Fisioterapia nas disfunções pélvicas (miccionais e proctológicas)

Fisiologia da patologia

Principais doenças

Processo de reflexo e arco reflexo da micção

Controle Esfincteriano

algumas crianças já apresentam indicativos que já estão prontas para o início do treinamento
do esfíncter entre 1 ano e 6 meses a 2 anos, porém, há outras crianças que somente se
mostram prontas a partir dos 2 anos e meio, e ambos são considerados normais. Entretanto, a
literatura, também ressalta que considera muito antecipado o início do processo educativo em
volta de 1 ano e 6 meses e também muito tardio para os pais iniciarem esse processo depois
de 3 anos de idade da criança. Assim, é de suma importância e responsabilidade da família
identificar os sinais que a criança vem apresentado, mostrando que já está pronta para iniciar
o processo educativo de controle esfincteriano, onde esses indicativos da criança livram-na de
passar por um processo de cobrança dos pais e sofrer estresse, uma vez que esse processo
educativo necessita de muita dedicação e paciência dos mesmos, para que ocorra de forma
saudável, sem possíveis problemas para a criança (BRASIL, 2011).

Disfunções Urinárias Infantis

De acordo com a ICCS, a criança adquire continência urinária diurna com idade

a até 4 anos de idade e até 5 anos consegue a continência urinária noturna, por

diversos motivos não totalmente conhecidos, há em algumas crianças uma demora

no amadurecimento neurofisiológico nas vias de micção, desenvolvendo disfunções

urinárias (HALATE; NUNES; LATORRE, 2017).

A DTUI aponta uma anormalidade na função vesical para a idade da criança,

sendo considerada como um distúrbio nas fases de enchimento ou esvaziamento

vesical, que pode ser de forma funcional, neurogênica ou miogênica. Ela possui uma

etiologia incerta, considerada multifatorial, sendo uma situação comum na infância,

principalmente na uropediatria (HALATE; NUNES; LATORRE, 2017; OLIVEIRA;

SALVIANO; MARTINS, 2018).

A DTUI causa grande preocupação na clínica pediátrica, no qual a mesma

representa como fator de risco para refluxo vesico-uretral e infecções urinárias de

repetição, que podem favorecer o surgimento de cicatrizes renais, além de poder

prejudicar os rins. Através disso, a criança que sofre de DTUI possui uma tendência

de desenvolver problemas psicológicos, isolar-se do convívio social por vergonha,

adquirir baixa autoestima e não querer realizar atividades lúdicas com colegas ou

irmãos (LATORRE et al., 2018).

Esses distúrbios miccionais não neurogênicos que acontecem na infância,

possuem uma prevalência em aproximadamente 15% de crianças com sete anos,

sendo que o maior índice das disfunções é em crianças de 3 e 7 anos de idade, o

acometimento é maior em meninas, com uma relação de que a cada 9 meninas com

uma disfunção, 1 menino apresenta algum tipo de DTUI, onde é notório que a taxa de

incidência em mulheres é muito mais alta (CARDOSO et al., 2019).

Assim, os distúrbios considerados na fase enchimento são aqueles em que as

contrações involuntárias na bexiga surgem no momento de enchimento vesical,

porém, o jato urinário é forte, a micção é coordenada e não há sobra de urina pós-

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micção, já os distúrbios considerados na fase de esvaziamento, são distúrbios que

acontecem no momento da micção da urina, geralmente caracterizados por uma

micção não coordenada e o resíduo pós-micção existe, o jato urinário é fraco, ou a

bexiga é considerada hipoativa, frequentemente associada à demora de realizar a

micção (HALATE; NUNES; LATORRE, 2017

quando a gente inicia a gente precisa entender novamente a função miccional para começar a
falar o que é considerado uma disfunção nessas crianças quando a gente fala da função
miccional de um modo geral a gente precisa lembrar de duas fases importantes que envolvem
o armazenamento da urina ou enchimento da bexiga e a eliminação dessa urina após ser
armazenada ou esvaziamento da bexiga para que aconteçam essas duas fases por mais que
sejam só duas fases e parece algo mais simples e envolve todo no mecanismo, então eu
preciso ter a integridade do sistema urinário, tenho que ter rins funcionando, ureteres
funcionando bem, bexiga funcionando bem, a uretra funcionando bem. É preciso de toda a
integridade e da maturação do sistema neural e isso não somente pensando em reflexos e
controle medular da micção, mas em todo esse componente de controle central.

Esse controle acontece via medular através do sistema simpático e parassimpático

parassimpático estimula esvaziamento da bexiga através da contração do detrusor e do

relaxamento do esfíncter interno e simpático ele atua permitindo esse armazenamento
inibindo o sistema parassimpático para que a gente consiga ter o detrusor relaxado e permita-
se encher e ao mesmo tempo fechamento do esfíncter interno e da uretra esse mecanismo é
involuntário a gente não tem controle ele acontece vai sendo no modo lado durante todo o
tempo mas e quando eu tenho a sensação de bexiga cheia essa informação ela não se limita ao
reflexo medular ela também vai e sobe para níveis mais né altos do sistema central e eu tenho
aí todo um controle é que é executado pelo centro pontino da micção e que ele faz toda essa
interface entre todas as informações periféricas que chegam né de enchimento de bexiga e
levam essas informações para o córtex né

e antes de chegar no córtex que se passa pelo tálamo pelos núcleos da base a gente tem toda
uma questão de consciência do enchimento vesical no sistema límbico na ínsula então a gente

começa a ter a sensação miccional nesse nessa região depois a gente tem a informação
chegando no córtex sensitivo

ou córtex somatossensorial e aí eu consigo transformar toda essa informação

visceral de enchimento e estiramento em consciência perceptível que eu realmente estou com

a bexiga cheia e aí chega no ponto em que a partir do momento que eu percebi que eu

estou com a bexiga cheia eu tenho que tomar uma decisão e essa decisão acontece no córtex
pré-frontal então eu tomo a decisão de ou esvaziar ou continuar enchendo quando eu tomo a

decisão independente de qual seja eu tenho toda uma organização e um planejamento que
acontece lá no córtex

motor primário então tudo que a partir da minha decisão o meu sistema todos se

organiza ou para manter essa bexiga enchendo ou para esvaziar e esse comando acontece o
tempo todo mas quando a gente

entende que eu tenho um controle em córtex eu tenho que entender que se eu

tenho todos os sinais e todos os sistemas preservados a micção é algo

voluntário então eu decido quando urinar ou quando continuar armazenando mesmo

que eu tenha todos mecanismos involuntários trabalhando para modular também essa função
então é algo extremamente
importante e principalmente quando a gente pensa que as áreas de controle

miccional elas estão localizadas em regiões que também controla outras funções do corpo né
as funções

cognitivas motoras as nossas funções límbicas de um modo geral então todo o nosso controle
emocional também está

nessa região então não dá para pensar em controle miccional de uma forma isolada e com a
gente precisa entender que a

integridade e a maturação do sistema é importante por conta do mecanismo inteiro e aí o que

que acontece nas

crianças pequenas é nos lactentes por exemplo todo o controle miccional ele é feito somente
na região medular então eu não tenho um controle cortical então eu tenho todo esse controle
e sendo executado pelo sistema simpático e parassimpático por isso que é comum criancinhas
pequenas quando ingerem algum líquido mesmo que seja o leite materno elas já enchem a
bexiga tem um pequeno estiramento e ela já urinam porque não tem essa informação sendo
processada a nível cortical então essa informação ela é só medular então encheu esvaziou
encheu esvaziou é isso é é algo importante porque a partir de certa idade esse controle ele
começa a ser condicionado existem alguns marcos importantes para esse controle sempre ano
que a partir dos 12 meses por exemplo a criança já começa a ter um condicionamento do
reflexo então aquilo que era um reflexo é instantâneo ele começa a ser condicionado e o
tempo né vai aumentando no tempo entre essas micções da criança

