Pediatria IV - Neonatologia

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Pediatria IV Nathália da Costa Sousa

Neonatologia
#metodologia
queempodera
2023
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de fevereiro de
1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem
como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Apostila Bases da Medicina - Residência Médica: Pediatria IV - Neonatologia

Autora | Nathália da Costa Sousa
Coordenadora | Nathália da Costa Sousa
Líder Editorial |Gustavo Almeida
Produção Editorial | Renata Acácio Rocha
Projeto Gráfico | Richard Veiga Editoração
Diagramação | Deborah Silva
Thiago Almeida
Capa | Deborah Silva
Edição de Texto | Tony Roberson de Mello Rodrigues
Conselho Editorial | Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
S725a Sousa, Nathália da Costa (coord.).

Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Pediatria IV – Neonatologia / Coordenadora: Nathália da Costa Sousa;
mansano294@gmail.com | e437b6d4-73e7-49fa-aa0e-f722fd190268
Autora: Nathália da Costa Sousa. – 1. ed. – Salvador, BA : Editora Sanar, 2023.
250 p.; il.

E-book: 6.8 Mb; PDF.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-5462-454-5.
1. Medicina. 2. Neonatologia. 3. Residência. I. Título. II. Assunto. III. Coordenadora. IV. Autora.
CDD 618.92
CDU 616-053.2
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Vários campos da medicina: Pediatria.
2. Medicina: Pediatria.
APOSTILA BASES DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: PEDIATRIA IV - NEONATOLOGIA

SOUSA, Nathália da Costa (coord.). Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Pediatria IV – Neonatologia. 1. ed. Salvador, BA:
Editora Sanar, 2023. E-book (PDF; 6.8 Mb). ISBN 978-85-5462-454-5.
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores,
Edf. Salvador Office & Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770, Salvador – BA.
Telefone: 0800 337 6262
www.sanarmed.com
atendimento.med@sanar.com
AUTORA
NATHÁLIA DA COSTA SOUSA
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina do ABC. Residência em Pediatria e em Pneumologia

Pediátrica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Título de especialista em Pedia-
tria pela Sociedade Brasileira de Pediatria/Associação Médica Brasileira. Título de área de atuação em
Pneumologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria/Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia/Associação Médica Brasileira.
3
COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessárias
entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira rápida
e eficaz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

melhor um conteúdo específico.
u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do
assunto.
u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
5
Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.
6
2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um
conceito específico. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois
passar pela classificação e chegar até o tratamento.
u Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que irão entrar no seu
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

ção-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu fluxograma por categorias,
por exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas,
use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu fluxograma ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
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No final, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
8
3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

um outro fator importante é a reflexão. Refletir sobre o assunto estudado,
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso,
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e reflexão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras chave e
reflita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco a pouco, e não tudo
de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades.
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
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CONHEÇA A APOSTILA
Importância/prevalência
do capítulo: Frequência do
conteúdo em questões de
provas de residência.
O que você precisa saber:

Resumo dos principais
pontos que você precisa
se atentar ao ler o capítulo,
direcionando seu estudo para
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado

de forma objetiva e direta,
em listas com marcadores,
agilizando a localização
das informações.
11
Conheça a apostila
Número do capítulo.
Títulos e subtítulos numerados:

Fácil identificação dos diferentes
níveis de hierarquia dos tópicos.
Subcapítulos em destaque.
Dicas: Parte da escrita

onde o professor conversa
com você e que contém
informações essenciais para
entender as questões.
Indicação da especialidade
ou área do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos,
com indicação dos níveis de
importância de cada capítulo.
importância/prevalência
12
Conheça a apostila
Indicação da especialidade
Título do capítulo. ou área do capítulo.
Questões comentadas: Questões aplicadas

nos últimos anos nas principais provas
de residência médica. Na primeira parte
apresentamos apenas as questões e na
segunda o gabarito e os comentários gerais
do professor sobre todas as alternativas.
Questões sem o gabarito para

não direcionar a sua resposta
Título do capítulo.
Gabarito e comentário das questões,
com explicação do professor tanto
da resposta correta quanto do motivo
de as outras estarem incorretas.
Indicação dos diferentes graus de dificuldade:
dificuldade:  Fácil
dificuldade:   Intermediário
dificuldade:    Difícil
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Conheça a apostila
Mapas mentais: Ao final de cada

capítulo você encontrará mapas mentais,
sintetizando os assuntos abordados.
Fixe seus conhecimentos!
Ao final da apostila e de alguns capítulos você
encontrará espaços para construir mapas mentais,
fluxogramas ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!
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SUMÁRIO
NEONATOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
capítulo 1. INTRODUÇÃO À NEONATOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2. F
isiologia fetal e transição feto-neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.1. D
esenvolvimento pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.2. S istema cardiovascular fetal e transição feto-neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3. Classificação do recém-nascido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.1. I dade gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Mapa mental 1. Métodos de avaliação clínica da idade gestacional . . . . . . . . . . . 33

3.2. Avaliação do crescimento intrauterino e do peso ao nascer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Mapa mental 2. Classificação do recém-nascido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
capítulo 2. REANIMAÇÃO NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2. Clampeamento do cordão umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3. Assistência ao RN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4. Assistência ao RN com líquido amniótico meconial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5. B
oletim de Apgar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6. Aspectos éticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
7. C
uidados após a reanimação neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Mapa mental. Reanimação neonatal no RN com IG ≥ 34 semanas . . . . . . . . . . . . 57

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
15
Sumário
capítulo 3. DESCONFORTO RESPIRATÓRIO DO RECÉM-NASCIDO . . . . . . . 69
1. Adaptação respiratória à vida extrauterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

2. Avaliação clínica do desconforto respiratório do recém-nascido (RN) . . . . . . . . . . . . . 70
3. Apneia da prematuridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4. Síndrome do desconforto respiratório (SDR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4.1. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4.2. Q uadro radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4.4. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5. P
neumonia neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5.1. Q
uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5.2. Quadro radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
5.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6. Taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

6.1. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.2. Quadro radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
7. SAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7.1. Q
uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
7.2. Q uadro radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
7.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
8. H
ipertensão pulmonar persistente neonatal (HPPN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
8.1. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
8.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
9. D
isplasia broncopulmonar (DBP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
9.1. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
9.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
9.4. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Mapa mental. Desconforto respiratório do RN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
capítulo 4. SEPSE NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
2. Sepse neonatal precoce (SNNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2.1. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
16
Sumário
2.2. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
3. Sepse neonatal tardia (SNNT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Mapa mental. Sepse neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
capítulo 5. ICTERÍCIA NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
2. Metabolismo da bilirrubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
3. Avaliação clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
4. Investigação diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
5. I cterícia neonatal fisiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
6. Icterícia neonatal patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Mapa mental 1. Hiperbilirrubinemia indireta patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

6.1. Icterícia associada ao aleitamento materno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
6.2. Doenças hemolíticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
7. M
anejo terapêutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
7.1. Fototerapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
7.2. Imunoglobulina humana (gamaglobulina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
7.3. EST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
8. E
ncefalopatia bilirrubínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
9. C
olestase neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
9.1. Atresia de vias biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
9.2. H
epatite neonatal idiopática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.3. Colestase em prematuros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.4. Deficiência de Alfa-1-antitripsina (AAT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.5. S índrome de Alagille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Mapa mental 2. Icterícia neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
capítulo 6. INFECÇÕES CONGÊNITAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
2. Toxoplasmose congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
2.1. E
tiologia e epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
2.2. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
2.3. D iagnóstico da toxoplasmose gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
2.4. Diagnóstico da toxoplasmose congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
17
Sumário
2.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

2.6. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
3. Síndrome da rubéola congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

3.1. E
3.2. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
3.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
3.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
3.5. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
4. Citomegalovírus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
4.1. Etiologia e epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
4.2. Q uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
4.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
4.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
4.5. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
5. H
erpes simplex virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
5.1. E
5.2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
5.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
5.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
5.5. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
6. Varicela congênita e neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

6.1. Etiologia e epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
6.2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
6.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
6.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
6.5. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Mapa mental 1. Principais infecções congênitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

7. S
ífilis congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
7.1. E
7.2. D iagnóstico materno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
7.3. T ratamento da sífilis na gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
7.4. Quadro clínico da sífilis congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
7.5. Diagnóstico e tratamento da sífilis congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
7.6. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
capítulo 7. PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
1. Triagem pré-natal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

2. HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
2.1. T
ransmissão vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
2.2. T ratamento da gestante com HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
2.3. C uidados com o RN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
2.4. Acompanhamento do RN exposto ao HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
18
Sumário
3. Hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
3.1. T
ransmissão vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
3.2. Manejo da gestante infectada pelo VHB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
3.3. C
uidados com o RN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
3.4. A
companhamento do RN exposto ao VHB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
4. Hepatite C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
4.1. Transmissão vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
4.2. M
anejo da gestante infectada pelo VHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
4.3. Cuidados com o RN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
4.4. Acompanhamento do RN exposto ao VHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Mapa mental. Prevenção da transmissão vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
capítulo 8. DOENÇAS PERINATAIS E DA PREMATURIDADE . . . . . . . . . . . . . . . 191
1. Hipoglicemia neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

1.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
1.2. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
1.3. R
astreamento da hipoglicemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
1.4. Manejo da hipoglicemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
2. Doença hemorrágica do RN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
2.1. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
2.2. Q
uadro clínico e diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
2.3. T
ratamento e profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
3. DDQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
3.1. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
3.2. Quadro clínico e diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
3.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
4. Asfixia perinatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

4.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
4.2. Q
4.3. Tratamento e profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
5. ECN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
5.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
5.2. Patogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
5.3. Q
5.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
6. Hemorragia intracraniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

6.1. Hemorragia intraventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
6.2. Leucomalácia periventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
7. R
etinopatia da prematuridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
8. D
oença metabólica óssea (DMO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
19
Sumário
Mapa mental. Definição e fatores de risco das principais doenças perinatais

e da prematuridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
capítulo 9. TESTES DE TRIAGEM NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
2. Teste do pezinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
2.1. Fenilcetonúria (PKU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
2.2. Hipotireoidismo congênito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
2.3. D oença falciforme e outras hemoglobinopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
2.4. Fibrose cística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
2.5. Hiperplasia adrenal congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
2.6. D eficiência de biotinidase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
2.7. Toxoplasmose congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
3. Teste do olhinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

4. Teste da orelhinha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
5. T
este do coraçãozinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
6. Teste da linguinha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Mapa mental. Testes de triagem neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
20
21
NEONATOLOGIA
Neonatologia
Sumário
Prevalência/importância
1. Introdução à neonatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Reanimação neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Desconforto respiratório do recém-nascido . . . . . . . . . . .
4. Sepse neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Icterícia neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Infecções congênitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Prevenção da transmissão vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Doenças perinatais e da prematuridade . . . . . . . . . . . . . . .
9. Testes de triagem neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
Capítulo
INTRODUÇÃO À NEONATOLOGIA
1
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u Modificações da vida intrauterina para a vida extrauterina.

u Classificação do recém-nascido de acordo com o peso de nascimento, idade gestacional e adequação do
peso de nascimento para idade gestacional.
1. I NTRODUÇÃO risco neonatal como a prematuridade e as ano-

malias congênitas, além de refletir a qualidade da
assistência neonatal.
Antes de começarmos a falar da Neonatologia em
si, é importante que você conheça as diferentes ter-
minologias utilizadas para denominar as diferentes
DIA A DIA MÉDICO
fases desse começo de vida:
u Período perinatal: da 28ª semana de gestação
Dados brasileiros de 2019 mostram que a mortalidade
até o 7º dia após o nascimento. neonatal foi responsável por 52% dos óbitos em menores
u Período neonatal: do nascimento até o 28º dia de de 1 ano, sendo que a maior parte dos óbitos ocorre no
vida. Podendo ser subdividido ainda em: primeiros dia de vida (71%), associada à prematuridade e à
asfixia perinatal. Para reduzir esses números precisamos
W Muito precoce ou muito inicial: primeiras 24 assegurar uma boa assistência pré-natal, o tratamento
horas de vida. adequado das complicações obstétricas, instituir preco-
W Precoce: primeiros 6 dias de vida. cemente os procedimentos de reanimação neonatal e
investir em tecnologia de assistência intensiva neonatal.
W Tardio: de 7 dias até 28 dias de vida.
Essa subdivisão é especialmente importante quando

analisamos dados epidemiológicos, como a mor- 2. FISIOLOGIA FETAL E TRANSIÇÃO
talidade infantil, por exemplo. Lembre-se de que FETO-NEONATAL
a mortalidade infantil é calculada dividindo-se o
número de óbitos em menores de 1 ano pelo número
de nascidos-vivos daquela região e período e mul- 2.1. DESENVOLVIMENTO PULMONAR
tiplicando-se o resultado por 1.000. O principal
componente da mortalidade infantil em países em
desenvolvimento é a mortalidade pós-neonatal (de BASES DA MEDICINA
28 a 364 dias de vida), relacionada à desnutrição
e às doenças infecciosas, condições que refletem
Os órgãos respiratórios inferiores (laringe, traqueia,
o ambiente socioeconômico. Já em países desen- brônquios e pulmões) começam a se formar durante
volvidos a mortalidade neonatal é o componente a quarta semana de gestação. O sistema respiratório
mais importante, relacionada com situações de é iniciado como um crescimento mediano – o sulco
23
Introdução à neonatologia Neonatologia
laringotraqueal – que aparece no assoalho da extre- primários. Posteriormente, os brotos brônquicos secun-
midade caudal da faringe primitiva. No final da quarta dários e terciários se formam e crescem lateralmente
semana, o sulco laringotraqueal se projeta para formar nos canais pericardioperitoneais. Juntamente com o
o divertículo laringotraqueal (broto pulmonar) saculi- mesoderma esplâncnico circundante, os brotos brônqui-
forme, que está localizado na porção ventral da região cos se diferenciam nos brônquios e suas ramificações
caudal do intestino anterior. O broto respiratório (broto nos pulmões (Figura 1).
pulmonar) logo se divide em dois – brotos brônquicos
Figura 1. Desenvolvimento embrionário do pulmão.
Aos 26 dias de vida embrionária, o pulmão aparece primeiro como uma protrusão do intestino anterior. Aos 33 dias o broto pulmonar se
ramifica e, por volta dos 37 dias, os brônquios principais futuros penetram no mesênquima. Já as vias aéreas, para os brônquios lobar e
segmentar inicial, iniciam sua formação aos 42 dias de gestação.
Fonte: Acervo Sanar.
O desenvolvimento pulmonar pode ser dividido respiratórios (Figura 2) e ocorre o início da forma-
em 5 estágios (Quadro 1), mas é importante que ção da barreira hemato-aérea. No estágio sacular
você entenda que o crescimento das vias aéreas aparecem os ácinos, ocorre a diferenciação epitelial
é dependente de três fatores: presença de líquido em pneumócitos tipo I e II ocorre o aumento da pro-
pulmonar (derivado do líquido amniótico), espaço dução do surfactante. Já a alveolarização pulmonar
adequado na caixa torácica (comprometido na (estágio alveolar) inicia-se na 36ª semana a partir
hérnia diafragmática congênita, por exemplo) e do ducto alveolar, com surgimento progressivo dos
presença de movimentos respiratórios fetais. Os alvéolos, aumentando o volume gasoso potencial do
primeiros estágios do desenvolvimento pulmonar pulmão e a área de superfície das trocas gasosas.
são o embrionário (quando ocorre formação dos Sabemos que a alveolarização progride até a idade
brônquios “rudimentares”) e o pseudoglandular adulta, mas ela é mais intensa da 36ª semana de
(divisão do brônquio principal em dois). Durante o gestação até os primeiros meses após o parto.
estágio canalicular (entre 16 e 26 semanas de gesta- Alguns fatores podem interferir na alveolarização
ção) o pulmão se torna viável para a realização das normal como a ventilação mecânica, hiperóxia,
trocas gasosas, com a formação dos bronquíolos corioamnionite e a nutrição inadequada.
24
Introdução à neonatologia Cap. 1
Quadro 1. Estágios do desenvolvimento pulmonar.

Período Estágio Idade gestacional Principais eventos
• Diferenciação do intestino anterior
Embrionário 4 a 7 semanas • Formação do broto do intestino anterior
• Formação dos brônquios principais
• Ramificação dicotômica dos brônquios
Pseudoglandular 5 a 17 semanas
• Diferenciação entre a via aérea distal e proximal
• Aparecimento dos ductos alveolares e alvéolos primordiais
Canalicular 16 a 26 semanas • Início da formação da barreira hematoaérea
Fetal
• Início da produção de surfactante
• Formação dos ácinos
Sacular 24 a 38 semanas • Diferenciação das células epiteliais alveolares
• Produção de surfactante em maior quantidade
• Formação dos alvéolos
36 semanas até
Pós-natal Alveolar • Deposição de elastina na matriz
a vida adulta
• Remodelamento dos capilares
Fonte: Schittny1.
Figura 2. Desenvolvimento das vias aéreas nos diferentes estágios.
Fonte: Blaisdell et al.2
DICA
Apesar do surfactante ser produ- O surfactante pulmonar é o composto que reveste
zido já desde a 20ª semana de gestação os alvéolos e tem a função de reduzir sua tensão
pelos pneumócitos tipo II, é apenas por
superficial, isto é, reduzir a “força” com que as molé-
volta da 35ª semana que ele está presen-
culas se atraem para fechar o alvéolo ao final de
te em quantidade suficiente na superfície
alveolar. cada expiração, diminuindo assim a pressão neces-
sária para manter o alvéolo aberto e aumentando
25
sua estabilidade, evitando o colabamento ao final mesodérmica lateral. Esses primórdios migram através
do ciclo respiratório (expiração). É composto por da linha primitiva, entre as camadas da ectoderme e da
endoderme, e se fundem cranialmente para formar uma
proteínas (10-15%) e lipídeos (85-90%), sendo apro-
estrutura tubular que compreende uma camada interior de
ximadamente 85% da porção lipídica formada por endocárdio, uma camada espessa de matriz extracelular
fosfolipídeos, principalmente dipalmitoil fosfatidi- e uma camada exterior de miocárdio. Esse tubo começa a
lcolina. Apesar da produção do surfactante pelos se contrair ritmicamente e cresce, originando dilatações
pneumócitos tipo II começar entre 20 e 22 semanas (futuras câmaras cardíacas) e constrições (futuras divi-
de idade gestacional, apenas por volta de 35 sema- sórias entre as câmaras). A câmara atrial divide-se em
duas câmaras pelo crescimento de uma crista a partir da
nas é que ele é produzido em boa quantidade e
parede anterodorsal, que se funde com os coxins dorsais
qualidade, com maior quantidade de fosfatidilcolina. e ventrais do endocárdio. Antes de o septo atrial primário
Por causa da deficiência do surfactante é que recém- se fechar completamente, aparecem perfurações no
-nascidos prematuros, principalmente aqueles com primeiro óstio e se aglutinam na porção dorsal do septo
idade gestacional inferior a 28 semanas, apresentam para formar uma única abertura: o segundo óstio (mais
desconforto respiratório ao nascimento (desconforto tarde chamado de forame oval). Posteriormente, um
segundo septo atrial cresce à direita do septo primário e,
este causado pela imensa dificuldade em abrir o
em conjunto com ele, forma uma valva unidirecional entre
alvéolo que tende a permanecer fechado pela defi- os dois átrios. O septo ventricular resulta do crescimento
ciência/ausência do surfactante pulmonar). Alguns e da remodelação das lâminas trabeculares, continua com
fatores podem acelerar a maturação pulmonar (isto a expansão das câmaras ventriculares e termina com a
é, antecipar a formação de surfactante), como, por fusão de vários tecidos, incluindo os coxins endocárdicos
exemplo, infecções crônicas, corioamnionite ou e o septo muscular para formar o septo interventricular
membranoso e muscular. O coração humano completa
o uso materno antenatal de corticoide sistêmico.
os principais processos morfogênicos oito semanas
após a fertilização, e o que se segue é a conclusão da
maturação das estruturas, o crescimento, o acúmulo
DIA A DIA MÉDICO de junções celulares nos discos intercalares, os ajustes
bioquímicos e a compensação para as mudanças nos
A disfunção do surfactante é uma doença pulmonar difusa padrões de fluxo sanguíneo após o nascimento.
da infância que se manifesta ainda no período neonatal
como uma insuficiência respiratória hipoxêmica associada
à hipertensão pulmonar. Clinicamente, é muito semelhante
No feto, a placenta é responsável pela oxigenação
à síndrome do desconforto respiratório (secundária à sanguínea, estando o pulmão praticamente excluído
deficiência na produção do surfactante), mas pode ocorrer devido a sua elevada resistência vascular. A circula-
em recém-nascidos a termo e apresenta maior gravidade, ção placentária, por sua vez, representa a resistên-
com rápida progressão sem melhora com a reposição de cia sistêmica fetal, a qual possui baixa resistência
surfactante exógeno. Decorre de mutações nos genes
vascular. Saindo da placenta, o sangue oxigenado
que codificam as proteínas do surfactante (proteína B
ou C) ou o transportador ABCA3, que é responsável por
percorre a veia umbilical até o ducto venoso, onde
transportar a fosfatidilcolina para dentro dos corpos é desviado para a veia cava inferior. Em seguida, o
lamelares dos pneumócitos tipo II. O prognóstico dessa sangue adentra o átrio direito e, através da válvula
doença é variável e tem relação com o tipo de mutação, de Eustáquio, é direcionado para o forame oval,
podendo ir desde quadros rapidamente progressivos para que permite que o sangue rico em oxigênio chegue
morte até formas mais leves.
preferencialmente ao átrio esquerdo do feto. Este
fluxo direita-esquerda é suportado justamente pela
2.2. S
ISTEMA CARDIOVASCULAR FETAL elevada resistência pulmonar fetal em comparação
E TRANSIÇÃO FETO-NEONATAL com a baixa resistência sistêmica (Figura 3) – lem-
bre-se: o sangue sempre tende a fluir do local de alta
pressão (resistência) para o de baixa pressão. Ao
BASES DA MEDICINA chegar no átrio esquerdo, o sangue mais oxigenado
é ejetado para a aorta ascendente e direcionado
Os primórdios do coração são identificados como áreas predominantemente para o sistema nervoso cen-
cardíacas bilateralmente simétricas, derivadas da placa tral. O sangue desoxigenado flui do cérebro fetal
26
através da veia cava superior e drena para o átrio Figura 3. Fluxo unidirecional direita-esquerda
direito, seguindo pelo ventrículo direito e pelo tronco pelo forame oval durante o período fetal.
da artéria pulmonar. No entanto, ao tentar avançar
para os pulmões (que apresentam resistência vas-
cular elevada), o sangue encontra uma “válvula de
escape” para a circulação sistêmica – que seria o
canal arterial. Desse modo, através do canal arterial,
o sangue flui para a aorta descendente, retornando
pelas artérias umbilicais para a placenta, para ser
oxigenado novamente (Figura 4). O canal arterial
(também chamado de ducto arterioso) é, portanto,
uma “ponte” entre a artéria pulmonar e a aorta
descendente, através da qual o sangue venoso que
retorna ao coração direito é desviado diretamente AD: átrio direito. AE: átrio esquerdo.
para a placenta para a reoxigenação. Fonte: Acervo Sanar.
Figura 4. Circulação sanguínea fetal.
27
Ao nascimento, a insuflação e oxigenação pulmo- Figura 5. Circulação sanguínea neonatal.

nar aumentam a pressão arterial de O 2 causando
vasodilatação pulmonar, o que resulta em uma
rápida queda da resistência vascular pulmonar.
Além disso, a remoção da placenta leva ao aumento
da resistência vascular sistêmica, o que permite o
estabelecimento da circulação pós-natal (Figura 5).
Agora, o débito do ventrículo direito flui totalmente
para a artéria pulmonar, sendo oxigenado nos pul-
mões e depois direcionado para o átrio esquerdo.
Esse fluxo sanguíneo aumenta o volume e a pressão
do átrio esquerdo de forma a fechar, inicialmente
de maneira funcional, a membrana do oval que, na
vida intrauterina, era responsável pelo desvio de
sangue do átrio direito para o átrio esquerdo. Em
alguns casos, o forame pode permanecer patente
durante vários anos, geralmente sem repercussão
clínica. Já o shunt, através do canal arterial, reverte
e se torna da esquerda para a direita (porque agora
o lado direito, representado pelos pulmões, é que Fonte: Acervo Sanar.
apresenta menor pressão). No recém-nascido
a termo o canal arterial se contrai logo após o
nascimento, devido à elevação da pressão arte- DIA A DIA MÉDICO
rial de O 2 , que gera uma contração sustentada
da camada muscular do canal arterial. Essa res- Em recém-nascidos prematuros, o canal arterial pode
posta é potencializada pelo rápido declínio dos permanecer patente nas primeiras semanas de vida devido
níveis de prostaglandinas, as quais são produzidas à imaturidade e hipóxia. Nesses casos, geralmente ocorre
principalmente pela placenta e atuam intraútero o fechamento espontâneo posterior. Já recém-nascidos
a termo que persistem com o canal arterial patente fre-
como um potente relaxante para o músculo liso
quentemente apresentam uma alteração estrutural do
ductal, mantendo o canal arterial aberto no feto. canal, com alteração nas camadas endotelial e média,
O fechamento funcional dinâmico do canal arterial raramente apresentando fechamento espontâneo. Não
geralmente se completa nos primeiros quatro dias podemos nos esquecer também que o canal arterial pode
de vida, mas a obliteração anatômica é alcançada permanecer patente em algumas cardiopatias congênitas,
após a primeira semana de vida, dando origem ao desempenhando um papel crítico na manutenção do
fluxo sanguíneo pulmonar e sistêmico, como na atresia
ligamento arterioso.
pulmonar e na coartação de aorta crítica.
3. C LASSIFICAÇÃO DO
RECÉM-NASCIDO
Ao nascimento, o recém-nascido pode ser classifi-

cado, conforme Quadro 2, quanto a:
u Idade gestacional;
u Peso de nascimento;
u Adequação do peso de nascimento para idade
gestacional.
28
Quadro 2. Classificação do recém-nascido. 3.1. IDADE GESTACIONAL

Quanto à idade gestacional
37 semanas a 41 A idade gestacional é a duração da gestação esti-
Recém-nascido a termo mada a partir do 1º dia da última menstruação, de
semanas e 6 dias
Recém-nascido pós-termo ≥ 42 semanas acordo com a regra de Naegele, que calcula a data
provável do parto considerando o termo como 40
Recém-nascido pré-termo ≤ 36 semanas e 6 dias
semanas completas. Se a data da última menstrua-
Recém-nascido pré- 34 semanas a 36 ção for desconhecida, a idade gestacional pode ser
termo tardio semanas e 6 dias
estimada pela ultrassonografia obstétrica, sendo a
Recém-nascido pré- 32 semanas a 33 forma mais fidedigna a avaliação do comprimento
termo moderado semanas e 6 dias
cabeça-nádega no 1º trimestre de gestação.
Recém-nascido 28 semanas a 31
muito pré-termo semanas e 6 dias A idade gestacional também pode ser estimada
Recém-nascido pré- pelo exame clínico do recém-nascido utilizando
< 28 semanas
termo extremo escalas que avaliam sinais de maturidade física e
Quanto ao peso de nascimento neurológica. Em 1970, Dubowitz desenvolveu uma
escala com 11 critérios somáticos e 10 critérios neu-
Peso normal 2500 a 3500 g
rológicos utilizados para estimar a idade gestacional
Baixo peso ao nascer 1500 a 2500 g
ao nascimento. Apesar de ter uma boa acurácia, a
Muito baixo peso escala é complexa, limitando a sua aplicação na
1000 a 1500 g
ao nascer
prática clínica. Por isso surgiram outras escalas
Extremo baixo clínicas, simplificadas, que contêm apenas algu-
< 1000 g
peso ao nascer
mas das características originalmente avaliadas
Macrossômico ≥ 4000 g por Dubowitz, que são os métodos de Capurro e de
New Ballard, os mais utilizados entre os pediatras.
Quanto à adequação do peso
para idade gestacional
Adequado para idade 3.1.1. Método de Capurro
Entre os percentis 10 e 90
gestacional (AIG)
Pequeno para idade O método de Capurro somático analisa cinco carac-
Abaixo do percentil 10 terísticas somáticas do recém-nascido, às quais se
gestacional (PIG)
Grande para idade atribuem pontos que são somados à constante de
Acima do percentil 90 204 e divididos pelo número 7 (1 semana completa
gestacional (GIG)
Fonte: Elaborado pelo autor.
corresponde a 7 dias), para obter a idade gestacional
aproximada em semanas (Figura 6). Já o método de
Capurro somatoneurológico analisa quatro carac-
DIA A DIA MÉDICO terísticas somáticas (formato da orelha, glândula
mamária, textura da pele e pregas plantares) e duas
O peso ao nascer tem uma implicação importante na características neurológicas (Figura 7), também
morbimortalidade. Nos Estados Unidos da América, os atribuindo pontos para cada uma delas, que serão
recém-nascidos de muito baixo peso correspondem à somados à constante de 200 (também dividindo
metade dos casos de morte neonatal e a sobrevida está o valor total por 7), para obter a idade gestacional
diretamente relacionada ao peso de nascimento. Apenas
aproximada em semanas. Idealmente, o método de
20% dos recém-nascidos com peso de nascimento de
500 g a 600 g sobrevivem, em comparação a 90% daque- Capurro deve ser aplicado nas primeiras 6 horas
les nascidos com peso entre 1250 g e 1500 g. Da mesma de vida, mas não é fidedigno para recém-nascidos
forma, o muito baixo peso também está associado a prematuros. Nesses casos, prefere-se o método
diferentes morbidades, como a síndrome do desconforto de New Ballard.
respiratório, que ocorre em 80% dos recém-nascidos com
peso de nascimento entre 500 g e 750 g e em apenas 25%
daqueles com peso de 1250 g a 1500 g.
29
Figura 6. Pontuação das características somáticas avaliadas pelo método de Capurro somático.
Figura 7. Pontuação das características neurológicas avaliadas pelo método de Capurro somatoneurológico.
30
3.1.2. Método de New Ballard
O método de New Ballard é mais preciso e pode atribuindo uma pontuação a cada uma delas, que
ser aplicado em até 96 horas de vida, inclusive em pode ser, inclusive, negativa. A soma final dos pon-
recém-nascidos prematuros extremos. Esse método tos deve ser correlacionada com duas tabelas de
avalia seis características somáticas (Tabela 1) interpretação para a obtenção da idade gestacional
e seis características neurológicas (Figura 8), estimada (Tabela 2).
Tabela 1. Pontuação das características somáticas avaliadas pelo método de New Ballard.
Contagem
Sinal
−1 0 1 2 3 4 5
Pegajoso, Gelatinoso, Rash Descamação Apergaminhada, Coriácea

Veias cor de
descascando, grosseira, áreas fissuras fissuras
Pele Friável, Vermelho, rosa, visíveis
superficial ou de palidez, profundas, profundas
Transparente translúcido lisas
poucas veias raras veias sem vasos enrugadas
Praticamente
Lanugo Nenhum Escasso Abundante Diluir Áreas sem pelos
ausente
40−50mm: −1 Marcas na Marcas cobre

Superfície > 50 mm, pouco Marcas nos
Marcas tênues superfície toda a superfície
plantar <40mm: −2 perceptível 2/3 anteriores
anterior plantar
Aréola
parcialmente Aréola elevada, Borda elevada,
Pouco Aréola lisa
Peito Imperceptível elevada, glândula glândula
perceptível sem glândula
glândula 3−4 mm 5−10 mm
1−2 mm
Pavilhão Pavilhão Pavilhão
Pálpebras auricular auricular auricular
Pálpebras
ocluídas: parcialmente completamente completamente Cartilagem
Olho/ abertas, pavilhão
encurvado, encurvado, encurvado, grossa com
orelha levemente: −1 auricular plano
mole com mole com firme com orelha firme
firmemente: −2 e dobrado
recolhimento recolhimento recolhimento
lento rápido instantâneo
Testículo na
Genital Testículo fora da Testículo no Testículo Bolsa escrotal
Escroto bolsa escrotal,
(mas- bolsa escrotal, canal superior, descendo, em pêndulo,
plano, liso rugas bem
culino) sem rugas rugas raras poucas rugas rugas profundas
visíveis
Clitóris Clitóris Lábios menores Lábios maiores Lábios maiores

Clitóris
Genital proeminentes, proeminentes, e maiores grandes e recobrem o
proeminente,
(feminino) lábios menores pequenos lábios igualmente menores clitóris e lábios
lábios planos
pequenos evidentes proeminentes pequenos menores
Fonte: Margotto3.
31
Figura 8. Pontuação das características neurológicas avaliadas pelo método de New Ballard.
Tabela 2. Idade gestacional estimada pelo método de New Ballard.
Pontuação Idade gestacional
– 10 20 semanas
–5 22 semanas
0 24 semanas
5 26 semanas
10 28 semanas
15 30 semanas
20 32 semanas
25 34 semanas
30 36 semanas
35 38 semanas
40 40 semanas
45 42 semanas
50 44 semanas
Fonte: Margotto3.
32
Mapa mental 1. Métodos de avaliação clínica da idade gestacional
Orelha
Glândula mamária
Sinal do cachecol
Capurro Capurro soma-
Pele
somático toneurológico
Posição da cabeça
ao levantar o RN
Mamilo
Método de Orelha
Pregas plantares
Capurro
Glândula mamária
Pele
Pregas plantares
Olhos/orelhas Método Postura
de New
Glândula mamária Ballard Janela quadrada
Genitália Retração do braço

Maturidade Maturidade
física neuromuscular
Pele Ângulo poplíteo
Lanugo Sinal do cachecol
Manobra calcanhar-
Pregas plantares
orelha
33
3.2. A
VALIAÇÃO DO CRESCIMENTO de recém-nascidos de países desenvolvidos (Figuras
INTRAUTERINO E DO PESO AO NASCER 9 e 10). Já as curvas padrão indicam o padrão de
crescimento normal de uma população e, portanto,
O crescimento intrauterino é considerado adequado um modelo a ser seguido. Como exemplo, temos as
quando o peso para determinada idade gestacional curvas do Intergrowth 21st, um projeto multicêntrico
se situa entre os percentis 10 e 90 da curva utilizada. internacional que produziu curvas longitudinais de
Dois tipos de curvas de crescimento podem ser uti- crescimento de recém-nascidos prematuros a partir
lizados, as curvas de referência e as curvas padrão, de 27 semanas avaliados por ultrassonografia e
construídas a partir do crescimento intrauterino e/ após o nascimento. Atualmente, as curvas mais
ou pós-natal. As curvas de referência apenas des- utilizadas para avaliação do crescimento intraútero
crevem o crescimento de uma amostra de crianças, e pós-natal, principalmente em recém-nascidos
sem caracterizar o que seria o normal. Como exem- pré-termo, são as curvas do Intergrowth 21st, que
plo, temos as curvas de Fenton, construídas em 2013 podem ser obtidas no site: https://intergrowth21.
a partir de uma revisão sistemática e metanálise de tghn.org/articles/new--intergrowth-21st-internatio-
valores de peso, perímetro cefálico e comprimento nal-postnatal-growth-standards-charts-available.
Figura 9. Curva de Fenton para meninas.
Fonte: Fenton Preterm Growth Charts4.
34
Figura 10. Curva de Fenton para meninos.
Fonte: Fenton Preterm Growth Charts4.
Considera-se restrição do crescimento intrauterino pode ser classificada em dois tipos, de acordo com
quando o feto se afasta do crescimento intrauterino o momento em que ocorreu o agravo:
esperado para sua idade gestacional, decorrente u Simétrico: quando a patologia atua sobre o feto
de um processo patológico intrauterino que pode desde o início da gravidez, comprometendo por
ser materno, placentário ou fetal. O recém-nascido completo o crescimento fetal (peso, comprimen-
com restrição do crescimento intrauterino apresenta to e perímetro cefálico). Como exemplo temos
uma morbidade elevada, com maior risco de asfixia as anomalias cromossômicas e as infecções
perinatal, desordens metabólicas e hipotermia, por congênitas.
exemplo. A restrição do crescimento intrauterino
35
u Assimétrico: quando a patologia é mais tardia,

ocorrendo, em geral, no 3º trimestre de gesta-
ção, fase em que o feto deveria estar ganhando
peso. Nesses casos, ocorre comprometimento
principalmente do peso, com preservação do
perímetro cefálico e do comprimento. Como
exemplo temos as doenças que causam insufi-
ciência placentária, como a doença hipertensiva
específica da gravidez.
DIA A DIA MÉDICO
O parto prematuro de recém-nascidos cujo peso de nasci-

mento está adequado à idade gestacional está associado
a condições clínicas caracterizadas pela incapacidade do
útero em reter o feto, como ruptura prematura de mem-
branas ovulares, descolamento prematuro de placenta e
gestação múltipla. No entanto, o parto prematuro também
pode ocorrer porque o útero se tornou um ambiente ina-
dequado, com privação nutricional e de oxigênio, dando
origem a um recém-nascido que, além de ser prematuro,
também apresenta restrição do crescimento intrauterino.
36
Mapa mental 2. Classificação do recém-nascido
Classificação do recém-nascido
Peso de Adequação do peso

Idade gestacional
nascimento para idade gestacional
Normal: Curvas de Fenton ou

2500 g a 3500g do Intergrowth 21st
Baixo peso:
AIG: entre p10 e p90
1500 g a 2500g
Muito baixo peso:

PIG: < p10
1000 g a 1500g
Extremo baixo peso:

GIG: > p90
< 1000 g
Macrossômico:
≥ 4000 g
Termo: 37 semanas a Pós-termo: Pré-termo:

41 semanas e 6 dias ≥ 42 semanas < 37 semanas
Pré-termo tardio:
34 semanas e 36
semanas e 6 dias
Pré-termo moderado:
32 semanas a 33
semanas e 6 dias
Muito pré-termo:
28 semanas a 31
semanas e 6 dias
Pré-termo extremo:
< 28 semanas
AIG: adequado para idade gestacional.

PIG: pequeno para idade gestacional.
GIG: grande para idade gestacional.
37
REFERÊNCIAS
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2017;367:427-44.
2. Blaisdell CJ, Gail DB, Nabel EG. National Heart, Lung, and
Blood Institute perspective: lung progenitor and stem
cells-gaps in knowledge and future opportunities. Stem
Cells. 2009 Sep;27(9):2263-70. DOI: 10.1002/stem.148.
PMID: 19522010; PMCID: PMC2962803.
3. Margotto PR. Avaliação da idade gestacional pelo método
novo de Ballard (new Ballard score (NBS)). [s.d.] [citado em
19 jul. 2022]. DocPlayer [Internet]. [S.l.]: DocPlayer; 2022.
Disponível em: https://docplayer.com.br/24678076-Ava-
liacao-da-idade-gestacional-pelo-metodo-novo-de-ballar-
d-new-ballard-score-nbs-paulo-r-margotto-chefe-da-uni-
dade-de-neonatologia-hras.html.
4. Fenton Preterm Growth Charts [Internet]. 2022 [citado
em 19 jul. 2022]. Calgary: University of Calgary; 2022.
Disponível em: https://ucalgary.ca/resource/preterm-gro-
wth-chart/preterm-growth-chart.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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Pediatria. 20. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2018.
Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC. Fanaroff e Martin Medicina
Neonatal e Perinatal: doenças do feto e do neonato. 10. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier; 2017.
Ministério da Saúde (BR), Organização Pan-Americana da
Saúde (OPAS). Manual AIDPI Neonatal. 3. ed. Brasília: Minis-
tério da Saúde; 2012.
Postnatal Growth of Preterm Infants. 2022 [citado em 19
jul. 2022]. In: The Global Health Network. Intergrowth-21st
[Internet]. [S.l.]: The Global Health Network; 2022. Disponível
em: https://intergrowth21.tghn.org/postnatal-growth-pre-
term-infants/.
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Departamento Cientí-
fico de Neonatologia. Documento científico: Monitoramento do
crescimento de RN pré-termos. Rio de Janeiro: SBP; fev. 2017.
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Departamento Cien-
tífico de Neonatologia. Documento científico: Prevenção da
prematuridade – uma intervenção da gestão e da assistência.
Rio de Janeiro: SBP; nov. 2017.
38
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 ⮦ O clampeamento do cordão aumenta o shunt di-

reito esquerdo pelo canal arterial e forame oval.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2022) Você está
diante de um recém-nascido a termo que acabou de ⮧ O clampeamento do cordão aumenta o retorno
nascer de parto vaginal sem intercorrências. Esse venoso para as câmaras esquerdas.
bebê apresenta choro vigoroso e, com cerca de 2 ⮨ O choro vigoroso auxilia na reabsorção do líquido
minutos, o obstetra realiza o clampeamento do cor- pulmonar e faz com que a resistência vascular
dão umbilical. Assinale a alternativa com a melhor pulmonar diminua.
descrição das alterações cardiorrespiratórias que ⮩ O choro vigoroso mantém o forame oval aberto
estão ocorrendo nesse momento. para garantir o débito do ventrículo esquerdo.
Questão 2
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – AL – 2020) Menino, 8 meses de idade, é levado à consulta de puericultura na
UBS, para iniciar acompanhamento. Foi amamentado exclusivamente com leite materno até os 5 me-
ses de idade. Atualmente usa leite integral de vaca e outros alimentos introduzidos na mesma época. A
caderneta da criança demonstra que nasceu com idade gestacional de 37 semanas e 3 dias; Apgar 7 e
9; sem intercorrências; Peso: 2.980 g; Comprimento: 49 cm. Não há registro de dados antropométricos
posteriores. Os Testes de Triagem Neonatal não apresentaram alterações. Ao exame físico, ativo, hidra-
tado, bom estado geral, mucosas hipocoradas +/4. Há 2 dentes incisivos inferiores e os superiores em
processo de eclosão. Auscultas cardíaca e pulmonar sem anormalidades. Sem alterações em abdome,
em genitália e em extremidades. No momento, Peso: 6.030 g; Comprimento 69 cm. Considerando os grá-
ficos antropométricos, adotados pelo Ministério da Saúde e pela Organização Mundial da Saúde, informe
a classificação dessa criança quanto ao Peso e Comprimento no nascimento:
39
⮦ Ambos adequados para a idade gestacional.

⮧ Ambos inadequados para a idade gestacional.
⮨ Peso adequado e comprimento inferior ao esperado para a idade gestacional.
⮩ Peso inferior ao esperado e comprimento adequado para a idade gestacional.
40
Questão 3 Questão 6
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEIRA – SP – 2020) Criança (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ – 2020) Duran-
nasceu com 34 semanas de gestação, com peso de te a vida fetal, o sangue arterial pulmonar se comu-
2.750 g e comprimento de 47 cm. De acordo com nica através de shunt direita-esquerda com a aorta:
as curvas Intergrowth, o peso ao nascer é posicio-
nado entre P90-P95. O diagnóstico dessa criança é: ⮦ Pelo forame oval.
⮧ Pelo ducto arterioso.
⮦ Grande para Idade Gestacional.
⮨ Pela comunicação interatrial.
⮧ Adequado para Idade Gestacional.
⮩ Pela comunicação interventricular.
⮨ Baixo Peso ao Nascer.
⮩ Peso Adequado ao Nascer.
Questão 7
Questão 4 (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2018) A classifi-

cação de um recém-nascido com idade gestacional
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2020)
de 36 semanas e 4/7, com peso abaixo do percentil
Menina nasceu com 36 semanas de gestação, Peso
3, e altura e perímetro cefálico no percentil 50 das
3.400 g. Estatura 49,5 cm; Perímetro cefálico (PC) 35
curvas de referência, é:
cm. Curva de crescimento intrauterino no percentil
90-97. Aos 3 meses de idade, sem anormalidades ⮦ Termo, pequeno para a idade gestacional, do
ao exame físico, apresenta Peso 7.200 g (Percen- tipo proporcionado.
til:81); Estatura: 63,5 cm (Percentil:78); PC: 41 cm ⮧ Pré-termo, pequeno para a idade gestacional, do
(Percentil 62); IMC: 17,9 kg/m2 (Percentil:73). Quais tipo desproporcionado.
os diagnósticos dessa criança?
⮨ Pré-termo, adequado para a idade gestacional,
⮦ Prematuridade; Adequado para Idade Gestacio- do tipo desproporcionado.
nal; Eutrofia. ⮩ Termo, pequeno para a idade gestacional, do
⮧ Prematuridade; Grande para Idade Gestacional; tipo desproporcionado.
Sobrepeso. ⮪ Termo, adequado para a idade gestacional, do
⮨ Prematuridade; Grande para Idade Gestacional; tipo proporcionado.
Eutrofia.
⮩ Prematuridade; Adequado para Idade Gestacio-
Questão 8
nal; Sobrepeso.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA RE-
Questão 5 DONDA – RJ – 2017) Assinale a alternativa correta so-
bre os recém-nascidos (RN) pequenos para idade
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – PB – 2020) Re- gestacional (PIG):
cém-nascido de parto cesárea de urgência devido
a descolamento prematuro de placenta na 24ª se- ⮦ São classificados aqueles que têm peso de nas-
mana de gestação pesando 840 g (peso acima do cimento inferior a 2.500 gramas.
percentil 10 na curva de Lubchenco) é classificado ⮧ São classicamente definidos como tendo um
corretamente como: peso ao nascer acima de dois desvios-padrão
abaixo da média ou abaixo do percentil 10 de
⮦ RNPT AIG baixo peso. uma população específica, quando relacionados
⮧ RNPT PIG muito baixo peso. o peso ao nascer e a idade gestacional.
⮨ RNPT PIG extremo baixo peso. ⮨ São todos os RN que têm idade gestacional
⮩ RNPT AIG extremo baixo peso. calculada pelo método New Ballard ou Capurro
⮪ RNPT GIG baixo peso. inferior a 37 semanas.
41
⮩ São sempre resultado de um crescimento anor- Questão 10

mal, não fazendo parte desse grupo as crianças
constitucionalmente pequenas, mas normais, (HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – MG – 2010) Em relação à
cujos pais ou parentes mais distantes são pe- fisiologia da circulação fetal, é correto afirmar:
quenos.
⮦ O átrio esquerdo não recebe sangue oxigenado,
⮪ Os RN PIG podem ser classificados como tendo pois não existe oxigenação proveniente dos pul-
retardo de crescimento intrauterino simétrico ou mões do feto.
assimétrico. A restrição assimétrica do cresci-
⮧ O ventrículo direito possui comunicação fisioló-
mento desenvolve-se precocemente durante a
gica com o ventrículo esquerdo. Essa comunica-
vida intrauterina, enquanto a restrição simétrica
ção recebe o nome de forame oval e irá fechar-se
indica que houve um prejuízo no crescimento a
após o nascimento.
partir do terceiro trimestre de gestação.
⮨ No feto, como no adulto, não existe comunicação
entre a Aorta e a Artéria Pulmonar.
Questão 9 ⮩ O átrio esquerdo recebe grande quantidade de
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RES. MED. ESTADO DO CEARÁ – CE – sangue oxigenado. Esse sangue chega ao cora-
2012) Que características físicas somatoneurológicas ção através da veia cava inferior e atinge o átrio
são avaliadas pelo método de Capurro? esquerdo através do forame oval.
⮦ Postura, sinal do xale, sulcos plantares, mamas,

genitália, pele, olhos e orelhas.
⮧ Opacidade da pele, edema, lanugem, genitália,
reflexos primários, postura, flexão do punho.
⮨ Cor da pele, glândula mamária, ângulo cérvico
torácico, suspensão ventral, manobra calcanhar-
-orelha, retração de braços, ângulo do punho.
⮩ Textura da pele, pregas plantares, formação do
mamilo, glândulas mamárias e formato da orelha,
sinal do cachecol, posição da cabeça ao levantar
o recém-nascido.
42
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:   Questão 2 dificuldade: 
Y Dica do professor: A avaliação física do recém-nas-

Y Dica do professor: Questão que cobra puramente
cido é geralmente realizada dentro das primeiras 24
a fisiologia da transição cardiovascular do período
horas de vida e consiste em: avaliação da aparência
fetal para neonatal.
do bebê em relação à posição do corpo em repouso,
Alternativa A: INCORRETA. O clampeamento do cor- cor, esforço respiratório, movimentos corporais; a
dão umbilical faz com que haja aumento da resis- realização de medidas corporais; exame dos órgãos
tência vascular sistêmica (aumento da pressão no e partes individuais do corpo. As medidas corporais
coração esquerdo) e, concomitantemente, o choro dizem respeito a aferição do peso, comprimento
e a aeração pulmonar provocam redução da resis- e perímetro cefálico, as quais vão ser em seguida
tência vascular pulmonar (diminuição da pressão plotadas em curvas de crescimento padrão para
no coração direito. Portanto, o que ocorre é justa- determinar o percentil de acordo com a idade ges-
mente o oposto, o clampeamento do cordão levará tacional em adequado, superior ou inferior, possi-
à REDUÇÃO do shunt direita-esquerda, visto que o bilitando assim avaliar como se deu o crescimen-
sangue tende a “fugir” de áreas com alta resistên- to intrauterino desse RN. No caso em questão, ao
cia/pressão. analisar de acordo com o gráfico fornecido, nosso
paciente nasceu com um peso entre o escore Z 0
Alternativa B: INCORRETA. Na verdade, o que aumenta a +1 e com o comprimento ao nascimento dentro
o retorno venoso para as câmaras esquerdas não do intervalo de 0 a +1, sendo ambos considerados
é o clampeamento do cordão e a redução da pres- medidas adequadas para a idade gestacional.
são pulmonar.
✔ resposta: A
Alternativa C: CORRETA. Ao chorar após o nascimen-

to, o RN enche o pulmão de ar pela primeira vez,
Questão 3 dificuldade: 
aumentando a concentração arterial de oxigênio
(PaO2) e óxido nítrico, que é também um vasodila- Y Dica do professor: Questão tranquila, que aborda
tador dos vasos pulmonares, gerando assim queda um tema frequentemente perguntado em prova: a
da resistência vascular pulmonar (a qual era bastan- classificação do recém-nascido conforme o peso
te elevada no período intrauterino) e estimulando a e idade gestacional. Relembrando a classificação
reabsorção do líquido pulmonar. do peso de acordo com a idade gestacional (IG):
Alternativa D: INCORRETA. O choro vigoroso faz com AIG: peso adequado para a idade gestacional (entre
que ocorra aeração pulmonar e, consequentemente, p10 e p90).
redução da pressão pulmonar, que diminui o shunt PIG: pequeno para a idade gestacional (<p10).
direita-esquerda pelo forame oval, favorecendo seu GIG: grande para a idade gestacional (>p90).
fechamento.
Em relação ao peso ao nascer, temos:
✔ resposta: C Peso adequado: 2.500-3.500 g.
43
Baixo peso: 1.500-2.500 g. Quando associamos o peso à idade gestacional, o

Muito baixo peso: 1000-1500g RN é classificado segundo o seu crescimento em
peso intrauterino:
Extremo baixo peso: <1.000 g.
• RN grande para a idade gestacional: peso acima
A questão cita um RN com peso entre os percentis
do percentil 90 - GIG.
90 e 95: isto é, GIG. Repare que ser GIG é diferente
de ser macrossômico (maior que 4 kg), pois é uma • RN adequado para a idade gestacional: peso
correlação com a idade gestacional e o peso espe- entre o percentil 10 e 90 - AIG.
rado para ela. • RN pequeno para a idade gestacional: peso
✔ resposta: A
abaixo do percentil 10 - PIG.
No que diz respeito ao peso, o RN que nasce com

Questão 4 dificuldade:  
peso abaixo de 1.000 g é classificado como recém-
-nascido extremo baixo peso; os que nascem com
Y Dica do professor: Ao nascimento podemos clas- peso de 1.000 g a 1.449 g são classificados como
sificar o recém-nascido com relação a: idade ges- recém-nascidos de muito baixo peso e os recém-
tacional, peso de nascimento e adequação do peso -nascidos com 1.500 g à 2.500 g são classificados
para idade gestacional. O recém-nascido é consi- como recém-nascidos de baixo peso.
derado termo se entre 37 e 41 semanas e 6 dias, Alternativa A: INCORRETA. Peso de nascimento me-
pré-termo se abaixo de 37 semanas e pós-termo a nos que 1.000 g - extremo baixo peso.
partir de 42 semanas. Já com relação ao peso ao
Alternativa B: INCORRETA. Peso está acima do p10
nascer, temos: peso adequado de 2.500 a 3.500 g,
para IG - AIG. Além disso, com relação ao peso,
baixo peso de 1.500 a 2.500 g, muito baixo peso de
ele é extremo baixo peso porque peso é < 1.000 g.
1000 a 1.500 g e extremo baixo peso se inferior a
1.000 g. Nota-se que a criança foi prematura com Alternativa C: INCORRETA. Peso está acima do p10
peso adequado e, quando classificada na curva para IG – AIG.
da adequação do peso para idade gestacional si- Alternativa D: CORRETA. RN prematuro, peso no per-
tuou-se entre os percentis 90 e 97, equivalentes ao centil maior que 10 - adequado para idade gestacio-
grande para idade gestacional (GIG). O recém-nas- nal e peso menor que 1.000 g, extremo baixo peso.
cido é considerado pequeno para idade gestacio-
Alternativa E: INCORRETA. GIG é quando o peso está
nal (PIG) se abaixo do percentil 10 e adequado para
acima do p90 para IG.
idade gestacional (AIG) se entre os percentis 10 e
90. Agora, aos 3 meses de vida a criança tem IMC ✔ resposta: D
no percentil 73, classificando-se como eutrofia (de

p3/p5 até p85).
✔ resposta: C
Y Dica do professor: Existem três estruturas vascu-
lares importantes na transição da circulação fetal
Questão 5 dificuldade:  para a neonatal: ducto venoso, forame oval e duc-
to arterial. Na circulação fetal o sangue oxigenado
Y Dica do professor: Qualquer dos métodos usados
chega da placenta através da veia umbilical. Ao se
para obter a idade gestacional permite classificar
aproximar do fígado o sangue passa diretamente
os RN em:
para o ducto venoso, um vaso fetal que comunica a
• Prematuros: idade gestacional inferior a 37 veia umbilical com a veia cava inferior. Percorrendo
semanas. a veia cava inferior, o sangue chega no átrio direito
• A termo: idade gestacional entre 37 e 41 sema- e é direcionado através do forame oval para o átrio
nas e 6 dias. esquerdo. Assim, neste compartimento o sangue
• Pós-termo: idade gestacional igual ou maior com alto teor de oxigênio vindo da veia cava se
que 42 semanas. mistura com o sangue pouco oxigenado vindo das
44
veias pulmonares, já que os pulmões extraem oxi- tipos de acordo com os aspectos clínicos do RN e
gênio e não o fornece. O ducto arterial, ao desviar o provável momento em que o agravo ocorreu: a)
o sangue da artéria pulmonar para a artéria aorta, simétrico ou proporcionado: quando o agravo ocor-
protege os pulmões da sobrecarga e permite que re desde o início da gestação, comprometendo por
o ventrículo direito se fortaleça para a sua total ca- completo o crescimento fetal (peso, comprimento
pacidade funcional ao nascimento. e perímetro cefálico), como ocorre nas anomalias
Alternativa A: INCORRETA. Através do forame oval cromossômicas e nas infecções congênitas; b) as-
ocorre comunicação do sangue do átrio direito para simétrico ou desproporcionado: quando o agravo
o átrio esquerdo. ocorre no final da gestação (como nas doenças
que causam insuficiência placentária, como DHEG)
Alternativa B: CORRETA. Através do ducto arterial
com comprometimento do peso mas preservação
ocorre desvio do sangue da artéria pulmonar para
do perímetro cefálico e do crescimento. Note que
a aorta.
a questão traz um recém-nascido de 36 semanas e
Alternativa C: INCORRETA. A comunicação interatrial 4/7, portanto pré-termo tardio, que apresenta peso
é o forame oval. abaixo do percentil 3, portanto pequeno para idade
Alternativa D: INCORRETA. A comunicação interven- gestacional (PIG), mas altura e perímetro cefálico
tricular comunica sangue do ventrículo direito com no percentil 50, o que caracteriza o PIG despropor-
o esquerdo. cionado ou assimétrico.
✔ resposta: B ✔ resposta: B
Questão 7 dificuldade:  Questão 8 dificuldade: 
Y Dica do professor: Os recém-nascidos podem ser Y Dica do professor: Questão que aborda diversos
classificados com relação à idade gestacional, ao aspectos da classificação do recém-nascido quanto
peso de nascimento a à adequação do peso para a idade gestacional, peso de nascimento e adequa-
idade gestacional. Com relação à classificação do ção da idade gestacional para o peso de nascimen-
recém-nascido quanto à idade gestacional, temos: to. Vamos às alternativas:
a) pré-termo: menores de 37 semanas (pré-termo Alternativa A: INCORRETA. Recém-nascidos com peso
extremo sendo inferior a 28 semanas e pré-termo inferior a 2.500 g são considerados baixo peso.
tardio entre 34 e 36 semanas e 6 dias); b) termo:
Alternativa B: CORRETA. O RN PIG é aquele que apre-
entre 37 e 41 semanas e 6 dias; c) pós-termo: nas-
senta peso ao nascer inferior a dois desvios-padrão
cido com 42 semanas ou mais. Em relação ao peso
abaixo da média ou inferior ao percentil 10 para a
de nascimento, temos: a) baixo peso: entre 1.500
sua idade gestacional.
e 2.500 gramas; b) muito baixo peso: entre 1.500 e
1.000 gramas e c) extremo baixo peso: abaixo de Alternativa C: INCORRETA. O RN nascido com idade
1.000 gramas. Para classificar quanto à adequação gestacional abaixo de 37 semanas é considerado
do peso para idade gestacional devem-se utilizar RN pré-termo.
as curvas de Fenton ou do Intergrowth, sendo: a) Alternativa D: INCORRETA. Importante lembrar que o
peso adequado para a idade: peso entre os percentis crescimento do feto intrauterino é dependente da
10 e 90; b) peso pequeno para a idade gestacional nutrição, apesar de sabermos que também pode
(PIG): abaixo do percentil 10; c) peso grande para haver componente genético.
a idade gestacional (GIG): acima do percentil 90. Alternativa E: INCORRETA. A restrição simétrica é
Os recém-nascidos pequenos para idade gestacio- aquela que se desenvolve desde o início da vida
nal apresentam o que chamamos de restrição do intrauterina, comprometendo de forma equivalente
crescimento intrauterino (RCIU), decorrente de um o peso, o comprimento e o perímetro cefálico. Já
processo patológico que pode ser materno, placen- na restrição assimétrica o agravo ocorre apenas no
tário ou fetal. O PIG pode ser classificado em dois 3º trimestre de gestação, quando há predomínio
45
do ganho ponderal, ocorrendo comprometimento Questão 10 dificuldade:  

apenas do peso.
Y Dica do professor: questão que aborda aspectos
✔ resposta: B
importantes da circulação sanguínea fetal, vamos
analisar as alternativas:
Questão 9 dificuldade:   Alternativa A: INCORRETA. O feto recebe o sangue
oxigenado da placenta pela veia umbilical. Esse
Y Dica do professor: A idade gestacional pode ser
sangue oxigenado chega à cava inferior e deságua
estimada pelo exame clínico do recém-nascido uti-
no átrio direito, indo, preferencialmente, para o átrio
lizando escalas que avaliam sinais de maturidade
esquerdo pelo forame oval. Esse sangue oxigena-
física e neurológica, os dois métodos mais usa-
do é então transferido para o ventrículo esquerdo,
dos pelos pediatras são os métodos de Capurro e
que encaminha para a aorta para irrigar preferen-
de New Ballard. No método do Capurro somático,
cialmente o sistema nervoso central.
avaliamos os aspectos físicos da criança: forma
da orelha, textura da pele, glândula mamária, for- Alternativa B: INCORRETA. O forame oval é um orifí-
mação do mamilo e pregas plantares. Na avaliação cio que interliga os dois átrios, e não os ventrículos,
pelo Capurro somatoneurológico, avaliam-se ape- como descrito na alternativa.
nas quatro características somáticas (formato da Alternativa C: INCORRETA. Na circulação fetal, o san-
orelha, glândula mamária, textura da pele e pregas gue proveniente da cava superior segue, preferencial-
plantares) associadas a duas características neu- mente, para o ventrículo direito, de onde é ejetado
rológicas (sinal do xale ou do cachecol e a posição para a artéria pulmonar. A maior parte do sangue
da cabeça ao levantar o recém-nascido). São atri- que chega à artéria pulmonar é desviada para a
buídos pontos a cada uma dessas características, aorta, pelo canal arterial. Além disso, no adulto,
que são posteriormente somados à uma constante não esperamos que exista essa ligação entre as
(204 se Capurro somático e 200 se Capurro soma- artérias citadas.
toneurológico) e divididos por 7 para obter a idade Alternativa D: CORRETA. Conforme comentário da
gestacional aproximada em semanas. Idealmente, alternativa A.
o método de Capurro deve ser aplicado nas primei-
✔ resposta D
ras 6 horas de vida, mas ele não é fidedigno para
recém-nascidos prematuros. Nesses casos, prefe-
re-se o método de New Ballard.
✔ resposta: D
46
Capítulo
REANIMAÇÃO NEONATAL
2
u Responder a três perguntas ao nascimento para orientar a assistência neonatal: Recém-Nascido a Termo
(RNT)? Respirando ou chorando? Tônus muscular em flexão?
u RNT com boa vitalidade: colocar em contato pele a pele com a mãe, mantendo vias aéreas pérvias e ava-
liação continuada da vitalidade. Além disso, estimular a amamentação na 1ª hora de vida.
u Fluxograma de reanimação neonatal ≥ 34 semanas (Fluxograma 1).
u Assistência ao Recém-Nascido (RN) com líquido amniótico meconial: a aspiração traqueal sob visualização
direta está indicada apenas se persistência da respiração irregular ou Frequência Cardíaca (FC) abaixo de
100 bpm após 30 segundos de Ventilação por Pressão Positiva (VPP) efetiva.
u Interrupção da reanimação: assistolia com 10 a 20 minutos de vida, avaliar de forma individualizada.
u Limite de viabilidade na maior parte dos serviços: 25 semanas de Idade Gestacional (IG).
1. I NTRODUÇÃO acompanhada de massagem cardíaca e/ou medica-
ções, desde que a ventilação seja aplicada adequa-
damente. Estima-se que no Brasil cerca de 500 mil
crianças ao ano necessitem de ajuda para iniciar e
BASES DA MEDICINA
manter a respiração ao nascimento. A necessidade
de manobras de reanimação neonatal é maior quanto
Embora a maioria dos RNs passe por uma transição fisio- menor a IG e/ou o peso ao nascer.
lógica do período fetal para o neonatal, alguns precisam
de intervenção ativa para o estabelecimento da função Sempre antes do nascimento devemos deixar prepa-
cardiorrespiratória normal. A esse apoio especializado rado e testado todo o material que possa ser neces-
chamamos reanimação neonatal, que tem por objetivo sário para reanimação. É fundamental a presença em
evitar a morbidade e mortalidade associadas à falha na
toda sala de parto de pelo menos um profissional de
transição para a vida extrauterina, antecipando, inclusive,
situações de risco com base no histórico gestacional e saúde capaz de realizar os passos iniciais e a VPP,
no trabalho de parto. sendo que, na presença de condições de risco para
reanimação (Quadro 1), recomenda-se a presença
de dois ou três profissionais treinados, sendo, pelo
Ao nascimento, um em cada dez RNs necessita menos, um médico apto a intubar e indicar massa-
de ventilação com pressão positiva para iniciar a gem cardíaca e medicações, de preferência pediatra.
respiração efetiva, um em cada cem precisa de intu-
bação traqueal e 1-3 em cada mil requer intubação
47
Reanimação neonatal Neonatologia
Quadro 1. Fatores relacionados com maior risco

de necessidade de reanimação neonatal. 2. C LAMPEAMENTO DO
CORDÃO UMBILICAL
Fatores relacionados
Fatores antenatais
ao parto
Idade materna (< 16 Parto cesáreo, fórcipe Após o nascimento (extração do concepto da cavi-
anos ou > 35 anos) ou com vácuo extrator dade uterina), devem ser avaliados 3 fatores para
IG < 39 semanas ou indicar o momento do clampeamento do cordão
Apresentação não cefálica
> 41 semanas umbilical: IG, condições de nascimento do RN (respi-
Trabalho de parto ração e tônus muscular) e integridade da circulação
Diabetes gestacional placentária (Quadro 2). Considera-se circulação
prematuro
placentária não intacta a presença de descolamento
Gestação múltipla Padrão anormal de FC fetal
prematuro de placenta, placenta prévia, rotura, pro-
Líquido amniótico lapso ou nó verdadeiro de cordão. O RN prematuro
Síndromes hipertensivas
meconial
com boa vitalidade, candidato ao clampeamento do
Rotura prematura Rotura de membranas cordão após 30 segundos de vida, deve ser mantido
das membranas ovulares > 18 horas durante esse período no tórax ou abdome materno
Polidrâmnio ou recoberto com campo estéril aquecido para evitar
Corioamnionite
oligodrâmnio a hipotermia.
Alterações do cordão
Sangramento de 2º
umbilical (prolapso, Quadro 2. Clampeamento do cordão umbilical.
ou 3º trimestre
rotura, nó verdadeiro)
Clampeamento do
Condições clínicas
Alterações de placenta cordão umbilical
(placenta prévia, Circulação placentária
Hidropsia fetal Imediato
descolamento prematuro não intacta
de placenta)
RN não inicia respiração
Imediato
Uso de medicamentos Sangramento intraparto e tem tônus flácido
ou drogas ilícitas significante IG ≥ 34 semanas: tardio
RN com respiração (após 60 segundos)
Óbito fetal ou Parto taquitócico ou regular e tônus
neonatal anterior hipertonia uterina em flexão IG < 34 semanas:
após 30 segundos
Trabalho de parto com
Malformação fetal Fonte: Almeida et al.1
duração > 24 horas
Anestesia geral ou
Ausência de cuidado
uso de opioides < 4 DIA A DIA MÉDICO
pré-natal
horas antes parto
Fonte: Almeida et al.1 O clampeamento tardio do cordão umbilical é aquele que
ocorre após 60 segundos do nascimento, apresentando
benefícios em RNTs como a elevação dos índices hema-
DIA A DIA MÉDICO timétricos e da ferritina entre 3 e 6 meses de vida. Já em
RNs prematuros com boa vitalidade, o clampeamento do
cordão após 30 segundos está relacionado com maior
Para a recepção do RN, os profissionais de saúde devem
estabilidade cardiovascular nas primeiras 24 horas de
seguir as precauções padrão: lavagem das mãos, uso de
vida, menor uso de inotrópicos e melhora dos parâmetros
luvas, aventais e máscara cirúrgica.
hematimétricos, em relação ao clampeamento precoce.
Entretanto, uma metanálise recente não mostra diferença
do momento do clampeamento quanto à frequência de
hemorragia peri e intraventricular grave, displasia bron-
copulmonar e enterocolite necrosante. Vale ainda dizer
que o atraso no clampeamento do cordão umbilical pode
elevar a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia
indireta na primeira semana de vida.
48
Reanimação neonatal Cap. 2
A temperatura da sala de parto deve ser mantida

3. A SSISTÊNCIA AO RN entre 23°C e 25°C para auxiliar na manutenção da
normotermia do RN (36,5°C a 37,5°C). No caso dos
Ao nascimento devemos responder a três perguntas RNs com IG inferior a 34 semanas, como apresentam
para orientar a assistência a ser dispensada ao RN: maior risco de hipotermia, deve-se atuar precoce-
mente. Logo a chegada no berço de reanimação,
u RNT (37 a 41 semanas de IG)?
eles devem ter o corpo envolvido em saco plástico
u Respirando ou chorando? transparente (antes mesmo da secagem) e o couro
u Tônus muscular em flexão? cabeludo coberto com touca dupla (plástico + touca
de lã ou algodão). Essas medidas devem ser manti-
Caso a resposta seja “SIM” a todas essas perguntas, das até a estabilização térmica na unidade neonatal.
estamos diante de um RNT com boa vitalidade ao
nascer que não precisa ser levado à mesa de reani-
mação e pode ser mantido junto à mãe (Quadro 3)
BASES DA MEDICINA
mesmo após o clampeamento do cordão umbilical.
O RN prematuro apresenta uma série de fatores anatô-

Quadro 3. Assistência ao RNT com micos e fisiológicos que dificultam a adaptação à vida
boa vitalidade ao nascer. extrauterina, tornando-o mais propenso a necessitar de
manobras de reanimação neonatal. Para começar, pode-
Manter junto da mãe em contato pele a pele
mos citar a propensão à perda de calor, por apresentarem
Prover calor: secar o corpo e o segmento cefálico uma pele fina, pouco queratinizada, com escassez de
com compressas aquecidas e manter o RN tecido adiposo subcutâneo, grande superfície corporal,
coberto com tecido de algodão seco e aquecido resposta metabólica limitada ao frio e perda de calor do
sistema venoso por meio do seio cavernoso localizado
Manter as vias aéreas pérvias e avaliar se há abaixo da fontanela bregmática. A imaturidade dos pul-
excesso de secreções em boca e narinas mões, do surfactante, da musculatura e da própria caixa
torácica, associada à imaturidade do sistema nervoso
Avaliação continuada da vitalidade
central (responsável pelo controle respiratório) também
(FC, tônus muscular e respiração/choro)
dificultam a transição respiratória. Já a transição cardio-
Amamentação na primeira hora de vida circulatória é comprometida pela dificuldade de adaptação
volêmica (com propensão à hipotensão) e pela fragilidade
Fonte: Almeida et al.1 capilar, que facilita o extravasamento sanguíneo.
DICA Caso a resposta seja “NÃO” a alguma das pergun-

Não se confunda! Uma coisa são os
critérios para o clampeamento tardio do cor- tas iniciais, o RN deve ser encaminhado à mesa de
dão umbilical e outra os critérios que definem reanimação e submetido aos passos iniciais em
a necessidade de reanimação neonatal. Um até 30 segundos (Quadro 4). RNs com IG inferior
RN prematuro pode ser elegível para o clam- a 34 semanas devem ser monitorizados, já nesse
peamento tardio do cordão, permanecendo momento, com monitor cardíaco e oxímetro de
alguns minutos em contato pele a pele com pulso em membro superior direito (avaliação da
a mãe, mas após o clampeamento do cordão
Saturação de Oxigênio (SatO2) pré-ductal, que reflete
ele ainda tem indicação de ser encaminha-
do ao berço aquecido para realização dos
a oxigenação cerebral). Mas tome cuidado: a leitura
passos iniciais da reanimação neonatal pelo confiável da SatO2 e da FC pelo oxímetro demora
simples fato de ser prematuro. de 1 a 2 minutos e ocorre apenas na presença de
débito cardíaco e perfusão periférica adequados.
49
Quadro 4. Passos iniciais da reanimação neonatal. parâmetros estejam adequados, o RN deve seguir as
Passos iniciais da
rotinas da sala de parto e depois ser encaminhado
Detalhes em incubadora para a unidade neonatal.
reanimação neonatal
Receber o RN em campos No RN ≥ 34 semanas, a oximetria de pulso pré-ductal

estéreis aquecidos e Berço de reanimação estará indicada caso o RN apresente FC > 100 bpm
posicionar sob fonte (já aquecido)
de calor radiante
e respiração regular, porém com desconforto res-
piratório. Nesses casos, a oferta de Oxigênio (O2)
Pode ser necessário será indicada pela SatO2 esperada de acordo com
Posicionar a cabeça coxim sob os ombros,
em leve extensão principalmente em recém- os minutos de vida (Tabela 1). Nos casos em que
nascidos prematuros o RN não responde apenas ao O2 suplementar, isto
é, não atinge saturação alvo, bem como nos bebês
Apenas se obstrução de
vias aéreas por excesso que mantém desconforto respiratório nos primeiros
de secreção. Usar sonda minutos de vida, apesar da FC normal e da respira-
Aspirar boca e narinas
traqueal número 6 a 10 ção regular, pode ser considerado o uso do CPAP
se necessário
conectada ao aspirador
(pressão positiva continua nas vias aéreas) já na
a vácuo com pressão
máxima de 100 mmHg sala de parto, com objetivo de manter abertos os
alvéolos pulmonares – que eventualmente possam
Secar corpo e cabeça e Além de contribuir com
remover campos úmidos a normotermia, também
estar sofrendo nesses primeiros minutos de transi-
constitui um estímulo ção fetal-neonatal – melhorando as trocas gasosas.
Reposicionar cabeça tátil importante para o Vale lembrar que é preciso cautela nessa indicação,
em leve extensão início da respiração devido ao risco de pneumotórax, principalmente em
Em RNs com IG < 34 RNT, com o uso de CPAP em sala de parto.
semanas, avaliamos
Avaliar FC e respiração
também a SatO 2
Tabela 1. Valores desejáveis de SatO 2 de
pré-ductal
acordo com os minutos de vida.
Fonte: Almeida et al.1
Minutos de vida SatO2 pré-ductal
A FC é o principal determinante para indicar as Até 5 70-80%

manobras de reanimação, devendo ser avaliada 5-10 80-90%
inicialmente pela ausculta do precórdio em seis
> 10 85-95%
segundos (e o valor encontrado multiplicado por
dez), mas posteriormente por meio do monitor Fonte: Almeida et al.
1
cardíaco com três eletrodos, pois tanto a ausculta

cardíaca quanto a palpação do cordão umbilical Independentemente da IG, se a respiração for irregu-
subestimam a FC. lar ou a FC inferior a 100 bpm, deve-se iniciar dentro
dos primeiros 60 segundos de vida (golden minute)
Após os passos iniciais, devemos avaliar nos RNs
a manobra mais efetiva da reanimação neonatal: a
≥ 34 semanas se a respiração está regular e a FC
VPP. O risco de morte ou morbidade aumenta em
acima de 100 batimentos por minuto (bpm). Caso
16% a cada 30 segundos de demora para iniciar
isso ocorra, o RN está autorizado a voltar para o
a VPP até o sexto minuto após o nascimento, de
contato pele a pele com a mãe, devendo ser sempre
modo independente do peso ao nascer, da IG ou de
mantido sob avaliação continuada da vitalidade,
complicações na gravidez ou no parto. A ventilação
respiração e tônus muscular.
deve ser feita com balão autoinflável, também cha-
Em RNs com IG < 34 semanas avaliamos, depois dos mado de bolsa-válvula-máscara (Figura 1), ou com
passos iniciais, a FC (a avaliação inicial também é ventilador mecânico manual em T (preferido em RNs
feita com a ausculta do precórdio, já que o oxímetro < 34 semanas de IG com fluxo de 10 litros/minuto,
pode demorar de 1 a 2 minutos para obter ondas pressão inspiratória de 20-25 cmH 2O e pressão
confiáveis), a respiração e a SatO2. Caso todos os expiratória de 4-6 cmH2O). A máscara facial deve ser
50
transparente e com a borda acolchoada de tamanho Uma vez indicada a VPP, enquanto um profissional
suficiente para cobrir a ponta do queixo, a boca e o realiza a ventilação, outro fixa os três eletrodos do
nariz e posicionada com a técnica do “C” e do “E” monitor cardíaco (um em cada braço próximo ao
evitando o escape de ar. A frequência da ventilação ombro e o terceiro na face anterior da coxa) e o
deve ser de 40 a 60 movimentos por minuto, obtida sensor do oxímetro de pulso no membro superior
pelo ritmo “aperta, solta, solta” (ou “ocluuui, solta, direito. Em RNs com IG ≥ 34 semanas, a VPP deve
solta” se em uso do ventilador manual em T). ser iniciada em ar ambiente (O2 a 21%), e a oferta
de O2 indicada pela SatO2 esperada de acordo com
os minutos de vida (Tabela 1). Quando não ocorre
DIA A DIA MÉDICO melhora da SatO2 em ar ambiente, reavaliar a técnica
antes de ofertar O2. Se necessário O2, realizar incre-
A atualização de 2022 das Diretrizes de Reanimação mentos de 20% da Fração Inspirada de O2 (FiO2) e
Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria traz como aguardar cerca de 30 segundos para a reavaliação.
novidade a possibilidade do uso da máscara laríngea Em RNs com IG < 34 semanas, a VPP deve ser ini-
neonatal como interface para a ventilação em RN com
ciada com FiO2 de 30% e os aumentos posteriores
idade gestacional maior ou igual a 34 semanas e/ou peso
de nascimento maior ou igual a 2000 g. Estudos clínicos
da FiO2 também guiados pela SatO2 esperada de
mostram que a ventilação eficaz foi atingida mais rapida- acordo com os minutos de vida.
mente com o uso de máscara laríngea, quando comparada
O indicador mais importante de que a VPP está
ao uso de máscara facial, além de não apresentar inferio-
ridade no que diz respeito à frequência de encefalopatia
sendo efetiva é o aumento da FC. Após 30 segundos
hipóxico-isquêmica e na mortalidade hospitalar, quando de VPP, deve-se reavaliar a FC e a respiração. Se
comparada à cânula traqueal. Dessa forma, a SBP sugere restabelecida a respiração regular e a FC > 100 bpm,
que a máscara laríngea seja considerada como uma opção a VPP pode ser suspensa. Caso isso não ocorra,
de interface na reanimação do RN com idade gestacional deve-se verificar o ajuste entre a face e a máscara,
maior ou igual a 34 semanas, principalmente se falha da
a permeabilidade das vias aéreas e a pressão ins-
VPP com máscara facial e a depender da disponibilidade
do dispositivo e do treinamento da equipe para o uso.
piratória (pode ser aumentada até o máximo de 40
cmH2O), corrigindo o que for necessário. Se mesmo
após esses ajustes não houver melhora, considerar
Figura 1. Bolsa-válvula-máscara em diferentes a VPP com máscara laríngea (se idade gestacional
tamanhos utilizados na pediatria. maior ou igual a 34 semanas) ou com cânula tra-
queal. A VPP com cânula traqueal está indicada se:
u VPP com máscara não efetiva (manutenção da
FC < 100 bpm) ou prolongada (RN não retorna à
respiração espontânea);
u Massagem cardíaca;
u Hérnia diafragmática com necessidade de VPP.
O diagnóstico de hérnia diafragmática congênita

pode ser pré-natal pela ultrassonografia ou clínico
na presença de desconforto respiratório e abdome
escavado. Nesses casos, a conduta imediata deve
ser intubação orotraqueal e posicionamento de
sonda gástrica aberta para descompressão. Não
realizar ventilação com máscara facial nesses
pacientes pelo risco de hiperinsuflação gástrica,
que compromete ainda mais a ventilação.
51
A cânula traqueal deve ser sem balonete (cuff), torácica, auscultar as regiões axilares e gástrica ou
com linha radiopaca e marcador de corda vocal. utilizar o capnógrafo (detector de dióxido de carbono
A escolha da cânula leva em consideração o peso exalado, posicionado entre a cânula e o balão/
estimado e a IG (Tabela 2). Com relação à profun- ventilador). Em comparação à avaliação clínica, a
didade de inserção da cânula, também podemos detecção do CO2 exalado é o método mais acurado
levar em consideração a IG (Tabela 3) ou podemos e rápido (menos de 10 segundos) para confirmar
utilizar a regra prática do peso estimado + 6, sendo o o posicionamento adequado da cânula traqueal.
resultado correspondente à marca, em centímetros,
Após a intubação, deve ser retomada a ventilação
que deverá ser fixada no lábio superior.
com balão autoinflável ou ventilador manual em
T por 30 segundos, reavaliando em seguida a FC,
respiração e saturação. Lembre-se de que é a SatO2
DICA que indica a necessidade de O2. Se, após 30 segun-
Nas questões de prova, nos depara-
mos principalmente com RNs com IG aci- dos, a FC estiver acima de 100 bpm e a respiração
ma de 34 semanas, sendo a cânula mais regular, o RN poderá ser extubado e o CPAP deve
utilizada a 3,5. ser considerado, com titulação da fração de O 2
conforme a necessidade (isto é, de acordo com a
saturação). Se o RN mantiver a FC < 100 bpm ou
Tabela 2. Escolha do diâmetro interno da cânula respiração irregular, a técnica da ventilação deverá
orotraqueal conforme o peso e a IG do RN.
ser checada, verificando a posição da cânula oro-
Peso Diâmetro interno traqueal e a permeabilidade das vias aéreas, cor-
IG
estimado da cânula rigindo o que for necessário. Após essa correção,
< 28 semanas < 1000 g 2,5 mm deve ser considerado o aumento da oferta de O2
até 60 a 100%.
28-34 semanas 1000-2000 g 3,0 mm
35-38 semanas 2000-3000 g 3,5 mm
> 38 semanas > 3000 g 3,5 ou 4,0 mm DIA A DIA MÉDICO

Na falha de melhora do RN com VPP por cânula traqueal,
ou nos casos em que há uma breve melhora seguida de
Tabela 3. Profundidade de inserção da piora súbita, devemos suspeitar dos seguintes problemas:
cânula orotraqueal conforme a IG. W Deslocamento ou obstrução da cânula traqueal.
IG Marca (cm) no lábio superior W Mau funcionamento do balão ou do ventilador manual
≥ 41 semanas 9,0 em T.
38-40 semanas 8,5

W Desconexão do dispositivo de ventilação da interface
ou da fonte gasosa.
35-37 semanas 8,0
W Intercorrências clínicas, como pneumotórax.
33-34 semanas 7,5
30-32 semanas 7,0

A massagem cardíaca está indicada se, após trinta
27-29 semanas 6,5 segundos de ventilação (via cânula orotraqueal) com
Fonte: Almeida et al.1 a técnica adequada, a FC for inferior a 60 bpm. Como
a massagem cardíaca reduz a eficácia da ventilação,
Cada tentativa de IOT deve durar no máximo 30 ela só deve ser realizada quando a ventilação estiver
segundos. Se insucesso, retornar à VPP com más- bem estabelecida, ou seja, o RN intubado e com
cara antes de uma nova tentativa. O melhor indicador oferta de O2 100%. A massagem cardíaca deve ser
de que a cânula está na traqueia é o aumento da FC, realizada no terço inferior do esterno (abaixo da linha
mas, além disso, pode-se avaliar a expansibilidade intermamilar) com a técnica dos dois polegares e o
52
restante das mãos circundando o tórax com apoio da pressão de perfusão coronariana. Se a FC estiver
no dorso (Figura 2). A técnica preferida é dos dois superior a 60 bpm, a massagem cardíaca poderá ser
polegares sobrepostos, que gera um maior pico interrompida, com manutenção da ventilação até que
de pressão e pressão de pulso, em comparação a frequência seja superior a 100 bpm e a respiração
com a técnica dos dois polegares justapostos, seja espontânea e regular. Se a FC persistir inferior a
que aumenta o risco de lesão hepática e pulmonar. 60 bpm, a técnica da massagem cardíaca deve ser
Deve-se comprimir 1/3 do diâmetro anteroposterior verificada, bem como o posicionamento da cânula
do tórax, permitindo a expansão plena do tórax e a permeabilidade das vias aéreas, com correção
após. A massagem cardíaca deve ser sincrônica do que for necessário. Se mesmo após 60 segundos
com a ventilação na relação 3 compressões para de massagem e ventilação com técnica adequada
1 ventilação, o que garante uma frequência de 120 não houver melhora da FC (acima de 60 bpm), o
eventos por minuto (90 movimentos de massagem cateterismo venoso umbilical de urgência e a admi-
e 30 ventilações). O ritmo mais utilizado para coor- nistração de epinefrina devem ser considerados.
denar é: “1, 2, 3, ventila”.
A epinefrina está indicada quando a ventilação
adequada e a massagem cardíaca efetiva não pro-
duziram a elevação da FC para valores acima de
DIA A DIA MÉDICO
60 bpm. A via preferencial de infusão de medica-
mentos na sala de parto é a endovenosa, sendo a
Em RNs internados em unidade neonatal, que apresentam
veia umbilical o acesso mais fácil e rápido. Enquanto
parada cardiorrespiratória em decorrência de patologia
cardíaca (como no caso dos portadores de cardiopatias
o acesso venoso umbilical não for obtido, pode-se
congênitas), recomenda-se que a relação compressões- administrar uma única dose endotraqueal de epi-
-ventilação seja de 15:2 ao invés da relação 3:1 conforme nefrina (porém, de absorção imprevisível e eficá-
orientada na reanimação neonatal. cia questionável). A epinefrina endovenosa pode
ser repetida a cada 3 a 5 minutos se não houver
reversão da bradicardia, desde que a ventilação e a
Figura 2. Técnica da VPP e da massagem cardíaca massagem cardíaca estejam adequadas. Além da
com os polegares justapostos no RN.
epinefrina, pode-se utilizar o soro fisiológico como
expansor de volume em sala de parto (Tabela 4),
principalmente em RN com suspeita de hipovole-
mia, quando não há aumento da FC em resposta
às medidas de reanimação e história de perda de
sangue ou sinais de choque hipovolêmico, como
palidez, má perfusão e pulsos débeis.
DIA A DIA MÉDICO
Outra modificação importante da atualização de 2022

das Diretrizes de Reanimação Neonatal da Sociedade
Brasileira de Pediatria é a inclusão da via de acesso
intraósseo como alternativa para infusão de medica-
mentos na indisponibilidade do cateterismo umbilical. A
Fonte: Acervo Sanar. punção deve ser realizada por profissional habilitado e com
agulha apropriada, cerca de 1 cm abaixo da tuberosidade
tibial, na face anteromedial. Vale lembrar que a punção
A massagem cardíaca deve ser aplicada de forma
intraóssea está associada a uma série de complicações
coordenada com a VPP por 60 segundos antes da graves, como fratura óssea, osteomielite, isquemia de
reavaliação da FC e da respiração, pois esse é o membros, extravasamento de fluidos, síndrome compar-
tempo mínimo necessário para o restabelecimento timental e amputação.
53
Tabela 4. Medicações utilizadas em sala de parto.
Epinefrina EV ou IO Epinefrina ET Expansor volume

Diluição 1:10.000 1:10.000 Soro fisiológico
Dose 0,1-0,3 mL/kg 0,5-1,0 mL/kg 10 mL/kg EV
EV: endovenosa. ET: endotraqueal. IO: intraóssea.
Fluxograma 1. Reanimação neonatal no RN ≥ 34 semanas sem mecônio.
Clampear cordão após 60 segundos

Contato pele a pele
Gestação a termo?
Sim Manter normotermia
Nascimento Respirando ou chorando?
Manter via aérea pérvia
Tônus muscular em flexão?
Avaliar vitalidade (FC,
respiração e tônus)
Não
Prover calor e secar Desconforto

30 seg respiratório Monitorar SatO2 pré-ductal (MSD)
Posicionar cabeça
O2 de acordo com SatO2 desejada
Aspirar vias aéreas SN
Considerar CPAP
Avaliar FC e respiração
FC < 100 bpm, apneia ou respiração irregular
60 seg VPP com O2 a 21%

Oxímetro de pulso (MSD)
e monitor cardíaco
FC < 100 bpm, apneia ou respiração irregular
Rever técnicas da VPP Epinefrina

Considerar O2, máscara laríngea ou IOT Expansão volêmica
FC < 60 bpm FC > 60 bpm FC < 60 bpm
Massagem cardíaca FC < 60 bpm Massagem cardíaca

IOT com O2 a 100% IOT com O2 a 100%
SN: se necessário; FC: frequência cardíaca;MSD: membro superior direito; O 2 : oxigênio; SatO 2 : saturação de oxigênio; VPP: ventilação com
pressão positiva; IOT: intubação orotraqueal.
DIA A DIA MÉDICO
É importante que você entenda o posicionamento adequado de cada membro da equipe durante a reanimação neona-
tal. No começo, o médico responsável pela avaliação do RN e pela realização das ventilações estará atrás da cabeça
do RN, pois essa posição facilita o acesso à via aérea. Uma vez indicada a massagem cardíaca, o profissional que vai
realizar a massagem deve se posicionar atrás da cabeça do RN, enquanto aquele que ventila se desloca para um dos
lados. Esse posicionamento facilita a abordagem do cordão umbilical, caso seja necessária a cateterização umbilical
para infusão de medicamentos.
54
cânula traqueal conectada a um dispositivo para

4. A SSISTÊNCIA AO RN COM aspiração de mecônio, apenas uma vez, devendo-se
LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL extubar o RN e retomar a VPP e a sequência habi-
tual da reanimação neonatal após essa manobra.
A presença de líquido amniótico meconial aumenta
o risco de a reanimação neonatal ser necessária,
DIA A DIA MÉDICO
indicando a presença no momento do parto de,
pelo menos, um médico apto a realizar a intubação
traqueal. Até 2016 todo RN com líquido amniótico meconial não
vigoroso (respiração irregular ou tônus flácido) era encami-
Ao longo do tempo, diferentes condutas foram nhado diretamente para aspiração sob visualização direta,
tomadas nessa situação com o objetivo de evitar a com o objetivo de remover o mecônio da hipofaringe e
síndrome de aspiração meconial, mas algumas não traqueia e, com isso, acreditava-se reduzir a incidência da
síndrome de aspiração meconial e a mortalidade neonatal.
se provaram eficazes, sendo, por isso, abandonadas.
Entretanto, diversos estudos científicos demonstraram
Um bom exemplo é a aspiração das vias aéreas logo não haver embasamento para recomendar a aspiração
após o desprendimento do polo cefálico do RN, rotineira dos RNs, pois nem a incidência da síndrome de
que não está mais indicada, independentemente aspiração meconial nem a mortalidade neonatal redu-
da viscosidade do mecônio. ziram com essa medida. Desde então a aspiração ficou
restrita àquelas situações em que há forte suspeita de
Após o nascimento, devemos responder àquelas obstrução das vias aéreas, como a não melhora da FC e/ou
mesmas três perguntas descritas anteriormente. Se da respiração mesmo após 30 segundos de VPP efetiva.
o RN for a termo, estiver respirando/chorando e com
tônus muscular em flexão, ele deve ser manejado
como todo RN com boa vitalidade ao nascer (Qua-
dro 3). Se o RN for pré-termo tardio ou pós-termo, 5. B OLETIM DE APGAR
não iniciar movimentos respiratórios regulares ou
apresentar tônus flácido, é necessário levá-lo à O boletim de Apgar é uma medida da vitalidade
mesa de reanimação e submetê-lo à realização neonatal determinada de forma retrospectiva no 1º
dos passos iniciais (descritos no Quadro 4), sendo e 5º minutos após a extração completa do concepto
prudente, a aspiração de vias aéreas superiores com da cavidade uterina (Quadro 5). Não é utilizado para
sonda traqueal número 10 se suspeita de obstrução indicar procedimentos na reanimação neonatal,
de vias aéreas por excesso de secreções. Se após mas, sim, para avaliar a qualidade do atendimento
os passos iniciais o RN apresentar respiração irre- pré-natal e do parto (Apgar de primeiro minuto)
gular ou FC < 100 bpm, devemos iniciar a VPP por e a resposta do RN às manobras de reanimação
30 segundos, conforme orientado anteriormente. (Apgar de quinto minuto). Se o Apgar for inferior
Apenas se após 30 segundos de VPP efetiva o RN a 7 no quinto minuto de vida, recomenda-se a rea-
não recuperar a respiração regular ou a FC se man- lização de novas avaliações a cada 5 minutos até
tiver abaixo de 100 bpm está indicada a aspiração 20 minutos de vida.
traqueal sob visualização direta, feita através da
Quadro 5. Parâmetros utilizados para o cálculo do Boletim de Apgar.

