Apostila Bases Da Medicina - Residência Médica - Clínica Médica VII - Infectologia

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Clínica Médica VII Álvaro Furtado Costa

Infectologia
#metodologia
queempodera 1
2023
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de fevereiro de
1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem
como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Clínica Médica VII - Infectologia
Autor | Álvaro Furtado Costa
Coordenador | Thiago Aragão Leite
Líder Editorial | Gustavo Almeida
Produção Editorial | Renata Acácio Rocha
Projeto Gráfico | Richard Veiga Editoração
Diagramação | Thiago Almeida
Capa | Bruno Brum
Edição de Texto | Renata Panovich Ferreira
Conselho Editorial | Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
L533a Leite, Thiago Aragão (coord.).

Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Clínica Médica VII – Infectologia / Coordenador: Thiago Aragão Leite;
redquestmed@gmail.com | 60d3657c-f369-4d3c-8935-698196cddef0
Autor: Álvaro Furtado Costa. – 1. ed. – Salvador, BA : Editora Sanar, 2023.
560 p.; figs.
E-book: 10.7 Mb; PDF.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-5462-364-7.
1. Clínica Médica. 2. Infectologia. 3. Medicina. 4. Residência. I. Título. II. Assunto. III. Coordenador. IV. Autor.
CDD 616.0473
CDU 614.4
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Medicina: Doenças infecciosas.
2. Doenças infectocontagiosas.
APOSTILA BASES DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: CLÍNICA MÉDICA VII - INFECTOLOGIA

LEITE, Thiago Aragão (coord.). Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Clínica Médica VII - Infectologia. 1. ed. Salvador, BA:
Editora Sanar, 2023. E-book (PDF; 10.7 Mb). ISBN 978-85-5462-364-7.
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores,
Edf. Salvador Office & Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770, Salvador – BA.
Telefone: 0800 337 6262
www.sanarmed.com
atendimento.med@sanar.com
AUTOR
ÁLVARO FURTADO COSTA
Possui graduação na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (1997-2002). Infectologista

pelo programa de Residência Médica em Infectologia do Departamento de Doenças e Moléstias Infec-
to-Parasitárias do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (2003-
2005). Médico preceptor da graduação do departamento de Moléstias Infecciosas da FMUSP. Médico
infectologista do Centro de Referência IST/AIDS e da unidade de pesquisa de medicamentos e vacinas.
3
COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessárias
entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira rápida
e eficaz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

melhor um conteúdo específico.
u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do
assunto.
u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.
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2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um
conceito específico. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois
passar pela classificação e chegar até o tratamento.
u Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que irão entrar no seu
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

ção-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu fluxograma por categorias,
por exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas,
use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu fluxograma ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
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No final, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
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3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

um outro fator importante é a reflexão. Refletir sobre o assunto estudado,
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso,
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e reflexão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras chave e
reflita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco a pouco, e não tudo
de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades.
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
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CONHEÇA A APOSTILA
Importância/prevalência
do capítulo: Frequência do
conteúdo em questões de
provas de residência.
O que você precisa saber:

Resumo dos principais
pontos que você precisa
se atentar ao ler o capítulo,
direcionando seu estudo para
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado

de forma objetiva e direta,
em listas com marcadores,
agilizando a localização
das informações.
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Conheça a apostila
Número do capítulo.
Títulos e subtítulos numerados:

Fácil identificação dos diferentes
níveis de hierarquia dos tópicos.
Subcapítulos em destaque.
Dicas: Parte da escrita

onde o professor conversa
com você e que contém
informações essenciais para
entender as questões.
Indicação da especialidade
ou área do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos,
com indicação dos níveis de
importância de cada capítulo.
importância/prevalência
12
Conheça a apostila
Indicação da especialidade
Título do capítulo. ou área do capítulo.
Questões comentadas: Questões aplicadas

nos últimos anos nas principais provas
de residência médica. Na primeira parte
apresentamos apenas as questões e na
segunda o gabarito e os comentários gerais
do professor sobre todas as alternativas.
Questões sem o gabarito para

não direcionar a sua resposta
Título do capítulo.
Gabarito e comentário das questões,
com explicação do professor tanto
da resposta correta quanto do motivo
de as outras estarem incorretas.
Indicação dos diferentes graus de dificuldade:
dificuldade:  Fácil
dificuldade:   Intermediário
dificuldade:    Difícil
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Conheça a apostila
Mapas mentais: Ao final de cada

capítulo você encontrará mapas mentais,
sintetizando os assuntos abordados.
Fixe seus conhecimentos!
Ao final da apostila e de alguns capítulos você
encontrará espaços para construir mapas mentais,
fluxogramas ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!
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SUMÁRIO
INFECTOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
capítulo 1. INFECÇÃO PELO VÍRUS HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2. Aspectos imunológicos virológicos e transmissibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3. Epidemiologia e situação global e brasileira do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4. Prevenção e profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.1. Prevenção combinada no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.2. T
ratamento como prevenção (U = U) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.3. PrEP (profilaxia pré-exposição) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Mapa mental. PrEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4.4. PEP: Acidente com material biológico com fonte HIV+ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Mapa mental. Indicação PEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

5. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5.1. Infecção aguda pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5.2. L atência clínica e síndrome de imunodeficiência adquirida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Mapa mental. Síndrome aguda do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

6. Diagnóstico da infecção pelo vírus HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
7. A
bordagem inicial do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
8. I mportante: HIV/tuberculose: PPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
9. Tratamento: indicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
10. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
11. Vacinação para paciente HIV+ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
12. Infecções oportunistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
12.1. Infecções e estratificação imunológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
12.2. D oenças oportunistas em SNC e investigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
15
Sumário
apa mental. Atendimento do paciente HIV-positivo com manifestações

M
neurológias no pronto-socorro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
12.3. Q
uadro pulmonar em paciente HIV+ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Mapa mental. Principais manifestações pulmonares da AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . 61

12.4. Odinofagia em HIV+ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
12.5. Outras infecções oportunistas importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Mapa mental. Avaliação da diarreia no paciente HIV-positivo . . . . . . . . . . . . . . . 63

13. Profilaxias primária das doenças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
capítulo 2. TUBERCULOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
1. Introdução e epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
2. Fisiopatogenia e transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3. Agente etiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
4. Estratégias diagnósticas para tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
4.1. Baciloscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4.2. C ultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4.3. Diagnóstico histopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.4. Adenosina deaminase (ADA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.5. Diagnóstico na forma pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.6. Adendo: teste molecular para tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Mapa mental. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

5. I mportante: tuberculose e infecção pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6. Diagnóstico da infecção latente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7. D
iagnóstico pela prova tuberculínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.1. T
uberculina e modo de conservação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.2. Aplicação do PPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.3. Leitura da prova tuberculínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.4. Interpretação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
8. Diagnóstico pelo IGRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

9. Apresentações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
9.1. Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
10. Formas extrapulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

10.1. Pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
10.2. Ganglionar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
10.3. Sistema nervoso central (SNC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
10.4. Osteoarticular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
10.5. Forma genitourinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
10.6. O
utras apresentações de tuberculose em sítios mais incomuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
11. Diagnósticos diferenciais de tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
16
Sumário
12. Tratamento e eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

12.1. Conceitos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
13. Eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

14. Controle de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
15. Tratamento da infecção latente em situações especiais e contactantes . . . . . . . . . . 98
16. I ndicações de tratamento da infecção latente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
16.1. Adultos e adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
16.2. R
esumindo as condutas na figura a seguir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
17. Contactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

18. P
essoas vivendo com HIV (PHIV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
19. Imunobiológicos e tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
capítulo 3. DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
DENGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
2. Etiologia, vetor e fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
2.1. Virologia e vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
3. Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
4. Quadro clínico e manejo clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
4.1. Fase febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
4.2. Fase crítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
4.3. Fase de recuperação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
5. M
anobras propedêuticas importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
6. Formas graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
7. M
anejo clínico e classificação do Ministério da Saúde em grupos . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
7.1. A
valiação inicial/anamnese e exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
7.2. Classificação de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
7.3. M anejo para os casos não graves (grupos A e B) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
7.4. Manejo para os casos graves (grupos C e D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
7.5. Coagulopatia nos casos graves (grupos C e D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
8. C
ritérios para internação hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9. Critérios de alta hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
10. Diagnóstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
10.1. Exames inespecíficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
10.2. Específico – Virológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
11. Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

12. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
17
Sumário
12.1. Controle do vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

12.2. Vacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
ZIKA E CHIKUNGUNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
2. Chikungunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
2.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
2.2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
2.3. Manejo e seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
2.4. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
2.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
2.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
3. Zika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
3.1. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
3.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
3.3. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
3.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
capítulo 4. HEPATOESPLENOMEGALIAS INFECCIOSAS CRÔNICAS . . . . . . . 149
ESQUISTOSSOMOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
2. Agente etiológico e ciclo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Mapa mental. Classificação da esquistossomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

3.1. Fase aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
3.2. Fase crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
3.3. Envolvimento de outros sistemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
4. Diagnóstico e diferenciais importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
5.1. C
ontraindicações do praziquantel e oxamniquina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
6. Controle/prevenção e vigilância epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Mapa mental. Prevenção da esquistossomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Mapa mental. Esquistossomose – Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
18
Sumário
LEISHMANIOSE VISCERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

2. Agente etiológico e vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
3. Fisiopatogenia e quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
3.1. Formas clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
4.1. Intradermorreação de Montenegro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
4.2. Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
6. Vigilância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Mapa mental. Etiologia de hepatoesplenomegalias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

capítulo 5. MICOSES PROFUNDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
2. Paracoccidioidomicose/blastomicose sul-americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
2.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
2.2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
2.3. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
2.4. Imunopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
2.5. Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
2.6. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
2.7. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Mapa mental. Paracoccioidomicose – Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

3. Criptococose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
3.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
3.2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
3.3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
3.4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
3.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
3.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
capítulo 6. MALÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

1.1. Dados brasileiros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
2. Vetor, etiologia e transmissibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

2.1. Ciclo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
19
Sumário
3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
4.1. Malária não complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
4.2. Malária grave e complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
5.1. Malária grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
6. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
6.1. Quimioprofilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
6.2. Proteção contra picadas de insetos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Mapa mental. Malária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
capítulo 7. FEBRE AMARELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

2. Virologia, vetor e epidemiologia no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
2.1. Virologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
2.2. Vetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
2.3. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Mapa mental. Febre amarela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
3. Apresentações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
5.1. Avaliação de estado geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
5.2. Brasil 2018: primeiro transplante hepático do mundo em febre amarela . . . . . . . . . . . . . . . 231
6. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
6.1. Vacinação: assunto a ser cobrado nos exames de residência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
6.2. Importante conhecer as indicações e situações específicas para
contra-indicações relativas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
6.3. Contraindicações à vacinação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
7. Considerações especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Mapa mental. Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
capítulo 8. HEPATITES VIRAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Mapa mental. Etiologia e diagnóstico de hepatites com etiologia a esclarecer . 246
20
Sumário
2. Hepatite A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
2.1. Apresentações clínicas da HAV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
2.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
2.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Mapa mental. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

2.4. Prevenção e vacinação HAV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
3. Hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
3.1. Transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
3.2. Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
3.3. Fases da hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
3.4. Epidemiologia e aspectos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
3.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
3.6. Imunossuprimidos e candidatos ao uso de imunobiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
3.7. Tratamento da hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
3.8. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
4. Hepatite C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
4.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
4.2. Agente etiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
4.3. Transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
4.4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
4.5. Diagnóstico HCV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
4.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
5. Hepatite D/E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

5.1. Hepatite D (delta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
5.2. Hepatite E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Bibliiografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
capítulo 9. SÍNDROME DA MONONUCLEOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
1. Agente etiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

1.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

3. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
4.1. Anticorpos heterófilos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
4.2. Anticorpos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
4.3. Pesquisa do vírus por biologia molecular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
6. Diagnósticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
6.1. Toxoplasmose aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
6.2. Secundarismo da sífilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
6.3. Infecção aguda pelo vírus HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
6.4. Infecção pelo citomegalovírus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
21
Sumário
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

capítulo 10. LEPTOSPIROSE E HANTAVIROSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
2. Transmissão e epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
3. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
4. Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
5. Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
5.1. Forma anti-ictérica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
5.2. Forma ictérica ou síndrome de weil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Mapa mental. Quadro clínico da leptospirose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

6. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Mapa mental. Tratamento da leptospirose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

7. Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
7.1. Fase precoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
7.2. Fase tardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
8. A
bordagem inicial e tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
8.1. Suspeita clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
8.2. Caso suspeito de leptospirose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
8.3. Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
9. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
10. Prevenção e controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
10.1. C
ontrole da população de roedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
10.2. P rofilaxia pós-exposição e vacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
11. Adendo: hantavirose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

11.1. Características gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
11.2. Agente etiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
11.3. Reservatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
11.4. Modo de transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
11.5. P
eríodo de incubação e transmissibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
12. Manifestações clínicas da SCPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

12.1. Fase prodrômica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
12.2. Fase cardiopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
13. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

13.1. Exames inespecíficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
13.2. D
iagnóstico laboratorial específico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
13.3. Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
14. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
22
Sumário

capítulo 11. MENINGITES AGUDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
2.1. M
eningite bacteriana por meningococo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
2.2. M eningite bacteriana por H. influenzae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
2.3. M eningite bacteriana por pneumococo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
2.4. Meningite viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
3. Descrição e definições . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

4. Agente etiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
4.1. Meningites bacterianas: agentes e aspectos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
4.2. Meningites virais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Mapa mental. Meningite bacteriana – Etiologia e definição . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

Mapa mental. Meningite viral – Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
5. Modo de transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
5.1. Período de transmissibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
5.2. Suscetibilidade e imunidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
6. Aspectos clínicos e laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

6.1. Manifestações gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
6.2. Doença meningocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Mapa mental. Meningite bacteriana – Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

6.3. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
6.4. Meningites virais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
7. Diagnóstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

8. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
8.1. Tratamento da meningite bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Mapa mental. Meningite bacteriana – Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

8.2. Tratamento da meningite viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
9. Vigilância e profilaxias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

9.1. Notificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
9.2. Quimioprofilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
10. Vacinação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

10.1. Surto e vacinação de bloqueio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
11. Resumão de condutas em meningites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

11.1. Modelo de abordagem inicial na suspeita (direcionado para agentes bacterianos) . . . . . 327
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
23
Sumário
capítulo 12. MENINGOENCEFALITES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Mapa mental 1. Diagnóstico de encefalites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

2. Meningoencefalites crônicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
2.1. Neurotuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
2.2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
2.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
2.4. Tratamento de neurotuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
2.5. Meningite por criptococo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
2.6. Grande associação em imunodeprimidos: AIDS e outras condições imunossupressoras . 346
2.7. Manejo diagnóstico da criptococose em sistema nervoso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Mapa mental 2. Recomendações no tratamento para criptococose na

infecção pulmonar grave, infecção do SNC e infecção disseminada . . . . . . . . . . 348
3. Encefalites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
4. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
4.1. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
4.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
4.3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Mapa mental 3. Encefalite por HSV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
capítulo 13. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
2. Conceitos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
2.1. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
2.2. Bacteriúria assintomática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
2.3. Frequência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
2.4. ITU complicada x não complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
2.5. Infecção relacionada à assistência à saúde (associada a cateter vesical) . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Mapa mental. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368

3. Patogênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
4. Epidemiologia e fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
5. Sinais e sintomas clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
6. Agentes etiológicos das infecções do trato urinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
Mapa mental. Fatores de risco e agentes etiológicos das infecções

do trato urinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
7. Diagnóstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
7.1. Q
uantificação da bacteriúria – Contagem de colônias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
7.2. Prostatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
24
Sumário
8. Condutas e tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

8.1. Cistites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
8.2. Pielonefrites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
8.3. Antibioticoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
8.4. Situações especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
9. S
eguimento de pacientes com ITU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
capítulo 14. FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Mapa mental. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Mapa mental. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392

4. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
4.1. Anamnese minuciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Mapa mental. Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
capítulo 15. DOENÇAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATO . . . . . . . . . . . . . . . . 399

1. Febre maculosa brasileira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
1.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
1.2. Agente etiológico e vetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
1.3. Transmissão e fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
1.4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Mapa mental. Principais complicações da febre maculosa brasileira . . . . . . . . . 405

1.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
1.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
2. Doença de Lyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

2.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
2.3. Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
2.4. Manifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
2.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
2.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
25
Sumário
capítulo 16. SÍFILIS E OUTRAS ISTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Mapa mental 1. Agente etiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
3. Agente etiológico e manifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
3.1. A
gentes etiológicos e quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Mapa mental 2. Classificação da sífilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418

3.2. Acometimento do SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
3.3. D
iagnóstico diferencial nas fases da doença . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
4. Métodos diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421

4.1. Diagnóstico laboratorial da sífilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
5.1. Sífilis primária, secundária e latente precoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
5.2. Latente tardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
5.3. Neurossífilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Mapa mental. Sífilis – Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426

5.4. Seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
capítulo 17. INFECÇÃO POR VÍRUS RESPIRATÓRIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
1. Vírus influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444

1.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
1.2. Epidemiologia e virologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
1.3. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
1.4. Sinais e sintomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
1.5. Síndrome gripal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
2. Síndrome respiratória aguda grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

2.1. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
3.1. I ndicação do oseltamivir na síndrome gripal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
3.2. Prevenção e vacinação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
4. Cuidados especiais: precauções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

4.1. Quimioprofilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Mapa mental 1. Gripe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

5. I nfeção por SARS-CoV-2 (covid-19) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
5.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
5.3. T ransmissibilidade e periodo de incubação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
5.4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
26
Sumário
5.5. Casos leves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455

5.6. Casos moderados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
5.7. Casos graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
5.8. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
5.9. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
5.10. Cloroquina/hidroxicloroquina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
5.11. Corticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
5.12. Medicamentos antivirais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
5.13. Medicamentos antiparasitários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
5.14. Tocilizumabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
5.15. Plasma convalescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
5.16. V
itaminas e suplementos alimentares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
5.17. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
capítulo 18. PROFILAXIAS E ACIDENTE COM MATERIAL BIOLÓGICO . . . . . 471
1. Profilaxia em doença infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

2. PEP no acidente com material biológico para HIV e hepatites virais . . . . . . . . . . . . . . . 472
3. Profilaxia do HIV (acidente perfurocortante/mucosa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
4. Condutas relacionadas ao acidente com relação ao HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
5. P
rofilaxia das hepatites virais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
5.1. Hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
6. Hepatite C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
7. Profilaxia para tétano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
7.1. Particularidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
8. P
rofilaxia para raiva pós-exposição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
8.1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
8.2. Animais envolvidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
8.3. Esquemas de profilaxia para raiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
Mapa mental. Fluxograma da profilaxia pós exposição da raiva em humanos . . 483

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
capítulo 19. ACIDENTE COM ANIMAIS PEÇONHENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495

2. Acidentes ofídicos (serpentes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
3. Acidente botrópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
3.1. Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
3.2. Manifestações locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
27
Sumário
3.3. Manifestações sistêmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497

3.4. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
3.5. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
3.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
3.7. Tratamento específico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
4. Acidente crotálico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498

4.1. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
4.2. Manifestações locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
4.3. Manifestações sistêmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
4.4. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
4.5. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
4.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
5. Acidentes por aracnídeos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501

5.1. Acidente loxoscélico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
5.2. Aranha marrom (loxosceles) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
5.3. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
5.4. E
xames complementares: não há específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
5.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
6. Acidente por phoneutria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503

7. Acidentes por escorpiões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
capítulo 20. RAIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
1. Agente infeccioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

2. Epidemiologia e transmissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
2.1. Manifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
5. prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
5.1. Profilaxia pré-exposicão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
5.2. Profilaxia pos-exposicão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
5.3. Esquemas e manejo da profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
5.4. Acidentes leves (pela via IM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
5.5. Acidentes graves (pela via IM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Mapa mental. Fluxograma da profilaxia pós-exposição da raiva em humanos 525

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
28
Sumário
capítulo 21. TÉTANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
1. Agente infeccioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
Mapa mental 1. Etiopatogenia do tétano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533

2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534
3. Manifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534
3.1. P
eriodo de incubação/progressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534
Mapa mental 2. Fisiopatologia do tétano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535

3.2. Manifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
4. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
4.1. Diagnóstico diferencial do tétano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
6. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
7. Vacinação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
8. Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
Mapa mental 3. Tétano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
capítulo 22. FEBRE TIFOIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
2. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
3. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
3.1. R
eservatórios e fontes da infecção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
4. Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
5. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
6. Diagnóstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
7. Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
7.1. S
almonelose septicêmica prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
8. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
9. Controle e prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
29
31
INFECTOLOGIA
INFECTOLOGIA
Sumário
Prevalência/importância
1. Infecção pelo vírus HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Dengue, zika e chikungunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Hepatoesplenomegalias infecciosas crônicas . . . . . . . . . .
5. Micoses profundas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Malária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Febre amarela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Hepatites virais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Síndrome da mononucleose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Leptospirose e hantavirose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Meningites agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Meningoencefalites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Infecção do trato urinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Febre de origem indeterminada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Doenças transmitidas por carrapato . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Sífilis e outras ISTs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Infecção por vírus respiratórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18. Profilaxias e acidente com material biológico . . . . . . . . . .
19. Acidente com animais peçonhentos . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. Raiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21. Tétano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22. Febre tifoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
Capítulo
INFECÇÃO PELO VÍRUS HIV
1
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u Agente etiológico: HIV-1/HIV-2 (1 predominante no mundo). O HLTV-I/II é um outro retrovírus com as mes-
mas modalidades de transmissão do HIV.
u A infecção pelo HIV é um dos maiores problemas de saúde pública desde o final do século passado (anos
1980), sendo ainda um grande desafio global.
u Tem sua morbidade fundada na imunodeficiência, podendo desencadear o aparecimento de graves infecções
oportunistas. Neoplasias , doenças cardiovasculares e distúrbios metabólicos também são mais frequentes.
u A história natural do HIV foi alterada drasticamente pela Terapia Antirretroviral (TARV), que proporcionou
o aumento da sobrevida dos pacientes mediante reconstrução das funções do sistema imunológico e
redução de doenças secundárias, melhorando, consequentemente, a qualidade de vida.
u A epidemia brasileira está estabilizada nos últimos anos, concentrada em alguns grupos populacionais
(principalmente HSH jovens), porém ainda com cerca de 30 a 40 mil casos novos por ano.
u No Brasil, é exercido o programa de prevenção combinada que, como o próprio nome sugere, é o uso
“combinado” de métodos preventivos, de acordo com as possibilidades e escolhas de cada indivíduo, sem
excluir ou sobrepor um método a outro (PEP, PrEP, preservativos, I = I).
u Em algumas situações, indica-se a profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP), a qual consiste no uso de antir-
retrovirais (ARV) antes da exposição, a fim de reduzir o risco de adquirir a infecção por esse vírus.
u A PEP(profilaxia pós exposição) , outra importante ferramenta de prevencão, é indicada em até 72 horas, por
28 dias e em situações de acidente com material biológico, exposição sexual com risco e violência sexual.
u É importante que fique claro que o diagnóstico da infecção no Brasil, nos dias atuais, baseia-se na reali-
zação de testes rápidos, mas ainda podemos utilizar fluxogramas com métodos sorológicos não rápidos.
u Importante conhecer o quadro clínico e a infecção aguda pelo HIV, bem como saber os fluxos de condutas
em situações que envolvam acidentes com material biológico.
u Entender quais exames devem constar na avaliação inicial do paciente recém-diagnosticado e quais são
as últimas recomendações acerca da terapia antirretroviral (tratar todas as pessoas vivendo com o HIV).
u Descrever as principais infecções oportunistas por sistema, por faixa de CD4, destacando a neurotoxo-
plasmose, a pneumocistose e a tuberculose.
u Descrever o momento de início e os esquemas de tratamento na coinfecção HIV/tuberculose, nas interações
dos antirretrovirais com rifampicina e explicar o que são as chamadas reações paradoxais.
u Saber as profilaxias para as principais infecções oportunistas relacionadas ao HIV, assim como realizar a
prevenção da tuberculose nesses pacientes.
u Saber as principais vacinas recomendadas para a população HIV+ e as suas contraindicações.
33
Infecção pelo vírus HIV Infectologia
indústria farmacêutica para tratamento e também

1. INTRODUÇÃO na busca por uma vacina preventiva. Hoje conhe-
cemos melhor a doença e sabemos do caráter
A infecção pelo vírus HIV é uma doença que repre- inflamatório que ela apresenta, aumentando ainda
senta um dos maiores problemas de saúde pública mais a morbidade do HIV no que se refere a doenças
no mundo em função do seu caráter pandêmico e cardiovasculares e metabólicas.
da sua gravidade. Aproximadamente 37 milhões de Os infectados evoluem para uma grave disfunção
pessoas vivem com HIV, segundo dados de 2019 do sistema imunológico à medida que são des-
da OMS (Organização Mundial de Saúde), com mais truídos os linfócitos T CD4+, uma das principais
de 1 milhão de novas infecções por ano. células-alvo do vírus. No entanto, o impacto no
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) sistema imunológico é muito mais que uma simples
foi reconhecida em meados de 1981, nos Estados depleção de linfócitos; a qualidade das respostas
Unidos (EUA), a partir da identificação de um número humoral e celular se altera drasticamente com a
considerável de pacientes adultos do sexo mascu- infecção pelo HIV.
lino, homossexuais e moradores de São Francisco A contagem de linfócitos T CD4+ é um importante
e de Nova York, que apresentavam "Sarcoma de marcador dessa imunodeficiência, sendo utilizada
Kaposi”, pneumonia pelo Pneumocystis jiroveci e para estimar o prognóstico.
comprometimento do sistema imune, o que levou
A história natural do HIV foi modificada pela Terapia
à conclusão de que se tratava de uma nova doença,
Antirretroviral (TARV), que proporcionou o aumento
ainda não classificada, de etiologia provavelmente
da sobrevida dos pacientes mediante reconstrução
infecciosa e transmissível. Na ocasião, foi chamada
das funções do sistema imunológico e redução de
de “peste gay” e de GRID (Gay Related Immune
doenças secundárias, melhorando, consequen-
Deficiency), termos abandonados logo em seguida.
temente, a sua qualidade de vida. Novas classes
Em 1983, o vírus foi isolado em pacientes com AIDS de antirretrovirais foram descobertas, com cada
pelos pesquisadores Robert Gallo, nos EUA, e Luc vez menos eventos adversos, como os inibidores
Montagnier, na França, recebendo os nomes de da integrase. Atualmente, indica-se tratamento
LAV (Lymphadenopathy Associated Virus ou Vírus para todos os pacientes vivendo com HIV, e as
Associado à Linfadenopatia) e HTLV-III (Human pessoas indetectáveis não transmitem HIV para
T-Lymphotropic Virus ou Vírus T-Linfotrópico Humano seus parceiros sexuais (I = I, indetectável igual a
tipo III), respectivamente, nos 2 países. Em 1985, instransmissível).
foi introduzida, nos EUA, a triagem anti-HIV nos
Nos últimos anos, a epidemia de HIV apresentou
bancos de sangue. O primeiro antirretroviral (AZT/
redução da morbimortalidade, associada ao uso
zidovudina) foi descoberto em 1987.
mais intensivo da TARV. Contudo, doenças cardio-
Em 1986, foi identificado um segundo agente etio- vasculares, hipertensão, diabetes e neoplasias se
lógico, também retrovírus, com características tornaram mais prevalentes entre as pessoas vivendo
semelhantes ao HIV-1, denominado HIV-2. Nesse com o HIV. Esse novo cenário atribui à infecção pelo
mesmo ano, um comitê internacional recomendou o HIV um status de doença crônica. O caráter inflama-
termo HIV (Human Immunodeficiency Virus ou Vírus tório do vírus tem sido muito discutido como parte
da Imunodeficiência Humana) para denominá-lo, importante dessas comorbidades, com aumento
reconhecendo-o como capaz de infectar seres do risco cardiovascular nessa população.
humanos. Esse tipo viral é de menor virulência e
está presente em algumas populações da África.
DIA A DIA MÉDICO
Em pouco mais de 4 décadas de história, o vírus se
espalhou por todo o planeta, transformando a doença
numa das mais importantes do mundo em termos O futuro da doença tem esperança renovada na busca de
vacinas e de novas estratégias para a prevenção como a
quantitativos disparando enormes investimentos da
34
Infecção pelo vírus HIV Cap. 1
Profilaxia Pré-Exposição (PrEP). Para os próximos anos, Vacinas, anticorpos monoclonais e drogas com ação nos
há perspectivas para uso de drogas injetáveis de meia-vida reservatórios imunológicos são as maiores esperanças
prolongada para tratamento e, também, para a profilaxia. para a prevenção e cura da doença.
Figura 1. Meta 90/90/90 em 2030.
Fonte: Acervo Sanar.
2. A SPECTOS IMUNOLÓGICOS pertencem a 2 grupos distintos: os vírus linfotró-
VIROLÓGICOS E picos de células T humanas (HTLV-1 e HTLV-2), os
TRANSMISSIBILIDADE quais são retrovírus transformadores, e os vírus
da imunodeficiência humana, HIV-1 e HIV-2, que
causam efeitos citopáticos diretos ou indiretos.
No mundo inteiro, a causa mais comum da doença
BASES DA MEDICINA causada pelo HIV é o HIV-1, que engloba vários
subtipos com distribuições geográficas diferentes.
No ciclo replicativo, a entrada do vírus na célula hospe- O HIV-2 foi identificado pela primeira vez em 1986,
deira requer a presença de receptores de membrana. As
nos pacientes da África Ocidental e, inicialmente,
primeiras células que entram em contato com o HIV-1
são aquelas que fazem parte da linhagem de monóci-
estava limitado a essa região.
tos, especialmente as células dendríticas. O HIV infecta Além disso, 3 enzimas virais se encontram na par-
células que tenham o marcador CD4 (CD4+), sobretudo
tícula de HIV-1: protease, ranscriptase reversa e
linfócitos T auxiliares, mas também macrófagos teciduais
e células da micróglia do sistema nervoso central e do
integrase. A enzima Transcriptase Reversa (TR)
trato gastrointestinal (outro grande reservatório do vírus), é responsável pela transcrição do RNA genômico
o que resulta em uma doença crônica e progressiva que viral em uma fita dupla de DNA, cuja função é criar
ocasiona uma depressão imunológica. uma cópia de DNA de fita dupla (cDNA) e degradar
a fita molde de RNA viral. Já a enzima integrase é
HIV: Agente etiológico – HIV-1 e HIV-2, retrovírus responsável pela integração do cDNA no genoma
da família Lentiviridae. Os retrovírus que compro- da célula hospedeira.
vadamente causam doença nos seres humanos
35
O genoma do HIV possui cerca de 9,8 Kb, sendo o HIV-2. O vírus da Imunodeficiência Símia (SIV), que
constituído por 3 genes principais: gag, pol e env, infecta uma subespécie de chimpanzés africanos, é
e 6 genes regulatórios. Os genes gag e env codifi- 98% similar ao HIV-1, sugerindo que ambos evoluíram
cam proteínas estruturais. O gene pol codifica as de uma origem comum. Por esses fatos, supõe-se
enzimas virais citadas anteriormente, e os demais que o HIV tenha origem africana. Além do mais,
genes regulatórios são importantes na regulação diversos estudos sorológicos realizados na África,
do ciclo viral e na patogênese do vírus. O gene env utilizando amostras de soro armazenadas desde as
corresponde a uma das regiões mais variáveis do décadas de 1950 e 1960, reforçam essa hipótese.
genoma do HIV, sendo responsável pela codificação
A análise de sequências conhecidas do HIV-1 permite
das glicoproteínas transmembrana e de superfície,
dividi-lo em 3 grupos denominados M, O e N. O grupo
as quais têm como principal função mediar a entrada
M (major) envolve a maioria das infecções em todo
do HIV na célula hospedeira.
o mundo e é composto por 9 subtipos filogenetica-
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma mente distintos, denominados A, B, C, D, F, G, H, J e
e secreção vaginal); pelo sangue (via parenteral e K, cujas sequências de genes diferenciam entre si
vertical); e pelo leite materno. Um outro retrovírus em cerca de 20%. O subtipo C é o mais prevalente
importante é o HLTV, que tem as mesmas vias de na Ásia, enquanto o subtipo B é o mais difundido
transmissão do HIV e está associado com 2 doen- em todos os continentes.
ças: leucemia/linfoma de células T e a paraparesia
Desde o momento de aquisição da infecção, o por-
espástica tropical.
tador do HIV é transmissor; entretanto, os indivíduos
Embora não se saiba ao certo qual a origem do HIV-1 com infecção muito recente (“infecção aguda”) ou
e 2, sabe-se que uma grande família de retrovírus imunossupressão avançada sem tratamento têm
relacionados a eles está presente em primatas não maior concentração do HIV no sangue (carga viral)
humanos, na África Subsaariana. Todos os mem- e nas secreções sexuais, transmitindo com maior
bros desta família de retrovírus possuem estrutura facilidade o vírus.
genômica semelhante, apresentando homologia em
Pacientes em tratamento, com carga viral indetec-
torno de 50%. Ademais, todos têm a capacidade de
tável, não transmitem a doença sexualmente. Essa
infectar os linfócitos T de memória, que possuem o
informação gerou o “dogma” indetectável = não
receptor CD4. (Atenção especial para o correceptor
transmissor (CDC 2017). Assim, mesmo em uma
CCR5, outro principal envolvido no mecanismo de
relação sem preservativo, se a pessoa que vive com
entrada do vírus na célula, e para o CXCR4, tam-
HIV estiver indetectável, ela não transmite o vírus.
bém envolvido, porém com menor importância. Já
existem drogas cujo mecanismo de ação envolve A infecção pelo HIV cursa com um amplo espectro
a inibição do CCR5.) de apresentações clínicas, desde a fase aguda até
a fase avançada da doença (Figura 2).
Aparentemente, o HIV-1 e o HIV-2 passaram a infec-
tar o homem há poucas décadas; alguns trabalhos Em indivíduos não tratados, estima-se que o tempo
científicos recentes sugerem que isso tenha ocorrido médio entre o contágio e o aparecimento da doença
entre os anos 1940 e 1950. Numerosos retrovírus de esteja em torno de 10 anos; porém, temos os cha-
primatas não humanos encontrados na África têm mados progressores rápidos e os pacientes com
apresentado grande similaridade com o HIV-1 e com lenta evolução.
36
Figura 2. História natural da infecção pelo HIV.
em pacientes jovens HSH. Estar estabilizada não é bom

DIA A DIA MÉDICO sinal, na medida em que o objetivo é uma diminuição no
número de novas infecções. A expansão das políticas de
Em relação à amamentação, porém, ainda não há evidên- prevenção, especialmente a ampliação da PrEP, é uma
cia científica que justifique a adoção do conceito I = I, das armas para diminuir a quantidade de casos novos,
porque o vírus pode ser transmitido para o bebê durante além do tratamento como prevenção.
a amamentação, mesmo quando a mãe está com a carga
viral indetectável. Assim, a administração de cabergolina,
distribuída em todo o Sistema Único de Saúde (SUS), A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que,
para inibição da lactação, e uso de fórmula láctea para desde o início da epidemia, em 1981, até os dias
alimentação do recém-nascido exposto ao HIV durante
atuais, cerca de 35 milhões de pessoas morreram
a gestação e o parto são as condutas nessa situação.
de AIDS. Este é quase o número atual de indivíduos
que vivem com HIV – as estimativas da OMS são
de 36,7 milhões de soropositivos no mundo inteiro.
Números da OMS mostram que, em 2016, foram
3. E PIDEMIOLOGIA E SITUAÇÃO
identificadas 1,8 milhão novas infecções pelo vírus
GLOBAL E BRASILEIRA DO HIV
e um total de 1 milhão de mortes decorrentes de
complicações da AIDS. Na América Latina, o Bra-
sil é o principal representante de novas infecções
BASES DA MEDICINA (Figura 3).
A epidemia brasileira está estabilizada nos últimos anos,

concentrada em alguns grupos populacionais, maiormente
37
Figura 3. Números de novas infecções.
Fonte: Adaptada de UNAIDS¹.
Apesar disso, e de muitos óbitos relacionados ao trans. Estima-se que ocorram cerca de 40 mil casos
HIV, o número total teve uma queda importante, novos por ano. Ou seja, temos uma epidemia estabi-
passando de 1,5 milhão, em 2010, para 1 milhão, lizada, todavia não controlada, além de concentrada
em 2016. Na América Latina, o número de pessoas em determinadas populações.
que morreram pela infecção também caiu, mas em
uma taxa menor: foram 36 mil mortes em 2016, 12%
abaixo de 2010. 4. PREVENÇÃO E PROFILAXIA
Determinados segmentos populacionais em nosso
país, devido a vulnerabilidades específicas, estão
4.1. PREVENÇÃO COMBINADA NO BRASIL
sob maior risco de se infectar pelo HIV, em diferen-
tes contextos sociais e tipos de epidemia. Essas
populações, por estarem sob maior risco, devem ser A prevenção é um dos assuntos mais importantes
alvo prioritário para a prevenção e são chamadas relacionados ao HIV. No Brasil, tem-se, como parte
de populações chave ou alvo. do programa, a chamada prevenção combinada.
Dentro do seu conjunto de ferramentas, inserem-se:
No Brasil, a prevalência da infecção pelo HIV, na
população geral, encontra-se em 0,8%, que é con- u Testagem para o HIV.
siderada uma prevalência intermediária, enquanto u Profilaxia Pós-Exposição ao HIV (PEP).
alguns segmentos populacionais demonstram pre-
valências de HIV mais elevadas. Esses subgrupos
u Uso regular de preservativos.
populacionais são os gays e outros HSH, pessoas u Diagnóstico oportuno e tratamento adequado
que usam drogas, profissionais do sexo e pessoas de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST).
38
u Redução de danos. abordagens não encerra, contudo, todos os sig-

u Gerenciamento de vulnerabilidade. nificados e possibilidades do termo “prevenção
combinada”.
u Supressão da replicação viral pelo tratamento
antirretroviral. Essa conjunção de ações deve ser centrada nos
u Profilaxia Pré-Exposição (PrEP). indivíduos, em seus grupos sociais e na socie-
dade em que se inserem. A premissa básica é a de
A política brasileira de enfrentamento ao HIV/AIDS que estratégias de prevenção devem observar, de
reconhece que nenhuma intervenção de prevenção forma concomitante, os diferentes focos, sempre
isolada é suficiente para reduzir novas infecções, e considerando as especificidades dos sujeitos e dos
que diferentes fatores de risco de exposição, trans- seus contextos.
missão e infecção operam, de forma dinâmica, em As intervenções biomédicas são aquelas cujo foco
diferentes condições sociais, econômicas, culturais está na redução do risco dos indivíduos à exposição
e políticas. ao HIV, a partir de estratégias que impeçam sua
Devem-se ofertar, às pessoas que procuram os transmissão direta por meio da interação entre
serviços de saúde, estratégias abrangentes de pre- 1 ou mais pessoas infectadas pelo vírus e outras
venção, a fim de garantir uma maior diversidade de pessoas não infectadas. As principais intervenções
opções que orientem suas decisões. A pessoa deve biomédicas são as profilaxias (pré e pós-exposição)
escolher o(s) método(s) que melhor se adeque(m) e o tratamento como prevenção.
às condições e às circunstâncias de sua vida, tendo Por sua vez, as intervenções comportamentais
como princípios norteadores a garantia de direitos são aquelas cujo foco está na abordagem dos
humanos e o respeito à autonomia do indivíduo. diferentes graus de risco aos quais os indivíduos
Como o próprio nome sugere, a “prevenção combi- estão expostos.
nada” do HIV trata do uso “combinado” de métodos
Por fim, as intervenções estruturais remetem às
preventivos, de acordo com as possibilidades e esco- estratégias voltadas a interferir nos aspectos sociais,
lhas de cada indivíduo, sem excluir ou sobrepor um culturais, políticos e econômicos que criam ou
método a outro. A expressão refere-se a diferentes potencializam vulnerabilidades dos indivíduos ou
ações de prevenção, tanto as diretamente voltadas segmentos sociais em relação ao HIV.
ao combate do HIV, quanto os fatores associados
à infecção. Dessa forma, sua definição parte do O símbolo da mandala representa a combinação de
pressuposto de que diferentes ações devem ser algumas das diferentes estratégias de prevenção
conciliadas em uma ampla estratégia, mediante a (biomédicas, comportamentais e estruturais), pois
combinação dos 3 eixos de intervenções para pre- apresenta a ideia de movimento em relação às pos-
venção ao HIV: as biomédicas, as comportamentais sibilidades de prevenção, tendo os marcos legais
e as estruturais. A associação dessas diferentes e as intervenções estruturais como base dessas
conjugações (Figura 4).
39
Figura 4. Mandala de prevenção combinada.
4.2. TRATAMENTO COMO um dos estudos que examinaram a questão e por

PREVENÇÃO (U = U) inúmeras organizações internacionais.
É importante reconhecer que há pessoas vivendo
Conforme demonstrado nos estudos pivotais como o com HIV que, por razões diversas, não alcançam
HPTN 052, Partner e Opposite Attract, o risco de uma o status de carga viral indetectável. Nesse caso,
pessoa vivendo com HIV/AIDS, que esteja com carga continuam a transmitir o vírus e, portanto, outras
viral indetectável há pelo menos 6 meses, em uso ferramentas devem ser utilizadas.
regular da medicação antirretroviral, de transmitir
o vírus por via sexual é considerado insignificante,
o que gerou o dogma “indetectável é igual a não 4.3. PREP (PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO)
transmissível”, publicação histórica do CDC, em 2017.
A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) consiste
Desse modo, tratar todas as pessoas vivendo com
no uso de antirretrovirais (ARV) para reduzir o risco
HIV/AIDS e conseguir manter a supressão viral tor-
de adquirir a infecção pelo HIV. A eficácia e a segu-
nou-se uma das grandes ferramentas para impedir
rança da PrEP já foram demonstradas em diversos
novos casos (tratamento como prevenção, treat as
estudos clínicos e subpopulações, e sua efetividade
prevention).
foi evidenciada em estudos de demonstração.
A declaração desse consenso internacional foi
endossada por investigadores importantes de cada
40
Mapa mental. PrEP
Esperar 7 dias para atingir

nível em mucosa retal
Esperar 20 dias para

Efeito atingir nível em
mucosa vaginal
Mecanismo
de ação impede a entrada e
PrEP infecção pelo vírus HIV
Terapia indicada TDF/FTC (tenofovir +
entricitabina) em um
único comprimido
Gays e outros homens

que fazem sexo com
População indicada
homens (HSH), pessoas
trans e trabalhadores(as)
do sexo desde que
tenham vulnerabilidade
41
O esquema recomendado para uso na PrEP é a com- u Histórico de episódios de Infecções Sexualmente
binação dos antirretrovirais fumarato de tenofovir Transmissíveis (IST).
desoproxila (TDF) e emtricitabina (FTC), cuja eficácia u Busca repetida por Profilaxia Pós-Exposição (PEP).
e segurança foram demonstradas, com poucos u Contextos de troca de sexo por dinheiro, objetos
eventos adversos associados ao seu uso. O uso deve
de valor, drogas, moradia etc.
ser diário, e a efetividade de proteção contra o vírus
HIV chegou próximo de 99% nos últimos estudos
A PrEP é um método seguro e eficaz na prevenção do
publicados, especialmente na população HSH.
HIV, com raros eventos adversos, os quais, quando
Determinados segmentos populacionais, devido a ocorrem, são transitórios e passíveis de serem mane-
vulnerabilidades específicas, estão sob maior risco jados clinicamente. A efetividade dessa estratégia
de se infectar pelo HIV, em diferentes contextos está diretamente relacionada ao grau de adesão à
sociais e tipos de epidemia. Essas populações, por profilaxia. O uso diário e regular da medicação é
estarem sob maior risco, devem ser alvo prioritário fundamental para a proteção contra o HIV.
para o uso de PrEP (HSH, profissionais do sexo e
Deve-se enfatizar que PrEP não previne as demais
população trans).
IST ou hepatites virais, sendo necessário, dessa
No entanto, novamente, o simples pertencimento maneira, orientar a pessoa sobre o uso de preser-
a um desses grupos não é suficiente para caracte- vativos. Ainda, é muito importante realizar sorologia
rizar indivíduos com exposição frequente ao HIV. anti-HIV e outras ISTs antes da introdução da PrEP
Para essa caracterização, é necessário observar e oferecer imunização para hepatites virais (A e B)
as práticas sexuais, as parcerias sexuais e os con- e HPV. Outrossim, a cada 3 meses, os indivíduos
textos específicos associados a um maior risco de em uso dessa estratégia devem ser monitorizados
infecção. Portanto, devem também ser considerados com sorologias para as ISTs, especialmente para
outros indicativos, tais como: sífilis e hepatites virais.
A função renal necessita ser regularmente avaliada,
u Repetição de práticas sexuais anais e/ou vagi-
por meio da dosagem de creatinina sérica e urinária
nais com penetração sem o uso de preservativo.
para o cálculo do ClCr, devido à possibilidade de
u Frequência das relações sexuais com parcei- dano renal associado ao TDF (Quadro 1).
ros(as) eventuais.
u Quantidade e diversidade de parceiros(as) sexuais.
42
Quadro 1. Monitorização de pacientes em uso de PrEP.
Exames Método Periodicidade
Teste rápido para HIV,

Teste para HIV utilizando amostra de sangue Trimestral (toda consulta de PrEP)
total, soro ou plasma
Teste treponêmico de sífilis (ex.: teste

Teste para sífilis rápido ou ELISA) ou não treponêmico Trimestral
(ex.: VDRL ou RPR ou Trust)
Pesquisa em urina ou secreção

Identificação de outras IST Semestral (ou mais frequente
genital (utilizar metodologia
(clamídia e gonococo) em caso de sintomatologia)
disponível na rede, ex. cultura)
Teste para hepatite B, em caso de Pesquisa de HBsAg (ex. A depender da soroconversão

não soroconversão da vacina TR) e Anti-HBs da vacina para HBV.
Teste para hepatite C Pesquisa de Anti-HCV (ex. TR) Trimestral
Clearance de creatinina
Dosagem de ureia e creatinina sérica
Monitoramento da função renal Trimestral
Avaliação da proteinúria
(amostra isolada de urina)
Monitoramento da função hepática Enzimas hepáticas (AST/ALT) Trimestral
Teste de gravidez Trimestral ou quando necessário

Fonte: Ministério da Saúde².
4.4. P
EP: ACIDENTE COM MATERIAL u Realizar teste rápido na FONTE para avaliar sta-
BIOLÓGICO COM FONTE HIV+ tus com relação ao HIV.
u Se fonte HIV+, iniciar ARV profilático.
No atendimento inicial, após a exposição ao HIV, é u Esquema: TDF/3TC/Dolutegravir (mesmo esque-
necessário que o profissional avalie como, quando ma de tratamento) por 28 dias.
e com quem ocorreu a exposição, qual o tipo dessa
u Monitorizar com seguimento em 30 e 90 dias
exposição, a profundidade, e investigar a condição
após a data do acidente.
sorológica da pessoa exposta e da pessoa fonte
da exposição. Assim, a partir da avaliação desses u Fonte desconhecida: oferecer profilaxia para o aci-
critérios objetivos, será possível definir se há ou dentado; fonte CV indetectável: oferecer também!
não indicação de início da Profilaxia Pós-Exposição u Apesar do dogma “indetectável = intransmissível”,
(PEP). A violência e a exposição sexual de risco o mesmo só é válido e estudado para transmis-
também podem ser indicações de PEP. são sexual. É recomendado oferecer PEP para
quem foi exposto em caso de acidente, mesmo
Pontos chave na abordagem do acidente:
com carga viral indetectável.
u Colher sorologia do acidentado no momento zero
(pode ocorrer de o acidentado já ter HIV e nunca O primeiro atendimento após a exposição ao HIV
ter sido testado). é uma urgência médica. A PEP deve ser iniciada o
mais precocemente possível, tendo como limite as
72 horas subsequentes à exposição.
43
Mapa mental. Indicação PEP
Fluídos vaginais
Sêmen
Líquido amniótico Membranas mucosas
Sangue Percutâneas
Líquor Pele não integra
Líquidos de serosas Mordedura com sangue
Tipo de material Tempo de
biológico exposição
2 1
Indicações
3 4
Tempo entre
Status sorológico
exposição e
da pessoa exposta
atendimento
Menor que 72 horas Se teste rápido não reagente
44
náuseas e vômitos. Os sintomas duram, em média,

DIA A DIA MÉDICO 14 dias, podendo o quadro clínico ser autolimitado.
A maior parte dos sinais e sintomas desaparece
Existem locais que fornecem a PEP 24 horas e, geralmente,
são ligados a instituições universitárias.Conhecer esses em três a quatro semanas. Linfadenopatia, letargia
locais para não perder a janela de 72hs é importante para e astenia podem persistir por vários meses. A pre-
o adequado direcionamento do paciente para a PEP. sença de manifestações clínicas mais intensas e
prolongadas (por período superior a 14 dias) pode
estar associada à progressão mais rápida da doença.
IMPORTANTE: Sempre perguntar, na história epide-
5. QUADRO CLÍNICO
miológica, sobre antecedente de relações sexuais
desprotegidas na suspeita de infecção aguda.
5.1. INFECÇÃO AGUDA PELO HIV Extensa lista de diagnósticos diferenciais: lembrar
do secundarismo (sífilis), infecção pelo EBV, toxo-
plasmose , rubéola.
BASES DA MEDICINA
u Autolimitada e sintomas desaparecendo em 3
A infecção aguda pelo HIV ocorre nas primeiras semanas a 4 semanas.
a partir do contato, quando o vírus está sendo replicado u Tratamento imediato com antirretrovirais.
intensivamente nos tecidos linfóides. Durante essa fase,
tem-se carga viral elevada e níveis decrescentes de lin- É muito importante que o médico, diante de um
fócitos, em especial os linfócitos CD4+, uma vez que
quadro viral agudo, considere a infecção aguda pelo
estes são recrutados para a reprodução viral. O indivíduo,
nesse período, torna-se altamente infectante, e o vírus se HIV entre os diagnósticos possíveis e investigue
espalhará e ficará nos reservatórios. potenciais fatores de exposição ao vírus.
O diagnóstico desta fase é pouco realizado, devido DIA A DIA MÉDICO
ao baixo índice de suspeição, caracterizando-se por
viremia elevada. O exame de eleição é o de carga
Os pacientes com infecção aguda do HIV que iniciam
viral, apesar de os ensaios ELISA serem muito tratamento nessa fase apresentam menor risco para
sensíveis e apresentarem uma pequena janela imu- progressão e melhor prognóstico, pois, se o tratamento
nológica (menos de 4 semanas). for precoce, o tamanho dos reservatórios imunológicos
diminuirá. Todavia, para fazer o diagnóstico nessa fase,
Muitas vezes, a sorologia pode vir positiva já na o médico tem que colher exames para HIV se houver
infecção aguda, devido à diminuição da janela imu- suspeita a partir de quadro febril agudo após uma expo-
nológica para os testes de quarta geração. sição sexual com risco, o que, na maioria das vezes, não
fazemos.
As manifestações clínicas variam desde quadro
gripal até uma síndrome que se assemelha à mono-
nucleose (mononucleose-like). Também pode ser
assintomática. 5.2. L ATÊNCIA CLÍNICA E SÍNDROME DE
Sintomas: febre, adenopatia, faringite, mialgia, artral- IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
gia, rash cutâneo maculopapular eritematoso, ulce-
rações mucocutâneas, envolvendo mucosa oral, Na fase de latência clínica, o exame físico costuma
esôfago e genitália; hiporexia, adinamia, cefaleia, ser normal, exceto pela linfadenopatia, que po-de
fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, persistir após a infecção aguda. A presença de
45
linfadenopatia generalizada persistente é frequente À medida que a infecção progride, sintomas cons-
e seu diagnóstico diferencial inclui doenças linfopro- titucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese
liferativas e tuberculose ganglionar. noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações
neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia,
Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais,
sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucopla-
sendo a plaquetopenia um achado comum, embora
sia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além do
sem repercussão clínica na maior parte dos casos.
herpes zóster. Nesse período, já é possível encontrar
Nesses casos, anemia (normocrômica e normocí-
diminuição na contagem de LT-CD4+, situada entre
tica) e leucopenia leves podem estar presentes.
200 e 300 células/mm3.
Enquanto a contagem de linfócitos CD4+ permanece
A candidíase oral é um marcador clínico precoce de
acima de 350 células/mm3, os episódios infecciosos
imunodepressão grave, e foi associada ao subse-
mais frequentes são, de modo geral, bacterianos,
quente desenvolvimento de pneumonia por Pneu-
como as infecções respiratórias ou mesmo tubercu-
mocystis jiroveci. Diarreia crônica e febre de origem
lose. Com a progressão da infecção, começam a ser
indeterminada, bem como a leucoplasia oral pilosa,
observadas apresentações atípicas das infecções,
também são preditores de evolução para AIDS
resposta tardia à antibioticoterapia e/ou reativação
(Quadro 3).
de infecções antigas (Quadro 2).
Quadro 3. Manifestações de imunodeficiência

Quadro 2. Manifestações de imunodeficiência moderada.
avançada (doenças definidoras de AIDS).
Perda de peso inexplicada (>10% do peso)
Manifestações de imunodeficiência
Diarreia crônica por mais de 1 mês avançada (doenças definidoras de AIDS)
Febre persistente inexplicada por mais de 1 Síndrome consumptiva associada ao HIV

mês (>37,6°C, intermitente ou constante) (perda involuntária de mais de 10% do peso
habitual), associada à diarreia crônica (2
Candidíase oral persistente ou mais episódios por dia com duração ≥1
mês) ou fadiga crônica e febre ≥1 mês
Candidíase vulvovaginal persistente,
frequente ou não responsiva à terapia Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Leucoplasia pilosa oral Pneumonia bacteriana recorrente (2
ou mais episódios em um ano)
Infecções bacterianas graves (ex.:
pneumonia, empiema, meningite, piomiosite, Herpes simples com úlceras mucocutânea (duração
infecções osteoarticulares, bacteremia, >1 mês) ou visceral em qualquer localização
doença inflamatória pélvica grave)
Candidíase esofágica ou de traqueia,
Estomatite, gengivite ou periodontite aguda necrosante brônquios ou pulmões
Anemia inexplicada (<8 g/dL), neutropenia TB pulmonar e extrapulmonar
(<500 células/µL) e/ou trombocitopenia
crônica (<50.000 células/µL) Sarcoma de Kaposi
Angiomatose bacilar Doença por CMV (retinite ou outros órgãos,

exceto fígado, baço ou linfonodos)
Displasia cervical (moderada ou grave)/
carcinoma cervical in situ Neurotoxoplasmose
Herpes zóster (≥2 episódios ou ≥2 dermátomos) Encefalopatia pelo HIV
Listeriose Criptococose extrapulmonar
Neuropatia periférica Infecção disseminada por micobactérias

não M. tuberculosis
Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI)
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)
Criptosporidiose intestinal crônica (duração >1 mês)
46
Manifestações de imunodeficiência
O aparecimento de Infecções Oportunistas (IO) e
avançada (doenças definidoras de AIDS) neoplasias é definidor da AIDS. Entre as IO, desta-
cam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuber-
Isosporíase intestinal crônica (duração >1 mês)
culose pulmonar atípica ou disseminada, meningite
Micoses disseminadas (histoplasmose, criptocócica e retinite por citomegalovírus.
coccidioidomicose)
As neoplasias mais comuns são Sarcoma de Kaposi
Septicemia recorrente por Salmonella não Typhi
(SK), Linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino,
Linfoma não Hodgkin de células B ou em mulheres jovens. Nessas situações, a contagem
primário do sistema nervoso central
de linfócitos CD4+ situa-se abaixo de 200 células/
Carcinoma cervical invasivo mm3, na maioria das vezes.
Reativação de doença de Chagas Além das infecções e das manifestações não infec-
(meningoencefalite e/ou miocardite)
ciosas, o HIV pode causar doenças por dano direto
Leishmaniose atípica disseminada a certos órgãos ou por processos inflamatórios, tais
Nefropatia ou cardiomiopatia
como: miocardiopatia, nefropatia e neuropatias, que
sintomática associada ao HIV podem estar presentes durante toda a evolução da
infecção pelo HIV.
47
Mapa mental. Síndrome aguda do HIV
Infecção
primária
3-6 semanas
Viremia plasmática Redistribuição

Síndrome aguda
(disseminação dos linfócitos
ampla do vírus)
1 semana – 3 meses
Resposta imune ao HIV
Estabelecimento
Redução da viremia 1-2 semanas da infecção crônica
plasmática persistente nos
tecidos linfoides
Latência clínica
48
Embora os testes rápidos sejam sensíveis e espe-

6. D IAGNÓSTICO DA INFECÇÃO cíficos, resultados falso-positivos podem ocor-
PELO VÍRUS HIV rer; por essa razão, testes complementares foram
desenvolvidos. Os testes complementares utilizam
diferentes formatos e princípios. Estão incluídos
As estratégias de testagem têm o objetivo de melho-
nessa categoria: Western Blot (WB), Imunoblot (IB) ou
rar a qualidade do diagnóstico da infecção recente
imunoensaios em linha (LIA, do inglês Line Immuno
pelo HIV e, ao mesmo tempo, fornecer uma base
Assay), incluindo o Imunoblot Rápido (IBR) e Imu-
racional para garantir que o diagnóstico seja seguro
nofluorescência Indireta (IFI).
e concluído rapidamente. Hoje, temos disponíveis,
para o diagnóstico, ensaios de quarta geração, Deve-se considerar o tempo que cada marcador
que detectam, simultaneamente, o antígeno p24 e leva para surgir, visando adequar o melhor método
anticorpos específicos anti-HIV. A grande vantagem diagnóstico para o quadro, segundo o fluxograma
é a diminuição do período da janela imunológica a seguir. Por exemplo, em caso de suspeita de
para um período de aproximadamente 4 semanas. exposição recente com síndrome retroviral aguda,
Testes com fluidos orais foram disponibilizados pode-se solicitar carga viral, haja vista que o teste
nos últimos anos (chamados de autotestes) e são rápido ou a sorologia ainda podem estar negativos.
uma estratégia para se ampliar a possibilidade para
o diagnóstico.
Fluxograma 1. Diagnóstico da infecção pelo HIV por testes rápidos.
Teste rápido 1
Não Reagente Reagente
Coletar nova amostra Realizar teste rápido 2

em 30 dias caso
persista a suspeita de
infecção pelo HIV
Não reagente Reagente
Coletar amostra por punção venosa Infecção confirmada

para realização de sorologia pelo vírus HIV
convencional (fluxograma)
Fonte: Elaborado pelo autor.
Dois testes rápidos ELISA de fabricantes diferentes, for positivo, realizar uma nova coleta para se fazer
positivos, realizados no mesmo momento, fornecem um teste confirmatório (pode ser o imunoblot ou
o diagnóstico: ELISA de quarta geração altamente western blot).
sensível (99%) e específico (99%).
Preste atenção:
Pode-se, ainda, usar outros fluxogramas; por exem-
plo, colher um ELISA convencional (não rápido) e, se
49
u Custo-efetividade dos testes rápidos, início de

TARV. DIA A DIA MÉDICO
u Amostras inconclusivas: nesta situação, realizar

O diagnóstico da infecção pelo HIV é suscetível a falhas e
western blot ou carga viral do HIV.
erros. Fora o fato de um paciente poder estar no período
u Sempre realizar aconselhamento pré e pós-teste. de janela diagnóstica, existem outras causas de falhas
u Resultados falso-positivos: gestação, sífilis, doen- que podem, excepcionalmente, ocorrer quando se realiza
o diagnóstico da infecção pelo HIV: infecções causadas
ças autoimunes, Chagas, vacinação recente.
por cepas virais com variações genéticas que não são
detectadas pelos testes em uso corrente, indivíduos que
cursam a infecção sem viremia, ou com viremia muito
baixa (denominados controladores de elite – do inglês,
elite controllers), erros que ocorrem durante o processo
de execução dos testes laboratoriais, cujas causas são
de origem humana ou operacional.
Figura 5. Marcadores e períodos correspondentes ao longo do tempo.
7. A BORDAGEM INICIAL DO HIV Transmissíveis (ISTs), contexto metabólico, avaliar

histórico de uso de álcool, tabagismo e drogas
recreativas e antecedentes psiquiátricos.
A abordagem laboratorial no início do acompa-
nhamento clínico auxilia na avaliação da condição Essa primeira consulta fornece informações labo-
geral de saúde, na pesquisa de comorbidades e ratoriais basais pré-tratamento e orienta sobre a
na presença de coinfecções. É importante verifi- necessidade de imunizações ou profilaxias (Quadro 4).
car sorologias de outras Infecções Sexualmente
50
Quadro 4. Exames de primeira consulta na critérios clínicos, exame de escarro e radiografia

abordagem inicial do paciente HIV+. de tórax.
Contagem de LT-CD4+ e exame de CV-HIV O tratamento da infecção latente com isoniazida
Genotipagem pré-tratamento (INH) é recomendado para todas as PVHIV com PT
maior ou igual a 5 mm com CD4 > 350, desde que
Hemograma completo
excluída TB ativa, ou com CD4 < 350, independente
Glicemia de jejum do PPD. O tratamento da ILTB com isoniazida reduz
Dosagem de lipídios (colesterol total, HDL, LDL, TG) significativamente o risco de desenvolvimento de
TB em PVHIV com PT reagente nos anos seguin-
Avaliação hepática e renal (AST, ALT, FA,
BTF, Cr, exame básico de urina) tes, constituindo, portanto, estratégia importante e
duradoura de proteção contra a TB. Em situações
Teste imunológico para sífilis
em que há contato com casos bacilíferos, a despeito
Sorologias para hepatites virais de CD4 e do resultado do PPD, existe indicação de
IgG para toxoplasmose
quimioprofilaxia da tuberculose em pessoas HIV
positivas.
Sorologia para HTLV I e II e Chagas
Prova Tuberculínica (PT)
Radiografia de tórax 9. TRATAMENTO: INDICAÇÕES

Os primeiros medicamentos antirretrovirais (ARV)
surgiram na década de 1980. Eles agem inibindo a
8. I MPORTANTE: HIV/ multiplicação do HIV no organismo e, consequen-
TUBERCULOSE: PPD temente, evitam o enfraquecimento do sistema
imunológico. O desenvolvimento e a evolução dos
antirretrovirais para tratar o HIV transformaram o
A TB é a principal causa de óbito por doença infec- que antes era uma infecção quase sempre fatal em
ciosa em HIV+, e por isso deve ser pesquisada em uma condição crônica controlável, apesar de ainda
todas as consultas. A pesquisa deve iniciar-se com não haver cura.
o questionamento sobre a presença dos seguintes
Desde 1996, o Brasil distribui, gratuitamente, pelo
sintomas: tosse, febre, emagrecimento e/ou sudo-
SUS (Sistema Único de Saúde), todos os medica-
rese noturna. A presença de qualquer um desses
mentos antirretrovirais, e, desde 2013, o SUS garante
sintomas pode indicar TB ativa e requer investigação.
tratamento para todas as pessoas vivendo com HIV
A infecção pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento (PVHIV), independentemente da carga viral.
de TB ativa em indivíduos com TB latente, sendo o
Atualmente, os fármacos disponíveis para o tra-
mais importante fator de risco para TB.
tamento da infecção pelo HIV como parte de um
A PT (Prova Tuberculínica) é importante para o regime combinado são classificados em 4 principais
diagnóstico da Infecção Latente da Tuberculose grupos: inibidores da enzima viral transcriptase
(ILTB) e constitui um marcador de risco para o reversa (inibidores nucleosídeos e nucleotídeos da
desenvolvimento de TB ativa, devendo ser realizada transcriptase reversa); inibidores não nucleosídeos
em todas as pessoas vivendo com HIV (PVHIV), da transcriptase reversa; inibidores da enzima viral
mesmo que assintomáticas para TB. protease (inibidores de protease); inibidores da
Caso a PT seja inferior a 5 mm, recomenda-se sua enzima viral integrase (inibidores de integrase).
repetição anual e após a reconstituição imunológica A recomendação de início precoce da TARV con-
com o uso da TARV. Para indicar o tratamento da sidera, além dos claros benefícios relacionados à
infecção latente, deve-se excluir TB ativa utilizando redução da morbimortalidade em pessoas vivendo
51
com HIV, a diminuição da transmissão da infec- de 2 ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir

ção, o impacto na redução da tuberculose – a qual (TDF) – associados ao inibidor de integrase (INI) –
constitui principal causa infecciosa de óbitos em dolutegravir (DTG). Exceção a esse esquema deve
pacientes com HIV no Brasil e no mundo – e a dis- ser observada para os casos de coinfecção TB-HIV
ponibilidade de opções terapêuticas mais cômodas e gestantes(no primeiro trimestre , por casos de
e bem toleradas. má-formação do tubo neural com dolutegravir). À
vista disso, o esquema inicial de escolha, no Brasil, é
Entretanto, nenhuma estratégia é totalmente efi-
a combinação de tenofovir/lamivudina/dolutegravir.
caz sem se considerar a importância de reforçar
a adesão à TARV. Na impossibilidade de usar tenofovir (função renal
alterada), as outras opções são abacavir e zidovu-
Muitos estudos respaldam o início precoce de TARV.
dina. Na coinfecção HIV/TB, deve-se usar dolutegra-
O estudo START mostrou benefícios inquestionáveis
vir em dose dobrada ou raltegravir/EFV. Na gestação,
do início de tratamento em pacientes assintomá-
também usar atazanavir e EFV , especialmente no
ticos, INDEPENDENTEMENTE DA CONTAGEM DE
primeiro trimestre.
CÉLULAS CD4+, com diminuição de eventos como
tuberculose, neoplasias, entre outros.
Quadro 5. Opções terapêuticas em casos
Logo, a terapia está indicada para todos os pacientes, de intolerância/contraindicação.
em especial os sintomáticos, independentemente
Intolerância ou Substituir o DTG
da contagem de linfócitos CD4+. Ela deve sempre contraindicação ao DTG por EFV
incluir combinações de 3 antirretrovirais (ARV),
Se teste HLA-B*5701
sendo 2 ITRN (inibidores nucleosídeos da trans- negativo, substituir
criptase reversa análogos de nucleosídeos)/ ITRNt TDF por ABC
(inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa Contraindicação
ao TDF (b) Se teste HLA-B*5701
análogos de nucleotídeos) associados a uma outra positivo ou intolerância
classe de ARV (ITRNN – inibidores não nucleosí- ao ABC, substituir
deos da transcriptase reversa, IP/r – inibidores de o TDF por AZT
protease ou INI – inibidores da integrase). Intolerância ao EFV Substituir o EFV por
na coinfecção TB-IV DTG dose dobrada
No Brasil, para os casos em início de tratamento, o
esquema inicial preferencial deve ser a associação Fonte: Elaborado pelo autor.
52
Tabela 1. Terapia antirretroviral.
Situação Terapia antirretroviral Dose diária Observação
(300 mg/300 mg)

Adultos em início de
TDF(b)/3TC + DTG© “2x1” + 50 mg
tratamento (a)
1x/dia
Concluído o tratamento
Coinfecção TB-HIV (d)
300 mg/300 mg/600 completo para TB, poderá
sem critérios de gravidade TDF(b)/3TC/EFV
mg) – DFC 1x/dia ser feita a mudança
(conforme critérios a seguir)
(switch) do EFV para DTG
Coinfecção TB-HIV com

um ou mais dos seguintes
critérios de gravidade (d):
Concluído o tratamento
LT-CD4 + <100 células/mm³ completo de TB, deverá
TDF(b)/3TC + DTG (300 mg/300 mg) “2x1”
Presença de outra ser feita a mudança
dose dobrada 1x/dia + 400 mg 12/12 h
infecção oportunista (switch) do RAL para
Necessidade de internação DTG em até 3 meses
hospitalar/doença grave
Tuberculose disseminada
Adendo (gestação): Os novos esquemas de ARV estão associados a

menos efeitos adversos graves ou intoleráveis que
u Iniciar TARV em qualquer momento da gestação. os esquemas utilizados no passado, e as desconti-
u Não usar dolutegravir no primeiro trimestre. Nes- nuidades são menos frequentes.
se período, usar EFV ou atazanavir. Na última década, avanços na TARV levaram a um
u Objetivo: carga viral suprimida no momento do aumento progressivo nas taxas de resposta terapêu-
trabalho de parto. tica. Com os esquemas antirretrovirais modernos,
u Via de parto de acordo com a carga viral ao final pelo menos 80% dos pacientes apresentam carga
da gestação: CV <1000 cópias: via obstétrica/CV viral-HIV inferior a 50 cópias/mL após 1 ano de
>1000: cesárea. tratamento, e a maioria mantém a supressão viral
u Sem pré-natal ou CV detectável: AZT intravenoso nos anos seguintes. Para a minoria que apresenta
periparto (gestante); AZT xarope + NVP (para o falha ao tratamento inicial, novos medicamentos e
RN); sendo CV >1000 ou desconhecida: AZT + novas estratégias para instituição de uma terapia
NVP, e CV <1000: somente AZT. Se CV indetectá- de resgate têm sido testados, com resultados de
vel, dispensado uso de AZT EV segundo maioria eficácia e durabilidade igualmente animadores.
dos consensos, inclusive o brasileiro. A reconstituição imunológica é uma das metas
u Não amamentar, mesmo com carga viral inde- da TARV. Em algumas situações, observa-se um
tectável. quadro clínico de caráter inflamatório exacerbado,
chamado de SIR (ou IRIS, da sigla em inglês), asso-
ciado ao início da TARV. Essa síndrome se manifesta
10. TRATAMENTO como piora “paradoxal” de doenças preexistentes,
geralmente autolimitadas, mas que podem assumir
formas graves. São descritas reações inflamatórias
Adesão é fundamental para o sucesso no tratamento. relacionadas a infecções fúngicas, virais e bacteria-
O objetivo é deixar a carga viral abaixo do limite de nas e, ainda, de neoplasias e fenômenos autoimunes.
deteção (24 semanas após início da medicação).
53
É importante diferenciar as infecções subclínicas

que aparecem pela primeira vez em pacientes em 11. VACINAÇÃO PARA
TARV (“SIR desmascarada”) e infecções clinica- PACIENTE HIV+
mente evidentes já existentes no início da terapia
que, muitas vezes, paradoxalmente, pioram durante
Adultos e adolescentes vivendo com HIV podem
a terapia (“SIR paradoxal”).
receber todas as vacinas do calendário nacional,
O diagnóstico da SIR é clínico e deve ser considerado desde que não apresentem deficiência imunológica
quando sinais ou sintomas inflamatórios ocorre- importante. À proporção que aumenta a imuno-
rem entre 4 a 8 semanas após o início da TARV, na depressão, eleva-se, também, o risco relacionado
reintrodução de um esquema interrompido ou na à administração de vacinas de agentes vivos, e
modificação para um esquema mais eficaz após reduz-se a possibilidade de resposta imunológica
a falha virológica. Observa-se, em geral, aumento consistente.
na contagem de LT-CD4+ e redução na CV-HIV, o
Princípios gerais para vacinação em pacientes HIV+:
que demonstra a efetividade do tratamento. Assim
sendo, deve-se evitar, em doenças oportunistas u Sempre vacinar quando CD4 estiver acima de 350,
neurológicas e pulmonares, o uso do antirretroviral podendo vacinar quando a contagem de células
concomitante com o tratamento delas. Nos casos TCD4 estiver acima de 200 (avaliar risco-benefí-
de tuberculose, inicia-se a TARV somente 15 dias cio); não vacinar abaixo de 200.
após o início do tratamento da TB, existindo um risco
u Cuidado com vacinas de vírus vivo atenuado.
maior de IRIS em pacientes com CD4 abaixo de 50.
u Prestar atenção ao fato de que, para algumas
doenças, o esquema de vacinação contempla
mais doses e quantidade do imunógeno.
Tabela 2. Vacinação no paciente HIV+.
Vacina Recomendação
Duas doses em susceptíveis até 29 anos com LT-CD4+

Tríplice viral >200 células/mm³. Uma dose em susceptíveis entre
30 e 49 anos, com LT-CD4+ >200 células/mm³
Duas doses com intervalo de 3 meses em

Varicela (a)
susceptíveis com LT-CD4+ >300 células/mm³
Dose cheia. Individualizar o risco/benefício conforme a

Febre Amarela (b) condição imunológica do paciente e a situação epidemiológica
da região. Vacinar quando LT-CD4+ ≥350 células/mm³
Dupla do tipo adulto (dT) Três doses (0, 2, 4 meses), e reforço a cada 10 anos
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Duas doses (0, 2 meses) em menores de 19 anos não vacinados
Duas doses (0 e 6 a 12 meses) em indivíduos susceptíveis à

Hepatite A hepatite A (anti-HAV negativo), portadores de hepatiopatia crônica,
incluindo portadores crônicos de vírus da hepatite B e/ou C
Dose dobrada recomendada pelo fabricante, administrada

Hepatite B em 4 doses (0, 1, 2 e 6 a 12 meses) em todos os indivíduos
susceptíveis à hepatite B (anti-HBc negativo; anti-HBs negativo)
Streptococcus pneumoniae (23-valente) Duas doses com intervalo de 5 anos, independentemente da idade
Influenza Uma dose anual da vacina inativada contra o vírus influenza
54
Vacina Recomendação
Indivíduos entre 9 e 26 anos, desde que tenham

Vacina papilomavírus humano 6, 11, 16 e
contagem de LT-CD4+ >200 células/mm³. Vacina
18 (recombinante) – HPV quadrivalente
administrada em 3 doses (0, 2 e 6 meses)
12. INFECÇÕES OPORTUNISTAS Os estágios de imunossupressão determinam riscos

diferentes para as infecções oportunistas.
Os valores de CD4 também podem ser estimados
12.1. INFECÇÕES E ESTRATIFICAÇÃO
utilizando-se o número de linfócitos no hemograma
IMUNOLÓGICA
(menos de 1000 linfócitos totais usualmente cor-
respodem a CD4 abaixo de 200).
É importante determinar o grau de imunossupressão
para se definirem as doenças mais relacionadas às O risco para diferentes Infecções Oportunistas (IO)
faixas de CD4 (Figura 7). pode ser entendido como um continuum correlacio-
nado com os valores de CD4 e a carga viral (veja a
tabela a seguir).
Figura 6. Risco de infecções oportunistas pelos valores de CD4.
Fonte: Elaborada pelo autor.
12.2. DOENÇAS OPORTUNISTAS u As manifestações neurológicas são divididas em

EM SNC E INVESTIGAÇÃO 2 grandes grupos: diretamente relacionadas com
o HIV ou secundárias a diversas outras causas,
u Tomografia e coleta de LCR (quando possível) são e podem acometer o sistema nervoso central ou
fundamentais na avaliação inicial (Fluxograma). o sistema nervoso periférico.
55
u Estratificar as manifestações neurológicas rela- u Acima de 350 células, raras vezes os pacientes
cionadas ao HIV com a contagem de células CD4. terão doença neurológica grave relacionada aos
agentes oportunistas.
Fluxograma 2. Doenças oportunistas em SNC.
Manifestação
predominante
Meningite ou Encefalites
meningoencefalite
Bacteriana Não reagente CMV

Criptococose LEMP
Tuberculose HSV
Sífilis HIV
Com efeito de massa Sem efeito de massa
Toxoplasmose CMV
Linfoma LEMP
Tuberculose HSV
Chagas Sífilis
12.2.1. Neurotoxoplasmose u Achados radiográficos clássicos são lesões hipo-

densas, com realce anelar de contraste e edema
u Principal etiologia a ser considerada como causa perilesional.
de lesão com efeito em massa do sistema ner-
u Líquor é usualmente normal.
voso central (Figura 7).
u A abordagem e o tratamento desses pacientes
u Pacientes usualmente com contagem de CD4
deverão ser feitos de maneira empírica, basea-
<100/mm3.
dos no quadro clínico e no aspecto tomográfico,
u O quadro clínico, frequentemente, é subagudo, com início da terapia ainda no pronto-socorro (se
com comprometimento focal. achou que é toxoplasmose, trate toxoplasmose!).
u Os sinais e sintomas dependem da topografia das u É esperado que ocorra melhora clínica e radioló-
lesões, sendo os mais frequentes: alteração do gica em 2 semanas e, caso não ocorra, o princi-
sensório (em até 50% dos casos), cefaleia, hemi- pal diferencial é de linfoma primário do sistema
paresia e outros sinais focais, convulsões, ataxia. nervoso central.
56
u Por conta da IRIS, a TARV deve ser iniciada ape- acima de 4 semanas). A IRIS com acometimento
nas depois do tratamento da neurotoxoplasmose neurológico pode ser muito grave.
(pelo menos 2 semanas após, preferencialmente
Figura 7. Neurotoxoplasmose.
Fonte: Acervo do autor.
Tratamento: u Lesões hipodensas com realce anelar e edema
perilesional. O PCR para EBV no líquor pode au-
Primeira escolha: pirimetamina 200 mg no 1º dia
xiliar no diagnóstico, se for positivo.
seguido por 50 mg/dia + sulfadiazina 1-1,5 g/dia
+ 15 mg/dia de ácido folínico ou sulfametoxazol/ u Tratamento: radioterapia; prognóstico ruim.
trimetoprim 5-20 mg/kg (TMP) de 12 em 12 horas
por 6 semanas. 12.2.2.2. Formas focais de neurotuberculose
(tuberculomas/abscessos)
12.2.2. Diferenciais de lesões expansivas u Geralmente, está associado à meningite tuber-
em HIV com efeito de massa
culosa.
12.2.2.1. Linfoma primário do u Até 1/3 dos pacientes apresentam CD4 >200 cé-
sistema nervoso central lulas/mm3 na ocasião do diagnóstico.
u Os abscessos tuberculosos, habitualmente, são
u Neoplasia mais frequente no SNC.
únicos, maiores que 3 centímetros e multilobu-
u Apresenta associação com o vírus Epstein-Barr lados, enquanto os tuberculomas são lesões
(EBV). múltiplas hipodensas, com realce anelar e ede-
u Contagem de linfócitos CD4 <50 mm3. ma perilesional.
u O quadro clínico é, usualmente, subagudo (2 a 8
semanas) e depende do tamanho e da localiza- 12.2.2.3. LEMP
ção topográfica da(s) lesão(ões).
u Doença que afeta predominantemente oligoden-
drócitos; desmielinizante, multifocal, progressiva.
57
u Geralmente fatal, causada por poliomavírus (ge- u Evolução subaguda cursando com cefaleia pro-
ralmente vírus JC). gressiva, febre, náuseas e vômitos, rebaixamento
u As principais alterações são: anormalidade da de nível de consciência.
marcha, alterações cognitivas, alterações vi- u LCR apresenta celularidade pouco aumentada,
suais, afasia, hemianopsia, fraqueza muscular, hiperproteinorraquia, glicorraquia normal ou pou-
síndrome cerebelar. co diminuída.
u PCR liquórico para poliomavírus (vírus JC ou u O diagnóstico requer tinta da China positiva no
víurs BK) que apresenta sensibilidade de 74%, líquor (sensibilidade de 75%), cultura positiva
especificidade de 95,8%. (sensibilidade em torno de 90%) ou pesquisa
u O tratamento é baseado em TARV e tem prog- positiva do antígeno para criptococo em LCR
nóstico muito ruim. (sensibilidade >95%).
12.2.2.4. Neurocriptococose Tratamento:
Indução: anfotericina lipossomal ou desoxicolato
u Apresenta-se como uma meningite subaguda/
+ 5-flucitosina por pelo menos 2 semanas, depois
crônica.
consolidação com fluconazol 800 mg por 8 a 12
u Contagem de linfócitos T CD4+ <100 células. semanas.
Punções de alívio se a pressão liquórica de abertura
for maior que 25 cmH20.
58
Mapa mental. Atendimento do paciente HIV-positivo com ma-

nifestações neurológias no pronto-socorro
Cefaleia persistente e/ou alteração na consciência

e/ou convulsão e/ou sinais de localização
Sinais e sintomas neurológicos em paciente com HIV
Tomografia de crânio
com contraste
Normal ou apenas atrofia ou

Múltiplas lesões que Lesão única ou atípica
lesão na substância branca
captam contraste com captação contraste
sem captação de contraste
Tratar Neurotoxoplasmose Ressonância Magnética Déficit neurológico
Sulfadiazina 500mg 3cp 6/6 horas + SIM NÃO

piremetamina + ácido folinico 15mg
1cp + dexametasona 4mg 6/6h
Líquor com pesquisa e

cultura para BAAR e fungos
Presença de levedura
Tratar com anfotericina
59
12.3. QUADRO PULMONAR xos (sulfametoxazol por 21 dias, associado com

EM PACIENTE HIV+ corticosteroides quando PaO2 menor que 70).
Iniciar TARV apenas após o tratamento da PCP
12.3.1. Abordagem inicial em pacientes que já não estejam em uso.
u Importante: sempre solicitar Anti-HIV ELISA
u Diferenciais dependem do valor de CD4 e da epi-
para pacientes com suspeita de pneumocisto-
demiologia local.
se, pois muitas vezes não são admitidos já com
u No Brasil, as infecções respiratórias mais comuns diagnóstico!
são: infecções respiratórias altas, pneumonia bac- u Com escarro: solicitar PCR, culturas (visando di-
teriana, pneumocistose e tuberculose pulmonar.
ferenciais). Sem escarro: lavado broncoalveolar
u O tratamento empírico inicial deve ser introduzi- (LBA) + biópsia, pBAAR e culturas, e o TRM (teste
do com base no quadro clínico e radiológico, e rápido molecular).
nos agentes mais prevalentes (pneumonia e/ou
Figura 8. Pneumocistose.
pneumocistose).
u Os exames iniciais na abordagem incluem: lac-
tato desidrogenase (DHL), raio X de tórax, hemo-
culturas, escarro com pesquisa de bacilo álcool
ácido resistente, Pneumocystis jirovecii, colora-
ção de gram, culturas aeróbias, para fungos e
micobactérias.
12.3.2. Pneumocistose
u Quadro de dispneia ou quadros respiratórios
subagudos. Fonte: Acervo do autor.
u Febre, tosse seca, dispneia, desconforto torácico.
u Evolução em dias a semanas. Quadro 6. Achados sugestivos de pneumocistose.
u Hipoxemia é o achado laboratorial mais comum.
1. Contagem de LT-CD4+ abaixo de 200 células/
u Lactato desidrogenase (DHL) >500 mg/dL apa- mm³ ou sinais clínicos de imunodepressão
rece em formas mais graves. grave, como candidíase oral
u Achado mais típico na radiografia de tórax é o 2. Dispneia progressiva aos esforços
infiltrado intersticial difuso, bilateral. 3. Presença de febre, taquipneia e/
u A TC de tórax é útil quando o raio X é normal, sen- ou taquicardia ao exame físico
do que uma TC normal torna a pneumocistose 4. Raio X de tórax normal ou infiltrado
muito improvável (vidro fosco = principal acha- pulmonar difuso, peri-hilar, simétrico
do). Padrão micronodular pode estar presente e 5. DHL sérica elevada
fazer diferencial com TB miliar.
6. Hipoxemia em repouso ou após esforço
u O tratamento deverá ser iniciado no momento da
suspeita clínica, sem a necessidade de aguardar 7. Ausência de uso ou utilização
irregular de profilaxia para PCP
o resultado de testes diagnósticos mais comple-
60
Mapa mental. Principais manifestações pulmonares da AIDS
Pneumonia Micobactérias
Sulfametoxazol- Macrolídeo
TRATAMENTO por atípicas – TRATAMENTO
trimetoprima (SMX/ (em geral,
Pneumocystis principalmente
TMP) por 21 dias claritromicina)
jiroveci (PPC) MAC com etambutol
+
Profilaxia Disseminação células T CD4+
T CD4+ < 200/µL Episódios passados
após miliar em raio x < 50/µL
período
Febre recidivante, tosse seca, Febre, lesões endobrônquicas,
sudorese noturna, monilíase e dor abdominal, diarreia, linfadenopatia,
emagrecimento inexplicável emagrecimento e sudorese noturna
Manifestações
Pulmonares
A infecção pode afetar ossos, cérebro,

meninges, trato gastrintestinal,
linfonodos e vísceras
TB
TCD4 < 350,
Quadro clínico
preferencialmente, mas pode
sem padrão TRATAMENTO
aparecer em qualquer CD4
Esquema RIPE 6 meses
As radiografias de tórax podem demonstrar

infiltrados reticulonodulares difusos
ou bilaterais dos lobos inferiores Isolamento respiratório
até 14 dias após
início de tratamento
!
CUIDADO!
Síndrome inflamatória
de reconstituição imune
61
12.4. ODINOFAGIA EM HIV+ O diagnóstico é clínico e baseia-se no aspecto da

lesão retiniana e na fundoscopia para a detecção
A candidíase mucocutânea (oral e esofágica) é uma de lesões periféricas. Tratamento imediato com
das infecções mais frequentes. ganciclovir endovenoso.
Marcador de imunossupressão avançada, geral- 12.5.2. Histoplasmose

mente CD <200.
Causada pelo Histoplasma capsulatum. A pneumo-
Placas esbranquiçadas na orofaringe facilmente
nia é a principal forma de apresentação, sendo o
removíveis com uma espátula.
infiltrado pulmonar reticulonodular difuso o achado
Caracteriza-se por odinofagia e queimação retroes- radiológico mais característico. Os principais sinais
ternal. e os sintomas clínicos são febre, perda de peso,
O diagnóstico de candidíase esofágica é feito de hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, alterações
maneira clínica. pulmonares e lesões mucocutâneas numerosas,
que se iniciam como pápulas e progridem para
A ausência de resposta clínica ao tratamento com pequenos nódulos umbilicados e úlceras. O achado
azólicos sistêmicos indica a necessidade de EDA de pancitopenia é frequente, sendo menos comum
para diagnóstico diferencial com esofagite pelo cito- o comprometimento osteoarticular, gastrintestinal
megalovírus, herpes simplex e Sarcoma de Kaposi. e do SNC.
Tratamento: Diagnóstico laboratorial: por cultivo micológico e/
W Fluconazol 100 mg via oral (VO) 1x por dia, por ou exame histopatológico de espécimes obtidos
7 a 14 dias (candidíase oral), ou 14 a 21 dias por raspado ou biópsia de lesões. Os métodos
(candidíase esofágica). de coloração de Gomori/Grocott e o isolamento
W O tratamento em casos de herpes esofágica em cultura apresentam boa precisão diagnóstica.
é com aciclovir, e do CMV, com ganciclovir. Tratamento com anfotericina B.
12.5.3. Diarreia crônica

12.5. OUTRAS INFECÇÕES
OPORTUNISTAS IMPORTANTES Em casos de diarreia crônica, alguns agentes oportu-
nistas, que não causam manifestações em pacientes
12.5.1. CMV ocular imunocompetentes, podem estar envolvidos. São
eles: Microsporidium sp, Cryptosporidium sp. e
A retinite por CMV permanece como uma causa Isospora sp. O diagnóstico desses agentes exige
importante de cegueira em pacientes HIV+. exame PPF específico, e o tratamento é com TARV,
De maneira geral, o comprometimento ocular se que promove a melhora imunológica e também das
inicia em um dos olhos; porém, sem tratamento manifestações. Em casos de não detecção desses
sistêmico específico ou reconstituição imune, pode agentes, diarreia com sangue ou muco, deve-se rea-
se estender ao olho contralateral. Apresentações lizar colonoscopia com biópsia, objetivando detectar
clínicas mais comuns incluem escotomas, redução outros quadros como TB intestinal, MAC ou CMV.
da acuidade visual e, menos frequentemente, perda
visual súbita.
62
Mapa mental. Avaliação da diarreia no paciente HIV-positivo
Anamnese e exame físico

Coprocultura para patógenos entéricos
Pesquisa de ovos e parasitas na fezes, 3 amostras
Pesquisa para toxina do clostridium
Diagnóstico Sem diagnóstico
Nenhum indício
Tratar Suspeita de colite
de colite
Endoscopia alta Colonoscopia
Diagnóstico
com biópsia com biópsia
Tratar
Sem diagnóstico
Enteropatia
associada ao HIV
63
em indivíduos infectados pelo HIV é uma intervenção

13. PROFILAXIAS PRIMÁRIA de grande efetividade e que proporciona redução
DAS DOENÇAS significativa da morbimortalidade. Essa prevenção
envolve 2 momentos:
É uma estratégia que visa evitar o desenvolvimento Profilaxia primária: visa evitar o desenvolvimento
de IO em pessoas com exposição prévia a essas de doenças em pessoas com exposição prévia
doenças. O principal parâmetro para orientar a estabelecida ou provável.
introdução e a suspensão da profilaxia é a contagem
Profilaxia secundária: tem como objetivo evitar a
de LT-CD4+, uma vez que o risco de IO está direta-
recidiva de uma infecção oportunista que já tenha
mente associado ao nível dessas células de defesa
ocorrido.
(Tabela 3). A prevenção de infecções oportunistas
Tabela 3. Profilaxia de doenças oportunistas.
Critérios de
Agente 1ª escolha Alternativas
suspensão
Boa resposta à TERV

com manutenção
de LT-CD4+ >200
Pneumocystis
SMX-TMP (800/160 mg) 3x/semana Dapsona 100 mg/dia células/mm³ por mais
jiroveci
3 meses. Reintroduzir
profilaxia se LT-CD4+
<200 células/mm³
Dapsona 50 mg/
dia + pirimetamina Boa resposta à TARV
50 mg/semana + com manutenção
ácido folínico 10 de LT-CD4+ >200
Toxoplasma mg 3x/semana ou células/mm³ por
SMX-TMP (800/160 mg) 1x/dia
gondii clindamicina 600 mg mais de 3 meses.
3x/dia + pirimetamina Reintroduzir profilaxia
25-50 mg/dia + se LT-CD4+ <100
ácido folínico 10 células/mm³
mg 3x/semana
Boa resposta à TARV

com manutenção
de LT-CD4+ >100
Complexo
Claritromicina células/mm³ por
Mycobacterium Azitromicina 1200 – 1500 mg/semana
500 mg 2x/dia mais de 3 meses.
avium
Reintroduzir profilaxia
se LT-CD4+ <50
células/mm³
Cryptococcus sp.
Histoplasma
capsulatum
Citomegalovírus
Herpes simplex
64
REFERÊNCIAS
1. Estatísticas. UNAIDS [Internet]; 2017. [Acesso em 04 nov

2022]. Disponível em: https://unaids.org.br/estatisticas/.
2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle
das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids
e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Tera-
pêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de Risco
à Infecção pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde,

Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infec-
ções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepa-
tites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de Risco à Infecção pelo HIV.
Brasília: Ministério da Saúde; 2018.
65
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 Questão 3
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE - PB - 2021) Qual (REVALIDA - 2021) Um paciente, em tratamento para
dos seguintes diagnósticos é o mais provável em infecção por HIV há 5 anos, com boa aderência ao
um homem de 40 anos com febre há duas semanas, tratamento e carga viral indetectável em exame
cefaleia, dor de garganta, linfadenopatia, mialgias, realizado há 1 mês, procurou a Unidade Básica de
artralgias e erupção cutânea maculopapular difusa; Saúde para consulta médica. O médico no aten-
cujo hemograma, eletrólitos, proteína total, testes dimento verificou que o paciente trouxe resultado
de função hepática e função renal estão normais; de exame de escarro que mostrou a presença de
e quem tem evidência de meningite asséptica con- bacilo álcool ácido resistente (valor de referência:
forme bioquímica do líquor? negativo) feito há 10 dias. Foi verificado que a cul-
tura ainda não havia ficado pronta. Frente a esse
⮦ Malária. caso, o médico deveria:
⮧ Doença de Lyme.
⮦ Suspender o tratamento contra a infecção pelo
⮨ Mononucleose infecciosa.
HIV e iniciar o tratamento de tuberculose.
⮩ Tuberculose miliar.
⮧ Manter o tratamento contra a infecção pelo HIV
⮪ Infecção aguda por HIV. e iniciar o tratamento de tuberculose antes do
resultado da cultura.
Questão 2 ⮨ Suspender o tratamento contra a infecção pelo
HIV e iniciar o tratamento de tuberculose apenas
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO - SP - 2021) A infec- após o resultado da cultura.
ção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV),
⮩ Suspender o tratamento contra a infecção pelo
cursa com um amplo espectro de apresentações
HIV e iniciar o tratamento de tuberculose de
clínicas, desde a fase aguda até a fase avançada da
imediato.
doença. Em indivíduos não tratados, estima-se que
o tempo médio entre o contágio e o aparecimento
da doença esteja em torno de dez anos. O apare- Questão 4
cimento de infecções oportunistas e neoplasias é
definidor de AIDS. Qual das doenças listadas abai- (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO - RJ - 2021) Um
xo não é considerada doença definidora de AIDS? paciente doa sangue e é chamado por conta de
um resultado positivo para o HIV-1, repetido e con-
⮦ Candidíase esofágica. firmado. O paciente é assintomático. O médico
⮧ Pneumocistose (Pneumocystis jirovecii). solicita exames de imunofenotipagem (CD4/CD8),
⮨ Câncer de colo do útero invasivo. carga viral e genotipagem. Em relação ao início do
tratamento, o recomendado, nos dias atuais, é ini-
⮩ Tuberculose pulmonar.
ciar o tratamento:
⮪ Diarreia ou febre (> 38º C) por um período maior
que 1 mês. ⮦ com CD4 < 500 e com qualquer carga viral.
66
⮧ com qualquer CD4 e qualquer carga viral. ⮧ A indicação de PEP não depende do status so-
⮨ com CD4 < 500 e carga viral acima de 20.000 rológico para HIV da pessoa exposta.
cópias. ⮨ Não se deve atrasar e nem condicionar o aten-
⮩ com qualquer CD4 e carga viral acima de 20.000 dimento o da pessoa exposta à presença da
cópias. pessoa fonte.
⮩ A duração da PEP é de 28 dias.
⮪ Acompanhamento clínico laboratorial da pessoa
Questão 5
exposta em uso de PEP deve levar em conside-
(SANTA CASA MISERICÓRDIA DE MARÍLIA - SP - 2021) Em amos- ração, dentre outros, o diagnóstico de infecção
tras metodologia para o diagnóstico da infecção pelo aguda pelo HIV, incluindo testagem para o HIV
vírus da imunodeficiência humana HIV que apresen- em 30 e 90 dias após a exposição.
tam resultados indeterminados em testes como o
western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rá-
Questão 8
pido (IBR), pode-se indicar como correto que:
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO - SP - 2021)
⮦ Os testes moleculares (TM não são úteis para
Um paciente de 35 anos de idade apresentou sudo-
confirmar a presença da infecção pelo HIV.
rese e linfonodomegalia generalizada. Refere que
⮧ Os testes moleculares (TM são inúteis para con- teve relações sexuais sem proteção adequada no
firmar a presença da infecção pelo HIV. passado. A respeito desse caso clínico, assinale a
⮨ Os testes moleculares (TM são muito úteis para alternativa correta.
confirmar a presença da infecção pelo HIV.
⮦ Ele deve usar ivermectina.
⮩ Os testes moleculares (TM são muito úteis para
não confirmar a presença da infecção pelo HIV ⮧ O paciente pode estar com síndrome retroviral
somente em crianças. aguda.
⮨ O melhor tratamento é com remdesivir.
⮩ Deve-se coletar imediatamente teste tubercu-
Questão 6
línico.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - RJ - ⮪ Isoniazida deve ser iniciada.
2022) Em relação ao HIV/aids, qual a droga antirretro-
viral que pode ser utilizada junto com a rifampicina?
Questão 9
⮦ Darunavir.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - SP - 2021) Adoles-
⮧ Nevirapina.
cente, 14 anos de idade, vem à UBS com irmã mais
⮨ Atazanavir. velha após ter contado que usou droga injetável em
⮩ Rivilpirina. uma festa, há 5 dias. A seringa foi compartilhada
⮪ Dolutegravir. com outros 2 jovens que não conhecia e que não
teve mais contato. Segundo as orientações do Mi-
nistério da Saúde (PCDT2018), assinale a alterna-
Questão 7 tiva correta em relação à profilaxia pós-exposição
(PREFEITURA MUNICIPAL DE SOROCABA - SP - 2021) Em rela- ao HIV (PEP).
ção à profilaxia pós exposição (PEP) de risco à in- ⮦ Realizar teste rápido para o HIV e, se negativo,
fecção pelo HIV, assinale a alternativa INCORRETA iniciar PEP com tenofovir + lamivudina + dolu-
⮦ As situações de exposição ao HIV constituem tegravir por 6 semanas.
atendimentos de urgência, em função da neces- ⮧ Solicitar ELISA anti-HIV e iniciar PEP com teno-
sidade de início precoce da profilaxia. fovir + lamivudina + dolutegravir por 6 semanas.
67
⮨ A PEP não está indicada. Realizar acompanha- ⮨ Elevação do níveis de DHL(lactato desidrogenase).
mento sorológico da pessoa exposta. ⮩ Derrame pleural volumoso.
⮩ Realizar teste rápido para o HIV e, se negativo, ⮪ Radiografia de tórax normal.
iniciar PEP com tenofovir + lamivudina + lopina-
vir por 4 semanas.
⮪ Solicitar ELISA anti-HIV e iniciar PEP com tenofo- Questão 12
vir + lamivudina + fosamprenavir por 4 semanas. (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2018) Homem de 33
anos, vem ao pronto socorro com queixa de diar-
reia intermitente há cerca de quatro meses, com
Questão 10
perda de 9 kg no período. A diarreia é em grande
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO – SP – 2017) quantidade, intermitente e com cerca de quatro
Mulher, 29 anos, portadora do vírus HIV, tendo ini- vezes ao dia quando presente, sem sangue, muco
ciado esquema antirretroviral recentemente por ou gordura. Nega febre. Teste para HIV positivo
conta de queda da contagem de linfócitos T CD4, há cinco anos, não tendo feito seguimento e não
soube que sua colega de trabalho está com tuber- tendo recebido tratamento específico. Exame clí-
culose pulmonar bacilífera. Ambas compartilham nico: regular estado geral, emagrecido, eupneico
um pequeno escritório, com ar-condicionado, du- (FR = 12 ipm), FC = 96 bpm; SatO2 ar ambiente
rante cerca de oito horas por dia. Assinale a alter- = 99%. PA = 100x60 mmHg. Abdômen com ruí-
nativa que contém a conduta profilática adequada dos hidroaéreos aumentados. Pulmão, coração
para esse caso: e membros inferiores sem alterações. CD4 = 27/
mm3; Carga Viral = 560.000 cópias/mL; pesquisa
⮦ Realizar PPD no momento atual e, caso negativo, de Cryptosporidium sp. nas fezes positiva. O tra-
repeti-lo após 6 semanas. tamento mais adequado para o controle do qua-
⮧ Iniciar quimioprofilaxia com rifampicina caso o dro diarreico é:
PPD seja maior que 10 mm.
⮦ Nitazoxanida.
⮨ Iniciar tratamento tuberculostático com terapia
quádrupla e mantê-lo por 9 meses. ⮧ Sulfametoxazol-trimetoprim.
⮩ Realizar radiografia de tórax no momento atual ⮨ Terapia antirretroviral combinada.
e repetir em três semanas. Iniciar isoniazida em ⮩ Albendazol.
caso de imagem pulmonar suspeita.
⮪ Prescrever quimioprofilaxia com isoniazida por
Questão 13
9 meses, após investigar TB ativa.
(UNIVERSIDADE SAO PAULO – SP – 2020) Mulher de 39 anos
comparece à UBS trazendo dois testes rápidos para
Questão 11
o HIV com resultado reagente. Questionada se os
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU- testes foram realizados em dias diferentes, a mesma
CO – PE – 2018) Um paciente de 30 anos queixa-se de refere que os dois testes foram feitos um seguido
tosse seca, febre baixa e dispneia progressiva há do outro no mesmo dia.
vinte dias, com piora recente. Confessa que há dois A conduta a ser realizada é:
anos descobriu ser soropositivo para HIV, mas não
quis realizar qualquer tratamento ou investigação e ⮦ Solicitar teste confirmatório por metodologia
perdeu o acompanhamento. Qual dos itens abaixo Western Blot.
NÂO sugere pneumonia po Pneumocystis jiroveci? ⮧ Solicitar teste confirmatório por metodologia
ELISA.
⮦ Contagem de linfocitos CD4 menor que 200 cé-
lulas/mm³. ⮨ Encaminhar para início de tratamento.
⮧ Hipoxemia. ⮩ Repetir teste rápido.
68
Questão 14 combinada”. A partir dessa informação, assina-

le a alternativa que apresenta uma estratégia de
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ – prevenção.
2017) Enfermo masculino, 29 anos, pardo, HSH, HIV+
de longa data sem tratamento, com contagem de ⮦ Prevenir a transmissão vertical do HIV.
linfócitos T CD4 = 13 células/ mm3. Inicia esquema ⮧ imunizar para hepatite B e sífilis.
de terapia antirretroviral com tenofovir, lamivudina e ⮨ Tratar as pessoas vivendo com HIV/Aids a partir
efavirenz. Cerca de seis semanas após, apresenta do momento em que apresentarem contagem
quadro de linfadenopatia devido ao Mycobacterium de linfócitos T CD4 < 350 células/mm³.
tuberculosis e abscessos renais, sendo iniciado es-
⮩ Substituir a profilaxia pré-exposição (PrEP) pela
quema RIPE para tratamento da tuberculose. Nessa
profilaxia pós-exposição.
ocasião, reavaliação laboratorial revela CD4 de 210
células/mm3. A melhor conduta seria: ⮪ Usar profilaxia pós-exposição (pós-p) em até cin-
co dias após a exposição sexual desprotegida.
⮦ Iniciar claritromicina 500 mg de 12 em 12 horas.
⮧ Suspeitar de reação paradoxal devido reconsti-
Questão 17
tuição imune.
⮨ Modificar esquema antirretroviral. (UNICAMP – SP – 2018) Paciente com diagnóstico recen-
⮩ Suspender esquema antirretroviral. te de infecção por HIV, com contagem de CD4+ em
42 células, deve receber profilaxia primária para in-
⮪ Iniciar tratamento para tuberculose multirresis-
fecções oportunistas com que droga(s)?
tente.
⮦ Sulfametoxazol-trimetoprim e azitromicina.
Questão 15
⮧ Sulfametoxazol-trimetoprim e fluconazol.
⮨ Sulfametoxazol-trimetoprim.
(UNIVERSIDADE DE SAO PAULO – SP – 2020) Funcionária da
⮩ Isoniazida e Sulfametoxazol-trimetoprim.
limpeza de um hospital, ao torcer o esfregão, aci-
denta-se com agulha que se encontrava de permeio. ⮪ Fluconazol e azitromicina.
Vem hoje para avaliação médica, quatro dias após
o acidente. Não se sabe se a agulha do acidente Questão 18
havia sido usada em algum paciente. A profilaxia
pós-exposição de HIV nesta paciente: (HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS – SP – 2021) O vírus da imunode-
ficiência humana (HIV) ataca o sistema imunológi-
⮦ Deve ser iniciada imediatamente e mantida por co, em que os linfócitos T CD4 são os mais afeta-
um mês. dos, deixando o organismo suscetível a infecções
⮧ Deve ser considerada após resultado de soro- oportunistas. São consideradas doenças oportu-
logia negativa. nistas mais frequentemente vistas com CD4 < 200
⮨ Deve ser iniciada imediatamente e reavaliada células/mm3:
após resultado de sorologia.
⮦ Meningite criptocócica, herpes zoster e neuro-
⮩ Não é recomendada. toxoplasmose.
⮧ Sarcoma de Kaposi, tuberculose e pneumocis-
Questão 16 tose.
⮨ Neurotoxoplasmose, tuberculose e candidíase
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2020) Há
oral.
um conjunto de estratégias de prevenção (biomé-
dicas, comportamentais e estruturais) que, quando ⮩ Pneumocistose, colite por CMV e herpes zoster.
combinadas, constituem a chamada “prevenção ⮪ Sarcoma de Kaposi, leucoencefalopatia multifo-
combinada do HIV” ou “mandala de prevenção cal progressiva e histoplasmose.
69
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  a 200 céls./mm3. Nesta fase, podemos encontrar

pacientes com neurotoxoplasmose, neurocriptoco-
Y Dica do professor: Temos um paciente com febre,
cose, tuberculose extrapulmonar, pneumocistose,
odinofagia, adenopatia e rash cutâneo. Podemos
diarreia crônica, caquexia, retinite por CMV, linfo-
caracterizar o quadro como uma síndrome mono-
mas, sarcoma de Kaposi, histoplasmose dissemi-
-like, que pode ser causado por alguns agentes in-
nada, entre outros. O início da terapia com ARV e o
fecciosos (EBV, CMV, HIV, toxoplasmose).
tratamento das infecções oportunistas deve ser o
Alternativa A: INCORRETA. A malária cursaria com mais precoce possível, devido à alta taxa de mor-
sintomas inespecíficos (febre, cefaleia, anorexia), talidade. Para o paciente com sorologia para VIH
mas apresenta um padrão de febre característico: desconhecida, deve-se tentar classificá-lo como
a febre terçã. possível portador de VIH/SIDA, utilizando os cri-
Alternativa B: INCORRETA. A doença de Lyme é trans- térios de Rio de Janeiro/Caracas e história epide-
mitida pelo carrapato. Cursa com lesão eritematosa miológica de risco. Nos casos de maior gravidade,
no local da mordida, além de sintomas sistêmicos internar o paciente para investigação sorológica e
(febre, cefaleia, mialgia, artrite). tratamento das infecções oportunistas. Nunca in-
Alternativa C: INCORRETA. Como descrito, a mononu- ternar o paciente apenas para investigação da posi-
cleose é um diagnóstico possível. Porém, o achado tividade para o VIH. Para o paciente com sorologia
de meningite asséptica torna o diagnóstico de HIV para VIH conhecida, deve-se identificar as drogas
mais provável. antirretrovirais (ARV) em uso, o resultado dos últi-
mos exames de CD4+ e carga viral (CV), questionar
Alternativa D: INCORRETA. A tuberculose miliar é a
sobre a regularidade no uso dos medicamentos e
apresentação com infecção mais generalizada.
no atendimento médico e identificar o médico que
Apresentaria febre, perda ponderal, tosse, dispneia.
o acompanha no ambulatório. Nos casos em que
Alternativa E: CORRETA. Como dito, é uma causa de nos deparamos com doenças definidoras de SIDA
síndrome mono-like, que poderia cursar com a me- (neurotoxoplasmose, neurocriptococose, histo-
ningite asséptica. Ela é a inflamação das meninges plasmose disseminada, pneumocistose, linfoma,
com cultura negativa para bactérias, cuja principal tuberculose extrapulmonar, sarcoma de Kaposi ou
causa são infecções virais. candidíase esofageana), torna-se importante o tra-
✔ resposta: E tamento imediato da infecção oportunista e o início
da terapia ARV o quanto antes. Quando há alguma
doença definidora de SIDA, não se justifica aguar-
Questão 2 dificuldade:  
dar a contagem de CD4+ e carga viral para iniciar
Y Dica do professor: SIDA é a síndrome que se ca- a terapia ARV (os pacientes certamente têm CD4+
racteriza por intensa destruição de linfócitos CD4+ inferior a 200 céls./mm3). Logo, apenas a tubercu-
e o aparecimento de infecções oportunistas. La- lose pulmonar não é doença definidora.
boratorialmente, consideramos um paciente com ✔ resposta: D
SIDA quando apresenta contagem de CD4+ inferior
70
Questão 3 dificuldade:  p24 ou com testes moleculares (TM). Os TM são

utilizados para a detecção do genoma viral (RNA e
Y Dica do professor: Outra questão do assunto de in- DNA) por reação em cadeia de polimerase (PCR) e
fectologia mais cobrado nessa prova: a coinfecção reação da transcriptase reversa seguida de reação
HIV/tuberculose. Nesse caso, o paciente apresenta em cadeia de polimerase (RT-PCR). Este teste é con-
o diagnóstico prévio da infecção pelo HIV e realiza siderado mais sensível que os testes confirmatórios
uma investigação para tuberculose cujo resultado convencionais e, por essa razão, testes moleculares
da baciloscopia é positivo. Assim, o profissional empregados como testes confirmatórios são mais
deveria iniciar tratamento para tuberculose e não adequados para o diagnóstico de infecções agudas
suspender o esquema antirretroviral. O que poderia e/ou recentes. Dessa maneira, em amostras que
ser feito é a avaliação do esquema para adequar o apresentam resultados indeterminados em testes
uso de rifampicina, a depender do esquema utiliza- como (WB), (IB) e (IBR), os Testes Moleculares (TM)
do pelo paciente (efavirenz e dolutegravir em dose podem ser muito úteis para confirmar a presença
dobrada são permitidos com uso de rifampicina). da infecção pelo HIV. Porém, existe um período en-
✔ resposta: B tre a exposição do indivíduo e a detecção do vírus
no qual nenhum teste atualmente disponível pode
definir o resultado da amostra.
Questão 4 dificuldade:   
✔ resposta: C
Y Dica do professor: Hoje, pelos guias do MS, a re-
comendação é iniciar TARV independentemente de
CD4 e carga viral. O início imediato da TARV está
recomendado para todas as PVHIV, independen- Y Dica do professor: A rifampicina é uma droga uti-
temente do seu estágio clínico e/ou imunológico. lizada predominantemente para o tratamento da
A recomendação de início precoce da TARV consi- infecção pelo Mycobacterium tuberculosis e possui
dera os claros benefícios relacionados redução da um grande espectro de ação. Sabemos que a coin-
morbimortalidade em PVHIV. fecção TB-HIV é muito frequente, e recomenda-se
✔ resposta: B que a todo paciente diagnosticado com tubercu-
lose seja ofertada a sorologia para diagnóstico de
infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana.
Questão 5 dificuldade:  Em relação ao tratamento preconizado pelo Mi-
nistério da Saúde para pessoas vivendo com HIV
Y Dica do professor: Durante o curso da infecção
diagnosticadas com tuberculose, deve-se realizar
pelo HIV, existem diversos marcadores tanto do ví-
o esquema padrão RIPE (rifampicina + isoniazida
rus como do hospedeiro, que podem ser monitora-
+ pirazinamida + etambutol), que dura 6 meses no
dos e usados para identificar a infecção. Os testes
total, sendo 2 meses de fase de ataque e 4 meses
para detecção da infecção pelo HIV dividem-se em
da fase de manutenção. Esquemas que não incluem
duas categorias: ensaios de triagem, utilizados para
a rifampicina são menos eficazes, prolongam a du-
detectar todos os indivíduos infectados; e ensaios
ração do tratamento da TB, têm maiores taxas de
confirmatórios (testes complementares), realizados
recidiva, falência e letalidade. Um dos problemas
para diferenciar os indivíduos falso-positivos da-
da droga é sua interação com alguns antirretrovi-
queles que são realmente positivos. Para triagem,
rais, especialmente com inibidores de protease.
utiliza-se o ensaio imunoenzimático indireto do tipo
Dos não análogos, o único com menor interação é
ELISA (do Inglês, Enzyme-Linked Immunosorbent
o EFV (na questão, temos a nevirapina e rivilpirina,
Assay) ou os testes rápidos (TR). Os testes comple-
que interagem com Rifampicina mais que o EFV).
mentares normalmente utilizados são western blot
Assim, a correta é alternativa E: podemos prescrever
(WB), imunoblot (IB) e imunoblot rápido (IBR). Já o
diagnóstico direto do HIV pode ser por meio da de-
tecção de componentes do vírus, como o antígeno
71
a rifampicina com o dolutegravir, mas mesmo assim Alternativa A: INCORRETA. Melhor não comentar essa
temos que dobrar a dose do dolutegravir. alternativa. Ivermectina é um antiparasitário, não
✔ resposta: E um antiretroviral.
Alternativa B: CORRETA. Esses sintomas com vários
diferenciais podem sim corresponder à síndrome
Questão 7 dificuldade:   retroviral aguda, destacando na epidemiologia o
Y Dica do professor: A PEP deve ser iniciada em até histórico de relações sexuais desprotegidas, como
72h após a exposição e sua indicação depende, fator de risco associado.
entre outros fatores, do tipo de exposição ao qual Alternativa C: INCORRETA. PPD pode ser solicitado se
a pessoa esteve inserida, já que alguns não são confirmar o diagnóstico HIV, mas não é o primeiro
potencialmente transmissores de HIV, de forma a exame nesse cenário.
não justificar o uso dos medicamentos. As exposi- Alternativa D: INCORRETA. Gabarito.
ções transmissíveis são: percutânea; membranas ✔ resposta: B
mucosas; cutâneas envolvendo pele não íntegra; e
mordeduras com presença de sangue. Para o uso
da PEP, uma das etapas essenciais é a verificação Questão 9 dificuldade: 
do status sorológico da PESSOA EXPOSTA, a qual
deve ser feita por meio do teste rápido. Temos as
Y Dica do professor: Para indicar a PEP, é preciso
seguintes situações: responder a 4 perguntas: (1) O material biológico
é de risco para transmissão do HIV? (2) O tipo de
1. Se TR reagente: a PEP não está indicada. A
exposição é de risco para transmissão do HIV? (3)
infecção pelo HIV ocorreu antes da exposição
O tempo transcorrido entre a exposição e o aten-
que motivou o atendimento e a pessoa deve ser
dimento é menor do que 72 horas? (4) A pessoa
encaminhada para acompanhamento clínico e
exposta é não reagente para o HIV no momento do
início da TARV.
atendimento? Se todas as respostas forem SIM, a
2. Se TR não reagente: a PEP está indicada, pois PEP para HIV está indicada. Na questão, o mate-
a pessoa exposta é susceptível ao HIV. rial biológico é de risco, o tipo de exposição é de
3. Se resultado discordante ou TR inválido: não risco, não conhecemos o status sorológico da pes-
é possível confirmar o status sorológico da soa-fonte, PORÉM já se passaram mais do que 72
pessoa exposta. Recomenda-se iniciar o fluxo horas entre a exposição e o atendimento. Logo, a
laboratorial para elucidação diagnóstica. PEP não está indicada.
✔ resposta: B Lembrar! Materiais biológico de risco incluem san-
gue, sêmen, fluido vaginal, serosas, amniótico, líquor,
leite materna e líquido articular. NÃO são de risco:
Questão 8 dificuldade:   suor, lágrima, fezes, urina, vômito, saliva, secreção
nasal.
Y Dica do professor: A decisão anatômica da técni-
ca a ser empregada é um tema difícil. Mas pense Além disso, exposições de risco são: percutânea,
desta forma: o íleo TERMINAL “pertence”, cirurgica- mucosa, cutânea pele não íntegra, mordedura com
mente, ao mesmo território do cólon direito. Se for sangue. Não são de risco a pele íntegra e a morde-
ressecar um, o outro tem que sair também. Outra dura sem sangue.
forma de raciocinar, é pensar que as lesões estão Por fim, quando o atendimento ocorrer após 72 horas
a 12 cm da válvula ileocecal, e precisamos de MAR- da exposição, a PEP não está mais indicada. Entre-
GEM ONCOLÓGICA (de 10 cm, sobrando míseros 2 tanto, se o material e o tipo de exposição forem de
cm para trabalhar depois). Dessa forma, guardamos risco, recomenda-se acompanhamento sorológico
que, para tratar o íleo terminal, precisamos realizar Se não souber o status sorológico para HIV da
uma hemicolectomia direita. pessoa exposta, o teste indicado é o “teste rápido”.
72
Respondeu sim para as 4 perguntas? Indicar PEP vai dizer que apresenta ao exame físico CANDIDÍA-
com o esquema preferencial de Tenofovir (TDF) + SE ORAL. Clínica? Quadro ARRASTADO, com TOSSE
Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG) por 28 dias. SECA, DISPNEIA, HIPOXEMIA + LDH ELEVADA (lesão
Alternativa A: INCORRETA. Essa alternativa estaria grave, que destrói células) RX? Pode estar NORMAL,
correta se o tempo entre exposição e atendimento como também pode apresentar INFILTRADO DIFUSO,
fosse < 72 horas. BILATERAL PERIHILAR, e eventualmente apresenta
PNEUMATOCELES. Entretanto, a PNEUMOCISTOSE
Alternativa B: INCORRETA. Caso o tempo entre ex-
PULMONAR caracteristicamente NÃO CAUSA ADE-
posição e atendimento fosse menor do que 72 ho-
NOPATIA HILAR, DERRAME PLEURAL ou CAVERNAS.
ras, o status sorológico da pessoa exposta seria
confirmado por meio de um teste rápido, e não do ✔ resposta: D
ELISA anti-HIV.
Alternativa C: INCORRETA. Como o tempo entre a ex- Questão 12 dificuldade:  
posição e o atendimento é maior do que 72 horas,
a PEP não está indicada e deve-se realizar acom- Y Dica do professor: Os protozoários oportunistas
panhamento sorológica do exposto. mais comuns que infectam o trato gastrointestinal
Alternativa D: INCORRETA. O esquema preferencial são os criptosporídios, microsporídios e a Isospora
para PEP é Tenofovir + Lamivudina e Dolutegravir belli. Eles provocam dor abdominal e diarreia grave
em vez de Lopinavir. não inflamatória (sem muco ou sangue) em imu-
nossuprimidos graves, com características muito
Alternativa E: INCORRETA. Erro tanto no teste confir-
semelhantes entre si. O tratamento dessas condi-
matório escolhido quanto no esquema terapêutico
ções se faz primariamente com a terapia antirre-
escolhido, como exposto acima.
troviral combinada, podendo-se associar outros
✔ resposta: C medicamentos de acordo com o agente específico
(Nitazoxanida para criptosporídio, albendazol para
o microsporídio e sulfametoxazol-trimetoprim para
o isosporídio). Na questão, temos um paciente HIV
Y Dica do professor: A profilaxia primária para Myco- positivo com imunossupressão grave, e a condu-
bacterium tuberculosis (TB latente) em pacientes ta inicial mais adequada para o controle diarreico
HIV positivos está indicada nas seguintes situações: é a TARV.
1) PPD > 5 mm OU ✔ resposta: C
2) história de contato com paciente bacilífero OU
3) radiografia de tórax com cicatriz de TB sem tra- Questão 13 dificuldade: 
tamento prévio. Assim, a paciente da questão tem
indicação de profilaxia pelo contato com paciente Y Dica do professor: Questão sobre o nome fluxogra-
bacilífero, que deve ser realizada com isoniazida ma de diagnóstico de HIV utilizando testes rápidos.
5 mg/kg/dia (dose máxima de 300 mg/dia) por 6 Importante lembrar que 2 testes rápidos positivos
meses. Não há necessidade de solicitar um PPD feitos em momentos diferentes fazem o diagnósti-
neste caso, e, como a paciente não está sintomática, co da infecção pelo HIV. E também que o inicio de
não há indicação para tratamento de tuberculose. terapia antiretroviral é mandatório independente de
contagem de células TCD4 e TCD8 e carga viral.
✔ resposta: E
A exceção para se adiar o início da TARV já com o
diagnóstico de HIV é o diagnóstico concomitante
Questão 11 dificuldade:   com algumas doenças oportunistas da situação,
em que é melhor esperar o tratamento inicial para
Y Dica do professor: Vamos falar sobre a PNEUMO- posteriormente iniciar TARV;
CISTOSE PULMONAR. Etiologia? \”Pneumocystis
jirovecii\”. Quem tem? HIV + CD4 < 200 e geralmente
73
Alternativa A: INCORRETA. Não é necessário realizar acidente. Nesse caso, a funcionária chegou após
um teste confirmatório (Blot), já que 2 testes rápidos 96 h, então não indicamos o uso de antiretrovirais.
feitos em tempos diferentes confirmam o diagnós- Alternativa A: INCORRETA. Não é indicada nesse caso
tico da infecção pelo HIV; e o tempo é de 28 dias.
Alternativa B: INCORRETA. O ELISA não rápido tam- Alternativa B: INCORRETA. Se a sorologia da fonte é
bém não é necessário. Ele ainda é utilizado com negativa, não temos indicação de profilaxia.
frequência nas situações em que não é urgente
Alternativa C: INCORRETA. Não deve ser indicada e
saber o diagnóstico.
não temos como checar a fonte porque não se sabe
Alternativa C: CORRETA. O inicio imediato de TARV se a agulha foi usada em algum paciente.
altera o prognóstico para pessoas vivendo com o
Alternativa D: CORRETA. Tempo limIte de 72 h ultra-
vírus e, nesse caso, já temos o diagnóstico de HIV
passado, não sendo indicada a profilaxia pelas nor-
em razão de a paciente ter 2 testes rápidos positivos.
mas técnicas do MS.
Alternativa D: INCORRETA. Mais um teste rápido não
✔ resposta: D
seria necessário, já que a paciente já possui 2 tes-
tes positivos.
✔ resposta: C Questão 16 dificuldade: 
Y Dica do professor: A prevenção combinada associa

Questão 14 dificuldade:   diferentes métodos de prevenção ao HIV, às IST e às
hepatites virais (ao mesmo tempo ou em sequência),
Y Dica do professor: A síndrome inflamatória da conforme as características e o momento de vida
reconstituição imune ocorre devido a uma intensa de cada pessoa. Entre os métodos que podem ser
resposta inflamatória à reconstituição imune após combinados, estão: (I) a testagem regular para o
início da TARV. Os agentes infecciosos mais comu- HIV, que pode ser realizada gratuitamente SUS; (II) a
mente relacionados a esta síndrome são herpes- prevenção da transmissão vertical; (III) o tratamen-
-zóster, citomegalovírus, Cryptococcus neoformans, to das infecções sexualmente transmissíveis e das
complexo Mycobacterium avium e Mycobacterium hepatites virais; (IV) a imunização para as hepatites
tuberculosis, como no caso da questão. Deve-se A e B; programas de redução de danos para usuá-
pensar nesse diagnóstico quando houver quadro rios de álcool e outras substâncias; (V) profilaxia
inflamatório/infeccioso iniciando após 4 a 8 sema- pré-exposição (PrEP); (VI) profilaxia pós-exposição
nas do início da TARV, reintrodução ou modificação (PEP); (VII)e o tratamento de pessoas que já vivem
para esquema mais eficaz. Juntamente com os com HIV. É bom lembrar que uma pessoa com boa
sintomas, espera-se um aumento da contagem de adesão ao tratamento atinge níveis de carga viral
CD4, como descrito na questão. O diagnóstico é tão baixos que é praticamente nula a chance de
clínico, e o tratamento inclui manutenção da TARV transmitir o vírus para outras pessoas. Além dis-
e tratamento das doenças oportunistas. Nos casos so, quem toma o medicamento corretamente não
mais graves, pode-se utilizar corticoides sistêmicos. adoece e garante a sua qualidade de vida. Todos
Lembre-se de excluir falha da TARV, má adesão ou esses métodos podem ser utilizados pela pessoa
resistência viral. isoladamente ou combinados. Vale a pena pes-
✔ resposta: B quisar e ter a “Mandala da Prevenção combinada”
impressa, fera!
dificuldade: 
✔ resposta: A
Questão 15
Y Dica do professor: Questão clássica versando

sobre PEP para o HIV em acidentes com material
biológico. A janela de oportunidade em que ve- Y Dica do professor: A profilaxia primária da infec-
mos evidência para profilaxia é em até 72 h após o ção pelo P. jirovecii está indicada quando o CD4
74
< 200 cel/mm³, com sulfametoxazol + trimetoprim.

A profilaxia da infecção pelo T. gondii está indicada
quando CD4 < 100 cel/mm³, quando o paciente tiver
IgG positivo, também com sulfametoxazol + trime-
toprim. E a profilaxia contra M. avium está indicada
quando CD4 < 50 cel/mm³, com azitromicina. As-
sim, este paciente com CD4 < 50 tem indicação de
profilaxia para pneumocistose, neurotoxoplasmose
(se IgG positivo) e infecção por MAC, com sulfame-
toxazol + trimetoprim e azitromicina.
✔ resposta: C
Y Dica do professor: Questão que avalia as doen-

ças oportunistas e as faixas de CD4 em que elas
se apresentam
Alternativa A: INCORRETA. O herpes zoster pode apare-
cer em qualquer faixa de CD4, evoluindo com quadros
extensos em pacientes mais imunocomprometidos.
Alternativa B: INCORRETA. A tuberculose também pode
não respeita CD4. Em pacientes com CD4 menor que
200 podemos ter formas miliares e disseminadas.
Alternativa C: INCORRETA. O mesmo motivo da al-
ternativa B
Alternativa D: INCORRETA. O mesmo motivo da al-
ternativa A
Alternativa E: CORRETA. Essas 3 doenças classica-
mente se apresentam com mais frequência em
pacientes com CD4 menor que 200.
✔ resposta: E
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FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS
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76
Capítulo
TUBERCULOSE
2
u Tuberculose é uma doença infecciosa de notificação compulsória. Assunto que aparece em todos os con-
cursos médicos. Em nosso país, há prevalência dessa doença em grandes centros urbanos e seu controle
ainda é um enorme desafio, apesar da melhoria recentes dos indicadores em boletins do Ministério da Saúde.
u Quando um indivíduo susceptível inala o Bacilo de Koch (BK), este primeiro contato é chamado de primo-
-infecção, a qual, no Brasil, geralmente ocorre na infância. Na maioria dos casos, há o controle da infecção
após o contato com o agente, porém, em alguns casos, há o desenvolvimento de TB primária (sobretudo
em crianças ou imunocomprometidos). A TB pós-primária, comumente, se apresenta como uma reativação
do foco, anos depois do contato inicial, sendo a principal forma clínica da doença.
u Infecção pelo HIV, DM, neoplasias, desnutrição, alcoolismo, uso de biológicos (anti-TNF) e outros imunos-
supressores são os maiores responsáveis pela reativação desse patógeno.
u Em condições imunológicas ideais, após inalação do bacilo, ocorre a formação de um granuloma caseoso,
formando, posteriormente, o Complexo de Ghon.
u A doença pode ocorrer sob a forma pulmonar (grande maioria) ou extrapulmonar (principalmente pleural,
ganglionar e meníngea).
A forma pulmonar, que ocorre após o contato inicial, normalmente, cursa com quadro de pneumonia e
u
costuma afetar mais as crianças (TB primária), as quais são, de modo geral, paucibacilares. Em adultos,
mais bacilíferos, é mais frequente a TB pós-primária, que cursa com infiltrado, principalmente em região
apical do pulmão direito. Em imunossuprimidos, pode haver apresentação primária.
u O diagnóstico das formas pulmonares se dá a partir de clínica compatível (tosse por mais de 3 semanas,
febre vespertina, perda ponderal), Rx do tórax (lesões cavitadas, árvore em brotamento) e baciloscopia,
cultura ou Teste Rápido Molecular no escarro (TRM) positivos no paciente.
u Saber interpretar padrões radiológicos (cavitações, árvore em brotamento, miliar) clássicos de tuberculose
pulmonar.
u A prova tuberculínica (PPD) é importante marcador de contato. É, também, importante e decisiva na indi-
cação de tratamento da infecção latente. Ainda , tem-se o IGRA(Interferon Gama Reasilng Assay) como
uma ferramenta para avaliar a infecção latente.
u Na TB pleural, a análise do líquido pleural com ADA >40 (exsudato, linfomonocitário) é uma ferramenta
essencial para o diagnóstico. Para esses casos, além da baciloscopia e da cultura no líquido, outra opção
é a biópsia pleural com reação histológica, que é o padrão-ouro para o diagnóstico.
u Neurotuberculose é uma das formas mais graves e será discutida detalhadamente no capítulo de menin-
gites crônicas.
u O esquema básico do tratamento é feito com 2 meses de RIPE e 4 meses de RI. Deve-se atentar para os
efeitos colaterais das medicações desse esquema, especialmente os relacionados à hepatoxicidade.
Prolonga-se o tratamento para 12 meses nas formas ósseas e meníngeas.
u A isoniazida pode causar neuropatia periférica (parestesias em “bota” e em “luva”), sendo, em alguns
pacientes, necessária a reposição de piridoxina (vitamina B6).
u Existem poucas opções de drogas alternativas para compor esquemas no caso de hepatoxicidade. Ami-
noglicosídeos e quinolonas acabam sendo as principais opções para esses esquemas.
77
Tuberculose Infectologia
u A tuberculose é a principal doença oportunista na PVHIV (População Vivendo com HIV). Na coninfecção,
preferir esquemas antirretrovirais baseados em efavirenz, e dolutegravir, que são compatíveis com o uso
de rifampicina. Não se deve atrasar o início de terapia antirretrovial, sobretudo quando o CD4 estiver abaixo
de 50 células (iniciar 2-8 semanas após início de RIPE).
u O tratamento da infecção latente se faz com isoniazida, importante para prevenir o adoecimento por
tuberculose. Uma das metas da OMS é ampliar o seu diagnóstico/tratamento como grande estratégia de
prevenção.
u O DOT (Tratamento Diretamente Observado) é indicado em alguns grupos populacionais com maior risco
de abandono.
u Assuntos mais cobrados nas provas sobre tuberculose: profilaxia de contactantes e tratamento da infec-
ção latente (muita atenção nas indicações de RN/ contactantes intímos) ; papel do PPD; e o que é viragem
tuberculínica.
1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA recentemente com tratamentos incompletos e com

adesão ruim, uma nova preocupação se adicionou
ao cenário global da tuberculose: a multirresistência
Importante problema de saúde no mundo e uma das ao tratamento em algumas áreas do mundo.
principais doenças infectocontagiosas do planeta, a
tuberculose (TB) foi conhecida no século XIX como Para dificultar mais o controle da doença, há pou-
peste branca, matando centenas de milhares de cos estudos com novas drogas para tuberculose
(o painel medicamentoso teve poucas novidades
pessoas em todo o mundo. A partir da metade do
século XX, ocorreu acentuada redução da incidência nos últimos anos), tornando um grande desafio o
e da mortalidade relacionadas à TB, observada, na tratamento em localidades onde a resistência cresce
ocasião, em países desenvolvidos, principalmente em importância. Em nosso país, felizmente, não tem
pela melhoria das condições de vida das populações grande significância de casos de multiresistência.
e com surgimento das atuais medicações anti-TB. Mesmo assim, a TB é uma doença que pode ser
No início da década de 1980, houve recrudescimento prevenida e curada, mas ainda prevalece em con-
global da TB. Nos países de alta renda, esse aumento dições de pobreza e contribui para a perpetuação
deveu-se, maiormente, à emergência da infecção da desigualdade social.
pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e, A incidência da doença guarda relação direta com
nos países de baixa renda, devido à ampliação da o baixo índice de desenvolvimento humano de cada
miséria e do processo de urbanização descontrolada, país em condições socioeconômicas desfavoráveis,
além de desestruturação dos serviços de saúde e destacando-se, negativamente, países da África
dos programas de controle da tuberculose. Mais Subsaariana, Ásia, Caribe e América Latina (Figura 1).
78
Tuberculose Cap. 2
Figura 1. Taxas estimadas de incidência de tuberculose.
O agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis, (aerossóis) – o padrão-ouro são os quartos com pressão
um Bacilo Álcool-Ácido Resistente (BAAR). Tem negativa e filtro HEPA; no entanto, estes ainda têm pouca
disponibilidade em nosso país. Os profissionais devem
transmissão respiratória, pela inalação de partí-
utilizar máscara N95 para entrar no quarto; o paciente não
culas infectantes na forma aerossolizada no meio precisa usar máscara no leito. Se ele for realizar algum
ambiente. Portanto, as formas pulmonares bacilífe- exame e tiver de sair do quarto de isolamento, deve colocar
ras (presença do BAAR no escarro) e laríngeas são a máscara cirúrgica durante do transporte.
as principais formas envolvidas na transmissão.
Todo caso de tuberculose deve ser imediatamente Estima-se que, em 2015, cerca de 10,4 milhões de
notificado ao serviço de vigilância epidemiológica, pessoas desenvolveram tuberculose (TB), 580 mil
independentemente do critério utilizado para a con- na forma de TB multidroga resistente (TB MDR) ou
firmação (microbiológico, histológico, radiológico TB resistente à rifampicina (TB RR), e 1,4 milhão
ou clínico). No Brasil, tem-se, na atenção primária, morreram da doença. Entretanto, foram reportados,
a porta de entrada para atendimento e investigação nesse mesmo ano, cerca de 6,1 milhões de casos
inicial dos casos. novos de TB. A região das Américas representa
Da mesma forma, em todo caso diagnosticado de cerca de 3,0% da carga mundial de tuberculose,
tuberculose, para além da forma e do critério ado- com 268 mil casos novos estimados, dos quais
tados, deve ser obrigatoriamente oferecido o teste Brasil (33,0%), Peru (14,0%), México (9,0%) e Haiti
anti-HIV, uma vez que a prevalência da tuberculose (8,0%) são os países com a maior carga.
e a infecção pelo vírus em HIV+ são significativa- Com o objetivo de fortalecer a Estratégia DOTS e
mente maiores do que na população soronegativa. alcançar as metas estabelecidas, foi lançada, em
2006, a estratégia Stop-TB (WHO, 2006), cujo pro-
pósito era reduzir drasticamente o peso global da
DIA A DIA MÉDICO
TB até 2015. O reconhecimento da determinação
social da TB e de que fatores relacionados à ocor-
Sempre se devem isolar casos suspeitos de tuberculose rência e ao controle da doença transcendem o setor
bacilífera em leito, com precauções do tipo respiratório
de saúde, fez crescer a necessidade de pensar em
79
novos componentes e em estratégias de controle, regional da incidência, com os estados do Rio de

considerando-se aspectos sociais, econômicos, de Janeiro e Amazonas respondendo pelas maiores
pesquisas e de inovação tecnológica. taxas de incidência e de mortalidade. Também se
observa considerável diferença na incidência entre
O Brasil não possui uma epidemia generalizada,
gêneros e etnia, sendo a incidência maior no sexo
mas concentrada em algumas populações, como as
masculino e na etnia amarelos.
Pessoas que Vivem com HIV (PVHIV), em situação
de rua, Privadas de Liberdade (PPL), a população O Brasil atingiu as metas relacionadas à incidência e
indígena e as pessoas que vivem em aglomerados à mortalidade por tuberculose, contribuindo, assim,
e em situação de pobreza. para redução da carga da TB no mundo (WHO, 2015).
Ainda conforme a OMS, o Brasil possui a maior
De acordo com a OMS, o Brasil apresenta incidência
taxa de detecção entre os países de alta carga da
de 46 casos (com variação entre 41 e 52 casos) por
doença (WHO, 2017).
100.000 habitantes. Há uma importante variação
Figura 2. Coeficiente de incidência de tuberculose.
80
Tuberculose Cap. 2
Figura 3. Coeficiente de incidência de tuberculose, todas as formas, por Unidades Federadas, 2017.
O bom resultado alcançado parece estar relacionado esses pacientes antes do início de terapias específicas
ao crescimento econômico, a iniciativas gover- imunosupressoras.
namentais para reduzir a desigualdade na saúde,
ao compromisso político de garantir a cobertura
universal do Sistema Único de Saúde (SUS) e ao
aumento do financiamento para as ações desti- 2. FISIOPATOGENIA E
nadas ao controle da TB. Todavia, alguns desafios TRANSMISSÃO
e ações se fazem necessários, como o aumento
da cobertura da testagem para HIV, a melhora na
adesão ao tratamento e, consequentemente, a cura
BASES DA MEDICINA
dos casos e a expansão da oferta de tratamento de
infecção latente pelo M. tuberculosis.
Após a inalação de partículas infectantes do BAAR, deter-
mina-se o complexo primário pulmonar (Complexo de
Ghon), geralmente em campo médio pulmonar do hemi-
DIA A DIA MÉDICO tórax direito. Há uma disseminação linfática regional
(Complexo de Ranke), seguida de distribuição por via
Num contexto ainda mais atual, tem-se o aumento de hematogênica. O processo, habitualmente, é autolimitado,
casos entre pacientes transplantados, devido à imunos- evidenciado somente pela conversão da Prova Tubercu-
supressão, além de um número crescente de pacientes línica (PPD) em torno de 4 a 6 semanas, determinando o
em uso de terapias imunobiológicas, principalmente para quadro de latência em torno de 95% dos casos (infecção
doenças reumatológicas. Esses assuntos têm aparecido latente por Mycobacterium tuberculosis). Contudo, o fato
com muita frequência nos últimos exames médicos. de a bactéria permanecer no pulmão, mesmo contida num
O rastreamento de TB latente é etapa obrigatória para granuloma, pode ser um problema no futuro.
81
Cerca de 5% dos indivíduos em contato com o mecanismo fisiopatológico destes casos é a rea-
BAAR podem evoluir para doença ativa em cerca tivação da infecção latente pela M. tuberculosis.
de 2 anos (tuberculose primária), muitas vezes, Diversas condições imunossupressoras podem
com apresentações clínicas graves, substancial- favorecer essa progressão. Há sempre a possibili-
mente em indivíduos muito jovens ou imunodepri- dade de reinfecção por outra cepa de micobactéria,
midos. Os outros indivíduos (cerca de 95%) poderão fato comprovado somente por meio de testes de
desenvolver doença ativa anos ou décadas após o tipagem molecular ou investigação de surtos bem
primeiro contato (tuberculose pós-primária), o que documentados.
ocorre em cerca de 5 a 10% dos casos. O principal
Fluxograma 1. Evolução natural após primoinfecção por M. tuberculosis.
Primoinfecção
5-10% em 2 anos
(crianças e adultos)
95%
Tuberculose primária
Resolução Complexo primário
progressiva
Infecção latente PPD positivo
Reativação endógena Reinfecção exógena
Tuberculose pós-primária
O M. tuberculosis é transmitido por via aérea, de uma espirro de um doente com tuberculose ativa pulmo-
pessoa com TB pulmonar ou laríngea que elimina nar ou laríngea. As gotículas exaladas (gotículas
bacilos no ambiente (caso fonte) a outra pessoa, por de Pflüger) rapidamente se tornam secas e trans-
exalação de aerossóis oriundos da tosse, da fala ou formam-se em partículas menores (<5 a 10 µm de
do espirro. O termo bacilífero refere-se a pessoas diâmetro). Essas partículas menores (núcleos de
com TB pulmonar ou laríngea que têm baciloscopia Wells), contendo 1 a 2 bacilos, podem manter-se em
positiva no escarro. Esses casos possuem maior suspensão no ar por muitas horas e são capazes
capacidade de transmissão, entretanto, pessoas com de alcançar os alvéolos, onde podem se multiplicar
outros exames bacteriológicos, como cultura e/ou e provocar a chamada primoinfecção.
TRM-TB positivos, também podem transmitir. A TB
O maior risco de adoecimento descrito para a TB é
acomete, prioritariamente, o pulmão, que também é
a infecção pelo o HIV. Dentre outros fatores conhe-
a porta de entrada na maior parte dos casos.
cidos, destacam-se o tempo decorrido da infecção
A transmissão se faz por via respiratória, pela ina- ao desenvolvimento de TB ativa (maior risco de
lação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou adoecimento nos primeiros 2 anos após exposição),
82
Tuberculose Cap. 2
a idade menor que dois ou maior que 60 anos e Figura 4. M.Tuberculosis visto no microscópio.
a presença de determinadas condições clínicas
(doenças e/ou tratamentos imunossupressores).
DIA A DIA MÉDICO
O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente

eliminar bacilos no escarro. Com o início do tratamento,
a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em
geral, após 15 dias, ela encontra-se muito reduzida, não
obrigando mais isolamento. Três baciloscopias negativas
ou exclusão do diagnóstico de TB também permitem a
retirada do isolamento. Não é necessário isolar pacien- Fonte: Acervo Sanar.
tes com tuberculose extrapulmonar e nem investigar
contactantes.
A TB pode ser causada por qualquer uma das 7
espécies que integram o complexo Mycobacterium
tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum,
3. AGENTE ETIOLÓGICO entre outros.
Em alguns locais, o M. bovis pode ter especial rele-
vância como agente etiológico da TB e apresenta-se
de forma idêntica ao M. tuberculosis, com maior
BASES DA MEDICINA
frequência na forma ganglionar e outras extrapul-
monares. A ocorrência é mais comum em locais que
O bacilo pertence ao complexo tuberculosis. É uma bactéria
consomem leite e derivados não pasteurizados ou
aeróbica estrita, com multiplicação lenta. A evidência do
BAAR após a coloração pela Técnica de Ziehl-Neelsen é o fervidos de rebanho bovino infectado.
principal método inicial de investigação. Deve-se confirmar
a etiologia pelo crescimento em meio de Löwenstein-Jen-
sen ou meio líquido, que permite a correta identificação
4. E STRATÉGIAS DIAGNÓSTICAS
da espécie como Mycobacterium tuberculosis ou outras
micobactérias não tuberculosis. PARA TUBERCULOSE
O M. tuberculosis é fino e ligeiramente curvo. É A tuberculose (TB) pode acometer uma série de
um bacilo álcool-ácido-resistente – ou seja, retêm órgãos e/ou sistemas. A apresentação da TB na
coloração mesmo com mistura de álcool e ácido –, forma pulmonar, além de ser mais frequente, é tam-
aeróbio, com parede celular rica em lipídeos (como bém a mais relevante para a saúde pública, pois é a
o ácido micólico), sua parede celular diminui sua forma pulmonar, especialmente a bacilífera, respon-
permeabilidade aos antibióticos e aumenta sua sável pela manutenção da cadeia de transmissão da
sobrevivência no interior de macrófagos, o que doença. A busca ativa de sintomático respiratório
dificulta sua eliminação. é uma importante estratégia para o controle da TB,
posto que permite a detecção precoce das formas
pulmonares.
83
Sintomático respiratório: pessoa que, durante a 4.2. CULTURA PARA MICOBACTÉRIA,

estratégia programática de busca ativa, apresenta IDENTIFICAÇÃO E TESTE
tosse por mais de 3 semanas. Essa pessoa deve ser DE SENSIBILIDADE
investigada para tuberculose por meio de exames
bacteriológicos (escarro e cultura para micobac- A cultura é um método de elevada especificidade
téria). e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos
pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do
4.1. BACILOSCOPIA escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico
bacteriológico da doença.
Principal método diagnóstico: o microbiológico, Os métodos para cultura de micobactérias utilizam a
envolvendo a pesquisa e cultura do material. Todavia, semeadura da amostra em meios de cultura sólidos
a clínica pode ser muito importante, assim como e líquidos. Os meios de cultura mais comumente
o diagnóstico histológico e o reconhecimento de utilizados são os sólidos à base de ovo, Löwens-
padrões radiológicos compatíveis com tuberculose. tein-Jensen. A desvantagem do meio sólido é o
tempo de detecção do crescimento bacteriano, que
A baciloscopia do escarro, desde que executada cor-
varia de 14 a 30 dias, podendo estender-se por até
retamente em todas as suas fases, permite detectar
8 semanas.
de 60 a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos,
o que é crucial do ponto de vista epidemiológico, O meio líquido é utilizado nos métodos automati-
já que os casos com baciloscopia positiva são os zados disponíveis no Brasil, entre eles MGIT®, no
maiores responsáveis pela manutenção da cadeia qual o tempo de resultado varia entre 5 a 12 dias
de transmissão. quando positivo, e 42 dias quando negativo. Os
testes baseados em cultura sempre devem ser
A baciloscopia de escarro é indicada nas seguintes
solicitados, ainda que possam demorar para dar
condições:
resultados definitivos.
u No sintomático respiratório, durante estratégia O resultado da cultura confirma o diagnóstico de
de busca ativa. micobacteriose, sendo necessária a identificação de
u Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de espécie para caracterizar se é um caso de tubercu-
TB pulmonar, independentemente do tempo de lose ou outra micobactéria. Se identificarmos uma
tosse. espécie não tuberculose devemos avaliar clínica e
u Para acompanhamento e o controle de cura em imagem para definir se vamos ou não valorizar esse
casos pulmonares com confirmação laboratorial. resultado para iniciar o tratamento.
A baciloscopia de escarro deve ser realizada pelo

menos em 2 amostras: uma por ocasião do primeiro DIA A DIA MÉDICO
contato com a pessoa que tosse, e outra, indiferente

do resultado da primeira, no dia seguinte, com a As culturas em meio sólido podem demorar algumas
semanas para positivar, então, deve-se sempre checar,
coleta do material sendo feita preferencialmente ao
rotineiramente, esses exames em pacientes que estão
despertar. Nos casos em que há indícios clínicos e em processo de investigação de infecção por micobac-
radiológicos de suspeita de TB, e as 2 amostras de térias. Lembre-se de que existem as MNT (micobactérias
diagnóstico apresentem resultado negativo, podem não tuberculosas) que, muitas vezes, têm esquemas de
ser solicitadas amostras adicionais. tratamento diferentes. Elas podem aparecer em pneumo-
patas crônicos, pessoas vivendo com HIV, e ter relação
A baciloscopia de outros materiais biológicos com procedimentos estéticos invasivos ( avium, MAC,
também está indicada na suspeição clínica de TB abscessus são as principais em nosso país).
extrapulmonar.
84
Tuberculose Cap. 2
4.3. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO Testes moleculares, como real time PCR ou o teste
rápido molecular (TRM), também podem ser soli-
A avaliação histológica de fragmento de tecido citados.
obtido por biópsia é um método empregado na Na impossibilidade da coleta do escarro ou resul-
investigação das formas pulmonares que se apre- tados iniciais negativos, indica-se a realização de
sentam radiologicamente como doença difusa e broncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia
nas formas extrapulmonares. Desse modo, a iden- transbrônquica. Outra possibilidade diagnóstica é
tificação histológica de granuloma com necrose de a biópsia transparietal guiada por tomografia com-
caseificação é compatível com o diagnóstico de TB. putadorizada (TC).
A identificação de um granuloma sem necrose de
caseificação deve ser interpretada com cuidado e Diagnóstico histológico: presença do BAAR ou,
à luz dos achados clínicos, visto que outras doen- então, reação granulomatosa, diversas vezes com
ças granulomatosas, como sarcoidose e silicose, necrose caseosa no AP.
podem ter essa apresentação histológica. Ademais Exames radiológicos podem ajudar, e alguns padrões
do granuloma, a análise histológica pode também clássicos da forma pulmonar são descritos a seguir.
buscar bacilos no fragmento de tecido. Embora a
baciloscopia do tecido seja usualmente negativa nos Figura 5. Lesão apical do lado direito.
pacientes não imunossuprimidos, ela é positiva, com
frequência, nos pacientes com imunossupressão
mais avançada, em que a identificação de granu-
loma é incomum.
u Dica do professor: para formas extrapulmona-

res como ganglionar, cutânea, óssea e pleural,
a biópsia dessas topografias pode guiar o início
de tratamento já que, por vezes, essas apresen-
tações são paucibacilares.
4.4. ADENOSINA DEAMINASE (ADA) Fonte: Acervo do autor.
Em amostras clínicas (fluidos), a detecção da ADA, Biologia molecular (PCR): tentativa de aumentar
enzima intracelular presente particularmente no a sensibilidade diagnóstica e diminuir o tempo de
linfócito ativado, pode auxiliar no diagnóstico da TB execução do exame.
ativa. O teste é colorimétrico e é de fácil execução.
Custo e sensibilidade são ainda fatores impeditivos
A determinação do aumento da atividade da ADA
em nosso país.
no líquido pleural, sobretudo se associado a alguns
parâmetros como idade (<45 anos), predomínio de
linfócitos (acima de 80%) e proteína alta (exsudato),
DIA A DIA MÉDICO
é indicadora de pleurite tuberculosa.
Com todas essas possibilidades no diagnóstico de tuber-
4.5. DIAGNÓSTICO NA FORMA PULMONAR culose, deve-se ter cuidado com investigações com PBAAR
ou culturas negativas. Em muitos casos, a clínica, aliada
a uma imagem radiológica sugestiva, é suficiente para
Amostras de escarro representativas do trato respi-
iniciar um tratamento empírico na tuberculose, mesmo
ratório inferior são fundamentais para o diagnóstico, com pesquisas e culturas negativas. Por isso, é preciso
devendo-se realizar pesquisa e cultura de BAAR de prestar atenção no enunciado das questões no que diz
3 amostras iniciais. respeito à parte epidemiológica, clínica e aos padrões
radiológicos.
85
4.6. A
DENDO: TESTE MOLECULAR O TRM-TB está indicado nas seguintes situações:
PARA TUBERCULOSE
u Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e
Em alguns municípios brasileiros, o teste rápido laríngea em adultos e adolescentes.
molecular para TB (TRM-TB, GeneXpert®) encontra- u Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e
-se disponível na rede pública de saúde e deve ser laríngea em adultos e adolescentes em popula-
utilizado de acordo com algoritmos estabelecidos ções de maior vulnerabilidade.
e descritos a seguir. u Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais
O TRM-TB é um teste de amplificação de ácidos biológicos já validados.
nucleicos utilizado para a detecção de DNA dos u Triagem de resistência à rifampicina nos casos
bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem de de retratamento.
cepas resistentes à rifampicina, por meio da téc- u Triagem de resistência à rifampicina nos casos
nica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em com suspeita de falência.
tempo real (WHO, 2011). O teste apresenta o resul-
tado aproximadamente em 2 horas se o ambiente O TRM-TB detecta o DNA de micobactérias vivas
for laboratorial, sendo necessária somente uma ou mortas. Logo, ele NÃO SERVE para acompanhar
amostra de escarro. a resposta ao tratamento, já que a persistência de
A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro sua positividade não necessariamente significa
de adultos é de cerca de 90%, sendo superior à da falha terapêutica (pode-se detectar o DNA de mico-
baciloscopia. O teste também detecta a resistência bactérias mortas, mesmo com tratamento eficaz).
à rifampicina, com uma sensibilidade de 95%. O acompanhamento da resposta terapêutica deve
ser feito com baciloscopias mensais.
86
Tuberculose Cap. 2
Mapa mental. Diagnóstico
Granuloma
com necrose de
caseificação
Derrame
Nódulo primário Baciloscopia Teste rápido
pleural/ Histopatológico
em radiografia direta molecular
pericárdico em
radiografia
Linfonomegalias Cultura para

hilares na TC
Radiológico Diagnóstico Bacteriológico
micobactéria
Opacidade
Outros
difusas reticulo- Cavitações Clínico
micronodulares métodos
Adenosina Prova
deaminase tuberculínica
87
a imunidade contra o bacilo, mas não apresentam

5. I MPORTANTE: TUBERCULOSE nenhum sintoma e não transmitem a doença.
E INFECÇÃO PELO HIV
Antes de se afirmar que um indivíduo tem ILTB, é
fundamental excluir a TB ativa por meio de anam-
u Sempre solicitar exame anti-HIV com qualquer nese, exame clínico e radiografia de tórax.
forma de tuberculose.
Cerca de 5% das pessoas não conseguem impedir a
u Tuberculose é a principal doença oportunista multiplicação dos bacilos e adoecem na sequência
associada ao HIV no Brasil. da primo-infecção. Outros 5%, apesar de bloquearem
u A apresentação clínica depende da contagem a infecção nesta fase, adoecem posteriormente por
de células TCD4 (padrões miliares predominam reativação desses bacilos ou em consequência de
em pacientes com redução significativa de CD4). exposição a uma nova fonte de infecção.
u Se o diagnóstico de HIV for associado ao da tu- O maior risco de adoecimento se concentra nos
berculose: início de terapia antirretroviral preco- primeiros 2 anos após a primoinfecção, no entanto,
ce (2 a 6 semanas após início de RIPE, quando o período de latência pode se estender por muitos
o CD4 for abaixo de 50). anos e mesmo décadas. Além da conversão recente,
u Em pacientes com CD4 mais alto (acima de 350 fatores relacionados à competência do sistema imu-
células), é possível esperar pelo fim da primeira nológico podem aumentar o risco de adoecimento.
fase de tratamento para começar os ARV. Na Entre eles, destaca-se a infecção pelo HIV. Outros
neurotuberculose deve-se, obrigatoriamente, fatores de risco incluem doenças ou tratamentos
esperar 2 meses para iniciar o ARV. imunossupressores; idade – menor que 2 anos ou
u Não utilizar inibidores de protease com rifam- maior que 60 anos; diabetes mellitus; e desnutrição.
picina. Preferir esquemas baseados em dolu- Apesar de grande parte da população mundial estar
tegravir e efavirenz. Se for necessário o uso de
infectada com M. tuberculosis, não há indicação de
inibidores de protease como parte do esquema investigação indiscriminada de ILTB na população
de tratamento, trocar rifampicina pela rifabutina. em geral. Essa investigação é indicada somente
Outra opção mais recente é usar dolutegravir em em populações que potencialmente se beneficiem
dose dobrada. do tratamento preconizado para ILTB (Quadro 1).
6. D IAGNÓSTICO DA Quadro 1. Populações com indicação

de investigação de ILTB.
INFECÇÃO LATENTE
Contatos adultos e crianças de TB pulmonar e laríngea
Quando uma pessoa saudável é exposta ao bacilo da PVHIV com CD4 ≥350 células/mm³
TB tem 30% de chance de infectar-se, dependendo Pessoas em uso de inibidores de TNF
do grau de exposição (proximidade, condições do alfa ou corticosteroides (>15 mg/dia de
ambiente e tempo de convivência), da infectividade prednisona por mais de 1 mês)
do caso-índice (quantidade de bacilos eliminados, Pessoas com alterações radiológicas
presença de caverna na radiografia de tórax) e fibróticas sugestivas de sequela de TB
de fatores imunológicos individuais. As pessoas Pré-transplante (pacientes que farão
infectadas, em geral, permanecem saudáveis por terapia imunossupressora)
muitos anos, com imunidade parcial ao bacilo. Essa
Pessoas com silicose
condição é conhecida como infecção latente por
Mycobacterium tuberculosis (ILTB). A OMS estima Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas
e outras neoplasias hematológicas
que 1/4 da população mundial tenha ILTB. Essas
pessoas são reconhecidas por testes que detectam Neoplasias em terapia imunossupressora
Insuficiência renal em diálise
88
Tuberculose Cap. 2
Diabetes mellitus
7.2. APLICAÇÃO DO PPD
Baixo peso (<85% do peso ideal)

A técnica de aplicação (Mantoux) e o material uti-
Tabagistas (≥1 maço por dia) lizado possuem especificações semelhantes às
Calcificação isolada (sem fibrose) usadas para a vacinação BCG.
na radiografia de tórax
As técnicas de aplicação, leitura e o material utili-
Profissionais de saúde, pessoas que vivem zado são padronizados pela OMS. A PT deve ser
ou trabalham no sistema prisional ou em realizada por profissionais habilitados.
instituições de longa permanência
Fonte: Ministério da Saúde¹.
As orientações aos usuários, no momento da apli-
cação, devem constar das seguintes informações:
em que consiste a PT, suas indicações, as possíveis
reações locais, os cuidados até o momento da leitura
7. D IAGNÓSTICO PELA PROVA e a importância do retorno para a leitura.
TUBERCULÍNICA
7.3. LEITURA DA PROVA TUBERCULÍNICA

A Prova Tuberculínica (PT) é utilizada para diag-
nóstico de ILTB e pode auxiliar no diagnóstico de A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas após a aplicação,
tuberculose ativa em crianças (WHO, 20151). Con- podendo ser estendida para 96 horas, caso o paciente
siste na inoculação intradérmica de um derivado falte à leitura na data agendada. Deve-se medir o maior
proteico do M. tuberculosis para medir a resposta diâmetro transverso da área do endurado palpável, com
imune celular a esses antígenos. régua milimetrada transparente.
Não há evidências para utilização de PT como A prova tuberculínica reativa, isoladamente, indica
método auxiliar no diagnóstico de TB pulmonar ou apenas a presença de infecção e não é suficiente
extrapulmonar no adulto. Uma prova tuberculínica para o diagnóstico da tuberculose doença.
positiva não confirma, e uma PT negativa não exclui,
o diagnóstico de TB ativa. O resultado da PT deve ser registrado em milímetros,
inclusive quando não houver enduração. Neste caso,
Indicações da PT: o profissional deverá anotar: ZERO mm.
u Identificar casos de ILTB em adultos e crianças.