é de um ano de idade quando ela tem por volta dos 18 meses é quando ela tem a mielinização
mais do trato piramidal nesse momento as informações começam a percorrer essas áreas mais
superiores e a partir do momento que ela começa a ter essas essa consciência essa sensação
de bexiga cheia ela começa a se incomodar é o momento que ela começa a colocar a mão
dentro da roupa arrancar fralda é um momento que a criança começa a pedir para mãe para ir
ao banheiro e é um momento extremamente interessante bom para os pais ea família de
modo geral estimular essa criança a entender o sistema e iniciar um processo né que é um
processo não é algo que acontece de um dia para noite mas iniciar um processo educativo que
vai desaguar no desfralde então de tudo isso que que eu disse do controle anterior do controle
central é importante entender que as crianças menores não tem e que a gente considera um
controle completo quando a hoje está um pouco mais velhas em torno de 4~~5 anos de idade
a gente usa como o marco central considerando que já cumpriu todas as etapas de
desenvolvimento inicial e que ela já está pronta completamente isso não quer dizer que a
gente tenha que esperar até os cinco anos de idade para dar informação para estimular e para
educar essa criança e desfraudar também e além do controle neural além do da integridade do
trato urinário a gente precisa também entender um pouco do desenvolvimento dessa criança
o desenvolvimento dela de um modo geral e o desenvolvimento do controle esfincteriano
como é que foi esse controle então antes de falarem disfunção a gente precisa entender como
é que a função está sendo gerenciada e quando a gente fala nisso não tem como a gente
pensar só nas questões individuais pensar nas questões individuais vai me remeter ao que vai
pensar que o sistema

está íntegro vai pensar que essa criança ela está dentro da idade cronológica adequada vai me
dizer que o sistema neural está maduro ou não mas eu preciso entender que não é só isso que
influencia nessa aquisição do controle esfincteriano existe toda uma participação importante
também do ambiente em que essa criança está inserida então para gente ir

e o que que ela não adquiriu esse controle ainda ou por que que tá acontecendo uma
disfunção eu preciso

saber como é que ela foi estimulada então como é que é o ambiente em que ela vive como é
que são os hábitos urinários das pessoas que convivem com essa criança é uma criança que
tem acesso à escola é uma criança que está frequentando a escola que participa de algum
processo né de desfralde e tem uma socialização com outras crianças que presenciam outras
crianças fazendo xixi ou mesmo alguém da família então é importante entender isso o
ambiente interfere muito e como a gente entende que o controle esfincteriano anda muito
junto né com desenvolvimento geral da criança crianças que são poucos estimuladas são
crianças que talvez tenha uma demora para adquirir o controle também então quando a gente
falei demora para adquirir o controle a gente está falando de crianças que às vezes ficam
muito restritas que não que não brinca as crianças quando são muito pequenas que são
deixadas por exemplo em ambientes mais restritivos como chiqueirinhos ou ambientes que ela
não tenha como circular muito que ela não conseguir explorar todas as possibilidades tanto
cognitivas quanto motora então uma criança que explora mais um ambiente que é estimulada
de modo geral ela vai adquirir um controle ano de forma mais fácil mais agradável a menos
que ela tem alguma questão individual quinta-feira também mas a estimulação e o ambiente
interfere demais então se a gente tiver por exemplo lidando com uma família e tem muito
tabu em relação à questão de ir ao banheiro ou que as pessoas não vão ao banheiro com
naturalidade a criança nunca acompanha ninguém ela nunca viu ela não sabe como é isso vai
interferir na aquisição do controle dela também e além das questões individuais e das
questões de ambiente né que é como tudo isso influencia as tarefas que essa criança executa
também pode a interferir então de repente são crianças um pouco estimuladas mas às vezes
podem ser crianças extremamente estimuladas e que ficam fadigados com facilidade então
crianças que inicia o dia na escola continua no balé termina na no futebol transita por várias
atividades durante o dia e não só atividades relacionadas à atividade física me refiro eu me
refiro a hábitos assim a tarefas do dia a dia horário que acorda horário que dorme qual o
horário que ela se alimenta como é que ela lida com os hábitos dela em relação à ingestão de
líquidos em relação as idas ao banheiro então onde eu digo tarefas elas são estampas
relacionadas às suas práticas motoras quanto tarefas relacionadas aos hábitos miccionais
então pensar em controles interiano pensar em aquisição desse controle é importante antes
de eu procurar entender as disfunções miccionais nas crianças também e aí eu preciso
transitar um pouco por todo esse o centro do desenvolvimento infantil que não fica limitado
só ao desenvolvimento neuropsicomotor mas toda essa participação social que a criança tem e
as tarefas que ela executa também oi e aí a gente vai entender que o sistema urinário ele tem
um desenvolvimento paralelo onde desenvolvimento geral e qualquer falha na maturação
dessa criança né de um modo geral vai repercutir ou pode repercutir em um teste da aquisição
do controle esfincteriano também e é aí que a gente começa a entender o que significa as
disfunções então se eu entendo bem como é que foi a questão da aquisição do controle
esfincteriano eu consigo tentar interpretar melhor as disfunções então primeira coisa que a
gente precisa saber é para gente dizer que a gente está olhando por uma disfunção miccional
na criança essa criança tem que ter cinco anos ou mais existe aí essa idade de porte como eu já

tinha falado antes que é uma idade considerada é tanto para maturação de todos os sistemas
quanto é para essa estimulação ambiental e é um tempo que ela demora vamos dizer assim e
que é permitido até os 5 anos que ela adquira essa essa consciência e esse controle tem
crianças que adquirem muito mais novas né um ano e meio dois três tem crianças até os cinco
talvez não tenha adquirido mas ainda tá a faixa de normalidade vamos dizer assim o corte da
idade existe a gente precisa começar a olhar para ele antes mas a partir dos 5 anos eu posso
encontrar algumas situações e aí a gente divide né principalmente em sintomas de
enchimento e esvaziamento porque são as fases miccionais que a gente discutiu lá no início
então a gente vai falar um pouco das duas e aí ccs que é a sociedade internacional de
continência em crianças é uma organização mundial é a principal percussora né nos estudos e
na estimulação né desses todos no mundo inteiro relacionados à infância e eles têm alguns
documentos padronizando alguns termos e separando esses sintomas e que é o que a gente
vai ver agora então quando a gente fala em sintoma de enchimento eu tô falando de tudo
aquilo que atrapalha ou interrompe o enchimento da bexiga e aí dentre essas esses sintomas
eu tenho a incontinência do riso que é a google me conte nem sequer esse primeiro é algo
semelhante a incontinência urinária de esforço no adulto que está relacionada ao aumento da
pressão intra-abdominal causada pelo riso né e que gera essa falha né no controle não é que
gera falha mas que está associada a essa falha do do esfíncter durante um aumento da e em
situação natural e se senta ele deveria contrair antes desse aumento da pressão de uma
maneira antecipatória não acontece ele perde durante o riso ou algum esforço que envolve o
aumento da pressão é podem ocorrer aumento ou diminuição de frequência urinária e aí
quando a gente tem esse aumento da frequência associada a um forte desejo de urinar a
gente diz que a criança tem uma urgência miccional e pode ter relação com a bexiga
hiperativa, tem um detrusor hiperativo eu posso ter também uma diminuição dessa frequência
aquela criança que vai no banheiro duas vezes por dia às vezes vai de manhã e só

