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ARTIGO EMPÍRICO

Explorando o Transtorno Alimentar Evitativo/Restritivo em

Pacientes com transtornos alimentares: um estudo descritivo
RESUMO medo de vomitar. As taxas de diagnósticos
Mark L. Norris, MD1,2,3*
Objetivo: Avaliar e comparar as características psiquiátricos comórbidos e morbidade médica
Amy Robinson, MD1 clínicas de pacientes com transtorno alimentar foram altas em ambos os grupos. Quase 80% dos
Nicole Obeid, PhD2 evitativo/restritivo (TARFI) com aqueles com pacientes com AN e um terço dos pacientes com
anorexia nervosa (AN). ARFID necessitaram de internação hospitalar
Megan Harrison, MD1,2,3
devido à instabilidade médica. Os perfis de
Wendy Spettigue, MD2,3,4 Método: Foi concluída uma revisão retrospectiva
sintomas em 4/34 pacientes com ARFID resultaram
de pacientes com transtorno alimentar (TA) de
Katherine Henderson, PhD5,6 adolescentes avaliados entre 2000 e 2011 que se
em eventual reclassificação para AN.

qualificaram para o diagnóstico de ARFID. Uma Discussão: Este estudo apóia a noção de que uma
amostra de AN correspondente foi usada para pequena porcentagem de pacientes adolescentes
comparar características entre que apresentam transtornos alimentares restritivos
grupos. atendem aos critérios para ARFID.
Os pacientes são mais jovens do que a média,
Resultados: Duzentos e cinco pacientes
mais propensos a serem do sexo masculino em
preencheram os critérios de inclusão e foram
comparação com as amostras de adolescentes
revisados em detalhes. Destes, 34 (5%) pacientes
com AN e têm altas taxas de morbidade médica e
preencheram os critérios para ARFID. Uma amostra
psiquiátrica. O estudo também sugere que uma
pareada de 36 pacientes com AN foi usada para
proporção de pacientes evolui para AN à medida
estabelecer comparações. Os pacientes com
que o tratamento progride. VC 2013 Wiley Periodicals, Inc.
ARFID eram mais jovens do que aqueles com AN,
mais propensos a apresentar antes dos 12 anos
Palavras-chave: transtorno alimentar; ARFID;
de idade e mais propensos a serem do sexo
restritivo; adolescente; análise
masculino. Os pacientes de ambos os grupos
apresentaram baixo peso. Comportamentos e
(Int J Eat Disord 2014; 47:495–499)
sintomas específicos de alimentação comuns no
grupo ARFID incluíram evitação de alimentos, perda de apetite, dor abdominal e

Introdução lactente ou primeira infância com um termo diagnóstico

Com o lançamento do manual de diagnóstico e estatística
- quinta edição (DSM-5), será importante entender como
as mudanças implementadas afetam e melhoram nossa
capacidade de avaliar e tratar pacientes, incluindo
aqueles com transtornos alimentares (TAs). Uma das
mudanças mais notáveis na classificação de DE envolveu
a substituição de transtorno alimentar por
Aceito em 5 de outubro de
2013 *Correspondência para: Dr. Mark Norris, MD, FRCPC, Pediatrics and
Adolescent Medicine, Department of Pediatrics, Children's Hospital of
Eastern Ontario, 401 Smyth Road, Ottawa, ON, Canadá K1H 8L1. E-mail:
mnorris@cheo.on.ca Departamento de
1
Pediatria, Hospital Infantil de Eastern
Ontário, Universidade de Ottawa, Ottawa, ON, Canadá
2
Programa Regional de Transtornos Alimentares, Hospital Infantil de
Leste de Ontário, Ottawa, ON, Canadá
3
Hospital Infantil do Instituto de Pesquisa do Leste de Ontário,
Ottawa, ON, Canadá
4 aparente falta de interesse em comer ou comer, exibem
Departamento de Psiquiatria, Hospital Infantil de Eastern
Ontário, Universidade de Ottawa, Ottawa, ON, Canadá
5
Departamento de Psicologia, Carleton University, Ottawa, ON,
Canadá
6
Anchor Psychological Services Inc., Ottawa, ON, Canadá
Publicado online em 16 de dezembro de 2013 na Wiley Online Library
(wileyonlinelibrary. com). DOI: 10.1002/eat.22217 VC
2013 Wiley Periodicals, Inc.
mais amplo referido como “alimentação evitativa/restritiva
transtorno de ingestão” (ARFID).1 No momento, a base
de pesquisa que suporta tal diagnóstico é esparsa, já
que os sistemas de classificação anteriores provavelmente
não permitiriam que os médicos capturassem ou
relatassem tais pacientes.2 De acordo com os critérios
do DSM-5, pacientes com esse transtorno apresentar
distúrbios alimentares graves que resultam em pelo
menos um dos seguintes: perda significativa de peso,
deficiência nutricional significativa, dependência de
alimentação enteral ou suplementos nutricionais e/ou
interferência marcante no funcionamento psicossocial.