7.4. INTERPRETAÇÃO
u Auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças.
u Indivíduos com PT documentada e resultado ≥5 A especificidade da PT é alta (97%, isto é, 3% de
mm não devem ser retestados, mesmo diante de resultados falso-positivos), principalmente se a BCG
uma nova exposição ao M. tuberculosis. for aplicada no primeiro ano de vida, como ocorre no
Brasil. Reações falso-positivas (indivíduos com PT
7.1. TUBERCULINA E MODO positiva e sem ILTB) podem ocorrer em indivíduos
DE CONSERVAÇÃO infectados por outras micobactérias ou vacinados
com a BCG, em especial, se vacinados (ou revaci-
No Brasil, a tuberculina utilizada é o PPD-RT 23 nados) após o primeiro ano de vida, quando a BCG
(do alemão, Renset Tuberkulin), aplicada por via produz reações maiores e mais duradouras. Porém,
intradérmica, no terço médio da face anterior do 10 anos após a BCG, apenas 1% das PT positivas
antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, que contém pode ser atribuída à BCG. Isso significa que, em
2 unidades de tuberculina (2 UT). adolescentes e adultos não revacinados, a PT posi-
tiva pode ser considerada como ILTB. No Brasil, a
cobertura pela BCG é universal, e a vacinação é
usualmente realizada nos primeiros dias de vida.
89
8. DIAGNÓSTICO PELO IGRA 9. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS
Os ensaios de liberação do interferon gama (Inter- 9.1. PULMONAR

feron-Gamma Release Assays – IGRA) foram desen-
volvidos como alternativa diagnóstica para detecção
As formas pulmonares da tuberculose são as mani-
de ILTB. Esses ensaios baseiam-se na premissa de
festações clínicas mais prevalentes. A forma pós-pri-
que as células anteriormente sensibilizadas com os
mária é a apresentação mais comum, geralmente em
antígenos da tuberculose produzem altos níveis de
adultos, ocorrendo por reativação de uma infecção
interferon gama. Assim, é um exame feito no sangue
latente ocorrida há anos ou décadas, na maioria das
que quantifica a produção de interferon frente à
vezes de forma assintomática. Classicamente, os
exposição a aos antígenos da micobactéria.
principais sintomas são:
O aperfeiçoamento desses testes ocorreu devido
à identificação de segmentos genômicos do M. u Tosse crônica com expectoração mucopurulenta.
tuberculosis que estão ausentes nas cepas do BCG O sintomático respiratório é definido pela persis-
e na maioria das micobactérias ambientais, sendo, tência da tosse produtiva por mais de 3 semanas.
dessa forma, específicos do MTB. u Fenômenos hemoptoicos.
Os IGRAs têm demonstrado diversas vantagens u Febre predominantemente vespertina diária acom-
sobre a PT. Entre elas, destaca-se o fato de não panhada de sudorese noturna; perda ponderal.
serem influenciados pela vacinação prévia com BCG
e serem menos influenciados por infecção prévia Amostras de escarro representativas do trato respi-
por Micobactérias Não Tuberculosas (MNT), o que ratório inferior são fundamentais para o diagnóstico,
confere elevada especificidade diagnóstica. Outras devendo-se realizar pesquisa e cultura de BAAR de
vantagens consistem no resultado não sujeito ao 3 amostras iniciais. Testes moleculares como real
viés do leitor, e o fato de o teste ser realizado em time PCR ou o teste rápido molecular rápido tam-
amostra biológica, o que reduz o risco de efeitos bém podem ser solicitados. Na impossibilidade da
adversos. Outrossim, possuem vantagens opera- coleta do escarro ou resultados iniciais negativos,
cionais, pois, ao requerer apenas uma visita do indica-se a realização de broncoscopia com lavado
paciente, o retorno dele para a leitura do teste não broncoalveolar e biópsia transbrônquica. Outra
é necessário. Entre as desvantagens, destacam-se possibilidade diagnóstica é a biópsia transparietal
o custo elevado comparado à PT, a necessidade de guiada por Tomografia Computadorizada (TC).
se realizar a coleta de sangue, a não recomendação A radiografia de tórax é o exame de imagem inicial,
para testes seriados, a frequência de resultados não obstante, a TC tem auxiliado cada vez mais na
indeterminados, a necessidade de um laboratório elucidação diagnóstica. Alterações sugestivas de
bem equipado e o manuseio cuidadoso para manu- tuberculose pulmonar em atividade, como cavita-
tenção da viabilidade dos linfócitos. ções ou infiltrados apicais, podem ser evidenciadas
em radiografias de tórax.
DIA A DIA MÉDICO
Os IGRAs têm sido recomendados, nos últimos anos, como

potenciais substitutos ou em complementação à PT nos
países de alta renda e ainda não estão incorporados ao
SUS (indicações do IGRA semelhantes às do PT).
90
Tuberculose Cap. 2
Figura 6. Alterações sugestivas de tuberculose pulmonar em TC.
linfocítico, com baixa positividade da pesquisa

DIA A DIA MÉDICO
direta e da cultura do BAAR. A análise da adenosina
deaminase (ADA) correlaciona a etiologia micobac-
TC de tórax diferencia melhor as lesões radiológicas,
teriana com valores acima de 40 UI, excetuando a
destacando-se o achado de nódulos centrolobulares com
padrão de “árvore em brotamento”, bastante sugestivo de presença de empiema.
doença micobacteriana em atividade.
Figura 7. Tuberculose pleural.
10. FORMAS EXTRAPULMONARES
10.1. PLEURAL
A forma pleural é a principal forma de tuberculose

extrapulmonar no Brasil.
A disseminação ocorre, na maior parte das vezes, por
contiguidade a partir de algum foco subpleural, pela
via linfática ou por extensão do comprometimento
pulmonar. Quando se apresenta na forma isolada,
somente com comprometimento pleural, muitas
vezes, não há perda ponderal significativa ou febre.
O sintoma mais importante é a dor pleurítica acom-
panhada de tosse seca e desconforto respirató- Fonte: Acervo do autor.
rio, dependendo da extensão do processo. O aco-
metimento unilateral é o padrão mais comum da
tuberculose pleural. Caracteristicamente, o líquido
pleural é um exsudato com celularidade aumentada,
seguidamente amarelo-citrino, predominantemente
91
10.2. GANGLIONAR de reação granulomatosa com necrose caseosa

autoriza o início do tratamento.
Segunda forma extrapulmonar mais frequente,
sendo a mais frequente em pessoas vivendo com 10.3. SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
HIV.
Acomete sobretudo as cadeias cervicais, que se Formas mais graves, apresentando alta letalidade.
apresentam móveis à palpação, indolores e assu- As manifestações clínicas são diversas, em formas
mindo formas coalescentes de aspecto “pseudo- meningoencefálicas crônicas (com ou sem com-
tumoral”. Pode não estar associada a sinais sistê- prometimento de pares cranianos) e tuberculomas
micos, como febre e perda ponderal. (lesões expansivas com efeito de massa).
Figura 8. Tuberculose ganglionar. Acometimento maior pela base de crânio.

Há uma grande dificuldade no estabelecimento da
etiologia do processo, haja vista que a sensibilidade
dos testes microbiológicos é muito baixa e demorada
(cultura), assim como a alta morbidade relacionada
à abordagem cirúrgica das lesões (quando ocorrem).
Dessa maneira, a introdução de esquema de trata-
mento é, por vezes, realizada pela clínica, imagem
de SNC e padrões liquóricos clássicos.
O Líquido Cefalorraquidiano (LCR), principalmente
nas formas meningoencefálicas, mostra uma pleo-
citose moderada, com distribuição equitativa entre
neutrófilos e linfomonócitos; a proteinorraquia,
bastante elevada em contraste com a glicorraquia,
é quase sempre muito baixa.
A disseminação ocorre, em grande número, por via A dosagem de ADA no LCR tem valor duvidoso para
linfática. Entretanto, qualquer cadeia ganglionar o diagnóstico da neurotuberculose, contudo, valo-
pode ser afetada (submandibular, supraclavicular, res menores que 4 tendem a tornar o diagnóstico
axilar, inguinal, paratraqueal, mesentéricas etc.). menos provável.
Define-se o processo como um quadro crônico,
amiúde, com mais de 4 semanas de linfadenome- 10.4. OSTEOARTICULAR
galia febril, podendo haver fistulização.
A tuberculose óssea pode acometer vários ossos
Se houver fistulização, esse material pode ser
do esqueleto humano, todavia há padrões clássicos.
enviado para pesquisa e cultura micobacteriana,
além da amplificação do material genético para Em adultos, o local preferencial é a coluna vertebral
Mycobacterium tuberculosis (real time PCR). Caso (“Mal de Pott”), geralmente na transição toraco-
não ocorra fistulização do linfonodo, deve-se proce- lombar. Os corpos vertebrais apresentam lesões
der, preferencialmente, com a biópsia do material, destrutivas, em alguns casos, poupando os discos
com envio do material para análise anatomopato- intervertebrais, com abscessos paravertebrais,
lógica, pesquisas e culturas, e também do PCR. chamados “abscessos frios”. A via de disseminação
Muitas vezes, é uma forma paucibacilar com pes- pode ser hematogênica, linfática ou por contiguidade
quisa direta e cultura negativas, sendo de extrema dos corpos vertebrais com a pleura em mediastino
importância a avaliação do AP na biópsia. Achado posterior.
92
Tuberculose Cap. 2
Figura 9. Ressonância magnética: tuberculose óssea. 10.5. FORMA GENITOURINÁRIA
A tuberculose genitourinária é uma manifestação

cada vez menos comum entre as formas extrapul-
monares. A via hematogênica explica a dissemina-
ção do bacilo durante a infecção primária, podendo
ocorrer reativação do bacilo latente após anos ou
décadas. O rim é o órgão mais acometido, com
extensão a órgãos contíguos como ureter e bexiga.
No trato genital, o epidídimo e a tuba uterina são os
órgãos primariamente afetados, respectivamente,
em homens e mulheres.
Geralmente unilateral nos rins, as lesões podem
determinar ulcerações e deformidades caliciais,
cuja cicatrização pode resultar em fibrose e este-
nose infundibular, mesmo com o tratamento anti-
tuberculoso. O ureter, com lesões estenosantes
ou ulceradas, é envolvido na junção ureterovesical
ou pelveureteral, mais frequentemente. Por vezes,
ocorre a exclusão renal, diagnosticada, em algumas
circunstâncias, durante atos cirúrgicos. A bexiga
perde sua complacência e ocorre aumento da tra-
beculação mucosa.
Figura 10. TC de abdome: tuberculose de ureter direito.
O quadro clínico em adultos é quase sempre insi-

dioso, às vezes sem comprometimento sistêmico
ou pulmonar. A queixa mais comum é a lombalgia,
evoluindo com sintomas neurológicos de com-
pressão (parestesia, paraparesia) até quadros de
paraplegia crural completa, a depender da extensão
do processo. Clinicamente, manifesta-se de forma insidiosa, segui-
damente sem perda ponderal ou febre. Sintomas
93
urinários prolongados, como disúria, hematúria

(macro ou microscópica), polaciúria, cistite recor- 12. TRATAMENTO E
rente e dor suprapúbica devem ser investigados EVENTOS ADVERSOS
na ausência de outra causa. É importante sempre
pensar em tuberculose renal em pacientes com
hematúria /leucocitúria prolongada com uroculturas 12.1. CONCEITOS GERAIS
negativas.
A tuberculose é uma doença curável em pratica-
u Dica do professor: hematúria com leucocitúria mente todos os casos, em pessoas com bacilos
persistente com uroculturas negativas sempre sensíveis aos medicamentos antituberculose (anti-
devem levantar a possibilidade de tuberculose -TB), desde que obedecidos os princípios básicos
de vias urinárias da terapia medicamentosa e a adequada operacio-
nalização do tratamento.
10.6. OUTRAS APRESENTAÇÕES O tratamento da tuberculose deve considerar as
DE TUBERCULOSE EM SÍTIOS diferentes populações bacilares (intra e extracelu-
MAIS INCOMUNS lar) e a possibilidade de emergência de resistência.
Levando-se em consideração o comportamento
u Pele: eritema nodoso, paniculite lobular, PPD im-
metabólico e a localização do bacilo, o esquema
portante no diagnóstico.
terapêutico anti-TB, para ser mais efetivo, deve
u Olho: uveíte, PPD+, tratamento empírico quando atender a 3 grandes objetivos:
descartadas outras etiologias.
u Ter atividade bactericida precoce.
u Ser capaz de prevenir a emergência de bacilos
11. D IAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
resistentes.
DE TUBERCULOSE u Ter atividade esterilizante.
Existe um grande número de diagnósticos dife- Deve ser preferencialmente ambulatorial, com inter-
renciais possíveis, tanto dos quadros predominan- nação apenas em formas graves. Não esquecer a
temente pulmonares, quanto extrapulmonares e notificação! As principais indicações de internação
multissistêmicos. Com relação ao quadro pulmo- são:
nar, vale lembrar as doenças infecciosas como:
paracoccidioidomicose (forma pulmonar crônica),
u Tuberculose meningoencefálica.
histoplasmose, criptococose pulmonar, abscesso u Intolerância aos medicamentos anti-TB incontro-
pulmonar bacteriano e outras micobactérias não lável em ambulatório.
tuberculosis (p. ex., M. kansasii). A sarcoidose é u Estado geral que não permita tratamento em
um dos principais diferenciais não infecciosos, ambulatório.
destacando a presença de linfonodos peri-hilares. u Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relaciona-
Granulomatose de Wegener e neoplasias pulmona- das ou não à TB que necessitem de tratamento
res, com ou sem acometimento pleural, também e/ou procedimento em unidade hospitalar.
são possibilidades diagnósticas.
u Situação de vulnerabilidade social, como ausência
Dependendo da localização, são incluídos como de residência fixa ou grupos com maior possibili-
diferenciais: linfoma (linfadenomegalia crônica), dade de abandono, especialmente se for um caso
pneumonia bacteriana com derrame pleural, para- de retratamento, falência ou multirresistência.
coccidioidomicose (forma juvenil aguda), osteomie- u Importante lembrar que em pacientes com si-
lite vertebral bacteriana, histoplasmose disseminada, tuação de possível abandono ou histórico de
dentre outros. tratamentos prévios deve-se considerar a possi-
94
Tuberculose Cap. 2
bilidade de tratamento diretamente observado, é indicada a combinação de rifampicina, isoniazida,

o chamado DOT (Dirrecty Observed Treatment). pirazinamida e etambutol nos 2 primeiros meses
(fase de indução), seguida da combinação de rifam-
Para todas as formas de tuberculose em indivíduos picina e isoniazida por mais 4 meses, completando
acima de 10 anos, com exceção da neurotuberculose, 6 meses.
Tabela 1. Esquema de tratamento básico da tuberculose.
Esquema Faixas de peso Unidade/dose Duração
20 a 35 kg 2 comprimidos
RHZE
150/75/400/275 mg 36 a 50 kg 3 comprimidos
2 meses (fase intensiva)
(comprimidos em doses 51 a 70 kg 4 comprimidos
fixas combinadas)
Acima de 70 kg 5 comprimidos
1 comp 300/150 ou
20 a 35 kg
2 comp 150/75 g
1 comp 300/150 +1
RH 36 a 50 kg comp 150/75 ou 3
comp de 150/75 g
300/150 mg ou 150/75 4 meses (fase de
mg (comprimidos com manutenção)
2 comp 300/150 ou
doses fixas combinadas) 51 a 70 kg
4 comp 150/75 g
2 comp 300/150 mg
Acima de 70 kg +1 comp 150/75 ou
5 comp 150/75 g
Nas formas neurológicas, a segunda fase de trata- A polirresistência inclui o comprometimento de mais
mento é estendida por mais 10 meses, completando de 2 drogas, com exceção da rifampicina e isoniazida.
A resistência multidroga (TB-MDR) inclui, justamente, a
12 meses de tratamento. Deve-se utilizar corticos-
resistência às 2 drogas mais importantes do esquema:
teroide nos 2 primeiros meses de tratamento para rifampicina e isoniazida.
formas neurológicas e pericárdicas.
Formas graves, disseminadas e com padrão lento de
resposta terapêutica podem requerer maior tempo
de tratamento, conforme a evolução clínica. Vale 13. EVENTOS ADVERSOS
destacar as formas osteoarticulares, intestinais
e urinárias como exemplos de manifestações de
Os efeitos colaterais podem ocorrer em até 40%
difícil manejo.
dos pacientes, englobando gastrite, náusea, vômito,
coloração alaranjada da urina, artralgia, dentre
muitos sintomas.
DIA A DIA MÉDICO
Nos casos de suspeita de resistência, é fundamental obter

amostras de cultura para envio de testes de sensibilidade
aos fármacos de primeira linha e drogas alternativas
para tratamento. Define-se monorresistência como a
resistência isolada a qualquer droga tuberculostática.
95
Quadro 2. Efeitos colaterais dos medicamentos.
Rifampicina
Reformular o horário da administração da medicação
Náusea, vômito, Isoniazida
(2 horas após o café da manhã); considerar o uso de
dor abdominal Pirazinamida
Etambutol
medicação sintomática; avaliar a função hepática
Suor/urina de cor
Rifampicina Orientar
avermelhada
Isoniazida
Prurido ou exantema leve Medicar com anti-histamínico
Rifampicina
Pirazinamida Medicar com analgésicos ou anti-

Dor articular
Isoniazida inflamatórios não hormonais
Isoniazida (comum) Medicar com piridoxina (vitamina

Neuropatia periférica
Etambutol (incomum) B6) na dosagem de 50 mg/dia
Hiperurecemia
Pirazinamida Orientar dieta hipopurínica
sem sintomas
Suspender o tratamento; aguardar a melhora

Pirazinamida dos sintomas e redução dos valores de enzimas
Hepatotoxicidade Isoniazida hepáticas; reintroduzir um a um após avaliação
Rifampicina de função hepática; considerar a continuidade
do EB ou EE substituto, conforme o caso
Rifampicina Suspender o tratamento, reintroduzir os

Isoniazida medicamentos um a um após a resolução
Exantema ou
Pirazinamida do quadro; substituir o esquema nos casos
hipersensibilidade
Etambutol reincidentes ou graves por esquemas especiais
Estreptomicina sem a medicação causadora do efeito
Os fatores de risco mais referidos para o desenvol- u Laboratorialmente, tolera-se o aumento de 3 a 5

vimento de tais efeitos são: vezes o limite superior da ALT e AST, respectiva-
mente, no paciente sintomático (náusea, vômito,
u Idade (a partir da quarta década). dor abdominal) e assintomático.
u Dependência química ao álcool (ingestão diária u Uma vez suspenso o esquema, aguarda-se a
de álcool >80 g). normalização das transaminases.
u Desnutrição (perda de mais de 15% do peso u Devem-se introduzir as drogas rifampicina e
corporal). etambutol, coletando novos exames em 1 se-
u História de doença hepática prévia. mana. Caso as enzimas permaneçam normais,
u Coinfecção pelo vírus HIV, em fase avançada de pode-se acrescentar a isoniazida e coletar novos
imunossupressão. exames no mesmo período.
u Mantendo a normalidade, introduz-se, finalmente,
A grande maioria dos efeitos adversos é autolimi- a pirazinamida na formulação 4 em 1.
tada ou facilmente controlada com medicações
sintomáticas. A piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50 mg/
dia deve ser administrada preventivamente em
u Caso o paciente apresente icterícia, o esquema pacientes etilistas, desnutridos ou neuropatas. A
deve ser suspenso imediatamente. droga responsável pelos efeitos colaterais neuro-
páticos é a isoniazida.
96
Tuberculose Cap. 2
O acompanhamento do tratamento abarca as seguin-

14. CONTROLE DE TRATAMENTO tes atividades: acompanhamento clínico para todos
os casos; controle bacteriológico para os casos
O controle do tratamento da TB consiste na execução pulmonares; e controle radiológico, principalmente
de exames que permitam o acompanhamento da quando o exame de imagem tiver sido utilizado como
evolução da doença, visando à utilização correta parâmetro auxiliar para o diagnóstico. No quadro
dos medicamentos e ao sucesso terapêutico. a seguir encontram-se as recomendações para o
acompanhamento da pessoa com TB.
Quadro 3. Exames para o controle do tratamento.
Procedimentos 1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês Observações
Maior frequência, a
Consultas X X X X X X
critério clínico
Avaliação
X X X X X X
da adesão
Bacilocospia Recomendação para

X X X X X X
de controle casos pulmonares
Especialmente nos casos com

Radiogradia baciloscopia negativa ou na
X X
de tórax ausência de expectoração,
repetir a critério clínico
Função hepática, No início e repetir a

X
renal e glicemia critério clínico
O acompanhamento clínico deve ser realizado tratamento. Espera-se a negativação da bacilosco-

mensalmente, visando à identificação de queixas, pia a partir do final da segunda semana de trata-
sinais e sintomas que indiquem a evolução e/ou mento. No entanto, pacientes podem persistir com
regressão da doença após o início do tratamento; baciloscopia positiva sem que isso signifique falha
ao monitoramento do peso, para eventuais ajustes terapêutica. Pacientes com baciloscopia positiva
posológicos das medicações; e à ocorrência de ao longo do tratamento ou que positivem após
reações adversas, para o adequado manejo. Caso negativação devem ser avaliados quanto à adesão,
disponível, recomenda-se a solicitação de função falência e/ou resistência. O TRM-TB não deve ser
hepática, função renal e glicemia de jejum no início utilizado para controle de tratamento, podendo ser
do tratamento. Em pacientes com comorbidades, é realizado somente para investigação da resistência
mandatória a solicitação desses exames consoante à rifampicina.
à avaliação clínica. Outros exames complementares
Quando a baciloscopia for positiva ao final do
poderão ser solicitados a partir da avaliação clínica,
segundo mês do tratamento, deve-se solicitar cul-
particularmente na suspeita de efeitos adversos.
tura para micobactéria com teste de sensibilidade,
É obrigatório que seja realizado o monitoramento prolongando a fase de ataque (RHZE) por mais 30
da adesão ao tratamento. dias, e reavaliar o esquema de tratamento com o
resultado do TS. Após 30 dias, caso o TS esteja
Para o controle bacteriológico, é fundamental a
sensível às drogas de primeira linha ou ainda não
realização de baciloscopia mensal nos casos de
houver resultado, mormente em pacientes com boa
TB pulmonar, a fim de monitorar a efetividade do
97
evolução clínica e/ou bacteriológica, iniciar fase de pode ser indicada após ser afastada a possibilidade
manutenção (RH) por mais 4 meses. Pacientes com de doença ativa.
evolução insatisfatória (sem melhora clínica e/ou
Pessoas infectadas pelo M. tuberculosis que não
com persistência de baciloscopia associada ou não
apresentam tuberculose ativa são identificadas
com aspecto radiológico, evidenciando atividade de
como portadores da infecção latente pelo M tubercu-
doença) devem ser encaminhados a uma referência
losis (ILTB). O tratamento da ILTB é uma importante
de tuberculose para avaliação.
estratégia para prevenção do adoecimento em
Em locais que tenham disponível o TRM-TB, este populações com risco de desenvolver a doença, tais
teste deve ser solicitado, além da cultura e TS para como contatos de casos de TB pulmonar bacilífera,
rastreio de resistência à rifampicina. Caso o TRM-TB pessoas que vivem com HIV e demais situações
evidencie resistência à rifampicina, encaminhar para com comprometimento da imunidade, entre outras.
referência terciária e, em caso de sensibilidade à É importante salientar que, antes de se efetuar o
rifampicina, prolongar a primeira fase do tratamento tratamento da ILTB, deve-se, sempre, investigar
(RHZE) por mais 30 dias, reavaliando o esquema de sinais e sintomas clínicos sugestivos de tuber-
tratamento com o resultado do TS. culose ativa e, na presença de qualquer suspeita,
investigar a tuberculose ativa, e não tratar a ILTB
O controle radiológico pode ser realizado após o
nesse momento.
segundo mês de tratamento, para acompanhar
a regressão ou a ampliação das lesões iniciais,
especialmente nos casos pulmonares com exames
bacteriológicos negativos e na ausência de expecto- 16. I NDICAÇÕES DE TRATAMENTO
ração para controle bacteriológico. Na vigência de DA INFECÇÃO LATENTE
evolução clínica favorável, outro exame radiológico
pode ser realizado somente ao final do tratamento.
A indicação do tratamento da ILTB depende:
Também deve ser realizado em qualquer momento
do tratamento, a critério clínico. u Do resultado da PT ou do IGRA.
u Da idade.
u Da probabilidade de ILTB.
15. TRATAMENTO DA INFECÇÃO
LATENTE EM SITUAÇÕES u Do risco de adoecimento.
ESPECIAIS E CONTACTANTES Os grupos com indicação de tratamento são:
u Crianças (<10 anos de idade) contatos de casos
pulmonares.
A profilaxia primária é indicada para indivíduos em
situação de risco para infecção, sem contato prévio
O tratamento da ILTB em crianças está indicado
com a micobactéria. Por exemplo, o recém-nascido
quando:
que habita um domicílio com pacientes bacilíferos;
ele não deve ser vacinado, optando-se pela introdu-
u PT ≥5 mm ou IGRA positivo, independentemente
ção da isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia. No 3º
do tempo decorrido da vacinação por BCG.
mês, deve-se realizar o PPD; caso seja reator (PT ≥5
mm), prolonga-se a terapia até o 6º mês. Caso seja u O efeito da BCG sobre o resultado da prova tu-
não reator (PT <5 mm), interrompe-se a profilaxia e berculínica reduz com o passar do tempo, prin-
indica-se a vacina com BCG. Não é contraindicado cipalmente se a BCG foi feita antes de 1 ano de
o aleitamento materno, e a mãe bacilífera pode idade. Desta forma, para quem foi vacinado até o
amamentar utilizando máscara. primeiro ano de vida e não foi revacinado, como
é o caso da maior parte da população no Brasil,
A profilaxia secundária, mais conhecida como tra- a prova tuberculínica com resultado PT ≥5 mm
tamento da infecção latente por M. tuberculosis, só
98
Tuberculose Cap. 2
deve ser interpretada como infecção latente, de u Pré-transplante que fará uso de terapia imunos-
maneira semelhante em adultos e crianças. supressora.
u PT ≥10 mm ou IGRA positivo:
16.1. ADULTOS E ADOLESCENTES u Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e ou-
tras neoplasias hematológicas.
Em adultos e adolescentes (≥10 anos de idade) com u Insuficiência renal em diálise.
ILTB, a relação risco-benefício do tratamento com u Neoplasias com quimioterapia imunossupressora.
H deve ser avaliada. A idade é um dos fatores de
u Diabetes mellitus.
risco para hepatotoxicidade pela H. As indicações
para o tratamento da ILTB são: u Baixo peso (<85% do peso ideal).
u Tabagistas (>20 cigarros/dia).
u PT ≥5 mm ou IGRA positivo: u Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia.
u PVHIV. u Conversão (segunda PT com incremento de 10
u Contatos adultos e adolescentes (≥10 anos). mm em relação à 1ª PT):
u Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de u Contatos de TB confirmada por critério laboratorial.
sequela de TB. u Profissional de saúde.
u Uso de inibidores do TNF-α (preferencialmente u Profissional de laboratório de micobactéria.
antes da sua utilização).
u Trabalhador do sistema prisional e instituições
u Uso de corticosteroides (>15 mg/dia de predni- de longa permanência.
sona por >1 mês).
99
16.2. RESUMINDO AS CONDUTAS

NA FIGURA A SEGUIR
Fluxograma 2. Resumo das condutas na tuberculose.
Assintomático
Prova Tuberculínica (PT)
PT < 5 mm PT ≥ 5 mm
Repetir em 8
Rx de Tórax
semanas
Sem conversão Com conversão Normal Alterado
Alta com orientação Rx de tórax Tratar ILTB Continuar
investigação
Normal Alterado
Tratar ILTB Continuar

investigação
Sintomático
Excluída TB ativa Investigar TB
Continuar investigação TB ativa
Tratar TB
100
Tuberculose Cap. 2
17. CONTACTANTES
A avaliação consiste na realização de anamnese,

exame físico e exames complementares nos conta-
tos, em conformidade com a presença ou a ausência
de sintomas. Nesse caso, consideram-se:
u Contatos sintomáticos: crianças, adolescentes

(≥10 anos de idade) ou adultos (incluindo PVHIV)
deverão realizar o exame de escarro (bacilosco-
pia ou TRM-TB), radiografia de tórax e/ou outros
exames, de acordo com a sintomatologia.
u Contatos assintomáticos: crianças, adolescentes
(≥10 anos de idade) e adultos deverão realizar a
investigação com PT e/ou radiografia de tórax e
tratar ILTB, quando indicado.
u Contatos assintomáticos vivendo com HIV: de-
vem realizar o tratamento da ILTB independen-
temente da prova tuberculínica.
101
Fluxograma 3. Fluxograma para investigação de contatos adultos e adolescentes (≥10 anos de idade).
Contato maior ou igual a 10 anos de idade
Consulta
Assintomático Sintomático
Prova
Excluída Investigar
Tuberculínica
TB ativa TB
(PT)
Continuar
TB ativa
PT < 5 mm PT ≥ 5 mm Investigação
Repetir em
8 semanas Rx de tórax Tratar TB
Sem Com
Normal Alterado
conversão conversão 1
Alta com Continuar

Rx de tórax Tratar ILTB
orientação Investigação
Normal Alterado
Continuar
Tratar ILTB
investigação
1. Quando há um incremento de pelo menos 10 mm em relação a PT anterior. Vale lembrar que a PT estimula a resposta imune à BCG
realizada ao nascimento, por isso a necessidade desse incremento na PT após uma avaliação inicial (MENZIES, 1999).
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde¹.
102
Tuberculose Cap. 2
Fluxograma 4. Fluxograma para investigação de crianças contato (<10 anos de idade).
Contatos com menos

de 10 anos de idade
Consulta
Assintomático Sintomático 1
Rx e prova
tuberculínica
Investigar TB
Rx de tórax TB
Rx alterado Excluída TB
normal confirmada
PT sem critério PT com critério Continuar Continuar

investigação Tratar TB
para ILTB para ILTB 2 investigação
da TB
Repetir PT em
Tratar ILTB
8 semanas
Sem Com
conversão conversão 3
Alta com
Tratar ILTB
orientação
1. Empregar o quadro de pontuação.

2. PT (Prova Tuberculínica) ≥5 mm em crianças contato independentemente da vacinação com BCG.
3. Quando há um incremento de pelo menos 10 mm em relação à PT anterior. Vale lembrar que a PT estimula a resposta. Imune à BCG
realizada ao nascimento, por isso a necessidade desse incremento na PT após uma avaliação inicial.
18. PESSOAS VIVENDO da ILTB constituem a medida de maior impacto para

COM HIV (PHIV) reduzir a morbimortalidade por TB nas PVHIV. As
PVHIV devem ter prioridade no tratamento da ILTB,
e as indicações de tratamento são:
Dentre as estratégias definidas como prioritárias
pela OMS está a ampliação do acesso ao trata- u PVHIV com radiografia de tórax normal e:
mento da ILTB entre pessoas que vivem com HIV. u Contagem de LT-CD4+ ≤ a 350 células/mm3, in-
O rastreamento regular da TB ativa e o tratamento
dependentemente da PT ou IGRA.
103
u Contagem de LT-CD4+>350 células/mm3 com PT

≥5 mm ou IGRA positivo. 19. I MUNOBIOLÓGICOS
E TUBERCULOSE
u Contato intradomiciliar ou institucional de pacien-
tes com TB pulmonar ou laríngea, independente-
mente do resultado da PT ou do IGRA. Como o TNF tem papel central na formação e na manu-
u Registro documental de ter tido PT ≥5 mm ou tenção da integridade do granuloma, a tuberculose é
IGRA positivo e não submetido ao tratamento um evento adverso frequente, e sua prevenção siste-
da ILTB na ocasião. mática nunca deve ser negligenciada. A maior parte
u PVHIV com radiografia de tórax com cicatriz rados casos ocorre nos primeiros meses de tratamento
diológica de TB, sem tratamento anterior para TB, com imunobiológicos, e a frequência de tuberculose
independentemente do resultado da PT (desde extrapulmonar e de apresentações atípicas é maior
que afastada a possibilidade de TB ativa). em pacientes em uso de agentes anti-TNF. Outros
imunobiológicos não TNF (anti-IL) também podem
Tratamento: regime com isoniazida (H). aumentar o risco de adoecimento pela micobactéria.
Se PPD reator (maior que 5 mm) ou cicatriz em RX
u Indicação para utilização do fármaco: a H deve de tórax ou história de contato recente, primeira-
ser o esquema preferencial para tratamento da mente deve-se descartar tuberculose ativa. Se a
ILTB, considerando-se a longa experiência da doença ativa é afastada, iniciar isoniazida antes
sua utilização no país. Em hepatopatas, crian- de começar o imunobiológico, durante 9 meses.
ças (<10 anos), pessoas acima de 50 anos e no Aproximadamente após 30 a 60 dias do início da
caso de intolerância à H, deve-se dar prioridade isoniazida, pode-se começar ao uso do biológico.
a outros regimes.
Os imunobiológicos mais envolvidos são: os anti-
u Lembrar que o tempo de tratamento é de 9 me- -TNFs (etanercept, infliximab, adalimumab, certo-
ses, e importante monitorar eventos adversos lizumab, golimumab), anti-IL1 (anakinra), anti-CD20
relacionados à isoniazida (hepatotoxicidade e (rituximabe), anti-IL6 (tocilizumabe), anti-JAK3 (tofa-
deficiência de vitamina B6). Além disso, temos citinib), anti-IL12 e 23 (ustekinumab). Para as outras
que em 2021 o Ministério disponibilizou a asso- drogas, considerar a existência de estudos em áreas
ciação da rifapentina com isoniazida com doses de alta prevalência de tuberculose, como no Brasil.
semanais por 3 meses com outra opção de tra-
tamento da IL_TB.
u Dose:
u Adultos e adolescentes (>10 anos): 5 a 10 mg/kg/
dia de peso até a dose máxima de 300 mg/dia.
u Crianças (<10 anos): 10 mg/kg/dia de peso até
dose máxima de 300 mg/dia.
u Tempo de tratamento: no regime de tratamento
com H, o mais importante é o número de doses e
não somente o tempo de tratamento. Recomen-
da-se a utilização de 270 doses, que poderão ser
tomadas em 9 a 12 meses.
u Seguimento do tratamento da ILTB.
u Todas os medicamentos deverão ser administra-
dos em tomada única, preferencialmente em jejum
(1 hora antes ou 2 horas após o café da manhã).
104
Tuberculose Cap. 2
REFERÊNCIAS

Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.
Manual de recomendações para o controle da tuberculose
no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância
em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica.
– Brasília : Ministério da Saúde, 2011.
Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Trans-
missíveis. Manual de Recomendações para o Controle da
Tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria
de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da
Saúde, 2019.
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde

[internet]. Programa Nacional de Controle da Tuberculose; 2016
[acesso em 3 nov 2022]. Disponível em: http://portalarquivos.
saude.gov.br/images/pdf/2017/fevereiro/21/Apresentacao-so-
bre-os-principais-indicadores-da-tuberculose.pdf. Acessado
10 de janeiro de 2020.
World Health Organization (WHO) [internet]. Global tuber-
culosis report 2014. World Health Organization [acesso em
3 nov 2022]. Disponível em: www.who.int/tb/publications/
global_re-port/en/.
105
(ALIANÇA SAÚDE - PR - 2021) A definição de “quimioprofi- (ALIANÇA SAÚDE - PR - 2021) Você está trabalhando em
laxia primária da tuberculose” consiste em: uma unidade básica de saúde e atende um paciente
do sexo masculino de 45 anos, previamente hígido,
⮦ administrar INH, rifampicina e pirazinamida em que está vivendo em situação de rua no último ano.
indivíduo infectado por BK, com radiografia de Ele recebeu o diagnóstico de tuberculose pulmonar
tórax normal. bacilífera, iniciando o tratamento com o esquema
⮧ separar o doente tuberculoso com radiografia básico (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida +
torácica normal do que não foi infectado pelo BK. Etambutol) há 4 semanas, com dose ajustada para
o peso atual. Na consulta de hoje o paciente refere
⮨ administrar isoniazida (INH em suscetível não
estar em curva de melhora clínica, afebril, com me-
infectado pelo BK, visando ao seu não adoeci- lhora parcial das queixas respiratórias, sem outras
mento. queixas. Ele traz exames laboratoriais que mostram
⮩ administrar INH em criança infectada pelo BK, os seguintes valores para a bioquímica hepática:
visando ao não adoecimento. Bilirrubina total e frações, Tempo de Atividade de
Protrombina e Albumina sérica dentro dos limites
da normalidade; TGO: 295 U/L (Valor de referência:
Questão 2 até 35 U/L) TGP: 360 U/m (Valor de referência: até
55 U/L) Em relação à conduta a ser adotada frente
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC - SP - 2021) Marina, 45
ao caso apresentado, é CORRETO:
anos de idade, sem antecedentes patológicos co-
nhecidos, mora com a mãe, que há uma semana ⮦ Suspender o esquema básico até a normaliza-
teve diagnóstico de tuberculose pulmonar. Por ção das transaminases (TGO e TGP, com pos-
orientação do médico da UBS, apesar de estar as- terior tentativa de reintrodução das medicações
sintomática, a paciente fez uma prova tuberculínica droga a droga.
(reação de Mantoux ou PPD), que resultou = 10mm ⮧ Suspender o esquema básico e encaminhar o
de diâmetro, 48 horas após a aplicação. A conduta paciente para a referência terciária.
para Marina será: ⮨ Diminuir a dose das medicações do esquema
básico pela metade e reavaliar o paciente em
⮦ Tratar com rifampicina, isoniazida e etambutol
4 semanas.
por 9 meses.
⮩ Manter o esquema básico nas doses habituais,
⮧ Investigar bacilo álcool ácido em 3 amostras
pois a elevação assintomática das transamina-
de escarro.
ses deve ser transitória, devendo ser reavaliada
⮨ Radiografia de tórax; se normal, prescrever iso- em 4 semanas.
niazida por 9 meses. ⮪ Substituir o esquema básico por esquema alter-
⮩ Tratar com rifampicina, isoniazida, etionamida nativo não hepatotóxico, composto por capreo-
por 6 meses. micina, etambutol e levofloxacino.
106
Tuberculose Cap. 2
Questão 4 indicado para o seguimento clínico e controle de

cura deste paciente?
(REVALIDA - 2021) Um paciente de 35 anos de idade, vi-
vendo com HIV/AIDS há alguns anos, sem adesão à ⮦ Cultura de micobactérias no escarro.
terapia antirretroviral indicada (TARV), é internado ⮧ Baciloscopia no escarro.
em hospital de média complexidade com quadro de ⮨ Teste rápido molecular no escarro.
tosse produtiva, febre e dor torácica, associados à
⮩ Prova tuberculínica (reação de Mantoux).
imagem radiológica compatível com condensação
em base direita, sendo iniciado tratamento com
amoxicilina-clavulanato. Revendo os exames de Questão 6
admissão do paciente, o médico que o atende per-
cebe que o infiltrado radiológico evolui com áreas (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS - SP - 2020) Em pa-
de cavitação, o que o leva a considerar a hipótese ciente com suspeita de tuberculose pulmonar, as-
diagnóstica de tuberculose pulmonar atípica, de- sinale a alternativa correta:
corrente da presença de imunossupressão. Visan-
⮦ O teste rápido molecular para tuberculose é
do a proceder à investigação diagnóstica indicada
o método mais indicado para investigação de
no caso, a recomendação atual da Organização
caso novo de tuberculose pulmonar na popu-
Mundial de Saúde é o que o teste diagnóstico de
lação geral.
1ª linha para tais pacientes com doença pulmonar
⮧ A pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes
ativa, tendo ainda a vantagem de detectar resistên-
em duas amostras de escarro é o método de
cia antimicrobiana, seria:
primeira escolha no diagnóstico de tuberculo-
⮦ Pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente no se pulmonar em populações vulneráveis como
escarro. profissionais da saúde, pessoas que vivem com
⮧ Realização de ensaio de liberação de gama-in- HIV/aids e população privada de liberdade.
terferon no sangue periférico. ⮨ O teste rápido molecular para tuberculose é o
⮨ Amplificação automatizada de ácido nucleico método mais indicado para investigação de tu-
(ensaio Xpert MTB/RIF) no escarro. berculose ativa em paciente com vistas a retra-
tamento de tuberculose pulmonar.
⮩ Cultura de escarro (meio de Lowenstein-Jensen).
⮩ A rifampicina é a droga de escolha para o tra-
tamento infecção latente pelo Mycobacterium
Questão 5 tuberculosis (ILTB em pessoas que vivem com
HIV/aids em uso de inibidores da protease.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP
DA USP - SP - 2022) Homem, 57 anos, apresentou tos- ⮪ Deve-se vacinar com BCG toda criança portadora
se, febre, expectoração e perda de peso (6 Kg) por de HIV acima dos cinco anos de idade.
três meses. Recebeu o diagnóstico de tuberculose
pulmonar, com início de tratamento com rifampi- Questão 7
cina, isoniazida, pirazinamida e etambutol há 30
dias. Hoje nega febre e refere persistência da tosse (UNICAMP - SP - 2022) Homem, 45a, assintomático,
e expectoração. Exame físico: bom estado geral, procura Unidade Básica de Saúde por contato com
emagrecido, descorado +/4, afebril. Peso: 44 Kg. paciente com diagnóstico de tuberculose. Radiogra-
Altura 1,56 m. Aparelho respiratório: murmúrio ve- ma de tórax: normal. Prova tuberculínica (PPD): 22
sicular bilateralmente sem ruídos adventícios. FR mm. A CONDUTA É:
= 22 ipm. Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas
⮦ Iniciar profilaxia com isoniazida.
em 2T normofonéticas sem sopros. FC: 84 bpm, PA:
100 x 70 mmHg. Abdome: plano indolor, sem mas- ⮧ Iniciar rifampicina, pirazinamida, isoniazida e
sas e sem visceromegalias. Qual é o exame mais etambutol.
107
⮨ Realizar tomografia computadorizada de tórax.

⮩ Repetir radiograma de tórax em seis meses.
Questão 8
(REVALIDA - 2021) Um homem de 37 anos de idade, com

AIDS/HIV diagnosticada há 3 anos, compareceu
à consulta com o médico da UBS próxima de sua
casa trazendo resultados de exames solicitados na
consulta anterior. O teste rápido molecular para tu-
berculose feito no escarro confirmou o diagnóstico
de tuberculose pulmonar e sensibilidade à rifampi-
cina. A carga viral para HIV apresentou resultado
de 98.000 cópias por mililitro.
Nessa situação, o médico deverá:
⮦ Avaliar eventual resistência do HIV aos antirre- O diagnóstico mais provável e seu tratamento:
trovirais em uso para depois desse resultado
⮦ Tuberculose pulmonar. Rifampicina + isoniazida +
iniciar o tratamento de tuberculose.
pirazinamida + etambutol por 2 meses, seguidos
⮧ Avaliar eventual resistência do HIV aos antirretro- de pirazinamida e isoniazida por mais 4 meses.
virais em uso, sem atrasar início do tratamento
⮧ Abscesso pulmonar. Amoxicilina por 7 dias.
da tuberculose.
⮨ Tuberculose pulmonar. Rifampicina + isoniazida +
⮨ Avaliar eventual resistência do HIV aos antirre-
pirazinamida + etambutol por 2 meses, seguidos
trovirais em uso, podendo atrasar início do tra-
de rifampicina e isoniazida por mais 4 meses.
tamento da tuberculose.
⮩ Tuberculose pulmonar. Rifampicina + isoniazida
⮩ Avaliar eventual resistência do HIV com genoti-
+ pirazinamida + etambutol por 6 meses.
pagem e só depois iniciar RIPE.
⮪ Abscesso pulmonar. Amoxicilina com clavula-
nato por 14 dias.
Questão 9
(HOSPITAL ALBERT EISTEIN – SP – 2021) Paciente sexo femi- Questão 10

nino, 36 anos, moradora de área livre, foi em consulta
na UBS, referindo que está cursando com perda de (HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS – SP – 2018) Paciente
peso importante, tosse e sensação de febre, mais ao de 20 anos, masculino, apresenta história sugestiva
final da tarde. Seus sintomas começaram há duas de tuberculose pleural, líquido pleural exsudativo
semanas. Foi, então, encaminhada para realização de médio volume, citometria com predomínio de
de radiografia de tórax, mostrada abaixo. linfócitos, ausência de células neoplásicas e Ade-
nosina Deaminase (ADA) de 65 U/L. A conduta,
para esse caso, é:
⮦ Realizar coleta de BAAR no escarro e, se positi-

vo, iniciar tratamento com esquema I.
⮧ Drenagem torácica e biópsia pleural.
⮨ Iniciar tratamento antituberculose com o es-
quema I.
⮩ Realizar bacterioscopia e cultura do líquido pleural.
108
Tuberculose Cap. 2
Questão 1 dificuldade:   com radiografia de tórax. Se este for suspeito, a in-

vestigação deve prosseguir para tuberculose. Se,
Y Dica do professor: A Tuberculose é um problema
por outro lado, for normal, deve-se tratar infecção
de saúde prioritário no Brasil. A Tuberculose pri-
latente com isoniazida.
mária ocorre durante uma primo-infecção e pode
evoluir tanto a partir do foco pulmonar quanto do ✔ resposta: C
foco ganglionar ou, então, em consequência da
disseminação hematogênica, o que acontece em
Questão 3 dificuldade: 
5% dos primo-infectados, em geral nos primeiros
dois anos após a infecção. A Tuberculose pós-pri- Y Dica do professor: As quatro drogas utilizadas no
mária ocorre no organismo que tem sua imunidade tratamento da tuberculose não hepatotóxicas, e
desenvolvida, tanto pela infecção natural quanto exatamente por isso devemos monitorar as tran-
pelo BCG. O agente etiológico é o M. tuberculosis, saminases, que são indicadores de função hepá-
também conhecido como bacilo de Koch (BK). O tica. No caso de nosso paciente, ele as apresenta
diagnóstico é realizado através da suspeição clínica elevadas em mais de 3 vezes, o que nos deve fazer
(anamnese + exame físico), baciloscopia e radio- tomar como conduta a suspensão do tratamento,
grafia de tórax. O tratamento é realizado através esperando-se a normalização das transaminases.
do esquema RHZE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazi- Quando ocorrer esta normalização, vamos tentando
namida e Etambutol) por 6 meses quando primária introduzir droga por droga, continuando a monito-
e não envolve SNC. A baciloscopia pode demorar rização de TGO e TGP.
certo tempo para negativar e o esquema deve ser ✔ resposta: A
mantido com continuidade do acompanhamento.
A quimioprofilaxia primária trata-se de prevenção
após o contato com pessoas que são sabidamen- Questão 4 dificuldade: 
te infectadas; sendo assim: administrar isoniazida
(INH em suscetível não infectado pelo BK, visando
Y Dica do professor: O enunciado pede um método
ao seu não adoecimento). que seja primeira linha e ainda possa detectar resis-
tência antimicrobiana. TRM-TB (teste rápido molecu-
✔ resposta: C lar) é um teste de amplificação de ácidos nucléicos
utilizado para a detecção de DNA dos bacilos do
complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resis-
tentes à rifampicina, por meio da técnica de reação
Y Dica do professor: De acordo com o Manual de em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real. O
Recomendações para o controle da tuberculose no teste apresenta o resultado aproximadamente em
Brasil, contactantes assintomáticos de pacientes duas horas se o ambiente for laboratorial, sendo
com tuberculose devem realizar, inicialmente, prova necessária somente uma amostra de escarro. A
tuberculínica. Se esta apresentar resultado maior sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro
ou igual a 5 mm, deve-se prosseguir a investigação de adultos é de cerca de 90%, sendo superior à da
109
baciloscopia. O teste também detecta a resistên- de 5-10 mg/kg de peso (dose máxima 300mg/dia)
cia à rifampicina, com uma sensibilidade de 95%. por 6 meses.
✔ resposta: C Alternativa E: INCORRETA. A partir dos 5 (cinco) anos
de idade, pessoas portadoras de HIV não devem
ser vacinadas, mesmo que assintomáticas e sem
Questão 5 dificuldade:  sinais de imunodeficiência.
Y Dica do professor: Em paciente com diagnóstico ✔ resposta: A
firmado de tuberculose já em tratamento, a bacilos-
copia de escarro é indicada nas seguintes condições:
no sintomático respiratório, durante estratégia de
busca ativa; em caso de suspeita clínica e/ou ra- Y Dica do professor: Questão sobre profilaxia de
diológica de TB pulmonar, independentemente do contactantes em tuberculose. Um dos principais
tempo de tosse; e finalmente como no nosso caso, aspectos dessa avaliação inicial após um contato
para acompanhamento e controle de cura em ca- é descartar tuberculose ativa. Como realizar essa
sos pulmonares com confirmação laboratorial. Os avaliação? Iniciar com a realização de um Rx de tó-
testes moleculares podem ficar positivos por muito rax e avaliação clínica a respeito de sintomas. Nes-
tempo e PPD também, após o contato, pode ficar sa questão a banca já fornece ao candidato essas
anos positivo; portanto, não são bons marcadores informações: Rx normal e paciente sem sintomas
para seguimento. sugestivos de TB em atividade. A próxima etapa é
✔ resposta: B a realização da prova tuberculínica que, nesse caso,
mostrou um resultado reator. PPD reator (>5mm) +
RX de tórax normal em adultos é indicação de pro-
Questão 6 dificuldade:  filaxia com isoniazida por 9 meses. Se o paciente
Y Dica do professor: Vale lembrar que na tubercu- tiver acima de 50 anos, temos a opção de utilizar
lose a forma mais comum da doença é a forma rifampicina (4 meses). Lembrar sempre de monito-
pulmonar, acometimentos extrapulmonares tam- rar transaminases.
bém são frequentes e dignos de atenção da saúde Alternativa A: CORRETA. Gabarito.
pública, como formas pleural, ganglionar, miliar e Alternativa B: INCORRETA. Esse esquema seria indi-
osteomuscular. Na tuberculose pulmonar, a apre- cado se o paciente tivesse TB em atividade.
sentação clínica depende do estágio no curso na- Alternativa C: INCORRETA. Só seria necessário TC se
tural da doença (doença primária, pós-primária ou o RX tivesse algo que gerasse dúvida em atividade
miliar), localização e imunidade do hospedeiro. Os de doença.
sintomas clássicos de febre vespertina, tosse, su-
Alternativa D: INCORRETA. Rx de tórax em 6 meses
dorese noturna e emagrecimento podem ocorrer
não seria conduta para avaliação de profilaxia.
em quaisquer das apresentações.
Alternativa A: CORRETA. O teste rápido molecular
✔ resposta: A
para tuberculose é o método mais indicado para
população geral, junto com a baciloscopia. Questão 8 dificuldade: 
Alternativa B: INCORRETA. O teste rápido molecular
para tuberculose deve ser realizado nesses casos.
Y Dica do professor: Para paciente com diagnósti-
co recente de tuberculose, o TRM autoriza o início
Alternativa C: INCORRETA. O exame microscópico di-
imediato de tratamento para a tuberculose com
reto-baciloscopia direta é o método mais indicado
esquema RIPE, já que é sensível à rifampicina. Na
para investigação de tuberculose ativa em paciente
coinfecção não devemos atrasar NUNCA o trata-
com vistas a retratamento de tuberculose pulmonar.
mento da tuberculose, que é a principal doença
Alternativa D: INCORRETA. O tratamento de infec- oportunista em pessoas vivendo com HIV. Nesse
ção latente deve ser feito com Isoniazida na dose caso, a paciente já tinha o diagnóstico de HIV, e a
110
Tuberculose Cap. 2
carga viral de 98.000 cópias nos leva um cenário Questão 10 dificuldade: 

de má adesão a TARV ou abandono. Até podemos
reintroduzir a TARV, mas é fundamental realizar um Y Dica do professor: A própria questão já indica que
teste que possa avaliar a possível resistência aos a suspeita é de tuberculose pleural, num paciente
antirretrovirais. Assim, nesse caso, além do início jovem com derrame pleural do tipo exsudato de
do tratamento da tuberculose, a realização da geno- médio volume, e descreve predomínio linfocitário
tipagem também seria recomendada após 4 sema- no líquido, com ADA elevado (> 40 U/L) e sem cé-
nas da introdução da TARV (lembrar que a escolha lulas neoplásicas.
da TARV, nesse caso, deve levar em consideração Alternativa A: INCORRETA. Não há necessidade de co-
esquemas prévios e drogas compatíveis com uso leta de BAAR para autorizar início do tratamento! A
concomitante da rifampicina). forma pleural geralmente é não bacilífera, uma vez
✔ resposta: B que não haja acometimento pulmonar, o que não
justifica exame do escarro para início de terapia.
Já temos um diagnóstico clínico-epidemiológico-
Questão 9 dificuldade:  -laboratorial bem firmado.
Y Dica do professor: Questão clássica com os acha- Alternativa B: INCORRETA. Não há indicação de drena-
dos tomográficos de tuberculose em atividade. gem torácica, pois não se trata de um empiema, nem
Lembrar que já no anunciado o examinador já desde biópsia pleural. Não temos dúvida diagnóstica!
creveu um quadro compatível com o diagnóstico Alternativa C: CORRETA. Estamos autorizados a ini-
de TB (tosse, febre, perda de peso) ciar o tratamento com o esquema I (ou esquema
A presença de cavidade é um importante sinal de RIPE/RHZE), sendo uma forma pleural, caso novo.
doença ativa. A TC demonstra pequenas cavidades Alternativa D: INCORRETA. Não há necessidade de
em meio a consolidações, que muitas vezes não são bacterioscopia e cultura do líquido pleural para au-
torizar o início do tratamento. Os exames podem
vistas pela radiografia convencional. Nódulos centro-
lobulares de distribuição segmentar representativos ser realizados, embora a recuperação de BAAR no
da disseminação broncogênica da tuberculose são líquido seja em torno de 5%, e a cultura positiva em
também frequentes na fase ativa da doença (. O espes- torno de 15%, o que não justifica pedir os exames
samento da parede brônquica e bronquiectasias são visando ao início da terapia.
menos frequentes mas podem aparecer. O aspecto ✔ resposta: C
de “árvore em brotamento” também é bem frequente.
Alternativa A: INCORRETA. História clínica não com-
patível, o achado de pneumonia necrotizante não
é esse
Alternativa B: INCORRETA. Linfoma geralmente se
apresenta com linfoadenomegalia mediastinal e
massa mediastinal
Alternativa C: CORRETA. Lesões escavadas e árvore
em brotamento são padrões clássicos na tuber-
culose.
Alternativa D: INCORRETA. Não é compatível com
neoplasia na imagem descrita.
✔ resposta: C
111
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112
Capítulo
DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA
3
u Sobre Dengue
• Dengue é uma doença de notificação compulsória. Na suspeita e na confirmação, sempre notificar.
Endêmica em nosso país e em várias localidades tropicais do mundo. É um dos assuntos mais cobrados
em infectologia nos exames de residência. Campeã em prevalência no Brasil das arboviroses.
• Vetores: Aedes aegypti (áreas urbanas) e Aedes albopictus. Vírus: flavivirus (quatro sorotipos: DEN 1, 2,
3 e 4).
• Período de incubação: 3-15 dias (média de 7-10 dias).
• Testes para detecção de anticorpos (IgM e IgG) devem ser solicitados a partir do 6º dia da doença para
realizar o diagnóstico. Antes disso, a sorologia tem baixa acurácia para o diagnóstico. Leucopenia e
plaquetopenia podem ocorrer, assim como linfocitose relativa, mas são achados inespecíficos para o
diagnóstico definitivo.
• A maioria dos casos tem evolução benigna e se apresenta classicamente como uma SÍNDROME FEBRIL
MIÁLGICA, cursando com febre alta abrupta, mal-estar generalizado, mialgia e cefaleia retro-orbitária.
Apesar de a maioria ter curso benigno, deve-se sempre ficar atento aos sinais de alarme que sugerem
uma progressão para formas mais graves da dengue, dentre eles a dor abdominal, letargia/lipotimia,
aumento do hematócrito, vômitos, sangramentos, edemas e hepatomegalia.
• Os casos com gravidade, geralmente se manifestam com aumento de permeabilidade vascular, sangra-
mentos, derrames cavitários, associados à plaquetopenia severa e hepatite. Hemoconcentração é um
grande achado para suspeitar do espectro de maior gravidade da doença (grupos 3 e 4).
• A prova do laço é uma importante manobra propedêutica de triagem para avaliar fragilidade endotelial,
sendo positiva quando houver mais de 20 petéquias em adultos por polegada quadrada (adultos). Para
diagnóstico especifico na fase aguda, é possível fazer o isolamento viral ou solicitar antigenemia NS1
da dengue. Após soroconversão (7 dias), pede-se sorologia. NS1 tem melhor performance até 72hs do
início dos sintomas.
• O manejo dos pacientes é feito a partir da classificação do consenso do Ministério da Saúde mais recente,
que divide os pacientes em 4 grupos (A, B, C e D) a partir das anamneses, do exame físico e de exames
complementares. O uso de sintomáticos e hidratação (oral ou endovenosa) compõem o tratamento para
os casos de menor gravidade (A e B). Não há antiviral específico para o vírus da dengue que possa ser
utilizado no manejo dos casos. Nos grupos C e D, deve haver a internação, a hidratação endovenosa e
a monitorização clínica.
• É importante fazer o diagnóstico diferencial com zika e chikungunya. Esta se apresenta com clínica mais
importante nas articulações (artralgia e edema), enquanto aquela com febre baixa ou afebril, além de
exantema importante e hiperemia conjuntival.
• A principal medida de prevenção atual é o combate a esse vetor, tarefa difícil e sem sucesso definitivo nas
últimas 2 décadas em nosso país. Urbanização e aquecimento global são grandes fatores relacionados
à expansão dessa doença para mais de 110 países no mundo. Temos uma vacina para dengue, porém
com muitos problemas e sem disponibilidade no SUS.
113
Dengue, zika e chikungunya Infectologia
u Sobre zika e chikungunya

• São arboviroses cujo vetor são os mesmos – mosquitos que transmitem a dengue e a febre amarela
urbana (Aedes aegypti e Aedes albopictus). Também são de notificação compulsória.
• A chikungunya é causada por um togavírus.
• Pode evoluir em 3 fases: aguda, subaguda e crônica. Quando a duração dos sintomas persiste além dos
3 meses, temos a fase crônica, na qual as morbidades articulares associadas podem aparecer.
• As apresentações atípicas da chikungunya estão, em grande parte, associadas a formas graves da
doença. Os casos graves e óbitos ocorrem com maior frequência em pacientes com comorbidades e
em extremos de idade.
• Após um quadro de chikungunya, como principal complicação, o paciente pode evoluir com quadro
articular crônico semelhante à artrite reumatoide.
• A zika é uma doença também causada por um flavivírus transmitido pelo mesmo mosquito Aedes aegypti.
• De modo geral, a zika não é uma doença tão expressiva com relação a sintomas como a dengue e a
chikungunya. Tem um período de incubação que dura de 2 a 14 dias, cerca de 80% dos indivíduos não
têm qualquer sintoma após esse período.
• Conjuntivite e rash maculopapular são muito comuns na infecção pelo vírus zika, mas não confirmam
o diagnóstico.
• Zika durante a gestação está relacionada ao desenvolvimento de microcefalia. O risco é maior em ges-
tantes durante o 1º trimestre de gestação, em moradoras de zona rural e endêmicas para a doença, e
devido à ausência de medidas profiláticas. Desproporção craniofacial, anormalidades visuais, calcifica-
ções intracranianas são apresentações descritas na zika congênita.
• Ademais da microcefalia, casos de Síndrome de Guillain-Barré (SGB) foram descritos, provavelmente
associados à zika.
• Não há vacina; o tratamento é de suporte e, nas complicações neurológicas, há reabilitação, quando
possível.
DENGUE
1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA Figura 1. Mosquito da dengue.
A dengue é uma doença viral febril aguda, de evolu-

ção benigna na maioria dos casos, que é transmitida
pela picada de vetor artrópode, sendo então uma
arbovirose. Os principais vetores da dengue são os
mosquitos do gênero Aedes, das espécies aegypti
(áreas urbanas) e albopictus, embora o vírus já
tenha sido isolado de outras espécies de Aedes. O
fator determinante para a perpetuação de casos da
doença em alguns locais do planeta é a incapacidade
do controle adequado do vetor (Figura 1). Fonte: Acervo Sanar.
114
Dengue, zika e chikungunya Cap. 3
É a principal arbovirose em todo o mundo, e em prevenção da doença. O controle do vetor ainda é

nosso país tem se apresentado sob a forma de um enorme desafio.
epidemias explosivas, sendo quase endêmica em
Alguns dados da OMS mostram a importância
algumas áreas. Problema de saúde pública na Ásia e
mundial dessa arbovirose (Figura 2):
em países da América Central, a dengue é um grande
desafio a ser vencido. No Brasil, ainda se enfrentam u Mais de 3 bilhões de pessoas vivem em áreas
inúmeras epidemias de dengue nos últimos anos de risco no mundo.
e, para piorar o cenário, ocorreu o aparecimento
u Mais de 100 países no mundo com risco poten-
de 2 novas arboviroses (zika e chikungunya), com
cial de epidemias.
características clínicas semelhantes e cruzamento
de exames laboratoriais. u 50 milhões de casos documentados anualmente.
u 50 vezes mais casos de dengue grave nos últi-
Uma vacina disponível na rede privada, com eficá-
mos 10 anos.
cia e eventos adversos bastante controversos foi
uma das poucas novidades nos últimos anos para u A dengue grave, com manifestações hemorrági-
cas, é uma das principais causas de mortalidade
infantil em muitos países da Ásia.
Figura 2. Distribuição de casos de dengue.
A dengue voltou a ser uma ameaça no Brasil nos mortes devido à infecção por dengue, enquanto no
anos 1990 e 2000. Em 2017, foram notificados mesmo período, em 2018, foram 160 mortes, cerca
113.381 casos prováveis de dengue em todo o de 1/3 em relação a 2019.
país, uma redução de 90,3% em relação ao mesmo
período de 2016 (1.180.472). No entanto, dados
mais recentes são alarmantes, pois, em 2019, até DIA A DIA MÉDICO
o final do mês de agosto, foram registrados cerca
de 1,5 milhão de casos! Este número representa um A doença está na lista das doenças de notificação compul-
aumento de 7 vezes em relação ao mesmo período sória! Tanto a suspeita quanto a confirmação da doença
de 2018, segundo o Ministério da Saúde. Neste devem ser notificadas! Na prática, existe uma grande
subnotificação, especialmente em pronto-socorro.
mesmo período de 2019, foram confirmadas 591
115
O vírus circula somente no homem, na natureza, da

2. E TIOLOGIA, VETOR E seguinte forma:
FISIOPATOGENIA
Fluxograma 1. Ciclo com reservatórios.
2.1. VIROLOGIA E VETOR Mosquito

Homem Homem
Aedes
infectado sadio
aegyptis
BASES DA MEDICINA Fonte: Elaborado pelo autor.
Uma pessoa que tenha entrado em contato com um Portanto, a doença só pode ocorrer se 3 situações
sorotipo pode se infectar com um novo sorotipo e adquirir epidemiológicas forem preenchidas: 1) existência
a doença mais de uma vez. A imunidade é sorotipo-es- do agente transmissor no local; 2) presença do
pecífica, com a possibilidade, inclusive, de desenvolver
homem infectado; 3) presença do indivíduo sadio.
formas mais graves, devido a uma ativação imunológica
pela reexposição nos que já possuem alguma imunidade A transmissão ocorre quando o mosquito se ali-
prévia (Teoria de Halsted). menta (repasto sanguíneo) do sangue de uma pes-
soa em período de viremia. Isso faz com que ocorra
a contaminação do mosquito. Após um período
O vírus da dengue é um RNA vírus, do gênero Fla-
entre 8-12 dias, a fêmea irá fazer um novo repasto
vivírus, pertencente à família Flaviviridae. Existem
sanguíneo e estará apta a transmitir a doença a um
4 sorotipos distintos: DEN 1, DEN 2, DEN 3 e DEN
indivíduo sadio.
4. Há alguns anos, foi descrito um 5º tipo, detec-
tado apenas em um surto na Malásia, em 2007, O A. aegypti vive aproximadamente 45 dias e, neste
e previamente classificado como DEN 4. Porém, curto período de vida, ele faz de 3 a 4 repastos. No
acredita-se que este quinto tipo circule somente primeiro repasto, ele se infecta e, após a primeira
entre locais específicos, com apenas esse único semana, poderá transmitir a doença por 3 vezes.
caso registrado em humano. A literatura continua
O homem infectado apresenta um período de vire-
a tratar apenas dos 4 tipos circulantes.
mia desde o início da sintomatologia, com seu pico
O genoma do vírus codifica várias proteínas virais, máximo em 3 a 5 dias.
a NS1 está presente na fase aguda da infecção e a
sua antigenemia está associada a apresentações
clínicas de maior gravidade. Além disso, a detecção 3. FISIOPATOGENIA
laboratorial dessa proteína é base de testes diag-
nósticos na fase aguda.
Os vetores são os mosquitos do gênero Aedes. Nas BASES DA MEDICINA
Américas, o vírus da dengue persiste na natureza,
mediante o ciclo de transmissão homem → Aedes Após a inoculação, o vírus se replica, inicialmente nas
aegypti → homem. células mononucleares dos linfonodos locais ou nas
células musculares esqueléticas, produzindo viremia.
Seus hábitos são diurnos (início da manhã) e ves-
No sangue, o vírus penetra nos monócitos, onde sofre a
pertinos (final da tarde). O mosquito tem autonomia segunda onda de replicação. No interior dessas células ou
de voo limitada, afastando-se não mais de 200 livre no plasma, ele se dissemina por todo o organismo.
metros do local de oviposição. Isso significa que a Ocorre intensa replicação em células musculares, justifi-
eliminação dos criadouros peridomiciliares impede cando a mialgia que, geralmente, acompanha a doença.
totalmente o contato intradomiciliar com o vetor
da dengue.
116
Fluxograma 2. Fisiopatogenia. Os anticorpos obtidos durante a infecção por um

tipo de vírus podem proteger da infecção por outros
tipos virais; entretanto, essa imunidade é mais curta,
Fisiopatologia
com duração de meses ou poucos anos. Infecções
por dengue, em indivíduos que já tiveram contato
com outros sorotipos do vírus, ou mesmo outros
flavivírus (como os vacinados contra febre amarela),
podem alterar o perfil da resposta imune, que passa
a ser do tipo anamnéstico ou de infecção secundária
Contaminação pelo vírus (reinfecção), com baixa produção de IgM e resposta
precoce de IgG.
Nos quadros de dengue, a sintomatologia geral
de febre e mal-estar relaciona-se à presença, em
níveis elevados, de citocinas séricas. As mialgias
Invasão dos monócitos, linfonodos relacionam-se, em parte, à multiplicação viral no
e musculatura esquelética próprio tecido muscular, acometendo, inclusive, o
nervo oculomotor, levando à cefaleia retro-orbitária.
Já na dengue grave, uma infecção sequencial foi
claramente definida como importante fator de risco,
Multiplicação uma vez que os anticorpos preexistentes podem não
neutralizar um segundo vírus infectante de sorotipo
diferente e, em muitos casos, paradoxalmente,
amplificam a infecção, facilitando a penetração em
macrófagos. Com isso, tais indivíduos possuem
Disseminação pelo corpo populações de macrófagos maciçamente infecta-
do hospedeiro das, produzindo alta viremia. Essa teoria é a mais
clássica na explicação da forma hemorrágica da
Fonte : Elaborado pelo autor. doença. Essa alta viremia produz um ambiente na
microcirculação que favorece o aumento de permea-
Existem 2 formas de resposta imune ao vírus: a bilidade endotelial. Contudo, essa teoria é baseada
primeira previne a infecção e propicia a recupera- em associações temporais entre marcadores imu-
ção; a segunda relaciona-se com a imunopatologia nológicos e eventos clínicos, sem termos uma real
da “dengue hemorrágica”, nomenclatura com uso evidência do mecanismo que desencadeia o gatilho
desaconselhado pelo Ministério da Saúde. A nomen- da elevação da permeabilidade. Nos últimos anos,
clatura atual correta é “forma grave de dengue”. A estudos analisaram o papel da NS1 interagindo
primoinfecção pela dengue estimula a produção de com proteínas do endotélio, levando ao aumento
imunoglobulinas M (IgM), detectáveis a partir do 4º de permeabilidade vascular.
dia após o início dos sintomas, atingindo os níveis Atualmente, admite-se etiopatogenia multifatorial
mais elevados por volta do 7º ou 8º dia, declinando para justificar as formas graves. Fatores do hospe-
lentamente, passando a não ser detectáveis após deiro (HLA, comorbidades), fatores virais (cepas,
alguns meses. As imunoglobulinas G (IgG) são obser- sequência das infecções) e ambientais (circulação
vadas, em níveis baixos, a partir do 4º dia depois do dos sorotipos) são os mais estudados. Outros tra-
início dos sintomas. Elas elevam-se gradualmente; balhos relacionam gravidade com idade do paciente
atingem valores altos em 2 semanas e mantêm-se (mais jovens), índice de massa corpórea, variantes
detectáveis por vários anos, conferindo imunidade genômicas do MHC classe I com desencadeadores
contra o sorotipo infectante, provavelmente por de apresentações clínicas mais graves (Figura 4).
toda a vida.
117
Figura 3. Fatores de risco para ocorrência de FHD.
A presença de antígenos de dengue expressos na 4. Q UADRO CLÍNICO E

membrana macrofágica induz fenômenos de libe- MANEJO CLÍNICO
ração imune por linfócitos T CD4 e CD8 citotóxicos.
Os macrófagos ativados pelos linfócitos liberam
tromboplastina, que inicia os fenômenos de coa- A dengue é uma doença espectral, ou seja, possui
gulação e, também, liberam proteases ativadoras várias apresentações clínicas, variando de casos
do complemento, causadoras da lise celular e do leves, que passam despercebidos, até casos mais
choque. O fator de necrose tumoral, de origem graves com desidratação e, algumas vezes, com
macrofágica e linfocitária, foi observado em níveis evolução para dengue grave. A maioria dos casos
elevados, o que pode contribuir para a tromboci- tem evolução benigna e se comporta como uma
topenia e o aumento da permeabilidade vascular. febre indiferenciada (oligossintomática) ou a forma
clássica da doença. As 3 fases clínicas podem
ocorrer: febril, crítica e de recuperação.
DIA A DIA MÉDICO A principal porta de entrada de casos de dengue,
nas formas clássica e hemorrágica, é o pronto-so-
Na prática, como estamos numa área endêmica para den- corro; logo, é de suma importância que o médico
gue, muitas pessoas já podem ter tido um contato prévio generalista seja capaz de realizar a suspeita clínica,
e ter essa evolução para formas graves; todavia, como
solicitar exames laboratoriais iniciais, estadiar a
poucos realizam a sorologia, não há essa informação no
momento da avaliação inicial desse paciente.
gravidade, assim como orientar os pacientes dos
sinais clínicos que sugerem a evolução para formas
de maior comprometimento sistêmico.
118
4.1. FASE FEBRIL

DIA A DIA MÉDICO
A primeira manifestação é a febre, que tem duração

O médico deve ter muita atenção na avaliação de casos de 2 a 7 dias. Normalmente é alta (39°C a 40°C), seu
suspeitos, classificar por gravidade e direcionar os casos
início costuma ser abrupto, e os principais sintomas
leves para casa, sempre orientando os sinais de alerta, que
devem motivar o retorno ao serviço de saúde. Os casos associados são: cefaleia, adinamia, mialgia, artral-
graves representam menos que 5% de toda casuística. gias e dor retro-orbitária. O exantema está presente
em 50% dos casos, é predominantemente do tipo
maculopapular, atingindo face, tronco e membros
Pode-se dividir didaticamente a dengue em fases, de forma aditiva, não poupando plantas de pés e
mas nem todas as formas da doença tem essa palmas de mãos, podendo apresentar-se sob outras
apresentação com essas fases. A maior parte dos formas, com ou sem prurido, frequentemente no
casos é assintomática ou evolui para um quadro desaparecimento da febre (Figura 5). Lembrar de
febril, sem chegar na fase de gravidade (crítica). todos os diferenciais de quadro febril exantemático
nesse momento da avaliação.
Figura 4. Exantema maculopapular.
Fonte: Cherabuddi et al.¹
Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. 4.2. FASE CRÍTICA

A diarreia está presente em número significativo de
casos, e comumente não é volumosa. Essa fase pode estar presente em alguns pacientes,
Após a fase febril, grande parte dos pacientes recu- podendo evoluir para as formas graves e, por essa
pera-se gradativamente, com melhora do estado razão, medidas diferenciadas de manejo clínico e
geral e retorno do apetite. A presença de febre e 2 de observação devem ser adotadas imediatamente.
ou mais sintomas já é suficiente para considerar Tem início com a defervescência da febre, entre
caso suspeito de dengue. o 3º e o 7º dia do início da doença, acompanhada
do surgimento dos sinais de alarme. A maioria
dos pacientes não passará por essa fase, com o
119
curso da doença levando diretamente ao período progressiva melhora clínica, com normalização ou
de recuperação. aumento do débito urinário, podendo ocorrer, ainda,
bradicardia e mudanças no eletrocardiograma.
4.3. FASE DE RECUPERAÇÃO Alguns pacientes podem apresentar um rash cutâ-
neo acompanhado ou não de prurido generalizado.
Nos pacientes que passaram pela fase crítica, haverá
reabsorção gradual do conteúdo extravasado, com
Fluxograma 3. Apresentações das fases.
Quadro clínico
Fase febril Fase crítica Fase de recuperação
Febre alta, de início súbito, Melhora progressiva

duração de 2-7 dias Melhora da febre entre o 3º e o do estado geral
7º dia de doença associada ao
desenvolvimento de sinais de alarme
Diarreia
Manter vigilância quanto
Dor abdominal intensa aos sinais de alarme
Vômitos persistentes
Acúmulo de líquidos
Exantema maculo-papular
Letargia/irritabilidade
Hipotensão postural
Hepatomegalia (>2cm)
Sangramento de mucosa
Aumento de HT
clínicas de dengue. Não confundir hemorragia com dengue

DIA A DIA MÉDICO grave! Formas graves de dengue podem ter hemorragias
mais pronunciadas, massivas (hematêmese, melena),
Manifestações hemorrágicas leves, como epistaxe, peté- porém a principal manifestação de gravidade é o aumento
quias, gengivorragia, sangramento vaginal ou uterino e de permeabilidade vascular.
outras, podem ser observadas em todas as apresentações
120
ocorrer em outras situações clínicas que cursam

5. M ANOBRAS PROPEDÊUTICAS com alteração da permeabilidade capilar.
IMPORTANTES
Na abordagem inicial, sempre realizar a prova do DIA A DIA MÉDICO
laço, manobra importante para triagem de pacientes

com potencial alteração da permeabilidade vascular. Na prática, muitas vezes, não realizamos a prova do laço
e ela pode vir negativa, mesmo em formas mais graves,
Prova do laço: com aumento de permeabilidade. Se positiva já coloca
o paciente pelo menos na classificação B no Ministério
u Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado (ou da Saúde.
uma área ao redor do polegar) no antebraço da
pessoa e verificar a PA neste membro (deitada
ou sentada).
u Calcular o valor médio da pressões obtidas = 6. FORMAS GRAVES
(PAS + PAD)/2 (Obs.: não confundir com pressão
arterial média!).
O fator determinante, nos casos graves de dengue, é
u Insuflar novamente o manguito até o valor médio o extravasamento plasmático, que pode ser expresso
e manter por 5 minutos. por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia
u Contar o número de petéquias no quadrado. A e/ou derrames cavitários.
prova é considerada positiva se houver mais de
Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente
20 petéquias (adultos).
detectáveis, em função da intensidade do extra-
vasamento e da quantidade excessiva de fluidos
Prova do laço positiva não é patognomônica de
infundidos. Quanto maior a elevação do hematócrito,
dengue e nem das suas formas graves, podendo
maior a gravidade (Figura 6).
Figura 5. Formas graves.

121
O choque se dá quando um volume crítico de plasma

é perdido através do extravasamento, o que, usual- 7. M ANEJO CLÍNICO E
mente, ocorre entre os dias 4 ou 5 (com intervalo CLASSIFICAÇÃO DO MINISTÉRIO
entre 3 a 7 dias) de doença, geralmente precedido DA SAÚDE EM GRUPOS
por sinais de alarme. O período de extravasamento
plasmático e choque leva de 24 a 48 horas, devendo
a equipe assistencial estar atenta à rápida mudança
BASES DA MEDICINA
das alterações hemodinâmicas.
Os sinais de alarme sempre devem ser avaliados e Em 2009, a OMS mudou sua classificação de gravidade,
são importantes para orientar pacientes para retorno e os manuais técnicos em todo o mundo seguiram essa
no caso de não internação e, também, definir con- tendência em estratificar a doença em formas leves e
graves.
dutas em casos de gravidade (Quadro 1).
Quadro 1. Sinais de alarme na dengue. Importante: Atualmente, o Ministério da Saúde

abandonou os termos “dengue clássica”, “dengue
Dor abdominal intensa (referida
hemorrágica” (ou “febre hemorrágica da dengue”),
ou à palpação) e contínua
“síndrome do choque da dengue” e “dengue com
Vômitos persistentes complicações”.
Acúmulo de líquidos (ascite, derrame Nos últimos anos, o Brasil passou a utilizar uma nova
pleural, derrame pericárdico)
classificação de dengue, baseada na multiplicidade
Hipotensão postural e/ou lipotimia de evolução clínica. Isso significa que a doença
Hepatomegalia maior do que 2 cm pode evoluir para remissão dos sintomas, ou pode
abaixo do rebordo costal agravar-se, exigindo constante reavaliação e obser-
vação, para que as intervenções sejam oportunas
Sangramento da mucosa
e que os óbitos não ocorram.
Letargia e/ou irritabilidade
Aumento progressivo do hematócrito Quadro 2. Classificação clínica da dengue.

Grupo 1 Grupo 2
Caso suspeito Suspeita clínica + sem
Em formas graves, também pode ocorrer acometi- de dengue. sinais + sangramentos
mento de outros sistemas: encefalite, miocardite, Sem sinais de alerta. espontâneos ou prova do
Síndrome de Guillian-Barré e hepatite aguda fulmi- laço + comorbidades.
Alta com hidratação +
nante, que já foram descritas em pacientes com orientações de retorno Internação + exames
dengue grave. se sinais de alarme + observação
A dengue grave, em questões mais antigas,

ainda é chamada de hemorrágica, termo
Grupo 3 Grupo 4
desaconselhável nos dias atuais. Sinais de alerta Choque
presentes UTI
Reposição volêmica Drogas vasoativas
imediata plasma
Observação por 48 horas
122
u Em resumo, em qual grupo de estadiamento (gru-

DIA A DIA MÉDICO pos A, B, C ou D) o paciente se enquadra? Requer
hospitalização?
Essas diretrizes também proporcionam melhor estra-
tificação da gravidade do paciente, tendo em conta as
manifestações clínicas mais comuns a doença (extrava- 7.2. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
samento de plasma, choque inicial e tardio, hemorragias
significativas) e outras manifestações que, anteriormente, A classificação de risco do paciente com dengue
eram consideradas incomuns (alterações no sistema
visa reduzir o tempo de espera no serviço de saúde.
nervoso central, comprometimento de outros órgãos).
É muito importante, na abordagem, uma história clínica Para essa classificação, foram utilizados os critérios
detalhada e um exame físico dirigido. da Política Nacional de Humanização do Ministério
da Saúde e o estadiamento da doença. Os dados
de anamnese e exame físico serão usados para
7.1. AVALIAÇÃO INICIAL/ANAMNESE fazer esse estadiamento e para orientar as medidas
E EXAME FÍSICO terapêuticas cabíveis.
Os dados de anamnese e do exame físico serão

utilizados para orientar as medidas terapêuticas
cabíveis. Na anamnese, sempre prestar atenção à
presença de febre, à cronologia dos sintomas, aos
sinais de alarme, às alterações gastrointestinais,
ao nível de consciência, à diurese nas últimas 24
horas, à existência de familiares com dengue ou
na comunidade, à história de viagem recente para
áreas endêmicas e às condições preexistentes
(idoso, gestante, obesidade, asma, diabetes mellitus,
hipertensão etc.).
Deve-se valorizar e registrar os sinais vitais: tem-
peratura, qualidade de pulso, frequência cardíaca,
pressão arterial, pressão de pulso e frequência
respiratória; avaliar estado de hidratação e hemo-
dinâmico (tempo de enchimento), verificar a pre-
sença de derrame pleural, ascite e hepatomegalia;
verificar manifestações hemorrágicas espontâneas
(petéquias) ou provocadas (prova do laço, que fre-
quentemente é negativa em pessoas obesas e
durante o choque).
A partir da avaliação clínico-laboratorial (hemo-
grama), precisa-se ser capaz de responder a algumas
questões principais e norteadoras da conduta:
u Trata-se de dengue? Em que fase da doença?

u Tem sinais de sangramento ou de alarme?
u Qual o estado hemodinâmico e de hidratação?
Está em choque?
123
Fluxograma 4. Classificação do Ministério da Saúde em grupos.
Estadiamento
A B C D
Pacientes Paciente com Paciente com

Paciente com
com suspeita diagnóstico de diagnóstico de
suspeita de
de dengue e dengue e com dengue grave,
dengue, mas sem
sem sinais de sinais de alarme apresentando
sinais de alarme
alarme, mas choque, hemorragia
ou condições
com condições ou disfunção
especiais
especiais orgânica
Fonte. Ministério da Saúde².
O manejo adequado dos pacientes depende do 4 grupos de risco, de acordo com as informações
reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do colhidas pela anamnese e pelo exame físico. Essa
contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos avaliação deve ser dinâmica e contínua, tendo em
casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição mente que o paciente pode passar de um grupo
volêmica. Com isso, torna-se necessária a revisão para outro rapidamente.
da história clínica, acompanhada de exame físico
No Fluxograma abaixo, as condutas preconizadas
completo a cada reavaliação do paciente, com coleta
pelo consenso do Ministério da Saúde para cada
de exames adequados para cada grupo.
grupo.
Não há antiviral específico para o vírus da dengue.
A terapia se baseia no alívio sintomático (analgési-
cos, antitérmicos, antieméticos e antipruriginosos),
com ênfase na hidratação (oral nos casos brandos,
intravenosa nos casos graves). Em casos de choque
(grupo D), iniciar imediatamente fase de expansão
rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20
mL/kg em até 20 minutos. Reavaliação clínica a
cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas.
Estes pacientes necessitam ser continuamente
monitorados, com grande potencial de morbidade.
O manejo desses casos deve ser feito em unidade
de terapia intensiva.
Assim, quando há suspeita, mesmo sem a confir-
mação etiológica, deve-se estratificar o paciente em
124
Fluxograma 5. Condutas para classificação da dengue.
Suspeita de Dengue
Relato de febre, usualmente entre 2 e 7 dias de duração, e 2 ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema;
mialgias, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva; leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito
toda criança com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias de duração, e sem foco de infecção aparente.
Tem sinal de alarme ou de gravidade?
NÃO SIM
Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova Grupo C Grupo D

do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidades) Sinais de alarme presente e Dengue grave
sinais de gravidade ausentes
• Extravasamento grave de plasma,
NÃO SIM levando ao choque evidenciado por
• Dor abdominal intensa (referida ou
à palpação) e contínua. taquicardia; extremidades distais frias;
• Vômitos persistentes. pulso fraco e filiforme; enchimento capilar
Grupo A Grupo B lento (>2 segundos); pressão arterial
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame
Dengue sem sinais de alarme, sem Dengue sem sinais de alarme, com pleural, derrame pericárdico). convergente (< 20 mm Hg); taquipneia;
condição especial, sem risco social condição especial, ou com risco • Hipotensão postural e/ou lipotimia. oliguria (< 1,5 mL/kg/h); hipotensão
e sem comorbidades social e com comorbidades • Hepatomegalia maior do que 2 cm arterial (fase tardia do choque); cianose
abaixo do rebordo costal. (fase tardia do choque); acumulação de
• Sangramento de mucosa. líquidos com insuficiência respiratória.
• Letargia e/ou irritabilidade. • Sangramento grave.
• Aumento progressivo do hematócrito. • Comprometimento grave de órgãos.
Iniciar hidratação dos pacientes de imediato de acordo com a classificação, enquanto aguarda exames laboratoriais.
Hidratação oral para pacientes do grupo A e B. Hidratação venosa para pacientes dos grupos C e D.
Acompanhamento Acompanhamento Acompanhamento

Em leito de observação até resultado Em leito de internação Acompanhamento
Ambulatorial Em leito de emergência
de exames e reavaliação clínica até estabilização
Condições clínicas especiais e/ou risco social ou comorbidades: lactentes (< 2 anos), gestantes, adultos com idade > 65 anos, com hipertensão arterial
ou outras doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, Dpoc, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica,
doença ácido péptica e doenças autoimunes. Estes pacientes podem apresentar evolução desfavorável e devem ter acompanhamento diferenciado.
7.3. M ANEJO PARA OS CASOS NÃO W Hemograma obrigatório e exame específico

GRAVES (GRUPOS A E B) (sorologia/isolamento viral).
W Hidratação oral, conforme grupo A, com obser-
u Grupo A: sem sinais de sangramento (espontâ- vação na unidade até resultados de exames.
neo/induzido) ou de alarme, sem comorbidades, W Hematócrito normal = seguir conduta do gru-
sem risco social. po A.
W Hidratação oral (60-80 mL/kg/dia, 1/3 com W Ht >50% homens/44% mulheres = hidratação
solução salina e 2/3 com líquidos comuns). oral supervisionada (ou parenteral), em unida-
W Hemograma a critério médico. de de observação, 80 mL/kg/dia sendo 1/3 em
W Seguimento ambulatorial, sintomáticos e orien- 4h na forma de solução salina; se necessário,
tações. intravenosa, 40 mL/kg/4h, cristaloide.
W Reavaliar em 4h; se melhora = grupo A. Se sinais
u Grupo B: sem sinais de alarme; com sinais de de alarme ou piora de hematócrito = grupo C.
sangramento (espontâneo/induzido) ou comor-
bidades ou risco social.
125
7.4. M ANEJO PARA OS CASOS (10 mL/kg), vitamina K endovenosa e criopre-

GRAVES (GRUPOS C E D) cipitado (1U para cada 5-10 kg).
W Hematócrito em queda sem hemorragia ou
u Grupo C: presença de sinais de alarme, com ou coagulopatia: se hemodinâmica instável, deve-
sem sinais de sangramento. -se investigar desconforto respiratório, sinais
W Hidratação venosa com soro fisiológico 10 de ICC e hiper-hidratação. A conduta, nestes
mL/kg/h na primeira e na segunda hora, tota- casos, é diminuir a infusão de líquidos, poden-
lizando 20 mL/kg. do utilizar drogas vasoativas e diuréticos, se
W Solicitar hemograma, sorologia/isolamento necessário.
viral, transaminases, ureia, creatinina, entre
Resumindo as condutas nos grupos:
outros, conforme necessidade.
W Reavaliação contínua, internação por no mí-
nimo 48h.
W Ausência de melhora do hematócrito e/ou do
quadro hemodinâmico: repetir expansão vo-
lêmica até 3 vezes. Não melhorando mesmo
assim, conduzir como grupo D.
W Se houver melhora, iniciar fase de manuten-
ção: 25 mL/kg em 6 horas e, mantendo a me-
lhora hemodinâmica e laboratorial, ministrar
em seguida 25 mL/kg em 8 horas (sendo 1/3
com SF a 0,9% e 2/3 com SG a 5%).
Verificar critérios de alta.
W
u Grupo D: sinais de choque, hemorragia grave,

disfunção grave de órgãos.
W Hidratação venosa com SF 0,9% ou Ringer-lac-
tato 20 mL/kg em até 20 minutos, podendo
repetir até 3 vezes na ausência de melhora.
W Reavaliar a cada 15-20 min, com hematócrito
após 2h.
W Internação em leito de terapia intensiva.
W Melhora clínica e laboratorial: conduzir como
grupo C desde seu início.
u Ausência de melhora clínica e laboratorial.

W Hematócrito em ascensão: utilizar expansores
plasmáticos (albumina 0,5 – 1 g/kg; na falta
dela usar coloides sintéticos 10 mL/kg/hora).
W Hematócrito em queda com persistência do
choque: se presença de hemorragia, deve-se
transfundir concentrado de hemácias (10-15
mL/kg/dia). Na presença de coagulopatias, de-
ve-se avaliar a necessidade de plasma fresco
126
Fluxograma 6. Condutas terapêuticas.
Tratamento
Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D
Dipirona e/ou
Conduta do Grupo A
paracetamol Reposição volêmica
+ observação Reposição volêmica
para controle imediata (10mL/kg
clínica imediata (20 mL/kg
dos sintomas de SF na primeira
de SF em até 20 min)
hora) + internamento
+ internamento em
sala de emergência
Hidratação oral
60mL/kg/dia em adultos
2/3 nas primeiras 4-6h Com melhora Sem melhora
do quadro do quadro
25mL/kg em 6h,
Tratar paciente
posteriormente,
como Grupo D
25 mL/kg em 8h
Fonte : Ministério da Saúde².
7.5. C
OAGULOPATIA NOS CASOS hemorrágicos, principalmente ligados à coagulopatia
GRAVES (GRUPOS C E D) de consumo.
As manifestações hemorrágicas na dengue são

causadas por alterações vasculares, plaquetopenia e 8. C RITÉRIOS PARA
coagulopatia de consumo, devendo ser investigadas INTERNAÇÃO HOSPITALAR
clínica e laboratorialmente, com prova do laço, TAP,
TTPA, plaquetometria, produto de degradação da
fibrina, fibrinogênio e D-dímero.
u Presença de sinais de alarme ou de choque, san-
gramento grave ou comprometimento grave de
O estado prolongado de hipovolemia está associado, órgão (grupos C e D).
com frequência, aos sangramentos importantes. u Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
A reposição volêmica precoce e adequada é um
fator determinante para a prevenção de fenômenos
u Comprometimento respiratório: dor torácica, di-
ficuldade respiratória.
127
u Diminuição do murmúrio vesicular ou outros si- Importante: Nenhuma alteração destas define o
nais de gravidade. diagnóstico etiológico da dengue. O diagnóstico é
u Impossibilidade de seguimento ou retorno à uni- dado pela sorologia com detecção de anticorpos
dade de saúde. contra os sorotipos existentes.
u Comorbidades descompensadas como diabetes
mellitus, hipertensão arterial, insuficiência car- 10.2. ESPECÍFICO – VIROLÓGICO
díaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc.
u Outras situações a critério clínico. Tem por objetivo identificar o patógeno e monitorar
o sorotipo viral circulante. Para realização da técnica
de isolamento viral e reação em cadeia da polimerase
9. CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR (PCR), a coleta do sangue deve ser realizada até o
5º dia do início dos sintomas. Raramente utilizado
na prática clínica.
Os pacientes precisam preencher todos os 6 cri-
térios a seguir: Sorológico: a sorologia é utilizada para detecção de
anticorpos antidengue e deve ser solicitada a partir
u Estabilização hemodinâmica durante 48 horas. do 6º dia do início dos sintomas. Importante lembrar
u Ausência de febre por 48 horas. do cruzamento sorológico da dengue com outras
arboviroses como zika e febre amarela(flavivírus).
u Melhora visível do quadro clínico.
u Hematócrito normal e estável por 24 horas. Importante: Se coletada antes do 6º dia, os resul-
tados podem ser falso-negativos.
u Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3.
O NS1 é a mais recente das ferramentas diagnós-
ticas. Trata-se de um teste qualitativo usado na
10. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL detecção da antigenemia NS1 da dengue. Tem
valor se colhido até o 3º dia do início dos sintomas;
depois desse período, perde muito em sensibilidade.
10.1. EXAMES INESPECÍFICOS
u Hemograma: semelhante a qualquer doença viral. 11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

u Linfomonocitose (pode aparecer linfócitos atí-
picos). Devido às características da dengue, pode-se des-
u Leucopenia. tacar seu diagnóstico diferencial em síndromes
u Trombocitopenia. clínicas, com as mais diversas entidades, como
síndromes febris (enteroviroses, influenza, hepatites
u As citopenias tendem a desaparecer após o pe-
virais, malária, febre tifoide, chikungunya e outras
ríodo de viremia.
arboviroses como zika e mayaro); doenças exan-
u Dengue grave: temáticas (rubéola, sarampo, escarlatina, eritema
W Leucopenia ou leucocitose. infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mono-
W Hemoconcentração 50% a 60%. nucleose infecciosa, parvovirose, CMV, farmaco-
W Plaquetas abaixo de 100.000. dermias); síndromes hemorrágicas (febre amarela,
leptospirose, hantavirose, malária grave); abdome
W TGO e TGP mais elevadas do que nas formas
agudo (apendicite, obstrução intestinal, abscesso
mais leves.
hepático, infecção urinária, colecistite aguda); outras
W Alterações do sistema de coagulação. causas de choque (meningococcemia, septicemia,
miocardites, febre purpúrica brasileira, síndrome
128
do choque tóxico) e meningites/encefalites virais 2015, algumas particularidades a respeito do diag-

ou bacterianas. nóstico diferencial entre dengue e essas doenças
merecem destaque e estão descritas nos quadros
No atual cenário epidemiológico do Brasil, com
3 e 4.
confirmação de casos autóctones de chikungunya,
a partir de 2014, e de infecções pelo vírus zika, em
Quadro 3. Diagnóstico Diferencial: Dengue x Zika.
Manifestação clínica/laboratorial Dengue Zika
Intensidade da febre ++ +/ausente
Exantema +(D5-D7) ++++ (D2–D3)
Mialgia ++ +
Artralgia +/- +
Dor retrorbital +++ ++
Conjuntivites -/+ +++
Sangramentos ++ -
Choque -/+ -
Leucopenia/trombocitopenia +++ -
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde².
Quadro 4. Dengue x Chikungunya.
Manifestação clínica/laboratorial Dengue Chikungunya
Intensidade da febre ++ +++
Exantema + (D5-D7) ++ (D1-D4)
Mialgia ++ +
Artralgia +/- +++
Dor retrorbital +++ +
Sangramentos ++ -/+
Choque -/+ -
Plaquetopenia +++ +
Leucopenia +++ ++
Linfopenia ++ +++
Neutropenia +++ +
Evolução após fase aguda Fadiga Artralgia crônica
Adaptado de Ministério da Saúde².
129
12.2. VACINA
12. PREVENÇÃO
A Dengvaxia® foi registrada em 2015 no Brasil, com
alguns problemas definidos em 2017, sendo uma
12.1. CONTROLE DO VETOR
medida controversa e não recomendada em áreas
não endêmicas, pelo risco de desencadear formas
As medidas de controle se restringem ao vetor A.
graves. Trata-se de vacina atenuada, composta pelos
aegypti, pois não há drogas antivirais específicas.
4 sorotipos vivos do vírus dengue, obtidos sepa-
O combate ao vetor, portanto, deve ser o foco das
radamente por tecnologia de DNA recombinante.
ações, envolvendo inspeções domiciliares, elimi-
nação e tratamento de criadouros, associadas a A vacina não está disponível no SUS, apenas na
atividades de educação em saúde e à mobilização rede privada, estando indicada para pacientes com
social, de caráter continuado. A finalidade das ações idade entre 9 e 45 anos. Seu esquema posológico
de rotina é manter a infestação do vetor em níveis consiste em 3 doses subcutâneas com intervalo de
incompatíveis com a transmissão da doença. A 6 meses entre cada dose (0, 6 e 12 meses).
intensificação das ações de controle na vigência de
epidemias deve ocorrer, priorizando a eliminação de
criadouros e o tratamento focal. Além disso, deve DIA A DIA MÉDICO
ser utilizada a aplicação espacial de inseticida a

Ultrabaixo Volume (UBV), ao mesmo tempo em que Como parte do processo de atualização da bula de
as ações de rotina são conduzidas de forma apri- Dengvaxia®, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), anunciou publicamente que a vacina da dengue
morada. Em função da complexidade que envolve
deve ser administrada apenas em indivíduos com história
a prevenção e o controle da dengue, o Programa de infecção prévia por dengue. A ANVISA reconhece o
Nacional de Controle da Dengue estabeleceu 10 benefício da vacina Dengvaxia® em indivíduos com história
componentes de ação: de infecção prévia por dengue, e a atualização da bula
permite que a vacina seja direcionada para esse grupo,
1) vigilância epidemiológica; que está sob risco de uma nova infecção pela doença,
2) combate ao vetor; podendo ser potencialmente mais grave.
3) assistência aos pacientes;

4) integração com a atenção básica;
5) ações de saneamento ambiental;
REFERÊNCIAS
6) ações integradas de educação em saúde, comu-
nicação e mobilização;
1. Cherabuddi K, Iovine NM, Shah K, White SK, Paisie T, Salemi
7) capacitação de recursos humanos; M, Morris JG Jr, Lednicky JA. Zika and Chikungunya virus
co-infection in a traveller returning from Colombia, 2016:
8) legislação de apoio ao programa;
virus isolation and genetic analysis. JMM Case Rep. 2016
9) acompanhamento; Dec 19;3(6):e005072. doi: 10.1099/jmmcr.0.005072. PMID:
28348794; PMCID: PMC5343122.
10) avaliação.
Esses componentes de ação, se convenientemente Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Trans-
implementados, contribuirão para a estruturação de missíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto
e criança. 5. ed. Ministério da Saúde. Brasília: Ministério
programas permanentes, integrados e intersetoriais,
da Saúde; 2016.
características essenciais para o enfrentamento
deste importante problema de saúde pública.
130
World Health Organization - WHO. Dengue and severe den-

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA gue [Internet]; 2021 [acesso em 09 nov 2022]. Disponível
em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/
dengue-and-severe-dengue
Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas and Ben-
netts Principles and Practice of Infectious Dieases. 9. ed.
Elsevier; 2014.
ZIKA E CHIKUNGUNYA
1. INTRODUÇÃO mas são raros, caso sejam seguidos os protocolos

transfusionais.
As arboviroses são doenças causadas por vírus,

sendo transmitidas por vetores artrópodes. A chikun- 2.1. EPIDEMIOLOGIA
gunya e a zika são 2 arboviroses que têm ganhado
cada vez mais importância no cenário nacional,
tanto por serem diagnóstico diferencial da dengue BASES DA MEDICINA
quanto por algumas características específicas

dessas doenças: a chikungunya, pela possibilidade O nome chikungunya vem de uma palavra em Makonde,
de quadro articular crônico, e a zika, pelos casos língua falada por um grupo que vive no sudeste da Tan-
zânia e norte de Moçambique. Significa “aqueles que se
de microcefalia associados.
dobram”, descrevendo a aparência encurvada de pessoas
A maioria dos casos é benigno e autolimitado, porém que sofrem com a artralgia característica.
essas complicações potencialmente graves vêm
sendo descritas.
O CHIKV foi isolado, inicialmente, na Tanzânia, por
O aspecto mais importante no controle dessas doen- volta de 1952. Desde então, há relatos de surtos em
ças é o combate aos vetores Aedes aegypti e Aedes vários países do mundo. Nas Américas, em outubro
albopictus, os mesmos envolvidos na transmissão de 2013, teve início uma grande epidemia de chikun-
da dengue e da febre amarela urbana. Apesar dos gunya em diversas ilhas do Caribe. Em comunidades
estudos crescentes, ainda não há vacina disponível afetadas recentemente, a característica marcante
e nem antiviral específico para essas doenças. são epidemias com elevadas taxas de ataque, que
variam de 38% a 63%.
No Brasil, a transmissão autóctone foi confirmada
2. CHIKUNGUNYA
no segundo semestre de 2014, primeiramente nos
estados do Amapá e da Bahia. Atualmente, o único
É causada pelo vírus chikungunya (CHIKV), da família estado do país sem registro de casos autóctones
Togaviridae e do gênero Alphavirus. Essa caracte- é o Rio Grande do Sul.
rística faz com que não haja reação cruzada com A doença é mais grave em pacientes com comor-
os testes diagnósticos de dengue e zika. Além da bidades e nos extremos de idade.
transmissão vetorial, existe transmissão congê-
nita, geralmente no intraparto em pacientes com
alta viremia. Casos transfusionais podem ocorrer,
131
70% apresentam infecção sintomática. Esses valores

DIA A DIA MÉDICO são altos e significativos quando comparados às demais
arboviroses.
Na região das Américas, até o momento, a letalidade por
chikungunya é menor que a observada por dengue; entre-
tanto, no Brasil, o número de óbitos por chikungunya é alto, Após o contágio com a picada do vetor, o período
e a letalidade tem se mostrado maior que a observada de incubação dura, em média, de 3 a 7 dias. O
nas Américas. Acredita-se que isso ocorra em razão do período de viremia no ser humano pode durar até
número de casos da doença, que pode estar subestimado. 10 dias e começar até 2 dias antes do aparecimento
de sintomas. A maioria dos indivíduos infectados
desenvolve a doença.
2.2. QUADRO CLÍNICO A doença pode evoluir em 3 fases: aguda, subaguda

e crônica. Após o período de incubação, inicia-se a
fase aguda ou febril, que dura até o 14º dia. Alguns
BASES DA MEDICINA
pacientes evoluem com persistência das dores arti-
culares após a fase aguda, caracterizando o início
da fase subaguda, com duração de até 3 meses.
A maior parte dos indivíduos infectados pelo CHIKV
desenvolve sintomas; alguns estudos mostram que até
Fluxograma 1. Espectro clínico da chikungunya.
Casos
Assintomáticos Formas típicas
Infecção
Casos Fase Fase
Fase Aguda
sintomáticos Subaguda Crônica
Formas atípicas Casos Graves
Fonte: Misnitério da Saúde¹.
A fase aguda ou febril da doença é caracterizada quando presente, é, em geral, de intensidade leve
principalmente por febre de início súbito e sur- a moderada.
gimento de intensa poliartralgia, quase sempre
Na fase subaguda, a febre normalmente desaparece,
acompanhada de dores nas costas, rash cutâneo
podendo haver persistência ou agravamento da
(presente em mais de 50% dos casos) cefaleia e
artralgia, incluindo poliartrite distal, exacerbação da
fadiga, com duração média de 7 dias.
dor articular nas regiões previamente acometidas
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% na primeira fase e tenossinovite hipertrófica suba-
dos pacientes com chikungunya na fase aguda. guda em mãos, mais frequentemente em falanges,
Essa dor normalmente é poliarticular, bilateral e punhos e tornozelos. Síndrome do túnel do carpo
simétrica, mas pode haver assimetria. Acomete pode ocorrer como consequência da tenossino-
grandes e pequenas articulações e abrange, com vite hipertrófica (sendo muito constante nas fases
maior frequência, as regiões mais distais. Pode subaguda e crônica). O comprometimento articular
haver edema, e este, quando presente, normalmente costuma ser acompanhado por edema de intensi-
está associado à tenossinovite. Na fase aguda tam- dade variável. Há relatos de recorrência da febre.
bém tem sido observada dor ligamentar. A mialgia,
132
Quando a duração dos sintomas persiste além dos e monoarticular. Também há relatos de dores nas
3 meses, atinge a fase crônica. Nesta fase, algumas regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical. Ocasio-
manifestações clínicas podem variar de acordo com nalmente, articulações incomuns, como temporo-
o sexo e a idade. Exantema, vômitos, sangramento mandibulares (dor à movimentação mandibular) e
e úlceras orais parecem estar mais associados ao esternoclaviculares, são acometidas. Em frequência
sexo feminino. Dor articular, edema e maior duração razoável, são vistas manifestações decorrentes da
da febre são mais prevalentes quanto maior a idade síndrome do túnel do carpo, tais como dormência
do paciente. e formigamento das áreas inervadas pelo nervo
mediano. Alguns pacientes poderão evoluir com
O sintoma mais comum nesta fase crônica é o
artropatia destrutiva semelhante à artrite psoriática
acometimento articular persistente ou recidivante
ou à reumatoide.
nas mesmas articulações atingidas durante a fase
aguda, caracterizado por dor com ou sem edema, Alguns trabalhos descrevem que essa fase pode
limitação de movimento, deformidade e ausên- durar até 3 anos, outros descrevem casos com até
cia de eritema. Normalmente, o acometimento é 6 anos de duração.
poliarticular e simétrico, mas pode ser assimétrico
Fluxograma 2. Clínica
Quadro clínico
Fase aguda Fase subaguda Fase crônica
Febre alta + poliartralgia Persistência da dor articular Deformação articular

intensa e incapacitante após desaparecimento da
febre (10 dias a 3 meses)
Rash eritematoso Sintomas inespecíficos:

maculopapular fadiga, cefaleia, prurido
Rigidez matinal, edema,
tenossinovite hipertrófica,
síndrome do túnel do carpo
133
ambulatoriamente, devido ao risco de desenvolvi-

DIA A DIA MÉDICO mento das formas graves da doença.
Sinais de gravidade devem ser pesquisados em
Reconhecer essas características de cronicidade articular
e encaminhar para o seguimento com reumatologista
todos os pacientes e podem surgir nas fases agu-
é conduta necessária para o melhor manejo clínico, já das e subaguda:
que, em alguns casos, medicações modificadoras de
doença reumática podem ser necessárias, assim como u Acometimento neurológico.
o seguimento a longo prazo. u Dor torácica, palpitações e arritmias (taquicardia,
bradicardia ou outras arritmias).
2.3. MANEJO E SEGUIMENTO u Dispneia.
u Redução de diurese ou elevação abrupta de ureia
e creatinina.
BASES DA MEDICINA u Sinais de choque, instabilidade hemodinâmica;
u Vômitos persistentes.
Em áreas com circulação de chikungunya, podem ocorrer u Sangramento de mucosas e descompensação
casos com manifestações atípicas que não apresentam
de doença de base.
febre e dor articular. Essas manifestações podem ser
ocasionadas por efeitos diretos do vírus, pela resposta
imunológica ou pela toxicidade a medicamentos. Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou
critérios de internação (neonatos) devem ser acom-
panhados em unidades com leitos de internação.
Na fase aguda de chikungunya, grande parte dos
casos pode ser acompanhada ambulatorialmente. As formas graves da infecção pelo CHIKV acometem,
Não há necessidade de acompanhamento na maio- com maior frequência, pacientes com comorbidades
ria dos enfermos, devendo estes ser orientados a (história de convulsão febril, diabetes, asma, insu-
retornar ao PS em caso de persistência da febre ficiência cardíaca, alcoolismo, doenças reumatoló-
por mais de 5 dias e aparecimento de sinais de gicas, anemia falciforme, talassemia e hipertensão
arterial sistêmica), crianças, pacientes com idade
gravidade dos danos articulares.
acima de 65 anos, e aqueles que estão em uso
Os pacientes de grupo de risco (gestantes, pacien- de alguns fármacos (aspirina, anti-inflamatórios e
tes com comorbidades, idosos e menores de 2 paracetamol em altas doses). As manifestações
anos de idade) também devem ser acompanhados atípicas e os cofatores listados anteriormente estão
associados ao maior risco de evolução para óbito.
Quadro 1. Formas atípicas da CHIKV.
Sistema / órgão Manifestações
Meningoencefalite, encefalopatia, convulsão, Síndrome de Guillain-

Nervoso
Barré, síndrome cerebelar, paresias, paralisias e neuropatias.
Olho Neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite e uveíte.
Miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca,

Cardiovascular
arritmia, instabilidade hemodinâmica.
Hiperpigmentação por fotossensibilidade, dermatoses

Pele
vesiculobolhosas, ulcerações aftosa-like.
Rins Nefrite e insuficiência renal aguda.
Discrasia sanguínea, pneumonia, insuficiência respiratória,

Outros hepatite, pancreatite, síndrome da secreção inapropriada
do hormônio antidiurético, insuficiência adrenal.
Fonte: Adaptado de Rajapakse et al2.

134
O acometimento articular na chikungunya, nas suas devendo ser efetivo desde os primeiros dias de
diferentes fases, pode causar importante incapaci- sintomas.
dade física, impactando de forma significativa na
A prevalência da fase crônica é muito variável entre
qualidade de vida dos pacientes. A incapacidade
os estudos, podendo atingir mais da metade dos
pode atingir uma faixa etária economicamente ativa,
pacientes. Os principais fatores de risco para a
ampliando ainda mais a magnitude do problema
cronificação são: idade acima de 45 anos, signi-
para a população atingida.
ficativamente maior no sexo feminino, desordem
O tratamento da dor envolve todas as fases da doen- articular preexistente e maior intensidade das lesões
ça, e não apenas as fases subagudas e crônicas, articulares na fase aguda.
Fluxograma 3. Tratamento da dor.
Tratamento
Fase aguda Fase subaguda Fase crônica
AINEs e corticoide
Hidroxicloroquina associada
Controle dos sintomas com
paracetamol e dipirona ou ou não à sulfassalazina
codeína se necessário.
Asssociar amitriptilina ou
gabapentina se dor neuropática
2.4. COMPLICAÇÕES
DIA A DIA MÉDICO
A imensa maioria dos casos é benigna, contudo

Na fase subaguda, pode-se investir em AINEs e glico-
corticoides, ao passo que na fase crônica, o que se pode alguns podem evoluir com complicações neuroló-
fazer é prescrever hidroxicloroquina (associada ou não gicas, com descrição de casos – especialmente na
à sulfassalazina) ou metotrexate (como segunda opção, Ásia – de mielorradiculopatias, episódios de mio-
por ser um medicamento mais tóxico). Além disso, a cardite e hepatite causadas pelo vírus. No entanto, a
fisioterapia também é uma opção muito boa para alívio principal complicação da doença é a articular, com
das dores.
caráter deformador, semelhante à artrite reumatoide.
Na fase crônica, observam-se 3 grupos de pacien-
tes: 1) aqueles que têm manifestações dolorosas
mínimas, demonstrando estar o quadro clínico em
135
franca regressão; 2) aqueles cujo quadro clínico se Outra estratégia para confirmação sorológica é a
mantém inalterado, em que os sinais e sintomas sorologia pareada. Nesse caso, 2 amostras devem
persistem praticamente na mesma intensidade da ser coletadas, a primeira na fase aguda da doença
fase subaguda; e 3) um grupo menor de doentes, e a segunda aproximadamente 15 dias após a pri-
nos quais se observa o aumento da intensidade meira. O aumento de 4 vezes no título dos anticorpos
das manifestações inflamatórias e dolorosas. Para demonstra a reatividade específica.
os 2 últimos grupos, o diagnóstico laboratorial
Por ser da família Togaviridae, diferente da dengue
para comprovação da infecção pelo CHIKV deve
e zika, que são da família Flavivírus, a sorologia não
ser solicitado, o que será realizado por meio da
tem cruzamento entre os principais diagnósticos
sorologia. Não é necessário repetir o exame caso
diferenciais.
já exista o diagnóstico laboratorial confirmatório na
primeira fase da doença. É importante o diagnós-
tico diferencial com outras doenças que causam
DIA A DIA MÉDICO
acometimento articular.
Mães que adquirem chikungunya no período intra- Os achados laboratoriais são bem inespecíficos, e o
parto podem transmitir o vírus a recém-nascidos quadro clínico é bem parecido com outras arboviroses.
por via transplacentária ou transmissão perinatal. Neste cenário, não será incomum solicitar sorologias para
dengue, zika e chikungunya, todas ao mesmo tempo, para
A taxa de transmissão, nesse período, pode chegar
chegar ao diagnóstico definitivo (e demorar muito tempo
a aproximadamente 50%, e cerca de 90% podem para saber os resultados).
evoluir para formas graves. Não há evidências de
que a cesariana altere o risco de transmissão. O
vírus não é transmitido pelo aleitamento materno.
Não há descrição de malformações associadas. 2.6. TRATAMENTO
2.5. DIAGNÓSTICO Não há tratamento antiviral disponível, então o tra-
tamento é apenas com sintomáticos, hidratação e
As alterações laboratoriais de chikungunya, durante suporte clínico. Após a fase aguda, a minoria dos
a fase aguda, são inespecíficas. Leucopenia com pacientes que evoluírem com quadro crônico pre-
linfopenia menor que 1.000 células/mm3 é a obser- cisará de manejo da situação.
vação mais frequente. A trombocitopenia inferior a Na fase aguda, os pacientes que apresentam sinais
100.000 células/mm3 é rara. VHS e a PCR encon- de gravidade ou critérios de internação (neonatos)
tram-se geralmente elevados, podendo permanecer devem ser acompanhados em unidades com leitos
assim por algumas semanas. Outras alterações de internação. Para pacientes com instabilidade
podem ser detectadas, como elevação discreta das hemodinâmica, é necessário avaliar as funções renal,
enzimas hepáticas, da creatinina e da creatinofosfo- hepática e cardíaca, os sinais e os sintomas neuro-
quinase (CPK). Todavia, são achados muito inespe- lógicos, a hemoconcentração e a trombocitopenia
cíficos e podem aparecer em qualquer arbovirose. e, se necessário, iniciar, de imediato, a terapia de
reposição de volume e tratar as complicações, con-
Não há relatos de infecção secundária, pelo fato de forme o quadro clínico. Para alta desses pacientes,
o vírus apresentar um único sorotipo. é necessária a melhora do estado geral, aceitação
Do período de incubação até o fim da viremia, é de hidratação oral, ausência de sinais de gravidade
e melhora dos parâmetros laboratoriais.
possível fazer o diagnóstico laboratorial a partir de
PCR-RNA e de cultura do vírus, porém são formas O tratamento das complicações articulares é seme-
dispendiosas do ponto de vista de saúde pública. lhante ao de algumas doenças reumatológicas, com
Entre o 5º e 7º dias, já pode ser feito diagnóstico o uso de analgésicos, anti-inflamatórios não este-
sorológico (pesquisa de IgM e IgG), mas, em geral, roidais, corticoide, hidroxicloroquina, metotrexato
esse diagnóstico confirmatório é tardio. e sulfassalazina.
136
apresentou a maior taxa de incidência (8,8 casos/100

3. ZIKA mil habitantes), seguida das regiões Centro-Oeste
(taxa de incidência de 5,8 casos/100 mil habitan-
tes), Norte (taxa de incidência de 5,3 casos/100
BASES DA MEDICINA
mil habitantes), Sudeste (taxa de incidência de 4,1
casos/100 mil habitantes) e Sul (taxa de incidência
de 0,4 caso/100 mil habitantes).
O primeiro isolamento do vírus Zika ocorreu em 1947,
na floresta de Zika, Uganda. Posteriormente, em 1954,
foram identificados 3 casos de infecção em humanos
durante uma epidemia na Nigéria. O vírus continuou DIA A DIA MÉDICO
dispersando-se para outras regiões, sendo descritos
surtos em diferentes países da África, da Ásia e em Ilhas
Visto isso, faz-se mister destacar que os primeiros casos
do Pacífico. Em 2007, o vírus Zika emergiu pela primeira
surgiram no Brasil em 2015 e logo a Zika entrou para o rol
vez fora da África e da Ásia, causando uma epidemia na
de arboviroses que representam um problema de saúde
Ilha de Yap (Micronésia) que infectou aproximadamente
pública para o país, o que faz com que ela seja de notifica-
70% dos moradores, seguida por uma grande epidemia
ção compulsória, assim como a dengue e a chikungunya.
na Polinésia Francesa, em 2013-2014.
É causada pelo vírus Zika, um vírus RNA da famí- 3.1. QUADRO CLÍNICO
lia Flaviviridae, a mesma do vírus da dengue e da
hepatite C.
BASES DA MEDICINA
Desde 2014, casos de circulação do vírus Zika foram
detectados no continente americano.
Esse vírus possui o que chamamos de “neurotropismo”,
No Brasil, casos de doença exantemática têm sido
ou seja, é um vírus que gosta do tecido nervoso, o que
reportados desde o final de 2014 e, no começo do pode levar a uma série de complicações graves, sendo as
ano de 2015, pacientes da cidade de Natal, estado de mais comuns: a) Síndrome de Guillain-Barré, uma doença
desmielinizante que cursa com dor e fraqueza muscular
Rio Grande do Norte, apresentaram sintomas com-
progressiva, além de perdas motoras e paralisia flácida;
patíveis com a febre da dengue. Nesse mesmo ano, e b) microcefalia, que é uma má-formação do sistema
foram identificados os primeiros casos do vírus Zika nervoso central devido ao ataque do vírus a células ainda
em amostras de soro de pacientes dessa cidade. em fase de migração e diferenciação, de modo que a
criança se apresenta com redução do perímetro cefálico,
Houve grande número de casos, sendo o país res- além de comprometimento neuropsicomotor significativo.
ponsável por grande número de publicações rela-
cionadas, visto que os casos da África e Ásia não
haviam sido muito estudados. O período de incubação em mosquitos é cerca de
10 dias e, no homem, de 3 a 6 dias. Os hospedei-
A principal forma de transmissão é vetorial, pelos
ros vertebrados do vírus incluem macacos e seres
mosquitos do gênero Aedes, de forma semelhante à
humanos.
dengue e à chikungunya. Não obstante, o que chama
atenção no zika vírus é a transmissão congênita, O quadro clínico é semelhante ao de outras arbovi-
responsável pelo aumento do número de casos de roses, entretanto chama atenção o fato de a febre
microcefalia no Brasil desde o aparecimento da ser baixa – diferentemente da febre da dengue e da
doença no país. Foram registradas transmissões chikungunya – e, na maior parte dos casos (>80%),
sexual e transfusional do vírus Zika. ser acompanhada de hiperemia conjuntival, ademais
de exantema (que pode ou não ser pruriginoso),
Em 2019, consoante dados do Ministério da Saúde,
que, ao contrário das outras arboviroses, pode ser
foram notificados 10.715 casos prováveis (taxa de
intenso. Assim, há grande semelhança clínica com
incidência de 5,1 casos por 100 mil habitantes) de
essas doenças.
infecções pelo vírus Zika no país. A região Nordeste
137
Com menos frequência, há dor retro-orbital, anorexia, Na prova, o diagnóstico diferencial de dengue,
vômitos, diarreia e dor abdominal, aftas. Astenia chikugunya e zika pode ser facilitado por palavras-
pós-infecção é frequente. Os sintomas desaparecem -chave no texto. Quando se falar de mialgia e dor
em até 7 dias. A dor articular pode estar presente retro-orbitária, pense em dengue; quando forem
até 1 mês antes do início da doença; a artralgia não mencionadas fortes dores articulares – ou mesmo
é tão intensa como a que ocorre em chikungunya e artrite –, pense em chikungunya; quando se falar de
não apresenta a mesma cronicidade característica hiperemia conjuntival e exantema, pense em Zika.
desta. Em alguns pacientes, pode ocorrer hema- No entanto, tome cuidado para não confundir as
toespermia. arboviroses com sarampo e com outros diferenciais.
Fluxograma 4. Comparativo entre as arboviroses.
Dengue Chikungunha Zika
Intensidade da febre ++ +++ Ausente/+
Mialgia ++ + +
Dor retrobitária +++ + ++
Artralgia +/- +++ +
Exantema + ++ ++++
Sangramento ++ +/- -
Choque +/- - -
Leucopenia +++ ++ -
Fonte : Elaborado pelo autor.
3.2. DIAGNÓSTICO Até o 7º dia de infecção, o PCR para Zika fecha o

diagnóstico, pois ele é específico para o vírus. Após
O diagnóstico definitivo de Zika é dado por exames esse período, o diagnóstico pode ser feito com
sorológicos. Como o vírus zika é da mesma família sorologia IgM e IgG – sabendo-se que pode haver
do vírus da dengue e da febre amarela, existe a cruzamento sorológico.
possibilidade de cruzamento sorológico, podendo
dificultar o diagnóstico em regiões em que essas
doenças existem simultaneamente.
138
3.3. COMPLICAÇÕES Zika tem um neurotropismo maior que outras arbo-

viroses.
Outras arboviroses, como dengue, endêmica e epi-
BASES DA MEDICINA
dêmica na região, não estão associadas a má-for-
mações congênitas. A chikungunya, apesar de asso-
O Ministério da Saúde, em consonância com a Organização ciada à doença perinatal, não apresenta evidências
Mundial da Saúde, considera 32 cm (percentil de 2,6 para
de malformações.
meninos e 5,6 para meninas) a medida padrão mínima
para o PC do Recém-Nascido (RN). A microcefalia é cau- Além da microcefalia, os exames de imagem mos-
sada por vírus de maneira geral, como citomegalovírus, tram algumas características em comum: microcal-
a partir da transmissão transplacentária. Dessa forma,
cificações periventriculares e corticais, hipoplasia
o vírus atinge o SNC do feto e desacelera o crescimento
neuronal, provocando alterações no crescimento ósseo
de vernix cerebelar e, em alguns casos, lisencefalia,
e, consequentemente, redução do perímetro cefálico. compatível com padrão de infecções congênitas.
Embora a infecção seja autolimitada e habitualmente DIA A DIA MÉDICO

benigna, ela pode evoluir com algumas complica-
ções. A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma O aumento assustador do número de notificações de
complicação neurológica que foi relacionada ao crianças com microcefalia secundária à infecção pelo
vírus Zika, embora possa ser uma complicação vírus Zika leva a refletir sobre a importância de realizar um
de qualquer quadro infeccioso. Alguns pacientes planejamento reprodutivo de qualidade, discutindo com
a futura mãe os riscos da infecção durante a gestação.
podem evoluir com uma forma severa da doença,
mas isso é exceção.
Casos neurológicos potencialmente associados
ao Zika foram inicialmente descritos na Polinésia 3.4. TRATAMENTO
Francesa, em 2013, com relatos de SGB surgidos
depois da epidemia, porém sem isolamento do vírus. O tratamento é baseado no uso de acetaminofeno
Com a confirmação do surto de Zika no Nordeste (paracetamol) ou dipirona para o controle da febre
do Brasil, a partir de abril de 2015, foi percebido e o manejo da dor. No caso de erupções prurigino-
aumento de casos neurológicos na Bahia, Pernam- sas, os anti-histamínicos podem ser considerados.
buco e Rio Grande do Norte. Ocorreram descrições Contudo, é desaconselhável o uso ou a indicação de
de casos confirmados de encefalomielite disse- ácido acetilsalicílico e outras drogas anti-inflama-
minada aguda (Adem), neurite óptica, encefalites tórias devido ao risco aumentado de complicações
e meningite com PCR positivo para vírus Zika em hemorrágicas, descritas nas infecções por síndrome
LCR nessas situações. hemorrágica, como ocorre com outros flavivírus
A outra complicação importante da infecção do (embora com frequência bem menor que em outras
vírus Zika é a sua forma congênita, que evolui prin- arboviroses). Existe uma vacina em fase III e algumas
cipalmente com microcefalia e abortamento, sendo drogas em estudo, mesmo assim, ainda não foram
descrito pela primeira vez no Brasil. Os detalhes da aprovadas para uso clínico.
forma congênita foram descritos por pesquisadores
brasileiros, e as repercussões clínicas dessa forma
ainda estão sendo estudadas.
A possível associação entre o vírus Zika e os casos
de microcefalia deu-se a partir do achado necros-
cópico de forte concentração de material viral no
tecido nervoso de natimortos acometidos pela
microcefalia nas regiões afetadas.
139
Mapa mental
Togavírus, gênero Alphavírus
Podemos ter cronicidade articular

Chikungunya
com sequelas graves incapacitantes
Principal arbovirose no
Brasil no mundo
Artralgias e febre
4 sorotipos, Flavivírus, RNA,
incubação 3-14 dias
Doenças transmitidas por
*Arboviroses Clássico: síndrome febril
vetores artrópodes (AEDES)
miálgica, cefaleia retro-orbitária,
rash máculopapular
Doenças espectrais, variando desde Gravidade: aumento de

quadros assintomáticos, passando por permeabilidade vascular,
síndromes febris miálgicas, síndromes Dengue
hemoconcentração, sangramentos
hemorrágicas podendo evoluir com
manifestações neurológicas, sequelas
Classificação do MS em
articulares e alterações congênitas graves.
grupos: I a IV estadiamento
TODAS são de notificação compulsória.
de gravidade e condutas
Diagnóstico: NS1 (antígeno) até

Sem antiviral específico para 3 dias, sorologia depois de 7 a
tratamento, diagnóstico nas fases 10 dias do início dos sintomas
iniciais com viremia (PCR) e sorológico
depois de 7 dias (IgM e IgG) Flavivírus introduzido
no Brasil em 2015
Conjuntivite e exantema são mais

exuberantes nessa doença
Raras manifestações de
sangramentos e hemoconcentração
Zika
Neurotropismo: caso de Síndrome
de Guillain Barré descritos
Forma congênita: microcefalia

Não temos vacinas eficazes, com e abortamento, descrita por
exceção da dengue: controle do pesquisadores brasileiros
vetor é a principal forma de diminuir (calcificações, hipoplasia
os casos das arboviroses vérmix cerebral, lisencefalia)
140
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em

Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Trans-
missíveis. Chikungunya: manejo clínico. Brasília: Ministério
da Saúde; 2017.
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde.

Vírus Zika no Brasil: a resposta do SUS. Brasília: Ministério
da Saúde; 2017.
Martins MA, et al. Clínica Médica. 2. ed. Vol. 7. Barueri: Manole;
2016.
Ministério da Saúde (BR). Chikungunya: manejo clínico. Bra-
sília: Ministério da Saúde; 2017.
Ministério da Saúde (BR). Dengue: diagnóstico e manejo
clínico. 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.
Ministério da Saúde (BR). Vírus Zika no Brasil: a resposta do
SUS. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP). Dire-
trizes para Prevenção e Controle das Arboviroses Urbanas
no Estado de São Paulo. 2017.
141
Questão 1 ⮧ Grupo B.
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SP - 2021) ⮨ Grupo C.

Menino de 8 anos da entrada em pronto atendimento ⮩ Grupo D.
de hospital escola com relato de cefaleia, mialgia e ⮪ Grupo E.
febre há 3 dias, ontem iniciou com náuseas, vômi-
tos e exantema. Realizou prova do laço com resul-
tado positivo, hemograma mostra leucopenia. Ao Questão 3
exame físico apresenta dor abdominal à palpação e (HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS - GO - 2021) Quanto ao diag-
hepatomegalia com 3 cm abaixo do rebordo costal. nóstico laboratorial de dengue:
Frente a este caso clínico, qual a conduta correta?
⮦ o teste NS1 permite a identificação do sorotipo
⮦ Hidratação oral e acompanhamento em leito de viral.
observação
⮧ o isolamento viral deve ser realizado a partir do
⮧ Hidratação oral e acompanhamento em leito de
sexto dia de doença.
internação
⮨ a sorologia deve ser solicitada até o quinto dia
⮨ Hidratação venosa e acompanhamento em leito da doença.
de emergência
⮩ o anticorpo IgG pode ser detectado precocemen-
⮩ Hidratação venosa e acompanhamento em leito te na infecção secundária.
de internação
Questão 4
Questão 2
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA - 2021) Um paciente
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS - 2021) Pacien- do sexo masculino com 25 anos de idade procura
te do sexo feminino, 33 anos, sem comorbidades, uma UPA apresentando há 3 dias quadro agudo de
iniciou há 5 dias quadro febril, com cefaleia, mialgia febre de 40 ºC associada a cefaleia, mialgia e pros-
e artralgias. Nesse período, iniciou vômitos, dor ab- tração. O exame físico mostra petéquias localizadas
dominal e epistaxe. Procurou Pronto Atendimento esparsamente em membros superiores. O resulta-
Médico e foi avaliada, apresentando-se consciente, do da pesquisa sorológica para dengue mostra-se
orientada, normotensa, diurese pouco concentrada. positiva. Nesse caso clínico, o diagnóstico é de
Exantema presente em todo o corpo. Por residir em
área endêmica, com casos de dengue em elevação, ⮦ caso suspeito de dengue.
foi considerado o diagnóstico clínico e epidemioló- ⮧ dengue clássico.
gico. De acordo com os dados apresentados, em
⮨ febre hemorrágica da dengue.
qual classificação de risco a paciente se encontra?
⮩ dengue na fase pré-choque.
⮦ Grupo A.
142
Questão 5 N51 com resultado reagente. Com base no quadro

apresentado, esse paciente apresenta dengue com
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO - SP - 2021) Criança, 8 qual classificação?
anos, com quadro de febre, cefaleia e dor retro-or-
bitária há 3 dias. Feita hipótese diagnóstica de den- ⮦ Grupo A: acompanhar ambulatorialmente com
gue. Liberado paciente para casa, com prescrição orientação de reidratação oral e sintomáticos.
de analgésico/antitérmico e hidratação oral. Qual é ⮧ Grupo A: solicitar hemograma e orientar retorno
a opção correta com relação a sinais de alarme e à em 24 horas para checagem do resultado.
necessidade de retorno imediato para reavaliação? ⮨ Grupo B: solicitar hemograma e manter em ob-
⮦ Dor abdominal intensa e contínua; vômitos per- servação até obtenção do resultado do exame.
sistentes; diminuição da diurese; petéquias. ⮩ Grupo B: solicitar hemograma e manter em leito
⮧ Hepatomegalia dolorosa; sangramento de mu- de internação por pelo menos 48 horas.
cosas; petéquias; lipotimia.
⮨ Hematêmese; diminuição da diurese; petéquias; Questão 8
desconforto respiratório.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES -
⮩ Aumento repentino do hematócrito; desconforto
2021) Homem de 62 anos apresentou quadro de fe-
respiratório; hepatomegalia dolorosa; sonolência.
bre de 39ºC acompanhada de exantema que entrou
⮪ Prostração; mialgia; queda abrupta das plaque- em remissão após 3 dias em repouso e com uso de
tas; diminuição da diurese. analgésicos comuns. No início do quadro apresen-
tava artralgia difusa, que permanece em mãos e pés
após quatro semanas, com rigidez articular matinal
Questão 6
e limitação de movimentos. Assinale a alternativa
(FUNDAÇÃO ESTATAL SAÚDE DA FAMÍLIA - 2021) O paciente que corresponde à principal hipótese diagnóstica
com dengue grave exige manejo específico dado para o caso descrito.
seu potencial de desfecho desfavorável. Conside-
re um homem adulto, diagnosticado com dengue, ⮦ Artrite gonocócica.
atualmente no 3º dia de início dos sintomas. A al- ⮧ Artrite reumatoide.
ternativa que contém um achado que sugere den- ⮨ Artrite reativa.
gue grave é: ⮩ Chikungunya.
⮦ oligúria.
⮧ hematócrito 40%. Questão 9
⮨ cefaleia persistente.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO
⮩ plaquetas 118.000 mm³. - 2021) Paciente com 30 anos procura o ambulatório
⮪ idade maior que 65 anos. com um quadro de artrite com forte suspeita diag-
nostica de Chikungunya. As manifestações articula-
res que são observadas na febre Chikungunya têm
Questão 7
as características citadas abaixo, EXCETO:
(REVALIDA - 2021) Um escolar de 7 anos de idade, de
⮦ O início dos sintomas articulares ocorre 1 a 2
sexo masculino, é admitido no pronto atendimen-
dias antes do início da febre
to com queixa de febre há 5 dias, acompanhada
de cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, prostração ⮧ A presença de dor articular sem edema ou ri-
e anorexia. Hoje, houve aparecimento de exante- gidez foi associada à maior probabilidade de
ma maculopapular pruriginoso por todo corpo. Foi recuperação
realizada Prova do Laço com presença de 15 pe-
téquias no local examinado. Pesquisa de antígeno
143
⮨ Acomete grandes e pequenas articulações e

abrange com maior frequência as regiões mais
distais.
⮩ Os principais fatores de risco para a cronificação
são: idade acima de 45 anos, significativamente
maior no sexo feminino, doença articular preexis-
tente e maior intensidade das lesões articulares
na fase aguda.
⮪ A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90%
dos pacientes com chikungunya na fase aguda.
Essa dor normalmente é poliarticular, bilateral e
simétrica.
144
Questão 1 dificuldade:   sintomas de fato são mais presentes em algumas

doenças, como a artralgia intensa na Chikungun-
Y Dica do professor: Febre há mais de 2 dias associa-
ya, a dor retro-orbitária na dengue e a conjuntivite
da a cefaleia, mialgia, náuseas, vômitos e exantema
na Zika. Porém, vale a ressalva: elas costumam ter
caracteriza uma suspeita de dengue. No caso em
quadro clínico similar e devem ser conduzidas de
questão, o paciente é classificado como dengue do
forma similar. Vale relembrar os sinais de alerta
grupo C, pela presença de sinais de alarme (dor ab-
da dengue, que, se presentes, indicam internação
dominal e hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo
e hidratação venosa (tratamento do plano C), com
do rebordo costal), sem sinais de choque. Para es-
20 mL/kg de soro fisiológico. Foram retirados de
ses pacientes, é recomendado acompanhamento
Dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto e
em leito de internação por um período mínimo de
criança (Ministério da Saúde, 2016):
48h, com dosagem de hemograma completo, albu-
mina sérica e transaminases, além de outros exames • Dor abdominal intensa (referida ou à palpação)
conforme necessidade (glicemia, ureia, creatinina, e contínua.
eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma) e • Vômitos persistentes.
da sorologia/isolamento viral. O gabarito da banca • Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural,
recomendava hidratação oral, porém as recomen- derrame pericárdico).
dações do MS são de reposição volêmica com 10 • Hipotensão postural e/ou lipotimia.
mL/kg de soro fisiológico EV em 1-2h para todo • Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do
paciente com dengue do grupo C. rebordo costal.
✔ resposta: D • Sangramento de mucosa.
• Letargia e/ou irritabilidade.
Questão 2 dificuldade:   • Aumento progressivo do hematócrito.
Y Dica do professor: Questão que traz paciente febril, A paciente pertence ao grupo C, devido ao relato
com mialgia e cefaleia. Trata-se de uma apresenta- de sangramento de mucosas (epistaxe). Vale lem-
ção sugestiva de dengue, que compõe as arboviro- brar que o grupo A não tem prova do laço positiva
ses, infecções virais transmitidas por artrópodes. ou comorbidades (ambos caracterizam o grupo
No Brasil, são representadas majoritariamente pela B), não tem sinais de alarme (grupo C) ou choque
dengue, que circula no país há mais de um século, (grupo D). A prova do laço deve ser realizada em
e pela Chikungunya e Zika, que foram introduzidas todos os pacientes sem sangramento espontâneo
no país há poucos anos. Têm quadro clínico mui- e, se positiva, classifica o paciente como grupo B
to similar, na fase aguda, e seguem curso clínico (recebe hidratação oral e é reavaliado diariamente),
diferente: a Chikungunya pode causar artralgia se não houver sinais de alerta que o classifiquem
crônica, enquanto a Zika pode causar comprome- como grupo C ou choque (grupo D). Ela é feita da
timento neurológico (Síndrome de Guillain-Barré, seguinte forma: um manguito é inflado até a pressão
Zika congênita). Vale ressaltar que alguns sinais e de (PAS+PAD)/2 por 5 min em adultos e 3 min em
crianças. Após isso, é delimitado um quadrado com
145
2,5 cm de lado no antebraço. É positiva se >= 20 14 dias para área com ocorrência de transmissão
petéquias em adultos e >= 10 em crianças. de dengue (ou presença de Ae. aegypti). Deve apre-
✔ resposta: C sentar febre, usualmente entre dois e sete dias, e
duas ou mais das seguintes manifestações: Náu-
sea, vômitos; Exantema; Mialgias, artralgia; Cefaleia,
Questão 3 dificuldade:  dor retro-orbital; Petéquias; Prova do laço positiva;
Leucopenia. Também pode ser considerado caso
Y Dica do professor: A dengue é uma doença causada
suspeito toda criança proveniente de ou residente
por um arbovírus, do gênero Flavovírus, comum em
em uma área com transmissão de dengue, com
países subtropicais, como o Brasil. São conhecidos
quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete
quatro sorotipos dessa doença: 1, 2, 3 e 4. A trans-
dias, e sem foco de infecção aparente. Caso confir-
missão ocorre pelo mosquito hematófago Aedes
mado: É todo caso suspeito de dengue confirmado
aegypti através do contato com sangue infectado
laboratorialmente (sorologia IgM, NS1teste rápido
de algum indivíduo. A realidade da transmissão da
ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquí-
dengue revela as práticas sociais e ambientais da
mica). No curso de uma epidemia, a confirmação
população, além da vigilância dos setores epidemio-
pode ser feita por meio de critério clínico-epide-
lógicos, sanitários e educacionais. Clinicamente, a
miológico, exceto nos primeiros casos da área,
dengue se manifesta através de febre alta, manchas
que deverão ter confirmação laboratorial. Os casos
vermelhas pelo corpo, dor retro-orbitária, mialgia,
graves devem ser preferencialmente confirmados
fadiga, náuseas, vômitos e hepatomegalia dolorosa.
por laboratório (sorologia IgM, NS1 teste rápido ou
Alternativa A: INCORRETA. O exame laboratorial de ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquímica).
dengue NS1 é um ensaio cromatográfico rápido Na impossibilidade de realização de confirmação
para detecção qualitativa do antígeno NS1 do vírus laboratorial específica, considerar confirmação por
da dengue em amostras de sangue. vínculo epidemiológico com um caso confirmado
Alternativa B: INCORRETA. É o método mais especí- laboratorialmente.
fico para detecção do sorotipo do vírus da dengue Alternativa A: INCORRETA. Não é um caso suspeito
responsável pela infecção. A coleta de sangue deve porque já tem a confirmação com um teste soro-
ser feita em condições de assepsia, de preferência lógico positivo.
no terceiro ou quarto dia do início dos sintomas.
Alternativa B: CORRETA. É um caso de dengue clás-
Alternativa C: INCORRETA. Os testes sorológicos sica, com todos os comemorativos clínicos asso-
complementam o isolamento do vírus e a coleta ciado a uma sorologia positiva.
de amostras de sangue deve ser realizada após o
Alternativa C: INCORRETA. Não há critérios de dengue
sexto dia da doença.
hemorrágica (atual classificação dengue grupo C
Alternativa D: CORRETA. Os anticorpos da classe IgG e D) do MS.
podem ser detectados a partir do 9º dia na infecção
Alternativa D: INCORRETA. O paciente não se encon-
primária e já estar detectável desde o primeiro dia
tra numa fase pré-choque nesse caso.
nas infecções secundárias.
resposta: B
resposta: D
✔
✔
Y Dica do professor: Antes que ocorra o agravamento
Y Dica do professor: Questão avaliando um quadro
da dengue, alguns sinais de alarme podem surgir.
febril miálgico com teste sorológico positivo para
Por meio destes sinais se tem conseguido identifi-
dengue. Importante conhecer as definições de caso
car os pacientes que podem evoluir para uma for-
suspeito e de caso confirmado. Definição de caso
ma grave da doença, com a intenção de prevenir
suspeito: Pessoa que viva em área onde se registram
gravidade e reduzir a mortalidade por dengue. Os
casos de dengue, ou que tenha viajado nos últimos
146
sinais de alarme devem ser rotineiramente pesqui- abaixo de 20 mil, que indicam internação e reposi-
sados e valorizados, bem como os pacientes devem ção de concentrado de plaquetas.
ser orientados a procurar a assistência médica na Alternativa D: INCORRETA. Pacientes idosos, mesmo
ocorrência deles. A maioria dos sinais de alarme é sem sinais de alarme, se enquadram em pacientes
resultante do aumento da permeabilidade vascular, com condição especial, enquadrando-os no grupo B.
a qual marca o início do deterioramento clínico do
Alternativa E: CORRETA. Exato. Além do controle sinto-
paciente e sua possível evolução para o choque por
mático e evitar complicações, aumenta a sobrevida.
extravasamento de plasma. São sinais de alarme:
dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e ✔ resposta: A
contínua; vômitos persistentes; acúmulo de líqui-
dos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico); dificuldade: 
Questão 7
hipotensão postural e/ou lipotimia; hepatomegalia
maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal; san- Y Dica do professor: Questão clássica da banca do
gramento de mucosa; letargia e/ou irritabilidade; REVALIDA avaliando o conhecimento do candidato
aumento progressivo do hematócrito. As formas sobre a classificação do MS a respeito da dengue
graves da doença podem manifestar-se com ex- e as condutas relacionadas a essa norma. Nesse
travasamento de plasma, levando ao choque ou caso, temos um escolar com febre há 5 dias, acom-
acúmulo de líquidos com desconforto respiratório, panhada de cefaleia, dor retro-orbital, mialgia e rash
sangramento grave ou sinais de disfunção orgânica maculopapular, com prova do laço positiva e NS1
como o coração, os pulmões, os rins, o fígado e o positiva. Não apresenta nenhum sinal de alerta
sistema nervoso central (SNC). As petéquias cor- (prova do laço é um sinal de sangramento induzido).
respondem ao sangramento espontâneo da pele e Assim, a classificação é do grupo B, cujas carac-
podem estar presentes no quadro de dengue, mas terísticas e condutas são: caso suspeito/confirma-
não são indicativas de gravidade. do de dengue, ausência de sinais de alarme, com
✔ resposta: D sangramentos espontâneos de pele (petéquias)
ou induzido (prova do laço positiva) ou que tenha
condições clínicas especiais e/ou de risco social ou
Questão 6 dificuldade:    comorbidades. A conduta nesse grupo é: solicitar
exames complementares:
Y Dica do professor: A estratificação de gravidade,
a dengue se divide em quatro grupos: A, B, C e D. O • Hemograma completo, obrigatório para todos
grupo D representa a dengue grave e é caracteriza- os pacientes;
da por sangramento grave, disfunção orgânica ou • Colher amostra no momento do atendimento.
sinais de choque, como: taquicardia; extremidades
✔ resposta: C
frias, pulso fraco e filiforme, tempo de enchimen-
to capilar aumentado, PA convergente, taquipneia,
oligúria, hipotensão arterial, cianose e insuficiência Questão 8 dificuldade: 
respiratória.
Y Dica do professor: Quadro clínico de febre associa-
Alternativa A: CORRETA. A oligúria é um dos sinais
da a exantema com artralgia difusa, que permane-
mais precoces de choque e caracteriza dengue
ce em mãos e pés após quatro semanas, deve nos
grave (grupo D).
fazer pensar em Chikungunya. O Chikungunya é um
Alternativa B: INCORRETA. A cefaleia persistente não arbovírus de RNA fita única pertencente ao gênero
constitui nem como sinal de alarme ou sinal de gra- Alphavirus, da família Togaviridae.
vidade da dengue.
Alternativa A: INCORRETA. Na artrite gonocócica o
Alternativa C: INCORRETA. Plaquetopenia por si só paciente abre o quadro com manifestações sis-
não constitui sinal de alarme ou gravidade, mas têmicas de febre alta, calafrios e lesões de pele,
sim uma queda abrupta ou plaquetopenia cursando acompanhadas de envolvimento poliarticular. As
com sangramentos. A exceção se dá para valores
147
lesões cutâneas ocorrem em 75% dos casos e têm É um dos quadros de acometimento articular com
preferência pelas extremidades, especialmente as o caráter mais intenso, sendo chamado de Artrite
mãos, apresentando-se como pústulas ou vesículas Explosiva também.
indolores, com base eritematosa, frequentemente Alternativa A: INCORRETA. O início dos sintomas ar-
com centros necróticos ou hemorrágicos. ticulares ocorre 1 a 2 dias antes do início da febre.
Alternativa B: INCORRETA. A artrite reumatoide é doen- A febre é de início súbito sendo concomitante ao
ça progressiva e seu curso é tipicamente intermiten- quadro articular.
te, marcado por períodos de remissão e atividade. Alternativa B: CORRETA. A presença de dor articular
Outra característica é que AR geralmente assume sem edema ou rigidez foi associada a maior pro-
a sua forma clássica, caracterizada por artrite si- babilidade de recuperação.
métrica de pequenas articulações das mãos e dos Alternativa C: CORRETA. Acomete grandes e peque-
punhos. Outro diferencial é que a doença tende a nas articulações e abrange com maior frequência
preservar as interfalangianas distais e as pequenas as regiões mais distais.
articulações dos pés.
Alternativa D: CORRETA. Os principais fatores de risco
Alternativa C: INCORRETA. A artrite reativa costuma para a cronificação são: idade acima de 45 anos,
cursar com um quadro de oligoartrite assimétrica significativamente maior no sexo feminino, doen-
de grandes articulações dos membros inferiores, ça articular preexistente e maior intensidade das
predominando em pacientes mais velhos e sendo lesões articulares na fase aguda.
geralmente precedida por uma infecção venérea
Alternativa E: CORRETA. A poliartralgia tem sido des-
(por Chlamydia trachomatis) ou gastrointestinal (por
crita em mais de 90% dos pacientes com chikun-
uma série de patógenos diferentes, como Shigella,
gunya na fase aguda. Essa dor normalmente é po-
Salmonella, Campylobacter e Yersinia).
liarticular, bilateral e simétrica.
Alternativa D: CORRETA. A fase aguda é marcada
✔ resposta: A
pelo início abrupto de febre alta de até 40º C, que
dura no máximo dez dias. Por volta do 2º ao 5º
dia, sobrevém um quadro de intensa poliartralgia,
que predomina em mãos, punhos e tornozelos.
O acometimento tende a ser simétrico e distal, e
em 30-50% das vezes o esqueleto axial também é
envolvido. O exame físico costuma revelar edema
periarticular, sendo os derrames sinoviais volumo-
sos menos frequentes. A dor articular associada à
chikungunya pode ser intensa e até incapacitante.
Queixas gastrointestinais e linfadenopatia são ou-
tras manifestações que podem ser encontradas.
✔ resposta: D
Y Dica do professor: Chikungunya é uma arbovirose

transmitida pelo CHIKV, caracterizada por quadro
febril agudo e artralgia intensa ou incapacitante.
Possui 3 fases: aguda (7 a 14 dias); Subaguda (14
dias a 3 meses) e crônica (após 3 meses).
148
HEPATOESPLENOMEGALIAS Capítulo
INFECCIOSAS CRÔNICAS 4
u Sobre Esquistossomose
• É causada por um platelminto, Schistosoma mansoni, sendo uma doença endêmica em algumas regiões
do Brasil, principalmente nos estados de Minas Gerais e Bahia (lagoas de “coceira”).
• É uma das doenças infecciosas mais negligenciadas; há uma grande quantidade de pessoas com seque-
las de esquistossomose em nosso país. Estima-se uma prevalência de infestação por S. mansoni em
10 a 12 milhões de casos distribuídos em diversos estados ao longo de quase toda a costa litorânea.
• O homem é o hospedeiro definitivo da doença e se infecta através do contato com água contaminada
por cercárias, forma do parasita eliminada pelo hospedeiro intermediário, caramujos do gênero Biom-
phalaria. As cercárias penetram através da pele ou mucosas e ganham a corrente sanguínea, atingindo
o sistema porta, onde se desenvolvem e atingem a forma adulta. Posteriormente, ocorre a formação de
ovos, que são eliminados nas fezes, dando continuidade ao ciclo.
• A patogenia da esquistossomose da forma crônica se dá a partir de uma reação inflamatória granulo-
matosa ao redor dos ovos retidos na mucosa intestinal e nos capilares do sistema porta do hospedeiro,
gerando, assim, uma consequente fibrose e elevação da pressão no sistema porta, bem como todas as
complicações decorrentes da hipertensão portal.
• A doença pode se apresentar sob a forma aguda ou crônica, sendo que esta, além de mais comum, ainda
se divide em 3 formas clínicas: a intestinal, a hepatointestinal e a hepatoesplênica.
• Na fase aguda pode-se ter a dermatite cercariana, com febre, prurido em MMII e eosinofilia (febre de
Katayama).
• As complicações da esquistossomose são decorrentes, basicamente, da hipertensão no sistema porta
quando este não consegue compensar o aumento da pressão.
• O diagnóstico é feito pela pesquisa de ovos nas fezes (Técnica Kato-Katz) e, mais recentemente, por
meio de provas de biologia molecular nas fezes (PCR).
• O tratamento se faz com praziquantel ou oxamniquine, necessitando de controle de PPF após o tratamento.
u Sobre Leishmaniose visceral
• As principais etiologias infecciosas de quadros de hepatoesplenomegalias febris, no Brasil, são a leishma-
niose visceral e a esquistossomose.
• A leishmaniose visceral, também conhecida como calazar, é uma doença endêmica em algumas áreas
do Brasil, de notificação compulsória.
• Agente: Leishmania chagasi/. Vetores: flebótomos (Lutzomyia longipalpis). Reservatórios principais na
área urbana: cães.
• Trata-se de uma zoonose com caráter eminentemente rural e que agora vem se expandindo pelas zonas
urbanas, transformando-se em um grave problema de saúde pública. Possui um risco aumentado em
crianças menores de 5 anos e tem maior incidência nas regiões Norte e Nordeste do Brasil.
• O agente é transmitido ao hospedeiro a partir da picada do vetor (fêmea) e se replica no interior de
macrófagos, promovendo o rompimento destes e disseminando a forma promastigota do agente.
• Existe uma invasão de células do sistema reticuloendotelial (fígado e baço) pela forma amastigota do
agente, gerando clínica caracterizada por hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, pancitopenia, febre,
perda ponderal, hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia.
149
Hepatoesplenomegalias infecciosas crônicas Infectologia
• A hepatoesplenomegalia febril, em nosso país, deve levantar a hipótese diagnóstica de calazar, que
deve ser confirmada por meio de pesquisa direta do agente a partir de aspirado de medula óssea ou
punção esplênica. Os testes sorológicos, como imunofluorescência indireta ou ELISA, podem ser úteis
no diagnóstico final. Recentemente, vêm ganhando espaço testes rápidos imunocromatográficos para
o diagnóstico de Leishmaniose (rK32).
• O padrão-ouro para diagnóstico é a cultura da Leishmania em meio NNN.
• O tratamento é feito com antimonial pentavalente (Glucantime), que tem possíveis efeitos cardiotóxicos
(prolongamento do intervalo QT), ou anfotericina B (lipossomal ou desoxicolato), sendo a formulação
lipossomal a primeira linha terapêutica, especialmente em pacientes graves.
ESQUISTOSSOMOSE
1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA A doença chegou ao Brasil (Bahia e Pernambuco)

com o tráfico de escravos vindos da África no sé-
culo XVI, espalhou-se e hoje é endêmica em vasta
A esquistossomose é uma doença provocada por
extensão do território nacional. É considerada, ainda,
vermes do gênero Schistosoma, que têm como um grave problema de saúde pública, já que aco-
hospedeiros intermediários caramujos de água mete milhões de pessoas, provocando um número
doce do gênero Biomphalaria. expressivo de formas graves e óbitos. Infelizmente,
Pode evoluir desde formas assintomáticas até for- é uma das doenças “negligenciadas”, com pouco
mas clínicas extremamente graves, decorrentes destaque nas políticas de saúde.
principalmente das complicações da hipertensão No Brasil, é considerada uma endemia, que atinge
do sistema porta e da migração e resposta imune quase 20 estados. Está presente, de forma endê-
aos ovos do parasita. mica, do Maranhão até Minas Gerais, com focos no
O S. mansoni é o platelminto agente da esquistos- Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa
somose que parasita tanto o homem, hospedeiro Catarina, Goiás, Distrito Federal e Rio Grande do Sul,
definitivo, quanto moluscos, hospedeiros interme- estimando-se que cerca de 6 milhões de pessoas
diários. No homem, o parasita apresenta-se na estejam infectadas com S. mansoni e 25 milhões
forma adulta, reproduzindo-se sexuadamente e em risco de contrair a doença. Cerca de 70% dos
possibilitando a eliminação dos ovos do S. mansoni casos estão concentrados nos estados de Minas
no ambiente através das fezes, ocasionando, assim, Gerais e Bahia (Figura 1).
a contaminação das coleções hídricas.
150
Hepatoesplenomegalias infecciosas crônicas Cap. 4
Figura 1. Distribuição da esquistossomose, de acordo com a faixa de positividade, por município (Brasil, 2010-2015).
e S. japonicum. O S. mansoni é a única espécie do
DIA A DIA MÉDICO
gênero Schistosoma descrita no Brasil, em virtude
da inexistência de moluscos suscetíveis aos demais
Nos últimos 50 anos, houve uma mudança em sua distri-
helmintos (Figura 2).
buição geográfica e, mesmo com programas de controle
bem-sucedidos, o número de pessoas infectadas ou sob
risco de contrair a doença não foi reduzido. O acometi-
u Schistosoma mansoni (África e América do Sul).
mento é mais frequente em localidades com deficiência u Schistosoma japonicum (Extremo Oriente e Pa-
de saneamento básico, o que obriga indivíduos de baixo cífico Ocidental).
poder aquisitivo a terem uma vida insalubre pela falta de
escolha e disponibilidade de fontes de águas seguras para
u Schistosoma haematobium (África, Bacia do Me-
fins recreativos, domésticos ou profissionais. diterrâneo e Oriente Médio).
2. AGENTE ETIOLÓGICO
E CICLO DE VIDA
As esquistossomoses são doenças produzidas

por trematódeos do gênero Schistossoma que,
para o homem, têm como principais agentes etio-
lógicos as espécies S. mansoni, S. haematobium
151
Figura 2. Micrografia eletrônica de um par vários anos. As fêmeas maduras passam a depositar
macho/fêmea de esquistossomos adultos. ovos, que, ao saírem do hospedeiro vertebrado atra-
vés das fezes, liberam miracídios, os quais infectam
o hospedeiro invertebrado. Grande parte dos ovos
é eliminada junto às fezes. Contudo, ovos ainda
ficam retidos na mucosa intestinal e nos capilares
do sistema porta do hospedeiro, e desencadeiam
uma reação inflamatória granulomatosa. Esta reação
que se forma ao redor dos ovos é a principal causa
da patogenia da esquistossomose.
A reação granulomatosa resulta em fibrose de teci-
dos, que pode evoluir para a obstrução do plexo
venoso, sendo capaz de levar à hipertensão portal,
hepatomegalia, esplenomegalia, aumento do volume
Fonte: Acervo Sanar. abdominal (representado por ascite) e formação de
varizes esofagianas e hemorroidais.
A transmissão da doença para o homem ocorre pelo
Em síntese, a infecção esquistossomótica refere-se
seu contato com águas em que existem moluscos
à penetração, ao desenvolvimento e à reprodução
do gênero Biomphalaria (hospedeiros intermediá-
de Schistosoma, com eliminação dos seus ovos.
rios) infectados pelo Schistosoma. Em contato com
Enquanto a doença, representa os danos causados
a água, os moluscos liberam larvas do parasita, as
no organismo pelos vermes, seus ovos e pelos
cercárias, que infectam o homem por penetração
produtos por eles liberados e pelos mecanismos
ativa na pele ou mucosa. Após a penetração, a
de regulação do hospedeiro com as consequentes
cercária percorre um longo percurso no hospedeiro
manifestações clínicas (Fluxograma 1).
definitivo, inicialmente extravascular e depois intra-
vascular, perfazendo vários ciclos na circulação
sistêmica e propiciando mudanças marcantes em
DIA A DIA MÉDICO
sua morfologia. O parasita passa de cercária para
esquistossômulo, verme imaturo ou jovem, e para
Alguns fatores favorecem a continuidade dessa doença:
verme adulto macho ou fêmea. Os esquistossômu-
longevidade dos vermes adultos, que, embora tenham vida
los migram para os pulmões a partir do 4º dia após média de 5 a 8 anos, podem chegar a décadas; grande
a penetração e, posteriormente, a partir do 8º dia, capacidade de postura das fêmeas, com média de 300
atingem o sistema porta hepático. O desenvolvi- ovos por dia; existência de portadores que, mesmo quando
mento dos vermes jovens se completa nos vasos afastados dos focos de transmissão, são capazes de
intra-hepáticos, onde se acumulam lentamente. continuar excretando ovos por mais de 20 anos; e ampla
distribuição dos hospedeiros intermediários.
Após a maturação, os vermes adultos se alojam no
plexo mesentérico, onde podem permanecer por
152
Fluxograma 1. O ciclo da esquistossomose.
10. Ovos migram para