Sinal 0 1 2
FC Ausente < 100 bpm > 100 bpm
Respiração Ausente Irregular Regular/choro forte
Tônus muscular Flacidez total Alguma flexão Movimentos ativos
Irritabilidade reflexa Ausente Careta Tosse, espirro ou choro
Cor Cianose/palidez Corpo róseo com extremidades cianóticas Corpo e extremidades róseos
Fonte: Campos Júnior et al. 2
55
6. A SPECTOS ÉTICOS 7. CUIDADOS APÓS A

REANIMAÇÃO NEONATAL
Alguns aspectos éticos permeiam as decisões da
reanimação neonatal, devendo ser discutidos pre- Uma vez terminada a reanimação neonatal, estando
viamente com os pais. Isso se aplica principalmente o RN com respiração regular e FC acima de 100 bpm,
aos casos de malformações congênitas potencial- deve-se proceder a um exame físico sumário com
mente letais diagnosticadas no pré-natal (Quadro 6). medida do peso de nascimento. Além disso, é feita a
prescrição das primeiras 24 horas de vida, que para
Quadro 6. Aspectos éticos durante um RNT sem intercorrências neonatais consiste em:
a reanimação neonatal. u Aleitamento materno em livre demanda;
Em RN ≥ 34 semanas se malforma- u Profilaxia de conjuntivite neonatal:
ções congênitas potencialmente letais
Não iniciar
foram diagnosticadas no pré-natal, W Povidona 2,5% 1 gota em cada olho; ou
reanimação
desde que previamente discutido W Colírio de nitrato de prata 1%; ou
com os pais.
W Colírio de eritromicina 0,5%; ou
Na presença de assistolia após 10
a 20 minutos de vida (avaliação in-
W Colírio de eritromicina 1%.
Interrupção de dividualizada quanto à adequação u Vitamina K intramuscular;
reanimação dos procedimentos de reanimação
neonatal e os cuidados neonatais u Vacina contra hepatite B intramuscular;
disponíveis). u Álcool 70% em coto umbilical.
A partir de que IG o feto tem uma Caso o RN apresente risco para hipoglicemia, está
Limite de sobrevida razoável, caso ocorra o indicado também o controle de glicemia capilar
viabilidade parto. Na maior parte dos serviços é
(dextro) na frequência definida de acordo com o
acima de 25 semanas de IG.
provável mecanismo de hipoglicemia:
IG entre 22 e 24 semanas, faixa em
que a sobrevida e o prognóstico são u Hiperinsulinismo (asfixia neonatal, GIG, macros-
Zona cinzenta
incertos, dificultando a decisão quanto sômico, filho de mãe diabetes mellitus gestacio-
ao grau de investimento neonatal. nal): 1, 3, 6, 12 e 24 horas de vida.
Fonte: Almeida et al.1 u Baixa reserva de glicogênio (RNPT, restrição de
crescimento intrauterino, baixo peso ao nascer):
3, 6, 12 e 24 horas de vida.
DIA A DIA MÉDICO Nas primeiras doze horas de vida, deve ser reali-
zado outro exame físico do RN, dessa vez mais
O índice de Apgar de 0 ou 1 aos 10 minutos de vida é um minucioso, com medida de comprimento e circun-
forte preditor de mortalidade e morbidade, especialmente ferências cefálica, abdominal e torácica, avaliação
neurológica, em todas as IGs. Entretanto, alguns estudos
de malformações, displasia do desenvolvimento do
recentes mostram desfechos favoráveis em RNs com
assistolia aos 10 minutos, especialmente acima de 34
quadril (com a realização das manobras de Barlow
semanas e quando submetidos à hipotermia terapêutica. e Ortolani) e avaliação clínica da IG (método de
É por isso que a decisão de interrupção da reanimação Capurro ou de New Ballard). Não esquecer, antes
neonatal deve ser individualizada e compartilhada. da alta hospitalar, de realizar todos os exames de
triagem neonatal (triagem auditiva, reflexo vermelho,
teste do pezinho, teste da oximetria) e da aplicação
da vacina do bacilo Calmette–Guérin (BCG).
56
Mapa mental. Reanimação neonatal no RN com IG ≥ 34 semanas
Reanimação neonatal
RN com boa vitalidade
RNT, respirando ou chorando com

tônus muscular em flexão
Contato pele a pele com a mãe
Amamentação na primeira hora de vida
RN pré ou pós-termo, sem respiração
espontânea ou com tônus flácido
Intubação Massagem
Passos iniciais VPP Epinefrina
orotraqueal cardíaca
Aquecer, Se falha da Apenas se Se FC < 60 bpm

Se FC < 100 bpm
posicionar VPP ou hérnia FC < 60 bpm após massagem
ou respiração
cabeça em diafragmática após IOT cardíaca
irregular após
extensão, aspirar
passos iniciais
boca e narinas
se necessário, Cânula 3,5 se Terço inferior Via preferencial:
secar e remover acima de 34 esterno endovenosa
campos úmidos Bolsa-válvula- semanas (cateter
máscara umbilical)
Técnica: dois
Avaliar FC e polegares
respiração Frequência sobrepostos Repetir a cada
40-60 mpm 3-5 minutos se
necessário
Síncrona com a
O2 de acordo ventilação 3:1
com SatO2
esperada para os
minutos de vida
Mpm: movimentos por minuto.
Bpm: batimentos por minuto.
57
REFERÊNCIAS
1. Almeida MFB, Guinsburg R; Coordenadores Estaduais e

Grupo Executivo PRN-SBP; Conselho Científico Departa-
mento Neonatologia SBP. Reanimação do recém-nascido
≥34 semanas em sala de parto: diretrizes 2022 da Socie-
dade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade
Brasileira de Pediatria; 2022.
2. Campos Júnior D, Burns DAR, Lopez FA (orgs.). Tratado
de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed.
São Paulo: Editora Manole; 2017.
Guinsburg R, Almeida MFB; Coordenadores Estaduais e

Grupo Executivo PRN-SBP; Conselho Científico Departa-
mento Neonatologia SBP. Reanimação do recém-nascido
<34 semanas em sala de parto: diretrizes 2022 da Sociedade
Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira
de Pediatria; 2022.
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Reanimação do pre-
maturo < 34 semanas em sala de parto: Diretrizes da Socie-
dade Brasileira de Pediatria. Versão 2016 com atualizações
em maio de 2021. Rio de Janeiro: SBP; 2021.
58
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR – 2022) O pediatra (PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2022) Pediatra é
é chamado para atender na sala de parto a um nas- chamado para acompanhar parto de mãe sabida-
cimento a termo. Trata-se de uma gestante com 40 mente hipertensa, que fez o controle pré-natal com
semanas de idade gestacional, sem comorbidades, uso de medicação adequada aos níveis pressóricos,
que realizou 12 consultas de pré-natal, não apresen- com bom controle, com 38 semanas de gestação.
tou nenhuma intercorrência durante a gestação e Foi detectado, durante o período expulsivo, líquido
evoluiu para parto vaginal. A ruptura das membra- amniótico meconial espesso. Ao chegar, ele avalia
nas amnióticas ocorreu 30 minutos antes, obser- que o recém-nascido apresenta, logo após o parto
vando-se a presença de líquido amniótico meconial vaginal, frequência cardíaca de 110 bpm e ritmo
fluido. Ao nascimento, o recém-nascido apresenta respiratório regular (choro forte). Nesse momento,
choro forte e tônus em flexão. Com base nos da- a conduta que se mostra mais adequada é:
dos apresentados e considerando as Diretrizes de
Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de ⮦ Aguardar, no mínimo, um minuto até o cordão
Pediatria – 2021, considere as seguintes afirmativas: umbilical parar de pulsar, para só então realizar-
1. Recomenda-se que o obstetra proceda à aspira- -se o clampeamento.
ção de vias aéreas do recém-nascido logo após o
⮧ Introduzir o recém-nascido, exceto a face, dentro
nascimento.
do saco plástico para evitar perda de calor e, a
2. O clampeamento tardio do cordão umbilical está
seguir, realizar as manobras necessárias.
indicado e deve ser realizado entre 1 e 3 minutos.
3. Recomenda-se a realização dos passos iniciais da ⮨ Retirar mecônio residual da hipofaringe e da
reanimação e, se o recém-nascido apresentar boa traqueia sob visualização direta e fonte de ca-
vitalidade, levá-lo assim que possível para perma- lor radiante.
necer em contato pele a pele com sua mãe. ⮩ Utilizar o boletim de Apgar para determinar o
4. Para redução da hipotermia neonatal, recomen- início da reanimação e as manobras a serem
da-se manter a temperatura ambiente da sala de instituídas no decorrer do procedimento.
parto e da sala de reanimação entre 20 e 23 ºC e
garantir que as portas permaneçam fechadas para
minimizar as correntes de ar. Questão 3
Assinale a alternativa correta.
(HOSPITAL PRÓ-CARDÍACO – RJ – 2021) Gestante chega à
⮦ Somente a afirmativa 2 é verdadeira. maternidade em período expulsivo, com idade ges-
⮧ Somente as afirmativas 1 e 3 são verdadeiras. tacional de 32 semanas. A equipe da neonatologia
é chamada para recepcionar recém-nascido (RN),
⮨ Somente as afirmativas 2 e 4 são verdadeiras.
que nasceu com boa vitalidade, apresentando choro
⮩ Somente as afirmativas 1, 3 e 4 são verdadeiras. forte e tônus muscular adequado. Assinale a sequên-
⮪ As afirmativas 1, 2, 3 e 5 são verdadeiras. cia correta de condutas a serem tomadas a seguir:
59
⮦ Realizar o clampeamento imediato do cordão ⮪ Em partos de parturientes sintomáticas ou que

umbilical e, para prontamente, levar o RN à mesa tenham contato com caso suspeito de infecção
de reanimação para realizar os passos iniciais, pelo SARS-CoV-2, deve-se evitar o contato pele
considerando as condições não controladas a pele do bebê com a genitora.
do parto.
⮧ Posicionar o RN no abdome ou tórax materno,
Questão 5
enquanto aguarda 30-60 segundos para clam-
pear o cordão umbilical. Manter em contato (ENARE/EBSERH – DF – 2021) Em qual das seguintes si-
pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de tuações está autorizado o clampeamento tardio do
algodão seco e aquecido, reavaliando sua vita- cordão umbilical, no atendimento em sala de parto?
lidade de forma contínua.
⮦ Prematuro de 34 semanas.
⮨ Posicionar o RN no abdome ou tórax materno,
mantendo-o seco e aquecido. Aguardar 1-3 mi- ⮧ Descolamento prematuro de placenta.
nutos para clampear o cordão umbilical, e, em ⮨ Prolapso de cordão.
seguida, levá-lo à mesa de reanimação para rea- ⮩ Nó verdadeiro de cordão.
lizar os passos iniciais.
⮪ Prematuro de 36 semanas, com tônus fraco.
⮩ Posicionar o RN no abdome ou tórax materno,
mantendo-o seco e aquecido. Aguardar 30-60
segundos para clampear o cordão umbilical, e, Questão 6
em seguida, levá-lo à mesa de reanimação para
realizar os passos iniciais. (ALIANÇA SAÚDE – PR – 2021) Primigesta de 21 anos,
gestação a termo, sem intercorrências no acom-
panhamento pré-natal. Evolui para trabalho vaginal,
Questão 4 dando à luz o bebê, que se apresenta hipotônico,
pálido e com respiração irregular. Após clampea-
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO mento imediato do cordão umbilical e realização
– PE – 2021) Considerando-se a assistência neonatal dos passos iniciais da estabilização (ou reanima-
na sala de parto e alojamento conjunto no contex- ção), o RN encontra-se em apneia e com F.C. = 50
to da infecção pelo novo coronavírus, está correto bpm. Nessa situação clínica, qual a conduta ime-
afirmar que: diata mais indicada?
⮦ Para mães com sintomas de síndrome gripal, as ⮦ Ventilação com pressão positiva, em ar ambiente.
precauções consistem na manutenção de, no
mínimo, 1 metro e, preferencialmente, 2 metros ⮧ Intubação traqueal e massagem cardíaca externa.
entre o leito materno e o berço do recém-nascido. ⮨ Intubação traqueal e oxigênio suplementar a
⮧ Em partos de parturientes sintomáticas ou que 100%.
tenham contato com caso suspeito de infecção ⮩ Ventilação com pressão positiva e oxigênio con-
pelo SARS-CoV-2, deve-se evitar o clampeamen- forme oximetria de pulso.
to tardio do cordão. ⮪ Oximetria de pulso e suporte pressórico farma-
⮨ No caso de mãe com suspeita clínica ou con- cológico.
firmada de covid-19, sugere-se a acomodação
privada com o recém-nascido em alojamento
Questão 7
conjunto e alta somente após 5 a 7 dias, para
vigiar aparecimento de sintomas no RN. (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP
⮩ No caso de mãe com suspeita clínica ou con- DA USP – SP – 2021) Gestação de 36 semanas evoluiu
firmada de covid19, sugere-se a interrupção do com trabalho de parto. Após amniorrexe espontânea
aleitamento materno, enquanto a mãe apresen- foi observado hemoâmnio e indicado parto cesá-
tar sintomas respiratórios. rea. Recém-nascido (RN) trazido ao berço devido
60
a hipotonia e apneia. Após os passos iniciais foi ⮪ Clampeamento tardio do cordão umbilical e após
realizada ventilação com balão e máscara com ar promover o contato pele a pele com a mãe e
ambiente por 30 segundos e com oxigênio titulado aspirar o nariz do recém-nascido nesta posição
até 60%, além de revisada a técnica de ventilação. para facilitar sua respiração.
Como não houve melhora da frequência cardíaca e
da respiração, optou-se por intubação orotraqueal.
Questão 9
Após 30 segundos, foi revisada a técnica de ventila-
ção e confirmada a posição correta da cânula, entre- (SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO – SP – 2021)
tanto o RN permanecia em apneia e com frequência Acerca da reanimação neonatal no recém-nascido
cardíaca de 50 bpm. Segundo as recomendações (RN) com idade gestacional maior ou igual a 34 se-
atuais, assinale a conduta imediata mais adequada. manas, assinale a alternativa correta.
⮦ Iniciar massagem cardíaca sincronizada com ⮦ Aplicar o boletim de Apgar é importante, pois
ventilação, com FiO2 de 100%, por 60 segundos. define a necessidade de reanimação neonatal.
⮧ Aumentar a FiO2 para 100% e realizar 40 a 60 Nele são avaliados cor da pele, tônus muscular,
ventilações por minuto por mais 30 segundos. padrão respiratório, frequência cardíaca e irrita-
⮨ Aguardar a leitura da oximetria de pulso para bilidade reflexa.
reavaliar a frequência cardíaca. ⮧ Naquele que necessita de reanimação neonatal,
⮩ Administrar adrenalina endovenosa na dose de a ventilação por pressão positiva (VPP) deve ser
0,01 mg/kg. iniciada com ar ambiente.
⮨ No RN que necessita de massagem cardíaca,
são realizadas 15 compressões para cada duas
Questão 8
ventilações.
(CENTRO UNIVERSITÁRIO DO ESPÍRITO SANTO – ES – 2021) Ao ⮩ A oximetria de pulso deve ter seu sensor aplica-
prestar assistência a um parto vaginal, você observa do no membro superior esquerdo.
que ao romper a bolsa o líquido amniótico encon- ⮪ Considera-se RN a termo aquele entre 36 sema-
tra-se meconial. Logo após a extração o recém-nas- nas e 41 semanas de idade gestacional.
cido se encontra com tônus preservado, mas com
movimentos respiratórios irregulares. A conduta
apropriada neste caso após o clampeamento do Questão 10
cordão umbilical é:
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU – PR – 2020) A fre-
⮦ Secar o corpo e a cabeça do recém-nascido e quência cardíaca (FC) é o principal determinante na
promover o contato pele a pele com a mãe, sem- decisão de indicar as diversas manobras de reani-
pre friccionando a sua pele para que ele respire mação. Logo após o nascimento, o recém-nascido
normalmente. deve respirar de maneira regular e suficiente para
manter a FC acima de:
⮧ Secar o corpo e a cabeça do recém-nascido,
promover o contato pele a pele com a mãe e ⮦ 80 bpm.
aspirar o nariz do recém-nascido nesta posição
⮧ 100 bpm.
para facilitar sua respiração.
⮨ 120 bpm.
⮨ Levar o recém-nascido para unidade de calor ra-
diante, posicionar a cabeça, aspirar a traqueia e ⮩ 150 bpm.
realizar intubação orotraqueal.
⮩ Levar o recém-nascido para unidade de calor ra-
diante, posicionar a cabeça, aspirar boca e nariz,
secar, desprezar campos e avaliar.
61
Questão 1 dificuldade:   Afirmativa 4: FALSA. A temperatura da sala de parto

deve ser mantida entre 23°C e 26°C para auxiliar
Y Dica do professor: Questão bem completa que na manutenção da normotermia do recém-nascido
aborda múltiplos aspectos da reanimação neonatal (36,5°C a 37,5°C).
de um bebê a termo (40 semanas) com líquido am-
niótico meconial e que nasce vigoroso (choro forte ✔ resposta: A
e tônus em flexão). Vamos analisar as afirmativas:
Afirmativa 1: FALSA. No manejo do recém-nascido Questão 2 dificuldade: 

com líquido amniótico meconial não se recomenda
mais a aspiração das vias aéreas superiores pelo Y Dica do professor: Questão de reanimação neo-
obstetra após o desprendimento do polo cefálico, natal, vale a pena relembrar as três perguntas que
manobra anteriormente recomendada. A aspiração devem ser realizadas para decidir a necessidade
e boca e narinas só estará indicada caso o recém- de manobras neonatais: recém-nascido a termo?
-nascido apresente indicação de proceder para o Respirando ou chorando? Tônus em flexão? Se
berço de reanimação, dentro do conjunto dos pas- a resposta for “SIM” para todas essas perguntas
sos iniciais da reanimação neonatal realizados pelo considera-se o recém-nascido com boa vitalidade,
médico pediatra. podendo ser mantido em contato pele a pele com
a mãe, coberto com campos aquecidos e com ava-
Afirmativa 2: VERDADEIRA. O clampeamento tardio
liação continuada da respiração e da frequência
do cordão umbilical em recém-nascidos com idade
cardíaca pelo neonatologista. Já se a resposta for
gestacional de 34 semanas ou mais deve ser reali-
“NÃO” a alguma dessas perguntas o recém-nasci-
zado após 1 a 3 minutos caso o recém-nascido se
do deve ser encaminhado ao berço de reanimação
apresente vigoroso (como é o caso, com tônus em
neonatal e submetido aos passos iniciais (coloca-
flexão e respiração regular) e a circulação placen-
ção sob fonte de calor radiante, posicionamento da
tária esteja intacta, ou seja, na ausência de: desco-
cabeça em leve extensão, aspiração de boca e nari-
lamento prematuro de placenta, placenta prévia, ro-
nas se necessário, secagem e remoção de campo
tura de cordão e nó verdadeiro de cordão umbilical.
úmidos) seguido da avaliação dos dois parâmetros
Afirmativa 3: FALSA. Para determinar a necessidade que definirão a necessidade de manobras adicionais
dos passos iniciais da reanimação devemos responda reanimação: frequência cardíaca e respiração.
der a 3 perguntas: recém-nascido a termo? Respi- Apenas se frequência cardíaca inferior a 100 bpm
rando ou chorando? Tônus muscular em flexão? e/ou respiração irregular ou apneia o recém-nasci-
Caso a resposta seja SIM a todas essas perguntas, do deve prosseguir no fluxograma de reanimação
como é o caso, o recém-nascido pode permanecer neonatal com a realização de outras manobras,
em contato pele a pele com a mãe, sem a necessi- sendo a principal a ventilação com pressão positi-
dade de ser encaminhado ao berço de reanimação va com dispositivo bolsa-válvula-máscara. Nesse
neonatal. E isso vale mesmo que o líquido amnióti- caso temos um recém-nascido a termo (38 sema-
co seja meconial. nas) com líquido amniótico meconial, porém com
62
boa vitalidade (choro forte), levando isso em consi- cardíaca (FC) inferior a 100 bpm e/ou respiração ir-
deração, vamos analisar as alternativas: regular ou apneia. Apenas se após 30 segundos de
VPP o recém-nascido mantiver FC inferior a 100 bpm
Alternativa A: CORRETA. Um tempo anterior ao da
e/ou respiração irregular ou apneia a aspiração sob
avaliação da necessidade de reanimação neonatal
visualização direta de traqueia e hipofaringe com
é a avaliação do momento do clampeamento do
cânula orotraqueal está indicada apenas uma vez.
cordão umbilical. Note que essa decisão deve ser
tomada imediatamente após o nascimento (des- Alternativa D: INCORRETA. O boletim de Apgar não
prendimento do polo cefálico). Recém-nascidos determina a necessidade de manobras de reanima-
vigorosos (respirando/chorando com tônus em ção, ditadas pelas três perguntas iniciais e, princi-
flexão) e com circulação placentária íntegra (na palmente, pela frequência cardíaca e respiração. O
ausência de descolamento prematuro de placen- boletim de Apgar é uma medida da vitalidade neo-
ta, placenta prévia, nó ou rotura de cordão umbi- natal determinada de forma retrospectiva no 1º e
lical) são candidatos ao clampeamento tardio do 5º minutos após a extração completa do concepto
cordão umbilical, prática relacionada com melho- da cavidade uterina, e serve para avaliar a qualida-
res índices hematimétricos e menor incidência de de do atendimento pré-natal e do parto (Apgar de
anemia fisiológica nos recém-nascidos a termo. Em primeiro minuto) e a resposta do recém-nascido às
recém-nascidos maiores de 34 semanas, como é manobras de reanimação (Apgar de quinto minuto).
o caso, o clampeamento tardio deve ser realizado ✔ resposta: A
entre 1 e 3 minutos de vida. Já nos menores de 34
semanas o clampeamento tardio é feito após 30 a
60 segundos de vida. Vale a pena reforçar que in- Questão 3 dificuldade:  
dependentemente do clampeamento do cordão ser
imediato ou tardio, recém-nascidos que respondem Y Dica do professor: Durante a década de 1950, o
“NÃO” a alguma daquelas perguntas iniciais, como termo “clampeamento precoce de cordão” se refe-
os prematuros < 37 semanas, apresentam indicação ria àquele que ocorria dentro do primeiro minuto, e
de realizar os passos iniciais da reanimação após tardio aos 5 minutos. Com o surgimento de novos
o clampeamento do cordão. estudos ao longo destes anos, foi observado que 80
a 100 mL de sangue são transferidos da placenta
Alternativa B: INCORRETA. A colocação do recém-
ao bebê nos primeiros 3 minutos do nascimento, e
-nascido em saco plástico está indicada apenas
que 90% desse montante oxigena o bebê em suas
em recém-nascidos abaixo de 34 semanas e tem
primeiras incursões respiratórias. O American Col-
por objetivo a manutenção da temperatura corpó-
lege of Obstetricians and Gynecologists’ Committee
rea adequada (entre 36,5ºC e 37,5ºC), essencial
on Obstetric Practice emitiu uma atualização sobre
para a sobrevida desse grupo. Nos recém-nascidos
as recomendações implementadas antes, em 2017:
maiores a manutenção da temperatura corpórea é
“É recomendado um atraso no clampeamento do
mantida apenas com o uso de campos aquecidos
cordão umbilical em bebês nascidos a termo e pre-
e a manutenção da temperatura da sala de parto
maturos por, pelo menos, 30-60 segundos após
entre 23ºC e 26ºC.
o nascimento”. O contato pele a pele mãe-filho
Alternativa C: INCORRETA. O manejo inicial dos re- deve iniciar imediatamente após o nascimento, ser
cém-nascidos com líquido amniótico meconial é contínuo, prolongado e estabelecido entre toda a
idêntico aos nascidos com líquido amniótico claro, mãe-filho saudáveis. O contato pele-a-pele acal-
sendo a necessidade de reanimação determinada ma o bebê e a mãe, que entram em sintonia única
pelas perguntas iniciais e a necessidade de mano- proporcionada por esse momento; auxilia na esta-
bras posteriores determinada pela frequência car- bilização sanguínea, dos batimentos cardíacos e
díaca e respiração após os passos iniciais. Mesmo respiração da criança; reduz o choro e o estresse
nesse grupo a principal manobra da reanimação é a do recém-nascido com menor perda de energia e
ventilação com pressão positiva (VPP) com dispo- mantém o bebê aquecido pela transmissão de ca-
sitivo bolsa-válvula-máscara indicada se frequência lor de sua mãe.
63
Alternativa A: INCORRETA. O clampeamento imedia- Alternativa B: INCORRETA. De acordo com o mesmo

to do cordão só há indicação quando o bebê não documento citado anteriormente, temos que: se a
nasce com bons parâmetros de vitalidade como al- parturiente for sintomática ou teve contato domici-
teração do tônus, drive respiratório, pele cianótica, liar com pessoa com síndrome gripal ou infecção
ou que previamente é sabido alguma doença que respiratória comprovada por SARS-CoV-2 os últi-
o indique para os primeiros passos de reanimação mos 14 dias, o clampeamento oportuno do cordão
neonatal de forma imediata. umbilical deve ser mantido, e o contato pele a pele
Alternativa B: INCORRETA. Após o período de 30 a deve ser suspenso. O recém-nascido pode ser se-
60 segundos para a realização do clampeamen- cado com o cordão intacto, não sendo necessário
to do cordão umbilical o recém-nascido deverá banho. A amamentação deverá ser adiada para mo-
ser encaminhado a mesa de reanimação neonatal mento em que os cuidados de higiene e as medidas
pelo menos para a realização dos passos iniciais de prevenção da contaminação do recém-nascido,
da reanimação, ou seja, ele não pode ser mantido como limpeza da parturiente (banho no leito), tro-
o tempo todo em contato pele a pele tendo a vita- ca de máscara, touca, camisola e lençóis, tiverem
lidade avaliada apenas naquele local. A indicação sido adotados.
dos passos iniciais da reanimação decorre da ida-
de gestacional do paciente, inferior a 37 semanas . Alternativa C: INCORRETA. O alojamento conjunto,
caso a mãe esteja clinicamente estável e RN as-
Alternativa C: INCORRETA. O tempo recomendado de sintomático, poderá ser mantido. Se a mãe for co-
ACOG é de 30-60 segundos e não 1-3 minutos. O vid-19 suspeita ou confirmada, sugere-se respeitar
tempo de clampeamento tardio do cordão umbili- a distância de dois metros entre o leito da mãe e
cal de 1 a 3 minutos está indicado para os recém- o berço do RN. O aleitamento materno deverá ser
-nascidos com idade gestacional maior ou igual a promovido seguindo-se as recomendações de uso
34 semanas. de máscaras e lavagem das mãos (antes e após
Alternativa D: CORRETA. Importante manter o bebê a mamada). Sabendo-se que a transmissão pode
aquecido. Após seu posicionamento, o clampea- acontecer por gotículas respiratórias, para a prote-
mento tardio do cordão é realizado e apenas depois ção do RN podem ser consideradas algumas alter-
desse tempo é indicado sua retirada do contato nativas, como a utilização de incubadoras, ao invés
materno para realização dos passos iniciais da de berços, ou o uso de barreiras físicas entre a mãe
reanimação neonatal. e o RN, como cortinas.
✔ resposta: D Alternativa D: INCORRETA. Sabemos que a amamen-

tação é indicada e não está contraindicada em ne-
nhuma situação clínica, durante a permanência da
Questão 4 dificuldade:  mãe em atendimento hospitalar, desde que a par-
turiente se encontre em condições satisfatórias de
Alternativa A: INCORRETA. De acordo com o documen- saúde e assim o deseje.
to intitulado “Aleitamento materno em tempos de
covid-19 - recomendações na maternidade e após a Alternativa E: CORRETA. Se a parturiente for sinto-
alta” divulgado pela Sociedade Brasileira de Pediatria mática ou teve contato domiciliar com pessoa com
em maio de 2020, temos que: em mães com sinto- síndrome gripal ou infecção respiratória compro-
mas de síndrome gripal, as recomendações focam vada por SARS-CoV-2 os últimos 14 dias, o clam-
na manutenção de distância mínima de dois metros peamento oportuno do cordão umbilical deve ser
entre o leito materno e o berço do recém-nascido mantido (o que significa que ele pode sim ser tar-
(RN), uso de máscara pela mãe sintomática durante dio, se houver indicação) mas o contato pele a pele
o contato para cuidados e durante toda a amamen- deve ser suspenso.
tação, precedida pela higienização adequada das
mãos antes e após o contato com a criança. ✔ resposta: E
64
Questão 5 dificuldade:  Questão 7 dificuldade:  
Y Dica do professor: O clampeamento tardio do cor- Y Dica do professor: De acordo com a Sociedade
dão umbilical está indicado quando a circulação Brasileira de Pediatria, o atendimento ao recém-
placentária estiver intacta e o recém-nascido for -nascido deve ser sistematizado incialmente, de
vigoroso, ou seja, estiver respirando ou chorando e acordo com a idade gestacional, em atendimento
com tônus em flexão. Satisfeitas essas indicações a recém-nascidos abaixo e acima de 34 semanas.
o clampeamento tardio pode ser indicado mesmo Nas gestações acima de 34 semanas, como no caso
em recém-nascidos prematuros, embora o tempo oferecido pela banca, logo após a extração com-
de retardo no clampeamento varie de acordo com a pleta, avaliamos se o neonato começou a respirar
idade gestacional. Em recém-nascidos com 34 se- ou chorar e se o tônus muscular está em flexão.
manas de gestação ou mais o clampeamento tardio Se a resposta é “sim” a ambas as perguntas, está
é realizado após 1 a 3 minutos, já nos menores de indicado o clampeamento tardio do cordão (mínimo
34 semanas após 30 a 60 segundos. Vale a pena de 60 segundos até alguns minutos após cessar a
lembrar que o clampeamento precoce do cordão pulsação do cordão umbilical), independentemente
umbilical está indicado quando a circulação placen- do aspecto do líquido amniótico. O neonato pode
tária não está intacta, ou seja, se descolamento pre- ser posicionado no abdome ou tórax materno, evi-
maturo de placenta, placenta prévia, nó verdadeiro tando a perda da temperatura corporal enquanto
de cordão ou rotura de cordão umbilical, ou quando aguarda-se o clampeamento.
o recém-nascido não for vigoroso, ou seja, não res-
pira ou apresenta tônus flácido após o nascimento. Diante da resposta “não” a pelo menos uma das
três perguntas iniciais: gestação a termo, respira-
✔ resposta: A ção ou choro presente e tônus muscular em flexão,
deve-se conduzir o neonato à mesa de reanimação,
indicando-se os passos iniciais da estabilização
Questão 6 dificuldade:   na seguinte sequência: prover calor, posicionar a
cabeça em leve extensão, aspirar boca e narinas
Y Dica do professor: Vamos nos recordar de uma (se necessário) e secar. Tais passos devem ser
das bases mais importantes da recepção do RN executados em, no máximo, 30 segundos.
em sala de parto: o golden minute! Alternativa A: CORRETA. Na ausência de flexão, res-
piração ou choro, iniciado o atendimento ao re-
Se prematuro, ou ausência de choro/ respiração,
cém-nascido, relembramos o fluxograma: Após
ou ausência de tônus, proveremos calor, posiciona-
os passos iniciais, se a FC for menor que 100 bpm
remos a cabeça e se necessário aspiraremos vias
ou o RN não apresentar movimentos respiratórios
aéreas, então avaliaremos a frequência cardíaca. FC
regulares, deve-se iniciar a ventilação com pressão
< 100 bpm indica iniciar a ventilação com pressão
positiva, e reavaliar a FC, caso ainda abaixo de 100
positiva (VPP) e com O2 a 21% (mesmo teor do ar
bpm. Garantir adaptação face/máscara, assegu-
ambiente), já que se trata de um recém-nascido com
rar ventilação adequada com movimento do tórax
idade gestacional maior ou igual a 34 semanas. Se, e considerar intubação. Como mostrado no caso,
após 30 segundo de VPP a FC mantiver abaixo de se mesmo após intubação, não houver melhora da
100 bpm, consideramos O2 suplementar (de acordo frequência cardíaca, a massagem cardíaca deve ser
com a SatO 2 pré-ductal aferida em oxímetro em iniciada imediatamente, sincronizada com a venti-
membro superior direito) e corrigimos a técnica da lação na relação 3:1 com FiO2 a 100%.
ventilação. A massagem cardíaca só estará indi-
cada se FC abaixo de 60 bpm apesar da ventilação Alternativa B: INCORRETA. Na persistência de bradi-
adequada com paciente entubado e FiO2 de 100%. cardia neonatal, está indicada massagem cardíaca
imediata, não se devendo passar pela tentativa de
✔ resposta: A aumento da FiO2 na ventilação isoladamente.
65
Alternativa C: INCORRETA. A oximetria de pulso de- Questão 9 dificuldade:  

tecta de forma contínua a frequência de pulso, mas
demora para detectá-la e subestima a FC, podendo Y Dica do professor: Vamos analisar as alternativas
falsear os valores, retardando a massagem cardía- sobre Reanimação Neonatal.

ca que está indicada neste momento. Alternativa A: INCORRETA. O boletim de APGAR não
Alternativa D: INCORRETA. A administração de adre- é utilizado para definir necessidade de reanimação
nalina é o passo seguinte no atendimento, estando neonatal, mas sim a qualidade da assistência pré-
indicado no caso de persistência da bradicardia -natal no parto e neonatal. Além disso, os parâme-
(abaixo de 60 bpm), mesmo após 60 segundos de tros avaliados são: frequência cardíaca, respiração,
massagem cardíaca. tônus muscular, cor e irritabilidade reflexa.
✔ resposta: A Alternativa B: CORRETA. No recém-nascido com 34
semanas ou mais de idade gestacional, a ventilação
com pressão positiva (VPP) deve ser iniciada em
Questão 8 dificuldade:  ar ambiente (FiO2 21%), sendo aumentos posterio-
res da FiO2 guiados pela SatO2 aferida em membro
Y Dica do professor: Lembre-se de que a conduta
superior direito (pré-ductal).
do profissional diante da presença de líquido tinto
de mecônio depende da vitalidade do recém-nas- Alternativa C: INCORRETA. A ventilação e a massa-
cido. Como, no caso, o neonato, com presença de gem cardíaca são realizadas de forma sincrônica,
líquido meconial fluido ou espesso, apresentou mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movi-
tônus muscular adequado e ritmo respiratório ir- mentos de massagem cardíaca para 1 movimento
regular logo após o nascimento, a conduta deverá de ventilação, com uma frequência de 120 even-
ser, nesta ordem: levar o recém-nascido à mesa de tos por minuto (90 movimentos de massagem e
reanimação, colocá-lo sob fonte de calor radiante, 30 ventilações). A única situação em que se pode
considerar a aplicação de 15 compressões cardía-
posicionar sua cabeça com uma leve extensão do
pescoço, aspirar o excesso de secreções da boca cas intercaladas com 2 ventilações é a do paciente
e do nariz com sonda de aspiração traqueal, secar internado em unidade neonatal, cuja origem da pa-
e desprezar os campos úmidos, verificando nova- rada cardiorrespiratória é provavelmente cardíaca,
mente a posição da cabeça e avaliar a frequência como nos portadores de cardiopatias congênitas.
cardíaca e a respiração. Se a avaliação resultar Alternativa D: INCORRETA. Deve-se aplicar sempre
normal, o recém-nascido receberá os cuidados de o sensor neonatal no membro superior direito, na
rotina na sala de parto. Apenas se após essas medi- região do pulso radial, para monitorar a SatO2 pré-
das o recém-nascido mantiver respiração irregular -ductal.
e/ou frequência cardíaca abaixo de 100 bpm estará Alternativa E: INCORRETA. Considera-se a termo aque-
indicada a principal manobra da reanimação: a ven- le RN com idade gestacional entre 37-41 semanas
tilação com pressão positiva (VPP), realizada em e 6 dias.
ar ambiente (FiO2 21%). Apenas se após 30 segun-
✔ resposta: B
dos de VPP efetiva o recém-nascido não recuperar
a respiração regular ou a FC se mantiver abaixo
de 100 bpm estará indicada a aspiração traqueal Questão 10 dificuldade: 
sob visualização direta, feita através da cânula tra-
Y Dica do professor: Logo após o nascimento, uma
queal conectada a um dispositivo para aspiração
de mecônio, apenas uma vez, devendo-se extubar sucessão de eventos orgânicos deve ocorrer para
o recém-nascido e retomar a VPP e a sequência ha- tornar o RN capaz de sobreviver ao meio extraute-
bitual da reanimação neonatal após essa manobra. rino. A incapacidade de se adaptar pode justificar o
achado de algumas anormalidades no exame físico
✔ resposta: D
do RN, determinando a necessidade de reanima-
ção. A FC é o principal determinante da decisão de
66
indicar as diversas manobras de reanimação. Logo

após o nascimento, o RN deve respirar de maneira
regular, suficiente para manter a FC acima de 100
bpm. A frequência cardíaca é o principal determi-
nante para indicar as manobras de reanimação,
devendo ser avaliada inicialmente pela ausculta do
precórdio em seis segundos (e o valor encontrado
multiplicado por dez), mas posteriormente por meio
do monitor cardíaco com três eletrodos, pois tanto
a ausculta cardíaca quanto a palpação do cordão
umbilical subestimam a frequência cardíaca. A fre-
quência cardíaca também é o primeiro parâmetro
a melhorar após a realização de alguma manobra
efetiva, como a ventilação com pressão positiva,
por exemplo.
✔ resposta: B
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DESCONFORTO RESPIRATÓRIO Capítulo
DO RECÉM-NASCIDO 3
u Avaliação da gravidade do desconforto respiratório: boletim de Silverman-Andersen.

u O quadro clínico é praticamente idêntico em todas as doenças.
u Parafazer o diagnóstico diferencial, você precisa conhecer para cada doença: fatores de risco, aspecto
radiológico típico e tratamento.
u Prevenção da síndrome do desconforto respiratório: corticoide antenatal em gestantes de 24 a 34 semanas
com risco de parto prematuro.
1. A DAPTAÇÃO RESPIRATÓRIA líquido seja reabsorvido antes do nascimento por

À VIDA EXTRAUTERINA meio de uma mudança no padrão de secreção do
epitélio respiratório, que para de secretar cloreto
para reabsorver o sódio, estimulado por hormô-
nios como catecolaminas e glicocorticoides. Esse
BASES DA MEDICINA mecanismo de reabsorção é potencializado após
o nascimento, pois o aumento da Pressão Arterial
O estabelecimento de uma função pulmonar adequada de Oxigênio(PaO 2) promove a expressão gênica
após o nascimento depende de três fatores: desenvolvi- do canal de sódio epitelial, aumentando sua capa-
mento funcional do pulmão (influenciado pela pressão de
cidade de reabsorção de líquido alveolar. Durante
distensão do líquido intrapulmonar sobre as vias aéreas,
pelo espaço presente dentro da caixa torácica e pela pre-
o trabalho de parto também ocorre a liberação de
sença de movimentos respiratórios fetais), permeabilidade prostaglandinas que levam à dilatação dos vasos
das vias aéreas (e, para isso, é necessário que ocorra a linfáticos pulmonares, acelerando a remoção de
reabsorção do líquido que preenche os pulmões fetais) líquido do interstício pulmonar. A passagem pelo
e maturidade do controle respiratório. canal de parto é responsável pela eliminação de
cerca de 5% a 10% do líquido pulmonar e, com a
primeira respiração e expansão pulmonar, o líquido
No período intraútero, o pulmão fetal contém líquido
restante é deslocado rapidamente para o interstício
secretado pelo epitélio respiratório desde o período
para ser absorvido nas primeiras horas de vida pelos
canalicular (16ª semana gestacional), que exerce
vasos linfáticos e capilares pulmonares.
uma pressão de distensão sobre as vias aéreas,
estímulo essencial para seu desenvolvimento e O início da primeira respiração decorre do estímulo
crescimento, em particular da porção respiratória dos centros respiratórios no tronco encefálico pela
ou ácino. Ao final da gestação, a produção de líquido queda de PaO2, acidificação do pH e aumento da
é de 4 a 5 mL/kg por hora, alcançando o volume de PaCO 2 após a interrupção do fluxo placentário.
25 a 30 mL/kg. A absorção do líquido pulmonar ini- Além disso, outros fatores parecem estar envolvi-
cia-se antes do nascimento, por mecanismos ainda dos, como a redução da temperatura corporal e os
pouco conhecidos. Estima-se que cerca de 70% do vários estímulos táteis e sensoriais que ocorrem ao
69
Desconforto respiratório do recém-nascido Neonatologia
nascimento. Os recém-nascidos a termo podem u Trabalho respiratório:

apresentar pausas curtas na respiração regular W Batimento de asas nasais: abertura e fecha-
durante o sono nos primeiros meses de vida, mas
mento das narinas em decorrência do descon-
esse achado é mais característico dos Recém-
forto respiratório.
-Nascidos Prematuros (RNPTs) e recebe o nome
de respiração periódica. W Gemido expiratório: resulta do fechamento
parcial da glote durante a expiração com o ob-
jetivo de aumentar a pressão expiratória final,
prevenindo o colapso alveolar e mantendo a
2. AVALIAÇÃO CLÍNICA DO capacidade residual funcional.
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
DO RECÉM-NASCIDO (RN) W Head bobbing: movimento para cima e para
baixo da cabeça, a cada respiração, pela con-
tração da musculatura acessória do pescoço
A maioria das doenças respiratórias neonatais se W Retrações torácicas: deslocamento das es-
manifesta nas primeiras horas de vida, de forma truturas para dentro da caixa torácica a cada
inespecífica e, muitas vezes, com sobreposição inspiração em decorrência da pressão nega-
de sinais e sintomas. São alterações respiratórias tiva gerada para expandir os pulmões. Podem
observadas no período neonatal: ser: intercostais, subcostais, supraesternais
e esternais (ou xifoideas). São mais comuns
u Padrão respiratório:
em RNPTs devido à alta complacência da cai-
W Frequência Respiratória (FR): normal de 30 a xa torácica.
60 incursões por minuto (ipm), considere ta- u Cor:
quipneia > 60 ipm.
W Acrocianose: cianose em regiões plantares e
W Respiração periódica: períodos de dez a quinze palmares, sinal benigno e comum no período
segundos de movimentos respiratórios rápidos neonatal, não representa doença sistêmica
(frequência de 50 a 60 ipm), intercalados por grave.
pausas respiratórias com duração de cinco a
W Cianose central: em mucosa oral em decorrên-
dez segundos cada e que não apresentam re-
cia de uma hipoxemia grave (visível apenas se
percussão cardiovascular, ou seja, não cursam
concentração de hemoglobina reduzida > 5 g/
com alteração da cor ou da frequência cardía-
dL). Deve ser diferenciada da cianose central
ca. Mais comum em RNPTs, não está relacio-
decorrente das afecções de parênquima pul-
nada a nenhuma complicação e desaparece
monar daquela por hipertensão pulmonar ou
de forma espontânea até que o RNPT atinja
cardiopatias congênitas.
a 36ª semana de idade gestacional corrigida.
W Apneia: pausa respiratória > 20 segundos ou O trabalho respiratório pode ser quantificado por
entre dez e quinze segundos se acompanhada meio do Boletim de Silverman-Andersen (Figura 1).
de bradicardia, cianose ou queda de saturação Considera-se que a dificuldade respiratória é leve
de oxigênio. Mais comum em RNPTs. se < 5.
70
Desconforto respiratório do recém-nascido Cap. 3
Figura 1. Boletim de Silverman-Andersen para avaliação do desconforto respiratório.
Alguns sinais clínicos (Quadro 1) indicam necessi- até ser um sinal de uma infecção grave e letal. Para
dade de intervenção imediata pela maior gravidade, fazer o diagnóstico diferencial, devemos avaliar não
representando uma ameaça à vida. Nesses casos, só o exame físico do recém-nascido, mas também
devemos proceder com o suporte ventilatório ime- correlacionar com dados da história gestacional e
diato. do parto e com achados de exames complemen-
tares, como a radiografia de tórax.
Quadro 1. Sinais clínicos de risco de morte do RN.
Diversas doenças respiratórias decorrem de um
Sinais clínicos Significado
comprometimento da transição feto-neonatal,
Obstrução de levando ao quadro de insuficiência respiratória
Gasping, estridor
vias aéreas
nas primeiras 72 horas de vida. Dentre as etiolo-
Apneia, esforço
Falência respiratória gias, temos:
respiratório débil
u Imaturidade pulmonar: síndrome do desconforto
Bradicardia, hipotensão arterial respiratório.
Colapso circulatório
e má perfusão periférica
u Intercorrências no processo de nascimento:
Cianose Hipoxemia
W Síndrome de aspiração meconial.
Fonte: Ministério da Saúde1.
W Taquipneia transitória do recém-nascido.
Diversas doenças, inclusive não pulmonares, podem W Síndrome de escape de ar.
originar sinais e sintomas de desconforto respira-
tório no recém-nascido. Além disso, o desconforto
W Síndrome da hipertensão pulmonar persisten-
respiratório pode decorrer de uma situação benigna, te neonatal.
como um atraso na transição cardiorrespiratória, ou W Pneumonias.
71
u Alteração no desenvolvimento e crescimento A apneia da prematuridade pode ser classificada

pulmonar antenatal: em três tipos: obstrutiva, central e mista (Quadro 3).
W Malformação adenomatoide cística. O padrão mais comum de apneia da prematuridade é
o misto, com a presença de ambos os mecanismos,
W Hipoplasia pulmonar.
sendo que em geral a apneia obstrutiva precede a
W Hérnia diafragmática congênita. apneia central. Além disso, a apneia é sempre mais
W Derrame pleural congênito. comum durante o sono, principalmente no sono
W Enfisema lobar congênito. Rapid Eyes Movement (REM), devido à ocorrência
dos movimentos paradoxais da parede torácica
(expansão abdominal e movimento do tórax para
3. A PNEIA DA PREMATURIDADE dentro durante a inspiração) e à inibição do tônus
da musculatura faríngea.
Quadro 3. Comparação entre a apneia da

BASES DA MEDICINA prematuridade obstrutiva e central.
Apneia obstrutiva Apneia central

Lembre-se de que apneia é definida como uma pausa
respiratória superior a 20 segundos ou entre dez e quinze Imaturidade do
Falha na
segundos se acompanhada de bradicardia, cianose ou centro respiratório
manutenção da
queda de saturação de oxigênio. (resposta atenuada
permeabilidade
ao Dióxido de
da via aérea
Etiologia Carbono (CO2) e
(instabilidade
resposta paradoxal
A apneia pode ser decorrente de doenças inter- faríngea, flexão
à hipóxia – resulta
correntes (Quadro 2) ou apenas um problema de de pescoço e
em apneia, e não
oclusão nasal)
amadurecimento do controle respiratório. Em recém- em hiperventilação)
-nascidos a termo, a apneia é sempre patológica, Ausência de fluxo
devendo ser adequadamente investigada. Já os Ausência de
aéreo mesmo com
Caracte- fluxo aéreo e de
RNPTs frequentemente são acometidos pela cha- a presença de
rísticas movimentação
movimentação da
mada apneia da prematuridade, que ocorre na torácica
parede torácica
ausência de doenças predisponentes e decorre de
uma falha no controle respiratório, manifestando-se Fonte: Kliegman et al.2
geralmente entre o 2º e 7º dia de vida.

Os RNPTs, sob risco de apneia, devem ser moni-
Quadro 2. Doenças intercorrentes envolvidas torizados para permitir a pronta identificação das
no aparecimento de apneia. repercussões da apneia (principalmente bradicardia
e hipoxemia). Em episódios leves e intermitentes,
Fisiopatologia Doenças
apenas a estimulação tátil já resolve a apneia, já
Depressão direta do Hipoglicemia, meningite, episódios mais prolongados podem necessitar de
centro respiratório do medicamentos,
aspiração e ventilação com o balão autoinflável.
sistema nervoso central hemorragia, convulsões
Se os episódios forem recorrentes, está indicado
Distúrbios de liberação de o tratamento de manutenção, como a cafeína, que
Choque, sepse e anemia
oxigênio para os tecidos
funciona como um estimulador do centro respirató-
Pneumonia, síndrome rio (reduz o limiar de resposta à hipercarbia), além
do desconforto de aumentar a contratilidade e prevenir a fadiga
Distúrbios da ventilação respiratório do RN,
hipertensão pulmonar do diafragma. Em geral, a cafeína é mantida por
persistente neonatal cinco a sete dias após o último episódio de apneia
Fonte: Kliegman et al.2
ou até que o RN complete 34 semanas de idade
gestacional corrigida. A Pressão Contínua das Vias
Aéreas (CPAP) e o cateter de alto fluxo umidificado,
72
ambos por via nasal, são alternativas eficazes no pulmonares e, consequentemente, shunt extrapul-
tratamento da apneia obstrutiva ou mista, por redu- monar por meio do canal arterial e do forame oval,
zirem a obstrução das vias aéreas. com agravamento da hipoxemia e acidose iniciais,
estabelecendo-se, assim, um círculo vicioso.
Além da deficiência do surfactante, a maior quanti-

DIA A DIA MÉDICO
dade de líquido pulmonar presente no recém-nascido
prematuro (em decorrência da maior permeabilidade
A idade gestacional é o principal determinante do con- da membrana alvéolo-capilar) contribui significati-
trole respiratório, de forma que a incidência da apneia
vamente para a gravidade da SDR. Além de piorar
da prematuridade é inversamente proporcional à idade
gestacional. A maioria dos casos se resolve até a 36ª a complacência pulmonar, o líquido e as proteínas
semana de idade gestacional corrigida e, desde que a intra-alveolares inativam o surfactante da super-
apneia não seja grave, recorrente ou refratária, esses fície alveolar, reduzindo ainda mais a quantidade
pacientes não apresentam pior prognóstico. de surfactante ativo.
Vemos então que a SDR é uma afecção respiratória

mais frequente em RNs pré-termo, sendo a incidên-
4. S ÍNDROME DO DESCONFORTO cia inversamente proporcional à idade gestacional
RESPIRATÓRIO (SDR) e ao peso de nascimento. Acomete principalmente
aqueles com idade gestacional inferior a 28 sema-
nas, embora também ocorra em menores de 35
semanas e até em Recém-Nascidos a Termo (RNTs),
BASES DA MEDICINA especialmente os filhos de mães diabéticas e os
RNs com asfixia perinatal.
Para entender a SDR, você precisa conhecer o surfactante
pulmonar, composto por 10% de proteínas e 90% de lipídios,
sendo o principal a dipalmitoil fosfatidilcolina, cuja função
DIA A DIA MÉDICO
é reduzir a tensão superficial dos alvéolos. A produção
do surfactante ocorre a partir da 20ª semana gestacional
pelos pneumócitos tipo II, mas é apenas por volta da A SDR antigamente era chamada de doença da membrana
35ª semana que o surfactante está presente em grande hialina, em decorrência do aspecto patológico encontrado
quantidade na superfície alveolar. Fatores como asfixia, no pulmão dos RNPTs que evoluíam a óbito nas primei-
hipoxemia, hipotensão e hipovolemia podem suprimir a ras horas de vida por desconforto respiratório grave.
síntese do surfactante. Já situações de estresse, como A membrana hialina é um material acidófilo, homogêneo
rotura prolongada de membranas ovulares, restrição do e granular, que aparece revestindo os alvéolos, ductos
crescimento intrauterino e pré-eclâmpsia, estão asso- alveolares e bronquíolos respiratórios. É decorrente da
ciadas ao aumento do cortisol, que acelera a produção efusão de material proteico para o interior dos alvéolos,
do surfactante. que ocorre como consequência da lesão isquêmica dos
pneumócitos e do leito vascular pulmonar.
A SDR está diretamente relacionada à deficiência

qualitativa e quantitativa do surfactante alveolar, que
4.1. QUADRO CLÍNICO
leva ao aumento da tensão superficial e da força de
retração elástica, instabilidade alveolar e formação
progressiva de atelectasias, com diminuição da Os sinais de aumento do trabalho respiratório apa-
complacência pulmonar e da capacidade residual recem logo após o nascimento, com piora progres-
funcional. As atelectasias diminuem a relação venti- siva nas primeiras 24 horas, pico em 48 a 72 horas
lação/perfusão, aumentando o shunt intrapulmonar, e melhora gradativa depois. Nos casos com má
o que dá origem à hipoxemia, hipercapnia e acidose, evolução, os sinais clínicos se acentuam, com sur-
que, por sua vez, provocam vasoconstrição e hipo- gimento de crises de apneia, cianose e deterioração
perfusão pulmonar, aumento da pressão nas artérias do estado hemodinâmico e metabólico.
73
DICA DIA A DIA MÉDICO

Devemos pensar no diagnóstico de
síndrome do desconforto respiratório do re-
cém-nascido na presença de desconforto Diante de um RNPT com desconforto respiratório precoce
respiratório em um RNPT ou que apresenta e infiltrado reticulogranular difuso, devemos pensar em
fatores associados com o retardo na matu- alguns diagnósticos diferenciais, sendo um dos principais
ridade pulmonar, como os filhos de mães a pneumonia neonatal, que pode ser radiologicamente
com diabetes mellitus. idêntica à SDR. Para fazer o diagnóstico diferencial deve-
mos avaliar a história gestacional e do parto, buscando
os fatores de risco para sepse (rotura prolongada de
membranas ovulares, corioamnionite, colonização materna
A evolução clássica da SDR pode ser modificada pelo Streptococcus agalactiae) e solicitar exames comple-
por meio da administração antenatal de corticoide mentares como hemocultura e hemograma (neutropenia é
materno, assistência ventilatória precoce e uso de sugestiva de sepse e está relacionada a maior gravidade).
surfactante exógeno.
4.3. TRATAMENTO
4.2. QUADRO RADIOLÓGICO
O tratamento da SDR pode ser dividido em 3 frentes:
O aspecto típico, porém, não patognomônico, da u Suporte: pode reduzir a gravidade da SDR, princi-
SDR é o infiltrado reticulogranular difuso (em vidro
palmente nos RNPTs de muito baixo peso. Inclui
moído) distribuído uniformemente nos campos
a estabilização metabólica (tratamento da acido-
pulmonares, com broncogramas aéreos e aumento
se) e circulatória (tratamento da hipotensão), o
de líquido pulmonar (Figura 2). Esse aspecto radioló-
controle da hipotermia e a terapêutica nutricional.
gico geralmente aparece após 6 a 12 horas de vida.
u Oxigenioterapia e suporte ventilatório: tomando
o cuidado de usar o mínimo necessário de ven-
Figura 2. Radiografia de tórax da síndrome
do desconforto respiratório. tilação mecânica invasiva e de oxigênio suple-
mentar, que se associam à lesão pulmonar em
prematuros. A saturação de oxigênio alvo deve
ser entre 91% e 95%.
u Reposição precoce do surfactante: terapêutica
específica para corrigir a deficiência do surfac-
tante. Quanto ao momento de reposição, pode-
mos dizer que ela é:
W Profilática: logo após o nascimento em prema-
turos < 28 semanas e/ou peso de nascimento
< 1000 g e antes do aparecimento da síndrome
do desconforto respiratório.
W Terapêutica: quando já existem manifestações
clínicas de desconforto respiratório (Fluxo-
Nota-se hiperinsuflação, infiltrado reticulogranular "em vidro moído" grama 1).
e broncogramas aéreos.
Fonte: Yin et al.3
74
Fluxograma 1. Indicações de reposição terapêutica do surfactante pulmonar na SDR.
Síndrome do
desconforto
respiratório
Manutenção do esforço
CPAP Apneia ou FiO2 ≥ 40%
respiratório e FiO2 < 40%
Intubar e instilar
CPAP
surfactante
Avaliar gasometria arterial Avaliar gasometria arterial
FiO2 < 40% e FiO2 > 40% e FiO2 < 30% e

FiO2 ≥ 30%
pH ≥ 7,2 pH < 7,2 pH > 7,25
Continuar CPAP Aplicação adicional

Extubação rápida para
conforme de surfactante se RN
CPAP ou NIPPV
a necessidade ainda entubado
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure; NIPPV: Non Invasive Positive Pressure Ventilation.
Fonte: Martin4.
O protocolo INSURE (INtubate, SURfactant, Extubate e Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

to CPAP) é o método preferencial de realização do (SDRA), as evidências são pobres quanto ao benefí-
surfactante pulmonar. Consiste na intubação ape- cio clínico da reposição do surfactante, pois nesses
nas para instilação de surfactante com extubação casos ocorre a inativação do surfactante, limitando
precoce para o CPAP, reduzindo, com isso, o tempo o sucesso clínico. Lembre-se de que a reposição de
de ventilação mecânica. Logo após a administração surfactante não é uma terapêutica isenta de risco,
do surfactante, observa-se aumento da Capacidade estando associada a algumas complicações, como:
Residual Funcional (CRF), graças à estabilização hipóxia, bradicardia, hipotensão, obstrução do tubo
dos alvéolos ainda abertos e ao recrutamento dos endotraqueal e hemorragia pulmonar.
alvéolos atelectásicos. A terapêutica com surfac-
tante reduz de forma importante a incidência de
pneumotórax, enfisema intersticial e a mortalidade DIA A DIA MÉDICO
em pacientes com SDR. No entanto, não altera a
incidência de Displasia Broncopulmonar (DBP),
Persistência do Canal Arterial (PCA), hemorragia Quando indicado, recomenda-se o uso de surfactante nas
primeiras 2 horas de vida. Geralmente damos preferência
pulmonar, sepse e Hemorragia Peri-intraventricular
pelo uso dos surfactantes naturais (bovino, ovino, porcino)
(HPIV). em vez dos sintéticos devido à sua discreta superioridade,
pois apresentam início de ação mais rápido e estão
Nas outras doenças pulmonares com disfunção do associados a menor risco de pneumotórax. Podem ser
surfactante, como Síndrome de Aspiração Meco- realizadas até 2 a 4 doses de surfactante, se necessário,
nial (SAM), pneumonias, hemorragia pulmonar com intervalo de 6 a 12 horas entre as doses.
75
4.4. PROFILAXIA e Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)) ou

por aspiração de líquido amniótico infectado
(corioamnionite). Em geral, associa-se a trabalho
A administração de corticoide para a gestante pode
de parto prematuro, natimortalidade ou asfixia e
prevenir e modificar a evolução da SDR e otimizar
insuficiência respiratória grave ao nascimento.
os efeitos da terapêutica com o surfactante. Con-
siderar o uso de corticoide pré-natal em todas as u Neonatal: de aquisição perinatal (pela passagem
gestantes entre 24 e 34 semanas de gestação com pelo canal de parto) ou pós-natal, podendo ou não
risco de parto prematuro. O tratamento consiste se associar à asfixia ao nascimento. O RN evolui
em duas doses de 12 mg de betametasona admi- com um quadro respiratório que é frequentemen-
nistradas por via intramuscular a cada 24 horas ou te indistinguível das outras causas de descon-
quatro doses de dexametasona administradas via forto respiratório do recém-nascido. Quanto ao
intramuscular a cada 12 horas. Os efeitos benéfi- momento do aparecimento da sintomatologia, a
cos são mais evidentes 24 horas após o início da pneumonia neonatal pode ser classificada em:
terapia e perduram por sete dias. O uso antenatal W Precoce: primeiras 48 horas de vida, predomínio
de corticoide materno está recomendado mesmo de bactérias gram-negativas, sendo o estrep-
na rotura prematura de membranas ovulares antes tococo do grupo B (Streptococcus agalactiae)
de 30 a 32 semanas de gestação, desde que na o agente etiológico mais comum.
ausência de corioamnionite clínica e associado à
antibioticoterapia sistêmica.
W Tardia: decorrente da infecção pós-natal por
germes hospitalares com predomínio de gram-
-positivos, mas também pode ser causada por
bactérias atípicas, como Chlamydia trachomatis.
DIA A DIA MÉDICO
O uso de corticoide antenatal reduz a gravidade da sín- DIA A DIA MÉDICO
drome do desconforto respiratório, mas também de uma
série de outras complicações da prematuridade como
HPIV, PCA, pneumotórax e enterocolite necrosante. A infecção perinatal por bactérias atípicas, como a
Chlamydia trachomatis, dá origem ao quadro de pneumonia
afebril do lactente. A história típica é a de um lactente,
entre 1 e 3 meses de vida, nascido de parto vaginal, com
antecedente pessoal de conjuntivite no período neonatal,
5. PNEUMONIA NEONATAL que evolui com tosse seca persistente, às vezes em crises
(associada ou não à apneia), mas sempre na ausência de
febre. No hemograma encontramos ainda outro achado
A pneumonia neonatal é um processo inflamatório característico: a eosinofilia. O tratamento nesses casos
pulmonar resultante de infecção bacteriana, viral é feito com o uso de macrolídeos.
ou fúngica ou de origem química. Com frequência,
é um dos primeiros sinais de infecção sistêmica,
estando associada a quadros como sepse e menin- 5.1. QUADRO CLÍNICO
gite neonatal. Ocorre em cerca de um terço dos
neonatos que evoluem para óbito nas primeiras Como as manifestações clínicas e radiológicas da
48 horas de vida. pneumonia neonatal são inespecíficas, devemos
identificar os fatores de risco para realizar a suspeita
Em RNs as pneumonias podem ser classificadas
diagnóstica. Diante da suspeita clínica deve-se
quanto ao momento da aquisição do patógeno em:
colher os mesmos exames indicados na avaliação
u Congênita: pela passagem transplacentária de da sepse neonatal (hemograma completo, proteína
agentes etiológicos em decorrência da infec- C reativa, hemocultura e líquor). O diagnóstico de
ção sistêmica materna (citomegalovirose, toxo- pneumonia neonatal pode ser feito em qualquer
plasmose, rubéola, sífilis, listeriose, tuberculose RN com desconforto respiratório acompanhado de
76
hemocultura positiva ou de dois ou mais critérios Figura 3. Radiografia de tórax de pneumonia

presentes na no Quadro 4. neonatal. Presença de consolidação parenquimatosa
bilateral com broncogramas aéreos.
Quadro 4. Fatores de risco, critérios clínicos e

laboratoriais para o diagnóstico de pneumonia neonatal.
Corioamnionite clínica:
• Febre materna (> 38°C)
• Taquicardia materna > 100 bpm
• Leucocitose materna > 20000/mm3
• Taquicardia fetal > 160 bpm
• Útero doloroso e amolecido
Fatores • Fisometria
de risco
• Rotura de membranas amnióticas
> 18 horas
• Trabalho de parto prematuro sem

causa aparente
Fonte: Reuter et al.5
• Colonização materna por estreptoco-
co beta-hemolítico do grupo B
5.3. TRATAMENTO
• Intolerância alimentar
• Letargia Além do tratamento de suporte ventilatório e oxi-

Sinais clínicos
sugestivos • Hipotonia genioterapia e do suporte nutricional (enteral ou
de sepse parenteral), devem ser utilizados antibióticos dire-
• Hipo ou hipertermia
cionados para o agente etiológico mais provável.
• Distensão abdominal Como a maior parte dos quadros ocorre nas pri-
• Infiltrado nodular ou grosseiro meiras 48 horas de vida (precoce), o tratamento é
Imagens direcionado para a cobertura das bactérias de canal
radiológicas • Infiltrado granular fino e irregular
de parto (Streptococcus grupo B, E. coli ou Listeria
que
• Consolidação segmentar ou lobar monocytogenes), sendo os esquemas possíveis:
permanecem
inalteradas • Broncograma aéreo penicilina cristalina + amicacina ou ampicilina +
por > 48 horas
gentamicina por 14 dias.
• Edema pulmonar
Triagem • Escore hematológico de Rodwell ≥ 3

laboratorial
DIA A DIA MÉDICO
positiva
para sepse • Proteína C reativa elevada
No caso da pneumonia neonatal tardia, relacionada a
infecção hospitalar, a cobertura antibiótica deve ser
orientada pelo perfil de resistência das bactérias hospi-
5.2. QUADRO RADIOLÓGICO talares e cobrir gram-positivos e negativos. Uma opção
seria a oxacilina (ou vancomicina se Staphylococcus
aureus resistentes à meticilina) associada ao cefepima
O aspecto radiológico da pneumonia neonatal é ou à cefotaxima.
indistinguível da síndrome do desconforto respira-
tório, manifestando-se frequentemente como uma
consolidação bilateral com broncograma aéreo
(Figura 3).
77
6.2. QUADRO RADIOLÓGICO

6. TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA
DO RECÉM-NASCIDO (TTRN) Os raios X de tórax evidenciam o excesso de líquido
e a acentuação da vascularização pulmonar, carac-
O líquido pulmonar é essencial para o crescimento terizando-se por: congestão peri-hilar radiada e
das vias aéreas no período intraútero, mas o retardo simétrica, espessamento de cissuras interlobares,
na sua reabsorção está associado ao aparecimento hiperinsuflação pulmonar leve a moderada e, oca-
da TTRN, um desconforto respiratório leve a mode- sionalmente, discreta cardiomegalia e/ou derrame
rado, geralmente de evolução benigna e que ocorre pleural (Figura 4).
principalmente na presença de fatores que se asso-
ciam ao prejuízo dessa reabsorção, como: Figura 4. Radiografia de tórax da taquipneia
transitória do recém-nascido.
u Cesárea eletiva fora de trabalho de parto;
u Asfixia perinatal;
u Diabetes materno;
u Asma materna;
u Policitemia.
DIA A DIA MÉDICO
Embora a TTRN seja mais comum em RNTs, ela tam-

bém pode ocorrer em prematuros. Em alguns serviços,
quando essa condição ocorre no RNPT, recebe o nome
de síndrome do pulmão úmido. Note a hiperinsuflação pulmonar associada à presença de infiltrado
peri-hilar simétrico decorrente de congestão pulmonar.
Fonte: Alorainy et al.6
6.3. TRATAMENTO
O sinal clínico mais evidente é a taquipneia, que
se inicia nas primeiras horas após o nascimento,
Como a evolução do quadro é benigna, recomen-
podendo evoluir inclusive com sinais evidentes de
da-se apenas o tratamento de suporte, sendo por
aumento do esforço respiratório, como tiragens e
vezes necessário o uso de oxigênio ou até o suporte
gemido expiratório, mas que apresenta melhora
ventilatório com CPAP nos primeiros dias de vida.
rápida, geralmente a partir de 24 a 48 horas, com
Não está indicado o uso de diuréticos.
resolução total dos sintomas em 3 a 5 dias.
DIA A DIA MÉDICO

DICA
Nas provas deve-se pensar no diag-
nóstico de TTRN quando estiver diante de
A TTRN é uma condição benigna e de rápida resolu-
um RNT por parto cesárea que se apresente
ção. RNs que mantêm o desconforto respiratório ou
com desconforto respiratório precoce, ma- que necessitam de altas concentrações de oxigênio ou
nifesto principalmente por uma taquipneia pressão após 5 dias de vida devem ser avaliados para
importante. diagnósticos diferenciais.
78
Para que ocorra a liberação do mecônio intraú-

7. SAM tero são necessárias pelo menos duas condições:
maturidade fetal (o mecônio se localiza no cólon
descendente apenas a partir da 34ª semana) e
BASES DA MEDICINA
sofrimento fetal (leva ao relaxamento do esfíncter
anal). A compressão mecânica do abdome durante
o trabalho de parto também pode estar relacionada
O mecônio é composto por lanugo, bile, vernix caseoso,
enzimas pancreáticas, epitélio descamado, líquido amnió- à eliminação intraútero do mecônio. Veja que o
tico e muco. Apesar de ele estar presente no trato gas- sofrimento fetal também desencadeia o gasping
trointestinal já desde a 16ª semana, é apenas a partir da (esforços respiratórios irregulares), que favorecem
34ª semana que ele se localiza no cólon descendente. Em a aspiração meconial (Fluxograma 2). A aspiração
condições normais, não existe a eliminação intraútero do meconial, por sua vez, tem três consequências:
mecônio, mas o sofrimento fetal pode levar à eliminação
meconial em decorrência do relaxamento do esfíncter anal. u Obstrução:
W Completa: origina áreas de atelectasia.
A incidência de mecônio tingindo o líquido amniótico
W Parcial: gera um mecanismo valvular que leva
varia de 10% a 20% de todas as gestações, sendo ao aprisionamento aéreo com aparecimento de
que cerca de 1% a 2% desses conceptos desenvol- áreas de hiperinsuflação com risco de baro ou
verá a SAM. O risco é maior nos RNs com idade volutrauma (pneumotórax, pneumomediastino).
gestacional acima de 40 semanas e asfixia perina- u Inflamação: pneumonite química e maior risco
tal. Apesar dos avanços no suporte ventilatório, a de infecção secundária.
mortalidade da SAM continua elevada, variando de u Inativação do surfactante.
35% a 60% dos RNs que necessitam de ventilação
pulmonar mecânica.
Fluxograma 2. Fisiopatologia da SAM.
Eliminação de Sofrimento fetal

Gasping
mecônio intraútero no RNT
Aspiração meconial
Obstrução Inativação surfactante Inflamação
Maior risco da
Atelectasia Hiperinsuflação
infecção secundária
Shunt
intrapulmonar
Hipoxemia Vasoconstrição pulmonar Hipertensão pulmonar
Fonte: Elaborada pelo autor.
79
7.1. QUADRO CLÍNICO 7.3. TRATAMENTO
Como a maturidade fetal é um dos fatores essenciais

para que ocorra a eliminação do mecônio, a SAM BASES DA MEDICINA
geralmente ocorre em RN a termo ou pós-termo
com história de asfixia perinatal e líquido amniótico No capítulo Reanimação neonatal, falamos sobre o manejo
meconial. Os sinais de desconforto respiratório são dos RNs com líquido amniótico meconial. A conduta é
precoces e progressivos, com cianose e esterto- ditada basicamente pelas condições do RN, se vigoroso
(com tônus em flexão e respiração regular) ou não. RNs
res grossos à ausculta pulmonar. Na ausência de
não vigorosos devem ser encaminhados à mesa de rea-
complicações (baro/volutrauma e/ou hipertensão nimação e submetidos aos passos iniciais e, se mesmo
pulmonar persistente), o mecônio é gradativamente após essas medidas a frequência cardíaca se mantiver
absorvido, com melhora do processo inflamatório abaixo de 100 bpm e/ou a respiração for irregular, deve-
e resolução do quadro em cinco a sete dias. mos realizar a ventilação com pressão positiva por 30
segundos. Apenas se, mesmo após essa manobra, o RN
não apresentar melhora, está indicada a intubação para a
7.2. QUADRO RADIOLÓGICO realização da aspiração traqueal sob visualização direta,
objetivando a remoção do mecônio aspirado.
Os raios X de tórax classicamente apresentam-se
com áreas de atelectasia e opacidades de aspecto Uma vez na unidade de tratamento intensivo neona-
granular grosseiro alternadas com áreas de hipe- tal, o RN com diagnóstico de SAM deve ser manejado
rinsuflação em ambos os campos pulmonares. com suporte ventilatório e oxigenioterapia, con-
Podem aparecer ainda áreas de consolidação lobar forme necessário. É controverso o uso de surfactante
ou multilobares, enfisema intersticial, pneumotórax exógeno nesses casos. Geralmente é associada
e/ou pneumomediastino (Figura 5). antibioticoterapia, pois, além de o mecônio ser um
meio de cultura para gram-negativos, o aspecto
Figura 5. Radiografia de tórax da
radiológico pode mimetizar aquele da pneumonia
síndrome de aspiração meconial.
neonatal, dificultando o diagnóstico diferencial.
8. H IPERTENSÃO PULMONAR
PERSISTENTE NEONATAL (HPPN)
BASES DA MEDICINA
Para entender essa condição, você precisa relembrar como

é o padrão circulatório do período fetal. No feto a placenta
é responsável pelas trocas gasosas e pelo fornecimento
de nutrientes, representando a circulação sistêmica que
apresenta baixa resistência vascular. Já os pulmões estão
excluídos das trocas gasosas, pois não estão aerados
e apresentam uma elevada resistência vascular. Esse
padrão permite a ocorrência do fluxo direita-esquerda
pelo forame oval e pelo canal arterial. Após o nascimento,
As setas demonstram as opacidades granulares grosseiras que se a retirada da placenta eleva a resistência vascular sistê-
alternam com áreas de hiperinsuflação pulmonar (mais visível em mica, ao passo que a insuflação pulmonar e a elevação
ambas as bases pulmonares).
da PaO 2 reduzem a resistência vascular pulmonar. Com
Fonte: Reuter et al.5 isso, a pressão se torna maior no átrio esquerdo e menor
no átrio direito, desencadeando o fechamento do forame
80
oval. O fechamento do canal arterial está relacionado com u Ventilação mecânica com FiO2 100% mantendo
a elevação da PaO2 e a redução das prostaglandinas pela cianose central, PaO2 abaixo de 100 mmHg ou
remoção da placenta.
SatO2 < 90%.
u Mais que dois episódios de queda da SatO2 < 85%
A HPPN é uma síndrome clínica caracterizada por no período de 12 horas, que necessitem de au-
hipoxemia grave e refratária decorrente do aumento mento no suporte ventilatório ou ventilação ma-
relativo da pressão arterial pulmonar em relação à nual para reversão.
sistêmica. Com isso, ocorre persistência do padrão u Diferença significante da oxigenação arterial entre
circulatório fetal, com diminuição do fluxo sanguí- os sítios pré-ductais (membro superior direito)
neo pulmonar e shunt direita-esquerda através do e pós-ductais (membros inferiores). A diferença
forame oval e/ou canal arterial. Embora a patogenia é considerada significante quando o gradiente
ainda seja desconhecida, acredita-se que decorra de PaO2 pré e pós-ductal for > 20 mmHg ou de
de um desequilíbrio na produção dos mediadores SatO2 pré e pós-ductal > 5%.
vasoconstritores e vasodilatadores, resultando em
alterações no desenvolvimento dos vasos pulmo- O diagnóstico é dado pelo ecodopplercardiograma,
nares, com disfunção das células endoteliais e/ou que identifica o shunt direita-esquerda, afere a
musculares lisas. Qualquer fator que interfira no magnitude da hipertensão pulmonar e descarta
processo de adaptação cardiorrespiratória perinatal doenças estruturais cardíacas.
pode desencadear a HPPN.
A incidência da HPPN é variável, de cerca de um a 8.2. QUADRO RADIOLÓGICO
dois casos para cada mil nascidos vivos. Quanto
à etiologia, ela pode ser primária (idiopática) ou
Os raios X de tórax são inespecíficos. Pode haver
secundária (Quadro 5).
proeminência do tronco da artéria pulmonar junto à
silhueta cardíaca, decorrente do aumento da resis-
Quadro 5. Doenças associadas à HPPN secundária.
tência vascular pulmonar e, em geral, a vasculatura
SDR pulmonar é pouco proeminente (Figura 6).
SAM
Hipoplasia pulmonar Figura 6. Radiografia de tórax da hipertensão
pulmonar persistente neonatal. Os campos
Cardiopatias congênitas pulmonares são hipertransparentes devido à
Sepse/pneumonia redução das marcas vasculares pulmonares.
Asfixia perinatal
A HPPN é mais comum em recém-nascidos a

termo e pós-termo que, a despeito do quadro de
base, apresentam desproporção entre a gravidade
da hipoxemia e o grau do desconforto respira-
tório, necessitando de altas concentrações de
oxigênio para manter a saturação adequada e
apresentando extrema labilidade da saturação
a qualquer manipulação. Devemos suspeitar de
HPPN na presença de:
Fonte: Reuter et al.5
81
8.3. TRATAMENTO causado pela síndrome do desconforto respiratório

ou a lesão pulmonar induzida pela inflamação nos
Além do suporte ventilatório, da oxigenioterapia e do casos de pneumonia ou sepse neonatal) quanto com
tratamento da causa de base nos casos secundários os efeitos deletérios do suporte ventilatório agres-
de HPPN, pode ser feito o uso de vasodilatadores sivo e prolongado (como o volutrauma induzido pela
pulmonares, sendo o principal o óxido nítrico ina- ventilação e a parada do desenvolvimento alveolar
latório. Nos casos refratários, pode-se considerar e vascular induzida pelos altos níveis de oxigênio).
o uso dos inibidores da fosfodiesterase, como mil- A incidência da DBP está inversamente relacio-
rinona e sildenafil. nada com a idade gestacional, figurando como a
complicação mais comum dos recém-nascidos
9. D ISPLASIA prematuros abaixo de 30 semanas. Cerca de 40%
BRONCOPULMONAR (DBP) dos prematuros menores de 28 semanas evoluirão
com DBP.
BASES DA MEDICINA 9.1. QUADRO CLÍNICO
Imagine um RNPT com diagnóstico de SDR que,

A DBP foi descrita pela primeira vez por Northway em 1967
em vez de melhorar no 3º ao 4º dia de vida, como
em um grupo de recém-nascidos prematuros que recebeu
ventilação e oxigênio em níveis suprafisiológicos. Esses seria o esperado, evolui com piora progressiva ou,
pacientes evoluíram com alterações importantes das vias pelo menos, mantém a necessidade de suporte
aéreas, metaplasia escamosa, fibrose peribrônquica e de ventilatório ou de oxigenioterapia nas primeiras
septo alveolar e alterações vasculares. Atualmente, vemos semanas de vida. Esse é o quadro clássico da dis-
uma doença menos grave e com menor mortalidade, plasia broncopulmonar. É claro que a gravidade pode
denominada “nova DBP”. Isso se deve em grande parte à
variar: enquanto alguns RNs mantêm a necessidade
evolução dos cuidados neonatais, como: uso de corticoide
antenatal, surfactante pós-natal, melhora dos métodos de apenas de pequenas concentrações de oxigênio,
ventilação neonatal e do suporte nutricional. Apesar da outros podem evoluir com piora da hipóxia e da
redução importante nas sequelas fibróticas pulmonares, hipercapnia, com necessidades cada vez maiores
a “nova DBP” cursa com evidências histopatológicas de de suporte ventilatório, culminando inclusive com
parada do desenvolvimento pulmonar, como hipoplasia o desenvolvimento de uma insuficiência cardíaca
alveolar, espessamento muscular das vias aéreas e redu-
direita.
ção do desenvolvimento da microvasculatura pulmonar.
O diagnóstico de DBP é clínico e definido pela
A DBP é uma doença pulmonar crônica que ocorre necessidade de oxigenioterapia por mais de 28 dias.
em recém-nascidos prematuros como resultado do A gravidade é classificada de acordo com a fração
uso de ventilação mecânica e oxigenioterapia por inspirada de oxigênio necessária no momento da
períodos prolongados para o tratamento do descon- avaliação (Tabela 1). Note que o momento da ava-
forto respiratório neonatal. A patogênese é complexa liação é variável de acordo com a idade gestacional
e multifatorial, relacionada tanto com as complica- do paciente.
ções da doença de base (como o atelectotrauma
Tabela 1. Definição de displasia broncopulmonar.