Esses pacientes não têm a preocupação clássica com o
peso/forma corporal encontrada em pacientes com
anorexia e bulimia nervosa (AN e BN). Além disso, eles
não se envolvem propositalmente em métodos
intencionais de perda de peso, mas apresentam uma
evitação alimentar com base em características sensoriais
ou estão preocupados com as consequências aversivas
da alimentação (como vômito). .1 O objetivo do presente
estudo foi revisar retrospectivamente todos os casos de
DE de adolescentes avaliados por meio de um programa
hospitalar pediátrico terciário como forma de descrever a proporção

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NORRIS ET AL.
de pacientes avaliados historicamente que atenderiam aos
critérios para ARFID e comparar esse grupo a um grupo
correspondente de pacientes com anorexia nervosa,
conforme definido pelos critérios do DSM-5.1 Nossa
esperança é que este artigo ofereça uma visão de como os
pacientes com ARFID presentes nos domínios médicos e
psicológicos e comparar e contrastar semelhanças e
diferenças com pacientes diagnosticados com AN.
Método
Uma revisão retrospectiva de prontuários foi inicialmente concluída
em todos os pacientes que receberam uma avaliação abrangente
da ingestão inicial de DE entre 2000 e 2011 e receberam um
diagnóstico de um dos seguintes: transtorno emocional evitativo
de alimentos, anorexia nervosa infantil, alimentação seletiva,
transtorno alimentar sem outra forma especificado (EDNOS) ou
subtipo restritivo de EDNOS. Esses diagnósticos (fornecidos pelos
médicos na avaliação) foram escolhidos com base no potencial
over lap com critérios ARFID. Os pacientes que foram avaliados
durante o período do estudo e receberam alta sem um diagnóstico
de DE também foram incluídos para garantir que todos os
participantes em potencial fossem capturados. Depois que os
pacientes com ARFID foram identificados, um grupo de comparação
que atendeu aos critérios para AN, conforme descrito pelo DSM-5
AN, foi obtido aleatoriamente do mesmo pool total de pacientes
que haviam sido previamente diagnosticados com AN ou EDNOS.
Os dados foram coletados e analisados usando SPSS 17.0.
Análises descritivas, de frequência, teste t e qui-quadrado foram realizadas
Resultados
Um total de 699 pacientes foi avaliado durante o período do
estudo, dos quais 205 pacientes preencheram os critérios
de inclusão inicial (ou seja, receberam um diagnóstico
descrito acima ou receberam alta sem um diagnóstico de
DE) para a amostra ARFID. Dos 205 prontuários revisados,
34 pacientes preencheram todos os critérios para ARFID.1
Isso representou 5% de todas as avaliações de DE
concluídas no período de 12 anos. Trinta e seis pacientes
que atendiam aos critérios do DSM-5 AN serviram como
grupo de comparação.1 Sexo, idade, peso e índice de
massa corporal (IMC) do paciente, bem como duração da
doença relatada pelo próprio (considerado como a
experiência do paciente no início da doença preocupação
com DE e/ou sintomas ativos) em ambos os grupos são
fornecidos na Tabela 1. O grupo ARFID era mais jovem do
que o grupo com AN (13,7 vs. 14,9 anos, p 5,021) e continha
uma porcentagem significativamente maior de pacientes
com menos de 12 anos ( 41,2% vs. 2,9%, (p 5,001). Embora
não significativa, a amostra ARFID teve uma proporção
maior de pacientes do sexo masculino (20,6%, n 5 7) em
comparação com o grupo AN (8,3%, n 5 3). Corpo absoluto
índices de massa (IMC) e
496
TABELA 1. Características clínicas de pacientes com ARFID e
anorexia nervosa
Anorexia
Parâmetros de avaliação ARFID nervosa valor p
% pacientes do sexo masculino 21 8 NS
79 92 NS
% pacientes do sexo feminino
Anos de idade) 13,7 (2,5) 14,9 (1,9) .021
41 2,8 .001
% Pacientes <12 anos
IMC (kg m22 ) % 15,8 (1,7) 16,2 (1,8) NS
previsto HBW 83 (8) 80,6 (7,4) 55 NS
RH 70 (13) (15) 12 .000
Duração da doença antes da avaliação 12 (8) (10) NS
(auto-relato, meses)
Abreviaturas: ARFID - transtorno alimentar restritivo/evitativo; IMC— índice de massa corporal; HBW -
peso corporal saudável; FC—frequência cardíaca.
a porcentagem de peso corporal saudável (PCH) não diferiu
entre os grupos, embora, curiosamente, as frequências
cardíacas tenham sido menores no grupo com anorexia
nervosa (55 vs. 70 batimentos por minuto, p 5.000).