vai à noite de novo então a frequência ela tem essas duas vertentes ela pode ser para mais e
pode ser para menos

e quando é para mais a gente suspeita aí da urgência miccional e aquele forte desejo de urinar
em contida que às vezes acompanham uma perda que a gente chama de hoje de incontinência
a noctúria também é um sinal aí que atrapalha o enchimento porque a noite a gente deveria
manter a bexiga enchendo e na verdade é essa criança ela tem esse desejo ela acorda para ir
ao banheiro diferente da enurese noturna que é quando ela não acorda mesmo tem de
sentimento e aí ela acaba perdendo durante o sono na cama e a incontinência continuar que
pode estar relacionado a alguma má-formação algum componente neurológico porque a
criança não tem nenhum controle e a perda dela não está associada a nenhum nenhum uma
tarefa ou a nenhum tipo de componente como a hiperatividade oi e aí a gente entra no
sintomas de jesus vazamento que um erro comum que a

19:12

gente tem a pensar que o problema todo se restringe a as falhas né no do

19:19

enchimento assim continências muitas vezes os sintomas de esvaziamento eles são até mais
difícil de manejar

19:25

clinicamente e geram mais consequências do que os sintomas de enchimento então

19:32
sintoma de esvaziamento é tudo aquilo que impede ou dificulta o esvaziamento da bexiga
esvaziamento completo da

19:41

bexiga eu preciso contrair o dentro usou relaxar o esfíncter tem criança aqui tem

19:47

hesitação que aquelas condição em que eu tenho eu vou eu tento eu tenho vontade

19:53

de urinar eu vou ao banheiro e eu não consigo iniciar essa missão de uma forma

19:58

instantânea mais rápida então tem criança que demora para iniciar a micção é esse demorar
muitas vezes acompanha

20:07

e para urinar é o próximo item do slide então acompanha o esforço a criança lá

20:12

demora para começar às vezes ela tem que fazer esforço para urinar paralelamente

20:18

a isso provavelmente o jato vai ser fraco o que parece que ou tem alguma obstrução ou esse
detrusor não está

20:25

fazendo a sua contração né potente necessária para que consiga eliminar

20:30

tudo todos esses casos não é podem estar acompanhados de uma micção intermitente

20:36

que aquela aqui a criança inicia a missão ela atinge um determinado fluxo e

20:42

aí ela interrompe essa essa essa missão inicia de novo interromper inicia de

20:49

novo aquele famoso xixi em prestação em que ela faz para fase para

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e geralmente quando ela tem que fazer esforço que ela tem essa hesitação que ela tem essa
dificuldade para relaxar a

21:02
musculatura e conseguir eliminar tudo ela pode ter a sensação de esvaziamento incompleto
então é uma criança que vai

21:09

no banheiro que talvez muitas vezes inclusive porque não conseguiu esvaziar tudo de uma vez
quando ela se propôs a

21:17

urinar e em casos mais graves às vezes isso pode gerar retenções importantes

21:22

então a criança pode se tornar uma retentora grave isso pode gerar outras consequências
como refluxo

21:28

vésico-ureteral hidronefrose pelo nefrite e a gente pode até ter falência

21:33

renal por conta de uma iluminação ruim então os sintomas de esvaziamento muitas vezes eles
são mais agravantes e

21:41

preocupantes não é difícil de manejar do que os próprios sintomas de enchimento

21:46

oi e aí existem outros sintomas e algumas características nessas crianças que às vezes as mães
reportam que a

21:52

gente também vê crianças que fazem muita manobra de contenção que são essas manobras
para conseguir controlar e não

22:01

perder isso não quer dizer que elas não percam porque muitas vezes elas fazem as manobras
de contenção e mesmo assim elas

22:06

perdem urina na sequência dor para urinar que a disúria e esse drible ou

22:12

falso a micção o que é é foi no banheiro tentou eliminar não conseguiu dar se

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vestindo para sair perde o conteúdo que sobrou na bexiga seja por relaxamento né

22:25
às vezes está vestindo a roupa e nesse momento foi um momento que a musculatura relaxou
sem que ela quisesse de uma

22:31

forma involuntária e nas meninas a gente suspeita muito dia que ela pode ter

22:36

urinado para dentro da vagina dependendo da posição o que como o canal da uretra fica na
frente e o canal vaginal fica

22:44

logo na sequência o dependendo da posição o que a menina 60 para fazer xixi às vezes essa
urina escorre por dentro do

22:51

canal e quando ela levanta ela perde na sequência tá

22:56

oi e aí além disso algo que é muito importante quando a gente está lidando com crianças com
disfunções miccionais é

23:03

entender se existe algum sintoma intestinal associado isso porque existe

23:09

uma proximidade anatômica entre os dois sistemas e um interfere completamente no outro

então se eu tenho uma criança por

23:15

exemplo constipada intestino tá muito cheio eu posso ter pressão dessa bexiga

23:20

e dificultar o enchimento dela ou desencadear uma contração inesperada por

23:27

conta desse empurra-empurra que o intestino faz e além disso a gente tem a

23:32

questão da inervação que a compartilhada né lento pélvico e o sistema simpático também que
a

23:39

inervação vem das mesmas raízes então a gente também tem além dessa proximidade
anatômica todo esse todas inervação

23:46

compartilhada que um podem interferir diretamente do outro então é comum essas

23:51

crianças apresentem em paralelo as disfunções miccionais alguma disfunção intestinal que

pode muitas vezes e mais

23:59

como né será constipação mas também pode apresentar uma incontinência fecal então

24:04

é algo que a gente precisa estar atento desde avaliação até o tratamento oi e aí assistências
grandes

24:10

organizações né mundiais que que estudam esse assunto e que trazem atualizações

24:17

constantes né como eu disse a mais é a

24:22

que mais tem essa interface no mundo é esse excesso mas ela tem cada vez mais

24:28

feito essas parcerias aí com a sociedade de urologia pediátrica a sociedade

24:38

associação né europeia de urologia todas

24:44

as associações de nefro infantil também e recentemente no brasil a gente deve a

24:50

criação de um comitê que ele é chamado de isco brasília pediatric urology em que existem
profissionais brasileiros e

24:57

da américa latina envolvidos nesses estudos e tentando levar isso para ver

25:03

as mais adiante o que até então não era um assunto muito comentado existia a

25:08

isso o que era a sociedade né é a sociedade internacional de continência e dentro

25:15

das grandes organizações quando se tratava de assuntos gerais incluindo os

25:21
adultos aí as crianças tinham um espaço muito muito pequeno então põe necessária