Uso de oxigênio > 21% por ≥ 28 dias
Momento de avaliação Avaliação da gravidade
< 32 semanas IGc 36 semanas ou na alta* Leve Respirando em ar ambiente
28-56 dias após o Moderada Necessidade de FiO2 < 30%
≥ 32 semanas
nascimento ou na alta* Grave Necessidade de FiO2 ≥ 30% e/ou pressão positiva
IGc: idade gestacional corrigida. FiO 2 : fração inspirada de oxigênio*: o que ocorrer antes.
Fonte: Davidson et al.7
82
9.2. QUADRO RADIOLÓGICO monoclonal contra o vírus sincicial respiratório) em

cinco doses mensais na sazonalidade do vírus nos
Os raios X de tórax da DBP podem ser dos mais primeiros dois anos de vida, pois constituem grupo
variados tipos. Antigamente, a DBP cursava com de risco para bronquiolite grave pelo Vírus Sincicial
um comprometimento estrutural importante, com Respiratório (VSR).
opacidades reticulares difusas e até evolução para
cistos pulmonares que se alternavam com áreas de
hiperinsuflação, atelectasia e fibrose (Figura 7). Atual- DIA A DIA MÉDICO
mente, como a “nova DBP” cursa com menor lesão

estrutural, a radiografia pode ser inclusive normal. A “nova DBP” decorre de uma menor lesão estrutural
pulmonar, caracterizando-se principalmente pela parada
no desenvolvimento pulmonar. Mesmo aqueles pacientes
Figura 7. Radiografia de tórax de DBP.
que recebem alta em uso de oxigênio contínuo apresentam
bom prognóstico e frequentemente são desmamados nos
primeiros meses de vida, evoluindo com crescimento e
desenvolvimento normais. Apesar disso, temos visto em
alguns casos o aparecimento de asma ou intolerância
aos exercícios durante a infância e a vida adulta, achado
que reflete o desarranjo no desenvolvimento pulmonar
durante o período neonatal.
9.4. PROFILAXIA
Mais importante do que tratar a DBP já instalada é

prevenir o desenvolvimento dessa doença crônica.
As medidas profiláticas vão desde a prevenção
Opacidades reticulares predominando em ápices e hiperinsuflação
da SDR por meio da administração de corticoide
bilateral.
Fonte: Balest8.
materno antenatal e do tratamento precoce com
surfactante até as medidas de controle dos fatores
lesivos ao pulmão no período neonatal (Quadro 6).
9.3. TRATAMENTO
Quadro 6. Estratégias de prevenção da DBP.
O tratamento da DBP inclui suporte nutricional
• Ventilação volume-controlada
(essencial para o desenvolvimento pulmonar), res- • Hipercapnia permissiva
trição hídrica (reduzindo a sobrecarga ao ventrículo Ventilação
• Extubação precoce
gentil
direito), suporte ventilatório e oxigenioterapia (em • Estratégia INSURE
alguns casos prolongada, com desmame apenas • Ventilação não invasiva
após os primeiros meses de vida, já em domicílio). Alvo da • SatO 2 alvo: 91-95%
É muito frequente o uso de diuréticos, como furo- Saturação • Se hipertensão pulmonar instalada: Sa-
de O2 tO 2 93-97%
semida, hidroclorotiazida e espironolactona, com o
objetivo de reduzir o edema intersticial, facilitando • Facilita a extubação, mas seu uso é con-
troverso pelo risco de atraso do DNPM.
o trabalho respiratório e reduzindo a resistência Corticoide
Existem estudos iniciais com corticoide
sistêmico
vascular pulmonar; porém, esses medicamentos inalatório (budesonida) que apresentam
boa resposta
têm efeito apenas a curto prazo na função pulmonar,
sem apresentar efeito direito na resolução da DBP. • Início precoce em RN com apneia reduz a
Cafeína
necessidade de suporte ventilatório
Lactentes com diagnóstico de displasia broncopul- • Benefício na integridade do epitélio respi-
Vitamina
monar em uso de corticoide inalatório, diuréticos ratório. Controversa a indicação para RN
A
de extremo baixo peso
ou oxigenioterapia têm direito de receber pelo
DNPM: Desenvolvimento Neuropsicomotor.
Ministério da Saúde o palivizumabe (anticorpo
Fonte: Collins et al.9
83
Mapa mental. Desconforto respiratório do RN
Desconforto respiratório do RN
continua…
SDR
Deficiência do Fatores de risco: Raios X do tórax: Tratamente: suporte

surfactante prematuros, filhos infiltrado reticulogranular e resposição do
de mães diabéticas difuso com surfactante
e asfixia perinatal broncogramas aéreos
Protocolo
INSURE
Pneumonia neonatal
Infecção Fatores de risco: Sinais clínicos Raios X de tórax: Tratamento: suporte

bacteriana corioamnionite materna, de sepse consolidação bilateral e antibiótico
rotira de membranas com broncograma aéreo
ovulares > 18 horas,
Precoce: colonização materna Precoce: penicilina
estreptococos pelo estreptococo + amicacina
do grupo B do grupo B
Tardia:
S. aureus
84
Mapa mental. Desconforto respiratório do RN (continuação)
continuação…
TTRN
Retardo na reabsorção do
líquido pulmonar
Fatores de risco: cesárea eletiva

fora de trabalho de parto
Raios X de tórax: congestão perihilar,

cissurite, hiperinsuflação pulmonar
Tratamento: suporte
ventilatório (CPAP)
SAM
Sofrimento fetal, Fatores de risco: RN Raios X do de tórax: áreas Tratamento: suporte

liberação de mecônio a termo ou pós-termo de atelectasia e opacidades ventilatório e
intraútero e aspiração com esfixia perinatal e grosseiras alternadas antibiótico
eliminação de mecônio com hiperinsuflação
Controverso
surfactante
85
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pediatrics/respiratory-problems-in-neonates/bronchopul-
monary-dysplasia-bpd#v38123998.
9. Collins JJP, Tibboel D, Kleer IM de, Reiss IKM, Rottier RJ.
The future of bronchopulmonary dysplasia: emerging
pathophysiological concepts and potential new avenues
of treatment. Front Med (Lausanne). 2017;4:61.
86
Questão 1 ⮨ Sexo feminino.

(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE – PR – 2021) Congestão pe- ⮩ História familiar de doença pulmonar.
ri-hilar radiada e simétrica, espessamento de cisu- ⮪ Obesidade materna.
ras interlobares, hiperinsuflação leve a moderada,
podendo ocasionalmente apresentar discreta car-
diomegalia e/ou derrame pleural. Essa descrição Questão 4
radiológica pertence a um recém-nascido com o
(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – AC – 2021) A Doença da
seguinte diagnóstico:
Membrana Hialina é um distúrbio respiratório fre-
⮦ Taquipneia transitória. quente em recém-nascidos, marque a alternativa
correta:
⮧ Enfisema intersticial.
⮨ Pneumonia. ⮦ O quadro radiológico típico é de áreas de opa-
⮩ Quilotórax. cidades grosseiras e irregularidades difusas,
podendo ser encontrado pneumotórax e pneu-
momediastino.
Questão 2
⮧ Afeta recém-nascidos prematuros, sendo sua
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA – DF – 2021) A neona- incidência diretamente proporcional a idade
tologia é uma área da pediatria que se desenvolveu gestacional.
de forma rápida nos últimos anos. Atualmente, um ⮨ A causa principal é a deficiência de surfactante,
recém-nascido (RN) com 1.500 g consegue ter um uma mistura alveolar fosfolipídica que reduz a
bom índice de sobrevida. A respeito desse assunto,
tensão superficial dos alvéolos, com essa esta-
julgue os itens subsecutivos. No boletim de Silver-
bilidade comprometida, há formação de áreas
man-Andersen, para a avaliação do desconforto
difusas de atelectasias.
respiratório do recém-nascido, a retração intercostal
denominada balancim recebe nota 2. ⮩ No quadro clínico clássico observa-se gemidos,
batimentos de asa de nariz, retrações inter e sub-
⮦ CORRETA. costais, que melhoram com 48 horas de vida.
⮧ INCORRETA.
Questão 5
Questão 3
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – MS – 2021) Recém-
(HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE – SE – 2021) A Taquipneia -nascido de 38 semanas, nascido de parto cesáreo
Transitória do Recém-Nascido (TTRN) está relacio- por iteratividade, bolsa rota no ato, com líquido am-
nada à transição do padrão respiratório secretivo niótico claro, sem relato de intercorrências obsté-
fetal para o padrão respiratório absortivo neonatal, tricas. Chorou ao nascer, Apgar 09/09, porém evo-
sendo seu principal fator de risco: luiu com taquidispneia, cerca de 10 minutos após o
nascimento. Ao exame físico, apresenta retrações
⮦ Nascimento em pós-termo. intercostais, com ausência de crepitações à aus-
⮧ Cesariana com ou sem trabalho de parto. culta pulmonar. RX de tórax: área cardíaca normal,
87
com aumento da trama vascular pulmonar. Diante Questão 8

do exposto, a principal hipótese diagnóstica é:
(CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO – RJ – 2020) Re-
⮦ Pneumonia congênita pelo Streptococcus agalactiae. cém-nascido a termo apresentou cianose intensa
⮧ Taquipneia transitória do recém-nascido. necessitando de altas concentrações de oxigênio
⮨ Truncus arteriosus tipo I. nas primeiras horas de vida. A saturação no membro
superior direito era 94% e no membro inferior es-
⮩ Hipertensão pulmonar persistente do recém-
querdo era 85% quando o paciente estava submetido
-nascido.
a uma FiO2 de 80%. O diagnóstico mais provável é:
Questão 6
⮦ Hipertensão pulmonar do recém-nascido.
⮧ Transposição de grandes vasos.
(HOSPITAL SANTO AMARO – GUARUJÁ – SP – 2021) Criança
nascida com 35 semanas de idade gestacional, ⮨ Estenose pulmonar grave.
de parto cesáreo sem bolsa rota, com escore de ⮩ Tetralogia de Fallot.
Apgar 7 no primeiro minuto e 9 no quinto minuto,
apresentou dificuldade respiratória com necessi-
dade de oxigênio de 90% nas primeiras horas de Questão 9
vida. O radiograma de tórax mostrou aspecto re-
ticulogranular com alguns broncogramas aéreos. (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2020)
Qual o mais provável diagnóstico? Em relação à terapia de reposição de surfactante
exógeno em recém-nascidos pré-termo com sín-
⮦ Síndrome de aspiração de mecônio. drome do desconforto respiratório:
⮧ Pneumonia congênita.
⮦ A administração profilática logo após o nasci-
⮨ Doença da membrana hialina. mento, independentemente da idade gestacional
⮩ Taquipneia transitória. e peso ao nascer, é preconizada.
⮪ Sepse. ⮧ A administração precoce, antes das 4 horas de
vida, apresenta resultados comparáveis à admi-
Questão 7
nistração tardia.
⮨ O uso de surfactante natural (bovino/suíno) tem
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA – SP – 2021) Recém- eficácia superior ao uso de surfactante de ori-
-nascido de termo, adequado para idade gestacional,
gem sintética.
nascido de parto normal, com APGAR 8 e 9 (1º e
5º minuto, respectivamente), sem necessidade de ⮩ A administração do medicamento só pode rea-
manobras de reanimação neonatal. Mãe, primigesta lizada por cânula traqueal.
de 28 anos, realizou 7 consultas de pré-natal sem
intercorrências, bolsa rota 4 horas antes do parto,
pesquisa de Estreptococo do grupo B negativa. Questão 10
No décimo minuto, ainda na sala de parto, o bebê
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃO – MA – 2020)
apresentou desconforto respiratório com Boletim
São fatores de risco da doença da membrana hiali-
de Silverman-Andersen de 3, sendo encaminhado
na (Síndrome de Angústia Respiratória do Recém-
à unidade de cuidados neonatais para oxigeniote-
-Nascido), exceto:
rapia. A principal hipótese diagnóstica é:
⮦ Hipertensão materna.
⮦ Taquipneia transitória do recém-nascido.
⮧ Doença das membranas hialinas. ⮧ Sexo masculino, branco.
⮨ Síndrome de aspiração meconial. ⮨ Prematuridade.
⮩ Hipertensão pulmonar persistente. ⮩ Diabetes materno.
⮪ Sepse neonatal precoce. ⮪ Gestação múltipla.
88
Questão 1 dificuldade:  Questão 2 dificuldade:   
Y Dica do professor: Questão sobre diagnóstico Y Dica do professor: A insuficiência respiratória no

diferencial das doenças respiratórias do período período neonatal pode ser uma manifestação clí-
neonatal! A descrição radiográfica é clássica da nica decorrente de diferentes causas, não neces-
taquipneia transitória do recém-nascido, também sariamente pulmonar. Os sinais clínicos caracteri-
conhecida como síndrome do pulmão úmido quan- zam-se por: taquipneia (frequência respiratória >
do acomete recém-nascidos prematuros. Essa 60 movimentos por minuto), hiperpneia, bradipneia,
patologia decorre de um prejuízo na reabsorção tiragem intercostal, subcostal, retração esternal, ge-
do líquido pulmonar após o nascimento. Com isso mência, batimento de asa de nariz, hipo ou atonia,
existe um padrão radiográfico típico de congestão: cianose ou palidez. Estes sinais podem aparecer
proeminência da trama vascular, achatamento do isolados ou em várias combinações. No boletim
diafragma, espessamento das cisuras/derrame ci- de Silverman-Anderson os parâmetros avaliados
sural, diminuição da transparência pulmonar, além são: gemência (0 - ausente; 1 - audível com esteto;
de possível cardiomegalia e derrame pleural. 2 - audível sem esteto), batimento de asa nariz ( 0
Alternativa A: CORRETA. Conforme dica do professor. - ausente; 1 - discreto; 2 - acentuado), tiragem inter-
costal (0 - ausente; 1 - 3 últimos intercostais; 2 - mais
Alternativa B: INCORRETA. Enfisema intersticial deve
de 3 intercostais), retração esternal (0 - ausente; 1
ser aventado na presença de extravasamento aéreo
- discreta; 2 - acentuada) e balancim (0 - ausente;
que se caracteriza por áreas hipoatenuantes, tubu-
1 - discreto; 2 - acentuado).
liformes e que podem inclusive se tornar císticas.
Geralmente decorre de um barotrauma em RN sub- ✔ resposta: A
metidos a ventilação mecânica.
Alternativa C: INCORRETA. Os achados radiográfi- Questão 3 dificuldade:  
cos da pneumonia neonatal podem ser diversos
e inespecíficos, podendo inclusive se assemelhar Y Dica do professor: A Taquipneia Transitória do Re-
ao padrão reticular difuso da doença da membra- cém-nascido (TTRN) caracteriza-se por um descon-
na hialina (síndrome do desconforto respiratório). forto respiratório leve ou moderado, autolimitado,
Entretanto, nesses casos temos outros achados com evolução benigna e que decorre de um distúr-
sugestivos de infecção como bolsa rota há mais bio na reabsorção do líquido pulmonar. É uma das
de 18 horas, pesquisa de estreptococos do grupo principais causas de desconforto respiratório em
B positivo ou parto prematuro sem causa. recém-nascidos a termo e pré-termo tardios. Ma-
Alternativa D: INCORRETA. O quilotórax é um diagnós- nifesta-se logo após o nascimento e a taquipneia
tico raro no período neonatal e que se apresenta é o principal achado clínico. A radiografia de tórax
como se fosse um derrame pleural na radiografia mostra aumento da trama vascular e congestão hilar
de tórax. com condensações lineares irradiando-se a partir
dos hilos. O grande fator de risco para essa síndro-
✔ resposta: A
me é o parto operatório na ausência de trabalho de
89
parto. Outros fatores descritos incluem asfixia peri- Alternativa B: CORRETA. A taquipneia transitória se
natal, sexo masculino, macrossomia, asma mater- caracteriza por um quadro de taquipneia e/ou disp-
na, sedação materna, exposição materna a agentes neia de início precoce logo após o nascimento de
betamiméticos e prematuridade tardia. bebês a termo ou pré-termo, geralmente submetidos
✔ resposta: B
à cesárea, sendo o resultado de uma dificuldade de
reabsorção do líquido pulmonar após o nascimento.
O tratamento envolve em geral a suplementação de
Questão 4 dificuldade:  uma fração de oxigênio mínima (< 40%) e apresenta
excelente prognóstico, com recuperação completa
Y Dica do professor: Vamos analisar as alternativas
dentro de três dias.
relativas à principal causa de desconforto respira-
tório em recém-nascidos prematuros, a Doença da Alternativa C: INCORRETA. O quadro clínico da Per-
Membrana Hialina (DMH) ou Síndrome do Descon- sistência do tronco arterioso se caracteriza por cia-
forto Respiratório (SDR): nose e insuficiência cardíaca, com baixa aceitação
alimentar, diaforese e taquipneia.
Alternativa A: INCORRETA. A radiografia de tórax
nessa patologia demonstra redução do volume Alternativa D: INCORRETA. A Hipertensão Pulmonar
pulmonar, infiltrado reticulogranular difuso e bron- Persistente Neonatal caracteriza-se por hipoxemia
cogramas aéreos. O aspecto radiológico descrito grave decorrente da falha na transição da circulação
nessa alternativa é mais associada a síndrome de pulmonar, em que a resistência vascular pulmonar
aspiração meconial. permanece anormalmente elevada após o nascimen-
Alternativa B: INCORRETA. A síndrome do descon- to. Isso resulta em shunt direito-esquerdo através
forto respiratório é mais frequente quanto menor do canal arterial e do forame oval, o que leva à dis-
a idade gestacional, ou seja, inversamente propor- função ventricular e deterioração hemodinâmica.
cional a esta. ✔ resposta: B
Alternativa C: CORRETA. Quanto menor a quantidade
de surfactante, maior a tendência ao colabamento
alveolar, levando a atelectasia e comprometimen-
to da relação de ventilação e perfusão, culminando Y Dica do professor: Sempre que estivermos diante
com hipoxemia.
de uma criança nascida de parto prematuro com
Alternativa D: INCORRETA. As manifestações são ta- dificuldade respiratória, nossa principal suspeita
quipneia, gemência, uso de musculatura acessória, deverá ser de doença da membrana hialina (ou
desconforto respiratório e costumam piorar nas síndrome do desconforto respiratório). Tal condi-
primeiras 48 a 72 horas de vida. ção ocorre quando há redução da concentração
✔ resposta: C de surfactante alveolar, responsável por reduzir a
tensão superficial na interface líquido-ar no interior
dos alvéolos, impedindo o colapso alveolar. Radio-
Questão 5 dificuldade:  logicamente se manifesta por infiltrado reticulogra-
nular difuso, com redução do volume pulmonar e
Y Dica do professor: Diante de um recém-nascido
broncogramas aéreos.
de 38 semanas de idade gestacional nascido por
parto cesárea fora de trabalho de parto evolui com Alternativa A: INCORRETA. Neste caso, esperaríamos
taquipneia, retrações intercostais e aumento da tra- a descrição de um líquido amniótico meconial, sen-
ma vascular pulmonar cerca de 10 minutos após o do essa condição mais comum em recém-nascido
nascimento deve levantar a suspeita de taquipneia a termo ou pós-termo.
transitória do recém-nascido. Alternativa B: INCORRETA. A pneumonia congênita
Alternativa A: INCORRETA. O recém-nascido não apre- ou neonatal está muito associada com tempo de
senta febre, nem outros fatores de risco para infec- bolsa rota prolongado e, no caso em questão, não
ção que nos faça pensa em pneumonia neonatal. houve rotura da bolsa.
90
Alternativa C: CORRETA. Vide dica do professor. RN com labilidade dos níveis de oxigênio (mais de
2 episódios de queda de saturação em um período
Alternativa D: INCORRETA. Na taquipneia transitó-
de 12 horas); diferença entre a saturação pré e pós-
ria os achados radiográficos tipicamente são de
-ductal superior a 3%; ecocardiograma indicando
aumento da trama vascular pulmonar e cisurite, e
hipertensão pulmonar com shunt D-E pelo forame
normalmente este é um quadro benigno, não ha-
oval e índice de oxigenação maior ou igual a 20.
vendo necessidade de suplementação de oxigênio.
✔ resposta: A
Alternativa E: INCORRETA. Não há critérios indicativos
de sepse neste caso.
✔ resposta: C Questão 9 dificuldade: 
Y Dica do professor: O surfactante pulmonar é uma
Questão 7 dificuldade:  substância fundamental na mecânica pulmonar.

Na SDR do recém-nascido (RN) a deficiente função
Y Dica do professor: Sabemos que as primeiras 24 do sistema surfactante é devido primariamente a
horas de vida do recém-nascido são marcadas por uma falta de sua produção endógena, decorrente
uma série de modificações e adaptações de diversos da imaturidade pulmonar.
órgãos e sistemas, necessários para uma adequada
Alternativa A: INCORRETA. De um modo geral, o trata-
transição da vida intrauterina para a extrauterina.
mento é indicado para pacientes prematuros com
Na maioria dos neonatos considerados saudáveis
diagnóstico estabelecido de SDR (forma terapêu-
ou de baixo risco, tais modificações e adaptações,
tica), ou que apresentem risco muito elevado para
principalmente dos sistemas respiratório e cardio-
ocorrência da síndrome (forma profilática) - recém-
vascular, ocorrem sem intercorrências. Como des-
-nascidos muito prematuros, por exemplo, com me-
crito na questão o recém-nascido nasceu saudável,
nos de 30 semanas.
a termo e sem sinais de sofrimento fetal, apenas
apresentou desconforto respiratório bastante com- Alternativa B: INCORRETA. O uso terapêutico do sur-
patível com a taquipneia transitória neonatal que é factante pode ser dividido, de acordo com o mo-
uma dificuldade adaptativa comum em neonatos de mento do tratamento, em precoce (realizado até
termo nas primeiras horas de vida. Trata-se de um a segunda hora de vida) ou tardio (realizado após
distúrbio benigno que acomete de 1% a 2% dos RN a segunda hora de vida), sendo que a introdução
vivos. Caracteriza-se por desconforto respiratório precoce do tratamento é considerada mais eficaz.
precoce com taquipneia, gemido expiratório, leve Alternativa C: CORRETA. Estudos sugerem que os
retração subcostal e intercostal, dilatação nasal ou surfactantes naturais são preferíveis aos sintéticos
batimento de asa de nariz e cianose. no tratamento da síndrome do desconforto respi-
✔ resposta: A ratório. Tentativas de aprimorar os surfactantes
sintéticos têm ocorrido com a adição de proteínas
do surfactante, sendo possível uma modificação
Questão 8 dificuldade:   nestes resultados dentro de poucos anos.
Alternativa D: INCORRETA. Pode ser administrado
Y Dica do professor: Ao analisar o quadro clínico do
através de uma sonda passada pelo tubo endotra-
RN em questão, encontramos um paciente com sa-
queal ou diretamente no tubo, não parecendo haver
turações abaixo de 95% e diferença superior a 3%
diferença de resultados entre as duas técnicas. A
entre elas, o que nos faria pensar em cardiopatia
administração ainda pode ser feita através do CPAP
congênita cianótica, exceto pelo fato dos sintomas
e da nebulização. Esta foi tentada em algumas oca-
iniciarem já na primeira hora de vida. Com essa
siões, com demonstração de efeito benéfico em
informação já podemos pensar em uma suspeita
alguns estudos em animais.
provável, que é a Hipertensão Pulmonar. As evidên-
cias clínicas de hipertensão pulmonar no RN são: ✔ resposta: C
91
Y Dica do professor: A Síndrome do Desconforto

Respiratório (SDR) do Recém-Nascido ou Doença
da membrana hialina ocorre por uma deficiência
na produção de surfactante pulmonar. Por conta
do déficit de surfactante há aumento da tensão
alveolar, levando à instabilidade dessa estrutura e
atelectasia pulmonar. Com isso, reduz a compla-
cência pulmonar, a capacidade residual funcional e
a relação ventilação/perfusão, gerando hipoxemia,
hipercapnia e acidose respiratória no recém-nasci-
do. O principal fator de risco associado à doença da
membrana hialina é a prematuridade, visto que o pico
da produção de surfactante só ocorre em torno de
35 semanas de idade gestacional. Além disso, essa
doença ocorre principalmente em crianças brancas
do sexo masculino, devido a menor quantidade fi-
siológica de pneumócitos tipo 2, células respon-
sáveis pela produção de surfactante. Os filhos de
mães diabéticas e as gestações múltiplas também
apresentam maior risco de doença da membrana
hialina, pois se associam ao retardo na maturação
pulmonar. Apesar disso, situações como hiperten-
são materna, restrição do crescimento intrauterino
e uso de corticoide antenatal aceleram a produção
de surfactante pulmonar, sendo fatores protetores
para doença da membrana hialina.
✔ resposta: A
92
Capítulo
SEPSE NEONATAL
4
u Infecção sistêmica que acomete o RN.

u De acordo com o momento do aparecimento, pode ser dividida em precoce ou tardia.
u Agentes etiológicos da Sepse Neonatal Precoce (SNNP): Streptococcus agalactiae, Escherichia coli e
Listeria monocytogenes.
u Conhecer os fatores de risco maternos e neonatais para SNNP.
u Profilaxia secundária da doença invasiva pelo Streptococcus do grupo B (fluxograma adaptado do Centers
for Disease Control and Prevention (CDC)).
u Agentes etiológicos da Sepse Neonatal Tardia (SNNT): Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase
negativo, Enterococcus e fungos como a Candida.
u Fatoresde risco da SNNT: prematuridade, muito baixo peso ao nascer, intubação e nutrição parenteral
prolongadas e uso de antibiótico de amplo espectro.
1. I NTRODUÇÃO A sepse neonatal é a infecção sistêmica que aco-
mete o RN. Constitui uma das principais causas de
morbimortalidade neonatal, pois até 10% dos RNs
apresentam infecções no 1º mês de vida. Quanto
BASES DA MEDICINA
ao momento de início da infecção, a sepse pode
ser dividida em:
A placenta é uma barreira extremamente eficaz para
infecções bacterianas e virais, mas, em alguns casos,
u SNNP: início na primeira semana de vida, mas
pode ocorrer transmissão do agente infeccioso por via principalmente nas primeiras 48 horas de vida
hematogênica transplacentária, resultando em infecção (definição controversa, alguns serviços consi-
fetal ainda no período intraútero. Essas infecções são deram as primeiras 72 horas de vida).
denominadas infecções congênitas, cujas mais preva- u SNNT: início após a primeira semana de vida.
lentes constituem o acrônimo TORCHS: toxoplasmose,
rubéola, citomegalovirose, herpes vírus e sífilis. Na maioria
dos casos, o feto não é exposto a bactérias potencialmente
patogênicas até que ocorra a ruptura das membranas DICA
O corte para SNNP e tardia é extre-
ou que ele passe pelo canal de parto. Nessa situação mamente controverso, variando entre os
dizemos que a infecção ocorreu por via ascendente dos
serviços, mas o Ministério da Saúde reco-
microrganismos que colonizam o canal de parto. Por
nhece como sendo nas 48 horas de vida.
fim, os RNs também estão sujeitos à infecção pós-natal,
transmitida pelo contato direto com pessoas doentes
(infecção comunitária) ou com profissionais de saúde ou
equipamentos contaminados pelas bactérias hospitalares
(infecção hospitalar ou nosocomial).
93
Sepse neonatal Neonatologia
fatores, também estão envolvidos no risco de infecção:

2. SEPSE NEONATAL PRECOCE (SNNP) prematuridade, sistema imunológico imaturo, carga de
inoculação e virulência do agente infectante e quantidade
de anticorpos maternos que cruzaram a placenta.
BASES DA MEDICINA
A SNNP é aquela que ocorre na primeira semana
A infecção bacteriana ascendente do canal de parto
de vida do RN, principalmente nas primeiras 48
pode ocorrer intraútero, mas é mais frequente durante o horas, decorrente de infecção adquirida intraútero
parto e o trabalho de parto, quando já existe a ruptura das ou durante a passagem pelo canal de parto. Os
membranas ovulares. O tempo de ruptura de membranas principais agentes etiológicos são as bactérias que
está diretamente relacionado ao risco de infecção, sendo o colonizam o trato genital materno: Streptococcus
limite de 18 horas, acima do qual se considera que o risco
agalactiae (Streptococcus do Grupo B - SGB), Esche-
de infecção precoce pelos Streptococcus do Grupo B (SGB)
é significativamente mais elevado. Além desses outros
richia coli e Listeria monocytogenes (Figura 1).
Figura 1. A – SGB observado ao microscópio óptico, cocos Gram-positivos.

B – Microscopia óptica de Escherichia coli após coloração de Gram, bacilos Gram-negativos.
C – Microscopia óptica de Listeria monocytogenes, bacilos Gram-positivos.
Fonte: Arif biswas/Shutterstock1, Chatisa Panyawong/Shutterstock 2 e Nattpeemaphon Siritham/Shutterstock3.
O diagnóstico precoce da sepse neonatal pode ser u Exames laboratoriais sugestivos de sepse (Qua-
difícil devido à inespecificidade dos sinais e sintomas dro 3).
clínicos apresentados pelo RN. Como a evolução da
doença pode ser rápida e grave, recomenda-se a O diagnóstico clínico de sepse pode ser feito pela
introdução do tratamento empírico já diante da sus- presença de pelo menos 3 sinais clínicos noRN ou
peita clínica ou da presença de fatores de risco para ≥ 2 sinais clínicos associados aos fatores de risco,
sepse, especialmente no Recém-Nascido Prematuro sejam eles maternos ou neonatais, indicando o início
(RNP), que é mais suscetível à infecção devido à sua da antibioticoterapia mesmo sem a realização de
imaturidade imunológica, com menor produção de exames laboratoriais.
imunoglobulinas, imaturidade do sistema comple-
mento e da capacidade de opsonização e fagocitose.
DICA
O diagnóstico de sepse neonatal baseia-se em três Nas provas devemos suspeitar de
aspectos principais: SNNP na presença de fatores de risco ma-
ternos como colonização pelos SGB, co-
u Fatores de risco maternos e neonatais (Quadro 1); rioamnionite e rotura de membranas ovu-
u Manifestações clínicas do RN (Quadro 2); lares > 18 horas.
94
Sepse neonatal Cap. 4
Quadro 1. Fatores de risco maternos Quadro 3. Exames laboratoriais que podem

e neonatais para SNNP. ser solicitados na suspeita de SNNP.
Maternos Neonatais Isolamento do microrganismo
Taquicardia fetal Padrão-ouro para o diagnóstico da sepse

Febre materna > 37,5°C
> 180 bpm (sensibilidade 80%), deve ser colhida em
Hemocultura
veia periférica pelo alto índice de conta-
Infecção urinária no parto Prematuridade minação da veia umbilical.
Colonização por Colher apenas em RNs sintomáticos com in-
Apgar 5º minuto < 7
Streptococcus agalactiae Líquor dicação de tratamento com ATB, desde que
Ruptura de membranas em boas condições clínicas para a coleta.
Sexo masculino
ovulares > 18 horas Difícil coleta, recomendada apenas em
Infecção do trato genital Urocultura RNs sintomáticos com diagnóstico pré-
Primeiro gemelar -natal de malformação do trato urinário.
(leucorreia, herpes)
Corioamnionite: febre materna Indicada nas primeiras 8 horas de vida

Cultura de
> 38°C + ≥ 2 dos abaixo: em RNs intubados ao nascimento para
aspirado
o diagnóstico etiológico da pneumonia
• Hipotonia uterina traqueal
congênita.
• Líquido amniótico purulento ou
fétido (fisometria) Exames laboratoriais
• Leucocitose materna Alterações sugestivas: leucocitose
> 15.000/mm3 Hemograma > 25.000/mm3, leucopenia < 5.000/mm3,
• Taquicardia materna > 100 bpm completo neutropenia < 1.500/mm 3 , relação I/T
• Taquicardia fetal > 160 bpm ≥ 0,2 e trombocitopenia < 100.000/mm3.
bpm: batimentos por minuto Proteína Baixo valor preditivo negativo e sensibili-
Fonte: Ministério da Saúde4. C Reativa dade. Utilizada principalmente de forma
(PCR) seriada para o acompanhamento do RN.
Quadro 2. Manifestações clínicas Mais sensível, pois eleva após 6 horas
Procalci-
sugestivas de sepse neonatal. da invasão bacteriana. Tem meia-vida
tonina
de 24 horas.
Instabilidade térmica
ATB: Antibiótico. Relação I/T: relação neutrófilos imaturos/totais.
Hipotermia < 36,5°C (mais comum em RNPT)
Hipertermia > 37,5°C
Desconforto respiratório (taquipneia, Além de avaliar de forma isolada os achados do

apneia, cianose, gemência, retrações
hemograma, podemos utilizar o escore hematoló-
torácicas, batimento de asas nasais)
gico de Rodwell (Quadro 4) para acessar o risco de
Manifestações neurológicas: hipotonia, sepse. O diagnóstico de sepse é muito sugestivo
convulsões, irritabilidade ou letargia
quando escore ≥ 3 (sensibilidade de 96% e espe-
Manifestações gastrointestinais: recusa cificidade de 78%). Escore < 3 apresenta um valor
alimentar, vômitos e distensão abdominal preditivo negativo de 99%. Os valores de normali-
Icterícia idiopática (predomínio de bilirrubina direta) dade dos leucócitos variam conforme o peso de
nascimento e as horas de vida; por isso, sempre
Palidez cutânea
devemos consultar as Tabelas 1 e 2 para interpre-
Sinais de sangramento (petéquias, púrpuras) tar o hemograma. A neutropenia é o achado mais
Avaliação subjetiva: “RN não está bem” fidedigno de sepse neonatal dentre os parâmetros
avaliados pelo leucograma, refletindo maior gravi-
RNPT: Recém-Nascido Pré-termo.
dade da sepse. A trombocitopenia é um achado
mais tardio e que também reflete a gravidade, pois
se relaciona com a ocorrência de coagulação intra-
vascular disseminada.
95
Quadro 4. Escore hematológico de Rodwell.
Escore hematológico de Rodwell
Leucócitos ≤ 5.000/mm3 ou ≥ 25.000/mm3 ao nascimento OU

1 ponto Leucócitos ≥ 30.000/mm3 de 12-24 horas OU
Leucócitos ≥ 21.000/mm3 ≥ 48 horas
1 ponto Aumento ou diminuição dos neutrófilos totais
1 ponto Aumento dos neutrófilos imaturos
1 ponto Aumento da relação neutrófilos imaturos/totais (I/T)
1 ponto Relação neutrófilos imaturos/segmentados ≥ 0,3
1 ponto Alterações degenerativas nos neutrófilos (vacuolização e granulação tóxica)
1 ponto Plaquetas < 150.000/mm3

Fonte: Rodwell et al.5
Tabela 1. Valores dos leucócitos considerados alterados em RNs com peso de nascimento acima de 1500 g.
Elevação de
Neutropenia Neutrofilia Elevação da relação I/T
formas imaturas
Nascimento < 1.800 > 5.400 > 1.100 > 0,16
12 horas < 7.800 > 14.500 > 1.500 > 0,16
24 horas < 7.000 > 12.600 > 1280 > 0,16
48 horas < 3.600 > 8.500 > 850 > 0,13
> 72 horas até 28º dia < 1.800 > 7.000 > 500 > 0,12

Tabela 2. Valores dos leucócitos considerados alterados em RNs com peso de nascimento inferior a 1.500 g.
Elevação de Elevação da
Neutropenia Neutrofilia
formas imaturas relação I/T
Nascimento < 500 > 6.300 > 1.100 > 0,16
12 horas < 1.800 > 12.400 > 1.500 > 0,16
24 horas < 2.200 > 14.000 > 1.280 > 0,16
48 horas < 1.100 > 9.000 > 850 > 0,13
> 72 horas até 28º dia < 1.100 > 6.000 > 500 > 0,12

DIA A DIA MÉDICO
Cuidado! Diversas outras condições neonatais podem alterar a leucometria dos RNs. Leucocitose pode ocorrer na asfixia
perinatal, febre materna e na presença de condições associadas ao estresse durante o trabalho de parto. Já a leucopenia
também pode estar associada à asfixia perinatal, hipertensão materna gestacional, hemorragia periventricular e hemólise.
96
2.1. TRATAMENTO u SGB desconhecido na presença de um dos fa-

tores abaixo:
O tratamento antibiótico deve ser instituído de
W Parto com menos de 37 semanas de idade
forma precoce e empírica após a coleta de culturas,
gestacional;
visando à cobertura do Streptococcus agalactiae e
dos Gram-negativos entéricos. Existem dois esque- W Rotura de membranas ovulares ≥ 18 horas;
mas principais de antibioticoterapia endovenosa que W Temperatura materna intraparto ≥ 38°C.
costumam ser utilizados por dez a quatorze dias:
u Penicilina cristalina + amicacina; A profilaxia intraparto pode ser feita com penici-
u Ampicilina + gentamicina.
lina cristalina ou ampicilina em dose de ataque e
manutenção a cada quatro horas. Na presença de
Se a suspeição clínica de sepse for fraca e os exames alergia sem anafilaxia à penicilina, a profilaxia pode
laboratoriais forem normais, considerar a suspensão ser realizada com cefazolina em dose de ataque e
precoce dos antibióticos. Mesmo diante de hemo- manutenção após oito horas. Se a gestante apre-
cultura negativa, devemos considerar a manutenção sentar história de alergia à penicilina com anafilaxia,
do esquema terapêutico se exames laboratoriais cefalosporinas também estão contraindicadas,
anormais, achados clínicos sugestivos de sepse ou devendo-se indicar clindamicina de oito em oito
na ausência de antibioticoterapia intraparto para a horas. A quimioprofilaxia primária só é considerada
gestante com indicação de quimioprofilaxia primária. adequada quando feita com penicilina, ampicilina
Além da antibioticoterapia, algumas medidas gerais ou cefazolina e iniciada pelo menos quatro horas
devem ser instituídas, como: monitorização (frequên- antes do parto, ou seja, com pelo menos duas
cia cardíaca e respiratória, pressão arterial, diurese doses do antibiótico. Como cerca de 20% dos SGB
e oximetria de pulso), controle da temperatura cor- apresentam resistência à clindamicina, seu uso não
poral, manutenção da glicemia, suporte ventilatório é considerado eficaz para prevenção da doença
invasiva por SGB. A única situação em que podemos
(oxigenioterapia, uso de CPAP ou ventilação invasiva,
se necessário) e do suporte nutricional adequado. dispensar a quimioprofilaxia primária, mesmo que a
gestante tenha indicação, é se o parto for cesárea,
2.2. PREVENÇÃO com membranas íntegras e fora de trabalho de parto,
pois nessa situação não há risco de passagem do
A prevenção da doença invasiva por Streptococcus SGB do canal vaginal para o feto.
agalactiae (Streptococcus do Grupo B (SGB)) começa
desde o pré-natal com a pesquisa do SGB por meio Mesmo após a realização de profilaxia intraparto,
do swab vaginal e anal, realizada em todas as ges- devemos ficar atentos a manifestações clínicas de
tantes entre 35 e 37 semanas de idade gestacional. sepse, visando à prevenção secundária de doença
Essa pesquisa serve para orientar a necessidade invasiva pelo SGB nos RNs. Dê uma olhada no Flu-
de profilaxia intraparto para o SGB (quimioprofila- xograma 1, adaptado do CDC, de 2012.
xia primária), que está recomendada em todas as
gestantes com:
u SGB positivo na triagem;
u RN anterior com doença invasiva por SGB;
u Bacteriúria ou infecção do trato urinário por SGB
nessa gestação (mesmo se adequadamente tra-
tada com antibiótico);
97
Fluxograma 1. Prevenção secundária da doença invasiva por SGB em RNs.
Sinais
de Sepse
Neonatal?
Evolução diagnóstica
completa Corioamnionite
materna?
Terapia Antibiótica
Profilaxia Estreptococo
Evolução limitada
do Grupo B (EGB)
Terapia Antibiótica
indicada para a mãe?
Mãe recebeu penicilina,

Cuidados
ampicilina ou cefazolina
clínicos de rotina
4 horas antes do parto?
RN < 37 semanas ou
Observação ≥ 48 horas
bolsa rota ≥ 18 horas?
IG > 37 semanas e
Evolução limitada
bolsa rota < 18 horas
Observação ≥ 48 horas
Observação > 48 horas
ATB: antibiótico. IG: idade gestacional. RPMO: rotura prematura de membranas ovulares.
Fonte: Adaptado de Randis et al.6
O CDC considera como exames completos a coleta clínicas de sepse indica a coleta completa de exames
de hemocultura, hemograma completo, realização e instituição de antibiótico empírico.
de radiografia de tórax (na presença de desconforto
respiratório) e coleta de líquor (desde que o paciente
esteja estável). Já a coleta limitada de exames con- DIA A DIA MÉDICO
siste em hemocultura e hemograma completo colhi-
dos ao nascimento e/ou com 6 a 12 horas de vida. A quimioprofilaxia primária é utilizada para reduzir a
Muitos serviços adicionam a coleta de PCR a esses transmissão do SGB e a morbidade neonatal por doença
exames de investigação da sepse. Durante o período invasiva pelo SGB. Essa antibioticoprofilaxia não reduz
a SNNP por patógenos não SGB e nem a infecção tardia
de observação, o aparecimento de manifestações
pelo SGB.
98
< 1.000 g), uso de antibióticos de amplo espec-

3. S EPSE NEONATAL TARDIA (SNNT) tro, nutrição parenteral ou ventilação prolongada.
Lembre-se de que dispositivos invasivos (cateter
A SNNT é aquela que ocorre após a primeira semana vascular, sonda enteral, tubo endotraqueal, deri-
de vida (em alguns serviços, considerada após vações ventriculares) facilitam a colonização por
48 horas de vida), frequentemente relacionada à bactérias hospitalares e a posterior infecção local
infecção hospitalar, embora também possa ser ou sistêmica.
adquirida em comunidade após a alta hospitalar. Os principais agentes etiológicos são as bactérias
É responsável por mais de 45% dos óbitos em RNs de flora hospitalar Gram-positivas como Staphylo-
após a segunda semana de vida, apresentando uma coccus aureus, Staphylococcus coagulase negativo
elevada mortalidade (20 a 80%). e Enterococcus e os bacilos Gram-negativos como
Na maioria dos casos, estamos diante de uma infec- Enterobacter, Serratia e Pseudomonas aeruginosa.
ção nosocomial (adquirida em ambiente hospitalar) Mas a SNNT também pode ser causada por fungos,
associada a fatores de risco específicos como: como a Candida albicans e a Candida parapsilosis,
prematuridade, baixo peso (principalmente os RNs principalmente em Recém-Nascidos Prematuros
com extremo baixo peso – peso de nascimento Extremos (RNPEs) em uso de antibiótico de amplo
espectro (Figura 2).
Figura 2. Microscopia óptica de Staphylococcus aureus - cocos Gram-positivos (imagem A),

Enterococcus sp. - cocos Gram-positivos (imagem B) e hifas de Candida albicans (imagem C).
A B C
Fonte: Arif biswas/Shutterstock7, Arif biswas/Shutterstock8 e Komsan Loonprom/Shutterstock 9.
Os achados clínicos da SNNT também são inespecí- cobertura dos Gram-positivos, uma cefalosporina de
ficos, e os exames laboratoriais a serem solicitados amplo espectro para cobertura de Gram-negativos,
são praticamente os mesmos realizados na SNNP, como o cefepima ou a cefotaxima. Na presença de
não esquecendo da coleta de cultura de todos os meningite, o tempo de antibiótico deve ser prolon-
dispositivos invasivos utilizados (cateter de longa gado para 14 dias se causada por Gram-positivos,
permanência, cânula orotraqueal). A meningite é ou 21 dias se causada por Gram-negativos. Para
mais comum na SNNT (presente em até 30% dos cobertura fúngica, a droga de escolha é a anfoteri-
casos); portanto, devemos dar especial importância à cina B, tomando cuidado com os efeitos adversos
coleta de líquor nesses pacientes, desde que estejam como nefrotoxicidade, anemia e plaquetopenia.
em condições clínicas de realizar a punção lombar.
A prevenção da SNNT inclui medidas de controle de
O tratamento antimicrobiano deve ser direcionado infecção hospitalar como higiene rigorosa das mãos,
pelo perfil de resistência das bactérias hospitalares, controle de superlotação das unidades neonatais,
principalmente com relação à existência de Staphy- manuseio mínimo do recém-nascido e cuidados
lococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) que com os dispositivos invasivos (cateteres centrais
indica o uso de vancomicina. Em geral, é associada à e cânula orotraqueal).
99
DIA A DIA MÉDICO
Em alguns serviços de alta incidência de sepse fúngica,

é feita profilaxia com fluconazol endovenoso três vezes
por semana em RNPEs com extremo baixo peso.
100
Mapa mental. Sepse neonatal
Sepse neonatal
Precoce
Primeiras 48 Agentes etiológicos: Fatores de risco: Tratamento:

Prevenção
horas de vida Streptococcus colonização penicilina cristalina
agalactiae, Escherichia materna pelo SGB, + amicacina
coli e Listeria corioamnionite e OU
monocytogenes rotura de membranas ampicilina + Pesquisa do SBG
ovulares > 18 horas gentamicina por swab vaginal
e anal entre 35
e 37 semanas
de gestação
Tratamento
intraparto com
penicilina ou
ampicilina
Tardia
Agentes etiológicos: Fatores de risco: Tratamento: Prevenção: higiene

Após 7 dias de vida
Staphylococcus prematuridade, cefotaxima com ou das mãos, cuidados
aureus, Staphylococcus baixo peso, uso sem oxacilina com dispositivos
coagulase negativo, de antibióticos de invasivos, fluconazol
Enterococcus e amplo espectro, profilático
Candida albicans nutrição parenteral ou Considerar
ventilação prolongada cobertura fúngica
com anfotericina B
101
REFERÊNCIAS
1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dispo-

nível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/
microscopic-100x-view-grampositive-bacteria-streptococ-
cus-1998880010. Acesso em: 19 jul. 2022.
gram-negative-microscope-100x-1644219592. Acesso
em: 19 jul. 2022.
3. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-
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Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB. Nelson Tratado de

Pediatria. 20. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2018.
Polin RA, committee on fetus and newborn. Management
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Samanta S, Farrer K, Breathnach A, Heath PT. Risk factors
for late inset gram-negative infections: a case-control study.
Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2011;96:F15-8.
102
Questão 1 em exame de cultura retovaginal, realizado com

37 semanas gestacionais. Como chegou em tra-
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPO GRANDE – MS –
balho de parto expulsivo, não recebeu profilaxia
2022) Você é chamado ao alojamento conjunto para
antibiótica. O parto foi vaginal, 39 semanas, mãe
avaliar um neonato a termo, no terceiro dia de vida,
afebril e em boas condições, bolsa amniótica rota
apresentando letargia. A enfermeira informa que
oportunamente, líquido amniótico claro. O Apgar
ele estava alimentando-se com fórmula, em virtude
do recém-nascido (RN) foi 9 e 10, peso = 3500 g e
da mãe ter cirurgia prévia de redução de mamas e
permaneceu estável e assintomático. Foi transfe-
insucesso em gestações anteriores, e que mamou
rido para o alojamento conjunto com a mãe e ini-
normalmente até 6 horas atrás, quando passou a
ciou o aleitamento natural. Com seis horas de vida,
ficar progressivamente mais letárgico e recusar a
foram colhidos hemocultura e hemograma, tendo
mamada. Não apresentou vômitos. O neonato está
sido prescritos ampicilina e gentamicina por via
atualmente eutérmico, com FC de 110bpm, FR de
endovenosa ao RN, com a justificativa que a mãe
50mrpm e Pressão arterial de 80/45 mmHg. Satu-
era colonizada por SGB. Assinale a alternativa que
ração de O2 em ar ambiente de 98%. O exame físico
contenha a afirmativa correta.
é normal, com exceção da letargia. A glicemia é de
60 mg/dl. Os resultados de cálcio e eletrólitos no ⮦ O uso de antibióticos em crianças a termo que
soro foram solicitados pelo plantonista anterior e estejam em bom estado geral é justificado pela
estão sendo aguardados. O próximo passo na ava- colonização materna por SGB.
liação deverá ser: ⮧ A documentação seriada do estado geral, perfu-
⮦ Uma ultrassonografia abdominal urgente. são, frequência cardíaca e frequência respirató-
ria poderiam ter substituído a coleta de exames
⮧ Hemograma completo e punção lombar, bem complementares.
como culturas de sangue e de LCR.
⮨ Como teste diagnóstico, a leucometria é espe-
⮨ Painel de drogas na urina. cífica e tem alto valor preditivo para sepse neo-
⮩ Obter urgente uma série gastrointestinal superior natal precoce.
com seguimento no intestino delgado. ⮩ Recém-nascidos assintomáticos, filhos de mães
⮪ Obter urgente Ressonância Nuclear Magnética colonizadas por SGB, têm alto risco de desenvol-
de crânio para avaliar a possibilidade de hemor- ver sepse de início precoce ao nascer.
ragia intracraniana.
Questão 3
Questão 2
(ENARE/EBSERH – DF – 2021) O pediatra de plantão é
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP chamado para atender a sala de parto. Ele con-
DA USP – SP – 2021) O obstetra avisa ao pediatra em versa com a mãe e o acompanhante, checa a car-
sala de parto que a parturiente testou positivo para teirinha de pré-natal e revisa os equipamentos da
Streptococcus beta hemolítico do grupo B (SGB), sala. Durante a revisão do prontuário, ele percebe
103
que a mãe está recebendo antibiótico profilático. Questão 5

Qual, das seguintes alternativas, é a indicação mais
correta para a profilaxia da doença neonatal pelo (H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – PA –
estreptococo do grupo B? 2021) Recém-nascido de parto normal, com 36 sema-
nas de idade gestacional, mãe recebeu antibiótico
⮦ Cultura positiva na gestação atual, paciente em intraparto duas horas antes do nascimento, atra-
cesariana eletiva. vés de colonização por estreptococos do grupo B.
O bebê está assintomático, e o exame físico está
⮧ Cultura positiva na gestação anterior e negativa sem alterações. A melhor conduta a ser realizada é:
na gestação atual.
⮦ Manter em observação por 36 horas.
⮨ Cultura negativa no final da gestação atual, mas ⮧ Iniciar ampicilina e gentamicina, após coletar
parto prematuro de 34 semanas. hemograma, lactato, hemocultura e PCR.
⮩ Cultura não realizada, parto prematuro de 36 ⮨ Colher hemocultura, hemograma, PCR, lactato,
semanas. RTC-PCR e LCR. Manter em observação por pe-
ríodo igual ou superior a 48 horas.
⮪ Bacteriúria positiva na gestação anterior. ⮩ Colher hemocultura, hemograma e PCR. Manter
em observação por período igual ou superior a
48 horas.
Questão 4
⮪ Colher hemocultura, hemograma, PCR e LCR,
realizar radiografia de tórax. Manter em obser-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA – DF – 2021) Uma ges-
vação por período de 48 horas.
tante com 28 semanas de gravidez deu entrada na
emergência obstétrica apresentando convulsões.
O diagnóstico foi eclampsia e, após 8 horas de ten- Questão 6
tativas de estabilização clínica, foi indicada a inter-
rupção da gestação como uma das medidas para (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ – 2021) RN, IG
= 36 semanas, peso de nascimento = 2.500g, com 6
interromper a gravidade do quadro. O RN prematuro
horas de vida começou a apresentar hipoatividade,
não respirava e encontrava-se em hipotonia gene-
má perfusão periférica e desconforto respiratório.
ralizada. Na sala de parto, o RN recebeu as mano-
Nasceu de parto vaginal, com tempo de bolsa rota
bras de reanimação para a sua condição de prema-
de 20 horas. A hipótese diagnóstica mais provável é:
turidade extrema e, em seguida, foi encaminhado
para a unidade de terapia intensiva neonatal, onde ⮦ Sepse neonatal.
foi colocado em suporte respiratório não invasivo
⮧ Doença da membrana hialina.
com CPAP nasal e oxigênio e FiO2 progressiva até
100%. Mesmo com todas essas medidas, ao final da ⮨ Síndrome de aspiração meconial.
primeira hora de vida, não houve qualquer melhora ⮩ Taquipneia transitória.
do quadro respiratório. A radiografia de tórax mos-
trou infiltrado reticulogranular difuso até periferia
Questão 7
pulmonar sem discriminação da silhueta cardíaca.
A gasometria arterial mostrou pH 7,28; paO2 45 (UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – PB – 2020)
mmHg; paCO2 65 mmHg; e BE −10. Considerando Sobre a sepse neonatal precoce responda V (ver-
esse caso clínico, julgue os próximos itens. Esse dadeiro) ou F (falso) e escolha a alternativa correta:
RN deverá receber antibioticoterapia de amplo es- ( ) Pode ter evolução fulminante.
pectro, haja vista o alto risco de apresentar sepse ( ) Tem início até o décimo dia de vida.
bacteriana precoce.
( ) Os germes envolvidos são, geralmente, os que
( ) CERTO ( ) ERRADO colonizam o trato genitorurinário materno.
104
( ) A quimioprofilaxia intraparto com penicilina Questão 9

diminui a incidência de sepse por SGB.
( ) A antibioticoterapia empírica recomendada é a (HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – SP – 2020) A
associação de uma penicilina com um amino- sepse neonatal é uma síndrome clínica em uma
glicosídeo. criança de 28 dias de vida ou mais jovem, que se
manifesta por sinais sistêmicos de infecção e/ou
isolamento no sangue de um agente patogênico.
⮦ V-F-V-V-V.
Constituem fatores de risco para sepse neonatal
⮧ F-V-F-V-V. os seguintes itens, exceto:
⮨ F-F-V-F-F.
⮦ Idade materna avançada.
⮩ V-V-F-F-V.
⮧ Prematuridade.
⮪ V-F-V-V-F
⮨ Líquido amniótico tinto de mecônio.
⮩ Abortamentos recorrentes.
Questão 8
⮪ Bolsa rota por tempo superior a 12 horas.
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2020) RN de 28 sema-
nas, ao nascimento, tratou quadro de sepse neona-
Questão 10
tal precoce e recebeu transfusão de concentrado
de hemácias. Hoje, com 20 dias de vida e com IG (CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS OCULISTAS ASSOCIADOS
corrigida 30 6/7 sem, em tratamento de sepse neo- – RJ – 2020) Prematuro com 34 semanas de idade
natal tardia com meningite há 6 dias, porém, com gestacional, nascido de parto vaginal com bolsa
todas as culturas sem agente isolado. Em suporte rota de 20 horas e líquido amniótico claro. Apgar
ventilatório não invasivo e com dieta enteral e NPP. 8/8. Com 12 horas de vida, apresenta dificuldade
Vem apresentando ao exame físico icterícia e he- respiratória, hipotonia e instabilidade térmica. Além
patomegalia e exames laboratoriais com plaqueto- da coleta de hemograma, a conduta indicada neste
penia persistente. Neste caso, devemos direcionar caso é colher:
a investigação para quais hipóteses diagnósticas?
⮦ Hemocultura, líquor e iniciar antibioticoterapia.
⮦ Sepse fúngica associada e Infecção adquirida ⮧ Hemocultura, líquor e observar por seis horas.
por Citomegalovírus.
⮨ Hemocultura, urocultura e aguardar resultados.
⮧ Ventriculite e Infecção adquirida por Citomega-
⮩ Proteína C reativa, líquor e iniciar antibioticoterapia.
lovírus.
⮨ Infecção adquirida por Citomegalovírus e Atresia
de vias biliares.
⮩ Atresia de vias biliares e Ventriculite.
105
Questão 1 dificuldade:   agalactiae (estreptococo do grupo B), Escherichia

coli e Listeria monocytogenes.
Y Dica do professor: É verdade que na Neonatologia
✔ resposta: B
diferentes patologias podem se apresentar com os
mesmos sinais e sintomas, mas sempre que você
encontrar um caso clínico, como esse, com uma sé- Questão 2 dificuldade:  
rie de sintomas sistêmicos (letargia, má aceitação
Y Dica do professor: Questão que aborda uma situa-
alimentar) de início súbito, vale a pena pensar em
ção do dia a dia: a prevenção da doença invasiva neo-
duas hipóteses principais: distúrbios eletrolíticos e
natal por Streptococcus agalactiae (Streptococcus
metabólicos e sepse neonatal. Justamente por esse
do grupo B). A prevenção começa desde o pré-natal
motivo o enunciado já traz dois dados importantes:
com a pesquisa do SGB por meio do swab vaginal e
o resultado da glicemia (60 mg/dL), que é normal
anal, realizada em todas as gestantes entre 35 e 37
(lembrando que consideramos hipoglicemia neo-
semanas de idade gestacional. Essa pesquisa serve
natal apenas se glicemia inferior a 40-45 mg/dL)
para orientar a necessidade de profilaxia intraparto
e a informação de que outros eletrólitos já foram
para o SGB (quimioprofilaxia primária), que está re-
colhidos, já que distúrbios eletrolíticos também po-
comendada em todas as gestantes com pesquisa
dem se apresentar dessa forma. Sendo assim, resta
positiva e parto vaginal. Note que nesse caso clínico,
apenas a investigação da sepse neonatal, que pode a gestante era colonizada pelo SGB e teve um parto
ser feita por meio da coleta de hemograma, hemo- vaginal, ou seja, apresentava indicação de realizar
cultura e líquor. O diagnóstico precoce da sepse a profilaxia antibiótico intraparto que, no entanto,
neonatal pode ser difícil devido à inespecificidade não foi feita pois a parturiente já chegou em período
dos sinais e sintomas clínicos apresentados pelo expulso. Temos, então, um RN de risco para doen-
recém-nascido. Como a evolução da doença pode ça invasiva por SGB, sendo essencial a observação
ser rápida e grave, recomenda-se a introdução do clínica e o manejo de acordo com o fluxograma do
tratamento empírico já diante da suspeita clínica ou CDC. Esse fluxograma diz que, para filhos de mãe
da presença de fatores de risco para sepse (como que tinham indicação de profilaxia intraparto para
prematuridade, bolsa rota há mais de 18 horas, co- o SGB, mas que não realizaram, devemos avaliar a
rioamnionite materna, pesquisa de estreptococo do idade gestacional e o tempo de bolsa rota para de-
grupo B positiva durante a gestação). É possível a cidir quanto a conduta. Se idade gestacional supe-
realização de diagnóstico clínico da sepse neona- rior a 37 semanas e bolsa rota inferior a 18 horas,
tal pelo encontro de pelo menos três sinais clínicos como é o caso, apenas a observação clínica do pa-
no recém-nascido ou ≥ 2 sinais clínicos associa- ciente (para sintomas de sepse) estaria indicada,
dos aos fatores de risco, sejam eles maternos ou sem a necessidade de exames complementares ou
neonatais, indicando o início da antibioticoterapia introdução de antibiótico. Já naqueles prematuros
mesmo sem a realização de exames laboratoriais. (IG < 37 semanas) ou com bolsa rota há mais de
Vale lembrar que os principais agentes etiológicos 18 horas indica-se a realização de exames (hemo-
da sepse neonatal precoce são as bactérias que cultura e hemograma completo colhidos ao nasci-
colonizam o trato genital materno: Streptococcus mento e/ou com 6 a 12 horas de vida), também sem
106
a introdução empírica de antibiótico. O antibiótico Questão 4 dificuldade:  

estaria indicado empiricamente apenas em duas si-
Y Dica do professor: A sepse neonatal precoce
tuações: caso o recém-nascido apresentasse sinais
e sintomas sugestivos de sepse neonatal precoce (SNNP) é aquela que ocorre na primeira semana
ou se a mãe tivesse corioamnionite. Nesse caso, a de vida do recém-nascido, principalmente nas pri-
terapêutica mais recomendada seria mesmo a as- meiras 48 horas, decorrente de infecção adquirida
sociação penicilina + amicacina ou a ampicilina + intraútero ou durante a passagem pelo canal de
gentamicina, visando cobrir o SGB e outros Gram parto. Os principais agentes etiológicos são as
negativos de flora vaginal materna. bactérias que colonizam o trato genital materno:
Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo
✔ resposta: B B), Escherichia coli e Listeria monocytogenes. O
diagnóstico precoce da sepse neonatal pode ser
Questão 3 dificuldade:  difícil devido à inespecificidade dos sinais e sin-
tomas clínicos apresentados pelo recém-nascido.
Y Dica do professor: Considerando o risco das infec-
Como a evolução da doença pode ser rápida e gra-
ções neonatais precoces devido ao estreptococo
ve, recomenda-se a introdução do tratamento em-
do grupo B (SGB) e a alta mortalidade neonatal, o
pírico já diante da suspeita clínica ou da presença
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ela-
de fatores de risco para sepse, especialmente no
borou, em 1996, um protocolo de prevenção desta
recém-nascido prematuro, que é mais suscetível à
infecção, que foi revisado em 2002. Conforme esse
infecção devido à sua imaturidade imunológica, com
protocolo, recomenda-se a realização de triagem
menor produção de imunoglobulinas, imaturidade
universal, mediante a realização de cultura anova-
do sistema complemento e da capacidade de opso-
ginal, em todas as gestantes com idade gestacional
nização e fagocitose. A história de um prematuro de
entre 35 e 37 semanas. Esse rastreio configura-se
28 semanas que apresenta desconforto respiratório
como estratégia para orientar a quimioprofilaxia
importante sem melhora com as medidas habituais
intraparto da infecção precoce pelo SGB.
do manejo da síndrome do desconforto respiratório
Alternativa A: INCORRETA. A profilaxia não está indi- (que ele certamente também deve ter, haja visto a
cada nos casos de parto cesáreo eletivo realizado idade gestacional e a baixa produção de surfac-
na ausência de ruptura de membranas amnióticas tante nessa fase) deve sempre levantar a hipótese
e antes do início do trabalho de parto, independen- de sepse neonatal, sendo essencial a introdução
temente do estado materno de portadora do SGB. de antibioticoterapia empírica direcionada para os
Alternativa B: INCORRETA. A profilaxia não está indi- principais agentes (como a penicilina + amicacina
cada se gestação anterior com cultura positiva para ou a ampicilina + gentamicina). Vale lembrar que a
SGB, a menos que a cultura seja também positiva pneumonia neonatal apresenta o mesmo aspecto
na gestação atual. radiológico da síndrome do desconforto respirató-
Alternativa C: INCORRETA. Em se tratando de parto rio (infiltrado reticulogranular com broncogramas
prematuro com idade gestacional menor que 37 se- aéreos) e o tratamento em recém-nascidos prema-
manas, a profilaxia está indicada apenas se cultura turos muitas vezes é empírico.
desconhecida para o SGB (não realizada, incompleta ✔ resposta: CERTO
ou desconhecida).
Alternativa D: CORRETA. Cultura desconhecida para Questão 5 dificuldade:  
o SGB (não realizada, incompleta ou desconhecida) Y Dica do professor: Questão que aborda a profilaxia
associada a parto prematuro com idade gestacional
da doença invasiva por estreptococos do grupo B
menor que 37 semanas é indicação para a profilaxia.
(SGB). Temos uma mãe com indicação e que rece-
Alternativa E: INCORRETA. Bacteriúria positiva na ges- beu antibioticoprofilaxia devido ao parto prematu-
tação atual, mesmo que tratada adequadamente, ro (< 37 semanas) e a história de colonização para
é que se enquadra como critério para profilaxia. SGB. Entretanto, para considerar que a profilaxia foi
✔ resposta: D adequada, o parto deve ocorrer no mínimo 4 horas
107
após o uso de penicilina, ampicilina ou cefazolina, a maturação pulmonar, como o diabetes mellitus
o que não foi o caso da questão. Como a profilaxia gestacional.
foi inadequada e o RN apresenta fatores de risco Alternativa C: INCORRETA. A questão não relata pre-
para sepse neonatal (idade gestacional inferior a 37 sença de mecônio durante o parto, o que nos leva
semanas), devem ser colhidos exames (hemocul- a crer que não se trata de uma síndrome de aspi-
tura e hemograma, e em alguns serviços indica-se ração meconial.
também a coleta de proteína C reativa - PCR) e o RN Alternativa D: INCORRETA. As manifestações de uma
deve ser mantido em observação clínica por pelo taquipneia transitória do recém-nascido são bem
menos 48 horas. Vamos às alternativas: relacionadas ao desconforto respiratório com ta-
Alternativa A: INCORRETA. Seria o caso de manter o quipneia exuberante, sem outros sinais sistêmi-
RN apenas em observação caso a profilaxia fosse cos. Além disso essa é uma causa de desconforto
corretamente feita, ou caso o RN não tivesse fato- respiratório mais comum em recém-nascidos de
res de risco para sepse. parto cesáreo.
Alternativa B: INCORRETA. A administração de trata- ✔ resposta: A
mento em RN assintomático está indicada apenas
em caso de corioamnionite.
Alternativa C: INCORRETA. Não são necessários RT-
-PCR e líquor: a hemocultura já é suficiente. Y Dica do professor: A sepse neonatal é uma infecção
Alternativa D: CORRETA. Exames e observação cor- bacteriana invasiva que ocorre durante o período
retamente descritos. neonatal. Os sinais são múltiplos, inespecíficos e
incluem diminuição da atividade espontânea, au-
Alternativa E: INCORRETA. A realização de exame de
imagem também não é necessária. sência de sucção vigorosa, apneia, bradicardia, ins-
tabilidade térmica, disfunção respiratória, vômitos,
✔ resposta: D
diarreia, distensão abdominal, nervosismo, convul-
sões e icterícia. O diagnóstico é clínico e baseado
nos resultados das culturas. O tratamento inicial é
Y Dica do professor: Estamos diante um recém-nasci- com ampicilina mais gentamicina, substituídas por
do pré-termo tardio, nascido de parto vaginal, porém, fármacos organismo-específicos tão logo possível.
com um tempo prolongado. Com algumas horas A sepse neonatal precoce ocorre nos primeiros seis
de vida, ele iniciou com desconforto respiratório, dias de vida, relacionada diretamente a fatores ma-
hipoatividade e sinais de hipoperfusão, achados ternos gestacionais e periparto, o comprometimento
sistêmicos compatíveis com a hipótese de sepse é multissistêmico, e o germe, quando identificável,
neonatal, reforçada pela presença de dois fatores é do trato genital materno. A sepse neonatal tardia,
de risco importantes: prematuridade e bolsa rota por sua vez, é relacionada a germe hospitalar, ocor-
acima de 18 horas. A sepse pode ser classificada rendo após seis dias de vida.
como precoce, pois ocorreu nas primeiras 48 a 72 Analisando as alternativas:
horas de vida, sendo os principais germes causa-
• Pode ter evolução fulminante: CORRETO. A evo-
dores o Estreptococo do grupo B e a E.coli.
lução pode ser fulminante porque a bacteremia
Alternativa A: CORRETA. Conforme dica do professor. em paciente recém-nascido é grave.
Alternativa B: INCORRETA. Apesar de ser um prema- • Tem início até o décimo dia de vida: INCORRETO.
turo, sabemos que a doença da membrana hialina, A sepse precoce é aquela que se inicia nas
ou síndrome do desconforto respiratório, é mais
primeiras 48 a 72 horas de vida e, em algumas
comum em prematuros com idade gestacional in-
referências, até seis dias de vida.
ferior a 35 semanas, já que é a partir dessa época
que ocorre uma produção em boa quantidade e qua- • Os germes envolvidos são geralmente os que
lidade do surfactante pulmonar. Esse pode ser um colonizam o trato genitorurinário materno: COR-
diagnóstico em recém-nascidos pré-termo tardios RETO. A infecção que causa sepse precoce em
ou até termo na presença de fatores que retardam geral é por germe adquirido da mãe.
108
• A quimioprofilaxia intraparto com penicilina dimi- Alternativa C: INCORRETA. Atresia de vias biliares
nui a incidência de sepse por SGB: CORRETO. causaria icterícia e hepatomegalia, mas também
O fator determinante para a infecção neonatal colúria, acolia e aumento de bilirrubina direta. Além
precoce pelo SGB parece ser a presença desse disso, não explicaria os outros sintomas do paciente.
microrganismo no trato genital materno ao nas- Alternativa D: INCORRETA.
cimento, portanto, a antibioticoterapia intraparto ✔ resposta: A
reduziria a incidência de sepse por esse germe
no RN. Questão 9 dificuldade: 
• A antibioticoterapia empírica recomendada é a Y Dica do professor: Essa questão traz um tema de
associação de uma penicilina com um amino- extrema relevância, dada a elevada morbimortali-
glicosídeo: CORRETO. A seleção de antibióticos dade da sepse neonatal. É essencial reconhecer os
deve ser baseada na idade do paciente quando fatores de risco para tomada de medidas de inter-
do início da sepse, origem do RN (domiciliar venção precoce.
ou hospitalar), história materna, colonização
Alternativa A: INCORRETA. Em relação à variável “Ida-
conhecida, situações epidêmicas, entre outros.
de Materna”, não foi encontrada ainda significância
O tempo de tratamento deve ser baseado em
estatística na correlação com a Sepse Neonatal.
encontro de bactérias e sua localização (sangue,
Alternativa B: CORRETA. O principal fator de risco as-
urina, líquor, secreção brônquica), evolução
sociado à Sepse Neonatal é a Prematuridade, pela
clínica e repetição do exame microbiológico.
imaturidade do sistema imunológico que elevam
Associação correta: V-F-V-V-V consideravelmente o risco de infecção.
✔ resposta: A Alternativa C: CORRETA. A literatura aponta que a
presença de líquido amniótico tinto de mecônio se
Questão 8 dificuldade:   correlaciona a alguns quadros de infecção (como a
corioamnionite) e que o risco de sepse neonatal é
Y Dica do professor: Questão que aborda um tema
aproximadamente 6 vezes mais elevado em Recém-
mais frequente nas provas e outro que nem tanto:
-Nascidos com Síndrome de Aspiração Meconial.
citomegalovirose e infecção fúngica, respectiva-
Alternativa D: CORRETA. Segundo o Tratado de Pedia-
mente. Apesar do segundo ser menos frequente,
tria (2017), abortamentos recorrentes constituem
a questão traz um quadro bem florido que facilita.
um fator de risco para sepse neonatal precoce, de
Alternativa A: CORRETA. RNPT, com infecção grave origem intrauterina. A sepse neonatal precoce ge-
indeterminada, dieta parenteral cursando com pla- ralmente é ocasionada por patógenos oriundos da
quetopenia persistente? Pensar em fungo! O RN do via placentária, via ascendente do colo uterino, ITU
caso possui alguns fatores de risco: idade gesta- materna ou do trajeto do canal de parto.
cional < 32 semanas, com uso de antibioticoterapia
Alternativa E: CORRETA. A literatura atual mostra que
recente (tratamento para sepse neonatal precoce),
o tempo de bolsa rota superior a 12 horas é um
em NPP. Outra dica: cursa com plaquetopenia! Além
fator de risco, mas vale a ressalva que em alguns
disso é um paciente com transfusão sanguínea
serviços o tempo de corte é um pouco superior, de
prévia, ou seja, com risco para infecção adquirida.
18 horas. O uso da antibioticoterapia nestes casos
Hepatomegalia e icterícia estão entre os sintomas
mostrou resultados positivos na prevenção efetiva
mais comuns de citomegalovirose neonatal, mas
de sepse por SGB em RN.
que também podem aparecer em quadros de sepse
✔ resposta: A
neonatal tardia.
Alternativa B: INCORRETA. Pensar em ventriculite na- dificuldade: 
Questão 10
queles pacientes com resposta ruim à antibiotico-
terapia, leucócitos do líquor aumentados e cultura Y Dica do professor: Questão clássica, abordando
e/ou Gram positivos. Esse paciente não apresenta um dos temas mais importantes da neonatologia. A
nenhum dos sinais. Em prova, ventriculite vai ter cul- questão apresenta o quadro de um recém-nascido
tura de líquor positiva, sendo os principais agentes pré-termo (RNPT) tardio, nascido após parto nor-
os bacilos Gram negativos. mal com rotura prematura de membranas ovulares
109
(RPMO) que ocorreu 20 horas antes do parto. Apre-

sentou Apgar 8/8, no entanto, após 12 horas de
vida apresenta instabilidade térmica, hipotonia e
desconforto respiratório. Este é um quadro que
deve gritar para o médico o diagnóstico de sepse
neonatal. A sepse neonatal é um problema comum
na neonatologia, sendo responsável por cerca de
15% de todas as mortes neonatais e afetando cer-
ca de 1-5 de cada 1000 nascidos-vivos. Fatores de
risco importantes são a presença de corioamnioni-
te, RPMO, parto pré-termo e presença colonização
materna por Streptococcus do grupo B (SGB) sem
realização de profilaxia intraparto.
Alternativa A: CORRETA. Dentre as alternativas, esta
é a mais adequada. O RN apresenta sinais muito
sugestivos de sepse neonatal, como instabilidade
térmica e desconforto respiratório, que quando
presentes indicam a realização de antibioticotera-
pia empírica. Hemograma, hemocultura e coleta
de líquor são exames essenciais. No entanto, tam-
bém é indicada realização de radiografia de tórax
em pacientes com sintomas respiratórios, como o
RN da questão.
Alternativa B e C: INCORRETAS. A presença de insta-
bilidade térmica e desconforto respiratório indicam
início de antibioticoterapia empírica pelo diagnós-
tico clínico de sepse neonatal.
Alternativa D: INCORRETA. A proteína C reativa apre-
senta valor limitado na avaliação da sepse neonatal,
servindo como indicativa de sepse neonatal princi-
palmente quando apresenta elevação sustentada
após sucessivas coletas. No entanto, a questão
omite a realização de hemoculturas, provavelmen-
te o exame mais importante em um paciente com
suspeita de sepse neonatal.
✔ resposta: A
110
Capítulo
ICTERÍCIA NEONATAL
5
u Maior suscetibilidade do Recém-Nascido (RN) à icterícia: maior carga de bilirrubina indireta para o hepa-
tócito e redução do clearance hepático e entérico de bilirrubinas.
u Principal causa de icterícia neonatal: fisiológica.
u Icterícia neonatal precoce: aparece nas primeiras 24 horas de vida, causada por doenças hemolíticas (mais
comuns: incompatibilidades ABO e Rh).
u Tratamento:fototerapia na maioria dos casos. Outras opções: Exsanguineotransfusão (EST) e imunoglo-
bulina humana.
u Complicação mais grave: encefalopatia bilirrubínica (kernicterus), devido à impregnação da bilirrubina
nos gânglios da base.
1. I NTRODUÇÃO O conhecimento do metabolismo da bilirrubina, do
comportamento da icterícia fisiológica, das princi-
pais causas de icterícia patológica e das medidas
A icterícia neonatal é um dos distúrbios neonatais terapêuticas é essencial para prevenção e trata-
mais frequentes, acometendo cerca de 60% dos mento da hiperbilirrubinemia neonatal.
Recém-Nascidos a Termo (RNTs) e 80% dos Recém-
-Nascidos Prematuros (RNPs) tardios na primeira
semana de vida. A icterícia é visível quando os
2. M ETABOLISMO DA BILIRRUBINA
níveis séricos de bilirrubina são superiores a 5 mg/
dL, originando uma coloração amarelada da pele
e das mucosas. Na maior parte dos casos ocorre
elevação da fração indireta da bilirrubina (também BASES DA MEDICINA
chamada de bilirrubina não conjugada), lipossolúvel
e com capacidade de impregnar o Sistema Nervoso A icterícia neonatal é uma das muitas condições que
Central (SNC), principalmente os gânglios da base, decorrem de uma adaptação da vida intrauterina para a
originando a complicação mais grave da hiperbilir- extrauterina. Entenda: durante o período fetal, a placenta
é a principal via de eliminação da bilirrubina e, para que
rubinemia neonatal: a encefalopatia bilirrubínica.
isso ocorra, a bilirrubina precisa estar disponível sob
A hiperbilirrubinemia às custas da fração direta da a forma lipossolúvel (bilirrubina indireta), capaz de se
bilirrubina é mais rara e decorrente de outras causas, difundir pelas membranas lipídicas placentárias. Já na
como hepatite neonatal, Atresia de Vias Biliares vida extrauterina a eliminação da bilirrubina ocorre pelo
(AVB), sepse neonatal, infecções congênitas, fibrose sistema biliar e pelo Trato Gastrointestinal (TGI) e, para
cística e deficiência de Alfa-1-antitripsina (AAT). que isso ocorra, a bilirrubina deve ser transformada na
forma hidrossolúvel pelos hepatócitos (bilirrubina direta).
É justamente enquanto ocorre essa adaptação, agravada
pela presença de condições que dificultam esse processo,
que aparece a icterícia neonatal.
111
Icterícia neonatal Neonatologia
A bilirrubina se origina do catabolismo das proteínas UDP Glucuronosyltransferase Family 1 Member A1

do heme, cuja fonte mais significativa é a hemoglo- (UGT1A1) em bilirrubina direta, fração hidrossolúvel
bina. Uma vez degradada a hemoglobina em heme, da bilirrubina. A bilirrubina direta é excretada pelas
este sofre a ação da heme oxigenase, originando a vias biliares para o TGI, onde sofre ação das bactérias
biliverdina, que sob a ação da biliverdina redutase da flora, originando o urobilinogênio, posteriormente
torna-se bilirrubina indireta. A bilirrubina indireta excretado sob a forma de urobilina pelos rins ou
circula na corrente sanguínea ligada à albumina transformado em estercobilinogênio e excretado sob
até ser captada pelo hepatócito, onde é conjugada a forma de estercobilina nas fezes (Fluxograma 1).
com o ácido glicurônico pela ação da enzima uridina
Fluxograma 1. Metabolismo da bilirrubina.
Hemeoxigenase Biliverdina redutase
Bilirrubina indireta
Heme Biliverdina +
Albumina
Captação
Hepatócito
Conjugação Bilirrubina indireta

