 100 países estão em risco de contrair dengue.
- A malária causa mais de 600 mil mortes por ano em todo o mundo, a maioria delas em crianças menores
de cinco anos.
- Outras doenças como a doença de Chagas, leishmaniose e esquistossomose afeta centenas de milhões
de pessoas no mundo.
- Muitas dessas doenças são evitáveis através de medidas de proteção informadas.
Principais vetores e doenças que transmitem
Os vetores são organismos que podem transmitir doenças infecciosas entre os seres humanos ou de ani-
mais para humanos. Muitos destes vetores são insetos hematófagos, que ingerem micro-organismos produto-
res de doença durante uma refeição de sangue de um hospedeiro infectado (humano ou animal) e, posterior-
mente, o injeta em um novo hospedeiro durante a sua subsequente refeição de sangue.
Os mosquitos são os vetores de doença mais conhecidos. Outros vetores incluem carrapatos, moscas, fle-
botomíneos, pulgas, triatomíneos e alguns caracóis aquáticos de água doce.
Mosquitos
- Aedes
Chikungunya
Dengue
Febre do Vale do Rift
Febre amarela
Zika
- Anopheles
Malária
- Culex
Encefalite japonesa
Filaríase linfática
Febre do Nilo Ocidental
- Flebotomíneos
Leishmaniose
Febre de Flebotomíneo
- Carrapatos
Febre hemorrágica da Crimeia Congo
Doença de Lyme
Febre recorrente (borreliose)
Febre escaronodular
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Encefalite transmitida por carrapatos
Tularêmia
- Triatomíneos
Doença de Chagas (tripanossomíase americana)
- Moscas Tsé-Tsé
Doença do sono (tripanossomíase africana)
- Pulgas
Peste (transmitida por pulgas de ratos para os seres humanos)
Rickettsioses
- Moscas pretas
Oncocercose (cegueira dos rios)
- Caracóis aquáticos
Esquistossomose (bilharziose)
Doenças transmitidas por vetores
As doenças transmitidas por vetores são causadas por patógenos e parasitas em populações humanas.
Todos os anos há mais de um bilhão de casos e mais de um milhão de mortes por doenças transmitidas por
vetores mundialmente, como malária, dengue, esquistossomose, tripanossomíase africana, leishmaniose, do-
ença de Chagas, febre amarela, encefalite japonesa e oncocercose.
As doenças transmitidas por vetores são responsáveis por mais de 17% de todas as doenças infecciosas.
A distribuição destas doenças é determinada por um complexo dinâmico de fatores ambientais e sociais.
A globalização das viagens e do comércio, a urbanização não planejada e os desafios ambientais como as alte-
rações climáticas estão tendo um impacto significativo sobre a transmissão das doenças nos últimos anos. Algumas
doenças, como a dengue, chikungunya e o Vírus do Nilo Ocidental estão surgindo nos países onde eram desconhe-
cidos.
Mudanças nas práticas agrícolas devido à variação de temperatura e precipitação podem afetar a trans-
missão de doenças por vetores. Dados climáticos podem ser usados para monitorar e prever a distribuição e
tendências de longo prazo da malária e outras doenças sensíveis ao clima.
Um elemento crucial em doenças transmitidas por vetores é a mudança comportamental. A OMS trabalha
com parceiros para fornecer educação e melhorar a sensibilização para que as pessoas saibam como se pro-
teger e proteger suas comunidades de mosquitos, carrapatos, insetos, moscas e outros vetores.
Para muitas doenças tais como a doença de Chagas, malária, esquistossomose e leishmaniose, a OMS
iniciou programas de controle usando medicamentos doados ou subsidiados.
O acesso à água e ao saneamento é um fator muito importante no controle e eliminação da doença. A OMS
trabalha em conjunto com diferentes setores de governo para controlar essas doenças
A Epidemiologia é a ciência que estuda os padrões da ocorrência de doenças em populações humanas e os
fatores determinantes destes padrões (Lilienfeld, 1980). Enquanto a clínica aborda a doença em nível individual,
a epidemiologia aborda o processo saúde-doença em grupos de pessoas que podem variar de pequenos grupos
até populações inteiras. O fato de a epidemiologia, por muitas vezes, estudar morbidade, mortalidade ou agravos
à saúde, deve-se, simplesmente, às limitações metodológicas da definição de saúde.
Usos da Epidemiologia
Por algum tempo prevaleceu a ideia de que a epidemiologia restringia-se ao estudo de epidemias de
doenças transmissíveis. Hoje, é reconhecido que a epidemiologia trata de qualquer evento relacionado à saúde
(ou doença) da população.
53
Suas aplicações variam desde a descrição das condições de saúde da população, da investigação dos
fatores determinantes de doenças, da avaliação do impacto das ações para alterar a situação de saúde até a
avaliação da utilização dos serviços de saúde, incluindo custos de assistência.
Dessa forma, a epidemiologia contribui para o melhor entendimento da saúde da população - partindo do
conhecimento dos fatores que a determinam e provendo, consequentemente, subsídios para a prevenção das
doenças.
Saúde e Doença
Saúde e doença como um processo binário, ou seja, presença/ausência, é uma forma simplista para algo
bem mais complexo. O que se encontra usualmente, na clínica diária, é um processo evolutivo entre saúde e
doença que, dependendo de cada paciente, poderá seguir cursos diversos, sendo que nem sempre os limites
entre um e outro são precisos.
1. Evolução aguda e fatal . Exemplo: estima-se que cerca de 10% dos pacientes portadores de trombose
venosa profunda acabam apresentando pelo menos um episódio de tromboembolismo pulmonar, e que 10%
desses vão ao óbito (Moser, 1990).
2. Evolução aguda, clinicamente evidente, com recuperação. Exemplo: paciente jovem, hígido, vivendo na
comunidade, com quadro viral de vias aéreas superiores e que, depois de uma semana, inicia com febre, tosse
produtiva com expectoração purulenta, dor ventilatória dependente e consolidação na radiografia de tórax.
Após o diagnóstico de pneumonia pneumocócica e tratamento com beta-lactâmicos, o paciente repete a radio-
grafia e não se observa sequela alguma do processo inflamatório-infeccioso (já que a definição de pneumonia
implica recuperação do parênquima pulmonar).
3. Evolução subclínica. Exemplo: primo-infecção tuberculosa: a chegada do bacilo de Koch nos alvéolos é
reconhecida pelos linfócitos T, que identificam a cápsula do bacilo como um antígeno e provocam uma reação
específica com formação de granuloma; assim acontece o chamado complexo primário (lesão do parênquima
pulmonar e adenopatia). Na maioria das pessoas, a primo-infecção tuberculosa adquire uma forma subclínica
sem que o doente sequer percebe sintomas de doença.
4. Evolução crônica progressiva com óbito em longo ou curto prazo. Exemplo: fibrose pulmonar idiopática
que geralmente tem um curso inexorável, evoluindo para o óbito por insuficiência respiratória e hipoxemia se-
vera. As maiores séries da literatura (Turner-Warwick, 1980) relatam uma sobrevida média, após o surgimento
dos primeiros sintomas, inferior a cinco anos, sendo que alguns pacientes evoluem para o óbito entre 6 e 12
meses (Stack, 1972). Já a DPOC serve como exemplo de uma doença com evolução progressiva e óbito em
longo prazo, dependendo fundamentalmente da continuidade ou não do vício do tabagismo.
5. Evolução crônica com períodos assintomáticos e exacerbações. Exemplo: a asma brônquica é um dos
exemplos clássicos, com períodos de exacerbação e períodos assintomáticos. Hoje, sabe-se que, apesar des-
sa evolução, a função pulmonar de alguns pacientes asmáticos pode não retornar aos níveis de normalidade
(Pizzichini, 2001).
Essa é a história natural das doenças, que, na ausência da interferência médica, pode ser subdividida em
quatro fases:
a) Fase inicial ou de susceptibilidade.
b) Fase patológica pré-clínica.
c) Fase clínica.
d) Fase de incapacidade residual.
Na fase inicial, ainda não há doença, mas, sim, condições que a favoreçam. Dependendo da existência de
fatores de risco ou de proteção, alguns indivíduos estarão mais ou menos propensos a determinadas doenças
do que outros. Exemplo: crianças que convivem com mães fumantes estão em maior risco de hospitalizações
por IRAS no primeiro ano de vida, do que filhos de mães não-fumantes (Macedo, 2000). Na fase patológica
pré-clínica, a doença não é evidente, mas já há alterações patológicas, como acontece no movimento ciliar da
árvore brônquica reduzido pelo fumo e contribuindo, posteriormente, para o aparecimento da DPOC. A fase
54
clínica corresponde ao período da doença com sintomas. Ainda no exemplo da DPOC, a fase clínica varia
desde os primeiros sinais da bronquite crônica como aumento de tosse e expectoração até o quadro de cor
pulmonale crônico, na fase final da doença.
Por último, se a doença não evoluiu para a morte nem foi curada, ocorrem as sequelas da mesma; ou seja,
aquele paciente que iniciou fumando, posteriormente desenvolveu um quadro de DPOC, evoluiu para a insufi-
ciência respiratória devido à hipoxemia e passará a apresentar severa limitação funcional fase de incapacidade
residual.
Conhecendo-se e atuando-se nas diversas fases da história natural da doença, poder-se-á modificar o
curso da mesma; isso envolve desde as ações de prevenção consideradas primárias até as terciárias, para
combater a fase da incapacidade residual.
Prevenção
As ações primárias dirigem-se à prevenção das doenças ou manutenção da saúde. Exemplo: a interrupção
do fumo na gravidez seria uma importante medida de ação primária, já que mães fumantes, no estudo de coorte
de Pelotas de 1993, tiveram duas vezes maior risco para terem filhos com retardo de crescimento intrauterino e
baixo peso ao nascer sendo esse um dos determinantes mais importantes de mortalidade infantil (Horta, 1997).
Após a instalação do período clínico ou patológico das doenças, as ações secundárias visam a fazê-lo regredir
(cura), ou impedir a progressão para o óbito, ou evitar o surgimento de sequelas. Exemplo: o tratamento com
RHZ para a tuberculose proporciona cerca de 100% de cura da doença e impede sequelas importantes como
fibrose pulmonar, ou cronicidade da doença sem resposta ao tratamento de primeira linha e a transmissão da
doença para o resto da população. A prevenção através das ações terciárias procura minimizar os danos já
ocorridos com a doença. Exemplo: a bola fúngica que, usualmente é um resíduo da tuberculose e pode provo-
car hemoptises severas, tem na cirurgia seu tratamento definitivo (Hetzel, 2001).
Causalidade em Epidemiologia
A teoria da multicausalidade ou multifatorialidade tem hoje seu papel definido na gênese das doenças, em
substituição à teoria da unicausalidade que vigorou por muitos anos. A grande maioria das doenças advém de
uma combinação de fatores que interagem entre si e acabam desempenhando importante papel na determi-
nação das mesmas. Como exemplo dessas múltiplas causas chamadas causas contribuintes citaremos o cânc-
er de pulmão. Nem todo fumante desenvolve câncer de pulmão, o que indica que há outras causas contribuindo
para o aparecimento dessa doença. Estudos mostraram que, descendentes de primeiro grau de fumantes
com câncer de pulmão tiveram 2 a 3 vezes maior chance de terem a doença do que aqueles sem a doença na
família; isso indica que há uma suscetibilidade familiar aumentada para o câncer de pulmão. Ativação dos onco-
genes dominantes e inativação de oncogenes supressores ou recessivos são lesões que têm sido encontradas
no DNA de células do carcinoma brônquico e que reforçam o papel de determinantes genéticos nesta doença
(Srivastava, 1995).
A determinação da causalidade passa por níveis hierárquicos distintos, sendo que alguns desses fatores causais
estão mais próximos do que outros em relação ao desenvolvimento da doença. Por exemplo, fatores biológicos,
hereditários e socioeconômicos podem ser os determinantes distais da asma infantil são fatores a distância que,
através de sua atuação em outros fatores, podem contribuir para o aparecimento da doença. Por outro lado, alguns
fatores chamados determinantes intermediários podem sofrer tanto a influência dos determinantes distais como
estar agindo em fatores próximos à doença, como seria o caso dos fatores gestacionais, ambientais, alérgicos e
nutricionais na determinação da asma; os fatores que estão próximos à doença os determinantes proximais, por
sua vez, também podem sofrer a influência daqueles fatores que estão em nível hierárquico superior (determinantes
distais e intermediários) ou agirem diretamente na determinação da doença. No exemplo da asma, o determinante
proximal pode ser um evento infeccioso prévio.
Determinação de causalidade na asma brônquica.
Critérios de causalidade de Hill
- Força da associação
- Consistência
- Especificidade
- Sequência cronológica
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- Efeito dose–resposta
- Plausibilidade biológica
- Coerência
- Evidências experimentais
- Analogia
Somente os estudos experimentais estabelecem definitivamente a causalidade, porém a maioria das as-
sociações encontradas nos estudos epidemiológicos não é causal. O Quadro mostra os nove critérios para
estabelecer causalidade segundo trabalho clássico de Sir Austin Bradford Hill.
Força da associação e magnitude. Quanto mais elevada a medida de efeito, maior a plausibilidade de que
a relação seja causal. Por exemplo: estudo de Malcon sobre fumo em adolescentes mostrou que a força da as-
sociação entre o fumo do adolescente e a presença do fumo no grupo de amigos foi da magnitude de 17 vezes;
ou seja, adolescentes com três ou mais amigos fumando têm 17 vezes maior risco para serem fumantes do que
aqueles sem amigos fumantes (Malcon, 2000).
Consistência da associação. A associação também é observada em estudos realizados em outras popu-
lações ou utilizando diferentes metodologias? É possível que, simplesmente por chance, tenha sido encontrada
determinada associação? Se as associações encontradas foram consequência do acaso, estudos posteriores
não deverão detectar os mesmos resultados. Exemplo: a maioria, senão a totalidade dos estudos sobre câncer
de pulmão, detectou o fumo como um dos principais fatores associados a esta doença. Especificidade. A ex-
posição está especificamente associada a um tipo de doença, e não a vários tipos (esse é um critério que pode
ser questionável). Exemplo: poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos fibrosos no pulmão (silicose).
Sequência cronológica (ou temporalidade). A causa precede o efeito? A exposição ao fator de risco ante-
cede o aparecimento da doença e é compatível com o respectivo período de incubação? Nem sempre é fácil
estabelecer a seqüência cronológica, nos estudos realizados quando o período de latência é longo entre a
exposição e a doença.
Critérios de causalidade de Hill
- Força da associação
- Consistência
- Especificidade
- Sequência cronológica
- Efeito dose–resposta
- Plausibilidade biológica
- Coerência
- Evidências experimentais
- Analogia
Exemplo: nos países desenvolvidos, a prevalência de fumo aumentou significativamente durante a primeira
metade do século, mas houve um lapso de vários anos até detectar-se o aumento do número de mortes por
câncer de pulmão. Nos EUA, por exemplo, o consumo médio diário de cigarros, em adultos jovens, aumentou
de um, em 1910, para quatro, em 1930, e 10 em 1950, sendo que o aumento da mortalidade ocorreu após
várias décadas.
Padrão semelhante vem ocorrendo na China, particularmente no sexo masculino, só que com um intervalo
de tempo de 40 anos: o consumo médio diário de cigarros, nos homens, era um em 1952, quatro em 1972,
atingindo 10 em 1992. As estimativas, portanto, são de que 100 milhões dos homens chineses, hoje com idade
de 0-29 anos, morrerão pelo tabaco, o que implicará a três milhões de mortes, por ano, quando esses homens
atingirem idades mais avançadas (Liu, 1998).
56
Efeito dose-resposta. O aumento da exposição causa um aumento do efeito? Sendo positiva essa relação,
há mais um indício do fator causal. Exemplo: os estudos prospectivos de Doll e Hill (Doll, 1994) sobre a mortali-
dade por câncer de pulmão e fumo, nos médicos ingleses, tiveram um seguimento de 40 anos (1951-1991). As
primeiras publicações dos autores já mostravam o efeito dose-resposta do fumo na mortalidade por câncer de
pulmão; os resultados finais desse acompanhamento revelavam que fumantes de 1 a 14 cigarros/dia, de 15 a
24 cigarros/dia e de 25 ou mais cigarros/dia morriam 7,5 para 8 vezes mais, 14,9 para 15 e 25,4 para 25 vezes
mais do que os não-fumantes, respectivamente.
Plausibilidade biológica. A associação é consistente com outros conhecimentos? É preciso alguma coerên-
cia entre o conhecimento existente e os novos achados. A associação entre fumo passivo e câncer de pulmão
é um dos exemplos da plausibilidade biológica. Carcinógenos do tabaco têm sido encontrados no sangue e na
urina de não-fumantes expostos ao fumo passivo.
A associação entre o risco de câncer de pulmão em não-fumantes e o número de cigarros fumados e anos
de exposição do fumante é diretamente proporcional (efeito dose-resposta) (Hirayama, 1981).
Coerência. Os achados devem ser coerentes com as tendências temporais, padrões geográficos, dis-
tribuição por sexo, estudos em animais etc. Evidências experimentais. Mudanças na exposição resultam em
mudanças na incidência de doença. Exemplo: sabe-se que os alergênios inalatórios (como a poeira) podem
ser promotores, indutores ou desencadeantes da asma; portanto o afastamento do paciente asmático desses
alergênios é capaz de alterar a hiperresponsividade das vias aéreas (HRVA), a incidência da doença ou a pre-
cipitação da crise.
Analogia. O observado é análogo ao que se sabe sobre outra doença ou exposição. Exemplo: é bem recon-
hecido o fato de que a imunossupressão causa várias doenças; portanto explica-se a forte associação entre
AIDS e tuberculose, já que, em ambas, a imunidade está diminuída.
Raramente é possível comprovar os nove critérios para uma determinada associação. A pergunta-chave
nessa questão da causalidade é a seguinte: os achados encontrados indicam causalidade ou apenas asso-
ciação? O critério de temporalidade, sem dúvida, é indispensável para a causalidade; se a causa não precede
o efeito, a associação não é causal. Os demais critérios podem contribuir para a inferência da causalidade, mas
não necessariamente determinam a causalidade da associação.
Indicadores de Saúde
Para que a saúde seja quantificada e para permitir comparações na população, utilizam-se os indicadores
de saúde. Estes devem refletir, com fidedignidade, o panorama da saúde populacional.
É interessante observar que, apesar desses indicadores serem chamados “Indicadores de Saúde”, muitos
deles medem doenças, mortes, gravidade de doenças, o que denota ser mais fácil, às vezes, medir doença do
que medir saúde, como já foi mencionado anteriormente. Esses indicadores podem ser expressos em termos
de frequência absoluta ou como frequência relativa, onde se incluem os coeficientes e índices. Os valores abso-
lutos são os dados mais prontamente disponíveis e, frequentemente, usados na monitoração da ocorrência de
doenças infecciosas; especialmente em situações de epidemia, quando as populações envolvidas estão restri-
tas ao tempo e a um determinado local, pode assumir-se que a estrutura populacional é estável e, assim, usar
valores absolutos. Entretanto, para comparar a frequência de uma doença entre diferentes grupos, deve-se ter
em conta o tamanho das populações a serem comparadas com sua estrutura de idade e sexo, expressando os
dados em forma de taxas ou coeficientes.
Indicadores de saúde
- Mortalidade/sobrevivência
- Morbidade/gravidade/incapacidade funcional
- Nutrição/crescimento e desenvolvimento
- Aspectos demográficos
- Condições socioeconômicas
- Saúde ambiental
- Serviços de saúde
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Coeficientes (ou taxas ou rates). São as medidas básicas da ocorrência das doenças em uma determi-
nada população e período. Para o cálculo dos coeficientes ou taxas, considera-se que o número de casos está
relacionado ao tamanho da população que lhes deu origem. O numerador refere-se ao número de casos de-
tectados que se quer estudar (por exemplo: mortes, doenças, fatores de risco etc.), e o denominador refere-se
a toda população capaz de sofrer aquele evento - é a chamada população em risco. O denominador, portanto,
reflete o número de casos acrescido do número de pessoas que poderiam tornar-se casos naquele período de
tempo. Às vezes, dependendo do evento estudado, é preciso excluir algumas pessoas do denominador. Por
exemplo, ao calcular-se o coeficiente de mortalidade por câncer de próstata, as mulheres devem ser excluídas
do denominador, pois não estão expostas ao risco de adquirir câncer de próstata. Para uma melhor utilização
desses coeficientes, é preciso o esclarecimento de alguns pontos:
- Escolha da constante (denominador).
- Intervalo de tempo.
- Estabilidade dos coeficientes.
- População em risco.
Escolha da constante: a escolha de uma constante serve para evitar que o resultado seja expresso por
um número decimal de difícil leitura (por exemplo: 0,0003); portanto faz-se a multiplicação da fração por uma
constante (100, 1.000, 10.000, 100.000). A decisão sobre qual constante deve ser utilizada é arbitrária, pois
depende da grandeza dos números decimais; entretanto, para muitos dos indicadores, essa constante já está
uniformizada. Por exemplo: para os coeficientes de mortalidade infantil utiliza-se sempre a constante de 1.000
nascidos vivos.
Intervalo de tempo: é preciso especificar o tempo a que se referem os coeficientes estudados. Nas es-
tatísticas vitais, esse tempo é geralmente de um ano. Para a vigilância epidemiológica (verificação contínua dos
fatores que determinam a ocorrência e a distribuição da doença e condições de saúde), pode decidir-se por um
período bem mais curto, dependendo do objetivo do estudo.
Estabilidade dos coeficientes: quando se calcula um coeficiente para tempos curtos ou para populações
reduzidas, os coeficientes podem tornar-se imprecisos e não ser tão fidedignos. Gutierrez, no capítulo da epi-
demiologia da tuberculose, exemplifica de que forma o coeficiente de incidência para tuberculose pode variar,
conforme o tamanho da população. Para contornar esse problema, é possível aumentar o período de ob-
servação (por exemplo, ao invés de observar o evento por um ano, observá-lo por dois ou três anos), aumentar
o tamanho da amostra (observar uma população maior) ou utilizar números absolutos no lugar de coeficientes.
População em risco: refere-se ao denominador da fração para o cálculo do coeficiente. Nem sempre é fácil
saber o número exato desse denominador e muitas vezes recorre-se a estimativas no lugar de números exatos.
Morbidade
A morbidade é um dos importantes indicadores de saúde, sendo um dos mais citados coeficientes ao longo
desse livro. Muitas doenças causam importante morbidade, mas baixa mortalidade, como a asma. Morbidade
é um termo genérico usado para designar o conjunto de casos de uma dada afecção ou a soma de agravos à
saúde que atingem um grupo de indivíduos. Medir morbidade nem sempre é uma tarefa fácil, pois são muitas
as limitações que contribuem para essa dificuldade.
Medidas da morbidade
Para que se possa acompanhar a morbidade na população e traçar paralelos entre a morbidade de um local
em relação a outros, é preciso que se tenha medidas-padrão de morbidade. As medidas de morbidade mais
utilizadas são as que se seguem:
- Medida da prevalência: a prevalência (P) mede o número total de casos, episódios ou eventos existentes
em um determinado ponto no tempo. O coeficiente de prevalência, portanto, é a relação entre o número de
casos existentes de uma determinada doença e o número de pessoas na população, em um determinado perío-
do. Esse coeficiente pode ser multiplicado por uma constante, pois, assim, torna-se um número inteiro fácil de
interpretar (essa constante pode ser 100, 1.000 ou 10.000).
58
O termo prevalência refere-se à prevalência pontual ou instantânea. Isso quer dizer que, naquele particular
ponto do tempo (dia, semana, mês ou ano da coleta, por exemplo), a frequência da doença medida foi de 10%,
por exemplo. Na interpretação da medida da prevalência, deve ser lembrado que a mesma depende do número
de pessoas que desenvolveram a doença no passado e continuam doentes no presente. Assim, como já foi
descrito no início do capítulo, o denominador é a população em risco.
Por exemplo, em uma população estudada de 1.053 adultos da zona urbana de Pelotas, em 1991, detec-
taram-se 135 casos de bronquite crônica; portanto, a prevalência de bronquite crônica, seguindo a equação
abaixo, foi de (Menezes, 1994):
Medida da incidência: a incidência mede o número de casos novos de uma doença, episódios ou eventos
na população dentro de um período definido de tempo (dia, semana, mês, ano); é um dos melhores indicadores
para avaliar se uma condição está diminuindo, aumentando ou permanecendo estável, pois indica o número
de pessoas da população que passou de um estado de não-doente para doente. O coeficiente de incidência
é a razão entre o número de casos novos de uma doença que ocorre em uma comunidade, em um intervalo
de tempo determinado, e a população exposta ao risco de adquirir essa doença no mesmo período. A multipli-
cação por uma constante tem a mesma finalidade descrita acima para o coeficiente de prevalência. A incidência
é útil para medir a frequência de doenças com uma duração média curta, como, por exemplo, a pneumonia, ou
doença de duração longa. A incidência pode ser cumulativa (acumulada) ou densidade de incidência.
Incidência Cumulativa (IC). Refere-se à população fixa, onde não há entrada de novos casos naquele de-
terminando período. Por exemplo: em um grupo de trabalhadores expostos ao asbesto, alguns desenvolveram
câncer de pulmão em um período de tempo especificado.
No denominador do cálculo da incidência cumulativa, estão incluídos aqueles que, no início do período, não
tinham a doença.
Exemplo: 50 pessoas adquiriram câncer de pulmão do grupo dos 150 trabalhadores expostos ao asbesto
durante um ano. Incidência cumulativa = 50/150 = 0,3 = 30 casos novos por 100 habitantes em 1 ano.
A incidência cumulativa é uma proporção, podendo ser expressa como percentual ou por 1.000, 10.000 etc.
(o numerador está incluído no denominador). A IC é a melhor medida para fazer prognósticos em nível individ-
ual, pois indica a probabilidade de desenvolver uma doença dentro de um determinado período.
Densidade de Incidência (DI). A densidade de incidência é uma medida de velocidade (ou densidade).
Seu denominador é expresso em população-tempo em risco. O denominador diminui à medida que as pessoas,
inicialmente em risco, morrem ou adoecem (o que não acontece com a incidência cumulativa).
Relação entre incidência e prevalência
A prevalência de uma doença depende da incidência da mesma (quanto maior for a ocorrência de casos
novos, maior será o número de casos existentes), como também da duração da doença. A mudança da pre-
valência pode ser afetada tanto pela velocidade da incidência como pela modificação da duração da doença.
Esta, por sua vez, depende do tempo de cura da doença ou da sobrevivência.
A relação entre incidência e prevalência segue a seguinte fórmula (Vaughan, 1992):
Prevalência = Incidência X Duração Média da Doença
Mortalidade
O número de óbitos (assim como o número de nascimentos) é uma importante fonte para avaliar as condições
de saúde da população.
Medidas de Mortalidade. Os coeficientes de mortalidade são os mais tradicionais indicadores de saúde.
Principais coeficientes de mortalidade:
- Coeficiente de mortalidade geral
- Coeficiente de mortalidade infantil
- Coeficiente de mortalidade neonatal precoce
- Coeficiente de mortalidade neonatal tardia
- Coeficiente de mortalidade perinatal
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- Coeficiente de mortalidade materna
- Coeficiente de mortalidade específico por doença
Coeficiente de mortalidade geral. Obtido pela divisão do número total de óbitos por todas as causas em
um ano pelo número da população naquele ano, multiplicado por 1.000. Exemplo: no RS, houve 63.961 óbitos
e a população estimada era de 9.762.110; portanto o coeficiente de mortalidade geral para o estado, foi de 6,55
(Estatísticas de Saúde).
Coeficiente de mortalidade específico por doenças respiratórias. É possível obterem-se os coeficientes
específicos por determinada causa, como, por exemplo, o coeficiente por causas externas, por doenças infec-
ciosas, por neoplasias, por AIDS, por tuberculose, dentre outros. Da mesma forma, pode-se calcular os coefi-
cientes conforme a idade e o sexo. Estes coeficientes podem fornecer importantes dados sobre a saúde de um
país, e, ao mesmo, tempo fornecer subsídios para políticas de saúde. Exemplo: o coeficiente de mortalidade
por tuberculose no RS foi de 51,5 por 100.000 habitantes.
O coeficiente de mortalidade infantil refere-se ao óbito de crianças menores de um ano e é um dos mais
importantes indicadores de saúde.O coeficiente de mortalidade perinatal compreende os óbitos fetais (a partir
de 28 semanas de gestação) mais os neonatais precoces (óbitos de crianças de até seis dias de vida). Outro
importante indicador de saúde que vem sendo bastante utilizado, nos últimos anos, é o coeficiente de mortali-
dade materna, que diz respeito aos óbitos por causas gestacionais (Estatísticas de Saúde).
Letalidade
A letalidade refere-se à incidência de mortes entre portadores de uma determinada doença, em um certo
período de tempo, dividida pela população de doentes. É importante lembrar que, na letalidade, o denominador
é o número de doentes.
Padronização dos coeficientes
Como, na maioria das vezes, a incidência ou prevalência de uma doença varia com o sexo e o grupo etário,
a comparação das taxas brutas de duas ou mais populações só faz sentido se a distribuição por sexo e idade
das mesmas for bastante próxima. Sendo essa uma situação absolutamente excepcional, o pesquisador fre-
quentemente vê-se obrigado a recorrer a uma padronização (ou ajustamento), a fim de eliminar os efeitos da
estrutura etária ou do sexo sobre as taxas a serem analisadas.
Para um melhor entendimento, examinemos, por exemplo, os índices de mortalidade da França e do Méx-
ico. Caso a análise limite-se à comparação das taxas brutas - 368 e 95 por 100.000 habitantes/ano, respec-
tivamente, pode parecer que há uma grande diferença entre os padrões de mortalidade dos dois países. En-
tretanto, ao considerar-se a grande diferença na distribuição etária dos mesmos, com o predomínio no México
de grupos com menor idade, torna-se imprescindível a padronização. Uma vez efetuada a padronização por
idade, o contraste entre os dois países desaparece, resultando taxas de 164 e 163 por 100.000 habitantes/ano,
respectivamente.
Esses índices ajustados são na verdade fictícios, prestando-se somente para fins de comparação. Há duas
maneiras de realizar-se a padronização.
Método direto: este método exige uma população padrão que poderá ser a soma de duas populações a
serem comparadas (A e B) ou uma população padrão. É obtido multiplicando-se a distribuição da população
padrão conforme a idade pelos coeficientes de mortalidade (por exemplo) de cada uma das populações a ser-
em estudadas (A e B).
Método indireto: utiliza-se o método indireto quando os coeficientes específicos por idade da população
que se quer estudar não são conhecidos, embora se saiba o número total de óbitos. Empregando-se uma
segunda população (padrão) - semelhante à população que se quer estudar - cujos coeficientes sejam conhe-
cidos, multiplica-se o coeficiente por idades da população padrão pelo número de óbitos de cada categoria de
idade, chegando, assim, ao número de mortes que seria esperado na população que está sendo estudada. O
número total de mortes esperado dessa população é confrontado com o número de mortes efetivamente ocorri-
das nessa população, resultando no que se convencionou chamar de razão padronizada de mortalidade (RPM).
Rpm = Óbitos Observados/Óbitos Esperados
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A RPM maior ou menor do que um indica que ocorreram mais ou menos mortes do que o esperado, respec-
tivamente. Resumindo, as taxas brutas são facilmente calculadas e rapidamente disponíveis; entretanto são
medidas difíceis de interpretar e de serem comparadas com outras populações, pois dependem das variações
na composição da população. Taxas ajustadas minimizam essas limitações, entretanto são fictícias e sua mag-
nitude depende da população selecionada.
Tipologia dos Estudos Epidemiológicos
Os estudos epidemiológicos constituem um ótimo método para colher informações adicionais não-dis-
poníveis a partir dos sistemas rotineiros de informação de saúde ou de vigilância. Os estudos descritivos são
aqueles em que o observador descreve as características de uma determinada amostra, não sendo de grande
utilidade para estudar etiologia de doenças ou eficácia de um tratamento, porque não há um grupo-controle
para permitir inferências causais. Como exemplo podem ser citadas as séries de casos em que as característi-
cas de um grupo de pacientes são descritas. Entretanto os estudos descritivos têm a vantagem de ser rápidos
e de baixo custo, sendo muitas vezes o ponto de partida para um outro tipo de estudo epidemiológico. Sua
grande limitação é o fato de não haver um grupo-controle, o que impossibilita seus achados serem comparados
com os de uma outra população. É possível que alguns desses achados aconteçam simplesmente por chance
e, portanto, também aconteceriam no grupo-controle.
Já os estudos analíticos pressupõem a existência de um grupo de referência, o que permite estabelecer
comparações. Estes, por sua vez, de acordo com o papel do pesquisador, podem ser:
- Experimentais (serão discutidos no capítulo epidemiologia clínica).
- Observacionais.
Nos estudos observacionais, a alocação de uma determinada exposição está fora do controle do pesquisa-
dor (por exemplo, exposição à fumaça do cigarro ou ao asbesto). Eles compreendem:
- Estudo transversal.
- Estudo de coorte.
- Estudo de caso-controle.
- Estudo ecológico.
A seguir, cada um desses estudos serão abordados nos seus principais pontos.
Estudo Transversal (Cross-Sectional)
É um tipo de estudo que examina as pessoas em um determinado momento, fornecendo dados de pre-
valência; aplica-se, particularmente, a doenças comuns e de duração relativamente longa. Envolve um grupo
de pessoas expostas e não expostas a determinados fatores de risco, sendo que algumas dessas apresentarão
o desfecho a ser estudado e outras não. A ideia central do estudo transversal é que a prevalência da doença
deverá ser maior entre os expostos do que entre os não-expostos, se for verdade que aquele fator de risco
causa a doença.
As vantagens do estudo transversal são a rapidez, o baixo custo, a identificação de casos e a detecção de
grupos de risco. Entretanto algumas limitações existem, como, por exemplo, a da causalidade reversa – ex-
posição e desfecho são coletados simultaneamente e frequentemente não se sabe qual deles precedeu o outro.
Nesse tipo de estudo, episódios de doença com longa duração estão sobre-representados e doenças com du-
ração curta estão sub-representadas (o chamado viés de sobrevivência). Outra desvantagem é que se a pre-
valência da doença a ser avaliada for muito baixa, o número de pessoas a ser estudado precisará ser grande.
O meio ambiente é o local onde se desenvolve a vida na terra, ou seja, é a natureza com todos os seres
vivos e não vivos que nela habitam e interagem.
Em resumo, o meio ambiente engloba todos os elementos vivos e não-vivos que estão relacionados com
a vida na Terra. É tudo aquilo que nos cerca, como a água, o solo, a vegetação, o clima, os animais, os seres
humanos, dentre outros.
61
Planeta Terra
Preservação Ambiental
A preservação do meio ambiente faz parte dos temas transversais presentes nos Parâmetros Curriculares
Nacionais (PCN’s).
O seu objetivo é incitar nos estudantes a importância de preservar o meio ambiente e os problemas causa-
dos pela intervenção humana na natureza.
Qual a diferença entre Preservação e Conservação Ambiental?
Os termos preservação e conservação ambiental são constantemente confundidos. Porém, cada um deles
possui um significado e objetivos diferentes.
Preservação Ambiental: É a proteção sem a intervenção humana. Significa a natureza intocável, sem a
presença do homem e sem considerar o valor utilitário e econômico que possa ter.
Conservação Ambiental: É a proteção com uso racional da natureza, através do manejo sustentável. Permite
a presença do homem na natureza, porém, de maneira harmônica.
Um exemplo de áreas de conservação ambiental são as unidades de conservação. Elas representam espaços
instituídos por lei que objetivam proteger a biodiversidade, restaurar ecossistemas, resguardar espécies ameaça-
das de extinção e promover o desenvolvimento sustentável.
Meio Ambiente e Sustentabilidade
Atualmente, as questões ambientais envolvem a sustentabilidade. A sustentabilidade é um termo abrangente,
que envolve também o planejamento da educação, economia e cultura para organização de uma sociedade forte,
saudável e justa.
A sustentabilidade econômica, social e ambiental é um dos grandes desafios da humanidade.
O termo sustentabilidade surge da necessidade de aliar o crescimento econômico com a preservação ambi-
ental.
A essa nova forma de desenvolvimento, damos o nome de desenvolvimento sustentável. Ele tem como con-
ceito clássico ser aquele que atende às necessidades do presente sem comprometer a possibilidade das ger-
ações futuras atenderem as suas próprias necessidades.
Para que o desenvolvimento sustentável seja uma realidade é necessário o envolvimento de todas as pessoas
e nações do planeta. As ações vão desde atitudes individuais até acordos internacionais.
Meio Ambiente no Brasil
No Brasil, a Política Nacional do Meio Ambiente, Lei nº 6.938, de 31 de Agosto de 1981, define os instrumentos
para proteção do meio ambiente. É considerada o marco inicial das ações para conservação ambiental no Brasil.
Através dela, o meio ambiente é definido como: “o conjunto de condições, leis, influências e interações de
ordem física e biológica, que permite, abriga e rege a vida em todas as suas formas”.
A Política Nacional do Meio Ambiente tem como objetivo a preservação, melhoria e recuperação da qualidade
ambiental propícia à vida.
Também visa assegurar condições ao desenvolvimento socioeconômico, aos interesses da segurança na-
cional e à proteção da dignidade da vida humana.
A Constituição Federal Brasileira também possui um artigo que trata exclusivamente do Meio Ambiente. O
artigo 225 cita que:
“Todos têm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial à
sadia qualidade de vida...”
Outras leis ambientais importantes que protegem os recursos naturais brasileiros e promovem ações voltadas
à conservação e melhoria da qualidade de vida são:
- Política Nacional da Educação Ambiental - Lei nº 9.795 de 1999.
- Lei de Crimes Ambientais - Lei n.º 9.605 de 1998.
62
- Política Nacional de Recursos Hídricos - Lei nº 9.433 de 1997.
O órgão responsável pelas ações e políticas ambientais no Brasil é o Ministério do Meio Ambiente (MMA).
Acordos Internacionais
Dada a urgência e a preocupação mundial com os problemas ambientais e os impactos dele decorrentes,
surgiram vários acordos e tratados internacionais. Eles propõem novos modelos de desenvolvimento, redução
da emissão de gases poluentes e conservação ambiental.
A preocupação ambiental vem sendo tratada no âmbito internacional desde a realização da Conferência de
Estocolmo, em 1972. Após isso, ganhou novamente destaque na Conferência das Nações Unidas para o Meio
Ambiente e Desenvolvimento (RIO-92 ou ECO-92), com a aprovação da Agenda 21.
Outros importantes tratados e acordos internacionais voltados ao meio ambiente são:
Protocolo de Montreal: objetivo de reduzir a emissão de produtos que causam danos à camada de ozônio
Protocolo de Kyoto: objetivo de mitigar o impacto dos problemas ambientais, por exemplo, das mudanças
climáticas do planeta terra.
Rio +10 - Cúpula Mundial sobre o Desenvolvimento Sustentável: definição de ações voltadas para a
preservação ambiental e aspectos sociais, especialmente de países mais pobres.
Rio +20 - Conferência da ONU sobre o Desenvolvimento Sustentável: reafirmação do desenvolvimento sus-
tentável aliado à preservação ambiental.
Acordo de Paris: objetivo de conter o aquecimento global e reduzir as emissões de gases do efeito estufa.
Agenda 2030: objetiva orientar as nações do planeta rumo ao desenvolvimento sustentável, além de erra-
dicar a pobreza extrema e reforçar a paz mundial.
Educação Ambiental
A educação ambiental corresponde aos processos por meio dos quais o indivíduo e a coletividade con-
stroem valores sociais, conhecimentos, habilidades, atitudes e competências voltadas à conservação do meio
ambiente.
O seu objetivo é a compreensão de conceitos sobre o meio ambiente, sustentabilidade, preservação e con-
servação.
Além da construção de novos valores sociais, aquisição de conhecimentos, atitudes, competências e habil-
idades para a conquista e a manutenção do direito ao meio ambiente equilibrado.
Problemas Ambientais
Nas últimas décadas, o meio ambiente vem sofrendo cada vez mais com a ação humana, uma delas é a
prática da queimada. Como essa intervenção nem sempre é harmônica e de forma sustentável, surgem os
problemas ambientais.
Os principais problemas ambientais da atualidade são:
Mudanças Climáticas
Efeito Estufa
Aquecimento Global
Poluição da água
Poluição do ar
Destruição da Camada de Ozônio
Extinção de espécies
Chuva Ácida
Desflorestação
Desertificação
63
Poluição
Conceitos Relacionados ao Meio Ambiente
Alguns conceitos importantes relacionados ao meio ambiente são:
Ecossistema: Conjuntos de seres vivos (Bióticos) e não vivos (Abióticos).
Seres Bióticos: Seres autótrofos (produtores) e heterótrofos (consumidores), ou seja, as plantas, os animais
e os microrganismos.
Seres Abióticos: São os fatores físico-químicos presentes num ecossistema, como a água, os nutrientes, a
umidade, o solo, os raios solares, ar, gases, temperatura, etc.
Biomas: Conjunto de Ecossistemas. Vale lembrar que os biomas que compõem o Brasil são: Biomas
Amazônia, Bioma Caatinga, Bioma Cerrado, Bioma Mata Atlântica, Bioma Pantanal e o Bioma dos Pampas.
Reforma Sanitária e Modelos Assistenciais de Saúde – Vigilância em Saúde
Modelos de atenção à saúde no Brasil

Podemos dizer que embora iniciantes na jornada do conhecimento, temos a oportunidade através da dis-
ciplina de Introdução à Psicologia da Saúde, ministrada pelo Prof. Me. Douglas,ingressarmos no universo da
Atenção à Saúde. Assim com o intuito de promover a busca e a adesão de todos que desejam conhecer este
universo apresentamos uma breve descrição sobre Atenção à Saúde e seus modelos no Brasil.
– Atenção à saúde é tudo que envolve o cuidado com a saúde do ser humano, incluindo ações de promo-
ção, proteção, reabilitação e tratamento às doenças.(portal.saude.gov.br)
– Atenção à saúde designa a organização estratégica do sistema e das práticas de saúde em resposta às
necessidades da população. É expressa em políticas, programas e serviços de saúde consoante os princípios
e as diretrizes que estruturam o Sistema Único de Saúde (SUS). (www.epsjv.fiocruz.br)
Modelos de atenção á saúde no Brasil
Considerando a conformação histórica do sistema de serviços de saúde no país, podem ser identificados
modelos de atenção predominantes ou hegemônicos e propostas alternativas. Desse modo, no Brasil, dois
modelos convivem historicamente de forma contraditória ou complementar: O Modelo Médico Hegemônico e o
Modelo Sanitarista.
Modelo Médico Hegemônico

O conceito de hegemonia aqui empregado para qualificar os modelos de atenção diz respeito à capacidade
de direção política e cultural para a obtenção do consenso ativo de segmentos da população. (Gruppi,1978).
a) Assim o Modelo Médico Hegemônico apresenta os seguintes traços fundamentais:
1) individualismo;
2) saúde/doença como mercadoria;
3) ênfase no biologismo;
4) a historicidade da prática médica;
5) medicalização dos problemas;
64
6) privilégio da medicina curativa;
7) estímulo ao consumismo médico;
8) participação passiva e subordinada dos consumidores (Menédez,1992). Como integrantes do modelo
médico hegemônico, podem ser mencionados o Modelo Médico Assistencial Privatista e o Modelo de Atenção
Gerenciada (Managed Care).
Modelo Sanitarista
b) O Modelo Sanitarista pode ser reconhecido como predominante no Brasil no que se refere às formas de interven-
ção sobre problemas e necessidades de saúde adotadas pela saúde pública convencional. Como exemplos do modelo
sanitarista cabem ser citados os programas especiais,inclusive o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs),
o Programa de Saúde da Família (PSF), as campanhas sanitárias e as vigilâncias sanitárias e epidemiológicas, etc.
Esta é uma pequena contribuição trazida através do texto de Jairnilson Silva Paim (Modelos de atenção à saúde no
Brasil).
O Modelo de Atenção à Saúde se Fundamenta em Três Pilares: Rede, Regionalização e Hierarquiza-
ção
A organização do SUS em nosso país está assentada em três pilares: rede (integração dos serviços interfe-
derativos), regionalização (região de saúde) e hierarquização (níveis de complexidade dos serviços). Estes são
os pilares que sustentam o modelo de atenção à saúde, conforme dispõem o art. 198 da CF. A Constituição ao
estatuir que o SUS é um sistema integrado, organizado em rede regionalizada e hierarquizada, definiu o modelo
de atenção à saúde e a sua forma organizativa.
O modelo do sistema de saúde brasileiro é centrado na hierarquização das ações e serviços de saúde por
níveis de complexidade. Isto significa dizer que ele se estrutura em níveis de maior ou menor complexidade de
ações e serviços de saúde, conforme dispõe, ainda, os arts. 8º e 7º, II, da Lei 8.080/90.
Nesse sentido, o modelo de atenção à saúde, que se centra em níveis de complexidade dos serviços, deve
ser estruturado pela atenção básica, principal porta de entrada no sistema, a qual deve ser a sua ordenadora.
A hierarquização se compõe da atenção primária ou básica; atenção secundária e terciária ou de média e alta
complexidade (ou densidade tecnológica).
A atenção primária deve atuar como se fora um filtro inicial, resolvendo a maior parte das necessidades de
saúde (por volta de 85%) dos usuários e ordenando a demanda por serviços de maior complexidade, organi-
zando os fluxos da continuidade da atenção ou do cuidado. Este papel essencial da atenção primária, tanto na
resolução dos casos, quanto no referenciamento do usuário para outros níveis, torna-a a base estruturante do
sistema e ordenadora de um sistema piramidal.
O importante a destacar é que a forma organizativa e o modelo de atenção à saúde não podem ser escolhas
da autoridade pública de saúde. Elas estão definidas constitucionalmente no art. 198, e legalmente nos arts.
8º e 7º,II, da Lei 8.080/90 que determina a integração dos serviços públicos dos entes federativos em redes de
65
atenção à saúde. Estas redes devem ser regionalizadas, o que pressupõe um relevante papel do Estado, ente
competente para definir as regiões de saúde a partir de aglomerados de municípios limítrofes com característi-
cas que importem à organização de rede de atenção à saúde, conforme determina a CF.
Este modelo piramidal, de base alargada, densa, em razão de a atenção primária ser a principal porta de
entrada do sistema e responsável pela resolução da maioria da necessidade de saúde da população, deve ser
estruturada qualitativamente, com fixação de metas e a atribuição de garantir o acesso do usuário ou o seu ca-
minhar na rede de atenção à saúde. Os serviços denominados de ‘regulação’ devem ser, na realidade, serviços
que se integram à atenção primária, ordenadora de todo o modelo assistencial do SUS.
Região de saúde deve, por sua vez, fundar-se na sua capacidade de concentrar num aglomerado de territó-
rios municipais contíguos, serviços de saúde capazes de resolver entre 60 a 70% das demandas dos usuários.
A região de saúde deve ser dotada de características culturais, sociais, demográficas, viárias que possibilitem
a organização de rede de atenção à saúde. Esta forma de organização do SUS – integração (rede) de todas as
ações e serviços de saúde dos entes federativos daquela região – impõe aos municípios, articulados com o Es-
tado e com a União, a necessidade de permanente interação com vistas a garantir uma gestão compartilhada.
Sendo os entes autônomos, é necessário que esta articulação seja negociada para se obter consensos em nome
do interesse público. As responsabilidades, atribuições, metas, recursos financeiros, monitoramento, avaliação, controle
devem ser definidos pelos entes envolvidos e consubstanciados em contratos que possam consagrar os consensos, ge-
rando, assim, um ambiente de respeito às autonomias e segurança jurídica nos acordos firmados.
Há uma discussão a respeito da denominação da atenção à saúde: primária ou básica. Na Europa, a de-
nominação que prevalece é atenção primária que dá ensejo a pensar em prioritária, em essencial. Na Consti-
tuição, tanto quanto na Lei 8.080/90, não há qualquer referencia a um ou outro nome. Contudo, a EC 29/2000,
dispõe que 15% dos recursos das transferências da União para os demais entes federativos deve ser para o
custeio de ações e serviços básicos de saúde. Se entender serviços básicos como atenção básica, esta, então,
seria a denominação a ser utilizada.
Modelo de Saúde Alternativos
• Surgem na década de 1970 - debate internacional sobre a separação dos modelos tradicionais;
• Pautados em princípios e diretrizes do SUS (hierarquização e regionalização dos serviços de saúde, aten-
dimento universal e integral, territorialização, humanização, acolhimento e ações programadas de saúde);
• São direcionados para atendimento ao indivíduo na sua singularidade, à família e à comunidade, levando-
-se em conta seus aspectos socioeconômicos, culturais e políticos.
• Centrados nas ações programáticas de saúde, ESF, acolhimento, vigilância da saúde, movimento Cidades
Saudáveis e promoção e prevenção da saúde.
66
Processo de trabalho em saúde
A organização e a gestão dos processos de trabalho em saúde, em especial do trabalho de uma equipe
na atenção básica, constituem um dos eixos centrais da reordenação da atenção à saúde no SUS. Por isso,
julgamos necessário aprofundar o nosso conhecimento sobre o processo de trabalho em geral e do processo
de trabalho na atenção básica em particular. Nesta unidade abordaremos um conceito e os componentes do
processo de trabalho.
67
Esta unidade tem como objetivo principal a discussão do processo de trabalho na Atenção Básica à Saúde
e como objetivos específicos:
Identificar as especificidades do processo de trabalho em saúde no âmbito de prestação de serviços;
Compreender as implicações dessas especificidades no trabalho das equipes de saúde;
Compreender o papel do profissional de saúde nas especificidades do processo de trabalho em saúde.
Buscaremos identificar, articular e contextualizar os elementos do processo de trabalho na realidade da
prestação de serviços de saúde e suas particularidades, refletindo, ainda, sobre o conceito de território.
Vimos que a cultura institucional é um aspecto importante a ser considerado em processos em que quere-
mos que ocorra mudança de comportamento: é preciso compreendê-la para modificála. O modo como organi-
zamos o processo de trabalho é uma expressão desta cultura e para compreendê-lo é preciso identificar: quem
faz, como faz, com o que faz, por que faz e quais os resultados alcançados com o trabalho.
Nessa unidade, pretendemos que você compreenda ou consolide os seus conhecimentos sobre os ele-
mentos que compõem um processo de trabalho, tendo como referência o seu cotidiano e as possibilidades de
transformá-lo, sempre que necessário.
Processo de trabalho
O modo como desenvolvemos nossas atividades profissionais, o modo como realizamos o nosso trabalho,
qualquer que seja, é chamado de processo de trabalho. Dito de outra forma pode-se dizer que o trabalho, em
geral, é o conjunto de procedimentos pelos quais os homens atuam, por intermédio dos meios de produção,
sobre algum objeto para, transformando-o, obterem determinado produto que pretensamente tenha alguma
utilidade.
A reflexão crítica e contínua sobre o processo de trabalho e sua transformação é uma característica marcante
da humanidade e constitui uma parte central do processo de desenvolvimento humano.
O grau de dificuldade dessa reflexão aumenta com a complexidade e com a indeterminação dos processos
de trabalho. Quanto mais complexo o processo de trabalho e quanto menos sistematizado ele for, mais difícil
será refletir sobre ele.
Essas são características muito presentes na ABS e no PSF. Por isso, é fundamental que os profissionais
aí inseridos desenvolvam habilidades para a aplicação de instrumentos que possibilitem a reflexão crítica e a
transformação do seu processo de trabalho.
Em um processo de trabalho, as finalidades ou objetivos são projeções de resultados que visam a satisfazer
necessidades e expectativas dos homens, conforme sua organização social, em dado momento histórico.
Os objetos a serem transformados podem ser matérias-primas ou materiais já previamente elaborados ou,
ainda, certos estados ou condições pessoais ou sociais
Os meios de produção ou instrumentos de trabalho podem ser máquinas, ferramentas ou equipamentos em
geral, mas também, em uma visão mais ampla, podem incluir conhecimentos e habilidades.
Os homens são os agentes de todos os processos de trabalho em que se realiza a transformação de objetos
ou condições para se atingir fins previamente estabelecidos.
O conceito e o esquema geral dos processos de trabalho são oriundos da economia e ganharam utilidade
especial na análise de processos de trabalho específicos na ergonomia e saúde do trabalhador, na engenharia
de produção e na administração.
Componentes do processo de trabalho
Objetivos ou finalidades
Todo processo de trabalho é realizado para se atingir alguma(s) finalidade(s) determinada(s) previamente.
Pode-se dizer, portanto, que a finalidade rege todo o processo de trabalho e é em função dessa finalidade que
se estabelecem os critérios ou parâmetros de realização do processo de trabalho.
O objetivo do processo de trabalho é produzir um dado objeto ou condição que determina um produto espe-
cífico. Com esse produto, por sua vez, pretende-se responder a alguma necessidade ou expectativa humana,
determinadas ou condicionadas pelo desenvolvimento histórico das sociedades.
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Deve-se destacar que, como todo processo de trabalho é regido pelos fins estabelecidos, a escolha e o
estabelecimento desses fins ou objetivos são uma atividade de crucial importância.
É aí que se localizam, mesmo que não explicitamente, as grandes questões sociais e de poder na determi-
nação dos processos de trabalho.
Atualmente, em nossa sociedade, em quase todas as instituições, a definição das finalidades está quase com-
pletamente alienada, fora do poder de decisão dos trabalhadores que realizam as atividades produtivas diretas.
Quem define as finalidades são, geralmente, grupos restritos que realizam as atividades produtivas diretas. Quem
define as finalidades são, geralmente, grupos restritos que ocupam os níveis mais elevados da hierarquia institu-
cional. Talvez, por isso, seja comum o fato das análises dos processos de trabalho omitirem esse componente – o
objetivo – em seus esquemas analíticos, tratando-o como um dado externo ao próprio trabalho. Essa é, em nosso
entendimento, uma visão equivocada e viciada, que pressupõe a impossibilidade de os trabalhadores deliberarem
sobre o conjunto da produção social.
Meios e condições
Todo processo de trabalho é desenvolvido com o uso de meios específicos para cada condição particular.
Os meios e condições de trabalho se combinam na realização do trabalho, por meio da atividade produtiva. Eles
abrangem um espectro muito amplo:
As ferramentas e estruturas físicas para o trabalho, como máquinas, equipamentos, instrumentos, edifica-
ções e o ambiente, que permitem que o trabalho se realize.
Os conhecimentos, sistematizados ou não, e as habilidades utilizadas no processo de trabalho, comumente
chamados de meios intangíveis (ou tecnologias leves, na terminologia cunhada por Merhy (2002), para a aná-
lise dos processos de trabalho em saúde).
Por fim, podemos considerar, também, as próprias estruturas sociais, que são determinantes, por exemplo,
para as relações de poder no trabalho e para a remuneração dos diversos tipos de trabalho.
Objeto
Todo processo de trabalho se realiza sobre algum objeto, com ação transformadora e com o uso de meios
e em condições determinadas. Elementos físicos e biológicos, ou mesmo elementos simbólicos, assim como
subjetividades ou complexos sociais, podem ser objetos nos diversos processos de trabalho.
Agente ou sujeito
Todo processo de trabalho tem um sujeito – ou conjunto de sujeitos – que executa as ações, estabelece os
objetivos e as relações de adequação dos meios e condições para a transformação dos objetos.
Deve-se considerar o agente do trabalho na complexidade de sua existência real. Nos processos de traba-
lho em geral, muitas vezes a atividade é realizada por apenas um indivíduo, embora raramente isso ocorra em
todo o processo de trabalho. Trata-se, então, de um sujeito individual exercendo uma atividade ou um conjunto
dado de atividades. Frequentemente, no entanto, encontramos, nos processos de trabalho, atividades coleti-
vas, conjuntas ou complementares de vários indivíduos. Nesse caso falamos, normalmente, em trabalho de
grupo ou de equipe.
A maior parte dos processos de trabalho, individuais ou de equipe, realiza-se dentro de organizações sociais
ou instituições especialmente constituídas para um determinado fim. Além disso, deve-se considerar, ainda,
que todos esses sujeitos são formados e desenvolvem suas atividades em uma sociedade determinada. Assim,
os objetivos, bem como os procedimentos analíticos e operacionais de adequação de meios, condições e fins,
são estabelecidos e realizados em todos esses níveis (social, institucional, de equipe ou grupo e individual).
Portanto, dependendo da perspectiva de análise, o agente do trabalho pode e deve ser visto como um indi-
víduo, um grupo ou equipe, uma instituição ou uma sociedade.
Objetivos existenciais ou sociais nos processos de trabalho
Até este ponto do texto, consideramos os objetivos dos processos de trabalho sob um ângulo predominan-
temente técnico, da finalidade imediata do trabalho (produzir uma mesa, aplicar uma vacina, preparar uma co-
mida, etc.). Porém, todo processo de trabalho realiza também objetivos existenciais e sociais dos sujeitos nele
envolvidos, objetivos esses que podem estar claros ou não para esses sujeitos.
69
Em primeiro lugar, o processo de trabalho é um momento privilegiado de exercício de capacidades, de
manifestação ativa dos indivíduos e, por isso, podemos dizer que a realização em si dessas individualidades
é também um objetivo de todo trabalho. Dito de outra forma, desenvolver a capacidade e a possibilidade de
realizar um trabalho pode ser, em si mesmo, um objetivo.
Aqui se incluem potencialidades e expectativas individuais que são sempre formadas ou desenvolvidas
socialmente. Mas deve-se destacar que parte não desprezível dessa realização, assim como da produtividade
do trabalho, deve-se às relações interpessoais nas equipes de trabalho. Dessa interrelação também emergem
objetivos diversos daqueles relacionados à realização dos produtos que tecnicamente são o fim do trabalho da
equipe.
Em segundo lugar, é claro que as instituições apresentam objetivos que vão muito além da simples realização
dos produtos para os quais elas são designadas. Esses objetivos variam, certamente, com o caráter das institui-
ções em questão. Um exemplo clássico é aquele das empresas privadas dentro das relações sociais capitalistas.
Nessas condições, as instituições sempre têm como objetivo final não apenas a fabricação de um produ-
to, mas, também, produzir certo volume ou percentual de lucro ou conquistar certa posição no mercado. A
realização de seus produtos ou serviços é, de fato, meio para atingirem tal fim. Do mesmo modo, dentro das
instituições públicas por meio das quais se realizam, por exemplo, os serviços públicos de saúde e educação
no Brasil, há objetivos de interesse dos representantes políticos, tais como a conquista e a manutenção de po-
sições de poder nos diversos níveis institucionais: local, municipal, regional, estadual e nacional.
Por fim, todos esses objetivos ou expectativas individuais, grupais ou institucionais se dão numa determinada
sociedade que também produz (de uma maneira ou de outra) objetivos ou expectativas, expressos, mais ou me-
nos claramente, em padrões, valores e metas.
Nos níveis institucional e social é que se definem, também, as retribuições, as recompensas (salário, por
exemplo) atribuídas aos diversos indivíduos, conforme suas posições na divisão do trabalho. Essas recompen-
sas representam parcela significativa das condições de trabalho e, ao mesmo tempo, certamente, constituem
parte dos objetivos dos agentes individuais nos processos de trabalho.
Pode-se concluir que todos os objetivos dos processos de trabalho são, portanto, estabelecidos por subje-
tividades ou complexos de subjetividades em diversos níveis de estruturação, que, como tal, funcionam como
agentes, em sentido amplo, nos processos de trabalho (Merhy, 2002).
Componentes do processo de trabalho em saúde
Imerso na cultura de modelo à saúde instituído, com foco na doença, é comum que um profissional de saúde
veja a situação vivenciada por uma pessoa da comunidade de uma perspectiva bem diferente da dela. Veja
como esta situação está representada na charge (imagem) apresentada a seguir.
Quando atua na atenção básica, onde promover saúde tem como finalidade a melhoria da qualidade de vida
das pessoas, é essencial que o profissional se coloque no lugar do outro e o ajude a ser protagonista; socialize
saberes que forneçam subsídios para a tomada de decisão.
Especificidades do processo de trabalho na prestação de serviços
Em uma prestação de serviços o que se pretende como produto não é a modificação de matérias -primas
ou de matérias pré-elaboradas que resultem em objetos úteis para o consumo individual ou coletivo. Essa é
a imagem que mais imediatamente vem à nossa mente quando pensamos no processo de trabalho em geral,
ligado à produção de bens de consumo. Por exemplo: transformar a madeira em uma mesa.
Na prestação de serviços em geral, o objetivo ou finalidade é a criação ou produção de certas condições ou
estados para os indivíduos demandantes dos serviços. Por exemplo: prestar uma informação, cortar o cabelo,
passar uma roupa.
Em alguns desses casos realizam-se, portanto, modificações nos próprios consumidores do serviço. Nes-
sas situações, é preciso considerar que os consumidores do serviço são, também, sujeitos ou agentes do pro-
cesso de trabalho e são, ainda, em alguma dimensão de seu ser, objetos desse mesmo processo de trabalho.
Esses são os casos, por exemplo, da saúde e da educação.
70
Por fim, deve-se considerar que, nos processos de trabalho em geral, também os agentes são modificados
pelo exercício de sua atividade produtiva e pelos resultados de sua produção. Esse fato se apresenta ainda
mais intenso e diretamente na prestação de serviços, que se baseia em relações interpessoais entre o presta-
dor de serviço e o usuário ou cliente e cujo objetivo é alguma modificação sobre esse usuário ou cliente.
O profissional não pode estar alheio a essa dimensão de seu trabalho. Por um lado, porque ela é um de
seus objetivos centrais e, por outro, porque a sua própria subjetividade também se forma e se transforma du-
rante esse processo. A atividade produtiva é aí, então, direta e intensamente, produção de sujeitos, envolvendo
os dois lados da relação: o usuário e o profissional. Assim é, como dissemos, na prestação de serviços em edu-
cação e saúde. Nesses casos, podemos dizer, portanto, que o próprio profissional é, também, de modo direto,
objeto no processo de trabalho.
Esperamos ter ficado claro que o processo de trabalho na prestação de serviços se diferencia, em alguns
aspectos, do processo de trabalho na produção de bens (produtos). Agora, veremos as especificidades da
prestação de serviços na saúde e particularmente na Atenção Básica à Saúde. Vamos aplicar ao processo de
trabalho em atenção à saúde o esquema geral dos processos de trabalho, com a característica específica de
ser uma produção de serviços e não de bens de consumo.
Entre as peculiaridades dos processos de trabalho na prestação de serviços, conforme exposto anterior-
mente, destacamos uma que é pertinente ao trabalho em saúde: o usuário é o objeto no processo de trabalho,
mas é também um agente. Isso porque é em sua existência que as alterações buscadas irão ou não ocorrer.
Por isso, é evidente que ele deve estar ativamente envolvido para que elas ocorram, por exemplo, fornecendo
informações ou cumprindo recomendações que implicam, muitas vezes, mudanças de hábitos de vida (parar
de fumar, emagrecer, etc.). Ou seja, o objeto da ação também age.
Na prática clínica, isso quer dizer que, muitas vezes, as prescrições e orientações dos profissionais de saú-
de sempre passarão pelo crivo do usuário, que é, enfim, quem decidirá o que será ou não feito. Podemos dizer
que este fato é: menos importante ou desprezível em urgências e emergências e essencial em atenção básica;
menos presente nas doenças e eventos agudos, sendo determinante no acompanhamento de casos crônicos.
Os agentes e sujeitos
Na apresentação dos elementos do processo de trabalho, começamos pelos objetivos porque eles funcio-
nam como projeções que dirigem toda a realização dos processos de trabalho. No entanto, vimos que esses
objetivos são formulados por pessoas, grupos, instituições ou sociedades que atuam, direta ou indiretamente,
sobre os processos de trabalho e, por isso, devem ser considerados como seus sujeitos ou agentes. Como
primeiro passo, vamos identificar, no caso da estratégia de Saúde da Família, esses agentes.
O agente institucional: o sistema de saúde
No caso do PSF, trata-se de uma estratégia do sistema público de saúde, desenvolvida, portanto, dentro
de um organismo estatal. O sistema público de saúde brasileiro é estruturado nas três esferas administrativas
do estado nacional: união, estados e municípios. Todos os elementos institucionais aí envolvidos, nos diver-
sos níveis, são agentes dos processos de trabalho do PSF, pois estabelecem objetivos para as atividades das
equipes.
As equipes de Saúde da Família
As equipes de saúde formalmente constituídas são os agentes ou sujeitos grupais imediatos dos processos
de trabalho em Atenção Básica à Saúde no SUS.
Os profissionais que compõem as equipes de Saúde da Família: São os agentes ou sujeitos individuais
imediatos dos processos de trabalho realizados pelas equipes de Saúde da Família (eSF).
Os indivíduos adscritos às equipes de Saúde da Família: Cada indivíduo adscrito a uma eSF é, pelo menos
potencialmente, demandante de seus serviços e, também, como comentado anteriormente, objeto e sujeito
imediato em sua atuação.
71
A sociedade
Por se tratar de componente de um sistema público de saúde, a atenção realizada pela equipe de SF aten-
de, de um modo ou de outro, também a objetivos da população brasileira em seu conjunto, na forma em que
ela está organizada. O estado, que foi acima considerado como agente no nível institucional, tanto serve como
mediador como é componente relevante da organização social e certamente também tem objetivos específicos
que podem ser distintos dos objetivos sociais.
Além disso, conhecimentos, técnicas, valores e padrões de comportamento que se desenvolvem na prática
das equipes de SF são produzidos socialmente. Também sob esse aspecto a sociedade é agente nos proces-
sos de trabalho em saúde.
Cada ESF, por seu turno, deve também atender a objetivos que porventura sejam postos pela população
local e, em muitos casos, essa mesma população, ou parcelas dela, é objeto e agente imediato nas ações
desenvolvidas. Comumente, chamamos a esse subconjunto populacional (a população local) de comunidade.
Deve-se destacar que, também nesse nível, conhecimentos, valores e padrões de comportamento são forma-
dos e os membros das equipes de SF com eles interagem, de um modo ou de outro.
Os objetivos e as finalidades
A pluralidade de agentes anteriormente referidos – instituições, equipes, gestores, comunidade/ sociedade
– define objetivos e finalidades distintos e por vezes contraditórios, conforme mostraremos a seguir.
Objetivos dos indivíduos adscritos
Os indivíduos adscritos têm como objetivo principal a resposta às suas necessidades e expectativas que
são socialmente consideradas como próprias para os serviços de saúde. O alívio de suas dores e sofrimentos
e a recuperação de sua capacidade psicofisiológica são demandas que os indivíduos mais frequentemente
apresentam às equipes. A proteção e até a promoção de sua saúde são também demandas apresentadas aos
profissionais, desde que sejam socialmente reconhecidas como apropriadas para os serviços de saúde.
Assim, a vacinação de crianças e idosos, a realização de alguns exames preventivos ou o tradicional che-
ck-up, o acompanhamento de pré-natal ou de hipertensos são demandas postas pelos indivíduos em algumas
circunstâncias. Raramente veremos, no entanto, usuários requisitando práticas educacionais e atividades para
a mudança de comportamentos, ou a modificação do padrão de suas relações sociais e profissionais, em fun-
ção de impactos esperados em sua saúde.
Portanto, a maioria das expectativas e necessidades apresentadas pelos indivíduos aos profissionais de
saúde compõe o que tradicionalmente se chama de demanda espontânea. Algumas poucas estão dentro de
ações programáticas ou demanda estruturada da Atenção Básica à Saúde.
Em geral, a relação estabelecida é aquela característica da prestação de serviços, cujo critério de eficácia
é, fundamentalmente, a satisfação dos usuários, ou seja, o nível de atendimento de suas expectativas. Outra
característica fundamental da demanda em ABS é que parte significativa das necessidades e expectativas
apresentadas pelos usuários dos serviços não se limita às condições e sofrimentos biológicos, ao contrário, é
diretamente derivada de condições psicossociais
Todos que trabalham com ABS sabem que os objetivos dos usuários para e em relação aos serviços de
atenção básica implicam potenciais contradições em si mesmas (e também em relação aos objetivos institucio-
nais do sistema de saúde, das equipes e dos profissionais envolvidos, como veremos adiante). Por um lado, estão
relacionados à realização de consultas e exames e à medicalização dos problemas e, por outro, ultrapassam as
possibilidades de uma solução apenas biomédica. Para a resolução dessas contradições e a superação das tensões
que elas produzem, é necessário o desenvolvimento e utilização de tecnologias próprias à Atenção Básica à Saúde.
Essas tecnologias devem, necessariamente:
Considerar a necessidade de atenção e cuidado para com todas as demandas dos usuários;
Ampliar a capacidade dos profissionais para lidar com as dimensões psíquica e social (cultural, profissional,
econômica, etc.) dos indivíduos, inclusive as suas próprias, que interagem;
Ampliar as capacidades comunicativas e gerenciais dos profissionais, necessárias para a atuação comuni-
tária e para a organização da assistência.
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Objetivos coletivos locais
A “comunidade” local, na forma real em que está estruturada, apresenta demandas correspondentes a
necessidades e expectativas de grupos constituídos, formal ou informalmente, no território da equipe. Associa-
ções comunitárias, grupos de correligionários políticos com influência local, grupos religiosos e de várias outras
naturezas coexistem nas áreas das equipes de SF. Esses coletivos apresentam demandas grupais ou de seus
representantes, com alguma capacidade de pressão junto às equipes. Do mesmo modo que no caso dos indiví-
duos adscritos, essas demandas frequentemente têm o foco na assistência individual (acesso a consultas, exa-
mes, especialistas, etc.). Portanto, as potenciais contradições apresentadas na análise dos objetivos individuais
também se apresentam aqui e, do mesmo modo, também aqui se apresenta a necessidade do desenvolvimen-
to e da implantação de tecnologias próprias para a atenção básica. Essas tecnologias devem permitir tanto o
diagnóstico quanto a abordagem das demandas e, principalmente, das necessidades das comunidades. No
nível comunitário, destaca-se o diagnóstico local e, principalmente, a capacidade dos profissionais para identifi-
car e lidar com as influências políticas e com as diversas redes sociais locais, ativando as suas potencialidades
para ampliar a atenção às necessidades de saúde.
Objetivos institucionais
Várias dimensões institucionais se entrecruzam na composição de sistemas de saúde públicos em geral e
na atenção básica em particular. Em primeiro lugar, vamos considerar os objetivos do sistema de saúde em
geral, os objetivos do SUS.
Esses objetivos estão determinados constitucionalmente e nas leis orgânicas do SUS e se consolidam em
suas normas operacionais e portarias técnicas. No entanto, não cabe aqui detalhar os princípios e as diretrizes
do SUS, que serão objeto de texto específico na sequência desta unidade.
No contexto da análise do processo de trabalho em ABS, podemos afirmar que o objetivo geral do SUS,
como de todo sistema público nacional e universal de saúde, deve ser a melhoria do nível de saúde da popula-
ção do país, dentro de limites éticos e econômicos que são estabelecidos socialmente.
Esse é o objetivo central de todo sistema nacional de saúde. Tal objetivo está claramente expresso em dois re-
latórios de ministros da Saúde do Canadá, que são marcos fundamentais para a institucionalização da promoção
da saúde (LALONDE, 1974; EPP, 1986). De acordo com Lalonde o objetivo do sistema canadense deve atender
a um:
[...] completo bem-estar para todos pode estar além do nosso alcance, dada a condição humana, mas muito
mais pode ser feito para aumentar a liberdade de afastar-se da doença e da deficiência, bem como para pro-
mover um estado de bem-estar suficiente para atuar em um nível adequado de atividade física, mental e social,
tomando em consideração a idade (LALONDE, 1974, p. 6).
Já nas palavras de Jake Epp
Nossa maior responsabilidade é garantir que a saúde dos canadenses seja preservada e ampliada, um
objetivo que somente pode ser atingido se a cada um de nós puder ser garantido acesso equitativo à saúde
(EPP, 1986, sp.)
Não é de se estranhar que esses objetivos estejam claros para os ministros da saúde do Canadá, já que
naquele país o sistema de saúde é completamente público e de acesso universal, o que implica a responsabi-
lização institucional do Ministério da Saúde com a saúde de toda a população.
O objetivo geral do SUS no âmbito nacional é replicado aos níveis estaduais e municipais, assim como nos
distritos, áreas e microáreas das equipes de Saúde da Família, correspondendo aos diversos níveis de responsa-
bilização do sistema com a saúde da população.
Entre as estratégias para se atingirem esses objetivos podemos destacar: a devida gestão dos recursos
disponíveis; a regionalização e hierarquização dos serviços; a estruturação das redes de serviços a partir da
atenção primária, que exerce função coordenadora; a adoção de diretrizes clínicas e tecnologias mais eficien-
tes e eficazes (destacando-se as ações de prevenção e, principalmente, de promoção à saúde) em cada nível
do sistema, etc.
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No entanto, não se deve esquecer, também, que o sistema público de saúde é parte do estado nacional e, como
tal, é organizado sob a lógica política, respondendo, portanto, também aos objetivos políticos que se apresentam
em cada nível do Estado. No caso da Atenção Básica à Saúde e da equipe de Saúde da Família, em especial, dada
sua forte inserção comunitária, os interesses e objetivos políticos locais e municipais têm certamente forte influência
sobre a sua atuação.
Também aqui é necessário ter claro que esses objetivos podem estar em contradição com os objetivos gerais
do sistema de saúde. Como apontado na análise dos objetivos coletivos locais, a capacidade de mapear e ativar as
diversas influências políticas que atuam localmente, no sentido de atender às necessidades de saúde da população,
é uma das habilidades que se requerem em Atenção Básica à Saúde.
Objetivos da sociedade
A sociedade, considerada um sujeito coletivo, depende das capacidades gerais dos seus indivíduos, inclu-
sive as psicofisiológicas, para se desenvolver. A proteção e a promoção da saúde do conjunto dos indivíduos
são, portanto, necessidades de toda sociedade.
No entanto, as demandas sociais para o sistema de saúde, muitas vezes, não correspondem a essa neces-
sidade geral. Por um lado, isso ocorre porque não se tem o conhecimento necessário sobre o que realmente
protege e promove a saúde da maioria dos indivíduos em uma determinada sociedade ou esse conhecimento
não é suficientemente difundido. Por outro lado, isso ocorre porque as demandas sociais são apresentadas por
grupos de pressão, com interesses próprios.
Os interesses de profissionais de saúde ou de grupos de prestadores de serviços, por exemplo, frequen-
temente são apresentados como demandas de toda a sociedade. Sob esse aspecto, merece destaque o fato
de que o complexo médico-industrial, desde a formação dos profissionais e ao longo de toda a sua carreira,
consegue apresentar os seus interesses como imprescindíveis para se atingirem os objetivos sociais.
Discernir o que legitimamente atende às necessidades sociais do que interessa somente aos interesses cor-
porativos e empresariais é tarefa difícil. A própria pesquisa médica e as entidades profissionais estão, frequen-
temente, comprometidas com esses interesses. Apesar das dificuldades, esse discernimento é fundamental
para a escolha das alternativas de menor relação custo-- efetividade e que realmente atendam às necessidades
da população. O acesso atualizado e a avaliação sem preconceitos das evidências advindas da epidemiologia
e da clínica, da história e dos outros campos do conhecimento social são recursos que podem contribuir para
tal discernimento.
Objetivos dos profissionais e das equipes de saúde
Como todas as pessoas e grupos de trabalho, os profissionais e as equipes de saúde têm seus objetivos
profissionais e existenciais, suas necessidades e expectativas, de condições de trabalho e renda, de realização
e desenvolvimento de suas capacidades, de reconhecimento, etc. Esses objetivos têm muita importância nos
processos de trabalho e, portanto, devem ser considerados, de modo preciso, em sua gestão. Dessa forma, a
constituição de uma equipe e seu funcionamento depende da interação de vários sujeitos que têm objetivos e
perspectivas às vezes muito diferentes.
Provavelmente, o envolvimento de um profissional que “está de passagem” pelo PSF será diferente de outro
que “veste a camisa” da atenção básica.
Os meios e as condições
Os equipamentos e suplementos técnicos, as edificações das unidades de saúde e outros equipamentos
sociais utilizados na ABS são condições que permitem ou não que alguns dos objetivos do trabalho em Atenção
Básica à Saúde sejam atingidos. Por exemplo: ter ou não ter uma mesa ginecológica na unidade de saúde, ter
ou não ter uma balança, ter ou não ter espaço para reunião, ter ou não ter condições para a realização de uma
cirurgia ambulatorial, ter ou não ter acesso à base de dados dos sistemas de informação em saúde são con-
dições que podem contribuir, pelo menos em parte, para o sucesso ou não de uma atividade, de um programa
ou projeto.
Além desses meios físicos, devemos considerar, também, os conhecimentos e habilidades dos profissio-
nais e os meios constituídos pela interação dos profissionais entre si e destes com os usuários e a comunidade
como condições para a realização do trabalho.
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Os objetos e os produtos
O objeto no processo de trabalho em saúde está constituído por processos ou estados sociais, psíquicos
ou biológicos cuja alteração pode ter impacto positivo sobre a saúde de indivíduos, grupos de pessoas ou co-
munidades. Como indicado anteriormente, em se tratando de Atenção Básica à Saúde, as condições sociais
e psíquicas têm muita relevância na determinação das condições de saúde e nos resultados das intervenções
dos profissionais e, portanto, constituem objetos fundamentais das intervenções, requerendo, para isso capaci-
dades, habilidades e tecnologias específicas.
Podemos concluir que, apesar de não resultar em um produto de consumo determinado, como no caso da
produção industrial, nem por isso o trabalho nos serviços de saúde deixa de ter um produto definido, aqui en-
tendido como o efeito positivo de tais alterações sobre a saúde das pessoas.
Figura 1 - Processo de trabalho em saúde: agentes, meios, objetos e finalidades
Indicadores do nível de saúde da população
Indicadores
Indicadores são aproximações quantificadoras de um determinado fenômeno. Podem ser usados para aju-
dar a descrever determinada situação e para acompanhar mudanças ou tendências em um período de tempo.
Os indicadores de saúde permitem a comparabilidade entre diferentes áreas ou diferentes momentos e for-
necem subsídios ao planejamento das ações de saúde. Os indicadores para o monitoramento da hanseníase
constam na Portaria SVS/SAAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009.
Classificação dos indicadores
Podem ser classificados em dois grandes grupos, de acordo com o tipo de avaliação a que se destinam: epi-
demiológicos e operacionais.
Indicadores epidemiológicos – medem a magnitude ou transcendência do problema de saúde pública.
Referem-se, portanto, à situação verificada na população ou no meio ambiente, num dado momento ou deter-
minado período. Ex: coeficiente de detecção de casos e proporção de casos com deformidades detectados no
ano.
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Podem ser classificados em dois grandes grupos, de acordo com o tipo de avaliação a que se destinam:
epidemiológicos e operacionais, medem a magnitude ou transcendência do problema de saúde pública. Refe-
rem-se, portanto, à situação verificada na população ou no meio ambiente, num dado momento ou determinado
período. Ex: coeficiente de detecção de casos e proporção de casos com deformidades detectados no ano.
Indicadores operacionais – medem o trabalho realizado, seja em função da qualidade ou quantidade. Ex:
proporção de examinados entre os contatos intra domiciliares registrados dos casos novos de hanseníase no
ano.
Notas
- Para monitorar a ocorrência de recidiva, recomenda-se que as gerências estaduais e municipais investi-
guem as entradas por recidiva no Sinan e a utilização do formulário de intercorrências após a alta.
- Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na unidade
federada, independente do local de detecção e/ou tratamento.
- Além dos indicadores listados, as variáveis da ficha de notificação/investigação também devem ser analisa-
das, inclusive quanto à completitude e consistência.
- O planejamento das atividades de controle da hanseníase é um instrumento de sistematização de nível ope-
rativo que perpassa todas as ações, que vão do diagnóstico situacional, estratégia de intervenção e monitorização
à avaliação dos resultados alcançados.
- O conhecimento de dados básicos é indispensável ao planejamento. Dentre outros, destacam-se:
- população alvo (da unidade de saúde, município ou estado);
› número de casos de hanseníase em registro ativo;
› número de contatos intra domiciliares de casos novos;
› casos de hanseníase com incapacidades físicas.
Os indicadores nos traz a situação de uma área ou sistemas em construção e nos mostra a realidade mo-
mentânea de uma área, pois as modificações são constantes sejam elas no teor social, físico, epidemiológico,
político ou de qualquer outra natureza, pois tudo está em constante renovação, no intuito de buscar melhorias
e isso faz com que estejamos sempre em movimento construtivo.
Para avaliarmos os fatores que orientam na melhoria dos serviços de saúde, é que são dispostos os indica-
dores, os quais atuam como mediadores em nossa busca e tomada de decisões frente à ações que viabilizem
a promoção da qualidade de vida.
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Os indicadores socioeconômicos, culturais e epidemiológicos exercem influência direta na saúde pública,
como vimos nas aulas anteriores. Todos eles estão fortemente ligados ao bem estar preconizado pela Constitu-
ição Federal de 1988 através das leis n. 8080 e 8142, estão intrínsecos na promoção da saúde. Com base nas
leis citadas, SILVEIRA et al. faz a seguir a definição de promoção da saúde:
Promoção da saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de
sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo. Para atingir um
estado de completo bem-estar físico, mental e social os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações,
satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A saúde deve ser vista como um recurso
para a vida, e não como objetivo de viver. (SILVEIRA et al. 2001. p. 14)
A repercussão de cada um desses indicadores é sentida de acordo com a organização espacial, sua inten-
sidade irá variar de acordo com a demografia de cada território, ou seja, os impactos variarão com as classes
sociais, prevalecendo a capacidade política, econômica, cultural e epidemiológica da população existente em
cada área.
-Indicador socioeconômico:
Faz referência aos pontos críticos ou favoráveis, socialmente e economicamente falando, de uma pop-
ulação, apontando para as condições de vida de cada grupo social. Esse indicador possibilita medirmos os
avanços ou retrocessos sociais e colaboram para medidas como planejamento e execução das políticas públi-
cas como faz referência Soligo (2012, p. 16): “Cada vez mais, estados e municípios fazem uso de uma série
de indicadores no planejamento e execução de políticas públicas, constituindo um aporte de grande utilidade
e considerável aceitabilidade.”
Esse indicador é uma ferramenta que nos possibilita entender as diversas questões que envolvem uma
sociedade no ponto de vista econômico (emprego, desemprego, renda e ocupações/profissões), bem como o
ponto de vista dos níveis de escolaridade, saneamento básico (água, esgoto e lixo), condições das moradias,
etc. Ele nos traz, ainda, a possibilidade de avaliar o índice de desigualdade e exclusão social para a tomada de
decisões que busquem minimizar essa condição, pois, ao longo do nosso estudo, tivemos a chance de verificar
o quanto as questões sociais estão intrínsecas com o fator saúde e a interligação entre os indicadores. Barcel-
los et al. (2002. p. 130) coloca que “a análise de situação de saúde tem uma lógica territorial, porque no espaço
se distribuem populações humanas segundo similaridades culturais e socioeconômicas.” E reforça ainda que “a
análise de fenômenos de saúde no espaço serve antes de tudo para a síntese de indicadores epidemiológicos,
ambientais e sociais,” os quais nortearam o nosso serviço.
Para entendermos melhor, numa visão micro regional, o indicador socioeconômico nos da uma melhor per-
cepção das condições geopolítica e social, em que vivem cada indivíduo na comunidade onde iremos atuar dan-
do-nos a possibilidade de construir medidas que reduzam os impactos de forma equânime.
-Indicador cultural:
Aranha nos traz um conceito sobre cultura, no qual podemos encontrar vários significados, estes vão variar
de acordo com o meio em que vivemos e estão em constante mutação como afirma.
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A palavra cultura também tem vários significados, tais como o de cultura da terra ou cultura de um homem
letrado. Em antropologia, cultura significa tudo que o homem produz ao construir sua existência: as práticas,
as teorias, as instituições, os valores materiais e espirituais. Se o contato que o homem tem com o mundo é
intermediado pelo símbolo, a cultura é o conjunto de símbolos elabora dos por um povo em determinado tempo
e l ugar. Dada a infinita possibilidade de simbolizar, as culturas dos povos são múltiplas e variadas . A cultura é,
portanto, um processo de autoliberação progressiva do homem, o que o caracteriza como um ser de mutação,
um ser de, que ultrapassa a própria experiência. (ARANHA, 1993. p.6)
Esse conceito de Aranha traz uma visão da cultura que é seguida em cada sociedade e está diretamente rela-
cionada com os fatores discutidos aqui. É visto como a capacidade de criar e transmitir valores que norteiam uma
sociedade. Indicando quais os meios de acesso à informação e o impacto que gerado nos costumes de cada um.
Façamos uma análise dessa figura e observem como a cultura é a união de vários fatores, tais como princí-
pios, valores éticos e morais, hábitos e comportamentos, crenças, entre outros. Observamos como o modo de
vida está diretamente relacionado como a soma de todos esses fatores.
O meio cultural, em que vive um indivíduo, exerce sobre ele a mesma influência que os indicadores socioec-
onômicos, políticos, epidemiológicos, pois estão intimamente relacionados e deve ser visto como uma questão
de política pública como afirma CALABRE:
Desde 2005, o Ministério da Cultura está se debruçando sobre as propostas de construção de um Plano
Nacional de Cultura, de um Sistema Nacional de Cultura e de um Sistema Nacional de Informações Culturais.
As questões das desigualdades regionais, sociais e econômicas afetam o campo da cultura de maneira idêntica
ao conjunto das políticas públicas. (CALABRE, 2009).
Calabre (2009) ainda reforça a necessidade de criar outros indicadores que possibilitem a elaboração,
acompanhamento e a avaliação das políticas públicas dentro da cultura no intuito de acoplar as ações que vis-
am medidas que deverão ser adotadas também pelas demais áreas que geram indicadores sociais, os quais
auxiliarão na tomada de decisões de uma forma mais ampliada.
-Indicador epidemiológico:
COSTA et al. reflete quanto à definição da importância do indicador epidemiológico para as ações que cir-
cundam a saúde coletiva:
[...] a formulação e seleção de indicadores epidemiológicos constituem atividade essencial para representar
os efeitos da insuficiência das ações de saneamento sobre a saúde humana e, portanto, como ferramenta para
a vigilância e orientação de programas e planos de alocação de recursos em saneamento. (COSTA et al. 2005.
p. 118).
Essa colocação nos dá o entendimento de como esse indicador é relevante às questões acerca da saúde,
pois é através dele que teremos acesso à realidade epidemiológica da área onde atuaremos. Será ferramenta
imprescindível ao nosso trabalho, pois é a partir desse indicador que teremos condições de identificar, analisar
e elaborar meios de intervir junto à comunidade, nos fatores condicionantes e determinantes à saúde coletiva.
Através desse indicador, poderemos avaliar as condições sanitárias do meio, bem como o processo saúde-
doença. Essa ferramenta nos possibilita a elaboração de ações que busquem a solução para os agravos de
acordo com as ocorrências. É capaz de retratar os pontos mais vulneráveis de uma comunidade. Barcellos faz
uma reflexão acerca da importância dos indicadores para a promoção de saúde a seguir.
Uma das questões importantes para o diagnóstico de situações de saúde, nesse sentido, é o desenvolvimen-
to de indicadores capazes de detectar e refletir condições de risco à saúde advindos de condições ambientais
e sociais adversas. Esses indicadores devem permitir a identificação dos lugares, suas relações com a região,
bem como a relação entre a população e seu território. É nessas relações que se desenvolvem meios propícios
para o desenvolvimento de doenças e também para seu controle. (BARCELLOS, 2002. p. 130).
Através desse indicador, poderemos implementar ações de promoção e prevenção de doenças, aplicando
medidas que visam diagnosticar o padrão e a frequência de agravos que colocam em risco a saúde de uma
determinada população. Ações como, por exemplo, imunização de doenças sazonais através da vacinação dos
indivíduos.
78
Com base na figura que segue, reflita sobre o conceito de epidemiologia e responda o que se pede.
Políticas de descentralização e atenção primária à Saúde
O conceito de Atenção Primária

O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS, 2004, p. 7) de ne [...] a Atenção Primária é um
conjunto de intervenções de saúde no âmbito individual e coletivo que envolve: promoção, prevenção, diagnós-
tico, tratamento e reabilitação. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, demo-
cráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios (território pro-
cesso) bem delimitadas, das quais assumem responsabilidade. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e
baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância das populações.
É o contato preferencial dos usuários com o sistema de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade,
acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, vínculo, equidade e
participação social. A Atenção primária deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade, integra-
lidade e inserção sociocultural, e buscar a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento das doenças e
a redução dos danos ou sofrimentos que possam estar comprometendo suas possibilidades de viver de modo
saudável.
Para Star eld (2002, p. 28)
A Atenção Primária é aquele nível de um sistema de serviços de saúde que oferece a entrada no sistema
para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não direcionada para a en-
fermidade) no decorrer do tempo, fornece atenção para todas as condições, exceto as muito incomuns e raras,
e coordena ou integra a atenção fornecida em outro lugar ou por terceiros.
As funções
A Atenção Primária à Saúde deve cumprir três funções especiais (MENDES, 2002):
• Resolução: visa resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população;
79
• Organização: visa organizar osuxos e os contra uxos dos usuários pelos diversos pontos de atenção à
saúde, no sistema de serviços de saúde;
• Responsabilização: visa responsabilizar-se pela saúde dos usuários em quaisquer pontos de atenção à
saúde em que estejam.
Os princípios
A Atenção Primária à Saúde (APS) deve ser orientada pelos seguintes princípios (STARFIELD, 2002): pri-
meiro contato; longitudinalidade; integralidade; coordenação; abordagem familiar; enfoque comunitário.
Primeiro contato
Para Star eld (2002), a APS deve ser a porta de entrada, ou seja, o ponto de entrada de fácil acesso ao
usuário para o sistema de serviços de saúde.
O acesso foi de nido por Millman (1993) como “o uso oportuno de serviços de saúde para alcançar os me-
lhores resultados possíveis em saúde”.
A acessibilidade possibilita que os cidadãos cheguem aos serviços, ou seja, é o elemento estrutural neces-
sário para a primeira atenção. Portanto, o local de atendimento deve ser facilmente acessível e disponível para
não postergar e afetar adversamente o diagnóstico e manejo do problema de saúde.
Para Donabedian (1973), o acesso pode ser classificado em sócio-organizacional e geográfico. O primeiro
diz respeito aos recursos que facilitam ou atrapalham (barreiras) os esforços dos cidadãos de chegarem ao
atendimento. O segundo envolve as características relacionadas à distância e ao tempo necessário para alcan-
çar e obter os serviços.
A acessibilidade pode ser analisada através da disponibilidade, comodidade e aceitabilidade do serviço
pelos usuários:
• a disponibilidade diz respeito à obtenção da atenção necessária ao usuário e sua família, tanto nas situa-
ções de urgência/emergência quanto de eletividade.
• a comodidade está relacionada ao tempo de espera para o atendimento, a conveniência de horários, a for-
ma de agendamento, a facilidade de contato com os profissionais, o conforto dos ambientes para atendimento,
entre outros.
• a aceitabilidade está relacionada à satisfação dos usuários quanto à localização e à aparência do serviço,
a aceitação dos usuários quanto ao tipo de atendimento prestado e, também, a aceitação dos usuários quanto
aos profissionais responsáveis pelo atendimento.
O acesso à atenção é importante na redução da morbidade e mortalidade. Evidências demonstram que o
primeiro contato, pelos profissionais da APS, leva a uma atenção mais apropriada e melhor resultados de saúde
e custos totais mais baixos.
A longitudinalidade
A longitudinalidade deriva da palavra longitudinal e é de nida como “lidar com o crescimento e as mudanças
de indivíduos ou grupos no decorrer de um período de anos” (STARFIELD, 2002).
É uma relação pessoal de longa duração entre profissionais de saúde e usuários em suas unidades de saú-
de, independente do problema de saúde ou mesmo da existência de algum problema.
Está associada a diversos benefícios: menor utilização dos serviços; melhor atenção preventiva; atenção
mais oportuna e adequada; menos doenças preveníveis; melhor reconhecimento dos problemas dos usuários;
menos hospitalizações; custos totais mais baixos.
Os maiores benefícios estão relacionados ao vínculo com o profissional ou equipe de saúde e ao manejo
clínico adequado dos problemas de saúde, através da adoção dos instrumentos de gestão da clínica – diretrizes
clínicas e gestão de patologias.
A integralidade da Atenção
A integralidade exige que a APS reconheça as necessidades de saúde da população e os recursos para
abordá-las.
80
A APS deve prestar, diretamente, todos os serviços para as necessidades comuns e agir como um agente
para a prestação de serviços para as necessidades que devem ser atendidas em outros pontos de atenção.
A integralidade da atenção é um mecanismo importante porque assegura que os serviços sejam ajustados
às necessidades de saúde da população. Para tanto, faz-se necessário:
• o diagnóstico adequado da situação de saúde da população adscrita;
• o atendimento pela unidade básica de saúde, prevenção de doenças e agravos, restauração e manuten-
ção da saúde – para dar conta dos problemas mais comuns ou de maior relevância;
• A organização das redes de atenção à saúde, para prestar atendimento às demais necessidades: a identi
cação de outros pontos de atenção necessários, o sistema de apoio (diagnóstico e terapêutico), o sistema lo-
gístico (transporte sanitário, central de agendamento de consultas e internamentos, prontuário eletrônico, etc.).
A Coordenação
Coordenação é, portanto, um estado de estar em harmonia numa ação ou esforço comum. (STARFIELD,
2002).
É um desa o para os pro ssionais e equipes de saúde da APS pois, nem sempre têm acesso às informações
dos atendimentos de usuários realizados em outros pontos de atenção e, portanto, há dificuldade de viabilizar
a continuidade do cuidado.
A essência da coordenação é a disponibilidade de informação a respeito dos problemas de saúde e dos
serviços prestados. Os prontuários clínicos eletrônicos e os sistemas informatizados podem contribuir para a
coordenação da atenção, quando possibilitam o compartilhamento de informações referentes ao atendimento
dos usuários nos diversos pontos de atenção, entre os profissionais da APS e especialistas.
A centralização na família
Remete ao conhecimento, pela equipe de saúde, dos membros da família e dos seus problemas de saúde.
Na história da humanidade, as organizações familiares vêm se diferenciando por meio dos tempos (depen-
dendo do contexto socioeconômico, dos valores, dos aspectos culturais e religiosos da sociedade, em que se
encontram inseridos) fazendo com que haja mudanças no conceito, na estrutura e na composição das famílias.
No Brasil, atualmente, tem-se adotado um conceito ampliado, e a família é reconhecida como um grupo de
pessoas que convivam sob o mesmo teto, que possuam entre elas uma relação de parentesco primordialmen-
te pai e/ou mãe elhos consanguíneos ou não, assim como as demais pessoas significativas que convivam na
mesma residência, qualquer que seja ou não o grau de parentesco.
Para o Ministério da Saúde, a família é entendida como o conjunto de pessoas ligadas por laços de paren-
tesco, dependência doméstica ou normas de convivência, que residem na mesma unidade domiciliar. Inclui
empregado (a) doméstico (a) que reside no domicílio, pensionistas e agregados (BRASIL, 1998).
No Brasil, a centralização na família é implementada com base na estratégia de Saúde da Família, desde
1994. Essa estratégia é entendida como uma reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante
a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde.
Essas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número de nido de famílias, localizadas
em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recu-
peração, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção da saúde desta comunidade.
A centralização na família requer mudança na prática das equipes de saúde, através da abordagem familiar. A
equipe de saúde realiza várias intervenções personalizadas ao longo do tempo, partindo da compreensão da
estrutura familiar.
A abordagem familiar deve ser empregada em vários momentos, por exemplo, na realização do cadastro
das famílias, quando das mudanças de fase do ciclo de vida das famílias, do surgimento de doenças crônicas
ou agudas de maior impacto. Essas situações permitem que a equipe estabeleça, de forma natural, um vínculo
com o usuário e sua família, facilitando a aceitação da investigação e da intervenção, quando necessária.
A associação da equipe com o usuário e sua família é um requisito básico para a abordagem familiar e fun-
damenta-se no respeito à realidade e às crenças da família, por parte da equipe de saúde.
81
A orientação comunitária
A APS com orientação comunitária utiliza habilidades clínicas, epidemiológicas, ciências sociais e pesquisas
avaliativas, de forma complementar para ajustar os programas para que atendam as necessidades especí cas
de saúde de uma população de nida.
Para tanto, faz-se necessário:
• de nir e caracterizar a comunidade;
• identi car os problemas de saúde da comunidade;
• modicar programas para abordar esses problemas;
• monitorar a efetividade das modi cações do programa.
No Brasil, os agentes comunitários de saúde reforçam a orientação comunitária e possibilitam maior vínculo
entre as equipes de saúde e as respectivas comunidades.
A orientação comunitária diz respeito também ao envolvimento da comunidade na tomada de decisão em
todos os níveis de atenção. No país, este princípio tem se viabilizado através do controle social, com instituição
de conselhos locais e municipais de saúde, além das conferências de saúde.
As condições crônicas
Um dos problemas centrais da crise dos modelos de atenção à saúde contemporâneos consiste no enfren-
tamento das condições crônicas na mesma lógica das condições agudas, ou seja, por meio de tecnologias
destinadas a responder aos momentos agudos dos agravos – normalmente, momentos de agudização das con-
dições crônicas, autopercebidos pelas pessoas – através da atenção à demanda espontânea, principalmente,
em unidades de pronto atendimento ou de internações hospitalares de urgência ou emergência. E desconhe-
cendo a necessidade imperiosa de uma atenção contínua nos momentos silenciosos dos agravos quando as
condições crônicas, insidiosamente, evoluem.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2003), um sistema de
Atenção Primária incapaz de gerenciar, com eficácia, o HIV/Aids, o diabetes e a depressão, vai tornar-se obso-
leto em pouco tempo.
Hoje, as condições crônicas são responsáveis por 60% de todo o ônus decorrente de doenças no mundo.
No ano 2020, será responsável por 80% da carga de doença dos países em desenvolvimento e, nesses países,
a aderência aos tratamentos chega a ser apenas de 20% (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2003)
Por esse motivo, no sistema integrado, a Atenção Primária deve estar orientada para a atenção às con-
dições crônicas, com o objetivo de controlar as doenças/agravos de maior relevância, através da adoção de
tecnologias de gestão da clínica, tais como as diretrizes clínicas e a gestão de patologias.
Doenças de notificação compulsória no Estado de São Paulo
Notificação Compulsória de Doenças

A informação é instrumento essencial para a tomada de decisões. Nesta perspectiva, representa imprescin-
dível ferramenta à vigilância epidemiológica, por constituir fator desencadeador do processo “informação-deci-
são-ação”, tríade que sintetiza a dinâmica de suas atividades que, como se sabe, devem ser iniciadas a partir
da informação de um indício ou suspeita de caso de alguma doença ou agravo.
Dado − é definido como “um valor quantitativo referente a um fato ou circunstância”, “o número bruto que
ainda não sofreu qualquer espécie de tratamento estatístico”, ou “a matéria-prima da produção de informação”.
Informação − é entendida como “o conhecimento obtido a partir dos dados”, “o dado trabalhado” ou “o re-
sultado da análise e combinação de vários dados”, o que implica em interpretação, por parte do usuário. É “uma
descrição de uma situação real, associada a um referencial explicativo sistemático”.
82
Não se deve perder de vista que a informação em saúde é o esteio para a gestão dos serviços, pois orienta
a implantação, acompanhamento e avaliação dos modelos de atenção à saúde e das ações de prevenção e
controle de doenças. São também de interesse dados/informações produzidos extra-setorialmente, cabendo
aos gestores do Sistema a articulação com os diversos órgãos que os produzem, de modo a complementar e
estabelecer um fluxo regular de informação em cada nível do setor saúde.
Oportunidade, atualidade, disponibilidade e cobertura são características que determinam a qualidade da
informação, fundamentais para que todo o Sistema de Vigilância Epidemiológica apresente bom desempenho.
Dependem da concepção apresentada pelo Sistema de Informação em Saúde (SIS), e sua sensibilidade para
captar o mais precocemente possível as alterações que podem ocorrer no perfil de morbimortalidade de uma
área, e também da organização e cobertura das atividades desenvolvidas pela vigilância epidemiológica.
Entende-se sistema como o “conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade comum.”
Para sistema de informação existem várias definições, tais como:
• “conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados que atuam integradas e articuladamen-
te com o propósito de atender às demandas para o qual foi concebido”;
• “reunião de pessoas e máquinas, com vistas à obtenção e processamento de dados que atendam à ne-
cessidade de informação da instituição que o implementa”;
• “conjunto de estruturas administrativas e unidades de produção, perfeitamente articuladas, com vistas à
obtenção de dados mediante o seu registro, coleta, processamento,análise, transformação em informação e
oportuna divulgação”.
Em síntese, um sistema de informação deve disponibilizar o suporte necessário para que o planejamento,
decisões e ações dos gestores, em determinado nível decisório (municipal, estadual e federal), não se baseie
em dados subjetivos, conhecimentos ultrapassados ou conjecturas.
O SIS é parte dos sistemas de saúde; como tal, integra suas estruturas organizacionais e contribui para
sua missão. É constituído por vários sub sistemas e tem como propósito geral facilitar a formulação e avaliação
das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões. Para tanto, deve
contar com os requisitos técnicos e profissionais necessários ao planejamento, coordenação e supervisão das
atividades relativas à coleta, registro, processamento, análise, apresentação e difusão de dados e geração de
informações.
Um de seus objetivos básicos, na concepção do Sistema Único de Saúde (SUS), é possibilitar a análise
da situação de saúde no nível local tomando como referencial microrregiões homogêneas e considerando, ne-
cessariamente, as condições de vida da população na determinação do processo saúde-doença. O nível local
tem, então, responsabilidade não apenas com a alimentação do sistema de informação em saúde mas também
com sua organização e gestão. Deste modo, outro aspecto de particular importância é a concepção do sistema
de informação, que deve ser hierarquizado e cujo fluxo ascendente dos dados ocorra de modo inversamente
proporcional à agregação geográfica, ou seja, no nível local faz-se necessário dispor, para as análises epide-
miológicas, de maior número de variáveis.
Felizmente, os atuais recursos do processamento eletrônico estão sendo amplamente utilizados pelos sis-
temas de informação em saúde, aumentando sua eficiência na medida em que possibilitam a obtenção e
processamento de um volume de dados cada vez maior, além de permitirem a articulação entre diferentes
subsistemas.
Entre os sistemas nacionais de informação em saúde existentes, alguns se destacam em razão de sua
maior relevância para a vigilância epidemiológica:
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)
O mais importante sistema para a vigilância epidemiológica foi desenvolvido entre 1990 e 1993, visando
sanar as dificuldades do Sistema de Notificação Compulsória de Doenças (SNCD) e substituí-lo, tendo em vista
o razoável grau de informatização disponível no país. O Sinan foi concebido pelo Centro Nacional de Epide-
miologia, com o apoio técnico do Datasus e da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte para ser operado a partir
das unidades de saúde, considerando o objetivo de coletar e processar dados sobre agravos de notificação
em todo o território nacional, desde o nível local. Mesmo que o município não disponha de microcomputadores
em suas unidades, os instrumentos deste sistema são preenchidos neste nível e o processamento eletrônico é
83
feito nos níveis centrais das secretarias municipais de saúde (SMS), regional ou secretarias estaduais (SES). É
alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos constantes da lista
nacional de doenças de notificação compulsória, mas é facultado a estados e municípios incluir outros proble-
mas de saúde regionalmente importantes Por isso, o número de doenças e agravos contemplados pelo Sinan,
vem aumentando progressivamente desde seu processo de implementação, em 1993, sem relação direta com
a compulsoriedade nacional da notificação, expressando as diferenças regionais de perfis de morbidade regis-
tradas no Sistema.
No Sinan, a entrada de dados ocorre pela utilização de alguns formulários padronizados:
Ficha Individual de Notificação (FIN) − é preenchida para cada paciente, quando da suspeita de proble-
ma de saúde de notificação compulsória (Portaria GM nº 2.325, de 8 de dezembro de 2003) ou de interesse
nacional, estadual ou municipal, e encaminhada pelas unidades assistenciais aos serviços responsáveis pela
informação e/ou vigilância epidemiológica.
É também utilizada para a notificação negativa.
Notificação negativa − é a notificação da não-ocorrência de doenças de notificação compulsória na área
de abrangência da unidade de saúde. Indica que os profissionais e o sistema de vigilância da área estão alertas
para a ocorrência de tais eventos.
A notificação de surtos também deve ser feita por esse instrumento, obedecendo os seguintes critérios:
• casos epidemiologicamente vinculados de agravos inusitados. Sua notificação deve estar consoante com
a abordagem sindrômica, de acordo com as seguintes categorias: síndrome diarreica aguda, síndrome ictérica
aguda, síndrome hemorrágica febril aguda, síndrome respiratória aguda, síndrome neurológica aguda e síndro-
me da insuficiência renal aguda, dentre outras;
• casos agregados, constituindo uma situação epidêmica de doenças não de notificações operacionalmente
inviabiliza o seu registro individualizado.
Ficha Individual de Investigação (FII) − na maioria das vezes configura-se como roteiro de investigação,
distinto para cada tipo de agravo, devendo ser utilizado, preferencialmente, pelos serviços municipais de vigi-
lância ou unidades de saúde capacitadas para a realização da investigação epidemiológica. Esta ficha, como
referido no tópico sobre investigação de surtos e epidemias, permite obter dados que possibilitam a identifica-
ção da fonte de infecção e mecanismos de transmissão da doença. Os dados, gerados nas áreas de abrangên-
cia dos respectivos estados e municípios, devem ser consolidados e analisados considerando aspectos relati-
vos à organização, sensibilidade e cobertura do próprio sistema de notificação, bem como os das atividades de
vigilância epidemiológica.
Além notificação compulsória;
• casos agregados das doenças constantes da lista de notificação compulsória, mas cujo volume.
• acompanhamento de surtos, reproduzidos pelos municípios, e os boletins de acompanhamento de hanse-
níase e tuberculose, emitidos pelo próprio sistema.
A impressão, distribuição e numeração desses formulários é de responsabilidade do estado ou município. O
sistema conta, ainda, com dessas fichas, o sistema também possui planilha e boletim de constantes da lista de
módulos para cadastramento de unidades notificadoras, população e logradouros, dentre outros.
Após o preenchimento dos referidos formulários, as fontes notificadoras deverão encaminhá-los para o pri-
meiro nível informatizado. A partir daí, os dados serão enviados para os níveis hierárquicos superiores por meio
magnético (arquivos de transferência gerados pelo Sistema).
Casos de hanseníase e tuberculose, além do preenchimento da ficha de notificação/investigação, devem
constar do boletim de acompanhamento, visando a atualização de seu acompanhamento até o encerramento
para avaliação da efetividade do tratamento, de acordo com as seguintes orientações:
• o primeiro nível informatizado deve emitir o Boletim de Acompanhamento de Hanseníase e Tuberculose,
encaminhando-o às unidades para complementação dos dados;
• os meses propostos para a alimentação da informação são, no mínimo: janeiro, abril, julho e outubro, para
a tuberculose; janeiro e julho, para a hanseníase.
84
• cabe ao 1º nível informatizado emitir o boletim de acompanhamento para os municípios não-informatiza-
dos;
• após retornar das unidades os boletins devem ser analisados criticamente e as correções devem ser soli-
citadas de imediato à unidade de saúde;
• a digitação das informações na tela de acompanhamento e arquivamento dos boletins deve ser realizada
no 1º nível informatizado.
Preconiza-se que em todas as instâncias os dados aportados pelo Sinan sejam consolidados e analisados
e que haja uma retroalimentação dos níveis que o precederam, além de sua redistribuição, segundo local de
residência dos pacientes objetos das notificações. No nível federal, os dados do Sinan são processados, anali-
sados juntamente com aqueles que chegam por outras vias e divulgados pelo Boletim Epidemiológico do SUS
e informes epidemiológicos eletrônicos, disponibilizados no site www.saude.gov.br.
Ao contrário dos demais sistemas, em que as críticas de consistência são realizadas antes do seu envio a
qualquer outra esfera de governo, a necessidade de desencadeamento imediato de uma ação faz com que,
nesse caso, os dados sejam remetidos o mais rapidamente possível, ficando a sua crítica para um segundo
momento − quando do encerramento do caso e, posteriormente, o da análise das informações para divulgação.
No entanto, apesar desta peculiaridade, esta análise é fundamental para que se possa garantir uma base de
dados com qualidade, não podendo ser relegada a segundo plano, tendo em vista que os dados já foram enca-
minhados para os níveis hierárquicos superiores.
A partir da alimentação do banco de dados do Sinan, pode-se calcular a incidência, prevalência, letalidade
e mortalidade, bem como realizar análises de acordo com as características de pessoa, tempo e lugar, particu-
larmente no que tange às doenças transmissíveis de notificação obrigatória, além de outros indicadores epide-
miológicos e operacionais utilizados para as avaliações local, municipal, estadual e nacional.
As informações da ficha de investigação possibilitam maior conhecimento acerca da situação epidemioló-
gica do agravo investigado, fontes de infecção, modo de transmissão e identificação de áreas de risco, dentre
outros importantes dados para o desencadeamento das atividades de controle. A manutenção periódica da
atualização da base de dados do Sinan é fundamental para o acompanhamento da situação epidemiológica
dos agravos incluídos no Sistema. Dados de má qualidade, oriundos de fichas de notificação ou investigação
com a maioria dos campos em branco, inconsistências nas informações (casos com diagnóstico laboratorial
positivo, porém encerrado como critério clínico) e duplicidade de registros, entre outros problemas frequente-
mente identificados nos níveis estadual ou federal, apontam para a necessidade de uma avaliação sistemática
da qualidade da informação coletada e digitada no primeiro nível hierárquico de entrada de dados no Sistema,
que torna possível a obtenção de dados confiáveis, indispensáveis para o cálculo de indicadores extremamente
úteis, tais como as taxas de incidência, letalidade, mortalidade e coeficiente de prevalência, entre outros.
Roteiros para a realização da análise da qualidade da base de dados e cálculos dos principais indicadores
epidemiológicos e operacionais estão disponíveis para os agravos de notificação compulsória, bem como toda
a documentação necessária para a correta utilização do Sistema (dicionário de dados e instrucionais de preen-
chimento das fichas Manual de Normas e Rotinas e Operacional).
Para que o Sinan se consolide como a principal fonte de informação de morbidade para as doenças de noti-
ficação compulsória, faz-se necessário garantir tanto a cobertura como a qualidade das informações. Sua utili-
zação plena, em todo o território nacional, possivelmente possibilitará a obtenção dos dados indispensáveis ao
cálculo dos principais indicadores necessários para o monitoramento dessas doenças, gerando instrumentos
para a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada
de decisões e contribuindo para a melhoria da situação de saúde da população.
Indicadores são variáveis susceptíveis à mensuração direta, produzidos com periodicidade definida e cri-
térios constantes. A disponibilidade de dados, simplicidade técnica, uniformidade, sinteticidade e poder discri-
minatório são requisitos básicos para sua elaboração. Os indicadores de saúde refletem o estado de saúde da
população de determinada comunidade.
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
Criado em 1975, este sistema iniciou sua fase de descentralização em 1991, dispondo de dados informati-
zados a partir de 1979.
85
Seu instrumento padronizado de coleta de dados é a Declaração de Óbito (DO), impressa em três vias
coloridas, cuja emissão e distribuição para os estados, em séries prénumeradas, é de competência exclusiva
do Ministério da Saúde. Para os municípios, a distribuição fica a cargo das secretarias estaduais de saúde,
devendo as secretarias municipais se responsabilizarem por seu controle e distribuição entre os profissionais
médicos e instituições que a utilizem, bem como pelo recolhimento das primeiras vias em hospitais e cartórios.
O preenchimento da DO deve ser realizado exclusivamente por médicos, exceto em locais onde não exis-
tam, situação na qual poderá ser preenchida por oficiais de Cartórios de Registro Civil, assinada por duas
testemunhas. A obrigatoriedade de seu preenchimento, para todo óbito ocorrido, é determinada pela Lei Fede-
ral n° 6.015/73. Em tese, nenhum sepultamento deveria ocorrer sem prévia emissão da DO. Mas, na prática,
sabe-se da ocorrência de sepultamentos irregulares, em cemitérios clandestinos (e eventualmente mesmo em
cemitérios oficiais), o que afeta o conhecimento do real perfil l de mortalidade, sobretudo nas regiões Norte e
Nordeste.
O registro do óbito deve ser feito no local de ocorrência do evento. Embora o local de residência seja a
informação comumente mais utilizada, na maioria das análises do setor saúde a ocorrência é fator importante
no planejamento de algumas medidas de controle, como, por exemplo, no caso dos acidentes de trânsito e
doenças infecciosas que exijam a adoção de medidas de controle no local de ocorrência. Os óbitos ocorridos
fora do local de residência serão redistribuídos, quando do fechamento das estatísticas, pelas secretarias esta-
duais e Ministério da Saúde, permitindo, assim, o acesso aos dados tanto por ocorrência como por residência
do falecido.
O SIM constitui importante elemento para o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, tanto como
fonte principal de dados, quando há falhas de registro de casos no Sinan, quanto como fonte complementar,
por também dispor de informações sobre as características de pessoa, tempo e lugar, assistência prestada ao
paciente, causas básicas e associadas de óbito, extremamente relevantes e muito utilizadas no diagnóstico da
situação de saúde da população.
As informações obtidas pela DO também possibilitam o delineamento do perfil de morbidade de uma área,
no que diz respeito às doenças mais letais e às doenças crônicas não sujeitas à notificação compulsória, re-
presentando, praticamente, a única fonte regular de dados. Para as doenças de notificação compulsória, a uti-
lização eficiente desta fonte de dados depende da verificação rotineira da presença desses agravos no banco
de dados do SIM. Deve-se também checar se as mesmas constam no Sinan, bem como a evolução do caso
para óbito.
Uma vez preenchida a DO, quando se tratar de óbitos por causas naturais, ocorridos em estabelecimento de
saúde, a primeira via (branca) será da secretaria municipal de saúde (SMS); a segunda (amarela) será entregue
aos familiares do falecido, para registro em Cartório de Registro Civil e emissão da Certidão de Óbito (ficando
retida no cartório); a terceira (rosa) ficará arquivada no prontuário do falecido. Nos óbitos de causas naturais
ocorridos fora do estabelecimento de saúde, mas com assistência médica, o médico que fornecer a DO deverá
levar a primeira e terceira vias para a SMS, entregando a segunda para os familiares do falecido. Nos casos
de óbitos de causas naturais, sem assistência médica, em locais que disponham de Serviço de Verificação de
Óbitos (SVO), estes serão responsáveis pela emissão da DO, obedecendo o mesmo fluxo dos hospitais. Em
lugares onde não exista SVO, um médico da localidade deverá preencher a DO obedecendo o fluxo anterior-
mente referido para óbitos ocorridos fora do estabelecimento de saúde, com assistência médica.
Nos óbitos por causas naturais em localidades sem médicos, o responsável pelo falecido, acompanhado de
duas testemunhas, comparecerá ao Cartório de Registro Civil onde será preenchida a DO. A segunda via deste
documento ficará retida no cartório e a primeira e terceira vias serão recolhidas pela secretaria municipal de
saúde. Nos óbitos por causas acidentais ou violentas, o médico legista do Instituto Médico-Legal (IML) deverá
preencher a DO (nos locais onde não exista IML um perito é designado para tal finalidade), seguindo-se o mes-
mo fluxo adotado para os hospitais.
As SMS realizarão a busca ativa dessas vias em todos os hospitais e cartórios, evitando a perda de regis-
tro de óbitos no SIM, com consequente perfil irreal da mortalidade da sua área de abrangência. Nas SMS, as
primeiras vias são digitadas e enviadas em disquetes para as Regionais, que fazem o consolidado de sua área
e o enviam para as secretarias estaduais de saúde, que consolidam os dados estaduais e os repassam para o
Ministério da Saúde.
86
Em todos os níveis, sobretudo no municipal, que está mais próximo do evento, deve ser realizada a crítica
dos dados, buscando a existência de inconsistências como, por exemplo, causas de óbito exclusivas de um
sexo sendo registradas em outro, causas perinatais em adultos, registro de óbitos fetais com causas compatí-
veis apenas com nascidos vivos e idade incompatível com a doença.
A análise dos dados do SIM permite a construção de importantes indicadores para o delineamento do perfil
de saúde de uma região. Assim, a partir das informações contidas nesse Sistema, pode-se obter a mortalidade
proporcional por causas, faixa etária, sexo, local de ocorrência e residência e letalidade de agravos dos quais
se conheça a incidência, bem como taxas de mortalidade geral, infantil, materna ou por qualquer outra variável
contida na DO, uma vez que são disponibilizadas várias formas de cruzamento dos dados. Entretanto, em mui-
tas áreas, o uso dessa rica fonte de dados é prejudicada pelo não preenchimento correto das DO, com omissão
de dados como, por exemplo, estado gestacional ou puerperal, ou pelo registro excessivo de causas mal defi
nidas, prejudicando o uso dessas informações nas diversas instâncias do sistema de saúde. Estas análises
devem ser realizadas em todos os níveis do sistema, sendo subsídios fundamentais para o planejamento de
ações dos gestores.
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc)
O número de nascidos vivos constitui relevante informação para o campo da saúde pública, pois possibi-
lita a constituição de indicadores voltados para a avaliação de riscos à saúde do segmento materno-infantil,
a exemplo dos coeficientes de mortalidade infantil e materna, nos quais representa o denominador. Antes da
implantação do Sinasc, em 1990, esta informação só era conhecida no Brasil por estimativas realizadas a partir
da informação censitária. Atualmente, são disponibilizados pela SVS, no site www.datasus.gov.br, dados do Si-
nasc referentes aos anos de 1994 em diante. Entretanto, até o presente momento, só pode ser utilizado como
denominador, no cálculo de alguns indicadores, em regiões onde sua cobertura é ampla, substituindo deste
modo as estimativas censitárias.
O Sinasc tem como instrumento padronizado de coleta de dados a Declaração de Nascido Vivo (DN), cuja
emissão, a exemplo da DO, é de competência exclusiva do Ministério da Saúde. Tanto a emissão da DN como
o seu registro em cartório serão realizados no município de ocorrência do nascimento. Deve ser preenchida
nos hospitais e outras instituições de saúde que realizam parto, e nos Cartórios de Registro Civil, na presença
de duas testemunhas, quando o nascimento ocorre em domicílio sem assistência de profissional de saúde.
Desde 1992 sua implantação ocorre de forma gradual. Atualmente, vem apresentando em muitos municípios
um volume maior de registros do que o publicado nos anuários do IBGE, com base nos dados dos Cartórios de
Registro Civil.
A DN deve ser preenchida para todos os nascidos vivos no país, o que, segundo conceito definido pela
OMS, corresponde a “todo produto da concepção que, independentemente do tempo de gestação ou peso ao
nascer, depois de expulso ou extraído do corpo da mãe, respire ou apresente outro sinal de vida tal como ba-
timento cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária,
estando ou não desprendida a placenta”. A obrigatoriedade desse registro é também dada pela Lei n° 6.015/73.
No caso de gravidez múltipla, deve ser preenchida uma DN para cada criança nascida viva.
É sabida a ocorrência de uma proporção razoável de subnotificação de nascimentos, estimada em até 35%
para alguns estados, em 1999, particularmente nas regiões Norte e Nordeste − que nesse ano apresentaram
cobertura média em torno de 80% do número de nascidos vivos estimado para cada região, motivo que levou
as áreas responsáveis pelas estatísticas vitais a realizarem uma busca ativa nas unidades emissoras de DNs.
Entretanto, nesse mesmo período, a captação de nascimentos pelo Sinasc encontrava-se igual ou superior a
100% em relação às estimativas demográficas nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, com índices mínimos
de 87%, 90% e 96% em três estados. Tais dados revelam progressiva melhoria da cobertura desse sistema, o
que favorece sua utilização como fonte de dados para a confecção de alguns indicadores.
Igualmente à DO, os formulários de Declaração de Nascido Vivo são pré numerados, impressos em três vias
coloridas e distribuídos às SES pela SVS/MS. As SES encarregavam se, até recentemente, e sua distribuição
aos estabelecimentos de saúde e cartórios. Apesar da preconização de que as SMS devem assumir esse en-
cargo, isto ainda não está acontecendo em todo o território nacional.
Nos partos ocorridos em estabelecimentos de saúde, a primeira via (branca) da DN preenchida será para a
SMS; a segunda (amarela) deverá ser entregue ao responsável pela criança, para a obtenção da Certidão de
Nascimento no Cartório de Registro Civil, onde ficará retida; a terceira (rosa) será arquivada no prontuário da
87
puérpera. Para os partos domiciliares com assistência médica, a primeira via deverá ser enviada para a SMS
e a segunda e terceira vias entregues ao responsável, que utilizará a segunda via para registro do nascimento
em cartório e a terceira para apresentação em unidade de saúde onde realizar a primeira consulta da criança.
Nos partos domiciliares sem assistência médica, a DN será preenchida no Cartório de Registro Civil, que reterá
a primeira via, a ser recolhida pela SMS, e a segunda, para seus arquivos. A terceira via será entregue ao res-
ponsável, que a destinará à unidade de saúde do primeiro atendimento da criança.
Também nesses casos as primeiras vias da DN deverão ser recolhidas ativamente pelas secretarias mu-
nicipais de saúde, que após digitá-las envia o consolidado para as SES, onde os dados são processados e
distribuídos segundo o município de residência e, a seguir, enviados para o MS, que os reagrupa por estados
de residência, sendo disponibilizados pela SVS através do site www.datasus.gov.br e em CD-ROM. Em todos
os níveis do sistema, os dados deverão ser criticados. As críticas realizadas visam detectar possíveis erros de
preenchimento da Declaração de Nascido Vivo ou da digitação de dados. Sua validação é feita pelo cruzamento
de variáveis para verificação de consistência, como, por exemplo, o peso do bebê com o tempo de gestação ou
a idade da mãe com a paridade.
A utilização dos dados deste sistema para o planejamento e tomada de decisões nas três esferas de gover-
no ainda é incipiente. Na maioria das vezes, como denominador para o cálculo de taxas como as de mortalida-
de infantil e materna, por exemplo. Apesar disso, alguns indicadores vêm sendo propostos − a grande maioria
voltada à avaliação de risco da mortalidade infantil e a qualidade da rede de atenção à gravidez e ao parto.
Entre os indicadores de interesse para a atenção à saúde materno-infantil, são imprescindíveis as infor-
mações contidas na DN: proporção de nascidos vivos de baixo peso, proporção de nascimentos prematuros,
proporção de partos hospitalares, proporção de nascidos vivos por faixa etária da mãe, valores do índice Apgar
no primeiro e quinto minutos, número de consultas pré-natal realizadas para cada nascido vivo, dentre outros.
Além desses, podem ainda ser calculados indicadores clássicos voltados à caracterização geral de uma popu-
lação, como a taxa bruta de natalidade e a taxa de fecundidade geral.
Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS)
O SIH/SUS, que possui dados informatizados desde 1984, não foi concebido sob a lógica epidemiológica,
mas sim com o propósito de operar o sistema de pagamento de internação dos hospitais contratados pelo
Ministério da Previdência. Posteriormente, foi estendido aos hospitais filantrópicos, universitários e de ensino
e aos hospitais públicos municipais, estaduais e federais. Nesse último caso, somente aos da administração
indireta e de outros ministérios.
Reúne informações de cerca de 70% dos internamentos hospitalares realizados no país, tratando-se, por-
tanto, de grande fonte das enfermidades que requerem internação, importante para o conhecimento da situa-
ção de saúde e gestão de serviços. Ressalte-se sua gradativa incorporação à rotina de análise e informações
de alguns órgãos de vigilância epidemiológica de estados e municípios.
Seu instrumento de coleta de dados é a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), atualmente emitida
pelos estados a partir de uma série numérica única definida anualmente em portaria ministerial. Este formulário
contém, entre outros, os dados de atendimento, com os diagnósticos de internamento e alta (codificados de
acordo com a CID), informações relativas às características de pessoa (idade e sexo), tempo e lugar (procedên-
cia do paciente) das internações, procedimentos realizados, valores pagos e dados cadastrais das unidades de
saúde, que permitem sua utilização para fins epidemiológicos.
As séries numéricas de AIHs são mensalmente fornecidas pelo Ministério da Saúde às secretarias esta-
duais de saúde , de acordo com o quantitativo anual estipulado para o estado, que desde o início de 1995 é
equivalente ao máximo de 9% da população residente (estimada pelo IBGE).
Quando se trata de município em gestão plena do sistema, a cota de AIH definida pela Programação Pac-
tuada e Integrada (PPI) é repassada diretamente pelo Ministério da Saúde para o município. O banco de dados
do prestador envia as informações para o Datasus, com cópia para a secretaria estadual de saúde. Nos muni-
cípios em gestão plena de atenção básica, é o estado que faz a gestão da rede hospitalar.
Os números de AIHs têm validade de quatro meses, não sendo mais aceitos pelo sistema.
Tal regra permite certa compensação temporal naqueles estados em que a sazonalidade da ocorrência de
doenças influencia fortemente o número de internações.
88
O banco de dados, correspondente ao cadastro de todas as unidades prestadoras de serviços hospitalares
ao SUS credenciadas, é permanentemente atualizado sempre que há credenciamento, descredenciamento ou
qualquer modificação de alguma característica da unidade de saúde.
Os dados produzidos por este Sistema são amplamente disponibilizados pelo site. datasus.gov.br e pela
BBS (Bulletin Board System) do Ministério da Saúde, além de CDROMcom produção mensal e anual consoli-
dadas. Os arquivos disponibilizados podem serde dois tipos: o “movimento”, em que constam todos os dados,
e o “reduzido”, em que nãoaparecem os relativos aos serviços profissionais.
O SIH/SUS foi desenvolvido para propiciar a elaboração de alguns indicadores de avaliação de desempe-
nho de unidades, além do acompanhamento dos números absolutos relacionados à frequência de AIHs e que
vêm sendo cada vez mais utilizados pelos gestores para uma primeira aproximação da avaliação de cobertura
de sua rede hospitalar, e até para a priorização de ações de caráter preventivo.
Entre suas limitações encontram-se a cobertura dos dados (que depende do grau de utilização e acesso
da população aos serviços da rede pública própria, contratada e conveniada ao SUS), ausência de críticas
informatizadas, possibilidade das informações pouco confiáveis sobre o endereço do paciente, distorções de-
correntes de falsos diagnósticos e menor número de internamentos que o necessário, em função das restrições
de recursos federais – problemas que podem resultar em vieses nas estimativas.
Contudo, ao contrário do que ocorre nos bancos de dados dos sistemas descritos anteriormente, os dados
do SIH/SUS, não podem ser corrigidos após terem sido enviados, mesmo após investigados e confirmados
erros de digitação, codificação ou diagnóstico. O Sistema também não identifica reinternações e transferências
de outros hospitais, o que, eventualmente leva a duplas ou triplas contagens de um mesmo paciente.
Apesar de todas as restrições, essa base de dados é de extrema importância para o conhecimento do perfil
dos atendimentos na rede hospitalar. Adicionalmente, não pode ser desprezada a agilidade do Sistema. Os da-
dos por ele aportados tornam-se disponíveis aos gestores em menos de um mês, e cerca de dois meses para
a disponibilização do consolidado Brasil. Para a vigilância epidemiológica, avaliação e controle de ações, esta
é uma importante qualidade para o estímulo à sua análise rotineira.
Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
Em 1991, o SIA/SUS foi formalmente implantado em todo o território nacional como instrumento de orde-
nação do pagamento dos serviços ambulatoriais (públicos e conveniados), viabilizando aos gestores apenas a
informação do gasto por natureza jurídica do prestador. O total de consultas e exames realizados era fornecido
por outro sistema, de finalidade puramente estatística, cujo documento de entrada de dados era o Boletim de
Serviços Produzidos (BSP) e o único produto resultante, a publicação INAMPS em Dados.
Embora tenha sofrido algumas alterações com vistas a um melhor controle e consistência de dados, o SIA/
SUS pouco mudou desde sua implantação. Por obedecer à lógica de pagamento por procedimento, não regis-
tra o CID do(s) diagnóstico(s) dos pacientes e não pode ser utilizado como informação epidemiológica, ou seja,
seus dados não permitem delinear os perfis de morbidade da população, a não ser pela inferência a partir dos
serviços utilizados.
Entretanto, como sua unidade de registro de informações é o procedimento ambulatorial realizado, desa-
gregado em atos profissionais, outros indicadores operacionais podem ser importantes como complemento das
análises epidemiológicas, por exemplo: número de consultas médicas por habitante/ano; número de consultas
médicas por consultório; número de exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas médicas.
Desde julho de 1994 as informações relacionadas a esse sistema estão disponíveis no site www.datasus.
gov.br e por CD-ROM.
Ressalte-se como importante módulo o cadastramento de unidades ambulatoriais contratadas, conveniadas
e da rede pública própria dos estados e municípios, bem como as informações sobre profissionais por especia-
lidade.
Quando da análise de seus dados, deve-se atentar para as questões relativas à cobertura, acesso, proce-
dência e fluxo dos usuários dos serviços de saúde.
89
Outras importantes fontes de dados
A depender das necessidades dos programas de controle de algumas doenças, outros sistemas de infor-
mação complementares foram desenvolvidos pelo Cenepi, tais como o FAD (Sistema de informação da febre
amarela e dengue), que registra dados de infestação pelo Aedes aegypti, a nível municipal, e outros dados
operacionais do programa.
Outros sistemas de informação que também podem ser úteis à vigilância epidemiológica, embora restritos
a uma área de atuação muito específica, quer por não terem uma abrangência nacional ou por não serem utili-
zados em todos os níveis de gestão, são:
Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab) – sistema de informação territorializado que coleta
dados que possibilitam a construção de indicadores populacionais referentes a áreas de abrangência bem deli-
mitadas, cobertas pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde e Programa Saúde da Família.
Sua base de dados possui três blocos: o cadastramento familiar (indicadores sociodemográficos dos in-
divíduos e de saneamento básico dos domicílios); o acompanhamento de grupos de risco (menores de dois
anos, gestantes, hipertensos, diabéticos, pessoas com tuberculose e pessoas com hanseníase); e o registro
de atividades, procedimentos e notificações (produção e cobertura de ações e serviços básicos, notificação de
agravos, óbitos e hospitalizações).
Os níveis de agregação do SIAB são: microárea de atuação do agente comunitário de saúde (território onde
residem cerca de 150 famílias), área de abrangência da equipe de Saúde da Família (território onde residem
aproximadamente mil famílias), segmento, zonas urbana e rural, município, estado, regiões e país. Assim, o
Sistema possibilita a microlocalização de problemas de saúde como, por exemplo, a identificação de áreas com
baixas coberturas vacinais ou altas taxas de prevalência de doenças (como tuberculose e hipertensão), permi-
tindo a espacialização das necessidades e respostas sociais e constituindo-se em importante ferramenta para
o planejamento e avaliação das ações de vigilância da saúde.
Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) – instrumento de políticas fede-
rais, focalizadas e compensatórias. Atualmente, encontra-se implantado em aproximadamente 1.600 municí-
pios considerados de risco para a mortalidade infantil.
Disponibiliza informações sobre o programa de recuperação de crianças desnutridas e gestantes sob risco
nutricional.
Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI) – implantado em todos os muni-
cípios brasileiros, fornece dados relativos à cobertura vacinal de rotina e, em campanhas, taxa de abandono e
controle do envio de boletins de imunização. Além do módulo de avaliação do PNI, este Sistema dispõe de um
subsistema de estoque e distribuição de imunobiológicos.
Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano(Siságua) – forne-
ce informações sobre a qualidade da água para consumo humano, proveniente dos sistemas público e privado,
e soluções alternativas de abastecimento. Objetiva coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineira-
mente, de forma a produzir informações necessárias à prática da vigilância da qualidade da água de consumo
humano (avaliação da problemática da qualidade da água e definição de estratégias para prevenir e controlar
os processos de sua deterioração e transmissão de enfermidades) por parte das secretarias municipais e esta-
duais de saúde, em cumprimento à Portaria nº 36/90, do Ministério da Saúde.
Além das informações decorrentes dos sistemas descritos existem outras grandes bases de dados de inte-
resse para o setor saúde, com padronização e abrangência nacionais. Entre elas destacam-se: Cadernos de
Saúde e Rede Interagencial de Informação para a Saúde/ Ripsa, da qual um dos produtos é o IDB/Indicadores
e Dados Básicos para a Saúde (acesso via www.datasus.gov.br ou www.saude.gov.br), além daquelas disponi-
bilizadas pelo IBGE (particularmente no que se refere ao Censo Demográfico, à Pesquisa Brasileira por Amos-
tragem de Domicílios – Pnad e Pesquisa Nacional de Saneamento Básico 2000). É também importante verificar
outros bancos de dados de interesse à área da saúde, como os do Ministério do Trabalho (Relação Anual de
Informações Sociais/Rais) e os do Sistema Federal de Inspeção do Trabalho (informações sobre riscos ocupa-
cionais por atividade econômica), bem como fontes de dados resultantes de estudos e pesquisas realizados
por instituições como o Ipea e relatórios e outras publicações de associações de empresas que atuam no setor
médico supletivo (medicina de grupo, seguradoras, autogestão e planos de administração).
90
A maioria dos sistemas de informação ora apresentados possui manual instrucional e modelos dos instru-
mentos de coleta (fichas e declarações) para implantação e utilização em computador – disponibilizados pela
Secretaria de Vigilância em Saúde.
A utilização dos sistemas de informações de saúde e de outras fontes de dados, pelos serviços de saúde e
instituições de ensino e pesquisa, dentre outras, pode ser viabilizada via Internet, propiciando o acesso a dados
nas seguintes áreas:
• demografia – informações sobre população, mortalidade e natalidade;
• morbidade – morbidade hospitalar e ambulatorial, registros especiais, seguro social, acidentes de trânsito,
de trabalho, etc.; meio ambiente: saneamento básico, abastecimento de água, destino dos dejetos e lixo, polui-
ção ambiental, condições de habitação, estudo de vetores;
• recursos de saúde e produção de serviços – recursos físicos, humanos, financeiros, produção na rede de
serviços básicos de saúde e em outras instituições de saúde, vigilância sanitária; no âmbito documental e ad-
ministrativo: legislação médico-sanitária, referências bibliográficas e sistemas administrativos.
Existem outros dados necessários ao município e não coletados regularmente, que podem ser obtidos me-
diante de inquéritos e estudos especiais, de forma eventual e localizada.
Contudo, é preciso haver racionalidade na definição dos dados a serem coletados, processados e anali-
sados no SIS, para evitar desperdício de tempo, recursos e descrédito no sistema de informação, tanto pela
população como pelos técnicos.
Divulgação das informações
A retroalimentação dos sistemas deve ser considerada um dos aspectos fundamentais para o contínuo pro-
cesso de aperfeiçoamento, gerência e controle da qualidade dos dados.
Tal prática deve ocorrer nos seus diversos níveis, de forma sistemática, com periodicidade previamente
definida, de modo a permitir a utilização das informações quando da tomada de decisão e nas atividades de pla-
nejamento, definição de prioridades, alocação de recursos e avaliação dos programas desenvolvidos. Adicio-
nalmente, a divulgação das informações geradas pelos sistemas assume valor inestimável como instrumento
de suporte ao controle social, prática que deve ser estimulada e apoiada em todos os níveis e que deve definir
os instrumentos de informação, tanto para os profissionais de saúde como para a comunidade.
Perspectivas atuais
Desde 1992, a SVS vem desenvolvendo, de forma descentralizada, uma política de estímulo ao uso da
informação e da informática como subsídio à implantação do SUS no país.
Para isso, adotou iniciativas junto aos estados e municípios, visando a descentralização do uso do SIM,
Sinan e Sinasc, financiou cursos de informação, epidemiologia e informática, e divulgou os programas EPI-Info
e Epimap.
Este processo vem avançando, particularmente, a partir da implantação da Norma Operacional Básica do
Sistema Único de Saúde (NOB 01/96) e da instituição da transferência de recursos, fundo a fundo, para o de-
senvolvimento de atividades na área de epidemiologia (Portaria MS nº 1.399/99).
Considerações finais
A compatibilidade das principais bases de dados dos diversos sistemas de informações em saúde, com
vistas à sua utilização conjunta, é meta há algum tempo buscada pelos profissionais que trabalham com a
informação no setor saúde. A uniformização de conceitos e definições do Sinan, Sinasc e SIM é exemplo das
iniciativas adotadas no sentido de obter a compatibilização destes sistemas que, entretanto, até o momento
ainda não foi totalmente atingida.
PORTARIA N° - 204, DE 17 DE FEVEREIRO DE 2016
Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos
serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providên-
cias.
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, INTERINO, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e
II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e
91
Considerando a Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975, que dispõe sobre a organização das ações de Vi-
gilância Epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunizações, estabelece normas relativas à notificação
compulsória de doenças, e dá outras providências;
Considerando o art. 10, incisos VI a IX, da Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, que configura infrações à
legislação sanitária federal, estabelece as sanções respectivas, e dá outras providências; Considerando a Lei
nº 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente;
Considerando a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras
providências;
Considerando a Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003, que dispõe sobre o Estatuto do Idoso, alterada
pela Lei nº 12.461, de 26 de julho de 2011, que determina a notificação compulsória dos atos de violência pra-
ticados contra o idoso atendido em estabelecimentos de saúde públicos ou privados;
Considerando a Lei nº 10.778, de 24 de novembro de 2003, que estabelece a notificação compulsória, no
território nacional, do caso de violência contra a mulher que for atendida em serviços de saúde, públicos ou
privados;
Considerando a Lei nº 12.527, de 18 de novembro de 2011, que regula o acesso às informações previsto
no inciso XXXIII do art. 5º, no inciso II do § 3º do art. 37 e no § 2º do art. 216 da Constituição Federal; altera a
Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990; revoga a Lei nº 11.111, de 5 de maio de 2005, e dispositivos da Lei
nº 8.159, de 8 de janeiro de 1991; e dá outras providências;
Considerando o Decreto Legislativo nº 395, publicado no Diário do Senado Federal em 13 de março de
2009, que aprova o texto revisado do Regulamento Sanitário Internacional, acordado na 58ª Assembleia Geral
da Organização Mundial de Saúde, em 23 de maio de 2005;
Considerando o Decreto nº 7.616, de 17 de novembro de 2011, que dispõe sobre a declaração de Emergên-
cia em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) e institui a Força Nacional do Sistema Único de Saúde
(FN-SUS); e
Considerando a necessidade de padronizar os procedimentos normativos relacionados à notificação com-
pulsória no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), resolve:
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES INICIAIS
Art. 1º Esta Portaria define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de
saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo.
Art. 2º Para fins de notificação compulsória de importância nacional, serão considerados os seguintes con-
ceitos:
I - agravo: qualquer dano à integridade física ou mental do indivíduo, provocado por circunstâncias nocivas,
tais como acidentes, intoxicações por substâncias químicas, abuso de drogas ou lesões decorrentes de violên-
cias interpessoais, como agressões e maus tratos, e lesão autoprovocada;
II - autoridades de saúde: o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde dos Estados, Distrito Federal
e Municípios, responsáveis pela vigilância em saúde em cada esfera de gestão do Sistema Único de Saúde
(SUS);
III - doença: enfermidade ou estado clínico, independente de origem ou fonte, que represente ou possa re-
presentar um dano significativo para os seres humanos;
IV - epizootia: doença ou morte de animal ou de grupo de animais que possa apresentar riscos à saúde
pública;
V - evento de saúde pública (ESP): situação que pode constituir potencial ameaça à saúde pública, como
a ocorrência de surto ou epidemia, doença ou agravo de causa desconhecida, alteração no padrão clínico epi-
demiológico das doenças conhecidas, considerando o potencial de disseminação, a magnitude, a gravidade, a
severidade, a transcendência e a vulnerabilidade, bem como epizootias ou agravos decorrentes de desastres
ou acidentes;
92
VI - notificação compulsória: comunicação obrigatória à autoridade de saúde, realizada pelos médicos, pro-
fissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde, públicos ou privados, sobre a ocorrência
de suspeita ou confirmação de doença, agravo ou evento de saúde pública, descritos no anexo, podendo ser
imediata ou semanal;
VII - notificação compulsória imediata (NCI): notificação compulsória realizada em até 24 (vinte e quatro)
horas, a partir do conhecimento da ocorrência de doença, agravo ou evento de saúde pública, pelo meio de
comunicação mais rápido disponível;
VIII - notificação compulsória semanal (NCS): notificação compulsória realizada em até 7 (sete) dias, a partir
do conhecimento da ocorrência de doença ou agravo;
IX - notificação compulsória negativa: comunicação semanal realizada pelo responsável pelo estabeleci-
mento de saúde à autoridade de saúde, informando que na semana epidemiológica não foi identificado nenhu-
ma doença, agravo ou evento de saúde pública constante da Lista de Notificação Compulsória; e
X - vigilância sentinela: modelo de vigilância realizada a partir de estabelecimento de saúde estratégico para
a vigilância de morbidade, mortalidade ou agentes etiológicos de interesse para a saúde pública, com participa-
ção facultativa, segundo norma técnica específica estabelecida pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/
MS).
CAPÍTULO II
DA NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
Art. 3º A notificação compulsória é obrigatória para os médicos, outros profissionais de saúde ou responsá-
veis pelos serviços públicos e privados de saúde, que prestam assistência ao paciente, em conformidade com
o art. 8º da Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975.
§ 1º A notificação compulsória será realizada diante da suspeita ou confirmação de doença ou agravo, de
acordo com o estabelecido no anexo, observando-se, também, as normas técnicas estabelecidas pela SVS/
MS.
§ 2º A comunicação de doença, agravo ou evento de saúde pública de notificação compulsória à autoridade
de saúde competente também será realizada pelos responsáveis por estabelecimentos públicos ou privados
educacionais, de cuidado coletivo, além de serviços de hemoterapia, unidades laboratoriais e instituições de
pesquisa.
§ 3º A comunicação de doença, agravo ou evento de saúde pública de notificação compulsória pode ser
realizada à autoridade de saúde por qualquer cidadão que deles tenha conhecimento.
Art. 4º A notificação compulsória imediata deve ser realizada pelo profissional de saúde ou responsável pelo
serviço assistencial que prestar o primeiro atendimento ao paciente, em até 24 (vinte e quatro) horas desse
atendimento, pelo meio mais rápido disponível.
Parágrafo único. A autoridade de saúde que receber a notificação compulsória imediata deverá informa-la,
em até 24 (vinte e quatro) horas desse recebimento, às demais esferas de gestão do SUS, o conhecimento de
qualquer uma das doenças ou agravos constantes no anexo.
Art. 5º A notificação compulsória semanal será feita à Secretaria de Saúde do Município do local de atendi-
mento do paciente com suspeita ou confirmação de doença ou agravo de notificação compulsória.
Parágrafo único. No Distrito Federal, a notificação será feita à Secretaria de Saúde do Distrito Federal.
Art. 6º A notificação compulsória, independente da forma como realizada, também será registrada em sis-
tema de informação em saúde e seguirá o fluxo de compartilhamento entre as esferas de gestão do SUS esta-
belecido pela SVS/MS.
CAPÍTULO III
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 7º As autoridades de saúde garantirão o sigilo das informações pessoais integrantes da notificação
compulsória que estejam sob sua responsabilidade
93
Art. 8º As autoridades de saúde garantirão a divulgação atualizada dos dados públicos da notificação com-
pulsória para profissionais de saúde, órgãos de controle social e população em geral.
Art. 9º A SVS/MS e as Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios divulgarão,
em endereço eletrônico oficial, o número de telefone, fax, endereço de e-mail institucional ou formulário para
notificação compulsória.
Art. 10. A SVS/MS publicará normas técnicas complementares relativas aos fluxos, prazos, instrumentos,
definições de casos suspeitos e confirmados, funcionamento dos sistemas de informação em saúde e demais
diretrizes técnicas para o cumprimento e operacionalização desta Portaria, no prazo de até 90 (noventa) dias,
contados a partir da sua publicação.
Art. 11. A relação das doenças e agravos monitorados por meio da estratégia de vigilância em unidades
sentinelas e suas diretrizes constarão em ato específico do Ministro de Estado da Saú- de.
Art. 12. A relação das epizootias e suas diretrizes de notificação constarão em ato específico do Ministro de
Estado da Saúde.
Art. 13. Esta Portaria entra em vigor na data de sua pu- blicação. Art. 14.
Fica revogada a Portaria nº 1.271/GM/MS, de 06 de junho de 2014, publicada no Diário Oficial da União, nº
108, Seção 1, do dia 09 de junho de 2014, p. 37.
Art. 14. Fica revogada a Portaria nº 1.271/GM/MS, de 06 de junho de 2014, publicada no Diário Oficial da
União, nº 108, Seção 1, do dia 09 de junho de 2014, p. 37.
JOSÉ AGENOR ÁLVARES DA SILVA
ANEXO
LISTA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
Nº DOENÇA OU AGRAVO (Ordem alfabética) Periodicidade de notificação