Com relação aos sintomas de transtorno alimentar, o
critério mais comum observado no grupo ARFID foi “perda
de peso significativa (ou falha em ganhar peso ou
crescimento vacilante em crianças)” para o qual 32 de 34
pacientes (94%) se qualificaram. A patologia alimentar
consistia em evitação de alimentos (com base em questões
sensoriais relacionadas à textura dos alimentos, cheiro,
aversão geral a alimentos e/ou medos subjacentes não
relacionados a DE) (91%, n 5 31), perda de apetite (32 %, n
5 11) e recusa alimentar absoluta (3%, n 5 1). Os sintomas
mais
comuns
quando associados à doença foram dor abdominal
apropriado.
(35,3%), medo de vomitar (26,5%), ansiedade generalizada
ao comer (20,6%), queixas de sensação de saciedade
(20,6%), náuseas (17,6%) e desconforto experiências
sensoriais associadas à alimentação (17,6%). Todos, exceto
quatro (89%) pacientes incluídos com AN tinham doenças restritivas.
Embora um quarto dos pacientes (24%, n 5 8) com ARFID
necessitasse de internação (ou já tivesse sido hospitalizado)
no momento da primeira avaliação, uma proporção
significativamente maior de pacientes no grupo AN foi
hospitalizada (53%, n 5 19, p 5.031) na ou imediatamente
após a avaliação. Da mesma forma, maiores porcentagens
gerais de pacientes no grupo AN foram hospitalizadas em
algum momento após a conclusão da avaliação inicial e o
início do tratamento (25%, n 5 9) em comparação com o
grupo ARFID (6%, n 5 2). As admissões em ambos os
grupos foram iniciadas em decorrência de instabilidade
médica evidenciada por baixo peso e/ou sinais vitais
instáveis. Com relação à rota de triagem, pouco menos de
um quarto dos pacientes que atendem aos critérios para
ARFID (24%, n 5 8) se apresentaram inicialmente ao serviço
de subespecialidade gastrointestinal antes de serem
encaminhados ao programa de emergência. Da mesma
forma, pouco menos de 30% dos pacientes (29%, n 5 10)
foram ao pronto-socorro devido a preocupações dos pais
decorrentes da dificuldade de alimentação.
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EXPLORANDO O TRANSTORNO EVITIVO/RESTRITIVO DA INGESTÃO ALIMENTAR
Os testes de densidade mineral óssea (DMO) no grupo
ARFID (n 5 26) demonstraram que 77% (n 5 20) dos
investigados tinham escores z de pelo menos um desvio
padrão da média, com 25% (n 5 7) de pacientes já na faixa
osteoporótica. No geral, os escores de DMO na coluna lombar
foram significativamente menores no grupo ARFID quando
comparados ao grupo AN (n 5 28) (média do escore z 21,38
vs. 2,2, p 5,000). Fora os escores de DMO e a alta proporção
de pacientes que requerem estabilização médica inicialmente,
nenhuma outra morbidade médica significativa foi observada
no grupo ARFID.
Em ambas as amostras, foram observadas altas taxas de
transtornos de ansiedade comórbidos, embora não houvesse
diferenças estatísticas nas taxas de diagnóstico entre os
grupos. O diagnóstico mais comum dado em cada grupo foi
transtorno de ansiedade generalizada (ARFID, n 5 17, 50%;
AN, n 5 21, 58%), embora outros diagnósticos, incluindo
transtorno do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e fobia
social estivessem presentes . Os pacientes com AN e ARFID
tiveram taxas semelhantes de depressão documentadas na
avaliação (n 5 9, 25% vs. n 5 4, 12%, p 5.138), mas os
pacientes com AN eram mais propensos a iniciar
farmacoterapia para seu humor e/ou transtorno de ansiedade
com ou um inibidor seletivo da recaptação da serotonina
(ISRS) (61% vs. 21%, p 5.001) ou benzodiazepínico (17% vs.