1. Ovo do parasito
fígado ou eliminados
liberado pelas fezes
nas fezes.
9. Casal de adultos
migram para a veia 2. Ovos em contato com a
mesentérica inferior. água liberam os miracídeos
Fêmea inicia ovoposição
8. Circulação. Migração para 3. Miracídeo penetra no

o sistema porta hepático e tecido do molusco do
transformação em adultos gênero Biomphalaria
7. Cercária perde a causa

4. Esporocistos no molusco
durante penetração =
(sucessivas gerações)
esquistostossômulo
5. Cercária sai do caramujo
6. Penetra na pele e nada livremente em busca
do hospedeiro vertebrado
3. QUADRO CLÍNICO Pode se apresentar, no homem, sob uma forma

transitória, chamada de aguda, e 3 formas crônicas:
intestinal, hepatoesplênica e hepatointestinal.
BASES DA MEDICINA
A sintomatologia apresentada depende da localização,

da quantidade do parasita nos diferentes órgãos, das rea-
ções do organismo humano e da resposta ao tratamento.
153
Mapa mental. Classificação da esquistossomose
Esquistossomose
Assintomática
Fase inicial Formas agudas

Sintomática
Hepatoinstestinal
Hepática
Fase tardia Forma crônica
Hepatoesplênica
Vasculopulmonar,
Formas
complicadas
glomerulopatia,
neurológica etc.
154
3.1. FASE AGUDA a fase aguda costuma manifestar-se de maneira

mais branda.
O quadro agudo reflete uma infecção de instalação Em alguns casos, com grande carga parasitária, a
recente, com forte resposta imunológica, geral- infecção pode se tornar invasiva, com a dissemina-
mente vista em pacientes infectados pela primeira ção sistêmica dos ovos, sobretudo nos pulmões,
vez. Por isso, é encontrado mais comumente em apresentando intensa reação inflamatória (forma
indivíduos que visitam áreas endêmicas, vindos de toxêmica) pela formação de granulomas.
áreas indenes.
É possível confundir a dermatite cercariana com
Em moradores de áreas endêmicas, raramente são doenças exantemáticas, como dermatite por lar-
verificados casos agudos, o que sugere que eles vas de helmintos, por produtos químicos lançados
podem ter desenvolvido regulação imunológica e nas coleções hídricas ou, ainda, por cercárias de
tolerância a antígenos do parasita. Esses indivíduos parasitas de aves. O diagnóstico diferencial da
adquirem a doença após entrarem em contato esquistossomose aguda deve ser feito com outras
com águas de riachos, lagoas, poços, piscinas doenças infecciosas agudas, tais como febre tifoide,
ou outros locais contaminados por cercárias. Por malária, hepatites virais anictéricas A e B, estron-
outro lado, várias pessoas se infectam ao mesmo giloidíase, amebíase, mononucleose, tuberculose
tempo durante excursões ou períodos de férias. O miliar e ancilostomíase aguda, brucelose e Doença
surgimento de vários casos da forma aguda num de Chagas aguda.
pequeno intervalo de tempo serve, inclusive, para
denunciar focos de instalação recentes de trans-
3.2. FASE CRÔNICA
missão numa população sem contato prévio com
a parasitose.
Durante a penetração da cercária na pele, ocorre BASES DA MEDICINA
uma reação inflamatória em 2 estágios.
1. Hipersensibilidade imediata: em poucos minutos Os ovos são os grandes vilões na esquistossomose, e a
ocorre liberação de substâncias histamina-like com reação fibrinogênica é a maior causadora das morbidades
vasodilatação local e prurido. associadas.
2. Hipersensibilidade tardia (dermatite cercariana):

após 24 horas da penetração, formam-se pápulas. A esquistossomose é, de fato, uma doença crônica,
A referida dermatite cercariana não é indício seguro em que cerca de 90% dos pacientes desenvolvem a
da instalação da forma aguda, e nem a sua ausência forma leve, sendo, muitas vezes, assintomáticos; e
afasta a possibilidade do diagnóstico. de 4% a 10% apresentam formas graves. A forma leve
é habitualmente encontrada em residentes de áreas
A fase aguda pode se apresentar com febre, cefa-
endêmicas, que, em geral, possuem baixa carga
leia, dor abdominal, diarreia, anorexia, tosse seca,
parasitária e apresentam granulomas periovulares
linfonodomegalia e eosinofilia. Ela é conhecida
isolados no fígado em várias fases de evolução para
como Febre de Takayama.
a cicatrização. Além de aparecerem isoladamente,
Algumas dessas manifestações podem surgir alguns os granulomas na forma leve se formam nas mais
dias após a exposição cercariana ou, mais frequen- finas ramificações terminais da veia porta, diferen-
temente, cerca de 1 mês depois, coincidindo com o temente da forma grave, em que a deposição de
começo da eliminação de ovos nas fezes. A febre ovos ocorre no espaço periportal.
e os sintomas da fase aguda desaparecem paula-
tinamente, com a fase crônica se instalando após
4 meses de infecção.
A quase totalidade dos pacientes de fase crônica não
refere história de fase aguda. E, quando apresentam,
155
Figura 3. Granuloma esquistossomótico. Tanto no intestino como no fígado, pode haver

lesões mais avançadas que levam a aumento da
espessura da parede intestinal, nódulos hepáticos
e fibrose periportal. Tais alterações são idênticas
às encontradas na forma hepatoesplênica, diferen-
ciando-se pelo grau da visceromegalia.
3.2.2. Forma hepatoesplênica
Pode-se subdividir a forma hepatoesplênica em

formas compensada e descompensada. Na primeira,
aos sintomas digestivos e gerais já relatados na
forma intestinal e hepatointestinal, associam-se
Fonte: Kateryna Kon/Shutterstock.com².
a hipertensão porta e a esplenomegalia, ambas
podendo estar correlacionadas com fenômenos
A evolução da forma intestinal ou hepatointestinal hemorrágicos – epistaxes, petéquias, hematêmese
para a forma hepatoesplênica está sujeita à influên- e melena, sendo esses, às vezes, o primeiro sinal
cia de diversos fatores, pertinentes ao paciente e da doença.
ao metazoário, a saber:
A forma grave hepatoesplênica é morfologicamente
1) Etnia (os negros apresentam maior resistência caracterizada pela fibrose hepática periportal des-
a desenvolver a forma hepatoesplênica). crita por Symmers, que pode vir acompanhada de
2) Múltiplas e sucessivas infecções. lesões destrutivas e obstrutivas da veia porta. A
fibrose portal é o resultado da deposição de nume-
3) Volume da infecção (carga parasitária). rosos ovos, com consequente reação inflamatória
4) Estado nutricional. crônica granulomatosa e destruição vascular. A
repercussão clínica se traduz nos sinais de hiper-
5) Presença de outros estados mórbidos (como
tensão porta, com esplenomegalia e varizes de
hepatites virais, sobretudo hepatite B).
esôfago, o que atribui a esta forma a designação
6) Uso crônico de álcool e drogas. de hepatoesplênica, usualmente associada a altas
cargas parasitárias. A forma hepatoesplênica é con-
7) Estado imunológico do hospedeiro.
siderada importante por sua gravidade, embora o
8) Qualidade do hospedeiro intermediário (trans- paciente possa sofrer regressão após o tratamento
missor). curativo da esquistossomose. O baço aumentado
9) Uso de terapêutica específica. de volume é outro componente morfológico des-
tacado na forma hepatoesplênica. Esse aumento
3.2.1. Forma intestinal e hepatointestinal resulta de uma combinação de proliferação dos
seus elementos celulares como consequência da
As manifestações clínicas da chamada forma hipertensão portal. Apesar da esplenomegalia, o
hepatointestinal são imprecisas, visto que muitos exame de elementos do sangue periférico não revela
pacientes são assintomáticos. leucopenia, anemia e plaquetopenia (Figura 3).
u Intestinal: diarreia, dor abdominal, náusea, ema- As formas clínicas podem ser resumidas no Qua-
grecimento, intolerância alimentar, sonolência dro 1.
pós-prandial.
u Hepatointestinal: oligossintomático ou apresen-
tando os sintomas descritos acima. Hepatome-
galia discreta (não ultrapassa o rebordo costal)
com hipertensão protal ausente ou leve.
156
Quadro 1. Formas clínicas da esquistossomose crônica. dor lombar com irradiação para membros inferiores,
Formas Clínicas da Esquistossomose Crônica
diminuição da força muscular e alterações sensitivas
nesses membros, além de perda do controle dos
Não há hipertensão portal. esfíncteres. Essa forma de esquistossomose pode
Forma intestinal Diarreia, dor abdominal (FID e deixar sequelas graves, principalmente se houver
HD), plenitude gástrica, vômitos,
alterações de hábito intestinal. atraso no diagnóstico e tratamento.
Presença de hepatomegalia 3.3.2. Sistema cardiopulmonar

com fibrose de Symmers
(granulomatose periportal). A esquistossomose pulmonar ou cardiopulmonar é
Fígado grande, porém uma consequência da forma hepatoesplênica, ocor-
Forma não doloroso.
hepatointestinal
rendo a partir da abertura das colaterais venosas e
Leva à hipertensão portal: ascite,
circulação colateral, evolui passagem de ovos para a veia cava superior, com
com varizes de esôfago. embolização pulmonar, onde se formam granulomas
Complicações: peritonite e/ou fístulas arteriovenosas. As lesões resultantes
bacteriana espontânea. localizam-se na árvore arterial ou no parênquima
Presença de granulomatose pulmonar. A lesão vascular se forma pelo impacto
periportal grave determinando do ovo de S. mansoni nos pequenos vasos pulmo-
hipertensão portal nares, determinando a arterite necrotizante ou a
Forma (esplenomegalia, ascite moderada
hepatoesplênica arterite difusa com trombose. Hipertensão pulmonar
e varizes de esôfago).
compensada é uma das complicações desse acometimento. Os
Sem sangramento pelas
varizes, sem complicações sintomas clínicos manifestam-se como a síndrome
como as do tipo 2. de cor pulmonale, e incluem síncope de esforço e
sinais de insuficiência cardíaca. A forma cianótica
Formas graves com
é a de pior prognóstico.
esplenomegalia grave, varizes
de esôfago sangrantes, ascite
severa (devido à diminuição da 3.3.3. Sistema renal
Forma pressão oncótica), desnutrição
hepatoesplênica (hipoproteinemia), anemia,
descompensada O comprometimento renal na esquistossomose, em
leucopenia, plaquetopenia
(sequestro esplênico).
especial na forma hepatoesplênica, aparece como
Raramente, hipertensão pulmonar
uma glomerulopatia. Entre 12% a 15% dos hepatoes-
com insuficiência cardíaca direita. plênicos apresentam glomerulopatia caracterizada,
mais frequentemente como glomerulonefrite mem-
branoproliferativa ou esclerose glomerular, ainda
que qualquer tipo de glomerulonefrite possa ser
3.3. ENVOLVIMENTO DE OUTROS SISTEMAS encontrado nessa doença.
3.3.1. Sistema nervoso central

4. D IAGNÓSTICO E DIFERENCIAIS
O envolvimento do sistema nervoso central na infec-
IMPORTANTES
ção por S. mansoni pode ocorrer como resultado da
migração de vermes adultos para tecidos próximos
ao sistema nervoso, seguido da deposição pontual Além do quadro clínico-epidemiológico, deve ser
de ovos. A mielorradiculopatia esquistossomótica é realizado exame parasitológico de fezes, preferen-
a forma ectópica mais grave da esquistossomose. cialmente com uso de técnicas quantitativas de sedi-
A mielorradiculopatia é a forma neurológica mais mentação, destacando-se a Técnica de Kato-Katz.
comum e é consequência da presença de vermes
ou ovos no canal medular, levando à lesão por efeito Os exames parasitológicos de fezes podem ser
de massa. O quadro clínico típico caracteriza-se por poucos sensíveis em pacientes com baixas cargas
157
parasitárias. Em casos fortemente suspeitos, quando Primeira escolha: praziquantel, comprimidos de

os resultados das 3 primeiras amostras forem nega- 600 mg em dose única (60 mg/kg para adultos e
tivos, deve-se repetir mais uma série de 3 amostras, 50 mg/kg para crianças).
sendo também recomendável a utilização de exame
Alternativa: oxamniquina, cápsulas com 250 mg
sorológico complementar para auxiliar no diagnós-
ou solução pediátrica de 50 mg/mL (20 mg/kg em
tico e, se disponíveis, exames de biologia molecular.
dose única para adultos e crianças).
Atualmente, as provas de biologia molecular têm
assumido destaque como ferramentas importantes
para o diagnóstico, no entanto, não estão ainda DIA A DIA MÉDICO
disponíveis na rotina.
Mesmo em pacientes com a forma crônica da doença,
A esquistossomose hepatoesplênica deve ser distin-
há que se pesquisar o agente e, se houver parasitemia
guida de muitas entidades que podem evoluir com positiva, iniciar o tratamento.
quadro clínico semelhante, como calazar, leucemia,
linfoma, malária hiper-reacional e enterobacteriose
septicêmica prolongada. 5.1. CONTRAINDICAÇÕES DO
PRAZIQUANTEL E OXAMNIQUINA
u Ultrassonografia hepática: auxilia o diagnóstico
da fibrose de Symmers. u Durante a gestação.
u Raio X de Tórax: diagnostica a hipertensão arte- u Durante a fase de amamentação.
rial pulmonar, consequente da arterite pulmonar u Crianças menores de 2 anos.
esquistossomótica. u Insuficiência hepática grave (fase descompen-
u Endoscopia digestiva alta: é utilizada no diagnós- sada da forma hepatoesplênica).
tico e no tratamento das varizes gastroesofágicas,
Insuficiência renal ou outras situações graves
u
resultantes da hipertensão portal na esquistos-
de descompensação clínica, a critério médico.
somose hepatoesplênica.
u O acompanhamento de cura deve ser realizado somen-
u Ressonância magnética: é de grande importância
te no 4º mês após o tratamento, por meio de exames
no diagnóstico da mielorradiculopatia esquis-
parasitológicos de fezes. Dessa forma, a verificação de
tossomótica.
cura deve ser feita no 4º e 5º meses após o tratamen-
u Ecodoppler-cardiografia: é utilizado na avaliação to, ou seja, mesmo que no 4º mês o resultado das 3
da hipertensão pulmonar esquistossomótica. amostras seja negativo, deve-se repetir o exame (mais
u Intradermorreação positiva: não indica infecção uma sequência de 3 amostras) no 5º mês. Permane-
ativa e nem é indicada para diagnóstico da es- cendo negativo, o indivíduo está curado. O indivíduo
quistossomose. que, no 4º ou 5º mês após o primeiro tratamento, tiver
u Biópsia retal ou hepática: apesar de não reco- resultado positivo (presença de ovos viáveis), deve ser
mendada na rotina, pode ser útil em casos sus- tratado novamente.
peitos e na presença de exame parasitológico
de fezes negativo.
6. CONTROLE/PREVENÇÃO E
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
5. TRATAMENTO
O controle da esquistossomose é uma das tarefas
Há um arsenal terapêutico muito limitado com, mais difíceis dos serviços de Saúde Pública. A impor-
basicamente, 2 opções de tratamento: tância da doença não se restringe à persistência
da prevalência e à larga distribuição geográfica no
mundo. Ela diz respeito, também, ao mecanismo
158
de escape do molusco frente ao moluscicida, a 6.1.2. Medidas de controle

precárias condições de moradia e ao saneamento
básico, a atividades econômicas ligadas ao uso da u Controle dos portadores: identificação e trata-
água – principalmente em zonas rurais –, longo mento dos portadores de S. mansoni, por meio
tempo para educação sanitária e adesão aos progra- de inquéritos coproscópicos e da demanda dos
mas de controle. Além disso, é preciso considerar serviços de saúde; tratamento específico visando
a inexistência de mecanismos naturais de defesa impedir o aparecimento de formas graves, pela
imunológica, assim como de uma vacina efetiva. redução da carga parasitária dos portadores.
u Controle dos hospedeiros intermediários: medida
6.1.1. Notificação de natureza complementar que consiste em pes-
quisar as coleções hídricas, para determinação
u É doença de notificação compulsória em áreas do seu potencial de transmissão, e tratamento
não endêmicas. Entretanto, recomenda-se que de criadouros de importância epidemiológica.
todas as formas graves na área endêmica sejam
u Modificação permanente das condições de trans-
notificadas, tal qual todos os casos diagnostica-
missão: educação em saúde, mobilização comu-
dos na área endêmica com focos isolados.
nitária e saneamento domiciliar e ambiental nos
focos de esquistossomose.
159
Mapa mental. Prevenção da esquistossomose
Tratamento dos
infectados
Educação em saúde Prevenção Saneamento básico
Controle do hospedeiro
Acesso à agua potável
intermediário
160
Mapa mental. Esquistossomose – Resumo
Lab: eosinofilia (> 1000)

Parasitologico positivo
Hepatoinstetinal:
Hospedeiro intermediário: hepatomegalia
Biomphalaria glabrata, Biomphalaria
tenagophila e Biomphalaria straminea.
Hepatoesplenica:
varizes esofáicas Forma aguda:
dermatite cercariana +
febre + hepatomegalia
Neuro: mielite + esplenomagalia
Schistosoma mansoni =
transversa
helminto/classe Trematoda (de forma
foliácea, não segmentados e com
presença de ventosas), do filo
Platelmintos (vermes achatados) Fase tardia Fase inicial
Doença infecto
Quadro clínico
parasitária
54 países endêmicos
(África+Ásia)
Brasil maior área Esquistossomose Diagnóstico
endêmica (RN, PB,
PE, SE, BA)
Confirmação:
detecção de ovos ou
antígeno circulante
Tratamento: analgesia
+ antibioticoterapia
Fase inicial: anti- Fase tardia:

-histamínico + prazinquantel 40 mg/
antitérmico + Kg DU + oxaminiquine
prednisona 1 mg/Kg 15 mg/Kg DU
161
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Ministério da Saúde (BR). Situação Epidemiológica [inter- Emery A. Schistosomiasis collection [internet]. Natural history
net]; 2014. [acesso em 09 nov 2022]. Disponível em: http:// museum. [acesso em 03/01/2020]. Disponível em: http://
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2. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis- Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis.
ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image- Vigilância da Esquistossomose Mansoni: diretrizes técnicas.
-photo/liver-schistosomiasis-light-micrograph-photo-un- 4. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.
der-1466885432. Acesso em 09 de novembro de 2022.
LEISHMANIOSE VISCERAL
1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA no mundo. Popularmente conhecidas como cala-

zar ou barriga d’água, são doenças de notificação
compulsória.
As leishmanioses são zoonoses que podem acome-
ter o homem quando este entra em contato com o O calazar é causado por um protozoário do gênero
ciclo de transmissão do parasito, transformando-se Leishmania, espécie Infantum chagasi, e transmitido
em uma antropozoonose. Atualmente, encontram-se por flebotomíneos do gênero Lutzomyia, sendo o
entre as grandes doenças consideradas prioritárias cão considerado a principal fonte de infecção no
meio urbano (Figura 1).
Figura 1. Distribuição da leishmaniose visceral no Brasil.

162
A doença se caracteriza por um amplo espectro A maior susceptibilidade das crianças é explicada
clínico nos seres humanos, variando de sinais leves pelo estado de relativa imaturidade imunológica
ou moderados até manifestações graves, com evo- celular agravado pela desnutrição, tão comum nas
lução para óbito. A LV (Leishmaniose Visceral) áreas endêmicas, além de uma maior exposição
ativa manifesta-se como enfermidade sistêmica, ao vetor no peridomicílio. Por outro lado, o envolvi-
crônica, caracterizada por febre irregular e de longa mento do adulto tem repercussão significativa na
duração, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, epidemiologia da LV por causa das formas frustras
emagrecimento, edema e é associada a alterações (oligossintomáticas) ou assintomáticas, além das
laboratoriais, tais como citopenias, hipergamaglo- formas com expressão clínica.
bulinemia e hipoalbuminemia.
Na década de 1990, aproximadamente 90% dos
Dada a sua incidência e sua alta letalidade, mor- casos notificados de LV ocorreram na região Nor-
mente em indivíduos não tratados e crianças des- deste. À medida que a doença se expandiu para
nutridas, é uma das doenças mais importantes da outras regiões e atingiu áreas urbanas e periurbanas,
atualidade. Considerada emergente em indivíduos essa situação foi se modificando e, no período de
portadores da Infecção pelo Vírus da Imunodefi- 2000 a 2002, a região Nordeste já apresentava uma
ciência adquirida (HIV). redução para 77% dos casos do país.
Tem ampla distribuição, ocorrendo na Ásia, na
Europa, no Oriente Médio, na África e nas Américas,
DIA A DIA MÉDICO
onde também é denominada Leishmaniose Visceral
Americana (LVA) ou calazar neotropical.
Os dados epidemiológicos dos últimos 10 anos revelam a
Na América Latina, a doença já foi descrita em pelo periurbanização e a urbanização da leishmaniose visceral,
menos 12 países, sendo que 90% dos casos ocorrem destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro
no Brasil, especialmente na região Nordeste. (RJ), Belo Horizonte (MG), Araçatuba (SP) e Santarém
(PA). As transformações no ambiente, provocadas pelo
Em nosso país, a transmissão da doença vem sendo intenso processo migratório, por pressões econômicas
descrita em vários municípios de todas as regiões, ou sociais, a pauperização consequente de distorções
exceto na região Sul. A doença tem apresentado na distribuição de renda, o processo de urbanização
crescente, o esvaziamento rural e as secas periódicas
mudanças importantes no padrão de transmissão,
acarretaram a expansão das áreas endêmicas e o apa-
inicialmente predominado pelas características de recimento de novos focos.
ambientes rurais e periurbanos e, mais recente-
mente, em centros urbanos como Rio de Janeiro
(RJ), Corumbá (MS), Belo Horizonte (MG), Araça-
tuba (SP), Palmas (TO), Três Lagoas (MS), Campo 2. AGENTE ETIOLÓGICO E VETOR
Grande (MS), entre outros. As atuais características
da epidemia no Brasil são:
u Tendência de redução na incidência. BASES DA MEDICINA

u Expansão geográfica para áreas urbanas e pe-
riurbanas. Os agentes etiológicos da leishmaniose visceral são pro-
tozoários pleomórficos da ordem Kinetoplastida, família
u Risco maior em crianças menores de 5 anos. Trypanosomatidae e gênero Leishmania, que parasitam
u Maiores incidências no Norte e no Nordeste. células do sistema fagocítico mononuclear do hospe-
deiro. Entre os agentes etiológicos da leishmaniose vis-
A doença é mais frequente em crianças menores ceral, fazem parte o complexo Leishmania donovani e a
Leishmania chagasi, esta última responsável pelos casos
de 10 anos (54,4%), sendo 41% dos casos registra-
nas Américas.
dos em menores de 5 anos. O sexo masculino é
proporcionalmente o mais afetado (60%).
163
Apresentam-se nas formas promastigotas e para- ao voar em pequenos saltos e pousar com as asas
mastigotas, que se desenvolvem no trato alimentar entreabertas e ligeiramente eretas (Figura 3). É
de um inseto hospedeiro, e formas amastigotas, comum encontrá-los no peridomicílio, em galinhei-
que vivem e se multiplicam no interior de células ros, chiqueiros, canis e outros locais sombreados,
do sistema mononuclear fagocitário de um hospe- assim como no intradomicílio.
deiro vertebrado. Sua multiplicação em ambos os
hospedeiros se faz por divisão binária. As formas Figura 3. Flebótomo vetor do calazar.
promastigotas e paramastigotas são fusiformes,
com a extremidade anterior mais grossa, de onde sai
o flagelo, com aproximadamente 30 micrômetros.
As formas amastigotas são reconhecidas pela sua
forma esférica a ovoide (Figura 2).
Figura 2. Formas do parasita ao longo do ciclo evolutivo.
3. FISIOPATOGENIA E
QUADRO CLÍNICO
BASES DA MEDICINA
A patogênese da leishmaniose está fortemente relacionada

à resposta imune. Na leishmaniose visceral, a IL-10 tem
um papel importante na supressão da resposta imune
e, consequentemente, no desenvolvimento da doença.
Assim, o espectro da resposta imune tem influência
decisiva na apresentação da doença.
A – Forma flagelada (promastigota); B – Forma aflagelada

(amastigota). O principal mecanismo de transmissão ocorre
Fonte: Acervo Sanar. quando as fêmeas de Lutzomyia longipalpis, infec-
tadas com formas promastigotas, alimentam-se em
Os vetores implicados na transmissão das leishma- hospedeiros susceptíveis. Durante o repasto sanguí-
nioses são os flebotomíneos, sendo conhecidos neo, essas formas são inoculadas juntamente com
2 gêneros: Lutzomyia, presente nas Américas, e a saliva do inseto. A inoculação do parasito na pele
Phlebotomus, presente no resto do mundo. A princi- promove uma resposta inflamatória local, levando
pal espécie transmissora da leishmaniose visceral à sua fagocitose por células do sistema mononu-
nas Américas é a Lutzomyia longipalpis, conhecida clear fagocitário, principalmente os macrófagos. No
popularmente, no Brasil, como mosquito-palha, interior dos macrófagos, as formas promastigotas
birigui, asa dura ou tatuquira. Os flebotomíneos são perdem o flagelo, diferenciando-se em amastigo-
pequenos, com 1 a 3 milímetros de comprimento, tas, que se multiplicam por sucessivas divisões
de coloração clara (cor de palha ou castanho-clara), binárias. As células densamente parasitadas se
facilmente reconhecíveis por seu comportamento rompem, liberando essas formas amastigotas, que
164
serão fagocitadas por novos macrófagos. Ocorre, Estas, por sua vez, sofrem divisão binária, multipli-
então, a disseminação hematogênica e linfática para cação e diferenciação em formas paramastigotas,
tecidos ricos em células do sistema mononuclear as quais colonizam o esôfago e a faringe do vetor,
fagocitário. onde permanecem aderidas ao epitélio pelo flagelo.
Então, diferenciam-se em formas promastigotas
A infecção do vetor ocorre quando as fêmeas, ao
metacíclicas e formas infectantes. O ciclo do para-
sugarem o sangue de mamíferos infectados, ingerem
sito no inseto completa-se em cerca de 72 horas.
macrófagos parasitados. No sistema digestivo do
Quando o inseto realiza novo repasto sanguíneo,
mosquito ocorre o rompimento dos macrófagos,
formas infectantes são inoculadas, reiniciando
liberando as formas amastigotas, que se reproduzem
assim o ciclo no hospedeiro vertebrado (Figura 4).
por divisão binária e diferenciam-se rapidamente em
formas flageladas denominadas de promastigotas.
Figura 4. Ciclo de vida da Leishmania.
165
3.1. FORMAS CLÍNICAS Figura 5. Período final: paciente com LV.
u Período inicial: esta fase da doença, também cha-

mada de “aguda” por alguns autores, caracteriza
o início da sintomatologia, que pode variar para
cada paciente, mas, na maioria dos casos, inclui
febre com duração inferior a 4 semanas, palidez
cutaneomucosa e hepatoesplenomegalia. Em
áreas endêmicas, uma pequena proporção de
indivíduos, geralmente crianças, pode apresentar
quadro clínico discreto, de curta duração (aproxi-
madamente 15 dias), que frequentemente evolui
para cura espontânea (forma oligossintomática).
Os exames sorológicos são invariavelmente reati-
vos. O aspirado de medula óssea mostra presen-
ça da forma amastigota do parasito. Na forma
oligossintomática, os exames laboratoriais não
se alteram, com exceção da hiperglobulinemia
e aumento na velocidade de hemossedimenta-
ção. O aspirado de medula pode ou não mostrar
a presença de Leishmania.
u Período de estado: caracteriza-se por febre ir-
regular, associada ao emagrecimento progres-
sivo, palidez cutaneomucosa e aumento da he-
patoesplenomegalia. Apresenta quadro clínico O primeiro sintoma da visceralização é uma febre
arrastado, normalmente com mais de 2 meses baixa recorrente, frequentemente com 2 ou 3 picos
de evolução e, muitas vezes, com comprometi- diários, que persistem com remissões durante todo
mento do estado geral. Os exames complemen- o curso da infecção da doença. A febre é o sintoma
tares estão alterados e, no exame sorológico, os mais notável devido a sua característica irregular
títulos de anticorpos específicos anti-Leishmania ou remitente. A segunda manifestação em impor-
são elevados. tância é a esplenomegalia, que costuma ser em
maior escala que a hepatomegalia, a qual, por sua
u Período final: caso não seja feito o diagnóstico e
vez, também persiste nos achados clínicos. Há,
o tratamento, a doença evolui progressivamente
ainda, na maioria dos casos, micropoliadenopatia
para o período final, com febre contínua e com-
(aumento generalizado dos linfonodos), ademais
prometimento intenso do estado geral. Instala-
de uma série de eventos que se iniciam à medida
-se a desnutrição, (cabelos quebradiços, cílios
que os órgãos são acometidos, desencadeando
alongados e pele seca) e o edema dos membros
alterações de ordem fisiológica e histopatológica,
inferiores, que pode evoluir para anasarca. Outras
as quais se agravam com o decorrer da doença.
manifestações importantes incluem hemorragias
(epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia e De modo geral, os principais órgãos acometidos
ascite. Nesses pacientes, o óbito, reiteradamen- pela LV são: baço, fígado, tecido hemocitopoético,
te, é determinado por infecções bacterianas e/ pulmões e rins. Apesar de todas as modificações,
ou sangramentos. Os exames complementares a esplenomegalia é o achado mais importante
estão alterados e, no exame sorológico, os títu- e destacado no calazar. Ocorrem, ainda, as alte-
los de anticorpos específicos anti-Leishmania rações hepáticas, que levam a uma severa hipo-
são elevados (Figura 5). proteinemia e, consequentemente, a baixos níveis
de albumina sérica, que, quando associados aos
166
fatores vasculares locais, podem levar à formação u Método parasitológico: a visualização do parasito
de edema nos membros inferiores. No tocante às pode ser feita em material de biópsia ou punção
alterações do tecido hemocitopoético, ocorre uma aspirativa do baço, fígado, medula óssea ou linfo-
desregulação na sua função, levando a uma dimi- nodos, sendo preferência da maioria dos autores
nuição da produção celular com anemia, leucopenia a punção esternal (em adultos) ou a punção da
e plaquetopenia. crista ilíaca (em crianças). Há probabilidade maior
de as Leishmania serem encontradas no interior
de células fagocitárias fixas ou livres, sendo re-
DIA A DIA MÉDICO conhecidas por sua morfologia de amastigotas.
A punção hepática oferece resultados questio-
Em pacientes não tratados, a doença progride e pode náveis, em virtude da menor expressão do pa-
atingir altos níveis de mortalidade: cerca de 90%. A doença rasitismo hepático, enquanto a punção do baço
crônica é marcada pelo progressivo emagrecimento e oferece riscos de ruptura. Deve ser realizado em
enfraquecimento geral, com aumento da susceptibilidade
ambiente hospitalar e em condições cirúrgicas.
às infecções secundárias. A evolução pode ser rápida,
levando o paciente à caquexia e à morte dentro de algu-
A punção aspirativa esplênica é o método que
mas semanas ou alguns meses, ou pode assumir caráter oferece maior sensibilidade (de 90 a 95%) para
crônico. Embora as alterações provocadas pelo parasito demonstração do parasito (contudo, apresenta
possam, por si só, determinar a morte dos pacientes, restrições quanto ao procedimento), seguida pelo
constantemente, ela é atribuída a infecções secundárias. aspirado de medula óssea, biópsia hepática e
aspiração de linfonodos.
O material obtido da punção esplênica/de medula
óssea deve ser enviado para cultura em meio NNN
4. DIAGNÓSTICO (meio para Leishmania).
u Métodos sorológicos: são os de detecção mais
Nos casos humanos, o diagnóstico é realizado com fácil para o diagnóstico da LV (imunofluores-
base em parâmetros clínicos e epidemiológicos, cência e ELISA, este último não disponível na
porém um dos principais problemas quanto ao rede). Na imunofluorescência indireta, são con-
diagnóstico inicial é a semelhança do quadro clínico siderados positivos os títulos a partir da diluição
da leishmaniose visceral com algumas doenças 1:80. Títulos variáveis podem persistir positivos
linfoproliferativas e com a esquistossomose asso- mesmo após o tratamento. Esses métodos não
ciada à bacteriose septicêmica prolongada. Todavia, confirmam/afastam e não são o padrão-ouro
sempre se deve pensar em leishmaniose visceral para o diagnóstico.
em indivíduos de áreas endêmicas com hepatoes-
plenomegalia febril associada à pancitopenia.
DIA A DIA MÉDICO
Por esse motivo, os métodos clínicos devem ser
utilizados associados aos métodos parasitológico,
Recentemente, outro teste utilizado é o imunocromatográ-
sorológico e imunológico descritos a seguir, para
fico, feito com base em imunocromatografia de papel, em
a construção diagnóstica da LV. Desse modo, o que se utiliza o antígeno recombinante (rK39) fixado no
encontro do parasito constitui o requisito básico papel. Este antígeno reconhece os anticorpos específicos
para o diagnóstico da doença. anti-Leishmania, do complexo donovani. Trata-se de um
método sensível, específico e de rápida execução (5 a 10
u Método clínico: o diagnóstico clínico é complexo, minutos), que pode ser usado nas condições de campo.
pois a doença no homem pode apresentar sinais
e sintomas que são comuns a outras patologias
presentes nas áreas onde incide a LV.
167
4.1. INTRADERMORREAÇÃO febril crônica e que várias doenças da lista anterior

DE MONTENEGRO podem cursar com esse achado.
É um exame intradérmico para avaliação de res- Fluxograma.

posta ao antígeno, que é sempre negativo durante Diagnóstico diferencial.
o período de estado da doença, não sendo, assim,
utilizado para o diagnóstico. Ele se torna positivo
após a cura clínica, na maioria dos pacientes, em
um período de 6 meses a 3 anos após o término do
tratamento. Não deve ser utilizado para diagnóstico Paciente com
da doença, sendo, diversas vezes, negativo em esplenomegalia
pacientes com déficit de imunidade celular.
4.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muitas doenças podem ser confundidas com a Leucemias e linfomas

LV, destacando-se a enterobacteriose de curso Causas
hematológicas
prolongado (associação de esquistossomose com Mielofibrose
Salmonella ou outra enterobactéria), cujas mani-
festações clínicas se superpõem, perfeitamente,
ao quadro da leishmaniose visceral. Em muitas
Infecções virais (CMV,
situações, esse diagnóstico diferencial só pode ser EBV, parvovírus etc.)
concluído por meio de provas laboratoriais, já que as Causas
infecciosas
áreas endêmicas se superpõem em grandes faixas
Leishmaniose visceral
do território brasileiro. Somam-se, a essa doença,
outras patologias, tais como: malária, brucelose,
febre tifoide, esquistossomose hepatoesplênica,
forma aguda da Doença de Chagas, linfoma, mieloma
Causas auto-
múltiplo, anemia falciforme etc. Lembre sempre que, LES
imunes
sindromicamente, a LV é uma hepatoesplenomegalia
Miscelânea Doença de Gaucher
168
W insuficiência hepática;
5. TRATAMENTO W insuficiência cardíaca;
W uso concomitante de medicamentos que al-
No Brasil, os medicamentos utilizados para o tra- teram o intervalo QT corrigido com duração
tamento da LV são o antimoniato pentavalente e a maior que 450 ms;
anfotericina B. A escolha de cada um deles deverá W gravidez;
considerar a faixa etária, a presença de gravidez e
W idade maior que 50 anos;
comorbidades.
W hipersensibilidade aos componentes da for-
O antimonial pentavalente tem a vantagem de poder mulação.
ser administrado no nível ambulatorial, o que diminui
os riscos relacionados à hospitalização. A anfoteri- b) Desoxicolato de anfotericina B:
cina B é a única opção no tratamento de gestantes
e de pacientes que tenham contraindicações, ou
W insuficiência renal;
que manifestem toxicidade ou refratariedade rela- W hipersensibilidade aos componentes da for-
cionadas ao uso dos antimoniais pentavalentes. mulação.
A anfotericina B é a droga leishmanicida mais potente
c) Anfotericina B lipossomal:
disponível comercialmente, com ação nas formas
promastigotas e amastigotas, tanto in vitro quanto W hipersensibilidade aos componentes da for-
in vivo. A experiência clínica acumulada com seu mulação.
uso no tratamento da LV vem aumentando ao longo
dos últimos anos. Tem sido demonstrado que doses A anfotericina B lipossomal é recomendada em
menores do medicamento podem ser utilizadas sem pacientes com insuficiência renal. Embora não
prejuízo da eficácia, com consequente diminuição existam evidências para escolha do tratamento em
de sua toxicidade. A anfotericina interfere, ainda, no pacientes com mais de 50 anos, transplantados
funcionamento do transporte ativo de substâncias renais, cardíacos e hepáticos, o comitê assessor
importantes para o metabolismo do protozoário, sugere que tais pacientes sejam tratados com a
causando efeitos importantes como redução da efi- anfotericina B lipossomal.
cácia do transporte de glicose do meio extracelular Os critérios de cura são essencialmente clínicos, e
para o meio intracelular. Por meio desse conjunto de os primeiros sinais de resposta costumam ser ines-
ações, a anfotericina B é uma droga que apresenta pecíficos, como a melhora do apetite e do estado
alta eficácia no tratamento da leishmaniose. geral. O desaparecimento da febre acontece entre
Atualmente, 2 apresentações de anfotericina B são o 2º e o 5º dia de tratamento. O ganho ponderal e
disponibilizadas pelo Ministério da Saúde: o desoxi- a redução do volume do baço e do fígado podem
colato de anfotericina B desoxicolato e a anfotericina ser verificados nas primeiras semanas, embora
B lipossomal, com eficácias comparáveis. E esta a regressão total possa levar alguns meses. Os
última apresentou menor toxicidade em trabalhos parâmetros hematológicos melhoram a partir da 2ª
recentemente realizados. semana. O processo de normalização das proteí-
nas séricas ocorre de forma lenta, podendo durar
As recomendações para a escolha do medicamento meses. Com evolução clínica favorável, o controle
para tratamento da leishmaniose visceral devem parasitológico é dispensável.
levar em consideração o perfil de toxicidade das
drogas. O paciente tratado deve ser acompanhado durante
6 meses. Ao final desse período, se o estado do
Contraindicações dos medicamentos disponíveis: paciente permanecer estável, ele será considerado
clinicamente curado.
a) Antimoniato de meglumina:
W insuficiência renal;
169
Será considerada recidiva quando houver recrudes- demais medidas de controle devem estar sempre
cimento da sintomatologia em até 12 meses após integradas para que sejam efetivas. As medidas são:
término do tratamento.
u Dirigidas aos casos humanos: organização de
serviços de saúde para atendimento precoce
6. VIGILÂNCIA dos pacientes, objetivando ao diagnóstico, ao
tratamento adequado e ao acompanhamento.
u Dirigidas ao controle do vetor: o controle químico
Em virtude das características epidemiológicas e imediato está indicado para as áreas com registro
do conhecimento ainda insuficiente sobre os vários do 1º caso autóctone de LV e em áreas de surto.
elementos que compõem a cadeia de transmissão da Já nas áreas de transmissão moderada e inten-
LV, as estratégias de controle desta endemia ainda sa, o controle químico deverá ser programado
são pouco efetivas e estão centradas no diagnós- para o momento em que se verificar o aumento
tico e no tratamento precoce dos casos humanos, da densidade vetorial. Nas áreas de transmissão
na redução da população de flebotomíneos, na esporádica, o controle químico não está indicado.
eliminação dos reservatórios e nas atividades de
u Dirigidas às atividades de educação em saúde:
educação em saúde. Vale sublinhar que as ações
essas atividades devem estar inseridas em todos
voltadas para o diagnóstico e o tratamento dos
os serviços e em todas as ações de controle da
casos, e as atividades educativas devem ser, em
LV, e requerem envolvimento efetivo das equipes
todas as situações, priorizadas, lembrando que as
multiprofissionais e multi-institucionais.
170
Mapa mental. Etiologia de hepatoesplenomegalias
Inflamação
Infecção
• Hepatite viral Colagenoses Toxinas/drogas
• CMV Autoimune • LES • ATB
• Toxoplasmose • Sarcoidose • Anti-inflamatórios
• Leishmaniose
• Esquistossomose
Infiltração celular
Tumores Cisto/hemólise
• Hepatoblastomas • Hemangioma
• Hepatocarcinoma • Anemia hemolítica
• Leucemia
• Linfomas
Congestão de fluxo sanguíneo
Supra-hepática Intra e pré-hepática

• ICC • Cirrose
• Pericardite • Hipertensão portal
• Trombose de veia porta
Depósito excessivo
Doença de Deficiência de
Glicogenose Mucopolissacaridose Hemocromatose
Wilson alfa-1-antitripsina
Obstrução biliar
Extra-hepática Intra-hepática
• Litíase biliar • Cirrose cística
• Cisto no colédoco • Atresia biliar
171
Rogers ME. The role of leishmania proteophosphoglycans in

sand fly transmission and infection of the Mammalian host.
Front Microbiol. 2012;3:223.
Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de vigi-
lância e controle da leishmaniose visceral. Brasília: Editora
do Ministério da Saúde; 2006.
172
Questão 1 mielograma, são alterações que podem ser en-

contradas no paciente.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG –
2021) Paciente de 41 anos de idade, sexo masculino,
pedreiro, residente em Belo Horizonte, é internado Questão 2
com quadro de fraqueza, epigastralgia e episódios
de hematêmese e melena há três dias. O paciente (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE – PARAÍBA – PB – 2021) No
nega passado semelhante e internações prévias. diagnóstico do parasita (forma amastigota) respon-
Nega etilismo e tabagismo. Informa uso esporádico sável pela Leishmaniose visceral (Calazar), qual o
de analgésicos e anti-inflamatórios. Refere contato método diagnóstico de MAIOR sensibilidade:
frequente com águas paradas durante a adolescên- ⮦ Hemocultura periférica.
cia. Ao exame físico, o paciente apresenta-se em
⮧ Aspirado de medula óssea.
bom estado geral, afebril, anictérico, hipocorado
(3+/4+); PA 100x70 mmHg; BNRNF; FC 110 bpm; ⮨ Biópsia hepática percutânea.
ausculta pulmonar sem alterações; FR 20 irpm; ab- ⮩ Biópsia de linfonodos.
dome normotenso; presença de circulação colateral ⮪ Punção esplênica aspirativa.
porto-cava em parede abdominal; hepatomegalia a
4 cm do rebordo costal direito e esplenomegalia a
4 cm do rebordo costal esquerdo. O exame de en- Questão 3
doscopia digestiva alta realizado evidenciou varizes
(CENTRO UNIVERSITÁRIO ATENAS – MG – 2020) J. M. S., sexo
esofágicas de fino calibre no terço inferior do esô-
masculino, 67 anos, foi internado para investigação
fago, sem sinais de sangramento, e duas úlceras,
de febre diária e síndrome anêmica. Ao exame, ob-
de aspecto péptico, em região do antro gástrico,
serva-se palidez, emagrecimento, petéquias em
com sinais de sangramento recente. Com relação
tronco e esplenomegalia. Realizou alguns exames
ao caso exposto, assinale a alternativa incorreta.
com os seguintes resultados: hemograma com
⮦ No exame físico do abdome, o lobo esquerdo pancitopenia, teste rápido para leishmaniose posi-
hepático, provavelmente, é mais proeminente tivo e alteração na relação albumina/globulina. Foi
e o espaço de Traube é maciço, à percussão. submetido ao mielograma confirmando o diagnós-
tico devido achado de Leishmanias. Outros exames
⮧ Caso o paciente seja tratado com praziquantel,
mostraram ureia de 98 mg/dl, creatinina 2,8 mg/
não haverá regressão da forma hepatoesplêni-
dl, albumina 2,7 mg/dl. Não há antecedentes mór-
ca da doença.
bidos relevantes. Com base nas diretrizes atuais
⮨ A utilização de betabloqueadores, para profilaxia do Ministério da Saúde, qual a escolha terapêutica
primária de sangramento das varizes esofágicas, adequada ao caso?
não deverá ser considerada.
⮩ Pancitopenia, hipoalbuminemia e hiperpla- ⮦ Isotionato de pentamidina.
sia das séries eritroblástica e eosinofílica, ao ⮧ Antimoniato de meglumina.
173
⮨ Anfotericina B desoxicolato. Questão 6

⮩ Anfotericina B lipossomal.
(SANTA CASA BH – BH – 2021) Paciente de 35 anos de
⮪ Dapsona associado à clofazimina. idade, sexo masculino, porteiro, foi admitido no
hospital com quadro de emagrecimento de 10 qui-
Questão 4 los, febre irregular, fraqueza, diarreia, tosse seca e
hiporexia, com quatro meses de evolução. Pacien-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ – 2021) Menino te nega sintomatologia prévia semelhante. Nega
de 2 anos apresenta, há três semanas, quadro de tabagismo, etilismo e passado mórbido significa-
febre e aumento do volume abdominal. Ao exame tivo. Informa possuir dois cães de estimação. Ao
físico, está em regular estado geral, Tax = 38,5°C, exame físico, o paciente encontrava-se hipocorado
FC = 110bpm, FR = 40ipm, ausculta cardíaca e res- (2+/4+), emagrecido, ictérico (+/4+) e com edema
piratória normais. Abdômen globoso, algo doloroso de membros inferiores (+/4+); auscultas cardíaca e
à palpação, sem sinal de irritação peritoneal, com pulmonar sem alterações; abdome distendido com
fígado palpável a 6cm do rebordo costal e baço pal- fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito e
pável em fossa ilíaca esquerda. Restante do exame baço palpável, indolor, a 8 cm do rebordo costal es-
físico sem alterações. O hemograma revelou Hgb = querdo. De acordo com esse caso clínico, assinale
8 mg/dL, VCM = 78, leucopenia com neutropenia (< a alternativa incorreta.
500células/mm3) e plaquetopenia (50.000/mm3).
O exame da medula óssea evidenciou presença de ⮦ No exame físico do abdome, o lobo esquerdo
formas amastigotas. A conduta terapêutica medi- hepático, provavelmente, é mais proeminente
camentosa adequada para o caso é: e o espaço de Traube é maciço, à percussão.
⮧ Caso o paciente seja tratado com praziquantel,
⮦ Corticoterapia, cefepima. não haverá regressão da forma hepatoesplêni-
⮧ Anfotericina B, vancomicina. ca da doença.
⮨ Anfotericina B, piperacilina + tazobactam. ⮨ A utilização de betabloqueadores, para profilaxia
⮩ Corticoterapia, piperacilina + tazobactam. primária de sangramento das varizes esofágicas,
não deverá ser considerada.
⮩ Pancitopenia, hipoalbuminemia e hiperplasia das
Questão 5
séries eritroblástica e eosinofílica, ao mielogra-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – RJ – 2021) Assi- ma, são alterações que podem ser encontradas
nale a opção correta referente às causas de hiper- no paciente.
tensão porta pré-sinusoidal.
⮦ Trombose portal, cirrose hepática por hepatite C. Questão 7

⮧ Trombose portal, esquistossomose hepatoes- (FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – TO – 2021)
plênica. Considerando a baixa sensibilidade do exame direto
⮨ Insuficiência cardíaca congestiva, trombose (40% em média), vários métodos sorológicos têm
portal. sido utilizados no diagnóstico da Leishimaniose
⮩ Compressão extrínseca portal, insuficiência car- Visceral humana, porém nenhum teste apresenta
díaca congestiva. 100% de sensibilidade e especificidade (GONTIJO
et al., 2004). Assinale a alternativa CORRETA sobre
⮪ Esquistossomose hepatoesplênica, síndrome
o diagnóstico da doença:
de Budd Chiari.
⮦ Em crianças > 6 meses há a necessidade da com-
binação de métodos diagnósticos pelo risco de
interferência de anticorpos maternos, incluindo
o parasitológico ou molecular.
174
⮧ Pesquisa do DNA do parasito através da PCR Questão 10

(polymerase chain reaction) tem sido emprega-
da com grande sucesso, mostrando alta sensi- (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – 2011) Pacien-
bilidade e especificidade. te natural de São Luís, há 4 meses com quadro de
febre, pancitopenia, anasarca, icterícia e hepatoes-
⮨ O encontro de hepatoesplenomegalia em USG é
plenomegalia. Durante investigação diagnóstica,
importante ferramenta diagnóstica.
colheu mielograma que confirmou o diagnóstico
⮩ O encontro de hipoglobulinemia e hiperalbumi- de leishmaniose visceral. Qual a melhor conduta
nemia é característico da infecção aguda. terapêutica?
⮦ Colher culturas para direcionar antibioticoterapia.

Questão 8
⮧ Realizar esplenectomia.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – 2009) Sobre ⮨ Iniciar o antimoniato de N-metilglucamina.
leishmaniose visceral, é correto afirmar:
⮩ Iniciar a anfotericina B.
⮦ é uma afecção de curso agudo de elevada mor- ⮪ Prescrever primaquina.
talidade em crianças de baixa idade.
⮧ A hepatomegalia sempre acompanha a esple-
Questão 11
nomegalia.
⮨ Febre e anemia são manifestações clínicas mui- (UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – 2018) Todo indivíduo
to frequentes. proveniente de área com ocorrência de transmis-
são de leishmaniose visceral e que apresente febre
⮩ O tratamento com antimoniato de N-metil gluca-
e esplenomegalia é considerado como um caso
mina não é indicado nos pacientes que evoluem
suspeito dessa doença. Algumas alterações em
com comprometimento hepático.
exames laboratoriais complementares reforçam a
⮪ Incide mais em escolares e adolescentes. possibilidade de leishmaniose visceral como diag-
nóstico. É alteração comum na forma sintomática
Questão 9 dessa doença:
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – 2010) Os ⮦ Hemoconcentração.

achados laboratoriais típicos da leishmaniose vis- ⮧ Leucocitose.
ceral (calazar) são: ⮨ Plaquetose.
⮦ Leucopenia, com neutropenia e linfocitose rela- ⮩ Hipogamaglobulinemia.
tiva, anemia, plaquetopenia e inversão albumi- ⮪ Velocidade de hemossedimentação elevada.
na-globulina.
⮧ Leucograma normal, anemia hipocrômica e mi-
Questão 12
crocítica, plaquetopenia e hipoalbuminemia.
⮨ Leucocitose, com linfocitose e atipia linfocitária, (HOSPITAL OFTALMÓLOGICO DO ACRE – 2018) As causas mais
anemia macrocítica, plaquetopenia e elevação comuns de óbito em pacientes com leishmaniose
das transaminases. visceral grave são:
⮩ Leucopenia e anemia, com plaquetose, elevação ⮦ Insuficiência renal / pancreatite.
discreta das transaminases e hipogamaglobu-
⮧ Infecções fúngicas / infecção por anaeróbicos.
linemia.
⮨ Comprometimento do Sistema Nervoso Central
/ Insuficiência Hepática.
⮩ Infecções bacterianas / sangramentos.
⮪ Desnutrição / edema agudo de pulmão.
175
Questão 13 ao diagnóstico e ao tratamento de leishmaniose

sistêmica (calazar), assinale a alternativa CORRETA:
(HOSPITAL ESTADUAL DR JAYME DOS SANTOS NEVES – ES – 2017)
Um indivíduo com doença hepática por Schistoso- ⮦ A intradermorreação de Montenegro é sempre
ma mansoni está mais propenso a desenvolver qual positiva durante o período de estado da doença.
das seguintes características, usualmente presente ⮧ Os exames sorológicos Imunofluorescência Indi-
nos cirróticos? reta (IFI) e ensaio imunoenzimático (ELISA) são
invariavelmente reativos e a Intradermorreação
⮦ Ascite.
de Montenegro (IDRM) negativa, quando consi-
⮧ Varizes esofageanas. derado quadro agudo da doença.
⮨ Varizes de fundo gástrico. ⮨ O aspirado de medula óssea e do baço geral-
⮩ Icterícia. mente mostram presença de formas promasti-
⮪ Spiders (telangiectasias). gotas do parasita.
⮩ A droga de escolha para o tratamento é a N-me-
til-glucamina, na dose de 20 mg/kg/dia por apro-
Questão 14 ximadamente 60 dias.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTE DE FARIA – MG – 2017) ⮪ A anfotericina B e as respectivas formas lipos-
Em relação à esquistossomose mansoni, assinale somais podem ser utilizadas como tratamento
a alternativa CORRETA: alternativo e devem ser administradas, alterna-
damente, por 60 dias.
⮦ A dermatite, que pode ocorrer em pacientes re-
cém-infectados pelo Schistosoma, é secundá-
ria à penetração do esquistossômulo pela pele. Questão 16
⮧ Na maioria dos pacientes com a forma hepa-
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – PA – 2013) Leishma-
toesplênica da doença, a função hepática está niose visceral (calazar) é uma antropozoonose,
preservada. caracterizada clinicamente por febre prolongada,
⮨ A mielopatia se instala de maneira insidiosa, anemia, hepatoesplenomegalia, apatia e emagreci-
acometendo coluna torácica alta na maioria mento. O agente causal é um protozoário do gênero
dos casos. Leishmania. O tratamento de escolha da doença é:
⮩ O teste intradérmico pode ser útil para o diagnós-
⮦ Eritromicina.
tico da doença, pois permite diferenciar infecção
atual de exposição pregressa. ⮧ Metronidazol.
⮨ Antimonial pentavalente.
⮩ Sulfametoxazol + trimetoprima.
Questão 15
(CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – SP – 2015) Menino de dois

anos de idade, residente em área rural na Bahia, é
levado ao pronto-atendimento com queixa de febre
há duas semanas, palidez, hipoatividade e aumento
de volume abdominal. Ao exame inicial, apresenta-se
com palidez cutaneomucosa, hepatoesplenomega-
lia, linfadenopatia cervical e aspecto emagrecido.
Nos exames laboratoriais, foram observados: ane-
mia; leucopenia com predomínio de células linfomo-
nocitárias; trombocitopenia; VHS: 100 mm/1 hora
e inversão da relação albumina/globulina. Quanto
176
Questão 1 dificuldade:   de medula óssea, biópsia hepática e aspiração de

linfonodos.
Y Dica do professor: A banca apresenta paciente
com quadro clínico compatível com doença hepá- Alternativa A: INCORRETA. Vide dica do professor.
tica que, pela epidemiologia positiva, pode se tratar Alternativa B: INCORRETA. É o método mais utilizado
de esquistossomose. na prática pela segurança do procedimento, no en-
Vamos avaliar as alternativas separadamente. tanto, não é o método mais sensível.
Alternativa A: CORRETA. Nos quadros de hepatoes- Alternativa C: INCORRETA. Vide dica do professor.
plenomegalia esses achados ao exame físico são Alternativa D: INCORRETA. Vide dica do professor.
comuns. Alternativa E: CORRETA. A punção aspirativa esplênica
Alternativa B: INCORRETA. O tratamento com prazi- é o procedimento com maior sensibilidade, porém
quantel pode regredir a forma hepatoesplênica da é arriscado e não é indicado de rotina.
esquistossomose, inclusive sendo ele o tratamento
✔ resposta: E
de escolha.
Alternativa C: CORRETA. A utilização de betabloquea-
dores está indicada como profilaxia secundária de Questão 3 dificuldade:  
sangramento de varizes esofágicas.
Y Dica do professor: As drogas de primeira escolha
Alternativa D: CORRETA. Alterações da função hepática para o tratamento da leishmaniose são os antimo-
são esperadas, assim como pacitopenia secundária niais pentavalentes; o tipo disponível no Brasil é o
à depleção pela atividade esplênica. N-metilglucamina. Porém, esta é uma droga com
✔ resposta: B restrições para pacientes com mais de 50 anos
e nefropatas, assim como o paciente descrito no
enunciado.
Desta forma, o tratamento indicado para este
Y Dica do professor: A leishmaniose visceral é uma paciente é a anfotericina B lipossomal. Devemos
doença crônica, sistêmica, caracterizada por fe- lembrar que a Anfotericina B desoxicolato também
bre, perda de peso, astenia, adinamia e anemia, provoca comprometimento da função renal.
dentre outras manifestações. É uma zoonose que ✔ resposta: D
tem como principal reservatório os cachorros e é
causada pelo protozoário Leishmania chagasi. O
diagnóstico é confirmado pelo achado de formas Questão 4 dificuldade:  
amastigotas do parasita em material biológico ob-
Y Dica do professor: O retinoblastoma é o tumor in-
tido preferencialmente da medula óssea, do linfo-
traocular mais comum da infância e corresponde a
nodo ou do baço. A punção aspirativa esplênica é
2,5 a 4% de todas as neoplasias pediátricas. Ocorre
o método de maior sensibilidade (90%-95%) para
na criança pequena, sendo que dois terços dos ca-
demonstração do parasito (no entanto, é um pro-
sos são diagnosticados antes dos 2 anos de idade
cedimento com mais riscos), seguida pelo aspirado
177
e 95% antes dos 5 anos. A idade de apresentação dividida em pré-sinusoidal, sinusoidal e pós-sinu-
se correlaciona com a lateralidade e o atraso no soidal) e pós-hepática. Na HP pré-hepática temos
diagnóstico. Pacientes com doença bilateral tendem como causas a trombose da porta, trombose da
a se apresentar em uma idade mais jovem (geral- veia esplênica dentre outras. Na HP intra-hepática
mente antes de 1 ano de idade) do que pacientes pré-sinusoidal, pode-se citar como causas a es-
com doença unilateral (muitas vezes em segundo quistossomose hepatoesplênica e a hipertensão
ou terceiro ano de vida). porta idiopática. As etiologias da HP intra-hepáti-
Alternativa A: INCORRETA. O sinal mais comum de reca sinusoidal são a cirrose hepática e as hepatites
tinoblastoma é a leucocoria, que é o reflexo branco aguda e crônica. Na pós-sinusoidal, tem-se como
na pupila conhecido como reflexo do olho de gato. possíveis causas a doença hepática veno-oclusiva.
Em outras palavras, trata-se do reflexo da luz sobre Como causas de HP pós-hepática pode-se citar
a superfície do próprio tumor. síndrome de Budd-Chiari, doenças cardíacas e obs-
trução de veia cava inferior. A questão pergunta de
Alternativa B: INCORRETA. O retinoblastoma pode ter
causas pré-sinusoidais, o que inclui as intra-hepá-
como apresentação duas formas clínicas distintas:
ticas pré-sinusoidais e as pré-hepáticas. Portanto,
1- bilateral ou multifocal, hereditária, correspon-
melhor resposta é a letra B.
dente a 25% de todos os casos, caracterizada pela
presença de mutações germinativas do gene RB1, ✔ resposta: B
que pode ser herdado de um sobrevivente afetado
(25%) ou ser resultado de uma nova mutação ger-
minativa (75%); e 2- unilateral ou unifocal (75% de
todos os casos), 90% dos quais não são hereditá- Y Dica do professor: A banca apresenta paciente
rios e são considerados esporádicos. Cerca de 10% com quadro clínico compatível com doença hepá-
dos casos germinativos são unilaterais e unifocais. tica que, pela epidemiologia positiva, pode se tratar
Alternativa C: INCORRETA. A banca liberou o gabari- de esquistossomose. Vamos avaliar as alternativas
to como incorreto. Porém, algumas fontes trazem separadamente.
que as crianças com retinoblastoma têm um risco Alternativa A: CORRETA. Nos quadros de hepatoes-
aumentado de desenvolver tumores ósseos ou sar- plenomegalia, esses achados ao exame físico são
comas de partes moles. comuns especialmente na forma hepatoesplênica.
Alternativa D: INCORRETA. Como todas as células Alternativa B: INCORRETA. O tratamento com prazi-
do corpo têm o gene RB1 alterado, estas crianças quantel pode regredir à forma hepatoesplênica da
têm também maior risco de desenvolver câncer esquistossomose, inclusive sendo ele o tratamento
em outras partes do corpo. Um pequeno número de escolha.
de crianças com esta forma de retinoblastoma de- Alternativa C: CORRETA. A utilização de betabloquea-
senvolverá outro tumor no cérebro, geralmente na dores está indicada como profilaxia secundária de
glândula pineal, na base do cérebro (pineoblastoma), sangramento de varizes esofágicas.
também conhecido como retinoblastoma trilateral.
Alternativa D: CORRETA. Alterações da função hepática
Alternativa E: CORRETA. A doença de Coats, toxoca- são esperadas, assim como pacitopenia secundária
ríase e persistência hiperplásica do vítreo primiti- à depleção pela atividade esplênica.
vo são importantes diagnósticos diferenciais para
retinoblastoma. ✔ resposta: B
✔ resposta: E
Questão 5 dificuldade:  Y Dica do professor: Leishmaniose viceral, também

conhecida como Calazar, é uma parasitose causa-
Y Dica do professor: A hipertensão portal (HP) pode da pelo protozoário Leishmania. É endêmico em
ser dividida em pré-hepática, intra-hepática (e esta, diversas regiões do Brasil, sendo um importante
178
diagnóstico diferencial de esplenomegalia. Seu Alternativa E: INCORRETA. No Brasil, a LV clássica

diagnóstico é realizado a partir do teste rápido ou acomete pessoas de todas as idades, mas, na maior
da visualização das amastigotas do protozoário em parte das áreas endêmicas, 80% dos casos registra-
aspirado de medula óssea ou biopsia esplênica, po- dos ocorrem em crianças com menos de 10 anos.
dendo ser realizado também PCR. Seu tratamento ✔ resposta: C
é realizado com Anfotericina B.
Pesquisa do DNA do parasito através da PCR (poly-
merase chain reaction) tem sido empregada com Questão 9 dificuldade: 
grande sucesso, mostrando alta sensibilidade e Y Dica do professor: Na forma oligossintomática de

especificidade. LV, os exames laboratoriais não se alteram, à ex-
Alternativa A: INCORRETA. Apesar do parasitológico ceção da velocidade de hemossedimentação, que
ser pouco sensível, o molecular não sofre interfe- está elevada, e hiperglobulinemia.
rência dos anticorpos maternos. Os exames complementares na LV evidenciam
Alternativa B: CORRETA. O PCR para diagnóstico de anemia, trombocitopenia, leucopenia com predo-
leishmaniose é um método específico, sensível e minância acentuada de células linfomonocitárias e
menos invasivo que a biopsia. inversão da relação albumina/globulina. As altera-
Alternativa C: INCORRETA. Apesar de ser uma causa ções bioquímicas podem estar presentes e incluem
importante de hepatoesplenomegalia no Brasil, não elevação dos níveis das aminotransferases (duas
é uma ferramenta diagnóstica a presença deste a três vezes os valores normais), das bilirrubinas e
achado pois este não patognomônico. aumento discreto dos níveis de ureia e creatinina.
Alternativa D: INCORRETA. A fase inicial observa-se ✔ resposta: A
hiperglobulinemia.
resposta: B
✔
Y Dica do professor: Atualmente, duas apresentações

de anfotericina B são disponibilizadas pelo Ministé-
Y Dica do professor: Por serem drogas potencial- rio da Saúde para tratamento da LV: o desoxicola-
mente arritmogênicas, os antimoniais pentavalen- to de anfotericina B e a anfotericina B lipossomal,
tes estão contraindicados em pacientes que fazem com eficácias comparáveis, sendo que esta última
uso de betabloqueadores e drogas antiarrítmicas. apresenta menor toxicidade.
Alternativa A: INCORRETA. A leishmaniose visceral Alternativa A: INCORRETA. Não é necessário fazer a

é uma doença crônica grave, cuja letalidade pode coleta de culturas para introdução de antibióticos.
alcançar 10% quando não se institui o tratamento Alternativa B: INCORRETA. Na leishmaniose a esple-
adequado. nectomia não é conduta terapêutica, e sim em al-
Alternativa B: INCORRETA. O diagnóstico clínico da guns cenários na esquistossomose.
leishmaniose visceral deve ser suspeitado quando Alternativa C: INCORRETA. No Brasil, os antimoniais
o paciente apresentar: febre e esplenomegalia, as- pentavalentes são as drogas de escolha para o tra-
sociada ou não à hepatomegalia. tamento da LV em virtude de sua comprovada efi-
Alternativa C: CORRETA. A maioria dos casos de LV cácia terapêutica. Porém, a anfotericina B é a droga
apresenta febre, palidez cutaneomucosa (anemia) de escolha em pacientes com elevada gravidade
e hepatoesplenomegalia. clínica/laboratorial.
Alternativa D: INCORRETA. Os antimoniais estão con- Alternativa D: CORRETA. A anfotericina B está indica-
traindicados em pacientes com insuficiência hepá- da como primeira escolha no tratamento da LV em
tica, ou seja, apenas na forma mais grave de aco- pacientes com sinais de gravidade: idade inferior a
metimento hepático. 6 meses ou superior a 65 anos, desnutrição grave,
comorbidades, incluindo infecções bacterianas ou
179
uma das seguintes manifestações clínicas: icterí- (epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia
cia, fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe), e ascite. Nestes pacientes, o óbito geralmente
edema generalizado, sinais de toxemia (letargia, é determinado por infecções bacterianas e/ou
má perfusão, cianose, taquicardia ou bradicardia, sangramentos. As demais alternativas contêm
hipoventilação ou hiperventilação e instabilidade causas menos prováveis de óbito na LV.
hemodinâmica). ✔ resposta: D
Alternativa E: INCORRETA. Primaquina é uma droga
com ação anti-malárica, não um fármaco com ação
leishmanicida. Questão 13 dificuldade:  
✔ resposta: D Y Dica do professor: A esquistossomose e a cirrose

são duas doenças que possuem semelhança quan-
do falamos de hipertensão portal. Ambas causam
hipertensão portal por lesão intra-hepática e po-
Y Dica do professor: Os exames complementares dem apresentar, portanto, sintomatologia parecida.
na LV evidenciam anemia, trombocitopenia, leu- Alternativa A: INCORRETA. Como a causa da hiper-
copenia com predominância acentuada de células tensão portal da esquistossomose é causada por
linfomonocitárias e inversão da relação albumina/ disfunção intra-hepática e pré-sinusoidal, a ascite
globulina. As alterações bioquímicas podem estar não costuma ser frequente nesses casos.
presentes e incluem elevação dos níveis das amino- Alternativa B: CORRETA. Assim como nos pacientes
transferases (duas a três vezes os valores normais), cirróticos que apresentam varizes por conta da hi-
das bilirrubinas e aumento discreto dos níveis de pertensão portal resultante da fibrose hepática, os
ureia e creatinina. pacientes com esquistossomose também podem
Alternativa A: INCORRETA. Na LV, há pancitopenia. desenvolver hipertensão portal como resultado
Alternativa B: INCORRETA. Igual ao item A. da lesão pré-sinusoidal e apresentar varizes eso-
fageanas.
Alternativa C: INCORRETA. Igual ao item A.
Alternativa C: INCORRETA. As varizes de fundo gás-
Alternativa D: INCORRETA. Na LV, observamos hiper-
trico podem ocorrer tanto nos pacientes cirróticos
gamaglobulinemia.
quanto naqueles com esquistossomose; entretanto,
Alternativa E: CORRETA. São alterações laboratoriais são mais raras.
inespecíficas, porém muito comuns na LV: VHS alta
Alternativa D: INCORRETA. A icterícia é um sintoma
e hipergamaglobulinemia.
mais tardio e em formas mais graves de esquis-
✔ resposta: E tossomose.
Alternativa E: INCORRETA. As teleangectasias são
Questão 12 dificuldade:   sintomas menos frequentes na esquistossomose.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: A tríade clássica da leishmaniose
visceral nas provas é: febre, hepatoesplenomegalia
e pancitopenia. Questão 14 dificuldade:  
Caso não sejam feitos o diagnóstico e o trata-
Y Dica do professor: As lesões do sistema nervoso
mento, a doença evolui progressivamente para
central decorrem da presença de ovos e de gra-
o período final, com febre contínua e compro-
nulomas esquistossomóticos nesse sistema. Ao
metimento mais intenso do estado geral. Insta-
que parece, os vermes migram para os vasos que
la-se a desnutrição (cabelos quebradiços, cílios
nutrem as células do sistema nervoso e aí deposi-
alongados e pele seca) e edema dos membros
tam os ovos.
inferiores que pode evoluir para anasarca. Outras
manifestações importantes incluem hemorragias
180
Alternativa A: INCORRETA. A dermatite cercariana de- Questão 16 dificuldade: 

corre da morte de cercárias que penetraram na pele.
Y Dica do professor: O tratamento é feito a base de
Alternativa B: CORRETA. Na forma hepatoesplênica
derivados antimoniais/anfotericina lipossomal. Tra-
da esquistossomose, há síndrome de hipertensão
tamento de escolha recomendado pelo Ministério
portal com testes de função hepática normais.
da saúde é o antimoniato de N-metil glucamina
Alternativa C: INCORRETA. As lesões esquistosso- parenteral (IM ou IV) para o tratamento do calazar.
móticas se localizaram, de preferência, na região
dorsolombar da medula, comprometendo, sobre- ✔ resposta: C
tudo, os cornos anteriores e a substância branca,
determinando paraplegia flácida e alterações das
sensibilidades táctil, térmica e dolorosa.
Alternativa D: INCORRETA. A reação positiva não in-
forma sobre a atividade da doença. Os indivíduos
curados mantêm a reação positiva por tempo inde-
finido. O teste positivo não autoriza o tratamento
da esquistossomose.
✔ resposta: B
Alternativa A: INCORRETA. O teste de Montenegro

(hipersensibilidade tardia) tem alta positividade
nos indivíduos com infecção assintomática e nas
formas cutânea e cutaneomucosa da leishmaniose.
Porém, naqueles com a forma clássica do calazar,
o exame geralmente é negativo, devido à imunode-
pressão associada à doença.
Alternativa B: CORRETA.
Alternativa C: INCORRETA. O diagnóstico parasitoló-
gico através do aspirado de medula óssea ou baço
mostra as formas amastigotas (formas que circu-
lam no sangue).
Alternativa D: INCORRETA. O tratamento é de pelo
menos 20 dias.
Alternativa E: INCORRETA. Sendo utilizada a anfote-
ricina B lipossomal, a duração do tratamento é 7
dias. No caso de ser a desoxicolato de anfotericina
B convencional, o tratamento é de 14-20 dias. Não
existe necessidade de usá-las de forma intercalada.
✔ resposta: B
181
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182
Capítulo
MICOSES PROFUNDAS
5
u As principais micoses profundas em nosso país são a paracoccidioidomicose (PMC) e a criptococose. A

histoplamose também pode assumir importância, especialmente na população vivendo com HIV.
u São infecções causadas por fungos patogênicos primários e que têm como porta de entrada o trato
respiratório, de onde podem se disseminar para todo o organismo. Imunidade e epidemiologia importam
muito, sobretudo na criptococose.
u PMC: É um importante diagnóstico diferencial a ser considerado em pneumopatias e adenomegalias
infecciosas de evolução subaguda e crônica em nosso país e em vários da América do Sul.
u PMC: Você deve identificar o agente etiológico e a sua forma de transmissão, e na histologia lembrar da
reação granulomatosa associada a esse fungo. Formas birrefringentes com múltiplos brotamentos são
clássicos achado no tecido.
u É uma doença com forte epidemiologia rural, já que o nicho ecológico do fungo está no solo.
u Lembrar da similaridade do quadro clínico com a tuberculose nas apresentações pulmonares e ganglionares.
u É importante saber diferenciar as formas agudas, crônicas, bem como identificar a melhor forma de se
realizar o diagnóstico do quadro.
u Identificar as principais drogas utilizadas na terapêutica dessa micose (sulfas e azólicos), entendendo que
o tempo para tratamento geralmente é prolongado (>1 ano) e que há possibilidades de sequelas graves.
u Criptococose: micose sistêmica causada pelo fungo encapsulado Cryptococcus neoformans, ou gatti,
que acomete mais frequentemente os pulmões e o sistema nervoso central, além de pele, rins, próstata
e sistema musculoesquelético.
u Comum em pacientes com HIV/AIDS ou em pacientes com alguma outra imunodeficiência, portadores de
neoplasias malignas hematológicas e receptores de transplantes de órgãos sólidos.
u C. gattii não está associada a deficiências imunes específicas e, muitas vezes, ocorre em indivíduos
imunocompetentes.
u Pulmão e SNC são os principais sítios acometidos, mas formas disseminadas também são frequentes em
imunodeprimidos graves, particularmente em HIV+ e transplantados.
u Diagnóstico é feito por meio da associação de pesquisa direta (tinta da China, outras colorações), cultura
para fungos e pesquisa do antígeno criptococócico. Biópsias de tecidos são cruciais em imunodeprimidos.
u O tratamento é feito com antifúngicos sistêmicos. Importante descrever as toxicidades relacionadas ao
uso dessas medicações. Entender que tratamento em SNC envolve a associação de 2 antifúngicos numa
fase de indução.
183
Micoses profundas Infectologia
Clinicamente, essa patologia pode se apresentar de

1. INTRODUÇÃO várias formas, sendo mais frequente classificá-la
quanto à duração do quadro, isto é, em formas
As micoses sistêmicas são patologias incomuns, aguda/subaguda e crônica. A forma aguda se apre-
com tropismo para locais de clima tropical e sub- senta, habitualmente, em condições imunológicas
tropical, sendo causadas por fungos que podem desfavoráveis e após contato recente. A apresenta-
comprometer a pele, o tecido celular subcutâneo e ção crônica se manifesta anos depois do contato,
órgãos extracutâneos, tornando-se sistêmicas. As sendo uma forma de reativação.
de maior relevância, no Brasil, são: paracoccidioi- Ainda, a evolução da doença guarda relação com a
domicose e criptococose. imunidade do paciente, quer dizer, em imunocom-
A criptococose e também a histoplasmose (outra petentes a infecção pode levar a formas latentes,
micose profunda) cresceram em importância com enquanto em imunodeprimidos a infecção pode
o advento da infecção pelo HIV e de situações de evoluir para a doença já após o contato recente.
imunodepressão, que tornam o hospedeiro mais vul- Fisiopatologicamente, o agente pode se alojar em
nerável devido à possibilidade de disseminação para vários locais, como: mucosa oral, pulmões, pele,
vários órgãos e tecidos, assumindo características linfonodos, fígado, baço, ossos, articulações e sis-
clínicas, epidemiológicas e terapêuticas diferentes tema nervoso central.
das observadas em indivíduo previamente hígido.
O diagnóstico precoce é importante no cenário
São endêmicas em várias regiões do país, como a dessa doença, uma vez que a demora em diag-
paracoccidioidomicose, ainda tendo grande impor- nosticar, ou mesmo tratar por um tempo menor
tância em morbidade e mortalidade. que o preconizado, pode levar a complicações e
sequelas graves e incapacitantes. Dessa forma,
deve-se realizar um longo tratamento para evitar
2. PARACOCCIDIOIDOMICOSE/ recidivas tardias. Tabagismo e etilismo estão muito
BLASTOMICOSE associados a essa micose profunda e, maiormente,
SUL-AMERICANA na forma crônica de reativação.
2.2. EPIDEMIOLOGIA
2.1. INTRODUÇÃO
Como já mencionado, a paracoccidioidomicose

Representa uma das principais micoses sistêmicas (PMC) é uma importante doença da América Latina,
na América Latina, sendo importante considerar com destaque em incidência para, além do nosso
essa patologia como diagnóstico diferencial nos país, Venezuela, Colômbia e Argentina. No território
indivíduos que se apresentam com pneumopatias nacional, os estados do Sudeste (exceto Espírito
e adenomegalias de evolução subaguda e crônica. Santo) e o Paraná representam as regiões com o
Pode comprometer o sistema fagocítico-mononu- maior número de casos, ao contrário das áreas de
clear, mucosa, pele e suprarrenais, também com clima quente e árido, locais de menor frequência. A
formas disseminadas. incidência da doença é de 1 a 3 por 100.000 habi-
O agente causador da paracoccidioidomicose (PCM) tantes. O Brasil é um dos países de maior endemi-
é o Paracoccidioides brasiliensis, um fungo dimór- cidade da paracoccidioidomicose, que representa
fico que se apresenta em algumas regiões do Brasil um importante problema de saúde pública devido
com áreas de alta e baixa endemicidade. Além do ao seu alto potencial de morbidade e ao número
Paracoccidioides brasiliensis, o Paracoccidioides de mortes prematuras que provoca, singularmente
lutzii (P. lutzii) também pode causar a doença. entre trabalhadores rurais do sexo masculino.
Pela evolução crônica e recidivante, muitos pacientes
com PCM acabam precisando de uma assistência
184
Micoses profundas Cap. 5
por longos períodos nas regiões de maior preva- Figura 1. Distribuição geográfica da
lência. A PCM é considerada a oitava causa de paracoccidioidomicose.
mortalidade por doença predominantemente crônica
ou repetitiva entre as infecciosas e as parasitárias,
superior à leishmaniose, e a mais elevada taxa de
mortalidade entre as micoses sistêmicas.
O perfil do indivíduo infectado pelo P. brasiliensis
– homens com atividade ligada à agricultura. Nas
áreas endêmicas, há grande prevalência da infecção,
mostrada por testes cutâneos e sorológicos, prin-
cipalmente na população rural. Todavia, a maioria
dos infectados não desenvolve a doença. O homem
é o único hospedeiro naturalmente infectado com
o fungo, mas alguns animais, como tatus, podem
ser portadores da doença. O fungo também já foi
isolado a partir de fezes de pinguins, em amostras
de solo, ração de cachorro contaminada com solo Fonte: Acervo Sanar.
e no trato intestinal de morcegos.

A infecção é prioritariamente adquirida nas 2 pri-
2.3. ETIOLOGIA
meiras décadas de vida, com um pico de incidência
entre 10 e 20 anos de idade. A apresentação de
manifestações clínicas ou a evolução para doença Esse fungo é assexuado, dimórfico. Transforma-se
são incomuns neste grupo, ocorrendo, amiúde, em em levedura no meio de cultura a 37°C e encontra-se
na forma de micélio filamentoso em temperaturas
adultos entre 30 e 50 anos, como reativação de foco
endógeno latente. O acometimento da PCM em mais baixas. Nos tecidos com a infecção e nas
adultos varia de 10 a 15 homens para uma mulher. secreções, encontram-se as formas de levedura
Na infância, a doença se distribui uniformemente arredondadas com a parede celular birrefringente.
entre ambos os sexos, com ligeiro predomínio do Podem apresentar brotamentos únicos ou múlti-
masculino em adultos jovens. plos, que são blastoconídios dispostos ao redor
da levedura-mãe (formação semelhante à roda de
leme de um navio). Esse padrão SEMPRE aparece
DIA A DIA MÉDICO nos exames (guarde em sua memória).
No meio de cultura, as leveduras formam colônias,
Recentemente, algumas regiões do país vêm tendo maior sendo o micélio formado por hifas finas e septadas.
número de casos, em especial as regiões Centro-Oeste e O crescimento do micélio é lento. Quando cultivado
Norte (principalmente Amazonas; Figura 1). As micoses
entre 35º e 37°C, em meios enriquecidos, desenvolve
sistêmicas não integravam a lista nacional de doenças de
notificação compulsória no Brasil. Elas não eram objeto
colônias de coloração creme, chamadas cerebrifor-
de vigilância epidemiológica de rotina, com exceção dos mes ou leveduriformes.
estados brasileiros que instituíram essa notificação em
iniciativa do seu âmbito de gestão. Agora, a partir de 2020,
2.4. IMUNOPATOGENIA
a PCM é uma DNC.
BASES DA MEDICINA
O fungo geralmente infecta indivíduos jovens através

da via inalatória, por onde o agente consegue atingir a
via aérea inferior (formando um complexo primário) e,
185
possivelmente, se dissemina por via linfática ou hema- ou mesmo a partir de reexposições a inóculos em
togênica, a depender da quantidade de inóculos, da regiões endêmicas.
patogenicidade e da virulência do fungo, bem como da
susceptibilidade do indivíduo. Após inalação do agente, o organismo reage com
intensa reação inflamatória, gerando um granuloma
na tentativa de conter a progressão da infecção
Como visto previamente, nos imunocompetentes, – tanto a local quanto a sistêmica – a partir da
a infecção é contida com resolução do quadro; no disseminação. A evolução do granuloma parece
entanto, o fungo permanece viável em estado de estar intimamente relacionada ao tipo de resposta
latência em meio a lesões fibróticas. Após alguns imune desencadeada pelo hospedeiro, assim como
anos, pode haver uma reativação endógena do aos componentes de parede liberados pelo pató-
agente, dando origem às formas crônicas do adulto. geno. Nas formas agudas da doença, a imunidade
A forma aguda/subaguda da criança/adolescente, celular está muito diminuída e há abundância de
apesar de menos frequente, ocorre a partir da pro- anticorpos. Na forma crônica, há boa imunidade
gressão do foco primário após inalação do agente, celular. A resposta anatomopatológica clássica à
forma crônica é o granuloma fúngico.
Figura 2. Propagação de Paracoccidioides brasiliensis (Pb).
imunológico, estão associados às manifestações clínicas

DIA A DIA MÉDICO da doença. Já foram mostradas predisposição genética
e associação com HLA-B13 e B40. A variação hormonal
Fatores relacionados ao P. brasiliensis, como virulência, também pode ter efeito, já que o estrógeno inviabiliza
patogenicidade e composição antigênica; e ao hospe- a passagem do fungo para a forma de levedura, de tal
deiro, como susceptibilidade genética, faixa etária, sexo, forma que a prevalência da doença em homens é muito
tabagismo, etilismo, desnutrição e deficiência do sistema maior que em mulheres.
186
Fluxograma 1. Fisiopatogenia.
Fisiopatologia
Inalação de conídios
aerossolizados
Alvéolos
Fase micelial
↓
Fase de levedura
Localizada nos pulmões Disseminação hematogênica
Infiltrado neutrofílico
Assintomático
e granulomatoso
Granulomas malformados
HIV
Imunodeprimidos
Fonte: Adaptado de Goldman et al.¹
2.5. CLÍNICA de apresentação: forma aguda ou também chamada

juvenil, com enorme acometimento do sistema
A classificação das formas clínicas mais aceita na fagocítico mononuclear, e a forma crônica do adulto
atualidade leva em consideração a doença aguda, que, em geral, afeta o pulmão, mas que pode ser
a reativação e a extensão topográfica das lesões. multifocal (mais de uma topografia além do trato
Pode-se ter somente o contato sem infecção, ou respiratório).
a manifestação da doença clínica. Nos pacientes
doentes, há, basicamente 2 grandes possibilidades
187
2.5.1. Classificação das formas clínicas u Diferentemente da forma crônica, a forma agu-
da/subaguda possui uma evolução mais rápida
u paracoccidioidomicose infecção; (4 a 12 semanas).
u paracoccidioidomicose doença; u Clinicamente, é caracterizada por febre, linfa-
u forma aguda/subaguda; denomegalia, manifestações digestivas, hepa-
u forma crônica; toesplenomegalia, envolvimento osteoarticular
e lesões cutâneas. Lembrar sempre: hepatoes-
u unifocal;
plenomegalia febril aguda em indivíduos jovens
u multifocal;
e de área endêmica sugere PCM juvenil como
u forma residual ou sequelar. diagnóstico diferencial.
u Complicações (normalmente decorrentes de fi-
2.5.2. Forma aguda/subaguda (tipo
brose ganglionar durante e após o tratamento);
juvenil) – 3% a 5% dos casos
u Síndrome de má-absorção (enteropatia exsu-
u Predomina em crianças e adolescentes, apesar dativa): ocorre quando há o acometimento dos
de poder ocorrer em indivíduos até os 35 anos, gânglios mesentéricos.
e não há diferenças significativas de incidência u Icterícia (padrão colestático): ocorre quando há
entre os gêneros (Figura 2). compressão das vias biliares a partir de linfade-
nopatia no hilo hepático.
Figura 3. Pacientes com a forma aguda/subaguda (tipo juvenil) da paracoccidioidomicose.
2.5.3. F
orma crônica (tipo adulto) A progressão da doença é lenta e silenciosa, ocor-
– mais de 80% dos casos rendo a partir da reativação endógena de foco
latente, levando anos para ocorrer. Como clinica-
Essa forma clínica predomina em adultos entre mente a doença é silenciosa, o diagnóstico comu-
40 e 60 anos de idade e, diferentemente da forma mente é tardio.
aguda, apresenta um maior número de casos no
sexo masculino.
188
Na forma crônica, a apresentação clínica pode ser Na apresentação multifocal, os órgãos mais frequen-
unifocal, quando a doença se restringe a um órgão, temente acometidos são os pulmões, as mucosas
ou multifocal, quando atinge pelo menos 2 órgãos. e a pele. No acometimento cutâneo, há um predo-
Esta última apresentação é mais comum (multifocal), mínio das lesões em face, podendo ser ulcerativas,
apesar de, em até 25% dos pacientes, os pulmões verrucosas ou nodulares (Figura 3).
serem os únicos órgãos acometidos. As manifes-
Em relação ao acometimento de mucosas, a esto-
tações pulmonares são encontradas na grande
matite moriforme (lesões em mucosa oral seme-
maioria dos pacientes (90%). Radiograficamente, a
lhantes à amora) é comum (Estomatite de Aguiar
imagem simples do tórax pode se apresentar com
Pupo). Além dela, ocorrem lesões em cordas vocais,
o clássico infiltrado em “asa de morcego”, devido
as quais podem ter como manifestação clínica a
ao acometimento peri-hilar bilateral e das regiões
rouquidão. Lesões em suprarrenal também podem
médias e superiores, ou ainda com lesões cavitadas
acontecer, levando à Síndrome de Addison.
e infiltrados alveolointersticiais, fazendo diferencial
com tuberculose.
Figura 4. Aspectos clínicos da forma crônica da paracoccidioidomicose.
Independentemente da forma clínica, é importante, A avaliação de cada paciente exige uma anamnese
se possível, avaliar a imunocompetência dos pacien- adequada e exame físico minucioso, buscando
tes, a fim de avaliar prognóstico e atividade da pesquisar sinais clínicos de envolvimento orgânico
doença. Apesar de subjetivos, os critérios de gra- (pulmonar, tegumentar e laríngeo).
vidade (leve, moderado e grave) ajudam no plane-
jamento do tratamento.
189
2.5.4. Forma sequelar vezes, o fungo pode ser visualizado pela micros-
copia direta em raspado de lesões. A coloração
Esta forma clínica caracteriza-se pelas sequelas utilizada é KOH.
que surgem a partir do processo fibrosante secun-
dário ao processo inflamatório granulomatoso, Além do achado do agente por demonstração
podendo levar a alterações anatomofuncionais, microscópica, as provas sorológicas também têm
principalmente nos pulmões, adrenais e sistema importância no cenário diagnóstico, não só para
nervoso central. ajudar a fechar o diagnóstico, mas para permitir
avaliar a resposta do indivíduo ao tratamento (que-
Além disso, como visto anteriormente, em algumas das dos títulos sorológicos durante o tratamento).
das apresentações multifocais há o acometimento Atualmente, estão disponíveis diferentes métodos,
de mucosas e pele, locais que também têm como como Imunodifusão Dupla (ID), Contraimunoele-
consequência o processo fibroso e podem, portanto, troforese (CIE), Imunofluorescência Indireta (IFI),
apresentar sequelas, tais quais: alterações crônicas Ensaio Imunoenzimático (ELISA) e Imunoblot (IB).
da voz (disfonia por lesão de corda vocal), obstru- Utilizando-se técnicas padronizadas e antígenos
ção laríngea, com necessidade de traqueostomia, adequados, tais testes apresentam sensibilidade
redução da rima bucal e sinéquia de nádegas. entre 85 e 100%. O título de anticorpos específicos
As sequelas mais comuns das formas agudas já anti-P. brasiliensis tem correlação com a gravidade
foram previamente citadas, sendo elas a obstru- das formas clínicas, sendo mais elevado na forma
ção de linfáticos abdominais, com síndrome de aguda-subaguda da doença. A especificidade dos
má-absorção e a perda de proteínas, e quadros de testes sorológicos varia de 85% a valores próximos
icterícia obstrutiva. de 100%, na dependência da técnica utilizada. Rea-
ções falso-positivas podem ocorrer com soros de
2.5.5. Comorbidades e diferenciais pacientes com histoplasmose e aspergilose.
Associações não infecciosas: Hoje, considera-se a reação de imunodifusão dupla
em gel ágar como o principal método diagnóstico
u Linfoma de Hodgkin;
sorológico da doença, haja vista a simplicidade do
u carcinomas; teste, a falta de necessidade de equipamentos de
u outros. alto custo, a experiência acumulada nas últimas
Associações infecciosas: décadas e a alta sensibilidade (>80%) e especifici-
dade (>90%). Para que se considere cura sorológica,
W tuberculose (associação em 5% a 10% dos
é desejável que ocorra negativação dos títulos, ou
casos);
mesmo estabilização em diluição de 1:2 ou menos.
W enteroparasitoses;
W exacerbações infecciosas de DPOC;
2.7. TRATAMENTO
W AIDS;
W leishmaniose; O tratamento da PCM engloba não só os longos
W hanseníase; esquemas terapêuticos, e sim o suporte às compli-
W outras micoses. cações clínicas dos diferentes órgãos que o agente
pode acometer. Desse modo, se faz necessário um
acompanhamento periódico dos pacientes até que
2.6. DIAGNÓSTICO
eles atinjam critérios de cura. Felizmente, o agente
da PCM é sensível à maioria das drogas antifúngicas,
O diagnóstico se dá com o achado microscópico inclusive aos sulfamídicos.
do P. brasiliensis a partir de biópsia ou de alguma
secreção, ou mesmo através do crescimento do Em relação ao arsenal terapêutico propriamente
fungo em cultura com meio específico. Algumas dito, há diversas drogas que podem ser utiliza-
das, a depender do cenário, senda elas: as sulfas
190
(sulfametoxazol e sulfadiazina), os poliênicos (anfo- A escolha deve ser embasada em custos, comor-
tericina B e derivados – reservados para as formas bidades, gravidade da doença e efeitos colaterais.
graves) e os azólicos (cetoconazol, itraconazol e
Em quadros leves, há a opção de iniciar com a droga
voriconazol – itraconazol possui melhor tolerância,
oral e, em pacientes mais graves (formas dissemi-
menor toxicidade e, se comparado com as sulfas,
nadas, juvenil, acometimento laríngeo, multifocais),
permite menor tempo de tratamento). Segundo o
administrar a anfotericina B ou o cotrimoxazol (sul-
Consenso Brasileiro, a droga de primeira escolha
fametoxazol + trimetoprim) endovenoso (Tabela
é o itraconazol.
1). Fora os efeitos colaterais dessa classe (alergia
Nas formas leves, unifocais, opta-se pelas sulfas e neutropenia), um dos maiores problemas é que
(sulfametoxazol + trimetoprim – disponíveis na rede esquemas com derivados sulfonamídicos exigem
de saúde pública) ou itraconazol. cursos longos de tratamento (1 a 2 anos).
Entre os novos antifúngicos, é possível utilizar os Resumindo: formas leves, sulfas ou itraconazol; e
triazólicos de segunda geração; o voriconazol já formas graves, sulfas endovenosas e anfotericina B.
tem aprovação para o uso nessa micose sistêmica.
Tabela 1. Medicamentos mais utilizados em pacientes com paracoccidioidomicose.
Medicamento Dose Duração média
200 mg diários
Itraconazol* **Crianças com <30 kg e >5 9-18 meses
anos - 5 a 10 mg/kg/dia; ajustar
dose sem abrir a cápsula
Trimetoprim, 160 mg +
Sulfametoxazol, 800 mg
(VO 8/8 h ou 12/12h)
Cotrimoxazol* 18-24 meses***
Crianças - trimetoprim, 8 a
lOmg/kg Sulfametoxazol, 40
a 50 mg/kg, V012/12 h
Desoxicolato, 0,5 a 0,7 mg/

Anfotericina B kg/dia Formulações lipídicas, 2-4 semanas**** (até melhora)
3 a 5 mg/kg/dia
Fonte: Adaptado de Shikanai-Yasuda2.
O acompanhamento dos pacientes, como visto, deve a interrupção da medicação devem ser acompanha-
ser longo ambulatoriamente. Somente após melhora dos por até 1 ano, com foco em identificar possíveis
clínica, microbiológica, radiológica e sorológica recaídas da doença. As complicações como fibrose
(queda dos níveis) se deve optar pela interrupção da pulmonar devem ser tratadas.
medicação. Entretanto, esses pacientes que fizeram
191
Mapa mental. Paracoccioidomicose – Resumo
Fase levedura
↑ Pulmões
Nódulos Linfonodomegalia Fase micelial
Disseminada
Lesões cutâneas Esplenomegalia
Alvéolos
Lesões líticas Hepatomegalia
de ossos
Inalação de conídios
Raro envolvimento Perda de peso Itraconazol
aerossolizados
pulmonar Leve a moderada
Febre TMP-SMX
Fisiopatologia Anfotericina B
Aguda desoxicolato
Grave
TMP-SMX
Quadro clínico Paracoccidioidomicose Tratamento
Anfotericina B
Crônica
Acometimento desoxicolato
do SNC
Diagnóstico
TMP-SMX
Sequelas Dispneia Controle pós
Imunológicos
terapêutico
Tosse
Fibrose pulmonar Processos
Exame direto Pus neoplásicos
Escarro purulento Escarro
Doença de Addison Secreções
Cultura Pneumoconioses
Hemoptise
Microstomia Tuberculose
Histopatológico Crônica
Insuficiência pulmonar
Traqueostomia suprarrenal
Diagnóstico Aguda Linfoma
Má absorção diferencial
Estomatite moriforme Tuberculose
intestinal
ganglionar
192
da C. neoformans e infecta com mais frequência

3. CRIPTOCOCOSE hospedeiros imunocompetentes do que pacientes
com HIV.
3.1. EPIDEMIOLOGIA Ele é menos frequente no ambiente e é encontrado

principalmente nas áreas tropicais e subtropicais
O número de indivíduos imunossuprimidos aumen- da Austrália e Sudeste Asiático, onde o nicho ecoló-
tou de maneira acentuada sua prevalência relatada. gico é o eucalipto. O C. neoformans é uma levedura
Embora a evidência sorológica de infecção cripto- tanto em meio ambiente quanto em tecidos. Em
cócica seja comum entre indivíduos imunocompe- tecidos, o micro-organismo é envolvido por uma
tentes, a doença criptocócica é relativamente rara grande cápsula polissacarídica que constitui um
na ausência de comprometimento da imunidade. importante fator de virulência. Em meio ambiente, as
leveduras do C. neoformans são menores e menos
Indivíduos sob alto risco de criptococose incluem encapsuladas; dessa maneira, são mais facilmente
pacientes com doenças malignas hematológicas, aerossolizadas e inaladas.
receptores de transplantes de órgãos sólidos que
precisam de terapia imunossupressora, pessoas
3.3. FISIOPATOLOGIA
cujas condições clínicas precisam de tratamento
com glicocorticoide e pacientes com infecção avan-
çada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
BASES DA MEDICINA
e contagem de linfócitos T CD4+ <200/μL.
Em contraste, a doença relacionada ao C. gattii não O micro-organismo é inalado do meio ambiente, causando,
está associada a deficiências imunes específicas inicialmente, uma infecção pulmonar. Nesse momento,
e, várias vezes, ocorre em indivíduos imunocom- a principal defesa do hospedeiro é a fagocitose, e a cito-
petentes. toxicidade é dependente de complemento por macrófa-
gos e neutrófilos. Células NK também podem eliminar o
Com o advento da terapia antirretroviral efetiva, micro-organismo. Em última análise, todavia, a imunidade
a incidência de criptococose relacionada à AIDS celular específica (células T) é o fator do hospedeiro mais
foi marcadamente reduzida entre as pessoas tra- importante na limitação da replicação do C. neoformans.
tadas. Assim, a maioria dos casos, agora ocorre Na maioria dos hospedeiros imunocompetentes, a infec-
ção permanece localizada nos pulmões e não provoca
em regiões do mundo com recursos limitados. A
doença.
doença continua bastante comum nas regiões onde
o tratamento antirretroviral não está disponível com
facilidade, como a África e a Ásia; nessas regiões, Se o hospedeiro se torna imunossuprimido, o orga-
até 1/3 dos pacientes com AIDS têm criptococose. nismo pode, então, reativar e se disseminar para
Entre as pessoas infectadas por HIV, aquelas com outros sítios. C. neoformans é claramente neuro-
uma porcentagem diminuída de células B de memó- trópico, e a principal manifestação da doença é a
ria, que expressam IgM, podem ter risco maior de meningoencefalite.
criptococose.
Contudo, a disseminação para vários órgãos é
possível, especialmente naqueles indivíduos com
3.2. ETIOLOGIA imunidade celular deficiente.
O Cryptococcus neoformans tem sido associado

3.4. QUADRO CLÍNICO
aos pombos e aos morcegos; as aves não são
infectadas, porém o organismo cresce exuberan-
temente em excrementos secos de pombos em As principais formas de manifestação da doença
razão do seu elevado teor de compostos nitroge- são a pulmonar e a extrapulmonar, com destaque
nados. Cryptococcus gattii é uma espécie distinta para o comprometimento do sistema nervoso central
e das formas disseminadas em imunodeprimidos.
193
O espectro de doença causada por espécies de vesículas, nódulos, úlceras, fístulas e celulite. Nos
Cryptococcus consiste, predominantemente, em pacientes com AIDS e nos submetidos a transplante
meningoencefalite e pneumonia, no entanto, infec- de órgão sólido, as lesões da criptococose cutânea,
ções de pele e de tecidos moles também ocorrem; em geral, lembram as do molusco contagioso.
de fato, a criptococose pode afetar qualquer tecido
ou órgão. Infecção pulmonar e infecção respiratória 3.5. DIAGNÓSTICO
podem se manifestar como colonização assintomá-
tica até insuficiência respiratória aguda.
O diagnóstico da criptococose é clínico e laboratorial,
A maioria dos pacientes apresenta-se assintomática estabelecido quando a levedura se desenvolve em
ou com sintomas leves de dispneia, tosse, aumento cultura. Amostras apropriadas para a cultura são
do escarro, dor pleurítica ou, raramente, hemoptise. Líquido Cefalorraquidiano (LCR), sangue, escarro,
Ocorre febre em uma minoria dos casos. Sintomas material de lesões cutâneas e outros fluidos ou
constitucionais são incomuns no indivíduo imuno- tecidos aparentemente infectados.
competente. Os exames radiológicos podem mostrar
O microrganismo demora vários dias para crescer na
nódulo solitário, consolidação lobar ou infiltrado
grande parte dos meios de cultura convencionais. A
intersticial com derrame pleural. O comprometi-
maioria dos sistemas de hemocultura automatizados
mento pulmonar pode ser isolado ou associado a
permite o crescimento rápido da C. neoformans. A
outras localizações.
visualização da cápsula e a realização de alguns tes-
Infecção do Sistema Nervoso Central (SNC) é a tes simples diferenciam o C. neoformans de outras
manifestação clínica mais comum da criptococose, leveduras. A biópsia de tecido mostra a levedura de
surgindo como meningite ou meningoencefalite, 5 a 10 µm envolta pela cápsula.
geralmente de evolução subaguda ou crônica. A
O diagnóstico definitivo da criptococose pode ser
meningite criptocócica difere da bacteriana pelo
feito através da coloração de mucicarmina, que
fato de muitos pacientes infectados por criptoco-
cora seletivamente a cápsula polissacarídica com
cos apresentarem sintomas por várias semanas.
um rosa profundo.
Somado a isso, as características clássicas de
irritação meníngea, como o meningismo, podem No LCR, ou em outros fluidos corpóreos, a coloração
estar ausentes na meningite criptocócica. É pos- com tinta nanquim (tinta da China) permite a visua-
sível que a criptococose meníngea acarrete perda lização das leveduras em brotamento circundadas
súbita da visão. pela espessa cápsula, mas, atualmente, não é feita
por muitos laboratórios.
Formas disseminadas: em pacientes imunode-
primidos, particularmente com AIDS, é comum o A visualização da cápsula de células fúngicas no
envolvimento de mais de um órgão ou sistema, LCR misturada com nanquim é uma técnica diag-
identificando-se o fungo no sangue e no sistema nóstica útil e rápida.
nervoso central, bem como na medula óssea ou no
O exame de aglutinação em látex para o Antígeno
escarro, entre outros. O envolvimento focal apre-
Polissacarídico Criptocócico (CRAG) é um teste
senta probabilidade de ocorrer na próstata e em
diagnóstico altamente sensível e específico. Nos
outros órgãos do trato geniturinário, em estruturas
pacientes com meningoencefalite, o látex do líquido
osteoarticulares, mamas, olhos, laringe e diversas
cefalorraquidiano tem positividade de quase 100%,
estruturas das regiões cefálica e cervical. A prós-
e o do soro, de cerca de 75%.
tata, essencialmente, se revelou uma espécie de
“santuário” de onde fungos persistentes podem se
disseminar tardiamente. 3.6. TRATAMENTO
Lesões cutâneas são comuns em pacientes com

Via de regra, o tratamento para pacientes imuno-
criptococose disseminada e podem ser altamente
comprometidos com criptococose pulmonar leve
variáveis, incluindo pápulas, placas, púrpura,
a moderada, na ausência de infiltrados pulmonares
194
difusos ou infecção disseminada, consiste em flu-

conazol. Os pacientes infectados pelo HIV devem REFERÊNCIAS
continuar a terapia supressora crônica com 200 mg
por dia de fluconazol. 1. Goldman L, Schafer AI. Goldman-Cecil Medicina. 24. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier Saunders; 2012.
Em pacientes com HIV que estão recebendo terapia
antirretroviral altamente ativa e têm contagem de 2. Shikanai-Yasuda MA, Mendes RP, Colombo AL, Telles
FQ, Kono A, Paniago AMM, et al. Consenso Brasileiro de
CD4 >100 células/microL, carga viral suprimida e um
Paracoccidioidomicose – 2017. Epidemiol Serv Saude.
título de antígeno criptocócico ≤1: 512 que não está 2018;27(núm. esp.):e0500001.
aumentando, pode ser razoável interromper o fluco-
nazol de manutenção após um ano de tratamento.
Para SNC, utiliza-se uma associação de antifúngicos
sistêmicos por semanas, com fases de indução, BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
consolidação e manutenção. Intervenções terapêu-
ticas adicionais incluem gerenciamento da pressão Longo DL, et al. Medicina interna de Harrison. 20. ed. Porto
intracraniana, redução da terapia imunossupressora Alegre: AMGH; 2020.
e controle das Síndromes Inflamatórias de Recons- Martins MA, et al (editores). Clínica médica, volume 7: Alergia
tituição Imune (SIRI). É recomendada a terapia de e imunológica clínica, doenças da pele, doenças infecciosas.
indução com anfotericina B lipossômica mais fluci- Barueri: Manole; 2009.
tosina. A terapia de indução deve ser administrada
por pelo menos 2 semanas. A duração deve ser
prolongada se a melhora clínica não for observada
e/ou se a esterilização do LCR ainda não tiver sido
alcançada. O momento da punção lombar repetida
(LP) para avaliar a esterilização do LCR é discutido
em outro momento.
195
Questão 1 o diagnóstico: micológico direto do escarro e ra-

diografia de tórax em duas incidências. O paciente
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
retornou hoje com os resultados dos exames que
USP – SP – 2022) Homem, 42 anos, há 5 meses com
confirmaram o diagnóstico inicial, o que possibilitou
tosse produtiva, febre esporádica e dispneia progres-
a prescrição do tratamento de escolha para PCM.
siva, atualmente aos médios esforços. Concomitan-
Com base no Segundo Consenso Brasileiro de Pa-
temente, apresenta lesão úlcero - vegetante, dolo-
racoccidioidomicose (2017), assinale a alternativa
rosa, de crescimento progressivo, com pontilhado
que apresenta os critérios micológico e radiológico
hemorrágico em gengiva. Antecedentes pessoais:
corretos, bem como o diagnóstico da forma clínica
agricultor em fazenda de café. Nega tabagismo e
e o tratamento mais adequado para esse paciente.
etilismo. Nega contato com sintomáticos respira-
tórios. Radiografía de tórax com infiltrado intersti- ⮦ Exame micológico direto demonstrando formas
cial peri - hilar simétrico. Considerando a principal leveduriformes de Paracoccidioides spp.; lesão
hipótese diagnóstica, qual o achado mais provável cavitária única em lobo superior do pulmão es-
no exame de escarro do paciente? querdo; paracoccidioidomicose aguda; sulfame-
toxazol-trimetoprim por via oral, 1600-320 mg/
⮦ Hilas septadas finas com macroconídios tuber-
dia por 18 a 24 meses.
culados e microconídios de parede lisa.
⮧ Exame micológico direto demonstrando formas
⮧ Hilas finas de ramificação septada, com conídios
micelianas de Paracoccidioides spp.; opacida-
em grupos em forma de margarida.
des retículo-alveolares simétricas bilaterais no
⮨ Leveduras em brotamento rodeadas de halo terço médio, com distribuição maior do centro
transparente na coloração com nanquim. para a periferia; paracoccidioidomicose crônica
⮩ Leveduras grandes de parede celular birrefrin- unifocal; itraconazol por via oral, 200 mg/dia por
gente, com brotamentos em roda de leme. 18 a 24 meses.
⮨ Exame micológico direto demonstrando formas
leveduriformes de Paracoccidioides spp.; opaci-
Questão 2
dades retículo-alveolares simétricas bilaterais no
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – MT – 2021) Há três terço médio, com distribuição maior do centro
dias, atendeu-se o paciente Valtair na Unidade Bási- para a periferia; paracoccidioidomicose crônica
ca de Saúde. Ele tem 51 anos, é pequeno agricultor, multifocal; itraconazol por via oral, 200 mg/dia
tabagista, elitista, procedente de Juara-MT. Durante por 9 a 18 meses.
a consulta, relatou sintomas de tosse produtiva há ⮩ Exame micológico direto demonstrando formas
6 meses, perda ponderal de 5% do peso habitual, micelianas de Paracoccidioides spp.; opacida-
lesões moriformes periodontais e linfadenites pal- des retículo-alveolares simétricas bilaterais no
páveis em cadeias cervicais bilaterais. A hipóte- terço médio, com distribuição maior do centro
se diagnóstica é paracoccidioidomicose (PCM). para a periferia; paracoccidioidomicose aguda;
Solicitaram os seguintes exames para confirmar
196
sulfametoxazol-trimetoprim por via oral, 1600- exame. Foi realizada radiografia do tórax e exame
320 mg/dia por 18 a 24 meses. do escarro. Radiografia de tórax: Exame do escarro
(visualização direta): Considerando o caso descrito,
assinale a alternativa que apresenta o tratamento
Questão 3
MAIS ADEQUADO para esse paciente:
(REVALIDA – 2021) Um paciente masculino, 33 anos de
⮦ Amoxicilina-clavulanato e azitromicina.
idade, agricultor, é internado com quadro de can-
saço, adinamia, tosse, emagrecimento importante ⮧ Levofloxacino.
nos últimos 6 meses (cerca de 14 Kg). Ao exame, ⮨ Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etam-
mostra-se emagrecido, mucosas pouco coradas, butol.
ausculta pulmonar com murmúrio vesicular pre- ⮩ Sulfametoxazol-trimetoprim.
servado, estertores bilaterais. Tomografia de tórax
apresenta lesões em brotamento com suspeita de
tuberculose pós-primária. Diante desse caso, quais Questão 5
são, respectivamente, o diagnóstico diferencial, o (HOSPITAL MATERNIDADE THEREZINHA DE JESUS – 2011) Pelo
exame a ser solicitado para confirmação da tuber- recente Consenso Brasileiro de Paracoccidioidomi-
culose e o tratamento a ser instituído? cose, primeira opção de tratamento:
⮦ Pneumonia por estafilococo; solicitar pesquisa ⮦ Voriconazol nas formas da doença no SNC.
de BK e fungo em escarro; iniciar tratamento
⮧ Cetoconazol.
com rifampicina.
⮨ Sulfametoxazol-trimetoprima.
⮧ Pneumonia por paracoccidiodomicose; solici-
tar biópsia trans-brônquica; iniciar rifampicina ⮩ Itraconazol.
e pirazinamida.
⮨ Pneumonia por estafilococo; solicitar lavado Questão 6
bronco alveolar para pesquisa de BK; iniciar ri-
fampicina e pirazinamida. (CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – 2013) A via primária mais
frequente de inoculação de paracoccidioidomicose
⮩ Pneumonia por paracoccidiodomicose; solicitar
é representada:
pesquisa de BK e fungo no escarro; iniciar rifam-
picina, isoniazida, pirazinamida. ⮦ Pelas vias respiratórias e pulmonar.
⮧ Mucosa gástrica.
Questão 4 ⮨ Mucosa intestinal.
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM – ES – ⮩ Por inoculação na pele.

2020) Homem de 45 anos se queixa de tosse produ-
tiva com escarro claro, dispneia, perda de apetite e Questão 7
emagrecimento há 3 meses. Nega febre, sudorese
noturna ou outras queixas. É lavrador e não está (INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO
conseguindo exercer as funções por causa de fra- ESTADUAL – 2016) Homem de 60 anos, natural e pro-
queza. Desconhece comorbidades e nega uso de cedente de São Paulo – capital, procurou o PA com
medicamentos. É etilista e tabagista. Ao exame queixa de tosse produtiva há 3 meses, associada a
físico, está alerta e orientado, com mucosas hipo- febre intermitente vespertina e emagrecimento de 6
coradas, hidratadas e anictéricas. Está emagrecido. kg no período. Tabagista (> 50 anos/maço) e etilista,
Palpam-se linfonodomegalias cervicais. A oroscopia sendo a quarta vez que procura auxílio médico com
revela lesão granulada no palato mole. Há roncos os mesmos sintomas, sendo que, nas consultas
holorrespiratórios na ausculta pulmonar em am- anteriores, foi prescrito amoxicilina e levofloxacino,
bos os hemitórax. Sem outras anormalidades ao ambos por 14 dias. Ao exame físico, encontrava-se
197
em regular estado geral, emagrecido, descorado ⮨ Constitui doença de notificação compulsória,

(2+/4+) e desidratado (1+/4+). A ausculta pulmonar devido à sua relação com atividades laborais
revelava estertores e roncos esparsos. A FR = 28 nas lavouras de cana-de-açúcar e café.
irpm e a SatO2 em ar ambiente era de 92%. O ritmo ⮩ Somente após a sexta década de vida é que se
cardíaco era regular, com bulhas normofonéticas nota o predomínio da incidência no sexo mas-
sem sopros (FC: 100 bpm). O raio X de tórax com culino, explicado pela persistência conhecida
opacidades difusas em ambos campos pulmona- desses indivíduos no trabalho rural.
res, mais evidentes no terço superior à direita, com
⮪ Mostra alta prevalência nas regiões sul e sudes-
obliteração dos seios costofrênicos. Diante do ex-
te, acomete predominantemente homens, está
posto, assinale a alternativa INCORRETA.
associada a atividades rurais em regiões de plu-
⮦ A principal hipótese diagnóstica é tuberculose viosidade regular e clima quente.
pulmonar, devendo o paciente ser internado em
isolamento respiratório para investigação e su-
Questão 9
porte, visto o risco de evolução para insuficiên-
cia respiratória. (HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – 2018) A para-
⮧ O uso pregresso de levofloxacino pode prejudi- coccidiodomicose, também conhecida por blasto-
cara identificação do BAAR na baciloscopia de micose sul-americana, é a micose profunda mais
escarro. importante da América Latina. Assinale a alternativa
correta quanto a essa doença:
⮨ Se for possível, o líquido pleural deve ser coletado
para análise, sendo que o aumento da atividade ⮦ A forma crônica da doença é rara; correspon-
da Adenosina Desaminase (ADA) associado ao dendo a cerca de 5% dos casos.
predomínio de linfócitos e elevação de proteínas
⮧ Pode-se considerar o tratamento com sulfame-
sugere pleurite tuberculosa.
toxazol/trimetoprima.
⮩ O diagnóstico de paracoccidioidomicose pul-
⮨ Quando há acometimento pulmonar, o achado
monar deve ser levantado, pois o impacto do
radiológico mais frequente é classicamente co-
tabagismo é acentuado na infecção fúngica e
nhecido por “bola fúngica”.
reduzido nas micobacterioses.
⮩ A mortalidade é elevada, chegando a 90% dos
⮪ O teste sorológico anti-HIV deve ser solicitado,
casos.
independentemente do histórico epidemiológi-
co do paciente. ⮪ O agente etiológico é o Paracoccidiodes ame-
ricanos.
Questão 8
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – 2016) A paracoccidioi-

domicose constitui-se como a micose sistêmica
mais prevalente do Brasil. Assinale as característi-
cas epidemiológicas que caracterizam essa doença:
⮦ Ampla distribuição pelo norte do país, consti-

tuindo mais um exemplo das doenças tropicais
altamente prevalentes naquela região.
⮧ Acomete homens e mulheres na mesma pro-
porção, em todas as faixas etárias, apesar da
proteção hormonal feminina. Doença altamente
prevalente em trabalhadores rurais.
198
Questão 1 dificuldade:  de Paracoccidioides spp e/ou fragmento de biópsia

de órgãos supostamente acometidos. Critério ra-
Y Dica do Professor: Questão clássica das provas de
diológico: As opacidades pulmonares, inicialmente
RP, um quadro de paraco crônica do adulto multifo-
de padrão nodular, micronodular ou reticular e as
cal com acometimento pulmonar e em mucosas.
lesões cavitarias tendem a se transformar em ima-
O diagnóstico da Pbmicose objetiva a procura e
gens lineares, indicando a cicatrização e a fibrose
encontro do agente por meio de pesquisa direta
das lesões pulmonares. A forma clínica da doença
ou cultura para esse fungo. Assim, se em um flui-
é crônica multifocal. O tratamento deve ser reali-
do corporal ou material de lesão for observada a
zado com Itraconazol 200mg/dia com duração do
presença de elementos fúngicos sugestivos de P.
tratamento que pode variar de 9 a 18 meses, com
brasiliensis/P. lutzii, em exame micológicodireto ou
uma média de 12 meses, sendo que o paciente deve
em exame histopatológico, temos a confirmação do
sempre ser avaliado por critérios de cura clínicos,
diagnóstico. Os achados histológicos são corados
imunológicos e radiológicos.
que evidenciam a presença de células levedurifor-
Alternativa D: INCORRETA. A forma miceliana que
mes com múltiplos brotamentos (roda de leme), o
que está bem descrito na alternativa D. ocorre a 25ºC está presente no solo.
✔ resposta: D
✔ resposta: C
Y Dica do professor: A paracoccidioidomicose é cau-

Y Dica do professor: Questão clássica a respeito dos
sada por fungos termodimórficos de duas principais diagnósticos diferenciais de pneumopatias crôni-
espécies: Paracoccidoides brasiliensis e Paracoc- cas infecciosas em nosso país. A palavra mágica
cidioides lutzii. no enunciado, para se pensar no principal diferen-
cial nesse caso, é o antecedente de trabalho com
Alternativa A: INCORRETA. Quando ocorre acometi-
o solo (agricultor), que é a paracoccioidomicose
mento pulmonar pode haver cavitações como na
(blastomicose sul-americana). A história clínica com
tuberculose. O que as diferenciam é que as cavi-
febre, tosse crônica, emagrecimento é bem similar à
dades não costumam ser em ápice, mas no terço
tuberculose, assim como os achados radiológicos,
médio e na base.
que também podem ser muito semelhantes (árvore
Alternativa B: INCORRETA. A forma miceliana, que em brotamento e lesões escavadas). Assim, nesse
ocorre a 25ºC, está presente no solo. caso, a PCM é o principal diagnóstico diferencial
Alternativa C: CORRETA. O padrão ouro para o diag- com TB, e pesquisa do BAAR e fungos (leveduras
nóstico de PCM é o encontro de elementos fúngicos com brotamentos) deveriam ser solicitados.
sugestivos de Paracoccidioides spp em exame a fres- ✔ resposta: D
co de escarro ou outro espécime clínico (raspado de
lesão, aspirado de linfonodos), como exame mico-
lógico direto demonstrando formas leveduriformes
199
Questão 4 dificuldade:  Questão 6 dificuldade: 
Y Dica do professor: Temos um paciente com tos- Y Dica do professor: A paracoccidioidomicose é

se crônica, anorexia e emagrecimento. A princípio causada pelo fungo Paracoccidioides braziliensis,
só com essas informações poderíamos levantar encontrado no solo e em vegetais, adquirida pela
a suspeita de tuberculose. No entanto, note que via respiratória e pulmonar, acometendo principal-
o paciente não apresenta febre, tem linfonodome- mente lavradores, que têm contato direto com a terra
galia cervical e lesão oral. A radiografia mostra um diariamente. Não ocorre transmissão interpessoal.
infiltrado pulmonar bilateral simétrico peri-hilar, ✔ resposta: A
também conhecido como em asa de borboleta,
acometendo predominantemente os terços mé-
dios. Juntando essas informações, com o acesso Questão 7 dificuldade:  
ao ambiente rural e ao exame de escarro mostran-
Alternativa A: CORRETA. Paciente com quadro ar-
do fungos dimórficos leveduriformes, é obrigatório
rastado de tosse, emagrecimento e febre deve ser
suspeitar de paracoccidioidomicose. Essa doença
manejado como um sintomático respiratório, e uma
é uma micose sistêmica causada pelo fungo dimór-
das hipóteses diagnósticas mais importantes é a
fico Paracoccidioides brasiliensis, sendo a principal
tuberculose pulmonar, corroborada pela ausência
micose sistêmica no Brasil. A doença é adquirida
de resposta ao uso de antibiótico empírico.
através da inalação de propágulos do fungo, que
geralmente estão no meio rural. No adulto, mais Alternativa B: CORRETA. Como o M. tuberculosis é
frequente ocorre disseminação multifocal, com en- sensível a quinolonas, o uso recente pode reduzir
volvimento dos pulmões, linfonodos, pele e muco- a sensibilidade da baciloscopia do escarro.
sas. O tratamento de escolha dessa micose é feito Alternativa C: CORRETA. Na radiografia de tórax, ob-
com o itraconazol, só que essa é uma medicação servamos um derrame pleural, que pode estar as-
cara. Por isso, a droga de baixo custo usada como sociado à tuberculose, e cujo diagnóstico se torna
segunda opção, embora menos potentes, são as muito provável se houver aumento da ADA no líquido
sulfonamidas, como sulfametoxazol-trimetoprim. pleural, que deve ser analisado.
✔ resposta: D Alternativa D: INCORRETA. Em relação ao diagnósti-
co diferencial, apesar de a paracoccidioidomicose
cursar com quadro pulmonar crônica similar, a au-
sência de lesões cutaneomucosas e a falta de epi-
Y Dica do professor: A paracoccidioidomicose é uma demiologia (paracoco está presente em meio rural,
doença fúngica que pode se apresentar na forma que não é o caso do paciente) afasta o diagnóstico.
aguda, com uma síndrome mononucleose-like, mas Além disso, o tabagismo tem impacto importante
em mais de 90% dos casos se apresenta na forma no risco de tuberculose.
crônica, caracterizada por tosse produtiva, febre Alternativa E: CORRETA. Considerando que a tubercu-
arrastada e lesões cutaneomucosas. A radiografia lose pulmonar em geral se manifesta em situações
de tórax mostra infiltrado pulmonar peri-hilar bila- de imunossupressão, é muito importante a investiga-
teral simétrico, em um padrão de asa de morcego. ção adequada, incluindo o teste sorológico anti-HIV.
O diagnóstico é dado pela pesquisa direta do fungo, ✔ resposta: D
que mostra célula com brotamentos múltiplos (as-
pecto em roda de leme). O tratamento de escolha
é feito com itraconazol, ficando o sulfametoxazol- Questão 8 dificuldade:  
-trimetoprim como segunda escolha.

Y Dica do professor: A paracoccidioidomicose é
✔ resposta: D causada pelo fungo Paracoccidioides braziliensis,
encontrado no solo e em vegetais, adquirida pela
via respiratória, principalmente em lavradores, que
200
estão em contato com a terra diariamente. Não

é uma doença de notificação compulsória e, por
isso, há uma escassez de dados epidemiológicos
acurados. A doença é mais prevalente nas regiões
Sul e Sudeste.
✔ resposta: E
Alternativa A: INCORRETA. Pode se apresentar na for-

ma aguda, com uma síndrome mononucleose-like,
em até 10% dos casos, mas em mais de 90% dos
casos se apresenta na forma crônica.
Alternativa B: CORRETA. O diagnóstico é dado pela
pesquisa direta do fungo, que mostra célula com
brotamentos múltiplos (aspecto em “roda de leme”).
O tratamento de escolha é feito com itraconazol,
mas o sulfametoxazol-trimetoprim é uma alternativa.
Alternativa C: INCORRETA. O quadro clínico da forma
crônica é caracterizado por tosse produtiva, febre
arrastada e lesões cutaneomucosas. A radiografia
de tórax mostra infiltrado pulmonar peri-hilar bilate-
ral simétrico, em um padrão de “asa de morcego”.
Alternativa D: INCORRETA. A mortalidade da paracoc-
cidioidomicose não é tão elevada e vem em declínio
nos últimos anos.
Alternativa E: INCORRETA. A paracoccidioidomicose
é causada pelo fungo Paracoccidioides braziliensis,
encontrado no solo e em vegetais, adquirida pela
via respiratória.
✔ resposta: B
201
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202
Capítulo
MALÁRIA
6
u Malária é uma doença de notificação compulsória, causada por um protozoário do gênero Plasmodium sp.
u OMS: problema de saúde global, mais de 90 países acometidos.
u Agentes: Plasmodium falciparum (gravidade), P. vivax (principal agente no Brasil), P. malariae e P. ovale.
u Vetor: mosquitos fêmeas do gênero Anopheles, com hábitos bem específicos.
u A região mais afetada no Brasil é a Amazônia legal (com mais de 99% dos casos).
u Período de incubação varia de 7 a 21 dias, vivax com maior incubação; indivíduos com episódios prévios
de malária podem apresentar quadro clínico menos sintomático.
u Primoinfecção costuma ser mais grave; populações mais vulneráveis à gravidade nesse contexto (crianças,
gestantes e viajantes).
u Formas do agente invadem, reproduzem-se e promovem o rompimento de hepatócitos e eritrócitos, pro-
vocando a maioria dos sintomas da doença: febre, calafrios, tremores, mialgias intensas e mal-estar geral.
Esses sintomas podem ocorrer em padrões cíclicos e também não obedecer esses padrões.
u O diagnóstico de casos suspeitos de malária e o controle do tratamento são dados pelo parasitológico
direto (exame da gota espessa). Atualmente, também há disponível testes rápidos moleculares. Precoci-
dade no tratamento implica prognóstico melhor, especialmente nas formas graves.
u O P. falciparum habitualmente determina a forma mais grave da doença, que é caracterizada por maior
parasitemia, produção de proteínas de aderência à hemácia e hipoglicemia/hiperlactatemia por consumo.
Deve-se ficar atento aos sinais de gravidade.
u Tratamento das infecções pelo P. vivax ou P. ovale se faz com cloroquina por 3 dias e primaquina por 7
dias. Para infecção por Plasmodium falciparum (sem critérios de gravidade): combinação fixa de artemeter
+ lumefantrina em 3 dias. Se houver critérios de gravidade, o artesanato EV ou IM é a droga de escolha.
1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA malariae e P. ovale. A transmissão natural da malária

ocorre por meio da picada de fêmeas infectadas de
mosquitos do gênero Anopheles, sendo mais impor-
A malária é uma doença infecciosa cujo agente tante a espécie Anopheles darlingi, cujos criadouros
etiológico é um parasita do gênero Plasmodium. As preferenciais são coleções de água limpa, quente,
espécies mais importantes associadas à malária sombreada e de baixo fluxo, muito frequentes na
humana são: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. Amazônia brasileira (Figura 1).
203
Malária Infectologia
Figura 1. Anopheles darlingi, agente É uma doença febril aguda restrita preferencialmente
transmissor da malária. a algumas áreas geográficas (Figura 2): estados
da região Norte e Centro-Oeste e viajantes interna-
cionais de locais de risco (África, principalmente).
Fonte: nechaevkon/Shutterstock.com¹.
Figura 2. Mapa de risco da malária por município de infecção.
Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) de quadro febril agudo em viajantes que voltam de
mostram que seu impacto sobre as populações áreas endêmicas. Um outro problema atual relacio-
humanas continua aumentando: ocorre em mais de nado à doença é a crescente resistência a drogas
90 países, pondo em risco cerca de 40% da popula- antimaláricas no mundo.
ção mundial. Estima-se que ocorram de 300 a 500
milhões de novos casos, com média de 1 milhão DIA A DIA MÉDICO
de mortes por ano. Representa, ainda, risco elevado

para viajantes e migrantes infectados provenientes Não esquecer: doença de notificação compulsória! Na
de áreas de transmissão e que venham a adoecer região extra-amazônica: notificação imediata, além de ser
também compulsória. Lembrar que podem haver casos
em áreas não endêmicas. É uma importante doença
de malária na região de mata atlântica.
para se considerar como diagnóstico diferencial
204
Malária Cap. 6
1.1. DADOS BRASILEIROS

2. V ETOR, ETIOLOGIA E
Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde TRANSMISSIBILIDADE
(OPAS), a malária avança na região amazônica do
Brasil. Em 2016, o país registrou 117.832 casos da É causada por 4 espécies: P. falciparum, P. vivax,
doença em 9 estados. Em 2017, o número chegou a P. malariae, P. ovale. Os vetores são do gênero
174.522, valor que representa um aumento de 48%. Anopheles e, geralmente, têm hábitos noturnos.
A unidade federativa mais afetada é o Amazonas, Os estágios de ovo, larva e pupa são aquáticos,
com cerca de 74 mil ocorrências da patologia em enquanto os adultos são terrestres. O mosquito
2017. Em 2016, foram aproximadamente 45 mil necessita, para o seu desenvolvimento, de cria-
casos. douros de porte pequeno a médio, água limpa, fria
e corrente com sombra.
O crescimento ocorreu depois de 6 anos de queda
– em 2016, o Brasil registrou o menor número de
Figura 3. Mosquito Anopheles.
casos em 40 anos, o que foi visto como um grande
sucesso no combate à doença.
As tendências da região amazônica acompanham
a expansão da malária nas Américas, identificada
pela OPAS em sua atualização epidemiológica. Não
há uma explicação definitiva, apenas hipóteses. A
única certeza é que a malária está aumentando no
mundo todo, não só no Brasil, por algum motivo
ainda desconhecido. Em 2016, os casos de malária
subiram 2% nos 91 países analisados pela Organi-
zação Mundial de Saúde.
Condições de vulnerabilidade e pobreza são alguns
dos fatores que explicam o atual avanço da malária.
Certas atividades trabalhistas e econômicas, como Fonte: Acervo Sanar.
a mineração, a extração de produtos naturais e a

agricultura aumentam o risco de exposição das O período de incubação varia de 7 a 28 dias. A
populações aos vetores nas áreas com transmis- malária por vivax tem menor período de incubação
são da doença. Populações migrantes são grupos comparada com a falciparum. O principal reserva-
singularmente vulneráveis, posto às condições habi- tório é o homem, cujo tratamento é fundamental
tacionais e à falta de proteção social. Nos últimos para o controle da doença. No Brasil, a maior parte
anos, houve uma queda nos casos de falciparum e dos casos de malária é pelo P. vivax.
aumento de casos graves de vivax.
DIA A DIA MÉDICO
A Mata Atlântica caracteriza-se pela diversidade paisa-

gística e pela existência de áreas de grande beleza, que
a tornam atrativa para indústria do turismo. Também é
uma área de casos de malária por vivax. Preste atenção
em viajantes com febre que voltam do litoral em estados
com SP, RJ, ES, BA. Pode ser malária!
205
Figura 4. Trofozoítos de Plasmodium vivax. (esporozoíto). Esses esporozoítos desaparecem

rapidamente da corrente sanguínea (cerca de uma
hora) e vão para os hepatócitos, onde ocorre o ciclo
de reprodução.
Os esporozoítos dividem-se e formam uma célula
gigante multinucleada que se divide em várias célu-
las – merozoítos –, levando ao rompimento e à lesão
do hepatócito. Então, esses merozoítos voltam
a entrar em novos hepatócitos, e o processo se
repete. Isso corresponde a uma fase de incubação
(2 a 4 semanas, em média), na qual o doente não
apresenta sintomas e que varia de espécie para
Fonte: Acervo Sanar. espécie: 7 a 10 dias para o P. falciparum e 10 a 17
dias para o P. ovale e P. vivax.
Os vetores são os mosquitos pertencentes ao gênero
Anopheles, que pode ser encontrado no interior e
nas proximidades das residências.
Modo de transmissão: ocorre por meio da picada
da fêmea do mosquito Anopheles, infectada pelo
Plasmodium. Os vetores são mais abundantes nos
horários crepusculares, ao entardecer e ao amanhe-
cer. Todavia, são encontrados picando durante todo
o período noturno, porém com menor frequência
em algumas horas da noite. Não há transmissão
direta da doença de pessoa a pessoa. Raramente
pode ocorrer a transmissão por meio de transfusão
de sangue contaminado ou do uso compartilhado
de seringas contaminadas. Mais rara ainda é a
transmissão vertical.
2.1. CICLO DE VIDA
BASES DA MEDICINA
O Plasmodium apresenta um ciclo de vida heteroxênico,

ou seja, para completar o seu ciclo de vida são neces-
sários 2 hospedeiros diferentes: um vertebrado e outro
invertebrado. O fígado e as hemácias são partes cruciais
desse ciclo, e as espécies de Plasmodium apresentam
especificidades e parasitismo diferentes.
Tudo começa com a picada do mosquito fêmea

(o macho não vive tempo suficiente para que se
complete o ciclo). Este, antes de sugar o sangue,
injeta a sua saliva, que contém a forma infectante
206
Malária Cap. 6
Figura 5. Ciclo da malária.
Alguns desses merozoítos, em vez de entrarem nos Alguns dos trofozoítos não entram nos eritrócitos e
hepatócitos, vão para a corrente sanguínea e parasi- sofrem diferenciação em gametócitos. O mosquito,
tam os eritrócitos. Passa-se, assim, a ter trofozoítos quando pica alguém infectado com malária, aspira
em forma de anel de sinete. Este trofozoíto inicial sangue contendo gametócitos. No seu intestino,
vai amadurecer e sofrer processo de reprodução ocorre a fusão entre o macrogâmeta (masculino) e
semelhante ao que ocorre nos hepatócitos. Nesse o microgâmeta (feminino), iniciando o ciclo sexuado
ponto, passa-se a ter uma célula gigante, multinu- do parasita. Ou seja, o mosquito é o hospedeiro
cleada, que se divide em merozoítos, que acabam definitivo e o humano é apenas um hospedeiro
por romper e lesar os eritrócitos. Estes merozoítos intermediário.
vão entrar em novos eritrócitos, e o ciclo se repete.
É da lise dos eritrócitos que provém a maioria dos
Nas infecções por P. vivax e P. ovale, alguns trofo- sintomas da malária, correspondendo às fases de
zoítos ficam em estado de latência no hepatócito. crise: febre, arrepios, tremores, mialgias intensas e
São, por isso, denominados hipnozoítos (do grego, mal-estar geral, que dura entre 15 minutos a 1 hora.
hipnos: sono). Esses hipnozoítos são responsáveis
pelas recaídas da doença, que ocorrem após perío-
dos variáveis de incubação (quase sempre dentro
de 6 meses).
207
Inicialmente, apresenta-se o período de infecção,

3. DIAGNÓSTICO que corresponde à fase sintomática inicial, carac-
terizada por mal-estar, cansaço e mialgia.
Baseia-se no encontro de parasitos no sangue. O O ataque paroxístico inicia-se com calafrio, acom-
método mais utilizado é o da microscopia da gota panhado de tremor generalizado, com duração de
espessa de sangue, colhida por punção digital e 15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a temperatura
corada pelo Método de Walker. O exame cuidadoso pode atingir 41°C. Esta fase pode ser acompanhada
da lâmina é considerado o padrão-ouro para a detec- de cefaleia, náuseas e vômitos. É seguida de sudo-
ção e a identificação dos parasitos da malária. É rese intensa.
possível detectar densidades baixas de parasitos (5
Contudo, novos episódios de febre podem aconte-
a 10 parasitos por µL de sangue) quando o exame
cer em um mesmo dia ou com intervalos variáveis,
é feito por profissional experiente.
caracterizando um estado de febre intermitente. O
O exame da gota espessa permite diferenciação das período toxêmico ocorre se o paciente não receber
espécies de Plasmodium e do estágio de evolução terapêutica específica, adequada e oportuna.
do parasito circulante. Pode-se, ainda, calcular a
Os sinais e sintomas podem evoluir para formas
densidade da parasitemia em relação aos campos
graves e complicadas, dependendo da resposta
microscópicos examinados. A gota espessa também
imunológica do organismo, do aumento da parasi-
é utilizada para controle de tratamento.
temia e da espécie do plasmódio.
Os métodos oleculares rápidos são ferramentas
importantes para o diagnóstico. Os testes rápidos
4.1. MALÁRIA NÃO COMPLICADA
imunocromatográficos baseiam-se na detecção
de antígenos dos parasitos por anticorpos mono-
O período de incubação da malária varia de 7 a
clonais, que são revelados por método imunocro-
14 dias, podendo, porém, chegar a vários meses
matográfico. São realizados em 15 a 20 minutos.
em condições especiais, no caso de P. vivax e P.
Entre suas desvantagens estão: não distinguem P.
malariae.
vivax, P. malariae e P. ovale; não medem o nível de
parasitemia; não detectam infecções mistas que A crise aguda da malária caracteriza-se por episódios
incluem o P. falciparum. No entanto, são importantes de calafrios, febre e sudorese. Tem duração variável
em situações de gravidade. de 6 a 12 horas e pode cursar com temperatura igual
ou superior a 40°C. Em geral, esses paroxismos
são acompanhados por cefaleia, mialgia, náuseas
DIA A DIA MÉDICO e vômitos. Após os primeiros paroxismos, a febre
pode passar a ser intermitente.
Testes rápidos: utilizar em locais sem equipe capacitada,
O quadro clínico da malária pode ser leve, mode-
distantes para gota espessa (que diferencia falciparum
de não falciparum). rado ou grave, dependendo da espécie do parasito,
da quantidade de parasitos circulantes, do tempo
de doença e do nível de imunidade adquirida pelo
paciente. As gestantes, as crianças e os primoin-
fectados estão sujeitos à maior gravidade, sobre-
4. QUADRO CLÍNICO tudo por infecções pelo P. falciparum, que podem
ser letais. O diagnóstico precoce e o tratamento
correto e oportuno são os meios mais adequados
O quadro clínico típico é caracterizado por febre para reduzir a gravidade e a letalidade por malária.
alta, acompanhada de calafrios, sudorese profusa
e cefaleia, que ocorrem em padrões cíclicos. Devido à inespecificidade dos sinais e sintomas
provocados pelo Plasmodium, o diagnóstico clí-
nico da malária não é preciso, pois é possível que
208
Malária Cap. 6
outras doenças febris agudas apresentem sinais e Se presentes, deve-se conduzir o paciente, de acordo
sintomas semelhantes, tais como a dengue, a febre com as orientações, para tratamento da malária
amarela, a leptospirose, a febre tifoide e outras. grave, que, em grande número, é causada pelo
Dessa forma, a tomada de decisão de tratar um Plasmodium falciparum.
paciente por malária deve ser baseada na confir-
Principais alterações clínico-patológicas presentes
mação laboratorial da doença, pela microscopia
na malária grave:
da gota espessa de sangue ou por testes rápidos
imunocromatográficos. u Acometimento do SNC (malária cerebral)
W A malária cerebral ocorre com uma frequência
4.2. MALÁRIA GRAVE E COMPLICADA variável, atingindo 0,1 a 16% dos pacientes. É
uma apresentação clínica relativamente comum
da malária grave e a principal causa de óbito,
com uma letalidade de 10 a 50%. Define-se
BASES DA MEDICINA
pela presença de coma ou convulsões em in-
divíduos infectados por P. falciparum que não
O principal fator responsável pela gravidade da malária é o
apresentem outra etiologia de encefalopatia.
bloqueio microvascular devido ao sequestro de hemácias
parasitadas nos capilares de órgãos como cérebro, rins,
pulmão e placenta. Este fenômeno é somente encontrado
u Anemia grave
na malária por P. falciparum. A maior adesão das hemácias W Trata-se de uma manifestação constante e
parasitadas às células endoteliais dos capilares e das precoce da malária, a qual ocorre devido a
vênulas faz com que elas comecem a se aderir umas às
múltiplos fatores, incluindo destruição ou se-
outras, formando “rosetas” (hemácias não parasitadas
em volta de hemácias parasitadas). A obstrução microcir- questro dos eritrócitos, alteração da eritropoe-
culatória é um dos fatores que ajuda a explicar a malária se e perda sanguínea decorrente de eventual
coagulopatia. Ocorre maior parasitemia na
cerebral, a renal e as manifestações pulmonares.
malária por P. falciparum.
Para o diagnóstico de malária grave, algumas carac-
terísticas clínicas e laboratoriais devem ser obser-
u Insuficiência renal
vadas atentamente (Quadro 1). W Nas infecções causadas pelo P. falciparum, as
alterações tubulares são mais proeminentes
Quadro 1. Manifestações clínicas e laboratoriais do que as glomerulares, variando desde um
da malária grave e complicada, causada acometimento de pequena monta até necro-
pela infecção por P. falciparum. se tubular aguda e Insuficiência Renal Aguda
• Prostração (IRA), frequentemente oligúrica e hipercata-
• Alteração da consciência, bólica. A IRA é uma complicação frequente e
dispneia ou hiperventila- séria da malária por P. falciparum em crianças
ção; convulsões e adultos não imunes.
• Hipotensão arterial ou cho-
Sintomas e sinais que; edema pulmonar ao u Disfunção pulmonar
Rx de tórax; hemorragias;
icterícia W Ocorre com uma incidência de 3% a 10% nas
• Hemoglobinúria; hiperpi- infecções causadas por P. falciparum, com
rexia (>41°C) letalidade próxima a 70%. O primeiro sinal de
• Oligúria disfunção pulmonar é o aumento da frequência
• Anemia grave; hipoglice- respiratória, o qual, habitualmente, precede as
mia; acidose metabólica; alterações radiográficas. A apresentação mais
Alterações laboratoriais insuficiência renal; hiper-
grave é a Síndrome do Desconforto Respira-
lactatemia; hiperparasi-
temia tório Agudo (SDRA), caracterizada por lesão
endotelial difusa e aumento da permeabilidade
Fonte: Ministério da Saúde2.
209
capilar, manifestando-se em poucos dias no entretanto, a ocorrência de eventos hemorrá-

curso da doença. gicos é incomum.
u Coagulação intravascular disseminada u Acidose metabólica (lática)

W A infecção pelo P. falciparum está usualmente u Disfunção hepática
associada com um estado pró-coagulante, ca- Um resumo das apresentações clínicas pode ser
racterizado por trombocitopenia e ativação da visto no Quadro 2.
cascata de coagulação e sistema fibrinolítico;
Quadro 2. Apresentações clínicas da malária.
Clínica Ciclo de vida Malária grave
Febre, mialgia,
calafrios, paroxismos
PI: 7 a 14 dias(vixax Fase hepática: Falciparum
maior) esporozoítos Internação
Formas leves e graves (hipnozoítos) imediata
Imunidade prévia
importante
Critérios clínicos
Fase hemática:
Hemácias: IRA, malária
merozoítos
parasitismo cerebral, CIVD
(hemólise)
Antimaláricos EV
Fonte: Adaptado pelo autor.
5. TRATAMENTO estado de latência nos hepatócitos, evitando, por

conseguinte, as recaídas tardias.
u Interrupção da transmissão do parasito com o
uso de drogas que impedem o desenvolvimento
BASES DA MEDICINA
de formas sexuadas dos parasitas (gametócitos).
Objetivo do tratamento: zerar a parasitemia, atuar na esqui-
Para atingir esses objetivos, diversas drogas são
zogonia hepática e eliminar hipnozoítos e gametócitos.
Interromper a esquizogonia sanguínea: manifestações utilizadas; cada uma age de forma específica, ten-
clínicas (drogas esquizontícidas). tando impedir o desenvolvimento do parasita no
hospedeiro.
A droga utilizada depende da espécie do parasita,
O tratamento tradicional da malária visa atingir o
da gravidade da doença e da pessoa infectada. As
parasita em pontos-chave de seu ciclo evolutivo, os
mais utilizadas no tratamento convencional são
quais podem ser resumidos em:
cloroquina e mefloquina, embora se saiba que o
u Interrupção da ruptura dos eritrócitos, responsá- Plasmodium falciparum já desenvolveu resistência
veis pela doença e pelas manifestações clínicas a ambos os medicamentos.
da infecção. Devido à resistência do parasita desenvolvida em
u Destruição de formas latentes do parasita das relação às drogas tradicionais, e a partir de um
espécies P. vivax e P. ovale, os quais ficam em programa de desenvolvimento de novos fármacos
210
Malária Cap. 6
aplicado na China e iniciado em 1956, tem-se estu- linha para tratamento de formas graves nos últimos
dado uma nova droga, a artemisinina, hoje utilizada guias nacionais tem se baseado no uso do artesu-
para o tratamento do P. falciparum e da malária nato. Quanto mais rápida a administração dessa
grave. medicação, melhor o prognóstico. Deve-se fazer a
abordagem como uma emergência médica: acesso
A decisão de como tratar o paciente com malária
venoso, exames, gasometria arterial (choque, edema
deve ser precedida de informações sobre os seguin-
agudo de pulmão, ARDS). A qualquer sinal/sintoma
tes aspectos:
de gravidade, as gestantes devem ser internadas e
u Espécie de plasmódio infectante, pela especi- consideradas como malária grave; crianças sempre
ficidade dos esquemas terapêuticos a serem devem ser consideradas graves.
utilizados. A malária grave é uma urgência. Deve-se utilizar
u Idade do paciente, pela maior toxicidade para artesunato EV/IM por causa da queda rápida da
crianças e idosos. parasitemia. Se não houver derivados de artemisina,
u História de exposição anterior à infecção, uma usar a clindamicina até chegar o artesunato. A dose
vez que indivíduos primoinfectados tendem a do artesunato deve ser de 2,4 mg/kg EV/IM em 3
apresentar formas mais graves da doença. doses (0, 12, 24 horas da primeira dose). Depois
desses 3 dias, manter 7 dias EV/IM ou completar
u Condições associadas, por exemplo: gravidez e
com artemeter/lumefantrina.
problemas de saúde.
u Gravidade da doença, pela necessidade de hos- Obs.: Cuidado com as questões antigas sobre esse
pitalização e de tratamento com esquemas es- assunto (antes de 2019), porque ocorreram mudan-
peciais de antimaláricos. ças no tratamento da malária grave. Antes era utili-
zado artesanato em combinação com clidamicina.
Infecções pelo P. vivax ou P. ovale: cloroquina por
3 dias e primaquina por 7 dias (esquema curto). Quadro 3. Tratamento da malária.
Infeccções pelo Plasmodium falciparum (sem cri- P. vivax Cloroquina + primaquina

térios de gravidade): combinação fixa de artemeter P. falciparum (sem
Artemeter + lumefantrina
+ lumefantrina por 3 dias. critérios de gravidade)
Malária grave Artesunato

5.1. MALÁRIA GRAVE Fonte: Adaptado pelo autor.
Qualquer paciente portador de exame positivo para Deve-se realizar por meio da lâmina de verificação
malária falciparum que apresente um dos sinais e/ de cura, da seguinte forma:
ou sintomas relacionados à gravidade deve ser con-
siderado portador de malária grave e complicada. u P. falciparum – em 3, 7, 14, 21, 28 e 42 dias após
O tratamento deve ser orientado, de preferência, o início do tratamento.
em unidade hospitalar. Pode-se ter malária grave u P. vivax – em 3, 7, 14, 21, 28, 42 e 63 dias após o
por vivax. início do tratamento.
Nesses casos, o principal objetivo é reduzir a mor-
bimortalidade. Para isso, antimaláricos potentes
e de ação rápida devem ser administrados, junta- DIA A DIA MÉDICO
mente com todas as medidas de suporte à vida

do paciente. Secundariamente, após evidência de Os antimaláricos são dispensados apenas pelo SUS, não
melhora das complicações da malária grave, deve-se sendo vendidos em farmácias. Com resultado positivo,
devem-se acionar os polos de dispensação (com vigilância
preocupar com a prevenção de recrudescência, da
local) e retirar as medicações. Na dúvida, ligar para centros
transmissão ou da emergência de resistência. A de referência das secretarias de saúde de cada estado.
211
e tratamento para malária, não se indica a QPX para

