HOSPITAL OBRERO N°4

RESIDENCIA MEDICA
GESTION 2023

FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
HEPATICA

MR I: Ariana Paredes Lopez

Fecha: 03/04/23
ANATOMÍA FUNCIONAL
El hígado es el órgano más pesado del cuerpo, con alrededor de 1 500 g en
adultos. El ligamento falciforme lo separa en los lóbulos anatómicos derecho e
izquierdo; el primero, de mayor tamaño, tiene dos lóbulos adicionales de menor
tamaño en su superficie postero inferior, los lóbulos caudado y cuadrado. En
contraste, la anatomía quirúrgica divide al hígado con base en su irrigación
sanguínea. En consecuencia, los lóbulos quirúrgicos derecho e izquierdo están
delimitados por el punto de bifurcación de la arteria hepática y la vena porta (porta
hepática); por lo tanto, el ligamento falciforme divide el lóbulo quirúrgico izquierdo
en los segmentos medial lateral. La anatomía quirúrgica define un total de 8
segmentos.
El hígado está constituido por 50 000 a 100 000 unidades anatómicas menores
llamadas lobulillos. Cada lo bulillo se integra con placas de hepatocitos dispuestas
de forma cilíndrica alrededor de una vena centrilobulillar
Cuatro a cinco tractos portales, compuestos por arteriolas hepáticas, vénulas
portales, canalículos biliares, linfáticos y nervios, rodean a cada lobulillo. En
contraste con un lobulillo, un ácino, la unidad funcional del hígado, se define por
un tracto portal en las venas media y centrilobulillar en la periferia. Las células más
cercanas al tracto portal (zona 1) están bien oxigenadas; aquéllas más próximas a
las venas centrolobulillares (zona 3) reciben menos oxigeno y son más
susceptibles a lesiones.
La sangre de las arteriolas hepáticas y vénulas portales se entremezcla en los
canales sinusoidales, que yacen entre las placas celulares y sirven como
capilares. Estos canales están recubiertos por células endoteliales y macrófagos
conocidos como células de Kupffer. Estas eliminan bacterias, endotoxinas, virus,
proteinas y material particulado de la sangre. espacio de Disse se halla entre los
capilares sinusoidales y los hepatocitos. El drenaje venoso de las venas centrales
de los lobulillos hepáticos coalesce para formar las venas hepáticas (derecha,
media e izquierda), que se vacían en la vena cava inferior . El lóbulo caudado está
drenado por su propia serie de venas. Los canaliculos biliares surgen entre
hepatocitos dentro de cada placa y se unen para formar conductos biliares.
También se integra un sistema extenso de canales linfáticos dentro de las placas y
establece comunicación directa con el espacio de Disse.
El hígado está inervado por las fibras nerviosas simpáticas (T6-T11), fibras
parasimpáticas (vago derecho e izquierdo) y fibras del nervio frénico derecho.
Algunas fibras autónomas forman una sinapsis primero en el plexo celiaco, en
tanto que otras llegan al higado directamente mediante los nervios esplácnicos y
las ramas vagales antes de formar el plexo hepático. La mayor parte de las fibras
aferentes sensitivas discurre con las fibras simpáticas.
Flujo sanguíneo hepático
El flujo sanguíneo hepático normal es de 25 a 30% del gasto cardiaco y procede
de la arteria hepática y la vena porta.
La arteria hepática proporciona alrededor de 45 a 50% de los requerimientos de
oxígeno del hígado y la vena porta suministra el 50 a 55% restante . El flujo arterial
hepático parece depender de la demanda metabólica (autorregulación), mientras
que el flujo a través de la vena porta depende del flujo sanguíneo a las vías
gastrointestinales y el bazo. Existe un mecanismo reciproco, si bien un tanto
limitado, de tal modo que una disminución del flujo arterial hepático o venoso
portal produce un incremento compensatorio del otro.
La arteria hepática tiene receptores de vasoconstricción adrenérgicos a, y
receptores vasodilatadores adrenérgicos ß,, dopaminérgicos (D) y colinérgicos. La
vena porta sólo posee receptores adrenérgicos a, y dopaminérgicos (D.). La
activación simpática provoca vasoconstricción de la arteria hepática y vasos