25:27

desmembrar e criar esses outros essas outras organizações para que isso ficasse mais claro é
ok extremamente

25:36

todas essas disfunções elas causam impacto psicossocial importante e vai desde o bullying aos
maus tratos, o assédio moral que já começa na própria família muitas vezes e isso pode se
estender para escola, para os amigos, para a vizinhança. existem assim algumas atrocidades
que acontecem ainda porque as pessoas não têm o esclarecimento de que tudo isso se trata
de problema de saúde que tem tratamento que precisa ser ofertado, tem as notícias de
internet de crianças que tem que esperar o colchão secar na calçada, que tem que ficar sem
roupa até o colchão secar, que apanha ou que são torturadas, crianças que são mortas
assassinadas por conta de disfunção ou a enurese que é o xixi na cama que aparece com mais
frequência por ser o mais comum

É preciso entender todos esses componentes sociais:

socioeconômico

nascimento de irmão mais novo

separação

de troca de escola

famílias muito numerosas

outra coisa que também pode desencadear todo esse processo de uma disfunção na infância
são os assédios e os abusos sexuais, e o assédio não necessariamente precisa ser um abuso,
mas o assédio também já é um componente importante e que durante a investigação mesmo
quando não perguntado diretamente tem que estar atento para identificar e perceber se
alguma coisa nos remete a isso.

tem uma série de fatores que influenciam: uma delas são as questões genéticas e hereditárias

investigação importante se alguém da família teve ou tem

associação de enurese com crianças asmáticas

a obesidade é o outro pelo fato das crianças serem menos participativas em atividades que
podem estimular esse controle

constipação intestinal é comum também

déficit de aprendizagem

déficit de atenção e hiperatividade

transtorno desafiador opositivo

o retardo da maturação esquelética

disartria
coordenação e integração visomotora

Desordens do desenvolvimento neuromotor

Postura e equilíbrio

eno crianças que tem coordenação motora global e

43:14

coordenação motora fina alterada e que são em práticas então fala similaridade

43:19

de tudo isso não é de onde vêm todos esses sintomas associados de onde vem tudo isso junto
e aí tem o estudo de

43:26

postura e equilíbrio que foi estudos desenvolvidos no hospital das clínicas que foi parte do
meu projeto de mestrado

43:32

e que a gente conseguiu mostrar que essas crianças têm algumas alterações da

43:38

postura principalmente da pé ouvir de cabeça e o próprio tronco em relação à

43:43

base de suporte e tem algumas alterações de equilíbrio também que parece estar em

43:48

volta e em todo esse controle postural delas e que também é um controle

43:54

necessário e que depende de todos os sistemas neurais que eu comentei anteriormente então
nós avaliamos 111

44:02
crianças energéticos comparamos com 60 criança bom né do grupo-controle fizemos um

44:07

teste de integração sensorial na plataforma de força para ver o equilíbrio delas em diferentes
condições

44:15

condição deixei todos os todos os sistemas sensoriais preservados no

44:21

segundo eu tirei a visão para ver o quanto elas recusam é fazem essa repesagem sensorial
manipulei a

44:28

informação proprioceptivo a manipulei tanto ao próprio septiva quanto a visão para ver o
quanto esse sistema

44:34

vestibular respondia para ela conseguir se controlar e a gente encontrou o seguinte resultado
é a gente dividiu em

44:43

faixa etária porque a faixa etária era muito longo então eu tenho crianças na faixa etária aqui
são as crianças de 7 a

44:48

11 e na faixa etária b que são dos 12 aos 16 e essas crianças elas são

44:54

representadas aqui no gráfico em vermelho e o que que a gente enxerga nesse gráfico que em
todas as condições

45:00

sensoriar essas crianças tiveram uma oscilação corporal a plataforma maior do que as crianças
do

45:07

grupo-controle sejam elas as crianças pequenas ou os adolescentes então isso

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traz para gente uma uma suposição né que essa criança tem mesmo uma alteração de

45:20

equilíbrio por ter mais oscilação corporal quando a gente vale para esse gráfico 3g a gente
consegue entender que

45:27
esse grupo vermelho ele oscila mais tanto para frente para trás quanto para os lados e toda
essa projeção vertical

45:35

também você consegue ver que ela tem uma projeção no área mais abrangente e esse

45:40

grupo representado pelo pela cor verde é são as crianças que não têm enurese você

45:46

também não tem nenhum fator de risco aí para nenhuma disfunção urinária de um modo geral
então a gente pode afirmar

45:54

que elas têm uma alteração de equilíbrio sim isso acrescenta um dado importante na literatura
em conjunto com todos

46:00

esses que já mostram alterações motoras e além disso a gente quis é porque como a costura
dela chamava

46:07

muita atenção clinicamente a gente quis saber se existia mesmo a alteração que pudesse ser
medida então a gente traçou

46:14

alguns ângulos aí de interesse posicionava a criança com fio de prumo com marcadores
anatômicos aí nos pontos

46:21

mais proeminentes e a gente traçou alguns ângulos de interesse eu deixei dois aqui porque
dois deles a gente

46:28

ainda tem analisado com mais né mas

46:33

discriminação mas o que que eu queria ver eu queria entender se essa pelve da

46:38

criança tinha realmente o desalinhamento né para antes ou para retroversão e eu

46:44

queria entender se o tronco dela era antes funcionado ou retro funcionado ou

46:49
será deslocado mais para frente ou para trás em relação à base de suporte pela imagem aqui
já dá para ver algumas

46:55

coisas importantes nenhum tronco mais deslocado para frente inclusive a cabeça né tem uma
profusão de cabeça importante

47:02

aí e o que a gente conseguiu ver e há uma diferença significativa é que

47:07

existe sim uma diferença de angulação dessa pelve quer rodada mais para frente

47:13

então gente diz que essa criança tem um papel e mais anti ver tida do que as crianças que não
são energéticas e aí o

47:21

que a gente enxerga na prática clínica é exatamente algo como essas imagens

47:27

mostram né são algumas imagens limitadas mas todas as crianças tem mais ou menos esse
jeitão motor de ser então é um

47:34

abdômen mais para frente é uma pelve que claramente é inclinada né rodada para frente em
anteversão quando você tenha

47:42

se essa pelve que roda para frente com essa abdômen que fica jogado lá lá para

47:48

frente é é um mecanismo compensatório você jogar o tronco superior para trás

47:54

para compensar e automaticamente se joga a cabeça para frente então você imprimida que é
o que a gente consegue

48:00

enxergar em todas essas crianças aí um abdômen mais próprio uso uma pelve mais empinar o
tronco superior todos jogados para

48:08

trás uma cabeça jogada para frente então aquilo que eu falei para vocês em

48:13

relação a articulação por exemplo atm posicionamento de cervical que vai gerar
48:19

talvez uma disfunção respiratória é um mecanismo mecânico não é um mecanismo

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totalmente alinhamento e mecânico mas dificulta isso dificulta mecanismo

48:31

respiratório só que não é só a posição de cervical que dificultou mecanismo respiratório se a

gente lembrar que para

48:38

ter uma boa função né de estabilidade de tronco de controle emocional e de uma

48:44

boa mecânica respiratória a gente precisa desse alinhamento quando a gente

48:49

olha olha para postura clínica da criança a gente já vai ver com esse abdômen todo solto
provavelmente não