6. PREVENÇÃO viajantes em território nacional.
As medidas de proteção individual passam a ser
6.1. QUIMIOPROFILAXIA as medidas mais importantes na orientação aos
viajantes.
Não há vacina contra a malária. A prevenção se dá
pelo uso de medidas de proteção contra a infecção 6.2. PROTEÇÃO CONTRA
transmitida por insetos e, em algumas situações PICADAS DE INSETOS
específicas, com o uso de quimioprofilaxia.
Uma medida de prevenção da malária é a quimiopro-
u Informação sobre o horário de maior atividade
filaxia (QPX), que consiste no uso de drogas antima- de mosquitos vetores de malária: ao pôr do sol
láricas em doses subterapêuticas, a fim de reduzir e ao amanhecer.
formas clínicas graves e o óbito devido à infecção u Uso de roupas claras e com mangas longas du-
por P. falciparum. rante atividades de exposição elevada.
A quimioprofilaxia deve ser reservada para situações
u Uso de medidas de barreira, quais sejam: telas
específicas, na qual o risco de adoecer de malária nas portas e janelas, ar-condicionado e uso de
grave por P. falciparum seja superior ao risco de mosquiteiro impregnado com piretroides.
eventos adversos graves relacionados ao uso das u Uso de repelente à base de DEET (N,N-dietilme-
drogas quimioprofiláticas. tatoluamida), que deve ser aplicado nas áreas
expostas da pele seguindo a orientação do fa-
No Brasil, a malária tem baixa incidência e há pre-
bricante. Em crianças menores de 2 anos, não é
domínio de P. vivax em toda a área endêmica, para
recomendado o uso de repelente sem orientação
a qual a eficácia da profilaxia é baixa. Logo, em
médica. Para crianças entre 2 e 12 anos, usar
função da ampla distribuição da rede de diagnóstico
concentrações de até 10% de DEET, no máximo
3 vezes ao dia, evitando-se o uso prolongado.
212
Malária Cap. 6
Mapa mental. Malária
Complicada: parasitemia
Picada da fêmea de alta, dispneia, oligúria,
mosquitos do gênero hemorragia, RNC, convulsão,
Anopheles Plasmodium vivax, icterícia, hipoglicemia,
P. falciparum, febre alta persistente
P. malariae e P. ovale
Tríade: febre +
Doença infecto parasitária
cefaleia + calafrio
Malária
40% da população mundial Diagnóstico
em área de risco. Predomínio
África ( 90%), Brasil (Norte
e Centro-PA,AM,RO e MT)
Gota espessa:
Tratamento parasita no sangue
Teste rápido:
Não complicada: não detecta
P. vivax/ovale: cloroquina todas as espécies
+ primaquina
P. malariae: cloroquina
P falciparum: artemeter+
lumefantrina OU artesunato
+ mefloquina e primaquina
Complicada:
artesunato + clindamicina
213
REFERÊNCIAS
1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com,

disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/ima-
ge-photo/dangerous-malaria-infected-mosquito-skin-
-bite-1483138139. Acesso em: 23 nov 2022.
2. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância Epidemiológica (BR). Guia
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tério da Saúde; 2010.
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https://www.cdc.gov/malaria/about/biology/index.html.
Ministério da Saúde [Internet]. Mapa de risco da malária por
município de infecção, Brasil; 2018. [acesso em 23 nov 2022.]
Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/
pdf/2019/julho/31/Mapa-de-risco-da-mal--ria-por-munic--pio-
-de-infec----o-Brasil-2018-.pdf.
Pina-Costa A, Brasil P, Di Santi SM, Araujo MP, Suárez-Mutis
MC, Santelli AC, Oliveira-Ferreira J, et al. Malaria in Brazil: what
happens outside the Amazonian endemic region. Mem Inst
Oswaldo Cruz. 2014;109(5): 618-33.
214
Malária Cap. 6
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – GO – 2021) Entre (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2020) Assinale a
os anos de 2003 e 2014, os casos de malária entre alternativa correta em relação à malária grave.
crianças e adolescentes, no Brasil, representaram
cerca de 47% do total registrado. Qual é a espécie ⮦ A leucocitose é comum na malária grave.
que tem maior prevalência no Brasil? ⮧ A infecção por Plasmodium falciparum é a me-
nos relacionada a formas graves.
⮦ Plasmodium vivax.
⮨ O sangramento espontâneo é comum na ma-
⮧ Plasmodium falciparum. lária grave.
⮨ Plasmodium malariae. ⮩ Alterações neurológicas (confusão, coma, convul-
⮩ Plasmodium ovale. sões fazem parte dos critérios de malária grave.
⮪ O choque deve ser tratado com reposição volê-
mica agressiva, não necessitando monitoração
Questão 2
hemodinâmica.
(CENTRO UNIVERSITÁRIO DO ESPÍRITO SANTO – ES – 2021) Mar-
que a alternativa onde todos os medicamentos são
Questão 5
utilizados no tratamento da malária no Brasil:
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE/RJ – 2014) Um turista
⮦ Praziquantel, Cloroquina, Niclosamida.
volta de um lugar onde há endemia de malária fal-
⮧ Sulfadiazina, Pirimetamina, Ácido Folínico. ciparum. Alertar os médicos em caso de febre é de
⮨ Nitazoxanida, Nitrofurantoina, Antimonial Pen- suma importância para o diagnóstico e instituição
tavalente. precoce do tratamento, o que melhora o prognósti-
⮩ Cloroquina, Primaquina, Lumefantrina. co da malária por Plasmodium falciparum. Deve-se
⮪ Mefloquina, Praziquantel, Primaquina. ter forte suspeita desta doença em pessoas que se
apresentem febris após retornaram de zona endê-
mica em até:
Questão 3
⮦ 1 ano.
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – PA – 2021) É conside- ⮧ 7 dias.
rado marcador de gravidade nos casos de malária:
⮨ 2 meses.
⮦ Temperatura acima de 39 graus. ⮩ 6 meses.
⮧ Infecção pelo P. vívax.
⮨ Hiperparasitemia acima de 100.000 mm cúbicos.
⮩ Primoinfecção.
⮪ Crianças menores de 3 anos.
215
(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – 2017) A Amazônia con- (HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO – 2018) A malária é a
centra a grande maioria dos casos de malária do mais importante das doenças parasitárias huma-
país. Diante de um paciente adulto, masculino, com nas, sendo uma doença transmitida pela picada do
malária por P. vivax diagnosticada laboratorialmen- mosquito do gênero:
te, que evolui com sinais de gravidade, você indica
como primeira escolha o tratamento com: ⮦ Aedes.
⮧ Anopheles.
⮦ Cloroquina associada à primaquina endovenosas.
⮨ Plasmodium.
⮧ Artemether combinado com lumefantrine oral.
⮩ Phlebotomus.
⮨ Artesunato associado à clindamicina endove-
⮪ Culex.
nosos.
⮩ Quinino associado à clindamicina endovenosos.
Questão 7
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEIRA – 2017) Qual dos

agentes de malária determina a forma mais grave
da doença habitualmente?
⮦ Plasmodium falciparum.
⮧ Plasmodium vivax.
⮨ Plasmodium malariae.
⮩ Plasmodium ovale.
Questão 8
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE/RJ – 2018) Um paciente re-

torna de viagem a trabalho em Angola e, em poucas
semanas, desenvolve quadro de febre e calafrios.
Evolui com piora do estado geral e é internado no
CTI com hipotensão e hipoxemia. Relata uso pro-
filático de doxiciclina durante sua estadia no país.
Suspeita-se que ele esteja com malária. Nesse
caso, o melhor método diagnóstico para confirmar
essa suspeita é:
⮦ Gota fina.
⮧ Hemocultura.
⮨ Gota espessa.
⮩ Pesquisa de antígeno.
216
Malária Cap. 6
Questão 1 dificuldade:  preconizados no Brasil de acordo com a espécie

parasitária, o grupo etário e o peso dos pacientes.
Y Dica do professor: Questão direta sobre a malária.
Dentre as opções supracitadas os medicamentos
Malária é uma doença infecciosa febril aguda trans-
utilizados são Cloroquina, Primaquina e Lumefan-
mitida pela picada da fêmea do mosquito Anopheles,
trina. A maioria dos esquemas utilizam os dois
infectada por Plasmodium. No Brasil, três espécies
primeiros, mas podendo se rinserida a Lumefantri-
estão associadas à malária em seres humanos: P.
na, por exemplo, no tratamento das infecções por
vivax, P. falciparum e P. malariae.
Plasmodium falciparum com a combinação fixa de
Alternativa A: CORRETA. É o mais frequente no Brasil artemeter+lumefantrina em 3 dias.
e causa um tipo de malária mais branda.
✔ resposta: D
Alternativa B: INCORRETA. Presente no Brasil, mas
não é o mais frequente. Associado às formas mais
graves de malária. Questão 3 dificuldade:  
Alternativa C: INCORRETA. Presente no Brasil, mas
Y Dica do professor: Questão mal formulada, algu-
não é o mais comum.
mas alternativas podem estar corretas, então nesse
Alternativa D: INCORRETA. Causa doença menos fre- momento vamos analisar e pensar em qual crité-
quente e menos grave. rios seria o marcador de maior gravidade. A malária
✔ resposta: A grave, maioritariamente causada pelo Plasmodium
falciparum, continua a ser uma das principais cau-
sas de morte por infeção no mundo, principalmente
na África subsariana. A aquisição de imunidade na
Y Dica do professor: Após a confirmação da malá- malária é lenta, e para ser mantida requer a exposi-
ria, o paciente recebe o tratamento em regime am- ção a variantes antigénicas múltiplas do parasita e
bulatorial, com comprimidos que são fornecidos a maturação do sistema imune do hospedeiro. Os
gratuitamente em unidades do Sistema Único de sinais de gravidade são: Hiperpirexia, Rebaixamen-
Saúde (SUS). Somente os casos graves deverão to do nível de consciência, Glasgow < 11 (adultos),
ser hospitalizados de imediato. O tratamento indi- Prostração, > 2 convulsões/24h, Acidose, Vômitos,
cado depende de alguns fatores, como a espécie Hipoglicemia, Anemia grave, Insuficiência renal, Ic-
do protozoário infectante; a idade e o peso do pa- terícia, Edema pulmonar, Sangramento importante,
ciente; condições associadas, tais como gravidez e Choque, Hiperparasitemia.
outros problemas de saúde; além da gravidade da Alternativa A: INCORRETA. Hiperpirexia (temperatu-
doença. Para otimizar o trabalho dos profissionais ra > 41ºC).
de saúde e garantir a padronização dos procedi- Alternativa B: INCORRETA. Casos mais graves quando
mentos necessários para o tratamento da malária, P. falciparum > 10% ou > 500 mil/mm³.
o Guia de Tratamento da Malária no Brasil apresenta
Alternativa C: INCORRETA. Hiperparasitemia > 10%
tabelas e quadros com todas as orientações rele-
ou > 500 mil/mm³
vantes sobre a indicação e uso dos antimaláricos
217
Alternativa D: INCORRETA. A primoinfecção pode ser 30 dias, dependendo da espécie do agente infec-
mais grave, mas não é um marcador definitivo. cioso. O tempo de incubação do P. falciparum é de
Alternativa E: CORRETA. Pacientes nos extremos de 8 a 12 dias nos casos de transmissão por picada
idade apresentam maior gravidade. do mosquito. O P. malariae é o que pode apresen-
tar maior período de incubação, que é em torno de
✔ resposta: E
30 dias. Avaliando as opções disponíveis nessa
questão, vemos que não temos nenhuma dessas
Questão 4 dificuldade:   duas opções: 12 dias ou 30 dias como resposta.
Avaliando outras vias de transmissão, a malária
Y Dica do professor: O espectro clínico da malária transmitida por transfusão sanguínea permanece
pode variar de manifestações oligossintomáticas como uma das infecções mais relevantes para os
até quadros graves e letais. São manifestações clí- serviços de hemoterapia. Embora no Brasil a inci-
nicas e laboratoriais indicativas de malária grave e dência de malária por transfusão sanguínea não
complicada: dor abdominal intensa (ruptura de baço, seja conhecida, em áreas de transmissão ativa a
mais frequente em P. vivax); icterícia; redução do frequência de malária transfusional pode chegar a
volume de urina a menos de 400 mL em 24 horas; mais de 50 casos por milhão de unidades de san-
vômitos persistentes; sangramento; dispneia; cia- gue. Apesar de o enunciado não ter mencionado
nose; taquicardia (avaliar fora do acesso malárico); transfusão sanguínea nesse paciente, quando a
convulsão ou desorientação (não confundir com o infecção se deve a uma transfusão de sangue o
ataque paroxístico febril); prostração (em crianças); período de incubação, pode ser de até 2 meses.
comorbidades descompensadas; anemia grave; hi- Questão controversa e específica.
poglicemia; acidose metabólica; insuficiência renal;
hiperlactatemia; hiperparasitemia (> 250.000/mm3 ✔ resposta: C
para P. falciparum).
Alternativa A: INCORRETA. Na malária grave os leucóci- Questão 6 dificuldade:   
tos podem estar normais ou pode haver leucopenia.
Y Dica do professor: Qualquer paciente com malária,
Alternativa B: INCORRETA. O P. falciparum é respon- que apresente um dos sinais relacionados a seguir,
sável pela maioria dos casos letais. deve ser considerado portador de malária grave e
Alternativa C: INCORRETA. Apesar da plaquetopenia complicada: hiperpirexia (temperatura > 41°C), con-
ser comum nesses casos, os sangramentos espon- vulsão, hiperparasitemia (> 200.000/mm3), vômitos
tâneos são raros. repetidos, diminuição da quantidade de urina, res-
Alternativa D: CORRETA. piração ofegante, anemia intensa, icterícia, hemor-
Alternativa E: INCORRETA. Todo paciente em choque ragias e hipotensão arterial.
hemodinâmico necessita de monitorização contínua. O paciente apresenta malária grave e, portanto,
antimaláricos potentes e de ação rápida devem ser
✔ resposta: D
administrados. Artesunato + clindamicina é o único
esquema entre as alternativas recomendado para
Questão 5 dificuldade:   o tratamento de formas graves.
Y Dica do professor: É importante investigar a hi-

✔ resposta: C
pótese de malária em toda pessoa que tenha sido
exposta ao risco de infecção – comumente viagem Questão 7 dificuldade: 
a uma área de transmissão – e apresente qualquer
tipo de febre. O exame padrão é a demonstração Y Dica do professor: A gravidade da malária depen-
do parasita em lâminas de sangue periférico (gota de da relação entre hospedeiro (vulnerabilidade e
espessa). A literatura indica que o espaço de tempo estado imunológico) e o Plasmodium spp (espécie
entre a picada do mosquito infectante e o apareci- infectante e densidade parasitária). Quanto ao hos-
mento do quadro clínico varia, em geral, de 12 até pedeiro, os que se encontram mais vulneráveis às
218
Malária Cap. 6
formas graves da doença são os primoinfectados, Questão 9 dificuldade: 

as gestantes e as crianças pequenas.
Y Dica do professor: A possibilidade de malária deve
Devido à menor duração do seu ciclo tecidual, à maior
ser cogitada em todo indivíduo que apresente quadro
produção de merozoítas durante as esquizogonias
febril a esclarecer e história de deslocamento para
tecidual e eritrocitária e à capacidade de infectar
regiões endêmicas ou entrada em região de Mata
hemácias de qualquer idade, o P. falciparum tem a
Atlântica. Além de pensar nas viagens em associa-
potencialidade de produzir hiperparasitemias, intima-
ção ao quadro de malária por transmissão natural
mente relacionadas à gravidade da infecção. Além
– ou seja, pela picada do mosquito Anopheles spp.
disso, o P. falciparum é a única espécie que claramente
–, deve-se também suspeitar da possibilidade em
produz alterações na microcirculação, concorrendo
casos de febre e hemotransfusão, transplante de
assim para o surgimento de uma doença mais grave.
órgãos ou acidentes com material perfurocortante.
✔ resposta: A
Alternativa A: INCORRETA. Aedes é o agente trans-
missor de dengue, zika e chikungunya.
Questão 8 dificuldade:   Alternativa B: CORRETA. A transmissão natural da
doença se dá pela picada de mosquitos do gênero
Y Dica do professor: Pela inespecificidade dos sinais
Anopheles infectados com o Plasmodium. Estes
e sintomas provocados pelo Plasmodium, o diag-
mosquitos também são conhecidos por anofelinos,
nóstico clínico da malária não é preciso, pois outras
dentre outros nomes.
doenças febris agudas podem apresentar sinais e
sintomas semelhantes, tais como a dengue, a fe- Alternativa C: INCORRETA. Phlebotomus pode trans-
bre amarela, a leptospirose, a febre tifoide e muitas mitir leishmaniose.
outras. Dessa forma, a tomada de decisão de tratar Alternativa D: INCORRETA. Plasmodium é o gênero
um paciente por malária deve ser baseada na con- do protozoário que causa a malária.
firmação laboratorial da doença, pela microscopia Alternativa E: INCORRETA. Culex transmite filariose
da gota espessa de sangue ou por testes rápidos e febre do Nilo.
imunocromatográficos.
✔ resposta: B
Alternativa A: INCORRETA. Gota fina não é habitual-
mente utilizada no diagnóstico de malária.
Alternativa B: INCORRETA. Hemocultura não é habi-
tualmente utilizada no diagnóstico de malária.
Alternativa C: INCORRETA. A técnica de gota espes-
sa demanda cerca de 60 minutos, entre a coleta do
sangue e o fornecimento do resultado. Sua eficácia
diagnóstica depende da qualidade dos reagentes,
de pessoal bem treinado e experiente na leitura das
lâminas e de permanente supervisão. Num contexto
de extrema urgência, como no caso, necessitamos
de um resultado mais rápido.
Alternativa D: CORRETA. Os testes rápidos para pes-
quisa de antígeno da malária são de fácil execução
e interpretação de resultados, dispensam o uso de
microscópio e de treinamento prolongado de pes-
soal. Permitem diagnósticos rápidos, em cerca
de 15 a 20 minutos; logo, seriam mais aplicáveis
neste caso.
✔ resposta: D
219
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220
Capítulo
FEBRE AMARELA
7
u É uma doença de notificação compulsória e imediata (em até 24 horas).

u Endêmica no Brasil, principalmente na região amazônica. Ocorreu uma das maiores epidemias da história
em nosso país em 2017/8. Arbovirose com maior letalidade e com franca expansão nas suas áreas de
risco na última década, muito além das regiões norte e centro-oeste do nosso país.
u Agente: Flavivírus, clássico tropismo hepático.
u Ciclo Silvestre: Vetor – Haemagogus // Hospedeiro – Macaco, esse ciclo é o único que existe em nosso
país. Aumento da circulação viral em primatas: Epizotia, sinalizador do ‘caminho’ da epidemia.
u Ciclo Urbano: Vetor – A. aegypti // Hospedeiro – Homem.
u O quadro clínico geralmente é autolimitado, com sintomas inespecíficos (febre, cefaleia, mialgia). Nas
formas moderadas e graves, pode aparecer um sinal clássico da doença, que é o Sinal de Faget, no qual
ocorre bradicardia associada à febre elevada. As formas graves e maligna cursam com a tríade icterícia,
hemorragia (frequentemente gastrointestinal) e oligúria.
u Nas formas graves a letalidade pode chegar em até 50%, com grande acometimento hepático/renal.
u O diagnóstico pode ocorrer através da sorologia ou do isolamento viral, dependendo da fase em que o
paciente se encontra.
u O tratamento é basicamente de suporte. Para formas graves, a troca plasmática e a diálise contínua mos-
traram-se como estratégias promissoras em estudos publicados após o surto ocorrido no Brasil, em 2018.
u Como a principal consequência dos quadros graves é o acometimento hepático, recentemente entrando
no cenário terapêutico, a realização do transplante hepático, porém suas indicações ainda são alvo de
discussão.
u A profilaxia da doença é feita a partir da vacina altamente imunogênica, composta por vírus vivo atenuado,
sendo as suas contraindicações o assunto mais cobrado nos exames de residência. Fique atento nesse
tópico.
1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA A doença foi responsável por grande número de

mortes entre o século XVIII e o início do século XX,
com repetidas epidemias nas regiões tropicais da
Trata-se de uma importante arbovirose em nosso América do Sul e na África, seguidas por surtos
país, transmitida pela picada do mosquito do gênero em locais mais distantes como América do Norte,
Haemagogus. Causada por um RNA vírus (flavivírus), Caribe e Europa. A identificação do Aedes aegypti
a maior parte dos casos da febre amarela é oligos- como transmissor do vírus, em 1900, foi seguida
sintomático, mas apresenta grande letalidade nas por ações de controle do vetor, que resultaram
formas graves. em significativo declínio da doença fora das áreas
tropicais endêmicas.
221
Febre amarela Infectologia
A vacina contra a febre amarela foi introduzida em

nosso país em 1937 e, aliada ao intenso combate ao DIA A DIA MÉDICO
vetor e à imunização em massa na década seguinte,

levou à eliminação da doença nas áreas urbanas Na epidemia de 2018, deu-se um enorme desafio, porque
no Brasil. para a maioria dos médicos foi o primeiro contato com
casos de febre amarela. Outra dificuldade foi a de rapida-
O último caso de febre amarela urbana aconteceu mente ampliar a quantidade de vacinas para cobrir uma
em 1942. A partir dessa data, a febre amarela urbana grande parcela de indivíduos suscetíveis, não imunizados.
(transmitida por Aedes aegypti) não foi mais regis- Houve a necessidade de realizar o fracionamento das
doses dessa vacina.
trada, e o ciclo de transmissão silvestre passou a
predominar com registros de epidemias.
Atualmente, é uma doença endêmica no Brasil,
maiormente na região amazônica. Na região extra-
-amazônica, períodos epidêmicos são registrados 2. V IROLOGIA, VETOR E
ocasionalmente, caracterizando a reemergência EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL
do vírus no país. O padrão temporal de ocorrência
é sazonal, com a maior parte dos casos incidindo
entre dezembro e maio, e com surtos que ocorrem 2.1. VIROLOGIA
com periodicidade irregular, quando o vírus encontra
condições favoráveis para a transmissão (eleva-
das temperatura e pluviosidade; alta densidade BASES DA MEDICINA
de vetores e hospedeiros primários; presença de
indivíduos susceptíveis; baixas coberturas vacinais; Vírus é hepatotrópico e pode causar uma hepatite fulmi-
eventualmente, novas linhagens do vírus), podendo nante com todas as complicações decorrentes da falên-
cia hepática (coagulopatias, sangramentos e síndrome
se dispersar para além dos limites da área endêmica.
hepato-renal).
Entre 2017 e 2018, o Brasil registrou uma reemer-
gência da doença, substancialmente na região
Sudeste, onde a maior parte da população não O vírus da febre amarela pertence ao gênero Flavivis-
estava imunizada contra a doença, resultando na rus da família Flaviviridae (do latim flavus = amarelo).
maior epidemia das últimas décadas. Ele pertence ao mesmo gênero e família de outros
vírus responsáveis por doenças no homem, entre os
Nesse período, registraram-se, no Brasil, 483 mortes
quais o dengue, o West Nile, o Rocio e a Encefalite
por febre amarela no período entre 1 de julho de
de St. Louis. Embora apenas um sorotipo do vírus
2017 e 30 de junho de 2018 e, no mesmo período,
seja reconhecido, há pequenas alterações genéticas
foram registrados 1.376 casos da doença.
entre as cepas da América e da África.
O Sudeste foi a região mais afetada, e São Paulo, a
O vírus da febre amarela possui o genoma cons-
cidade com o maior número de casos confirmados
tituído de RNA de fita simples não segmentado,
– 555 casos. Minas Gerais apareceu em segundo
polaridade positiva, com cerca de 11 kilobases de
lugar, com 532 casos, seguido de Rio de Janeiro,
comprimento.
com 282 casos.
O vírion ou nucleocapsídeo mede cerca de 25-40nm
As inúmeras variáveis ecoepidemiológicas – mui-
de diâmetro e é envolvido pelo envoltório bilaminar
tas das quais são potencialmente relacionadas
de natureza lipoproteica conhecido como envelope
à atual expansão da febre amarela – ainda não
(Figura 1), que é originário da célula hospedeira. RNA
estão completamente compreendidas e muitas
viral expressa a síntese de 3 proteínas estruturais
são desconhecidas.
(prM, E e C) e 7 não estruturais (NS1, NS2A, NS2B,
NS3, NS4A, NS4B e NS5).
222
Febre amarela Cap. 7
Figura 1. Vírus da febre amarela.
Fonte: Cangussu1.
As proteínas estruturais codificam a formação da silvestres arbóreos, mormente dos gêneros Haema-
estrutura básica da partícula viral; a proteína prM gogus e Sabethes (no Brasil) e Aedes (Stegomyia – na
codifica o precursor da proteína da membrana (M), África), situação denominada epizootia (Figura 2).
já a proteína E dá origem ao envelope, enquanto a
proteína C codifica a formação do capsídeo viral. Figura 2. Vetor da Febre Amarela.
São a essas proteínas que o organismo humano
responde durante uma infecção, com a produção dos
anticorpos Inibidores da Hemaglutinação (IH) contra
as glicoproteínas do envelope, e neutralizantes (N)
contra a proteína C do capsídeo. Por outro lado, as
proteínas não estruturais são responsáveis pelas
atividades reguladoras e de expressão do vírus,
incluindo replicação, virulência e patogenicidade.
2.2. VETORES
Fonte: FIOCRUZ².
BASES DA MEDICINA Todos os gêneros de macacos do Novo Mundo

são suscetíveis ao vírus da febre amarela e podem,
A vigilância de epizootias (doença febre amarela em portanto, atuar como hospedeiros desta arbovirose,
primatas) é um dos componentes da vigilância epide- tendo em vista que são basicamente arborícolas e
miológica da febre amarela, juntamente com a vigilância habitam o mesmo extrato arbóreo que o mosquito
de casos humanos. Sim, os macacos podem morrer de vetor. Os gêneros que mais têm sido associados com
febre amarela, e são sinalizadores!
a ocorrência de epizootias no Brasil são Alouatta,
Cebus e Callithrix (Figura 3).
O vírus é mantido na natureza por transmissão
entre Primatas Não Humanos (PNH) e mosquitos
223
Figura 3. Gêneros de primatas encontrados no Brasil afetados pela febre amarela.
(a) Cebus, (b) Ateles, (c) Saimiri, (d) Callithrix e (e) Alouatta
Fonte: Ale3.
Em momentos com as condições ideais para trans- ser fonte para um surto da chamada febre amarela
missão, um número maior de primatas adoece e urbana, transmitida basicamente pelo Aedes aegypti,
morre, chamando a atenção da sociedade na forma um mosquito que vive nas cidades.
de epizootia, que representa o evento sentinela, e
define medidas de intensificação de vacinação nos 2.3. EPIDEMIOLOGIA
moradores das regiões afetadas.
Estima-se que o número de animais infectados A febre amarela é uma doença infecciosa endêmica
aumente em intervalos cíclicos dependentes do em regiões tropicais como América do Sul e África.
crescimento da população suscetível de macacos
No passado, a febre amarela urbana representou um
em determinadas regiões, além da densidade de
dos maiores flagelos já vividos pela saúde pública
vetores nas matas. Seres humanos podem ser
brasileira. Com relação à febre amarela silvestre,
infectados esporadicamente, quando adentram a
já na década de 1930, a partir da descoberta de
mata para trabalho ou turismo e são picados pelo
seu ciclo, percebeu-se a impossibilidade de sua
mosquito silvestre infectado, apresentando a cha-
erradicação nas florestas. Contudo, nessa mesma
mada febre amarela silvestre, que pode ocorrer em
época, o advento da vacina específica evidenciou
surtos maiores ou menores, de acordo com o número
que a doença poderia ser controlada mediante a
de indivíduos não imunes expostos. Sendo a febre
vacinação dos indivíduos expostos.
amarela silvestre uma zoonose, sua transmissão não
é passível de eliminação, necessitando de vigilância No Brasil, a vacina contra a febre amarela vem sendo
e manutenção das ações de controle (especialmente utilizada desde 1937, o que reduziu drasticamente
por meio de cobertura vacinal adequada). Uma pes- a ocorrência de casos, tornando-os mais concen-
soa com febre amarela silvestre pode, no entanto, trados nas regiões Norte, Centro-Oeste e estado
224
do Maranhão, que compõem a área endêmica ou São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do
enzoótica. Sul, ondas de epizootia (transmissão intensa de um
agente patogênico entre os animais hospedeiros
Na área epizoótica ou de transição, formada por
naturais) provocaram o surgimento de casos na
parte das regiões oeste do Piauí, Bahia, Minas Gerais,
população humana.
Figura 4. Estados com casos confirmados e em investigação de Febre Amarela.
Fonte: Freire4.
A febre amarela atinge mais frequentemente os e espécies de vetores envolvidos na transmissão

indivíduos do sexo masculino, especialmente os da arbovirose.
maiores de 15 anos, haja vista ser esse o grupo de
maior exposição profissional relacionada à penetra-
ção em ambientes silvestres das áreas endêmicas DIA A DIA MÉDICO
e de transição. Com relação ao número de casos,
embora o tradicional grupo de profissionais liga- No momento, tem-se a forma silvestre da doença, mas
dos às atividades agrícolas ainda ocupe lugar de em alguns países do mundo a forma urbana da doença
destaque, com 58,7% do total, 26,2% ocorreram em (alguns países da África) ainda persiste. Sempre perguntar
em casos suspeitos se existiu atividades relacionadas à
pessoas que praticavam ecoturismo e pescaria.
entrada em áreas silvestres (matas). Outrossim, deve-se
A doença tem caráter sazonal, ocorrendo com maior conscientizar e educar a população quanto à importância
frequência entre dezembro e maio, quando fatores da vacina como medida preventiva e a não necessidade
de matar os macacos, como já ocorreu em algumas epi-
ambientais propiciam o aumento da densidade
demias de febre amarela em algumas regiões do Brasil.
vetorial. Há 2 padrões epidemiológicos de apre-
sentação da febre amarela: o silvestre e o urbano.
Entre eles não existem diferenças dos pontos de
vista etiológico, clínico e fisiopatológico. As únicas
diferenças referem-se aos elementos que formam o
ciclo de manutenção, ou seja, o tipo de hospedeiro
225
Mapa mental. Febre amarela
Mosquito
Aedes aegypti
Doença infecciosa
Arbovírus flaviviridae
não contagiosa
FEBRE
AMARELA
Há vacinação
Humanos e macacos
preventiva
Áreas Febre
endêmicas (Brasil) hemorrágica viral
226
desenvolver os quadros clássicos de febre amarela,

3. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS graves e com elevado percentual de fatalidade.
Formas leve e moderada: a sintomatologia obser-
A febre amarela pode ser definida como uma doen- vada nas formas leve e moderada revela-se incarac-
ça infecciosa viral aguda de curta duração, cuja terística e confunde-se com a encontrada em outras
gravidade varia, podendo ocorrer sob formas oli- doenças infecciosas comuns em áreas endêmi-
gossintomáticas até formas fulminantes, em que cas. São importantes diagnósticos diferenciais – a
os sintomas clássicos de icterícia, albuminúria e malária, as hepatites virais e a febre tifoide.
hemorragias estão presentes (Figura 5).
Em geral, os sintomas na forma leve restringem-se
à febrícula ou à febre moderada de início súbito que
Figura 5. Pirâmide da febre amarela:
apresentações clínicas.
pode ou não vir acompanhada de cefaleia discreta,
astenia ou indisposição passageira e tontura. Esse
quadro evolui por algumas horas até 2 dias e, ao
findarem, o paciente se recupera inteiramente, sem
sequelas. Apresenta-se de forma silenciosa, de difícil
diagnóstico, mesmo durante as epidemias de febre
amarela, podendo ser confundida com mal-estar
passageiro, resfriado e enxaqueca. Apenas as provas
específicas definem o diagnóstico.
Na forma moderada, o quadro clínico mostra-se
arrastado. O paciente refere início súbito, com febre
e cefaleia. Além desses sintomas, pode apresentar
náuseas com ou sem vômitos, mialgias e artralgias
Fonte: Adaptado de OPAS5. que não incomodam o paciente nem dificultam a
sua locomoção. A cefaleia costuma ser duradoura
A doença também se apresenta como infecções e intensa. A febre se eleva mais e só cede após
assintomáticas ou subclínicas que, junto com as o uso de antitérmicos; a astenia mostra-se mais
formas leves da doença, somente são surpreendidas pronunciada. Nesta forma, pelo menos um dos sin-
pelos exames laboratoriais específicos. O período tomas clássicos da doença costuma acompanhar o
de incubação médio é de 3 a 6 dias, todavia pode curso clínico. De fato, epistaxe, ligeira albuminúria
ser de até 10 dias. e subicterícia acontecem. Às vezes, observa-se o
Estima-se que pelo menos 90% dos casos de febre Sinal de Faget, isto é, a ocorrência de bradicardia
amarela com expressão clínica sejam das formas acompanhando a febre elevada. O período de estado
classificadas como leves e oligossintomáticas, revela-se mais longo, durando, em média, de 2 a 3
raramente diagnosticadas, e que somente 10% dias, e a recuperação mostra-se completa e sem
seja das formas graves associadas com elevada sequelas. Diagnosticam-se essas formas no curso
letalidade. Cumpre ressaltar que algumas pessoas de epidemias em locais onde ocorreram ou estão
desenvolvem quadros assintomáticos, subclínicos ocorrendo outros casos.
e formas leves da doença, de difícil diagnóstico Forma grave: na forma grave, o quadro clínico ini-
clínico, exceto na vigência de epidemia. cia-se abruptamente com febre elevada e cefaleia
Os demais indivíduos desenvolvem formas clínicas intensa. Nessa forma, o Sinal de Faget torna-se
mais exuberantes, e outros exibem quadro graves. evidente. A cefaleia se intensifica. As dores mus-
Aí se incluem as pessoas não vacinadas e, por isso, culares generalizam-se. As náuseas e os vômitos
completamente suscetíveis à enfermidade. Tais pes- incomodam. Há icterícia franca, albuminúria persis-
soas, quando acometidas pela arbovirose, podem tente e, por vezes, acompanhada de oligúria. Des-
crevem-se hemorragias, em particular hematêmese
227
e sangramento uterino. Este modo cursa por até 7 A forma grave ou moderadamente grave é clini-
dias, usualmente por 5 dias. A febre, na maior parte camente diagnosticada porque pelo menos um
dos casos, mostra-se persistente. O acometimento dos sintomas clássicos da enfermidade, como
do pâncreas (pancreatite grave, necro-hemorrágica) hematêmese, icterícia ou oligúria/anúria, pode ser
foi intensamente descrito em pacientes graves no observado. Na forma maligna, todos os sintomas
surto de 2018, no Brasil, sendo fator prognóstico clássicos encontram-se presentes (Quadro 1).
de mortalidade em algumas casuísticas.
Quadro 1. Manifestações clínicas e laboratoriais comuns da febre amarela.
Forma Sinais e sintomas Alterações laboratoriais
Plaquetopenia,
Febre, cefaleia, mialgia, náuseas, elevação moderada de transaminases,
Leve/moderada
icterícia ausente ou leve bilirrubinas normais ou discretamente
elevadas (predomínio de direta)
Todos os anteriores,
Plaquetopenia intensa,
icterícia intensa,
Grave aumento de creatinina,
manifestações hemorrágicas,
elevação importante de transaminase
oligúria, diminuição de consciência
Todos os sintomas clássicos da Todos os anteriores,

Maligna
forma grave intensificados coagulação intravascular disseminada
Forma clássica (maligna): a sintomatologia caracte- formas leve, moderada e grave, que realmente se
riza-se pelo início abrupto. Inicialmente, surge febre curam, esses pacientes, repentinamente apresentam
elevada, informando, o paciente, ter-se sentido bem piora do quadro.
algumas horas antes. A febre não acompanha ele-
No período de intoxicação (toxêmico ou fase de
vação da pulsação. A temperatura pode atingir 39°
localização), o vírus deixa de circular no sangue,
ou 40°C. Pouco tempo depois do aparecimento da
sendo encontrado principalmente no fígado e no
febre, surge cefaleia holocraniana de tal intensidade
baço, mas também no coração, nos linfonodos e
que o paciente, muitas vezes, solicita a prescrição de
em outros órgãos. As náuseas se intensificam e os
analgésicos potentes. Acompanhando esse quadro,
vômitos agravam-se ou, se anteriormente ausentes,
as dores musculares generalizadas, sobretudo nas
surgem repentinamente. Estes, de início, costumam
costas, intensificam-se. As náuseas e os vômitos
ser alimentares, entretanto, com a evolução, tornam-
tornam-se importantes. Esse quadro evolui por
-se hemorrágicos. Outras manifestações hemorrá-
2 a 3 dias e corresponde ao período prodrômico,
gicas são também constantemente encontradas,
fase infecciosa ou de viremia da enfermidade, que
como, por exemplo, as hemorragias do tegumento,
se completa pela presença de astenia, anorexia,
das gengivas e do ouvido. No trato gastrointestinal,
prostração e tontura.
observa-se melena.
Em muitos pacientes, seguindo-se ao período infec-
Acompanhando, ou mesmo antecedendo as hemor-
cioso, há o período que se caracteriza por sensação
ragias, há plaquetopenia, em algumas situações, tão
de melhora e cura iminente, em que há diminuição
acentuada que pode chegar a menos de 20.000/mm3
da febre. As dores musculares diminuem e a cefaleia
de sangue. Alguns pacientes, mesmo apresentando
torna-se suportável. O período de remissão costuma
níveis tão baixos de plaquetas, não sangram, e
durar de algumas horas até 1 ou 2 dias. Em seguida,
outros, com taxas entre 50.000 a 100.000 plaquetas,
ao contrário dos indivíduos que desenvolvem as
228
apresentam hemorragias exuberantes, por vezes

incoercíveis e responsáveis pelo óbito. 4. DIAGNÓSTICO
A icterícia (dessa cor amarela da pele e das escleróti-

cas dos olhos e da febre, resulta o nome da doença) Em relação ao diagnóstico clínico, deve ser con-
é basicamente do tipo verdínica e se deve, acima de siderado caso suspeito o indivíduo residente ou
tudo, ao aumento da fração direta. Encontram-se procedente de área de risco para febre amarela, nos
valores de bilirrubina acima de 10 mg% e até 20-30 15 dias anteriores, que não tenha comprovante de
mg%. As aminotransferases elevam-se muito, com vacinação de febre amarela ou que tenha recebido a
valores que podem chegar a 5.000UI. Frisa-se que a primeira dose há menos de 30 dias. Além disso, deve
concentração de AST (aspartato aminotransferase) apresentar quadro febril, com até 7 dias duração,
frequentemente ultrapassa a da ALT (alanino ami- acompanhado de 2 ou mais dos seguintes sinais
notransferase), presumivelmente devido ao efeito e sintomas:
citopático do vírus no miocárdio e nos músculos
esqueléticos. Pancreatite necro-hemorrágica tam- u cefaleia (principalmente de localização supraor-
bém pode ocorrer na forma grave da doença. bital);
u mialgia;
Por volta do 5º ao 7º dia, instala-se a insuficiência
renal, que se manifesta, inicialmente, pela diminuição u lombalgia;
do volume urinário. Os óbitos ocorrem com mais u mal-estar;
frequência nesse período. u calafrios;
Nos casos em que a icterícia se revela intensa e u náuseas;
os níveis séricos de bilirrubina elevam-se muito, a u icterícia;
encefalopatia constitui sinal de mau prognóstico, u manifestações hemorrágicas.
contudo, a maioria dos pacientes morre entre o
sétimo e o décimo dia de doença em virtude da
Os exames laboratoriais inespecíficos podem apre-
falência hepatorenal ou hemorragias incontroláveis.
sentar alterações e auxiliam na identificação de
Resumindo, na forma maligna podemos ter: coagu- formas mais graves e no manejo clínico.
lopatia, CIVD, plaquetopenia, falência hepática com
O diagnóstico específico de febre amarela pode
hepatite severa e encelopatia. Nas últimas séries
ser feito de forma direta pela detecção do vírus
de casos, no Brasil, a pancreatite apareceu com um
em amostras clínicas (sangue e/ou tecidos – PCR)
dos principais fatores associados à gravidade e ao
ou de forma indireta pela detecção de anticorpos
pior prognóstico.
ELISA (5 a 7 dias).
DIA A DIA MÉDICO

DIA A DIA MÉDICO
Na maioria das vezes, na prática, observa-se uma evo-

Na prática, o que se faz é notificação imediata e espera-
lução clínica muito rápida, sem que fiquem claras todas
essas fases, e bem identificadas, especialmente na forma -se cerca de 1 semana para colher sorologias IgG e IgM.
maligna. Assim, a história clínica (entrada no ciclo silves-
tre, matas, ecoturismo etc.) e o questionamento sobre
imunização sempre deve ser realizada na suspeita de
febre amarela. Olhar atento aos resultados dos exames
laboratoriais, especialmente as transaminases.
229
mais de 4 dias e/ou qualquer dos seguintes sinais:

5. TRATAMENTO aparecimento de icterícia, hemorragias, vômitos,
diminuição de diurese.
Condutas iniciais com caso suspeito: A hospitalização em enfermaria é recomendada
para casos moderados e graves em que o paciente
5.1. AVALIAÇÃO DE ESTADO GERAL apresentar as seguintes condições:
u Paciente em regular ou mau estado geral, desi-

u Exame físico completo com especial atenção para
dratação moderada ou intensa e vômitos, sem
presença de icterícia, grau de hidratação, perfusão
hemorragias ativas, com nível de consciência
periférica, características da pulsação, sinais de
normal.
hemorragias, avaliação do nível de consciência.
u Exames laboratoriais com alterações discretas
u Realização de exames laboratoriais inespecíficos:
ou moderadas no hemograma (leucopenia, pla-
hemograma, transaminases (TGO e TGP), bilirru-
quetopenia, hemoconcentração <20% do valor de
binas, ureia e creatinina, provas de coagulação,
referência), transaminases menores 10 vezes o
proteína urinária.
limite superior da normalidade e bilirrubina menor
u Coleta de amostras para exames específicos e que 5 vezes o limite superior da normalidade, pro-
envio para laboratórios de referência. teinúria + ou ++, provas de coagulação normais.
u Notificação do caso: COMPULSÓRIA E IMEDIATA.
Na enfermaria, deve-se prescrever sintomáticos para
A conduta, após a avaliação inicial, depende dos febre e dor, hidratação oral ou parenteral e iniciar
achados clínicos e laboratoriais. O acompanha- controle de diurese e monitorizar atentamente a
mento ambulatorial pode ser feito para pacientes função hepática, coagulograma e sinais e sintomas
nas seguintes condições: clínicos.
De acordo com o tempo previsto para a chegada
u Formas clínicas leves ou moderadas. à unidade de terapia intensiva, algumas medidas
u Paciente em regular estado geral, hidratado ou podem ser iniciadas na unidade básica e mantidas
com desidratação leve, sem vômitos, sem his- durante o tempo de transporte, especialmente as
tória ou sinais de hemorragias, com nível de relacionadas a coagulopatias e a hemorragias. A
consciência normal. coagulopatia observada na febre amarela decorre
u Exames laboratoriais normais ou com alterações da diminuição de produção de fatores de coagu-
discretas no hemograma (leucopenia, plaqueto- lação por comprometimento hepático, podendo
penia acima de 150.000, hemoconcentração <10% estar associada à Coagulação Intravascular Disse-
do valor de referência), transaminases menores minada (CIVD). A avaliação deve incluir análise dos
que 2 vezes o limite superior da normalidade e resultados das provas de coagulação, indicativas
bilirrubina menor que 1,5 vez o limite superior da de maior gravidade, se o tempo de coagulação
normalidade, sem proteinúria, provas de coagu- for maior que 20 minutos e o INR acima 1,5 vez
lação normais. o limite superior de normalidade. Nesses casos,
u Possibilidade de voltar rapidamente ao serviço devem ser evitados procedimentos invasivos, e o
de saúde se houver piora do quadro. uso de heparina não é recomendado. Medidas de
suporte incluem aplicação de vitamina K (10 mL/
Caso a conduta seja acompanhamento ambulatorial, kg/dia) por 3 dias, proteção gástrica (ex.: omeprazol,
deve-se prescrever sintomáticos para febre, dor cimetidina, ranitidina) e transfusão de concentrado
e hidratação oral. O paciente e os acompanhan- de hemácias e/ou plasma fresco congelado. O
tes devem ser orientados a retornar ao serviço de plasma fresco congelado (10 mL/kg) deve ser usado
saúde imediatamente se houver piora dos sintomas na presença de coagulopatias, e a transfusão de
existentes, persistência de febre alta (>39°C) por plaquetas é reservada para situações específicas,
230
como sangramento persistente não controlado com Há, portanto, um papel atual para o transplante de
trombocitopenia e INR maior que 1,5 vez o limite fígado no tratamento dos casos de febre amarela
superior de normalidade. grave com acometimento hepático. Sem embargo,
não há, ainda, dados disponíveis para se definirem
A hospitalização em unidade de terapia intensiva
critérios específicos para a indicação, ou mesmo o
está indicada para pacientes que apresentarem
melhor momento para a sua realização. Os grupos
qualquer alteração clínica ou laboratorial de formas
têm investido na avaliação de fatores prognósticos
graves e malignas a qualquer momento desde a
dos casos graves, o que provavelmente trará infor-
avaliação inicial. Diálise contínua com altas con-
mações úteis para a construção destes critérios.
centrações de bicarbonato nas soluções, troca
plasmática e uso profilático de anticonvulsivantes se
mostraram estratégias importantes em publicações
DIA A DIA MÉDICO
após o surto de 2018 (Quadro 2).
O uso de antivirais como o sofosbuvir mostraram bons

Quadro 2. Sinais de alerta para formas
resultados in vitro, porém estudos clínicos maiores devem
graves de febre amarela.
ser realizados a fim de elucidar melhor o seu papel para o
Clínicos Laboratoriais tratamento da doença. Uma das modalidades para trata-
mento em terapia intensiva com resultados promissores
em publicações recentes e de impacto significativo em
Hematócrito em
elevação (20% acima mortalidade foi a troca plasmática modificada.
Icterícia (pele ou
escleras amareladas), do valor basal prévio ou
Hemorragias, valor de referência),
Colúria – urina “cor Transaminases acima
de 10 vezes o valor 6. PREVENÇÃO
de coca-cola”,
de referência (TGO é,
Oligúria – diminuição geralmente, mais elevada
do volume urinário, que TGP, diferentemente Medidas de proteção individual: prevenção contra
Vômitos constantes, da hepatite aguda), picadas de mosquitos, são utilizados em todos os
Diminuição do nível Creatinina elevada, pacientes, principalmente os que possuem alguma
de consciência, Coagulograma contraindicação para a vacina de vírus atenuado.
Dor abdominal intensa alterado (ex.: tempo de
coagulação > 20 min)
u Usar camisas de mangas compridas e calças.
u Ficar em lugares fechados com ar-condicionado
ou que tenha janelas e portas com tela, para evi-
tar a entrada de mosquitos.
5.2. BRASIL 2018: PRIMEIRO u Dormir debaixo de mosquiteiros, preferivelmente
TRANSPLANTE HEPÁTICO DO impregnados com permetrina.
MUNDO EM FEBRE AMARELA u Usar repelentes registrados oficialmente. Quando
usados de forma correta, são seguros eficazes,
O transplante hepático devido à hepatite fulminante mesmo na gestação ou na amamentação.
pelo vírus da febre amarela foi realizado, pela pri- u Evitar uso de produtos com associação de re-
meira vez, no fim de dezembro de 2017, no Hospital pelente e protetor solar na mesma formulação.
das Clínicas, em São Paulo. Ocorre diminuição em 1/3 dos fatores de proteção
No entanto, várias questões ainda não se encon- solar, quando utilizados juntamente com o DEET.
tram definidas: para qual perfil de paciente e em u Se for usar protetor solar, aplicá-lo antes do re-
que momento o transplante hepático poderia ser pelente.
recomendado nos casos de febre amarela? A indi-
cação deve se dar a partir de quais critérios, clínicas
e laboratoriais de falência hepática?
231
6.1. V
ACINAÇÃO: ASSUNTO A No momento atual, a área de recomendação de
SER COBRADO NOS EXAMES vacinação foi ampliada a partir da rápida expansão
DE RESIDÊNCIA da doença para toda a região sudeste e sul da Bahia,
observada desde o final de 2016 e no ano de 2017,
quando foi registrada uma importante epidemia.
BASES DA MEDICINA
Desde 2013, a Organização Mundial de Saúde passou
a recomendar que apenas uma dose da vacina de
Vírus vivo atenuado, é necessário prestar bastante aten- febre amarela seja administrada ao longo da vida. Na
ção com relação a administração da vacina para pessoas
atualidade, no Brasil, não se indica dose de reforço
com evidência de imunosupressão e conhecer bem as
contraindicações. da vacina contra febre amarela, uma aos 9 meses
e outra aos 5 anos de idade. Quando não vacinado
nesse período, indica-se somente 1 dose da vacina.
u A partir de 2020 são 2 doses, sendo a primeira
aos 9 meses e a segunda aos 4 anos de idade.
u Fracionamento de doses aprovado pela OMS, DIA A DIA MÉDICO
mantém a imunogenicidade (podendo ser utiliza-

do em situações de falta de doses em cenários Entretanto, essa decisão tem sido questionada por alguns
de surtos e uma grande demanda de pessoas a especialistas. Foram descritos casos de acometimento
da febre amarela em indivíduos previamente imunizados
serem vacinadas).
e inexistência de anticorpos neutralizantes após 10 anos
da primeira dose padrão da vacina em 25% da população
Devido à rápida expansão da febre amarela e à estudada. Isso aponta a necessidade de uma segunda
dificuldade de produção vacinal em larga escala de dose da vacina para que se alcance a imunidade adequada.
maneira rápida, optou-se por administrar a vacina Dessa maneira, estudos adicionais precisam ser realiza-
de maneira fracionada, aplicando-se apenas 1/5 dos para avaliar a real efetividade de se utilizar apenas
dose única da vacina. Hoje, pelos guias, em nosso país,
da dose padrão para abranger o maior número de
não existe, ainda, a indicação de dose de reforço (essa
indivíduos possíveis. recomendação vale para os concursos médicos).
Um recente estudo apontou que 98% dos participan-
tes da pesquisa tornaram-se soropositivos após a 6.2. IMPORTANTE CONHECER AS
vacinação com dose fracionada e concluiu que a INDICAÇÕES E SITUAÇÕES
resposta imunológica era adequada. Apesar disso, ESPECÍFICAS PARA CONTRA-
o estudo não comparou a resposta da vacina com INDICAÇÕES RELATIVAS.
o uso da dose completa. Em 2019, o Brasil retornou
ao esquema de dose completa sem fracionamento u Nos exames, aparecerão vários cenários mais
pela diminuição de casos e pela quantidade sufi- controversos e, basicamente, o questionamento
ciente de vacinas. é: posso ou não fazer a vacina? Seguem abaixo
os principais cenários:
u Após a epidemia de 2018, em 2019, o Brasil pas-
sou a, novamente, recomendar a dose integral da
u A partir dos 9 meses, não vacinado: uma dose →
vacina para todas as indicações, todavia, essas duração para toda a vida. Doses fracionadas →
recomendações podem mudar, a depender das duração ainda não é bem conhecida, atualmente,
características de futuras epidemias, cobertura no Brasil, não se indica mais o fracionamento.
vacinal e disponibilidade de doses. u Gestantes não vacinadas: deverão ser vacinadas
com 1 dose da vacina (em qualquer período ges-
A indicação da vacina contra a FA esteve sempre res- tacional) se residirem ou forem se deslocar para
trita aos lugares considerados endêmicos, haja vista área com transmissão ativa da doença (municí-
a pequena quantidade de casos diagnosticados. pios com casos humanos ou epizootias confirma-
das). A gestação é apenas uma contraindicação
232
relativa, quer dizer, em situações de alto risco W HIV + com imunossupressão grave, com a
ou epidemia deve-se pensar no risco-benefício. contagem de células CD4 <350 células/mm3
u Pessoas acima de 70 anos não vacinadas: é fun- ou menor de 15% do total de linfócitos para
damental que os profissionais de saúde façam a crianças menores de 6 anos.
avaliação, perguntando se a pessoa não se enqua- W Em tratamento atual com drogas imunossu-
dra nas contraindicações antes de administrar a pressoras (corticosteroides, quimioterapia,
vacina. Pensar em risco versus benefício. Em ce- radioterapia, imunomoduladores), corticoides
nários de epidemia, a contraindicação é relativa. com dose de 2mg/kg/dia de prednisona ou
u Viajantes para áreas com vigência de surto no equivalente para crianças e acima de 20 mg/
país ou para países que exigem o Certificado In- dia para adultos por tempo superior a 14 dias.
ternacional de Vacinação: administrar uma dose Após a interrupção do corticoide nas doses
pelo menos 10 dias antes da viagem, respeitando relatadas acima, aguardar por 4 semanas an-
as precauções e as contraindicações da vacina. tes de vacinar.
Nesse caso, a dose aplicada é a completa, não W Submetidos a transplante de órgãos.
a fracionada. W Com imunodeficiência primária.
u Doadores de Sangue: os doadores de sangue e/ W Com neoplasia ou doença oncológica.
ou órgãos vacinados contra febre amarela de- W Em uso de medicações antimetabólicas ou
vem aguardar um período de 4 semanas após a
medicamentos modificadores do curso da
vacinação para realizar a doação. É importante
doença (infliximabe, etanercepte, golimumabe,
que os doadores doem sangue antes de receber
certolizumabe, abatacept, belimumabe, uste-
a vacina.
quinumabe, canaquinumabe, tocilizumabe,
u Nos casos de doenças agudas febris moderadas ritoximabe).
ou graves, recomenda-se adiar a vacinação até W Com história de reação anafilática relaciona-
a resolução do quadro, com o intuito de não se
da a substâncias presentes na vacina (ovo de
atribuir à vacina as manifestações da doença.
galinha e seus derivados, gelatina bovina ou
u Indivíduos infectados pelo HIV: as recomendações a outras).
são variáveis, mas, de uma forma geral, pacien- W Reação de hipersensibilidade grave ou doença
tes assintomáticos, com CD4 maior do que 200
neurológica após dose prévia da vacina.
e menor do que 350 e carga viral indetectável,
são elegíveis à vacinação.
W História pregressa de doenças do timo (miaste-
nia gravis, timoma, casos de ausência de timo
u A administração da VFA em indivíduos com lúpus
ou remoção cirúrgica).
eritematoso sistêmico ou com outras doenças
de etiologia potencialmente autoimune: deve ser
avaliado caso a caso, considerando a possibili-
DIA A DIA MÉDICO
dade de imunossupressão.
Importante, nessa avaliação, perguntar o tempo de uso do
6.3. CONTRAINDICAÇÕES À VACINAÇÃO imunossupressor, dose e há quanto tempo já suspendeu
o uso dessas medicações. Assim, dependendo do tempo
da última dose, precisa-se esperar um período específico.
u Seguem as principais contraindicações absolu-
No caso dos biológicos, esperar 4 meias vidas de descon-
tas à vacinação: tinuidade para se iniciar vacinas com vírus atenuados.
u Crianças menores de 9 meses de idade. Todavia,
entre 6 a 9 meses, a vacina pode ser considerada
pesando risco versus benefício, principalmente
em momentos de epidemia.
u Pacientes com imunodepressão de qualquer na-
tureza e indivíduos com as seguintes condições:
233
de Bell, mononeurite e doença autoimune com

7. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS envolvimento de sistema nervoso central ou pe-
riférico.
u A doença viscerotrópica aguda é caracterizada
BASES DA MEDICINA por quadro clínico semelhante à febre amarela
selvagem, com febre, astenia, mialgias, icterícia,
Em algumas situações, o paciente pode ter a doença pelo oligúria, instabilidade cardiovascular, insuficiên-
vírus vacinal atenuado (chamamos esse evento de doença cia renal, insuficiência respiratória, hemorragias
viscerotrópica pós-vacinal, evento bem raro). e necrose hepática.
u A aplicação da vacina é subcutânea (0,5 mL) e DIA A DIA MÉDICO

não necessita de cuidados especiais no local da
aplicação. A administração é realizada, de pre-
Estudos sobre efeitos adversos graves após a revacinação
ferência, na região do deltoide, na face externa (dose de reforço) evidenciaram que 7% dos indivíduos
superior do braço. Se o indivíduo estiver febril, estavam recebendo a segunda dose da vacina. Dentre
recomenda-se adiar a aplicação. os que evoluíram para doença vicerotrópica, 3% haviam
sido revacinados. Considerando tais riscos e a elevada
u Alguns estudos publicados registraram aumento
imunogenicidade após 20 anos de aplicação de apenas
limitado e reversível de enzimas hepáticas nas 2 1 dose da vacina (86%), a Organização Mundial da Saúde
primeiras semanas de vacinação, sem manifes- (OMS) e Centros de Controle e Prevenção de Doenças
tações clínicas. dos Estados Unidos (CDC) julgam ser motivo para abolir
u Outros eventos neurotrópicos pós vacinais rela- a indicação da revacinação.
tados são Síndrome de Guillain-Barré, paralisia
234
Febre amarela
Doença de Formas clínicas

notificação Transmissão
compulsória
Leve/Moderada Grave Maligna
Ciclo urbano Ciclo silvestre Incubação Macacos não
transmitem Sintomas da Sintomas da
Febre
forma leve forma grave
3-6 dias após intensificados
Aedes aegypti Haemagogus e Sabethe picada do Cefaleia Hematêmese
mosquito fêmea
Manifestações
Mialgias Icterícia
hemorrágicas
Febre amarela
Náuseas Oligúria
Falência
Icterícia leve Sinal de Faget hepato-renal
Diagnóstico Tratamento Profilaxia
Apenas sintomáticos Medidas de controle

Epidemiológico Clínico Laboratorial Vacinação
do mosquito
Mapa mental. Resumo
Hospitalização
Pessoa que Sorologia e repouso Contraindicações
Sinais e sintomas Após 9 meses Pessoas entre 5 a 59
visitou áreas endêmicas e PCR de idade anos não vacinadas
Formas graves: UTI Imunodeprimidos
Reforço
Dose única
com 4 anos Gestantes
Menores
Mais de 60 anos
de 6 meses
235
Cap. 7
REFERÊNCIAS
1. Cangussu L. Febre amarela o que você precisa saber. Profa

Lúcia Cangussu – Microbiologia. [Internet]. [acesso em
23 nov 2022]. Disponível em: https://www.luciacangussu.
bio.br/artigo/febre-amarela-o-que-voce-precisa-saber.
2. FIOCRUZ. Pesquisadores explicam papel de vetores da
febre amarela. Visão socioambiental. [Internet]; 2018.
[acesso em 23 nov 2022]. Disponível em: http://visaoso-
cioambiental.com.br/revista/?p=634>
3. Ale CA, Prezoto F. A culpa não é do macaco: os primatas
e a febre amarela. Multiverso. 2017; 2(1): 1-12.
4. Freire FD, Gomes CHM, Cardoso OS, Moura AS. Febre
amarela: uma velha doença, mas com novos desafios.
Conexão Ciência. 2018; 13(1): 79-86.
5. OPAS. Controle das doenças transmissíveis no homem.
Publicação científica 442. 13. ed. Washington, D.C., EUA.
Impresso no México; 1983.
6. Ministério da Saúde (BR). Febre amarela: guia para pro-
fissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria
de Atenção à Saúde. 1. ed., atual. Brasília: Ministério da
Saúde; 2018.
236
Questão 1 ⮨ Tem como diagnóstico diferencial importante a

síndrome de Weil.
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – SP
– 2021) No Brasil temos áreas endêmicas de febre ⮩ Sua vacina é segura mesmo em indivíduos imu-
amarela. Doença que quando evolui de forma grave nodeprimidos.
apresenta alto índice de mortalidade. Temos árduo
trabalho para o controle da doença em nosso país. Questão 3
Assinale a alternativa correta em relação às suas
características. (HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP – 2020)
Qual é o período de incubação da febre amarela?
⮦ A leucopenia e a elevação das transaminases
são alterações frequentes na doença. ⮦ 3 – 6 dias.
⮧ No exame físico a criança pode apresentar o si- ⮧ 3 – 10 dias.
nal de Faget, que consiste em hipotermia com ⮨ 10 – 14 dias.
taquicardia. ⮩ 7 – 21 dias.
⮨ Os fenômenos hemorrágicos é um componente
proeminente na fase de infecção e melhora no
período de remissão. Questão 4
⮩ O período de intoxicação caracteriza a primeira (PUC - SOROCABA – SP – 2020) O quadro clínico clássico
fase da doença com o pico de viremia. de febre amarela no período infeccioso se estabe-
lece com os sintomas:
Questão 2 ⮦ Febre alta, icterícia intensa, inapetência, mialgia
e dissociação de pulso temperatura.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE GOIÂNIA – GO – 2020) Ao
menos 38 macacos morreram por febre amarela ⮧ Febre, cefaleia intensa, inapetência, artralgia,
de julho de 2019 a 8 de janeiro deste ano e mais de náuseas e mialgia.
1 mil mortes suspeitas de primatas foram investi- ⮨ Febre, cefaleia leve, mialgia, náuseas.
gadas, de acordo com um boletim epidemiológico ⮩ Febre, cefaleia, mialgia, sinais de irritação me-
divulgado nesta quarta-feira (15) pelo Ministério níngea.
da Saúde.”” (PORTAL G1, 15 de janeiro de 2020).
A respeito da febre amarela, é CORRETO afirmar:
Questão 5
⮦ O acometimento hepático leva, tipicamente, a
aumento de enzimas canaliculares, com tran- (FMUSP – 2019) Homem, 22 anos de idade, tem infecção
saminases normais. por HIV diagnosticada há 4 anos (exames recentes
com CD4 550 cels/mm3 carga viral < 40 copias/
⮧ Tem como sinal patognomônico o sinal de Faget
mL). Está em uso de terapia antirretroviral com te-
ou dissociação pulso-temperatura.
nofovir/lamivudina/efavirenz e procura atendimento
237
no centro de imunizações porque ficou preocupa- Questão 7

do com as notícias de casos de febre amarela em
sua cidade. Qual é o esquema vacinal contra febre (HOSPITAL DE OLHOS GROTTONE – 2017) A febre amarela
amarela a ser proposto para este paciente? é uma doença infecciosa grave, causada por vírus
e transmitida por vetores. Assinale a alternativa
⮦ Dose fracionada e sem dose de reforço. INCORRETA:
⮧ Contraindicar vacinação.
⮦ Geralmente, quem contrai este vírus não chega
⮨ Dose plena (padrão) única. a apresentar sintomas ou os mesmos são mui-
⮩ Dose fracionada com dose de reforço em 8 anos. to fracos.
⮧ A doença, quando progride, se manifesta de dois
Questão 6 a oito dias após a infecção e se caracteriza por
acessos irregulares de febre, perda de peso, fra-
(FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS – 2015) Sobre a febre queza, aumento do baço e do fígado, e anemia.
amarela, considere as afirmações a seguir. ⮨ A forma mais grave da doença é rara e costuma
1. É uma infecção viral transmitida por picada de aparecer após um breve período de bem-estar
mosquito, que se caracteriza por sinais sistêmi- (até dois dias), quando podem ocorrer insuficiên-
cos gerais, como febre, mal-estar, mialgia, cefaleia cias hepática e renal, icterícia, manifestações
e manifestações gastrointestinais que duram em hemorrágicas e cansaço intenso.
torno de 7 dias. Os sintomas hepáticos e renais ⮩ A maioria dos infectados se recupera bem e
ocorrem sempre após essa fase inicial; adquire imunização permanente contra a febre
2. As manifestações hepáticas e renais da febre amarela.
amarela ocorrem somente nos pacientes que
evoluem para as formas graves e malignas
Questão 8
da doença. As formas leves e moderadas não
apresentam alterações hepáticas; (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Nos últimos três
3. A vacina da febre amarela é composta por vírus anos, o Brasil passou por epidemias simultâneas
inativado, motivo pelo qual é contraindicada de três arboviroses. Recentemente, esse quadro
somente para pacientes com histórico de alergia se agravou, com a emergência do maior surto de
à proteína de ovo; febre amarela silvestre dos últimos 50 anos. Qual
4. O diagnóstico laboratorial da febre amarela é a alternativa correta com relação à vigilância, pre-
baseia-se em metodologias sorológicas, com venção e controle das arboviroses?
a pesquisa de anticorpos IgG e IgM. Os testes
⮦ O controle vetorial é a principal medida de con-
para isolamento viral e de detecção de ácido
trole da febre amarela.
nucleico também podem ser utilizados para
pacientes que estejam em uma fase precoce ⮧ Uma das limitações do uso da vacina contra
da doença. febre amarela é a doença viscerotrópica asso-
ciada à vacina.
São CORRETAS as afirmações contidas, APENAS, em: ⮨ A reação cruzada entre as sorologias para Zika e
⮦ 1, 3 e 4. Chikungunya dificulta a vigilância epidemiológica.
⮧ 3 e 4. ⮩ O valor preditivo positivo da definição clínica do

caso de dengue é alto.
⮨ 2 e 4.
⮩ 1 e 2.
238
(CENTRO UNIVERSITÁRIO DO ESPÍRITO SANTO – 2018) É con- (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEIRA – 2018) Qual dos
siderado critério para confirmação diagnóstica da subgrupos abaixo pode ser vacinado para febre
febre amarela: amarela?
⮦ Caso suspeito de febre amarela que evoluiu para ⮦ Diabéticos.

óbito em menos de 10 dias, sem confirmação la- ⮧ Gestantes.
boratorial, em período e área compatíveis com
⮨ Paciente alérgicos a ovo.
surto ou epidemia.
⮩ Pacientes com SIDA.
⮧ Exame laboratorial negativo, mas desde que
comprovado que as amostras foram coletadas
em tempo oportuno para a técnica laboratorial Questão 12
realizada.
(INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA – 2018)
⮨ Presença de quadro febril agudo (até 7 dias),
O Brasil enfrentou entre 2016 e 2017 um surto de
de início súbito, acompanhado de icterícia e/ou
febre amarela. Qual é a ferramenta mais importante
manifestações hemorrágicas, residente em (ou
para a prevenção do surgimento de novos casos?
procedente de) área de risco para febre amarela.
⮩ Existência de indivíduo assintomático ou oligos- ⮦ Controle do vetor.
sintomático, mas originado de busca ativa, que ⮧ Capacitação de profissionais de saúde.
não tenha sido vacinado, mesmo que não apre- ⮨ Campanhas de informações e esclarecimentos.
sente sorologia (MAC-ELISA) positiva.
⮩ Ampliação da cobertura vacinal.
⮪ Ocorrência de quadro febril em indivíduo resi-
⮪ Intensificação de ações de vigilância.
dente em área de risco ou próximo a locais com
ocorrência de epizootia confirmada em primatas
não humanos nos últimos 15 dias. Questão 13
(HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS – 2018) Se-

Questão 10 gundo o Guia para Profissionais da Saúde – 2017
– Febre Amarela do Ministério da Saúde, as vaci-
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE/SP – 2018) Sobre a Febre Ama-
nas atenuadas em adultos com HIV/AIDS são in-
rela, é correto afirmar:
dicadas quando a contagem de células CD4/mm3
⮦ As manifestações trombóticas podem ocorrer no se encontra:
3 ou 4 dias após melhora clínica parcial e piora
⮦ > 350.
da função hepática.
⮧ 300 a 349.
⮧ Na forma moderada os sintomas são de febre,
cefaleia, náuseas, vômitos, icterícia e o sinal de ⮨ 250 a 299.
Faget pode estar presente. ⮩ 200 a 249.
⮨ O seu agente etiológico é um vírus DNA, perten- ⮪ < 200.
cente à família Flaviviridae.
⮩ A letalidade da forma grave é baixa após a preco-
Questão 14
nização de terapia de substituição renal precoce.
⮪ O período de incubação é prolongado e varia de (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO – 2018)
14 até 28 dias. Pessoas que viajarão para uma área de risco da
febre amarela deverão fazer profilaxia, tomando a
vacinada seguinte maneira:
239
⮦ Uma dose, no mínimo, 10 dias antes da viagem.

⮧ Uma dose, no mínimo, 15 dias antes da viagem.
⮨ Duas doses, no mínimo, 10 dias antes da viagem.
⮩ Duas doses, no mínimo, 15 dias antes da viagem.
Questão 15
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP/SP – 2018) o

conceito de epizootias, como a de febre amarela
no brasil podem ser definidas como:
⮦ Transmissão endêmica na população, associada

a vetores artrópodes silvestres.
⮧ Aumento de casos de febre amarela em huma-
nos que se infectaram nas matas.
⮨ Aumento de casos em animais de forma não
usual.
⮩ Doença em animais silvestres com potencial de
circulação em humanos.
240
Questão 1 dificuldade:   em algumas regiões do Brasil, a febre amarela cau-

sa muito menos mortes e casos (259 mortes entre
Y Dica do professor: A febre amarela é uma doença
1990 e 2010) em virtude da vacinação.
febril aguda caracterizada por febre alta, cefaleia e
mialgia nos primeiros dias da doença que, na maio- Alternativa A: INCORRETA. Na febre amarela, o aco-
ria dos pacientes, resolve-se de forma espontânea metimento hepático causa aumento importante das
em cerca de 3 dias. Alguns pacientes podem evoluir transaminases, usualmente sem alterar ou alteran-
para a forma moderada ou grave da doença, que do pouco as enzimas canaliculares.
corresponde a um quadro de icterícia e manifesta- Alternativa B: INCORRETA. O sinal de Faget é caracte-
ções hemorrágicas. rístico da febre amarela; no entanto, não é patogno-
Alternativa A: CORRETA. Nos exames laboratoriais, o mônico, sendo encontrado também na febre tifoi-
paciente pode apresentar leucopenia, neutropenia, de, brucelose e até alguns quadros de pneumonia.
plaquetopenia, anemia, aumento de transaminases, O sinal de Faget é caracterizado pela presença de
elevação de bilirrubina com predomínio de bilirrubi- febre e bradicardia relativa.
na direta e prolongamento do tempo de trombina. Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Weil é a
Alternativa B: INCORRETA. O sinal de Faget é muito forma grave da leptospirose. Apesar de ser um
comum na Febre Amarela, porém é caracterizado diagnóstico diferencial da febre amarela, visto que
pela hipertermia com bradicardia. também é uma síndrome febril aguda que evolui
com eventos hemorrágicos e icterícia, a síndrome
Alternativa C: INCORRETA. As manifestações hemorrá-
de Weil apresenta peculiaridades que a diferenciam
gicas são características do período de intoxicação.
da febre amarela, como presença de leucocitose
Alternativa D: INCORRETA. O período de infecção com desvio e insuficiência renal aguda com potás-
(fase de viremia) corresponde ao período inicial da sio normal ou reduzido.
doença. Cerca de 10% dos pacientes podem evoluir
Alternativa D: INCORRETO. A vacina da febre amarela
para o período de intoxicação, caracterizado pelas
é realizada com vírus atenuada, e contraindicada
manifestações hemorrágicas.
em pacientes imunossupressos.
resposta: A
resposta: C
✔
✔
Y Dica do professor: A febre amarela é uma doença
Y Dica do professor: A febre amarela é causada pelo
infecciosa que tem como principal vetor o Aedes
vírus de mesmo nome, um vírus composto por RNA,
aegypti e afeta principalmente regiões tropicais da
que pertence ao gênero flavivirus (assim como o
África e América do Sul. No Brasil, a febre amare-
vírus da Dengue), transmitido ao homem através
la foi responsável por diversas epidemias desde o
da picada de mosquitos Aedes aegypti (no ciclo
século XVII, época em que se acredita que a doen-
urbano) ou Haemagogus (no ciclo silvestre). No ci-
ça foi trazida da África para o Brasil em virtude do
clo silvestre, o vírus é transmitido entre primatas,
comércio de escravos. Hoje, apesar de endêmica
241
através da picada do mosquito. O homem pode se Alternativa D: INCORRETA. O paciente não apresenta
infectar ao adentrar a mata onde ocorram casos sinais de irritação meníngea.
entre primatas, adquirindo a febre amarela pela ✔ resposta: B
picada de mosquito infectado a partir de um ma-
caco doente. No ciclo urbano, o mosquito infecta-
do pelo vírus transmite-o entre humanos. O último Questão 5 dificuldade:  
surto registrado de febre amarela urbana no Brasil
Y Dica do professor: Paciente com infecção pelo
foi no início dos anos 1940, no Acre. O período de
HIV, assim devemos ter cuidado com relação a va-
incubação é curto, de 3 – 6 dias.
cinas de vírus atenuados como é vacina contra fe-
✔ resposta: A bre amarela. De acordo com a Nota Informativa nº
01, da Secretaria de Vigilância em Saúde, de 23 de
dificuldade:  
março de 2017, todas as pessoas vivendo com HIV
Questão 4
(PVHIV) podem se vacinar contra a febre amarela,
Y Dica do professor: A febre amarela pode se apre- desde que não apresentem imunodeficiência grave
sentar de diversas formas nos indivíduos. Eles po- (CD4 < 200), idealmente com CD4 > 350. Nesse caso
dem ser assintomáticos ou desenvolver quadros o paciente tem CD4 > 350 e não tem nenhuma con-
sub-clínicos com a forma leve a moderada da doen- traindicação para a vacina de febre amarela. A dose
ça; ou desenvolver quadros graves, sendo a forma deve ser plena (não há estudos de fracionamento
clássica da doença. Os quadros leves a moderados para imunocomprometidos) e a dose deve ser única.
apresentam sintomatologia inespecífica, que pode ✔ resposta: C
inclusive se confundir com outras doenças comuns
em áreas endêmicas, como malária, hepatites virais
etc. Porém, a forma clássica da doença é caracte- Questão 6 dificuldade:  
rizada por um período de incubação de cerca de 6
Y Dica do professor: 90% dos casos de febre amarela
dias, evoluindo com um quadro de febre elevada
são oligo/assintomáticos.
que aparece de forma abrupta, associado à cefaleia
holocraniana muito intensa. É comum também ob- Assertiva 1: FALSA. As manifestações duram 3 a 4
servar o sinal de Faget, a dissociação pulso-tempe- dias. Após esse período, há cura ou evolução para
ratura (febre com redução da pulsação). Além disso, a forma grave.
o paciente pode apresentar mialgia, especialmente Assertiva 2: VERDADEIRA. Acometimento hepático é
nas costas, artralgia, astenia, prostração e náuseas. típico da forma grave da febre amarela.
Este quadro dura cerca de 2 a 3 dias, e refere-se ao Assertiva 3: FALSA. A vacina da febre amarela é feita
período prodrômico ou fase infecciosa da doença, com vírus vivo atenuado, estando contraindicada
que é seguido de uma fase de remissão por cerca em casos de imunossupressão.
de 12 a 48 horas, que em alguns pacientes pode
Assertiva 4: VERDADEIRA. O diagnóstico de febre
evoluir para o período de intoxicação, quando há o
amarela pode ser feito por sorologia ou, mais pre-
agravamento dos sintomas, e se iniciam os sinto-
cocemente, por isolamento viral.
mas hemorrágicos e a icterícia, característicos da
forma grave desta doença. ✔ resposta: C
Alternativa A: INCORRETA. A icterícia está presente
na fase de intoxicação. Questão 7 dificuldade:  
Alternativa B: CORRETA. Estes sintomas estão presen-
tes na forma clássica da doença na fase infecciosa.
Y Dica do professor: A letalidade da febre amarela
grave é de até 50%.
Alternativa C: INCORRETA. A febre amarela é carac-
terizada por uma cefaleia holocraniana intensa na Alternativa A: CORRETA. 90% dos casos de febre
sua forma clássica. amarela são oligo/assintomáticos.
242
Alternativa B: INCORRETA. A doença, quando progride, Questão 10 dificuldade:  

se manifesta de 3 a 4 dias após a infecção.
Y Dica do professor: A Alternativa correta é a letra B,
Alternativa C: CORRETA. Apenas 10% dos pacientes
pois os sinais que podem ocorrer na forma modera-
apresentam a forma grave da febre amarela.
da de febre amarela estão corretamente descritos
Alternativa D: CORRETA. A maioria dos pacientes nesta alternativa (febre, cefaleia, náusea, vômito,
apresenta remissão e adquire imunidade contra icterícia e sinal de Faget); enquanto as outras al-
febre amarela. ternativas estão incorretas, porque não há mani-
✔ resposta: B festações trombóticas na febre amarela, o agente
etiológico é um RNA vírus, a letalidade é alta e o
período de incubação é curto.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: Questão que aborda as Arbo-
viroses, cuja resposta correta é aquela que afirma
que uma das principais limitações do uso da vaci- Questão 11 dificuldade: 
na contra febre amarela é a doença viscerotrópica Y Dica do professor: A indicação da vacina contra
associada à vacina, uma vez que se trata de vacina febre amarela em pacientes soropositivos para
com agente vivo atenuado, podendo causar a doen- HIV se baseia na avaliação do estado imunológico
ça, principalmente em indivíduos imunodeprimidos. do paciente e do risco epidemiológico. CD4 > 350
✔ resposta: B (≥ 20%) – indicar uso; 200 a 350 (15% a 19%) – ava-
liação individual do risco/benefício; < 200 (15%) –
não vacinar.
Alternativa A: CORRETA. Diabetes não é contraindi-
Dica do professor: HBeAg positivo indica elevada cação à vacina da febre amarela.
Y
replicação viral. Alternativa B: INCORRETA. A vacina é contraindicada
HBsAg positivo = infecção; antiHbc-lgm positivo = em gestantes. A administração deve ser analisada
aguda; HBeAg positivo = alta infectividade. caso a caso na vigência de surtos.
Considera-se caso confirmado de febre amarela, Alternativa C: INCORRETA. A vacina está contraindi-
segundo o MS, todo caso suspeito que apresente cada em pessoas com história de anafilaxia com-
pelo menos uma das seguintes condições: isola- provada em doses anteriores ou relacionada a subs-
mento do vírus da FA; detecção do genoma viral; tâncias presentes na vacina (ovo de galinha e seus
detecção de anticorpos da classe IgM pela técnica derivados, gelatina bovina ou a outras).
de MAC-ELISA em indivíduos não vacinados ou Alternativa D: INCORRETA. A vacina para febre amarela
com aumento de quatro vezes ou mais nos títulos está contraindicada em pacientes infectados pelo
de anticorpos pela técnica de inibição da hemaglu- HIV com imunossupressão grave, com a contagem
tinação (IH), em amostras pareadas; achados his- de células CD4 < 350 células/mm3.
topatológicos com lesões nos tecidos compatíveis
✔ resposta: A
com FA. Além disso, segundo critério de vínculo
epidemiológico: todo caso suspeito de febre ama-
rela que evoluiu para óbito em menos de dez dias, Questão 12 dificuldade:  
sem confirmação laboratorial, em período e área
compatíveis com surto ou epidemia, em que outros Y Dica do professor: A vacinação contra febre amarela
casos já tenham sido confirmados laboratorialmente. é a medida mais importante e eficaz para prevenção
e controle da doença. É um imunobiológico segu
✔ resposta: A
ro e altamente eficaz na proteção contra a doença,
com imunogenicidade de 90% a 98% de proteção.
243
Alternativa A: INCORRETA. O controle do vetor é uma de se ingressar em área de risco da doença. Em

medida importante, mas não a de maior impacto adultos que não tomaram a vacina, a dose é única
na prevenção da febre amarela. Pense na dengue, antes da viagem para área de risco.
por exemplo, em que o controle do Aedes tem sido ✔ resposta: A
tentado por décadas e ainda assim a prevalência
da doença é muito alta.
Alternativa B: INCORRETA. Capacitação de profissio- Questão 15 dificuldade:  
nais de saúde é sempre importante, mas não é a Y Dica do professor: Questão direta e conceitual.
medida de maior impacto na prevenção de febre Utilizado na saúde pública veterinária para qualifi-
amarela. car a ocorrência de um determinado evento em um
Alternativa C: INCORRETA. Informação é importante, número de animais ao mesmo tempo e na mesma
mas não é a medida de maior impacto na prevenção região, podendo levar ou não a morte. A vigilância
de febre amarela. em epizootias, mais especificamente em primatas
Alternativa D: CORRETA. A vacinação é a principal não humanos, tem como objetivo a prevenção de
medida de controle da febre amarela, e durante a casos humanos de febre amarela através da iden-
ocorrência de um surto da doença recomenda-se a tificação precoce da circulação viral na população
vacinação das pessoas não vacinadas que residem de macacos mortos ou doentes (vigilância passiva).
ou vão se deslocar para a área de risco. A vigilância de epizootias de Primatas não humanos
Alternativa E: INCORRETA. Intensificação de ações consiste na notificação e investigação dos casos de
de vigilância é importante, mas não é a medida de adoecimento e/ou morte de macacos. Para efeito de
maior impacto na prevenção de febre amarela. vigilância, considera-se que todo PNH, de qualquer
espécie, encontrado morto (incluindo ossadas) ou
✔ resposta: D
doente, no território nacional, deve ser conside-
rado como suspeito de febre amarela. O óbito de
Questão 13 dificuldade:   macacos em uma determinada região em curto
espaço de tempo é o indício de circulação do vírus
Y Dica do professor: Pacientes HIV com indicação em regiões de matas e florestas, servindo como
de vacina devem receber a vacina em dose integral um alerta para as autoridades de saúde adotarem
(não fracionada). medidas imediatas de prevenção.
A indicação da vacina contra febre amarela em
✔ resposta: C
pacientes soropositivos para HIV se baseia na ava-
liação do estado imunológico do paciente e do risco
epidemiológico. CD4 > 350 (≥ 20%) – indicar uso;
200 a 350 (15% a 19%) – avaliação individual do
risco/benefício; < 200 (15%) – não vacinar.
✔ resposta: A
Y Dica do professor: A vacinação contra febre amarela

é a medida mais importante e eficaz para prevenção
e controle da doença. É um imunobiológico seguro
e altamente eficaz na proteção contra a doença,
com imunogenicidade de 90% a 98% de proteção.
Os anticorpos protetores aparecem entre o sétimo
e o décimo dia após a aplicação da vacina, razão
pela qual a imunização deve ocorrer dez dias antes
244
Capítulo
HEPATITES VIRAIS
8
u Hepatite A: epidemiologia, quadro clínico e apresentações das formas ictéricas e anictéricas.

u Vírus A: transmissão fecal-oral, não ocorrência da cronificação.
u Surtos de hepatite A nos últimos anos relacionados à transmissão sexual.
u Vacina para vírus A: está no programa nacional de imunizações: descrever as indicações.
u Hepatite B: epidemiologia, transmissibilidade, resposta imune (fases) e possibilidade de cronificação.
u Hepatite B: interpretação sorológica, principais perfis e marcadores: forma aguda, cronificação e perfil de
resposta vacinal.
u Tratamento VHB com as recomendações mais recentes do PCDT brasileiro.
u Profilaxia em hepatite B, uso da imunoglobulina (Hbig) e vacina em exposições com risco.
u Reativação da hepatite B em imunodeprimidos com o uso de imunobiológicos: condutas profiláticas.
u Hepatite C: investigação inicial, transmissão sexual e definição de cronicidade.
u Hepatite C: complicações e métodos de estadiamento de fibrose invasivos e não invasivos (ARFI.e fibroscan).
u Hepatite C: PCDT brasileiro com a indicação de tratamento universal independentemente de estadiamento
fibroinflamatório (PCR positivo = tratamento).
u Tratamento da hepatite C por genótipo, novas drogas com ação direta e conceito de reinfecção.
u Outras hepatites virais: hepatite delta e E e seus aspectos gerais.
1. INTRODUÇÃO No Brasil, também há diferenças regionais na pre-

valência de cada um dos agentes etiológicos. As
hepatites têm grande importância devido ao número
As hepatites virais são um grave problema de saúde de indivíduos atingidos e à possibilidade de compli-
pública. Segundo estimativas, bilhões de pessoas já cações das formas agudas (fulminante) e crônicas,
tiveram contado com vírus das hepatites e milhões como cirrose e carcinoma hepatocelular.
são portadores crônicos. As complicações como
cirrose e carcinoma hepático são graves e causam De acordo com seu mecanismo habitual de trans-
grande morbidade associada. missão, as hepatites virais são comumente classifi-
cadas em 2 grandes grupos: o primeiro corresponde
As hepatites virais são doenças provocadas por dife- àquelas cuja transmissão se faz pelas vias fecal e
rentes agentes etiológicos com tropismo primário oral, englobando as hepatites A e E e, no segundo,
pelo tecido hepático. Elas apresentam característi- situam-se as que são transmitidas através de con-
cas epidemiológicas, clínicas e laboratoriais seme- tato direto com o sangue contaminado ou por via
lhantes, porém com importantes particularidades. sexual, representadas pelas hepatites B, C e Delta
A distribuição é universal, sendo que a magnitude (Tabela 1).
dos diferentes tipos varia de região para região.
245
Hepatites virais Infectologia
Mapa mental. Etiologia e diagnóstico de hepatites com etiologia a esclarecer
Alanina aminotransferase
↑ Transaminases (ALT ou TGP)
↑ Bilirrubina + marcadores Aspartato aminotransferase

etiológicos (AST ou TGO)
Laboratorial Função hepática Tempo de Protrombina (TP)
Leucograma Albumina
Sumário de urina Bilirrubina
Diagnóstico
Marcadores virais Anti-VHA (IgG e IgM)
AgHBs; AgHBc;
Cobre AgHBe; Anti-HBs
Ceruplasmina Anti-HCV
Etiológico
Alfa-1-antitripsina Anti-HDV (IgG e IgM)
Cobre urinário Anti-VHE (IgG e IgM)
Afastar outras etiologias

(ex. drogas, autoimune)
246
Hepatites virais Cap. 8
Nesse contexto, elas podem ser causadas por 5 e sintomas clínicos – embora alguns dados possam
principais tipos de vírus, mas a distinção entre os 5 favorecer a suspeita de um ou outro tipo.
tipos é impossível de ser feita com base nos sinais
Quadro 1. Principais características dos vírus que causam a hepatite.
Agente Modo de Período de

Genoma Período de transmissibilidade
etiológico transmissão incubação
15-45 dias Desde 2 semanas antes do início dos sintomas

HAV RNA Fecal-oral
(média de 30 dias) até o final da segunda semana da doença.
2 a 3 semanas antes dos primeiros

30-180 dias
Sexual, parenteral, sintomas, mantendo-se durante a evolução
HBV DNA (média de 60
percutânea, vertical clínica da doença. O portador crônico
a 90 dias)
pode transmitir o HBV durante anos.
Parenteral, 1 semana antes do início dos sintomas,

HCV RNA percutânea, 15-150 dias mantendo-se enquanto o paciente
vertical, sexual apresentar HCV-RNA detectável.
30-180 dias. Este 1 semana antes do início dos sintomas

Sexual, parenteral,
HDV RNA período é menor da infecção conjunta (HBV e HDV). Na
percutânea, vertical
na superinfecção superinfecção, não se conhece este período.
14-60 dias (média 2 semanas antes do início dos sintomas até

HEV RNA Fecal-oral
de 42 dias) o final da segunda semana da doença.
É importante destacar que, nos últimos anos, tive- u Drogas imunobiológicas e a possibilidade de
mos avanços e mudanças epidemiológicas notó- reativação do vírus hepatite B.
rias no cenário nacional e global das hepatites, a
destacar: As hepatites virais são doenças de notificação com-
pulsória regular (em até 7 dias). Portanto, todos os
u Simplificação na terapêutica da hepatite C com o casos confirmados e surtos devem ser notificados
surgimento de drogas potentes (a partir de 2013) e registrados no Sistema de Informação de Agravos
e com altas taxas de resposta virológica (as cha- de Notificação (Sinan), utilizando-se a Ficha de
madas drogas de ação direta, DAAs). Investigação das Hepatites Virais.
u Surtos, em vários países do mundo, de hepatite Em termos mundiais, a hepatite viral A é a mais
A, com um cenário de transmissão sexual (HSH). frequente, porém, nos países desenvolvidos, são as
u Desafio de ampliar a cobertura vacinal para a hepatites virais crônicas (particularmente as hepa-
hepatite B no mundo. tites B e C) as que se revestem de maior impacto
u Introdução da vacina do vírus A no calendário em termos de morbidade e mortalidade, ao serem
nacional, em 2014. as principais causas de doença hepática crônica.
u Tratamento para todos com hepatite C crônica
no Brasil, independentemente do estágio de fi-
brose hepática.
247
Figura 1. Estrutura da partícula do

2. HEPATITE A vírus da hepatite A (HAV).
BASES DA MEDICINA
Com relação à fisiopatologia, o mecanismo de lesão hepá-

tica está relacionado não à ação direta do vírus, mas como
consequência da resposta imune do hospedeiro contra
antígenos expressos nos hepatócitos. O vírus se replica
no fígado e é montado no citoplasma dos hepatócitos,
sendo secretado na bile e no soro.
A doença é autolimitada e considerada benigna,

contudo existem formas atípicas da hepatite que
podem causar insuficiência hepática aguda (hepatite
fulminante), principalmente em adultos. A letalidade
estimada é de 0,1% para crianças menores de 5 anos,
chegando a 1,8% para maiores de 50 anos. De todas
as etiologias virais, essa representa a maior causa
de hepatite fulminante. Possui distribuição universal, entretanto as altas
prevalências ocorrem em áreas de precárias con-
Pontos-chave: dições sanitárias (higiene e saneamento), consti-
tuindo, dessa forma, um problema de saúde pública.
u RNA vírus (Figura 1). No Brasil, segundo estudos, as áreas de mais alta
u Família Picornaviridae. prevalência são as regiões Norte e Nordeste; e a
u Transmissão fecal-oral, mais recentemente des- Sul, a de menor.
taque por surtos mundiais de HAV em HSH. Como a aquisição da doença gera anticorpos dura-
u Período de incubação de 15 a 45 dias (média de douros, indivíduos que já tiveram hepatite A estão
4 semanas). imunes a reinfecções. Dessa maneira, áreas de alta
u A viremia é curta e o vírus A é eliminado nas fe- endemicidade (em que as crianças, muito cedo,
zes entre os dias que precedem a instalação da adquirem a doença, sendo 90% antes dos 10 anos)
icterícia até 8 dias depois. têm adultos protegidos, enquanto em áreas de baixa
u Não ocorre cronificação. endemicidade (baixa transmissão da doença), a
maioria da população é suscetível, ou seja, tem
u Vacina disponível, altamente imunogênica, que
risco de adquirir a doença.
está no programa brasileiro de imunizações.
A transmissão se dá por contato fecal-oral, direta ou
indiretamente, pelo contato com água e alimentos
contaminados. A transmissão ocorre através de
vários tipos de alimentos, como frutas, verduras,
frutos do mar, e águas contaminadas. Sabe-se que
o vírus pode sobreviver por períodos longos, de 12
semanas a 10 meses em água, e que os moluscos
e crustáceos podem reter e acumular o vírus por até
15 vezes mais que o nível original da água.
Além disso, existe o risco de contágio associado ao
convívio familiar e ao agrupamentos de pessoas,
248
ademais de viajantes que se dirigem a regiões A forma ictérica tem mais de 99% de evolução
endêmicas da doença. benigna e autolimitada. As formas prolongada e
colestática são mais raras e não representam cro-
A principal faixa etária acometida é a das crianças
nificação da doença, e sim uma evolução mais pro-
(sobretudo, as menores de 2 anos) que, geralmente,
longada, podendo, o paciente, apresentar elevações
desenvolvem a forma benigna da doença (variando
transitórias nas transaminases até um ano depois
de assintomática até gastroenterite, predominante-
do quadro agudo (Quadro 2).
mente anictérica). Já os adultos, quando adquirem
o vírus, costumam desenvolver quadro ictérico febril
Quadro 2. Formas clínicas da hepatite A.
com repercussões sobre o estado geral, sendo,
assim, mais grave. Desse modo, como regra geral, Hepatite
A maioria dos casos na infância
tem-se que quanto mais jovem o paciente adquire anictérica
a infecção, menos aparente/sintomática ela é. Hepatite Autolimitada, 4-6 semanas, até
ictérica a normalização das enzimas
Consideradas as formas de transmissão, a preven-
ção está diretamente relacionada às condições Prolongada Normalização das TGP em meses
de higiene e saneamento. Por meio de políticas Icterícia intensa, gama
Colestática
públicas, ao longo dos anos, percebeu-se que houve GT elevada e prurido
melhoria das condições sanitárias. No entanto, a 0,1 a 0,2% dos casos
população suscetível passou a ser maior e a ter Hepatite
Necrose maciça/submaciça do fígado
idade mais elevada (idade em que as manifestações fulminante
Insuficiência hepática aguda
clínicas são mais preocupantes). Com isso, como a
doença gera proteção duradoura por meio de anti-
corpos, a vacinação passou a constituir importante
agente protetor.
Desde 2016, têm sido reportados surtos de hepatite DIA A DIA MÉDICO
A em 15 países da União Europeia (Espanha, Reino
Unido, Itália, Alemanha e Portugal, entre outros), com O quadro clínico das hepatites virais agudas é muito
mais de mil casos, tendo predomínio de Homens variável quanto a sua intensidade e a sua gravidade,
que fazem Sexo com Homens (HSH). podendo ser desde oligossintomático até sintomático com
icterícia febril com grande alteração das transaminases.
A transmissão sexual da hepatite A pode ocorrer Pela clínica e pelo laboratório não é possível distinguir
com a prática sexual oral-anal pelo contato da qual é o tipo, tornando difícil a identificação etiológica
mucosa da boca de uma pessoa com o ânus de sem recorrer a exames sorológicos. Assim, na maioria
outra portadora da infecção aguda da hepatite A. da vezes, mesmo suspeitando de HAV, temos de pedir
sorologia para outras hepatites e ainda pensar em outros
A prática dígito-anal-oral também pode ser uma via
diagnósticos diferenciais.
de transmissão.
2.1. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DA HAV
A maior parte dos casos é oligossintomática.

Deve-se perguntar, na história do paciente, sobre
viagens para locais de alta prevalência de HAV
(áreas subdesenvolvidas) e ingestão de alimentos
de procedência desconhecida.
Na atualidade, transmissão sexual também é consi-
derável na epidemiologia (HSH, relação oral-anal).
249
2.2. DIAGNÓSTICO
Fluxograma 1. Fluxograma diagnóstico para Hepatite A.
Suspeita de hepatite A
Atenção Básica
Solicitar anti-HAV IgM

Nível I
Anti-HAV IgM (+) Anti-HAV IgM (-)
Solicitar sorologia para

Hepatite A aguda
HBV e HCV
O diagnóstico é estabelecido pela detecção de Como relação a exames inespecíficos, nas formas
anticorpos IgM anti-VHA no soro do paciente de 5 ictéricas, usualmente, encontramos aumento sig-
a 10 dias após a exposição, que pode permanecer nificativo de transaminases e bilirrubinas às cus-
detectável por 4 a 6 meses, na maioria dos pacientes, tas da fração direta. A alteração de exames como
ou por até 1 ano em casos raros (algoritmo 1). Os coagulograma e fator V são sinais de alerta para
anticorpos IgG aparecem após a primeira semana evolução da forma fulminante (das hepatites virais,
da doença e persistem, provavelmente, por toda HAV têm mais casos de fulminantes).
a vida, como marcador sorológico. Em pacientes
A hepatite fulminante leva a uma insuficiência hepá-
sem icterícia, a infecção pode ser observada com
tica no curso de uma hepatite aguda. É caracte-
o aumento do nível sérico da Alanina Aminotransfe-
rizada por comprometimento agudo da função
rase (ALT) após a infecção, normalizando antes da
hepatocelular, manifestado por diminuição dos
viremia. O vírus pode ser detectado no sangue ou
fatores da coagulação e presença de encefalopatia
nas fezes da maioria dos pacientes durante a fase
hepática no período de até 8 semanas após o início
aguda da doença pelos métodos moleculares de
da icterícia. A mortalidade é elevada (40 a 80% dos
diagnóstico (PCR) que, todavia, não são realizados
casos). Nesses casos, há indicação de transplante
na prática clínica.
hepático na urgência.
O diagnóstico diferencial da hepatite aguda deve
ser realizado com colestase reacional, leptospirose,
outras hepatites (B, C, D, E, drogas ou substâncias
tóxicas), febre amarela, malária, Síndrome de Gilbert,
processos expansivos neoplásicos ou granuloma-
tosos, colangites, entre outros.
250
2.2.1. Curva de interpretação sorológica HAV
Figura 2. Curso natural da infecção pelo vírus da Hepatite A (HAV).
Quadro 3. Interpretação dos marcadores sorológicos da Hepatite A.
Anti-HAV total Anti-HAV IgM Interpretação
(+) (+) Infecção recente/hepatite aguda pelo HAV
(+) (-) Infecção passada ou imunizado (ver história vacinal)
(-) (-) Ausência de contato com o vírus, indivíduo não imune (susceptível)
*anti-HAV IgM = Infecção aguda
*anti-HVA IgG = Infecção passada (imunidade permanente)
Em São Paulo, foram notificados 68 casos em 2016,

DIA A DIA MÉDICO
e 138 em 2017, com maior incidência nas idades
entre 20 e 49 anos. Como esse aumento na incidên-
Desde 2016, surtos de hepatite A surgiram em 15 países
cia está relacionado à transmissão sexual (relação
da União Europeia, como Espanha, Reino Unido, Itália,
Alemanha e Portugal, atingindo mais de mil casos. sexual oral-anal), pode-se considerar uma IST. Dessa
forma, deve-se recomendar a vacinação para HSH
com anti-HAV IgG negativo (Figura 3).
251
Figura 3. Casos notificados de hepatite A no estado de São Paulo, por faixa etária, em 2017.
2.3. TRATAMENTO suas enzimas. É recomendado também restringir

os alimentos gordurosos no período em que os
sintomas digestivos estiverem preponderantes,
Não há tratamento específico. Como regra geral,
recomenda-se o repouso para diminuir a inflama- bem como não ingerir bebidas alcoólicas e drogas
ção das células hepáticas até a normalização de de metabolização hepática até liberação médica.
252
Mapa mental. Tratamento
Repetição de provas hepáticas
Evitar álcool
Evitar medicamentos em geral
Dieta branda
Repouso relativo
Tratamento ambulatorial
Tratamento
Internamento hospitalar
Encefalopatia hepática
Bilirrubina persistentemente elevada
TP muito alargado
Vômitos intensos
Hepatite fulminante
253
2.4. PREVENÇÃO E VACINAÇÃO HAV enzima transcriptase reversa. O genoma do HBV

é composto por um DNA circular, sendo uma de
A vacina foi introduzida no calendário brasileiro suas fitas maior que a outra. As partículas virais
em 2014. esféricas são compostas por um envelope externo
proteico, que constitui o HBsAg. O glicocapsídeo é
Para o controle e prevenção da hepatite A é impres-
constituído pela proteína do core ou núcleo (HBcAg)
cindível reforçar a vacinação para pacientes com
e pelo genoma viral (Figura 4).
critérios já definidos para vacinação (pacientes com
HIV/AIDS e portadores crônicos de VHB e VHC e
Figura 4. Estrutura da partícula do
outras hepatopatias crônicas). vírus da hepatite B (HBV).
u Divulgação e aconselhamento sobre prevenção

primária, e promover a vacinação por meio do
envolvimento com a sociedade civil.
u Divulgar a prática de sexo seguro: o uso de pre-
servativos para prevenir infecções sexualmente
transmissíveis, incluindo HIV e hepatites B e C.
u Divulgar a informação para que se evite a expo-
sição fecal-oral durante a atividade sexual, a fim
de prevenir outras infecções como a hepatite A.
u Pontos chave: vacina de vírus inativado (sem gran-
des contraindicações) – a partir de 1 ano, em 2 Fonte: Acervo Sanar.
ou 3 doses, com intervalo de 6 meses. Indicada:
W Viagem para áreas endêmicas. É considerado um vírus oncogênico e apresenta 10
W Portadores de hepatite crônica B, C ou outras genótipos, classificados de A a J.
hepatopatias crônicas.
Em relação a dados brasileiros de prevalência, alguns
W HIV+. estudos do final da década de 1980 e início de
1990 sugeriram uma tendência crescente do HBV
em direção às regiões Sul/Norte, descrevendo 3
3. HEPATITE B padrões de distribuição da hepatite B: alta ende-
micidade presente na região amazônica, alguns
locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina;
endemicidade intermediária nas regiões Nordeste,
BASES DA MEDICINA
Centro-Oeste e Sudeste e baixa endemicidade na
região Sul do país.
O HBV possui tropismo pela célula hepática e, ao se ligar
a receptores presentes na superfície celular, é internali-
zado e perde seu envoltório. Em seguida, o conteúdo viral 3.1. TRANSMISSÃO
migra para o núcleo e replica-se por meio de um sistema
semelhante ao dos retrovírus. O vírus HBV incorpora seu
Entre todas as hepatites virais, o vírus da B é o mais
material genético no genoma, não havendo eliminação
total dele, o que pode explicar a reativação. versátil na transmissão. Trata-se de uma doença de
transmissão parenteral/sexual(IST). A transmissão
do agente infeccioso pode ocorrer por solução
A hepatite viral B é causada por um vírus DNA perde continuidade (pele e mucosas), via parenteral
tencente à família Hepadnaviridae. Os vírus dessa (compartilhamento de agulhas, seringas, material de
família têm características em comum, como fita manicure e pedicure, lâminas de barbear e depilar,
dupla incompleta e replicação do genoma viral por tatuagens, piercings, procedimentos odontológicos
254
ou cirúrgicos que não atendam às normas de biosse- como a persistência do vírus ou a presença do
gurança, entre outros) e relações sexuais desprote- HBsAg por mais de 6 meses, detectada por meio
gidas, sendo esta a via predominante. A transmissão de testes sorológicos.
vertical (materno-infantil) também é importante e
Os extremos de idade, os fatores comportamentais
ocasiona uma evolução desfavorável, com maior
e genéticos, as características demográficas, a
chance de cronificação.
concomitância de substâncias tóxicas incluindo
O HBV permanece viável durante longo período álcool e fumo, a história familiar de Carcinoma
quando fora do corpo, como, por exemplo, em uma Hepatocelular (CHC) e o contato com carcinóge-
gota de sangue, e tem maiores chances de infectar nos como aflatoxinas, por exemplo, aumentam o
um indivíduo suscetível do que os vírus da hepatite C risco de cirrose hepática e de CHC em pacientes
(HCV) e da imunodeficiência humana (HIV). Outros portadores da hepatite B crônica. A replicação viral
líquidos orgânicos, como sêmen, secreção vaginal persistente, a presença de cirrose, o genótipo C do
e leite materno, também podem conter o vírus e HBV, a mutação na região promotora do pré-core
representar fontes de infecção. Nas provas, o exa- e a coinfecção com o HIV ou HCV também são
minador costuma perguntar muito sobre assuntos fatores que aumentam a probabilidade de evolução
relacionados à transmissibilidade: acidente com para formas graves. Embora a cirrose seja fator de
material biológico com fonte HBV+, além de profilaxia risco para CHC, 30 a 50% dos casos de CHC por
da transmissão materno-infantil de mães com HBV. HBV ocorrem na ausência desta.
3.2. CLÍNICA 3.3. FASES DA HEPATITE B
A infecção pelo vírus da hepatite B pode causar É importante entender o papel do sistema imune e
hepatite aguda ou crônica; habitualmente, ambas as possibilidades evolutivas com relação ao vírus
as formas são oligossintomáticas. Infecções cau- B desde a entrada do mesmo no organismo e em
sadas pelo vírus da hepatite B raramente causam alguns cenários da sua persistência.
icterícia: menos de um terço dos indivíduos infec-
tados. Aproximadamente 5% a 10% dos indivíduos 3.3.1. 1. Fase imunotolerante
infectados tornam-se portadores crônicos do HBV.
Nessa fase, há elevada replicação viral, sem evidên-
Cerca de 20% a 25% dos casos crônicos de hepatite cias de agressão hepatocelular. O sistema imune
B que apresentam replicação do vírus evoluem para “tolera” o vírus. Assim, a fase é caracterizada por
doença hepática avançada. A infecção pelo HBV positividade de HBeAg e elevados índices de HBV-
também é condicional para o desenvolvimento da -DNA, indicativos de replicação viral. Níveis pouco
hepatite delta, doença resultante da infecção pelo elevados de aminotransferases (normais ou próxi-
HDV e de grande impacto na região Amazônica. mos do normal), pouca atividade necroinflamatória
Para o acompanhamento da infecção, utilizam-se no fígado e lenta progressão de fibrose. Transmissão
marcadores séricos de imunidade (anti-HBs), ava- alta nessa fase.
liação da presença do antígeno de superfície do
HBV (HBsAg) e quantificação do vírus na corrente 3.3.2. 2. Fase imunorreativa
sanguínea (carga viral/HBV-DNA). O aparecimento
Nesta fase, a tolerância do vírus acaba devido à
do anti-HBs e o desaparecimento do HBsAg e da
incapacidade do sistema imune de eliminar o vírus.
carga viral indicam resolução da infecção pelo HBV
HBeAg reagente e menores índices de HBV-DNA
na maioria dos casos.
sérico, é indicativo de menor replicação viral. Os
Em indivíduos adultos expostos exclusivamente valores das aminotransferases podem apresen-
ao HBV, a cura espontânea se dá em cerca de 90% tar flutuações, e a atividade necroinflamatória no
dos casos. A evolução para infecção crônica, por fígado, por sua vez, pode ser moderada ou grave. A
sua vez, ocorre em menor proporção e é definida progressão da fibrose é acelerada. Essa fase pode
255
durar de várias semanas a vários anos. Encerra-se u Europa: maior taxa AgHBs em refugiados e es-
com a soroconversão para anti-HBe. trangeiros.
u Aumento do número de casos de cirrose e HCC.
3.3.3. 3. Estado de portador inativo
u DNA: pertence à família Hepadnaviridae, que in-
Este estado caracteriza-se por níveis muito bai- fecta os hepatócitos.
xos – ou até mesmo indetectáveis – de HBV-DNA u DNA do vírus com incorporação do material ge-
sérico, com normalização das aminotransferases nético = pode ocorrer reativação em imunocom-
e, costumeiramente, soroconversão anti-HBe. Há, prometidos (especialmente em oncológicos).
nessa fase, risco reduzido de cirrose e CHC. Esse u Envoltório externo contendo proteínas antigê-
processo corresponde a um bom prognóstico; o nicas denominadas antígenos de superfície do
AgHbs fica positivo, é crônico, mas raramente esse HBV (HBsAg).
estado pode se reverter em situação de imunosu- u O core (HBcAg), que contém o DNA, a enzima
pressão ou mutação. É preciso acompanhar esse
DNA-polimerase e um antígeno solúvel (HBeAg).
paciente devido à possibilidade de reativação, e
rastrear o CHC com US e alfa feto a cada 6 meses.
u Vias de aquisição: sexual, parenteral, vertical,
Não é necessário o uso de antivirais, somente se acidente com material biológico.
houver elevação da carga viral (acima de 2000 UI) u Cronificação: depende do momento do contato
com o vírus: na infância pode chegar até >90%,
3.3.4. 4. Fase de reativação e em adultos, 5 a 10%.
u Prevenção: vacina muito eficaz e, para alguns
Essa fase pode surgir no portador inativo quando
casos, imunoglobulina específica para o VHB.
ocorrerem mutações na região pré-core e/ou core
promoter do vírus, mantendo-se a replicação viral
mesmo na vigência de HBeAg não reagente. Transa-
minases são altas, assim como a carga viral. Risco
elevado para complicações. Nas provas, esse perfil é
chamado mutante pré-core. Tratamento necessário.
3.3.5. 5. Fase HBsAg negativa (não reagente)
Mesmo após resposta imune com eliminação do

HBsAg, há possibilidade de uma baixa replicação
viral (índices indetectáveis ou muito baixos de HBV-
-DNA), chamada de hepatite oculta. Tem-se um perfil
sorológico atípico, caracterizado pela presença de
antiHBc reagente, independentemente da reatividade
para anti-HBs. O acompanhamento regular também
está indicado para os pacientes nessa fase, princi-
palmente em situações de imunossupressão, pela
possibilidade de reativação.
3.4. EPIDEMIOLOGIA E ASPECTOS GERAIS
u 240 milhões de pessoas HBV crônicas carrega-

doras de AgHBs+.
u Prevalência diminuindo: vacinação, melhora de
status socioeconômico e tratamento.
256
3.5. DIAGNÓSTICO
Fluxograma 2. Fluxograma de investigação laboratorial da hepatite B.
Paciente
HBsAg + HBsAg + HBsAg – HBsAg –

anti-HBc total - anti-HBc total + anti-HBc total + anti-HBc total -
Falso positivo ou Indivíduo

fase inicial da anti-HBc IgM anti-HBS suscetível:
infecção vacinação
Repetir os exames
negativo positivo negativo positivo
em 15 dias
HBsAg – HBsAg +
Infecção crônica Infecção aguda anti-HBc IgM contato prévio
anti-Hbc total - anti-HBC total +
Encaminhar para
Falso positivo Acompanhamento
serviço de média negativo positivo
confirmado clínico
complexidade
Falso positivo
Repetir exame em Infecção aguda
Infecção passada
6 meses (janela imunológica)
Cepa mutante
Encaminhar para
Acompanhamento
serviço de média
clínico
complexidade
Repetir exame em
6 meses
O teste rápido, que dosa o antígeno viral HBsAg O diagnóstico de hepatite B é confirmado pela
em amostra de sangue por punção digital, é uma dosagem laboratorial do HBsAg, porém outros mar-
excelente forma de rastreamento da hepatite B. Se cadores são importantes para definir o tratamento.
a pessoa apresentar o teste rápido positivo, deve-se
O anti-HBc IgM é positivo somente na hepatite
confirmar o diagnóstico com a dosagem laborato-
aguda. Nos pacientes com hepatite B aguda, ocorre
rial do HBsAg (algoritmo 2) e estabelecer em que
negativação do HBsAg 4 a 6 meses após o início da
cenário da infecção se encontra, pesquisando-se
infecção, com surgimento do anticorpo anti-HBs.
todos os outros marcadores.
Persistência do HBsAg por mais de 6 meses é diag-
nóstico de hepatite B crônica (Quadro 4).
257
Quadro 4. Interpretação e conduta do screening sorológico para hepatite B.
HBsAg Anti-HBc Interpretação/conduta
(+) (-) Infecção de fase aguda ou falso positivo/Repetir sorologia após 15 dias
(+) (+) Hepatite aguda ou crônica/Solicitar anti-HBc IgM
(-) (+) Janela imunológica ou falso-positivo ou cura/Solicitar anti-HBs
(-) (-) Não infectado

Nas pessoas vacinadas, o único exame positivo é o Significado de outros marcadores da hepatite B
anti-HBs, com anti-Hc total não reagente (a chamada (Quadro 5):
imunidade vacinal).
u AgHBe+ = marcador de replicação viral; aparece
O exame de anti-HBc total indica contato com o
na fase aguda e na crônica replicante e desapa-
vírus e esse anticorpo está presente tanto naqueles
rece na cura.
com infecção ativa (com HBsAg positivo) quanto
nos com infecção resolvida (com HBsAg negativo).
u Anti-HBe+ = marcador de parada da replicação
viral.
Marcadores sorológicos (IMPORTANTE): para mar- u Anti-Hbs = marcador de imunidade (natural ou
car na cabeceira da cama!
vacinal).
u AgHBs+ por mais de 6 meses depois da infecção u AntiHbc IgG = marcador de contato (após con-
aguda = definição de cronificação pelo vírus B. tato inicial, ficará positivo para o resto da vida).
AntiHbc IgM = infecção aguda pelo vírus B, de-
u
saparecendo após esse período.
Quadro 5. Resumo das definições de caso de hepatite viral por vírus B.
Anti-HBc
Condição de caso HBsAg Anti-HBc HBeAg Anti-Hbe Anti-HBs
IgM
Suscetível (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Incubação (+/-) (-) (-) (-) (-) (-)
Hepatite B aguda (+) (+) (+) (+/-) (+/-) (-)
Final da fase aguda/

(-) (+) (-) (-) (+) (-)
janela imunológica
Hepatite B fase crônica (+) (+) (-) (+/-) (+/-) (-)
Hepatite B curada (-) (+) (-) (-) (+) (+)
Imunizado por vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+)

258
Figura 5. Curso sorológico da hepatite B aguda. isolado devem ser submetidos à quantificação do
HBV-DNA.
DIA A DIA MÉDICO
Pacientes com HBsAg reagente ou não mais anti-HBc

reagente (independentemente dos títulos) e que são can-
didatos à terapia com anti-CD20 (rituximabe), anti-CD52
(alemtuzumab), quimioterapia para neoplasias hemato-
lógicas e transplante de medula óssea, são considerados
de alto risco para reativação viral. Esses pacientes devem
receber terapia profilática antes do início do tratamento,
independentemente dos níveis de HBV-DNA, e a droga
Fonte: Acervo Sanar. de escolha é o entecavir.
3.6. I MUNOSSUPRIMIDOS E CANDIDATOS 3.7. TRATAMENTO DA HEPATITE B

AO USO DE IMUNOBIOLÓGICOS
u Diminuir chance de desenvolvimento de HCC e
progressão da doença.
u Prevenir e tratar manifestações extra-hepáticas.
BASES DA MEDICINA u Supressão viral.
u Sempre solicitar carga viral VHB na abordagem
Mesmo após resposta imune com eliminação do HBsAg,
inicial.
há possibilidade de uma baixa replicação viral (índices
indetectáveis ou muito baixos de HBV-DNA sérico). u Importante: tratar pacientes virêmicos (AgHbe+),
AgHbe negativo com DNA quantitativo >2000 UI/
ml e outras indicações (descritas a seguir).
Existem poucas informações sobre a importância
dessa infecção oculta e persistente, mas compreen- 3.7.1. Drogas de escolha
de-se que a reativação pode ocorrer em pacientes
com perfil sorológico atípico, caracterizado pela u Tenofovir (não cirróticos).
presença de anti-HBc reagente, independentemente u Entecavir (cirróticos).
da reatividade para anti-HBs. O acompanhamento
regular também está indicado para os pacientes Importante: As normas técnicas relacionadas ao
nessa fase, e é maior em situações de imunossu- tratamento das hepatites virais estão em constante
pressão. alteração, com a incorporação de novas medica-
ções e evidências científicas. Quando for resolver
As terapias antivirais profilática (antes da reati-
as questões, em especial as mais antigas, entenda
vação) e preemptiva (após a reativação) deverão
que os gabaritos podem não corresponder nem aos
ser mantidas por 6 a 12 meses após o término do
princípios atuais, nem às drogas usadas pelos guias
tratamento imunossupressor.
atuais. Por exemplo, não se usa mais lamivudina
Pacientes com indicação de terapia com imunossu- para o tratamento devido à baixa barreira genética,
pressores ou quimioterápicos deverão realizar testes e as indicações para o tratamento da hepatite B se
sorológicos com pesquisa de HBsAg e Anti-HBc ampliaram além do perfil AgHBe+ ou carga viral
total, antes de iniciar o tratamento. Pacientes com acima de 2000 UI/mL. O tratamento é continuo e não
exame HBsAg reagente e com Anti-HBc reagente deve ser interrompido pelo risco de flare (elevação
de transaminases).
259
3.7.2. Objetivos do tratamento 3.8. PROFILAXIA
Negativar carga viral, normalizar transaminases,

3.8.1. Vacina hepatite B
perder AgHbe e produzir anti-Hbe, perder AgHBs e
produzir anti-HBs (sendo isto mais raro de ocorrer). A vacina da hepatite B faz parte do Calendário
Nacional de Imunizações e é composta pelo antí-
3.7.3. Resumo das outras indicações geno recombinante de superfície (HBsAg) inativado,
de tratamento ( AgHbs POSITIVO podendo ser aplicada com outras vacinas, indepen-
associado a, vide abaixo:) dentemente de qualquer intervalo.
u HBeAg reagente e ALT >2x limite superior da O esquema habitual para imunocompetentes con-
normalidade. siste em 3 doses, com intervalos de 1 mês entre
u HBeAg reagente e maior de 30 anos (mesmo com a primeira e a segunda doses, e 6 meses entre a
transaminases normais). primeira e a terceira doses (0, 1 e 6 meses). Os
indivíduos pertencentes a grupos de risco, vaci-
u Paciente com HBeAg não reagente, HBV-DNA
nados, que não responderem com nível adequado
>2.000 UI/mL e ALT >2x LSN.
de anticorpos, devem ser revacinados com mais 3
Outros critérios de inclusão para tratamento, inde- doses da vacina. Aqueles que permanecerem anti-
pendentemente dos resultados de HBeAg, HBV-DNA -HBs negativos após 2 esquemas completos de 3
e ALT (só é necessário ter AgHbs + por mais de 6 doses devem ser considerados não respondedores
meses): e suscetíveis, em caso de exposição.
Atualmente a vacina é de indicação UNIVERSAL,
u História familiar de CHC. para todos.
u Manifestações extra-hepáticas com acometi- Outra ferramenta de profilaxia é a imunoglobulina. A
mento motor incapacitante, artrite, vasculites, Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B (IGHAHB)
glomerulonefrite e poliarterite nodosa. é obtida de plasma de doadores selecionados, sub-
u Coinfecção de HIV/HBV ou HCV/HBV. metidos recentemente à imunização ativa contra
u Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia hepatite B, com altos títulos de anticorpos especí-
por mais de 14 dias). ficos (anti-AgHBs).
u Cirrose/insuficiência hepática. Indicações de imunoglobulina para hepatite B
u Biópsia hepática METAVIR ≥A2F2. (situações de exposição de risco em que o uso da
imunoglobulina é necessário; lembre que pode ser
O tratamento é contínuo (na maior parte dos casos feita até 7 a 10 dias da exposição):
por toda a vida), não deve ter interrupções, a não
ser que o paciente soroconverta (ou seja, perca
u RN nascidos de mães portadoras de HBsAg (+).
AgHbs, assim como elimine o antígeno de replicação Quando indicada, a imunoglobulina deve ser apli-
AgHbe). Então, o tratamento antiviral é, na maior cada no máximo até 7 dias após o parto.
parte dos casos, para a vida inteira. u Contatos sexuais de hepatite aguda B/violência
sexual.
u Os profissionais da saúde não vacinados que so-
DIA A DIA MÉDICO frem acidente perfurocortante de fonte HBsAg+.
As medicações para hepatite B são liberadas pelo Sistema Importante: IGHAHB e vacina contra hepatite B
Único de Saúde, baseado nas indicações dos protocolos são recomendadas como profilaxia para pessoas
nacionais. É impossível prescrever o tratamento com suscetíveis, expostas a portadores conhecidos ou
indicações fora desses consensos. potenciais do vírus da hepatite B por violência sexual.
260
de medicamentos, torna-se possível a eliminação

DIA A DIA MÉDICO da doença nos países que se dedicarem a atuar
de forma responsável no controle da epidemia. O
A imunoglobulina é dispensada pelos CRIEs (Centro Brasil, seguramente, figura entre os países que se
de Referência em Imunobiológicos Especiais), que têm destacam neste cenário.
funcionamento contínuo, já que essas situações, muitas
vezes, são uma emergência médica.
4.2. AGENTE ETIOLÓGICO
O HCV pertence ao gênero Hepacivirus, família Flavi-

viridae (filogeneticamente “primo” do vírus da febre
4. HEPATITE C amarela e zika). Sua estrutura genômica é composta
por uma fita simples de aÁcido Ribonucleico (RNA),
de polaridade positiva, com aproximadamente 9.400
4.1. EPIDEMIOLOGIA
nucleotídeos (Figura 6). Existem, pelo menos, 7
genótipos e 67 subtipos do vírus. A importância do
Estima-se que cerca de 71 milhões de pessoas conhecimento dos genótipos diz respeito à com-
estejam infectadas pelo vírus da hepatite C (HCV) posição de esquemas terapêuticos, tendo alguns
em todo o mundo e que cerca de 400 mil vão a pior/melhor resposta virológica (os genótipos 1 e
óbito todos os anos devido a complicações dessa 3 são mais difíceis de tratar).
doença, principalmente por cirrose e Carcinoma
Hepatocelular (CHC).
Figura 6. Estrutura da partículas do vírus da hepatite C.
Atualmente, estima-se que cerca de 657 mil pessoas
estejam cronicamente infectadas pelo HCV no Brasil.
A maioria absoluta não sabe desse diagnóstico.
Entre 1999 a 2016, foram identificados e notifica-
dos, no Brasil, aproximadamente 320 mil casos de
hepatite C, que apresentaram um dos marcadores
(anti-HCV reagente ou HCV-RNA detectável). Con-
siderando-se os casos que possuíam ambos os
marcadores (anti-HCV reagente e HCV-RNA detec-
tável), foram detectados 155 mil casos. Na análise
da distribuição dos casos com anti-HCV reagente
e HCV-RNA detectável (155.032) por região, 64,1%
ocorreram no Sudeste, 24,5% no Sul, 5,5% no Nor-
deste, 3,3% no Centro-Oeste e 2,5% no Norte3.
O genótipo 1 é o mais prevalente em todo o mundo
A introdução dos novos medicamentos de ação e é responsável por 46% de todas as infecções pelo
direta (DAA) para o tratamento da hepatite C modi- HCV, seguido pelo genótipo 3 (30%). Pior prognóstico
ficou de forma radical o panorama epidemiológico na resposta ao tratamento.
desta doença em todo o mundo. Felizmente, esse
novo cenário favorável é importante para o controle No Brasil, o genótipo mais prevalente é o genótipo
de uma doença que não tem vacina/imunoglobulina 1, seguido do genótipo 3. O genótipo 2 é frequente
para prevenção, apesar da dificuldade de encontrar na região Centro-Oeste (11% dos casos), enquanto
os pacientes HCV+ para tratar. o genótipo 3 é o mais frequentemente detectado
na região Sul (43%).
Medicamentos bem tolerados e mais seguros pos-
sibilitam tratamentos altamente eficazes e de curta
duração. A partir da utilização dessas novas classes
261
4.3. TRANSMISSÃO u Repetir sorologia, carga viral para VHC (1 mês

após) e transaminases por 6 meses.
Sua transmissão ocorre, principalmente, por via 4.4. QUADRO CLÍNICO
parenteral, por meio do contato com sangue con-
taminado. Outros mecanismos de transmissão
4.4.1. Infecção aguda
são igualmente importantes, tais como: comparti-
lhamento de agulhas e seringas entre usuários de
drogas injetáveis, reutilização de equipamentos BASES DA MEDICINA
médicos, especialmente seringas e agulhas não
adequadamente esterilizadas em ambientes de Hepatite C é silenciosa; muitas vezes o diagnóstico é
assistência à saúde, e uso de sangue e seus deri- realizado anos depois do contato. Apesar de existir um
vados contaminados. excelente tratamento, esbarra-se na dificuldade de encon-
trar os pacientes para iniciar o tratamento.
A transmissão sexual do HCV também tem sido
relatada de forma esporádica em alguns grupos
populacionais (HSH tem aumentado de forma impor- Na maior parte dos casos, a hepatite C aguda apre-
tante). De forma geral, a transmissão sexual desse senta evolução subclínica. Tem apresentação assin-
vírus é pouco eficiente e ocorre, sobretudo, em indi- tomática e anictérica, o que dificulta o diagnóstico.
víduos com múltiplos parceiros e práticas sexuais
Sintomas estão presentes na minoria de casos
de risco, sem uso de preservativo. Há, também, a
(20 a 30%) e, geralmente, são inespecíficos, como:
possibilidade de transmissão vertical, em menor
anorexia, astenia, mal-estar e dor abdominal. Uma
proporção dos casos.
menor parte dos pacientes apresenta icterícia ou
4.3.1. Pontos importantes na transmissão escurecimento da urina. Casos de insuficiência
hepática ou casos fulminantes são extremamente
u Transmissão do HCV é predominantemente pa- raros.
renteral. A eliminação viral espontânea, após a infecção
u Os grupos de maior risco para infecção incluem aguda pelo HCV, ocorre em 15% a 40% dos casos.
usuários de drogas intravenosas, receptores de Alguns fatores do hospedeiro parecem associados
transfusões e órgãos e hemofílicos. Também à eliminação viral espontânea – idade inferior a 40
lembrar das pessoas que receberam imunode- anos, sexo feminino.
rivados e transfusões antes dos anos 90.
Quando esses sintomas inespecíficos estão pre-
u Uso de drogas inalatórias também pode transmitir. sentes, o diagnóstico diferencial é possível apenas
u Transmissão sexual aumentando em HSH. com a realização de testes rápidos, testes soroló-
u Gestante HCV+, via de parto sem influência na gicos (para detecção de anticorpos) ou teste para
transmissão, sem contraindicação de aleitamen- a detecção do RNA do HCV.
to materno (somente não indicado em caso de Nos pacientes sintomáticos, os sintomas de infec-
fissuras com sangramento). ção aguda costumam ocorrer entre 4 a 12 semanas
após a exposição ao HCV. A fase aguda da hepatite
Adendo importante: Acidente com material biológico
C pode durar até 6 meses, mas sua resolução cos-
com fonte HCV+:
tuma acontecer até a 12ª semana.
u Não existe intervenção específica para preven- 4.4.2. Infecção crônica

ção da transmissão.
u Não há imunoglobulina ou vacina.
u Normalmente, a hepatite C é diagnosticada em
sua fase crônica. Como os sintomas são, em mui-
u Colher sorologia (acidentado).
tas circunstâncias, escassos e inespecíficos, a
doença evolui durante décadas sem diagnóstico.
262
Em geral, o diagnóstico ocorre após teste soro- extra-hepáticas da hepatite viral aguda, que são
lógico de rotina ou por doação de sangue. Esse autolimitadas, as síndromes associadas com a hepa-
fato reitera a importância da suspeição clínica por tite viral crônica contribuem significantemente para
toda a equipe multiprofissional e do aumento da a morbimortalidade da infecção viral persistente.
oferta de diagnóstico sorológico, especialmente
Alguns mecanismos são propostos para explicar
para as populações vulneráveis ao HCV.
as manifestações extra-hepáticas, maiormente de
u A hepatite crônica pelo vírus da hepatite C é uma natureza autoimune. As principais são:
doença de caráter insidioso, caracterizando-se
por um processo inflamatório persistente. Na u distúrbios da tireoide;
ausência de tratamento, ocorre cronificação em u líquen plano;
60% a 85% dos casos; em média, 20% pode evoluir
u crioglobulinemia;
para cirrose. Uma vez estabelecido o diagnósti-
co de cirrose hepática, o risco anual para o sur- u Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GMP)
gimento de CHC é de 1% a 5% (o risco anual de e síndrome nefrótica.
descompensação hepática é de 3% a 6%. Após
um primeiro episódio de descompensação he- Manifestações reumatológicas e marcadores de
pática, o risco de óbito, nos próximos 12 meses, autoimunidade são comuns na hepatite C crônica
é de 15% a 20%). e um grande número de quadros reumatológicos
têm sido reconhecidos em conjunto com a infecção
No entanto, a taxa de progressão para cirrose é pelo HCV: polimiosite, dermatomiosite, Síndrome
variável e pode ser mais acelerada em determinados de Behçet, síndrome antifosfolípide, fibromialgia,
grupos de pacientes, como alcoolistas ou coinfec- entre outros.
tados pelo HIV. A evolução para óbito, comumente,
decorre de complicações da hepatopatia crônica,
como a insuficiência hepatocelular, hipertensão DIA A DIA MÉDICO
portal (varizes gastroesofágicas, hemorragia diges-
tiva alta, ascite), encefalopatia hepática, além de Como parte fundamental da terapêutica das manifesta-
trombocitopenia e desenvolvimento de CHC. ções extra-hepáticas, a eliminação do vírus C é primordial.
DIA A DIA MÉDICO 4.5. DIAGNÓSTICO HCV
Com o objetivo de ampliar o acesso ao diagnóstico e ao A investigação da infecção pelo HCV se dá pela
tratamento da hepatite C em todo o território nacional, busca de anticorpos específicos contra o vírus (anti-
recomenda-se que os grupos populacionais menciona- -HCV), que pode ser feita em ambiente laboratorial.
dos a seguir sejam prioritariamente testados quanto à
presença do HCV: pessoas vivendo com HIV; pessoas A testagem para o anti-HCV realizada em ambiente
sexualmente ativas EM (PrEP) ao HIV (a indicação de laboratorial utiliza testes sorológicos, como os do
testagem seguirá o protocolo de PrEP); múltiplos par- tipo ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
ceiros sexuais ou com múltiplas infecções sexualmente Também temos disponíveis os testes por imunocro-
transmissíveis; pessoas trans; trabalhadores(as) do sexo;
matografia de fluxo, mais conhecidos como Testes
pessoas em situação de rua.
Rápidos (TR).
O anti-HCV é um marcador que indica contato pré-
4.4.3. Manifestações extra- vio com o vírus. Isoladamente, um resultado rea-
hepáticas da hepatite C gente para o anticorpo não permite diferenciar uma
infecção resolvida naturalmente de uma infecção
O espectro clínico da hepatite C inclui manifesta-
ativa. Por isso, para o diagnóstico laboratorial da
ções não hepáticas e, diferente das manifestações
infecção, um resultado anti-HCV reagente precisa
263
ser complementado utilizando-se um teste para estabelecidos por meio da aplicação dos índices
detecção direta do vírus, através de testes molecu- APRI e FIB4, assim como a realização de biópsia
lares de amplificação de material genético (PCR). hepática ou de elastografia hepática, sabendo-se
que a biópsia hepática é o exame padrão-ouro
Os testes de ácidos nucleicos (ou testes molecula-
para definição do grau de acometimento hepático
res) são utilizados para detectar o HCVRNA circu-
(Fluxograma 3).
lante no paciente. São ferramentas fundamentais
como método confirmatório da cronicidade da Elastografia hepática: novo método não invasivo.
infecção e, ainda, usados para avaliar a resposta Realizado por meio de diferentes metodologias,
ao tratamento. esse procedimento não invasivo permite a estratifi-
cação dos graus de fibrose. Uma de suas principais
Sempre que a sorologia ELISA para VHC for posi-
vantagens é a avaliação de uma área maior que a
tiva, o próximo exame será o PCR ou o de carga
pesquisada por fragmento de biópsia hepática.
viral para HCV.
Embora os testes moleculares corriqueiramente Fluxograma 3. Exames diagnósticos e estadiamento
sejam utilizados para complementar o diagnóstico da fibrose hepática na Hepatite C.
após um resultado reagente no teste para detecção
Diagnóstico Estadiamento
do anti-HCV, o RNA do HCV pode ser identificado
no soro antes da presença do anticorpo (Figura 7). ELISA -VHC Us de abdome
(fibroscan/ARF)
PCR quantitativo
Figura 7. Marcadores da infecção pelo HCV. Genotipagem VHC Scores com marcadores
Alfa feto proteína laboratoriais
Vacinar para HAV e HBV
Suas principais limitações são a especificidade da

tecnologia, o inadequado treinamento do profissional
de saúde que realiza o exame, o custo, a necessidade
de atualização e manutenção de equipamentos, e a
potencial interferência em situações que aumentem
Fonte: Acervo Sanar. a rigidez hepática, independentemente de fibrose
e de atividade necroinflamatória (ALT >5x LSN),
colestase e ascite.
4.5.1. Estadiamento
Resumindo (Fluxograma 4):
A indicação de tratamento NÃO depende do esta-
diamento da fibrose hepática, pois ela depende
exclusivamente da presença da infecção aguda ou
crônica pelo HCV.
Contudo, é fundamental saber se o paciente tem
fibrose avançada (F3) ou cirrose (F4), já que esse
diagnóstico poderá afetar a condução clínica do
paciente e o esquema de tratamento proposto.
O estadiamento da doença hepática e a definição
da presença de doença hepática avançada são
264
Fluxograma 4. Fluxograma de investigação laboratorial da hepatite C.
Atenção Básica
Suspeita de hepatite C
Nível I
Solicitar anti-HCV
Anti-HCV (+)
Encaminhar para Anti-HCV (-)
Serviço Especializado
Solicitar HCV-RNA Se exposição precoce, repetir

Média Complexidade
Qualitativo anti-HCV em 30 a 60 dias

Nível II
Anti-HCV (+), suspeita

HCV-RNA (+) HCV-RNA (-) Anti-HCV (-)
de infecção aguda
Infecção crônica Cura Ausência de infecção
Avaliação clínico-laboratorial e decisão da indicação de
tratamento no Serviço Especializado
Sorologia: Anti HCV+ = detecção do anticorpo (teve u Biópsia hepática por agulha guiada por USG ou
ou tem hepatite C): não define HCV crônico! elastografia hepática (fibroscan ou ARFI), menos
invasivo do que biopsia e método preferencial de
Solicitar sempre:
estadiamento.
u RNA do HVC por PCR, carga viral do HCV = RNA u Solicitar enzimas e função hepática, sorologias
por PCR quantitativo. A, B e HIV, perfil lipídico, glicemia.
u Caso o RNA por PCR seja detectável, significa u Vacinar para hepatite A e B!
que o indivíduo é portador crônico do HCV. u Orientar teste do parceiro(a).
u Estadiamento: ARF ou fibroscan (menos invasi-
vos) ou biópsia (menos realizada nos dias atuais). 4.6. TRATAMENTO
4.5.2. Avaliação inicial do paciente HCV+

O tratamento da hepatite C está indicado para os
RNA/PCR+ = portador crônico de vírus C e, se posi- pacientes com diagnóstico de infecção por este
tivo, solicitar, pensando que tratará esse paciente: vírus, nas formas aguda ou crônica.
Para os crônicos: indicado para todos os pacientes,
u Genotipagem do vírus C (importante na definição indiferente do estágio de fibrose hepática.
do esquema terapêutico).
265
Os pacientes com CHC e tratados com DAA (drogas u Repetir o HCV-RNA quantitativo na quarta sema-
de ação direta) deverão ser acompanhados com na após o primeiro exame:
exames de forma mais frequente. W Caso não ocorra diminuição da carga viral de
IMPORTANTE: As normas técnicas relacionadas pelo menos 2 log10, deve-se iniciar o tratamento.
ao tratamento da hepatite C também estão em W Caso a carga viral tenha se reduzido mais que
constante alteração pela incorporação de novas 2 log10, avaliar na 12ª semana antes de indicar
medicações e evidências cientificas. No cenário o tratamento. Quando a viremia ainda for pre-
atual, desde 2018, o Ministério da Saúde está, anual- sente na 12ª semana, deve-se iniciar o trata-
mente, incorporando e modificando o tratamento; mento. Quando a carga viral do RNA-HCV for
assim, tome cuidado com as questões antigas e inferior a 12 UI na 12ª semana, o tratamento
com a possibilidade de mudanças que possam não estará indicado. Recomenda-se a monito-
ocorrer depois da edição deste material. rização da carga viral nas 24ª e 48ª semanas
de acompanhamento para confirmação da
4.6.1. I nfecção aguda : como resolução espontânea da infecção.
proceder nessa situação? u O tratamento, quando iniciado, deve ser feito
u Realizar o HCV-RNA quantitativo no momento seguindo-se as mesmas recomendações tera-
da suspeita clínica de infecção aguda pelo HCV. pêuticas de pacientes com hepatite C crônica
(Fluxograma 5).
Fluxograma 5. Fluxograma para indicação de tratamento da hepatite C aguda.
Redução > 2 log10 HCV-RNA Negativo HCV-RNA na 24ª e

48ª semana para
HCV agudo HCV-RNA 4ª semana
12ª semana confirmar cura
espontânea
Redução < 2 log10
Positivo
Tratamento
Fonte: Ministério da Saúde³.
4.6.2. Tratamento nas formas crônicas resultado ideal, indicado pela indetectabilidade
do HCV-RNA 24 semanas (em esquemas com
O objetivo principal do tratamento é a erradicação alfapeginterferona) ou 12 semanas (em esque-
do vírus, tendo como consequência aumentar a mas sem alfapeginterferona) após o tratamento.
expectativa e, em especial, a qualidade de vida,
Nos pacientes com cirrose hepática instalada, a
reduzir a ocorrência de complicações de doença
erradicação do HCV não remove o risco de hepa-
hepática crônica e reduzir a transmissão do HCV,
tocarcinoma ou descompensação clínica. Deve-se
assim como evitar os desfechos primários da pro-
continuar monitorando com US de abdome e alfa-
gressão da infecção crônica pelo VHC, como cirrose,
-feto proteína a cada 6 meses.
carcinoma hepatocelular e óbito.
Mesmo ocorrendo a cura (RVS), pode haver a REIN-
u A erradicação do vírus através do tratamento FECÇÃO! Estudos atuais mostram que usuários de
é constatada com resultado de HCV-RNA inde- drogas endovenosas e população HSH correm mais
tectável na 12ª ou 24ª semana de seguimento riscos de reinfecção. Por isso, é muito importante
pós-tratamento. Esta condição caracteriza a INFORMAR os pacientes sobre prevenção após a
Resposta Virológica Sustentada (RVS), que é o cura.
266
Importante: Estão surgido, rapidamente, novas dro- terapêutica. De forma geral, essa eficácia é mensurada
gas de ação direta para o tratamento e a sua incor- pela Resposta Virológica Sustentada (RVS); é absoluta-
mente comparável entre todos os esquemas propostos,
poração é dinâmica e pode mudar, dependendo da
quando se avaliam situações clínicas semelhantes. As
disponibilidade e de acordos do Ministério da Saúde medicações são solicitadas e pode demorar alguns meses
com a indústria farmacêutica. As recomendações para que o paciente inicie o tratamento.
a seguir são sujeitas a mudanças no decorrer do
tempo. Em 2019, foram introduzidas outras drogas
para o tratamento, a saber: ledipasvir, glecaprevir,
5. HEPATITE D/E
pibrentasvir, que se adicionam ao sofosbuvir e
daclatasvir para compor os esquemas terapêuticos
para HCV. Na maior parte das vezes a combinação
5.1. HEPATITE D (DELTA)
do ledipasvir e sofosbuvir é a primeira escolha para
tratamento ( tempo de 12 semanas). Em cirróticos
Child B e C adicionamos a ribavirina no esquema e A infecção pelo HDV representa grave problema de
prolongamos o tratamento até 24 semanas. saúde pública, particularmente nos países endê-
micos para hepatite B e populações tradicionais e
4.6.2.1. Esquemas para tratamento indígenas. Estima-se que 18 milhões de pessoas
(Consenso MS 2019) vivam com o HDV no mundo.
A hepatite delta apresenta taxas de prevalência
4.6.2.2. Pontos chave no tratamento elevadas na Ásia Central e na Bacia Amazônica. O
HDV também apresenta alta prevalência em pessoas
u Brasil (2018): tratar todos, independente do grau que usam drogas injetáveis nos EUA e na Europa.
de fibrose. No Brasil, a maior parte dos casos notificados con-
u Objetivo: cura (PCR quantitativo negativo após centram-se nos estados do Amazonas e do Acre.
6º mês do término do tratamento). O vírus da hepatite delta foi relatado, pela primeira
u Drogas disponíveis: sofosbuvir/ledipasvir/velpa- vez, em meados da década de 1970, em pacientes
tasvir/ribavirina. portadores de hepatite B com instabilidade clínica.
u Era do DAAs = menor toxicidade, redução no Inicialmente identificado como um antígeno do vírus
tempo do tratamento. da hepatite B, foi temporariamente denominado
u Não cirróticos genótipo 1 = 12 semanas (sofos- “antígeno delta”.
buvir + ledipasvir) A hepatite delta foi elucidada, posteriormente, em
u Cirróticos Child B e C = tratamento por 24 sema- pesquisas desenvolvidas em chimpanzés, que
nas, geralmente associado à ribavirina. demonstraram que o “antígeno delta” (HDVAg)
u Genótipo 3: associar ribavirina mesmo em não constituía outro agente infeccioso, dependente da
cirróticos, velpatasvir/sofosbuvir + ribavirina. infecção pelo vírus da hepatite B para sua replicação,
utilizando-se de parte da estrutura do HBV.
u Tratamento = 95% cura, mas pode haver reinfec-
ção (nova exposição e nova viremia). O HDV é um vírus pequeno, esférico, de 36 nm
u Importante reinfecção por exposição sexual/ de diâmetro, de composição híbrida e defectiva.
drogas EV. Depende de proteínas do envelope do HBV para o
ciclo de vida (Figura 8).
DIA A DIA MÉDICO
As atuais alternativas terapêuticas para o tratamento da

hepatite C, com registro no Brasil e incorporadas ao Sis-
tema Único de Saúde (SUS), apresentam alta efetividade
267
Figura 8. Estrutura da partícula do vírus da Hepatite D. que na hepatite B aguda e se relaciona à expressão
sequencial dos vírus B e D.
Na maioria dos casos, o quadro clínico da coinfec-
ção HBV/HDV evolui com hepatite aguda benigna.
Excepcionalmente, a síntese mais intensa do HDV
leva a formas fulminantes e crônicas de hepatite
viral. A coinfecção HBV/HDV resulta em completa
recuperação em até 95% dos casos.
u Superinfecção:
W A superinfecção pelo HDV em portadores do
HBsAg se revela mais grave e de pior prognós-
tico. A antigenemia preexistente do HBsAg
favorece uma replicação intensa do HDV e
consequente grave dano hepático.
W O risco de desenvolvimento de infecção crônica
torna-se significativamente maior na superin-
fecção (79,9%) quando comparado à coinfecção
(3%) ou à hepatite B clássica. A evolução para
Fonte: Acervo Sanar. a doença crônica é variável entre 2 a 6 anos.
Entretanto, em crianças, a evolução ocorre
A história natural da doença não é uniforme. A apre- mais rapidamente.
sentação clínica pode ou não manifestar sintomas. W O diagnóstico sorológico da hepatite delta é
Dentre as formas graves da doença, observa-se baseado na detecção de anticorpos anti-HDV
desenvolvimento de cirrose hepática, insuficiência IgG em paciente com suspeita de exposição
hepática e/ou CHC. recente para o agente infeccioso. Pacientes
portadores de hepatite B residentes em áreas
u Coinfecção: endêmicas ou com antecedente epidemiológico
A infecção simultânea HBV/HDV causa interferência correspondente são candidatos à investigação.
viral e prejuízo da replicação do HBV. A coinfecção Caso estes apresentem exame anti-HDV IgG
apresenta-se como hepatite aguda recidivante de reagente, a confirmação da hepatite delta será
curso clínico bifásico. Essa apresentação ocorre realizada por meio do somatório das informa-
com maior frequência na coinfecção HBV/HDV do ções clínicas, epidemiológicas e demográficas
(Quadro 6 e Fluxograma 6).
Quadro 6. Interpretação sorológica da hepatite D.
Anti-HDV
Formas HBsAg Anti-HBc Anti-HBc IgM Anti-Hbs
total
Coinfecção (+) (+) (+) (+) (-)
Superinfecção (+) (+) (-) (+) (-)
Cura (-) (+) (-) (+) (+)

Fonte: Ministério da Saúde .
1
268
Fluxograma 6. Fluxograma de investigação laboratorial de hepatite delta.
Paciente em região
endêmica para hepatite
delta (Amazônia ocidental)
HBsAg + HBsAg +
HBsAg -
anti-HBc total + anti-HBc total +
anti-HBc total -
anti-HBc IgM + anti-HBc IgM -
Anti-HDV total + Anti-HDV +

Indivíduo suscetível
Anti-HDV IgM + antiHDV IgM
Co-infecção Superinfecção Avaliar vacinação para

HBV/HDV HBV/HDV HBV
Encaminhar para o
serviço especializado
O objetivo principal do tratamento é o controle do Figura 9. Estrutura da partícula do
dano hepático infligido. Todos os pacientes porta- vírus da Hepatite E (HEV).
dores de hepatite delta são candidatos à terapia
composta por alfapeginterferona 2a e/ou um aná-
logo de nucleotídeo (tenofovir ou entecavir).
Até o momento, conta-se com a imunização para
hepatite B como principal forma de prevenção da
doença e com a alfapeginterferona/entecavir como
principal recurso terapêutico.
5.2. HEPATITE E
O vírus da hepatite E (VHE) é o segundo vírus de

transmissão fecal-oral com hepatotropismo compro-
vado. Trata-se de um vírus RNA que se assemelha Fonte: Acervo Sanar.
aos vírus da família Caliciviridae (Figura 9), sendo
endêmico no Oriente Médio, Ásia e em algumas A despeito das diferenças genômicas entre as diver-
regiões da África, sobretudo na costa mediterrânea sas cepas, o VHE possui um único sorotipo.
africana. De modo semelhante ao vírus da hepatite A, baixas
condições de higiene e o consumo de frutos do
mar crus parecem importantes na transmissão da
doença. Aparentemente, a transmissão do VHE
269
necessita de grandes inóculos, o que dificulta a sua

transmissão de pessoa a pessoa, contrariamente REFERÊNCIAS
ao que acontece com o VHA.
Os casos de hepatite aguda pelo vírus E se concen- 1. Ministério da Saúde (BR). Hepatites Virais. [Internet].
[Acesso em 03/01/2020]. Disponível em: http://bvsms.
tram na Amazônia brasileira.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0044_M2.pdf.
O período de incubação do vírus varia entre 15 2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
e 65 dias, com a média de 40 dias. De maneira Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. O
semelhante ao VHA, o VHE é excretado nas fezes Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais.
durante a semana que precede a manifestação Brasília: Ministério da Saúde; 2015.
clínica da doença, diminuindo significativamente 3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
sua eliminação fecal após a primeira semana que Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica.
Hepatites virais: o Brasil está atento. Brasília: Ministério
se segue à icterícia.
da Saúde; 2005.
Não há casos descritos de hepatite E crônica. 4. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Con-
O diagnóstico sorológico da infecção pelo VHE se
trole das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/
faz através da determinação do marcador anti-VHE Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes
(IgG e IgM). O anticorpo IgM encontra-se presente Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções. Brasília:
apenas na fase aguda da doença, constituindo-se Ministério da Saúde; 2017.
no exame solorógico de escolha para o diagnóstico
da hepatite aguda E (Quadro 7).
Tabela 7. Interpretação sorológica da hepatite E. BIBLIIOGRAFIA CONSULTADA
Anti-HEV Anti-HEV
Interpretação
total IgM Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Informe Téc-
nico da Secretaria de Saúde do Estado de SP [Internet]; 2017.
(+)/(-) (+) Infecção recente pelo HEV
[acesso em 22 nov 2022]. Disponível em: http://www.saude.
(+) (-) Exposição prévia pelo HEV sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/
areas-de-vigilancia/doencas-transmitidas-por-agua-e-alimen-
Nunca teve contato com
(-) (-) tos/doc/2017/hepatitea17_iftecnico.pdf
HEV (susceptível)
Não há tratamento específico para a hepatite E.