mesentéricos, que reduce el flujo sanguineo hepático. La estimulación adrenérgica
ß vasodilata arteria hepática, los bloqueadores & reducen el flujo sanguineo y por
tanto disminuyen la presión portal.
Funcion de reservorio
En condiciones normales, la presión de la vena porta es de sólo 7 a 10 mm Hg,
pero la escasa resistencia de los sinusoides hepáticos hace posible flujos
relativamente abundantes de sangre a través de ese vaso. Por consiguiente, los
pequeños cambios en el tono venoso hepático y la presión venosa hepática
pueden generar grandes cambios en el volumen sanguineo hepático, lo que
permite que el higado actúe como un reservorio sanguineo. Un descenso de la
presión venosa hepática, como ocurre durante la hemorragia, desvía la sangre de
las venas hepáticas y los sinusoides hacia la circulación venosa central y aumenta
el volumen de sangre circulante. La pérdida de sangre puede disminuirse durante
la cirugía hepática al reducir la presión venosa central, con lo cual decrecen la
presión venosa hepática y el volumen sanguineo hepático. En pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva, la elevación de la presión venosa central se
transmite a las venas hepáticas y provoca congestión del hígado que puede
afectar de forma adversa la función hepática.
Función metabólica
La abundancia de las vías enzimáticas en el hígado permite que desempeñe un
papel clave en el metabolismo de los carbohidratos, grasas, proteinas y otras
sustancias. Los productos finales de la digestión de carbohidratos son glucosa,
fructosa y galactosa. Con excepción de la gran cantidad de fructosa que el hígado
transforma en lactato, la conversión hepática de fructosa y galactosa en glucosa
hace del metabolismo de la glucosa la via común final para la mayor parte de los
carbohidratos.
Todas las células utilizan glucosa para producir energia en forma de trifosfato de
adenosina (ATP), ya sea de forma aerobia a través del ciclo del ácido cítrico o
anaerobia mediante glucólisis. El hígado y el tejido adiposo también pueden
utilizar la vía de fosfogluconato, que proporciona energía y síntesis de ácido graso.
Casi toda la glucosa absorbida después de una comida se almacena como
glucógeno, que sólo el hígado y el músculo son capaces de almacenar en grandes
cantidades.
Cuando se excede la capacidad de almacenamiento del glucógeno, el exceso de
glucosa se convierte en grasa. La insulina promueve la sintesis de glucógeno y la
adrenalina y el glucagon favorecen la glucogenólisis. Debido que el consumo de
glucosa es en promedio de 150 g/día y las reservas de glucógeno hepático son de
tan sólo unos 70 g/dia, las reservas de glucógeno se agotan después de 24 h de
ayuno. Después de este periodo de ayuno, la gluconeogénesis, que es la sintesis
de nuevo de la glucosa, es necesaria para proporcionar un suministro
ininterrumpido de glucosa para otros órganos.
El higado y el riñón son singulares en su capacidad de formar glucosa a partir de
lactato, piruvato, aminoácidos (en especial alanina) y glicerol (derivado del
metabolismo de la grasa). La gluconeogénesis hepática es vital en el
mantenimiento de una concentración normal de glucosa sanguinea. Los
glucocorticoides, catecolaminas, glucagon y hormona tiroidea fomentan en gran
medida la gluconeogenesis, mientras que la insulina la inhibe
Cuando las reservas de carbohidratos se saturan, el higado convierte el exceso de
carbohidratos y proteínas ingeridos en grasa. Los acidos grasos así formados
pueden usarse de inmediato para combustible o almacenarse en el tejido adiposo
o el hígado para consumirse más adelante. Casi todas las células emplean ácidos
grasos derivados de grasas ingeridas o sintetizados a partir de metabolitos
intermedios de los carbohidratos y proteínas como una fuente de energia (sólo los
eritrocitos y la médula renal están limitados a la utilización de glucosa). Las
neuronas usan normalmente sólo glucosa, pero después de unos cuantos días de
inanición pueden transformarse en cuerpos cetónicos, los productos de la
degradación de los ácidos grasos que ha sintetizado el