Imediata (até 24 horas)
para* Semanal*
MS SES SMS
a. Acidente de trabalho com exposição a material bioló-
1 X
gico
b. Acidente de trabalho: grave, fatal e em crianças e X
adolescentes
2 Acidente por animal peçonhento X
Acidente por animal potencialmente transmissor da
3 X
raiva
4 Botulismo X X X
5 Cólera X X X
6 Coqueluche X X
7 a. Dengue - Casos X
b. Dengue - Óbitos X X X
8 Difteria X X
9 Doença de Chagas Aguda X X
10 Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) X
11 a. Doença Invasiva por “Haemophilus Influenza” X X
b. Doença Meningocócica e outras meningites X X
Doenças com suspeita de disseminação intencional: a.
12 X X X
Antraz pneumônico b. Tularemia c. Varíola
94
Doenças febris hemorrágicas emergentes/reemer-
13 gentes: a. Arenavírus b. Ebola c. Marburg d. Lassa e. X X X
Febre purpúrica brasileira
14 a. Doença aguda pelo vírus Zika X
b. Doença aguda pelo vírus Zika em gestante X X
c. Óbito com suspeita de doença pelo vírus Zika X X X
15 Esquistossomose X
Evento de Saúde Pública (ESP) que se constitua
16 ameaça à saúde pública (ver definição no Art. 2º desta X X X
portaria)
17 Eventos adversos graves ou óbitos pós-vacinação X X X
18 Febre Amarela X X X
19 a. Febre de Chikungunya X
b. Febre de Chikungunya em áreas sem transmissão X X X
c. Óbito com suspeita de Febre de Chikungunya X X X
Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de impor-
20 X X X
tância em saúde pública
21 Febre Maculosa e outras Riquetisioses X X X
22 Febre Tifoide X X
23 Hanseníase X
24 Hantavirose X X X
25 Hepatites virais X
26 HIV/AIDS - Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência X
Humana ou Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
27 Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera X
e Criança exposta ao risco de transmissão vertical do
HIV
28 Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) X
29 Influenza humana produzida por novo subtipo viral X X X
30 Intoxicação Exógena (por substâncias químicas, in- X
cluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados)
31 Leishmaniose Tegumentar Americana X
32 Leishmaniose Visceral X
33 Leptospirose X
34 a. Malária na região amazônica X
b. Malária na região extra Amazônica X X X
35 Óbito: a. Infantil b. Materno X
36 Poliomielite por poliovirus selvagem X X X
37 Peste X X X
38 Raiva humana X X X
39 Síndrome da Rubéola Congênita X X X
40 Doenças Exantemáticas: a. Sarampo b. Rubéola X X X
41 Sífilis: a. Adquirida b. Congênita c. Em gestante X
42 Síndrome da Paralisia Flácida Aguda X X X
43 Síndrome Respiratória Aguda Grave associada a Coro- X X X
navírus a. SARS-CoV b. MERS- CoV
44 Tétano: a. Acidental b. Neonatal X
95
45 Toxoplasmose gestacional e congênita X
46 Tu b e r c u l o s e X
47 Varicela - caso grave internado ou óbito X X
48 a. Violência doméstica e/ou outras violências X
b. Violência sexual e tentativa de suicídio X
* Informação adicional: Notificação imediata ou semanal seguirá o fluxo de compartilhamento entre as esfe-
ras de gestão do SUS estabelecido pela SVS/MS; Legenda: MS (Ministério da Saúde), SES (Secretaria Estadu-
al de Saúde) ou SMS (Secretaria Municipal de Saúde) A notificação imediata no Distrito Federal é equivalente
à SMS.
Participação na programação de enfermagem
Participação na programação de enfermagem

A lei nº 7.498, de 25 de junho de 19861, dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem. Diz
seu Art. 3º:
Art. 3º O planejamento e a programação das instituições e serviços de saúde incluem planejamento e pro-
gramação de Enfermagem.
O citado artigo refere-se aos serviços de Enfermagem, que estão presentes nas instituições que prestam
serviços de saúde, sendo que a equipe de Enfermagem geralmente representa o maior percentual dos profis-
sionais de saúde dentro de um estabelecimento2.
Diante disso, a assistência de Enfermagem deverá estar prevista nos planos e programações feitos dentro
das instituições e serviços de saúde. Essa previsão auxilia a equipe multidisciplinar e orienta os profissionais de
Enfermagem na execução de suas atividades, facilitando a colaboração e inserindo os serviços de Enfermagem
no sistema de assistência prestado.
No planejamento de cuidado, a Enfermagem é componente da prática colaborativa atuando em parceria com
os demais profissionais. O sucesso dessa parceria está diretamente relacionado a um planejamento que inclua
as atividades de Enfermagem.
O planejamento da Enfermagem dentro dos serviços de saúde poderá se dar na forma de processo, estabe-
lecendo as rotinas e definindo as ações. Os programas de saúde são definidos, elaborados, planejados e exe-
cutados pelos órgãos governamentais da saúde, cada qual desempenhando um papel específico na execução
dos programas.
Estes são determinados de acordo com as necessidades de cada comunidade, embora o planejamento seja
de competência nacional, do Ministério da Saúde, cabendo aos níveis locais colocá-los em prática, com base
na realidade do local de atuação. O objetivo de um programa de saúde é servir a todas as pessoas, levando em
consideração a comunidade como um todo.
O processo de Enfermagem pode ser definido como uma série de ações sistemáticas que visam a um de-
terminado resultado. Define ações dessa equipe com o objetivo de melhorar a qualidade da assistência ao
paciente de maneira individualizada.
Deve ser elaborado pelo Enfermeiro e executado pela equipe de Enfermagem. O processo de Enfermagem
deve ser realizado em cinco etapas que podem ser descritas da seguinte forma:
→ Histórico de Enfermagem ou coleta de dados (com entrevista e exame físico): quando há coleta de
informações referentes ao estado de saúde do paciente, identificando problemas e necessidades, que serão
consideradas nas ações de Enfermagem;
1 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l7498.htm
2 Legislação comentada: lei do exercício profissional e código de ética / Organização: Helga Regina Bres-
ciani [et al.]. – Florianópolis: Conselho Regional de Enfermagem de Santa Catarina: Letra Editorial, 2016. 137p.
– (Cadernos Enfermagens; v.3).
96
→ Diagnóstico de Enfermagem: análise e avaliação das informações recolhidas sobre as necessidades do
paciente, sendo base para definição das intervenções. Esse processo requer conhecimento científico, além de
que os Enfermeiros devem ser capazes de considerar todas as explicações para uma mesma situação;
→ Planejamento da assistência: Nessa fase serão determinados os resultados buscados e as ações de
Enfermagem que serão realizadas, conforme identificado no diagnóstico de Enfermagem;
→ Implementação: as intervenções definidas são colocadas em prática, ocorrendo a interação da equipe
de Enfermagem com o paciente e sua família. A prescrição de Enfermagem se dará com a implementação do
plano de assistência definindo as atividades da equipe no cuidado ao paciente;
→ Avaliação/Evolução de Enfermagem: verificam-se as consequências da intervenção, avaliando os re-
sultados esperados e os resultados obtidos, a fim de definir sobre a manutenção, mudança das condutas ou
pela alta dos cuidados prescritos.
Ainda quanto a lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, diz seu Art. 4º:
Art. 4º A programação de Enfermagem inclui a prescrição da assistência de Enfermagem.
A prescrição de Enfermagem é etapa importante no processo de Enfermagem, sendo privativa do profissio-
nal Enfermeiro. As prescrições de Enfermagem são receitas para determinados comportamentos esperados
quanto ao paciente e ações a serem realizadas/facilitadas pelos Enfermeiros.
Essas ações/prescrições são selecionadas para ajudar o paciente a alcançar os resultados desejados es-
tabelecidos para ele e as metas para a alta. A expectativa é a de que o comportamento prescrito beneficiará o
paciente/família de uma forma previsível, conforme o problema identificado e os resultados escolhidos.
Estas prescrições têm a intenção de individualizar o cuidado pelo atendimento da necessidade específica do
paciente e devem incorporar os potenciais identificados do paciente quando possível. As prescrições de Enfer-
magem devem ser específicas e claramente estabelecidas, iniciando com um verbo de ação.
Qualificadores tipo “como”, “quando”, “onde”, “tempo/frequência” e “quantidade” proporcionam um conteúdo
para atividade planejada; por exemplo, “ajudar conforme necessário com as atividades de autocuidado a cada
manhã”, “registrar as frequências respiratórias e cardíacas antes, durante e após atividade”, e “instruir a família
quanto ao cuidado pós-alta”.
Execução de ações assistenciais de enfermagem, exceto ás privativas do enfermeiro
Execução de ações assistenciais de enfermagem, exceto às privativas do Enfermeiro

Além das ações assistenciais de enfermagem privativas do Enfermeiro, a lei nº 7.498, de 25 de junho de
1986 traz em seu Artigo 12, aquelas privativas do Técnico de Enfermagem:
Art. 12. O Técnico de Enfermagem exerce atividade de nível médio, envolvendo orientação e acompanha-
mento do trabalho de enfermagem em grau auxiliar, e participação no planejamento da assistência de enferma-
gem, cabendo-lhe especialmente:
Os trabalhadores desta categoria profissional prestam serviços técnicos. Suas funções consistem em: dis-
pensar cuidados técnicos de Enfermagem em hospitais, clínicas e outros estabelecimentos de assistência em
saúde; dispensar cuidados ou orientar sobre aplicação dos mesmos em escolas, empresas, centros infantis,
creches; orientar sobre questões de cirurgia, terapia, puericultura, pediatria, psiquiatria, obstetrícia e outras3.
Contudo, deve-se atentar ao fato que o Técnico deve ser supervisionado pelo Enfermeiro (Art. 15 da Lei).
a) participar da programação da assistência de enfermagem;
3 Legislação comentada: lei do exercício profissional e código de ética / Organização: Helga Regina Bres-
ciani [et al.]. – Florianópolis: Conselho Regional de Enfermagem de Santa Catarina: Letra Editorial, 2016. 137p.
– (Cadernos Enfermagens; v.3).
97
O Técnico de Enfermagem no geral participa de forma ativa dos serviços de Enfermagem, empregando pro-
cessos de rotina e/ou específicos, para possibilitar a proteção e recuperação da saúde do paciente. O Técnico
deverá fazer pelo próximo aquilo que o outro não pode fazer por si mesmo; ajudar ou auxiliar quando parcial-
mente impossibilitado de se auto cuidar; orientar ou encaminhar a outros profissionais.
b) executar ações assistenciais de enfermagem, exceto as privativas do Enfermeiro, observado o disposto
no parágrafo único do art. 11 desta lei;
O profissional Técnico de Enfermagem deva executar ações de assistência ao paciente/ cliente, exceto as
ações encontradas no Art. 11 desta Lei, pois nestes casos, caberá somente ao profissional Enfermeiro, execu-
tá-las.
Neste sentido deve-se estar atento também as Resoluções Cofen que regulam o exercício da Enfermagem
tomando algumas ações no âmbito da equipe privativas do Enfermeiro.
c) participar da orientação e supervisão do trabalho de enfermagem em grau auxiliar;
O Técnico de Enfermagem executa diversas tarefas de Enfermagem como:
→ a administração de sangue, plasma, medicação;
→ o controle de sinais vitais;
→ a prestação de cuidados de conforto;
→ a movimentação ativa e passiva e de higiene pessoal;
→ a aplicação de diálise peritoneal e hemodiálise, valendo-se sempre dos seus conhecimentos técnicos,
para proporcionar o maior grau de bem estar físico, mental e social aos pacientes;
→ executa tarefas complementares, e outros, preparando o paciente, o material e o ambiente, para assegu-
rar maior eficiência na realização dos exames e tratamentos;
→ faz curativos simples e tratamento em situações de emergência, empregando técnicas usuais ou especi-
ficas, para atenuar as consequências dessas situações;
→ adapta o paciente ao ambiente hospitalar e aos métodos terapêuticos que lhe são aplicados, e orientan-
do-o, para reduzir sua sensação de insegurança e sofrimento e obter sua colaboração no cuidado;
→ presta cuidados post mortem, como enfaixamentos e tamponamentos, utilizando algodão, gaze ou outros
materiais, para evitar a eliminação de secreções e melhorar a aparência do cadáver;
→ registra as observações, tratamentos executados e ocorrências verificadas em relação ao paciente, ano-
tando-as no prontuário hospitalar, ficha de ambulatório, relatório de Enfermagem da unidade ou relatório geral,
para fins de documentação e evolução da doença e possibilitar o controle da saúde;
→ presta o atendimento as necessidades humanas básicas dos indivíduos.
Sempre atentando-se que, todas as ações de Enfermagem devem ser realizadas com orientação e supervi-
são do profissional Enfermeiro.
d) participar da equipe de saúde.
Entende-se por equipe de saúde, um grupo formado por profissionais de saúde, de mesma ou diferentes
profissões e áreas de atuação, responsáveis pela assistência à saúde de um ou mais pacientes.
A Enfermagem é parte integrante da equipe de saúde, pois ela mantém o equilíbrio por meio da ciência e a
arte de assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades básicas, de torná-lo independente dessa
assistência quando possível, pelo ensino do autocuidado; de recuperar, manter e promover a saúde em cola-
boração com outros profissionais.
Diante disto, o Técnico de Enfermagem possui o dever inerente de assistir o ser humano no atendimento de
suas necessidades básicas, por isso, é apto a participar da equipe de saúde, pois exerce a função importante
de promover e praticar cuidado individual e familiar.
98
Ações educativas aos usuários dos serviços de saúde; ações de educação continuada
Ações educativas aos usuários dos serviços de saúde

A educação em saúde surgiu em 1909 nos Estados Unidos da América (EUA), como uma estratégia de pre-
venção das doenças. Os pressupostos que nortearam essa proposta foram os seguintes:
(1) os problemas de saúde devem ser prevenidos pelo esforço individual e pela adesão a hábitos corretos
de vida;
(2) os problemas de saúde da população decorrem da falta de informação;
(3) a educação deve ser concebida como a transmissão de conteúdos neutros e descontextualizados, com
instrumentos puramente médicos4.
Verifica-se, assim, que a educação em saúde se fundamentava na perspectiva de responsabilizar os indiví-
duos pelos seus problemas de saúde, estando sua atenção voltada para a transmissão do conhecimento e a
domesticação da população, de modo a seguir as regras impostas pelos trabalhadores da saúde e pelos grupos
dominantes.
Até o final da década de 1970 e início dos anos 1980, a educação em saúde era utilizada para eliminar ou
diminuir a ignorância da população sobre as causas biológicas das doenças, desconsiderando-se por completo
as culturas das populações ou dos grupos populacionais trabalhados. As ações educativas restringiam-se às
questões de higiene e conscientização sanitária, assumindo, predominantemente, um caráter individualista,
autoritário e assistencialista.
Desde o início da década de 1980, esses caminhos vêm sendo repensados pela Divisão Nacional de Saúde
Pública do Ministério da Saúde (DNSP/MS), que tem procurado reorientar o enfoque das ações educativas,
estimulando o trabalho participativo e intersetorial e estabelecendo estratégias para subsidiar os diferentes gru-
pos sociais na compreensão de suas condições de vida e na reflexão sobre como transformá-las. Assim, tem
sido salientada a importância do papel do trabalhador em saúde no desenvolvimento de ações educativas, uma
vez que ele é um facilitador do processo de aprendizagem na medida em que percebe os conflitos, interesses
e visões de mundo que influenciam os modos de vida dos diferentes grupos populacionais.
A educação em saúde é uma prática social, devendo ser centrada na problematização do cotidiano, na valo-
rização da experiência de indivíduos e grupos sociais e na leitura das diferentes realidades. No entanto, apesar
dessa indicação do DNSP/MS, o que era praticado na rede básica de serviços de saúde continuava reduzido à
complementarização do ato médico, e seu enfoque restrito ao repasse de conteúdos sobre normas de higiene.
Sua atenção era dirigida à tentativa de diminuir ou eliminar a ignorância das causas biológicas das doenças.
Vista como prática social, a educação em saúde passou a ser repensada como um processo capaz de desen-
volver a reflexão e a consciência crítica das pessoas sobre as causas de seus problemas de saúde, enfatizando
o desencadeamento de um processo baseado no diálogo, de modo que se passe a trabalhar com as pessoas
e não mais para as pessoas.
Esse diálogo assume o pressuposto de que todos possuem potencial para serem protagonistas de sua pró-
pria história, de que estão motivados para se organizarem e de que possuem expectativas sobre as possibilida-
des de mudança. Nesse sentido, se traça as seguintes estratégias da ação educativa:
→ a participação de todos os profissionais de saúde no processo de capacitação de indivíduos e grupos
populacionais, para que possam assumir a responsabilidade sobre seus problemas de saúde;
→ o entendimento de que os sujeitos (técnicos e população) desse processo têm percepções diferentes
sobre a realidade social e que essas devem ser o ponto de partida da ação educativa;
→ a participação popular e o fortalecimento do papel do serviço de saúde.
Como uma prática social, a educação em saúde traz implícita uma visão cultural, que consiste em valores,
crenças e visões de mundo, situados em um tempo e espaço delimitado. Ela se define a partir da maneira como
as pessoas vivem e entendem a vida e com negociações cotidianas, nas quais cada um torna a vida social
possível.
4https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000100034
99
Assim, tudo aquilo que é chamado de educação e de saúde acontece também no âmbito da cultura. Se a
cultura é algo que se reproduz, sob determinadas condições, a educação e a saúde também estão relacionadas
a essas condições e são determinadas pelo modelo econômico, político, social e cultural de um país.
Um dos objetivos da educação é tornar interior às pessoas uma cultura que as antecede. No entanto, essa
cultura é colocada no singular, como se existisse apenas uma: a dominante. A educação em saúde tradicional-
mente age nesse sentido, reduzindo os indivíduos a seres que devem se adaptar a essa cultura e às regras
que ela impõe.
A educação em saúde não deveria ser normativa e centrada na culpabilização do educando e, sim, deveria
estimular a adoção voluntária de mudanças de comportamento, sem nenhuma forma de coação ou manipula-
ção. Isso significa que as informações sobre saúde e doença devem ser discutidas com os indivíduos e grupos
populacionais para, a partir dessa reflexão, ser possível a opção por uma vida mais saudável.
Essa opção deve estar fundamentada na análise da realidade que se faz a partir da identificação de proble-
mas e necessidades de saúde da população. A partir de então, deve-se estimular a reflexão crítica da realidade.
Para tanto, as ações de educação em saúde devem estar voltadas para a melhoria dos determinantes da
saúde. Assim, a educação em saúde, quando trabalhada como uma prática social comprometida com a promo-
ção da saúde, é chamada de educação popular em saúde.
A educação popular em saúde
A educação popular situa-se dentro das teorias sociais, uma vez que acredita que a educação pode con-
tribuir para a transformação social, desempenhando papel fundamental na reconstrução da sociedade. Essas
teorias partem da vida cotidiana das pessoas e levam em conta sua cultura.
Entre essas, a educação popular situa-se entre as pedagogias da conscientização, tendo Freire e Shor como
seus principais representantes. Esses autores afirmam que a educação popular é aquela que reconhece que
os educandos são sujeitos construtores de seus conhecimentos e que essas construções partem, necessaria-
mente, de suas vidas e da realidade em que estão inseridos.
Na ótica da educação popular em saúde, as relações entre as equipes de saúde e os usuários dos serviços
são vistas como um processo de aprendizagem mútua, que envolve crenças, valores e percepções de mundo.
Assim, para capacitar a população para o enfrentamento de situações que podem vulnerabilizar sua saúde, os
trabalhadores devem refletir sobre as diferenças culturais e atuar na perspectiva de uma educação humaniza-
dora, crítica, reflexiva e voltada para a formação do homem integral e autônomo.
Além disso, é necessário assumir a complexidade da relação humana e reconhecer a relatividade de cada
interpretação, buscando o entrelaçamento das perspectivas e contextos de diferentes sujeitos. A educação po-
pular em saúde pretende investir no diálogo entre os sujeitos, na educação humanizadora e no trabalho com a
totalidade das dimensões do sujeito.
Procura lembrar que o corpo, a palavra, a consciência, os hábitos e o trabalho são eixos temáticos fun-
damentais, pois são o lugar de encontro entre a educação e a saúde e devem nortear qualquer capacitação
dessas áreas do conhecimento.
A educação popular em saúde e o Sistema Único de Saúde
Com o movimento de Reforma Sanitária os conceitos de saúde e doença e de educação se modificaram. O
Sistema Único de Saúde, proposto em 1986 e consolidado pela nova Constituição Federal em 1988, apresen-
tou uma modificação substancial nas relações entre os setores da sociedade e incluiu entre os seus princípios
a participação popular, a autonomia e o desenvolvimento da cidadania.
A educação em saúde passou a ser vista como uma importante estratégia de transformação social, devendo estar
vinculada às lutas sociais mais simples e ser assumida pela equipe de saúde, reorientando as práticas de saúde e as
relações que se estabelecem entre o cotidiano e o saber da saúde. Ela deve estar voltada para entender a educação
não só como melhoria pedagógica, necessária para desenvolver a reflexão crítica, mas voltada para o compromisso
da transformação social.
100
Dentro dessas premissas, a participação popular passa a ser uma das mais importantes estratégias do SUS,
estando prevista na Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da comunida-
de na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área da saúde, pois possibilita que múltiplas ações de diferentes forças sociais se desenvolvam
e influenciem a formulação, execução, fiscalização e avaliação das políticas públicas.
Os processos educativos no contexto das práticas de saúde no SUS
O SUS apresenta como um de seus compromissos e desafios a necessidade permanente de fomento às Políticas
de Desenvolvimento para os trabalhadores que integram seu cenário, propondo para tal um processo permanente de
aprendizado pelo trabalho, projetando possibilidades de desconstrução/construção de novos valores, ideais e lutas
para produzir mudanças de práticas, de gestão e de participação social5.
O binômio educação e saúde constitui práticas socialmente produzidas em tempos e espaços históricos
definidos. A educação influencia e é influenciada pelas condições de saúde, estabelecendo um estreito contato
com todos os movimentos de inserção nas situações cotidianas em seus complexos aspectos sociais, políticos,
econômicos, culturais, dentre outros.
Nesse sentido, é importante notar que não existe dicotomia entre educação e saúde e que ambas estão em
uma relação dialética contribuindo para a integralidade do ser humano.
Também é importante ressaltar que a prática educativa em saúde, além da formação permanente de profis-
sionais para atuar nesse contexto, tem como eixo principal a dimensão do desenvolvimento de capacidades in-
dividuais e coletivas visando à melhoria da qualidade de vida e saúde da comunidade assistida pelos serviços,
tomando por princípio norteador a Política Nacional de Promoção da Saúde, conforme as diretrizes também
estabelecidas pela Carta de Otawa, reforçando que a educação e a saúde são práticas sociais inseparáveis e
interdependentes que sempre estiveram articuladas, sendo consideradas elementos fundamentais no processo
de trabalho dos profissionais da saúde.
Essa afirmativa nos remete ao consenso de que a formação profissional afeta profundamente a qualidade
dos serviços prestados e o grau de satisfação dos usuários quanto ao reconhecimento do SUS como proposta
efetiva pautada nas diretrizes e nos princípios organizativos da Constituição Federal de 1988 e nos desdobra-
mentos da lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção
e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes.
Logo, a educação em saúde no contexto dos serviços de saúde pública tem importantes dimensões a serem
tratadas: a educação permanente em saúde como política norteadora dos processos educativos contínuos
nos diferentes arranjos assistenciais do SUS, com suas diversas denominações (capacitações, treinamentos,
cursos, atualizações, aperfeiçoamento entre outros); e a educação popular em saúde, que reconhece que os
saberes são construídos diferentemente e, por meio da interação entre sujeitos, esses saberes se tornam co-
muns ao serem compartilhados.
Atualmente tanto a saúde quanto a educação buscam caminhos para construir um sujeito em estado de per-
manente aprendizagem, aprendendo a aprender, aprendendo a ensinar e ensinando a aprender, conspirando
para o contexto da qualificação das práticas de saúde do SUS.
Os novos protagonistas: a equipe da Estratégia Saúde da Família
As diretrizes da Estratégia Saúde da Família tiveram como objetivo romper com o comportamento passivo
das equipes de saúde e estender as ações de saúde para toda a comunidade. Suas ações deveriam ser in-
terdisciplinares, sendo as equipes compostas por, no mínimo, um médico, um enfermeiro, dois auxiliares de
enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários para uma população de, em média, quatro mil pessoas.
Na perspectiva da promoção da saúde, as práticas educativas assumem um novo caráter, uma vez que seu
eixo norteador é o fortalecimento da capacidade de escolha dos sujeitos. No entanto, para que isso ocorra, as
informações sobre saúde necessitam ser trabalhadas de forma simples e contextualizada, instrumentalizando
as pessoas para fazerem escolhas mais saudáveis de vida.
5 https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/2/unidades_conteudos/unidade09/unidade09.pdf
101
Nesse sentido, conceitua-se a prática educativa como o processo de prover os indivíduos dos conhecimentos e
experiências culturais que os tornam aptos a atuar no meio social e a transformá-lo. Para que as pessoas possam
fazer escolhas mais saudáveis de vida, é necessário que haja um processo de interação entre o conteúdo teórico
e a experiência de vida de cada um e o estabelecimento da confiança e da vinculação do usuário ao serviço de
saúde e ao profissional.
Ao desencadear um diálogo com o usuário, o trabalhador da saúde deve certificar-se de que ele entenda
o conteúdo que está sendo discutido ou informado, pois, caso não isso não ocorra, a sua saúde pode estar
sendo colocada em risco em razão do não estabelecimento do processo comunicativo. Assim, no processo
de comunicação, é fundamental que ocorram a escuta, a observação e a interação entre as pessoas, sendo
imprescindível a disponibilidade interna do trabalhador, a partir de uma ação intencional, orientada por um in-
teresse concreto.
A partir da troca de informações, crenças e valores, podem existir acordos que orientem comportamentos e
viabilizem a saúde e a vida. Nessa perspectiva, surge a educação popular em saúde (EPS), que propõe refletir
sobre os processos de trabalho e a relação do trabalhador da saúde com seu usuário.
Ela auxilia as equipes de saúde e gestores a construir um sistema de saúde em que trabalhadores da saúde
e usuários sejam atuantes, participativos, autônomos e críticos.
Atendimento de enfermagem em urgências e emergências
Enfermagem em emergência e cuidados intensivos:

a. Assistência de enfermagem em situações de urgência e emergência:
A urgência é caracterizada como um evento grave, que deve ser resolvido urgentemente, mas que não
possui um caráter imediatista, ou seja, deve haver um empenho para ser tratada e pode ser planejada para que
este paciente não corra risco de morte.
A emergência é uma situação gravíssima que deve ser tratada imediatamente, caso contrário, o paciente vai
morrer ou apresentará uma sequela irreversível.
Neste contexto, a enfermagem participa de todos os processos, tanto na urgência quanto na emergência.
São diversos locais onde os profissionais de enfermagem podem atuar como, por exemplo:
• Unidades de atendimento pré-hospitalar;
• Unidades de saúde 24 horas;
• Pronto socorro;
• Unidades de terapia intensiva;
• Unidades de dor torácica;
• Unidade de terapia intensiva neo natal
• E até mesmo em unidades de internação.
Os profissionais de enfermagem devem estar atentos e preparados para atuarem em situações de urgência e
emergência, pois a capacitação profissional, a dedicação e o conhecimento teórico e prático, irão fazer a diferença
no momento crucial do atendimento ao paciente.
Muitas vezes estas habilidades não são treinadas e quando ocorre a situação de emergência, o que vemos
são profissionais correndo de uma lado para outro sem objetividade, com dificuldades para atender o paciente
e ainda com medo de aproximar-se da situação.
Por outro lado, quando temos uma equipe treinada, capacitada e motivada, o atendimento é realizado muito
mais rapidez e eficiência, podendo na maioria das vezes, salvar muitas vidas.
A enfermagem trabalha diariamente com pacientes em risco de morte e que dependem deste cuidado para
que mantenham suas vidas. As ações da equipe de enfermagem visam sempre à assistência ao paciente da
melhor forma possível, expressando assim, a qualidade e a importância da nossa profissão.
102
Estudar, capacitar, praticar são ações essenciais para o desenvolvimento profissional de enfermeiros, téc-
nicos e auxiliares de enfermagem, portanto estar preocupado com as ações desenvolvidas no dia a dia de
trabalho é fundamental.
Os serviços de Urgência e Emergência podem ser fixos a exemplo da Unidades de Pronto Atendimento e as
emergências de hospitais ou móveis como o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Ainda, podem
ter diferentes complexidades para atendimento de demandas urgentes e emergentes clínicas e cirúrgicas em
geral ou específicas como unidades cardiológicas, pediátricas e traumatológicas.
O importante é que, independente da complexidade ou da classificação do serviço, existem 5 coisas impres-
cindíveis que todo Enfermeiro de Urgência e Emergência deve saber.
1. Acolhimento e Classificação de Risco
O acolhimento do paciente e família na prática das ações de atenção e gestão nas unidades de saúde tem
sido importante para uma atenção humanizada e resolutiva.
A classificação de risco vem sendo utilizada em diversos países, inclusive no Brasil. Para essa classificação
foram desenvolvidos diversos protocolos, que objetivam, em primeiro lugar, não demorar em prestar atendi-
mento àqueles que necessitam de uma conduta imediata. Por isso, todos eles são baseados na avaliação
primária do paciente, já bem desenvolvida para o atendimento às situações de catástrofes e adaptada para os
serviços de urgência¹. O Enfermeiro deve estar além de acolher o paciente e família, estar habilitado a atendê-
-los utilizando os protocolos de classificação de risco.
2. Suporte Básico (SBV) e Avançado de Vida (SAV)
A parada cardiorrespiratória é um dos eventos que requerem atenção imediata por parte da equipe de saúde
e o Enfermeiro tanto dos serviços móveis quanto dos fixos de urgência e emergência devem estar aptos.
O protocolo American Heart Association (AHA) é a referência de SBV e SAV utilizado no Brasil. A AHA en-
fatiza nessa nova diretriz sobre a RCP de alta qualidade e os cuidados Pós-PCR². O SBV é uma sequência de
etapas de atendimento ao paciente em risco iminente de morte sem realização de manobras invasivas e o SAV
requer procedimentos invasivos e de suporte ventilatório e circulatório³.
3. Atendimento à Vítima de Trauma
Os acidentes automobilísticos e a violência são as maiores causas de morte de indivíduos entre 15 e 49
anos na população das regiões metropolitanas, superando as doenças cardiovasculares e neoplasias4.
Por isso, o enfermeiro vai se deparar com vítimas de trauma nas urgências e emergências e deverá estar
habilitado a agir de acordo com os protocolos de Atendimento Pré-Hospitalar e Hospitalar ao Trauma.
4. Assistência ao Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e ao Acidente Vascular Encefálico (AVE)
As doenças cardiovasculares representam uma das maiores causas de mortalidade em todo o mundo e O
IAM é uma das principais manifestações clínicas da doença arterial coronária5.
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma das maiores causas de morte e incapacidade adquirida em todo
o mundo. Estatísticas brasileiras indicam que o AVC é a causa mais frequente de óbito na população adulta
(10% dos óbitos) e consiste no diagnóstico de 10% das internações hospitalares públicas. O Brasil apresenta a
quarta taxa de mortalidade por AVC entre os países da América Latina e Caribe6.
Então, o Enfermeiro precisa estar apto a realização da avaliação clínica para identificação e atendimento
precoce do IAM e AVE ou AVC e prevenção de complicações.
5. Assistência às Emergências Obstétricas
As principais causas de morte materna no Brasil são por hemorragias e hipertensão7. O Enfermeiro precisa
saber como identificar precocemente a pré-eclâmpsia e eclampsia, bem como as hemorragias gestacionais e
uterinas, pois é uma demanda constante dos serviços de urgência e emergência e até mesmo os que não são
referência em atendimento gestacional.
1) suporte de vida em situações de traumatismos em geral;
Tem por objetivo identificar graves lesões e instituir medidas terapêuticas e emergenciais que controlem e
restabeleçam a vida.
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Consiste em:
- Preparação
- Triagem
- Avaliação primária
- Reanimação
- Avaliação secundária
- Monitorização e reavaliação contínua
- Tratamento definitivo
Triagem
É utilizado para classificar a gravidade dos problemas. Existe um método de cores para definir:
-VERMELHO
- LARANJA
- AMARELO
- VERDE
- AZUL
* Indica-se sempre do paciente/cliente mais grave para o menos grave.
No caso com ônus de muitos acidentados e pouca equipe/profissional; dar-se a preferência aos graves com
maior chance de vida, dentre estes o que menos utilizará material, tempo, equipamento e pessoal.
Avaliação Primária
Tem por finalidade verificar o estado da vitima e suas condições físicas /emocionais/ neurológicas.
Verifica-se:
- Obstrução das vias aéreas
- Insuficiência Respiratória
- Alterações Hemodinâmicas
- Déficit Neurológico
Usam-se os métodos das seguintes formas: A, B, C, D e E (casos sem comprometimento circulatório).
C, A, B, D e E (casos com comprometimentos circulatórios).
Significados:
A- Vias aéreas e proteção da coluna cervical
B- Respiração e ventilação
C- Circulação
D- Incapacidade neurológica
E- Exposição e controle da temperatura
Letra A: Deve-se aproximar da vitima e verificar se há alguma obstrução das vias aéreas, “a melhor forma
é verbalmente, quando você conversa e a vitima consegui te responder”. Em caso contrário deve fazer da se-
guinte maneira:
1- Elevação do queixo
2- Elevação da mandíbula
3- Elevação da testa (somente em casos sem trauma)
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Existe uma forma mais segura e eficaz, que consiste em realizar a inspeção com cânulas (Guedell) (naso-
faringe ou orofaringe).
Deve se atentar quanto o risco de lesão na coluna cervical, faça a devida imobilização.
Letra B: Manter a oxigenação adequada. Pode ser necessário de apoio:

1- Máscara facial ou tubo endotraqueal e insuflador manual.
2 - Ventilação Mecânica
Em caso de dificuldade considerar:
. Obstrução de via aérea – considerar cricotireoidotomia se outras opções falharem.
. Pneumotórax: drenar rapidamente em caso de compromisso respiratório.
. Hemotórax (ver protocolo: trauma torácico)
. Retalho costal: imobilizar rapidamente (ver protocolo: trauma torácico)
. Lesão diafragmática com herniação.
Letra C: Avaliar:
- Pulso: valorizar taquicardia como sinal precoce de hipovolemia
- Temperatura e coloração da pele: hipotermia, sudorese e palidez.
- Preenchimento capilar: leito ungueal
- Pressão arterial: inicialmente estará normotenso
- Estado da consciência: agitação como sinal de hipovolémia
Considerar relação entre % de hemorragia e sinais clínicos:
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Atuação:
1- RCP, se necessário.
2- Controle de hemorragia com compressão externa.
3- Reposição de volume, sendo necessários adequados acessos venosos, O traumatizado deve ter 2 aces-
sos e com catéteres G14, «nunca» com menos do que G16. Eventualmente, poderá ser colocado um catéter
numa jugular externa ou utilizada a via intra-¬óssea (a considerar também no adulto).
4- Em caso de trauma torácico ou abdominal grave: um acesso acima e outro abaixo do diafragma.
5- A escolha entre cristalóides e colóides não deve basear-se necessariamente no grau de choque, não es-
tando provada qualquer diferença de prognóstico na utilização de um ou outro. O volume a infundir relaciona-se
com as perdas e a resposta clínica. Uma relação de 1:3 e 1:1 no caso de perdas/cristalóides a administrar e
perdas/colóides a administrar, respectivamente.
6- Atenção aos TCE, TVM e grávida Politraumatizada sendo à partida, ainda que discutível, de privilegiar
colóides.
7- Regra geral, não utilizar soros glicosados no traumatizado, existindo apenas interesse destes no diabé-
tico ou na hipoglicemia. Por norma, os soros administrados na fase pré-hospitalar num adulto politraumatizado
não são suficientes para originar um edema pulmonar, mesmo em doentes cardíacos. Não se deve insistir tanto
na recomendação de cuidado com a possibilidade de sobrecarga numa situação de hipovolémia, mas sim tratar
esta última agressivamente.
8- Vigiar estado da consciência e perfusão cutânea, avaliando parâmetros vitais de forma seriada.
Letra D: Normalmente corrido em trauma direto no crânio ou estado de choque.
Avaliar:
- GCS (Escala Coma Glasgow) de uma forma seriada
- Tamanho simetria/assimetria pupilar e reatividade à luz
- Função motora (estímulo à dor)
Atuação:
1- Administrar Oxigênio 10 -12 l/min e atuação de acordo com protocolo específico.
2-Imobilização da coluna vertebral com colar cervical, imobilizadores laterais da cabeça, com plano duro ou
maca de vácuo.
Letra E:
1- Despir e avaliar possíveis lesões que possam ter passado despercebidas, mantendo cuidados de imobi-
lização da coluna vertebral. Utilizar técnicas de rolamento.
2- Evitar a hipotermia. Utilizar manta isotérmica.
Manter:
1- Vigilância parâmetros vitais e imobilização.
2- Analgesia de acordo com as necessidades.
Reanimação = ações para restabelecer as condições vitais do paciente.
Avaliação secundária
Exploração detalhada da cabeça aos pés, antecedentes pessoais se possível. Esta deverá ser completada
no hospital com reavaliação e exames radiológicos pertinentes.
Muito importante: Pesquisar e presumir lesão associada em função do mecanismo da lesão, ex. queda so-
bre calcâneo com fratura da coluna vertebral.
106
Tipos de trauma
O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo, este pode ser contuso ou penetrante, mas a
transferência de energia e a lesão produzida são semelhantes em ambos os tipos de trauma. A única diferença
é a perfuração da pele.
Alguns exemplos:
. Trauma crânio encefálico (TCE) . Trauma Abdominal
. Trauma Raquimedular (medula) . Pneumotórax
. Trauma Facial
. Trauma Torácico (pneumotórax)
Trauma contuso (fechado)
O trauma contuso ocorre quando há transferência de energia em uma superfície corporal extensa, não pe-
netrando a pele. Existem dois tipos de forças envolvidas no trauma contuso: cisalhamento e compressão.
O cisalhamento acontece quando há uma mudança brusca de velocidade, deslocando uma estrutura ou par-
te dela, provocando sua laceração. É mais encontrado na desaceleração brusca do que na aceleração brusca.
A compressão é quando o impacto comprime uma estrutura ou parte dela sobre outra região provocando a
lesão. É freqüentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporária.
Trauma penetrante (aberto)
O trauma penetrante tem como característica a transferência de energia em uma área concentrada, com
isso há pouca dispersão de energia provocando laceração da pele.
Podemos encontrar objetos fixados no trauma penetrante, as lesões não incluem apenas os tecidos na tra-
jetória do objeto, deve-se suspeitar de movimentos circulares do objeto penetrante. As lesões provocadas por
transferência de alta energia, por exemplo, arma de fogo, não se resumem apenas na trajetória do PAF (projétil
de arma de fogo), mas também nas estruturas adjacentes que sofreram um deslocamento temporário.
VERIFICAR ANTES DE TRANSPORTAR
• Via aérea com imobilização cervical
• Ventilação (com tubo orotraqueal se GCS <8) e oxigenação
• Acessos venosos e fluidoterapia EV (soro não glicosado)
• Avaliação seriada da GCS
• Equipamentos necessários na ambulância.
Tratamento Definitivo
Caracterizado pela estabilização do paciente/ cliente/ vitima, será procedido se necessário tratamento após
diagnóstico médico e controle de todos os sinais vitais.
2) suporte de vida em situações de queimaduras;
O queimado necessita boa assistência de enfermagem para que tenha uma recuperação física, funcional e
psico-social, precoce
A equipe de enfermagem trabalhando paralelamente à equipe médica, deve ter conhecimentos especializa-
dos sobre cuidados a serem prestados aos queimados.
Esses cuidados iniciam-se com atitude correta ao receber os pacientes que chegam agitados devido à dor
ou ao trauma psíquico, devendo continuar no decorrer de todo o tratamento até a ocasião da alta, quando os
doentes e familiares são orientados quanto aos cuidados a serem seguidos.
107
Assistência Imediata
A assistência inicial deve ser prestada em ambiente que proporcione condições perfeitas de assepsia, tal
como uma sala cirúrgica, tendo sempre presente a importância do problema do controle da infecção, desde
o início e no decorrer do tratamento. Para o primeiro atendimento, um mínimo de material e equipamento se
fazem necessários na sala:
EQUIPAMENTO E MATERIAL PERMANENTE:
- Torpedo de oxigênio, se não contar com o sistema canalizado.
- Aspirador de secreção.
- Mesa estofada ou com coxim para receber o paciente.
- Mesa auxiliar para colocar material de curativo (tipo Mayo).
- Suporte de soro.
- Caixa com material de pequena cirurgia.
- Caixa com material de traqueostomia.
- Caixa com material de dissecção de veia.
- Material para intubação endotraqueal.
- Aparelho ressuscitador “Air-viva”.
- Pacotes de curativo (com tesoura, pinça anatômica, pinça dente de rato e pinça de Kocher).
MATERIAL DE CONSUMO
- Compressa de gaze de 7,5 cm x 7,5 cm.
- Atadura de gaze de 90 x 120 cm com 8 dobras longitudinais.
- Ataduras de rayon e morim.
- Atadura de gaze de malha fina impregnada em vaselina.
- Algodão hidrófilo.
- Ataduras de crepe.
- Luvas.
Pacotes de campos cirúrgicos e aventais.
- Fita adesiva e esparadrapo.
- Máscara e gorro.
- Medicamentos de emergência.
- Antissépticos.
- Seringas de vários tamanhos.
- Agulhas e catéteres de vários calibres.
- Tubos para tipagem de sangue e outras análises laboratoriais.
- Frascos de soro fisiológico.
PROCEDIMENTO DA ENFERMAGEM
Na Sala de Cirurgia
Aplicar imediatamente sedativo sob prescrição médica, com a finalidade de diminuir a dor, de preferência
por via intra-venosa.
Ao aplicar o medicamento por esta via, deve-se aproveitar para colher amostra de sangue para tipagem,
assim como procurar manter a veia com perfusão de soro fisiológico para posterior transfusão de sangue ou
outros líquidos.
108
Retirar a roupa do paciente e colocá-lo na mesa sobre campos esterilizados e cobrir as lesões também com
campos esterilizados.
Preparar material para dissecção de veia ou cateterismo transcutâneo “intra-cat”, e auxiliar o médico nestas
operações.
Auxiliar ou executar com supervisão médica, tratamento local de remoção de tecidos desvitalizados, limpe-
za sumária das áreas queimadas, oclusão das lesões, ou ainda, preparo das mesmas para mantê-las expostas
(método de exposição).
Unidade de Internação
- Colocar o paciente no leito preparado com campos e arcos de proteção esterilizados, e também sobre
coxim preparado com várias camadas de ataduras de gaze e revestido com rayon, conforme a localização das
queimaduras. Isto quando o método de tratamento é o de exposição.
Controle de diurese e outras perdas de líquidos: executar cateterismo vesical com sonda de demora (sonda
de Foley), anotando o volume urinário. Esta sonda é mantida ocluída, sendo aberta a cada hora para verificar o
aspecto, volume e densidade de urina. Além da diurese, controlar as demais perdas líquidas, tais como: vômito,
sudorese, exsudatos e evacuações, observando em cada caso o aspecto, a freqüência e o volume.
Esses dados devem ser anotados em folha especial do prontuário do paciente (Anexo I).
- Controle de Sinais Vitais: a temperatura, o pulso, a respiração, devem ser controlados e anotados cada 4
horas ou mais freqüentemente se o caso exigir.
Num grande queimado, dificilmente conseguimos adaptar o manguito do aparelho de pressão, mas esta,
deve ser determinada, sempre que possível.
Além desses sinais vitais, a pressão venosa central, deve ser controlada através do cateter venoso.
- Controle de Administração Parenteral de Líquidos: deve ser exercida vigilância constante da permeabilida-
de da veia, do gotejamento e da quantidade dos líquidos em perfusão.
O paciente deve receber exatamente as soluções prescritas dentro dos horários estabelecidos. Este con-
trole, é facilitado pelo uso do esquema adotado pelo Serviço de Queimados do H. C. da F.M.U.S.P. (Anexo II).
- Alimentação: não havendo contra-indicação, oferecer ao paciente uma dieta fracionada, iniciando com
líquido em pequena quantidade. Se o paciente não apresentar vômitos, aumentar gradativamente a quantida-
de. Os líquidos podem ser oferecidos em forma de suco, caldo de carne e dieta especial de soja (leite, ovos,
caseinato de cálcio e farinha de soja). Desde que haja tolerância por parte do paciente, passar a oferecer pro-
gressivamente dietas mais consistentes até chegar à dieta geral.
- Higiene: proceder a limpeza diária das áreas não lesadas, com água e sabão neutro. Manter o couro cabe-
ludo limpo e cortar os cabelos, principalmente em caso de queimadura na cabeça.Aparar as unhas e mantê-las
limpas.A tricotomia pubiana e axilar deve ser feita semanalmente, como medida de higiene.
Cuidados Especiais Dependentes da Localização da Queimadura
CABEÇA:
- Crânio: proceder a tricotomia total do couro cabeludo.
- Face: proceder a tricotomia do couro cabeludo, nas áreas próximas às lesões. Manter decúbito elevado,
para auxiliar a regressão do edema.
- Olhos: limpar com “cotonetes” umedecidos em água boricada a 3% e após proceder a instilação de colírio
antibiótico.
- Ouvidos: limpar conduto auditivo externo com “cotonetes” e soro fisiológico.
- Orelhas: utilizar travesseiro baixo e não muito macio para não comprimir as cartilagens a fim de prevenir
deformidades.
- Narinas: limpar com “cotonetes” e soro fisiológico.
- Boca: limpar com espátula montada com algodão ou gaze embebida em água bicarbonatada a 2%.
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- Lábios: passar vaselina para remoção de crostas.
- PESCOÇO:
Manter em extensão, com auxílio de coxim no dorso. A presença de necrose seca ou lesões profundas, po-
derá provocar compressão e garroteamento, com perturbações respiratórias. Nestes casos o médico executará
a escarotomia.
- MEMBROS SUPERIORES:
Os curativos oclusivos dos membros superiores, têm a finalidade de proporcionar conforto ao paciente e
facilitar atuação de enfermagem. Os membros devem ser mantidos em abdução parcial e em ligeira elevação.
- TRONCO:
Visando evitar os fatores mecânicos, que possam reduzir a expansibilidade do tórax, o método mais indica-
do é a posição de Fowler e semi-Fowler. Entretanto a escolha de decúbito será feita também de acordo com a
área menos atingida. Se a lesão for principalmente face posterior, o decúbito será ventral, sobre um coxim, que
será trocado todas as vezes que se fizer necessário.
- PERÍNEO:
Para as lesões desta região, o tratamento por exposição é utilizado sistematicamente, devendo as coxas
serem mantidas em abdução parcial. A higiene íntima deve ser feita com água morna e sabão neutro, ou com
solução oleosa. Em nosso serviço utilizamos a seguinte fórmula de solução oleosa:
-Cloroxilenol 0.1%.
-Essência de alfazema 1%.
-Óleo de amendoim q.s.p. 100 ml.
- MEMBROS INFERIORES:
Manter os membros em posição anatômica, evitar a rotação das pernas, e prevenir o pé eqüino.
Também nos membros inferiores o curativo oclusivo é freqüentemente utilizado, visando facilitar a movimen-
tação do paciente e atuação da enfermagem.
Um dos cuidados fundamentais de enfermagem é a mobilização do doente no leito, mudança repetida de
decúbito, qualquer que seja a localização das lesões.
Cuidado Relacionado ao Ambiente
- UNIDADE DO PACIENTE E MATERIAIS DE USO PRIVATIVO:
Limpar diariamente a unidade do paciente (cama, colchão, criado mudo e cadeira) com água, sabão, solu-
ção de-sinfetante (hipoclorito de sódio a 3%) e solução aromatizante (álcool, essência de pinho 1%, essência
de alfazema a 1% e essência de lavanda 1%). Esterilizar semanalmente todos os materiais de uso pessoal do
paciente, tais como: comadre, bacia, cuba rim, copos, garrafas, e outros.
- PISO:
O único tipo de limpeza permitido é a limpeza úmida. Esta é facilitada quando o piso é de material lavável.
Se o piso for de madeira, deve ser feita a lavagem semanal, após a qual deve-se proceder a aplicação de va-
selina, para a fixação das partículas de poeira no chão.
- JANELAS:
As janelas devem ser amplas para possibilitar iluminação e aeração natural, protegidas com telas para
prevenir penetração de insetos. Devem ser lavadas semanalmente com água, sabão e solução desinfetante.
- RESÍDUOS E ROUPAS SUJAS:
Devem ser embalados em sacos e transportados em carros fechados.
Medidas Gerais para o Controle de Infecção:
- Pesquisa de germens do ambiente, e uso de desinfetantes específicos.
- Controle de focos de infecção do pessoal da unidade (médicos, enfermeiros e outros).
110
- Rigoroso controle de circulação do pessoal (parentes e visitantes).
- Utilização de aventais como meio de proteção ao paciente e visitantes.
- Supervisão e controle do uso da técnica asséptica.
Portanto, o atendimento imediato do paciente queimado, visa primeiramente, salvar a sua vida, e concomi-
tantemente, deve-se trabalhar com o objetivo de evitar infecções, deformidades e minorar os traumas psíqui-
cos. Estes objetivos devem estar sempre presentes em todos os momentos. O primeiro consegue-se com a
presença de espírito, presteza, controle e eficiência. O segundo, trabalhando sempre com técnica asséptica. O
terceiro, pensando na recuperação dos movimentos normais do paciente, os quais ele necessitará para a sua
futura reintegração à sociedade. E o último, dando-lhe ânimo, carinho e apoio
3) suporte de vida em situações de dores torácica-abdominais;
Desde os anos 60 que as unidades coronarianas tornaram-se o local ideal para investigar e tratar os pacien-
tes com IAM. Os excelentes resultados observados nestas unidades, em especial através do reconhecimento
precoce e do tratamento eficaz das arritmias e da parada cardíaca, fizeram com que os médicos começassem
a internar também os pacientes com suspeita clínica de isquemia miocárdica aguda. O resultado desta atitude
mais liberal foi que mais da metade dos pacientes internados nas unidades coronarianas não tinham, na verda-
de, síndrome coronariana aguda. Consequentemente, esses leitos de alta complexidade e alto custo passaram
a ser ocupados também por pacientes de baixa probabilidade de doença e baixo risco, resultando não somente
em aumento da demanda desses leitos, com consequente saturação das unidades coronarianas, mas também
numa utilização sub-ótima dos recursos.
As Unidades de Dor Torácica foram criadas em 1982, e desde então vêm sendo reconhecidas como um apri-
moramento da assistência emergencial. Essas unidades visam a:
1) prover acesso fácil e prioritário ao paciente com dor torácica que procura a sala de emergência; e
2) fornecer uma estratégia diagnóstica e terapêutica organizada na sala de emergência, objetivando rapidez,
alta qualidade de cuidados, eficiência e contenção de custos.
As Unidades de Dor Torácica podem estar localizadas dentro ou adjacente à Sala de Emergência, com uma
verdadeira área física e leitos demarcados, ou somente como uma estratégia operacional padronizada, utili-
zando protocolos assistenciais específicos, algoritmos sistematizados ou árvores de decisão clínica por parte
da equipe dos médicos emergencistas. Entretanto, é necessário que a equipe de médicos e enfermeiros esteja
treinada e habituada com o manejo das urgências e emergências cardiovasculares.
Diagnóstico
Causas de dor torácica e diagnóstico diferencial
A variedade e possível gravidade das condições clínicas que se manifestam com dor torácica faz com que
seja primordial um diagnóstico rápido e preciso das suas causas. Esta diferenciação entre as doenças que
oferecem risco de vida (dor torácica com potencial de fatalidade), ou não, é um ponto crítico na tomada de de-
cisão do médico emergencista para definir sobre a liberação ou admissão do paciente ao hospital e de iniciar o
tratamento, imediatamente.
Como a síndrome coronariana aguda (infarto agudo do miocárdico e angina instável) representa quase 1/5
das causas de dor torácica nas salas de emergência, e por possuir uma significativa morbi-mortalidade, a abor-
dagem inicial desses pacientes é sempre feita no sentido de confirmar ou afastar este diagnóstico.
Vários estudos têm sido realizados para determinar a acurácia diagnóstica e a utilidade da história clínica e
do ECG em pacientes admitidos na sala de emergência com dor torácica para o diagnóstico de infarto agudo
do. A característica anginosa da dor torácica tem sido identificada como o dado com maior poder preditivo de
doença coronariana aguda.
O exame físico no contexto da doença coronariana aguda não é expressivo. Entretanto, alguns achados
podem aumentar a sua probabilidade, como a presença de uma 4ª bulha, um sopro de artérias carótidas, uma
diminuição de pulsos em membros inferiores, um aneurisma abdominal e os achados de seqüela de acidente
vascular encefálico. Da mesma forma, doenças não-coronarianas causadoras de dor torácica podem ter o seu
diagnóstico suspeitado pelo exame físico, como é o caso do prolapso da válvula mitral, da pericardite, da em-
bolia pulmonar, etc.
111
A figura 1 descreve as principais causas de dor torácica e que devem ser consideradas no seu diagnóstico
diferencial, na dependência das informações da história clínica, do exame físico e dos dados laboratoriais.
A descrição clássica da dor torácica na síndrome coronariana aguda é a de uma dor ou desconforto ou quei-
mação ou sensação opressiva localizada na região precordial ou retroesternal, que pode ter irradiação para o
ombro e/ou braço esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula, acompanhada frequentemente de diaforese,
náuseas, vômitos, ou dispnéia. A dor pode durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20) e ceder, como nos
casos de angina instável, ou mais de 30min, como nos casos de infarto agudo do miocárdio. O paciente pode
também apresentar uma queixa atípica como mal estar, indigestão, fraqueza ou apenas sudorese, sem dor.
Pacientes idosos e mulheres frequentemente manifestam dispnéia como queixa principal no infarto agudo do
miocárdio, podendo não ter dor ou mesmo não valorizá-la o suficiente.
A dissecção aguda da aorta ocorre mais frequentemente em hipertensos, em portadores de síndrome de
Marfan ou naqueles que sofreram um traumatismo torácico recente. Estes pacientes se apresentam com dor
súbita, descrita como “rasgada”, geralmente iniciando-se no tórax anterior e com irradiação para dorso, pes-
coço ou mandíbula. No exame físico podemos encontrar um sopro de regurgitação aórtica. Pode haver um
significativo gradiente de amplitude de pulso ou de pressão arterial entre os braços.
A embolia pulmonar apresenta manifestações clínicas muito variáveis e por isso nem sempre típicas da
doença. O sintoma mais comumente encontrado é a dispnéia, vista em 73% dos pacientes, sendo a dor toráci-
ca (geralmente súbita) encontrada em 66% dos casos. Ao exame clínico, o paciente pode apresentar dispnéia,
taquipnéia e cianose.
112
A dor torácica no pneumotórax espontâneo geralmente é localizada no dorso ou ombros e acompanhada de
dispnéia. Grande pneumotórax pode produzir sinais e sintomas de insuficiência respiratória e/ ou colapso car-
diovascular (pneumotórax hipertensivo). Ao exame físico podemos encontrar dispnéia, taquipnéia e ausência
de ruídos ventilatórios na ausculta do pulmão afetado.
O sintoma clínico mais comum da pericardite é a dor torácica, geralmente de natureza pleurítica, de locali-
zação retroesternal ou no hemitórax esquerdo, mas que, diferentemente da isquemia miocárdica, piora quando
o paciente respira, deita ou deglute, e melhora na posição sentada e inclinada para frente. No exame físico
podemos encontrar febre e um atrito pericárdico (que é um dado patognomônico).
O prolapso da válvula mitral é uma das causas de dor torácica frequentemente encontrada no consultório
médico e, também, na sala de emergência. A dor tem localização variável, ocorrendo geralmente em repou-
so, sem guardar relação nítida com os esforços, e descrita como pontadas, não apresentando irradiações. O
diagnóstico é feito através da ausculta cardíaca típica, na qual encontramos um clique meso ou telessistólico
seguido de um sopro regurgitante mitral e/ou tricúspide.
A estenose aórtica também produz dor torácica cujas características se assemelham à da doença corona-
riana. A presença de um sopro ejetivo aórtico e hipertrofia ventricular esquerda no ECG indica a presença da
estenose aórtica mas não afasta a possibilidade de síndrome coronariana aguda.
Na miocardiopatia hipertrófica a dor torácica ocorre em 75% dos pacientes sintomáticos, e pode ter carac-
terísticas anginosas. No exame físico podemos encontrar uma 4 bulha e um sopro sistólico ejetivo aórtico. O
diagnóstico é feito pelo ecocardiograma transtorácico. O ECG geralmente mostra hipertrofia ventricular esquer-
da, com ou sem alterações de ST-T.
As doenças do esôfago podem mimetizar a doença coronariana crônica e aguda. Pacientes com refluxo
esofagiano podem apresentar desconforto torácico, geralmente em queimação (pirose), mas que às vezes é
definido como uma sensação opressiva, localizada na região retroesternal ou subesternal, podendo se irradiar
para o pescoço, braços ou dorso, às vezes associada à regurgitação alimentar, e que pode melhorar com a
posição ereta ou com o uso de antiácidos, mas também com nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio ou
repouso.
A dor da úlcera péptica geralmente se localiza na região epigástrica ou no andar superior do abdômen mas
às vezes pode ser referida na região subesternal ou retroesternal. Estas dores geralmente ocorrem após uma
refeição, melhorando com o uso de antiácidos. Na palpação abdominal geralmente encontramos dor na região
epigástrica.
A ruptura do esôfago é uma doença grave e rara na sala de emergência. Pode ser causada por vômitos
incoersíveis, como na síndrome de Mallory-Weiss. Encontramos dor excruciante em 83% dos casos, de locali-
zação retroesternal ou no andar superior do abdômen, geralmente acompanhada de um componente pleurítico
à esquerda. Apresenta alta morbi-mortalidade e é de evolução fatal se não tratada. O diagnóstico é firmado
quando encontramos à radiografia de tórax um pneumomediastino, ou um derrame pleural à esquerda de apa-
recimento súbito. Enfisema subcutâneo é visto em 27% dos casos.
Em avaliação prospectiva em pacientes com dor torácica não relacionada a trauma, febre ou malignidade,
30% tiveram o seu diagnóstico firmado como decorrente de costo-condrites. Geralmente esta dor tem carac-
terísticas pleuríticas por ser desencadeada ou exacerbada pelos movimentos dos músculos e/ou articulações
produzidos pela respiração. Palpação cuidadosa das articulações ou músculos envolvidos quase sempre re-
produz ou desencadeia a dor.
A dor psicogênica não tem substrato orgânico, sendo gerada por mecanismos psíquicos, tendendo a ser
difusa e imprecisa . Geralmente os sinais de ansiedade são detectáveis e com freqüência se observa utilização
abusiva e inadequada de medicações analgésicas.
O papel do eletrocardiograma e do monitor de tendência do segmento ST

O eletrocardiograma - O eletrocardiograma (ECG) exerce papel fundamental na avaliação de pacientes com
dor torácica, tanto pelo seu baixo custo e ampla disponibilidade como pela relativa simplicidade de interpreta-
ção.
113
Um ECG absolutamente normal é encontrado na maioria dos pacientes que se apresenta com dor torácica
na sala de emergência. A incidência de síndrome coronariana aguda nesses pacientes é de cerca de 5%..
Diversos estudos têm demonstrado que a sensibilidade do ECG de admissão para infarto agudo do miocár-
dio varia de 45% a 60% quando se utiliza o supradesnível do segmento ST como critério diagnóstico, indicando
que perto da metade dos pacientes com infarto agudo do miocárdio não são diagnosticados com um único ECG
realizado à admissão. Esta sensibilidade poderá ser aumentada para 70%-90% se utilizarmos as alterações de
infradesnível de ST e/ou alterações isquêmicas de onda T, e para até 95% quando se realizam ECGs seriados
com intervalos de 3-4h nas primeiras 12h pós-chegada ao hospital.
A especificidade do ECG de admissão para ausência de IAM varia de 80 a 95% 15,31,47-49. Seu valor pre-
ditivo positivo para IAM está ao redor de 75-85% quando se utiliza o supradesnível do segmento de ST como
critério diagnóstico, e o valor preditivo negativo é de cerca de 85-95%. Embora a probabilidade de infarto agudo
do miocárdio em pacientes com ECG normal seja pequena (5%), o diagnóstico de angina instável é um fato
possível (e estes pacientes têm uma taxa de 5 a 20% de evolução para infarto agudo do miocárdio ou morte
cardíaca ao final de 1 ano).
Se o método não tem acurácia diagnóstica suficiente para IAM ou angina instável, ele por si só é capaz de
discriminar os pacientes de alto risco daqueles de não-alto risco de complicações cardíacas, inclusive em pa-
cientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnível de ST. Mesmo em pacientes com supradesnível
do segmento ST na admissão, subgrupos de maior risco podem ser identificados pelo ECG.
Monitorização da tendência do segmento ST - Em virtude da natureza dinâmica do processo trombótico
coronariano, a obtenção de um único ECG geralmente não é suficiente para avaliar um paciente no qual haja
forte suspeita clínica de isquemia aguda do miocárdio. O recente desenvolvimento e adoção da monitorização
contínua da tendência do segmento ST têm sido demonstrados como de valiosa importância na identificação
precoce de isquemia de repouso.
Em pacientes com dor torácica, sua sensibilidade para detectar pacientes com IAM foi significativamente
maior do que a do ECG de admissão (68% vs 55%, p<0,0001), com uma elevadíssima especificidade (95%), o
mesmo se observando para o diagnóstico de síndrome coronariana aguda (sensibilidade = 34%, especificidade
= 99,5%).
A acurácia diagnóstica do monitor de ST também tem se mostrado muito boa para detectar reoclusão
coronariana pós-terapia de reperfusão, com sensibilidade de 90% e especificidade de 92%. Além disso, a de-
monstração de estabilidade do segmento ST mostrou 100% de sensibilidade e especificidade para detecção de
obstrução coronariana subtotal em relação à obstrução total.
O monitor de ST também tem-se mostrado como método de grande utilidade para estratificação de risco
em pacientes com angina instável ou mesmo com dor torácica de baixo risco e de etiologia a ser esclarecida,
constituindo-se num preditor independente e altamente significativo de morte, infarto agudo do miocárdio não-
-fatal ou isquemia recorrente.
Assim é recomendado:
1) Todo paciente com dor torácica visto na sala de emergência deve ser submetido imediatamente a um
ECG, o qual deverá ser prontamente interpretado (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B e D);
2) Um novo ECG deve ser obtido no máximo 3h após o 1º em pacientes com suspeita clínica de síndro-
me coronariana aguda ou qualquer outra doença cardiovascular aguda, mesmo que o ECG inicial tenha sido
normal, ou a qualquer momento em caso de recorrência da dor torácica ou surgimento de instabilidade clínica
(Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B e D);
3) Devido à sua baixa sensibilidade para o diagnóstico de síndrome coronariana aguda, o ECG nunca deve
ser o único exame complementar utilizado para confirmar ou afastar o diagnóstico da doença, necessitando de
outros testes simultâneos, como marcadores de necrose miocárdica, monitor do segmento ST, ecocardiograma
e testes de estresse (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B e D);
4) Se disponível, o monitor de tendência do segmento ST deve ser utilizado, simultaneamente, ao ECG em
pacientes com dor torácica e suspeita clínica de síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento
ST para fins diagnóstico e prognóstico (Grau de Recomendação I , Nível de Evidência B);
114
5) Para pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST que tenham recebido terapia de reperfusão
coronariana o monitor do segmento ST poderá ser utilizado para detectar precocemente a ocorrência de reca-
nalização ou o fenômeno de reoclusão coronariana (Grau de Recomendação IIb, Nível de Evidência
Papel diagnóstico e prognóstico dos marcadores de necrose miocárdica
Os marcadores de necrose miocárdica têm um papel importante não só no diagnóstico como também no
prognóstico da síndrome coronariana aguda.
Mioglobina - Esta é uma proteína encontrada tanto no músculo cardíaco como no esquelético, que se eleva
precocemente após necrose miocárdica, podendo ser detectada no sangue de vários pacientes, já na primeira
hora pós-oclusão coronariana.
A mioglobina tem uma sensibilidade diagnóstica para o IAM significativamente maior, que a da creatino-
fosfoquinase-MB (CK-MB) nos pacientes que procuram a sala de emergência com menos de 4h de início dos
sintomas. Estudos têm demonstrado uma sensibilidade para a mioglobina de 60-80% imediatamente após a
chegada do paciente ao hospital 60-62. Sua relativamente baixa especificidade (80%), resultante da alta taxa
de resultados falso-positivos, encontrados em pacientes com trauma muscular, convulsões, cardioversão elétri-
ca ou insuficiência renal crônica, limitam o seu uso isoladamente. Entretanto, um resultado positivo obtido 3-4h
após a chegada ao hospital sugere fortemente o diagnóstico de IAM (valor preditivo positivo ³ 95%). Da mesma
forma, um resultado negativo obtido 3-4h após a chegada torna improvável o diagnóstico de infarto (valor pre-
ditivo negativo ³ 90%), principalmente em paciente com baixa probabilidade pré-teste de doença (valor preditivo
negativo ³ 95%).
Creatinofosfoquinase-MB (CK-MB) - A creatinofosfoquinase é uma enzima que catalisa a formação de mo-
léculas de alta energia e, por isso, encontrada em tecidos que as consomem (músculos cardíaco e esquelético
e tecido nervoso).
A sensibilidade de uma única CK-MB obtida imediatamente na chegada ao hospital em pacientes com dor
torácica para o diagnóstico de IAM é baixa (30-50%). Já a sua utilização dentro das primeiras 3h de admissão
aumenta esta sensibilidade para cerca de 80 a 85%, alcançando 100% quando utilizada de forma seriada, a
cada 3-4h, desde a admissão até a 9ª hora (ou 12h após o início da oclusão coronariana) 17,63-66.
Da mesma forma, o valor preditivo negativo da CK-MB obtida até a 3ª hora pós-admissão ainda é sub-ótimo
(95%), apesar de subgrupos de pacientes com baixa probabilidade de IAM já terem este valor preditivo ³ 97%
neste momento 16,17,66. Pacientes com média e alta probabilidade só alcançam 100% de valor preditivo ne-
gativo ao redor da 9 à 12ª hora. Estes dados apontam para a necessidade de uma avaliação por pelo menos 9h
para confirmar ou afastar o diagnóstico de IAM nestes pacientes. A especificidade da CK-MB de 95% decorre
de alguns resultados falso-positivos encontrados principalmente quando a metodologia é a da atividade da
CK-MB e não da massa.
Troponina - As troponinas cardíacas são proteínas do complexo miofibrilar encontradas somente no mús-
culo cardíaco. Devido à sua alta sensibilidade, discretas elevações são compatíveis com pequenos (micro)
infartos, mesmo em ausência de elevação da CK-MB. Por este motivo tem-se recomendado que as troponinas
sejam atualmente consideradas como o marcador padrão-ouro para o diagnóstico de IAM. Entretanto, é preciso
frisar que a troponina miocárdica pode ser também liberada em situações clínicas não-isquêmicas, que causam
necrose do músculo cardíaco, como miocardites, cardioversão elétrica e trauma cardíaco. Além disso, as tropo-
ninas podem se elevar em doenças não-cardíacas, tais como as miosites, a embolia pulmonar e a insuficiência
renal.
A técnica mais apropriada para a dosagem quantitativa das troponinas cardíacas é o imunoensaio enzimá-
tico (método ELISA) mas técnicas qualitativas rápidas usadas à beira do leito também têm sido utilizadas com
boa acurácia diagnóstica.
A sensibilidade global das troponinas para o diagnóstico de IAM depende do tipo de paciente estudado e da
sua probabilidade pré-teste de doença, da duração do episódio doloroso e do ponto de corte de anormalidade
do nível sérico estipulado, variando de 85 a 99%.
Como as troponinas são os marcadores de necrose miocárdica mais lentos para se elevarem após a oclu-
são coronariana, sua sensibilidade na admissão é muito baixa (20-40%), aumentando lenta e progressivamente
nas próximas 12h. Sua especificidade global varia de 85 a 95%, e o seu valor preditivo positivo de 75 a 95%. Os
resultados falso-positivos encontrados nesses estudos decorrem da não classificação de angina instável de alto
115
risco, como IAM, de níveis de corte inapropriadamente baixos e de outras doenças que afetam sua liberação
e/ou metabolismo. Devido à baixa sensibilidade das troponinas nas primeiras horas do infarto, o seu valor pre-
ditivo negativo na chegada ao hospital também é baixo (50-80%), não permitindo que se afaste o diagnóstico
na admissão.
Além da sua importância diagnóstica, as troponinas tem sido identificadas como um forte marcador de
prognóstico imediato e tardio em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento
ST. Esta estratificação de risco tem importância também para definir estratégias terapêuticas médicas e/ou
intervencionistas mais agressivas a serem utilizadas nestes pacientes. A baixa sensibilidade diagnóstica da
troponina obtida nas primeiras horas também não permite a avaliação do risco destes pacientes na admissão
hospitalar, além do que resultados negativos não excluem a ocorrência de eventos imediatos.
Assim sendo, esta diretriz recomenda:
1) Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica devem ser mensurados em todos os pacientes com
suspeita clínica de síndrome coronariana aguda, obtidos na admissão à sala de emergência ou à Unidade de
Dor Torácica e repetidos, pelo menos, uma vez nas próximas 6 a 9h (Grau de Recomendação Classe I e Nível
de Evidência B e D). Pacientes com dor torácica e baixa probabilidade de doença podem ter o seu período de
investigação dos marcadores séricos reduzido a 3h (Grau de Recomendação IIa, Nível de Evidência B);
2) CK-MB massa e/ou troponinas são os marcadores bioquímicos de escolha para o diagnóstico definitivo
de necrose miocárdica nesses pacientes (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B e D);
3) Embora a elevação de apenas um dos marcadores de necrose citado seja suficiente para o diagnóstico
de IAM, pelo menos dois marcadores devem ser utilizados no processo investigativo: um marcador precoce
(com melhor sensibilidade nas primeiras 6h após o início da dor torácica, como é o caso da mioglobina ou da
CK-MB) e um marcador definitivo tardio (com alta sensibilidade e especificidade global, a ser medido após 6h _
como é o caso da CK-MB ou das troponinas) (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B e D);
4) Idealmente, a CK-MB deve ser determinada pelo método que mede sua massa (e não a atividade) en-
quanto a troponina deve ser pelo método quantitativo imunoenzimático (e não qualitativo) (Grau de Recomen-
dação IIa, Nível de Evidência B e D);
5) As amostras de sangue devem ser referenciadas em relação ao momento da chegada do paciente ao
hospital e, idealmente, ao momento do início da dor torácica (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência D);
6) O resultado de cada dosagem dos marcadores de necrose miocárdica deve estar disponível e ser comu-
nicado ao médico do paciente poucas horas após a colheita do sangue para que sejam tomadas as medidas
clínicas cabíveis (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B e D);
7) Em pacientes com dor torácica e supradesnivelamento do segmento ST na admissão a coleta de marca-
dores de necrose miocárdica é desnecessária para fins de tomada de decisão terapêutica (p. ex., quando se
vai utilizar fibrinolítico ou não) (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B).
O papel de outros métodos diagnósticos e prognósticos
Os métodos diagnósticos acessórios, disponíveis nas salas de emergência para a avaliação de pacientes
com dor torácica, são o teste ergométrico, a cintilografia miocárdica e o ecocardiograma. Estes testes são usa-
dos com finalidade diagnóstica - para identificar os pacientes que ainda não têm seu diagnóstico estabelecido
na admissão ou que tiveram investigação negativa para necrose e isquemia miocárdica de repouso, mas que
podem ter isquemia sob estresse - e também prognóstica.
Os protocolos ou algoritmos que recomendam o uso de métodos de estresse precocemente, antes da alta
hospitalar, o fazem para um subgrupo de pacientes com dor torácica considerados de baixo a moderado risco.
A seleção destes pacientes baseia-se na inexistência de dor recorrente, na ausência de alterações eletrocardio-
gráficas e de elevação de marcadores de necrose miocárdica à admissão e durante o período de observação.
Teste ergométrico - No modelo das Unidades de Dor Torácica o teste ergométrico tem sido o mais recomen-
dado e utilizado devido a seu baixo custo e sua ampla disponibilidade nos hospitais, quando comparado aos
outros métodos. Além disso, a segurança do exame é muito boa quando realizado em uma população de pa-
cientes clinicamente estáveis e de baixo a moderado risco, apresentando baixíssima taxa de complicações. Um
grupo tem inclusive preconizado o seu uso já na primeira hora após a chegada ao hospital em pacientes com
116
baixa probabilidade de doença coronariana, até mesmo sem a avaliação prévia de marcadores bioquímicos de
necrose miocárdica 86. Para estes pacientes a sensibilidade do teste para diagnóstico de doença é pequena
(baixa probabilidade pré-teste) mas o valor preditivo negativo é elevadíssimo (³ 98%).
Além da sua importância na exclusão de doença coronariana, o principal papel do teste ergométrico é esta-
belecer o prognóstico dos pacientes onde diagnósticos de IAM e angina instável de alto risco já foram afastados
durante a investigação na Unidade de Dor Torácica. A sensibilidade e a especificidade do teste positivo ou in-
conclusivo para eventos cardíacos está em torno de 75%, sendo que estes resultados identificam um subgrupo
de pacientes com maior risco de IAM, necessidade de revascularização miocárdica e de readmissão hospitalar
5,50,88,89. O valor preditivo negativo do teste para eventos também é elevadíssimo (³ 98%).
Embora o uso do teste ergométrico possa abreviar o tempo de hospitalização de pacientes com dor torácica
ao identificar aqueles de baixo risco (ausência de isquemia miocárdica) a relativamente alta taxa de resultados
falso-positivos nesta população pode levar à realização de outros exames para confirmar a positividade, enca-
recendo o processo diagnóstico.
Cintilografia miocárdica de repouso - A cintilografia de perfusão miocárdica de repouso, realizada imedia-
tamente após a chegada à sala de emergência, também tem se mostrado uma ferramenta importante na ava-
liação dos pacientes com dor torácica e ECG não-diagnóstico, com sensibilidade variando entre 90 e 100% e
especificidade entre 65 e 80% para IAM. Uma cintilografia de repouso negativa praticamente exclui este diag-
nóstico nestes pacientes com baixa probabilidade de doença (valor preditivo negativo ³ 98%).
Além da excelente acurácia diagnóstica a cintilografia fornece importantes informações prognósticas. Aque-
les pacientes com perfusão miocárdica normal apresentam baixíssima probabilidade de desenvolvimento de
eventos cardíacos sérios nos próximos meses 45,91.
A larga utilização da cintilografia miocárdica imediata de repouso é limitada pela indisponibilidade do método
nas salas de emergência, pela demora na sua realização após um episódio de dor torácica e pelos seus custos.
Entretanto, alguns grupos têm preconizado a realização do exame para pacientes com média ou baixa proba-
bilidade de IAM, já que um exame negativo praticamente afasta este diagnóstico 45,93, permitindo a liberação
imediata destes pacientes com conseqüente redução dos custos hospitalares 94,95.
Ecocardiograma - O papel do ecocardiograma de repouso na avaliação de pacientes na sala de emergência
com dor torácica se alicerça em poucos estudos publicados. Para o diagnóstico de IAM a sensibilidade varia
de 70 a 95%, mas a grande taxa de resultados falso-positivos torna o valor preditivo positivo baixo. Já o valor
preditivo negativo varia de 85 a 95%.
Quando se busca também o diagnóstico de angina instável (além de infarto) em pacientes com dor torácica
e ECG inconclusivo, a sensibilidade do ecocardiograma passa a variar de 40 a 90%, sendo que o valor preditivo
negativo fica entre 50 e 99%. Nesses pacientes, um ecocardiograma normal não parece agregar informações
diagnósticas significativas, além daquelas já fornecidas pela história e ECG.
Estudos sobre a utilização do ecocardiograma de estresse com dobutamina na avaliação de uma população
heterogênea com dor torácica ainda são pequenos e escassos. Sua sensibilidade para o diagnóstico de doença
coronariana ou isquemia miocárdica detectada por outros métodos é de 90%, com especificidade variando de
80 a 90% e valor preditivo negativo de 98%. Para fins prognósticos, a sensibilidade do teste para a ocorrência
de eventos cardíacos tardios em pacientes com dor torácica varia de 40 a 90%, mas o valor preditivo negativo é
excelente (97%) 101,102, conferindo segurança ao médico emergencista em dispensar a realização de outros
testes e liberar imediatamente o paciente para casa.
Deste modo, recomenda-se:
1) Nos pacientes com dor torácica inicialmente suspeita de etiologia isquêmica, que foram avaliados na sala
de emergência e nos quais já se excluem as possibilidades de necrose e de isquemia miocárdica de repouso,
um teste diagnóstico pré-alta deverá ser realizado para afastar ou confirmar a existência de isquemia miocárdi-
ca esforço-induzida (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B e D);
2) Por ser um exame de ampla disponibilidade, fácil execução seguro e de baixo custo, o teste ergométrico
é o método de estresse de escolha para fins diagnóstico e/ou prognóstico em pacientes com dor torácica e com
baixa/média probabilidade de doença coronária (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B e D);
117
3) O ecocardiograma de estresse ou a cintilografia de estresse poderá ser realizado em pacientes nos quais
o teste ergométrico foi inconclusivo ou quando não se pôde realizá-lo (incapacidade motora, distúrbios da con-
dução no ECG, etc) (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B e D);
4) A cintilografia miocárdica imediata de repouso poderá ser realizada em pacientes com dor torácica com
baixa probabilidade de doença coronariana com o objetivo de identificar ou afastar IAM, sendo que aqueles com
teste negativo poderão ser liberados para casa sem necessidade de dosagem seriada de marcadores bioquí-
micos de necrose miocárdica (Grau de Recomendação IIa, Nível de Evidência B).
O papel dos métodos de imagem na dor torácica de origem não-coronariana
Esta Diretriz somente contemplará a embolia pulmonar e a dissecção aguda da aorta no diagnóstico da dor
torácica de origem não-coronariana devido às suas elevadas mortalidades, apesar da baixíssima incidência em
pacientes com dor torácica na sala de emergência.
3.5.1 Embolia pulmonar - Em virtude das múltiplas formas de apresentação clínica da embolia pulmonar, da
variabilidade da acurácia diagnóstica dos vários métodos de imagem (de acordo com a forma de apresentação)
e da complexidade de realização da arteriografia pulmonar (método padrão-ouro), esta diretriz não classificará
os graus de recomendação e seus respectivos níveis de evidência para a realização destes métodos.
As alterações radiológicas mais frequentemente encontradas na embolia pulmonar são as áreas de atelec-
tasia, a elevação da hemicúpula diafragmática, o derrame pleural e a dilatação do tronco e dos ramos da artéria
pulmonar. Áreas de hipofluxo pulmonar segmentar (sinal de Westmark) e infiltrado pulmonar de forma triangular
com a base voltada para a pleura (sinal de Hampton) são os achados mais específicos da embolia pulmonar
mas, infelizmente, são pouco sensíveis.
A ecocardiografia pode contribuir com importantes informações na suspeita de embolia pulmonar 105. O
ecocardiograma transtorácico informa o tamanho das cavidades cardíacas, a função ventricular direita e es-
querda, e a presença de hipertensão pulmonar. O ecocardiograma transesofágico, ao permitir visualizar o
trombo na artéria pulmonar, é capaz de estabelecer o diagnóstico. Sua sensibilidade nesta situação é de 80%
para pacientes com trombo localizado em tronco da artéria pulmonar e/ou seu ramo direito, com especificidade
de 100% 105. É considerado o método de escolha para a avaliação inicial dos pacientes hemodinamicamente
instáveis.
A cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão é o método não-invasivo, classicamente utilizado para a
estratificação da probabilidade de embolia pulmonar ao analisar o número de segmentos pulmonares acometi-
dos, permitindo classificar a probabilidade de doença em ausente (normal), baixa, média ou alta 106. Pacientes
com alta probabilidade à cintilografia e alta suspeita clínica devem ser tratados como tendo embolia pulmonar,
pois essa associação apresenta uma sensibilidade de 96%. A cintilografia normal praticamente afasta o diag-
nóstico de embolia pulmonar em face de seu valor preditivo negativo ser muito alto (pouquíssimos casos fal-
so-negativos). O grupo de pacientes com baixa e intermediária probabilidade necessita da realização de outro
método de imagem para definição do diagnóstico.
A angiotomografia computadorizada do tórax tem mostrado boa acurácia diagnóstica para a embolia pulmo-
nar, com sensibilidade de 90% e especificidade de 80% 107. Entretanto, o método não apresenta boa acurácia
diagnóstica, quando a embolia acomete somente vasos pulmonares de menor diâmetro (subsegmentares).
Apesar dos recentes avanços no diagnóstico da embolia pulmonar, a arteriografia pulmonar permanece
como método padrão-ouro; entretanto, sua indicação deve ser reservada para pacientes cujos testes diag-
nósticos não-invasivos foram inconclusivos 106. O exame permite uma adequada visualização das artérias
pulmonares e seus ramos, apresentando baixa taxa de morbimortalidade, e é custo-eficiente quando outras
estratégias diagnósticas não conseguem definir a suspeita clínica.
Desta forma, recomendações para a realização de métodos de imagem para o diagnóstico da embolia pul-
monar são:
1) A radiografia de tórax deve ser solicitada a todos os pacientes com suspeita clínica de embolia pulmonar.
2) O ecocardiograma transtorácico deve ser solicitado a todos os pacientes com suspeita clínica com os
objetivos de avaliação da função do ventrículo direito e para a possível visualização do trombo.
118
3) Os pacientes clinicamente estáveis podem ser submetidos à cintilografia pulmonar de ventilação/perfu-
são, tomografia computadorizada ou ressonância magnética para definição diagnóstica, na dependência da
sua disponibilidade na instituição.
4) Nos pacientes clinicamente instáveis, particularmente naqueles em suporte ventilatório mecânico, o eco-
cardiograma transesofágico deve ser realizado em face de sua alta acurácia diagnóstica, principalmente naque-
les cuja possibilidade de trombo central é elevada.
5) A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são utilizados preferencialmente em pacientes
estáveis, havendo limitação diagnóstica para trombos localizados nos ramos subsegmentares.
6) A indicação de arteriografia pulmonar fica reservada para pacientes com alta suspeita clínica onde os
métodos diagnósticos não-invasivos foram inconclusivos.
Estas estratégias, excetuando-se a radiografia de tórax, visam exclusivamente à confirmação da existência
de trombo na circulação pulmonar, não se contemplando nesta diretriz os métodos indiretos, como o Doppler
venoso de membros inferiores, a dosagem do D-dímero e a gasometria arterial. Uma abordagem diagnóstica
mais abrangente de embolia pulmonar poderá ser encontrada na diretriz da SBC sobre este tema.
Dissecção aguda da aorta - Quando há suspeita clínica de dissecção aguda da aorta a confirmação diag-
nóstica deve ser rápida e precisa já que a doença tem elevada mortalidade imediata e o tratamento definitivo é,
geralmente, cirúrgico. A decisão de utilização de um determinado método de imagem na dissecção aguda da
aorta deve ser baseada não só na sua acurácia diagnóstica mas também na sua disponibilidade imediata e na
experiência dos emergencistas e ecocardiografistas/radiologistas com este(s) método(s).
O alargamento do mediastino superior é o achado mais freqüentemente encontrado na radiografia de tórax
(60 a 90% dos casos). No entanto é importante frisar que a normalidade deste exame não exclui o diagnóstico
de dissecção aórtica (valor preditivo negativo de 88%).
A aortografia já foi considerada como método padrão-ouro para confirmação do diagnóstico da dissecção
aguda da aorta. Com o aparecimento dos métodos de imagem não-invasivos, como a ecocardiografia transto-
rácica e transesofágica, a angiotomografia e a angiorressonância de tórax, a estratégia diagnóstica desta doen-
ça vem mudando. Com eles procuramos confirmar o diagnóstico, classificar o tipo da dissecção, diferenciar a
verdadeira e a falsa luz aórtica, localizar os sítios de entrada e reentrada, distinguir dissecção comunicante e
não-comunicante, avaliar o envolvimento dos ramos aórticos, detectar e graduar a regurgitação valvar aórtica, e
avaliar a existência de extravasamento sanguíneo para pericárdio, pleura, mediastino e estruturas peri-aórticas.
A utilização do ecocardiograma transtorácico para o diagnóstico da dissecção aguda da aorta está limitada
pela sua baixa sensibilidade (60%) e especificidade (70%). Devido à alta taxa de resultados falso-positivos e
falso-negativos, este método não é utilizado para estabelecer o diagnóstico final, apesar de informar acurada-
mente a presença de insuficiência aórtica e a função sistólica do ventrículo esquerdo. O ecocardiograma tran-
sesofágico mostra sensibilidade de 99%, especificidade de 90%, valor preditivo positivo de 90% e negativo de
99%, entretanto seu uso é limitado pela dificuldade de visualização de pequenos segmentos de dissecção na
parte distal da aorta ascendente e na porção anterior do arco aórtico.
A angiotomografia computadorizada helicoidal possui sensibilidade > 90% e especificidade > 85%. Deter-
mina a extensão, localização e envolvimento dos ramos arteriais na dissecção aórtica. Tem como limitações
a impossibilidade de detectar o envolvimento das artérias coronárias pela dissecção, além de não poder ser
utilizada em pacientes com intolerância ao contraste iodado.
A angiorressonância tem alta acurácia diagnóstica para detecção de todas as formas de dissecção aórtica,
com sensibilidade e especificidade em torno de 100%. Seu uso é limitado pela presença de instabilidade hemo-
dinâmica e agitação psicomotora devido ao tempo prolongado para aquisição de imagens.
A aortografia, apesar de ter sido considerada classicamente como o método padrão-ouro para diagnosticar
dissecção aórtica, com especificidade > 95%, tem sido menos utilizada nos últimos anos em virtude dos no-
vos métodos não-invasivos apresentarem maior sensibilidade para o diagnóstico definitivo. Atualmente, com a
tendência de utilização das endopróteses vasculares na fase aguda da dissecção, sua importância diagnóstica
está sendo reavaliada.
119
Assim, recomenda-se para pacientes com suspeita clínica de dissecção aguda da aorta e que estejam está-
veis o uso da angiotomografia computadorizada helicoidal ou da angiorressonância magnética como o exame
padrão-ouro (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência C e D). Para pacientes instáveis recomenda-se o
uso do ecocardiograma transesofágico (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência C e D).
Árvores neurais e fluxogramas diagnósticos

Algoritmos diagnósticos computadorizados, modelos matemáticos probabilísticos usando regressão logísti-
ca, árvores de decisão clínica e redes neurais são metodologias atualmente disponíveis aos médicos e que têm
aumentado a sensibilidade e a especificidade diagnóstica na avaliação de pacientes que se apresentam na sala
de emergência com dor torácica. Alguns desses instrumentos têm sido validados prospectivamente, mostrando
uma redução nas internações nas unidades coronarianas de até 30%. Por outro lado, trabalhos indicam que
programas computadorizados validados retrospectivamente se comparam, quando aplicados prospectivamen-
te, à alta sensibilidade e especificidade dos médicos 122.
Além disso, sistematizações das condutas médicas (protocolos assistenciais), sejam elas diagnósticas ou
terapêuticas, quando aplicadas de maneira lógica e coerente, em casos previamente definidos, resultam num
poderoso e eficiente instrumento de otimização da qualidade e da relação custo-benefício.
Esta diretriz apresenta os principais modelos diagnósticos preconizados para pacientes com dor torácica na
sala de emergência e que podem ser utilizados de acordo com a sua adequação às características assistenciais
de cada instituição.
O modelo Heart ER do Centro Médico da Universidade de Cincinnati é utilizado para pacientes com dor
torácica considerados de baixa a média probabilidade de síndrome coronariana aguda (dor suspeita e ECG
não-diagnóstico). A avaliação diagnóstica consiste na realização de cintilografia miocárdica imediata de repou-
so com SESTAMIBI naqueles pacientes em que a dor ainda esteja presente e haja condição de se administrar
o fármaco radionúcleo imediatamente na sala de emergência. Se o mapeamento no laboratório de medicina
nuclear for negativo para isquemia miocárdica, o paciente é liberado para casa sem mesmo realizar dosagens
seriadas dos marcadores de necrose miocárdica. Se o resultado for positivo, o paciente é hospitalizado e tra-
tado apropriadamente. Se o exame cintilográfico não puder ser realizado, o paciente é investigado na Unidade
de Dor Torácica através da determinação de níveis plasmáticos de CK-MB e de troponina I obtidos na chegada,
na 3ª e 6ª horas seguintes, enquanto o paciente é mantido sob monitorização eletrocardiográfica contínua da
tendência do segmento ST. Teste ergométrico ou cintilografia miocárdica de esforço com SESTAMIBI são reali-
zados naqueles sem evidência de necrose ou isquemia miocárdica persistente (fig. 2).
120
O modelo sistematizado de atendimento de pacientes com dor torácica da Clínica Mayo 124 classifica ini-
cialmente os pacientes em subgrupos de probabilidade baixa, moderada e alta para doença coronariana aguda,
de acordo com as diretrizes da Agency of Health Care Policy Research (AHC PR) 125. Os pacientes de risco
moderado são avaliados através de dosagens de CK-MB na chegada, 2 e 4h depois, enquanto são submetidos
à monitorização contínua do segmento ST e ficam em observação durante 6h na Unidade de Dor Torácica.
Se a avaliação resultar negativa, é realizado teste ergométrico, cintilografia de estresse ou ecocardiograma
de estresse. Pacientes com resultado positivo ou inconclusivo são internados, enquanto os que têm avaliação
negativa são liberados para a residência com acompanhamento em 72h (fig. 3).
121
O modelo diagnóstico da Faculdade de Medicina da Virgínia estratifica inicialmente os pacientes com dor
torácica na sala de emergência em cinco níveis distintos de risco. Os pacientes do nível 1 apresentam eleva-
díssima probabilidade de IAM pelo critério do ECG, ao passo que os do nível 5 têm desconforto no peito de
origem nitidamente não-cardíaca. Os pacientes dos níveis 2, 3 e 4 correspondem aos de probabilidade pré-
-teste de doença alto, médio e baixo, respectivamente. Pacientes com alta probabilidade de angina instável ou
baixa probabilidade de IAM (nível 3) passam por dosagens seriadas de biomarcadores de necrose miocárdica
ou são submetidos a uma cintilografia miocárdica imediata de repouso com SESTAMIBI. Pacientes com média
ou baixa probabilidade de angina instável (nível 4) são submetidos somente à cintilografia imediata de repouso
que, se negativa, determina a alta do paciente para casa (fig. 4).
122
O modelo diagnóstico do Hospital Pró-Cardíaco usado em sua Unidade de Dor Torácica estratifica a proba-
bilidade pré-teste de síndrome coronariana aguda de acordo com o tipo de dor torácica e o ECG de admissão.
A dor é classificada em 4 tipos: definitivamente e provavelmente anginosa, e provavelmente e definitivamente
não-anginosa. Além disso, para pacientes com bloqueio de ramo esquerdo no ECG, procura-se avaliar se a dor
tem ou não características de IAM. A classificação do tipo de dor teve uma sensibilidade e um valor preditivo
negativo para IAM de 94% e 97%, respectivamente, valores estes significativamente melhores que os do ECG
(49% e 86%, respectivamente). A associação do tipo de dor torácica e do ECG de admissão permite a estrati-
ficação da probabilidade pré-teste de síndrome coronariana aguda e a alocação dos pacientes em diferentes
rotas diagnósticas (fig. 5). Enquanto os da rota 1 têm elevadíssima probabilidade de IAM (75%) os da rota 5
têm dor não-cardíaca e são liberados. Os pacientes das rotas 2 e 3 têm probabilidade de síndrome coronariana
aguda de 60% e 10%, respectivamente 15 e são avaliados com dosagens de CK-MB seriadas e de troponina
I: na rota 2, por 9h; na rota 3, por 3h. O teste ergométrico é o método de estresse utilizado para avaliação de
pacientes sem evidência de necrose miocárdica ou isquemia de repouso.
123
A árvore neural de Goldman é um algoritmo diagnóstico criado para identificar pacientes com IAM utilizando
características da dor torácica e do ECG, que estratifica os pacientes em probabilidades de doença (variando
de 1% a 77%) e apresenta sensibilidade e especificidade de 90% e 50-95%, respectivamente, com um valor
preditivo negativo > 98%, quando se aplica um ponto de corte de 7% na probabilidade do paciente ter ou não
IAM. Entretanto, o modelo não faz recomendações quanto às estratégias diagnósticas a serem utilizadas nos
diversos subgrupos probabilísticos de doença.
Todos estes protocolos ou modelos diagnósticos e de sistematização estratégica trazem um grande bene-
fício para a prática médica emergencial no manejo de pacientes com dor torácica, devendo por isso serem im-
plantados em todas as salas de emergência, com ou sem Unidades de Dor Torácica (Grau de Recomendação
I, Nível de Evidência
A escolha do modelo a ser utilizado dependerá das características funcionais de cada instituição.
Tratamento
Tratamento inicial da síndrome coronariana aguda
A abordagem do paciente com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA) na sala de emergência
inicia-se pela rápida avaliação das características da dor torácica e de outros sintomas concomitantes, pelo
exame físico e pela imediata realização do ECG (em 5-10min após a chegada ao hospital).
Se o paciente estiver em vigência de dor e o ECG evidenciar supradesnível do segmento ST deve-se ini-
ciar imediatamente um dos processos de recanalização coronariana: trombolítico ou angioplastia primária.
Se o ECG não evidenciar supradesnível do segmento ST mas apresentar alguma alteração compatível com
isquemia miocárdica iniciamos o tratamento anti-isquêmico usual e estratificamos o risco de complicações, que
orientará o tratamento adequado a seguir.
Se o ECG for normal ou inespecífico, mas a dor torácica for sugestiva ou suspeita de isquemia miocárdica,
o tratamento anti-isquêmico pode ser iniciado ou então protelado (principalmente se a dor não mais estiver
presente na admissão), mas o uso de aspirina está indicado.
O tratamento inicial tem como objetivo agir sobre os processos fisiopatológicos que ocorrem na SCA e suas
conseqüências, e compreende:
1) contenção ou controle da isquemia miocárdica;
124
2) recanalização coronariana e controle do processo aterotrombótico.
Esta diretriz somente abordará os primeiros passos terapêuticos a serem tomados na sala de emergência.
Para condutas seguintes, realizadas geralmente na unidade coronariana, o leitor deve se dirigir à diretriz de IAM
ou de síndrome coronariana aguda da SBC.
Contenção ou controle da isquemia miocárdica
Oxigenioterapia - Pacientes com SCA em vigência de dor ou sintomas e sinais de insuficiência respiratória
devem receber oxigênio suplementar, principalmente se medidas objetivas da saturação de O2(oximetria de
pulso ou gasometria arterial) forem < 90% 129-133. (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência C e D).
Analgesia e sedação - Para o controle da dor (se a mesma já não foi aliviada com o uso de nitrato sublingual
ou endovenoso) e sedação utiliza-se o sulfato de morfina EV na dose de 1 a 5mg, podendo-se repetir 5-30min
após se não houver alívio (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência C e D).
Nitratos - O uso dos nitratos baseia-se não só no seu mecanismo de ação e experiência clínica mas também
numa meta-análise de 22 estudos (incluindo o ISIS-4 e o GISSI-3) que demonstrou uma redução significativa
de 5,5% na mortalidade hospitalar. Existem poucos e pequenos estudos clínicos comprovando seu benefício no
alívio dos sintomas. (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência A e D).
A dose é de 5mg do dinitrato de isossorbida por via SL, podendo ser repetido 5-10min após se não houver
alívio da dor, até o máximo de 15mg. Para a nitroglicerina, pode-se utilizar o spray nasal, ou a via parenteral na
dose de 10 a até 200 microgramas/min em infusão contínua EV, ajustando-se a mesma a cada 5-10min de acor-
do com a pressão arterial. Para o mononitrato de isossorbida a dose é de 2,5 mg/kg/dia em infusão contínua.
Betabloqueadores - Existem alguns grandes ensaios clínicos randomizados que demonstraram o benefício
da utilização imediata dos betabloqueadores no IAM com supradesnível do segmento ST (redução de mortali-
dade imediata e tardia, de reinfarto e de isquemia recorrente) 138-140. São utilizados na SCA sem supradesní-
vel do segmento ST baseados em pequenos estudos e numa meta-análise. (Grau de Recomendação IIa, Nível
de Evidência A e D).
Os betabloqueadores não podem ser utilizados em pacientes com sinais e/ou sintomas de insuficiência
ventricular esquerda (mesmo incipiente), com bloqueio AV, com broncoespasmo ou história de asma brônquica.
Metoprolol é dado na dose de 5mg EV em 1 a 2min e repetido, se necessário, a cada 5min até completar
15mg (objetivando alcançar uma frequência cardíaca 60), passando-se a seguir para a dose oral de 25 a 50mg
de 12/12h. O atenolol é administrado na dose de 5mg EV e repetido em 5min (completando 10mg), seguido da
dose oral de 50-100mg/dia. Quando administrado por via EV é imprescindível uma cuidadosa monitorização da
freqüência cardíaca, pressão arterial, ausculta pulmonar e ECG.
Antagonistas dos canais de cálcio - Os benzotiazepínicos (diltiazem) parecem ter um efeito benéfico no IAM
com e sem supradesnível do segmento ST e sem insuficiência cardíaca (redução de mortalidade e reinfarto) e
na angina instável, o mesmo se observando com as fenilalquilaminas (verapamil) 145,147,151,152. Já os dihi-
dropiridínicos (nifedipina, amlodipina) só podem ser utilizados concomitantemente com os betabloqueadores,
pois isoladamente aumentam o consumo de O2 miocárdico e causam roubo coronariano. (Grau de recomenda-
ção IIb, Nível de Evidência A). Podem ser uma alternativa quando houver contra-indicação ao uso de betablo-
queador ou nitrato (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B e D).
As doses a serem utilizadas são de 60mg via oral 3 a 4 vezes/dia para o diltiazem e 80mg via oral 3 vezes/
dia para o verapamil.
Recanalização coronária e controle do processo aterotrombótico
Fibrinolíticos - Pacientes com dor torácica prolongada sugestiva de isquemia miocárdica aguda e que apre-
sentam supradesnível do segmento ST no ECG (ou um padrão de bloqueio de ramo esquerdo) são candidatos
à terapia de recanalização coronariana visto que mais de 75% desses pacientes têm IAM e mais de 85% têm
oclusão de uma artéria coronária.
125
Diversos estudos já demonstraram que quanto mais precocemente a terapêutica fibrinolítica é iniciada em
relação ao início da dor (e, conseqüentemente, do fenômeno oclusivo coronariano) maiores são os benefícios
em relação à taxa de recanalização, de preservação do miocárdio agudamente isquêmico, de redução de mor-
talidade hospitalar e tardia, e de complicações intra-hospitalares. Pacientes tratados dentro da 1ª hora obtêm
uma redução da mortalidade hospitalar ao redor de 50%.
Na sala de emergência os pacientes devem ser rapidamente avaliados quanto aos critérios de inclusão e
exclusão para o uso de fibrinolíticos, principalmente os relacionados às complicações hemorrágicas atribuídas
às drogas. Pacientes com mais de 12h de início da dor ininterrupta geralmente não se beneficiam do uso de
fibrinolíticos. O tratamento deve ser iniciado na própria sala de emergência (Grau de Recomendação I, Nível
de Evidência A e D).
A droga de escolha (pela maior rapidez de ação e mais elevada taxa de recanalização) é o rt-PA, usada na
dose de 15mg EV em bolus seguida de infusão inicial de 0,75mg/kg (máximo de 50mg) durante 30min, e de
outra infusão de 0,50mg/kg (máximo de 35mg) durante 60min. Heparinização plena concomitante é necessário
por 48h. A outra droga disponível é a estreptoquinase, administrada na dose de 1,5 milhão de unidades em
infusão EV durante 30 a 60min, não requerendo uso concomitante de heparina.
Angioplastia coronariana percutânea primária - Com o aperfeiçoamento da técnica e dos stents coronaria-
nos, não parece haver maiores dúvidas de que a angioplastia coronariana percutânea é o método de eleição
para a recanalização coronariana em pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST, desde que o pro-
cedimento possa ser realizado dentro dos primeiros 60 a 90min após a chegada do paciente à sala de emergên-
cia e por uma equipe experiente 129,155. Fator tempo que deve ser cuidadosamente considerado pelo médico
emergencista na tomada de decisão quanto ao uso de uma estratégia alternativa de recanalização coronariana
(fibrinolíticos) na eventualidade da indisponibilidade ou inexistência do laboratório de cateterismo cardíaco em
seu hospital (Grau de Recomendação I e Nível de Evidência A e D).
Para pacientes com SCA sem supradesnível de ST uma conduta invasiva imediata (cinecoronariografia
seguida de recanalização ou desobstrução) ainda permanece como uma questão em aberto devido aos resul-
tados divergentes dos 4 ensaios clínicos e um registro disponíveis 83,157-160 mas parece haver um certo con-
senso de que pacientes classificados como de alto risco de eventos 161,162 devem ser submetidos à estratégia
invasiva imediata enquanto que os de baixo risco devem ser submetidos à estratégia conservadora (tratamen-
to farmacológico seguido de avaliação funcional de existência de isquemia miocárdica residual) 130,131,163
(Grau de Recomendação IIa e Nível de Evidência A e D).
Aspirina - Não havendo contra-indicação (alergia, intolerância gástrica, sangramento ativo, hemofilia ou úl-
cera péptica ativa) a aspirina deve ser sempre utilizada em pacientes com suspeita de SCA imediatamente após
a chegada na sala de emergência. Tem comprovação de seu benefício na redução da mortalidade imediata e
tardia, infarto e reinfarto na SCA através de vários estudos clínicos randomizados. (Grau de Recomendação I,
Nível de Evidência A e D).
A dose inicial é de 200-300mg por via oral mastigada, seguida de uma dose de manutenção de 100 a
200mg/dia.
Tienopiridínicos (clopidogrel, ticlopidina) - Até recentemente a ticlopidina era o antiplaquetário recomendado
em caso de contra-indicação para o uso da aspirina ou na intervenção coronária percutânea 168.
Atualmente, o clopidogrel é a droga de primeira escolha na substituição ou no uso concomitante com a as-
pirina em pacientes com SCA sem supradesnível do segmento ST que irão ou não à intervenção coronariana
percutânea, devendo ser iniciada logo após a chegada ao hospital ou quando o diagnóstico de SCA for estabe-
lecido. (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência A).
Para o clopidogrel, a dose inicial é de 300-600mg VO, seguida da dose de manutenção de 75mg/dia. Para
a ticlopidina, a dose inicial é de 500mg VO, seguida de dose de manutenção de 250mg de 12/12h.
Anticoagulantes (heparina não-fracionada, heparina de baixo peso molecular).
Vários ensaios clínicos e metanálises demonstram o indiscutível benefício do uso das heparinas na SCA.
A heparina não-fracionada requer monitorização laboratorial constante do tempo de tromboplastina parcial
ativado (PTTa), devendo ser utilizados regimes terapêuticos ajustados ao peso do paciente. Já as heparinas de
baixo peso molecular não necessitam de controle do PTTa.
126
A heparina não-fracionada é administrada como bolus EV de 60-70 U/kg (máximo de 5.000 U) seguido de
infusão de 12-15 U/kg/h (máximo de 1.000 U/h), mantendo-se o PTTa entre 1,5-2 vezes o controle.
As heparinas de baixo peso molecular não equivalem entre si em relação às doses. Assim, a enoxaparina é
administrada na dose de 1mg/kg SC de 12/12h ou 1,5mg/kg uma vez ao dia; a dalteparina na dose de 200 U/
kg/dia SC; e a nadroparina na dose de 85U/kg SC de 12/12 h ou 170 U/kg uma vez ao dia.
Tanto a heparina não-fracionada como as heparinas de baixo peso molecular têm Grau de Recomendação
I e Nível de Evidência A e D para uso na SCA.
Bloqueadores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, tirofiban) - Diversos ensaios clínicos têm
demonstrado efeitos benéficos com o uso dos bloqueadores da glicoproteína IIb-IIIa em pacientes com SCA
em relação à redução de IAM, reinfarto, isquemia miocárdica recorrente e necessidade de revascularização
miocárdica, não se observando, entretanto, redução da mortalidade 182-188. Firma-se a indicação do tirofiban
quando não há uma atitude invasiva planejada em pacientes com alto ou médio risco, ou seja, com persistência
da isquemia, troponina elevada outras variáveis de risco (Grau de Recomendação IIa, Nível de Evidência A). Já
o abciximab parece ser melhor indicado quando houver uma atitude invasiva imediata planejada, independen-
temente do risco (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência A). Os pacientes que inicialmente utilizarem o
tirofiban e na evolução optar pela conduta invasiva, deverão continuar seu uso durante e após o cateterismo ou
intervenção (Grau de Recomendação IIa, Nível de Evidência A). Os benefícios obtidos com o uso destas drogas
devem ser sempre analisados diante de seu alto custo.
Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa podem ser usados, concomitantemente, com a aspirina, o clopidogrel
e a heparina.
O tirofiban é administrado na dose de 0,4 microgramas/kg/min EV por 30min, seguida de 0,1 microgramas/
kg/min por 48 a 96h. O abciximab é administrado em bolus EV na dose de 0,25mg/kg, seguida de 0,125 micro-
gramas/kg/min (máximo de 10 microgramas/min) por 12 a 24h.
Tratamento inicial da embolia pulmonar