Quando não ocorre a forma fulminante, a doença
evolui para a cura espontânea.
270
Questão 1 ⮩ Acompanhar ambulatorialmente por tempo in-

definido devido ao alto risco de recidiva viral e
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - 2021)
desenvolvimento de cirrose.
Um paciente, sexo masculino, 36 anos idade, co-
merciante, casado, está em acompanhamento de
um quadro de Hepatite B aguda. 11 meses após o Questão 3
início da doença, apresenta transaminases normais,
HBsAg positivo, anti- HBs negativo, HB e Ag posi- (HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS – GO – 2021) Leia o caso clí-
tivo, Anti- HBc positivo, Anti- HBc (IgM) negativo e nico a seguir. Paciente com 30 anos, teve diagnósti-
Anti-HBe negativo. O diagnóstico é de: co de hepatite C crônica com grau 1 de fibrose, sem
qualquer comorbidade. Submetido a tratamento com
⮦ Hepatite B crônica em fase não replicativa. Sofosbuvir e Ledipasvir por 12 semanas, apresenta
⮧ Hepatite B crônica em atividade. HCV-RNA não detectado três meses após o fim do
tratamento. De acordo com o "Protocolo Clínico e
⮨ Hepatite B aguda em fase de recuperação.
diretrizes terapêuticas para hepatite C" do Minis-
⮩ Hepatite B crônica agudizada. tério da Saúde de 2019, qual deve ser a conduta?
⮦ Receber alta ambulatorial com aconselhamento

Questão 2
para evitar reinfecção.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP ⮧ Realizar HCV-RNA anualmente durante três anos.
DA USP - SP - 2021) Homem, 32 anos, assintomático. ⮨ Monitorizar com anti-HCV anualmente, devido
Realizou sorologia para hepatite B, em virtude de ao alto custo e pouca disponibilidade do exame
ser contactante de portador do vírus. Exame físico HCV-RNA.
normal. Após 6 meses de seguimento clínico labo-
⮩ Acompanhar ambulatorialmente por tempo in-
ratorial, mantém os seguintes resultados dos testes
definido devido ao alto risco de recidiva viral e
sorológicos: HBsAg positivo, anti HBc IgG positivo,
desenvolvimento de cirrose.
HBeAg negativo, anti HBe positivo. Demais exames:
AST: 75 U/L (VR: até 38 U/L); ALT: 110 U/L (VR: até
40 U/L); HBV DNA: 22.000 UI/mL. Qual a conduta Questão 4
mais adequada?
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - 2021) Em relação à
⮦ Receber alta ambulatorial com aconselhamento infecção pelo vírus da hepatite B, assinale a alter-
para evitar reinfecção. nativa correta
⮧ Realizar biópsia hepática.
⮦ A infecção confere imunidade duradoura por
⮨ Monitorizar com anti-HCV anualmente, devido toda a vida
ao alto custo e pouca disponibilidade do exame
⮧ A infecção perinatal apresenta maior risco de
HCV-RNA.
cronificação.
271
⮨ Anti-HBe reagente é indicador de menor risco Questão 7

de transmissão.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA - 2021) Um paciente
⮩ Anti-HBs reagente é indicador de maior risco de
com 30 anos de idade compareceu a uma UBS para
transmissão.
consulta de retorno. Trata-se da pesquisa de um
quadro clínico constituído por astenia associada a
Questão 5 náuseas e vômitos havia 7 dias. Consigo, o paciente
levou os resultados dos exames complementares
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SP - previamente solicitados pelo médico, entre os quais
2021) Paciente, usuário de drogas ilícitas, inclusive constava a pesquisa sorológica de hepatite, cujos
injetáveis, 28 anos de idade, procurou serviço de resultados são mostrados a seguir.
pronto atendimento com queixa de fraqueza, aste- anti-HAV ........................... não reagente
nia, náuseas, e olhos amarelados há 5 dias. Referia
HBsAg ................................ reagente
ainda urina escura e fezes claras. Ao exame físico,
mostrava hepatomegalia (3 cm abaixo rebordo cos- HBeAg ................................ reagente
tal) e icterícia. Os exames laboratoriais: AST/ TGO: anti-HBc ............................ reagente
860 U/I; ALT / TGP: 1200 UI/; HBsAg reagente; Anti anti-HBe ............................. não reagente
HBc IgM não reagente; Anti-HBC IgG: reagente; An-
anti-HBs ............................. não reagente
ti-HVA IgM reagente. Qual o provável diagnóstico
etiológico? anti-HCV ............................ não reagente
Nesse caso clínico, a principal hipótese diagnóstica
⮦ Hepatite B reagudizada pela Hepatite A. é de:
⮧ Hepatite B em portador crônico do vírus da he-
patite A. ⮦ fase aguda de hepatite.
⮨ Hepatite A em portador crônico do vírus hepa- ⮧ hepatite B em fase de convalescência.
tite B. ⮨ vacinação prévia contra hepatite B.
⮩ Hepatite A em paciente imune para vírus da he- ⮩ fase de incubação da hepatite B.
patite B.
Questão 8
Questão 6
(REVALIDA - 2021) Um homem de 23 anos de idade,
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO - RJ - 2020) Homem membro de um grupo de usuário de drogas injetá-
de 45 anos, hígido e sem antecedentes mórbidos, veis, comparece à consulta no ambulatório de clí-
queixa-se de adinamia e fraqueza. Ele nega história nica médica com relato de “olhos amarelos e urina
de febre, emagrecimento ou anemia. Os exames rea- cor de mate”. Segundo informa, seu quadro clínico
lizados mostram glicemia = 89mg/dL, creatinina = iniciou-se há cerca de 12 dias com mal-estar, febre
0,8mg/dL, TGO = 87U/dL, TGP = 110U/dL, proteína (cerca de 38°C), coriza e mialgias. Dois dias após,
total = 7,5g/dL, albumina = 3,5g/dL e TAP com INR observou disgeusia e anosmia, além de diarreia.
= 1,4. Nas sorologias realizadas, verificou-se HB- Procurou unidade de pronto atendimento, sendo
sAg = não reagente, Anti-HBs = reagente, anti- HBc agendada pesquisa para covid-19, que foi realizada
= reagente, anti-HCV = reagente e anti-HAV IgG = no 5° dia de evolução da doença, com resultado ne-
reagente. Visando à definição diagnóstica do qua- gativo. Passou a apresentar, também, dor abdomi-
dro, a melhor opção é solicitar: nal (especialmente no hipocôndrio direito) e fadiga
vespertina. Há 2 dias, observou que suas escleras
⮦ USG de fígado e vias biliares.
ficaram amareladas e sua urina assumiu aspecto
⮧ fibroscan hepático. sugestivo de colúria. Foi à mesma unidade onde
⮨ PCR para vírus C. havia sido atendido inicialmente, sendo solicitados
⮩ PCR para vírus B. exames complementares que são trazidos pelo
272
paciente à consulta atual e que revelam: TGO/AST Questão 9

= 982 UI/L (valor de referência: 20 a 40 UI/L); TGP/
ALT: 1220 UI/L (valor de referência: 20 a 40 UI/L); (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO - RJ - 2021) Pacien-
bilirrubinas totais = 4,2 mg/dL (valor de referência: te, 38 anos, assintomático e sem história prévia de
0,2 a 0,8 mg/dL), com predomínio da fração direta icterícia, hepatites, hemotransfusões, cirurgias ou
(3,6 mg/dL – valor de referência: 0,1 a 0,5 mg/dL); uso de drogas ilícitas. Apresenta os seguintes exa-
hemograma com leucopenia e linfocitose, sem ane- mes: HBsAg positivo, AntiHBc total positivo, AntiHBc
mia; INR e tempo de tromboplastina parcial ativada IgM negativo, HBeAg negativo, AntiHBe positivo,
normais. Em razão desses resultados, o paciente foi AntiHBs negativo, ALT = 29 UI/ml (LSN 40UI/ml),
encaminhado ao ambulatório para complementação AST = 33 UI/ml (LSN 40UI/ml). Com base somente
da investigação diagnóstica, tratamento e acompa- nesses exames, pode-se afirmar que se trata de:
nhamento. Ao exame físico, o paciente encontra-se
⮦ HBsAg falso-positivo.
em razoável estado geral, estando com as escleras
e a mucosa sublingual ictéricas, além de apresentar ⮧ hepatite B resolvida.
leve hepatomegalia (13 cm de extensão ao nível da ⮨ hepatite crônica B replicativa.
linha hemiclavicular direita) dolorosa, com sinal de ⮩ hepatite B aguda.
Murphy negativo. Acerca do caso desse paciente,
pode-se afirmar que o diagnóstico mais provável e
a lógica subjacente a tal conclusão são
⮦ Hepatite viral pelo vírus da hepatite C, por ser

a causa mais comum de hepatite viral de apre-
sentação aguda.
⮧ Hepatite autoimune do tipo 1, em função do gê-
nero do paciente (sexo masculino) e do nível de
transaminases.
⮨ Hepatite viral aguda pelo vírus da hepatite B, em
razão do paciente ser usuário de drogas ilícitas
injetáveis.
⮩ Leptospirose íctero-hemorrágica, em razão do
leucograma e níveis séricos das aminotransfe-
rases.
273
Y Dica do professor: A hepatite B é uma infecção vi- Y Dica do professor: O paciente em questão é por-
ral causada pelo vírus DNA-HBV, que produz 3 an- tador do vírus B de hepatite e encontra-se na fase
tígenos: HBsAg (superfície; permanece positivo até denominada hepatite crônica HbeAg negativo, vis-
6 semanas após a infecção aguda), HBcAg (core/ to que apresenta transaminases elevadas e carga
centro) e HBeAg (secretado – marca a replicação viral maior que 2000 UI/mL, tendo, portanto, indica-
viral). Os antígenos estimulam, respectivamente, a ção formal de iniciar tratamento com antivirais. As
formação de anticorpos no hospedeiro: Anti-HBs drogas mais utilizadas para este tratamento são o
(surge após a resolução do quadro infeccioso, no Tenofovir e o Entecavir.
período de convalescência), Anti-HBc (tanto IgM ✔ resposta: D
– hepatite aguda – como IgG – hepatite antiga) e
Anti-HBe.
Na avaliação dos marcadores sorológicos, podemos Questão 3 dificuldade:   
adotar a seguinte sequência: Y Dica do professor: Os antivirais de ação direta
1° HBsAg: se positivo, paciente tem hepatite B, revolucionaram o tratamento da hepatite C, que
seja aguda ou crônica. É importante lembrar que o deixou de ser uma patologia de tratamento difícil
resultado negativo desse marcador não descarta e com muitos efeitos colaterais desagradáveis a
o quadro (pode não ser dectável). uma doença com altas chances de cura em poucas
2° Anti-HBc total: se negativo, paciente nunca teve semanas, com relativamente poucos efeitos adver-
hepatite B. Se positivo, demonstra que houve con- sos. Deve-se ressaltar que as hepatites virais são a
tato com o vírus, sendo o IgM positivo indicador de principal causa de transplante hepático no Brasil! A
hepatite B aguda. questão exige um conhecimento específico sobre
3° Anti-HBs: se positivo, indica cura do paciente. o seguimento de pacientes tratados com drogas
Se negativo, indica quadro de hepatite B crônica. de ação direta.
Na doença em atividade o HBeAg, normalmente está O objetivo do tratamento é a resposta virológica
positivo, podendo apresentar-se negativo em casos sustentada (RVS), que é a ausência de HCV-RNA
de infecção por vírus B mutante pré-core (apresenta em 12 ou 24 semanas após o término da terapia
aumento de transaminases, indicando atividade de medicamentosa – objetivo alcançado pelo paciente.
doença, com agressão de hepatócitos). A confirma- O acompanhamento após RVS depende do grau de
ção da sua presença pode ser comprovada com a fibrose hepática e de características individuais.
verificação do aumento de DNAHBV. Pacientes com F0, F1 ou F2 sem fatores de risco
podem receber alta após a RVS, com as devidas
✔ resposta: B orientações – controle de comorbidades, peso e
distúrbios metabólicos, evitar medicamentos e
substâncias hepatotóxicos, manter abstinência
de álcool, drogas e tabaco e ser orientado sobre a
274
possibilidade de reinfecção (alternativa A correta). detectada em altas concentrações séricas durante

Caso esses pacientes apresentem risco contínuo a infecção aguda e crônica, indicando que a pessoa
de exposição ao vírus C, deve-se fazer rastreio é infectada pelo vírus. Já a presença do anticorpo
regular – não é o caso do paciente. Pacientes F3/ contra o antígeno de superfície da Hepatite B (an-
F4 não recebem alta após a RVS, devendo manter ti-HBs) é geralmente interpretada como recupera-
acompanhamento regular. Os que têm fibrose F2 ção e imunidade ao vírus B, podendo ser também
com fatores de risco de progressão de doença detectado em pessoas imunizadas contra o vírus
hepática (e.g. etilista, coinfecção HIV/HBV, obesos, B por meio de vacina. Os anticorpos totais contra
DM) devem manter acompanhamento ambulatorial o “core” (núcleo) do vírus da Hepatite B (anti-HBc)
a critério do médico assistente. surgem no início dos sintomas na hepatite B agu-
✔ resposta: A da e persistem por toda a vida, e sua presença in-
dica infecção natural pelo vírus B, atual ou prévia.
Portanto, em avaliação aos antígenos e anticorpos
Questão 4 dificuldade:  apresentados, é possível determinar que a combi-
nação de HBsAg reagente + Anti HBc IgM não rea-
Y Dica do professor: Vamos analisar juntos as alter-
gente + Anti-HBc IgG reagente indica que o indivíduo
nativas dessa questão sobre a infecção do vírus da
também é portador crônico do vírus da hepatite B.
Hepatite E.
✔ resposta: C
Alternativa A: INCORRETA. A infecção não confere
imunidade duradoura para toda a vida, pois o anti-
-HBs pode decair ao longo do tempo. Questão 6 dificuldade: 
Alternativa B: CORRETA. Exato, o maior risco de cro-
Y Dica do professor: O paciente apresenta sinais de
nificação ocorre na infecção perinatal.
lesão hepatocelular e disfunção hepática. Devemos
Alternativa C: INCORRETA. Anti-HBe reagente indica lembrar que a principal causa de cirrose no Brasil
ausência de replicação viral, mas não necessaria- é pelo vírus da hepatite C, o que é compatível com
mente se relaciona a menor risco de transmissão, o quadro do paciente, que apresenta anti-HCV rea-
temos o caso por exemplo da mutação pré core. gente.
Alternativa D: INCORRETA. Anti-HBs reagente é anti- Alternativa A: INCORRETA. A USG permite avaliar al-
corpo contra o vírus da hepatite B, logo sua presen- terações morfológicas hepáticas (ex.: parênquima
ça indica menor transmissão. cirrótico), mas não define a etiologia.
✔ resposta: B Alternativa B: INCORRETA. o fibroscan permite avaliar o
grau da cirrose hepática, mas não define a etiologia.
Questão 5 dificuldade:  Alternativa C: CORRETA. O paciente apresenta anti-
-HCV reagente, indicando que já teve contato com
Y Dica do professor: Os dados da história clínica do o vírus. Como esse vírus tem baixa taxa de cura
paciente, associados aos achados laboratoriais, in- espontânea, é a provável etiologia das alterações
dicam como principal suspeita diagnóstica hepatite encontradas. A quantificação da carga viral permi-
aguda de etiologia viral. A hepatite A é a causa mais te concluir o diagnóstico e guiar seu tratamento.
comum de hepatite viral aguda, principalmente em
Alternativa D: INCORRETA. O paciente apresenta HB-
crianças e adultos jovens. O vírus A não apresenta
sAg não reagente, Anti-HBs reagente e anti-HBc rea-
estado de portador crônico e não causa hepatite
gente, indicando uma provável infecção pregressa,
crônica ou cirrose. Seu diagnóstico é confirmado
com cura espontânea (como ocorre em até 80% dos
se o teste Anti-HVA IgM é positivo, como é o caso
casos de infecção em adultos) pelo vírus B.
deste paciente. Além disso, o paciente também
apresenta diagnóstico sorológico da hepatite B. ✔ resposta: C
O antígeno de superfície da Hepatite B (HBsAg) é
uma proteína da superfície do vírus B que pode ser
275
Y Dica do professor: Questão clássica de marcadores Y Dica do professor: A positividade do HbsAg indi-
sorológicos na hepatite, prestar atenção porque é ca presença do vírus no organismo do indivíduo.
o assunto mais cobrado para provas Quando associado a um anti-Hbc Total positivo e
Alternativa A: CORRETA. O HbsAg é o principal mar- IgM negativo, significa que a fração que está posi-
cador da hepatite B (aguda ou crônica). Quando tiva é o IgG, o que indica cronicidade da hepatite. O
associado ao HbeAg positivo, indica replicação HbeAg negativo e anti-Hbe positivo mostram que o
ativa e infectividade. O anti-Hbc IgM e IgG indi- paciente não está mais na fase replicativa.
cam, respectivamente, infecção aguda e crônica. ✔ resposta: C
A questão não traz qual dos dois veio positivo; no
entanto, a presença de sintomas nos faz pensar
em infecção aguda.
Alternativa B: INCORRETA. Na fase de convalescência,
espera-se um anti-Hbs já detectável e o desapare-
cimento do HbeAg.
Alternativa C: INCORRETA. Na vacinação, há positivi-
dade do anti-Hbs sem o anti-Hbc.
Alternativa D: INCORRETA. O paciente apresenta-se
com sintomas e sorologias já indicativas de infec-
ção em curso, não podendo classificar o quadro
como em fase de incubação.
✔ resposta: A
Y Dica do professor: Questão com enunciado enorme,

cujo maior desafio era o candidato reunir achados
epidemiológicos (usuário de drogas injetáveis), os
diagnósticos clínicos sindrômicos (icterícia febril)
e laboratoriais (hepatite aguda com alteração de
transaminases importante, sugerindo uma injúria he-
patocelular aguda). Após isso, o candidato também
teria que avaliar as alternativas. Na letra A, o errado
é que hepatite A seria a principal causa de hepatite
viral aguda, não a hepatite C. Na letra B, o cenário
epidemiológico não sugere a etiologia autoimune,
e na letra D não temos epidemiologia para leptos-
pirose e mesmo no espectro de gravidade (ictero-
-hemorrágica) não temos elevação tão importante
das transaminases. Assim, a alternativa C é a mais
adequada. A hepatite B tem também transmissão
parenteral e a epidemiologia do paciente o coloca
em risco potencial de adquirir hepatite pelo vírus B
(caso não seja vacinado).
✔ resposta: C
276
Capítulo
SÍNDROME DA MONONUCLEOSE
9
u Saber como é a apresentação clínica da mononucleose clássica pelo EBV.

u Aspectos virológicos e patogenia do vírus EBV e sua característica de latência.
u Vias de transmissão da doença: beijo é a principal via de transmissão da infecção primária por EBV entre
adolescentes e adultos jovens.
u Achados laboratoriais clássicos (linfócitos atípicos) e como realizar o diagnóstico etiológico.
u Quais os diagnósticos diferenciais infecciosos da síndrome da mononucleose pelo EBV.
u Quais os tratamentos específicos para os diagnósticos diferenciais da síndrome da mononucleose.
u Conhecer as consequências em longo prazo, especialmente o desenvolvimento de certos tipos de câncer
e doenças autoimunes secundários ao EBV.
1. AGENTE ETIOLÓGICO Daí o motivo de muitos tumores terem relação com
esse vírus.
O EBV tem seu genoma envolvido por um nucleo-
1.1. INTRODUÇÃO
capsídeo de simetria icosaédrica, composto de
162 capsômeros, e um tegumento proteico entre o
O Vírus Epstein-Barr (EBV) foi descoberto através nucleocapsídeo e o envelope externo, o qual tem
de microscopia eletrônica em células de cultura de glicoproteínas, entre as quais destaca-se a gp350,
tecido de um Linfoma de Burkitt por Epstein, Achong que tem função de ligar-se ao receptor (molécula
e Barr, de onde vem o origem do seu nome. CD21) na superfície dos linfócitos B. Os antígenos
Depois, demonstrou-se que se trata do agente etio- da cápside (VCA) são importantes no diagnóstico
lógico da mononucleose infecciosa e que ele não é sorológico atual da doença.
somente associado a doenças linfoproliferativas. São conhecidos 2 tipos de EBV que podem infectar
O quadro da mononucleose infecciosa é caracteri- o homem, denominados tipos 1 e 2, que apresentam
zado por mal-estar, febre, hepatoesplenomegalia, pequenas diferenças em relação a sua patogenia.
linfadenopatia. Laboratorialmente, há linfocitose O tipo 2 é mais eficiente em infectar linfócitos que
atípica como achado hematológico, fechando uma o tipo 1.
entidade clínica. Todavia, existe uma lista de doen- O EBV primeiramente infecta as células epiteliais da
ças que podem se apresentar como esses achados mucosa bucal ou das glândulas salivares e, a partir
clínicos. daí, o vírus ganha acesso aos linfócitos B no tecido
O EBV é um membro da família dos herpesvírus, linfoide da faringe, de onde se disseminam pelo
subfamília gama-herpesvírus. Os gama-herpesvírus sistema linfoide do indivíduo. A idade do indivíduo,
têm poder de estabelecer infecção latente em lin- no momento da infecção, influencia a expressão
fócitos e estão associados à proliferação celular. clínica do EBV.
277
Síndrome da mononucleose Infectologia
O principal mecanismo de transmissão do EBV é inespecíficos, como cefaleia, mal-estar, fadiga e

a saliva de indivíduos com infecção sintomática mialgia por 3 a 5 dias, iniciando-se, então, a febre,
ou assintomática. O contato íntimo é, geralmente, acompanhada de aumento de linfonodos e faringite,
necessário para a transmissão. A transmissão pela característicos da doença. A febre ocorre em mais
transfusão de hemoderivados e por transplante de de 90% dos pacientes, quase sempre vespertina,
órgãos sólidos também é possível, porém é bem com picos de até 39 a 40°C, e resolve-se em cerca
menos frequente. de 10 a 14 dias na maioria dos casos, eventualmente
se prolongando por até 4 semanas.
EBV está estatisticamente associado, e provavel-
mente desempenha um papel causal, em: A linfadenopatia mais comum é a cervical posterior,
normalmente bilateral. Menos frequentemente, há
u Linfoma de Burkitt. acometimento das cadeias cervical anterior, sub-
u Certos tumores de células B em pacientes imu- mandibular e até axilar. Os gânglios podem chegar
nocomprometidos. a 4 cm de diâmetro e têm características benignas,
u Carcinoma nasofaríngeo. sendo móveis e de consistência fibroelástica. A
linfoadenopatia é mais proeminente nas primeiras
2 a 4 semanas da doença.
DIA A DIA MÉDICO A faringite apresenta-se com aumento do tama-
nho das tonsilas e exsudato em 1/3 dos casos,
A mononucleose também é conhecida como doença do tornando o diagnóstico diferencial com a faringite
primeiro beijo. O EBV demonstrou ser o agente causador estreptocócica impossível apenas pela clínica. A
de cerca de 1% da carga mundial de câncer em humanos. dor pode ser muito forte, sendo, muitas vezes, a
Em particular, a infecção por EBV está associada à neo-
principal queixa no início do quadro. Petéquias em
plasia de origens linfoides e epiteliais, incluindo Linfoma
de Burkitt endêmico e Linfoma de Hodgkin no caso do palato também são achadas com frequência. Na
primeiro, bem como carcinoma nasofaríngeo e carcinoma evolução do quadro, o paciente pode apresentar
gástrico no caso do último. EBV é considerado o agente exantema cutâneo, com qualquer característica
etiológico em 95% dos casos dos Linfomas de Burkitt. (macular, petequial, escarlatiniforme, urticariforme,
eritema multiforme).
Quando administrada ampicilina ou outros antibióti-
cos betalactâmicos, a incidência de exantema sobe
2. QUADRO CLÍNICO
para até 90% dos casos. Outros sinais, em ordem
de frequência, são: esplenomegalia, hepatomegalia,
icterícia e edema bipalpebral (conhecido como Sinal
BASES DA MEDICINA de Hoagland). Esse aspecto é muito explorado em
exames médicos.
O EBV infecta, inicialmente, as células epiteliais da mucosa
bucal ou das glândulas salivares e, a partir daí, o vírus
ganha acesso aos linfócitos B no tecido linfoide da faringe, DIA A DIA MÉDICO
de onde se disseminam pelo sistema linfoide do indivíduo.
A maioria dos achados tem duração média de 10 dias ou

menos, mas a fadiga e a linfadenopatia cervical persis-
Em crianças pequenas, a infecção primária é fre- tem por uma média de 3 semanas. A erupção cutânea é
quentemente assintomática, enquanto adolescentes observada com mais frequência em pacientes que rece-
e adultos apresentam, o quadro clínico clássico da bem derivados da penicilina, o que é mais provavelmente
mononucleose infecciosa. devido à hipersensibilidade transitória à penicilina.
O período de incubação é de 4 a 7 semanas, ao fim

do qual o indivíduo pode queixar-se de sintomas
278
Síndrome da mononucleose Cap. 9
aumento habitualmente é leve, não mais que 2 a 3

3. COMPLICAÇÕES vezes o limite superior.
Em relação aos granulócitos, habitualmente, obser-
u Hematológicas: anemia hemolítica autoimune va-se uma neutropenia relativa e absoluta em cerca
pode ocorrer em 0,5 a 3% dos casos de mono- de 60% a 90% dos casos, sendo que os neutrófilos
nucleose, causada por crioaglutininas na maior que se mantêm circulantes apresentam discreto
parte das vezes (20 a 70% dos casos). desvio à esquerda. Podem ser encontradas ainda
u Ruptura esplênica: é infrequente, ocorrendo devido trombocitopenia e anemia. Existem descrição
à infiltração linfocítica da cápsula, das trabéculas de alguns casos raros de trombocitopenia grave,
e das paredes vasculares e do aumento rápido levando a sangramentos, mas, em geral, o quadro
do órgão, que ocorre entre a 2ª e 3ª semanas. é leve e regride espontaneamente.
u Neurológicas: as complicações neurológicas são,
na maioria dos casos, encefalites, manifestadas, 4.1. ANTICORPOS HETERÓFILOS
em grande parte das situações, como quadros de
cerebelite, com alterações liquóricas discretas. Anticorpos heterófilos, na infecção pelo EBV, são
u Renais e cardíacas são raras. os que reagem com antígenos de superfície de eri-
u Hepáticas: há relatos de hepatite fulminante trócitos de carneiro e cavalo, no entanto não com
pela infecção pelo EBV e de hepatite que evolui antígenos de células renais de cobaias. Anticorpos
para cirrose hepática, na vigência de cofatores heterófilos não relacionados ao EBV reagem com
interferentes na evolução da infecção hepática. células de rim de cobaia. Os anticorpos heterófilos
foram o primeiro marcador sorológico descrito por
Paul e Bunnell para a mononucleose infecciosa. Eles
DIA A DIA MÉDICO estão presentes, em algum momento da evolução
da doença, em cerca de 90% dos casos, geralmente
Devido ao risco de ruptura esplênica, o consenso atual é
surgindo na 1ª ou 2ª semanas e desaparecendo
que os atletas podem retornar aos esportes de contato gradualmente em até 6 meses. Não são mais rea-
3 semanas após o início da mononucleose infecciosa, lizados na prática.
desde que estejam afebris, sua energia tenha voltado ao
normal e eles não tenham nenhuma outra anormalidade
associada à infecção primária por EBV. 4.2. ANTICORPOS ESPECÍFICOS
Estes testes são úteis no diagnóstico de mononu-

cleose infecciosa e para determinar a suscetibilidade
de uma pessoa à infecção pelo EBV de forma geral,
4. DIAGNÓSTICO permitindo a distinção de um indivíduo suscetível
de um com infecção recente, infecção passada
(antiga) ou reativada. São eles: anticorpo contra
No hemograma, a alteração mais frequente é a
o antígeno do capsídeo viral (anti-VCA), anticorpo
linfocitose relativa e absoluta, que está presente
contra o antígeno precoce (anti-EA) e anticorpo
em 70% dos casos. Seu pico é atingido entre as
contra o antígeno nuclear do EBV (anti-EBNA). O
2ª e 3ª semanas. A presença de linfócitos atípicos
mais utilizado e de mais fácil acesso na prática
também é muito característica da mononucleose
clínica para o diagnóstico de infecção aguda pelo
infecciosa, apesar de não patognomônica.
EBV é o anti-VCA.
Pode haver plaquetopenia e anemia. Há o aumento
das enzimas hepáticas séricas (AST, ALT e DHL)
em mais de 60% dos doentes e, em mais de 90%
dos casos, pelo menos 1 delas está aumentada. O
279
4.3. P
ESQUISA DO VÍRUS POR associados à produção de anticorpos heterófilos,
BIOLOGIA MOLECULAR hepatoesplenomegalia e exantema associado. São
eles: a infecção pelo citomegalovírus, a toxoplas-
Para a forma crônica de infecção pelo EBV e os mose, a infecção aguda pelo HIV, a rubéola, a infec-
diversos quadros associados ao vírus, o arsenal ção pelo herpesvírus 6, infecção pelo adenovírus,
sorológico é ainda menos satisfatório, e é especial- que também podem mimetizar o quadro.
mente nestas situações que a biologia molecular
faz-se útil. São vários os métodos para a detecção de
ácido nucleico viral, sendo que cada um apresenta DIA A DIA MÉDICO
sensibilidade e especificidade variáveis e utilidade
em diferentes situações. É possível se detectar ácido Não será um cenário incomum encontrar um caso de
nucleico vital através de PCR (reação de polimerase febre + rash + adenomegalia; solicitar as sorologias para
em cadeia), PCR em tempo real. várias doenças (das que foram listadas anteriormente).
Os quadros clínicos entre os diagnósticos diferenciais
e o laboratório podem ser indistinguíveis. Para ter uma
pista de qual é o diagnóstico mais provável, a história
5. TRATAMENTO epidemiológica bem tirada é fundamental.
Nenhuma terapia específica é indicada para a maio-

ria dos casos de mononucleose infecciosa. 6.1. TOXOPLASMOSE AGUDA
Apesar de o aciclovir inibir a replicação do EBV e
diminuir a excreção viral, não tem ação significativa Toxoplasmose pode causar uma síndrome seme-
sobre os sintomas da infecção, os quais são, pri- lhante à mononucleose infecciosa, com febre e
mariamente, resultados à resposta imune ao vírus. linfadenopatia, entretanto, na maioiria dos casos,
sem faringite. Pode haver elevação importante de
O ganciclovir e o valganciclovir têm sido usados no
transaminases e atipia linfocitária. Podem-se tratar
tratamento de infecções por EBV em hospedeiros
formas mais graves e sintomáticas em imunocom-
imunocomprometidos, contudo não existem ensaios
petentes com derivados de sulfa.
controlados que demonstrem eficácia clínica.
Os corticosteroides podem diminuir a duração
6.2. SECUNDARISMO DA SÍFILIS
da febre e os sintomas da faringite, mas só estão
indicados em casos que complicam com obstrução
Inicialmente, apresenta-se uma erupção macular
de vias áreas (pela hipertrofia tonsilar), com trom-
eritematosa pouco visível (roséola), principalmente
bocitopenia grave ou anemia hemolitica.
no tronco e na raiz dos membros. Nessa fase, são
No tratamento de suporte, indica-se o uso de sin- comuns as placas mucosas, assim como lesões
tomáticos, como o acetaminofeno para o controle acinzentadas e pouco visíveis nas mucosas.
da febre e da odinofagia, e repouso.
As lesões cutâneas progridem para lesões mais
evidentes, eritemo-papulosas acastanhadas, que
podem atingir todo o tegumento, sendo frequentes
6. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
nos genitais.
Frequentemente, atingem a região plantar e palmar,
São várias as etiologias da síndrome da mononu- são características, em geral, não pruriginosas.
cleose que consistem no diagnóstico diferencial da Alopecia em clareiras e madarose são achados
infecção primária pelo EBV. Todos os quadros têm eventuais. O secundarismo é acompanhado de
em comum a possibilidade da presença de linfó- micropoliadenopatia, sendo característica a iden-
citos atípicos no sangue periférico que não estão tificação dos gânglios epitrocleares. São comuns
280
sintomas inespecíficos – febre baixa, mal-estar, são as manifestações neurológicas mais comuns.
cefaleia e adinamia. Deve-se pedir sorologia para Raramente ocorre quadro de meningite asséptica,
sífilis quando tiver exposição sexual de risco. O neurite periférica sensitiva ou motora, paralisia do
tratamento é feito com derivados de penicilina. nervo facial ou Síndrome de Guillain-Barré.
A SRA é autolimitada, e a maior parte dos sinais e
6.3. INFECÇÃO AGUDA PELO VÍRUS HIV sintomas desaparece em 3 a 4 semanas. Linfadeno-
patia, letargia e astenia podem persistir por vários
Como em outras infecções virais agudas, a infecção meses. Hoje, é importante, se diagnosticado quadro
pelo HIV é acompanhada por um conjunto de mani- agudo pelo HIV, iniciar imediatamente esquema
festações clínicas, denominado Síndrome Retroviral antirretroviral, com melhor prognóstico para esses
Aguda (SRA). Os principais achados clínicos de SRA pacientes.
incluem febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite,
exantema e mialgia. A SRA pode cursar com febre 6.4. INFECÇÃO PELO CITOMEGALOVÍRUS
alta, sudorese e linfadenomegalia, comprometendo,
sobretudo, as cadeias cervicais anterior e posterior,
CMV pode produzir uma síndrome semelhante à
submandibular, occipital e axilar.
mononucleose infecciosa, com linfocitose atípica,
Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, hepatosplenomegalia e hepatite, porém, comumente,
astenia, anorexia e sintomas digestivos, como náu- sem faringite grave. Não há tratamento específico
seas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras em imunocompetentes.
orais, podem estar presentes. Cefaleia e dor ocular
281
Mapa mental
EPIDEMIOLOGIA MAIS COMUM
Adolescentes e adultos jovens
Linfadenopatia, febre, faringite,

exantema cutâneo
Piora do rash com uso

Síndrome monolike de betalactâmicos
febre, faringite, exantema cutâneo
Síndrome da
Forma clássica: EBV
Doenças que cursam Mononucleose
Complicações: anemia,
com sintomas parecidos, ruptura esplênica, hepatite
chamadas de monolike
Tratamento: sintomáticos, sem
antiviral específico para EBV
Toxoplasmose, CMV, dengue, Diagnóstico: sorologia

HIV agudo, sífilis secundária, anti-VCA (IgM e IgG)
arboviroses (dengue e zika),
rubéola, chagas agudo.
Laboratório: linfocitose, atipia
História epidemiológica e diagnóstico

definitivo pela sorologia
EPIDEMIOLOGIA MAIS COMUM
282
Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell Douglas and Ben-

nett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 8. ed.
Philadelphia: Elsevier; 2015.
Focaccia RV. Tratado de infectologia. 5. ed. São Paulo: Athe-
neu; 2015.
283
Questão 1 completamente recuperado. Ele estava jogando

futebol com seus amigos quando a dor começou,
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA – ES – 2017) As prin-
repentinamente, há cerca de 1 hora. Ao exame: fre-
cipais características clínicas da mononucleose
quência cardíaca (FC) = 150 bpm; pressão arterial
infecciosa são:
(PA) = 80 x 50 mmHg; está pálido e desorientado;
⮦ Febre, linfoadenopatia cervical, acometimento apresenta abdome plano, tenso e doloroso à palpa-
de orofaringe, rash cutâneo e palidez perioral. ção superficial. Diante deste caso, qual a principal
hipótese diagnóstica?
⮧ Febre e rash vesiculopapular.
⮨ Rash cutâneo, linfoadenopatia cervical, icterícia ⮦ Pancreatite aguda.
e artralgias. ⮧ Calculose renal.
⮩ Febre, acometimento de orofaringe e linfoade- ⮨ Hepatite fulminante.
nopatia.
⮩ Ruptura esplênica.
⮪ Icterícia, febre e linfoadenopatia.
Questão 4
Questão 2
(REVALIDA – 2021) Uma adolescente com 13 anos de
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – MS – 2018) idade é atendida no pronto-socorro por apresen-
A mononucleose possui qual característica típica tar “perda de força nas pernas”. Segundo a mãe, a
ao exame hematológico? adolescente está doente há mais de um mês na pri-
meira semana da doença, teve febre alta que durou
⮦ Anemia megaloblástica.
5 dias, dor de garganta, dores no corpo e cansaço
⮧ Plaquetopenia. extremo. Ela informa, ainda, que a lha foi diagnos-
⮨ Linfocitose e atipia linfocitária. ticada com amigdalite, recebeu amoxicilina por 7
⮩ Neutropenia. dias e que, durante esse tratamento, apresentou
⮪ Reticulocitose. manchas vermelhas levemente pruriginosas pelo
corpo. A mãe relata também que, após desapare-
cimento da febre, a adolescente persistiu com de-
Questão 3 sânimo por cerca de 3 semanas e, quando parecia
estar se recuperando, começou a queixar-se de dor
(CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – SP – 2014) Um menino de
e formigamento nos pés e pernas, com diculdade
13 anos é levado ao serviço de emergência com
progressiva para caminhar e que, hoje, não havia
história de dor lancinante em ombro esquerdo e
conseguido levantar-se da cama. Ao exame físico,
quadrante abdominal superior esquerdo acompa-
a paciente apresenta paraparesia simétrica e dimi-
nhada de vômitos. Ele recebeu, há cerca de um mês,
nuição de força muscular em membros superiores,
o diagnóstico de mononucleose, mas diz que está
284
reexos osteotendinosos diminuídos em membros

superiores e abolidos nos membros inferiores. Em
relação a esse quadro clínico, quais são as princi-
pais hipóteses diagnósticas?
⮦ Dengue; meningite asséptica.

⮧ Dengue; síndrome de Guillain-Barré.
⮨ Mononucleose infecciosa; meningite asséptica.
⮩ Mononucleose infecciosa; síndrome de Guil-
lain-Barré.
285
Questão 1 dificuldade:  alteração muito característica no exame laborato-

rial, uma linfocitose com atipia linfocitária.
Y Dica do professor: A mononucleose infecciosa,
uma doença causada pelo vírus Epstein-Barr, tem ✔ resposta: C
um quadro clássico caracterizado por faringite, lin-
fadenopatia generalizada, febre e esplenomegalia.
O rash cutâneo surge após uso de amoxicilina ou
ampicilina, não sendo característico seu surgimen- Y Dica do professor: Essa questão vai abordar uma
to sem esse uso. complicação rara da mononucleose, que é uma rup-
Alternativa A: INCORRETA. Palidez oral não é um dos tura esplênica. Acredita-se que a infecção por EBV
sinais de mononucleose infecciosa. prejudica a arquitetura esplênica ao invadir o baço
com linfócitos e células linfoides atípicas. Essa in-
Alternativa B: INCORRETA. O rash na síndrome da mo-
filtração enfraquece o sistema de suporte fibroso
nonucleose não é vesicular, mas sim aculopapular.
do baço, a cápsula esplênica se torna mais fina e
Alternativa C: INCORRETA. Apesar do acometimento
promove a ruptura. A ruptura pode ocorrer após um
hepático e eventual hepatomegalia, também não é
trauma insignificante ou espontaneamente. A ruptu-
comum o surgimento de icterícia.
ra espontânea pode ser resultado do aumento agudo
Alternativa D: CORRETA. na pressão venosa portal causado pela manobra de
Alternativa E: INCORRETA. Vide justificativa da alter- Valsalva ou pela compressão do baço aumentado
nativa C. pelo diafragma ou parede abdominal contraídos;
✔ resposta: D ✔ resposta: D
Y Dica do professor: A mononucleose está frequen- Y Dica do professor: quadro clínico de uma síndrome
temente associada com a infecção pelo vírus Eps- da mononucleose, faixa etária mais comum, qua-
tein-Barr. O quadro clínico inclui principalmente: dro de febre e rash que piora após o uso de beta-
mal-estar, fadiga, febre, cefaleia, náuseas, mialgias, lactâmicos. Durante a evolucão, apresentou sinais
dor de garganta e mialgia. No exame físico, podemos compatíveis com a Síndrome De Guillain-Barré.
encontrar adenomegalia generalizada na imensa A Síndrome De Guillain-Barré é uma patologia infla-
maioria dos casos, além de hepatoesplenomegalia. matória aguda auto-limitada; na maioria das vezes
Os linfonodos mais frequentemente acometidos são do tipo desmielinizante, de mecanismo autoimune
os cervicais anteriores e posteriores e submandi- pós-infeccioso, que pode ocorrer por infecções res-
bulares. O indivíduo pode também apresentar um piratórias ou gastrointestinais. No caso após uma
exantema maculopapular, tipicamente desencadea- infeccção pelo EBV.
do pelo uso de ampicilina/amoxicilina. Além disso, ✔ resposta: D
na grande maioria dos casos, identificamos uma
286
Capítulo
LEPTOSPIROSE E HANTAVIROSE
10
u A leptospirose é provocada por uma bactéria espiroqueta de importância universal, e é de notificação

compulsória e imediata.
u Transmissão: contato com a urina de animais/água contaminada com leptospiras patogênicas, que pene-
tram pela pele (abrasões, conjuntiva). No meio urbano, o principal reservatório é o rato.
u Doença endêmica no Brasil, condição mantida pela ausência de condições adequadas de saneamento
básico e pelas altas taxas de infestação dos roedores. Grande relação de ocorrência de casos com desas-
tres naturais e enchentes.
u A sazonalidade, a relação com estações chuvosas e o risco associado relacionado às condições inade-
quadas de saneamento (infestação roedores) são características epidemiológicas marcantes da doença.
u Trata-se de uma doença com alto potencial de gravidade, sendo a letalidade em torno de 10%. Já nas
formas graves da doença, a letalidade chega a 50%.
u Período de incubação: 3 a 14 dias, podendo chegar até a 4 semanas.
u Pode-se considerar a leptospirose, quanto no seu espectro maior de gravidade, como uma vasculite mul-
tissistêmica, com acometimento hepático, pulmonar e renal.
u Evolução bifásica: fase leptospirêmica e fase imune, mas que, muitas vezes, são indistinguíveis na prática
clínica. A leptospira pode ser encontrada nos alvéolos pulmonares e nos glomérulos.
u A maior parte dos casos da doença se apresenta nas formas assintomática e oligossintomática, com
muita semelhança clínica a episódios virais (forma anictérica), sendo as principais manifestações a febre
súbita, a sufusão conjuntival e a dor nas panturrilhas.
u A forma grave (Síndrome de Weil) pode se apresentar com a tríade: hemorragia alveolar, insuficiência renal
não oligúrica e icterícia.
u O método diagnóstico é o teste sorológico de microaglutinação.
u O tratamento de formas leves pode ser feito com antibióticos (penicilina/doxiciclina), mas seu uso é con-
troverso em algumas metanálises. Nas graves: antibiótico, diálise precoce e ventilação protetora.
u Saber que a hantavirose é causada por uma RNA vírus da família Bunyaviridae.
u Conhecer a importância da hantavirose como diagnóstico diferencial de síndrome pulmonar hemorrágica
em nosso país.
u Descrever a epidemiologia da transmissão da hantavirose (contato respiratório com fezes aerossolizadas
de roedores silvestres).
u Saber as formas graves da doença: síndrome cardiopulmonar (aumento da permeabilidade microvascular,
IRA).
287
Leptospirose e hantavirose Infectologia
1. INTRODUÇÃO 2. TRANSMISSÃO E EPIDEMIOLOGIA
As doenças a serem discutidas, neste capítulo, são A leptospirose é zoonose de distribuição mundial. A
a leptospirose e a hantavirose. Após a parte dire- infecção humana pode ocorrer por meio de contato
cionada à leptospirose (bem mais prevalente nos direto com animais infectados ou, mais comumente,
exames), falaremos sobre algumas características via contato indireto com água ou solo contamina-
da hantavirose. dos com urina de roedores e outros animais que
apresentem leptospirúria (Figura 1).
A leptospirose é uma doença infecciosa febril, que
pode variar desde formas assintomáticas e subclíni-
Figura 1. Roedor fonte de leptospirose.
cas até quadros clínicos graves associados a mani-
festações hemorrágicas com vasculite (Síndrome
de Weil). As apresentações clínicas da leptospirose
também podem ser categorizadas considerando-se
as fases evolutivas da doença: fase precoce (fase
leptospirêmica) e fase tardia (fase imune).
É uma doença de importância mundial, transmitida
pelo contato com a urina de animais/água conta-
minada com leptospiras patogênicas. Muitos ani-
mais podem ser considerados reservatórios para a
espiroqueta, sendo que, no meio urbano, o rato é o
principal responsável pela perpetuação dos casos.
A transmissão por contato de pessoa a pessoa é
É um importante problema de saúde pública em
muito rara. A leptospira pode sobreviver durante
nosso país e em outras regiões tropicais do globo, longos períodos nos túbulos renais de animais
cuja endemicidade é mantida pela ausência de con- infectados sem causar doença.
dições adequadas de saneamento básico e pelas
A maior parte das infecções humanas ocorre em
altas taxas de infestação dos roedores. Em países
homens adultos, jovens e crianças, resultando da
desenvolvidos, os casos da doença estão, na maior
exposição ocupacional ou a ambientes favoráveis
parte das vezes, associados à exposição acidental
(enchentes). Estudos epidemiológicos indicam que
(ocupacional, ecoturismo, catástrofes naturais).
a infecção está frequentemente associada a certas
O tratamento de escolha continua sendo as tetra- profissões, como fazendeiros, veterinários, lixeiros,
ciclinas e os betalactâmicos. O sequenciamento lavradores, entre outras.
do genoma de uma das espécies de leptospira
A doença também pode ser transmitida durante
foi finalizado, propiciando boas perspectivas para
atividades recreacionais, como rafting, camping e
estudos futuros sobre a doença. No momento, ainda
natação. A transmissão acidental em laboratório
não existe vacina para ela.
pode ocorrer, e a mordedura de ratos pode, oca-
sionalmente, ser responsável pela transmissão. A
via transplacentária pode ocorrer no homem e nos
animais (Figura 2).
288
Leptospirose e hantavirose Cap. 10
Figura 2. Patogênese da leptospirose.
O número de casos humanos pode ter variação nos No Brasil, entre 1996 e 2005, foram notificados
períodos do ano e é maior nos meses com maiores 33.174 casos de leptospirose. Apenas os casos mais
índices pluviométricos, sendo que, em áreas urbanas, graves (ictéricos) são, geralmente, diagnosticados
o maior contato com o microrganismo se relaciona e, eventualmente, notificados. Dessa forma, prova-
principalmente a enchentes e a inundações. No velmente representam apenas uma pequena parcela
Brasil, como em outros países em desenvolvimento, (cerca de 10%) do número real de casos no Brasil.
a maioria das infecções ocorre através do contato
Os principais padrões epidemiológicos da leptos-
com águas de enchentes contaminadas por urina de
pirose encontrados no Brasil são:
ratos. Nesses países, a ineficácia ou a inexistência
de rede de esgoto e drenagem de águas pluviais, a u Doença de distribuição endêmica no país, com
coleta de lixo inadequada e as consequentes inunda- ocorrência durante todos os meses do ano e
ções são condições favoráveis à alta endemicidade com coeficiente médio de incidência anual de
e às epidemias. Surtos de leptospirose em várias 1,9/100.000 habitantes.
cidades brasileiras foram atribuídos à ocorrência
u Epidemias urbanas anuais, pós-enchentes e inun-
de chuvas fortes.
dações, sobretudo em comunidades carentes,
A doença atinge, portanto, em maior número, a onde se encontra a maioria dos casos anuais
população de baixo nível socioeconômico da peri- detectados.
feria das grandes cidades, que é obrigada a viver u Surtos em áreas rurais ainda pouco detectados
em condições que tornam inevitável o contato com pelos sistemas de vigilância.
roedores e águas contaminadas. Em países mais
u Surtos relacionados à ocorrência de desastres
desenvolvidos, com infraestrutura de saneamento
naturais de grande magnitude.
mais adequada, a população está menos exposta
à infecção. Nesses casos, é mais comum que a u Em nosso país, o sorogrupo predominante é o
infecção ocorra a partir de animais de estimação icterohaemorrhagiae.
e da exposição à água contaminada em razão de
atividades recreativas ou profissionais.
289
sua preferência por locais úmidos. Sobrevive tam-

DIA A DIA MÉDICO bém ao frio e mesmo ao congelamento – 100 dias
a 20°C negativos.
Há vários exemplos de surtos da doença relacionados a
enchentes. Em 2018, mais de 30 pessoas morreram após O gênero Leptospira pode ser dividido em 2 espé-
um surto de leptospirose no estado de Kerala, no sul da cies: Leptospira interrogans, que engloba todos os
Índia, que, em 2 semanas, registrou as piores inundações tipos patogênicos, e Leptospira biflexa, que contém
do século. Enfim: se chover, inundar e passar 2 semanas, todas as subespécies não patogênicas isoladas do
a leptospirose deve aparecer.No Brasil, houve surtos de meio ambiente.
casos após grandes catástrofes, como em Brumadinho
(MG), depois das inundações pós-rompimento das bar- A doença tem sido descrita como uma zoonose
ragens. que afeta muitas espécies de animais selvagens e
domésticos, como roedores, suínos, ovinos, capri-
nos, cães e gatos. Os hospedeiros mais frequentes
3. ETIOLOGIA são os ratos, especialmente o roedor do ambiente
urbano (Ratos novergicus). Em todas as espécies que
são reservatórios, as bactérias persistem indefinida-
A doença é provocada por uma bactéria espiro- mente nos túbulos renais sem causar doença nos
queta. Essas bactérias são aeróbicas obrigatórias animais e são eliminadas constantemente na urina.
e possuem um flagelo que é responsável por sua
ágil locomoção. As leptospiras pertencem à ordem
Spirochaetales e à família Leptospiraceae. São culti- DIA A DIA MÉDICO
vadas em meios especiais, de preferência contendo
soro, pois são extremamente frágeis e morrem A doença pode, também, estar associada a atividades
facilmente. O genoma de algumas espécies foi recreativas que envolvam o contato com as águas, como
recentemente descrito (Figura 3).
canoagem, ecoturismo. Esta é a epidemiologia mais
importante em países desenvolvidos. Então, é essencial
prestar atenção nos enunciados das provas que remetem
Figura 3. Espiroqueta leptospira.
à leptospirose.
4. PATOGENIA
BASES DA MEDICINA
Após penetrarem pela pele e pelas mucosas, as lep-

tospiras atingem a corrente sanguínea e rapidamente
podem alcançar qualquer localização do organismo, com
destaque para fígado, rins, coração e pulmão. Pode-se
considerar a leptospirose uma vasculite multissistêmica.
Fonte: Acervo Sanar. Os mecanismos patogênicos da Leptospira podem ser
divididos naqueles causados por lesão direta do agente
e nos causados pela resposta imunológica do hospe-
O agente é sensível à luz solar direta, aos desinfe-
deiro. Estudos mais recentes colocam a possibilidade
tantes comuns, à dessecação, às variações de pH de a própria bactéria ter ação na cascata de coagulação.
e a temperaturas superiores a 40°C. Todavia, pode
sobreviver por vários dias em água (comprovada-
mente por até 180 dias) com pH neutro (7,2 a 7,4) e Um mecanismo importante de virulência é a mobi-
em solos com alta saturação de água, demonstrando lidade dessa espiroqueta, o que lhe permite realizar
290
a infecção inicial e a disseminação para os órgãos 5.1. FORMA ANTI-ICTÉRICA

de maior lesão tecidual.
A infecção experimental em modelos animais mostra Esta forma representa muitos dos casos e tem uma
uma grande variedade de manifestações clínicas, a evolução benigna sem grandes complicações para
depender do modelo animal utilizado, da virulência o hospedeiro.
das cepas utilizadas e da dose antigênica inoculada.
u Fase leptospirêmica: fase autolimitada com du-
Estudos em animais infectados e achados de ração de 3 a 7 dias e sintomas inespecíficos. Os
necropsia de pacientes com a forma mais grave sintomas se iniciam abruptamente, com febre,
(Weil) mostram uma doença multissistêmica com cefaleia, mialgia (principalmente em panturri-
acometimento hepático, pulmonar e renal. lhas), anorexia, náuseas e vômitos. Podem ocor-
A doença provoca inflamação importante nesses rer diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia
órgãos devido à grande concentração de vasculari- conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse. Pode
zação em seus tecidos. Achados semelhantes são ser acompanhada de exantema autolimitado,
descritos no parênquima pulmonar de pacientes frequentemente diferenciado de outras causas
com hemorragia alveolar. A resposta inflamatória de doenças febris agudas. É comum a mialgia
exuberante sugere que há uma série de mediado- de grandes grupos musculares, principalmente
res inflamatórios da espiroqueta e do hospedeiro na musculatura da panturrilha e paravertebral.
envolvidos na patogenia. u Fase imune: produção de anticorpos específi-
cos sem a presença da bactéria no organismo.
Pode ocorrer recrudescimento da febre, sinais
5. CLÍNICA e sintomas de localização em diversos órgãos,
mas meningite asséptica é o principal achado.
É manifestada clínica e laboratorialmente como
Doença muito espectral cujas manifestações clínicas uma meningite viral (cefaleia intensa, vômitos e
são variáveis dependendo do sorogrupo envolvido. sinais de irritação meníngea). Em alguns casos,
Alguns deles são nitidamente implicados nas for- o paciente pode evoluir, mais tardiamente, com
mas de apresentação clínica de maior gravidade. comprometimento ocular (uveíte).
O período de incubação pode variar de 3 a 14 dias,
com extremos de 3 a 4 semanas.
5.2. FORMA ICTÉRICA OU
A leptospirose segue, usualmente, uma evolução SÍNDROME DE WEIL
bifásica, sendo, o primeiro momento, o chamado
período de leptospiremia, com duração de 3 a 4 Aproximadamente 15% dos pacientes evoluem
dias. Segue-se um período de defervescência, que para manifestações clínicas graves, iniciando-se,
dura de 1 a 2 dias, seguido de um período com em geral, após a primeira semana de doença. A
recrudescência da febre e dos sintomas, que pode manifestação clássica da leptospirose grave é a Sín-
durar de 4 a 30 dias, chamado de segundo período drome de Weil, caracterizada pela tríade de icterícia,
ou fase imune da leptospirose. insuficiência renal e hemorragias (mais comumente
A maior parte dos casos da doença se apresenta pulmonar), descrita por um alemão no começo do
nas formas assintomática e oligossintomática anti- século (Figura 4).
-ictérica, com muita semelhança clínica a episódios Nessa forma ictérica, as fases de leptospiremia
virais. e imune, normalmente, não apresentam o curso
bifásico. Os sintomas descritos para a forma anic-
térica são mais intensos e com maior duração.
Esta apresentação clínica cursa com letalidade
superior a 50%.
291
A icterícia é um sinal característico, possuindo Figura 5. Comprometimento pulmonar

uma tonalidade alaranjada muito intensa (icterícia da Síndrome de Weil.
rubínica), e pode aparecer entre o 3º e o 7º dias da
doença. É um preditor de pior prognóstico, devido a
sua associação com a Síndrome de Weil. A icterícia
é intensa, e os níveis de bilirrubinas, se ocorrerem,
atingem valores muito altos, acima de 15 mg/mL.
Ela é decorrente da alteração do aparelho excretor
biliar, haja vista a presença da leptospira no parên-
quima hepático, à custa da fração direta.
Figura 4. Ictericia rubínica e sufusão conjuntival.
Fonte: Zay Nyi Nyi/Shutterstock.com¹.
Os fenômenos hemorrágicos são frequentes na Fonte: Acervo do autor.

Síndrome de Weil. Quase 50% dos pacientes apre-
sentam sangramento de pele e mucosas, como
Deve-se ter uma forte suspeição para a forma pul-
petéquias e equimoses. Contudo, o sangramento
monar grave em pacientes que apresentem febre
pulmonar é a principal topografia de gravidade
e sinais de insuficiência respiratória, independen-
para esses pacientes. Não ocorre coagulação intra-
temente da presença de hemoptise. Pode ocorrer
vascular disseminada na leptospirose. A elevação
síndrome da angústia respiratória aguda na ausência
do fibrinogênio e a plaquetopenia podem auxiliar
de sangramento pulmonar. Além disso, outros tipos
nesses fenômenos.
de diátese hemorrágica, com frequência, se asso-
Os pacientes podem apresentar comprometimento ciam com trombocitopenia. A hemorragia alveolar é
pulmonar importante caracterizado por tosse seca, a causa mais comum de mortalidade nos pacientes
dispneia, expectoração hemoptoica e, por vezes, dor com Síndrome de Weil.
torácica e cianose. Pode ocorrer uma pneumonite
Dica do professor: A insuficiência renal aguda é
intersticial grave com achados radiológicos com
uma das grandes complicações da fase tardia, por
infiltrados difusos. A hemoptise maciça denota
ser não oligúrica e hipocalêmica nas fases iniciais,
gravidade e pode ocorrer de forma súbita, levando à
devido à inibição de reabsorção de sódio nos túbulos
insuficiência respiratória – síndrome da hemorragia
renais proximais, aumento no aporte distal de sódio
pulmonar aguda e Síndrome da Angústia Respiratória
e consequente perda de potássio. Esse é um achado
Aguda (SARA) – e óbito (Figura 5).
clássico e explorado à exaustão nas questões que
aparecem sobre IRA na leptospirose.
292
Com a perda progressiva do volume intravascular, os formas graves da doença. Durante muitos anos, essa
pacientes desenvolvem insuficiência renal oligúrica, foi a principal causa de mortalidade na leptospirose.
em razão da azotemia pré-renal. Essas alterações
Outras manifestações frequentes na forma grave
hemodinâmicas podem piorar a função renal. Nesse
da leptospirose são: miocardite, acompanhada ou
estágio, podem apresentar hiperpotassemia, e os
não de choque, e arritmias agravadas por distúr-
pacientes podem desenvolver necrose tubular aguda,
bios eletrolíticos; pancreatite; anemia; e distúrbios
necessitando do início imediato de diálise para
neurológicos como confusão, delírio, alucinações e
tratamento da insuficiência renal aguda. Assim, a
sinais de irritação meníngea. A leptospirose é causa
etiopatigenia da IRA é multifatorial (ação direta da
relativamente frequente de meningite asséptica
leptospira, dano pré-renal, rabdomiólise).
(linfomonocitária). Com menor frequência ocor-
A diálise precoce tem grande impacto na mortali- rem: encefalite, neuropatias cranianas (Bell), mielite
dade, sendo medida fundamental no manejo das transversa e hemorragias cerebrais.
293
Mapa mental. Quadro clínico da leptospirose
Clínica
Cefaleia
Mialgia
Diarreia
Rash
Febre
Náusea e vômitos
Hiperemia e
Sufusão conjuntival
edema de conjuntiva
Hemorragia
pulmonar
Forma grave: Icterícia, hemorragia,

Doença de Weil insuficiência renal
294
Muitos exames laboratoriais podem ajudar no diag-

6. DIAGNÓSTICO nóstico e são de grande importância, já que os
resultados de exames específicos podem demorar.
O clínico deve suspeitar da doença quando o paciente Hemograma: anemia, plaquetopenia e leucocitose
tiver elementos epidemiológicos compatíveis (con- neutrofílica com desvio à esquerda (lembrar de que
tato, exposição ocupacional, inundações) e clínica a leptospirose é uma infecção bacteriana!).
sugestiva (febre, mialgia, icterícia e fenômenos
hemorrágicos). Todos os casos suspeitos devem u Transaminases: AST e ALT em geral elevadas,
ser notificados à vigilância epidemiológica. mas com valores menores que 200 UI.
A suspeita clínica deve ser confirmada por méto- u Provas colestáticas: bilirrubina direta intensamen-
dos laboratoriais específicos. Na fase precoce, as te elevada, associada a elevações de fosfatase
leptospiras podem ser visualizadas no sangue por alcalina (colestase intra-hepática).
meio de exame direto, de cultura em meios apro- u Função renal: ureia e creatinina elevadas com
priados, inoculação em animais de laboratório ou potássio baixo ou normal. Este é um achado
detecção do DNA do microrganismo pela técnica clássico nas provas de residência.
da reação em cadeia da polimerase (PCR). A cultura u CPK: aumentada (miopatia).
garante apenas um diagnóstico retrospectivo. Na u Exame de urina: hematúria, proteinúria, leucocitúria.
fase tardia, as leptospiras podem ser encontradas
na urina, podendo ser cultivadas ou inoculadas.
u Coagulograma: coagulopatia manifesta com
Tanto a cultura quanto a pesquisa direta são exa- alargamento do tempo de protrombina e trom-
mes pouco empregados nos dias atuais para o boplastina.
diagnóstico da doença. u Líquor: pleocitose de até 500 células com pre-
domínio linfomonocitário.
Na rotina, os métodos sorológicos são consagrada-
mente eleitos para o diagnóstico da leptospirose. A leptospirose na sua forma ictérica pode ser dife-
Os mais utilizados no país são o teste ELISA-IgM, a renciada das hepatites virais por apresentar aumento
microaglutinação (MAT) e o SAT (macroaglutinação). nos níveis de CPK, leve a moderada elevação de
Os anticorpos IgM são produzidos no curso inicial aminotransaminases (<200 U/L) e leucocitose com
da infecção, e esse exame revelou especificidade e desvio à esquerda.
sensibilidade elevadas, sendo o método de eleição
para o diagnóstico da doença nos dias atuais.
295
Mapa mental. Tratamento da leptospirose
Tratamento
Doxiciclina 100 mg,

Em caso de
VO, a cada Síndrome de Weil
complicação
12h, 5-7 dias
Ceftriaxona, 1g, IV,

Hidratação venosa
a cada 12h, 7-10 dias
Penicilina G Cristalina,
Diálise 1,5 milhões UI, IV,
a cada 6 h, 7-10 dias.
Ventilação estratégica
caso necessário
296
8.2. CASO SUSPEITO DE LEPTOSPIROSE

DIA A DIA MÉDICO
Indivíduo com febre, cefaleia e mialgia, que apresente

Na grande maioria das vezes, os resultados dos testes pelo menos um dos seguintes critérios:
sorológicos podem demorar muito para ficarem dispo-
níveis e isso não deve adiar o tratamento com todas as
condutas, especialmente em pacientes graves.
u Critério 1: antecedentes epidemiológicos suges-
tivos nos 30 dias anteriores à data de início dos
sintomas:
V exposição a enchentes, alagamentos, lama
ou coleções hídricas;
7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL V exposição a esgoto, fossas, lixo e entulho;
V atividades que envolvam risco ocupacio-
Considerando-se que a leptospirose tem um amplo nal, como coleta de lixo e de material para
espectro clínico, os principais diagnósticos dife- reciclagem, limpeza de córregos, trabalho
renciais são: em água ou esgoto, manejo de animais,
agricultura em áreas alagadas;
7.1. FASE PRECOCE V vínculo epidemiológico com um caso con-
firmado por critério laboratorial;
Todas as síndromes febris miálgicas: dengue, V residir ou trabalhar em áreas de risco para
influenza (síndrome gripal), malária, riquetsioses, a leptospirose:
Doença de Chagas aguda, toxoplasmose, febre V Áreas de risco: áreas determinadas pela Vi-
tifoide, entre outras. gilância Epidemiológica a partir da análise
da distribuição espacial e temporal de casos
7.2. FASE TARDIA de leptospirose, bem como dos fatores de
risco envolvidos.
Hepatites virais agudas, hantavirose, febre amarela, u Critério 2: pelo menos 1 dos seguintes sinais ou
malária grave, dengue hemorrágica, febre tifoide,
sintomas:
endocardite, riquetsioses, síndrome hemolítico-urê-
mica, outras vasculites, incluindo lúpus eritematoso
W sufusão conjuntival;
sistêmico, dentre outras. W sinais de insuficiência renal aguda (incluindo
alterações no volume urinário);
W icterícia e/ou aumento de bilirrubinas;
8. A BORDAGEM INICIAL W fenômeno hemorrágico.
E TRATAMENTO
Sinais de alerta: possibilidade de evolução para
forma grave.
8.1. SUSPEITA CLÍNICA
A abordagem do paciente com suspeita de lep-

tospirose deve seguir uma rotina de anamnese e
exame físico.
297
Tabela 1. Antibioticoterapia recomendada uma grande dificuldade na realização de estudos

para pacientes com leptospirose. terapêuticos bem controlados que comparem o
uso de antibióticos versus placebo na leptospirose.
Fase Antibiótico Adulto Na prática, sempre realiza-se a antibioticoterapia
dirigida.
100mg, via oral,
Inúmeros antimicrobianos têm ação contra a espiro-
Doxiciclina de 12 em 12 horas,
por 5 a 7 dias queta, como a penicilina, ampicilina, cefalosporinas
Fase
precoce e tetraciclinas. Apesar da ausência de trabalhos
500mg, via oral,
Amoxicilina de 8 em 8 horas,
bem conduzidos, a maioria dos estudos concorda
por 5 a 7 dias com a administração de antibióticos, que podem ter
alguma eficácia quando iniciados até o 4º ou 5º dias
Penicilina G 1.500.000 UI, IV, após o início dos sintomas. A penicilina cristalina
Cristalina de 6 em 6 horas
e a doxiciclina são os mais utilizados. Nas formas
Ampicilina 1g, IV, de 6 em 6 horas graves, deve-se prescrevê-los.
Fase tardia
2g, IV, de 24 em As medidas de suporte são de maior importância
Ceftriaxona
24 horas no manejo da doença: reposição hidroeletrolítica
Cefotaxima 1g, IV, de 6 em 6 horas
deve ser precoce e agressiva, assistência cardior-
respiratória, transfusões de sangue e derivados,
nutrição enteral ou parenteral, proteção gástrica. O
acompanhamento do volume urinário e da função
renal é fundamental para se indicar a instalação de
8.3. ANAMNESE diálise peritoneal precoce, o que reduz o dano renal
e a letalidade da doença. A hemodiálise pode ser
A história clínica deve ser a mais detalhada possível, empregada em locais onde houver disponibilidade,
e os itens a seguir devem constar em prontuário. para casos que não respondem ou que não podem
ser dialisados por via peritoneal.
Pesquisa de sinais de alerta: são de grande auxílio
ao profissional de saúde no momento da decisão Outro elemento importante é o suporte das altera-
sobre a necessidade de internação do paciente ções pulmonares. A pressão de oxigênio deve ser
e devem ser investigados ativamente durante a mantida alta, nos mesmos moldes utilizados no
anamnese e o exame físico. tratamento da síndrome do desconforto respiratório.
Nessas situações, é mandatória a monitorização
Epidemiologia: perguntar sobre antecedentes epi-
hemodinâmica. Tríade do suporte clínico: antibiótico,
demiológicos sugestivos da doença nos 30 dias
diálise precoce e ventilação protetora.
anteriores ao início dos sintomas, com especial aten-
ção à situação de risco e à ocupação do paciente, Resumindo, na Síndrome de Weil, as medidas de
registrando a data e o endereço do local provável suporte são fundamentais e incluem a hidratação
de infecção e a ocorrência de casos anteriores de venosa para reposição da volêmica, a reposição de
leptospirose humana ou animal. potássio quando necessária, o acompanhamento
da função renal, com a possibilidade de diálise
precoce na IRA oligúrica, o manejo de hemorragias
9. TRATAMENTO com transfusão de hemoderivados e a observação
do estresse pulmonar, entrando com ventilação
mecânica em caso de SARA grave.
A maior parte dos casos evoluirá para formas leves
da doença, cujo tratamento é feito com sintomáticos.
O tratamento com antibióticos ainda é controverso
em quadros leves e até nas formas graves. Existe
298
10. PREVENÇÃO E CONTROLE 11. ADENDO: HANTAVIROSE
10.1. C
ONTROLE DA POPULAÇÃO 11.1. CARACTERÍSTICAS GERAIS
DE ROEDORES
Nas Américas, a hantavirose se manifesta sob
É feito através de medidas de antirratização, que diferentes formas, desde doença febril aguda ines-
consistem na modificação das características pecífica até quadros pulmonares e cardiovasculares
ambientais que favorecem a penetração, a insta- mais severos e característicos, podendo evoluir para
lação e a livre proliferação de roedores, por meio a Síndrome da Angústia Respiratória (SARA). Na
da eliminação dos fatores que propiciem o acesso América do Sul, foi observado importante compro-
desses animais a alimento, água e abrigo. Ainda metimento cardíaco, passando a ser denominada de
como alternativa, há a desratização, que visa à eli- Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus (SCPH),
minação direta dos roedores através de métodos com altas taxas de mortalidade (12 a 40%).
mecânicos (ratoeiras) e químicos (raticidas).
Outra apresentação clínica da hantavirose é a Febre
Outras ações que podem ser realizadas em situa- Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR): presença
ções especiais são listadas a seguir: segregação e de febre associada a petéquias, enantemas, proteinú-
tratamento de animais domésticos infectados e/ou ria acentuada, hematúria microscópica e hipotensão
doentes e proteção de áreas humanas de moradia, que contribui decisivamente para a lesão renal
trabalho e lazer da contaminação pela urina desses aguda. Podem advir manifestações extrarrenais,
animais; imunização de animais domésticos e de tais como Coagulação Intravascular Disseminada
produção (caninos, bovinos e suínos), através do (CIVD), miocardite, hepatite e pancreatite. Essa
uso de vacinas preparadas com os sorogrupos forma clínica não ocorre no Brasil, sendo a mais
prevalentes na região; cuidados com a higiene; comum na Ásia e no norte da Europa.
remoção e destino adequados de excretas de ani-
mais e desinfecção permanente dos canis ou locais
de criação.
Vírus do gênero Hantavirus, da família Bunyaviridae,

10.2. PROFILAXIA PÓS- sendo o único buniavírus que não é um arbovírus.
EXPOSIÇÃO E VACINA RNA vírus.
Nas Américas, existem 2 linhagens de hantavírus:
Existem alguns estudos clássicos com relação à pro-
uma patogênica, que está associada à ocorrência
filaxia pós-exposição, com resultados controversos,
de casos de SCPH, pois foi identificada em roedo-
que não permitem indicar rotineiramente o emprego
res e em pacientes, e outra, que, até o momento,
de antibióticos profiláticos. Quando indicado, é feito
só foi detectada em roedores silvestres, ainda sem
com o antibiótico doxiciclina na dose de 200 mg/d
evidências de causar a doença em seres humanos.
por 5 dias. Não temos uma vacina comercialmente
disponível para o combate da doença. A profilaxia No Brasil, há variantes associadas a casos da SCPH
pode ser indicada após situação de risco para a e algumas identificadas, até o momento, somente
doença (após enchentes, contato claro direto com em roedores e de patogenicidade desconhecida.
urina de animais com leptospiúria).
11.3. RESERVATÓRIOS
Roedores silvestres são os principais.
299
No Brasil, a principal espécie de roedor silvestre 12.2. FASE CARDIOPULMONAR

reservatório é a Necromys lasiurus.
No roedor, a infecção pelo hantavírus é transmitida Caracterizada pelo início da tosse, que em geral é
de forma horizontal e não letal, o que o torna um seca, mas, em alguns casos, pode ser produtiva,
reservatório por longo período, provavelmente por acompanhada por taquicardia, taquidispneia e hipo-
toda a vida. xemia. Tais manifestações podem ser seguidas
por uma rápida evolução para edema pulmonar
não cardiogênico, hipotensão arterial e colapso
11.4. MODO DE TRANSMISSÃO
circulatório.
A infecção humana ocorre mais frequentemente pela Na radiografia do tórax, observa-se infiltrado inters-
inalação de aerossóis, formados a partir de urina, ticial difuso bilateral que rapidamente evolui com
fezes e saliva de roedores infectados. Outras formas enchimento alveolar, especialmente nos hilos e nas
de transmissão para a espécie humana foram tam- bases pulmonares. Derrame pleural, principalmente
bém descritas, porém são pouco frequentes, como bilateral, de pequena magnitude, é comum. Área
percutânea, por meio de escoriações cutâneas ou cardíaca é normal. O índice cardíaco é baixo, e a
mordedura de roedores; por contato do vírus com resistência vascular periférica é elevada, o oposto
mucosa (conjuntival, da boca ou do nariz), por meio do que se observa no choque séptico.
de mãos contaminadas com excretas de roedores. Comprometimento renal pode aparecer, mas, mor-
mente, se apresenta de leve a moderado; no entanto,
11.5. PERÍODO DE INCUBAÇÃO E insuficiência renal aguda pode ocorrer, singular-
TRANSMISSIBILIDADE mente em infecções causadas por vírus que não
ocorrem no Brasil. Devido a sua gravidade, há mais
Em média, de uma a 5 semanas, com variação de risco de óbitos nessa fase.
3 a 60 dias.
O período de transmissibilidade do hantavírus no 13. DIAGNÓSTICO
homem é desconhecido. Estudos sugerem que o
período de maior viremia seria o de alguns dias que
antecedem o aparecimento dos sinais e sintomas. 13.1. EXAMES INESPECÍFICOS
Hemograma (alterações típicas: leucocitose com

12. M ANIFESTAÇÕES desvio à esquerda ou não, linfocitose atípica, pla-
CLÍNICAS DA SCPH quetopenia e hemoconcentração). Eletrólitos, fun-
ção renal, gasometria arterial (hipoxemia variável,
acidose metabólica), lactato arterial, coagulograma
12.1. FASE PRODRÔMICA (muito alterado na FHSR), urina I (hematúria, pro-
teinúria), CPK, DHL, teste de ELISA para hantavírus.
Na fase prodrômica, os pacientes iniciam com Imagem: radiografia de tórax: presença de infiltrado
manifestações mais frequentes de febre, mialgias, pulmonar bilateral, intersticial com focos de alveo-
dor dorso-lombar, dor abdominal, astenia, cefaleia lização (pulmão de SARA).
intensa e sintomas gastrointestinais como náuseas,
vômitos e diarreia. Esse quadro inespecífico pode
13.2. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
durar cerca de 1 a 6 dias, podendo prolongar-se por
ESPECÍFICO
até 15 dias e depois regredir. Quando surge tosse
seca, deve-se suspeitar da possibilidade de evolução
Os exames laboratoriais realizados pelos laborató-
para uma fase clínica mais severa, a cardiopulmonar.
rios de referência são:
300
u Ensaio imunoenzimático (ELISA):

REFERÊNCIAS
W ELISA-IgM – cerca de 95% dos pacientes com
SCPH têm IgM detectável em amostra de soro
coletada no início dos sintomas, sendo, por- 1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
tanto, método efetivo para o diagnóstico de ponível em: https://www.shutterstock.com/fr/image-
-photo/yellowish-discoloration-skin-sclera-deep-jaun-
hantavirose.
dice-1465404281. Acesso em: 22 nov 2022.
W Imuno-histoquímica – particularmente utili-
zada para o diagnóstico nos casos de óbitos, Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Trans-
quando não foi possível a realização do diag- missíveis. Leptospirose: diagnóstico e manejo clínico /
nóstico sorológico in vivo. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis.
u Reação em cadeia da polimerase de transcrição
– Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
reversa (RT-PCR) – útil para identificar o vírus.

Doenças de origem infecciosa – leptospirose,
influenza e parainfluenza, dengue, febre amarela. Carolina R, et al. Characterization of hantaviruses circulating
in Central Brazil. Infection, Genetics and Evolution. 2009; 9:
241-247.
14. TRATAMENTO Enria D, et al. Hantavirus pulmonary syndrome in Argen-
tina: possibility of person to person transmission. Medicina.
1996;56:709-711.
Não existe tratamento com drogas antivirais espe-
cíficas para hantavírus.
Todo caso suspeito de SCPH deve ser removido
para Unidade de Terapia Intensiva (UTI) o mais
breve possível.
Recomenda-se o isolamento do paciente em con-
dições de proteção com barreiras (avental, luvas e
máscara dotadas de filtros N95).
301
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2020) (FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – 2009)
Homem, 22a, trabalhador da coleta de lixo, procurou A leptospirose é uma infecção causada por um
a Unidade de Pronto Atendimento com febre alta há microrganismo do gênero leptospira, que infecta
5 dias acompanhada de cefaleia e mialgia intensa. o homem através do contato direto com a urina e/
Evoluiu há 2 dias com exantema maculopapular, ou tecidos infectados de animais. A apresentação
cansaço e icterícia. Exame físico: T= 38,4oC, ictéri- clínica mais frequente da leptospirose é a:
co ++/4+; olhos: hiperemia conjuntival; membros:
dor à palpação das panturrilhas. A CONDUTA É: ⮦ Anictérica.
⮧ Ictérica.
⮦ Levofloxacina.
⮨ Hemorrágica.
⮧ Cefepima.
⮩ Ictero-hemorrágica.
⮨ Cloranfenicol.
⮩ Penicilina cristalina.
Questão 4
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE/SP – 2013) Sobre a leptospiro-

Questão 2
se, zoonose de grande impacto socioeconômico, é
(VISÃO LASER HOSPITAL OFTALMOLÓGICO – SP – 2020) A infec- CORRETO afirmar:
ção humana por Leptospirose resulta da exposição
direta ou indireta à urina de animais infectados. O ⮦ O período de incubação varia de 1 a 30 dias (mé-
item com erro é: dia entre 5 e 14 dias).
⮧ As medidas de antirratização em áreas endêmi-
⮦ A penetração do microrganismo ocorre através cas sujeitas às inundações foram extintas devido
da pele com presença de lesões. à toxicidade para a população.
⮧ A pele íntegra imersa por longos períodos em ⮨ Apenas os roedores e caninos são animais sus-
água contaminada ou através de mucosas. cetíveis ao agente infeccioso.
⮨ Outras modalidades de transmissão possíveis, ⮩ O agente infeccioso tem baixa capacidade de
porém com rara frequência, são: contato com sobrevivência no meio ambiente.
sangue, tecidos e órgãos de animais infectados;
⮪ A bactéria Leptospira é anaeróbica obrigatória.
transmissão acidental em laboratórios; e inges-
tão de água ou alimentos contaminados.
⮩ A transmissão pessoa a pessoa é comum e pode Questão 5
ocorrer pelo contato com urina, sangue, secre-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ – 2018) Lep-
ções e tecidos de pessoas infectadas
tospirose é uma doença febril, aguda, que tem maior
gravidade na sua forma ictérica. Faz diagnóstico di-
ferencial com outras causas de icterícia febril e leva
302
a alterações em diversos órgãos e sistemas. Qual Questão 8

das alterações laboratoriais NÃO é habitualmente
encontrada na forma ictérica da leptospirose? (HOSPITAL DO AÇÚCAR – AL – 2018) A hantavirose é uma
doença emergente que se manifesta sob diferentes
⮦ Plaquetopenia e anemia. formas, desde doença febril aguda, cuja suspeita
⮧ Elevação da creatinofosfoquinase (CPK) e da diagnóstica é baseada fundamentalmente em in-
velocidade de hemossedimentação (VHS). formações epidemiológicas, até quadros pulmo-
⮨ Elevação dos níveis séricos de creatinina, mas nares e cardiovasculares mais característicos, ou
com potássio sérico normal ou diminuído. eventualmente, como uma febre hemorrágica com
comprometimento renal. Com relação a essa doen-
⮩ Alteração do líquor com aumento da celularidade
ça, assinale a alternativa incorreta:
com predomínio de células linfomonocitárias.
⮪ Hiperbilirrubinemia com predomínio da fração ⮦ O agente etiológico é um vírus do gênero Han-
direta e elevação das transaminases acima de tavírus da família Bunyaviridae. É um arbovírus.
4 vezes o valor normal. ⮧ Os reservatórios dos vírus são roedores silves-
tres.
Questão 6 ⮨ A transmissão humana se dá pela inalação de
aerossóis.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – 2017) Sobre ⮩ O período de incubação é, em média, de 2 a 3
o acometimento renal associado à leptospirose, é semanas, com variação de 4 a 55 dias.
correto afirmar, EXCETO:
⮦ Ação nefrotóxica direta da leptospira, hiperbilirru- Questão 9

binemia, rabdomiólise e hipovolemia são fatores
envolvidos na gênese da IRA. (HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – RJ – 2015) A hantavi-
⮧ Alterações na função tubular geralmente proce- rose se manifesta sob diferentes formas, desde
dem a queda na TFG. doença febril aguda inespecífica, até quadros
pulmonares e cardiovasculares mais severos e
⮨ A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é caracteris-
característicos, podendo evoluir para a síndrome
ticamente oligúrica e hipercalêmica.
da angústia respiratória (SARA). Sendo INADE-
⮩ Pode apresentar-se de forma subclínica, com QUADO o seguinte:
leve proteinúria, geralmente menor que 1 g/24 h.
⮪ Pode persistir déficit de concentração urinária ⮦ Na América do Sul, foi observado importante
por período prolongado. comprometimento cardíaco, passando a ser
denominada de síndrome cardiopulmonar por
hantavírus (SCPH).
Questão 7 ⮧ Vírus do gênero Hantavírus, da família Bunya-
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – 2017) viridae, sendo o único buniavírus que não é um
A droga de primeira escolha para quimioprofilaxia arbovírus.
de leptospirose é: ⮨ A infecção humana ocorre mais frequentemen-
te pela inalação de aerossóis, formados a partir
⮦ Amoxicilina + clavulanato. da urina, fezes e saliva de roedores infectados.
⮧ Claritromicina. ⮩ Cardiopulmonar é caracterizada pelo início da
⮨ Ciprofloxacino. tosse, que em geral é produtiva, acompanhada
⮩ Doxiciclina. de bradicardia, taquidispneia e hipoxemia
⮪ Levofloxacino.
303
Questão 10
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAÇATUBA – SP – 2018)

Qual a principal causa de morte na leptospirose?
⮦ Hemorragia alveolar.
⮧ Lesão renal aguda.
⮨ Choque hipovolêmico.
⮩ Arritmia.
304
Questão 1 dificuldade:  cristalina 1.500.000 UI EV 6/6h. Outras medicações

que podem ser usadas nessa fase: ceftriaxona e
Y Dica do professor: O quadro clínico de febre, as-
cefotaxima. Para formas leves e profilaxia pós ex-
sociado à mialgia intensa, à icterícia e à dor em
posição podemos usar a doxiciclina.
panturrilhas é muito sugestivo de leptospirose. A
questão ainda expõe um dado epidemiológico posi- ✔ resposta: D
tivo “trabalhador da coleta de lixo”, que apresentam
alto risco de contato com água ou solo contamina-
do com urina de rato. Essa doença é uma zoonose
provocada pela Leptospira interrogans (espiroquetas Y Dica do professor: A infecção humana pelo agente
aeróbicas), que leva à grande dilatação e ao aumento da Leptospirose ocorre por meio do contato direto
da permeabilidade capilar, além de diátese hemor- com urina ou tecidos infectados dos animais, ou
rágica nas formas graves. O período de incubação indiretamente por contato com água ou solo con-
é em torno de 10 dias. O quadro clínico geralmente taminado. A pele lesionada e mucosas expostas
é leve e autolimitado, mas em alguns casos pode são a principal porta de entrada para o patógeno.
ser grave e fatal. Quase todos os pacientes apre- A leptospirose pode ser uma doença ocupacional.
sentam início abrupto de febre, mialgia e cefaleia. Alternativa A: CORRETA.
A sufusão conjuntival, caracterizado por hiperemia
Alternativa B: CORRETA.
conjuntival, é um sinal importante, mas frequente-
mente negligenciado. Outros sintomas como tos- Alternativa C: CORRETA.
se, náusea, vômito e diarreia podem ocorrer. Além Alternativa D: INCORRETA. Não existe transmissão
disso, a doença pode evoluir de forma grave como de uma pessoa infectada para a outra. A infecção
o surgimento de icterícia e insuficiência renal (Doen- é transmitida entre os animais e dos animais, como
ça de Weil), a hemorragia pulmonar, a síndrome do os ratos, para o homem.
desconforto respiratório agudo e a rabdomiólise. ✔ resposta: D
Alternativa A: INCORRETA. As quinolonas (ex: levo-
floxacina) não são indicadas para o tratamento de
leptospirose.
Alternativa B: INCORRETA. A cefepima é uma cefa- Y Dica do professor: A presença de icterícia é fre-
losporina de quarta geração, seu uso é intraveno- quentemente usada para auxiliar no diagnóstico da
so e também não é indicada como terapia para leptospirose, sendo um preditor de pior prognósti-
leptospirose. co devido à associação com a Síndrome de Weil.
Alternativa C: INCORRETA. O cloranfenicol não tem A maioria dos pacientes com leptospirose apresenta
ação eficaz contra a leptospira. a forma anictérica da doença. Em 10% a 15% dos
Alternativa D: CORRETA. A fase tardia da doença ou pacientes com leptospirose, ocorre a evolução para
íctero-hemorrágica, como o caso do paciente expos- manifestações clínicas graves, que tipicamente se
to, o tratamento pode ser realizado com penicilina iniciam após a primeira semana da doença, mas
305
que podem ocorrer mais cedo, especialmente em com ausência clínica da evidência de envolvimen-
pacientes com apresentações fulminantes. to meníngeo).
✔ resposta: A Alternativa E: INCORRETA. Na leptospirose as transa-
minases estão normais ou com aumento de três a
cinco vezes o valor da referência (geralmente não
Questão 4 dificuldade:   ultrapassam 500 UI/dL), podendo a TGO (AST) es-
Alternativa A: CORRETA. tar mais elevada que a TGP (ALT). De fato, há ele-
vação das bilirrubinas totais com predomínio da
Alternativa B: INCORRETA. As medidas antirratização
fração direta.
estão indicadas na tentativa de diminuir a chance
de contaminação. ✔ resposta: E
Alternativa C: INCORRETA. O principal reservatório
é o rato. Porém, também se destacam: cão, suíno, Questão 6 dificuldade:  
bovino, equinos, ovinos e caprinos.
Y Dica do professor: Outras manifestações frequen-
Alternativa D: INCORRETA. O agente etiológico tem
tes na forma grave da leptospirose são: miocardi-
alta capacidade de sobrevivência no meio ambiente
te, acompanhada ou não de choque, e arritmias
(até 180 dias) devido à ampla variedade de animais
agravadas por distúrbios eletrolíticos; pancreatite;
suscetíveis que podem hospedar o microrganismo.
anemia; e distúrbios neurológicos como confusão,
Alternativa E: INCORRETA. A leptospira é uma aeró- delírio, alucinações e sinais de irritação meníngea.
bia obrigatória. A leptospirose é causa relativamente frequente de
✔ resposta: A meningite asséptica.
Alternativa A: CORRETA. Descreve corretamente a
fisiopatologia da IRA na leptospirose.
Questão 5
Alternativa B: CORRETA. Na leptospirose há disfunção
Y Dica do professor: Os seguintes exames deverão tubular, que justifica a hipocalemia.
ser solicitados, inicialmente, numa rotina de suspei-
Alternativa C: INCORRETA. A leptospirose causa uma
ta clínica de leptospirose, com o objetivo de ajudar
forma peculiar de insuficiência renal aguda, carac-
na diferenciação de outras doenças e avaliação
terizada geralmente por ser não oligúrica e hipo-
da gravidade do caso: hemograma e bioquímica
calêmica devido à inibição de reabsorção de sódio
(ureia, creatinina, bilirrubina total e frações, TGO,
nos túbulos renais proximais, aumento no aporte
TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na+ e K+).
distal de sódio e consequente perda de potássio.
Se necessário, também devem ser solicitados: ra-
diografia de tórax, eletrocardiograma (ECG) e ga- Alternativa D: CORRETA. O acometimento renal na
sometria arterial. leptospirose pode se manifestar somente com
proteinúria.
Alternativa A: CORRETA. Anemia e plaquetopenia são
achados comuns na leptospirose. Alternativa E: CORRETA. A disfunção tubular pode
demorar para se resolver.
Alternativa B: CORRETA. Elevação da creatinofosfo-
quinase (CPK) e da velocidade de hemossedimen- ✔ resposta: C
tação (VHS) são achados comuns na leptospirose.
Alternativa C: CORRETA. Na leptospirose observamos Questão 7 dificuldade:  
potássio sérico normal ou diminuído, mesmo na
vigência de insuficiência renal aguda. Y Dica do professor: Em virtude da insuficiência de
evidências científicas sobre benefícios e riscos do
Alternativa D: CORRETA. Na leptospirose observa-
uso de quimioprofilaxia para um grande contingen-
mos líquor com pleocitose linfomonocitária ou neu-
te populacional, o uso de quimioprofilaxia não é in-
trofílica moderada (abaixo de 1.000 células/mm3,
dicado pelo Ministério da Saúde como medida de
comum na segunda semana da doença, mesmo
306
prevenção em saúde pública em casos de exposição Questão 10 dificuldade: 

populacional em massa por ocasião de desastres
naturais como enchentes. Y Dica do professor: A leptospirose tem apresenta-
ção clínica variável, sendo grave em 10% dos casos.
A quimioprofilaxia para leptospirose é muito con-
Na forma grave, temos insuficiência renal, icterícia
troversa. Quando considerada, deverá ser feita com
e diátese hemorrágica, com acometimento pulmo-
doxiciclina VO uma vez por semana.
nar. O acometimento pulmonar pode variar desde
✔ resposta: D dispneia até insuficiência respiratória, e a compli-
cação mais temida, e principal causa de morte, é a
hemorragia alveolar.
Questão 8
✔ resposta: A
Y Dica do professor: Um assunto pouco cobrado nas
provas de residência.
Na alternativa A já temos um erro já que o hanta-
vírus não é um arbovirus (transmissão por vetor
artrópode). Os reservatórios naturais são alguns
roedores silvestres, que podem eliminar o vírus pela
urina, saliva e fezes. A infecção humana por hanta-
virose ocorre mais frequentemente pela inalação de
aerossóis, formados a partir da urina, fezes e saliva
de roedores infectados. Alternativa B e C corretas.
O período de incubacão é bem variável nos estudos
como descrito na alternativa D.
✔ resposta: A
Y Dica do professor: A hantavirose é uma infecção

aguda por hantavírus de roedores silvestres, trans-
mitida através da inalação de aerossóis de urina e
fezes desses animais. Tem um período de incubação
de 2 semanas até 2 meses e pode levar à síndro-
me hemorrágica com doença renal ou à síndrome
cardiopulmonar por hantavírus. Apresenta 4 fases
distintas: a prodrômica tem duração de 1 a 6 dias e
cursa com febre, mialgia, dor abdominal, cefaleia e
sintomas gastrointestinais; a cardiopulmonar dura
entre 4 e 5 dias e se manifesta por febre, dispneia,
taquipneia, tosse seca, hipotensão, edema pulmonar
e choque cardiogênico; a diurética dura 5 dias, sendo
caracterizada por aumento da diurese espontânea;
a de convalescença pode durar de 2 semanas até 2
meses, e é quando ocorre uma melhora gradativa
dos sintomas, com recuperação hemodinâmica e
respiratória.
✔ resposta: D
307
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!
FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!
308
Capítulo
MENINGITES AGUDAS
11
u Meningites infecciosas são doenças graves causadas por bactérias, vírus e fungos, sendo importante
reconhecer esses agentes e sua terapêutica específica.
u Neste capítulo, iremos discutir as etiologias bacterianas e virais no adulto. Nos capítulos sobre micoses
profundas e tuberculose, e no de meningoencefalites serão abordadas as meningites relacionadas a
essas etiologias, que se apresentam com evolução mais subaguda/crônica e com componente encefálico
associado.
u Os principais agentes das meningites agudas são bactérias e vírus. Estratificar agentes bacterianos por
faixa etária é importante na escolha de antibióticos e na indicação da quimioprofilaxia.
u Saber os critérios de isolamento nas meningites (uso de EPIs, precauções com gotículas) e também da
suspensão. Memorizar esses conceitos para a prova prática.
u A abordagem inicial no pronto-atendimento é fundamental, devendo-se atentar para as principais mani-
festações clínicas/liquóricas das meningites bacterianas e seus diferenciais com a etiologia viral (sinal
vermelho quando aparecerem os sinais propedêuticos de irritação meníngea).
u Irritação meníngea nem sempre corresponde à meningite de natureza infecciosa: pense nos diferenciais,
e atenção para a história clínica e os dados epidemiológicos.
u Escolha de antibióticos: penetração em SNC e abertura de agentes por faixa etária.
u Na abordagem diagnóstica, a coleta do líquor é uma das etapas fundamentais. É importante conhecer
as etapas da coleta e quais são os exames microbiológicos (gram, culturas, provas imunológicas) que
sempre devem ser solicitados.
u Saber as indicações para se realizar TC de crânio prévia ao líquor e os achados liquóricos para cada etio-
logia de meningite (proteinorraquia, glicorraquia, celularidade e diferencial).
u Por fim, é necessário saber a abordagem terapêutica conforme o agente etiológico suspeito/identificado
e as indicações de corticoterapia.
u Discorrer sobre os principais agentes das meningites virais, padrões liquóricos, diagnóstico e síndromes
associadas.
u Avaliar esquemas de quimioprofilaxia nos contactantes.
309
Meningites agudas Infectologia
Doença grave, especialmente se não diagnosticada

1. INTRODUÇÃO e tratada rapidamente. Está entre as principais
causas de mortes por infecção. Sequelas graves
podem acontecer se não tratada a tempo, como
BASES DA MEDICINA
perda cognitiva e distúrbios neuropsicológicos.
A meningite é definida como uma inflamação das menin-

ges, membranas que envolvem o encéfalo (cérebro, bulbo
e cerebelo) e a medula espinhal (Figura 1).
Figura 1. Inflamação das meninges.
Pode acometer indivíduos de qualquer idade, sendo dose deve ser administrada adequadamente para
causada por diversos agentes infecciosos: bac- cobertura/penetração em SNC.
térias, vírus e fungos, como também por agentes
Meningite asséptica é o termo que se refere à sín-
não infecciosos: traumas, doenças inflamatórias,
drome clínica de infecção meníngea, na qual não há
medicamentos, neoplasias (câncer), entre outros.
crescimento bacteriano no líquor. Assim, são cau-
Muitas vezes, é uma emergência infecciosa, e o sas de meningite asséptica: infecções virais e não
reconhecimento do quadro, bem como a adminis- virais, fármacos, câncer, doenças reumatológicas
tração de antibióticos/corticoide em tempo hábil, e metástases tumorais. Nas provas, é primordial
têm efeito decisivo na evolução prognóstica do lembrar sempre dos diagnósticos diferenciais não
paciente. É importante que o médico generalista infecciosos das síndromes de irritação meníngea.
reconheça prontamente os casos suspeitos e indi-
Serão abordadas, neste capítulo, as meningites
que a coleta do LCR (líquor) quando for possível,
bacterianas, as virais e o seu manejo clínico.
desde que não atrase o início do antibiótico, cuja
310
Meningites agudas Cap. 11
Fluxograma 1. Agentes de meningites por faixa etária.

DIA A DIA MÉDICO
Na suspeita de meningites, sempre indicar o isolamento

Principais
respiratório para gotículas, notificar sempre quando o
etiologias por
agente etiológico for bacteriano e, nas situações perti-
faixa etária e
nentes, prescrever a profilaxia para alguns contactantes.
fatores de risco
Todos esses detalhes serão discutidos neste capítulo.
2. EPIDEMIOLOGIA
Streptococous agalactiae,
Neonatos Escherichia coli, Listeria
As meningites têm distribuição mundial, e sua monocytogenes
expressão epidemiológica depende de diferentes
fatores, como o agente infeccioso, a existência
de aglomerados populacionais, as características S. agalactiae, E. coli,
socioeconômicas dos grupos populacionais e do 1a 23 meses
Haemophilus influenzae, S.
pneumoniae,
meio ambiente (clima). Os principais agentes bac- N. meningitidis
terianos são: Neisseria meningitidis (meningococo),
Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Haemo-
philus influenzae. Citam-se, ainda, outros agentes S. pneumoniae, N.
bacterianos, como: Mycobacterium tuberculosis, meningitidis,
> 50 anos L. Monocytogenes,
Streptococcus sp. – principalmente os do grupo B, bacilos gram-negativos
Streptococcus agalactie, Listeria monocytogenes,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp. S. pneumoniae,
N. meningitidis, L.
Dentre os fatores associados à meningite bacteriana, Imunocomprometidos Monocytogenes, bacilos
gram-negativos (incluindo
pode-se citar: 1. faixa etária, porta de entrada ou Pseudomonas aeruginosa)
foco séptico inicial; 2. tipo e local da infecção no
sistema nervoso central (SNC); 3. imunidade prévia;
situação epidemiológica local.
S. pneumoniae, H.
Fratura de base
influenzae, Streptococcus
de crânio hemolítico do grupo A
Staphylococcus aureus,
TCE penetrante, Staphylococcus coagulase-
pós-neurocirurgia, negativo, bacilos gram-
fístula liquórica -negativos (incluindo
Pseudomonas aeruginosa)
A partir de agora, será apresentado cada agente

das principais bactérias.
311
2.1. MENINGITE BACTERIANA elevada, quando comparada à N. meningitidis e Hib.

POR MENINGOCOCO Lembre-se da sua prevalência associada a IVAS e
a déficits imunológicos.
A N. meningitidis é a principal bactéria causadora
de meningite. Tem distribuição mundial e poten- 2.4. MENINGITE VIRAL
cial de ocasionar epidemias. Acomete indivíduos
de todas as faixas etárias, porém apresenta uma
A meningite viral também tem distribuição universal
maior incidência em crianças menores de 5 anos,
e potencial de ocasionar epidemias, sobretudo as
particularmente em lactentes entre 3 e 12 meses.
relacionadas ao enterovírus. O aumento de casos
Durante epidemia, observam-se mudanças nas fai- pode estar relacionado a epidemias de varicela,
xas etárias afetadas, com aumento de casos entre sarampo, caxumba e a eventos adversos pós-va-
adolescentes e adultos jovens. cinais.
Associadas ao quadro de meningite são comuns
manifestações gastrointestinais (vômitos, hiporexia,
DIA A DIA MÉDICO
diarreia e dor abdominal), respiratórias (tosse, farin-
gite) e, ainda, erupção cutânea. No exame físico
O “cinturão africano” – região ao norte da África – é fre- observa-se um bom estado geral associado aos
quentemente acometido por epidemias causadas por esse
sinais de irritação meníngea. Em geral, cursa com
agente. No Brasil, nas décadas de 1970 e 1980, ocorreram
epidemias devido aos sorogrupos A e C e, posteriormente, bom prognóstico, e a recuperação do paciente é
ao B. A partir da década de 1990, houve uma diminuição completa. Tende a ser autolimitada, com duração
proporcional do sorogrupo B e aumento progressivo do do quadro geralmente inferior a 1 semana.
sorogrupo C. Desde então, surtos isolados do sorogrupo
C têm sido identificados e controlados no país.
DIA A DIA MÉDICO
2.2. MENINGITE BACTERIANA

Existe vacina disponível para os principais agentes bac-
POR H. INFLUENZAE terianos de meningite.
As meningites causadas pelo H. influenzae do tipo B

(Hib) representavam a segunda causa de meningite
bacteriana, depois da doença meningocócica, até o
ano de 1999. A partir do ano 2000, após a introdução 3. DESCRIÇÃO E DEFINIÇÕES
da vacina conjugada contra a Hib, houve uma queda
de 90% na incidência de meningites por esse agente,
O cérebro e a medula espinhal, estruturas que fazem
que era antes responsável por 95% das doenças inva-
parte do Sistema Nervoso Central (SNC), são envol-
sivas (meningite, septicemia, pneumonia, epiglotite,
vidos pelas membranas dura-máter, aracnoide e
celulite, artrite séptica, osteomielite e pericardite), e
pia-máter (Figura 2). No espaço entre a aracnoide
a segunda maior causa de meningites bacterianas
e a pia-máter, encontra-se o líquor (ou Líquido Cefa-
passou a ser representada pelo S. pneumoniae.
lorraquidiano – LCR), normalmente límpido e incolor
como “água de rocha”, cuja principal função é de
2.3. MENINGITE BACTERIANA amortecimento e proteção daquelas estruturas
POR PNEUMOCOCO nervosas.
A meningite pneumocócica pode ocorrer em qual-

quer idade, sendo mais frequente em crianças
menores de 5 anos. A infecção causada por essa
bactéria está associada a uma letalidade mais
312
Figura 2. Meninges do SNC.
Muitos agentes, após colonizarem o organismo, 4.1. MENINGITES BACTERIANAS:

podem penetrar a barreira cutaneomucosa e, atra- AGENTES E ASPECTOS GERAIS
vés da corrente sanguínea, atingir as estruturas do
SNC, estabelecendo-se no espaço subaracnoídeo, Os principais agentes bacterianos causadores de
encontrando no líquor (que não possui comple- meningite são:
mento, anticorpos e células fagocitárias) um meio
adequado para o desenvolvimento e a proliferação. 4.1.1. Neisseria meningitidis (meningococo)
O termo “meningite” expressa a ocorrência de um Bactéria gram-negativa em forma de coco. Possui
processo inflamatório das meninges, membranas diversos sorogrupos, de acordo com o antígeno
que envolvem o cérebro. polissacarídeo da cápsula. Os mais frequentes são
os sorogrupos A, B, C, W135 e Y. Podem também ser
classificados em sorotipos e subtipos, de acordo
4. AGENTE ETIOLÓGICO com os antígenos proteicos da parede externa do
meningococo. Importante pontuar que, no Brasil,
quase a totalidade dos meningococos é sensível à
A meningite pode ser causada por diversos agentes
penicilina cristalina.
infecciosos, como bactérias, vírus e fungos, dentre
outros, e agentes não infecciosos (ex.: traumatismo).
4.1.2. Streptococcus pneumoniae
As meningites de origem infecciosa com evolução (pneumococo)
aguda, acima de tudo as causadas por bactérias e
vírus, são as mais importantes do ponto de vista Bactéria gram-positiva com característica morfo-
da saúde pública, posto à magnitude de sua ocor- lógica esférica (cocos), disposta aos pares. Possui
rência e potencial de produzir surtos. Dentre elas, mais de 90 sorotipos capsulares. Com relação à
destacam-se aquelas relatadas a seguir. resistência ao pneumococo, apesar de ser pequena
em nosso país, é maior que ao meningococo. Assim,
na abordagem empírica de meningite em adultos,
deve-se preferir utilizar cefalosporinas da terceira
geração. Se estiverem disponíveis valores do MIC
(concentração inibitória mínima), é possível usá-los
para ajustar o esquema inicial de antibiótico.
313
4.1.3. Haemophilus influenzae (hemófilo) Memorize isso para a prova: o diagnóstico etiológico
pode ser presumido pela bacterioscopia e aspecto
Bactéria gram-negativa que pode ser classificada no gram:
a partir da diferença antigênica da cápsula polissa-
carídica. O Haemophilus influenzae desprovido de u Pneumococo: coco gram-positivo;
cápsula encontra-se nas vias respiratórias de forma u Meningococo: coco gram-negativo;
saprófita, podendo causar infecções assintomáticas
u Hemophilus: cocobacilo gram-negativo;
ou doenças não invasivas, tais como bronquite, sinu-
sites e otites, tanto em crianças como em adultos. u Listeria: bacilo gram-positivo.
A cobertura vacinal ampliada reduziu a incidência 4.2. MENINGITES VIRAIS
de meningite por esse agente.
As meningites virais têm distribuição universal e, em
4.1.4. Listeria monocytogenes
geral, evolução benigna, baixa letalidade e menor
Bacilo gram-positivo associado a pacientes com risco de sequelas. São comumente associadas à
algum grau de imunossupressão. É mais incidente ocorrência de surtos, podendo ocorrer casos iso-
em extremos de idade (menores de 5 e maiores de lados. A incidência se eleva nos meses do outono
60), usuários de corticoides, etilistas e HIV-AIDS. e da primavera.
314
Mapa mental. Meningite bacteriana – Etiologia e definição
Meningococo
Processo inflamatório
Pneumococo
bacteriano que
Hemófilos
acomete meninges
Estreptococo do grupo B
Etiologia Definição
Meningite bacteriana
Mapa mental. Meningite viral – Definição
Meningite viral
Definição
Evolução de forma Secundária a infecção

benigna e autolimitada em outros sítios
Causa mais comum de

Inflamação das meninges
meningite asséptica
Comumente ocorre
em surtos
315
São representadas principalmente pelos enteroví- causando edema vasogênico e hidrocefalia por
rus, poliovírus, echovírus, coxsackie A, coxsackie meio desse mecanismo.
B e outros enterovírus. Geralmente evoluem para
quadros benignos. 5.1. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
É variável, dependendo do agente infeccioso e do

5. MODO DE TRANSMISSÃO tempo de instituição do diagnóstico e tratamento.
No caso da doença meningocócica, a transmissibi-
Via de regra, a transmissão é de pessoa a pessoa, lidade persiste até que o meningococo desapareça
através das vias respiratórias, por gotículas e secre- da nasofaringe. Em geral, isso ocorre após 24 horas
ções da nasofaringe, havendo necessidade de con- de antibioticoterapia. Após 24 h de ATB, pode-se
tato íntimo (residentes da mesma casa, pessoas que retirar os pacientes da precaução respiratória do
compartilham o mesmo dormitório ou alojamento, tipo gotículas.
comunicantes de creche ou escola, companheiros)
Aproximadamente 10% da população pode se apre-
ou contato direto com as secreções respiratórias
sentar como portadores assintomáticos.
do paciente. É importante lembrar esse conceito
quando se discute sobre a profilaxia de contactantes.
5.2. SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE
As meningites virais (especificamente causadas
por enterovírus) geralmente são transmitidas por
via fecal-oral. Apresenta um período de incubação Adultos maiores de 60 anos e crianças menores
de, habitualmente, 2 a 10 dias, com média de 3 a 4 de 1 ano são mais susceptíveis. Entretanto, os
dias. Para os enterovírus, situa-se entre 7 e 14 dias. neonatos raramente adoecem, em virtude da pro-
Para os casos de meningite tuberculosa, a incubação teção conferida pelos anticorpos maternos. Essa
ocorre nos 6 primeiros meses da infecção. imunidade vai declinando até os 3 meses de idade,
com o consequente aumento da suscetibilidade.
No caso das meningites bacterianas, o agente etio-
lógico pode atravessar a barreira hematoencefálica Em relação à meningite pneumocócica, idosos e
por: indivíduos portadores de quadros crônicos ou de
doenças imunossupressoras apresentam maior
u Acesso direto: fraturas de crânio, defeito con- risco de adoecimento. São exemplos de doenças
gênito de fechamento do tubo neural (espinha imunossupressoras: síndrome nefrótica, asplenia
bífida, meningocele, meningomielocele, menin- anatômica ou funcional, insuficiência renal crônica,
goencefalocele) e iatrogênica (punção liquórica diabetes mellitus, infecção pelo HIV. Nos primeiros
inadequada). meses de vida, os lactentes estão protegidos por
anticorpos específicos da classe IgG.
u Contiguidade: otites médias, mastoidites ou si-
nusites.
u Via hematogênica: ultrapassa a barreira hematoen-
6. A SPECTOS CLÍNICOS E
cefálica por ligação com receptores endoteliais,
LABORATORIAIS
lesão endotelial ou em áreas mais susceptíveis,
como o plexo coroide.
u Derivações liquóricas. 6.1. MANIFESTAÇÕES GERAIS
u Lise bacteriana e liberação da suas endotoxinas
(gram-negativas), ácido teicoico e peptidioglicano A meningite é uma síndrome na qual, na maior parte
(gram-positivas) da parede celular, induzem a pro- dos casos, o quadro clínico é grave e caracteriza-se
dução de citocinas inflamatórias que aumentam por febre, cefaleia intensa, náusea, vômito, rigidez
a permeabilidade da barreira hematoencefálica, de nuca, prostração e confusão mental, sinais de
316
irritação meníngea, acompanhados de alterações hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Casos

do Líquido Cefalorraquidiano (LCR). fulminantes, com sinais de choque podem ocorrer.
No curso da doença, podem surgir delírio e coma. A irritação meníngea associa-se aos sinais descri-
Dependendo do grau de comprometimento ence- tos a seguir:
fálico, o paciente poderá apresentar também con-
Sinal de Kernig: resposta em flexão da articulação
vulsões, paralisias, tremores, transtornos pupilares,
do joelho, quando a coxa é colocada em certo grau
de flexão, relativamente ao tronco (Figura 3).
Figura 3. Sinal de Kernig.
u Sinal de Brudzinski: flexão involuntária da perna

sobre a coxa e desta sobre a bacia, ao se tentar
fletir a cabeça do paciente (Figura 4).
Figura 4. Sinal de Brudzinski.
317
Crianças de até 9 meses poderão não apresentar A doença meningocócica pode variar desde um
os sinais clássicos de irritação meníngea. Nesse quadro de febre transitória até doença fulminante,
grupo, outros sinais e sintomas permitem a suspeita fatal em poucas horas. A doença invasiva pode se
diagnóstica, como: febre, irritabilidade ou agitação, manifestar como meningococcemia ou meningite
choro persistente, grito meníngeo (criança grita (com ou sem meningococcemia). Meningite é a prin-
ao ser manipulada, em especial quando se fletem cipal manifestação, ocorrendo em 70% dos casos;
as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, bacteremia isolada, em 27%; e doença fulminante,
acompanhada ou não de vômitos, convulsões e em 4%. O início pode ser insidioso e não específico,
abaulamento da fontanela. mas usualmente é súbito com febre, calafrios, mal-
-estar, mialgia, dor em membros, prostração e um
6.2. DOENÇA MENINGOCÓCICA rash maculopapular, petequial ou purpúrico.
O rash aparece como lesões discretas de 1 a 2 mm
Um aspecto específico das meningites bacterianas de diâmetro, mais frequentemente no tronco e nos
cobrados em prova é a doença meningocócica e membros inferiores. Mais de 50% dos pacientes
seu espectro. A infecção pelo meningococo pode têm petéquias na apresentação. Os quadros de rash
provocar um quadro clínico variado: maculopapular e petequial são indistinguíveis do
rash causado por algumas doenças virais, assim
u Meningite isolada. como a púrpura, que pode ocorrer em sepse de
u Meningococcemia isolada. outra etiologia.
u Meningite meningocócica: forma mista (também
conhecida como doença meningocócica).
318
Mapa mental. Meningite bacteriana – Resumo
Ceftriaxone ou Ceftriaxone +
cefoxatina ampicilina se > 50 anos
Processo
Todo caso
Meningococo inflamatório
suspeito deve ser
Pneumococo bacteriano Acrescentar
investigado
Hemófilos que acomete vancomicina em
e notificado
Estreptococos meninges Antibioticoterapia áreas com + de 2% de
do grupo B empírica pneumococo resistente
Definição
Junto com a primeira
Dexametasona
dose de antibiótico
Etiologia Tratamento
Precaução 0,15 mg/kg 6/6h

Meningite respiratória de por 2-4 dias
gotículas nas
bacteriana primeiras 24h
de antibiótico
Patogênese Exames
Clínica Hemoculturas Líquor Neuroimagem
Celularidade ↑
Neutrófilos ↑ Se complicação
Proteínas ↑ ou evolução
Patógeno acessa barreira Glicose ↓↓ desfavorável
hematoencefálica através de Lactato ↑↑
Contiguidade (otite
média, mastoidite,
sinusite)
Irritação Hipertensão
Toxemia Meningococcemia
meníngea intracraniana
Via hematogênica
Queda do Quadro grave

estado geral, de prostração,
Derivação liquórica febre, confusão sinais de toxemia, Rigidez de nuca,
exantema e/ou Sinais de Kerning Cefaleia,
petéquias, sufusões e Brudzinski e náusea e vômito
hemorrágicas, dor lombar
Acesso direto (fratura de Causado pelo
hipotensão com
crânio, defeito congênito) meningococo
ou sem meningite
319
Nos casos fulminantes, ocorre púrpura, isquemia 6.4. MENINGITES VIRAIS

de membros, outras complicações e até mesmo o
óbito em horas, independentemente da terapêutica O quadro clínico é semelhante ao das demais menin-
apropriada. A púrpura pode ocorrer em 16% a 24% gites agudas. No entanto, o exame físico chama a
dos casos e, se acompanhada de choque, chama-se atenção ao bom estado geral associado à presença
purpura fulminans. de sinais de irritação meníngea. Correntemente,
o restabelecimento do paciente é completo, con-
tudo, em alguns casos, pode permanecer alguma
DIA A DIA MÉDICO debilidade, como espasmos musculares, insônia e
mudanças de personalidade. A duração do quadro
A Síndrome de Waterhouse-Friderichsen ou adrenalite é, muitas vezes, inferior a 1 semana. Em geral, as
hemorrágica é uma grave doença das glândulas adrenais meningites virais não estão associadas a compli-
(ou suprarrenais) classicamente relacionada à bactéria
cações, a não ser que o indivíduo seja portador de
Neisseria meningitidis. Ocorre em cerca de 5% a 15% de
pacientes, com alta taxa de mortalidade.
alguma imunodeficiência.
Quando se trata de enterovírus, é importante des-
tacar que os sinais e sintomas inespecíficos que
6.3. COMPLICAÇÕES mais antecedem e/ou acompanham o quadro da
meningite são: manifestações gastrointestinais
As principais complicações das meningites bacteria- (vômitos, anorexia e diarreia), respiratórias (tosse,
nas são: perda da audição, distúrbio de linguagem, faringite) e, ainda, mialgia e erupção cutânea.
retardo mental, anormalidade motora, distúrbios
visuais, síndromes epilépticas e complicações pio-
gênicas (abcesso e empiema). 7. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
A meningite que mais frequentemente causa seque-
las é a pneumocócica, classicamente ocasionando O diagnóstico laboratorial das meningites é realizado
perda auditiva. por meio do estudo do líquido cefalorraquidiano, san-
A doença invasiva pode ser complicada por pneu- gue (hemoculturas) e raspado de lesões petequiais,
monia (8 a 15%), artrites, miocardite, pericardite e quando se suspeitar de meningococcemia e doença
endoftalmite. Pode ocorrer síndrome inflamatória meningocócica. O diagnóstico das meningites virais
pós-infecciosa em menos de 10% dos casos, ocor- também pode ser realizado através da urina e das
rendo 4 ou mais dias após o início do quadro e fezes (testes moleculares que, normalmente, não
apresentando-se com febre e artrite ou vasculite, estão disponíveis na prática clínica).
e menos comumente com conjuntivite, pericardite Importante: O que fazer primeiro, LCR ou TC de
e poliserosite. Além disso, na meningite ocorrem crânio?
complicações como hidrocefalia, paralisia de nervos
cranianos, efusão subdural, edema cerebral, entre Fazer TC de crânio antes da punção lombar se hou-
outras manifestações. Após 8 dias de tratamento ver, na história ou no quadro clínico, indicativos de
adequado, a persistência de febre pode ser sinal maior possibilidade de herniação, tais como:
de efusão subdural ou empiema e aparecimento,
u rebaixamento de nível de consciência modera-
ainda nos primeiros dias de tratamento, de vômitos
do a grave;
ou da presença de sinais de aumento da pressão
intracraniana. u sinal neurológico focal;
u convulsões;
u papiledema ou outros sinais de hipertensão in-
tracraniana (cushing, bradicardia, respiração ir-
regular, hipertensão arterial);
320
u pacientes imunocomprometidos, que têm maior Frente ao exposto, os principais exames para o
probabilidade de lesão de massa. esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos
de meningite são:
Em situações diferentes das citadas, a probabilidade
de alteração à TC é muito baixa, e sua realização u exame quimiocitológico do líquor;
é dispensável. u bacterioscopia direta (líquor);
Caso se opte por realizar TC antes da punção, não u cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes);
se deve deixar o início de antibioticoterapia empírica u contraimunoeletroforese cruzada – CIE (líquor
para depois da punção lombar, até porque os sinais e soro);
que indicam TC são sugestivos de gravidade e de u aglutinação pelo látex (líquor e soro).
pior prognóstico.
São outros indicativos de pior prognóstico: idade O aspecto do líquor, embora não seja considerado
avançada, leucopenia, trombocitopenia, hemocultura um exame, funciona como um indicativo.
positiva, presença de otite ou sinusite, ausência O líquor normal é límpido e incolor, como “água de
de rash. rocha”. Nos processos infecciosos, ocorre o aumento
Outrossim, deve haver cautela na indicação de de elementos figurados (células), causando turvação,
punção lombar na presença de coagulopatia ou cuja intensidade varia conforme a quantidade e o
trombocitopenia grave (denotadas por sangramento tipo desses elementos.
ativo, plaquetas <50.000 ou INR >1,4). A punção Obtido o líquor, analisar: proteína, glicose (relação
poderá ser realizada após correção das alterações. soro/líquor), celularidade com diferencial, bacte-
Uma vez obtido o líquor, analisar: proteína, glicose rioscopia pelo gram e cultura com antibiograma
(relação soro/líquor), celularidade com diferencial, (Tabela 1 e Quadro 1).
além de bacterioscopia pelo gram e cultura com
antibiograma.
Tabela 1. Diagnóstico de meningite com predomínio polimorfonuclear.
LCR Meningite Bacteriana Referência
Aspecto Turvo Límpido
Cor Branca-leitosa ou ligeiramente xantocrômica Incolor, cristalino (“água de rocha”)
Glicose Diminuída 45 a 100 mg/dL
Proteínas totais Aumentadas 15 a 50 mg/dL
Globulinas Positiva (gamaglobulina) —
Leucócitos 200 a milhares (neutrófilos) 0 a 5/mm3

Quadro 1. Diagnósticos diferenciais de meningites LCR Meningite viral

com predomínio linfomonocitário.
Glicose Normal
LCR Meningite viral
Proteínas totais Levemente Aumentadas
Aspecto Límpido
Globulinas Negativa ou positiva
Cor Incolor ou opalescente
Leucócitos 5 a 500 linfócitos
Cloretos Normal
321
O uso de antibiótico deve ser associado a outros

8. TRATAMENTO tipos de tratamento de suporte, como reposição de
líquidos e cuidadosa assistência. Na impossibilidade
da coleta do LCR, a introdução do antibiótico deve
8.1. TRATAMENTO DA MENINGITE
ser imediata.
BACTERIANA
De modo geral, a antibioticoterapia é administrada
Em se tratando de meningite bacteriana, o trata- por via venosa, num período de 7 a 14 dias, ou
mento com antibiótico deve ser instituído tão logo até mais, dependendo da evolução clínica e do
seja possível, preferencialmente logo após a punção agente etiológico. A escolha inicial deve ser empí-
lombar e a coleta de sangue para hemoculturas. rica, baseada nos agentes para cada faixa etária
(Quadro 2).
Quadro 2. Tratamento das meningites bacterianas.
Idade Agente Antibiótico
Recém-nato S. agalactiae, E.coli, K. pneumoniae, Listeria Ampicilina + cefotaxima
S. pneumoniae, N. meningitidis, H.
1 a 23 meses Ceftriaxona ou cefotaxima*
influenzae B, S. agalactiae, E. coli
2 a 50 anos S. pneumoniae, N. meningitides Ceftriaxona ou cefotaxima*
>50 anos S. pneumoniae, gram-negativos, Listeria Ceftriaxona ou cefotaxima* + ampicilina

* Atentar a referências americanas, que sugerem a associação de vancomicina para tratamento de S. pneumoniae devido à alta
resistência do patógeno nessas localidades. Na realidade brasileira, entretanto, essa associação não é necessária pela baixa resistência.
Fonte: Goldman².
O tempo do tratamento dependerá do agente. Na adequar a antibioticoterapia de acordo com o orga-
maioria das vezes, o tratamento fica entre 7 a 14 nismo e a resistência.
dias. Após o isolamento do microrganismo, deve-se
Tabela 2. Tratamento por agente isolado e duração.
Agentes Antibióticos Posologia Duração
Penicilina G cristalina ou 4 mi UI 4/4 h ou

Neisseria meningitidis 7 dias
ampicilina 2 g 4/4 h
Haemophilus influenzae Ceftriaxona 2 g 12/12 h 7 a 10 dias
Penicilina G cristalina ou 4 mi UI 4/4 h ou

Streptococcus pneumoniae ceftriaxona ou cefotaxima 2 g 12/12 h ou 2 g 4/4 h ou 10 a 14 dias
ou vancomicina 20 mg/kg 8/8 h
Oxacilina ou 2 g 4/4 h ou
Staphylococcus 21 dias
vancomicina 20 mg/kg 8/8 h
Ceftriaxona 2 g 12/12 h ou
Enterobactérias 14 a 21 dias
ou sulfametoxazol + trimetoprim 20 mg/kg/dia
322
A emergência de cepas bacterianas com diferentes u Crianças a partir de 2 meses, adolescentes e

graus de resistência antimicrobiana é o aspecto adultos estão aptos a receber a medicação.
mais alarmante na terapia das doenças infecciosas. u Menores taxas de perda auditiva sensorial em
O principal fator que leva a níveis elevados de resis- adultos e crianças (nestas últimas, estatistica-
tência é o uso empírico abusivo dos antibióticos. mente significante apenas no subgrupo infectado
Mais uma vez, atente ao pneumococo. Em cepas por Haemofilus b).
com resistência baixa, a escolha é a penicilina. Em u Menores taxas de casos fatais em pacientes com
cepas intermediárias, cefalosporinas com penetra- meningite pneumocócica.
ção no SNC, e com alta resistência, vancomicina. O u Dexametasona 0,15 mg/kg 6/6 horas por 4 dias.
mesmo raciocínio vale para o S. aureus: oxacilina Iniciar o tratamento antes da primeira dose do
é a escolha para cepas sensíveis (MSSA) e vanco- antibiótico ou concomitante com a primeira dose.
micina, para resistentes (MRSA).
A precocidade do tratamento e do diagnóstico é
8.1.1. Corticoide nas meningites fator importante para o prognóstico satisfatório
das meningites. A adoção imediata do tratamento
u Aprovado o uso para meningite pneumocócica
adequado não impede a coleta de material para o
e por Haemofilus b. Estudos mostram benefício
diagnóstico etiológico, seja líquor, sangue ou outros;
em pacientes com meningite meningocócica, e
todavia, recomenda-se que a coleta das amostras
muitos especialistas utilizam o corticoide tam-
seja feita, prioritariamente, antes de iniciar o trata-
bém nestes casos.
mento ou o mais próximo possível desse momento.
323
Mapa mental. Meningite bacteriana – Tratamento
Meningite
bacteriana
Tratamento
Antibioticoterapia empírica Dexametasona
Ceftriaxone ou 0,15mg/kg 6/6h por
cefotaxima 2-4 dias
Ceftriaxone + ampicilina Junto com a primeira

se > 50 anos dose de antibiótico
Acrescentar vancomicina
em áreas com + de 2% de
pneumococo resistente
324
Definição de contato íntimo: são considerados os

DIA A DIA MÉDICO moradores do mesmo domicílio, indivíduos que
compartilham o mesmo dormitório, comunicantes
Na maioria da vezes, logo no início do manejo do caso de creches e pessoas diretamente expostas às
não teremos o agente etiológico, então será rotineira a secreções do paciente.
introdução de ATB e corticoide. Assim que sair o resul-
tado do LCR/Gram, reavaliar a indicação de ambas as A quimioprofilaxia não está indicada para pessoal
intervenções. médico ou de enfermagem que tenha atendido
pacientes com meningites bacterianas, a menos
8.2. TRATAMENTO DA MENINGITE VIRAL que tenha havido exposição às secreções respi-
ratórias durante procedimentos como respiração
boca a boca e/ou entubação. Deve-se prescrever
Nos casos de meningite viral, o tratamento antiviral
a quimioprofilaxia para contatos íntimos e profis-
específico não é roteiramente usado, com exceção
sionais que realizaram procedimento invasivo, para
de vírus como herpes e CMV, que, na maioria das
somente alguns agentes bacterianos (H. influenzae
circunstâncias, são quadros com outra evolução
e meningococo).
e em grupos diferentes de pacientes (idosos, imu-
nosuprimidos).
9.2. QUIMIOPROFILAXIA
Geralmente, utiliza-se o tratamento de suporte, com
criteriosa avaliação e acompanhamento clínicos.
Tratamentos específicos somente estão preconiza- A quimioprofilaxia, muito embora não assegure
dos para a meningite herpética (HSV1 e 2 e VZV), efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido
com aciclovir endovenoso. Na caxumba, a globulina adotada como uma medida eficaz na prevenção
específica hiperimune pode diminuir a incidência de de casos secundários. Está indicada para os con-
orquite, porém não melhora a síndrome neurológica. tatos íntimos de casos de doença meningocócica
e meningite por H. influenzae, e para o paciente,
no momento da alta, no mesmo esquema preco-
9. VIGILÂNCIA E PROFILAXIAS nizado para os contatos – exceto se o tratamento
da doença tiver ocorrido com ceftriaxona, pois há
evidências de que essa droga é capaz de eliminar
9.1. NOTIFICAÇÃO o meningococo da orofaringe.
A meningite faz parte da lista nacional de doenças IMPORTANTE: Profilaxia é para os expostos de 7 a
de notificação compulsória, sendo de responsabi- 10 dias do início dos sintomas.
lidade de todo serviço de saúde notificar todo caso A droga de escolha para a quimioprofilaxia é a
suspeito às autoridades municipais de saúde, que rifampicina, que deve ser administrada em dose
deverão providenciar, de forma imediata, a investi- adequada e simultaneamente a todos os contatos
gação epidemiológica e avaliar a necessidade da íntimos, de preferência em até 48 horas da exposição
adoção das medidas de controle pertinentes. à fonte de infecção, sendo considerados o prazo de
Todos os profissionais de saúde das unidades públi- infectibilidade e o período de incubação da doença.
cas e privadas de ensino, e de laboratórios públicos O uso restrito da droga visa evitar a seleção de
e privados são responsáveis pela notificação. estirpes resistentes de meningococos. Podem ser
utilizados em esquema alternativo a ciprofloxacina
Proteção individual e da população: o isolamento do ou a ceftriaxona.
paciente está indicado apenas durante as primeiras
24 horas do tratamento com o antibiótico adequado. Em menores de 1 ano, atualmente é utilizada a
Nos casos de doença meningocócica ou meningite vacina tetravalente, e não mais a Hib. Portanto,
por H. influenzae, está indicada a quimioprofilaxia nas meningites por H. influenzae, para crianças
do caso e dos contatos íntimos. não vacinadas menores de 1 ano, vacinar e fazer a
325
quimioprofilaxia para todos os contatos domiciliares Em relação a gestantes, esse medicamento tem
adultos (Tabela 3). sido utilizado para quimioprofilaxia, pois não há
provas de que a rifampicina possa apresentar efei-
tos teratogênicos.
Tabela 3. Esquema de profilaxia para contactantes.
Preferencialmente dentro de 48h
idade droga e dosagem intervalo duração
< 1 ano Rifampicina 5mg/kg 12/12h 2 dias

Doença meningocócica: ≥ 1 ano Rifampicina 10mg/kg 12/12h 2 dias
contactantes íntimos
Adulto Rifampicina 600mg 12/12h 2 dias
Haemophilus influenzae: < 1 mês Rifampicina 10mg/kg 24/24h 4 dias

contatos familiares ou de
creches, quando houver
≥ 1 ano e < 10 anos Rifampicina 20mg/kg 24/24h 4 dias
crianças menores de 2 anos
suscetíveis (não vacinadas
ou vacinação incompleta)
OU expostos diretamente Adulto Rifampicina 600mg 24/24h 4 dias
a secreções orais
Adultos: Ceftriaxone 250 mg, IM, dose única ou

Alternativa para DM e HI Ciprofloxacino 500 mg, VO, dose única
Crianças < 12 anos: Ceftriaxone 125 mg, IM, dose única.
Moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham
Contactante íntimo o mesmo dormitório, comunicantes de creches e pessoas
diretamente expostas às secreções do paciente.
10. VACINAÇÃO u Vacina pneumocócica conjugada 10-valente:

protege contra doenças invasivas e outras in-
fecções causadas pelo pneumococo (proteção
A vacinação é considerada a principal medida preventiva, contra 10 sorogrupos).
sendo as vacinas específicas para determinados agentes
u Vacina meningocócica conjugada C: protege con-
etiológicos e utilizadas na rotina para imunização de crian-
tra doença invasiva causada por meningococo
ças menores de 2 anos. Estão disponíveis no Calendário
do sorogrupo C.
Nacional de Vacinação da Criança do Programa Nacional
de Imunizações (PNI/MS): u Vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente
(VPP23): indicada para imunodeprimidos, porta-
u Vacina conjugada pentavalente: protege contra dores de doenças crônicas e população indígena
meningite e outras infecções causadas pelo H. acima de 2 anos de idade.
influenzae tipo b, além de difteria, tétano, coque-
luche e hepatite B. 10.1. SURTO E VACINAÇÃO DE BLOQUEIO
u Vacina BCG: protege contra as formas graves de
tuberculose (miliar e meníngea). Surto: ocorrência de 3 ou mais casos pelo mesmo
sorogrupo confirmados laboratorialmente (cultura
326
ou PCR) em até 3 meses, na mesma área geográfica, u Esquema para meningite sem agente isolado
que não sejam comunicantes entre si. (adulto jovem sem comorbidades): ceftriaxona
2 g EV de 12/12 h.
Vacinação de bloqueio: indicada para população
exposta, quando há a confirmação de um surto de u Corticoide: 0,15 mg/kg de dexametasona EV a
doença meningocócica causada pelo sorogrupo C. cada 6 horas. A primeira dose deve ser minis-
trada preferivelmente antes da primeira dose do
Vacina meningocócica conjugada C: interrompe a antibiótico. A duração total deve ser de 2 a 4 dias.
cadeia de transmissão do meningococo na comu-
u Manter em precaução respiratória até o resulta-
nidade.
do do líquor. Os critérios para a retirada do iso-
lamento dependem do agente. Se viral, retirar
imediatamente do isolamento; se bacteriano,
11. R ESUMÃO DE CONDUTAS após 24 horas da primeira dose do antibiótico.
EM MENINGITES
11.1. MODELO DE ABORDAGEM INICIAL REFERÊNCIAS

NA SUSPEITA (DIRECIONADO
PARA AGENTES BACTERIANOS)
1. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Coordenação Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia
Clínica: história de febre, cefaleia, rigidez de nuca,
em Serviços (BR). Guia de Vigilância em Saúde. Ministério
rebaixamento no nível de consciência, presença de da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.
petéquias, entre outros sinais.
2. Goldman L, Schafer AI. Goldman-Cecil Medicina Interna.
Conduta: internação obrigatória e precauções respirató- 25. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2018.
rias (gotículas). Se bacteriano, preencher a notificação 3. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
imediata para CVE. O paciente só deve ser retirado do Departamento de Vigilância Epidemiológica (BR). Guia
isolamento depois do resultado do líquor. de vigilância epidemiológica. 8. ed. Brasília: Ministério
da Saúde; 2015.
Exames na abordagem inicial:
u LCR (antes da introdução do antibiótico).

u Solicitar no LCR: gram, cultura geral, quimiocito-
lógico, proteinorraquia, glicorraquia.
u TC de crânio: preferentemente antes da coleta do
LCR, se o paciente não estiver com rebaixamen-
to de nível de consciência ou sem sinal focal. A
punção liquórica deve ser priorizada se o exame
de tomografia não for imediato.
u Internação em UTI na maioria dos casos, espe-
cialmente se houver alteração no nível de cons-
ciência.
u Leito com precauções respiratórias (gotículas).
u Coletar bioquímica completa: hemograma, PCR,
VHS, função renal, eletrólitos, função hepática.
u Coletar 2 pares de hemoculturas antes da intro-
dução dos antibióticos.
u Introduzir após a coleta de LCR: antibioticoterapia
EV + corticoide (dexametasona EV).
327
Questão 1 ⮧ Meningite viral.
(HOSPITAL DA AERONÁUTICA DE SÃO PAULO - SP - 2021) Homem ⮨ Meningite bacteriana.

de 69 anos, diabético, dislipidêmico e hipertenso há ⮩ Hemorragia subaracnoide.
2 dias apresenta queda do estado geral e febre. Ao
exame físico: confuso, sonolento, glicemia capilar =
Questão 3
123 mg/dL, pressão arterial = 170 x 100 mmHg, FC
= 78 bpm, FR = 28 irpm, Tax = 38,2º C, semiologia (FUNDAÇÃO JOÃO GOULART/HOSPITAIS MUNICIPAIS - RJ - 2021)
cardiopulmonar normal. Exames complementares: Com relação à doença meningocócica pode-se
ureia = 83 mg/dL, creatinina = 2,05, Na = 149 mEq/l, afirmar que:
K = 4,0 mEq/L, urina 1 e Rx de Torax normais. Rea-
lizada Tc de Crânio que resultou normal e colhido ⮦ O meningococo é a principal causa de meningite
LCR (líquor) cujo resultado foi: células = 2.075 (90% bacteriana no país.
de polimorfonucleares), glicose = 20 mg/dL, proteí- ⮧ No Brasil, a doença meningocócica é epidêmica,
nas totais = 128 mg/dL, Gram: ausente. A prescrição com ocorrência de surtos frequentes.
inicial CORRETA deste paciente deve conter: ⮨ A quimioprofilaxia está recomendada para todos
os profissionais da área de saúde que atenderam
⮦ Ceftriaxone em dose dobrada.
o caso de doença meningocócica.
⮧ Aciclovir endovenoso.
⮩ Esquema quimioprofilático indicado para doença
⮨ Dexametasona seguida de penicilina cristalina meningocócica no adulto é feito com ciprofloxa-
endovenosa. cina 500mg, duas vezes por dia, por cinco dias.
⮩ Dexametasona seguida de ceftriaxone em dose
dobrada e ampicilina.
Questão 4
Questão 2 (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - SP - 2022)

Os tumores neuroendócrinos de intestino delgado
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS - GO - 2021) Adolescente, são mais comuns no:
sexo masculino, 13 anos, é levado à emergência
por cefaleia intensa, vômitos em jato há dois dias ⮦ Streptococcus pneumoniae.
e febre (38,5ºC) que não cede com antitérmicos. ⮧ Cryptococcus neoformans.
Exame físico: desidratado, febril, sinais de irrita- ⮨ Neisseria meningitidis.
ção meníngea, escala de Glasgow de 15. Punção
⮩ Mycobacterium tuberculosis.
lombar: pleocitose, com 570 células/mm3, 20.000
hemácias/mm3, com predomínio de linfomononu-
cleares; proteína: 45mg/dL; glicorraquia: 66 mg/ dL
(glicemia: 90 mg/dL). Esse quadro clínico sugere:
⮦ Trauma de punção.
328
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC - SC - 2021) Assinale a (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - SP - 2021)
alternativa correta em relação à meningite causada Homem, 22 anos, sem antecedentes mórbidos, apre-
por Neisseria meningitidis. senta, há 48 horas, febre alta, prostração, cefaleia,
vômitos e pequenas manchas violáceas na pele,
⮦ O período de incubação médio é de 7 a 10 dias, disseminadas pelo corpo, que rapidamente têm
podendo se estender por até 15 dias. aumentado em densidade. Na admissão hospita-
⮧ O período de transmissibilidade persiste até que lar, o paciente se apresenta em mau estado geral,
o meningococo desapareça da nasofaringe, o sonolento, com confusão mental e Glasgow = 13.
que ocorre a partir de 72 horas do início da an- Exame físico: pressão arterial = 100 x 60 mmHg, FC
tibioticoterapia adequada. = 112 bpm, T axilar = 39 o C, ausculta pulmonar lim-
⮨ O regime antibiótico recomendado pelo Ministério pa, ausculta cardíaca normal, petéquias violáceas
da Saúde para adultos não imunocomprometidos disseminadas pelo tronco e membros; presença
é de 2 g de ceftriaxona a cada 24 h por sete dias. de rigidez de nuca ao exame neurológico. O agente
⮩ O modo de transmissão é o contato direto pessoa etiológico mais provavelmente envolvido no caso é
a pessoa, por meio de secreções respiratórias de ⮦ Neisseria gonorrhoeae.
pessoas infectadas sintomáticas ou portadores
⮧ A Neiseria meningitidis.
assintomáticos da bactéria.
⮨ O Treponema pallidum.
⮪ De acordo com o Ministério da Saúde, a qui-
mioprofilaxia está indicada para todos os pro- ⮩ O Staphylococcus aureus.
fissionais da saúde que atenderam o paciente ⮪ O Enterococcus faecalis.
antes do início da antibioticoterapia, sendo a
rifampicina o medicamento de escolha.
Questão 8
(FANEMA - 2020) Idosa de 68 anos, hipertensa e taba-

Questão 6
gista, dá entrada na emergência com sonolência e
(H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO - 2021) febre alta. Segundo familiares, há três dias, a pa-
Jovem de 20 anos, sexo masculino, procura atendi- ciente vinha se queixando de cefaleia holocraniana e
mento devido à história de 5 dias de febre, fotofobia, estado febril. No dia da admissão, a paciente estava
dor no corpo e cefaleia holocraniana com piora pro- sonolenta e evoluiu com episódio autolimitado de
gressiva. Nega diarreia ou sintomas respiratórios. Ao convulsões generalizadas. Ao exame, verificou-se
ser examinado, apresentava-se febril (39° C), taqui- rebaixamento do nível de consciência, febre alta
cárdico (110 bpm) e com piora da cefaleia ao fletir (39ºC), rigidez de nuca (apenas à flexão) e sinais
o pescoço. À análise, seu líquor mostrou-se incolor, de Kernig e Brudzinski. A punção lombar deu saí-
límpido após centrifugação; proteína de 80 (referên- da a líquor (LCR) turvo com pressão aumentada,
cia: 15-45 mg/dl); glicose 8 (referência: 40-70 mg/ pleocitose intensa (> 1.000 leucócitos/mm³ , sendo
dl); citometria 27 mil (referência: 0-5 células/mm3), 80% polimorfonucleares), elevada proteinorraquia
sendo 80% de polimorfonucleares; bacterioscopia (100mg/dL) e hipoglicorraquia (32mg/dL). Iniciou-se
positiva com diplococos gram-negativos raros. A vancomicina, ceftriaxona, ampicilina e dexameta-
medicação a ser prescrita deve ser a(o): sona. O provável patógeno bacteriano envolvido e o
fator de risco que justificam a associação de ampi-
⮦ Aciclovir. cilina ao esquema antibiótico, respectivamente, são:
⮧ Rifampicina.
⮦ Listeria monocytogenes / idade da paciente.
⮨ Ciprofloxacina.
⮧ Streptococcus pneumoniae / DPOC pelo taba-
⮩ Vancomicina.
gismo.
329
⮨ Haemophilus influenzae / histórico de hiperten- menores de 15 anos e 250 mg para os maiores

são arterial. de 15 anos.
⮩ Neisseria meningitidis / intensa proteinorraquia
documentada.
Questão 11
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – MA – 2016) A

Questão 9
etiologia da meningite bacteriana aguda dependerá
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS - SP - da idade, do estado imunológico e da epidemiologia.
2021) O exame liquórico nas meningites bacterianas Os principais agentes na faixa etária > 3 meses são:
apresenta as seguintes características:
⮦ Bastonetes Gram-negativos.
⮦ Proteínas normais, glicose baixa, celularidade ⮧ Streptococcus agalactiae.
aumentada às custas de neutrófilos. ⮨ Enterococcus sp.
⮧ Proteínas aumentadas, glicose diminuída, ce- ⮩ L. monocytogenes.
lularidade aumentada às custas de neutrófilos.
⮪ N. meningitidis.
⮨ Proteínas aumentadas, glicose normal e aumento
de celularidade às custas de infomononucleares.
⮩ Proteínas diminuídas, glicose diminuída, aumen- Questão 12
to da celularidade de neutrófilos. (H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – PA –

2017) Paciente de 20 anos, portador de esferocitose,
esplenectomizado, apresentou quadro súbito de
Questão 10
febre alta, cefaleia, vômitos e alteração da cons-
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2016) O médico planto- ciência. Análise do LCR mostrou líquor purulento.
nista do pronto-socorro deve realizar a profilaxia de A etiologia mais provável em caso de meningite é:
meningite meningocócica para os familiares de uma
escolar de 7 anos acometida de quadro confirma- ⮦ Pneumococo.
do por bacterioscopia de líquido cefalorraquidiano. ⮧ E. coli.
Esta pode ser realizada com: ⮨ Staphylococcus aureus.
⮦ Ceftriaxona 125 mg IM para os menores de 15 ⮩ Pseudomonas aeroginosa.

anos e 250 mg para os maiores de 15 anos ou ⮪ Streptococcus beta-hemolítico.
ciprofloxacino 500 mg VO 2×/dia por 2 dias para
os maiores de 18 anos.
Questão 13
⮧ Rifampicina 20 mg/kg/dose em 2 doses VO por
4 dias ou com ceftriaxona 50 mg/kg IM para os (PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU – PR – 2017) Na
menores de 15 anos e 100 mg/kg para os maio- meningite bacteriana, encontramos alterações no
res de 15 anos. líquido cefalorraquidiano na punção lombar, como:
⮨ Rifampicina 20 mg/kg/dia VO em 2 doses por 2 ⮦ Diminuição da pressão de abertura.
dias ou ciprofloxacino 500 mg VO 2×/dia por 2
⮧ Aumento de leucócitos mononucleares (linfó-
dias para os maiores de 18 anos.
citos).
⮩ Rifampicina 20 mg/kg/dose em 2 doses VO por
⮨ Aumento da concentração de glicose.
4 dias u ciprofloxacino 500 mg VO 2×/dia por 2
dias para os maiores de 18 anos. ⮩ Elevação da concentração de proteínas.
⮪ Rifampicina 20 mg/kg/dia VO em 2 doses por
2 dias ou com ceftriaxona 125 mg IM para os
330
(RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO AMAPÁ – AP – 2017) Assi- (UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE – RN –
nale a alternativa que completa CORRETAMENTE 2018) As meningites bacterianas mais comuns são
a afirmação abaixo. causadas pelas bactérias meningococos, pneumo-
cocos e Haemophylus. Das três, a meningocócica
“Sobre o uso de corticoide nas meningites bacte- é a mais facilmente transmissível pela via respira-
rianas, objetivando reduzir a incidência de sequelas tória e também a mais terrível por ter a evolução
auditivas e neurológicas, recomenda-se”: do quadro clínico mais rápido. Sobre as meningites
bacterianas, é INCORRETO afirmar:
⮦ Limitar seu uso aos pacientes graves.
⮧ Iniciá-lo após a negativação da bacterioscopia ⮦ A vacina contra a meningite Haemophylus já faz
no LCR. parte do programa oficial de vacinação.
⮨ Administrá-lo antes da antibioticoterapia. ⮧ Pode ter como sintomas: febre, a dor de cabeça,
rigidez do pescoço, dor de garganta e vômitos.
⮩ Usá-lo apenas nos pacientes com edema ce-
⮨ O diagnóstico baseia-se exclusivamente na ava-
rebral.
liação clínica com a aplicação dos testes de Ker-
⮪ Mantê-lo durante toda a antibioticoterapia. nig e Brudizinsky.
⮩ Nenhuma das alternativas.
Questão 15
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ – PR – 2018) Questão 18

Qual é o vírus mais frequentemente envolvido na (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ – 2018) Homem
etiologia das meningites? de 67 anos, alcoolista crônico, tem quadro clínico,
⮦ Enterovírus. iniciado há três dias, com febre alta e cefaleia. Ao
exame físico, há rigidez de nuca. Devido à presença
⮧ Vírus herpes simples 1 e 2. de leucocitose com bastonemia aumentada e eleva-
⮨ Parechovírus humano. ção da proteína C reativa, há suspeita de meningite
⮩ HIV. bacteriana. Nesse caso, o acréscimo de ampicilina
ao esquema terapêutico visa à cobertura antibiótica
⮪ Arbovírus.
contra o seguinte agente infeccioso:
⮦ Streptococcus pneumoniae
Questão 16
⮧ Pseudomonas aeruginosa
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – PB – 2018) ⮨ Listeria monocytogenes
Para contactantes domiciliares adultos de pacien- ⮩ Neisseria gonorrhea
tes com Meningite Bacteriana Aguda de etiologia
meningocócica, há, em até 24 horas do diagnóstico
do caso índice, indicação para profilaxia com o uso Questão 19
da seguinte droga:
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE GOIÂNIA – GO – 2018) Nas
⮦ Pirazinamida. meningites bacterianas agudas mais prevalentes
⮧ Sulfametoxazol-trimetropim. em nosso meio, a droga padrão-ouro para o trata-
mento é:
⮨ Ciprofloxacina.
⮩ Amoxacilina. ⮦ Cefalosporina de primeira geração.
⮪ Azitromicina. ⮧ Penicilinas.
⮨ Cloranfenicol.
⮩ Ceftriaxone.
331
Questão 20
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2020) Homem,

20 anos de idade, é levado ao pronto socorro com
dor de cabeça e febre alta há 2 dias, e acompanhan-
te refere sonolência e confusão há 6 horas. Exame
físico: sonolento. PA = 85x50 mmHg, FC = 110 bpm,
Temperatura axilar = 39,6º, rigidez de nuca e peté-
quias difusas pelo corpo. Líquor = 750 (até 4 mm3)
células com 85% de neutrófilos e 15% de linfócitos,
proteína 300 mg/dL (até 40 mg/dL), lactato 82 ml/
dL (8 a 19 mg/dL), glicose 12 mg/dL (glicose sérica
120 mg/dL), e presença de diplococos gram negati-
vos. Qual é o agente causal e o tratamento?
⮦ Streptococcus pneumoniae, Vancomicina IV 1g

de 8/8h
⮧ Neisseria meningitidis, Ceftriaxone 2g IV de
12/12h
⮨ Neisseria meningitidis, Aciclovir 750 mg IV de
8/8h
⮩ Haemophilus influenzae, Ceftriaxone 2g IV de
12/12h
⮪ Streptoccocus pneumoniae, Cefepime 1g IV
12/12h
Questão 21
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – MA – 2019)

Sobre a realização de precaução e isolamento de
pacientes, selecione a opção CORRETA para a indi-
cação adequada de precaução de uma criança de
3 anos com meningite menigocócica.
⮦ Precaução respiratório por gotícula.