UGT1A1 +
Ácido glicurônico
Bilirrubina direta Circulação

Entero-hepática
Excreção
Bilirrubina direta
Beta-glucoronidases
Bactérias Bilirrubina indireta
Urobilinogênio
Urobilina Estercobilinogênio Estercobilina
Urina Fezes
112
Icterícia neonatal Cap. 5
No período fetal, a bilirrubina indireta lipossolúvel

era excretada pela placenta, sendo, por isso, dese- 3. AVALIAÇÃO CLÍNICA
jável a desconjugação realizada pelas beta-gluco-
ronidases, que transformavam a bilirrubina direta Já vimos que todo RN apresenta risco de icterícia,
(hidrossolúvel) em bilirrubina indireta (lipossolúvel), em decorrência da imaturidade do metabolismo
novamente encaminhada para o fígado (circulação da bilirrubina, mas devemos ficar especialmente
entero-hepática). Após o nascimento, essas enzi- atentos na presença de fatores de risco para hiper-
mas passam a atrapalhar a excreção de bilirrubina bilirrubinemia clinicamente significante, definida
direta pelo TGI, sendo um dos fatores associados como bilirrubina total sérica ≥ 17 mg/dL (Quadro 1).
a icterícia neonatal. Nesses casos, a avaliação clínica em busca de
Os principais fatores associados à maior susceti- icterícia deve ser mais cuidadosa e frequente, de
bilidade do RN à icterícia neonatal são: preferência a cada 8 a 12 horas.
u Maior carga de bilirrubina indireta para o hepa-
tócito, decorrente de: Quadro 1. Fatores de risco para hiperbilirrubinemia
clinicamente significante.
W Maior volume eritrocitário;
Icterícia precoce (primeiras 24 horas de vida)
W Menor meia-vida das hemácias fetais (70 a
Incompatibilidade materno-fetal Rh, ABO ou
90 dias no RNT); a antígenos irregulares (grupos minor)
W Ocorrência de doenças hemolíticas: como as Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)
incompatibilidades ABO e Rh, extremamente Idade gestacional ≤ 36 semanas
frequentes. Presença de céfalo-hematoma ou equimoses
u Redução do clearance hepático e entérico de Mãe diabética
bilirrubina: Aleitamento materno exclusivo com
dificuldade ou perda de peso > 7%
W Menor capacidade de captação e conjugação
da bilirrubina pelo hepatócito; Irmão anterior com icterícia neonatal
com necessidade de fototerapia
W Aumento da circulação entero-hepática; Descendência asiática
V Menor flora intestinal para transformar bi- Bilirrubina total na zona de alto risco ou
lirrubina direta em urobilinogênio; risco intermediário alto (normograma de
Bhutani) antes da alta hospitalar
V Maior quantidade de betaglucuronidase
intestinal. Fonte: Ministério da Saúde.1
A icterícia neonatal tem progressão cefalocaudal e

DIA A DIA MÉDICO pode ser avaliada clinicamente por meio das zonas
de Kramer (Figura 1). Existe uma fraca correlação
O RN apresenta uma deficiência qualitativa e quantitativa entre a avaliação clínica e os níveis séricos de bilir-
da enzima responsável pela conjugação hepática da rubina total, pois a avaliação da coloração da pele
bilirrubina, a UGT1A1 (também chamada de glicuronil- pode ser prejudicada em peles pigmentadas e em
transferase). Os níveis enzimáticos estão diretamente ambientes com pouca luz ou com luz artificial.
relacionados à idade gestacional, sendo que após as 40
semanas encontramos até 10 vezes mais enzima do que
em idades mais precoces. Mesmo em RNTs, a glicuronil-
transferase está presente em quantidades muito inferiores
às dos adultos e demora de 6 a 14 semanas para atingir
os níveis da vida adulta.
113
Figura 1. Zonas de Kramer.
A dosagem de Bilirrubina Transcutânea (BTc) é uma 4. I NVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

forma não invasiva de avaliação da bilirrubina total
aferida por um aparelho próprio (por exemplo o Bili-
Check®) posicionado, de preferência, no esterno. Tem BASES DA MEDICINA
elevado coeficiente de correlação com a bilirrubina
sérica até valores de 13-15 mg/dL em RN com idade Vamos revisar alguns dos exames laboratoriais frequen-
gestacional ≥ 35 semanas, independentemente da temente solicitados na avaliação diagnóstica da icterícia
neonatal:
cor da pele. Valores de BTc ≥ 13 mg/dL devem ser
W Teste de Coombs direto (teste de antiglobulina humana
confirmados pela mensuração sérica. A avaliação direto): avalia a presença de anticorpos ligados às
da BTc, assim como a avaliação clínica, também hemácias pelo uso do soro de Coombs (que se liga a
está prejudicada em RNs já em fototerapia, de forma esses anticorpos na superfície das hemácias). Esse é
que o acompanhamento desses pacientes sempre o exame realizado no sangue do RN, identificando as
hemácias fetais cercadas por anticorpos antiantígenos
deve ser feito pela dosagem de bilirrubina sérica.
produzidos pela mãe.
W Teste de Coombs indireto (teste de antiglobulina
humana indireto): avalia a presença de anticorpos
DIA A DIA MÉDICO anti-hemácias no plasma, ainda não ligados às hemá-
cias. Esse é o exame realizado no sangue da mãe,
buscando a sensibilização materna, ou seja, a pre-
A avaliação clínica da icterícia neonatal pode ser um sença de anticorpos anti-hemácias do RN.
desafio para o estudante de medicina. Lembre-se sempre W Teste do Eluato: realiza a remoção dos anticorpos
de avaliar o RN sem roupa (roupas amarelas podem fazer ligados às hemácias fetais e sua posterior identifica-
com que você superestime a icterícia) e em um ambiente ção no soro. Permite a identificação desses anticor-
com luz natural (luzes artificiais prejudicam muito a pos mesmo nos casos em que o Coombs indireto é
avaliação). Outra dificuldade é o fato de os RNs frequen- negativo. Esse exame é realizado no sangue do RN.
temente serem policitêmicos, o que também prejudica a
avaliação clínica. Nessas situações, vale a pena realizar O que vai ditar a investigação laboratorial e o manejo
a digitopressão, que reduz um pouco a hiperemia da pele
terapêutico da icterícia neonatal é o momento do
e facilita a observação da icterícia subjacente. Outra dica
interessante é avaliar a tonalidade da icterícia. O acúmulo
seu aparecimento. A icterícia neonatal identificada
de bilirrubina indireta origina uma coloração amarelo vivo nas primeiras 24 horas de vida é dita precoce e
ou em tons alaranjados, enquanto o acúmulo de bilirru- frequentemente está associada à ocorrência de
bina direta dá um tom mais esverdeado ou acastanhado. doença hemolítica, por isso, esses pacientes devem
ser submetidos à investigação laboratorial completa
(Quadro 2) e encaminhados imediatamente para a
fototerapia (devido ao risco de elevação rápida da
bilirrubina e impregnação em SNC).
114
Quadro 2. Avaliação laboratorial da icterícia neonatal. A icterícia neonatal que inicia após as primeiras
Bilirrubina total e frações Tipagem sanguínea 24 horas de vida, frequentemente é fisiológica,
(indireta e direta) da mãe e do RN sendo o manejo determinado pelo nível de icterícia,
Teste de Coombs avaliando-se a zona de Kramer. Se:
Hemograma completo
direto e indireto u Zona < 2: observação clínica.
Esfregaço sanguíneo u Zona ≥ 2: realizar coleta de exames laboratoriais
(avaliação da morfologia Teste de Eluato
das hemácias) e avaliar o risco de hiperbilirrubinemia pelo nor-
Dosagem quantitativa mograma de Bhutani (Figura 2).
Reticulócitos
de G6PD
Dosagem de TSH (teste
Albumina
pezinho) e T4 livre
Fonte: Ministério da Saúde.1
Figura 2. Normograma de Bhutani para RNs com idade gestacional ≥ 35 semanas.
25 428
20 342
Zona de P95
Alto risco o
io Alt P75
Bilirrubina Sérica (mg/dl)
Bilirrubina Sérica (µmol/L)

iár
rmed
15 o inte 257
d e risc
Zona Bai xo P40
rme diário
inte
risco
de
Zona
10 171
Zona de
Baixo risco
5 85
0 0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144
Idade Pós-natal (horas)

Figura 3. Normograma de Bhutani. Fonte: Atenção a saúde do recém-nascido - Volume 2. Ministério da Saúde, 2014.
O normograma de Bhutani foi construído a partir de Considera-se a alta hospitalar de um RN com icte-
valores de bilirrubina total sérica obtidos de recém- rícia na presença de:
-nascidos com diferentes horas de vida. O objetivo é u Icterícia em zona de risco intermediário baixo ou
justamente prever quais RNs com idade gestacional baixo (abaixo do percentil 75).
a partir de 35 semanas apresentam risco de desen- u Icterícia zona 1 ou ausente após 48 horas de vida.
volver níveis elevados de bilirrubina, auxiliando na
decisão de dar alta ou iniciar fototerapia. Deve-se Lembre-se de que, mesmo os RNs de baixo risco,
considerar o início da fototerapia em todos os RNs devem ser avaliados quanto à progressão da icte-
que se apresentam acima do percentil 75 (zona de rícia em um retorno ambulatorial precoce, em 48
risco intermediário alto ou risco alto se acima do a 72 horas, quando também são avaliados fatores
percentil 95).
115
associados ao sucesso do clearance de bilirrubina,

como a frequência das mamadas e das evacuações 6. I CTERÍCIA NEONATAL
e a porcentagem de variação do peso. PATOLÓGICA
A icterícia é dita patológica quando o momento de

5. I CTERÍCIA NEONATAL aparecimento, a duração ou o padrão variam do que
FISIOLÓGICA seria o esperado em uma icterícia neonatal fisioló-
gica. Dentre as diferentes etiologias podemos citar
as principais causas de hiperbilirrubinemia indireta
A principal causa de icterícia neonatal é a icterícia patológica (Mapa mental 1). A hiperbilirrubinemia
fisiológica, que sempre aparece depois das pri- direta, que sempre é patológica, será descrita mais
meiras 24 horas de vida. Como vimos, o RN ainda adiante.
está em fase de adaptação do metabolismo da
bilirrubina e tem diversos motivos para apresentar
hiperbilirrubinemia indireta. A hiperbilirrubinemia
fisiológica no RNT aparece com cerca de 2 a 3 dias
de vida, atinge o pico entre o terceiro e o quarto
dia de vida (máximo de 12 mg/dL de bilirrubina em
geral) e normaliza em até sete dias.
Nos RNPs, a elevação da bilirrubina sérica tende
a ser igual ou discretamente mais lenta, mas tem
duração mais longa. Aparece entre o 3º e o 4º dia
de vida, atingindo o pico do quarto ao sétimo dia
(bilirrubina máxima de 15 mg/dL) e geralmente
desaparece até 10 dias de vida, embora, em alguns
casos, possa durar até 30 dias.
O diagnóstico de icterícia fisiológica é feito pela
identificação dessa evolução característica, deven-
do-se ficar atento à presença de fatores de risco
para hiperbilirrubinemia significativa (Quadro 1) e
aos sinais de alerta para icterícia patológica:
u Icterícia nas primeiras 24 horas de vida;
u Elevação da bilirrubina sérica em velocidade su-
perior a 5 mg/dL/dia;
u Bilirrubina sérica > 12 mg/dL em RNT ou > 15 mg/
dL em RNPs;
u Icterícia que persiste após 10 a 14 dias de vida;
u Hiperbilirrubinemia direta (bilirrubina direta > 1 mg/
dL se bilirrubina total < 5 mg/dL ou bilirrubina di-
reta > 20% da bilirrubina total se bilirrubina total
> 5 mg/dL);
u Sinais clínicos como hepatomegalia, esplenome-
galia, vômitos, letargia, recusa alimentar, bradi-
cardia e apneia.
116
Mapa mental 1. Hiperbilirrubinemia indireta patológica
Hiperbilirrubinemia
indireta patológica
Sobrecarga ao hepatócito
Aumento da
Doenças Coleção
Policitemia circulação
hemolíticas sanguínea
entero‑hepática
Jejum ou
Hereditárias Adquiridas Cefalohematoma RN PIG
baixa oferta
Máscara Icterícia pelo
Mãe com DM
Infecções equimótica aleitamento
Imunes
(bacterianas materno
e virais)
Hemorragias Clampeamento
tardio de cordão Anomalias
Enzimáticas
gastrointestinais
Membrana Transfusão
eritrocitária maternofetal
ou fetofetal
Hemoglobi-
nopatias
Deficiência ou inibição
Deficiência de captação
da conjugação
Síndrome de Gilbert Síndrome Crigler-Najjar tipo 1 e 2
Síndrome de Down
Hipotireoidismo
congênito
RN: Recém-Nascido;
PIG: Pequeno para Idade Gestacional; Sd. icterícia pelo leite materno
DM: Diabetes Mellitus.
117
6.1. ICTERÍCIA ASSOCIADA AO

ALEITAMENTO MATERNO DICA
A nomenclatura dessas duas condi-
ções associadas ao aleitamento materno
Existem duas formas de icterícia descritas asso- é extremamente variável entre os serviços.
ciadas ao aleitamento: O importante aqui é entender as diferenças
entre uma forma e outra. Você deve pensar
u Icterícia pelo aleitamento materno; em icterícia pelo aleitamento materno na
u Síndrome da icterícia pelo leite materno. presença de baixo ganho ponderal e difi-
culdade na amamentação. Já o RN com
A icterícia pelo aleitamento materno decorre do síndrome da icterícia pelo leite materno
aleitamento inadequado por dificuldade de sucção geralmente apresenta-se com bom ganho
ponderal.
ou pouca oferta láctea. A ingestão láctea insuficiente
se manifesta por uma perda de peso acima de 7% e
pode cursar até com desidratação e hipernatremia.
Nessa situação, ocorre um aumento da circulação 6.2. DOENÇAS HEMOLÍTICAS
entero-hepática e consequente sobrecarga de bilir-
rubina indireta ao hepatócito, originando icterícia
neonatal já na primeira semana de vida. A correção
BASES DA MEDICINA
da técnica da amamentação e o retorno do ganho
ponderal auxiliam na resolução dessa forma de
Embora mais de 60 antígenos da superfície das hemácias
icterícia. sejam capazes de estimular resposta antigênica, a doença
Já na síndrome da icterícia pelo leite materno, o hemolítica imune mais significativa está associada ao
antígeno D do grupo Rh (que define o Rh positivo) e aos
leite materno atua como um modificador ambiental
antígenos associados ao sistema ABO. Além disso, qual-
que reduz a atividade da UGT1A1, comprometendo quer alteração nas hemácias sinaliza a sua destruição
a conjugação hepática. Nesses casos, o RN per- pelo baço, ocasionando hemólise. Por isso, também
siste com a icterícia além da primeira semana devemos lembrar que a doença hemolítica hereditá-
de vida, atingindo concentrações máximas de ria pode ser decorrente da deficiência enzimática das
bilirrubina (10 a 30 mg/dL) entre 2 e 3 semanas hemácias (sendo uma das mais comuns a deficiência
de G6PD), de defeitos da membrana eritrocitária (como a
de vida. A principal diferença desse quadro para
esferocitose) e secundária a hemoglobinopatias (como
o anterior é o bom ganho estaturoponderal do alfa-talassemia).
RN. Na dúvida, pode-se realizar um teste tera-
pêutico com suspensão do aleitamento por 24
a 48 horas, que desencadeia a redução brusca A icterícia neonatal precoce, que aparece nas primei-
dos níveis de bilirrubina. O retorno do aleitamento ras 24 horas de vida, frequentemente está associada
leva ao retorno da icterícia; porém, geralmente, a doenças hemolíticas, sendo as mais comuns as
em níveis menores do que os anteriores. Se a doenças hemolíticas hereditárias imunes e, dentre
amamentação não for interrompida, o nível de elas, as incompatibilidades ABO e Rh.
bilirrubina diminui gradualmente, mas a icterícia
pode persistir até 10 semanas de vida. Às vezes 6.2.1. Incompatibilidade Rh
a síndrome da icterícia pelo leite materno requer
Acomete 1:1.000 dos nascidos vivos e ocorre
fototerapia em decorrência dos elevados níveis
quando uma mãe antígeno D negativo (Rh nega-
de bilirrubina, mas raramente está associada ao
tivo) tem um RN com antígeno D positivo (Rh
desenvolvimento de kernicterus.
positivo). Diante do contato com sangue com
118
antígeno D positivo, ocorre a produção de anti-

corpos maternos anti-D, que são inicialmente do DIA A DIA MÉDICO
tipo IgM e não ultrapassam a barreira placentária.

Em uma segunda exposição ocorre a produção Os determinantes antigênicos do Rh são transmitidos
de anticorpos IgG, que ultrapassam a barreira geneticamente pelos pais, sendo que a produção do
antígeno D é dominante. Portanto, a mãe Rh negativo apre-
placentária e se ligam às hemácias do RN, sendo
senta dois alelos recessivos (d/d). Como 55% dos pais Rh
identificados como um teste de Coombs direto positivos são heterozigotos (D/d), existe sim uma chance
positivo (Tabela 1). O baço reconhece as hemácias de o RN ser também Rh negativo (d/d). Além disso, temos
ligadas aos anticorpos, desencadeando hemólise que considerar que a transfusão feto-materna ocorre em
intensa, que origina anemia e reticulocitose. Essa apenas 50% das gestações e, mesmo que ocorra, nem
hemólise intensa pode ocorrer ainda intraútero, sempre existirá sensibilização (formação de anticorpos).
No fim das contas, menos de 10% das gestantes Rh
acarretando hidropsia fetal (acúmulo de líquido
negativo já são sensibilizadas (teste de Coombs indireto
em dois ou mais compartimentos fetais causado positivo) e apenas cerca de 5% terão filhos afetados pela
pela anemia intensa, que desencadeia descompen- doença hemolítica por incompatibilidade Rh.
sação cardíaca, anasarca e colapso circulatório).
A doença hemolítica por incompatibilidade Rh
ocorre apenas se a mãe foi previamente sen- 6.2.2. Incompatibilidade ABO
sibilizada, por isso, apenas em casos raros ela
acontece em uma primeira gestação, já que o con- A incompatibilidade ABO é a causa mais comum
tato com o sangue fetal tende a ocorrer apenas de doença hemolítica no RN, ocorrendo em 20 a
próximo ao parto, tarde demais para que ocorra 25% das gestações, embora a doença hemolítica
sensibilização materna e produção de anticor- só se desenvolva em cerca de 10% dos conceptos.
pos do tipo IgG capazes de atravessar a barreira A mãe deve ser do grupo sanguíneo O e o RN do
placentária. Uma vez que a mãe tenha sido sen- grupo sanguíneo A ou B. Naturalmente, por fatores
sibilizada, o risco de doença hemolítica no RN ambientais e microbianos, indivíduos do grupo
aumenta, sendo a gravidade maior a cada gesta- O já produzem anticorpos anti-A e anti-B do tipo
ção. É por isso que devemos atuar na prevenção IgG; portanto, a doença hemolítica pode ocorrer já
da sensibilização materna, o que pode ser feito na primeira gestação. A doença é mais leve, com
pelo uso de imunoglobulina humana anti-D nas hemólise menos intensa e o Coombs direto pode
primeiras 72 horas do contato de uma mãe não ser ou não positivo, embora o Coombs indireto e
sensibilizada (Coombs indireto negativo) com o Eluato, em geral, sejam positivos. Além disso,
sangue Rh positivo, ou seja: podem ser encontrados esferócitos em sangue
periférico (Tabela 1).
u Pós-parto;
u Pós-abortamento, gravidez ectópica ou mola;
u Pós-amniocentese, cordocentese ou biópsia de DIA A DIA MÉDICO
vilo coriônico;
u Pós-sangramento durante a gestação; Quando a mãe e o feto apresentam, ao mesmo tempo,
incompatibilidade Rh e ABO, a mãe é parcialmente prote-
u Durante a gestação entre a 28ª e 34ª semana gida contra a sensibilização Rh pela rápida remoção de sua
(se pai Rh positivo). circulação das hemácias fetais por ação dos anticorpos
anti-A ou anti-B preexistentes. Dessa forma, é improvável
a ocorrência de doença hemolítica por incompatibilidade
Rh nesses casos.
119
Tabela 1. Comparação entre incompatibilidades Rh e ABO.
Incompatibilidade Rh Incompatibilidade ABO
Apresentação clínica
1º filho 2-5% 50%
Gravidezes posteriores Mais grave Sem maior gravidade
Hidropsia/natimorto Pode ocorrer Raro
Hepatoesplenomegalia Pode ocorrer Mínima
Exames laboratoriais
Tipo sanguíneo mãe Rh – O
Tipo sanguíneo RN Rh + A ou B
Coombs direto Positivo Fracamente positivo
Coombs indireto Positivo Geralmente positivo
Anemia grave Frequente Rara
Morfologia eritrocitária Macrocitose Esferocitose
Hiperbilirrubinemia Moderada a grave Variável

Fonte: Sociedade Portuguesa de Pediatria.2
6.2.3. Outras formas de doença hemolítica situações de estresse oxidativo. No período neo-
natal, existem duas formas da doença:
Outras incompatibilidades por antígenos eritroci-
u Hemolítica aguda: rápida ascensão da bilirrubi-
tários de outros sistemas (Kell, Duffy, Kidd, MNS,
na indireta desencadeada por agentes oxidantes
entre outros) também podem ocorrer, mas são
(medicamentos e infecções).
muito raras, responsáveis por menos de 5% dos
casos de doença hemolítica do RN. Nesses casos, u Hemolítica leve: associada ao polimorfismo ge-
o teste de Coombs direto geralmente é positivo, nético da expressão reduzida da UGT1A1, que
indicando doença hemolítica imune, mas não se leva a uma conjugação limitada da bilirrubina.
evidencia incompatibilidade ABO ou Rh pela tipa- Geralmente cursa sem anemia.
gem sanguínea.
Vale a pena relembrar que os testes de Coombs DIA A DIA MÉDICO
e Eluato servem apenas para o diagnóstico de
doenças hemolíticas imunes e, portanto, serão
A hemólise nos pacientes com deficiência de G6PD ocorre
negativos em outras causas de hemólise, como na principalmente após o uso de alguns medicamentos, que
alfa-talassemia, nos defeitos de membrana eritroci- devem ser evitados durante a vida: dipirona, nitrofuran-
tária e nas deficiências enzimáticas eritrocitárias. toína, sulfonamidas e sulfonas, piperazina, glibenclamida,
hidralazina, primaquina, estrógenos e azul de metileno.
Dentre as deficiências enzimáticas, a mais comum Além desses, outros medicamentos também podem, em
é a deficiência da G6PD, doença genética ligada ao situações mais raras, desencadear hemólise, sendo os
X que atinge cerca de 7% da população brasileira. mais comuns: acetaminofeno, ácido acetilsalicílico, cipro-
A G6PD é uma enzima responsável pela redução floxacino, sulfametoxazol/trimetoprima, difenidramina e
dos radicais livres de dentro das hemácias, de forma fenitoína. Pacientes com deficiência de G6PD também
devem ser orientados a não ingerir feijão de fava, já que
que na sua ausência ocorre hemólise aguda em
esse também é um composto fortemente associado à
precipitação de hemólise.
120
Outra deficiência enzimática em que devemos pen- Quadro 3. Fatores de risco para
sar é a deficiência de piruvato quinase, doença neurotoxicidade pela bilirrubina.
autossômica recessiva de difícil diagnóstico, já Idade gestacional ≤ 36 semanas
que pode não cursar com déficit quantitativo, mas
Doença hemolítica
apenas cinético (redução da eficácia da piruvato
quinase com o envelhecimento das hemácias). Asfixia perinatal
Em ambas as deficiências enzimáticas o diagnós- Sepse

tico é feito pela dosagem quantitativa da enzima Acidose
no sangue do RN.
Albumina < 3 g/dL
A esferocitose hereditária é uma doença autossô- Fonte: Ministério da Saúde.1
mica dominante em 75% dos casos. O diagnóstico
é feito pela curva de fragilidade osmótica realizada
Diferentes tabelas, quadros e gráficos são utiliza-
após as primeiras semanas de vida. Deve-se suspei-
dos para a caracterização dos valores de bilirru-
tar desse diagnóstico pelo encontro de esferócitos
bina acima dos quais está indicada fototerapia ou
no sangue periférico, lembrando, é claro, que a
exsanguineotransfusão (EST). Como a fototerapia
incompatibilidade ABO também pode se manifestar
requer de 6 a 12 horas para reduzir de forma eficaz
com esferócitos no esfregaço sanguíneo.
a bilirrubina, ela é indicada em níveis inferiores aos
indicados para a EST. Vemos nas tabelas a seguir
os valores indicados pelo Ministério da Saúde para
7. M ANEJO TERAPÊUTICO RNs ≥ 35 semanas (Tabela 2) ou < 35 semanas de
idade gestacional (Tabela 3).
Tabela 2. Valores de bilirrubina total (mg/dL) que
BASES DA MEDICINA
indicam fototerapia ou EST em RNs ≥ 35 semanas.
Diminuir em 2 mg/dL o nível de indicação se fatores
O acúmulo de bilirrubina indireta é extremamente prejudi- de risco para neurotoxicidade pela bilirrubina.
cial, já que, por ser lipossolúvel, ela pode impregnar o SNC,
dando origem a complicação mais temida: o kernicterus. Bilirrubina total (mg/dL)
Lembre-se de que a bilirrubina indireta circula na corrente Idade Fototerapia EST
sanguínea associada à albumina; portanto, fatores que pós-
35 a 37 35 a 37
desloquem essa ligação (como hipoalbuminemia, hipoter- natal ≥ 38 ≥ 38
semanas semanas
mia e hipoglicemia) aumentam a chance de impregnação 6/7
semanas
6/7
semanas
central pela maior quantidade de bilirrubina indireta livre.
Os efeitos neurotóxicos também são mais pronunciados 24 horas 8 10 15 18
em situações de maior permeabilidade da barreira hema- 36 horas 9,5 11,5 16 20
toencefálica, como na presença de prematuridade, asfixia,
48 horas 11 13 17 21
hiperosmolaridade e infecções.
72 horas 13 15 18 22
96 horas 14 16 20 23
O objetivo do tratamento da icterícia neonatal é
impedir a neurotoxicidade associada à bilirrubina 5 a 7 dias 15 17 21 24
indireta. O manejo terapêutico é ditado, então, por Fonte: Ministério da Saúde.1
quatro fatores:
u Dosagem de bilirrubina total;
u Idade gestacional e peso de nascimento;
u Idade pós-natal;
u Presença de fatores de risco para lesão bilirru-
bínica neuronal (Quadro 3).
121
Tabela 3. Valores de bilirrubina total (mg/dL) que

indicam fototerapia ou EST em RNs < 35 semanas. DIA A DIA MÉDICO
Considerar o nível inferior de indicação se fatores
de risco para neurotoxicidade pela bilirrubina.
Quanto mais tempo e maior a superfície corporal do RN
Bilirrubina total (mg/dL) exposta à fototerapia, maior a sua eficácia. Por isso,
Peso ao nascer recomendamos que o RN fique no berço em fototerapia
Fototerapia EST o maior tempo possível, sendo retirado apenas para troca
de fraldas e para a amamentação. Lembre-se de que a
≤ 1000 g 4a6 10
manutenção da diurese, evacuação e ganho de peso ade-
1001-1500 g 6a8 11 a 13 quados estão associados ao maior clearance da bilirrubina
pela redução da circulação entero-hepática e pela maior
1501-2000 g 8 a 10 13 a 15
depuração da lumirrubina originada pela fototerapia.
2001-2500 g 10 a 12 15 a 17
Em RNs com níveis elevados de bilirrubina direta,
pode ocorrer a síndrome do bebê bronzeado pela
7.1. FOTOTERAPIA ação da fototerapia sobre as porfirinas, que cos-
tumam estar elevadas em situações de icterícia
A fototerapia controla a maior parte dos quadros de colestática, originando uma coloração castanho-
icterícia por meio da transformação da bilirrubina -acinzentada na pele e urina escura. Essa síndrome
indireta na pele em isômeros mais facilmente excre- é benigna, de forma que a presença de hiperbilir-
tados pela urina e via biliar (Figura 3). A eficácia da rubinemia direta não é uma contraindicação para
fototerapia depende dos seguintes fatores: a fototerapia.
u Comprimento de onda da luz (ideal lâmpadas Uma vez em fototerapia, devo reavaliar os níveis
azuis de 430-490 nm); séricos de bilirrubina total a cada 4 a 8 horas. Nem
a avaliação clínica e nem a medida de bilirrubina
u Irradiância espectral: o mínimo considerado efi-
caz é de 8-10 µW /cm2 /nm (fototerapia conven- transcutânea são recomendadas para avaliação
cional), mas a fototerapia é considerada de alta desses RNs, pois a exposição à luz altera a colo-
intensidade quando irradiância ≥ 30 µW /cm2/nm. ração da pele do RN ictérico. Diferentes critérios
são utilizados para a suspensão da fototerapia:
u Distância entre as luzes e o RN;
bilirrubina total < 8-10 mg/dL, bilirrubina total em
u Superfície corporal exposta à luz: quanto maior a níveis inferiores ao da entrada e/ou 2 mg/dL abaixo
superfície exposta (manter RN apenas de fraldas do nível de indicação atual. A bilirrubina sérica deve
e proteção ocular), maior a eficácia. ser reavaliada em 12 a 24 horas após suspensão
para a detecção de rebote.
Durante a fototerapia, devemos ter cuidado com a
temperatura do RN (risco de hipo ou hipertermia),
oferta hídrica (aumento das perdas insensíveis pela
pele) e proteção dos olhos, devendo-se utilizar uma
cobertura radiopaca.
122
Figura 3. Mecanismo de ação da fototerapia.
7.2. IMUNOGLOBULINA HUMANA 7.3. EST

(GAMAGLOBULINA)
Atualmente a EST é indicada quase exclusivamente
na doença hemolítica grave por incompatibilidade
BASES DA MEDICINA Rh, com o objetivo de reduzir a hiperbilirrubinemia,
reduzir a intensidade da hemólise (pela remoção dos
Conforme comentado no capítulo sobre Imunizações, a anticorpos maternos) e corrigir a anemia. A bilirru-
gamaglobulina é uma preparação estéril contendo 95% bina total deve ser determinada a cada 4 a 6 horas e
de imunoglobulina G (IgG) obtida de um pool de plasma a EST, indicada se houver elevação igual ou superior
humano de, pelo menos, 1000 doadores adultos sadios.
a 0,5 a 1,0 mg/dL/hora nas primeiras 36 horas de
Essa preparação contém anticorpos específicos contra
diversas infecções e pode ser utilizada em várias situações, vida, ou, ainda, conforme os níveis de bilirrubina total,
tanto na prevenção de infecções (como na profilaxia pós- peso ao nascer e presença de fatores agravantes da
-exposição do sarampo) como também para neutralizar lesão bilirrubínica neuronal (Quadro 3 e Tabela 2).
a ação de toxinas e suprimir uma resposta inflamatória
exagerada. Se houver indicação de EST, enquanto é feito o pre-
paro, deve-se colocar o RN em fototerapia de alta
intensidade, repetindo a bilirrubina total em duas a
A gamaglobulina é um tratamento complementar três horas, para reavaliar a indicação de EST. A EST
para a hiperbilirrubinemia causada por doença deve ser realizada imediatamente se houver sinais
hemolítica imune. Ela atua ligando-se aos recepto- de encefalopatia bilirrubínica ou se a bilirrubina
res Fc do sistema reticuloendotelial para impedir o total estiver 5 mg/dL acima dos níveis referidos.
reconhecimento dos anticorpos ligados às hemá- A escolha do tipo de sangue para a EST depende
cias fetais, reduzindo, com isso, a hemólise. Está da etiologia da icterícia. Se a causa for doença
indicada quando ocorre aumento da bilirrubina hemolítica por incompatibilidade Rh, utiliza-se o tipo
total apesar do uso de fototerapia intensiva ou sanguíneo do RN ou tipo O, ambos Rh negativos.
quando a bilirrubina total aproxima-se de 2 a 3 mg/ No caso de hemólise por incompatibilidade ABO,
dL do nível de indicação de EST. Sua infusão está as hemácias transfundidas podem ser as do tipo
relacionada com a menor necessidade de EST em sanguíneo da mãe (O) e o plasma Rh compatível
RNs com doença hemolítica por incompatibilidade com o do RN ou hemácias tipo O com plasma AB
ABO e Rh. Rh compatível.
123
A forma aguda da doença ocorre nos primeiros dias

DIA A DIA MÉDICO a semanas e se caracteriza por 3 fases (Quadro 4).
O quadro se inicia com letargia, inclusive com perda
O sangue utilizado para EST deve ser o mais fresco possível do característico reflexo de Moro. Com a evolução,
e mantido aquecido entre 35ºC e 37ºC durante o procedi- o RN torna-se hipertônico, com hipertonia e choro
mento, realizado preferencialmente na veia umbilical de
agudo estridente, e nesse momento a doença pode
forma bem lenta (duração de 45 a 90 minutos) pela aspi-
ração de no máximo 20 mL do sangue do RN seguida da progredir para apneia, coma, convulsões e até morte.
infusão de até 20 mL do sangue do doador. A velocidade Depois de uma semana, geralmente há uma melhora
de troca não deve ultrapassar 1-2 mL/kg/min, e o volume dos sintomas, porém ainda com manutenção de
total é o equivalente a 2 volemias, cerca de 160 mL/kg hipertonia discreta. A doença aguda é potencial-
no RNT. Durante o procedimento, deve-se monitorar os mente reversível desde que realizado o tratamento
sinais vitais, mas também pH, PaO2, eletrólitos e glicemia.
adequado a tempo.
A realização de EST acompanha-se de elevada Quadro 4. As três fases da forma aguda

morbidade, que inclui complicações metabólicas da encefalopatia bilirrubínica.
(principalmente a hipocalcemia), hemodinâmicas, Fase 1 Fase 2 Fase 3
infecciosas, vasculares, hematológicas, além das
Primeiros
reações pós-transfusionais e enxerto-hospedeiro. 1-2 dias
Entre 4-5 dias Após 1 semana
Como a frequência de realização desse procedi-
mento tem caído vertiginosamente, devido à eficácia Hipotonia, Melhora dos
Hipertonia
inclusive com sintomas, porém
de outras estratégias terapêuticas, como a fotote- perda do
dos músculos
com manutenção
rapia e a gamaglobulina, quase não encontramos extensores
reflexo de Moro da hipertonia
mais profissionais treinados para sua realização.
Opistótono e
Sucção débil retroarqueamento
do tronco
8. E NCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA
Convulsões Convulsões
Febre
A encefalopatia bilirrubínica é a complicação mais
temida da icterícia neonatal e decorre da lesão Choro estridente
cerebral por concentrações elevadas de bilirrubina Fonte: Campos Júnior et al.3
indireta, acometendo principalmente os gânglios
da base e os núcleos do tronco encefálico. O risco
Nesses RNs, a ressonância magnética cerebral
é maior na presença dos fatores associados a maior
demonstra hipersinal bilateral e simétrico no globo
neurotoxicidade da bilirrubina (Quadro 3), mas não
pálido. A identificação da perda auditiva é precoce,
existe um corte de tempo de exposição à hiperbilir-
devendo-se avaliar de forma frequente todos os RNs
rubinemia a partir do qual ocorrerá lesão cerebral.
com hiperbilirrubinemia importante com o Potencial
Esse período parece ser variável de RN para RN.
Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE, ou
mais conhecido pela sigla em inglês: BERA).
DICA Muitos RNs que evoluem com sinais neurológicos

Ultimamente temos visto muitas
questões de prova sobre encefalopatia bi- graves morrem ainda no período neonatal. Os sobrevi-
lirrubina, condição que ultimamente tem ventes inicialmente parecem se recuperar, mostrando
reaparecido na prática clínica associada poucas anormalidades após 2 a 3 meses (apenas uma
a alta muitas vezes precoce das materni- discreta hipertonia), mas depois evoluem com atraso
dades, sem o correto acompanhamento no desenvolvimento neuropsicomotor com rigidez
posterior da icterícia. O que mais tem sido muscular, opistótono e movimentos irregulares, que
cobrado são as fases clínicas da doença,
se alternam com momentos de hipotonia, até que
por isso: muita atenção ao texto a seguir!
no 3º ano de vida geralmente se consolida a tétrade
124
clínica do kernicterus: paralisia cerebral atetoide fisiológica. Nessas situações está indicada a coleta
grave, neuropatia auditiva, paresia vertical do olhar de bilirrubinas totais e frações, que identifica a
e displasia dentária. A paralisia cerebral atetoide se hiperbilirrubinemia direta quando:
caracteriza por hipotonia, sinais extrapiramidais e u Bilirrubina direta > 1 mg/dL se bilirrubina total
disartria. Raramente as convulsões estão presentes < 5 mg/dL; ou
e o intelecto geralmente é preservado, ocorrendo u Bilirrubina direta > 20% da bilirrubina total se bi-
apenas ocasionalmente deficiência mental.
lirrubina total > 5 mg/dL.
DIA A DIA MÉDICO

DICA
O ponto comum de todos os casos
de colestase neonatal nas provas é justa-
A paralisia cerebral atetoide também pode ocorrer após
mente a história de icterícia persistente por
asfixia perinatal, mas nesse caso a ressonância magnética
mais de 14 dias de vida!
mostra lesões simétricas na parte posterior do putâmen
e anterolateral do tálamo.
A colestase neonatal ocorre em cerca de 1:2.500

nascidos vivos e engloba uma série de diagnósti-
9. COLESTASE NEONATAL cos diferenciais (Quadro 5) que estão presentes
ao nascimento ou se desenvolvem nos primeiros
meses de vida. Esse paciente se torna sintomático
geralmente nos primeiros 2 meses de vida, apre-
BASES DA MEDICINA
sentando icterícia persistente, hipocolia ou acolia
fecal (fezes pálidas ou em “massa de vidraceiro”)
Colestase é o termo utilizado para descrever as patologias
e colúria (urina escura). Alguns lactentes podem
que cursam com redução do fluxo biliar por alterações
anatômicas ou funcionais do sistema biliar. Consequen- apresentar também sangramentos devido à defi-
temente, esses pacientes apresentam elevação sérica ciência de fatores de coagulação ou de vitamina K.
das substâncias habitualmente excretadas na bile, como Achados neurológicos como irritabilidade, letargia,
a bilirrubina direta, os ácidos biliares e o colesterol. convulsões e má aceitação alimentar podem indicar
sepse ou outras doenças metabólicas.
Sabemos que a icterícia no período neonatal geral- Ao exame físico, além da icterícia (frequentemente
mente é decorrente da hiperbilirrubinemia indi- com tom mais esverdeado), é comum o encontro
reta, que se acumula em decorrência da menor de hepatomegalia. Esplenomegalia estará presente
capacidade de captação e conjugação hepáticas apenas nos lactentes com doença hepática avan-
associadas ao amadurecimento do metabolismo çada. Outros achados podem incluir retardo do cres-
da bilirrubina no período pós-natal. No entanto, cimento (principalmente nas infecções congênitas)
devemos suspeitar de colestase sempre que a e dismorfismos faciais (presentes na síndrome de
icterícia for persistente, além de 14 dias de vida, já Alagille, por exemplo).
que isso extrapola a duração habitual da icterícia
Quadro 5. Diagnósticos diferenciais da colestase neonatal de acordo com

a localização anatômica da obstrução ao fluxo biliar.
Intra-hepáticas
Extra-hepáticas
Ductos biliares Hepatócito
Atresia de vias biliares (AVB) Síndrome de Alagille Sepse neonatal
Cisto de colédoco Panhipopituitarismo Nutrição parenteral prolongada
Coledococele Hipotireoidismo Hepatite neonatal
125
Intra-hepáticas
Extra-hepáticas
Ductos biliares Hepatócito
Fibrose hepática Infecções virais (hepatites B e C, CMV, herpes
Hipoplasia biliar
congênita vírus, adenovírus, enterovírus, parvovírus B19)
Coledocolitíase Doença renal policística Toxoplasmose
Perfuração de ducto biliar Doença de Caroli Sífilis
Síndromes de colestase intra-
Colangite esclerosante neonatal Cistos hepáticos
hepática familiar progressiva
Fibrose cística Tirosinemia
Desordens dos carboidratos (galactosemia,
Histiocitose de células
intolerância a frutose hereditária e
de Langerhans
doença do depósito de glicogênio)
Desordens do depósito de lipídeos (doença de
Síndrome hiper-IgM
Niemann-Pick, doença de Gaucher, doença de Wolman)
Deficiência de AAT
Hemocromatose neonatal
Fonte: Campos Júnior et al.3
Todo RN com icterícia persistente após duas sema- u Deficiência de AAT: dosagem de AAT.
nas de vida deve ser avaliado para colestase neo- u Fibrose cística: teste do cloro no suor.
natal. RNs em aleitamento materno exclusivo sem u Atresia de vias biliares: Ultrassonografia (USG)
outros achados patológicos no exame físico e na
abdominal, cintilografia hepatobiliar, biópsia he-
história (sem acolia fecal ou colúria e bom ganho
pática.
ponderal) podem ser observados por mais uma
semana pela elevada probabilidade de se tratar de O manejo da colestase é basicamente de suporte,
síndrome da icterícia pelo leite materno. Na persis- não altera o curso natural da doença e apenas trata
tência da icterícia, ou na presença de outros sinais e as complicações da colestase crônica, como prurido,
sintomas que apontem para colestase, está indicada má absorção, deficiências nutricionais e hipertensão
investigação laboratorial inicial com bilirrubina total portal. Algumas doenças que causam colestase
e frações e função hepática (Aspartato Aminotrans- têm seu manejo terapêutico próprio.
ferase (AST ou TGO), Alanina Aminotransferase (ALT
ou TGP), fosfatase alcalina, albumina e tempo de
protrombina). Uma vez diagnosticada a colestase 9.1. ATRESIA DE VIAS BILIARES
pela elevação da bilirrubina direta, a avalição comple-
mentar deve ser expandida, visando à identificação
BASES DA MEDICINA
das causas que necessitam de intervenção precoce:
u Sepse: hemograma, Proteína C Reativa (PCR),
A AVB é caracterizada pela obstrução das vias biliares
hemocultura, urocultura. extra-hepáticas e colangiopatia progressiva das vias
u Infecções congênitas: sorologias, radiografia de biliares intra-hepáticas. Essa estase, por sua vez, produz
ossos longos, fundoscopia ocular. trombos biliares, iniciando um processo inflamatório
com proliferação ductal. O infiltrado inflamatório perico-
u Endocrinopatias: Hormônio Tireoestimulante langiolar, posteriormente, produz fibrose periportal. As
(TSH) e T4 livre. alterações promovidas pelo tecido fibroso prejudicam o
u Doenças metabólicas: urina tipo 1, dosagem de fluxo sanguíneo intra-hepático, causando obstrução do
fluxo portal e consequente hipertensão portal, além de
aminoácidos séricos e urinários, pesquisa de
necrose dos hepatócitos, cuja regeneração dá início ao
substância redutoras na urina, ferro e ferritina, processo de cirrose biliar.
lactato, amônia.
126
A AVB decorre de um processo inflamatório idio- A maioria dos lactentes com AVB nasce a termo,
pático que resulta na obliteração progressiva dos em bom estado geral e apresenta ganho ponderal
ductos biliares extra-hepáticos, podendo even- adequado. Nas primeiras oito semanas de vida, evo-
tualmente evoluir para cirrose biliar. Corresponde luem com icterícia progressiva, acolia fecal, colúria
a um terço das causas de colestase neonatal e é a e comprometimento progressivo do estado geral.
principal causa de transplante hepático em crianças.
Os exames laboratoriais apresentam hiperbilirrubi-
A AVB pode ser dividida em dois tipos: nemia direta, aumentos discretos ou moderados de
u Forma perinatal: mais comum (70-85% casos). enzimas canaliculares como a Fosfatase Alcalina
Cursa com AVB isolada. A causa é desconheci- (FA) e a Gama-Glutamil Transpeptidase (GGT), mas
da, mas vários mecanismos foram propostos: as transaminases podem estar normais. É essencial
infecções virais, resposta inflamatória mediada a avaliação da anatomia biliar, que pode ser iniciada
por toxinas e desregulação imunológica após um por uma USG de abdome. A vesícula biliar, em geral,
gatilho infeccioso. é pequena ou ausente na USG abdominal e pode
u Forma embrionária: AVB associada a malforma- ser identificado o sinal do cordão triangular (hipe-
ções, como situs inversus, síndrome de poliesple- recogenicidade na bifurcação da veia porta), que
nia (situs inversus, poli ou asplenia, cardiopatia apresenta 100% de especificidade e valor preditivo
congênita e anomalias da veia porta e da artéria positivo de 95% para o diagnóstico de AVB (Figura 5).
hepática), atresia intestinal, ânus imperfurado e
Figura 5. USG de abdome com sinais sugestivos de AVB.
anomalias renais.
Além disso, a AVB pode ser classificada de acordo
com o local e a gravidade da obstrução (Figura 4) em:
u Tipo 1: obstrução do Ducto Biliar Comum (DBC);
Tipo 2: obstrução do Ducto Hepático Comum
u
(DHC), podendo ser dividida em tipos:

W 2a: mantém a patência da Vesícula Biliar (VB),
do Ducto Cístico (DC) e do DBC.

W 2b: mantém apenas a patência dos Ductos
Hepáticos (DHs) direito e esquerdo.

u Tipo 3: obstrução de toda a árvore biliar extra-
A: sinal do cordão triangular – espessamento ecogênico periportal,
-hepática. que representa a expressão ultrassonográfica do remanescente de
tecido fibroso na região do porta-hepatis. B: vesícula biliar atrésica,
Figura 4. Classificação anatômica da AVB. medindo 0,9 cm.
Fonte: Sung et al.4
Se a USG for inconclusiva, a cintilografia hepato-

biliar pode ser útil para determinar a patência do
sistema biliar extra-hepático e descartar atresia.
A identificação de excreção do traçador do fígado
para o intestino delgado documenta a perviedade
das vias biliares extra-hepáticas e torna improvável
o diagnóstico de AVB (Figura 6). Em lactentes muito
jovens (menos de 6 semanas de vida), a cintilografia
pode ser inicialmente normal. Nesses casos, deve-
mos repetir o exame após 1 a 2 semanas, pois o
processo de obliteração das vias extra-hepáticas
é progressivo.

127
Figura 6. Cintilografia hepatobiliar em recém-nascida de 21 dias de vida com suspeita de AVB.
Nota-se a distribuição homogênea do traçador (99mTc-Mebrofenin) no fígado, demonstrando o funcionamento normal dos hepatócitos
(como seria de se esperar na AVB e descartando a possibilidade de hepatite neonatal), mas sem a excreção para intestino delgado. A seta
preta mostra a VB, que nesse caso aparece demarcada, o que não é comum já que na maior parte das vezes há comprometimento também
do DC. A seta branca mostra o traçador em bexiga urinária, como seria esperado pela metabolização renal.
Fonte: Brittain et al.5
Quando os estudos radiológicos são inconclusivos, Figura 7. Portoenterostomia (cirurgia de Kasai).

a biópsia auxilia no diagnóstico pelo encontro de
proliferação ductal portal e periportal com fibrose,
inflamação e plugs biliares nos canalículos e ductos
biliares. Note que esse achado histológico isolado
não diferencia a AVB de outras causas de obstrução
extra-hepática, como o cisto de colédoco, por isso
a importância dos exames de imagem anteriores.
Caso os exames anteriores apontem fortemente
para o diagnóstico de AVB, o lactente deve ser enca-
minhado para cirurgia. Em um primeiro momento,
é realizado em sala cirúrgica um colangiograma
intraoperatório, que é o padrão-ouro para o diag-
nóstico de AVB, identificada pela falha da chegada
do contraste em árvore biliar e intestino. Uma vez
fechado o diagnóstico, o paciente já é submetido
ao procedimento cirúrgico de escolha, a portoen-
terostomia, ou também chamada de cirurgia de
Kasai (Figura 7), que desobstrui a via biliar por meio
de uma anastomose do intestino delgado com a
porta-hepatis.
128
O sucesso da cirurgia de Kasai, definido pela drena- 9.3. COLESTASE EM PREMATUROS

gem biliar satisfatória com resolução da icterícia,
está relacionado a três fatores: A colestase é um achado comum em RNs de muito
u Idade de realização do procedimento: sucesso em baixo peso e tem etiologia multifatorial: hipóxia
80% dos casos quando realizada nos primeiros perinatal, nutrição parenteral prolongada, sepse
dois meses de vida e de apenas 10-25% quando e má aceitação da dieta enteral. Nesses casos,
após os quatro meses. procedimentos diagnósticos invasivos devem ser
u Diâmetro dos canalículos remanescentes na realizados apenas se a colestase persistir, quando
porta-hepatis: permitem ou não a drenagem sa- a idade gestacional corrigida chegar ao termo e o
tisfatória da bile após a anastomose. peso for superior a 2 kg.
u Ocorrência de colangites: infecção da via biliar
decorrente de drenagem insuficiente da bile e da 9.4. DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
ascensão de bactérias intestinais. (AAT)
Quando, apesar da cirurgia de derivação da via Principal causa hereditária de colestase neona-
biliar, a drenagem biliar for inadequada, evoluindo tal. A AAT é um inibidor de protease produzido no
com colangites, cirrose biliar e suas complicações fígado que pode ter mais de 75 fenótipos diferentes.
(hipertensão portal, varizes esofágicas), está indi- A doença hepática neonatal ocorre naqueles indiví-
cado o transplante hepático. duos com fenótipo PiZZ decorrente do acúmulo da
proteína deficiente dentro dos hepatócitos, gerando
uma obstrução da via biliar intra-hepática. São RNs
DIA A DIA MÉDICO com retardo do crescimento intrauterino e propen-
são à coagulopatia. O tratamento é de suporte,
mas em crianças com hepatopatia progressiva o
Um estudo brasileiro demonstrou que a maioria dos
pacientes é operada tardiamente devido à demora no transplante hepático tem boas taxas de sobrevida
diagnóstico. A idade média de encaminhamento para (80% em cinco anos).
cirurgia é de 80 dias, e o resultado da cirurgia nessa idade
é péssimo, sendo frequente a necessidade de transplante
hepático. 9.5. SÍNDROME DE ALAGILLE
Doença autossômica dominante que se caracteriza

9.2. HEPATITE NEONATAL IDIOPÁTICA por uma rarefação dos ductos biliares interlobula-
res. Caracteriza-se por colestase, achados faciais
Corresponde a um terço das causas de colestase típicos (fronte ampla, hipoplasia de mandíbula, nariz
neonatal, frequentemente tem etiologia desco- reto e longo e hipertelorismo ocular), anormalidades
nhecida e pode ser classificada em esporádica ou esqueléticas (vértebras em borboleta, falanges cur-
familiar. vas e ulna curta), cardiopatia (estenose pulmonar,
Geralmente, o RN tem baixo peso ao nascimento e atresia pulmonar, tetralogia de Fallot), alterações
aparecimento de icterícia na primeira semana de vida oculares (embriotoxon posterior – espessamento
com hepatomegalia. O achado histológico típico é da linha formada pela membrana de Descemet e
o encontro de células gigantes, necrose hepática o ângulo da câmara anterior do olho, evidente por
focal, desarranjo lobular hepático com edema nos lâmpada de fenda ou por meio de gonioscopia),
hepatócitos e hematopoiese extramedular. renais (rim ectópico, rim multicístico, estenose de
artéria renal), retardo mental e atraso do crescimento
O prognóstico é variável, mas até 90% dos casos e do desenvolvimento.
esporádicos se resolvem até um ano de idade.
129
Mapa mental 2. Icterícia neonatal
Icterícia neonatal
Hiperbilirrubinemia indireta Hiperbilirrubinemia direta
Colestase neonatal
Primeiras 24 horas de vida Após 24 horas de vida
Doença hemolítica Icterícia fisiológica Icterícia persistente, Diagnósticos

acolia fecal e colúria diferenciais
Icterícia pelo
Incompatibilidade ABO
aleitamento materno AVB
Síndrome da icterícia
Incompatibilidade Rh
pelo leite materno Hepatite neonatal
Deficiência de G6PD
Deficiência de AAT
Esferocitose
hereditária Síndrome de Alagille
130
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131
Questão 1 ⮧ De alta irradiância > 30 μW/cm2 /nm, superior e

inferior.
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA – PR – 2022)
Sobre a icterícia neonatal e bilirrubina total sérica ⮨ Padrão e suspensão do aleitamento.
(BTS), assinale a alternativa correta: ⮩ Dupla, com irradiância entre 16 e 30 μW/cm2/nm.
⮦ Encefalopatia aguda por bilirrubina, antigamente

chamada de kernicterus, é uma das causas mais Questão 3
comuns de paralisia cerebral no Brasil.
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2022) Re-
⮧ O critério usado para indicação de tratamento é cém-nascido a termo com 40 semanas de idade
a bilirrubina total sérica (BTS), baseada em grá- gestacional, apgar 9/10, apresenta icterícia até a
fico que tem como ordenada e abscissa o valor raiz das coxas com 18 horas de vida. Grupo sanguí-
de BTS esperado e o tempo de nascimento, res- neo materno O, Rh negativo, com teste de Coombs
pectivamente. indireto negativo com 20 e 32 semanas de gesta-
⮨ A fototerapia é o tratamento padrão e também ção. Recém-nascido com tipagem sanguínea A, Rh
é indicada mesmo em níveis de BTS abaixo do positiva e teste do Coombs direto 2+ no sangue do
limite esperado para a idade no recém-nascido cordão Coletados exames laboratoriais: Bilirrubina
(terapia profilática). total 12 mg/dL, Reticulócitos: 7% e presença de al-
⮩ Em recém-nascidos pré-termo já é esperado bi- guns esferócitos em sangue periférico. Qual a pro-
lirrubinemia maior, então o limite para realização vável etiologia dessa icterícia?
da fototerapia é maior que nos nascidos a termo.
⮦ Incompatibilidade ABO.
⮧ Incompatibilidade Rh.
Questão 2 ⮨ Esferocitose hereditária.
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2022) Recém- ⮩ Deficiência de G-6-PD.
-nascido pré-termo tardio, com 36 semanas e 4 dias
de idade gestacional, é levado ao pronto-socorro no
Questão 4
quinto dia de vida com queixa de coloração amare-
lada em todo o corpo. A dosagem das bilirrubinas (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS – RR – 2021) Recém-nasci-
evidenciou: BT: 20 mg/dL e BI: 19,1 mg/dL. Peso de do de parto normal, a termo, apgar 8/9, apresentou
nascimento de 2.950 g e, na consulta, 2.620 g. A ti- icterícia nas primeiras 24h de vida. O diagnóstico
pagem sanguínea da mãe e do RN é A Rh+. A mãe menos provável é:
refere que a criança chora muito e não evacua des-
de a alta hospitalar no terceiro dia de vida. Entre as ⮦ Incompatibilidade ABO.
seguintes opções de fototerapia, a melhor conduta ⮧ Incompatibilidade Rh.
nesse caso é fototerapia: ⮨ Icterícia por atresia de vias biliares.
⮦ Padrão, com irradiância entre 8 e 10 μW/cm2/nm. ⮩ Sepse neonatal.
132
Questão 5 ⮦ Hemograma, bilirrubinas, Coombs direto e sus-

pender aleitamento materno.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – RN – 2021) ⮧ Hemograma, reticulócitos, bilirrubinas, Coombs
Na avaliação da icterícia em um Recém-Nascido direto e manter aleitamento materno.
(RN), com idade maior do que 35 semanas, devem
⮨ Hemograma, bilirrubinas, ultrassonografia de
ser considerados os fatores de risco para hiperbilirru-
abdome e suspender aleitamento materno.
binemia indireta. O s fatores mais significantes são:
⮩ Hemograma, reticulócitos, bilirrubinas, ultras-
⮦ Peso ao nascer abaixo de 2.500 g, independen- sonografia de abdome e manter aleitamento
temente da idade gestacional e anemia. materno.
⮧ Surgimento de icterícia com 72 horas de vida no
RN e presença de céfalo-hematoma.
Questão 8
⮨ Irmão com icterícia neonatal tratado com foto-
terapia e mãe diabética. (INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – RJ – 2021) A icterícia neo-
natal é muito comum e na maioria das vezes não é
⮩ Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase
patológica. Decorre do aumento de bilirrubina por
e dieta formulada.
aumento da produção, diminuição da eliminação e
aumento da circulação entero-hepática. São causas
Questão 6 de icterícia no período neonatal, exceto:
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA – SP – 2021) Re- ⮦ Toxoplasmose congênita.

cém-nascido com peso de 3.200 g, nascido de parto ⮧ Galactosemia.
normal, com 39 semanas de gestação, apresenta ⮨ Deficiência de alfa-1-antitripsina.
icterícia zona III leve com 36 horas de vida, com
⮩ Doença da membrana hialina.
bilirrubina total = 10,2 mg/dL, indireta = 8,4 mg/dL,
direta = 1,8 mg/dL. A tipagem sanguínea da mãe ⮪ Deficiência de glicose-6 fosfato de desidroge-
é O Rh positivo, do bebê é B Rh negativo, Coombs nase.
direto negativo, coombs indireto negativo e eluato
positivo. A principal hipótese diagnóstica é: Questão 9
⮦ Atresia de vias biliares. (INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO

⮧ Icterícia fisiológica. DE MINAS GERAIS – MG – 2021) A icterícia é a coloração
amarela da pele e escleróticas. Bioquimicamente,
⮨ Icterícia do leite materno.
corresponde a uma elevação da bilirrubina no san-
⮩ Isoimunização ABO. gue. Em relação a hiperbilirrubinemia, é incorreto
⮪ Isoimunização Rh. afirmar que:
⮦ A atresia de vias biliares e o cisto de colédoco

Questão 7 são as afecções cirúrgicas mais comuns que
causam a colestase neonatal.
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS – GO – 2021) Recém-nato a
⮧ Geralmente o aumento da bilirrubina direta está
termo, parto normal, com 18 horas de vida, em bom
associado à acolia fecal, colúria e hepatomegalia.
estado geral, grupo sanguíneo A positivo, em aleita-
mento materno exclusivo, apresenta-se ictérico até ⮨ A fototerapia é um tratamento simples e eficiente
a região do tronco. No prontuário materno há regis- da hiperbilirrubinemia direta.
tro de Gesta: 1 Para: 1, Aborto: 0, três consultas de ⮩ A exsanguineotransfusão pode ser considerada
pré-natal; tipagem sanguínea materna: O positivo; em pacientes com hiperbilirrubinemia indireta
sorologias do último trimestre de gestação: nega- dependendo do quadro clínico e dos níveis de
tivas. A conduta adequada é realizar: bilirrubina.
133
Questão 10
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS – BA – 2021) Paciente, sexo

feminino, um mês e 15 dias de vida, é trazida ao
Pronto Socorro com história de fezes esbranqui-
çadas, urina escura e pele amarelada há dois dias.
A genitora relata que a criança nasceu com 39 se-
manas e com peso adequado. Nega comorbidades
ou sintomas ao nascimento. Ao exame físico, bom
estado geral, corada, hidratada, icterícia +2/+4, T.
axilar: 36,2°C, FC:120bpm, FR:50ipm; auscultas car-
díaca e respiratória sem alterações; abdome plano,
flácido, indolor e ausência de massas palpáveis ou
visceromegalias. Realizados exames laboratoriais:
Hb: 14g/dL, Ht = 40%, Leucócitos totais: 8000 célu-
las/mm3, Ureia: 30 mg/dL, Creatinina: 0,8 mg/dL, Na:
144 mEq/L, K: 4,0 mEq/L, ALT: 50U/L, AST: 45U/L,
Gama GT: 300 U/L, Fosfatase alcalina: 250U/L, Bi-
lirrubinas totais: 8,0 mg/dL, Bilirrubina direta: 7,4
mg/dL, Bilirrubina indireta: 0,6 mg/dL. Diante do
caso clínico e dos exames laboratoriais, determi-
ne a principal suspeita diagnóstica que justifique
o quadro clínico da paciente.
⮦ Icterícia neonatal fisiológica.
⮧ Deficiência de alfa-1-antitripsina.
⮨ Atresia de vias biliares.
⮩ Cisto de colédoco.
134
Questão 1 dificuldade:   (em horas) do recém-nascido a partir de 35 sema-

nas de idade gestacional.
Y Dica do professor: Questão bem completa, que
aborda diferentes aspectos de uma das intercorrên- Alternativa C: INCORRETA. Não se faz fototerapia
cias mais comuns do período neonatal, a icterícia profilática, ela está indica apenas se zona de ris-
neonatal. Vamos analisar as alternativas: co intermediário alto ou risco alto de acordo com
o normograma de Bhutani. Recém-nascidos que
Alternativa A: INCORRETA. A encefalopatia bilirrubínica
não atingiram essas marcas não tem indicação de
é a complicação mais temida da icterícia neonatal
fototerapia e podem receber alta precoce, apenas
e decorre da lesão cerebral por concentrações ele-
com orientação de retorno precoce para reavalia-
vadas de bilirrubina indireta, acometendo principal-
ção clínica da icterícia.
mente os gânglios da base e os núcleos do tronco
encefálico. É uma causa importante de paralisia Alternativa D: INCORRETA. É justamente o inverso,
cerebral atetoide (assim como a asfixia perinatal) quanto menor a idade gestacional maior o risco
e que tem voltado a aumentar devido a prática de de hiperbilirrubinemia clinicamente significativa
alta precoce das maternidades. O que está incorreto e maior a neurotoxicidade pela bilirrubina, é por
nessa alternativa é dizer que a encefalopatia aguda isso que os níveis de bilirrubina são mais baixos
por bilirrubina é o kernicterus, na verdade a forma nos prematuros para indicação de fototerapia ou
crônica é denominada kernicterus e se apresenta exsanguineotransfusão.
com a tétrade clínica: paralisia cerebral atetoide gra- ✔ resposta: B
ve, neuropatia auditiva, paresia vertical do olhar e
displasia dentária. A forma aguda da encefalopatia
bilirrubínica se apresenta nas primeiras semanas
de doença com achados como hipotonia inicial, que Y Dica do professor: A questão traz um recém-nasci-
depois evolui para hipertonia, convulsões e choro do pré-termo tardio que se apresenta ao pronto-so-
estridente. Na fase aguda as alterações são poten- corro com 5 dias de vida ainda bem ictérico, com
cialmente reversíveis desde que tratada de forma valores elevados de bilirrubina total (20 mg/dL) às
adequada a hiperbilirrubinemia indireta. custas praticamente 100% de bilirrubina indireta.
Alternativa B: CORRETA. É a bilirrubina total sérica que Como não temos incompatibilidade maternofetal
define a conduta terapêutica nos casos de icterícia a principal causa para essa icterícia provavelmente
neonatal por hiperbilirrubinemia indireta, sendo o é a icterícia fisiológica, que no recém-nascido pre-
principal fator determinante do nível a ser conside- maturo geralmente é de início tardio (pico entre o
rado a idade pós-natal (horas de vida) no caso dos 4º e o 7º dia de vida) porém atingindo níveis mais
recém-nascidos a termo e o peso de nascimento elevados de bilirrubina (em geral 15 mg/dL) e com
no caso dos recém-nascidos prematuros. O gráfico duração mais prolongada (10 a 30 dias). Obvia-
ao qual a alternativa se refere é o normograma de mente fatores como a baixa ingesta e a redução da
Bhutani, que determina zonas de risco de acordo frequência evacuatória podem estar contribuindo
com o nível sérico da bilirrubina e a idade pós-natal para o aumento da gravidade da hiperbilirrubinemia
135
devido ao aumento da circulação entero-hepática. porém trata-se de uma doença rara, assim como
Não precisa nem do auxílio de gráficos e tabelas a Deficiência de G-6-PD. Pela raridade, essas duas
para saber que uma bilirrubina total de 20 mg/dL hipóteses diagnósticas não seriam as etiologias
com certeza é indicativa de fototerapia (basta pen- mais prováveis, ainda mais diante dessa tipagem
sar que nesse nível em geral temos uma icterícia sanguínea.
até zona V de Kramer, ou seja, um bebê canarinho, ✔ resposta: A
ictérico até região plantar e palmar) e nesse caso, e
na verdade sempre que possível, devemos indicar a
fototerapia dita de alta intensidade, definida como Questão 4 dificuldade: 
a fototerapia com irradiância maior ou igual a 30
μW/cm2 /nm. Vale lembrar que além da irradiância Y Dica do professor: A icterícia ocorre na maioria
outros fatores associados a eficácia da fototerapia dos recém-nascidos e representa clinicamente a
são: comprimento de onda da luz (ideal lâmpadas elevação dos níveis séricos de bilirrubina. O au-
azuis de 430-490 nm), a distância entre as luzes e mento sérico de bilirrubinas totais pode ocorrer
o recém-nascido e o tempo total e tamanho da su- em decorrência da elevação de bilirrubina indireta
perfície corporal exposta à luz. O recém-nascido ou direta. Na prática, 98% dos RN apresentam ní-
deve ficar só de fraldas e o máximo de tempo ex- veis séricos aumentados de bilirrubina indireta na
posto à fototerapia, parando apenas para mamar primeira semana de vida, decorrente da adaptação
(obviamente) e trocar as fraldas. neonatal ao metabolismo da bilirrubina (icterícia
fisiológica) ou de um processo patológico que au-
✔ resposta: B
menta bilirrubina indireta. A icterícia neonatal pre-
coce, aquela que se manifesta nas primeiras 24
horas, é sempre patológica e geralmente decorre
de alguma forma de doença hemolítica, sendo as
Y Dica do professor:questão sobre icterícia neona- mais comuns as incompatibilidades imunes, como
tal. Se temos uma criança com 18 horas de vida as incompatibilidades ABO e Rh. A sepse neonatal
que evolui com icterícia, independentemente do precoce também pode se manifestar com icterícia,
nível, precisamos iniciar imediatamente a fotote- embora nesse caso com aumento de bilirrubina
rapia e colher exames para investigar as possíveis direta em geral (assim como as infecções congê-
causas associadas, já que com certeza se trata de nitas). Já a icterícia da atresia dos ductos biliares
uma icterícia patológica (início nas primeiras 24 tende a ocorrer após a primeira semana de vida,
horas de vida). sendo uma importante causa de icterícia neonatal
persistente, além de 14 dias de vida.
Alternativa A: CORRETA. Diante de uma mãe O, Rh
✔ resposta: C
negativo, com Coombs indireto negativo e um RN
A, Rh positivo, com Coombs direto positivo, pode-
mos pensar em incompatibilidade ABO, reforçada dificuldade:  
Questão 5
pelo encontro de esferócitos em sangue periférico.
Y Dica do professor: Os fatores de risco mais relevan-
Alternativa B: INCORRETA. Apesar da tipagem sanguí-
nea permitir a ocorrência de uma incompatibilidade tes para o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia
Rh (mãe Rh negativo e RN Rh positivo) a presença indireta para crianças acima de 35 semanas, são:
de Coombs indireto negativo praticamente descarta • Icterícia nas primeiras 24-36 horas de vida;
essa hipótese, já que uma mãe previamente sen- • Incompatibilidade materno-fetal Rh (antígeno
sibilizada pelo antígeno D (que define o grupo Rh) D – Mãe negativo e RN positivo), ABO (mãe O
obrigatoriamente positivaria o exame de Coombs e RN A ou B) ou antígenos irregulares (c, e, E,
durante a gestação ou no pós-parto. Kell, outros);
Alternativas C e D: INCORRETAS. A presença de es- • Idade gestacional de 35 e 36 semanas (inde-
ferócitos pode ocorrer na esferocitose hereditária, pendentemente do peso ao nascer);
136
• Aleitamento materno exclusivo com dificuldade Alternativa E: INCORRETA. A isoimunização Rh só

ou perda de peso > 7% em relação ao peso de pode ocorrer quando a mãe é Rh negativo e a crian-
nascimento; ça é Rh positivo. No nosso caso, é o contrário. Além
• Irmão com icterícia neonatal tratado com foto- disso, na isoimunização Rh o Coombs indireto é
terapia; sempre positivo.
• Presença de céfalo-hematoma ou equimoses; ✔ resposta: D
• Descendência asiática;
• Mãe diabética; Questão 7 dificuldade: 
• Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase;
Y Dica do professor: Temos um neonato que apre-
• Bilirrubina total (sérica ou transcutânea) na zona
de alto risco (> percentil 95) ou intermediária senta icterícia nas primeiras 18 horas de vida, até
superior (percentis 75 a 95) antes da alta hos- zona II de Kramer, o que fala muito a favor de icte-
pitalar. rícia patológica. A criança apresenta grupo sanguí-
neo A positivo, e a mãe, O positivo, o que nos faz
Diante disso, a alternativa que contém apenas fatores pensar como primeira hipótese para a icterícia a
de risco é a letra C. incompatibilidade ABO. Neste momento, a conduta
✔ resposta: C
adequada é solicitar a dosagem de bilirrubina total
e frações, hemograma, dosagem de reticulócitos
e Coombs direto, para confirmarmos ou descar-
Questão 6 dificuldade:  tarmos a hipótese, além de manter a criança em
aleitamento materno.
Y Dica do professor: Temos um recém-nascido com
Alternativa A: INCORRETA. Não há indicação para o
icterícia significativa e iniciada com 36 horas de vida,
aleitamento materno ser suspenso. Mesmo que
o que indica que possivelmente trata-se de icterí-
suspeitássemos de icterícia pelo leite materno (que
cia patológica, já que a fisiológica é mais comum
em geral se manifesta como um quadro de icterí-
após 48 horas de vida. Há hiperbilirrubinemia às
cia tardio), realizamos a suspensão do aleitamento
custas de bilirrubina indireta, o que indica possível
materno apenas em casos de icterícia mais grave,
causa hemolítica. A mãe é Rh positivo e o recém-
e por apenas 24-48 horas.
-nascido Rh negativo, o que afasta a possibilidade
de incompatibilidade Rh, entretanto a mãe é O e o Alternativa B: CORRETA. Conforme a dica.
RN é B, o que pode indicar incompatibilidade ABO Alternativa C: INCORRETA. Não há necessidade de
como desencadeadora da icterícia, sendo que o ultrassonografia de abdome, a não ser que haja
eluato positivo fala a favor desta hipótese, mesmo hiperbilirrubinemia às custas de bilirrubina direta,
que o Coombs direto e indireto estejam negativos. indicando causa colestática. Além disso, o aleita-
As incompatibilidades sanguíneas ABO e Rh são mento materno não deveria ser suspenso.
as principais causas de icterícia neonatal precoce, Alternativa D: INCORRETA. Como mencionado acima,
aquela que se inicia nas primeiras 24 horas de vida. por hora não há indicação da realização de ultras-
Alternativa A: INCORRETA. A atresia das vias biliares é sonografia de abdome.
uma causa de colestase neonatal que se manifesta
✔ resposta: B
com hiperbilirrubinemia direta, acolia fecal e colúria.
Alternativa B: INCORRETA. A icterícia fisiológica cos-
tuma ser de menor intensidade, além do início ser Questão 8 dificuldade: 
mais frequente após 48 horas de vida.

Y Dica do professor: A doença da membrana hialina
Alternativa C: INCORRETA. A icterícia do leite mater- ou síndrome do desconforto respiratório do recém-
no costuma ser mais tardia, sendo uma das causas -nascido decorre da deficiência do surfactante pul-
de icterícia persistente com uma semana de vida. monar nos pulmões do neonato, mais comumente
Alternativa D: CORRETA. Conforme a dica do professor. do nascido < 37 semanas de gestação. Os sinais
137
e sintomas têm início logo após o nascimento e Alternativa D: CORRETA. A exsanguineotransfusão é

incluem: respiração rápida, difícil e ruidosa, retra- uma modalidade de tratamento da icterícia neona-
ções supra e subesternal e batimentos das aletas tal, estando indicada principalmente nas doenças
nasais. Com a evolução do quadro, pode surgir cia- hemolíticas graves, em especial na isoimunização
nose, letargia, respiração irregular e apneia. Esses Rh, quando os níveis de bilirrubina são muito altos
sintomas levam à insuficiência cardíaca se não for (ou estão em rápida elevação). O objetivo nesses
estabelecida expansão, ventilação e oxigenação casos é reduzir a hiperbilirrubinemia, reduzir a inten-
pulmonar. Todas as outras patologias são causas sidade da hemólise (pela remoção dos anticorpos
de icterícia neonatal. Vale lembrar que a toxoplas- maternos) e corrigir a anemia.
mose congênita, a galactosemia e a deficiência de ✔ resposta: C
alfa-1-antitripsina são causas de icterícia neonatal
por hiperbilirrubinemia direta, já a deficiência de
glicose-6 fosfato de desidrogenase (G6PD) é uma Questão 10 dificuldade: 
doença hemolítica, que leva a icterícia neonatal por
hiperbilirrubinemia indireta. Y Dica do professor: A atresia de vias biliares (AVB)
decorre de um processo inflamatório idiopático que
✔ resposta: D
resulta na obliteração progressiva dos ductos biliares
extra-hepáticos, podendo eventualmente evoluir para
Questão 9 dificuldade:  cirrose biliar. Corresponde a um terço das causas de
colestase neonatal e é a principal causa de transplante
Y Dica do professor: A icterícia neonatal é um dos hepático em crianças. O quadro clínico é composto
distúrbios neonatais mais frequentes, acometendo por acolia fecal, colúria, icterícia e os exames labo-
cerca de 60% dos recém-nascidos a termo e 80% ratoriais mostram hiperbilirrubinemia direta além de
dos recém-nascidos prematuros tardios na primei- aumento desproporcional de GGT quando comparado
ra semana de vida. A icterícia é visível quando os
ao aumento leve a moderado de aminotransferases.
níveis séricos de bilirrubina são superiores a 5 mg/
Alternativa A: INCORRETA. A icterícia neonatal fisio-
dL, originando uma coloração amarelada da pele e
lógica decorre de um ajuste no metabolismo da
das mucosas. Sobre essa patologia, vamos analisar
bilirrubina, evoluindo com uma hiperbilirrubinemia
as alternativas:
indireta com pico, no recém-nascido a termo, entre
Alternativa A: CORRETA. A atresia de vias biliares é o 2º e 3º dias de vida (atingindo uma bilirrubina total
responsável por um terço dos casos de colestase máxima de 12 mg/dL) e resolução em até 7 dias.
neonatal.
Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de alfa-1-anti-
Alternativa B: CORRETA. A colestase neonatal se tripsina é a principal causa hereditária de colestase
caracteriza por hiperbilirrubinemia direta, colúria neonatal. A alfa-1-antitripsina é um inibidor de pro-
e hipocolia ou acolia fecal. Em alguns casos pode tease produzido no fígado que pode ter mais de 75
haver também hepatomegalia. fenótipos diferentes. A doença hepática neonatal
Alternativa C: INCORRETA. A fototerapia é um trata- ocorre naqueles indivíduos com fenótipo PiZZ de-
mento extremamente eficiente para hiperbilirrubine- corrente do acúmulo da proteína deficiente dentro
mia indireta, transformando-a em isômeros hidros- dos hepatócitos, gerando uma obstrução da via biliar
solúveis que são facilmente excretados pela urina. intra-hepática. São recém-nascidos com retardo do
Embora o aumento de bilirrubina direta não seja crescimento intrauterino e propensão à coagulopatia.
uma contraindicação para a fototerapia naqueles Alternativa C: CORRETA. Conforme dica do professor.
paciente que tem indicação dessa terapêutica, nes-
Alternativa D: INCORRETA. O cisto de colédoco é uma
ses casos ocorre a “síndrome do bebê bronzeado”
causa bem mais incomum de colestase em recém-
pela ação da fototerapia sobre as porfirinas, que
-nascidos e não seria a primeira hipótese diante do
costumam estar elevadas em situações de icterícia
quadro clínico descrito.
colestática, originando uma coloração castanho-a-
cinzentada na pele e urina escura. ✔ resposta: C
138
Capítulo
INFECÇÕES CONGÊNITAS
6
u Achados clínicos sugestivos de infecções congênitas.

u Notificação compulsória: toxoplasmose e sífilis gestacional e congênita, síndrome da rubéola congênita
e varicela grave com necessidade de internação ou óbito.
u Exames solicitados para investigação das infecções congênitas.
u Tratamento e profilaxia de cada infecção congênita (quando houver).
1. I NTRODUÇÃO primeiro trimestre podem interferir na embrio-

gênese, manifestando-se como abortamento ou
malformações congênitas, ao passo que infec-
As infecções congênitas são aquelas adquiridas ções de terceiro trimestre geralmente são assin-
intraútero por via hematogênica transplacentária tomáticas, evoluindo apenas com sequelas tardias
em decorrência de uma infecção materna (sintomá- (surdez neurossensorial, distúrbios visuais, retardo
tica ou não) durante a gestação. Representam uma mental e convulsões). Quando sintomáticas no
causa importante de morbimortalidade neonatal e período neonatal, geralmente se manifestam de
podem ser agrupadas sob o acrônimo TORCHS, que forma inespecífica, acometendo diversos sistemas
representa as mais prevalentes: Toxoplasmose, do organismo (Quadro 1). Os achados clínicos são
Rubéola, Citomegalovírus, Herpes vírus simples e muito semelhantes entre as infecções congênitas
Sífilis. Na maioria dos casos, a infecção materna e, embora raramente auxiliem no diagnóstico etio-
é assintomática ou inespecífica, o que dificulta o lógico, devem servir de alerta para a investigação
diagnóstico. Por isso, é recomendada a triagem dessas patologias.
pré-natal das infecções mais prevalentes e para as
quais existe tratamento apropriado e eficaz, o qual, Quadro 1. Achados clínicos sugestivos
se realizado durante a gestação, reduz a chance de infecção congênita.
de infecção fetal ou, pelo menos, de sequelas. No
Restrição do crescimento intrauterino
Brasil, o Ministério da Saúde recomenda a triagem
Alterações de sistema nervoso central: microcefalia,
de rotina para sífilis e toxoplasmose nos 1º e 3º hidrocefalia, calcificações intracranianas
trimestres de gestação. A rubéola é investigada
Alterações oculares: coriorretinite, catarata, glaucoma
apenas se sinais clínicos sugestivos de doença ou
Hepatoesplenomegalia
contato de risco da gestante com paciente infec-
Lesões ósseas
tado, e o citomegalovírus não é triado de rotina no
Miocardite ou outras cardiopatias
pré-natal, embora seja triado com frequência em
Alterações cutâneas: exantema, petéquias, púrpuras
serviços particulares.
Anormalidades hematológicas: anemia, plaquetopenia
O momento em que ocorre a infecção durante a Hiperbilirrubinemia direta
gestação afeta o prognóstico, pois infecções de
139
Infecções congênitas Neonatologia
Sempre que estivermos diante de um Recém-Nas-

cido (RN) com suspeita de infecção congênita, 2. TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
devemos solicitar alguns exames de rastreamento
(Quadro 2), para investigação tanto da etiologia
2.1. ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
quanto do comprometimento sistêmico associado.
A sorologia do RN é de difícil interpretação, já que
o IgG positivo pode ser decorrente da passagem
transplacentária dos anticorpos maternos e o IgM, BASES DA MEDICINA
que não ultrapassa a barreira placentária, é um

exame tecnicamente difícil de realizar, além de O Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular obriga-
não estar disponível em todos os centros. Embora tório, cujo hospedeiro definitivo é o gato, e que apresenta
em seu ciclo evolutivo três formas capazes de realizar
os títulos de IgM tenham especificidade elevada, a
infecção: taquizoítos (aparecem na fase aguda ou na
sensibilidade é apenas moderada, não devendo ser reagudização da doença, capazes de atravessar a pla-
utilizado para excluir a infecção congênita. Outra centa e infectar o feto), bradizoítos ou cistos teciduais
interpretação possível da sorologia é a comparação (presentes nos tecidos de humanos e animais infectados)
entre os títulos de IgG materna e neonatal. Títulos e esporozoítas (encontrados no interior dos oocistos
de IgG maiores no RN ou que se elevam durante formados no intestino dos gatos e disseminados para o
ambiente, sendo uma forma de resistência do parasita,
a infância também permitem o diagnóstico de
podendo permanecer viável e infectivo por mais de um
infecção congênita. ano no solo ou em fontes de água).
Quadro 2. Exames de investigação do RN

com suspeita de infecção congênita. A toxoplasmose é causada pelo Toxoplasma gon-
dii, transmitido pela ingestão de cistos teciduais,
Sorologia (IgM e IgG) materna e neonatal
presentes em carne animal crua ou malpassada
Pesquisa do agente etiológico:
de animais infectados, ou de oocistos presentes
• Pesquisa viral em secreções (nasofaringe, urina)
em mãos, alimentos e água contaminados. Formas
• PCR em amostras biológicas
mais raras de infecção incluem transfusão de san-
Hemograma completo gue e transplante de órgãos, inalação de aerossóis
Função hepática: transaminases, bilirrubina contaminados e inoculação acidental. Em adultos,
total e frações, albumina, coagulograma a infecção aguda é tipicamente assintomática e
Líquor (bioquímica e pesquisa etiológica) autolimitada, de difícil identificação, sendo que
Radiografia de ossos longos apenas 10 a 20% dos casos podem apresentar uma
síndrome mononucleose-like, com linfadenopatia
Potencial Evocado Auditivo do
Tronco Encefálico (PEATE) cervical, mal-estar e febre baixa. Após a infecção
aguda, o parasita persiste por toda a vida do hospe-
Ultrassonografia (USG) transfontanela
e/ou tomografia de crânio deiro sob a forma de cistos teciduais, sem apresentar
repercussões clínicas em imunocompetentes.
Fundo de olho
PCR: reação em cadeia da polimerase.