48:57

está ativo eu posso ter prejuízo não só beco abdominal mais um prejuízo aí na

49:05

a nossa toda dentro dessa dentro dessa cavidade então aquilo que deveria ser uma força
jogando para dentro executada

49:12

pelo abdômen uma força jogando para cima executada pelo assoalho pélvico com essa

49:18

possibilidade de descida do diafragma fica totalmente comprometido que eu não tenho

suporte abdominal por exemplo e aí

49:25

todos os outros músculos não sofrer com isso eu usei a palavra força para a gente entender a
ação muscular mas eu tô

49:32

falando de um de uma força suficiente para manter a minha o meu posicionamento

49:37

então eu tô falando daquele tônus basal aquele tônus pequeno então não é uma

49:42

força geradora de um movimento tô falando de um um degrau de recrutamento

49:50

muscular que me permita manter as minhas funções basais a literatura diz que essa

49:55

capacidade gira em torno de cinco porcento da capacidade máxima do músculo então não é
uma força é um tônus

50:03

necessário para manter as minhas funções oi e aí só tem essa postura clínica desse jeito que
que eu posso encontrar

50:09

uma hiperlordose uma menor ativação desses músculos né tanto abdominais

50:14

quando uma dificuldade né na mecânica respiratória por conta de um diafragma que não tem
um bom suporte também uma

50:22

incontinência alteração da respiração e outras coisas mais então tudo aquilo que a literatura
mostra de alteração de fala

50:30

de dificuldade para se equilibrar crianças que caem muito são estabanados elas podem ver
todo esse envolvimento

50:39

com todas essas situações mas que são situações que geralmente a gente não

50:44

olha na prática clínica quando a gente está envolvido só no tratamento de criança com
disfunção miccional é a uma

50:51

tendência de olhar somente para o sintoma urinário e aí eu trouxe um algo

50:57

interessante que essa questão da representação cortical do próprios olhos então qual a área
cerebral que controla

51:03

esse assoalho pélvico país a todos também feitos com ressonância funcional estimulação
transcraniana

51:10

gerando esse potencial de ação em músculo é mostra que a área que controla
51:17

o assoalho pélvico fica numa região que é área de controle de tronco bem hein

51:23

entre os dois entre os dois hemisférios cerebrais na verdade e nessa área que

51:28

entra entre um giro central mais profundamente que a gente chama de área

51:34

motora suplementar e que também controla as nossas a nossa região genital que controla
membro inferior que controla

51:40

tronco então será que todas essas coisas não vende um ponto comum de uma

51:45

dificuldade de gerar uma conectividade boa nesse sistema central então de

51:52

repente isso pode ser algo que eu tenho que observar que olhar na prática e que me atentar e
lembrar que o assoalho ele

51:58

não é ativado sozinho nessa área que ele tá numa região também divide espaço com outros
monstros no outras funções

52:05

bom e que por isso a gente tem que tirar um pouco foco só de olhar e pensar que a questão
vai ser melhorado resolvido só

52:12

trem treinando assoalho pele quando a gente enxerga as coisas com essa visão

52:19

mais ampla a gente entende que a disfunção miccional que a enurese não é

52:25

fenômeno isolado que a gente tem uma criança inteira e que essa disfunção é

52:30

só uma fatia dessa pizza toda e que eu tenho que olhar para isso com muita atenção
obviamente mas que como

52:37
fisioterapeuta eu posso olhar para outras fatias importantes também como postura
mobilidade equilíbrio e

52:44

coordenação motora e que talvez manipulando todos esses componentes que

52:49

a fisioterapia consegue abordar a gente tem impacto importante em outras coisas

52:54

então se eu melhoro por exemplo a mecânica respiratória dessa criança talvez ela deixa de ser
uma respiradora

53:00

oral e nem toda criança tem rinite nem toda criança tem asma a criança tem apneia às vezes
ela é só

53:07

uma criança respirador oral se eu consigo melhorar essa percepção corporal e essa
coordenação todo esse mecanismo

53:16

não somente no assoalho pélvico mais um corpo inteiro eu posso ter uma criança aqui se
desenvolve mais que se arrisca

53:23

mais em atividades físicas e que talvez melhor assim como binário também eu não posso dizer
isso com toda a certeza

53:29

porque não existe nenhum estudo publicado mostrando isso mas na prática eu posso dizer
para vocês que é uma

53:34

realidade pela experiência que eu tenho de trabalhar com essas crianças há pelo menos nove
anos então quando a gente

53:42

enxerga tudo isso a gente precisa pensar fora da caixa na hora de avaliar e na hora de tratar
então eu tenho que

53:47

enxergar além então o que que geralmente se faz né eu preciso trabalhar junto com a equipe
multi porque já dá para

53:54
perceber que não é uma criança que eu vou conseguir manipular sozinha que a fisioterapia vai
resolver o problema

54:00

dela então tem uma série de profissionais que podem me ajudar o pediatra gastro pediatra
neuropediatra

54:06

néfron pediatra psicólogo neuropsicólogo que trabalha não só psicoterapia mas

54:13

também as funções executivas dessas crianças e toda essa questão comportamental é existe aí
uma alguns

54:22

itens né preconizados pelas cps que eu deixei nesses laje mas que eu vou passar um
pouquinho por cada um deles então uma

54:29

entrevista clínica né uma avaliação inicial extremamente rica que contenha

54:35

todas as informações referentes né desde o nascimento dessa criança até o desenvolvimento

geral dela é sempre

54:43

lembrando que eu tenho que abordar todas as questões de desenvolvimento de hábito

54:49

de sintoma de tarefa de ambiente de estimulação de histórico familiar de

54:55

histórico pessoal da criança de aprendizado de tolerância dos pais de como convive com a
situação e é

55:03

eu cai para informações tanto com as crianças ponto com os pais o que existe uma diferença
na percepção de cada um às

55:11

vezes é algo que incomoda muito mais a família do que a criança ou do contrário então a gente
tem que ouvir a criança

55:17

também ela não tem que ser coadjuvantes no tratamento ela tem que ser participativa de
forma integral a gente
55:24

tem algumas ferramentas que facilitam nessa avaliação como diária medicional e para criança
a gente tenta deixar mais

55:30

ilustrativo possível para que ela consiga preencher e ela mesmo participar as informações mais
importantes desse

55:37

diário é horário que a criança faz xixi no vaso em que ela se propõe aí fazer

55:43

xixi e qual é a quantidade então pelo menos por dois ou três dias a mãe tem que medir a mãe
o pai quem tiver próximo

55:51

dela tem que medir quanto que ela eliminou então a gente recomenda que ela tem um pote
de medida que ela faça é a

55:58

medida em todas as vezes que a criança for para a gente calcular qual é a capacidade de bexiga
que essa criança possível oi e o quê que eu vou querer estimular

56:05

depois se ela fez xixi na roupa durante o dia ou não se fez o que tava fazendo

56:10

qual a quantidade de líquido que bebeu quais os líquidos ela ingeriu o que que ela se
alimentou do que que ela se

56:17

alimentou o que ela comeu se ela levantou-a noite para fazer xixi ou se ela simplesmente
perder a urina durante

56:23

o sono se o usa fralda o absorvente quantas vezes troca eu tenho aqui uma

56:30

versão de uma criança fazendo sentada no vaso uma criança fazendo em pé porque isso é de
cada um tem menino que está