⮧ Precaução respiratória por gotícula, sendo utili-
zada como equipamento de proteção individual
a utilização da máscara N95.
⮨ Precaução respiratória por aerossóis, sendo uti-
lizada como equipamento de proteção individual
a utilização da máscara N95.
⮩ Precaução respiratória por aerossóis, sendo uti-
lizada como equipamento de proteção individual
a utilização de máscara cirúrgica.
332
Questão 1 dificuldade:   (principalmente bacilos). O uso de vancomicina é

recomendado caso exista evidências de resistên-
Y Dica do professor: Paciente com queixa de rebai-
cia microbiana. A dexametaona deve ser iniciada
xamento dos níveis de consciência apresenta líquor
15 a 30 minutos antes do ATB ou, caos não seja
com hipercelularidade e predomínio de polimorfo-
possível, junto ao ATB empírico, pois a morte dos
nucleares, hippoglicorraquia e hiperproteinorraquia,
microrganismos pode agravar o processo inflama-
além de febre sem foco infeccioso claro pelo exame
tório no espaço subaracnoide.
físico. Nesse contexto a principal suspeita é de uma
meningite, possivelmente de etiologia bacteriana. A ✔ resposta: D
meningite corresponde à inflamação das meninges,
com maior destaque para a aracnoide e pia-máter,
e do líquor que banha o SNC. Apesar de inúmeras,
a principal causa é a infecção bacteriana – sendo Y Dica do professor: Questão que aborda os diag-
os principais patógenos o pneumococo, o haemo- nósticos diferenciais das meningites de evolução
philus influenzae e o meningococo. Clinicamente os aguda em crianças importantes. Está claro aqui na
pacientes costumam manifestar sinais de toxemia, resolução dessas questões importantes que o can-
febre, cefaleia, náuseas, vômitos, rigidez de nuca, didato preste bastante atenção à evolução clínica
sinais de Kernig e Brudzinski, entre outros. Para o do paciente e os achados de liquóricos, especial-
diagnóstico, é imprescindível a coleta do líquor – mente relacionados a celularidade, proteinorraquia
auxilia tanto no diagnóstico da condição quanto e glicorraquia. Nesse caso, o paciente apresenta
na determinação etiológica. Diante da suspeita, a uma doença de evolução aguda com líquor com
conduta ideal é a coleta de hemoculturas, cultura características de uma meningite viral a se desta-
do líquor e início imediato da antibioticoterapia. car uma celularidade moderada especialmente as
Alternativa A: INCORRETA. Recomenda-se hoje o uso custas de linfócitos.
de dexametaosa para reduzir os efeitos inflamatório Alternativas A e D: INCORRETAS. Não teria essa celu-
e o risco de sequelas neurológicas. laridade, que corresponde àquela que foi apresen-
Alternativa B: INCORRETA. A principal suspeita não tada na alternativa.
é de encefalite ou meningite viral, não cabendo o Alternativa B: CORRETA. LCR com perfil compatível
uso de aciclovir. com essa etiologia com celularidade moderada,
Alternativa C: INCORRETA. A penicilina costuma ser linfomonocitária e proteína e glicorraquia discre-
usada após resultado da cultura e da sensibilida- tamente tocadas.
de aos antimicrobianos, como forma de descalo- Alternativa C: INCORRETA. Uma meningite bacteriana
namento. teria um padrão liquórico neutrfílico.
Alternativa D: CORRETA. Pela idade do paciente ser > ✔ resposta: B
50 anos, recomenda-se o uso de ceftriaxona + am-
plicilina, uma vez que os patógenos mais frequen-
tes são o pneumococo, listeria e gram-negativos
333
Questão 3 dificuldade:  caso agentes bacterianos como o S. pneumoniae

(pneumococo).
Y Dica do professor: A Neisseria meningitidis é um
Alternativa A: CORRETA. Vide comentário.
diplococo gram-negativo responsável principal-
mente por causar meningite bacteriana e doença Alternativa B: INCORRETA. Criptococo é agente mais
meningocócica. O meningococo se apresenta com comum em pessoas vivendo com HIV e cursa com
12 sorogrupos, sendo uma doença endêmica no quadro mais subagudo.
país apesar da instituição da vacinação meningo- Alternativa C: INCORRETA. Meningococo usualmente
cócica C na infância e meningocócica ACWY entre não tem associação com sinusite.
11-12 anos de idade, apresentando ainda cerca de Alternativa D: INCORRETA. O quadro neurológico por
1,8 caso para cada 100 mil habitantes. A letalidade micobactéria tem uma evolução mais subaguda/
da meningite meningocócica ainda é de cerca de crônica e tem associação muitas vezes com imu-
20% no Brasil, e da meningococcemia alcança até nossupressão (HIV+, biológicos).
50%. A meningite meningocócica é constantemen- ✔ resposta: A
te abordada nos concursos de residência médica,
seja em questões que abordam seus aspectos
epidemiológicos, quimioprofilaxia, quadro clínico, Questão 5 dificuldade: 
diagnóstico ou tratamento.
Y Dica do professor: As meningites têm distribuição
Alternativa A: CORRETA. Apesar de hoje em boa parte
mundial, e sua expressão epidemiológica depende
do mundo o pneumococo ser a principal bactéria
de diferentes fatores, como o agente infeccioso, a
responsável pelos casos de meningite, no Brasil a
existência de aglomerados populacionais, caracte-
principal etiológica ainda é meningocócica.
rísticas socioeconômicas dos grupos populacionais
Alternativa B: INCORRETA. No Brasil a doença me- e do meio ambiente (clima). Meningite Bacteriana
ningocócica é considerada endêmica, apesar de por Meningococo:
existirem surtos ocasionais em cidades e regiões.
- Principal agente causadora de meningite.
Alternativa C: INCORRETA. A quimioprofilaxia com ri- - Maior incidência em crianças menores de 5 anos,
fampicina por via oral é recomendada até 48h após a especialmente em lactentes entre 3 e 12 meses.
exposição para contatos próximos de pacientes com Alternativa A: INCORRETA. O período de incubacão é
doença meningocócica. No caso de profissionais usualmente curto, não chegando a 15 dias.
de saúde, a quimioprofilaxia é apenas indicada para
Alternativa B: INCORRETA. Já após 24 h da introdução
profissionais que realizaram procedimentos invasi-
do ATB não temos transmissão, já podendo retirar
vos como intubação orotraqueal ou passagem de
o paciente do isolamento respiratório.
sonda nasogástrica sem paramentação adequada.
Alternativa C: INCORRETA. A dose de cefalosporina é
Alternativa D: INCORRETA. A quimioprofilaxia é rea-
4 G (dobro da dose) para penetração no SNC.
lizada com rifampicina 600 mg de 12/12h, por via
oral por 2 dias. Alternativa D: CORRETA. A transmissão é de pessoa a
pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas
✔ resposta: A e secreções da nasofaringe, havendo necessida-
de de contato íntimo (residentes da mesma casa,
Questão 4 dificuldade:  pessoas que compartilham o mesmo dormitório
ou alojamento, comunicantes de creche ou esco-
Y Dica do professor: Questão sobre os agentes in- la, namorado) ou contato direto com as secreções
fecciosos que causam meningite aguda na idade respiratórias do paciente.
adulta. Nessa questão é um paciente com rebai- Alternativa E: INCORRETA. A quimioprofilaxia tem sido
xamento AGUDO no nível de consciência, febre e adotada como uma medida eficaz na prevenção de
rigidez de nuca. O antecedente de sinusite nos leva casos secundários. Está indicada para os conta-
a pensar nos agentes que podem invadir SNC e no tos íntimos de casos de doença meningocócica e
334
meningite por H. influenzae, assim somente os pro- do uso de vancomicina na terapia empírica ou es-
fissionais envolvidos no atendimento direto desse pecífica contra meningococo.
doentes (intubação, por exemplo). ✔ resposta: A
✔ resposta: D
Y Dica do professor: Pacientes com tumores neu-
Y Dica do professor: O paciente apresenta síndrome roendócrinos têm perfil favorável para tratamento
infecciosa, síndrome de comprometimento me- da doença, mesmo em estágios metastáticos. Po-
níngeo e síndrome de hipertensão intracraniana. de-se ressecar o primário (aumenta sobrevida) e,
Uma suspeita diagnóstica importante e que deve em caso de fígado tratável, inclusive ressecar as
ser investigada é a meningite aguda. A meningite metástases (intenção de cura).
é uma infecção das membranas leptomeníngeas, Alternativa A: INCORRETA. A gonorreia é uma infecção
frequentemente causada por infecções bacterianas bacteriana frequente, causada pela Neisseria gonor-
e que é importante causa de morbimortalidade. Em rhoeae, um diplococo Gram-negativo de transmis-
geral, pacientes com meningite apresentam sinto- são quase que exclusiva através de contato sexual
mas como febre, vômitos, rigidez da nuca e altera- ou perinatal. A infecção gonocócica disseminada
ções sensoriais do SNC e outros sinais meníngeos (IGD) resulta de bacteriemia gonocócica e ocorre
(sinais de Brudzinski, de Kernig e de Lasègue). Um em 0,5 a 3% dos pacientes infectados e as compli-
exame essencial para o diagnóstico da meningite é cações raras incluem a endocardite, a meningite, a
a punção liquórica e o estudo do líquor. No caso do osteomielite, a sepse, dentre outras. Não é o agente
exame do líquor deste paciente, percebemos carac- mais comumente esperado.
terísticas claras de meningite bacteriana: glicorra-
Alternativa B: CORRETA. Vide comentário.
quia baixa, proteinorraquia elevada, pleocitose com
predomínio de neutrófilos. A bacterioscopia indica Alternativa C: INCORRETA. A sífilis é doença infec-
a presença de um diplococo gram-negativo, que ciosa, geralmente transmitida por contato sexual,
nos indica fortemente a etiologia meningocócica. transfusão sanguínea ou adquirida congenitamente.
Ao invadir o sistema nervoso central (SNC), o Tre-
Alternativa A: CORRETA. Esta é a droga de escolha
ponema pallidum pode determinar quadros clíni-
para a terapia empírica da meningite e do tratamento
cos variados, desde apenas alterações liquóricas,
específico da meningite meningocócica.
em indivíduos assintomáticos, até quadros graves
Alternativa B: INCORRETA. O paciente não apresen- como a paralisia geral progressiva. A estas diver-
ta infecção viral e não há necessidade do uso de sas formas de comprometimento do SNC dá-se a
antivirais. designação genérica de neurossífilis. As manifes-
Alternativa C: INCORRETA. Apesar de a rifampicina tações clínicas da NS expressam-se durante a fase
possuir espectro de ação contra o meningococo terciária da doença e elas podem ser classificadas
e atingir quantidade terapêutica no líquido cefalor- em meningovasculares ou parenquimatosas. É um
raquidiano, essa droga, entretanto, é usada quase diagnóstico diferencial.
exclusivamente para o tratamento da tuberculose. Alternativa D: INCORRETA. Apesar de a incidência das
Alternativa D: INCORRETA. Apesar de ser uma droga infecções por Staphylococcus aureus ter aumenta-
potente contra gram-negativos e penetrar a barreira do, este permanece como uma causa relativamente
hematoencefálica, seu uso em meningites bacte- incomum de meningite, sendo um diagnóstico de
rianas não é recomendado. exclusão.
Alternativa E: INCORRETA. A vancomicina é recomen- Alternativa E: INCORRETA. Enterococcus faecalis é
dada para uso em associação com outro antibiótico uma bactéria Gram-positiva comensal do sistema
em locais onde há prevalência de pneumococo resis- digestivo humano e de outros mamíferos. Como
tente à meticilina. No Brasil não há recomendação causador de doença, ocorre mais comumente na
335
presença de fatores predisponentes, como o período Questão 9 dificuldade: 

neonatal, alterações do sistema nervoso, incluindo
defeitos anatômicos e procedimentos neurocirúr- Y Dica do professor: Apesar de algumas variações,
gicos, doenças crônicas de base e, em dados mais os exames liquóricos possuem características que
recentes, em pacientes portadores da síndrome da podem sugerir a atividade de um microrganismo. No
imunodeficiência humana (AIDS). caso das bactérias, por conta da sua atividade meta-
bólica e uso de glicose como molécula fornecedora
✔ resposta: B
de energia, o líquor apresenta-se com diminuição dos
níveis de glicose. Ao mesmo tempo em que ocorre
Questão 8 dificuldade:    diminuição dos níveis de glicose, ocorre aumento
de proteínas devido ao metabolismo bacteriano. A
Y Dica do professor: Paciente idosa com alteração celularidade, por fim, apresenta-se aumentada por
do nível de consciência associada a febre alta, conta da reação inflamatória predominantemente
cefaleia e episódios de crise convulsiva comple- neutrofílica em resposta à infecção bacteriana.
mentada com exame físico apresentando sinais
✔ resposta: B
de irritação meníngea. Assim, estamos diante de
um quadro de meningite em idoso, sendo quadros
mais graves em geral com atipia bacteriológica Questão 10 dificuldade:  
muitas vezes. Só por esse fato já devemos nos
atentar que ao avaliar o liquor percebemos que ele Y Dica do professor: É indicada a quimioprofilaxia
se apresenta turvo com pressão aumentada, leu- contra a doença meningocócica para profissionais
cocitose intensa (> 1.000 leucócitos/mm³, sendo de saúde que tiveram contato com as secreções do
80% polimorfonucleares), elevada proteinorraquia paciente sem a devida proteção, além de contatos
(100 mg/dL) e hipoglicorraquia (32 mg/dL); assim, domiciliares, contatos escolares, durante 7 dias
inferimos estar diante de um quadro de meningite antes do início dos sintomas. Os principais anti-
associado à listeria monocytogenes, A listeriose bióticos usados com esta finalidade são: 1) Rifam-
humana é uma doença de distribuição cosmopolita picina: 10 mg/kg/dose (máx. 600 mg), VO, 12/12h
envolvendo, principalmente, recém-natos, idosos e por dois dias; 2) Ceftriaxona: 125 mg dose única
pacientes imunodeprimidos, embora existam casos IM (< 12-15 anos) ou 250 mg dose única IM (> 12-15
em indivíduos imunocompetente, laboratorialmen- anos). Os pacientes com doença meningocócica
te cursa com líquor apresentando pleocitose, com deverão permanecer em isolamento por gotículas
predomínio dos neutrófilos e com a inversão do por até 24 horas após o início da antibioticoterapia
maior número de células linfocitárias associada a adequada. A melhor resposta é a letra E.
hipoglicorraquia (< 40 mg/dL) e proteína elevada (> ✔ resposta: E
100 mg/dL), sendo o antibiótico de eleição para o
tratamento da listeriose a ampicilina.
Alternativa A: CORRETA. Gabarito.
Alternativa B: INCORRETA. Causa não tão comum, Y Dica do professor: Listeria é a principal causa de
porém não é realizado tratamento com ampicilina meningite em transplantados e a segunda em idosos.
nesse grupo de bactérias. Alternativa A: INCORRETA. BGN são importantes
Alternativa C: INCORRETA. A hipertensão não confi- como causa de meningite até 2 meses de idade,
gura fator de risco. em neonatos.
Alternativa D: INCORRETA. Hiperproteinorraquia não Alternativa B: INCORRETA. S. agalactiae é uma bac-
é tão característico da infecção. téria presente no canal do parto; portanto, é preva-
lente em neonatos.
✔ resposta: A
336
Alternativa C: INCORRETA. Meningite por Enterococus bacterioscopia direta (líquor); cultura (líquor, sangue,
é comum em pacientes com derivação ventrículo- petéquias ou fezes); contraimuneletroforese cruzada
-peritoneal e neonatos. – CIE (líquor e soro); aglutinação pelo látex (líquor e
Alternativa D: INCORRETA. Meningite por Listeria é soro). O aspecto do líquor, embora não considerado
comum em pacientes com < 2 meses, idade avan- um exame, funciona como um indicativo. O líquor
çada e imunossuprimidos. normal é límpido e incolor, como “água de rocha”.
Nos processos infecciosos, ocorre o aumento de
Alternativa E: CORRETA. Meningococo é o principal
elementos figurados (células), causando turvação,
agente de meningite no Brasil a partir de 3 meses
cuja intensidade varia de acordo com a quantidade
de vida.
e o tipo desses elementos. Nas meningites bacte-
✔ resposta: E rianas, temos um aumento significativo da celula-
ridade à custa de predomínio na quase totalidade
dificuldade: 
de polimorfos nucleares e consumo de glicose (hi-
Questão 12
poglicorraquia, < 2/3 da glicemia).
Y Dica do professor: As infecções pneumocócicas Alternativa A: INCORRETA. Na meningite aguda ocorre
podem ocorrer em qualquer idade, sendo mais fre- aumento, e não diminuição, na pressão de abertu-
quentes em crianças de baixa idade (lactentes me- ra do líquor.
nores de seis meses) e em idosos. Esplenectomia
Alternativa B: INCORRETA. Há aumento de neutrófilos
aumenta o risco para infecções pneumocócicas
na meningite bacteriana e linfócitos em meningites
invasivas.
virais e tuberculosa.
Alternativa A: CORRETA. Algumas condições são
Alternativa C: INCORRETA. Na meningite bacteriana
consideradas predisponentes a infecções por pneu-
ocorre diminuição da concentração de glicose no
mococo; ex.: asplenia anatômica ou funcional (in-
líquor.
cluindo anemia falciforme), imunodeficiência con-
gênita ou adquirida, síndrome nefrótica, insuficiên- Alternativa D: CORRETA. Elevação importante na pro-
cia renal crônica, transplante de órgãos, diabetes teinorraquia acontece classicamente em meningi-
mellitus, doença pulmonar crônica, insuficiência tes bacterianas.
cardíaca congestiva e pacientes com fístula liquó- ✔ resposta: D
rica, que tendem a apresentar meningite recorrente
por pneumococo.
Alternativa B: INCORRETA. Meningite por E. coli é mais
comum nas derivações ventriculares e em neonatos. Y Dica do professor: O uso de corticoide está aprova-
Alternativa C: INCORRETA. Meningite por S. aureus é do para meningite por pneumococo, meningococo
mais comum nas derivações ventriculares externas. e Hemófilos.
Alternativa D: INCORRETA. Meningite por Pseudomo- Alternativa A: INCORRETA. Gravidade não é critério
nas é mais comum após neurocirurgia ou infecções para introdução de corticoide.
hospitalares. Alternativa B: INCORRETA. Não há estudos que mos-
Alternativa E: INCORRETA. Streptococcus beta-hemo- trem benefício do corticoide após a negativação da
lítico não é agente usual de meningite. bacterioscopia.
✔ resposta: A Alternativa C: CORRETA. O corticoide deve ser inicia-
do 20 minutos antes ou, no máximo, junto com o
antibiótico.
Questão 13 dificuldade:  Alternativa D: INCORRETA. Edema cerebral não se
Y Dica do professor: Os principais exames para o encaixa nas recomendações para uso de corticoi-
esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de de em meningites.
meningite são: exame quimiocitológico do líquor;
337
Alternativa E: INCORRETA. O uso do corticoide mostra Alternativa B: INCORRETA. Sulfa não possui ação
benefício nos estudos na duração de 4 dias, e não contra agentes de meningite.
durante toda a antibioticoprofilaxia. Alternativa C: CORRETA. Embora não seja a primeira
✔ resposta: C opção, ciprofloxacino pode ser utilizada na profila-
xia de meningite em contactantes.
Alternativa D: INCORRETA. Amoxacilina é utilizada no
Questão 15 dificuldade:  tratamento de infecções respiratórias.
Y Dica do professor: No grupo dos Enterovírus, des- Alternativa E: INCORRETA. Azitromicina não é uma
tacam-se os da família Picornaviridae: Echovírus (3, escolha na profilaxia das meningites.
4e, 6, 9, 11, 75, 21 e 30), Poliovírus e Coxsackievírus ✔ resposta: C
dos grupos A e B 1,2. A transmissão é fecal-oral.
Alternativa A: CORRETA. Os Enterovírus têm com-
portamento sazonal, predominando na primavera
e verão, podendo ocorrer em número menor nas Y Dica do professor: Entre 0 e 2 anos, os sinais me-
outras estações do ano. A duração da doença ge- níngeos geralmente estão ausentes.
ralmente é menor que uma semana. Os lactentes
Alternativa A: CORRETA. A vacinação para o H. in-
são os mais suscetíveis e a reinfecção pode ocor-
fluenzae entrou já no calendário, o que resultou na
rer por sorotipos diferentes. Outros grupos menos
queda expressiva de doença invasiva (epiglotite e
frequentes são: os arbovírus, o herpes simples vírus
meningite) por esse agente.
e os vírus da varicela, da caxumba e do sarampo.
O vírus da caxumba é um agente comum em popu- Alternativa B: CORRETA. Febre, cefaleia, rigidez e vô-
lação não imunizada, predominando entre pré-es- mitos sempre devem levar à suspeita diagnóstica
colares, escolares e estendendo-se a adolescentes de meningite e disparar a realização de medidas
e adultos jovens. iniciais, incluindo fundamentalmente a introdução
precoce de antibióticos e coleta de LCR.
Alternativa B: INCORRETA. Os herpes vírus (HSV-1 e
HSV-2) são responsáveis por 0,5% a 3% dos casos Alternativa C: INCORRETA. A suspeita do diagnóstico
de meningite viral aguda. São quadros autolimita- de meningites envolve clínica, LCR, história clínica
dos; todavia, quando cursam com encefalite, são e não se baseia exclusivamente em manobras pro-
potencialmente fatais e estão associados ao HSV-2. pedêuticas.
Alternativa C: INCORRETA. Meningite por parechoví- Alternativa D: CORRETA.
rus humano é um evento raro. ✔ resposta: C
Alternativa D: INCORRETA. HIV pode cursar com me-
ningite, mas de longe não é o principal agente. Pode
acontecer na infecção aguda. Questão 18 dificuldade: 
Alternativa E: INCORRETA. Arbovírus são agentes de Y Dica do professor: A Listeria é um bacilo gram-po-
meningite, porém também não são os mais impor- sitivo que geralmente pode aparecer em pacientes
tantes. imunossuprimidos (extremos de faixa etária, reu-
✔ resposta: A matológicos, etilistas).
Alternativa A: INCORRETA. Devemos sempre cobrir
pneumococo em adultos, mas existem cepas com
Questão 16 dificuldade:  resistência à ampicilina e até com resistência às
cefalosporinas (com MIC elevado). Nesse caso de
Y Dica do professor: A quimioprofilaxia para menin-
alto nível de resistência (não é a realidade em nosso
gite está indicada quando os agentes etiológicos
país), a cobertura deve incluir vancomicina.
são o meningococo e o Hemófilo B.
Alternativa B: INCORRETA. Pseudomonas é agente
Alternativa A: INCORRETA. Pirazinamida é uma droga
relacionado a meningites hospitalares em pacien-
antituberculose.
tes com procedimentos neurológicos invasivos
(derivações).
338
Alternativa C: CORRETA. As cefalosporinas de tercei- diagnóstico! Estamos diante de um paciente sépti-

ra geração não têm ação sobre esse germe, sen- co (hipotenso, taquicárdico, com quadro infeccioso
do necessário na cobertura de anitibioticoterapia subjacente) com sinais localizatórios de infecção
desse agente acrescentar no esquema ampicilina do sistema nervoso central (rigidez de nuca, alte-
de tratamento caso haja a suspeita desse agente rações do estado mental). Nesses casos, embora
na cobertura empírica (RN menores de 2 m, prin- nunca deva adiar o tratamento, o líquor nos ajuda a
cipalmente). definir a etiologia. Os achados de hipercelularidade
Alternativa D: INCORRETA. Neisseria gonorrhea muito com predomínio de neutrófilos, hiperproteinorraquia
raramente causa meningite. Cumpre citar que o go- e consumo de glicose importante nos apontam para
nococo tem resistência a penicilinas, e a droga de o diagnóstico de meningite bacteriana! Meningite
escolha para seu tratamento é uma cefalosporina bacteriana com evolução rápida e grave associada
de terceira geração. a lesões petequiais pelo corpo nos fazem pensar
em Meningococcemia.
✔ resposta: C
Alternativa A: INCORRETA. O pneumococo, embora
frequente agente causador de meningite bacteria-
Questão 19 dificuldade:  na, é um coco gram POSITIVO.
Alternativa B: CORRETA. Como já comentado, o qua-
Y Dica do professor: A escolha para tratamento de
dro clínico compatível associado ao achado de di-
meningite bacteriana em adultos deve contemplar
plococos gram negativos fecham o diagnóstico de
um ATB que atravesse a barreira hematoliquorica,
infecção pelo meningococo. O tratamento pode ser
bactericida e que cubra os principais agentes (no
realizado com cefalosporinas com boa cobertura
caso de adultos: meningo, pneumo e hemófilo).
para gram positivos, como o ceftriaxone.
Alternativa A: INCORRETA. Cefalosporinas de 1ª ge-
Alternativa C: INCORRETA. Aciclovir é uma medica-
ração não atravessam a barreira e nem cobrem to-
ção antiviral.
dos os agentes. Reservadas para o tratamento de
infecções de partes moles. Alternativa D: INCORRETA. O Haemophilus influenzae
é um bacilo gram negativo.
Alternativa B: INCORRETA. Das penicilinas, somen-
te a cristalina atravessa a barreira, porém não é a Alternativa E: INCORRETA.
droga de escolha porque os pneumococos podem ✔ resposta: B
ser resistentes a esse ATB, e nessas situações de
gravidade não podemos correr esse risco em co-
bertura empírica. Questão 21 dificuldade: 
Alternativa C: INCORRETA. Cloranfenicol atravessa a Y Dica do professor: A precaução adequada para

barreira, cobre bem os 3 agentes, porém o enunciado quadro de meningite é a precaução respiratoria por
pede a droga padrão-ouro para o tratamento, que é goticula se utilizando de mascara cirúrgica padrão
uma cefalosporina de terceira geração.
além das medidas de precaução padrão alem de
Alternativa D: CORRETA. Ceftriaxone é a droga de quarto privativo para o indivudo. Quando não houver
escolha, pois possui boa penetração no SNC, é disponibilidade, internar em mesmo quarto de pa-
bactericida e tem excelente espectro para os prin- ciente com infecção pelo mesmo microorganismo,
cipais agentes de meningite em adultos, inclusive observando distância mínima de um metro entre os
pneumococo.
pacientes. Não é necessária circulação de ar ou ven-
✔ resposta: D tilação especial. Manter fechada a porta do quarto.
Alternativa A: CORRETA.
Questão 20 dificuldade:  Alternativa B: INCORRETA.
Alternativa C: INCORRETA.
Y Dica do professor: Embora os achados do líquor
e o quadro clínico do paciente sejam também bas- Alternativa D: INCORRETA.
tante sugestivos, o achado do gram facilita o nosso ✔ resposta: A
339
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340
Capítulo
MENINGOENCEFALITES
12
u As principais causas infecciosas de meningites crônicas/encefalites são as micobactérias (tuberculose)

e os fungos (criptococo).
u No Brasil a tuberculose é a principal causa, que se manifesta com clínica crônica ou subaguda, com uma
ampla possibilidade de apresentações (meningite, encefalite, entre outros).
u O diagnóstico da neurotuberculose é um grande desafio, com achados clínicos, liquóricos e radiológicos,
muitas vezes guiando o tratamento empírico (proteinorraquia elevada e hipoglicorraquia são clássicos
no LCR).
u Atualmente, disponibiliza-se o teste rápido molecular, que pode ser realizado no líquor, porém com sensi-
bilidade baixa, assim como os métodos de pesquisa direta e cultura.
u O tratamento mudou recentemente, sendo estendido para 12 meses. RHZE por 2 meses, RH por 10 meses.
u A associação com corticosteroides (2 a 4 meses) é peça importante do tratamento, visando à redução de
sequelas neurológicas na neurotuberculose.
u A meningite por criptococo usualmente ocorre em pacientes imunodeprimidos, com AIDS ou outras doenças
imunossupressoras, mas também pode aparecer em pacientes imunocompetentes.
u A doença pode evoluir clinicamente como meningite/encefalite.
u O diagnóstico é feito por meio da pesquisa direta do agente (tinta da China), e o tratamento é realizado em
fases com uma associação de antifúngicos.
u As encefalites podem ser causadas por vários vírus, no entanto o herpesvírus é uma causa comum, com
elevada morbimortalidade, e que tem um tratamento específico: aciclovir 10 mg/kg, 8/8 h, por 14 a 21 dias.
u A característica mais marcante que diferencia uma encefalite viral de uma meningite bacteriana é o aco-
metimento predominante e precoce do sensório, com leve confusão mental e até delírio, torpor e coma.
u Acometimento frontotemporal, alterações de comportamento e síndrome convulsiva são possíveis achados
clínicos/radiológicos na meningoencefalite pelo herpesvírus.
u Uma das ferramentas para o diagnóstico da encefalite pelo herpes é a pesquisa do vírus no LCR por reação
de polimerase em cadeia (PCR), com alta sensibilidade e especificidade.
341
Meningoencefalites Infectologia
do cérebro, ou seja, a junção dos 2 anteriores. Do ponto

1. INTRODUÇÃO de vista clínico, os sinais e sintomas podem nos ajudar
a diferenciar a meningite da encefalite, de modo que os
achados mais comuns na meningite são: cefaleia, febre,
letargia e meningismo (sinais de irritação meníngea: rigi-
BASES DA MEDICINA dez de nuca e os sinais clínicos de Kernig e Brudzinski),
enquanto nas encefalites, os achados mais frequentes
são: alterações de funções (estado mental ou cognitivo-
Inicialmente, é importante destacar que existem alguns
-comportamental) ou sinais neurológicos focais.
conceitos: meningite, encefalite e meningoencefalite.
Meningite é a inflamação ou o edema das meninges
ao redor do cérebro e da medula espinhal; encefalite Assim, encefalite é a presença de um processo
ocorre quando há inflamação do cérebro propriamente inflamatório no parênquima encefálico, associado
dito; meningoencefalite é a inflamação das meninges e à evidência clínica de disfunção encefálica.
342
Meningoencefalites Cap. 12
Mapa mental 1. Diagnóstico de encefalites
Diagnóstico diferencial Diagnóstico Exames
Encefalites TC
RM
Etiologias
Infecciosa Líquor
Pós-infecciosa
EEG
Imune
Paraneoplásica
Meningite bacteriana
343
No Brasil, a principal causa de meningite crônica em náusea e vômitos, anorexia, dor abdominal, febre,
pacientes imunocompetentes e imunocomprometi- fotofobia e rigidez de nuca. No caso da tuberculose,
dos é a meningite por tuberculose. A criptococose pode haver sinais focais envolvendo pares cranianos
também pode causar quadros meníngeos crônicos (óptico, oculomotor, troclear, abducente e facial),
com componente de encefalite, tanto em imuno- pois é comum a formação de exsudato, que envolve
competentes, quanto em imunodeprimidos. a base do crânio. Ocorre doença pulmonar conco-
mitante em até 60% dos casos. Lembrar sempre
Uma das causas mais comum das encefalites é o
de investigar acometimento pulmonar (escarro,
herpesvírus, com gravidade importante. Tendo isso
raio X e TC).
em vista, o tratamento empírico é feito com aciclovir.
É responsável por 3% dos casos de TB em pacientes
Como causas mais raras de encefalite temos alguns
não infectados pelo HIV e por até 10% em PVHIV.
vírus (arboviroses) e outros agentes pouco usuais.
A meningite basal exsudativa é a apresentação clí-
nica mais comum e é mais frequente em crianças
abaixo dos 6 anos de idade. Clinicamente, pode
2. M ENINGOENCEFALITES ser subaguda ou crônica (sinais e sintomas com
CRÔNICAS duração superior às da subaguda, cursando com
cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de
São usualmente quadros com duração de mais de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor
4 semanas. O paciente se apresenta com quadro abdominal associados à febre, fotofobia e rigidez
insidioso com cefaleia, vômitos, confusão mental, de nuca por tempo superior a 2 semanas). Even-
sinais meníngeos e pode apresentar sinais neuro- tualmente, apresenta sinais focais relacionados às
lógicos focais. As grandes causas infecciosas de síndromes isquêmicas locais ou ao envolvimento de
meningites crônicas no Brasil são por micobactérias pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII), podendo-se
evidenciar sinais de hipertensão intracraniana. Na
e pelo criptococo.
forma crônica, o paciente evolui várias semanas
com cefaleia.
2.1. NEUROTUBERCULOSE
É importante lembrar que a neurotuberculose tam-
A principal causa, no Brasil, é a neurotuberculose. bém pode se apresentar com um processo expansivo
Cerca de 3% dos casos de TB em pacientes HIV (tuberculoma), com sinais e sintomas de hipertensão
soronegativos e até 10% dos casos em pacientes intracraniana.
HIV soropositivos se apresentam como meningite
crônica. 2.3. DIAGNÓSTICO
Na tuberculose, as apresentações em SNC são mais
graves, tendo alta letalidade. Por vezes, a neurotuberculose é parte de uma doença
disseminada, com acometimentos pulmonar e gan-
Na neurotuberculose, as manifestações clínicas são glionar que podem aparecer todos juntos. Assim, a
diversas, com formas meningoencefálicas crônicas abordagem diagnóstica envolve tomografia, RMN,
(com ou sem comprometimento de pares cranianos), biópsia de linfonodos aumentados e punção liquó-
tuberculomas (lesões expansivas com efeito de rica. O PPD (teste tuberculínico) pode ser realizado,
massa) e acometimento maior da base de crânio. contudo, para confirmar o diagnóstico.
O padrão do líquor na meningite tuberculosa chama
2.2. QUADRO CLÍNICO
atenção pela celularidade moderadamente aumen-
tada, glicose baixa e proteína alta, podendo vir com
Os pacientes com tuberculose meningoencefálica ADA elevada, geralmente com padrão linfomonoci-
apresentam-se com cefaleia progressiva, irritabi- tário. Pode ser feito PCR ou teste rápido para tuber-
lidade, alteração do comportamento, sonolência, culose. Microscopia pode, eventualmente, identificar
344
o microrganismo causador; entretanto, com baixa

recuperação. Além disso, culturas devem ser feitas DIA A DIA MÉDICO
a partir do líquor, apesar da baixa sensibilidade.

Mesmo sem um diagnóstico confirmado pelas provas
A inflamação da meninge basilar, mostrada por TC diagnósticas, frente a um quadro sugestivo de neurotu-
ou RM com contraste, sugere o diagnóstico. berculose, deve-se iniciar tratamento empírico. Imagens
e padrão liquórico podem fortemente direcionar para o
Detectar a micobactéria no LCR é, muitas vezes,
início do tratamento.
difícil, porque:
u Coloração álcool-ácido resistente do LCR é ≤30%

sensível. 2.4. TRATAMENTO DE
NEUROTUBERCULOSE
u Culturas micobacterianas do LCR só são cerca de
70% sensíveis e podem demorar até 6 semanas.
O tratamento para neurotuberculose, definido pelo
u PCR do LCR é cerca de 50 a 70% sensível.
Ministério da Saúde, é feito com o esquema rifam-
picina + isoniazida + pirazinamida + etambutol por
2 meses, seguido de 10 meses com rifampicina +
DIA A DIA MÉDICO
isoniazida (Tabela 1). Deve-se associar corticoide por
2 a 4 meses. Associar corticosteroide: prednisona (1
Um teste de amplificação de ácido nucleico automatizado
a 2 mg/kg/dia) por 4 semanas ou, nos casos graves
rápido, chamado Xpert MTB/RIF, tem sido recomendado
pela OMS para o diagnóstico de meningite tuberculosa. de TB meningoencefálica, dexametasona injetável
Esse teste detecta DNA do M. tuberculosis e a resistência (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), de 4 a 8 semanas, com redu-
à rifampicina nas amostras de LCR. ção gradual da dose nas 4 semanas subsequentes.
Para evitar sequelas, recomenda-se, aos pacientes,
Pela forte relação de tuberculose com HIV, deve ser que a fisioterapia, em casos de tuberculose menin-
sempre solicitada sorologia do paciente. goencefálica, seja iniciada o mais cedo possível.
345
Tabela 1. Esquema básico para o tratamento da TB meningoencefálica e

osteoarticular em adultos e adolescentes (≥10 anos de idade).
20 a 35 kg 2 comprimidos
RHZE 150/75/400/275 mg 36 a 50 kg 3 comprimidos
(comprimidos em doses 2 meses
fixas combinadas) 51 a 70 kg 4 comprimidos
Acima de 70 kg 5 comprimidos
1 comp 300/150 mg ou
20 a 35 kg
2 comp 150/75 mg
1 comp 300/150 mg + 1 comp

RH 300/150 mg ou 150/75 mg
36 a 50 kg
150/75 mg ou 3 comp 150/75 mg
(comprimidos em doses 10 meses
fixas combinadas) 2 comp 300/150 mg ou
51 a 70 kg
4 comp 150/75 mg
2 comp 300/150 mg + 1 comp

Acima de 70 kg
150/75 mg ou 5 comp 150/75 mg
R – rifampicina; H – isoniazida; Z – pirazinamida; E – etambutol.
2.5. MENINGITE POR CRIPTOCOCO Cefaleia e febre estão presentes em 76% e 65%,
respectivamente. Meningite criptocócica deve ser
A meningoencefalite é a forma clínica mais diagnos- sempre considerada em pacientes com AIDS que
ticada, ocorrendo em mais de 80% dos casos, seja apresentem cefaleia e febre inexplicada, demência
sob forma isolada ou associada ao acometimento progressiva e confusão mental; ocorre nos pacientes
pulmonar (sempre investigar a possibilidade de com linfócitos T CD4+ <50 células/mm3, sendo difícil
acometimento pulmonar da mesma forma que na a erradicação permanente do fungo no LCR e SNC.
tuberculose). O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras
Apresenta-se, mais frequentemente, como meningite afecções neurológicas comuns no paciente com
ou meningoencefalite aguda ou subaguda; todavia, AIDS, como tuberculose, toxoplasmose, linfoma,
lesões focais únicas ou múltiplas em SNC, simulando leucoencefalopatia multifocal progressiva, histo-
neoplasias, associadas ou não ao quadro meníngeo, plasmose e nocardiose.
são observadas no hospedeiro imunocompetente. Em pacientes não imunodeprimidos, o quadro clínico
Esta última apresentação tem sido associada ao resultante da inflamação do sistema nervoso é exu-
Cryptococcus gatti. berante: sinais meníngeos (náuseas, vômitos, rigidez
de nuca); sinais de meningoencefalite em 1/3 dos
2.6. GRANDE ASSOCIAÇÃO EM pacientes na admissão (alterações de consciência,
IMUNODEPRIMIDOS: AIDS E OUTRAS déficit de memória, linguagem e cognição); acometi-
CONDIÇÕES IMUNOSSUPRESSORAS mento de pares cranianos com estrabismo, diplopia
ou paralisia facial (III, IV, VI e VII). Déficit visual ou
Em pacientes imunodeprimidos, com AIDS ou outras amaurose, de caráter temporário ou definitivo ao
doenças imunossupressoras, a meningoencefalite longo da evolução e do tratamento, refletem lesão do
ocorre de modo agudo, diferentemente dos pacien- I par craniano (oftálmico). Há grande pleomorfismo
tes imunocompetentes, e pode apresentar poucos clínico na meningoencefalite criptocócica, podendo,
sinais e sintomas. a demência, ser a única manifestação da doença.
346
Ao exame físico podem ser evidenciados sinais de normal ou discretamente elevada, com associação
irritação meníngea, de hipertensão intracraniana, à elevada carga fúngica.
como o papiledema que, em geral, corresponde à
O antígeno criptocócico no LCR é um teste muito
pressão intracraniana >35. Outros sinais neuroló-
útil para o diagnóstico e é positivo em 90% dos
gicos, como ataxia, alteração do sensório e afasia,
pacientes com AIDS. No sangue, o teste também é
podem ser observados. A tomografia cerebral pode
frequentemente positivo nos pacientes com infec-
ser normal em até 50% dos casos.
ção no SNC. O CRAG sérico não atravessa a bar-
reira hematoliquórica e não influencia os títulos
2.7. M ANEJO DIAGNÓSTICO DA liquóricos. Títulos de antígenos superiores a 1:1.024
CRIPTOCOCOSE EM SISTEMA indicam alta carga fúngica, déficit imunitário e pior
NERVOSO CENTRAL prognóstico nos pacientes com infecção pelo HIV.
Os títulos no LCR não devem ser utilizados como
O manejo inicial do paciente com suspeita de neu- parâmetro de seguimento do paciente.
rocriptococose consiste no exame clínico e neuro-
A tomografia computadorizada e a ressonância mag-
lógico rigoroso, com realização de fundo de olho e
nética do crânio mostram-se normais em metade
avaliação criteriosa da presença de sinais focais.
dos casos de meningoencefalite criptocócica; no
Considerando-se a elevada incidência de hiperten-
restante, o exame pode revelar hidrocefalia, reforço
são intracraniana, a ausência de sintomas clínicos
em torno dos giros, nódulos únicos ou múltiplos
preditivos e a sua importância prognóstica, a punção
(criptococomas) em encéfalo ou leptomeninges e,
lombar com aferição de pressão é fundamental para
às vezes, nódulos miliares disseminados por todo
todo paciente com suspeita de meningoencefalite
o sistema nervoso. Quando temos componente
criptocócica. Preferencialmente, deve ser precedida
encefálico, o prognóstico piora muito.
por exame de imagem para afastar hipótese de
lesões expansivas intracerebrais e prevenir compli- Nas formas graves, principalmente de SNC, seja
cações. Solicitar sorologia para HIV sempre. o paciente infectado ou não pelo HIV, a fase de
indução tem por objetivo a negativação ou a redu-
O diagnóstico da criptococose no sistema nervoso
ção efetiva da carga fúngica, tendo como período
central pode ser realizado através do exame mico-
mínimo de tratamento o de 2 semanas. A fase de
lógico direto com preparação da Tinta da China,
consolidação compreende a manutenção de negati-
mediante a cultura para fungos, e através do antí-
vidade micológica e a normalização de parâmetros
geno criptocócico liquórico. O padrão-ouro para o
clínicos e laboratoriais, por pelo menos 8 semanas.
diagnóstico é a cultura. A cultura consiste também
Segue-se a fase de supressão, também chamada
em parâmetro evolutivo. O exame direto com pre-
de manutenção, por, no mínimo, 1 ano, com tempo
paração da Tinta da China pode ser positivo em até
adicional variando de acordo com a condição do
50% dos casos nos pacientes não infectados pelo
estado imune do hospedeiro.
HIV e em 80% nos pacientes com AIDS.
A terapia de manutenção tem sido preconizada
O exame citoquímico do LCR compatível com
devido ao alto risco de recaída nos pacientes com
meningite criptocócica é variável na dependência
acentuada imunossupressão e em pacientes com
da imunodepressão, não obstante, a maioria dos
AIDS enquanto os linfócitos T CD4+ estiverem em
pacientes apresenta pleocitose (acima de 10 célu-
níveis inferiores a 100 células/mm3.
las/mm3) linfomonocitária, hiperproteinorraquia e
hipoglicorraquia. Predomínio de polimorfonucleares As drogas disponíveis são: anfotericina B, formula-
pode ocorrer em imunocompetentes. Em estados ções lipídicas de anfotericina B (complexo lipídico e
de grave imunodepressão, a celularidade pode ser lipossomal), itraconazol e fluocitosina (5-FC).
347
348
Meningoencefalites
Desoxicolato de anfotericina B Se o paciente não estiver em risco

[0,7 mg/kg] via intravenosa diariamente de desenvolver nefrotoxicidade
Ou
Complexo lipídico da anfotericina B Gestantes no
Fluconazol [800 mg] via oral por dia 1º trimestre
[5 mg/kg] via intravenosa diariamente
Ou Ou
Anfotericina B lipossômica [3 a 4 mg/ Flucitosina [100 mg/kg] por dia Gestantes no
+ 1º trimestre
kg] via intravenosa diariamente via oral em 4 doses divididas
Se no regime de indução
Indução ↓ dose se função utilizou o fluconazol
(No mínimo 2 semanas) renal reduzida
Infecção
pulmonar grave
Consolidação Fluconazol Fluconazol
Infecção do SNC Antifúngicos (No mínimo 8 semanas) Ou
[400 mg] por dia [800 mg] por dia
Infecção
disseminada
Manutenção Fluconazol
(No mínimo 1 ano) [200 mg] por dia
Infectologia
infecção pulmonar grave, infecção do SNC e infecção disseminada

Mapa mental 2. Recomendações no tratamento para criptococose na
mental, crises convulsivas ou alterações cogniti-

3. ENCEFALITES vo-comportamentais, além de alguns sinais neu-
rológicos focais (hemiparesia, distúrbio da lingua-
São inflamações do tecido encefálico, cursando, por- gem). Lembrar: o paciente pode apresentar alguns
tanto, com sintomas um pouco diferentes daqueles achados meníngeos quando há meningoencefalite
das meningites isoladas. Podem ser causados por e, ainda, percebe-se que alguns pacientes evoluem
vários vírus, como arboviroses, sarampo e raiva. com sinais e sintomas constitucionais, como febre,
Nesses casos, outros comemorativos ajudam no vômitos, cefaleia e acometimento de outros órgãos
diagnóstico. Neste capítulo, serão abordadas as específicos (exantema, sinais de infecção respirató-
meningoencefalites por vírus da família herpes, que ria). Na maior parte das vezes, são pessoas acima
são as mais importantes na prática clínica. da 5ª década.
Fluxograma 1. Meningoencefalite por herpes: resumo.
BASES DA MEDICINA Herpética
A patogênese das encefalites por herpesvírus não é total-

Causa mais comum da encefalite
mente conhecida; acredita-se em reativação de infecção
latente pelo HSV-1 no gânglio trigeminal, que atinge o SNC
por esta via, acometendo, o córtex frontal e temporal.
Evolução aguda, febre, idade acima 50 anos
Alteração nível de consciência

4. ETIOLOGIAS
Convulsão/sinal focal LCR+EEG+TC/RMN
Dentre as encefalites de causa infecciosa, a maior
parte está relacionada com infecções virais, sendo
o herpes simples 1 (HSV-1) o agente mais comum, Alteração de comportamento
seguido de outros, como HIV, enterovírus, EBV,
HSV-6 e arbovírus, lembrando que existem outros Fonte: Elaborado pelo autor.
patógenos que podem estar associados (bactérias e
protozoários). Quanto às encefalites pós-infecciosas
(que ocorrem após infecção ou vacinação), tem-se 4.2. DIAGNÓSTICO
como exemplo a Encefalomielite Disseminada Aguda
(ADEM), que surge após um quadro infeccioso e Frente a um quadro clínico compatível com ence-
pode ser viral (herpes) ou bacteriano, de qualquer falite herpética, fazer exame de neuroimagem
sítio, em dias ou semanas. (tomografia ou ressonância magnética, sendo o
primeiro mais disponível e o segundo com melhor
4.1. QUADRO CLÍNICO sensibilidade e especificidade). Lesões hiperdensas,
edema mesial-temporal/orbitofrontal e da ínsula
Em casos de encefalite isolada, a clínica mostra são característicos.
alteração do nível de consciência por mais de 24
horas, febre, sinais focais – sobretudo convulsão,
alteração de comportamento, perda de consciência
e desorientação. A rigidez de nuca é menos pro-
nunciada que nos casos de meningite bacteriana.
Na encafalite herpética, há uma instalação aguda
ou subaguda, cursando com alterações no estado
349
Imagem 1. Ressonância magnética de paciente com Descartam-se diagnósticos diferenciais, como ence-
encefalite por vírus do herpes simples em que se observa falite equina, sarampo, raiva, febre do Nilo ocidental,
alto sinal nos lobos temporais e no giro frontal inferior.
caxumba, raiva.
DIA A DIA MÉDICO
Em questões que abordem sintomas meníngeos e alte-

ração de comportamento, e descrevam imagem com
alterações de lobo temporal, pensar primeiro em encefalite
herpética. O eletroencefalograma pode mostrar padrões
de descarga nessas regiões, que podem ser muito úteis
para o diagnóstico.
4.3. TRATAMENTO
Mesmo sem um diagnóstico definitivo, frente a um

quadro clínico que sugere encefalite herpética, já
Fonte: Acervo do autor. deve ser iniciado tratamento empírico, visto que a
encefalite herpética é uma doença com alta mor-
O diagnóstico clínico associado aos exames com- bimortalidade. O manejo de convulsões pode ser
plementares deve ser feito de modo rápido e preciso: feito com fenitoína. Já o tratamento específico é
exame citológico global e específico, proteinorraquia feito com aciclovir 10 mg/kg 8/8 h por 14 a 21 dias.
e glicorraquia do Líquido Cefalorraquidiano (LCR), É importante lembrar que todos os casos de ence-
Eletroencefalograma (EEG), Ressonância Nuclear falite viral aguda devem ser tratados em unidade de
Magnética cerebral (RNM) e Reação de Cadeia terapia intensiva com ventilação mecânica dispo-
Polimerase (PCR) no LCR para o herpesvírus. nível. As crises epilépticas devem ser controladas
O líquor apresenta aumento de células, com predo- com fenitoína IV e extrema atenção deve ser dada
mínio linfocitário, aumento de proteínas e glicose à manutenção da respiração, ao ritmo cardíaco, ao
normal. O aumento da celularidade e da proteinorra- balanço hídrico, à prevenção da trombose venosa
quia é comumente mais discreto que nas meningites profunda, à pneumonia aspirativa, ao controle clí-
bacterianas. O PCR para herpes simplex vírus tipos nico da hipertensão intracraniana e às infecções
1 e 2, embora não seja universalmente disponível, bacterianas secundárias.
tem sensibilidade de 96% e especificidade de 99%. Grande parte das outras causas virais não tem tra-
tamento específico. O tratamento para encefalite
por herpes zóster é o mesmo do herpes simples.
350
Mapa mental 3. Encefalite por HSV
Encefalite – HSV-1 Febre, cefaleia, crises focais
LCR – Pleocitose
Imagem – lobos temporais
linfomonocitária; PCR +
Aciclovir
351
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde (BR). Manual de Recomendações para

o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério
da Saúde; 2019.
Ministério da Saúde (BR). Doenças infecciosas e parasitárias:

guia de bolso. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.
352
Questão 1 ocular = 3, resposta verbal = 4 e resposta motora =

5). Tomografia de crânio com contraste apresenta
(FMUSP- SP – 2022) Mulher de 34 anos de idade dá en-
edema cerebral discreto, sem lesões focais, com
trada no Pronto-Socorro com história de cefaleia,
realce meníngeo ao meio de contraste. Resultado
febre e confusão mental há 3 dias, associada a
de punção liquórica evidencia pressão de abertura
episódios em que permanecia parada, olhar fixo e
muito aumentada (pressão de abertura medida de
movimentos oromastigatórios automáticos, com
85 cmH2O), LCR xantocrômico, com 100 células/
duração de 2 minutos. Ao exame clínico estava con-
mm3 sendo 60% mononucleares, hiperproteinorra-
fusa, febril, com rigidez de nuca, sem outros sinais
quia de 250 mg/dl e glicorraquia superior a 40% da
localizatórios. A tomografia de crânio mostrava hi-
glicemia. Exame direto evidencia presença de múl-
poatenuação discreta e edema em lobo temporal à
tiplas células leveduriformes encapsuladas. Qual o
direita. O eletroencefalograma mostrava atividade
principal tratamento a ser iniciado?
periódica lateralizada. Qual é a principal hipótese
diagnóstica e o exame confirmatório? ⮦ Fluconazol.
⮦ Encefalite imunomediada, solicitar anticorpos ⮧ Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico.
anti-NMDA no líquor. ⮨ Anfotericina B + Flucitosina.
⮧ Encefalite herpética, PCR para herpes vírus no ⮩ Ceftriaxone + Vancomicina + Dexametasona.
líquor. ⮪ Rifampicina/Isoniazida/Pirazinamida/Etambutol
⮨ Endocardite bacteriana com embolização sép- + Dexametasona.
tica, hemocultura e ecocardiograma
⮩ Neurotoxoplasmose, ressonância nuclear mag- Questão 3
nética de crânio.
(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – AC – 2021) Paciente do
sexo feminino, 32 anos, dá entrada no pronto aten-
Questão 2 dimento com quadro agudo de febre, convulsões e
(HOSPITAL ADVENTISTA SILVESTRE – RJ – 2020) Paciente de rebaixamento do nível de consciência. Tomografia
34 anos, sem comorbidades conhecidas, chega ao de crânio normal. O exame do líquor revelava 40
pronto socorro trazido por um amigo com relato células, com 67% de linfócitos, 30% de monócitos
de cefaleia progressiva iniciada 4 semanas antes, e 3% de neutrófilos. Proteínas de 59 mg/dl, glicose
associada a febre não aferida, evoluindo há 48 de 65 mg/dl e lactato de 24 mg/dl. Baseado nestes
horas com turvação visual e confusão mental. Ao dados, qual diagnóstico provável?
exame físico, encontra-se muito emagrecido, com ⮦ Meningoencefalite por tuberculose.
presença de placas esbranquiçadas em cavidade
⮧ Meningoencefalite por herpes.
oral. Na pele, notam-se lesões sugestivas de pruri-
go estrófulo nos membros inferiores. Há rigidez de ⮨ Meningoencefalite por HIV.
nuca. Escala de coma de Glasgow de 12 (Abertura ⮩ Meningoencefalite autoimune.
353
Questão 4 atendimento em hospital de urgência, porque o me-

nino ficou vesgo, sendo internado para investigação
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA – SP – 2021) O exame do quadro. O paciente mora em casa com seis in-
do líquor de um paciente do sexo masculino com divíduos. Há saneamento básico em seu domicílio,
30 anos de idade e com diagnóstico de meningi- localizado em região de periferia. A mãe disse que
te apresenta os seguintes resultados: Número de seu filho teve contato próximo com vizinho diag-
células: elevado Linfócitos: acima de 50% Neutró- nosticado com tuberculose pulmonar. Ao exame
filos: menor do que 30% Proteínas totais: elevadas físico, apresenta estrabismo convergente bilate-
Glicose: 20 mg/dL Lactato: 25 mg/dL Nesse caso ral, sem demais alterações. Diante desse quadro,
clínico, o mais provável é que se trate de: houve suspeita de meningoencefalite tuberculosa.
O exame complementar de imagem mais sensível
⮦ Meningite asséptica. para diagnóstico dessa doença e as alterações
⮧ Meningite tuberculosa. mais comumente encontradas, nesse quadro, res-
pectivamente, são:
⮨ Meningite bacteriana.
⮩ Meningite viral. ⮦ Ressonância nuclear magnética de crânio / hi-
drocefalia ex-vacum, lesões calcificadas peri-
ventriculares e atrofia cortical.
Questão 5 ⮧ Tomografia computadorizada de crânio / hidro-
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RIO DE JANEIRO – RJ – 2021) cefalia tetraventricular, adelgaçamento meníngeo
Paciente de 25 anos, hígido, tem história de febre e hemorragia temporal unilateral.
e cefaleia persistente há dez dias. Nega sintomas ⮨ Ressonância nuclear magnética de crânio / hi-
respiratórios ou outras queixas. Ao exame físico, há drocefalia tetraventricular, espessamento me-
leve rigidez de nuca, diplopia e alteração da mímica níngeo basal e infartos do parênquima cerebral.
da face. A punção lombar mostra liquor levemente ⮩ Tomografia computadorizada de crânio / aumen-
turvo, com 400 células/mm3, sendo 83% de células to de ventrículos laterais, lesões calcificadas de
mononucleares, 17% de polimorfonucleares, proteína distribuição difusa em córtex cerebral e espes-
= 350mg/dL, glicose = 30mg/dL e adenosine dea- samento meníngeo.
minase = 28U/L. Com isso, a suspeita diagnóstica
e o tratamento, respectivamente, são: Questão 7
⮦ Meningite do tipo tuberculose / RIPE com pred- (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO/RJ – 2014) Esco-
nisona. lar de 7 anos iniciou cefaleia e vômitos há cerca
⮧ Meningite do tipo tuberculose / RIPE sem pred- um mês, além de episódios febris de até 38°C. Os
nisona. exames complementares evidenciaram na análise
liquórica a presença de 50 cels/mm3 com predomí-
⮨ Meningite do tipo criptococose / caspofungina
nio linfomonocitário, proteína de 100 mg% e glicose
com cetoconazol.
de 20 mg% (glicemia de 80 mg%). A tomografia de
⮩ Meningite do tipo criptococose / caspofungina crânio demonstrava ventrículos supratentoriais le-
sem cetoconazol. vemente dilatados. Diante desse caso, os dados do
exame físico que mais contribuiriam para hipótese
de tuberculose são:
Questão 6
⮦ Lesões purpúricas e sinal de Brudzinski.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RIO DE JANEIRO – RJ - 2021)
Menino de 5 anos vem apresentando febre inter- ⮧ Cicatriz de BCG e hepatoesplenomegalia.
mitente, há cerca de 30 dias, associada a alguns ⮨ Papiledema e paralisia de III, VI e VII pares cra-
episódios de cefaleia. A mãe relata ter procurado nianos.
atendimento médico em três ocasiões, sendo libera- ⮩ Linfonodomegalia generalizada e sinais de irri-
do com sintomáticos. Os responsáveis procuraram tação meníngea.
354
Questão 8 ⮦ Herpesvírus.
⮧ Listeria monocytogenes.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – 2017) Meningite crô-
nica corresponde aproximadamente a 14% das me- ⮨ Haemophilus influenzae.
ningites infecciosas. O quadro é geralmente insidio- ⮩ Mycobacterium tuberculosis.
so, levando algumas semanas para manifestações
clínicas de cefaleia, náuseas, vômitos, astenia, febre
Questão 11
e rigidez de nuca. Qual dos agentes abaixo costuma
causar meningite crônica? (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP/SP – 2019)
Homem, 17a, descobriu ser portador do vírus da
⮦ Meningococos.
imunodeficiência humana durante investigação de
⮧ Pneumococos. quadro neurológico diagnosticado como neurotoxo-
⮨ Micobacteria tuberculose. plasmose, em tratamento há 5 dias com sulfadiazina
⮩ Hemófilos influenza. e pirimetamina. O INÍCIO DA TERAPIA RETROVIRAL
DEVERÁ OCORRER:
Questão 9 ⮦ Se a contagem de linfócitos-T CD4+ estiver abai-

xo de 200 células/mm3.
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS/RJ – 2016)
⮧ Após o término do tratamento de neurotoxo-
Paciente, 39 anos de idade, com quadro de cefaleia,
plasmose.
fraqueza em membros inferiores e paralisia do ner-
vo abducente à direita, de evolução há 6 semanas. ⮨ Imediatamente e independente da contagem de
É diagnosticado com meningite crônica e submetido linfócitos-T CD4+.
a extensa investigação para causas inflamatórias, ⮩ Duas semanas após início da corticoterapia como
infecciosas e neoplásicas, não obtendo qualquer profilaxia de síndrome da reconstituição imune.
causa conclusiva. Submetido a nova punção lom-
bar, revelou 500 células (85% mononucleares); gli-
Questão 12
cose 39 mg/dL; proteína 77 mg/dL. A conduta mais
adequada neste momento é: (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – 2017) Criptococose
humana é causada por duas espécies de levedu-
⮦ Prednisona, na dose de 1 mg/k/dia.
ras do gênero Cryptococcus (C. neoformans e C.
⮧ Esquema RIPE associado a corticoide. gattii), havendo diferenças e semelhanças entre a
⮨ Esquema RIPE associado a anfotericina B. criptococose “neoformans” e a “gattii”. Em relação
⮩ Repetir investigação para doença sistêmica. aos aspectos relacionados à epidemiologia, clíni-
ca, diagnóstico e tratamento e aos terapêuticos
das duas formas de criptococose, considere as
Questão 10 seguintes afirmativas:
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO – 2014) 1. A principal fonte de infecção ambiental de C. neo-
Paciente de 65 anos é levado à emergência devido formans são as excretas de morcego, enquanto
a quadro de febre, alteração de comportamento e que as de pombos (Columba livia) são associa-
desorientação iniciado há 15 dias. Ao exame físi- das a C. gattii.
co, tem rigidez de nuca terminal. Líquor: pressão 2. A criptococose “neoformans” é geralmente uma
de abertura: 25 cmH2O; 400 leuc/mL com 52% de doença oportunística, estando principalmente
mononucleares, proteínas: 250 mg/dL; glicose: associada a pacientes com AIDS, enquanto que
14 mg/dL. A tomografia computadorizada do en- a criptococose “gattii” é prevalente em imuno-
céfalo mostra apenas edema cerebral. O agente competentes.
etiológico mais provável é:
3. A criptococose “gattii” frequentemente aco-
mete simultaneamente os pulmões e o sistema
355
nervoso central, enquanto que, na maioria das ⮧ Predomínio linfomocitário e hiperglicorraquia.

vezes, a criptococose “neoformans” causa exclu- ⮨ Pleocitose aumentada e hipoproteinorraquia.
sivamente meningite ou meningoencefalite crip-
⮩ Hiperglicorraquia e hiperproteinorraquia.
tocócica.
⮪ Predomínio linfocitário e hiperproteinorraquia.
4. O diagnóstico laboratorial de ambas as moda-
lidades de criptococose é feito pelo método na
tinta da China ou nigrosina, associada à cultura Questão 15
e à detecção de antígenos capsulares no liquor
e no sangue. (SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA REDON-
DA – RJ – 2018) O esquema atualmente preconizado no
5. O tratamento da neurocriptococose depende
país para o tratamento de tuberculose pulmonar e
do agente isolado: a infecção por C. gattii pode
neurotuberculose em indivíduos adultos define o
ser tratada apenas com fluconazol, porque, em
tempo de tratamento em:
geral, os pacientes não são imunodeprimidos;
já a criptococose “neoformans” deve sempre ⮦ 6 e 9 meses, respectivamente.
ser tratada com anfotericina B.
⮧ 6 e 12 meses, respectivamente.
Assinale a alternativa correta. ⮨ 9 e 12 meses, respectivamente.
⮦ Somente as afirmativas 1, 2 e 5 são verdadeiras. ⮩ 9 e 18 meses, respectivamente.
⮧ As afirmativas 1, 2, 3, 4 e 5 são verdadeiras. ⮪ 12 e 18 meses, respectivamente.
⮨ Somente as afirmativas 2, 3 e 4 são verdadeiras.

⮩ Somente a afirmativa 4 é verdadeira. Questão 16
⮪ Somente as afirmativas 1, 3, 4 e 5 são verdadeiras. (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO/SP – 2020) Mulher, 52 anos
de idade, veio trazida ao Pronto-Socorro por queixa
de cefaleia e uma crise tônico-clônica generalizada
Questão 13
que ocorreu dois dias antes da admissão. Em se-
(UNIVERSIDADE SÃO PAULO – R3 CLÍNICA MÉDICA – 2018) Mulher guida evoluiu com sonolência. Ao exame de admis-
de 72 anos, trazida por familiares com quadro agu- são tem temperatura de 38ºC, PA 100x60 mmHg,
do de confusão mental. Feita hipótese diagnóstica FC: 112 bpm e restante do exame clínico geral sem
de encefalite. O melhor método diagnóstico para a alterações. No exame neurológico, encontrava-se
investigação de etiologia herpética (HSV-1/HSV-2) é: sonolenta, com abertura ocular aos estímulos ver-
bais vigorosos, retirada inespecífica dos membros
⮦ Cultura de vírus no líquor. à dor, falando palavras desconexas, reflexos profun-
⮧ Imunologia no líquor para vírus HSV-1/HSV-2. dos globalmente vivos e reflexo cutâneo plantar em
⮨ Imunologia no sangue para vírus HSV-1/HSV-2. flexão bilateral. Também foram observadas algumas
⮩ PCR para HSV-1/HSV-2 no líquor. clonias em hemiface direita. Tomografia compu-
tadorizada de crânio mostrou uma hipoatenuação
em lobo temporal esquerdo. Exames laboratoriais
Questão 14 revelaram uma leucocitose de 13500 sem desvios
à esquerda e um aumento da proteína C reativa. Foi
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ – PR – 2014)
então submetida a uma punção lombar para coleta
É uma característica do líquor típico na neurotu-
de liquor cujo resultado foi de 41 células (66% de
berculose:
linfócitos, 32% e monócitos e 2% de neutrófilos), 48
⮦ Pleocitose discreta a moderada e hipoprotei- hemácias, proteína de 59 mg/dL, glicose de 64 mg/
norraquia.
356
dL e lactato de 25 mg/dL. Qual é a principal hipó-

tese diagnóstica?
⮦ Meningoencefalite por tuberculose.

⮧ Meningoencefalite por HIV.
⮨ Meningoencefalite por herpes.
⮩ Meningoencefalite por linfoma.
357
Questão 1 dificuldade:  etiológicos que comprometem o SNC, dentre as

quais: meningoencefalites virais, por germes co-
Y Dica do professor: Paciente com quadro de ce-
muns, meningite tuberculosa, fúngica (Cryptococcus
faleia, febre, alteração do nível de consciência e
neoformans) e meningite sifilítica. De acordo com
rigidez nucal deve ter como principal diagnóstico
cultura de liquor realizada, o qual revelou um LCR
diferencial meningoencefalite. A presença de crise
xantocrômico, com 100 células/mm3 sendo 60%
epiléptica (parada comportamental) e neuroimagem
mononucleares, hiperproteinorraquia de 250 mg/
com alteração em lobo temporal sugere infeção do
dl e glicorraquia superior a 40% da glicemia, com
sistema nervoso central pelo vírus herpes simples
exame direto exibindo múltiplas células levedurifor-
1 (encefalite herpética).
mes encapsuladas, a suspeita diagnóstica pode ser
Alternativa A: INCORRETA. Encefalite imunomediada direcionada para neurocriptococose. A meningite
não é tão aguda e geralmente não tem febre. criptocócica deve ser sempre considerada em pa-
Alternativa B: CORRETA. Conforme falado acima. PCR cientes com SIDA com cefaleia e febre inexplicada,
no LCR para HSV1 é teste diagnóstico definitivo. demência progressiva e confusão mental; com LT-
Alternativa C: INCORRETA. Endocardite geralmente CD4+inferior a 50 células/mm3, situação em que é
manifesta no sistema nervoso com AVC, não há difícil a erradicação permanente do fungo no SNC.
sopro ou alteração cardíaca. O diagnóstico padrão-ouro da neurocriptococose
é estabelecido por intermédio da cultura do liquor,
Alternativa D: INCORRETA. Neurotoxoplasmose geral-
capaz de identificar o criptococo em 89% e 95-100%
mente não tem sinais meníngeos, não é tão aguda
dos pacientes sem ou com SIDA respectivamente.
e é mais frequente em imunossuprimido.
O exame direto de material coletado de líquor com
✔ resposta: B preparação da tinta Nanquim pode ser positivo em
até 50% dos casos nos pacientes não infectados
pelo VIH e em 80% nos pacientes com SIDA. No
Questão 2
que diz respeito ao tratamento, nas formas graves,
Y Dica do professor: Trata-se de um paciente jovem, principalmente de SNC, seja o paciente infectado
com febre associada à quadro de comprometimento ou não pelo HIV, a fase de indução tem por objeti-
neurológico e lesões sugestivas de monilíase oral vo negativação ou redução efetiva da carga fúngi-
(presença de placas esbranquiçadas em cavidade ca, tendo como período mínimo de tratamento de
oral), o que pode sugerir que se refere a um paciente duas semanas. A fase de consolidação compreen-
imunossuprimido. Além disso, há rigidez de nuca de manutenção de negatividade micológica e nor-
e TC de crânio, evidenciando realce meníngeo ao malização de parâmetros clínicos e laboratoriais,
meio de contraste. Em resumo, portanto, trata-se por pelo menos oito semanas. Segue-se a fase de
de um paciente infectado pelo HIV-1 com manifes- supressão, também chamada de manutenção, por
tações neurológicas sugestivas de acometimento mínimo de 1 ano com tempo adicional variando de
meníngeo. O quadro clínico descrito em paciente acordo com a condição do estado imune do hos-
com síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA) pedeiro. As drogas disponíveis são: anfotericina
inclui o diagnóstico diferencial de diversos agentes B, anfotericina B formulações lipidicas (complexo
358
lipídico e lipossomal) itraconazol e fluocitosina (5- clínicos de evolução radiológicos (tomográficos),

FC). A anfotericina B reduziu a mortalidade da crip- e se atentar para algumas características do liquor
tococose em 30%, porém o esquema mais efetivo como nível de proteína e glicorraquia, além de acha-
é a associação da Anfotericina B + 5-FC. dos de imagem que podem sugerir o diagnóstico.
✔ resposta: C Os principais diagnósticos diferenciais infecciosos
em nosso país são a neurotuberculose e a cripto-
cocose. Nesse caso temos uma proteinorraquia
Questão 3 dificuldade:  elevada e hipoglicorraquia que direcionam para o
diagnóstico de neurotuberculose.
Y Dica do professor: Questão que avalia os diagnós-
ticos diferenciais das meningoencefalites. Na enca- ✔ resposta: B
falite herpética, há uma instalação aguda ou suba-
guda, cursando com alterações no estado mental, dificuldade:   
Questão 5
crises convulsivas ou alterações cognitivo-compor-
tamentais, além de alguns sinais neurológicos focais Y Dica do professor: A meningite por Tuberculose
(hemiparesia, distúrbio da linguagem). Lembrar que (TB) geralmente se apresenta como um quadro
na encefalite herpética o paciente pode apresentar subagudo (dias e semanas). O acometimento da
alguns achados de sinais e sintomas constitucio- base do crânio é comum, podendo levar à lesão de
nais, como febre, vômitos, cefaleia e acometimento nervos cranianos e hidrocefalia. O padrão do líquor
de outros órgãos específicos (exantema, sinais de é caracterizado por uma pleocitose moderada (50-
infecção respiratória). Na maior parte das vezes, 500 células), com predomínio linfomonocitário e
são pessoas acima da quinta década. aumento importante de proteínas (até >500). A gli-
Alternativa A: INCORRETA. Na meningoencefalite por cose costuma estar consumida, mas bem menos
microbactéria temos uma evolução mais subaguda que nas meningites bacterianas agudas. A presença
de ADA>8U/L no líquor é um dado a mais sugerindo
e diferentes alterações liquóricas (na forma me-
níngea temos aumento pronunciado dos níveis de diagnóstico de meningite tuberculosa. O tratamento
proteína no LCR e hipoglicorraquia). é feito com RIPE. A prednisona é utilizada na fase
inicial do tratamento, com redução da mortalidade.
Alternativa B: CORRETA. Vide dica do autor.
Alternativa A: CORRETA. Vide dica do autor.
Alternativa C: INCORRETA. A meningoencefalite pelo
HIV é caracterizada por um quadro demencial, pro- Alternativa B: INCORRETA. A prednisona associada
gressivo. ao esquema RIPE é capaz de reduzir mortalidade
nesses casos.
Alternativa D: INCORRETA. Devemos suspeitar de uma
EAI, independentemente do tipo, quando um pacien- Alternativa C: INCORRETA. A meningite por criptococo-
te apresentar basicamente algumas características, se cursa mais com um quadro de hipertensão intra-
após exclusão de hipóteses alternativas: Instalação craniana sem o acometimento de nervos cranianos.
subaguda de: déficit de memória de trabalho (cur- Alternativa D: INCORRETA. A meningite por criptococo-
to prazo); ou sintomas psiquiátricos (por exemplo, se cursa mais com um quadro de hipertensão intra-
alteração de humor marcante); ou alteração do es- craniana sem o acometimento de nervos cranianos.
tado mental (RNC ou alteração de personalidade). ✔ resposta: A
✔ resposta: B
Y Dica do professor: Questão bem específica - não é
Y Dica do professor: Questão que aborda os diagnós- preciso fazer o diagnóstico. A questão já te fala da
ticos diferenciais das meningoencefalites de evolu- suspeita de meningoencefalite tuberculosa e pede
ção subaguda e crônica em nosso país. Importante o exame de imagem mais sensível e as alterações
destacar na avaliação desses casos os critérios encontradas.
359
Alternativa A: INCORRETA. A ressonância é o exame meningite crônica, com evolução insidiosa com até
mais sensível para identificação das alterações na semanas de período de incubação.
meningoencefalite tuberculosa. Alternativa D: INCORRETA. Hemófilos cuja prevalên-
Alternativa B: INCORRETA. Não há calcificações ce- cia é menor do que os outros também apresentam
rebrais nem atrofia cerebral. evolução aguda.
Alternativa C: CORRETA. Na RM, a maioria das lesões ✔ resposta: C
apresenta-se com iso/hipointensidade em T1 e hi-
perintensidade em T2, porém há relatos de lesões
com hipointensidade em T2, sendo justificado pela Questão 9 dificuldade:  
variação no grau de hidratação da lesão. Além dis- Y Dica do professor: A meningite crônica é definida
so, o grau de celularidade e do conteúdo dessas arbitrariamente como meningite com duração de
lesões permite encontrar ausência ou presença de quatro semanas ou mais e é uma entidade comple-
difusibilidade restrita nas sequências funcionais em xa com causas infecciosas e não infecciosas. Se
difusão. Após a administração intravenosa do meio um diagnóstico não for estabelecido pelas moda-
de contraste, é comum captação, às vezes assumin- lidades de diagnóstico comuns e se os sintomas
do aspecto anelar. Aumento do volume sanguíneo forem graves ou não melhorarem após um período
cerebral na perfusão por RM pode ocorrer, com rede observação, a terapia empírica com esquema
dução gradativa deste achado depois da instituição RIPE pode ser útil (mesmo se o teste cutâneo da
de tratamento medicamentoso. tuberculina for negativo), e está indicada também
Alternativa D: INCORRETA. A ressonância é o exame em casos de pacientes de alto risco; por exemplo,
mais sensível para identificação das alterações na em pacientes com histórico passado de contato di-
meningoencefalite tuberculosa. reto com outras pessoas com TB ou com um teste
✔ resposta: C cutâneo positivo prévio de tuberculina.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: Em casos de paciente com sus-
peita de neurotuberculose, devemos nos lembrar Y Dica do professor: Estamos diante de um pacien-
sempre do acometimento de pares cranianos, local te com um quadro arrastado de febre, cefaleia,
de preferência do BK no SNC, bem como do papile- que evolui com alterações progressivas do estado
dema devido à hipertensão intracraniana. mental e sinais de irritação meníngea. Na análise
✔ resposta: C do líquor desse paciente, encontramos o aumento
de leucócitos à custa de mononucleares (linfóci-
tos), glicose reduzida (< 40 mg/dL) e proteínas au-
Questão 8 dificuldade:  mentadas (> 45 mg/dL). Ou seja, estamos diante
de um quadro altamente sugestivo de meningite
Y Dica do professor: Agentes de meningites bacte-
tuberculosa cujo agente etiológico é o Mycobacte-
rianas agudas versus meningites crônicas.
rium tuberculosis! Quanto às demais alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Meningococo agente de em quadros de meningite por herpes, não espera-
evolução superaguda, com graves complicações mos encontrar a glicose no líquor reduzida (letra A
caso o diagnóstico não seja rápido e introduzida errada), e os quadros de meningite causados por
ATB específica. Listeria e Haemophilus geralmente são agudos,
Alternativa B: INCORRETA. Pneumococo também com predomínio de polimorfonucleares no líquor
agente de quadro agudo, de evolução rápida. (alternativas B e C incorretas).
Alternativa C: CORRETA. As microbactérias, junta- ✔ resposta: D
mente com os fungos (criptococo), são agentes de
360
Questão 11 dificuldade:   espontânea, envolvendo tratamento sintomático,

como anti-inflamatórios não hormonais. Ressalta-
Y Dica do professor: A toxoplasmose é a causa mais -se que a TARV não deverá ser interrompida, exceto
comum de lesões expansivas cerebrais em PVHIV. em casos graves.
Os pacientes com toxoplasmose cerebral apresen-
✔ resposta: C
tam, geralmente, contagem de LT-CD4+ abaixo de
100 céls/mm3.
Recomenda-se, portanto, que todas as PVHIV que Questão 12 dificuldade:  
apresentem sinais clínicos compatíveis e exame de
Y Dica do professor: Criptococose (torulose, blas-
imagem sugestivo de neurotoxoplasmose sejam
tomicose européia, doença de Busse-Buschke) é
tratadas empiricamente para essa infecção. A TC
micose de natureza sistêmica de porta de entrada
de crânio com e sem contraste endovenoso é o
inalatória causada por fungos do complexo Crypto-
exame de imagem preferencial para o diagnóstico
coccus neoformans, atualmente com duas espécies:
de NTX, em razão da sua maior disponibilidade na
Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii.
rede. A TARV pode ser iniciada nas duas primeiras
semanas de tratamento antiparasitário. Assertiva 1: FALSA. Cryptococcus neoformans é cos-
mopolita, ocorre em diversos substratos orgânicos,
Alternativa A: INCORRETA. A TARV está indicada para
frequentemente associa-se a hábitat de aves, excre-
todas as PVHIV, em especial as sintomáticas, inde-
tas secas, ricas em fontes de nitrogênio, como ureia
pendentemente da contagem de LT-CD4+, uma vez
e creatinina. Condições favoráveis ao crescimento
que a presença de sintomas já demonstra fragili-
abundante desta levedura formam microfocos,
dade imunológica e incapacidade de controle viral.
notadamente em centros urbanos e relacionados
Evidências de dois ensaios clínicos randomizados
a pombos. Cryptococcus gattii tem sido isolado do
e vários estudos observacionais mostram que o
ambiente principalmente em regiões tropicais e
início precoce de TARV com contagens de LT-CD4+
subtropicais, mas áreas de clima temperado e frio
iguais ou inferiores a 350 céls/mm3 reduz significa-
devem ser incluídas em sua distribuição. Seu hábitat
tivamente a mortalidade, a progressão da doença
natural foi inicialmente associado a restos vegetais
e a incidência de infecções oportunistas.
de Eucalyptus camaldulensis. Atualmente, sabe-se
Alternativa B: INCORRETA. O início imediato da TARV que possui diferentes padrões geográficos de ocor-
está recomendado para todas as PVHIV, indepen- rência fungo-árvore-madeira em decomposição.
dentemente do seu estágio clínico e/ou imunoló-
Assertiva 2: VERDADEIRA. Embora as duas espécies
gico. Portanto, não há necessidade de aguardar
de Cryptococcus possam acometer humanos, am-
o término do tratamento, até porque é necessário
bas denotam aspectos clínicos e epidemiológicos
restabelecer a imunidade do indivíduo.
distintos. C. gattii é reconhecido como patogênico
Alternativa C: CORRETA. (patógeno primário que acomete, geralmente, indiví-
Alternativa D: INCORRETO. Na neurotoxoplasmose, duos imunocompetentes), enquanto C. neoformans
indica-se o uso de corticosteroides nos casos de é considerado oportunista (relacionado com a imu-
edema cerebral difuso e/ou intenso efeito de massa nossupressão celular, em especial com indivíduos
(desvio de linha média, compressão de estruturas HIV soropositivo).
adjacentes). A terapia com corticosteroides para Assertiva 3: VERDADEIRA. Determinadas característi-
supressão da resposta inflamatória na síndrome cas clínicas da infecção por C. gattii são diferentes
de reconstituição imune deve ser utilizada nos daquelas observadas na infecção por C. neofor-
casos graves. Pode ser necessário o uso de pred- mans. Como exemplo, C. gattii é significativamente
nisona 1-2 mg/kg, ou equivalente, durante uma a mais provável que cause grandes lesões em massa
duas semanas, com posterior e gradual retirada. (criptococcomas) dos pulmões e/ou cérebro. O C.
Não é utilizada como profilaxia. Na suspeita de neoformans representa a principal causa de menin-
SIR, deve-se priorizar o diagnóstico e tratamento goencefalite em indivíduos com AIDS.
da IO. Na maior parte dos casos, sua resolução é
361
Assertiva 4: VERDADEIRA. A criptococose é uma das resistentes (BAAR), cultura de LCR positiva para
micoses de mais fácil diagnóstico por apresentar M. tuberculosis ou LCR com teste de amplificação
marcado tropismo neurológico, abundância de ele- de ácido nucleico positivo (NAAT)]. No entanto, o
mentos fúngicos no líquor e nas lesões, presença diagnóstico definitivo pode ser desafiador, dada a
de cápsula característica, diagnóstico imunológico sensibilidade e especificidade subótimas dos tes-
e coloração tecidual específica. Todos os testes tes de diagnóstico. Um diagnóstico presuntivo de
descritos na afirmativa são testes possíveis para meningite tuberculosa pode ser feito no contexto
diagnóstico da criptococose. de fatores clínicos e epidemiológicos relevantes
Assertiva 5: FALSA. Nas formas graves, principalmente e achados típicos do LCR (pleocitose linfocítica,
de SNC, seja o paciente infectado ou não pelo HIV, concentração elevada de proteína e concentração
a fase de indução tem por objetivo negativação baixa de glicose).
ou redução efetiva da carga fúngica, tendo como ✔ resposta: E
período mínimo de tratamento duas semanas. As
drogas disponíveis são: anfotericina B, anfotericina
B formulações lipídicas (complexo lipídico e lipos- Questão 15 dificuldade: 
somal) itraconazol e fluocitosina (5-FC). Y Dica do professor: Até o início de 2018, o tratamento
✔ resposta: C para tuberculose meningoencefálica consistia em
2 meses de RHZE e 7 meses de RH, totalizando 9
meses de tratamento. No entanto, considerando a
gravidade do quadro, o MS alterou a recomendação
Y Dica do professor: O método padrão-ouro para em 2018, que passou a ser e 2 meses de RHZE + 10
diagnóstico é a detecção do vírus herpes simples meses de RH (totalizando 12 meses). O tratamento
no líquor pela reação em cadeia da polimerase da tuberculose pulmonar permaneceu sendo de 6
meses (2 RHZE + 4 RH). Como essa questão é de
(PCR), com sensibilidade de 98% e especificidade
de 94 a 100%. 2017, e ainda utilizávamos a recomendação antiga,
a resposta correta era a letra A.
Alternativa A: INCORRETA. A cultura viral é raramente
positiva na encefalite por herpes simples. ✔ resposta: B
Alternativa B: INCORRETA. A imunologia no líquor não
é útil para detecção precoce da encefalite por her- Questão 16 dificuldade:  
pes simples, sendo positivas apenas depois de 10
dias a 2 semanas, utilizando métodos específicos. Y Dica do professor: Questão bem robusta abor-
Alternativa C: INCORRETA. A imunologia no sangue dando uma paciente com cefaleia e crise TCG há
não é útil para diagnóstico de encefalite por her- 48 horas. No momento, a paciente está sonolenta,
pes simples. febril, hipotensa, com arreflexia ao exame neuroló-
gico, clonias em hemiface direita. Apresentou, na
Alternativa D: CORRETA. O método padrão-ouro para
RM de crânio, sinal hiperintenso em lobo temporal
diagnóstico é a detecção do vírus herpes simples no
esquerdo, e o Ninja mais atento já vai lembrar de
líquor pela reação em cadeia da polimerase (PCR).
uma hipótese provável para essa topografia. Per-
ceba que ela também apresenta leucocitose, PCR
Questão 14 dificuldade:    elevada e, no líquor, um padrão de meningite VIRAL,
com aumento discreto de celularidade à custa de
Y Dica do professor: Um dos principais exames uti-
linfócitos; majoritariamente, proteinorraquia discre-
lizados na investigação da NeuroTB é o estudo do tamente elevada (VR < 40 mg/dL). Considerando
líquor. os dados clínicos, laboratoriais e de imagem, mui-
O diagnóstico pode ser definitivamente estabele- to provavelmente estamos diante de uma paciente
cido no contexto de líquido cefalorraquidiano (LCR) com meningoencefalite herpética, causa comum
com esfregaço positivo para bacilos álcool-ácido inclusive em pacientes imunocompetentes. Vale
362
lembrar que muitas vezes as questões podem trazer

pacientes com alterações comportamentais, alte-
ração comum nessa etiologia. O tratamento deve
ser iniciado o quanto antes com Aciclovir, por 14-
21 dias, e deve ser repetida punção liquórica para
avaliar o tratamento.
Alternativa A: INCORRETA. Na meningite micobac-
teriana, o líquor apresenta-se xantocrômico, com
celularidade aumentada (de 100 a 500 cels/mm3),
sendo que, na fase inicial, observa-se um predo-
mínio de polimorfonucleares e depois linfócitos;
glicose diminuída (< 40 mg/dL) e proteínas eleva-
das (> 40 mg/dL). O exame de imagem costuma
demonstrar hidrocefalia.
Alternativa B: INCORRETA. A infecção primária por
HIV frequentemente se apresenta como uma sín-
drome semelhante à mononucleose manifestada
por febre, mal-estar, linfadenopatia, erupção cutâ-
nea e faringite. Um subconjunto desses pacien-
tes desenvolverá meningite ou meningoencefalite,
manifestada por cefaleia, confusão, convulsões
ou paralisia dos nervos cranianos. O perfil do LCR
apresenta caracteristicamente uma pleocitose lin-
focítica, uma concentração elevada de proteínas e
concentração normal de glicose.
Alternativa C: CORRETA.
Alternativa D: INCORRETA. Pacientes com linfoma
primário do sistema nervoso central podem apre-
sentar cefaleia, letargia, sintomas neurológicos
focais, convulsões, paralisia, compressão da me-
dula espinhal ou meningite linfomatosa. O LCR
geralmente revela uma concentração elevada de
proteínas e uma pleocitose com predominância de
linfócitos. A concentração de glicose geralmente é
normal, mas pode ser baixa. A presença de células
linfoides malignas é geralmente confirmada por ci-
tometria de fluxo.
✔ resposta: C
363
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364
Capítulo
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
13
u ITU é uma das doenças mais comuns na prática clínica, cujo principal agente nas infecções comunitárias
é a E. coli e outros bacilos gram-negativos.
u Saber os principais fatores de risco associados às ITUs em homens e mulheres.
u Saber as diferenças clínicas entre ITU baixa (cistite) e alta (pielonefrite), bem como os conceitos de bac-
teriúria sintomática e assintomática.
u Grupos que devem ser tratados quando estiverem com bacteriúria assintomática (gestantes, imunossu-
primidos e pré-procedimentos urológicos invasivos).
u Identificar e memorizar os critérios diagnósticos de ITU e os papéis da urina I e urocultura nas condutas
de tratamento.
u Sempre avaliar a urocultura pelo corte de crescimento conforme o método de coleta. Pedir sempre
antibiograma.
u Saber os critérios de avaliação com imagem das vias urinárias na vigência de infecção.
u Saber descrever a abordagem terapêutica da ITU baixa e alta, sabendo quais são os critérios para internação
e o manejo nos casos complicados. Conhecer as falhas no tratamento e quais as causas.
u Saber sobre a resistência bacteriana aos bacilos gram-negativos e sua importância no tratamento das ITUs.
u Definir infecção urinária relacionada à cateterização de via urinária e definir os principais agentes relacio-
nados à assistência à saúde.
u Tratamento das ITU hospitalares e a importância da retirada precoce dos cateteres em via urinária.
u Infecções recorrentes e profilaxias relacionadas a esse diagnóstico.
1. INTRODUÇÃO urinário – uretra, bexiga, rim ou na próstata. Essa

infecção ocorre tanto em indivíduos hospitaliza-
dos, quanto naqueles que estão na comunidade,
As Infecções do Trato Urinário (ITU) estão entre as representando o 2º sítio mais comum de infecção
doenças infecciosas mais comuns na prática clínica, na população em geral e importante causa de inter-
sendo mais frequentes, como será visto adiante, em nação hospitalar.
crianças, adultos jovens e mulheres sexualmente
ativas. No meio hospitalar, as ITUs têm importante Pela sua abrangência no que tange à idade, ao sexo,
protagonismo, estando entre as infecções nosoco- a doenças associadas e a fatores de risco externos
miais mais frequentes em todo o mundo. (cateterismo vesical, por exemplo), há uma grande
diversidade epidemiológica das ITU, a depender de
A ITU pode ser definida como a presença de um cada um desses fatores. No entanto, é mais comum
microrganismo patogênico na urina e, consequen- em mulheres devido à menor extensão da uretra
temente, nas estruturas que compõem o aparelho feminina e a sua proximidade com o ânus, o que
365
Infecção do trato urinário Infectologia
favorece a ascensão de patógenos pelo aparelho Quadro 1. Bacteriúria significante em adultos.

urinário, sobretudo naquelas com vida sexual ativa, >103 uropatógenos/mL em jato médio urinário de
de modo que, na vida adulta, as mulheres têm 50 cistites agudas não complicadas em mulheres.
vezes mais chance de adquirir ITU do que os homens,
>104 uropatógenos/mL em jato médio urinário de
sendo 30% sintomáticas ao longo da vida. Porém, a pielonefrites agudas não complicadas em mulheres.
incidência de ITU aumenta nos homens acima de
>105 uropatógenos/mL em jato médio de
50 anos, relacionada a doenças prostáticas.
mulheres ou 104 uropatógenos/mL em jato médio
No que diz respeito aos agentes, a E. coli aparece urinário em homens (ou diretamente de cateter
urinário em mulheres), com ITU complicada.
como patógeno predominante em ITUs não com-
plicadas, enquanto outras enterobactérias e ente- Em amostra de punção suprapúbica, qualquer
rococos são isolados com maior frequência em contagem de bactéria é relevante.
pacientes com doenças urológicas. Atualmente, é Fonte: Adaptado pelo autor.
preocupante o aumento da resistência para antibió-
ticos de amplo espectro. Os germes gram-negativos Os indivíduos com, pelo menos, 100.000 bacté-
EBSL e KPC são cada vez mais frequentes em ITUs rias por mL em exame de urina, sintomáticos, são
relacionadas à assistência, como na cateterização classificados como portadores de infecção uriná-
das vias urinárias, o que exige prescrições de antimi- ria, e devem ter o tratamento imediato. Naqueles
crobianos de amplo espectro, como carbapenêmicos com bacteriúria assintomática, o tratamento nem
e polimixinas, para seus tratamentos. sempre será necessário, pois cerca de 25% dos
Esse assunto, dada sua frequência comunitária e casos resolvem-se espontaneamente, com urocul-
hospitalar, principalmente referente à cateterização turas negativas no prazo de 1 ano. Alguns grupos
de vias urinárias, é fundamental para o médico importantes, que merecem seguimento quando
generalista. identificada bacteriúria assintomática, devido ao
elevado risco de ITU, são gestantes, idosos, pacien-
tes cateterizados, imunossuprimidos e aqueles que
irão realizar procedimentos urológicos invasivos.
2. CONCEITOS GERAIS
2.3. FREQUÊNCIA
2.1. CLASSIFICAÇÃO
As ITUs podem se limitar a um episódio único ou
A classificação das ITUs é fator crucial para que isolado, ou podem se apresentar com recidivas: a
se realize uma conduta adequada. Elas podem reinfecções e à infecção urinária crônica.
ser divididas, em relação à topografia, em altas,
quando envolvem o parênquima renal (pielonefrite) u Episódio único ou isolado: ocorre uma única vez
ou ureteres (ureterites), e baixas, quando envolvem e se resolve, habitualmente, com o uso de antibio-
a bexiga (cistite), a uretra (uretrite) e, nos homens, ticoterapia. Um segundo episódio isolado pode
a próstata (prostatite) e o epidídimo (epididimite). ocorrer sem relação temporal com o anterior.
Entre 10% a 20% das mulheres irão apresentar,
no decorrer da vida, pelo menos 1 episódio de
2.2. BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
infecção urinária.
u Recidiva ou recaída de ITU: em consequência da
Representa a presença de bactérias em exames de
falha no tratamento, o mesmo microrganismo
urina, preferencialmente mais de 100.000 bactérias
isolado previamente persiste no trato urinário,
por mL em amostra de urina de jato médio, sendo
causando infecção ou bacteriúria assintomáti-
importante que haja o isolamento de apenas 1
ca. A persistência do mesmo microrganismo por
bactéria no exame (Quadro 1).
meses ou anos leva à infecção urinária crônica.
366
Infecção do trato urinário Cap. 13
u Reinfecção: é a ocorrência de um novo episódio de já possuem alguma anormalidade estrutural ou

ITU, sem relação com o evento anterior, causado funcional do processo de diurese, como presen-
por outro microrganismo. Contudo, pela origem e ça de cálculos renais ou prostáticos, doenças
pela frequência do agente etiológico que coloni- subjacentes em que haja predisposição à infec-
za a região perineal pode ser atribuída à mesma ção renal (diabetes melittus, anemia falciforme,
espécie bacteriana (ex.: E. coli). Episódios repe- doença policística renal, transplante renal), ou na
tidos de reinfecção não devem ser confundidos vigência de cateterismo vesical, instrumentação
com infecção urinária crônica. ou procedimentos cirúrgicos do trato urinário. Pelo
u ITU crônica: representa a persistência do mesmo maior risco, as ITUs em crianças, gestantes e ho-
microrganismo por meses ou anos, com recidivas mens, assim como as infecções do trato urinário
após tratamento. No caso de pielonefrite crônica, alto, são consideradas infecções complicadas.
há associação com comprometimento da pelve
e do parênquima renal. 2.5. I NFECÇÃO RELACIONADA À
u ITU recorrente: ocasionalmente, a recorrência é ASSISTÊNCIA À SAÚDE (ASSOCIADA
pela persistência do mesmo agente (recidiva), A CATETER VESICAL)
mas cerca de 90% dos episódios ocorrem por
reinfecção, com meses de intervalo entre eles. Trata-se de qualquer ITU desenvolvida em paciente
Cerca de 20% das mulheres jovens, após o epi- que está em uso de Sonda Vesical de Demora (SVD)
sódio inicial de cistite, têm infecções recorren- há, no mínimo, 2 dias e que, na data da infecção, já
tes que caracterizam bem esse grupo. Dois ou estava com o cateter instalado ou este havia sido
mais episódios no período de 6 meses, ou 3 ou removido no dia anterior.
mais no período de 1 ano definem as infecções
Dada sua íntima relação com a cateterização vesical,
recorrentes na mulher. Nos homens, a ITU re-
é uma das causas prevalentes de IRAs de grande
corrente é definida quando ocorrem 2 ou mais
potencial preventivo.
episódios de ITU em um período de até 3 anos,
lembrando a frequente associação com prostati- O cateter deve ser retirado o mais brevemente pos-
te bacteriana crônica nos pacientes sem fatores sível e, na vigência de infecção, IMEDIATAMENTE.
predisponentes. Esse é um dos “mantras” no controle de infecção
hospitalar. Esse procedimento deve ser utilizado
somente quando houver indicação absoluta do
2.4. ITU COMPLICADA X NÃO COMPLICADA
seu uso: pacientes que requerem acurado con-
trole do débito urinário; pacientes com problemas
A diferenciação da ITU em complicada e não com- neurológicos, como lesões medulares ou bexiga
plicada é importante, pois influencia o ambiente e neurogênica; pacientes com manifestações crônicas
o tempo de tratamento. de déficits cognitivos, incontinência ou deficiência
física; pacientes que necessitam de cirurgia de
u ITU não complicada: ocorre primariamente em
bexiga ou com obstrução urinária.
mulheres jovens sexualmente ativas sem anor-
malidades anatômicas ou funcionais do aparelho
genitourinário.
u ITU complicada: com repercussões sistêmicas
associadas a algumas condições preexistentes
do indivíduo que podem resultar em maior difi-
culdade no tratamento. Ocorre em indivíduos que
367
Mapa mental. Classificação
Presença de sonda
3 vezes ao ano ou 2
vesical ou uso nas
episódios em 6 meses
últimas 48h
Associada
Recorrente
a cateter
Dor lombar,
Disúria, polaciúria,
Giordano + febre,
dor suprapúbica
náuseas e vômitos
Trato urinário
Trato urinário baixo
alto
ITU
Complicada
Sintomas sistêmicos +
condições preexistentes
(anormalidades
urológicas e
comorbidades)
368
Por outro lado, os fatores envolvidos na fisiopato-

3. PATOGÊNESE gênese das infecções urinárias associadas ao uso
de cateteres vesicais são:
As possibilidades de que um microrganismo alcance
o trato urinário e cause infecção são: u Fenômenos inflamatórios locais (corpo estranho).
u Eliminação dos mecanismos habituais de defesa
u Via ascendente: o microrganismo poderá atingir, (esvaziamento incompleto da bexiga).
através da uretra, a bexiga, o ureter e o rim. Esta via u Alterações da imunidade local (via de passagem
é a mais frequente, principalmente em mulheres aberta até a bexiga).
(pela menor extensão da uretra) e em pacientes
submetidos à instrumentação do trato urinário.
u Via hematogênica: ocorre em função da intensa 4. E PIDEMIOLOGIA E
vascularização do rim, podendo ser comprome- FATORES DE RISCO
tido em qualquer infecção sistêmica; é a via de
eleição para ITUs por alguns microrganismos –
Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculo- Apesar de poder ocorrer em qualquer idade e gênero,
sis, Histoplasma spp.; sendo também a principal as ITUs têm maior incidência em determinadas
via das ITUs em neonatos. populações.
Após o microrganismo atingir o trato urinário, pode- Como visto, as ITUs são muito mais frequentes em
rá ocorrer ou não infecção, na dependência dos mulheres desde a infância, e isso se mantém até
seguintes fatores: os 65 anos, quando, então, as diferenças entre os
sexos se tornam bem menores. Os homens, na fase
u Adequação dos mecanismos de defesa do hos- adulta até os 65 anos, raramente apresentam ITU
pedeiro (paciente com DM, HIV e imunossupri-
e, quando têm, normalmente estão relacionadas a
midos têm maior risco de infecção). anormalidades anatômicas ou à doença de próstata.
u Propriedades antibacterianas da urina (elevada
A prevalência de ITU é um pouco maior (1,5%) em
osmolalidade e baixo pH) e da mucosa do trato
homens jovens atendidos em serviços de doenças
urinário (citocinas, mecanismos antiaderência).
sexualmente transmissíveis. Nas infecções comuni-
u Efeito mecânico da micção. tárias, a prevalência atinge 20% nas mulheres e 10%
u Resposta imune e inflamatória. nos homens, enquanto nas infecções hospitalares
u Integridade anatômica e funcional das vias uri- esta prevalência é de aproximadamente 30%.
nárias. A elevada incidência nos idosos deve-se, em geral,
u Tamanho do inóculo (quanto maior o inóculo que aos seguintes fatores:
alcança o rim, maior a chance de infecção). A me-
dula renal é altamente susceptível a infecção por u Doença de base associada;
conter baixas contagens bacterianas, ocorrendo u Doenças ou condições que dificultam o esvazia-
o inverso no córtex renal. mento normal da bexiga (ex.: cistocele e hiper-
u Virulência do microrganismo. trofia prostática);
u Aderência às células uroepiteliais e vaginais. u Instrumentação das vias urinárias.
u Resistência à atividade bactericida do soro. u Manejo da incontinência urinária com cateter
Nos pacientes com cateterismo vesical, os micror- vesical.
ganismos atingem a bexiga por 3 caminhos: u Diminuição da atividade bactericida da secreção
u No momento da inserção do cateter. prostática.
u Através da luz do cateter.
u Diminuição do glicogênio vaginal e aumento do
pH vaginal.
u Através da interface mucosa-cateter.
369
As mulheres pós-menopausa que apresentam infec- náuseas. Além destes, encontram-se, ainda, o Sinal
ções recorrentes, isto é, que tiveram 3 ou mais de Giordano (punho-percussão da loja renal) positivo,
culturas positivas e sintomáticas em 1 ano, ou 2 dor lombar. A pielonefrite pode ser oligossintomá-
episódios de ITU em 6 meses, têm como fator pre- tica, comumente em grupos como as gestantes,
disponente a cistocele, a incontinência urinária e o havendo superposição com os sintomas de cistite.
aumento do volume de urina residual. É importante avaliar o estado geral do paciente e
considerar internação, uma vez que haja suspeita
Como mencionado anteriormente, especialmente
de pielonefrite complicada, devido ao risco de pro-
em virtude da alta probabilidade de instrumentação
gressão para um quadro de sepse.
do trato urinário, as ITUs hospitalares são mais
frequentes que as comunitárias. u Adultos com ITU baixa: geralmente apresentam
A ocorrência de bacteriúria em pacientes hospitali- disúria frequente, urgência miccional e, ocasio-
zados sem cateterismo é estimada em 1%, e o risco nalmente, dor na região suprapúbica.
de infecção varia conforme o sistema de drenagem u Adultos com ITU alta (pielonefrite): sintomas de
utilizado e a duração do cateterismo. No sistema ITU baixa, associados à dor nos flancos e à febre.
aberto, atualmente em desuso, cerca de 100% dos Bacteremia, quando presente, poderá confirmar
pacientes apresentam bacteriúria em 2 a 4 dias a um diagnóstico de pielonefrite ou prostatite.
partir da cateterização. No sistema fechado, 5% a
10% dos pacientes apresentam bacteriúria por cada ITU associada a cateter: nessa situação, a febre é
dia de cateterização. A importância da ITU hospitalar um sinal comum, muitas vezes associada ao des-
está na sua elevada frequência e, substancialmente, conforto no flanco ou suprapúbico, à sensibilidade
por ser considerada a principal causa de bacteremia no ângulo costovertebral e à obstrução do cateter.
por gram-negativos. Pacientes com lesão medular podem apresentar sin-
tomas inespecíficos e atípicos como espasticidade,
mal-estar e letargia. Já indivíduos que retiraram o
5. SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS cateter recentemente e evoluem com ITU costumam
ter disúria, frequência e urgência.
O quadro clínico da ITU é variável, como percebe-se

quando citadas as suas diversas classificações
possíveis. Entretanto, apesar da diversidade de sin- 6. AGENTES ETIOLÓGICOS DAS
tomas, pode-se elencar alguns mais sugestivos de INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
infecção do trato urinário baixo, configurando, então,
as cistites e, a partir de outros sintomas, deve-se
A ITU, habitualmente, é causada por Bactérias Gram-
pensar no diagnóstico clínico de pielonefrites ou
-Negativas (BGN) originárias da flora intestinal, de
de ITU alto. Essencial, ao ter em mente a anatomia
modo que a Escherichia coli é o principal agente
do trato urinário, analisar qual quadro clínico é mais
causador em todas as classificações vistas anterior-
sugestivo de uma condição ou outra.
mente. Em seguida, os patógenos gram-negativos
Cistite: sintomas de disúria (dor ou dificuldade mais prevalentes são Klebsiella sp e Proteus mira-
de micção) associado à polaciúria, urgência mic- bilis. Todavia, em mulheres com vida sexual ativa, o
cional, dor em região suprapúbica e hematúria. coco gram-positivo Staphylococus saprophyticus é
Idosos podem ter apresentações atípicas, como o segundo patógeno causador de ITU e, em alguns
alteração do nível de consciência e/ou alterações casos, patógenos menos frequentes também podem
do comportamento. estar presentes, como a Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae e
Pielonefrite: importante ressaltar os sinais e sin-
herpes vírus. No contexto hospitalar, deve-se aten-
tomas sistêmicos que direcionam para o quadro
tar para a prevalência maior de Pseudomonas sp.,
clínico de pielonefrite, tais quais: febre, vômitos e
Enterococcus e Staphylococcus aureus.
370
Esses patógenos, na maioria das infecções, acessam Quadro 2. Agentes etiológicos das ITUs.
as estruturas do aparelho urinário ascendendo a par- Patógenos: espécies mais frequentes
tir da uretra e chegando até a bexiga e o parênquima a partir do diagnóstico
renal. Além da via ascendente, a via hematogênica
Cistite aguda, não complicada
(apesar de não ser a principal) é responsável por uma
• E. coli
parcela dessas infecções, sobretudo em pacientes
• Klebsiella
que apresentam obstrução ao fluxo urinário.
• Proteus
Porém, vale ressaltar que a presença do patógeno • Estafilococos
não resulta necessariamente na ocorrência de ITU. Pielonefrite aguda, não complicada
Na fisiopatologia da doença, correlacionam-se tanto
• E. coli
a virulência do patógeno quanto os fatores predis-
• Proteus
ponentes do hospedeiro, que permitem uma maior • Klebsiella
suscetibilidade à ocorrência da doença. • Outras enterobactérias
Os principais agentes são abordados no quadro a • Estafilococos
seguir. ITU com fatores complicadores
• E. coli
• Enterococos
• Pseudomonas
• Estafilococos
ITU nosocomial
• Klebsiella
• Proteus
Pielonefrite aguda complicada
• Enterobacter
• Outras enterobactérias
• (Candida)
371
Mapa mental. Fatores de risco e agentes etioló-

gicos das infecções do trato urinário
Fatores
de risco
Obstrução do
Sexo Feminino Bexiga neurogênica
trato urinário
Diabetes, lesão
GESTANTE: Litíase, tumores, estenose
Uretra + curta e medula, esclerose →
modificações ureteral, hipertrofia prostática
próxima ao ânus DISFUNÇÃO MOTORA
anatômicas → ESTASE URINÁRIA
DA BEXIGA → ESTASE
Agentes
Etiológicos
Virulência Principais patógenos Infecção nosocomial
Capacidade de adesão E. coli, S. Pseudomonas sp.,

bacteriana. saprophyticus, Enterococcus e
Fímbrias: adesão irreversível Klebsiella sp S.aureus
372
também é importante avaliar o número de Unidades

7. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Formadoras de Colônia (UFC) por mL de urina, já
que, nos casos de colonização, em geral, há con-
Os dados clínicos e laboratoriais, como piúria e/ tagens baixas.
ou bacteriúria na urina I, assim como a urocultura, Cerca de 10% a 20% das pacientes apresentam colo-
possibilitam o diagnóstico da maioria das ITUs. nização da mucosa vaginal e da região periuretral
Rotineiramente, são recomendados para o diagnós- por enterobactérias.
tico: história clínica, exame físico e análise de urina O critério diagnóstico que indica a ITU é uma con-
por tiras reagentes, incluindo eritrócitos, hemácias tagem ≥10 elevada a quinta UFC/mL em amostra
e reação ao nitrito. de jato médio. O resultado da urocultura deverá ser
Com exceção de episódios isolados de ITU baixa avaliado juntamente com os outros dados labora-
não complicada (cistite) em mulheres saudáveis na toriais (pesquisa de bacteriúria e/ou piúria) e clíni-
pré-menopausa, uma cultura de urina é recomen- cos (presença ou ausência de sintomas, fatores
dada em todos os outros tipos de ITU antes do tra- predisponentes, população de risco etc.). Deve-se
tamento, para permitir que a terapia antimicrobiana considerar que as amostras de urina submetidas
seja ajustada, se necessário. à cultura são provenientes de pacientes com sin-
tomas de ITU e de pacientes assintomáticos com
Alterações no exame de urina como leucocitúria, alto risco de infecção.
hematúria e cilindrúria não permitem o diagnóstico
definitivo, haja vista a possibilidade de inflamações Outros dados laboratoriais que podem contribuir
locais não relacionadas a ITU (vulvovaginite, balano- para o diagnóstico:
postite, gastroenterocolite, desidratação, manipu-
u Hematúria: quando detectada isoladamente, sugere
lação instrumental ou cirúrgica do trato urinário ou
tuberculose renal, litíase renal, doença policística
digestivo), mas são fortemente sugestivos de ITU.
renal, cistite viral e trauma após cateterização.
A presença de leucócitos na urina (denominada u Proteinúria: resposta fisiológica a exercícios fí-
piúria) não é específica de ITU, sem embargo, a sicos prolongados ou postura ereta (proteinúria
sua ausência na ITU verdadeira não é usual. Na ortotástica).
presença de bacteriúria significativa, a ausência de
u Hemocultura positiva: indica a presença de mi-
piúria (ex.: estearase leucocitária <5 leucócitos por
crorganismo na corrente sanguínea proveniente
campo) sugere alguma dessas situações:
de um sítio conhecido (pulmão, osso, dente etc.)
u Exame colhido precocemente no curso da ITU ou de um sítio desconhecido. Em pacientes com
(antes que se desenvolvesse a resposta infla- pielonefrite aguda, a hemocultura é positiva em
matória). 25%. A bacteremia é também bastante frequen-
te nos neonatos com infecção do trato urinário.
u Contaminação bacteriana da amostra coletada.
Importância da coleta de culturas:
u Colonização do trato urinário (ex.: bacteriúria
assintomática). A cultura de urina é fundamental para a decisão acerca
da terapia adequada nas seguintes situações:
7.1. QUANTIFICAÇÃO DA BACTERIÚRIA • Suspeita de infecções urinárias de etiologia hospitalar.
– CONTAGEM DE COLÔNIAS • Infecções urinárias relacionadas ao uso de cateteres
vesicais.
• Infecções de repetição.
Isolar a bactéria infectante na cultura de urina é
• Uso prévio de antimicrobianos.
etapa fundamental no diagnóstico de ITU; contudo, • Pielonefrites agudas.
há microrganismos que colonizam a uretra sem • Pré-operatório de cirurgias urológicas.
causar o quadro infeccioso. Dessa forma, não só • Prostatites agudas e crônicas.
se faz necessária a identificação do agente, como
373
7.2. PROSTATITE Quadro 3. Opções terapêuticas das cistites.
Terapia antimicrobiana
Duração da terapia
Cerca de 50% dos homens, em algum momento da empírica inicial
vida, apresentarão sintomas sugestivos de prostatite, TMP/SMX 3 dias
embora apenas 5% a 10% serão caracterizados como Nitrofurantoína 7 dias
casos agudos ou crônicos. Os demais apresentarão Fluoroquinolonas 5 dias
quadros inflamatórios não infecciosos. O diagnós-
tico de prostatite bacteriana aguda é, por vezes,
confundido, principalmente nos homens abaixo de
50 anos, com infecção urinária. A prostatite pode DIA A DIA MÉDICO
ser detectada com base em uroculturas positivas,
ou em cultura de secreção prostática com presen-
Em áreas de resistência à sulfa maior que 20%, não utili-
ça de neutrófilos. Os sintomas, geralmente, são zar essa droga. Escolher outras opções quando iniciar o
intensos na infecção aguda, enquanto na prostatite tratamento empírico sem urocultura.
crônica são insidiosos, manifestando-se por infec-
ções urinárias repetidas ou sintomas genitourinários
irritativos ou obstrutivos. 8.2. PIELONEFRITES
Na fase aguda, a coleta da secreção prostática está
contraindicada devido à dor, embora o toque retal
cuidadoso já possa sugerir esse diagnóstico, docu- BASES DA MEDICINA
mentado por urocultura. Os principais agentes são a

E. coli, Proteus spp. e outras enterobactérias, sendo Nos pacientes com a tríade febre, dor lombar e Giordano
menos frequente o enterococo. É controvertido o positivo, associada a sintomas de ITU baixa (disúria e
polaciúria), deve-se levantar suspeita de pielonefrite,
papel de estafilococos, Gardnerella, Haemophilus,
sendo relevante questionar sobre o histórico de infecções
Chlamydia, Mycoplasma, Trichomonas e vírus. prévias do trato urinário e qual a terapêutica empregada,
além, é claro, da pesquisa de fatores predisponentes,
como calculose renal ou má-formação de vias urinárias.
8. CONDUTAS E TRATAMENTO
Os indivíduos que preenchem critérios para sepse

8.1. CISTITES devem ser abordados na unidade de terapia inten-
siva, seguindo o protocolo de sepse do serviço
de admissão. Nos casos em que há história ou
As cistites não complicadas em mulheres recebem
suspeita de calculose renal, avaliar a possibilidade
tratamento ambulatorial por, em quase todos os
de realizar exame de imagem em via urinária (pre-
casos, 3 dias, conforme as opções terapêuticas
ferencialmente TC).
evidenciadas no quadro a seguir. Deve-se escolher
um ATB que se concentre nas vias urinárias. Nessas
8.2.1. Critérios para internação
situações, não há necessidade de coletar urina para
urinálise ou cultura, salvo em situações de ITUs Por se tratar de infecção grave e sistêmica, é correto,
recentes/sem melhora ou em áreas geográficas nos casos de pielonefrite, prosseguir com a interna-
com alta resistência bacteriana. Em gestantes, ção hospitalar, ou seja, de preferência o tratamento
pode-se usar cefalosporinas de primeira geração ambulatorial não é o indicado, exceto em pacientes
para o tratamento. em bom estado geral, sem comorbidades e sem
história de náuseas e vômitos.
A partir da internação, alguns exames devem ser
solicitados para elucidação diagnóstica: hemograma
374
completo (que pode demonstrar leucocitose com ou u Ceftriaxone 1 g EV 12/12 h por 7 a 10 dias.
sem desvio à esquerda), função renal e eletrólitos u ITU baixa : primeiro episódio, não precisa nem
(para avaliar complicações, piora na função renal), colher URINA I.
urina tipo 1 (leucocitúria, nitrito positivo, avaliar u Norfloxacina por 3 dias, dose única de fosfomi-
hematúria), urocultura com antibiograma (troca de
cina (em formulação 3 g granulado).
antibióticos) e hemoculturas (se houver história de
febre, antes da introdução de antibióticos). 8.3.2. ITU com sonda/cateter vesical
É importante frisar que não se deve esperar o resul-
tado da urocultura para introduzir o antibiótico, visto Além da retirada da sonda, colher urocultura com
que, frequentemente, o resultado não estará dispo- antibiograma SEMPRE antes da introdução dos
nível na ocasião da chegada ao serviço de saúde. antibióticos. Guiar-se pelo antibiograma e pensar
sempre na cobertura para germes hospitalares.
Nesse caso drogas como cefalosporinas de quarta
DIA A DIA MÉDICO
geração, penicilinas anti-pseudomonas e carbape-
nêmicos estão entre as escolhas possíveis.
Os exames de imagem das vias urinárias devem ser
reservados para pacientes com história de suspeita de 8.4. SITUAÇÕES ESPECIAIS
calculose renal ou de tratamento prévio sem melhora
clínica (sempre solicitar avaliação do urologista quando
8.4.1. ITU na gestação
houver possibilidade de obstrução de vias urinárias).
Muitas vezes, a imagem pode mostrar uma complicacão
Bacteriúria assintomática é tratada com um curso
infecciosa, como abscesso renal.
de 7 dias de antibiótico, com base no teste de sen-
sibilidade. Para infecções recorrentes (sintomáticas
Assim, na ausência de melhora da febre após 72 ou assintomáticas), cefalexina (125-250 mg/ dia) ou
horas, ITU recorrente ou quando se suspeita de nitrofurantoína (50 mg/dia) podem ser utilizadas
complicações, a imagem é importante. para profilaxia.
8.4.2. ITU em mulheres na pós-menopausa

DIA A DIA MÉDICO
Em mulheres com infecção recorrente, estriol intra-
vaginal é recomendado. Se não for efetivo, profilaxia
Ter cuidado com homens cujo diferencial das uretrites
antibiótica PODE ser considerada.
pode confundir com o diagnóstico de infecção urinária.
Nas uretrites, há a presença de corrimento uretral muco-
purulento no paciente, podendo ser divididas em 2 grupos: 8.4.3. I TU não complicada aguda
uretrites gonocócicas e não gonocócicas, das quais são em homens jovens
os principais agentes etiológicos: Chlamydia trachoma-
tis, em 15% a 55% dos casos; Ureaplasma urealyticum e O tratamento deve durar pelo menos 7 dias.
Mycoplasma genitalium.
8.4.4. I TU complicada devido a
patologias urológicas
8.3. ANTIBIOTICOTERAPIA
A patologia urológica subjacente deve ser tratada
para que se possa conseguir a resolução permanente
8.3.1. ITU comunitária (pielonefrite)
da infecção. Sempre que possível, o tratamento deve
ser guiado pela urocultura, para evitar a indução de
u Ciprofloxacina 400 mg EV 12/12 h por 7 a 10 dias cepas resistentes.
em pacientes jovens.
u (Obs.: evitar a prescrição de quinolona em pa-
cientes idosos. Preferir, neste grupo, ceftriaxone.)
375
8.4.5. Sepse (sepse urinária ou urosepse) sexual. Outra alternativa de custo/benefício é a

ingestão de dose única, diária, de cotrimoxazol (800
Pacientes com ITU podem desenvolver sepse. Sinais + 160 mg) ao início dos sintomas, mantida por 3 dias.
precoces de resposta inflamatória sistêmica (febre
ou hipotermia, taquicardia, taquipneia, hipotensão,
oligúria, leucopenia) devem ser reconhecidos, bem
9. S EGUIMENTO DE
como os primeiros sinais de possível falência orgâ-
PACIENTES COM ITU
nica múltipla. Tratamento antibiótico apropriado na
primeira hora, terapia de suporte à vida, possivel-
mente em colaboração com um especialista em Para seguimento de rotina após um episódio de
cuidados intensivos, podem ser necessários. Qual- ITU não complicada ou pielonefrite, em mulheres, é
quer obstrução no trato urinário deve ser drenada. suficiente a análise de urina por tiras reagentes. Em
mulheres com recorrência de ITU em até 2 meses,
8.4.6. ITU recorrente recomenda-se cultura de urina repetida com anti-
biograma e avaliação do trato urinário.
Em mulheres pré-menopausa:
u Evitar o uso de espermicida. Nos idosos, ITU recorrente desenvolvida há pouco
tempo pode justificar uma ampla avaliação do
u Aumentar a ingestão hídrica.
trato urinário. Em homens com ITU, em pacientes
u Quando tiver relação com o ato sexual, consi- adolescentes com casos de infecção recorrente e
derar uso de ATB imediatamente após o coito em todos os casos de pielonefrite, uma avaliação
(nitrofurantoína, cefalexina, sulfa). urológica deve ser realizada. Essa recomendação
deve também ser seguida em casos de prostatite,
Em mulheres pós-menopausa: epididimite ou orquite.
Usar estrógeno intravaginal. Em crianças, investigações são indicadas após 2
u
u Aumentar a ingesta hídrica. episódios de ITU em meninas e um episódio em

u Também considerar ATB pós-coito. meninos. Na investigação recomendada, consta a
ultrassonografia do trato urinário, COMPLEMEN-
Obs.: Estudos mais recentes com o suco/produtos TADA pela uretrocistografia miccional.
derivados de cranberry não mostraram evidência
para prevenção, assim como o uso de probióticos
orais. Também pense em diagnósticos diferenciais
nesse cenário. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Tratamento na recorrência: pode ser usado em

mulheres que apresentem 3 ou mais episódios Anvisa/Ministério da Saúde (BR). Manual de Microbiologia
Clínica para o Controle de Infecção em Serviços de Saúde.
de infecção urinária sintomática no período de 1
Módulo I – Principais síndromes infecciosas. Brasília: ANVISA;
ano. Nesta circunstância, usualmente, utiliza-se 2004.
nitrofurantoína (50-100 mg/dia), norfloxacina (200-
Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Naber KG,
400 mg/dia) ou cotrimoxazol (800 + 160 mg/dia), Pickard RS, et al. Diretrizes para infecções urológicas. [Internet];
preferencialmente nessa ordem, e deve ser mantida 2010. [Acesso em 24 NOV 2022]. Disponível em: http://www.
a profilaxia por 6 meses. Caso ocorra reinfecção, a sbu.org.br/pdf/guidelines_EAU/infeccoes-urologicas.pdf.
profilaxia deve ser estendida para 12 a 24 meses,
eventualmente por 5 anos. Uma conduta alternativa,
em mulheres que identificam o coito como o fator
responsável pela recorrência da infecção, consiste
na tomada do antimicrobiano (1 comprimido de
cotrimoxazol 400 mg + 80 mg, ou 1 comprimido
de ciprofloxacina 500 mg) após o relacionamento
376
Questão 1 Após 5 dias de tratamento com ciprofloxacino, não

apresenta melhora e sua urocultura revela cresci-
(CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO - RJ - 2021) Mu-
mento de Escherichia coli resistente às quinolonas
lher, 20 anos, sem comorbidades, chega ao ambu-
e produtora de Betalactamase de espectro esten-
latório de clínica médica com disúria e polaciúria
dido. A terapêutica mais adequada para o caso
há 2 dias. Nega sintomas semelhantes prévios,
apresentado é
nega febre, nega corrimento. O melhor tratamento
neste momento é: ⮦ Amicacina.
⮦ Fosfomicina 3g dose única. ⮧ Cefepime.
⮧ Ciprofloxacino 500 mg 12/12 horas por 10 dias. ⮨ Ceftriaxona.
⮨ Rocefin 250 mg IM dose única. ⮩ Nitrofurantoína.

⮩ Metronidazol 250 mg 8/8 horas por 5 dias. ⮪ Norfloxacino.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ - PR - 2021) As (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA - 2021) Uma mulher
infecções do trato urinário estão entre as doenças de 21 anos de idade, previamente hígida, chegou à
infecciosas mais comuns na prática clínica, parti- emergência hospitalar com quadro de disúria, pola-
cularmente em mulheres sexualmente ativas. Sob ciúria e urgência miccional havia um dia. Ela negou
tratamento empírico para cistite não complicada episódios anteriores semelhantes. Encontrava-se
e ausência de contraindicações, o antimicrobiano afebril, hemodinamicamente normal e com punho-
de escolha é: -percussão da região costovertebral esquerda indo-
lor. Nesse caso clínico, é adequada a conduta de:
⮦ Nitrofurantoína.
⮦ Tratar a paciente, ambulatoriamente, com trime-
⮧ Ciprofloxacino.
toprim-sulfametoxazol.
⮨ Amoxicilina.
⮧ Iniciar a administração de levofloxacino endove-
⮩ Cefalexina. noso com a paciente em internação hospitalar.
⮪ Amoxicilina-clavulanato. ⮨ Realizar uma primeira dose de levofloxacino en-
dovenoso na emergência.
Questão 3 ⮩ Recomendar antibioticoterapia, conforme cultu-
ra e antibiograma.
(ALIANÇA SAÚDE - PR - 2020) Afonso, 58 anos, com his-
tórico de trauma raquimedular prévio, portador de
bexiga neurogênica e com múltiplos internamentos
por infecção do trato urinário, é admitido em uni-
dade de internamento com quadro de pielonefrite.
377
Questão 5 demora. O paciente encontra-se em bom estado de

saúde, queixando-se de leve dor no local da cirurgia
(UNICAMP - SP - 2022) Mulher, 60a, comparece na Uni- e de disúria, iniciada há 3 dias, além de polaciúria.
dade Básica de Saúde, sem queixas, para resulta- Ao exame, a ferida operatória encontra-se limpa e
do de exames. Antecedente pessoal: hipertensão apresenta dor à palpação profunda do hipogástrio.
arterial e diabetes mellitus, em acompanhamento No mais, o exame físico é completamente normal.
regular. Creatinina= 0,9 mg/dL; exame sumário de Possui comorbidades, pois é diabético e portador
urina: leucócitos= 20/campo, hemácias= 10/campo, de epilepsia em uso de topiramato para essa última
proteína ausente, bactérias presentes; urocultura= condição. O médico assistente solicitou uma uro-
E. Coli = 105 UFC/mL. A CONDUTA ADEQUADA É: cultura, cujo resultado segue abaixo. Nesse caso,
a conduta do médico deve ser
⮦ Manter sem antibioticoterapia.
⮧ Prescrever ciprofloxacino por 3 dias. ⮦ Prescrever um sintomático como a fenazopiri-
⮨ Prescrever profilaxia com cefalexina. dina.
⮩ Prescrever profilaxia com cranberry. ⮧ Internar o paciente para administração de ce-
foxitina.
⮨ Internar o paciente para administração de imi-
Questão 6 penem.
(UNIFESP - SP - 2022) Mulher, 25 anos de idade, refere ⮩ Prescrever, ambulatorialmente, sulfametoxazol/
disúria e polaciúria há 6 dias, evoluindo com dor trimetoprim
lombar e febre, com necessidade de internação.
Sem doenças prévias. Ao exame físico, apresenta-
Questão 8
-se torporosa, com temperatura de 38ºC, PA = 80/60
mmHg, FC = 110 bpm, FR = 24 irpm. Após expansão (REVALIDA – 2021) Uma mulher com 20 anos de idade,
volêmica e coleta de hemocultura e urocultura, qual com 10 semanas de gestação, retorna para consul-
é a estratégia de tratamento antimicrobiano mais ta de pré-natal com exames de rotina. A urocultura
adequada? apresentou crescimento bacteriano maior que 105
UFC/mL (unidades formadoras de colônias por mL).
⮦ Combinação de antibióticos para cobertura de
A paciente relatou aumento da frequência urinária,
bactérias gram-negativas multirresistentes.
entretanto negou sintomas como disúria, urgência
⮧ Por se tratar de paciente jovem e sem comor- miccional, noctúria, dor suprapúbica ou febre. Nesse
bidades, pode-se aguardar os resultados das caso, o diagnóstico e o tratamento antimicrobiano
culturas para o início da terapia antimicrobiana. são, respectivamente,
⮨ Antibiótico de amplo espectro na primeira hora
de evolução, considerando cobertura para bac- ⮦ Bacteriúria assintomática; nitrofurantoína.
térias gram-negativas. ⮧ Bacteriúria assintomática; ciprooxacina.
⮩ Cobertura para agentes multirresistentes por con- ⮨ Cistite aguda; nitrofurantoína.
ta da gravidade, seguida de escalonamento com ⮩ Cistite aguda; ciprofoxacina.
os resultados da hemocultura e/ou urocultura.
Questão 9
Questão 7
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS
(REVALIDA - 2021) Um homem de 52 anos de idade – AM – 2009) A infecção ascendente é a via de con-
procura atendimento médico em nível ambulato- taminação mais comum nos casos de pielonefrite
rial após 7 dias de uma internação hospitalar de aguda. Nesses casos, o agente etiológico em mais
72 horas para correção de uma hérnia inguinal, na de 85% dos casos é:
qual permaneceu 24 horas com sonda vesical de
378
⮦ Proteus. formas jovens, além de aumento da proteína C-rea-

⮧ Escherichia coli. tiva) no terceiro dia de tratamento com cefuroxima.
Todas as assertivas abaixo apresentam possíveis
⮨ Pseudomonas.
motivos da ausência de resposta ao antibiótico,
⮩ Estafilococos aureus. EXCETO uma. Assinale-a:
⮪ Candida albicans.
⮦ A bactéria causadora da infecção é resistente
ao antibiótico usado.
Questão 10
⮧ O paciente é HIV positivo.
(HOSPITAL DA CRUZ VERMELHA DO PARANÁ – PR – 2009) A via de ⮨ O paciente apresenta pielonefrite complicada
infecção do trato urinário feminino mais frequente é: por abscesso renal.
⮩ O paciente apresenta obstrução urinária.
⮦ Ascendente.
⮪ O paciente apresenta doença renal policística.
⮧ Hematogênica.
⮨ Linfática.
⮩ Por contiguidade. Questão 14
⮪ Nenhuma das alternativas anteriores. (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – SP – 2015) Um pacien-

te de 70 anos foi admitido na enfermaria com quadro
de delirium devido à Infecção do Trato Urinário (ITU)
Questão 11
de evolução há quatro dias. Familiares relatam que
(INSTITUTO ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – GO – 2011) A cura de o paciente estava em tratamento com o antibiótico
infecção do trato urinário depende mais da: ciprofloxacino 500 mg/dia, há três dias, porém sem
melhora clínica. HPP: HPB e DM tipo 2 em uso de
⮦ Meia-vida sérica do antimicrobiano.
metformina. Ao exame físico: desorientado, com
⮧ Concentração sérica do antimicrobiano. déficit de atenção, corado, FR: 22 inc/min, TAX de
⮨ Concentração urinária do antimicrobiano. 38.2°C PA: 100 x 65 mmHg FC: 102 bpm. AR: MV
presente, sem ruídos adventícios, AC: RCR 2T sem
⮩ Duração do tratamento antimicrobiano.
sopros. Abdome: doloroso em hipogástrio, sem vis-
⮪ Frequência do tratamento. ceromegalias. Em uso de sonda vesical de demora.
Extremidades: sem edema. Podemos afirmar que:
Questão 12
⮦ É uma ITU associada ao quadro de delirium e,
(CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – 2014) A forma mais co- no momento, evoluiu com SIRS.
mum de resistência bacteriana no tratamento da ⮧ É uma ITU complicada associada ao quadro de
Infecção do Trato Urinário (ITU) é: delirium e, no momento, evoluiu com SEPSE.
⮨ É uma ITU complicada que evoluiu com choque
⮦ Resistência natural.
séptico.
⮧ Seleção de mutantes resistentes.
⮩ É um quadro de bacteremia devido a um qua-
⮨ Transferência de resistência por fator-R. dro de ITU.
⮩ Fator protetor fúngico. ⮪ É um quadro de disfunção de múltiplos órgãos e
sistemas, devido ao delirium hiperativo.
Questão 13
(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – RS – 2015) Pacien- Questão 15

te com pielonefrite aguda permanece com febre e (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO – 2019) Em pacien-
apresenta piora dos parâmetros laboratoriais de in- tes com ITU (Infecção do Trato Urinário), em estado
fecção (hemograma com leucocitose e presença de
379
febril, devem ser evitadas drogas que apresentam Questão 18

excreção urinária, mas não apresentam níveis sé-
ricos adequados, como a: (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2019)
Uma paciente de 23 anos de idade refere quadro
⮦ Cefalexina. de febre de 38°C, com tremores, dores nas costas
⮧ Amoxicilina. e dor em baixo ventre. Nega antecedentes. DUM há
⮨ Nitrofurantoína duas semanas, vida sexual ativa e método anticon-
cepcional apenas de barreira. Ao exame, paciente
⮩ Ciprofloxacina.
BEG, corada, hidratada, com FC de 108 bpm, FR
de 20, PA de 80 x 60 mmHg, temperatura igual a
Questão 16 37,8°C e Giordano positivo. Com base nesse caso
hipotético, assinale a alternativa que apresenta,
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP) Mulher, respectivamente, o diagnóstico provável e a con-
22a, vem para consulta na Unidade Básica Saúde duta a ser adotada.
queixando-se de dor para urinar acompanhada de
aumento da frequência há três dias, nega febre e ⮦ Sepse grave por pielonefrite e internação, coleta
corrimento vaginal. Antecedentes Pessoais: nega de hemocultura e urocultura na urgência, analge-
quadro clínico semelhante anterior, última mens- sia,hidratação endovenosa e antibioticoterapia
truação há 7 dias. Exame físico: Abdome: sinal de EV precoce com ceftriaxona.
Giordano negativo. Exame de urina feito com tira ⮧ Pielonefrite e coleta de urocultura e antibioti-
reagente evidenciou pH= 5,0; nitrito= positivo e leu- coterapia VO domiciliar com ciprofloxacino por
coesterase= +++/3+. A conduta é: três dias.
⮦ Tratar com nitrofurantoína. ⮨ Infecção de trato urinário baixo e coleta de he-
mograma, urina 1 e culturas, nalgesia, hidratação
⮧ Solicitar urocultura e tratar com norfloxacina.
endovenosa e aguardar resultados dos exames
⮨ Solicitar urocultura e iniciar antimicrobiano ba- para definir internação.
seado no antibiograma.
⮩ Doença inflamatória pélvica e prescrever anti-
⮩ Solicitar urocultura caso sintomas persistam bioticoterapia VO domiciliar com ciprofloxacino
após 5 dias de uso de fenazopiridina. por sete dias.
⮪ Litíase renal e solicitar ultrassom de rins e vias
Questão 17 urinárias na urgência.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – PE) Uma

gestante de 27 anos com 13 semanas durante o
pré-natal apresentou, na urocultura, 1.000.000 co-
lônias /ml de E. Coli. A paciente encontra-se assin-
tomática. Qual a melhor conduta nessa situação?
⮦ Tratar com norfloxacina 400 mg duas vezes ao

dia, por 7 dias.
⮧ Aguardar o tempo de 18 semanas de gestação,
para iniciar tratamento.
⮨ Tratar com cefalexina 500 mg de 6/6 horas, por
7 dias.
⮩ Tratar com antissépticos urinários.
⮪ Acompanhar a paciente sem medicação e tratar,
apenas, se apresentar sintomas.
380
Questão 1 dificuldade:  opções (uma droga com espectro adequado para

um quadro simples) é a letra A.
Y Dica do professor: Questão traz paciente feminina,
jovem, com quadro que sugere infecção do trato uri- ✔ resposta: A
nário (ITU) baixa (cistite). Para determinar conduta
nesse caso, podemos iniciar nosso raciocínio com
a divisão entre ITU complicada e não complicada.
Essa divisão é realizada com base no paciente, e não Y Dica do professor: Estratégias envolvendo diferen-
na apresentação. Os pacientes que definimos como tes esquemas terapêuticos de acordo com grupos
portadores de ITU complicada são os seguintes: específicos de pacientes com ITU maximizam os
• Homens benefícios terapêuticos, além de reduzir os custos
• Gestantes e as incidências de efeitos adversos. Vários agen-
tes antimicrobianos por via oral podem ser usados
• Doenças imunosupressoras (diabetes incluída)
para o tratamento da cistite ou ITU não complica-
• Uso de sonda vesical
da, sendo eles:
• Doença renal
a) Sulfonamidas: dentre as sulfonamidas, quimio-
• Anormalidades do trato urinário (anatômica ou terápicos com ação bacteriostática, destaca-se
funcional) a associação Sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-
Para esses pacientes, uma urocultura sempre deve -TMP) ou Cotrimoxazol, preferencialmente em
ser colhida. Seu tratamento pode ser ambulatorial formulações “F” de 800mg de SMZ associados
se estiverem em bom estado geral e sem compli- a 160 mg de TMP para uso de 1 cp (12/12h), ou
cações, mas deve incluir um antibiótico de espectro na posologia habitual de 2 cp (12/12h).
mais amplo (como o ciprofloxacino). b) Nitrofurantoína (Macrodantina), na dose de100
A paciente do caso não se enquadra em nenhum mg (6/6h).
dos grupos: logo, tem uma ITU não complicada. c) Quinolonas: Ácido nalidíxico, 500 mg (8/8h) ou
Nesse caso, exames são coletados apenas se houver Ácido pipemídico, 400 mg (12/12h).
suspeita de pielonefrite, recorrência ou manutenção d) “Novas” Quinolonas: Norfloxacina de 400 mg
dos sintomas após a conclusão de tratamento. Não (12/12h), Ciprofloxacina de 250 mg (12/12h).
é relatada febre ou dor lombar para pensarmos em Outras como a Lomefloxacina, Ofloxacina, Peflo-
ITU alta. Logo, vamos ao tratamento empírico, que xacina etc. também podem ser utilizadas.
não requer amplo espectro: as opções recomenda- e) Cefalosporinas: A mais utilizada de 1ª geração,
das são a fosfomicina (útil por ser dose única), a por via oral, é a Cefalexina de 250 mg (6/6h)
nitrofurantoína (lembrando que ela não serve para e, das de 2ª geração, o Cefaclor de 250 mg
pielonefrite: não atinge concentrações ideais no (12/12h). As cefalosporinas de 2ª e 3ª geração
parênquima renal) ou o sulfametoxazol + trimeto- possuem espectro maior contra bactérias gram-
prima. A única alternativa que traz alguma dessas -negativas, exceto enterococcus, e a atividade
contra pseudomonas é variável.
381
f) Fosfomicina Trometanol (3g) em dose única. uronálise, para instituição do tratamento. Os agentes
etiológicos mais frequentemente envolvidos são a
Contudo, fosfomicina (em dose única) ou nitrofu-
Escherichia coli e o Staphylococcus saprophyticus.
rantoína (por cinco dias), atualmente, consistem em
Pode ser trada por via oral e ambulatorialmente
prioridade como tratamento de primeira linha para
com trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoína
cistite não complicada. As taxas de resistência às
e quinolonas (Norfloxacino).
aminopenicilinas, quinolonas, e sulfametoxazol-
-trimetoprim são elevadas (> 40%) em diferentes ✔ resposta: A
regiões geográficas e não são opções iniciais para
o tratamento empírico de cistite não complicada. dificuldade:  
Questão 5
Como não há fosfomicina na alternativa, nitrofuran-
toína é a resposta. Y Dica do professor: Questão sobre bacteriúria as-
✔ resposta: A sintomática. Os critérios para se tratar a bacteriú-
ria assintomática são as gestantes e os pacientes
pré-realização de procedimentos urológicos com
Questão 3 dificuldade:    manipulação dessa topografia. O DM não é mais um
critério para tratamento, e a paciente está assinto-
Y Dica do professor: As infecções causadas por mi-
mática. Logo, a conduta não é oferecer tratamento.
crorganismos multirresitentes, como as enterobac-
térias produtoras de beta-lactamases de espectro ✔ resposta: A
estendido (ESBL), são um desafio ao tratamento,
sendo necessário racionalizar o uso de antibióticos, dificuldade: 
Questão 6
a fim de poupar opções usadas para infecções mais
graves, como os carbapenêmicos. Y Dica do professor: Essa questão é sobre urosepse.
Alternativa A: CORRETA. Entre as alternativas apre- Paciente da comunidade nos faria pensar numa flo-
sentadas, é a melhor escolha, por se tratar de um ra de BGN, mas sem a necessidade de cobrir ger-
aminoglicosídeo ativo frente a vários produtores mes multiresistentes. Quando temos uma sepse os
de ESBL. princípios da prescrição de ATB, estão focados na
precocidade, cobertura do foco e amplo espectro
Alternativa B: INCORRETA. O Cefepime é um betalac-
(nem ser exageradamente amplo ...). Esse amplo
tâmico (cefalosporina) ao qual as enterobactérias
espectro não é necessariamente indicação de co-
ESBL são resistentes.
bertura de MR.
Alternativa C: INCORRETA. Também é uma cefalospo-
rina, a que as enterobactérias ESBL são resistentes. ✔ resposta: C
Alternativa D: INCORRETA. Indicado em casos de cis-
tite, bacteriúria assintomática e profilaxia de ITU de Questão 7 dificuldade: 
repetição. As enterobactérias ESBL não têm boa
resposta à nitrofurantoína. Y Dica do professor: Questão avaliando as infecções
urinárias. Paciente com quadro de disúria, sem sinais
Alternativa E: INCORRETA. É uma quinolona, à qual
de infecção alta (pielonefrite). Temos na questão o
o patógeno do paciente em questão é resistente.
resultado de antibiograma para avaliar o perfil de
✔ resposta: A sensibilidade e escolher o melhor antimicrobiano,
que deve ter boa concentração urinária, ter formu-
lação oral e ter sensibilidade ao agente isolado em
urocultura.
Y Dica do professor: Enunciado traz uma mulher Alternativa A: INCORRETA. Já que o paciente preci-
jovem com sinais e sintomas de infecção de trato sa ser tratado, e não somente usar sintomáticos já
urinário (ITU) baixo, cistite não complicada. Não tem sintomas, e um agente isolado em quantidade
é necessário solicitar exames subsidiários, como a ser valorizar (>100.000 UFC).
382
Alternativa B: INCORRETA. Além de esse antimicrobia- o que é questionado. Sabemos que as infecções
no ser um forte indutor para produção de betalac- podem acontecer de diversas formas, e infecções
tamases, temos melhores opções de drogas orais por contiguidade são bastante comuns. No entan-
para tratar essa ITU baixa. to, a infecção urinária usualmente se dá por via as-
Alternativa C: INCORRETA. Reservamos o imipenem cendente, ou seja, as bactérias migram de um local
para ITU altas, complicadas e, nesse, temos uma usualmente colonizado para outro local que é estéril.
cistite com outras opções melhores e orais. No caso das mulheres, isso se torna mais fácil por
conta de uma uretra curta, facilitando a passagem
Alternativa D: CORRETA. ITU baixa, sulfa é sensível no
das bactérias de uma uretra colonizada para uma
antibiograma e tem excelente concentração uriná-
bexiga estéril ou até mesmo para as vias urinárias
ria. Paciente em bom estado geral, permitindo um
superiores. Dessa forma, a população feminina tem
tratamento ambulatorial.
infecções do trato urinário com muito mais frequên-
✔ resposta: D cia que a população masculina.
✔ resposta: A
Y Dica do professor: A questão é sobre bacteriúria Questão 11 dificuldade: 

assintomática. Bacteriúria assintomática é definida
Y Dica do professor: A banca quer apenas saber do
como o crescimento de ≥ 1 bactéria em urinocul-
que mais depende a cura das infecções do trato
tura em uma contagem ≥ 105 UFC/ml na ausência
urinário. De forma muito direta, podemos inferir que
de sinais ou sintomas de infecção do trato urinário.
a cura de qualquer infecção bacteriana por meio
Se, por um lado, há a preocupação com a evolução
de antibioticoterapia depende da presença deste
para complicações; por outro, o tratamento de bac-
fármaco no sítio infectado. É um pensamento até
teriúria assintomática pode levar ao uso excessivo
intuitivo, e apenas com ele podemos chegar à con-
de antibióticos, com as consequências dos eventos
clusão de que a concentração do antimicrobiano na
adversos e a possibilidade de seleção de bactérias
urina (o que traduz a presença do fármaco no sítio
resistentes. As indicações para pesquisar e tratar
infectado) é mais importante que qualquer outro
são a gestação e pré procedimentos urológicas in-
fator. Alguns trabalhos já tentaram avaliar diversos
vasivos. Em gestantes preferimos não usar quino-
esquemas antimicrobianos para o tratamento das
lonas. A correta então é a alternativa A.
ITUs, focando em número de doses ao dia e dura-
✔ resposta: A ção do tratamento, mas a presença do fármaco na
urina acabou sempre sendo mais importante.
Questão 9 dificuldade:   ✔ resposta: C
Y Dica do professor: Questão epidemiológica deco-

reba. Sabemos que os germes do trato gastroin- Questão 12 dificuldade:  
testinal são os principais agentes etiológicos das
Y Dica do professor: Sabemos que as bactérias po-
infecções do trato urinário, sendo a E. coli o pató-
dem adquirir mecanismos de resistência aos anti-
geno mais comum.
bióticos, mecanismos estes que são muito variados.
✔ resposta: B Mas, nos casos das bactérias gram-negativas uro-
patogênicas, temos um mecanismo mais comum:
dificuldade: 
a bomba de MDR (Resistência a múltiplas Drogas),
Questão 10
bomba de efluxo que joga o fármaco para fora da
Y Dica do professor: A banca quer saber basica- célula bacteriana, impedindo sua ação. Os genes
mente como a bactéria chega às vias urinárias a que codificam essas bombas estão, na maioria das
ponto de causar uma infecção e não cita localiza- vezes, codificados nos plasmídeos, que são porções
ção (cistite/pielonefrite), o que não importa para de material genético que é trocado ou transferido de
383
uma bactéria para outra numa reprodução sexuada apresenta sintomas urinários associados a quadro
(conjugação). Tal material ainda pode ser adquiri- febril (cistite não causa febre, via de regra). Sabe-
do de outras formas, como por incorporação de mos também que essa não é qualquer infecção
DNA livre pela célula bacteriana (transformação) urinária, é uma infecção que não está respondendo
ou através de um vírus bacteriófago (transdução) à antibioticoterapia adequada, portanto uma ITU
que, ao transferir seu material genético para a bac- complicada. Além disso, trata-se de uma ITU num
téria, acaba transferindo também material genético indivíduo diabético e com sonda vesical, mais dois
de outra bactéria que também confere resistência. fatores para ITU complicada. Por fim, podemos citar
✔ resposta: C um último indicador de infecção complicada: ITU
em homem. A questão não informa o sexo do pa-
ciente, mas informa que ele tem HPB (Hiperplasia
Questão 13 dificuldade:   prostática benigna); logo, só pode se tratar de um
homem, e, como sabemos, qualquer ITU em homens
Y Dica do professor: A banca quer abordar o tema:
é complicada. A questão também quer saber sobre
infecção do trato urinário complicada. Para respon-
os conceitos de SIRS e sepse. Quanto a isso, nós
der a essa questão, precisamos de três conceitos
temos um paciente taquicárdico, taquipneico e fe-
básicos: a cura da ITU complicada depende mais
bril, o que já constituem critérios suficientes para
da concentração urinária do fármaco + conceito de
informar que o paciente está em SIRS. Unindo isso
infecção urinária complicada (basicamente altera-
ao foco infeccioso, temos um paciente em sepse,
ções estruturais do trato urinário) + o paciente HIV
mas sem critérios para choque séptico (sem res-
positivo não necessariamente tem infecções bacte-
posta à expansão volêmica adequada, necessitan-
rianas complicadas (além do que, ser HIV positivo
do de uso de drogas vasoativas) e muito menos de
não significa estar em SIDA).
disfunção de múltiplos órgãos (sem informações
Alternativa A: CORRETA. Se temos uma bactéria re- sobre isso na questão).
sistente ao tratamento, não vai haver resposta a ele.
✔ resposta: B
Alternativa B: INCORRETA. Pacientes HIV positivos
não necessariamente estão em SIDA e, mesmo que
sim, a dependência da cura está muito mais ligada Questão 15 dificuldade: 
à concentração urinária do fármaco do que ao HIV.
Y Dica do professor: Pacientes com ITU e febris
Alternativa C: CORRETA. A presença de um absces- levam mais a suspeita de pielonefrite. Esquemas
so renal é uma alteração estrutural do trato uriná- utilizando altas doses de aminoglicosídeos segui-
rio que configura ITU complicada, podendo levar à das de ciprofloxacina por via oral têm sido suge-
ausência de resposta ao tratamento. ridos. Em pacientes com formas menos graves e
Alternativa D: CORRETA. A obstrução urinária confi- sem vômitos, esquemas exclusivos por via oral de
guraria alterações estrutural do trato urinário, que fluorquinolonas com boa penetração tecidual como
configura ITU complicada, podendo levar à ausên- a ciprofloxacina podem ser considerados. A nitro-
cia de resposta ao tratamento. furantoína é destinada ao tratamento das cistites,
Alternativa E: CORRETA. A presença de rins policísti- mas não é recomendada na pielonefrite, devido a
cos configuraria alteração estrutural do trato uriná- menor concentração renal atrelada ao menor nível
rio, que configura ITU complicada, podendo levar à sérico atingido.
ausência de resposta ao tratamento. ✔ resposta: C
✔ resposta: B
Y Dica do professor: De acordo com o descrito temos
Y Dica do professor: A banca nos traz um paciente um caso de ITU baixo. Paciente não relata casos
com ITU alta, mas como sabemos disso? O paciente anteriore, emtão deve-se tratar para os prováveis
384
agente que causam ITU (bactérias gram negativas, e creatinina, bilirrubinas/TGO/TGP, PCR, TP/TTPa,
como a E. coli), orientar medidas de higiene, ingesta hemograma e radiografia de tórax. Entretanto, pe-
hidriva regular, evitar ficar com roupas molhadas por las informações já disponíveis, é indicado o início
muito tempo. Caso os sintomas voltem indicar que da antibioticoterapia e hidratação venosa com cris-
ela volte para realizar novos exames. O tratmento taloides, visto que a paciente encontra-se com PA
pode ser feito com fosfomicina ou nitrofurantoina 80x60 mmHg. O problema da questão é que ele
preferencialmente. traz o termo sepse grave, utilizado anteriormente
✔ resposta: A para descrever casos de sepse associada a pelo
menos um sinal de hipoperfusão tecidual ou dis-
função orgânica, conceito abandonado no SEPSIS
Questão 17 dificuldade:  III, fazendo com que não se tenha uma alternativa
apropriada para a resposta, motivo que levou a anu-
Y Dica do professor: Em gestantes, mesmo o achado
lação da questão.
de bacteriúria assintomática (crescimento de no mí-
nimo 100 mil UFC/ mL) demanda tratamento, pois Alternativa A: CORRETA. Explicação no comentário.
é condição que pode levar a rotura prematura de Alternativa B: INCORRETA. A antibioticoterapia deve
membranas ovulares e trabalho de parto prematuro. ser realizada por via EV.
O tratamento deve ser instituído de imediato e rea- Alternativa C: INCORRETA. A infecção de trato urinário
lizada nova urocultura 3 a 7 dias após o término do baixo, conhecida como cistite, cursa com sinais e
tratamento. O norfloxacino não tem segurança esta- sintomas como disúria, polaciúria, urgeincontinên-
belecida na gestação, sendo preferida a cefalexina. cia, não sendo comum a associação com febre e
✔ resposta: C alteração de padrões hemodinâmicos.
Alternativa D: INCORRETA. A doença inflamatória
pélvica (DIP) apresenta, como principal sintoma, a
descarga vaginal purulenta, em sua maioria acom-
Y Dica do professor: Quadro clínico sugestivo de panhada de dor abdominal infraumbilical, dor a
pielonefrite: febre com tremores, dores nas costas mobilização do colo uterino e febre. Exacerbação
e em baixo ventre, associado a Giordano positivo. da dor, náuseas e vômitos podem ocorrer devido a
Entretanto, há alteração hemodinâmica da pacien- sinais de irritação peritoneal.
te, com elevação da FC (108 bpm), FR de 20 irpm, Alternativa E: INCORRETA. A maior parte dos pacien-
PAS < 100, o que levanta a suspeita de sepse, dis- tes com litíase renal cursa de forma assintomáti-
função orgânica secundária a resposta desregula- ca. A cólica biliar pode aparecer, em alguns casos,
da do hospedeiro a infecção. Para diagnóstico da sendo aliviada a medida que o tempo passa. Dor
sepse, geralmente são seguidas algumas etapas. que, em geral, dura mais de 6h, associada a febre
Inicialmente, quando há suspeita de infecção, apli- é mais sugestivo de colecistite.
ca-se o quickSOFA (FR maior ou igual a 22 irmp, ✔ resposta: A
PAS menor ou igual a 100 mmHg e alteração do
nível de consciência). Se, ao final, a pontuação ob-
tida for maior ou igual a 2, aplica-se o SOFA, que
leva em consideração critérios como PaO2 /FiO2,
plaquetas, bilirrubinas, PAM, glasgow e creatinina
ou débito urinário. Se o SOFA evidenciar pontuação
maior ou igual a 2 tem-se, então, o diagnóstico de
sepse. Mas, com podemos observar, não há dados
suficientes na questão para que possamos fechar
o diagnóstico, fazendo necessário a solicitação
de alguns exames como: gasometria com lactato,
hemocultura e urocultura, sumário de urina, ureia
385
386
FEBRE DE ORIGEM Capítulo
INDETERMINADA 14
u Classificação conceitual de FOI (Petersdorf e Beeson é a primeira classificação).

u Conceito atual de FOI: 1 semana de investigação e realização de avaliação geral com exames laboratoriais
detalhados. Na prática, completar essa investigação mínima para definir FOI depende muito dos recursos
disponíveis em cada local.
u Conhecer as novas classificações de FOI que englobam situações epidemiológicas distintas e com suas
especificidades: FOI clássica, nosocomial, em neutropênicos e associada ao vírus HIV.
u Saber as 3 principais causas de FOI clássica: infecciosas, neoplasias e doenças do tecido conectivo
(reumatológicas).
u Causas infecciosas: variação geográfica e faixa etária mudam a casuística: saber que tuberculose é a prin-
cipal causa no Brasil. Não esquecer de leishmaniose visceral, abscessos e endocardite, que são causas
importantes e frequentes.
u Causas reumatológicas: Doença de Still, variantes da artrite reumatoide, LES em jovens, enquanto arterites
temporais; polimialgias reumáticas em pacientes idosos devem ser lembradas.
u Neoplasias malignas podem ser causas de FOI: liberação de citocinas pirogênicas – principalmente linfo-
mas, hipernefromas, câncer colorretal e as do SNC.
u Diagnóstico: histórico minucioso – viagens, exposição a animais, história familiar, medicamentos em uso,
padrão da febre e exame físico completo.
u Laboratório/imagem na FOI: VHS, PCR, sorologias, hemoculturas, provas reumatológicas, tomografias e
ecocardiograma.
u Cintilografia com gálio-67 e FDG-PET podem ser utilizados quando os outros recursos diagnósticos não
chegarem a um diagnóstico.
u Biópsia de sítios suspeitos podem ser decisivas para o diagnóstico de FOI, principalmente se guiadas por
imagem.
u Tratamento: dependerá da etiologia encontrada; terapêuticas empíricas podem ser realizadas em pacientes
graves ou em situações em que os achados conduzem fortemente ao diagnóstico.
1. INTRODUÇÃO diagnosticada e tratada. Outros acabam sendo

prolongados e se encaixam na classificação de FOI.
A maior parte dos episódios de febre em humanos é

de curta duração e não requer investigação diagnós-
BASES DA MEDICINA
tica ou terapia específica. Alguns desses episódios
podem ser manifestações de doenças mais graves,
a maioria das quais pode ser pronta e efetivamente A Febre de Origem Indeterminada (FOI), também chamada
de Febre de Origem Obscura, é uma síndrome clínica que
387
Febre de origem indeterminada Infectologia
tem como principal manifestação a febre que, apesar de dias de internação, com exames, antes de classificar
esforços para identificação da causa, permanece sem o caso como FOI. Além disso, subclassificaram a
uma etiologia esclarecida. Foi definida por Petersdorf e
FOI em 4 subclasses distintas:
Beeson, em 1961, por meio de 3 critérios:
Temperatura axilar superior a 37,8°C em diversas ocasiões. u FOI clássica.
Duração mínima de 3 semanas. u FOI nosocomial ou associada à assistência à
Ausência de diagnóstico etiológico após 1 semana de saúde: tem causas que incluem febre medica-
investigação hospitalar. mentosa, complicações pós-operatórias, como
abscessos ocultos, tromboflebite séptica, Embolia
Pulmonar (EP) recorrente, infarto do miocárdio,
Essa definição foi utilizada por muito tempo e tinha câncer, transfusão sanguínea e colite por Clostri-
como principal objetivo excluir pacientes com doen- dium difficile. Embora a febre seja uma manifes-
ças autolimitadas, normalmente infecções de ori- tação bem reconhecida de alguns procedimentos
gem viral que duravam menos de 3 semanas para cirúrgicos, a maioria dos episódios é de curta
resolução, e pacientes com doenças de diagnóstico duração e não atende à definição clássica de FOI.
simples após realização de exames laboratoriais. u FOI em neutropênicos: como a bacteremia e a
São considerados exames necessários para essa sepse são causas frequentes, os antibióticos em-
investigação inicial: píricos de amplo espectro devem ser administra-
dos imediatamente, sem aguardar os resultados
Quadro 1. Exames necessários para das culturas, quando a febre se desenvolve em
investigação inicial de FOI.
pacientes neutropênicos.
História e exame físico detalhados
Embora os médicos presumam que, se a febre não
Hemograma completo
responder prontamente à terapia antibacteriana, a
Hemocultura infecção fúngica deve ser suspeitada, outras causas
Bioquímica sanguínea: enzimas hepáticas, têm a mesma probabilidade de serem identificadas.
bilirrubinas, função renal, eletrólitos Felizmente, a febre costuma desaparecer com a
Em caso de enzimas hepáticas alteradas, melhora da neutropenia.
solicitar sorologias para hepatites A, B e C
Urina 1
u FOI associada com o Vírus da Imunodeficiência
Adquirida (HIV): a fase primária da infecção pelo
Radiografia de tórax
HIV é caracterizada por uma doença semelhante
Fonte: Elaborado pelo autor. à mononucleose, na qual a febre é uma carac-
terística proeminente e pode ser prolongada.
Com o avanço da prática clínica, facilidade de diag- As causas de FOI têm relação com o grau de
nósticos ambulatoriais rápidos e maior acesso a imunossupressão associada, em particular ao
exames laboratoriais e de imagem, alguns autores número de linfócitos CD4. As infecções por mi-
sugerem a redução do tempo de investigação e, cobactérias têm sido a causa mais comum de
caso não haja esclarecimento diagnóstico nesse FOI nesses pacientes, assim como infecções
período, o paciente se enquadra nos critérios de FOI. por CMV e neoplasias, que são recorrentes nes-
Contudo, ponderando as dificuldades de acesso a sa população.
consultas e a exames no Brasil, principalmente na
rede pública de saúde, este novo conceito é con- Várias possíveis etiologias estão relacionadas à FOI.
siderado bastante complicado para ser obedecido As principais são infecções, doenças inflamatórias
no dia a dia. não infecciosas, como doenças do tecido conjuntivo,
e neoplasias malignas.
Durack e Street, em 1991, propuseram uma definição
revisada, na qual o paciente tivesse, no mínimo, 3
388
Febre de origem indeterminada Cap. 14
A etiologia da FOI pode ser dividida em 4 grandes

DIA A DIA MÉDICO grupos: infecções, doenças do tecido conjuntivo,
neoplasias e miscelânea.
Com o advento de métodos mais modernos para o diag-
nóstico, Knockaert e Vanderschueren propuseram retirar Doenças do tecido conjuntivo são responsáveis por
o conceito de FOI quantitativo (dias de investigação), para 22% das causas de FOI. Doença de Still do adulto e
uma avaliação internada/ambulatorial otimizada sem arterite de células gigantes são as principais causas,
encontrar a etiologia. A maior parte das questões dos mas outras doenças reumáticas, como poliarterite
exames relacionadas a esse assunto aborda as antigas nodosa e Arterite de Takayasu, também podem se
e as atuais definições de febre de origem indeterminada.
apresentar como FOI.
Das infecções, que representam 16% do diagnóstico
de FOI, a tuberculose se sobressai entre os casos,
especialmente nas formas extrapulmonar e miliar.
2. ETIOLOGIA Porém, a forma pulmonar pode causar FOI em
pacientes com doença pulmonar prévia ou pacientes
imunossuprimidos. Outras etiologias infecciosas
relacionas à FOI são abcessos abdominais e pélvi-
BASES DA MEDICINA
cos, osteomielite e endocardite bacteriana.
As causas etiológicas da FOI sofrem grande variação NO BRASIL, SEMPRE PENSE EM TUBERCULOSE!
de acordo com o período, as variedades geográficas e Também não se esqueça, dependendo da região do
os hábitos de higiene e nutrição da população, além dos Brasil, da leishmaniose visceral como importante
critérios utilizados para defini-la. O médico que tem à sua
diferencial da FOI.
frente um caso de FOI deve pensar como um investigador,
atentando-se fortemente a descobrir uma história bem As neoplasias malignas representam 7% das causas
completa e realizar um minucioso exame físico. São
de FOI. As mais frequentes são as do sistema mono-
descritas, na literatura, mais de 200 causas para FOI. E,
nuclear fagocitário, como linfomas e leucemias. A
muitas vezes, na prática clínica, não consegue se chegar a
um diagnóstico definitivo, mesmo usando as ferramentas FOI está mais presente em linfomas avançados ou
mais modernas na elucidação diagnóstica. agressivos. Carcinoma de células renais e carcinoma
hepatocelular também podem levar à FOI.
A miscelânea é responsável por 4% do total de
O uso inadequado de antibióticos e anti-inflamató-
casos de FOI e envolve outras doenças que não se
rios, aliados a erros de interpretação de exames,
encaixam nos grupos anteriores. A FOI pode se apre-
são responsáveis por aumentar o número de casos.
sentar como efeito colateral do uso de medicações;
No entanto, o maior acesso à saúde e o avanço das
as principais classes de remédios que apresentam
tecnologias em saúde pode permitir um diagnóstico
esse sintoma são antibióticos, anti-histamínicos,
mais precoce.
antiepilépticos, anti-inflamatórios não esteroidais,
A origem do paciente, as características ambientais anti-hipertensivos, antiarrítmicos e drogas antiti-
dos lugares que frequenta, idade e estado imunoló- reoidianas.
gico prévio, iatrogenia e a instituição onde o paciente
A febre factícia, apesar de rara, não deve ser esque-
é tratado são fatores que também interferem na
cida como possível diagnóstico de FOI.
variação da distribuição etiológica da FOI.
389
Mapa mental. Etiologia
FOI
Doenças do tecido
Infecções Neoplasias Miscelania
conjuntivo
Tuberculose Doença de Still Linfomas Medicações
Arterite de células
Abscessos abdominais Leucemias Febre factícia
gigantes
Carcinoma de
Abscessos pélvicos Poliarterite nodosa
células renais
Carcinoma
Osteomielite Arterite de Takayasu
hepatocelular
Endocardite bacteriana
390
contato com pessoas doentes e animais, viagens,

DIA A DIA MÉDICO endemias dos lugares visitados. A história pregressa
deve ser investigada, perguntando sobre uso de
A febre factícia ocorre quando o paciente manipula o medicações atuais e prévias, doenças anteriores,
termômetro para simular febre ou quando utiliza proce- internações, cirurgias, transfusões sanguíneas e
dimentos para se autoprovocar febre, como injeção de
patologias dentárias.
material contaminado ou toxinas. É um evento raro, entre-
tanto acontece, sobretudo, em mulheres jovens que são A história familiar deve ser cuidadosamente deta-
profissionais de saúde. É uma manifestação de doença lhada, buscando por familiares com sintomas seme-
psquiátrica e exige tratamento adequado.
lhantes, provenientes de uma exposição comum ou
de doenças de caráter genético.
O exame físico também deve ser completo e deta-
3. DIAGNÓSTICO lhado: devem-se pesquisar especialmente lesões
cutâneas, lesões em orofaringe, seios paranasais,
visceromegalias, adenomegalias, sopros cardíacos
A investigação diagnóstica deve se basear nas e massas palpáveis em abdome e pelve. O exame
doenças que mais têm associação com FOI, tam- físico completo deve ser realizado diariamente em
bém no conhecimento do ambiente de origem do busca de novos sinais até o diagnóstico, e todas as
paciente, sua idade, seu estado imunológico e da pequenas alterações devem ser estudadas. O exame
epidemiologia do local. São propostos vários algo- da região genital e anal não podem ser esquecidos.
ritmos que devem ser individualizados de acordo
com os recursos e as realidades epidemiológicos Após anamnese e exame físicos completos, devem-
diferentes. -se excluir doenças potencialmente graves com
tratamento disponível. A endocardite bacteriana,
O primeiro passo para investigação do paciente com por exemplo, assim como doenças das vias biliares,
FOI é se certificar de que o paciente realmente tem abscessos abdominais e infecções em imunossu-
febre. A temperatura axilar deve ser aferida pelo pressores, são as principais causas de morte evitável
menos 4 vezes ao dia e considera-se febre se for por FOI. Portanto, deve-se conduzir a investigação
pelo menos 37,8°C. Descrever o padrão da febre diagnóstica visando excluir essas patologias.
pode dar pistas importantes da etiologia (malária,
tuberculose, neoplasias). Deve-se, também, investigar a possibilidade de
febre induzida por medicamentos. Teoricamente,
Após identificar que o paciente tem febre, deve- qualquer medicamento pode produzir febre como
-se excluir a possibilidade de febre factícia, que efeito colateral e essa possibilidade aumenta com
ocorre na maioria das vezes em mulheres jovens a duração do tratamento. Os antibióticos são os
que trabalham na área de saúde e que têm alguma que têm maior probabilidade de levar a febre, prin-
comorbidade psiquiátrica. cipalmente as penicilinas. Todo medicamenteo
Deve-se fazer uma anamnese minuciosa e repeti-la deve ser considerado como causador de febre em
periodicamente, a fim de tentar obter novos dados um paciente com FOI, por isso, na fase inicial de
não alcançados em anamnese prévia. A anamnese investigação, é importante suspender ou substituir
não pode se limitar a dados orgânicos; todavia, deve todos os remédios que estejam sendo utilizados.
abranger aspectos profissionais, local de moradia,
391
Mapa mental. Diagnóstico
Anamnese minuciosa
Confirmar febre Exame físico completo
FOI
Boa relação Excluir doenças
médico paciente graves e tratáveis
Retirar/substituir medicações
392
Após a avaliação inicial, as biópsias são importan-

4. EXAMES COMPLEMENTARES tes para o esclarecimento etiológico. As principais
são de linfonodos, de medula óssea e de fígado, às
vezes guiadas por imagem.
BASES DA MEDICINA Qualquer adenomegalia em paciente com FOI deve ser
biopsiada. Os exames de imagem podem ser utilizados
Já ficou claro que uma boa anamnese e um bom exame para localizar linfonodomegalias em planos profundos.
físico são imprescindíveis na investigação da FOI, mas A biópsia hepática deve ser realizada sempre que houver
os exames complementares são decisivos para o diag- evidência de doença hepática por história clínica, exames
nóstico etiológico. laboratoriais ou de imagem. A biópsia de medula óssea
é realizada mesmo quando não há alteração no sangue
Não existe um esquema padronizado dos exames periférico, a fim de diagnosticar doenças do sistema
a serem solicitados; devem-se considerar os dados mononuclear fagocitário.
clínicos e epidemiológicos para ampliar a investigação. Em alguns pacientes, apesar dos esforços, uma
etiologia não é identificada por meio de exames
4.1. ANAMNESE MINUCIOSA menos invasivos. Nesses casos, pode ser consi-
derada a realização de uma laparotomia explora-
dora, essencialmente se houver suspeita de doença
Os primeiros exames solicitados são os menos
intra-abdominal. Alguns sinais indicam doença
invasivos. Exames laboratoriais, como hemograma
intra-abdominal, sendo: dor abdominal, anemia e
(que é pouco específico), podem trazer informações
perda de peso progressivas, icterícia, hepatomega-
importantes para nortear a investigação, por exem-
lia, alteração da função hepática, esplenomegalia
plo, a presença de linfócitos atípicos. O resultado
e massa abdominal palpável e ascite.
desses exames, apesar de não serem suficientes
para definir a etiologia, podem sugerir neoplasia ou Outra técnica para avaliar a febre não diagnosticada,
infecção bacteriana. especialmente a FOI, é a cintilografia com gálio-67
(67Ga). O exame de cintilografia com 67Ga foi con-
A Velocidade de Hemossedimentação (VHS) também
siderado particularmente eficaz na visualização de
tem baixa especificidade, não obstante, pode indicar uma
infecções crônicas e linfomas, porém esse teste foi
etiologia. A arterite de células gigantes é caracterizada por
amplamente substituído pela TC e RNM. A TC por
altos índices de VHS, chegando, muitas vezes, a valores
emissão de pósitrons (PET), usando o análogo de
superiores a 100 mm/h. A fosfatase alcalina geralmente
glicose pósitrons 18F-fluorodeoxiglucose (FDG), tem
está elevada quando há comprometimento hepático ou
sido utilizada na avaliação de pacientes com FOI,
ósseo e sua alteração leva a uma investigação mais pro-
embora com resultados controversos.
funda desses órgãos. As culturas para aeróbios, anaeró-
bios e BAAR são fundamentais para identificar possíveis O FDG-PET/CT deve ser considerado quando os
infecções virais. métodos diagnósticos convencionais não tiveram
sucesso no diagnóstico de uma etiologia para FOI.
Alguns exames complementares, como hemograma,
Utilizar esse exame para escolher áreas para biopsiar
velocidade de hemossedimentação e sorologias, que
de forma mais direcionada pode ser importante para
podem sofrer alterações, precisam ser repetidos de
se chegar a um diagnóstico final.
forma periódica.
O exame histopatológico de tecidos obtidos por
Caso o paciente não apresente evidência de alguma
biópsia pode fornecer um diagnóstico definitivo em
etiologia na propedêutica inicial ou se houver difi-
alguns casos; mas, na maioria das séries publicadas
culdade de obtenção de uma história clara, outros
de pacientes com FOI, a biópsia deu o diagnóstico
exames complementares precisam ser solicitados.
final em menos da metade dos pacientes.
Eles envolvem hematologia e bioquímica, culturas,
urina e fezes, sorologias, testes cutâneos e exames Deve ser feita de forma cautelosa quando não houver
de imagem. nenhum outro método laboratorial ou de imagem
disponível. Caso não haja nenhum sinal de doença
393
abdominal, dificilmente o paciente será beneficiado Exames complementares na FOI

com a cirurgia. Os materiais obtidos na laparotomia
precisam ser enviados para estudo citológico e Testes
PPD
cutâneos
cultivados para bactérias aeróbicas, anaeróbicas
e micobactérias. Radiografia de tórax, abdome,
coluna vertebral, ossos longas,
Encontram-se neoplasias em aproximadamente crânio, dentes e seios paranasais;
40% das laparotomias exploratórias por FOI. Em Imagem Ultassonografia cervical, torácica,
35% dos pacientes, obtém-se o diagnóstico de abdominal e pélvica; ecocardiograma;
infecção, em especial tuberculose e abcessos. Os tomografia computadorizada de
crânio, tórax, abdome e pelve.
outros pacientes enquadram-se em um grande
grupo de doenças, como arterites e granulomatoses Fonte: Elaborado pelo autor.
não caseosas. Mesmo após a laparotomia, alguns
pacientes permanecem sem diagnóstico.
Quadro 2. Alterações de FOI: infecção vs neoplasia. 5. TRATAMENTO