Uma vez diagnosticada a embolia pulmonar ou havendo evidências consistentes de sua provável existên-
cia, o tratamento deve ser iniciado imediatamente devido à sua elevada mortalidade hospitalar - cerca de 1/3
para os não tratados e de 10% para os tratados.
A terapêutica inicial visa a estabilidade clínica oferecendo, se necessário, suporte hemodinâmico e ven-
tilatório. O tratamento essencial da embolia pulmonar é feito com o uso do anticoagulante venoso, heparina.
Tem como objetivo prevenir a formação de novos trombos e diminuir a ação de substâncias vasoativas, como
a serotonina e o tromboxane-A2, liberadas pelas plaquetas ativadas encontradas no trombo original. A dose
de ataque da heparina não-fracionada é de 80 U/kg em bolus EV seguida por uma infusão contínua de 18 U/
kg/h por 5 a 7 dias, incluindo o período de uso combinado com o anticoagulante oral (Grau de Recomendação
I, Nível de Evidência C e D)
A utilização das heparinas de baixo peso molecular na embolia pulmonar vem se ampliando nos últimos
anos, possuindo uma maior ação sobre o fator de coagulação Xa do que sobre o fator IIa quando comparada
com a heparina não-fracionada e possibilitando maior atividade antitrombótica com menor risco de sangramen-
tos. A enoxaparina deve ser usada por via subcutânea na dose de 1 mg/kg a cada 12h ou 1,5 mg/kg, uma vez
ao dia; a nadroparina na dose de 85 U/kg a cada 12h ou 170 U/kg, uma vez ao dia; e a dalteparina na dose de
200 U/kg/dia. (Grau de Recomendação IIa, Nível de Evidência C).
Nos pacientes clinicamente instáveis, nos quais a probabilidade de embolia pulmonar maciça é grande,
deve-se utilizar as drogas trombolíticas que permitam lise mais rápida do trombo, promovendo uma melhora
clínica mais efetiva. Utiliza-se a estreptoquinase por via EV na dose de 250.000 U em bolus seguida de uma
infusão de 100.000 U/h durante 24 a 72h, ou o rt-PA na dose de 100 U EV em infusão durante 2h (Grau de
Recomendação I, Nível de Evidência C). A trombólise na embolia pulmonar, como em qualquer outra situação
clínica, apresenta uma série de contra-indicações que devem ser respeitadas. Além dos pacientes clinicamente
instáveis, um subgrupo de pacientes com estabilidade hemodinâmica e ventilatória, porém com disfunção do
ventrículo direito ao ecocardiograma, pode também se beneficiar do uso de trombolíticos. (Grau de Recomen-
dação IIa, Nível de Evidência C).
127
Tratamento inicial da dissecção aguda da aorta
No caso de suspeita clínica de dissecção aguda da aorta a terapêutica farmacológica deve ser instituída o
mais rápido possível com objetivo de estabilizar a dissecção e evitar complicações catastróficas, como a ruptu-
ra da aorta. Para isso o tratamento padrão é feito através do uso de vasodilatadores, como o nitroprussiato de
sódio, em associação com betabloqueadores (propranolol, metoprolol, esmolol ou atenolol) (preferencialmente
venoso), visando a redução do cronotropismo e do inotropismo, ou utilizar o labetalol que possui ambos os
efeitos (Grau de Recomendação I e Nível de Evidência C e D). Nos pacientes com contra-indicação ao uso de
betabloqueadores podemos utilizar o enalaprilato venoso. O controle da dor deve ser feito com sulfato de morfina,
que também auxilia na redução da pressão arterial e estabilização da dissecção. Os pacientes deverão ser submetidos
à monitorização oxi-dinâmica, do débito urinário e da pressão arterial, e encaminhados à unidade de terapia intensiva
e/ou ao centro cirúrgico tão logo indicado e possível. Aqueles com instabilidade hemodinâmica deverão ser colocados
em suporte ventilatório e submetidos a monitorização invasiva da pressão arterial e das pressões do coração direito
para melhor controle das pressões de enchimento e do débito cardíaco, além das variáveis de oxigenação tissular.
O tratamento cirúrgico imediato é reservado para as dissecções agudas que envolvam a aorta ascendente
ou o arco aórtico (tipo A de DeBakey) e para dissecções distais complicadas (oclusão de um ramo aórtico im-
portante, extensão da dissecção e evidências de ruptura aórtica) ou não estabilizadas com o tratamento clínico.
(Grau de Recomendação I e Nível de Evidência C e D). Em pacientes com dissecção não complicada que pou-
pem a aorta ascendente (tipo B) e com dissecção crônica da aorta o tratamento clínico é o passo inicial. (Grau
de Recomendação I e Nível de Evidência C e D).
4) suporte de vida em situações de edema agudo de pulmão;
O edema agudo de pulmão (EAP) é um evento que acontece e forma clínica, e que é caracterizado por um
acúmulo súbito e anormal de líquido nos espaços extra vasculares do pulmão, que representa uma das mais
dolorosas e dramáticas síndromes cardiorrespiratórias, e que ocorre de maneira muito frequente nas unidades
de emergência e de terapia intensiva. Na maioria das vezes é consequência da insuficiência cardíaca esquer-
da, onde a elevação da pressão no átrio esquerdo e capilar pulmonar é o principal fator responsável pela trans-
piração de líquido para o interstício e interior dos alvéolos, com interferência nas trocas gasosas pulmonares e
redução da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (TARANTINO, 2007).
O fluxo aumentado de líquidos, que são provenientes dos capilares pulmonares para o espaço intersticial e
alvéolos, que se acumulam nessas regiões ao ultrapassarem a capacidade de drenagem dos vasos linfáticos,
promovendo uma troca alvéolo-capilar de forma inadequada (FARIA ET AL, 2010).
Com base nestes contextos, analisar a participação da equipe de enfermagem no sentido de reabilitação do
paciente no decorrer deste acontecimento que ocorre de forma frequente, embora seja ele um evento que re-
quer cuidados minuciosos é imprescindível. Segundo Marsella (2012), as principais patologias que determinam
o EAP são: Isquemia miocárdica aguda (com ou sem infarto prévio), hipertensão arterial sistêmica, doença val-
var, doença miocárdica primária, cardiopatias congênitas e arritmias cardíacas, principalmente as de frequência
muito elevada.
Sallum (2013) salienta que a causa mais comum do EAP é insuficiência ventricular esquerda, onde há uma
incapacidade desta cavidade em bombear o sangue para fora do coração. Esta pode ocorrer por diversos mo-
tivos, entre eles estão à hipertensão arterial, doenças das válvulas cardíacas, doenças do músculo cardíaco,
arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração, entre outras doenças cardíacas. Sendo que
em algumas situações, a infusão excessiva de líquidos, pode acarretar um quadro de edema agudo de pulmão.
A formação de edema nos pulmões ocorre do mesmo modo que em outras partes do corpo. Qualquer fa-
tor que faça com que a pressão do líquido intersticial pulmonar passe de negativa para positiva, provoca uma
súbita inundação dos espaços intersticiais e dos alvéolos, com grande quantidade de líquido livre, tendo como
causas mais comuns a insuficiência cardíaca esquerda ou doença valvular mitral com consequente aumento
na pressão capilar pulmonar e inundação dos espaços intersticiais e alveolares. Também a lesão da membrana
dos capilares pulmonares, causada por infecções como pneumonias ou pela inalação de substâncias nocivas
como os gases cloro ou dióxido de enxofre, acarreta a rápida saída de líquido e de proteínas plasmáticas de
dentro dos capilares. (GUYTON, 2006).
128
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
O edema pulmonar uma condição definida pelo acúmulo anormal de líquido no tecido pulmonar, no espaço
alveolar ou em ambos, se apresentando como uma condição grave. Ocorre, na maioria dos casos, em conse-
quência do aumento da pressão microvascular proveniente da função ventricular esquerda inadequada, o que
leva ao refluxo de sangue para dentro da vasculatura pulmonar (BRUNNER &SUDDARTH, 2009).
PRINCIPAIS SINTOMAS
As principais manifestações clínicas do edema agudo de pulmão são: dispnéia intensa, ortopnéia, tosse,
escarro cor de rosa e espumoso. Em geral o paciente apresenta-se ansioso, agitado,sentado com membros
inferiores pendentes e utilizando intensamente a musculatura respiratória acessória. Há dilatação das asas do
nariz, retração intercostal e da fossa supraclavicular. A pele e as mucosas tornam-se frias, acinzentadas, às ve-
zes pálidas e cianóticas, com sudorese fria sistêmica. Pode haver referência de dor subesternal irradiada para
o pescoço, mandíbula ou face medial do braço esquerdo em casos de isquemia miocárdica ou IAM. No exame
físico, pode-se constatar taquicardia, ritmo de galope, B2hiperfonética, pressão arterial elevada ou baixa (IAM,
choque cardiogênico), estertores subcreptantes inicialmente nas bases, tornando-se difusos com a evolução do
quadro. Roncos e sibilos difusos indicam quase sempre broncoespasmo secundário. O quadro clínico agrava-
-se progressivamente, culminando com insuficiência respiratória, hipoventilação, confusão mental e morte por
hipoxemia (PORTO, 2005).
Deve-se basear no achado das seguintes alterações: paciente com queixa de dispnéia, geralmente de
início súbito, associada à tosse e a sinais de liberação adrenérgica (taquicardia, palidez cutânea, sudorese
fria, hipertensão e ansiedade). Sinais de esforço da musculatura inspiratória, com uso dos músculos acessó-
rios da respiração, tiragem intercostal e batimento de asas de nariz. Taquipnéia e expiração forçada, inclusive
com presença de respiração abdominal. Ausculta pulmonar variada, podendo-se encontrar, mais comumente,
estertores inspiratórios e expiratórios de médias e grossas bolhas. Também é comum o encontro de murmúrio
vesicular mais rude, com roncos e sibilos. Outros achados que podem ajudar a definir etiologia do EAP são:
presença de dor torácica compatível com insuficiência coronariana, galope cardíaco (B3 e/ou B4), sopros car-
díacos e deslocamento da posição do ictus cardíaco (sinal de aumento da área cardíaca) (MASELLA, 2012).
ACHADOS DIAGNÓSTICOS
Através da ausculta pulmonar revela-se presença de estertores nas bases pulmonares, que progridem
para os ápices dos pulmões, sendo estes causados pela movimentação de ar através do líquido alveolar. Pode
ocorrer de o paciente apresentar taquicardia, e queda nos valores da oximetria de pulso, e quando analisada a
gasometria verifica-se o agravamento da hipoxemia (BRUNNER &SUDDARTH, 2009).
TRATAMENTO
Consiste de medidas medicamentosas como a oxigenioterapia para melhora da saturação de oxigênio, de
diuréticos (como a furosemida) que é fundamental na redução da pré-carga, opióides (sendo o mais utilizado
a morfina) sendo de extrema eficácia na redução do retorno venoso e na diminuição no consumo de oxigênio
pelo miocárdio, vasodilatador coronariano (dobutamina normalmente é a droga de escolha) pelo efeito inotró-
pico positivo, vasodilatador venoso e arterial (como o nitroprussiato de sódio) oferece rápida e segura redução
da pressão arterial, e medidas mecânicas como a ventilação mecânica invasiva e não invasiva e a intubação
(SALLUM E PARANHOS, 2013).
Porém Carvalho (2008), demonstra que o tratamento de EAP busca diminuir a pressão de preenchimento
ventricular e melhorar o fornecimento de oxigênio, baseando-se na administração de nitratos, diuréticos e oxi-
gênio.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Conforme Sallum e Paranhos (2013) as ações de enfermagem incluem organização e provimento de recur-
sos materiais e humanos, mas também descrevem outros cuidados como:
Posicionar o paciente sentado, elevando a cabeceira a 60° ou 90° deixando os membros inferiores penden-
tes, assim reduzindo retorno venoso e propiciando máxima expansão pulmonar;
Posicionar em Fowler alto.
Instalar máscara facial de oxigênio com reservatório, selecionando um fluxo de 10 L/min;
129
Aspirar às secreções se necessário para manter as vias aéreas permeáveis;
5) suporte de vida em situações de crise hipertensiva;
Crise Hipertensiva é uma condição clínica caracterizada por elevação aguda ou crônica da PA (Níveis de
Pressão Diastólica superior a 130 mmHg) em associação ou não com manifestações de comprometimento
de órgãos-alvo (cardiovasculares, neurológicas e renais). As manifestações clínicas das crises hipertensivas
dependem do grau de disfunção dos órgãos-alvo. Os níveis pressóricos absolutos podem não ter importância,
mas sim a velocidade de elevação que esta ocorreu.
Pacientes com hipertensão de longa data podem tolerar pressões sistólicas de 200 mm Hg e diastólicas
superiores a 150 mm Hg, entretanto crianças ou gestantes podem desenvolver encefalopatia com pressões
diastólicas de 100 mm Hg. Cerca de 10 a 20% da população adulta em nosso país apresenta Hipertensão
Arterial Sistêmica; estudos mostram que emergências hipertensivas ocorrem em menos de 1% dos pacientes
hipertensos, esses pacientes desenvolverão um ou mais episódio de emergência hipertensiva.
O mecanismo responsável pela elevação da PA não é claramente conhecido, no entanto, elevações dos
níveis de renina, adrenomodulina e peptídeo atrial natriurético foram encontrados em alguns pacientes com
emergências hipertensivas. Uma elevação súbita da PA secundária a um aumento da resistência vascular pe-
riférica parece estar envolvida nos momentos iniciais; o fumo, possivelmente mediando lesão endotelial, é um
antigo suspeito de estar envolvido na gênese das emergências hipertensivas (fumantes têm 5x mais chances
de desenvolver hipertensão maligna); fatores genéticos e imunológicos também podem ter papel importante.
Os pacientes portadores de feocromocitoma ou hipertensão renovascular apresentam uma incidência de
elevações abruptas de pressão arterial mais alta do que o esperado para outras causas de hipertensão arterial.
Alguns autores acreditam que a ativação do sistema renina-angiotensina esteja envolvida no desenvolvimento
das emergências hipertensivas, assim a redução do volume circulante causada, entre outros motivos, pela ação
de diuréticos de alça – como a furosemida – pode estar associada a elevações abruptas de pressão arterial e
à lesão endotelial dos quadros de emergência hipertensiva.
Uma vez iniciado o processo lesivo vascular, surge um ciclo vicioso com secreção de substâncias vasocons-
tritoras e vasotóxicas, como o TNFa, que perpetuam o processo.
Sintomas e sinais de alerta na crise hipertensiva
Neurológicos: Relaxamento da Consciência, Sinais Focais (localizatórios), Cefaleia Súbita Intensa, Presen-
ça de Sinais Meníngeos e Alterações agudas no fundo do olho;
Cardiológicos: Dor Torácica Isquêmica, Dor Torácica Intensa, Congestão Pulmonar e Presença de 3ª Bulha;
Renais: Presença de edema recente, diminuição do volume urinário, hematúria, proteinúria e elevação dos
níveis de creatinina;
Na abordagem do paciente hipertenso grave na emergência médica é necessária uma história e um exame
físico direcionados, porém acurados na busca da presença de lesão de órgão-alvo, particularmente na busca
de sintomas e sinais de alerta, são cruciais para a segurança do paciente e para a boa prática clínica; a história
deve investigar as características dos sintomas do paciente. Muitos pacientes apresentam-se na emergência
apenas após a constatação da elevação dos níveis pressóricos em uma medida rotineira de pressão arterial.
O exame físico deve incluir a pesquisa da presença de sinais de irritação meníngea, fundo de olho para
buscar edema de papila, hemorragias e exsudatos; o exame neurológico deve procurar a presença de rebai-
xamento de nível de consciência, confusão mental ou agitação psicomotora, presença de sinais neurológicos
focais, particularmente os sinais deficitários; a ausculta cardíaca deve buscar a presença de 3ª ou 4ª bulha e
sopro de insuficiência aórtica; a ausculta pulmonar deve procurar a presença de sinais de congestão pulmonar;
o exame físico deve incluir, ainda, a palpação da aorta abdominal e a pesquisa de pulsos periféricos, incluindo
o pulso carotídeo.
É importante avaliar a presença de deterioração da função renal, buscando a presença de edema, diminui-
ção de volume urinário e hematúria; em pacientes com pressão arterial diastólica superior a 130 mmHg, impõe-
-se a dosagem de creatinina sérica e a análise urinária para pesquisar a presença de hematúria e proteinúria; a
estratificação de risco desses pacientes está na confirmação ou na exclusão de existência de lesão aguda (em
curso) de um órgão-alvo. Caso não seja possível excluir a existência de lesão, deve-se assumir a presença de
lesão aguda e tratar conforme o órgão lesado.
130
A Crise Hipertensiva é dividida em urgência hipertensiva e emergência hipertensiva:
• Urgência Hipertensiva: não existe o comprometimento instalado dos órgãos-alvo (coração, artérias, cére-
bro e rins). Após a avaliação médica o paciente geralmente recebe medicações por via oral ou sublingual e é
tratado ambulatorialmente e em domicílio; o controle da Pressão Arterial é feito em até 24 horas;
• Emergência Hipertensiva: existe o comprometimento instalado e iminente dos órgãos-alvo (coração, ar-
térias, cérebro e rins); após a avaliação médica é indicado tratamento hospitalar em CTI’s e administração de
vasodilatadores endovenosos. Essa crise é acompanhada por sinais que indicam as lesões nos órgãos-alvo,
tais como: encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmão, acidente vascular encefálico, infarto agudo do
miocárdio ou dissecção aguda da aorta, nestes casos há o risco iminente de morte;
Segundo Uenishi (1994), os principais cuidados de enfermagem no tratamento das crises hipertensivas são:
• Manter o paciente em ambiente calmo e tranquilo;
• Puncionar veia periférica;
• Monitorizar adequadamente (PA, ECG e Débito Urinário);
• Instalar medicação prescrita anti-hipertensiva em bombas de infusão;
• Para pacientes com infusão intravenosa de vasodilatadores, obter parâmetros de sinais vitais a cada cinco
minutos até a redução desejada da pressão arterial.
Um dos principais medicamentos vasodilatadores utilizados nas emergências hipertensivas é o nitroprus-
siato de sódio, que é um potente vasodilatador. Sua ação é semelhante ao nitrito, que atua diretamente sobre
o músculo liso dos vasos sanguíneos, provavelmente por causa da porção nitrosa. O metabolismo inicial do
nitroprussiato envolve a liberação não enzimática de cianogênio, o qual é rapidamente convertido em tiocinato,
por meio de uma ação catalisadora por enzima hepática.
Embora essa reação seja irreversível, o tiocinato pode ser de forma lenta convertido em cianeto pela ação
de uma tiocinato oxidase presente nos eritrócitos. (GUERRA et al.,1988). Muitos dos efeitos tóxicos que se
observam durante o uso do nitroprussiato são notados em envenenamento por cianeto e tem sido sugerido que
esse último composto seria responsável pelos efeitos tóxicos pelo uso prolongado da droga em pacientes. O
início da ação do nitroprussiato de sódio é imediato e persiste enquanto perdura a infusão da droga, atua tanto
nos vasos de capacitância como nos vasos de resistência. Produz redução muito rápida nas pressões arterial
e venosa central e um aumento moderado na frequência cardíaca.
Também é potente vasodilatador cerebral, causando aumento da pressão intracraniana responsável pela
cefaleia pulsátil experimentada por alguns pacientes. Os vasos da retina podem relaxar-se e aumentar a pres-
são intraocular, o que favorece a crise aguda do glaucoma. O nitroprussiato de sódio é indicado nas crises
hipertensivas e também é útil para produzir hipotensão em alguns procedimentos cirúrgicos, assim como para
diminuir a resistência periférica em pacientes com infarto do miocárdio, ocasionando melhora no desempenho
cardíaco, que é acompanhado pelo aumento do volume urinário e excreção de sódio.
A toxidade aguda do Nitroprussiato é secundária à vasodilatação excessiva e à hipotensão. Podem ocorrer
náuseas, vômitos, sudorese, agitação, cefaleia, palpitação, apressão subesternal e síncope, devido ao deslo-
camento da massa sanguínea para as áreas esplênicas e periféricas, com possível hipóxia cerebral.
.Os principais cuidados de enfermagem na administração desta medicação são:
• Preparo e diluição da medicação conforme padronização e/ou prescrição médica (geralmente é diluído em
250 ml de solução fisiológica ou glicose 5%);
• Controle rigoroso de gotejamento, instalar preferencialmente em bomba de infusão e verificar continua-
mente a infusão correta do medicamento;
• Controle da pressão arterial do paciente (algumas bibliografias indicam controle a cada cinco minutos,
outras a cada 15 a 30 minutos. É importante seguir as orientações do enfermeiro na observação e aferição da
pressão arterial, uma vez que nas primeiras horas de infusão da medicação será necessária a verificação em
intervalos menores e/ou conforme a apresentação de sinais e sintomas no paciente); o mais indicado é que o
paciente esteja monitorizado com monitor multiparâmetros, que verifica constantemente o pulso, pressão arte-
rial e oximetria;
131
Observação: todos os sinais e resultados obtidos devem obrigatoriamente ser anotados no prontuário do
paciente, bem como os horários de instalação da medicação e possíveis mudanças em gotejamentos, confor-
me a orientação médica.
6) suporte de vida em situações de infarto agudo do miocárdio;
As doenças cardiovasculares (DCV) atualmente estão entre as principais causas de morbidade, incapacida-
de e morte no Brasil e no mundo, sendo responsáveis por 39% das mortes registradas em 2008. Os gastos com
estes pacientes totalizaram 1,2 milhões em 2009 e, com envelhecimento da população e mudança dos hábitos
de vida, a prevalência desta doença tende a aumentar ainda mais futuramente (BRASIL, 2008). A Organização
Pan-americana de Saúde (OPAS) reconhece a necessidade de uma ação integrada contra as Doenças cardía-
cas e irá propor aos países membros que estabeleçam a meta global de reduzir a taxa de mortalidade por esta
em 20% na década de 2011-2020 em relação à década precedente. Entre as causas de morte e hospitalização,
destacam-se as síndromes coronarianas agudas (SCA), incluindo o infarto agudo do miocárdio (IAM) e a an-
gina instável (AI) (ESCOSTEGUY et al., 2005). Em situações de emergências, ao admitir um paciente grave,
o enfermeiro é o profissional que realizará a triagem em serviço de emergência, cabe a ele avaliar o paciente,
determinar as necessidades de prioridade e encaminhá-lo para a área de tratamento. Sendo assim, o enfermei-
ro é o profissional da equipe de emergência a ter o primeiro contato com o paciente, cabendo-lhe o papel de
orientador nos procedimentos que serão prestados.
Importância dos atendimentos de emergência
A emergência é uma propriedade que uma dada situação assume quando um conjunto de circunstâncias
a modifica. A assistência em situações de emergência e urgência se caracteriza pela necessidade de um pa-
ciente ser atendido em um curtíssimo espaço de tempo. A emergência é caracterizada como sendo a situação
onde não pode haver uma protelação no atendimento, o mesmo deve ser imediato (CINTRA, 2003). Ressalta
este autor, que necessidade da formação do enfermeiro em atuação nas unidades emergenciais apresenta a
importância dos procedimentos teóricos que aprendemos como enfermeiros que o socorro nos momentos após
um acidente, principalmente as duas primeiras horas são os mais importantes para se garantir a recuperação
ou a sobrevivência das pessoas feridas.
Os casos de urgência se caracterizam pela necessidade de tratamento especifico, o paciente será enca-
minhado para a especialidade necessária, ortopedia, cirurgia geral, neurologia e clínica médica. Neste caso o
risco de vida é pouco provável. Quanto à atenção hospitalar às vítimas de acidentes e violências reúne-se de
forma complexa a estrutura física, a disponibilidade de insumos, o aporte tecnológico e os recursos humanos
especializados para intervir nas situações de emergência decorrentes dos acidentes e violências. As emergên-
cias são as principais portas de entrada desses pacientes no hospital; considerando a gravidade das lesões,
a assistência demandará ações de diferentes serviços e poderá exigir um tempo considerável de internação,
acarretando um custo elevado.
Os autores Tacsi e Vendruscolo (2004) consideram que o enfermeiro no setor de emergência deve adotar
estilos de liderança participativa e compartilhar e/ou delegar funções. São as principais habilidades, para o
gerenciamento da assistência: a comunicação, o ao paciente, em casos de emergência, seja direcionado, pla-
nejado e livre de quaisquer danos.
O Infarto do Miocárdio Segundo Lima (2007), o termo infarto designa a necrose do miocárdio que se instala
secundariamente à interrupção aguda do fornecimento de sangue através das coronárias. A destruição do mús-
culo do coração é motivada, geralmente, por depósitos de placas de ateroma nas artérias coronárias.
Desse modo, essas placas nada mais são do que o amontoado de células no interior dos vasos sanguíneos.
Lesões dos próprios vasos, assim como depósitos de gordura que vão desenvolvendo-se com o tempo, cons-
tituem-se verdadeiras “rolhas” no interior das artérias do coração. O infarto do miocárdio está mais repetidamente
unido a uma causa mecânica, ou seja, suspensão do fluxo sanguíneo para uma área específica por causa da obs-
trução total parcial da artéria coronária responsável por sua irrigação. A dimensão da necrose depende de muitos
fatores que possam ter ocorrido tais como o tamanho da artéria lesada, tempo de desenvolvimento da obstrução e
desenvolvimento da circulação colateral (CHIAVENATO, 2010).
O infarto significa a morte de uma parte do músculo cardíaco (miocárdio), por falta de oxigênio e irrigação
sanguínea. A oxigenação necessária ao funcionamento do coração sucede por um conjunto de vasos sanguí-
neos, as chamadas artérias coronárias. Quando uma dessas artérias que irrigam o coração impede o abas-
132
tecimento de sangue e oxigênio ao músculo, redundando em um processo de destruição irreversível, podem
ocasionar parada cardíaca (morte súbita), morte tardia ou insuficiência cardíaca com sérias limitações de ativi-
dades físicas (TEIXEIRA, 2010).
Os pacientes que passam por um infarto, são comumente do sexo masculino, pois são mais facilmente
vulneráveis que as mulheres. Isso porque, acredita-se que as mulheres possuam uma eficácia protetora que é
a produção de hormônios (estrógeno), tanto que após a menopausa, pela falta de produção desse hormônio, a
circunstância de infarto na mulher cresce de sobremaneira (SILVEIRA, 2006).
O infarto do miocárdio pode também ocorrer em pessoas que têm as artérias coronárias normais. Isso
acontece quando as coronárias apresentam um espasmo, contraindose violentamente e também produzindo
um déficit parcial ou total de oferecimento de sangue ao músculo cardíaco irrigado pelo vaso contraído (MAL-
VESTIO, 2002).
Segundo o autor acima os sinais e sintomas do IAM:
• Dor intensa e prolongada no peito;
• Dor que se irradia do peito para os ombros, pescoço ou braços;
• Dor prolongada na “boca do estômago”;
• Desconforto no tórax e sensação de enfraquecimento;
• Respiração curta mesmo no estado de repouso;
• Sentir tonteira;
• Náusea, vômito e intensa sudorese;
• Ataques de dor no peito que não são causados por exercício físico.
Contudo, há de ser levado em consideração que existem em muitos indivíduos um componente genético
importante na suscetibilidade individual para o desenvolvimento da arteriosclerose, embora sua natureza até o
momento não seja entendida, essa suscetibilidade genética pode interferir nas características bioquímicas e fisioló-
gicas, acelerando o processo da doença. Esse componente genético é definido como herança genética ou caracte-
rísticas não modificáveis.
A assistência da equipe de enfermagem no atendimento à vítima de infarto agudo do miocárdio O enfer-
meiro tem um papel importante na assistência, tem sido discutido políticas e estratégias de saúde em relação
a doenças cardiovasculares, para que a enfermagem atue na promoção e recuperação da saúde através de
intervenções as quais objetiva alcançar os resultados esperados, estabelecendo protocolos que consiste em
passos a serem dados para a realização de suas ações sistemática na sequência que devem ser executado. O
enfermeiro, por meio de seus cuidados, é um profissional essencial na assistência e recuperação da saúde da
vítima de IAM (BRANDÃO, 2003).
O atendimento de emergência nas Unidades Hospitalares tem importante papel na recuperação e manu-
tenção da saúde do indivíduo. Recuperar a saúde e mantê-la se estabelece com uma assistência à saúde de
qualidade e equipe multidisciplinar voltada para o indivíduo como um todo na sua integralidade, atentando para
aspectos que envolvem a atuação eficaz, eficiente, rápida e com bom conhecimento clínico e científico. A atua-
ção do enfermeiro encaixa-se naquela equipe supracitada e é primordial para os serviços de saúde no tocante
à promoção à saúde dos clientes/pacientes que são assistidos em serviços de Urgência e Emergência.
7. suporte de vida em situações de acidente vascular encefálico;
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) constituem a primeira causa de mortalidade na população mundial
(CRUZ, 2015). São responsáveis por um elevado número de mortes prematuras, diminuição da qualidade de vida e
impactos socioe¬conômicos, envolvendo a taxa de mortalidade, os custos do tratamento, déficit motor e redução cog-
nitiva dos pacientes (STONE, 2013; MALTA et al., 2015).
As DCNT incluem neoplasias, doenças respiratórias crônicas, diabetes mellitus e doenças do aparelho circulatório.
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é classificado nesta última, sendo um distúrbio neurológico no qual ocorre perda
da função ence¬fálica em decorrência da ruptura do aporte sanguíneo para uma região do encéfalo com instalação
súbita de causa vascular (CARNEIRO et al., 2015; OLIVEIRA et al., 2016).
133
O AVE é mais frequente após os 60 anos, sendo responsável por 847.694 interna¬ções hospitalares no Brasil nos
últimos cinco anos, por 27,6% (234.326) na região Nordeste do país e 0,46% (3.969) em Sergipe (BRASIL, 2016). Nos
anos de 2012, 2013 e 2014 corres¬pondeu a 249.470 óbitos no Brasil, 28,5% (71.279) na região Nordeste e 1,02%
(2.565) em Sergipe (BRASIL, 2016). Dos sobreviventes, cerca de 50% necessitam de cuidados espe¬ciais e auxílios
para desenvolvimento de suas atividades em longo prazo (CRUZ, 2015).
O Ministério da Saúde (MS), baseado na linha do cuidado do AVC, instituída pela Portaria MS/GM nº 665 de 12 de
abril de 2012, instituiu o Manual de rotinas de atenção ao AVE, o qual tem como objetivo apresentar protocolos, escalas
e orientações aos profissionais de saúde no manejo clínico ao paciente acometido pela doença, garan¬tindo assistên-
cia de qualidade nos serviços de saúde nacionais (BRASIL, 2013).
A utilização de protocolos institucionais pré-definidos de atendimento a pa¬cientes com AVE requer a participação
de uma equipe multidisciplinar. Nesta, o en¬fermeiro está inserido como responsável direto na assistência prestada,
permitindo o reconhecimento precoce de sinais e sintomas sugestivos da doença e uma conduta diagnóstica ou tera-
pêutica de forma segura (MONTEIRO, 2015).
Em estudo realizado por Donnellan, Sweetman e Shelley (2013a), no qual foi avaliada a implementação de diretri-
zes nacionais de AVE, foi observado que o instru¬mento consiste em um conjunto de orientações específicas à conduta
terapêutica, contemplando o que, quem, quando, onde e como a assistência deve ser realizada, porém ressalta que
deverá ser adaptado ao uso no ambiente clínico.
Os resultados encontrados por Oostema e outros autores (2014) dão suporte às afirmativas da literatura. Os au-
tores observaram que a eficiência dos cuidados hos¬pitalares aos pacientes esteve relacionada à utilização das re-
comendações das dire¬trizes nacionais, visto que proporcionou chegada em cena precoce, avaliação mais rápida,
utilização aumentada da terapia trombolítica e a tempos de porta-agulha re¬duzidos para a administração trombolítica.
Ao ser admitido no serviço de emergência, o paciente deve ser avaliado com base em protocolos que definem as
principais manifestações clínicas da doença e indicam o melhor tratamento no melhor tempo resposta, reduzindo as
complicações provenientes do AVE e melhorando o prognóstico do paciente (SANDER, 2013).
Blomberg e outros autores (2014) constataram que a utilização de algoritmo específico no atendimento pré-hospi-
talar (APH) permitiu uma alta precisão no diag¬nóstico do AVE e eficácia na corrente de sobrevivência. Destacaram
a utilização de intervenções específicas, incluindo suporte de oxigênio, inserção de cateteres veno¬sos periféricos,
exame neurológico e reação pupilar, transporte imediato com elevada prioridade médica e comunicação precoce à
instituição que receberá o paciente.
As diretrizes da Associação Americana de AVE recomendam que a avaliação e o diagnóstico rápidos dos pa-
cientes devem proporcionar um tempo de porta-agulha não superior a 60 minutos (BRETHOUR, 2012). Associado a
isto, o autor evidenciou que a administração do t-PA dentro das primeiras 3 horas do início do quadro em uma dose
de 0,9 mg/kg proporciona melhora na perfusão cerebral e reduz significati¬vamente a incapacidade sem aumento
no risco de morte do paciente.
As princiais dificuldades para implementação de protocolos são: falta de adesão pela equipe multiprofissional,
conhecimento deficiente, ausência de estrutura física no ambiente de assistência e falta de investimento em equipa-
mentos e tecnologia avançada (FRANGIONE-EDFORT, 2014).
Moura e Casulari (2015) defendem que o uso de protocolos no atendimento ao paciente com AVE melhora o
atendimento significativamente. Corroborando com a afirmativa, Donnellan, Sweetman e Shelley (2013b) afirmam
que a adesão aos proto¬colos é associada a desfechos favoráveis no tratamento ao AVE, aumentando a sobre¬vida
e reduzindo os custos hospitalares.
Atuação do enfermeiro no manejo do AVE
Durante o período de permanência em internação hospitalar, o paciente acometido por AVE recebe a assistência
de uma equipe multidisciplinar que desenvolve ações com o objetivo de melhorar o estado de saúde e consequente
alta hospitalar. O enfermeiro, du¬rante o seu turno de trabalho, é o profissional que possui maior contato com o pa-
ciente, sendo responsável pela maior parte dos cuidados e procedimentos (SOUZA et al., 2014).
No processo de cuidado ao paciente com AVE, o enfermeiro deve atuar com o objetivo de minimizar as sequelas
provenientes da doença, além de desenvolver uma assistência com foco no estado físico, espiritual e mental. Para
isso, esse profissional deve identificar as principais necessidades do paciente, elaborar um plano de cuida¬dos indi-
vidualizado e garantir que o mesmo seja implementado de maneira eficaz (BARCELOS et al., 2016).
134
Hinkle (2014) destaca que estes profissionais devem realizar e registrar um exame físico eficiente pactuado na
escala de AVE dos Institutos Nacionais de Saúde (NIHSS). Afirma ainda que este instrumento deva ser empregado
continuamente na fase aguda do AVEi, em pacientes pós-AVEh ou com suspeita de Ataque Isquêmico Transitório
(AIT) a fim de identificar o estado neurológico, avaliar eficácia do trata¬mento e prever um desfecho para conduta
clínica.
A escassez de neurologistas prontamente disponíveis em serviços hospitalares dos Estados Unidos favoreceu
o desenvolvimento de práticas avançadas de enferma¬ gem. Estas práticas evidenciadas pelo autor contemplam
a atuação dos enfermeiros na identificação, tomada de decisão de tratamento e gestão contínua de pacientes com
AVE (BRETHOUR, 2012).
Em estudo de Blomberg e colaboradores (2014) foi avaliado o nível de con¬cordância entre enfermeiros e mé-
dicos na condução clínica do AVE, evidenciando similaridade entre os profissionais de 78% na decisão de moni-
torização e intervenção precoce e 74% na realização da Tomografia Computadorizada (TC) de crânio, porém os
enfermeiros apresentaram nível de precisão em 84%.
Bergman e outros autores (2012) defendem que os enfermeiros devem ser ca¬pacitados para reconhecer as
manifestações clínicas de um AVE, visto que esses pro¬fissionais, na maioria das vezes, são responsáveis pelo
acolhimento e avaliação pri¬mária desses pacientes no serviço de urgência. O reconhecimento precoce e escolha
da terapêutica adequada são fatores positivos para o prognóstico do paciente.
Yang e outros autores (2015), ao questionarem 331 enfermeiros e médicos sobre a capacidade de reconhe-
cimento de um AVE, 48% referiram aptidão para reconhecer e gerenciar a situação. Em seu estudo, Adelman e
colaboradores (2014), ao entrevis¬tarem 875 enfermeiros sobre os sinais de alerta para o AVE, evidenciaram que
87% dos entrevistados reconheceram dois ou mais sinais da doença.
Conforme afirmam Barcelos e outros autores (2016), as limitações físicas e cog¬nitivas impostas pelo AVE
são agravantes que podem interferir durante a realização dos cuidados pelo enfermeiro aos pacientes. Por
este motivo, o profissional deve ser capacitado para atuar diante das dificuldades que podem surgir durante a
assistência, utilizando estratégias de cuidado que visem proporcionar uma comunicação tera-pêutica efetiva.
Souza e outros autores (2014) evidenciaram em estudo a importância da comu¬nicação verbal e não verbal
entre o enfermeiro e o paciente afásico, a fim de manter uma relação de confiança. No estudo, os enfermeiros
relataram usar os gestos (100%), comunicação verbal (33,3%), comunicação escrita (29,6%) e toque (18,5%).
Nesta pers¬pectiva, é essencial que o enfermeiro esteja preparado para realizar uma comunicação terapêutica
efetiva, com o objetivo de prestar assistência adequada e de qualidade.
8) suporte de vida em situações de estados de choque;
Tipos de choque
- Hipovolêmico – depleção do volume intravascular efetivo.
- Cardiogênico – falha primária da função cardíaca.
- Distributivo – alterações do tônus/permeabilidade vascular.
135
- Obstrutivo – obstrução mecânica ao enchimento do coração.
O paciente em estado de choque exige atenção total da equipe médica, devido ao risco iminente de morte.
Em casos assim, a intervenção deve ser imediata. Isso porque o tempo de ação e de resposta exerce influência
direta na recuperação do paciente.
O procedimento vai na contramão da premissa básica da enfermagem, que preza sempre a prevenção pri-
mária. No atendimento ao estado de choque, entretanto, o profissional é impelido a agir rapidamente, a fim de
evitar danos estruturais ao enfermo.
Caracterizado por uma síndrome que ocasiona a redução da perfusão tecidual sistêmica, o choque leva o corpo
a uma disfunção orgânica. Os órgãos deixam de receber suporte, podendo entrar em falência.
Nesse cenário, a atuação da enfermagem tem papel fundamental, sendo importante desde a assistência
emergencial até a execução do plano de cuidados.
A abordagem do enfermeiro inclui, pelo menos, sete procedimentos:
- Controlar a glicemia capilar
- Verificar o monitor multiparamêtrico
- Coletar exames laboratoriais
- Realizar oxigenoterapia
- Verificar a dor e realizar o controle
- Determinar o decúbito, sempre de acordo com o tipo de choque (hipovolêmico, cardiogênico e circulatório)
- Realizar acesso venoso calibroso
No choque hipovolêmico, que é o tipo mais frequente, há uma diminuição no volume intravascular. O proble-
ma pode ser ocasionado pela perda de líquido externa ou, ainda, por deslocamento de líquidos internos. Aqui,
os objetivos da enfermagem no tratamento concentram-se em três etapas:
- Restaurar o volume intravascular
- Redistribuir o volume de líquidos corporais
- Reparar a causa originária da perda de líquido ao lado da equipe médica tão logo for possível.
Para restaurar a saúde do paciente, a atuação da enfermagem consiste em avaliação sistemática do pa-
ciente, seja monitorando os índices glicêmicos ou realizando exames periodicamente. O enfermeiro é, ainda,
o profissional que executa o tratamento prescrito, monitora o paciente e o protege de eventuais complicações.
Ao longo da rotina, o profissional deve conservar a atuação humanizada, que considera a questão emo-
cional como parte integrante do processo de cuidar. Vale ressaltar que a assistência da enfermagem não se
resume à saúde física.
A atuação do enfermeiro no estado de choque deve ser capaz de promover o bem-estar integral do pacien-
te. Além disso, a aproximação com o enfermo potencializa o próprio tratamento, propiciando controle e monito-
rização constantes.
9) suporte de vida em situações de parada cardiorrespiratória;
Parada cardiorrespiratória (PCR) consiste na cessação de atividades do coração, da circulação e da res-
piração, reconhecida pela ausência de pulso ou sinais de circulação, estando o paciente inconsciente (SILVA;
ARAÚJO E ALMEIDA, 2017). Para Nasser e Barbieri (2015), a parada cardiopulmonar ou parada cardiorrespi-
ratória (PCR) é definida como a ausência de atividade mecânica cardíaca, que é confirmada por ausência de
pulso detectável, ausência de responsividade e apneia ou respiração agônica, ofegante.
Já para Zanini, Nascimento e Barra (2006), a PCR é definida como o súbito cessar da atividade miocárdica
ventricular útil, associada à ausência de respiração. Como podemos observar diferentes autores se comunicam
com a mesma definição para PCR, utilizam palavras diferentes com mesmos significados. De acordo com Silva
(2004) arada cardiorrespiratória (PCR) é a cessação súbita e inesperada das funções cardíaca e respiratória.
Também pode ser descrita como a inadequação do débito cardíaco que resulta em um volume sistólico insufi-
ciente para a perfusão tecidual decorrente da interrupção súbita da atividade mecânica ventricular .
136
Para Guimarães (2005) a RCP é o conjunto de procedimentos destinados a manter a circulação de sangue
oxigenado ao cérebro e a outros órgãos vitais, permitindo a manutenção transitória das funções sistêmicas até
que o retorno da circulação espontânea possibilite o restabelecimento da homeostase. A PCR ocorre com maior
frequência em UTI, uma vez que essas unidades assistem pacientes gravemente enfermos. Os profissionais de
Enfermagem devem estar aptos para reconhecer quando um paciente está em PCR ou prestes a desenvolver
uma.
A avaliação do paciente não deve levar mais de 10 segundos (ZANINI; NASCIMENTO E BARRA, 2006). Vá-
rios estudos têm demonstrado que quanto menor o tempo entre a parada cardiorrespiratória e o atendimento,
maior a chance de sobrevida da vítima (GOMES et al., 2005 apud MADEIRA E GUEDES, 2010).
Para que o Suporte Básico de Vida (SBV) seja concretizado com eficiência é necessário o reconhecimento rá-
pido e a realização das manobras de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), utilizando de compressões torácicas de boa
qualidade (SILVA; ARAÚJO E ALMEIDA, 2017).
Com o objetivo de reverter este colapso foi desenvolvido o método de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP)
que refere-se à tentativas de recuperar a circulação espontânea, sendo sua aplicação universal (o que indepen-
de da causa base da PCR), com atualizações protocolares sistemáticas (SILVA; ARAÚJO E ALMEIDA, 2017).
A reanimação cardiopulmonar (RCP) é definida como o conjunto de manobras realizadas após uma PCR
com o objetivo de manter artificialmente o fluxo arterial ao cérebro e a outros órgãos vitais, até que ocorra o
retorno da circulação espontânea (RCE) (NASSER E BARBIERI, 2015). Para Madeira e Guedes (2010), a rea-
nimação cardiorrespiratória cerebral é definida pelo conjunto de medidas diagnósticas e terapêuticas que tem o
objetivo de reverter a parada cardiorrespiratória. A RCP tem por finalidade fazer com que o coração e o pulmão
voltem a funcionar de acordo com seu padrão de normalidade, e por ser entendida como um conjunto de mano-
bras destinadas a garantir a oxigenação para todos os órgãos e tecidos, principalmente ao coração e cérebro.
O enfermeiro é vital nos esforços para reanimar um paciente, sendo ele, frequentemente, quem avalia pri-
meiro o paciente e inicia as manobras de RCP e aciona a equipe (ARAÚJO et al., 2012). Cabe ao enfermeiro e
sua equipe assistir esses pacientes, oferecendo circulação e ventilação até a chegada da assistência médica,
para tanto esses profissionais devem adquirir habilidades para prestar adequadamente a assistência necessá-
ria.
A enfermagem tem papel extremamente importante no atendimento à PCR, evento em que são imprescindí-
veis a organização, o equilíbrio emocional, o conhecimento teóricoprático da equipe, bem como a correta distri-
buição das funções por parte destes profissionais, que representam, muitas vezes, a maior parte da equipe nos
atendimentos de RCP (SILVA, 2006). Silva (2006) relata que na maioria das vezes, o enfermeiro é o membro da
equipe de saúde que primeiro se depara com o paciente/cliente em situação de PCR, devendo, portanto estar
preparado para concentrar esforços e atuar nos acontecimentos que precedem o evento da PCR, e consequen-
temente, na sua identificação precoce, no seu atendimento e nos cuidados pós-reanimação.
Para Silva (2017), se a manobra não for realizada corretamente, poderá haver uma necrose nos tecidos
musculares do coração, a diminuição ou ausência de oxigenação no cérebro, levando assim o paciente a óbito
ou até lesões irreversíveis cerebrais.
Segundo a American Heart Association 2015, o atendimento à PCR em Suporte Básico de Vida (SBV),
compreende:
Um conjunto de técnicas sequenciais caracterizadas por compressões torácicas, abertura das vias aéreas,
respiração artificial e desfibrilação ao considerar a PCR como uma emergência clínica, na qual o objetivo do
tratamento consiste em preservar a vida, restabelecer a saúde, aliviar o sofrimento e diminuir incapacidades, o
atendimento deve ser realizado por equipe competente, qualificada e apta para realizar tal tarefa. Neste con-
texto destaca-se a figura do enfermeiro, profissional muitas vezes responsável por reconhecer a PCR, iniciar o
SBV.
De acordo com as novas recomendações da American Heart Association o correto é que os socorristas
aplique uma frequência mínima de 100 a 120 compressões torácicas por minutos (AHA, 2015). Sendo este um
fator determinante do retorno da circulação espontânea. Desta forma, a pesquisa tem o intuito de identificar a
frequência com que os profissionais se atualizam quanto as novas recomendações da AHA em relação a PCR
e aos métodos de RCP, contribuindo para a formulação de estratégias eficazes de incentivos a capacitação em
saúde aos profissionais enfermeiros.
137
10) suporte de vida em situações de intoxicações exógenas;
Intoxicação é o prejuízo causado em sistemas orgânicos (nervoso, respiratório, cardiovascular, etc.) devido
à absorção de alguma substância nociva. “Todas as coisas são venenosas, é a dose que transforma algo em
veneno”. (Paracelso, século XVI)
• A maior parte das intoxicações ocorre na faixa-etária de 1 – 4 anos.
• Adultos – medicamentos e drogas lícitas/ilícitas.
Conduta:
138
139
140
• Estado geral
• ABCDE
• Sinais Vitais
• Anamnese – 5 Ws (Quem, o que, onde, quando, por que?)
• Antídoto
• Diluição?
• Êmese
• Lavagem Gástrica
Diluição:
Imediatamente
- Álcalis
- Ácidos fracos
- Hidrocarbonetos
Nunca
- Ácidos concentrados
- Substâncias cáusticas
- Inconsciência
- Reflexo da deglutição diminuído
- Depressão respiratória
- Dor abdominal
Lavagem Gástrica:
• Recém-Nascido: 500 ml
• Lactentes: 2 a 3 litros
• Pré-Escolares: 4 a 5 litros
• Escolares: 5 a 6 litros
• Adultos: 6 a 10 litros.
141
Solução utilizada: Soro Fisiológico a 0,9%.
• Volume por Vez
Crianças: 5ml/Kg •Adultos: 250ml.
Carvão ativado
• Crianças < 12 anos = 1g/kg
• Adultos até 1g/kg
• Dose de ataque = 50 a 60g em 250ml SF
• Manutenção = 0,5g/kg – 4 a 6h
Monóxido de Carbono
• Gás inodoro
• Incolor.
• Tem de 200 a 300 vezes mais afinidade pela hemoglobina que o oxigênio.
• Satura a hemoglobina, impede a chegada de oxigênio em nível celular.
142
Conduta:
• Retirar do ambiente nocivo
• O2 em alta concentração
- O2 a 100% diminui a meia vida da COHb em cerca de 4 vezes em pressão atmosférica normal - Câmara
hiperbárica a 3 atm diminui a meia vida da COHb em cerca de 13 vezes.
Meia vida da COHb = 5 horas
11) suporte de vida em situações de acidente ofídico.
Acidente por animais por animais peçonhentos é considerado um problema de saúde pública em países
tropicais. O aumento do número de notificações tem sido registrado pelo Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN). Animais peçonhentos são descritos pelo Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farma-
cológicos (SINTOX) como o segundo maior agente de intoxicação humana no Brasil, suplantado apenas por
medicamentos1 . Animais peçonhentos são caracterizados como aqueles que possuem glândulas produtoras
de veneno ou substância tóxica e um aparelho especializado utilizado na inoculação do veneno. Dessa forma,
no mundo existem cerca de 100.000 espécies peçonhentas. Sendo que no Brasil os animais peçonhentos mais
comuns são escorpiões, aranhas, abelhas, arraias, serpentes e vespas. O atendimento médico pré-hospitalar
foi criado devido ao aumento exacerbado de enfermidades relacionados a situações de urgência e emergência,
com o objetivo de uma intervenção precoce
A atenção primária às urgências e emergências era considerada um problema para o SUS, devido a isso,
em 2000 foi instituída a Política Nacional de Atendimento às Urgências (PNAU), tendo como componente o
Serviço Móvel de Urgência (SAMU) que foi instituído pela portaria n. 1.863/03 sendo posteriormente fonte da
portaria 1.864/0. Os pilares da PNAU foram fundamentados na promoção da qualidade de vida, operação de
centrais de regulação, capacitação e educação continuada, humanização da atenção e organização em rede.
As intoxicações representam grande volume dos atendimentos da emergência tanto de adultos quanto pediá-
tricos.
Os acidentes por animais peçonhentos também são descritos como acidentes domésticos em que crianças
constituem a parcela da população mais acometida de acordo com Mota e Andrade (2014). Pacientes que
sofreram acidentes por animais peçonhentos devem ser atendidos por unidade especializada em urgência
clínica devido à necessidade de rapidez para neutralização das toxinas inoculadas durante o acidente e intro-
dução de medidas de sustentação das condições. O tempo decorrido entre o acidente e o atendimento médico
é condicionante para a recuperação das vítimas e determina a evolução para um quadro mais leve ou mais
grave.. Ainda há um déficit em relação à presença de um perfil nacional confiável devido ao grande número de
subnotificações. Dessa forma, a administração da soroterapia é necessária ser realizada o mais precoce pos-
sível. Para que isso ocorra é imprescindível o conhecimento da forma de identificação do animal peçonhento
principalmente pelos profissionais de atendimento préhospitalar móvel, que tem o contato mais precoce com
esse paciente.
Atendimento Pré Hospitalar
O intervalo de tempo entre o acidente e o atendimento é descrito como estar relacionado diretamente com
a gravidade e prognóstico do acidente . O acidente ofídico apresenta maior prevalência de complicações entre
os tipos de acidentes peçonhentos, dependendo do quadro do paciente, pode evoluir com complicações como,
necrose tecidual, síndrome compartimental, insuficiência renal aguda, choque. Estudo realizado por Ribeiro et
al. (1998). Ao analisar os óbitos evidenciou que foram pacientes atendidos mais tardiamente. A soroterapia é o
único tratamento indicado para neutralizar a ação dos venenos dos animais peçonhentos, o soro contém anti-
corpos específicos para cada tipo de acidente. Quando aplicados corretamente e em tempo hábil pode evitar
e até reverter a maioria dos efeitos dos envenenamentos por esses animais. No atendimento dessa urgência
clínica tem que ser realizada a manutenção dos dados vitais e manobras de suporte básico. Os cuidados ge-
rais do local da ferida são recomendados. Sendo a reposição hidroeletrolítica, monitorização e observação da
função neurológica imprescindível em casos graves. A antibioticoterapia não é usual, mas pode ser utilizada
em acidentes botrópico ou laquético com presença de necrose extensa, podendo por optar por penicilina G ou
Oxacilina. O atendimento deve incluir a avaliação cardiorrespiratória e identificação de fatores de risco, reco-
nhecendo precocemente a gravidade e agir de forma rápida para garantir a sobrevida.
143
Concluímos que o intervalo de tempo entre o acidente por animal peçonhento e o atendimento de um aci-
dente é um fator relacionado a gravidade e prognóstico. Dessa forma, medidas como a soroterapia devem ser
instituídas o mais precoce possível. No atendimento pré-hospitalar pode ser realizado a monitorização dos
dados vitais, classificação da gravidade, medidas gerais da ferida, identificação do tipo de acidente e principal-
mente a administração precoce da soroterapia para uma melhor sobrevida. Os acidentes por animais ofídicos
apresentam maiores taxas de casos com o intervalo mais longo entre o acidente e o atendimento, esse tipo
de acidente também foi o que mais apresentou classificação de gravidade com taxa moderada e grave. Dessa
forma, com o tratamento instituído no atendimento préhospitalar móvel pode proporcionar menor taxa do inter-
valo entre o acidente e o atendimento e, consequentemente, menores índice de notificações de classificação
de gravidade moderada e grave. Maiores estudos são necessários para avaliar a significância dessa relação e
se zonas rurais e urbanas influenciam no tempo entre o acidente e o atendimento.
Atuação do Enfermeiro no atendimento pré-hospitalar.
O atendimento pré-hospitalar (APH) é destinado às vítimas de trauma, violência urbana, mal súbito e dis-
túrbios psiquiátricos. Visa estabilizar o paciente de forma eficaz, rápida e com equipe preparada para atuar em
qualquer ambiente e remover o paciente para uma unidade hospitalar.
Em 2002, tendo em vista o crescimento da demanda por serviços de urgência e emergência e ao real au-
mento do número de acidentes e da violência urbana, o Ministério da Saúde aprovou a regulamentação técnica
dos sistemas estaduais de Urgência e Emergência, por meio da Portaria 2048, ratificando que esta área cons-
titui-se em um importante componente da assistência à saúde. No ano seguinte, a Portaria1864/GM deu início
à implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU-192) nas modalidades suporte básico e
avançado de vida, atuação desenvolvida em todo o território brasileiro pelos Estados em parceria com o Mi-
nistério da Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde. A Enfermagem ainda conta com a Resolução Cofen
375/2011, que dispõe sobre a presença do enfermeiro no Atendimento Pré-Hospitalar e Inter-Hospitalar, em
situações de risco conhecido ou desconhecido.
No Brasil, o APH envolve o Corpo de Bombeiros, o SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) e
também as empresas particulares. A enfermagem participa em todas essas vertentes e como em qualquer outra
área do cuidar, deve estar alicerçada em conhecimento, capacitação técnica e humanização.
A enfermeira Adriana Mandelli Garcia tem em seu currículo a experiência em atendimento a vítimas de
urgências clínicas e traumáticas. Em mais de uma década de atuação no APH, é ela quem nos relata nessa
entrevista a atividade prestada pela enfermagem, a importância da equipe nas ruas e os avanços neste serviço.
Hoje, Adriana Mandelli é enfermeira do Corpo de Bombeiros do Estado de São Paulo e também é gerente de
Enfermagem da BEM Emergências Médicas, estando diariamente no serviço público e privado do APH.
No que consiste o serviço de atendimento pré-hospitalar (APH)?

O nome pré-hospitalar caracteriza-se pelo atendimento à vítima antes da mesma chegar ao hospital, po-
dendo ser em locais habitados normalmente (ruas, residências, comércios etc.), locais de difícil acesso como
buracos, galerias fluviais, escombros e outros, além do atendimento aquático; logicamente, para isso, a equipe
requer treinamento. Nestes locais iniciamos a prestação do serviço de saúde básico ou avançado. Após estabi-
lização, a vítima é encaminhada para o hospital por meio do melhor recurso disponível, entre eles ambulância,
helicóptero ou lancha.
Quais as principais atribuições do enfermeiro que atua nesta área?

A atribuição do enfermeiro dependerá da unidade em que ele estiver atuando, porém, para que os internau-
tas do Portal tenham uma ideia do que o enfermeiro desenvolve na área de APH, apresento algumas atribui-
ções da minha vivência.
- Supervisionar e avaliar as ações de enfermagem da equipe no atendimento Pré-Hospitalar Móvel;
- Prestar cuidados de enfermagem de qualquer complexidade técnica a pacientes com ou sem risco de vida,
que exijam conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas;
144
- Ministrar treinamento e/ou participar dos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de saúde
em urgências e emergências;
- Fazer controle de qualidade do serviço nos aspectos direcionados a pessoas e equipamentos inerentes à
profissão, estabelecendo e controlando indicadores.
Dentro da área de APH, quais os segmentos possíveis de atuação do profissional de enfermagem?
O mercado de trabalho está cada vez mais diversificado e ele pode atuar em transporte aéreo, terrestre -
que são os mais comuns - além de estádio esportivo, shopping center, academia, resort, parque de diversões,
grupo de turismo de aventura com rafting, arvorismo, escaladas, além de comunidades desenvolvendo o trei-
namento da pessoa leiga que gostaria de ser treinada para iniciar o atendimento de uma vítima, até mesmo em
companhias aéreas para desenvolvimento da equipes de voo. Ressalto ainda a importância da presença do
APH em eventos futebolísticos. A Lei 10671/03, conhecida como Estatuto do Torcedor, determina a presença
de dois enfermeiros e um médico presentes no local de jogo a cada dez mil torcedores.
Como acontece o chamado do APH?

O fluxo basicamente parte do solicitante, que liga para uma central (192 ou 193) contando o motivo e des-
crevendo a localização do atendimento a ser prestado. No momento do contato com a central segue-se um
questionário de perguntas necessárias para enviar o recurso mais indicado. Simultaneamente, um médico po-
derá iniciar uma conversar com o solicitante, em paralelo ao serviço indicado estar a caminho do atendimento.
A primeira equipe a chegar ao local posiciona a central sobre a atual realidade e as necessidades para o bom
andamento (seja para a suspensão de luz no local, por exemplo, ou uma solicitação de policiamento ou mesmo
de trânsito). A partir daí, inicia-se o atendimento da vítima determinando à central qual o recurso necessário, se
hospital primário ou terciário, de acordo com a condição e necessidade da mesma.
“A primeira equipe a chegar ao local posiciona a central sobre a atual realidade e as necessidades para o
bom andamento”
Como é dividido o atendimento?

Básico e avançado. O atendimento básico envolve as manobras/técnicas iniciais de atendimento necessá-
rias e fundamentais até que se determine a necessidade ou não de acessar o paciente com maior “invasão”,
seja ela intubação, acesso venoso, administração de drogas e outras que se fazem necessárias para um bom
prognóstico. Todos os estados brasileiros deveriam proporcionar à população as duas opções, porém a realida-
de atual não é esta. Qual serviço será enviado ao local de atendimento é determinado no momento da triagem,
diante da gravidade da situação e o número de vítimas envolvidas. Assim, feita a triagem, determina-se o me-
lhor recurso a ser enviado, se o básico ou o avançado.
Existe um protocolo nacional de atendimento?

O Brasil segue é o modelo americano, criado em 1990 por representantes da American Heart Association
(AHA), da European Resuscitation Council (ERC), da Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC) e da
Australian Resuscitation Council (ARC). Ele nasceu da necessidade de se criar nomenclatura na ressuscitação
e pela falta de padronização de linguagem nos relatórios relativos à parada cardíaca em adultos em ambiente
extra-hospitalar. Em 1992, durante a conferência internacional “Resuscitation 92”, Brighton, na Inglaterra, pro-
pôs-se uma cooperação internacional contínua por meio de um comitê de ligação permanente, multidisciplinar,
para diretrizes na área. Assim, ficou determinado que o “LS” life support seria a maneira de disseminar e pa-
dronizar os atendimentos no APH. Nos dias atuais são esses protocolos que vigoram pelas Américas e Europa,
claro que cada local com suas peculiaridades. No Brasil, em 1976, o médico Ari Timerman despertou interesse
sobre ressuscitação e teve acesso aos protocolos da AHA. Logo depois, John Cook Lane trouxe ao Brasil os
primeiros cursos de ressuscitação e publicou os primeiros livros na língua portuguesa. Em seguida, os cursos
começaram a ser ministrados no Brasil em parceria com o Hospital Albert Einstein. Os protocolos estão dispo-
níveis para acesso no site da AHA - www.heart.org .
145
Como é realizado o registro de Enfermagem dos atendimentos prestados?
Ao final do atendimento o registro deve ser feito por todos os profissionais envolvidos no caso. Durante a
entrega do paciente, orienta-se colher assinatura do profissional que dará continuidade ao atendimento à víti-
ma. Este prontuário deve ser preenchido em duas vias, no mínimo, permitindo que uma fique para a instituição
de APH e a segunda via siga para o destino do paciente.
Com relação aos pertences do paciente, vale acrescentar que documentos, dinheiro, joias etc. deverão ser
relacionados e transferidos a um familiar ou à enfermagem que irá receber o paciente. No momento do socorro
o enfermeiro é o responsável em cuidar dos pertences do paciente e esse “rol de valores” deve ser feito por
duas pessoas, o profissional da enfermagem e uma testemunha.
Como deve ser composta uma unidade de APH?
O mínimo que a unidade deve ter é o que está previsto na Portaria 2048/2002 do Ministério da Saúde, e
serve para todas as modalidades, o que difere é a tipo de ambulância que determina o que a mesma deve con-
ter, sendo Ambulância de Transporte (Tipo A), Ambulância de Suporte Básico (Tipo B), Ambulância de Resgate
(Tipo C), Ambulância de Suporte Avançado (Tipo D), Aeronave de Transporte Médico (Tipo E), Embarcação de
Transporte (Tipo F).
Porém, existem peculiaridades tanto no perfil de pacientes que atendemos como em inovações da indústria
farmacológica, de materiais em saúde e tecnologias que facilitam as técnicas aplicadas e garantem maior se-
gurança para ambos os lados, agregando na eficácia e no sucesso do atendimento.
Como você iniciou a sua atividade profissional e por que partiu para esta especialização?
A formação de enfermeira foi praticamente uma escolha dos meus pais. Realizei teste de aptidão e também
segui a opinião deles. Finalizei a graduação ainda muito nova e iniciei na área hospitalar. Certa vez, fui com
minha mãe em uma consulta médica e no meio da consulta, o médico deixou de nos atender e iniciou o socorro
a uma paciente de parada cardiorrespiratória. Como a equipe estava um tanto atrapalhada, eu me ofereci para
ajudar. Coincidentemente, a paciente voltou a viver. Eu me senti extremamente satisfeita e surpresa, pois eu
ainda não havia passado por esta situação. Decidi, aí, que queria atuar em pronto-socorro. Fui em busca do
meu desejo. Após alguns anos nesta atividade, percebi que eu queria mais do que esperar, eu queria chegar na
pior situação em que um indivíduo possa estar. Conclui mestrado na USP voltado para parada cardiorrespira-
tória e busquei, incansavelmente, o concurso do GRAU (vinculado ao Corpo de Bombeiros), cujo trabalho faço
há oito anos. Além disso, também atuo junto à BEM Emergências Médicas há 13 anos.
“percebi que eu queria mais do que esperar, eu queria chegar na pior situação em que um indivíduo possa
estar”
Como está a especialização em Emergência atualmente no Brasil? Você considera esta uma área
promissora?
As universidades estão evoluindo e este tema atualmente é desenvolvido em sua maioria. Existem já muitos
cursos lato sensu de especialização na área. Inclusive os enfermeiros já se mobilizaram e criaram uma asso-
ciação específica que se chama COBEEM – Colégio Brasileiro de Enfermagem em Emergência, da qual fui
presidente. Noto que aumentou a procura pelo campo de estágio nesta área e há muitos profissionais que se
identificam com a atuação no APH. O Brasil tem se adaptado rotineiramente aos protocolos americanos, temos
legislação aplicável, relativamente atualizada, e órgãos de fiscalizações atuantes neste mercado.
Quais são os principais cursos que enfermeiros e técnicos em Enfermagem devem ter em seus cur-
rículos?
Os cursos para enfermeiros mais recomendados para APH e conhecidos pela sua qualidade são os LS
(life support): BLS (basic life support), ACLS (Advanced life support), PHTLS (pré-hospital life support) e PALS
(pediatric advanced life support). Eles são desenvolvidos em vários sítios de treinamento e na sua maioria em
146
grandes hospitais como o Albert Einstein, Sírio Libanês, HCor, em São Paulo, por exemplo, e em universidades
como Anhembi Morumbi e outras instituições que se vincularam a AHA, pois é ela quem controla a qualidade
dos cursos. O Funcor, por exemplo, que é credenciado na AHA, oferece esses cursos.
Quais são as dificuldades vivenciadas pelo serviço?

Elas se iniciam, em algumas vezes, no próprio endereço da vítima, devido ao crescimento descontrolado,
prejudicando o planejamento viário e, consequentemente, retardando a chegada do socorro no endereço. Outra
dificuldade é o acesso à vítima em locais inóspitos, onde lançamos mão de equipamentos para salvamento em
altura ou água, ou mesmo necessitamos ter um condicionamento físico para transpor as barreiras encontradas.
No destino final do paciente, encontramos dificuldades no treinamento das equipes, disponibilidades de leitos e
recebimento adequado do paciente.
O que de novidade e inovação está surgindo direcionado ao atendimento de emergência?

As máscaras laríngeas são dispositivos que agregam no atendimento, o DEA (desfibrilador externo auto-
mático) está cada vez mais sedimentado no mercado, e as drogas, como a vasopressina, que têm um efeito
espetacular na parada cardiorrespiratória, além de materiais hemostáticos e dispositivos tecnológicos que faci-
litam a comunicação.
Como é a relação e a atuação da equipe de atendimento pré-hospitalar e intra-hospitalar?
Infelizmente, não é muito boa. Os motivos são diversos, e de ambos os lados. Creio que o maior ‘tendão de
Aquiles’ seja a lotação dos hospitais públicos e falta de mão-de-obra para atender toda a demanda. Acredito
que melhor remuneração, redução da jornada e melhores condições de trabalho no serviço público são fatores
que podem, e muito, contribuir para um atendimento público de maior qualidade e melhor entrosamento entre
os serviços.
Os riscos ocupacionais estão muito presentes no cotidiano intra e extra-hospitalar. Como evitar
possíveis riscos no APH?
Quanto aos riscos, realmente são muitos. As instituições desenvolvem treinamentos relacionados e orienta-
ções formais, além, é claro, da entrega do equipamento quando o mesmo é individual. As medidas de seguran-
ça na saúde estão contempladas na NR-32, e em situações específicas, como salvamento na água, devemos
contar com equipamentos próprios de segurança, como apito, boia, corda etc. Outro exemplo, para salvamento
em altura, é necessário contar com mosquetões, cordas, fita, baudrier(cadeirinha), descensor etc.
Após um resgate, é necessário reposição do material, limpeza e higienização do veículo. Como se dá este
processo?
Esse processo geralmente tem início no hospital de destino do paciente. Ele é executado pela equipe da
ambulância. A reposição é necessária e fundamental para que o veículo esteja no QRV (linguagem de rádio
que caracteriza que a equipe está pronta para próximo atendimento). A limpeza geralmente é realizada pela
enfermagem, porém o motorista e o médico muitas vezes colaboram. A técnica utilizada é a mesma praticada
em hospitais e os produtos também são os mesmos. Nós seguimos o procedimento conforme Portaria 2048 do
Ministério da Saúde, que diz:
Limpeza e desinfecção da Ambulância
Limpeza
a) Remover todos os materiais utilizados no atendimento ao paciente;
b) Desprezar gazes, ataduras úmidas e contaminadas com sangue e/ou outros fluídos corporais em sacos
plásticos branco, descartando o mesmo no lixo hospitalar;
c) Materiais perfurocortante eventualmente utilizados devem ser desprezados em recipiente adequado;
147
d) Sangue e demais fluídos devem ser cobertos com uma camada de organoclorado em pó, removendo-se,
após 10 minutos de contato, com papel toalha;
e) Lavar as superfícies internas com água e sabão neutro iniciando sempre pelo teto, indo para as paredes,
mobílias e piso, da frente do compartimento de transporte de pacientes em direção à porta traseira.
Desinfecção
a) Friccionar, por três vezes, álcool etílico 70% nas superfícies não sujeitas à corrosão, exceto superfícies
acrílicas ou envernizadas, ou utilizar outro produto disponível para a completa desinfecção;
b) Periodicamente a cada sete dias realizar uma limpeza e descontaminação mais ampla;
c) Quando efetuar o transporte de pacientes com doenças infectocontagiosas (Aids, hepatite, Tuberculose,
Meningites etc) realizar, obrigatoriamente, a completa desinfecção da ambulância, materiais e equipamentos
utilizados.
Quais competências devem ter os profissionais que estão começando a atuar em APH?
Eles devem ter competências de aspecto cognitivo, técnico, social e afetivo necessários para a execução
desta atividade, além de equilíbrio emocional e autocontrole para atuar frente aos desafios. O enfermeiro,
principalmente, para liderar uma equipe em APH, em minha opinião, deve ser participativo, presente e flexível,
mas não perder o foco dos resultados qualitativos e quantitativos, bem como utilizar criatividade para inovar e
se atualizar.
c. Assistência de Enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva.
RESOLUÇÃO ANVISA Nº 7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010
DOU 25.02.2010
Dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras pro-
vidências.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso da atribuição que lhe confere o
inciso IV do Art.11 do Regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.029, de 16 de abril de 1999, e tendo em vista o
disposto no inciso II e nos §§ 1º e 3º do Art. 54 do Regimento Interno aprovado nos termos do Anexo I da Por-
taria nº 354 da ANVISA, de 11 de agosto de 2006, republicada no D.O.U., de 21 de agosto de 2006, em reunião
realizada em 22 de fevereiro de 2010; adota a seguinte Resolução da Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presi-
dente, determino sua publicação:
Art. 1º Ficam aprovados os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva, nos
termos desta Resolução.
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES INICIAIS
SEÇÃO I
OBJETIVO
Art. 2º Esta Resolução possui o objetivo de estabelecer padrões mínimos para o funcionamento das Unida-
des de Terapia Intensiva, visando à redução de riscos aos pacientes, visitantes, profissionais e meio ambiente.
SEÇÃO II
ABRANGÊNCIA
Art. 3º Esta Resolução se aplica a todas as Unidades de Terapia Intensiva gerais do país, sejam públicas,
privadas ou filantrópicas; civis ou militares.
Parágrafo único. Na ausência de Resolução específica, as UTI especializadas devem atender os requisitos
mínimos dispostos neste Regulamento, acrescentando recursos humanos e materiais que se fizerem necessá-
rios para atender, com segurança, os pacientes que necessitam de cuidados especializados.
148
SEÇÃO III
DEFINIÇÕES
Art. 4º Para efeito desta Resolução, são adotadas as seguintes definições:
I – Alvará de Licenciamento Sanitário: documento expedido pelo órgão sanitário competente Estadual, do
Distrito Federal ou Municipal, que libera o funcionamento dos estabelecimentos que exerçam atividades sob
regime de Vigilância Sanitária.
II – Área crítica: área na qual existe risco aumentado para desenvolvimento de infecções relacionadas à
assistência à saúde, seja pela execução de processos envolvendo artigos críticos ou material biológico, pela
realização de procedimentos invasivos ou pela presença de pacientes com susceptibilidade aumentada aos
agentes infecciosos ou portadores de microrganismos de importância epidemiológica.
III – Centro de Terapia Intensiva (CTI): o agrupamento, numa mesma área física, de mais de uma Unidade
de Terapia Intensiva.
IV – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH: de acordo com o definido pela Portaria GM/MS
nº 2616, de 12 de maio de 1998.
V – Educação continuada em estabelecimento de saúde: processo de permanente aquisição de informações
pelo trabalhador, de todo e qualquer conhecimento obtido formalmente, no âmbito institucional ou fora dele.
VI – Evento adverso: qualquer ocorrência inesperada e indesejável, associado ao uso de produtos subme-
tidos ao controle e fiscalização sanitária, sem necessariamente possuir uma relação causal com a intervenção.
VII – Gerenciamento de risco: é a tomada de decisões relativas aos riscos ou a ação para a redução das
conseqüências ou probabilidade de ocorrência.
VIII – Hospital: estabelecimento de saúde dotado de internação, meios diagnósticos e terapêuticos, com o
objetivo de prestar assistência médica curativa e de reabilitação, podendo dispor de atividades de prevenção,
assistência ambulatorial, atendimento de urgência/emergência e de ensino/pesquisa.
IX – Humanização da atenção à saúde: valorização da dimensão subjetiva e social, em todas as práticas
de atenção e de gestão da saúde, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidadão, destacando-se o
respeito às questões de gênero, etnia, raça, religião, cultura, orientação sexual e às populações específicas.
X – Índice de gravidade ou Índice prognóstico: valor que reflete o grau de disfunção orgânica de um pacien-
te.
XI – Médico diarista/rotineiro: profissional médico, legalmente habilitado, responsável pela garantia da con-
tinuidade do plano assistencial e pelo acompanhamento diário de cada paciente.
XII – Médico plantonista: profissional médico, legalmente habilitado, com atuação em regime de plantões.
XIII – Microrganismos multirresistentes: microrganismos, predominantemente bactérias, que são resistentes
a uma ou mais classes de agentes amtimicrobianos. Apesar das denominações de alguns microrganismos des-
creverem resistência a apenas algum agente (exemplo MRSA – Staphylococcus aureus resistente à Oxacilina;
VRE – Enterococo Resistente à Vancomicina), esses patógenos frequentemente são resistentes à maioria dos
agentes antimicrobianos disponíveis.
XIV – Microrganismos de importância clínico-epidemiológica: outros microrganismos definidos pelas CCIH
como prioritários para monitoramento, prevenção e controle, com base no perfil da microbiota nosocomial e na
morbi-mortalidade associada a tais microrganismos. Esta definição independe do seu perfil de resistência aos
antimicrobianos.
XV – Norma: preceito, regra; aquilo que se estabelece como base a ser seguida.
XVI – Paciente grave: paciente com comprometimento de um ou mais dos principais sistemas fisiológicos,
com perda de sua autoregulação, necessitando de assistência contínua.
XVII – Produtos e estabelecimentos submetidos ao controle e fiscalização sanitária: bens, produtos e esta-
belecimentos que envolvam risco à saúde pública, descritos no Art.8º da Lei nº. 9782, de 26 de janeiro de 1999.
XVIII – Produtos para saúde: são aqueles enquadrados como produto médico ou produto para diagnóstico
de uso “in vitro”.
149
XIX – Queixa técnica: qualquer notificação de suspeita de alteração ou irregularidade de um produto ou em-
presa relacionada a aspectos técnicos ou legais, e que poderá ou não causar dano à saúde individual e coletiva.
XX – Regularização junto ao órgão sanitário competente: comprovação que determinado produto ou serviço
submetido ao controle e fiscalização sanitária obedece à legislação sanitária vigente.
XXI – Risco: combinação da probabilidade de ocorrência de um dano e a gravidade de tal dano.
XXII – Rotina: compreende a descrição dos passos dados para a realização de uma atividade ou operação,
envolvendo, geralmente, mais de um agente. Favorece o planejamento e racionalização da atividade, evitam
improvisações, na medida em que definem com antecedência os agentes que serão envolvidos, propiciando-
-lhes treinar suas ações, desta forma eliminando ou minimizando os erros. Permite a continuidade das ações
desenvolvidas, além de fornecer subsídios para a avaliação de cada uma em particular. As rotinas são peculia-
res a cada local.
XXIII – Sistema de Classificação de Necessidades de Cuidados de Enfermagem: índice de carga de traba-
lho que auxilia a avaliação quantitativa e qualitativa dos recursos humanos de enfermagem necessários para
o cuidado.
XXIV – Sistema de Classificação de Severidade da Doença: sistema que permite auxiliar na identificação
de pacientes graves por meio de indicadores e índices de gravidade calculados a partir de dados colhidos dos
pacientes.
XXV – Teste Laboratorial Remoto (TRL): Teste realizado por meio de um equipamento laboratorial situado
fisicamente fora da área de um laboratório clínico. Também chamado Teste Laboratorial Portátil – TLP, do inglês
Point-of-care testing – POCT. São exemplos de TLR: glicemia capilar, hemogasometria, eletrólitos sanguíneos,
marcadores de injúria miocárdia, testes de coagulação automatizados, e outros de natureza similar.
XXVI – Unidade de Terapia Intensiva (UTI): área crítica destinada à internação de pacientes graves, que re-
querem atenção profissional especializada de forma contínua, materiais específicos e tecnologias necessárias
ao diagnóstico, monitorização e terapia.
XXVII – Unidade de Terapia Intensiva – Adulto (UTI-A): UTI destinada à assistência de pacientes com idade
igual ou superior a 18 anos, podendo admitir pacientes de 15 a 17 anos, se definido nas normas da instituição.
XXVIII – Unidade de Terapia Intensiva Especializada: UTI destinada à assistência a pacientes selecionados
por tipo de doença ou intervenção, como cardiopatas, neurológicos, cirúrgicos, entre outras.
XXIX – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-N): UTI destinada à assistência a pacientes admitidos
com idade entre 0 e 28 dias.
XXX – Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI-P): UTI destinada à assistência a pacientes com idade
de 29 dias a 14 ou 18 anos, sendo este limite definido de acordo com as rotinas da instituição.
XXXI – Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica Mista (UTIPm): UTI destinada à assistência a pacientes
recém-nascidos e pediátricos numa mesma sala, porém havendo separação física entre os ambientes de UTI
Pediátrica e UTI Neonatal.
CAPÍTULO II
DAS DISPOSIÇÕES COMUNS A TODAS AS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
SEÇÃO I
ORGANIZAÇÃO
Art. 5º A Unidade de Terapia Intensiva deve estar localizada em um hospital regularizado junto ao órgão de
vigilância sanitária municipal ou estadual.
Parágrafo único. A regularização perante o órgão de vigilância sanitária local se dá mediante a emissão e
renovação de alvará de licenciamento sanitário, salvo exceções previstas em lei, e é condicionada ao cumpri-
mento das disposições especificadas nesta Resolução e outras normas sanitárias vigentes.
Art. 6º O hospital no qual a Unidade de Terapia Intensiva está localizada deve estar cadastrado e manter
atualizadas as informações referentes a esta Unidade no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
(CNES).
150
Art. 7º A direção do hospital onde a UTI está inserida deve garantir:
I – o provimento dos recursos humanos e materiais necessários ao funcionamento da unidade e à continui-
dade da atenção, em conformidade com as disposições desta RDC;
II – a segurança e a proteção de pacientes, profissionais e visitantes, inclusive fornecendo equipamentos de
proteção individual e coletiva.
Art. 8º A unidade deve dispor de registro das normas institucionais e das rotinas dos procedimentos assis-
tenciais e administrativos realizados na unidade, as quais devem ser:
I – elaboradas em conjunto com os setores envolvidos na assistência ao paciente grave, no que for perti-
nente, em especial com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
II – aprovadas e assinadas pelo Responsável Técnico e pelos coordenadores de enfermagem e de fisiote-
rapia;
III – revisadas anualmente ou sempre que houver a incorporação de novas tecnologias;
IV – disponibilizadas para todos os profissionais da unidade.
Art. 9º A unidade deve dispor de registro das normas institucionais e das rotinas relacionadas a biossegu-
rança, contemplando, no mínimo, os seguintes itens:
I – condutas de segurança biológica, química, física, ocupacional e ambiental;
II – instruções de uso para os equipamentos de proteção individual (EPI) e de proteção coletiva (EPC);
III – procedimentos em caso de acidentes;
IV – manuseio e transporte de material e amostra biológica.
SEÇÃO II
INFRAESTRUTURA FÍSICA
Art. 10 Devem ser seguidos os requisitos estabelecidos na RDC/Anvisa n. 50, de 21 de fevereiro de 2002.
Parágrafo único. A infraestrutura deve contribuir para manutenção da privacidade do paciente, sem, contu-
do, interferir na sua monitorização.
Art. 11 As Unidades de Terapia Intensiva Adulto, Pediátricas e Neonatais devem ocupar salas distintas e
exclusivas.
§ 1º Caso essas unidades sejam contíguas, os ambientes de apoio podem ser compartilhados entre si.
§ 2º Nas UTI Pediátricas Mistas deve haver uma separação física entre os ambientes de UTI Pediátrica e
UTI Neonatal.
SEÇÃO III
RECURSOS HUMANOS
Art. 12 As atribuições e as responsabilidades de todos os profissionais que atuam na unidade devem estar
formalmente designadas, descritas e divulgadas aos profissionais que atuam na UTI.
Art. 13 Deve ser formalmente designado um Responsável Técnico médico, um enfermeiro coordenador da
equipe de enfermagem e um fisioterapeuta coordenador da equipe de fisioterapia, assim como seus respecti-
vos substitutos.
§ 1º O Responsável Técnico médico, os coordenadores de enfermagem e de fisioterapia devem ter título
de especialista, conforme estabelecido pelos respectivos conselhos de classe e associações reconhecidas por
estes para este fim. (Redação dada pela Resolução – RDC nº 137, de 8 de fevereiro de 2017)
§ 2º (Revogado pela Resolução – RDC nº 137, de 8 de fevereiro de 2017)
§ 3º É permitido assumir responsabilidade técnica ou coordenação em, no máximo, 02 (duas) UTI.
151
Art. 14 Além do disposto no Artigo 13 desta RDC, deve ser designada uma equipe multiprofissional, legal-
mente habilitada, a qual deve ser dimensionada, quantitativa e qualitativamente, de acordo com o perfil assis-
tencial, a demanda da unidade e legislação vigente, contendo, para atuação exclusiva na unidade, no mínimo,
os seguintes profissionais:
I – Médico diarista/rotineiro: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, nos turnos matutino e vespertino,
com título de especialista em Medicina Intensiva para atuação em UTI Adulto; habilitação em Medicina Intensiva
Pediátrica para atuação em UTI Pediátrica; título de especialista em Pediatria com área de atuação em Neona-
tologia para atuação em UTI Neonatal;
II – Médicos plantonistas: no mínimo 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, em cada turno.
III - Enfermeiros assistenciais: no mínimo 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, em cada turno; (Re-
dação dada pela Resolução - RDC nº 26, de 11 de maio de 2012)
IV – Fisioterapeutas: no mínimo 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, nos turnos matutino, vespertino
e noturno, perfazendo um total de 18 horas diárias de atuação;
V - Técnicos de enfermagem: no mínimo 01 (um) para cada 02 (dois) leitos em cada turno; (Redação dada
pela Resolução - RDC nº 26, de 11 de maio de 2012)
VI – Auxiliares administrativos: no mínimo 01 (um) exclusivo da unidade;
VII – Funcionários exclusivos para serviço de limpeza da unidade, em cada turno.
Art. 15 Médicos plantonistas, enfermeiros assistenciais, fisioterapeutas e técnicos de enfermagem devem
estar disponíveis em tempo integral para assistência aos pacientes internados na UTI, durante o horário em que
estão escalados para atuação na UTI.
Art. 16 Todos os profissionais da UTI devem estar imunizados contra tétano, difteria, hepatite B e outros
imunobiológicos, de acordo com a NR 32. Segurança e Saúde no Trabalho em Serviços de Saúde estabelecida
pela Portaria MTE/GM n.º 485, de 11 de novembro de 2005.
Art. 17 A equipe da UTI deve participar de um programa de educação continuada, contemplando, no mínimo:
I – normas e rotinas técnicas desenvolvidas na unidade;
II – incorporação de novas tecnologias;
III – gerenciamento dos riscos inerentes às atividades desenvolvidas na unidade e segurança de pacientes
e profissionais.
IV – prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde.
§ 1º As atividades de educação continuada devem estar registradas, com data, carga horária e lista de par-
ticipantes.
§ 2º Ao serem admitidos à UTI, os profissionais devem receber capacitação para atuar na unidade.
SEÇÃO IV
ACESSO A RECURSOS ASSISTENCIAIS
Art. 18 Devem ser garantidos, por meios próprios ou terceirizados, os seguintes serviços à beira do leito:
I – assistência nutricional;
II – terapia nutricional (enteral e parenteral);
III – assistência farmacêutica;
IV – assistência fonoaudiológica;
V – assistência psicológica;
VI – assistência odontológica;
VII – assistência social;
VIII – assistência clínica vascular;
152
IX – assistência de terapia ocupacional para UTI Adulto e Pediátrica
X – assistência clínica cardiovascular, com especialidade pediátrica nas UTI Pediátricas e Neonatais;
XI – assistência clínica neurológica;
XII – assistência clínica ortopédica;
XIII – assistência clínica urológica;
XIV – assistência clínica gastroenterológica;
XV – assistência clínica nefrológica, incluindo hemodiálise;
XVI – assistência clínica hematológica;
XVII – assistência hemoterápica;
XVIII – assistência oftalmológica;
XIX – assistência de otorrinolaringológica;
XX – assistência clínica de infectologia;
XXI – assistência clínica ginecológica;
XXII – assistência cirúrgica geral em caso de UTI Adulto e cirurgia pediátrica, em caso de UTI Neonatal ou
UTI Pediátrica;
XXIII – serviço de laboratório clínico, incluindo microbiologia e hemogasometria;
XXIV – serviço de radiografia móvel;
XXV – serviço de ultrassonografia portátil;
XXVI – serviço de endoscopia digestiva alta e baixa;
XXVII – serviço de fibrobroncoscopia;
XXVIII – serviço de diagnóstico clínico e notificação compulsória de morte encefálica.
Art. 19 O hospital em que a UTI está inserida deve dispor, na própria estrutura hospitalar, dos seguintes
serviços diagnósticos e terapêuticos:
I – centro cirúrgico;
II – serviço radiológico convencional;
III – serviço de ecodopplercardiografia.
Art. 20 Deve ser garantido acesso aos seguintes serviços diagnósticos e terapêuticos, no hospital onde a
UTI está inserida ou em outro estabelecimento, por meio de acesso formalizado:
I- cirurgia cardiovascular,
II – cirurgia vascular;
III – cirurgia neurológica;
IV – cirurgia ortopédica;
V – cirurgia urológica;
VI – cirurgia buco-maxilo-facial;
VII – radiologia intervencionista;
VIII – ressonância magnética;
IX – tomografia computadorizada;
X – anatomia patológica;
XI – exame comprobatório de fluxo sanguíneo encefálico.
153
SEÇÃO V
PROCESSOS DE TRABALHO
Art. 21 Todo paciente internado em UTI deve receber assistência integral e interdisciplinar.
Art. 22 A evolução do estado clínico, as intercorrências e os cuidados prestados devem ser registrados pelas
equipes médica, de enfermagem e de fisioterapia no prontuário do paciente, em cada turno, e atendendo as
regulamentações dos respectivos conselhos de classe profissional e normas institucionais.
Art. 23 As assistências farmacêutica, psicológica, fonoaudiológica, social, odontológica, nutricional, de te-
rapia nutricional enteral e parenteral e de terapia ocupacional devem estar integradas às demais atividades
assistenciais prestadas ao paciente, sendo discutidas conjuntamente pela equipe multiprofissional.
Parágrafo único. A assistência prestada por estes profissionais deve ser registrada, assinada e datada no
prontuário do paciente, de forma legível e contendo o número de registro no respectivo conselho de classe
profissional.
Art. 24 Devem ser assegurados, por todos os profissionais que atuam na UTI, os seguintes itens:
I – preservação da identidade e da privacidade do paciente, assegurando um ambiente de respeito e digni-
dade;
II – fornecimento de orientações aos familiares e aos pacientes, quando couber, em linguagem clara, sobre
o estado de saúde e a assistência a ser prestada desde a admissão até a alta;
III – ações de humanização da atenção à saúde;
IV – promoção de ambiência acolhedora;
V – incentivo à participação da família na atenção ao paciente, quando pertinente.
Art. 25 A presença de acompanhantes em UTI deve ser normatizada pela instituição, com base na legisla-
ção vigente.
Art. 26 O paciente consciente deve ser informado quanto aos procedimentos a que será submetido e sobre
os cuidados requeridos para execução dos mesmos.
Parágrafo único. O responsável legal pelo paciente deve ser informado sobre as condutas clínicas e proce-
dimentos a que o mesmo será submetido.
Art. 27 Os critérios para admissão e alta de pacientes na UTI devem ser registrados, assinados pelo Respon-
sável Técnico e divulgados para toda a instituição, além de seguir legislação e normas institucionais vigentes.
Art. 28 A realização de testes laboratoriais remotos (TLR) nas dependências da UTI está condicionada ao
cumprimento das disposições da Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa – RDC nº 302, de 13 de outubro
de 2005.
SEÇÃO VI
TRANSPORTE DE PACIENTES
Art. 29 Todo paciente grave deve ser transportado com o acompanhamento contínuo, no mínimo, de um
médico e de um enfermeiro, ambos com habilidade comprovada para o atendimento de urgência e emergência.
Art. 30 Em caso de transporte intra-hospitalar para realização de algum procedimento diagnóstico ou tera-
pêutico, os dados do prontuário devem estar disponíveis para consulta dos profissionais do setor de destino.
Art. 31 Em caso de transporte inter-hospitalar de paciente grave, devem ser seguidos os requisitos constan-
tes na Portaria GM/MS n. 2048, de 05 de novembro de 2002.
Art. 32 Em caso de transferência inter-hospitalar por alta da UTI, o paciente deverá ser acompanhado de um
relatório de transferência, o qual será entregue no local de destino do paciente;
Parágrafo único. O relatório de transferência deve conter, no mínimo:
I – dados referentes ao motivo de internação na UTI e diagnósticos de base;
154
II – dados referentes ao período de internação na UTI, incluindo realização de procedimentos invasivos,
intercorrências, infecções, transfusões de sangue e hemoderivados, tempo de permanência em assistência
ventilatória mecânica invasiva e não-invasiva, realização de diálise e exames diagnósticos;
III – dados referentes à alta e ao preparatório para a transferência, incluindo prescrições médica e de enfer-
magem do dia, especificando aprazamento de horários e cuidados administrados antes da transferência; perfil
de monitorização hemodinâmica, equilíbrio ácido-básico, balanço hídrico e sinais vitais das últimas 24 horas.
SEÇÃO VII
GERENCIAMENTO DE RISCOS E NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS
Art. 33 Deve ser realizado gerenciamento dos riscos inerentes às atividades realizadas na unidade, bem
como aos produtos submetidos ao controle e fiscalização sanitária.
Art. 34 O estabelecimento de saúde deve buscar a redução e minimização da ocorrência dos eventos ad-
versos relacionados a:
I – procedimentos de prevenção, diagnóstico, tratamento ou reabilitação do paciente;
II – medicamentos e insumos farmacêuticos;
III – produtos para saúde, incluindo equipamentos;
IV – uso de sangue e hemocomponentes;
V – saneantes;
VI – outros produtos submetidos ao controle e fiscalização sanitária utilizados na unidade.
Art. 35 Na monitorização e no gerenciamento de risco, a equipe da UTI deve:
I – definir e monitorar indicadores de avaliação da prevenção ou redução dos eventos adversos pertinentes
à unidade;
II – coletar, analisar, estabelecer ações corretivas e notificar eventos adversos e queixas técnicas, conforme
determinado pelo órgão sanitário competente.
Art. 36 Os eventos adversos relacionados aos itens dispostos no
Art. 35 desta RDC devem ser notificados à gerência de risco ou outro setor definido pela instituição, de
acordo com as normas institucionais.
SEÇÃO VIII
PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Art. 37 Devem ser cumpridas as medidas de prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência
à saúde (IRAS) definidas pelo Programa de Controle de Infecção do hospital.
Art. 38 As equipes da UTI e da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH – são responsáveis
pelas ações de prevenção e controle de IRAS.
Art. 39 A CCIH deve estruturar uma metodologia de busca ativa das infecções relacionadas a dispositivos
invasivos, dos microrganismos multirresistentes e outros microrganismos de importância clínico-epidemiológi-
ca, além de identificação precoce de surtos.
Art. 40 A equipe da UTI deve colaborar com a CCIH na vigilância epidemiológica das IRAS e com o monito-
ramento de microrganismos multirresistentes na unidade.
Art. 41 A CCIH deve divulgar os resultados da vigilância das infecções e perfil de sensibilidade dos micror-
ganismos à equipe multiprofissional da UTI, visando a avaliação periódica das medidas de prevenção e controle
das IRAS.
Art. 42 As ações de prevenção e controle de IRAS devem ser baseadas na avaliação dos indicadores da
unidade.
Art. 43 A equipe da UTI deve aderir às medidas de precaução padrão, às medidas de precaução baseadas
na transmissão (contato, gotículas e aerossóis) e colaborar no estímulo ao efetivo cumprimento das mesmas.
155
Art. 44 A equipe da UTI deve orientar visitantes e acompanhantes quanto às ações que visam a prevenção
e o controle de infecções, baseadas nas recomendações da CCIH.
Art. 45 A equipe da UTI deve proceder ao uso racional de antimicrobianos, estabelecendo normas e rotinas
de forma interdisciplinar e em conjunto com a CCIH, Farmácia Hospitalar e Laboratório de Microbiologia.
Art. 46 Devem ser disponibilizados os insumos, produtos, equipamentos e instalações necessários para as
práticas de higienização de mãos de profissionais de saúde e visitantes.
§ 1º Os lavatórios para higienização das mãos devem estar disponibilizados na entrada da unidade, no
posto de enfermagem e em outros locais estratégicos definidos pela CCIH e possuir dispensador com sabonete
líquido e papel toalha.
§ 2º As preparações alcoólicas para higienização das mãos devem estar disponibilizadas na entrada da
unidade, entre os leitos e em outros locais estratégicos definidos pela CCIH.
Art. 47 O Responsável Técnico e os coordenadores de enfermagem e de fisioterapia devem estimular a
adesão às práticas de higienização das mãos pelos profissionais e visitantes.
SEÇÃO IX
AVALIAÇÃO
Art. 48 Devem ser monitorados e mantidos registros de avaliações do desempenho e do padrão de funcio-
namento global da UTI, assim como de eventos que possam indicar necessidade de melhoria da qualidade da
assistência, com o objetivo de estabelecer medidas de controle ou redução dos mesmos.
§ 1º Deve ser calculado o Índice de Gravidade / Índice Prognóstico dos pacientes internados na UTI por meio
de um Sistema de Classificação de Severidade de Doença recomendado por literatura científica especializada.
§ 2º O Responsável Técnico da UTI deve correlacionar a mortalidade geral de sua unidade com a mortali-
dade geral esperada, de acordo com o Índice de gravidade utilizado.
§ 3º Devem ser monitorados os indicadores mencionados na Instrução Normativa nº 4, de 24 de fevereiro
de 2010, da ANVISA
§4º Estes dados devem estar em local de fácil acesso e ser disponibilizados à Vigilância Sanitária durante
a inspeção sanitária ou quando solicitado.
Art. 49 Os pacientes internados na UTI devem ser avaliados por meio de um Sistema de Classificação de
Necessidades de Cuidados de Enfermagem recomendado por literatura científica especializada.
§1º O enfermeiro coordenador da UTI deve correlacionar as necessidades de cuidados de enfermagem com
o quantitativo de pessoal disponível, de acordo com um instrumento de medida utilizado.
§2º Os registros desses dados devem estar disponíveis mensalmente, em local de fácil acesso.
SEÇÃO X
RECURSOS MATERIAIS
Art. 50 A UTI deve dispor de materiais e equipamentos de acordo com a complexidade do serviço e neces-
sários ao atendimento de sua demanda.
Art. 51 Os materiais e equipamentos utilizados, nacionais ou importados, devem estar regularizados junto à
ANVISA, de acordo com a legislação vigente.
Art. 52 Devem ser mantidas na unidade instruções escritas referentes à utilização dos equipamentos e
materiais, que podem ser substituídas ou complementadas por manuais do fabricante em língua portuguesa.
Art. 53 Quando houver terceirização de fornecimento de equipamentos médico-hospitalares, deve ser esta-
belecido contrato formal entre o hospital e a empresa contratante.
Art. 54 Os materiais e equipamentos devem estar íntegros, limpos e prontos para uso.
Art. 55 Devem ser realizadas manutenções preventivas e corretivas nos equipamentos em uso e em reserva
operacional, de acordo com periodicidade estabelecida pelo fabricante ou pelo serviço de engenharia clínica
da instituição.
156
Parágrafo único. Devem ser mantidas na unidade cópias do calendário de manutenções preventivas e o
registro das manutenções realizadas.
CAPÍTULO III
DOS REQUISITOS ESPECÍFICOS PARA UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO
SEÇÃO I
RECURSOS MATERIAIS
Art. 56 Devem estar disponíveis, para uso exclusivo da UTI
Adulto, materiais e equipamentos de acordo com a faixa etária e biotipo do paciente.
Art. 57 Cada leito de UTI Adulto deve possuir, no mínimo, os seguintes equipamentos e materiais:
I – cama hospitalar com ajuste de posição, grades laterais e rodízios;
II – equipamento para ressuscitação manual do tipo balão auto-inflável, com reservatório e máscara facial:
01(um) por leito, com reserva operacional de 01 (um) para cada 02 (dois) leitos;
III – estetoscópio;
IV – conjunto para nebulização;
V – quatro (04) equipamentos para infusão contínua e controlada de fluidos (“bomba de infusão”), com re-
serva operacional de 01 (um) equipamento para cada 03 (três) leitos:
VI – fita métrica;
VII – equipamentos e materiais que permitam monitorização contínua de:
a) freqüência respiratória;
b) oximetria de pulso;
c) freqüência cardíaca;
d) cardioscopia;
e) temperatura;
f) pressão arterial não-invasiva.
Art. 58 Cada UTI Adulto deve dispor, no mínimo, de:
I – materiais para punção lombar;
II – materiais para drenagem liquórica em sistema fechado;
III – oftalmoscópio;
IV – otoscópio;
V – negatoscópio;
VI – máscara facial que permite diferentes concentrações de Oxigênio: 01 (uma) para cada 02 (dois) leitos;
VII – materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado;
VIII – aspirador a vácuo portátil;
IX – equipamento para mensurar pressão de balonete de tubo/cânula endotraqueal (“cuffômetro”);
X – ventilômetro portátil;
XI – capnógrafo: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos;
XII – ventilador pulmonar mecânico microprocessado: 01 (um) para cada 02 (dois) leitos, com reserva ope-
racional de 01 (um) equipamento para cada 05 (cinco) leitos, devendo dispor, cada equipamento de, no mínimo,
02 (dois) circuitos completos,
157
XIII – equipamento para ventilação pulmonar mecânica não invasiva: 01(um) para cada 10 (dez) leitos,
quando o ventilador pulmonar mecânico microprocessado não possuir recursos para realizar a modalidade de
ventilação não invasiva;
XIV – materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva 01 (um) conjunto para cada 05
(cinco) leitos;
XV – materiais para drenagem torácica em sistema fechado;
XVI – materiais para traqueostomia;
XVII – foco cirúrgico portátil;
XVIII – materiais para acesso venoso profundo;
XIX – materiais para flebotomia;
XX – materiais para monitorização de pressão venosa central;
XXI – materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva: 01 (um) equipamento para cada 05
(cinco) leitos, com reserva operacional de 01 (um) equipamento para cada 10 (dez) leitos;
XXII – materiais para punção pericárdica;
XXIII – monitor de débito cardíaco;
XXIV – eletrocardiógrafo portátil: 01 (um) equipamento para cada 10 (dez) leitos;
XXV – kit (“carrinho”) contendo medicamentos e materiais para atendimento às emergências: 01 (um) para
cada 05 (cinco) leitos ou fração;
XXVI – equipamento desfibrilador e cardioversor, com bateria: 01 (um) para cada 05 (cinco) leitos;
XXVII – marcapasso cardíaco temporário, eletrodos e gerador: 01 (um) equipamento para cada 10 (dez)
leitos;
XXVIII – equipamento para aferição de glicemia capilar, específico para uso hospitalar: 01 (um) para cada
05 (cinco) leitos;
XXIX – materiais para curativos;
XXX – materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado;
XXXI – dispositivo para elevar, transpor e pesar o paciente;
XXXII – poltrona com revestimento impermeável, destinada à assistência aos pacientes: 01 (uma) para cada
05 leitos ou fração.
XXXIII – maca para transporte, com grades laterais, suporte para soluções parenterais e suporte para cilin-
dro de oxigênio: 1 (uma) para cada 10 (dez) leitos ou fração;
XXXIV – equipamento(s) para monitorização contínua de múltiplos parâmetros (oximetria de pulso, pressão
arterial não-invasiva; cardioscopia; freqüência respiratória) específico(s) para transporte, com bateria: 1 (um)
para cada 10 (dez) leitos ou fração;
XXXV – ventilador mecânico específico para transporte, com bateria: 1(um) para cada 10 (dez) leitos ou
fração;
XXXVI – kit (“maleta”) para acompanhar o transporte de pacientes graves, contendo medicamentos e mate-
riais para atendimento às emergências: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração;
XXXVII – cilindro transportável de oxigênio;
XXXVIII – relógios e calendários posicionados de forma a permitir visualização em todos os leitos.
XXXIX – refrigerador, com temperatura interna de 2 a 8°C, de uso exclusivo para guarda de medicamentos,
com monitorização e registro de temperatura.
Art. 59 Outros equipamentos ou materiais podem substituir os listados neste regulamento técnico, desde
que tenham comprovada sua eficácia propedêutica e terapêutica e sejam regularizados pela Anvisa.
158
Art. 60 Os kits para atendimento às emergências, referidos nos incisos XXV e XXXVI do Art 58, devem
conter, no mínimo: ressuscitador manual com reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio, tubos/cânulas
endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cânulas de Guedel e fio guia estéril.
§1º Demais materiais e medicamentos a compor estes kits devem seguir protocolos assistenciais para este
fim, padronizados pela unidade e baseados em evidências científicas.
§2º A quantidade dos materiais e medicamentos destes kits deve ser padronizada pela unidade, de acordo
com sua demanda.
§3º Os materiais utilizados devem estar de acordo com a faixa etária e biotipo do paciente (lâminas de larin-
goscópio, tubos endotraqueais de tamanhos adequados, por exemplo);
§4º A unidade deve fazer uma lista com todos os materiais e medicamentos a compor estes kits e garantir
que estejam sempre prontos para uso.
CAPÍTULO IV
DOS REQUISITOS ESPECÍFICOS PARA UNIDADES
DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICAS
SEÇÃO I
RECURSOS MATERIAIS
Art. 61 Devem estar disponíveis, para uso exclusivo da UTI Pediátrica, materiais e equipamentos de acordo
com a faixa etária e biotipo do paciente.
Art. 62 Cada leito de UTI Pediátrica deve possuir, no mínimo, os seguintes equipamentos e materiais:
I – berço hospitalar com ajuste de posição, grades laterais e rodízios;
II – equipamento para ressuscitação manual do tipo balão auto-inflável, com reservatório e máscara facial:
V – Quatro (04) equipamentos para infusão contínua e controlada de fluidos (“bomba de infusão”), com re-
serva operacional de 01 (um) para cada 03 (três) leitos;
VII – poltrona removível, com revestimento impermeável, destinada ao acompanhante: 01 (uma) por leito;
VIII – equipamentos e materiais que permitam monitorização contínua de:
d) cardioscopia;
e) temperatura;
Art. 63 Cada UTI Pediátrica deve dispor, no mínimo, de:
I – berço aquecido de terapia intensiva: 1(um) para cada 5 (cinco) leitos;
II – estadiômetro;
III – balança eletrônica portátil;
IV – oftalmoscópio;
V – otoscópio;
VI – materiais para punção lombar;
159
VII – materiais para drenagem liquórica em sistema fechado;
VIII – negatoscópio;
IX – capacetes ou tendas para oxigenoterapia;
X – máscara facial que permite diferentes concentrações de Oxigênio: 01 (um) para cada 02 (dois) leitos;
XI – materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado;
XII – aspirador a vácuo portátil;
XIII – equipamento para mensurar pressão de balonete de tubo/cânula endotraqueal (“cuffômetro”);
XIV – capnógrafo: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos;
XV – ventilador pulmonar mecânico microprocessado: 01 (um) para cada 02 (dois) leitos, com reserva ope-
racional de 01 (um) equipamento para cada 05 (cinco) leitos, devendo dispor cada equipamento de, no mínimo,
02 (dois) circuitos completos.
XVI – equipamento para ventilação pulmonar não-invasiva: 01(um) para cada 10 (dez) leitos, quando o ven-
tilador pulmonar microprocessado não possuir recursos para realizar a modalidade de ventilação não invasiva;
XVII – materiais de interface facial para ventilação pulmonar não-invasiva: 01 (um) conjunto para cada 05
(cinco) leitos;
XVIII – materiais para drenagem torácica em sistema fechado;
XIX – materiais para traqueostomia;
XX – foco cirúrgico portátil;
XXI – materiais para acesso venoso profundo, incluindo cateterização venosa central de inserção periférica
(PICC);
XXII – material para flebotomia;
XXIII – materiais para monitorização de pressão venosa central;
XXIV – materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva: 01 (um) equipamento para
cada 05 (cinco) leitos, com reserva operacional de 01 (um) equipamento para cada 10 (dez) leitos;
XXV – materiais para punção pericárdica;
XXVI – eletrocardiógrafo portátil;
XXVII – kit (“carrinho”) contendo medicamentos e materiais para atendimento às emergências: 01 (um) para
XXVIII – equipamento desfibrilador e cardioversor, com bateria, na unidade;
XXIX – marcapasso cardíaco temporário, eletrodos e gerador: 01 (um) equipamento para a unidade;
XXX – equipamento para aferição de glicemia capilar, específico para uso hospitalar: 01 (um) para cada 05
(cinco) leitos ou fração;
XXXI – materiais para curativos;
XXXII – materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado;
XXXIII – maca para transporte, com grades laterais, com suporte para equipamento de infusão controlada
de fluidos e suporte para cilindro de oxigênio: 01 (uma) para cada 10 (dez) leitos ou fração;
XXXIV – equipamento(s) para monitorização contínua de múltiplos parâmetros (oximetria de pulso, pressão
arterial não-invasiva; cardioscopia; freqüência respiratória) específico para transporte, com bateria: 01 (um)
para cada 10 (dez) leitos ou fração;
XXXV – ventilador pulmonar específico para transporte, com bateria: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou
fração;
XXXVI – kit (“maleta”) para acompanhar o transporte de pacientes graves, contendo medicamentos e mate-
riais para atendimento às emergências: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração;
160
XXXVII – cilindro transportável de oxigênio;
XXXVIII – relógio e calendário de parede;
XXXIX – refrigerador, com temperatura interna de 2 a 8°C, de uso exclusivo para guarda de medicamentos,
com monitorização e registro de temperatura.
Art. 64 Outros equipamentos ou materiais podem substituir os listados neste regulamento técnico, desde que
tenham comprovada sua eficácia propedêutica e terapêutica e sejam regularizados pela Anvisa.
Art. 65 Os kits para atendimento às emergências, referidos nos incisos XXVII e XXXVI do Art 63, devem
com sua demanda.
SEÇÃO II
UTI PEDIÁTRICA MISTA
Art. 66 As UTI Pediátricas Mistas, além dos requisitos comuns a todas as UTI, também devem atender aos
requisitos relacionados aos recursos humanos, assistenciais e materiais estabelecidos para UTI pediátrica e
neonatal concomitantemente.
Parágrafo único. A equipe médica deve conter especialistas em Terapia Intensiva Pediátrica e especialistas
em Neonatologia.
CAPÍTULO V
DOS REQUISITOS ESPECÍFICOS PARA
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAIS
SEÇÃO I
RECURSOS MATERIAIS
Art. 67 Devem estar disponíveis, para uso exclusivo da UTI Neonatal, materiais e equipamentos de acordo
com a faixa etária e biotipo do paciente.
Art. 68 Cada leito de UTI Neonatal deve possuir, no mínimo, os seguintes equipamentos e materiais:
I – incubadora com parede dupla;
II – equipamento para ressuscitação manual do tipo balão auto-inflável com reservatório e máscara facial:
V – Dois (02) equipamentos tipo seringa para infusão contínua e controlada de fluidos (“bomba de infusão”),
com reserva operacional de 01 (um) para cada 03 (três) leitos;
VII – equipamentos e materiais que permitam monitorização contínua de:
161
d) cardioscopia;
e) temperatura;
Art. 69 Cada UTI Neonatal deve dispor, no mínimo, de:
I – berços aquecidos de terapia intensiva para 10% dos leitos;
II – equipamento para fototerapia: 01 (um) para cada 03 (três) leitos;
III – estadiômetro;
IV – balança eletrônica portátil: 01 (uma) para cada 10 (dez) leitos;
V – oftalmoscópio;
VI – otoscópio;
VII – material para punção lombar;
VIII – material para drenagem liquórica em sistema fechado;
IX – negatoscópio;
X – capacetes e tendas para oxigenoterapia: 1 (um) equipamento para cada 03 (três) leitos, com reserva
operacional de 1 (um) para cada 5 (cinco) leitos;
XI – materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado;
XII – aspirador a vácuo portátil;
XIII – capnógrafo: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos;
XIV – ventilador pulmonar mecânico microprocessado: 01 (um) para cada 02 (dois) leitos, com reserva ope-
racional de 01 (um) equipamento para cada 05 (cinco) leitos devendo dispor cada equipamento de, no mínimo,
02 (dois) circuitos completos.
XV – equipamento para ventilação pulmonar não-invasiva: 01(um) para cada 05 (cinco) leitos, quando o
ventilador pulmonar microprocessado não possuir recursos para realizar a modalidade de ventilação não inva-
siva;
XVI – materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva (máscara ou pronga): 1 (um) por
leito.
XVII – materiais para drenagem torácica em sistema fechado;
XVIII – material para traqueostomia;
XIX – foco cirúrgico portátil;
XX – materiais para acesso venoso profundo, incluindo cateterização venosa central de inserção periférica
(PICC);
XXI – material para flebotomia;
XXII – materiais para monitorização de pressão venosa central;
XXIII – materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva;
XXIV – materiais para cateterismo umbilical e exsanguíneo transfusão;
XXV – materiais para punção pericárdica;
XXVI – eletrocardiógrafo portátil disponível no hospital;
XXVII – kit (“carrinho”) contendo medicamentos e materiais para atendimento às emergências: 01 (um) para
XXVIII – equipamento desfibrilador e cardioversor, com bateria, na unidade;
162
XXIX – equipamento para aferição de glicemia capilar, específico para uso hospitalar: 01 (um) para cada 05
(cinco) leitos ou fração, sendo que as tiras de teste devem ser específicas para neonatos;
XXX – materiais para curativos;
XXXI – materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado;
XXXII – incubadora para transporte, com suporte para equipamento de infusão controlada de fluidos e su-
porte para cilindro de oxigênio: 01 (uma) para cada 10 (dez) leitos ou fração;
XXXIII – equipamento(s) para monitorização contínua de múltiplos parâmetros (oximetria de pulso, cardios-
copia) específico para transporte, com bateria: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração;
XXXIV – ventilador pulmonar específico para transporte, com bateria: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou
fração;
XXXV – kit (“maleta”) para acompanhar o transporte de pacientes graves, contendo medicamentos e mate-
riais para atendimento às emergências: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração.
XXXVI – cilindro transportável de oxigênio;
XXXVII – relógio e calendário de parede;
XXXVIII – poltronas removíveis, com revestimento impermeável, para acompanhante: 01 (uma) para cada
05 leitos ou fração;
XXXIX – refrigerador, com temperatura interna de 2 a 8°C, de uso exclusivo para guarda de medicamentos: 01 (um)
por unidade, com conferência e registro de temperatura a intervalos máximos de 24 horas.
Art. 70 Outros equipamentos ou materiais podem substituir os listados neste regulamento técnico, desde que
tenham comprovada sua eficácia propedêutica e terapêutica e sejam regularizados pela ANVISA.
Art. 71 Os kits para atendimento às emergências referidos nos incisos XXVII e XXXV do Art 69 devem
com sua demanda.
CAPÍTULO VI
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS
Art. 72 Os estabelecimentos abrangidos por esta Resolução têm o prazo de 180 (cento e oitenta) dias conta-
dos a partir da data de sua publicação para promover as adequações necessárias do serviço para cumprimento
da mesma.
§1º Para cumprimento dos artigos 13, 14 e 15 da Seção III - Recursos Humanos, assim como da Seção
I - Recursos Materiais dos Capítulos III, IV e V, estabelece-se o prazo de 03 anos, ressalvados os incisos III e
V do art. 14, que terão efeitos imediatos. (Redação dada pela Resolução - RDC nº 26, de 11 de maio de 2012)
§ 2º A partir da publicação desta Resolução, os novos estabelecimentos e aqueles que pretendem reiniciar
suas atividades devem atender na íntegra às exigências nela contidas, previamente ao início de seu funciona-
mento.
Art. 73 O descumprimento das disposições contidas nesta Resolução constitui infração sanitária, nos ter-
mos da Lei n. 6.437, de 20 de agosto de 1977, sem prejuízo das responsabilidades civil, administrativa e penal
cabíveis.
163
Art. 74 Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
d. Condutas de enfermagem para o paciente grave e em fase terminal.