56:37

sentado tem menina que fazem pé já tive de várias situações então deixa assim e pergunta
qual é a posição que a criança

56:43
usa é o diário de andrés e para os casos em que a criança tem uma disfunção

56:49

durante o sono então é interessante que a gente peça para anotar todos os dias quando
acorda como é que amanheceu seca

56:56

ou molhada como é ilustrativo também a criança pode desenhar ele mesmo pode

57:02

preencher se ela com é só com uma criança alfabetizada ou uma criança sabe desenhar então
os pais vão

57:09

ajudar mas a criança pode fazer também esse esse controle ea algo que já serve

57:14

como um feedback bom para ela depois também se diverte de melhora quando o

57:19

diário começa a melhorar as o percentual de noite estudar o diário intestinal

57:28

o que vai tentar entender como é o funcionamento intestinal dessa criança

57:35

quantas vezes ela vai no banheiro se ela tem que fazer esforço se ela sente dor quando vai no
banheiro se ela tem algum

57:40

tipo de escape se ela tem hábitos mais regulares ou não e aí para gente

57:45

conseguir entender isso a gente falar em sempre se é usar como referência a

57:51

escala de turismo todas essas esses tipos né de tipos de consistência tipos

57:57

de cocô e é recomendado que seja feito por pelo menos 7 dias aqui tem um gol

58:04

feito uma roupa para criança também pedir para ela fazer para ela também se

58:10

envolver no tratamento e os critérios de roma e são critérios que a gente usa

58:16

para classificar se essa criança né e confirmar se ela realmente tem uma constipação intestinal
ou incontinência

58:22

fecal então tem o os critérios tanto para um quanto para outro e se a criança

58:28

em alguns critérios durante um determinado tempo a gente diz que ela é constipada ou que
ela tem incontinência

58:34

fecal e existem alguns questionários escalas fichas já vai cada um pode usar o seu

58:41

mas existem vários validadas na literatura para serem usados como de vss é um questionário
de sintomas é o

58:48

questionário de qualidade de vida que existem alguns genéricos existe essa

58:54

específico para disfunção urinária que está em processo de validação no brasil em okay que é
bem genérico é só entender

59:02

em relação àquelas questões que são perguntados como é que a criança se sente só se sente
feliz ou triste

59:09

o questionário de comportamento para tentar entender essa criança é mais interativa mais
desatenta ou se ela não

59:15

tem nenhum tipo de sintoma referente a isso é importante uma avaliação física em que a
gente tem que entender esse

59:22

tudo isso pode ter um fundo neurológico ea gente consegue ter uma noção disso

59:28

observando engulo assimetria de sulco

59:33

interglúteo tubos capilares na região sacral hemangiomas porque são condições

59:38
que nos levam a pensar que ela pode ter uma espinha bífida né oculta que a gente

59:44

não saiba mas ela tem uma formação do tubo neural então é importante observar essa região
avaliação pélvica da criança

59:52

também a gente faz a fisioterapia faz porém não existe nenhum procedimento invasivo né
então a gente faz a inspeção

59:59

palpação abdominal a gente olha a sensibilidade de membro inferior sensibilidade perineal

através do

1:00:06

reflexo do tonal e do vovô cavernoso a observar a capacidade que ela atende o

1:00:12

contraria-se assoalho pélvico ou não e aí é totalmente superficial porque o a gente observa

olhando a gente coloca a

1:00:19

mão por fora para sentir ou a gente que usa do biofeedback também que né com a

1:00:25

eletromiografia para tentar ver se ela consegue contrair ou não e avaliar as genitálias para ver
se existe alguma

1:00:31

má-formação o algo que chame a atenção e tem que ser é indicado para algum uma

1:00:36

avaliação específica do médico por exemplo e aí essa questão da avaliação geral a gente
também vai observar desde

1:00:43

a hora que ela entra no consultório se tem pepe no céu uma criança que tropeça se é uma
criança que tem uma dificuldade

1:00:50

de se apoiar no calcanhar que anda na ponta do pé se tem força muscular se tem

1:00:56

tô no se tem sensibilidade reflexo profundo se tem frouxidão ligamentar porque são condições
motoras que vão me

1:01:03
trazer informações importantes depois e toda essa avaliação funcional que olha

1:01:08

para o alinhamento postural sustentação sinergia muscular a gente pode aí a

1:01:15

lançar mão dos clínicos como best test apoio unipodálico também teste de

1:01:21

coordenação motora geral como diadococinésia índex-índex tem nariz e

1:01:28

eles podem a gente pode usar de algumas algumas escalas de avaliação de

1:01:33

desenvolvimento motor mesmo como é dm que é uma escala brasileira a m abc e o

1:01:39

teste de brudzinski que são escalas validadas para desempenho e habilidade motora e que são
escalas não do brasil

1:01:47

mas são extremamente fáceis de aplicar que tem prestes como esses que eu coloquei de
exemplo na tela teste de

1:01:54

coordenação fina teste de coordenação motora global então ele olha muito para

1:02:00

controle postural coordenação fina capacidade de controlar habilidades em que tem que ter
olho mão arremesso e

1:02:08

coisas do tipo bom e no hospital das clínicas a gente tem o hábito de fazer avaliação funcional
relacionada as tarefas dessas

1:02:15

crianças então se a criança tem uma queixa durante uma tarefa por exemplo caminhar
levantar e sentar de uma

1:02:23

cadeira subir degraus agachar-se a queixa durante uma tarefa a gente

1:02:28

avaliar essas tarefas então eu coloquei alguns exemplos aqui também não coloquei os vídeos
porque ia ficar um pouco mais
1:02:34

prolongado mas a gente está avaliando se sentar e levantar marcha agachar e

1:02:40

quando essa criança não relata uma tarefa específica a gente vai um pouco por dedução para
querer ver como é que

1:02:45

elas executam isso pra gente ter uma análise qualitativa também da sua questão motora geral
né e às vezes a

1:02:53

gente pode avaliar a postura parada também então aí falou alguns exemplos também de
costura pra gente observar

1:03:01

aquelas características né que eu já comentei é importante a gente sempre colocar isso de

uma maneira mais

1:03:07

dinâmica porque postura parada não olá tudo o que a gente quer saber sobre essa criança
mais uma condição mais

1:03:14

dinâmica sim oi e aí a gente chega no tratamento né e

1:03:20

aí o que que a gente tem de recomendação para tratar essas crianças né é um dos

1:03:26

um dos dos componentes aí é a ur o terapia ao o terapia padrão que a gente

1:03:35

a gente disse que é são todas aquelas informações todo aquele educativo que a

1:03:41

gente faz sobre a função do trato urinário hábitos de micção hábitos de evacuação postura de
esvaziamento

1:03:48

registro de sintomas e hábitos medicionais e todo esse apoio e encorajamento dos pais
também que a

1:03:55

gente precisa ganha porque nem todo mundo entende que é um problema de saúde por não
entender acabam não a olhando e
1:04:01

gerando críticas desnecessárias e comportamentos desnecessários bom então para criança

mesmo a gente

1:04:08

pode preparar materiais educativos simples né e que ela consiga entender o

1:04:14

que que é o ureter a bexiga quais são as fases da missão do cérebro controla tudo