A infecção congênita geralmente ocorre pela infec-
Fonte: Elaborado pelo autor. ção aguda durante a gestação, embora também
possa ser secundária à reativação da doença em
gestantes imunocomprometidas ou à reinfecção
DICA
Lembre-se de que a maioria das in-
por outra cepa em gestantes imunocompetentes
fecções congênitas é de notificação com- (situação mais rara, porém descrita em literatura).
pulsória já a suspeita: toxoplasmose ges- No Brasil, 30 a 90% das gestantes e mulheres em
tacional e congênita, síndrome da rubéola idade fértil já foram infectadas, e 4 a 5% correm risco
congênita e sífilis gestacional e congênita. de se infectar durante a gestação. Cerca de 40% das
gestantes com toxoplasmose aguda transmitirão o
Toxoplasma ao feto. O risco de infecção congênita
140
Infecções congênitas Cap. 6
aumenta significativamente conforme a idade ges- Entre 70 e 85% dos RNs infectados são assinto-
tacional em que a mulher é infectada, sendo esti- máticos ao nascimento. No entanto, uma avaliação
mado em 6 a 14% quando a infecção aguda ocorre mais detalhada pode mostrar alterações mais sutis,
no primeiro trimestre, 29 a 40% no segundo e 59 como restrição do crescimento intrauterino, prema-
a 72% no terceiro trimestre. De maneira inversa, a turidade, anormalidades liquóricas e cicatrizes de
doença é mais grave quando o feto é infectado no coriorretinite. Apenas 10% dos recém-nascidos têm
primeiro trimestre de gestação (podendo evoluir, manifestação grave nos primeiros dias de vida, com
inclusive, para óbito fetal), e geralmente leve ou doença multissistêmica (hepatoesplenomegalia,
assintomática no feto infectado durante o terceiro miocardite, icterícia, anemia, febre, linfadenopatia,
trimestre. meningoencefalite e coriorretinite), comprometi-
mento isolado do sistema nervoso central ou ocular.
2.2. QUADRO CLÍNICO A tríade clássica da toxoplasmose congênita, tam-
bém conhecida como tríade de Sabin, é composta
por hidrocefalia, calcificações intracranianas difu-
BASES DA MEDICINA sas e coriorretinite (Figura 1), mas é uma forma de
apresentação incomum. A forma mais comum é
O T. gondii dá origem a uma necrose tissular, que pode subclínica, com história materna sugestiva, sorologia
acometer diversos tecidos: pulmões, coração, ouvidos, positiva no RN, alterações leves no líquor (pleoci-
rins, músculo estriado, intestino, suprarrenais, pâncreas, tose e hiperproteinorraquia) e surgimento posterior
gônadas e, principalmente, sistema nervoso central. de sequelas oculares (microftalmia, estrabismo,
A meningoencefalite evolui com necrose, calcificações
sinéquia de globo ocular, nistagmo e catarata) ou
e formação de cistos em parênquima cerebral. A hidro-
cefalia decorre de um processo inflamatório que leva à neurológicas. As sequelas tardias são muito fre-
obstrução e destruição do tecido cerebral. quentes na toxoplasmose congênita não tratada.
Figura 1. Tríade clínica clássica da toxoplasmose congênita (hidrocefalia,
calcificações intracranianas difusas (seta) e coriorretinite).
Fonte: Mohamed et al.2 e Aleixo et al.3
141
A IgM pode ser detectada também na primeira ou

DICA
Na prova, a presença de calcifica- segunda semana após a infecção aguda, apresenta
ções intracranianas difusas, associada pico em torno de 1 mês e depois declina, tornando-se
ou não a coriorretinite, deve levar você a indetectável em até 6 a 9 meses. Existem, entretanto,
pensar no diagnóstico de toxoplasmose relatos de positividade por períodos de até 12 anos.
congênita. É comum IgM falso-positivo, de forma que um teste
sorológico positivo para IgM durante a gestação
não significa necessariamente infecção recente.
Mesmo entre RNs assintomáticos ao nascimento,
A IgG passa a ser detectada 1 a 2 semanas após
estima-se que 85% apresentarão cicatrizes de
a infecção aguda da gestante, com aumento pro-
coriorretinite nas primeiras décadas de vida e 50%
gressivo dos títulos sorológicos, até atingir o pico
evoluirão com anormalidades neurológicas. As
em 1 a 2 meses. A seguir, inicia-se diminuição
sequelas são mais frequentes e graves nos RNs que
lenta, durante meses ou anos, com persistência de
já apresentam sinais ao nascer, com acometimento
títulos positivos baixos durante o restante da vida.
visual em graus variados, retardo mental, crises
A comparação dos títulos de IgG obtidos por meio
convulsivas, anormalidades motoras (hipertonia
de um mesmo teste laboratorial em duas amostras
muscular, hiperreflexia tendinosa, paralisia) e sur-
consecutivas de sangue, colhidas com pelo menos
dez. Mais de 70% desses RNs desenvolverão novas
três semanas de intervalo (amostras pareadas),
lesões oftalmológicas ao longo da vida.
permite o diagnóstico de infecção aguda materna
Por conta da lesão que o T. gondii realiza em diversos se forem detectados soroconversão (exame pre-
tecidos, a toxoplasmose congênita também pode viamente negativo torna-se positivo) e/ou aumento
estar associada a distúrbios endócrinos, como hipo- em pelo menos quatro vezes do título da IgG.
tireoidismo, diabetes insipidus, Deficiência do Hor-
Outro teste muito utilizado para a avaliação da
mônio do Crescimento (DGH) e puberdade precoce.
infecção materna é o índice de avidez de IgG,
que permite estimar o momento em que ocorreu
a infecção aguda. Resultados elevados (acima de
DIA A DIA MÉDICO
60%) indicam que a infecção aguda ocorreu há
mais de 3 a 4 meses. Sendo assim, um alto índice
Estudos recentes brasileiros mostram que as lesões
de avidez no 1º trimestre de gestação indica que
oculares são mais graves e mais frequentes do que na
Europa, ocorrendo em 87% dos casos brasileiros em a infecção aguda materna ocorreu antes do início
comparação a 29% dos casos europeus. Em grande parte da gravidez e que não há risco de infecção fetal,
dos pacientes, as alterações oculares já são identificadas independentemente do resultado da IgM. Quando
logo ao nascimento. Essa maior gravidade provavelmente colhido após 12 a 16 semanas de gestação, um
está relacionada à falta de diagnóstico e tratamento da índice elevado de avidez indica apenas que a infec-
toxoplasmose gestacional e à presença de cepas mais
ção foi adquirida no mínimo 3 a 4 meses antes.
virulentas do T. gondii no Brasil.
Nessa situação, as únicas conclusões possíveis são
que o risco de transmissão vertical pode ser mais
2.3. DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE baixo e a chance de dano ao feto, mais elevada.
GESTACIONAL O índice de avidez pode manter valores considera-
dos baixos (menores que 30%) por mais de um ano
Os exames complementares são essenciais para o e, portanto, não deve ser utilizado isoladamente
diagnóstico, pois tanto a infecção no adulto quanto para diagnóstico de toxoplasmose aguda gesta-
no lactente geralmente é assintomática. O diagnós- cional. Nesses casos, podemos repetir a sorologia
tico pode ser comprovado pela sorologia, sendo após 2 a 3 semanas para identificar a elevação dos
muito importante o acompanhamento sorológico títulos de IgM e IgG (o que confirmaria a infecção
da gestante no pré-natal. aguda) ou a manutenção dos títulos de IgG com
títulos baixos de IgM (o que indicaria infecção há
142
alguns meses com persistência de IgM residual). ou altamente sugestivos de toxoplasmose aguda
Valores de índice de avidez entre 31% e 59% não adquirida durante a gravidez, ou quando há evi-
permitem qualquer tipo de conclusão, devendo dência de acometimento fetal na USG obstétrica
ser repetidos. (hidrocefalia, calcificações cerebrais e hepáticas,
hepatoesplenomegalia, ascite, cardiomegalia e
Na suspeita de toxoplasmose gestacional, também
anormalidades placentárias). A sensibilidade é de
se deve investigar a infecção fetal por meio da
até 70% (maior entre 17 e 21 semanas) e a especi-
pesquisa do DNA do T. gondii no líquido amniótico
ficidade e o valor preditivo positivo, de 100%.
por PCR, por meio da amniocentese. Por ser um
exame mais invasivo, está indicado apenas quando A Quadro 3 mostra as definições de caso suspeito,
a gestante tem testes sorológicos comprovados provável e confirmado de toxoplasmose gestacional.
Quadro 3. Definições de caso suspeito, provável e confirmado de toxoplasmose gestacional.
Caso suspeito Caso provável Caso confirmado
IgM e IgG anti-T. gondii reagentes com

IgM anti-T. gondii reagente Soroconversão de anticorpos IgG e
baixa avidez de IgG ou avidez intermediária
ou indeterminado IgM anti-T. gondii durante a gestação
em qualquer idade gestacional
Títulos ascendentes de IgG anti-T. gondii Detecção do DNA do T. gondii
História clínica compatível
em amostras seriadas com intervalo em amostra de líquido amniótico,
com toxoplasmose
mínimo de 2 semanas e IgM reagente tecido placentário, fetal ou órgãos
USG obstétrica ou exames Primeira sorologia realizada após
Mãe de criança que teve
de imagem sugestivos de 16 semanas com IgG elevado e
toxoplasmose congênita confirmada
toxoplasmose congênita IgM anti-T. gondii reagente
Gestantes em situações de
surto de toxoplasmose
2.4. DIAGNÓSTICO DA A persistência ou o aumento dos títulos de IgG

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA durante a infância também sugerem toxoplasmose
congênita.
Todo RN suspeito para toxoplasmose congênita deve A IgM não atravessa a barreira placentária, sendo
ser submetido à investigação completa com exame indicativa de toxoplasmose congênita quando encon-
clínico, neurológico, oftalmológico com fundoscopia, trada no RN. No entanto, os testes sorológicos para
exame de imagem cerebral, exames hematológicos detecção de IgM antitoxoplasma, que idealmente
e função hepática. Além disso, deve-se realizar a devem ser confirmados em sangue periférico em
investigação etiológica, que consiste basicamente torno de 2 a 5 dias de vida, podem detectar no
na sorologia. máximo 75% dos recém-nascidos infectados. A sen-
A pesquisa sorológica no RN é mais complexa sibilidade do teste é menor ainda quando a mãe
devido à passagem transplacentária do IgG. Em recebeu tratamento para toxoplasmose durante
geral, os títulos de IgG do RN são semelhantes aos a gestação com sulfadiazina e pirimetamina, que
títulos maternos no momento do parto. O encontro interferem na cinética e na produção de IgG e IgM
de títulos de IgG neonatais quatro ou mais vezes antitoxoplasma pelo RN. A IgA tem o mesmo signi-
maiores que os títulos maternos podem sugerir ficado e até maior sensibilidade que o IgM no RN,
infecção congênita. Além disso, deve ser feito o pois também não ultrapassa a barreira placentária,
acompanhamento dos títulos de IgG anti-T. gondii embora seja pouco disponível no Brasil. O Quadro
do lactente até 1 ano de vida, quando se espera 4 mostra as definições de toxoplasmose congênita
que eles negativem nas crianças não infectadas. suspeita, provável e confirmada.
143
Quadro 4. Definição de caso de toxoplasmose congênita suspeita, provável e comprovada.
Caso suspeito Caso provável Caso confirmado
Sorologias indeterminadas ou não Presença de DNA do T. gondii em

Lactente < 6 meses cuja mãe era
reagentes para IgM e/ou IgA anti-T. amostras de líquido amniótico
suspeita, provável ou confirmada
gondii até 6 meses de vida e IgG de mãe, tecidos fetais, líquor,
para toxoplasmose gestacional
anti-T. gondii em títulos estáveis sangue ou urina da criança
Lactente < 6 meses com clínica

Evoluiu a óbito antes da realização IgM ou IgA e IgG anti-T. gondii
compatível para toxoplasmose
de exames confirmatórios reagentes até 6 meses de vida
e IgG anti-T. gondii reagente
Manifestações clínicas ou exames de

Níveis séricos de IgG anti-T. gondii
Lactente < 6 meses com exames imagem compatíveis com toxoplasmose
em ascensão em pelo menos 2
de imagem fetal ou pós-parto congênita e IgG reagente com IgM ou IgA
amostras seriadas com intervalo
compatível com toxoplasmose anti-T. gondii não reagentes e que não
mínimo de 3 semanas, durante
e IgG anti-T. gondii reagente tenha coletado exames laboratoriais que
os primeiros 12 meses de vida
excluam outras infecções congênitas
Crianças assintomáticas em investigação, IgG anti-T. gondii persistentemente

durante os primeiros 12 meses de vida reagente após 12 meses de vida
Coriorretinite, hidrocefalia ou
calcificação cerebral com IgG
reagente e afastadas outras infeções
congênitas e mãe com toxoplasmose
confirmada na gestação
2.5. TRATAMENTO folínico, para tratamento da infecção fetal. O Minis-
tério da Saúde recomenda o uso de esquema tríplice
O tratamento da toxoplasmose tem por objetivo também em infecções gestacionais comprovadas
evitar a transmissão materno-fetal e, caso isso no último trimestre de gestação, devido ao elevado
ocorra, reduzir os danos causados ao RN. Pode ser risco de transmissão materno-fetal.
dividido em 3 fases: O tratamento da toxoplasmose congênita está
u Tratamento da toxoplasmose gestacional: quando indicado a partir da comprovação da infecção con-
há evidência de infecção materna, porém ainda gênita (Quadro 4) e em filhos de mulheres com
sem evidência de infecção fetal. toxoplasmose gestacional comprovada ou provável,
u Tratamento da toxoplasmose fetal: quando a in- principalmente quando ocorrida no final da gestação.
fecção fetal é confirmada ou altamente suspeita. O tratamento deve ser iniciado preferencialmente
u Tratamento da toxoplasmose congênita: quan- na primeira semana de vida, com uso de sulfa-
do ocorre a confirmação da infecção congênita. diazina, pirimetamina e ácido folínico durante 12
meses, independentemente da presença de sinais
O tratamento da toxoplasmose gestacional consiste e/ou sintomas. Na presença de coriorretinite ou
no uso da espiramicina introduzida nas primeiras hiperproteinorraquia (proteína no líquor acima de
3 semanas após a infecção aguda e mantida até o 1.000 mg/dL), deve-se associar prednisona até a
final da gestação se o feto não tiver sido infectado. redução do processo inflamatório, o que geralmente
A espiramicina pode reduzir a transmissão fetal em ocorre em 4 semanas.
até 60%. Uma vez confirmada a infecção fetal por O efeito colateral mais comum do tratamento é a
meio de PCR positivo em líquido amniótico ou altera- neutropenia reversível, que pode ocorrer em até 58%
ção fetal sugestiva na USG obstétrica, está indicado das crianças tratadas. O ácido folínico é associado
o uso materno de sulfadiazina, pirimetamina e ácido ao tratamento para prevenir e tratar a toxicidade
144
medular da pirimetamina. Recomenda-se a realiza-

ção semanal de exames hematológicos no primeiro 3. SÍNDROME DA RUBÉOLA
mês de tratamento. Havendo estabilização da con- CONGÊNITA
tagem de neutrófilos periféricos, a avaliação hema-
tológica pode ser mensal até o final do tratamento.
Em geral, nenhuma terapêutica é recomendada após
12 meses de idade, exceto em casos de reativação da
doença ocular que necessitam de manejo específico. BASES DA MEDICINA
Em 2018 ocorreu uma atualização na família do vírus da

DIA A DIA MÉDICO rubéola onde ele passou a fazer parte da família Matonavi-
ridae e do gênero Rubivirus. É um vírus de RNA de fita única
cujos humanos são os únicos hospedeiros conhecidos.
Crianças com toxoplasmose congênita comprovada devem É sensível ao calor, à luz ultravioleta e aos extremos de
ser submetidas a avaliações oftalmológicas trimestrais pH, mas é relativamente estável em temperaturas frias.
no primeiro ano e depois semestrais até os 6 anos, man-
tendo-se exames anuais a seguir, pois podem surgir novas
lesões de retina ou ocorrer recidiva de lesões cicatrizadas A síndrome da rubéola congênita é rara em países
em qualquer momento da vida. Recomenda-se também desenvolvidos devido aos programas de vacinação
o acompanhamento com neuropediatra a cada 3 meses contra a rubéola em mulheres em idade fértil, mas
no 1º ano e depois semestral até 6 anos.
nos países em desenvolvimento a incidência con-
tinua alta, atingindo de 10 a 90 para cada 100.000
nascidos vivos. A transmissão fetal ocorre via trans-
2.6. PROFILAXIA placentária cerca de 5 a 7 dias após a inoculação
materna. O risco de transmissão é maior nas pri-
A profilaxia da toxoplasmose congênita consiste meiras 10 semanas de gestação, mas o risco de
não só no correto diagnóstico e tratamento da malformações se prolonga por mais tempo, sendo
infecção aguda gestacional, mas, principalmente, o fator mais importante para os defeitos congê-
na prevenção da infecção das gestantes suscetí- nitos graves o estágio de gestação no momento
veis (soronegativas) para o T. gondii, devendo-se da infecção. A infecção materna nas primeiras 8
recomendar uma série de medidas preventivas semanas de gestação resulta nos defeitos congê-
(Quadro 5). nitos mais graves e disseminados, sendo o risco
de defeitos congênitos de 90% quando a infecção
materna ocorre antes das 11 semanas de gestação,
Quadro 5. Medidas preventivas para infecção aguda
33% de 11 a 12 semanas, 11% de 13 a 14 semanas
de gestantes suscetíveis para a toxoplasmose.
e 24% de 15 a 16 semanas de gestação. Após as
Não ingerir qualquer tipo de carne crua ou malpassada 16 semanas, mesmo que ocorra infecção fetal, é
raro aparecerem defeitos congênitos.
Não consumir água que não seja filtrada ou fervida
Lavar cuidadosamente frutas e

verduras antes do consumo 3.2. QUADRO CLÍNICO
Evitar contato com fezes de gato
Evitar mexer em areia, terra ou jardins BASES DA MEDICINA

Higienizar muito bem as mãos após manipular
alimentos (carnes e vegetais), terra e antes de comer
As lesões no feto decorrem da necrose tecidual, indução
Evitar acesso de insetos à cozinha de quebras cromossômicas e produção de um inibidor de
proteína que causa paradas mitóticas em determinadas
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria5. células. Além disso, na síndrome da rubéola congênita,
145
o vírus está cronicamente presente nos tecidos fetais, Figura 2. Púrpura neonatal, também chamada
inclusive depois do parto, sugerindo a ocorrência de de exantema em blueberry muffin.
lesão tecidual contínua e a reativação em sistema ner-
voso central.
A infecção congênita pela rubéola pode levar a óbito

fetal, aborto e a uma série de defeitos congênitos
que caracterizam a síndrome da rubéola congênita.
A tríade clássica consiste em alterações cardíacas,
catarata e surdez neurossensorial. Dentre as alte-
rações cardíacas, a mais comum é a persistência
do canal arterial, que pode ocorrer em até 78% dos
casos. Além disso, também pode ocorrer estenose
de artéria pulmonar e estenose da valva pulmonar.
Fonte: Public Health Image Library6.
A anormalidade ocular mais comum é retinopatia
em sal e pimenta, que em geral tem pouco efeito
na visão inicial, mas o achado ocular mais grave é DIA A DIA MÉDICO
a catarata uni ou bilateral (ocorre em 33% casos).
A perda auditiva neurossensorial é um dos achados
A Panencefalite Progressiva da Rubéola (PPR) é um
mais comuns, podendo estar presente em 2/3 dos distúrbio neurodegenerativo raro que ocorre anos após
RNs acometidos e progredir ao longo do tempo. a rubéola em decorrência da persistência do vírus em
tecido cerebral e sua reativação tardia. Apresenta início e
A maioria dos lactentes também apresenta algum
curso semelhante à Panencefalite Esclerosante Subaguda
grau de restrição do crescimento intrauterino, inclu- (PEES) associada ao sarampo, evoluindo com morte em
sive a rubéola é a infecção congênita mais associada 2 a 5 anos.
à restrição do crescimento intrauterino e ao baixo
peso ao nascer. Alterações neurológicas também 3.3. DIAGNÓSTICO
são relativamente comuns e podem progredir após
o nascimento, como: meningoencefalite, microce-
A infecção congênita por rubéola deve ser sus-
falia, Atraso do Desenvolvimento Neuropsicomotor
peitada em todos os RNs de mãe com rubéola
(ADNPM) e retardo mental. Outras manifestações
documentada ou suspeita em qualquer momento
clínicas, menos frequentes, incluem: púrpura neo-
da gestação, mesmo que ela tenha feito o uso de
natal (também chamada de exantema em blueberry
Imunoglobulina (Ig). Além disso, deve-se suspei-
muffin – Figura 2), pneumonite intersticial, nefrite
tar em RNs com achados sugestivos de infecção
intersticial, hepatite, estrias lineares ósseas e atraso
congênita (Quadro 1) e naqueles com alterações
no crescimento. Alguns achados tardios podem ser
da triagem auditiva neonatal.
associados à rubéola congênita, como: diabetes
mellitus (20%), hipotireoidismo (5%), panencefalite Além dos exames de investigação de rotina diante
progressiva da rubéola e até autismo. da suspeita clínica de infecção congênita (Quadro 2),
solicitar também ecocardiograma. A sorologia pode
ser feita, sendo a detecção de Imunoglobulina M (IgM)
no sangue do RN indicativa de infecção congênita
pela rubéola, assim como a persistência de títulos
de Imunoglobulina G (IgG) neonatais superiores aos
títulos de IgG maternos. Pode ser utilizada técnica
de PCR para a detecção do Ribonucleic Acid (RNA
- Ácido Ribonucleico) viral em secreções, assim
como isolamento viral em secreções de orofaringe,
sangue, urina ou líquor.
146
DIA A DIA MÉDICO 4. C ITOMEGALOVÍRUS
Os lactentes com síndrome da rubéola congênita podem

excretar o vírus nas secreções respiratórias por até 2 anos 4.1. ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
(apesar de reduzir consideravelmente a excreção viral do
primeiro para o segundo ano), devendo ser mantidos em
precaução de contato até essa idade.
BASES DA MEDICINA
3.4. TRATAMENTO O Citomegalovírus Humano (CMV) é um vírus de Deso-

xirribonucleic Acid (DNA - Ácido Desoxirribonucleico) de
dupla fita pertencente à família Herpesviridae. A infecção
Não há tratamento específico para a síndrome da primária se caracteriza pela replicação viral no sangue,
rubéola congênita. O uso de agentes antivirais ou Ig seguida da excreção persistente nos fluidos corporais
específica não altera a evolução da doença ou reduz (urina, saliva, secreções genitais, leite materno). Nesse
o tempo de excreção viral. Deve-se encaminhar os momento, ocorre estimulação do sistema imunológico do
hospedeiro, que consegue, por fim, conter a infecção. Tem
pacientes para seguimento especializado cardio-
início a fase de latência, característica dos herpes vírus, na
lógico, audiológico, oftalmológico e neurológico. qual ocorre uma baixa taxa ou até ausência de replicação
viral, porém com conservação do vírus dentro de células
3.5. PROFILAXIA do endotélio vascular, monócitos e células progenitoras
mieloides. Posteriormente, pode ocorrer a reativação
desse vírus latente, com um novo aumento da replicação,
A principal forma de profilaxia é a vacinação contra o que origina a infecção secundária, sintomática ou não.
rubéola em todas as mulheres em idade fértil, mas A transmissão do CMV ocorre pelo contato com secreções
não se esqueça de que a vacina da rubéola, que infectadas (saliva, urina, secreções vaginais, sêmen, leite
materno e sangue).
compõe a tríplice viral, é uma vacina de agentes
atenuados e, portanto, não deve ser aplicada em
gestantes e imunodeficientes. Embora existam O citomegalovírus é um vírus da família Herpesvi-
riscos teóricos para o feto nessa situação, estudos ridae que apresenta distribuição universal e maior
com mais de 200 mulheres vacinadas inadvertida- prevalência quanto maior a idade e menor a classe
mente durante a gestação não identificaram fetos socioeconômica. No Brasil, a taxa de soropreva-
acometidos pela síndrome da rubéola congênita. lência em gestantes chega a 98% (IgG anti-CMV
Também devemos recomendar o afastamento positivo), só que, devido à característica de latência
de gestantes de pessoas com suspeita clínica de e possibilidade de reativação do CMV, mesmo a
rubéola (lembrando que as crianças com infecção gestante previamente imune ao CMV pode transmitir
pós-natal transmitem o vírus por 7 dias após o início a infecção ao feto por reativação ou até reinfecção
do exantema). A exposição de mulheres grávidas por outras cepas. Isso torna o CMV a causa mais
suscetíveis deve motivar o uso de Ig, embora não comum de infecção congênita no mundo, além de
exista comprovação de proteção fetal com essa constituir um desafio para a prevenção da trans-
medida. Além disso, deve ser feito o acompanha- missão vertical. A incidência de infecção congênita
mento sorológico dessa gestante. Em alguns paí- pelo CMV varia de 0,5 a 1%, sendo a taxa de ataque
ses em que o aborto é legalizado, a ocorrência de de 30% quando ocorre infecção primária materna e
rubéola na gestação é uma das situações em que de 0,5 a 3% quando ocorre reativação da infecção
se sugere a interrupção da gestação. materna.
A transmissão vertical do CMV pode ocorrer em 3
momentos distintos:
u Intrauterina: infecção congênita.
u Perinatal:
147
W Intraparto: pela exposição à secreção vaginal Figura 3. Calcificações intracranianas periventriculares

no canal de parto, constituindo a infecção pe- e venticulomegalia em tomografia de crânio sugestivas
de infecção congênita pelo citomegalovírus.
rinatal.
W Pós-natal precoce: pelo uso de leite materno
ou transfusão de hemoderivados de doadores
soropositivos para o citomegalovírus.
Dentre as mães soropositivas para o CMV, 6 a 12%

transmitem o CMV pelas secreções vaginais no
momento do parto e 50% transmitem pelo leite
materno, sendo maior a gravidade quando isso
ocorre em um Recém-Nascido Prematuro (RNP) de
muito baixo peso, também o principal grupo de risco
para a infecção pela transfusão de hemoderivados
(infecção sintomática em 10-30% casos).
Fonte: Alice Boyd Smith/MedPix Case7.

DIA A DIA MÉDICO
DICA
Atualmente, o Ministério da Saúde não recomenda a Na prova, a presença de calcifica-
triagem pré-natal universal para o CMV, pois não existe, ções intracranianas periventriculares deve
até o momento, nenhuma modalidade de tratamento levar você a pensar no diagnóstico de cito-
aprovada para uso durante a gestação que previna ou megalovírus congênito.
reduza a chance de doença no feto.
Os principais achados laboratoriais refletem o aco-
metimento reticuloendotelial e hepatobiliar, incluindo
trombocitopenia, hiperbilirrubinemia direta e eleva-
4.2.1. Infecção congênita
ção de transaminases.
Dos RNs infectados ainda no período intraútero, O CMV é a causa infecciosa mais frequente de
90% serão assintomáticos e apenas 10% sintomá- surdez neurossensorial não hereditária na infância,
ticos, sendo que apenas 50% destes sintomáticos acometendo cerca de 50% das crianças sintomáti-
se apresentam com achados graves, antigamente cas e 10 a 15% das assintomáticas. A perda auditiva
denominado de doença de inclusão citomegálica uni ou bilateral pode estar presente ao nascimento
(com mortalidade de até 30%). Os achados clíni- ou se manifestar e progredir tardiamente.
cos mais frequentemente observados na infecção
congênita por CMV são restrição do crescimento 4.2.2. Infecção perinatal
intrauterino, petéquias, hepatoesplenomegalia
e icterícia associada à colestase, podendo estar A infecção perinatal ocorre em 20% a 60% dos RNs,
acompanhados ou não de alterações neurológicas, variando de acordo com o tipo, grau e duração
como microcefalia e calcificações intracranianas da exposição ao vírus. O aleitamento materno é
periventriculares (Figura 3). Envolvimento ocular implicado como a via mais importante de infec-
pode ocorrer em 10 a 20% das crianças sintomá- ção, que é assintomática na grande maioria dos
ticas, sendo mais comuns naquelas coinfectadas Recém-Nascidos a Termo (RNTs). No entanto, a
pelo Human Immunodeficiency Virus (HIV - Vírus infecção perinatal pode estar associada a quadros
da Imunodeficiência Humana), mas muito raro em clínicos de gravidade variável, como a síndrome
assintomáticos. sepsis-like, colestase, plaquetopenia, neutropenia
e pneumonite, quando acomete Recém-Nascidos
148
Pré-termo (RNPTs) com peso inferior a 1.500 g e/ as crianças infectadas (o RN com infecção pelo
ou idade gestacional inferior a 32 semanas. Até o CMV excreta o vírus na urina por mais de 3 meses).
momento não foram descritas consequências tar-
Os testes sorológicos apresentam baixa sensibili-
dias da infecção perinatal, sem aumento do risco
dade e especificidade. Embora a detecção de IgM
de perda auditiva, coriorretinite e microcefalia.
sérica anti-CMV no RN seja sugestiva de infecção
congênita, sua ausência não exclui o diagnóstico,
pois até 70% dos RNs com infecção congênita
DIA A DIA MÉDICO
confirmada pela detecção viral podem apresentar
IgM negativo ao nascimento. Da mesma forma, a
Como o aleitamento materno é a principal via de infecção
detecção de IgG anti-CMV pode refletir os anticorpos
pós-natal precoce do CMV, alguns serviços restringem o
uso de leite materno cru para prematuros < 30 semanas
maternos e, à semelhança do que se faz com as
ou com peso de nascimento < 1000 g, utilizando como outras infecções congênitas, o acompanhamento
alternativa o leite materno pasteurizado, no entanto, ainda de seus títulos ao longo da infância não ajuda, já
não há consenso quanto ao limite de idade gestacional de que é comum a infecção adquirida pelo CMV nos
maior risco para transmissão de CMV pelo leite materno. primeiros meses de vida.
Todas as crianças com infecção congênita por CMV,
4.3. DIAGNÓSTICO mesmo se assintomáticas, devem ser submetidas
aos exames complementares de rotina (Quadro 2),
O Ministério da Saúde não recomenda a triagem inclusive com a análise do líquor e tomografia de
pré-natal para o CMV, mas pode ser realizada a crânio. No líquor pode ser encontrado pleocitose
sorologia em gestantes quando existir anomalia fetal mononuclear com glicose e proteína normais. Já os
sugestiva de CMV congênito na USG (Restrição de achados anormais na tomografia incluem calcifica-
Crescimento Intrauterino (RCIU), ventriculomegalia, ções e/ou cistos periventriculares, áreas de gliose,
ascite, calcificações intracranianas e oligodrâmnio). vasculite, ventriculomegalia (raramente causando
O diagnóstico de infecção primária na gestação hidrocefalia), distúrbios na migração neuronal e, em
é confirmado pela soroconversão de IgM e IgG e casos mais graves, atrofia cortical, porencefalia e
fortemente sugestivo se IgM e IgG positivas com hidranencefalia.
baixa avidez de IgG na primeiras 8 a 16 semanas de A perda auditiva neurossensorial secundária à
gestação. A infecção fetal poderia ser confirmada infecção congênita por CMV pode se manifestar
pelo isolamento viral em líquido amniótico, mas essa ou agravar tardiamente, devendo-se realizar exa-
investigação raramente é realizada na prática clínica. mes seriados de PEATE ao nascimento, com 3 e
O padrão-ouro para o diagnóstico do CMV no RN 6 meses de vida, e depois semestralmente, até
é o isolamento viral em cultura de fibroblastos os 3 anos. A partir dessa idade, deve ser realizada
humanos, que identifica o efeito citopático viral audiometria infantil condicional semestral até os
característico. Uma desvantagem desse método é 6 anos de idade.
a demora no resultado, já que, por ser um vírus de
replicação lenta, um resultado negativo somente
DIA A DIA MÉDICO
pode ser confirmado após observação das culturas
celulares por um mês. Por isso, costuma-se utilizar
os métodos de detecção do DNA viral pela PCR em A presença de CMV na urina e/ou saliva do RN nas pri-
meiras 3 semanas de vida é um marcador definitivo da
amostras biológicas, que possuem sensibilidade e
infecção congênita. Já o resultado negativo inicial seguido
especificidade semelhantes às do isolamento viral, da detecção tardia do vírus, da 4ª até a 12ª semana de
porém com resultado mais rápido. Urina e saliva são vida, indica infecção perinatal ou pós-natal precoce.
as amostras clínicas ideais para o diagnóstico, pois
contêm uma grande quantidade de vírus em todas
149
4.4. TRATAMENTO 4.5. PROFILAXIA
Atualmente, o ganciclovir e sua pró-droga valgan- A prevenção primária da infecção pelo CMV nas
ciclovir são os dois antivirais licenciados para o gestantes é muito difícil, haja vista que a infec-
tratamento da infecção pelo CMV, mas seu uso é ção congênita pode ocorrer mesmo em mulheres
controverso e limitado devido sua potencial toxi- soropositivas para o vírus devido à reativação ou
cidade. Os maiores benefícios seriam a redução à reinfecção viral. A própria indicação de triagem
da progressão da lesão neurológica e auditiva e pré-natal é controversa, não realizada de rotina no
a prevenção da deterioração da função auditiva; Brasil. Gestantes soronegativas para o CMV podem
entretanto, o principal efeito adverso do ganciclovir ser orientadas quanto às medidas de prevenção da
é a neutropenia, particularmente prejudicial em RNs aquisição do CMV, como a lavagem das mãos após
sintomáticos e prematuros. o contato com urina e saliva de crianças menores
de 3 anos e prevenção da transmissão sexual do
As indicações de tratamento da infecção congênita
CMV pelo uso de preservativo.
por CMV com ganciclovir ou valganciclovir são
controversas, principalmente em RNs assintomá- A prevenção da infecção pós-natal precoce pelo
ticos. Atualmente, recomenda-se o tratamento da CMV deve ser feita principalmente em RNPs com
infecção congênita por 6 semanas com ganciclovir idade gestacional inferior a 30 semanas e peso de
endovenoso ou 6 meses com valganciclovir oral nascimento abaixo de 1.500 g, pela redução do risco
apenas naqueles RNs com infecção confirmada, da exposição viral em transfusões sanguíneas por
sintomáticos e com evidências de envolvimento do meio de medidas como a leucodepleção dos deriva-
sistema nervoso central (calcificações intracrania- dos sanguíneos de doadores soropositivos ou o uso
nas, microcefalia, atrofia cortical, líquor anormal), de sangue de doadores soronegativos para o CMV.
alteração auditiva e/ou coriorretinite. Deve-se excluir Alguns serviços também restringem o consumo
previamente outras etiologias de infecção congê- de leite materno cru nesses casos, embora essa
nita, especialmente a sífilis e a toxoplasmose, que recomendação ainda seja controversa.
apresentam sinais e sintomas semelhantes.
Também está recomendado o tratamento da infec-

ção perinatal por 2 a 3 semanas nos RNs com infec- 5. H ERPES SIMPLEX VIRUS
ção sintomática grave, como síndrome sepsis-like,
pneumonite e exacerbação de quadros pulmonares
em RNPs doentes. 5.1. ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
O controle laboratorial durante o tratamento deve
ser feito com a coleta frequente de: hemograma
completo, ureia e creatinina, Transaminase Oxala- BASES DA MEDICINA
cética (TGO - ou ainda Aspartato Aminotransferase
(AAT), bilirrubina total e frações, monitorização da
O Herpes Simplex Virus (HSV) é um vírus de DNA da
virúria (PCR em urina) e líquor (apenas ao final do
família Herpesviridae que infecta o ser humano através
tratamento). de inoculação oral, genital, conjuntival ou por solução
de continuidade na pele. A replicação local dá origem ao
desenvolvimento de vesículas e úlceras características
DIA A DIA MÉDICO e a partir daí o vírus atinge os nervos terminais, sendo
transportado até as raízes ganglionares dorsais, onde per-
manece latente e pode reativar, dando origem a infecções
Não existe ainda indicação do tratamento antiviral de RNs recorrentes, sintomáticas ou não. Existem dois tipos de
infectados assintomáticos, considerando-se os efeitos HSV: tipo 1, que se manifesta com lesões labiais, e tipo 2,
adversos da droga antiviral e a ausência de comprovação que se manifesta com lesões genitais, constituindo uma
de benefícios. doença sexualmente transmissível.
150
O HSV é ubíquo e tem como único hospedeiro o ser 5.2. QUADRO CLÍNICO
humano. Embora de baixa prevalência, a infecção
neonatal pelo HSV é responsável por 0,2% de todas 5.2.1. Infecção congênita
as internações neonatais e 0,6% das mortes neona-
tais nos Estados Unidos da América. A transmissão Quadro grave com sinais de infecção placentária
ocorre pelo contato direto com superfícies muco- (infarto, necrose e calcificações) e envolvimento
cutâneas, sendo o risco maior durante a infecção fetal importante, com hidropsia e morte. Os sobre-
primária (30-50%) que a secundária/recorrente viventes apresentam lesões de pele (vesículas,
(< 2%). A transmissão para o RN pode ocorrer em ulcerações ou cicatrizes), lesões oculares e de
3 momentos distintos: sistema nervoso central graves, como microcefalia
u Intrauterina: infecção congênita, muito rara. e hidranencefalia.
Ocorre em decorrência da viremia materna ou
5.2.2. Infecção perinatal
por infecção ascendente do trato genital, mesmo
com membranas íntegras. A infecção perinatal pode ser de 3 tipos: localizada
u Perinatal: forma mais comum, responsável por na pele, olhos e boca; localizada no sistema nervoso
85% dos casos. Ocorre pelo contato do RN com central; ou doença disseminada (Quadro 6). Cerca
o trato genital materno infectado. de 60 a 70% dos RNs com lesões de pele apresen-
u Pós-natal: cerca de 10% das infecções neonatais. tam também envolvimento do sistema nervoso
Ocorre pelo contato de um cuidador com infec- central. A doença disseminada, embora seja bem
ção ativa (herpes labial) com o RN. mais grave com mortalidade superior a 80%, está
associada com menor frequência a sequelas no
sistema nervoso central nos sobreviventes do que
a doença neurológica.
Quadro 6. Quadro clínico da infecção perinatal por HSV.
Doença localizada na Doença do sistema

Doença disseminada
pele, olhos e boca nervoso central
Primeiras 2 semanas vida 2ª ou 3ª semana de vida 1ª semana de vida
Pele: vesículas sob uma base Convulsões, letargia/irritabilidade,

Múltiplos órgãos: fígado, pulmões,
eritematosa, localizadas ou tremores, recusa alimentar, fontanela
adrenais, pele, olhos, boca
disseminadas (Figura 4) anterior tensa e instabilidade térmica
Olhos: hiperemia conjuntival com Líquor: pleiocitose com predomínio Sepse com febre/hipotermia, apneia,
lacrimejamento intenso, vesículas de mononucleares, glicose letargia/irritabilidade, desconforto
periorbitais, ceratite e coriorretinite baixa e proteína elevada respiratório e distensão abdominal
Pode evoluir com hepatite,

Boca: úlceras em boca, EEG: descargas epileptiformes ascite, icterícia, neutropenia,
palato e língua (Figura 5) focais ou multifocais trombocitopenia, CIVD,
convulsão e choque
EEG: Eletroencefalograma; CIVD: Coagulação Intravascular Disseminada.

151
Figura 4. HSV neonatal, com lesões 5.4. TRATAMENTO

disseminadas por todo o corpo.
O tratamento é feito com aciclovir endovenoso por

14 a 21 dias, dependendo do tipo de infecção, sendo
o tratamento mais longo reservado para a doença
sistêmica ou do sistema nervoso central. Todos os
RNs com infecção ativa devem ser mantidos em
isolamento de contato.
5.5. PROFILAXIA
Fonte: Public Health Image Library 9.
A estratégia de prevenção da infecção intrauterina

Figura 5. Infecção por HSV. e perinatal pelo HSV consiste na identificação das
gestantes de alto risco (com infecções genitais
ativas), indicação de cesárea (até 4 horas após o
rompimento das membranas) e terapia antiviral
materna. Lactantes que apresentem lesões herpé-
ticas na mama não devem amamentar na mama
afetada e devem cobrir as lesões para evitar con-
taminação do RN.
6. VARICELA CONGÊNITA
E NEONATAL
O Varicela-Zóster Vírus (VZV) pertence à família Her-

Note o predomínio de lesões em orofaringe.
pesviridae e causa as infecções primária (varicela),
latente (gânglios nervosos sensoriais) e recorrente
(herpes zóster). A transmissão pode ser respiratória
ou pelo contato com as secreções respiratórias ou
5.3. DIAGNÓSTICO
com o líquido das lesões cutâneas, sendo o período
de contagiosidade de 24 a 48 horas antes do apa-
Na suspeita clínica, devemos solicitar os exames recimento das erupções até 3 a 7 dias após o início
de investigação do Quadro 2 com PCR para HSV no do exantema (até todas as vesículas se tornarem
sangue e no líquor, além do swab das lesões de pele crostas). O momento da gestação em que ocorre
e mucosa para identificação do HSV por imunofluo- a infecção primária materna (varicela) determina o
rescência direta e cultura viral (padrão-ouro, embora tipo de doença no RN, podendo ser:
seja um método menos disponível). A cultura de u Congênita: síndrome da varicela congênita de-
vírus é o padrão-ouro para o diagnóstico, mas pouco
corrente da infecção no 1º ou 2º trimestres da
disponível na prática diária. Os testes sorológicos
gestação, geralmente entre 8 e 20 semanas de
não ajudam no diagnóstico da infecção neonatal.
gestação.
u Neonatal: infecção materna no 3º trimestre ges-
tacional ou até 10 dias após o parto.
152
6.2. QUADRO CLÍNICO Os fetos infectados entre 6 e 12 semanas apresen-

tam maior comprometimento no desenvolvimento
6.2.1. Síndrome da varicela congênita dos membros. Já os fetos infectados entre 16 e
20 semanas apresentam envolvimento ocular e
Quando a gestante contrai a varicela no início da cerebral.
gestação, até 25% dos fetos podem se infectar,
Na síndrome da varicela congênita, podem ocorrer
mas a doença clinicamente aparente é incomum,
lesões nos nervos sensoriais, cerebrais, no pedículo
e apenas 2% dos fetos cujas mães tiveram varicela
óptico, na coluna cervical ou lombossacra (Qua-
nas primeiras 20 semanas de gestação apresentam
dro 7). A lesão cutânea característica é uma cicatriz
a embriopatia clássica pelo VZV. O período de maior
em ziguezague, geralmente com distribuição por
risco para o feto correlaciona-se com o período
dermátomos e com frequência associada à atrofia
gestacional de maior desenvolvimento e inervação
do membro (Figura 6).
dos brotos dos membros e maturação dos olhos.
Quadro 7. Achados clínicos da síndrome da varicela congênita de acordo com o local de acometimento viral.
Nervos sensoriais Pedículo óptico Cérebro Coluna cervical ou lombossacra
Lesões cutâneas cicatriciais Microftalmia Microcefalia Hipoplasia óssea e muscular de extremidades
Hipopigmentação Catarata Hidrocefalia Déficits motores e sensoriais
Coriorretinite Calcificações Ausência dos reflexos tendinosos profundos
Atrofia óptica Aplasia cerebral Anisocoria
Síndrome de Horner
Disfunção de esfíncter anal/urinário
Figura 6. Representação esquemática da atrofia de 6.2.2. Varicela neonatal

membro inferior direita secundária à varicela congênita.
A varicela neonatal é uma forma mais grave de
varicela que acomete o RN cuja mãe teve varicela
ao final da gestação. Nos casos em que a infecção
gestacional ocorre mais distante do parto, o quadro
clínico neonatal é mais leve, pois a mãe consegue
transmitir alguns anticorpos protetores também.
Quando a infecção ocorre próximo ao parto, o
comprometimento neonatal é mais grave, pois
não houve tempo para a passagem de anticorpos
protetores. Sendo assim, a varicela neonatal é leve
quando a mãe apresentou varicela, pelo menos, 5
dias antes do parto, sendo identificada a doença
nos primeiros 4 dias de vida do recém-nascido.
A varicela neonatal é grave (mortalidade de até 35%)
quando a mãe apresentou varicela de 5 dias antes
do parto até 2 dias após o parto, sendo identificada
Fonte: Acervo Sanar. a varicela no RN com 5 a 10 dias de vida.
153
Clinicamente, a varicela neonatal se apresenta 6.4. TRATAMENTO

com febre e exantema polimórfico maculopapu-
lovesicular disseminado típico da varicela, que Não há necessidade de tratamento antiviral da
pode ser, inclusive, hemorrágico (Figura 7) e cursar síndrome da varicela congênita, pois o dano fetal
com visceralização (comprometimento de outros causado pelo VZV não progride após o parto. Apenas
órgãos com pneumonia, hepatite e meningoence- a varicela neonatal deve ser tratada com aciclo-
falite) nos casos mais graves. Nos casos leves de vir endovenoso por 10 dias e outros cuidados de
varicela neonatal, as lesões cutâneas curam em suporte de acordo com sua gravidade.
7 a 10 dias.
6.5. PROFILAXIA
Figura 7. Varicela neonatal.
A principal forma de profilaxia da varicela no RN

é a vacinação prévia das mulheres em idade fértil
suscetíveis. Além disso, deve-se orientar as ges-
tantes suscetíveis que fiquem longe de crianças
com varicela, até que todas as lesões vesiculares
estejam em crosta, quando cessa a transmissão.
Uma vez ocorrido o contato com varicela de uma
gestante suscetível, está indicada a administração
da Imunoglobulina Antivaricela-Zóster (IGAVZ).
A IGAVZ também está indicada em situações de
surtos em unidades neonatais para a prevenção
Fonte: Noubiap et al.11 da varicela neonatal (Tabela 1).
Tabela 1. Indicações de IGAVZ após exposição à varicela.
6.3. DIAGNÓSTICO
Candidatos à IGAVZ após exposição à varicela
O diagnóstico da síndrome da varicela congênita Gestantes suscetíveis
é baseado no histórico de varicela na gestação
RNs cuja mãe tenha apresentado quadro clínico de
combinado com os estigmas observados no feto.
varicela de 5 dias antes até 2 dias após o parto
O vírus não pode ser cultivado no RN afetado, porém
o DNA viral pode ser detectado por PCR em amos- RNPs nascidos entre 28 semanas e 36 semanas
de gestação quando a mãe tiver história
tras de tecido. Alguns lactentes têm anticorpos negativa para varicela ou imunização
IgM específicos em sangue de cordão umbilical,
embora ocorra uma redução rápida desses títulos RNPs nascidos < 28 semanas ou < 1.000 g
independente da história materna de varicela
após o parto.
O diagnóstico da varicela neonatal é feito pelo
encontro do exantema polimórfico associado à
história de varicela materna no final da gestação,
podendo ser confirmado pela identificação do VZV
nas lesões cutâneas por fluorescência direta ou
pelo teste de amplificação da PCR.
154
Mapa mental 1. Principais infecções congênitas
Infecções congênitas
continua…
Toxoplasmose congênita
Infecção materna Tríade de Sabin: Tratamento:

Toxoplasma gondii
assintomática hidrocefalia, sulfadiazina,
calcificações pirimetamina e ácido
intracranianas difusas folínico por 12 meses
e coriorretinite
Triagem pré-natal
Síndrome da rubéola congênita Citomegalovírus congênito
Vírus da família Matonaviridae
Vírus da família Tratamento:

Quadro clínico
Herpesviridae ganciclovir ou
Infecção materna de 8-16 valganciclovir
semanas de gestação
Assintomático
(90%)
Tríade clínica: alterações cardíacas (PCA),
catarata e surdez neurossensorial
Sintomático (10%):
petéquias, hepa-
Tratamento: suporte toesplenomegalia,
microcefalia e calci-
ficações intracrania-
nas periventriculares
Surdez
neurossensorial
PCA: Persistência do Canal Arterial;

EV: Endovenoso.
155
Mapa mental 1. Principais infecções congênitas (continuação)
continuação…
HSV
Vírus da família Mais comum Tratamento:

Quadro clínico
Herpesviridae infecção perinatal aciclovir EV
Doença localizada
em pele, olhos e boca
Doença do sistema
nervoso central
Doença disseminada
Síndrome da varicela congênita
Infecção materna
VZV Quadro clínico Tratamento: suporte
nas primeiras 20
semanas de gestação
Lesão cutânea
cicatricial em
zigue-zague
Hipoplasia de
extremidades
Microftalmia
PCA: Persistência do Canal Arterial; Microcefalia

EV: Endovenoso.
156
Brasil, foi observado um aumento constante no número de

7. SÍFILIS CONGÊNITA casos de sífilis em gestantes, sífilis congênita e adquirida.
Estima-se que a incidência de sífilis congênita no Brasil
seja de um caso para cada 1000 nascidos vivos.
7.2. DIAGNÓSTICO MATERNO
BASES DA MEDICINA
O diagnóstico clínico da sífilis materna é difícil, pois
a lesão da sífilis primária é indolor e geralmente
O Treponema pallidum é uma espiroqueta móvel, longa,
passa despercebida, assim como a secundária.
delgada, muito espiralada e com extremidades afuniladas
que pertence à família das Spirochaetaceae. São micror- É por isso que os testes sorológicos permanecem
ganismos de difícil visualização, requerendo microscopia sendo importantes para a triagem e diagnóstico da
de campo escuro ou técnicas de coloração por imuno- sífilis, devendo ser realizados no pré-natal durante
fluorescência direta. o 1º e 3º trimestres de gestação e no momento
do parto. A maioria dos diagnósticos de sífilis em
gestantes é latente, pois a maior parte dos casos
A sífilis congênita é causada pela disseminação
é diagnosticada por meio da triagem pré-natal, e a
via transplacentária do Treponema pallidum da
cronologia do tempo de infecção não é bem deter-
mãe, portadora de infecção ativa em qualquer
minada. Quando não for possível inferir a duração
estágio (mas principalmente nos estágios primário
da sífilis, ela deve ser considerada latente tardia.
e secundário), para o feto. A transmissão pode ocor-
rer em qualquer período da gestação, sendo mais O teste de triagem mais utilizado é o Venereal
comum nos trimestres finais. O risco de infecção Disease Research Laboratory (VDRL), um teste não
fetal é menor e o acometimento é menos grave treponêmico que detecta anticorpos não espe-
quanto maior a duração da infecção materna. Mães cíficos anticardiolipina (material lipídico liberado
com sífilis primária ou secundária ou com sífilis pelas células danificadas em decorrência da sífilis
adquirida nos últimos quatro anos, não tratadas, e possivelmente contra a cardiolipina liberada pelos
apresentam maior risco de prematuridade, morte treponemas). Altamente sensível, permite estimar
perinatal (18% a 40%) e infecção congênita (70% o estágio da infecção e a resposta terapêutica.
a 100%), quando comparadas àquelas com sífilis Nas fases primária e secundária, são detectados
latente adquirida há mais de quatro anos, nas quais os títulos mais altos. A evolução para fase latente
o risco de infecção congênita é de 23% a 40%. Na acompanha-se de queda progressiva dos títulos,
ausência de tratamento eficaz da sífilis gestacio- ao longo dos anos, mesmo sem tratamento. Após
nal, 11% das gestações resultarão em morte fetal a tratamento eficaz, há tendência à negativação, que
termo e 13% em partos prematuros ou baixo peso é tão mais rápida quanto mais precoce for o estágio
ao nascer. Quando realizado o tratamento correto da doença e menores os títulos iniciais. Apesar
na gestação, em apenas 1 a 2% dos casos ocorre da queda dos títulos, pode não haver negativação
a infecção congênita. quando o tratamento for feito nas fases tardias da
doença. Por ser um teste não específico para a
Raramente a sífilis pode ser transmitida pelo con-
sífilis, pode resultar em falso-positivo na presença
tato com lesão genital ou mamária, mas não ocorre
de outras infecções agudas ou crônicas e doenças
transmissão pelo leite materno.
autoimunes.
Diante de um teste não treponêmico positivo, o ideal
DIA A DIA MÉDICO é realizar a confirmação diagnóstica com um teste
treponêmico, que detecta anticorpos específicos
A sífilis congênita é um evento sentinela que reflete a produzidos contra os antígenos do T. pallidum,
eficácia do controle de sífilis na população adulta e a como os testes rápidos, o Treponema pallidum
assistência pré-natal adequada. Nos últimos 5 anos, no Hemaglutination (TPHA), Fluorescent Treponemal
157
Antibody–Absorption (FTA-ABS) e o Enzyme-Linked O tratamento da gestante deve ser feito com penici-
Immunosorbent Assay (ELISA).. São testes mais lina e se baseia no estágio clínico da doença (Qua-
complexos e de maior custo, úteis para confirmação dro 8). Quando a cronologia do tempo de infecção
diagnóstica, mas que não estão indicados para o não é bem determinada, deve-se tratar como sífilis
monitoramento da resposta ao tratamento, uma latente tardia. As parcerias sexuais da gestante com
vez que permanecem reagentes pelo resto da vida sífilis também devem ser investigadas e tratadas de
em 85% dos casos, mesmo após o tratamento acordo com o estágio clínico da doença. Parcerias
adequado. sexuais que apresentem testes imunológicos não
reagentes devem ser tratadas presumivelmente
Para o diagnóstico de sífilis deve ser realizado um
com apenas uma dose de penicilina benzatina 2,4
teste treponêmico e um teste não treponêmico. Para
milhões UI.
aumentar a sensibilidade do rastreio, o Ministério da
Saúde recomenda que, sempre que possível, seja
Quadro 8. Tratamento da sífilis durante a gestação
iniciada a investigação por um teste treponêmico.
de acordo com o estágio clínico da doença.
No caso de gestantes, a presença de pelo menos
um teste positivo (treponêmico ou não) já permite o Estágio clínico Esquema terapêutico
início do tratamento para sífilis. Isso inclui o VDRL Sífilis recente (< 1 ano
Penicilina benzatina 2,4
reagente em qualquer titulação, desde que a ges- de evolução): sífilis
milhões UI intramuscular
tante não tenha sido tratada anteriormente de forma primária, secundária
dose única
e latente recente
adequada. Nesses casos, devemos colher amostra
para a confirmação do diagnóstico (realização do Sífilis tardia (> 1 ano de
Penicilina benzatina
teste complementar treponêmico ou não), além de 2,4 milhões UI por dia
evolução): sífilis latente
intramuscular semanal
realizar a testagem e o tratamento das parcerias tardia e sífilis terciária
por 3 semanas
sexuais.
Penicilina cristalina
18-24 milhões UI/dia
Neurossífilis
7.3. T
RATAMENTO DA SÍFILIS NA GESTAÇÃO endovenosa de 4/4
horas por 14 dias
BASES DA MEDICINA
O seguimento da gestante com sífilis deve levar em
Os testes não treponêmicos, como o VDRL, utilizam a consideração tanto os sintomas clínicos quanto o
técnica da diluição seriada, na qual eu diluo uma amostra monitoramento laboratorial da resposta ao tratamento
do soro do paciente em um solvente e analiso se mesmo por meio da realização de testes não treponêmicos
nessa diluição existe positividade, ou seja, se mesmo (como o VDRL) mensais. O sucesso terapêutico é
assim ainda encontro anticorpos capazes de agregar a
obtido quando ocorre diminuição da titulação em
cardiolipina. Um resultado de 1/64, por exemplo, mos-
tra que conseguimos identificar os anticorpos mesmo pelo menos duas diluições em até seis meses para
quando o soro foi diluído em 64 vezes. O fator de diluição sífilis recente e em duas diluições em até 12 meses
é o número total de unidades de volume em que o soro para sífilis tardia. Caso, durante o acompanhamento,
é diluído; portanto, um fator de diluição 2 indica que eu ocorra aumento da titulação em pelo menos 2 dilui-
combinei uma unidade de volume do soro com 2 unidades ções, ausência da queda esperada da titulação ou
de volume do solvente. A diluição seriada ocorre quando
persistência/recorrência dos sintomas, considera-se
a fonte da amostra para diluição de cada etapa vem da
etapa anterior. Portanto, se estou com uma diluição de falha terapêutica, devendo-se investigar reinfecção.
1/2, todas as diluições seguintes são multiplicadas por Considera-se a gestante adequadamente tratada
2. E o que isso tem a ver comigo? Esse é um conceito
quando ela preenche todos os critérios do Quadro
essencial para entender a resposta ao tratamento. Dizer
que o VDRL reduziu em duas diluições significa dizer que 9. Todas as outras variações, como tratamento
ele foi de 1/16 para 1/4, por exemplo, o que é a mesma com outra droga que não penicilina benzatina,
coisa que dizer o título da amostra caiu 4 vezes. não documentado ou sem controle de queda, são
consideradas inadequadas. Note que não é mais
158
necessária a documentação do tratamento dos 7.4. QUADRO CLÍNICO DA

parceiros sexuais, mas essa avaliação ainda deve ser SÍFILIS CONGÊNITA
feita por constituir um fator de risco para reinfecção
materna. Da mesma forma, não entra mais como A maioria das crianças (60 a 90%) é oligo ou assin-
critério a documentação da queda da titulação do tomática, devendo-se basear na história materna
VDRL (em pelo menos duas diluições em até seis para determinar se o RN possui risco de ser portador
meses para sífilis recente e em duas diluições em de sífilis congênita. As manifestações clínicas que
até 12 meses para sífilis tardia), já que o tempo de ocorrem após o nascimento são arbitrariamente
monitoramento durante a gestação pode ser insu- divididas em precoces, quando aparecem nos pri-
ficiente para observar a diminuição da titulação do meiros 2 anos de vida, e tardias, quando aparecem
teste não treponêmico. após 2 anos de vida (Quadro 10).
Quadro 9. Critérios para considerar a gestante Quadro 10. Manifestações clínicas da

adequadamente tratada para sífilis. sífilis congênita precoce e tardia.
Gestante adequadamente tratada Sífilis congênita precoce Sífilis congênita tardia
Administração de penicilina benzatina Primeiros 2 anos de vida Após 2 anos de vida
Esquema terapêutico de acordo com Neurológicas: surdez,
o estágio clínico da doença Prematuridade déficit cognitivo moderado
a grave, hidrocefalia
Respeito ao intervalo recomendado das doses
Oculares: coriorretinite
Início do tratamento até 30 dias antes do parto
Baixo peso ao em sal e pimenta,
Tratamento finalizado antes do parto nascer (<2500 g) glaucoma, cicatriz
córnea, atrofia óptica
Tríade de Hutchinson:
dentes de Hutchinson,
Em situações de desabastecimento de penicilina, a Hepatoesplenomegalia
ceratite intersticial e
gestante com sífilis recente pode ser tratada com lesão do VIII par
ceftriaxona IM por 10 a 14 dias, mas, pela inexis-
Adenomegalia generalizada
tência de estudos que determinem a eficácia desse
medicamento no tratamento do feto, esse RN deve Pneumonia alba
ser notificado, investigado e tratado para sífilis Lesões ósseas:
congênita, pois essa medicação não é considerada Lesões ósseas:
• Fronte olímpica
adequada para o tratamento da sífilis gestacional. • Periostite
• Nariz em sela
• Osteíte
• Tíbia em lâmina de sabre
• Osteocondrite metafisária
• Articulações de Clutton
• Pseudoparalisia de Parrot
DIA A DIA MÉDICO (artrite indolor)
Lesões cutaneomucosas:
A penicilina é a única opção segura e eficaz para o trata-
mento adequado das gestantes. Embora outros antibióti- • Pênfigo palmoplantar Lesões cutaneomucosas:
cos (como as tetraciclinas orais e os macrolídeos) tenham • Condilomas planos ano-
genitais • Fissuras radiadas periori-
sido utilizados para tratamento de sífilis em adultos, eles ficiais (rágades)
não são recomendados no período da gestação devido • Exantema maculopapular
à toxicidade ao feto, por não atravessarem a barreira • Rinite serossanguinolenta
placentária ou por relatos de resistência do Treponema
Anemia e plaquetopenia
pallidum (no caso dos macrolídeos).
Icterícia e colestase
Síndrome nefrótica
159
Figura 9. Osteólise e periostite em extremidade

DIA A DIA MÉDICO distal de fêmur bilateral em lactente de 2 meses
com diagnóstico tardio de sífilis congênita.
A sífilis congênita precoce também pode cursar com
alterações na placenta e no cordão umbilical. A placenta
pode ser desproporcionalmente grande, grossa, pálida e
apresentar vilite proliferativa focal, arterite endo e peri-
vascular e imaturidade focal ou difusa das vilosidades
placentárias. Já no cordão umbilical podemos encontrar
a funisite necrotizante (cordão umbilical edemaciado e
inflamado com listras vermelhas e azulares em alter-
nância com áreas esbranquiçadas, além de pontos de
abscesso na substância de Wharton ao redor dos vasos
periumbilicais) que, embora seja rara, é patognomônica
de sífilis congênita precoce. Na presença dessas alte-
rações macroscópicas, devemos encaminhar as peças
para análise anatomopatológica.
As manifestações clínicas precoces são semelhan-

tes àquelas encontradas em todas as infecções
congênitas descritas no Quadro 1, sendo os achados Fonte: Idrissi et al.14
específicos de sífilis congênita precoce as lesões
cutaneomucosas, como o pênfigo palmoplantar Figura 10. Homem apresentando lesões características
e a rinite serossanguinolenta (Figura 8) e a pseu- da sífilis congênita tardia: fronte olímpica, nariz em
doparalisia de Parrot (ausência de movimento de sela, dentes de Hutchinson e catarata no olho direito.
um membro, geralmente membro superior, em
decorrência da dor associada à lesão óssea - Figura
9). Já as manifestações tardias são sequelares,
sendo as principais as lesões ósseas e a tríade
de Hutchinson (Figura 10). Dentre as alterações
orofaríngeas características da sífilis congênita
tardia, temos os dentes de Hutchinson (incisivos
medianos deformados), os molares em amora e a
perfuração do palato duro.
Figura 8. Lesões cutaneomucosas características da

sífilis congênita precoce: fissuras radiadas periorificiais
e rinite serosanguinolenta (coriza sifilítica).
DICA
Nas provas também devemos sus-
peitar de sífilis congênita em RNs que se
apresentam com dor a movimentação de
membros, as vezes até com reflexo de Moro
assimétrico, em decorrência da periostite
causada pela infecção. Esse quadro rece-
Fonte: Public Health Image Library13. be o nome de pseudoparalisia de Parrot.
160
7.5. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO O líquor tem importância fundamental na investiga-

DA SÍFILIS CONGÊNITA ção da sífilis congênita, pois identifica o compro-
metimento do sistema nervoso central (neurossífi-
Na suspeita de sífilis congênita, deve-se solicitar lis). Os parâmetros que classificam o líquor como
exames para a investigação tanto do comprometi- alterado variam conforme a faixa etária (Tabela 2).
mento sistêmico quanto do diagnóstico etiológico. O diagnóstico de neurossífilis pode ser confirmado
A investigação mínima é composta por hemograma pelo encontro de VDRL positivo no líquor ou pelo
completo, função hepática, radiografia de ossos aumento de celularidade e proteinorraquia que não
longos (metáfises e diáfises de tíbia, fêmur e úmero), possam ser atribuídos a outras causas.
VDRL (ou outro teste não treponêmico) em sangue
periférico do RN, coleta de líquor (para análise de Tabela 2. Critérios para líquor alterado na investigação
celularidade, proteinorraquia e VDRL) e avaliação de neurossífilis. Necessária a presença de pelo
menos um dos três parâmetros alterados.
oftalmológica e audiológica. O VDRL sérico só tem
significado clínico se o resultado encontrado for Faixa etária Leucócitos Proteínas VDRL
superior ao materno em pelo menos 2 diluições RN (até 28 dias > 25 células/ > 150 mg/
Positivo
(ou 4 títulos), sendo o ideal a coleta das amostras de vida) mm3 dL
materna e fetal no mesmo momento. O teste VDRL Lactente (acima de > 5 células/ > 40 mg/
Positivo
negativo no RN não exclui a possibilidade de sífilis 28 dias de vida) mm3 dL
congênita, mesmo nas mães adequadamente tra- Fonte: Ministério da Saúde12.
tadas. Na ausência de outros elementos sugerindo
sífilis congênita, deve-se repetir o teste com intervalo A decisão de tratamento do RN de mãe com sífilis
de 30 dias para confirmar a ausência de infecção. gestacional depende do tratamento materno (se
Não é feito teste treponêmico até 18 meses de foi adequado ou não, de acordo com os critérios
vida pelo risco de falso-positivo pela passagem de do Quadro 9), do quadro clínico e dos achados
anticorpos maternos. laboratoriais do RN, sendo orientado de acordo
com o Fluxograma 1.
Fluxograma 1. Conduta no recém-nascido exposto à sífilis.
INADEQUADAMENTE Mãe com sífilis ADEQUADAMENTE

tratada tratada
RN SINTOMÁTICO
RN ASSINTOMÁTICO
Raios X de ossos longos, RN ASSINTOMÁTICO
Líquor e Hemograma
VDRL sangue e líquor
Raios X de ossos longos, VDRL sangue
líquor e hemograma
VDRL sangue e líquor Avaliar líquor
Penicilina benzatina
Exames Exames Líquor normal Líquor alterado
normais e alterados ou
VDRL-
Penicilina Seguimento
Penicilina
cristalina
cristalina
Penicilina benzatina ou procaína
10 dias
10 dias
161
A penicilina benzatina em dose única está indicada 7.6. PROFILAXIA

apenas em RNs assintomáticos com exames nor-
mais e VDRL negativo de mães inadequadamente A principal forma de prevenção da sífilis congênita
tratadas. Nas outras situações, deverá ser feito o consiste no diagnóstico e tratamento adequados
tratamento com penicilina procaína ou cristalina, da gestante com sífilis e de seus parceiros, sendo
sendo a penicilina cristalina indicada quando houver essencial o papel da triagem pré-natal com o VDRL.
comprometimento liquórico indicativo de neuros-
sífilis. Não há necessidade de isolamento do RN
durante todo o tratamento para sífilis congênita, pois
apenas as lesões cutaneomucosas são infectantes, REFERÊNCIAS
mas após 24 horas do tratamento não ocorre mais
transmissão do treponema.
1. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF,
Todas as crianças expostas à sífilis devem ser Behrman RE. Nelson Tratado de Pediatria. 18. ed. Rio de
acompanhadas mensalmente até o 6º mês de vida Janeiro: Elsevier; 2009.
e bimestralmente até 1 ano, devendo-se repetir o 2. Mohamed S, Osman A, Al Jurayyan NA, Al Nemri A,
VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo o Salih MA. Congenital toxoplasmosis presenting as cen-
tral diabetes insipidus in an infant: a case report. BMC
seguimento com dois exames não reagentes con-
research notes. 2014 [citado em 21 jul. 2022];7(artigo
secutivos ou queda de pelo menos duas diluições. nº 184). DOI: 10.1186/1756-0500-7-184. Disponível
Espera-se que crianças não infectadas ou adequa- em: https://bmcresnotes.biomedcentral.com/arti-
damente tratadas apresentem declínio do VDRL cles/10.1186/1756-0500-7-184. Acesso em: 15 mar. 2022.
aos 3 meses de idade e que ele seja não reagente 3. Aleixo AL, Curi AL, Benchimol EI, Amendoeira MR. Toxo-
aos 6 meses. Se ocorrer elevação em pelo menos 2 plasmic Retinochoroiditis: Clinical Characteristics and
diluições ou não negativação até os 6 meses, rein- Visual Outcome in a Prospective Study. PLoS neglec-
vestigar a criança e proceder ao tratamento. Deve ted tropical diseases. 2016 May 2[citado em 21 jul.
2022];10(5):e0004685. DOI: 10.1371/journal.pntd.0004685.
ser mantido também seguimento oftalmológico,
Disponivel em: https://journals.plos.org/plosntds/arti-
neurológico e audiológico semestral por 2 anos. cle?id=10.1371/journal.pntd.0004685. Acesso em: 15
Caso o RN tenha apresentado neurossífilis, deve mar. 2022.
ser feita a reavaliação liquórica a cada 6 meses, 4. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em
até a normalização dos parâmetros bioquímicos, Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Trans-
citológicos e imunológicos (VDRL). missíveis. Protocolo de Notificação e Investigação: Toxo-
plasmose gestacional e congênita [recurso eletrônico].
Brasília: Ministério da Saúde; 2018.
DIA A DIA MÉDICO 5. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Departamento
científico de neonatologia. Documento científico. Toxo-
plasmose congênita. Rio de Janeiro: SBP; jul. 2020.
A única situação em que não é necessário o tratamento
é a da criança exposta à sífilis assintomática, cuja mãe 6. CDC/Dr. Andre J. Lebrun. ID#: 713. Disponível em: https://
foi adequadamente tratada durante a gestação e cujo phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=713. Acesso em: 10 fev.
teste não treponêmico é não reagente ou reagente com 2022.
titulação menor, igual ou até uma diluição maior que o 7. Smith AB. Prenatal cytomegalovirus infection. 2003 Jul 2
materno. Essas crianças não devem ser notificadas como [citado em 21 jul. 2022]. In: National Library of Medicine
sífilis congênita, já que, ao que tudo indica, não houve (NLM). MedPix Case [Internet]. Bethesda: NLM; 2022.
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163
Questão 1 ⮩ Caso o líquor desse recém-nascido apresente 20

células e 80 mg/dL de proteína, ele deve receber
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP – 2022) O vírus mais
10 dias de penicilina cristalina.
relacionado com perdas auditivas congênitas é:
⮪ Não há como definir e nem como tomar conduta
⮦ Adenovírus. nesse caso, pois o diagnóstico materno não foi con-
⮧ Vírus sincicial respiratório. firmado com teste treponêmico durante o pré-natal.
⮨ Citomeglovírus.
⮩ Rubéola. Questão 3
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OT-

Questão 2 TAVIANO – RJ – 2021) A OMS estima que a ocorrência
de sífilis complique um milhão de gestações por
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR – 2022) Em uma ano em todo o mundo, levando a mais de 300 mil
maternidade, nasceu uma criança cuja mãe apre-
mortes fetais e neonatais e colocando em risco
senta história de sífilis tratada durante o pré-natal de morte prematura mais de 200 mil crianças. No
(diagnóstico por VDRL 1:32). A mãe refere que fez Brasil, nos últimos cinco anos, foi observado um
uso de 2.400.000 UI de penicilina benzatina, durante aumento constante no número de casos de sífilis
3 semanas seguidas (intervalos de 7 dias entre as em gestantes, sífilis congênita e sífilis adquirida.
doses). O parceiro não recebeu tratamento, mas a Esse aumento pode ser atribuído, em parte, à ele-
mãe refere que não teve mais relação sexual com vação nos números de testagem, decorrente da
ele. O VDRL da mãe no momento do parto da mãe disseminação dos testes rápidos, mas também à
foi 1:2, e do RN, após o nascimento, foi não reagen- diminuição do uso de preservativos, à redução da
te. Ao exame físico, o recém-nascido encontra-se aderência ao tratamento. Assim podemos afirmar:
assintomático. Com base nessas informações, as-
sinale a alternativa correta. ⮦ A transmissão vertical é passível de ocorrer ape-
nas no terceiro trimestre da gestação.
⮦ Essa criança deve ser notificada como caso de
⮧ Qualquer estágio da doença materna pode re-
sífilis congênita, e deve-se iniciar tratamento
sultar clinicamente na maioria das vezes em
com penicilina.
sintomas graves ao nascimento.
⮧ Para definir a conduta terapêutica, é necessário
⮨ Qualquer estágio da doença materna pode re-
completar a investigação com radiografia de os-
sultar clinicamente na maioria das vezes em
sos longos e análise do líquor.
sintomas graves ao nascimento.
⮨ O recém-nascido deve ser acompanhado labora-
⮩ A maioria dos casos acontece por falha terapêutica.
torialmente, com VDRL controles (1, 3, 6, 12 e 18
meses), até a obtenção de dois exames negativos. ⮪ O risco de desfechos desfavoráveis à criança será
grande mesmo quando a gestante recebe trata-
mento adequado e precoce durante a gestação.
164
Questão 4 ⮦ Teste treponêmico do sangue periférico.

⮧ Teste treponêmico do sangue do cordão um-
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – SP – 2021) Du-
bilical.
rante a investigação de infecção congênita em um
recém-nascido a ultrassonografia transfontanela ⮨ Teste não treponêmico do sangue do cordão
evidenciou calcificações intracranianas difusas. umbilical.
Qual o diagnóstico mais provável? ⮩ Teste não treponêmico do sangue periférico.
⮦ Citomegalovirose congênita.
⮧ Toxoplasmose congênita.
Questão 7
⮨ Sífilis congênita. (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – RS – 2021) Paciente

⮩ Rubéola congênita. com 20 semanas de gestação realizou ultrassono-
grafia morfológica, que demonstrou presença de
⮪ Varicela congênita.
ascite fetal e calcificações intestinais e hepáticas. A
criança nasceu com 37 semanas, 2.100 g e perímetro
Questão 5 cefálico de 38 cm. Apresentou fontanelas amplas.
A ultrassonografia transfontanelar revelou calcifi-
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE MACAÉ – RJ cações intracranianas e hidrocefalia. A avaliação
– 2021) Sobre a toxoplasmose congênita, marque a oftalmológica indicou coriorretinite. Considerando
afirmação correta. uma infecção do grupo Z-STORCH, qual o provável
⮦ O teste de avidez IgG quando feito até 12 sema- agente etiológico dessa enfermidade no neonato?
nas de gravidez, sendo baixo, indica que a ges- ⮦ Toxoplasma.
tante provavelmente adquiriu a infecção antes
⮧ Citomegalovírus.
da gestação.
⮨ Zika vírus.
⮧ IgG positiva e IgM também positiva indica que
a gestante já está imune à doença. ⮩ Herpes-vírus.
⮨ Em torno de 90% das crianças infectadas durante
a gestação são assintomáticas ao nascimento. Questão 8
⮩ O uso do esquema sulfadiazina, pirimetamina
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2021)
e ácido folínico na gestante infectada deve ser
Mãe com 39 anos, G6P5C0A0, não realizou pré-na-
feito até a última semana de gravidez.
tal e não usou nenhuma medicação na gravidez. No
⮪ Recém-nascido infectado durante a gestação dia do parto apresenta teste treponêmico reagente
deve fazer uso do esquema tríplice acima até e teste não treponêmico reagente 1:1024. Evoluiu
os seis meses de idade. para parto vaginal com recém-nascido do sexo fe-
minino, 39 semanas e 3 dias, com peso de nasci-
Questão 6 mento de 2.475 gramas e hepatoesplenomegalia
ao exame físico. Sorologias da criança: teste trepo-
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA – PR – 2021) nêmico reagente e teste não treponêmico reagente
No Brasil, nos últimos cinco anos, foi observado um 1:512. Liquor: Leucócitos= 234/mm3 (78% neutró-
aumento constante no número de casos de sífilis filo, 22% linfócitos) proteína = 540 mg/dL, glicose=
em gestantes, sífilis congênita e sífilis adquirida. 12 mg/dL; glicemia 75 mg/dL. O tratamento para o
Para a avaliação inicial da criança exposta à sífilis recém-nascido é:
ou com sífilis congênita, os RN nascidos de mãe
com diagnóstico de sífilis durante a gestação, in- ⮦ Benzilpenicilina cristalina 50.000 UI/kg, endove-
dependentemente do histórico de tratamento ma- nosa, dose única.
terno, deverão realizar na maternidade: ⮧ Benzilpenicilina procaína 50.000 UI/kg/dose, in-
tramuscular, uma vez ao dia, por 10 dias.
165
⮨ Benzilpenicilina benzatina 50.000 UI/kg/dose,

intramuscular, semanal, por 3 semanas.
⮩ Benzilpenicilina cristalina 50.000 UI/kg/dose,
endovenosa, por 10 dias.
Questão 9
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - SÃO PAULO – 2021) Recém-

-nascido, filho de mãe sem pré-natal, nasceu de par-
to normal com 38 semanas de gestação, pequeno
para a idade gestacional. Na maternidade, detec-
tou-se a presença de persistência do canal arterial,
o teste do reflexo vermelho apresentou opacidade
bilateral e as emissões otoacústicas foram ausen-
tes bilateralmente. Esses achados são sugestivos
de qual infecção congênita?
⮦ Toxoplasmose.
⮧ Sífilis.
⮨ Rubéola.
⮩ Por citomegalovírus.
⮪ Por herpes simplex.
Questão 10
(SANTA CASA MISERICÓRDIA DE MARÍLIA – SP – 2020) Re-

cém-nascido com idade gestacional de 30 sema-
nas nasceu pequeno para idade gestacional (PIG),
apresenta petéquias, hepatoesplenomegalia, trom-
bocitopenia, calcificações periventriculares e per-
da auditiva neurossensorial. Qual a etiologia mais
provável para esse quadro?
⮦ Toxoplasmose.
⮧ Rubéola.
⮨ Sífilis.
⮩ Citomegalovírus.
166
Questão 1 dificuldade:  Questão 2 dificuldade:  
Y Dica do professor: As infecções congênitas são Y Dica do professor: A conduta na sífilis congênita
aquelas adquiridas intraútero por via hematogê- depende basicamente de dois fatores: se o trata-
nica transplacentária em decorrência de uma in- mento materno na gestação foi ou não adequado
fecção materna (sintomática ou não) durante a e se o recém-nascido é sintomático ou não. Con-
gestação. Representam uma causa importante de sidera-se tratamento materno adequado aquele
morbimortalidade neonatal e podem ser agrupadas que preenche todos os critérios: administração de
sob o acrônimo TORCHS, que representa as mais penicilina benzatina, iniciada até 30 dias antes do
prevalentes: Toxoplasmose, Rubéola, Citomegaloví- parto, com esquema terapêutico de acordo com o
rus, Herpes vírus simples e Sífilis. Frequentemente estágio clínico da doença e respeito ao intervalo
essas infecções são assintomáticas, mas quando recomendado das doses, com documentação de
sintomáticas no período neonatal se manifestam de queda na titulação do VDRL em pelo menos duas
forma inespecífica, acometendo diversos sistemas diluições em até seis meses para sífilis recente e em
do organismo. São exemplos de sintomas: restrição duas diluições em até 12 meses para sífilis tardia
de crescimento intrauterino, alterações de sistema e avaliação quanto ao risco de reinfecção. Nesse
nervoso central como microcefalia, hidrocefalia e caso temos uma gestante adequadamente tratada
calcificações intracranianas, alterações oculares para sífilis, já que ela preenche todos os critérios,
como coriorretinite, catarata e glaucoma, hepatoes- e um recém-nascido assintomático. Sendo assim,
plenomegalia, lesões ósseas, miocardite ou outras de acordo com o Ministério da Saúde, a conduta é
cardiopatias, alterações cutâneas como exantema, realizar a coleta apenas de VDRL do recém-nasci-
petéquias e púrpuras, anormalidade hematológicas do, exame realizado e que resultou não reagente.
como anemia e plaquetopenia e hiperbilirrubine- Em sendo não reagente, nesse caso podemos op-
mia direta. Embora todas as infecções congênitas tar entre duas condutas: penicilina benzatina dose
possam resultar em sequelas auditivas, a mais re- única ou apenas seguimento clínico do recém-nas-
lacionada com certeza é a citomegalovirose, causa cido com coleta de VDRL de controle com 1, 3, 6, 9,
infecciosa mais frequente de surdez neurossensorial 12 e 18 meses até a obtenção de dois exames não
não hereditária na infância, acometendo cerca de reagentes consecutivos (conforme descrito pela al-
50% das crianças sintomáticas e 10 a 15% das as- ternativa correta, a alternativa C). A coleta de outros
sintomáticas. A perda auditiva uni ou bilateral pode exames em caso de recém-nascido filho de mãe
estar presente ao nascimento ou se manifestar e adequadamente tratada para sífilis só se justificaria
progredir tardiamente. em duas situações: se o VDRL do recém-nascido
✔ resposta: C
fosse reagente (ou seja, acima de 2 diluições em
relação ao VDRL materno) ou se o recém-nascido
fosse sintomático.
✔ resposta: C
167
Questão 3 dificuldade:  obstrutiva, coriorretinite e calcificações difusas

em todo o parênquima cerebral. O tratamento está
Y Dica do professor: A sífilis congênita é uma doen- indicado para todos os RN infectados, com uso de
ça que pode manifestar-se devido a possibilidade sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (du-
de transmissão vertical da sífilis. Representa im- rante todo o primeiro ano de vida). Corticoide está
portante impacto no contexto da Saúde Pública, indicado na presença de proteína liquórica > 1 g/
podendo gerar mortes fetais, neonatais, risco de dL e coriorretinite grave.
morte prematura e outras complicações. Tal con-
Alternativa A: INCORRETA. A citomegalovirose con-
texto direciona a necessidade de reforçar ações de
gênita é outra causa importante de calcificações
educação sexual, prevenção de doenças sexual-
intracranianas, mas nesse caso elas são periven-
mente transmissíveis e no caso das gestantes, o
triculares.
acompanhamento pré-natal adequado. Dito isto,
comenta-se as alternativas descritas abaixo. Alternativa B: CORRETA. Vide dica do professor.
Alternativa A: INCORRETA. A transmissão vertical da Alternativa C: INCORRETA. Calcificações intracrania-

sífilis pode ocorrer em qualquer fase da gestação. nas difusas não é um achado típico da sífilis congê-
nita precoce, que quando sintomática geralmente
Alternativa B: INCORRETA. A transmissão vertical da
se manifesta com lesões ósseas e manifestações
sífilis pode ocorrer em qualquer fase da doença
mucocutâneas, como pênfigo palmoplantar e a ri-
materna, no entanto não está associada na maioria
nite serossanguinolenta.
das vezes a sintomas graves ao nascimento.
Alternativa D: INCORRETA. A tríade clínica clássica
Alternativa C: CORRETA. A transmissão da sífilis ocor-
da rubéola engloba: alterações cardíacas, sendo a
re por via transplacentária, com a passagem da
mais comum a persistência de canal arterial, cata-
espiroqueta do Treponema Pallidum da corrente
rata e surdez neurossensorial.
sanguínea materna para o concepto ou também
durante o parto, pelo contato direto do concepto Alternativa E: INCORRETA. As calcificações intracra-
com a lesão pelo canal do parto. nianas não são típicas da varicela congênita, que
se apresenta principalmente por lesões sequelas
Alternativa D: INCORRETA. A maioria dos casos acon-
importantes como: microcefalia, microftalmia, hipo-
tecem pela não realização de testagem da gestante
plasia de extremidades e lesão cutânea cicatricial
para sífilis durante o pré-natal ou devido ao trata-
em zigue-zague.
mento inadequado da sífilis em momento anterior
✔ resposta: B
ou durante a gestação.
Alternativa E: INCORRETA. Considerando mães trata-
das de forma precoce e adequada durante a ges- Questão 5 dificuldade:   .
tação tem-se um risco de sífilis congênita pouco
Y Dica do professor: Questão sobre Toxoplasmose
significante quando comparado as gestantes não
tratadas. Congênita! Tema recorrente nas provas de residên-
cia. Vamos analisar as alternativas:
✔ resposta: C
Alternativa A: INCORRETA. O teste de avidez de IgG,
quando realizado durante o primeiro trimestre, apre-
Questão 4 dificuldade:  senta-se ALTO em casos de infecções anteriores
à gestação (ocorridas há pelo menos 12 a 16 se-
Y Dica do professor: Dentre as principais infecções
manas).
congênitas, pode-se destacar: sífilis, toxoplasmo-
se, citomegalovirose, rubéola e varicela. Diante Alternativa B: INCORRETA. No caso da gestante posi-
de uma ultrassonografia que evidencia calcifica- tiva para IgM e IgG, na primeira amostra coletada,
ções intracranianas difusas, a principal suspeita é classificada como infectada recentemente, nos
é de toxoplasmose congênita, que classicamente últimos 2 anos, e deve realizar o teste de avidez de
é caracterizada pela tríade de Sabin: hidrocefalia IgG para estimar a data da infecção, não indicando
imunidade.
168
Alternativa C: CORRETA. Cerca de 90% das crianças Questão 7 dificuldade: 

acometidas são assintomáticas ao nascimento.
Apenas 10% das crianças têm manifestação grave Y Dica do professor: estamos diante de uma questão
nos primeiros dias de vida. de infecções congênitas. O enunciado nos ajuda
Alternativa D: INCORRETA. Em relação ao tratamento, dando diversos achados bem característicos da To-
as gestantes suspeitas de toxoplasmose aguda de- xoplasmose congênita, doença causada pelo Toxo-
vem ser tratadas com espiramicina no 1º trimestre plasma gondii. Vamos fazer uma revisão sobre essa
de gestação, pois a pirimetamina é potencialmente doença? A toxoplasmose congênita pode se apre-
teratogênica. Sendo assim, a duração e a medica- sentar com formas graves ou com sequelas tardias,
ção de escolha vão depender da idade gestacional mesmo em crianças assintomáticas ao nascimento.
e dos valores de neutrófilos que devem ser monito- Em alguns casos, como o do paciente da questão,
rados e mantidos acima de 1500/mm³. ainda no período pré-natal pode-se observar altera-
ções morfológicas características da doença nos
Alternativa E: INCORRETA. O RN faz o uso de sulfadia- exames de imagem. O diagnóstico oportuno dessa
zina e a pirimetamina associadas ao ácido folínico infecção congênita permite o tratamento adequado
por 12 meses, sendo inicialmente a monitoração da gestante e a redução da gravidade das sequelas
hematológica semanal e posteriormente mensal, no feto. Como principais manifestações clínicas da
sempre monitorando a ocorrência de neutropenia. doença, temos a conhecida Tríade (ou Tétrade) de
✔ resposta: C Sabin, composta pelos seguintes achados: hidroce-
falia, calcificações cerebrais difusas, coriorretinite e
convulsões/retardo cognitivo. Perceba que a criança
Questão 6 dificuldade:  apresenta hidrocefalia com um perímetro cefálico
acima do valor de referência para o nascimento,
Y Dica do professor: A sífilis congênita é o resulta- além de calcificações intracranianas evidenciadas
do da disseminação hematogênica do Treponema pela ultrassonografia transfontanelar e a presen-
pallidum a partir da infecção materna em qualquer ça de coriorretinite na avaliação oftalmológica. O
estágio clínico da doença ou em qualquer idade paciente da questão apresenta todos os achados
gestacional. Para o rastreamento da sífilis nas ges- da Tríade de Sabin e, por isso, tem como provável
tantes é preconizada a realização de VDRL (um teste diagnóstico a Toxoplasmose congênita. As demais
não treponêmico) na primeira consulta de pré-natal infecções congênitas citadas pela questão não se
e no início do terceiro trimestre, além da sua rea- apresentam com esses achados característicos e,
lização em todas as parturientes no momento da por isso, não fazem parte da nossa suspeita diante
internação para parto ou aborto. Em gestantes, se desse caso clínico.
disponível, podemos confirmar a infecção por meio
de um teste treponêmico (como FTA-ABs), mas ✔ resposta: A
esse exame não é obrigatório para o diagnóstico e

o manejo da sífilis na gestação. Todos os recém-
-nascidos expostos ao risco de sífilis congênita,
independentemente de o tratamento materno ser
Y Dica do professor: A sífilis é uma doença reemer-
adequado ou não durante a gestação e da diluição
gente no Brasil e o aumento do número de casos
do VDRL materno ao final da gestação, devem ser
de sífilis congênita apenas reflete o descontrole da
submetidos à coleta de VDRL de sangue periféri-
doença nos adultos, sendo que o controle da sífilis
co ao nascimento, para definição da conduta. Vale
congênita depende em grande parte da realização
lembrar que não solicitamos teste treponêmico em
de um pré-natal adequado, que permita a correta
lactentes menores de 18 meses, já que devido à
identificação e tratamento das gestantes com sífilis.
passagem transplacentária de anticorpos o resul-
Nesse caso estamos diante de uma mãe que não fez
tado refletiria apenas a infecção prévia materna.
pré-natal, sendo diagnosticada com sífilis apenas
✔ resposta: D na hora do parto. Podemos considerar então que é
169
uma mãe inadequadamente tratada, o que indicaria Alternativa A: INCORRETA. A toxoplasmose congêni-
a coleta imediata de hemograma completo, RX de ta costuma apresentar-se com a tétrade de Sabin:
ossos longos, líquor e VDRL no sangue e no líquor calcificações intracranianas difusas, coriorretinite,
desse recém-nascido. Note que o recém-nascido hidro ou microcefalia, retardo mental.
se apresenta sintomático, já que é um termo, baixo Alternativa B: INCORRETA. A sífilis congênita costu-
peso (peso de nascimento inferior a 2500g) e prova- ma apresentar-se com hepatoesplenomegalia, le-
velmente pequeno para idade gestacional, além de sões cutâneas palmoplantares e pseudoparalisia
apresentar hepatoesplenomegalia, achados clínicos de Parrot.
sugestivos de infecção congênita. A presença de
Alternativa C: CORRETA. Conforme a dica.
sintomatologia nesse RN apenas reforça a neces-
sidade de coleta de exames e a indicação de trata- Alternativa D: INCORRETA. A infecção congênita por
mento. O tratamento sempre será com penicilina, já citomegalovírus costuma apresentar-se com cal-
o tipo de penicilina depende do resultado do líquor cificações intracranianas periventriculares, peté-
desse recém-nascido. Consideramos líquor altera- quias e surdez.
do quando VDRL positivo e > 25 células e proteína Alternativa E: INCORRETA. A infecção congênita por
> 150 mg/dL, exatamente conforme o evidenciado herpes simplex costuma apresentar-se com vesí-
pelo paciente, o que permite o diagnóstico de uma culas cutâneas, hiperemia conjuntival e acometi-
neurossífilis, indicando o tratamento com penicilina mento neurológico.
cristalina (que apresenta penetração em sistema ✔ resposta: C
nervoso central) endovenosa na dose de 50.000
UI/Kg por 10 dias.
Alternativa A: INCORRETA. A penicilina cristalina é a
droga correta, nessa dose, podem não em dose úni- Y Dica do professor: O quadro clínico descrito, de
ca, mas sim por 10 dias para garantir o tratamento petéquias, calcificações periventriculares e perda
adequado da neurossífilis. auditiva é compatível com citomegalovirose congê-
Alternativa B: INCORRETA. A penicilina procaína estaria nita. É uma infecção causada por citomegalovírus,
indicada nesse esquema se o líquor fosse normal, sendo transmissível na infecção ativa ou reativa-
o que não é o caso. ção. O marcador definitivo de infecção é o vírus
Alternativa C: INCORRETA. A penicilina benzatina em 3 na urina e/ou saliva nas primeiras três semanas
doses semanais apenas está indicada para o trata- de vida, sendo o tratamento realizado com o gan-
mento da gestante com sífilis tardia ou de duração ciclovir ou valganciclovir. Nessa questão, a dúvida
desconhecida, sendo a dose correta de 2,4 milhões poderia surgir por conta das calcificações, mas
UI. No contexto do tratamento da sífilis congênita lembre-se: as calcificações da toxoplasmose são
esse esquema terapêutico não é utilizado. intracranianas difusas, e as do citomegalovírus são
periventriculares.
Alternativa D: CORRETA. Conforme dica do professor.
✔ resposta: D
✔ resposta: D
Y Dica do professor: Temos um neonato pequeno

para a idade gestacional que apresenta persistência
do canal arterial, alterações no teste do reflexo do
olho vermelho compatíveis com catarata bilateral
e surdez também bilateral, dados que devem nos
fazer pensar em rubéola congênita.
170
PREVENÇÃO DA Capítulo
TRANSMISSÃO VERTICAL 7
u Human Immunodeficiency Virus (HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana): Terapia Antirretroviral (TARV)
na gestação, via de parto, quimioprofilaxia intraparto e do RN.
u Diagnóstico do HIV em crianças.
u Hepatite B: imunoprofilaxia.
u Hepatite
C: o aleitamento materno não é contraindicado, desde que na ausência de lesões sangrantes
em mamilos.
1. TRIAGEM PRÉ-NATAL início das medidas profiláticas precocemente para

evitar a transmissão vertical. A testagem labora-
torial pode ser usada, mas desde que o resultado
Durante o pré-natal são triadas algumas doenças seja rápido (em até 14 dias). Em algumas doenças,
sexualmente transmissíveis (Quadro 1) que podem a transmissão vertical ocorre principalmente no
ser transmitidas durante a gestação ou o parto período intraútero, como acontece na sífilis, e, em
para o RN. A primeira triagem, realizada na primeira outras, a principal forma de transmissão é perinatal,
consulta do pré-natal, deverá ser feita de preferên- durante o parto, pelo contato com sangue e secreções
cia no primeiro trimestre de gestação. Além das infectadas, como ocorre no HIV e nas hepatites B e C.
indicações descritas no Quadro 1, deve-se repetir Como a transmissão da sífilis ocorre principalmente
a triagem em qualquer momento da gestação se durante a gestação, ela se enquadra no grupo das
história de exposição de risco ou violência sexual. infecções congênitas, chamadas também pelo mne-
mônico TORCHS (Iniciais de Toxoplasmose, Outras
Quadro 1. Rotina de triagem no pré-natal. doenças, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes), e será
Infecção Rotina de triagem no pré-natal abordada neste capítulo. No capítulo atual discutire-
1ª consulta do pré-natal, 3º trimestre de mos sobre a prevenção da transmissão vertical do
Sífilis
gestação e no momento do parto ou aborto HIV, da hepatite B e da hepatite C.
1ª consulta do pré-natal, 3º trimestre de
HIV
gestação e no momento do parto
1ª consulta do pré-natal e avaliar histórico 2. H IV
de vacinação. No momento do parto apenas
Hepatite B
para as gestantes não vacinadas ou com
vacinação incompleta 2.1. TRANSMISSÃO VERTICAL
Hepatite C 1ª consulta do pré-natal
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde.1
BASES DA MEDICINA
O método preferencial de triagem durante o pré-natal