Mesmo sabendo que a morte é algo que faz parte do ciclo natural de vida, os mesmo ainda não conseguem
lidar com isso no dia-a-dia. Os profissionais de saúde sentem-se responsáveis pela manutenção da vida de
seus pacientes, e acabam por encarar a morte como resultado acidental diante do objetivo da profissão, sendo
esta considerada como insucesso de tratamentos, fracasso da equipe, causando angústia àqueles que a pre-
senciam.A sensação de fracasso diante da morte não é atribuída apenas ao insucesso dos cuidados empre-
endidos, mas a uma derrota diante da morte e da missão implícita das profissões de saúde: salvar o indivíduo,
diminuir sua dor e sofrimento, manter-lhe a vida.
Não podemos falar da morte, da formação de um cadáver, sem antes entendermos claramente sobre o que
seja a vida.
O conhecimento de vida pressupõe processos químicos complicados, processos que se desenrolam nos li-
mites de uma cela, perfeitamente organizada. No centro desses processos acham-se as substâncias protéicas;
a seguir vêm os elementos graxos e os hidratos de carbonos. Toda vida tem por condição indispensável que
na célula se desenvolvam determinadas alterações químicas, os verdadeiros fenômenos bioquímicos; essas
alterações, por usa vez se combinam com o consumo de oxigênio, pois que há dentro da célula um “combus-
tão”. Contudo, a célula não morre no decorrer desse processo, porque de fora se recebem continuamente
novas substâncias que se transformam em substância celular no pequeno laboratório da própria célula. Desta
maneira, há no interior da célula um perene metabolismo: as substâncias vivas da célula desintegram-se por
combustão e eliminam-se os produtos metabólicos; do exterior, recebe a célula, novas substâncias que servem
de substituto. Toda vida, movimento, alimentação, propagação, o sentir e o pensar, se ligam intimamente ao
metabolismo; assim. A biologia deve desvendar o problema do metabolismo das células.
Ora, se toda vida está ligada ao metabolismo da célula viva, a morte da célulaou o aniquilamento de sua
vida significa, indubitavelmente, a cessação do metabolismo da célula. Um cadáver é portanto, uma célula que
deixou de revelar o metabolismo característico. (LIPSCHUTZ 1933).
Para caracterizar o cadáver, é oportuno falar de algumas experiências que nos permitem um olhar mais
fundo em tudo quanto se relaciona com a morte e o cadáver.
Tiramos de um aquário uma gota de água com alguns Infusórios, minúsculos microscópios seres de uma
única célula. Colocamos essa gota numa placa de cristal dentro de uma câmara decristal por sob o microscópio.
Em seguida, fazemos passar sobre a gota vapores de álcool. Os animálculos unicelulares, que até então se
agitavam em vivíssimo movimento, correndo para todos os lados como flechas, ao cabo de poucos minutos de-
têm-se. Logo se imobilizam, estão paralisados, entretanto, não se acham mortos; basta que se deixe penetrar
ar fresco na câmara, para que de novo voltem os Infusórios á atividade anterior.
Acontece, pois que envenenamos ou narcotizamos os bichinhos com álcool. Devemos supor que a intoxica-
ção consiste num transtorno do metabolismo. O sintoma exterior dessa perturbação do metabolismo é a para-
lisação da célula, porém se, como vimos, essa paralisação tem em certas condições experimentais, um efeito
apenas transitório, é de supor que o metabolismo sob a influência do álcool não se extinguiria; apenas sofrerá uma
alteração, talvez um desvio do seu curso normal. Assim justamente é que podemos distinguir a narcose de que
acabamos de falar, da morte: o primeiro caso pode-se reparar o mal, ao passo que no segundo já não há remédio.
De maneira ainda mais clara se nos revelam as coisas em outro exemplo, Lipschutz e Veshnjakoff fizeram
estudos sobre o metabolismo do ovário dos mamíferos fora do organismo, a várias temperaturas.
Ao examinar o consumo de oxigênio do tecido ovariano do porquinho das índias á temperatura de 38,5
graus, que é a temperatura normal nessa espécie, é a 1 grau e até abaixo disso, verificaram que o tecido con-
tinuava a consumir oxigênio no frio, porém, a tão baixa temperatura, o tecido ovariano consome vinte mesmo
quarenta vezes menos oxigênio do que a 38,5 graus. A temperaturabaixa, pois o metabolismo é diminuído de
um modo assombroso. Não obstante, essa diminuição do metabolismo é responsável. Basta trasladar o mesmo
tecido para uma câmara com a temperatura do corpo, para constatar-se imediatamente que o seu consumo de
oxigênio cresce de novo. Mas, setraslada o tecido por alguns minutos para uma câmara com temperatura de
alguns graus abaixo de zero para ser examinado depois á temperatura do corpo, então já não se restabelece
mais, nunca mais, o metabolismo primitivo, o tecido morreu por refrigeração. A uma temperatura de alguns
164
décimos de grau acima de zero, o metabolismo alterou-se de maneira reparável; a uma temperatura abaixo de
zero, o metabolismo alterou-se de maneira irreparável.Muito interessante é o fato de que, em certos animais,
se observa uma vida latente em que permanecem anos e anos, como nos tardígrados e outras espécies estu-
dadas já por Leuwenhook e Spallanzani no século XVIII.
Não podemos falar da morte sem antes tentar conceituá-la. Para Vieira (2006, p.21) “a pergunta ‘o que é
morte’ tem múltiplas respostas e nenhuma delas conclusiva, pois a questão transcende os aspectos naturais ou
materialistas e, até biologicamente, é difícil uma resposta unânime”.
Morrer, cientificamente, é deixar de existir; quando o corpo acometido por uma patologia ou acidente qual-
quer tem a falência de seus órgãos vitais, tendo uma parada progressiva de toda atividade do organismo,
podendo ser de uma forma súbita (doenças agudas, acidentes) ou lenta (doenças crônico-degenerativas), se-
guida de uma degeneração dos tecidos.MOREIRA (2006),
“A situação de óbito hospitalar, ocorrência na qual se dá a materialização do processo de morrer e da morte,
é, certamente, uma experiência impregnada de significações cientificas, mas também de significações sociais,
culturais e principalmente subjetivas.” (DOMINGUES DO NASCIMENTO, 2006)
Reforça-se ainda que a morte não é somente um fato biológico, mas um processo construído socialmente,
que não se distingue das outras dimensões do universo das relações sociais. Assim, a morte está presente em
nosso cotidiano e, independente de suas causas ou formas, seu grande palco continua sendo os hospitais e
instituições de saúde. BRETAS (2006)
A morte propriamente dita é a cessação dos fenômenos vitais, por parada das funções cerebral, respiratória
e circulatórias, com surgimento dos fenômenos abióticos, lentos e progressivos, que causam lesões irreversí-
veis nos órgãos e tecidos.
É um tema controverso que suscita nos enfermeiros sentimentos e atitudes diversas. Embora faça parte do
ciclo natural da vida, a morte é, ainda, nos dias de hoje, um assunto polémico, por vezes evitado e por muitos
não compreendido, gerando medo e ansiedade. Uma vez que a enfermagem tem nos seus ideais o compro-
misso com a vida, lidar com a morte pode torna-se um acontecimento difícil e penoso, gerando uma multiplici-
dade de atitudes por parte dos profissionais de enfermagem. Neste contexto, devido à necessidade de melhor
compreender este fenómeno com que os enfermeiros se confrontam no quotidiano, realizou-se um estudo de
investigação relacionado com as atitudes do enfermeiro perante a morte e circunstâncias determinantes, com
vista a uma reflexão acerca do tema e consequentemente a uma melhor prática profissional.
Para melhor entendimento dos vários fatores que interferem no enfrentamento da morte/morrer, tanto pelos
profissionais quanto pacientes e familiares, é preciso que antes saibamos um pouco mais sobre as fases da
morte e suas possíveis reações causadas pelo impacto da notícia.
Kübler-Ross (1994), em seu livro Sobre a Morte e o Morrer, realizou um trabalho com pacientes terminais
onde analisou os sentimentos do paciente e da família no processo e morrer. Ele esclarece que passamos por
vários estágios quando nos deparamos com a morte, sendo que a negação é o primeiro estágio.
A 1° faseé a negação – é caracterizada como defesa temporária, onde a maioria das vezes o discurso
pronunciado é “isso não está acontecendo comigo” ou “não pode ser verdade”. Outro comportamento comum
nessa fase é o agir como se nada estivesse acontecendo.
“Evidentemente, se negamos a morte, se nos recusarmos a entrar em contato com nossos sentimentos, o
luto será mal elaborado e teremos uma chance maior de adoecermos e cairmos em melancolia ou em outros
processos substitutivos.” (CASSAROLA 1991).
Outros mecanismos de defesa que utilizamos inconscientemente ainda citando Kübler-Ross (1994), são:
A 2° fase, a ira – nesta fase prevalece a revolta, o ressentimento, e o doente passa a atacar a equipe de
saúde e as pessoas mais próximas a ele. Questionam procedimentos e tratamentos e a pergunta mais comum
é “porque eu?” .Podem ainda nesta fase, surgir períodos de total descrença.
A 3° fase é a barganha – o doente faz acordos em troca de mais um tempo de vida. Nessa fase são comuns
as promessas, Deus se torna presente em sua vida, faz promessas de mudança se for curado.
165
A depressão – após a fase da barganha, o doente percebe sua doença como incurável e ciente da impossi-
bilidade ou dificuldade de cura, deprime-se, sente-se vazio e deixa de intervir no tratamento, relaciona-se pouco
com outras pessoas.
A 4° fase é a depressão – após a fase da barganha, o doente percebe sua doença como incurável e ciente
da impossibilidade ou dificuldade de cura, deprime-se, sente-se vazio e deixa de intervir no tratamento, relacio-
na-se pouco com outras pessoas.
A 5° fase é a aceitação – o paciente entende e aceita sua situação e tenta dar um sentido para sua vida.
Segundo Bosco (2008), esses são estágios que sucedem, porém podem não aparecer necessariamente
nessa ordem ou alguns indivíduos não passam por todos eles. Podem inclusive voltar a qualquer fase mais
de uma vez. É um processo particular, onde muitos sentimentos estão envolvidos e que dependem de vários
fatores, como religiosidade, estrutura familiar, cultura, por exemplo. As atitudes face à morte diferem de cultura
para cultura, de país para país, de região para região e, até, de pessoa para pessoa. Tal facto, permite concluir
que a forma como reagimos à morte está dependente de uma multiplicidade de factores que se relacionam
principalmente com aspectos pessoais, educacionais, sócio-económicos e espacio-temporais.
Os profissionais da saúde, nomeadamente os enfermeiros, enfrentam todos os dias a morte e, independen-
temente da experiência profissional e de vida, quase todos a encaram com um certo sentimento de incerteza,
desespero e angústia. Incerteza porque não sabe se está a prestar todos os cuidados possíveis para o bem-es-
tar do doente, para lhe prolongar a vida e para lhe evitar a morte; desespero porque se sente impotente para
fazer algo que o conserve vivo; angústia porque não sabe como comunicar efectivamente com o doente e seus
familiares. Todos estes factores oneram severamente o enfermeiro que procura cuidar aqueles cuja morte está
eminente.
“O enfermeiro reage a estes sentimentos desligando-se do doente e da própria morte e, consciente ou in-
conscientemente, concentra a sua atenção no seu trabalho, no material, no processo da doença, talvez até em
conversas superficiais, com o intuito de afastar expressões de temor e de morte”. Outras vezes, o enfermeiro
perante o processo de morte decide evitar todo e qualquer contacto com o doente. Nesta perspectiva, o mesmo
autor afirma que “afastando-se do doente através de subterfúgios, o que o enfermeiro faz é escudar-se contra
sentimentos que lhe lembrem a morte e que lhe causem mal-estar”. Rees (1983),
Deste modo, sendo a morte inevitável e frequente nos serviços de saúde, nem todos os enfermeiros a com-
preendem, a acolhem e reagem a ela da mesma maneira.Confrontados com a doença grave e com a morte, os
enfermeiros tentam proteger-se da angústia que estas situações geram, adoptando estratégias de adaptação,
conscientes ou inconscientes designadas: mecanismos de defesa.
De acordo com Rosado (1991), do confronto com a morte surgem frequentemente mais problemas psico-
lógicos do que físicos. Entre os últimos, fadiga, enxaqueca, dificuldades respiratórias, insónias e anorexia são
alguns dos reconhecidos. No entanto, os mais citados são: pensamentos involuntários dedicados ao doente,
sentimentos de impotência, choro e sensação de abatimento, sentimento de choque e de incredibilidade peran-
te a perda, dificuldades de concentração, cólera, ansiedade e irritabilidade. Decorrentes destas atitudes, regis-
tam-se: absentismo, desejo de mudança de serviço, isolamento, entre outras práticas e atitudes reveladoras da
situação e de insegurança.Para que o fenômeno da Morte seja encarado com serenidade pelo enfermeiro, este
deve prevê-la como inevitável. Assim deve ter como atitudes, como: comunicar a situação terminal do doente,
conforme a vontade e capacidade de aceitação do doente, ter respeito pela diferença, cada doente têm o seu
modo de estar na vida, o doente raramente esta isolado, os familiares podem ajudar ou perturbar, comparti-
lhar, deixar a pessoa expressar os seus temores e desejos, diminuir a dor, o sofrimento e a angustia, auxiliar
corretamente o doente a assumir a morte como experiência que só ele pode viver, toda a equipa deve ter um
comportamento idêntico, linguagem, em relação à informação dada ao doente para não existir contradições,
promover a vivência da fase final de vida no domicilio sempre que possível.
O apoio da família também é muito importante Apoio da família, já que a família sempre está presente. A
definição de família tem evoluído ao longo dos tempos, de acordo com vários paradigmas, no entanto aqui
adaptar-se-á a definição de“ Família refere-se a dois ou mais indivíduos que dependem um do outro para dar
apoio emocional, físico e econômico. Os membros da família são auto-definidos.” (Hanson, 2005). A família é,
ou devia de ser, a unidade primária dos cuidados de saúde.
166
Além de proporcionar o acompanhamento adequado ao doente em fase terminal, deve se insere a família
neste processode apoio para que assim o doente possa usufruir de uma melhor qualidade de vida, do ponto
emocional e afetivo, assim como na diminuição da dor e angústia. O familiar do paciente crítico ao ter cons-
ciência da situação concreta e da possibilidade de morte do seu enfermo que está na UTI, expressa o vazio
existencial através de sentimentos como: tristeza, frustração, pessimismo, desorientação, angústia e falta de
sentido para viver.
Para entender a tríade, é necessário definir cada familiar do paciente crítico como uma pessoa constituída
de unidade e totalidade em três dimensões: corpo, alma e espírito. (LIMA 2008).
Alguns sentimentos como empatia e afeto são necessário para que ao entrar em contato comopaciente e
sua família, seja possível abordá-lo e compreendê-lo com a sua doença em toda sua peculiaridade. Também
consideramos ser de fundamental que na interdisciplinaridade haja o psicólogo para estruturar o trabalho de
psicoterapia breve, enfatizando-se o momento, na busca de proporcionar um espaço de reflexão e expressão
dos sentimentos, angústias, medos, fantasias, a fim de minimizar o impacto emocional e o estresse vivenciado
pelos familiares, pacientes e outros profissionais nesse momento da internação. Aprendemos que, o momen-
to de hospitalização significa uma crise para a família, o que causa uma ruptura daquilo que é esperado na
dinâmica familiar. Tanto a família quanto o paciente que entra no hospital para qualquer tipo de intervenção,
não serão mais os mesmo após a sua alta. Eles tomam contato com seu limite, com sua fragilidade, com sua
impotência, mas também é um momento que poderá emergir a sua força e capacidade.Não podemos negar
que aprendemos muito sobre a vida, doença e morte com nossos pacientes, pois a cada momento vamos aos
leito ao encontro de pessoas diferentes, o que acaba por exigir criatividade em nossa prática diária. Cada casa
é um casa e vem revestido de particularidades e, é este o nosso lugar, nosso espaço e nossa função na equipe
que requer um exercício de criatividade contínua e, especialmente, de escuta. Em cada leito com cada doente,
com as diferentes doenças e com as diversas famílias, podemos dizer que crescemos.
A diferença do outro, de cada indivíduo, relança uma nova postura de percepção do mundo, pela qual o nos-
so convívio e aprendizado mútuo são capazes de reconstruir nossas próprias percepções e, consequentemente
nossas representações. (VALENTE 2008)
e. Atendimento de urgência e emergência em desastres naturais e catástrofes.

Vários eventos que ocorreram no Brasil e no mundo, como o ataque com armas químicas na Síria, o tornado
no interior do estado de São Paulo e o incêndio numa fábrica de fertilizantes em Santa Catarina, que produziu
uma volumosa fumaça tóxica, surgem questionamentos sobre a atuação dos profissionais de saúde nestes
casos emergenciais e diferenciados, por sua natureza e repercussão.
Acidentes em massa podem ter variadas causas, por fenômenos naturais como, inundações, tornados,
terremotos, avalanches, erupções vulcânicas, entre outros; por ação humana em forças naturais ou materiais
como, acidentes rodoviários, ferroviários, aeroviários e marítimos, por radiação nuclear, desabamentos, incên-
dios e explosões, eletrocussão, entre demais exemplos; e outras origens como, causas combinadas e pânico
generalizado com pisoteamento.
A preocupação com tais situações torna-se emergente, mediante os fatos ocorridos recentemente e os gran-
des eventos que estão programados para os próximos meses no Brasil.
Os profissionais e instituições de saúde brasileiros estão prontos para agir com eficácia e rapidez em casos
com estas naturezas e magnitudes?
O papel dos Enfermeiros é indispensável e crucial nestes casos, considerando as especificidades que com-
petem a sua profissão.
Nestas situações de desastre, com envolvimento de muitas vítimas, um plano de emergência diferenciado
precisa ser implementado.
167
O ideal é que as instituições de saúde construam e treinem seus funcionários, para que nestes casos cada
profissional saiba como atuar e gerenciar.
Em situações de desastre com múltiplas vítimas, o cliente com alta prioridade no atendimento é diferente
do cliente prioritário de situações emergenciais. Em acidentes catastróficos os insumos e recursos podem ter
disponibilidade limitada, fazendo com que a triagem e classificação das prioridades mudem. As decisões ba-
seiam-se na probabilidade da sobrevida e no consumo dos recursos disponíveis. O princípio fundamental que
direciona o uso dos recursos é o bem máximo para o máximo de pessoas.
A triagem deve ser rapidamente realizada na cena do desastre, sendo imediatamente identificadas as víti-
mas prioritárias e iniciadas as intervenções necessárias, com posterior encaminhamento para as unidades de
emergência.
168
Nos Estados Unidos é utilizado um sistema de triagem com cores para classificação da prioridade de aten-
dimento das pessoas acidentadas (Tabela 1). Conforme a classificação, as pessoas recebem uma pulseira
colorida que identifica seu nível de atenção e facilita a implementação das medidas de preservação da vida.
O Enfermeiro pode desempenhar diferentes funções em eventos catastróficos, sendo seu papel definido
mediante as necessidades específicas que a instituição de saúde e equipes de trabalho apresentam, bem
como as particularidades que o desastre gerou. Por exemplo, o Enfermeiro pode atuar na triagem principal das
vítimas, realizar procedimentos avançados, caso possua capacitação para tal e respaldo da instituição, dar
assistência no luto as famílias com a identificação dos entes queridos, gerenciar e/ou fornecer as atividades de
cuidado em hospitais de campanha (provisórios) ou mesmo coordenar a distribuição dos recursos materiais e
humanos entre as equipes de atendimento.
Estes são apenas alguns exemplos das atividades que podem ser realizadas, mas não contemplam todas
as atividades desempenhadas nestes eventos. Há ainda as ações voltadas para o controle e divulgação de in-
formações à mídia e às famílias, o gerenciamento de possíveis conflitos internos, como o uso dos recursos dis-
poníveis; de origem étnica/cultural, referente aos hábitos e costumes particulares dos acidentados e familiares;
e de cunho religioso, relacionado às crenças e costumes específicos das vítimas envolvidas, principalmente
nos casos de óbito.
Estes exemplos ilustram algumas situações possíveis em casos de acidentes em massa, devendo ser
considerados pelos profissionais de saúde das equipes de atendimento. São casos que podem acontecer em
eventos que envolvam um grande número de turistas, sendo do próprio país ou estrangeiros.
Concluindo esta primeira parte do artigo, os Enfermeiros devem estar preparados para atuar em novos
ambientes e em papéis atípicos em casos de desastre. O princípio que deve nortear suas ações é o de fazer o
bem ao maior número de pessoas que for possível.
f. Acolhimento com avaliação e classificação de risco
A Portaria 2048 do Ministério da Saúde propõe a implantação nas unidades de atendimento de urgências
o acolhimento e a “triagem classificatória de risco”. De acordo com esta Portaria, este processo “deve ser rea-
lizado por profissional de saúde, de nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos
pré-estabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em
ordem de prioridade para o atendimento” (BRASIL, 2002).
O Acolhimento com Classificação de Risco – ACCR - se mostra como um instrumento reorganizador dos
processos de trabalho na tentativa de melhorar e consolidar o Sistema Único de Saúde. Vai estabelecer mudan-
ças na forma e no resultado do atendimento do usuário do SUS. Será um instrumento de humanização. A estra-
tégia de implantação da sistemática do Acolhimento com Classificação de Risco possibilita abrir processos de
reflexão e aprendizado institucional de modo a reestruturar as práticas assistenciais e construir novos sentidos
e valores, avançando em ações humanizadas e compartilhadas, pois necessariamente é um trabalho coletivo e
cooperativo. Possibilita a ampliação da resolutividade ao incorporar critérios de avaliação de riscos, que levam
em conta toda a complexidade dos fenômenos saúde/ doença, o grau de sofrimento dos usuários e seus fami-
liares, a priorização da atenção no tempo, diminuindo o número de mortes evitáveis, sequelas e internações. A
Classificação de Risco deve ser um instrumento para melhor organizar o fluxo de pacientes que procuram as
portas de entrada de urgência/emergência, gerando um atendimento resolutivo e humanizado.
MISSÕES DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
1 - Ser instrumento capaz de acolher o cidadão e garantir um melhor acesso aos serviços de urgência/
emergência;
2 - Humanizar o atendimento;
3 - Garantir um atendimento rápido e efetivo.
OBJETIVOS
•Escuta qualificada do cidadão que procura os serviços de urgência/emergência;
• Classificar, mediante protocolo, as queixas dos usuários que demandam os serviços de urgência/emergên-
cia, visando identificar os que necessitam de atendimento médico mediato ou imediato;
169
• Construir os fluxos de atendimento na urgência/emergência considerando todos os serviços da rede de
assistência à saúde;
• Funcionar como um instrumento de ordenação e orientação da assistência, sendo um sistema de regula-
ção da demanda dos serviços de urgência/emergência
EQUIPE
Equipe multiprofissional: enfermeiro, auxiliar de enfermagem, serviço social, equipe médica, profissionais da
portaria/recepção e estagiários.
PROCESSO DE CLASSIFICAÇÃO
É a identificação dos pacientes que necessitam de intervenção médica e de cuidados de enfermagem, de
acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento, usando um processo de escuta quali-
ficada e tomada de decisão baseada em protocolo e aliada à capacidade de julgamento crítico e experiência do
enfermeiro. A - Usuário procura o serviço de urgência. B - É acolhido pelos funcionários da portaria/recepção ou
estagiários e encaminhado para confecção da ficha de atendimento. C - Logo após é encaminhado ao setor de
Classificação de Risco, onde é acolhido pelo auxiliar de enfermagem e enfermeiro que, utilizando informações
da escuta qualificada e da tomada de dados vitais, se baseia no protocolo e classifica o usuário.
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
1 - Apresentação usual da doença;
2 - Sinais de alerta (choque, palidez cutânea, febre alta, desmaio ou perda da consciência, desorientação,
tipo de dor, etc.);
3 - Situação – queixa principal;
4 - Pontos importantes na avaliação inicial: sinais vitais – Sat. de O2 – escala de dor - escala de Glasgow –
doenças preexistentes – idade – dificuldade de comunicação (droga, álcool, retardo mental, etc.);
5 - Reavaliar constantemente poderá mudar a classificação.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE (Dados coletados em ficha de atendimento)
• Queixa principal
• Início – evolução – tempo de doença
• Estado físico do paciente
• Escala de dor e de Glasgow
• Classificação de gravidade
• Medicações em uso, doenças preexistentes, alergias e vícios
• Dados vitais: pressão arterial, temperatura, saturação de O2
170
g. Captação, Doação e Transplante de Órgãos e Tecidos
O que é doação de órgãos?
Doação de órgãos é um ato nobre que pode salvar vidas. Muitas vezes, o transplante de órgãos pode ser
única esperança de vida ou a oportunidade de um recomeço para pessoas que precisam de doação. É preciso
que a população se conscientize da importância do ato de doar um órgão. Hoje é com um desconhecido, mas
amanhã pode ser com algum amigo, parente próximo ou até mesmo você. Doar órgãos é doar vida.
O transplante de órgãos é um procedimento cirúrgico que consiste na reposição de um órgão (coração, fígado,
pâncreas, pulmão, rim) ou tecido (medula óssea, ossos, córneas) de uma pessoa doente (receptor) por outro órgão ou
tecido normal de um doador, vivo ou morto.
O que é morte encefálica?
A morte encefálica é a perda completa e irreversível das funções encefálicas (cerebrais), definida pela ces-
sação das funções corticais e de tronco cerebral, portanto, é a morte de uma pessoa.
Após a parada cardiorrespiratória, pode ser realizada a doação de tecidos (córnea, pele, musculoesquelé-
tico, por exemplo). A Lei 9.434 estabelece que doação de órgãos pós morte só pode ser feita quando for cons-
tatada a morte encefálica.
171
Como é feito o diagnóstico de morte encefálica?
O diagnóstico de morte encefálica é regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina. Em 2017, o CFM
retirou a exigência do médico especialista em neurologia para diagnóstico de morte encefálica, assunto ampla-
mente debatido e acordado com as entidades médicas.
Deste modo, a constatação da morte encefálica deverá ser feita por médicos com capacitação específica,
observando o protocolo estabelecido. Para o diagnóstico de morte encefálica, são utilizados critérios precisos,
padronizados e passiveis de serem realizados em todo o território nacional.
Quero ser doador de órgãos. O que fazer?
Se você quer ser doador de órgãos, primeiramente avise a sua família. Os principais passos para doar ór-
gãos são:
Para ser um doador, basta conversar com sua família sobre o seu desejo de ser doador e deixar claro que
eles, seus familiares, devem autorizar a doação de órgãos.
No Brasil, a doação de órgãos só será feita após a autorização familiar.
Pela legislação brasileira, não há como garantir efetivamente a vontade do doador, no entanto, observa-se
que, na grande maioria dos casos, quando a família tem conhecimento do desejo de doar do parente falecido,
esse desejo é respeitado. Por isso a informação e o diálogo são absolutamente fundamentais, essenciais e
necessários. Essa é a modalidade de consentimento que mais se adapta à realidade brasileira. A previsão legal
concede maior segurança aos envolvidos, tanto para o doador quanto para o receptor e para os serviços de
transplantes.
A vontade do doador, expressamente registrada, também pode ser aceita, caso haja decisão judicial nesse
sentido. Em razão disso tudo, orienta-se que a pessoa que deseja ser doador de órgãos e tecidos comunique
sua vontade aos seus familiares.
Os órgãos doados vão para pacientes que necessitam de um transplante e estão aguardando em lista úni-
ca, definida pela Central de Transplantes da Secretaria de Saúde de cada estado e controlada pelo Sistema
Nacional de Transplantes (SNT).
Existem dois tipos de doador.
1 - O primeiro é o doador vivo. Pode ser qualquer pessoa que concorde com a doação, desde que não pre-
judique a sua própria saúde. O doador vivo pode doar um dos rins, parte do fígado, parte da medula óssea ou
parte do pulmão. Pela lei, parentes até o quarto grau e cônjuges podem ser doadores. Não parentes, só com
autorização judicial.
2 - O segundo tipo é o doador falecido. São pacientes com morte encefálica, geralmente vítimas de catás-
trofes cerebrais, como traumatismo craniano ou AVC (derrame cerebral).
Qual tempo de isquemia de cada órgão?
O tempo de isquemia é o tempo de retirada de um órgão e transplante deste em outra pessoa. A tabela
abaixo demonstra o tempo de isquemia aceitável para cada órgão a ser considerado para transplante:
Órgão Tempo de isquemia

Coração 04 horas
Pulmão 04 a 06 horas
Rim 48 horas
Fígado 12 horas
Pâncreas 12 horas
Estatísticas
As estatísticas do Sistema Nacional de Transplantes (SNT) são a consolidação dos dados sobre transplan-
tes, com informações coletadas das diversas partes que compõem o SNT. O fornecimento dos dados é de
responsabilidade das secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal. Os dados estatísticos são essen-
172
ciais para que o Ministério da Saúde possa tomar conhecimento, registrar e divulgar a produção das cirurgias
realizadas, bem como sistematizar índices que demonstrem o desempenho do setor nas unidades federativas,
regiões e no país como um todo.
QUAIS SÃO OS PRIMEIROS SOCORROS EM CASO DE AFOGAMENTO?
Em caso de afogamento, a primeira coisa a fazer é tirar a vítima da água.
O ideal é socorrer a pessoa que está se afogando sem entrar na água, utilizando uma boia, tábua, colete
salva-vidas, corda, galho ou qualquer outro objeto que a faça flutuar ou lhe permita agarrar para não afundar.
A seguir, providencie um cabo para rebocar a vítima no objeto flutuante. O cabo deve ter um laço para que
a pessoa possa prendê-lo ao corpo, já que a correnteza pode impedi-la de segurar no cabo.
Após retirá-la da água, mantenha-a aquecida e peça ajuda ligando para o número 193. Se a vítima estiver
consciente, deixe-a sentada enquanto aguarda pela chegada da ambulância. Se estiver inconsciente, siga os
seguintes primeiros socorros:
1) Deite a vítima de lado e mantenha-a aquecida;
2) Observe se ela está respirando;
3) Ligue e siga as instruções dadas pelo atendente do 193 (leve a vítima ao hospital ou espere pela chegada
do socorro).
Se a pessoa não estiver respirando, é necessário fazer a reanimação cardiopulmonar:
1) Posicione a vítima deitada de barriga para cima sobre uma superfície plana e firme (a cabeça não deve
estar mais alta que os pés para não prejudicar o fluxo sanguíneo cerebral);
2) Ajoelhe-se ao lado da vítima, de maneira que os seus ombros fiquem diretamente sobre o meio do tórax
dela;
3) Com os braços esticados, coloque as mãos bem no meio do tórax da pessoa (entre os dois mamilos),
apoiando uma mão sobre a outra;
4) Inicie as compressões torácicas, que devem ser fortes, ritmadas e não podem ser interrompidas;
5) Evite a respiração boca a boca se estiver sozinho, não interrompa as compressões cardíacas;
6) O melhor é revezar nas compressões com outra pessoa, mas a troca não deve demorar mais de 1 se-
gundo;
7) A reanimação cardiorrespiratória só deve ser interrompida com a chegada do socorro especializado ou
com a reanimação da vítima.
173
Não tente fazer a ressuscitação dentro da água. Sempre que possível, retire a vítima da água na posição
horizontal.
Nunca tente salvar uma vítima de afogamento se não tiver condições para o fazer, mesmo que saiba nadar.
É preciso ser um bom nadador e estar preparado para salvar indivíduos em pânico.
Principais causas de afogamentos
Os afogamentos são comuns durante o verão, época em que as pessoas mais frequentam áreas de rios
e mares. Desconhecimento das condições do local e falta de habilidade do nadador estão entre as principais
causas de afogamento.
Além disso, podemos citar como causas de afogamento o mergulho em áreas rasas, que pode levar a
traumatismo seguido da aspiração de água, ingestão de bebidas alcoólicas, crises convulsivas, doenças car-
diorrespiratórias e câimbras. Em afogamentos em residências, destacam-se os de crianças que se afogam em
banheiras e outros recipientes com água por ficarem sem a supervisão de um adulto.
Denominamos de afogamento primário aquele em que não se observa nenhum fator que levou ao afoga-
mento. Este ocorre naturalmente em virtude da falta de habilidade da vítima, por exemplo. Já o secundário está
relacionado com alguma patologia que dificulte que a vítima mantenha-se na superfície.
Como ocorre o afogamento?
Quando uma pessoa entra em contato com a água e percebe que sofrerá o afogamento, ela geralmente se
desespera e inicia uma luta para manter-se na superfície. Quando ocorre a submersão, instantaneamente a
pessoa prende a respiração. Essa parada da respiração depende da capacidade física de cada indivíduo.
Quando a pessoa não consegue mais segurar a respiração, uma aspiração de líquido pode ocorrer. Em al-
gumas pessoas, isso é um estímulo para que haja um reflexo natural que contrai as vias respiratórias e impede
que mais água entre no organismo. Essa contração pode levar à morte por asfixia, um caso que chamamos de
afogamento do tipo seco.
174
Na maioria das pessoas, no entanto, não ocorre esse reflexo e o que acontece é uma grande aspiração de
água por causa de movimentos respiratórios involuntários. Isso faz com que a água chegue aos pulmões, le-
vando à perda da substância que promove a abertura dos alvéolos (surfactante), mudanças na permeabilidade
dos capilares e surgimento de edema pulmonar. Com o tempo, o pulmão enche-se completamente de água, o
indivíduo perde a consciência, sofre parada respiratória e morre.
Primeiros socorros em caso de afogamento
Em casos de afogamento, é importante ser muito cauteloso ao tentar salvar a vítima. Quando uma pessoa
está se afogando, sua tendência é desesperar-se e segurar na pessoa que está tentando salvá-la, podendo
ocasionar outro afogamento. Nesses casos, portanto, é fundamental jogar algo para que ela se segure, como
boias e pneus.
Nesses casos, é fundamental também chamar bombeiros ou uma ambulância, pois a vítima terá atendi-
mento especializado. Em pessoas desacordadas e sem sinais de respiração, recomenda-se a respiração boca
a boca e, quando estiver sem pulso, a massagem cardíaca. Quando acordada, é importante manter a vítima
deitada de lado e aquecida.
O que fazer em caso de choque elétrico?
Em caso de choque elétrico, os primeiros socorros devem ser prestados rapidamente, pois os primeiros 3
minutos após o choque são vitais para socorrer e salvar a vítima.
A primeira coisa a fazer é interromper o contato da pessoa com a fonte de eletricidade sem encostar dire-
tamente nela. O ideal é desligar a chave geral de força. Se não for possível, afaste a vítima utilizando algum
material que não conduza corrente elétrica, como objetos de borracha ou madeira.
A seguir, chame o resgate através do número 192 e verifique se a pessoa está respirando, se consegue se
mexer ou emitir algum som. Caso não verifique nenhum desses sinais, é provável que a vítima tenha sofrido
uma parada cardíaca ou cadiorrespiratória.
Nesse caso, inicie imediatamente a reanimação cardíaca, enquanto espera pela ambulância:
Reanimação cardíaca
Deite a vítima em local seguro, com a barriga para cima;
Com uma mão sobre a outra, faça 30 compressões fortes e ritmadas no meio do tórax da vítima. Em cada
compressão, o peito da vítima deve afundar cerca de 5 cm. Para isso, recomenda-se usar o peso do próprio
corpo para fazer a compressão;
Tentando manter um ritmo de aproximadamente 100 a 120 compressões por minuto
Após as 30 compressões observe se a pessoa está respondendo ou se encontra algum pulso, no punho ou
pescoço da vítima; se não volte às compressões;
Se houver mais alguém, o mais adequado é revezar a massagem a cada 2 minutos, para manter uma com-
pressão eficaz e melhor resultado;
Mantenha as compressões até a pessoa retomar a consciência ou até à chegada do socorro.
Quanto mais rápido for o atendimento à vítima de uma parada cardiorrespiratória, por choque elétrico, me-
nores são os danos causados ao organismo.
Estudos recentes comprovam que a realização de massagem cardíaca nos primeiros socorros, possibilita
a manutenção do fluxo sanguíneo e, portanto, oxigenação dos tecidos, inclusive pulmonar e cerebral, mesmo
sem mais a indicação de respiração boca-a-boca, salvado muitas vidas.
Se o choque elétrico provocar queimaduras, lave a área afetada com água corrente à temperatura ambien-
te, até esfriar o local. Se puder mergulhar a queimadura na água, melhor.
175
Atendimento de enfermagem nos diversos programas de saúde da criança, da mulher,
do adolescente, do idoso e da vigilância epidemiológica
Saúde da Criança e Adolescente

A população adolescente e jovem vive uma condição social que é única: uma mesma geração, num mesmo
momento social, econômico, político e cultural do seu país e do mundo. Ou seja, a modalidade de ser adoles-
cente e jovem depende da idade, da geração, da moratória vital, da classe social e dos marcos institucionais
e de gênero presentes em dado contexto histórico e cultural (MARGULIS; URRESTI, 1996; ABRAMO, 2005).
Nesse sentido, a atenção integral à saúde dos adolescentes e jovens apresenta-se como um desafio, por tra-
tar-se de um grupo social em fase de grandes e importantes transformações psicobiológicas articuladas a um
envolvimento social e ao redimensionamento da sua identidade e dos novos papéis sociais que vão assumindo
(AYRES; FRANÇA JÚNIOR, 1996). Os universos plurais e múltiplos que representam adolescentes e jovens
intervêm diretamente no modo como eles traçam as suas trajetórias de vida. Essas trajetórias bem-sucedidas
ou fracassadas são mais que histórias de vida, são “reflexo das estruturas e dos processos sociais” que ocor-
rem de maneira imprevisível, vulnerável e incerta e que vão interferindo no cuidado com a vida e com a suas
demandas de saúde (LEÓN, 2005, p. 17). Tendo essas questões no nosso horizonte, a ênfase dada às dis-
cussões produzidas nesse documento focará no grupo populacional denominado de Adolescências, que vive
o ciclo etário entre os 10 a 19 anos. Portanto, as diferenças e as multiplicidades existentes nesta população
devem ser orientação para a acolhida, o cuidado e a atenção integral aos adolescentes que acessam a atenção
básica na política pública de saúde.
O art. 11 do Estatuto da Criança e do Adolescente assegura o atendimento integral à saúde da criança e do
adolescente, por intermédio do Sistema Único de Saúde, garantindo o acesso universal e igualitário às ações
e aos serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde. A partir da atenção integral à saúde pode-se
intervir de forma satisfatória na implementação de um elenco de direitos, aperfeiçoando as políticas de atenção
a essa população. Uma estratégia de sucesso tem sido a utilização da Caderneta de Saúde de Adolescente,
masculina e feminina, que contém informações a respeito do crescimento e desenvolvimento, da alimentação
saudável, da prevenção de violências e promoção da cultura de paz, da saúde bucal e da saúde sexual e saú-
de reprodutiva desse grupo populacional. Traz ainda método e espaço para o registro antropométrico e dos
estágios de maturação sexual, das intervenções odontológicas e o calendário vacinal. Profissionais de saúde,
educadores, familiares e os próprios adolescentes encontram nesse instrumento um facilitador para a aborda-
gem dos temas de interesse das pessoas jovens e que são, ao mesmo tempo, importantes para a promoção
da saúde e do autocuidado. Os profissionais de saúde devem usar a Caderneta como instrumento de apoio à
consulta, registrando os dados relevantes para o acompanhamento dos adolescentes na Atenção Básica.
Entre as forças que podem participar da rede de apoio das famílias, crianças e adolescentes tem fundamen-
tal importância a Rede de Atenção Primária em Saúde.
Em situações de conflito no ambiente familiar, escolar e, até mesmo, comunitário (outros níveis de atenção
à saúde, conselhos tutelares, vara da infância e da adolescência etc.), a rede de atenção básica quase sempre
é a primeira porta de entrada para a busca de uma compreensão, seja do comportamento, de um sintoma ou de
uma necessidade de orientação específica (anticoncepção, uso de substância psicoativa, violência doméstica
ou sexual etc.). Nem sempre é o(a) adolescente que procura a Unidade Básica de Saúde. Com muita frequên-
cia, a família é a primeira a demandar atenção.
Em outras situações, são as escolas e os órgãos de proteção da criança e do adolescente, ou até mesmo
agentes de saúde, que encaminham a demanda. O primeiro desafio para a Atenção Básica ir além da demanda
referenciada é o trabalho interno com a equipe, conscientizando que o acolhimento de adolescentes e jovens
é tarefa de todos os profissionais: da recepção à dispensação de medicamentos, do agente comunitário de
saúde ao técnico de Enfermagem, do dentista aos demais profissionais de saúde com formação universitária.
À gerência destes serviços, cabe o planejamento com a equipe e o acompanhamento das ações ofertadas, da
gestão do cuidado ofertado e da articulação da linha de cuidado interna e externa na Rede de Atenção à Saúde
e na rede intersetorial de assistência.
176
Destaca-se que a assistência ao adolescente começa na assistência à criança e sua família. É no atendi-
mento desta faixa etária que podemos detectar e problematizar questões como: o estilo parental de cuidado, o
monitoramento do desenvolvimento e do cuidado tanto no período escolar como no período complementar, os
serviços e órgãos de apoio de outros setores e as situações de estresse e adversidades que podem compro-
meter o desenvolvimento etc.
Além do atendimento de todas as referidas demandas, o trabalho com as escolas e com a rede de assistên-
cia social é fundamental para ampliar a procura direta do adolescente pelo serviço de Atenção Básica.
Parcerias em projetos de Educação e Saúde nas escolas, como proposto pelo Programa de Saúde na
Escola do Ministério da Saúde (PSE/MS), qualificação das reuniões intersetoriais para acompanhamento de
situações de maior vulnerabilidade e parcerias com projetos de Secretarias de Cultura, Esporte e Lazer dos
municípios são fundamentais neste sentido. A oferta de grupos de encontro para adolescentes e familiares que
cuidam de adolescentes e jovens é uma boa estratégia que deve ser estimulada pelos profissionais de saúde
e entrar no rol de ações ofertadas no planejamento à atenção a adolescentes e jovens. Além disso, a leitura de
vulnerabilidade e resiliência, como proposto em capítulo específico deste documento, também deve ser uma
prática constante, que propiciaria a identificação das situações que merecerão maior atenção e projetos tera-
pêuticos singulares e familiares para complementar a assistência prestada.
Promoção de saúde e prevenção de agravos É importante dar ao jovem a oportunidade dele fazer por ele
mesmo. Desenvolver o protagonismo juvenil engajando-o em projetos que ele mesmo crie, assuma e admi-
nistre. Dar-lhe autonomia, apoio e aprovação. Usar seu potencial de energia em atividades comunitárias que
propiciem autoconhecimento e altruísmo. Devem-se criar oportunidades de esporte, lazer e cultura. Usar os
espaços físicos disponíveis, para que eles não sejam apenas expectadores, mas também atores.
Isso pode ser feito dentro do plano de aula escolar ou apenas usando o espaço da escola, do clube e pra-
ças em horário extracurricular. Para incentivar os adolescentes e jovens a participar das atividades de promo-
ção de saúde, é interessante a organização de gincanas, competições e jogos cujos desafios principais sejam
a ênfase na ecologia, alimentação natural, saúde, valores éticos e morais. Outra proposta seria a promoção de
eventos festivos de acordo com a cultura local, desenvolvendo temas sugeridos pelo público-alvo, bem como
a criação de oficinas terapêuticas, onde o adolescente possa criar vídeos, jornais, arte por intermédio da infor-
mática, modelagem, escultura, música, dança, desenhos, dramatizações, entre outras. Estar atento ao que eles
hoje valorizam e apoiá-los em suas iniciativas. Ademais, é importante incentivar a construção de um projeto
de vida próximo de seus ideais; orientar sobre a busca de oportunidades de emprego e promover o resgate da
cidadania, onde o conceito de adolescer não seja entendido como aborrecer, mas respeitá-los e fazer que se
respeitem. Em suma, trabalhar essas questões na atenção à saúde dos adolescentes e jovens difere da assis-
tência clínica individual e da simples informação ou repressão. O modelo a ser desenvolvido deve permitir uma
discussão sobre as razões da adoção de um comportamento preventivo e o desenvolvimento de habilidades
que permitam a resistência às pressões externas, a expressão de sentimentos, as opiniões, as dúvidas, as
inseguranças, os medos e os preconceitos. A proposta é reforçar as condições internas de cada sujeito para o
enfrentamento e resolução de problemas e dificuldades do dia a dia
Vulnerabilidade
O conjunto de forças psicológicas e biológicas exigidas para que uma pessoa, ou um grupo de pessoas,
supere com sucesso seus percalços, situações adversas ou situações estressantes, que modificam muito a
vida das pessoas, tem sido chamado de resiliência. Esta palavra foi emprestada da Física para a Psicologia em
meados dos anos 70. Na década de 90, passa a integrar o discurso da Saúde Coletiva e da Assistência Social.
Na Física e na Engenharia de materiais, significa uma propriedade da matéria pela qual a energia armazenada
em um corpo deformado por um impacto seja devolvida quando cessa a tensão causadora, possibilitando ao
corpo readquirir sua forma inicial sem desestruturar-se. Frederick Flach, psiquiatra norte-americano, estudioso
dos mecanismos de produção e superação do estresse, passa a empregar o termo resiliência com o significado
acima em suas investigações nos anos 70. Suas pesquisas partiram da observação de que as pessoas superam
adversidades semelhantes de forma muito diferente. Passou então a tentar identificar quais seriam as forças inter-
nas que aqueles que superavam suas adversidades, sem prejuízos significativos para sua personalidade, tinham e
que não eram identificadas nas pessoas que não conseguiam superar satisfatoriamente eventos semelhantes.
Identificou uma série de características na personalidade resiliente que são significativas:
• Criatividade, reconhecimento e desenvolvimento de seus próprios talentos.
177
• Um forte e flexível sentido de autoestima.
• Independência de pensamento e ação.
• A habilidade de dar e receber nas relações com os outros, e um bem estabelecido círculo de amigos pes-
soais, que inclua alguns amigos mais íntimos e que podem ser seus confidentes.
• Disciplina pessoal e um sentido de responsabilidade.
• Receptividade a novas ideias
• Disposição para sonhar e grande variedade de interesses.
• Senso de humor alegre.
• Percepção de seus sentimentos e dos sentimentos dos outros e capacidade de comunicá-los de forma
adequada.
• Compromisso com a vida e um contexto filosófico no qual as experiências pessoais possam ser interpre-
tadas com significados e esperança, até mesmo nos momentos mais desalentadores da vida. Seria impossível
esperar de uma pessoa todas estas características de personalidade. Ninguém é perfeito e muito menos invul-
nerável. No entanto, uma composição dessas características é fundamental para se perseverar na existência.
Em alguma intensidade, essas características estão presentes em todos, não de forma inata, mas podendo ser
desenvolvidas em maior ou menor intensidade na interação das pessoas umas com as outras. Esta interação
inicia-se, na maioria das vezes, no interior da família, prossegue na escola, depois no trabalho, na comunidade
etc. Ou seja, podem-se identificar, também, elementos de resiliência nas instituições humanas. E, se estiver-
mos atentos na identificação destes elementos, iremos detectar padrões diferentes de resiliência nas famílias,
nas instituições, nas organizações e na comunidade. Mangham e colaboradores (1996) identificam como ele-
mentos chaves da resiliência familiar, de equipes e de outros arranjos grupais:
• Estabilidade: entendida como resistência à ruptura interna e senso de permanência.
• Coesão: senso de afeto mútuo, companheirismo e segurança.
• Adaptabilidade: habilidade coletiva para adaptar-se às mudanças e continuar funcionando a despeito de
condições adversas.
• Repertório de estratégias e atitudes para superar situações estressantes.
• Redes de suporte para estender as capacidades da família ou dos grupos por meio de outros familiares,
amigos, vizinhos, companheiros de trabalho, outros grupos etc.
Durante o processo de atendimento, a equipe pode ir construindo com o(a) adolescente uma leitura de sua
resiliência e de sua vulnerabilidade, que poderá propiciar estratégias de cuidado singularizadas. Daí a impor-
tância de se conhecer as demais políticas desenvolvidas para adolescentes e jovens pela Educação, Assis-
tência Social, Cultura, Esportes, Conselho de Direitos etc. 42 Proteger e cuidar da saúde de adolescentes na
atenção básica .
Crescimento e Desenvolvimento
A adolescência é marcada por um complexo processo de crescimento e desenvolvimento biopsicossocial.
Embora já mencionado em outro capítulo deste documento, vale relembrar que, seguindo a Organização Mun-
dial da Saúde, o Ministério da Saúde considera que a adolescência compreende a segunda década da vida (10
a 20 anos incompletos) e a juventude estende-se dos 15 aos 24 anos. Já o Estatuto da Criança e do Adoles-
cente considera adolescência a faixa etária de 12 a 18 anos. Por outro lado, o Estatuto da Juventude preconiza
que os jovens estão entre 15 a 29 anos. Os grupos etários são explicados pelos diferentes parâmetros usados
na sua concepção, como por exemplo, o crescimento e desenvolvimento, as questões sociais e econômicas e
aquelas relacionadas à inimputabilidade penal. O importante é que essas faixas etárias estejam representadas
nos sistemas de informação para que cada setor possa ter dados confiáveis sobre esse grupo populacional.
Desenvolvimento físico
O termo puberdade deriva do latim pubertate e significa idade fértil; a palavra pubis (lat.) é traduzida como
pelo, penugem. A puberdade expressa o conjunto de transformações somáticas da adolescência, que, entre
outras, englobam:
178
• Aceleração (estirão) e desaceleração do crescimento ponderal e estatural, que ocorrem em estreita ligação
com as alterações puberais.
• Modificação da composição e proporção corporal, como resultado do crescimento esquelético, muscular e
redistribuição do tecido adiposo.
• Desenvolvimento de todos os sistemas do organismo, com ênfase no circulatório e respiratório.
• Maturação sexual com a emergência de caracteres sexuais secundários, em uma sequência invariável,
sistematizada por Tanner (1962). Desenvolvimento C
Crescimento
O crescimento estatural é um processo dinâmico de evolução da altura de um indivíduo em função do tempo.
Por isto, é somente por intermédio de repetidas determinações da estatura, realizada em intervalos regulares
(em média a cada seis meses), e inscritas em gráficos padronizados, que se pode avaliar adequadamente o
crescimento. A velocidade do crescimento, assim obtida, constitui um indicador importante de normalidade, que
ajuda o profissional de saúde a esclarecer o diagnóstico de qualquer transtorno. As velocidades de crescimen-
to da criança e do adolescente normais têm um padrão linear previsível. Durante a puberdade, o adolescente
cresce um total de 10 a 30 cm (média de 20 cm). A média de velocidade de crescimento máxima durante a
puberdade é cerca de 10 cm/ano para o sexo masculino e 9 cm/ano para o sexo feminino. A velocidade máxi-
ma de crescimento em altura ocorre, em média, entre 13 e 14 anos no sexo masculino e 11 e 12 anos no sexo
feminino. Atingida a velocidade máxima de crescimento, segue-se uma gradual desaceleração até a parada de
crescimento, com duração em torno de 3 a 4 anos. Após a menarca, as meninas crescem, no máximo, de 5 a 7
cm. As curvas de crescimento individual seguem um determinado percentil desenhado no gráfico de crescimen-
to. É importante salientar que, tanto na infância quanto na adolescência, podem ocorrer variações no padrão
de velocidade de crescimento, ocasionando mudanças de percentil de crescimento, mas nem sempre refletem
uma condição patológica. De um modo geral, o adolescente termina o seu desenvolvimento físico com cerca
de 20% da estatura final do adulto em um período de 18 a 36 meses. A evolução do peso segue uma curva
semelhante à da altura. Na puberdade, a velocidade de crescimento ponderal acompanha a do crescimento em
altura, com a incorporação final de 50% do peso do adulto.
Idade óssea
A idade óssea ou esquelética corresponde às alterações evolutivas da maturação óssea, que acompanham
a idade cronológica no processo de crescimento, sendo considerada como um indicador da idade biológica. Ela
é calculada por meio da comparação de radiografias de punho, de mão e de joelho com padrões definidos de
tamanhos e forma dos núcleos dessas estruturas. A idade óssea pode ser utilizada na predição da estatura final
do adolescente, considerando a sua relação com a idade cronológica.
Composição e proporção corporal
Todos os órgãos do corpo participam do processo de crescimento da puberdade, exceção feita ao tecido
linfoide e à gordura subcutânea que apresentam um decréscimo absoluto ou relativo. Há acúmulo de gordura
desde os 8 anos até a puberdade, sendo que a diminuição deste depósito de tecido adiposo coincide com o pico
de velocidade do crescimento.
Desenvolvimento muscular: Na puberdade, chama atenção a hipertrofia e a hiperplasia de células muscula-
res, mais evidentes nos meninos. Este fato justifica a maior força muscular no sexo masculino. Medula óssea:
Durante a puberdade, ocorre uma diminuição da cavidade da medula óssea, mais acentuada nas meninas
Este acontecimento explica um volume final maior da cavidade medular para os meninos, que somado à
estimulação da eritropoetina pela testosterona pode representar, para o sexo masculino, um número maior de
células vermelhas, maior concentração de hemoglobina e ferro sérico.
Sequência do crescimento
O crescimento estatural inicia-se pelos pés, seguindo uma ordem invariável que vai das extremidades para o
tronco. Os diâmetros biacromial e biilíaco também apresentam variações de crescimento durante a puberdade,
sendo que o biacromial cresce com maior intensidade no sexo masculino. Nas meninas, observa-se também
um alargamento da pelve. Os pelos axilares aparecem, em média, dois anos após os pelos pubianos. O pelo fa-
cial, no sexo masculino, aparece ao mesmo tempo em que surge o pelo axilar. O crescimento de pelos pubianos
pode corresponder, em algumas situações, às primeiras manifestações puberais. Durante a puberdade, altera-
179
ções morfológicas ocorrem na laringe; as cordas vocais tornam-se espessas e mais longas e a voz mais grave.
A este momento, mais marcante nos meninos do que nas meninas, chamamos de muda vocal. Na maioria dos
indivíduos a mudança completa da voz se estabelece em um prazo de aproximadamente seis meses. O cresci-
mento dos pelos da face indica o final deste processo, quando a muda vocal deve estar completa. Adolescentes
com uma alteração na voz, que persista por mais de 15 dias, a Equipe de Saúde da Família deve procurar o
Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) que dispõe de um profissional fonoaudiólogo para realizar uma in-
terconsulta ou uma avaliação multidisciplinar entre os profissionais visando solucionar o problema em questão.
É de suma importância que o profissional de saúde saiba orientar os adolescentes quanto a comportamentos
nocivos a sua saúde, como o uso de tabaco.
Maturação sexual
A eclosão puberal dá-se em tempo individual por mecanismos ainda não plenamente compreendidos, envol-
vendo o eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal. Em fase inicial da puberdade, o córtex cerebral transmite estímu-
los para receptores hipotalâmicos, que, por meio de seus fatores liberadores, promovem na hipófise anterior a
secreção de gonadotrofinas para a corrente sanguínea.
Sexo masculino
As gonadotrofinas, ou seja, os hormônios folículo-estimulante e luteinizante (FSH e LH) atuam aumentando
os testículos. Os túbulos seminíferos passam a ter luz e promover a proliferação das células intersticiais de
Leydig, que liberam a testosterona e elevam os seus níveis séricos. Esses eventos determinam o aumento
simétrico (simultâneo e semelhante) do volume testicular, que passa a ter dimensões maiores que 4 cm3 ,
constituindo-se na primeira manifestação da puberdade masculina. Segue-se o crescimento de pelos pubianos,
o desenvolvimento do pênis em comprimento e diâmetro, o aparecimento de pelos axilares e faciais e o estirão
pubertário. O tamanho testicular é critério importante para a avaliação das gônadas e da espermatogênese, que
costuma ocorrer, mais frequentemente, no estágio 4 de Tanner. Avaliase o volume testicular de forma empírica
ou utilizando-se o orquímetro e orquidômetro de Prader. Estes instrumentos contêm elipsoides de volumes
crescentes de 1 ml a 25 ml. O tamanho testicular adulto situa-se entre 12 ml e 25 ml.
Critérios de Tanner para classificação dos estágios da puberdade masculina
Sexo feminino
Os hormônios folículo-estimulante e luteinizante (FSH e LH) atuam sobre o ovário e iniciam a produção
hormonal de estrógeno e progesterona, responsáveis pelas transformações puberais na menina. A primeira
manifestação de puberdade na menina é o surgimento do broto mamário. É seguido do crescimento dos pelos
pubianos e pelo estirão puberal. A menarca acontece cerca de um ano após o máximo de velocidade de cresci-
mento, coincidindo com a fase de sua desaceleração. A ocorrência da menarca não significa que a adolescente
tenha atingido o estágio de função reprodutora completa, pois os ciclos iniciais podem ser anovulatórios. Por
outro lado, é possível acontecer também a gravidez antes da menarca, com um primeiro ciclo ovulatório.
Critérios de Tanner para classificação da puberdade feminina Pelos pubianos A evolução da distribuição
de pelos pubianos é semelhante nos dois sexos, de acordo com as alterações progressivas relativas à forma,
espessura e pigmentação.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/proteger_cuidar_adolescentes_atencao_basica.pdf
SAÚDE DA CRIANÇA
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança
A PNAISC está estruturada em princípios, diretrizes e eixos estratégicos. Tem como objetivo promover e pro-
teger a saúde da criança e o aleitamento materno, mediante atenção e cuidados integrais e integrados, da gestação
aos nove anos de vida, com especial atenção à primeira infância e às populações de maior vulnerabilidade, visando à
redução da morbimortalidade e um ambiente facilitador à vida com condições dignas de existência e pleno desenvol-
vimento.
Os princípios que orientam esta política afirmam a garantia do direito à vida e à saúde, o acesso universal de
todas as crianças à saúde, a equidade, a integralidade do cuidado, a humanização da atenção e a gestão par-
ticipativa. Propõe diretrizes norteadoras para a elaboração de planos e projetos de saúde voltados às crianças,
como a gestão interfederativa, a organização de ações e os serviços de saúde ofertados pelos diversos níveis
e redes temáticas de atenção à saúde; promoção da saúde, qualificação de gestores e trabalhadores; fomento
180
à autonomia do cuidado e corresponsabilização de trabalhadores e familiares; intersetorialidade; pesquisa e
produção de conhecimento e monitoramento e avaliação das ações implementadas. Os sete eixos estratégicos
que compõem a política têm a finalidade de orientar gestores e trabalhadores sobre as ações e serviços de
saúde da criança no território, a partir dos determinantes sociais e condicionantes para garantir o direito à vida e
à saúde, visando à efetivação de medidas que permitam a integralidade da atenção e o pleno desenvolvimento
da criança e a redução de vulnerabilidades e riscos. Suas ações se organizam a partir das Redes de Atenção
à Saúde (RAS), com ênfase para as redes temáticas, em especial à Rede de Atenção à Saúde Materna e In-
fantil e tendo a Atenção Básica (AB) como ordenadora e coordenadora das ações e do cuidado no território, e
servirão de fio condutor do cuidado, transversalizando a Rede de Atenção à Saúde, com ações e estratégias
voltadas à criança, na busca da integralidade, por meio de linhas de cuidado e metodologias de intervenção, o
que pode se constituir em um grande diferencial a favor da saúde da criança.
A normativa busca integrar diversas ações já existentes para atendimento a essa população. O objetivo é
promover o aleitamento materno e a saúde da criança, a partir da gestação aos nove anos de vida, com espe-
cial atenção à primeira infância (zero a cinco anos) e às populações de maior vulnerabilidade, como crianças
com deficiência, indígenas, quilombolas, ribeirinhas, e em situação de rua.
Eixos da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança
Os sete eixos estratégicos da Política são: atenção humanizada e qualificada à gestação, parto, nascimento
e recém-nascido; aleitamento materno e alimentação complementar saudável; promoção e acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento integral; atenção a crianças com agravos prevalentes na infância e com
doenças crônicas; atenção à criança em situação de violências, prevenção de acidentes e promoção da cultura
de paz; atenção à saúde de crianças com deficiência ou em situações específicas e de vulnerabilidade; vigilân-
cia e prevenção do óbito infantil, fetal e materno.
A Política considera como criança a pessoa na faixa etária de zero a nove anos e a primeira infância, de zero
a cinco anos. Para atendimento em serviços de pediatria no Sistema Único de Saúde (SUS), são contempladas
crianças e adolescentes menores de 16 anos, sendo que este limite etário pode ser alterado conforme as nor-
mas e rotinas do estabelecimento de saúde responsável pelo atendimento.
Dos princípios:
1) Direito à vida e à saúde – Princípio fundamental garantido mediante o acesso universal e igualitário às
ações e aos serviços para a promoção, proteção integral e recuperação da saúde, por meio da efetivação de
políticas públicas que permitam o nascimento, crescimento e desenvolvimento sadios e harmoniosos, em con-
dições dignas de existência, livre de qualquer forma de violência (BRASIL, 1988; 1990b).
2) Prioridade absoluta da criança – Princípio constitucional que compreende a primazia da criança de rece-
ber proteção e cuidado em quaisquer circunstâncias, ter precedência de atendimento nos serviços de saúde e
preferência nas políticas sociais e em toda a rede de cuidado e de proteção social existente no território, assim
como a destinação privilegiada de recursos em todas as políticas públicas (BRASIL, 1988; 1990b).
3) Acesso universal à saúde – Direito de toda criança receber atenção e cuidado necessários e dever da
política de saúde, por meio dos equipamentos de saúde, de atender às demandas da comunidade, propiciando
o acolhimento, a escuta qualificada dos problemas e a avaliação com classificação de risco e vulnerabilidades
sociais, propondo o cuidado singularizado e o encaminhamento responsável, quando necessário, para a rede
de atenção (BRASIL, 2005a).
4) Integralidade do cuidado – Princípio do SUS que trata da atenção global da criança, contemplando todas
as ações de promoção, de prevenção, de tratamento, de reabilitação e de cuidado, de modo a prover resposta
satisfatória na produção do cuidado, não se restringindo apenas às demandas apresentadas. Compreende,
ainda, a garantia de acesso a todos os níveis de atenção, mediante a integração dos serviços, da Rede de
Atenção à Saúde, coordenada pela Atenção Básica, com o acompanhamento de toda a trajetória da criança em
uma rede de cuidados e proteção social, por meio de estratégias como linhas de cuidado e outras, envolvendo
a família e as políticas sociais básicas no território (BRASIL, 2005a).
5) Equidade em saúde – Igualdade da atenção à saúde, sem privilégios ou preconceitos, mediante a defi-
nição de prioridades de ações e serviços de acordo com as demandas de cada um, com maior alocação dos
recursos onde e para aqueles com maior necessidade. Dá-se por meio de mecanismo de indução de políticas
ou programas para populações vulneráveis, em condição de iniquidades em saúde, por meio do diálogo entre
181
governo e sociedade civil, envolvendo integrantes dos diversos órgãos e setores da Saúde, pesquisadores e
lideranças de movimentos sociais (BRASIL, 2005a; BRASIL; CONSELHO NACIONAL DOS SECRETÁRIOS
MUNICIPAIS DE SAÚDE, 2009).
6) Ambiente facilitador à vida – Princípio que se refere ao estabelecimento e à qualidade do vínculo entre
criança e sua mãe/família/cuidadores e também destes com os profissionais que atuam em diferentes espaços
que a criança percorre em seus territórios vivenciais para a conquista do desenvolvimento integral (PENELLO,
2013). Esse ambiente se constitui a partir da compreensão da relação entre indivíduo e sociedade, interagindo
por um desenvolvimento permeado pelo cuidado essencial, abrangendo toda a comunidade em que vive. Este
princípio é a nova mentalidade que aporta, sustenta e dá suporte à ação de todos os implicados na Atenção
Integral à Saúde da Criança.
7) Humanização da atenção – Princípio que busca qualificar as práticas do cuidado, mediante soluções con-
cretas para os problemas reais vividos no processo de produção de saúde, de forma criativa e inclusiva, com
acolhimento, gestão participativa e cogestão, clínica ampliada, valorização do trabalhador, defesa dos direitos
dos usuários e ambiência, estabelecimento de vínculos solidários entre humanos, valorização dos diferentes
sujeitos implicados, desde etapas iniciais da vida, buscando a corresponsabilidade entre usuários, trabalha-
dores e gestores neste processo, a construção de redes de cooperação e a participação coletiva, fomentando
a transversalidade e a grupalidade, assumindo a relação indissociável entre atenção e gestão no cuidado em
saúde (BRASIL, 2006a).
8) Gestão participativa e controle social – Preceito constitucional e um princípio do SUS, com o papel de
fomentar a democracia representativa e criar as condições para o desenvolvimento da cidadania ativa. São
canais institucionais, de diálogo social, as audiências públicas, as conferências e os conselhos de saúde em to-
das as esferas de governo que conferem à gestão do SUS realismo, transparência, comprometimento coletivo
e efetividade dos resultados. No caso da saúde da criança, o Brasil possui um extenso leque de entidades da
sociedade civil que militam pela causa da infância e do aleitamento materno e que podem potencializar a imple-
mentação deste princípio (BRASIL; CONSELHO NACIONAL DOS SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE,
2009; MARTINS, 2010).
Das Diretrizes:
1) Gestão interfederativa das ações de saúde da criança – Fomento à gestão para implementação da
Pnaisc, por meio da viabilização de parcerias e articulação interfederativa, com instrumentos necessários para
fortalecer a convergência dela com os planos de saúde e os planos intersetoriais e específicos que dizem res-
peito à criança.
2) Organização das ações e dos serviços em Redes de Atenção à Saúde – Fomento e apoio à organização
de ações e aos serviços da Rede de Atenção à Saúde, com a articulação de profissionais e serviços de saúde,
mediante estratégias como o estabelecimento de linhas de cuidado, a troca de informações e saberes, a toma-
da horizontal de decisões, baseada na solidariedade e na colaboração, garantindo a continuidade do cuidado
com a criança e a completa resolução dos problemas colocados, de forma a contribuir para a integralidade da
atenção e a proteção da criança.
3) Promoção da Saúde – Reconhecimento da Promoção da Saúde como conjunto de estratégias e forma
de produzir saúde na busca da equidade, da melhoria da qualidade de vida e saúde, com ações intrassetoriais
e intersetoriais, voltadas para o desenvolvimento da pessoa humana, do ambiente e hábitos de vida saudáveis
e o enfrentamento da morbimortalidade por doenças crônicas não transmissíveis, envolvendo o trabalho em
rede em todos os espaços de produção de saberes e práticas do cuidado nas dimensões individuais, coletivas
e sociais (BRASIL, 2014h).
4) Fomento à autonomia e corresponsabilidade da família – Fomento à autonomia e corresponsabilidade
da família, princípio constitucional, que deve ser estimulado e apoiado pelo poder público, com informações
qualificadas sobre os principais problemas de saúde e orientações sobre o processo de educação dos filhos,
o estabelecimento de limites educacionais sem violência e os cuidados com a criança, com especial foco nas
etapas iniciais da vida, para a efetivação de seus direitos.
182
5) Qualificação da força de trabalho – Qualificação da força de trabalho para a prática de cuidado, da co-
gestão e da participação nos espaços de controle social, do trabalho em equipe e da articulação dos diversos
saberes e intervenções dos profissionais, efetivando-se o trabalho solidário e compartilhado para produção de
resposta qualificada às necessidades em saúde da família.
6) Planejamento no desenvolvimento de ações – Aperfeiçoamento das estratégias de planejamento na
execução das ações da Pnaisc, a partir das evidências epidemiológicas, definição de indicadores e metas, com
articulação necessária entre as diversas políticas sociais, iniciativas de setores e da comunidade, de forma a
tornar mais efetivas as intervenções no território, que extrapolem as questões específicas de saúde.
7) Incentivo à pesquisa e à produção de conhecimento – Incentivo à pesquisa e à produção de conheci-
mento para o desenvolvimento de conhecimento com apoio à pesquisa, à inovação e à tecnologia no campo
da Atenção Integral à Saúde da Criança, possibilitando a geração de evidências e instrumentos necessários
para a implementação da Pnaisc, sempre respeitando a diversidade étnico-cultural, aplicada ao processo de
formulação de políticas públicas.
8) Monitoramento e avaliação – Fortalecimento do monitoramento e avaliação das ações e das estraté-
gias da Pnaisc, com aprimoramento permanente dos sistemas de informação e instrumentos de gestão, que
garantam a verificação a qualquer tempo, em que medida os objetivos estão sendo alcançados, a que custo,
quais os processos ou efeitos (previstos ou não, desejáveis ou não), indicando novos rumos, mais efetividade
e satisfação.
9) Intersetorialidade – Promoção de ações intersetoriais para a superação da fragmentação das políticas so-
ciais no território, mediante a articulação entre agentes, setores e instituições para ampliar a interação, favore-
cendo espaços compartilhados de decisões, que gerem efeitos positivos na produção de saúde e de cidadania.
Marcos do crescimento e do desenvolvimento
O desenvolvimento da criança é o aumento da capacidade do indivíduo na realização de funções cada vez
mais complexas. Para uma definição mais completa e necessário diferenciar as noções referentes ao cresci-
mento e desenvolvimento:
― crescimento e o aumento do corpo, de ponto de vista físico. Ele pode ser aumento de estatura ou de
peso. A unidade de medida dele vai ser o cm ou a grama. Os processos básicos dele: aumento de tamanho
celular (chamado de hipertrofia) ou aumento do numero das células (hiperplasia);
― maturação e uma noção bem diferente – nesse caso, trata-se de organização progressiva das estrutu-
ras morfológicas. Aqui entra: crescimento e diferenciação celular, mielinização, especialização dos aparelhos
e sistemas;
― desenvolvimento: e um ponto de visto holístico, integrante dos processos do crescimento e matura-
ção, mas que junta a isto o impacto e o aprendizagem sobre cada evento, e, também, a integração psíquicos
e sociais;
― o desenvolvimento psicossocial – e, de fato a integração do aspecto humano – o ser aprende a in-
teragir e mover, respeitar as regras da sociedade, a rotina diária –praticamente, a criança vai seguir os passos
que vão ter como finalidade a convivência com a sociedade cuja pertence.
O recém-nascido e a criança hospitalizada
As crianças tendem a responder à hospitalização com um distúrbio emocional, estas respostas geralmente
manifestam-se através de comportamentos agressivos, como choro, retraimento, chute, mordida, tapas, re-
sistência física aos procedimentos, ou ignora as solicitações. As internações são consideradas ameaças ao
desenvolvimento da criança e a união familiar.
Vários são os sinais dos transtornos que a criança possa apresentar dentre eles destacam-se: Ansiedade
de Separação; Perda de controle e Medos.
A unidade de internação é um ambiente ocupado e barulhento, cheio de eventos imprevistos e geralmente
sem prazer para crianças e seus pais. É responsabilidade de todos os membros da equipe de saúde estar
atenta e sensível a esses problemas em geral. O profissional bem treinado pode fazer avaliações e elaborar
intervenções durante a experiência da internação. O uso do brincar terapêutico, atividades de recreação, ativi-
183
dades escolares, visitas hospitalares e grupos de apoio podem fornecer medidas criativas para guiar a criança
e a família para longe da experiência negativa e em direção à experiência benéfica. (BOWDEN; GREENBERG,
2005)
Cuidados com as medicações
Medicamento é toda a substância que, introduzida no organismo, previne e trata doenças, alivia e auxilia no
diagnóstico. As ações de enfermagem relativas aos medicamentos dizem respeito ao preparo, à administração
e a observação das reações da criança que se submeteu a este procedimento.
Considerar os seis certos tradicionais da administração de medicamentos (registro certo, dose certa, via
certa, droga certa, hora certa e paciente certo) e de checar o procedimento realizado, em pediatria a equipe de
enfermagem tem de levar em consideração certas peculiaridades durante o procedimento, tais como, a criança
sentir-se insegura durante a hospitalização e ter medo do que lhe vai acontecer, não aceitando, muitas vezes,
as medicações, principalmente as injetáveis. (COLLET; OLIVEIRA, 2002)
Observam-se os seguintes cuidados para administração do medicamento em pediatria segundo Collet e
Oliveira 2002:
- ler cuidadosamente os rótulos dos medicamentos;
-questionar a administração de vários comprimidos ou frascos para uma única dose;
-estar alerta para medicamentos similares;
-verificar a vírgula decimal;
-questionar aumento abrupto e excessivo nas doses;
-quando um medicamento novo for prescrito, buscar informações sobre ele;
-não administrar medicamentos prescritos por meio de apelidos ou símbolos;
-não tentar decifrar letras ilegíveis;
-procurar conhecer crianças que tem o mesmo nome ou sobrenome.
Cuidados prévios para a administração de medicamentos:
- orientar a criança e a mãe/acompanhante por meio do brinquedo terapêutico;
-lavar as mãos;
-reunir o material;
-lero rótulo da medicação (observar validade, cor, aspecto, dosagem)
-preparar o medicamento na dose certa;
-identificar a medicação a ser ministrada – nome da criança, nº do leito, nome da medicação, a via de admi-
nistração, a dose e o horário e a assinatura de quem prepararam;
-não deixar ao alcance das crianças os medicamentos;
-explicar a criança que entende a relação do medicamento com a doença;
-restringir a criança quando necessário, para garantir a administração correta e segura.
FARMACOCINETICA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL
Fatores que Afetam a Absorção dos Medicamentos
- Gastrintestinal
O pH gástrico é alto em neonatos, atingindo os valores de adulto por volta da idade de 2 anos. Os medica-
mentos ácidos são mais biodisponíveis; os medicamentos-base apresentam menor biodisponibilidade.
A motilidade gástrica e intestinal (tempo de transito) esta diminuída nos neonatos e lactentes menores, mas
aumenta nos lactentes maiores e crianças.
A quantidade de ácido biliar e o funcionamento estão diminuídos nos recém-nascidos e atingem a sua ca-
pacidade máxima ao longo dos primeiros meses de vida.
184
- Retal
Somente alguns medicamentos são adequados para administração retal. Além disso, o tamanho da exposi-
ção na mucosa retal afeta a absorção.
- Intramuscular
Variável no grupo pediátrico secundário a (a) fluxo sanguíneo e instabilidades vasomotoras, (b) contração e
tônus muscular insuficientes e (c) oxigenação muscular diminuída.
- Percutâneo
Diminuído com espessura aumentada do estrato córneo e diretamente relacionado à hidratação da pele.
Os neonatos e os lactentes tem a permeabilidade da pele aumentada, permitindo maior penetração da me-
dicação e uma relação maior de área de superfície – peso corporal com potencial para toxicidade.
- Intraocular
As mucosas de neonatos e lactentes são particularmente finas; os medicamentos oftalmológicos podem
causar efeitos sistêmicos nos recém-nascidos e nas crianças jovens.
Fatores que Afetam a Distribuição
- Os neonatos têm uma maior proporção de água corporal total que rapidamente de reduz durante o primeiro
ano de vida. Valores de adultos são gradualmente alcançados por volta de 12 anos de idade. Este fator é uma
consideração importante relacionado à solubilidade do medicamento na água.
- As crianças têm uma proporção mais baixa de gordura corporal que os adultos.
- A capacidade de ligação das proteínas depende da idade.
A concentração de proteína total ao nascimento corresponde a somente 80% dos valores de um adulto, o
que leva a uma maior fração livre ou ativa da droga na circulação com um maior potencial para toxicidade.
- A albumina fetal no período imediato após o parto tem a capacidade de ligação a drogas limitada.
- Uma barreira hemato-encefálica imatura durante o período logo após o parto pode levar a altas concentra-
ções de medicamentos no cérebro do que em outras idades.
Fatores que Afetam o Metabolismo
- O sistema microssomal enzimático do recém-nascido é menos eficaz.
- A maturação varia entre as pessoas; cada enzima hepática torna-se funcional a uma frequência diferente.
Fatores que Afetam a Eliminação
- A filtração glomerular e a secreção tubular estão reduzidas no nascimento.
- Existe um aumento gradual na função renal, com os valores de adultos sendo alcançados nos(s) primei-
ro(s) 1-2 anos de vida.
Vias de Administração de Medicação Infantil
Via Oral: Formas Farmacêuticas: cápsulas, comprimidos, xaropes e drágeas.
A administração de medicamentos por via oral consiste no preparo ideal, escolher o material de administra-
ção de acordo com a idade da criança (colher ou copo de medidas, conta-gotas, seringa, copo descartável, fita
crepe ou etiqueta de identificação); orientar a criança e o acompanhamento se preciso por intermédio do brin-
quedo terapêutico, sentar a criança semi-sentada no colo do acompanhante ou decúbito dorsal elevado no leito;
administra-se o medicamento certificando-se de que a criança engoliu; oferecer líquidos após o medicamento,
registrar aceitação e se houver reação comunicar.
Vantagens:
― Autoadministração, econômica e fácil;
― Confortável, indolor;
― Forma Farmacêutica de fácil conservação
185
― Possibilidade de remover o medicamento
Desvantagens:
― Absorção variável;
― Período de latência médio a longo;
― Ação dos sucos digestivos;
― Interação com alimentos;
― Pacientes não colaboradores (inconscientes), com náuseas e vômitos o incapazes de engolir;
― pH do trato gastrintestinal
Via Retal: A administração consiste na administração de medicamentos do tipo supositório ou enema no
reto. O volume de líquido a ser administrado varia conforme a idade da criança: em lactentes, de 150 a 250 ml;
em pré-escolar, de 250 a 350ml; em escolar, de 350 a 500ml e em adolescentes, de 500 a 750ml.
Vantagens:
― Fármacos não são destruídos ou desativados no Trato Gastro Intestinal-TGI;
― Preferível quando a VIA ORAL está comprometida
― Pacientes que não cooperam, inconscientes ou incapazes de aceitar medicação por via oral .
Desvantagens:
― Lesão da mucosa ;
― Incômodo
― Expulsão
― Absorção irregular e incompleta
― Adesão
Via oftalmológica: A administração de medicamentos nos olhos se dá na presença de infecções oculares
ou para realizações de exames de pequenas cirurgias. Deixar a criança em decúbito dorsal elevado; realizar hi-
giene ocular com gaze estéril e soro fisiológico; separar as pálpebras para expor o saco conjuntival e instilar as
gotas prescritas neste local, mantendo-se o conta-gotas a 3 cm de distância e soltar as pálpebras, secando-se
a medicação excedente no sentido do canto interno para o externo e de cima para baixo.
ATENÇÃO: Ao utilizar mais de um tipo de colírio no mesmo olho é necessário aguardar pelo menos 10 mi-
nutos entre as aplicações.
Via Inalatória: Este método utiliza o trato respiratório para transportar o medicamento através da inalação
ou da administração direta para dentro da árvore respiratória através do tubo endotraqueal. O medicamento,
depois de inalado ou infundido, se move para dentro dos brônquios e, em seguida, atinge os alvéolos do pa-
ciente, sendo difundidos para os capilares pulmonares. Os medicamentos fornecidos através da via respiratória
podem produzir efeitos locais ou sistêmicos.
Vantagens
― Rápido contato com o fármaco.
― Utilizada principalmente por pacientes com distúrbios respiratórios
― Pode ser administrada em pacientes inconscientes.
― A principal vantagem é administrar pequenas doses para ação rápida e minimizar os efeitos adversos
sistêmicos
Via Tópica: É a via através da qual os medicamentos são administrados e absorvidos através da pele ou
mucosas.
Vantagens:
― É uma via prática;
186
― Não é dolorosa;
― É a única via que pode garantir o efeito apenas no local da aplicação (evita efeito sistêmico). Ex.: Uso
de pomada ou gel.
Desvantagens:
― Pode causar irritação na pele ou mucosas;
― Estímulo a automedicação;
― Ocorre perda do medicamento para o meio ambiente
Via Parenteral (injetáveis): Este tipo de procedimento é considerado pela criança como um ato agressivo
contra si, pois na maioria das vezes é acompanhado de dor ou medo, o que se traduz no choro e na ansiedade.
Existem quatro meios comuns para administrar medicamentos por esta via: via endovenosa; via subcutânea; a
intradérmica e a intramuscular.
Vantagens:
― Efeito farmacológico imediato;
― Evitar a inativação por ação enzimática;
― Administração a pacientes inconscientes
Desvantagens:
― Toxicidade local ou sistêmica (alergias, erros)
― Resistência do paciente (Psicológico)
― Pureza e esterilidade dos medicamentos (Custo)
Preparo do medicamento em ampola:
― Abrir a embalagem da seringa;
― Adaptar a agulha ao bico da seringa, zelando para não contaminar as duas partes;
― Certificar-se do funcionamento da seringa, verificando se a agulha está firmemente adaptada;
― Manter a seringa com os dedos polegar e indicador e segurar a ampola entre os dedos médio e indica-
dor da outra mão;
― Introduzir a agulha na ampola e proceder a aspiração do conteúdo, invertendo lentamente a agulha,
sem encostá-la na borda da ampola;
― Virar a seringa com a agulha para cima, em posição vertical e expelir o ar que tenha penetrado;
― Desprezar a agulha usada para aspirar o medicamento;
― Escolher, para a aplicação, uma agulha de calibre apropriado à solubilidade da droga e à espessura do
tecido subcutâneo do indivíduo;
― Manter a agulha protegida com protetor próprio.
Via Intradérmica: Consiste na aplicação de solução na derme(área localizada entre a epiderme e o tecido
subcutâneo) Via utilizada para realizar testes de sensibilização e vacina BCG é de fácil acesso, restrita a pe-
quenos volumes
Os efeitos adversos da injeção intradérmica são decorrentes de: falha na administração como aplicação
profunda subcutânea; da dosagem incorreta com maior volume que o necessárioe contaminação.
Via subcutânea: Consiste na aplicação de solução na tela subcutânea, na hipoderme (tecido adiposo
abaixo da pele), Via utilizada principalmente para drogas que necessitam ser lentamente absorvidas, vacinas
como a antirrábica, a insulina têm indicação específica para esta via. Os locais recomendados para aplicação
são: parede abdominal (hipocôndrio, face anterior e externa da coxa, face anterior e externa do braço, a região
glútea, e a região dorsal, abaixo da cintura)
187
Via intramuscular: Consiste na aplicação de solução no tecido muscular. Procedimento muito comum 46%
dos casos atendidos no PS e no ambulatório resultam em administração de medicamentos por esta via. A es-
colha do local deve respeitar os seguintes critérios:
- Quantidade e característica da droga
- Condição da massa muscular
- Quantidade de injeções prescritas
- Locais livres de grandes vasos e nervos em camadas superficiais
- Acesso ao local e risco de contaminação
-Inserção, tamanho da agulha e ângulo apropriado para aplicação.
Locais de aplicação ,os mesmos do adulto : Vasto lateral; Ventroglútea; Dorsoglútea; Deltoide.
O risco da aplicação intramusculares em Pediatria: Trauma ou compressão aacidental de nervos; Injeção
acidental em veia ou artéria; Injeção em músculo contraído; Lesão do músculo por soluções irritantes; Pode
provocar dano celular, abscessos e alergias.
Via endovenosa: Via de ação rápida, pois o medicamento é ministrado diretamente no plasma,com ação
imediata.
Tipo de medicamento injetado na veia: Solução solúvel no sangue; Não oleosos;Não devem conter cristais
visíveis.
A administração da medicação ocorre por meio de um dispositivo intravenoso instalado por punção,poden-
do ser um procedimento repetitivo,no qual a criança revive as angústias geradas por essa experiência,que pode
resultar em traumas.
A equipe deve preparar adequadamente a criança para esse procedimento para minimizar as consequên-
cias e os traumas geradas pela hospitalização.
Locais mais utilizados: Dorso da mão (veias metacarpianas dorsais, arco venoso dorsal) Antebraço (cefáli-
ca acessória, cefálica e basílica), Braço (mediana cubital, mediana antebraqueal, basílica e cefálica),Dorso do
pé: último recurso devido às complicações tromboembólicas (arco venoso dorsal, mediana marginal),tornozelo
(safena interna), Pescoço (jugular externa e interna).
As Indicações para administração endovenosas:
- Manter e repor eletrólitos, vitaminas e líquidos;
- Restabelecer o equilíbrio ácido-básico;
- Restabelecer o volume sanguíneo;
- Ministrar medicamentos;
- Induzir e manter sedações e bloqueios neuromusculares;
- Manter estabilidade hemodinâmica por infusões contínuas de drogas vasoativas
As soluções utilizadas:
- Isotônicas-concentração semelhante ao plasma(S.G.5% e S.F.0,9%) fornecem água e calorias utilizadas
para repor perdas anormais e corrigir desidratação;
- Hipertônicas-concentração maior que a do plasma (S.G.10 % ,25% e 50%) indicado para hipoglicemia,
combate ao edema e ao aumento da pressão intracraniana;
- Hipotônicas-concentração menor que a do plasma(ringer lactato) indicado para tratamento de desidrata-
ção, alcalose branda,hipocloremia,correção de desidratação;
- Fluidos derivados do sangue: sangue total,plasma,papa de hemácias,expansoresplasmáticos;
- Nutrição parenteral.
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As complicações causadas pela administração de medicamentos por via endovenosa: Infiltrações locais;
Reações pirogênicas; trombose venosa e flebite (ações irritantes dos medicamentos ou formação de coágulos);
Hematomas e necrose.
Fatores Contribuintes para extravasamento ou infiltração Endovenosa:
― Má perfusão periférica-propicia o extravasamento da solução;
― Visualização inadequada do local da inserção do cateter;
― Não observação de sinais flogísticos precoce e frequentemente
Sinais de Extravasamento ou Infiltração:
― Edema local que pode se estender por toda extremidade afetada;
― Perfusão local diminuída
― Extremidades afetadas frias
― Coloração da pele alterada(escura sugere necrose)
― Bolhas no local.
Cuidados importantes: Antes da infusão, verificar a permeabilidade do acesso; Não infundir medicação as-
sociada a hemoderivados; Fazer controle de gotejamento, respeitando o tempo e o volume prescritos.
Técnica e procedimento de cateterização venosa periférica:
- Realizar a seleção da veia;
- Escolher uma veia visível e que permita a mobilidade da criança
- Selecionar o dispositivo para punção;
- Preparar todo material (soro, equipo ou bureta, cateter de dupla via) e retirar o ar do equipo;
- Utilizar foco de 30cm de distância do local da punção para facilitar a visualização epromover a vasodilata-
ção;
Não golpear o local da punção, pode causar dor e medo
- Garrotear o local;
- Fazer antissepsia do local com álcool 70%,seguindo a direção da corrente sanguínea;
- Solicitar ajuda para restrição dos movimentos;
- Fazer tricotomia;
- Preparar material para fixação (micropore,esparadrapo e tala);
Distender a pele com uma das mãos e com a outra introduzir a agulha com o bisel voltado pra cima e para-
lelo à veia; Verificar refluxo de sangue
- Retirar o garrote
- Conectar equipo de soro, verificar o fluxo do gotejamento
- Fixar e imobilizar a extremidade com tal;
- Controlar gotejamento
-Identificar na fixação a data da punção, o horário e o nome do responsável;
- Encaminhar a criança para o leito, organizar o ambiente;
- Observar e anotar a normalidade da infusão e o local, estar atento aos sinais flogísticos, obstrução e pre-
sença de ar no equipo;
- Trocar o equipo de acordo com as normas da instituição 24 a 72h;
- Fazer anotações sobre o procedimento, o local e as ocorrências.
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Contenção para procedimentos: É necessária para garantir segurança à criança e facilitar o procedi-
mento, podendo ser feita manualmente ou com dispositivos físicos. Os pais e a criança devem ser orientados
sobre a sua finalidade e objetivo. Pode ser manual, executada com o auxílio de outra pessoa ou com a ajuda
de lençóis e faixas de contenção.
Sinais Vitais
Sinais Vitais: Avaliação da Dor
Diretrizes Clínicas
- Avaliar o nível de dor na primeira hora após a internação na unidade de cuidados agudos ou durante a
consulta ambulatorial, para obter dados de referencia sobre o conforto da criança.
- No caso de uma criança com dor crônica, a frequência de avaliações da dor baseia-se na condição da
criança, mas é realizado ao menos uma vez por mês.
- Avaliar o nível da dor a cada 8 a 12 horas em uma criança com doença aguda e com maior frequência,
segundo a indicação clinica. A avaliação da dor é um processo continuo; cada cuidador realiza uma avaliação
ampla da dor ao assumir os cuidados com a criança. Após a avaliação inicial, se a condição da criança mudar,
se a criança apresentar sinais de dor ou for submetida a um procedimento provavelmente doloroso, ou se hou-
ver modificação da velocidade de infusão de medicamentos sedativos, analgésicos ou anestésicos, realizar
outra avaliação ampla da dor. Se a criança estiver confortável, não é necessário realizar uma avaliação ampla
da dor com cada grupo de sinais vitais; entretanto, procure conhecer a legislação do seu estado, porque alguns
exigem que a avaliação da dor seja registrada toda vez que são registrados os sinais vitais.
- Avaliar o nível de dor dentro de 1 hora antes e após as intervenções para seu alivio em criança com doença
aguda (o intervalo depende da intervenção especifica) para avaliar a resposta aos esquemas de tratamento.
- Os profissionais são responsáveis pela avaliação da dor.
- O médico, a enfermaria, a técnica ou auxiliar de enfermagem podem obter relatos subjetivos de dor. Quan-
do a determinação é realizada por técnico ou auxiliar, qualquer variação em relação aos valores de referencia
deve ser comunicada ao profissional.
Procedimento
Passos
- Rever a história da dor inicial da criança e o nível anterior de dor, quando possível.
- Observar o diagnóstico médico e a história de eventos considerados dolorosos ou causadores de trauma-
tismo tecidual.
- Determinar se a criança esta tomando quaisquer medicamentos que possam afetar a percepção da dor ou
a capacidade de comunicar que esta com dor.
- Lavar as mãos.
- Avaliar a presença de indicadores de dor, considerando a idade da criança e o estado de sono:
Dor Aguda
- Subjetiva: declaração de dor; se for incapaz de relatar, perguntar aos pais.
- Fisiológica: aumento da frequência respiratória ou frequência cardíaca, respirações superficiais, diminui-
ção da saturação de oxigênio, diaforese, dilatação da pupila.
- Comportamental: choro, gemido, inquietação, ansiedade, raiva, diminuição do nível de atividade, alteração
do sono, posição assumida pela criança (p. ex., deitada imóvel, posição fetal, membro fletido ou rígido) careta
facial, posição antálgica, tocar a área dolorosa.
Dor Crônica
- Sinais vitais estáveis.
- Interrupção do sono.
- Regressão do desenvolvimento.
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- Alteração dos padrões alimentares.
- Problemas de comportamento ou escolares.
- Afastamento de atividades em grupo.
- Depressão.
- Agressão.
No caso de uma criança submetida a bloqueio neuromuscular:
- Avaliar parâmetros fisiológicos.
- Avaliar o tamanho da pupila.
- Interromper agentes paralisantes por um curto período para avaliar os comportamentos da dor.
- Avaliar o nível de dor utilizando um instrumento de avaliação valido, apropriado para o desenvolvimento;
usar sempre o mesmo instrumento para comparar a adequação do controle da dor (p. ex., o mesmo instrumento
ensinado previamente à criança e à família).
- Realizar o exame físico da área dolorosa.
- Determinar o nível de dor da criança e as intervenções apropriadas; considerar a situação especifica (ida-
de, estilo de adaptação, ambiente) e o tipo e a intensidade da dor. Implementar intervenções de controle da dor.
- Realizar ampla reavaliação do nível da dor:
- Se houver indicadores clínicos de dor.
- Após implementação de intervenções para alivio da dor, com modificação da velocidade de infusão de
medicamentos sedativos, analgésicos ou anestésicos; a avaliação deve ser realizada em 1 hora após a inter-
venção, mas pode ser realizada mais cedo dependendo da intervenção (p. ex., 5 a 20 minutos após injeção em
bolo intravenosa).
- Lavar as mãos.
Dicas para verificação dos Sinais Vitais na Pediatria
Ordem para Verificação dos Sinais Vitais:
Frequência Respiratória – FR: Uma maneira prática para se verificar a frequência respiratória é colocando-
-se a mão levemente sobre o tórax da criança e contando quantas vezes a mão sobe durante um minuto.
Frequência cardíaca – FC: Procure verificar a FC , quando a criança estiver dormindo ou em repouso. Quando
o paciente for lactente, dê preferência ao pulso apical. A frequência apical é verificada colocando-se o estetoscópio
próximo ao mamilo esquerdo por um minuto.
Temperatura – T – considera-se febre: acima de 37,8ºC
Pressão arterial – PA – a PA deverá estar solicitada na prescrição médica e verificada quando necessário.
Variação Normal dos Sinais Vitais em Crianças
Frequência da Pulsação, Respiração
Idade Pulso Respiração

Recém-natos 70 -170 30 – 50
11 meses 80 -160 26 – 40
2 anos 80 -130 20 – 30
4 anos 80 -120 20 – 30
6 anos 75 -115 20 – 26
8 anos 70 -110 18 – 24
10 anos 70 -110 18 – 24
Adolescentes 60 -120 12 – 20
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Pressão Arterial
Idade Pressão Sistólica Pressão Diastólica