1:04:20

isso que ela tem domínio sobre a situação pela precisa obedecer os comandos do corpo dela é
eu sempre peço

1:04:28

para as crianças pintarem no sistema urinário entendeu para elas um desenho peço para elas
fazerem a às vezes

1:04:35

desenhar em também pintar em colocarem o nome para elas conseguirem se ambientar

1:04:40

mais e hábitos regulares de micção a gente

1:04:48

tem que estimular também

1:05:07

me desculpa tive que sair para conter o

1:05:13

barulho aqui para vocês não ficarem escutando lá tidinho de de sexo

1:05:20

essa é a questão dos hábitos regulares de algo que a gente precisa estimular é

1:05:26

essa questão do hábito envolve desde postura para eliminação como eu ex para

1:05:35

eliminação tanto da urina quanto né das fezes é a gente sabe que existem algumas

1:05:40

posições melhores a eliminações que são posturas aí essa forma de 35 graus na

1:05:49
que melhoram tanto a evacuação quanto eliminação da urina também essas adaptações então
colocar um apoio nos

1:05:55

pés colocar um horários né e momentos específicos para essa criança conseguir

1:06:01

eliminar também é importante então algo que por exemplo esses relógios

1:06:07

condicionadores eles são bem interessantes porque eles lembram uma

1:06:12

criança dos horários principalmente para aquelas crianças que são mais os pegador

1:06:18

as que são crianças que demoram muito o banheiro aqui tem uma frequência muito baixa a
gente programa isso de duas em

1:06:25

duas horas e ela vai esse é o silêncio dá uma lembrando ela

1:06:32

de ir ao banheiro também porque o relógio vibra e toca é e aí vibrando e tocando ela pode
usar na escola tirar o

1:06:40

toque deixar a migração ela vai até as independência e autonomia também mesmo quando os
pais não estão presentes então

1:06:47

estimular esses hábitos também faz parte do tratamento desse ativo estimular

1:06:52

ingesta de líquidos e fazer a criança entender a importância disso pro tratamento dela é algo
importante o

1:07:00

registro dos diários né colocar é como hábito também preencher esses diários

1:07:07

como forma de acompanhamento da melhora não só o mapa de andrés e quando é o

1:07:13

caso de enurese mas também o diário miccional e o diário do sono que é esse

1:07:18
que a gente tem aqui embaixo que é para tentar regular um pouco também esses horários de
acordar de dormir que a

1:07:24

criança tem um o encorajamento que a gente sempre pede para que os pais bem
encorajamento é

1:07:30

diferente de recompensa o que as recompensas elas são válidas quando elas

1:07:38

é que são elas existem para compensar o comprometimento da criança em relação ao

1:07:44

seu tratamento elas deixam de ser muito válidas quando a gente recompensa por fazer aquilo
que fisiológico tempo todo

1:07:50

então da recompensa toda vez que a criança vai no banheiro fazer xixi vai gerar sempre aquela
necessidade de ter

1:07:57

que dar para ela alguma coisa por algo que é natural então a gente estimula

1:08:03

essa encorajamento.com recompensa pelo esforço dela e não necessariamente por

1:08:09

cada vez que ela executou uma tarefa que na verdade seria algo muito natural então isso pode
ser um simples adesivo

1:08:15

um adesivo para colar no diário miccional mas que tem coragem ela continuar o tratamento
dela e além disso

1:08:24

a gente procura estimular a prática de atividade física mas principalmente a estimular essa
criança

1:08:30

ou mais as brincadeiras se for mais a tudo aquilo que vai gerar um repertório

1:08:37

nelas maior né repertório de movimento repertório de envolvimento com outras

1:08:43

atividades então se ela não for praticar nenhuma atividade física regular mas que
1:08:49

ela pelo menos brinque para que ela tenha a capacidade de se desenvolver de

1:08:55

forma mais adequada bom e algumas adaptações quando o

1:09:00

convívio dessa criança e o contato dela com o banheiro não for tão boa então aí tem algumas
situações que são mais

1:09:06

simples outras são mais complexas essas adaptações elas ajudam muito principalmente
quando a gente inibe né o

1:09:13

medo da criança de de banheiro por exemplo então quando a gente coloca algo

1:09:20

que dei para ela segurança como os redutores de assento esses apoios de pé

1:09:25

ao aquela apurado lado os próprios mictórios infantis que são parede que

1:09:34

fazer bastante facilitação que tem criança no caso dos meninos que tem que

1:09:40

ficar na ponta do pé apoiada no vaso para conseguir eliminar os vasinhos né

1:09:48

para as meninas também os vasos adaptados em tamanho normal hoje em dia existem esses
vasos e não é um troninho

1:09:55

são vasos mesmo de plástico e que a e tira a parte de dentro pode lavar são

1:10:00

coisas que a gente pode sugerir para os pais alguns pais né que tem condições e querem fazer
as coisas de uma forma mais

1:10:06

né específica também ficam com essa liberdade eu coloquei esse exemplo aqui que é de uma
paciente também na paciente

1:10:14
real e que a mãe adaptou banheiro para ela se sentir mais à vontade então colocou o
personagem tudo mas essas

1:10:20

adaptações também são importantes e é muito do papel do fisio fazer isso que a gente tem
mais tempo com essa criança no

1:10:27

que outros profissionais às vezes então o médico passa em consulta fiz o ver a criança toda
semana às vezes mais uma

1:10:34

vez na semana então vale a pena a gente sugerir e existem uma série de estudos

1:10:40

na literatura mostrando a eficiência da ur o terapia que são essas orientações e

1:10:46

esse educativo na melhor né dos sintomas urinários então existe e em torno de

1:10:54

trinta a cinquenta por cento de melhora só com as bom então vale muito a pena investir

1:10:59

nesse educativo aí no início e só dá para fazer isso se você conhece a criança a rotina e os
hábitos

1:11:07

e aí aves também madrinha de casamento medicamentoso né coloquei alguns exemplos aí no

caso da enurese abismo

1:11:15

piscina é uma das opções tem um nível de evidência é um ar na literatura e

1:11:22

recomendação também a imipramina que é um antidepressivo tricíclico alce botina

1:11:27

que é um anticolinérgico então inibe aquelas contrações do detrusor não inibidas diretamente
pelo sistema eu tô

1:11:35

coloquei o tratamento medicamentoso embora não seja a gente que administro mas é
importante saber enquanto essa

1:11:41
criança está em tratamento com a gente que tipo de medicamento ela ingere porque muitos
hábitos até de ingesta de

1:11:48

líquidos vai interferir no uso desses medicamentos é uma outra opção praia no resident no

1:11:57

caso é o alarme noturno que é um sensor é um dispositivo né que é um sensor

1:12:03

conectado com um despertador né então esse sensor ele tem essa sensibilidade para a
umidade uma parte dele vai dentro

1:12:11

da roupa íntima da criança que a gente meus pais colocam antes da criança dormir e quando
tem contato com o

1:12:18

líquido né da urina ele desperta e a longo prazo eles geram condicionamento

1:12:24

para que essa criança acorde e vai condicionando esse sistema aceite despertar quando a
bexiga está cheia

1:12:30

isso é completamente diferente de colocar um despertador no celular porque

1:12:36

aí a gente tá levando em consideração o momento que a bexiga realmente encheu e ela deu o
start de querer queria