é o teste rápido, permitindo o encaminhamento e O HIV é um retrovírus com genoma Ribonucleic Acid (RNA
- Ácido Ribonucleico) da família Retroviridae, pertencente
171
Prevenção da transmissão vertical Neonatologia
ao grupo dos retrovírus citopáticos e não oncogênicos. CD4+ no momento do início do tratamento. Poderá
É o agente etiológico da Síndrome da Imunodeficiência ser iniciada na gestante antes mesmo dos resultados
Adquirida (SIDA) que leva à deterioração do sistema imu-
dos exames de linfócitos CD4+, CI-HIV e genotipa-
nológico, propiciando o desenvolvimento de infecções
oportunistas. A transmissão pode ocorrer por via sexual, gem, principalmente nos casos de gestantes que
sanguínea e vertical. iniciam tardiamente o acompanhamento pré-natal,
com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais
rápido possível.
A transmissão vertical do HIV ocorre em 1/3 dos
casos durante a gestação e em 2/3 dos casos Em 2022 foi atualizada a recomendação de TARV
durante o trabalho de parto. O aleitamento materno para gestantes vivendo com HIV. Recomenda-se
representa um risco adicional de transmissão de o início já no primeiro trimestre de gestação para
15% a 20% (estima-se que o risco aumente 0,5% a aquelas mulheres que não estavam em tratamento
2,0% a cada mês adicional de amamentação). Sem prévio, sendo o esquema idealmente composto por
intervenções profiláticas, as taxas de transmissão 2 inibidores da transcriptase reversa análogos de
vertical oscilam de 12% a 42%. nucleosídeos (ITRN), associados a um terceiro antir-
retroviral. O esquema preferencial para início na
Um dos fatores mais importantes associados ao
gestação, desde que na ausência de contraindica-
risco de transmissão vertical é a Carga Viral do
ções a essas medicações, consiste na combinação:
HIV (CV-HIV), que orienta a quimioprofilaxia e a via
tenofovir + lamivudina + dolutegravir. No caso das
de parto. A taxa de transmissão vertical é inferior
gestantes que já estava em uso de TARV, devemos
a 1% em gestantes em uso de TARV, que man-
avaliar a Carga Viral (CV). Se ela for indetectável
têm níveis de Carga Viral (CV) indetectável. Outro
(<50 cópias/mL), recomenda-se a manutenção do
fator associado à transmissão vertical do HIV é
esquema antirretroviral, desde que não contenha
a rotura prolongada das membranas amnióticas
medicamento contraindicado na gestação. Mas se
(principalmente acima de 4 horas); por isso, nos
a CV for detectável, recomenda-se avaliar a adesão,
casos de rotura de membranas após 34 semanas,
a possibilidade de interação medicamentosa e a
recomenda-se a resolução do parto (sendo a via defi-
genotipagem para adequação da TARV o mais rápido
nida pela CV-HIV e pelos parâmetros obstétricos).
possível. Vale dizer que gestantes que iniciaram ou
Nos casos de cesárea eletiva, recomenda-se que o
parto seja empelicado, ou seja, com as membranas modificaram a TARV devem colher nova carga viral do
amnióticas íntegras. HIV após 2 a 4 semanas para avaliação da efetividade.
Em países com programas de prevenção bem-su- O risco de transmissão vertical do HIV é determinado
cedidos, a transmissão foi reduzida para menos de pela CV-HIV materno, pelo uso de TARV durante a
2%, com a implementação das seguintes medidas gestação e pela relação entre o tempo de uso de
principais: TARV efetiva e o parto, sendo a supressão da CV
um fator determinante na redução da transmissão
u Aconselhamento e triagem pré-natal.
vertical. Sendo assim, durante o seguimento da
u Terapêutica antirretroviral: durante a gestação, gestante infectada pelo HIV, devem ser realizados,
o parto e para o RN. pelo menos, três exames de CV:
u Cesárea eletiva. u 1ª consulta do pré-natal: avaliar a magnitude da
u Suspensão do aleitamento materno. viremia.
u Duas a quatro semanas após a introdução da
2.2. T
RATAMENTO DA GESTANTE COM HIV TARV: avaliar a resposta ao tratamento.
u A partir da 34ª semana: indicação da via de parto.
A TARV está indicada para toda gestante infectada
pelo HIV, independentemente de critérios clínicos As indicações da via de parto e da quimioprofilaxia
e imunológicos, e não deverá ser suspensa após intraparto com zidovudina (AZT) são determinadas
o parto, independentemente do nível de linfócitos pela CV da gestante ao final da gestação (Quadro
172
Prevenção da transmissão vertical Cap. 7
2). Veja que a gestante com CV indetectável com 34 apenas a TARV habitual via oral, medicação que
semanas de idade gestacional pode ser submetida deve ser mantida em todas as mulheres já em uso
ao parto vaginal (segundo indicação obstétrica) e de TARV, mesmo durante o trabalho de parto ou no
não precisa receber AZT durante o parto, mantendo dia da cesárea eletiva.
Quadro 2. Indicação da via de parto e da quimioprofilaxia intraparto de acordo com a CV-HIV da gestante.
Situação da gestante Via de parto Quimioprofilaxia intraparto

CV desconhecida ou > 1.000 cópias/mL Parto cesárea, eletiva, empelicado,
AZT endovenoso intraparto
na 34ª semana de idade gestacional após a 38ª semana de gestação
CV detectável, porém inferior a 1000 cópias/ Parto segundo indicação
AZT endovenoso intraparto
mL na 34ª semana de idade gestacional obstétrica, pode ser vaginal
CV indetectável na 34ª semana de Parto segundo indicação
Manter TARV habitual via oral
gestação com boa adesão da TARV obstétrica, pode ser vaginal
DICA
Gestantes com CV inferior a 1000 seguimento e/ou tratamento. Devido à possibilidade de
cópias/mL na 34ª semana de gestação imunodeficiência materna, pode ocorrer reativação de
podem ter parto vaginal, se for possível. infecções latentes com transmissão para o RN. As prin-
cipais coinfecções são: tuberculose, HTLV-1, hepatite B,
hepatite C e infecções congênitas como toxoplasmose,
sífilis, citomegalovirose e infecção por herpes simples. A
O AZT intraparto deve ser prescrito desde o início coinfecção HIV-hepatite B está associada à progressão
do trabalho de parto e iniciado, no mínimo, 3 horas acelerada para hepatite crônica e à maior mortalidade.
antes da cesárea, na dose de 2 mg/kg na 1ª hora Dessa forma, recomenda-se o tratamento de todas as
seguida de infusão contínua de 1 mg/kg/hora até pessoas coinfectadas HIV-VHB, independentemente
dos resultados de HBeAg, CV-VHB e ALT, com adição do
a ligadura do cordão. Está indicado nas gestan-
tenofovir no esquema antirretroviral.
tes infectadas pelo HIV com CV desconhecida ou
detectável a partir 34ª semana de idade gestacional.
A puérpera deve ser orientada quanto à contrain- 2.3. CUIDADOS COM O RN
dicação da amamentação, devendo-se realizar
imediatamente após o parto a inibição farmaco- O trabalho de parto e o parto são os momentos
lógica da lactação com a cabergolina, em dose nos quais se transmite a maior parte das infecções
única. Na indisponibilidade de cabergolina, pode ser pelo HIV da mãe para o RN; por isso, foi instituída
realizada a inibição mecânica da lactação por meio uma série de cuidados na sala de parto (Quadro
do enfaixamento das mamas por 10 dias, medida 3). A transmissão ocorre devido à exposição das
menos eficaz e com menor adesão pelas puérperas. mucosas do RN às partículas virais presentes no
Todo lactente exposto ao HIV tem direito de receber sangue e em secreções maternas, devendo-se
fórmula láctea infantil, fornecida pela Secretaria de tomar o cuidado de evitar o prolongamento dessa
Saúde, pelo menos até os seis meses de vida. exposição ou o aparecimento de lesões mucosas
que rompam as barreiras protetoras à penetração
viral. Tendo isso em mente, recomenda-se o banho
DIA A DIA MÉDICO do RN com água e sabão logo após o parto (assim
que estável), evitando-se a aplicação de medica-
Outras infecções também devem ser pesquisadas na mãe ções injetáveis antes da remoção das secreções
soropositiva para o HIV com a finalidade de identificar os maternas. Outra precaução que deve ser tomada é
riscos aos quais o RN foi exposto e planejar a profilaxia,
173
evitar ao máximo a aspiração de boca, narinas ou Quadro 4. Classificação de risco de exposição ao HIV.
vias aéreas do RN, sendo realizada de forma muito • Mães sem pré-natal; OU
cuidadosa, se necessária. Caso tenha havido deglu- • Mães sem TARV durante a gestação; OU
tição de sangue ou mecônio, pode-se promover a • Mães com indicação para profilaxia no momen-
lavagem gástrica cuidadosa, evitando-se traumas to do parto e que não a receberam; OU
• Mães com início de TARV após 2ª metade da
de mucosas tanto durante a passagem da sonda gestação; OU
gástrica quanto durante a aspiração. Alto • Mães com infecção aguda pelo HIV durante a
risco gestação ou aleitamento; OU
Quadro 3. Cuidados na sala de parto com • Mães com CV-HIV detectável no 3º trimestre,
recebendo ou não TARV; OU
o RN filho de mãe HIV positivo.
• Mães com CV-HIV desconhecida; OU
Parto empelicado (sempre que possível) • Mães com Teste Rápido (TR) positivo para o
HIV no momento do parto (sem diagnóstico e/
Clampear imediatamente o cordão umbilical ou seguimento prévio).
após o nascimento, sem ordenha
• Mães em uso de TARV desde primeira metade
Aspiração delicada das vias aéreas, Baixo da gestação E com CH-HIV indetectável a par-
apenas se necessário risco tir da 28ª semana (3º trimestre) E sem falha na
adesão à TARV.
Aspiração gástrica delicada se necessária,
e na presença de sangue realizar lavagem Fonte: Ministério da Saúde2.
gástrica com soro fisiológico
Realizar banho em água corrente Desse modo, a profilaxia para HIV transmissão
imediatamente após o nascimento, retirando vertical baseada no risco de exposição deve ocorrer
as secreções sem lesar a pele do RN da seguinte maneira (Quadro 5):
Iniciar a profilaxia antirretroviral, conforme u Grupo de Baixo Risco: profilaxia contendo apenas
classificação de exposição do HIV,
AZT, por 28 dias.
nas primeiras 4 horas de vida
Grupo de Alto Risco:
u
Colocar o recém-nascido junto à
mãe o mais rápido possível W Esquema Tríplice: AZT + 3TC + RAL, adminis-
Contraindicação da amamentação e trados por 28 dias.
inibição da lactação com cabergolina W Exceções:
Fonte: Ministério da Saúde .
2
V Idade gestacional entre 34 e 37 semanas:
AZT + 3TC por 28 dias, concomitante à NVP
Todos os profissionais de saúde envolvidos no parto por 14 dias.
devem adotar as precauções básicas e universais V Se a idade gestacional for menor de 34 se-
para evitar a sua própria contaminação na manipu- manas: AZT por 28 dias, independentemente
lação de sangue e secreções, com o uso de luvas, do risco de exposição ao HIV.
máscaras, óculos e aventais de proteção.
Quadro 5. Escolha do antirretroviral para
profilaxia da transmissão vertical conforme a
DICA idade gestacional e o risco de exposição.
A profilaxia do HIV com uso de antir-
retroviral no RN está indicada em todos os Risco IG AZT 3TC RAL NVP
casos, independentemente da CV materna Baixo Qualquer idade Não Não Não
e da adequação da terapia antirretroviral X
risco gestacional usar usar usar
durante a gestação.
37 semanas Não
X X X
ou mais usar
Alto 34 a 37 Não
X X X
Desde 2021 houve uma modificação na quimiopro- risco semanas usar
filaxia do RN exposto ao HIV, que atualmente é < 34 semanas X
Não Não Não
definida de acordo com a classificação de risco de usar usar usar
exposição ao HIV (Quadro 4). IG: Idade Gestacional; 3TC: Lamivudina; NVP: Nevirapina.
174
Para eficácia da medida, a profilaxia deve ser ini- que sejam identificadas 2 cargas virais negativas
ciada o mais precocemente possível após o nas- (diagnóstico presumível de não infecção).
cimento, preferencialmente nas primeiras quatro
Os testes sorológicos rotineiros para detecção de
horas de vida. A indicação da profilaxia após 48
anticorpos não auxiliam no diagnóstico da criança
horas do nascimento deve ser avaliada de forma
antes dos 18 meses de idade, pois durante a gesta-
individualizada. As doses recomendadas de cada
ção ocorre transferência dos anticorpos maternos
medicação estão descritas a seguir.
IgG contra o HIV para o feto. Esses anticorpos são
u AZT: usualmente detectados por meio de Enzyme-Linked
W RN ≥ 35 semanas: 4 mg/kg/dose, 12/12 h. Immunosorbent Assay (ELISA - Ensaio de Imunoab-
W RN entre 30 e 35 semanas: 2 mg/kg/dose de sorção Enzimática) a partir do nascimento em todos
12/12 h por 14 dias e 3 mg/kg/dose de 12/12 os RNs. Em 50% das crianças não infectadas pelo
h a partir do 15º dia. HIV eles desaparecem até 12 meses, e em 100%
delas, até 18 meses de idade pós-natal.
W RN < 30 semanas: 2 mg/kg/dose de 12/12 h.
u 3TC: Para o diagnóstico de infecção pelo HIV no lactente,
recomenda-se inicialmente a solicitação de dois
W RN ≥ 34 semanas: 2 mg/kg/dose, de 12/12 h
testes de detecção de RNA viral CV em amostras
(do nascimento até 4ª semana de vida).
de sangue (plasma), sendo o primeiro imediata-
u RAL: mente após o nascimento (por meio de punção
W RN ≥ 37 semanas: venosa periférica e não coleta de sangue de cordão
V 1ª semana: 1,5 mg/kg 1x por dia. umbilical) e preferencialmente antes do início da
V 2ª semana até 4ª semana: 3 mg/kg 2x por dia. profilaxia com antirretrovirais (Fluxograma 1). Se o
resultado for indetectável, deve ser repetido um
u NVP:
segundo teste aos 14 dias de vida. Se novamente
RN ≥ 34 semanas e < 37 semanas:
W
indetectável, as coletas de CV devem continuar
V 1ª semana: 4 mg/kg/dose 2x ao dia. com 6 semanas de vida (2 semanas após o término
V 2ª semana: 6 mg/kg/dose 2x ao dia. do AZT) e 12 semanas de vida (8 semanas após
o término do AZT). Dois exames de CV negativos
após a suspensão do AZT, em uma criança com
2.4. ACOMPANHAMENTO DO
boas condições clínicas, bom desenvolvimento
RN EXPOSTO AO HIV
neuropsicomotor e sem evidência de déficit imuno-
lógico, permitem o diagnóstico presumível de não
O acompanhamento deve ser mensal nos primeiros infecção pelo HIV. Nesses casos, pode ser feita a
6 meses e bimestral após 1 ano de vida, avaliando suspensão do sulfametoxazol-trimetoprim. Para
o crescimento e o desenvolvimento da criança que o diagnóstico de não infecção seja confirmado,
infectada, que podem estar comprometidos já nos é necessária a demonstração de teste de detecção
primeiros meses de vida. No primeiro mês, ficar de anticorpos (ELISA ou outra técnica) negativo
atento principalmente aos efeitos adversos da zido- após 12 a 18 meses de idade. A presença de CV
vudina, como anemia, neutropenia, aumento do detectável acima de 5.000 cópias/mL indica sua
lactato sérico e alterações das enzimas hepáticas imediata repetição para confirmação da infecção
(transaminases). (presença de duas cargas virais detectáveis).
Como a pneumonia por Pneumocystis jirovecii é a
infecção oportunista mais frequente em crianças
infectadas pelo HIV, é recomendado que todas as
crianças expostas ao HIV recebam profilaxia com
sulfametoxazol-trimetoprima a partir da suspen-
são do AZT (entre 4 e 6 semanas de idade), até
175
Fluxograma 1. Diagnóstico de infecção pelo HIV em crianças.
Indetectável CV ao nascimento Detectável
2ª CV com 14 dias de vida 2ª CV imediata
Indetectável Detectável 3ª CV imediata Detectável
3ª CV com 6 semanas de vida
Indetectável Detectável 4ª CV imediata
4ª CV com 12 semanas de vida
INFECTADO
Indetectável Detectável 5ª CV imediata
Sorologia após 12-18 meses
Negativa Positiva
NÃO INFECTADO
Detectável: acima 5.000 cópias/mL.

176
Cargas virais detectáveis, porém, com resultados

inferiores a 5.000 cópias/mL NÃO devem ser usadas DIA A DIA MÉDICO
isoladamente para concluir a não infecção pelo HIV.

Para esses casos, o DNA pró-viral apresenta alta Lembre-se de que tanto o RN exposto ao risco de trans-
especificidade desde o nascimento da criança, e missão vertical do HIV quanto a gestante infectada pelo
HIV são condições de notificação compulsória.
está indicado nas seguintes situações:
u Crianças com CV-HIV abaixo de 5.000 cópias/mL;
u Resultados discordantes da CV: primeira amostra
detectável e segunda com resultado indetectável; 3. H EPATITE B
u Crianças expostas ao HIV e com contraindica-
ção de coleta de CV-HIV pelo peso (menores de
3.1. TRANSMISSÃO VERTICAL
2500 g, devido ao alto volume relativo de sangue
necessário para o exame).
A criança deve ser considerada como infectada caso BASES DA MEDICINA
apresente dois resultados de CV-HIV detectáveis,

acima de 5.000 cópias/mL, ou um exame de DNA O Vírus da Hepatite B (VHB) é de DNA dupla fita pertencente
pró-viral positivo. à família Hepadnaviridae e afeta diretamente o fígado,
podendo causar tanto a infecção aguda quanto crônica,
A exclusão definitiva do diagnóstico só poderá ser além de evoluir, em alguns casos, para cirrose hepática
confirmada na presença de todos os critérios abaixo: e hepatocarcinoma. No Brasil, a hepatite B continua a ser
um problema de saúde pública, apesar da existência de
u Duas ou mais CV-HIV indetectáveis APÓS a sus- uma vacina eficaz desde 1999. O VHB pode ser transmi-
pensão da profilaxia antirretroviral (pelo menos 2 tido por via parenteral, sexual e vertical (intrauterina ou
semanas e 8 semanas após a suspensão). perinatal). A principal forma de transmissão vertical da
hepatite B é perinatal, ou seja, pelo contato com sangue
u Boas condições clínicas, bom desenvolvimen- materno no momento do parto.
to neuropsicomotor e sem evidência de déficit
imunológico.
u Uma sorologia anti-HIV não reagente realizada A transmissão vertical da hepatite B pode ocorrer
após os 12 meses de idade. Se ainda positiva, intraútero ou perinatal. A transmissão vertical intraú-
aguardar até os 18 meses para nova coleta de tero é mais provável quando ocorre infecção aguda
anti-HIV. durante a gestação, sendo o risco de transmissão
de 10% quando a infecção ocorre no primeiro trimes-
O RN deve receber todas as vacinas rotineiras, com tre e de 60% quando no terceiro trimestre. Outros
algumas ressalvas. Se a criança tiver contato com fatores de risco como a presença de Antígeno e
pessoa portadora de deficiência imunológica, como da Hepatite B (HBeAg) reagente materno, parto
a mãe HIV positivo, deve-se optar pela vacina inati- pré-termo laborioso e procedimentos obstétricos
vada injetável contra poliomielite em vez da vacina com manipulação de placenta também aumentam o
atenuada oral. Vacinas de agentes atenuados, como risco de transmissão intrauterina do VHB, inclusive
a vacina da febre amarela, sarampo-caxumba-ru- em gestantes com hepatite B crônica.
béola e a tetraviral, estão indicadas apenas para Na maioria dos casos, a transmissão é perinatal
as crianças expostas ao HIV ou já com infecção (95% casos), pela exposição ao sangue materno com
comprovada que estejam assintomáticas e não infecção crônica pelo VHB. O risco de transmissão
apresentem imunossupressão. é determinado pelo nível de vírus circulante no
sangue materno e pela presença do HBeAg, mar-
cador de alta taxa de replicação viral. RNs de mães
positivas para HBeAg possuem risco de 70 a 100%
de se infectarem no período perinatal, sendo que,
177
daqueles que não se infectaram ao nascer, quase e unidades obstétricas que assegurem a imunopro-
40% irão infectar-se antes de completarem 5 anos filaxia para hepatite B para o RN no pós-parto. Deve-
de idade, devido ao contato com a mãe. Para RNs -se complementar a avaliação da gestante com
de mães HBeAg negativo, o risco de transmissão solicitação de HBeAg, Alanina Aminotransferase
perinatal é de no máximo 30%. (ALT) e Carga Viral do VHB (CV-VHB). Em caso de
perfil sorológico HBeAg positivo e idade superior
a 30 anos, há indicação de profilaxia com tenofovir
DICA
Um dos principais fatores de risco a partir do terceiro trimestre (iniciada entre 24 e
associados a transmissão perinatal da he- 28 semanas de gestação), independentemente da
patite B é a presença do HBeAg materno. CV-VHB. Caso o HBeAg seja não reagente ou des-
conhecido, a quimioprofilaxia durante a gestação
estará indicada apenas se CV acima de 200 000 UI/
A infecção aguda pelo VHB durante a gestação mL ou se CV acima de 2000 UI/mL, associada a
não aumenta a mortalidade materna e nem tem ALT acima de uma vez e meia o limite superior da
efeito teratogênico no feto, mas existem relatos de normalidade e mantida por 3 a 6 meses. Gestantes
prematuridade, baixo peso ao nascer e morte fetal com infecção crônica pelo vírus da hepatite B e que
ou perinatal. Já a hepatite B crônica não influencia já esteja em terapia antiviral devem ser avaliadas
o curso da gestação e nem a gestação altera a quanto à gravidade da doença materna e o poten-
história natural da hepatite, mas após o parto pode cial risco/benefício do uso do medicamento para o
ocorrer exacerbação da hepatite. Embora a infecção feto. De forma geral, recomenda-se a substituição
neonatal raramente seja sintomática, a taxa de da medicação pelo tenofovir.
cronificação nesse período é muito grande: de 70%
a 90% dos RNs infectados permanecerão cronica-
mente infectados até a vida adulta. Isso justifica DIA A DIA MÉDICO
o esforço de identificar as gestantes infectadas e
realizar as medidas profiláticas para evitar essa Principalmente durante o último trimestre de gesta-
transmissão vertical. ção, os níveis de cortisol se elevam, ocasionando uma
imunossupressão fisiológica, que pode se associar à
elevação da CV-VHB, porém sem alteração das transa-
3.2. M
ANEJO DA GESTANTE minases ou exacerbação da doença. Já no puerpério, a
INFECTADA PELO VHB normalização dos níveis de cortisol desencadeia uma
reconstituição da resposta imunológica materna, que
pode reativar a replicação e desencadear exacerbação
A triagem sorológica para hepatite B deve ser rea- da doença hepática, elevação de transaminases e até
lizada em todas as gestantes, pois, em pelo menos soroconversão espontânea HBeAg/anti-HBe. Além disso,
50% das mulheres infectadas, não se identificam alguns estudos relatam reativação viral e exacerbação
fatores de risco para infecção. Recomenda-se que da doença hepática materna após a descontinuação do
a triagem sorológica pela pesquisa do Antígeno tenofovir em mulheres que fizeram a quimioprofilaxia
durante a gestação, e é por isso que essas pacientes
de superfície da Hepatite B (HBsAg) seja feita na
devem ser monitoradas mensalmente nos primeiros 6
1ª consulta do pré-natal, sempre que possível, no meses com avaliação das enzimas hepáticas.
1º trimestre de gestação. Gestantes com HBsAg
negativo e não vacinadas (ou com vacinação incom-
pleta) deverão ser orientadas quanto à necessidade 3.3. CUIDADOS COM O RN
de vacinação para hepatite B (em 3 doses: 0, 1 e
6 meses). A repetição da sorologia no momento
O parto cesáreo não é indicado para a prevenção
do parto só é necessária se a gestante não tiver
da infecção, pois não há evidências concretas de
recebido todas as doses da vacina.
benefícios da realização da cesárea como medida
Uma vez identificada a gestante HBsAg reagente, preventiva da transmissão perinatal da hepatite
deve-se encaminhá-la para seguimento especializado B. Medidas invasivas durante a gestação, como
178
amniocentese e cordocentese, devem ser evitadas. naquelas crianças com mais de 9 meses de vida
Manobras de ressuscitação e aspiração gástrica e que estavam com o esquema vacinal atrasado.
devem ser gentis para que se evitem traumas e maior Títulos inferiores a 10 UI/mL de anti-HBsAg são
contaminação do RN com secreções maternas. As considerados não protetores, indicando a necessi-
secreções devem ser cuidadosamente removidas dade de revacinação (série adicional de três doses).
pelo banho em água corrente ainda na sala de parto,
As crianças expostas que não receberam imunopro-
assim que o RN estiver estável. Injeções endoveno-
filaxia adequada no nascimento deverão realizar
sas ou intramusculares devem ser administradas
HBsAg como rastreio assim que chegarem ao ser-
somente após o banho.
viço de referência. Crianças com HBsAg reagente
A prevenção da transmissão vertical perinatal da confirmam infecção pelo VHB e deverão realizar
hepatite B no RN consiste basicamente na imu- demais exames, como HBeAg, CV-VHB, dosagem
noprofilaxia combinada com a aplicação precoce da sérica de transaminases e ultrassonografia de
vacina da hepatite B e da Imunoglobulina Humana abdome superior para avaliação hepática inicial.
Anti-hepatite B (IGHAHB) nas primeiras 12 horas Essas crianças necessitam de acompanhamento
de vida em grupos musculares diferentes. O uso especializado para avaliação das consequências
isolado da vacina contra VHB no período perinatal dessa infecção sob o ponto de vista hepático e
previne 70 a 85% dos casos de transmissão vertical, sistêmico, uma vez que têm alta chance de desen-
dependendo da frequência do marcador HBeAg na volver infecção crônica.
população, enquanto o uso combinado de IGHAHB
e vacina confere eficácia protetora de 85 a 95%,
mesmo quando mãe portadora de HBeAg e não DIA A DIA MÉDICO
possui anticorpos anti-HBe.
Na história natural da infecção pelo VHB adquirida por
Filhos de mães com sorologia desconhecida para
transmissão vertical, encontramos algumas peculiari-
hepatite B e sem vacinação documentada devem dades: as crianças geralmente são assintomáticas até
receber nas primeiras 12 horas de vida a vacina a vida adulta, o clareamento espontâneo do vírus é raro
da hepatite B e aguardar o resultado do HBsAg (< 2%) nos primeiros anos de vida e a infecção crônica
materno colhido no momento do parto para avaliar adquirida verticalmente frequentemente se relaciona com
necessidade de complementação com a IGHAHB, o aparecimento de hepatocarcinoma na vida adulta. Geral-
mente na infância a criança se encontra na chamada “fase
que pode ser realizada até 7 dias de vida.
imunotolerante”, na qual HBsAg e HBeAg são positivos,
O aleitamento materno não é contraindicado, a CV-VHB é alta, mas a biópsia hepática é normal ou tem
mesmo que não tenham sido realizadas as medidas inflamação mínima. Nesse momento, o tratamento não
está recomendado, mas apenas o seguimento laboratorial
preventivas adequadas (vacina e IGHAHB). Apesar
(dosagem semestral de enzimas hepáticas e marcadores
de antígenos do VHB terem sido detectados no virais da hepatite B e anual de alfa-feto proteína, CV-VHB
leite materno, não há dados convincentes de que e Ultrassonografia (USG) de abdome total).
a transmissão ocorra por esta via. Além disso, a
imunização do RN protege a grande maioria das
crianças contra a infecção.
4. H EPATITE C
3.4. ACOMPANHAMENTO DO
RN EXPOSTO AO VHB
4.1. TRANSMISSÃO VERTICAL
Recomenda-se que a criança seja testada, por

meio da dosagem de HBsAg e anti-HBsAg, para
BASES DA MEDICINA
documentação da soroconversão vacinal entre 9 e
12 meses de vida ou entre 1 e 2 meses após com-
O VHC é de RNA fita única pertencente à família Flaviviridae
pletada a série primária de quatro doses vacinais
e afeta exclusivamente o fígado, sendo responsável pela
179
maior parte dos casos de hepatite crônica em adultos. as gestantes, independentemente da presença de
A transmissão ocorre por via percutânea pela exposição fatores de risco para essa infecção.
ao sangue contaminado (como no compartilhamento de
agulhas em usuários de drogas), sexual ou vertical. A transmissão vertical pode ocorrer tanto durante
a vida intrauterina como no momento do parto
As taxas de soroprevalência do VHC em gestan- (perinatal), sendo a taxa de transmissão vertical de
tes variam de 0,14% a 2,4% em diferentes países, cerca de 5,8%. Os principais fatores de risco para
incluindo o Brasil. Estima-se que aproximadamente aquisição do vírus durante a exposição perinatal
70% dessas mulheres apresentem infecção ativa, são a presença de viremia materna no momento do
identificada pela detecção do RNA do VHC. Atual- parto e a coinfecção com o HIV, mas outros fatores
mente recomenda-se a realização da sorologia para também podem estar associados (Quadro 6).
hepatite C na primeira consulta do pré-natal em todas
Quadro 6. Fatores facilitadores e de risco associados à transmissão VHC.
Fatores de risco Fatores facilitadores Fatores NÃO associados à transmissão
Viremia materna Coinfecção materna com HIV Tipo de parto
Ruptura prolongada de História materna de uso

Aleitamento materno
membranas ovulares de drogas injetáveis
Procedimentos obstétricos Doença materna em Gestação prévia com filho

invasivos (amniocentese) atividade pelo VHC infectado pelo VHC
Exposição intraparto
Parceiro sexual infectado pelo VHC Genótipo viral
ao sangue materno
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde1.
4.2. M
ANEJO DA GESTANTE outros demonstram uma queda das transaminases
INFECTADA PELO VHC no 2º e 3º trimestres de gestação.
Não há evidências científicas que recomendem uma
Os medicamentos utilizados para o tratamento da via de parto preferencial com o propósito de preve-
hepatite C aguda e crônica são teratogênicos ou nir a transmissão vertical do VHC. Orienta-se evitar
não possuem dados que comprovem segurança procedimentos invasivos, parto laborioso e tempo
na gestação; por isso, são contraindicados nesse de rotura de membranas maior que seis horas para
período. Caso seja confirmada a gestação durante o minimizar a possibilidade de transmissão vertical.
tratamento de hepatite C, este deverá ser suspenso.
Da mesma forma, mulheres em idade fértil em Com relação ao aleitamento materno, apesar da
tratamento devem utilizar contracepção e realizar detecção do RNA do VHC no leite materno em peque-
periodicamente testes de gravidez, devendo-se nas concentrações e de descrições isoladas de infec-
evitar a gestação por, pelo menos, 6 meses após o ções perinatais atribuídas ao aleitamento materno
término do tratamento. em mulheres com elevadas cargas virais, evidências
baseadas em estudos prospectivos incluindo um
As evidências quanto à evolução da gestação da grande número de mulheres portadoras do VHC e
mulher cronicamente infectada pelo VHC são con- seus filhos expostos (ao todo, 1.854 pares mãe-filho)
troversas. Enquanto alguns estudos relatam piores reforçam que o aleitamento materno é seguro. Não
desfechos maternos e neonatais, como aumento do se demonstrou maior risco de transmissão do VHC
risco de colestase intra-hepática, diabetes gesta- em RNs amamentados quando comparados com
cional, pré-eclâmpsia, hemorragia pré-parto, parto aqueles que receberam leite artificial.
prematuro e restrição de crescimento intrauterino,
180
a infecção. Os anticorpos Imunoglobulina M (IgM)

DIA A DIA MÉDICO não atravessam a barreira placentária e, por isso,
se forem detectados no RN, indicam transmissão
A maior parte dos serviços libera a amamentação em vertical do vírus.
mulheres com hepatite C, desde que na ausência de
lesões cutâneas sangrantes na região dos mamilos. Na O diagnóstico da infecção pelo VHC em lactentes
presença de fissuras ou feridas sangrantes na mama, menores de 18 meses, deve ser feito por teste mole-
indica-se a interrupção temporária da amamentação na cular (carga viral VHC), realizado entre 3 e 6 meses
mama lesionada até a cicatrização completa, assim como de vida. Nesse caso teremos 2 cenários descritos
a ordenha e o descarte do leite.
no Quadro 7. Após os 18 meses podemos solicitar
também a dosagem de anticorpos anti-VHC. Dessa
4.3. CUIDADOS COM O RN forma, podem-se considerar três cenários distintos,
descritos no Quadro 8. As crianças expostas ao
VHC deverão ser encaminhadas a um serviço de
Após o parto, deve-se realizar a limpeza imediata
referência para seguimento. No entanto, a inves-
do sangue e das secreções maternas por meio do
tigação diagnóstica não deve aguardar a consulta
banho do bebê. Se a aspiração oral ou nasal for
com especialista, podendo ser iniciada ainda no
necessária, tomar cuidado para evitar lesões de
serviço de puericultura.
mucosas. Não há imunoglobulina hiperimune ou
vacina disponíveis para prevenção da transmissão
vertical do VHC. Quadro 7. Avaliação laboratorial da criança exposta
ao vírus da hepatite C antes dos 18 meses de vida.
4.4. ACOMPANHAMENTO DO Carga viral VHC Conduta
RN EXPOSTO AO VHC Notificar o caso e encaminhar a

criança para serviço especializado.
Detectável Aos 18 meses solicitar anti-VHC e
Os RNs de mães positivas para VHC devem ser
uma nova CV-VHC (avaliar se houve
acompanhados pelo menos durante 18 a 24 meses clareamento espontâneo do vírus)
com realização de avaliações clínicas e laboratoriais,
Não-detectável Solicitar anti-VHC aos 18 meses
pois na vasta maioria dos casos são assintomáticos
ao nascimento e raramente desenvolvem hepatite VHV: vírus da hepatite C. CV-VHC: carga viral do vírus da hepatite C.
aguda sintomática nos primeiros meses de vida, Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde.1
mesmo que infectados. Três desfechos possíveis
podem ocorrer nas crianças com infecção vertical
Quadro 8. Avaliação laboratorial da criança
pelo VHC: exposta ao VHC após os 18 meses de vida.
u 20 a 40% irão negativar o vírus.
Sorologia anti-VHC
CV-VHC Significado
u 50% desenvolverão infecção crônica assintomá- após 18 meses
tica (CV detectável intermitentemente e níveis Descartada
normais de ALT). Não
Não reagente transmissão
solicitar
u 30% terão infecção crônica ativa (CV persisten- vertical VHC
temente detectável e ALT anormal). Reagente Detectável Infectada
Contato passado
Os anticorpos Imunoglobulina G (IgG) anti-VHC Reagente Indetectável e provável cura
maternos podem atravessar passivamente a barreira espontânea
placentária e ser detectados na criança até os 18
meses de idade, sem necessariamente indicar infec-
ção. A manutenção dos níveis de IgG séricos após
os 18 meses de idade, mesmo em títulos menores,
indica produção pela própria criança, confirmando
181
Mapa mental. Prevenção da transmissão vertical
Prevenção da transmissão vertical
HIV Hepatite B
Fatores de risco Conduta Fatores de risco Conduta
Infecção aguda Tenofovir no 3º trimestre

CV > 1000 cópias/mL TARV na gestação
na gestação se HBeAg positivo
Uso inadequado de TARV Via de parto de Via de parto de

HBeAg positivo
durante a gestação acordo com CV indicação obstétrica
Rotura prolongada de Quimioprofilaxia Procedimentos invasivos
Aleitamento liberado
membranas ovulares intraparto durante a gestação
Contraindicação do Vacina hepatite B +

aleitamento materno IGHAHB nas primeiras
12 horas de vida
Quimioprofilaxia do RN
Hepatite C
Fatores de risco Conduta
Suspensão do tratamento
CV maternal
da hepatite C
Via de parto de
Coinfecção com HIV
indicação obstétrica
Aleitamento liberado
se ausência de
fissura mamária
182
1. Ministério da Saúde (BR). Protocolo clínico e diretrizes Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, Schor NF, Behr-
terapêuticas para prevenção da transmissão vertical man RE. Nelson Tratado de Pediatria. 18. ed. Rio de Janeiro:
de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília: Ministério da Elsevier; 2009.
Saúde; 2022. Ministério da Saúde (BR). Atenção à saúde do recém-nascido:
2. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Guia para profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde;
Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas 2011. v. 2: Intervenções comuns, icterícia e infecções.
e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Nota Informativa Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde,
nº 6/2021-.DCCI/SVS/MS. Dispõe sobre a recomendação Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções
do medicamento Raltegravir 100mg (RAL) granulado para Sexualmente Transmissíveis, Coordenação-Geral de Vigilân-
suspensão oral no tratamento de crianças expostas ou cia do HIV/AIDS e das Hepates Virais. Nota Informativa nº
vivendo com HIV, o diagnóstico de infecção pelo HIV em 20/2020-CGAHV/.DCCI/SVS/MS. Dispõe sobre atualizações
crianças com menos de 18 meses de idade e sobre o nas recomendações de diagnósco e tratamento de crianças
tratamento para crianças vivendo com HIV, e inclui orien- vivendo com HIV acima de dois anos [Internet]. Brasília:
tações do manejo de crianças expostas ao HIV pré-termo Ministério da Saúde; 10 nov. 2020 [citado em 22 jul. 2022].
e ou/ baixo peso. Brasília: Ministério da Saúde; 17 mar. Disponível em: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/
2021 [citado em 22 jul. 2022]. Disponível em: http://www. legislacao/2021/-notas_informativas/nota_informativa_no.
aids.gov.br/system/tdf/legislacao/2021/-notas_infor- 20-2020_-dispoe_sobre_atualizacoes_nas_recomendacoes_
mativas/sei_ms_-_0019586926_-_nota_informativa_6. de_diagnostico_e_tratamento_de_criancas_vivendo_com_hiv.
pdf?file=1&type=node&id=67547&force=1. pdf.
183
Questão 1 ⮩ As crianças com exposição perinatal ao vírus

da imunodeficiência humana (HIV), mesmo as-
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2022) Recém- sintomáticas, não devem receber a vacina para
-nascido de parto vaginal, filho de mãe HIV positivo BCG ao nascimento.
há 5 anos, apresenta peso ao nascer de 3.247 g,
⮪ Anticorpo monoclonal específico contra o VSR
Apgar de 1’ e 5’: 7 e 9 respectivamente e Capurro:
(palivizumabe) está recomendado para prema-
39 semanas e 2/7. A mãe fez uso correto de terapia
turos até 34 semanas gestacionais, no primeiro
antirretroviral durante toda a gestação e tem carga
ano de vida.
viral indetectável do 3º trimestre. Entre os esquemas
profiláticos seguintes, o mais adequado para esse
recém-nascido, a ser prescrito preferencialmente Questão 3
até 4 horas de vida, é:
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2022) Qual
⮦ Zidovudina e Lamivudina por 28 dias. esquema antirretroviral profilático deve ser reco-
⮧ Zidovudina por 28 dias. mendado para um recém-nascido de 28 semanas,
cuja mãe foi diagnosticada com HIV no momento
⮨ Zidovudina por 28 dias e Nevirapina por 14 dias. do parto?
⮩ Raltegravir por 28 dias.
⮦ Zidovudina + Lamivudina por 28 dias + Nevira-
pina por 14 dias.
Questão 2 ⮧ Zidovudina por 28 dias.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPO GRANDE – MS – ⮨ Zidovudina + Lamivudina + Raltegravir por 28 dias.
2022) Sobre as orientações vacinais do recém-nas- ⮩ Zidovudina por 28 dias + 3 doses de Nevirapina.
cido no alojamento conjunto, está correto afirmar:
⮦ A vacina BCG deve ser feita em dose única, a par- Questão 4

tir do nascimento, o mais precocemente possível
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RJ – 2021) Em relação
independentemente do peso ao nascer.
aos cuidados imediatos do recém-nascido exposto
⮧ A primeira dose da vacina contra a hepatite B ao HIV, é correto afirmar que o(a):
deve ser administrada na primeira semana de
vida do recém-nascido, na primeira consulta de ⮦ Parto cesariano deve ser realizado sempre que
puericultura. possível.
⮨ Em casos de recém-nascidos filhos de mães ⮧ Clampeamento tardio do cordão umbilical após

portadoras do vírus da hepatite B, é necessária a o nascimento é contraindicado.
utilização de imunoglobulina humana específica ⮨ Suspensão do aleitamento materno é relativa,
nas primeiras 12 horas de vida, além da vacina, sendo necessária a avaliação individual de cada
para a prevenção da transmissão vertical. caso.
184
⮩ Primeira dose de nevirapina, quando indicada, ⮨ Não existe protocolo para prevenção de trans-
deve ser dada apenas a partir do segundo dia missão vertical da mãe HIV positiva para o neo-
de vida. nato. O tratamento é iniciado após confirmação
da patologia na criança.
⮩ A sorologia pode ser positiva por até 18 meses
Questão 5
por anticorpos maternos no filho de mãe HIV
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA – SP – 2021) Um médico positiva.
de família é chamado para assistir ao nascimento
e acompanhar o crescimento do filho de uma mu-
Questão 7
lher soropositiva para o HIV. A gestante fez terapia
antirretroviral combinada, e a carga viral com 38 se- (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – SP – 2021) Gestante
manas gestacionais era < 1000 cópias/mL. Nesse adolescente fez pré-natal irregular, e foi verificado
caso clínico, o médico deverá: na sua carteira de pré-natal que apresentava soro-
I. Recomendar a administração de AZT e Nevi- logia para Hepatite B, exame HbsAg positivo. O seu
rapina ao recém-nascido a partir da 2ª hora de recém-nascido nasceu com 2.400 g, pré-termo (35
vida. semanas), com Apgar nota 9, aferido no quinto mi-
II. Contraindicar o aleitamento materno. nuto. A conduta adequada para o recém-nascido,
III. Administrar sulfametoxazol-trimetropim a partir em relação à exposição ao vírus da hepatite B, é:
da 6ª semana de vida até a definição do diagnós-
⮦ Realizar vacina contra Hepatite B nas 12 horas
tico de infecção, como profilático da infecção
após o nascimento e continuar o esquema de
por Pneumocistis carinii.
imunização na UBS com mais duas doses de
IV. Recomendar a vacinação conforme o calendá- vacina contra Hepatite B.
rio do PNI até a criança completar os 4 anos
⮧ Realizar imunoglobulina específica para a Hepa-
de idade, independentemente de ela ter sido
tite B nas primeiras 12 horas e esperar um mês
infectada pelo HIV.
para vacinar devido à imunização passiva pela
Assinale a opção CORRETA. imunoglobulina.
⮨ Realizar a vacina contra Hepatite B nas primei-
⮦ Apenas o item I está correto.
ras 12 horas e encaminhar para UBS para rece-
⮧ Apenas os itens II e IV estão corretos. ber mais três doses de vacina contra a Hepatite
⮨ Apenas os itens II e III estão corretos. B combinada com DTP e Hib e Imunoglobulina
específica para Hepatite B.
⮩ Apenas os itens III e IV estão corretos.
⮩ Realizar a vacina contra Hepatite B dentro das 12
horas e Imunoglobulina específica para Hepati-
Questão 6 te B, preferencialmente logo ao nascer, e seguir
esquema na UBS, totalizando quatro doses de
(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE vacina contra Hepatite B.
MINAS GERAIS – MG – 2021) A expansão da pandemia de
AIDS exige que todos os profissionais e serviços ⮪ Suspender a amamentação materna até reali-
de saúde estejam preparados para diagnosticar e zação do exame sorológico no recém-nascido.
tratar a doença. Sobre essa temática, assinale a
alternativa incorreta:
Questão 8
⮦ A mãe HIV positiva não pode amamentar. (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2021) Mulher, 3G
⮧ Linfadenopatia, hepatoesplenomegalia persis- 1P normal anterior, 36 anos de idade, HBsAg positi-
tente e febre de origem indeterminada são sin- vo no início do pré-natal, HBeAg positivo, carga viral
tomas de AIDS. não disponível. Sobre a profilaxia da transmissão
185
vertical, além da vacina e imunoglobulina para o Questão 10

recém-nascido, indica-se:
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG –
⮦ Tenofovir no 3º trimestre até o parto, via de parto 2020) Em relação à transmissão vertical da hepatite
por indicação obstétrica, aleitamento liberado. B, é correto afirmar:
⮧ Interferon no 3º trimestre até o parto, via de parto
⮦ A maioria dos recém-nascidos de mãe com hepa-
por indicação obstétrica, aleitamento liberado.
tite B entra em remissão espontânea, observan-
⮨ Tenofovir no 3º trimestre até o parto, via de par- do-se a negativação do antígeno e do DNA viral.
to por indicação obstétrica, contraindicado alei-
⮧ Recém-nascidos de mãe com hepatite B devem
tamento.
receber apenas imunoglobulina humana anti-
⮩ Interferon no 3º trimestre até o parto, cesariana, -HBV (IGHAHB) nas primeiras 12 horas de vida.
contraindicado aleitamento.
⮨ Recém-nascidos de mãe com hepatite B devem
receber apenas vacina de DNA recombinante
Questão 9 anti-hepatite B nas primeiras 12 horas de vida.
⮩ No caso de infecção aguda na mãe, 50% das
(ESCOLA MULTICAMPI DE CIÊNCIAS MÉDICAS – SP – 2021) To-
crianças podem se tornar infectadas quando a
das as seguintes condições aumentam o risco de
infecção ocorre no terceiro trimestre de gravidez.
transmissão vertical na gestante infectada pelo
HIV, exceto:
⮦ Infecções genitais.
⮧ Peso fetal ao nascer > 4.000 g.
⮨ Trabalho de parto prolongado.
⮩ Aleitamento materno.
186
Questão 1 dificuldade:   receberá mais 3 doses dessa vacina ao longo dos

primeiros meses de vida, já que a vacina da hepa-
Y Dica do professor: Em março de 2021 o Ministério
tite B integra a vacina pentavalente aplicada aos 2,
da Saúde publicou uma nota informativa em que
4 e 6 meses de vida.
recomenda o uso do Raltegravir suspensão oral
Alternativa C: CORRETA. A prevenção da transmissão
no tratamento de crianças expostas ou vivendo
vertical perinatal da hepatite B no recém-nascido
com HIV, com algumas ressalvas relacionadas ao
consiste basicamente na imunoprofilaxia combina-
peso e idade gestacional. A mudança se deu pelas
da com a aplicação precoce da vacina da hepatite
altas taxas de resistência apresentadas pela Nevi-
B e da imunoglobulina hiperimune para hepatite B
rapina em contexto mundial. A definição do melhor (IGHAHB) nas primeiras 12 horas de vida em grupos
esquema profilático se baseia na classificação de musculares diferentes. O uso isolado da vacina contra
alto ou baixo risco de transmissão vertical e na ida- VHB no período perinatal previne 70 a 85% dos casos
de gestacional da criança. O risco de transmissão de transmissão vertical, dependendo da frequência
vertical é baixo apenas se a mãe tiver feito uso de do marcador HBeAg na população, enquanto o uso
TARV desde a primeira metade da gestação, sem combinado de IGHAHB e vacina confere eficácia pro-
falha de adesão e apresentar carga viral do HIV tetora de 85 a 95%, mesmo quando mãe portadora
indetectável a partir do 3º trimestre, exatamente de HBeAg e não possui anticorpos anti-HBe.
o que foi descrito no caso clínico. Nessa situação Alternativa D: INCORRETA. É exatamente o contrário!
indica-se apenas o uso da Zidovudina (AZT) por 28 Recém-nascidos expostos ao risco de transmissão
dias, devendo-se iniciar o mais rápido possível, de vertical do HIV podem e devem ser vacinados com a
preferência nas primeiras 4 horas de vida. BCG, vacina de agente atenuado, logo ao nascimen-
✔ resposta: B to, já que mesmo que tenha ocorrido a transmissão
perinatal do HIV a imunodepressão demora ainda
alguns meses para se instalar, de forma que ao nas-
Questão 2 dificuldade:  cimento essa criança não é considerada imunode-
Y Dica do professor: Questão que aborda uma série primida e nem de risco para vacinação com a BCG.
de orientações da vacinação do recém-nascido ain- Alternativa E: INCORRETA. O palivizumabe é um an-
da na maternidade, vamos analisar as alternativas: ticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respi-
ratório (VSR), principal agente etiológico da bron-
Alternativa A: INCORRETA. A vacina BCG é uma vaci-
quiolite viral aguda. Está indicado apenas em três
na atenuada que protege contra as formas graves
situações clínicas, associadas a maior gravidade
da tuberculose e deve ser aplicada logo ao nasci-
da infecção: prematuros com idade gestacional
mento, entretanto, por ser uma vacina de aplicação
inferior a 29 semanas no primeiro ano de vida,
intradérmica apresenta duas contraindicações re-
portadores de cardiopatia congênita acianogêni-
lativas: peso de nascimento inferior a 2 kg e lesão
ca com comprometimento hemodinâmico em uso
de pele no local da aplicação (braço direito), nessas
de tratamento até os 2 anos de vida e portadores
situações recomenda-se o adiamento da vacinação.
de displasia broncopulmonar em tratamento com
Alternativa B: INCORRETA. A primeira dose vacina da oxigênio suplementar, corticoide inalatório ou diu-
hepatite B está indicada logo ao nascimento, ainda rético nos primeiros 2 anos de vida.
na maternidade. Vale lembrar que a criança ainda
✔ resposta: C
187
Questão 3 dificuldade:    indetectável ou < 1000 cópias/mL no terceiro tri-

mestre de gestação não têm indicação de parto
Y Dica do professor: Questão sobre o protocolo de cesariano, podendo optar pelo parto vaginal.
prevenção de transmissão vertical do HIV, que so- Alternativa B: CORRETA. Atualmente o Ministério da
freu mudança em março de 2021. Na nova norma- Saúde contraindica o clampeamento tardio do cor-
tiva, é recomendado que, primeiramente, se classi- dão umbilical, preconizando que este deve ser rea-
fique o RN entre baixo e alto risco de transmissão lizado o mais rápido possível. É interessante notar
vertical, sendo classificados como BAIXO RISCO que já há algum tempo a OMS não contraindica o
apenas aqueles cujas mãe fizeram uso regular de clampeamento umbilical tardio em gestantes com
TARV durante a gestação, tiveram carga viral inde- HIV, baseada no fato de que o fluxo sanguíneo é o
tectável a partir da 28ª semana de gestação e não mesmo que ocorre durante toda a gravidez, sendo
apresentaram falha no tratamento, sendo toda e prolongado por apenas 1 a 3 minutos.
qualquer outra situação classificada como alto Alternativa C: INCORRETA. O HIV é uma das poucas
risco de transmissão vertical. Os RN de baixo risco contraindicações ABSOLUTAS à amamentação,
deverão receber apenas Zidovudina (AZT), por 28 devendo ser feito o uso de cabergolina pós-parto
dias. Já os que são classificados como alto risco, para inibição da lactação.
como o paciente da questão, receberão a profilaxia
Alternativa D: INCORRETA. A primeira dose da nevi-
de acordo com a idade gestacional de nascimento.
rapina, quando indicada, deve ser realizada o mais
Para o RN de termo (> 37 semanas) está indicado o precocemente possível, antes das primeiras 48
tratamento com AZT, Lamivudina e Raltegravir, por horas de vida.
28 dias; nos pré-termos tardios (entre 34 e 37 sema-
✔ resposta: B
nas incompletas), a profilaxia deverá ser realizada
com AZT e Lamivudina por 28 dias, associada à
Nevirapina por 14 dias; já para os prematuros com Questão 5 dificuldade:  
idade gestacional menor de 34 semanas, a profila-
xia será apenas com AZT, por 28 dias, exatamente Y Dica do professor: Questão que aborda a assistên-
como nos RN com baixo risco de transmissão, uma cia à gestante com HIV. Algumas condutas devem
vez que a idade gestacional contraindica tanto o uso ser tomadas para reduzir o risco de transmissão
de Lamivudina como de Raltegravir e Nevirapina. vertical, como: indicação de parto cesárea naque-
las mulheres que não fizeram uso de TARV e/ou
✔ resposta: B
apresentam carga viral superior a 1000 cópias/mL
no terceiro trimestre, o uso de zidovudina (AZT)
Questão 4 dificuldade:  intraparto naquelas mulheres com carga viral de-
tectável no terceiro trimestre e a quimioprofilaxia
Y Dica do professor: A transmissão vertical (TV)
do recém-nascido, que apresentou importantes
do HIV pode ocorrer intraútero, periparto (o mais
modificações no último ano. Acerca desse tema
comum) ou pela amamentação. Sem nenhuma
vamos analisar as afirmativas:
intervenção, durante o periparto e a gestação, a
transmissão ocorrerá em 25 a 30% dos casos, com Afirmativa I: INCORRETA. Atualmente a definição do
risco adicional de 5 a 20% caso seja mantido o alei- melhor esquema profilático neonatal se baseia na
tamento materno. A estratégia de prevenção com- classificação de alto ou baixo risco de transmissão
vertical e na idade gestacional da criança. O caso
binada da TV, que envolve, de maneira simplificada,
permite dúvida quando a classificação e risco do
testagem, tratamento com antirretrovirais (ARV) na
recém-nascido, afinal não sabemos se essa carga
gestação e no periparto, algumas medidas específi-
viral no terceiro trimestre é indetectável ou detec-
cas no intraparto, uso de ARVs pelo recém-nascido
tável porém abaixo de 100 cópias/mL. De qualquer
e suspensão da amamentação, pode reduzir essas forma a afirmativa está incorreta, pois se a carga viral
taxas de transmissão para 1 a 2%. fosse indetectável isso classificaria o RN como de
Alternativa A: INCORRETA. Pelo atual protocolo do baixo risco para infecção, indicando o uso apenas
Ministério da Saúde, mulheres com carga viral de zidovudina por 28 dias, já se a carga viral fosse
188
detectável esse seria um recém-nascido de alto ris- Alternativa D: CORRETA. Os testes sorológicos roti-
co, com indicação de TARV tríplice com zidovudina, neiros para detecção de anticorpos não auxiliam no
lamivudina e raltegravir por 28 dias. diagnóstico do HIV na criança antes dos 18 meses de
Afirmativa II: CORRETA. O aleitamento materno está idade, já que durante a gestação ocorre transferên-
sempre contraindicado na mãe HIV positivo, mes- cia dos anticorpos maternos IgG contra o HIV para
mo que a carga viral seja indetectável. o feto. Esses anticorpos são usualmente detecta-
dos por meio de ensaio imunoenzimático (ELISA) a
Afirmativa III: CORRETA. O uso de sulfametoxazol-tri- partir do nascimento em todos os recém-nascidos.
metoprima está indicado como forma de profilaxia Em 50% das crianças não infectadas pelo HIV eles
da pneumonia por Pneumocystis jiroveci em todas desaparecem até 12 meses, e em 100% delas, até
as crianças expostas ao HIV a partir da suspensão 18 meses de idade.
da TARV (entre 4 e 6 semanas de vida) e mantida
✔ resposta: C
até que sejam identificadas duas cargas virais ne-
gativas (fechando o diagnóstico presumível de não
infecção pelo HIV). Questão 7 dificuldade: 
Afirmativa IV: INCORRETA. A vacinação segue normal-
Y Dica do professor: Questão que aborda a profilaxia
mente pelo PNI até os 18 meses de idade, idade na
da transmissão vertical da hepatite B. Vale lembrar
qual se pode excluir a infecção pelo HIV através de
anti-HIV negativo. A partir do resultado nessa faixa que a infecção materna por hepatite B não contrain-
etária, decide-se quais vacinas a criança irá tomar dica a amamentação, pois o risco de transmissão
dali em diante. pelo aleitamento é baixo em infecções crônicas. O
RN deve receber vacina e imunoglobulina preferen-
✔ resposta: C
cialmente durante as primeiras 12 horas de vida, e
a amamentação pode ocorrer normalmente. Vale
Questão 6 dificuldade:  lembrar que a presença de AgHBs positivo indica
que a mãe tem hepatite B no momento. Vamos às
Y Dica do professor: Questão direta sobre diferentes
alternativas:
aspectos da infecção pelo HIV. Note que eles que-
Alternativa A: INCORRETA. São quatro doses da vacina
rem a alternativa incorreta, então vamos analisar
contra a hepatite B na infância (0, 2, 4 e 6 meses).
as alternativas:
Além disso, falta a imunoglobulina.
Alternativa A: CORRETA. O aleitamento materno está Alternativa B e C: INCORRETAS. Vacina e imunoglo-
formalmente contraindicado na mãe HIV positivo, já bulina devem ser feitas nas primeiras 12 horas de
que representa um risco adicional de transmissão vida em grupos musculares diferentes.
de 15% a 20% (estima-se que o risco aumente 0,5%
a 2,0% a cada mês adicional de amamentação). Alternativa D: CORRETA. Cita vacina com o esquema
vacinal correto pelo PNI e a imunoglobulina.
Alternativa B: CORRETA. A AIDS se enquadra dentro da
Alternativa E: INCORRETA. A amamentação deve
chamada síndrome mono-like, grupo de doenças que
ocorrer normalmente. Vale lembrar também que
se apresentam clinicamente de forma semelhante
não há contraindicação ao parto normal, pois não
à mononucleose, ou seja, com linfadenopatia gene-
há aumento da proteção com a cesariana.
ralizada, hepatoesplenomegalia e febre persistente.
✔ resposta: D
Alternativa C: INCORRETA. A transmissão vertical do
HIV ocorre em 1/3 dos casos durante a gestação e
em 2/3 dos casos durante o trabalho de parto. Sem Questão 8 dificuldade:  
intervenções profiláticas (aconselhamento e tria-
Y Dica do professor: A transmissão vertical da hepa-
gem pré-natal, terapêutica antirretroviral durante a
gestação, o parto e para o recém-nascido, cesárea tite B pode ocorrer intraútero ou perinatal. A trans-
eletiva em alguns casos e suspensão do aleitamen- missão vertical intraútero é mais provável quando
to materno) as taxas de transmissão vertical osci- ocorre infecção aguda durante a gestação, sendo
lam de 12% a 42%. Na presença dessas medidas a o risco de transmissão de 10% quando a infecção
taxa de transmissão vertical cai para cerca de 2%. ocorre no primeiro trimestre e de 60% quando no
189
terceiro trimestre. Na maioria dos casos, a trans- sangue no líquido amniótico e sangramento pré
missão é perinatal (95% casos), pela exposição ao e intraparto, que, além de expor o feto ao sangue
sangue materno com infecção crônica pelo vírus materno, estava associado à disruptura placentá-
da hepatite B (VHB). O risco de transmissão é de- ria. A presença de coinfecções também é um fator
terminado pelo nível de vírus circulante no sangue importante, principalmente por sífilis, uma vez que
materno e pela presença do antígeno “e” (HBeAg), perturba a integridade placentária, possibilitando a
marcador de alta taxa de replicação viral. Recém- infiltração de células maternas infectadas pelo HIV-1.
-nascidos de mães positivas para HBeAg possuem O baixo peso ao nascer também esteve associado
risco de 70 a 100% de se infectarem no período pe- ao maior risco para o feto, mas a macrossomia não
rinatal. A principal forma de profilaxia é a imunopro- se associa a maior risco de transmissão vertical.
filaxia combinada com a aplicação precoce da va- ✔ resposta: B
cina da hepatite B e da imunoglobulina hiperimune
para hepatite B (IGHAHB) nas primeiras 12 horas
de vida em grupos musculares diferentes. O uso
isolado da vacina contra VHB no período perinatal Y Dica do professor: ATransmissão do vírus da He-
previne 70 a 85% dos casos de transmissão vertical, patite B (VHB) da mãe portadora para o filho ocorre
dependendo da frequência do marcador HBeAg na principalmente no momento do parto, sendo rara a
população, enquanto o uso combinado de IGHAHB e transmissão intraútero. O risco de transmissão de
vacina confere eficácia protetora de 85 a 95%, mes- infecção do VHB da mãe para o recém-nascido (RN)
mo quando mãe portadora de HBeAg e não possui está relacionado com o estado de replicação do vírus
anticorpos anti-HBe. Em caso de perfil sorológico na mãe: mães com AgHBs e AgHBe reagentes têm
HBeAg positivo, há indicação de profilaxia com Te- maior risco de transmissão do VHB, variando de 70
nofovir a partir do terceiro trimestre (iniciada entre a 90%. Mesmo quando não infectadas no período
28 e 32 semanas de gestação), independentemente perinatal, as crianças com mães HBsAg reagente
da carga viral do VHB. Caso o HBeAg seja não rea- permanecem sob alto risco de adquirir a infecção
gente ou desconhecido, a quimioprofilaxia durante por transmissão horizontal. A infecção aguda pelo
a gestação estará indicada apenas se carga viral VHB nos neonatos é assintomática, mas cerca de
acima de 200 000 UI/mL ou ALT acima de 2 vezes 90% dos RN infectados evoluem para doença crô-
o limite superior da normalidade. Vale lembrar que nica e cerca de 25% deles desenvolverão formas
o parto cesáreo não está indicado para a prevenção graves (cirrose ou hepatocarcinoma).
da infecção, pois não há evidências concretas de Alternativa A: INCORRETA. Até 90% dos recém-nasci-
benefícios da realização da cesárea como medida dos infectados no período perinatal desenvolvem
preventiva da transmissão perinatal da hepatite B, infecção crônica e infecção por HBV adquirida no
e que o aleitamento materno está liberado. período pré-natal pode ser um importante reserva-
✔ resposta: A tório viral em certas comunidades.
Alternativa B e C: INCORRETAS. As medidas para pre-
venção da transmissão vertical do VHB são: a vacina
e imunoglobulina, administradas de preferência nas
Y Dica do professor: A transmissão vertical do HIV, primeiras 12 horas após o nascimento, o que tem
da mãe para o bebê, pode ocorrer em três momen- demonstrado alta eficácia, de 85% a 95%.
tos: intraútero, intraparto e no pós-parto, neste caso, Alternativa D: CORRETA. A transmissão vertical intraú-
por meio do aleitamento materno. O aleitamento tero é mais provável quando ocorre infecção aguda
materno é um dos principais fatores de risco e, por durante a gestação, sendo o risco de transmissão de
isso, sorologia positiva para HIV é contraindicação 10% quando a infecção ocorre no primeiro trimestre
absoluta para a amamentação. Newell encontrou e de 60% quando no terceiro trimestre.
probabilidade aumentada de transmissão quando ✔ resposta: D
ocorreu trabalho de parto prolongado, ruptura das
membranas por tempo prolongado, presença de
190
DOENÇAS PERINATAIS E Capítulo
DA PREMATURIDADE 8
u Hipoglicemia neonatal: conhecer os 3 mecanismos fisiopatológicos e o esquema de controle de dextro

indicado para cada tipo.
u Doença hemorrágica do Recém-Nascido (RN): deficiência transitória da vitamina K. Principal fator de risco:
falha na profilaxia neonatal com vitamina K.
u Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ): entender as manobras de Barlow e Ortolani.
u Asfixia perinatal: critérios diagnósticos e hipotermia terapêutica.
u Enterocolite Necrosante (ECN): mais comum em prematuros. Diagnóstico pelos raios X de abdome (prin-
cipal achado: pneumatose intestinal).
u Retinopatia da prematuridade: doença vasoproliferativa decorrente da vascularização inadequada da
retina dos prematuros.
u Hemorragia intracraniana: principais fatores de risco e como fazer o diagnóstico.
1. H IPOGLICEMIA NEONATAL A hipoglicemia é uma das intercorrências mais fre-
quentes na neonatologia, na maior parte dos casos
transitória e com rápida resposta ao tratamento.
1.1. INTRODUÇÃO
Durante o período fetal, o aporte de glicose é con-
tínuo, fornecido pela placenta por meio da difusão
facilitada que obedece ao gradiente de concentração
BASES DA MEDICINA
entre o plasma materno e fetal, sendo a glicemia fetal
cerca de 2/3 da materna. Após o nascimento, o RN
O feto depende inteiramente do aporte energético vindo da passa para um estado de relativo jejum pós-natal,
mãe (glicose, aminoácidos e lactato) e apenas a glicose
precisando ativar seus mecanismos de controle da
corresponde à metade das demandas energéticas totais. Os
sistemas responsáveis pela gliconeogênese e pela glicoge- glicemia (como a liberação da glicose das reservas
nólise já estão presentes no fígado fetal, mas só serão ativa- e a mobilização dos depósitos de gordura) para a
dos em situações de extrema inanição materna. A insulina manutenção dos níveis adequados. Para compli-
é um importante hormônio envolvido no crescimento fetal, car, os RNs apresentam maior massa cerebral em
que não ultrapassa a barreira placentária, sendo produzida relação ao tamanho corporal, com elevada taxa de
pelo próprio feto em resposta às concentrações plasmáticas
utilização de glicose e, consequentemente, maior
de glicose e aminoácidos. A produção de insulina é maior no
terceiro trimestre de gestação em decorrência do aumento risco de hipoglicemia. As reservas de glicogênio de
da massa de células beta pancreáticas fetais, o que explica um RN de termo são capazes de fornecer glicose
o rápido crescimento nessa fase, com importante absorção por aproximadamente 4 horas e esse é um dos
de glicose e deposição de tecido adiposo como forma de motivos pelos quais o RN necessita de amamenta-
reserva energética. Além disso, o fígado fetal apresenta 3 ção frequente. Já o RN prematuro apresenta maior
vezes mais glicogênio que o do adulto.
risco de hipoglicemia devido à menor reserva de
191
Doenças perinatais e da prematuridade Neonatologia
glicogênio, acumulado principalmente durante o 1.2. FISIOPATOLOGIA

último trimestre da gestação.
Ao nascimento, após o clampeamento do cordão A hipoglicemia neonatal pode ocorrer por três
umbilical, o suprimento materno de glicose cessa mecanismos fisiopatológicos distintos, que aju-
de maneira abrupta e os níveis glicêmicos do RN dam a definir os RNs de risco para essa condição
caem rapidamente, diminuindo fisiologicamente até
(Quadro 1). O hiperinsulinismo leva à hipoglicemia
cerca de 30 mg/dL durante as primeiras 2 a 3 horas,
e alcançando 40 a 45 mg/dL nas primeiras 4 a 6 pelo aumento da utilização da glicose. Além disso,
horas de vida, nível que se mantém nas primeiras como o crescimento intrauterino está associado à
12 horas de vida, com aumento gradual nas horas insulina e ao IGF-1, RNs com hiperinsulinismo fre-
posteriores, sendo esperados valores acima de 50 quentemente se apresentam como RNs Grandes
a 60 mg/dL após 72 horas de vida. para Idade Gestacional (GIG) ou macrossômicos
As atuais evidências não são capazes de definir a (peso de nascimento > 4 kg).
concentração específica de glicose que diferencie
o normal do anormal ou qual valor glicêmico pode Nos RNs prematuros e Pequenos para a Idade
resultar em dano agudo ou lesão neurológica crô- Gestacional (PIG), as baixas reservas de glicogênio
nica e irreversível para o RN. A maioria dos autores, favorecem a ocorrência da hipoglicemia. As causas
no entanto, sugere que a dosagem plasmática mistas compreendem um grupo heterogêneo de
inferior a 45 mg/dL deva ser considerada como causas de hipoglicemia, como a asfixia perinatal
nível de investigação e intervenção terapêutica.
(hipoglicemia por aumento de demanda metabólica),
Outros serviços consideram o nível de corte da
os erros inatos do metabolismo (hipoglicemia por
glicemia plasmática como 40 mg/dL. Essa variação
nas definições reflete a flutuação da glicemia no deficiência do metabolismo hepático) e a policitemia
período neonatal em decorrência da adequação da (hipoglicemia pelo elevado consumo de glicose
homeostase da glicose. pelas hemácias).
Quadro 1. Mecanismos fisiopatológicos da hipoglicemia neonatal e as principais condições associadas a eles.
Hiperinsulinismo Baixa reserva de glicogênio Misto
Situações de estresse: asfixia,

RN GIG Recém-Nascido Pré-Termo (RNPT) sepse, hipotermia, desconforto
respiratório grave
Filhos de mães com diabetes Exsanguineotransfusão com
RN PIG
mellitus gestacional sangue heparinizado
Erros inatos do metabolismo:
Restrição de Crescimento
Eritroblastose fetal tirosinemia, acidemia
Intrauterino (RCIU)
metilmalônica, galactosemia
Baixo peso ao nascimento
Hiperinsulinismo congênito idiopático Policitemia
(PN < 2500 g)
Uso materno de hipoglicemiantes
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
e propranolol
Uso materno de tocolíticos,
clorpropamida
Hipoglicemia de rebote
PN: Peso de Nascimento

192
Doenças perinatais e da prematuridade Cap. 8
alterações durante a gestação. Só há necessidade

DIA A DIA MÉDICO de medir os níveis de glicose em Recém-Nascidos a
Termo (RNTs) na presença de manifestações clíni-
A síndrome de Beckwith-Wiedemann é uma doença cas (Quadro 3) ou risco de hipoglicemia (Quadro 1).
genética decorrente de mutações na região cromossô- Note que as manifestações clínicas sugestivas de
mica 11p15.5 que se caracteriza por sobrecrescimento
hipoglicemia são inespecíficas e semelhantes às
(com macrossomia, macroglossia, visceromegalia e
hemihiperplasia), predisposição tumoral (tumor de Wilms, manifestações de outros distúrbios do período
hepatoblastoma, rabdomiossarcoma e gonadoblastoma) neonatal, como desconforto respiratório e sepse
e malformações congênitas (como a onfalocele), sendo neonatal.
uma das causas de hipoglicemia por hiperinsulinismo.
Quadro 3. Manifestações clínicas
da hipoglicemia neonatal.
1.3. R ASTREAMENTO DA HIPOGLICEMIA
Sistema Nervoso
Outros sinais clínicos
Central (SNC)
Irritabilidade Cianose
BASES DA MEDICINA
Apneia, taquipneia ou
Tremores
A forma mais frequente de monitorização da glicemia irregularidade respiratória
consiste na avaliação da glicemia capilar, por meio de um
Reflexo de Moro Hipotermia ou
exame com tira reagente de papel, chamado de dextro.
Embora esse exame seja adequado para a triagem, pode exagerado instabilidade térmica
apresentar algumas limitações, como: subestimação dos Choro estridente Instabilidade vasomotora
valores de glicemia em 10 a 15% e baixa sensibilidade para
valores de glicemia < 40 mg/dL. É por isso que a hipogli- Letargia, apatia, fraqueza Náuseas e vômitos
cemia identificada pelo dextro deve ser, de preferência, Hipotonia Recusa alimentar
confirmada com uma dosagem plasmática (embora isso
não deva retardar a instituição da terapêutica caso seja Convulsões Sucção débil
necessária).
A monitorização glicêmica está recomendada de

rotina apenas naqueles RNs com fatores de risco DIA A DIA MÉDICO
para hipoglicemia (Quadro 1), sendo a rotina de
realização da glicemia capilar (dextro) definida de As manifestações clínicas da hipoglicemia podem ser
acordo com o mecanismo fisiopatológico envolvido indistinguíveis de uma série de intercorrências que ocor-
rem no período neonatal, dentre elas outros distúrbios
na gênese da hipoglicemia (Quadro 2).
metabólicos como a hipocalcemia e a hipomagnesemia,
que inclusive apresentam fatores de risco semelhantes
Quadro 2. Rotina de monitorização da glicemia aos da hipoglicemia, como diabetes materno, prematu-
capilar (dextro) de acordo com o mecanismo ridade, RCIU e asfixia perinatal. Sempre pensar nesses
fisiopatológico da hipoglicemia. diagnósticos diferenciais em RNs que não melhoram após
a reposição de glicose.
Monitorização da hipoglicemia neonatal
Dextro com 1, 3, 6, 12 e
Risco de hiperinsulinismo
24 e 48 horas de vida 1.4. M ANEJO DA HIPOGLICEMIA
Baixa reserva
Dextro com 3, 6, 12, 24
de glicogênio e RNs PIG e RNPTs devem ser alimentados a cada 2
e 48 horas de vida
causas mistas
ou 3 horas, com realização do dextro pré-mamadas
Fonte: Elaborado pelo autor. nas primeiras 24 horas. Após 24 horas, o dextro só é
necessário naqueles que mantiverem glicemia infe-
Não é necessária a monitorização da concentração rior a 50 mg/dL. RNs sob risco de hiperinsulinismo
de glicose de rotina em bebês a termo saudáveis sem
193
devem ser amamentados na 1ª hora de vida, com O manejo da hipoglicemia varia de acordo com os
realização de dextro após a mamada, mantendo-se serviços. Veja um exemplo de manejo da hipoglice-
um controle mais frequente nas primeiras 12 horas mia em RNs assintomáticos com fatores de risco
de vida. O objetivo é manter a glicemia maior que de acordo com as horas de vida (Fluxograma 1).
45 mg/dL antes de cada mamada. Naqueles RNs Em caso de glicemia persistentemente baixa após
de risco com sucção inadequada, considerar ali- amamentação, mesmo na ausência de sintomas,
mentação por gavagem. deve ser iniciado o soro de infusão contínua de
glicose, geralmente com Velocidade de Infusão de
Glicose (VIG) de 4 a 6 mg/kg/minuto.
Fluxograma 1. Manejo da hipoglicemia em RNs assintomáticos com

fatores de risco de acordo com as horas de vida do RN.
0-4 horas de vida 4-24 horas de vida
Amamentar na Dextro após Amamentara a Dextro

1ª hora de vida 30 minutos cada 2-3 horas pré-mamadas
‹ 25 mg/dL
< 35 mg/dL
Dextro após 1 hora Amamentar

Dextro após 1 hora Amamentar
< 25 mg/dL 25-40 mg/dL
< 35 mg/dL 35-45 mg/dL
Glicose EV Amamentar
Glicose EV Amamentar ou
ou venóclise se
venóclise se
necessário
necessário
EV: Endovenosa.
DICA
De uma forma geral sempre indi- da glicemia, quando pode ser iniciada a redução
camos o aleitamento antes de reposição progressiva da VIG. A alimentação enteral deve ser
endovenosa de glicose em RNs que apre-
iniciada o mais precocemente possível.
sentam hipoglicemia ASSINTOMÁTICA.
Caso os episódios hipoglicêmicos persistam na
vigência de uma infusão contínua de glicose de
RNs com hipoglicemia sintomática devem receber 20 mg/kg/minuto e dieta enteral frequente, opções
diretamente o push de glicose endovenoso, reali- terapêuticas adicionais podem ser necessárias,
zado em bolus com soro glicosado a 10% na dose como glucagon, glicocorticoides, diazóxido e octreo-
de 2 mL/kg, seguido da instituição de um soro de tide. Não existe um consenso de quando essas dro-
infusão contínua de glicose, geralmente com VIG gas devem ser iniciadas, mas entender o mecanismo
de 8 mg/kg/minuto. O controle de dextro deve ser fisiopatogênico da hipoglicemia e como as drogas
feito a cada 30 a 60 minutos até a estabilização agem auxilia na escolha terapêutica:
194
u Corticoide: estimula a neoglicogênese, antagoniza e monitorar a glicemia a cada 10 minutos durante

a ação da insulina, reduz a utilização periférica da 40 minutos. Caso haja um aumento superior a
glicose e aumenta o efeito do glucagon. Devido 30 mg/dL em relação ao nível basal, o resultado
aos seus diversos efeitos colaterais (supressão será sugestivo de hiperinsulinismo.
do eixo, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS),
Quadro 4. Exames de investigação
gastrite medicamentosa e perfuração intestinal da hipoglicemia persistente.
principalmente em prematuros), seu uso deve
ser restrito a 1 a 2 dias. Sangue Urina
u Glucagon: hormônio contrarregulador da insulina. Glicose plasmática Cetonúria