0%, p 5.013) durante o tratamento. Além disso, os pacientes
com AN eram mais propensos a ter um familiar imediato com
um transtorno psiquiátrico diagnosticado do que aqueles com
ARFID (n 5 19, 53%, vs. n 5 8, 24%, p 5,012). O estressor/
gatilho potencial mais comum fornecido pelos pacientes em
ambos os grupos no momento da avaliação relacionava-se a
relatos de bullying severo e estressores/conflitos ocorridos no
grupo de pares do paciente. A provocação com base no peso
foi fornecida como um possível gatilho para as dificuldades
alimentares em 4 casos de ARFID, embora em três desses
casos, os comentários se concentrassem em pacientes “muito
magros ou anoréxicos”.
Cada um dos pacientes em ambos os grupos progrediu no
tratamento usando modelos de atendimento ambulatorial e
(quando indicado) hospitalar. O tratamento psicológico para
o grupo ARFID enfocou, conforme necessário, o controle da
ansiedade e da alimentação usando um modelo de tratamento
baseado na família. Todos os pacientes do grupo ARFID
foram renutridos com sucesso. É digno de nota que 12% (n 5
4) dos diagnósticos de pacientes com ARFID foram alterados
para o subtipo restritivo AN como resultado do fato de que o
paciente desenvolveu (ou posteriormente reconheceu)
preocupação com a imagem corporal, distorções no peso ou
na forma e um impulso para magreza/medo de ganho de
peso ao longo da
tratamento.
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Discussão
Este é um dos primeiros estudos a fornecer informações
relacionadas à incidência de diagnósticos de ARFID
observados em um programa de tratamento de DE pediátrico.
Nossos dados apóiam a hipótese de que uma pequena
porcentagem de pacientes que se apresentam a um
programa de DE para adolescentes com sintomas de restrição
alimentar e perda de peso atendem aos critérios para ARFID.
O estudo foi projetado para coletar informações exploratórias
sobre a coorte de pacientes que atendem aos critérios para ARFID.
Usando um banco de dados coletados na última década e
revisão de prontuários, os autores concluíram uma revisão
retrospectiva usando um grupo de comparação de pacientes
com AN. Muitas de nossas descobertas lançam luz inicial
sobre como essa coorte pode diferir dos pacientes com AN.
A idade média dos pacientes observados com ARFID neste
estudo foi ligeiramente menor do que a observada no grupo
AN e geralmente descrita para pacientes adolescentes com
DE (14–16 anos de idade).3 Além disso, o estudo mostrou
que quase metade dos pacientes avaliados e diagnosticados
com ARFID tinham menos de 12 anos no primeiro contato.
Isso é relevante, pois a amostra ARFID compartilhou outras
características clínicas documentadas anteriormente em
pacientes com transtornos alimentares de início precoce
(EOEDs).4-6 Como exemplo, nosso estudo demonstrou uma
proporção maior de pacientes do sexo masculino em relação
ao 1:10 : feminino) frequência geralmente descrita em
adolescentes com AN.3 Embora não tenhamos testemunhado
uma diferença estatística na proporção de homens para
mulheres entre os grupos, as taxas de homens para mulheres
no grupo ARFID foram semelhantes às proporções de sexo
relatadas em outros subconjuntos de pacientes de EOEDs.4,
5 Esses estudos também demonstraram que crianças mais
novas com TAs restritivas muitas vezes carecem das
cognições de DE e distorções da imagem corporal associadas
às descrições clássicas do transtorno, aumentando assim a
probabilidade de que elas (usando os critérios de classificação
atuais) sejam diagnosticadas com ARFID.4–7
O fato de que os pacientes no grupo ARFID relataram
dificuldades relacionadas à alimentação em média <1 ano
antes da avaliação também é notável. Como a duração da
dificuldade e dos problemas na amostra ARFID foi semelhante
àquela com AN, é provável que gatilhos e/ou fatores
específicos tenham contribuído para o início da doença, em
oposição à acentuação de dificuldades patológicas de
alimentação que remontam ao início da infância . Dito isso,
não codificamos itens como “comer exigente” e “aversões a
texturas”, embora nossa codificação tivesse captado quaisquer
dificuldades de alimentação notáveis apresentadas
historicamente. Seria útil em futuros estudos prospectivos
reunir históricos detalhados de alimentação de pacientes e
pais na tentativa de entender
497
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NORRIS ET AL.
melhor quais sintomas de alimentação, se houver, os
pacientes apresentando na adolescência exibiram na
infância e no início da infância e para ajudar a entender
melhor a variedade de apresentações clínicas presentes
na categoria diagnóstica.