Higado como una fuente de energia.

Para oxidar los ácidos grasos, se convierten en acetilcoenzima A (acetil-CoA), que
a continuación se oxida a través del ciclo del ácido cítrico para producir ATP. El
hígado es capaz de tasas elevadas de oxidación de ácido graso y puede formar
ácido acetoacético (uno de los cuerpos cetónicos) a partir de un exceso de acetil-
CoA.
El acetoacetato liberalo por los hepatocitos sirve como una fuente de energía
alternativa para otros tipos celulares mediante reconversión en Acetil-CoA. La
insulina inhibe la producción de cuerpos cetónicos hepáticos. El hígado también
emplea acetil-CoA para la producción de colesterol y fosfolipidos, lo cual es
necesario en la sintesis de membranas celulares a través del cuerpo.
El higado tiene una función crítica en el metabolismo de las proteinas. Sin esta
función casi siempre sobre viene la muerte en unos cuantos días. Los pasos
incluidos en el metabolismo de proteínas incluyen: (1) desaminación de
aminoácidos, (2) formación de urea (para eliminar el amoniaco producido en la
desaminación), (3) interconversiones entre aminoácidos no esenciales y (4)
formación de proteinas plasmáticas. La desaminación es necesaria para la
conversión del exceso de aminoácidos en carbohidratos y grasas. Los procesos
enzimáticos, más a menudo transaminación, convierten a los aminoácidos en sus
cetoácidos respectivos y producen amoniaco como un producto secundario.
El amoniaco que se forma por desaminación (asi como el producido por bacterias
colónicas y absorbido a través del intestino) es muy tóxico para los tejidos A través
de una serie de pasos enzimáticos, el higado combina 2 moléculas de amoniaco
con CO, para formar urea. La urea formada se difunde con rapidez fuera del
higado y puede después excretarse por los riñones.
Casi todas las proteinas plasmáticas, con la notoria excepción de las
inmunoglobulinas, se forman en el hígado e incluyen albúmina, antitripsina a, y
otras proteasas/elastasas y los factores de coagulación. La albúmina se encarga
de mantener una presión oncótica normal y es la principal proteína de unión y
transporte para ácidos grasos y un gran número de hormonas y fármacos. En
consecuencia, los cambios en la concentración de albúmina pueden afectar la
concentración de la fracción farmacológicamente activa, no unida, de muchos
fármacos.
Todos los factores de la coagulación, con la excepción de los factores VIII y de
von Willebrand, se elaboran en el hígado. Las células endoteliales vasculares
sintetizan factor VIII y sus concentraciones se mantienen en consecuencia en la
enfermedad hepática crónica. La vitamina K es un factor necesario en la síntesis
de protrombina y factores VII, IX y X. El hígado también produce colinesterasa
plasmática (seudocolinesterasa), una enzima que hidroliza ésteres, incluidos
algunos anestésicos locales y relajantes musculares. Otras importantes proteínas
formadas por el hígado incluyen inhibidores de la proteasa (antitrombina III,
antiplasmina a, y antitripsina 0,), proteínas de transporte (transferrina,
haptoglobina y ceruloplasmina), complemento, glucoproteina ácida a, proteína C
reactiva y amiloide sérico A.
Formación de bilis
La bilis realiza una función esencial en la absorción de la grasa y excreción de
bilirubina, colesterol y muchos fármacos. Los hepatocitos secretan de forma
continua sales biliares, colesterol, fosfolipidos, bilirrubina conjugada y otras
sustancias en los canaliculos biliares
Los conductos biliares de los lobulillos hepáticos se unen y al final forman los
conductos hepáticos derecho e izquierdo A su vez estos se se combinan para
formar el conducto hepatico que junto con el conducto cistico de la vesicula biliar
se convierten en el colédoco.
La vesícula biliar sirve como reservorio de la bilis Los conductos biliares formados
por los hepatocitos a partir del colesterol son esenciales para emulsificar a los
componentes insolubles (le la bilis y facilitar la absorcion intestinal de los lipidos.
Los defectos en la formación o secreción de sales biliares interheren con la
absorción de grasas y vitaminas liposolubles (A, D, E y K). Debido a las reservas
de imitadas de vitamina K. puede desarrollarse deficiencia en pocos dias la
deficiencia de vitamina K se manifiesta como una coagulopatia debido a la
formación deficiente de protrombina y los factores VI NYX
En esencia, la bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina.
Se forma a partir de la degradación del anillo hem en las células de Kupffer. La
bilirubina se libera entonces hacia la sangre, donde se une con facilidad a la
albúmina.
La captación hepatica de bilirubina a partir de la circulación es pasiva, pero la
unión a las proteinas intracelulares atrapa la bilirrubina dentro de los hepatocitos
Estos intamos conjugan la bilirrubina, sobre todo con glucurónidos, y se excreta de
forma activa en un canaliculo biliar.
Composición de la Bilis
La Bilis es una secreción compuesta por fosfolípidos, agua,
colesterol, etc., y su función principal es ser secretada al intestino
para absorber grasas.