1:12:43

esvaziar através dessas desses sensor a gente capta o momento em que ela realmente iria
esvaziar colocar

1:12:50

despertador é mais para acondicionar e aqui para condicionar a criança que a

1:12:55

gente não leva em consideração enchimento da bexiga em si então não é recomendado

acordar a criança com

1:13:01

despertador mas o alarme tem um nível de recomendação em evidência na literatura de um

ano a é extremamente usado e

1:13:09
geralmente quem orienta esses pais puso el fisioterapeuta psicóloga também o

1:13:16

médico prescreve mas quem maneja isso clinicamente mesmo é o fisioterapeuta

1:13:21

e eu coloquei algumas outras opções o que como a gente tem diversas disfunções né para
criança que tem qualquer tipo de

1:13:28

disfunção durante o dia e pode ser uma em coordenação do músculo do assoalho

1:13:34

pélvico e que não relaxa quando tem que relaxar com assoalho pélvico que não

1:13:40

recruta quando deveria recrutar continência existem os bill feedbacks

1:13:45

que na criança a gente usa de forma superficial também não tem nada invasivo

1:13:51

tão eletrodos colocados no períneo somente do lado de fora e que conseguem

1:13:56

capitais ativação muscular para treinamento associada a diversos jogos como mostra a
imagem alguns deles embora

1:14:05

seja extremamente utilizado eu trouxe uma revisão sistemática que mostra aqui

1:14:10

para incontinência durante o dia é um levantamento feito com muitos artigos

1:14:16

mostrou que não tem um nível de evidência bom por conta mesmo da qualidade me

1:14:21

dá para ver se os artigos que são feitos então existe uma melhora clínica existe

1:14:27

um um resultado que a gente consegue enxergar nessa crianças e que os

1:14:33

profissionais envolvidos vão recortar muitos estudos mostrando o benefício mas ainda não
suficiente para dizer olha
1:14:40

realmente a gente pode usar o bico de médico que têm resultado e suave mil

1:14:45

possibilidades para que a gente estuda de cada vez mais ela conseguiu provar porque algo que
clinicamente a gente vê

1:14:52

resultado bem melhor e sabe que é um instrumento utilizado por nós então vale

1:14:58

a pena investimento aí mais pesquisa sobre o assunto é existe aí também uma

1:15:05

possibilidade de fazer uma eletroestimulação transcutânea não tem para fatal e é exatamente
na região de

1:15:13

onde participar tem essas raízes do nervo pélvico o pudendo que leva tanto

1:15:19

bexiga com assoalho pélvico e e ele tem essa capacidade de fazer uma estimulação periférica
mesmo em sistemas

1:15:26

simpático e parassimpático mas principalmente fazer uma modulação que também atinge o
livro subcortical e

1:15:33

cortical né então ele consegue fazer essa estimulação e modular o trato

1:15:39

urinário é como efeito direto no sistema neural então é uma opção viável é o

1:15:47

nível de evidência não é um b é principalmente para bexiga hiperativa embora existam alguns
estudos isolados

1:15:54

com enurese e moro assintomática também que mostrou algum resultado mas ainda precisa
de muito investimento para gente

1:16:01

dizer que ele pode ser utilizado em outras situações para bexiga hiperativa já está bem
estabelecida a jaciara que é

1:16:09
uma colega que tava no início não sei se ela continua é presente aí na live mas

1:16:15

ela trabalha bastante com a estimulação elétrica ela tem excelentes resultados no hospital
menino jesus

1:16:21

quem vive com estudos em que associa a técnica a outras e com outras disfunções

1:16:27

também então ela tem inclusive um estudo publicado mas para que a gente consiga dizer que
realmente é bom outros estudos

1:16:33

precisam ser feitos os parâmetros é que a gente utiliza né no caso da

1:16:38

estimulação elétrica uma frequência baixa com a largura de pulso alta é uma

1:16:44

estimulação de 20 a 30 minutos e um limiar sensitivo né então a gente só

1:16:50

precisa que atinge o sensitivo então não precisa ter nenhum componente motor e é

1:16:57

recomendado de uma duas vezes na semana existem controvérsias em relação a esse tempo
no máximo 20 as sessões não

1:17:03

resolveu partir para outra alternativa então ainda tem muito que se descobrir

1:17:08

desbravar nessa área também porque é um recurso relativamente barato simples e

1:17:14

que fora do brasil se usa inclusive todos os dias e a criança faz em casa porque o acesso que
eles têm aí vocês

1:17:20

estimuladores para dor é bem mais fácil do que a gente tem aqui

1:17:25

oi e aí quando a gente lembra de toda essa rede aí ele a gente comentou desde

1:17:31
o início essa participação de tantos sistemas e que a gente olha de uma forma mais
abrangente peças disfunções a gente

1:17:39

precisa abrir a cabeça para coisas mais lúdicas também então não adianta eu estimular só
assoalho pélvico só o trato

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urinário não adianta só eu colocar o alarme não adianta só eu fazer o terapia eu posso lançar
mão de outras coisas

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também de outros recursos para estimular o que o desenvolvimento geral dessa

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criança então eu coloquei alguns exemplos né e são tendências também nessa área como o
uso de games para

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ganhar mais controle postural + coordenação + capacidade de perceber o

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próprio corpo é eu coloquei essa ferramenta que o animal fã se é um

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instrumento que na verdade ele busca ganhar controle de habilidade motora

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através de imitação a eventos da natureza e também de

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animais então o exemplo da que a gente que eu coloquei para vocês aqui é a

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criança imitando um pinheirinho então se essa criança tem alteração de controle postural de
equilíbrio de costura mas

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ela tem que ficar numa posição ereta com a base de apoio diminuída eu tô estimulando ela
ganhar um controle

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melhor então qual é a instrumento que eu uso ele orar essa capacidade dela de se

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entender comprar o corpo eu estou utilizando também a função urinária e tô fazendo ela se
desenvolver mais tô dando
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feedback sensorial para estimular esse sistema a se desenvolver mais e melhorar sua
conectividade e aí algo que eu

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trabalho bastante lá no hospital das clínicas e que é uma experiência que eu trago aí também
desse tempo que é de

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fazer uma estimulação neuromotora mais geral mesmo quando você não tem ninguém mesmo
quando você não tem o animal fã

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mas trabalhar essa melhora da oi para para abdominal melhorar o alinhamento sustentação e
estabilidade

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dessas crianças estimular a consciência corporal e interocepção que essa

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percepção interna do sensação de bexiga cheia e a sensação de que o intestino tá

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precisando esvaziar então toda essa sensação interna é estimular né e

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otimizar a coordenação motora e equilíbrio melhorar a integração sensorial essa repesagem aí

de todos os

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sistemas sensoriais estimular o desenvolvimento das habilidades motoras cognitivas dupla

tarefa e principalmente

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as funções executivas que é colocar pequenas metas e executado o início ao

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fim essas crianças precisam de foco de rotina e de disciplina também e aí eu

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coloquei alguns exemplos de algumas alguns exercícios e atividades que eu pratico com essas
crianças e que trazem

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bastante dessa consciência e dessa percepção que eu busco trazer para elas

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neve próprio corpo o tanto a percepção mais motora em 50 a dupla tarefa e a percepção mais
interna

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do corpo também então é um pouco disso que a fisioterapia faz nas disfunções