Sugerem/afastam Sugerem/afastam
infecção neoplasia
É primordial que a equipe multiprofissional tenha
Longa duração Mialgia e artralgia um bom relacionamento com o paciente e a sua
sugere infecção afastam neoplasia família, pois a febre prolongada sem diagnóstico
Proteína C reativa e o tratamento causam ansiedade. Além disso, o
Teste com naproxeno
> 100 mg/L sugere grande número de exames e o extenso período de
positivo sugere neoplasia
infecção bacterian internação levam os familiares e o paciente a duvidar
Teste com naproxeno Perda > 1Kg/ semana da competência da equipe de saúde.
negativo indica infecção sugere neoplasia O tratamento da FOI só pode ser realizado com
Leucocitose com desvio sucesso após a identificação da etiologia causadora
Eosinofilia sugere
à esquerda sugere
neoplasia ou helmintose da febre, para que o tratamento seja direcionado
infecção bacteriana à patologia específica do paciente. No passado, a
Fonte: Elaborado pelo autor. terapia empírica com agentes anti-inflamatórios,
tais como corticosteroides, ácido acetilsalicílico
Quadro 3. Exames complementares na FOI. ou agentes antimicrobianos, era realizada com a
intenção de se fazer um teste diagnóstico indireto
Exames complementares na FOI
em pacientes com FOI inexplicada. Em casos raros,
Hemograma, VHS, pesquisa de até medicações antineoplásicas foram utilizadas
Hematologia
hematozoários e gota espessa, para esse fim. Hoje em dia, raramente são indicadas.
transaminases, fosfatase alcalina,
e bioquímica Foi relatado que as febres causadas por neoplasias
ureia, creatinina, TSH, T4 livre,
desidrogenase láctica. malignas respondem melhor a agentes anti-inflama-
Hemocultura, cultura de urina e fezes,
tórios não esteroidais, como o naproxeno, do que
Culturas as febres de origem infecciosa, no entanto a ação
cultura de secreções corporais.
do naproxeno é inespecífica; assim, a capacidade
Sumário de urina, parasitológico
do chamado teste naproxeno para diferenciar as
Urina e fezes de fezes, pesquisa de sangue
oculto nas fezes. causas malignas das causas não malignas da FOI
permanece não validada. Por essas razões, os estu-
ASLO, FAN, fator reumatoide, VDRL, dos terapêuticos, mesmo quando bem-sucedidos
FTA-abs, imunofluorescência e ELISA
para Trypanosoma cruzi, anti-VEB, IgG
na redução da febre, podem retardar o diagnóstico
Sorologia e IgM antitoxoplasma, anti-Brucella correto e, desse modo, o tratamento adequado da
e anti-Salmonella, sorologia para FOI.
calazar, anticorpos anti-CMV, anti-HIV,
anti-HBs, agHBs, anti-HBC e PCR.
394
Linfomas
Leucemias
Neoplasias
Carcinoma de
células renais
Laparotomia Carcinoma hepatocelular

Biópsias
exploratória
Causas
Tuberculose
Exames
Exames de imagem
complementares Abscessos abdominais
Infecções Abscessos pélvicos

Testes cutâneos Confirmar febre
FOI
Osteomielite
Febre de origem indeterminada
Sorologias Anamnese minuciosa

Endocardite bacteriana
Excluir doenças Doença de Still

Cultura Investigação
graves e tratáveis
Arterite de células gigantes
Mapa mental. Geral
Hematologia e Exame físico Doenças do tecido

bioquímica completo conjuntivo
Poliarterite nodosa
Retirar/substituir Arterite de Takayasu

medicações
Febre factícia
Miscelania
Medicações
395
Cap. 14
Andrade VP. Aspectos morfológicos da infiltração da medula

óssea por condições exibindo diferenciação plasmocitária
e gamopatia monoclonal. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2009;31(4):273-279.
Lambertucci JR, Gerspacher-Lara R. Febre de origem inde-
terminada: preceitos, pistas clínicas e exa-mes complemen-
tares. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical.
1994:27(l):31-37.
Lambertucci, JR, Ávila RE, Voieta I. Febre de origem inde-
terminada em adultos. Revista da Sociedade Brasileira de
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Nascimento, IR; Rodrigues, JL; Aguiar, PF. Febre de origem
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Oliveira M, Meireles C, Costa P, Guedes M, Lobo AL. Febre
de etiologia indeterminada: encruzilhada de diagnósticos.
Nascer e Crescer. 2012;21(1):54-56.
Voltarelli JC. Febre e inflamção. Medicina. 1994;27(1/2):7-48.
396
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2021) Um homem (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – 2017) Sobre a abor-
de 18 anos está internado devido a um quadro de dagem dos pacientes com febre de origem indeter-
febre prolongada (4 semanas) e perda de peso. Não minada (FOI), é correto afirmar:
há nenhum sinal de localização de infecção. TC de
tórax normal e TC de abdome com discreta esple- ⮦ Em pacientes estáveis e previamente imuno-
nomegalia. Hemoculturas negativas, ecocardiogra- competentes, sem definição diagnóstica após
ma sem vegetações. Hemograma com neutrofilia a avaliação inicial, justifica-se o uso empírico de
e sem desvio e ferritina de 5200ng/mL (normal até antibióticos como prova terapêutica.
336ng/mL). Fator reumatoide e antinúcleo negativos. ⮧ O prognóstico é ruim para os pacientes que per-
Uma enfermeira descreveu uma erupção cutânea manecem sem definição da causa da febre após
no tronco, de cor salmão, vespertina e evanescente, extensa investigação.
observada durante os picos de febre. O diagnóstico ⮨ Na suspeita de endocardite infecciosa como
presuntivo é: causa da febre, a realização de ecocardiogra-
ma transtorácico é suficiente para excluir essa
⮦ Endocardite marântica.
possibilidade.
⮧ Citomegalovirose aguda.
⮩ Hemoculturas devem ser coletadas diariamen-
⮨ Doença de Still de início no adulto. te, durante o episódio de febre, por pelo menos
⮩ Hemocromatose hereditária. 5 dias consecutivos, visando aumentar a sensi-
⮪ Linfoma esplênico. bilidade e especificidade para o diagnóstico de
causas infecciosas.
⮪ Os antibióticos e anticonvulsivantes estão entre
Questão 2
as principais medicações causadoras de febre
(HOSPITAL SÃO JOÃO BATISTA DE VOLTA REDONDA/RJ – 2014) relacionada a drogas.
Febre de origem obscura clássica é definida como
febre com duração de mais de 3 semanas sem
Questão 4
elucidação de uma causa depois de pelo menos:
(HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR/MG – 2014) Marque a alter-
⮦ Uma consulta ambulatorial. nativa CORRETA. A causa mais comum de febre de
⮧ Duas consultas ambulatoriais. origem indeterminada infecciosa é:
⮨ Um dia de internação hospitalar para investiga-
⮦ Tuberculose.
ção diagnóstica.
⮧ HIV.
⮩ Dois dias de internação hospitalar para investi-
gação diagnóstica. ⮨ Abcesso.
⮪ Uma semana de investigação ambulatorial cri- ⮩ Endocardite.
teriosa e invasiva.
397
Questão 1 dificuldade:   Questão 3 dificuldade:  
Y Dica do professor: O quadro clínico descrito pelo Y Dica do professor: Questão sobre os aspectos rela-
enunciado é absolutamente sugestivo da forma de cionados a febre de origem indeterminada. Vamos
início sistêmico da artrite idiopática juvenil, a famo- as alternativas:
sa “doença de Still”. Nesta condição existe artrite Alternativa A: INCORRETA. O uso de ATB só é indica-
(critério obrigatório) e, desde o início do quadro, da após uma investigação exaustiva e em cenários
aparecem manifestações inflamatórias generali- inespecíficos onde se suspeita de uma etiologia
zadas como febre persistente, tipicamente acom- tratável e de natureza infecciosa.
panhada por um rash evanescente de cor salmão
Alternativa B: INCORRETA. Muitas vezes a não defini-
que aparece no tronco e nas raízes dos membros.
ção do diagnóstico não é relacionada a prognóstico
Parâmetros laboratoriais de inflamação estão au-
ruim, já que temos diagnósticos como doenças psi-
mentados, como VHS, PCR, contagem de leucóci-
quiátricas, que são usualmente tardios e não estão
tos e, muito importante, a contagem de plaquetas.
associados a pior prognósticos.
✔ resposta: C Alternativa C: INCORRETA. O diagnóstico de endocar-
dite é feito não só com a realização de ecocardio-
Questão 2 dificuldade:  grama mas com a coleta de culturas.
Alternativa D: INCORRETA. Não há essa recomenda-
Y Dica do professor: A febre de origem indetermi- ção de coleta de culturas de forma consecutiva.
nada (FOI) também chamada de febre de origem
Alternativa E: CORRETA. Uma das principais causas
obscura é uma síndrome clínica tendo como prin-
de FOI.
cipal manifestação a febre, que apesar de esforços
para identificação da causa, permanece sem uma ✔ resposta: E
etiologia esclarecida. Foi definida por Petersdorf e
Beeson em 1961 através de alguns critérios:
• T
emperatura axilar superior a 37,8° em diversas
ocasiões; Y Dica do professor: Dentre as alternativas acima
• Duração mínima de 3 semanas; todas podem ter ser implicadas como causa de
febre de origem indeterminada. Em nosso país a
Avanço da prática clínica, maior facilidade de diag-
principal causa de FOI é tuberculose.
nósticos ambulatoriais rápidos e maior acesso a
exames laboratoriais e de imagem, alguns autores ✔ resposta: A
sugerem a redução do tempo de investigação e caso
não haja esclarecimento diagnóstico neste período,
o paciente se enquadra nos critérios de FOI.
✔ resposta: A
398
DOENÇAS TRANSMITIDAS Capítulo
POR CARRAPATO 15
u As principais doenças, no Brasil, transmitidas por carrapatos, são a febre maculosa brasileira e a Doença
de Lyme, com distribuição geográfica bem específica e com grandes dificuldades para diagnóstico.
u Conhecer os vetores transmissores da febre maculosa brasileira (carrapato-estrela) e a bactéria que causa
a doença (Rickettsia rickettsii), sabendo que é uma doença de notificação compulsória.
u Conhecer os locais em nosso país onde essa doença tem maior concentração de casos: Sudeste e Sul,
em homens entre 20 a 40 anos.
u Quadro clínico: febre, mialgia, exantema maculopapular de evolução centrípeta, predominando em membros.
u Nas formas graves ocorre uma vasculite disseminada, com comprometimento renal, neurológico e hemor-
ragias (CIVD), com alta letalidade.
u As ferramentas para diagnóstico são: métodos diretos – pesquisa direta, cultura, PCR; indiretos – imuno-
fluorescência indireta, sorologia (IgM, IgG).
u O diagnóstico rápido e a introdução precoce de antibiótico (doxiciclina) têm papel fundamental no prog-
nóstico dessa doença.
u Descrever qual é o agente etiológico da Doença de Lyme (Borrelia burgdorferi) e o seu vetor de transmissão
(Ixodes scapularis, I. ricinus).
u Ocorrem pela picada das ninfas do carrapato, que ficam aderidas à pele do hospedeiro. Não ocorre trans-
missão inter-humana e é incomum a transmissão materno-fetal.
u Reconhecer que o quadro clínico da doença pode ter comprometimento cardíaco, neurológico e articular.
u Saber que o eritema migrans é a manifestação clínica mais precoce da Doença de Lyme, desenvolvendo-
-se de 3 a 30 dias após ao contato com o carrapato. Mesmo que não haja lesão cutânea na fase inicial, a
doença pode se manifestar anos mais tarde.
u A imunidade patogênica contra Borrelia burgdoferi pode desencadiar reações autoimunes que, por sua
vez, podem causar lesões cardíacas e artrite, muito tempo depois do quadro agudo.
u O diagnóstico laboratorial é feito com testes sorológicos pareados.
u Conhecer o tratamento da doença e as opções de antibióticos (como doxiciclina), que devem ser minis-
trados o mais precocemente possível.
1. FEBRE MACULOSA BRASILEIRA atingem a saúde dos animais domésticos, o que

favorece a extensão cíclica da cadeia de infecção.
As rickettsioses são zoonoses de distribuição cos- A Febre Maculosa Brasileira (FMB) é uma doença
mopolita com impacto significativo sobre a saúde infecciosa febril aguda, de apresentação clínica e
pública e sobre as atividades econômicas, pois gravidade variáveis, causada pelo Rickettsia rickettsii,
399
Doenças transmitidas por carrapato Infectologia
cocobacilo gram-negativo, com tropismo para célu- 1.1. EPIDEMIOLOGIA

las endoteliais.
É adquirida pela picada do carrapato infectado com A febre maculosa e outras riquetsioses têm sido
Rickettsia. Equídeos roedores, como a capivara, par- registradas em áreas rurais e urbanas do Brasil.
ticipam do ciclo de transmissão por serem transpor- A maior concentração de casos é verificada nas
tadores de carrapatos potencialmente infectados. regiões Sudeste e Sul, onde, de maneira geral,
A doença concentra-se nas regiões Sudeste e Sul ocorre de forma esporádica. A doença acomete a
do país, com maior incidência entre os meses de população economicamente ativa (20 a 49 anos),
agosto e outubro, e seu período médio de incubação principalmente homens, que relataram a exposição
é de 7 dias. a carrapatos, a animais domésticos e/ou silvestres
ou frequentaram ambiente de mata, rio ou cachoeira.
Os carrapatos desempenham um importante papel Cabe destacar que 10% dos registros da doença são
não só como vetores, mas também como reser- em crianças menores de 9 anos de idade.
vatórios, já que podem transmitir a R. rickettsii à
sua progênie de forma vertical, por transmissão Quanto à sazonalidade, verifica-se que o período
transovariana, assim como entre os estádios de sua de maior incidência são os últimos meses do ano,
evolução, por transmissão transestadial e interesta- período no qual se observa maior densidade de
dial. Dessa forma, o carrapato permanece infectado ninfas de carrapatos, podendo variar de região para
durante a vida e por muitas gerações após a infecção região. A febre maculosa tem sido registrada em
primária, garantindo o foco endêmico São Paulo e em outros estados da região Sudeste,
Sul e Centro-Oeste.
Os carrapatos se infectam ao se alimentarem de
animais infectados e transmitem o patógeno para As capivaras e os cavalos assumem grande impor-
os animais susceptíveis, sendo o homem um hos- tância na cadeia epidemiológica da doença, uma vez
pedeiro acidental. que são os principais reservatórios dos carrapatos
transmissores da febre maculosa. Os animais man-
A febre maculosa é uma patologia multissistêmica tidos em pastos encontram um ambiente bastante
considerada grave, com período de incubação de propício para a infestação. A Rickettsia rickettsii é
2 a 14 dias (média de 7 dias). Com início súbito e o agente etiológico mais frequente e produz casos
agudo, apresenta sintomas geralmente inespecífi- mais graves, embora existam outras espécies de
cos – febre alta, mialgia, mal-estar generalizado, riquétsias infectantes associadas à doença.
náuseas e vômitos.
A região metropolitana de São Paulo (áreas urbanas
O sintoma mais importante é o exantema, que apa- que têm divisa com fragmentos de Mata Atlântica)
rece, quase sempre, do 3º ao 5º dia da doença, possui um perfil diferente. A R. rickettsii também é
podendo estar ausente em 10% dos pacientes, o que o agente etiológico, porém com o vetor carrapato
dificulta e retarda ainda mais o diagnóstico. Quando Amblyomma aureolatum. Neste perfil, cães e gatos
essa dificuldade se une ao desconhecimento por com acesso livre aos fragmentos de Mata Atlântica
parte da população e à desinformação dos serviços são parasitados por estágios adultos de A. aureola-
de saúde, o número de mortes pode chegar a 80% tum e os levam ao domicílio e peridomicílio, com o
dos casos não tratados. subsequente risco de parasitismo para os humanos.
O contato prévio com animais domésticos (espe-
cialmente cães) é apontado como um dos principais
fatores exposicionais.
400
Doenças transmitidas por carrapato Cap. 15
Fluxograma 1. Epidemiologia da febre maculosa brasileira.
20-49 anos
Homem
Relato de exposição
à mata ou a animais
Sul e Sudeste
Rickettsia rickettsii Amblyomma aureolatum
Fonte: Barros-Silva et al1.
O agente etiológico da FMB, no Brasil, são, maior-
DIA A DIA MÉDICO
mente, 2 espécies de riquétsias: A Rickettsia rickett-
sii, que produz a doença grave registrada no norte do
De acordo com a Portaria do Ministério da Saúde de
estado do Paraná e nos estados da região Sudeste;
consolidação nº 4, de 03 de outubro de 2017, todo caso
de febre maculosa é de notificação obrigatória às auto- e a Rickettsia sp, cepa que tem sido registrada em
ridades locais de saúde. Deve-se realizar a investigação ambientes de Mata Atlântica, produzindo quadros
epidemiológica em até 48 horas após a notificação, ava- clínicos menos graves. Rickettsia é um gênero de
liando a necessidade de adoção de medidas de controle bactéria obrigatoriamente intracelular, altamente
pertinentes. pleomórfica não motora, gram-negativa, que não
forma esporos e que pode ocorrer nas formas de
1.2. AGENTE ETIOLÓGICO E VETORES cocos (0,1 μm de diâmetro), bacilos (1 a 4 μm de
comprimento) ou fios (até cerca de 10 μm de com-
primento).
BASES DA MEDICINA São parasitas de artrópodes como piolhos, pulgas
e carrapatos e, no homem, causam outras doenças
As riquétsias se replicam no interior de vacúolos delimi- além da febre maculosa, como tifo e erlichiose.
tados por membrana nas células endoteliais e provocam
lesões no tecido endotelial onde crescem, causando Os vetores da doença são carrapatos da espécie
vasculite hemorrágica, frequentemente visível na forma Amblyomma cajennense. São conhecidos como
de uma erupção. Elas também podem causar lesões no “carrapato-estrela”, “carrapato de cavalo” ou “rodo-
Sistema Nervoso Central (SNC), com potencial desfecho leiro”; as larvas, como “carrapatinhos” ou “micuins;
fatal, como, por exemplo, na febre maculosa e no tifo
e as ninfas, como “vermelhinhos”. São hematófagos
epidêmico.
401
obrigatórios, necessitando de repastos em 3 hos- A partir da picada do carrapato infectado, a riquétsia

pedeiros para completar seu ciclo de vida. se dissemina pelo organismo via vasos linfáticos e
pequenos vasos sanguíneos, atingindo pele, cérebro,
Figura 1. Carrapatos da espécie Amblyomma cajennense. pulmões, coração, fígado, baço, pâncreas e trato
gastrointestinal. Em todos os tecidos atingidos, a
riquétsia invade o endotélio vascular, onde se replica
para atingir células da musculatura lisa.
Com a penetração nas células endoteliais, ocorre
uma resposta inflamatória de fase aguda, mediada
pela produção de citocinas como TNF-alfa e IFN-
-gama, resultando em aumento de permeabilidade
vascular, hipovolemia e consequente hipoalbumi-
nemia.
Paralelamente, ocorre hiponatremia, em conse-
quência da secreção de hormônio antidiurético
em resposta à hipovolemia. Em todos os sítios de
infecção, há um consumo excessivo de plaquetas,
o que leva à trombocitopenia em cerca de 40% dos
1.3. TRANSMISSÃO E FISIOPATOGENIA pacientes infectados.
Embora R. rickettsii e outras infecções por Rickett-
A transmissão da riquétsia se dá pela picada do sias do grupo com febre macular induzam a um
carrapato em qualquer uma de suas fases (larva, estado procoagulante, a Coagulação Intravascular
ninfa e adultos). Para que o carrapato transmita a Disseminada (CIVD) é rara em pacientes com febre
doença, é necessário que fique aderido à pele, se maculosa brasileira.
alimentando, por um período de 6 a 10 horas. Ao
picar, e após se alimentar, o carrapato transmite o Com a extensa lesão endotelial, instala-se um
microrganismo por meio de suas glândulas saliva- estado procoagulante, com ativação da cascata
res. É importante notar que as picadas das larvas e da coagulação, liberação de trombina, aumento
das ninfas, por serem menos dolorosas, são as que de agregação plaquetária e aumento de fatores
têm a maior probabilidade de transmitir o microrga- antifibrinolíticos. O quadro agrava-se com a trom-
nismo, porque o ser humano não percebe a picada bose de pequenos vasos do coração, dos rins, dos
e permite que ocorra a transmissão. A picada do pulmões e do cérebro. Ocorre, ainda, em virtude
adulto, por ser muito dolorida, prontamente é perce- do bloqueio de pequenos vasos, necrose tecidual e
bida, e pode-se retirar o carrapato a tempo de não isquemia cerebral, principalmente do mesencéfalo
transmitir a doença. Outra forma de contágio se dá e da região dos núcleos.
pelo esmagamento do carrapato quando é retirado,
o que libera seu conteúdo gástrico.
402
Fluxograma 2. Fisiopatologia da infecção por Rickettsia Rickettsii.
Rickettsia Rickettsii
u Gram-negativa Disseminação
Fisiopatologia u Intracelular linfática e hematogênica
u Células endoteliais
Hipovolemia Aumento da
Ativação de fatores u Liberação do hormô- permeabilidade vascular
de coagulação u TNF-alfa e IFN-gama
u Raramente CIVD
nio antidiurético
u Hiponartremia u Prostaglandinas
Disfunção generalizada
Denudação endotelial de órgãos
generalizada u Trombose vascular
u Hemorragia
1.4. QUADRO CLÍNICO dos doentes até o 3º dia, e em 90% dos doentes até
o 5º dia. O retardo no aparecimento do exantema
Inclui febre, dor de cabeça e erupção cutânea em macular determina atraso no diagnóstico e piora
uma pessoa com histórico de picada de carrapato do prognóstico devido à dificuldade de emprego
ou que tenha frequentado nos últimos 15 dias. do tratamento adequado.
Assim, os sintomas iniciais são inespecíficos, com o A falta desse sinal, que pode atingir de 9% a 12%
paciente apresentando febre de moderada a alta de dos infectados, em especial idosos e pessoas com
início súbito, em torno de 39,5°C, cefaleia, mialgias, pele negra, dificulta muito o diagnóstico clínico.
mal-estar generalizado e hiperemia das conjuntivas.
As máculas têm aspecto róseo, de bordos mal
Os sintomas gastrointestinais aparecem em um definidos, com 2 a 6 mm de diâmetro; têm início,
número significativo de pacientes. O quadro inclui normalmente, ao redor dos punhos e dos tornozelos,
vômitos e diarreia. podendo, também, iniciar na região do tórax. As
O exantema maculopapular, principal sinal para máculas, no início, somem ao serem pressionadas,
definir o diagnóstico, aparece em poucos pacientes contudo, esse efeito desaparece com o tempo e
no 1º dia da doença; mostra-se em cerca de metade ocorre escurecimento da coloração. O aparecimento
403
do exantema nas palmas das mãos e plantas dos A presença do microrganismo nos vasos sanguíneos
pés, apesar de ocorrer com muita variação (40 a das meninges e do cérebro já foi demonstrada.
80% dos pacientes), é considerado um sinal muito Conjuntivite, alterações da retina e anormalidades
característico da febre maculosa. Lembre-se desse eletrocardiográficas também podem ocorrer rara-
achado porque é muito explorado nos exames. mente e levar à confusão diagnóstica.
Em casos graves, a erupção cutânea pode se tornar Com o aumento da permeabilidade vascular, ocorre
confluente, com algumas áreas da pele sofrendo desidratação com hipovolemia, sangramento muco-
necrose devido a danos induzidos por patógenos cutâneo, digestivo e pulmonar, insuficiência pré-renal
na microcirculação, sobretudo em regiões supridas e grande perda proteica, explicando os quadros
por artérias terminais, como dedos, dedos dos pés, de edema generalizado. O acometimento renal é
nariz, orelhas e órgãos genitais. A necrose tecidual indicativo de grave prognóstico.
e a gangrena ocorrem em até 4% dos pacientes.
O envolvimento pulmonar é evidenciado pela pre-
Com a falta de tratamento e a progressão do quadro, sença de tosse e achados radiológicos, como infil-
pode haver comprometimento do sistema nervoso trado alveolar, pneumonia intersticial e derrame
central, caracterizado por grave encefalite, determi- pleural. O edema pulmonar com diminuição da
nando confusão mental, delírios, ataxia, convulsões função respiratória pode exigir suporte respiratório
e coma. O início do envolvimento neurológico está e oxigenoterapia.
associado ao aumento do risco de mortalidade e
morbidade.
404
Mapa mental. Principais complicações da febre maculosa brasileira
Encefalite, meningite, confusão

mental, delírios, convulsões e coma
Insuficiência renal aguda
Principais complicações Edema pulmonar, pneumonia
e derrame pleural
Arritmias cardíacas
Sangramento muco-cutâneo,
digestivo e pulmonar
405
1.5. DIAGNÓSTICO recomendados para o tratamento da febre maculosa

brasileira são as tetraciclinas e o cloranfenicol.
A confirmação laboratorial é essencial para se esta- A escolha entre cloranfenicol e tetraciclina (doxici-
belecer o diagnóstico específico da febre maculosa, clina) relaciona-se à gravidade da doença. Em casos
pois há muitos diagnósticos diferenciais. No entanto, mais severos, em virtude da ausência, no Brasil, de
ela não deve atrasar o tratamento, considerando-se uma tetraciclina para uso endovenoso, preconiza-se
a sua importância para não ocorrer complicação do o cloranfenicol.
quadro. Os exames inespecíficos incluem:
Em pacientes com quadro menos grave, a preferên-
Hemograma: são comuns a anemia e a tromboci- cia é pela doxiciclina, utilizada por via oral. Alguns
topenia. A redução do número de plaquetas é um trabalhos têm demonstrado, clinicamente, sua maior
achado frequente e auxilia no diagnóstico. Os leu- efetividade no tratamento da febre maculosa quando
cócitos podem estar normais, aumentados ou dimi- comparada ao cloranfenicol.
nuídos, podendo apresentar desvio para a esquerda.
Enzimas: creatinoquinase (CK), desidrogenase lática
(LDH), aminotransferases (ALT e AST) e bilirrubinas DIA A DIA MÉDICO
estão geralmente aumentadas.

Não é recomendada a antibioticoterapia profilática para
Os exames específicos são descritos a seguir: indivíduos assintomáticos que tenham sido recentemente
picados por carrapatos, pois ela pode prolongar o período
u Reação de Imunofluorescência Indireta (IFI): é o de incubação da doença.
método sorológico mais utilizado e o mais dis-
ponível na rotina laboratorial. Trata-se de uma
reação de alta sensibilidade e especificidade
2. DOENÇA DE LYME
que pode ser utilizada para a pesquisa de imu-
noglobulinas específicas (IgM e IgG). Em geral,
os anticorpos são detectados entre o 7º e o 10º
2.1. INTRODUÇÃO
dia da doença. Títulos de anticorpos superiores
ou iguais a 1:64, em uma única amostra, ou uma
A Doença de Lyme é uma zoonose causada por
diferença de 4 vezes no título de anticorpos ob-
espiroquetas do complexo Borrelia burgdorferi
servada em 2 amostras pareadas de soro, cole-
transmitidas pela picada de carrapatos do grupo
tadas com diferença de 2 a 4 semanas, são os
Ixodes ricinus. Caracteriza-se por pequena lesão
requisitos para confirmação diagnóstica por meio
cutânea, expansiva, única ou mútipla, do tipo mácula
da da sorologia.
ou pápula, de coloracão avermelhada no local em
u Pesquisa direta da riquétsia através de histopa- que o carrapato sugou o sangue, denominada de
tologia/imuno-histoquímica: realizada a partir de Eritema Crônico Migratório (EM).
amostras de tecido obtidas por meio de biópsia
de pele e das petéquias de pacientes infectados.
u Técnicas de biologia molecular: outro teste dis-
ponível para o diagnóstico, entretanto menos
utilizado, é a análise molecular. É recomendado A Borrelia burgdorferi é uma bactéria gram-negativa
singularmente em casos graves e deve ser rea- que foi identificada em 1982, pelo Dr. Willy Burgo-
lizado na fase inicial da doença. dorfer. A Borrelia sp., junto com as leptospiras e o
treponema, pertence ao grupo das espiroquetas.
As B. burgdorferi não coradas são invisíveis ao
1.6. TRATAMENTO microscópio comum, mas são prontamente per-
ceptíveis em campo escuro e em iluminação por
O sucesso do tratamento está relacionado à precoci- contraste de fase.
dade e à especificidade de sua instalação. Os fármacos
406
2.3. PATOGENIA Dias após o estabelecimento do EM, ocorrem

manifestações clínicas iniciais, como mal-estar,
febre, cefaleia, rigidez de nuca, mialgias, artralgias
BASES DA MEDICINA migratórias e linfadenopatias, muitas vezes estão
presentes.
A infecção humana é causada por meio da saliva do Não é incomum que tais sinais e sintomas durem
carrapato, que contém a espiroqueta. O período de incu-
várias semanas nos casos em que o tratamento não
bação varia de 4 a 18 dias. A Borrelia sp. permanece na
corrente sanguínea durante os episódios febris. Com isso,
é instituído. Nessas situações, depois de semanas
há produção de anticorpos específicos contra a proteína ou meses, podem surgir manifestações neurológi-
de membrana. cas (15% dos casos), dentre elas: meningite assép-
tica, encefalite, coreia, neurite de pares cranianos
(incluindo a paralisia facial bilateral), radiculoneurite
Não se conhece o mecanismo completo da elevação motora e sensorial.
da resposta imunitária nas recorrências de febre. A
O padrão usual é a meningoencefalite flutuante,
espiroqueta dissemina-se no hospedeiro pela união
com paralisia de nervo craniano. Cerca de 8% dos
ao plasminogênio sem ativadores – a ativação
pacientes desenvolvem comprometimento cardíaco
do complemento e a resistência ao soro também
com bloqueio atrioventricular, miopericardite aguda e
ocorrem. As lipoproteínas expressadas durante a
evidências de disfunção ventricular esquerda. Cerca
infecção desencadeiam inflamação; portanto, a
de 60% dos pacientes, após semanas a 2 anos do
doença cursa com remissão e exacerbação das
início da doença, podem desenvolver artrite franca
manifestações clínicas.
comumente caracterizada por crises intermitentes
A imunidade patogênica contra Borrelia burgdo- de edema e dor articular assimétricos, em especial
feri desencadeia reações autoimunes que podem nas grandes articulações.
causar lesões cardíacas e artrite. Esse mecanismo
autoimune pode ter influência na persistência dos
2.5. DIAGNÓSTICO
sintomas (Lyme crônico). Alguns estudos mostram
que o organismo humano apresenta fatores prote-
tores contra os anticorpos para Borrelia burgdoferi, O diagnóstico é feito por meio da associação dos
como a decorina, presente na pele, articulação e, sintomas clínicos, dados epidemiológicos (áreas de
em menor quantidade, no coração; dessa maneira, maior endemicidade) e testes laboratoriais.
a concentração da espiroqueta nessas regiões é Crescimento de B. burgdorferi de amostras clínicas
facilitada, favorecendo a infecção crônica. é o padrão-ouro para o diagnóstico. Entretanto,
culturas positivas têm sido obtidas principalmente
2.4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS nas fases mais precoces da doença e em biópsias
de áreas de eritema migrans. Antígenos urinários
não têm valor diagnóstico, e o organismo não pode
BASES DA MEDICINA
ser recuperado no LCR.
Como a comprovação microbiológica é difícil, o
A pequena lesão cutânea, expansiva, única ou múltipla, diagnóstico é baseado em quadro clínico, vínculo
do tipo mácula ou pápula, de coloração avermelhada, no epidemiológico (exposição a carrapatos em área
local em que o carrapato sugou o sangue, denominada endêmica) e, exceto para os casos de eritema
de Eritema Crônico Migratório (EM), é um importante
migrans, detecção de resposta sorológica. O CDC
marcador clínico para a suspeita diagnóstica e alerta à
vigilância epidemiológica. À medida que a área de rubor recomenda teste inicial com metodologia ELISA,
se expande até 15 cm (com limites de 3 a 68 cm), a lesão seguida de confirmação por Western-Blot. Nas fases
assume característica anelar, quente e raramente dolorosa. precoces, a produção de anticorpos pode ainda não
ser detectada, devendo a sorologia ser repetida em
2 a 4 semanas.
407
Esse anticorpo exibe reação cruzada com outras

espiroquetas, inclusive o Treponema pallidum, toda- REFERÊNCIAS
via, os pacientes com Doença de Lyme não mostram
resultado positivo no VDRL. 1. Barros-Silva PMR, Pereira SVC, et al. Febre maculosa:
uma análise epidemiológica dos registros do sistema de
A reação em cadeia da polimerase (PCR) é empre-
vigilância do Brasil. Scientia Plena. 2014;10(4).
gada para detecção do DNA da espiroqueta em
material do hospedeiro. Como essa técnica não
está bem padronizada, a interpretação dos testes
deve ser cautelosa, porque pacientes que recebem BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
tratamento precoce podem apresentar sorologia
negativa.
Aragão H, Fonseca F. Notas de Ixodologia VIII. Lista e chave
para representantes da fauna Ixodológica Brasileira – Memó-
rias do Instituto Oswaldo Cruz. 1961;59:116-148.
DIA A DIA MÉDICO
Araújo RP, Navarro MBMA, Cardoso TAOa. Febre maculosa no
Brasil: estudo da mortalidade para a vigilância epidemiológica.
Importante destacar que, uma vez presentes, os anticor- Cadernos Saúde Coletiva. 2016;24(3):339-346.
pos, incluindo IgM, podem permanecer detectáveis por
períodos prolongados. Por esse motivo, a detecção isolada Del Fiol FS, Junqueira FM, et al. A febre maculosa no Brasil.
de anticorpos IgM, sem o contexto clínico e epidemioló- Revista Panamericana de Salud Pública. 2010;27:461-466.
gico associados, não pode ser considerada diagnóstico. Del Guércio, VMF, Rocha MMM, Melles HHB, Lima VLC, Pignatti
MG. Febre Maculosa no município de Pedreira – SP – Brasil
– Inquérito Sorológico. Registro da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropi-cal. 1997;30:47-52.
2.6. TRATAMENTO
Ministério da Saúde (BR). Guia de Vigilância Epidemiológica
e Eliminação da Filariose Linfática. Funda-çâo Nacional de
O tratamento é iniciado após o diagnóstico, o mais Saúde; 2005.
precocemente possível. Antibiótico profilático não
Sociedade Mineira de Pediatria. Febre Maculosa: atualização.
é recomendado para quem foi picado pelo car- Boletim Científico. 2016;37.
rapato e está assintomático; porém, o paciente
deve observar caso sintomas como rash, febre ou
artralgia apareçam.
A terapia é feita com antibiótico oral ou endovenoso,
dependendo do estágio da doença.
Em adultos, os antibióticos de eleição são: doxi-
ciclina, 100 mg (2 vezes ao dia), por 15 dias, ou
amoxicilina 500 mg (4 vezes ao dia), por 15 dias; se
as lesões forem disseminadas, deve-se prolongar
o tratamento por 3 a 4 semanas. Nos pacientes
tratados precocemente com antibióticos orais, o
eritema crônico migratório desaparece de imediato
e as principais complicações tardias são evitadas.
408
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS - SP 2021) Paciente 23 anos, sexo (COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS –
masculino, morador de zona rural, deu entrada no 2017) O agente causador da doença de Lyme é:
pronto-socorro com relato de febre, fraqueza mus-
cular, dores articulares e mancha vermelha na per- ⮦ Borrelia burgdorferi.
na, conforme foto abaixo. Diante do quadro clínico ⮧ Rickettsia rickettsii.
e da alteração cutânea, o provável diagnóstico é de: ⮨ Bartonella henselae.
⮦ Erisipela. ⮩ Haemophilus influenzae.
⮧ Reação alérgica.
⮨ Dengue. Questão 5
⮩ Febre reumática aguda. (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN/SP – 2014) Um me-

⮪ Doença de Lyme. nino com 11 anos de idade apresenta febre, dor
abdominal e diarreia e tem história de ter sido pi-
cado pelo carrapato-estrela 6 dias antes do início
Questão 2
do quadro. O médico faz hipótese diagnóstica de
(REDE DOR - MA – 2021) Quais doenças abaixo podem febre maculosa. Realiza exames e indica tratamen-
ser transmitidas por carrapatos? to oral. O agente etiológico e o tratamento desta
doença são:
⮦ Febre maculosa e febre recorrente.
⮦ Haemophilus aegyptius e ampicilina.
⮧ Febre amarela e peste bubônica.
⮧ Rickettsia rickettsii e doxiciclina.
⮨ Febre amarela e febre recorrente.
⮨ Rickettsia rickettsii e ceftriaxona.
⮩ Peste bubônica e febre maculosa.
⮩ Haemophilus aegyptius e ceftriaxona.
⮪ Febre amarela e febre maculosa.
⮪ Haemophilus aegyptius e doxiciclina.
Questão 3
Questão 6
(OFTALMO CLÍNICA SÃO GONÇALO – 2014) Qual das seguin-
tes afirmativas está associada à doença de Lyme? (CENTRO UNIVERSITÁRIO DO ESPÍRITO SANTO – 2016) A febre
maculosa brasileira é uma doença infecciosa febril
⮦ A infecção é carregada pelas larvas do mosquito. aguda, de gravidade variável, cuja apresentação clí-
⮧ O agente infeccioso é Borrelia Burgdoferi. nica pode variar desde as formas leves e atípicas
⮨ Não há envolvimento do sistema nervoso. até formas graves. Qual o agente infeccioso?
⮩ Todos pacientes apresentam eritema migrans ⮦ Treponema pallidum.

crônico. ⮧ Amblyomma cajennense.
409
⮨ Haemophilus influenzae.
⮩ Hydrochaeris hydrochaeris.
⮪ Rickettsia rickettsii.
Questão 7
(HOSPITAL SÍRIO-LIBÂNES – 2021) Paciente 23 anos, sexo

masculino, morador de zona rural, deu entrada no
pronto-socorro com relato de febre, fraqueza mus-
cular, dores articulares e mancha vermelha na perna,
conforme foto abaixo.
Diante do quadro clínico e da alteração cutânea, o
provável diagnóstico é de
⮦ Erisipela.
⮧ Reação alérgica.
⮨ Dengue.
⮩ Febre reumática aguda
⮪ Doença de Lyme
410
Questão 1 dificuldade:   considerada típica da dengue, com intenso eritema

apresentando ilhas de pele sã, pode ser observada
Y Dica do professor: Doenças exantemáticas e seus
em alguns casos.
diferenciais. A Doença de Lyme é uma zoonose
causada por espiroquetas do complexo Borrelia Alternativa D: CORRETA. Na febre reumática, as duas
burgdorferi, transmitida pela picada de carrapatos manifestações cutâneas são o eritema marginado
do grupo Ixodes ricinus, caracterizada por peque- e os nódulos subcutâneos. O eritema marginado é
na lesão cutânea, expansiva, única ou múltipla, do uma erupção cutânea eritematosa anular, fraca e
tipo mácula ou pápula de coloração avermelhada transitória que com frequência se desenvolve sobre
no local em que o carrapato sugou o sangue, deno- as articulações. Os nódulos subcutâneos obser-
minada de eritema crônico migratório (EM). Como vados no paciente com febre reumática são insen-
principal manifestação, temos uma pequena lesão síveis, movem-se livremente e possuem diâmetro
cutânea, expansiva, única ou múltipla, do tipo má- aproximado de 1 cm. Esses nódulos aparecem nas
cula ou pápula de coloração avermelhada no local superfícies extensoras dos cotovelos, mãos ou pés.
em que o carrapato sugou o sangue, denominada Alternativa E: CORRETA. Vide dica do professor.
de eritema crônico migratório (EM)(foto do caso ✔ resposta: E
em questão). Dias após o estabelecimento do EM,
manifestações clínicas iniciais como mal-estar,
febre, cefaleia, rigidez de nuca, mialgias, artralgias Questão 2 dificuldade: 
migratórias e linfadenopatias muitas vezes estão
Y Dica do professor: Para essa questão é importante
presentes. Não é incomum esses sinais e sinto-
reconhecer os vetores responsáveis pela transmis-
mas durarem várias semanas, nos casos em que
são das doenças infecciosas virais ou bacterianas.
o tratamento não é instituído. Nessas situações,
semanas ou meses após podem surgir manifes- Alternativa A: CORRETA. A febre maculosa é uma
tações neurológicas (15% dos casos), tais como doença infecciosa febril aguda, transmitida ao hu-
meningite asséptica, encefalite, coreia, neurite de mano pela picada do carrapato infectado com uma
pares cranianos (incluindo a paralisia facial bilate- bactéria do gênero Rickettsia. Costuma apresentar
ral), radiculoneurite motora e sensorial. quadro inespecífico com mialgia intensa e mal-es-
tar generalizado. A Febre recorrente é uma doen-
Alternativa A: INCORRETA. Erisipela tem um padrão
ça causada pela bactéria Borrelia recurrentis, uma
usual de hiperemia bem delimitado.
espiroqueta; pode ser transmitida por piolhos ou
Alternativa B: INCORRETA. Reação alérgica não tem carrapatos. A febre, periódica, costuma acompa-
esse padrão, geralmente é uma hiperemia difusa nhar cefaleia, tosse seca, fotofobia, perda de peso
e pruriginosa. e artralgia.
Alternativa C: INCORRETA. Na dengue as alterações Alternativa B: INCORRETA. O vetor de transmissão
cutâneas são máculo-papulares. O início da erupção do vírus da Febre Amarela é o mosquito, do gêne-
maculopapulosa se dá no tronco, podendo espalhar- ro Haemagogus, em ambiente silvestre, ou Aedes
-se para as extremidades ou para a face. Erupção
411
aegypti em meio urbano. A transmissão da Peste assintomático, porém o paciente deve ficar obser-
bubônica se dá pela picada de pulgas. vando caso sintomas como rash, febre ou artralgia
Alternativa C: INCORRETA. A febre recorrente é trans- apareçam. A terapia é feita com antibiótico oral ou
mitida por carrapatos, mas, conforme Alternativa endovenoso, dependendo do estágio da doença,
B, a Febre Amarela é transmitida pela picada de sedo a doxiciclina é escolha de primeira linha.
mosquitos. ✔ resposta: B
Alternativa D: INCORRETA. Conforme Alternativa B, a
Peste bubônica não é transmitida por carrapatos,
mas sim pela picada pulgas.
Alternativa E: INCORRETA. Conforme Alternativa B, Y Dica do professor: As rickettsioses são zoonoses
a Febre Amarela não é transmitida por carrapatos. de distribuição cosmopolita, de impacto significativo
sobre a saúde pública e sobre as atividades econô-
✔ resposta: A
micas por atingirem a saúde dos animais domés-
ticos, favorecendo a extensão cíclica da cadeia de
Questão 3 dificuldade:  infecção. A febre maculosa brasileira (FMB) é uma
doença infecciosa febril aguda, de apresentação
Y Dica do professor: A Doença de Lyme é uma zoono- clínica e gravidade variável, causada pela Rickettsia
se causada por espiroquetas do complexo Borrelia rickettsii, cocobacilo Gram-negativo com tropismo
burgdorferi transmitida pela picada de carrapatos para células endoteliais. É adquirida pela picada do
do grupo Ixodes ricinus, caracterizada por pequena carrapato infectado com Rickettsia.
lesão cutânea, expansiva, única ou mútipla, do tipo
mácula ou pápula de coloracão avermelhada no local ✔ resposta: E
em que o carrapato sugou o sangue, denominada de
eritema crônico migratório (EM). Não é transmitida
por larva de mosquito. Podemos ter acometimento
do SNC, apesar de ser raro esse evento. E o eritema Y Dica do professor: Questão sobre as manifestações
migrans clássico achado dermatológico da doença cutâneas das doenças transmitidas por carrapatos.
não acomete todos os pacientes com a doença. Como principal manifestação temos uma pequena
lesão cutânea, expansiva, única ou múltipla, do tipo
✔ resposta: B
mácula ou pápula de coloração avermelhada no local
em que o carrapato sugou o sangue, denominada
Questão 4 dificuldade:  de eritema crônico migratório (EM).
É um importante marcador clínico para a suspeita
Y Dica do professor: A Borrelia burgdorferi é uma
diagnóstica e alerta à vigilância epidemiológica. À
espiroqueta identificada em 1982 pelo Dr. Willy Bur-
medida que a área de rubor se expande até 15cm a
godorfer. A Borrelia sp., junto com as leptospiras
lesão assume característica anelar, quente e rara-
e o treponema, pertence às espiroquetas. É uma
mente dolorosa.
bactéria gram-negativa.
resposta: E
resposta: A
✔
✔
Y Dica do professor: Como já dito, o agente etio-

lógico da febre maculosa é a Rickettsia rickettsii.
O tratamento é iniciado após o diagnóstico, o mais
precoce possível. Antibiótico profilático não é reco-
mendado para quem é picado pelo carrapato e está
412
Capítulo
SÍFILIS E OUTRAS ISTS
16
u A notificação da sífilis adquirida sexualmente vem aumentando de forma explosiva no Brasil, desde sua
implementação, em 2010, em todas as categorias de exposição.
u É uma das principais ISTs no mundo e apresenta um grande desafio em saúde pública global. Não existe
vacina, e nem profilaxia pré ou pós-exposição. Ter a infecção 1 vez não confere imunidade duradoura, o
que também dificulta o seu controle.
u Didaticamente, a sífilis é dividida em fases (primária, secundária, secundária latente precoce, secundária
latente tardia e terciária), com características bem claras e especificas para cada uma.
u É importante lembrar de solicitar exames de outras ISTs na ocasião do diagnóstico da sífilis, especialmente
a sorologia anti-HIV, e também orientar sobre uso de preservativos, reconhecer vulnerabilidades e até ofe-
recer PrEP (prevenção para o HIV), dependendo do cenário de exposição e do risco de aquisição ao HIV.
u A punção liquórica para a investigação de neurossífilis deve ser realizada em algumas situações clássicas:
presença de sintomas neurológicos ou oftalmológicos; sífilis terciária ativa; ou após falha ao tratamento
clínico descartando a reexposição sexual. Em pacientes HIV+, a punção é realizada também em assintomá-
ticos se a contagem de células T CD4+ for <350 ou se VDRL for >1/32. Isso é bastante cobrado nos exames.
Os testes diagnósticos se dividem em treponêmicos e não treponêmicos, e a interpretação deles depende
u
da fase em que o paciente se encontra. Atualmente, estão disponíveis testes rápidos treponêmicos em
nosso país para condutas em situações de emergência.
u O tratamento é feito com derivados de penicilina, sendo os tratamentos alternativos com menor eficácia
(doxiciclina) reservados para situações de contraindicação. A posologia e a via de administração dos
derivados de penicilina para o tratamento dependem da fase da doença em que o paciente está. Não há
resistência descrita do treponema aos derivados de penicilina.
u O controle de tratamento é realizado com queda padronizada dos títulos de VDRL, cujo teste se faz, geral-
mente, após 3 meses.
u Após o tratamento, o paciente deve ser acompanhado por até 1 ano com VDRL seriado para confirmar a cura,
ou retratar, se necessário. Nunca esquecer de avaliar a notificação e o tratamento das parcerias sexuais.
u Sífilis primária e secundária: queda de 2 títulos de VDRL após 6 meses de tratamento.
u Outras ISTs: donovanose, causada por bactéria Klebsiella granulomatis, com evolução progressiva e crônica,
que acomete pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais, podendo ocasionar lesões granu-
lomatosas e destrutivas, diagnóstico diferencial de úlcera dolorosa. No Brasil, tratamento via abordagem
sindrômica com doxiciclina por 3 semanas.
u Linfogranuloma venéreo: doença que cursa com adenomegalia importante nos genitais pela Chlamydia
trachomatis. Pode iniciar com lesão vesicobolhosa e evoluir para um adenomegalia inguinal importante
com fistulização (bulbões). Tratamento feito com doxiciclina.
u Uretrites por clamídia e gonococo: lembrar de a abordagem síndrômica cobrir sempre esses 2 agentes,
Não usar ciprofloxacino pelo aumento de resistência bacteriana (gono): nos esquemas empíricos, SEMPRE
utilizar cefrtriaxione + azitromicina.
413
Sífilis e outras ISTs Infectologia
u Cancro mole: Haemophilus ducreyi (bacilo gram-negativo) diferencial importante com linfogranuloma
pode iniciar com lesões vesículares que se agrupam em úlceras dolorosas e adenomegalias inguinais.
Tratamento feito com macrolídeos.
1. INTRODUÇÃO A transmissão vertical ocorre mais frequentemente

intraútero, embora também possa ocorrer na pas-
sagem do feto pelo canal de parto. As formas pri-
mária e secundária têm a maior probabilidade de
BASES DA MEDICINA
transmissão, principalmente se ocorrerem após o
2º trimestre da gravidez. A transmissão por trans-
O treponema não é corado por coloração de gram e não fusão sanguínea é possível, porém, rara, graças aos
pode ser cultivado, assim, para a sua detecção, não se
protocolos transfusionais.
usa método de gram e não há necessidade de enviar o
material colhido em caso suspeito de sífilis para a cultura. Todo o conteúdo relacionado à sífilis na gestação e
O pouco conhecimento sobre a biologia do T. pallidum se ao componente neonatal será abordado em outros
deve a essa impossibilidade do seu cultivo, o que permite
capítulos do curso, e é assunto extremamente pre-
a visualização do T. pallidum vivo e móvel. Ele deve ser
analisado imediatamente após a coleta da amostra pelo valente nos exames de residência médica.
método do campo escuro. Fique atento e não deixe de estudar esse tópico!
A sífilis é uma infecção bacteriana sistêmica cau-
DIA A DIA MÉDICO
sada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta
gram-negativa.
Na prática, o método do campo escuro é pouco utilizado
Morfologicamente, o Treponema pallidum é uma para o diagnóstico por causa de muitas limitações: o
espiral fina com espiras regulares e pontas afiladas, número de organismos presentes na amostra, habitual-
descrito na ilustração ao lado (Figura 1). mente não é o suficiente para sua detecção, a lesão pode
estar próxima da cura natural ou o paciente já pode ter
recebido um tratamento sistêmico ou tópico. Por isso,
Figura 1. Treponema pallidum. utilizar, quase na totalidade das vezes, o diagnóstico
baseado em testes sorológicos.
414
Sífilis e outras ISTs Cap. 16
!!!!!!
Mapa mental 1. Agente etiológico
Tem formato espiralado Transmissão
• Espiroquetas • Penetra a mucosa ou a pele e

se dissemina pelo organismo
• 10 a 20 voltas
• A via sexual é responsável
• Cerca de 5-20 mm
por 95% dos casos
• Apresenta flagelos
• A via vertical leva à sífilis
• Roda em torno do maior eixo congênita
É facilmente Não é cultivável e é Gênero Treponema,

destruído pelo calor, um patógeno exclusivo da família
pela água e pelo sabão. do ser humano. Treponemactacea
415
A maioria das pessoas com sífilis é assintomática e,

2. EPIDEMIOLOGIA quando apresenta sinais e sintomas, esses podem
não ser percebidos ou valorizados, podendo, sem
saber, transmiti-la às suas parcerias sexuais. Quando
BASES DA MEDICINA
não tratada, pode evoluir para formas mais graves,
comprometendo, sobretudo, os sistemas nervoso
e cardiovascular.
Depois da fase de contato inicial e entrada, o treponema
pode ter disseminação hematogênica, o que justifica o Na gestação, a sífilis pode apresentar consequências
caráter de doença multisistêmica da sífilis, que pode ir severas, como: abortamento, prematuridade, nati-
muito além dos genitais. As manifestações mais tardias
mortalidade, manifestações congênitas precoces
também podem ser decorrentes de vasculite e reação
de hipersensibilidade em algumas topografias (aorta, ou tardias e/ou morte do RN.
vasos em SNC). Como já mencionado, no Brasil, assim como em
muitos países, apresenta-se reemergência da
Os casos de sífilis têm aumentado no Brasil. Em doença. Diante disso, os profissionais de saúde
2018, o Ministério da Saúde publicou um boletim devem estar aptos a reconhecer as manifestações
epidemiológico que mostrou um aumento de 28,5% clínicas, conhecer os testes diagnósticos disponíveis
da detecção em gestantes, 16,4% na incidência e, fundamentalmente, saber interpretar o resultado
de sífilis congênita e 31,8% na incidência de sífilis do exame para diagnóstico e controle de tratamento.
adquirida. Desse modo, trata-se de um assunto que
pode ser cobrado em medicina preventiva, já que,
hoje, é uma questão de saúde pública. DIA A DIA MÉDICO
Há um aumento crescente no número de casos em

todos os estratos populacionais, destacando-se a A chegada da PrEP trouxe muitos questionados acerca
do aumento dos casos de sífilis, se seria decorrente da
população HSH (homem que faz sexo com homem).
implementação, no Brasil, dessa ferramenta de prevenção
Dados importantes da epidemiologia e outros pontos do HIV. No entanto, não é verdade, já que esse crescente
chave da sífilis: vem ocorrendo desde muito antes do início dessa profi-
laxia. Além disso, o usuário de PrEP faz sorologias para
sífilis a cada 3 meses, o que é importante para o diagnós-
u 5 milhões de casos diagnosticados todos os anos.
tico precoce e a quebra na cadeia de transmissão. Outro
u Enfermidade sistêmica (pela disseminação he- aspecto importante: atente para o “nome” IST (infecção
matogênica). sexualmente transmitida), que é uma nova nomenclatura,
substituindo o antigo termo DST.
u Pode ter evolução crônica (SNC e cardiovascular).
u Agente facilitador: aumenta significativamen-
te o risco de contrair a infecção pelo vírus HIV,
uma vez que a entrada do vírus é facilitada pela
presença das lesões genitais. Portanto, deve-se 3. AGENTE ETIOLÓGICO E
aproveitar o momento do diagnóstico e realizar MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
screening para outras ISTs (HIV e hepatites virais).
u A presença do T. pallidum no organismo tam-
bém acelera a evolução da infecção pelo HIV 3.1. AGENTES ETIOLÓGICOS
para a AIDS. E QUADRO CLÍNICO
Não existe vacina contra a sífilis, e a infecção pela

bactéria causadora não confere imunidade pro- BASES DA MEDICINA
tetora; assim, as pessoas podem ser infectadas
tantas vezes quantas forem expostas ao T. pallidum A contaminação ocorre a partir do contato com o tecido
(reinfecção). subcutâneo, por meio de abrasões microscópicas da pele.
416
A lesão ulcerativa inicial (cancro duro) surge após cerca de u Etiologia: Treponema pallidum, espiroqueta de
30 horas. Durante esse período, pode ocorrer infestação alta patogenicidade.
de linfonodos locais, com disseminação subsequente. No
infiltrado da lesão foram encontrados, além de linfócitos
O reservatório do treponema é o homem não tra-
TCD4 e TCD8, monócitos ativados, macrófagos e células
dendríticas com receptores do HIV. A presença desses tado, por isso a importância do diagnóstico e do
receptores pode justificar o vínculo entre a infecção por tratamento precoce para quebrar a cadeia de trans-
sífilis e a transmissão do HIV. O desenvolvimento da missibilidade.
resposta imune humoral também acontece no início da
infecção, levando ao desenvolvimento de anticorpos que Modo de transmissão: na sífilis adquirida, é sexual.
podem ser detectados na fase inicial. O contágio extragenital é raro. A transmissão não
sexual da sífilis é excepcional, havendo poucos
casos por transfusões de sangue e por inoculação
acidental.
Quadro 1. Características da doença e seus estágios.

ESTÁGIOS DE SÍFILIS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
ADQUIRIDA
Cancro duro (úlcera genital)
Primária
Linfonodos regionais
Lesões cutâneo-mucosas (roséola, placas mucosas, sifílides papulosas,
sifílides palmoplantares, condiloma plano, alopecia em clareira, madarose,
rouquidão)
Micropoliadenopatia
Secundária
Linfadenopatia generalizada
Sinais constitucionais
Quadros neurológicos, oculares, hepáticos

Latente recente (até 1
Assintomática
ano de duração)
Latente tardia (mais de 1
Assintomática
ano de duração
Cutâneas: lesões gomosas e nodulares, de caráter destrutivo
Ósseas: periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e

nódulos justa-articulares
Terciária Cardiovasculares: estenose de coronárias, aortite e aneurisma da aorta,

especialmente da porção torácica
Neurológicas: meningite, gomas do cérebro ou da medula, atrofia do

nervo óptico, lesão do sétimo par craniano, manifestações psiquiátricas,
tabes dorsalis e quadros demenciais como o da paralisia geral
Fonte: Ministério da Saúde1.
A sífilis é uma infecção de múltiplos estágios, e seu Classicamente, os estágios da sífilis não tratada são
curso não tratado consiste em fases sintomáticas divididos como: sífilis primária, sífilis secundária,
entremeadas por períodos assintomáticos (latên- sífilis latente (recente até 1 ano após exposição,
cia). A maior transmissibilidade ocorre nas fases e tardia com mais de 1 ano de evolução) e sífilis
primária e latente precoce. terciária.
417
Mapa mental 2. Classificação da sífilis
Classificação
da sífilis
Adquirida
< 1 ano de evolução
recente
Tempo de infecção
Adquirida
> 1 ano de evolução
tardia
Sífilis primária
Sífilis
secundária
Manifestações Recente (até 1 ano
clínicas de infecção)
Sífilis latente
Tardia (mais de 1
ano de infecção)
Sífilis terciária
418
Sífilis adquirida recente compreende o primeiro ano Fluxograma 1. Sífilis secundária.

de evolução, período de desenvolvimento imunitá-
rio na sífilis não tratada, e inclui as sífilis primária, 4 a 8 semanas após cancro duro
secundária e latente precoce e tardia.
A sífilis primária caracteriza-se por apresentar a
lesão inicial denominada cancro duro, que surge em
Linfadenopatia generalizada
10 a 90 dias (em média, 21 dias), ocorrendo adenite
satélite. Essas lesões ulceradas são indolores, em
sua maioria não possuem uma base exsudativa e
podem ocorrer em outras regiões além de genitália, 40% do treponema detectado em SNC
como região oral, faringe posterior e ânus.
O cancro duro, usualmente, desaparece em 4 sema-
nas, sem deixar cicatrizes. Pode aparecer uma Regride em 2-6 semanas com períodos
linfoadenopatia unilateral, sem sinais flogísticos. de remissão mais intervalados
Muitas vezes, a sífilis primária pode passar desa-
percebida e ser muito pouco sintomática. Será raro,
na prática, ver uma lesão de cancro duro por causa Lesões cutâneo mucosas
dessas características (indolor e com desapareci-
mento rápido).
A sífilis secundária é marcada pela disseminação dos
Alopécia
treponemas pelo organismo. Suas manifestações
ocorrem de 4 a 8 semanas a partir do aparecimento
do cancro. A lesão mais precoce é constituída por
exantema morbiliforme não pruriginoso: a roséola. Anormalidade renais, gastrointestinais
Posteriormente, podem surgir lesões papulosas pal-
moplantares, placas mucosas, adenopatia generali-
zada, alopecia em clareira e os condilomas planos.
Guarde bem esse padrão de lesões nos pés e nas Achados neurológicos/oculares
mãos, SEMPRE se lembre de sífilis como diagnós-
tico diferencial! Fonte: Elaborado pelo autor.
As reações sorológicas são sempre positivas e com

títulos mais altos de VDRL. As principais manifes- No período de sífilis latente precoce não existem
tações do secundarismo estão descritas na figura manifestações clínicas visíveis, mas há treponemas
a seguir. localizados em determinados tecidos. Assim, o
diagnóstico só é obtido pelas reações sorológicas.
Pode ocorrer com frequência polimicroadenopatia,
particularmente de linfonodos cervicais, epitroclea-
nos e inguinais.
u Sífilis adquirida tardia – É considerada tardia

após o segundo ano de evolução e inclui a sífilis
latente tardia. Ocorre em indivíduos infectados
pelo treponema que não receberam tratamen-
to adequado ou não foram tratados. Suas ma-
nifestações clínicas surgem após um período
variável de latência (tardia). Compreendem as
formas cutânea, óssea, cardiovascular, nervosa
419
e outras. As reações sorológicas são positivas. pela sífilis, nesse estágio, provoca destruição teci-
A sífilis tardia cutânea caracteriza-se por lesões dual. É comum o acometimento do sistema nervoso
gomosas e nodulares, de caráter destrutivo. Na e do sistema cardiovascular. Ademais, verifica-se
sífilis óssea, pode haver osteíte gomosa, perios- a formação de gomas sifilíticas (tumorações com
tite, osteíte esclerosante, artralgias, artrites, sino- tendência à liquefação) na pele, nas mucosas, nos
vites e nódulos justa-articulares. O quadro mais ossos ou em qualquer tecido. As lesões podem
frequente de comprometimento cardiovascular causar desfiguração, incapacidade e até morte.
é a aortite ifilítica (determinando insuficiência
Importante: Não confunda sífilis terciária com neu-
aórtica), o aneurisma e a estenose de coronárias.
rossífilis; esta pode aparecer em qualquer fase da
infecção pelo treponema. O comprometimento
3.2. ACOMETIMENTO DO SNC sintomático do SNC geralmente ocorre nos está-
gios tardios.
Lembretes de assuntos relacionados a sífilis que já
BASES DA MEDICINA
apareceram em provas:
O envolvimento do Sistema Nervoso Central (SNC) pode u Sífilis ocular: a uveíte e a panuveíte posteriores
ocorrer durante qualquer estágio da sífilis, e anorma- são as mais comuns e apresentam-se com dimi-
lidades laboratoriais do LCR são comuns em pessoas
nuição da acuidade visual. Ocorre frequentemente
infectadas já nos estágios iniciais da doença, pois o T.
pallidum invade precocemente o SNC dentro de horas a acompanhada de meningite sifilítica.
dias após a inoculação. A neuroinvasão pode ser tran- u Pupila de Argyll-Robertson: São pupilas bilate-
sitória e não estão bem estabelecidos os preditores de ralmente pequenas que não respondem à luz;
sua persistência e do início de sinais e sintomas clínicos.
entretanto, se contraem normalmente para aco-
Dessa forma, pode haver neurossífilis junto com lesões
primárias ou secundárias. Isso é mais comum em pessoas modação e convergência; dilatam-se ao estímulo
vivendo com HIV. midriático e não dilatam em resposta a estímu-
los dolorosos. É um dos sinais mais comuns de
tabes dorsalis.
A sífilis do sistema nervoso é assintomática ou
sintomática, com as seguintes formas: meningo-
vascular, meningite aguda, goma do cérebro ou da NAS FASES DA DOENÇA
medula, crise epileptiforme, atrofia do nervo óptico,
lesão do sétimo par, paralisia geral e tabes dorsalis.
u Cancro primário: cancro mole, herpes genital,
Didaticamente, é possível dividir em 2 fases:
linfogranuloma venéreo e donovanose.
u Neurossífilis precoce: pacientes com neurossífi- u Lesões cutâneas na sífilis secundária: farmaco-
lis precoce podem ter meningite assintomática; dermia, sarampo, rubéola, Ptiríase Rósea de Gil-
meningite sintomática; doença meningovascular bert, eritema polimorfo, hanseníase virchoviana.
(menos comum), isto é, meningite e derrame; per- u Sífilis tardia: na presença de lesões gomosas,
da da visão ou da adição, com ou sem meningite deve-se afastar tuberculose, leishmaniose.
concomitante. u Neurossífilis: aneurisma congênito, meningite
u Neurossífilis tardia: as formas mais comuns en- tuberculosa, tumor intracraniano, distúrbios psi-
volvem cérebro e medula espinhal (paresia geral quiátricos e emocionais. As manifestações neu-
e tabes dorsalis). rológicas são muito amplas (grande imitador).
Pode até mimetizar doença isquêmica vascular.
A sífilis terciária ocorre aproximadamente em 15%
a 25% das infecções não tratadas, após um período
variável de latência, podendo surgir entre 1 a 40 anos
depois do início da infecção. A inflamação causada
420
O resultado é dado em diluições, e este é o método

4. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS para seguimento da resposta terapêutica, pois
nota-se redução progressiva dos títulos.
4.1. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Sua desvantagem é a baixa especificidade, havendo

DA SÍFILIS reações falso-positivas devido a outras patologias.
Para confirmação diagnóstica, utiliza-se um teste
A identificação do T. pallidum também pode ajudar treponêmico como o FTA-abs, que tem alta sensibi-
no diagnóstico. A microscopia de campo escuro é a lidade e especificidade, sendo o primeiro a positivar
maneira mais rápida e eficaz para a observação do na infecção, porém, não é útil para seguimento.
treponema, que se apresenta móvel, em pacientes
Resumindo: os testes não treponêmicos detectam
com lesões nos genitais. Contudo, é um exame
anticorpos anticardiolipina não específicos para os
pouco realizado no dia a dia, com baixo rendimento
antígenos do T. pallidum. Permitem a análise qua-
com relação ao encontro do treponema.
litativa e quantitativa. Os testes não treponêmicos
Na prática, o diagnóstico se baseia em reações são utilizados para o monitoramento da resposta
não treponêmicas ou cardiolipínicas e reações ao tratamento e controle da cura.
treponêmicas. A prova de escolha na rotina é a
Segue um resumo dos testes na figura a seguir.
reação de VDRL, uma microaglutinação que utiliza
a cardiolipina.
Quadro 2. Principais testes diagnósticos da sífilis.
Principais testes diagnósticos da sífilis
Teste Descrição Vantagens Limitações
Visualização direta Diagnóstico imediato. Não útil para lesões orais.
Microscopia de
das espiroquetas Permite notificação Exige técnico experiente para
campo escuro
no fluído da lesão. rápida do parceiro. realização do exame.
Falta de reatividade antes da

Baixo custo. segunda semana na sífilis primária.
Não treponêmico Detecta anticorpo
anticardiolipina Títulos são correlacionados 1% a 2% de falso-positivos na
VDRL no sangue. com sucesso ou falência gestante e em pessoas com
no tratamento. doenças autoimunes, malária,
cirrose e tuberculose.
Teste confirmatório com alta

especificidade e baixa taxa Custo mais elevado.
Treponêmico Detecta anticorpos
de falso-positivo. Torna-se
anti-T. Pallidum Só se torna reagente depois de
FTA-Abs reagente precocemente na
no sangue. 15 dias na sífilis primária.
sífilis primária comparado a
outros testes treponêmicos.
Fonte: SUBPAV/SAP².
A queda adequada dos títulos é o indicativo de anticardiolipinas podem estar presentes em outras
sucesso do tratamento. Os testes não treponêmicos doenças. Sendo assim, é sempre importante que se
mais comumente utilizados no Brasil são o VDRL (do realize um teste treponêmico e um não treponêmico
inglês, Venereal Disease Research Laboratory), RPR para definição laboratorial do diagnóstico.
(do inglês, Rapid Plama Reagin) e USR (do inglês,
Os testes não treponêmicos tornam-se reagentes
Unheated-Serum Reagin). Resultados falso-reagen-
cerca de 1 a 3 semanas após o aparecimento do
tes, ainda que raros, podem ocorrer. Anticorpos
421
cancro duro. Se a infecção for detectada nas fases outras colagenoses; hepatite crônica. Observação:
tardias da doença, são esperados títulos baixos nessas situações, a titulação do VDRL é geralmente
nesses testes. Títulos baixos (<1:4) podem persistir baixa (menor que 1/16) e o teste treponêmico será
por meses ou anos. Pessoas com títulos baixos em sempre negativo.
testes não treponêmicos, sem registro de tratamento
Preste atenção, porque isso caiu muito nas questões
e sem data de infecção conhecida, são consideradas
de exames.
como portadoras de sífilis latente tardia, devendo ser
tratadas. As principais situações que podem gerar O quadro abaixo apresenta as possíveis interpre-
resultados falso-positivos não treponêmicos: lúpus tações e condutas frente ao resultado dos testes
eritematoso sistêmico; síndrome antifosfolipídica, imunológicos.
Fluxograma 2. SNC e treponema.
Infecção pelo T. pallidum
Clareamento Invasão do SNC
Meningite persistente
Neurossífilis assintomática recente
Neurossífilis sintomática recente Neurossífilis sintomática tardia
Semanas-meses-anos Anos-décadas
Meningite sintomática Paresia geral
Lesão meningovascular Tabes dorsalis
Fonte: Adaptado de Marra³.
O envolvimento do Sistema Nervoso Central (SNC) específico, todavia, pouco sensível no SNC. É impor-
pode ocorrer durante qualquer estágio da sífilis, e tante conhecer os critérios de punção liquórica:
anormalidades laboratoriais do LCR são comuns
em pessoas infectadas já nos estágios iniciais da u Na presença de sintomas neurológicos ou of-
doença. talmológicos.
O comprometimento do sistema nervoso é compro-

u Em caso de evidência de sífilis terciária ativa.
vado pelo exame do líquor, podendo ser encontradas u Após falha ao tratamento clínico sem reexposi-
pleocitose, hiperproteinorraquia e positividade das ção sexual.
reações sorológicas (VDRL no LCR). VDRL é muito u Para PVHIV, a punção lombar está indicada após
falha ao tratamento, ou CD4 <350 ou VDRL >1/16.
422
O tratamento da neurossífilis tem indicações bem presença de sinais e sintomas de sífilis): gestantes,
amplas. Sempre que os testes treponêmicos forem vítimas de violência sexual, pessoas com chance
positivos no LCR (VDRL) ou houver manifestações de perda de seguimento (que não retornarão ao
neurológicas (descartados as outros diagnósticos serviço) e pessoas com sinais/sintomas de sífilis
diferenciais em SNC), ou pleicocitose liquórica (mais primária ou secundária.
de 20 células), deve-se tratar com penicilina cristalina
O fato da realização do tratamento com apenas 1
endovenosa (10-14d). Basta 1 desses critérios para
teste reagente para sífilis não exclui a necessidade
indicar o tratamento. No caso da impossibilidade
de realização dos testes não treponêmicos como
de utilizar a pencilina cristalina, podemos utilizar
monitoramento laboratorial (controle de cura).
cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona).
Fora desse cenário (de urgência), é importante
começar a realizar a testagem com testes treponê-
micos e não treponêmicos não rápidos, e esperar
5. TRATAMENTO
os resultados para indicar o tratamento adequado.
A seguir, aspectos fundamentais para o tratamento.
Devido ao cenário epidemiológico atual, recomen-
u Não há descrição de resistência a derivados de
da-se tratamento imediato, com benzilpenicilina
penicilina.
benzatina, após apenas um teste positivo para sífilis
(teste treponêmico ou teste não treponêmico) para As doses e opções de tratamento para as fases
as seguintes situações (independentemente da da sífilis:
5.1. SÍFILIS PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA E LATENTE PRECOCE
Fluxograma 3. Tratamento alternativo.
Tratamento preferido Tratamento alternativo
Penicilina G benzatina 2,4 milhões Doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, por 14
de unidades, IM, dose única (1,2 milhão dias (contraindicado na gravidez)
UI em cada glúteo)
Ceftriaxona 1 a 2 g por dia, IM

ou IV, por 10 a 14 dias
Tetraciclina 500 mg, VO, 4x/dia, por 14 dias
Amoxicilina 3 g + probenecide 500

mg, VO, 2x/dia, por 14 dias
Fonte: UpToDate4.
423
5.2. LATENTE TARDIA
Fluxograma 4. Tratamento sífilis latente.
Penicilina G benzatina 2,4 milhões de Doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, por 4
unidades, IM, 1x/semana, por 3 semanas semanas (contraindicado na gravidez)
(1,2 milhão UI em cada glúteo).
Ceftriaxona 2 g por dia, IM ou

IV, por 10 a 14 dias
Fonte: UptoDate4.
5.3. NEUROSSÍFILIS
Fluxograma 5. Informar título.
Penicilina G cristalina 3 a 4 milhões de Ceftriaxona 2 g por dia, IV, por 10 a 14 dias
unidades, IV, 4/4h, por 10 a 14 dias
Penicilina G procaína 2,4 milhões de

unidades, IM, diariamente + probenecide
500 mg, VO, 4x/dia, por 10 a 14 dias
* Se possível, pacientes alérgicos à penicilina devem ser dessensibilizados e tratados com penicilina IV.
Fonte: UptoDate4.
u Se ocorrer alergia e em formas graves: tentativa

DIA A DIA MÉDICO
de dessensibilizar ou tentar outras classes.
A benzilpenicilina benzatina dever ser administrada exclusi-

A maioria dos casos identificados grosseiramente
vamente por via intramuscular (IM). A região ventro-glútea
é a via preferencial, por ser livre de vasos e nervos impor- como suspeitos de serem alérgicos a penicilina
tantes, sendo tecido subcutâneo de menor espessura, carecem de anamnese criteriosa para qualificar
com poucos efeitos adversos e dor local. essa alteração. Em vista disso, é fundamental e
imperativo que a anamnese seja objetiva, para a
adequada elucidação de que realmente o paciente
424
é alérgico a penicilina. Essa medicação ainda é a u Agora, são disponibilizados testes rápidos tre-
melhor classe para tratar a sífilis. ponêmicos e, como já foi dito, em algumas si-
tuações, tratar somente com testes rápidos:
u Impossibilidade de prescrição de penicilinas e gestação, violência sexual ou chance de perda
derivados: doxiciclina e azitromicina. de seguimento.
u Evitar usar macrolídeos devido ao crescente au-
mento na resistência a essa classe. Depois da aplicação da penicilina, alguns pacientes
podem apresentar a Reação de Jarisch-Herxheimer.
u Sempre testar parceiro(as) e tratar para evitar a
Ela é caracterizada por um quadro febril após tra-
reinfecção.
tamento devido à lise dos treponemas pela droga,
u Colher sorologias para outras ISTs (sorologia liberando produtos tóxicos ou sensibilizados para
anti-HIV, especialmente). o hospedeiro.
u Queda de títulos de VDRL: monitorização da res-
É mais frequentemente descrita em associação ao
posta ao tratamento.
tratamento penicilínico, já que se trata da droga de
u Cair 2 títulos após 3 meses de tratamento; essa escolha, ainda que não seja exclusivo da penicilina.
queda nesses parâmetros é critério de resposta
terapêutica adequada. Trata-se essa reação com antitérmicos e tem evo-
lução benigna.
425
Mapa mental. Sífilis – Resumo
Sífilis
Agente Métodos
Clinica Tratamento
etiológico diagnósticos
Treponema Não Pesquisa

Primária Treponêmicos
pallidum treponêmicos direta
Secundária VDRL FTA-Abs

Imunoflores-
cência em
campo escuro
Terciária RPR MHA-TP
Neurossífilis TRUST TP-EIA
Congênita
Adquirida Adquirida
Neurossífilis
recente tardia
Penicilina G cristalina 3 a
Penicilina G Penicilina G 4 milhões de unidades, IV,
benzatina 2,4 benzatina 2,4 4/4h, por 10 a 14 dias OU
milhões de milhões de unidades, penicilina G procaína 2,4
unidades, IM, IM, 1x/semana, milhões de unidades, IM,
dose única por 3 semanas diariamente + probene-
cide 500 mg, VO, 4x/
dia, por 10 a 14 dias
2ªop: doxiciclina
2ª op: doxiciclina
100 mg, VO, 2x/
100 mg, VO, 2x/ 2ªop: ceftriaxona 2 g por
dia, por
dia, por 4 semanas dia, IV, por 10 a 14 dias
14 dias
426
u Aconselhamento pós-diagnóstico. Quando os títulos da amostra diminuem em duas diluições

(por exemplo, de 1:64 para 1:16), isso significa que o título
Observar a forma correta de tratamento dos pacien-
da amostra caiu 4 vezes, pois a amostra é diluída em um
tes para contribuir com a interrupção da cadeia de fator 2; assim, uma diluição equivale a 2 títulos. Para rea-
transmissão (diagnóstico e tratamento adequados). lizar um teste não treponêmico, são feitas várias diluições
u Aconselhamento – orientações ao paciente com da amostra. A última diluição que ainda apresenta reati-
vidade permite determinar o título (por exemplo, amostra
DST para que ele observe as possíveis situações
reagente até a diluição 1:16 corresponde ao título 16).
de risco em suas práticas sexuais, desenvolva a
percepção quanto à importância do seu trata- No Brasil, a maioria dos laboratórios libera o resultado
na forma de diluição.
mento e de seus parceiros sexuais e adote com-
portamentos preventivos. Promoção do uso de
preservativos, aconselhamento aos parceiros e
Durante o seguimento clínico, devem-se realizar
educação em saúde, de modo geral.
testes não treponêmicos, que são liberados com
essa diluição. A frequência deve ser mensal na
As associações entre diferentes DST são recorren-
gestação, trimestral na população geral por 1 ano,
tes, destacando-se, atualmente, a relação entre a
e semestral no 2º ano. Pessoas da população geral,
presença de DST e o aumento do risco de infecção
que fizeram tratamento com esquema alternativo
pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras
devem realizar seguimento bimestral no 1º ano.
genitais. Dessa maneira, deve-se realizar aconselha-
mento, pré e pós-teste, para detecção de anticorpos Nos casos de sífilis primária e secundária, os títulos
anti-HIV. Quando há o diagnóstico de 1 ou mais DST, devem declinar 2 diluições em 3 meses, e 3 diluições
essa opção deve ser oferecida ao paciente. Logo, em 6 meses.
toda DST constitui-se em evento sentinela para a A elevação dos títulos em 2 diluições em relação
busca de outra doença sexualmente transmissível ao último exame indica reinfecção.
e para a possibilidade de associação com o HIV.
Aproveitar o momento e vacinar para as ISTs como
hepatite B, A e HPV.
REFERÊNCIAS
Se houver parceiros(as), notificá-los, proceder à
testagem e tratamento para barrar a cadeia de
transmissão. 1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção
Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Trans-
DIA A DIA MÉDICO missíveis. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.
2. Superintendência de Atenção Primária. [internet]. Guia de
Tem-se muita dificuldade na prática diária de convocar os Referencia Rápida. Doenças sexualmente transmissíveis.
parceiros para serem testados. Qualquer método utilizado Rio de Janeiro; 2013. [acesso em 29 nov 2022]. Dispo-
na comunicação das parcerias sexuais deve basear-se nivel em: http://subpav.org/download/prot/destaque/
nos princípios de confidencialidade, ausência de coerção, APS_DST_final_completo.pdf
proteção contra discriminação e legalidade da ação.
3. Marra CM. Neurosyphilis. Neuroinfectious Disease, v. 21,
n. 6, p. 1714-1728, 2015.
5.4. SEGUIMENTO 4. UptoDate. Clinical manifestations and treatment of syphilis
in nonpregnant adults [Internet]; c2022 [acesso em 29
nov 2022]. Disponível em: https://www.uptodate.com/
contents/image?imageKey=ID%2F50435&topicKey=I-
BASES DA MEDICINA D%2F7597&search=neurrossifilis&source=outline_link.
Título x Diluição
427
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilancia em Saude,

Departamento de Doencas de Condicoes Cronicase Infeccoes
Sexualmente Transmissiveis. Protocolo Clinico e Diretrizes
Terapeuticas para Atencao Integral as Pessoas com Infec-
coes Sexualmente Transmissiveis (IST). Brasilia: Ministerio
da Saude; 2020.
428
Questão 1 PA 150x100 mmHg; glicemia capilar 180 mg/dL; T

36,7ºC. Ausculta cardiopulmonar normal. Sem si-
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - 2022) Homem, 32 anos,
nais de hepatopatia crônica ou ascite. Neurológico:
trabalhador do sexo, procura atendimento com queixa
consciente, desorientado no tempo e espaço, sem
de lesão discretamente dolorosa ne região do pênis
sinais de irritação meníngea, sem déficits focais,
há 2 dias. Última relação sexual há 2 dias. Nega in-
sem “flapping”. Exames laboratoriais: VDRL 1:2;
fecções relação sexualmente transmissíveis prévias.
sorologia HIV não reagente. Tomografia computa-
Sempre usa preservativo com clientes, mas não com
dorizada de crânio sem contraste: ausência de co-
sua esposa. Tem relação apenas com mulheres,
leções subdurais, ausência de sinais de hipertensão
com penetração insertiva (anal e vaginal) e sexo oral
intracraniana, atrofia cortical difusa. Diante do caso
(faz e recebe). A lesão é apresentada. O teste rápido
clínico, assinale a alternativa correta:
para HIV foi não reagente. Além das sorologias para
infecções sexualmente transmissíveis, qual é o tra- ⮦ A pleocitose linfomonocítica indica neurossífi-
tamento e a estratégia preventiva nesse momento? lis e o tratamento deve ser feito com penicilina
cristalina 4 milhões UI a cada 4 horas.
⮦ Ceftriaxona e azitromicina; oferecer profilaxia
pré- exposição para o HIV; checar vacinas para ⮧ Como a titulação do VDRL é baixa, considera-se
hepatite B. cicatriz sorológica e o paciente deve ser investi-
gado para encefalopatia de Wernicke.
⮧ Ceftriaxona e azitromicina; oferecer profilaxia
pós-exposição para o HIV, checar vacinas para ⮨ A titulação do VDRL indica o diagnóstico de sífilis
hepatite A e B. latente tardia e o tratamento deve ser feito com
penicilina G benzatina 7,2 milhões UI.
⮨ Azitromicina e penicilina benzatina; oferecer pro-
filaxia pós-exposição para o HIV; checar vacinas ⮩ O VDRL não reagente no liquor exclui o diag-
para hepatite B nóstico de neurossífilis e o tratamento deve ser
feito com penicilina G benzatina 7,2 milhões UI.
⮩ Azitromicina e penicilina benzatina; oferecer pro-
filaxia pré-exposição para o HIV; checar vacinas
para hepatite A e B Questão 3
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - SP - 2021)

Questão 2 Um homem de 52 anos, em avaliação admissional
realizou exames sorológicos para triagem de hepa-
tite B (HbsAg, Anti-Hbc), hepatite C (Anti-HCV), HIV
Paciente masculino, 53 anos, foi levado ao pronto-
(Anti-HIV1,2) e Sífilis (VDRL e TPHA). Todos exames
-socorro por familiares com história de alteração
resultaram negativos, exceto sorologia para sífilis
de comportamento, desorientação e agitação psi-
que foi reagente, com VDRL positivo (titulação de
comotora há uma semana. Antecedentes de hiper-
1⁄4) e TPHA positivo. Durante anamnese, pacien-
tensão arterial não controlada e etilismo de meia
te nega sintomas atuais ou prévios relacionados à
garrafa de pinga ao dia por 20 anos. Exame físico:
sífilis, nega tratamento prévio e apresenta exame
429
físico geral e neurológico normais. De acordo com VDRL positivo à diluição de 1:2 (VR: negativo), HB-
protocolos atuais a melhor conduta é: sAg negativo, anti-HBc negativo, anti-HCV nega-
tivo e anti-HIV negativo. Ao exame físico, ele não
⮦ Nenhuma terapêutica específica, já que não apre- apresenta nenhuma lesão genital ou extragenital.
senta sinais ou sintomas de sífilis e considerando Ela afirma que realizou tratamento com penicilina
que a titulação baixa representa cicatriz soroló- na última gestação há 4 anos (relata 2 injeções
gica, mesmo não relatando tratamento prévio. em cada nádega, em 3 aplicações). O médico che-
⮧ Tratar como sífilis na forma indeterminada, sem ca o prontuário da paciente e identifica o registro
necessidade de coleta de líquido cefalorraqui- da aplicação de 3 doses de penicilina benzatina (2
diano (LCR, com penicilina benzatina na dose 400 000 UI a cada dose) durante o último pré-natal.
total 7.200.000 UI. Diante do que foi exposto, qual a conduta correta?
⮨ Coleta obrigatória de LCR para confirmar neu-
⮦ Tratar a paciente com penicilina benzatina 2 400
rossífilis, considerando que os baixos títulos
000 UI, 1 vez por semana, por 3 semanas.
de VDRL demonstram infecção de longa data e
provável sífilis terciária. ⮧ Considerar como cicatriz sorológica devido à
comprovação do tratamento prévio com peni-
⮩ Tratar com penicilina cristalina por 14 dias, sem
cilina.
necessidade de coleta de LCR, evitando assim a
realização de procedimento invasivo desneces- ⮨ Solicitar um novo teste rápido para confirmar
sário, já que mesmo com LCR normal deve ser caso de sífilis.
tratado como neurossífilis. ⮨ Tratar a paciente com penicilina benzatina 2 400
000 UI em dose única.
Questão 4
Questão 6
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RJ - 2021) Homem de 30
anos, com história de promiscuidade sexual, apre- (REVALIDA - 2021) Um homem de 27 anos de idade,
senta corrimento uretral purulento, com colheita do homoafetivo, com atividade sexual ativa e passiva
material usando swab da uretra anterior. O Gram do com múltiplos parceiros, ocasionalmente sem uso
material apresenta sete polimorfonucleares/campo de preservativo, procura a Unidade Básica de Saúde
com aumento de 1.000x e ausência de germes. A com quadro arrastado de dor anorretal e tenesmo
cultura para gonococos e clamídia é negativa. So- retal, associado à descarga anal mucopio-sangui-
bre esse caso, é correto afirmar que o: nolenta, além de febre, calafrios, cefaleia, mal-es-
tar, mialgias e “íngua” à direita. Segundo informa,
⮦ diagnóstico de uretrite está estabelecido e deve- o quadro iniciou-se há cerca de 7 dias. Nega infec-
-se tratar com ceftriaxone e azitromicina ções sexualmente transmissíveis recentes, tendo
⮧ diagnóstico de uretrite ainda não está estabele- sua última relação sexual não protegida ocorrida 4
cido e a conduta é conservadora semanas antes. Nega ter observado qualquer lesão
⮨ tratamento usando norfloxacino é adequado ulcerada genital ou anal no período. Suas vacina-
⮩ tratamento usando doxiciclina é adequado ções estão em dia, mas nunca recebeu vacina con-
tra o HPV. Ao exame físico, o paciente se apresenta
em regular estado geral, febril, com presença de
Questão 5 adenopatia inguinal supurativa unilateral, à direi-
ta, dando saída a secreção purulenta por diversos
(REVALIDA - 2021) Uma paciente de 32 anos de idade
tratos fistulosos locais; os linfonodos são grandes,
vem ao retorno em sua médico de família para che-
localizados acima e abaixo do ligamento inguinal
car resultados de sorologias solicitadas na consulta
de Poupard, sendo recobertos por pele inflamada,
anterior. A paciente refere 2 gestações prévias, e
fina e fixa aos planos profundos. Anuscopia revela
nega atividade sexual há mais de 1 ano, após seu
a saída de secreção piossanguinolenta local, com
divórcio. Ao checar os exames, o médico identifica
430
mucosa hiperemiada, sem úlceras locais, sendo o Questão 8

toque retal muito doloroso. É procedida punção de
um linfonodo inguinal flutuante, sendo o material (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BARRA MANSA - RJ - 2021)
aspirado encaminhado para coloração pelo Gram Sobre a sífilis, marque a afirmativa INCORRETA:
e pesquisa em campo escuro, que posteriormente
⮦ o modo de transmissão pode ser sexual, vertical
não mostraram a presença de bacilos Gram-nega-
ou sanguíneo
tivos agrupados em correntes (tipo “cardume de
peixe”), nem Treponema pallidum. Medicado com ⮧ a transmissão sexual é predominante e o perío-
sintomáticos, o paciente retorna duas semanas do de incubação é de 10 a 90 dias (média de 21
após para saber os resultados, quando se queixa dias a partir do contato sexual infectante
de ter surgido dificuldade para evacuar, exigindo ⮨ em gestantes, a sífilis pode ser transmitida para
muito esforço. Ao toque retal, é palpado um estrei- o feto por via transplacentária, em qualquer perío-
tamento concêntrico a cerca de 5 cm da margem do da gestação; média de 100% na fase primária,
anal. A melhor hipótese diagnóstica para o caso e 90% na fase secundária e 30% na fase latente
uma forma através da qual, se disponível, poderia ⮩ a suscetibilidade à infecção é universal, mas os
ser feito o diagnóstico definitivo de tal condição são: anticorpos produzidos em infecções anteriores
são protetores impedindo que o indivíduo seja
⮦ Carcinoma-escamoso de ânus; pesquisa de HPV
contaminado de novo
à biópsia por retossigmoidoscopia.
⮪ remissão espontânea da infecção é improvável,
⮧ Linfogranuloma venéro; pesquisa por teste de
mas o tratamento adequado dos casos diagnos-
amplificação de ácidos nucleicos no material
ticados promove a remissão dos sintomas em
da lesão inguinal.
poucos dias. As lesões tardias já instaladas não
⮨ Doença de Crohn; colonoscopia com biópsia serão revertidas com a antibioticoterapia.
das lesões e pesquisa de anticorpo anti-Saccha-
romyces cerevisiae.
⮩ Sarcoma de Kaposi anorretal; sorologia no san- Questão 9
gue com pesquisa anticorpos anti-HHV8. (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - SP - 2021) Ho-
mem, 25 anos, com queixa de corrimento uretral há
Questão 7
duas semanas, sem outros sintomas. Refere quadro
semelhante há cinco anos, tratado com melhora.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA – SP – 2021) Um paciente Exame físico: testículos e pênis normais à inspe-
do sexo masculino com 20 anos de idade procura uma ção. Saída de secreção pela uretra. No local onde
UBS apresentando teste rápido reagente para sífilis. o paciente está sendo atendido não há como fazer
Na ficha de atendimento observa-se que o exame fí- a coleta da secreção uretral. A conduta inicial é:
sico mostra a presença de úlcera genital associada a
adenomegalia inguinal bilateral. Considerando esse ⮦ prescrever Azitromicina.
caso clínico e baseando-se nas recomendações do ⮧ prescrever Ciprofloxacino.
Ministério da Saúde do Brasil, assinale a opção correta. ⮨ Prescrever Azitromicina e Ceftriaxone.
⮦ A descrição clínica é de um provável caso de ⮩ Encaminhar para coleta de secreção uretral.
sífilis secundária.
⮧ O tratamento só deve ser iniciado se o teste Questão 10
VDRL for reagente.
(USP – SP – 2021) O gráfico abaixo apresenta a evolução
⮨ O diagnóstico diferencial deve ser feito com dono-
da taxa de detecção de uma infecção sexualmente
vanose, herpes genital e linfogranuloma venéreo.
transmissível, no Brasil. Qual é o tratamento ade-
⮩ O antimicrobiano de escolha é a amoxilina as- quado a esta doença?
sociada ao ácido clavulânico.
431
⮦ Aciclovir. benzatina intramuscular para tratar faringite, teve
⮧ Penicilina. dor no local da aplicação, sem lesões e com remis-
são espontânea. Nesse momento, qual é a conduta
⮨ Azitromicina
correta para esse paciente?
⮩ Podofilina.
⮦ Prescrever doxiciclina 100 mg, por via oral, de
12 em 12 horas por 15 dias e, após 3 meses,
Questão 11
realizar VDRL.
(REVALIDA – 2021) Um homem com 39 anos de idade, ⮧ Solicitar FTA-Abs e, se teste for positivo, pres-
previamente hígido, é atendido em centro de saúde crever doxiciclina 100 mg, por via oral, de 12 em
com lesão peniana, mal – estar e febre baixa há 5 12 horas por 30 dias.
dias. O paciente nega descarga uretral e nega lesões ⮨ Aplicar penicilina benzatina 2,4 milhões UI em
penianas prévias. Não tem parceira sexual estável, dose única, por via intramuscular, e solicitar VDRL
tendo relações sexuais desprotegidas com dife- nessa consulta.
rentes mulheres esporadicamente. Em seu exame
⮩ Solicitar VDRL e, se teste for positivo, prescre-
físico, apresenta temperatura axilar = 37,8°C e está
ver penicilina benzatina 2,4 milhões UI por via
corado, hidratado e anictérico. Há linfonodos axila-
intramuscular, 3 doses, com intervalos de 7 dias.
res, epitrocleares e inguinais palpáveis, pequenos,
broelásticos. Verica-se lesão ulcerada e úmida em
corpo peniano. O teste rápido para sílis realizado Questão 12
no momento da consulta foi positivo. Não há relato
de tratamento com antimicrobianos no último ano. (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2020)
Relata que, há cerca de 10 anos, ao tomar penicilina Homem, 45a, procurou a Unidade Básica de Saúde
432
com história de lesões em palmas das mãos há ⮨ Testes treponêmicos são testes que detectam
duas semanas. Fez uso de anti-histamínico, com anticorpos reativos a antígenos do T. pallidum,
subsequente piora das lesões. Exame físico (ANE- sendo os primeiros a se tornarem detectáveis,
XO A): É CORRETO AFIRMAR: sendo importantes na confirmação do diag-
nóstico
⮩ Em caso de alergia à penicilina, é uma boa opção
tratar com ceftriaxona
Questão 14
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA – ES – 2017) O Brasil

vive um momento de números alarmantes de sífi-
lis. As medidas de diagnóstico e tratamento têm
se mostrado pouco eficientes no momento atual.
Sobre a sífilis adquirida, podemos afirmar, EXCETO:
⮦ Nesse estágio, há intensa produção de anticor-
pos contra o patógeno e os títulos não deverão ⮦ A sífilis adquirida, diagnosticada em sua fase pri-
ser utilizados para o seguimento. mária, tem como tratamento de primeira escolha
⮧ As lesões observadas são resultantes de meca- a Penicilina benzatina, na dose de 2.4 milhões
nismo imune e com ausência do agente etioló- unidades (UI), em dose única.
gico nos exames específicos. ⮧ O tratamento de segunda escolha na sífilis ad-
⮨ As lesões apresentarão remissão com o trata- quirida, diagnosticada em sua fase primária, é a
mento antimicrobiano específico. doxiciclina 100 mg via oral de 12/12h por 15 dias,
⮩ Nos últimos 10 anos observou-se aumento da excetuando as gestantes, em que a doxiciclina
resistência antimicrobiana do agente etiológico. é contraindicada.
⮨ Na gestação, a ceftriaxone IM ou EV na dose de
1 g/dia por 8-10 dias é a segunda opção terapêu-
Questão 13 tica no período gestacional.
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2018) A sífilis voltou ⮩ Na gestação, recomenda-se que a paciente VDRL
a ser prevalente no Brasil nos últimos anos e, por + deve ser sempre tratada. O parceiro sexual pode
este motivo, é grande a preocupação dos obste- ficar isento do tratamento, apenas nos casos em
tras durante a assistência pré-natal com a possível que seu exame de VDRL seja negativo.
transmissão vertical. Em gestantes não tratadas ou ⮪ A sífilis com duração ignorada deve ser tratada
tratadas inadequadamente para a sífilis, a taxa de com esquema de 7.2 milhões unidades(UI), fra-
transmissão pode ser de até 80%, sendo, mais fre- cionado em 3 doses de 2.4 milhões UI de 7/7
quentemente, intraútero, apesar de também poder dias por 3 semanas consecutivas.
ocorrer na passagem do feto pelo canal do parto.
Em relação à sífilis, assinale a alternativa ERRADA:
Questão 15
⮦ A Reação de Jarisch-Herxheimer é definida como
um quadro autolimitado de exacerbação das le- (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SP – 2020) Considere a
sões cutâneas e que pode ocorrer após a início imagem abaixo. Esta imagem vista ao microscópio
do uso de penicilina, não sendo necessário des- foi obtida, mais provavelmente, de:
continuar o tratamento
⮧ A transmissão vertical é maior quando a gestan-
te tem sífilis primária ou secundária
433
pessoas que contraem sífilis, independente-

mente de tratamento.
Assinale a Alternativa CORRETA.
⮦ Apenas a afirmativa I.
⮧ Apenas a afirmativa II.
⮨ Apenas a afirmativa III.
⮩ As afirmativas I e II.
⮪ As afirmativas I e III.
⮦ Secreção de lesão ulcerada no pênis.

Questão 18
⮧ Secreção purulenta de faringe. (HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – MG – 2017) Nos últimos

⮨ Secreção uretral aguda. anos, vem aumentando no Brasil os casos de Sífi-
lis. No Boletim Epidemiológico Vol. 47, número 35
⮩ Lesão esbranquiçada de unha.
de 2016, o Ministério da Saúde publicou dados que
⮪ Abscesso subcutâneo axilar mostram a elevação da ocorrência de sífilis em to-
das as suas formas. Sobre a sífilis, qual alternativa
Questão 16
está CORRETA?
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2018) ⮦ Mais de 50% dos recém-nascidos infectados
Atualmente, os fármacos de escolha para o trata- por transmissão vertical apresentam infecção
mento da gonorreia são: assintomática ao nascimento.
⮧ O protossifiloma caracteriza o secundarismo
⮦ Clindamicina e doxiciclina. sifilítico.
⮧ Clindamicina e ciprofloxacina. ⮨ A principal via de transmissão é a congênita.
⮨ Ciprofloxacina e tetraciclina. ⮩ O FTA-ABS é importante para seguimento dos
⮩ Doxiciclina e tetraciclina. pacientes pós-tratamento.
⮪ Ceftriaxona e azitromicina.
Questão 19
Questão 17
(INEP – 2021) Um homem com 39 anos de idade, pre-
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ – PR – 2018) viamente hígido, é atendido em centro de saúde com
A sífilis é uma infecção bacteriana sistêmica, trans- lesão peniana, mal-estar e febre baixa há 5 dias. O pa-
mitida predominantemente via sexual e possui ele- ciente nega descarga uretral e nega lesões penianas
vada morbidade e mortalidade quando transmitida prévias. Não tem parceira sexual estável, tendo rela-
verticalmente. Em relação aos testes treponêmicos, ções sexuais desprotegidas com diferentes mulheres
é CORRETO afirmar que: esporadicamente. Em seu exame físico, apresenta
temperatura axilar = 37,8°C e está corado, hidratado
I. Devem ser utilizados para confirmação diag- e anictérico. Há linfonodos axilares, epitrocleares e
nóstica da sífilis; inguinais palpáveis, pequenos, fibroelásticos. Verifica-
II. Devem ser utilizados para o seguimento pós- -se lesão ulcerada e úmida em corpo peniano. O teste
-tratamento da sífilis; rápido para sífilis realizado no momento da consulta
III. Em aproximadamente 85% dos casos, o teste foi positivo. Não há relato de tratamento com antimi-
permanece reagente durante toda a vida nas crobianos no último ano. Relata que, há cerca de 10
anos, ao tomar penicilina benzatina intramuscular
434
para tratar faringite, teve dor no local da aplicação, ⮪ Prescrever para a gestante eritromicina oral e
sem lesões e com remissão espontânea. Nesse mo- prescrever para o parceiro penicilina benzatina
mento, qual é a conduta correta para esse paciente? (2.400.000 UI) intramuscular em dose única.
⮦ Prescrever doxiciclina 100 mg, por via oral, de

12 em 12 horas por 15 dias e, após 3 meses,
realizar VDRL.
⮧ Solicitar FTA-Abs e, se teste por positivo, pres-
crever doxiciclina 100 mg, por via oral, de 12 em
12 horas por 30 dias.
⮨ Aplicar penicilina benzatina 2,4 milhões UI em
dose única, por via intramuscular, e solicitar VDRL
nessa consulta.
⮩ Solicitar VDRL e, se teste for positivo, prescre-
ver penicilina benzatina 2,4 milhões UI por via
intramuscular, 3 doses, com intervalos de 7 dias.
Questão 20
(HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – RS – 2015) Primi-

gesta de 22 anos, com parceiro fixo há 6 meses,
realizou a segunda consulta pré-natal com 27 se-
manas de gestação, sem queixas. Encontrava-se
com 60 kg. Em seu histórico, constava alergia a pe-
nicilina na infância. Ao exame, apresentava pressão
arterial de 100/60 mmHg, batimentos cardiofetais
de 130 bpm, altura uterina de 25 cm, períneo sem
lesões e colo uterino grosso, posterior e fechado.
Os exames de rotina estavam normais, exceto o
VDRL, com resultado de 1:64. Qual a conduta mais
adequada nesse momento?
⮦ Tratar o casal somente após resultado do FTAbs.

⮧ Prescrever para a gestante dessensibilização
com penicilina oral e, após, prescrever para o
casal penicilina benzatina (2.400.000 Ul) intra-
muscular em dose única.
⮨ Prescrever para a gestante dessensibilização
com penicilina oral e, após, prescrever para o
casal penicilina benzatina (2.400.000 Ul) intra-
muscular, semanal, por 3 semanas.
⮩ Prescrever para a gestante eritromicina oral e
prescrever para o parceiro penicilina benzati-
na (2.400.000 UI) intramuscular, semanal, por
3 semanas.
435
Questão 1 dificuldade:   diante de um quadro de neurossífilis. Aqui, ninja,

tem outra dica: ela também é conhecida por ser a
Y Dica do professor: Temos um caso de um pacien-
grande simuladora de várias doenças e a neurossí-
te com uma úlcera genital, cuja última exposição
filis é muito prevalente e incidente no nosso meio,
ocorreu há 5 dias. Na abordagem sindrômica das
principalmente devido a um número considerável de
úlceras genitais, devemos, inicialmente, descartar
paciente imunodeprimidos pelas diversas causas.
herpes vírus como possível etiologia. Depois, po-
demos instituir o tratamento para sífilis (penicilina Alternativa A: CORRETA. Gabarito.
benzatina) e para os seus diagnósticos diferenciais, Alternativa B: INCORRETA. Títulos mais baixos, como
como cancroide, linfogranuloma e donovanose 1/1, 1/2, 1/4 e 1/8, indicam que é possível que se
(azitromicina). tenha sífilis, pois após uma, duas, quatro ou oito
Alternativa A: INCORRETA. Ao invés de ceftriaxone, diluições ainda foi possível detectar os anticorpos,
a penicilina benzatina seria mais indicada. Além necessitando de maior investigação do quadro.
disso, já tendo havido exposição não há por que Alternativa C: INCORRETA. O tempo de início de sin-
considerar PrEP. tomas e situação de risco para contaminação que
Alternativa B: INCORRETA. Além da escolha da peni- determinará a fase.
cilina, que seria mais correta que o ceftriaxone, a Alternativa D: INCORRETA. A questão não apresenta
PEP só é indicada até 72 horas após a exposição. resultado de VDRL no líquor.
Alternativa C: INCORRETA. Mais uma vez, a PEP só é ✔ resposta: A
indicada até 72 horas após a exposição.
Alternativa D: CORRETA. Vide comentário.
✔ resposta: D
Y Dica do professor: Ninja, paciente com VDRL po-
sitivo, mesmo que em baixos títulos, devemos as-
Questão 2 dificuldade:   sumir a possibilidade de infecção por sífilis nesse
momento, ainda mais com segundo teste confirma-
Y Dica do professor: Diante de qualquer quadro de
tório positivo, visto que ela nega sintomas atuais
alteração aguda do estado mental, devemos fazer
ou prévios relacionados à sífilis, nega tratamento
uma avaliação completa tanto clínica quanto com
prévio e apresenta exame físico geral e neurológi-
exames complementares. No caso em questão,
co normais. Devemos assumir como sífilis na for-
temos um paciente com importante antecedente
ma indeterminada, sem necessidade de coleta de
de etilismo que pode por si só deflagrar diversas
líquido cefalorraquidiano, visto ausência de sinais
síndromes neurológicas, porém se nos atentarmos
neurológicos, com penicilina benzatina na dose
temos ao exame físico ausência de sinais caracte-
total 7.200.000 UI.
rísticos de doença hepática leaned a alteração do
estado mental. Entretanto, temos uma sorologia Alternativa A: INCORRETA. A terapêutica necessita ser
positiva para sífilis, ainda que em baixos títulos, que realizada visto a presença, nesse caso, de sorologia
pode ser o possível quadro nesse momento, estando positiva. Devemos lembrar que em alguns casos a
436
sorologia pode vir positiva por compatibilidade de Questão 6 dificuldade:  

epitopos com outras doenças, devendo se relacio-
nar sempre com a clínica Y Dica do professor: Questão sobre uma IST que pou-
co aparece nos exames: o linfogranuloma venéreo.
Alternativa B: CORRETA. Gabarito.
O LGV é causado por C. trachomatis, sorotipos L1, L2
Alternativa C: INCORRETA. Pela ausência de sintomas, e L3. A manifestação clínica mais comum do LGV
mesmo que em baixos títulos, não devemos nesse é a linfadenopatia inguinal e/ou femoral, já que es-
primeiro momento assumir a presença de neuros- ses sorotipos são altamente invasivos aos tecidos
sífilis, evitando assim a realização de procedimento linfáticos. A evolução da infecção ocorre em três
invasivo desnecessário fases: inoculação, disseminação linfática regional
Alternativa D: INCORRETA. Mesmo que invasivo, deve- e sequelas. Na fase de inoculação: inicia-se por
ríamos coletar o LCR para melhor definição do caso, pápula, pústula ou exulceração indolor, que desa-
e a ausência de sinais neurológicos não demandaria parece sem deixar sequela. Na fase de dissemina-
a realização de terapia empírica nesse momento. ção linfática regional: no homem, a linfadenopatia
✔ resposta: B inguinal desenvolve-se entre uma a seis semanas
após a lesão inicial, sendo geralmente unilateral
(em 70% dos casos) e constituindo-se o principal
Questão 4 dificuldade:   motivo da consulta. Na fase final, o comprometi-
mento ganglionar evolui com supuração e fistuli-
Y Dica do professor: O diagnóstico clínico de uretrite
zação por orifícios múltiplos, que correspondem a
se faz pela presença de corrimento uretral mucopu-
linfonodos individualizados, parcialmente fundidos
rulento no paciente, podendo ser dividido em dois
numa grande massa. A lesão da região anal pode
grupos: uretrites gonocócicas e não gonocócicas,
levar a proctite e proctocolite hemorrágica. O con-
das quais são os principais agentes etiológicos:
tato orogenital pode causar glossite ulcerativa di-
Chlamydia trachomatis, em 15 a 55% dos casos;
fusa, com linfadenopatia regional. Podem ocorrer
Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma genitalium,
sintomas gerais, como febre, mal-estar, anorexia,
sendo uma opção de tratamento a doxiciclina 100
emagrecimento. Aqueles bubões que se tornarem
mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 7 dias.
flutuantes podem ser aspirados com agulha cali-
✔ resposta: D brosa, não devendo ser incisados cirurgicamente.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: Boa questão que avalia os conhe- Questão 7 dificuldade: 

cimentos do candidato com relação à interpretação
Y Dica do professor: Abordagem da sífilis utilizando
de sorologia da sífilis. Nesse caso a paciente teve
testes rápidos treponêmcos.
um episódio de sífilis no passado e pelo registro no
prontuário foi tratada com 7.200.000 UI (provável Alternativa A: INCORRETA. A descricão é um de caso
sífilis latente tardia). Quando ela é testada, relata clássico de sífilis primária com úlcera indolor e ade-
ausência de exposição sexual atual que a coloque nomegalia iguinal reacional. No Brasil, há algum
em risco de ter uma reinfecção, além de estar as- tempo utilizamos testes rápidos como ferramenta
sintomática sem lesões genitais. O resultado da diagnóstica na abordagem inicial.
sorologia (testes não treponêmicos, VDRL) com Alternativa B: INCORRETA. Quadro clínico clássico,
baixos títulos (1/2), juntamente com avaliação epi- com teste rápido treponêmico positvo nos autori-
demiológica e tratamento prévio, nos direcionam za ao início imediato de tratamento com derivados
para interpretar esse título como cicatrial e, nesse de penicilina.
momento, não recomendar tratamento. Alternativa C: CORRETA. As causas de úlceras geni-
✔ resposta: B tais são inúmeras. HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral
e genital, respectivamente); › Haemophilus ducreyi
437
(cancroide); › Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 Questão 9 dificuldade: 

e L3 (LGV); › Klebsiella granulomatis (donovanose).
Y Dica do professor: O quadro clínico é compatível
Alternativa D: INCORRETA. O tratamento da sífilis é
com uretrite. Os sintomas incluem:
feito penicilina bezantina e as penicilinas semis-
sintérticas (amoxacilina) não têm espectro contra Corrimento amarelo-esverdeado, em grande quan-
o treponema pallidum. tidade, purulento e com mau cheiro proveniente da
uretra; Dificuldade e ardor em urinar; Vontade de
✔ resposta: C
urinar frequente com pouca quantidade de urina;
prurido na uretra.
Questão 8 dificuldade:  O tratamento pode ser guiado por cultura para de-
finição se origem gonocócica ou não, porém, na
Y Dica do professor: Questão direta sobre a sífilis. indisponibilidade de cultura, o tratamento deve en-
Alternativa A: CORRETA. A sífilis é causada por infec- globar os quadros gonocócicos e não gonocócicos:
ção pelo Treponema pallidum, sendo mais comu- • Azitromicina: dose única de 1 comprimido de
mente transmitida por via sexual. Entretanto, pode 1 g ou;
ocorrer transmissão vertical para o feto durante a • Ceftriaxona: 250 mg, por injeção intramuscular
gestação de uma mulher com sífilis não tratada ou em dose única.
tratada de forma inadequada.
Alternativa B: CORRETA. A transmissibilidade da sífilis
✔ resposta: C
é maior nos estágios iniciais (sífilis primária e se-
cundária), diminuindo gradualmente com o tempo Questão 10 dificuldade: 
(sífilis latente recente/tardia). Clinicamente, a sífilis
divide-se em primária, secundária e terciária, sendo Y Dica do professor: Questão sobre sífilis. Esses da-
o tempo de incubação, em geral, de dez a 90 dias, dos nos mostram o aumento progressivo em nosso
em média três semanas. país dos casos notificados dessa doença na forma
Alternativa C: CORRETA. Em gestantes, a taxa de trans- sexualmente adquirida e no componente neonatal.
missão vertical de sífilis para o feto pode chegar até O tratamento dessa doença é feito com derivados
80% intraútero. A infecção fetal é influenciada pelo da penicilina
estágio da doença em que a genitora se encontra, ✔ resposta: B
sendo maior nos estágios primário e secundário,
bem como pelo tempo em que o feto foi exposto.
Alternativa D: INCORRETA. A suscetibilidade à infec-
ção é universal e os anticorpos produzidos em in- Y Dica do professor: Estamos diante de um paciente
fecções anteriores NÃO são protetores. O indivíduo com quadro de sílis primária. O teste rápido, que é
pode adquirir sífilis sempre que houver exposição considerado treponêmico, é positivo, corroborando o
ao T. pallidum. diagnóstico. Lembre-se de que esses testes podem
Alternativa E: CORRETA. Alternativa retirada integral- permanecer positivos por bastante tempo após a
mente do Guia de Vigilância em Saúde do Ministério cura de uma infecção prévia (cicatriz sorológica).
da Saúde: “A remissão espontânea da infecção é Entretanto, como não há história de tratamento de
improvável, mas o tratamento adequado dos casos síflis, a única explicação para um teste treponêmico
diagnosticados promove a remissão dos sintomas positivo é a infecção ativa, a princípio. De qualquer
em poucos dias. As lesões tardias já instaladas não forma, o Ministério da Saúde sempre recomenda a
serão revertidas com a antibioticoterapia”. realização de um teste não treponêmico (ex.: VDRL)
para confirrmação diagnóstica e, claro, para acom-
✔ resposta: D
panhamento terapêutico.
Por outro lado, a diretriz deixa bem claro também
que o tratamento deve ser iniciado de IMEDIATO em
438
algumas situações especícas, como, por exemplo, muito quando a gestante não é tratada ou é tratada
naquelas pessoas com sinais/sintomas de sílis inadequadamente.
primária (é o caso do paciente!) ou secundária. ✔ resposta: D
Como sabemos, o tratamento adequado para essa
fase da doença é a penicilina benzatina (o indivíduo
claramente não possui alergia a esse medicamento), Questão 14 dificuldade: 
2,4M UI, dose única.
Y Dica do professor: Representa uma doença infeccio-
Para acompanhamento terapêutico (na população sa, sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos
geral), o VDRL deve ser solicitado a cada três meses de agudização e a períodos de latência. Na maior
até o 12º mês do acompanhamento. parte dos casos, é transmitida pela via sexual. Sua
✔ resposta: C evolução caracteriza-se por episódios sintomáticos
(doença ativa) interrompidos por períodos de latên-
cia. Apresenta fácil detecção, terapêutica simples,
barata, e com alta eficácia. A contaminação duran-
Y Dica do professor: A questão apresenta uma lesão te a gestação implica em acometimento fetal, de
palmar sugestiva de sífilis secundária – que apre- gravidade preocupante.
senta lesões palmo-plantares paulo-erosivas, que Alternativa A: CORRETA. O tratamento da Sífilis Pri-
podem acometer o tronco também e vir associada mária, Secundária e latente recente(< 1 ano de evo-
com outros sintomas, como febre, mal estar, dor de lução) é feito preferencialmente com Penicilina G
garganta. Normalmente surgem 1 a 2 meses (4 a 8 benzatina 2,4 milhões UI, IM. Dose única. 1,2 milhões
semanas) após o desaparecimento do câncro duro. UI, IM, em cada glúteo.
O diagnóstico poderá ser feito a partir da anamnese Alternativa B: CORRETA. Caso o paciente seja alérgi-
e exame físico e a deverá ser tratada com penicilina co a penilicina a 1º opção terapêutica é Doxiciclina,
benzatina 2.400.000 UI via IM. A titulação de anti- 100 mg 12/12h VO por 14 dias, exceto em gestantes
corpos será utilizada para controle de cura após 6 que será necessário desenssibilizá-la e administrar
meses e 1 ano. penicilina.
Alternativa A: INCORRETA. A titulação de anticorpos Alternativa C: CORRETA. Em caso de alergia e ou não
será utilizada como controle de cura após o trata- houver Penicilina, o Ceftriaxone 1-2 g diariamente
mento, além do próprio exame clínico. IM ou IV por 10-14 dias pode ser feito como esque-
Alternativa B: INCORRETA. A lesões da sífilis secun- ma alternativo para gestantes.
dária são ricas em Treponemas e ocorrem pela Alternativa D: INCORRETA. Se a gestante é diagnosti-
rápida resposta imune à disseminação do agente. cada com Sífilis, tofos os parceiros devem fazer a
Alternativa C: CORRETA. As lesões desaparecem sorologia e ser adequadamente tratados.
com o tratamento, sendo ele a Penicilina Benzatina Alternativa E: CORRETA. Nos casos de Sífilis laten-
2.400.000 UI IM dose única te tardia, latente de duração incerta ou Terciária o
Alternativa D: INCORRETA. A Penicilina continua sen- tratamento é feito com Penicilina G benzatina 2,4
do a terapia padrão ouro para sífilis. milhões UI cada, IM. Três doses com intervalo de
✔ resposta: C uma semana, totalizando 7,2 milhões UI cada, IM.
✔ resposta: D
Y Dica do professor: A letra D está errada, pois o
tratamento com ceftriaxona é considerado inade- Y Dica do professor: A sífilis é uma infecção sexual-
quado e a taxa de transmissão vertical aumenta mente transmissível (IST) e, eventualmente, trans-
mitida por via transplacentária (congênita), cujo
agente etiológico é o Treponema pallidum, uma
439
espiroqueta. Pode ser classificada com base no Assertiva II: FALSA.

tempo de evolução em: recente – menos de 1 ano Assertiva III: VERDADEIRA. O VDRL quantitativo é
de evolução – primária, secundária e latente preco- utilizado para seguimento. Na maioria das vezes
ce; e tardia – mais de 1 ano de evolução – latente (aproximadamente 85%), os testes treponêmicos
tardia e terciária. A sífilis primária caracteriza-se por permanecem positivos, mesmo após o tratamen-
um período de incubação de 10 a 21 dias, e mani- to, pelo resto da vida do paciente; por isso, não são
festa-se clinicamente por lesão ulcerada, única, de indicados para o monitoramento da resposta ao
cor rósea, fundo limpo e brilhante, não associada a tratamento.
fenômenos inflamatórios, bordas elevadas e indo-
✔ resposta: E
lor. Essa lesão é denominada cancro duro, surge na
vagina, vulva ou pênis e frequentemente é acom-
panhada de adenopatia regional não supurativa, Questão 18 dificuldade: 
que pode ser o primeiro sinal da doença. Dentre os
exames complementares utilizados na propedêuti- Alternativa A: CORRETA. É comum os sintomas só
ca diagnóstica, pode-se solicitar a microscopia de começarem a surgir em torno dos 3 meses de vida.
campo escuro. Esse exame é indicado para análise Alternativa B: INCORRETA. Protossifiloma é outro nome
de material coletado a partir de lesão ulcerada sus- para o cancro duro, característico da sífilis primária.
peita de sífilis primária, com sensibilidade que pode Alternativa C: INCORRETA. A principal via de trans-
chegar a 95%. A questão apresenta uma imagem de missão é a sexual.
microscopia de campo escuro, na qual é possível
Alternativa D: INCORRETA. O FTA-ABS permanece
observar espiroquetas, bactérias de difícil visuali-
positivo mesmo após o tratamento, e o exame uti-
zação pelo gram e que, no contexto da questão nos
lizado para seguimento é o VDRL.
leva a pensar que se trate de Treponema pallidum.
Logo, o sítio de coleta desse material provavelmen- ✔ resposta: A
te foi um cancro duro localizado em região genital.
✔ resposta: A Questão 19 dificuldade: 
Y Dica do professor: Questão sobre uma das ISTs

Questão 16 dificuldade:   mais cobradas em exames, a sífilis. Homem, 39a,
com histórico de relações desprotegidas apresen-
Y Dica do professor: Um dos esquemas preconiza-
tando uma lesão ulcerada (o clássico cancro, in-
dos pelo Ministério da Saúde para tratar gonorreia e
dolor) e também febre e linfoadenomegalias que
clamídia não complicada inclui Ceftriaxona 500 mg
também podem corresponder a um secundaris-
IM dose única + Azitromicina 500 mg 2 comprimi-
mo concomitante. Assim, temos um caso de sífilis
dos VO dose única.
secundária recente com teste rápido treponêmico
✔ resposta: E positivo, uma indicação imediata para o tratamento
com derivados de penicilina.
Questão 17 dificuldade:   Alternativa A: INCORRETA. Apesar de a doxicilina ser
uma opção, é a segunda escolha para o tratamento
Assertiva I: VERDADEIRA. De acordo com o Protocolo e o controle é feito com VDRL a cada 6 meses, não
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Inte- a cada 3 meses. A queda de 2 títulos é esperada
gral às Pessoas com Infecções Sexualmente Trans- após 6 meses (exemplo: de 1/32 para 1/8).
missíveis, do Ministério da Saúde, de 2015, para o Alternativa B: INCORRETA. Não há necessidade de pedir
diagnóstico da sífilis, devem ser utilizados um dos FTA-Abs (o teste rápido é um teste treponêmico !!!)
testes treponêmicos (ex.: teste rápido ou FTA-Abs No PCDT, paciente com quadro clínico compatível de
ou TPHA ou EQL ou ELISA) MAIS um dos testes sífilis com o este rápido positivo já é uma indicação
não treponêmicos (ex.: VDRL ou RPR ou TRUST).
440
de tratamento imediato, assim como gestantes com droga, pois o tratamento com Penicilina G benza-
teste treponêmico rápido. tina é o único considerado adequado na gestação.
Alternativa C: CORRETA. A primeira escolha é penici- ✔ resposta: C
lina benzatina na dose de 2.400.000 UI dose única
para primária e secundária. Importante colher o
VDRL para monitorizar a sua queda durante o tra-
tamentoI (a cada 6 meses)
Alternativa D: INCORRETA. Podemos solicitar o VDRL
para a monitorização pós-tratamento, mas nesse
caso não é preciso esperar o resultado para começar
a penicilina. Além disso, não é essa a dose e não é
necessária a prescrição e nem repetir.
✔ resposta: C
Y Dica do professor: De acordo com o Protocolo Clí-

nico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral
às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissí-
veis, do Ministério da Saúde, de 2015, “para gestan-
tes com alergia confirmada à penicilina: como não
há garantia de que outros medicamentos consigam
tratar a gestante e o feto, impõe-se a dessensibili-
zação e o tratamento com penicilina benzatina. Na
impossibilidade de realizar a dessensibilização du-
rante a gestação, a gestante deverá ser tratada com
ceftriaxona. No entanto, para fins de definição de
caso e abordagem terapêutica da sífilis congênita,
considera-se tratamento inadequado da mãe, e o
RN deverá ser avaliado clínica e laboratorialmente”.
Alternativa A: INCORRETA. Em caso de gestante, o
tratamento deve ser iniciado com apenas um tes-
te reagente, treponêmico ou não treponêmico, sem
aguardar o resultado do segundo teste.
Alternativa B: INCORRETA. O caso deve ser tratado
como sífilis latente com duração ignorada. Sífilis la-
tente tardia (mais de um ano de duração) ou latente
com duração ignorada e sífilis terciária devem ser
tratadas com Penicilina G benzatina, 2,4 milhões
UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanal, por
três semanas. Dose total de 7,2 milhões UI.
Alternativa C: CORRETA.
Alternativas D e E: INCORRETAS. A dessensibilização
deve ser tentada antes do uso de qualquer outra
441
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442
INFECÇÃO POR VÍRUS Capítulo
RESPIRATÓRIOS 17
u Temos um grande universo de vírus respiratórios causando doenças com gravidade em grupos vulneráveis:
adenovírus, bocavírus, sincicial respiratório, parainfluenza. Classicamente, os vírus da família influenza e,
mais recentemente, os coronavírus causaram e ainda causam pandemias com grande morbidade.
u Neste capítulo, se discutirá sobre os vírus da família influenza e o SARS-CoV-2, que é o terceiro coronavírus
com potencial pandêmico, descoberto em 2019/20 (covid-19), depois do SARS-CoV e o MERS.
u O vírus influenza pode causar um espectro de doença, desde uma síndrome gripal até uma Síndrome
Respiratória Aguda Grave (SRAG).
u Diferenciar síndrome gripal da síndrome respiratória aguda grave e saber da necessidade de sempre noti-
ficar a forma grave para a vigilância epidemiológica (SRAG).
u Saber realizar o manejo inicial dos casos, exames e condutas relacionadas a precauções respiratórias.
u Descrever as ferramentas utilizadas para o diagnóstico específico e quando devem solicitá-las.
u Saber que o tratamento específico é feito com o oseltamivir, com poucas outras opções. Pode ser iniciado
até o 5º dia de sintomas, mas, preferencialmente, nas primeiras 48 horas.
u Saber as indicações de tratamento e imunização, além dos grupos com maior risco de desenvolver formas
graves.
u Covid-19 : Descrever o SARS-CoV-2 e a história recente desse novo coronavírus, além de seus mecanismos
de transmissão e as variações genéticas do mesmo.
u Saber o espectro de apresentações clínicas da covid-19 e os seus diagnósticos diferenciais.
u Conhecer os achados radiológicos do SARS-CoV-2, assim como as ferramentas para o diagnóstico (PCR/
testes antigênicos e sorologia).
u Saber os grupos com maior vulnerabilidade para evolução de formas graves da doença.
u Manejo inicial dos casos, entender sinais de gravidade e quais medicações podem modificar o curso
evolutivo da doença, entendendo que se está construindo o conhecimento científico sobre essa doença.
u Orientar medidas de prevenção, especialmente no atendimento de pacientes com casos suspeitos/con-
firmados dessa doença.
u Descrever as principais vacinas para covid-19 aprovadas em nosso país.
443
Infecção por vírus respiratórios Infectologia
Aliada às estratégias de vacinação, o monitoramento

1. VÍRUS INFLUENZA dos dados de circulação de casos é importante
medida de prevenção e controle para influenza e
para o monitoramento dos dados de circulação
1.1. INTRODUÇÃO
dos vírus, bem como se está fazendo agora com
o SARS-CoV-2.
O vírus influenza é uma importante causa de infec-
ções no Brasil, e ainda com letalidade associada. Mesmo com os avanços das ações de controle e
O tratamento específico é cada vez mais indicado prevenção para influenza no Brasil, ainda há morta-
para algumas situações com risco ou dentro de lidade elevada por sua causa. No Brasil, até a SE 52,
contexto de gravidade clínica. de 2017, foram notificados 22.499 casos de SRAG,
sendo 18.036 (80,2%) com amostra processada.
As infecções são causada pelos vírus A, B, C e D. O Destas, 14,9% (2.691/18.036) foram classificadas
vírus A está associado a epidemias e a pandemias. como SRAG por influenza e 21,3% (3.841/18.036)
Tem comportamento sazonal e aumento no número como outros vírus respiratórios. Dentre os casos de
de casos entre as estações climáticas mais frias, influenza, 48 (1,8%) eram influenza A (H1N1) pdm09,
podendo haver anos com menor ou maior circula- 243 (9,0%), influenza A não subtipado, 734 (27,3%),
ção do vírus. As aves aquáticas selvagens são o influenza B e 1.666 (61,9%), influenza A(H3N2).
hospedeiro natural de uma grande diversidade de
vírus de gripe A. Ocasionalmente, esses vírus são Os dados epidemiológicos mostram a necessidade
transmitidos para outras espécies e podem dar de avanços no tratamento em tempo adequado,
origem a surtos devastadores em aves de criação sobretudo nas primeiras 48 horas após o início
ou desencadear pandemias de gripe humana. Os dos sintomas.
vírus do tipo A correspondem aos patógenos mais No Brasil, a vigilância da influenza é feita por unida-
virulentos entre os 3 tipos de vírus da gripe e estão des sentinela para Síndrome Gripal (SG) e Síndrome
na origem das formas mais graves da doença. Respiratória Aguda Grave (SRAG).
Habitualmente, em cada ano, circula mais de 1 tipo A gripe é quase sempre causada pelos vírus do grupo
de influenza concomitantemente (exemplo: influenza influenza, um vírus RNA da família Orthomyxoviridae.
A [H1N1], influenza A [H3N2] e influenza B). Existem 4 tipos de vírus influenza: A, B, C e D. Os
A vacinação é uma importante ferramenta para vírus A e B apresentam maior importância clínica.
reduzir os casos em nosso país e no mundo. Ela Estima-se que, em média, o tipo A cause 75% das
contém 3 cepas de vírus, sendo uma influenza infecções, mas, em algumas temporadas, ocorre
A H3N2, uma influenza A H1N1 e uma B como a predomínio do tipo B.
composição das cepas, variando de acordo com a Os tipos A e B sofrem frequentes mutações e são
circulação no mundo. responsáveis pelas epidemias sazonais e, também,
por doenças respiratórias com duração de 4 a 6
1.2. EPIDEMIOLOGIA E VIROLOGIA semanas. O vírus C raramente causa doença grave.
O vírus influenza D foi isolado nos Estados Unidos
em suínos e bovinos e não é conhecido por infectar
A influenza ocorre durante todo o ano, mas é mais
ou causar a doença em humanos.
frequente no outono e no inverno. Algumas pes-
soas, como idosos, crianças, gestantes e pessoas O genoma do vírus influenza é de natureza seg-
com alguma comorbidade, possuem risco maior mentada e seus subtipos são determinados por 2
de desenvolver complicações devido à influenza. glicoproteínas localizadas na superfície do envelope
Esses grupos são as populações mais vulneráveis. viral: a hemaglutinina (H) e a neuraminidase (N). Até
o momento, já foram identificadas 16 glicoproteínas
A vacina é capaz de promover imunidade durante
H e 9 glicoproteínas N. Uma variante pode resultar
o período de maior circulação dos vírus influenza,
de um processo dentro de um mesmo subtipo ou
reduzindo o agravamento da doença.
444
Infecção por vírus respiratórios Cap. 17
da interação de diferentes subtipos, provenientes,

por exemplo, de aves e mamíferos.
Fluxograma. Prevenção.
Higienização frequente das mãos com água e sabão.

Se não houver água e sabão, use álcool em gel
Cubra boca e nariz ao tossir ou espirrar com lenço de papel

e jogue no lixo. Ou cubra a boca com o braço dobrado
Não compartilhe utensílios de uso pessoal, como talheres,

pratos, copos e garrafas
Mantenha o ambiente bem ventilado e as janelas abertas
Lave as mãos com água e sabão antes e depois de tocar

nos olhos, no nariz e na boca
As características do genoma e a existência de

DIA A DIA MÉDICO
múltiplos reservatórios do vírus influenza favorecem
a ocorrência de múltiplas combinações, as quais
Em 2020, se passaram mais de 10 anos da pandemia da
podem resultar no surgimento de cepas capazes
gripe A H1N1 no mundo. Em abril de 2009, a Organização
de determinar epidemias de gripe. Mundial da Saúde (OMS) declarava pandemia de gripe
A H1N1 mundial, na época ainda conhecida como gripe
suína. O surto global caracterizou-se por uma variante de
gripe suína, cujos primeiros casos ocorreram no México,
em meados do mês de março de 2009. Já no registro dos
primeiros casos de contaminação pelo vírus, o mundo
entrava em alerta, acompanhando com apreensão as
notícias sobre o surto da doença em diversos países,
inclusive no Brasil.
445
1.3. QUADRO CLÍNICO u Comprometimento de vias aéreas superiores:

rinorreia, dor de garganta, disfonia (rouquidão)
e tosse.
BASES DA MEDICINA u Comprometimento sistêmico: mal-estar, calafrios,
cefaleia e mialgia.
A gravidade da infecção no pulmão tem relação com o
dano alveolar devido ao tropismo por células epiteliais, As queixas respiratórias tornam-se mais evidentes
com a resposta imune do hospedeiro e com o clearance com a progressão da doença e mantêm-se, quase
viral vs severidade da injúria. Assim, um complexo misto
sempre, por 3 a 4 dias após o desaparecimento
de citocinas e mediadores pró-inflamatórios geram os
sintomas e a gravidade. As citocinas são responsáveis
da febre. A rouquidão e a linfadenopatia cervical
pelos sintomas sistêmicos como a febre e, em alguns são mais comuns em crianças. A tosse, a fadiga e
cenários, pela resposta inflamatória grave nos pulmões. o mal-estar, na maioria das vezes, persistem pelo
período de 1 a 2 semanas e raramente podem per-
durar por mais de 6 semanas.
O quadro clínico de influenza cursa com infecção
de vias aéreas superiores, associada a sintomas Duas definições importantes precisam ser lem-
sistêmicos como mal-estar, calafrios, cefaleia e bradas, que vão direcionar as condutas de manejo
mialgia. Os sintomas respiratórios pioram com a clínico na abordagem inicial: a Síndrome Gripal e a
progressão da doença e se mantêm, geralmente, Síndrome Respiratória Aguda Grave.
por 3 a 4 dias após a febre.
1.5. SÍNDROME GRIPAL
A excreção viral se inicia durante o período de incu-
bação, com pico nos primeiros 2 dias de sintomas,
decrescendo para níveis identificáveis em torno de 1 Definição de caso pelo MS: indivíduo que apresenta
semana, em geral, correlacionando-se à intensidade febre de início súbito, mesmo que referida, acompa-
de sintomas, embora entre crianças e imunossu- nhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos 1
primidos possa haver excreção mais prolongada. dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artral-
gia, na ausência de outro diagnóstico específico.
1.4. SINAIS E SINTOMAS Só são indicados tratamento com antivirais com

fatores de risco específicos.
A doença tem um grande espectro de apresentações, Todos os pacientes com síndrome gripal e com
desde formas bem leves até quadros de insuficiência condições/fatores de risco devem ser orientados
respiratória e doença multissistêmica. para retornar ao serviço de saúde para revisão do
É uma infecção aguda das vias aéreas que cursa quadro clínico, quando deverão ser reavaliados
com quadro febril (temperatura ≥37,8°C), cuja curva quanto aos critérios de SRAG ou outros sinais de
térmica, usualmente, declina depois de 2 ou 3 dias e agravamento.
normaliza em torno do 6º dia de evolução. A febre, Os principais sinais de agravamento são:
comumente, é mais elevada, persistente e prolon-
gada em crianças. u Aparecimento de dispneia/taquipneia.
O diagnóstico clínico é caracterizado por febre u Febre mais de 48 horas ou reaparecimento.
com sinal(is) de comprometimento de vias aéreas u Alteração do sensório.
superiores e com pelo menos um sinal de compro- u Hipotensão alterial.
metimento sistêmico. Os sinais e sintomas são, u Diurese menor de 400 mL em 24 horas.
corriqueiramente, de aparecimento súbito, como:
u Desidratação/miosite.
u Exacerbação de doença de base.
u Elevação da creatinina acima de 2,0 mg/dL.
446
As principais complicações das infecções por W Em pacientes com condições e fatores de ris-
influenza são a pneumomia bacteriana secundária, co para complicações e com SRAG, o antiviral
sinusite/otite, piora das doenças crônicas (asma, apresenta benefícios preferencialmente em 48
DM, ICC) e miocardite/ encefalite. horas (em até 5 dias).
2.1. DIAGNÓSTICO
2. S ÍNDROME RESPIRATÓRIA
AGUDA GRAVE Grande parte dos pacientes com influenza, em
especial adultos, não procuram auxílio médico, ou,
quando o fazem, não têm o diagnóstico confirmado.
Paciente que apresenta síndrome gripal, com as
seguintes complicações: Atualmente, com a possibilidade do uso de antivirais,
o diagnóstico precoce e de certeza é fundamental.
u Saturação de SpO2 <95% em ar ambiente. A confirmação laboratorial de influenza é importante
u Sinais de desconforto respiratório ou aumento da para medidas de controle da infecção e para otimizar
frequência respiratória, avaliada conforme a idade. o tratamento. Além disso, o diagnóstico específico
u Piora nas condições clínicas de doença de base. pode limitar o uso indiscriminado de antibióticos.
u Hipotensão em relação à pressão arterial habi- As amostras de secreção nasofaríngea, obtidas
tual do paciente. por swab ou aspirado nasal, devem ser obtidas
Ou também: preferencialmente durante as primeiras 72 horas
de doença, uma vez que a quantidade eliminada
u Indivíduo de qualquer idade com quadro de in-
de vírus diminui após este período. Comumente,
suficiência respiratória aguda, durante período
a recomendação da realização da coleta é de até
sazonal.
5 dias do início dos sintomas para a realização da
O quadro clínico pode ser acompanhado de alte- imunofluorescência e de testes rápidos, e 7 dias
rações laboratoriais (alterações de série branca, para a técnica de reação em PCR. Pacientes imu-
alterações de enzimas musculares e hepáticas), nodeprimidos e crianças podem excretar vírus por
além de infiltrado pulmonar difuso ou área de con- períodos prolongados. Assim, tais exames podem
densação. identificar agentes virais por períodos maiores.
De notificação compulsória. O PCR é o método escolhido para o diagnóstico.
Este exame, que se vale da detecção do ácido ribo-
É importante conhecer as populações mais vulne-
nucleico viral, possibilita avaliar a existência de vírus
ráveis, já que elas têm mais chance de evolução
influenza A e estabelecer sua variante genética.
para o espectro de maior gravidade:
A PCR viral apresenta alta sensibilidade e especi-
u Adultos >60 anos, grávidas e puérperas até 2 ficidade, variando entre 60% a 95% e 52% a 99%,
semanas pós-parto, pneumopatias, nefropatias, respectivamente, para a detecção do influenza vírus.
hepatopatias, cardiovasculopatias. Todavia, um aspecto é imprescindível: PCR positivo
u DM, imunosupressão medicamentosa, HIV, neo- tardiamente não significa transmissiblidade.
plasias, obesidade (IMC >40), transtornos neu-
rológicos.
DIA A DIA MÉDICO
No manejo clínico, essas 2 condições são funda-
mentais:
Pelas normas técnicas brasileiras, somente realiza-se a
investigação do vírus em pacientes com síndrome res-
u Pacientes com SG e com condições/fatores de piratória aguda grave. Se esse exame for colhido depois
risco devem ser orientados para retornar se tive- de 7 dias do início dos sintomas, a sensibilidade é bem
rem sinais de agravamento. pequena para o diagnóstico.
447
u Indígenas aldeados.
3. TRATAMENTO u Menores de 19 anos em uso de ácido acetilsali-
cílico (risco de Síndrome de Reye).
Além dos sintomáticos e da hidratação, está indicado u Maioria dos pacientes com doenças crônicas
o uso do oseltamivir para os casos de síndrome (hipertensão não está na lista do MS), como
gripal com condições e fatores de risco para com- pneumopatias, doenças cardiovasculares, tu-
plicação, e na síndrome respiratória aguda grave. berculose, nefropatia, doenças hematológicas,
O tratamento reduz a duração de sintomas e a diabetes mellitus.
ocorrência de complicações. u Doenças neurológicas que aumentem o risco
Hoje o oseltamivir pode ser iniciado até 5 dias após de aspiração.
o início do quadro. u Imunossupressão (por droga ou por doença como
HIV, quimioterápico, anti-TNF alfa).
3.1. I NDICAÇÃO DO OSELTAMIVIR u Obesidade (especialmente IMC ≥40).
NA SÍNDROME GRIPAL Resumindo as indicações, só não vai receber osel-
tamivir o paciente com idade entre 6 e 59 anos, com
Além das indicações a seguir, o uso de antivirais quadro leve, sem nenhuma doença crônica (exclui-se
também está recomendado em SG com sinais de a hipertensão) e que não esteja grávida. Sempre
agravamento: prescrever para pacientes com SRAG (Síndrome
u Grávidas e puérperas até 2 semanas pós-parto. Respiratória Aguda Grave).
u Extremos de idade (<5 anos e ≥60 anos). u Posologia: oseltamivir 75 mg, VO, 12/12 h, por
5 dias.
Tabela 1. Tratamento, posologia e administração.
Droga Faixa etária Posologia
Adulto 75 mg, 12/12 h, 5 dias
≤15 kg 30 mg, 12/12 h, 5 dias
>15 kg a 23 kg 45 mg, 12/12 h, 5 dias

Fosfato de oseltamivir Criança maior de 1 ano de idade
>23 kg a 40 kg 60 mg, 12/12 h, 5 dias
(Tamiflu®)
>40 kg 75 mg, 12/12 h, 5 dias
0 a 8 meses 3 mg/kg, 12/12 h, 5 dias

Criança menor de 1 ano de idade
9 a 11 meses 3,5 mg/kg, 12/12 h, 5 dias
Adulto 10 mg, duas inalações de 5 mg, 12/12 h, 5 dias

Zanamivir (Relenza®) ≥7 anos 10 mg, 2 inalações de
Criança
5 mg, 12/12 h, 5 dias
448
Dose para tratamento em recém-nascidos: ano anterior. As mudanças antigênicas constantes

do vírus influenza determinam a necessidade de
u 1 mg/kg/dose 12/12 horas em prematuros. alterações anuais da vacina, cuja composição em
u 1 mg/kg/dose 12/12 horas de 37 a <38 semanas geral contém 2 fragmentos do vírus influenza A e
de idade gestacional. um fragmento do vírus influenza B. Existe ainda a
u 1,5 mg/kg/dose 12/12 horas de 38 a 40 semanas vacina quadrivalente, cuja composição contém uma
de idade gestacional. 2ª cepa de um subtipo B. A definição dessa compo-
sição é estabelecida por um grupo de especialistas
u 3 mg/kg/dose de 12/12 horas em RN com idade
coordenado pela Organização Mundial da Saúde.
gestacional maior que 40 semanas.
Obs: tratamento por 5 dias. Os profissionais de saúde são mais expostos à
influenza e estão incluídos nos grupos prioritários
para vacinação, não apenas para sua proteção
3.2. PREVENÇÃO E VACINAÇÃO individual, mas também para evitar a transmissão
dos vírus aos pacientes de alto risco.
Para evitar a gripe ou a sua transmissão, deve-se
fazer uso de medidas preventivas, como: higieni- u Notificações.
zar as mãos com água e sabão ou com álcool gel, u Todo caso de SRAG hospitalizado deve ser no-
principalmente depois de tossir ou espirrar, depois tificado.
de usar o banheiro, antes de comer, antes e depois u Nos casos de surtos, a vigilância epidemiológica
de tocar os olhos, a boca e o nariz; evitar tocar os
local deverá ser prontamente notificada/informada.
olhos, o nariz ou a boca após contato com super-
fícies potencialmente contaminadas (corrimãos,
u O Brasil possui uma rede de unidades sentine-
bancos, maçanetas etc.). Pessoas com síndrome las para vigilância da influenza, distribuídas em
gripal devem evitar contato direto com outras pes- serviços de saúde, em todas as unidades fede-
soas, abstendo-se de suas atividades de trabalho, radas do País, que monitoram a circulação do
estudo, sociais ou aglomerações e ambientes cole- vírus influenza através de casos de SG e SRAG.
tivos. Isso foi extensivamente discutido na atual
pandemia da covid-19.
4. CUIDADOS ESPECIAIS:
A vacina é uma excelente ferramenta para prevenção.
PRECAUÇÕES
As ações de imunização anuais, direcionadas espe-
cificamente aos grupos de maior vulnerabilidade e
com maior risco para desenvolver complicações, O paciente com suspeita de influenza deve estar
são fundamentais para o controle da doença. em isolamento de gotículas, em quarto privativo, e
É uma vacina de vírus inativado, então não há con- o profissional de saúde deve fazer uso de máscara
traindicação para imunossuprimidos. cirúrgica. Deve-se substituí-la após cada uso, fazer
a higienização das mãos, fazer uso de máscara
Deve ser administrada antes da exposição ao vírus cirúrgica no paciente no transporte, limitar proce-
e é capaz de promover imunidade durante o período dimentos em vias aéreas, manter distância de 1
de circulação sazonal do vírus influenza, reduzindo metro entre os leitos durante o uso do oseltamivir
o agravamento da doença. se estiver em enfermaria. O paciente deve se manter
A vacinação anual contra influenza para esses gru- em isolamento de gotículas por 7 dias após o início
pos-alvos definidos pelo Ministério da Saúde deve dos sintomas, ou 24 horas sem febre nem sintomas
ser feita, mesmo que já tenham recebido a vacina na respiratórios.
temporada anterior, pois se observa queda progres- Caso haja procedimento em vias aéreas – intubação,
siva na quantidade de anticorpos protetores. Esta sucção –, recomenda-se usar máscara N95, luvas
recomendação é válida mesmo quando a vacina e óculos de proteção.
indicada contém as mesmas cepas utilizadas na do
449
Profissionais de saúde com síndrome gripal devem fatores de risco que foram expostas a caso
ser afastados do trabalho até ficarem 24 horas suspeito ou confirmado no intervalo entre a
sem febre, ou por 7 dias em caso de contato com 1ª e a 2ª doses, ou com menos de 2 semanas
imunossupressor. após a segunda dose.
W Pessoas com graves deficiências imunológicas
4.1. QUIMIOPROFILAXIA (exemplos: pessoas que usam medicamentos
imunossupressores; pessoas com AIDS com
Os antivirais apresentam 70% a 90% de efetividade imunodepressão avançada) ou outros fatores
na prevenção da influenza e constituem ferramenta que possam interferir na resposta à vacinação
adjuvante da vacinação. Entretanto, a quimioprofi- contra a influenza, após contato com pessoa
laxia indiscriminada NÃO é recomendável, porque com infecção.
pode promover o aparecimento de resistência viral. W Profissionais de laboratório, não vacinados ou
vacinados há menos de 15 dias, que tenham
A quimioprofilaxia com antiviral não é recomendada
manipulado amostras clínicas de origem res-
se o período após a última exposição a uma pessoa
piratória que contenham o vírus influenza, sem
com infecção pelo vírus for maior que 48 horas.
uso adequado de EPI.
Para que a quimioprofilaxia seja efetiva, o antiviral W Trabalhadores de saúde, não vacinados ou va-
deve ser administrado durante a potencial exposição cinados há menos de 15 dias, e que estiveram
à pessoa com influenza e continuar por mais 7 dias envolvidos na realização de procedimentos
após a última exposição conhecida. invasivos geradores de aerossóis ou na ma-
nipulação de secreções de caso suspeito ou
u Indicações:
confirmado de influenza sem o uso adequa-
W Pessoas com risco elevado de complicações, do de EPI.
não vacinadas ou vacinadas há menos de 2
W Residentes de alto risco em instituições fe-
semanas, após exposição a caso suspeito ou
chadas e hospitais de longa permanência,
confirmado de influenza.
durante surtos na instituição, deverão receber
W Crianças com menos de 9 anos de idade, pri- quimioprofilaxia, se tiverem comorbidades.
movacinadas, necessitam de 2ª dose da vacina
com intervalo de 1 mês para serem conside-
radas vacinadas. Aquelas com condições ou
450
Diagnóstico Clínico
Teste da secreção Imunofluorescên-

Swabs combinado Aspirado nasofaríngeo
respiratória cia indireta
Doença causada Quatro tipos de

Definição
por vírus RNA vírus: A, B, C e D
Incubação de Excreção viral:

Ciclo Duração 7 dias
1 a 4 dias pico no 2º dia
Infecção por vírus respiratórios
Comprometimento
Gripe Quadro clinico Febre Dor de garganta Tosse Mialgia e cefaleia
sistêmico
Descompensação
Complicações Sinusite Pneumonias Miocardite
de comorbidades
Sintomáticos
Mapa mental 1. Gripe
Tratamento Antivirais Zanamivir Oseltamivir
Vacina anual para

grupos de risco
451
Cap. 17
As informações sobre essa doença podem mudar

5. I NFEÇÃO POR SARS- com o tempo, após a construção desse capítulo.
COV-2 (COVID-19)
Houve um enorme esforço global para o desenvol-
vimento de um imunizante, e todo o conhecimento
5.1. INTRODUÇÃO prévio adquirido das publicações dos primeiros
coronavírus (SARS e MERS) relacionados à resposta
Essa doença é uma infecção respiratória aguda imune e à virologia foram cruciais para o sucesso
causada pelo coronavírus SARS-CoV-2, potencial- dos ensaios que aprovaram várias tecnologias de
mente grave, de elevada transmissibilidade e de vacinas por agências regulatórias locais e pela OMS.
distribuição global. No fim de 2019, o novo corona-
vírus foi nomeado como SARS-CoV-2. Este novo 5.2. AGENTE ETIOLÓGICO
coronavírus produz a doença classificada como
covid-19, sendo agente causador de uma série de O SARS-CoV-2 é um betacoronavírus descoberto
casos de pneumonia na cidade de Wuhan (China). em amostras de lavado broncoalveolar obtidas nos
Ainda não há informações completas sobre toda a núcleos de pacientes com pneumonia de causa
história natural, nem medidas efetivas definitivas desconhecida na cidade de Wuhan, província de
para manejo clínico dos casos de infecção humana Hubei, China, em dezembro de 2019. Pertence ao
pelo SARS-CoV-2, restando muitos detalhes a serem subgênero Sarbecovírus da família Coronaviridae
esclarecidos. e é o sétimo coronavírus a infectar seres huma-
No entanto, sabe-se que o vírus tem alta transmissi- nos. Os coronavírus são uma grande família de
bilidade e provoca uma síndrome respiratória aguda vírus comuns em muitas espécies diferentes de
que varia de casos leves – cerca de 80% – a casos animais, incluindo homem, camelos, gado, gatos e
muito graves com insuficiência respiratória – entre morcegos. Raramente os coronavírus de animais
5% e 10% dos casos. Sua letalidade varia, em geral, podem infectar pessoas e depois se espalhar entre
de acordo com a faixa etária e as condições clínicas seres humanos, como ocorre com o MERS-CoV e o
associadas. A doença se espalhou por quase todos SARS-CoV. A origem zoonótica ainda não foi total-
os continentes, passando de milhões de infectados mente esclarecida, contudo, muito provavelmente,
no mundo, e representa um enorme desafio para tem sua origem em morcegos. O SARS-CoV-2 é um
todos os países do mundo. vírus RNA de fita simples e bicamada lipídica, com
espículas (proteína S), que são cruciais na resposta
Em 20 de março de 2020, foi declarada a transmissão imune para esse vírus, sendo a base para estudos
comunitária da doença pelo coronavírus 2019 (covid- de vacina para covid-19.
19) em todo o território nacional. O Brasil já passou
de 500 mil óbitos relacionados desde essa data. Mais recentemente, foram reportadas mutações
associadas a esse domínio do vírus, com o surgi-
Após 1 ano do ínício da pandemia, já criaram-se mento de variantes geograficamente bem definidas
protocolos para atendimentos de formas leves/ no Reino Unido (B.1.1.7), na África do Sul (B.1.351) e
moderadas e graves, e também vacinas como ferra- no Brasil (P.1).A vigilância do impacto dessas varian-
mentas para o controle dessa doença e de várias já tes genéticas e aspectos relacionados à transmissão
disponíveis em nosso país. Nesse momento, não há e à evolução clínica precisam ser melhor entendidos.
nenhum tratamento específico antiviral comprovado, Estudos iniciais associam maior transmissibilidade
sendo a modulação da resposta inflamatória a única para essas variantes. Recentemente a OMS conven-
estratégia com evidência em estudos controlados e cionou a classificação dessas variantes a letras do
randomizados. Muitas drogas e intervenções foram alfabeto grego (alfa, beta, gama e delta e omicron).
propostas e repropostas desde o início da pandemia,
mas após a publicação de ensaios clínicos maiores
não conformaram benefício para a maioria delas.
452
5.3. TRANSMISSIBILIDADE E recomendar a retirada do isolamento. Em pacientes

PERIODO DE INCUBAÇÃO hospitalizados e intubados deve se esperar 20 dias
até retirar da precaução.
Segundo as evidências atuais, a transmissibili-
dade do SARS-CoV-2 ocorre, principalmente, entre
pessoas por meio de gotículas respiratórias ou do DIA A DIA MÉDICO
contato com objetos e superfícies contaminados.
Ainda existem muitas dúvidas com relação à impor- A suscetibilidade é geral, por ser um vírus novo. Sobre a
tância da transmissão por superfícies e o papel da imunidade, ainda não se sabe se a infecção em humanos
transmissão por aerossóis. A transmissão por meio irá gerar imunidade contra novas infecções e se essa
imunidade será duradoura por toda a vida. O que se sabe
de gotículas ocorre quando uma pessoa permanece
é que a projeção em relação aos números de casos está
em contato (a menos de 1 metro de distância) com intimamente ligada à transmissibilidade (RO) e à suscetibi-
uma pessoa infectada quando ela tosse, espirra ou lidade. Também já existem casos de reinfecção descritos.
mantém contato direto como, por exemplo, aperto Também precisamos entender melhor a durabilidade da
de mãos, seguido do toque nos olhos, no nariz ou na resposta da vacina em populações distintas e com dife-
boca. Os protocolos atuais de prevenção, focados rentes respostas (idosos, crianças, imunosuprimidos).
no uso de máscaras e distanciamento, baseiam-se
nesses mecanismos de transmissão. 5.4. QUADRO CLÍNICO
Alguns procedimentos médicos em vias aéreas
podem produzir gotículas muito pequenas (aeros-
sóis) que são capazes de permanecer suspensas no BASES DA MEDICINA
ar por períodos mais longos. Quando tais procedi-

mentos são realizados em pessoas com covid-19 em A infecção pelo SARS-CoV-2 pode variar de casos assin-
unidades de saúde, esses aerossóis podem conter tomáticos e manifestações clínicas leves, até quadros de
insuficiência respiratória, choque e disfunção de múltiplos
o vírus. Esses aerossóis contendo vírus podem
órgãos, sendo necessária atenção especial aos sinais e
ser inalados por outras pessoas que não estejam sintomas que indicam piora do quadro clínico que exijam
utilizando equipamentos de proteção apropriado. a hospitalização do paciente. A divisão da doença em fase
de viremia e fase inflamatória é importante para guiar as
O período de incubação é estimado entre 1 a 14
estratégias terapêuticas dessa doença.
dias, com mediana de 5 a 6 dias.
A transmissão da doença pode ocorrer diretamente,
pelo contato com pessoas infectadas, ou indire- Além do quadro clássico com sintomas respiratórios,
tamente pelo contato com superfícies ou objetos foram descritas manifestações gastrointestinais,
utilizados pela pessoa infectada. Evidências atuais dermatológicas e neurológicas associadas a essa
sugerem que a maioria das transmissões ocorre de doença. Perda do olfato e do paladar também foram
pessoas sintomáticas para outras, e no ambiente relatados como achados sugestivos especialmente
hospitalar quando os equipamentos de proteção relacionados a infecções por algumas variantes.
individual (EPI) não são utilizados adequadamente.
Quadro 1. Gravidade na covid-19.
Pode ocorrer a transmissão durante o período de
incubação, geralmente 1 a 3 dias antes do início Leves/moderados sem pneumonia
80%
ou pneumonia leve
dos sintomas (transmissão pré-sintomática). Há
alguma evidência de que a disseminação a partir Formas graves (FR >30, PaO2/FiO2 <300, Sat
15%
de portadores assintomáticos é possível, embora <93%) ou >50% acometimento radiológico)
se pense que a transmissão seja maior quando as
Críticos (dependência de VM), choque,
pessoas são sintomáticas. Após 10 dias de doença 5%
insuficiência de múltiplos orgãos
sintomática com covid, se houver melhora clínica
e o paciente estiver afebril por 24 horas, pode se
453
Geralmente, o paciente com covid-19 apresenta No quadro a seguir estão dispostos os sinais e
quadro de Síndrome Gripal (SG), podendo evoluir sintomas por classificação (leve, moderada e grave).
para Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).
Quadro 2. Classificação por gravidade.
dos sinais e
Leve Moderado Grave
sintomas por
grupo
Síndrome respiratória aguda grave