6m - 1 ano 90 61
2 - 3 anos 95 61
4 - 5 anos 99 65
6 anos 100 65
8 anos 105 57
10 anos 109 58
12 anos 113 59
Temperatura (T)
Oral 35,8º - 37,2º C
Retal 36,2º C – 38º C
Axilar 35,9º C – 36.7º C
Sinais Vitais: Frequência Cardíaca
Diretrizes clínicas
- A frequência cardíaca é determinada para avaliar o estado geral de cada paciente na primeira hora após a
internação na unidade de cuidados agudos.
- Monitorar a frequência cardíaca a cada 4 a 8 horas durante a fase aguda da doença se o paciente estiver
na unidade de internação clínica e a cada 1 a 2 horas na unidade de terapia intensiva.
- A frequência cardíaca é reavaliada para monitorar a resposta aos esquemas de tratamento e conforme
indicado pela avaliação de enfermagem ou médica.
- O técnico ou auxiliar de enfermagem e/ou a enfermeira podem verificar a frequência cardíaca. Quando
a frequência cardíaca é verificada pelo auxiliar, qualquer variação em relação a medidas anteriores deve ser
comunicada à enfermeira.
Determinação da Frequência Cardíaca
Passos
- Rever no prontuário do paciente os dados de referencia sobre a frequência de pulso conhecer a variação
para a idade.
- Determinar o pulso:
- Nas crianças com menos de 2 anos de idade, é mais fácil realizar a ausculta apical.
- Em crianças maiores, pode ser realizada ausculta apical ou palpado o pulso periférico.
- Acalmar a criança, se necessário. Sempre que possível, fazer a medida quando a criança estiver tranquila.
- Lavar as mãos.
Determinação da Frequência Cardíaca por Ausculta do Pulso Apical
Passos
- Limpar o diafragma e as olivas do estetoscópio com um lenço embebido em álcool antes e depois do exa-
me.
- Introduzir os olivas nos ouvidos com as extremidades curvas para a frente em direção à face.
- Identificar o pulso. Palpar a parede torácica para determinar o ponto de impulso máximo (PIM):
- Em crianças menores de 7 anos – imediatamente à esquerda da linha hemiclavicular no quarto espaço
intercostal.
192
- Em crianças maiores de 7 anos – linha hemiclavicular esquerda no quinto espaço intercostal.
- Colocar o diafragma do estetoscópio sobre o PIM e contar a FC:
- Se o pulso da criança for regular, contar por 30 segundos e multiplicar por 2.
- Se o pulso for irregular, contar por 1 minuto completo.
- Lavar as mãos.
- Registrar a frequência cardíaca, o pulso usado e o nível de atividade da criança (p. ex., adormecida, calma,
chorando, inquieta) no prontuário.
Determinação da Frequência Cardíaca por Palpação de Pulsos Periféricos
Passos
- Identificar o local; os pulsos radial e branquial são usados com maior frequência.
- Localizar o pulso da criança e palpar com seus dois ou três primeiros dedos; não usar pressão excessiva.
Observar o ritmo.
- Se o pulso da criança for regular, contar por 30 segundos e multiplicar por 2. Se for irregular, contar durante
1 minuto completo.
- Lavar as mãos.
- Registrar a frequência cardíaca, a região usada e o nível de atividade da criança (p. ex., adormecida, cal-
ma, chorando, inquieta) no prontuário.
Sinais Vitais: Frequência Respiratória
- Os movimentos respiratórios são medidos inicialmente para se obter os dados de referência para avaliar o
estado geral de cada paciente dentro da primeira hora da admissão em um ambiente de cuidado agudo.
- As respirações são medidas antes e imediatamente após as intervenções respiratórias para avaliar a res-
posta aos esquemas terapêuticos.
- A mensuração das respirações é feita a cada 4 ou 8 horas em uma criança agudamente doente e mais
frequentemente conforme indicado clinicamente.
- Uma auxiliar ou técnica de enfermagem ou enfermeira podem verificar a frequência respiratória. Quando
a mensuração é encaminhada à enfermeira ou ao médico.
Verificação da Frequência Respiratória
Passos
- Rever a frequência respiratória anterior da criança, quando possível.
- Observar o diagnostico médico da criança e a historia de problemas e dificuldades respiratórias.
- Determinar se a criança esta tomando alguma medicação que possa afetar a frequência e a profundidade
respiratória.
- Lavar as mãos.
- Contar as respirações:
- Observar o movimento abdominal quando for lactentes e crianças pequena.
- Observar os movimentos torácicos nas crianças mais velhas.
- Se as respirações forem regulares, contar o numero de respirações em 30 segundos e multiplicar por dois.
Se as respirações forem irregulares, contar o numero de respirações em um minuto inteiro. Contar as respira-
ções nos lactentes durante 1 minuto.
- Observar a profundidade e o padrão das respirações, ocorrência de ansiedade, irritabilidade e posição de
conforto. Observar a coloração da criança, incluindo extremidades.
193
- Lavar as mãos.
- Registrar os resultados; a frequência respiratória é registrada por respirações por minuto.
Sinais Vitais: Pressão Arterial
- A pressão arterial é verificada inicialmente para se obter um dado de referencia para avaliar o estado he-
modinâmico geral de cada paciente dentro da primeira hora de admissão em um ambiente de cuidado agudo.
- A pressão arterial é verificada para avaliar a resposta aos esquemas terapêuticos.
- Durante a doença aguda, verifique a pressão arterial a cada 4 ou 8 horas, ou mais frequentemente se
houver indicação clínica.
- Nos neonatos, verifique a pressão arterial se houver suspeita de doença renal ou coarctação da aorta ou
se estiverem presentes sinais clínicos de hipotensão. Não é recomendada uma triagem universal dos neonatos.
- Para a manutenção da saúde, a pressão arterial deveria ser verificada:
- Uma vez ao ano nas crianças com idade superior a 3 anos.
- Em criança de qualquer idade com sintomas de hipertensão, hipotensão, ou doença renal ou cardíaca.
- Um técnico ou auxiliar de enfermagem ou uma enfermeira podem verificar a pressão arterial. Quando a
pressão arterial for verificada por um auxiliar ou técnico de enfermagem, qualquer variação das medidas ante-
riores é informada ao enfermeiro ou médico.
- Use o braço direito sempre que possível para haver consistência das aferições e comparação com as
normas padronizadas.
- A ausculta é o método de escolha para a verificação da pressão arterial nas crianças, porque é necessária
uma frequente calibração dos equipamentos automáticos e existe uma falta de padrões de referencia esta-
belecidos para as crianças. Os equipamentos automáticos são aceitos quando a ausculta for difícil (p.ex., em
crianças pequenas) ou quando forem necessárias verificações frequentes.
Método de Ausculta
Passos
- Rever as leituras da pressão arterial prévias da criança, se disponíveis.
- Analisar o diagnostico da criança e as medições atuais que provocam efeito sobre a pressão arterial.
- Lavar as mãos. Limpar o diafragma do estetoscópio.
- Selecionar o local:
- Usar o braço direito quando possível.
- Verificar no mesmo local e posição das verificações anteriores, quando possível.
- Não usar a extremidade que tiver uma lesão ou equipamentos estranhos (p. ex., punção venosa, fistula
de diálise arteriovenosa ou renal).
- Não usar a extremidade com circulação alterada (p. ex., derivação de Blalock-Taussig, coarctação).
- Selecionar manguito de tamanho apropriado:
- A largura da câmara deve ser cerca de 40% da circunferência do braço e estar a meio caminho entre o
olecrânio (cotovelo) e o acrômio (ombro).
- geralmente isto corresponde a um manguito que cobre cerca de 80% a 100% da circunferência do braço.
- Usar a linha do manguito do fabricante como um guia para a seleção do manguito.
- Se não for possível obter o manguito do tamanho apropriado, escolha um que seja maior, em vez de um
muito pequeno.
194
- Centralizar a câmara do manguito na extremidade proximal do pulso (p, ex., na área branquial, posição
cerca de 2,5 a 5 cm acima da fossa antecubial), e prender o manguito de forma bem justa. Não posicionar o
manguito sobre a roupa.
- Verificar a PA após 3 a 5 minutos de repouso, quando possível. Posicionar o braço (extremidade) da crian-
ça ao nível do coração durante o repouso.
- Localizar a posição exata do pulso. Coloque o diafragma do estetoscópio onde o pulso é sentido, abaixo
da borda do manguito.
- Fechar a válvula do diafragma e inflar o manguito a uma pressão de 30mmHg acima do ponto em que a
pulsação da artéria é obstruída. Estabilizar a extremidade durante a verificação.
- Desinflar o manguito a uma velocidade de 2 a 3 mmHg por segundo.
- Observe os sons de Korotkoff:
- Inicio do som de pancada.
- Abafamento do som, se aplicado.
- Desaparecimento do som.
- Não inflar novamente o manguito durante a desinsuflação. Dar alguns minutos entre as verificações da PA.
- Desinflar o manguito completamente e removê-lo do braço.
- Lavar as mãos.
- Registrar os achados no prontuário do paciente. Registrar também a posição da criança, extremidade e
local utilizado, tamanho do manguito, nível de atividade (p. ex., 90/50 mmHg, supina, braço direito, branquial,
manguito infantil, calma). Se a PA estiver muito alta ou baixa, verificar também a frequência cardíaca.
Método com Equipamento Automático
Passos
- Seguir os 6 primeiros itens no procedimento anterior (Método de Ausculta) para localização da artéria,
seleção do manguito e colocação.
- Seguir as instruções do fabricante para o uso da maquina.
- Estabilizar a extremidade durante a verificação.
- Lavar as mãos.
- Registrar os achados no prontuário do paciente. Registrar também a posição da criança, extremidade e
local utilizado, tamanho do manguito, nível de atividade.
Método da Palpação
Passos
- Seguir os 7 primeiros itens no procedimento anterior (Método de Ausculta) para localização da artéria,
seleção do manguito e colocação.
- Palpar a artéria à medida que infla o manguito.
- Inflar o manguito 30mmHg acima do ponto em que você percebeu o pulso da ultima vez.
- Lentamente desinflar o manguito e perceber o ponto em que o pulso volta a ser sentido.
- Desinflar completamente o manguito e removê-lo da extremidade.
- Lavar as mãos.
- Registrar os achados no prontuário do paciente como leitura da sistólica por palpação (p. ex., 100/p). Re-
gistrar também a posição da criança, extremidade e local utilizado, tamanho do manguito, nível de atividade.
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Sinais Vitais: Temperatura
- A temperatura é verificada para avaliar o estado de referencia de cada paciente dentro da primeira hora
após a admissão e para detectar a mudança no estado do paciente (p. ex., hipotermia, presença de infecção,
ou outras mudanças na condição do paciente).
- A temperatura é avaliada de novo 30 minutos a 1 hora após a intervenção para medir a resposta ao es-
quema terapêutico.
- A temperatura deve ser verificada a cada 4 ou 8 horas, ou mais frequentemente quando instável ou quando
a criança estiver agudamente doente ou com problemas de termorregulação.
- Quando utilizar um equipamento para regular a temperatura (p. ex., incubadora, cobertor para hipotermia, luz
de aquecimento suspenso), a temperatura da criança deve ser verificada a cada 1 a 3 horas.
- Os termômetros de mercúrio não devem ser usados (Goldman, Shannon & o Committe on Environmental
Health, 2001).
- A via oral deve ser usada em crianças com idade superior a 5 anos a não ser que seja contraindicado pe-
las condições médicas ou de desenvolvimento (convulsões, atraso no desenvolvimento, nível de consciência
alterado).
- A mensuração timpânica (infravermelha) não é recomendada para ser usada em crianças com idade infe-
rior a 3 meses. Os estudos mostram que as mensurações timpânicas não são tão exatas quanto outras formas
de mensuração de temperatura e mostram uma grande variedade.
- Os termômetros descartáveis (p. ex., Tempa – DOT) são mais exatos para as crianças com idade inferior
a 5 anos.
- verificar a temperatura retal dos lactentes após o parto imediato. Após essa verificação de temperatura
retal, usar a via axilar nos lactentes e nas crianças pequenas. A temperatura retal está contraindicada nas crian-
ças que se submeteram a cirurgia retal e intestinal, com neutropenia, ou trompocitopenia.
- O auxiliar ou técnico de enfermagem ou a enfermeira podem verificar a temperatura. Quando a tempera-
tura for verificada pelo auxiliar ou técnico de enfermagem, qualquer variação do referencial, ou desvio da men-
suração anterior, deve ser relatada ao médico ou enfermeira.
Verificação da Temperatura Corporal
Passos
- Rever o prontuário da criança quanto a:
- Sinais vitais das ultimas 24 horas.
- Avaliação dos problemas médicos atuais.
- Parâmetros de temperatura desejados
Verificação da Temperatura Oral de uma Criança com Idade Superior a 5 Anos com Termômetro Ele-
trônico
Passos
- Lavar as mãos
- Remover o cabo do local onde fica guardado e observar no mostrador se o termômetro esta carregado.
- Selecionar o cabo apropriado: azul-oral.
- Colocar o protetor do cabo no cabo.
- Gentilmente inserir o cabo com o protetor no saco sublingual posterior da criança até que a unidade emita
um sinal.
- Remover o cabo da boca e observar a temperatura do mostrador; observar se é em Celsius ou Fahrenheit.
- Jogue fora o protetor do cabo.
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- Retornar a unidade para carregar na base.
- Lavar as mãos.
Verificação da Temperatura Timpânica em Criança com Idade Superior a 3 meses
Passos
- Lavar as mãos.
- Remover o cabo do local onde fica guardado e observar no mostrador se a unidade está carregada.
- Garantir que o mostrador indica modo timpânico (as unidades podem avaliar temperatura de superfície,
retal, central e timpânica).
- Colocar o protetor descartável na ponta do cabo.
- Puxar a orelha – retrair a pina posteriormente (empurrar para cima e para trás).
- Inserir o cabo no conduto auditivo enquanto pressiona o botão do scan; cheque para garantir que o conduto
auditivo esteja fechado.
- Liberar o botão do scan.
- Remover o cabo quando o termômetro emitir sinal. Observar o mostrador de leitura se a leitura é em Cel-
sius ou Fahrenheit.
- Jogar fora o protetor do cabo pressionando o botão de liberar.
- Lavar as mãos.
Verificação da Temperatura Retal com Termômetro Eletrônico
Passos
- Lavar as mãos, colocaras luvas de procedimento.
- Remover o cabo do local onde fica guardado e observar no mostrador se o termômetro está carregado.
- Selecionar o cabo apropriado: vermelho-retal.
- Lubrificar a ponta com gel hidrossolúvel.
- Gentilmente abra as pregas interglúteas da criança e introduza o cabo 1,7 cm no lactente e 2,5 cm na
criança maior.
- Manter as pregas interglúteas fechadas com uma das mãos e manter o cabo no lugar com a outra.
- Monitorar a mudança de temperatura no mostrador até que a unidade emita um som. Observar a tempe-
ratura no mostrador e se a mensuração é em Celsius ou Fahrenheit.
- Jogue fora o protetor do cabo apertando o botão de liberar.
- Lavar as mãos.
Verificação da Temperatura Axilar com Termômetro Eletrônico
Passos
- Lavar as mãos.
- Remover o cabo do local onde fica guardado e observar no mostrador se o termômetro esta carregado.
- Selecionar o cabo apropriado: azul-oral.
- Colocar o cabo protegido na axila da criança e segurar o braço dela firmemente na lateral.
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- Observar a temperatura quando o mostrador digital estabilizou e a unidade emitiu um som; observar se a
mensuração foi em Celsius ou Fahrenheit.
- Lavar as mãos.
Verificação da Temperatura com Termômetro Descartável
Passos
- Lavar as mãos.
- Remover uma única unidade do pacote.
- Retirar a fita protetora do termômetro descartável.
- Colocar a fita de temperatura segundo as instruções de uso do fabricante:
- Pressionar a fita firmemente na testa ou axila da criança.
- Colocar no saco sublingual.
- Usar a fita para monitorar a temperatura assim que a cor para de mudar.
- Ler a temperatura de acordo com as instruções do fabricante, por exemplo:
- Ler o bloco indicado pela mudança de cor; verde indica temperatura registrada. Se o verde não aparecer,
a temperatura está a meio caminho entre o indicado pelo marrom e o azul.
- O numero de pontos que mudaram de cor.
- Se for registrada uma temperatura acima de 37°C, confirmar com a temperatura oral ou retal.
- Lavar as mãos.
Medidas Antropométricas
A antropometria é importante ferramenta para avaliação do crescimento infantil e aceita universalmente.
Vantagens como baixo custo, facilidade de execução e relativa sensibilidade e especificidade levam à elabora-
ção de índices de crescimento fáceis de serem avaliados. Esse método pode ser aplicado em todas as fases do
ciclo de vida e permite a classificação de indivíduos e grupos segundo seu estado nutricional.
As medidas antropométricas consistem nos dados sobre peso, altura, perímetros cefálico e torácico. Sua
verificação objetiva o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, vem como a base para
a prescrição médica e de enfermagem.
É importante que o enfermeiro ao participar do processo de avaliação do crescimento da criança tenha o
conhecimento de que os principais aspectos que englobam uma avaliação eficiente e eficaz ao paciente são:
-Medição dos valores antropométricos de maneira padronizada;
-Relação dos valores encontrados conforme o sexo e a idade, comparando-os com os valores da população
de referência;
-Verificação da normalidade dos valores encontrados.
1 – Peso/Idade: as relações entre o peso da criança e sua idade são de vital importância para uma identi-
ficação precoce de casos de desnutrição ou obesidade, ou riscos para ambos. Esta relação também poderá
alertar o enfermeiro quanto a outros problemas relacionados que estejam ocasionando tais perdas ou ganhos
anormais de peso.
2 – Estatura/Idade: a mensuração da estatura da criança é de suma importância para o acompanhamento
do crescimento considerado dentro dos padrões da normalidade; como foi visto anteriormente nos fatores que
influenciam o crescimento é possível verificar que o déficit de crescimento pode estar associado a problemas
como a desnutrição e/ou socioeconômicos, entretanto quando estes déficits tornarem-se muito elevados é im-
portante a investigação de um especialista para detectar a real causa.
198
3 – Peso/Estatura: a relação entre o peso e a estatura da criança é utilizada e recomendada pela Organiza-
ção Mundial da Saúde para detectar sobrepeso; também deve ser utilizado para detectar precocemente perdas
de peso que indiquem a desnutrição aguda, ou o risco desta.
O enfermeiro enquanto integrante da equipe de saúde participa do processo de avaliação do crescimento
da criança, sendo importante salientar que todas as funções do processo avaliativo são delegadas a diferentes
profissionais, conforme a especialidade de cada um.
Desta forma, quando se fala em desnutrição e/ou obesidade e obtenção de valores fidedignos é sempre de
grande valia a inserção do nutricionista, já que o mesmo possui a responsabilidade de instruir sobre a alimenta-
ção da criança e realizar demais testes antropométricos necessários para uma análise mais detalhada.
Referências:
ORLANDI, O. V.; SABRÁ, A. O Recém-Nascido a Termo. In: FILHO, J. R. Obstetrícia. 10º ed., Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan,2005
FERNANDES, K.; KIMURA, A. F. Práticas assistenciais em reanimação do recém-nascido no contexto de um
centro de parto normal. Rev. Esc. Enferm. USP, São
Paulo, v.39.n.º 4, p.383-390, 2005.
WONG, D. L. Enfermagem Pediátrica elementos essências à intervenção efetiva. 5ª ed., Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1999
BOWDEN, V. R.; GREENBERG, C. S. Procedimentos de enfermagem pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2005.
COLLET, N.; OLIVEIRA, B.R.G. Manual de Enfermagem em Pediatria.Goiania:AB Editora, 2002.
Higiene
A higiene da criança hospitalizada é um cuidado de necessidade básica, objetiva-se prevenir doenças, pro-
porcionar conforto e bem estar a criança e ainda provocar a recuperação de sua enfermidade.
Possibilita a avaliação do exame físico e promove a educação em saúde aos acompanhantes.
Entre os procedimentos de higiene os mais utilizados são: banho; higiene das unhas; troca de fraldas; higie-
ne oral e nasal e higiene perineal.
Banho: È um procedimento de rotina no momento da admissão, diariamente e sempre que necessário. O
banho diário é indispensável a saúde, proporciona bem-estar, estimula a circulação sanguínea e protege a pele
contra diversas doenças.
O momento do banho deve ser aproveitado para estimular a criança com (ou através de) estímulos psi-
coemocionais (acariciar), auditivos (conversar e cantar) e psicomotores (inclusive movimentos ativos com os
membros).
- Banho: neste momento pode-se estimular o sistema sensorial, afetivo da criança. Nele deve-se conversar,
dar-lhe brinquedos, estimular o tato e sempre incentivando o acompanhante a acompanhar este momento.
Existem vários tipos de banhos: o de chuveiro, de leito e de banheira.
Tipos de Banho:
Banho de chuveiro: Normalmente é indicado para crianças na faixa etária pré-escolar, escolar e adolescen-
te, que consigam deambular, sem exceder sua capacidade em situação de dor. Sempre que possível incentivar
a criança a banhar-se sozinha, sob supervisão, em caso de adolescentes permitir que tomem banho sozinhos.
Incentivar a criança a banhar-se sob supervisão ou, em caso de adolescente, que queiram privacidade,
permitir que tome banho sozinho.
- Quando for possível, ao término, verificar a limpeza da região atrás do pavilhão auditivo, mãos, pés e ge-
nitais.
Higiene do Coto Umbilical
Tem como objetivo prevenir infecções e hemorragias, além de acelerar o processo de cicatrização.
199
-Manter o coto posicionado para cima, evitando contato com fezes e urina; efetuar higiene na inserção e em
toda extensão do coto umbilical, evitando que o excesso de álcool escorra pelo abdômen.
-Fazer curativo com álcool a 70% até a queda do coto umbilical ou de acordo coma rotina da unidade.
-Observar e registrar as condições do coto (presença de secreção ou sangramento) e região peri umbilical
(hiperemia e calor .).
Higiene Nasal
É a remoção de excesso de secreção (cerúmen) do conduto auditivo externo e a remoção da sujeira do
pavilhão auricular.
Fazer higiene com cotonete embebido em SF 0,9% ou água destilada, observar e registrar o aspecto da
secreção retirada.
Higiene Ocular
É a retirada de secreções localizadas na face interna do globo ocular.
-Fazer higiene ocular com SF 0,9 % ou água destilada, observar e registrar o aspecto da secreção retirada.
-Proceder à limpeza do ângulo interno do olho ao externo, utilizando o lado do cotonete somente uma vez.
Aleitamento Materno
Para que o aleitamento materno exclusivo seja bem sucedido é importante que a mãe esteja motivada e,
além disso, que o profissional de saúde saiba orientá-la e apresentar propostas para resolver os problemas
mais comuns enfrentados por ela durante a amamentação.
Por que as mães oferecem chás, água ou outro alimento? Porque acham que a criança está com sede, para
diminuir as cólicas, para acalmá-la a fim de que durma mais, ou porque pensam que seu leite é fraco ou pouco e não
está sustentando adequadamente a criança. Nesse caso, é necessário admitir que as mães não estão tranquilas
quanto a sua capacidade para amamentar. É preciso orientá-las:
-Que o leite dos primeiros dias pós-parto, chamado de colostro, é produzido em pequena quantidade e é o
leite ideal nos primeiros dias de vida, inclusive para bebês prematuros, pelo seu alto teor de proteínas.
- Que o leite materno contém tudo o que o bebê necessita até o 6º mês de vida, inclusive água. Assim, a
oferta de chás, sucos e água é desnecessária e pode prejudicar a sucção do bebê, fazendo com que ele mame
menos leite materno, pois o volume desses líquidos irá substituí-lo. Água, chá e suco representam um meio de
contaminação que pode aumentar o risco de doenças. A oferta desses líquidos em chuquinhas ou mamadeiras
faz com que o bebê engula mais ar (aerofagia) propiciando desconforto abdominal pela formação de gases,
e consequentemente, cólicas no bebê. Além disso, pode-se instalar a confusão de bicos, dificultando a pega
correta da mama e aumentar os riscos de problemas ortodônticos e fonoaudiólogos.
-A pega errada vai prejudicar o esvaziamento total da mama, impedindo que o bebê mame o leite posterior
(leite do final da mamada) que é rico em gordura, interferindo na saciedade e encurtando os intervalos entre as
mamadas. Assim, a mãe pode pensar que seu leite é insuficiente e fraco.
-Se as mamas não são esvaziadas de modo adequado ficam ingurgitadas, o que pode diminuir a produção
de leite. Isso ocorre devido ao aumento da concentração de substâncias inibidoras da produção de leite.
-Em média a produção de leite é de um litro por dia, assim é necessário que a mãe reponha em seu orga-
nismo a água utilizada no processo de lactação. É importante que a mãe tome mais água (filtrada e fervida) e
evite a ingestão de líquidos com calorias como refrigerantes e refrescos.
-As mulheres que precisam se ausentar por determinados períodos, por exemplo, para o trabalho ou lazer,
devem ser incentivadas a realizar a ordenha do leite materno e armazená-lo em frasco de vidro, com tampa
plástica de rosca, lavado e fervido. Na geladeira, pode ser estocado por 12 horas e no congelador ou freezer
por no máximo 15 dias. O leite materno deve ser descongelado e aquecido em banho Maria e pode ser ofereci-
do ao bebê em copo ou xícara, pequenos. O leite materno não pode ser descongelado em micro-ondas e não
deve ser fervido.
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É importante que a mãe seja orientada sobre:
O leite materno contém a quantidade de água suficiente para as necessidades do bebê, mesmo em climas
muito quentes.
A oferta de água, chás ou qualquer outro alimento sólido ou líquido, aumenta a chance do bebê adoecer,
além de substituir o volume de leite materno a ser ingerido, que é mais nutritivo.
O tempo para esvaziamento da mama depende de cada bebê; há aquele que consegue fazê-lo em poucos
minutos e aquele que o faz em trinta minutos ou mais.
Ao amamentar:
a) a mãe deve escolher uma posição confortável, podendo apoiar as costas em uma cadeira confortável,
rede ou sofá e o bebê deve estar com o corpo bem próximo ao da mãe, todo voltado para ela. O uso de almo-
fadas ou travesseiros pode ser útil;
b) ela não deve sentir dor, se isso estiver ocorrendo, significa que a pega está errada.
A mãe que amamenta precisa ser orientada a beber no mínimo um litro de água filtrada e fervida, além da
sua ingestão habitual diária, considerando que são necessários aproximadamente 900 ml de água para a pro-
dução do leite. É importante também estimular o bebê a sugar corretamente e com mais frequência (inclusive
durante a noite)
Sinais indicativos de que a criança está mamando de forma adequada
Boa posição:
- O pescoço do bebê está ereto ou um pouco curvado para trás, semestar distendido
- A boca está bem aberta
- O corpo da criança está voltado para o corpo da mãe
- A barriga do bebê está encostada na barriga da mãe
- Todo o corpo do bebê recebe sustentação
- O bebê e a mãe devem estar confortáveis
Boa pega:
- O queixo toca a mama
- O lábio inferior está virado para fora
- Há mais aréola visível acima da boca do que abaixo
- Ao amamentar, a mãe não sente dor no mamilo
Produção versus ejeção do leite materno
A produção adequada de leite vai depender, predominantemente, da sucção do bebê (pega correta, fre-
quência de mamadas), que estimula os níveis de prolactina (hormônio responsável pela produção do leite).
Entretanto, a produção de ocitocina, hormônio responsável pela ejeção do leite, é facilmente influenciada
pela condição emocional da mãe (autoconfiança). A mãe pode referir que está com pouco leite. Nesses casos,
geralmente, o bebê ganha menos de 20 g e molha menos de seis fraldas por dia. O profissional de saúde pode
contribuir para reverter essa situação orientando a mãe a colocar a criança mais vezes no peito para amamen-
tar inclusive durante a noite, observando se a pega do bebê está correta.
Puericultura
Puericultura é a arte de promover e proteger a saúde das crianças, através de uma atenção integral, com-
preendendo a criança como um ser em desenvolvimento com suas particularidades. É uma especialidade
médica contida na Pediatria que leva em conta a criança, sua família e o entorno, analisando o conjunto bio-
-psico-sócio-cultural.
201
Nas consultas periódicas, o pediatra observa a criança, indaga aos pais sobre as atividades do filho, rea-
ções frente a estímulos e realiza o exame clínico. Quanto mais nova a criança, mais frágil e vulnerável, daí
a necessidade de consultas mais frequentes. Em cada consulta o pediatra vai pedir informações de como a
criança se alimenta, se as vacinas estão em dia, como ela brinca, condições de higiene, seu cotidiano. O acom-
panhamento do crescimento, através da aferição periódica do peso, da altura e do perímetro cefálico e sua
análise em gráficos, são indicadores das condições de saúde das crianças. Sempre, a cada consulta, bebês,
pré-escolares, escolares e jovens devem ter seu crescimento e seu desenvolvimento avaliado. Crescimento é
o ganho de peso e altura, um fenômeno quantitativo, que termina ao final da adolescência. Por outro lado, o
desenvolvimento é qualitativo, significa aprender a fazer coisas, evoluir, tornar-se independente e geralmente
é um processo contínuo.
DOENÇAS INFECTO CONTAGIOSAS NA INFÂNCIA (ATENÇÃO INTEGRADA ÀS DOENÇAS PRE-
VALENTES NA INFÂNCIA - AIDPI)
Doenças de etiologia viral que costumam deixar imunidade permanente, sendo a maior incidência na prima-
vera e inverno. Não existe tratamento específico, apenas a administração de medicações para aliviar sintomas,
como a febre. porém é importante ficar atento à criança. Se ela apresentar: sonolência incomum, recusar beber
líquidos, dor de ouvido, taquipnéia, respiração ruidosa ou cefaléia intensa faz-se necessário procurar um médi-
co, pois estes são alguns sinais de alerta para possíveis complicações dessas doenças.
Sarampo
Via de Transmissão: aérea, pela mucosa respiratória ou conjuntival
Período de Incubação: 8 a 12 dias
Manifestações Prodrômicas: febre (geralmente elevada, alcançando o máximo no aparecimento do exante-
ma), manifestações sistêmicas, coriza, conjuntivite, tosse, exantema característico, podendo apresentar tam-
bém: cefaléia, dores abdominais, vômitos, diarréia, artralgias e mialgia, associados a prostração e sonolência,
quadro que pode dar a impressão de doença grave. Um sinal patognomônico da doença é o aparecimento das
manchas de Koplick - pontos azulados na mucosa bucal que tendem a desaparecer.
Manifestações Clínicas: as lesões cutâneas, aparecem no 14º dia de contágio, são máculo-papulosas aver-
melhadas, isoladas uma das outras e circundadas por pele não comprometida, podendo confluir. Começam no
início da orelha, após 24 horas são encontradas em: face, pescoço, tronco e braços ,e após 2 ou 3 dias: mem-
bros inferiores e desaparecendo no 6º dia. As lesões evoluem para manchas pardas residuais com descamação
leve. A temperatura tende a se normalizar no quarto dia de exantema.
Período de Transmissibilidade: começa 2 a 4 dias antes do período prodrômico e vai até o 6º dia do apare-
cimento do exantema.
Rubéola
Via de Transmissão: por via respiratória, através de gotículas contaminadas
Manifestações Prodrômicas: em crianças não existem pródromos da doença, mas em adolescentes e adul-
tos, o exantema pode ser precedido por 1 ou 2 dias de mal-estar, febre baixa, dor de garganta e coriza discreta.
Manifestações Clínicas: 7 dias antes da erupção cutânea, percebe-se um aumento dos gânglios cervicais,
retroauriculares e occiptais. As lesões cutâneas são máculo-papulosas, de coloração rósea e às vezes con-
fluentes. Iniciam na face, pescoço, tronco, membros superiores e inferiores em menos de 24 horas. Na maioria
dos casos, a erupção permanece por 3 dias. Existem muitos indivíduos que apresentam a infecção inaparente.
Período de Transmissibilidade: começa 1 semana antes do aparecimento de exantema até 5 dias após o
início da erupção cutânea.
Importante: por ser uma doença teratogênica, recomenda-se que os indivíduos acometidos fiquem em casa
evitando o contágio de mulheres grávidas.
Catapora (varicela)
Via de Transmissão: por contato direto, por meio de gotículas infectadas, mas em curtas distâncias. Tam-
bém pode ser transmitido por via indireta, através de mãos e roupas.
202
Manifestações Prodrômicas: curto (24 horas), constituído de febre baixa e discreto mal-estar.
Manifestações Clínicas: exantema é a primeira manifestação da doença. As lesões evoluem em menos de
8 horas: máculas > pápulas > vesículas > formação de crosta. As crostas costumam cair em 7 dias até 3 sema-
nas, se houver contaminação. Neste caso ou se houver remoção prematura da crosta deixa cicatriz residual. As
lesões acometem predominantemente tronco, pescoço, face, segmentos proximais dos membros, poupando
palma das mãos e planta dos pés. Aparecem em surtos de 3 a 5 dias, por isso pode-se visualizar em uma mes-
ma área a presença de todos os estágios de lesão. A intensidade varia de poucas lesões, surgidas de um único
surto, a inúmeras lesões que cubram todo corpo, surgidas em 5 ou 6 surtos, no decurso de 1 semana. A febre
costuma ser baixa e sua intensidade acompanha a intensidade da erupção cutânea.
Período de Transmissibilidade: desde 1 dia antes do aparecimento de exantema até 5 dias após o apareci-
mento da última vesícula.
Importante: evite que a criança coce as lesões, evitando a contaminação local e cicatrizes residuais. Se a
coceira for muita, procure um médico que indicará métodos para aliviar o prurido.
Caxumba (Parotidite Epidêmica)
Via de Transmissão: por via respiratória, através de gotículas contaminadas e contato oral com utensílios
contaminados
Manifestações Prodrômicas: passa desapercebido, só se notando a doença quando aparecem dor e edema
da glândula.
Manifestações Clínicas: aumento das parótidas, que é uma glândula situada no ramo ascendente da man-
díbula. Pode afetar um ou ambos os lados do rosto. Irá se apresentar mole, dolorosa a palpação, sem sinais
inflamatórios e sem limites nítidos. Com o edema da parótida há uma elevação da febre e dor de gargganta.
Período de Transmissibilidade: 3 dias antes do edema da parótida, até 7 dias depois do inchaço ter dimi-
nuído.
Importante: recomenda-se o repouso, sendo obrigatório para adolescentes e adultos, principalmente do
sexo masculino.
Doença infecciosa endêmica e epidêmica, de origem bacteriana, sendo uma importante causa de morbi-
-mortalidade em crianças de baixa idade, principalmente em crianças não-imunizadas. Sua imunidade, tam-
bém, parece ser permanente após a doença e não há influência sazonal evidente nos picos de incidência.
Coqueluche
Via de Transmissão: contato direto através da via respiratória.
Período de Incubação: varia entre 6 e 20 dias
Manifestações Clínicas: dura de 6 a 8 semanas, sendo que o quadro clínico depende da idade e grau de
imunização do indivíduo. É dividida em estadios:
(1) Estádio catarral - dura de 1 a 2 semanas e é o período de maior contagiosidade. Caracterizado por se-
creção nasal, lacrimejamento, tosse discreta, congestão conjutival e febre baixa.
(2) Estádio paroxístico - dura de 1 a 4 semanas (ou mais). Há uma intensificação da tosse manifestada em
crises, frequentemente mais numerosas durante a noite.
(3) Estádio de convalescença - acessos são menos intensos e menos frequentes.
Importante: por ser uma patologia bacteriana faz-se necessário a introdução de antibioticoterapia e isola-
mento respiratório por 5 dias após o início da administração medicamentosa, ou por 3 semanas após o começo
do estádio paroxístico, se a antibioticoterapia for contra-indicada.
Faz-se necessário a hospitalização de lactentes com problemas importantes na alimentação, crises de
apnéia e cianose, e pacientes com complicações graves.
203
Procurar evitar fatores desencadeantes de crises como temor, decúbito baixo, permanência em recintos
fechados e exercícios físicos. Procurar manter nutrição e hidratação adequada.
DOENÇAS DIARREICAS AGUDAS (DDA)
O que é são doenças diarreicas agudas?
As doenças diarreicas agudas (DDA) correspondem a um grupo de doenças infecciosas gastrointestinais.
São caracterizadas por uma síndrome em que há ocorrência de no mínimo três episódios de diarreia aguda
em 24 horas, ou seja, diminuição da consistência das fezes e aumento do número de evacuações, quadro que
pode ser acompanhado de náusea, vômito, febre e dor abdominal. Em geral, são doenças autolimitadas com
duração de até 14 dias. Em alguns casos, há presença de muco e sangue, quadro conhecido como disenteria. A
depender do agente causador da doença e de características individuais dos pacientes, as DDA podem evoluir
clinicamente para quadros de desidratação que variam de leve a grave.
A diarreia pode ser de origem não infecciosa podendo ser causada por medicamentos, como antibióticos,
laxantes e quimioterápicos utilizados para tratamento de câncer, ingestão de grandes quantidades de adoçan-
tes, gorduras não absorvidas, e até uso de bebidas alcoólicas, por exemplo. Além disso, algumas doenças não
infecciosas também podem desencadear diarreia, como a doença de Chron, as colites ulcerosas, a doença
celíaca, a síndrome do intestino irritável e intolerâncias alimentares como à lactose e ao glúten.
O que causa as doenças diarreicas agudas?
As doenças diarreicas agudas (DDA) podem ser causadas por diferentes microrganismos infecciosos (bac-
térias, vírus e outros parasitas, como os protozoários) que geram a gastroenterite – inflamação do trato gas-
trointestinal – que afeta o estômago e o intestino. A infecção é causada por consumo de água e alimentos
contaminados, contato com objetos contaminados e também pode ocorrer pelo contato com outras pessoas,
por meio de mãos contaminadas, e contato de pessoas com animais.
Quais são os fatores de risco para doenças diarreicas agudas?
Qualquer pessoa, de qualquer faixa etária e gênero, pode manifestar sinais e sintomas das doenças diarrei-
cas agudas após a contaminação. No entanto, alguns comportamentos podem colocar as pessoas em risco e
facilitar a contaminação como:
- Ingestão de água sem tratamento adequado;
- Consumo de alimentos sem conhecimento da procedência, do preparo e armazenamento;
- Consumo de leite in natura (sem ferver ou pasteurizar) e derivados;
- Consumo de produtos cárneos e pescados e mariscos crus ou malcozidos;
- Consumo de frutas e hortaliças sem higienização adequada;
- Viagem a locais em que as condições de saneamento e de higiene sejam precárias;
- Falta de higiene pessoal.
ATENÇÃO ESPECIAL: Crianças e idosos com DDA correm risco de desidratação grave. Nestes casos, a
procura ao serviço de saúde deve ser realizada em caráter de urgência.
Quais são os sinais e sintomas das doenças diarreicas agudas?
Ocorrência de no mínimo três episódios de diarreia aguda no período de 24hrs (diminuição da consistência
das fezes – fezes líquidas ou amolecidas – e aumento do número de evacuações) podendo ser acompanhados
de:
- Cólicas abdominais.
- Dor abdominal.
- Febre.
- Sangue ou muco nas fezes.
- Náusea.
- Vômitos.
204
Como diagnosticar as doenças diarreicas agudas (diarreia)?
O diagnóstico das causas etiológicas, ou seja, dos microrganismos causadores da DDA é realizado ape-
nas por exame laboratorial por meio de exames parasitológicos de fezes, cultura de bactérias (coprocultura) e
pesquisa de vírus. O diagnóstico laboratorial é importante para determinar o perfil de agentes etiológicos circu-
lantes em determinado local e, na vigência de surtos, para orientar as medidas de controle. Em casos de surto,
solicitar orientação da equipe de vigilância epidemiológica do município para coleta de amostras.
IMPORTANTE: As fezes devem ser coletadas antes da administração de antibióticos e outros medicamen-
tos ao paciente. Recomenda-se a coleta de 2 a 3 amostras de fezes por paciente.
O diagnóstico etiológico das Doenças Diarreicas Agudas nem sempre é possível, uma vez que há uma gran-
de dificuldade para a realização das coletas de fezes, o que se deve, entre outras questões, à baixa solicitação
de coleta de amostras pelos profissionais de saúde e à reduzida aceitação e coleta pelos pacientes.
Desse modo, é importante que o indivíduo doente seja bem esclarecido quanto à relevância da coleta de fe-
zes, especialmente na ocorrência de surtos, casos com desidratação grave, casos que apresentam fezes com
sangue e casos suspeitos de cólera a fim de possibilitar a identificação do microrganismo que causou diarreia.
Essa informação será útil para prevenir a transmissão da doença para outras pessoas.
A coleta de fezes para análise laboratorial é de grande importância para a identificação de agentes circulan-
tes e, especialmente em caso de surtos, para se identificar o agente causador do surto, bem como a fonte da
contaminação.
Como tratar as doenças diarreicas agudas?
O tratamento das doenças diarreicas agudas se fundamenta na prevenção e na rápida correção da desi-
dratação por meio da ingestão de líquidos e solução de sais de reidratação oral (SRO) ou fluidos endovenosos,
dependendo do estado de hidratação e da gravidade do caso. Por isso, apenas após a avaliação clínica do
paciente, o tratamento adequado deve ser estabelecido, conforme os planos A, B e C descritos abaixo.
Para indicar o tratamento é imprescindível a avaliação clínica do paciente e do seu estado de hidratação. A
abordagem clínica constitui a coleta de dados importantes na anamnese, como: início dos sinais e sintomas, nú-
mero de evacuações, presença de muco ou sangue nas fezes, febre, náuseas e vômitos; presença de doenças
crônicas; verificação se há parentes ou conhecidos que também adoeceram com os mesmos sinais/sintomas.
O exame físico, com enfoque na avaliação do estado de hidratação, é importante para avaliar a presença
de desidratação e a instituição do tratamento adequado, além disso, o paciente deve ser pesado, sempre que
possível.
Se não houver dificuldade de deglutição e o paciente estiver consciente, a alimentação habitual deve ser
mantida e deve-se aumentar a ingestão de líquidos, especialmente de água.
Plano A
O plano A consiste em cinco etapas direcionadas ao paciente HIDRATADO para realizar no domicílio:
Aumento da ingestão de água e outros líquidos incluindo solução de SRO principalmente após cada episó-
dio de diarreia, pois dessa forma evita-se a desidratação;
Manutenção da alimentação habitual; continuidade do aleitamento materno;
Retorno do paciente ao serviço, caso não melhore em 2 dias ou apresente piora da diarreia, vômitos repe-
tidos, muita sede, recusa de alimentos, sangue nas fezes ou diminuição da diurese;
Orientação do paciente/responsável/acompanhante para reconhecer os sinais de desidratação; preparar
adequadamente e administrar a solução de SRO e praticar ações de higiene pessoal e domiciliar (lavagem
adequada das mãos, tratamento da água e higienização dos alimentos);
Administração de Zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias.
Plano B
O Plano B consiste em três etapas direcionadas ao paciente COM DESIDRATAÇÃO, porém sem gravidade,
com capacidade de ingerir líquidos, que deve ser tratado com SRO na Unidade de Saúde, onde deve perma-
necer até a reidratação completa.
205
Ingestão de solução de SRO, inicialmente em pequenos volumes e aumento da oferta e da frequência aos
poucos. A quantidade a ser ingerida dependerá da sede do paciente, mas deve ser administrada continuamente
até que desapareçam os sinais da desidratação;
Reavaliação do paciente constantemente, pois o Plano B termina quando desaparecem os sinais de desi-
dratação, a partir de quando se deve adotar ou retornar ao Plano A;
Orientação do paciente/responsável/acompanhante para reconhecer os sinais de desidratação; preparar
adequadamente e administrar a solução de SRO e praticar ações de higiene pessoal e domiciliar (lavagem
adequada das mãos, tratamento da água e higienização dos alimentos);
Plano C
O Plano C consiste em duas fases de reidratação endovenosa destinada ao paciente COM DESIDRATA-
ÇÃO GRAVE. Nessa situação o paciente deverá ser transferido o mais rapidamente possível. Os primeiros
cuidados na unidade de saúde são importantíssimos e já devem ser efetuados à medida que o paciente seja
encaminhado ao serviço hospitalar de saúde.
Realizar reidratação endovenosa no serviço saúde (fases rápida e de manutenção);
O paciente deve ser reavaliado após duas horas, se persistirem os sinais de choque, repetir a prescrição;
caso contrário, iniciar balanço hídrico com as mesmas soluções preconizadas;
Administrar por via oral a solução de SRO em doses pequenas e frequentes, tão logo o paciente aceite. Isso
acelera a sua recuperação e reduz drasticamente o risco de complicações.
Suspender a hidratação endovenosa quando o paciente estiver hidratado, com boa tolerância à solução de
SRO e sem vômitos.
Para tratamento detalhado acesse aqui o Manejo do Paciente com Diarreia.
OBSERVAÇÃO: O Tratamento com antibiótico deve ser reservado apenas para os casos de DDA com san-
gue ou muco nas fezes (disenteria) e comprometimento do estado geral ou em caso de cólera com desidrata-
ção grave, sempre com acompanhamento médico.
Quais são as possíveis complicações das doenças diarreicas agudas?
A principal complicação é a desidratação, que se não for corrigida rápida e adequadamente, em grande
parte dos casos, especialmente em crianças e idosos, pode causar complicações mais graves.
O paciente com diarreia deve estar atento e voltar imediatamente ao serviço de saúde se não melhorar ou
se apresentar qualquer um dos sinais e sintomas:
- Piora da diarreia.
- Vômitos repetidos.
- Muita sede.
- Recusa de alimentos.
- Sangue nas fezes.
- Diminuição da urina.
Como ocorre a transmissão das doenças diarreicas agudas?
A transmissão das doenças diarreicas agudas pode ocorrer pelas vias oral ou fecal-oral.
Transmissão indireta -Pelo consumo de água e alimentos contaminados e contato com objetos contaminados,
como por exemplo, utensílios de cozinha, acessórios de banheiros, equipamentos hospitalares.
Transmissão direta -Pelo contato com outras pessoas, por meio de mãos contaminadas e contato de pes-
soas com animais.
Os manipuladores de alimentos e os insetos podem contaminar, principalmente, os alimentos, utensílios e ob-
jetos capazes de absorver, reter e transportar organismos contagiantes e infecciosos. Locais de uso coletivo, como
escolas, creches, hospitais e penitenciárias apresentam maior risco de transmissão das doenças diarreicas agudas.
206
O período de incubação, ou seja, tempo para que os sintomas comecem a aparecer a partir do momento da
contaminação/infecção, e o período de transmissibilidade das DDA são específicos para cada agente etiológico.
Como prevenir as doenças diarreicas agudas?
As intervenções para prevenir a diarreia incluem ações institucionais de saneamento e de saúde, além de
ações individuais que devem ser adotadas pela população:
Lave sempre as mãos com sabão e água limpa principalmente antes de preparar ou ingerir alimentos, após
ir ao banheiro, após utilizar transporte público ou tocar superfícies que possam estar sujas, após tocar em ani-
mais, sempre que voltar da rua, antes e depois de amamentar e trocar fraldas.
Lave e desinfete as superfícies, os utensílios e equipamentos usados na preparação de alimentos.
Proteja os alimentos e as áreas da cozinha contra insetos, animais de estimação e outros animais (guarde
os alimentos em recipientes fechados).
Trate a água para consumo (após filtrar, ferver ou colocar duas gotas de solução de hipoclorito de sódio a
2,5% para cada litro de água, aguardar por 30 minutos antes de usar).
Guarde a água tratada em vasilhas limpas e com tampa, sendo a “boca” estreita para evitar a recontamina-
ção;
Não utilize água de riachos, rios, cacimbas ou poços contaminados para banhar ou beber.
Evite o consumo de alimentos crus ou malcozidos (principalmente carnes, pescados e mariscos) e alimen-
tos cujas condições higiênicas, de preparo e acondicionamento, sejam precárias.
Ensaque e mantenha a tampa do lixo sempre fechada; quando não houver coleta de lixo, este deve ser
enterrado em local apropriado.
Use sempre o vaso sanitário, mas se isso não for possível, enterre as fezes sempre longe dos cursos de
água;
Evite o desmame precoce. Manter o aleitamento materno aumenta a resistência das crianças contra as
diarreias.
Situação epidemiológica das doenças diarreicas agudas (diarreia aguda)
Os casos individuais de DDA são de notificação compulsória em unidades sentinelas para monitorização
das DDA (MDDA). O principal objetivo da Vigilância Epidemiológica das Doenças Diarreicas Agudas (VE-DDA)
é monitorar o perfil epidemiológico dos casos, visando detectar precocemente surtos, especialmente os rela-
cionados a: acometimento entre menores de cinco anos; agentes etiológicos virulentos e epidêmicos, como
é o caso da cólera; situações de vulnerabilidade social; seca, inundações e desastres. Os casos de DDA são
notificados no Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica das DDA (SIVEP_DDA) e o monitoramento
é realizado pelo acompanhamento contínuo dos níveis endêmicos para verificar alteração do padrão da doença
em localidades e períodos de tempo determinados. Diante da identificação de alterações no comportamento da
doença, deve ser realizada investigação e avaliação de risco para subsidiar as ações necessárias.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, as doenças diarreicas constituem a segunda principal causa
de morte em crianças menores de cinco anos, embora sejam evitáveis e tratáveis. As DDA são as principais
causas de morbimortalidade infantil (em crianças menores de um ano) e se constituem um dos mais graves
problemas de saúde pública global, com aproximadamente 1,7 bilhão de casos e 525 mil óbitos na infância (em
crianças menores de 5 anos) por ano. Além disso, as DDA estão entre as principais causas de desnutrição em
crianças menores de cinco anos.
Uma proporção significativa das doenças diarreicas é transmitida pela água e pode ser prevenida através
do consumo de água potável, condições adequadas de saneamento e hábitos de higiene. No Brasil, segundo
estatísticas do IBGE, em 2016, 87,3% dos domicílios ligados à rede geral tinham disponibilidade diária de água,
percentual que era de 66,6% no Nordeste, onde em 16,3% dos domicílios o abastecimento ocorria de uma a
três vezes por semana e em 11,2% dos lares, de quatro a seis vezes. A região Norte apresentava o menor
percentual de domicílios em que a principal forma de abastecimento de água era a rede geral de distribuição
(59,8%). Por outro lado, a região se destacava quando se tratava de abastecimento através de poço profundo
ou artesiano (20,3%); poço raso, freático ou cacimba (12,7%); e fonte ou nascente (3,1%).
207
Outra preocupação é a ocorrência de inundações e secas induzidas por mudanças climáticas, que podem
afetar as condições de acesso de muitas famílias aos serviços de abastecimento de água e saneamento, ex-
pondo populações a riscos relacionados à saúde. Além disso, as inundações podem dispersar diversos conta-
minantes fecais, aumentando os riscos de surtos de doenças transmitidas pela água. No caso da escassez de
água devido à seca, a utilização de fontes alternativas de água sem tratamento adequado, incluindo água de
caminhão pipa, também aumenta os riscos de adoecimento por doenças diarreicas.
A seca e a estiagem são, entre os tipos de desastre, os que mais afetam a população brasileira (50,34%),
por serem mais recorrentes, atingindo mais fortemente as regiões Nordeste, Sul e parte do Sudeste. As inunda-
ções são a segunda tipologia de desastres de maior recorrência no Brasil e atingem todas as regiões do país,
causando impactos significativos sobre a saúde das pessoas e a infraestrutura de saúde.
Nesse cenário diversificado das regiões do país, relacionado ao desenvolvimento socioeconômico, às con-
dições de saneamento, ao clima e às situações adversas, como os desastres, ocorrem anualmente, mais de 4
milhões de casos e mais de 4 mil óbitos por DDA, registrados por meio da vigilância epidemiológica em unida-
des sentinelas e pelo Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).
DOENÇAS RESPIRATÓRIA NA INFÂNCIA
São as doenças mais frequentes durante a infância, acometendo um número elevado de crianças, de todos
os níveis sócio-econômicos e por diversas vezes. Nas classes sociais mais pobres, as infecções respiratórias
agudas ainda se constituem como importante causa de morte de crianças pequenas, principalmente menores
de 1 ano de idade. Os fatores de risco para morbidade e mortalidade são baixa idade, precárias condições
sócio-econômicas, desnutrição, déficit no nível de escolaridade dos pais, poluição ambiental e assistência de
saúde de má qualidade (SIGAUD, 1996).
A enfermagem precisa estar atenta e orientar a família da criança sobre alguns fatores:
- preparar os alimentos sob a forma pastosa ou líquida, oferecendo em menores quantidades e em intervalos
mais curtos, respeitando a falta de apetite e não forçando a alimentação;
- aumentar a oferta de líquidos: água, chás e suco de frutas, levando em consideração a preferência da
criança;
- manter a criança em ambiente ventilado, tranquilo e agasalhada se estiver frio;
- fluidificar e remover secreções e muco das vias aéreas superiores frequentemente;
- evitar contato com outras crianças;
- havendo febre: até 38,4ºC dar banho, de preferência de imersão, morno (por 15 minutos); aplicar compressa
com água morna e álcool nas regiões inguinal e axilar; retirar excessos de roupa. Se ultrapassar este valor oferecer
antitérmico recomendado pelo pediatra.
RESFRIADO
Inflamação catarral da mucosa rinofaríngea e formações linfóides anexas. Possui como causas predispo-
nentes: convívio ou contágio ocasional com pessoas infectadas, desnutrição, clima frio ou úmido, condições da
habitação e dormitório da criança, quedas bruscas e acentuadas da temperatura atmosférica, susceptibilidade
individual, relacionada à capacidade imunológica (ALCÂNTARA, 1994).
Principais sinais e sintomas: febre de intensidade variável, corrimento nasal mucoso e fluido (coriza), obs-
trução parcial da respiração nasal tornando-se ruidosa (trazendo irritação, principalmente ao lactente que tem
sua alimentação dificultada), tosse (não obrigatória), falta de apetite, alteração das fezes e vômitos (quando a
criança é forçada a comer).
Não existindo contra-indicações recomenda-se a realização de exercícios rrespiratórios, tapotagem e dem-
bulação. Se o estado for muito grave, sugerindo risco de vida para a criança se ela continuar em seu domicílio,
recomenda-se a hospitalização.
208
PNEUMONIA
Inflamação das paredes da árvore respiratória causando aumento das secreções mucosas, respiração rá-
pida ou difícil, dificuldade em ingerir alimentos sólidos ou líquidos; piora do estado geral, tosse, aumento da
frequência respiratória (maior ou igual a 60 batimentos por minuto); tiragem (retração subcostal persistente),
estridor, sibilância, gemido, períodos de apnéia ou guinchos (tosse da coqueluche), cianose, batimentos de asa
de nariz, distensão abdominal, e febre ou hipotermia (podendo indicar infecção).
AMIGDALITES
Muito frequente na infância, principalmente na faixa etária de 3 a 6 anos (ALCÂNTARA, 1994). Seu quadro
clínico assemelha-se a um resfriado comum. Principais sinais e sintomas: febre, mal estar, prostração ou agi-
tação, anorexia em função da dificuldade de deglutição, presença de gânglios palpáveis, mau hálito, presença
ou não de tosse seca, dor e presença de pus na amigdala.
Às orientações de enfermagem acrescentaria-se estimular a família a ofertar à criança uma alimentação
mais semi-líquida, a base de sopas, papas ...
OTITE
Caracterizada por dor, febre, choro frequente, dificuldade para sugar e alimentar-se e irritabilidade, sendo o
diagnóstico confirmado pelo otoscópio. Possui como fatores predisponentes:
- alimentação em posição horizontal, pois propicia refluxo alimentar pela tuba, que é mais curta e horizontal
na criança, levando à otite média;
- crianças que vivem em ambiente úmido ou filhas de pais fumantes;
- diminuição da umidade relativa do ar;
- limpeza inadequada, com cotonetes, grampos e outros, prejudicando a saída permanente da cera pela for-
mação de rolhas obstrutivas, ou retirando a proteção e facilitando a evolução de otites micóticas ou bacterianas,
além de poder provocar acidentes.
Orientar sobre a limpeza que deve ser feita apenas com água, sabonete, toalha e dedo.
SINUSITE
“Desencadeada pela obstrução dos óstios de drenagem dos seios da face, favorecendo a retenção de secre-
ção e a infecção bacteriana secundária” (LEÃO, 1989). Caracteriza-se por tosse noturna, secreção nasal e com
presença ou não de febre, sendo que raramente há cefaléia na infância (SAMPAIO, 1994). Casos recidivantes
são geralmente causados por alergia respiratória. Possui como fatores predisponentes:
- episódios muito frequentes de resfriado;
- crianças que vivem em ambiente úmido ou flhas de pais fumantes;
- diminuição da umidade relativa do ar.
RINITE
Apresenta como manifestações clínicas a obstrução nasal ou coriza, prurido e espirros em salva; a face
apresenta “olheiras”; dupla prega infra-orbitária; e sulco transversal no nariz, sugerindo prurido intenso. Pode
ser causada por alergia respiratória, neste caso faz-se necessário afastar as substâncias que possam causar
alergia.
BRONQUITE
Inflamação nos brônquios, caracterizada por tosse e aumento da secreção mucosa dos brônquios, acompa-
nhada ou não de febre, predominando em idades menores. Quando apresentam grande quntidade de secreção
pode-se perceber ruído respiratório (“chiado” ou “ronqueira”) (RIBEIRO, 1994).
Propicia que as crianças portadoras tenham infecções com maior frequência do que outras. Pode se tornar crô-
nica, levando a anorexia a uma perda da progressão de peso e estatura (RIBEIRO, 1994). Recomenda-se afastar
substâncias que possam causar alergias.
209
ASMA
Doença crônica do trato respiratório, sendo uma infecção muito frequente na infância. A crise é causada por
uma obstrução, devido a contração da musculatura lisa, edema da parede brônquica e infiltração de leucócitos
polimorfonucleares, eosinófilos e linfócitos (GRUMACH, 1994).
Manifesta-se através de crises de broncoespasmo, com dispnéia, acessos de tosse e sibilos presentes à
ausculta pulmonar. São episódios auto-limitados podendo ser controlados por medicamentos com retorno nor-
mal das funções na maioria das crianças.
Em metade dos casos, os primeiros sintomas da doença surgem até o terceiro ano de vida e, em muitos
pacientes, desaparecem com a puberdade. Porém a persistência na idade adulta leva a um agravo da doença.
Fatores desencadeantes: alérgenos (irritantes alimentares), infecções, agentes irritantes, poluentes atmos-
féricos e mudanças climáticas, fatores emocionais, exercícios e algumas drogas (ácido acetil salicílico e simi-
lares).
É importante que haja:
- estabelecimento de vínculo entre paciente/ família e equipe de saúde;
- controle ambiental, procurando afastar elementos alergênicos;
- higiene alimentar;
- suspensão de alimentos só deverá ocorrer quando existir uma nítida relação com a sintomatologia apre-
sentada;
- fisioterapia respiratória a fim de melhorar a dinâmica respiratória, corrigir deformidades torácicas e vícios
posturais, aumentando a resistência física.
Durante uma crise o paciente precisa de um respaldo medicamentoso para interferir na sintomatologia e de
uma pessoa segura e tranquila ao seu lado. Para tanto a família precisa ser muito bem esclarecida e em alguns
casos faz-se necessário encaminhamento psicológico.
SAÚDE DA MULHER
Diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
– O Sistema Único de Saúde deve estar orientado e capacitado para a atenção integral à saúde da mulher,
numa perspectiva que contemple a promoção da saúde, as necessidades de saúde da população feminina, o
controle de patologias mais prevalentes nesse grupo e a garantia do direito à saúde.
– A Política de Atenção à Saúde da Mulher deverá atingir as mulheres em todos os ciclos de vida, resguar-
dadas as especificidades das diferentes faixas etárias e dos distintos grupos populacionais (mulheres negras,
indígenas, residentes em áreas urbanas e rurais, residentes em locais de difícil acesso, em situação de risco,
presidiárias, de orientação homossexual, com deficiência, dentre outras).
– A elaboração, a execução e a avaliação das políticas de saúde da mulher deverão nortear-se pela pers-
pectiva de gênero, de raça e de etnia, e pela ampliação do enfoque, rompendo-se as
fronteiras da saúde sexual e da saúde reprodutiva, para alcançar todos os aspectos da saúde da mulher.
– A gestão da Política de Atenção à Saúde deverá estabelecer uma dinâmica inclusiva, para atender às
demandas emergentes ou demandas antigas, em todos os níveis assistenciais.
– As políticas de saúde da mulher deverão ser compreendidas em sua dimensão mais ampla, objetivando
a criação e ampliação das condições necessárias ao exercício dos direitos da mulher, seja no âmbito do SUS,
seja na atuação em parceria do setor Saúde com outros setores governamentais, com destaque para a segu-
rança, a justiça, trabalho, previdência social e educação.
– A atenção integral à saúde da mulher refere-se ao conjunto de ações de promoção, proteção, assistência
e recuperação da saúde, executadas nos diferentes níveis de atenção à saúde (da básica à alta complexidade).
210
– O SUS deverá garantir o acesso das mulheres a todos os níveis de atenção à saúde, no contexto da
descentralização, hierarquização e integração das ações e serviços. Sendo responsabilidade dos três níveis
gestores, de acordo com as competências de cada um, garantir as condições para a execução da Política de
Atenção à Saúde da Mulher.
– A atenção integral à saúde da mulher compreende o atendimento à mulher a partir de uma percepção
ampliada de seu contexto de vida, do momento em que apresenta determinada demanda, assim como de sua
singularidade e de suas condições enquanto sujeito capaz e responsável por suas escolhas.
– A atenção integral à saúde da mulher implica, para os prestadores de serviço, no estabelecimento de
relações com pessoas singulares, seja por razões econômicas, culturais, religiosas, raciais, de diferentes orien-
tações sexuais, etc. O atendimento deverá nortear-se pelo respeito a todas as diferenças, sem discriminação
de qualquer espécie e sem imposição de valores e crenças pessoais. Esse enfoque deverá ser incorporado aos
processos de sensibilização e capacitação para humanização das práticas em saúde.
– As práticas em saúde deverão nortear-se pelo princípio da humanização, aqui compreendido como ati-
tudes e comportamentos do profissional de saúde que contribuam para reforçar o caráter da atenção à saúde
como direito, que melhorem o grau de informação das mulheres em relação ao seu corpo e suas condições
de saúde, ampliando sua capacidade de fazer escolhas adequadas ao seu contexto e momento de vida; que
promovam o acolhimento das demandas conhecidas ou não pelas equipes de saúde; que busquem o uso de
tecnologia apropriada a cada caso e que demonstrem o interesse em resolver problemas e diminuir o sofrimen-
to associado ao processo de adoecimento e morte da clientela e seus familiares.
– No processo de elaboração, execução e avaliação das Política de Atenção à Saúde da Mulher deverá ser
estimulada e apoiada a participação da sociedade civil organizada, em particular do movimento de mulheres,
pelo reconhecimento de sua contribuição técnica e política no campo dos direitos e da saúde da mulher.
– Compreende-se que a participação da sociedade civil na implementação das ações de saúde da mulher,
no âmbito federal, estadual e municipal requer
– cabendo, portanto, às instâncias gestoras – melhorar e qualificar os mecanismos de repasse de informa-
ções sobre as políticas de saúde da mulher e sobre os instrumentos de gestão e regulação do SUS.
– No âmbito do setor Saúde, a execução de ações será pactuada entre todos os níveis hierárquicos, visando
a uma atuação mais abrangente e horizontal, além de permitir o ajuste às diferentes realidades regionais.
– As ações voltadas à melhoria das condições de vida e saúde das mulheres deverão ser executadas de
forma articulada com setores governamentais e não-governamentais; condição básica para a configuração de
redes integradas de atenção à saúde e para a obtenção dos resultados esperados.
Objetivos Gerais da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
– Promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres brasileiras, mediante a garantia de
direitos legalmente constituídos e ampliação do acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assis-
tência e recuperação da saúde em todo território brasileiro.
– Contribuir para a redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil, especialmente por causas evitá-
veis, em todos os ciclos de vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminação de qualquer espécie.
– Ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no Sistema Único de Saúde.
Objetivos Específicos e Estratégias da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
Ampliar e qualificar a atenção clínico-ginecológica, inclusive para as portadoras da infecção pelo HIV e ou-
tras DST:
– fortalecer a atenção básica no cuidado com a mulher;
– ampliar o acesso e qualificar a atenção clínico- ginecológica na rede SUS. Estimular a implantação e
implementação da assistência em planejamento familiar, para homens e mulheres, adultos e adolescentes, no
âmbito da atenção integral à saúde:
– ampliar e qualificar a atenção ao planejamento familiar, incluindo a assistência à infertilidade;
– garantir a oferta de métodos anticoncepcionais para a população em idade reprodutiva;
211
– ampliar o acesso das mulheres às informações sobre as opções de métodos anticoncepcionais;
– estimular a participação e inclusão de homens e adolescentes nas ações de planejamento familiar. Pro-
mover a atenção obstétrica e neonatal, qualificada e humanizada, incluindo a assistência ao abortamento em
condições inseguras, para mulheres e adolescentes:
– construir, em parceria com outros atores, um Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e
Neonatal; – qualificar a assistência obstétrica e neonatal nos estados e municípios;
-organizar rede de serviços de atenção obstétrica e neonatal, garantindo atendimento à gestante de alto
risco e em situações de urgência/emergência, incluindo mecanismos de referência e contra-referência; – forta-
lecer o sistema de formação/capacitação de pessoal na área de assistência obstétrica e neonatal; – elaborar e/
ou revisar, imprimir e distribuir material técnico e educativo
– qualificar e humanizar a atenção à mulher em situação de abortamento;
– apoiar a expansão da rede laboratorial; – garantir a oferta de ácido fólico e sulfato ferroso para todas as
gestantes;
– melhorar a informação sobre a magnitude e tendência da mortalidade materna
-Promover a atenção às mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica e sexual:
– organizar redes integradas de atenção às mulheres em situação de violência sexual e doméstica;
– articular a atenção à mulher em situação de violência com ações de prevenção de DST/aids
– promover ações preventivas em relação à violência doméstica e sexual.
Promover, conjuntamente com o PN-DST/AIDS, a prevenção e o controle das doenças sexualmente trans-
missíveis e da infecção pelo HIV/aids na população feminina:
– prevenir as DST e a infecção pelo HIV/aids entre mulheres;
– ampliar e qualificar a atenção à saúde das mulheres vivendo com HIV e aids. Reduzir a morbimortalidade
por câncer na população feminina:
– organizar em municípios pólos de microrregiões redes de referência e contra-referência para o diagnós-
tico e o tratamento de câncer de colo uterino e de mama;
– garantir o cumprimento da Lei Federal que prevê a cirurgia de reconstrução mamária nas mulheres que
realizaram mastectomia;
– oferecer o teste anti-HIV e de sífilis para as mulheres incluídas no Programa Viva Mulher, especialmente
aquelas com diagnóstico de DST, HPV e/ou lesões intra-epiteliais de alto grau/ câncer invasor. Implantar um
modelo de atenção à saúde mental das mulheres sob o enfoque de gênero:
– melhorar a informação sobre as mulheres portadoras de transtornos mentais no SUS;
– qualificar a atenção à saúde mental das mulheres; – incluir o enfoque de gênero e de raça na atenção às
mulheres portadoras de transtornos mentais e promover a integração com setores não-governamentais, fomen-
tando sua participação nas definições da política de atenção às mulheres portadoras de transtornos mentais.
Implantar e implementar a atenção à saúde da mulher no climatério:
– ampliar o acesso e qualificar a atenção às mulheres no climatério na rede SUS. Promover a atenção à
saúde da mulher na terceira idade:
– incluir a abordagem às especificidades da atenção a saúde da mulher na Política de Atenção à Saúde do
Idoso no SUS; – incentivar a incorporação do enfoque de gênero na Atenção à Saúde do Idoso no SUS. Pro-
mover a atenção à saúde da mulher negra:
– melhorar o registro e produção de dados; – capacitar profissionais de saúde; – implantar o Programa de
Anemia Falciforme (PAF/MS), dando ênfase às especificidades das mulheres em idade fértil e no ciclo gravídi-
co-puerperal; – incluir e consolidar o recorte racial/étnico nas ações de saúde ;
-estimular e fortalecer a interlocução das áreas de saúde da mulher das SES e SMS com os movimentos e
entidades relacionados à saúde da população negra.
212
Promover a atenção à saúde das trabalhadoras do campo e da cidade:
– implementar ações de vigilância e atenção à saúde da trabalhadora da cidade e do campo, do setor formal
e informal;
– introduzir nas políticas de saúde e nos movimentos sociais a noção de direitos das mulheres trabalhadoras
relacionados à saúde. Promover a atenção à saúde da mulher indígena:
– ampliar e qualificar a atenção integral à saúde da mulher indígena. Promover a atenção à saúde das
mulheres em situação de prisão, incluindo a promoção das ações de prevenção e controle de doenças sexual-
mente transmissíveis e da infecção pelo HIV/aids nessa população:
– ampliar o acesso e qualificar a atenção à saúde das presidiárias. Fortalecer a participação e o controle
social na definição e implementação das políticas de atenção integral à saúde das mulheres:
– promover a integração com o movimento de mulheres feministas no aperfeiçoamento da política de aten-
ção integral à saúde da mulher, no âmbito do SUS;
Assistência aos Casais Férteis
É o acompanhamento dos casais que não apresentam dificuldades para engravidar, mas que não o dese-
jam. Desta forma, estudaremos os métodos contraceptivos mais conhecidos e os oferecidos pelas instituições.
Durante muitos anos, a amamentação representou uma alternativa exclusiva e eficaz de espaçar as ges-
tações, pois as mulheres apresentam sua fertilidade diminuída neste período, considerando que, quanto mais
frequentes são as mamadas, mais altos são os níveis de prolactina e consequentemente menores as possibi-
lidades de ovulação.
Os fatores que determinam o retorno da ovulação não são precisamente conhecidos, de modo que, mesmo
diante dos casos de aleitamento exclusivo, a partir do 3º mês é recomendada a utilização de um outro método.
Até o 3º mês, se o aleitamento é exclusivo e ainda não ocorreu menstruação, as possibilidades de gravidez são
mínimas.
Atualmente, com a descoberta e divulgação de novas tecnologias contraceptivas e a mudança nos modos
de viver das mulheres em relação a sua capacidade de trabalho, o seu desejo de maternidade, a forma como
percebe seu corpo como fonte de prazer e não apenas de reprodução foram fatores que incentivaram o aban-
dono e o descrédito do aleitamento como método capaz de controlar a fertilidade.
Outro método é o coito interrompido, sendo também uma maneira muito antiga de evitar a gravidez. Con-
siste na retirada do pênis da vagina e de suas proximidades, no momento em que o homem percebe que vai
ejacular. Desta forma, evitando o contato do sêmen com o colo do útero é que se impede a gravidez.
Seu uso está contraindicado para os homens que têm ejaculação precoce ou não conseguem ter controle
sobre a ejaculação.
Os métodos naturais ou de abstinência periódica são aqueles que utilizam técnicas para evitar a gravidez e
se baseiam na auto-observação de sinais ou sintomas que ocorrem fisiologicamente no organismo feminino, ao
longo do ciclo menstrual, e que, portanto, ajudam a identificar o período fértil.
Quem quer ter filhos, deve ter relações sexuais nos dias férteis, e quem não os quer, deve abster-se das
relações sexuais ou nestes dias fazer uso de outro método – os de barreira, por exemplo.
A determinação do período fértil baseia-se em três princípios científicos, a saber:
A ovulação costuma acontecer 14 dias antes da próxima menstruação (pode haver uma variação de 2 dias,
para mais ou para menos);
O óvulo, após a ovulação, tem uma vida média de 24 horas;
O espermatozoide, após sua deposição no canal vaginal, tem capacidade para fecundar um óvulo até o
período de 48-72 horas.
Os métodos naturais, de acordo com o Ministério da Saúde, são:
213
a) Método de Ogino-Knaus
Esse método é também conhecido como tabela, que ajuda a mulher a descobrir o seu período fértil através
do controle dos dias do seu ciclo menstrual. Logo, cada mulher deverá elaborar a sua própria tabela.
Sabemos que a tabela foi vulgarizada, produzindo a formulação de tabelas únicas que supostamente pode-
riam ser utilizadas por qualquer mulher. Isto levou a um grande número de falhas e consequente descrédito no
método, o que persiste até os dias de hoje.
Para fazer a tabela deve-se utilizar o calendário do ano, anotando em todos os meses o 1º dia da mens-
truação. O ciclo menstrual começa no 1º dia da menstruação e termina na véspera da menstruação seguinte,
quando se inicia um novo ciclo.
A primeira coisa a fazer é certificar-se de que a mulher tem os ciclos regulares. Para tal é preciso que se
tenha anotado, pelo menos, os seis últimos ciclos.
Como identificar se os ciclos são regulares ou não?
Depois de anotados os seis últimos ciclos, deve-se contá-los, anotando quantos dias durou cada um. Sele-
cionar o maior e o menor dos ciclos.
Se a diferença entre o ciclo mais longo e o mais curto for igual ou superior a 10 dias, os ciclos desta mulher
serão considerados irregulares e, portanto, ela não deverá utilizar este método. Além do que, devem procurar
um serviço de saúde, pois a irregularidade menstrual indica um problema ginecológico que precisa ser investi-
gado e tratado.
Se a diferença entre eles for inferior a 10 dias, os ciclos são considerados regulares e esta mulher poderá
fazer uso da tabela.
Como fazer o cálculo para identificar o período fértil?
Subtrai-se 18 dias do ciclo mais curto e obtém-se o dia do início do período fértil.
Subtrai-se 11 dias do ciclo mais longo e obtém-se o último dia do período fértil.
Após a determinação do período fértil, a mulher e seu companheiro que não desejam obter gravidez, devem
abster-se de relações sexuais com penetração, neste período, ou fazer uso de outro método. Caso contrário,
devem-se intensificar as relações sexuais neste período.
Recomendações Importantes:
O parceiro deve sempre ser estimulado a participar, ajudando com os cálculos e anotações.
Após a definição do período fértil, a mulher deverá continuar anotando os seus ciclos, pois poderão surgir
alterações relativas ao tamanho do maior e menor ciclo, mudando então o período fértil, bem como poderá
inclusive surgir, inesperadamente, uma irregularidade menstrual que contraindique a continuidade do uso do
método.
Não se pode esquecer que o dia do ciclo menstrual não é igual ao dia do mês.
Cada mulher deve fazer sua própria tabela e a tabela de uma mulher não serve para outra.
No período de 6 meses em que a mulher estiver fazendo as anotações dos ciclos, ela deverá utilizar outro
método, com exceção da pílula, pois esta interfere na regularização dos ciclos.
Os ciclos irregulares e a lactação são contraindicações no uso desse método.
Os profissionais de saúde deverão construir a tabela junto com a mulher e refazer os cálculos todas as ve-
zes que forem necessárias, até que a mulher se sinta segura para tal, devendo retornar à unidade dentro de 1
mês e, depois, de 6 em 6 meses.
b) Método da Temperatura Basal Corporal
É o método que permite identificar o período fértil por meio das oscilações de temperatura que ocorrem
durante o ciclo menstrual, com o corpo em repouso.
214
Antes da ovulação, a temperatura do corpo da mulher permanece em nível mais baixo. Após a ovulação,
com a formação do corpo lúteo e o consequente aumento da produção de progesterona, que tem efeito hiper-
térmico, a temperatura do corpo se eleva ligeiramente e permanece assim até a próxima menstruação.
Como construir a Tabela ou Gráfico de Temperatura?
A partir do 1º dia do ciclo menstrual, deve-se verificar e anotar a temperatura todos os dias, antes de se
levantar da cama, depois de um período de repouso de 3 a 5 horas, usando-se sempre o mesmo termômetro.
A temperatura deve ser verificada sempre no mesmo local: na boca, no reto ou na vagina. A temperatura oral
deve ser verificada em um tempo mínimo de 5 minutos e as temperaturas retal e vaginal, no mínimo 3 minutos,
observando-se sempre o mesmo horário para que não haja alteração do gráfico de temperatura.
Caso a mulher esqueça-se de verificar a temperatura um dia, deve recomeçar no próximo ciclo.
Registrar a temperatura a cada dia do ciclo em um papel quadriculado comum, em que as linhas horizontais
referem-se às temperaturas, e as verticais, aos dias do ciclo. Após a marcação, ligar os pontos referentes a
cada dia, formando uma linha que vai do1º ao 2º, do 2º ao 3º, do 3º ao 4ºdia e daí por diante.
Em seguida, verificar a ocorrência de um aumento persistente da temperatura basal por 3 dias seguidos, no
período esperado da ovulação.
O aumento da temperatura varia entre 0,2ºC a 0,6ºC. A diferença de no mínimo 0,2ºC entre a última tempe-
ratura baixa e as três temperaturas altas indica que a ovulação ocorreu e a temperatura se manterá alta até a
época da próxima menstruação.
O período fértil termina na manhã do 3º dia em que for observada a temperatura elevada. Portanto, para evitar
gravidez, o casal deve abster-se de relações sexuais, com penetração, durante toda a primeira fase do ciclo até a
manhã do 3º dia de temperatura elevada.
Após 3 meses de realização do gráfico da temperatura, pode-se predizer a data da ovulação e, a partir daí,
a abstinência sexual poderá ficar limitada ao período de 4 a 5 dias antes da data prevista da ovulação até a
manhã do 3º dia de temperatura alta. Os casais que quiserem engravidar devem manter relações sexuais neste
período.
Durante estes 3 meses, enquanto estiver aprendendo a usar a tabela da temperatura, deverá utilizar outro
método contraceptivo, com exceção do contraceptivo hormonal.
A ocorrência de qualquer fator que pode vir a alterar a temperatura deve ser anotada no gráfico. Como
exemplo, tem-se: mudança no horário de verificação da temperatura; perturbações do sono e/ou emocionais;
algumas doenças que podem elevar a temperatura; mudanças de ambiente e uso de bebidas alcoólicas.
Esse método é contraindicado em casos de irregularidades menstruais, amenorreia, estresse, mulheres
com períodos de sono irregular ou interrompido (por exemplo, trabalho noturno).
Assim como no método do calendário, para a construção do gráfico ou tabela de temperatura, a mulher e/
ou casal deverá contar com a orientação de profissionais de saúde e neste caso em especial, no decorrer dos
três primeiros meses de uso, quando, a partir daí, já se poderá predizer o período da ovulação. O retorno da
cliente deverá se dar, pelo menos, em seis meses após o início do uso do método. Em seguida, os retornos
podem ser anuais.
c) Método da ovulação ou do muco cervical ou Billings
É o método que indica o período fértil por meio das características do muco cervical e da sensação de umi-
dade por ele provocada na vulva.
O muco cervical é produzido pelo colo do útero, tendo como função umidificar e lubrificar o canal vaginal. A
quantidade de muco produzida pode oscilar ao longo dos ciclos
Para evitar a gravidez, é preciso conhecer as características do muco. Isto pode ser feito observando-se
diariamente a presença ou ausência do muco através da sensação de umidade ou secura no canal vaginal ou
através da limpeza da vulva com papel higiênico, antes e após urinar. Esta observação pode ser feita visuali-
zando-se a presença de muco na calcinha ou através do dedo no canal vaginal.
Logo após o término da menstruação, tem-se, em geral, uma fase seca (fase pré-ovulatória). Quando apa-
rece muco nesta fase, geralmente é opaco e pegajoso.
215
Na fase ovulatória, o muco, que inicialmente era esbranquiçado, turvo e pegajoso, vai-se tornando a cada
dia mais elástico e lubrificante, semelhante à clara de ovo, podendo-se puxá-lo em fio. Isto ocorre porque neste
período os níveis de estrogênio estão elevados e é nesta fase que o casal deve abster-se de relações sexuais,
com penetração, pois há risco de gravidez.
O casal que pretende engravidar deve aproveitar este período para ter relações sexuais.
O último dia de muco lubrificante, escorregadio e com elasticidade máxima, chama-se dia ápice, ou seja, o
muco com a máxima capacidade de facilitar a espermomigração. Portanto, o dia ápice só pode ser identificado
a posteriori e significa que em mais ou menos 48 horas a ovulação já ocorreu, está ocorrendo ou vai ocorrer.
Na fase pós-ovulatória, já com o predomínio da progesterona, o muco forma uma verdadeira rolha no colo
uterino, impedindo que os espermatozoides penetrem no canal cervical. É um muco pegajoso, branco ou ama-
relado, grumoso, que dá sensação de secura no canal vaginal.
No 4º dia após o dia ápice, a mulher entra no período de infertilidade.
As relações sexuais devem ser evitadas desde o dia em que aparece o muco grosso até quatro dias depois
do aparecimento do muco elástico.
No início, é bom examinar o muco mais de uma vez ao dia, fazendo o registro à noite, preferencialmente, no
mesmo horário. É importante anotar as características do muco e os dias de relações sexuais.
Quando notar, no mesmo dia, mucos com características diferentes, à noite, na hora de registrar, deve con-
siderar o mais indicativo de fertilidade (mais elástico e translúcido).
No período de aprendizagem do método, para identificar os dias em que pode ou não ter relações sexuais,
o casal deve observar as seguintes recomendações:
Só deve manter relações sexuais na fase seca posterior à menstruação e, no máximo, dia sim, dia não, para
que o sêmen não interfira na avaliação.
Evitar relações sexuais nos dias de muco, até três dias após o dia ápice.
É importante ressaltar que o muco não deve ser examinado no dia em que a mulher teve relações sexuais,
devido à presença de esperma; depois de utilizar produtos vaginais ou duchas e lavagens vaginais; durante a
excitação sexual; ou na presença de leucorreias.
É recomendável que durante o 1º ciclo, o casal se abstenha de relações sexuais. Os profissionais de saúde
devem acompanhar semanalmente o casal no 1º ciclo e os retornos se darão, no mínimo, uma vez ao mês do
2º ao 6º ciclo e semestral a partir daí.
d) Método sinto-térmico
Baseia-se na combinação de múltiplos indicadores de ovulação, conforme os anteriormente citados, com a
finalidade de determinar o período fértil com maior precisão e confiabilidade.
Associa a observação dos sinais e sintomas relativos à temperatura basal corporal e ao muco cervical, levan-
do em conta parâmetros subjetivos (físicos ou psicológicos) que possam indicar ovulação, tais como sensação
de peso ou dor nas mamas, dor abdominal, variações de humor e da libido, náuseas, acne, aumento de apetite,
ganho de peso, pequeno sangramento intermenstrual, dentre outros.
Os métodos de barreira são aqueles que não permitem à entrada de espermatozoides no canal cervical.
e) Condom Masculino
Também conhecido como camisinha, camisa de vênus ou preservativo, é uma capa de látex bem fino, po-
rém resistente, descartável, que recobre o pênis completamente durante o ato sexual.
Evita a gravidez, impedindo que os espermatozoides penetrem no canal vaginal, pois retém o sêmen ejacu-
lado. O condom protege contra as doenças sexualmente transmissíveis e por isso seu uso deve ser estimulado
em todas as relações sexuais.
Deve ser colocado antes de qualquer contato do pênis com os genitais femininos, porque alguns esperma-
tozoides podem escapar antes da ejaculação.
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Deve ser colocado com o pênis ereto, deixando um espaço de aproximadamente 2 cm na ponta, sem ar,
para que o sêmen seja depositado sem que haja rompimento da camisinha.
As camisinhas devem ser guardadas em lugar fresco, seco e de fácil acesso ao casal. Não deve ser estica-
da ou inflada, para efeito de teste. Antes de utilizá-la, certifique-se do prazo de validade. Mesmo que esteja no
prazo, não utilizá-la quando perceber alterações como mudanças na cor, na textura, furo, cheiro diferente, mofo
ou outras. A camisinha pode ou não já vir lubrificada de fábrica.
A colocação pode ser feita pelo homem ou pela mulher. Sua manipulação deve ser cuidadosa, evitando-se
unhas longas que podem danificá-la. Deve-se observar se o canal vaginal está suficientemente úmido para
permitir uma penetração que provoque pouca fricção, evitando- se assim que o condom se rompa.
Lubrificantes oleosos como a vaselina não podem ser utilizados. Caso necessário, utilizar lubrificantes a
base de água. Cremes, geleias ou óvulos vaginais espermicidas podem ser utilizados em associação com a
camisinha. Após a ejaculação, o pênis deve ser retirado ainda ereto. As bordas da camisinha devem ser pres-
sionadas com os dedos, ao ser retirado, para evitar que o sêmen extravase ou que o condom se desprenda e
fique na vagina. Caso isto ocorra, é só puxar com os dedos e colocar espermaticida na vagina, com um aplica-
dor. Caso não consiga retirar a camisinha, coloque espermicida e depois procure um posto de saúde para que
a mesma seja retirada. Nestes casos, não faça lavagem vaginal pois ela empurra ainda mais o espermatozoide
em direção ao útero. Após o uso, deve-se dar um nó na extremidade do condom para evitar o extravasamento
de sêmen e jogá-lo no lixo e nunca no vaso sanitário. O uso do condom é contraindicado em casos de anoma-
lias do pênis e de alergia ao látex.
f) Condom feminino ou camisinha feminina
Feita de poliuretano, a camisinha feminina tem forma de saco, de aproximadamente 25 cm de comprimento,
com dois anéis flexíveis, um em cada extremidade. O anel menor fica na parte fechada do saco e é este que,
sendo introduzido no canal vaginal, irá se encaixar no colo do útero. O anel maior fica aderido às bordas do
lado aberto do saco e ficará do lado de fora, na vulva. Deste modo, a camisinha feminina se adapta e recobre
internamente toda a vagina.
Assim, impede o contato com o sêmen e consequentemente tem ação preventiva contra as DST.
Já está sendo disponibilizada em nosso meio. Sua divulgação tem sido maior em algumas regiões do país,
sendo ainda pouco conhecida em outras.
g) Espermaticida ou Espermicida
São produtos colocados no canal vaginal, antes da relação sexual. O espermicida atua formando uma pelí-
cula que recobre o canal vaginal e o colo do útero, impedindo a penetração dos espermatozoides no canal cer-
vical e, bioquimicamente, imobilizando ou destruindo os espermatozoides, impedindo desta forma a gravidez.
Podem se apresentar sob a forma de cremes, geleias, óvulos e espumas.
Cada tipo vem com suas instruções para uso, as quais devem ser seguidas. Em nosso meio, a geleia esper-
micida é a mais conhecida. A geleia espermicida deve ser colocada na vagina com o auxílio de um aplicador.
A mulher deve estar deitada e após a colocação do medicamento, não deve levantar-se mais, para evitar que
esta escorra. O aplicador, contendo o espermaticida, deve ser inserido o mais profundamente possível no canal
vaginal. Da mesma forma, quando os espermaticidas se apresentarem sob a forma de óvulos, estes devem ser
colocados com o dedo ou com aplicador próprio no fundo do canal vaginal. É recomendável que a aplicação
da geleia seja feita até, no máximo, 1 hora antes de cada relação sexual, sendo ideal o tempo de 30 minutos
para que o agente espermaticida se espalhe adequadamente na vagina e no colo do útero. Deve-se seguir a
recomendação do fabricante, já que pode haver recomendação de tempos diferentes de um produto para o
outro. Os espermicidas devem ser colocados de novo, se houver mais de uma ejaculação na mesma relação
sexual. Se a ejaculação não ocorrer dentro do período de segurança garantido pelo espermicida, deve ser feita
outra aplicação. Deve-se evitar o uso de duchas ou lavagens vaginais pelo menos 8 horas após o coito. Caso
se observe algum tipo de leucorréia, prurido e ardência vaginal ou peniana, interromper o uso do espermaticida.
Este é contraindicado para mulheres que apresentem alto risco gestacional
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h) Diafragma
É uma capa de borracha que tem uma parte côncava e uma convexa, com uma borda de metal flexível ou
de borracha mais espessa que pode ser encontrada em diversos tamanhos, sendo necessária avaliação pelo
médico e/ou enfermeiro, identificando a medida adequada a cada mulher
A própria mulher o coloca no canal vaginal, antes da relação sexual, cobrindo assim o colo do útero, pois
suas bordas ficam situadas entre o fundo de saco posterior da vagina e o púbis.
Para ampliar a eficácia do diafragma, recomenda-se o uso associado de um espermaticida que deve ser
colocado no diafragma em quantidade correspondente a uma colherinha de café no fundo do mesmo, espa-
lhando-se com os dedos. Depois, colocar mais um pouco por fora, sobre o anel.
O diafragma impedirá, então, a gravidez por meio da barreira mecânica e, ainda assim, caso algum esper-
matozoide consiga escapar, se deparará com a barreira química, o espermaticida.
Para colocar e retirar o diafragma, deve-se escolher uma posição confortável (deitada, de cócoras ou com
um pé apoiado sobre uma superfície qualquer), colocar o espermaticida, pegar o diafragma pelas bordas e
apertá-lo no meio de modo que ele assuma o formato de um 8.
Com a outra mão, abrir os lábios da vulva e introduzi-lo profundamente na vagina. Após, fazer um toque
vaginal para verificar se está bem colocado, ou seja, certificar-se de que está cobrindo todo o colo do útero.
Se estiver fora do lugar, deverá ser retirado e recolocado até acertar. Para retirá-lo, é só encaixar o dedo na
borda do diafragma e puxá-lo para fora e para baixo.
É importante observar os seguintes cuidados, visando o melhor aproveitamento do método: urinar e lavar as
mãos antes de colocar o diafragma (a bexiga cheia poderá dificultar a colocação); antes do uso, observá-lo com
cuidado, inclusive contra a luz, para identificar possíveis furos ou outros defeitos; se a borracha do diafragma
ficar enrugada, ele deverá ser trocado imediatamente.
O espermaticida só é atuante para uma ejaculação. Caso aconteça mais de uma, deve-se fazer uma nova
aplicação do espermaticida, por meio do aplicador vaginal, sem retirar o diafragma.
O diafragma só deverá ser retirado de 6 a 8 horas após a última relação sexual, evitando-se o uso de duchas
vaginais neste período. O período máximo que o diafragma pode permanecer dentro do canal vaginal é de 24
horas. Mais que isto, poderá favorecer infecções.
Após o uso, deve-se lavá-lo com água fria e sabão neutro, enxáguar bem, secar com um pano macio e pol-
vilhar com amido ou talco neutro. Não usar água quente. Guardá-lo em sua caixinha, longe do calor e da luz.
Será necessário reavaliar o tamanho do diafragma depois de gravidez, aborto, ganho ou perda de peso
(superior a 10 kg) e cirurgias de períneo. Deverá ser trocado rotineiramente a cada 2 anos.
As contraindicações para o uso desse método ocorrem no caso de mulheres que nunca tiveram relação
sexual, configuração anormal do canal vaginal, prolapso uterino, cistocele e/ou retocele acentuada, anteversão
ou retroversão uterina acentuada, fístulas vaginais, tônus muscular vaginal deficiente, cervicites e outras pa-
tologias do colo do útero, leucorreias abundantes, alterações psíquicas graves, que impeçam o uso correto do
método.
i) Os contraceptivos hormonais orais
Constituem um outro método muito utilizado pela mulher brasileira; são hormônios esteroides sintéticos,
similares àqueles produzidos pelos ovários da mulher.
Quando a mulher faz opção pela pílula anticoncepcional, ela deve ser submetida a uma criteriosa avaliação
clínico-ginecológica, durante a qual devem ser realizados e solicitados diversos exames, para avaliação da
existência de possíveis contraindicações.
O contraceptivo hormonal oral só impedirá a gravidez se tomado adequadamente. Cada tipo de pílula tem
uma orientação específica a considerar.
j) DIU (Dispositivo Intrauterino)
É um artefato feito de polietileno, com ou sem adição de substâncias metálicas ou hormonais, que tem ação
contraceptiva quando posto dentro da cavidade uterina.
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Também podem ser utilizados para fins de tratamento, como é o caso dos DIUs medicados com hormônios.
Podem ser classificados em DIUs não medicados aqueles que não contêm substâncias ativas e, portanto,
são constituídos apenas de polietileno; DIUs medicados que além da matriz de polietileno possuem substâncias
que podem ser metais, como o cobre, ou hormônios.
Os DIUs mais utilizados são os T de cobre (TCu), ou seja, os DIUs que têm o formato da letra T e são me-
dicados com o metal cobre.
O aparelho vem enrolado em um fio de cobre bem fino.
A presença do DIU na cavidade uterina provoca uma reação inflamatória crônica no endométrio, como nas
reações a corpo estranho. Esta reação provavelmente determina modificações bioquímicas no endométrio, o
que impossibilita a implantação do ovo. Outra ação do DIU é o aumento da contratilidade uterina, dificultando o
encontro do espermatozoide com o óvulo. O cobre presente no dispositivo tem ação espermicida.
A colocação do DIU é simples e rápida. Não é necessário anestesia. É realizada em consultório e para a
inserção é utilizado técnica rigorosamente asséptica.
A mulher deve estar menstruada. A menstruação, além de ser uma garantia de que não está grávida, facilita
a inserção, pois neste período o canal cervical está mais permeável. Após a inserção, a mulher é orientada a
verificar a presença dos fios do DIU no canal vaginal.
Na primeira semana de uso do método, a mulher não deve ter relações sexuais. O Ministério da Saúde re-
comenda que após a inserção do DIU a mulher deva retornar ao serviço para revisões com a seguinte periodi-
cidade: 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses. A partir daí, se tudo estiver bem, o acompanhamento
será anual, com a realização do preventivo.
O DIU deverá ser retirado quando a mulher quiser, quando tiver com a validade vencida ou quando estiver
provocando algum problema.
A validade do DIU varia de acordo com o tipo. A validade do DIU Tcu, disponibilizado pelo Ministério da
Saúde, varia de 3 a 7 anos.
Os problemas que indicam a retirada do DIU são dor severa, sangramento intenso, doença pélvica inflama-
tória, expulsão parcial, gravidez (até a 12ª semana de gravidez, se os fios estiverem visíveis ao exame especu-
lar, pois indica que o saco gestacional está acima do DIU, e se a retirada não apresentar resistência).
Assistência aos Casais Portadores de Esterilidade e Infertilidade
A esterilização cirúrgica foi maciçamente realizada nas mulheres brasileiras, a partir das décadas de 60 e
70, por entidades que sob o rótulo de “planejamento familiar” desenvolviam programas de controle da natali-
dade em nosso país. O reconhecimento da importância e complexidade que envolve as questões relativas à
esterilização cirúrgica tem se refletido no âmbito legal. A Lei do Planejamento Familiar de 1996 e as Portarias
144/97 e 48/99 do Ministério da Saúde normatizam os procedimentos, permitindo que o Sistema Único de Saú-
de (SUS)os realize, em acesso universal. Os critérios legais para a realização da esterilização cirúrgica pelo
SUS são: ter capacidade civil plena; ter no mínimo 2 filhos vivos ou ter mais de 25 anos de idade, independente
do número de filhos; manifestar, por escrito, a vontade de realizar a esterilização, no mínimo 60 dias antes da reali-
zação da cirurgia; ter tido acesso a serviço multidisciplinar de aconselhamento sobre anticoncepção e prevenção de
DST/AIDS, assim como a todos os métodos anticoncepcionais reversíveis; ter consentimento do cônjuge, no caso
da vigência de união conjugal.
No caso do homem, a cirurgia é a vasectomia, que interrompe a passagem, pelos canais deferentes, dos
espermatozoides produzidos nos testículos, impedindo que estes saiam no sêmen. Na mulher, é a ligadura de
trompas ou laqueadura tubária que impede o encontro do óvulo com o espermatozoide.
O serviço que realizar o procedimento deverá oferecer todas as alternativas contraceptivas visando desen-
corajar a esterilização precoce.
Deverá, ainda, orientar a cliente quanto aos riscos da cirurgia, efeitos colaterais e dificuldades de reversão.
A lei impõe restrições quanto à realização da laqueadura tubária por ocasião do parto cesáreo, visando coibir o
abuso de partos cirúrgicos realizados exclusivamente com a finalidade de realizar a esterilização.
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A abordagem desta problemática deve ser sempre conjugal. Tanto o homem quanto a mulher podem possuir
fatores que contribuam para este problema, ambos devem ser investigados.
A esterilidade é a incapacidade do casal obter gravidez após pelo menos um ano de relações sexuais fre-
quentes, com ejaculação intravaginal, sem uso de nenhum método contraceptivo. Pode ser classificada em
primária ou secundária. A esterilidade primária é quando nunca houve gravidez. Já a secundária, é quando o
casal já conseguiu obter, pelo menos, uma gravidez e a partir daí passou a ter dificuldades para conseguir uma
nova gestação.
A infertilidade é a dificuldade de o casal chegar ao final da gravidez com filhos vivos, ou seja, conseguem
engravidar, porém as gestações terminam em abortamentos espontâneos ou em natimortos.
A infertilidade também pode ser classificada em primária ou secundária. A infertilidade primária é quando
o casal não conseguiu gerar nenhum filho vivo. A secundária é quando as dificuldades em gerar filhos vivos
acontecem com casais com filhos gerados anteriormente.
De acordo com o Ministério da Saúde, para esta classificação não são consideradas as gestações ou os
filhos vivos que qualquer dos membros do casal possa ter tido com outro(a) parceiro(a).
A esterilidade/infertilidade, com frequência, impõe um estresse e tensão no inter-relacionamento. Os clien-
tes costumam admitir sentimentos de culpa, ressentimentos, suspeita, frustração e outros. Pode haver uma
distorção da autoimagem, pois a mulher pode considerar-se improdutiva e o homem desmasculinizado.
Portanto, na rede básica caberá aos profissionais de saúde dar orientações ao casal e encaminhamento
para consulta no decorrer da qual se iniciará a investigação diagnóstica com posterior encaminhamento para
os serviços especializados, sempre que necessário.
Assistência de Enfermagem á Gestante
Diagnosticando á Gravidez
Quanto mais cedo for realizado o diagnóstico de gravidez, mais fácil será o acompanhamento do desenvol-
vimento do embrião/feto e das alterações que ocorrem no organismo e na vida da mulher, possibilitando preve-
nir, identificar e tratar eventuais situações de anormalidades que possam comprometer a saúde da grávida e de
sua criança (embrião ou feto), desde o período gestacional até o puerpério.
Este diagnóstico também pode ser feito tomando-se como ponto de partida informações trazidas pela mu-
lher. Para tanto, faz-se importante sabermos se ela tem vida sexual ativa e se há referência de amenorreia
(ausência de menstruação). A partir desses dados e de um exame clínico são identificados os sinais e sinto-
mas físicos e psicológicos característicos, que também podem ser identificados por exames laboratoriais que
comprovem a presença do hormônio gonadotrofina coriônica e/ou exames radiográficos específicos, como a
ecografia gestacional ou ultrassonografia.
Os sinais e sintomas da gestação dividem-se em três categorias que, quando positivas, confirmam o diag-
nóstico. É importante lembrar que muitos sinais e sintomas presentes na gestação podem também aparecer
em outras circunstâncias. Visando seu maior conhecimento, identificaremos a seguir os sinais e sintomas ges-
tacionais mais comuns e que auxiliam o diagnóstico.
Sinais de presunção – são os que sugerem gestação, decorrentes, principalmente, do aumento da pro-
gesterona:
a) Amenorreia - frequentemente é o primeiro sinal que alerta para uma possível gestação. É uma indicação
valiosa para a mulher que possui menstruação regular; entretanto, também pode ser resultado de condições
como, por exemplo, estresse emocional, mudanças ambientais, doenças crônicas, menopausa, uso de méto-
dos contraceptivos e outros;
b) Náusea com ou sem vômitos - como sua ocorrência é mais frequente pela manhã, é denominada “enjoo
matinal”, mas pode ocorrer durante o restante do dia. Surge no início da gestação e, normalmente, não persiste
após 16 semanas;
c) Alterações mamárias – caracterizam-se pelo aumento da sensibilidade, sensação de peso, latejamento
e aumento da pigmentação dos mamilos e aréola; a partir do segundo mês, as mamas começam a aumentar
de tamanho;
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d) Polaciúria – é o aumento da frequência urinária. Na gravidez, especialmente no primeiro e terceiro tri-
mestre, dá-se o preenchimento e o consequente crescimento do útero que, por sua vez, pressiona a bexiga
diminuindo o espaço necessário para realizar a função de reservatório. A esta alteração anatômica soma-se a
alteração fisiológica causada pela ação da progesterona, que provoca um relaxamento da musculatura lisa da
bexiga, diminuindo sua capacidade de armazenamento;
e) Vibração ou tremor abdominal – são termos usados para descrever o reconhecimento dos primeiros
movimentos do feto, pela mãe, os quais geralmente surgem por volta da 20ª semana. Por serem delicados e
quase imperceptíveis, podem ser confundidos com gases intestinais.
Sinais de probabilidade – são os que indicam que existe uma provável gestação:
a) Aumento uterino – devido ao crescimento do feto, do útero e da placenta;
b) Mudança da coloração da região vulvar – tanto a vulva como o canal vaginal torna-se bastante vascu-
larizados, o que altera sua coloração de rosa avermelhado para azul escuro ou vinhosa;
c) Colo amolecido – devido ao aumento do aporte sanguíneo na região pélvica, o colo uterino torna-se mais
amolecido e embebido, assim como as paredes vaginais tornam-se mais espessas, enrugadas, amolecidas e
embebidas.
d) Testes de gravidez - inicialmente, o hormônio gonadotrofina coriônica é produzido durante a implantação
do ovo no endométrio; posteriormente, passa a ser produzido pela placenta. Esse hormônio aparece na urina
ou no sangue 10 a 12 dias após a fecundação, podendo ser identificado mediante exame específico;
e) Sinal de rebote – é o movimento do feto contra os dedos do examinador, após ser empurrado para cima,
quando da realização de exame ginecológico (toque) ou abdominal;
f) Contrações de Braxton-Hicks – são contrações uterinas indolores, que começam no início da gestação,
tornando-se mais notáveis à medida que esta avança, sentidas pela mulher como um aperto no abdome. Ao
final da gestação, tornam-se mais fortes, podendo ser confundidas com as contrações do parto.
Sinais de certeza – são aqueles que efetivamente confirmam a gestação:
a) Batimento cardíaco fetal (BCF) - utilizando-se o estetoscópio de Pinard, pode ser ouvido, frequente-
mente, por volta da 18a semana de gestação; caso seja utilizado um aparelho amplificador denominado sonar
Doppler, a partir da 12ª semana. A frequência cardíaca fetal é rápida e oscila de 120 a 160 batimentos por
minuto;
b) Contornos fetais – ao examinar a região abdominal, frequentemente após a 20ª semana de gestação,
identificamos algumas partes fetais (polo cefálico, pélvico, dorso fetal);
c) Movimentos fetais ativos – durante o exame, a atividade fetal pode ser percebida a partir da 18ª/20ª
semana de gestação.
A utilização da ultrassonografia facilita a detectar mais precoce desses movimentos;
d) Visualização do embrião ou feto pela ultrassonografia – pode mostrar o produto da concepção (em-
brião) com quatro semanas de gestação, além de mostrar a pulsação cardíaca fetal nessa mesma época. Após
a 12ª semana de gestação, a ultrassonografia apresenta grande precisão diagnóstica. Durante a evolução da
gestação normal, verificamos grande número de sinais e sintomas que indicam alterações fisiológicas e ana-
tômicas da gravidez. Além dos já descritos, frequentemente encontrados no primeiro trimestre gestacional,
existem outros como o aumento da salivação (sialorreia) e sangramentos gengivais, decorrentes do edema da
mucosa gengival, em vista do aumento da vascularização.
Algumas gestantes apresentam essas alterações de forma mais intensa; outras, de forma mais leve - o que
pode estar associado às particularidades psicossocioculturais. Dentre estes casos, podemos observar as per-
versões alimentares decorrentes de carência de minerais no organismo (ferro, vitaminas), tais como o desejo
de ingerir barro, gelo ou comidas extravagantes.
Para minimizar tais ocorrências, faz-se necessário acompanhar a evolução da gestação por meio do pré-na-
tal, identificando e analisando a sintomatologia apresentada, ouvindo a mulher e lhe repassando informações
que podem indicar mudanças próprias da gravidez. Nos casos em que esta sintomatologia se intensificar, indi-
ca-se a referência a algumas medidas terapêuticas.
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Assistência Pré-Natal
A assistência pré-natal é o primeiro passo para a vivência da gestação, parto e nascimento saudável e
humanizado. Todas as mulheres têm o direito constitucional de ter acesso ao pré-natal e informações sobre o
que está ocorrendo com o seu corpo, como minimizar os desconfortos provenientes das alterações gravídicas,
conhecer os sinais de risco e aprender a lidar com os mesmos, quando a eles estiver exposta.
O conceito de humanização da assistência ao parto pressupõe a relação de respeito que os profissionais
de saúde estabelecem com as mulheres durante todo o processo gestacional, de parturição e puerpério, me-
diante um conjunto de condutas, procedimentos e atitudes que permitem à mulher expressar livremente seus
sentimentos.
Essa atuação, condutas e atitudes visam tanto promover um parto e nascimento saudáveis como prevenir
qualquer intercorrência clínico-obstétrica que possa levar à morbimortalidade materna e perinatal.
A equipe de saúde desenvolve ações com o objetivo de promover a saúde no período reprodutivo; prevenir
a ocorrência de fatores de risco; resolver e/ou minimizar os problemas apresentados pela mulher, garantindo-
-lhe a aderência ao acompanhamento. Assim, quando de seu contato inicial para um primeiro atendimento no
serviço de saúde, precisa ter suas necessidades identificadas e resolvidas, tais como, dentre outras: a certeza
de que está grávida o que pode ser comprovado por exame clínico e laboratorial; inscrição/registro no pré-natal;
marcação de nova consulta com a inscrição no pré-natal e encaminhamento ao serviço de nutrição, odontologia
e a outros como psicologia e assistência social, quando necessários.
Durante todo esse período, o auxiliar de enfermagem pode minimizar-lhe a ansiedade e/ou temores fazendo
com que a mulher, seu companheiro e/ou família participem ativamente do processo, em todos os momentos,
desde o pré-natal até o pós-nascimento. Visando promover a compreensão do processo de gestação, informa-
ções sobre as diferentes vivências devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de saúde. Ressal-
te-se, entretanto, que as ações educativas devem ser prioridades da equipe de saúde.
Durante o pré-natal, os conteúdos educativos importantes para serem abordados, desde que ade-
quados às necessidades das gestantes, são:
- Pré-natal e Cartão da Gestante – apresentar a importância, objetivos e etapas, ouvindo as dúvidas e an-
siedades das mulheres;
- Desenvolvimento da gravidez – apresentar as alterações emocionais, orgânicas e da autoimagem; hábitos
saudáveis como alimentação e nutrição, higiene corporal e dentária, atividades físicas, sono e repouso; vacina-
ção antitetânica; relacionamento afetivo e sexual; direitos da mulher grávida/direitos reprodutivos – no Sistema
de Saúde, no trabalho e na comunidade; identificação de mitos e preconceitos relacionados à gestação, parto
e maternidade – esclarecimentos respeitosos; vícios e hábitos que devem ser evitados durante a gravidez;
preparo para a amamentação;
Tipos de parto – aspectos facilitadores do preparo da mulher; exercícios para fortalecer o corpo na gesta-
ção e para o parto; preparo psíquico e físico para o parto e maternidade; início do trabalho de parto, etapas e
cuidados;
-Participação do pai durante a gestação, parto e maternidade/ paternidade – importância para o desenvol-
vimento saudável da criança;
-Cuidados com a criança recém-nascida, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e medidas
preventivas e aleitamento materno;
-Anormalidades durante a gestação, trabalho de parto, parto e na amamentação – novas condutas e enca-
minhamentos.
O processo gravídico-puerperal é dividido em três grandes fases: a gestação, o parto e o puerpério. Cada
uma das quais possui peculiaridades em relação às alterações anátomo-fisiológicas e psicológicas da mulher.
O Primeiro Trimestre da Gravidez
No início, algumas gestantes apresentam dúvidas, medos e anseios em relação às condições sociais. Será
que conseguirei criar este filho?
222
Como esta gestação será vista no meu trabalho? Conseguirei conciliar o trabalho com um futuro filho?) e
emocionais (Será que esta gravidez será aceita por meu companheiro e/ou minha família?) que decorrem desta
situação. Outras, apresentam modificação no comportamento sexual, com diminuição ou aumento da libido, ou
alteração da autoestima, frente ao corpo modificado.
Essas reações são comuns, mas em alguns casos necessitam de acompanhamento específico (psicólogo,
psiquiatra, assistente social).
Confirmado o diagnóstico, inicia-se o acompanhamento da gestante através da inscrição no pré-natal, com
o preenchimento do cartão, onde são registrados seus dados de identificação e socioeconômicos, motivo da
consulta, medidas antropométricas (peso, altura), sinais vitais e dados da gestação atual.
Visando calcular a idade gestacional e data provável do parto(DPP), pergunta-se à gestante qual foi à data
de sua última menstruação.(DUM), registrando-se sua certeza ou dúvida.
Existem diversas maneiras para se calcular a idade gestacional, considerando-se ou não o conhecimento
da data da última menstruação.
Quando a data da Última Menstruação é Conhecida pela Gestante.
a) Utiliza-se o calendário, contando o número de semanas a partir do 1º dia da última menstruação até a
data da consulta. A data provável do parto corresponderá ao final da 40ª semana, contada a partir do 1º dia da
última menstruação;
b) Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e adicionar nove
meses ao mês em que ela ocorreu.
Quando a data da Última Menstruação é Desconhecida pela Gestante
Nesse caso, uma das formas clínicas para o cálculo da idade gestacional é a verificação da altura uterina,
ou a realização de ultrassonografia.
Geralmente, essa medida equivale ao número de semanas gestacionais, mas só deve ser considerada a
partir de um exame obstétrico detalhado.
Outro dado a ser registrado no cartão é a situação vacinal da gestante. Sua imunização com vacina antitetâ-
nica é rotineiramente feita no pré-natal, considerando-se que os anticorpos produzidos ultrapassam a barreira
placentária, vindo a proteger o concepto contra o tétano neonatal - pois a infecção do bebê pelo Clostridium
tetani pode ocorrer no momento do parto e/ou durante o período de cicatrização do coto umbilical, se não forem
observados os adequados cuidados de assepsia.
Ressalte-se que este procedimento também previne o tétano na mãe, já que a mesma pode vir a infectar-se
por ocasião da episiotomia ou cesariana.
A proteção da gestante e do feto é realizada com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, em sua falta, com o
toxóide tetânico (TT).
Gestante Vacinada
Esquema básico: na gestante que já recebeu uma ou duas doses da vacina contra o tétano (DPT, TT, dT,
ou DT), deverão ser aplicadas mais uma ou duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, o
toxoide tetânico (TT), para se completar o esquema básico de três doses.
Reforços: de dez em dez anos. A dose de reforço deve ser antecipada se, após a aplicação da última dose,
ocorrer nova gravidez em cinco anos ou mais.
O auxiliar de enfermagem deve atentar e orientar para o surgimento das reações adversas mais comuns,
como dor, calor, rubor e endurecimento local e febre. Nos casos de persistência e/ou reações adversas signifi-
cativas, encaminhar para consulta médica.
A única contraindicação é o relato, muito raro, de reação anafilática à aplicação de dose anterior da vacina. Tal fato
mostra a importância de se valorizar qualquer intercorrência anterior verbalizada pela cliente.
Na gestação, a mulher tem garantida a realização de exames laboratoriais de rotina, dos quais os mais
comuns são:
223
Segundo o Ministério da Saúde, os exames laboratoriais abaixo devem ser solicitados de rotina no pré-natal
de baixo risco para todas as gestantes, não fazendo distinção em suas recomendações entre a gestante aten-
dida no setor público ou privado (1):
- Tipagem sanguínea: Solicitar na primeira consulta. Quando o pai é Rh positivo e a mãe é Rh-negativo,
deve-se solicitar Coombs indireto na primeira consulta e mensalmente a partir de 24 semanas. A positivação do
teste de Coombs requer manejo em serviço de referência.
- Hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht): na primeira consulta.
- VDRL: na primeira consulta (repetir no terceiro trimestre).
- Glicemia de jejum: solicitar na primeira consulta de pré-natal (se normal, repetir na 20ª semana).
- EQU e urocultura: solicitar na primeira consulta (repetir na 30ª semana).
-Anti-HIV: deve ser oferecido na primeira consulta pré-natal (realizar aconselhamento pré e pós-teste).
Quando o resultado é negativo e a paciente se enquadra em uma situação de risco (portadora de alguma DST,
prática de sexo inseguro, usuária ou parceira de usuário de drogas injetáveis), o exame deve ser repetido no
intervalo de três meses.
- HBsAg: deve ser realizado na primeira consulta para possibilitar a identificação das gestantes soroposi-
tivas cujos bebês, logo após o nascimento, podem se beneficiar do emprego profilático de imunoglobulina e
vacina específica.
- Sorologia para toxoplasmose: na primeira consulta, IgM para todas as gestantes e IgG, quando houver
disponibilidade para realização.
- Citopatológico de colo uterino: deve ser colhido, quando não foi realizado durante o ano precedente.
Estes exames, que devem ser realizados no 1° e 3° trimestre de gravidez, objetivam avaliar as condições
de saúde da gestante, ajudando a detecção, prevenindo sequelas, complicações e a transmissão de doenças
ao RN, possibilitando, assim, que a gestante seja precocemente tratada de qualquer anormalidade que possa
vir a apresentar.
A enfermagem deve informar acerca da importância de uma alimentação balanceada e rica em proteínas, vi-
taminas e sais minerais, presentes em frutas, verduras, legumes, tubérculos, grãos, castanhas, peixes, carnes
e leite - elementos importantes no suprimento do organismo da gestante e na formação do novo ser.
A higiene corporal e oral deve ser incentivada, pois existe o risco de infecção urinária, gengivite e dermatite.
Se a gestante apresentar reações a odores de pasta de dente, sabonete ou desodorante, entre outros, deve ser
orientada a utilizar produtos neutros ou mesmo água e bucha, conforme permitam suas condições financeiras.
É importante, já no primeiro trimestre, iniciar o preparo das mamas para o aleitamento materno, banho de
sol nas mamas é uma orientação eficaz.
Outras orientações referem-se a algumas das sintomatologias mais comuns, a seguir relacionadas, que a
gestante pode apresentar no primeiro trimestre e as condutas terapêuticas que podem ser realizadas.
Essas orientações são válidas para os casos em que os sintomas são manifestações ocasionais e transitó-
rias, não refletindo doenças clínicas mais complexas. Entretanto, a maioria das queixas diminui ou desaparece
sem o uso de medicamentos, que devem ser utilizados apenas com prescrição.
a) Náuseas e vômitos - explicar que esses sintomas são muito comuns no início da gestação. Para diminuí-
-los, orientar que a dieta seja fracionada (seis refeições leves ao dia) e que se evite o uso de frituras, gorduras e
alimentos com odores fortes ou desagradáveis, bem como a ingestão de líquidos durante as refeições (os quais
devem, preferencialmente, ser ingeridos nos intervalos). Comer bolachas secas antes de se levantar ou tomar
um copo de água gelada com algumas gotas de limão, ou ainda chupar laranja, ameniza os enjoos.
Nos casos de vômitos frequentes, agendar consulta médica ou de enfermagem para avaliar a necessidade
de usar medicamentos;
224
b) Sialorreia – é a salivação excessiva, comum no início da gestação.
Orientar que a dieta deve ser semelhante à indicada para náuseas e vômitos; que é importante tomar líqui-
dos (água, sucos) em abundância (especialmente em épocas de calor) e que a saliva deve ser deglutida, pois
possui enzimas que auxiliarão na digestão dos alimentos;
c) Fraqueza, vertigens e desmaios - verificar a ingesta e frequência alimentar; orientar quanto à dieta fra-
cionada e o uso de chá ou café com açúcar como estimulante, desde que não estejam contraindicados; evitar
ambientes mal ventilados, mudanças bruscas de posição e inatividade. Explicar que sentar- se com a cabeça
abaixada ou deitar-se em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente, minimiza o surgimento dessas
sensações;
d) Corrimento vaginal - geralmente, a gestante apresenta-se mais úmida em virtude do aumento da vascu-
larização. Na ocorrência de fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor fétido, com prurido ou não, agen-
dar consulta médica ou de enfermagem. Nessa circunstância, consultar condutas no Manual de Tratamento e
Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis/DST – AIDS/MS;
e) Polaciúria – explicar porque ocorre, reforçando a importância da higiene íntima; agendar consulta médi-
ca ou de enfermagem caso exista disúria (dor ao urinar) ou hematúria (sangue na urina), acompanhada ou não
de febre;
f) Sangramento nas gengivas - recomendar o uso de escova de dente macia e realizar massagem na
gengiva. Agendar atendimento odontológico, sempre que possível.
Os principais microrganismos que, ao infectarem a gestante, podem transpor a barreira placentária
e infectar o concepto são:
-vírus: principalmente nos três primeiros meses da gravidez, o vírus da rubéola pode comprometer o embrião, cau-
sando má formação, hemorragias, hepatoesplenomegalia, pneumonias, hepatite, encefalite e outras. Outros vírus que
também podem prejudicar o feto são os da varicela, da varíola, do herpes, da hepatite, do sarampo e da AIDS;
-bactérias: as da sífilis e tuberculose congênita. Caso a infecção ocorra a partir do quinto mês de gestação,
há o risco de óbito fetal, aborto e parto prematuro;
-protozoários:causadores da toxoplasmose congênita. A diferença da toxoplasmose para a rubéola e sífilis
é que, independentemente da idade gestacional em que ocorra a infecção do concepto, os danos podem ser
irreparáveis.
Considerando-se esses problemas, ressalta-se a importância dos exames sorológicos pré-nupcial e pré-na-
tal, que permitem o diagnóstico precoce da(s) doença(s) e a consequente assistência imediata.
O segundo trimestre da gravidez
No segundo trimestre, ou seja, a partir da 14ª até a 27ª semana de gestação, a grande maioria dos proble-
mas de aceitação da gravidez foi amenizada ou sanada e a mulher e/ou casal e/ou família entram na fase de
“curtir o bebê que está por vir”. Começa então a preparação do enxoval.
Nesse período, o organismo ultrapassou a fase de estresse e encontra- se com mais harmonia e equilíbrio. Os
questionamentos estão mais voltados para a identificação do sexo (“Menino ou menina?”) e condições de saúde da
futura criança (“Meu filho será perfeito?”).
A mulher refere percepção dos movimentos fetais, que já podem ser confirmados no exame obstétrico rea-
lizado pelo enfermeiro ou médico.
Com o auxílio do sonar Doppler ou estetoscópio de Pinnard, pode-se auscultar os batimentos fetais (BCF).
Nesse momento, o auxiliar de enfermagem deve colaborar, garantindo a presença do futuro papai ou acompa-
nhante. A emoção que ambos sentem ao escutar pela primeira vez o coração do bebê é sempre muito grande,
pois confirma-se a geração de uma nova vida.
A placenta encontra-se formada, os órgãos e tecidos estão diferenciados e o feto começa o amadurecimen-
to de seus sistemas. Reagem ativamente aos estímulos externos, como vibrações, luz forte, som e outros.
Tendo em vista as alterações externas no corpo da gestante – aumento das mamas, produção de colostro e
aumento do abdome - a mulher pode fazer questionamentos tais como: “Meu corpo vai voltar ao que era antes?
Meu companheiro vai perder o interesse sexual por mim?
225
Como posso viver um bom relacionamento sexual? A penetração do pênis machucará a criança?”. Nessas
circunstâncias, a equipe deve proporcionar- lhe o apoio devido, orientando-a, esclarecendo-a e, principalmente,
ajudando-a a manter a autoestima.
A partir dessas modificações e alterações anátomo-fisiológicas, a gestante pode ter seu equilíbrio emocional
e físico comprometidos, o que lhe gera certo desconforto. Além das sintomatologias mencionadas no primeiro
trimestre, podemos ainda encontrar queixas frequentes no segundo (abaixo listadas) e até mesmo no terceiro
trimestre. Assim sendo, o fornecimento das corretas orientações e condutas terapêuticas são de grande impor-
tância no sentido de minimizar essas dificuldades.
a) Pirose (azia) - orientar para fazer dieta fracionada, evitando frituras, café, qualquer tipo de chá, refrige-
rantes, doces, álcool e fumo. Em alguns casos, a critério médico, a gestante pode fazer uso de medicamentos;
b) Flatulência, constipação intestinal, dor abdominal e cólicas – nos casos de flatulências (gases) e/
ou constipação intestinal, orientar dieta rica em fibras, evitando alimentos de alta fermentação, e recomendar
aumento da ingestão de líquidos (água, sucos). Adicionalmente, estimular a gestante a fazer caminhadas, mo-
vimentar-se e regularizar o hábito intestinal, adequando, para ir ao banheiro, um horário que considere ideal
para sua rotina. Agendar consulta com nutricionista; se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal,
sugerir o uso de cinta (com exceção da elástica); em alguns casos, a critério médico, a gestante pode fazer uso
de medicamentos para gases, constipação intestinal e cólicas. Nas situações em que a dor abdominal ou cólica
for persistentes e o abdome gravídico apresentar-se endurecido e dolorido, encaminhar para consulta com o
enfermeiro ou médico, o mais breve possível;
c) Hemorroidas – orientar a gestante para fazer dieta rica em fibras, visando evitar a constipação intestinal,
não usar papel higiênico colorido e/ou muito áspero, pois podem causar irritações, e realizar após defecar, higiene
perianal com água e sabão neutro. Agendar consulta médica caso haja dor ou sangramento anal persistente; se
necessário, agendar consulta de pré-natal e/ou com o nutricionista;
d) Alteração do padrão respiratório - muito frequente na gestação, em decorrência do aumento do úte-
ro que impede a expansão diafragmática, intensificada por postura inadequada e/ou ansiedade da gestante.
Nesses casos, recomendar repouso em decúbito lateral esquerdo ou direito e o uso de travesseiros altos que
possibilitem elevação do tórax, melhorando a expansão pulmonar. Ouvir a gestante e conversar sobre suas
angústias, agendando consulta com o psicólogo, quando necessário. Estar atento para associação com ou-
tros sintomas (ansiedade, cianose de extremidades, cianose de mucosas) ou agravamento da dificuldade em
respirar, pois, embora não frequente, pode tratar-se de doença cardíaca ou respiratória; nessa circunstância,
agendar consulta médica ou de enfermagem imediata;
e) Desconforto mamário - recomendar o uso constante de sutiã, com boa sustentação; persistindo a dor,
encaminhar para consulta médica ou de enfermagem;
f) Lombalgia - recomendar a correção de postura ao sentar-se e ao andar, bem como o uso de sapatos com
saltos baixos e confortáveis.
A aplicação de calor local, por compressas ou banhos mornos, é recomendável. Em alguns casos, a critério
médico, a gestante pode fazer uso de medicamentos;
g) Cefaleia - conversar com a gestante sobre suas tensões, conflitos e temores, agendando consulta com o
psicólogo, se necessário.
Verificar a pressão arterial, agendando consulta médica ou de enfermagem no sentido de afastar suspeita
de hipertensão arterial e pré-eclâmpsia (principalmente se mais de 24 semanas de gestação);
h) Varizes - recomendar que a gestante não permaneça muito tempo em pé ou sentada e que repouse por
20 minutos, várias vezes ao dia, com as pernas elevadas, e não use roupas muito justas e nem ligas nas pernas
- se possível, deve utilizar meia-calça elástica especial para gestante;
i) Câimbras – recomendar, à gestante, que realize massagens no músculo contraído e dolorido, mediante
aplicação de calor local, e evite excesso de exercícios;
j) Hiperpigmentação da pele - explicar que tal fato é muito comum na gestação mas costuma diminuir ou
desaparecer, em tempo variável, após o parto. Pode apresentar como manchas escuras no rosto (cloasma
gravídico), mamilos escurecidos ou, ainda, escurecimento da linha alva (linha nigra). Para minimizar o cloasma
gravídico, recomenda-se à gestante, quando for expor-se ao sol, o uso de protetor solar e chapéu;
226
l) Estrias - explicar que são resultado da distensão dos tecidos e que não existe método eficaz de preven-
ção, sendo comum no abdome, mamas, flancos, região lombar e sacra. As estrias, que no início apresentam
cor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante à da pele;
m) Edemas – explicar que são resultado do peso extra (placenta, líquido amniótico e feto) e da pressão
que o útero aumentado exerce sobre os vasos sanguíneos, sendo sua ocorrência bastante comum nos mem-
bros inferiores. Podem ser detectados quando, com a gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias, se
pressiona a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no nível do seu terço médio, na face
anterior (região prétibial).
O edema fica evidenciado mediante presença de uma depressão duradoura (cacifo) no local pressionado.
Nesses casos, recomendar que a gestante mantenha as pernas elevadas pelo menos 20 minutos por 3 a 4
vezes ao dia, quando possível, e que use meia elástica apropriada.
O terceiro trimestre da gravidez
Muitas mulheres deixam de amamentar seus filhos precocemente devido a vários fatores (social, econômi-
co, biológico, psicológico), nos quais se destacam estilos de vida (urbano ou rural), tipos de ocupação (horário
e distância do trabalho), estrutura de apoio ao aleitamento (creches, tempo de licença-aleitamento) e mitos ou
ausência de informação.
Por isso, é importante o preparo dessa futura nutriz ainda no pré-natal, que pode ser desenvolvido indivi-
dualmente ou em grupo. As orientações devem abranger as vantagens do aleitamento para a mãe (prático, eco-
nômico e não exige preparo), relacionadas à involução uterina (retorno e realinhamento das fibras musculares
da parede do útero) e ao desenvolvimento da inter-relação afetiva entre mãe-filho. Para o bebê, as vantagens
relacionam-se com a composição do leite, que atende a todas as suas necessidades nutricionais nos primeiros
6 meses de vida, é adequada à digestão e propicia a passagem de mecanismos de defesa (anticorpos) da mãe;
além disso, o ato de sugar auxilia a formação da arcada dentária, o que facilitará, posteriormente, a fala.
No tocante ao ato de amamentar, a mãe deve receber várias orientações: este deve ocorrer sempre que a
criança tiver fome e durante o tempo que quiser (livre demanda). Para sua realização, a mãe deve procurar um
local confortável e tranquilo, posicionar a criança da forma mais cômoda - de forma que lhe permita a abocanhar
o mamilo e toda ou parte da aréola, afastando o peito do nariz da criança com o auxílio dos dedos – e oferecer-
-lhe os dois seios em cada mamada, começando sempre pelo que foi oferecido por último (o que permitirá me-
lhor esvaziamento das mamas e maior produção de leite, bem como o fornecimento de quantidade constante
de gordura em todas as mamadas).
Ao retirar o bebê do mamilo, nunca puxá-lo, pois isto pode causar rachadura ou fissura. Como prevenção,
deve-se orientar a mãe a introduzir o dedo mínimo na boca do bebê e, quando ele suga-lo, soltar o mamilo.
Em virtude da proximidade do término da gestação, as expectativas estão mais voltadas para os momentos
do parto (“Será que vou sentir e/ou aguentar a dor?”) e de ver o bebê (“Será que é perfeito?”).
Geralmente, este é um dos períodos de maior tensão da gestante.
No terceiro trimestre, o útero volumoso e a sobrecarga dos sistemas cardiovascular, respiratório e locomotor
desencadeiam alterações orgânicas e desconforto, pois o organismo apresenta menor capacidade de adapta-
ção. Há aumento de estresse, cansaço, e surgem as dificuldades para movimentar-se e dormir.
Frequentemente, a gestante refere plenitude gástrica e constipação intestinal, decorrentes tanto da diminui-
ção da área gástrica quanto da diminuição da peristalse devido à pressão uterina sobre os intestinos, levando
ao aumento da absorção de água no intestino, o que colabora para o surgimento de hemorroidas. É comum
observarmos queixas em relação à digestão de alimentos mais pesados. Portanto, é importante orientar dieta
fracionada, rica em verduras e legumes, alimentos mais leves e que favoreçam a digestão e evitem constipa-
ções. O mais importante é a qualidade dos alimentos, e não sua quantidade.
Observamos que a frequência urinária aumenta no final da gestação, em virtude do encaixamento da cabe-
ça do feto na cavidade pélvica; em contrapartida, a dificuldade respiratória se ameniza. Entretanto, enquanto tal
fenômeno de descida da cabeça não acontece, o desconforto respiratório do final da gravidez pode ser ameni-
zado adotando a posição de semi fowler durante o descanso.
227
Ao final do terceiro trimestre, é comum surgirem mais varizes e edema de membros inferiores, tanto pela com-
pressão do útero sobre as veias ilíacas, dificultando o retorno venoso, quanto por efeitos climáticos, principalmente
climas quentes. É importante observar a evolução do edema, pesando a gestante e, procurando evitar complicações
vasculares, orientando seu repouso em decúbito lateral esquerdo, conforme as condutas terapêuticas anteriormente
mencionadas.
Destacamos que no final desse período o feto diminui seus movimentos pois possui pouco espaço para me-
xer-se. Assim, a mãe deve ser orientada para tal fenômeno, mas deve supervisionar diariamente os movimentos
fetais – o feto deve mexer pelo menos uma vez ao dia. Caso o feto não se movimente durante o período de 24
horas, deve ser orientada a procurar um serviço hospitalar com urgência.
Como saber quando será o trabalho de parto? Quais os sinais de trabalho de parto? O que fazer? Essas
são algumas das perguntas que a mulher/casal e família fazem constantemente, quando aproxima-se a data
provável do parto.
A gestante e/ou casal devem ser orientados para os sinais de início do trabalho de parto. O preparo abrange
um conjunto de cuidados e medidas de promoção à saúde que devem garantir que a mulher vivencie a expe-
riência do parto e nascimento como um processo fisiológico e natural.
A gestante, juntamente com seu acompanhante, deve ser orientada para identificar os sinais que indicam o
início do trabalho de parto.
Para tanto, algumas orientações importantes devem ser oferecidas, como:
-a bolsa d’água que envolve o feto ainda intra-útero (bolsa de líquido amniótico) pode ou não romper-se;
-a barriga pode apresentar contrações, ou seja, uma dor tipo cólica que a fará endurecer e que será intermi-
tente, iniciando com intervalos maiores e diminuindo com a evolução do trabalho de parto;
-no final do terceiro trimestre, às vezes uma semana antes do parto, ocorre a saída de um muco branco
(parecendo “catarro”) o chamado tampão mucoso, o qual pode ter sinais de sangue no momento do trabalho
de parto;
-a respiração deve ser feita de forma tranquila (inspiração profunda e expiração soprando o ar).
A gestante e seu acompanhante devem ser orientados a procurar um serviço de saúde imediatamente ao
perceberem qualquer intercorrência durante o período gestacional, como, por exemplo, perda transvaginal
(líquido, sangue, corrimento, outros); presença de dores abdominais, principalmente tipo cólicas, ou dores lo-
calizadas; contração do abdome, abdome duro (hipertônico); parada da movimentação fetal; edema acentuado
de membros inferiores e superiores (mãos); ganho de peso exagerado; visão turva e presença de fortes dores
de cabeça (cefaleia) ou na nuca.
Enfatizamos que no final do processo gestacional a mulher pode apresentar um quadro denominado “falso
trabalho de parto”, caracterizando por atividade uterina aumentada (contrações), permanecendo, entretanto,
um padrão descoordenado de contrações.
Algumas vezes, estas contrações são bem perceptíveis. Contudo, cessam em seguida, e a cérvice uterina
não apresenta alterações (amolecimento, apagamento e dilatação). Tal situação promove alto grau de ansie-
dade e expectativa da premência do nascimento, sendo um dos principais motivos que levam as gestantes a
procurar o hospital. O auxiliar de enfermagem deve orientar a clientela e estar atento para tais acontecimentos,
visando evitar uma admissão precoce, intervenções desnecessárias e estresse familiar, ocasionando uma ex-
periência negativa de trabalho de parto, parto e nascimento.
Para amenizar o estresse no momento do parto, devemos orientar a parturiente para que realize exercícios
respiratórios, de relaxamento e caminhadas, que diminuirão sua tensão muscular e facilitarão maior oxigenação
da musculatura uterina. Tais exercícios proporcionam melhor rendimento no trabalho de parto, pois propiciam uma
economia de energia - sendo aconselháveis entre as metrossístoles.
Os exercícios respiratórios consistem em realizar uma inspiração abdominal lenta e profunda, e uma expi-
ração como se a gestante estivesse soprando o vento (apagando a vela), principalmente durante as metrossís-
toles. Na primeira fase do trabalho de parto, são muito úteis para evitar os espasmos dolorosos da musculatura
abdominal.
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Assistência de Enfermagem em Situações Obstétricas de Risco
Na América Latina, o Brasil é o quinto país com maior índice de mortalidade materna, estimada em 134
óbitos para 100.000 nascidos vivos.
No Brasil, as causas de mortalidade materna se caracterizam por elevadas taxas de toxemias, outras causas
diretas, hemorragias (durante a gravidez, descolamento prematuro de placenta), complicações puerperais e abor-
tos. Essas causas encontram-se presentes em todas as regiões, com predominância de incidência em diferentes
estados.
A consulta de pré-natal é o espaço adequado para a prevenção e controle dessas intercorrências, como a
hipertensão arterial associada à gravidez (toxemias), que se caracteriza por ser fator de risco para eclampsia
e outras complicações.
Denomina-se fator de risco aquela característica ou circunstância que se associa à probabilidade maior do
indivíduo sofrer dano à saúde. Os fatores de risco são de natureza diversa, a saber: biológicos (idade – ado-
lescente ou idosa; estatura - baixa estatura; peso – obesidade ou desnutrição), clínicos (hipertensão, diabe-
tes), ambientais (abastecimento deficiente de água, falta de rede de esgotos), relacionados à assistência (má
qualidade da assistência, cobertura insuficiente ao pré-natal), socioculturais (nível de formação) e econômicos
(baixa renda).
Esses fatores, associados a fatores obstétricos como primeira gravidez, multiparidade, gestação em idade
reprodutiva precoce ou tardia, abortamentos anteriores e desnutrição, aumentam a probabilidade de morbimor-
talidade perinatal.
Devemos considerar que a maioria destas mortes maternas e fetais poderiam ter sido prevenidas com uma
assistência adequada ao pré-natal, parto e puerpério - “98% destas mortes seriam evitadas se as mulheres
tivessem condições dignas de vida e atenção à saúde, especialmente pré-natal realizado com qualidade, assim
como bom serviço de parto e pós-parto”.
Entretanto, há uma pequena parcela de gestantes que, por terem algumas características ou sofrerem de
alguma patologia, apresentam maiores probabilidades de evolução desfavorável, tanto para elas como para o
feto. Essa parcela é a que constitui o grupo chamado de gestantes de risco.
Dentre as diversas situações obstétricas de risco gestacional, destacam-se as de maior incidência e maior
risco, como abortamento, doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) e sofrimento fetal.
Abortamento
Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida antes da 22ª semana de gestação, e o processo
de eliminação deste produto da concepção é chamado de aborto. O abortamento é dito precoce quando ocorre
até a 13ª semana; e tardio, quando entre a 13ª e 22ª semanas.
Algumas condições favorecem o aborto, entre elas: fatores ovulares (óvulos ou espermatozoides defeituo-
sos); diminuição do hormônio progesterona, resultando em sensibilidade uterina e contrações que podem levar
ao aborto; infecções como sífilis, rubéola, toxoplasmose; traumas de diferentes causas; incompetência istmo
cervical; mioma uterino; “útero infantil”; intoxicações (fumo, álcool, chumbo e outros); hipotireoidismo; diabetes
mellitus; doenças hipertensivas e fatores emocionais.
Os tipos de aborto são inúmeros e suas manifestações clínicas estão voltadas para a gravidade de cada
caso e dependência de uma assistência adequada à mulher. Os tipos de aborto são11:
-Ameaça de aborto: situação em que há a probabilidade do aborto ocorrer. Geralmente, caracteriza-se por san-
gramento moderado, cólicas discretas e colo uterino com pequena ou nenhuma dilatação;
-Espontâneo: pode ocorrer por um ovo defeituoso e o subsequente desenvolvimento de defeitos no feto e
placenta. Dependendo da natureza do processo, é considerado:
a) Evitável: o colo do útero não se dilata, sendo evitado através de repouso e tratamento conservador;
b) Inevitável: quando o aborto não pode ser prevenido, acontecendo a qualquer momento. Apresenta-se
com um sangramento intenso, dilatação do colo uterino e contrações uterinas regulares. Pode ser subdivido
em aborto completo (quando o feto e todos os tecidos a ele relacionados são eliminados) e aborto incompleto
(quando algum tecido permanece retido no interior do útero);
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-Habitual: quando a mulher apresenta abortamentos repetidos (três ou mais) de causa desconhecida;
-Terapêutico: é a intervenção médica aprovada pelo Código Penal Brasileiro (art. 128), praticado com o
consentimento da gestante ou de seu representante legal e realizado nos casos em que há risco de vida ou
gravidez decorrente de estupro;
-Infectado: quando ocorre infecção intra-útero por ocasião do abortamento. Acontece, na maioria das vezes,
durante as manobras para interromper uma gravidez. A mulher apresenta febre em grau variável, dores discre-
tas e contínuas, hemorragia com odor fétido e secreção cujo aspecto depende do microrganismo, taquicardia,
desidratação, diminuição dos movimentos intestinais, anemia, peritonite, septicemia e choque séptico.
Podem ocorrer endocardite, miocardite, tromboflebite e embolia pulmonar;
Provocado - é a interrupção ilegal da gravidez, com a morte do produto da concepção, haja ou não a ex-
pulsão, qualquer que seja o seu estado evolutivo. São praticados na clandestinidade, em clínicas privadas ou
residências, utilizando-se métodos anti-higiênicos, materiais perfurantes, medicamentos e substâncias tóxicas.
Pode levar à morte da mulher ou evoluir para um aborto infectado;
Retido – é quando o feto morre e não é expulso, ocorrendo a maceração. Não há sinais de abortamento,
porém pode ocorrer mal-estar geral, cefaleia e anorexia.
O processo de abortamento é complexo e delicado para uma mulher, principalmente por não ter podido
manter uma gravidez, sendo muitas vezes julgada e culpabilizada, o que lhe acarreta um estigma social, afe-
tando-lhe tanto do ponto de vista biológico como psicoemocional.
Independente do tipo de aborto, cada profissional tem papel importante na orientação, diálogo e auxílio a
essa mulher, diante de suas necessidades. Assim, não deve fazer qualquer tipo de julgamento e a assistência
deve ser prestada de forma humanizada e com qualidade - caracterizando a essência do trabalho da enfer-
magem, que é o cuidar e o acolher, independente dos critérios pessoais e julgamentos acerca do caso clínico.
Devemos estar atentos para os cuidados imediatos e mediatos, tais como: controlar os sinais vitais, veri-
ficando sinais de choque hipovolêmico, mediante avaliação da coloração de mucosas, hipotensão, pulso fra-
co e rápido, pele fria e pegajosa, agitação e apatia; verificar sangramento e presença de partes da placenta
ou embrião nos coágulos durante a troca dos traçados ou absorventes colocados na região vulvar (avaliar a
quantidade do sangramento pelo volume do sangue e número de vezes de troca do absorvente); controlar o
gotejamento da hidratação venosa para reposição de líquido ou sangue; administrar medicação (antibioticote-
rapia, soro antitetânico, analgésicos ou antiespasmódicos, ocitócicos) conforme prescrição médica; preparar a
paciente para qualquer procedimento (curetagem, microcesariana, e outros); prestar os cuidados após os pro-
cedimentos pós-operatórios; procurar tranquilizar a mulher; comunicar qualquer anormalidade imediatamente
à equipe de saúde.
Nosso papel é orientar a mulher sobre os desdobramentos do pós-aborto, como reposição hídrica e nu-
tricional, sono e repouso, expressão dos seus conflitos emocionais e, psicologicamente, faze-la acreditar na
capacidade de o seu corpo viver outra experiência reprodutiva com saúde, equilíbrio e bem-estar.
É fundamental a observação do sangramento vaginal, atentando para os aspectos de quantidade, cor, odor
e se está acompanhado ou não de dor e alterações de temperatura corporal. As mamas precisarão de cuidados
como: aplicar compressas frias e enfaixá-las, a fim de prevenir ingurgitamento mamário; não realizar a ordenha
nem massagens; administrar medicação para inibir a lactação de acordo com a prescrição médica.
No momento da alta, a cliente deve ser encaminhada para acompanhamento ginecológico com o objetivo de
fazer a revisão pós-aborto; identificar a dificuldade de se manter a gestação se for o caso; e receber orientações
acerca da necessidade de um período de abstinência sexual e, antes de iniciar sua atividade sexual, escolher
o método contraceptivo que mais se adeque à sua realidade.
Placenta Prévia (PP)
É uma intercorrência obstétrica de risco caracterizada pela implantação da placenta na parte inferior do
útero. Com o desenvolvimento da gravidez, a placenta evolui para o orifício do canal de parto.
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Pode ser parcial (marginal), quando a placenta cobre parte do orifício, ou total (oclusiva), quando cobre
totalmente o orifício. Ambas as situações provocam risco de vida materna e fetal, em vista da hemorragia – a
qual apresenta sangramento de cor vermelho vivo, indolor, constante, sem causa aparente, aparecendo a partir
da 22a semana de gravidez.
Após o diagnóstico de PP, na fase crítica, a internação é a conduta imediata com a intenção de promover
uma gravidez a termo ou o mais próximo disso. A supervisão deve ser constante, sendo a gestante orientada
a fazer repouso no leito com os membros discretamente elevados, evitar esforços físicos e observar os movi-
mentos fetais e características do sangramento (quantidade e frequência). A conduta na evolução do trabalho
de parto dependerá do quadro clínico de cada gestante, avaliando o bem-estar materno e fetal.
Prenhez Ectópica ou Extrauterina
Consiste numa intercorrência obstétrica de risco, caracterizada pela implantação do ovo fecundado fora do
útero, como, por exemplo, nas trompas uterinas, ovários e outros.
Como sinais e sintomas, tal intercorrência apresenta forte dor no baixo ventre, podendo estar seguida de
sangramento em grande quantidade.
O diagnóstico geralmente ocorre no primeiro trimestre gestacional, através de ultrassonografia. A equipe de
enfermagem deverá estar atenta aos possíveis sinais de choque hipovolêmico e de infecção.
A conduta obstétrica é cirúrgica.
Doenças Hipertensivas Específicas da Gestação (DHEG)
A hipertensão na gravidez é uma complicação comum e potencialmente perigosa para a gestante, o feto e o
próprio recém-nascido, sendo uma das causas de maior incidência de morte materna, fetal e neonatal, de baixo
peso ao nascer e prematuridade. Pode apresentar-se de forma leve, moderada ou grave.
Existem vários fatores de risco associados com o aumento da DHEG, tais como: adolescência/idade acima
de 35 anos, conflitos psíquicos e afetivos, desnutrição, primeira gestação, história familiar de hipertensão, dia-
betes mellitus, gestação múltipla e polidrâmnia.
A DHEG aparece após a 20a semana de gestação, como um quadro de hipertensão arterial, acompanha-
da ou não de edema e proteinúria (pré-eclâmpsia), podendo evoluir para convulsão e coma (DHEG grave ou
eclampsia).
Durante uma gestação sem intercorrências, a pressão permanece normal e não há proteinúria. É comum a
maioria das gestantes apresentarem edema nos membros inferiores, devido à pressão do útero grávido na veia
cava inferior e ao relaxamento da musculatura lisa dos vasos sanguíneos, não sendo este um sinal diferencial.
Já o edema de face e de mãos é um sinal de alerta diferencial, pois não é normal, podendo estar associado
à elevação da pressão arterial. Um ganho de peso de mais de 500 g por semana deve ser observado e anali-
sado como um sinal a ser investigado.
O exame de urina, cujo resultado demonstre presença de proteína, significa diminuição da função urinária.
A elevação da pressão sistólica em mais de 30 mmhg, ou da diastólica em mais de 15 mmhg, representa outro
sinal que deve ser observado com atenção. A gestante o companheiro e a família devem estar convenientemen-
te orientados quanto aos sinais e sintomas da DHEG.
Todos esses sinais são motivos de preocupação, devendo ser pesquisados e avaliados através de marca-
ção de consultas com maior frequência, para evitar exacerbação dessa complicação em uma gravidez de baixo
risco, tornando-a de alto risco – o que fará necessário o encaminhamento e acompanhamento pelo pré-natal
de alto risco.
A pré-eclâmpsia leve é caracterizada por edema e/ou proteinúria, e mais hipertensão. À medida que a
doença evolui e o vaso espasmo aumenta, surgem outros sinais e sintomas. O sistema nervoso central (SNC)
sofre irritabilidade crescente, surgindo cefaleia occipital, tonteiras, distúrbios visuais (moscas volantes). As ma-
nifestações digestivas - dor epigástrica, náuseas e vômitos - são sintomas que revelam comprometimento de
outros órgãos.
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Com a evolução da doença pode ocorrer a convulsão ou coma, caracterizando a DHEG grave ou eclamp-
sia, uma das complicações obstétricas mais graves. Nesta, a proteinúria indica alterações renais, podendo ser
acompanhada por oligúria ou mesmo anúria.
Com o vaso espasmo generalizado, o miométrio torna-se hipertônico, afetando diretamente a placenta que,
dependendo da intensidade, pode desencadear seu deslocamento prematuro. Também a hipertensão materna
prolongada afeta a circulação placentária, ocorrendo o rompimento de vasos e acúmulo de sangue na parede
do útero, representando outra causa do deslocamento da placenta.
Um sinal expressivo do descolamento da placenta é a dor abdominal súbita e intensa, seguida por san-
gramento vaginal de coloração vermelha-escuro, levando a uma movimentação fetal aumentada, o que indica
sofrimento fetal por diminuição de oxigênio (anoxia) e aumento excessivo das contrações uterinas que surgem
como uma defesa do útero em cessar o sangramento, agravando o estado do feto. Nesses casos, indica-se a
intervenção cirúrgica de emergência – cesariana -, para maior chance de sobrevivência materna e fetal.
Os fatores de risco que dificultam a oxigenação dos tecidos e, principalmente, o tecido uterino, relacionam-
-se à: superdistensão uterina (gemelar, polidrâmnia, fetos grandes); aumento da tensão sobre a parede abdo-
minal, frequentemente observado na primeira gravidez; doenças vasculares já existentes, como hipertensão
crônica, neuropatia; estresse emocional, levando à tensão muscular; alimentação inadequada.
A assistência pré-natal tem como um dos objetivos detectar precocemente os sinais da doença hipertensiva,
antes que evolua. A verificação do peso e pressão arterial a cada consulta servirá para a avaliação sistemática
da gestante, devendo o registro ser feito no Cartão de Pré-Natal, para acompanhamento durante a gestação e
parto. O exame de urina deve ser feito no primeiro e terceiro trimestre, ou sempre que houver queixas urinárias
ou alterações dos níveis da pressão arterial.
A equipe de enfermagem deve orientar a gestante sobre a importância de diminuir a ingesta calórica (ali-
mentos ricos em gordura, massa, refrigerantes e açúcar) e não abusar de comidas salgadas, bem como sobre
os perigos do tabagismo, que provoca vasoconstrição, diminuindo a irrigação sanguínea para o feto, e do al-
coolismo, que provoca o nascimento de fetos de baixo peso e abortamento espontâneo.
O acompanhamento pré-natal deve atentar para o aparecimento de edema de face e dos dedos, cefaleia
frontal e occipital e outras alterações como irritabilidade, escotomas, hipersensibilidade a estímulos auditivos e
luminosos. A mulher, o companheiro e a família devem ser orientados quanto aos sinais e sintomas da DHEG
e suas implicações, observando, inclusive, a dinâmica da movimentação fetal.
A gestante deve ser orientada quanto ao repouso no leito em decúbito lateral esquerdo, para facilitar a circu-
lação, tanto renal quanto placentária, reduzindo também o edema e a tensão arterial, bem como ser encorajada
a exteriorizar suas dúvidas e medos, visando minimizar o estresse.
As condições socioeconômicas desfavoráveis, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, hábitos ali-
mentares inadequados, entre outros, são fatores que podem vir a interferir no acompanhamento ambulatorial.
Sendo específicos à cada gestante, fazem com que a eclampsia leve evolua, tornando a internação hospitalar
o tratamento mais indicado.
Durante a internação hospitalar a equipe de enfermagem deve estar atenta aos agravos dos sinais e sinto-
mas da DHEG. Portanto, deve procurar promover o bem-estar materno e fetal, bem como proporcionar à ges-
tante um ambiente calmo e tranquilo, manter a supervisão constante e atentar para o seu nível de consciência,
já que os estímulos sonoros e luminosos podem desencadear as convulsões, pela irritabilidade do SNC. Faz-se
necessário, também, controlar a pressão arterial e os batimentos cardiofetais (a frequência será estabelecida
pelas condições da gestante), bem como pesar a gestante diariamente, manter-lhe os membros inferiores dis-
cretamente elevados, providenciar a colheita dos exames laboratoriais solicitados (sangue, urina), observar e
registrar as eliminações fisiológicas, as queixas álgicas, as perdas vaginais e administrar medicações prescri-
tas, observando sua resposta.
Além disso, deve-se estar atento para possíveis episódios de crises convulsivas, empregando medidas de
segurança tais como manter as grades laterais do leito elevadas (se possível, acolchoadas), colocar a cabe-
ceira elevada a 30° e a gestante em decúbito lateral esquerdo (ou lateralizar sua cabeça, para eliminação das
secreções); manter próximo à gestante uma cânula de borracha (Guedel), para colocar entre os dentes, prote-
gendo- lhe a língua de um eventual traumatismo. Ressalte-se que os equipamentos e medicações de emergên-
cia devem estar prontos para uso imediato, na proximidade da unidade de alto risco.
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Gestantes que apresentam DHEG moderada ou grave devem ser acompanhadas em serviços de obstetrí-
cia, por profissional médico, durante todo o período de internação. Os cuidados básicos incluem: observação
de sinais de petequeias, equimoses e/ou sangramentos espontâneos, que indicam complicação séria causada
por rompimento de vasos sanguíneos; verificação horária de pressão arterial, ou em intervalo menor, e tem-
peratura, pulso e respiração de duas em duas horas; instalação de cateterismo vesical, visando o controle do
volume urinário (diurese horária); monitoramento de balanço hídrico; manutenção de acesso venoso para hi-
dratação e administração de terapia medicamentosa (anti-hipertensivo, anticonvulsivos, antibióticos, sedativos)
e de urgência; colheita de exames laboratoriais de urgência; instalação de oxigeno terapia conforme prescrição
médica, caso a gestante apresente cianose.
Com a estabilização do quadro e as convulsões controladas, deve-se preparar a gestante para a interrupção
da gravidez (cesárea), pois a conduta mais eficaz para a cura da DHEG é o término da gestação, o que merece
apreciação de todo o quadro clínico e condição fetal, considerando-se a participação da mulher e família nesta
decisão.
É importante que a puérpera tenha uma avaliação contínua nas 48 horas após o parto, pois ainda pode
apresentar risco de vida.
Sofrimento Fetal Agudo (SFA)
O sofrimento fetal agudo (SFA) indica que a saúde e a vida do feto estão sob-risco, devido à asfixia causada
pela diminuição da chegada do oxigênio ao mesmo, e à eliminação do gás carbônico.
As trocas metabólicas existentes entre o sangue materno e o fetal, realizadas pela circulação placentária,
são indispensáveis para manter o bem-estar do feto. Qualquer fator que, por um período provisório ou perma-
nente de carência de oxigênio, interfira nessas trocas será causa de SFA.
O sofrimento fetal pode ser diagnosticado através de alguns sinais, como frequência cardíaca fetal acima de
160 batimentos ou abaixo de 120 por minuto, e movimentos fetais inicialmente aumentados e posteriormente
diminuídos.
Durante essa fase, o auxiliar de enfermagem deve estar atento aos níveis pressóricos da gestante, bem
como aos movimentos fetais. Nas condutas medicamentosas, deve atuar juntamente com a equipe de saúde.
Nos casos em que se identifique sofrimento fetal e a gestante esteja recebendo infusão venosa contendo
ocitocina, tal fato deve ser imediatamente comunicado à equipe e a solução imediatamente suspensa e substi-
tuída por solução glicosada ou fisiológica pura.
A equipe responsável pela assistência deve tranquilizar a gestante, ouvindo-a e explicando - a ela e à família
- as características do seu quadro e a conduta terapêutica a ser adotada, o que a ajudará a manter o controle e,
consequentemente, cooperar. A transmissão de calma e a correta orientação amenizarão o medo e a ansiedade
pela situação.
A gestante deve ser mantida em decúbito lateral esquerdo, com o objetivo de reduzir a pressão que o feto
realiza sobre a veia cava inferior ou cordão umbilical, e melhorar a circulação materno-fetal. Segundo prescri-
ção, administrar oxigênio (O2 úmido) para melhorar a oxigenação da gestante e do feto e preparar a parturiente
para intervenção cirúrgica, de acordo com a conduta indicada pela equipe responsável pela assistência.
Parto e Nascimento Humanizado
Até o século XVIII, as mulheres tinham seus filhos em casa; o parto era um acontecimento domiciliar e fa-
miliar. A partir do momento em que o parto tornou-se institucionalizado (hospitalar) a mulher passou a perder
autonomia sobre seu próprio corpo, deixando de ser ativa no processo de seu parto.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, estima-se que apenas 10% a 20% dos partos têm indicação
cirúrgica. Isto significa que deveriam ser indicados apenas para as mulheres que apresentam problemas de
saúde, ou naqueles casos em que o parto normal traria riscos ao recém-nascido ou a mãe. Entretanto, o que
verificamos é a existência de um sistema de saúde voltado para a atenção ao parto e nascimento pautado em
rotinas de intervenções, que favorece e conduz ao aumento de cesáreas e de possíveis iatrogenias que, no
pós-parto, geram complicações desnecessárias.
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Nós, profissionais de saúde, devemos entender que o parto não é simplesmente “abrir uma barriga”, “tirar
um recém-nascido de dentro”, afastá-lo da “mãe”para colocá-lo num berço solitário, enquanto a mãe dorme sob
o efeito da anestesia.
A enfermagem possui importante papel como integrante da equipe, no sentido de proporcionar uma assis-
tência humanizada e qualificada quando do parto, favorecendo e estimulando a participação efetiva dos princi-
pais atores desse fenômeno – a gestante, seu acompanhante e seu filho recém-nascido.
Precisamos valorizar esse momento pois, se vivenciado harmoniosamente, favorece um contato precoce
mãe-recém-nascido, estimula o aleitamento materno e promove a interação com o acompanhante e a família,
permitindo à mulher um momento de conforto e segurança, com pessoas de seu referencial pessoal.
Os profissionais devem respeitar os sentimentos, emoções, necessidades e valores culturais, ajudando-a a
diminuir a ansiedade e insegurança, o medo do parto, da solidão do ambiente hospitalar e dos possíveis pro-
blemas do bebê.
A promoção e manutenção do bem-estar físico e emocional ao longo do processo de parto e nascimento
ocorre mediante informações e orientações permanentes à parturiente sobre a evolução do trabalho de parto,
reconhecendo-lhe o papel principal nesse processo e até mesmo aceitando sua recusa a condutas que lhe
causem constrangimento ou dor; além disso, deve-se oferecer espaço e apoio para a presença do(a) acompa-
nhante que a parturiente deseja.
Qualquer indivíduo, diante do desconhecido e sozinho, tende a assumir uma postura de defesa, gerando
ansiedade e medos. A gestante não preparada desconhece seu corpo e as mudanças que o mesmo sofre.
O trabalho de parto é um momento no qual a mulher se sente desprotegida e frágil, necessitando apoio
constante.
O trabalho de parto e o nascimento costumam desencadear excitação e apreensão nas parturientes, inde-
pendente do fato de a gestante ser primípara ou multípara. É um momento de grande expectativa para todos,
gestante, acompanhante e equipe de saúde.
O início do trabalho de parto é desencadeado por fatores maternos, fetais e placentários, que se interagem.
Os sinais do desencadeamento de trabalho de parto são:
- eliminações vaginais, discreto sangramento, perda de tampão mucoso, eliminação de líquido amniótico,
presente quando ocorre a ruptura da bolsa amniótica - em condições normais, apresenta- se claro, translúcido
e com pequenos grumos semelhantes a pedaços de leite coalhado (vérnix);
- contrações uterinas inicialmente regulares, de pequena intensidade, com duração variável de 20 a 40 se-
gundos, podendo chegar a duas ou mais em dez minutos;
- desconforto lombar;
- alterações da cérvice, amolecimento, apagamento e dilatação progressiva;
- diminuição da movimentação fetal.
A duração de cada trabalho de parto está associada à paridade (o número de partos da mulher), pois as
primíparas demandam maior tempo de trabalho de parto do que as multíparas; à flexibilidade do canal de parto,
pois as mulheres que exercitam a musculatura pélvica apresentam maior flexibilidade do que as sedentárias;
às contrações uterinas, que devem ter intensidade e frequência apropriadas; à boa condição psicológica da
parturiente durante o trabalho de parto, caso contrário dificultará o nascimento do bebê; ao estado geral da
cliente e sua reserva orgânica para atender ao esforço do trabalho de parto; e à situação e apresentação fetais
(transversa, acromial, pélvica e de face).
Admitindo a Parturiente
O atendimento da parturiente na sala de admissão de uma maternidade deve ter como preocupação princi-
pal uma recepção acolhedora à mulher e sua família, informando-os da dinâmica da assistência na maternidade
e os cuidados pertinentes a esse momento: acompanhá-la na admissão e encaminhá-la ao pré-parto; colher
os exames laboratoriais solicitados (hemograma, VDRL e outros exames, caso não os tenha realizado durante
o pré-natal); promover um ambiente tranquilo e com privacidade; monitorar a evolução do trabalho de parto,
fornecendo explicações e orientações.
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Assistência Durante o Trabalho de Parto Natural
O trajeto do parto ou canal de parto é a passagem que o feto percorre ao nascer, desde o útero à abertura
vulvar. É formado pelo conjunto dos ossos ilíaco, sacro e cóccix - que compõem a pequena bacia pélvica, também
denominada de trajeto duro - e pelos tecidos moles (parte inferior do útero, colo uterino, canal vaginal e períneo) que
revestem essa parte óssea, também denominada de trajeto mole.
No trajeto mole, ocorrem as seguintes alterações: aumento do útero; amolecimento do colo para a dilatação
e apagamento; hipervascularização e aumento do tecido elástico da vagina, facilitando sua distensão; aumento
das glândulas cervicais para lubrificar o trajeto do parto.
No trajeto duro, a principal alteração é o aumento da mobilidade nas articulações (sacroilíaca, sacrococcí-
gea, lombo-sacral, sínfise púbica), auxiliado pelo hormônio relaxina.
O feto tem importante participação na evolução do trabalho de parto: realiza os mecanismos de flexão,
extensão e rotação, permitindo sua entrada e passagem pelo canal de parto - fenômeno facilitado pelo caval-
gamento dos ossos do crânio, ocasionando a redução do diâmetro da cabeça e facilitando a passagem pela
pelve materna.
O Primeiro Período do Trabalho de Parto: a Dilatação
Nesse período, após o colo atingir 5 cm de dilatação, as contrações uterinas progridem e aos poucos
aumentam a intensidade, o intervalo e a duração, provocando a dilatação do colo uterino. Como resultado, a
cabeça do feto vai gradualmente descendo no canal pélvico e, nesse processo, rodando lentamente. Essa des-
cida, auxiliada pela pressão da bolsa amniótica, determina uma pressão maior da cabeça sobre o colo uterino,
que vai se apagando. Para possibilitar a passagem do crânio do feto - que mede por volta de 9,5 cm - faz-se
necessária uma dilatação total de 10 cm. Este é o período em que a parturiente experimenta desconfortos e
sensações dolorosas e pode apresentar reações diferenciadas como exaustão, impaciência, irritação ou apatia,
entre outras.
Além das adaptações no corpo materno, visando o desenrolar do trabalho de parto, o feto também se adap-
ta a esse processo: sua cabeça tem a capacidade de flexionar, estender e girar, permitindo entrar dentro do
canal do parto e passar pela pelve óssea materna com mais mobilidade.
Durante o trabalho de parto, os ossos do crânio se aproximam uns dos outros e podem acavalar, reduzindo
o tamanho do crânio e, assim, facilitar a passagem pela pelve materna.
Nesse período, é importante auxiliar a parturiente com alternativas que possam amenizar-lhe o desconforto.
O cuidar envolve presença, confiança e atenção, que atenuam a ansiedade da cliente, estimulando- a adotar
posições alternativas como ficar de cócoras, de joelho sobre a cama ou deambular. Essas posições, desde
que escolhidas pela mulher, favorecem o fluxo de sangue para o útero, tornam as contrações mais eficazes,
ampliam o canal do parto e facilitam a descida do feto pela ação da gravidade.
A mulher deve ser encorajada e encaminhada ao banho de chuveiro, bem como estimulada a fazer uma
respiração profunda, realizar massagens na região lombar – o que reduz sua ansiedade e tensão muscular - e
urinar, pois a bexiga cheia dificulta a descida do feto na bacia materna.
Durante a evolução do trabalho de parto, será realizada, pelo enfermeiro ou médico, a ausculta dos bati-
mentos cardiofetais, sempre que houver avaliação da dinâmica uterina (DU) antes, durante e após a contração
uterina. O controle dos sinais vitais maternos é contínuo e importante para a detecção precoce de qualquer
alteração. A verificação dos sinais vitais pode ser realizada de quatro em quatro horas, e a tensão arterial de
hora em hora ou mais frequentemente, se indicado.
O toque vaginal deve ser realizado pelo obstetra ou enfermeira, e tem a finalidade de verificar a dilatação e
o apagamento do colo uterino, visando avaliar a progressão do trabalho de parto. Para a realização do proce-
dimento, o auxiliar de enfermagem deve preparar o material necessário para o exame, que inclui luvas, gazes
com solução anti séptica e comadre.
A prévia antissepsia das mãos é condição indispensável para o exame.
Caso a parturiente esteja desanimada, frustrada ou necessite permanecer no leito durante o trabalho de
parto, devido às complicações obstétricas ou fetais, deve ser aconselhada a ficar na posição de decúbito lateral
esquerdo, tanto quanto possível.
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O Segundo Período do Trabalho de Parto: a Expulsão
O período de expulsão inicia-se com a completa dilatação do colo uterino e termina com o nascimento do
bebê.
Ao final do primeiro período do trabalho de parto, o sangramento aumenta com a laceração dos capilares no
colo uterino. Náuseas e vômitos podem estar presentes, por ação reflexa. A parturiente refere pressão no reto e
urgência urinária. Ocorre distensão dos músculos perineais e abaulamento do períneo (solicitação do períneo),
e o ânus dilata-se acentuadamente.
Esses sinais iminentes do parto devem ser observados pelo auxiliar de enfermagem e comunicados à en-
fermeira obstétrica e ao obstetra.
O exame do toque deve ser realizado e, constatada a dilatação total, o auxiliar de enfermagem deve enca-
minhar a parturiente à sala de parto, em cadeira de rodas ou deambulando.
Enquanto estiver sendo conduzida à sala de parto, a parturiente deve ser orientada para respirar tranquila-
mente e não fazer força. É importante auxiliá-la a se posicionar na mesa de parto com segurança e conforto,
respeitando a posição de sua escolha: vertical, semiverticalizada ou horizontal. Qualquer procedimento realiza-
do deve ser explicado à parturiente e seu acompanhante.
O profissional (médico e/ou enfermeira obstetra) responsável pela condução do parto deve fazer a escova-
ção das mãos e se paramentar (capote, gorro, máscara e luvas). A seguir, realizar a antissepsia vulvoperineal e
da raiz das coxas e colocar os campos esterilizados sobre a parturiente. Na necessidade de episiotomia, indi-
ca-se a necessidade de anestesia local. Em todo esse processo, o auxiliar de enfermagem deve prestar ajuda
ao(s) profissional(is).
Para que ocorra a expulsão do feto, geralmente são necessárias cinco contrações num período de 10 minu-
tos e com intensidade de 60 segundos cada. O auxiliar de enfermagem deve orientar que a parturiente faça res-
piração torácica (costal) juntamente com as contrações, repousando nos intervalos para conservar as energias.
Após o coroamento e exteriorização da cabeça, é importante assistir ao desprendimento fetal espontâneo.
Caso esse desprendimento não ocorra naturalmente, a cabeça deve ser tracionada para baixo, visando favore-
cer a passagem do ombro. Com a saída da cabeça e ombros, o corpo desliza facilmente, acompanhado de um
jato de líquido amniótico. Sugere-se acomodar o recém-nascido, com boa vitalidade, sobre o colo materno, ou
permitir que a mãe o faça, se a posição do parto favorecer esta prática. Neste momento, o auxiliar de enferma-
gem deve estar atento para evitar a queda do recém-nascido.
O cordão umbilical só deve ser pinçado e laqueado quando o recém-nascido estiver respirando. A laquea-
dura é feita com material adequado e estéril, a uns três centímetros da pele. É importante manter o recém-nas-
cido aquecido, cobrindo-o com um lençol/campo – o que previne a ocorrência de hipotermia. A mulher deve
ser incentivada a iniciar a amamentação nas primeiras horas após o parto, o que facilita a saída da placenta e
estimula a involução do útero, diminuindo o sangramento pós-parto.
O Terceiro Período do Trabalho de Parto: a Dequitação
Inicia-se após a expulsão do feto e termina com a saída da placenta e membranas (amniótica e coriônica).
Recebe o nome de delivramento ou dequitação e deve ser espontâneo, sem compressão uterina. Pode durar
de alguns minutos a 30 minutos. Nessa fase é importante atentar para as perdas sanguíneas, que não devem
ser superiores a 500 ml.
As contrações para a expulsão da placenta ocorrem em menor quantidade e intensidade. A placenta deve
ser examinada com relação à sua integridade, tipo de vascularização e local de inserção do cordão, bem
como verificação do número de vasos sanguíneos deste (1 artérias e 2 veias), presença de nós e tumorações.
Examina-se ainda o canal vaginal, o colo uterino e a região perineal, com vistas à identificação de rupturas e
lacerações; caso tenha sido realizada episiotomia, proceder à sutura do corte (episiorrafia) e/ou das lacerações.
A dequitação determina o início do puerpério imediato, onde ocorrerão contrações que permitirão reduzir o
volume uterino, mantendo-o contraído e promovendo a hemostasia nos vasos que irrigavam a placenta.
Logo após o delivramento, o auxiliar de enfermagem deve verificar a tensão arterial da puérpera, identifican-
do alterações ou não dos valores que serão avaliados pelo médico ou enfermeiro.
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Antes de transferir a puérpera para a cadeira ou maca, deve-se, utilizando luvas estéreis, realizar-lhe an-
tissepsia da área pubiana, massagear-lhe as panturrilhas, trocar-lhe a roupa e colocar-lhe um absorvente sob
a região perianal e pubiana. Caso o médico ou enfermeiro avalie que a puérpera esteja em boas condições
clínicas, será encaminhada, juntamente com o recém-nascido, para o alojamento conjunto - acompanhados de
seus prontuários, prescrições e pertences pessoais.
O Quarto Período do Trabalho de Parto: Greenberg
Corresponde às primeiras duas horas após o parto, fase em que ocorre a loquiação e se avalia a involução
uterina e recuperação da genitália materna. É considerado um período perigoso, devido ao risco de hemorragia;
por isso, a puérpera deve permanecer no centro obstétrico, para criterioso acompanhamento.
Assistência de Enfermagem Durante o Parto Cesáreo
O parto cesáreo ou cesariana é um procedimento cirúrgico, invasivo, que requer anestesia. Nele, realiza-se
uma incisão no abdome e no útero, com exposição de vísceras e perda de sangue, por onde o feto é retirado.
Ressalte-se que esse procedimento expõe o organismo às infecções, tanto pela queda de imunidade em vista
das perdas sanguíneas como pelo acesso de microrganismos através da incisão cirúrgica (porta de entrada),
além de implicar maior tempo de recuperação.
A realização do parto cesáreo deve ser baseada nas condições clínicas - da gestante e do feto - que con-
traindiquem o parto normal, tais como desproporção cefalopélvica, discinesias, apresentação anômala, desco-
lamento prematuro da placenta, pós-maturidade, diabete materno, sofrimento fetal agudo ou crônico, placenta
prévia total ou parcial, toxemia gravídica, prolapso do cordão umbilical.
Caso ocorra alguma intercorrência obstétrica (alteração do BCF; a dinâmica uterina, dos sinais vitais ma-
ternos; perda transvaginal de líquido com presença de mecônio; período de dilatação cervical prolongado) que
indique necessidade de parto cesáreo, a equipe responsável pela assistência deve comunicar o fato à mulher/
família, e esclarecer- lhes sobre o procedimento.
Nesta intervenção cirúrgica, as anestesias mais utilizadas são a raquidiana e a peridural, ambas aplicadas
na coluna vertebral.
A anestesia raquidiana tem efeito imediato à aplicação, levando à perda temporária de sensibilidade e mo-
vimentos dos membros inferiores, que retornam após passado seu efeito. Entretanto, tem o inconveniente de
apresentar como efeito colateral cefaleia intensa no período pós-anestésico - como prevenção, deve-se manter
a puérpera deitada por algumas horas (com a cabeceira a zero grau e sem travesseiro), orientando- a para que
não eleve a cabeça e estimulando-a à ingestão hídrica.
A anestesia peridural é mais empregada, porém demora mais tempo para fazer efeito e não leva à perda
total da sensibilidade dolorosa, diminuindo apenas o movimento das pernas – como vantagem, não produz o
incômodo da dor de cabeça.
Na recuperação do pós-parto normal, a criança pode, nas primeiras horas, permanecer com a mãe na sala
de parto e/ou alojamento conjunto- dependendo da recuperação, a mulher pode deambular, tomar banho e até
amamentar. Tal situação não acontecerá nas puérperas que realizaram cesarianas, pois estarão com hidrata-
ção venosa, cateter vesical, curativo abdominal, anestesiadas, sonolentas e com dor – mais uma razão que
justifica a realização do parto cesáreo apenas quando da impossibilidade do parto normal.
A equipe deve esclarecer as dúvidas da parturiente com relação aos procedimentos pré-operatórios, tais
como retirada de próteses e de objetos (cordões, anéis, roupa íntima), realização de tricotomia em região pu-
biana, manutenção de acesso venoso permeável, realização de cateterismo vesical e colheita de sangue para
exames laboratoriais (solicitados e de rotina).
Após verificação dos sinais vitais, a parturiente deve ser encaminhada à sala de cirurgia, onde será conforta-
velmente posicionada na mesa cirúrgica, para administração da anestesia. Durante toda a técnica o auxiliar de
enfermagem deve estar atento para a segurança da parturiente e, juntamente com o anestesista, ajudá-la a se
posicionar para o processo cirúrgico, controlando também a tensão arterial. No parto, o auxiliar de enfermagem
desenvolve ações de circulante ou instrumentador. Após o nascimento, presta os primeiros cuidados ao bebê
e encaminha-o ao berçário.
A seguir, o auxiliar de enfermagem deve providenciar a transferência da puérpera para a sala de recupera-
ção pós-anestésica, prestando- lhe os cuidados relativos ao processo cirúrgico e ao parto.
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Puerpério e suas Complicações
Durante toda a gravidez, o organismo materno sofre alterações gradativas - as mais marcantes envolvem o
órgão reprodutor. O puerpério inicia-se logo após a dequitação e termina quando a fisiologia materna volta ao
estado pré-gravídico. Esse intervalo pode perdurar por 6 semanas ou ter duração variável, principalmente nas
mulheres que estiverem amamentando.
O período puerperal é uma fase de grande estresse fisiológico e psicológico.
A fadiga e perda de sangue pelo trabalho de parto e outras condições desencadeadas pelo nascimento po-
dem causar complicações – sua prevenção é o objetivo principal da assistência a ser prestada.
Nos primeiros dias do pós-parto, a puérpera vive um período de transição, ficando vulnerável às pressões
emocionais. Problemas que normalmente enfrentaria com facilidade podem deixá-la ansiosa em vista das res-
ponsabilidades com o novo membro da família (“Será que vou conseguir amamentá-lo? Por que o bebê chora
tanto?”), a casa (“Como vou conciliar os cuidados da casa com o bebê?”), o companheiro (“Será que ele vai me
ajudar? Como dividir a atenção entre ele e o bebê?”) e a família (“Como dividir a atenção com os outros filhos?
O que fazer, se cada um diz uma coisa?”).
Nesse período, em vista de uma grande labilidade emocional, somada à exaustão física, pode surgir um
quadro de profunda tristeza, sentimento de incapacidade e recusa em cuidar do bebê e de si mesma - que pode
caracterizar a depressão puerperal. Essas manifestações podem acontecer sem causa aparente, com duração
temporária ou persistente por algum tempo. Esse transtorno requer a intervenção de profissionais capazes de
sua detecção e tratamento precoce, avaliando o comportamento da puérpera e proporcionando-lhe um am-
biente tranquilo, bem como prestando orientações à família acerca da importância de seu apoio na superação
deste quadro.
De acordo com as alterações físicas, o puerpério pode ser classificado em quatro fases distintas: imediato
(primeiras 2 horas pós-parto); mediato (da 2ª hora até o 10º dia pós-parto); tardio (do 11º dia até o 42º dia pós-
-parto) e remoto (do 42º dia em diante).
O puerpério imediato, também conhecido como quarto período do parto, inicia-se com a involução uterina
após a expulsão da placenta e é considerado crítico, devido ao risco de hemorragia e infecção.
A infecção puerperal está entre as principais e mais constantes complicações.
O trabalho de parto e o nascimento do bebê reduzem a resistência à infecção causada por microrganismos
encontrados no corpo.
Inúmeros são os fatores de risco para o aparecimento de infecções: o trabalho de parto prolongado com
a bolsa amniótica rompida precocemente, vários toques vaginais, condições socioeconômicas desfavoráveis,
anemia, falta de assistência pré-natal e história de doenças sexualmente transmissível não tratada. O parto
cesáreo tem maior incidência de infecção do que o parto vaginal, pois durante seu procedimento os tecidos
uterinos, vasos sanguíneos, linfáticos e peritônio estão expostos às bactérias existentes na cavidade abdominal
e ambiente externo. A perda de sangue e consequente diminuição da resistência favorecem o surgimento de
infecções.
Os sinais e sintomas vão depender da localização e do grau da infecção, porém a hipertermia é frequente
- em torno de 38º C ou mais. Acompanhando a febre, podem surgir dor, não involução uterina e alteração das
características dos lóquios, com eliminação de secreção purulenta e fétida, e diarreia.
O exame vaginal, realizado por enfermeiro ou médico, objetiva identificar restos ovulares; nos casos neces-
sários, deve-se proceder à curetagem.
Cabe ao auxiliar de enfermagem monitorar os sinais vitais da puérpera, bem como orientá-la sobre a técnica
correta de lavagem das mãos e outras que ajudem a evitar a propagação das infecções. Além disso, visando
evitar a contaminação da vagina pelas bactérias presentes no reto, a puérpera deve ser orientada a lavar as
regiões da vulva e do períneo após cada eliminação fisiológica, no sentido da vulva para o ânus.
Para facilitar a cicatrização da episiorrafia, deve-se ensinar a puérpera a limpar a região com antisséptico,
bem como estimular-lhe a ingesta hídrica e administrar-lhe medicação, conforme prescrição, visando diminuir
seu mal-estar e queixas álgicas. Nos casos de curetagem, preparar a sala para o procedimento.
238
A involução uterina promove a vasoconstrição, controlando a perda sanguínea. Nesse período, é comum a
mulher referir cólicas.
O útero deve estar mais ou menos 15 cm acima do púbis, duro e globoide pela contração, formando o globo
de segurança de Pinard em resposta à contratilidade e retração de sua musculatura. A total involução uterina
demora de 5 a 6 semanas, sendo mais rápida na mulher sadia que teve parto normal e está em processo de
amamentação.
Os lóquios devem ser avaliados quanto ao volume (grande ou pequeno), aspecto (coloração, presença de
coágulos, restos placentários) e odor (fétido ou não). Para remoção efetiva dos coágulos, deve-se massagear
levemente o útero e incentivar a amamentação e deambulação precoces.
De acordo com sua coloração, os lóquios são classificados como sanguinolentos (vermelho vivo ou escuro –
até quatro dias); serosanguinolentos (acastanhado – de 5 a 7 dias) e serosos (semelhantes à “salmoura” – uma
a três semanas).
A hemorragia puerperal é uma complicação de alta incidência de mortalidade materna, tendo como causas
a atonia uterina, lacerações do canal vaginal e retenção de restos placentários. É importante procurar identificar
os sinais de hemorragia – de quinze em quinze minutos – e avaliar rotineiramente a involução uterina através
da palpação, identificando a consistência. Os sinais dessa complicação são útero macio (maleável, grande,
acima do umbigo), lóquios em quantidades excessivas (contendo coágulos e escorrendo num fio constante) e
aumento das frequências respiratória e cardíaca, com hipotensão.
Caso haja suspeita de hemorragia, o auxiliar de enfermagem deve avisar imediatamente a equipe, auxi-
liando na assistência para reverter o quadro instalado, atentando, sempre, para a possibilidade de choque
hipovolêmico. Deve, ainda, providenciar um acesso venoso permeável para a administração de infusão e medi-
cações; bem como aplicar bolsa de gelo sobre o fundo do útero, massageando-o suavemente para estimular as
contrações, colher sangue para exames laboratoriais e prova cruzada, certificar-se de que no banco de sangue
existe sangue compatível (tipo e fator Rh) com o da mulher - em caso de reposição - e preparar a puérpera para
a intervenção cirúrgica, caso isto se faça necessário.
Complementando esta avaliação, também há verificação dos sinais vitais, considerando-se que a frequên-
cia cardíaca diminui para 50 a 70 bpm (bradicardia) nos primeiros dias após o parto, em vista da redução no
volume sanguíneo. Uma taquicardia pode indicar perda sanguínea exagerada, infecção, dor e até ansiedade.
A pressão sanguínea permanece estável, mas sua diminuição pode estar relacionada à perda de sangue ex-
cessivo e seu aumento é sugestivo de hipertensão. É também importante observar o nível de consciência da
puérpera e a coloração das mucosas.
Outros cuidados adicionais são: observar o períneo, avaliando a integridade, o edema e a episiorrafia; apli-
car compressas de gelo nesta região, pois isto propicia a vasoconstrição, diminuindo o edema e hematoma e
evitando o desconforto e a dor; avaliar os membros inferiores (edema e varizes) e oferecer líquidos e alimentos
sólidos à puérpera, caso esteja passando bem.
Nos casos de cesárea, atentar para todos os cuidados de um parto normal e mais os cuidados de um pós-
-operatório, observando as características do curativo operatório. Se houver sangramento e/ ou queixas de dor,
comunicar tal fato à equipe.
No puerpério mediato, a puérpera permanecerá no alojamento conjunto até a alta hospitalar. Neste setor,
inicia os cuidados com o bebê, sob supervisão e orientação da equipe de enfermagem – o que lhe possibilita
uma assistência e orientação integral.
No alojamento conjunto, a assistência prestada pelo auxiliar de enfermagem baseia-se em observar e re-
gistrar o estado geral da puérpera, dando continuidade aos cuidados iniciados no puerpério imediato, em inter-
valos mais espaçados. Deve também estimular a deambulação precoce e exercícios ativos no leito, bem como
observar o estado das mamas e mamilos, a sucção do recém-nascido (incentivando o aleitamento materno), a
aceitação da dieta e as características das funções fisiológicas, em vista da possibilidade de retenção urinária e
constipação, orientando sobre a realização da higiene íntima após cada eliminação e enfatizando a importância
da lavagem das mãos antes de cuidar do bebê, o que previne infecções.
239
O alojamento conjunto é um espaço oportuno para o auxiliar de enfermagem desenvolver ações educativas,
buscando valorizar as experiências e vivências das mães e, com as mesmas, realizando atividades em grupo
de forma a esclarecer dúvidas e medos. Essa metodologia propicia a detecção de problemas diversos (emocio-
nais, sociais, etc.), possibilitando o encaminhamento da puérpera e/ou família para uma tentativa de solução.
O profissional deve abordar assuntos com relação ao relacionamento mãe-filho-família; estímulo à ama-
mentação, colocando em prática a técnica de amamentação; higiene corporal da mãe e do bebê; curativo da
episiorrafia e cicatriz cirúrgica; repouso, alimentação e hidratação adequada para a nutriz; uso de medicamen-
tos nocivos no período da amamentação, bem como álcool e fumo; importância da deambulação para a involu-
ção uterina e eliminação de flatos (gases); e cuidados com recém-nascido.
A mama é o único órgão que após o parto não involui, enchendo- se de colostro até trinta horas após o parto.
A apojadura, que consiste na descida do leite, ocorre entre o 3º ou 4º dia pós-parto.
A manutenção da lactação depende do estímulo da sucção dos mamilos pelo bebê.
As mamas também podem apresentar complicações:
-ingurgitamento mamário - em torno do 3º ao 7º dia pós-parto, a produção láctea está no auge, ocasionando
o ingurgitamento mamário. O auxiliar de enfermagem deve estar atento para as seguintes condutas: orientar
sobre a pega correta da aréola e a posição adequada do recém-nascido durante a mamada; o uso do sutiã firme
e bem ajustado; e a realização de massagens e ordenha sempre que as mamas estiverem cheias;
-rachaduras e/ou fissuras - podem aparecer nos primeiros dias de amamentação, levando a nutriz a parar
de amamentar.
Procurando evitar sua ocorrência, o auxiliar de enfermagem deve orientar a mãe a manter a amamenta-
ção; incentivá-la a não usar sabão ou álcool para limpar os mamilos; a expor as mamas ao sol por cerca de 20
minutos (antes das 10 horas ou após às 15 horas); e a alternar as mamas em cada mamada, retirando cuida-
dosamente o bebê. Nesse caso, devem ser aplicadas as mesmas condutas adotadas para o ingurgitamento
mamário.
-mastite - é um processo inflamatório que costuma se desenvolver após a alta e no qual os microrganismos
penetram pelas rachaduras dos mamilos ou canais lactíferos. Sua sintomatologia é dor, hiperemia e calor loca-
lizados, podendo ocorrer hipertermia. A puérpera deve ser orientada a realizar os mesmos cuidados adotados
nos casos de ingurgitamento mamário, rachaduras e fissuras.
Por ocasião da alta hospitalar, especial atenção deve ser dada às orientações sobre o retorno à atividade
sexual, planejamento familiar, licença-maternidade de 120 dias (caso a mulher possua vínculo empregatício) e
importância da consulta de revisão de pós-natal e puericultura.
A consulta de revisão do puerpério deve ocorrer, preferencialmente, junto com a primeira avaliação da crian-
ça na unidade de saúde ou, de preferência, na mesma unidade em que efetuou a assistência pré-natal, entre
o 7º e o 10º dia pós-parto.
Até o momento, foi abordado o atendimento à gestante e ao feto com base nos conhecimentos acumulados
nos campos da obstetrícia e da perinatologia. Com o nascimento do bebê são necessários os conhecimentos
de um outro ramo do saber – a neonatologia.
Surgida a partir da pediatria, a neonatologia é comumente definida como um ramo da medicina especializa-
do no diagnóstico e tratamento dos recém-nascidos (RNs). No entanto, ela abrange mais do que isso — englo-
ba também o conhecimento da fisiologia dos neonatos e de suas características.
Classificação dos Recém-Nascidos (RNS)
Os RNs podem ser classificados de acordo com o peso, a idade gestacional (IG) ao nascer e com a relação
entre um e outro.
A classificação dos RNs é de fundamental importância pois ao permitir a antecipação de problemas relacio-
nados ao peso e/ou à IG quando do nascimento, possibilita o planejamento dos cuidados e tratamentos espe-
cíficos, o que contribui para a qualidade da assistência.
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Classificação de Acordo com o Peso
A Organização Mundial de Saúde define como RN de baixo-peso todo bebê nascido com peso igual ou
inferior a 2.500 gramas. Como nessa classificação não se considera a IG, estão incluídos tanto os bebês pre-
maturos quanto os nascidos a termo.
Em nosso país, o número elevado de bebês nascidos com peso igual ou inferior a 2.500 gramas - baixo
peso ao nascimento - constitui- se em importante problema de saúde. Nesse grupo há um elevado percentual
de morbimortalidade neonatal, devido à não disponibilidade de assistência adequada durante o pré-natal, o
parto e o puerpério e/ou pela baixa condição socioeconômica e cultural da família, o que pode acarretar graves
consequências sociais.
Classificação de Acordo com a IG
Considera-se como IG ao nascer, o tempo provável de gestação até o nascimento, medido pelo número de
semanas entre o primeiro dia da última menstruação e a data do parto.
O tempo de uma gestação desde a data da última menstruação até seu término é de 40 semanas. Sendo
assim, considera-se:
a) RN prematuro - toda criança nascida antes de 37 semanas de gestação;
b) RN a termo - toda criança nascida entre 37 e 42 semanas de gestação;
c) RN pós-termo - toda criança nascida após 42 semanas de gestação.
Quanto menor a IG ao nascer, maior o risco de complicações e a necessidade de cuidados neonatais ade-
quados.
Se o nascimento antes do tempo acarreta riscos para a saúde dos bebês, o nascimento pós-termo também.
Após o período de gestação considerado como fisiológico, pode ocorrer diminuição da oferta de oxigênio e de
nutrientes e os bebês nascidos após 42 semanas de gestação podem apresentar complicações respiratórias e
nutricionais importantes no período neonatal.
Classificação de Acordo com a Relação Peso/IG
Essa classificação possibilita a avaliação do crescimento intrauterino, uma vez que de acordo com a relação
entre o peso e a IG os bebês são classificados como:
a) adequados para a idade gestacional (AIG) – são os neonatos cujas linhas referentes a peso e a IG se
encontram entre as duas curvas do gráfico. Em nosso meio, 90 a 95% do total de nascimentos são de bebês
adequados para a IG;
b) pequenos para a idade gestacional (PIG) - são os neonatos cujas linhas referentes a peso e a IG se
encontram abaixo da primeira curva do gráfico. Esses bebês sofreram desnutrição intrauterina importante, em
geral como consequência de doenças ou desnutrição maternas.
c) grandes para a idade gestacional (GIG) - são os neonatos cujas linhas referentes ao peso e a IG se en-
contram acima da segunda curva do gráfico. Frequentemente os bebês grandes para a IG são filhos de mães
diabéticas ou de mães Rh negativo sensibilizadas.
Características Anatomofisiológicas dos RNS
Os RNs possuem características anatômicas e funcionais próprias.
O conhecimento dessas características possibilita que a assistência aos neonatos seja planejada, executa-
da e avaliada de forma a garantir o atendimento de suas reais necessidades. Também permite a orientação aos
pais a fim de capacitá-los para o cuidado após a alta.
O peso dos bebês é influenciado por diversas condições associadas à gestação, tais como fumo, uso de
drogas, paridade e alimentação materna.
Os RNs apresentam durante os cinco primeiros dias de vida uma diminuição de 5 a 10% do seu peso ao
nascimento, chamada de perda ponderal fisiológica, decorrente da grande eliminação de líquidos e reduzida
ingesta.. Entre o 8º (RN a termo) e o 15º dia (RNs prematuros) de vida pós-natal, os bebês devem recuperar o
peso de nascimento.
241
Estudos realizados para avaliação do peso e estatura dos RNs brasileiros, indicam as seguintes médias no
caso dos neonatos a termo: 3.500g/ 50cm para os bebês do sexo masculino e 3.280g/49,6cm para os do sexo
feminino. Tais estudos mostraram também que a média do perímetro cefálico dos RNs a termo é de 34-35 cm.
Já o perímetro torácico deve ser sempre 2- 3cm menor que o cefálico (Navantino, 1995).
Os sinais vitais refletem as condições de homeostase dos bebês, ou seja, o bom funcionamento dos seus
sistemas respiratório, cardiocirculatório e metabólico; se os valores encontrados estiverem dentro dos parâme-
tros de normalidade, temos a indicação de que a criança se encontra em boas condições no que se refere a
esses sistemas.
Os RNs são extremamente termolábeis, ou seja, têm dificuldade de manter estável a temperatura corporal,
perdendo rapidamente calor para o ambiente externo quando exposto ao frio, molhado ou em contato com
superfícies frias. Além disso, a superfície corporal dos bebês é relativamente grande em relação ao seu peso e
eles têm uma capacidade limitada para produzir calor.
A atitude e a postura dos RNs, nos primeiros dias de vida, refletem a posição em que se encontravam no
útero materno. Por exemplo, os bebês que estavam em apresentação cefálica tendem a manter-se na posição
fetal tradicional - cabeça fletida sobre o tronco, mãos fechadas, braços flexionados, pernas fletidas sobre as
coxas e coxas, sobre o abdômen.
A avaliação da pele do RN fornece importantes informações acerca do seu grau de maturidade, nutrição,
hidratação e sobre a presença de condições patológicas.
A pele do RN a termo, AIG e que se encontra em bom estado de hidratação e nutrição, tem aspecto sedo-
so, coloração rosada (nos RNs de raça branca) e/ou avermelhada (nos RNs de raça negra), turgor normal e é
recoberta por vernix caseoso.
Nos bebês prematuros, a pele é fina e gelatinosa e nos bebês nascidos pós-termo, grossa e apergaminha-
da, com presença de descamação — principalmente nas palmas das mãos, plantas dos pés — e sulcos profun-
dos. Têm também turgor diminuído.
Das inúmeras características observadas na pele dos RNs destacamos as que se apresentam com maior
frequência e sua condição ou não de normalidade.
a) Eritema tóxico - consiste em pequenas lesões avermelhadas, emelhantes a picadas de insetos, que apa-
recem em geral após o 2º dia de vida. São decorrentes de reação alérgica aos medicamentos usados durante
o trabalho de parto ou às roupas e produtos utilizados para a higienização dos bebês.
b) Millium - são glândulas sebáceas obstruídas que podem estar presentes na face, nariz, testa e queixo sob
a forma de pequenos pontos brancos.
c) Manchas mongólicas - manchas azuladas extensas, que aparecem nas regiões glútea e lombossacra.
De origem racial – aparecem em crianças negras, amarelas e índias - costumam desaparecer com o decorrer
dos anos.
d) Petequeias - pequenas manchas arroxeadas, decorrentes de fragilidade capilar e rompimento de pe-
quenos vasos. Podem aparecer como consequência do parto, pelo atrito da pele contra o canal do parto, ou
de circulares de cordão — quando presentes na região do pescoço. Estão também associadas a condições
patológicas, como septicemia e doenças hemolíticas graves.
e) Cianose - quando localizada nas extremidades (mãos e pés) e/ ou na região perioral e presente nas
primeiras horas de vida, é considerada como um achado normal, em função da circulação periférica, mais len-
ta nesse período. Pode também ser causada por hipotermia, principalmente em bebês prematuros. Quando
generalizada é uma ocorrência grave, que está em geral associada a distúrbios respiratórios e/ou cardíacos.
f) Icterícia - coloração amarelada da pele, que aparece e evolui no sentido craniocaudal, que pode ter signifi-
cado fisiológico ou patológico de acordo com o tempo de aparecimento e as condições associadas. As icterícias
ocorridas antes de 36 horas de vida são em geral patológicas e as surgidas após esse período são chamadas
de fisiológicas ou próprias do RN.
g) Edema - o de membros inferiores, principalmente, é encontrado com frequência em bebês prematuros,
devido as suas limitações renais e cardíacas decorrentes da imaturidade dos órgãos. O edema generalizado
(anasarca) ocorre associado à insuficiência cardíaca, insuficiência renal e distúrbios metabólicos.
242
Os cabelos do RN a termo são em geral abundantes e sedosos; já nos prematuros são muitas vezes escas-
sos, finos e algodoados.
A implantação baixa dos cabelos na testa e na nuca pode estar associada à presença de malformações
cromossômicas.
Alguns bebês podem também apresentar lanugem, mais frequentemente observada em bebês prematuros.
As unhas geralmente ultrapassam as pontas dos dedos ou são incompletas e até ausentes nos prematuros.
Ao nascimento os ossos da cabeça não estão ainda completamente soldados e são separados por estrutu-
ras membranosas denominadas suturas. Assim, temos a sagital (situada entre os ossos parietais), a coronaria-
na (separa os ossos parietais do frontal) e a lambdoide (separa os parietais do occipital).
Entre as suturas coronariana e sagital está localizada a grande fontanela ou fontanela bregmática, que tem
tamanho variável e só se fecha por volta do 18º mês de vida. Existe também outra fontanela, a lambdoide ou
pequena fontanela, situada entre as suturas lambdoide e sagital. É uma fontanela de pequeno diâmetro, que
em geral se apresenta fechada no primeiro ou segundo mês de vida.
A presença dessas estruturas permite a moldagem da cabeça do feto durante sua passagem no canal do
parto. Esta moldagem tem caráter transitório e é também fisiológica. Além dessas, outras alterações podem
aparecer na cabeça dos bebês como consequência de sua passagem pelo canal de parto. Dentre elas temos:
a) Cefalematoma - derrame sanguíneo que ocorre em função do
Rompimento de vasos pela pressão dos ossos cranianos contra a
Estrutura da bacia materna. Tem consistência cística (amolecida com a sensação de presença de líquidos),
volume variável e não atravessa as linhas das suturas, ficando restrito ao osso atingido. Aparece com mais
frequência na região dos parietais, são dolorosos à palpação e podem levar semanas para ser reabsorvidos.
b) Bossa serossanguínea - consiste em um edema do couro cabeludo, com sinal de cacifo positivo cujos
limites são indefinidos, não respeitando as linhas das suturas ósseas. Desaparece nos primeiros dias de vida.
Os olhos dos RN podem apresentar alterações sem maior significado, tais como hemorragias conjuntivais
e assimetrias pupilares.
As orelhas devem ser observadas quanto à sua implantação que deve ser na linha dos olhos. Implantação
baixa de orelhas é um achado sugestivo de malformações cromossômicas.
No nariz, a principal preocupação é quanto à presença de atresia de coanas, que acarreta insuficiência res-
piratória grave. A passagem da sonda na sala de parto, sem dificuldade, afasta essa possibilidade.
A boca deve ser observada buscando-se avaliar a presença de dentes precoces, fissura labial e/ou fenda
palatina.
O pescoço dos RNs é em geral curto, grosso e tem boa mobilidade.
Diminuição da mobilidade e presença de massas indicam patologia, o que requer uma avaliação mais de-
talhada.
O tórax, de forma cilíndrica, tem como características principais um apêndice xifoide muito proeminente e a
pequena espessura de sua parede.
Muitos RNs, de ambos os sexos, podem apresentar hipertrofia das glândulas mamárias, como consequên-
cia da estimulação hormonal materna recebida pela placenta. Essa hipertrofia é bilateral.
Quando aparece em apenas uma das glândulas mamárias, em geral é consequência de uma infecção por
estafilococos.
O abdômen também apresenta forma cilíndrica e seu diâmetro é 2-3 cm menor que o perímetro cefálico.
Em geral, é globoso e suas paredes finas possibilitam a observação fácil da presença de hérnias umbilicais e
inguinais, principalmente quando os bebês estão chorando e nos períodos após a alimentação.
A distensão abdominal é um achado anormal e quando observada deve ser prontamente comunicada, pois
está comumente associada a condições graves como septicemia e obstruções intestinais.
243
O coto umbilical, aproximadamente até o 4º dia de vida, apresenta- se com as mesmas características
do nascimento - coloração branca- azulada e aspecto gelatinoso. Após esse período, inicia-se o processo de
mumificação, durante o qual o coto resseca e passa a apresentar uma coloração escurecida. A queda do coto
umbilical ocorre entre o 6° e o 15º dia de vida.
A observação do abdômen do bebê permite também a avaliação do seu padrão respiratório, uma vez que a
respiração do RN é do tipo abdominal.
A cada incursão respiratória pode-se ver a elevação e descida da parede abdominal, com breves períodos
em que há ausência de movimentos.
Esses períodos são chamados de pausas e constituem um achado normal, pois a respiração dos neonatos
tem um ritmo irregular. Essa irregularidade é observada principalmente nos prematuros.
A genitália masculina pode apresentar alterações devido à passagem de hormônios maternos pela placenta
que ocasionam, com frequência, edema da bolsa escrotal, que assim pode manter-se até vários meses após o
nascimento, sem necessidade de qualquer tipo de tratamento.
A palpação da bolsa escrotal permite verificar a presença dos testículos, pois podem se encontrar nos ca-
nais inguinais. A glande está sempre coberta pelo prepúcio, sendo então a fimose uma condição normal. Deve-
-se observar a presença de um bom jato urinário no momento da micção.
A transferência de hormônios maternos durante a gestação também é responsável por várias alterações na
genitália feminina. A que mais chama a atenção é a genitália em couve-flor. Pela estimulação hormonal o hímen
e os pequenos lábios apresentam-se hipertrofiados ao nascimento não sendo recobertos pelos grandes lábios.
Esse aspecto está presente de forma acentuada nos prematuros.
É observada com frequência a presença de secreção vaginal, de aspecto mucoide e leitoso. Em algumas
crianças pode ocorrer também sangramento via vaginal, denominado de menarca neonatal ou pseudomens-
truação.
Em relação ao ânus, a principal observação a ser feita diz respeito à permeabilidade do orifício. Essa ava-
liação pode ser realizada pela visualização direta do orifício anal e pela eliminação de mecônio nas primeiras
horas após o nascimento. Outro ponto importante refere-se às eliminações vesicais e intestinais. O RN elimina
urina várias vezes ao dia. A primeira diurese deve ocorrer antes de completadas as primeiras 24 horas de vida,
apresentando, como características, grande volume e coloração amarelo-clara. As primeiras fezes eliminadas
pelos RNs consistem no mecônio, formado intrauterinamente, que apresenta consistência espessa e coloração
verde-escura. Sua eliminação deve ocorrer até às primeiras 48 horas de vida. Quando a criança não elimina
mecônio nesse período é preciso uma avaliação mais rigorosa pois a ausência de eliminação de mecônio nos
dois primeiros dias de vida pode estar associada a condições anormais (presença de rolha meconial, obstrução
do reto).
Com o início da alimentação, as fezes dos RNs vão assumindo as características do que se costuma deno-
minar fezes lácteas ou fezes do leite.
As fezes lácteas têm consistência pastosa e coloração que pode variar do verde, para o amarelo esverdea-
do, até a coloração amarelada. Evacuam várias vezes ao dia, em geral após a alimentação.
Referência:Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Depar-
tamento de Gestão da Educação na Saúde. Projeto de profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfer-
magem. Profissionalização de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: saúde da mulher, da criança e do
adolescente / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Departamento
de Gestão da Educação na Saúde, Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem.
- 2. Ed., 1.a reimpr. - Brasília: Ministério da Saúde; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.
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Cadernos de Atenção Básica
Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama
CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
Anatomia e Fisiologia do Útero
O útero é um órgão do aparelho reprodutor feminino que está situado no abdome inferior, por trás da bexi-
ga e na frente do reto e é dividido em corpo e colo. Essa última parte é a porção inferior do útero e se localiza
dentro do canal vaginal.
O colo do útero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou endocérvice, que
é revestido por uma camada única de células cilíndricas produtoras de muco - epitélio colunar simples. A parte
externa, que mantém contato com a vagina, é chamada de ectocérvice e é revestida por um tecido de várias
camadas de células planas – epitélio escamoso e estratificado. Entre esses dois epitélios, encontra-se a junção
escamocolunar – JEC -, que é uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da
situação hormonal da mulher.
Na infância e no período pós-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do canal cervical.
No período da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC situa-se no nível do orifício externo
ou para fora desse – ectopia ou eversão.
Vale ressaltar que a ectopia é uma situação fisiológica e por isso a denominação de “ferida no colo do útero”
é inapropriada.
Nessa situação, o epitélio colunar fica em contato com um ambiente vaginal ácido, hostil à essas células.
Assim, células subcilíndricas, de reserva, bipotenciais, por meio de metaplasia, se transformam em células
mais adaptadas – escamosas –, dando origem a um novo epitélio, situado entre os epitélios originais, chamado
de terceira mucosa ou zona de transformação. Nessa região, pode ocorrer obstrução dos ductos excretores das
glândulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas císticas sem significado patológico, chamadas
de Cistos de Naboth. É nessa zona em que se localizam mais de 90% das lesões cancerosas do colo do útero.
História Natural da Doença
O câncer do colo do útero é uma afecção progressiva iniciada com transformações intra-epiteliais progres-
sivas que podem evoluir para um processo invasor num período que varia de 10 a 20 anos.
O colo do útero é revestido por várias camadas de células epiteliais pavimentosas, arranjadas de forma bas-
tante ordenada. Essa desordenação das camadas é acompanhada por alterações nas células que vão desde
núcleos mais corados até figuras atípicas de divisão celular. Quando a desordenação ocorre nas camadas mais
basais do epitélio estratificado, estamos diante de uma Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau I - NIC I – Baixo
Grau (anormalidades do epitélio no 1/3 proximal da membrana).
Se a desordenação avança 2/3 proximais da membrana estamos diante de uma Neoplasia Intra-epitelial
Cervical Grau II - NIC II – Alto Grau. Na Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau III - NIC III – Alto Grau, o desar-
ranjo é observado em todas as camadas, sem romper a membrana basal.
A coilocitose, alteração que sugere a infecção pelo HPV, pode estar presente ou não. Quando as alterações
celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do
colo do útero abaixo do epitélio, temos o carcinoma invasor. Para chegar a câncer invasor, a lesão não tem,
obrigatoriamente, que passar por todas essas etapas.
Fatores de Risco Associados ao Câncer do Colo do Útero
Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento do câncer do colo do útero são:
• Infecção pelo Papiloma Vírus Humano – HPV - sendo esse o principal fator de risco;
• Início precoce da atividade sexual;
• Multiplicidade de parceiros sexuais;
• Tabagismo, diretamente relacionados à quantidade de cigarros fumados;
• Baixa condição sócio-econômica;
245
• Imunossupressão;
• Uso prolongado de contraceptivos orais;
• Higiene íntima inadequada
Manifestações Clínicas
• O câncer do colo do útero é uma doença de crescimento lento e silencioso;
• Existe uma fase pré-clínica, sem sintomas, com transformações intra-epiteliais progressivas importantes,
em que a detecção de possíveis lesões precursoras são por meio da realização periódica do exame preventivo
do colo do útero.
• Progride lentamente, por anos, antes de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura se torna mais
difícil, se não impossível. Nessa fase os principais sintomas são sangramento vaginal, corrimento e dor.
Linha de Cuidado
Promoção
Incentivo à mulher a adotar hábitos saudáveis de vida, ou seja, estímulo à exposição aos fatores de prote-
ção. Dicas que podem ajudar na prevenção de várias doenças, inclusive do câncer:
• Uma alimentação saudável pode reduzir as chances de câncer em pelo menos 40%. Comer mais frutas,
legumes, verduras, cereais e menos alimentos gordurosos, salgados e enlatados. A dieta deveria conter dia-
riamente, pelo menos, cinco porções de frutas, verduras e legumes. Dar preferência às gorduras de origem
vegetal como o azeite extra virgem, óleo de soja e de girassol, entre outros, lembrando sempre que não devem
ser expostas a altas temperaturas. Evitar gorduras de origem animal – leite e derivados, carne de porco, carne
vermelha, pele de frango, entre outros – e algumas gorduras vegetais como margarinas e gordura vegetal hi-
drogenada.
• Atividade física regular, qualquer atividade que movimente seu corpo;
• Evitar ou limitar a ingestão de bebidas alcoólicas;
• Parar de fumar!
Tabagismo e a mulher
Uma das principais causas de mortes prematuras e incapacidades, o tabagismo representa um problema
de saúde pública, não somente nos países desenvolvidos como também em países em desenvolvimento, como
o Brasil.
O tabaco, em todas as suas formas, aumenta o risco de mortes prematuras e limitações físicas por doença
coronariana, hipertensão arterial, acidente vascular encefálico, bronquite, enfisema e câncer.
Entre os tipos de câncer relacionados ao uso do tabaco incluem-se os de pulmão, boca, laringe, faringe,
esôfago, estômago, fígado, pâncreas, bexiga, rim e colo de útero.
246
Nascimento
Promoção
Rastreamento,
Diagnóstico e
Tratamento
Precoces
Diagnóstico
Tratamento e
Reabilitação
Cuidados Paliativos
Exposição
Amiental
Fase
Pré-clínica
Fase
Clínica
DESFECHO
Cura
Sequela
Morte
Informação e comunicação
Com a participação cada vez maior da mulher no mercado de trabalho seu papel social também foi se al-
terando rapidamente. A mulher passou a ter mais poder, tanto aquisitivo, quanto de decisão, dentro da própria
sociedade, onde já exercia um papel fundamental de modelo de comportamento para seus filhos.
Em decorrência de todas essas mudanças, a mulher tornou-se um dos alvos prediletos da publicidade da
indústria do tabaco, que passou a divulgar o cigarro como símbolo de emancipação e independência. Isso fez
e continua fazendo com que o número de fumantes, principalmente entre o sexo feminino, aumente na América
Latina.
A mulher fumante tem um risco maior de infertilidade, câncer de colo de útero, menopausa precoce, em
média dois anos antes, dismenorréia e irregularidades menstruais.
O que acontece?
Estatísticas revelam que os fumantes comparados aos não fumantes apresentam um risco de:
• 10 vezes maior de adoecer de câncer de pulmão;
• 5 vezes maior de sofrer infarto;
• 5 vezes maior de sofrer de bronquite crônica e enfisema pulmonar;
• 2 vezes maior de sofrer derrame cerebral.
Além desses riscos as mulheres fumantes devem saber que:
O uso de anticoncepcionais associado ao cigarro aumenta em 10 vezes o risco de sofrer derrame cerebral
e infarto.
Grávidas fumantes aumentam o risco de:
• Ter aborto espontâneo em 70%;
247
• Perder o bebê próximo ou depois ao parto em 30%;
• O bebê nascer prematuro em 40%;
• Ter um bebê com baixo peso em 200%.
Mais informações sobre Tabagismo está disponível na página eletrônica do Instituto Nacional de Câncer -
INCA (www.inca.gov.br/tabagismo).
Detecção Precoce/Rastreamento
No Brasil, a principal estratégia utilizada para detecção precoce/rastreamento do câncer do colo do útero é
a realização da coleta de material para exames citopatológicos cervico-vaginal e microflora, conhecido popular-
mente como exame preventivo do colo do útero; exame de Papanicolaou; citologia oncótica; PapTest.
A efetividade da detecção precoce associado ao tratamento em seus estádios iniciais tem resultado em uma
redução das taxas de incidência de câncer invasor que pode chegar a 90%. De acordo com a OMS, quando o
rastreamento apresenta boa cobertura – 80% – e é realizado dentro dos padrões de qualidade, modifica efeti-
vamente as taxas de incidência e mortalidade por esse câncer.
Apesar das ações de prevenção e detecção precoce desenvolvidas no Brasil, dentre elas o Programa Viva
Mulher-Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama, as taxas de incidência e mor-
talidade têm-se mantido praticamente inalteradas ao longo dos anos. Parte da manutenção das taxas podem
estar associadas ao aumento e a melhoria do diagnóstico que melhora a qualidade da informação e dos ates-
tados de óbitos. Por sua vez, dentre as causas, o diagnóstico tardio pode estar relacionado com:
1. A dificuldade de acesso da população feminina aos serviços de saúde;
2. A baixa capacitação de recursos humanos envolvidos na atenção oncológica, principalmente em municí-
pios de pequeno e médio porte;
3. A capacidade do sistema público em absorver a demanda que chega as unidades de saúde;
4. A dificuldade dos gestores municipais e estaduais em definir e estabelecer uma linha de cuidados que
perpasse todos os níveis de atenção - atenção básica, média complexidade e alta complexidade – e de atendi-
mento - promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos.
Faixa Etária e Periodicidade para Realização do Exame Preventivo do Colo do Útero
A periodicidade de realização do exame preventivo do colo do útero, estabelecida pelo Ministério da Saúde
do Brasil, em 1988, permanece atual e está em acordo com as recomendações dos principais programas inter-
nacionais.
O exame citopatológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após
dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos.
Essa recomendação apóia-se na observação da história natural do câncer do colo do útero, que permite a
detecção precoce de lesões pré-malignas ou malignas e o seu tratamento oportuno, graças à lenta progressão
que apresenta para doença mais grave.
248
Os estudos têm demonstrado que, na ausência de tratamento, o tempo mediano entre a detecção de HPV,
NIC I e o desenvolvimento de carcinoma in situ é de 58 meses, enquanto para NIC II esse tempo é de 38 meses
e, para NIC III, de 12 meses. Em geral, estima-se que a maior parte das lesões de baixo grau regredirá espon-
taneamente, enquanto cerca de 40% das lesões de alto grau não tratadas evoluirão para câncer invasor em
um período médio de 10 anos. Por outro lado, o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos calcula que
somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluirão para câncer invasor no primeiro ano, enquanto que 30%
a 70% terão evoluído decorridos 10 a 12 anos, caso não seja oferecido tratamento.
Segundo a OMS, estudos quantitativos têm demonstrado que, nas mulheres entre 35 a 64 anos, depois de
um exame citopatológico do colo do útero negativo, um exame subseqüente pode ser realizado a cada três
anos, com a mesma eficácia da realização anual. Conforme apresentado abaixo, a expectativa de redução
percentual no risco cumulativo de desenvolver câncer, após um resultado negativo, é praticamente a mesma,
quando o exame é realizado anualmente – redução de 93% do risco – ou quando ele é realizado a cada 3 anos
– redução de 91% do risco.
Efeito protetor do rastreamento para câncer do colo do útero de acordo com o intervalo entre os exames,
em mulheres de 35 a 64 anos.
No Brasil observa-se que, a maior parte do exame preventivo do colo do útero, é realizada em mulheres com
menos de 35 anos, provavelmente naquelas que comparecem aos serviços de saúde para cuidados relativos
à natalidade. Isso leva a subaproveitar a rede, uma vez que não estão sendo atingidas as mulheres na faixa
etária de maior risco.
A identificação das mulheres na faixa etária de maior risco, especialmente aquelas que nunca realizaram
exame na vida, é o objetivo da captação ativa. As estratégias devem respeitar as peculiaridades regionais en-
volvendo lideranças comunitárias, profissionais de saúde, movimentos de mulheres, meios de comunicação
entre outros.
Em relação às mulheres acima da faixa etária recomendada, torna–se imperativo que sejam levados em
consideração: (1) os fatores de risco, (2) a freqüência de realização dos exames, (3) os resultados dos exames
anteriores. A freqüência do rastreamento deverá ser para cada caso individualizado. É fundamental que a equi-
pe de saúde incorpore na atenção às mulheres no climatério, orientação sobre o que é e qual a importância do
exame preventivo do colo do útero, pois a sua realização periódica permite reduzir a mortalidade por câncer do
colo do útero na população de risco.
Idade média da incidência máxima das lesões
249
Situações Especiais
Mulher grávida: não se deve perder a oportunidade para a realização do rastreamaento. Pode ser feito em
qualquer período da gestação, preferencialmente até o 7º mês. Não está contra-indicada a realização do exame
em mulheres grávidas, a coleta deve ser feita com a espátula de Ayre e não usar escova de coleta endocervical.
Mulheres virgens: a coleta em virgens não deve ser realizada na rotina. A ocorrência de condilomatose genitália
externa, principalmente vulvar e anal, é um indicativo da necessidade de realização do exame do colo, deven-
do-se ter o devido cuidado e respeitando a vontade da mulher.
Mulheres submetidas a histerectomia:
• Histerectomia total recomenda–se a coleta de esfregaço de fundo de saco vaginal.
• Histerectomia subtotal: rotina normal
Mulheres com DST: devem ser submetidas à citopatologia mais frequentemente pelo seu maior risco de serem
portadoras do câncer do colo do útero ou de seus precursores. Já as mulheres com condilomas em genitália externa
não necessitam de coletas mais freqüentes do que as demais, salvo em mulheres imunossuprimidas.
Nas ocasiões em que haja mais de 12 meses do exame citopatológico:
• A coleta deverá ser realizada assim que a DST for tratada;
• A coleta também deve ser feita quando a mulher não souber informar sobre o resultado do exame anterior, seja
por desinformação ou por não ter buscado seu resultado. Se possível, fornecer cópia ou transcrição do resultado desse
exame à própria mulher. Nos casos dos serviços que dispuserem de documentos específicos como a Agenda da Mu-
lher, os resultados devem ser registrados nos espaços indicados.
É necessário ressaltar que a presença de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer a inter-
pretação da citopatologia. Nesses casos, a mulher deve ser tratada e retornar para coleta do exame preventivo
do câncer do colo do útero (conforme exposto na abordagem sobres as DST).
Se for improvável o seu retorno, a oportunidade da coleta não deve ser desperdiçada. Nesse caso, há duas
situações:
1. Quando é possível a investigação para DST, por meio do diagnóstico bacteriológico, por exemplo bacte-
rioscopia, essa deve ser feita inicialmente. A coleta para exame citopatológico deve ser feita por último.
2. Nas situações em que não for possível a investigação, o excesso de secreção deve ser retirado com
algodão ou gaze, embebidos em soro fisiológico e só então deve ser procedida a coleta para o exame citopa-
tológico.
A presença do processo inflamatório intenso prejudica a qualidade da amostra. O tratamento dos processos
inflamatórios/DST diminuem o risco de insatisfatoriedade da lâmina.
Coleta do Material para o Exame Preventivo do Colo do Útero
É uma técnica de coleta de material citológico do colo do útero, sendo coletada uma amostra da parte ex-
terna, ectocérvice, e outra da parte interna, endocérvice. Para a coleta do material, é introduzido um espéculo
vaginal e procede-se à escamação ou esfoliação da superfície externa e interna do colo por meio de uma es-
pátula de madeira e de uma escovinha endocervical.
Uma adequada coleta de material é de suma importância para o êxito do diagnóstico. O profissional de
saúde deve assegurar–se de que está preparado para realizá-lo e de que tem o material necessário para isso.
A garantia da presença de material em quantidades suficientes é fundamental para o sucesso da ação.
Recomendações prévias a mulher para a realização da coleta do exame preventivo do colo de útero
Para realização do exame preventivo do colo do útero e a fim de garantir a qualidade dos resultados reco-
menda-se:
• Não utilizar duchas ou medicamentos vaginais ou exames intravaginais, como por exemplo a ultrassono-
grafia, durante 48 horas antes da coleta;
• Evitar relações sexuais durante 48 horas antes da coleta;
• Anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao exame.
250
• O exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar o diagnóstico
citológico. Aguarda o 5° dia após o término da menstruação. Em algumas situações particulares, como em um san-
gramento anormal, a coleta pode ser realizada.
Por vezes, em decorrência do déficit estrogênico, a visibilização da junção escamo-colunar e da endocérvix
pode encontrar-se prejudicada, assim como pode haver dificuldades no diagnóstico citopatológico devido à
atrofia do epitélio. Uma opção seria o uso de cremes de estrogênio intravaginal, de preferência o estriol, devido
à baixa ocorrência de efeitos colaterais, por 07 dias antes do exame, aguardando um período de 3 a 7 dias entre
a suspensão do creme e a realização do preventivo.
Na impossibilidade do uso do creme, a estrogenização pode ser por meio da administração oral de estrogê-
nios conjugados por 07 a 14 dias - 0,3 mg /dia -, a depender da idade, inexistência de contra-indicações e grau
de atrofia da mucosa.
Fases que antecedem a coleta
a) Organização do material, ambiente e capacitação da equipe de saúde:
Equipe de Saúde capacitada
Além da preocupação inicial com o acolhimento, é fundamental a capacitação da equipe de saúde para a
realização da coleta e no fornecimento das informações pertinentes às ações do controle do câncer do colo do
útero.
Consultório equipado para a realização do exame ginecológico:
• Mesa ginecológica;
• Escada de dois degraus;
• Mesa auxiliar;
• Foco de luz com cabo flexível;
• Biombo ou local reservado para troca de roupa;
• Cesto de lixo;
• Espaço físico adequado.
Material necessário para coleta
Espéculo de tamanhos variados - pequeno, médio, grande e para virgem - devem ser preferencialmente
descartáveis - instrumental metálico deve ser esterilizado de acordo com as normas vigentes;
• Balde com solução desincrostante em caso de instrumental não descartável;
• Lâminas de vidro com extremidade fosca;
• Espátula de Ayre
• Escova endocervical
• Par de luvas para procedimento;
• Pinça de Cherron;
• Solução fixadora, álcool a 96% ou Polietilenoglicol líquido ou Spray de Polietilenoglicol;
• Gaze;
• Recipiente para acondicionamento das lâminas, mais adequado para o tipo de solução fixadora adotada
pela Unidade, tais como: frasco porta-lâmina, tipo tubete, ou caixa de madeira ou plástica para transporte de
lâminas;
• Formulários de requisição do exame citopatológico;
• Fita adesiva de papel para a identificação dos frascos;
• Lápis grafite ou preto nº2;
251
• Avental/ camisola para a mulher. Os aventais devem ser, preferencialmente, descartáveis. Nesse caso,
após o uso, deverão ser desprezadas em local apropriado. Caso seja reutilizável, devem ser encaminhados à
rouparia para lavagem, segundo rotina da Unidade Básica de Saúde;
• Lençóis: Os lençóis devem ser preferencialmente descartáveis. Nesse caso, após o uso, deverão ser
desprezados em local apropriado. Caso seja reutilizável, devem ser encaminhados à rouparia para lavagem e
esterilização;
b) Preenchimento dos dados nos formulários para requisição de exame citopatológico – colo do útero
É de fundamental importância o correto preenchimento do formulário de requisição do exame citopatológico
– colo do útero, pois a falta ou os dados incompletos poderá comprometer por completo a coleta do material,
o acompanhamento, o tratamento e outras ações de controle do câncer do colo do útero, conforme anexo 4.
c) Preparação da Lâmina
A lâmina e o frasco que serão utilizados para colocar o material a ser examinado devem ser preparados
previamente:
• O uso de lâmina com bordas lapidadas e extremidade fosca é obrigatório;
• Identificar a lâmina escrevendo as iniciais do nome da mulher e o seu número de registro daUnidade, com
lápis preto nº2 ou grafite, na extremidade fosca, previamente a coleta;
• Identificar a caixa do porta-lâmina.
• Não usar caneta hidrográfica, esferográfica, etc., pois leva à perda da identificação do material. Essas
tintas se dissolvem durante o processo de coloração das lâminas no laboratório
Manter os frascos de acondicionamentos, fechados permanentemente a não ser na hora de inserir as lâmi-
nas. No preparo da lâmina ver se ela está limpa sem a presença de artefatos, caso necessário limpar com gaze.
CONTROLE DO CÂNCER DA MAMA
As mamas são constituídas de gordura, tecido conectivo e tecido glandular que contém lóbulos e ductos.
Os lóbulos são as estruturas anatômicas onde o leite é produzido. Uma rede de ductos conecta os lóbulos ao
mamilo.
Raramente uma mama é do mesmo tamanho da outra, podendo apresentar-se de forma diferente de acor-
do com o período menstrual. O tecido mamário se estende (sob a pele) até a região da axila. Um sistema de
linfonodos é responsável pela drenagem linfática da mama, principalmente os linfonodos axilares e da cadeia
mamária interna.
Câncer da Mama
O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido à sua alta frequência e, sobretu-
do pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal.
252
Esse tipo de câncer representa nos países ocidentais, uma das principais causas de morte em mulheres.
As estatísticas indicam o aumento de sua frequência tantos nos países desenvolvidos quanto nos países em
desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um
aumento de 10 vezes nas taxas de incidência ajustadas por idade nos Registros de Câncer de Base Populacio-
nal de diversos continentes. O câncer de mama permanece como o segundo tipo de câncer mais frequente no
mundo e o primeiro entre as mulheres.
Apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico, se diagnosticado e tratado opor-
tunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente
porque a doença ainda seja diagnosticada em estágios avançados. Na população mundial, a sobrevida média
após cinco anos é de 61%.
História Natural
Desde o início da formação do câncer até a fase em que ele pode ser descoberto pelo exame físico (tumor
subclínico) isto é, a partir de 1 cm de diâmetro, passam-se, em média,10 anos.
Estima-se que o tumor de mama duplique de tamanho a cada período de 3-4 meses. No início da fase sub-
clínica (impalpável), tem-se a impressão de crescimento lento, porque as dimensões das células são mínimas.
Porém, depois que o tumor se torna palpável, a duplicação é facilmente perceptível. Se não for tratado, o tumor
desenvolve metástases (focos de tumor em outros órgãos), mais comumente para os ossos, pulmões e fígado.
Em 3-4 anos do descobrimento do tumor pela palpação, ocorre o óbito.
Fatores de Risco
• História familiar é um importante fator de risco para o câncer de mama, especialmente se um ou mais pa-
rentes de primeiro grau (mãe ou irmã) foram acometidas antes dos 50 anos de idade;
Entretanto, o câncer de mama de caráter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos
de cânceres de mama;
• A idade constitui um outro importante fator de risco, havendo um aumento rápido da incidência com o au-
mento da idade;
• A menarca precoce (idade da primeira menstruação);
• A menopausa tardia (instalada após os 50 anos de idade);
• A ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos;
• A nuliparidade;
• Ainda é controvertida a associação do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o câncer
de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que usaram contraceptivos orais de dosa-
gens elevadas de estrogênio, as que fizeram uso da medicação por longo período e as que usaram anticoncep-
cional em idade precoce, antes da primeira gravidez.
São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama:
• Mulheres com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diag-
nóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
• Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diag-
nóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
• Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
• Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular
in situ.
Sintomas
Os sintomas do câncer de mama palpável são o nódulo ou tumor no seio, acompanhado ou não de dor ma-
mária. Podem surgir alterações na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retrações ou um aspecto
semelhante à casca de uma laranja. Podem também surgir nódulos palpáveis na axila.
253
Prevenção Primária
Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou comportamentais associados a um risco
aumentado de desenvolver o câncer de mama, estudos epidemiológicos não fornecem evidências conclusivas
que justifiquem a recomendação de estratégias específicas de prevenção. É recomendável que alguns fatores
de risco, especialmente a obesidade e o tabagismo, sejam alvo de ações visando à promoção à saúde e a pre-
venção das doenças crônicas não transmissíveis, em geral.
Não há consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada às mulheres assintomáticas, indepen-
dente de pertencerem a grupos com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama.
Detecção Precoce
Quanto mais cedo for feito o diagnóstico de câncer maior a probabilidade de cura. Rastreamento significa
detectar a doença em sua fase pré-clínica enquanto diagnóstico precoce significa identificar câncer da mama
em sua fase clínica precoce. As ações de diagnóstico precoce consistem no exame clínico da mama por um
profissional de saúde treinado. As ações de rastreamento implementadas no País preconizam a mamografia
bilateral em determinados grupos de mulheres.
Recomendações para Detecção Precoce
Recomendações para o rastreamento de mulheres assintomáticas
• Exame Clínico das Mamas: para todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade, com periodicidade anual.
Esse procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo
ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária.
• Mamografia: para mulheres com idade entre 50 a 69 anos de idade, com intervalo máximo de 2 anos entre
os exames.
• Exame Clínico das Mamas e Mamografia Anual: para mulheres a partir de 35 anos de idade, pertencentes
a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama.
• Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos
exames realizados.
Exame Clínico das Mamas (ECM)
Exame Clínico das Mamas (ECM) é um procedimento realizado por um médico ou enfermeiro treinado para
esta ação. No exame podem ser identificadas alterações na mama e, se for indicado, serão realizados exames
complementares. O ECM é realizado com a finalidade de detectar anormalidades na mama ou avaliar sintomas
referidos por pacientes e assim encontrar cânceres da mama palpáveis num estágio precoce de evolução. Al-
guns estudos científicos mostram que 5% dos cânceres da mama são detectados por ECM em pacientes com
mamografia negativa, benigna ou provavelmente benigna. O ECM também é uma boa oportunidade para o
profissional de saúde educar a população feminina sobre o câncer da mama, seus sintomas, fatores de risco,
detecção precoce e sobre a composição e variabilidade da mama normal.
As técnicas (como realizar) de ECM variam bastante em seus detalhes, entretanto, todas elas preconizam
a inspeção visual, a palpação das mamas e dos linfonodos (axilares e supraclaviculares). Ao contrário das
recomendações de como realizar um ECM, poucos estudos analisam como reportar os achados dos exames.
A inspeção visual pretende identificar sinais de câncer da mama. Sinais precoces do câncer da mama são
achatamentos dos contornos da mama, abaulamentos ou espessamentos da pele das mamas.
É importante o examinador comparar as mamas para identificar grandes assimetrias e diferenças na cor
da pele, textura, temperatura e padrão de circulação venosa. O acrônimo BREAST (em inglês) significando
B – massa na mama (breast mass), R – retração (retraction), E-edema (edema), A-linfonodos axilares (axillary
nodes), S-ferida no mamilo (scaly nipple) e T-sensibilidade na mama (tender breast) podem ajudar na memori-
zação das etapas na inspeção visual. A mulher pode se manter sentada com os braços pendentes ao lado do
corpo, com os braços levantados sobre a cabeça ou com as palmas das mãos comprimidas umas contra as
outras (inspeção dinâmica). Alguns autores recomendam que se faça a inspeção visual ao mesmo tempo em
que se realiza a palpação das mamas.
A palpação consiste em utilizar os dedos para examinar todas as áreas do tecido mamário e linfonodos.
254
Para palpar os linfonodos axilares e supraclaviculares a paciente deverá estar sentada. Para palpar as ma-
mas é necessário que a paciente esteja deitada (decúbito dorsal). Na posição deitada a mão correspondente a
mama a ser examinada deve ser colocada sobre a cabeça de forma a realçar o tecido mamário sobre o tórax.
Toda a mama deve ser palpada utilizando-se de um padrão vertical de palpação.
A palpação deve ser iniciada na axila. No caso de uma mulher mastectomizada a palpação deve ser feita na
parede do tórax, pele e incisão cirúrgica
Cada área de tecido deve ser examinada e três níveis de pressão devem ser aplicados em sequência:
leve, média e profunda, correspondendo ao tecido subcutâneo, ao nível intermediário e mais profundamente à
parede torácica. Devem-se realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da mão
como se tivesse contornando as extremidades de uma moeda. A região da aréola e da papila (mamilo) deve ser
palpada e não comprimida. Somente descarga papilar espontânea merece ser investigada.
Duas características fundamentais do ECM são a interpretação e a descrição dos achados encontrados.
Assim como a realização do ECM, não existe um padrão para interpretar e descrever os achados do ECM. Esta
não uniformização da interpretação e descrição dos achados limitam o seu potencial em direcionar para novas
avaliações e proporcionar o tratamento precoce do câncer da mama. Como aconteceu com a mamografia, a
padronização da interpretação e descrição dos achados pode resultar em efeitos positivos para o ECM.
De uma forma geral, os resultados do ECM podem ser interpretados de duas formas: normal ou negativo,
caso nenhuma anormalidade seja identificada pela inspeção visual e palpação, e anormal, caso achados assi-
métricos necessitem de avaliação posterior e possível encaminhamento para especialista (referência). A des-
crição do ECM deve seguir o mesmo roteiro do exame propriamente dito: inspeção, palpação dos linfonodos e
palpação das mamas.
Mamografia
A mamografia é a radiografia da mama que permite a detecção precoce do câncer, por ser capaz de mos-
trar lesões em fase inicial, muito pequenas (de milímetros). É realizada em um aparelho de raio X apropriado,
chamado mamógrafo. Nele, a mama é comprimida de forma a fornecer melhores imagens, e, portanto, melhor
capacidade de diagnóstico. O desconforto provocado é discreto e suportável.
Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame clínico como exame adicional, o que
torna difícil distinguir a sensibilidade do método como estratégia isolada de rastreamento. A sensibilidade varia
de 46% a 88% e depende de fatores tais como: tamanho e localização da lesão, densidade do tecido mamário
(mulheres mais jovens apresentam mamas mais densas), qualidade dos recursos técnicos e habilidade de in-
terpretação do radiologista. A especificidade varia entre 82%, e 99% e é igualmente dependente da qualidade
do exame.
Os resultados de ensaios clínicos randomizados que comparam a mortalidade em mulheres convidadas
para rastreamento mamográfico com mulheres não submetidas a nenhuma intervenção são favoráveis ao uso
da mamografia como método de detecção precoce capaz de reduzir a mortalidade por câncer de mama.
As conclusões de estudos de meta-análise demonstram que os benefícios do uso da mamografia se refe-
rem, principalmente, a cerca de 30% de diminuição da mortalidade em mulheres acima dos 50 anos, depois de
sete a nove anos de implementação de ações organizadas de rastreamento.
Padronização dos laudos mamograficos - BI-RADS
O objetivo do BI-RADS consiste na padronização dos laudos mamográficos levando em consideração a
evolução diagnóstica e a recomendação da conduta, não devendo se esquecer da história clínica e do exame
físico da mulher.
No Congresso Americano de Radiologia, em dezembro de 2003 (RSNA), em Chicago, foi divulgado a 4ª
edição do BI-RADS (Breast Imaging and Reporting Data System Mammography). O BI-RADS é um trabalho
entre membros de vários Departamentos do Instituto Nacional do Câncer, de Centros de Controle e Prevenção
da Patologia Mamária, da Administração de Alimentos e Drogas, da Associação Medica Americana, do Colégio
Americano de Radiologia, do Colégio Americano de Cirurgiões e do Colégio Americano de Patologistas, por
conseguinte todas essas Instituições ajudaram na elaboração do BI-RADS.
255
Níveis de Atendimento
Unidade Básica de Saúde
A Unidade Básica de Saúde deve estar organizada para receber e realizar o exame clínico das mamas das
mulheres, solicitar exames mamográficos nas mulheres com situação de risco, receber resultados e encami-
nhar aquelas cujo resultado mamográfico ou cujo exame clínico indiquem necessidade de maior investigação.
As atividades abaixo descritas devem ser também realizadas nesse nível de atendimento pela equipe de
saúde:
• Reuniões educativas sobre câncer, visando à mobilização e conscientização para o cuidado com a própria
saúde; à importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer de mama; à quebra dos preconceitos; à
diminuição do medo da doença e à importância de todas as etapas do processo de detecção precoce; não deixar de
enfatizar o retorno para busca do resultado e tratamentos necessários;
• Busca ativa na população alvo, das mulheres que nunca realizaram o ECM;
• Busca ativa na população alvo, de mulheres para a realização de mamografia;
• Encaminhamento a Unidade de Referência dos casos suspeitos de câncer de mama;
• Encaminhamento das mulheres com exame clínico das mamas alterado, para Unidade de Referência;
• Busca ativa das mulheres que foram encaminhadas a Unidade de Referência e não compareceram para
o tratamento;
• Busca ativa das mulheres que apresentaram laudo mamográfico suspeito para malignidade e não retornaram
para buscar o resultado;
• Orientação das mulheres com exame clínico das mamas normal e de baixo risco para o acompanhamento
de rotina.
Unidade de Referência de Média Complexidade
É a unidade de média complexidade no SUS e funciona como referência para o encaminhamento das
mulheres com resultados alterados. Este nível exige a presença de profissionais treinados para realizarem a
investigação diagnóstica dos casos suspeitos de câncer de mama, tais como, mamografia, biópsia por agulha
grossa, punção por agulha fina. Assim como para o tratamento de lesões benignas mamárias.
Unidade de Alta Complexidade - UNACON ou CACON
É a unidade de alta complexidade no SUS que realiza exames e tratamentos especializados. Neste nível é
realizado o tratamento das mulheres diagnosticadas com câncer de mama, assim como o tratamento do câncer
em estágios que envolvam procedimentos cirúrgicos, radioterápicos e quimioterápicos.
Com base nas Portarias MS/GM nº 2439 de 08 de dezembro de 2005 que institui a Política Nacional de
Atenção Oncológica e a Portaria MS/SAS nº 741 de 19 de dezembro de 2005 que defini as Unidades de As-
sistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), os Centros de Assistência de Alta Complexidade
em Oncologia (CACON) e os Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia e suas aptidões e
qualidades.
Considerações Sobre:
Auto-Exame das Mamas (AEM)
O Auto-exame das Mamas (AEM) não vem se mostrando efetivo em diminuir a mortalidade nos programas
de detecção precoce quando utilizado isoladamente. Este exame, entretanto, ajuda a mulher a conhecer melhor
o seu próprio corpo. Uma vez observada alguma alteração, a mulher deverá procurar o serviço de saúde mais
próximo de sua residência para ser avaliada por um profissional de saúde.
O AEM sistemático das mamas tem sido recomendado desde a década de 30 e foi incorporado nas políticas
da saúde pública norte – americanas desde os anos 50. Considerando-se que até 90% dos casos de câncer de
mama são detectados pelas próprias mulheres, pode-se deduzir que a promoção do AEM seja uma estratégia
eficaz para sua detecção.
256
Embora já tenham sido realizados mais de 30 estudos não randomizados sobre o uso do AEM para o
rastreamento do câncer de mama, não há evidências científicas incontestáveis de que sua prática promova
a redução da mortalidade por este câncer. Diversos estudos de tipo caso-controle apontaram para uma leve
redução na mortalidade em pacientes submetidas ao AEM, enquanto estudos de coorte e ensaios clínicos não
suportaram esses achados.
Em um ensaio clínico não randomizado, iniciado em 1973 na Inglaterra pelo “UK Early Detection of Breast
Câncer Study Group”, não foi constatada redução nas taxas de mortalidade por este câncer. Há apenas dois
ensaios clínicos randomizados que avaliariam o impacto do AEM sobre a mortalidade por câncer de mama. O
primeiro foi iniciado em 1985, em Moscou e São Petersburgo, enquanto o segundo teve início em 1989, em
Xangai.
Ambos envolveram um grande número de mulheres que foram meticulosamente treinadas e receberam
reforços para garantir o aprendizado da técnica. Após um seguimento de 5 a 10 anos, ambos apontaram para a
ineficácia do AEM em reduzir a mortalidade pelo câncer de mama. Em outubro de 2002, a publicação dos resul-
tados finais deste último ensaio clínico confirmou as observações anteriores, concluindo-se pela incapacidade
do AEM em alterar as taxas de mortalidade pelo câncer de mama.
Uma síntese destes estudos é apresentada na tabela.
Síntese dos estudos experimentais sobre a eficácia do AEM na redução da mortalidade por câncer de
mama:
Embora a sensibilidade do AEM nunca tenha sido formalmente avaliada, estimativas indicam que cada 100
casos de câncer de mama, o AEM detecta 26, o ECM (Exame Clínico das Mamas) detecta 45 e a MMG (Ma-
mografia) 71.
Apesar de não haver evidência direta de que o AEM efetivamente reduza a mortalidade por câncer de
mama, é importante que as mulheres mantenham-se atentas às alterações em suas mamas e reportem qual-
quer alteração ao profissional de saúde. Recomenda-se, desta forma, a efetividade potencial do estímulo à sua
prática como estratégia complementar.
Embora as mulheres, individualmente, possam ver a realização do AEM como parte de seu autocuidado,
as recomendações para profissionais de saúde devem enfatizar que não há evidências científicas de que o
AEM reduza a mortalidade por câncer de mama e que do ponto de vista ético deve-se otimizar a utilização dos
recursos públicos em ações coletivas de eficácia comprovada”- (Revista Brasileira de Cancerologia, 2003, 49
(4): 227-238).
Linfedema
O linfedema é a principal complicação decorrente do tratamento cirúrgico para o câncer de mama, acarre-
tando importantes alterações físicas, psicológicas e sociais, que comprometem a qualidade de vida das mulhe-
res. Pode ser definido como todo e qualquer acúmulo de líquido, altamente protéico, nos espaços interticiais,
seja ele devido à falhas de transporte, por alterações da carga linfática, por deficiência de transporte ou por
falha da proteólise extralinfática (Mayall,2000).
Local do Estudo
Ano do Início Faixa Etária Número de
257
Mulheres % de Participação
Tempo de Seguimento
RR de morte por Câncer de mama (IC 95%)
INGLATERRA 1979 45-64 anos 253.219 30-53% 9 a 9,8 anos 1,07 (0,93-1,22)
XANGAI 1989 31-64 anos 266.064 98% 5 anos 1,04 (0,82-1,33)
RÚSSIA 1985 40-64 anos 120.310 76,4% 10 anos 0,95 (0,76 – 1,19)
Prevenção
A prevenção do linfedema pode ser conseguida por meio de uma série de cuidados, que se iniciam a partir
do diagnóstico de câncer de mama. As cirurgias devem ser o mais conservadoras possíveis, e o linfonodo sen-
tinela pode representar um importante aliado na diminuição do linfedema. A radioterapia axilar deve ser restrita
a casos em que há um extenso comprometimento ganglionar, sendo a dose limitada a 45 – 50 Gy. As pacientes
obesas devem ser incentivadas a restringir o peso corporal.
Após o tratamento cirúrgico, as pacientes devem ser orientadas sobre os cuidados com a pele e o membro
superior homolateral ao câncer de mama, a fim de evitar possíveis traumas e ferimentos. Os cuidados, entre-
tanto, devem ser repassados de forma bastante tranqüila para que não haja um sentimento de incapacidade e
impotência física. As orientações com relação à vida doméstica, a profissional e de lazer devem ser direcionadas
às rotinas das pacientes e condutas alternativas devem ser ensinadas quando forem realmente necessárias.
As mulheres devem ter conhecimento sobre os sinais e sintomas iniciais dos processos infecciosos e do
linfedema, para que comuniquem o profissional assistente e uma correta conduta terapêutica seja implantada.
A equipe de saúde deve estar preparada para diagnosticar e intervir precocemente.
Orientações após linfadenectomia axilar
As mulheres devem ser informadas em relação aos cuidados com o membro superior homolateral à cirur-
gia, visando prevenir quadros infecciosos e linfedema. Entretanto, deve-se tomar o cuidado para não provocar
sensação de incapacidade e impotência funcional. Elas devem ser encorajadas a retornarem as atividades de
vida diária e devem ser informadas sobre as opções para os cuidados pessoais.
Recursos fisioterapêuticos que produzam calor, tais como infravermelho, ultra-som, ondas curtas, microon-
das, forno de Bier, compressas quentes, turbilhão, parafina entre outros, devem ser evitados nas áreas de
drenagem para a axila homolateral, devido ao aumento do risco de desenvolvimento de linfedema. Nas regiões
distantes, desde que não haja neoplasia em atividade, os recursos podem ser realizados seguindo as devidas
precauções.
Procedimentos após linfadenectomia axilar
EVITAR
• Micoses nas unhas e no braço;
• Traumatismos cutâneos (cortes, arranhões, picadas de inseto, queimaduras, retirar cutícula e depilação
da axila);
• Banheiras e compressas quentes, saunas e exposição solar;
• Apertar o braço do lado operado (blusas com elástico; relógios, anéis e pulseiras apertadas; aferir a pres-
são arterial);
• Receber medicações por via subcutânea, intramuscular e endovenosa e coleta de sangue;
• Movimentos bruscos, repetidos e de longa duração;
• Carregar objetos pesados no lado da cirurgia.
• Deitar sobre o lado operado
FAZER
• Manter a pele hidratada e limpa;
258
• Usar luvas de proteção ao fazer as atividades do lar (cozinhar, jardinagem, lavar louça e contato com pro-
dutos químicos);
• Durante a execução de atividades, promova intervalos para descanso;
• Ao fazer a unha do lado operado, utilize removedor de cutículas;
• Para retirada de pelo da axila do lado operado, utilize cremes depilatórios, tesoura ou máquina de cortar
cabelo;
• Ficar atenta aos sinais de infecção no braço (vermelhidão, inchaço, calor local);
• Durante viagens aéreas, usar malha compressiva.
Diagnóstico
Na maioria das vezes, a presença do linfedema é verificada por intermédio do diagnóstico clínico.
Os exames complementares como tonometria, ressonância magnética, ultra-sonografia e linfocintigrafia, são
utilizados quando se objetiva verificar a eficácia de tratamentos ou para analisar patologias associadas.
Tratamento fisioterapêutico
O tratamento do linfedema está baseado em técnicas já bem aceitas e descritas na literatura mundial.
Este tratamento consiste de várias técnicas que atuam conjuntamente, dependendo da fase em que se en-
contra o linfedema, incluindo: cuidados com a pele, drenagem linfática manual (DLM), contenção na forma de
enfaixamento ou por luvas/braçadeiras e cinesioterapia específica. Outros tratamentos têm sido descritos na
literatura, porém, seus resultados não são satisfatórios quando comparados ao tratamento supra citado:
SAÚDE DO HOMEM
Diferentemente das mulheres, os homens não costumam procurar os serviços de saúde. A baixa procura tem
o fator cultural como uma das explicações: o homem é criado para ser provedor, ser forte, não chorar, não adoe-
cer. Para muitos, doença é sinal de fragilidade, de fraqueza. Isso faz com que não busquem antecipadamente
ajuda nos serviços de saúde, levando-os à morte por doenças que, se diagnosticadas mais cedo, poderiam ser
evitadas.
É importante reverter o preconceito e sensibilizar os homens para a mudança dessa forma de pensar e agir.
Os homens estão mais expostos aos riscos de adoecerem por problemas relacionados à falta de exercícios
físicos, alimentação com excesso de gordura, aumento de peso e à violência por causas externas (brigas, aci-
dentes no trânsito, assassinatos, homicídios etc.).
É preciso que você os oriente a procurar a UBS para prevenir e tratar doenças como pressão alta, alteração
do colesterol, diabetes, doenças sexualmente transmissíveis e Aids, infarto, derrame, problemas respiratórios,
câncer, uso de álcool, tabaco e outras drogas, entre outras.
Orientar sobre a sexualidade saudável, sem riscos de adquirir doenças sexualmente transmissíveis.
Orientar sobre a paternidade responsável, estimulando para que ele participe do pré-natal, do parto, do pós-
-parto e nas visitas ao pediatra e na criação dos filhos.
O ACS, juntamente com a equipe de saúde, deve realizar ações (por exemplo: semana de promoção da
saúde do homem, campanhas voltadas para esse público, distribuição de cartilhas informativas, reuniões com
os homens, entre outras estratégias) que estimulem o homem a se cuidar e a buscar uma vida mais saudável,
enfrentando principalmente o alcoolismo, o tabagismo, a hipertensão e a obesidade.
Devem também ser buscadas estratégias para um melhor acolhimento aos homens nas UBS.
A visita domiciliar às famílias onde há homens deve contemplar principalmente orientações sobre:
1. Os hábitos alimentares;
2. Atividade física;
3. Vacinas preconizadas para a sua faixa etária
4. O consumo de bebidas alcoólicas, tabaco e outras drogas;
259
5. Os problemas de saúde (manchas de pele, tosse, pressão alta, diabetes);
6. Rotina: procurar a UBS para avaliação médica e odontológica;
7. Alguma doença crônica, se necessário.
Problemas de saúde específicos da saúde do homem
Disfunção erétil:
Também popularmente conhecida como impotência sexual, a disfunção erétil pode ser de grande impor-
tância, pois pode repercutir na vida familiar e no convívio social do indivíduo, muitas vezes sendo causa de
sofrimento psíquico para ele.
A disfunção erétil afeta principalmente homens de faixa etária mais elevada, mas pode também estar presen-
te em indivíduos mais jovens.
Estudos apontam que mais de 10% dos homens com idade superior a 40 anos apresentam alguma forma de
disfunção erétil, mas poucos deles procuram auxílio nos serviços de saúde.
A disfunção erétil pode estar relacionada a causas orgânicas e psicológicas, dentro destas destacamos:
- Psicológicas: ansiedade, depressão, culpa.
- Orgânicas: hipertensão, diabetes, alterações hormonais, uso de drogas (fumo, álcool, antidepressivos,
maconha, heroína, cocaína e outros).
Hoje em dia existem boas opções de tratamento para esse problema, o seu papel como ACS é orientar o
paciente sobre quando é possível evitar ou controlar os fatores anteriormente citados e procurar a UBS de re-
ferência para avaliação.
Detecção precoce do câncer de próstata
O que é próstata?
A próstata é uma glândula que se localiza na parte baixa do abdômen, no homem. Ela é um órgão muito
pequeno, tem a forma de maçã e se situa logo abaixo da bexiga e adiante do reto.
A próstata produz parte do sêmen, um líquido espesso que contém os espermatozoides produzidos pelos
testículos e que é eliminado durante o ato sexual.
Como surge o câncer de próstata?
O câncer da próstata surge quando, por razões ainda não conhecidas pela ciência, as células da próstata
passam a se dividir e se multiplicar de forma desordenada, levando à formação de um tumor. Alguns desses
tumores podem crescer de forma rápida, espalhando-se para outros órgãos do corpo e podendo levar à morte.
Uma grande maioria, porém, cresce de forma tão lenta que não chega a dar sintomas durante a vida e nem
a ameaçar a saúde do homem.
Como prevenir o câncer de próstata?
Até o presente momento, não são conhecidas formas específicas de prevenção do câncer da próstata. No
entanto, sabe-se que a adoção de hábitos saudáveis de vida é capaz de evitar o desenvolvimento de certas
doenças, entre elas o câncer.
Quem apresenta mais risco de contrair câncer de próstata?
Os dois únicos fatores confirmadamente associados a um aumento do risco de desenvolvimento do câncer
de próstata são a idade e história familiar. A maioria dos casos ocorre em homens com idade superior a 50 anos
e naqueles com história de pai ou irmão com câncer de próstata antes do 60 anos. Alguns outros fatores, como
a dieta, estão sendo estudados, mas ainda não há confirmação científica.
Não é necessária a realização de exames de laboratório ou o toque retal em pessoas que não têm nenhum
sintoma urinário ou histórico familiar. Portanto, somente diante de sintomas como dificuldade ou dor ao urinar,
ou urinar muitas vezes, inclusive à noite, perda espontânea de urina e urgência para urinar é que se deve reco-
mendar procurar a UBS para realização de avaliação. Também é recomendada a avaliação para aqueles quem
têm ou tiveram familiares com problemas na próstata.
260
Câncer de pênis
O pênis é o órgão sexual masculino. Em sua extremidade existe uma região mais volumosa chamada glande
(“cabeça” do pênis), que é coberta por uma pele fina e elástica, denominada prepúcio. O câncer que atinge o
pênis está muito ligado às condições de higiene íntima do indivíduo, sendo o estreitamento do prepúcio (fimose)
um fator predisponente. O câncer de pênis é um tumor raro, com maior incidência em indivíduos a partir dos
50 anos de idade, muito embora tumores malignos do pênis possam ser encontrados em indivíduos jovens.
Está relacionado às baixas condições socioeconômicas e de instrução, à má higiene íntima e a indivíduos não
circuncidados.
No Brasil, o tumor representa 2% de todos os casos de câncer no homem, sendo mais frequente nas Re-
giões Norte e Nordeste do que nas Regiões Sul e Sudeste. Nas regiões de maior incidência, o câncer de pênis
supera os casos de câncer de próstat a e de bexiga.
Seu papel como ACS:
Promover reuniões para discutir o tema, desmistificando a realização do exame de toque, que será neces-
sário em alguns casos.
Discutir também o tema com as mulheres para que possam conversar com seus parceiros, companheiros,
irmãos.
Orientar para que os homens com mais de 50 anos fiquem atentos a sintomas urinários.
Orientar para que os homens com mais de 50 anos com histórico familiar de câncer de próstata procurem a
UBS.
Conscientizar os homens de que diante de algum problema urinário seja procurada a unidade.
SAÚDE DO ADULTO
ADULTO SAUDÁVEL
Os serviços e ações de saúde que estão mais próximos dos indivíduos, famílias e coletividades, são de res-
ponsabilidade da Atenção Básica, particularmente do nível primário, com a proposta de ser o primeiro elemento
de um processo permanente de assistência sanitária.
Nesta estratégia é proposto o aumento da disponibilidade e acessibilidade dos mesmos para a melhoria da
qualidade de vida da população.
A rede de Atenção Básica do Município de São Paulo oferece, dentre outros, serviços programáticos, assis-
tência à mulher, à criança/adolescente, à Pessoa Idosa e ao adulto.
Assim, assume a questão básica do atendimento integral.
As diretrizes do trabalho voltado à saúde do adulto são organizadas mediante os indicadores de morbimorta-
lidade e os de riscos para a saúde neste período da vida. As ações são programadas para uma ampla aplicação
no sistema básico de assistência, alta eficácia na resolução de problemas específicos de saúde, baixos custos
e complexidade tecnológica, considerando a característica de cada região.
Para a normatização dos serviços de enfermagem na Atenção Básica quanto a Saúde do Adulto, é impres-
cindível que seja organizada em caráter multidisciplinar, que reconheça o adulto saudável, os fatores de risco,
o grau de vulnerabilidade e a partir deste ponto planejar ações e serviços a serem prestados.
A vigilância é uma ação fundamental para promoção da saúde. Detectar condições de falta de saúde no
adulto perpassa pelo entendimento da rotina dele, como: atividade física (sedentarismo), cultura, alimentação,
abuso de álcool, tabaco e outras drogas, trabalho, moradia, nível educacional e condições socioeconômicas.
Dentre estes elementos é necessário estar alerta aos fatores de risco para a saúde, para identificá-los e buscar
modificá-los evitando o aparecimento de doenças.
SAÚDE DO TRABALHADOR
As ações de Saúde do Trabalhador, nos termos da Política Nacional para a rede de serviços, devem ser as-
sumidas pelo Sistema como um todo, tendo como porta de entrada a rede básica de saúde e como retaguarda
técnica os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador e os níveis mais complexos desse Sistema.
261
A Atenção Primária à Saúde, na abordagem do trabalhador deverá promover ações pautadas, sobretudo
na identificação de riscos, danos, necessidades, condições de vida e trabalho, que determinam as formas de
adoecer e morrer dos trabalhadores.
São atribuições gerais da equipe na atenção primária à saúde: Identificar e registrar:
• A população economicamente ativa, por sexo e faixa etária, além das atividades produtivas existentes na
área, assim como riscos potenciais e perigos para a saúde do trabalhador, da população e do meio ambiente;
• A existência de trabalho precoce – crianças e adolescentes menores de 16 anos, que realizam qualquer
atividade de trabalho, independentemente de remuneração, que frequentam ou não a escola;
• A ocorrência de acidentes e/ou doenças relacionadas ao trabalho, que acometam trabalhadores inseridos
tanto no mercado formal como informal de trabalho;
• Analisar os dados obtidos;
• Desenvolver ações educativas em Saúde do Trabalhador;
• Em caso de acidente ou doença relacionada com o trabalho, deverão ser adotadas as seguintes condutas:
• condução clínica do caso de menor complexidade
• encaminhamento dos casos de maior complexidade para os RST
• notificação dos casos mediante instrumentos do setor saúde (Portaria GM/MS 777/2004)
- ACIDENTE DO TRABALHO - É o que ocorre pelo exercício do trabalho, provocando lesão corporal ou
perturbação funcional que cause a morte, perda ou redução da capacidade permanente ou temporária para o
trabalho.
- CAT - Comunicação de Acidente de Trabalho ou agravo à saúde relacionado ao trabalho, Lei 8213/91 que
dispõe sobre a obrigatoriedade da notificação dos acidentes.
- DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO - Adquirida ou desencadeada em função de condições espe-
ciais em que o trabalho é realizado e com ele se relaciona diretamente.
- DOENÇA PROFISSIONAL - Produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar à determina-
da atividade.
Cuidados de enfermagem para Saúde do Trabalhador
Avaliar os aspectos ergonômicos, de higiene e segurança do trabalho considerando os riscos ocupacionais
presentes e propor estratégias que possam ser utilizadas para tornar o ambiente menos insalubre, afim de não
interferir na saúde do trabalhador.
Exemplos de Fatores de Risco para os Trabalhadores:
• Iluminação e ventilação inadequadas.
• Temperatura ambiente inadequada (ideal entre 20 a 23°C).
• Higienização precária ou ausente das mãos.
• Ausência de gerenciamento de resíduos.
• Trabalho noturno – altera o ritmo circadiano causando distúrbios do sono e da vigília.
• O rodízio de escalas de turnos noturnos e diurnos, finais de semana e feriados também é prejudicial.
• Não utilização de barreiras ou EPIs apropriados.
• Dupla ou tripla jornada de trabalho.
• Longas jornadas de trabalho.
• Conflitos de relacionamento interpessoal no trabalho e vida social.
• Exposição a agentes físicos, químicos e biológicos.
• Ambiente de trabalho estressante.
262
-NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
1. Acidente com exposição a material biológico relacionado ao trabalho.
2. Acidente de trabalho com mutilações.
3. Acidente de trabalho em crianças e adolescentes.
4. Acidente de trabalho fatal.
5. Câncer Relacionado ao Trabalho.
6. Dermatoses ocupacionais.
7. Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT).
8. Influenza humana.
9. Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR) relacionada ao trabalho.
10. Pneumoconioses relacionadas ao trabalho.
11. Pneumonias.
12. Rotavírus.
13. Toxoplasmose adquirida na gestação e congênita.
14. Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho.
VIDA SAUDÁVEL
A identificação de um adulto saudável está relacionada com atividades inseridas nas relações que ele tem
com o trabalho, em casa com a família, no seu ambiente social, nas suas ações recreativas. Estes aspectos
combinam entre si e influenciam a saúde individual física, mental, social e espiritual, ajudando a manter o corpo
em forma e a mente alerta.
O estilo de vida saudável deve ser desenvolvido o mais cedo possível, mantido durante a vida adulta e idade
madura, pois na medida em que o corpo envelhece iniciam-se as alterações nos músculos e nas articulações
e um declínio na sensação de “força” física. A manutenção de um bom estilo de vida pode ajudar a evitar e
proteger de doenças e/ou impedir que as doenças crônicas, se instaladas, piorem.
Quando se trata da saúde de uma pessoa, a genética desempenha um papel importante, no entanto, quan-
do há predisposição para uma determinada condição ou doença já diagnosticada, pode-se reduzir seus riscos
e gerir melhor a sua condição com mudança de estilo de vida.
Um estilo de vida saudável inclui dentre muitos fatores:
• Saúde preventiva
• Boa nutrição
• Controle do peso
• Recreação
• Exercícios regulares e
• Evitar substâncias nocivas ao organismo
Recomendações para adoção de hábitos de vida saudável
As ações de promoção do bem estar são ferramentas importantes para a construção de uma cultura de va-
lorização da saúde na população e a adoção de hábitos de vida saudáveis é essencial para a prevenção, o con-
trole das doenças e agravos nas doenças não transmissíveis (DANT), além de proporcionar qualidade de vida.
Alimentação saudável
A promoção da alimentação saudável é uma diretriz da Política Nacional de Alimentação e Nutrição e uma
das prioridades para a segurança alimentar e nutricional dos brasileiros.
263
Uma alimentação saudável é aquela que reúne os seguintes atributos: é acessível e não é cara, valoriza
a variedade, as preparações alimentares usadas tradicionalmente, é harmônica em quantidade e qualidade,
naturalmente colorida e sanitariamente segura.
Dez Passos para uma Alimentação Saudável
Os Dez Passos para uma Alimentação Saudável são orientações práticas sobre alimentação para pessoas
saudáveis com mais de dois anos de idade.
Comece escolhendo aquela orientação que lhe pareça mais fácil, interessante ou desafiadora e procure
segui-la todos os dias. Não é necessário que você tente adotar todos os passos de uma vez e também não é
preciso seguir a ordem dos números sugerida nos 10 passos:
Abandono / redução do consumo de bebidas alcoólicas