Também observamos altos níveis de morbidade
médica em ambos os grupos, conforme indicado por altas
taxas de admissão como consequência de
comprometimento médico. As maiores taxas de admissão
observadas para o grupo AN provavelmente teriam
ocorrido (pelo menos em parte) como resultado das taxas
cardíacas documentadas mais baixas do grupo na
avaliação. Curiosamente, embora a amostra AN tivesse
frequências cardíacas mais baixas, o grupo ARFID teve
pontuações significativamente mais baixas na DMO. Este
foi um achado interessante, dado que ambos os grupos
apresentaram baixo IMC e peso <85% previsto para a
saúde. A diferença pode ser melhor explicada pela idade
média mais baixa na amostra ARFID, embora seja necessário umcomestudo
Independentemente disso, nossos achados ressaltam a
importância do diagnóstico imediato e do início do
tratamento como forma de melhorar os efeitos da inanição
pronunciada.
Com relação à comorbidade psiquiátrica, os pacientes
de ambos os grupos apresentaram altas taxas de
transtornos de ansiedade, especificamente TAG. Não
encontramos nenhum estudo em jovens que tenha
examinado o peso ou o índice de massa corporal em
crianças ou adolescentes com diagnóstico primário de
TAG, mas a experiência clínica nos ensinou que muitas
crianças descrevem a ansiedade como causadora de
“borboletas” ou “nós” no estômago, com náuseas ou falta
de apetite associadas. Uma porcentagem desses
pacientes restringe a ingestão de alimentos como uma
técnica de enfrentamento desadaptativa. Um estudo mais
aprofundado nesta área poderia ajudar a aumentar nossa
compreensão de quão prevalente é o problema em
amostras de crianças e adolescentes e se um subconjunto
de pacientes com ARFID seria melhor categorizado como
tendo um transtorno de ansiedade primário versus um
transtorno alimentar primário, dada a falta de ED cognições de pacientes
e distorção. Além dos problemas de ansiedade, nossos
pacientes comumente descreveram estressores incitantes
relacionados a bullying severo e dificuldades em seus
relacionamentos com colegas. Estudos futuros nessa área
devem considerar a expansão da coleta de dados
específicos para o bullying e sua relação com o
aparecimento de sintomas relacionados à alimentação (e TA) em diferentes diagnósticos.
A observação de que vários pacientes eventualmente
foram reclassificados como tendo AN durante o tratamento
demonstra novamente a dificuldade de classificar os TAs
de início precoce e reafirma a heterogeneidade diagnóstica
e o cruzamento observados entre os diagnósticos em
várias faixas etárias.8,9 Não houve relatos ou sugestões
de que AN era sus
498
esperado em qualquer um desses casos no momento da
avaliação inicial, embora seja possível que as cognições
de DE estivessem presentes e simplesmente não fossem
verbalizadas ou captadas por meio de entrevistas clínicas
ou psicológicas. Será importante para pesquisas futuras
também considerar como delinear e prever quais pacientes
desenvolverão cognições de DE e a maneira pela qual os
pacientes optam por relatar sintomas e pensamentos.
Embora este estudo forneça respostas iniciais para
questões relacionadas às taxas de prevalência,
apresentação clínica e curso de tratamento para o novo
DSM-5 “transtorno de ingestão alimentar evitativa/
restritiva”, ele também oferece sugestões para futuras áreas de estudo.
As limitações do estudo incluem seu desenho retrospectivo
e tamanho limitado da amostra. Apesar dessas limitações,
o estudo demonstrou que os pacientes com ARFID
compartilham semelhanças com aqueles diagnosticados
AN, mas,maismais
aprofundado.
importante, fornece informações sobre
como eles são diferentes. Dada a falta de dados
atualmente disponíveis, estudos futuros envolvendo
coleta de dados retrospectivos e prospectivos serão
necessários para ajudar a desenvolver nossa compreensão
e conceituação de ARFID em tempo hábil.
Conclusão
Este estudo fornece evidências para sugerir que os
pacientes que atendem aos critérios para transtorno
alimentar restritivo/evitativo (TARFI) são mais jovens do
que a média, com proporções de homens semelhantes
àquelas observadas anteriormente em populações com
transtorno alimentar de início precoce. As taxas de
transtornos de ansiedade são extremamente altas e
medidas médicas, como densidade mineral óssea,
sugerem que os pacientes têm altos níveis de morbidade
médica. Este estudo também sugere que uma proporção
acabará por desenvolver AN. Em nosso
subconjunto de pacientes, a categoria diagnóstica ARFID
existe em amostras de adolescentes, embora a proporção
relativa de pacientes com transtorno alimentar seja baixa.
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