Cód.

: PAE-F02
Formulário Revisão: 00
Data: 24/05/2022

RELATÓRIO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES

Dados sobre a Ocorrência

Data Hora Local Reincidência?
Sim x Não

Quem fazia?

O Que Fazia?

Como Fazia?

     

Que Fato Ocorreu?

     

Imagens do local
 Cód.: PAE-F02
Formulário Revisão: 00
Data: 24/05/2022

Análise dos Fatos Apresentados

DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA:

CONSEQUÊNCIA / DANOS:

CAUSA PRINCIPAL:

Porque isso pode ter ocorrido:

Por que? Por quê? Por quê? Por quê? Ações Responsável / Prazo

-
 Cód.: PAE-F02
Formulário Revisão: 00
Data: 24/05/2022

Detalhando as Possíveis Causas Relativas ao Acidente

Outras Observações Relativas ao Acidente

Análise Técnica do Departamento de Segurança Industrial em Conjunto com a Operação

Causa Principal Causas Secundárias

Potencial de repetição: Nenhum Pequeno Médio Grande

Potencial de gravidade: Nenhum Pequeno Médio Grande

Providências Responsável

Gerente de Produção Segurança do Trabalho Presidente da CIPA Cipeiro do setor Supervisão

                             
 Cód.: PAE-F02
Formulário Revisão: 00
Data: 24/05/2022

Responsáveis pela análise e investigação da ocorrência

Gerente de Produção
Supervisão
Supervisão
Supervisão
Supervisor(a) de Processos
Gerente de RH
Supervisor(a) de SGQ
Segurança do Trabalho