Apresenta como efeitos adversos hiponatremia Gasometria arterial ou venosa Substâncias redutoras
e trombocitopenia. Eletrólitos (sódio,
Ácidos orgânicos
u Diazóxido: indicado quando o hiperinsulinismo potássio, cloro)
é a causa da hipoglicemia, pois inibe a secre- Cetonemia
ção de insulina pela célula beta pancreática por Lactato, amônia, ácido úrico
meio da abertura do canal de potássio sensível
Transaminases
ao Adenosine Triphosphate (ATP - Trifosfato de
Insulina, cortisol, GH, ACTH
Adenosina). Pode ocasionar hipertricose e re-
tenção de sódio e água, sendo frequentemente Perfil de acilcarnitinas
prescrito em conjunto com a hidroclorotiazida. Cromatografia de
u Octreotide: análogo de longa duração da soma- ácidos orgânicos
tostatina que inibe a secreção da insulina por GH: Hormônio do Crescimento; ACTH: Hormônio Corticotrófico.
manter a membrana da célula beta pancreática Fonte: Elaborado pelo autor.
hiperpolarizada, através de sua ação inibitória so-

bre os canais de cálcio dependentes de voltagem.
2. D OENÇA HEMORRÁGICA DO RN
DIA A DIA MÉDICO

2.1. FISIOPATOLOGIA
Quando não for possível manter a glicemia maior que
45 mg/dL após 24 horas usando infusão de glicose endo-
venosa, considerar a possibilidade do diagnóstico de BASES DA MEDICINA
hipoglicemia hiperinsulinêmica, causa mais comum de
hipoglicemia grave e persistente no período neonatal.
A vitamina K apresenta duas formas: vitamina K1 (filo-
Outras causas mais raras de hipoglicemia persistente
quinona) presente em alimentos (folhas verdes, fígado,
neonatal incluem: erros inatos do metabolismo de car-
legumes, plantas oleaginosas e leite) e medicamentos
boidratos (glicogenoses, galactosemia e intolerância
e a vitamina K2 (menaquinona), produzida de forma
hereditária à frutose), aminoácidos ou lipídios, insuficiên-
endógena pelas bactérias da flora intestinal e disponível
cia hipofisária, hipotalâmica ou adrenal e hiperplasia de
em alguns alimentos (como fígado e queijos). Como a
células betapancreáticas.
capacidade de armazenamento da vitamina K é baixa e
a meia-vida dos fatores de coagulação dependentes de
Na presença de hipoglicemia persistente, é impor- vitamina K curta, rapidamente ocorre a deficiência quando
tante a investigação diagnóstica por meio da coleta a ingestão é deficiente. Também é importante que você
saiba que a vitamina K é lipossolúvel, ou seja, necessita
de exames sanguíneos durante a crise de hipogli-
de sais biliares para sua absorção intestinal, que pode
cemia (Quadro 4). O teste de estímulo com gluca- estar comprometida nas síndromes disabsortivas.
gon também pode ser utilizado para o diagnóstico
de hipoglicemia hiperinsulinêmica. O teste é feito
quando a glicemia estiver abaixo de 40 mg/dL, O RN tem níveis inferiores de todos os fatores pró
devendo-se administrar 0,03 mg de glucagon por e anticoagulantes, apresentando uma deficiência
quilo de peso, por via endovenosa ou intramuscular, transitória dos fatores de coagulação dependentes
195
da vitamina K (fatores II, VII, IX e X) até o 10º dia

de vida. Isso ocorre por três motivos principais: DIA A DIA MÉDICO
u Níveis reduzidos de vitamina K proveniente da

As fórmulas lácteas têm bastante vitamina K, de forma que
mãe em decorrência da passagem de níveis mui-
a alimentação exclusiva por fórmula geralmente fornece
to baixos de vitamina K pela barreira placentária. as quantidades adequadas de vitamina K.
u Ingesta oral inadequada devido à baixa quanti-
dade de vitamina K1 no leite materno.

u Ausência de flora bacteriana intestinal necessária 2.2. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
para a síntese de vitamina K2 pelo RN.
A doença hemorrágica do RN pode ser dividida em
A doença hemorrágica do RN acontece nesse con-
três tipos, de acordo com o momento de apareci-
texto de deficiência relativa de vitamina K, sendo
mento das manifestações hemorrágicas (Quadro 6).
mais comum na presença de fatores de risco (Qua-
Em todos os casos, pode ocorrer sangramento de
dro 5).
trato gastrointestinal, de mucosas (como nariz), de
Quadro 5. Fatores de risco para a coto umbilical, intracranianos ou pós-procedimentos
doença hemorrágica do RN. invasivos, como punções ou circuncisão.
Uso materno de anticonvulsivantes durante a gestação
Não aplicação da vitamina K no RN
Uso de antibiótico de amplo espectro pelo RN
Presença de doenças disabsortivas
como a fibrose cística
Quadro 6. Aspectos clínicos dos diferentes tipos de doença hemorrágica do RN.
Aspectos clínicos Precoce Clássica Tardia
Momento de De 8 dias de vida ao 6º mês de

Primeiras 24 horas de vida Do 2º ao 7º dia de vida
aparecimento da clínica vida (pico com 3 a 8 semanas)
Uso materno gestacional Uso de nutrição parenteral

de medicamentos Ausência do uso plena, doenças disabsortivas
que impedem a da profilaxia com com diarreia crônica (como
Fatores de risco
metabolização da vitamina vitamina K ao a fibrose cística e a doença
associados
K (fenobarbital, fenitoína, nascimento (nascido celíaca), deficiência de
warfarina e antibióticos de parto domiciliar) aAlfa-1-antitripsina (AAT),
de amplo espectro) atresia biliar e hepatite
A doença hemorrágica clássica decorre da com- da vitamina K, e a doença hemorrágica tardia está
binação entre a falência da ingesta oral adequada relacionada com a presença de condições que
de vitamina K e a ausência de flora intestinal para reduzem a absorção da vitamina K pelo RN.
síntese de vitamina K endógena, que ocorre em
todos os RNs, sendo o tipo mais comum de doença
hemorrágica na ausência da profilaxia adequada, DICA
A forma mais cobrada de doença
ocorrendo em 1,5 para cada 10 mil nascidos vivos. hemorrágica do RN nas provas é a clássi-
Já a doença hemorrágica precoce está relacionada ca, que está associada em todos os casos
com o uso materno durante a gestação de medi- à ausência da profilaxia com vitamina K,
camentos que interferem com a metabolização principalmente quando o parto é domiciliar.
196
Na ausência da vitamina K, ocorre a deficiência dos

fatores de coagulação II, VII, IX e X, ocasionando DIA A DIA MÉDICO
alargamento dos tempos de tromboplastina parcial

ativada e de protrombina e aumento dos fatores Sempre que estiver diante de um sangramento em RN, você
inativos de protrombina. Porém, tanto as plaquetas deve avaliar a presença de fatores de risco para doença
hemorrágica do RN, a presença de fissuras mamárias,
quanto o fibrinogênio estão em níveis normais.
a possibilidade de lesão mucosa (em decorrência da
Diante da suspeita de sangramento do trato gas- aspiração nasal ou gástrica agressiva) e os diagnósticos
trointestinal, como na presença de regurgitações ou diferenciais importantes, como infecções e coagulação
intravascular disseminada. Nesses casos, o RN apresen-
fezes com sangue, deve-se realizar o diagnóstico
ta-se em mau estado geral, com hepatoesplenomegalia e
diferencial de deglutição de sangue materno no icterícia, além de apresentar outros comprometimentos
parto por meio do teste de Apt, que se baseia no fato sistêmicos, como desconforto respiratório e instabilidade
de que o sangue do RN tem predomínio de hemo- hemodinâmica.
globina fetal, que é resistente a álcalis, enquanto
o sangue materno deglutido contém hemoglobina
adulta, que é rapidamente convertida em hematina 2.3. TRATAMENTO E PROFILAXIA
alcalina após a adição de álcalis. O teste de Apt
consiste na reação do sobrenadante da secreção Tanto o tratamento quanto a profilaxia consistem
sanguinolenta expelida com Hidróxido de Sódio no uso de vitamina K (Quadro 7). Naqueles recém-
(NaOH) a 1%. Se a coloração resultante for rósea, -nascidos já com sangramentos, o uso de vitamina K
o teste é positivo, indicando a presença de sangue interrompe o quadro hemorrágico em 12 a 24 horas.
proveniente do RN (rico em hemoglobina fetal) e É recomendada de rotina pelo Ministério da Saúde a
reforçando a possibilidade de doença hemorrágica. aplicação de 1 mg de vitamina K intramuscular para
Já, se a coloração resultante for marrom-amarelada, a profilaxia de doença hemorrágica clássica no RN.
o teste é negativo, indicativo de sangue materno
Sangramentos mais graves, principalmente de SNC
deglutido. (mais comuns na doença hemorrágica tardia do
RN), podem ser manejados com o uso de plasma
fresco congelado.
Quadro 7. Profilaxia e tratamento indicados nos diferentes tipos de doença hemorrágica do RN.
Precoce Clássica Tardia
Gestante: vitamina K IM 24
horas antes do parto Vitamina K IM dose Vitamina K IM dose
Profilaxia única nos primeiros 2 única nos primeiros 2
RN: vitamina K IM dose única dias de vida do RN dias de vida do RN
nos primeiros 2 dias de vida
Suplementação de vitamina
Tratamento Vitamina K IM dose única Vitamina K IM dose única
K oral em longo prazo
IM: Intramuscular.
ela é comprovadamente eficaz; entretanto, apresenta

DIA A DIA MÉDICO como desvantagem a necessidade de múltiplas doses
(1 a 2 mg ao nascimento, na alta e com 3 a 4 semanas
Uma outra forma de vitamina K, ofertada por via oral, de vida), o que aumenta o risco de falha terapêutica pela
tem sido sugerida como alternativa ao uso da vitamina K baixa adesão dos pais.
intramuscular para a prevenção da doença hemorrágica
do RN. Apesar da menor biodisponibilidade da via oral,
197
com fatores predisponentes, como apresentação

3. D DQ pélvica, oligodrâmnio, RN GIG e história familiar
positiva. O quadril mais acometido é o esquerdo,
3.1. FISIOPATOLOGIA que na posição fetal mais comum geralmente está
forçado em adução de encontro ao sacro da mãe.
BASES DA MEDICINA DIA A DIA MÉDICO
A articulação do quadril começa a se desenvolver em torno Condições que levam à redução do espaço intrauterino
da 7ª semana de gestação. Ao nascimento, o acetábulo e menor movimento fetal (como oligodrâmnio e RN GIG)
neonatal é completamente composto por cartilagem, estão intimamente associadas ao aparecimento de DDQ
com uma borda de fibrocartilagem denominada labrum. e de outras anomalias como torcicolo congênito, pé cal-
O formato côncavo da articulação do quadril é determinado câneo valgo e metatarso aduto.
pela presença de uma cabeça femoral esférica, sendo três
os fatores que determinam a profundidade acetabular:
crescimento intersticial dentro da cartilagem articular, 3.2. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
crescimento aposicional sob o pericôndrio e crescimento
dos ossos adjacentes (ilíaco, ísquio e púbis).
A DDQ típica geralmente surge isoladamente e
não tem manifestação externa no RN, ou seja, não
A DDQ compreende um espectro de anormalidades provoca deformidade visível, é indolor e não limita
que envolvem o quadril em crescimento e se carac- os movimentos. À inspeção, a criança parece ser
terizam pela existência de uma relação anormal normal, sendo a instabilidade diagnosticada apenas
entre a cabeça femoral e a cavidade acetabular. se investigada objetivamente por meio das manobras
Basicamente o que vemos é a associação da dis- semiológicas de Ortolani e de Barlow (Figura 1), que
devem ser realizadas nos dois primeiros dias de
plasia acetabular (acetábulo com cavidade defei-
tuosa, mais rasa e mais aberta) com a frouxidão vida do RN e depois mensalmente, até os 6 meses
capsular, permitindo que a cabeça do fêmur fique de vida, para o diagnóstico de pacientes com mani-
parcialmente desencaixada do acetábulo e com festação tardia.
movimento anômalo (instabilidade do quadril). Em
seu grau mais intenso, é chamada luxação congênita Figura 1. Representação gráfica das manobras de
do quadril, quando não há qualquer contato entre Ortolani e de Barlow para a pesquisa de DDQ.
as superfícies articulantes do quadril.
A DDQ apresenta etiologia multifatorial e incidência
que varia com relação à raça e à região geográfica.
Por exemplo, a DDQ é extremamente rara em chine-
ses e africanos e ocorre em 1% dos RNs brancos. Em
parte, essa diferença pode ser explicada por fatores
ambientais, como o hábito de carregar os bebês
amarrados em contato com o corpo, característicos
dessa população, o que mantém os quadris em
flexão e abdução, favorecendo o desenvolvimento
adequado do acetábulo, em comparação com o
enfaixamento do corpo das crianças brancas e
ocidentais, que mantêm os quadris em extensão e
adução, predispondo à luxação. Além disso, vemos
que a DDQ é mais comum em meninas (mais sus-
cetíveis aos hormônios maternos, como a relaxina, À esquerda, manobra de Barlow; à direita, manobra de Ortolani.
que aumenta a frouxidão ligamentar) e em RNs Fonte: Acervo Sanar.
198
A manobra de Ortolani é realizada com a criança As radiografias de pelve estão indicadas após 4 a
sem roupa, fora do berço, a partir da posição de adu- 6 meses de vida, época em que a epífise femoral
ção e flexão de 90° dos quadris. Os joelhos servem proximal se ossifica. São úteis para o acompanha-
para a preensão e ficam flexionados, devendo-se mento de RNs já diagnosticados e em tratamento
posicionar o polegar na face medial das coxas e da DDQ, pois são mais baratos e menos operador
o indicador e o dedo médio no trocanter maior. dependentes que a USG de quadril.
Em seguida, realizam-se vários movimentos de
Caso o diagnóstico não seja feito ainda no período
abdução (abertura) e adução (fechamento) dos
neonatal, outros sinais de DDQ aparecem após o
dois quadris. Quando a manobra de Ortolani for
2º e 3º mês de vida. Nessa época, o quadril deixa
positiva, sente-se nas mãos um “clique” indolor,
de ser redutível e aparecem achados como: limita-
decorrente do encaixe da cabeça do fêmur no fundo
ção da abdução do quadril, assimetria das pregas
do acetábulo, ou seja, da redução do quadril que
glúteas ou da coxa (Figura 2) e encurtamento da
estava luxado. A manobra de Ortolani negativa não
coxa (sinal de Galeazzi: avaliado pela comparação
descarta definitivamente a DDQ.
das alturas dos joelhos ao se colocar ambos os
Já a manobra de Barlow consiste no movimento quadris em uma flexão de 90 graus). A criança que
contrário ao realizado durante a manobra de Ortolani. já anda e passou sem o diagnóstico por todo esse
Para isso, aproveitando a abertura já feita durante tempo pode se apresentar com claudicação, sinal
a primeira manobra, com as mãos na mesma posi- de Trendelenburg (paciente em pé, apoiando-se
ção, realiza-se a rotação interna e adução da coxa, no membro examinado, não consegue manter a
provocando a luxação em um quadril não luxado. linha horizontal da pelve, apresentando queda da
Tal manobra sensibiliza ainda mais a de Ortolani e nádega contralateral – Figura 3), discrepância no
garante que um eventual deslocamento da articu- comprimento dos membros (o lado afetado é mais
lação da coxa não passe despercebido. curto) e lordose lombar excessiva.
O diagnóstico definitivo é feito pela Ultrassonografia
Figura 2. Sinal da prega ou Peter Bade.
(USG) de quadril, que está indicada na presença
de fatores de risco ou na suspeita clínica de DDQ
(Quadro 8). A USG caracteriza o grau de displasia
pela avaliação da morfologia acetabular pelo método
de Graf e serve como parâmetro posterior para
o acompanhamento do tratamento do paciente.
Em pacientes examinados tardiamente (após 3 a
6 meses de vida), a positividade da manobra de
Ortolani reduz, mesmo com a presença de displasia,
sendo indicada a USG diante da suspeita. A USG
deve ser repetida com três semanas de vida, pois,
em alguns casos, a imaturidade do quadril pode ser
confundida com a presença de displasia.
Quadro 8. Indicações de USG de quadril

para o diagnóstico de DDQ.
Manobra de Ortolani positiva

Ocorrência familiar de DDQ ou RN de
apresentação pélvica, com pé calcâneo valgo,
torcicolo congênito ou geno recurvado
Casos examinados tardiamente, porém
com suspeita clínica prévia
Fonte: Elaborado pelo autor. Fonte: Campos Júnior et al.2
199
Figura 3. Manobra de Trendelenburg positiva o acetábulo se remodela, tornando-se profundo e

(figura b) em criança de 6 anos. esférico em virtude da pressão exercida pela cabeça
do fêmur, que atua como molde. O índice de falha do
suspensório de Pavlik após os 6 meses é superior
a 50% devido à dificuldade em se manter a criança
ativa fixa no suspensório. Em crianças após os 3 a
6 meses de vida, pode ser necessário o tratamento
com redução fechada e a imobilização do qua-
dril reduzido em aparelho gessado pelvipodálico
(Figura 5). Acima de 2 anos de idade, geralmente é
necessária a redução aberta do quadril.
Fonte: Teplenky et al.3 Figura 4. Suspensório de Pavlik, modelo de

órtese utilizado para o tratamento da DDQ.
DIA A DIA MÉDICO
Se não tratada, a DDQ pode evoluir de três formas:

W Regredir espontaneamente, resultando em quadril
normal. Geralmente em casos muito leves, que muitas
vezes ficam sem diagnóstico.
W Não regredir e a cabeça do fêmur ficar parcialmente
desencaixada. Embora seja assintomática durante a
infância, provoca sintomas no adulto jovem, quando
começa a causar dor e limitação de movimento.
W Persistir com afastamento progressivo da cabeça
do fêmur do acetábulo à medida que a criança se
desenvolve, terminando por desencaixar totalmente,
constituindo o que se chama de luxação congênita
do quadril.
3.3. TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento são obter e manter a

cabeça femoral dentro do acetábulo, para fornecer
um ambiente ideal para o desenvolvimento tanto da
cabeça do fêmur quanto do acetábulo. Para isso,
é essencial o diagnóstico e início do tratamento
Fonte: Marko Subotin/ Shutterstock.com4.
precoces, em uma idade em que o remodelamento
ainda é possível. O tratamento deve ser iniciado, de
preferência, antes da alta hospitalar, com órteses
que mantêm o quadril em posição de abdução,
rotação externa e flexão (posição que encaixa
melhor a cabeça do fêmur no fundo do acetábulo).
O modelo mais usado no Brasil é o suspensório de
Pavlik (Figura 4). O tratamento dura de 2 a 3 meses
(geralmente, 6 semanas), período durante no qual
200
Figura 5. Representação gráfica de criança Hipóxia é o termo utilizado para designar uma concen-
com gesso corretivo em quadril. tração arterial de oxigênio menor que a normal. O termo
isquemia se refere ao fluxo sanguíneo insuficiente para
manter a função normal dos órgãos. E, por fim, a asfixia
perinatal é a injúria sofrida pelo feto ou pelo RN devido à
hipóxia e/ou isquemia decorrente do comprometimento
do fluxo sanguíneo placentário durante o parto.
A asfixia perinatal ocorre em 2 a 4 para cada 1000

nascidos vivos e decorre da redução da oferta de
oxigênio aos tecidos fetais pelo comprometimento
do fluxo sanguíneo placentário durante o parto. Em
uma fase inicial, a interrupção do fluxo placentário
origina respostas compensatórias que levam a uma
redistribuição do fluxo sanguíneo, com redução do
fluxo intestinal e renal e priorização do fluxo cerebral,
coronário e adrenal. A persistência do processo
hipóxico-isquêmico leva ao comprometimento da
função miocárdica, com queda do débito cardíaco
e posterior redução do fluxo cerebral. Veja que a
Fonte: A7880S/Shutterstock.com5. asfixia perinatal pode ocasionar efeitos deletérios
em diversos órgãos (Quadro 9). Cerca de 25 a 50%
O prognóstico é muito bom se o tratamento for dos RNs com asfixia perinatal evoluem com Ence-
adequado e precoce. Quando a terapêutica não for falopatia Hipóxico-Isquêmica (EHI); desses, 15 a
precoce, o resultado ficará tão mais comprometido 20% morrem no período neonatal e 25 a 30% dos
quanto mais tardio o seu início. sobreviventes têm anormalidades permanentes no
desenvolvimento neurológico (encefalopatia crônica
não progressiva e retardo mental).
DIA A DIA MÉDICO
Quadro 9. Efeitos sistêmicos da asfixia.

Embora seja uma prática frequente nas maternidades, Sistema Efeito da asfixia
o uso de várias fraldas como estratégia de abdução do
EHI, hemorragia intracraniana,
quadril deve ser evitado, pois não é adequado para manter
SNC edema cerebral, convulsões,
a redução do quadril e dá à família uma falsa sensação de
hipotonia, hipertonia
segurança, o que pode postergar o início do tratamento
adequado com o suspensório de Pavlik. Depressão miocárdica, isquemia
Cardiovascular
de miocárdio, hipotensão
Hipertensão pulmonar persistente
neonatal, hemorragia pulmonar,
Pulmonar
síndrome do desconforto
4. A SFIXIA PERINATAL respiratório agudo
Renal Necrose tubular ou cortical agudas
Adrenal Hemorragia adrenal
4.1. INTRODUÇÃO
Gastrointestinal ECN
Hipoglicemia, hipocalcemia,
hiponatremia e secreção
Metabólico
BASES DA MEDICINA inapropriada do hormônio
antidiurético
Vamos relembrar alguns conceitos: anóxia é o termo uti- Coagulação intravascular

Hematológico
disseminada
lizado para designar as consequências da falta completa
de oxigênio e pode ser decorrente de diferentes causas. Fonte: Adaptado de Kliegman et al.6
201
A hipóxia fetal pode ser causada por diferentes con- Ao nascimento, esses RNs frequentemente se apre-
dições maternas e gestacionais, como oxigenação sentam com depressão perinatal (Tabela 1) e ausên-
inadequada do sangue arterial materno por hipo- cia de respiração espontânea, necessitando das
ventilação durante a anestesia, hipotensão arterial manobras de reanimação neonatal. Nas primeiras
materna decorrente da perda sanguínea, ausência horas de vida, são encontrados sinais clínico-labo-
de relaxamento uterino suficiente para permitir ratoriais característicos que definem a asfixia peri-
o correto enchimento placentário, descolamento natal (Quadro 10). Não é incomum a ocorrência de
prematuro de placenta, obstrução da circulação convulsões no período neonatal precoce (primeiras
sanguínea por compressão ou nó verdadeiro de 24 horas de vida), decorrentes do edema cerebral
cordão umbilical e insuficiência placentária por secundário à hipóxia neonatal, com a necessidade
doença hipertensiva específica da gravidez ou por de tratamento anticonvulsivante agressivo, sendo a
pós-maturidade da placenta. primeira escolha terapêutica o fenobarbital.
Tabela 1. Classificação clínica da depressão

perinatal de acordo com o Apgar de 1º minuto.
DIA A DIA MÉDICO
Depressão perinatal Apgar de 1º minuto
Em casos de insuficiência placentária, podemos identi- Leve 7

ficar ainda na gestação uma restrição do crescimento Moderada 4a6
intrauterino com hipóxia fetal crônica, identificada pelo
Grave 0a3
aumento da resistência vascular fetal no doppler de
artéria umbilical e por acidose e hipóxia na cordocen- Fonte: Kliegman et al.6
tese. O sofrimento fetal pode ser identificado durante o
trabalho de parto por meio da monitoração da frequência
Quadro 10. Definição clínico-
cardíaca fetal, da pressão uterina e do pH de sangue de
laboratorial da asfixia perinatal.
couro cabeludo fetal.
Apgar de 0 a 3 no 5º minuto de vida
Gasometria arterial de cordão umbilical com
4.2. Q
UADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO pH < 7,0 ou base excess < – 15 mmol/L
Alteração neurológica no período neonatal imediato
Durante a gestação, a identificação de um feto com Disfunção orgânica multissistêmica

no período neonatal imediato
RCIU e aumento da resistência vascular pode ser a
primeira indicação de hipóxia fetal. No trabalho de Fonte: Procianoy et al.7
parto ocorre redução da frequência cardíaca e da

variabilidade dos batimentos fetais, com desacele- A EHI é a manifestação clínica mais descrita da
ração variável ou tardia (tipo II), sendo que a análise asfixia perinatal, apresentando sinais clínicos visíveis
do sangue de couro cabeludo pode corroborar o já desde as primeiras horas de vida, que podem ser
diagnóstico pelo encontro de pH inferior a 7,20 (aci- classificados em diferentes gravidades conforme a
dose). A presença desses sinais indica a oferta de classificação de Sarnat & Sarnat (Quadro 11). Note
alto fluxo de oxigênio à mãe e parto imediato para que essa classificação também fornece o prognós-
evitar a morte ou complicações neurológicas fetais. tico neurológico desses pacientes.
Quadro 11. Estágio da EHI.
Sinais clínicos Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (grave)

Nível de consciência Hiperalerta Letargia Torpor, coma
Movimentos espontâneos Movimentos espontâneos
Controle neuromuscular Super-reativo
reduzidos reduzidos ou ausentes
202
Sinais clínicos Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (grave)

Tônus muscular Normal Hipotonia leve Flácido
Postura Flexão distal suave Flexão distal forte Descerebração intermitente
Reflexos tendinosos Aumentados Aumentados Diminuídos ou ausentes
Mioclonia Presente Presente Ausente
Convulsões Ausentes Frequentes Frequentes
Reflexos complexos Normais Suprimidos Ausentes
Sucção Ativa ou pouco fraca Fraca ou ausente Ausente
Reflexo de Moro Exacerbado Incompleto Ausente
Reflexo oculovestibular Normal Exagerado Fraco ou ausente
Parassimpáticas Ambos os sistemas
Funções autonômicas Simpáticas generalizadas
generalizadas deprimidos
Médias, pouco
Pupilas Dilatadas, reativas Miose, reativas
reativas, anisocoria
Respirações Espontâneas e regulares Periódicas Periódicas e apneia
Ritmo cardíaco Normal ou taquicardia Bradicardia Variável, bradicardia
Secreções de vias aéreas Escassa Profusa Variável
Motilidade
Normal ou diminuída Aumentada Variável
gastrointestinal
Baixa voltagem, padrão
EEG Normal Periódico ou isoelétrico
periódico (desperto)
Duração dos sintomas < 24 horas 2 a 14 dias Horas a semanas
80% normal, anormal
50% óbito, os demais
Prognóstico 100% normal se sintomas por
com sequelas graves
mais de 5 a 7 dias
Fonte: Procianoy et al.7
sináptica como resposta adaptativa, e essa inativação é

DIA A DIA MÉDICO
reversível e precede uma significativa redução do aporte
cerebral de fosfatos de alta energia. Quando a lesão se
A EHI varia de acordo com a Idade Gestacional (IG) em que torna irreversível, por falta de energia para manter as
ocorreu. RNTs geralmente apresentam necrose dos neurô- bombas Adenosinatrifosfatases (ATPases) dependentes,
nios corticais (com posterior atrofia cortical), isquemia os neurônios que liberam glutamato são ativados pela
parassagital e infartos corticais focais, manifestando-se entrada de cálcio para dentro da célula e pela própria
clinicamente com convulsões focais e hemiplegia. Já despolarização dessas células, levando à liberação de
os RNPs em geral têm lesão periventricular, que evolui neurotransmissores, incluindo glutamato, o principal
posteriormente para diplegia espástica. aminoácido excitatório do cérebro e citotóxico para as
células neuronais. Outro fator implicado na liberação des-
ses neurotransmissores é a intensa geração de radicais
4.3. TRATAMENTO E PROFILAXIA
livres. Também ocorre um aumento das quantidades de
sódio e cálcio intracelular que pode resultar em edema
cerebral. A lesão cerebral ocorre em duas fases separadas
BASES DA MEDICINA
por um período de latência. Na fase aguda ocorre necrose
neuronal por privação de oxigênio e nutrientes. Com a
Para entender a principal estratégia terapêutica da asfi- instituição das manobras de reanimação neonatal, ocorre
xia perinatal, a hipotermia, você precisa compreender a reperfusão do SNC, seguida por um breve período de
como ocorre a EHI. Inicialmente ocorre uma inativação latência com duração inferior a 6 horas. Em seguida se
203
inicia a fase tardia, caracterizada por apoptose neuronal como forma de reduzir as repercussões sistêmicas
com duração de dias e intensidade variável. A fase tardia da asfixia.
de lesão cerebral é a principal responsável pelo prognós-
tico neurológico do paciente.
5. E CN
A hipotermia terapêutica deve ser utilizada precoce-

mente no tratamento do RN com IG maior ou igual 5.1. INTRODUÇÃO
a 35 semanas e diagnóstico de EHI, devendo ser
iniciada de preferência nas primeiras 6 horas de A ECN é a principal emergência do trato gastroin-
vida, de forma a inibir os mecanismos de lesão do testinal no período neonatal e se caracteriza por
SNC decorrentes da fase tardia da lesão hipóxico- diferentes graus de necrose da mucosa e/ou de toda
-isquêmica. Está indicada em RNs que apresentem a parede intestinal. Ocorre em 1 a 8% dos RNs em
evidência de asfixia perinatal e de EHI moderada ou unidades de terapia intensiva neonatal, principal-
grave já nas primeiras 6 horas de vida. mente na presença de fatores de risco (Quadro 12),
sendo a incidência inversamente relacionada com
Existem duas formas de hipotermia terapêutica:
o peso e a IG ao nascimento. Apenas raramente
de corpo inteiro (sistêmica) ou craniana (seletiva).
acomete RNTs.
Ambas apresentam resultados satisfatórios se
realizadas com dispositivos apropriados (colchão
Quadro 12. Fatores de risco para ECN.
ou capacete) que permitam o controle preciso da
temperatura. Deve ser feita a redução da tempera- Prematuridade
tura corporal central (aferida por termômetro retal Peso ao nascer inferior a 1500 g
ou esofágico) do RN para 33 a 34°C, mantida por
RCIU
72 horas. Durante a fase de hipotermia, devemos
realizar a monitorização constante da temperatura, Asfixia perinatal
dos sinais vitais, da diurese e dos exames laborato- Policitemia ou hiperviscosidade sanguínea
riais (eletrólitos, função renal, CPK, transaminases, Persistência do canal arterial
coagulograma, hemograma e gasometria arterial). Cardiopatias congênitas
Após as 72 horas, a temperatura corporal é pro-
Hipotensão
gressivamente elevada em 0,2 a 0,5°C por hora até
alcançar 36,5°C. Exsanguineotransfusão e transfusão sanguínea
Uso de fórmulas lácteas
A hipotermia comprovadamente reduz a morbi- Uso de indometacina
mortalidade da asfixia perinatal por reduzir a taxa
Uso materno de cocaína
de apoptose e suprimir a produção de mediadores
neurotóxicos, como glutamato, radicais livres, óxido Fonte: Ministério da Saúde8.
nítrico e lactato. Atualmente pode ser considerada
uma omissão médica a não realização dessa estra- 5.2. PATOGÊNESE
tégia no manejo de um RN asfixiado.
Esses RNs também devem ser manejados para as A ECN é multifatorial, apresentando diversos fatores
múltiplas repercussões sistêmicas que a asfixia associados à patogênese da doença (Quadro 13).
ocasiona em outros órgãos e sintomas, com trata- Provavelmente decorre de uma interação entre
mento da insuficiência respiratória, da hipotensão, a perda da integridade da mucosa (causada por
dos distúrbios metabólicos e das crises convulsivas. diferentes fatores dentre eles a oferta inadequada
de oxigênio ao TGI e a existência de uma flora
A principal forma de prevenção da asfixia perinatal bacteriana entérica patogênica) e a resposta do
é o correto acompanhamento do trabalho de parto hospedeiro àquela lesão, resultando em necrose da
e a instituição imediata da reanimação neonatal, área afetada, que pode progredir com perfuração,
204
peritonite, sepse e morte. Raramente a enterocolite A USG de abdome pode auxiliar no diagnóstico de
ocorre antes do início da alimentação enteral, sendo pneumoporta. Os exames laboratoriais apresentam
a alimentação agressiva por via oral implicada no achados inespecíficos.
desenvolvimento dessa complicação, e o uso de
Figura 6. Distensão abdominal e eritema
nutrição enteral mínima com leite materno, um fator periumbilical sugestivos de enterolite
protetor. As regiões mais comumente envolvidas necrosante em recém-nascido prematuro.
são as porções distal do íleo e proximal do cólon.
Quadro 13. Fatores associados à patogênese da ECN.
Predisposição genética
Imaturidade intestinal
Desregulação do tônus vascular mesentérico
Supercrescimento bacteriano
Hiper-reatividade da mucosa intestinal
Nutrição enteral agressiva

5.3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Normalmente, a ECN ocorre nas primeiras 2 sema-

nas de vida, embora possa se apresentar mais Fonte: Sheng et al.9
tardiamente nos prematuros de muito baixo peso.
Geralmente a idade pós-natal de início da ECN Figura 7. Achados da radiografia simples de
apresenta relação inversa com a IG ao nascimento, abdome sugestivos de enterocolite necrosante.
então, aqueles menores de 28 semanas geralmente
têm ECN ao redor do 22º dia de vida, enquanto RNs
entre 28 e 32 semanas apresentam manifestações
clínicas aos 13 dias de vida. Os primeiros sinais da
doença podem ser inespecíficos, como letargia e
instabilidade térmica, sugerindo inicialmente sepse
neonatal, ou já específicos de trato gastrointestinal,
como distensão abdominal, resíduo gástrico ou
eritema de parede abdominal (Figura 6). Em 25%
dos pacientes podem ser encontradas fezes com
A: Pneumoporta e pneumatose intestinal.
sangue. A progressão da doença pode ser rápida e B: Pneumoperitôneo e pneumatose intestinal.
grave para perfuração intestinal, peritonite, sepse Fonte: Sheng et al.9
e morte.
Em RNPs é necessário um alto índice de suspeição, Deve ser feito o diagnóstico diferencial de outras con-
sendo o diagnóstico frequentemente confirmado dições que podem se manifestar de forma semelhante
pelo encontro de pneumatose intestinal (ar na (Quadro 14), sendo um dos principais diagnósticos
submucosa intestinal) na radiografia de abdome, diferenciais a perfuração intestinal espontânea,
presente em 50 a 70% dos pacientes. A presença de que ocorre nos primeiros dias após o nascimento,
ar no sistema portal (pneumoporta) e pneumoperi- principalmente em RNs em uso de corticoides e
tônio indicam maior gravidade do caso (Figura 7). indometacina, sem relação com a alimentação enteral
e com mínima inflamação associada.
205
Quadro 14. Diagnósticos diferenciais da ECN. hematológicas, eletrolíticas e metabólicas. Além

Perfuração intestinal espontânea
disso, deve ser introduzida precocemente, após a
coleta das culturas, a antibioticoterapia de amplo
Íleo infeccioso espectro para cobertura de gram-positivos, gram-
Enterite viral -negativos e anaeróbios. Um bom exemplo é a com-
binação vancomicina + amicacina + metronidazol.
Alergia a proteína do leite de vaca
Durante o tratamento, o acompanhamento deve ser
Intolerância alimentar feito por meio do quadro clínico e das radiografias
Fonte: Elaborado pelo autor. de abdome seriadas.
O tratamento cirúrgico está indicado apenas na pre-
5.4. TRATAMENTO sença de perfuração intestinal (pneumoperitônio),
paracentese abdominal positiva (fezes na cavidade
Não existe um tratamento definitivo para uma ECN ou com bacterioscopia ou cultura positiva) ou na
já estabelecida, sendo a conduta direcionada para ausência de melhora com o tratamento clínico.
o suporte e a prevenção do aparecimento de novas A abordagem cirúrgica é a laparotomia exploradora
lesões por meio da suspensão da dieta enteral para ressecção do segmento necrosado e desvio
por, pelo menos, 7 a 10 dias, descompressão com do trânsito por uma estomia externa temporária.
sonda gástrica aberta e fluidoterapia endovenosa, de Em pacientes muito instáveis, pode-se optar por
preferência com introdução da nutrição parenteral. drenagem peritoneal.
É essencial a estabilização do RN por meio da reposi- A classificação da gravidade clínica de acordo com
ção do volume intravascular, suporte cardiovascular os estágios de Bell pode ser utilizada para indicar
com inotrópicos e correção das anormalidades a conduta terapêutica (Quadro 15).
Quadro 15. Gravidade clínica da ECN de acordo com os estágios de Bell e o tratamento recomendado para cada estágio.
Estágios Sinais e Sintomas Tratamento
Estágio 1 (Suspeita de ECN)
Inespecíficos ou discretos
IA Dieta zero, sonda aberta e
Raios X: normal ou distensão
antibiótico por 3 dias
IB Fezes com sangue
Estágio II (ECN definida)
Dor abdominal e RHA ausentes Dieta zero, sonda aberta e

IIA
Raios X: pneumatose intestinal antibiótico por 7-10 dias
Eritema de parede abdominal

Dieta zero, sonda aberta e
IIB Massa palpável
antibiótico por 14 dias
Raios X: pneumoporta ou ascite
Estágio III (ECN avançada)
Hipotensão, insuficiência respiratória, distensão e peritonite Dieta zero, sonda aberta, medidas
IIIA
Raios X: ascite de suporte e paracentese
Perfuração intestinal
IIIB Dieta zero, sonda aberta e cirurgia
Raios X: pneumoperitônio
206
A conduta clínica falha em 20 a 40% dos casos, 6.1. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

sendo que destes 10 a 30% morrem. As compli-
cações pós-operatórias precoces incluem infec-
ção de incisão, deiscência e necrose da estomia. BASES DA MEDICINA
As complicações mais tardias incluem estenose
intestinal, síndrome do intestino curto e icterícia A matriz germinativa subependimária, de localização
colestática. periventricular, é a região de origem dos neurônios epen-
dimários e das células gliais do feto que migram para o
A ECN pode ser prevenida pelo uso de corticoide córtex. Nessa região altamente vascularizada, os vasos
antenatal materno e pela introdução precoce de sanguíneos imaturos estão mais sujeitos à ruptura devido
nutrição enteral mínima com leite materno para à frouxidão do tecido de sustentação. Como a matriz
aqueles RNs com fatores de risco, principalmente germinativa involui com o amadurecimento fetal e o
os prematuros com muito baixo peso ao nascer. tecido de sustentação se torna mais forte, a hemorragia
intraventricular é muito incomum em RN a termo.
DIA A DIA MÉDICO A hemorragia intraventricular é decorrente da

hemorragia da matriz germinativa subepedimá-
A estenose intestinal pode ocorrer em até 40% das crian- ria, uma condição muito mais comum em recém-
ças acometidas por ECN em até duas semanas após o -nascidos prematuros, sendo o risco inversamente
episódio agudo, sendo o cólon a principal localização.
proporcional à IG. Acomete até 30% dos RNs com
Suspeitar de estenose se episódios recorrentes de intole-
rância alimentar e dificuldade de progressão da dieta oral
peso de nascimento inferior a 1500 g e 45% dos
após um quadro de ECN. Nesses casos, também pode menores de 750 g. A incidência tem se reduzido
ser necessária a ressecção do segmento estenosado, mesmo nos prematuros, pelo uso mais frequente
o que também pode contribuir para o aparecimento da de corticoide materno no pré-natal, um importante
síndrome do intestino curto. fator de proteção, e também pela melhora nos cui-
dados neonatais.
A fisiopatologia da hemorragia de matriz germinativa
6. H EMORRAGIA INTRACRANIANA decorre não só da maior vulnerabilidade vascular
dos RNPs, mas também de fatores hemodinâmicos
intrínsecos, como alteração da autorregulação da
A hemorragia intracraniana pode resultar de trauma, pressão cerebral, e extrínsecos, como a redução
asfixia e, mais raramente, de distúrbio hemorrágico do fluxo cerebral causada pela asfixia perinatal ou
primário ou anomalia vascular congênita. A forma o aumento do fluxo causado pelo uso de drogas
mais comum de hemorragia intracraniana é a vasoativas e infusão de fluidos endovenosos.
intraventricular, que ocorre em RNPs de partos
espontâneos e sem trauma aparente em decor- A hemorragia inicia nas primeiras 24 horas de vida
rência da fragilidade vascular dessa região. Os (em geral, nas primeiras 6 horas) e progride por 48
distúrbios hemorrágicos primários e as malfor- horas, de forma frequentemente assintomática. Como
mações vasculares em geral se manifestam com a hemorragia intraventricular é frequentemente
hemorragia intracraniana ou aracnoide. assintomática, recomenda-se a triagem com USG
transfontanela em todos os prematuros com IG
inferior a 34 semanas. A intensidade da hemorra-
gia pode ser avaliada pela tomografia de crânio de
acordo com a classificação de Papile ou pela USG
transfontanela de acordo com a classificação de
Volpe (Quadro 16).
207
Quadro 16. Classificação da intensidade da hemorragia de matriz

germinativa de acordo com o método de imagem utilizado.
Classificação de Papile Classificação de Volpe

(tomografia de crânio) (USG transfontanela)
Sangramento confinado a região subependimária

Grau I Sangramento isolado na área subependimária Grau I
ou em menos de 10% do ventrículo
Sangramento no interior do Hemorragia intraventricular com

Grau II Grau II
ventrículo, mas sem dilatação preenchimento de 10 a 50% do ventrículo
Hemorragia intraventricular Hemorragia intraventricular com preenchimento

Grau III Grau III
com dilatação ventricular de mais de 50% e com os ventrículos dilatados
Grau IV Hemorragia intraparenquimatosa

A maioria dos RNs com hemorragia grau I ou II aumenta naqueles RNs com hemorragia intraven-
tem desenvolvimento neurológico normal. Já san- tricular e ventriculomegalia.
gramentos mais graves (grau III ou IV), que podem
Pode estar presente ao nascimento, mas frequente-
inclusive evoluir com hidrocefalia pós-hemorrágica,
mente ocorre mais tarde, com uma fase ecodensa
às vezes com necessidade de derivação ventricu-
precoce entre 3 e 10 dias de vida, seguida de uma
loperitoneal, estão associados a um pior prognós-
fase ecolucente (cística) típica com 14 a 20 dias
tico, com encefalopatia crônica não progressiva e
de vida. Geralmente é assintomática, até que as
desenvolvimento cognitivo anormal.
sequelas neurológicas da lesão em substância
O tratamento consiste no manejo das complica- branca se tornem aparentes na infância tardia, com
ções associadas, como manejo das convulsões diplegia espástica, redução dos campos visuais e
com fenobarbital, da anemia com transfusão de comprometimento cognitivo. É diagnosticada por
concentrado de hemácias e do choque e da acidose exames de imagem, sendo o mais utilizado a USG
com a reposição volêmica. A melhor estratégia transfontanela, e o mais sensível a Ressonância
consiste em prevenir ou minimizar as lesões trau- Nuclear Magnética (RNM) de crânio. A extensão
máticas cerebrais e os nascimentos prematuros. da leucomalácia periventricular também pode ser
O uso de corticoide materno antenatal, entre 24 e graduada por meio da USG transfontanela (Qua-
34 semanas, comprovadamente reduz o risco de dro 17). Recomenda-se a realização de exames
hemorragia intraventricular graus III e IV. de imagem seriados nos primeiros meses de vida
daqueles RNs sob risco dessa complicação, pois
6.2. LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR a fase ecolucente típica pode demorar mais de 1
mês para aparecer em até 30% dos casos.
A leucomalácia periventricular é a lesão neuroló-
Quadro 17. Classificação da intensidade da leucomalácia
gica mais comum em prematuros, principalmente periventricular de acordo com a USG transfontanela.
aqueles com peso de nascimento inferior a 1500 g.
Apresenta-se como uma lesão necrótica focal na Densidade periventricular
Grau I
persistente por mais de 7 dias
substância branca periventricular e/ou lesões mais
difusas com dano à substância branca. Com relação Grau II Presença de cistos periventriculares
à fisiopatologia, tanto pode ser uma consequência Grau III
Presença de cistos extensos
da hemorragia de matriz germinativa, com formação periventriculares fronto-parieto-occipitais
de radicais livres e lesão cerebral, quanto decorrente Densidades extensas se
da lesão isquêmica direta da substância branca peri- Grau IV estendem para substância branca
subcortical e periventricular
ventricular. O risco de leucomalácia periventricular
208
O tratamento e a prevenção da leucomalácia periven- novamente se elevado devido ao aumento da sobre-

tricular seguem os mesmos moldes da hemorragia vida dos RNs de muito baixo peso, que apresentam
intracraniana, sendo o prognóstico ruim associado maior risco de ROP. Atualmente corresponde a uma
aos quadros muito extensos. das principais causas de cegueira e baixa visão
infantil no mundo.
Os principais fatores de risco associados à ROP são
7. R ETINOPATIA DA a prematuridade e o baixo peso ao nascer, sendo
PREMATURIDADE o risco e a gravidade inversamente proporcionais
a essas variáveis. Estudos prospectivos de RNPs
com IG inferior a 27 semanas relatam a incidência
BASES DA MEDICINA
de ROP de algum grau em até 73% dos casos, sendo
quadros graves encontrados em 15 a 35%. Outros
fatores contribuintes incluem: flutuação dos níveis
A angiogênese da retina começa na 16ª semana de
gestação e normalmente progride do disco óptico para de oxigênio nas primeiras semanas de vida, RN PIG,
a periferia, atingindo a periferia da retina nasal com 36 hemorragia intraventricular, hiperglicemia, sepse
semanas, e com 40 semanas a periferia da retina tempo- neonatal tardia e transfusões sanguíneas neonatais.
ral. Dois fatores parecem regular a angiogênese normal:
o Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF - ou Fator A realização de triagem oftalmológica com exames
de Crescimento Endotelial Vascular), estimulado pela de fundo de olho, nos pacientes de risco para ROP,
relativa hipóxia intraútero, e o Insulin-like Growth Factor é a melhor forma de realizar o diagnóstico e trata-
1 (IGF-1 - ou Fator de Crescimento Semelhante à Insulina mento precoces. No Brasil, a triagem é realizada
Tipo 1), fornecido pela placenta. Insultos durante esse em todos os prematuros com peso de nascimento
período de angiogênese resultam em alterações patoló-
inferior a 1500 g e/ou IG menor ou igual a 32 sema-
gicas e clínicas, como a interrupção da vasculogênese,
que se apresenta como uma interrupção abrupta dos nas, devendo ser realizado o fundo de olho com
vasos, marcada por uma linha na retina que separa a dilatação das pupilas entre a 4ª e 6ª semana de
parte vascular da avascular. A queda abrupta do IGF-1 vida, quando surgem os primeiros sinais de ROP.
pós-parto associada à hiperóxia do ambiente extrauterino A triagem também deve ser feita em RN com IG
leva à cessação do crescimento vascular e, com isso, a maior, porém com outros fatores de risco associados
retina se torna hipóxica, o que estimula a produção do
à ROP, como hemorragia intraventricular, sepse e
VEGF, que por sua vez estimula a formação de neovasos,
porém com proliferação anormal, para fora do plano da síndrome do desconforto respiratório.
retina e em direção ao vítreo, levando ao aparecimento O fundo de olho permite a classificação da ROP com
de cicatrizes fibrosas, que tracionam a retina e podem
relação a sua localização, extensão e gravidade
culminar com seu descolamento.
(Figura 8). Para determinar a localização, a retina é
dividida em três zonas concêntricas, centralizadas
A Retinopathy of Prematurity (ROP - ou Retinopatia no disco óptico, sendo a zona I (ou zona posterior
da Prematuridade) é uma doença vasoprolifera- ou interna) aquela que se estende por 2 vezes a
tiva secundária à vascularização inadequada da distância disco-macular, a zona II (ou zona média)
retina imatura dos RNs prematuros (entre 31 e 36 aquela que se estende até a ora serrata nasal e a
semanas de idade pós-menstrual), caracterizada zona III (ou zona externa) aquela que se estende até
inicialmente por uma parada na vascularização a ora serrata temporal. A extensão do envolvimento
normal que ativa mecanismos compensatórios que é descrita em horas, como um relógio (1-12 h), e a
culminam com uma neovascularização anormal da gravidade é classificada em 5 estágios: estágio 1
retina. Foi descrita pela primeira vez como fibroplasia se caracteriza pela presença da linha de demarca-
retrolental em 1941, e na década de 1950 chegou a ção que separa a retina vascular da avascular; no
ser a principal causa de cegueira infantil devido ao estágio 2 ocorre um espessamento dessa linha, que
uso exagerado de oxigênio em prematuros. Com agora parece uma crista (com altura, profundidade e
o maior controle da oxigenioterapia, vimos a sua volume) ultrapassando o plano da retina; no estágio
incidência reduzir, embora nos últimos anos tenha 3 inicia o desenvolvimento de tecido fibrovascular
209
extrarretiniano; no estágio 4 ocorre descolamento tortuosidade vascular, venodilatação e dilatação

subtotal da retina, que pode (4b) ou não (4a) envol- arteriolar, chamados de doença plus e que podem
ver a mácula; e no estágio 5 o descolamento da aparecer em qualquer estágio como um indicador
retina é total. A fundoscopia também deve buscar da atividade e da gravidade da doença.
Figura 8. Classificação internacional da retinopatia da prematuridade com relação à localização (A) e à gravidade (B).
Quanto mais prematuro o RN e mais posterior a estágios 1 a 3 geralmente evoluem com regressão
doença, maior o potencial de progressão, sendo a espontânea, sem efeitos residuais na visão, e os
velocidade de progressão determinada pela idade estágio 4 e 5 geralmente evoluem para cegueira.
pós-menstrual, e não cronológica. Além disso,
O tratamento realizado é crioterapia ou fotocoagu-
quanto mais posterior e mais extensa for a doença,
lação a laser, sendo a última opção a preferida por
mais graves serão as consequências, sendo que os
210
apresentar maior índice de regressão da doença, A DMO é uma patologia do prematuro que se carac-
menos complicações e sequelas a longo prazo. Está teriza por uma redução do conteúdo mineral ósseo
indicada já desde os estágios iniciais da doença. em relação ao que seria esperado para a IG. Estima-
A cirurgia vitreorretiniana para o estágio 5 apresenta -se que até 40% de todos os RNPs irão apresentar
resultado funcional e anatômico insatisfatório em algum grau de DMO, embora essa incidência tenha
geral, mesmo quando realizada no estágio 4. As diminuído nos últimos anos, devido à melhora nos
crianças submetidas ao tratamento da ROP apre- cuidados neonatais e nutricionais (com o uso de
sentam ainda maior risco de erros refracionais e fortificante de leite materno e fórmulas lácteas para
alterações da motilidade extrínseca ocular, devendo prematuros, por exemplo).
ser acompanhadas de perto nos primeiros 5 anos
Múltiplos fatores estão envolvidos na fisiopatologia
de vida.
da DMO no prematuro. O principal é o baixo aporte
de cálcio e fósforo que o prematuro recebe após o
nascimento, uma vez que o leite materno fornece
DIA A DIA MÉDICO
apenas 20% do aporte necessário e o trato gastroin-
testinal apresenta ainda uma baixa capacidade de
O equilíbrio adequado entre a quantidade de oxigênio
absorção. A reposição parenteral desses minerais
necessária para impedir a retinopatia da prematuridade
e, ao mesmo tempo, fornecer o aporte adequado para
também apresenta um desafio, já que é impossível
os órgãos em desenvolvimento é um importante tema conseguir altas concentrações desses minerais
ainda em discussão na neonatologia. Na época dos na nutrição parenteral pelo risco de precipitação
primeiros relatos de ROP, quando o uso de Frações Ins- do fosfato de cálcio. Outro fator que não podemos
piradas de O 2 (FiO 2) de 100% foi associado à cegueira, a esquecer é a intensa movimentação que o feto
restrição da FiO 2 para 50% mostrou-se radical demais ao
apresenta intraútero, que, na presença da própria
resultar em 16 mortes por caso de cegueira prevenida.
Atualmente, a Academia Americana de Pediatria (AAP)
resistência uterina, é um estímulo mecânico impor-
tante para a formação óssea.
recomenda a manutenção da PaO 2 em RNs entre 45 e
80 mmHg, enquanto a SatO 2 deve ser mantida entre 85
A DMO é uma intercorrência característica do RNP,
e 95% em RN com IG maior que 32 semanas e de 85 a
93% em RN com IG menor ou igual a 32 semanas. Além
especialmente naqueles com IG inferior a 28 sema-
disso, o controle da oxigenioterapia deve ser rigoroso nas ou peso de nascimento inferior a 1500 g. Outros
para minimizar as alternâncias entre hipóxia e hiperóxia, fatores de risco podem estar associados, como
que são extremamente lesivas ao prematuro. doença hipertensiva específica da gestação, diabe-
tes mellitus, uso de cocaína e tabagismo maternos.
Além disso, o uso de nutrição parenteral por mais
de 4 semanas e de medicações que interferem na
8. D OENÇA METABÓLICA homeostase óssea (como corticoides e diuréticos
ÓSSEA (DMO) prescritos para o tratamento da displasia bronco-
pulmonar, por exemplo) também são fatores de
risco importante.
BASES DA MEDICINA A desmineralização óssea é, na maioria das vezes,
assintomática. De forma que a primeira manifesta-
A formação do osso pode ser dividida em 3 grandes fases: ção clínica será de fratura patológica, um achado
formação de um modelo cartilaginoso, vascularização e tardio que sinaliza uma DMO grave. Torna-se essen-
mineralização. A mineralização óssea, ou seja, o acréscimo cial o rastreio ativo para permitir o diagnóstico e
de cálcio e fósforo ao osso, ocorre principalmente no 3º
tratamento precoces, sendo recomendada a triagem
trimestre da gestação por ação da placenta, que consegue
fornecer um aporte alto de cálcio e fósforo. Estima-se que entre 4 e 6 semanas de vida para todos os recém-
aproximadamente 80% da mineralização ocorra entre 32 e -nascidos de risco (Quadro 10) por meio de exames
36 semanas de IG. Portanto, ao nascimento o RNP possui complementares. Inicialmente solicitamos apenas
o osso formado, mas pouco mineralizado. cálcio, fósforo e fosfatase alcalina e, caso estejam
alterados, devemos complementar a investigação
211
com radiografia de punho e/ou joelho (local de Tanto o tratamento quanto a prevenção da DMO
maior atividade metabólica), dosagem de PTH e estão baseados na suplementação de quantidades
de vitamina D. adequadas de fósforo, cálcio e vitamina D, o que
pode ser conseguido com o uso de fortificantes
Quadro 18. RNs com indicação de triagem para DMO. do leite materno (chegam a triplicar a oferta des-
ses minerais) ou de fórmulas lácteas específicas
IG < 28 semanas
para RNPs. Além disso, a realização de fisiotera-
Peso de nascimento < 1500 g pia motora, evitando sempre a sedação excessiva
Nutrição parenteral > 4 semanas desses prematuros e o uso de doses muito altas
ou desnecessárias de corticoide e de diuréticos
Dificuldade de atingir a dieta enteral
também faz parte do manejo desses pacientes.
Uso prolongado de corticoide ou diurético
Fonte: Chinoy et al.10
A hipofosfatemia é o achado laboratorial mais pre-

coce da desmineralização óssea, antes ainda das
alterações radiológicas, que só aparecem depois
de 20 a 40% de perda óssea. Com a redução do
fósforo sérico o rim aumenta a Reabsorção Tubular
de Fósforo (RTF), resultando em hipofosfatúria.
A fosfatase alcalina é um marcador de remodela-
mento ósseo, sendo valores muito elevados acima de
700 U/L altamente sugestivos de desmineralização
óssea. Apesar de não existir um consenso ainda
com relação ao diagnóstico de DMO, o encontro
de fosfatase alcalina acima de 900 U/L associada
a hipofosfatemia apresenta uma especificidade de
100% e uma sensibilidade de 70% para o diagnóstico
dessa condição.
DIA A DIA MÉDICO
É possível calcular a RTF por meio da dosagem do fósforo

e da creatinina séricos e urinários. Utiliza-se a seguinte
fórmula
[ (
RTF = 1 − )] × 100
fósforo urinário × creatinina sérica
fósforo sérico × creatinina urinária
Uma RTF acima de 95% é altamente sugestiva de DMO
com carência de fósforo.
212
Mapa mental. Definição e fatores de risco das principais

doenças perinatais e da prematuridade
Doenças perinatais
continua…
Hipoglicemia neonatal DDQ
Displasia acetabular +
Glicemia < 45 mg/dL Fatores de risco Fatores de risco
frouxidão capsular =
instabilidade de quadril
Filho de mãe diabética Meninas
RN GIG ou PIG Apresentação pélvica
Prematuridade Oligodrâmnio
Baixo peso ao nascer História familiar positiva
Doença hemorrágica do RN
Deficiência fatores de
Fatores de risco
coagulação dependentes de
vitamina K (II, VII, IX e X)
Ausência de profilaxia
vitamina K
Uso materno de
anticonvulsivantes
na gestação
Doenças disabsortivas
213
Mapa mental. Definição e fatores de risco das principais

doenças perinatais e da prematuridade (continuação)
continuação…
Asfixia perinatal ECN
Redução de oferta de oxigênio

Necrose da parede intestinal Fatores de risco
aos tecidos fetais
Prematuridade
Comprometimento do fluxo
sanguíneo placentário
Peso ao nascer
inferior a 1500 g
Insuficiência placentária
RCIU
Descolamento prematuro de placenta
Asfixia perinatal
Hipotensão arterial materna
214
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215
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – RJ – 2021) Com re- (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – RN – 2021)
lação à hipoglicemia neonatal é correto afirmar que: O distúrbio do metabolismo da glicose é uma das
intercorrências mais frequentes em neonatologia.
⮦ Recém-nascido de mãe diabética e/ou que re- A maior parte dos casos é transitória, com resposta
cebeu infusão intraparto de dextrose faz hipo- rápida ao tratamento. Em relação a esse distúrbio:
glicemia devido à hiperinsulinemia transitória.
⮧ A hipoglicemia neonatal é mais frequente em ⮦ A glicemia do recém-nascido atinge seu valor
recém-nascidos grandes para idade gestacio- mais baixo por volta de 2 horas após o nasci-
nal (GIG) do que nos pequenos para idade ges- mento.
tacional (PIG). ⮧ O hiperinsulinismo pode ocorrer no recém-nas-
⮨ A fita reagente mede a glicose total no sangue, cido prematuro e no pequeno para a idade ges-
a qual é 15% superior aos níveis plasmáticos de tacional.
glicose. ⮨ A monitorização da glicemia nos recém-nascidos,
⮩ Deve-se iniciar hidratação venosa e suspender pertencentes aos grupos de risco, deve ser ado-
a dieta por via oral em recém-nascidos a termo tada após surgimento de sintomatologia clínica.
com níveis de glicemia plasmática menor que ⮩ O corticoide endovenoso é indicado, quando
40 mg/dL. não se consegue a normalização da glicemia
⮪ O surgimento de sinais e sintomas clínicos com- plasmática, com taxa de infusão de glicose de
patíveis com hipoglicemia pode ser uma evidên- 6 mg/kg/min.
cia precoce desse distúrbio metabólico.
Questão 4
Questão 2
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO – SP – 2021)
(PUC – SOROCABA – SP – 2021) Sobre a retinopatia da pre- Uma paciente de 2 dias de vida apresenta sinal de
maturidade, assinale a alternativa correta: Peter Bade ao exame clínico, além de “clique” à
Manobra de Ortolani, nascida de parto vaginal, em
⮦ O exame deverá ser realizado até o fim da pri- posição pélvica. Considerando esse caso clínico, a
meira semana de vida. investigação inicial inclui:
⮧ Poderá ser tratada com transplante de retina,
⮦ Ultrassonografia de quadril.
quando a criança atingir a puberdade.
⮧ Ressonância magnética de membros inferiores.
⮨ Deverá ser investigada por especialista, realizan-
do exame de fundo de olho com a pupila dilata- ⮨ Radiografia de joelhos.
da em todas as crianças com idade gestacional ⮩ Tomografia de abdome.
menor do que 28 semanas, e/ou peso menor que ⮪ Observação clínica.
1.500 g, ou entre 1.500 e 2.000 g com situação
clínica instável.
⮩ Pode ser excluída pelo teste do olho vermelho.
216
Questão 5 ⮨ Displasia congênita do quadril, quando é diag-

nosticada pela manobra de Ortolani positiva e
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE – PR – 2021) Uma ecografia iniciado o tratamento precocemente, resulta em
realizada com 72 horas de vida num prematuro foi quadril normal na quase totalidade dos casos.
normal e afastou o diagnóstico de hemorragia pe-
⮩ Pé torto congênito é uma deformidade comum,
rintraventricular. Entretanto com 10 dias de vida,
e o pé pode ser rígido ou retornar à sua posição
observou-se uma ecogenicidade periventricular que
quando reposicionado ativamente, durante o exa-
evoluiu durante a internação para o aparecimento
me físico. Quando rígido, só apresenta melhora
de lesões císticas extensas na substância branca
com tratamento cirúrgico precoce.
frontoparietal e occipital. Qual a sequela mais pro-
vável desse bebê? ⮪ Paralisia braquial distal afeta as raízes de C7 a
T1 e causa paralisia, principalmente, do ombro e
⮦ Diplegia espástica de membros inferiores. cotovelo. Tem bom prognóstico com tratamento
⮧ Ptose palpebral. com fisioterapia.
⮨ Paralisia facial central.
⮩ Surdez. Questão 8
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA – DF – 2021) Com

Questão 6 relação aos achados clínico-radiológicos em pe-
diatria, julgue os itens a seguir. Situação hipotéti-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR ALBERTO ANTUNES – ca: Um recém-nascido pré-termo assistido em UTI
AL – 2021) Enterocolite necrotizante é a emergência neonatal, apresentou, no final da primeira semana
gastrointestinal mais comum no período neonatal. de vida, resíduo gástrico escuro, distensão abdo-
Embora vários fatores contribuintes foram identifi- minal importante e sinais clínicos de choque. Uma
cados, o fator de risco mais importante para apre- radiografia simples do abdome em decúbitos dorsal
sentação da doença é: com raios verticais e horizontais, lateral com raios
⮦ Aleitamento materno. horizontais e em posição ortostática demonstrou
a presença de distensão de alças intestinais, pneu-
⮧ Cateter central.
matose e pneumoperitônio. Assertiva: Esse achado
⮨ Sexo feminino. confirma o diagnóstico clínico-radiológico de ente-
⮩ Prematuridade. rocolite necrosante estágio IIIB.
⮦ CORRETO.
Questão 7 ⮧ INCORRETO.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU-
CO – PE – 2021) Sobre as alterações ortopédicas no Questão 9
recém-nascido, é correto afirmar que a/o:
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2021)
⮦ Presença de sindactilia e polidactilia não tem Recém-nascido de 27 semanas com 3 dias de vida é
associação tão frequente com síndromes gené- submetido à ecografia cerebral de rotina e encontra-
ticas, diferente dos dedos extranumerários, em -se imagem sugestiva de hemorragia peri-intraven-
que a investigação se torna obrigatória. tricular grau III à direita. Em relação a essa doença:
⮧ Torcicolo congênito é caracterizado pela cabeça
inclinada e virada e tumoração no esternoclei- ⮦ A sua incidência é diretamente proporcional à
domastoideo. Mesmo com fisioterapia precoce, idade gestacional e peso de nascimento.
tem um prognóstico ruim em relação à recupe- ⮧ O local de origem inicial costuma ser a matriz
ração funcional. germinativa na base do 3º ventrículo.
217
⮨ O grau III é considerado uma das formas leves

da doença.
⮩ Ela não está associada ao desenvolvimento de
hidrocefalia pós-hemorrágica.
Questão 10
(HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE – SE – 2021) Em relação

à enterocolite necrotizante, todas as alternativas
abaixo estão corretas, exceto:
⮦ Ocorre mais frequentemente em recém-nascido

pré-termo extremo.
⮧ O uso de indometacina tem sido proposto como
fator de risco.
⮨ Na classificação da doença, os estágios IA e IB
são considerados indicadores de suspeita de
enterocolite.
⮩ Nenhum agente patogênico está consistente-
mente associado à eclosão da doença.
⮪ O início da doença no recém-nascido a termo é
mais tardio, geralmente após a terceira sema-
na de vida.
218
Questão 1 dificuldade:   idade gestacional (GIG) do que nos pequenos para

idade gestacional (PIG).
Y Dica do professor: A hipoglicemia neonatal é uma
das principais intercorrências neonatais e se carac- Alternativa C: INCORRETA. De uma maneira geral, os
teriza pelo encontro de glicemia inferior a 40-45 aparelhos de leitura que são bastante acurados com
mg/dL. A glicose é uma matéria-prima indispensá- um coeficiente de variação abaixo de 5%.
vel para o desenvolvimento fetal intrauterino, ela é Alternativa D: INCORRETA. A hipoglicemia resolve-se
fornecida ao feto através da placenta e controlada habitualmente alimentando o RN, sendo preferido
pela insulina fetal. No entanto, ao nascimento, essa o leite materno. Em alternativa pode ser oferecida
fonte de glicose é cortada e os níveis de insulina fórmula para lactentes ou soro glicosado a 10%. O
fetal devem se reajustar. É por isso que, cerca de aporte pode ser feito por boca ou se imaturidade/
10% dos RNs podem apresentar o que se chama recusa/doença por sonda nasogástrica. Na hipogli-
de “hipoglicemia neonatal fisiológica”, que consis- cemia sintomática, mais grave (<30 mg/dL após 2
te numa queda esperada de glicemia para cerca h de vida) ou de difícil controle, a correção deve ser
de 30 mg/dL nas primeiras 1 a 2 horas de vida e feita com soro glicosado 10% na dose de 2 mL/kg
cerca de 45 mg/dL nas primeiras 4-6 horas de vida, em bolus, seguido de infusão contínua.
sendo este valor estendido até aproximadamente Alternativa E: INCORRETA. Cerca de 10% dos RNs po-
12 horas de vida. As taxas de utilização de glicose dem apresentar o que se chama de “hipoglicemia
no recém-nascido de termo são 4 a 6 mg/min/kg e neonatal fisiológica”, vide dica do professor.
nos fetos e recém-nascidos pré-termo são de 8 a 9
✔ resposta: A
mg/min/kg. A utilização periférica de glicose pode
aumentar durante a hipóxia pela menor eficácia da
glicólise anaeróbia, pela hiperinsulinemia que au- Questão 2 dificuldade:  
menta a captação de glicose pelos tecidos sensíveis
Y Dica do professor: A Retinopatia da Prematuridade
à insulina, pelo estresse do frio que aumenta a via
metabólica através da atividade do sistema nervoso (ROP) é uma doença vasoproliferativa decorrente
simpático e pela secreção de hormônio tireoidiano. da vascularização inadequada da retina do recém-
-nascido prematuro. Acerca dessa patologia, vamos
Alternativa A: CORRETA. A hipoglicemia neonatal pode
analisar as alternativas abaixo:
ser decorrente de uma hiperinsulinemia, secundária
ao diabetes mellitus gestacional, que fornece um Alternativa A: INCORRETA. O primeiro exame deve ser
grande aporte de glicose via placenta, estimulando feito entre a 4ª e a 6ª semana de vida. Os exames
a produção excessiva de insulina fetal, que perma- subsequentes serão realizados de acordo com a
nece alta após o nascimento a despeito da redução classificação da doença no primeiro exame.
do fornecimento de glicose. A infusão de dextrose Alternativa B: INCORRETA. O tratamento dos casos
intraparto também ocasiona hiperinsulinismo fetal. de alto risco deve ser realizado precocemente por
Alternativa B: INCORRETA. A hipoglicemia neonatal é meio da ablação da retina periférica com laser de
menos frequente em recém-nascidos grandes para diodo ou crioterapia.
219
Alternativa C: CORRETA. No Brasil, a triagem é reali- dieta enteral frequente, opções terapêuticas adicio-
zada em todos os prematuros com risco de desen- nais serão necessárias para manter os níveis glicê-
volver a forma grave da ROP: RN com IG menor ou micos entre 65 e 110 mg/dL. Dentre essas opções
igual do que 32 semanas de vida e/ou com PN menor terapêuticas está o corticoide.
ou igual a 1.500 gramas. Considerar nos RNs com ✔ resposta: A
os seguintes fatores de risco: síndrome do descon-
forto respiratório, sepse, transfusões sanguíneas,
gestação múltipla ou hemorragia intraventricular. Questão 4 dificuldade:  
Alternativa D: INCORRETA. O teste do reflexo vermelho Y Dica do professor: O sinal de Peter Bade está pre-
não faz diagnóstico de ROP. O diagnóstico é feito sente quando há assimetria das pregas glúteas. A
por meio do mapeamento de retina realizado por Manobra de Ortolani serve para detectar a existên-
um oftalmologista experiente em ROP. cia de luxação de quadril. Essa manobra consiste
✔ resposta: C em uma sensação tátil sentida pelo examinador ao
se fazer a abdução das coxas da criança a partir
de uma flexão do joelho e quadril. A sensação men-
cionada é como um “clique” e significa a redução
Y Dica do professor: A homeostase da glicose no da luxação ou o encaixe da cabeça femoral com
período neonatal compreende uma transição sua- o acetábulo. Ambos os sinais estão presentas na
ve entre o meio intrauterino, com oferta alimentar luxação congênita do quadril. No que diz respeito
contínua, ao estado de relativo jejum pós-natal. Um aos exames complementares, a ultrassonografia é
recém-nascido de termo necessita de alimentação indicada para crianças com sinais clínicos de dis-
frequente, pois suas reservas de glicogênio são ca- plasia do desenvolvimento do quadril e também
pazes de fornecer glicose por aproximadamente 4 utilizada como triagem em crianças com fatores
de risco para a doença, como apresentação pélvi-
horas, entre as mamadas. Além disso, os recém-
-nascidos apresentam risco aumentado de hipogli- ca, história familiar ou deformidades ortopédicas
cemia em relação aos adultos, devido à elevada taxa associadas. Após os 4 meses, com a ossificação
de utilização de glicose em função de possuírem do núcleo da cabeça femoral, a radiografia simples
uma massa cerebral proporcionalmente maior com da bacia é facilmente interpretada, sendo possível
relação ao tamanho corporal. avaliar a simetria dos núcleos de ossificação das
cabeças femorais e sua localização com relação
Alternativa A: CORRETA. No nascimento, após o clam-
ao acetábulo. Para o tratamento devemos utilizar
peamento do cordão umbilical, encerra-se a passa-
o suspensório de Pavlik podendo ser usado em
gem de glicose vinda da mãe, resultando em rápido
crianças até os 6 meses de idade. O ideal é que, nas
declínio nos níveis de glicemia do recém-nascido
crianças com quadris instáveis, ele seja empregado
nas primeiras horas de vida, chegando a uma média
logo nas primeiras semanas de vida, pois, nesses
de 56 mg/dL na segunda hora de vida.
casos, a manutenção da redução tende a promover
Alternativa B: INCORRETA. O hiperinsulinismo é o me- uma rápida estabilização.
canismo associado à hipoglicemia em pacientes
✔ resposta: A
filhos de mãe diabética e nos grandes para idade
gestacional.
Alternativa C: INCORRETA. O objetivo da monitoriza- Questão 5 dificuldade:   
ção da glicemia nos grupos de risco é justamente
Y Dica do professor: Os dados descritos no caso
detectar baixos níveis de glicose e corrigi-los antes
dos pacientes se tornarem sintomáticos. clínico são compatíveis com uma criança com leu-
comalácia periventricular, lesão neurológica mais
Alternativa D: INCORRETA. Caso os episódios hipo-
comum em prematuros, principalmente com peso
glicêmicos ainda persistam na vigência de uma
de nascimento inferior a 1.500 g. Caracteriza-se por
infusão contínua de glicose de 20 mg/kg/minuto e
uma lesão necrótica focal na substância branca
220
periventricular e/ou lesões mais difusas com dano suas anormalidades. Esses dedos extranumerá-
à substância branca. Pode ser uma consequência rios podem estar completos ou não. A duplicação
da hemorragia de matriz germinativa ou decorren- dos dedos e do polegar (preaxial) é a mais comum
te de lesão isquêmica direta da substância bran- das anormalidades do membro superior podendo
ca periventricular. Geralmente é assintomática no ocorrer isolada ou pertencendo a uma síndrome.
período neonatal, mas na infância aparecem as As sindactilias formam um grupo heterogêneo de
sequelas neurológicas. A paralisia cerebral pode anomalias nas quais os dedos das mãos e pés ti-
ocorrer entre 60% e 100% dos lactentes com sinais veram falha no processo de separação, tendo sido
tardios de LPV, sendo a diplegia espástica a forma incompleta. A maioria das malformações é gene-
mais comum, principalmente na doença leve. Pode ticamente determinada.
ocorrer, ainda, redução dos campos visuais e com- Alternativa B: INCORRETA. O torcicolo congênito (TC)
prometimento cognitivo. é definido como uma contratura unilateral do mús-
✔ resposta: A culo esternocleidomastoideo que, em geral, se ma-
nifesta no período neonatal ou em lactentes. Em
crianças com TC, a cabeça fica inclinada para o lado
Questão 6 dificuldade:  do músculo afetado e rodada para o lado oposto.
Y Dica do professor: A enterocolite necrosante é a A sua incidência é de 1:250 recém-nascidos e a
emergência gastrointestinal mais comum no re- etiologia ainda não está esclarecida. As hipóteses
cém-nascido, é uma desordem manifestada pela relativas à etiologia da condição se relacionam ao
necrose isquêmica da mucosa intestinal. Embora tocotraumatismo cervical, à isquemia arterial com
o reconhecimento precoce e o tratamento agressi- hipofluxo sanguíneo para o esternocleidomastoideo,
vo desse transtorno tenham melhorado os desfe- à obstrução venosa do esternocleidomastoideo, ao
chos clínicos, ela é responsável por uma morbidade mal posicionamento intrauterino e à hereditarieda-
substancial em longo prazo em sobreviventes de de. Existem diversas formas de abordagem do TC,
cuidados intensivos neonatais, sendo seu principal não havendo uma uniformização da sistemática
fator de risco a prematuridade, e a incidência inver- terapêutica. Entretanto, o tratamento inicial de es-
samente proporcional ao peso e a idade gestacio- colha é clínico, por meio de fisioterapia, com bom
nal de nascimento. Outros fatores de risco incluem: prognóstico.
peso ao nascer inferior a 1.500 g, restrição de cres- Alternativa C: CORRETA. O diagnóstico precoce da
cimento intrauterino, asfixia perinatal, policitemia ou DDQ é de grande importância, pois permite o trata-
hiperviscosidade sanguínea, persistência do canal mento adequado antes que alterações anatômicas
arterial, cardiopatias congênitas, hipotensão, ex- secundárias tenham ocorrido. O diagnóstico preco-
sanguineotransfusão e transfusão sanguínea, uso ce é baseado na avaliação dos fatores de risco, no
de fórmulas lácteas, uso de indometacina e uso exame físico e nos métodos de imagem. O exame
materno de cocaína. físico para identificar os casos de DDQ deve ser
feito rotineiramente em todos os recém-nascidos.
✔ resposta: D
A manobra de Ortolani, quando positiva, permite
o diagnóstico da DDQ, porém a negatividade não
Questão 7 dificuldade:   afasta o diagnóstico, porque alguns quadris são ins-
táveis, porém não luxados. A manobra provocativa
Y Dica do professor: Questão mais complexa uma vez
de Barlow permite o diagnóstico da instabilidade do
que exige que o candidato tenha conhecimento sobre quadril. Por outro lado, em crianças acima de três
vários fatores no exame físico do recém-nascido. meses, a manobra de Ortolani pode ser negativa,
Alternativa A: INCORRETA. A polidactilia compreende já que, mesmo o quadril permanecendo luxado,
um grupo heterogêneo de deformidades no qual não é mais possível colocar a cabeça femoral no
há um aumento no número dos dedos das mãos e acetábulo. Em relação à manobra de Barlow, deve
pés. Muitas síndromes possuem polidactilias em ser enfatizado que muitos recém-nascidos com
221
positividade no primeiro exame tornam-se negati- e requerem tratamento cirúrgico. A classificação

vados após duas ou três semanas. combina dados de história, exame físico e radio-
Alternativa D: INCORRETA. Pé torto congênito (PTC) lógico e contém 3 estágios. No estágio I a criança
é deformidade complexa que compromete todos tem achados leves sugestivos de ECN (distensão
os tecidos musculoesqueléticos distais ao joelho. abdominal, vômitos, intolerância alimentar) e íleo
A deformidade consiste de equino do retropé, varo adinâmico na radiografia de abdome. No estágio
(ou inversão) da articulação subtalar, cavo por fle- II a criança tem achados definitivos de ECN (sinais
xão plantar do antepé e adução do mediopé e do do estágio I + sangramento gastrointestinal + pneu-
antepé. O PTC é um dos defeitos congênitos mais matose e/ou portograma), mas sem indicação de
comuns do pé; entretanto, sua patogênese ainda intervenção cirúrgica. No estágio III a criança já
não foi totalmente esclarecida. O PTC idiopático apresenta necrose intestinal e sinais de piora clínica,
ocorre em crianças sem alterações subjacentes sendo o estágio IIIA aquele caracterizado apenas
que justifiquem o quadro e não se resolve de forma por peritonite e ascite no RX e o estágio IIIB o pa-
espontânea. O objetivo do tratamento é obter um ciente que já apresenta perfuração intestinal com
pé plantígrado, funcional e indolor. pneumoperitônio no RX. Sendo assim, o paciente
em questão, classifica-se em estágio IIIB.
Alternativa E: INCORRETA. Nas lesões do plexo braquial
(LPB), que podem ser de origem neonatal ou traumá- ✔ resposta: A
tica, ocorre o comprometimento das fibras nervosas
alterando a funcionalidade do mesmo, interferindo
na maturação dos programas motores do sistema
nervoso central (SNC) e na plasticidade, que é a ca- Y Dica do professor: A hemorragia peri-intraventricu-
pacidade que o cérebro possui de modificar seus lar (HPIV) é o sangramento no SNC mais comum
sistemas por pressões do ambiente e experiências. A na região da matriz germinativa. Se extensa, pode
LPB neonatal é denominação de Paralisia Obstétrica. ocorrer ruptura do epêndima e extravasamento de
Ocorre quando o plexo é lesionado no nascimento e sangue para dentro dos ventrículos. Existe maior
manifesta-se clinicamente por alteração motora e sen- susceptibilidade à sangramento na região periventri-
sitiva no membro superior do recém-nascido (RN). É cular dos prematuros nas primeiras 72 horas de vida.
consequência frequente do trabalho de parto no qual Alternativa A: INCORRETA. Sua incidência é inversa-
ocorrem movimentos de torção que separam a cabe- mente proporcional ao peso e idade gestacional ao
ça do ombro e o estiramento do braço em abdução. nascer; 20-25% em RN com PN <1500 g, < 45% em
✔ resposta: C RN com PN entre 750 e 500 g.
Alternativa B: CORRETA. Por esse motivo que o grau
dificuldade:  
I se refere à hemorragia apenas ao nível da matriz
Questão 8
germinativa subependimária.
Y Dica do professor: A enterocolite necrotizante Alternativa C: INCORRETA. A classificação de Papile
neonatal (ECN) é uma doença inflamatória do trato é a seguinte: grau I - hemorragia restrita à matriz
gastrointestinal do recém-nascido (RN) prematuro germinativa. Grau II - hemorragia intraventricular
que provoca desde isquemia leve até necrose com- sem dilatação ventricular. Grau III - hemorragia in-
pleta da parede intestinal. Apresenta quadro clínico traventricular com dilatação ventricular e grau IV
inespecífico, quadro radiológico sugestivo e altera- - hemorragia intraparenquimatosa. Ou seja, o grau
ções histológicas características. A doença inicia III não representa uma hemorragia leve.
na mucosa intestinal, a camada mais suscetível à
Alternativa D: INCORRETA. O ultrassom transfontane-
hipóxia, podendo atingir a submucosa e progredir
la inclusive deve ser repetido semanalmente quan-
para a necrose completa da parede. Os casos com
do houver HPIV pela possibilidade de hidrocefalia
necrose parcial geralmente se recuperam com tra-
pós-hemorrágica.
tamento clínico, já aqueles com necrose completa
progridem para a perfuração livre ou bloqueada ✔ resposta: B
222
Questão 10 dificuldade:    pneumatose e/ou portograma), mas sem indicação

de intervenção cirúrgica. No estágio III a criança já
Y Dica do professor: A enterocolite necrotizante apresenta necrose intestinal, sinais de piora clínica
neonatal (ECN) é uma doença inflamatória do trato e perfuração intestinal (pneumoperitônio).
gastrointestinal do recém-nascido (RN) prematuro
Alternativa D: CORRETA. A patogênese continua in-
que provoca desde isquemia leve até necrose com-
certa, com causas ainda desconhecidas. Alguns
pleta da parede intestinal. Apresenta quadro clínico
estudos apontam para a prematuridade como o
inespecífico, quadro radiológico sugestivo e altera-
único fator comprovado. Outros estudos acrescen-
ções histológicas características. A doença inicia
tam a alimentação por fórmula também como fator
na mucosa intestinal, a camada mais suscetível à
epidemiológico importante. A ECN é o resultado da
hipóxia, podendo atingir a submucosa e progredir
interação de um ou mais fatores de diferentes graus,
para a necrose completa da parede. Os casos com
agindo sobre um hospedeiro vulnerável (prematuro
necrose parcial geralmente se recuperam com tra-
– barreira intestinal imatura) e a subsequente res-
tamento clínico, já aqueles com necrose completa
posta desse hospedeiro. Esses fatores incluem a
progridem para a perfuração livre ou bloqueada e
alimentação por fórmulas, a colonização e a inva-
requerem tratamento cirúrgico.
são bacteriana e suas toxinas, os eventos hipóxi-
Alternativa A: CORRETA. A doença ocorre no período co-isquêmicos sustentados ou intermitentes e os
pós-natal, não é observada no natimorto e é rara episódios de reperfusão-oxigenação. Em resposta à
nas crianças que nunca se alimentaram. Aproxima- injúria intestinal, ocorre quebra da barreira mucosa,
damente 90% dos casos ocorrem em bebês prema- seguida de translocação bacteriana e ativação de
turos, com incidência inversamente relacionada ao uma resposta inflamatória em cascata exagerada
peso e à idade gestacional. ou inapropriada do intestino imaturo do hospedei-
Alternativa B: CORRETA. As medidas que parecem ro, com liberação de mediadores inflamatórios que
mais razoáveis para a prevenção da ECN são a dimi- podem levar a necrose intestinal, disfunção de múl-
nuição de nascimentos prematuros, o uso de este- tiplos órgãos e óbito.
roides antenatais, a alimentação com leite materno Alternativa E: INCORRETA. Quanto menores o peso e
e o uso de alimentos tróficos. A ativação pró-infla- a idade gestacionais, mais tardio será o início da
matória deve se manter em perfeito equilíbrio com doença.
uma contrarresposta anti-inflamatória, permitindo
✔ resposta: E
a homeostase intestinal normal. O equilíbrio das
respostas pró e anti-inflamatória providencia um
mecanismo protetor altamente necessário e regu-
lado. Qualquer desvio em uma dessas rotas pode
desencadear uma série de sinais indesejados com
consequente piora da lesão da barreira.
Alternativa C: CORRETA. Para selecionar o tratamen-
to adequado, clínico ou cirúrgico, medir a sua efe-
tividade e determinar a influência da terapêutica
na sobrevida utiliza-se a classificação de acordo
com os estágios clínicos de Bell. A classificação
combina dados de história, exame físico e radioló-
gico e contém III estágios. No estágio I a criança
tem achados leves sugestivos de ECN (distensão
abdominal, vômitos, intolerância alimentar) e íleo
adinâmico na radiografia de abdome. No estágio
II a criança tem achados definitivos de ECN (si-
nais do estágio I + sangramento gastrointestinal +
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224
Capítulo
TESTES DE TRIAGEM NEONATAL
9
u As doenças triadas pelo teste do pezinho e do olhinho.

u Os exames de triagem confirmatórios para: fibrose cística, hipotireoidismo congênito e hiperplasia adrenal.
u Técnica correta de realização do teste do olhinho.

u Fatores de risco de perda auditiva: quando indicar Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE
- ou BERA, de Brainstem Evoked Response Audiometry).
u Teste do coraçãozinho: como é feito, o que é considerado anormal e quando indicar o ecocardiograma.
1. I NTRODUÇÃO No Brasil estão disponíveis gratuitamente quatro

tipos de exames de triagem neonatal:
Em saúde pública, triar significa identificar, em uma u Teste do pezinho: triagem neonatal biológica.
população assintomática, os indivíduos que estão u Teste do olhinho: teste do reflexo vermelho.
sob risco de desenvolver determinada doença ou u Teste da orelhinha: triagem auditiva neonatal.
distúrbio, permitindo a realização precoce de inves- u Teste do coraçãozinho: triagem da cardiopatia
tigação adicional, tratamento ou até estratégias de
congênita.
prevenção. Com o diagnóstico e tratamento pre-
coces, geralmente ainda em fase pré-sintomática,
conseguimos modificar a história natural dessa
doença, minimizando os riscos e as complicações
2. TESTE DO PEZINHO
futuras. O termo “triagem neonatal” implica a rea-
lização desse rastreamento nos primeiros 28 dias A triagem neonatal biológica foi o primeiro teste
de vida (período neonatal). de triagem neonatal, implantado no país em 2001,
Alguns critérios devem ser preenchidos para a através do Programa Nacional de Triagem Neonatal
escolha das doenças triadas no período neonatal: (PNTN). Na 1ª fase de implantação, ele rastreava
apenas duas doenças (hipotireoidismo congênito
u Doença frequente, sem achados clínicos preco-
e fenilcetonúria - PKU). Atualmente, a maioria dos
ces, mas cujos sintomas clínicos possam ser
Estados do país se encontra na fase IV de implan-
reduzidos ou eliminados por meio do tratamento.
tação, com o rastreio de seis doenças (Quadro 1).
u Disponibilidade de teste de triagem com espe-
cificidade e sensibilidade altas, mas também
economicamente viável.
u Ter estabelecido um programa de acompanha-
mento clínico com disponibilização dos quesitos
mínimos necessários ao sucesso do tratamento.
225
Testes de triagem neonatal Neonatologia
Quadro 1. Fases de implantação do PNTN. Figura 1. Coleta de amostra de sangue

para o teste do pezinho.
Fase de implantação Doenças triadas
PKU e hipotireoidismo
Fase I
congênito
Fase II Doença falciforme
Fase III Fibrose cística
Hiperplasia adrenal congênita
Fase IV
e deficiência de biotinidase
Em março de 2020, foi publicada uma portaria que

instituiu a triagem da toxoplasmose congênita pelo
teste do pezinho, com prazo de 180 dias para os
Estados se organizarem. No final de abril de 2021 Fonte: Valmedia/Shutterstock.com3.
foi aprovada a lei que amplia o número de doenças
rastreadas pelo teste do pezinho, com a adição do A coleta pode ser realizada após o nascimento na
rastreio para os erros inatos do metabolismo pelo maternidade ou em casas de parto, ou nos postos
Tandem, imunodeficiências primárias e atrofia de coleta da Atenção Básica em Saúde após a alta
muscular espinhal, ampliando para cerca de 50 hospitalar. Após a coleta, as amostras devem secar
doenças rastreadas pelo exame, incluindo nesse em temperatura ambiente (15 a 20ºC por cerca
plano a toxoplasmose congênita. Foi definido o de 3 horas), evitando o contato da área contendo
prazo de um ano para iniciar a ampliação do teste sangue com qualquer superfície. Após a secagem,
do pezinho, que deve ser realizada de forma esca- as amostras de sangue que tinham cor vermelho
lonada em 5 etapas, mas o prazo para implantação
vivo passam a ter coloração marrom-avermelhada,
de cada etapa ainda não foi definido pelo Ministério podendo ser encaminhadas ao laboratório. Amostras
da Saúde (Quadro 2). que não forem enviadas ao laboratório imediata-
mente após a secagem podem ficar armazenadas
Quadro 2. Etapas da ampliação do teste do por até 2 dias na unidade de coleta, desde que ao
pezinho definidas pelo Governo Federal.
abrigo de luz, vento, umidade, calor excessivo ou
Hiperfenilalaninemias (patologias relacionadas ar-condicionado. Em lugares muito distantes, como
Etapa 1 ao excesso de fenilalanina), patologias relacio- aldeias indígenas, a preservação das amostras pode
nadas a hemoglobina e toxoplasmose congênita
ser feita em refrigerador, mas tomando o cuidado de
Galactosemias, aminoacidopatias, distúrbios não molhar ou contaminar com outras substâncias.
Etapa 2 do ciclo da ureia, distúrbios da betaoxidação
de ácidos graxos Recém-Nascidos Prematuros (RNPs) têm maior
Etapa 3 Doenças lisossômicas risco de falso-positivos ou negativos do teste do
Etapa 4 Imunodeficiências primárias pezinho. Além disso, para esse grupo, não se reco-
menda a coleta por meio de punção no calcanhar,
Etapa 5 Atrofia muscular espinhal
mas sim por meio de coleta de sangue venoso
periférico. Recomenda-se que os prematuros sejam
submetidos à coleta de, pelo menos, 3 amostras
O teste do pezinho é realizado pela punção lateral em tempos diferentes:
da região plantar do calcanhar e coleta de amostra
u 1ª amostra: à admissão na Unidade de Terapia
de sangue em papel-filtro realizada, pelo menos, 48
Intensiva (UTI) neonatal, antes da utilização de
horas após o início da amamentação e em até 28
medicamentos ou transfusões.
dias de vida (Figura 1). O período ideal de coleta
da primeira amostra situa-se entre o 3º e o 5º dia u 2ª amostra: entre 48 e 72 horas de vida, indepen-
de vida. dentemente de sua condição clínica.
226
Testes de triagem neonatal Cap. 9
u 3ª amostra: à alta hospitalar ou aos 28 dias de Diversas condições maternas, neonatais e até tra-
vida, o que ocorrer primeiro. tamentos realizados durante o período neonatal
podem afetar o resultado da triagem neonatal. As
Todo Recém-Nascido (RN) que recebeu transfusão principais causas de falso-positivos e negativos de
sanguínea deverá ser submetido a uma outra coleta cada uma das doenças triadas pelo teste do pezinho
120 dias após a transfusão, pois esse é um fator de estão descritas no Quadro 3, assim como a janela
risco importante para resultados falso-negativos. ideal para a triagem de cada uma delas.
Quadro 3. Janela ideal para triagem (1ª amostra) e as principais causas de falso-
positivo e negativo para as doenças triadas pelo teste do pezinho.
Janela ideal para

Doença Falso-Positivo Falso-Negativo
triagem
Coleta precoce, coleta

Nutrição parenteral,
> 48 horas de após transfusão sanguínea
PKU hepatopatias e
amamentação e uso de suporte de
imaturidade hepática
vida extracorpóreo
Uso materno de Prematuridade com

propiltiouracil, aumento tardio do TSH, uso
Hipotireoidismo
24 a 72 horas de vida prematuridade, baixo peso neonatal de dopamina e/ou
congênito
ao nascer, exposição ao corticoides e uso de suporte
iodo e coleta precoce de vida extracorpóreo
Transfusão de hemácias
Hemoglobinopatias Até 72 horas de vida — e uso de suporte de
vida extracorpóreo
Íleo meconial, coleta após
Hipóxia, estresse fisiológico
28 dias de vida, fibrose
24 horas até 7 ou respiratório, Apgar baixo,
Fibrose cística cística pancreatossuficiente
dias de vida disfunção renal, hipoglicemia,
e uso de suporte de
trissomias do 13, 18 e 21
vida extracorpóreo
Coleta precoce, transfusão

Hiperplasia adrenal Estresse, prematuridade,
24 a 48 horas de vida sanguínea e uso materno
congênita baixo peso e desidratação
ou neonatal de corticoides
Transfusão sanguínea
Deficiência de biotinidase Até 72 horas de vida Prematuridade e uso de suporte de
vida extracorpóreo
TSH: Hormônio Tireoestimulante.