Nos indivíduos com hábito de ingestão de quantidades maiores de álcool, propõe-se que cada progresso
no sentido de redução seja apontado como positivo, e que gradualmente se alcance a situação de abandono
do hábito.
A relação entre o alto consumo de bebida alcoólica e a elevação da pressão arterial tem sido relatada em
estudos observacionais, e a redução da ingestão de álcool pode reduzir a pressão arterial em homens normo-
tensos e hipertensos, que consomem grandes quantidades de bebidas alcoólicas.
264
Recomenda-se avaliar a necessidade de encaminhamento aos Centros de Atenção Psicossocial de Álcool e
Drogas (CAPS/AD) nas situações de falta de controle quanto à ingestão.
• Faça pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois lanches saudáveis por dia.
•Não pule as refeições.
•Inclua diariamente seis porções do grupo de cereais (arroz, milho, trigo, pães e massas), tubérculos como as
batatas e raízes como a mandioca/macaxeira/aipim nas refeições.
•Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural.
•Coma diariamente pelo menos três porções de legumes e verduras como parte das refeições e três porções
ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.
•Coma feijão com arroz todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana.
•Esse prato brasileiro é uma combinação completa de proteínas e bom para a saúde.
•Consuma diariamente três porções de leite e derivados e uma porção de carnes, aves, peixes ou ovos.
•Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais
saudáveis.
•Consuma, no máximo, uma porção por dia de óleos vegetais, azeite, manteiga ou margarina.
•Fique atento aos rótulos dos alimentos e escolha aqueles com menores quantidades de gorduras trans.
•Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras
guloseimas como regra da alimentação.
•Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa.
•Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sódio) como hambúrguer, charque, salsicha, lingui-
ça, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos.
•Beba pelo menos dois litros (seis a oito copos) de água por dia.
•Dê preferência ao consumo de água nos intervalos das refeições.
•Dê preferência pelos temperos naturais, em substituição aos temperos industriais que contém grande quan-
tidade de sal.
Abandono do tabagismo
O tabagismo é um poderoso fator de risco de doença cardiovascular.
Os hipertensos que fumam devem ser repetidamente estimulados a abandonar esse hábito por meio de
aconselhamento e medidas terapêuticas de suporte específicas.
É indispensável que o cliente tabagista assimile que este é, isoladamente, o mais importante fator de risco
modificável para a doença coronariana.
Indivíduos que fumam mais de vinte cigarros por dia têm risco cinco vezes maior de morte súbita que indi-
víduos não fumantes.
O tabagismo age sinergicamente com os contraceptivos orais, aumentando consideravelmente o risco de doen-
ça arterial coronariana.
Adicionalmente, colabora para os efeitos adversos da terapêutica de redução de lipídios e induz a resistên-
cia ao efeito de fármacos anti-hipertensivos.
Além disso, há clara associação entre tabagismo e doenças pulmonares crônicas, assim como a neoplasia
pulmonar. Deve ser instituído o aconselhamento precoce, insistente e consistente até o abandono definitivo.
Orientações para abandono do tabagismo
Redução
Uma abordagem gradual para deixar de fumar é a redução.
Reduzir significa contar os cigarros e fumar um número menor, predeterminado, a cada dia.
265
Adiamento
Uma segunda abordagem gradual para deixar de fumar é o adiamento, que significa adiar a hora na qual
o cliente começa a fumar, por um número de horas predeterminado a cada dia. Ao começar a fumar em cada
dia, o cliente não deve contar seus cigarros nem se preocupar em reduzir o número que fuma. Assim, ele deve
tomar a decisão de adiar a hora na qual começa a fumar por duas horas a cada dia, por seis dias, até a sua
data de parar de fumar.
Prática de Atividade Física
A prática regular de atividade física promove efeito protetor para a doença cardiovascular.
A recomendação da atividade física como ferramenta de promoção de saúde e prevenção de doenças ba-
seia-se em parâmetros de frequência, duração, intensidade e modo de realização.
Portanto, a atividade física deve ser realizada durante, pelo menos, 30 minutos, de intensidade moderada,
na maior parte dos dias da semana (5) de forma contínua ou acumulada.
Realizando-se desta forma, obtêm-se os benefícios desejados à saúde e a prevenção de doenças e agra-
vos não transmissíveis, com a redução do risco de eventos cardiocirculatórios, como infarto e acidente vascular
cerebral.
A orientação ao cliente deve ser clara e objetiva.
As pessoas devem incorporar a atividade física nas atividades rotineiras como caminhar, subir escadas, rea-
lizar atividades domésticas dentro e fora de casa, optar, sempre que possível, pelo transporte ativo nas funções
diárias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana (equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em
5 dias por semana).
O efeito da atividade de intensidade moderada realizada de forma acumulada é o mesmo daquela realizada
de maneira contínua, isto é, os trinta minutos podem ser realizados em uma única sessão ou em duas sessões
de 15 minutos (ex: manhã e tarde) ou ainda, em três sessões de dez minutos (p.ex. manhã, tarde e noite). Des-
sa maneira, atenua-se ou elimina-se a principal barreira à aquisição do hábito da realização da atividade física
devido à falta de tempo.
Para prática de atividades moderadas não há necessidade da realização de avaliação cardiorrespiratória
de esforço para indivíduos iniciarem um programa de atividades físicas incorporado às atividades do dia a dia.
A avaliação médica e de esforço em indivíduos assintomáticos deve se restringir apenas a clientes com es-
core de Framingham (anexo 1) alto ou aqueles que desejem desenvolver programas de exercícios estruturados
ou atividades desportivas que exijam níveis de atividade física de alta intensidade.
Clientes em uso de medicamentos anti-hipertensivos que interferem na frequência cardíaca, como betablo-
queadores, devem ser previamente submetidos à avaliação médica.
O exercício físico reduz a pressão arterial, além de produzir benefícios adicionais, tais como: coadjuvante no
tratamento das dislipidemias, da resistência à insulina, do abandono do tabagismo e do controle do estresse.
Exercícios físicos tais como: caminhada, ciclismo, natação e corrida com duração de 30 a 45 minutos, três
a cinco vezes por semana, reduzem a pressão arterial de indivíduos hipertensos.
As Unidades Básicas de Saúde devem dispor de equipes aptas a orientar a realização de práticas corporais
e de meditação:
• Lian Gong,
• Tai Chi Pai Lin,
• Xian Gong,
• Lien Ch´i,
• Dao Yin,
• I Qi Gong,
• Fio de Seda,
266
• Tai Chi Chuan,
• Chi Gong,
• meditação,
• ioga,
• dança circular e
• caminhada.
As práticas corporais e de meditação trazem benefício na prevenção e controle das afecções crônicas, uma
vez que:
• São instrumentos importantes no aprendizado da sincronia entre ações e pensamentos, já que um de seus
pressupostos é que a forma (posturas e movimentos), a respiração e a intenção mental caminham na mesma
direção.
• Melhoram o condicionamento cardiorrespiratório.
• Tonificam os músculos, favorecem a fixação do cálcio ósseo e a capacidade de função das articulações.
• Melhoram a aptidão física, favorecendo a independência de função no dia a dia.
• Contribuem para redução do estresse, depressão e insônia.
• Auxiliam nas iniciativas para manutenção ou redução do peso.
• Apresentam quase ausência de efeitos adversos.
Medidas Antiestresse
A redução do estresse psicológico é recomendável para diminuir a sobrecarga de influências neuro-humo-
rais do sistema nervoso central sobre a circulação.
Algumas medidas podem ser adotadas para se lidar com o estresse:
Redução do peso corporal

O acompanhamento do cliente com excesso de peso é um processo contínuo, que inclui apoio e motivação
para superação dos obstáculos. Assim, a comunicação a ser estabelecida deve ser baseada na interação de
saberes e na formação de vínculo.
A obesidade é um dos fatores de risco mais importantes para as doenças não transmissíveis, com destaque
especial para as cardiovasculares e diabetes. Estima-se que 20% a 30% da prevalência da hipertensão pode
ser explicada pela presença do excesso de peso.
O excesso de peso está claramente associado com o aumento da morbidade e mortalidade e este risco
aumenta progressivamente de acordo com o ganho de peso embora a diminuição de 5% a 10% do peso cor-
poral inicial em até 6 meses de tratamento, com a manutenção do novo peso em longo prazo, já seja capaz de
produzir redução da pressão arterial.
Todos os hipertensos e diabéticos com excesso de peso devem ser incluídos em programas de redução
de peso de modo a alcançar índice de massa corpórea (IMC) inferior a 27Kg/m2, e circunferência abdominal
(homens inferior a 102cm e mulheres inferior a 88cm).
267
O índice de massa corporal (IMC) é o índice recomendado para a medida da obesidade em nível populacional.
Além do grau do excesso de gordura, a sua distribuição regional no corpo interfere nos riscos associados ao excesso
de peso. O excesso de gordura abdominal representa maior risco do que o excesso de gordura corporal por si só.
Esta situação é definida como obesidade androide, ao passo que a distribuição mais igual e periférica é definida como
distribuição ginecoide, com menores implicações à saúde do indivíduo (WORLD HEALTH ORGANIZATION,1998).
A circunferência da cintura é importante fator de risco para doença coronariana e mortalidade por causas cardio-
vasculares. A obesidade traz aos profissionais desafios para o entendimento de sua determinação, acompanhamento
e apoio à população, nas diferentes fases do curso de vida.
A redução da ingestão calórica leva à perda de peso e à diminuição da pressão arterial, mecanismo explica-
do pela queda da insulinemia, redução da sensibilidade ao sódio e diminuição da atividade do sistema nervoso
autônomo simpático.
É importante salientar que além da dieta e da atividade física, o manejo da obesidade envolve abordagem
comportamental, que deve focar a motivação, condições para seguir o tratamento, apoio familiar, tentativas e
insucessos prévios, tempo disponíveis e obstáculos para as mudanças no estilo de vida.
VACINAÇÃO DO ADULTO
CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO PARA ADULTOS
O calendário de vacinas está sujeito a inserções de imunobiológicos e ou modificações.
Para execução atualizada sempre consultar os links abaixo.
Estes irão fornecer o calendário em tempo real
Caso a pessoa apresente documentação com esquema de vacinação incompleto, é suficiente completar o
esquema já iniciado.
SCR
• Indicada para as pessoas nascidas a partir de 1960 e mulheres no puerpério. Caso a vacina não tenha sido
aplicada na puérpera na maternidade administrá-la na primeira visita ao serviço de saúde.
Febre Amarela
• Nas regiões onde houver indicação, de acordo com a situação epidemiológica. Reforço a cada dez anos.
Influenza
• Disponível na rede pública para pessoas com 60 anos ou mais de idade e aqueles em situação de risco
específico.
dT
• Em caso de gravidez e na profilaxia do tétano após alguns tipos de ferimento, deve-se reduzir este inter-
valo para cinco anos.
BCG
• vacina contra a tuberculose.
dT
• vacina dupla, tipo adulto, contra a difteria e o tétano.
Indicação da Vacina Contra Hepatite B
268
SAÚDE BUCAL DO ADULTO
Algumas doenças crônicas degenerativas como a diabetes e a hipertensão, e algumas doenças infectocon-
tagiosas como a tuberculose, a hanseníase, e doenças sexualmente transmissíveis como a AIDS, são priorida-
des na organização da atenção à Saúde Bucal do adulto.
A cárie e as doenças periodontais constituem problemas de saúde bucal importantes nos adultos, podendo
levar a perdas dentárias.
A cárie pode ocorrer tanto na porção coronária quanto nas superfícies radiculares expostas ao meio bucal
em consequência à doença periodontal.
A exposição radicular também pode gerar hipersensibilidade dentária.
Tanto a cárie quanto as doenças periodontais são provocadas pelo aumento do número de microrganismos
da placa bacteriana e de seus produtos de metabolismo. Quando o pH da placa bacteriana é ácido, há perdas
de minerais das superfícies dentárias e podem surgir cáries na coroa ou nas raízes expostas ao meio bucal.
Medidas preventivas de higiene por meio da escovação e do uso do fio dental, uma dieta equilibrada, com
racionalidade na ingestão de carboidratos fermentáveis, e o acesso a produtos fluorados, podem reduzir o risco
tanto da cárie quanto das doenças periodontais.
Mesmo clientes que perderam alguns ou todos os dentes, que usem ou não próteses devem ser orientados
quanto à higiene bucal e à dieta. Clientes adultos ou pessoas idosos que usam próteses totais e/ou removíveis,
devem higienizar as próteses após as refeições com uma escova firme, água e sabão. Não se recomenda higie-
nizar as próteses confeccionadas em resina acrílica com creme dental fluoretado. Os clientes que usam próte-
ses devem ser orientados a ficar sem a prótese por pelo menos 8 horas, preferencialmente enquanto dormem.
Câncer Bucal
O autoexame é principal forma de se identificar precocemente o aparecimento de lesões em tecidos moles
da cavidade bucal que podem sofrer malignização. Durante o autoexame realiza-se a palpação e inspeção de
todo o tecido mole da boca, a saber; lábios, língua, bochechas, assoalho bucal, palato duro e palato mole, gân-
glios linfáticos submandibulares e retroauriculares.
Lesões em tecidos moles da boca, ulceradas ou nodulares, que não regridam espontaneamente ou após
a remoção de possíveis fatores causais (como dentes fraturados, bordas cortantes em próteses, etc.) em no
máximo 03 semanas, devem ser referenciadas para diagnóstico em serviços de especialidades.
O álcool, particularmente as bebidas destiladas, e o tabaco, nas diversas formas de uso (cigarro, charuto,
cachimbo) constituem os principais fatores de risco para o câncer bucal.
Má higiene, as carências de vitaminas do tipo A e C, próteses mal adaptadas, deficiências imunológicas e a
radiação solar também têm sido apontados como fatores de risco para o câncer de boca.
269
Recomendações quanto à higiene bucal
A higiene bucal tem por objetivo a remoção da placa bacteriana, agente etiológico das principais doenças
bucais, a cárie e as doenças periodontais. O consumo de alimentos ricos em açúcar incrementa a formação da
placa que fica aderida às superfícies dentárias. Sua remoção deve ser realizada pela escovação e uso do fio
dental.
A escova deve ser macia de cabeça pequena para alcance de todos os dentes.
Recomenda-se uma quantidade de creme dental fluoretado do tamanho de um grão de ervilha seca, colo-
cado transversalmente sobre as cerdas da escova. A escova deve ser posicionada com as cerdas direcionadas
para a raiz do dente, na altura do limite entre dente e gengiva, fazendo movimentos vibratórios. O movimento
deve ser repetido para cada dente, inclusive na superfície interna do dente.
A superfície de mastigação deve ser escovada com movimentos de vai e vem. A língua também deve ser
escovada.
Lembrando-se da importância do fio dental, cada superfície dental deve ser limpa separadamente.
Com o fio enrolado na extremidade dos dedos médios, com o fio esticado, passar cuidadosamente entre os
dentes, deslizando sobre a superfície, penetrando ligeiramente na gengiva para remover a placa.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
270
DIABETES MELITO
ACOLHIMENTO E CAPTAÇÃO
É o trabalho realizado pelos membros da equipe de saúde, que têm como objetivo detectar a existência de
fatores de risco e, precocemente, novos casos de doenças junto à demanda espontânea, consultas, nas visitas
domiciliárias, nos grupos educativos, sendo uma das estratégias fundamentais para o controle de complicações
e diminuição do número de internações hospitalares.
271
A visão dos serviços de saúde, para além da busca ativa de sinais e sintomas que pressuponham a insta-
lação de doenças, deve proporcionar uma abordagem, junto à clientela, através de várias oportunidades de
aproximação e construção de vínculos, que possibilite a revelação de dados do seu estilo de vida e seu conhe-
cimento sobre fatores que possam desencadear maior ou menor qualidade de vida e chance de diagnóstico de
doenças, para que, sobretudo, permita a adequada medida de orientação e seguimento no serviço.
A doença cardiovascular aterosclerótica é, em termos proporcionais, a principal causa de mortalidade em
países desenvolvidos e em desenvolvimento. Dois níveis de prevenção cardiovascular devem ser considera-
dos, o populacional, a partir de intervenções orientadas à promoção da saúde da população, e o individual, a
partir do contexto clínico e dos fatores de risco cardiovascular. Nesta acepção, mais importante que identificar
um indivíduo como portador de diabetes, hipertensão ou dislipidemia, é caracterizá-lo em termos de seu risco
global (cardiovascular, cerebrovascular e renal), avaliando o resultado da soma dos riscos imposta pela presen-
ça e magnitude destes múltiplos fatores.
A abordagem essencial para a prevenção primária é a redução de fatores de risco. Retardar a intervenção
sobre estes fatores até que se estabeleça o diagnóstico de comprometimento cardiovascular significa perder
a oportunidade de prevenir eventos em pessoas cuja apresentação inicial pode ser a morte súbita ou o surgi-
mento de lesões incapacitantes.
Um terço das pessoas com infarto agudo do miocárdio pode morrer nas primeiras 24 horas de diagnóstico,
e muitos sobreviventes terão lesões graves e altamente comprometedoras da qualidade de vida, como insu-
ficiência cardíaca, angina do peito, arritmias e risco aumentado para morte súbita. Acrescente-se a isto o fato
de que um terço dos novos eventos ocorre em indivíduos abaixo dos 65 anos; portanto, todo este conjunto de
evidências justifica plenamente as ações de prevenção primária das doenças cardiovasculares.
O adulto, principalmente o homem, tende a evitar o serviço de saúde, a menos que não esteja se sentindo
bem. Os profissionais da saúde na atenção primária, sempre que oportunizado o contato com o adulto, ao iden-
tificar dados de estilo de vida ou outros sinais de alerta que indiquem risco para saúde, deve realizar a ação de
acolhimento e captação e dar início à intervenção de caráter multidisciplinar.
A linha de cuidado para a especificidade da saúde do adulto está direcionada para as necessidades indivi-
duais e coletivas, permitindo não só a condução oportuna dos clientes mediante suas possibilidades de diag-
nósticos, mas mediante a visão global das condições. Para tanto, é necessário realizar ações de promoção,
vigilância, prevenção e assistência para a recuperação.
DOENÇAS E AGRAVOS NÃO TRANSMISSÍVEIS
As Doenças e Agravos Não Transmissíveis DANT(s), podem ser caracterizadas por: doenças com história
natural prolongada;
- múltiplos fatores de risco;
- interação de fatores etiológicos;
- especificidade de causa desconhecida;
- ausência de participação ou participação polêmica de micro-organismos entre os determinantes;
- longo período de latência;
- longo curso assintomático;
- curso clínico em geral lento, prolongado e permanente;
- manifestações clínicas com períodos de remissão e de exacerbação;
- lesões celulares irreversíveis e evolução para diferentes graus de incapacidade ou para a morte (PINHEI-
RO,2004).
Este capítulo tem como objetivo orientar as ações de enfermagem na atenção à saúde do adulto com ênfase
na assistência às pessoas com Hipertensão Arterial, Diabetes Melito, Dislipidemia e Obesidade, uma vez que a
principal causa de morbimortalidade na população brasileira são as doenças cardiovasculares.
272
A equipe de saúde tem como objetivo reduzir a morbimortalidade por essas doenças por meio da preven-
ção dos fatores de risco e, através do diagnóstico precoce e tratamento adequado dos portadores, prevenir as
complicações agudas e crônicas, principalmente com ações educativas de promoção à saúde direcionada à
população.
PROGRAMA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO ADULTO (PAISA)
O Programa de Atenção Integral à Saúde do Adulto – PAISA tem como foco principal a atuação de agravos
“específicos” ao adulto, entre os quais, citam-se: hipertensão arterial, diabetes mellitus, tuberculose e hansenía-
se. O PAISA se constitui como uma das iniciativas de priorização de agravos específicos à saúde do adulto pelo
Ministério da Saúde, pautadas no perfil epidemiológico da população, para articular ações de caráter individual
e coletivo.
Os pressupostos acima apresentados consideraram o fato de que a promoção de programas educativos