Composición de la bilis:
 95% de la bilis es
agua, que tiene
electrolitos (Parte
inorgánica)
 5% Parte
orgánica, le da la
mayor parte de sus
funciones y
características.
(Gráfico de queque)
 67% son ácidos y sales biliares, 22% son fosfolípidos, 5% es colesterol, 5% son proteínas y
menos de 1% de bilirrubina(que le da color a la bilis).

Ácidos Biliares
Los ácidos biliares primarios son sintetizados dentro del hepatocito y se sintetizan
a partir de colesterol mediante una serie de reacciones enzimáticas, pero la
principal es la que es regulada por la enzima colesterol-7α-hidroxilasa, que agrega
un grupo OH en el carbono 7 y produce ácido cólico y ácido quenodesoxicólico.
Estos ácidos biliares son liposolubles, por lo que dentro del hepatocito tienen que
sufrir un proceso de conjugación, que le pega a esas moléculas residuos más
polares que van a ocasionar una disminución de su pka, que los va a hacer más
cargados y por lo tanto más hidrosolubles, para que así puedan secretarse en la
bilis.
 Los residuos pueden ser aminoácidos(glicina, taurina), ácido glucurónido,
también se puede sulfatar. Principalmente se conjugan con glicina.

Funciones de la bilis:
1. Vía principal para excreción del colesterol.
2. Permite la absorción de lípidos junto con fosfolípidos.
3. Permite excreción de sustancia endógenas o exógenas que no se pueden
excretar por riñón, ya que se ocupan conjugar para ser secretadas.
Muchas sustancias van hasta el hígado para conjugarse, ser más hidrosolubles y
ser excretadas por la bilis y excreción fecal o pasar de nuevo a sangre y
excretarse por la vía renal. MUY IMPORTANTE
Los ácidos biliares secundarios son sintetizados a partir de ácidos biliares
primarios en la parte distal del intestino delgado(íleon) y en el colon, ya que
necesitan de las bacterias, porque estas tienen 7α-deshidroxilasa que quitan el
grupo OH.
 A partir del ácido cólico se forma el ácido desoxicólico
 A partir del ácido quenodesoxicólico se forma el ácido litocólico
Principales ácidos biliares secundarios
La conjugación se da en ácidos biliares primarios y también en los secundarios, ya
que ambos regresan al hepatocito.

Los ácidos biliares se sintetizan en el hígado, pasan al intestino delgado y al colon