O teste do pezinho é um exame de triagem. Se cobertura do teste do pezinho atingiu 83,27% dos nascidos
alterado, o paciente deverá ser reconvocado para vivos, sendo o percentual de triagem positiva de 0,12%.
Existem mais de 22 mil postos de coleta do teste do
a realização dos exames confirmatórios conforme
pezinho distribuídos em todo o território nacional, tanto
o fluxo definido para cada doença. em hospitais e maternidades quanto em serviços de aten-
ção primária. Em janeiro de 2020, também foi instituído
o Sistema Nacional de Triagem Neonatal (SISNEO), que
DIA A DIA MÉDICO acompanhará a coleta e a leitura dos dados da triagem
neonatal alimentados pelos laboratórios credenciados
pelos Estados.
A capacidade de cobertura do PNTN é de 100% dos
nascidos vivos no Sistema Único de Saúde. Em 2018, a
227
2.1. FENILCETONÚRIA (PKU) W Os lactentes geralmente são assintomáticos,

mas pode ocorrer lesão cerebral progressiva
com a idade.
BASES DA MEDICINA u Hiperfenilalaninemia transitória ou permanente:
W Atividade enzimática superior a 3%, dando ori-
A fenilalanina é um aminoácido essencial que, quando gem a níveis de fenilalanina de 4 a 10 mg/dL.
não utilizado para a síntese proteica, é metabolizado por W Não está associada a nenhuma sintomatologia
meio da via da tirosina. A deficiência da enzima fenilala-
clínica e não necessita de tratamento.
nina hidroxilase ou do seu cofator tetra-hidrobiopterina
causa acúmulo de fenilalanina nos líquidos corporais e no
sistema nervoso central, onde interfere com o transporte O tratamento consiste em uma dieta pobre em feni-
de outros aminoácidos neutros (tirosina e triptofano). lalanina, hipoproteica e suplementada por fórmula
Em pacientes com hiperfenilalaninemia muito elevada de aminoácidos isenta de fenilalanina, introduzida
(acima de 20 mg/dL), o excesso desse aminoácido é o mais precocemente possível, visto que as alte-
metabolizado em fenilcetonas (fenilpiruvato e fenilacetato)
rações neurológicas já estão presentes antes dos
e posteriormente excretadas na urina, dando origem ao
termo: Fenilcetonúria (em inglês Phenylketonuria - PKU). três meses de vida. Veja que a dieta recomendada
é pobre, mas não isenta de fenilalanina, pois sua
ausência total também pode se manifestar como
A Fenilcetonúria é um erro inato do metabolismo, de letargia, anorexia, eczema, diarreia e até crises con-
caráter autossômico recessivo, no qual a criança é vulsivas. A dieta deve ser mantida por toda a vida, já
incapaz de metabolizar o aminoácido fenilalanina que existem evidências de deterioração intelectual
existente em todas as formas de proteína da nossa e comportamental com a sua suspensão.
alimentação (carne, leite, ovos), geralmente em
Em 1 a 2% dos casos de hiperfenilalaninemia, o
decorrência da deficiência da fenilalanina hidro-
defeito está em uma das enzimas necessárias
xilase. De acordo com o percentual de atividade
para a produção ou reciclagem do cofator tetra-hi-
enzimática e os níveis séricos de fenilalanina, são
drobiopterina. São lactentes diagnosticados com
reconhecidas três formas de apresentação meta-
PKU, mas que apresentam deterioração neuroló-
bólica da PKU:
gica apesar do controle adequado dos níveis de
u Fenilcetonúria clássica: fenilalanina plasmática, pois esse cofator também
está associado às enzimas tirosina e triptofano
W Atividade enzimática praticamente inexistente hidroxilases, essenciais para a síntese da dopamina
(inferior a 1%) com hiperfenilalaninemia supe- e da serotonina. São pacientes que evoluem com
rior a 20 mg/dL. hipotonia troncular, salivação, disfagia e convulsões
mioclônicas após os 3 meses de vida, apesar da
W Lactente normal ao nascer, mas que evolui
terapêutica dietética adequada.
progressivamente com atraso no Desenvol-
vimento Neuropsicomotor (DNPM), vômitos, A triagem neonatal é feita pela dosagem quantitativa
odor característico na urina (cheiro rançoso ou de fenilalanina sanguínea, sendo essencial para a
de urina de rato) e posteriormente deficiência avaliação que a criança tenha ingerido proteínas.
mental, comportamento agitado, convulsões Por isso, a amostra só pode ser colhida após 48
(em 25%) e alterações eletroencefalográficas horas de vida. Crianças que não tiveram contato
(em 50%). com leite materno podem colher o exame desde
que estejam sob dieta parenteral com aminoácidos
u Fenilcetonúria leve:
essenciais. Se o teste do pezinho vier alterado, a
W Atividade enzimática entre 1-3%, com níveis confirmação é feita pela dosagem quantitativa da
plasmáticos de fenilalanina entre 10 e 20 mg/ fenilalanina sanguínea. Além disso, também pode
dL. Não ocorre a produção de fenilcetonas e ser realizada a genotipagem para a identificação da
nem o odor característico da urina. mutação causadora do defeito genético.
228
e defeitos de septo atrial ou ventricular) as mais

DIA A DIA MÉDICO comuns. Além delas, podemos citar: malformações
de aparelho digestivo, trato urogenital e do sistema
Apesar da hiperfenilalaninemia permanente não apre- nervoso central e trissomias cromossômicas. Até
sentar nenhuma repercussão clínica, recomenda-se que 20% dos pacientes também podem apresentar
mulheres em idade fértil com essa condição, planejando
problemas auditivos, que são triados pela triagem
engravidar, sejam submetidas à restrição dietética da
PKU, já que alguns estudos mostraram que o aumento da auditiva neonatal.
fenilalaninemia materna aumenta em 21% a incidência de
deficiência mental, 24% de microcefalia e 13% de baixo Quadro 4. Manifestações clínicas sugestivas
peso do concepto, além de estar relacionada a cardio- de hipotireoidismo congênito.
patias congênitas. Essas mulheres devem ser mantidas
antes e durante toda a gestação com níveis plasmáticos Hipotonia muscular Sonolência excessiva
de fenilalanina inferiores a 4 mg/dL.
Dificuldades respiratórias
Livedo reticularis
e cianose
2.2. HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO Icterícia prolongada Hérnia umbilical
Alargamento de
Constipação
O hipotireoidismo congênito é o defeito endócrino fontanelas
metabólico congênito mais frequente, com preva- Bradicardia e
lência de 1:1.500 a 1:4.000 nascidos vivos, acome- Mixedema
sopro cardíaco
tendo duas vezes mais meninas. É um distúrbio
Baixo ganho
causado pela produção deficiente de hormônios Anemia
ponderoestatural
da tireoide. Em regiões onde a deficiência de iodo
Choro rouco Atraso na dentição
não é endêmica, o hipotireoidismo congênito geral-
mente é primário, ou seja, decorrente de uma falha Pele seca e sem Retardo na
na glândula tireoide. Em 85% dos casos o problema elasticidade maturação óssea
está na formação da glândula (disgenesia tireoi- Atraso de DNPM Retardo mental
diana – tireoide ausente ou ectópica são casos
geralmente esporádicos), e em 15% temos um
problema bioquímico na síntese dos hormônios
tireoidianos (disormoniogênese tireoidiana decor- O teste do pezinho realiza a dosagem de TSH na
rente de mutações recessivas). amostra de sangue seco. Em alguns serviços parti-
culares, é feita a dosagem também do T4 livre. Caso
A maioria das crianças com hipotireoidismo congê-
o resultado do TSH esteja entre 10 e 20 mUI/L, o
nito são assintomáticas ao nascer, em decorrência
RN deve ser convocado para repetir a dosagem do
da passagem transplacentária de T4. Caso a criança
TSH pela punção do calcanhar e avaliação da amos-
não seja diagnosticada pelo teste do pezinho, ela
tra em sangue seco. Apenas se essa 2ª dosagem
pode evoluir com sinais clínicos sugestivos des-
se mantiver alterada ou se o 1º resultado do TSH
critos no Quadro 4. Os hormônios tireoidianos são
for superior a 20 mUI/L está indicada a dosagem
fundamentais para o adequado desenvolvimento
venosa de TSH e T4 livre até 2 a 6 semanas de vida.
do sistema nervoso central até os 2 anos de vida,
Esse “atalho” realizado para crianças com TSH
de forma que a sua deficiência pode provocar lesão
muito alto no teste do pezinho é justificado pelo
grave e irreversível, com retardo mental já a partir
fato de que a maioria desses pacientes apresenta
da 2ª semana de vida. Se instituído precocemente,
hipotireoidismo congênito, sendo uma forma de
o tratamento com levotiroxina é eficaz e pode evitar
não retardar o diagnóstico com outra coleta da
as sequelas.
amostra em papel-filtro. Para definição da etiologia
Cerca de 10% dos pacientes com hipotireoidismo do hipotireoidismo, podem ser necessários outros
congênito apresentam anomalias congênitas asso- exames, como dosagem de tireoglobulina, ultras-
ciadas, sendo as cardiopatias (estenose pulmonar sonografia ou cintilografia com captação de iodo
229
radioativo pela tireoide (busca o tecido tireóideo ocorrer, dando origem às outras doenças falci-
ectópico); entretanto, a realização desses exames formes, como a hemoglobinopatia SC e a S-beta
não deve retardar o início do tratamento com levo- talassemia.
tiroxina (idealmente iniciado até 14 dias de vida),
O paciente com doença falciforme pode apresentar
podendo-se adiar a investigação etiológica para
diversas alterações clínicas, por vezes fatais, como
os 3 anos de vida, quando a levotiroxina pode ser
anemia hemolítica, crises vaso-oclusivas, acidente
suspendida com maior segurança.
vascular cerebral, sequestro esplênico e maior sus-
cetibilidade a infecções. Por isso, são importantes
o diagnóstico precoce e a instituição de medidas
DIA A DIA MÉDICO
profiláticas antes dos 4 meses de vida, como a
suplementação de ácido fólico, o uso de penicilina
O hipotireoidismo congênito pode ser transitório em 5
profilática e o rastreio das complicações durante
a 10% dos casos em decorrência do uso materno de
drogas bloqueadoras da tireoide, exposição materna ou
o seguimento clínico especializado.
neonatal a agentes iodados (antissépticos, antitussígenos A triagem neonatal das hemoglobinopatias é reali-
e contrastes), passagem transplacentária de anticorpos
zada pela eletroforese de hemoglobina (Quadro 5).
maternos que bloqueiam o receptor do TSH (TRAb) e
pela presença de grandes hemangiomas hepáticos (que
Para entender esse exame, você precisa saber que
apresentam maior atividade da desiodase tipo 3, inativando a hemoglobina predominante em humanos é a
o T3). Nesses casos, devemos monitorar os níveis de T4 hemoglobina A, porém, no período neonatal, ainda
e TSH até que tenham se normalizado. encontramos uma grande proporção de hemoglo-
bina F (fetal). A proporção entre hemoglobina A e F
vai se modificando com o tempo, com uma redução
2.3. DOENÇA FALCIFORME E OUTRAS gradual da HbF. O perfil hemoglobínico padrão
HEMOGLOBINOPATIAS para um RN é HbFA (devido a maior proporção da
hemoglobina fetal em relação à hemoglobina A),
mas o perfil HbAF pode ser encontrado em lactentes
BASES DA MEDICINA mais velhos ou em pacientes com hemotransfusão
recente. RNs que produzem hemoglobinas variantes
As hemoglobinopatias resultam de mutações que afe- também apresentam uma menor proporção em rela-
tam os genes reguladores das cadeias polipeptídicas da ção à hemoglobina F, sendo a homozigose para essa
hemoglobina, dando origem a alterações estruturais na
variação identificada pelo encontro apenas dessa
hemoglobina que prejudicam o transporte de oxigênio
pelas hemácias, levando à oxigenação deficiente do variante, além da hemoglobina fetal (por exemplo:
organismo. Em geral, são classificadas em dois grupos: HbFS = homozigoto para produção de hemoglobina
doença falciforme e talassemias, mas também podemos S = anemia falciforme). A hemoglobina F desaparece
identificar hemoglobinas variantes (Hb C, Hb D, Hb E etc.) totalmente após os seis meses.
que apresentam ou não significado clínico.
DICA
A doença falciforme é um distúrbio autossômico É muito comum o candidato se con-
recessivo causado por um defeito estrutural da fundir com o resultado da eletroforese de
cadeia beta da globina, conduzindo às alterações hemoglobina na hora da prova. Não caia
nessa! Traço falciforme é HbAS ou HbFAS
físico-químicas na molécula de hemoglobina e na
e anemia falciforme é HbS ou HbFS.
forma das hemácias, originando hemácias em foice
quando expostas a determinadas condições, como
febre alta, baixa tensão de oxigênio e infecções. Na
doença falciforme a hemoglobina predominante
é a hemoglobina S. A anemia falciforme ocorre
quando o indivíduo é homozigoto para hemoglobina
S (HbSS), mas outras variantes também podem
230
Quadro 5. Possíveis padrões encontrados que se produza um muco espesso nos brônquios
na eletroforese de hemoglobina. e nos pulmões, facilitando infecções de repetição,
Achado na eletroforese Significado clínico inflamação e lesão pulmonar (desenvolvimento de
bronquiectasias). Outra manifestação comum e
HbAA (ou HbA) Hemoglobina normal
precoce é o bloqueio dos ductos pancreáticos, que
HbFA Hemoglobina normal no RN origina uma síndrome disabsortiva. A maioria das
HbSS (ou HbS) Anemia falciforme crianças não tem manifestação clínica no período
neonatal, sendo, por isso, essencial a triagem neo-
HbFS Anemia falciforme no RN
natal. Apesar de ainda não ter cura, diversas medi-
HbAS Traço falciforme das terapêuticas melhoram a qualidade de vida e a
HbFAS Traço falciforme no RN sobrevida dos pacientes afetados, principalmente
quando o diagnóstico e a intervenção são precoces.
HbSC Hemoglobinopatia SC
A triagem neonatal é feita pela dosagem em san-
HbSD Hemoglobinopatia SD
gue seco do Immunoreactive Trypsinogen (IRT - ou
Fonte: Elaborado pelo autor. Tripsina Imunorreativa) (IRT), enzima produzida no
pâncreas que se apresenta elevada no sangue dos
No caso de identificação de hemoglobinopatia, reco- pacientes com fibrose cística pancreatoinsuficiente.
menda-se a análise do perfil hemoglobínico dos pais Caso a primeira amostra esteja alterada, devido às
para o adequado aconselhamento genético quanto diversas situações que podem originar resultados
ao risco de recorrência em futuras gestações. falso-positivos e à baixa especificidade do exame,
recomenda-se a coleta de outra amostra de sangue
em papel-filtro para uma 2ª dosagem do IRT em
DIA A DIA MÉDICO até 2 a 4 semanas. Caso esta segunda amostra se
mantenha alterada, está indicada a confirmação
O padrão HbF pode ser encontrado em RNs normais que do diagnóstico por meio do teste do cloro no suor,
ainda não apresentam HbA devido à prematuridade ou padrão-ouro para o diagnóstico da fibrose cística.
pela presença de betatalassemia maior ou outra talas- A análise do IRT só deve ser feita até 30 dias de
semia. A maioria das crianças com betatalassemia não
vida, já que, após essa idade, mesmo em pacientes
é identificada pela triagem neonatal.
com fibrose cística pancreatoinsuficiente, ocorre
normalização dos níveis séricos de IRT, tornando
2.4. FIBROSE CÍSTICA sua dosagem irrelevante.
DIA A DIA MÉDICO

BASES DA MEDICINA
O íleo meconial é a manifestação clínica mais precoce

A fibrose cística é uma doença autossômica recessiva
da fibrose cística e ocorre em 5 a 10% dos casos. São
monogênica, ou seja, decorrente de mutações em ambos
pacientes que se apresentam com obstrução intestinal,
os alelos de um único gene: o Cystic Fibrosis Transmem-
evoluindo com distensão abdominal e ausência de eli-
brane Conductance Regulator (CFTR), que codifica um
minação do mecônio nos primeiros dias de vida. Note
canal transmembrana de cloro presente nas células
que, curiosamente, o íleo meconial é uma importante
epiteliais. A alteração desse canal interfere no transporte
causa de falso-negativo do IRT. É por isso que TODAS as
transmembrana adequado de sódio e cloro, influenciando
crianças com essa patologia devem ser submetidas ao
nas secreções de praticamente todos os órgãos e glân-
teste do cloro no suor, independentemente do resultado
dulas do nosso corpo.
do teste do pezinho.
A fibrose cística é uma doença genética que leva ao

funcionamento inadequado do transporte de cloro e
sódio nas células epiteliais. Esta alteração faz com
231
2.5. H
IPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA precocemente, podem evoluir com complicações
potencialmente graves (síndrome perdedora de sal),
erros de determinação do sexo feminino e puber-
BASES DA MEDICINA
dade precoce periférica. É realizada a dosagem da
Hidroxiprogesterona (17OHP) na amostra de sangue
seco, metabólito que se acumula na deficiência da
As glândulas adrenais produzem diversos hormônios
21-hidroxilase. A conduta depende do resultado
essenciais para o organismo. Para isso, elas dependem
de enzimas específicas. Quando uma destas enzimas está
dessa dosagem, que tem níveis de corte variáveis
ausente, ocorre um desbalanço na produção hormonal, de acordo com o peso de nascimento e a idade de
levando à insuficiência adrenal e ao hiperandrogenismo. coleta. A maioria dos serviços utiliza o percentil
99 como ponto de corte, sendo valores menores
considerados normais. Resultados 2 vezes acima
A Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) engloba do percentil de corte são considerados altamente
um conjunto de síndromes transmitidas de forma suspeitos, e os pacientes devem ser convocados
autossômica recessiva, que se caracterizam por para a realização de dosagem sérica da 17OHP,
diferentes deficiências enzimáticas na síntese dos
mas também de cortisol, androstenediona, testos-
esteroides adrenais. A deficiência enzimática mais
terona, sódio e potássio. Já valores moderadamente
frequente é da 21-hidroxilase, que leva à deficiência
aumentados (acima do percentil de corte, porém
do cortisol e elevação dos hormônios andrógenos
inferior ao dobro do normal) são encaminhados para
virilizantes. Em meninas, isso pode promover o apa-
a repetição da dosagem da 17OHP em papel-filtro,
recimento de caracteres sexuais masculinos logo
que tem por objetivo descartar os falso-positivos
ao nascimento (aumento do clitóris, sem gônadas
palpáveis); já em meninos o diagnóstico clínico pre- secundários a intercorrências neonatais.
coce é mais difícil, pois a virilização não é evidente,
Em casos de atipia genital, com dificuldade na
por isso, a importância da triagem neonatal. Além
determinação do sexo, os pacientes podem ser
disso, em ambos os sexos pode ocorrer a síndrome
perdedora de sal nas primeiras 2 semanas de vida investigados com ultrassonografia (para pesquisa
associada ao óbito precoce caso o manejo clínico de útero e ovários) ou até cariótipo.
seja incorreto. A síndrome perdedora de sal acon-
tece na forma clássica perdedora de sal, que ocorre
em 75% dos casos de deficiência da 21-hidroxilase. DIA A DIA MÉDICO
No Brasil, a incidência de HAC varia de 1:10.000 a
1:18.000 nascidos vivos.
No sexo feminino a HAC sem diagnóstico pode ter reper-
O tratamento com corticoides pode reverter as cussões importantes, como o erro do sexo social. Dados
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
manifestações clínicas quando instituído preco-
Universidade de São Paulo (HCFMUSP) indicam que a
cemente. No caso da forma clássica perdedora de
atipia genital não foi identificada em 40% das meninas
sal, também é necessária a reposição de hormônios em seguimento por HAC, sendo que 16% delas foram
mineralocorticoides. O tratamento deve ser mantido registradas como sexo social masculino e metade delas
por toda a vida. cresceram com essa identificação de gênero em decor-
rência do diagnóstico tardio. O teste de triagem neonatal,
A triagem neonatal foca na identificação das formas embora apresente uma taxa relativamente alta de resul-
clássicas da HAC que, quando não diagnosticadas tados falso-positivos, consegue evitar esse problema.
232
2.6. DEFICIÊNCIA DE BIOTINIDASE diagnóstica pode ser complementada com estudo

genético-molecular.
BASES DA MEDICINA
2.7. TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
A biotina é uma vitamina hidrossolúvel que atua como

um cofator para quatro carboxilases: piruvato carboxi-
BASES DA MEDICINA
lase, acetil-CoA-carboxilase, propionil-CoA-carboxilase e
3-metil-crotonil-CoA-carboxilase. A biotina livre é gerada
pelo intestino pela ação das enzimas da microbiota intesti- A toxoplasmose é uma zoonose de distribuição universal
nal e pela ação da biotinidase, enzima encontrada no soro causada pelo Toxoplasma gondii, um parasita intracelular
e na maioria dos tecidos do corpo que tem por função a obrigatório. A prevalência dessa infecção varia nas regiões
reciclagem da biotina, liberando-a das apoenzimas car- e está relacionada aos hábitos alimentares e higiênicos e
boxilases. Deficiências da biotinidase resultam em mau ao contato frequente com gatos, principais hospedeiros
funcionamento das carboxilases e em acidemia orgânica. do parasita e responsáveis pela disseminação para outros
animais (incluindo suínos, bovinos e ovinos). A infecção
em humanos geralmente é adquirida pela ingestão de
A deficiência de biotinidase é um erro inato do carne malcozida ou crua contendo cistos ou pela ingestão
metabolismo, de herança autossômica recessiva, de oocistos contaminando frutas, legumes e verduras.
que cursa com depleção da biotina endógena
devido à incapacidade do organismo em fazer a A toxoplasmose congênita é uma doença infecciosa
sua reciclagem ou em utilizar a biotina ligada à geralmente decorrente da infecção primária da mãe
proteína fornecida na dieta. Com isso, ocorre a falha durante a gestação, mas em alguns casos também
no funcionamento de uma série de carboxilases pode decorrer da reativação de infecção prévia em
mitocondriais. Com relação ao nível de atividade mães imunodeprimidas ou de uma reinfecção por
enzimática, pode-se classificar a deficiência de uma nova cepa em uma gestante anteriormente
biotinidase em: imune. O risco de transmissão materno-fetal é de
u Profunda ou grave: atividade enzimática inferior cerca de 40%, aumentando ao final da gestação.
a 10%, cursa com uma série de achados clínicos Em contrapartida, a gravidade do acometimento
descritos abaixo. fetal é maior quando a infecção ocorre no primeiro
trimestre de gestação e praticamente assintomática
u Parcial: atividade enzimática entre 10 e 30%, que
quando ocorre no terceiro trimestre.
pode se manifestar apenas com dermatite sebor-
reica ou até ser assintomática. Cerca de 70% dos RNs com toxoplasmose congênita
são assintomáticos ao nascimento, mas mesmo
Os sintomas se apresentam de forma mais tardia, esses lactentes podem apresentar sequelas neu-
em geral, a partir da sétima semana de vida, com rológicas (como hidrocefalia, microcefalia, atraso
distúrbios neurológicos (crises epilépticas, hipo- do DNPM e convulsões), auditivas (perda auditiva
tonia, microcefalia e atraso do DNPM) e cutâneos neurossensorial) e oftalmológicas (coriorretinite).
(alopecia e dermatite eczematoide). Pacientes O tratamento está indicado tanto para os RNs sin-
com diagnóstico tardio, após o aparecimento dos tomáticos quanto assintomáticos com sulfadiazina,
sintomas, apresentam sequelas auditivas, visuais e pirimetamina e ácido folínico por 12 meses. Além
de funções nervosas superiores (atraso motor e de disso, é necessário seguimento oftalmológico, pois
linguagem); por isso, a importância do diagnóstico no novas lesões de coriorretinite podem aparecer em
período neonatal. O tratamento é simples e de baixo 24 a 29% das crianças já tratadas.
custo, consistindo na reposição de biotina diária.
Em março de 2020 foi regulamentada a adição da
A triagem neonatal é feita pela análise da biotina, triagem neonatal para toxoplasmose congênita
sendo o teste confirmatório a dosagem sérica quan- na amostra de sangue seco colhida pelo teste do
titativa da atividade da biotinidase. A investigação pezinho, por meio da detecção de Imunoglobulina M
233
(IgM) para o T. gondii. O objetivo é identificar casos importantes ou hemorragias intravítreas) altera esse
que passaram despercebidos durante o pré-natal reflexo, dando origem ao reflexo pupilar esbranqui-
ou adquiridos no final da gestação. Caso o exame çado, denominado leucocoria. O objetivo do teste
de triagem esteja positivo, deve ser colhido IgM e do reflexo vermelho não é a visualização das estru-
Imunoglobulina G (IgG) em sangue periférico de turas da retina (vasos, disco óptico e mácula), o que
mãe e RN. é feito pela fundoscopia, mas sim a avaliação da
qualidade dos meios transparentes do olho (córnea,
cristalino e vítreo).
3. TESTE DO OLHINHO O teste do reflexo vermelho é um teste rápido que
pode ser realizado pelo pediatra na própria materni-
dade, antes da alta hospitalar. Deve ser realizado em
BASES DA MEDICINA
uma sala com ambiente em penumbra (permitindo
a dilatação fisiológica das pupilas) com oftalmos-
cópio direto com lentes ajustadas no zero (ou de
O desenvolvimento da acuidade visual ocorre rapidamente
durante a infância, geralmente até os 2-3 anos de vida. Qual- acordo com a correção óptica do examinador) e
quer situação que interfira na formação de uma imagem o RN corretamente posicionado (com eixo visual
nítida na retina durante esse período inicial pode levar à alinhado). Direciona-se então o feixe de luz a uma
ambliopia. A ambliopia é a diminuição da acuidade visual, distância de cerca de 50 cm a um metro dos olhos
uni ou bilateral, que ocorre em crianças ainda em processo da criança, incidindo ao mesmo tempo em ambos
de amadurecimento do córtex visual como resultado da
os olhos e observando-se o reflexo obtido através
falta de uma imagem nítida formada na retina. Isso pode
decorrer de um desvio ocular (ambliopia estrábica), uma do orifício do oftalmoscópio (Figura 2). Deve-se
necessidade desigual de correção da visão entre os olhos analisar a presença ou ausência do reflexo vermelho,
(ampliopia anisometrópica), um alto erro refrativo em mas também comparar a intensidade e a simetria
ambos os olhos (ambliopia ametrópica) ou uma opacidade entre os olhos.
mediana ao longo do eixo visual (ambliopia de privação).
Figura 2. Posicionamento correto para

realização do teste do reflexo vermelho.
O teste do reflexo vermelho é um exame simples,
rápido, indolor e de baixo custo, realizado em todos
os RNs, que tem por objetivo a detecção precoce de
qualquer alteração que comprometa a transparência
dos meios oculares, impedindo o desenvolvimento
visual cortical adequado. A identificação precoce
dessas patologias permite o tratamento no tempo
certo e o desenvolvimento normal da visão, evitando
a ambliopia.
O teste baseia-se na percepção do reflexo verme-
lho que aparece ao ser incidido um feixe de luz
sobre a superfície retiniana, naturalmente vermelha.
É necessário que o eixo óptico esteja livre, ou seja,
sem nenhum obstáculo à entrada e à saída de luz
pelo orifício pupilar, para que este reflexo vermelho
normal possa ser observado. Sendo assim, qual-
Fonte: How to test for the red reflex in a child4.
quer patologia ocular que determine obstrução
do eixo visual ou que cause opacidade dos meios
(como catarata e glaucoma congênito, opacidades No resultado do teste do olhinho, existem três res-
congênitas de córnea, tumores intraoculares gran- postas possíveis:
des – retinoblastoma, inflamações intraoculares u Reflexo vermelho presente (Figura 3);
234
u Reflexo vermelho ausente (Figura 4);

4. TESTE DA ORELHINHA
u Reflexo vermelho duvidoso, principalmente na
presença de assimetria evidente.
A incidência de perda auditiva na população infantil
Figura 3. Teste do reflexo vermelho é de 1 a 6 para cada 1.000 nascidos vivos e de 1 a
presente bilateral (normal). 4 para cada 100 RNs atendidos em UTI neonatal.
A detecção precoce da perda auditiva congênita
nos primeiros 3 meses de vida com encaminha-
mento apropriado antes dos 6 meses permite um
correto desenvolvimento neuronal, principalmente
das estruturas ligadas à linguagem, com melhor
Fonte: How to test for the red reflex in a child4. desenvolvimento da linguagem, rendimento escolar,
autoestima e adaptação psicossocial. Cerca de 50%
das perdas congênitas são idiopáticas, sem risco
Figura 4. Teste do reflexo vermelho presente identificável, por isso, a necessidade de uma triagem
à à direita e ausente à esquerda, com a
auditiva neonatal universal antes da alta hospitalar,
presença de leucocoria (alterado).
que foi implementada em todo o Brasil em 2010.
A triagem auditiva neonatal pode ser feita, na
maior parte dos casos, com o exame de Emissões
Otoacústicas Evocadas (EOAEs) e que consiste no
registro de energia sonora gerada pelas células da
cóclea em resposta a sons emitidos no conduto
Fonte: How to test for the red reflex in a child4.
auditivo externo do RN, resposta que desaparece
quando existe qualquer anormalidade funcional
Caso o teste do reflexo vermelho seja ausente
no ouvido interno. Avalia frequências entre 1000 e
ou duvidoso, a criança deve ser encaminhada ao
6000 Hz. É um teste objetivo, rápido e barato, que
oftalmologista para exame oftalmológico completo
não necessita de colaboração ou sedação, podendo
(biomicroscopia, retinoscopia e mapeamento de
ser realizado durante o sono após a mamada nos
retina), elucidação diagnóstica e conduta. Além
primeiros dias de vida, de preferência antes da alta
disso, RNs com fatores de risco para doenças ocu-
hospitalar, no máximo até o 1º mês de vida. A pre-
lares, como antecedentes familiares de retinoblas-
sença de vérnix ou secreções no canal auditivo
toma, glaucoma congênito, catarata congênita e
logo após o nascimento pode gerar falso-positivos.
altas ametropias, ou história de infecção congênita
Esse problema pode ser solucionado pelo retarda-
(toxoplasmose, herpes, sífilis, rubéola, citomega-
mento da testagem até imediatamente antes da
lovírus e zika), também devem ser encaminhados
alta, devendo-se sempre orientar a repetição dos
para seguimento oftalmológico de rotina.
exames alterados antes dos 3 meses de vida. Uma
O teste do reflexo vermelho também deve ser repe- outra desvantagem é que o exame de EOAEs avalia
tido durante as consultas pediátricas de rotina, pelo apenas o sistema auditivo pré-neural (sistema de
menos 2 a 3 vezes ao ano nos primeiros 3 anos condução e cóclea), não identificando as perdas
de vida, e toda vez que se suspeitar de alguma auditivas retrococleares, que são mais frequentes
anomalia ocular. em pacientes com fatores de risco de deficiência
auditiva (Quadro 6); por isso, nesses pacientes,
recomenda-se a realização do PEATE.
235
Quadro 6. Indicadores de alto risco Em pacientes com fatores de risco, o teste inicial
de deficiência auditiva. já deve ser o PEATE, que deverá ser repetido em 30
História familiar de dias caso seja insatisfatório. Pacientes que mantêm
Infecções congênitas
surdez congênita PEATE insatisfatório após 1 mês devem ser enca-
Anomalias craniofaciais Sepse/meningite neonatal
minhados para atendimento clínico e audiológico
para confirmar a perda auditiva antes dos 3 meses
Hemorragia de idade. Todas as crianças com perda auditiva
Espinha bífida
intraventricular
confirmada e permanente devem receber atendi-
Síndromes genéticas mento antes dos 6 meses.
com deficiência Convulsões ou doenças
auditiva (Síndromes neurológicas no
de Waardenburg, período neonatal
Alport e Pendred) DICA
O exame rotineiramente utilizado
Permanência em Uso de ventilação no teste da orelhinha é o de EOAEs, mas na
UTI > 5 dias assistida presença de fatores de risco para perda au-
ditiva é essencial a avaliação da integrida-
Peso ao nascer < 1500 g Anóxia perinatal grave de neural do sistema auditivo, devendo-se
Exposição a realizar outro exame, o PEATE.
drogas ototóxicas Apgar < 4 no 1º minuto
(aminoglicosídeos e ou < 6 no 5º minuto
diuréticos de alça)
Os RNs e lactentes com indicadores de risco que
Hiperbilirrubinemia
obtiveram respostas satisfatórias na triagem devem
importante:
realizar o monitoramento clínico mensal do desen-
• RNT > 15 mg/dL
volvimento da audição e da linguagem na atenção
• RNPT > 12 mg/dL
básica durante todo o primeiro ano de vida. Todas as
RNT: Recém-Nascido a Termo; RNPT: Recém-Nascido Pré-Termo.
crianças que passam no teste de triagem, mas têm
indicadores de risco para outras doenças auditivas
ou atraso na fala ou linguagem, devem seguir com
O PEATE consiste no registro das ondas eletrofisio- atendimento clínico e audiológico e monitoramento
lógicas geradas em resposta a um som apresentado do desenvolvimento da comunicação.
e captado por eletrodos colocados na cabeça do
RN, de forma a avaliar a integridade neural das
vias auditivas até o tronco cerebral. Avalia uma
faixa menor de frequências, de 2000 a 4000 Hz.
É um exame mais dispendioso, que necessita de
pessoal treinado no manuseio de RNs, requerendo,
na maior parte das vezes, sedação. Pode resultar
em falso-positivo pela imaturidade do sistema
nervoso até 4 meses de vida.
A presença ou não dos indicadores de alto risco
para deficiência auditiva orienta o protocolo a ser
utilizado para a triagem auditiva neonatal (Fluxo-
grama 1). Pacientes sem fatores de risco devem ser
submetidos ao exame de EOAEs. Caso a resposta
seja insatisfatória, deve-se repetir esse exame. Se
novamente insatisfatória, solicita-se PEATE (de prefe-
rência, todos esses passos antes da alta hospitalar).
Caso a resposta se mantenha insatisfatória, o RN
deverá retornar em 30 dias para um novo PEATE.
236
Fluxograma 1. Triagem auditiva
RN sem fator RN com fator

EOAEs PEATE
de risco de risco
1ª falha: 1ª falha:
repetir exame de EOAEs repetir PEATE em 1 mês
2ª falha: 2ª falha:
PEATE antes da alta avaliação clínica
1ª falha:
repetir PEATE em 1 mês
2ª falha:
avaliação clínica e audiológica
237
Quadro 7. Cardiopatias congênitas dependentes de canal.

5. TESTE DO CORAÇÃOZINHO
Mecanismo Cardiopatias congênitas
Atresia pulmonar,
síndrome de hipoplasia do
BASES DA MEDICINA coração direito, estenose
Cardiopatias com fluxo pulmonar valvar críticas,
pulmonar dependente tetralogia de Fallot com
As cardiopatias congênitas críticas são aquelas que se do canal arterial atresia pulmonar ou
manifestam após o fechamento do canal arterial. No RNT, estenose pulmonar crítica,
o canal arterial se contrai logo após o nascimento, em anomalia de Ebstein
decorrência da elevação da pressão arterial de O 2 e da da valva tricúspide
redução das prostaglandinas (importantes vasodilatado-
res), com a remoção da placenta. O fechamento funcional Síndrome de hipoplasia
do coração esquerdo,
do canal arterial geralmente se completa nos primeiros 4 Cardiopatias com fluxo
estenose aórtica ou
a 7 dias de vida, motivo pelo qual a sintomatologia dessas sistêmico dependente
coartação de aorta crítica,
cardiopatias dependentes de canal se manifesta mais do canal arterial
hipoplasia ou interrupção
tardiamente, após a alta hospitalar. de arco aórtico
Transposição das grandes

As cardiopatias congênitas críticas ocorrem em artérias, dupla via de
saída de ventrículo direito
1 a 2 para cada 1.000 nascidos vivos, sendo que
Cardiopatias com com CIV subpulmonar,
dois desses podem ter cardiopatias graves com circulação em paralelo conexão anômala total
necessidade de intervenção médica urgente. Cerca de veias pulmonares
de 30% desses pacientes recebem alta hospitalar de forma obstrutiva
(com CIA restritiva)
sem diagnóstico, por volta de 36 a 48 horas de
vida, antes do fechamento funcional do canal arte- Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria6.
rial e, portanto, antes das manifestações clínicas,
evoluindo para choque, hipóxia ou óbito em casa, O resultado é considerado normal quando iden-
antes de receberem o diagnóstico e o tratamento tificada saturação de oxigênio ≥ 95% em ambas
adequados. as medidas e a diferença for menor ou igual a 3%
entre as medidas do membro superior direito e do
O teste do coraçãozinho consiste na realização
membro inferior. Nessa situação, a probabilidade
da oximetria de pulso, teste indolor que estima a
de cardiopatia congênita crítica é baixa e o RN deve
concentração de oxigênio no sangue e é capaz
seguir com os cuidados habituais. O teste é con-
de detectar, com elevada sensibilidade (75%) e
siderado positivo se saturação de oxigênio menor
especificidade (99%), as cardiopatias congênitas
ou igual a 89% em qualquer um dos membros, indi-
dependentes de canal arterial (Quadro 7), que desde
cando reavaliação clínica pelo médico responsável
o nascimento afetam a saturação de oxigênio. Deve-
e avaliação cardiológica e ecocardiográfica precoce,
-se realizar a aferição da oximetria de pulso antes
obrigatoriamente realizada antes da alta hospitalar
da alta hospitalar, entre 24 e 48 horas de vida, em
para a confirmação diagnóstica. Já na presença de
todo RN saudável com idade gestacional acima de
saturação de oxigênio entre 90% e 94% em qualquer
35 semanas, no membro superior direito e em um
um dos membros ou diferença maior ou igual a 4%
dos membros inferiores, representando a satura-
entre as medidas, o teste é considerado duvidoso,
ção de oxigênio pré e pós-ductal, respectivamente.
devendo ser repetido em até 1 hora por até 2 vezes.
Para a adequada aferição, é necessário que o RN
Caso as medidas se mantenham alteradas após as
esteja com as extremidades aquecidas e o monitor
três medidas, o teste é considerado positivo, indi-
evidencie uma onda de traçado homogêneo.
cando a necessidade de avaliação cardiológica e
ecocardiográfica precoce antes da alta hospitalar.
(Fluxograma 2).
238
Fluxograma 2. Fluxograma para o diagnóstico de cardiopatias

congênitas críticas pelo teste do coraçãozinho.
RN > 35 semanas
assintomático
Teste do coraçãozinho
Aferir oximetria de pulso em MSD
e MI entre 24 e 48 horas de vida
SatO2 entre 90% e 94% ou

diferença entre MSD e MI ≥4%
Repetir o teste após SatO2 ≥95% e diferença
SatO2 ≤89% 1 hora até 2 vezes entre MSD e MI ≤3%
SatO2 entre 90% e 94% ou

Teste positivo Teste negativo
diferença entre MSD e MI ≥4%
Avaliação cardiológica e
Seguimento neonatal de rotina
ecocardiográfica pré-alta hospitalar
RN: recém-nascido; SatO 2 : saturação de oxigênio; MSD: membro superior direito; MI: membro inferior.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria6.
239
O teste da linguinha deve ser realizado por um

DIA A DIA MÉDICO fonoaudiólogo ainda na maternidade, por meio
da aplicação do protocolo de avaliação do frênulo
Uma vez diante da suspeita de cardiopatia dependente lingual com escores para bebês. Esse protocolo é
de canal arterial, o RN deve ser encaminhado para UTI dividido em história clínica, avaliação anatomofun-
neonatal e monitorizado, pois ele pode evoluir rapidamente
cional e avaliação da sucção não nutritiva e nutritiva.
para um quadro de choque e hipóxia pelo fechamento do
canal arterial. Recomenda-se que neste momento já seja
iniciada a infusão de prostaglandina E1 (Prostin) endo-
venosa, que mantém a patência do canal arterial até que DIA A DIA MÉDICO
seja instituída a correção cirúrgica da cardiopatia. Esse
paciente deve ser transferido para um centro especiali-
Em 2019, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) publicou
zado em cardiologia neonatal após a estabilização inicial
um parecer questionando a obrigatoriedade do teste do
e, idealmente, na primeira semana de vida.
frênulo lingual e solicitando a revogação da lei de 2014,
devido ao baixo risco envolvido na anquiloglossia, à facili-
dade do diagnóstico clínico em casos graves, detectados
pelo próprio pediatra quando da realização do exame
6. TESTE DA LINGUINHA físico do lactente, e à falta de embasamento científico
com relação à validação do protocolo proposto em 2013.
O teste do frênulo lingual foi instituído por lei em

2014 e tem por objetivo a detecção da anquiloglossia
(língua presa – Figura 5), alteração presente desde o
nascimento, que ocorre quando uma pequena porção
de tecido que deveria ter desaparecido durante o
desenvolvimento fetal permanece na parte de baixo
da língua, limitando seus movimentos. O diagnóstico e
tratamento precoces (frenectomia) dos casos graves
impedem o comprometimento das funções exerci-
das pela língua, com correto desenvolvimento das
habilidades de sucção, deglutição, mastigação e fala.
Figura 5. Anquiloglossia.
Fonte: Akkalak Aiempradit/Shutterstock.com7.
240
Mapa mental. Testes de triagem neonatal
Testes de triagem neonatal

continua…
Teste do pezinho Teste do olhinho
Coleta entre o 3º 2021: ampliação para Teste do reflexo Rastreio de patologias

Doenças triadas
e 5º dia de vida triagem de cerca vermelho realizado oculares
de 50 doenças antes da alta hospitalar
PKU Catarata congênita

Erros inatos do
metabolismo
Hipotireoidismo
Glaucoma congênito
congênito Imunodeficiências
primárias
Doença falciforme Retinoblastoma
Atrofia muscular
espinhal
Hemorragias
Fibrose cística
intravítreas
Hiperplasia adrenal
congênita
Deficiência de
biotinidase
Toxoplasmose
congênita
241
Mapa mental. Testes de triagem neonatal (continuação)
continuação…
Teste da orelhinha Teste do coraçãozinho Teste da linguinha
Realizar antes da Avaliação clínica do

alta hospitalar frênulo lingual
Oximetria de pulso Rastreio de
em MSD e MI entre cardiopatias
Sem fatores de risco: 24-48 horas de vida dependentes de canal Rastreio da anquiloglossia
exame de EOAEs
Atresia pulmomar
Com fatores de risco: PEATE
Síndrome da
hipoplasia do
coração direito
Coartação de
aorta crítica
Transposição das
grandes artérias
MI: Membro Inferior.
242
1. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Hospital de Olhos do RN. Teste do olhinho pode evitar cegueira.
Departamento de Atenção Especializada e Temática. 2011 [citado em 25 jul. 2022]. In: Hospital de Olhos do RN
Triagem neonatal biológica: manual técnico. Brasília: [Internet]. Natal: Hospital de Olhos do RN; 2022. Disponível
Ministério da Saúde; 2016. em: http://www.hospitaldeolhosdorn.com.br/noticias/2011/
2. Ministério da Saúde (BR). Teste do Pezinho será ampliado dez/01.htm.
e detectará até 50 novas doenças [Internet]; 31 out 2022 Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB. Nelson Tratado de
[acesso em 02 mar 2023]. Disponível em: https://www.gov. Pediatria. 20. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
br/pt-br/noticias/saude-e-vigilancia-sanitaria/2021/05/ Martinelli RLC, Marchesan IQ, Rodrigues AC, Berretin-Felix G.
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vas-doencas. CEFAC. 2012;14(1):138-45.
3. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dispo- MedUniver [Internet]. Moscou: MedUniver; 2022 [citado em
nível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/ 25 jul. 2022]. Disponível em: http://www.meduniver.com.
close-details-family-doctor-carries-out-1628211025.
Acesso em: 10 fev. 2022. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Departamento Cientí-
fico de Endocrinologia. Documento científico. Hipotireoidismo
4. How to test for the red reflex in a child. Community Eye congênito: triagem neonatal. Rio de Janeiro: SBP; nov. 2018.
Health. 2014 [citado em 25 jul. 2022];27(86):36. Dispo-
nível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Departamento Cien-
PMC4194850/. tífico de Endocrinologia. Guia prático de atualização. Hiper-
plasia adrenal congênita: triagem neonatal. Rio de Janeiro:
5. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, SBP; out. 2019.
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas e
Departamento de Atenção Especializada. Diretrizes de Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Departamento Cien-
Atenção da Triagem Auditiva Neonatal. Brasília: Ministério tífico de Neonatologia. Documento científico. Toxoplasmose
da Saúde; 2012. congênita. Rio de Janeiro: SBP; jul. 2020.
6. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Grupo de trabalho
de Cardiologia e Neonatologia. Manual de Orientação. em oftalmologia pediátrica. Documento científico. Teste do
Sistematização do atendimento ao recém-nascido com reflexo vermelho. Rio de Janeiro: SBP; set 2018.
suspeita ou diagnóstico de cardiopatia congênita. Rio de Tamura MYY, Teixeira LF. Leucocoria e teste do reflexo ver-
Janeiro: SBP; ago 2022. melho. Einstein. 2009;7(3 Pt 1):376-82.
tonguetie-patient-baby-health-problem-no1-753791905.
Acesso em: 10 fev. 2022.
243
Questão 1 com indicadores de risco para deficiência auditiva

(lrda) aqueles que apresentarem os seguintes fato-
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR – 2022) Recém-
res em suas histórias clínicas (JCIH, 2007; LEWIS
-nascido do sexo masculino, idade gestacional de
et al., 2012), exceto:
34 semanas, escores de Apgar de 8 e 9, peso de
nascimento de 1.800 g. Nas primeiras 24 horas de ⮦ Antecedente familiar de surdez permanente, com
vida, evoluiu com sinais de desconforto respirató- início desde a infância, os casos de consangui-
rio e necessitou de cuidados em unidade de terapia nidade devem ser incluídos.
intensiva neonatal. Recebeu alta com 20 dias de ⮧ Ocorrência de qualquer uma das seguintes con-
vida devido às intercorrências. Considerando que dições quando o tempo de permanência na UTI
a criança nasceu durante a pandemia de covid-19, por mais de cinco dias: exposição a antibióticos
a conduta correta em relação à coleta do teste de aminoglicosídeos; hiperbilirrubinemia e anóxia
triagem neonatal é: perinatal.
⮦ Orientar a família para comparecer na unidade ⮨ Infecções congênitas: toxoplasmose, rubéola,
de saúde para realizar a coleta do teste após a citomegalovírus, herpes, sífilis e HIV.
alta hospitalar. ⮩ Infecções bacterianas ou virais pós-natais como
⮧ Coletar o teste logo após o nascimento e repe- citomegalovírus, herpes, sarampo, varicela e
tir com 4 a 6 semanas de vida devido à prema- meningite.
turidade. ⮪ Nenhuma das alternativas anteriores.
⮨ Coletar o teste na maternidade no momento da
alta hospitalar, uma vez que muitas unidades
Questão 3
básicas de saúde fecharam por causa da pande-
mia de covid-19, e repetir com 2 meses de vida (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2022)
devido à prematuridade. O Teste do Reflexo Vermelho é uma ferramenta de
⮩ Coletar o teste nas primeiras 48 horas de vida alta sensibilidade para o rastreamento de altera-
e repetir com 7 dias de vida devido às intercor- ções oculares com risco de causar ambliopia ou
rências. deficiência visual. O teste deve ser realizado:
⮪ Coletar o teste com 3 a 5 dias de vida e repetir ⮦ Uma única vez antes da alta da maternidade.
no momento da alta hospitalar.
⮧ Antes da alta da maternidade e uma vez ao ano
até cinco anos de vida.
Questão 2 ⮨ Antes da alta da maternidade e uma vez ao ano,
nos dois primeiros anos de vida.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPO GRANDE – MS –
2022) Segundo as Diretrizes de Atenção da Triagem ⮩ Antes da alta da maternidade e três vezes ao
Auditiva Neonatal (TNA) do Ministério da Saúde ano, nos três primeiros anos de vida.
(2012) são considerados neonatos ou lactentes
244
Questão 4 ⮨ Deficiência de Acil-CoA Desidrogenase de Ca-

deia Média e prevenção da síndrome da morte
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR – 2022) Recém-nas- súbita do lactente.
cido a termo, com peso de nascimento de 3.100 g,
⮩ Galactosemia e prevenção da sepse neonatal
encontra-se no alojamento conjunto com 48 horas
tardia.
de vida. Ao realizar o Teste do Coraçãozinho (oxime-
tria de pulso), observou-se uma SpO2 na mão direita
de 92% e no pé direito de 90%. O teste foi repetido Questão 6
após 1 hora, confirmando os mesmos valores. O
bebê está bem, sugando o seio materno, mantendo (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO
frequência respiratória de 48 irpm, pulsos arteriais – PE – 2021) Lactente de 18 meses é atendido em am-
centrais e periféricos normais e não há sopros car- bulatório de pneumologia pediátrica por sibilância
díacos. Com base nos dados apresentados, qual é recorrente. Apresenta-se desnutrido e com estatura
a conduta correta? em – 2 DP da curva de referência da OMS. Genitora
refere episódios frequentes de cansaço, com dois
⮦ Aguardar 24 horas, repetir a oximetria de pulso internamentos em enfermaria, além de apresentar
e, conforme o resultado, definir a alta hospitalar diarreia crônica nos últimos 3 meses. Traz resumo
do recém-nascido. de alta da maternidade no qual há relato de íleo
⮧ Dar alta hospitalar ao recém-nascido, sem neces- meconial. Realizou teste do Pezinho, mas não o
sidade nova avaliação, pois os limites de SpO2 resgatou. Pelo quadro descrito acima, caso a ge-
obtidos podem ser considerados normais para nitora estivesse com o teste do Pezinho em mãos,
a faixa etária. possivelmente a alteração encontrada seria:
⮨ Dar alta hospitalar ao recém-nascido e encami- ⮦ Níveis de Cloreto acima de 60 milimoles por litro.
nhá-lo para a realização de ecocardiograma ou
⮧ Níveis baixos de alfa-1-antitripsina.
avaliação de cardiologista pediátrico no primei-
ro mês de vida. ⮨ Mutação no gene que codifica a proteína RTFC.
⮩ Solicitar um ecocardiograma e não dar alta hos- ⮩ Calprotectina elevada.

pitalar ao recém-nascido até que esse exame ⮪ Níveis elevados de tripsina imunorreativa.
seja realizado.
⮪ Transferir o recém-nascido para UTI neonatal e Questão 7
iniciar infusão de prostraglandina-1 (PGE1), até
que se defina o diagnóstico da cardiopatia. (FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP – 2021) O screening
neonatal, conhecido como “Teste do Pezinho”, foi
introduzido no Brasil na década de 1970 para identi-
Questão 5 ficar doenças que já se manifestam em recém-nas-
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2021) De acor- cidos. Desde 1992 o teste se tornou obrigatório, e
do com a Portaria do Ministério da Saúde de 4 de em 2001 o Ministério da Saúde criou o Programa
março de 2020, a doença incluída no Programa de Nacional de Triagem Neonatal. Qual das hemoglo-
Triagem Neonatal e uma das justificativas que fun- binopatias abaixo não pode ser descartada na tria-
damenta esta decisão são: gem do teste do pezinho com resultado normal?
⮦ Toxoplasmose congênita e prevenção da defi- ⮦ Alfa talassemia major.

ciência visual na infância. ⮧ Beta talassemia minor.
⮧ Deficiência de Glicose 6-Fosfato Desidrogenase ⮨ Anemia falciforme.
e prevenção da encefalopatia bilirrubínica. ⮩ Traço falciforme.
245
Questão 8 ⮩ Sua vantagem é que substitui o exame oftalmo-

lógico a que todo o bebê deve ser submetido
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTA- durante o primeiro ano de vida.
VIANO – RJ – 2021) Cerca de 1 a 2 de cada 1000 recém-
⮪ A importância de verificar o reflexo normal é que
-nascidos vivos apresentam cardiopatia congênita
este resultado afasta a presença de catarata e
crítica. Em torno de 30% destes recém-nascidos
do retinoblastoma em fase inicial.
recebem alta hospitalar sem o diagnóstico, e evo-
luem para choque, hipóxia ou óbito precoce, antes
de receber tratamento adequado. Ao fazer o Teste Questão 10
da Oximetria de pulso (Teste do coraçãozinho) ve-
rificou-se: oximetria pré-ductal 98% e pós-ductal (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2021) Um re-
93%. Assinale a alternativa correta: cém-nascido apresenta o resultado FAS no exame
de triagem neonatal para hemoglobinopatias. Qual
⮦ O teste da Oximetria de pulso foi normal, enca- é o diagnóstico?
minharia a Mãe e o RN para a puericultura.
⮦ Traço falciforme.
⮧ O teste da Oximetria de pulso está alterado, de-
ve-se repetir após 1 hora. ⮧ Sβ+ talassemia.
⮨ O teste de triagem está alterado, a criança deve ⮨ Anemia falciforme.

ser encaminhada ao cardiologista para acompa- ⮩ Hemoglobinopatia SC.
nhamento clínico e ecocardiográfico.
⮩ O teste está alterado, devemos realizar eletro-
cardiograma.
⮪ O teste está alterado, encaminhar RN para con-
sulta ambulatorial cardiologia.
Questão 9
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – SP – 2021) Ao realizar

o teste do reflexo vermelho (TRV) no recém-nascido,
observa-se um reflexo assimétrico. O exame é, en-
tão, refeito com todos os cuidados da técnica para
uma acurada interpretação. Sobre o teste (TRV),
pode-se afirmar que:
⮦ O oftalmoscópio, com a lente do aparelho ajus-

tada no “1” (um, com poder dióptrico), deve ser
posicionado a uma distância de, no máximo, 50
cm dos olhos do recém-nascido, para observar
o reflexo vermelho em cada um deles.
⮧ Seu objetivo é a detecção precoce de proble-
mas oculares congênitos que comprometem a
transparência dos meios oculares e que podem
impedir o desenvolvimento visual cortical.
⮨ É uma ferramenta de pouca sensibilidade, ser-
vindo para o rastreamento de alterações ocu-
lares graves, principalmente na retinopatia da
prematuridade nos estágios iniciais da doença.
246
Questão 1 dificuldade:   nascidos vivos e de 1 a 4 para cada 100 recém-

-nascidos atendidos em UTI neonatal. Cerca de
Y Dica do professor: O teste do pezinho é realizado
50% das perdas congênitas são idiopáticas, sem
pela punção lateral da região plantar do calcanhar
risco identificável, por isso, a necessidade de uma
e coleta de amostra de sangue em papel-filtro rea-
triagem auditiva neonatal universal antes da alta
lizada, pelo menos, 48 horas após o início da ama-
hospitalar, que foi implementada em todo o Brasil
mentação e até os 28 dias de vida. O período ideal
em 2010. É importante também o reconhecimento
de coleta da primeira amostra situa-se entre o 3º
dos fatores de risco para deficiência auditiva, que
e o 5º dia de vida. Recém-nascidos prematuros
indicam a necessidade de exame de triagem neo-
têm maior risco de falso-positivos ou negativos
natal que avalie as perdas auditivas retrococleares,
do teste do pezinho. Além disso, para esse grupo,
como o potencial evocado auditivo de tronco ence-
não se recomenda a coleta por meio de punção no
fálico (PEATE). São esses fatores de risco: história
calcanhar, mas sim por meio de coleta de sangue
familiar de surdez congênita, infecções congênitas,
venoso periférico. Recomenda-se que os prematu-
anomalias craniofaciais, sepse ou meningite neo-
ros sejam submetidos à coleta de, pelo menos, 3
natal, espinha bífida, hemorragia intraventricular,
amostras em tempos diferentes:
síndromes genéticas que cursam com deficiência
- 1ª AMOSTRA: À ADMISSÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA auditiva (como as síndromes de Waardenburg, Alport
(UTI) neonatal, antes da utilização de medicamentos e Pendred), convulsões ou doenças neurológicas
ou transfusões. no período neonatal, permanência em UTI neona-
- 2ª amostra: entre 48 e 72 horas de vida, indepen- tal por mais de 5 dias, uso de ventilação assistida,
dentemente de sua condição clínica. peso ao nascer < 1500 g, anóxia perinatal grave,
- 3ª amostra: à alta hospitalar ou aos 28 dias de exposição a drogas ototóxicas (aminoglicosídeos
vida, o que ocorrer primeiro. e diuréticos de alça), apgar < 4 no 1º minuto ou < 6
Note que nenhuma alternativa contempla comple- no 5º minuto e hiperbilirrubinemia importante (de-
tamente as orientações de coleta dos prematuros, finida como bilirrubina total acima de 15 mg/dL no
mas a “menos pior” com certeza é a alternativa E, recém-nascido a termo ou acima de 12 mg/dL no
que foi a resposta da questão. Vale ressaltar que prematuro).
em nada muda a orientação da coleta do teste do
✔ resposta: B
pezinho por conta da pandemia da covid-19 e a pre-
sença dessa informação no enunciado da questão
pode ter apenas atrapalhado os candidatos. Questão 3 dificuldade:  
✔ resposta: E
Y Dica do professor: O teste do reflexo vermelho,
popularmente conhecido como teste do olhinho, é
Questão 2 dificuldade:   realizado em todos os recém-nascidos e tem por
objetivo a detecção precoce de qualquer alteração
Y Dicado professor: A incidência de perda auditiva
que comprometa a transparência dos meios ocu-
na população infantil é de 1 a 6 para cada 1.000
lares, impedindo o desenvolvimento visual cortical
247
adequado. A identificação precoce dessas pato- arterial. Consiste na realização de uma oximetria
logias permite o tratamento no tempo certo e o de pulso no membro superior direito e em um dos
desenvolvimento normal da visão, evitando a am- membros inferiores, representando a saturação de
bliopia. O teste se baseia na percepção do reflexo oxigênio pré e pós-ductal, respectivamente. O re-
vermelho que aparece ao ser incidido um feixe de sultado é considerado normal quando identificada
luz sobre a superfície retiniana, naturalmente ver- saturação de oxigênio ≥ 95% em ambas as medi-
melha, para que isso ocorra é necessário que o eixo das e a diferença for inferior a 3% entre as medidas
óptico esteja livre, ou seja, sem nenhum obstáculo do membro superior direito e do membro inferior.
à entrada e à saída de luz pelo orifício pupilar. Sen- O resultado é dito anormal caso qualquer medida
do assim, qualquer patologia ocular que determine seja menor que 95% ou se houver uma diferença ≥
obstrução do eixo visual ou que cause opacidade 3% entre as medidas. Nesses casos, recomenda-se
dos meios (como catarata e glaucoma congênito, a realização de nova oximetria após 1 hora. Caso
opacidades congênitas de córnea, tumores intrao- o resultado se mantenha alterado, está indicada
culares grandes – retinoblastoma, inflamações a realização de um ecocardiograma dentro de 24
intraoculares importantes ou hemorragias intraví- horas. A questão traz um recém-nascido que apre-
treas) altera esse reflexo, dando origem ao reflexo senta com ambas as medidas inferiores a 95%, o
pupilar esbranquiçado, denominado leucocoria. que indica a necessidade de repetição da oximetria
Esse é um teste rápido que pode ser realizado pelo em 1 hora, que quando realizada confirmou o diag-
pediatra na maternidade antes da alta hospitalar. nóstico, indicando, portanto, a necessidade de um
A técnica correta consiste em posicionar o recém- ecocardiograma.
-nascido com ambos os olhos abertos (necessitan-
✔ resposta: D
do para tal de um ambiente em penumbra) e eixo
visual alinhado a cerca de 50 cm do oftalmoscó-
pio utilizado pelo examinador, de forma a incidir o
feixe de luz ao mesmo tempo em ambos os olhos,
permitindo a análise simultânea e comparativa do Y Dica do professor: O teste do pezinho, ou triagem
reflexo obtido em ambos os olhos. De acordo com neonatal biológica, é realizado ainda na materni-
o manual do Ministério da Saúde o teste do refle- dade, geralmente entre 48 e 72 horas de vida, por
xo vermelho também deve ser repetido durante as meio da punção da região lateral do calcanhar e co-
consultas pediátricas de rotina, pelo menos 2 a 3 leta dessa amostra de sangue em papel filtro. Até
vezes ao ano nos primeiros 3 anos de vida, e toda 2020 eram triadas 6 doenças no teste do pezinho:
vez que se suspeitar de alguma anomalia ocular. fenilcetonúria, doença falciforme, hipotireoidismo
Caso o reflexo vermelho seja ausente ou duvidoso, congênito, fibrose cística, hiperplasia adrenal con-
a criança deve ser encaminhada ao oftalmologista gênita e deficiência de biotinidase, mas em março
para exame oftalmológico completo, elucidação de 2020 foi publicada uma portaria que ampliava
diagnóstica e conduta. a triagem para uma sétima doença: a toxoplasmo-
✔ resposta: D se congênita. O principal objetivo da inclusão da
toxoplasmose congênita na triagem neonatal é a
identificação e o tratamento precoce dessa doen-
Questão 4 dificuldade:  ça que, em até 70% dos casos é assintomática, e
mesmo nesses casos assintomáticos pode cursar
Y Dica do professor: O teste do coraçãozinho, ou sequelas neurológicas (como hidrocefalia, micro-
triagem da cardiopatia congênita, deve ser realiza- cefalia, atraso do DNPM e convulsões), auditivas
do antes da alta hospitalar, entre 24 e 48 horas de (perda auditiva neurossensorial) e oftalmológicas
vida, em todo recém-nascido saudável com idade (coriorretinite). A principal sequela da toxoplasmo-
gestacional acima de 34 semanas e tem por objeti- se sem dúvidas é a coriorretinite, que pode reativar
vo a identificação das cardiopatias congênitas críti- inclusive ao longo da vida do paciente, podendo
cas, ou seja, as cardiopatias dependentes do canal ocorrer o aparecimento de lesões novas mesmo
248
naquelas crianças já tratadas, com risco de evolu- Questão 8 dificuldade:  

ção para deficiência visual.
Y Dica do professor: O teste do coraçãozinho é um
✔ resposta: A
importante exame para detecção precoce das car-
diopatias congênitas críticas. Segundo a Socieda-
de Brasileira de Pediatria, ele deve ser feito a partir
de 24 horas de vida (para aumentar especificida-
Y Dica do professor: O íleo meconial, descrito como de) e o mais precoce possível (idealmente até 48
achado no paciente em questão, está presente em horas). Deve ser feito por profissional treinado, em
cerca de 18% das crianças com fibrose cística e, todo recém-nascido aparentemente saudável com
quando ocorre, é praticamente patognomônico idade gestacional > 34 semanas. Esse teste deve
desta doença. Além disso, a criança apresenta si- ser feito com um oxímetro de pulso para medir a
bilância, que é comumente associado a tosse, e saturação de oxigênio pré-ductal (na mão direita) e
sinais de desabsorção, bem como diarreia crônica. pós-ductal (em qualquer pé), simultaneamente ou
Todos esses sinais e sintomas enquadram-se em consecutivamente. É considerado resultado normal
um diagnóstico de fibrose cística, a qual é rastrea- quando a saturação periférica de O2 for maior ou
da pelo teste do pezinho por meio da dosagem da igual a 95% em ambas as medidas (membro supe-
tripsina imunorreativa, apresentando-se com níveis rior direito e membro inferior) e a diferença menor
elevados. Para a confirmação diagnóstica nesse que 3% entre as medidas do membro superior di-
momento recomenda-se o teste do suor, dado como reito e membro inferior.
positivo nos casos em que a concentração de cloro Alternativa A: INCORRETA. Consideramos que na pre-
ou de cloreto encontrada é superior a 60 mEq/L. sença de uma saturação menor que 95% ou quando
houver uma diferença igual ou maior que 3% entre
✔ resposta: E
as medidas do membro superior direito e membro
inferior, um teste alterado.
Questão 7 dificuldade:  Alternativa B: CORRETA. Algumas vezes o resultado
pode ser falsamente alterado por erros de equipa-
Y Dica do professor: O propósito primário da Triagem mento, técnica e principalmente se o recém-nasci-
Neonatal das Hemoglobinopatias é a identificação do não estiver aquecido. Por isso, na presença do
de crianças com doenças falciformes. Além disso, a primeiro teste alterado, o recomendado o aqueci-
triagem também identifica outras Hemoglobinopa- mento da criança, correção da técnica e repetir o
tias clinicamente significantes, incluindo algumas, exame após 1 hora do primeiro teste.
mas não todas, Beta Talassemias, e a maioria das
Alfa Talassemias clinicamente significantes. Serão Alternativa C: INCORRETA. De fato o primeiro teste
identificados também portadores de Hemoglobi- está alterado. No entanto, a conduta correta é re-
nopatias (hemoglobina traço), que geralmente são petir o teste novamente. Lembre-se que o teste do
assintomáticos, mas cuja identificação pode ter coraçãozinho é apenas de triagem! Sugerindo, mas
implicação genética importante na família. A He- não confirmando a presença de uma cardiopatia.
moglobina normal é designada de Hemoglobina A Alternativa D: INCORRETA. O ecocardiograma deverá
(Hb A) e no período neonatal ainda temos circulante ser solicitado e realizado nas 24 horas seguintes
a Hemoglobina F (fetal – HbF). Outras hemoglobi- sempre que houver dois testes alterados, ou seja,
nas anormais podem ser encontradas, tais como: um primeiro teste alterado e um segundo teste re-
Hb S, Hb C, Hb D, Hb E, Hb J. É importante lembrar petido uma hora depois, também alterado.
que a maioria das crianças com Beta Talassemia
Alternativa E: INCORRETA. Lembre-se que o intuito
(Beta Talassemia menor e Beta Talassemia inter-
do teste do coraçãozinho é identificar cardiopatias
mediária) não é identificada na Triagem Neonatal.
críticas canal dependente, permitindo uma conduta
✔ resposta: B rápida para evitar maior morbimortalidade. Por isso,
249
não podemos aguardar ambulatorialmente para se Questão 10 dificuldade: 

tomar uma conduta.
✔ resposta: B Y Dica do professor: O teste do pezinho realiza a tria-
gem atualmente para sete doenças, dentre elas a
doença falciforme, por meio da realização de uma
Questão 9 dificuldade:  eletroforese de hemoglobina. Para saber interpretar
Y Dica do professor:
o teste do pezinho você precisa saber que a hemo-
O teste do reflexo vermelho ou
globina predominante em humanos é a hemoglobina
“Teste do olhinho” é um exame simples, rápido, in-
A, porém no período neonatal ainda encontramos
dolor e de baixo custo realizado em recém-nasci-
uma grande proporção de hemoglobina F (fetal),
dos. Seu objetivo é a detecção
que vai se modificando com o tempo, com uma
precoce de problemas oculares congênitos que com- redução gradual da HbF. O perfil hemoglobínico
prometem a transparência dos meios oculares e que padrão para um recém-nascido é HbFA (devido a
podem impedir o desenvolvimento visual cortical. maior proporção da hemoglobina fetal em relação
A observação do reflexo vermelho da retina indica a hemoglobina A), mas o perfil HbAF pode ser en-
que as estruturas oculares internas estão transpa- contrado em lactentes mais velhos ou que realiza-
rentes. Já a opacidade desses meios pode causar ram hemotransfusão recente. Recém-nascidos que
leucocoria (pupila branca) ou perda do reflexo. produzem hemoglobinas variantes também apre-
Doenças que cursam com leucocoria ou perda de sentam uma menor proporção em relação a hemo-
reflexo são aquelas que de algum modo impedem globina F, sendo a homozigose para essa variação
a transparência ocular, como por exemplo a cata- identificada pelo encontro apenas dessa variante
rata congênita, opacidade da córnea, glaucoma além da hemoglobina fetal (por exemplo: HbFS =
congênito, massas oculares, retinoblastoma, leu- homozigoto para produção de hemoglobina S =
coma, inflamações intraoculares da retina e vítreo, anemia falciforme). A hemoglobina F desaparece
retinopatia da prematuridade, entre outros. totalmente após os seis meses.
Alternativa A: INCORRETA. O oftalmoscópio deve ser
ajustado em “0” dióptrias. Porém, de fato deve ser Alternativa A: CORRETA. O encontro do padrão FAS
posicionado a uma distância de, no máximo, 50 cm indica uma produção de hemoglobina S em níveis
dos olhos do recém-nascido, para observar o refle- menores do que a hemoglobina normal A, que gra-
xo vermelho em cada um deles. dualmente vai substituir a hemoglobina fetal (F), ou
seja, indica que estamos diante de um paciente que
Alternativa B: CORRETA. O teste do olhinho é uma
tem menos de 50% de produção de hemoglobina
triagem em que se busca a detecção precoce de
S, o que não caracteriza a doença falciforme, mas
doenças que interferem na transparência dos meios
sim o traço falciforme.
oculares.
Alternativa C: INCORRETA. Como a maioria dos testes Alternativa B: INCORRETA. Geralmente nesses casos
de triagem, o teste do olhinho tem alta sensibilida- identificaríamos hemoglobina fetal, associada a S
de. Porém tanto a retinopatia quanto a catarata nas e presença de HbA2 maior que 3%, sendo o predo-
fases iniciais podem passar despercebidos. mínio aqui de hemoglobina S.
Alternativa D: INCORRETA. O teste do olhinho não Alternativa C: INCORRETA. A anemia falciforme se
substitui o exame oftalmológico, apenas ajuda a ras- manifesta no teste do pezinho como a presença de
trear precocemente doenças oculares congênitas. HbFS, ou seja, apenas hemoglobina S é produzida
Alternativa E: INCORRETA. Mais uma vez, o teste do além da hemoglobina fetal.
olhinho é apenas uma triagem, portanto, não faz
diagnóstico, apenas nos alerta para a necessida- Alternativa D: INCORRETA. Na hemoglobinopatia SC
de de realização de exames oftalmológicos mais em geral temos o seguinte resultado no teste do
complexos e com poder diagnóstico. pezinho: HbFSC.
✔ resposta: B ✔ resposta: A
250

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Pediatria IV Nathália da Costa Sousa

Título | Apostila Bases da Medicina - Residência Médica: Pediatria IV - Neonatologia

S725a Sousa, Nathália da Costa (coord.).

250 p.; il.

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

APOSTILA BASES DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: PEDIATRIA IV - NEONATOLOGIA

Editora Sanar Ltda.

NATHÁLIA DA COSTA SOUSA

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina do ABC. Residência em Pediatria e em Pneumologia

Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

Ilustração de mapa mental.

Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.

4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?

Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

O que você precisa saber:

Bullets: Conteúdo organizado

Títulos e subtítulos numerados:

Dicas: Parte da escrita

Questões comentadas: Questões aplicadas

Questões sem o gabarito para

Indicação dos diferentes graus de dificuldade:

Mapas mentais: Ao final de cada

Fixe seus conhecimentos!

Mapa mental 1. Métodos de avaliação clínica da idade gestacional . . . . . . . . . . . 33

Mapa mental 2. Classificação do recém-nascido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Mapa mental. Reanimação neonatal no RN com IG ≥ 34 semanas . . . . . . . . . . . . 57

capítulo 3. DESCONFORTO RESPIRATÓRIO DO RECÉM-NASCIDO . . . . . . . 69

1. Adaptação respiratória à vida extrauterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

6. Taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Mapa mental. Desconforto respiratório do RN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

3. Sepse neonatal tardia (SNNT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Mapa mental. Sepse neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

capítulo 5. ICTERÍCIA NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Mapa mental 1. Hiperbilirrubinemia indireta patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Mapa mental 2. Icterícia neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

capítulo 6. INFECÇÕES CONGÊNITAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

2.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

3. Síndrome da rubéola congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

6. Varicela congênita e neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Mapa mental 1. Principais infecções congênitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

capítulo 7. PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

1. Triagem pré-natal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Mapa mental. Prevenção da transmissão vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

capítulo 8. DOENÇAS PERINATAIS E DA PREMATURIDADE . . . . . . . . . . . . . . . 191

1. Hipoglicemia neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

4. Asfixia perinatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

6. Hemorragia intracraniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Mapa mental. Definição e fatores de risco das principais doenças perinatais

capítulo 9. TESTES DE TRIAGEM NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

3. Teste do olhinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

Mapa mental. Testes de triagem neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Modificações da vida intrauterina para a vida extrauterina.

1. I NTRODUÇÃO risco neonatal como a prematuridade e as ano-

Essa subdivisão é especialmente importante quando

Figura 1. Desenvolvimento embrionário do pulmão.

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

1. Adaptação respiratória à vida extrauterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

6. Taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

3. Sepse neonatal tardia (SNNT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

2.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

3. Síndrome da rubéola congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

6. Varicela congênita e neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

1. Triagem pré-natal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

1. Hipoglicemia neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

4. Asfixia perinatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

6. Hemorragia intracraniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

3. Teste do olhinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

1. I NTRODUÇÃO risco neonatal como a prematuridade e as ano-

Quadro 2. Classificação do recém-nascido. 3.1. IDADE GESTACIONAL

3.1.2. Método de New Ballard