para doenças crônicas e degenerativas pode reduzir bastante o número de hospitalizações, melhorar significa-
tivamente as complicações agudas e crônicas, além de prevenir ou retardar o aparecimento de enfermidades.
Seus objetivos principais são:
Abordar o adulto enquanto indivíduo produtivo para a sociedade prevenir complicações agudas e crônicas
do diabetes mellitus e da hipertensão arterial; Minimizar fatores de risco para doenças degenerativas; Cons-
cientizar sobre a importância da adesão e da assiduidade ao tratamento farmacológico.
No que tange à saúde do adulto, o cenário atual refere-se, especialmente, a formular e implementar políticas
de saúde direcionadas à assistência integral à saúde do adulto, segundo diretrizes do Ministério da Saúde para
a área, além de contribuir para aumento na expectativa e qualidade de vida por meio de uma rede articulada
que atenda às necessidades da população. A efetivação de ações de atenção à saúde do homem, voltadas
à prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, manutenção, promoção e proteção da saúde,
conforme proposição da Política Nacional de Atenção Básica, tem representado um grande desafio para os
profissionais que atuam na área.
SAÚDE DO IDOSO
INTRODUÇÃO
Parte essencial da Política Nacional de Saúde, a presente Política fundamenta a ação do setor saúde na
atenção integral à população idosa e àquela em processo de envelhecimento, na conformidade do que deter-
minam a Lei Orgânica da Saúde – N.º 8.080/90 – e a Lei 8.842/94, que assegura os direitos deste segmento
populacional.
273
No conjunto dos princípios definidos pela Lei Orgânica, destaca-se o relativo à “preservação da autonomia
das pessoas na defesa de sua integridade física e moral”, que constitui uma das questões essenciais enfoca-
das nesta Política, ao lado daqueles inerentes à integralidade da assistência e ao uso da epidemiologia para a
fixação de prioridades (Art. 7º, incisos III, II e VII, respectivamente).
Por sua vez, a Lei N.º 8.842 – regulamentada pelo Decreto N.º 1.948, de 3 de julho de 1996 –, ao definir
a atuação do Governo, indicando as ações específicas das áreas envolvidas, busca criar condições para que
sejam promovidas a autonomia, a integração e a participação dos idosos na sociedade, assim consideradas as
pessoas com 60 anos de idade ou mais.
Segundo essa Lei, cabe ao setor saúde, em síntese, prover o acesso dos idosos aos serviços e às ações
voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, mediante o estabelecimento de normas específicas
para tal; o desenvolvimento da cooperação entre as esferas de governo e entre centros de referência em geria-
tria e gerontologia; e a inclusão da geriatria como especialidade clínica para efeito de concursos públicos, além
da realização de estudos e pesquisas na área (inciso II do Art. 10).
Ao lado das determinações legais, há que se considerar, por outro lado, que a população idosa brasileira
tem se ampliado rapidamente. Em termos proporcionais, a faixa etária a partir de 60 anos de idade é a que mais
cresce. No período de 1950 a 2025, segundo as projeções estatísticas da 2 Organização Mundial de Saúde –
OMS –, o grupo de idosos no Brasil deverá ter aumentado em 15 vezes, enquanto a população total em cinco. O
País ocupará, assim, o sexto lugar quanto ao contingente de idosos, alcançando, em 2025, cerca de 32 milhões
de pessoas com 60 anos ou mais de idade.
O processo de transição demográfica no Brasil caracteriza-se pela rapidez com que o aumento absoluto e
relativo das populações adulta e idosa modificaram a pirâmide populacional. Até os anos 60, todos os grupos
etários registravam um crescimento quase igual; a partir daí, o grupo de idosos passou a liderar esse cresci-
mento.
Nos países desenvolvidos, essa transição ocorreu lentamente, realizando-se ao longo de mais de cem
anos. Alguns desses países, hoje, apresentam um crescimento negativo da sua população, com a taxa de nas-
cimentos mais baixa que a de mortalidade. A transição acompanhou a elevação da qualidade de vida das popu-
lações urbanas e rurais, graças à adequada inserção das pessoas no mercado de trabalho e de oportunidades
educacionais mais favoráveis, além de melhores condições sanitárias, alimentares, ambientais e de moradia.
À semelhança de outros países latino-americanos, o envelhecimento no Brasil é um fenômeno predominan-
temente urbano, resultando, sobretudo do intenso movimento migratório iniciado na década de 60, motivado
pela industrialização desencadeada pelas políticas desenvolvimentistas.
Esse processo de urbanização propiciou um maior acesso da população a serviços de saúde e saneamen-
to, o que colaborou para a queda verificada na mortalidade. Possibilitou, também, um maior acesso a de plane-
jamento familiar e a métodos anticoncepcionais, levando a uma significativa redução da fecundidade.
A persistir a tendência de o envelhecimento como fenômeno urbano, as projeções para o início do século
XXI indicam que 82% dos idosos brasileiros estarão morando nas cidades. As regiões mais urbanizadas, como
a Sudeste e o Sul, ainda oferecem melhores possibilidades de emprego, disponibilidade de serviços públicos e
oportunidades de melhor alimentação, moradia e assistência médica e social.
Embora grande parte das populações ainda viva na pobreza, nos países menos desenvolvidos, certas con-
quistas tecnológicas da medicina moderna, verificadas nos últimos 60 anos – assepsia, vacinas, antibióticos,
quimioterápicos e exames complementares de diagnóstico, entre outros –, favoreceram a adoção de meios
capazes de prevenir ou curar muitas doenças que eram fatais até então. O conjunto dessas medidas provocou
uma queda da mortalidade infantil e, consequentemente, um aumento da expectativa de vida ao nascer.
No Brasil, em 1900, a expectativa de vida ao nascer era de 33,7 anos; nos anos 40, de 39 anos; em 50,
aumentou para 43,2 anos e, em 60, era de 55,9 anos. De 1960 para 1980, essa expectativa ampliou-se para
63,4 anos, isto é, foram acrescidos vinte anos em três décadas, segundo revela o Anuário Estatístico do Brasil
de 1982 (Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/Fundação IBGE).
De 1980 para 2000, o aumento deverá ser em torno de cinco anos, ocasião em que cada brasileiro, ao
nascer, esperará viver 68 anos e meio. As projeções para o período de 2000 a 2025 permitem supor que a ex-
pectativa média de vida do brasileiro estará próxima de 80 anos, para ambos os sexos (Kalache et al., 1987).
274
Paralelamente a esse aumento na expectativa de vida, tem sido observado, a partir da década de 60, um
declínio acentuado da fecundidade, levando a um aumento importante da proporção de idosos na população
brasileira. De 1980 a 2000, o grupo etário com 60 anos e mais de idade deverá crescer 105%; as projeções
apontam para um crescimento de 130% no período de 2000 a 2025.
Mesmo que se leve em conta que uma parcela do contingente de idosos participe da atividade econômica,
o crescimento deste grupo populacional afeta diretamente a razão de dependência, usualmente definida como
a soma das populações jovem e idosa em relação à população economicamente ativa total. Esse coeficiente
é calculado tomando por base a população de menos de 15 anos e a de 60 e mais anos de idade em relação
àquela considerada em idade produtiva (situada na faixa etária dos 15 aos 59 anos de idade).
O processo de urbanização e a consequente modificação do mercado de trabalho aceleraram a redistribui-
ção da população entre as zonas rural e urbana do País. Em 1930, dois terços da população brasileira viviam
na zona rural; hoje, mais de três quartos estão em zona urbana. O emprego nas fábricas e as mais diferencia-
das possibilidades de trabalho nas cidades modificaram a estrutura familiar brasileira, transformando a família
extensa do campo na família nuclear urbana. Com o aumento da expectativa de vida, as famílias passaram a
ser constituídas por várias gerações, exigindo os necessários mecanismos de apoio mútuo entre as que com-
partilham o mesmo domicílio.
A família, tradicionalmente considerada o mais efetivo sistema de apoio aos idosos, está passando por
alterações decorrentes dessas mudanças conjunturais e culturais. O número crescente de divórcios e segun-
do ou terceiro casamento, a contínua migração dos mais jovens em busca de mercados mais promissores e
o aumento no número de famílias em que a mulher exerce o papel de chefe são situações que precisam ser
levadas em conta na avaliação do suporte informal aos idosos na sociedade brasileira. Essas situações geram
o que se convencionou chamar de intimidade à distância, em que diferentes gerações ou mesmo pessoas de
uma mesma família ocupam residências separadas.
Tem sido observada uma feminilização do envelhecimento no Brasil. O número de mulheres idosas, con-
frontado com o de homens de mais de 60 anos de idade, já é superior há muito tempo.
Da mesma forma, a proporção de idosas em relação à população total de mulheres supera aquela corres-
pondente aos homens idosos. No Brasil, desde 1950, as mulheres têm maior esperança de vida ao nascer,
sendo que a diferença está ao redor de sete anos e meio.
De outra parte, o apoio aos idosos praticado no Brasil ainda é bastante precário. Por se tratar de uma ativi-
dade predominantemente restrita ao âmbito familiar, o cuidado ao idoso tem sido ocultado da opinião pública,
carecendo de visibilidade maior.
O apoio informal e familiar constitui um dos aspectos fundamentais na atenção à saúde desse grupo popula-
cional Isso não significa, no entanto, que o Estado deixa de ter um papel preponderante na promoção, proteção
e recuperação da saúde do idoso nos três níveis de gestão do SUS, capaz de otimizar o suporte familiar sem
transferir para a família a responsabilidade em relação a este grupo populacional.
Além das transformações demográficas descritas anteriormente, o Brasil tem experimentado uma transição
epidemiológica, com alterações relevantes no quadro de morbimortalidade. As doenças infectocontagiosas
que, em 1950, representavam 40% das mortes registradas no País, hoje são responsáveis por menos de 10%
(RADIS: “Mortalidade nas Capitais Brasileiras, 1930-1980”). O oposto ocorreu em relação às doenças cardio-
vasculares: em 1950, eram responsáveis por 12% das mortes e, atualmente, representam mais de 40%. Em
menos de 40 anos, o Brasil passou de um perfil de morbimortalidade típico de uma população jovem, para um
caracterizado por enfermidades crônicas, próprias das faixas etárias mais avançadas, com custos diretos e
indiretos mais elevados.
Essa mudança no perfil epidemiológico acarreta grandes despesas com tratamentos médicos e hospitala-
res, ao mesmo tempo em que se configura num desafio para as autoridades sanitárias, em especial no que
tange à implantação de novos modelos e métodos para o enfrentamento do problema. O idoso consome mais
serviços de saúde, as internações hospitalares são mais frequentes e o tempo de ocupação do leito é maior
do que o de outras faixas etárias. Em geral, as doenças dos idosos são crônicas e múltiplas, perduram por
vários anos e exigem acompanhamento médico e de equipes multidisciplinares permanentes e intervenções
contínuas.
275
Tomando-se por base os dados relativos à internação hospitalar pelo Sistema Único de Saúde – SUS –, em
1997, e a população estimada pelo IBGE para este mesmo ano, pode-se concluir que o idoso, em relação às
outras faixas etárias, consome muito mais recursos de saúde. Naquele ano, o Sistema arcou com um total de
12.715.568 de AIHs (autorizações de internações hospitalares), assim distribuídas:
• 2.471.984 AIHs (19,4%) foram de atendimentos na faixa etária de 0-14 anos de idade, que representava
33,9% da população total (aqui também estão incluídas as AIHs dos recém-nascidos em ambiente hospitalar,
bem como as devidas a parto normal);
• 7.325.525 AIHs (57,6%) foram na faixa etária de 15-59 anos de idade (58,2% da população total);
• 2.073.915 AIHs (16,3%) foram na faixa etária de 60 anos ou mais de idade (7,9% da população total);
• 480.040 AIHs (3,8%) foram destinadas ao atendimento de indivíduos de idade ignorada; essas hospitaliza-
ções, em sua grande maioria, corresponderam a tratamento de enfermidades mentais de longa permanência,
geralmente em pessoas acima de 50 anos de idade (essa parcela de AIHs foi excluída dos estudos em que se
diferencia o impacto de cada faixa etária no sistema hospitalar);
• a taxa de hospitalização, em um ano, alcançou um total de 46 por 1.000 indivíduos na faixa etária de 0 a
14 anos de idade, 79 no segmento de 15 a 59 anos de idade e 165 no grupo de 60 anos ou mais de idade;
• o tempo médio de permanência hospitalar foi de 5,1 dias para o grupo de 0-14 anos de idade, 5,1 dias no
de 15-59 e 6,8 dias no grupo mais idoso;
• o índice de hospitalização (número de dias de hospitalização consumidos, por habitante, a cada ano) cor-
respondeu a 0,23 dias na faixa de 0-14 anos de idade; a 0,40 dias na faixa de 15-59; e a 1,12 dias na faixa de
60 anos ou mais de idade;
• do custo total de R$ 2.997.402.581,29 com despesas de internações hospitalares, 19,7% foram com pa-
cientes da faixa etária de 0-14 anos de idade, 57,1% da faixa de 15-59 anos de idade e 23,9% foram de idosos;
• o custo médio, por hospitalização, foi de R$ 238,67 em relação à faixa etária de 0-14 anos de idade, R$
233,87 à de 15-59 anos e R$ 334,73 ao grupo de mais de 60 anos de idade;
• o índice de custo (custo de hospitalização por habitante/ano) foi de R$ 10,93 no segmento de 0-14 anos
de idade, de R$ 18,48 no de 15-59 anos de idade e de R$ 55,25 no de mais de 60 anos de idade.
Estudos têm demonstrado que o idoso, em relação às outras faixas etárias, consome muito mais recursos
do sistema de saúde e que este maior custo não reverte em seu benefício. O idoso não recebe uma abordagem
médica ou psicossocial adequada nos hospitais, não sendo submetido também a uma triagem rotineira para
fins de reabilitação.
A abordagem médica tradicional do adulto hospitalizado – focada em uma queixa principal e o hábito médico
de tentar explicar todas as queixas e os sinais por um único diagnóstico, que é adequada no adulto jovem – não
se aplica em relação ao idoso. Estudos populacionais demonstram que a maioria dos idosos – 85% – apresenta
pelo menos uma doença crônica e que uma significativa minoria – 10% – possui, no mínimo, cinco destas pato-
logias (Ramos, LR e cols, 1993). A falta de difusão do conhecimento geriátrico junto aos profissionais de saúde
tem contribuído decisivamente para as dificuldades na abordagem médica do paciente idoso.
A maioria das instituições de ensino superior brasileiras ainda não está sintonizada com o atual processo de
transição demográfica e suas consequências médico-sociais. Há uma escassez de recursos técnicos e huma-
nos para enfrentar a explosão desse grupo populacional no terceiro milênio.
O crescimento demográfico brasileiro tem características particulares, que precisam ser apreendidas me-
diante estudos e desenhos de investigação que deem conta dessa especificidade. O cuidado de saúde des-
tinado ao idoso é bastante caro, e a pesquisa corretamente orientada pode propiciar os instrumentos mais
adequados para uma maior eficiência na adoção de prioridades e na alocação de recursos, além de subsidiar
a implantação de medidas apropriadas à realidade brasileira.
A transição demográfica no Brasil exige, na verdade, novas estratégias para fazer frente ao aumento ex-
ponencial do número de idosos potencialmente dependentes, com baixo nível socioeconômico, capazes de
consumir uma parcela desproporcional de recursos da saúde destinada ao financiamento de leitos de longa
permanência.
276
A internação dos idosos em asilos, casas de repouso e similares está sendo questionada até nos países
desenvolvidos, onde estes serviços alcançaram níveis altamente sofisticados em termos de conforto e eficiên-
cia. O custo desse modelo e as dificuldades de sua manutenção estão requerendo medidas mais resolutivas e
menos onerosas. O retorno ao modelo de cuidados domiciliares, já bastante discutido, não pode ter como única
finalidade baratear custos ou transferir responsabilidades. A assistência domiciliar aos idosos, cuja capacidade
funcional está comprometida, demanda de orientação, informação e assessoria de especialistas.
A maioria das doenças crônicas que acometem o indivíduo idoso tem, na própria idade, seu principal fator
de risco. Envelhecer sem nenhuma doença crônica é mais exceção do que regra. No entanto, a presença de
uma doença crônica não significa que o idoso não possa gerir sua própria vida e encaminhar o seu dia-a-dia de
forma totalmente independente.
A maior parte dos idosos é, na verdade, absolutamente capaz de decidir sobre seus interesses e organi-
zar-se sem nenhuma necessidade de ajuda de quem quer que seja. Consoante aos mais modernos conceitos
gerontológicos, esse idoso que mantém sua autodeterminação e prescinde de qualquer ajuda ou supervisão
para realizar-se no seu cotidiano deve ser considerado um idoso saudável, ainda que seja portador de uma ou
mais de uma doença crônica.
Decorre daí o conceito de capacidade funcional, ou seja, a capacidade de manter as habilidades físicas e
mentais necessárias para uma vida independente e autônoma. Do ponto de vista da saúde pública, a capaci-
dade funcional surge como um novo conceito de saúde, mais adequado para instrumentalizar e operacionalizar
a atenção à saúde do idoso. Ações preventivas, assistenciais e de reabilitação devem objetivar a melhoria da
capacidade funcional ou, no mínimo, a sua manutenção e, sempre que possível, a recuperação desta capa-
cidade que foi perdida pelo idoso. Trata-se, portanto, de um enfoque que transcende o simples diagnóstico e
tratamento de doenças específicas.
A promoção do envelhecimento saudável e a manutenção da máxima capacidade funcional do indivíduo
que envelhece pelo maior tempo possível – foco central desta Política –, significa a valorização da autonomia
ou autodeterminação e a preservação da independência física e mental do idoso. Tanto as doenças físicas
quanto as mentais podem levar à dependência e, consequentemente, à perda da capacidade funcional.
Na análise da questão relativa à reabilitação da capacidade funcional, é importante reiterar que a grande
maioria dos idosos desenvolve, ao longo da vida, algum tipo de doença crônica decorrente da perda continuada
da função de órgãos e aparelhos biológicos. Essa perda de função pode ou não levar a limitações funcionais
que, por sua vez, podem gerar incapacidades, conduzindo, em última instância, à dependência da ajuda de
outrem ou de equipamentos específicos para a realização de tarefas essenciais à sobrevivência no dia a dia.
Estudos populacionais revelam que cerca de 40% dos indivíduos com 65 anos ou mais de idade precisam
de algum tipo de ajuda para realizar pelo menos uma tarefa do tipo fazer compras, cuidar das finanças, preparar
refeições e limpar a casa. Uma parcela menor, mas significativa – 10% –, requer auxílio para realizar tarefas
básicas, como tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, alimentar-se e, até, sentar e levantar de cadeiras e camas
(Ramos, L. R. e cols., 1993). É imprescindível que, na prestação dos cuidados aos idosos, as famílias estejam
devidamente orientadas e relação às atividades de vida diária (AVDs).
Tanto a dependência física quanto a mental constituem fatores de risco significativos para mortalidade,
mais relevantes até que as próprias doenças que levaram à dependência, visto que nem todo doente torna-se
dependente, conforme revelam estudos populacionais de segmentos de idosos residentes em diferentes comu-
nidades (Ramos, L. R. e cols., 1993). No entanto, nem todo dependente perde sua autonomia e, neste sentido,
a dependência mental deve ser objeto de atenção especial, na medida em que leva, com muito mais frequência,
à perda de autonomia.
Doenças como depressão e demência já estão, em todo mundo, entre as principais causas de anos vividos
com incapacidade, exatamente por conduzirem à perda da independência e, quase que necessariamente, à
perda da autonomia.
Os custos gerados por essa dependência são tão grandes quanto o investimento de dedicar um membro da
família ou um cuidador para ajudar continuamente uma pessoa que, muitas vezes, irá viver mais 10 ou 20 anos,
requerendo uma atenção que, não raro, envolve leitos hospitalares e institucionais, procedimentos diagnósticos
caros e sofisticados, bem como o consenso frequente de uma equipe multiprofissional e interdisciplinar, capaz
de fazer frente à problemática multifacetada do idoso.
277
Dentro desse contexto é que são estabelecidas novas prioridades dirigidas a esse grupo populacional, que
deverão nortear as ações em saúde nesta virada de século.
Propósito
Como se pode depreender da análise apresentada no capítulo anterior, o crescimento demográfico da po-
pulação idosa brasileira exige a preparação adequada do País para atender às demandas das pessoas na faixa
etária de mais de 60 anos de idade. Essa preparação envolve diferentes aspectos que dizem respeito desde a
adequação ambiental e o provimento de recursos materiais e humanos capacitados, até a definição e a imple-
mentação de ações de saúde específicas.
Acresce-se, por outro lado, a necessidade de a sociedade entender que o envelhecimento de sua popula-
ção é uma questão que extrapola a esfera familiar e, portanto, a responsabilidade individual, para alcançar o
âmbito público, neste compreendido o Estado, as organizações não governamentais e os diferentes segmentos
sociais.
Nesse sentido, a presente Política Nacional de Saúde do Idoso tem como propósito basilar a promoção do
envelhecimento saudável, a manutenção e a melhoria, ao máximo, da capacidade funcional dos idosos, a pre-
venção de doenças, a recuperação da saúde dos que adoecem e a reabilitação daqueles que venham a ter a
sua capacidade funcional restringida, de modo a garantir-lhes permanência no meio em que vivem, exercendo
de forma independente suas funções na sociedade.
Para tanto, nesta Política estão definidas as diretrizes que devem nortear todas as ações no setor saúde, e
indicadas às responsabilidades institucionais para o alcance do propósito acima explicitado. Além disso, orienta
o processo contínuo de avaliação que deve acompanhar o desenvolvimento da Política Nacional de Saúde do
Idoso, mediante o qual deverá ser possível os eventuais redimensionamentos que venham a ser ditados pela
prática.
A implementação desta Política compreende a definição e ou readequação de planos, programas, projetos
e atividades do setor saúde, que direta ou indiretamente se relacionem com o seu objeto.
O esforço conjunto de toda a sociedade, aqui preconizado, implica o estabelecimento de uma articulação
permanente que, no âmbito do SUS, envolve a construção de contínua cooperação entre o Ministério da Saúde
e as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.
Diretrizes
Para o alcance do propósito desta Política Nacional de Saúde do Idoso, são definidas como diretrizes es-
senciais:
• a promoção do envelhecimento saudável;
• a manutenção da capacidade funcional;
• a assistência às necessidades de saúde do idoso;
• a reabilitação da capacidade funcional comprometida;
• a capacitação de recursos humanos especializados;
• o apoio ao desenvolvimento de cuidados informais;
• o apoio a estudos e pesquisas.
Promoção do Envelhecimento Saudável
O cumprimento dessa diretriz compreenderá o desenvolvimento de ações que orientem os idosos e os
indivíduos em processo de envelhecimento quanto à importância da melhoria constante de suas habilidades
funcionais, mediante a adoção precoce de hábitos saudáveis de vida e a eliminação de comportamentos noci-
vos à saúde.
Entre os hábitos saudáveis, deverão ser destacados, por exemplo, a alimentação adequada e balanceada;
a prática regular de exercícios físicos; a convivência social estimulante; e a busca, em qualquer fase da vida,
de uma atividade ocupacional prazerosa e de mecanismos de atenuação do estresse. Em relação aos hábitos
nocivos, merecerão destaque o tabagismo, o alcoolismo e a automedicação.
278
Tais temas serão objeto de processos educativos e informativos continuados, em todos os níveis de atuação
do SUS, com a utilização dos diversos recursos e meios disponíveis, tais como: distribuição de cartilhas e folhe-
tos, bem como o desenvolvimento de campanhas em populares de rádio; veiculação de filmetes na televisão;
treinamento de agentes comunitários de saúde e profissionais integrantes da estratégia de saúde da família
para, no trabalho domiciliar, estimular os cidadãos na adoção de comportamentos saudáveis.
Ênfase especial será dada às orientações dos idosos e seus familiares quanto aos riscos ambientais, que
favorecem quedas e que podem comprometer a capacidade funcional destas pessoas. Deverão ser garantidas
aos idosos, assim como aos portadores de deficiência, condições adequadas de acesso aos espaços públicos,
tais como rampas, corrimões e outros equipamentos facilitadores.
Manutenção da Capacidade Funcional
Ao lado das medidas voltadas à promoção de hábitos saudáveis, serão promovidas ações que visem à pre-
venção de perdas funcionais, em dois níveis específicos:
• prevenção de agravos à saúde;
• detecção precoce de problemas de saúde potenciais ou já instalados, cujo avanço poderá pôr em risco as
habilidades e a autonomia dos idosos.
As ações de prevenção envolvidas no primeiro nível estarão centradas na aplicação de vacinas, medida já
consolidada para a infância, mas com prática ainda limitada e recente entre idosos.
Deverão ser aplicadas as vacinas contra o tétano, a pneumonia pneumocócica e a influenza, que represen-
tam problemas sérios entre os idosos no Brasil e que são as preconizadas pela Organização Mundial da Saúde
– OMS – para este grupo populacional.
A grande maioria das hospitalizações para o tratamento do tétano ocorre em indivíduos acima dos 60 anos
de idade. Nesse sentido, essa população será estimulada a fazer doses de reforço da vacina antitetânica a
cada dez anos, tendo em vista a sua comprovada efetividade, a qual alcança quase os 100%.
As pneumonias, em especial a de origem pneumocócica, estão entre as patologias infecciosas que mais
trazem riscos à saúde dos idosos, com altas taxas de internação, além de alta letalidade nesta faixa etária.
São apontadas como fatores de descompensação funcional de piora dos quadros de insuficiência cardíaca,
desencadeadoras de edema agudo de pulmão e fonte de deterioração nos quadros de doenças pulmonares
obstrutivas crônicas. Levando em conta as recomendações técnicas atuais, a vacina antipneumocócica deverá
ser administrada em dose única nos indivíduos idosos.
Embora vista como enfermidade trivial, a influenza – ou gripe –, no grupo dos idosos, pode trazer conse-
quências graves, levando a processos pneumônicos ou, ainda, à quebra do equilíbrio, já instável, destes indi-
víduos, portadores de patologias crônicas não transmissíveis. A vacina antigripal deverá ser aplicada em todos
os idosos, pelo menos duas semanas antes do início do inverno ou do período das chuvas nas regiões mais
tropicais.
No segundo nível da manutenção da capacidade funcional, além do reforço das ações dirigidas à detecção
precoce de enfermidades não transmissíveis – como a hipertensão arterial, a diabetes milito e a osteoporose –,
deverão ser introduzidas as novas medidas, de que são exemplos aquelas dirigidas ao hipotireoidismo subclí-
nico – ainda pouco usuais e carentes de sistematização –, mediante o desenvolvimento de atividades específi-
cas, entre as quais destacam se:
• antecipação de danos sensoriais, com o rastreio precoce de danos auditivos, visuais e propioceptivos;
• utilização dos protocolos próprios para situações comuns entre os idosos, tais como riscos de queda, alte-
rações do humor e perdas cognitivas;
• prevenção de perdas dentárias e de outras afecções da cavidade bucal;
• prevenção de deficiências nutricionais;
• avaliação das capacidades e habilidades funcionais no ambiente domiciliar, com vistas à prevenção de
perda de independência e autonomia;
• prevenção do isolamento social, com a criação ou uso de oportunidades sociais, como clubes, grupos de
convivência, associação de aposentados etc.
279
A operacionalização da maioria dessas medidas dar-se-á nas próprias unidades de saúde, com suas equi-
pes mínimas tradicionais, às quais deverão ser incorporados os agentes de saúde ou visitadores, além do es-
tabelecimento de parcerias nas ações integrantes da estratégia de saúde da família e outras congêneres. Além
disso, na implementação dessa diretriz, buscar-se-á o engajamento efetivo dos grupos de convivência, com
possibilidades tanto terapêuticas e preventivas, quanto de lazer.
Assistência às necessidades de saúde do idoso
A prestação dessa assistência basear-se-á nas orientações abaixo descritas, as quais compreendem os
âmbitos ambulatorial, hospitalar e domiciliar.
No âmbito ambulatorial, a consulta geriátrica constituirá a base dessa assistência. Para tal, deverá ser es-
tabelecido um modelo específico, de modo a alcançar-se um impacto expressivo na assistência, em particular
na redução das taxas de internação hospitalar e em clínicas de repouso – e mesmo asilos –, bem como a di-
minuição da demanda aos serviços de emergência e aos ambulatórios de especialidades. A consulta geriátrica
deverá ser fundamentada na coleta e no registro de informações que possam orientar o diagnóstico a partir da
caracterização de problemas e o tratamento adequado, com a utilização rotineira de escalas de rastreamento
para depressão, perda cognitiva e avaliação da capacidade funcional, assim como o correto encaminhamento
para a equipe multiprofissional e interdisciplinar.
Considerando que a qualidade da coleta de dados apresenta dificuldades peculiares a esse grupo etário,
em decorrência de elevado índice de morbidade, apresentações atípicas de doenças e pela chance aumentada
de iatrogenia, o modelo de consulta a ser estabelecido pautar-se-á pela abrangência, sensibilidade diagnostica
e orientação terapêutica, nesta incluídas ações não farmacológicas.
A abrangência do modelo de consulta geriátrica compreenderá a incorporação de informações que permi-
tam a identificação de problemas não apenas relacionados aos sistemas cardiorrespiratório, digestivo, hema-
tológico e endócrino-metabólico, como, também, aos transtornos neuropsiquiátricos, nos aparelhos locomotor
e geniturinário.
Essa forma de consulta deverá possibilitar a sensibilização do profissional para questões sociais eventual-
mente envolvidas no bem-estar do paciente.
Por sua vez, a sensibilidade diagnóstica deverá implicar a capacidade de motivar a equipe para a busca
de problemas de elevada prevalência, que não são comumente diagnosticados, como por exemplo: doenças
tireoidianas, doença de Parkinson, hipotensão ortostática, incontinência urinária, demências e depressões. É
importante que informações relacionadas a glaucoma, catarata e hipoacusia sejam coletadas. A possibilidade
de iatrogenia sempre deverá ser considerada.
Finalmente, a orientação terapêutica, incluindo mudanças de estilo de vida, deverá possibilitar que a con-
sulta geriátrica enfrente os problemas identificados, levando a alguma forma de alívio e atenuação do impacto
funcional. Ao mesmo tempo, o médico deverá evitar excessos na prescrição e uso de fármacos com elevado
potencial iatrogênico.
A orientação terapêutica compreenderá, sempre que necessário, informações aos pacientes e seus acom-
panhantes sobre as medidas de prevenção dos agravos à saúde e acerca das ações de reabilitação precoce
– ou “preventiva” – e corretiva, levando em conta, da melhor maneira possível, o ambiente em que vivem e as
condições sociais que dispõem.
Já no âmbito hospitalar, a assistência a esse grupo populacional deverá considerar que a idade é um indi-
cador precário na determinação das características especiais do idoso enfermo hospitalizado.
Nesse sentido, o estado funcional constituirá o parâmetro mais fidedigno para o estabelecimento de critérios
específicos de atendimento.
Assim, os pacientes classificados como totalmente dependentes constituirão o grupo mais sujeito a interna-
ções prolongadas, reinternações sucessivas e de pior prognóstico e que, por isso, se enquadram no conceito
de vulnerabilidade. Os serviços de saúde deverão estar preparados para identificar esses pacientes, provendo-
-lhes uma assistência diferenciada.
Essa assistência será pautada na participação de outros profissionais, além de médicos e enfermeiros, tais
como fisioterapeutas, assistentes sociais, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, dentistas e
nutricionistas. Dessa forma, a disponibilidade de equipe mínima, que deve incluir obrigatoriamente um médico
280
com formação em geriatria, de equipamentos e de serviços adequados, será pré-requisito para as instituições
públicas estatais ou privadas – conveniadas ou contratadas pelo SUS –, que prestarem assistência a idosos
dependentes internados.
Idosos com graves problemas de saúde, sem possibilidade de recuperação ou de recuperação prolongada,
poderão demandar internação hospitalar de longa permanência; forma esta definida na Portaria N.º 2.413, edi-
tada em 23 de março de 1998. No entanto, esses pacientes deverão ser submetidos à tentativa de reabilitação
antes e durante a hospitalização, evitando-se que as enfermarias sejam transformadas em locais de acomoda-
ção para pacientes idosos com problemas de saúde não resolvidos e, por conseguinte, aumentando a carga de
sofrimento do próprio idoso, bem como o aumento dos custos dos serviços de saúde.
Entre os serviços alternativos à internação prolongada, deverá estar incluída, obrigatoriamente, a assis-
tência domiciliar. A adoção de tal medida constituirá estratégia importante para diminuir o custo da internação,
uma vez que assistência domiciliar é menos onerosa do que a internação hospitalar. O atendimento ao idoso
enfermo, residente em instituições – como, por exemplo, asilos –, terá as mesmas características da assis-
tência domiciliar Deverá ser estimulada, por outro lado, a implantação do hospital-dia geriátrico, uma forma
intermediária de atendimento entre a internação hospitalar e a assistência domiciliar. Esse serviço terá como
objetivo viabilizar a assistência técnica adequada para pacientes cuja necessidade terapêutica – hidratação,
uso de medicação endovenosa, quimioterapia e reabilitação – e de orientação para cuidadores não justificarem
a permanência em hospital.
Tal medida não poderá ser encarada como justificativa para o simples aumento do tempo de internação.
Contudo, a internação de idosos em UTI, em especial daqueles com idade igual ou superior a 75 anos, deverá
obedecer rigorosamente os critérios adotados em todas as faixas etárias, de potencial de reversibilidade do
estado clínico e não a sua gravidade, quando reconhecidamente irrecuperável.
A implantação de forma diferenciada de assistência ao idoso dependente será gradual, priorizando-se hos-
pitais universitários e públicos estatais.
Uma questão que deverá ser considerada refere-se ao fato de que o idoso tem direito a um atendimento
preferencial nos órgãos estatais e privados de saúde (ambulatórios, hospitais, laboratórios, planos de saúde,
entre outros), na conformidade do que estabelece a Lei N.º 8.842/94, em seu Art. 4º, inciso VIII, e o Art. 17, do
Decreto N.º 1.948/96, que a regulamentou. O idoso terá também uma autorização para acompanhante familiar
em hospitais públicos e privados – conveniados ou contratados – pelo SUS.
Na relação entre o idoso e os profissionais de saúde, um dos aspectos que deverá sempre ser observado
diz respeito à possibilidade de maus-tratos, quer por parte da família, quer por parte do cuidador ou mesmo des-
tes profissionais. É importante que o idoso saiba identificar posturas e comportamentos que significam maus-
-tratos, bem como os fatores de risco neles envolvidos. Esses maus- tratos podem ser por negligência – física,
psicológica ou financeira –, por abuso – físico, psicológico ou financeiro – ou por violação dos direitos pessoais.
O profissional de saúde, o idoso e a família, quando houver indícios de maus-tratos, deverá denunciar a sua
suspeita às autoridades competentes.
Considerando que a vulnerabilidade à perda de capacidade está ligada a aspectos socioeconômicos, aten-
ção especial deverá ser concedida aos grupos de idosos que estão envelhecendo em condições mais desfa-
voráveis, de que são exemplos aqueles residentes na periferia dos grandes centros urbanos e os que vivem
nas zonas rurais desprovidas de recursos de saúde e assistência social, onde também se observa uma intensa
migração da população jovem.
Reabilitação da capacidade funcional comprometida
As ações nesse contexto terão como foco especial a reabilitação precoce, mediante a qual buscar-se-á pre-
venir a evolução e recuperar a perda funcional incipiente, de modo a evitar-se que as limitações da capacidade
funcional possam avançar e que aquelas limitações já avançadas possam ser amenizadas. Esse trabalho en-
volverá as práticas de um trabalho multiprofissional de medicina, enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional,
nutrição, fonoaudiologia, psicologia e serviço social.
Na definição e na implementação das ações, será levado em conta que, na realidade, as causas de depen-
dência são, em sua maioria, evitáveis e, em muitos casos, reversíveis por intermédio de técnicas de reabilitação
física e mental, tão mais efetivas quanto mais precocemente forem instituídas.
281
Além da necessidade de prevenir as doenças crônicas que acometem aos que envelhecem, procurar-se-á,
acima de tudo, evitar que estas enfermidades alijem o idoso do convívio social, comprometendo sua autonomia.
No conjunto de ações que devem ser implementadas nesse âmbito, estão aquelas relacionadas à reabili-
tação mediante a prescrição adequada e o uso de órteses e próteses como, por exemplo, óculos, aparelhos
auditivos, próteses dentárias e tecnologias assistivas (como andador, bengala, etc.).
Essas e as outras ações que vierem a ser definidas deverão estar disponíveis em todos os níveis de aten-
ção ao idoso, principalmente nos postos e centros de saúde, com vistas à detecção precoce e o tratamento de
pequenas limitações funcionais capazes de levar a uma grave dependência.
A detecção precoce e o tratamento de pequenas limitações funcionais, potenciais causas de formas graves
de dependência, integrarão as atribuições dos profissionais e técnicos que atuam nesses níveis de atenção, e
deverão ser alvo de orientação aos cuidadores dos idosos para que possam colaborar com os profissionais da
saúde, sobretudo na condição de agentes facilitadores, tanto na observação de novas limitações, quanto no
auxílio ao tratamento prescrito.
Capacitação de recursos humanos especializados
O desenvolvimento e a capacitação de recursos humanos constituem diretriz que perpassará todas as de-
mais definidas nesta Política, configurando mecanismo privilegiado de articulação Inter setorial, de forma que o
setor saúde possa dispor de pessoal em qualidade e quantidade adequadas, e cujo provimento é de responsa-
bilidade das três esferas de governo.
Esse componente deverá merecer atenção especial, sobretudo no tocante ao que define a Lei N.º 8.080/90,
em seu Art. 14 e parágrafo único, nos quais está estabelecido que a formação e a educação continuada con-
templarão ação Inter setorial articulada. A lei estabelece, como mecanismo fundamental, a criação de comissão
permanente de integração entre os serviços de saúde e as instituições de ensino profissional e superior, com a
finalidade de “propor prioridades, métodos e estratégias”.
O trabalho articulado com o Ministério da Educação e as instituições de ensino superior deverão ser viabili-
zados por intermédio dos Centros Colaboradores de Geriatria e Gerontologia tendo em vista a capacitação de
recursos humanos em saúde de acordo com as diretrizes aqui fixadas.
Os Centros Colaboradores de Geriatria e Gerontologia serão, preferencialmente, localizados em instituições
de ensino superior e terão atribuições específicas, conforme as características de cada instituição. A indicação
desses Centros deverá ser estabelecida pelo Ministério da Saúde, de acordo com as necessidades identifica-
das no processo de implantação desta Política Nacional No âmbito da execução de ações, de forma mais es-
pecífica, a capacitação buscará preparar os recursos humanos para a operacionalização de um elenco básico
de atividades, que incluirá, entre outras, a prevenção de perdas, a manutenção e a recuperação da capacidade
funcional da população idosa e o controle dos fatores que interferem no estado de saúde desta população.
A capacitação de pessoal para o planejamento, coordenação e avaliação de ações deverá constituir as bases para
o desenvolvimento do processo contínuo de articulação com os demais setores, cujas ações estão diretamente relacio-
nadas com o idoso no âmbito do setor saúde.
Essa capacitação será promovida pelos Centros Colaboradores de Geriatria e Gerontologia, os quais terão
a função específica de capacitar os profissionais para prestar a devida cooperação técnica demandada pelas
demais esferas de gestão, no sentido de uniformizar conceitos e procedimentos que se tornarão indispensá-
veis para a efetivação desta Política Nacional de Saúde do Idoso, bem como para o seu processo contínuo de
avaliação e acompanhamento.
Apoio ao Desenvolvimento de Cuidados Informais
Nesse âmbito, buscar-se-á desenvolver uma parceria entre os profissionais da saúde e as pessoas próxi-
mas aos idosos, responsáveis pelos cuidados diretos necessários às suas atividades da vida diária e pelo se-
guimento das orientações emitidas pelos profissionais. Tal parceria, como mostram estudos e pesquisas sobre
o envelhecimento em dependência, configura a estratégia mais atual e menos onerosa para manter e promover
a melhoria da capacidade funcional das pessoas que se encontram neste processo.
282
Nos países aonde o envelhecimento da população vem ocorrendo há mais tempo, convencionou-se que
há cuidados formais e informais na atenção às pessoas que envelheceram e que, de alguma forma, perderam a
sua capacidade funcional. Os sistemas formais de cuidados são integrados por profissionais e instituições, que
realizam este atendimento sob a forma de prestação de serviço.
Dessa forma, os cuidados são prestados por pessoa ou agências comunitárias contratadas para tal. Já os
sistemas informais são constituídos por pessoas da família, amigos próximos e vizinhos, frequentemente mu-
lheres, que exercem tarefas de apoio e cuidados voluntários para suprir a incapacidade funcional do seu idoso.
Na cultura brasileira, são essas pessoas que assumem para si as funções de provedoras de cuidados di-
retos e pessoais. O papel de mulher cuidadora na família é normativo, sendo quase sempre esperado que ela
assuma tal papel. Os responsáveis pelos cuidados diretos aos seus idosos doentes ou dependentes geralmen-
te residem na mesma casa e se incumbem de prestar a ajuda necessária ao exercício das atividades diárias
destes idosos, tais como higiene pessoal, medicação de rotina, acompanhamento aos serviços de saúde ou
outros serviços requeridos no cotidiano, por exemplo ida a bancos ou farmácias.
O modelo de cuidados domiciliares, antes restrito à esfera privada e à intimidade das famílias, não poderá
ter como única finalidade baratear custos ou transferir responsabilidades. A assistência domiciliar aos idosos
cuja capacidade funcional está comprometida demanda orientação, informação e assessoria de especialistas.
Para o desempenho dos cuidados a um idoso dependente, as pessoas envolvidas deverão receber dos
profissionais de saúde os esclarecimentos e as orientações necessárias, inclusive em relação à doença crô-
nico-degenerativa com a qual está eventualmente lidando, bem como informações sobre como acompanhar o
tratamento prescrito.
Essas pessoas deverão, também, receber atenção médica pessoal, considerando que a tarefa de cuidar
de um adulto dependente é desgastante e implica riscos à saúde do cuidador. Por conseguinte, a função de
prevenir perdas e agravos à saúde abrangerá, igualmente, a pessoa do cuidador.
Assim, a parceria entre os profissionais de saúde e as pessoas que cuidam dos idosos deverá possibilitar
a sistematização das tarefas a serem realizadas no próprio domicílio, privilegiando-se aquelas relacionadas
à promoção da saúde, à prevenção de incapacidades e à manutenção da capacidade funcional do idoso de-
pendente e do seu cuidador, evitando-se, assim, na medida do possível, hospitalizações, asilamentos e outras
formas de segregação e isolamento.
Dessa parceria, deverão resultar formas mais efetivas e eficazes de manutenção e de recuperação da capa-
cidade funcional, assim como a participação mais adequada das pessoas envolvidas com alguém em processo
de envelhecimento com dependência. O estabelecimento dessa ação integrada será realizado por meio de
orientações a serem prestadas pelos profissionais de saúde, do intercâmbio de informações claras e precisas
sobre diagnósticos e tratamentos, bem como relatos de experiências entre pessoas que estão exercitando o
papel de cuidar de idoso dependente.
Apoio a Estudos e Pesquisas
Esse apoio deverá ser levado a efeito pelos Centros Colaboradores de Geriatria e Gerontologia, resguarda-
das, nas áreas de conhecimento de suas especialidades, as particularidades de cada um.
Esses Centros deverão se equipar, com o apoio financeiro das agências de ciência e tecnologia regionais
e ou federais, para organizar o seu corpo de pesquisadores e atuar em uma ou mais de uma linha de pesqui-
sa. Tais grupos incumbir-se-ão de gerar informações com o intuito de subsidiar as ações de saúde dirigidas à
população de mais de 60 anos de idade, em conformidade com esta Política. Caberá ao Ministério da Saúde e
ao Ministério Ciência Tecnologia, em especial, o papel de articuladores, com vistas a garantir a efetividade de
ações programadas de estudos e pesquisas desta Política Nacional de Saúde do Idoso.
As linhas de pesquisa deverão concentrar-se em quatro grandes tópicos de produção de conhecimentos
sobre o envelhecimento no Brasil, contemplando as particularidades de gênero e extratos sociais nas zonas
urbanas e rurais.
283
O primeiro tópico refere-se a estudos de perfil do idoso, nas diferentes regiões do País, e prevalência de pro-
blemas de saúde, incluindo dados sociais, nas formas de assistência e seguridade, situação financeira e apoios
formais e informais. Nesse contexto, será estimulada a sistematização das informações produzidas pelos Cen-
tros Colaboradores de Geriatria e Gerontologia, em articulação com os dados das agências governamentais,
particularmente aquelas que lidam com estudos demográficos e populacionais.
No segundo tópico, deverão estar concentrados estudos visando a avaliação da capacidade funcional; pre-
venção de doenças, vacinações; estudos de seguimento; e desenvolvimento de instrumentos de rastreamento.
O terceiro tópico diz respeito aos estudos de modelos de cuidado, na assessoria para a implementação e
no acompanhamento e na avaliação das intervenções.
O quarto tópico concentrar-se-á em estudos sobre a hospitalização e alternativas de assistência hospita-
lar, com vistas à maior eficiência e à redução dos custos no ambiente hospitalar. Para tal, a padronização de
protocolos para procedimentos clínicos, exames complementares mais sofisticados e medicamentos deverão
constituir pontos prioritários.
Comporão, ainda, esse último tópico estudos sobre orientação e cuidados aos idosos, alta hospitalar e di-
ferentes alternativas de assistência – como assistência domiciliar, centro-dia, já utilizados em outros países –,
bem como investigações acerca de formas de articulação de informações básicas em geriatria e gerontologia
para os profissionais de todas as especialidades.
Responsabilidades Institucionais
Caberá aos gestores do SUS, de forma articulada e na conformidade de suas atribuições comuns e especí-
ficas, prover os meios e atuar de modo a viabilizar o alcance do propósito desta Política Nacional de Saúde do
Idoso, que é a promoção do envelhecimento saudável, a manutenção e a melhoria, ao máximo, da capacidade
funcional dos idosos, a prevenção de doenças, a recuperação da saúde dos que adoecem e a reabilitação da-
queles que venham a ter a sua capacidade funcional restringida.
Considerando, por outro lado, as diretrizes aqui definidas para a consecução do propósito fixado, cuja ob-
servância implica o desenvolvimento de um amplo conjunto de ações, entre as quais figurarão aquelas com-
preendidas no processo de promoção da saúde e que, por isso mesmo, irão requerer o compartilhamento de
responsabilidades específicas tanto no âmbito interno do setor saúde, quanto no contexto de outros setores.
Nesse sentido, os gestores do SUS deverão estabelecer, em suas respectivas áreas de abrangência, pro-
cessos de articulação permanente, visando o estabelecimento de parcerias e a integração institucional que
viabilizem a consolidação de compromissos multilaterais efetivos. Será buscado, igualmente, a participação de
diferentes segmentos da sociedade, que estejam direta ou indiretamente relacionadas com a presente Política.
Articulação Intersetorial
No âmbito federal, o Ministério da Saúde buscará estabelecer, em especial, articulação com as instâncias
a seguir apresentadas, para as quais estão identificadas as medidas essenciais, segundo as suas respectivas
competências.
Ministério da Educação
A parceria com esse Ministério buscará, sobretudo:
• a difusão, junto às instituições de ensino e seus alunos, de informações relacionadas à promoção da saúde
dos idosos e à prevenção ou recuperação de suas incapacidades;
• a adequação de currículos, metodologias e material didático de formação de profissionais na área da saú-
de, visando o atendimento das diretrizes fixadas nesta Política;
• o incentivo à criação de Centros Colaboradores de Geriatria e Gerontologia nas instituições de ensino
superior, que deverão atuar de forma integrada com o SUS e os órgãos estaduais e municipais de assistência
social, mediante o estabelecimento de referência e contra referência de ações e serviços para o atendimento
integral dos idosos e a capacitação de equipes multiprofissionais e interdisciplinares, visando a qualificação
contínua do pessoal de saúde nas áreas de gerência, planejamento, pesquisa e assistência ao idoso;
284
• o estímulo e apoio à realização de estudos que contemplem as quatro linhas de pesquisa definidas como
prioritárias por esta Política, visando o desenvolvimento de um sistema de informação sobre esta população,
que subsidie o planejamento, execução e avaliação das ações de promoção, proteção, recuperação e reabili-
tação;
• a discussão e a readequação de currículos e de ensino nas instituições de ensino superior abertas para a
terceira idade, consoantes às diretrizes fixadas nesta Política.
Ministério da Previdência e Assistência Social
A parceria buscará principalmente:
• a realização de estudos e pesquisas epidemiológicas, junto aos seus segurados, relativos às doenças e agra-
vos mais prevalentes nesta faixa etária, sobretudo quanto aos seus impactos no indivíduo, na família, na sociedade,
na previdência social e no setor saúde;
• a elaboração de programa de trabalho conjunto direcionado aos idosos segurados, consoante às diretrizes
fixadas nesta Política.
• Secretaria de Estado da Assistência Social
• A parceria com essa Secretaria terá por finalidade principalmente:
• a difusão, junto aos seus serviços e àqueles sob a sua supervisão, de informações relativas à preservação
da saúde e à prevenção ou recuperação de incapacidades;
• a adequação, na conformidade das diretrizes aqui estabelecidas, de seus cursos de treinamento ou capacita-
ção de profissionais que atuam nas unidades próprias, conveniadas ou sob a sua supervisão;
• a promoção da formação e o acompanhamento de grupos de autoajuda aos idosos, referentes às doenças
e agravos mais comuns nesta faixa etária;
• o apoio à criação de Centros Colaboradores de Geriatria e Gerontologia nas instituições de ensino supe-
rior, que devem atuar de forma integrada com o SUS e os órgãos estaduais e municipal de assistência social,
mediante o estabelecimento de referência e contra referência de ações e serviços para o atendimento integral
de idosos e o treinamento de equipes multiprofissionais e interdisciplinares, visando a capacitação contínua do
pessoal de saúde nas áreas de gerência, planejamento, pesquisa e assistência ao idoso;
• o apoio à realização de estudos epidemiológicos para detecção dos agravos à saúde da população idosa,
visando o desenvolvimento de sistema de informação sobre esta população, destinado a subsidiar o planeja-
mento, a execução e a avaliação das ações de promoção, proteção, recuperação e reabilitação;
• a promoção da observância das normas relativas à criação e ao funcionamento de instituições gerontoló-
gicas e similares, nas unidades próprias e naquelas sob a sua supervisão.
Ministério do Trabalho e Emprego
• Com esse Ministério, a parceria a ser estabelecida visará, em especial:
• a elaboração e a implementação de de preparo para futuros aposentados nos setores públicos e privados;
• a melhoria das condições de emprego do idoso, compreendendo: a eliminação das discriminações no
mercado de trabalho e a criação de condições que permitam a inserção do idoso na vida socioeconômica das
comunidades.
Secretaria de Estado do Desenvolvimento Urbano
Será estabelecida a parceria com essa Secretaria visando, entre outras:
• a melhoria de condições de habitação e moradia, além da diminuição das barreiras arquitetônicas e urbanas
que dificultam ou impedem a manutenção e apoio à independência funcional do idoso;
• a promoção de ações educativas dirigidas aos agentes executores e beneficiários de habitacionais quanto
aos riscos ambientais à capacidade funcional dos idosos.
• o estabelecimento de previsão e a instalação de equipamentos comunitários públicos voltados ao atendi-
mento da população idosa previamente identificada, residentes na área de abrangência dos empreendimentos
habitacionais respectivos;
285
• a promoção de ações na área de transportes urbanos que permitam e ou facilitem o deslocamento do ci-
dadão idoso, sobretudo aquele que já apresenta dificuldades de locomoção, tais como elevatórias para acesso
aos ônibus na porta de hospitais, rampas nas calçadas, bancos mais altos nas paradas de ônibus.
Ministério da Justiça
Com esse Ministério, a parceria terá por finalidade a promoção e a defesa dos direitos da pessoa idosa, no
tocante às questões de saúde, mediante o acompanhamento da aplicação das disposições contidas na Lei N.º
8.842/94 e seu regulamento (Decreto N.º 1.948/96).
Ministério do Esporte e Turismo
Essa parceria buscará, em especial, a elaboração, a implementação e o acompanhamento de esportivos
e de exercícios físicos destinados às pessoas idosas, bem como de turismo que propiciem a saúde física e
mental deste grupo populacional.
Ministério da Ciência e Tecnologia
Buscar-se-á, por intermédio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq –,
o fomento à pesquisa na área de geriatria e gerontologia contemplando, preferencialmente, as linhas de estudo
definidas nesta Política.
Responsabilidades do Gestor Federal – Ministério da Saúde
• Implementar, acompanhar e avaliar a operacionalização desta Política Nacional de Saúde do Idoso, bem
como os planos, programas, projetos e atividades dela decorrentes.
• Promover a revisão e o aprimoramento das normas de funcionamento de instituições geriátricas e simila-
res (Portaria 810/89).
• Elaborar e acompanhar o cumprimento de normas relativas aos serviços geriátricos hospitalares.
• Designar e apoiar os Centros Colaboradores de Geriatria e Gerontologia, preferencialmente localizados
em instituições de ensino superior envolvidos na capacitação de recursos humanos em saúde do idoso e ou na
produção de material científico, bem como em pesquisa nas áreas prioritárias do envelhecimento e da atenção
a este grupo populacional.
• Apoiar estudos e pesquisas definidos como prioritários nesta Política visando a ampliar o conhecimento
sobre o idoso e a subsidiar o desenvolvimento das ações decorrentes desta Política.
• Promover a cooperação das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde com os Centros Colaboradores
de Geriatria e Gerontologia com vistas à capacitação de equipes multiprofissionais e interdisciplinares.
• Promover a inclusão da geriatria como especialidade clínica, para efeito de concursos públicos.
• Criar mecanismos que vinculem a transferência de recursos às instâncias estadual e municipal ao desen-
volvimento de um modelo adequado de atenção à saúde do idoso.
• Estimular e apoiar a realização de pesquisas consideradas estratégicas no contexto desta Política.
• Promover a disseminação de informações técnico-científicas e de experiências exitosas referentes à saú-
de do idoso.
• Promover a capacitação de recursos humanos para a implementação desta Política.
• Promover a adoção de práticas, estilos e hábitos de vida saudáveis, por parte dos idosos, mediante a mo-
bilização de diferentes segmentos da sociedade e por intermédio de campanhas publicitárias e de processos
educativos permanentes.
• Apoiar estados e municípios, a partir da análise de tendências, no desencadeamento de medidas visando
a eliminação ou o controle de fatores de risco detectados.
• Promover o fornecimento de medicamentos, órteses e próteses necessários à recuperação e à reabilitação
do idoso.
• Estimular a participação do idoso nas diversas instâncias de controle social do SUS.
286
• Estimular a formação de grupos de autoajuda e de convivência, de forma integrada com outras instituições
que atuam nesse contexto.
• Estimular a criação, na rede de serviços do SUS, de unidades de cuidados diurnos – hospital dia, centro-
-dia – de atendimento domiciliar, bem como de outros serviços alternativos para o idoso.
Responsabilidades do Gestor Estadual – Secretaria Estadual de Saúde
• Elaborar, coordenar e executar a política estadual de saúde do idoso, consoante a esta Política Nacional.
• Promover a elaboração e ou adequação dos planos, programas, projetos e atividades decorrentes desta
Política.
• Promover processo de articulação entre os diferentes setores no Estado, visando a implementação da
respectiva política de saúde do idoso.
• Acompanhar o cumprimento de normas de funcionamento de instituições geriátricas e similares, bem como
de serviços hospitalares geriátricos.
• Estabelecer cooperação com os Centros Colaboradores de Geriatria e Gerontologia com vistas ao trei-
namento de equipes multiprofissionais e interdisciplinares, e promover esta cooperação com as Secretarias
Municipais de Saúde, de modo a capacitar recursos humanos necessários à consecução da política estadual
de saúde do idoso.
• Promover a capacitação de recursos humanos necessários à consecução da política estadual de saúde
do idoso.
• Adequar os serviços de saúde com a finalidade do atendimento às necessidades específicas da população
idosa.
• Prestar cooperação técnica aos municípios na implementação das ações decorrentes.
• Apoiar propostas de estudos e pesquisas estrategicamente importantes para a implementação, avaliação
ou reorientação das questões relativas à saúde do idoso.
• Promover a adoção de práticas e hábitos saudáveis, por parte dos idosos, mediante a mobilização de di-
ferentes segmentos da sociedade e por intermédio de campanhas de comunicação.
• Promover o fornecimento de medicamentos, próteses e órteses necessários à recuperação e à reabilitação
de idosos.
• Estimular e viabilizar a participação de idosos nas instâncias de participação social.
• Estimular a formação de grupos de autoajuda e de convivência, de forma integrada com outras instituições
que atuam nesse contexto.
• Criar e estimular a criação, na rede de serviços do SUS, de unidades de cuidados diurnos – hospital-dia,
centro-dia – de atendimento domiciliar, bem como de outros serviços alternativos para o idoso.
• Prover o Sistema Nacional de Informação em Saúde com dados respectivos e análises relacionadas à
situação de saúde e às ações dirigidas aos idosos.
Responsabilidades do Gestor Municipal – Secretaria Municipal de Saúde ou organismos correspon-
dentes.
• Coordenar e executar as ações decorrentes das Políticas Nacional e Estadual, em seu respectivo âmbito,
definindo componentes específicos que devem ser implementados pelo município.
• Promover as medidas necessárias para integrar a programação municipal à adotada pelo Estado, subme-
tendo-as à Comissão Inter gestores Biparti-te.
• Promover articulação necessária com as demais instâncias do SUS visando o treinamento e a capacitação
de recursos humanos para operacionalizar, de forma produtiva e eficaz, o elenco de atividades específicas na
área de saúde do idoso.
• Manter o provimento do Sistema Nacional de Informação em Saúde com dados e análises relacionadas à
situação de saúde e às ações dirigidas aos idosos.
287
• Promover a difusão de conhecimentos e recomendações sobre práticas, hábitos e estilos de vida saudá-
veis, junto à população de idosos, valendo-se, inclusive, da mobilização da a comunidade.
• Criar e estimular a criação, na rede de serviços do SUS, de unidades de cuidados diurnos – hospital-dia,
centro-dia – de atendimento domiciliar.
• Estimular e apoiar a formação de grupos de autoajuda e de convivência, de forma integrada com outras
instituições que atuam nesse contexto.
• Realizar articulação com outros setores visando a promoção a qualidade de vida dos idosos.
• Promover o acesso a medicamentos, órteses e próteses necessários à recuperação e à reabilitação do
idoso.
• Aplicar, acompanhar e avaliar o cumprimento de normas de funcionamento de instituições geriátricas e
similares, bem como de serviços geriátricos da rede local.
• Estimular e viabilizar a participação social de idosos nas diversas instâncias.
Acompanhamento e Avaliação
A operacionalização desta Política compreenderá a sistematização de processo contínuo de acompanha-
mento e avaliação, que permita verificar o alcance de seu propósito – e, consequentemente, o seu impacto
sobre a saúde dos idosos –, bem como proceder a eventuais adequações que se fizerem necessárias.
Esse processo exigirá a definição de critérios, parâmetros, indicadores e metodologia específicos, capazes
de evidenciar, também, a repercussão das medidas levadas a efeito por outros setores, que resultaram da ação
articulada preconizada nesta Política e que estão explicitadas no capítulo anterior deste documento, bem como
a observância dos compromissos internacionais assumidos pelo País em relação à atenção aos idosos.
É importante considerar que o processo de acompanhamento e avaliação referido será apoiado, sobretudo
para a aferição de resultados no âmbito interno do setor, pelas informações produzidas pelos diferentes planos,
programas, projetos, ações e ou atividades decorrentes desta Política Nacional.
Além da avaliação nos contextos anteriormente identificados, voltados principalmente para a verificação do
impacto das medidas sobre a saúde dos idosos, buscar-se-á investigar a repercussão desta Política na quali-
dade de vida deste segmento populacional.
Nesse particular, buscar-se-á igualmente conhecer em que medida a Política Nacional de Saúde do Idoso
tem contribuído para a concretização dos princípios e diretrizes do SUS, na conformidade do Art. 7º, da Lei N.º
8.080/90, entre os quais, destacam-se aqueles relativos à integralidade da atenção, à preservação da autono-
mia das pessoas e ao uso da epidemiologia no estabelecimento de prioridades (respectivamente incisos II, III e
VII). Paralelamente, deverá ser observado, ainda, se:
• potencial dos serviços de saúde e as possibilidades de utilização pelo usuário estão sendo devidamente
divulgados junto à população de idosos;
• os planos, programas, projetos e atividades que operacionalizam esta Política estão sendo desenvolvidos
de forma descentralizada, considerando a direção única em cada esfera de gestão;
• a participação dos idosos nas diferentes instâncias do SUS está sendo incentivada e facilitada.
Terminologia
Ação terapêutica: processo de tratamento de um agravo à saúde por intermédio de medidas farmacológi-
cas e não farmacológicas, tais como: mudanças no estilo de vida, abandono de hábitos nocivos, psicoterapia,
entre outros.
AIH (Autorização de Internação Hospitalar): documento de autorização e fatura de serviços hospitalares do
SUS, que engloba o conjunto de procedimentos realizados em regime de internação.
Assistência domiciliar: essa assistência engloba a visitação domiciliar e cuidados domiciliares que vão des-
de o fornecimento de equipamentos, até ações terapêuticas mais complexas.
Atividades de vida diária (AVDs): termo utilizado para descrever os cuidados essenciais e elementares à
manutenção do bem-estar do indivíduo, que compreende aspectos pessoais como: banho, vestimenta, higiene
e alimentação, e aspectos instrumentais como: realização de compras e cuidados com finanças.
288
Autodeterminação: capacidade do indivíduo poder exercer sua autonomia.
Autonomia: é o exercício da autodeterminação; indivíduo autônomo é aquele que mantém o poder decisó-
rio e o controle sobre sua vida.
Capacidade funcional: capacidade de o indivíduo manter as habilidades físicas e mentais necessárias
para uma vida independente e autônoma; a avaliação do grau de capacidade funcional é feita mediante o uso
de instrumentos multidimensionais.
Centros Colaboradores de Geriatria e Gerontologia: centros localizados de preferência em instituições
de ensino superior, que colaboram com o setor saúde, fundamentalmente na capacitação de recursos humanos
em saúde do idoso e ou na produção de material científico para tal finalidade, bem como em pesquisas nas
áreas prioritárias do envelhecimento e da atenção a este grupo populacional.
Centro-dia: ambiente destinado ao idoso, que tem como característica básica o incentivo à socialização e
o desenvolvimento de ações de promoção e proteção da saúde.
Cuidador: é a pessoa, membro ou não da família, que, com ou sem remuneração, cuida do idoso doente
ou dependente no exercício das suas atividades diárias, tais como alimentação, higiene pessoal, medicação
de rotina, acompanhamento aos serviços de saúde ou outros serviços requeridos no cotidiano – por exemplo,
ida a bancos ou farmácias –, excluídas as técnicas ou procedimentos identificados com profissões legalmente
estabelecidas, particularmente na área da enfermagem.
Deficiência: expressão de um processo patológico, na forma de uma alteração de função de sistemas,
órgãos e membros do corpo, que podem ou não gerar uma incapacidade.
Demência: conceitua-se demência como uma síndrome progressiva e irreversível, composta de múltiplas
perdas cognitivas adquiridas, que ocorrem na ausência de um estado de confusão mental aguda (ou seja, de
uma desorganização súbita do pensamento). As funções cognitivas que podem ser afetadas pela demência
incluem a memória, a orientação, a linguagem, a práxis, a agnosia, as construções, a prosódia e o controle
executivo.
Envelhecimento: a maioria dos autores o conceituam como “uma etapa da vida em que há um compro-
metimento da homeostase, isto é, o equilíbrio do meio interno, o que fragilizaria o indivíduo, causando uma
progressiva vulnerabilidade do indivíduo perante a uma sobrecarga fisiológica”.
Envelhecimento saudável: é o processo de envelhecimento com preservação da capacidade funcional,
autonomia e qualidade de vida.
Geriatria: é o ramo da ciência médica voltado à promoção da saúde e o tratamento de doenças e incapa-
cidades na velhice.
Gerontologia: área do conhecimento científico voltado para o estudo do envelhecimento em sua perspecti-
va mais ampla, em que são levados em conta não somente os aspectos clínicos e biológicos, mas também as
condições psicológicas, sociais, econômicas e históricas.
Dependência: é a condição que requer o auxílio de pessoas para a realização de atividades do dia a dia
Centros de convivência: locais destinados à permanência do idoso, em um ou dois turnos, onde são desenvol-
vidas atividades físicas, laborativas, recreativas, culturais, associativas e de educação para a cidadania.
Habilidade física: refere-se à aptidão ou capacidade para realizar algo que exija uma resposta motora, tal
como caminhar, fazer um trabalho manual, entre outros.
Hospital-dia geriátrico: refere-se ao ambiente hospitalar, no qual atua equipe multiprofissional e interdisci-
plinar, destinado a pacientes que dele necessitam em regime de um ou dois turnos, para complementar trata-
mentos e promover reabilitação.
Idoso: a Organização das Nações Unidas, desde 1982 considera idoso o indivíduo com idade igual ou superior a
60 anos; o Brasil, na Lei Nº 8.842/94, adota essa mesma faixa etária (Art. 2º do capítulo I).
Incapacidade: quantificação da deficiência; refere-se à falta de capacidade para realizar determinada fun-
ção na extensão, amplitude e intensidade consideradas normais; em gerontologia, diz respeito à incapacidade
funcional, isto é, à perda da capacidade de realizar pelo menos um ou mais de um ato de vida diária.
289
Incontinência urinária: refere-se à perda involuntária de urina.
Iatrogenia: qualquer agravo à saúde, causado por uma intervenção médica Psicoterapia: terapêutica que,
por métodos psicológicos, busca a restauração do equilíbrio emocional do indivíduo.
Reabilitação física: conjunto de procedimentos terapêuticos físicos que visam adaptar ou compensar de-
ficiências motoras (quando aplicadas a limitações insipientes pode ser considerada reabilitação precoce ou
“preventiva”).
Rastreamento: um protocolo de aplicação rápida e sistemática para detecção de problemas de saúde em
uma determinada população.
Síndrome: conjunto de sinais e sintomas comuns a diversas enfermidades.
Preparo e esterilização de material, instrumental, ambientes e equipamentos
ENFERMAGEM NA UNIDADE DE CENTRAL DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO: Processamento de

produtos para a saúde. Atuação do técnico de enfermagem na unidade de Centro de Material e Esterili-
zação.
Processamento de produtos para a saúde. Atuação do técnico de enfermagem na unidade de Centro
de Material e Esterilização.
A CME é uma unidade de apoio técnico dentro do estabelecimento de saúde destinada a receber material
considerado sujo e contaminado, descontaminá-los, prepará-los e esterilizá-los, bem como, preparar e ester-
ilizar as roupas limpas oriundas da lavanderia e armazenar esses artigos para futura distribuição. No quadro
atual, a CME não atende às normas necessárias para um funcionamento eficaz.
Na busca por racionalizar os gastos e otimizar os recursos dos serviços decorrentes do custo x benefício
de equipamentos, pessoal e investimento na estrutura física, a CME do HRFS se transformará numa Central de
Materiais de esterilização da Microrregião atendendo a um total de 173 leitos, prestando apoio técnico ao centro
cirúrgico, obstétrico, ambulatório, semi-intensivo e ao atendimento de ência deste estabelecimento de saúde,
além dos serviços solicitados pelo SAMU-192, que na proposta, terá uma base descentralizada.
A partir do processo de estruturação do HRFS, propõe-se um novo espaço para a CME, contendo os fluxos
necessários para um bom funcionamento do setor e, após sua concretização, a ampliação do atendimento a
outros serviços de saúde. Para tanto, foram pesquisados livros e manuais, sites, bem como, foram realizadas
visitas e entrevistas ao hospital em questão e ao setor da CME de outros hospitais.
CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Segundo QUELHAS, “existem regiões onde os serviços de saúde são limitados ou inexistentes, onde as in-
fecções são, por muitas vezes, não tratadas. As taxas de morte e a incidência de doenças infecciosas estão cre-
scendo. Em países mais pobres, 50% de todas as mortes são derivadas das infecções.” É importante ressaltar:
• A padronização de normas e rotinas técnicas e na validação dos processamentos dos materiais e su-
perfícies é essencial no controle de infecção.
• É de extrema importância a atuação dos órgãos de fiscalizações para o controle e avaliação das normas
e processos de trabalho.
• A capacitação profissional.
De acordo com a RDC nº. 50 (ANVISA, 2004, pág. 112), as condições ambientais necessárias ao auxilio do
controle da infecção de serviços de saúde dependem de pré-requisitos de diferentes ambientes do EAS, quanto
ao risco de transmissão da mesma. Nesse sentido, eles podem ser classificados:
• Áreas críticas: são os ambientes onde existem riscos aumentados de transmissão de infecção, onde se
realizam procedimentos de risco, com ou sem paciente ou onde se encontram pacientes imunodeprimidos
290
A CME é uma área crítica e o seu planejamento de fluxo dos materiais e roupas é: recebimento de roupa
limpa/material - descontaminação de material Æ separação e lavagem de material preparo de roupas e material
Æ esterilização Æ guarda e distribuição, a barreira física que delimita a área suja e contaminada da área limpa
minimizando a entrada de microorganismos externos.
RECURSOS HUMANOS
A equipe de enfermagem que trabalha nesta unidade presta uma assistência indireta ao paciente, tão im-
portante quanto à assistência direta, que é realizada pela equipe de enfermagem que atende ao paciente. O
quadro de pessoal de uma CME deve ser composto por enfermeiros, técnicos de enfermagem, auxiliares de en-
fermagem e auxiliares administrativos, cujas funções estão descritas nas práticas recomendadas da SOBECC,
cujas funções estão descritas abaixo:
Enfermeiro Supervisor
• Atua na coordenação do setor;
• Prever os materiais necessários para prover as unidades consumidoras;
• Elaborar relatórios mensais estatísticos, tanto de custo quanto de produtividade;
• Planejar e fazer anualmente o orçamento do CME com antecedência de 04 a 6 meses
• Elaborar e manter atualizado o manual de normas, rotinas e procedimentos do CME, que deve estar dis-
ponível para a consulta dos colaboradores.
• Desenvolver pesquisas e trabalhos científicos que contribuam para o crescimento e as boas práticas de
Enfermagem, participando de tais projetos e colaborando com seu andamento. • Manter-se atualizado acerca
das tendências técnicas e científicas relacionadas com o controle de infecção hospitalar e com o uso de tecno-
logias avançadas nos procedimentos que englobem artigos processados pelo CME.
• Participar de comissões institucionais que interfiram na dinâmica de trabalho do CME.
PROCESSOS DESENVOLVIDOS
Limpeza: A limpeza consiste na remoção da sujidade visível – orgânica e inorgânica – mediante o uso da
água, sabão e detergente neutro ou detergente enzimático em artigos e superfícies. Se um artigo não for ade-
quadamente limpo, isto dificultará os processos de desinfecção e de esterilização. As limpezas automatizadas,
realizadas através das “lavadoras termodesifectadoras” que utilizam jatos de água quente e fria, realizando
enxágüe e drenagem automatizada, a maioria, com o auxilio dos detergentes enzimáticos, possui a vantagem
de garantir um padrão de limpeza e enxágüe dos artigos processados em série, diminuem a exposição dos
profissionais aos riscos ocupacionais de origem biológica, que podem ser decorrentes dos acidentes com ma-
teriais perfuro- cortantes. As lavadoras ultra-sônicas, que removem as sujidades das superfícies dos artigos
pelo processo de cavitação, são outro tipo de lavadora para complementar a limpeza dos artigos com lumens.
Descontaminação: É o processo de eliminação total ou parcial da carga microbiana de artigos e superfícies.
Desinfecção: A desinfecção é o processo de eliminação e destruição de microorganismos, patogênicos ou
não em sua forma vegetativa, que estejam presentes nos artigos e objetos inanimados, mediante a aplicação
de agentes físicos ou químicos, chamados de desinfetantes ou germicidas, capazes de destruir esses agentes
em um intervalo de tempo operacional de 10 a 30 min3 . Alguns princípios químicos ativos desinfetantes têm
ação esporicida, porém o tempo de contato preconizado para a desinfecção não garante a eliminação de todo o
s esporos. São usados os seguintes princípios ativos permitidos como desinfetantes pelo Ministério da Saúde:
aldeídos, compostos fenólicos, ácido paracético.
Preparo: As embalagens utilizadas para o acondicionamento dos materiais determinam sua vida útil, man-
têm o conteúdo estéril após o reprocessamento, garante a integridade do material Esterilização:
É o processo de destruição de todos os microorganismos, a tal ponto que não seja mais possível de-
tectá-los através de testes microbiológicos padrão. Um artigo é considerado estéril quando a probabilidade de
sobrevivência dos microorganismos que o contaminavam é menor do que 1:1.000.000.
Nos estabelecimentos de saúde, os métodos de esterilização disponíveis para processamento de artigos
no seu dia a dia são o calor, sob a forma úmida e seca, e os agentes químicos sob a forma líquida, gasosa e
plasma
291
Processos físicos:
Calor Seco: Este processo realizado pelo calor seco é realizado em estufas elétricas. De acordo com Moura
(1990), “a estufa, da forma como é utilizada nas instituições brasileiras, não se mostra confiável, uma vez que,
em seu interior, encontram–se temperaturas diferentes das registradas no termômetro. O centro da câmara
apresenta “pontos frios”, nos quais a autora constatou, por meio de testes biológicos, a presença de formas
esporuladas.
Dessa maneira, é necessário manter espaço suficiente entre os artigos e, no caso do processamento de
instrumental cirúrgico, no máximo, em torno de 30 peças. Contudo, a SOBECC recomenda abolir o uso da
esterilização por calor seco.” (Práticas Recomendadas- SOBECCSociedade Brasileira de Enfermeiros de Cen-
tro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização. 4ª edição – 2007, pág. 78). Vapor
saturado sob pressão: Este processo está relacionado com o mecanismo de calor latente e o contato direto
com o vapor, promovendo a coagulação das proteínas. Realizando uma troca de calor entre o meio e o objeto
a ser esterilizado. Existe uma constante busca por modelos de autoclaves que permitam a máxima remoção
do ar, com câmaras de auto-vácuo, totalmente automatizadas. Entretanto, esses equipamentos sofisticados
necessitam de profissionais qualificados, pois estes são, e continuarão sendo, o fator de maior importância na
segurança do processo de esterilização.
Autoclave Pré-Vácuo: Por meio da bomba de vácuo contida no equipamento, podendo ter um, três ou cin-
co ciclos pulsáteis, o ar é removido dos pacotes e da câmara interna, permitindo uma dispersão e penetração
uniforme e mais rápida do vapor em todos os pacotes que contém a respectiva carga. Após a esterilização, a
bomba a vácuo faz a sucção do vapor e da umidade interna da carga, tornando a secagem mais rápida e com-
pletando o ciclo. Os materiais submetidos à esterilização a vapor são liberados após checklist feito pelo auxiliar
de enfermagem da área.
Processos Químicos e Físicos- Químicos: Esterilizantes químicos cujos princípios ativos são autorizados
pela Portaria nº. 930/92 do Ministério da Saúde são: aldeídos, ácido peracético e outros, desde que atendam a
legislação especifica.
O Peróxido de hidrogênio (na forma gásplasma) e o óxido de etileno são processos físicoquímicos gasosos
automatizados em baixa temperatura Validação dos processos de esterilização de artigos:
A validação é o procedimento documentado para a obtenção de registro e interpretação de resultados
desejados para o estabelecimento de um processo, que deve consistentemente fornecer produtos, cumprindo
especificações predeterminadas. A validação da esterilização precisa confirmar que a letalidade do ciclo seja
suficiente para garantir uma probabilidade de sobrevida microbiana não superior a 10º.
Controles do processo de esterilização:
Testes Químicos: Os testes químicos podem indicar uma falha em potencial no processo de esterilização
por meio da mudança de sua coloração.
Teste Bowie e Dick são realizados diariamente no primeiro ciclo de esterilização em autoclave fria, auto-vác-
uo, com câmara fria e vazia.
Testes Biológicos: Os testes biológicos são os únicos que consideram todos os parâmetros de esterilização.
A esterilização monitorada por indicadores biológicos utilizam monitores e parâmetros críticos, tais como tem-
peratura, pressão e tempo de exposição e, cuja leitura é realizada em incubadora com método de fluorescência,
obtendo resultado para liberação dos testes em três horas, trazendo maior segurança na liberação dos materi-
ais. Os produtos são liberados quando os indicadores revelarem resultados negativos.
Sem dúvida alguma, todo processamento de artigos nas unidades de saúde é um procedimento altamente
complexo que tem como seu principal objetivo evitar eventos adversos oriundos de sua utilização.
Além disso, há uma crescente preocupação com eventos adversos relacionados aos resíduos de material
imunológico de um paciente para outro, por meio destes artigos reprocessados ou reações decorrentes de
resíduos de produtos utilizados durante a limpeza do artigo.
Sendo assim, é imprescindível que o profissional responsável pelo processamento de artigos seja capaci-
tado e tenha conhecimento profundo sobre crescimento microbiano, curva de crescimento, morte microbiana,
esporos bacterianos, endotoxinas, carga microbiana (bioburden), biofilmes, resistência microbiológica, príons,
292
entre tantos outros itens, além de características como: responsabilidade, iniciativa, equilíbrio emocional, tra-
balho em equipe, capacidade organização, que são exigidas rotineiramente nesta atividade de extrema im-
portância em uma unidade de saúde.
Limpeza, desinfecção e esterilização:
Limpeza: remoção de sujidade de um artigo. É de suma importância na redução da carga microbiana de
um artigo, favorecendo a eficácia do processo. É a remoção de sujidade visível aderida nas superfícies, nas
fendas, nas serrilhas, nas articulações e lúmens de instrumentos, dispositivos e equipamentos, por meio de
um processo manual, realizando fricção com escovas apropriadas e por meio de enxágue utilizando água sob
pressão. Ou de forma mecânica utilizando detergente e água em lavadoras com ou sem ultrassom. Em ambos
são utilizados detergentes ou produtos enzimáticos.
Alguns fatores interferem na efetividade da limpeza, como a qualidade da água, tipo e qualidade dos agen-
tes e acessórios de limpeza, manuseio e preparação dos materiais para a limpeza, método manual ou mecâni-
co usado. Além do tempo-temperatura dos equipamentos de limpeza mecânica, posicionamento do material e
a configuração da carga das máquinas.
No final de qualquer processo é recomendado uma observação criteriosa do processo de limpeza para ga-
rantir que o protocolo foi seguido completamente; realizar validação; e aplicar metodologias de verificação que
garantam a limpeza.
Importante lembrar: os resíduos orgânicos tais como sangue, soro, lípides, fragmentos de tecido e sais
inorgânicos, se não forem retirados adequadamente durante o processo de limpeza, podem impedir a desin-
fecção e a esterilização, uma vez que limitarão a difusão dos agentes esterilizantes ou inativarão a ação dos
desinfetantes.
Desinfecção: é o processo aplicado a um artigo ou superfície que visa a eliminação de microrganismos,
exceto esporos, das superfícies fixas de equipamentos e mobílias utilizadas em assistência à saúde. A desin-
fecção é indicada para artigos semicríticos que entram em contato com membranas mucosas ou pele não
íntegra. Sendo os mais comuns: acessórios para assistência respiratória, diversos endoscópios, espéculos,
lâminas para laringoscopia, entre outros.
Os métodos de desinfecção podem ser físicos, por ação térmica, ou químicos, pelo uso de desinfetantes.
Os físicos são os equipamentos de pasteurização como desinfetadoras e lavadoras de descarga. Os desinfe-
tantes mais utilizados são a base de aldeídos, ácido peracético, soluções cloradas e álcool. Podem, também,
ser utilizados produtos à base de quaternário de amônia e peróxido de hidrogênio.
Esterilização: é o processo que utiliza agentes químicos ou físicos para destruir todas as formas de vida
microbiana, sendo aplicada especificamente a objetos inanimados. O processo de esterilização de artigos hos-
pitalares que oferece maior segurança é o vapor saturado sob pressão, realizado em autoclave. Este processo
tem como parâmetros: o vapor, a pressão, a temperatura e o tempo.
Há, porém, no mercado, uma gama de artigos utilizados no cuidado à saúde que são produzidos com ma-
teriais complexos e que não suportam a termo desinfecção ou a umidade do vapor, exigindo uma esterilização
com métodos de baixa temperatura como: óxido de etileno (ETO), plasma, ozônio, radiação gama entre outros.
A seguir, o fluxo de processamento de artigos médicos cirúrgicos:
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Lembramos que os métodos de esterilização à baixa temperatura normalmente não estão disponíveis nos
serviços de saúde. Entre os agentes químicos esterilizantes, ressaltamos o glutaraldeído e o ácido peracético:
Glutaraldeído: é um dialdeído saturado que reúne muitas vantagens como desinfetante de alto nível e es-
terilizante, devido ao seu amplo espectro de ação, bem como a estabilidade e a compatibilidade com as mais
diversas matérias primas dos materiais e equipamentos médico-hospitalares, pois não é corrosivo a metal e
não danifica equipamentos ópticos, borracha ou plástico. Utiliza-se o glutaraldeído a 2% como agente químico
desinfetante de alto nível ou esterilizante.
Sua utilização foi condenada por força de lei pela Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA nº 8 de
2009. Sua toxicidade também foi questionada em 2004 pela Associação Americana de Enfermeiros de Centro
Cirúrgico –AORN, que recomendou três enxágues assépticos com revezamento, para cada material por ele
processado. A Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo publicou a resolução SS nº 27 em 2007 referente
as medidas de controle sobre o uso do glutaraldeído, com foco na segurança ocupacional.
Ácido peracético: tem uma rápida ação microbicida e age pela desnaturação das proteínas, ruptura da
parede celular e oxidação de proteínas, enzimas e outros metabólicos. É essencial que o usuário conheça as
vantagens e as desvantagens de cada formulação para, junto com a Comissão de Controle de Infecção Hos-
pitalar - CCIH, façam a melhor escolha baseada no custo-efetividade, uma vez que há no mercado diferentes
formulações.
Independentemente do método a ser utilizado, o monitoramento e validação de cada processo é impre-
scindível para um melhor controle e segurança.
Outra preocupação que deve haver nos estabelecimentos de saúde é sobre a reutilização de artigos de uso
único que, embora venham de fábrica contendo a identificação de “uso único”, ainda são reutilizados. O reuso
destes artigos envolve questões legais, médicas, éticas e econômicas, sendo amplamente discutido. As normas
brasileiras que regulam o reuso de artigos são a Resolução da Diretoria Colegiada nº 156, a Resolução 2605 e
a Resolução 2606, publicadas em 2006, que obrigam a instituição de saúde a realizar, por meio de um instru-
mento normativo interno do estabelecimento, todo e qualquer processo de reuso dos artigos a ser realizado
e dispõe sobre as diretrizes para elaboração, validação e implantação de protocolos de reprocessamento de
produtos médicos e dá outras providências.
Ações de enfermagem na prevenção, controle e combate à infecção hospitalar.
Infecção Hospitalar é aquela adquirida no hospital, mesmo quando manifestada após a alta do paciente.
Alguns autores são mais exigentes, incluindo também aquela que não tenha sido diagnosticada na admissão
do paciente, por motivos vários, como prolongado período de incubação ou ainda por dificuldade diagnostica.
O Serviço de Enfermagem representa um papel relevante no controle de infecções por ser o que mais
contatos mantém com os pacientes e por representar mais de 50% do pessoal hospitalar. Colaboram também
com destaque, na redução de infecções hospitalares, os Serviços Médicos, de Limpeza, Nutrição e Dietética,
294
Lavandaria e de Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento. O apoio da Administração Superior do Hospital e a
colaboração dos demais servidores, em toda a escala hierárquica, desde o Administrador até o Servente, fa-
zem-se indispensáveis.
Afora o esforço permanente e sistematizado de todo o pessoal hospitalar, muito do bom êxito na execução
de medidas de prevenção e controle de infecções vai depender da planta física, equipamentos, instalações e
da capacidade do pessoal.
Incidênca de Infecções
Independente do bom atendimento dos pacientes, a adoção de medidas preventivas contra as infecções
é dificultada pelas deficiências encontradas na planta física de nossos hospitais, tais como a localização dos
ambulatórios, o controle do acesso de pacientes externos ao Centro Obstétrico, Centro Cirúrgico, Berçário,
Lactário, Unidade de Queimados, etc. O número deficiente de elevadores obriga a permissão do transporte
promíscuo de pacientes, de carros térmicos de alimentação, de roupa limpa e suja, de visitantes e de pessoal
hospitalar. Dependências físicas com áreas deficientes dificultam a execução de técnicas médicas e de enfer-
magem, assim como as grandes enfermarias onde a superlotação concorre para o aumento de infecções cruza-
das. A falta de quartos individuais, com sanitários próprios em cada unidade de internação, não facilita a monta-
gem de isolamento para pacientes portadores de doenças infecto-contagiosas e para os suspeitos. A simples,
enfatizada e indispensável lavagem constante das mãos do pessoal hospitalar, na prevenção de infecções,
afigura-se, às vezes, de difícil adoção pelo número reduzido de lavatórios e pelo seu tipo inadequado. A locali-
zação inconveniente de certos setores que devem ser próximos entre si, como o Centro Obstétrico e Berçário
à Unidade de Internação Obstétrica, as Salas de Operações à Unidade de Recuperação Pós-Anestésica e esta
à Unidade de Tratamento Intensivo, como as construções de material de má qualidade, permitindo a infiltração
de água e a falta de incineradores de lixo, são critérios muitas vezes não observados pelos responsáveis pelas
construções de nossos hospitais.
Outros fatores contribuem para um maior índice de infecção, seja pela maior exposição dos pacientes aos
germes, seja pela alteração de suas resistências naturais: longa permanência no hospital, grandes cirurgias,
anestesia prolongada, deambulação precoce, o emprego mais freqüente de transfusões de sangue, o emprego
de medicamentos que afetam a resposta imunológica, tratamentos relaxantes musculares e hipotérmicos.
Qual é o índice de infecção de nossos hospitais?
Pouquíssimos hospitais estão em condições de informar seu índice de infecção já que não existe obrigato-
riedade, por parte dos médicos ou de outros profissionais da equipe de saúde, de notificação, a um órgão cen-
tral, das infecções diagnosticadas na admissão e durante a permonência dos pacientes no hospital. No nosso
caso 93,75 dos hospitais não informaram seu índice de infecção.
O grupo responsável pelo controle de infecções do hospital deve elaborar os critérios pelos quais os mem-
bros da equipe de saúde concluirão pela necessidade de isolamento do paciente, já que é um assunto con-
trovertido. A elaboração do relatório diário do índice de infecção o que pode ficar sob a responsabilidade do
médico ou da enfermeira do paciente. O registro das infecções hospitalares é importantíssimo para o estudo
das fontes de infecção.
Compreende-se que a infecção hospitalar seja indesejável por todos os responsáveis por um bom padrão
de atendimento aos pacientes internados; o que não se compreende é que os casos de infecção hospitalar se-
jam ignorados ou mesmo negados por temor que estes fatos, dados a conhecer, desprestigiem o hospital. Tais
atitudes impedem que se executem medidas de isolamento, de limpeza concorrente e desinfecção terminal, de
modo a evitar a propagação de infecção, mesmo dispondo de instalações adequadas, material necessário e de
pessoal capacitado para o combate à infecção.
Uso inadequado de antibióticos
Na literatura consultada encontra-se como uma das causas de aumento de incidência de infecção o uso
indiscriminado de antibióticos que fizeram surgir raças resistentes a esses agentes antimicrobianos entre os
germes sensíveis.
295
Manipulação diagnostica
A atuação do pessoal de enfermagem nas medidas diagnosticas tais como cateterismo cardíaco, arterio-
grafias, biópsias por punção, aspiração de líquidos (cerebral, pleural, peritonial, sinovial), etc quando deixa de
atender os princípios de esterilização, pode oferecer risco de contaminação e posterior infecção.
Pessoal
Sabe-se que o elemento humano é a principal fonte de infecção no hospital e um “check-up” da saúde indi-
vidual do pessoal hospitalar, na sua admissão, é uma medida adotada pelos nossos hospitais, embora ainda não
tenham estabelecido a freqüência e os tipos de exames clínicos, laboratoriais, imunizações, segundo uma escala
de prioridade e de acordo com as atividades exercidas pelo pessoal, nos mais diferentes setores do hospital. Assim,
para o pessoal que trabalha em áreas críticas como Berçário, Lactário, Centro Cirúrgico, Centro Obstétrico, Unidade
de Tratamento Intensivo, Unidade de Recuperação Pós-Anestésica, Pediatria, Lavandaria, Serviço de Nutrição e
Dietética e Radiologia, os exames devem ser mais minuciosos e os prazos menores.
Houve unanimidade nos 16 hospitais quanto à exigência do exame clínico, abreugrafia e imunizações anti-
-variólica e anti-tífica, para a admissão de pessoal hospitalar.
Cada hospital deve estabelecer as prioridades e a freqüência dos exames que julgar necessários ao con-
trole sanitário do seu pessoal hospitalar, levando em consideração também as fontes de infecção identificadas
e as possibilidades dos recursos materiais e humanos do Serviço de Análises Clínicas. Essa medida visa à
proteção do pessoal e dos pacientes pelo afastamento do trabalho dos portadores de infecções, aparentes ou
não. O controle sanitário de todo o pessoal hospitalar, após a admissão, está por receber de nossos hospitais
a atenção que merece. Apenas 18,75% dos hospitais se mostram interessados em manter uma vigilância epi-
demiológica de seu pessoal, o que é de se lamentar.
Pacientes, familiares e visitantes
A prevenção de propagação de infecções decorrentes dos pacientes, familiares e visitantes repousa na
educação sanitária destes. A supressão do simples aperto de mãos entre pacientes, familiares e visitantes, o
sentar na cama dos pacientes, o trânsito por outras áreas do hospital, as visitas entre os pacientes e a redução
do número e a proibição de visitas de crianças menores de 12 anos e de pessoas convalescentes, são algumas
das recomendações que, por certo, concorrerão para a prevenção de infecções no ambiente hospitalar. Os pa-
cientes devem ser também orientados quanto às medidas de higiene e proteção que devem tomar, em relação
ao contágio da doença de que é portador.
Atos cirúrgicos
É comum atribuírem o aparecimento de infecção pós-operatória a falhas na esterilização do material cirúrgi-
co que, embora seja um fator crítico, não é o único responsável pelas infecções em cirurgias. Há necessidades
de se investigar em qual tempo operatório a infecção se originou, isto é, no trans-operatório, por falhas no Cen-
tro Cirúrgico ou no pré e pós-operatório, por falhas nas medidas de diagnóstico, de tratameento médico e nos
cuidados de enfermagem executados nas unidades de internação.
As infecções no trans-operatório podem decorrer de vários fatores: falhas nas técnicas de esterilização
de instrumental cirúrgico, roupas, outros materiais e utensílios em geral; mau funcionamento dos aparelhos
de esterilização; a manipulação incorreta do material estéril; a antissepsia deficiente das mãos e antebraços
da equipe cirúrgica; o desconhecimento ou a displicência na conduta e na indumentária preconizada a toda a
equipe envolvida no ato cirúrgico; dependências do Centro Cirúrgico fora dos padrões recomendáveis e a não
observância de outras normas que impeçam a contaminação dos pacientes e do ambiente.
A avaliação bacteriológica do instrumental cirúrgico, de outros materiais e do ambiente hospitalar deve me-
recer mais interesse por parte do pessoal de enfermagem que, com a colaboração do Serviço de Análises Clí-
nicas ou da Comissão de Infecção, deve fazer-se representar para o estabelecimento dos métodos de controle
bacteriológico e sua freqüência.
Não é demasiado insistir na necessidade de um maior interesse científico na avaliação bacteriológica fre-
qüente dos veículos e fômites no meio hospitalar.
296
Tratamento
Constituem poderosas armas no combate às infecções decorrentes de falhas nas unidades de internação e
demais áreas do hospital, o ensino e a supervisão do pessoal que trabalha no hospital, para adoção de medidas
preventivas para execução de técnicas de combate à infecção hospitalar.
Através da leitura da anamnese completa, por ocasião da admissão e da interpretação dos resultados dos
exames complementares e baseados nos critérios de infecção estabelecidos, o pessoal de enfermagem pode
constantar pacientes infectados, a fim de se tomarem as medidas de isolamento, estas medidas, aliadas à higieni-
zação completa dos pacientes na admissão, durante sua hospitalização e principalmente antes de serem levados à
cirurgia e a limpeza de sua unidade, se constituem em importantes medidas na redução de infecções decorrentes
dos pacientes, nas unidades de internação.
O isolamento do paciente infectado embora não deva ser negligenciado o que se vê na maioria das vezes,
em relação ao isolamento de pacientes em unidades de internação comuns, são medidas que se resumem na
transferência do paciente para um quarto individual e na colocação do avental sobre a roupa daqueles que vão
entrar em contato com o paciente.
A orientação do pessoal hospitalar, no desempenho de técnicas de limpeza, de desinfecção e de assepsia
deve ser contínua, formal e informal.
Precisa ser intensificado o desenvolvimento de programas de atualização no que concerne à prevenção,
combate e controle de infecções hospitalares extensivos a todo o pessoal hospitalar, principalmente àqueles
que mantêm contatos com os pacientes e os seus fomites. O Serviço de Enfermagem se preocupa em 33,33%
com a atualização dos conhecimentos de seu pessoal no desempenho de suas atribuições, porém, necessita
dar continuidade e realce aos conteúdos programáticos relacionados com a prevenção de infecções e atenção
de enfermagem aos pacientes infectados.
A maioria das infecções hospitalares é transmitida pelo contágio direto, através de mãos contaminadas. A
lavagem das mãos antes e depois de cuidar de cada paciente e às vezes no decurso de diversos tratamentos
prestados ao mesmo paciente com emulsão detergente bacteriostática e enxutas com ar quente ou com toa-
lhas de papel se constitui em método eficiente para evitar a propagação de germes. As bactérias transientes
das mãos são facilmente eliminadas com o uso de antissépticos adequados o que não acontece com o uso do
sabão comum que exige uma lavagem de 5 a 10 minutos para eliminar os microorganismos presentes.
Y. Hara, realizou uma pesquisa no hospital de Clínicas da FMUSP para comprovar a contaminação das
mãos e a presença de germes patogênicos antes e após a arrumação de camas de pacientes ambulantes e
acamados; além de germes saprófitas constatou a presença de Estafilococo Dourado mesmo na arrumação
de camas de pacientes ambulantes, onde a contaminação foi menor do que na cama de pacientes acamados.
Por desempenhar um papel importante na disseminação de doenças, U. Zanon) aconselha que «as mãos do
pessoal de unidades de internação sejam testadas uma vez por mês e as mãos dos responsáveis pelo preparo
das mamadeiras uma vez por semana.
No Lactário, as mamadeiras e os bicos devem ser testados diariamente, inclusive o conteúdo da mamadeira
logo após o seu preparo e 24 horas após a estocagem, a fim de detectar possíveis contaminações. A água de
beber deve ser fervida e examinada uma vez por semana, assim como a água dos umidificadores de oxigênio
e a das incubadoras.
Em estudo comparativo realizado por M. I. Teixeirasobre as condições bacteriológicas do Berçário, Centro
Cirúrgico e Sala de Parto, durante três meses, num hospital do Rio de Janeiro e constatou 490 colônias no Ber-
çário, 233 no Centro Cirúrgico e 191 na Sala de Parto. No que se relaciona com os germes isolados em cada
dependência, a situação foi desfavorável ao Berçário onde foram identificadas 26 amostras de Estafilococos
patogênicos (coagulase positiva), enquanto no Centro Cirúrgico foram encontradas 8 e na Sala de Parto 4.
Dentre os setores do hospital sobresai-se o Berçário em face da alta mortalidade do recém-nascido, por
causa de sua suscetibilidade.
É insistentemente destacada na literatura a importância da lavagem freqüente das mãos com antissépticos
adequados e a necessidade de comprovação científica da eficiência das rotinas e procedimentos médicos e de
enfermagem sob as nossas condições ambientais, humanas e materiais.
297
Os Serviços de Limpeza e Lavandaria são responsáveis por atividades importantes na redução de infecções
pela remoção do pó e a correta desinfecção das roupas, atividades que devem ser coordenadas por pessoas
com suficiente preparo básico. Não se estaria exigindo demasiado se o Coordenador do Serviço de Limpeza
possuísse instrução equivalente ao 1.º grau completo; conhecimentos científicos relacionados à higiene, à lim-
peza e à desinfecção; interesse em progredir na sua área de trabalho e habilidade para treinar e supervisionar
o seu pessoal. As exigências para o cargo de Coordenador do Serviço de Lavandaria devem ser também maio-
res, pela importância de suas atividades na segurança e bem-estar dos pacientes.
Comissão de Infecção
Apenas 37,50% de nossos hospitais possuem uma Comissão de Infecção ou um pessoa com atribuições
definidas para o controle de infecções que, além de outras responsabilidade tão bem enumeradas por C. G.
Melo, é o órgão responsável pela indicação dos diversos produtos químicos utilizados no hospital. Muitos de
nossos hospitais (68,75%) deixam a critério do Serviço de Enfermagem a indicação dos antissépticos e desin-
fetantes e, para esta responsasabilidade complexa, deve preparar-se para estar em condições de estabelecer
os critérios técnicos para a escolha dos mesmos, realizar ou colaborar nos testes bacteriológicos e na avaliação
dos produtos químicos que indica para os diversos fins no hospital.
Segundo U. Zanond os critérios técnicos para a escolha de germicidas hospitalares são: o registro no Ser-
viço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia, o estudo da composição química e sua adequação às
finalidades do produto e a comprovação bacteriológica da atividade germicida.
O pessoal de enfermagem deve usar os desinfetantes e antissépticos baseado em resultados de sua pró-
pria experiência, tendo em vista os germes responsáveis pelas infecções no hospital onde trabalha.
A criação de Comissão de Infecção é justificada e recomendada, e deve constituir-se em órgão coordenador
de atividades de investigação, prevenção e controle de infecções.
A constituição de uma Comissão de Infecção pode variar segundo o tamanho do hospital, não deixando, po-
rém, de ter um representante do Serviço de Enfermagem, em tempo integral, para atuar como um dos membros
executivos das normas baixadas pela Comissão.
Reduzir infecções no hospital é um trabalho gigantesco que exige a colaboração contínua e eficiente de
todo o pessoal hospitalar
Recomendações
Considerando a importância que tem a redução de infecções nos hospitais para a diminuição do risco de
morbidade e mortalidade, do custo do tratamento e da média de permanência dos pacientes nos hospitais que
resulta numa maior utilização de leitos hospitalares, recomenda-se que os:
I - Administradores de Hospital:
- Possibilitem aos Serviços do Hospital condições materiais e humanas para a montagem de isolamento de
pacientes infectados e suspeitos e para a adoção das demais medidas preventivas e de controle de infecções;
- se assessorarem de pessoal capacitado nas construções e reformas de hospitais a fim de que a planta
física não venha a dificultar a adoção das medidas de redução de infecções;
- tornem compulsória, por parte dos profissionais da equipe da saúde, a notificação a um órgão central das
infecções hospitalares e não hospitalares;
- mantenham um serviço de vigilância sanitária para o pessoal hospitalar;
- ofereçam ao grupo ou à pessoa responsável pelo controle de infecções os Serviços de Análises Clínicas
para a identificação dos agentes etiológicos;
- incentivem a realização de cursos de atualização de conhecimentos no que concerne a prevenção e con-
trole de infecções para todo o pessoal que mantenha contatos diretos e indiretos com os pacientes;
- estimulem os serviços Médicos, de Enfermagem, Nutrição e Dietética, Lavandaria, Limpeza e Auxiliares
de Diagnóstico e Tratamento a elaborarem normas para o seu pessoal referentes à prevenção e controle de
infecções;
298
- estabeleçam critérios mais exigentes para a indicação dos responsáveis pelos Serviços de Limpeza e de
Lavandaria de modo a se ter pessoal mais qualificado para o desempenho de atividades que muito concorrem
para a redução de infecções;
- criem a Comissão de Infecção ou designem uma pessoa com atribuições definidas para reduzir ao mínimo
as infecções hospitalares;
- permitam a compra de antissépticos e desinfectantes utilizados para os diversos fins no hospital quando
justificada por critérios técnicos.
II - Serviços de Enfermagem:
- Valorizem e realizem, sistematicamente, avaliação bacteriológicas da desinfecção e esterilização do ma-
terial hospitalar assessorados por técnicos no assunto;
- supervisionem o seu pessoal na desinfecção e esterilização de material e do ambiente, no tratamento e no
processo de atenção de enfermagem ao paciente infectado;
- desenvolvam cursos para o seu pessoal dando realce aos conteúdos relacionados com a atenção de en-
fermagem a pacientes infectados e à prevenção de infecções;
- se façam representar na Comissão de Infecção designando uma enfermeira, em tempo integral, como
coordenadora da execução de sua parte no programa de controle de infecções no hospital;
- procurem ampliar seus conhecimentos sobre antissépticos e desinfetantes muito especialmente quando se
responsabilizar pela indicação dos mesmos para os diversos fins no hospital.
Processamento de artigos médico-hospitalares.
A utilização correta e mais econômica dos processos de limpeza, desinfecção e esterilização dos materiais
é norteada pela classificação dos materiais, segundo o riscopotencial de infecção para o paciente.
Para definir qual o melhor processo a ser utilizado, esses materiais, quer sejam, instrumentais cirúrgicos,
peças de equipamentos, etc., são classificados em:
Artigos não críticos: Artigos que entram em contato apenas com a pele íntegra do paciente. Estes artigos
devem ser submetidos a desinfecção de baixo nível ou apenas limpeza mecânica com água e sabão para re-
moção da matéria orgânica. Ex. estetoscópio, termômetro, esfigmomanômetro,etc.
Artigos semi-críticos: Artigos que entram em contato com a pele íntegra ou com mucosas íntegras. Estes
artigos devem ser submetidos a desinfecção de alto nível. Ex. Equipamentos de anestesia gasosa, terapia res-
piratória, inaloterapia, instrumentos de fibra óptica, etc.
Artigos críticos: Artigos que penetram a pele e mucosa, atingindo os tecidos subepiteliais e o sistema
vascular, bem como todos os que estejam diretamente conectados com este sistema. Estes artigos devem ser
esterilizados. Ex. instrumental cirúrgico, cateteres cardíacos, laparoscópios, implantes, agulhas, etc.
Limpeza:
É o processo de remoção de sujidade e/ou matéria orgânica presente nos artigos e superfícies.
Preconiza-se a limpeza com água e sabão, promovendo a remoção da sujeira e do mau odor, reduzindo
assim a carga microbiana. A limpeza deve sempre preceder os processos de desinfecção ou esterilização, pois
a maioria dos germicidas sofre inativação na presença de matéria orgânica.
Métodos de limpeza:
. Limpeza Manual: Executada através de fricção, com escovas e uso de detergente e água.
. Limpeza Mecânica: É realizada através de lavadoras por meio de uma ação física e química (lavadoras
ultrassônicas e termodesinfectadoras).
Secagem:
Parte importante do processamento de artigos hospitalares. Recomenda-se comumente a secagem com ar
comprimido, pois elimina o ambiente úmido que favorece a proliferação bacteriana.
299
Estocagem:
Deve-se evitar a estocagem de artigos já processados em áreas próximas a pias, água ou tubo de drena-
gem.
Descontaminação:
É o processo de eliminação parcial da carga microbiana de artigos e superfícies, tornando-os aptos para o
manuseio. Após a descontaminação, deve-se seguir o processamento adequado.
Desinfecção:
É processo de destruição dos microrganismos em forma vegetativa, mediante aplicação de agentes físicos
ou químicos.
- Agente físico:radiação ultra-violeta
- Agente físico líquido: água em ebulição e sistemas de lavagem automáticas que associam calor, ação
mecânica e detergência
- Agente químico líquido: aldeídos (p/ artigos termo-sensíveis), álcoois (p/ artigos e superfícies), fenol sinté-
tico (p/ artigos e superfícies) e hipoclorito de sódio (p/ artigos e superfícies)
Níveis de Desinfecção:
. Alto Nível: Destrói todas as bactérias vegetativas(porem não todos os esporos bacterianos), as micro-
bactérias, os fungos e os vírus.É indicada para artigos como lâminas de larigoscópio, equipamento de terapia
respiratória, anestesia e endoscópio.
. Médio Nível: destruição de todas as formas bacterianas não esporuladas e vírus, inclusive o bacilo da
tuberculose. Ex: Cloro, álcoois, fenólicos
. Baixo Nível: Destruição de bactérias na forma vegetativa mais não são capazes de destruir esporos e nem
micro-bactérias e vírus. Ex: Quaternário de Amônia
Métodos de Desinfecção
Desinfecção por meio físico líquido:
Água em ebulição: indicada na desinfecção de baixo nível ou descontaminação de artigos termo reistentes.
Tempo de exposição 30 minutos
Lavadoras automáticas térmicas: indicada para desinfecção de alto nível de artigos termo resistentes ou
para limpeza de artigos críticos antes de sofrerem o processo de esterilização. Podem ser associadas ao uso
de detergentes enzimáticos ou desinfetantes. Ex. artigos de inaloterapia, acessórios de respiradores, material
de entubação, etc.
Desinfecção por meio químico líquido:
Glutaraldeído:
Desinfecção de alto nível de artigos na concentração de 2%, por20 a30 minutos;
Esterilização de artigos na concentração de 2%, de8 a10 horas;
Usar em artigos termo sensíveis (instrumental, látex e etc.);
Recomendações:
- Ativar o produto e verificar o prazo de validade;
- Usar recipiente de vidro ou plástico fosco - produto fotossensível;
-Manter em recipientes tampados;
- Necessita de enxagüe copioso;
necessita do uso de EPI -luva de borracha de cano longo, máscara de carvão e óculos de proteção.
300
Álcoois:
Desinfecção de nível intermediário de artigos não críticos, alguns artigos semi-críticos e superfícies, na con-
centração a 70%. Tempo de exposição de 10 minutos com três aplicações, aguardando a secagem espontânea.
Recomendações:
- Assegurar-se da qualidade do produto;
- Friccionar a superfície ou o artigo, deixar secar em ar ambiente, repetir três vezes até completar o tempo
de ação;
- Pode ser usado na desinfecção concorrente de superfícies entre cirurgias, exames, após uso do colchão,
etc.;
- Contra-indicado em acrílico, borracha, tubos plásticos. Danifica o cimento das lentes dos equipamentos;
- Não necessita de enxagüe;
- Não necessita usar EPI.
Fenol sintético:
- Desinfecção de nível intermediário e baixo. Usado para descontaminação ambiental incluindo bancadas
de laboratórios e artigos não críticos. Tempo de exposição para superfícies e artigos é de 10 minutos.
Recomendações:
- Contra-indicado para artigos que entram em contato com o trato respiratório, alimentos, objetos de látex,
acrílico e borrachas
- Friccionar a superfície ou o objeto imerso, com escova, esponja, etc., antes de iniciar o tempo de exposi-
ção;
- Enxagüe copioso com água potável;
- Necessita do uso de EPI – luva de borracha de cano longo, máscara de carvão, avental impermeável e
óculos de proteção.
Hipoclorito de sódio:
- Desinfetante dos três níveis – alto, intermediário e baixo -, conforme a concentração e tempo de exposição.
Recomendações:
- Usar em recipientes opacos – o produto é fotossensível. Devem ser mantidos em vasilhames tampados
devido a volatização do cloro.
- Assegurar-se da qualidade do produto;
- Descontaminação de superfícies na concentração de 0,1% (10.000 ppm) por 10 minutos;
- Desinfecção de artigos:
- Alto nível: na concentração de 0,1% (1000 ppm) de20 a 60 minutos
- Médio nível: na concentração de 0,1% (1000 ppm) por 10 minutos
- Baixo nível: na concentração de 0,01% (100 ppm) por 10 minutos
- Necessita enxagüe no caso de desinfecção de alto nível. Quando não for possível o enxagüe com água
estéril, deve-se utilizar água corrente e rinsagem com álcool a 70% após secagem;
• Necessita do uso de EPI – avental, luvas de borracha e máscara.
Esterilização
É o processo de destruição de todas as formas de vida microbiana (bactérias nas formas vegetativas e es-
poruladas, fungos e vírus), mediante aplicação de agentes físicos e/ou químicos.
301
Testes de Validação
Todo processo de esterilização precisa ser validado, empregando-se testes físicos, químicos e biológicos,
além de monitorização regular durante as operações de rotina. Estes testes são realizados para certificar o de-
sempenho ideal do ciclo de esterilização, e para determinar se as condições pré-estabelecidas foram atingidas
dentro da câmara, e nos pontos mais críticos da carga.
Indicadores Químicos:
Utilizados para detecção imediata de potenciais falhas no processo de esterilização.
Externos: Têm objetivo único de distinguir os pacotes que passaram pelo ciclo de esterilização, daqueles
que não passaram. Apresentação na forma de tiras de papel ou fitas adesivas com listras em diagonal, para uso
em autoclaves a vapor ou a gás.
Internos: são colocados dentro dos pacotes que são posicionados em pontos críticos da câmara, onde o
acesso do vapor é mais difícil. Devem ser usados em conjunto com termostatos e indicadores biológicos:
Integradores: indicadores multiparamétricos – provêm uma reação integrada de temperatura, tempo de
exposição e a presença do vapor. Disponíveis para processos a vapor ou a óxido de etileno.
Indicadores Biológicos:
Utilizados para monitorar as condições de esterilidade dentro dos pacotes-teste.
Métodos de Esterilização
Agentes Físicos:
Vapor saturado sob pressão: para artigos que não sejam sensíveis ao calor e ao vapor. É o processo de
maior segurança (autoclave).
Artigos que não sejam sensíveis ao calor e vapor;
- Acomodação dos artigos em cestos aramados;- Usar só 80% da capacidade;
- Embalagens: Grau cirúrgico (de forma vertical, filme com filme, papel com papel), papel não tecido(SMS)
e campos de algodão;
- Validade de acordo com a embalagem e acondicionamento;
- Manipular o artigo após o resfriamento.
Tipos:
. Gravitacional: O ar é removido por gravidade;
- Processo lento e favorece a permanência de ar residual;
- Pouco utilizada.
. Pré- Vácuo:
- O ar é removido pela bomba de vácuo;
- O vácuo pode ser obtido por meio de vácuo único e pulsatil, o mais eficiente, devido a dificuldade de se
obter vários níveis de vácuo em um só pulso.
Monitorização:
. ControleBiológico: Bacillus Stearotermophillus;
. Bowie Dick: Avaliação da bomba de vácuo;
. Indicador Químico:classe 1, classe, classe 3, classe 4
. Integrador Químico: classe 5 e 6
Segundo recomendação da AORN (2002)
302
Tipo de Equipamemto Temperatura Tempo de Exposição
Gravitacional 132 a135°C 10 a25 min
121 a123°C 15 a30 min
Pré-Vacuo 132 a135°C 03 a04 min
Calor seco: para artigos que não sejam sensíveis ao calor, mas que sejam sensíveis à umidade (estufa).
- Utilizados para esterilizar, pós, óleos e instrumentais;
- Validade: 07 dias.
Monitorização:
. Teste Biológico: Bacillus Subtillis;
. Indicadores Químicos: Fitas termossensiveis.
Flambagem: para uso em laboratório de microbiologia, durante a manipulação de material biológico ou
transferência de massa bacteriana, através da alça bacteriológica.
Agentes Químicos- gasosos:
Para uso em materiais sensíveis ao calor e umidade.
Aldeídos: glutaraldeído;
- Produto de alto teor desinfetante;
- Utilizado em condições adequadas são esterilizantes(12hs a 18hs);
- Limpar e secar o artigo antes de imergir na solução, para evitar a diluição do produto;
- Preencher o interior das tubulações com seringa;
- Colocar data de ativação do produto;- Respeitar o prazo de validade;
- Desprezar o produto caso se observe algum tipo de matéria orgânica;
- Enxaguar bem o artigo(cancerigêneo);
Monitorização:
. Fitas reagentes ou kit liquido para acompanhar o ph da solução.
Óxido de etileno: portaria interministerial MS/MT nº 4; D.º 31/07/1991 DF, regulamenta este método de
esterilização, estabelecendo regras de instalação e manuseio com segurança devido à toxicidade do gás.
Outros princípios ativos: desde que atendam à legislação específica. Todos os artigos;
- Respeitar as normas vigentes do ministério da saúde(áreas e instalações próprias devido a alta toxicici-
dade);
- Somente embalagens de grau cirúrgico;
- Observar rigorosamente os tempos de areação;
- Validade de 02 anos;
Monitorização:
. Controle Biológico: Bacillus Subtilis hoje mais conhecido como Bacillus Atrophaeus
.Fitas Indicadoras.
Esterilização por plasma de peróxido de hidrogênio – Sterrad.
O processo promove uma nuvem de reações entre íons, elétrons e partículas atômicas neutras (plasma). O
plasma é bactericida, tuberculicida, esporicida, fungicida e viruscida.
303
O processo inclui 5 fases: vácuo, injeção, difusão plasma e ventilação. Cada fase é controlada e registrada
pelo equipamento (automonitorado), e em casos de qualquer desvio do esperado, ocorre automática interrup-
ção do ciclo e emissão de um relatório impresso sobre as causas e as ações a serem tomadas.
Vantagens:
-Não é tóxico ao meio ambiente. Tem como resíduos finais, a água e o oxigênio;
-Ciclo total rápido (75 minutos). Não necessita de período de aeração;
-Simples de instalar e operar;
-Compatível com plásticos, borrachas, metais, vidros e acrílicos;
-Promove a esterilização em baixa temperatura – aproximadamente 50º C;
- Possui indicadores químicos próprios.
Desvantagens:
-Alto custo inicial;
-Necessita de embalagem específica, livre de celulose;
-Não processa materiais que absorvam líquidos – por exemplo, musselina, nailon, poliester e materiais que
contenham fibras vegetais – por exemplo, algodão e papéis.
-É limitado quanto a artigos que possuam lúmen (relação entre o diâmetro e o comprimento);
-Não processa artigos com lúmen de fundo cego; aceita artigos metálicos e plásticos com lúmen de diâme-
tro interno acima de0,3 cm. Artigos com diâmetro interno de 0,1 a 0,3cm necessitam de adaptador próprio. O
comprimento máximo aceito para itens metálicos é de50 cm, e para itens plásticos de130 cm.
- É necessário utilizar EPI – luvas de látex – ao manusear os recipientes com peróxido de hidrogênio con-
centrado. Se houver contado com a pele lavar copiosamente.
Dispensação - Regras para um Armazenamento Ideal:
. Limite de tráfegos de pessoas;
.Temperatura entre18 a 22° e a umidade de35 a 50%
. Prateleiras abertas;
. O local deve ser longe de água; janelas, portas e tubulações expostas;
. O material deve ser manipulado o mínimo possível;
. Efetuar inspeção periódica dos artigos, verificando qualquer anormalidade;
. Os pacotes devem atingir a temperatura ambiente antes de serem transferidos para as prateleiras;
. Estabelecer limpeza diária e periódica;
. Dispor os itens de forma que facilite a localização;
. Liberar os lotes mais antigos antes dos mais novos;
. Efetuar conferências periódicas dos artigos estocados.
Prevenção e Controle de Infecção
O QUE É?
A infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) é aquela adquirida em função dos procedimentos ne-
cessários à monitorização e ao tratamento de pacientes em hospitais, ambulatórios, centros diagnósticos ou
mesmo em assistência domiciliar (home care).
O diagnóstico das IRAS é feito com base em critérios definidos por agências de saúde nacionais e estran-
geiras, como o Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, a
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e os Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dos
Estados Unidos.
304
Mesmo quando se adotam todas as medidas conhecidas para prevenção e controle de IRAS, certos grupos
apresentam maior risco de desenvolver uma infecção. Entre esses casos estão os pacientes em extremos de
idade, pessoas com diabetes, câncer, em tratamento ou com doenças imunossupressoras, com lesões exten-
sas de pele, submetidas a cirurgias de grande porte ou transplantes, obesas e fumantes.
O monitoramento das IRAS permite que os processos assistenciais sejam aprimorados e que o risco dessas
infecções possa ser reduzido.
Nesse sentido, a higienização das mãos é um procedimento essencial. O nosso processo é baseado nas
recomendações da OMS, que considera a necessidade de higienização das mãos, por todos os profissionais de
saúde, em cinco momentos diferentes, incluindo antes e depois de qualquer contato com o paciente, conforme
mostra a figura abaixo.
Entre as infecções sistematicamente monitoradas pela instituição estão as de corrente sanguínea (ICS)
associada ao cateter venoso central (CVC) e as que acontecem após cirurgias.
Infecção da corrente sanguínea associada ao cateter venoso central (CVC)
O que é?
A infecção de corrente sanguínea (ICS) associada ao cateter venoso central (CVC) ocorre quando bactérias
ou fungos entram no sangue por meio do cateter e se manifesta normalmente com febre e calafrios.
Procedimentos padronizados baseados em conhecimentos científicos, treinamento dos profissionais e uso
de produtos de boa qualidade são estratégias que nós utilizamos no processo de prevenção dessa infecção.
O que medimos?
No indicador, consideramos o número de episódios de infecções associadas ao uso de cateter venoso cen-
tral em pacientes internados em unidades críticas.
Infecção de sítio cirúrgico (ISC) em cirurgias limpas
O que é?
Esse tipo de infecção ocorre após a cirurgia, na parte do corpo onde foi realizado o procedimento. Estudos
estimam de um a dois casos de infecção a cada 100 cirurgias realizadas. Os sintomas mais comuns envolvem
vermelhidão e dor ao redor da área operada, drenagem de líquido turvo no local e febre. A maioria dessas
infecções pode ser tratada com antibióticos, selecionados pelo médico de acordo com o agente causador da
infecção. Eventualmente, outra cirurgia pode ser necessária para o tratamento da infecção.
305
Procedimentos padronizados e baseados em boas práticas internacionais, treinamento e atualização dos
profissionais e uso de produtos de boa qualidade são estratégias que nós utilizamos para prevenção dessas
infecções.
O que medimos?
No indicador, consideramos o número de episódios de infecção no local cirúrgico após cirurgias limpas,
conforme mostra o gráfico abaixo. A meta estabelecida de 0,89% é baseada em dados de série histórica insti-
tucional e os dados deste indicador referem-se ao 3º trimestre de 2018, visto que as infecções de sítio cirúrgico
podem ocorrer até 90 dias após o procedimento cirúrgico.
Fonte: https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/qualidade-seguranca/Paginas/prevencao-controle-infeccao.
aspx
Controle de abastecimento e estoque de materiais médico-hospitalares e medicamen-

tos
Recursos materiais na área hospitalar

”Administração de recursos materiais nas instituições de saúde têm como objetivo coordenar todas as ativi-
dades necessárias para garantir o suprimento de todas as áreas de organização, ao menor custo possível e de
maneira que a prestação de seus serviços não sofra interrupções prejudiciais aos clientes.” (CASTILHO, 1991).
Objetivo básico da administração de materiais consiste em colocar os recursos necessários ao processo
produtivo com qualidade, em quantidades adequadas, no tempo correto e com o menor custo. Os materiais são
produtos que podem ser armazenados ou que serão consumidos imediatamente após a sua chegada.
Baseados nesse conceito estão excluídos os materiais considerados permanentes, como equipamentos
médico-hospitalares, mobiliário, veículos e semelhantes, e incluídos, portanto, os demais produtos, como medi-
camentos, alimentos, material de escritório, de limpeza, de conservação e reparos, de uso cirúrgico, de radio-
logia, de laboratório, reagentes químicos, vidraria, etc.
Os medicamentos, que costumam receber um tratamento diferenciado devido a sua importância estratégica
para as áreas de saúde, serão considerados como um grupo de materiais uma vez que essa diferenciação não
garante um gerenciamento satisfatório se comparado com os demais grupos de materiais.
Em um hospital, os gastos com materiais representam aproximadamente de 15 a 25% das despesas corren-
tes. Em um ambulatório, a estimativa varia de acordo com a forma de prestação do serviço. A dispensação de
medicamentos é um dos itens que afetam de forma fundamental os gastos da unidade. Ainda assim, pode-se
dizer que os materiais comprometem entre 2% e 5% do total de despesas correntes de uma unidade ambula-
torial.
O sistema de materiais de um hospital registra de 3.000 a 6.000 itens de consumo adquiridos com certa fre-
quência; um ambulatório, entre 200 e 500 itens. Apenas como comparação, um caminhão médio se compõe de
aproximadamente 10.000 peças. Esses números mostram que a complexidade de um sistema não está restrita
à quantidade de variáveis ou ao seu custo - é necessário considerar também complexidade do seu processo
produtivo.
O processo de produção do setor da saúde é muito complexo e o hospital, uma das mais intrincadas unida-
des de trabalho, porquanto ele constitui um centro de interação de várias disciplinas e profissões, incorporando
tecnologias, gerando um modelo assistencial com uma variedade enorme de itens e graus de diversidade. Uma
das maiores dificuldades da administração de materiais reside na distância entre o processo produtivo e os
sistemas de apoio, fato que se repete na administração de recursos humanos e outros sistemas atuantes nas
unidades.
Por que falta material?
Uma maneira interessante de formular essa questão é: em que medida as faltas são resultantes de falhas
da administração de materiais? Ou ainda: por que os sistemas meio e fim funcionam de forma tão dissociada? A
resposta à questão é fundamental, pois identifica as causas e orienta as ações necessárias para sua correção.
O diagnóstico inadequado leva a uma ação que não produzirá os efeitos desejados.
306
As causas da falta de materiais podem ser identificadas em três diferentes grupos:
a) Causas estruturais
Falta de prioridade política para o setor: baixos investimentos, baixos salários, corrupção, serviços de baixa
qualidade, etc.
Clientelismo político: diretores incompetentes, fixação de prioridades sem a participação da sociedade, fa-
vorecimentos, etc.
Controles burocráticos: que agem sobre os instrumentos, particularmente naqueles de caráter econômico,
levando à desvalorização das ações executadas e invertendo o referencial das organizações, importante lem-
brar que não basta fazer as coisas corretamente: deve-se também fazer as coisas certas. A burocracia somente
se preocupa com o rito - ela não se interessa com o produto final.
Centralização excessiva: produz danos imensos na área de materiais. Compras centralizadas e baseadas
exclusivamente em menores preços são exemplos que devem ser evitados.
b) Causas organizacionais
• Decorrem, em geral, das descritas anteriormente.
• Falta de objetivos: quando os objetivos não estão claros, cada unidade cria seu próprio sistema de referên-
cia. Como consequência, pode ocorrer uma dissociação entre a área fim e as áreas meio.
• Falta de profissionalismo da direção.
• Falta de capacitação e de atualização do pessoal.
• Falta de recursos financeiros.
• Falta de controles.
• Corrupção.
• Falta de planejamento.
• Rotinas e normas não estabelecidas adequadamente.
c) Causas individuais
Em parte, também, derivam das anteriores.
• Diretores improvisados: inseguros ou incapazes de inovar, sem condições de manter um diálogo adequado
com a área fim.
• Funcionários desmotivados: sem compromisso com a instituição. Seu principal objetivo é a manutenção
do emprego.
• Considerando-se tudo o que foi colocado até agora, a pergunta passa a ser: a administração de materiais
possui os elementos adequados para evitar as faltas?
• Se a resposta for positiva, a administração de materiais, equipada de tecnologia adequada, poderá evitar,
em parte, a falta de materiais, porém essa ação isolada não é suficiente sem a eliminação das causas. A admi-
nistração de materiais isoladamente não é capaz de evitar as faltas. O sistema de materiais deve ser entendido
como um subsistema do sistema de produção que funciona como meio para que se alcancem os objetivos.
• Trata-se, portanto, de uma área que depende do processo de formulação de objetivos e metas da organi-
zação.
Objetivos da Administração ou Gerenciamento de Materiais nas instituições de saúde
São considerados objetivos primários: alcançar baixos custos de aquisição, de manutenção, de reposição e
de mão de obra; promover a rotatividade de estoques, estimular o treinamento e aperfeiçoamento do pessoal;
possibilitar a continuidade de fornecimento; garantir a qualidade dos materiais adquiridos; promover boas re-
lações com os fornecedores, bons registros e cadastros; realizar a padronização, otimização do atendimento,
maximização de retornos, e centralização de atividades.
São considerados objetivos secundários: garantir harmonia interdepartamental, economia, reciprocidade,
atualização e melhoria da qualidade.
307
De modo geral pode-se dizer que para o alcance desses objetivos a Administração de Materiais tem como
funções:
A finalidade da Administração de Materiais consiste em coordenar as atividades que garantam o suprimento

das necessidades da instituição, com qualidade e em quantidades adequadas, no tempo correto e ao menor
custo provável, através da compra, armazenamento, distribuição e controle.
Administração de Materiais e a Enfermagem
Os enfermeiros ao prestarem a assistência à saúde utilizam recursos materiais, cabendo a eles a competên-
cia e responsabilidade pela administração de materiais em suas unidades de trabalho através da determinação
do material necessário para a realização da assistência seja no aspecto quantitativo como no qualitativo, na
definição das especificações técnicas, na participação no processo de compra, na organização, no controle e
avaliação desses materiais (CASTILHO; LEITE, 1991).
Ao considerarmos a complexidade dos materiais utilizados na área da saúde, é de suma importância que a en-
fermagem participe do processo de gerenciamento de recursos materiais, assessorando a área administrativa nos
aspectos técnicos (CASTILHO; GONÇALVES, 2014).
Segundo Peres e Ciampone (2006), p. 498.
Para o desenvolvimento da competência administração e gerenciamento são considerados indispensáveis o con-
junto de conhecimentos identificados para planejar, tomar decisões, interagir, gestão de pessoal. Assim nas DCNs, com
ênfase nas funções administrativas, destacam-se o planejamento, organização, coordenação, direção e controle dos
serviços de saúde, além dos conhecimentos específicos da área social/ econômica que permitem ao gerente acionar
dados e informações do contexto macro e microorganizacional, e analisá-los de modo a subsidiar a gestão de recursos
humanos, recursos materiais, físicos e financeiros.
No trabalho gerencial do enfermeiro, além de gerir a assistência é indispensável à gerência da unidade,
que compreende a administração dos recursos humanos e materiais a fim de manter o bom funcionamento do
serviço, prevendo e provendo recursos necessários à assistência, sendo particularmente importante a partici-
pação da enfermagem no gerenciamento de recursos materiais em serviços de maior densidade tecnológica
(OLIVEIRA; CHAVES, 2009).
Segundo Castilho e Gonçalves (2014), um papel importante do enfermeiro no gerenciamento de recursos
materiais consiste em saber e acompanhar o consumo de materiais da unidade sob sua responsabilidade. Além
disso, é de suma importância que o enfermeiro esteja atualizado no que se refere aos produtos e tecnologias lan-
çados no mercado, avaliando sempre o custo benefício da utilização de um novo produto e o impacto de novas
tecnologias para assistência, com o objetivo de garantir a qualidade da assistência prestada.
Assim, pode-se concluir que a atividade de gerência de recursos materiais realizada pelo enfermeiro deve ter
como objetivo a melhoria da assistência à saúde de indivíduos e comunidade bem como as condições de trabalho
das equipes de enfermagem e de saúde.
É de competência e responsabilidade do enfermeiro o gerenciamento de recursos humanos, materiais e fi-
nanceiros, que em muitas das vezes são precários. Neste sentido, a instrumentalização do enfermeiro por meio
da aquisição de conhecimentos sobre a temática é necessária. Assim, evidencia-se a importância da inserção do
conteúdo de gerência de recursos materiais nos cursos de enfermagem, para que os profissionais saibam geren-
ciar os custos da assistência de enfermagem (OLIVEIRA, et al. 2014; OLIVEIRA et al. 2012).
308
Entretanto, o enfermeiro deve ter o cuidado de não transformar a administração de materiais (AM) por ele desenvol-
vida em uma atividade burocrática que vise unicamente à manutenção dos interesses financeiros da instituição, mas sim
como uma conquista que destaca o importante papel do enfermeiro na dimensão técnico-administrativa, que faz parte
dos processos de cuidar e gerenciar (CASTILHO; GONÇALVES, 2005). Concluímos então, que esta atividade realizada
pelo enfermeiro contribui:
- Para que os interesses financeiros da instituição sejam preservados, através do controle de estoque, da
utilização adequada dos materiais, evitando-se o desperdício;
- para a melhoria da assistência à saúde de indivíduos e comunidade, pois o enfermeiro deve estar atento
à qualidade do material a ser utilizado e a quantidade necessária, com o objetivo de minimizar o risco para o
paciente e evitar a descontinuidade da assistência;
- para a melhoria das condições de trabalho das equipes de enfermagem e de saúde.
Materiais de qualidade podem contribuir para a satisfação no trabalho, além de evitar o risco de acidentes.
Classificação dos materiais
Os materiais em unidades hospitalares usualmente são classificados segundo a duração sendo agrupados
em: materiais de consumo e permanentes (LOURENÇO; CASTILHO, 2006; CASTILHO; LEITE, 1991).
Materiais permanentes são aqueles que não são estocáveis, ou que permitem apenas uma estocagem tem-
porária, transitória, apresentando um tempo de vida útil igual ou superior a dois anos, constituem o patrimônio
da instituição, como por exemplo, mobiliários, equipamentos, instrumentais e outros.
Materiais de consumo são estocados e com o uso acabam perdendo suas propriedades, sendo consumí-
veis, tendo uma duração de no máximo dois anos como, por exemplo, esparadrapos, extensões para oxigênio,
inaladores, seringas, agulhas e outros.
Mas, existem ainda, outras classificações para os materiais de acordo com:
- Finalidade ou o uso a que se destinam (oxigenoterapia, cateterismo);
- Tamanho ou porte, de acordo com as necessidades de instalação e guarda correlacionada com as dimen-
sões do material (pequeno, médio e grande);
- Custo;
- Matéria-prima (plásticos, silicone, metais, cerâmica, vidro);
-Função do controle (material fixo, móvel ou circulante);
- Função da guarda (perecível, inflamável, frágil, pesado, tóxico).
Em relação ao custo existe um modelo de classificação elaborado por Vilfredo Pareto, denominado curva
ABC, onde os materiais são agrupados em categorias A, B ou C de acordo com o custo. Quanto à quantidade
de material, os itens classe A deverão corresponder a 20%, os de classe B 20 a 30% e os de classe C, 50%
do total dos materiais. Em relação ao custo ou investimento os de classe A correspondem a cerca de 50% dos
custos, os de classe B de 20 a 30% e os de classe C, a 20% (CASTILHO; GONÇALVES, 2014; LOURENÇO;
CASTILHO, 2006).
Etapas da Administração de Materiais nas Unidades de enfermagem