gracias los MRP2 y el BSEP en donde se reabsorben, pasan a la vena porta y
regresan al hepatocito, absorbiéndose por la membrana basolateral de los
hepatocitos gracias a los OATP(que sacan un bicarbonato y meten un ácido biliar)
y al NTCP.
BSEP: Proteína Exportadora de Sales Biliares, es un transportador activo
secundario y cotransporta con sodio.
NTCP: Proteína Cotransportadora de Taurocolato y Sodio, transportador activo
secundario, que utiliza la energía del sodio para meter un ácido biliar.
Los ácidos biliares no solo se están reabsorbiendo por su membrana basolateral,
sino que también se están sintetizando en el hígado por medio del colesterol.
Los ácidos biliares cuando se depositan en la piel producen prurito(colestasis).
Esto sucede porque hay proteínas que pueden sacar esos ácidos biliares al
sinusoide, que luego van a la vena central  vena hepática  vena cava  vuelve
a la circulación  va a piel y se deposita  produce picazón.
PRUEBAS HEPÁTICAS
Las pruebas hepáticas realizadas con mayor frecuencia no son ni sensibles ni
específicas. No existe una prueba única que valore la función hepática general, lo
que refleja un aspecto de la función hepática que debe interpretarse en conjunto
con otras pruebas y con la valoración clínica del paciente.
Muchas pruebas de "función hepática", como la determinación de transammasa
sèrica, reflejan la integridad hepatocelular más que la función hepática. Las
pruebas hepáticas que miden la función sintética hepática inchuye albumina
sérica, tiempo de protrombina (TP o indice internacional normalizado (INR por sus
siglas en inglés), colesterol y pseudocolinesterasa.
Las alteraciones hepáticas pueden con frecuencia dividirse en trastornos
parenquimatosos u obstructivos con base en las pruebas de laboratorio
Los segundos afectan en especial la excreción biliar de las sustancias, en tanto
que los primeros provocan disfunción hepatocelular generalizada.
Bilirrubina sérica
La concentración total normal de bilirubina, compuesta de formas conjugadas
(directa), hidrosolubles,y no conjugadas (indirecta), liposolubles, es menor de 1.5
mg/dL (<25 mmol/L) y refleja el equilibrio entre la producción y la excreción de
bilirubina. La ictericia es casi siempre evidente en clinica cuando la bilirrubina total
supera los 3 mg/dl. Una hiperbilirubinemia predominantemente conjugada (>50%)
se relaciona con un aumento del…se miden dos aminotransferasas: aspartato
aminotransferasa (AST), también conocida como transaminasa
glutámico-oxalacética sérica (SGOT), y alanina aminotransferasa (ALT), también
denominada transferasa glutámico-pirúvica sérica (SCPT).
Fosfatasa alcalina sérica
La fosfatasa alcalina se produce en el higado, hueso, intestino delgado, riñones y
placenta y se excreta en la bilis. Por lo general, la actividad normal de la fosfatasa
alcalina sèrica es de 25 a 85 UI/L; los niños y los adolescentes tienen
concentraciones mucho más elevadas, lo que refleja un crecimiento activo. La
mayor parte de la enzima circulante se deriva casi siempre del hueso, sin
embargo, con la obstrucción biliar se sintetiza y libera más fosfatasa alcalina
hepática hacia
la circulación.
Amoniaco sanguíneo
Por lo regular, las elevaciones significativas de las concentraciones sanguíneas de
amoniaco reflejan la alteración de la síntesis de urea hepática. Las
concentraciones normales de amoniaco en sangre entera son de 47 a 65 mmol/L
(80 a 110 mg/dL). Las elevaciones notorias señalan un daño hepatocelular grave y
pueden ocasionar encefalopatia.
Tiempo de protrombina
El TP, que varia de 11 a 14 s, según sea el valor de control, mide la actividad del
fibrinogeno, pro trombina y factores V. VII y X. La vida media relativamente breve
de factores enfermedad hepática grave o deficiencia de vitamina K.

Vigilancia de la coagulación
Viscoelástica Esta tecnología proporciona una valoración de "tiempo real" del
estado de coagulación y utiliza análisis de tromboelastografia (TEG),
tromboelastometria de rotación (ROTEM) o Sonoclot" para valorar la coagulación
global con base en las propiedades viscoelásticas de la sangre entera). Se obtiene
un perfil claro del efecto global de los desequilibrios entre los sistemas
procoagulante y anticoagulante y profibrinolitico y antifibrinolitico y la fuerza tensil
del coágulo resultante, lo que hace posible un manejo preciso del tratamiento
hemostatico.
Pueden observarse la tasa de formación de coágulos, la fuerza del coagulo y
efecto de cualquier lisis.
EFECTO DE LA ANESTESIA SOBRE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
El flujo sanguineo hepático decrece durante la anestesia regional y general, y a
ello contribuyen múltiples factores, entre ellos los efectos directos e indirectos de
los fármacos anestésicos, el tipo de ventilación empleada y el tipo de cirugía
practicada.
La disminución del gasto cardiaco reduce el flujo sanguineo hepático a través de la
activación simpática refleja, que causa vasoconstricción tanto de la vasculatura
esplácnica arterial como de la venosa.
Los efectos hemodinámicos de la ventilación también pueden tener un efecto
significativo sobre el flujo sanguineo hepático. La ventilación con presión positiva
controlada con presiones medias de la vía aérea elevadas reduce el retorno
venoso al corazón y el gasto cardiaco ambos mecanismos pueden comprometer el
flujo sanguineo hepatico. El primero cremente la presión venosa hepática,
mientras que el segundo puede atenuara presión arterial y aumentar el tone
simpatico La presión positive final de la espiracion ascentua mas estos efectos
Los procedimientos quirúrgicos Cerca del hígado puede reducir hasta el 60% el
flujo sanguíneo hepático.
 Bibliografía
Libro de Anestesiología Clínica de Morgan y Mikhail primera parte
5ta edición o actual.
Guyton, A.C.& Hall, J.E. (1996). "Tratado de Fisiología médica". 9ª Edición.
Interamericana-McGraw-Hill. Madrid