Como já dito anteriormente a competência e responsabilidade pelo gerenciamento de recursos materiais
nas unidades de enfermagem é do enfermeiro, que ao desempenhar essa atividade realiza: a determinação
e especificação dos materiais e equipamentos; o estabelecimento da quantidade de material e equipamento;
a análise da qualidade dos materiais e equipamentos; a determinação dos produtos a serem adquiridos; o
309
estabelecimento de um sistema de controle e avaliação; o acompanhamento do esquema de manutenção ado-
tado pela instituição; a adoção de um programa de orientação da equipe de enfermagem, sobre o manuseio e
conservação de materiais e equipamentos e a atualização de conhecimentos sobre os produtos utilizados na
assistência à saúde e lançados no mercado (FONSECA, 1995). Ao realizar essas atividades os enfermeiros
estão desempenhando as funções de: previsão, provisão, organização e controle.
Previsão de materiais em enfermagem
A previsão de materiais nas unidades de enfermagem consiste em: fazer levantamento das necessidades
da unidade de enfermagem, identificando a quantidade e a especificidade deles para suprir essas necessida-
des. . Prever significa “conhecer com antecipação; antever”.
E para realizar essa função em uma unidade de enfermagem o enfermeiro deve definir através de um levan-
tamento as necessidades de recursos, identificando a quantidade e a especificidade deles. Além da quantidade
e da especificidade dos materiais necessários o enfermeiro ao realizar a previsão deve estar considerando tam-
bém: a especificidade da unidade; as características da clientela; a frequência no uso dos materiais, o número
de leitos na unidade; o local de guarda; a durabilidade do material e a periodicidade da reposição do material
(CASTILHO; LEITE, 1991).
É necessário adotar uma prática de distribuição baseada não somente na experiência do consumo, pois
essa pode ocasionar pedidos em excesso, requisições parcialmente atendidas, originando um ciclo cumulativo
e danoso para a gerência de recursos materiais com elevação dos custos. Além disso temos que preocupar
em atender as normas sanitárias, orientando e fundamentando a atividade de previsão de recursos materiais.
A estimativa do quantitativo de material necessário pode ser obtida através do consumo médio mensal
(CMM) que consiste na observação do consumo por um período de tempo, que geralmente é de três meses,
dividido pelo número de meses mais uma margem de segurança (ES) definindo-se assim uma cota de material
(CM).
Um instrumento que auxilia nessa observação é o mapa de consumo de material, onde normalmente consta
tipo de material, cota mensal e gastos (CASTILHO; GONÇALVES, 2014).
Para atualização dos dados a cada novo mês, acrescenta-se o valor do consumo mais recente e despreza-
-se o mais antigo.
Uma estimativa de material bem elaborada contribui para que não se tenha um acúmulo de materiais nas
unidades, para a economia do hospital e para que o almoxarifado tenha uma visão real do material que esta
sendo necessário. É necessário acrescentar 10% ao gasto mensal como margem de segurança, garantindo
que não falte material para a realização dos cuidados.
Provisão de materiais em enfermagem
A provisão diz respeito à reposição de materiais na unidade de enfermagem. Para desempenhar essa fun-
ção o enfermeiro deve realizar a requisição de materiais em impresso próprio e encaminhar a solicitação aos
serviços competentes. A rotina de requisição de materiais pode sofrer pequenas alterações de acordo com a
instituição, mas de modo geral, segue os seguintes passos: descrição do material em ordem alfabética com
especificação do tipo, dimensão e quantidade; verificação do estoque existente; solicitação semanal, quinzenal
ou mensal em impresso próprio, em duas vias ou mais; envio à Chefia do SE – quando necessário; encaminha-
mento da requisição ao almoxarifado de acordo com as normas do serviço, recebimento do material do almoxa-
rifado sendo que nesse momento deve-se conferir e guardar e, por fim, controlar os gastos (FONSECA, 1995).
O mapa de consumo de material auxilia também na realização dessa etapa.
O sistema de reposição pode ser realizado de quatro formas:
- Sistema de reposição por tempo: em épocas predeterminadas as cotas são repostas integralmente;
- Sistema de reposição por quantidade: quando o estoque chega a um nível mínimo, denominado de esto-
que de reposição, é feita a reposição do material tendo por base a cota predeterminada, independente de um
prazo estipulado;
- Sistema de reposição por quantidade e tempo: é estabelecida uma cota para um determinado tempo, e em
uma época predeterminada, é feita a solicitação de materiais na quantidade necessária para repor o estoque;
310
- Sistema de reposição imediata por quantidade: os materiais são encaminhados diariamente ou com uma
frequência ainda maior, para a unidade, de acordo com o consumo.
Podemos relacionar vantagens e desvantagens da utilização desses quatro métodos de provisão de mate-
riais:
- Sistema de reposição por tempo é a forma mais utilizada na enfermagem, porém propicia a formação de
grandes estoques na unidade;
- Sistema de reposição por quantidade esse sistema, se bem utilizado, pode revelar-se bastante vantajoso,
mas pode ocasionar falta de material caso não seja observado, constantemente o nível mínimo de estoque;
- Sistema de reposição por quantidade e tempo colabora para o não esquecimento da emissão de solicita-
ção de material e evita o aumento de estoque, sua realização depende de que se disponha de estudo frequente
da previsão de materiais;
- Sistema de reposição imediata por quantidade verifica-se um inconveniente nesta forma de reposição, é
quando ocorre o esquecimento do débito de material, ficando a unidade desfalcada.
Organização e Guarda de Material
Após prever e prover os materiais, os equipamentos são necessários que se pense em que locais e de que
modo estes serão distribuídos, armazenados e estocados.
Segundo Gama (1997), “armazenar ou estocar materiais é dispor de forma racional e técnica cada produto
em seus depósitos (almoxarifado). O material deve ser acondicionado em estantes, armários, estrados, prate-
leiras, gavetas ou em pilhas seguindo normas técnicas para evitar riscos de queda, achatamento, deterioração,
perda e outros”.
De modo geral ao se realizar a guarda do material é importante:
- Observar a facilidade de visualização para o pessoal;
- Evitar riscos de contaminação (poeira, umidade, luz entre outros);
- Garantir a facilidade de realização de inventários, reposição e controle (por exemplo, através do uso de
fichas por número e espécie);
- Proporcionar rigoroso controle;
- Possibilitar à equipe de enfermagem o acesso aos materiais conforme as necessidades do Serviço de
Enfermagem.
- Evitar o sub-estoque e a guarda descentralizada, o que pode dificultar o controle e favorecer o desvio.
É necessário à educação permanente da equipe do almoxarifado para o armazenamento adequado dos ma-
teriais, pois a manutenção da viabilidade dos itens até a sua distribuição para as unidades depende diretamente
das condições de armazenamento (temperatura, umidade, ventilação) e Layout otimizado. Cabe aos enfermeiros,
também, a orientação a outros setores com a guarda do material.
Controle
Ao desenvolver o processo de Administração de Materiais o enfermeiro deverá desempenhar também a
função de controle dos materiais nas unidades de enfermagem. Esta é uma função ampla, uma vez que diz
respeito a quantidade, qualidade, conservação, reparos e proteção dos materiais
A realização de um controle adequado auxilia no desenvolvimento das demais funções, pois fornece da-
dos para a previsão, propicia informações sobre a qualidade e a durabilidade do material, diminui o extravio,
aumenta a eficiência dos equipamentos – e assim garante uma utilização apropriada dos recursos materiais, a
continuidade da assistência ao paciente e a diminuição dos custos relacionados aos materiais.
O controle dos materiais pode ser feito de diversas maneiras através do método ABC (classifica os materiais
segundo custo para a instituição); sistema de troca/reposição; uso de cadernos com o número de patrimônio e
quantidade; fichas técnicas e atualmente o uso do computador (CASTILHO; LEITE, 1991).
311
Para que se possa ter o controle dos materiais, antes de tudo, é necessário que se tenha uma relação dos
mesmos, o que se consegue através do inventário que consiste na “verificação de todo o material para com-
provar a existência e a exatidão dos estoques registrados (saber o que se tem o necessário para atender à
demanda e o que comprar – controle)” (GAMA, 1997, p.4).
O inventário proporciona ter dados corretos e precisos sobre o patrimônio das instituições de saúde, o que
é necessário para que se possam realizar planejamentos objetivos e para evitar gastos e desperdícios desne-
cessários.
Segundo Lourenço, Castilho (2006) os principais fatores que dificultam o controle dos materiais são a sua
grande diversidade e a falta de informatização de alguns setores das instituições.
Os inventários podem ser:
- Gerais – realizados no final do exercício fiscal da empresa, através da contagem de todos os itens do es-
toque, não possibilitando reconciliações ou ajustes, nem a análise das causas das diferenças;
- Rotativos - realizados através de uma programação mensal para determinados itens a cada mês, sem
necessidade de paralisação do serviço, possibilitando a análise das causas e diferenças e, portanto um melhor
controle (CHIAVENATO, 1991).
No Serviço de Enfermagem, para que o enfermeiro possa ter um controle mais efetivo, o inventário pode
ser realizado, através da verificação semanal e de necessidade de manutenção dos materiais e equipamentos
(GAMA, 1997).
Assim, pode-se concluir que para que se possa ter o controle dos materiais, antes de tudo, é necessário que
se tenha uma relação dos mesmos, o que se consegue através do inventário.
Nos dias de hoje inúmeras ferramentas e recursos tecnológicos para o controle e a distribuição de supri-
mentos estão disponíveis no mercado. Estudos demonstram que as utilizações de tais ferramentas beneficiam
o trabalho do enfermeiro como a economia de horas de trabalho e redução de custos com perdas de materiais
vencidos em estoque (CONDE; BERNADINO; CASTILHO; DREHMER, 2015).
Manutenção
Para que a equipe de saúde possa desenvolver suas atividades, ou seja, prestar uma adequada assistência
à saúde de indivíduos e comunidade, é necessário que os equipamentos existentes na unidade estejam em
perfeito funcionamento, garantindo dessa forma não apenas a assistência, mas também a segurança de quem
está utilizando o equipamento.
Esta atividade, que consiste em manter os materiais e equipamentos em perfeitas condições de funciona-
mento nos momentos em que são necessários, chama-se manutenção e para que ela ocorra é necessário que
assim que a enfermagem ou equipe de saúde perceba alguma irregularidade no equipamento, o mesmo seja
encaminhado para o serviço de consertos e reparos (CASTILHO; LEITE, 1991).
Segundo alguns autores, certos setores do hospital, como por exemplo, no centro cirúrgico, o enfermeiro,
desempenha em papel essencial na organização e manutenção dos equipamentos. Assim sendo, o enfermeiro
deve organizar prever, prover, manusear e manter os materiais, para que não haja interrupções na assistência
(STUMM; MAÇALAI; KIRCHNER, 2006; GUEDES; FELIX; SILVA, 2001).
Existem dois tipos de manutenção (CASTILHO; LEITE, 1991):
- Preventiva - que é realizada periodicamente nos equipamentos com o objetivo de se detectar e evitar que
o mesmo venha a apresentar defeitos ou mau funcionamento também conhecida como manutenção
- Corretiva ou Reparadora - que é realizada após o aparelho ter apresentado algum problema tendo como
objetivo restaurar, corrigindo o defeito apresentado pelo mesmo, também conhecida como manutenção.
O processo de compra dos materiais utilizados nas unidades de enfermagem
A atuação do enfermeiro no processo de compras de materiais nas instituições se dá através da atuação
em comissões de licitação, ou informalmente através da opinião sobre o tipo, à quantidade e à qualidade dos
materiais a serem utilizados.
312
Existem várias modalidades de compra, sendo que nas instituições privadas tem-se o costume de haver
uma negociação direta entre o serviço de compras e os fornecedores, já nas instituições públicas normalmente
segue-se um processo de licitação.
A licitação é um procedimento onde a administração pública seleciona a proposta mais vantajosa para o
contrato de seu interesse, visando proporcionar oportunidades iguais aos fornecedores, garantindo o princípio
constitucional da isonomia (CASTILHO; GONÇALVES, 2014). Na licitação deve-se fazer uma descrição/especi-
ficação detalhada do material que se deseja adquirir sem indicação da marca, a não ser em casos excepcionais.
Segundo CASTILHO; GONÇALVES (2014), as modalidades de licitação constantes na Lei 8.666/93 são:
- Convite – utilizada entre os interessados, para escolhidos e convidados em número mínimo de três, cadas-
trados ou não, indicada para a compra de valores baixos, estabelecidos pela Lei.
- Tomada de preços – apenas para os cadastrados, indicada para aquisições de valores médios, estabele-
cidos pela Lei.
- Concorrência – para qualquer interessado, que comprove possuir os requisitos mínimos de qualificação
exigidos no edital, para aquisição de valores altos.
- Concurso – utilizada para quaisquer interessados e se refere a trabalhos de natureza técnica, artística ou
científica.
- Leilão – também utilizada para quaisquer interessados. Refere-se à venda de bens móveis ou produtos.
Além dessas, atualmente tem sido utilizado o Pregão que “é uma modalidade de licitação mais recente, ins-
tituída pela Lei 10.520, de 17 julho de 2002. A opção por essa modalidade, independente do valor estimado da
contratação e da disputa pelo fornecimento de bens e serviços comuns, é feita por meio de propostas e lances
sucessivos em sessão pública.
Essa modalidade vem ganhando espaço na Administração Pública por ser um processo mais dinâmico, que
proporciona maior competitividade entre os concorrentes e maior transparência à gestão de compras, visto que
a negociação é realizada em sessão pública” (CASTILHO; GONÇALVES, 2010, p.164).
A escolha de uma modalidade ou outra para compra de materiais se dá de acordo com o valor estimado, e
a urgência na aquisição, como por exemplo, nos casos em que a falta do material significa um prejuízo na as-
sistência à saúde do paciente, sendo que a tomada de preços e o convite são as realizadas mais rapidamente.
A participação do enfermeiro no processo de seleção e compras de materiais de enfermagem nas institui-
ções é essencial. As atividades do enfermeiro neste processo basicamente envolvem:
- Auxílio na determinação do tipo de material a ser adquirido para as unidades de enfermagem;
- Padronização dos materiais;
- Especificação técnica dos materiais;
- Controle de qualidade do material a ser adquirido;
- Emissão de parecer técnico.
Padronização
A padronização é um método para estender a utilização de um material ao maior número possível de aplica-
ções. Ela visa reduzir as variedades, através da unificação de dados de materiais que são semelhantes.
Segundo Castilho; Gonçalves, (2014) a importância da padronização consiste na especificação de produto
para cada procedimento, diminuição da diversidade desnecessária, normatização do uso de determinados pro-
dutos, dentre outros. “É realizada por meio do estabelecimento de critérios objetivos de indicação técnica do
uso do material, e do custobenefício”.
A padronização não é um procedimento que pode ser feito isoladamente, deve-se compor um comitê de
padronização com a participação do corpo clínico, do administrador de materiais e da enfermagem, tendo-se
por base as rotinas e técnicas do serviço de enfermagem, conhecimentos dos materiais, sabendo-se quais são
semelhantes e quais podem ser substituídos, além das qualidades farmacológicas e técnicas, a facilidade de
compra, o custo, a armazenagem entre outros. Entende-se que esse processo atende tanto a abordagem de
313
aspectos mais funcionais e qualitativos dos produtos nas descrições como a aproximação da área de compra
com a área de uso do material, favorecendo o processo de compra (CONDE; BERNADINO; CASTILHO; DREH-
MER, 2015).
Realizada desse modo, a padronização, facilitará a verificação mensal da média de consumo, o planeja-
mento e reposição e a manutenção da qualidade dos materiais utilizados.
A especificação técnica dos materiais
A especificação técnica dos materiais consiste na descrição minuciosa das características do material que
se pretende comprar.
A especificação técnica de materiais consiste nos seguintes elementos: nome do produto; uso ou aplica-
ção; matéria-prima; dimensões; método de fabricação; acabamento; embalagem; propriedades físico-químicas;
método de esterilização; procedência; código e prazo de validade, dentre outros (CASTILHO; GONÇALVES,
2014).
Nas instituições públicas o processo de compra de materiais não é uma atividade simples, e as especifi-
cações dos produtos são muito importantes para que se possa garantir a aquisição de produtos de qualidade,
elas são utilizadas na elaboração do edital de compra, e quanto mais detalhadas facilitará o contato do setor de
compras com os fornecedores.
Na elaboração das especificações os enfermeiros normalmente devem consultar órgão oficiais que norma-
tizam e fazem recomendações sobre: fabricação, esterilização e o uso de materiais como as normas da Asso-
ciação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), da Agência
Nacional de Vigilância sanitária (ANVISA), Ministério da Saúde e Ministério do Trabalho, além de catálogos
dos fabricantes e embalagens de materiais.
A participação do enfermeiro na especificação técnica permite apontar necessidades e anseios dos usuários
de produtos, favorecendo a aquisição de itens que atendam pacientes e profissionais, com qualidade, pertinên-
cia, segurança e com melhor preço.
Os testes de qualidade e o parecer técnico
Os testes de qualidade consistem em avaliações, quando da aquisição de equipamentos e materiais, para
que se verifique se o produto é de qualidade e se atende à necessidade a que se destina (CHIAVENATO, 1991).
Em uma avaliação de materiais, no primeiro momento, é realizada uma verificação minuciosa da embala-
gem, do método de esterilização, da presença da data de validade, do acabamento do material, da instrução de
uso, dentre outros fatores que se considere importante para que sejam previamente avaliados, para que então
se passe para a fase de teste a ser realizada na unidade.
Para se realizar o teste na unidade, o Serviço de Enfermagem deve enviar juntamente com o material a ser
avaliado um impresso, com as características que deverão ser observadas e avaliadas durante o teste.
Após a realização do teste e de posse dos resultados e das especificações do material, o Serviço de En-
fermagem elaborará um parecer técnico que consiste na descrição das vantagens e desvantagens do produto,
bem como sugestões para melhorar ou aprimorar o mesmo.
Um parecer técnico poder ser elaborado sob a forma de ofício no formato de um relatório técnico ou através
do preenchimento de impresso próprio da instituição, de modo geral um parecer pode conter os seguintes itens:
- Justificativa;
- Nome do produto;
- Finalidade/ uso ou aplicação;
- Fabricante;
- Importador (se for o caso);
- Responsável técnico;
- Nº do Lote e do registro;
- Data de fabricação;
314
- Validade;
- Embalagem;
- Método de esterilização (se for o caso);
- Matéria prima;
- Descrição do produto;
- Avaliação com vantagens, desvantagens e recomendações;
- Data;
- Assinatura de quem elaborou o parecer.
O controle da qualidade de materiais não deve ser realizado apenas no momento da aquisição dos produ-
tos, mas sim durante toda e qualquer atividade, e para isso é importante que toda a equipe se mantenha atenta
e possa opinar sobre os produtos que estão utilizando, de modo que nos processos de aquisição, já se tenha
informações sobre a qualidade ou não dos mesmos.
Considera-se de extrema importância a análise das notificações recebidas, que antes da culpabilização dos
envolvidos, devem promover a melhoria dos processos e a prevenção de eventos similares. Essas notificações
de desvio de qualidade no sistema NOTIVISA reduzem o número de aquisições mal sucedidas, os riscos que
essas possam gerar, contribuindo e melhorando os processos de compra (CONDE; BERNADINO; CASTILHO;
DREHMER, 2015).
Na aquisição dos materiais são considerados o parecer técnico e a análise de custo do produto, sendo que
é importante lembrar que “nem sempre o menor preço corresponde ao menor custo para a instituição, uma vez
que a má qualidade do material pode acarretar maiores prejuízos financeiros e da assistência” (FONSECA,
1995).
Preparo do pessoal
O trabalho em enfermagem se caracteriza por ser um trabalho em equipe e na administração de materiais
a participação de todos na avaliação dos produtos que estão sendo utilizados, ou na aquisição de um material
ou equipamento novo é muito importante.
O estudo de CONDE; BERNADINO; CASTILHO; DREHMER (2015) demonstrou que 46% dos enfermeiros
consideram importante a realização de capacitações sobre Gerenciamento de materiais (GM), no entanto 86%
dos enfermeiros relataram nunca ter participado de referida capacitação.
É necessário que toda a equipe conheça os materiais e equipamentos, sabendo como utilizá-los correta-
mente, o que pode ser conseguido através de treinamentos e educação continuada, visando à própria segu-
rança, dos pacientes, a conservação e manutenção dos materiais, contribuindo para o controle dos custos
evitando-se assim o uso indevido e o desperdício do material. Além disso, a formação de novos profissionais
para desempenhar a atividade de Gerenciamento de Recursos Materiais (GM).
Participação na orientação e supervisão do trabalho de enfermagem, em grau auxiliar
A enfermagem e a administração
Nos últimos anos a enfermagem tem evoluído consideravelmente, muito disso deve-se a sua prática profis-
sional e do desenvolvimento técnico-científico.
A práxis da enfermagem tem contribuído para o desenvolvimento pessoal e profissional, o que faz necessá-
rio a contribuição de outras ciências, como a administração pra a expansão do seu conhecimento e qualificação
profissional (SOUZA, 2006).A enfermagem, por ser um conjunto de ciências, ciências humanas e ciências so-
ciais, tem buscado na administração a utilização de um método científico que possa tornar seu trabalho racio-
nal (SANTOS, 2004). Os estudos realizados na área da administração retratam o papel clássico e histórico do
administrador o de alguém responsável pelo trabalho dos outros, papel este que fica evidente no trabalho da
enfermagem, que consiste em orientar, dirigir e controlar o esforço de um grupo para um objetivo em comum
(SILVA, 1993).
315
O entendimento da enfermagem sob uma reflexa do que ela representa à luz das teorias de administração,
possibilita a realização de estudos, tendo por base as contribuições das escolas do pensamento administrativo
para a enfermagem (SOUZA, 2006). As instituições hospitalares são rigidamente hierarquizadas, sendo esta-
belecida uma subordinação integral de um indivíduo a outro e de um serviço a outro (SANTOS, 1994). Como a
enfermagem faz parte de um destes serviços, ela reproduz esse modelo hierárquico.
Um modo de estabelecer a melhor satisfação do trabalho e aumento da produtividade tem sido a adminis-
tração participativa (SOUZA, 2006). O serviço de enfermagem tem seguido o modelo da instituição, ou seja,
se guia pelas propostas burocráticas, com ênfase na valorização de normas e regras encaixando na teoria da
burocracia, que foi desenvolvida por Max Weber na década de 1940, surgindo para estabelecer sistemas de
controle de pessoal (SOUZA, 2006; CHIAVENATO, 2000).
Todo tipo de cuidado indireto tem representado uma atividade burocrática, levando a uma preocupação da
enfermagem em funções que o enfermeiro se envolve excessivamente, desempenhando funções e delegando
a outros os cuidados com os pacientes (SANTOS, 1994).
A função administrativa do enfermeiro se complementa com as funções dos demais serviços que constituem
a estrutura administrativa do hospital (MELO, 1996). A importância do papel do enfermeiro se reveste de im-
portância pelo fato que são necessários recursos financeiros altos para a prestação de assistência hospitalar,
sofisticação de instrumentos demanda cada vez mais o administrador possuir em todas unidades do hospital
uma equipe treinada e especializada para ajudar nesta administração (CASTILHO, 1985).
Outra teoria que serve como referencial para a pratica da enfermagem é a teoria geral do sistemas que
consiste em três princípios básicos: os sistemas dentro de um sistema, as funções de um sistema dependem
da estrutura e os sistemas são abertos (SOUZA, 2006). Partindo de um processo coletivo a enfermagem é con-
cebida como prática social, socialmente articulada e historicamente estruturada (LUNARDI, 1999).
O enfermeiro atuando como gerente está caracterizado por diversas necessidades e possibilidades que
dificilmente se aproximam de oferecer uma adequada assistência. (SOUZA,2006).O arranjo hospitalar
A importância de uma gestão cada vez mais eficaz e eficiente nos sistemas de saúde se da pelo fato da
ampliação e aumento da complexidade do atendimento, por isso diferentes técnicas e ferramentas que histori-
camente eram utilizadas no setor industrial estão sendo empregadas para a área da saúde, principalmente para
a gestão hospitalar (REVERE e BLACK, 2003; NIAKAS e col., 2004).
A percepção que o hospital consiste em uma instituição que através de uma intervenção terapêutica objeti-
va alcançar a cura de doenças é algo relativamente recente (JUNIOR, 2002). Antes do século 18 os hospitais
serviram para separa os doentes da sociedade, de modo que esperassem a morte, sem haver qualquer inter-
venção nos doentes, segundo Focault (1981) os primeiros hospitais datam do final do mesmo século.
Um fator que incentivou o avanço da implementação dos hospitais foram as guerras, que tornaram os hospitais
militares abundantes no continente europeu. Estes hospitais criaram sistemas de funcionamento que são utilizados ate
os dias atuais, tais como a identificação por leitos, fichamento de paciente e a separação por doenças (JUNIOR, 2002).
O hospital consiste em uma complexa organização devido a grande variedade de profissionais com alto
grau de autonomia e ainda por ser um espaço de ensino e produção científica (AZEVEDO, 1993). As organi-
zações hospitalares permanecem em um ambiente altamente complexo e particular que leva a funcionamento
inadequado diante de lógica lucrativa dos mercados (JUNIOR, 2002).
O setor hospitalar não difere dos demais setores da economia brasileira, que enfrenta como um dos princi-
pais problemas a redução de investimentos e sua precária forma como vem sendo administrado e gerenciado
(CUNHA, 2002). Por isso a qualidade dos serviços prestados em saúde tem estado a deriva de interesses es-
pecíficos das instituições (BORBA, 2008).
No setor hospitalar há uma forte resistência aos programas de qualidade em função dos médicos, que de
acordo com a história detiam o poder nessas organizações e portanto não analisam de forma positiva a avalia-
ção de seu trabalho numa perspectiva de qualidade, pelo fato de se sentirem fiscalizados e medo na perca de
autonomia na condução dos pacientes. Outro fator que não atrai a participação dos médicos é o fator financeiro,
que em usa grande maioria são remunerados pela produção (BERWICK, 1994).
316
Pelo fato dos currículos das escolas médicas estarem fundamentadas em um modelo que dá ênfase à cli-
nica, gera obstáculos à adesão dos médicos aos programas de qualidade, por sua deficiência e limitação na
formação (OMS/OPS, 1994).Ética na administração hospitalar
O papel do significado da ética para os administradores hospitalares parece não estar claro. Estudos de-
monstram não ser evidente para os administradores na área da saúde a percepção de que exercem um pa-
pel de liderança crítico no desenvolvimento dos valores organizacionais, imprescindíveis para decisões éticas
apropriada (CHOW apud ZOBOLI, 2002).
Incorporar a avaliação dos aspectos éticos como um dos elementos constitutivos administrativas representa
uma demanda da sociedade preocupada com a qualidade dos serviços prestados.
A presença da ética é importantíssima no cotidiano do administrador da organização da saúde, principal-
mente quando levada em conta a razão de ser das organizações o paciente (DICKLER, 2006).
É o enfermo que impõe ao hospital a organização de comprometer-se eticamente. Faz- se necessário a
construção de uma imagem ética da organização hospitalar. A imagem cultivada deve patentear uma atitude de
zelo na defesa das pessoas com problemas de saúde (GEORGE apud ZOBOLI, 2002).
Atualmente, os hospitais são organizações complexas que associam inovações tecnológicas, serviço so-
cial, pessoal assalariado e autônomo, financiamento público e privado, missão de caridade e orientação para
os negócios (ZOBOLI, 2002). A identidade profissional tem sido conquistada pelas vias da excelência técnica
e ética. Quando o gestor desconhece tal fato, acontecem consequências desastrosas para os profissionais da
saúde (ZOBOLI, 2002).
Assim, ao se levar em conta a razão de ser dos hospitais, fica patente a presença da ética no cotidiano da
gestão destes serviços de saúde. É muito difícil separar a ética na assistência da ética na administração hospi-
talar, já que a proposta primária dos serviços de saúde é cuidar das pessoas e este cuidado pode ser afetado,
positivamente ou negativamente, pelas decisões administrativas (ZOBOLI, 2002).Considerações Finais
A qualidade incondicional aplicada às instituições hospitalares é algo muito peculiar, portanto este processo colo-
ca diante de como a forma de desenvolver modelos de gestão e especificidades que se adéquem mais aos modelos
necessários para a administração hospitalar, contemplando a sua complexidade de seu ambiente institucional.
Com relação à visão administrativa da enfermagem no hospital, foi possível analisar uma tendência asso-
ciativa para as atividades de liderança e controle no exercício da gerencia. Deve se salientar a importância do
papel ético dos administradores, que na sua maioria se preocupam com fatores meramente administrativos
deixando de lado os fatores éticos e morais que são fortemente presentes em setores que lidam com pessoas,
principalmente quando este setor consiste na área da saúde.
Há ainda comportamentos dos profissionais de enfermagem que se contrapõem à realidade, realidade esta
que mostra uma visão clara e determinada da função dos enfermeiros exercendo sua função administrativa.
Fator fundamental para a função de administrador\gerente de enfermagem é a capacidade de liderança do
profissional enfermeiro, podendo levar a uma eficácia e eficiência da organização, apesar de haver diversos
estilos de liderança.
A administração de enfermagem não é das mais fáceis e simples tarefas, devido na ausência de práticas
voltadas para as mudanças conceituais administrativas, entendida pelo administrador de enfermagem. Um dos
modos que são de importância função e valorização da enfermagem é o controle, que muitas vezes se sobre-
põe a outras funções do processo administrativo. Vários obstáculos têm sido encontrados nas organizações
hospitalares geralmente relacionadas aos programas e dos elementos estruturais, podendo inviabilizar os ob-
jetivos que foram traçados anteriormente.
O administrador deve desenvolver um tipo de organização de que cujas características se adéquem ao
trabalho a ser realizado. A aplicação dos programas de qualidade tem focado, principalmente no setor público,
meramente aspecto instrumental. As medidas dos programas de qualidade tem tido pouco impacto sobre a re-
dução dos custos do setor saúde, o que nos demonstra um alcance circunscrito dos programas nesse sentido
de redução de custos.
No Brasil são limitadas as informações para tirar alguma conclusão sobre este tema, devido, em grande
parte, a pouca implementação de sistemas de controle de qualidade nos hospitais. Uma abordagem mais com-
plexa nos termos de política se faz necessário para a superação destes problemas.
317
Fica clara a precisão de que o enfermeiro e o administrador hospitalar devem interatuar para que a assis-
tência proporcionada ao paciente seja consecutivamente visualizada como o objetivo primordial a ser atingido,
consistindo no ponto de partida para uma prática administrativa adequada do enfermeiro.
Portanto a organização do conhecimento da enfermagem sobre administração não pode ser desmembrado
dos referenciais da ciência da administração nem tampouco se limitar a reprodução destas. Acreditamos que a
incorporação de novas atitudes sucederá de forma gradativa na enfermagem, pois as características da gestão
clássica de acordo com a história são marcantes nessa profissão.
Fonte: https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/enfermagem/a-enfermagem-e-seu-papel-na-
-administracao-dos-servicos-de-saude/11782
SUPERVISÃO
A supervisão colocada em termos de um processo isolado, não seria mais do que uma simples compilação de
componentes técnicos de inexpressivos resultados em qualquer campo a que se destina. Para ser significativa ela
deve ser considerada em termos de sua integração no conjunto de uma organização devidamente estruturada..
Em vista disto, para melhor focalizar a supervisão em enfermagem de saúde pública, abordaremos inicialmente al-
guns aspectos do sistema de enfermagem em órgão de saúde pública estruturados em vários níveis, conforme as moder-
nas tendências metodológicas no campo da saúde.
Em termos de sua organização, a enfermagem, como parte integrante do serviço de saúde pública, está
representada em todos os níveis da sua organização, através das unidades de enfermagem (como serviços,
seções, conforme a nomenclatura utilizada) existentes à nível central, intermediário e local; tem como propósito
prover uma adequada, eficaz e eficiente assistência de enfermagem ao indivíduo, à família e à comunidade
como um todo, em função da sua participação no programa global de saúde. A enfermagem conforme este sis-
tema, compreende uma unidade dinamicamente relacionada com o sistema global (serviço de saúde pública)
ao qual está integrada. Ela se expressa através de vários níveis de atuação, envolvendo uma coordenação intra
e interdisciplinar em cada nível e entre um nível e seu imediatamente superior e inferior:
- a nível central, a enfermagem, consitue a unidade técnico-administrativa, responsável pelo desenvolvi-
mento da enfermagem em todos os níveis. Ela está estruturada com enfermeiras com mais qualificação (curso
de pós-graduação em saúde pública) e com mais experiência em direção. Cabe à enfermeira neste nível, esta-
belecer e propor as linhas básicas para a enfermagem;
- a nível intermediário, mais freqüente o regional, a enfermagem constitue a unidade com atribuição de adaptar, aos
diferentes níveis de enfermagem, as diretrizes gerais e normas específicas estabelecidas no nível superior, em termos
de planejamento, organização, programação e direção dos trabalhos de enfermagem; neste nível, ela está estruturada
com maior número de enfermeiras com o devido preparo para a realização do trabalho da competência da unidade de
enfermagem deste nível;
- a nível local, a enfermagem consitue a unidade operacional, estruturada com pessoal de enfermagem de várias
categorias (profissional e auxiliar) variável também em número, conforme o tipo de programa desenvolvido na unidade
sanitária. Cabe a esta unidade., o cumprimento da função de prestação de assistência da enfermagem requerida nos
programas de saúde. Esta função, de principal importância em enfermagem, é a que justifica a existência de todo o
sistema, envolvendo um conjunto de atividades e tarefas, as quais, de acordo com o grau de complexidade e nível de
julgamento requerido, são executadas pela enfermeira ou delegadas ao pessoal que as executa sob a supervisão da
primeira. Neste sistema, cada nível é responsável pela supervisão dos trabalhos de enfermagem que são realizados
nos níveis imediatamente inferiores.
Pelo exposto, podemos considerar que para dinamizar o sistema de enfermagem assim estruturado, a enfermeira
cumpre, além da função básica ou fim, correspondente à prestação de assistência de enfermagem, outras funções auxi-
liares ou meio, indispensáveis à eficiência da primeira, entre as quais figura a supervisão que nos interessa neste estudo.
1. SIGNIFICADO E PROPÓSITO DA SUPERVISÃO EM ENFERMAGEM DE SAÚDE PÚBLICA
Das áreas funcionais que dinamizam o sistema de enfermagem de um órgão de saúde pública, a Super-
visão se destaca como sendo o termo utilizado para designar a função administrativa cujo trabalho pode ser
caracterizado nos seguintes termos: manter o desenvolvimento das ações de enfermagem, de acordo com de-
318
terminadas bases como padrões, normas estabelecidas para o alcance dos objetivos da organização, mediante
a motivação, a orientação, a ajuda proporcionada ao pessoal de enfermagem, tendo em vista obter adequado,
eficaz e eficiente trabalho.
Embora sendo a supervisão fundamentalmente uma função administrativa, esta colocação reflete também
o seu caráter educacional, como exemplo:
- as ações de supervisão, dirigidas para conseguir o desenvolvimento do trabalho de enfermagem dentro das linhas
básicas fixadas para o alcance de uma prevista produção e de um efeito esperado na comunidade, expressa a sua
característica administrativa, enquanto que:
- a sua preocupação em motivar, orientar, ajudar o pessoal a fazer uso dos conhecimentos e habilidades
adquiridos, visando a melhoria dos serviços prestados, revela seu caráter educacional.
Contudo, apesar desta característica e de sua interrelação com as demais fbnções que são cumpridas em uma
organização, a função de supervisão pode ser limitada dentro de uma área claramente definida.
A dificuldade muitas vezes observada em situar a supervisão no processo administrativo decorre da falta
de uma organização devidamente estruturada, portanto, carente de uma definição clara das funções, e conse-
qüentemente, das respectivas atividades, tarefas, e autoridade que competem a cada categoria de pessoal no
exercício de seu trabalho.
Conforme referência anterior, a supervisão só pode ser significativa quando integra a unidade funcional que
dinamiza os sistemas organizacionais. Uma unidade funcional significa um delimitado agregado de elementos, de
certo modo dinamicamente interdependentes e relacionados que, embora apresentando características próprias,
operam harmoniosamente para produzir um efeito específico. Embora esta integração torne, às vezes, difícil con-
siderar a parcela de contribuição de cada parte da unidade, especialmente em termos do efeito total produzido, é
todavia possível, isoladamente, distinguir as ações características de cada um dos seus integrantes. Em termos
desta colocação, a supervisão em enfermagem de saúde pública, como parte da unidade funcional da organiza-
ção, pode, embora dinamicamente relacionada com as demais funções, e apresentando alguns pontos comuns,
ser identificada e reconhecida como distinta de todas elas, com por exemplo da função de controle e avaliação,
com as quais e mais comumente confundida. Estas, como a supervisão, são funções administrativas, consistindo
em verificar em que termos o trabalho executado corresponde ao esperado.
Sem realizar uma análise detalhada dos atributos de cada uma destas funções, é possível estabelecer
diferenças entre elas, quando se considera que, o controle apenas verifica se o que foi fixado para o alcance
dos objetivos foi cumprido, enquanto que a supervisão além de verificar a execução das atividades previstas,
preocupa-se com a motivação e orientação para que o trabalho seja desenvolvido com o mínimo de esforço de
acordo com o programado para atingir os objetivos predeterminados; a supervisão envolve um trabalho essen-
cialmente de interrelação humana, enquanto que o controle não requer necessariamente o contato direto entre
as pessoas. Por sua vez, a avaliação, através da verificação e análise do que foi cumprido, mede o grau em que
os objetivos foram alcançados; mede a produtividade dos recursos disponíveis para o alcance dos objetivos,
mede a qualidade dos resultados obtidos em termos do efeito produzido.
Podemos entretanto verificar que, devido a característica da função administrativa, é difícil separar cada
função quando se considera os respectivos trabalhos em termos da universidade do princípio administrativo.
Se entendemos como controle, verificar se o trabalho está sendo executado conforme o previsto, a dinâmica da
supervisão também envolve um certo grau de controle; envolve também avaliação, porém requerida como um
mecanismo implícito no desenvolvimento de todo trabalho, para poder orientar e manter as ações que estão
sendo executadas pelo pessoal, dentro dos limites do caminho traçado para se chegar ao fim esperado, e não
como meio para modificar decisões previamente tomadas e normas estabelecidas para o alcance do propósito
da organização.
O controle e a avaliação praticamente se processam depois de algo realizado, pois envolvem uma certa
comparação entre o que foi cumprido, e o determinado, enquanto que a ação da supervisão consiste basica-
mente em observar o trabalho que está sendo executado, em motivar e orientar o pessoal para que o execute
de acordo com normas determinadas para o alcance de objetivos estabelecidos. O trabalho de supervisão
não visa mudar decisões tomadas, mas através da motivação e orientação,, os possíveis desvios podem ser
corrigidos, sem que isto implique em mudança de normas, ou que se confunda com a função de treinamento
de pessoal, uma vez que este é uma das condições para que a supervisão se processe. Dentre as funções
319
administrativas, a supervisão, quando devidamente cumprida, é a que mais contribue para manter a coordena-
ção dos recursos humano e material da organização, e a que mais subsídios proporciona para a avaliação dos
resultados obtidos em termos de qualidade e quantidade.
Assim como a entendemos, a supervisão em enfermagem de saúde pública (como em qualquer outra área)
pressupõe a existência de certas precondições sem as quais o desempenho desta função será inexpressivo.
Destacamos as mais importantes para a enfermagem:
1 - Existência de um órgão estrutural e funcionalmente organizado de tal modo, que assegure o desenvolvi-
mento da supervisão como é aqui compreendida. Envolve uma definição clara de:
- funções e respectivas atividades, bem como autoridade para executá-las;
- normas técnico-administrativas para orientar a execução das atividades;
- padrão administrativo para os diferentes níveis de serviços;
2 - Disponibilidade de recursos materiais e humanos com a devida qualificação para assumirem as funções
de supervisão;
3 - Pessoal com o devido treinamento para executar as atividades e tarefas requeridas para o alcance dos
objetivos e metas propostas nos programas a serem desenvolvidos;
4 - Reconhecimento e aceitação por parte dos administradores sobre o Significado da supervisão.
A supervisão em termos do significado expresso neste trabalho, pode ser esquematizada dentro do seguinte
contexto:
2. QUEM EXECUTA A SUPERVISÃO

A supervisão em enfermagem de saúde pública é uma função de responsabilidade da enfermeira adminis-
tradora da unidade de enfermagem.
Dependendo do tipo da estrutura organizacional, a responsabilidade da supervisora pode variar em termos
de extensão e complexidade.
320
Em Serviços de Saúde Pública estruturados em diferentes níveis, a função administrativa da enfermeira
pode estar compartilhada entre outras enfermeiras de diferentes níveis, sendo a função de supervisão atribuída
a algumas.
De acordo com o tipo e nível da unidade de trabalho, esta atribuição pode apresentar variações - exemplo:
- no nível intermediário a função de supervisão é atribuída à enfermeira mais qualificada e sua responsabi-
lidade se extende às várias categorias de pessoal de enfermagem atuando nos vários níveis hierarquicamente
inferiores;
- em algumas unidades de nível local mais complexas, incluindo unidade de enfermagem que requer dire-
ção de enfermeira, a supervisão é realizada pela administradora desta unidade e se limita ao trabalho do pes-
soal de enfermagem, dentro do âmbito da área de cobertura da unidade sanitária.
Quando há mais de uma enfermeira, a supervisão também pode ser compartilhada entre elas ou ser atri-
buída a uma só.
De modo geral em qualquer nível, a supervisão é atribuída ao membro da equipe de enfermagem mais
qualificado. Para exercer a função de supervisão é indispensável que o preparo da enfermeira inclua, além de
conhecimentos sólidos sobre sua profissão, conhecimento técnico-administrativo sobre o campo especializado
onde deve atuar e suficiente experiência nesta área.
A Supervisão não pode progredir além da qualificação da supervisora. Tomando como base que a supervi-
são é dirigida fundamentalmente para a melhoria da qualidade do trabalho de enfermagem, temos de conside-
rar que, a competência profissional da supervisora, envolvendo o devido preparo técnico-administrativo, sufi-
ciente experiência na área de atuação e um compreensivo conhecimento sobre a natureza humana, constitue
importante potencial da supervisão, em termos do alcance do seu propósito.
3. ASPECTOS METODOLÓGICOS DA SUPERVISÃO
Os métodos e técnicas utilizados em supervisão podem ser descritos de várias maneiras.
Ao assumir a função de supervisão, a enfermeira terá de seguir uma série de passos, os quais em uma
ordenação seqüencial lógica, se enquadram necessariamente nas principais etapas: Planejamento - Organi-
zação - Execução - Avaliação.
Estas fases do trabalho se aplicam em qualquer situação de supervisão, variando apenas em grau de es-
pecificação, conforme a extensão e complexidade da situação envolvida. Ex.: a supervisão realizada pela en-
fermeira de nível intermediário, requerendo uma cobertura mais ampla, sempre envolve um plano e uma orga-
nização mais complexos do que a supervisão realizada pela enfermeira de nível local cuja área é mais restrita.
Entretanto, estas variações na amplitude do plano e organização não implicam em mudança da dinâmica da
supervisão. Ela se processa do mesmo modo e com igual propósito em toda situação.
Pressupondo um serviço de saúde pública, onde a supervisão deverá ser implantada em todos os níveis de
atuação, apresentaremos a seguir uma sugestão de como a supervisão poderá ser desenvolivida, abordando
aspectos do seu preparo, da realização e da fase a que se segue a esta:
3.1 Plano de supervisão
Para que a supervisão seja a mais eficiente possível, é necessário que se faça uma previsão das possibili-
dades reais para seu desenvolvimento. Como base, a enfermeira terá que dar os seguintes passos:
3.1.1 tomar conhecimento da realidade da situação da sua área de atuação. Envolve a análise e interpre-
tação de informações coletadas sobre a estrutura técnico-administrativa do Serviço de Saúde Pública, sobre a
enfermagem nesta estrutura, sobre a situação de saúde da comunidade envolvida, bem como, sobre os progra-
mas elaborados para atender as necessidades da área de saúde identificadas.
A análise das informações relativas aos aspectos, institucional e profissional, serve de base para a enfer-
meira determinar se existem as precondições para uma eficiente supervisão.
Quando já existe uma organização com sua filosofia, política de trabalho, propósitos bem definidos, correta
estrutura organizacional, as possibilidades para o desenvolvimento da supervisão são mais reais.
Através da análise destas informações, a enfermeira tomará conhecimento sobre:
321
a. como o enfermagem está estrural e funcionalmente or-nizada dentro das várias unidades onde deverá
realizar a supervisão, especialmente em relação às funções, se estão claramente delimitadas em termos de
definição das respectivas atividades e tarefas, autoridade e responsabilidades. Isto é básico para a supervisão,
tanto em relação ao trabalho do pessoal de enfermagem como da própria supervisora. A falta de uma clara
definição de autoridade e responsabilidade da atribuição da supervisora, pode trazer confusão c ser a causa da
limitação do trabalho de supervisão; sobre a categoria e número de pessoal de enfermagem disponível;
b. os programas de saúde para atender as necessidades identificadas em cada área programática e como
são eles desenvolvidos. O estudo destes programas, especialmente aqueles que demandam a participação
da enfermagem, é essencial para supervisão ,pois o eficiente desempenho desta função depende também do
conhecimento dos objetivos de cada programa, das atividades previstas em termos de categoria, composição
instrumental requerida para produzi-las, bem como das normas estabelecidas para orientar o desenvolvimento
dos programas;
c. o treinamento recebido pelo pessoal de enfermagem para executar as atividades que lhes competem;
d. a qualidade dos serviços de enfermagem prestados, se tem sido satisfatória; quais os problemas encon-
trados e que sugestões têm sido ou devem ser propostas para solucioná-los.
A análise das informações sobre a situação de saúde da população onde a supervisão deve ser realizada,
proporciona um quadro geral das necessidades da área de saúde, também importante para a supervisão.
Estas e outras informações significativas focalizadas pela enfermeira, são condições básicas para os pas-
sos seguintes:
3.1.2 identificar as necessidades da área de enfermagem e os aspectos que requerem supervisão;
3.1.3 determinar as prioridades, é outra fase. Todo programa de saúde da unidade sanitária envolve mui-
tos problemas que demandam atenção, e muitos objetivos a serem alcançados. A supervisora, especialmente
aquela que conta com muitas unidades de trabalho sob sua responsabilidade, terá que estabelecer prioridades,
a fim de poder atender de modo eficiente a todas.
3.1.4 elaborar o plano de ação de supervisão, incluindo:
a. definição de objetivos e metas de supervisão, especificando o prazo para que sejam alcançados em ter-
mos de atendimento imediato e mediato;
b. as linhas básicas operacionais;
c. a organização requerida incluindo:
- determinação das atribuições da supervisora, conforme o escalação hierárquica a que se refere - central
- intermediária - local;
- determinação do número de unidades de trabalho sob a responsabilidade de cada supervisora;
- estimativa do número de supervisoras requerido por nível de atuação;
- elaboração de sistema de normas e procedimentos;
- elaboração de sistema de registro e arquivos;
- outros aspectos significativos como critérios de avaliação em supervisão.
Este esquema de plano inicial, poderá servir de guia para ser aplicado nas subseqüentes situações de tra-
balho da supervisora em qualquqer nível, desde que sejam observadas as devidas adaptações às situações
presentes.
Na continuidade do trabalho da supervisora, como por exemplo, quando a supervisão é realizada por en-
fermeira de um nível superior:
- a análise da situação é um aspecto implícito no trabalho de supervisão para identificar as necessidades na
área de enfermagem e sempre precederá o plano de ação, mas a supervisora poderá limitar-se ao estudo de
relatórios ou outra forma de comunicação existente, referente à sua área de atuação.
322
- as prioridades sobre supervisão, serão estabelecidas com base nas informações obtidas sobre a situação
presente, relativa a cada uma das unidades de trabalho atribuídas à supervisora, e as visitas a serem realizadas
serão precedidas do preparo requerido, como:
- seleção das unidades requerendo supervisão, de acordo com as prioridades estabelecidas;
- determinação de itinerário mais econômico e que ao mesmo tempo favoreça o atendimento de prioridade;
- escolha da época mais oportuna para a supervisão;
- estimativa do tempo previsto para as visitas;
- previsão de recursos materiais necessários;
- comunicação aos interessados sobre a data da supervisão, sempre que possível.
Quando a supervisão é realizada pela enfermeira de nível local, na própria unidade de trabalho o esquema
será adaptado às condições deste nível.
3.2 Execução da Supervisão
Sendo o propósito da supervisão em enfermagem de saúde pública, manter sempre elevado o nível da
qualidade da enfermagem, como saber se ela necessita ser melhorada, e em quais aspectos? Em termos ob-
jetivos, verificando e analisando como o trabalho de enfermagem está sendo executado por todos os membros
da equipe de enfermagem.
Mesmo considerando que a supervisão a nível local seja um trabalho de certo modo permanente na unidade
sanitária, e a supervisão realizada pela enfermeira de outro nível seja periódica, a metodologia utilizada em
ambas as situações, envolverá os seguintes meios:
3.2.1 estabelecimento de ambiente favorável à supervisão, sendo um dos fatores que poderá impulsionar a
dinâmica da supervisão para o desenvolvimento esperado. Um ambiente favorável envolve condições físicas
adequadas ao trabalho, relações humanas harmoniosas no grupo. Significa compreensão e aceitação por parte
de todas as pessoas envolvidas sobre o significado da supervisão. Embora não seja um aspecto que diz res-
peito somente à supervisão, mas a todo trabalho de grupo, é aqui enfatizado, pela influência que o seu aspecto
positivo ou negativo poderá exercer respectivamente, no êxito ou fracasso do trabalho de supervisão. Devemos
lembrar entretanto, que esta não é uma responsabilidade que deva ser atribuída somente à supervisora. O as-
pecto físico do ambiente, por exemplo, nem sempre está ao alcance da supervisora proporcionar o melhor, no
entanto, estabelecer e manter relações humanas harmoniosas dentro da sua área de trabalho, depende muito
da habilidade da supervisora, sendo um aspecto muito significativo que deve ser considerado por ela.
3.2.2 coleta de informações sobre os trabalhos que estão sendo desenvolvidos na unidade sanitária para
o alcance dos objetivos dos programas de saúde, especialmente àqueles envolvendo a participação da en-
fermagem. Através de uma observação inicial do trabalho em geral, a enfermeira poderá colher dados que
servirão para orientá-la sobre o desenvolvimento dos programas, proporcionando uma visão geral da produção
e qualidade dos serviços prestados e bases para identificar problemas relativos à área de enfermagem, quais
os membros da equipe de enfermagem que requerem orientação técnico-administrativa ou ajuda pessoal; com
esta base, poderá partir para uma verificação mais detalhada do trabalho desenvolvido pela equipe de enfer-
magem e especificamente da atuação individual de cada membro, utilizando vários meios, como:
a. estudo de registros existentes, estatísticos e descritivos.
O estudo de dados registrados sobre atividades de enfermagem, embora nem sempre precisos, possibilita
uma comparação entre situações passadas e presentes. Discussões posteriores com o pessoal de enferma-
gem, poderão esclarecer pontos importantes;
b. observação através de entrevista com pessoal de cada categoria.
Através da utilização de técnica adequada de entrevista, a supervisora poderá encontrar condições para co-
nhecer melhor o pessoal de enfermagem, em termos de preparo e relacionamento humano;
c. observação direta da execução das atividades, incluindo:
- observação geral do desenvolvimento do trabalho de enfermagem na unidade, para obter dados sobre a
produção, e coordenação das atividades de enfermagem executadas nos vários setores, bem como sobre a
metodologia de enfermagem utilizada;
323
- observação do trabalho individual, para conhecer mais detalhadamente a qualidade dos serviços presta-
dos pelos membros da equipe em determinadas situações como: vacinação, visitação domiciliaria, trabalho de
grupo, atendimento nas clínicas.
O valor educativo desta fase da supervisão para o pessoal de enfermagem estará na dependência dos pro-
cedimentos que imediatamente a seguem.
3.2.3 análise das informações obtidas durante a observação.
A análise da atuação do pessoal de enfermagem é uma operação que, com o conhecimento dos programas
de saúde, das necessidades a serem atendidas na específica situação de supervisão, e da enfermagem em
geral, pode ser realizada pela supervisora durante e/ou após a observação do trabalho executado.
3.2.4 avaliação imediata do trabalho observado.
As linhas básicas para medir a qualidade dos serviços de enfermagem prestados, são os objetivos e normas
estabelecidos nos programas as atividades de enfermagem especificadas no plano, a metodologia utilizada, as
dificuldades e segurança reveladas durante a observação, os recursos disponíveis e o preparo recebido pelo
pessoal para a execução do específico trabalho observado.
Discussões entre supervisora e pessoal de enfermagem sobre os aspectos positivos e negativos observa-
dos, contribuem para a melhoria da prestação de assistência para o desenvolvimento profissional e institucional.
3.2.5 orientação indicada sobre aspectos de enfermagem pode ser oferecida pela supervisora logo após a
avaliação.
3.2.6 elaboração de conclusões.
A supervisora poderá estabelecer conclusões sobre específicas atividades de enfermagem observadas ou
sobre o trabalho em geral. Em ambos os casos, as conclusões são elaboradas de acordo com as situações de
trabalho observadas, em termos de qualidade, rendimento, metologia de enfermagem, e outros fatores signifi-
cativos envolvidos.
3.2.7 reunião com os membros da equipe de saúde, interessados, para:
a. apresentação das conclusões;
b. discussão dos aspectos importantes;
c. avaliação geral dos trabalhos observados;
d. recomendações.
Com base nos resultados do trabalho de supervisão, poderá ser elaborado um plano de reorientação, de
aplicação imediata ou mediata, para atender às necessidades da área de enfermagem identificadas, o qual será
desenvolvido como parte do “programa de educação em serviço”.
A supervisora poderá participar como assessora na elaboração do plano ou no desenvolvimento do mesmo,
caso seja requerida. Neste caso não estará mais atuando como supervisora.
3.2.8 registro das conclusões sobre as atividades observadas, em modelos próprios para a supervisão. Es-
tes dados poderão servir como base para uma futura avaliação do trabalho de enfermagem.
3.2.9 Avaliação das atividades de supervisão.
O trabalho do supervisor deverá também ser periodicamente avaliado, quer sob o aspecto de auto-avalia-
ção como também realizada pelos superiores hierárquicos, para verificar se o seus desempenho corresponde
ao esperado.
Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71671974000100058
324
Participação na equipe de saúde
Trabalho em Equipe
O trabalho em equipe caracteriza-se pela relação recíproca entre trabalho e interação, visto que a comuni-
cação entre profissionais faz parte do exercício cotidiano de trabalho e lhes permite articular as inúmeras ações
executadas na equipe, no serviço e na rede de atenção.
O conceito de equipe que procura integrar o funcionamento com o vínculo emocional é um conjunto de
pessoas com um senso de identidade, manifesto em comportamentos desenvolvidos e mantidos para o bem
comum, em busca de resultados de interesse comum a todos os seus integrantes, decorrentes da necessidade
mútua para atingir objetivos e metas específicas.
Na área da saúde, o trabalho em equipe (TE) é considerado um instrumento indispensável de atuação dos profissio-
nais. Considerando os pressupostos do Sistema Único de Saúde (SUS) em relação às ações de gestão da saúde, devem
ser priorizadas ações que visem motivar os membros.
O trabalho em equipe surge assim como uma estratégia para redesenhar o trabalho e promover a qualidade dos
serviços. Nesse contexto, trabalhar em equipe requer, de cada um, sentir-se, realmente, como membro de uma equi-
pe. Sem este sentimento, dificilmente um conjunto de pessoas se tornará uma equipe. Portanto, se faz primordial um
processo permanente de autoconhecimento, autodesenvolvimento, enfatizando a contribuição ao desenvolvimento
do outro.
Trabalhar em equipe é o meio mais adequado para que se possa obter melhores resultados. A assistência em
saúde aponta fatores que podem interferir nesse processo como a comunicação, relações interpessoais, relações
de poder, planejamento e processo decisório, cultura e filosofia organizacional. Apontam ainda que o trabalho em
equipe não pode ser considerado como uma atividade automática, mas sim uma habilidade que deve ser desenvol-
vida com efetividade.
Dois aspectos caracterizam a equipe e integração: a articulação das inúmeras ações executadas pelos dis-
tintos profissionais, e a comunicação entre seus componentes, orientada para o entendimento. Entretanto, há
que se considerar que as intervenções não se desvinculam dos sujeitos que as executam nem da situação de
trabalho coletivo onde se encontram.
Diante disso, considera-se que uma equipe, quando valoriza a comunicação no trabalho e atua de forma
cooperativa e integrada, tem maiores possibilidades de diminuir o distanciamento existente entre as categorias
profissionais, na medida em que é considerada a importância do trabalho de cada integrante da equipe para o
desenvolvimento das ações em saúde. A comunicação é considerada como a principal ferramenta para que os
conflitos sejam convertidos em crescimento para a equipe, um aprende com o outro e esse aprendizado é que
promove crescimento.
É importante destacar que a configuração dos diferentes tipos e finalidades, modos de organização e ope-
ração do trabalho em equipe em saúde vem se tornando objeto de estudo e discussão para muitos autores,
assumindo maior destaque os problemas relacionados à efetiva articulação entre as ações e à interação entre
os profissionais de saúde no seu cotidiano do trabalho.
Estratégia Saúde da Família (ESF)
Nas últimas décadas, a crise estrutural do setor público é entrevista pela fragilidade apresentada tanto na
eficiência como na eficácia da gestão das políticas sociais e econômicas, o que gera um hiato entre os direitos
sociais constitucionalmente garantidos e a efetiva capacidade de oferta dos serviços públicos associados aos
mesmos. Como continuidade ao processo iniciado com as Ações Integradas de Saúde (AIS), o qual foi seguido
pelo movimento denominado Reforma Sanitária – amplamente debatido por ocasião da VIII Conferência Na-
cional de Saúde, cujas repercussões culminaram na redação do artigo 196 da Constituição de 1988 –, a efetiva
consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) está diretamente ligada à superação dessa problemática. Com
relação aos estados e municípios, o processo de descentralização foi deflagrado através dos convênios do Sis-
tema Descentralizado e Unificado de Saúde (SUDS), enquanto se realizavam os debates para aprovação da
Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, complementada pela Lei nº 8.142, de 28 de dezembro do mesmo ano.
325
Em vista da necessidade do estabelecimento de mecanismos capazes de assegurar a continuidade dessas
conquistas sociais, várias propostas de mudanças – inspiradas pela Reforma Sanitária e pelos princípios do
SUS – têm sido esboçadas ao longo do tempo, traduzidas, entre outras, nos projetos de criação dos distritos
sanitários e dos sistemas locais de saúde. Essas iniciativas, entretanto, apresentam avanços e retrocessos
e seus resultados têm sido pouco perceptíveis na estruturação dos serviços de saúde, exatamente por não
promover mudanças significativas no modelo assistencial. Nessa perspectiva, surgem situações contraditórias
para estados e municípios, relacionadas à descontinuidade do processo de descentralização e ao desenho de
um novo modelo.
Assim, o PSF elege como ponto central o estabelecimento de vínculos e a criação de laços de compromisso
e de corresponsabilidade entre os profissionais de saúde e a população. Sob essa ótica, a estratégia utilizada
pelo Programa Saúde da Família (PSF) visa a reversão do modelo assistencial vigente. Por isso, nesse, sua
compreensão só é possível através da mudança do objeto de atenção, forma de atuação e organização geral
dos serviços, reorganizando a prática assistencial em novas bases e critérios. Essa perspectiva faz com que a
família passe a ser o objeto precípuo de atenção, entendida a partir do ambiente onde vive.
Mais que uma delimitação geográfica, é nesse espaço que se constroem as relações intra e extra familiares
e onde se desenvolve a luta pela melhoria das condições de vida – permitindo, ainda, uma compreensão am-
pliada do processo saúde/doença e, portanto, da necessidade de intervenções de maior impacto e significação
social.
As ações sobre esse espaço representam desafios a um olhar técnico e político mais ousado, que rompa os
muros das unidades de saúde e enraíze-se para o meio onde as pessoas vivem, trabalham e se relacionam. Embora
rotulado como programa, o PSF, por suas especificidades, foge à concepção usual dos demais programas concebidos
no Ministério da Saúde, já que não é uma intervenção vertical e paralela às atividades dos serviços de saúde. Pelo
contrário, caracteriza-se como uma estratégia que possibilita a integração e promove a organização das atividades em
um território definido, com o propósito de propiciar o enfrentamento e resolução dos problemas identificados.
Acerca desses aspectos, o Ministério da Saúde reafirma positivamente os valores que fundamentam as
ações do PSF, entendendo-o como uma proposta substitutiva com dimensões técnica, política e administrativa
inovadoras. O PSF não é uma estratégia desenvolvida para atenção exclusiva ao grupo mulher e criança, haja
vista que se propõe a trabalhar com o princípio da vigilância à saúde, apresentando uma característica de atu-
ação inter e multidisciplinar e responsabilidade integral sobre a população que reside na área de abrangência
de suas unidades de saúde.
Outro equívoco – que merece negativa – é a identificação do PSF como um sistema de saúde pobre para
os pobres, com utilização de baixa tecnologia. Tal assertiva não procede, pois o Programa deve ser entendido
como modelo substitutivo da rede básica tradicional – de cobertura universal, porém assumindo o desafio do
princípio da equidade – e reconhecido como uma prática que requer alta complexidade tecnológica nos campos
do conhecimento e do desenvolvimento de habilidades e de mudanças de atitudes.
Objetivos
Geral
Contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica, em conformidade com os
princípios do Sistema Único de Saúde, imprimindo uma nova dinâmica de atuação nas unidades básicas de
saúde, com definição de responsabilidades entre os serviços de saúde e a população.
Específicos
- Prestar, na unidade de saúde e no domicílio, assistência integral, contínua, com resolubilidade e boa quali-
dade às necessidades de saúde da população adscrita - Intervir sobre os fatores de risco aos quais a população
está exposta.
- Eleger a família e o seu espaço social como núcleo básico de abordagem no atendimento à saúde.
- Humanizar as práticas de saúde através do estabelecimento de um vínculo entre os profissionais de saúde
e a população.
- Proporcionar o estabelecimento de parcerias através do desenvolvimento de ações intersetoriais.
326
- Contribuir para a democratização do conhecimento do processo saúde/doença, da organização dos serviços
e da produção social da saúde.
- Fazer com que a saúde seja reconhecida como um direito de cidadania e, portanto, expressão da qualidade
de vida.
- Estimular a organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social
Diretrizes Operacionais
As diretrizes a serem seguidas para a implantação do modelo de Saúde da Família nas unidades básicas
serão operacionalizadas de acordo com as realidades regionais, municipais e locais.
Caráter substitutivo, complementariedade e hierarquização
A unidade de Saúde da Família nada mais é que uma unidade pública de saúde destinada a realizar at-
enção contínua nas especialidades básicas, com uma equipe multiprofissional habilitada para desenvolver as
atividades de promoção, proteção e recuperação, características do nível primário de atenção. Representa
o primeiro contato da população com o serviço de saúde do município, assegurando a referência e contra
referência para os diferentes níveis do sistema, desde que identificada a necessidade de maior complexidade
tecnológica para a resolução dos problemas identificados.
Corresponde aos estabelecimentos denominados, segundo classificação do Ministério da Saúde, como
Centros de Saúde. Os estabelecimentos denominados Postos de Saúde poderão estar sob a responsabilidade
e acompanhamento de uma unidade de Saúde da Família.Unidade de Saúde da Família caracteriza-se como
porta de entrada do sistema local de saúde. Não significa a criação de novas estruturas assistenciais, exceto
em áreas desprovidas, mas substitui as práticas convencionais pela oferta de uma atuação centrada nos princí-
pios da vigilância à saúde.
Adscrição da clientela
A unidade de Saúde da Família deve trabalhar com a definição de um território de abrangência, que significa
a área sob sua responsabilidade. Uma unidade de Saúde da Família pode atuar com uma ou mais equipes de
profissionais, dependendo do número de famílias a ela vinculadas. Recomenda-se que, no âmbito de abrangên-
cia da unidade básica, uma equipe seja responsável por uma área onde residam de 600 a 1.000 famílias, com
o limite máximo de 4.500 habitantes. Este critério deve ser flexibilizado em razão da diversidade sociopolítica
e econômica das regiões, levando-se em conta fatores como densidade populacional e acessibilidade aos
serviços, além de outros considerados como de relevância local.
Cadastramento
As equipes de saúde deverão realizar o cadastramento das famílias através de visitas aos domicílios, se-
gundo a definição da área territorial pré estabelecida para a adscrição. Nesse processo serão identificados os
componentes familiares, a morbidade referida, as condições de moradia, saneamento e condições ambientais
das áreas onde essas famílias estão inseridas.
Essa etapa inicia o vínculo da unidade de saúde/ equipe com a comunidade, a qual é informada da oferta de
serviços disponíveis e dos locais, dentro do sistema de saúde, que prioritariamente deverão ser a sua referên-
cia.
A partir da análise da situação de saúde local e de seus determinantes, os profissionais e gestores possuirão
os dados iniciais necessários para o efetivo planejamento das ações a serem desenvolvidas. O cadastramento
possibilitará que, além das demandas específicas do setor saúde, sejam identificados outros determinantes para o
desencadeamento de ações das demais áreas da gestão municipal, visando contribuir para uma melhor qualidade
de vida da população.
Instalação das unidades de Saúde da Família
As unidades de Saúde da Família deverão ser instaladas nos postos de saúde, centros de saúde ou uni-
dades básicas de saúde já existentes no município, ou naquelas a serem reformadas ou construídas de acordo
com a programação municipal em áreas que não possuem nenhum equipamento de saúde. Por sua vez, a área
física das unidades deverá ser adequada à nova dinâmica a ser implementada. O número de profissionais de
cada unidade deve ser definido de acordo com os seguintes princípios básicos:
327
- capacidade instalada da unidade
- quantitativo populacional a ser assistido
- enfrentamento dos determinantes do processo saúde/ doença
- integralidade da atenção
- possibilidades locais
Composição das equipes
É recomendável que a equipe de uma unidade de Saúde da Família seja composta, no mínimo, por um méd-
ico de família ou generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Out-
ros profissionais de saúde poderão ser incorporados a estas unidades básicas, de acordo com as demandas
e características da organização dos serviços de saúde locais, devendo estar identificados com uma proposta
de trabalho que exige criatividade e iniciativa para trabalhos comunitários e em grupo. Os profissionais das
equipes de saúde serão responsáveis por sua população adscrita, devendo residir no município onde atuam,
trabalhando em regime de dedicação integral. Para garantir a vinculação e identidade cultural com as famílias
sob sua responsabilidade, os Agentes Comunitários de Saúde devem, igualmente, residir nas suas respectivas
áreas de atuação.
Atribuições das equipes
As atividades deverão ser desenvolvidas de forma dinâmica, com avaliação permanente através do acom-
panhamento dos indicadores de saúde de cada área de atuação. Assim, as equipes de Saúde da Família de-
vem estar preparadas para:
- conhecer a realidade das famílias pelas quais são responsáveis, com ênfase nas suas características so-
ciais, demográficas e epidemiológicas.
- identificar os problemas de saúde prevalentes e situações de risco aos quais a população está exposta
- elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos determinantes do
processo saúde/doença.
- prestar assistência integral, respondendo de forma contínua e racionalizada à demanda organizada ou
espontânea, com ênfase nas ações de promoção à saúde.
- resolver, através da adequada utilização do sistema de referência e contra referência, os principais prob-
lemas detectados.
- desenvolver processos educativos para a saúde, voltados à melhoria do autocuidado dos indivíduos
- promover ações intersetoriais para o enfrentamento dos problemas identificados A base de atuação das
equipes são as unidades básicas de saúde, incluindo as atividades de:
- visita domiciliar - com a finalidade de monitorar a situação de saúde das famílias. A equipe deve realizar
visitas programadas ou voltadas ao atendimento de demandas espontâneas, segundo critérios epidemiológicos
e de identificação de situações de risco.
O acompanhamento dos Agentes Comunitários de Saúde em micro áreas, selecionadas no território de re-
sponsabilidade das unidades de Saúde da Família, representa um componente facilitador para a identificação
das necessidades e racionalização do emprego dessa modalidade de atenção
- internação domiciliar - não substitui a internação hospitalar tradicional. Deve ser sempre utilizada no intu-
ito de humanizar e garantir maior qualidade e conforto ao paciente. Por isso, só deve ser realizada quando as
condições clínicas e familiares do paciente a permitirem. A hospitalização deve ser feita sempre que necessária,
com o devido acompanhamento por parte da equipe
- participação em grupos comunitários - a equipe deve estimular e participar de reuniões de grupo, discutindo
os temas relativos ao diagnóstico e alternativas para a resolução dos problemas identificados como prioritários
pelas comunidades
328
Atribuições do médico
Preferencialmente, o médico da equipe preconizada pelo PSF deve ser um generalista; portanto, deve at-
ender a todos os componentes das famílias, independentemente de sexo e idade. Esse profissional deverá
comprometer-se com a pessoa, inserida em seu contexto biopsicossocial, e não com um conjunto de conhec-
imentos específicos ou grupos de doenças. Sua atuação não deve estar restrita a problemas de saúde rigor-
osamente definidos. Seu compromisso envolve ações que serão realizadas enquanto os indivíduos ainda estão
saudáveis.
Ressalte-se que o profissional deve procurar compreender a doença em seu contexto pessoal, familiar e
social. A convivência contínua lhe propicia esse conhecimento e o aprofundamento do vínculo de responsabi-
lidade para a resolução dos problemas e manutenção da saúde dos indivíduos. Suas atribuições básicas são:
- prestar assistência integral aos indivíduos sob sua responsabilidade
- valorizar a relação médico-paciente e médico família como parte de um processo terapêutico e de confiança
- oportunizar os contatos com indivíduos sadios ou doentes, visando abordar os aspectos preventivos e de
educação sanitária
- empenhar-se em manter seus clientes saudáveis, quer venham às consultas ou não
- executar ações básicas de vigilância epidemiológica e sanitária em sua área de abrangência
- executar as ações de assistência nas áreas de atenção à criança, ao adolescente, à mulher, ao trabalhador,
ao adulto e ao idoso, realizando também atendimentos de primeiros cuidados nas urgências e pequenas cirur-
gias ambulatoriais, entre outros
- promover a qualidade de vida e contribuir para que o meio ambiente seja mais saudável
- discutir de forma permanente - junto à equipe de trabalho e comunidade - o conceito de cidadania, enfati-
zando os direitos à saúde e as bases legais que os legitimam
- participar do processo de programação e planejamento das ações e da organização do processo de tra-
balho das unidades de Saúde da Família
Atribuições do enfermeiro
Este profissional desenvolve seu processo de trabalho em dois campos essenciais: na unidade de saúde,
junto à equipe de profissionais, e na comunidade, apoiando e supervisionando o trabalho dos ACS, bem como
assistindo às pessoas que necessitam de atenção de enfermagem,
Suas atribuições básicas são:
- executar, no nível de suas competências, ações de assistência básica de vigilância epidemiológica e san-
itária nas áreas de atenção à criança, ao adolescente, à mulher, ao trabalhador e ao idoso.
- desenvolver ações para capacitação dos ACS e auxiliares de enfermagem, com vistas ao desempenho de
suas funções junto ao serviço de saúde.
- oportunizar os contatos com indivíduos sadios ou doentes, visando promover a saúde e abordar os aspectos de
educação sanitária.
- promover a qualidade de vida e contribuir para que o meio ambiente torne-se mais saudável.
- discutir de forma permanente, junto a equipe de trabalho e comunidade, o conceito de cidadania, enfatizan-
do os direitos de saúde e as bases legais que os legitimam.
- participar do processo de programação e planejamento das ações e da organização do processo de tra-
balho das unidades de Saúde da Família.
Atribuições do auxiliar de enfermagem
As ações do auxiliar de enfermagem são desenvolvidas nos espaços da unidade de saúde e no domicílio/
comunidade, e suas atribuições básicas são:
- desenvolver, com os Agentes Comunitários de Saúde, atividades de identificação das famílias de risco.
- contribuir, quando solicitado, com o trabalho dos ACS no que se refere às visitas domiciliares.
329
- acompanhar as consultas de enfermagem dos indivíduos expostos às situações de risco, visando garantir
uma melhor monitoria de suas condições de saúde.
- executar, segundo sua qualificação profissional, os procedimentos de vigilância sanitária e epidemiológica
nas áreas de atenção à criança, à mulher, ao adolescente, ao trabalhador e ao idoso, bem como no controle da
tuberculose, hanseníase, doenças crônico-degenerativas e infectocontagiosas.
- participar da discussão e organização do processo de trabalho da unidade de saúde.
Atribuições do Agente Comunitário de Saúde
O ACS desenvolverá suas ações nos domicílios de sua área de responsabilidade e junto à unidade para
programação e supervisão de suas atividades.
Suas atribuições básicas são:
- realizar mapeamento de sua área de atuação.
- cadastrar e atualizar as famílias de sua área.
- identificar indivíduos e famílias expostos a situações de risco.
- realizar, através de visita domiciliar, acompanhamento mensal de todas as famílias sob sua responsabili-
dade.
- coletar dados para análise da situação das famílias acompanhadas.
- desenvolver ações básicas de saúde nas áreas de atenção à criança, à mulher, ao adolescente, ao tra-
balhador e ao idoso, com ênfase na promoção da saúde e prevenção de doenças.
- promover educação em saúde e mobilização comunitária, visando uma melhor qualidade de vida mediante
ações de saneamento e melhorias do meio ambiente.
- incentivar a formação dos conselhos locais de saúde.
- orientar as famílias para a utilização adequada dos serviços de saúde.
- informar os demais membros da equipe de saúde acerca da dinâmica social da comunidade, suas disponi-
bilidades e necessidades.
- participação no processo de programação e planejamento local das ações relativas ao território de
abrangência da unidade de Saúde da Família, com vistas a superação dos problemas identificados
Código de Ética Profissional
CÓDIGO DE ÉTICA PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM

RESOLUÇÃO COFEN Nº 564/2017
Aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
O Conselho Federal de Enfermagem – Cofen, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei nº
5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela Resolução Cofen nº 421, de 15
de fevereiro de 2012, e
CONSIDERANDO que nos termos do inciso III do artigo 8º da Lei 5.905, de 12 de julho de 1973, compete ao
Cofen elaborar o Código de Deontologia de Enfermagem e alterá-lo, quando necessário, ouvidos os Conselhos
Regionais;
CONSIDERANDO que o Código de Deontologia de Enfermagem deve submeter-se aos dispositivos cons-
titucionais vigentes;
CONSIDERANDO a Declaração Universal dos Direitos Humanos, promulgada pela Assembleia Geral das
Nações Unidas (1948) e adotada pela Convenção de Genebra (1949), cujos postulados estão contidos no Có-
digo de Ética do Conselho Internacional de Enfermeiras (1953, revisado em 2012);
CONSIDERANDO a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (2005);
330
CONSIDERANDO o Código de Deontologia de Enfermagem do Conselho Federal de Enfermagem (1976),
o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (1993, reformulado em 2000 e 2007), as normas nacionais
de pesquisa (Resolução do Conselho Nacional de Saúde – CNS nº 196/1996), revisadas pela Resolução nº
466/2012, e as normas internacionais sobre pesquisa envolvendo seres humanos;
CONSIDERANDO a proposta de Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, con-
solidada na 1ª Conferência Nacional de Ética na Enfermagem – 1ª CONEENF, ocorrida no período de 07 a 09
de junho de 2017, em Brasília – DF, realizada pelo Conselho Federal de Enfermagem e Coordenada pela Co-
missão Nacional de Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, instituída pela Portaria
Cofen nº 1.351/2016;
CONSIDERANDO a Lei nº 11.340, de 07 de agosto de 2006 (Lei Maria da Penha) que cria mecanismos para
coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher, nos termos do § 8º do art. 226 da Constituição Federal e
a Lei nº 10.778, de 24 de novembro de 2003, que estabelece a notificação compulsória, no território nacional,
nos casos de violência contra a mulher que for atendida em serviços de saúde públicos e privados;
CONSIDERANDO a Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do
Adolescente;
CONSIDERANDO a Lei nº. 10.741, de 01 de outubro de 2003, que dispõe sobre o Estatuto do Idoso;
CONSIDERANDO a Lei nº. 10.216, de 06 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental;
CONSIDERANDO a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promo-
ção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes;
CONSIDERANDO as sugestões apresentadas na Assembleia Extraordinária de Presidentes dos Conselhos
Regionais de Enfermagem, ocorrida na sede do Cofen, em Brasília, Distrito Federal, no dia 18 de julho de 2017,
e
CONSIDERANDO a deliberação do Plenário do Conselho Federal de Enfermagem em sua 491ª Reunião
Ordinária,
RESOLVE:
Art. 1º Aprovar o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, conforme o anexo desta Resolu-
ção, para observância e respeito dos profissionais de Enfermagem, que poderá ser consultado através do sítio
de internet do Cofen (www.cofen.gov.br).
Art. 2º Este Código aplica-se aos Enfermeiros, Técnicos de Enfermagem, Auxiliares de Enfermagem, Obs-
tetrizes e Parteiras, bem como aos atendentes de Enfermagem.
Art. 3º Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho Federal de Enfermagem.
Art. 4º Este Código poderá ser alterado pelo Conselho Federal de Enfermagem, por proposta de 2/3 dos
Conselheiros Efetivos do Conselho Federal ou mediante proposta de 2/3 dos Conselhos Regionais.
Parágrafo Único. A alteração referida deve ser precedida de ampla discussão com a categoria, coordenada
pelos Conselhos Regionais, sob a coordenação geral do Conselho Federal de Enfermagem, em formato de
Conferência Nacional, precedida de Conferências Regionais.
Art. 5º A presente Resolução entrará em vigor 120 (cento e vinte) dias a partir da data de sua publicação
no Diário Oficial da União, revogando-se as disposições em contrário, em especial a Resolução Cofen nº
311/2007, de 08 de fevereiro de 2007.
Brasília, 6 de novembro de 2017.
331
ANEXO DA RESOLUÇÃO COFEN Nº 564/2017
PREÂMBULO
O Conselho Federal de Enfermagem, ao revisar o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem –
CEPE, norteou-se por princípios fundamentais, que representam imperativos para a conduta profissional e
consideram que a Enfermagem é uma ciência, arte e uma prática social, indispensável à organização e ao
funcionamento dos serviços de saúde; tem como responsabilidades a promoção e a restauração da saúde, a
prevenção de agravos e doenças e o alívio do sofrimento; proporciona cuidados à pessoa, à família e à coleti-
vidade; organiza suas ações e intervenções de modo autônomo, ou em colaboração com outros profissionais
da área; tem direito a remuneração justa e a condições adequadas de trabalho, que possibilitem um cuidado
profissional seguro e livre de danos. Sobretudo, esses princípios fundamentais reafirmam que o respeito aos
direitos humanos é inerente ao exercício da profissão, o que inclui os direitos da pessoa à vida, à saúde, à li-
berdade, à igualdade, à segurança pessoal, à livre escolha, à dignidade e a ser tratada sem distinção de classe
social, geração, etnia, cor, crença religiosa, cultura, incapacidade, deficiência, doença, identidade de gênero,
orientação sexual, nacionalidade, convicção política, raça ou condição social.
Inspirado nesse conjunto de princípios é que o Conselho Federal de Enfermagem, no uso das atribuições
que lhe são conferidas pelo Art. 8º, inciso III, da Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, aprova e edita esta nova
revisão do CEPE, exortando os profissionais de Enfermagem à sua fiel observância e cumprimento.
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
A Enfermagem é comprometida com a produção e gestão do cuidado prestado nos diferentes contextos
socioambientais e culturais em resposta às necessidades da pessoa, família e coletividade.
O profissional de Enfermagem atua com autonomia e em consonância com os preceitos éticos e legais, téc-
nico-científico e teórico-filosófico; exerce suas atividades com competência para promoção do ser humano na
sua integralidade, de acordo com os Princípios da Ética e da Bioética, e participa como integrante da equipe de
Enfermagem e de saúde na defesa das Políticas Públicas, com ênfase nas políticas de saúde que garantam a
universalidade de acesso, integralidade da assistência, resolutividade, preservação da autonomia das pessoas,
participação da comunidade, hierarquização e descentralização político-administrativa dos serviços de saúde.
O cuidado da Enfermagem se fundamenta no conhecimento próprio da profissão e nas ciências humanas,
sociais e aplicadas e é executado pelos profissionais na prática social e cotidiana de assistir, gerenciar, ensinar,
educar e pesquisar.
CAPÍTULO I
DOS DIREITOS
Art. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade, segurança técnica, científica e ambiental, autonomia, e ser
tratado sem discriminação de qualquer natureza, segundo os princípios e pressupostos legais, éticos e dos
direitos humanos.
Art. 2º Exercer atividades em locais de trabalho livre de riscos e danos e violências física e psicológica à
saúde do trabalhador, em respeito à dignidade humana e à proteção dos direitos dos profissionais de enferma-
gem.
Art. 3º Apoiar e/ou participar de movimentos de defesa da dignidade profissional, do exercício da cidadania e
das reivindicações por melhores condições de assistência, trabalho e remuneração, observados os parâmetros
e limites da legislação vigente.
Art. 4º Participar da prática multiprofissional, interdisciplinar e transdisciplinar com responsabilidade, auto-
nomia e liberdade, observando os preceitos éticos e legais da profissão.
Art. 5º Associar-se, exercer cargos e participar de Organizações da Categoria e Órgãos de Fiscalização do
Exercício Profissional, atendidos os requisitos legais.
Art. 6º Aprimorar seus conhecimentos técnico-científicos, ético-políticos, socioeducativos, históricos e cul-
turais que dão sustentação à prática profissional.
332
Art. 7º Ter acesso às informações relacionadas à pessoa, família e coletividade, necessárias ao exercício
profissional.
Art. 8º Requerer ao Conselho Regional de Enfermagem, de forma fundamentada, medidas cabíveis para
obtenção de desagravo público em decorrência de ofensa sofrida no exercício profissional ou que atinja a pro-
fissão.
Art. 9º Recorrer ao Conselho Regional de Enfermagem, de forma fundamentada, quando impedido de cum-
prir o presente Código, a Legislação do Exercício Profissional e as Resoluções, Decisões e Pareceres Norma-
tivos emanados pelo Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem.
Art. 10 Ter acesso, pelos meios de informação disponíveis, às diretrizes políticas, normativas e protocolos
institucionais, bem como participar de sua elaboração.
Art. 11 Formar e participar da Comissão de Ética de Enfermagem, bem como de comissões interdisciplina-
res da instituição em que trabalha.
Art. 12 Abster-se de revelar informações confidenciais de que tenha conhecimento em razão de seu exer-
cício profissional.
Art. 13 Suspender as atividades, individuais ou coletivas, quando o local de trabalho não oferecer condi-
ções seguras para o exercício profissional e/ou desrespeitar a legislação vigente, ressalvadas as situações de
urgência e emergência, devendo formalizar imediatamente sua decisão por escrito e/ou por meio de correio
eletrônico à instituição e ao Conselho Regional de Enfermagem.
Art. 14 Aplicar o processo de Enfermagem como instrumento metodológico para planejar, implementar,
avaliar e documentar o cuidado à pessoa, família e coletividade.
Art. 15 Exercer cargos de direção, gestão e coordenação, no âmbito da saúde ou de qualquer área direta
ou indiretamente relacionada ao exercício profissional da Enfermagem.
Art. 16 Conhecer as atividades de ensino, pesquisa e extensão que envolvam pessoas e/ou local de traba-
lho sob sua responsabilidade profissional.
Art. 17 Realizar e participar de atividades de ensino, pesquisa e extensão, respeitando a legislação vigente.
Art. 18 Ter reconhecida sua autoria ou participação em pesquisa, extensão e produção técnico-científica.
Art. 19 Utilizar-se de veículos de comunicação, mídias sociais e meios eletrônicos para conceder entrevis-
tas, ministrar cursos, palestras, conferências, sobre assuntos de sua competência e/ou divulgar eventos com
finalidade educativa e de interesse social.
Art. 20 Anunciar a prestação de serviços para os quais detenha habilidades e competências técnico-cientí-
ficas e legais.
Art. 21 Negar-se a ser filmado, fotografado e exposto em mídias sociais durante o desempenho de suas
atividades profissionais.
Art. 22 Recusar-se a executar atividades que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e legal
ou que não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, à família e à coletividade.
Art. 23 Requerer junto ao gestor a quebra de vínculo da relação profissional/usuários quando houver risco
à sua integridade física e moral, comunicando ao Coren e assegurando a continuidade da assistência de En-
fermagem.
CAPÍTULO II
DOS DEVERES
Art. 24 Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência,
responsabilidade, honestidade e lealdade.
Art. 25 Fundamentar suas relações no direito, na prudência, no respeito, na solidariedade e na diversidade
de opinião e posição ideológica.
Art. 26 Conhecer, cumprir e fazer cumprir o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem e demais
normativos do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem.
333
Art. 27 Incentivar e apoiar a participação dos profissionais de Enfermagem no desempenho de atividades
em organizações da categoria.
Art. 28 Comunicar formalmente ao Conselho Regional de Enfermagem e aos órgãos competentes fatos que
infrinjam dispositivos éticos-legais e que possam prejudicar o exercício profissional e a segurança à saúde da
pessoa, família e coletividade.
Art. 29 Comunicar formalmente, ao Conselho Regional de Enfermagem, fatos que envolvam recusa e/ou de-
missão de cargo, função ou emprego, motivado pela necessidade do profissional em cumprir o presente Código
e a legislação do exercício profissional.
Art. 30 Cumprir, no prazo estabelecido, determinações, notificações, citações, convocações e intimações do
Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem.
Art. 31 Colaborar com o processo de fiscalização do exercício profissional e prestar informações fidedignas,
permitindo o acesso a documentos e a área física institucional.
Art. 32 Manter inscrição no Conselho Regional de Enfermagem, com jurisdição na área onde ocorrer o exer-
cício profissional.
Art. 33 Manter os dados cadastrais atualizados junto ao Conselho Regional de Enfermagem de sua jurisdi-
ção.
Art. 34 Manter regularizadas as obrigações financeiras junto ao Conselho Regional de Enfermagem de sua
jurisdição.
Art. 35 Apor nome completo e/ou nome social, ambos legíveis, número e categoria de inscrição no Conselho
Regional de Enfermagem, assinatura ou rubrica nos documentos, quando no exercício profissional.
§ 1º É facultado o uso do carimbo, com nome completo, número e categoria de inscrição no Coren, devendo
constar a assinatura ou rubrica do profissional.
§ 2º Quando se tratar de prontuário eletrônico, a assinatura deverá ser certificada, conforme legislação
vigente.
Art. 36 Registrar no prontuário e em outros documentos as informações inerentes e indispensáveis ao pro-
cesso de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras.
Art. 37 Documentar formalmente as etapas do processo de Enfermagem, em consonância com sua com-
petência legal.
Art. 38 Prestar informações escritas e/ou verbais, completas e fidedignas, necessárias à continuidade da
assistência e segurança do paciente.
Art. 39 Esclarecer à pessoa, família e coletividade, a respeito dos direitos, riscos, benefícios e intercorrên-
cias acerca da assistência de Enfermagem.
Art. 40 Orientar à pessoa e família sobre preparo, benefícios, riscos e consequências decorrentes de exa-
mes e de outros procedimentos, respeitando o direito de recusa da pessoa ou de seu representante legal.
Art. 41 Prestar assistência de Enfermagem sem discriminação de qualquer natureza.
Art. 42 Respeitar o direito do exercício da autonomia da pessoa ou de seu representante legal na tomada de deci-
são, livre e esclarecida, sobre sua saúde, segurança, tratamento, conforto, bem-estar, realizando ações necessárias,
de acordo com os princípios éticos e legais.
Parágrafo único. Respeitar as diretivas antecipadas da pessoa no que concerne às decisões sobre cuida-
dos e tratamentos que deseja ou não receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e
autonomamente, suas vontades.
Art. 43 Respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade da pessoa, em todo seu ciclo vital e nas situações de
morte e pós-morte.
Art. 44 Prestar assistência de Enfermagem em condições que ofereçam segurança, mesmo em caso de suspen-
são das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria.
334
Parágrafo único. Será respeitado o direito de greve e, nos casos de movimentos reivindicatórios da catego-
ria, deverão ser prestados os cuidados mínimos que garantam uma assistência segura, conforme a complexi-
dade do paciente.
Art. 45 Prestar assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou impru-
dência.
Art. 46 Recusar-se a executar prescrição de Enfermagem e Médica na qual não constem assinatura e nú-
mero de registro do profissional prescritor, exceto em situação de urgência e emergência.
§ 1º O profissional de Enfermagem deverá recusar-se a executar prescrição de Enfermagem e Médica em
caso de identificação de erro e/ou ilegibilidade da mesma, devendo esclarecer com o prescritor ou outro profis-
sional, registrando no prontuário.
§ 2º É vedado ao profissional de Enfermagem o cumprimento de prescrição à distância, exceto em casos de
urgência e emergência e regulação, conforme Resolução vigente.
Art. 47 Posicionar-se contra, e denunciar aos órgãos competentes, ações e procedimentos de membros da
equipe de saúde, quando houver risco de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência ao paciente,
visando a proteção da pessoa, família e coletividade.
Art. 48 Prestar assistência de Enfermagem promovendo a qualidade de vida à pessoa e família no processo
do nascer, viver, morrer e luto.
Parágrafo único. Nos casos de doenças graves incuráveis e terminais com risco iminente de morte, em
consonância com a equipe multiprofissional, oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis para assegurar
o conforto físico, psíquico, social e espiritual, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.
Art. 49 Disponibilizar assistência de Enfermagem à coletividade em casos de emergência, epidemia, catás-
trofe e desastre, sem pleitear vantagens pessoais, quando convocado.
Art. 50 Assegurar a prática profissional mediante consentimento prévio do paciente, representante ou res-
ponsável legal, ou decisão judicial.
Parágrafo único. Ficam resguardados os casos em que não haja capacidade de decisão por parte da pes-
soa, ou na ausência do representante ou responsável legal.
Art. 51 Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais, independentemente de ter
sido praticada individual ou em equipe, por imperícia, imprudência ou negligência, desde que tenha participa-
ção e/ou conhecimento prévio do fato.
Parágrafo único. Quando a falta for praticada em equipe, a responsabilidade será atribuída na medida do(s)
ato(s) praticado(s) individualmente.
Art. 52 Manter sigilo sobre fato de que tenha conhecimento em razão da atividade profissional, exceto nos
casos previstos na legislação ou por determinação judicial, ou com o consentimento escrito da pessoa envolvi-
da ou de seu representante ou responsável legal.
§ 1º Permanece o dever mesmo quando o fato seja de conhecimento público e em caso de falecimento da
pessoa envolvida.
§ 2º O fato sigiloso deverá ser revelado em situações de ameaça à vida e à dignidade, na defesa própria ou
em atividade multiprofissional, quando necessário à prestação da assistência.
§ 3º O profissional de Enfermagem intimado como testemunha deverá comparecer perante a autoridade e,
se for o caso, declarar suas razões éticas para manutenção do sigilo profissional.
§ 4º É obrigatória a comunicação externa, para os órgãos de responsabilização criminal, independentemen-
te de autorização, de casos de violência contra: crianças e adolescentes; idosos; e pessoas incapacitadas ou
sem condições de firmar consentimento.
§ 5º A comunicação externa para os órgãos de responsabilização criminal em casos de violência doméstica
e familiar contra mulher adulta e capaz será devida, independentemente de autorização, em caso de risco à
comunidade ou à vítima, a juízo do profissional e com conhecimento prévio da vítima ou do seu responsável.
335
Art. 53 Resguardar os preceitos éticos e legais da profissão quanto ao conteúdo e imagem veiculados nos
diferentes meios de comunicação e publicidade.
Art. 54 Estimular e apoiar a qualificação e o aperfeiçoamento técnico-científico, ético-político, socioeducati-
vo e cultural dos profissionais de Enfermagem sob sua supervisão e coordenação.
Art. 55 Aprimorar os conhecimentos técnico-científicos, ético-políticos, socioeducativos e culturais, em be-
nefício da pessoa, família e coletividade e do desenvolvimento da profissão.
Art. 56 Estimular, apoiar, colaborar e promover o desenvolvimento de atividades de ensino, pesquisa e ex-
tensão, devidamente aprovados nas instâncias deliberativas.
Art. 57 Cumprir a legislação vigente para a pesquisa envolvendo seres humanos.
Art. 58 Respeitar os princípios éticos e os direitos autorais no processo de pesquisa, em todas as etapas.
Art. 59 Somente aceitar encargos ou atribuições quando se julgar técnica, científica e legalmente apto para
o desempenho seguro para si e para outrem.
Art. 60 Respeitar, no exercício da profissão, a legislação vigente relativa à preservação do meio ambiente
no gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.
CAPÍTULO III
DAS PROIBIÇÕES
Art. 61 Executar e/ou determinar atos contrários ao Código de Ética e à legislação que disciplina o exercício
da Enfermagem.
Art. 62 Executar atividades que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e legal ou que não
ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, à família e à coletividade.
Art. 63 Colaborar ou acumpliciar-se com pessoas físicas ou jurídicas que desrespeitem a legislação e prin-
cípios que disciplinam o exercício profissional de Enfermagem.
Art. 64 Provocar, cooperar, ser conivente ou omisso diante de qualquer forma ou tipo de violência contra a
pessoa, família e coletividade, quando no exercício da profissão.
Art. 65 Aceitar cargo, função ou emprego vago em decorrência de fatos que envolvam recusa ou demissão
motivada pela necessidade do profissional em cumprir o presente código e a legislação do exercício profissio-
nal; bem como pleitear cargo, função ou emprego ocupado por colega, utilizando-se de concorrência desleal.
Art. 66 Permitir que seu nome conste no quadro de pessoal de qualquer instituição ou estabelecimento con-
gênere, quando, nestas, não exercer funções de enfermagem estabelecidas na legislação.
Art. 67 Receber vantagens de instituição, empresa, pessoa, família e coletividade, além do que lhe é devido,
como forma de garantir assistência de Enfermagem diferenciada ou benefícios de qualquer natureza para si ou
para outrem.
Art. 68 Valer-se, quando no exercício da profissão, de mecanismos de coação, omissão ou suborno, com
pessoas físicas ou jurídicas, para conseguir qualquer tipo de vantagem.
Art. 69 Utilizar o poder que lhe confere a posição ou cargo, para impor ou induzir ordens, opiniões, ideolo-
gias políticas ou qualquer tipo de conceito ou preconceito que atentem contra a dignidade da pessoa humana,
bem como dificultar o exercício profissional.
Art. 70 Utilizar dos conhecimentos de enfermagem para praticar atos tipificados como crime ou contraven-
ção penal, tanto em ambientes onde exerça a profissão, quanto naqueles em que não a exerça, ou qualquer
ato que infrinja os postulados éticos e legais.
Art. 71 Promover ou ser conivente com injúria, calúnia e difamação de pessoa e família, membros das equi-
pes de Enfermagem e de saúde, organizações da Enfermagem, trabalhadores de outras áreas e instituições
em que exerce sua atividade profissional.
Art. 72 Praticar ou ser conivente com crime, contravenção penal ou qualquer outro ato que infrinja postula-
dos éticos e legais, no exercício profissional.
336
Art. 73 Provocar aborto, ou cooperar em prática destinada a interromper a gestação, exceto nos casos per-
mitidos pela legislação vigente.
Parágrafo único. Nos casos permitidos pela legislação, o profissional deverá decidir de acordo com a sua
consciência sobre sua participação, desde que seja garantida a continuidade da assistência.
Art. 74 Promover ou participar de prática destinada a antecipar a morte da pessoa.
Art. 75 Praticar ato cirúrgico, exceto nas situações de emergência ou naquelas expressamente autorizadas
na legislação, desde que possua competência técnica-científica necessária.
Art. 76 Negar assistência de enfermagem em situações de urgência, emergência, epidemia, desastre e ca-
tástrofe, desde que não ofereça risco a integridade física do profissional.
Art. 77 Executar procedimentos ou participar da assistência à saúde sem o consentimento formal da pessoa
ou de seu representante ou responsável legal, exceto em iminente risco de morte.
Art. 78 Administrar medicamentos sem conhecer indicação, ação da droga, via de administração e poten-
ciais riscos, respeitados os graus de formação do profissional.
Art. 79 Prescrever medicamentos que não estejam estabelecidos em programas de saúde pública e/ou em
rotina aprovada em instituição de saúde, exceto em situações de emergência.
Art. 80 Executar prescrições e procedimentos de qualquer natureza que comprometam a segurança da
pessoa.
Art. 81 Prestar serviços que, por sua natureza, competem a outro profissional, exceto em caso de emergên-
cia, ou que estiverem expressamente autorizados na legislação vigente.
Art. 82 Colaborar, direta ou indiretamente, com outros profissionais de saúde ou áreas vinculadas, no des-
cumprimento da legislação referente aos transplantes de órgãos, tecidos, esterilização humana, reprodução
assistida ou manipulação genética.
Art. 83 Praticar, individual ou coletivamente, quando no exercício profissional, assédio moral, sexual ou
de qualquer natureza, contra pessoa, família, coletividade ou qualquer membro da equipe de saúde, seja por
meio de atos ou expressões que tenham por consequência atingir a dignidade ou criar condições humilhantes
e constrangedoras.
Art. 84 Anunciar formação profissional, qualificação e título que não possa comprovar.
Art. 85 Realizar ou facilitar ações que causem prejuízo ao patrimônio das organizações da categoria.
Art. 86 Produzir, inserir ou divulgar informação inverídica ou de conteúdo duvidoso sobre assunto de sua
área profissional.
Parágrafo único. Fazer referência a casos, situações ou fatos, e inserir imagens que possam identificar pes-
soas ou instituições sem prévia autorização, em qualquer meio de comunicação.
Art. 87 Registrar informações incompletas, imprecisas ou inverídicas sobre a assistência de Enfermagem
prestada à pessoa, família ou coletividade.
Art. 88 Registrar e assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações
sejam assinadas por outro profissional.
Art. 89 Disponibilizar o acesso a informações e documentos a terceiros que não estão diretamente envolvi-
dos na prestação da assistência de saúde ao paciente, exceto quando autorizado pelo paciente, representante
legal ou responsável legal, por determinação judicial.
Art. 90 Negar, omitir informações ou emitir falsas declarações sobre o exercício profissional quando solicita-
do pelo Conselho Regional de Enfermagem e/ou Comissão de Ética de Enfermagem.
Art. 91 Delegar atividades privativas do(a) Enfermeiro(a) a outro membro da equipe de Enfermagem, exceto
nos casos de emergência.
Parágrafo único. Fica proibido delegar atividades privativas a outros membros da equipe de saúde.
Art. 92 Delegar atribuições dos(as) profissionais de enfermagem, previstas na legislação, para acompa-
nhantes e/ou responsáveis pelo paciente.
337
Parágrafo único. O dispositivo no caput não se aplica nos casos da atenção domiciliar para o autocuidado
apoiado.
Art. 93 Eximir-se da responsabilidade legal da assistência prestada aos pacientes sob seus cuidados reali-
zados por alunos e/ou estagiários sob sua supervisão e/ou orientação.
Art. 94 Apropriar-se de dinheiro, valor, bem móvel ou imóvel, público ou particular, que esteja sob sua res-
ponsabilidade em razão do cargo ou do exercício profissional, bem como desviá-lo em proveito próprio ou de
outrem.
Art. 95 Realizar ou participar de atividades de ensino, pesquisa e extensão, em que os direitos inalienáveis
da pessoa, família e coletividade sejam desrespeitados ou ofereçam quaisquer tipos de riscos ou danos previ-
síveis aos envolvidos.
Art. 96 Sobrepor o interesse da ciência ao interesse e segurança da pessoa, família e coletividade.
Art. 97 Falsificar ou manipular resultados de pesquisa, bem como usá-los para fins diferentes dos objetivos
previamente estabelecidos.
Art. 98 Publicar resultados de pesquisas que identifiquem o participante do estudo e/ou instituição envolvi-
da, sem a autorização prévia.
Art. 99 Divulgar ou publicar, em seu nome, produção técnico-científica ou instrumento de organização formal
do qual não tenha participado ou omitir nomes de coautores e colaboradores.
Art. 100 Utilizar dados, informações, ou opiniões ainda não publicadas, sem referência do autor ou sem a
sua autorização.
Art. 101 Apropriar-se ou utilizar produções técnico-científicas, das quais tenha ou não participado como
autor, sem concordância ou concessão dos demais partícipes.
Art. 102 Aproveitar-se de posição hierárquica para fazer constar seu nome como autor ou coautor em obra
técnico-científica.
CAPÍTULO IV
DAS INFRAÇÕES E PENALIDADES
Art. 103 A caracterização das infrações éticas e disciplinares, bem como a aplicação das respectivas pena-
lidades regem-se por este Código, sem prejuízo das sanções previstas em outros dispositivos legais.
Art. 104 Considera-se infração ética e disciplinar a ação, omissão ou conivência que implique em desobe-
diência e/ou inobservância às disposições do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, bem como a
inobservância das normas do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem.
Art. 105 O(a) Profissional de Enfermagem responde pela infração ética e/ou disciplinar, que cometer ou
contribuir para sua prática, e, quando cometida(s) por outrem, dela(s) obtiver benefício.
Art. 106 A gravidade da infração é caracterizada por meio da análise do(s) fato(s), do(s) ato(s) praticado(s)
ou ato(s) omissivo(s), e do(s) resultado(s).
Art. 107 A infração é apurada em processo instaurado e conduzido nos termos do Código de Processo Éti-
co-Disciplinar vigente, aprovado pelo Conselho Federal de Enfermagem.
Art. 108 As penalidades a serem impostas pelo Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem, con-
forme o que determina o art. 18, da Lei n° 5.905, de 12 de julho de 1973, são as seguintes:
I – Advertência verbal;
II – Multa;
III – Censura;
IV – Suspensão do Exercício Profissional;
V – Cassação do direito ao Exercício Profissional.
§ 1º A advertência verbal consiste na admoestação ao infrator, de forma reservada, que será registrada no
prontuário do mesmo, na presença de duas testemunhas.
338
§ 2º A multa consiste na obrigatoriedade de pagamento de 01 (um) a 10 (dez) vezes o valor da anuidade da
categoria profissional à qual pertence o infrator, em vigor no ato do pagamento.
§ 3º A censura consiste em repreensão que será divulgada nas publicações oficiais do Sistema Cofen/Con-
selhos Regionais de Enfermagem e em jornais de grande circulação.
§ 4º A suspensão consiste na proibição do exercício profissional da Enfermagem por um período de até 90
(noventa) dias e será divulgada nas publicações oficiais do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enferma-
gem, jornais de grande circulação e comunicada aos órgãos empregadores.
§ 5º A cassação consiste na perda do direito ao exercício da Enfermagem por um período de até 30 anos e
será divulgada nas publicações do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem e em jornais de gran-
de circulação.
§ 6º As penalidades aplicadas deverão ser registradas no prontuário do infrator.
§ 7º Nas penalidades de suspensão e cassação, o profissional terá sua carteira retida no ato da notificação,
em todas as categorias em que for inscrito, sendo devolvida após o cumprimento da pena e, no caso da cassa-
ção, após o processo de reabilitação.
Art. 109 As penalidades, referentes à advertência verbal, multa, censura e suspensão do exercício profissio-
nal, são da responsabilidade do Conselho Regional de Enfermagem, serão registradas no prontuário do profis-
sional de Enfermagem; a pena de cassação do direito ao exercício profissional é de competência do Conselho
Federal de Enfermagem, conforme o disposto no art. 18, parágrafo primeiro, da Lei n° 5.905/73.
Parágrafo único. Na situação em que o processo tiver origem no Conselho Federal de Enfermagem e nos
casos de cassação do exercício profissional, terá como instância superior a Assembleia de Presidentes dos
Conselhos de Enfermagem.
Art. 110 Para a graduação da penalidade e respectiva imposição consideram-se:
I – A gravidade da infração;
II – As circunstâncias agravantes e atenuantes da infração;
III – O dano causado e o resultado;
IV – Os antecedentes do infrator.
Art. 111 As infrações serão consideradas leves, moderadas, graves ou gravíssimas, segundo a natureza do
ato e a circunstância de cada caso.
§ 1º São consideradas infrações leves as que ofendam a integridade física, mental ou moral de qualquer
pessoa, sem causar debilidade ou aquelas que venham a difamar organizações da categoria ou instituições ou
ainda que causem danos patrimoniais ou financeiros.
§ 2º São consideradas infrações moderadas as que provoquem debilidade temporária de membro, sentido
ou função na pessoa ou ainda as que causem danos mentais, morais, patrimoniais ou financeiros.
§ 3º São consideradas infrações graves as que provoquem perigo de morte, debilidade permanente de
membro, sentido ou função, dano moral irremediável na pessoa ou ainda as que causem danos mentais, mo-
rais, patrimoniais ou financeiros.
§ 4º São consideradas infrações gravíssimas as que provoquem a morte, debilidade permanente de mem-
bro, sentido ou função, dano moral irremediável na pessoa.
Art. 112 São consideradas circunstâncias atenuantes:
I – Ter o infrator procurado, logo após a infração, por sua espontânea vontade e com eficiência, evitar ou
minorar as consequências do seu ato;
II – Ter bons antecedentes profissionais;
III – Realizar atos sob coação e/ou intimidação ou grave ameaça;
IV – Realizar atos sob emprego real de força física;
V – Ter confessado espontaneamente a autoria da infração;
339
VI – Ter colaborado espontaneamente com a elucidação dos fatos.
Art. 113 São consideradas circunstâncias agravantes:
I – Ser reincidente;
II – Causar danos irreparáveis;
III – Cometer infração dolosamente;
IV – Cometer a infração por motivo fútil ou torpe;
V – Facilitar ou assegurar a execução, a ocultação, a impunidade ou a vantagem de outra infração;
VI – Aproveitar-se da fragilidade da vítima;
VII – Cometer a infração com abuso de autoridade ou violação do dever inerente ao cargo ou função ou
exercício profissional;
VIII – Ter maus antecedentes profissionais;
IX – Alterar ou falsificar prova, ou concorrer para a desconstrução de fato que se relacione com o apurado
na denúncia durante a condução do processo ético.
CAPÍTULO V
DA APLICAÇÃO DAS PENALIDADES
Art. 114 As penalidades previstas neste Código somente poderão ser aplicadas, cumulativamente, quando
houver infração a mais de um artigo.
Art. 115 A pena de Advertência verbal é aplicável nos casos de infrações ao que está estabelecido nos
artigos:, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 46, 48, 47, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56,
57,58, 59, 60, 61, 62, 65, 66, 67, 69, 76, 77, 78, 79, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 98,
99, 100, 101 e 102.
Art. 116 A pena de Multa é aplicável nos casos de infrações ao que está estabelecido nos artigos: 28, 29, 30,
31, 32, 35, 36, 38, 39, 41, 42, 43, 44, 45, 50, 51, 52, 57, 58, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73,
74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101 e 102.
Art. 117 A pena de Censura é aplicável nos casos de infrações ao que está estabelecido nos artigos: 31, 41,
42, 43, 44, 45, 50, 51, 52, 57, 58, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67,68, 69, 70, 71, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81,
82, 83, 84, 85, 86, 88, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 97, 99, 100, 101 e 102.
Art. 118 A pena de Suspensão do Exercício Profissional é aplicável nos casos de infrações ao que está es-
tabelecido nos artigos: 32, 41, 42, 43, 44, 45, 50, 51, 52, 59, 61, 62, 63, 64, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76,
77, 78,79, 80, 81, 82, 83, 85, 87, 89, 90, 91, 92, 93, 94 e 95.
Art. 119 A pena de Cassação do Direito ao Exercício Profissional é aplicável nos casos de infrações ao que
está estabelecido nos artigos: 45, 64, 70, 72, 73, 74, 80, 82, 83, 94, 96 e 97.
Exercícios
1 - (PREFEITURA DE JUIZ DE FORA – MG- ENFERMEIRO-AOCP-2018) O que é vigilância?

(A) Um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas
sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de
interesse da saúde.
(B) Um conjunto de atividades que se destina à promoção e proteção da saúde, assim como visa à recupe-
ração e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições
de trabalho.
(C) Um conjunto de ações que proporciona a detecção ou prevenção de qualquer mudança da saúde individual ou
coletiva, com a finalidade de avaliar o impacto que as tecnologias provocam à saúde.
340
(D) Um conjunto de atividades que se destina ao controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente,
se relacionem com a saúde.
(E) Um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudan-
ça nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomen-
dar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravo
2- (PREFEITURA DE JUIZ DE FORA-MG- AOCP- ENFERMEIRO-2018) O controle e o rastreamento das ISTs

são de grande importância. No caso das gestantes, todas devem ser rastreadas para:
(A) HIV, Hepatite A e difiteria.
(B)HIV, Sífilis e Hepatite B.
(C) Hepatite B, Gonorreia e Hepatite A.
(D) HIV, Hepatite A e Tularemia.
(E) Hepatite A, tricomoníase e HIV.
3 - (PREFEITURA DE JUIZ DE FORA-MG- AOCP- ENFERMEIRO-2018) Programa Nacional de Imuniza-

ções (PNI) organiza toda a política nacional de vacinação da população brasileira e tem como missão
(A) vacinar todas as crianças de todo território Nacional até 2020.
(B) o controle, a erradicação e a eliminação de doenças imunopreveníveis.
(C)vacinar crianças e adultos vulneráveis.
(D) o controle de doenças imunossupressoras.
(E) vacinar crianças e idosos combatendo as doenças de risco controlável.
4- -(PREFEITURA DE JUIZ DE FORA-MG- AOCP- ENFERMEIRO-2018) Segundo o Programa Nacional

de Imunizações, na sala de vacinação, é importante que todos os procedimentos desenvolvidos promovam a
máxima segurança. Com relação a esse local, é correto afirmar que
(A) deve ser destinado à administração dos imunobiológicos e demais medicações intramusculares.
(B) é importante que todos os procedimentos desenvolvidos promovam a segurança, propiciando o risco de
contaminação.
(C) a sala deve ter área mínima de 3 metros quadrados, para o adequado fluxo de movimentação em condi-
ções ideais para a realização das atividades.
(D) a sala de vacinação é classificada como área semicrítica.
(E) deve ter piso e paredes lisos, com frestas e laváveis
5 - (PREFEITURA DE JUIZ DE FORA-MG- AOCP- ENFERMEIRO-2018) São vias de administração de

imunobiológicos, EXCETO a via
(A) oral.
(B)subcutânea.
(C)intraóssea.
(D) endovenosa.
(E)intramuscular
341
6 – (PREFEITURA DE JUIZ DE FORA-MG- AOCP- ENFERMEIRO-2018) Segundo o código de ética da
enfermagem, o enfermeiro, nas relações com o ser humano, tem
(A) o dever de salvaguardar os direitos da pessoa idosa, promovendo a sua dependência física e psíquica e
com o objetivo de melhorar a sua qualidade de vida.
(B) o dever de respeitar as opções políticas, culturais, morais e religiosas da pessoa, sem criar condições
para que ela possa exercer, nessas áreas, os seus direitos.
(C) o direito de abster-se de juízos de valor sobre o comportamento da pessoa assistida e lhe impor os seus
próprios critérios e valores no âmbito da consciência.
(D) o dever de cuidar da pessoa com discriminação econômica, social, política, étnica, ideológica ou religio-
sa.
(E) o direito de recusar-se a executar atividades que não sejam de sua competência técnica, cientifica, ética
e legal ou que não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, à família e à coletividade.
7- (PREFEITURA DE JUIZ DE FORA-MG- AOCP- ENFERMEIRO-2018) O auxiliar de enfermagem executa

as atividades auxiliares, de nível médio, atribuídas à equipe de enfermagem, cabendo-lhe
(A) prescrição da assistência de enfermagem.
(B) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida.
(C)participação em bancas examinadoras, em matérias específicas de enfermagem, nos concursos para
provimento de cargo ou contratação de pessoal técnico e auxiliar de Enfermagem.
(D) consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de Enfermagem.
(E) prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente e zelar por sua segurança.
8 - CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL - TÉCNICO EM ENFERMAGEM- FCC-2018) Ao

orientar um paciente adulto sobre os cuidados com a dieta a ser administrada pela sonda nasoenteral no domi-
cílio, o profissional de saúde deve orientar que
(A) antes de administrar a dieta, deverá aquecê-la em banho-maria ou em micro-ondas.
(B) após o preparo da dieta caseira, deverá guardá-la na geladeira e, 40 minutos antes do horário estabele-
cido para a administração, retirar somente a quantidade que for utilizar.
(C) no caso de ter pulado um horário de administração da dieta, o volume do próximo horário deve ser au-
mentado em, pelo menos, 50%.
(D) a dieta enteral industrializada deve ser guardada fora da geladeira e, após aberta, tem validade de 72
horas.
9 - (CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL- TÉCNICO EM ENFERMAGEM- FCC-2018) Dentre

as medidas de controle de infecção de corrente sanguínea relacionadas a cateteres intravasculares encontra-se
(A) o uso de cateteres periféricos para infusão contínua de produtos vesicantes.
(B) a higienização das mãos com preparação alcoólica (70 a 90%), quando as mesmas estiverem visivel-
mente sujas.
(C) o uso de novo cateter periférico a cada tentativa de punção no mesmo paciente.
(D) a utilização de agulha de aço acoplada ou não a um coletor, para coleta de amostra sanguínea e admi-
nistração de medicamento em dose contínua.
(E) o uso de luvas de procedimentos para tocar o sítio de inserção do cateter intravascular após a aplicação
do antisséptico.
342
10 - (CÂMARA LEGISLATIVA DO DISTRITO FEDERAL- TÉCNICO EM ENFERMAGEM- FCC-2018) A
equipe de saúde, ao realizar o acolhimento com escuta qualificada a uma mulher apresentando queixas de
perda urinária, deve atentar-se para, dentre outros sinais de alerta:
(A) amenorreia.
(B)dismenorreia.
(C) mastalgia.
(D) prolapso uterino sintomático.
(E) ataxia.
11 - (PREF DE MACAPÁ- TÉCNICO DE ENFERMAGEM- FCC- 2018) As técnicas de higienização das

mãos, para profissionais que atuam em serviços de saúde, podem variar dependendo do objetivo ao qual se
destinam. Na técnica de higienização simples das mãos, recomenda-se
(A) limpar sob as unhas de uma das mãos, friccionando o local com auxílio das unhas da mão oposta, evi-
tando-se limpá-las com as cerdas da escova.
(B)) respeitar o tempo de duração do procedimento que varia de 20 a 35 segundos.
(C) executar o procedimento com antisséptico degermante durante 30 segundos.
(D) utilizar papel toalha para secar as mãos, após a fricção antisséptica das mãos com preparações alcoó-
licas.
(E) higienizar também os punhos utilizando movimento circular, ao esfregá-los com a palma da mão oposta.
12 - (PREF DE MACAPÁ- TÉCNICO DE ENFERMAGEM- FCC- 2018) Processo físico ou químico que
destrói microrganismos patogênicos na forma vegetativa, micobactérias, a maioria dos vírus e dos fungos, de
objetos inanimados e superfícies. Essa é a definição de
(A) desinfecção pós limpeza de alto nível.
(B) desinfecção de alto nível.
(C) esterilização de baixo nível.
(D) barreira técnica.
(E) desinfecção de nível intermediário.
13 - (PREFEITURA DE MACAPÁ- TÉCNICO EM ENFERMAGEM- FCC- 2018) Foi prescrito pelo médico
uma solução glicosada a 10%. Na solução glicosada, disponível na instituição, a concentração é de 5%. Ao
iniciar o cálculo para a transformação do soro, o técnico de enfermagem deve saber que, em 500 mL de Soro
Glicosado a 5%, o total de glicose, em gramas, é de
(A)5.
(B) 2,5.
(C) 50.
(D) 25.
(E) 500
14 - (TRT REGIÃO SÃO PAULO- TÉCNICO EM ENFERMAGEM- FCC-2018) Com relação à Sistematiza-
ção da Assistência de Enfermagem, considerando as atribuições de cada categoria profissional de enferma-
gem, compete ao técnico de enfermagem, realizar
(A) a prescrição de enfermagem, na ausência do enfermeiro.
343
(B) o exame físico.
(C) a anotação de enfermagem.
(D) a consulta de enfermagem.
(E) a evolução de enfermagem dos pacientes de menor complexidade.
15- (TRT REGIÃO SÃO PAULO- TÉCNICO EM ENFERMAGEM- FCC-2018) O profissional de enfermagem,
para executar corretamente a técnica de administração de medicamento por via intradérmica, deve, dentre ou-
tros cuidados, estar atento ao volume a ser injetado. O volume máximo indicado a ser introduzido por esta via
é, em mL, de
(A) 1,0.
(B) 5,0.
(C) 0,1.
(D) 1,5.
(E) 0,5.
16 - (TRT REGIÃO SÃO PAULO- TÉCNICO EM ENFERMAGEM- FCC-2018) Em um ambulatório, o técnico

de enfermagem que auxilia o enfermeiro na gestão de materiais realizou a provisão de materiais de consumo,
que corresponde a
(A) estabelecer a estimativa de material necessário para o funcionamento da unidade.
(B) realizar o levantamento das necessidades de recursos, identificando a quantidade e a especificação.
(C)repor os materiais necessários para a realização das atividades da unidade.
(D) atualizar a cota de material previsto para as necessidades diárias da unidade.
(E) sistematizar o mapeamento de consumo de material.
17 - (TRT REGIÃO SÃO PAULO- TÉCNICO EM ENFERMAGEM- FCC-2018) Na pessoa idosa com depres-
são, um dos sintomas/sinais indicativo do chamado suicídio passivo é
(A) o distúrbio cognitivo intermitente.
(B) a recusa alimentar.
(C) o aparecimento de discinesia tardia.
(D) a adesão a tratamentos alternativos.
(E) a súbita hiperatividade.
18 - (TRT Região São Paulo- Técnico em enfermagem- FCC-2018) Após o término de um pequeno proce-
dimento cirúrgico, o técnico de enfermagem recolhe os materiais utilizados e separa aqueles que podem ser
reprocessados daqueles que devem ser descartados, observando os princípios de biossegurança. A fim de
destinar corretamente cada um dos referidos materiais, o técnico de enfermagem deve considerar como mate-
riais a serem reprocessados aqueles destinados à
(A) diérese, como tesoura de aço inox; e descarta na caixa de perfurocortante, materiais como agulhas com
fio de sutura.
(B) hemostasia, como pinça de campo tipo Backaus; e descarta no saco de lixo branco, materiais com san-
gue, como compressas de gaze.
(C) diérese como porta-agulhas; e descarta no lixo comum parte dos fios cirúrgicos absorvíveis utilizados,
como o categute simples.
344
(D) síntese, como lâminas de bisturi; e descarta as agulhas na caixa de perfurocortante, após terem sido
devidamente desconectadas das seringas.
(E)diérese, como cânula de uso único; e descarta no saco de lixo branco luvas de látex utilizadas.
19 - (TRT REGIÃO SÃO PAULO- TÉCNICO EM ENFERMAGEM- FCC-2018) Na desinfecção da superfície

de uma mesa de aço inox, onde será colocado uma bandeja com um pacote de curativo estéril, o técnico de
enfermagem, de acordo com as recomendações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) pode
optar pela utilização dos seguintes produtos:
(A) álcool a 70% aplicado sem fricção, por ser esporicida, desde que aguardado o tempo de evaporação
recomendado, porém tem a desvantagem de ser inflamável.
(B) ácido peracético a 0,2% por não ser corrosivo para metais, tendo como desvantagem não ser efetivo na
presença de matéria orgânica.
(C) hipoclorito de sódio a 1,0% por ser de amplo espectro, ter baixo custo e ação lenta, apresentando a des-
vantagem de não ter efeito tuberculocida.
(D) álcool a 70% por ser, dentre outros, fungicida e tuberculocida, porém apresenta a desvantagem de não
ser esporicida, além de ser poluente ambiental.
(E) hipoclorito de sódio a 0,02% por não ser corrosivo para metais nesta concentração, ser fungicida de pri-
meira escolha, tendo a desvantagem da instabilidade do produto na presença de luz solar.
20 - (TRT REGIÃO SÃO PAULO- TÉCNICO EM ENFERMAGEM- FCC-2018) NO pós-operatório imediato

de uma colaboradora que foi submetida a uma intervenção de colecistectomia, e já se encontra com respiração
espontânea e sem sonda vesical, a assistência prestada pelo técnico de enfermagem inclui verificar e comuni-
car ao enfermeiro sinais e sintomas associados a seguinte alteração:
(A) complicações do sistema digestório: náuseas e vômitos decorrente da administração de antieméticos.
(B) hipertermia: coloração da pele, sudorese, elevação da temperatura, bradipneia e bradicardia.
(C) retenção urinária: dificuldade do paciente para urinar, abaulamento em região suprapúbica e diurese
profusa.
(D) complicações respiratórias: acúmulo de secreções, ocasionado pela maior expansibilidade pulmonar
devido à dor, exacerbação da tosse e eliminação de secreções.
(E) hipotermia: confusão, apatia, coordenação prejudicada, mudança na coloração da pele e tremores.
21 - (TRT REGIÃO SÃO PAULO- TÉCNICO EM ENFERMAGEM- FCC-2018) Um adulto de porte médio
apresenta uma parada cardiorrespiratória (PCR) durante o período de trabalho em um Tribunal, onde recebe o
suporte básico de vida (SBV), conforme as recomendações da American Heart Association (AHA), 2015. Nes-
sa situação, ao proceder à ressuscitação cardiopulmonar (RCP) manual, recomenda-se aplicar compressões
torácicas até uma profundidade de
(A) 4,5 cm, no máximo, sendo esse limite de profundidade da compressão necessário, devido à recomenda-
ção de que se deve comprimir com força para que a mesma seja eficaz.
(B) 5 cm, no mínimo, atentando para evitar apoiar-se sobre o tórax da vítima entre as compressões, a fim de
permitir o retorno total da parede do tórax a cada compressão.
(C) 6,5 cm, no mínimo, a fim de estabelecer um fluxo sanguíneo adequado, sem provocar aumento da pres-
são intratorácica.
(D) 4 cm, no mínimo, objetivando que haja fluxo sanguíneo suficiente para fornecer oxigênio para o coração
e cérebro.
(E) 5 cm, ou menos, porque uma profundidade maior lesa a estrutura torácica e cardíaca.
345
22 - (PREFEITURA DE JUIZA DE FORA-MG- AOCP- ENFERMEIRO-2018) Paciente chega à Unidade
Básica de Saúde (UBS) com história de lesões na pele, com alteração da sensibilidade térmica e dolorosa. É
provável que esse paciente tenha qual doença?
(A) Síndrome de Mono like.
(B) Tuberculose.
(C) Hepatite A.
(D) Hanseníase.
(E) Varicela.
23 - (PREFEITURA DE JUIZA DE FORA-MG- AOCP- ENFERMEIRO-2018) Paciente chega à UBS e, após

a coleta de exames e anamnese, observa-se uma cervicite mucopurulenta e o agente etiológico encontrado no
exame foi a Chlamydia trachomatis. O possível diagnóstico médico para essa paciente é
(A) gonorreia.
(B) sífilis.
(C) lúpus.
(D) difteria.
(E) tularemia.
24 - (PREF. PAULISTA-PE- ASSISTENTE DE SAÚDE - TÉCNICO DE ENFERMAGEM- UPENET/UPE-

2018) Sobre as doenças cardiovasculares, analise as afirmativas abaixo:
I. A Aterosclerose é uma doença arterial complexa, na qual deposição de colesterol, inflamação e formação
de trombo desempenham papéis importantes.
II. A Angina é a expressão clínica mais frequente da isquemia miocárdica; é desencadeada pela atividade
física e aliviada pelo repouso.
III. O Infarto Agudo do Miocárdio é avaliado, apenas, por métodos clínicos e eletrocardiográficos.
Está(ão) CORRETA(S)
(A)I e II, apenas.
(B) I e III, apenas.
(C) II e III, apenas.
(D) I, II e III.
(E) III, apenas
25 - (PREF. PAULISTA/PE- ASSISTENTE DE SAÚDE - TÉCNICO DE ENFERMAGEM- UPENET/UPE-

2018) O paciente cirúrgico recebe assistência de enfermagem nos períodos pré, trans e pós-operatório. Sobre
o período pré-operatório e pós-operatório, analise as afirmativas abaixo:
I. O preparo pré-operatório, mediante utilização dos instrumentos de observação e avaliação das necessida-
des individuais, objetiva identificar alterações físicas e emocionais do paciente, pois estas podem interferir nas
condições para o ato cirúrgico, comprometendo o bom êxito da cirurgia ou, até mesmo, provocar sua suspensão.
II. São fatores físicos que podem diminuir o risco operatório tabagismo, desnutrição, obesidade, faixa etária
elevada, hipertensão arterial.
III. No pós-operatório, os objetivos do atendimento ao paciente são identificar, prevenir e tratar os problemas
comuns aos procedimentos anestésicos e cirúrgicos, tais como dor, náuseas, vômitos, retenção urinária, com
a finalidade de restabelecer o seu equilíbrio.
346
IV. No pós-operatório, aos pacientes submetidos à anestesia geral recomenda-se o decúbito ventral hori-
zontal sem travesseiro, com a cabeça lateralizada para evitar aspiração de vômito.
Estão CORRETAS
(A)I e II, apenas.
(B) I e III, apenas
(C) II e III, apenas
(D) I, II, III e IV.
(E) I e IV, apenas
26 - (PREF. PAULISTA-PE- ASSISTENTE DE SAÚDE - TÉCNICO DE ENFERMAGEM- UPENET/UPE-

2018) Prescrever e administrar um medicamento não são um ato simples, pois exigem responsabilidade, co-
nhecimentos em geral e, principalmente, os cuidados inerentes à enfermagem. Sobre isso, analise as afirma-
ções abaixo:
I. Na administração por via sublingual, é importante oferecer água ao paciente, para facilitar a absorção do
medicamento.
II. A vantagem da via parenteral consiste na absorção e ação rápida do medicamento, e o medicamento não
sofre ação do suco gástrico.
III. A via intradérmica é considerada uma via diagnóstica, pois se presta aos testes diagnósticos e testes
alérgicos.
IV. Hipodermóclise é uma infusão de fluidos no tecido subcutâneo para a correção de distúrbio hidroeletro-
lítico.
Somente está CORRETO o que se afirma em
(A) I e II.
(B) I, II e III
(C) II, III e IV
(D) I e IV..
(E) I e III
27 - PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO BERNARDO-MA- TÉCNICO EM ENFERMAGEM- INST. MACHA-

DO DE ASSIS- 2018). Assinale a alternativa que apresenta apenas artigos médic o hospitalares classificados
como não-críticos:
(A) Espéculo nasal e bisturi.
(B) Termômetro e cubas.
(C) Ambu e mamadeiras.
(D) Inaladores e tecido para procedimento cirúrgico.
28 - São vias parenterais utilizada para a administração de medicamentos e imunobiológicos, EXCETO:

(A)Sublingual.
(B) Intramuscular.
(C) Intradérmica.
(D) Subcutânea.
347
29 - (PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO BERNARDO-MA- TÉCNICO EM ENFERMAGEM- INST. MACHA-
DO DE ASSIS- 2018). Analise as afirmativas abaixo sobre o Aleitamento materno
I. O aleitamento materno deve ser exclusivo até os seis meses de vida. Isso significa que, até completar
essa idade, o bebê deve receber somente o leite materno, não deve ser oferecida qualquer outro tipo de comida
ou bebida, nem mesmo água ou chá.
II. O leite materno contém todos os nutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento ótimos da
criança pequena, além de ser mais bem digerido, quando comparado com leites de outras espécies.
III. O leite do início da mamada é mais rico em energia (calorias) e sacia melhor a criança.
O número de afirmativas INCORRETAS corresponde a:
(A) Zero.
(B) Uma.
(C) Duas.
(D) Três.
30 - (PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO BERNARDO-MA- TÉCNICO EM ENFERMAGEM- INST. MACHA-

DO DE ASSIS- 2018) No Brasil, o Programa Nacional de Imunização (PNI) se destaca por ser um dos melhores
programas de imunização do mundo, atuando na prevenção e na erradicação de várias doenças. São doenças
que podem ser prevenidas através da vacinação, EXCETO:
(A) Hanseníase.
(B) Rubéola.
(C) Tuberculose.
(D) Coqueluche.
348
Gabarito
1 E
2 B
3 B
4 D
5 C
6 E
7 E
8 B
9 C
10 D
11 E
12 E
13 D
14 E
15 E
16 C
17 B
18 A
19 D
20 E
21 B
22 C
23 A
24 A
25 B
26 C
27 B
28 A
29 B
30 A
349

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