– síndrome gripal que apresente:
Dispneia/desconforto
respiratório OU
Pressão persistente no
tórax OU
Saturação de O2 menor que 95%
Adultos
Síndrome gripal: - Tosse persistente em ar ambiente OU
e Coloração azulada de lábios ou
tosse, dor de + febre persistente
gestantes garganta ou coriza diária OU rosto
seguido ou não de: - Tosse persistente
– Anosmia (disfun- + piora progressi- *Importante: em gestantes,
ção olfativa) va de outro sinto- observar hipotensão.
– Ageusia (disfun- ma relacionado à
ção gustatória) covid-19 (adina-
– Coriza mia, prostração,
– Taquipneia: ≥ 70 rpm para me-
– Diarreia hiporexia, diarreia)
nores do que 1 ano; ≥ 50 rpm
– Dor abdominal OU para crianças maiores do que 1
– Febre - Pelo menos um ano
– Calafrios dos sintomas aci- – Hipoxemia
– Mialgia ma + presença de – Desconforto respiratório
– Fadiga fator de risco – Alteração da consciência
Crianças
– Cefaleia – Desidratação
– Lesão miocárdica
– Elevação de enzimas hepáticas
– Disfunção da coagulação
rabdomiólise
– Qualquer outra manifestação de
lesão em órgãos vitais
Observação: as crianças, os idosos e as pessoas imunossuprimidas podem apresentar ausência de febre e

sintomas atípicos.
evidenciada em hemograma são as alterações mais comuns observadas em exames complementares.
Os fatores de risco a serem considerados para pos- melanótico de pele); algumas doenças hematoló-
síveis complicações da covid-19 são: idade igual ou gicas (incluindo anemia falciforme e talassemia);
superior a 60 anos; tabagismo; obesidade; miocar- gestação.
diopatias de diferentes etiologias (insuficiência car-
Em 2022 , além desses fatores de risco, pessoas
díaca, miocardiopatia isquêmica etc.); hipertensão
sem esquema vacinal completa estão entre as
arterial; pneumopatias graves ou descompensadas
populações com risco de evolução para formas
(asma moderada/grave, DPOC); imunodepressão
graves da doença.
e imunossupressão; doenças renais crônicas em
estágio avançado (graus 3, 4 e 5); diabetes mellitus;
doenças cromossômicas com estado de fragilidade
imunológica; neoplasia maligna (exceto câncer não
454
5.5. CASOS LEVES aéreas e oxigenoterapia durante a abordagem

para atingir SpO2 entre 92% a 96%. Iniciar a
Deverão ser observados os sinais e sintomas apre- oxigenoterapia a 5 L/min e avaliar as taxas
sentados pelo paciente para condução da melhor de fluxo para atingir a meta SpO2 ≥92%; ou
terapêutica. É de extrema importância a realização usar máscara facial não reinalante com bolsa
da anamnese, do exame físico e dos exames com- reservatório (de 10 a 15 L/min), se o paciente
plementares (conforme disponibilidade) para uma estiver em estado grave. Assim que o pacien-
melhor abordagem e conduta. O médico poderá te for estabilizado, a meta é SpO2 92 a 96%.
proceder com prescrição a seu critério, conforme
diagnóstico clínico realizado, observando as reco-
mendações locais e as orientações do Ministério da DIA A DIA MÉDICO
Saúde. Sempre orientar o retorno em conformidade

com os sinais de alerta, sendo o principal o apare- De acordo com um grande estudo randomizado com
cimento de dispneia ou febre alta mantida. Não há grupo controle (Estudo RECOVERY), coordenado pela
Universidade de Oxford, na Inglaterra, que avalia várias
evidências de medicações para formas leves que
terapias em potencial para a covid-19, demonstrou-se
não sejam sintomáticos. que o corticoide dexametasona aumenta a sobrevida em
O afastamento/tratamento domiciliar será por 14 pacientes com covid-19 grave que necessitam de oxigênio
suplementar ou ventilação mecânica, na dose de 6 mg/
dias a contar da data de início dos sintomas e, para
dia. Não há evidências de benefício do uso de corticoides
tal, faz-se necessário o fornecimento de atestado para as formas leves ou moderadas da doença, nas quais
médico até o final do período. não há indicação de oxigenioterapia, nem para prevenção.
Logo, não devem ser usados nessas situações.
5.6. CASOS MODERADOS
São aqueles que necessitam de internação hospi- 5.8. DIAGNÓSTICO
talar para observação e acompanhamento clínico,
porém não preenchem critérios de gravidade para O quadro clínico inicial da doença é caracterizado
internação em UTI: os pacientes não têm disfun- como síndrome gripal. O diagnóstico pode ser feito
ções orgânicas ou instabilidade hemodinâmica e por investigação clínico-epidemiológica, anamnese
não estão necessitando de ventilação mecânica e exame físico adequado ao paciente, caso este
ou outros procedimentos de cuidado intensivo. Em apresente sinais e sintomas característicos da
geral, são pessoas com alguma condição prévia que covid-19. Deve-se considerar o histórico de contato
os coloca em grupo de risco, cuja hospitalização é próximo ou domiciliar nos 14 dias anteriores ao
recomendável até a estabilização clínica (ausência aparecimento dos sinais e sintomas com pessoas
de febre e dispneia por pelo menos 48 horas) e a já confirmadas para covid-19.
melhora dos parâmetros laboratoriais.
Também se deve suspeitar de casos clínicos típicos
sem vínculo epidemiológico claramente identificá-
5.7. CASOS GRAVES vel. Essas informações devem ser registradas no
prontuário do paciente para eventual investigação
Terapia e monitoramento precoces. epidemiológica. As características clínicas não são
u Administrar oxigenoterapia suplementar imedia- específicas e podem ser similares àquelas causadas
tamente a pacientes com dificuldade respiratória, por outros vírus respiratórios, que também ocorrem
hipoxemia ou choque com alvo em SpO2 92 a 96%. sob a forma de surtos e, eventualmente, circulam ao
mesmo tempo, tais como influenza, parainfluenza,
W Adultos com sinais de emergência (obstrução
rinovírus, vírus sincicial respiratório, adenovírus,
ou ausência de respiração, desconforto respi-
outros coronavírus, entre outros.
ratório grave, cianose central, choque, coma ou
convulsões) devem receber manejo das vias
455
Alguns achados laboratoriais inespecíficos são u A acurácia dos testes sorológicos varia, depen-
importantes, como: linfopenia, plaquetopenia, ele- dendo da metodologia, do antígeno empregado
vação de transaminases, DHL e PCR altos. D-dímero e do momento da coleta (idealmente após o 10º
muito elevado pode, em alguns cenários, ser uma dia para IgM, IgA e anticorpos totais e após o 15º
“pista” para eventos trombóticos. dia para IgG). Testes rápidos têm menor sensibi-
lidade para o diagnóstico.
O diagnóstico laboratorial pode ser realizado tanto
por testes de biologia molecular (RT-qPCR) como u Testes sorológicos para SARS-CoV-2 podem ser
pelos testes imunológicos (sorologia), mais comu- usados como exame complementar para diagnós-
mente usados, incluindo ELISA, imunofluorescência tico de infecção prévia ou recente por covid-19,
direta e indireta, quimioluminescência e imunocro- especialmente quando a infecção viral está em
matográficos (testes rápidos). via aérea baixa e o RT-PCR pode ser negativo em
secreção de oronasorofaringe.
A biologia molecular RT-PCR em tempo real
u Testes sorológicos para SARS-CoV-2 também po-
(RT-qPCR) permite identificar a presença do vírus
dem ser indicados para estudos populacionais;
SARS-CoV-2 em amostras coletadas da nasofaringe
todavia, deve-se ter atenção quanto à validação e
até o 8º dia de início dos sintomas. A amostra deve
à acurácia dos testes utilizados, bem como à se-
ser coletada, de preferência, entre o 3º e o 7º dias do
leção da amostra e a interpretação de resultados.
início dos sintomas. Tem por objetivo diagnosticar
casos graves internados e casos leves em unidades
Com relação à imagem, alguns achados topográfi-
sentinela para monitoramento da epidemia. Ele é
cos que são compatíveis com caso de covid-19: a
o teste laboratorial de escolha para o diagnóstico
OPACIDADE EM VIDRO FOSCO periférico, bilateral,
de pacientes sintomáticos na fase aguda (entre o
com ou sem consolidação ou linhas intralobulares
3º e 7º dias da doença, preferencialmente). Agora
visíveis (“pavimentação”); a OPACIDADE EM VIDRO
também estão disponíveis, testes antigênicos rápi-
FOSCO multifocal de morfologia arredondada com
dos, como ferramentas complementares para o
ou sem consolidação ou linhas intralobulares visí-
diagnóstico nessa fase da doença, que também
veis (“pavimentação”); SINAL DE HALO REVERSO
devem respeitar a mesma janela do PCR.
ou outros achados de pneumonia em organização
Os testes sorológicos medem a produção de anticor- (observados posteriormente na doença).
pos do hospedeiro para um vírus específico durante
uma infecção de fase aguda e é consistente na
Figura 1. Padrões radiológicos na covid-19.
maioria dos pacientes, exceto naqueles com imuno-
deficiência. Após a infecção, seu antígeno estimula
o sistema imunológico a produzir uma resposta
imunológica, e os anticorpos correspondentes são
detectados no sangue de pacientes sintomáticos
e assintomáticos. Entre eles, o SARS-CoV-2 IgM
aparece ligeiramente mais cedo que o SARS-CoV-2
IgG, podendo ser detectada sua presença após 3 a
5 dias do início dos sintomas. Em seguida, as titu-
lações do anticorpo SARS-CoV-2 IgM diminuem e
a produção do anticorpo SARS-CoV-2 IgG aumenta
rapidamente. Alguns aspectos importantes dos
testes sorológicos:
u Anticorpos contra os antígenos do SARS-CoV-2

IgG, IgM e IgA e totais podem ser detectados
em sangue total, soro ou plasma por testes
convencionais (ensaios imunoenzimáticos ou
quimioluminescência) ou testes rápidos imuno-
cromatográficos. Fonte: Acervo do autor.
456
5.9. TRATAMENTO de oxigênio suplementar ou ventilação mecânica,

na dose de 6 mg/dia, com duração de até 10 dias.
Há inúmeras propostas para tratamento, com estra- Não há evidências de benefício do uso de corticoi-
tégias antivirais e imunomoduladoras. A maioria des para as formas leves ou moderadas da doença,
delas carece de evidência robusta para ser indicada nas quais não há indicação de oxigenioterapia, nem
na prática do dia a dia. A seguir, apresenta-se uma para prevenção. Portanto, não devem ser usados
lista com as medicações que foram estudadas até o nestas situações.
momento e o nível de evidência de cada uma delas.
Na prática, o suporte de oxigênio, estratégias de VM,
5.12. MEDICAMENTOS ANTIVIRAIS
tratamento de complicações (eventos trombóticos)
e uso de corticoides em pacientes graves são as
medidas mais utilizadas. Resultados de estudo randomizado com grupo
controle com placebo demonstraram que o rem-
disivir mostrou redução no tempo de recuperação
5.10. CLOROQUINA/HIDROXICLOROQUINA
em pacientes com formas moderadas e graves da
covid-19. Esse medicamento tem registro no Brasil
Até o momento, os principais estudos clínicos, que e seu uso foi autorizado pela Agência Nacional de
são os randomizados com grupo controle, não Vigilância Sanitária (ANVISA), apesar de não estar
demonstraram benefício do uso da cloroquina nem disponível no SUS.
da hidroxicloroquina no tratamento de pacientes
hospitalizados com covid-19 grave. Efeitos colaterais
5.13. MEDICAMENTOS ANTIPARASITÁRIOS
foram relatados. Seu uso em profilaxia pós-expo-
sição, até o momento, também não demonstrou
benefício. Os antiparasitários ivermectina e nitazoxanida pare-
cem ter atividade in vitro contra a SARS-CoV-2, no
A associação da hidroxicloroquina com o antibiótico entanto, ainda não há comprovação de eficácia in
azitromicina foi descrita em estudos observacio- vivo, isto é, em seres humanos. Muitos dos medica-
nais e não trouxe benefícios clínicos. Outrossim, mentos que demonstraram ação antiviral in vitro (no
os 2 medicamentos estão associados ao prolon- laboratório) não tiveram o mesmo benefício in vivo
gamento do intervalo QTc no eletrocardiograma, (em seres humanos). Só estudos clínicos permitirão
o que predispõe à arritmia cardíaca. O uso combi- definir seu benefício e sua segurança na covid-19.
nado pode potencializar esse efeito adverso, com
eventual desfecho clínico fatal, principalmente em
pacientes com doenças cardíacas, posto que a 5.14. TOCILIZUMABE
própria infecção pela covid-19 pode causar dano ao
órgão. Também se deve levar em consideração que O uso do imunomodulador tocilizumabe foi descrito
antibióticos não têm indicação em infecções virais; em séries de casos e estudos observacionais de
seu uso indiscriminado e inadequado favorece a pacientes com covid-19, com alguns resultados
resistência bacteriana. O potencial benefício clínico positivos. Até o momento, não há dados de ensaios
do efeito anti-inflamatório ou imunomodulador da clínicos randomizados com grupo controle que
azitromicina em pacientes com covid-19 ainda está comprovem seu benefício e sua segurança. Os ini-
por ser comprovado. bidores da cascata inflamatória como bloqueadores
da JAK-1/2 são drogas que podem ser promissoras
para o tratamento.
5.11. CORTICOIDES
O corticoide dexametasona aumenta a sobrevida

em pacientes com covid-19 grave que necessitam
457
5.15. PLASMA CONVALESCENTE com o objetivo de diminuir a velocidade de trans-

missão do vírus. Trata-se de uma estratégia es-
O uso de plasma de pacientes recuperados de covid- sencial quando há indivíduos já infectados, mas
-19 (plasma convalescente ou plasma hiperimune) ainda assintomáticos ou oligossintomáticos, que
pode proporcionar benefício na infecção pelo não se sabem portadores da doença e não es-
SARS-CoV-2, mas estudos clínicos randomizados tão em isolamento. Além disso, recomenda-se a
com grupo controle que comprovem seu benefício manutenção de uma distância física mínima de
e sua segurança estão em andamento. pelo menos 1 metro de outras pessoas, preferen-
cialmente daquelas com sintomas respiratórios,
e evitar um grande número de pessoas (aglome-
5.16. V
ITAMINAS E SUPLEMENTOS
rações), tanto ao ar livre quanto em ambientes
ALIMENTARES
fechados. Garantir uma boa ventilação em am-
bientes internos também é uma medida impor-
Não há comprovação de benefício do uso de vita- tante para prevenir a transmissão em ambientes
minas C ou D, nem de suplementos alimentares, coletivos. Considera-se um aglomerado de várias
como zinco, exceto em pacientes que apresentam pessoas num mesmo local quando se torna difícil
hipovitaminose ou carência mineral. para as pessoas permanecerem a pelo menos 1
metro de distância entre elas. Quanto mais pes-
5.17. PREVENÇÃO soas interagem durante este tipo de evento e
quanto mais tempo essa interação durar, maior
Diante da emergência ocasionada pelo coronavírus o risco potencial de infecção e disseminação do
SARS-CoV-2, o reconhecimento da pandemia pela vírus SARS-CoV-2. Lugares ou ambientes que fa-
Organização Mundial de Saúde (OMS) e a declara- vorecem a aglomeração de pessoas devem ser
ção de Emergência de Saúde Pública de Importân- evitados durante a pandemia.
cia Nacional (ESPIN), o Ministério da Saúde (MS) u Higienização das mãos: é a medida isolada mais
tem estabelecido sistematicamente medidas para efetiva na redução da disseminação de doen-
resposta e enfrentamento da covid-19, revisadas ças de transmissão respiratória. As evidências
sistematicamente, de acordo com os cenários e atuais indicam que o vírus causador da covid-19
os indicadores epidemiológicos. é transmitido por meio de gotículas respirató-
Entre as medidas indicadas pelo MS, estão as não rias ou por contato. A transmissão por contato
farmacológicas, como distanciamento social, eti- ocorre quando as mãos contaminadas tocam a
queta respiratória e de higienização das mãos, uso mucosa da boca, do nariz ou dos olhos. O vírus
de máscaras, limpeza e desinfeção de ambientes também pode ser transferido de uma superfície
e isolamento de casos suspeitos e confirmados para outra por meio das mãos contaminadas, o
conforme orientações médicas. Essas medidas que facilita a transmissão por contato indireto.
devem ser utilizadas de forma integrada, a fim de Consequentemente, a higienização das mãos é
controlar a transmissão da covid-19, permitindo, extremamente importante para evitar a dissemi-
também, a retomada gradual das atividades desen- nação do vírus causador da covid-19.
volvidas pelos vários setores e o retorno seguro do u Uso de máscaras: segundo a Organização Mun-
convívio social. dial da Saúde, o uso de máscaras faz parte de
um conjunto de medidas que devem ser adota-
u Distanciamento social: limitar o contato próximo das de forma integrada para prevenção, contro-
entre pessoas infectadas e outras pessoas é im- le e mitigação da transmissão de determinadas
portante para reduzir as chances de transmissão doenças respiratórias virais, incluindo a covid-19.
do SARS-CoV-2. Principalmente durante a pan- As máscaras podem ser usadas para a proteção
demia, devem ser adotados procedimentos que de pessoas saudáveis (quando em contato com
permitam reduzir a interação entre as pessoas, alguém infectado) ou para controle da fonte (quan-
458
do usadas por alguém infectado para prevenir No Brasil, aprovou-se, para uso emergencial, pela
transmissão subsequente). Entretanto, o uso de ANVISA, 4 vacinas. Uma delas é baseada em vírus
máscaras deve ser feito de maneira complemen- inativado (Coronavac, em parceira com laboratório
tar com outras medidas nos âmbitos individual Sinovac e Instituto Butantã) cujo estudo de fase 3
e comunitário, como a higienização das mãos, foi conduzido com profissionais de saúde com boa
o distanciamento social, a etiqueta respiratória eficácia e segurança. Entre elas também se inclui
e outras medidas de prevenção. a vacina de adenovírus (dose única) do laboratório
Jansen. Provavelmente vão ser necessárias doses
O uso universal de máscaras em serviços de saúde adicionais especialmente para algumas populações
deve ser uma exigência para todos os trabalhadores (idosos e imunosuprimidos)
da saúde e por qualquer pessoa dentro de unida-
O outra vacina também aprovada provisoriamente
des de saúde, independentemente das atividades
foi a baseada em vetor de adenovirus através dos
realizadas. Todos os trabalhadores da saúde e
dados de 4 ensaios clínicos em andamento em 3
cuidadores que atuam em áreas clínicas devem
países: Reino Unido, Brasil e África do Sul, no período
utilizar máscaras cirúrgicas de modo contínuo
de abril a novembro de 2020. Segue, abaixo, tabela
durante toda a atividade de rotina. Em locais de
com as principais vacinas em desenvolvimento.
assistência a pacientes com covid-19, em que são
realizados procedimentos geradores de aerossóis, Os estudos de vida real têm mostrado que as prin-
recomenda-se que os profissionais da saúde usem cipais tecnologias de vacinas disponíveis em nosso
máscaras de proteção respiratória (padrão N95 ou país tem proteção acima de 80% para as formas gra-
PFF2 ou PFF3, ou equivalente), bem como demais ves da doença/hospitalização e óbito. Uma pequena
equipamentos de proteção individual. frequência de eventos adversos graves estão des-
critos (quadros de trombose com trombocitopenia,
Após projeções mais tardias para imunização, desde
miocardite, síndrome de GB).
dezembro de 2020, foi aprovado o uso de vacinas,
e várias tecnologias já foram liberadas para uso O grande desafio global, nesse momento, é a expan-
emergencial. Duas plataformas se destacaram: são rápida da cobertura vacinal, especialmente
a imunização baseada em mRNA e com vetor de após resultados promissores sobre efetividade em
adenovírus que caminharam para fase 3 e foram observações epidemiológicas em Israel nas quais
aprovadas pela primeira vez na história da medicina, se observou substancial redução no número de
com boa eficácia e segurança. internações e casos graves/óbitos após campanhas
iniciais de imunização.
A indústria farmacêutica Pfizer, em parceria com o
laboratório BioNTech, em dezembro de 2020, publi-
cou estudo fase 2/3 que validou o uso emergencial
da vacina de mRNA contra a covid-19. Essa vacina
também já está disponível no Brasil. Os intervalos de
administração foram modificados para 12 semanas.
459
Quadro 3. Comparativo geral das vacinas.
Efeitos
Tecnologia Laboratório Eficácia Doses Situação no Brasil
adversos
2 doses Dor no local da

Pfizer RNAm BioNTech 95% (intervalo injeção, edema, Ap
de 21 dias) fadiga e cefaleia
2 doses
Mialgia, artralgia Sem previsão
Moderna RNAm Moderna 94,1% (intervalo
e cefaleia de uso
de 21 dias)
Vírus atenuado Aprovado uso

2 doses
Oxford/ Astrazeneca Média de Fadiga, cefaleia emergencial
(adenovírus (intervalo de
Fiocruz (Índia) 70% e mialgia pela ANVISA, já
de chipanzé) 3 meses)
em aplicação
Pedido para
Vírus atenuado Gamaleya 2 doses Sintomas gripais, realização do
Sputinik (adenovírus NRCEM 91,6% (intervalo cefaleia, astenia, estudo de fase 3 no
humano) (Rússia) de 21 dias) dor local Brasil em análise
pela ANVISA
66% casos
Dor no local da
Johnson & moderados a
Janssen Vírus atenuado Dose única injeção, fadiga, Já em uso.
Johnson graves / 85%
cefaleia e mialgia
casos graves
Aprovado uso
Coronavac 2 doses Dor e edema no
Sinovac emergencial
/Instituto Vírus inativado 50,38% (intervalo local da injeção,
(China) pela ANVISA, já
Butantan de 21 dias) fadiga e cefaleia
em aplicação
Em áreas com alta circulação viral, utilizar ainda REFERÊNCIAS

medidas não farmacológicas, como distanciamento
e uso de máscaras. A ampliação da cobertura vacinal
e o surgimento de variantes mais transmissíveis vão Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Trans-
ditar o fluxo de retomada nos países e o retorno ao missíveis. Protocolo de tratamento de Influenza: 2017
mundo pré-pandemia. [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.
2. Ministério da Saúde (BR). Guia de Vigilância Epidemio-
lógica: Emergência de Saúde Pública de Importância
Nacional pela Doença pelo Coronavírus 2019. Brasília:
Ministério da Saúde; 2020.
Ministério da Saúde (BR). Influenza: Monitoramento até a

Semana Epidemiológica 52 de 2018. Brasília: Ministério da
Saúde; 2019.
460
Questão 1 com início há 5 dias. Ao exame físico: frequência

cardíaca de 110 bpm, temperatura axilar de 38.5
°C, pressão arterial de 100x60 mmHg, frequência
Gestante saudável, sem morbidades pregressas,
respiratória de 28 IRPM e saturação de oxigênio de
39 semanas de idade gestacional. No momento do
94% em ar ambiente. A radiografia do tórax reve-
parto está clinicamente bem e com infecção pelo
la infiltrados pulmonares bilaterais e a tomografia
SARS-CoV-2. A CONDUTA COM O RECÉM-NASCIDO
computadorizada torácica mostra múltiplas áreas
(RN) APÓS O PARTO É:
lobulares e subsegmentares bilaterais com opaci-
⮦ Manter mãe e RN em quarto privativo e contrain- dade em vidro fosco, ocupando cerca de 25% dos
dicar o aleitamento materno. campos pulmonares. A paciente é internada em
quarto isolado. Um swab nasofaríngeo é enviado
⮧ Manter mãe e RN em quarto privativo e promo-
para testes de reação em cadeia da polimerase via
ver o aleitamento materno.
transcriptase reversa em tempo real e o resultado
⮨ Separar mãe do RN por 14 dias e contraindicar é positivo para coronavírus causador de síndrome
o aleitamento materno. respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). Assinale
⮩ Separar mãe do RN por 14 dias e oferecer leite a alternativa que contém a terapêutica recomen-
materno ordenhado. dada de rotina de acordo com as Diretrizes para o
tratamento farmacológico da covid-19 (Consenso
da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, da
Questão 2
Sociedade Brasileira de Infectologia e da Sociedade
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE - 2021) Nesse momento vi- Brasileira de Pneumologia e Tisiologia):
vemos uma das maiores pandemias já registrada na
⮦ Hidroxicloroquina ou cloroquina + azitromicina,
humanidade. Durante o ano algumas intervenções
corticosteróides sistêmicos e anticoagulante
demonstram-se eficazes em reduzir a mortalidade
profilático.
pela covid-19 nos casos graves. Qual dessas medi-
das foi a que apresentou o maior impacto? ⮧ Azitromicina, corticosteróides sistêmicos e an-
ticoagulante em dose terapêutica.
⮦ Azitromicina. ⮨ Oseltamivir, hidroxicloroquina ou cloroquina +
⮧ Dexametasona. azitromicina, corticosteróides sistêmicos e an-
⮨ Redemsivir. ticoagulante profilático.
⮩ Colchicina. ⮩ Ivermectina, oseltamivir, hidroxicloroquina ou
cloroquina + azitromicina, corticosteróides sis-
têmicos e anticoagulante em dose terapêutica.
Questão 3
⮪ Anticoagulante profilático apenas.
(INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA - RJ - 2021) Uma mulher
de 55 anos de idade procura o setor de emergên-
cia com quadro de febre, tosse seca e dispneia
461
Questão 4 ⮪ Dizer que trata-se de caso suspeito de covid e

encaminhar à UPH para coleta imediata de exa-
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO mes de sangue, PCR para covid e realização de
- PE - 2021) O Qual das medidas terapêuticas abaixo tomografia de tórax.
comprovadamente reduz a mortalidade em pacien-
tes com covid-19?
Questão 6
⮦ Uso de heparina em dose plena a partir do ter-
ceiro dia de doença. (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE - RS - 2021) Pa-
ciente de 40 anos foi trazido à Emergência por vir
⮧ Uso de azitromicina a partir dos primeiros sin-
apresentando, há 3 dias febre de 39,5° C, tosse não
tomas.
produtiva, cansaço intenso, alteração do olfato e,
⮨ Uso de dexametasona em pacientes com neces- no último dia, dispneia progressiva. Relatou contato
sidade de suplementação de oxigênio. próximo no trabalho (distância de menos de 2 m)
⮩ Entubação orotraqueal precoce em pacientes com possível caso de covid-19 há 1 semana. Que
com dificuldade respiratória. teste diagnóstico, dentre os abaixo, é o mais ade-
⮪ Uso profilático mensal de ivermectina. quado para covid-19, devendo ser realizado quando
da avaliação na Emergência?
Questão 5 ⮦ Cultura viral de aspirado da secreção nasofa-

ríngea.
(PREFEITURA MUNICIPAL DE SOROCABA - SP - 2021) Marina
⮧ Teste sorológico (IgA/IgM e IgG).
tem 30 anos e passa em consulta com você na
Unidade Básica de Saúde referindo que está com ⮨ RT-PCR em amostra de secreção coletada por
tosse, dor de cabeça, dor no corpo e febre baixa há swab nasofaríngeo.
um dia. O motivo de sua consulta é medo de estar ⮩ Imunofluorescência direta em amostra de secre-
com covid e ela gostaria de orientações. O exame ção coletada por swab nasofaringe.
físico está sem alterações, SO2: 98%, e ela não pos-
sui nenhum problema de saúde. De acordo com a
Questão 7
recomendação do Ministério da Saúde, qual seria
a sua conduta no momento? (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2018) Dentre as alterna-
tivas abaixo, qual está correta sobre epidemiologia
⮦ Solicitar imediatamente PCR para covid, orientar
e controle da influenza?
isolamento domiciliar durante 10 a 14 dias, ofe-
recer um atestado para o trabalho e introduzir ⮦ A maioria das epidemias que ocorreram no Bra-
invermectina. sil foi causada pelos vírus B.
⮧ Dizer que trata-se provavelmente de um resfriado ⮧ O Programa Nacional de Imunizações utiliza
comum e que ela pode trabalhar normalmente. vacinas contendo dois subtipos do vírus A e um
Orientar retorno caso apareçam sinais de alarme. do vírus B.
⮨ Dizer que trata-se de um caso suspeito de covid, ⮨ A doença pelo vírus B em crianças é mais grave
marcar coleta de PCR a partir do terceiro dia de que a causada pelo vírus A.
sintoma, orientar isolamento domiciliar, sinais
⮩ É frequente a transmissão de vírus influenza de
de alarme e realizar monitoramento telefônico.
outras espécies animais aos humanos.
⮩ Dizer que trata-se de caso suspeito de covid,
solicitar sorologia a partir do terceiro dia de
sintoma, orientar isolamento domiciliar, sinais Questão 8
de alarme e garantir retorno próximo ao sexto
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG –
dia de sintoma.
2018) Em relação à gripe por influenza vírus, é cor-
reto afirmar:
462
⮦ O zanamivir é indicado principalmente a menores ⮨ Tiveram confirmação laboratorial, mas estão

de 5 anos para tratamento ou para quimiopro- fora do grupo de risco.
filaxia, pois, além do tratamento, ainda reduz o ⮩ Desenvolvem sintomas durante a internação a
risco de broncoespasmo. que foram submetidos, independente do motivo
⮧ Trata-se de uma infecção aguda das vias aéreas da internação.
que cursa com quadro febril, com a curva térmica
usualmente declinando após dois ou três dias e
Questão 11
normalizando em torno do sexto dia de evolução.
⮨ O período de incubação da influenza dura de 10 (SUS – 2021) Professora de natação de um clube espor-
a 14 dias. tivo, após meses em casa, recomeçou a dar aulas
⮩ Indivíduos maiores de 19 anos de idade em uso no mês de novembro de 2020, em piscina cober-
prolongado de ácido acetilsalicílico apresentam ta de água aquecida. Seu marido é funcionário do
risco de síndrome de Reye. clube e faz serviços de manutenção. Num dia de
trabalho, ele é socorrido por mal-estar e levado a
um serviço de emergência, onde fazem o teste RT-
Questão 9 -PCR, cujo resultado é positivo para SARS-CoV-2.
A professora, assintomática até então, também é
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – 2017)
testada, e o resultado é positivo. O marido evolui
A influenza é uma infecção viral aguda do sistema
com um pouco de cansaço e febre e é orientado a
respiratório, de elevada transmissibilidade e distri-
ficar em casa por 14 dias. A professora, por ser as-
buição global. Um indivíduo pode contraí-la várias
sintomática, é orientada a ficar afastada por 3 dias
vezes ao longo da vida. Em geral, tem evolução
e retornar ao trabalho. Em face do exposto, assinale
autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de
a Alternativa Correta.
forma grave. Sobre posologia e administração dos
medicamentos utilizados para o tratamento dessa ⮦ Como é mais provável que a professora tenha
doença, é CORRETO afirmar que: infectado seu marido, seu período de transmis-
sibilidade está no fim.
⮦ O medicamento zanamivir é indicado como pri-
meira escolha nos casos comuns. ⮧ O fato de a professora ter sido infectada signi-
fica que ela não usou máscara durante toda a
⮧ O medicamento fosfato de oseltamivir está con-
sua jornada de trabalho.
traindicado para menores de sete anos.
⮨ Ao final dos 14 dias, o funcionário do clube deve
⮨ O medicamento zanamivir pode ser usado como
retornar ao trabalho, salvo se estiver internado.
profilaxia em menores de 5 anos.
⮩ Neste caso, descarta-se a covid-19 como doença
⮩ O medicamento fosfato de oseltamivir deve ser
relacionada ao trabalho, pois um infectou o outro.
utilizado durante cinco dias em adultos.
⮪ O fato de ser assintomática não significa que a
professora não transmita o vírus.
Questão 10
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – GO – 2017) Em Questão 12

casos de suspeita clínica de infecção por influenza,
o uso do oseltamivir é indicado para pacientes que: (SUS – 2021) O conhecimento atual sobre o SARS-CoV-2
permite afirmar que:
⮦ Se apresentam sem vacinação contra gripe sa-
zonal prévia. ⮦ a forma de transmissão mais importante é o
contato com superfícies contaminadas.
⮧ Pertencem ao grupo de risco, tais como gestan-
tes e idosos. ⮧ a transmissão por aerossóis se dá principalmente
em ambientes fechados e mal ventilados.
463
⮨ o uso de máscara protege integralmente as pes- Questão 14

soas.
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EISTEIN – SP – 2021) – Sobre
⮩ a transmissibilidade independe da umidade re-
o tratamento da covid-19, é correto:
lativa do ar de um determinado ambiente.
⮪ uma de suas características é a de provocar a ⮦ A Sociedade Internacional de Trombose e He-
covid-19, uma das doenças com maior taxa de mostasia recomenda anticoagulação terapêutica
letalid de que se conhece. para todos os pacientes hospitalizados.
⮧ A cloroquina e a hidroxicloroquina são opções te-
rapêuticas eficazes e isentas de efeitos colaterais.
Questão 13
⮨ O uso de dexametasona reduziu a mortalidade
(USP – SP – 2021) Homem de 68 anos de idade tem in- em pacientes internados que necessitavam de
suficiência cardíaca com fração de ejeção de 36%. oxigênio suplementar, em especial naqueles que
Está em uso de enalapril 20 mg/dia, furosemida se encontravam em ventilação invasiva.
40 mg/dia, carvedilol 50 mg/dia e espironolactona ⮩ A ventilação não invasiva pode ser utilizada e
25 mg/dia. Durante os últimos meses, persistia com não adiciona riscos para a equipe assistencial.
dispneia apenas aos grandes esforços. Procura o ⮪ A análise preliminar do estudo ACTT-1 demons-
pronto-atendimento porque há 7 dias apresenta trou que o Remdesivir reduziu de forma estatis-
piora da dispneia (atualmente no repouso), tosse ticamente significativa o tempo de internação
seca e febre baixa (37,9ºC). No exame clínico, está e a mortalidade em pacientes internados com
em regular estado geral, consciente e orientado. comprometimento pulmonar.
FC 88 bpm, PA 90x60 mmHg, saturação de oxigê-
nio em ar ambiente: 89%. Ausculta pulmonar com Questão 15
estertores finos em ambas as bases.
(USP – SP – 2021) Homem de 72 anos de idade está inter-
Durante internação para compensação clínica, o nado em Unidade de Terapia Intensiva há dois dias,
paciente realizou a tomografia de tórax apresentada por diagnóstico de covid-19. O quadro iniciou-se há
a seguir. Qual é a principal hipótese diagnóstica oito dias, com febre, anosmia, odinofagia e tosse.
para o quadro agudo? O diagnóstico foi feito quatro dias depois, e devido
a saturação de oxigênio de 91% em ar ambiente foi
internado em enfermaria. Há 2 dias evoluiu com in-
suficiência respiratória demandando transferência
à UTI e intubação orotraqueal. O médico assistente
se prepara para avaliar o paciente no dia de hoje.
O “box” de isolamento em que o paciente está

internado não possui antecâmara. Antes de entrar,
o médico já se encontra com uma máscara N95.
Ele higieniza as mãos, veste o avental, coloca os
óculos de proteção, adentra o box e calça as luvas
de procedimento. Com relação à paramentação
realizada, assinale a Alternativa Correta.
⮦ Não houve erro de paramentação.

⮦ Insuficiência cardíaca descompensada. ⮧ As mãos deveriam ser higienizadas novamente
⮧ Infecção por SARS-CoV-2. após a entrada no box.
⮨ Pneumonia estreptocócica. ⮨ A máscara deveria ter sido trocada antes da en-
⮩ Tromboembolismo pulmonar. trada no box.
⮩ As luvas deveriam ter sido calçadas antes da
entrada no box
464
(UERJ – RJ – 2021) Mulher de 36 anos chega à Clínica (SUS – PE – 2021) Qual das medidas terapêuticas abaixo
de Família com queixa de coriza, febre não aferi- comprovadamente reduz a mortalidade em pacien-
da, tosse sem secreção, sensação de falta de ar. tes com covid 19?
Ao exame físico: pressão arterial = 88 x 56mmHg,
temperatura axilar = 38,4ºC, frequência respiratória ⮦ Uso de heparina em dose plena a partir do ter-
= 31 irpm. Neste caso, a classificação do quadro ceiro dia de doença.
clínico e a melhor conduta, respectivamente, são: ⮧ Uso de azitromicina a partir dos primeiros sin-
tomas.
⮦ síndrome gripal com sinais de gravidade / es-
⮨ Uso de dexametasona em pacientes com neces-
tabilização do quadro enquanto é realizado o
sidade de suplementação de oxigênio.
encaminhamento para centro de referência/ur-
gência/hospitais e notificação imediata de caso ⮩ Entubação orotraqueal precoce em pacientes
suspeito de covid-19. com dificuldade respiratória.
⮧ síndrome gripal com sinais de gravidade de ⮪ Uso profilático mensal de ivermectina.

doença sistêmica / estabilização do quadro clí-
nico, acompanhamento domiciliar via contato
telefônico e notificação só após confirmação
do diagnóstico de covid-19.
⮨ síndrome gripal sem sinais de gravidade de doen-
ça sistêmica / estabilização do quadro clínico,
acompanhamento domiciliar via contato tele-
fônico e notificação imediata de caso suspeito
da covid-19.
⮩ síndrome gripal sem sinais de gravidade / es-
tabilização do quadro enquanto é realizado o
encaminhamento para centro de referência/ur-
gência/hospitais e notificação após confirmação
do diagnóstico de covid-19.
465
Questão 1 dificuldade:   recém-nascido, se em condições, pode ser enca-

minhado para alojamento conjunto junto da mãe,
Y Dica do professor: Questão extremamente atuali-
em quarto privativo (para evitar a infecção de ou-
zada que cobra o manejo do recém-nascido filho
tros pacientes), e o aleitamento materno deve ser
de mãe com covid-19. Diversos estudos já demons-
mantidos com as corretas medidas de precaução:
traram não haver presença do vírus em placenta,
lavagem das mãos antes do contato com o RN e
líquido amniótico, sangue de cordão umbilical ou
uso de máscara facial durante a amamentação.
leite materno; em contrapartida, foram detectados
Caso a mãe não se sinta segura em amamentar o
anticorpos contra o SARS-CoV-2, o que sugere que
RN, pode ser feita a ordenha do leite materno e a
uma mãe que teve a doença ou que foi vacinada para
oferta desse leite com copo ou colher para o RN
a doença possa sim proteger seu concepto pela
por um outro cuidador saudável, mas essa medida
imunização passiva. A principal via de transmissão
não é obrigatória, sendo apenas uma opção caso
da covid-19 para o recém-nascido seria a via respi-
a mãe prefira.
ratória (por gotículas dos cuidadores infectados)
resposta: B
ou por contato (com secreções infectantes). Dessa ✔
forma, uma série de recomendações foram feitas

no sentido de evitar a infecção do recém-nascido
e dos profissionais da saúde envolvidos no parto.
Toda a equipe deve ser adequadamente paramen- Y Dica do professor: Os coronavírus são importantes
tada com avental, luvas, óculos ou protetor facial, patógenos humanos e animais. No final de 2019, um
gorro e máscara N95 ou PFF-2. O clampeamento novo coronavírus foi identificado como a causa de
do cordão umbilical pode ser feito de forma tardia um grupo de casos de pneumonia em Wuhan, uma
(após 1 a 3 minutos no RN com mais de 34 sema- cidade na província de Hubei, na China. Ele se es-
nas ou 30 a 60 segundos no RN menor que 34 se- palhou rapidamente, resultando em uma pandemia
manas), mas durante esse período o RN não deve global. A doença é designada covid-19, que significa
ser posicionado sobre o abdome ou tórax materno. doença do coronavírus 2019. O vírus que causa co-
Naqueles RN com boa vitalidade ao nascimento e vid-19 é denominado síndrome respiratória aguda
que não apresentam necessidade de manobras de grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2).
reanimação neonatal, não devemos proceder com Alternativa A: INCORRETA. Estudo brasileiro, deno-
o contato pele a pele e nem com a amamentação minado COALITION II, buscou avaliar a eficácia e
nesse primeiro momento, sendo realizada apenas segurança da adição da Azitromicina ao regime de
quando as medidas de higiene e prevenção possam tratamento padrão da covid-19. No presente estudo,
ser adotadas. Sendo assim, o RN é levado para os a adição do macrolídeo azitromicina ao tratamento
cuidados de rotina e apenas depois entregue à mãe. padrão com hidroxicloroquina não resultou em me-
Aqueles RN que têm necessidade de manobras de lhora do estado clínico ou redução de mortalidade
reanimação neonatal devem ser atendidos de predo paciente com covid-19;
ferência em outra ambiente, ou com uma distância
mínima de 2 metros da mãe. Após o parto, esse
466
Alternativa B: CORRETA. A maioria dos dados de efi- hospitalizados. Já a anticoagulação não deve ser
cácia sobre glicocorticoides são através de meta- feita sem quadro clínico específico para tal.
nálises de um grande ensaio clínico randomizado ✔ resposta: E
aberto no Reino Unido em que a dexametasona oral
ou intravenosa reduziu a mortalidade em 28 dias
entre pacientes hospitalizado. Questão 4 dificuldade: 
Alternativa C: INCORRETA. Se disponível, sugere-se Y Dica do professor: A covid-19 vem se apresentando

remdesivir para pacientes hospitalizados com co- como um novo paradigma para a medicina. Sendo
vid-19 grave porque os dados sugerem que reduz uma doença nova, a medicina vem tentando desco-
o tempo de recuperação, o que se considera um brir maneiras de tentar controlar a doença. Assim,
benefício clínico. os últimos artigos liberados apresentaram que o
Alternativa D: INCORRETA. A colchicina pode ajudar uso de dexametasona em pacientes com neces-
a combater a inflamação pulmonar e a acelerar a sidade de suplementação de oxigênio foi a única
recuperação de pacientes que apresentam quadros terapêutica capaz de reduzir a mortalidade nesse
moderados e graves da covid-19. É o que afirmam grupo de paciente (estudo Recovery). Outras estra-
um grupo de pesquisadores da da Universidade de tégias carecem de evidência para recomendação
São Paulo (USP) em Ribeirão Preto; entretanto, ne- sistemática.
nhum estudo nos mostra redução de mortalidade
✔ resposta: C
em vigência desta medicação.
✔ resposta: B
Questão 3 dificuldade:  Y Dica do professor: É essencial a diferenciação de

casos suspeitos e casos confirmados no âmbito
Y Dica do professor: Conforme abordado no docu- da pandemia de covid-19, sendo que todo quadro
mento, a paciente apresenta doença moderada: gripal associado a alterações como dores no corpo
Infecção assintomática ou pré-sintomática: Teste e febre devem ser investigados. Neste caso, a con-
positivo para SARS-CoV-2, sem apresentar sinto- duta adequada é orientar a paciente de que ela é um
mas; Doença leve: Presença de quaisquer sinais ou caso suspeito e que é necessário marcar a coleta
sintomas, mas sem dispneia ou exame de imagem do PCR a partir do terceiro dia de sintoma (para evi-
anormal; Doença moderada: Evidência de doença tar resultados falso-negativos), orientar isolamento
do trato respiratório inferior (por avaliação clínica ou domiciliar que envolve ter o mínimo contato com
exame de imagem) e possui SO2 > 93% em ar am- familiares, se possível utilizando máscara em casa e
biente; Doença grave: Presença de um dos seguintes materiais de uso pessoal próprios, mas, sobretudo,
fatores: FR > 30 irpm, SO2 ≤93% em ar ambiente, evitar sair à rua para atividades diversas. É também
P/F < 300, infiltrado pulmonar > 50%; Doença crítica: importante orientar quanto aos sinais de alarme
Presença de falência respiratória, choque séptico que, caso surjam, indicam a necessidade de buscar
e/ou disfunção de múltiplos órgãos. O texto traz o atendimento em saúde de forma rápida, além de
que não há recomendação para uso de rotina, no realizar monitoramento telefônico para assegurar
tratamento da covid-19, de azitromicina, cloroquina, o acompanhamento dessa suspeita.
hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, tocilizumabe
✔ resposta: C
ou corticosteroides. Oseltamivir tem indicação no
contexto de suspeita de infecção por influenza e
antibióticos caso a suspeita recaia sobre infecção Questão 6 dificuldade: 
bacteriana associada. A heparina profilática é re-
comendada conforme uso habitual para pacientes Y Dica do professor: O RT-PCR do trato respiratório
superior para detectar o RNA de SARS-CoV-2 é o
teste de escolha para pacientes sintomáticos na
467
fase aguda, sendo sua coleta entre o 3º e o 7º dia Alternativa B: CORRETA. A gripe é uma infecção agu-
de sintomas. Os testes sorológicos podem auxiliar da de vias aéreas, causada pelo vírus influenza, que
no diagnóstico de doença pregressa ou ativa em apresenta sintomas como febre, sintomas de vias
casos que se apresentam tardiamente no curso aéreas e comprometimento sistêmicos; a febre cos-
da doença e são indicados após o 8º dia do início tuma declinar após dois ou três dias de doença e
dos sintomas, preferencialmente após o 14º dia. normalizar em torno de uma semana.
✔ resposta: C Alternativa C: INCORRETA. O período de incubação
do vírus influenza é de um a quatro dias, com pico
de transmissão no segundo dia.
Alternativa D: INCORRETA. A Síndrome de Reye é uma
Y Dica do professor: O vírus da gripe (influenza) pro- encefalopatia de rápida progressão, mais frequente
paga-se facilmente e é responsável por elevadas ta- em crianças, que pode ocorrer após a utilização de
xas de hospitalização. Idosos, crianças, gestantes aspirina em infecções gripais ou varicela.
e pessoas com doenças crônicas, como diabetes ✔ resposta: B
e hipertensão, ou imunodeficiência são mais vulne-
ráveis aos vírus. A vacina produzida para 2019 teve
mudança em duas das três cepas que compõem Questão 9 dificuldade:  
a vacina, e protege contra os três subtipos do ví-

Alternativa A: INCORRETA. O medicamento de primeira
rus da gripe que mais circularam no último ano no
escolha para melhora dos sintomas na gripe grave
hemisfério sul, de acordo com determinação da
é o fosfato de oseltamivir.
OMS: A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09; A/Swit-
zerland/8060/2017 (H3N2); B/Colorado/06/2017 Alternativa B: CORRETA. Não há contraindicação do
(linhagem B/Victoria/2/87). fosfato de oseltamivir por conta da idade.
Alternativa C: INCORRETA. Não há medicamento para
Alternativa A: INCORRETA. Os vírus influenza A e B são
responsáveis por epidemias sazonais, sendo o vírus ser utilizado como profilaxia da gripe.
influenza A responsável pelas grandes pandemias. Alternativa D: INCORRETA. Em casos de indicação
Alternativa B: CORRETA. Vide Dica do autor. de fosfato de oseltamivir, geralmente indica-se o
medicamento por cinco dias.
Alternativa C: INCORRETA. Segundo dados epide-
miológicos, a doença pelo vírus A é mais comum ✔ resposta: B
e mais grave.
Alternativa D: INCORRETA. Apenas alguns vírus in- Questão 10 dificuldade: 
fluenza A de origem animal podem infectar huma-
nos, causando doença grave. Influenza B infectam Y Dica do professor: A alternativa B está correta,
exclusivamente os seres humanos. Influenza C in- pois o fosfato de oseltamivir está indicado para
fectam humanos e suínos. melhora dos sintomas da gripe grave ou quando o
paciente apresenta algum fator de risco (como ida-
✔ resposta: B
de, gestação, imunodepressão, entre outros), e não
em situações descritas nas alternativas A, C e D.
Questão 8 dificuldade:   ✔ resposta: B
Alternativa A: INCORRETA. O medicamento de primei-
ra linha indicado para melhora dos sintomas, em Questão 11 dificuldade: 
casos de sinais de piora da doença ou presença de
algum fator de risco, é o fosfato de oseltamivir em Y Dica do professor: Questão avaliando as condutas
todas as idades; além disso, não há medicamento com relação a covid-19.
que possa ser utilizado como quimioprofilaxia. Alternativa A: INCORRETA. Não conseguimos afirmar
que a esposa tenha se infectado pelo seu marido,
468
já que a infecção pode ter acontecido no clube es- e TEP se apresentariam radiologicamenente com
portivo onde trabalha,. outros padrões assim como a ICC. Assim a melhor
Alternativa B: INCORRETA. A transmissão pode ter alternativa para a questão é a B, uma pneumonia
ocorrido mesmo com o uso regular de máscaras pelo SARS-CoV-2.
Alternativa C: INCORRETA. O retorno deve acontecer Alternativa A: INCORRETA. A TC não apresenta pa-
se o paciente estiver assintomático drão de congestão, o que seria esperado na ICC
descompensada,
Alternativa D: INCORRETA. Não podemos dizer com
certeza se um infectou ao outro. Alternativa B: CORRETA. Vidro fosco na TC pensar
sempre em pneumonite viral.
Alternativa E: CORRETA. Temos a transmissão da
doença mesmo em pessoas assintomáticas ou Alternativa C: INCORRETA. O padrão de uma BCP se-
pré-sintomáticas. ria uma consolidação, broncograma.
✔ resposta: E Alternativa D: INCORRETA. A imagem de TEP seria
um padrão defeito de enchimento parcial central
ou periférico circundado por um pequeno halo de
Questão 12 dificuldade:  contraste.
Y Dica do professor: Questão avaliando aspectos ✔ resposta: B
gerais sobre a covid-19
Alternativa A: INCORRETA. A transmissão mais impor- Questão 14 dificuldade:  
tante é a respiratória não é por superfîcies
Alternativa A: INCORRETA. É recomendada a anticoa-
Alternativa B: CORRETA. Ambientes com ventilação
gulação profilática, não terapêutica
ruim potencializam a transmissão por aerossóis
Alternativa B: INCORRETA. Essas duas drogas não
Alternativa C: INCORRETA. O uso de máscaras não
tem evidencia para tratamento, sem profilaxia na
protege integralmente
covid e doses altas podem sim ter eventos adversos.
Alternativa D: INCORRETA. Aumidade do ar pode efei-
Alternativa C: CORRETA. O estudo Recovery mostrou
to na dispersão de partículas do novo coronavírus
redução no desfecho mortalidade em pacientes hi-
e, consequentemente, no contágio da covid-19. Os
poxêmicos ou que evoluíram com necessidade de
riscos de transmissão são mais elevados em am-
intubação com uso de dexametasona.
bientes fechados e secos.
Alternativa D: INCORRETA. Pode ser utilizada como
Alternativa E: INCORRETA. A covid não é uma das prin-
estratégia ventilatória,mas a pode trazer riscos
cipais taxas de letalidade. A letalidade maior se con-
pela potencial de gerar aerossóis assim é impor-
centra em idosos e pessoas com doenças de base
tante estar devidamente paramentado com uso
✔ resposta: B de máscara N95
Alternativa E: INCORRETA. O Remdesivir nesse estudo
Questão 13 dificuldade:  somente reduziu o tempo de internação, mas não
a mortalidade.
Dica do professor: Questão bem atual sobre as
resposta: C
Y
✔
manifestações radiológicas (tomográficas) da in-
fecção pelo SARS-CoV-2. Paciente com quadro
respiratório de evolução aguda (7 dias), febre, com Questão 15 dificuldade:  
piora da doença de base (cardiopatia) e importante
comprometimento de troca gasosa (Saturação AA de Y Dica do professor: Questão a respeito da para-
89%). Os achados na tomografia de tórax mostram mentação durante o atendimento de pacientes
o clássico padrão de pneumonite viral (vidro fosco) com covid-19. Retirar adornos, objetos pessoais ou
mais predominante na periferia dos campos pul- clínicos (brincos, anel, pulseira, relógio, estetoscó-
monares. No contexto das alternativas, pneumonia pio); 2) Higienizar as mãos com água e sabão ou
469
solução alcoólica; 3) Colocar a máscara cirúrgica Alternativa D: INCORRETA. Intubação precoce não é
ou máscara tipo PFF-2, dependendo do tipo de pro- a conduta. Se a evolução após as medidas ventila-
cedimento que será realizado. 4) Colocar a touca tórias iniciais não tiver resposta ai sim poderemos
descartável, cobrindo os pavilhões auriculares; 5) ter a intubação
Colocar o óculos de proteção ou protetor facial; 6) Alternativa E: INCORRETA. Não há estudos para se
Colocar avental luvas. Nessa questão o erro foi que recomendar o uso de ivermectina na covid-19
ao entrar no BOX ele deveria ter higienizado nova-
✔ resposta: C
mente as mãos.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: Nesse caso temos uma pacien-

te com sinais clínicos de gravidade (FR elevada e
hipotensão), associada a uma síndrome gripal o
que classifica esse caso como uma SRAG pelo
SARS-CoV-2. A conduta nesse caso é internação
ou encaminhamento para serviço de referência,
além da notificação como caso suspeito e coleta
de exames para confirmação (PCR /antígeno nas
secreções respiratórias)
✔ resposta: A
Y Dica do professor: Questão sobre os níveis de evi-

dência nos tratamentos para o SARS-CoV-2. Polêmi-
co durante o primeiro ano da pandemia. A maioria
das intervenções propostas no início da pandemia
não mostraram resultados favoráveis em estudos
controlados e randomizados. Vamos as alternativas>
Alternativa A: INCORRETA. Não é consensual o uso
de anticoagulação plena na doença a não ser que
o paciente apresenta fenômenos trombóticos
Alternativa B: INCORRETA. Não é indicado o uso de
antbióticos na covid a não ser que tenhamos uma
pneumonia secundária (ocorrência muito baixa nos
estudos publicados)
Alternativa C: CORRETA. O estudo Recovery mostrou
redução no desfecho mortalidade em pacientes
hipoxêmicos ou que evoluíram com necessidade
de intubação
470
PROFILAXIAS E ACIDENTE Capítulo
COM MATERIAL BIOLÓGICO 18
u Profilaxias em doenças infecciosas: ferramentas em saúde pública, importantes no dia a dia e frequentes
nos exames médicos.
u As principais profilaxias estão relacionadas a exposições de risco: acidentes com material biológico, pre-
venção após contato respiratório com proximidade (em doenças como a tuberculose e nas meningites
bacterianas), após a mordedura/lambedura de alguns animais (prevenção da raiva humana), sem esquecer
a profilaxia para tétano após ferimentos com porta de entrada.
u As profilaxias relacionadas a contactantes de casos de meningites, assim como de tuberculose, serão
discutidas nos capítulos sobre meningites agudas e tuberculose.
u Com relação aos acidentes com material biológico, é importante conhecer os 3 vírus com potencial de
transmissão: HBV, HCV, HIV, e as condutas relacionadas em vários cenários de exposição com risco.
u Saber que se a fonte é HIV+ ou desconhecida; oferecer profilaxia com antirretrovirais em até 72 horas do
acidente e por 28 dias (TDF/3TC/DOL).
u Na exposição sexual com risco e na violência sexual, valem os mesmos princípios: antirretroviral em até
72 horas e também por 4 semanas. Veja o capítulo sobre HIV e estude a profilaxia pré-exposição (PrEP),
cujo princípio é o de oferecer prevenção ANTES da exposição.
u No acidente com fonte HBV+, saber que existem 2 ferramentas para a prevenção: vacina e imunoglobulina
para hepatite B. O status vacinal do acidentado e a sorologia da fonte vão guiar as condutas.
u Não há profilaxia nos acidentes com fonte HCV+; deve-se fazer o seguimento com coletas de transamina-
ses, sorologia e PCR para HCV do acidentado até o 6º mês.
u No caso da profilaxia para raiva, é importante saber o local e classificar a exposição, bem como saber
qual animal estava envolvido na mordeura/lambedura (leve/moderado/grave). Como arsenal preventivo
há vacina e imunoglobulina antirrábica. Houve mudança recente no esquema de profilaxia, no Brasil, pelo
desabastecimento de vacinas contra raiva.
u Conhecer as indicações de profilaxia para tétano nos diferentes tipos de ferimentos, de acordo com o
cenário de status da vacina (quantidade de doses e data da última).
1. PROFILAXIA EM DOENÇA e podem ser realizadas antes da exposição e pós-ex-

posicão. O termo PEP vem do conceito de profilaxia
INFECCIOSA
pós-exposição ao HIV. São importantes instrumentos
em saúde pública, pois, se indicados adequadamente,
previnem essas infecções.
BASES DA MEDICINA
Essas ferramentas, muitas vezes, têm uma janela

As profilaxias em doença infecciosa podem envolver a de tempo para serem realizadas a fim de garantir
prescrição de vacinas, antimicrobianos, imunoglobulinas
471
Profilaxias e acidente com material biológico Infectologia
eficácia na prevenção (por exemplo, os antirretro- como violência sexual e acidente ocupacional, visando
virais devem ser administrados em até 72 horas). ampliar o uso dessa intervenção também para exposições
sexuais consentidas que representem risco de infecção.
Muitas dessas medicações relacionadas às pro-
filaxias estão restritas a serviços específicos e
aos chamados CRIEs. Os Centros de Referência
de Imunobiológicos Especiais (CRIEs) são centros 3. PROFILAXIA DO HIV (ACIDENTE
constituídos de infraestrutura e logística específi- PERFUROCORTANTE/MUCOSA)
cas, que têm como finalidade facilitar o acesso da
população, nas situações de exposição com risco
aos imunobiológicos especiais, à prevenção das
doenças que são objeto do Programa Nacional BASES DA MEDICINA
de Imunizações (PNI), garantindo os mecanismos

necessários para investigação, acompanhamento e As exposições que podem trazer riscos de transmissão
elucidação dos casos de eventos adversos graves e/ ocupacional do HIV e dos vírus das hepatites B (HBV) e
C (HCV) são definidas como:
ou inusitados associados temporalmente à aplica-
ção de imunobiológicos. Assim, as imunoglobulinas Exposições percutâneas: lesões provocadas por instru-
para hepatite B, e para raiva, em algumas situações, mentos perfurantes e cortantes (por exemplo, agulhas,
bisturi, vidrarias).
podem ser obtidas nesses locais.
Exposições em mucosas: por exemplo, quando há res-
pingos na face, envolvendo olho, nariz, boca ou genitália.
2. PEP NO ACIDENTE COM Exposições cutâneas (pele não íntegra): por exemplo,
MATERIAL BIOLÓGICO PARA contato com pele com dermatite ou feridas abertas.
HIV E HEPATITES VIRAIS Mordeduras humanas: consideradas exposição de risco

quando envolverem a presença de sangue, devendo ser
avaliadas tanto para o indivíduo que provocou a lesão
quanto àquele que tenha sido exposto.
BASES DA MEDICINA
Vários fatores podem interferir no risco de trans-

A Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de risco à infecção pelo
HIV, por hepatites virais e outras IST consiste no uso de missão do HIV. Estudos realizados estimam, em
medicamentos para reduzir o risco de adquirir essas média, que o risco de transmissão do HIV é de 0,3%
infecções (antiretrovirais e vacina/imunoglobulina para (em acidentes percutâneos é de 0,09%). O risco
hepatite B). após exposições envolvendo pele não íntegra não é
precisamente quantificado, estimando-se que seja
inferior ao risco das exposições em mucosas. Dos
A PEP para HIV está disponível no SUS desde 1999;
3 vírus potencialmente transmissíveis em um aci-
atualmente, é uma tecnologia inserida no conjunto
dente, é o que apresenta a menor taxa comparativa.
de estratégias da prevenção combinada, cujo prin-
cipal objetivo é ampliar as formas de intervenção Em estudos bem iniciais publicados, os principais
para evitar novas infecções pelo HIV. fatores relacionados à transmissão do HIV em aci-
dentes foram exposições com grande quantidade de
sangue do paciente fonte, cujos marcadores foram:
DIA A DIA MÉDICO
a) Dispositivo visivelmente contaminado pelo san-
Segundo os dados do relatório de monitoramento clínico gue do paciente.
do HIV, observa-se um aumento na oferta de PEP ao HIV, b) Procedimentos com agulha diretamente inserida
considerando o total de dispensações de profilaxias.
em acesso arterial ou venoso.
No entanto, reforça-se a indicação para além daquelas
situações em que a PEP é classicamente recomendada, c) Lesão profunda.
472
Profilaxias e acidente com material biológico Cap. 18
d) Carga viral elevada da fonte. e com quem ocorreu a exposição. Didaticamente, 4

perguntas direcionam o atendimento para decisão
No atendimento inicial, após a exposição ao HIV, é da indicação ou não da PEP.
necessário que o profissional avalie como, quando
Quadro 1. Os 4 passos da avaliação da PEP.
1. O tipo de material biológico é de risco para transmissão do HIV?

2. O tipo de exposição é de risco para transmissão do HIV?
3. O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é menor
que 72 horas?
4. A pessoa exposta é não reagente para o HIV no momento do
atendimento?
Se todas as respostas forem SIM, a PEP para HIV está indicada.
É importante avaliar se o material biológico oferece real risco de transmissão, passível de ser iniciada
risco, ou seja, se a natureza da exposição implica em uma profilaxia.
Quadro 2. Tipo de material biológico.
Exposição COM RISCO DE Exposição SEM RISCO DE

TRANSMISSÃO DO HIV TRANSMISSÃO HIV(a)
› Sangue
› Sêmen › Suor
› Fluidos vaginais › Lágrima
› Líquidos de serosas (peritoneal, pleural, › Fezes

pericárdico) › Urina
› Líquido aminiótico › Vômitos
› Líquor › Saliva
› Líquido articular › Secreções nasais
› Leite materno
Avalie bem a natureza da exposição. Algumas têm u Percutânea – exemplos: lesões causadas por
risco de transmissão do HIV: agulhas ou outros instrumentos perfurantes e/
ou cortantes.
473
u Membranas mucosas – exemplos: exposição o que propicia melhor adesão e manejo clínico. Além
sexual desprotegida; respingos em olhos, nariz disso, apresenta alta barreira genética, aumentando
e boca. a segurança para evitar a resistência transmitida,
u Cutâneas envolvendo pele não íntegra – exem- principalmente quando a pessoa fonte é multiex-
plos: presença de dermatites ou feridas abertas. perimentada. O tempo de ouro para administrar é
de 72 horas e durante 28 dias.
u Mordeduras com presença de sangue – nesses
casos, os riscos devem ser avaliados tanto para O acompanhamento clínico-laboratorial da pessoa
a pessoa que sofreu a lesão quanto para aquela exposta em uso de PEP deve levar em consideração:
que a provocou.
u A toxicidade dos ARV.
u O diagnóstico de infecção aguda pelo HIV, in-
4. CONDUTAS RELACIONADAS AO cluindo testagem para o HIV em 30 e 90 dias
ACIDENTE COM RELAÇÃO AO HIV após a exposição. Desse modo, mesmo após
um o teste negativo 30 dias após o acidente, é
necessário fazer um outro após 3 meses da ex-
1. Testar a fonte e o acidentado para HIV no posição de risco.
momento zero, porque o acidentado pode ser HIV
positivo e não saber (lembrar de que a doença As pessoas expostas que iniciam a PEP devem ser
pode ser assintomática por anos). Nesse cenário, orientadas a procurar atendimento caso surjam
encaminhar o acidentado para início de TARV. quaisquer sinais ou sintomas clínicos que possam
2. Fonte HIV+: oferecer a PEP com antirretrovirais sugerir toxicidade medicamentosa grave. Mais de
se o acidente for com risco de transmissão e o prazo 50% das pessoas expostas apresentam efeitos
não exceder 72 horas do acidente. adversos à profilaxia ARV. Os sintomas, em geral,
são inespecíficos, leves e autolimitados, tais como
3. Fonte cujo status do HIV não é conhecido no efeitos gastrointestinais, cefaleia e fadiga. As alte-
momento do acidente: coletar teste rápido da fonte. rações laboratoriais são, quase sempre, discretas,
W Se o teste rápido da fonte vier negativo: encer- transitórias e pouco frequentes.
ra-se o atendimento sem condutas profiláticas
Recomenda-se monitorar ativamente sinais e sinto-
relacionadas ao HIV.
mas da infecção aguda pelo HIV. Após a transmissão
W Se o teste rápido for reagente: oferecer a pro- do HIV, algumas pessoas podem apresentar quadro
filaxia (PEP). clínico semelhante à síndrome de mononucleose
infecciosa, geralmente na 3ª e 4ª semanas após a
Adendo: condutas em situações específicas:
exposição. Sempre pergunte por sinais e sintomas
a) Fonte desconhecida, por exemplo, um funcioná- de infecção aguda pelo HIV durante o seguimento
rio da limpeza que se acidente com agulha da qual pós-acidente com fonte HIV+.
não se sabe a fonte: oferecer PEP com ARV para o
Após a terceira sorologia pós-acidente (90 dias), o
acidentado sempre.
paciente recebe alta do seguimento relacionado ao HIV.
b) PVHIV com carga viral indetectável: a regra do
I = I (indetectável igual a intransmissível) é com-
provada somente para transmissão sexual. Apesar DIA A DIA MÉDICO
do cenário bastante improvável da transmissão em
situação de acidente com material biológico, ainda Casos de contaminação ocupacional pelo HIV podem
se oferece a profilaxia. ser caracterizados como comprovados ou prováveis. De
maneira geral, casos comprovados de contaminação
O esquema preferencial oferecido é composto por por acidente de trabalho são aqueles em que há evidên-
TDF + 3TC + DTG, que possui menor número de cia documentada de soroconversão e demonstração
efeitos adversos e baixa interação medicamentosa, temporal associada à exposição ao vírus. Os casos são
474
considerados comprovados quanto à contaminação se o mesmo já tiver exame recente comprovando

quando há evidência de homologia da análise sequencial anti-HBS >10).
do DNA viral do paciente-fonte e do profissional de saúde.
É muitíssimo raro, na prática, se observar uma sorocon- A prevenção da infecção do HBV ocorre por meio
versão para o HIV se as profilaxias forem realizadas. da vacinação e do uso eventual de IGHAHB (imu-
noglobulina), obtida nos CRIEs.
Três doses de vacina contra a hepatite B induzem
5. PROFILAXIA DAS títulos protetores de anticorpos (anti-HBs maior ou
HEPATITES VIRAIS igual a 10 UI/mL) em mais de 90% dos adultos e dos
jovens sadios, e em mais de 95% dos lactentes, das
crianças e dos adolescentes.
5.1. HEPATITE B
A vacinação pré-exposição contra a hepatite B é a
medida de prevenção fundamental dessa infecção,
A hepatite B é uma infecção de transmissão parente- sendo extremamente eficaz e segura. A gestação e a
ral, sexual e vertical. A transmissão desse vírus pode lactação não representam contraindicações para imu-
ocorrer por solução de continuidade (pele e muco- nização. Todo profissional da saúde deve ser vacinado.
sas), via parenteral (compartilhamento de agulhas,
seringas, material de manicure e pedicure, lâminas de Recomenda-se imunizar todas as pessoas expostas
barbear e depilar, tatuagens, piercings, procedimentos não previamente vacinadas, ou sem conhecimento de
odontológicos ou cirúrgicos que não atendam às vacinação prévia, e sem indícios de infecção por HBV
normas de biossegurança, entre outros) e relação (HBSAg não reagente), independentemente da idade.
sexual desprotegida. Esta última via é o principal O conhecimento do status sorológico da pessoa-
mecanismo de transmissão dessa infecção no Brasil. -fonte em relação à hepatite B é importante para a
O risco de contaminação pelo vírus da hepatite B decisão sobre a utilização ou não da IGHAHB. Dife-
(HBV) está relacionado, em geral, ao grau de expo- rentemente do que ocorre na exposição ao HIV, para
sição ao sangue no ambiente de trabalho e também a hepatite B a indicação da IGHAHB dependerá do
à presença ou não do antígeno HBeAg no pacien- tipo de exposição (vítimas de acidentes com mate-
te-fonte. Em exposições percutâneas envolvendo rial biológico infectado ou fortemente suspeito de
sangue sabidamente infectado pelo HBV e com a infecção por HBV; comunicantes sexuais de casos
presença de HBeAg (o que reflete uma alta taxa de agudos de hepatite B; vítimas de violência sexual),
replicação viral e, portanto, uma maior quantidade conforme indicação do Manual dos Centros de
de vírus circulante), o risco de hepatite clínica varia Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE).
entre 22 a 31% e o da evidência sorológica de infec- A IGHAHB deve ser administrada em dose única, IM,
ção, de 37 a 62%. em extremidade diferente da que recebeu a vacina para
Os líquidos orgânicos, como sangue, sêmen, secre- HBV. A IGHAHB pode ser administrada, no máximo,
ção vaginal e leite materno podem conter o vírus e até 14 dias após a exposição sexual (para exposições
representam importantes fontes de infecção. percutâneas, o benefício é comprovado, no máximo,
até 7 dias), embora se recomende preferencialmente
Checklist com relação à profilaxia da HBV: o uso nas primeiras 48 horas a contar da exposição.
u Avaliar o acidente e o risco. As condutas dependerão decisivamente do status
u Perguntar sobre histórico vacinal da hepatite B do sorológico da fonte e se o acidentado recebeu as
acidentado (se fez o esquema completo, quantas 3 doses e testou sua soroconversão.
doses, se coletou o anti-HBs por vacina e qual Veja o quadro a seguir.
foi o resultado).
u Colher sorologia para hepatite B completa da fon-
te e do acidentado (só não colher do acidentado
475
Quadro 3. Condutas em acidentes relacionadas a VHB e perfis sorológicos.

SITUAÇÃO VACINAL PESSOA-FONTE
E SOROLOGIA DO
PROFISSIONAL DE HBSAG
HBSAG REAGENTE HBSAG NÃO REAGENTE
SAÚDE EXPOSTO DESCONHECIDO
IGHAHB + iniciar
Não vacinado Iniciar vacinação Iniciar vacinação (a)
vacinação
IGHAHB + completar
Vacinação incompleta Completar vacinação Completar vacinação
vacinação
Resposta vacinal
conhecida e adequada
Nenhuma medida Nenhuma medida Nenhuma medida
(anti-HBs maior ou
igual 10 UI/mL)
Sem resposta vacinal IGHAHB + primeira dose
Iniciar nova série de Iniciar nova série (três
após primeira série de da vacina hepatite B ou
vacina (3 doses) doses) (a)
doses (3 doses) IGHAHB (2x) (b)
Sem resposta vacinal
Nenhuma medida
após segunda série (6 IGHAHB (2x) (b) IGHAHB (2x) (b)
específi ca
doses)
Testar o profi ssional de Testar o profi ssional de Testar o profi ssional de
saúde saúde saúde
Se resposta vacinal Se resposta vacinal Se resposta vacinal

adequada: nenhuma adequada: nenhuma adequada: nenhuma
Com resposta vacinal
medida específi ca medida específi ca medida específi ca
desconhecida
Se resposta vacinal Se resposta vacinal Se resposta vacinal
inadequada: IGHAHB + inadequada: fazer inadequada: fazer
primeira dose da vacina segunda série de segunda série de
hepatite B vacinação vacinação (a)
(a)
O uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B está indicado em caso de pessoa-fonte com
alto risco para infecção pelo HBV, como: usuários de drogas injetáveis; pacientes em programas de diálise; contatos
domiciliares e sexuais de pessoas HBsAg reagentes; pessoas que fazem sexo com pessoas do mesmo sexo;
heterossexuais com vários parceiros e relações sexuais desprotegidas; história prévia de IST; pacientes provenientes
de áreas geográfi cas de alta endemicidade para hepatite B; pacientes provenientes de prisões e de instituições de
atendimento a pacientes com defi ciência mental.
(b)
IGHAHB (2x) = duas doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B, com intervalo de 1 mês entre as doses.
Essa opção deve ser indicada para aqueles que já fi zeram 2 séries de 3 doses da vacina, mas não apresentaram
resposta vacinal, ou que tenham alergia grave à vacina.
DIA A DIA MÉDICO

6. HEPATITE C
Além dos acidentes ocupacionais, recomenda-se para Apesar de o risco de transmissão do HCV estar mais
profilaxia de hepatite B em outras situações, como: após relacionado às exposições percutâneas, a transmis-
exposição sexual, em pessoas susceptíveis; comunican-
são sexual desse vírus é possível, sobretudo em se
tes sexuais de casos agudos de hepatite B, e vítimas de
violência sexual. tratando de práticas sexuais traumáticas, presença
de doença ulcerativa genital e proctites relaciona-
das a IST. Grupos específicos, como as PVHIV, e
portadores de outras imunodeficiências também
têm risco acrescido de contágio pela via sexual.
476
A incidência média de soroconversão, após exposi- Mesmo não existindo medida específica eficaz
ção percutânea com sangue sabidamente infectado para a redução do risco de infecção pelo HCV após
pelo HCV, é de 1,8% (variando de 0 a 7%). Um estudo a exposição (não existe vacina nem imunoglobu-
demonstrou que os casos de contaminações só lina para VHC), as testagens da pessoa-fonte e da
ocorreram em acidentes envolvendo agulhas com pessoa exposta são recomendadas para permitir
lúmen. o diagnóstico precoce de uma possível infecção.
Quadro 4. Seguimento da pessoa exposta quando a fonte for reagente para hepatite C.
SEGUIMENTO DA PESSOA EXPOSTA QUANDO A FONTE
FOR REAGENTE PARA HEPATITE C
EXAME 1º ATENDIMENTO
4-6 SEMANAS 3 MESES APÓS 6 MESES APÓS
APÓS EXPOSIÇÃO EXPOSIÇÃO EXPOSIÇÃO
ALT Sim Sim Sim Sim
CV-HCV Não Sim Sim Não
Anti-HCV Sim (a)
Sim Sim Sim
Anti-HCV reagente no 1º atendimento: pessoa previamente exposta, portanto teve contato com o HCV antes
(a)
da exposição que motivou o atendimento. Deve ser encaminhada para confi rmação laboratorial do caso e para
acompanhamento clínico.
indicando-se um reforço de 12 a 15 meses com a

DIA A DIA MÉDICO
vacina DTP; um segundo reforço é preconizado aos
4 anos de idade.
O seguimento deve ser realizado colhendo-se sorologias
do acidentado caso a fonte seja HCV+ ou for desconhe- A partir dessa idade, indica-se um reforço a cada
cida. Se a fonte for comprovadamente HCV+, devem-se 10 anos após a última dose administrada da vacina
colher, além da sorologia, carga viral e transaminases. dupla adulto (dT) contra a difteria e o tétano (esta
Se houver soroconversão devida ao acidente, devem-se
é a utilizada em esquemas profiláticos).
esperar 12 semanas para avaliar se ocorre clareamento
espontâneo. Se PCR for positivo após esse período, iniciar
imediatamente o tratamento. 7.1. PARTICULARIDADES
u Em indivíduos a partir de 7 anos de idade não va-

cinados ou sem comprovação vacinal para difte-
7. PROFILAXIA PARA TÉTANO
ria e tétano, administrar 3 doses da dupla adulto
(dT) com intervalo de 60 dias entre as doses, em
A principal medida de prevenção contra o tétano um mínimo de 30 dias.
acidental é a vacinação dos suscetíveis na rotina das u Em indivíduos a partir de 7 anos de idade, com
unidades básicas de saúde em todo o país, sendo esquema incompleto para difteria e tétano, com-
preconizada no Calendário Básico de Vacinação do pletar esquema de 3 doses da dT, considerando
Programa Nacional de Imunizações (PNI) a vacina as doses anteriores, com intervalo de 60 dias
penta. Esta vacina oferece proteção contra difteria, entre as doses, em um mínimo de 30 dias.
tétano, coqueluche, Haemophilus influenza tipo B u A vacina dT pode ser administrada a partir da
e hepatite B, e é indicada para imunização ativa de comprovação da gravidez, em qualquer período
crianças a partir de 2 meses de idade, em esquema gestacional, combinada com uma dose de dTpa
de 3 doses com intervalo de 60 dias entre elas, a partir da 20ª semana da gestação.
477
u Os esquemas de profilaxia para o tétano levam u Se o ferimento é limpo, superficial ou profundo

em consideração 2 fatores: o tipo de ferimento e mais grave.
e a situação vacinal da fonte. u Status vacinal com relação ao tétano (quantas
Na ocorrência de um ferimento que envolva a neces- doses e quando foi a última dose).
sidade de profilaxia, algumas perguntas são impor- Baseadas nessas respostas, as condutas de vacina
tantes para a tomada de decisões: ou imunoglobulina para tétano serão realizadas
(observe o quadro a seguir).
Quadro 5. Esquema de condutas profiláticas de acordo com o tipo de ferimento e situação vacinal.
Ferimentos com risco

História de Ferimentos com alto risco de tétanob
mínimo de tétanoa
vacinação prévia
contra tétano Vacina SAT/IGHAT Outras condutas Vacina SAT/IGHAT Outras condutas
Incerta ou menos
Simc Não Simc Sim
de 3 doses
3 doses ou mais,
Desinfecção, lavar
sendo a última dose Não Não Não Não
com soro fisiológico
há menos de 5 anos Limpeza e e substâncias
desinfecção, oxidantes ou
3 ou mais doses,
lavar com soro Sim antissépticas e
sendo a última dose
Não Não fisiológico e Nãod remover corpos
há mais de 5 anos e (1 reforço)
substâncias estranhos e tecidos
menos de 10 anos
oxidantes ou desvitalizados.
3 ou mais doses, antissépticas e
Sim Desbridamento
sendo a última dose Sim Não desbridar o foco Naod
de infecção. (1 reforço) do ferimento e
há 10 anos ou mais
lavagem com
3 ou mais doses, água oxigenada.
sendo a última dose Sim
Sim Não Sime
há 10 anos ou mais em (1 reforço)
situações especiais
a
Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.
b
Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por
armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
c
Vacinar e aprazar as próximas doses, para complementar o esquema básico. Essa vacinação visa proteger contra o risco de tétano por
outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o atendimento suspeitar que os cuidados posteriores com o ferimento não serão
adequados, deve considerar a indicação de imunização passiva com SAT (soro antitetânico) ou IGHAT (imunoglobulina humana antitetâ-
nica). Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, a aplicação deve ser feita em locais diferentes.
d
Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, além do reforço com a vacina, está também indicada IGHAT OU SAT.
e
Se o profissional que presta o atendimento suspeitar que os cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados, deve considerar
a indicação de imunização passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT concomitantemente, devem
ser aplicados em locais diferentes.
478
consoante as características do ferimento e do

8. PROFILAXIA PARA RAIVA animal envolvido para fins de conduta de esquema
PÓS-EXPOSIÇÃO profilático.
Em relação à transmissão do vírus da raiva, os feri-
8.1. INTRODUÇÃO mentos causados por animais devem ser avaliados
quanto ao:
O controle da raiva humana depende de diversas
1. Local: ferimentos que ocorrem em regiões próxi-
medidas de saúde e de educação, abrangendo
mas ao sistema nervoso central (cabeça, face ou
ações individuais e coletivas, incluindo a vacinação
pescoço) ou em locais muito inervados (mãos,
animal, a captura para controle de mamíferos sil-
polpas digitais e planta dos pés) são graves, porque
vestres e a profilaxia pré e pós-exposição para os
facilitam a exposição do sistema nervoso ao vírus. A
humanos, além da vigilância epidemiológica efetiva
lambedura de mucosas é considerada grave, porque
e adequada. Em relação à profilaxia pós-exposição,
as mucosas são permeáveis ao vírus, mesmo quando
o conhecimento das condutas a serem adotadas é
intactas, e as lambeduras geralmente abrangem
de extrema relevância para o profissional da área
áreas mais extensas. A lambedura da pele íntegra
da saúde, principalmente para aqueles que atuam
não oferece risco.
nos serviços de urgência e emergência. Os proce-
dimentos visam impedir que o vírus rábico alcance 2. Profundidade: os ferimentos devem ser classi-
as terminações nervosas adjacentes à solução de ficados como superficiais (sem presença de san-
continuidade, por meio da estimulação da resposta gramento) ou profundos (apresentam sangramento,
imunológica do enfermo e da eliminação das par- ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos pro-
tículas virais da lesão. Dessa forma, impede-se o fundos, além de aumentar o risco de exposição do
processo de adoecimento. sistema nervoso, oferecem dificuldades à assepsia.
Vale ressaltar que os ferimentos puntiformes são
considerados profundos, ainda que algumas vezes
BASES DA MEDICINA
não apresentem sangramento.
3. Extensão e número de lesões: deve-se observar
Em caso de possível exposição ao vírus da raiva, é impres- a extensão da lesão e se ocorreu apenas uma única
cindível a limpeza do ferimento com água corrente abun- lesão ou múltiplas, isto é, uma porta de entrada ou
dante e sabão ou outro detergente, pois essa conduta várias. Por exemplo, uma mordedura pode ter várias
diminui, comprovadamente, o risco de infecção. É preciso
portas de entrada. Considere cada perfuração como
que seja realizada o mais rapidamente possível após a
agressão e repetida na unidade de saúde, independente- uma porta de entrada.
mente do tempo transcorrido. Em concordância com os critérios acima estabeleci-
dos, as exposições podem ser assim classificadas:
A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as u Acidentes leves: ferimentos superficiais pouco
sujidades sem agravar o ferimento e, em seguida,
extensos, correntemente únicos, em tronco e
devem ser utilizados antissépticos como polivinil-
membros (com exceção das mãos, polpas di-
pirrolidona-iodo, povidine e digluconato de clorexi-
gitais e planta dos pés). Podem acontecer em
dina ou álcool iodado. Essas substâncias deverão
decorrência de mordeduras ou arranhaduras,
ser utilizadas somente na primeira consulta. Nas
causadas por unha ou dente, lambedura de pele
seguintes, devem-se realizar cuidados gerais orien-
com lesões superficiais.
tados pelo profissional de saúde, de acordo com a
avaliação da lesão.
u Acidentes graves: ferimentos na cabeça, face,
pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé.
As exposições (mordeduras, arranhaduras, lam- Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em
beduras e contatos indiretos) devem ser avaliadas qualquer região do corpo. Lambedura de mucosas.
479
Lambedura de pele onde já existe lesão grave. do seu dono. Dessa maneira, esses animais podem
Ferimento profundo causado por unha de animal. ser classificados como de baixo risco em relação à
transmissão da raiva. Ao contrário, aqueles animais
8.2. ANIMAIS ENVOLVIDOS que passam longos períodos fora do domicílio, sem
controle, devem ser considerados como animais
de risco, mesmo que tenham proprietário e tenham
Cão e gato: em caso de acidente com estes animais,
recebido vacinas, o que, diversas vezes, só ocorre
é necessário avaliar:
nas campanhas de vacinação.
a) O estado de saúde do animal no momento da
8.2.1. Outros animais envolvidos
agressão: avaliar se o animal estava sadio ou se
apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira Animais silvestres, como morcego de qualquer
como ocorreu o acidente pode fornecer informações espécie, micos (sagui ou soim, como é mais conhe-
sobre seu estado de saúde. O acidente provocado cido em algumas regiões), macaco, raposa, guaxi-
(por exemplo, o animal que reage em defesa própria, nim, quati, gambá, roedores silvestres etc. devem
a estímulos dolorosos ou outras provocações), ser classificados como animais de risco, mesmo
frequentemente indica reação normal do animal, que domiciliados e/ou domesticados, haja vista
enquanto a agressão espontânea (sem causa apa- que, nesses animais, a raiva não é bem conhecida.
rente) pode indicar alteração do comportamento e Animais domésticos de produção ou de interesse
sugere que o animal pode estar acometido de raiva. econômico (bovinos, bubalinos, equídeos, caprinos,
Lembrar que o animal também pode agredir devido ovinos, suínos e outros) também são animais de
à sua índole ou adestramento. risco. É importante conhecer o tipo, a frequência e
b) A possibilidade de observação do animal por o grau do contato ou exposição.
10 dias: se o animal estiver sadio no momento Muitos relatos na literatura médica mostram que o
do acidente, é importante que ele seja mantido risco de transmissão do vírus pelo morcego é sem-
em observação por 10 dias. Nos cães e gatos, o pre elevado, independentemente da espécie e da
período de incubação da doença pode variar de gravidade do ferimento. Sendo assim, todo acidente
alguns dias a anos, mas, em geral, é de cerca de 60 com morcego deve ser classificado como grave.
dias. Contudo, a excreção de vírus pela saliva, quer
Os seguintes roedores (urbanos ou de criação) são
dizer, o período em que o animal pode transmitir a
considerados como de baixo risco para a transmis-
doença, só ocorre a partir do final do período de
são da raiva e, em função disso, não é necessário
incubação, variando entre dois e cinco dias antes
indicar esquema profilático da raiva em caso de
do aparecimento dos sinais clínicos e persistindo
acidentes causados por eles: ratos, camundongos,
até sua morte, que ocorre em até cinco dias após
hamster, coelhos.
o início dos sintomas. Por isso, o animal deve ser
observado por 10 dias. Se em todo esse período (10
dias) permanecer vivo e saudável, não há riscos de 8.3. E
SQUEMAS DE PROFILAXIA
transmissão do vírus. Isso responde a maioria das PARA RAIVA
questões de prova!
c) A procedência do animal: é necessário saber se
BASES DA MEDICINA
a região de procedência do animal é área de raiva
controlada ou não controlada.
A prescrição deve levar em consideração o tipo de acidente
d) Os hábitos de vida do animal: o animal deve ser (leve, moderado, grave) e qual foi o animal envolvido no
classificado como domiciliado ou não domiciliado. acidente. Se os animais forem cães ou gatos, é importante
Animal domiciliado é o que vive exclusivamente para a conduta avaliar se é possível observar o animal
dentro do domicílio, não tem contato com outros por 10 dias.
animais desconhecidos e só sai à rua acompanhado
480
Em nosso país, tem disponível um esquema de u A suspeita de raiva ser descartada após o 10º dia
vacina que foi reduzido para 4 doses (esquema 0, de observação, suspender o esquema profilático
3, 7 e 14), além de soro/imunoglobulina para raiva e encerrar o caso.
quando for necessária a sua prescrição. u O animal morrer, desaparecer ou se tornar rai-
É importante saber que a imunização passiva, reali- voso, completar o esquema até 4 doses, aplicar
zada por soro, heterólogo ou homólogo, se dá pela uma dose entre o 7º e o 10º dias, e uma dose
infiltração do soro no ferimento, respeitando-se a no 14º dia.
dose recomendada a cada enfermo e procurando-
-se prover o maior volume possível de infiltração. O paciente deve ser orientado a informar imedia-
Caso a região anatômica não permita a introdução tamente a unidade de saúde caso o animal morra,
de todo o volume do soro, a quantidade restante, desapareça ou se torne raivoso, posto que podem
a menor possível, deve ser aplicada por via intra- ser necessárias novas intervenções de forma rápida,
muscular, preferencialmente em regiões sem muito como a aplicação do soro ou o prosseguimento do
tecido adiposo e em áreas díspares em relação à esquema de vacinação.
administração da vacina. A.3) Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto;
animais mamíferos silvestres (inclusive os domici-
8.3.1. Condutas de profilaxia da raiva liados); animais domésticos de interesse econômico
humana segundo a espécie animal envolvida ou de produção:
e a gravidade do acidentes/exposição
Lavar com água e sabão.
A) Acidentes leves (pela via IM)
Iniciar imediatamente o esquema profilático com 4
A.1) Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento doses de vacina, administradas nos dias 0, 3, 7 e 14.
da agressão:
Nas agressões por morcegos ou qualquer espécie
Lavar com água e sabão. de mamífero silvestre, deve-se indicar soro e vaci-
Observar o animal durante 10 dias após a exposição, nação independentemente da gravidade da lesão.
e no caso de: B) Acidentes graves (pela via IM)
u O animal permanecer sadio no período de obser- B.1) Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento
vação, encerrar o caso. da agressão:
u O animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, Lavar com água e sabão.
administrar 4 doses de vacina (dias 0, 3, 7 e 14). Observar o animal durante 10 dias após exposição.
O paciente deve ser orientado a informar imedia- Iniciar esquema profilático com 2 doses, uma no
tamente a unidade de saúde caso o animal morra, dia 0 e outra no dia 3, e no caso de:
desapareça ou se torne raivoso, uma vez que podem
ser necessárias novas intervenções de forma rápida,
u A suspeita de raiva ser descartada após o 10º dia
como a aplicação do soro ou o prosseguimento do de observação, suspender o esquema profilático
esquema de vacinação. e encerrar o caso.
u O animal morrer, desaparecer ou se tornar rai-
A.2) Cão ou gato clinicamente suspeito de raiva no
voso, completar o esquema até 4 doses, aplicar
momento da agressão:
uma dose entre o 7º e o 10º dias, e uma dose
Lavar com água e sabão. no 14º dia.
Iniciar esquema profilático com 2 doses, uma no
O paciente deve ser orientado a informar imedia-
dia 0 e outra no dia 3.
tamente a unidade de saúde caso o animal morra,
Observar o animal durante 10 dias após a exposição, desapareça ou se torne raivoso, porque podem ser
e no caso de: necessárias novas intervenções de forma rápida,
481
como a aplicação do soro ou o prosseguimento do Lavar com água e sabão.

esquema de vacinação.
Iniciar o esquema profilático com soro/imunoglo-
É preciso avaliar, sempre, os hábitos do cão e do gato bulina e 4 doses de vacina nos dias 0, 3, 7 e 14.
e os cuidados recebidos. Podem ser dispensadas Observar o animal durante 10 dias após a exposição
do esquema profilático as pessoas agredidas por e, no caso de:
cão ou gato que, com certeza, não têm risco de u A suspeita de raiva ser descartada após o 10º dia
contrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que de observação, suspender o esquema profilático
vivem dentro do domicilio (exclusivamente); que não e encerrar o caso.
tenham contato com outros animais desconhecidos; u Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar rai-
que somente saem à rua acompanhados de seus
voso, completar o esquema até 4 doses: aplicar
donos e que não circulem em área com a presença
uma dose entre o 7º e o 10º dias, e uma dose
de morcegos. Em caso de dúvida, iniciar o esquema
no 14º dia.
de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de
área de raiva controlada (sem circulação compro- B.3) Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto;
vada das variantes 1 e 2), recomenda-se, a critério animais silvestres (inclusive os domiciliados); ani-
médico, não iniciar o esquema. Manter o animal mais domésticos de interesse econômico ou de
sob observação durante 10 dias e somente iniciar o produção:
esquema indicado (soro + vacina) se o animal morrer, Lavar com água e sabão.
desaparecer ou se tornar raivoso nesse período.
Iniciar imediatamente o esquema profilático com
B.2.) Cão ou gato clinicamente suspeito de raiva no soro/imunoglobulina e 4 doses de vacina, adminis-
momento da agressão: tradas nos dias 0, 3, 7 e 14.
482
Mapa mental. Fluxograma da profilaxia pós exposição da raiva em humanos
4 Doses administradas
Soro Infiltração de 40 UI/kg no ferimento Vacina
nos dias 0, 3, 7, 14
Caso a região anatômica não permita a introdução de todo o

A vacina de cultivo celular possui menos efeitos colaterais
volume do soro, o restante deve ser
que a fuenzalida & palácios e, por isso, é mais usada no brasil
aplicado por via intramuscular
Paciente com
a lesão chega
ao serviço
Limpeza do ferimento Contato indireto Sem profilaxia

com água e sabão
Acidente leve Vacina

Profilaxia para tétano
Raivoso, suspeito,
desaparecido
Acidente grave Soro + vacina
Avaliar a Avaliar condição
necessidade do animal
de terapia com Clinicamente sadio Contato indireto Sem profilaxia
antimicrobianos
profiláticos
Animal doméstico
(cão ou gato) Acidente leve Observar o animal
Identificar animal
agressor
Morcego ou
animal silveste
Iniciar vacina e
Acidente grave
observar o animal
Soro + vacina Torna-se raivoso
483
DIA A DIA MÉDICO REFERÊNCIAS
A profilaxia pré-exposição está recomendada para médicos 1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
veterinários, além de professores, alunos e profissionais Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Nor-
que trabalham com animais potencialmente infectados mas técnicas de profilaxia da raiva humana. Brasília:
com o vírus da raiva. Ministério da Saúde; 2011.
2. Ministério da Saúde (BR). Protocolo clínico e diretrizes
terapêuticas para profilaxia pós-exposição (pep) de risco
Além do grupo de profissionais, a população também
à infecção pelo HIV, IST e hepatites virais. Secretaria
pode estar sujeita à exposição em meio às suas de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância,
atividades cotidianas e de lazer (viagens para áreas Prevenção e Controle das Infecções. Brasília: Ministério
de risco de raiva, por exemplo). O tratamento consta da Saúde, 2017.
de 3 doses de vacina, ministradas nos dias 0, 7 e 3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
28. Os anticorpos circulantes devem ser testados Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epi-
a partir do 14º dia após a última dose do esquema demiologia em Serviços. Guia de vigilância em saúde:
vacinal. Uma dose de reforço é preconizada quando volume único. 3a ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2019.
a titulação se encontrar em níveis inferiores a 0,5
UI/mL.
Preste atenção a um detalhe: antes de 2017, o esquema de
vacinação profilática da raiva era feito com 5 doses, agora
são utilizadas 4 doses. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância Epidemiológica. Protocolo para
Tratamento de Raiva Humana no Brasil. Brasília: Ministério
da Saúde; 2011.
Veronesi R, Focaccia R. Tratado de Infectologia. 5. ed. São
Paulo: Editora Atheneu; 2015.
484
Questão 1 ⮩ Uma vez identificado que a pessoa potencialmen-

te se expôs ao HIV dentro das últimas 72 horas,
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA – PR – 2021)
não se deve recomendar o início imediato da PEP.
Em relação aos procedimentos recomendados nos
casos de exposição aos materiais biológicos é cor-
reto afirmar que: Questão 3
⮦ Existem evidências que recomendam o uso de (PREFEITURA MUNICIPAL DE SOROCABA – SP – 2021) Em rela-
antissépticos ou a expressão do local do feri- ção à profilaxia pós exposição (PEP) de risco à in-
mento na vigência de um acidente com material fecção pelo HIV, assinale a alternativa INCORRETA:
perfurocortante.
⮦ As situações de exposição ao HIV constituem
⮧ Recomenda-se a lavagem exaustiva do local
atendimentos de urgência, em função da neces-
exposto com água e sabão nos casos de expo-
sidade de início precoce da profilaxia.
sições percutâneas ou cutâneas.
⮧ A indicação de PEP não depende do status so-
⮨ Não há estudos que justifiquem lavagem exaus-
rológico para HIV da pessoa exposta.
tiva com água ou com solução salina fisiológica,
nas exposições de mucosas. ⮨ Não se deve atrasar e nem condicionar o aten-
dimento o da pessoa exposta à presença da
⮩ Procedimentos que aumentam a área exposta
pessoa fonte.
(cortes, injeções locais facilitam a limpeza e de-
vem ser realizados. ⮩ A duração da PEP é de 28 dias.
⮪ acompanhamento clínico laboratorial da pessoa
exposta em uso de PEP deve levar em conside-
Questão 2 ração, dentre outros, o diagnóstico de infecção
(HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS – SP – 2021) A Profilaxia aguda pelo HIV, incluindo testagem para o HIV
Pós-Exposição ao HIV (PEP) é uma das estratégias em 30 e 90 dias após a exposição.
de prevenção do HIV. Sendo adequado que:
⮦ Uma vez identificado que a pessoa potencial- Questão 4
mente não se expôs ao HIV dentro das últimas (PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - MG – 2020) Auxiliar de en-
72 horas, deve-se recomendar o início imediato fermagem de 28 anos foi vítima de acidente com
da PEP. material pérfurocortante no cento cirúrgico. A profis-
⮧ Uma vez identificado que a pessoa potencialmen- sional não sabe precisar sobre sua vacinação contra
te se expôs ao HIV dentro das últimas 72 horas, hepatite B, mas o exame pré-admissional realizado
deve-se recomendar o início imediato da PEP. há um ano mostrou dosagem de antiHBs de 15mUI/
⮨ Uma vez identificado que a pessoa potencialmen- mL. O teste rápido do paciente-donte foi reagente
te se expôs ao HIV dentro das últimas 12 horas, para hepatite B. A conduta MAIS ADEQUADA para
deve-se recomendar o início imediato da PEP. essa situação nesse momento é:
485
⮦ Indicar vacinação para hepatite B. sem proteção, há 5 dias, com um parceiro de quem
⮧ Notificar o sistema de informação de agravos ela desconhece a sorologia para HIV. Diante desse
de notificação (SINAN). cenário, a profilaxia para HIV pós-exposição:
⮨ Prescrever imunoglobulina humana anti-hepa- ⮦ Não está indicada nesse momento.
tite B.
⮧ Está indicada se o parceiro apresentar o teste
⮩ Solicitar dosagens seriadas das transaminases. rápido positivo para HIV.
⮨ Dependerá do nível do contato sexual do casal,
Questão 5 podendo ser dispensada se o contato se restrin-
giu a sexo oral.
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA – PR – 2020)
⮩ Dependerá da análise do estado e dos dados
Durante a realização de uma biópsia, você perfura
clínicos do parceiro.
seu dedo com a agulha do fio de sutura. Após rea-
lizarem, você e a pessoa fonte, o teste rápido, a in- ⮪ Está indicada, independente da condição clínica
dicação de profilaxia pós exposição (PEP) ao HIV do parceiro.
deverá ser indicada: Assinale a correta:
⮦ Quando necessária, em até 72 horas após à ex- Questão 8
posição. (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP

⮧ Somente se o resultado do teste rápido da pes- DA USP – 2018) Uma criança de seis anos de idade foi
soa fonte for positivo. vítima de mordedura profunda na superfície palmar
⮨ Independentemente do resultado do seu teste do dedo indicador direito. O acidente foi causado
rápido. por um cão de propriedade de um vizinho, que não
refere qualquer alteração no comportamento do
⮩ Independentemente dos resultados, pois a PEP
animal nos últimos dias. A criança nunca havia
é obrigatória para todos os casos de acidente
recebido esquema profilático para raiva. A condu-
perfurocortante.
ta profilática inicial para raiva a ser adotada neste
caso, recomendada pelo Ministério da Saúde, deve
Questão 6 incluir lavagem cuidadosa da lesão e observação
do animal, acompanhadas de:
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE – RN – 2021)
Um residente sofreu um acidente punctório com a ⮦ Aplicação de cinco doses de vacina (dias 0, 3, 7,
agulha enquanto realizava uma punção lombar em 14, 28), sem soro.
um paciente com suspeita de meningite. Na inves- ⮧ Aplicação de duas doses de vacina (dias 0 e 3),
tigação ocupacional deste acidente com material sem soro.
biológico, devem ser solicitados exames para o
⮨ Aplicação de cinco doses de vacina (dias 0, 3, 7,
paciente-fonte. Entre as alternativas abaixo, os exa-
14 e 28) e soro.
mes recomendados pelo Ministério da Saúde são:
⮩ Aplicação de três doses da vacina antirrábica
⮦ Hemocultura, anti-HIV, anti-HCV, anti-HBs. (dias 0, 3, 7), sem soro.
⮧ Hemocultura, anti-HIV, anti-HCV, IgM anti-HVA.
⮨ HBsAg, anti-HCV, anti-HBc, anti-HIV. Questão 9
⮩ Anti-HBs, anti-HCV, HBsAg, anti-HIV.
(HOSPITAL REGIONAL DE MS – ROSA PEDROSSIAN – 2017) Aluno
do 5º ano de Medicina, vinculado à liga do trauma
Questão 7 de uma universidade da cidade, durante o proce-
dimento de sutura, sofre um acidente perfurativo
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2020) Uma ado- ao encapar a agulha que utilizou para anestesiar
lescente de 15 anos relata ter tido relação sexual o paciente. Trata-se de um paciente sabidamente
486
com infecção por vírus das hepatites B e C, mas para um homem de 65 anos que sofreu ferimento
que é HIV negativo. Os exames laboratoriais bá- perfurante com prego enferrujado, na região plan-
sicos realizados no estudante incluem a seguinte tar do pé direito, e que nunca recebera vacinação
sorologia: HBsAg negativo, anticorpo anti-HBs po- alguma é, além de cuidados locais, o uso de:
sitivo e lgG anti-HBc negativo. O aluno deve receber
qual profilaxia? ⮦ Antibiótico e soro antitetânico.
⮧ Soro antitetânico e vacina contra difteria e tétano.
⮦ Imunoglobulina contra vírus de hepatite B.
⮨ Soro antitetânico e vacina antitetânica.
⮧ Imunoglobulina intravenosa.
⮩ Antibiótico e vacina antitetânica.
⮨ Lamivudina.
⮩ Não há necessidade de profilaxia.
Questão 12
⮪ Penicilina benzatina.
(HOSPITAL MUNCIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS/SP – 2018) Você
atende em serviço de emergência uma criança de
Questão 10
7 anos de idade com corte profundo em pé direito.
(HOSPITAL GERAL DE GOIÂNIA – 2013) Ao fazer uma apli- Mãe refere que o filho estava jogando bola, des-
cação endovenosa de medicação em um paciente calço, em terreno perto de sua casa, quando pisou
renal crônico e portador de hepatite B, uma técnica em um prego enferrujado. A carteira de vacinação
de enfermagem, 25 anos, perfurou um dedo da mão está completa, sendo que a criança recebeu a últi-
direita. A funcionária encontrava-se com vacinação ma dose da vacina de tétano aos 4 anos de idade.
contra hepatite B incompleta. Qual conduta profilá- A escolha mais apropriada para a profilaxia contra
tica deve ser tomada? o tétano para esse paciente é:
⮦ Completar vacinação. ⮦ Não há indicação de profilaxia para o tétano (va-
cina e/ou imunoglobulina).
⮧ Não é necessário tomar nenhuma medida es-
pecífica. ⮧ Vacina tríplice bacteriana contra difteria, tétano
e coqueluche (DTP) – 01 dose.
⮨ Aplicar 2 doses de imunoglobulina hiperimune
para hepatite B (IGHAHB), com intervalo de 1 ⮨ Vacina dupla adulto contra difteria e tétano (dt)
mês entre elas. – 01 dose.
⮩ Aplicar 1 dose de imunoglobulina hiperimune ⮩ Dt + IGT.
para hepatite B (IGHAHB) e completar vacinação.
⮪ Aplicar 1 dose de imunoglobulina hiperimune Questão 13
para hepatite B (IGHAHB).
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDENCIA MEDICA DO MATO GROSSO
DO SUL – 2013) Após a ocorrência de um acidente perfu-
Questão 11 rocortante no centro cirúrgico de um hospital geral
com o residente de cirurgia torácica, o mesmo foi
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES/UFRN/RN – 2017)
encaminhado ao pronto-socorro para atendimento e
O tétano é uma doença grave e de alta letalidade,
seguimento do protocolo de acidentes com material
porém eficientemente controlada pela vacinação
biológico estabelecido pela instituição. O médico
adequada. No Brasil, a melhoria da assistência ao
plantonista do pronto-socorro identificou a pacien-
pré-natal reduziu significativamente a ocorrência
te-fonte do acidente e, ao seguir o protocolo de rea-
de tétano neonatal. Entretanto, casos de tétano
lização de exames, verificou-se que a paciente-fonte
acidental continuam ocorrendo pela imunização
era portadora do vírus HIV. Decidiu-se então por
inadequada, principalmente dos adultos. Conside-
instituir quimioprofilaxia pós-exposição. O médico
rando as recomendações do Ministério da Saúde/
plantonista do pronto-socorro fez duas orientações
Brasil, o melhor conjunto de medidas profiláticas
importantes ao residente. Primeiramente, orientou
487
que idealmente o residente que sofreu o acidente Questão 15

deveria iniciar a quimioprofilaxia com os antirretro-
virais até duas horas após o acidente e que deveria (SUS – 2021) Paciente menor, sexo masculino, de 9
ser mantida por um período de: anos, hígido, brincava no terreno próximo a sua
casa, região rural, quando foi ferido na perna. Foi
⮦ 28 dias. levado ao serviço de emergência e atendido cinco
⮧ 45 dias (6 semanas). horas após o traumatismo. O exame físico revelou
⮨ 20 dias. ferimento perfurocortante profundo em membro
inferior esquerdo, com 5 cm de comprimento. A fe-
⮩ 32 dias.
rida apresentava-se suja, com presença de restos
⮪ 14 dias. de terra e folhagem. A mãe trazia a carteira vacinal
da criança onde constava que havia recebido quatro
Questão 14
doses da vacina tríplice bacteriana, sendo a última
dose aplicada havia 8 anos.
(UNIVERSIDADE DE SAO PAULO – 2020) Funcionária da lim-
peza de um hospital, ao torcer o esfregão, aciden- Além da limpeza adequada da ferida e curativo, assi-
ta-se com agulha que se encontrava de permeio. nale a alternativa que apresenta a conduta correta
Vem hoje para avaliação médica, quatro dias após em relação à profilaxia de tétano nesse paciente.
o acidente. Não se sabe se a agulha do acidente ⮦ Administrar imunoglobulina humana antitetânica
havia sido usada em algum paciente. A profilaxia 5000 UI, via intramuscular.
pós-exposição de HIV nesta paciente:
⮧ Aplicar apenas dose de reforço da vacina anti-
⮦ Deve ser iniciada imediatamente e mantida por tetânica.
um mês. ⮨ Refazer esquema de vacinação antitetânica com,
⮧ Deve ser considerada após resultado de soro- pelo menos, 2 doses.
logia negativa. ⮩ Aplicar dose de reforço da vacina antitetâni-
⮨ Deve ser iniciada imediatamente e reavaliada ca, mais imunoglobulina humana antitetânica
após resultado de sorologia. 5000 UI, intra – muscular.
⮩ Não é recomendada. ⮪ Não há necessidade de medidas adjuvantes.
488
Questão 1 dificuldade:  pessoa sobre o uso de preservativos. O Ministério

da Saúde preconiza que uma vez identificado que
Y Dica do professor: Segundo as RECOMENDAÇÕES
a pessoa potencialmente se expôs ao HIV dentro
PARA ATENDIMENTO E ACOMPANHAMENTO DE
das últimas 72 horas, deve-se recomendar o início
EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓ-
imediato da PrEP.
GICO do Ministério da Saúde “recomenda-se como
primeira conduta, após a exposição a material bio- ✔ resposta: B
lógico, os cuidados imediatos com a área atingida.
Essas medidas incluem a lavagem exaustiva do local
exposto com água e sabão nos casos de exposi-
ções percutâneas ou cutâneas. Nas exposições de Y Dica do professor: A PEP deve ser iniciada em até
mucosas, deve-se lavar exaustivamente com água 72h após a exposição e sua indicação depende,
ou com solução salina fisiológica. Procedimentos entre outros fatores, do tipo de exposição ao qual
que aumentam a área exposta (cortes, injeções lo- a pessoa esteve inserida, já que alguns não são
cais) e a utilização de soluções irritantes como éter, potencialmente transmissores de HIV, de forma a
hipoclorito ou glutaraldeído são contraindicados.” não justificar o uso dos medicamentos. As exposi-
✔ resposta: B ções transmissíveis são: percutânea; membranas
mucosas; cutâneas envolvendo pele não íntegra e
mordeduras com presença de sangue. Para o uso
Questão 2 dificuldade:  da PEP, uma das etapas essenciais é a verificação
do status sorológico da PESSOA EXPOSTA, a qual
Y Dica do professor: Sabe-se que a pessoa candi-
deve ser feita por meio do teste rápido. Temos as
data ao uso da PrEP deve compreender no que
seguintes situações:
consiste essa estratégia e como ela se insere no
contexto do gerenciamento do seu próprio risco 1. Se TR reagente: a PEP não está indicada. A
de adquirir a infecção pelo HIV, de forma a avaliar infecção pelo HIV ocorreu antes da exposição
sua motivação em iniciar o uso da substância. De- que motivou o atendimento e a pessoa deve ser
ve-se explicar às pessoas que a PrEP é um méto- encaminhada para acompanhamento clínico e
do seguro e eficaz na prevenção do HIV, com raros início da TARV.
eventos adversos, os quais, quando ocorrem, são 2. Se TR não reagente: a PEP está indicada, pois
transitórios e passíveis de serem manejados clini- a pessoa exposta é susceptível ao HIV.
camente. Convém reforçar que a efetividade dessa
3. Se resultado discordante ou TR inválido: não
estratégia está diretamente relacionada ao grau de
é possível confirmar o status sorológico da
adesão à profilaxia. Além disso, o uso diário e re-
pessoa exposta. Recomenda-se iniciar o fluxo
gular da medicação é fundamental para a proteção
laboratorial para elucidação diagnóstica.
contra o HIV. No entanto, deve-se enfatizar que o
uso de PrEP não previne as demais IST ou hepa- ✔ resposta: B
tites virais, sendo necessário, portanto, orientar a
489
Questão 4 dificuldade:  articular. Como nosso paciente foi exposto a

sangue, há potencial de transmissão.
Y Dica do professor: De acordo com o Manual dos 2. O tipo de exposição é de risco para transmissão
Centros de Referência para Imunobiológicos Espe- do HIV? A exposição percutânea, cutânea em
ciais de 2019 do Ministério da Saúde, temos que: pele não íntegra, em membranas mucosas e
no caso de acidente com paciente-fonte apresen- em mordedura com presença de sangue são
tando infecção pela hepatite B (HbsAg positivo), exposições de risco, sendo que o paciente foi
devemos avaliar a situação vacinal do paciente exposto por via percutânea.
exposto ao acidente. Caso ele apresente valor de 3. O tempo transcorrido entre a exposição e o
Anti-HBs maior ou igual a 10 UI/mL, não há neces- atendimento é menor que 72 horas? Após este
sidade de nenhuma medida específica já que esse período não há mais benefícios ao uso da PEP.
valor confirma que a pessoa exposta já apresenta Neste caso deve-se verificar se há indicação
imunidade à hepatite B. de PrEP, orientar vacinação contra hepatite B
Alternativa A: INCORRETA. A vacina para hepatite B e HPV, diagnosticar e tratar ISTs e hepatites
só seria indicada caso o profissional que sofreu o virais, orientar sobre sexo seguro e redução de
acidente apresente Anti-HBs com valor inferior a danos.
10 UI/mL. E nesse caso, deveria ainda receber a 4. A pessoa exposta é não reagente para o HIV no
imunoglobulina humana. momento do atendimento? Por fim, devemos
Alternativa B: INCORRETA. Não há necessidade de avaliar o status sorológico do indivíduo exposto,
qualquer medida específica pensando na infecção sendo que a PEP é indicada apenas em casos
pela hepatite B sendo necessário apenas a notifi- cujo teste rápido não reagente. Devemos lembrar
cação do evento ocorrido. que o status sorológico da pessoa fonte não é
Alternativa C: INCORRETA. A imunoglobulina só seria um critério para a prescrição da PEP, tendo em
prescrita caso o profissional de saúde que sofreu vista que a pessoa nem sempre estará disponível
o acidente não fosse imune à hepatite B (Anti-Hbs ou disposta a realizar a testagem. A PEP consiste
inferior a 10 UI/mL). em TDF + 3TC + DTG (Tenofovir, Lamivudina e
Dolutegravir) e dura 28 dias.
Alternativa D: INCORRETA. Não há necessidade de
qualquer medida específica. Alternativa A: CORRETA. A necessidade varia de acor-
✔ resposta: B do com o status sorológico da pessoa exposta,
gravidade da exposição e a probabilidade clínica e
epidemiológica de infecção pelo HIV naquela expo-
Questão 5 dificuldade:   sição. Quando a pessoa fonte está presente e con-
corda em realizar o teste rápido, a PEP é indicada
Y Dica do professor: A Profilaxia Pós-Exposição
quando esta pessoa apresentar teste reagente ou
(PEP) para HIV consiste no uso de medicamentos
teste não reagente com histórico de exposição de
que objetivam reduzir a chance de adquirir a doen-
risco nos últimos 30 dias.
ça após algum tipo de exposição de risco, sendo
uma forma de Prevenção Combinada, cujo principal Alternativa B: INCORRETA. Nem sempre a pessoa
objetivo é ampliar as formas de intervenção para fonte é conhecida ou deseja realizar o teste. Assim,
evitar novas infecções pelo HIV. Quando atendemos a PEP não deve depender do status sorológico da
um caso de exposição de risco, quatro perguntas pessoa fonte.
devem ser feitas para o paciente: Alternativa C: INCORRETA. Se o teste rápido da pes-
soa exposta for positivo, não há necessidade da
1. O tipo de material biológico é de risco para trans- profilaxia pós exposição, e existe a necessidade de
missão do HIV? Sabemos que os materiais que encaminhar este indivíduo para o acompanhamento
apresentam risco de contaminação são sangue, clínico e início da TARV.
sêmen, fluidos vaginais, líquidos de serosas,
líquido amniótico, líquor, leite materno e líquido
490
Alternativa D: INCORRETA. Não há necessidade de exposta e da pessoa fonte. Não se deve atrasar e
PEP em indivíduo soropositivo, em casos em que nem condicionar o atendimento da pessoa exposta
a pessoa fonte não apresenta infecção por HIV e à presença da pessoa-fonte. Porém, nesse caso não
não houve exposição de risco nos últimos 30 dias. há indicação de profilaxia, pois o tempo de exposi-
✔ resposta: A ção ultrapassou o máximo de 72 horas.
Alternativa C: INCORRETA. As membranas mucosas
fazem parte das exposições com risco de exposi-
Questão 6 dificuldade:  ção ao HIV. Porém, nesse caso não há indicação de
Y Dica do professor: Segundo constado no documen- profilaxia, pois o tempo de exposição ultrapassou
to do Ministério da Saúde “O paciente-fonte deverá o máximo de 72 horas.
ser avaliado quanto à infecção pelo HIV, hepatite Alternativa D: INCORRETA. A indicação de PEP irá
B e hepatite C, no momento da ocorrência do aci- depender do status sorológico para HIV da pes-
dente.” E guia a conduta com base na procedência soa fonte, sem considerar sua condição clínica.
do paciente-fonte: “Caso a fonte seja conhecida, Porém, nesse caso não há indicação de profilaxia,
mas sem informação de seu status sorológico, é pois o tempo de exposição ultrapassou o máximo
necessário orientar o profissional acidentado sobre de 72 horas.
a importância da realização dos exames HBsAg, Alternativa E: INCORRETA. Vide alternativa E.
Anti-HBc, Anti-HCV e Anti-HIV. Deve ser utilizado o ✔ resposta: A
teste rápido para HIV, sempre que disponível, junto
com os exames acima especificados. Caso haja re-
cusa ou impossibilidade de realizar os testes, con- Questão 8 dificuldade: 
siderar o diagnóstico médico, sintomas e história
Y Dica do professor: Devemos perceber que se tra-
de situação de risco para aquisição de HIV, HBC e
HCV. Exames de detecção viral não são recomen- ta de um acidente grave para raiva: lesão em mão.
dados como testes de triagem.” Percebemos ainda que o animal é domesticado e
pode ser observado. Assim, a melhor conduta é
✔ resposta: C iniciar esquema de vacinação com duas doses (0
e 3 dias), observando-se o animal até o décimo dia
Questão 7 dificuldade:  . pós-acidente. Caso o animal permaneça saudável,
encerra-se o caso. Na eventualidade de o animal
Y Dica do professor: A PEP é uma medida de pre- morrer, desaparecer ou se tornar doente, comple-
venção de urgência à infecção pelo HIV, hepatites ta-se o esquema com mais duas doses de vacina
virais e outras infecções sexualmente transmissíveis (dias 7 e 14) e soro antirrábico.
(IST), que consiste no uso de medicamentos para Nessa questão ainda tínhamos a recomendação de
reduzir o risco de adquirir essas infecções. Deve ser realizar 5 doses da vacina como esquema profilático.
utilizada após qualquer situação em que exista ris- Agora são 4 doses.
co de contágio, tais como: violência sexual; relação
sexual desprotegida e acidente ocupacional (com
✔ resposta: B
instrumentos perfurocortantes ou contato direto
com material biológico). Questão 9 dificuldade: 
Alternativa A: CORRETA. Como profilaxia para o risco
Y Dica do professor: Como o estudante já tem an-
de infecção para o HIV, a PEP trata-se de uma ur-
gência médica, que deve ser iniciada o mais rápido ti-HBs positivo, não vai precisar ser vacinado para
possível, preferencialmente nas primeiras duas ho- hepatite B nem tomar imunoglobulina.
ras após a exposição e no máximo em até 72 horas. Alternativa A: INCORRETA.
Alternativa B: INCORRETA. A indicação de PEP irá Alternativa B: INCORRETA. Não precisa tomar imuno-
depender do status sorológico para HIV da pessoa globulina e, mesmo se precisasse, seria IM.
491
Alternativa C: INCORRETA. O paciente-fonte é sabida- entre 5 e 10 anos: reforço da vacina; se 3 ou mais

mente HIV negativo; portanto, não é necessária a doses da vacina, sendo a última dose há mais de
profilaxia pós-infecção para HIV. E, mesmo se fos- 10 anos: reforço da vacina; e se menos de 3 doses
se preciso, a indicação seria o uso de lamivudina ou vacinação incerta: vacina e imunização passiva
+ tenofovir 300 mg/300 mg (1 comprimido ao dia com SAT/IGHAT.
por 28 dias) + dolutegravir 50 mg (1 comprimido ✔ resposta: A
ao dia por 28 dias).
Alternativa D: CORRETA. Em relação ao vírus da hepa-
tite C, não há o que fazer. O paciente está imunizado Questão 13 dificuldade: 
para hepatite B, o paciente-fonte é HIV negativo, ou Y Dica do professor: A PEP está indicada nos casos
seja, não há necessidade de profilaxia. de exposição a material biológico com risco de
Alternativa E: INCORRETA. A penicilina poderia ser transmissão de HIV (sangue, sêmen, fluidos vagi-
até uma profilaxia para sífilis, porém a questão não nais, líquidos de serosas, líquido amniótico, líquor
fala nada sobre ela. e líquido articular), por vias de risco (percutânea,
✔ resposta: D por membranas mucosas e através de pele não
íntegra). O atendimento após a exposição é uma
emergência, e a PEP deve ser iniciada até 72 ho-
Questão 10 dificuldade:   ras após a exposição, idealmente nas primeiras
2 horas. Deve-se realizar a avaliação sorológica
Y Dica do professor: Nos acidentes com fonte HBV+
da pessoa exposta e a pessoa fonte, em todos os
e sendo o acidentado com vacina incompleta, o ris-
casos. Quando indicado, o esquema antirretroviral
co é alto para a transmissão. Nesse cenário é ne-
indicado é o tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) +
cessária a realização da imunoglobulina, além de
dolutegravir (DTG) por 28 dias.
completar a vacinação do técnico de enfermagem
resposta: A
resposta: D
✔
✔
Y Dica do professor: Questão clássica versando sobre
Y Dica do professor: Em se tratando de um ferimen-
PEP para o HIV em acidentes com material biológi-
to profundo e de um paciente nunca vacinado, de-
co. A janela de oportunidade onde vemos evidên-
vemos tratar o caso administrando a vacina dupla
cia para profilaxia é em até 72 h após o acidente.
tipo adulto (que contempla a vacina antitetânica e
Nesse caso, a funcionária chegou após 96 h, então
o toxoide diftérico), além do soro antitetânico, bem
não indicamos o uso de antiretrovirais.
como realizar medidas gerais, como lavagem do
ferimento e remoção do corpo estranho. Alternativa A: INCORRETA. Não é indicada nesse caso
e o tempo é 28 dias.
✔ resposta: B
Alternativa B: INCORRETA. Se a sorologia da fonte é
negativa, não temos indicação de profilaxia.
Questão 12 dificuldade:   Alternativa C: INCORRETA. Não deve ser indicada e
Y Dica do professor: A recomendação da profilaxia não temos como checar a fonte porque não se sabe
contra o tétano acidental tem como base a avalia- se a agulha foi usada em algum paciente.
ção de 3 aspectos: o tipo de ferimento, a situação Alternativa D: CORRETA. Tempo limIte de 72 h ultra-
vacinal e a presença de comorbidades. A conduta passado. Não é indicada a profilaxia pelas normas
muda conforme a situação vacinal, da seguinte for- técnicas do MS.
ma: se tiver 3 ou mais doses da vacina e a última ✔ resposta: D
dose há menos de 5 anos: limpeza do ferimento;
se tiver 3 ou mais doses da vacina e a última dose
492
Y Dica do professor: Questão sobre profilaxia de

tétano.
A recomendação da profilaxia contra o tétano aci-
dental tem como base a avaliação de 3 aspectos:
o tipo de ferimento, a situação vacinal e a presença
de comorbidades. A conduta muda conforme a
situação vacinal, da seguinte forma: se tiver 3 ou
mais doses da vacina e a última dose há menos de 5
anos: limpeza do ferimento; se tiver 3 ou mais doses
da vacina e a última dose entre 5 e 10 anos: reforço
da vacina; se 3 ou mais doses da vacina, sendo a
última dose há mais de 10 anos: reforço da vacina;
e se menos de 3 doses ou vacinação incerta: vacina
e imunização passiva com SAT/IGHAT.
No caso de ferimento sujo e histórico de vacina
entre 5-10 anos não há necessidade de realizar a
administração de imunoglobulina, com exceção de
pacientes imunodeprimidos, desnutridos grave ou
idosos; Nesse caso somente uma dose da vacina
seria necessário para a profilaxia, logo a correta é
alternativa B.
Histórico de vacinação SAT/
Vacina
contra o tétano IGHAT
Incerta ou menos de 3 doses. Sim Sim
3 doses ou mais, sendo a última

Não Não
dose há menos de 5 anos.
3 doses ou mais, sendo

Sim
a última dose há mais de Não
(1 reforço)
5 anos e menos de 10 anos.
✔ resposta: B
493
494
ACIDENTE COM ANIMAIS Capítulo
PEÇONHENTOS 19
u OMS: Fazem parte do grupo de doenças tropicais negligenciadas, com grande importância pela frequência
e pela gravidade, especialmente em nosso país.
u É importante identificar os principais animais peçonhentos com relevância clínica (serpentes, aranhas e
escorpiões). Os acidentes com serpentes são os que mais aparecem nos exames.
u Em cada subgrupo de animais, saber a espécie mais frequente e com maior importância médica, asso-
ciando às manifestações clínicas típicas que fecham a identificação do animal.
u Diferenciar pelas manifestações clínicas os acidentes botrópicos dos crotálicos, descrevendo a ação do
veneno dessas serpentes.
u Saber quais são as condutas iniciais nesses acidentes, qual é a importância da relação soro/espécie e
como administrá-lo.
u Descrever as principais complicações clínicas, principalmente dos acidentes botrópicos.
u Reconhecer as principais aranhas e escorpiões de importância médica.
u Foneutrismo: dor local e raros quadros sistêmicos. Loxoscelismo: forma cutânea com necrose e possibi-
lidade de evolução com gravidade (hemólise/CIVD).
u Escorpionismo: T. serrulatus (gravidade); pode ser emergência médica. Quadro sistêmico com necessidade
de soro antiescorpiônico.
u Lembrar que esses agravos são de notificação compulsória.
1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA larvas), himenópteros (abelhas, formigas e vespas),

coleópteros (besouros), quilópodes (lacraias), peixes
e cnidários (águas-vivas e caravelas).
BASES DA MEDICINA Os acidentes ofídicos, um dos tipos de acidentes

por animais peçonhentos, foram incluídos, pela
Animais peçonhentos são os que produzem veneno em Organização Mundial da Saúde, na lista das doenças
um grupo de células ou órgão secretor (glândula) e pos- tropicais negligenciadas que acometem, na maioria
suem uma ferramenta capaz de injetar tal peçonha na sua dos casos, populações pobres que vivem em áreas
presa ou seu predador. Esses instrumentos podem ser rurais. Em agosto de 2010, o agravo foi incluído na
dentes modificados, quelíceras, ferrão, cerdas urticantes, Lista de Notificação de Compulsória (LNC) do Brasil.
aguilhão, nematocistos, entre outros.
Em 2019, foram 65.546 notificações por acidentes
com esses animais.
Os principais animais que causam acidentes, no Os acidentes ofídicos têm importância médica
Brasil, são espécies de serpentes (principais), escor- em razão de sua grande frequência e gravidade. A
piões, aranhas, lepidópteros (mariposas e suas padronização atualizada de condutas de diagnóstico
495
Acidente com animais peçonhentos Infectologia
e tratamento dos acidentados é imprescindível, pois

as equipes de saúde, com frequência considerável, 3. ACIDENTE BOTRÓPICO
não recebem informações dessa natureza durante
os cursos de graduação ou no decorrer da atividade
profissional. Aqui, se discutirá os principais aci- BASES DA MEDICINA
dentes cobrados nos exames de residência e com
maior relevância na prática clínica em nosso país.
As lesões locais, como edema, bolhas e necrose, atribuídas
inicialmente à “ação proteolítica”, têm patogênese com-
plexa. Possivelmente, decorrem da atividade de proteases,
DIA A DIA MÉDICO hialuronidases e fosfolipases, da liberação de mediadores
da resposta inflamatória, da ação das hemorraginas sobre
o endotélio vascular e da ação pró-coagulante do veneno.
É importante que o médico, ao atender um desses aci-
A maior parte dos venenos botrópicos ativa, de modo
dentes, consiga avaliar a gravidade e realizar rapidamente
isolado ou simultâneo, o fator X e a protrombina. Essas
as condutas em casos de maior urgência. Conhecer os
ações produzem distúrbios da coagulação, caracterizados
locais de dispensação dos soros antivenenos dos animais
por consumo dos seus fatores, geração de produtos de
peçonhentos também é crucial na rapidez do atendimento
degradação de fibrina e fibrinogênio, podendo ocasionar
a esses pacientes.
incoagulabilidade sanguínea. Esse quadro é semelhante
ao da coagulação intravascular disseminada.
2. ACIDENTES OFÍDICOS
(SERPENTES) Corresponde ao acidente ofídico de maior impor-
tância epidemiológica no país, já que é responsável
por cerca de 90% dos envenenamentos (Figura 1).
BASES DA MEDICINA Figura 1. Bothrops – Jararaca.
Identificar o animal causador do acidente é procedimento
importante na medida em que:
u Possibilita a dispensa imediata da maioria dos pa-

cientes picados por serpentes não peçonhentas.
u Viabiliza o reconhecimento das espécies de im-
portância médica em âmbito regional.
u É medida auxiliar na indicação mais precisa do
soro antiveneno a ser administrado.
Os venenos botrópicos podem levar a alterações
Apesar da importância do diagnóstico clínico, que da função plaquetária, bem como à plaquetopenia.
orienta a conduta na grande maioria dos acidentes,
o animal causador deve, na medida do possível, ser 3.1. CLÍNICA
encaminhado para identificação por técnico treinado.
No Brasil, a fauna ofídica de interesse médico está 3.2. MANIFESTAÇÕES LOCAIS
representada pelos gêneros:
São caracterizadas por dor e edema endurado no
u Bothrops (incluindo Bothriopsis e Porthidium). local da picada, de intensidade variável e, em geral,
u Crotalus. de instalação precoce e caráter progressivo. Equi-
u Lachesis. moses e sangramentos no ponto da picada são
u Micrurus. frequentes. Infartamento ganglionar e bolhas podem
496
Acidente com animais peçonhentos Cap. 19
aparecer na evolução, acompanhados ou não de Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipo-
necrose (Figura 2). tensão arterial e, mais raramente, choque.
Com base nas manifestações clínicas e a fim de
Figura 2. Edema e sangramentos no acidente botrópico.
orientar a terapêutica a ser empregada, os acidentes
botrópicos são classificados em:
u Leve: forma mais comum do envenenamento,

caracterizada por dor e edema locais pouco in-
tensos ou ausentes, manifestações hemorrágicas
discretas ou ausentes, com ou sem alteração do
tempo de coagulação.
u Moderado: caracterizado por dor e edema evi-
dentes que ultrapassam o segmento anatômico
picado, acompanhados ou não de alterações
hemorrágicas locais ou sistêmicas, como gen-
givorragia, epistaxe e hermatúria.
u Grave: caracterizado por edema local endurado
intenso e extenso, podendo atingir todo o membro
picado, geralmente acompanhado de dor intensa
3.3. MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
e, eventualmente, com presença de bolhas. Em
decorrência do edema, podem aparecer sinais de
Além de sangramentos em ferimentos cutâneos
isquemia local devido à compressão dos feixes
preexistentes, podem ser observadas hemorra-
vasculonervosos.
gias a distância, como gengivorragias, epistaxes,
hematêmese e hematúria. Em gestantes, há risco Manifestações sistêmicas como hipotensão arte-
de hemorragia uterina. rial, choque, oligoanúria ou hemorragias intensas
definem o caso como grave, independentemente
do quadro local (Quadro 1).
Quadro 1. Condutas baseadas na classificação.
Manifestações Leve Moderado Grave
Dor/edema Ausentes Evidentes Intensas
Sistêmicas Ausentes Presentes Presentes
Tempo coagulação Normal ou alterado Normal ou alterado Normal ou alterado
Soroterapia 2a4 4 12
Fonte: FUNASA¹.
3.4. COMPLICAÇÕES no membro atingido, produzindo isquemia de ex-

tremidades. As manifestações mais importantes
u Síndrome compartimental: é rara, caracteriza são dor intensa, parestesia, diminuição da tem-
casos graves, sendo de difícil manejo. Decorre peratura do segmento distal, cianose e déficit
da compressão do feixe vasculonervoso em con- motor. Chamar equipe de cirurgia rapidamente,
sequência ao grande edema que se desenvolve nesse momento, pode ser crucial para salvar o
membro acometido.
497
u Abscesso: sua ocorrência tem variado de 10 a 3.6. TRATAMENTO

20%. A ação “proteolítica” do veneno botrópico
favorece o aparecimento de infecções locais.
3.7. TRATAMENTO ESPECÍFICO
Os germes patogênicos podem provir da boca
do animal, da pele do acidentado ou do uso de
contaminantes sobre o ferimento. As bactérias Consiste na administração, o mais precocemente
isoladas nesses abscessos são bacilos gram- possível, do Soro Antibotrópico (SAB) por via intra-
-negativos, anaeróbios e, mais raramente, cocos venosa e, na falta deste, das associações Antibo-
gram-positivos. trópico-Crotálica (SABC) ou Antibotrópico-Laquética
u Necrose: deve-se, sobretudo, à ação “proteolíti- (SABL).
ca” do veneno, associada à isquemia local de- Medidas gerais devem ser tomadas, como:
corrente de lesão vascular e de outros fatores,
como infecção, trombose arterial, síndrome de a) Manter elevado e estendido o segmento picado.
compartimento ou uso indevido de torniquetes. b) Emprego de analgésicos para alívio da dor.
O risco é maior nas picadas em extremidades
(dedos), podendo evoluir para gangrena. c) Hidratação: manter o paciente hidratado, com
u Choque: é raro e aparece nos casos graves. Sua diurese entre 30 a 40 mL/hora no adulto, e 1 a 2
patogênese é multifatorial, podendo decorrer da mL/kg/hora na criança.
liberação de substâncias vasoativas, do seques- d) Antibioticoterapia: o uso de antibióticos deverá
tro de líquido na área do edema e de perdas por ser indicado quando houver evidência de infecção.
hemorragias.
u Insuficiência Renal Aguda (IRA): também de pa-
togênese multifatorial, pode decorrer da ação DIA A DIA MÉDICO
direta do veneno sobre os rins, de isquemia renal
secundária à deposição de microtrombos nos
Usar com cuidado soroterapia nos casos de: antecedentes
capilares, desidratação ou hipotensão arterial alérgicos ou hipersensibilidade a soros de origem equina
e choque. (a infusão intravenosa do soro deverá ser realizada sob
estrito acompanhamento médico, para identificação
e pronto atendimento de eventual reação anafilática);
3.5. EXAMES COMPLEMENTARES
ocorrência de reações alérgicas (interromper a sorote-
rapia temporariamente e iniciar tratamento conforme
a) Tempo de Coagulação (TC): de fácil execução, intensidade das reações).
sua determinação é importante para elucidação
diagnóstica e para o acompanhamento dos casos.
Uma vez indicado, o soro deve ser administrado o
b) Hemograma: comumente revela leucocitose mais rapidamente possível. Quanto mais precoce
com neutrofilia e desvio à esquerda, hemossedi- for a administração da primeira dose do soro, maior
mentação elevada nas primeiras horas do acidente a potência terapêutica. Quando houver dificuldade
e plaquetopenia de intensidade variável. para o reconhecimento da espécie, existe a possi-
c) Exame sumário de urina: pode haver proteinúria, bilidade de utilizar soro com antiveneno com ação
hematúria e leucocitúria. para várias serpentes.
d) Outros exames laboratoriais poderão ser solici-

tados, dependendo da evolução clínica do paciente,
4. ACIDENTE CROTÁLICO
com especial atenção aos eletrólitos, ureia e creati-
nina, visando à possibilidade de detecção da insu-
ficiência renal aguda. As serpentes do gênero Crotalus (cascavéis) dis-
tribuem-se de maneira irregular pelo país, o que
determina as variações com que a frequência de
498
acidentes é registrada. São responsáveis por cerca recentes não demonstraram a ocorrência de he-
de 7,7% dos acidentes ofídicos registrados no Brasil, mólise nos acidentes humanos.
representando até 30% em algumas regiões. Não u Ação anticoagulante: decorre de atividade do tipo
são encontradas em regiões litorâneas. Apresentam trombina, que converte o fibrinogênio diretamen-
o maior coeficiente de letalidade dentre todos os te em fibrina. O consumo do fibrinogênio pode
acidentes ofídicos (1,87%), por causa da frequência levar à incoagulabilidade sanguínea. Geralmen-
com que evoluem para Insuficiência Renal Aguda te, não há redução do número de plaquetas. As
(IRA). manifestações hemorrágicas, quando presentes,
A cobra cascavel possui fosseta loreal ou lacrimal; a são discretas.
extremidade da cauda apresenta guizo ou chocalho
de cor amarelada (Figura 3). 4.1. QUADRO CLÍNICO
Figura 3. Cascavel.
4.2. MANIFESTAÇÕES LOCAIS
Podem ser encontradas as marcas das presas,

edema e eritema discretos. Não há dor ou, se existe,
é de pequena intensidade. Há parestesia local ou
regional, que pode persistir por tempo variável,
podendo ser acompanhada de edema discreto
ou eritema no ponto da picada. Procedimentos
desaconselhados, como garroteamento, sucção
ou escarificação locais com finalidade de extrair o
veneno, podem provocar edema acentuado e lesões
cutâneas variáveis.
4.3. MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS

Ações do veneno:
u Gerais: mal-estar, sudorese, náuseas, vômitos,
u Ação neurotóxica: fundamentalmente produzida
cefaleia, secura da boca, prostração e sonolência
pela crotoxina, uma neurotoxina de ação pré-si-
ou inquietação são de aparecimento precoce e
náptica que atua nas terminações nervosas, ini-
podem estar relacionados a estímulos de origem
bindo a liberação de acetilcolina. Essa inibição é
diversas, nos quais devem atuar o medo e a ten-
a principal responsável pelo bloqueio neuromus-
são emocional desencadeados pelo acidente.
cular, do qual decorrem as paralisias motoras
apresentadas pelos pacientes.
Neurológicas, decorrentes da ação neurotóxica
u Ação miotóxica: produz lesões de fibras muscu- do veneno: apresentam-se nas primeiras horas e
lares esqueléticas (rabdomiólise), com liberação caracterizam a “fácies miastênica” (fácies neuro-
de enzimas e mioglobina para o sangue, que são tóxica de Rosenfeld). São evidenciadas por ptose
posteriormente excretadas pela urina. Não está palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura
perfeitamente identificada a fração do veneno da face, oftalmoplegia, dificuldade de acomodação
que produz esse efeito miotóxico sistêmico, mas (visão turva) ou visão dupla (diplopia) e alteração do
há referências experimentais de ação miotóxica diâmetro pupilar (midríase). Com menor frequência,
local da crotoxina e da crotamina. A mioglobina pode aparecer paralisia velopalatina, com dificuldade
excretada na urina já foi erroneamente identifica- à deglutição, diminuição do reflexo do vômito e
da como hemoglobina, atribuindo-se ao veneno modificações no olfato e no paladar. As alterações
uma atividade hemolítica in vivo. Estudos mais descritas são sintomas e sinais que regridem após
3 a 5 dias (Figura 4).
499
Figura 4. Ptose palpebral – acidente crotálico.
u Musculares, decorrentes da atividade miotóxica: Com base nas manifestações clínicas, os acidentes
caracterizam-se por dores musculares gene- crotálicos são classificados em leves, moderados
ralizadas (mialgias) de aparecimento precoce. e graves.
A urina pode estar clara nas primeiras horas e
assim permanecer, ou tornar-se avermelhada u Leves: sinais e sintomas neurotóxicos discretos,
(mioglobinúria) e progressivamente marrom nas de aparecimento tardio, fácies miastênica discre-
horas subsequentes, traduzindo a eliminação de ta, mialgia discreta ou ausente, sem alteração
quantidades variáveis de mioglobina, pigmento da cor da urina.
liberado pela necrose do tecido muscular esque-
u Moderados: sinais e sintomas neurotóxicos –
lético (rabdomiólise). Não havendo dano renal, fácies miastênica evidente, mialgia discreta ou
a urina readquire a sua coloração habitual em provocada ao exame. A urina pode apresentar
1 ou 2 dias. coloração alterada.
u Distúrbios da coagulação: pode haver aumento do u Graves: sinais e sintomas neurotóxicos evidentes
Tempo de Coagulação (TC) ou incoagulabilidade – fácies miastênica, fraqueza muscular, mialgia
sanguínea, com queda do fibrinogênio plasmático, intensa e urina escura, podendo haver oligúria
em aproximadamente 40% dos pacientes. Rara- ou anúria, insuficiência respiratória.
mente há pequenos sangramentos, geralmente
restritos às gengivas (gengivorragia).
Quadro 2. Classificação por gravidade.
Manifestações Leve Moderado Grave
Fascies miastênica Ausentes Evidentes Intensas
Mialgias Ausentes Discreta Intensa
Pouco evidente
Urina vermelha Ausente Presente
ou ausente
TC Normal ou alterado Normal ou alterado Normal ou alterado
Soroterapia 5 10 20
Fonte: FUNASA¹.
500
4.4. COMPLICAÇÕES
5. ACIDENTES POR ARACNÍDEOS
u Locais: raramente parestesias locais duradou-
ras, porém reversíveis após algumas semanas.
5.1. ACIDENTE LOXOSCÉLICO
u Sistêmicas: Insuficiência Renal Aguda (IRA) com
necrose tubular, habitualmente de instalação nas O LOXOSCELISMO (acidente por aranha marrom)
primeiras 48 horas. tem sido descrito em vários continentes. Corres-
ponde à forma mais grave de araneísmo no Brasil
4.5. EXAMES COMPLEMENTARES (Figura 5). A maior parte dos acidentes notificados
concentra-se no sul do país, particularmente Paraná
u Sangue: podem-se observar valores elevados e Santa Catarina. O acidente atinge mais comumente
de creatinoquinase (CK) – mais precoce –, de- adultos, com discreto predomínio em mulheres,
sidrogenase lática (LDH) – mais lento e gradual ocorrendo no intradomicílio. Observa-se uma dis-
–, AST, ALT e aldose. O tempo de coagulação tribuição centrípeta das picadas, acometendo mais
frequentemente está prolongado. Hemograma a coxa, o tronco ou o braço.
pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e des-
vio à esquerda. Figura 5. Aranha marrom.
Na fase oligúrica da IRA: elevação da ureia, creati-

nina, ácido úrico, fósforo e potássio e diminuição
do cálcio.
4.6. TRATAMENTO
u Específico: Soro Anticrotálico (SAC) EV. A dose
varia de acordo com a gravidade do caso. Pode-
rá ser utilizado o Soro Antibotrópico-Crotálico
(SABC). O que terá variação é a quantidade de
ampolas a serem administradas.
u Geral: hidratação adequada. Fonte: Acervo Sanar.
Apêndice: outros acidentes com serpentes no Brasil

de importância médica.
5.2. ARANHA MARROM (LOXOSCELES)
u Laquético: serpente de grande porte, cujo veneno

Aranha pouco agressiva, com hábitos noturnos.
é semelhante ao botrópico. A ação é local, com
edema, hemorragias (moderadas e graves), soro Encontra-se em pilhas de tijolos, telhas, beira de
antilaquético e complicações semelhantes. barrancos; nas residências, atrás de móveis, cortinas
u Elapídico: coral gênero Micrurus, cuja toxina é e eventualmente nas roupas.
neurotóxica, sem ação local, causando ptose pal- a) Ações do veneno: parece que o componente
pebral, fraqueza muscular e complicação como mais importante é a enzima esfingomielinase-D
insuficiência respiratória. que, por ação direta ou indireta, atua sobre os cons-
tituintes das membranas das células, principalmente
A maior parte dos testes sobre acidentes do endotélio vascular e hemácias, ativando as cas-
ofídicos envolvem a diferenciação entre catas do sistema complemento, da coagulação e
acidente botrópico e crotálico. das plaquetas, desencadeando intenso processo
501
inflamatório no local da picada, acompanhado de u Leve: lesão incaracterística, sem alterações clí-
obstrução de pequenos vasos, edema, hemorragia e nicas ou laboratoriais e com identificação da
necrose focal. Nas formas mais graves, acredita-se aranha causadora do acidente. O paciente deve
que a ativação desses sistemas leva à hemólise ser acompanhado pelo menos por 72 horas, e o
intravascular. caso pode ser reclassificado.
b) Quadro clínico: a picada quase sempre é imper- u Moderado: lesão sugestiva ou característica, mes-
ceptível, e o quadro clínico apresenta-se de 2 formas: mo sem identificação do agente causal, com ou
sem alterações sistêmicas do tipo rash cutâneo,
W Forma cutânea: 87% a 98% dos casos.
cefaleia e mal-estar.
W Instalação lenta e progressiva. Sintomas – dor,
u Grave: lesão característica e alterações clínico-
edema endurado e eritema no local da picada,
-laboratoriais de hemólise intravascular.
pouco valorizados pelo paciente. Acentuam-se
nas primeiras 24 a 72 horas após o acidente,
podendo ser: 5.3. COMPLICAÇÕES
W Lesão incaracterística: bolha de conteúdo se-
roso, edema, calor e rubor, com ou sem dor u Locais: infecção secundária, perda tecidual, ci-
em queimação. catrizes desfigurantes.
W Lesão sugestiva: enduração, bolha, equimose u Sistêmicas: a principal é a insuficiência renal
e dor em queimação. aguda.
W Lesão característica: dor em queimação, le-
sões hemorrágicas focais, mescladas com
5.4. E XAMES COMPLEMENTARES:
áreas pálidas de isquemia (placa marmórea)
NÃO HÁ ESPECÍFICOS
e necrose.
As picadas em tecido frouxo, como na face, podem u Forma cutânea: hemograma com leucocitose e
apresentar edema e eritema exuberantes. A lesão neutrofilia.
cutânea pode evoluir para necrose seca (escara) u Forma cutâneo-visceral: anemia aguda, plaqueto-
em cerca de 7 a 12 dias, que, ao se destacar em 3 penia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta,
a 4 semanas, deixa úlcera de difícil cicatrização. queda dos níveis séricos de haptoglobina, eleva-
As mais comuns alterações do estado geral são: ção dos níveis séricos de potássio, creatinina e
astenia, febre nas primeiras 24 horas, cefaleia, ureia, e coagulograma alterado.
exantema morbiliforme, prurido generalizado, peté-
quias, mialgia, náuseas, vômito, visão turva, diarreia, 5.5. TRATAMENTO
sonolência, obnubilação, irritabilidade e até coma.
u Forma cutâneo-visceral (hemolítica): 1% a 13%

u Tratamento específico: soro antiloxoscélico (SA-
dos casos. Além do comprometimento cutâneo, Lox) ou soro antiaracnídico (SAAr). Dados expe-
observam-se manifestações clínicas decorrentes rimentais revelaram que a eficácia da sorotera-
da hemólise intravascular, como anemia, icterícia pia é reduzida após 36 horas da inoculação do
e hemoglobinúria, que se instalam geralmente nas veneno. A utilização do antiveneno depende da
primeiras 24 horas. Ocorrem petéquias e equi- classificação da gravidade, só sendo indicado
moses, relacionadas à Coagulação Intravascular para as formas graves.
Disseminada (CIVD). Casos graves podem evoluir u Tratamento geral:
para insuficiência renal aguda, que é a principal W Corticoterapia: prednisona por via oral na dose
causa de óbito no loxoscelismo.
de 40 mg/dia para adultos e 1 mg/Kg/dia para
crianças, por pelo menos 5 dias.
Com base nas alterações clínico-laboratoriais e
identificação do agente causal, o acidente loxos- W Suporte: para as manifestações locais – anal-
célico pode ser classificado em: gésicos (dipirona), compressas frias, antissép-
502
tico local e limpeza da ferida (permanganato a) Ações do veneno: a peçonha de P. nigriventer

de potássio). Em caso de infecção secundária, causa ativação e retardo da inativação dos canais
usar antibiótico sistêmico. A remoção da esca- neuronais de sódio, o que pode provocar despolari-
ra só pode ser feita após delimitação da área zação das fibras musculares e terminações nervosas
de necrose, e o tratamento cirúrgico pode ser sensitivas, motoras e do sistema nervoso autônomo,
necessário (manejo de úlceras e correção de favorecendo a liberação de neurotransmissores, prin-
cicatrizes). cipalmente acetilcolina e catecolaminas. Também
produz peptídeos que podem induzir à contração
da musculatura lisa vascular e aumentar a permea-
6. ACIDENTE POR PHONEUTRIA bilidade vascular, independentemente da ação dos
canais de sódio.
b) Quadro clínico: predominam as manifestações
BASES DA MEDICINA
locais. A dor imediata é o sintoma mais frequente.
Apenas 1% dos casos apresenta-se assintomático
após a picada. Sua intensidade é variável, podendo
A aranha do gênero Phoneutria causa o acidente deno-
minado “foneutrismo”. É popularmente conhecida como irradiar até a raiz do membro acometido. Outras
aranha armadeira, por apoiar-se nas patas traseiras, erguer manifestações que podem ocorrer são: edema,
as dianteiras e os palpos e abrir as quelíceras, tornando eritema, parestesia e sudorese no local da picada,
bem visíveis os ferrões, ao assumir comportamento de onde podem ser encontradas as marcas de 2 pontos
defesa. Pode atingir de 3 a 4 cm de corpo e até 15 cm de de inoculação. Pode ocorrer também priapismo,
envergadura de pernas (Figura 6).
choque e edema pulmonar com menor frequência.
Tratamento:
Tem hábitos noturnos e os acidentes ocorrem fre-
a) Sintomático: a dor local deve ser tratada com
quentemente dentro de residências e nas suas
infiltração anestésica local ou troncular à base de
proximidades, no manuseio de material de constru-
lidocaína a 2% sem vasoconstritor. Outro procedi-
ção, entulhos, lenha ou calçando sapatos. Também
mento auxiliar, útil no controle da dor, é a imersão
pode ser encontrada em bananeiras ou árvores com
do local em água morna ou o uso de compressas
grandes folhagens. Acidentes são mais observados
quentes.
em abril e maio, e dificilmente levam a quadro grave.
Picadas ocorrem preferencialmente em mãos e pés. b) Específico: a soroterapia tem sido formalmente
indicada nos casos com manifestações sistêmicas
Figura 6. Aranha armadeira (Phoneutria). em crianças e em todos os acidentes graves. Nessas
situações, o paciente deve ser internado para melhor
controle dos dados vitais, parâmetros hemodinâ-
micos e tratamento de suporte das complicações
associadas.
503
Quadro 3. Classificação e conduta.
Classificação Manifestações clínicas Tratamento
Loxosceles identificada como

agente causador do acidente Sintomático
Leve Lesão característica Acompanhamento até 72
Sem comprometimento do estado geral horas após a picada
Sem alterações laboratoriais
Com ou sem identificação da

Loxoxceles no momento da picada Soroterapia
Lesão sugestiva ou característica Cinco ampolas de SAAr IV e/ou
Moderado Alterações sistêmicas (rash Predinisona
cutâneo, petéquias) Adultos 40 mg/dia
Sem alterações laboratoriais Crianças 1 mg/kg/dia durante 5 dias
sugestivas de hemólise
Lesão caraterística Soroterapia

Alteração no estado geral: Dez ampolas de SAAr IV e
anemia aguda, icterícia
Grave Prednisona
Evolução rápida
Adultos 40 mg/dia
Alterações laboratoriais
indicativas de hemólise Crianças 1 mg/kg/dia durante cinco dias
Fonte: FUNASA¹.
7. ACIDENTES POR ESCORPIÕES Figura 7. Escorpião (Tityus).
Os acidentes escorpiônicos (escorpinismo) ocorrem

com frequência e são potencialmente graves em
extremos de faixa etária. 50% dos acidentes notifi-
cados provêm dos estados de Minas Gerais e de São
Paulo, e a maioria em meses quentes e chuvosos
(Figura 7). Os escorpiões de importância médica
pertencem ao gênero Tityus e são: T. serrulatus, T.
trivittatus, T. bahiensis e T. stigmurus.
A maioria dos casos tem curso benigno, com letali-
dade de 0,5%. Os óbitos têm sido associados com Fonte: Acervo Sanar.
maior frequência a acidentes causados por T. ser-
rulatus, ocorrendo mais comumente em crianças Os escorpiões são pouco agressivos e têm hábitos
menores de 14 anos. noturnos. Duas espécies merecem maior atenção
Os escorpiões inoculam o veneno pelo ferrão, loca- médica: T. serrulatus (amarelo) e T. bahiensis (mar-
lizado no último segmento da cauda. Com hábitos rom).
noturnos, durante o dia estão sob pedras, troncos, a) Ações do veneno: estudos experimentais
entulhos, telhas e tijolos. demonstraram que veneno bruto ou frações puri-
ficadas ocasionam dor local e efeitos complexos
nos canais de sódio, produzindo despolarização
das terminações nervosas pós-ganglionares, com
504
liberação de catecolaminas e acetilcolina. Esses W Cardiovasculares – arritmias cardíacas, hiper

mediadores determinam o aparecimento de mani- ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca
festações orgânicas decorrentes da predominância congestiva e choque.
dos efeitos simpáticos ou parassimpáticos. W Respiratórias – taquipneia, dispneia e edema
b) Quadro clínico: acidentes por T. serrulatus são pulmonar agudo.
os mais graves. A dor local (ardor, queimação ou W Neurológicas – agitação, sonolência, confusão
agulhada) pode ser acompanhada por parestesias, mental, hipertonia e tremores.
aumentar de intensidade à palpação e irradiar-se
para a raiz do membro acometido. Pontos de inocula- A gravidade do quadro clínico depende de vários
ção nem sempre são visíveis e, na maioria dos casos, fatores, como espécie e tamanho do animal agres-
há apenas discreto eritema e edema, podendo-se sor, quantidade de veneno inoculado, número de
observar, também, sudorese e piloereção local. Nos picadas, massa corporal da vítima e sensibilidade
acidentes moderados e graves, substancialmente ao veneno, tempo decorrido entre o acidente e o
em crianças, após minutos até poucas horas (2 a tempo de atendimento médico.
3 h), podem surgir manifestações sistêmicas.
O tratamento nos casos leves é feito com analgési-
c) Manifestações sistêmicas: cos e medidas locais. Casos moderados e graves
W Gerais – hipo ou hipertermia e sudorese profusa. exigem uso de soro antiescorpiônico, conforme
descrito na tabela a seguir.
W Digestivas – náuseas, vômitos, sialorreia e,
mais raramente, dor abdominal e diarreia.
505
Mapa mental
Ptose palpebral
Crotálico Sem reação local
Causa principal de IRA em

acidentes com serpentes
Serpentes
Intenso edema local, calor
Mais frequente das

Botóprico peçonhentas no Brasil
Complicações : síndrome
compartimental,
infecções secundárias
Cutânea, hemólise,
Acidente com animais Loxoceles (marrom)
peçonhentos
necrose, placa marmórea
Aranhas
Dor, edema,
Avaliar gravidade e indicar sudorese e taquicardia
soroterapia quando necessário
Phoneutra(armadeira)
Conduta : muitas vezes
bloqueio com anestesia
Tityus Bahiensis Aumento em frequência
Escorpiões
Tityus serralus Gravidade
506
REFERÊNCIAS
1. FUNASA (BR). Manual de Diagnóstico e Tratamento de

Acidentes por Animais Peçonhentos. Brasília: Ministério
da Saúde; 2011.
Alves RRN, Pereira Filho GA, Vieira KS, Souto WMS, Men-
donça LE, Montenegro P, et al. A zoological catalogue of
hunted repti-les in the semiarid region of Brazil. J ethnobiol
ethnomed. 2012;8:27.
de Roodt AR. Comments on Environmental and Sanitary
Aspects of the Scorpionism by Tityus trivittatus in Buenos
Aires City, Argentina. Toxins (Basel). 2014;6(4):1434-52.
Pardal PPO, Pinheiro AC, Silva CT, Santos PR, Gadelha MA.
Hemorrhagic stroke in children caused by Bothrops mara-
joensis envenoming: a case report. J Venom Anim Toxins
incl Trop Dis. 2015;21(53):2-5.
Rahmani F, Khojasteh SMB, Bakhtavar HE, Rahmani F, Nia
KS, Faridaalaee G. Poisonous Spiders: Bites, Symptoms, and
Trea-tment; an Educational Review. Emerg. 2014;2(2):54-8.
Resiere D, Mégarbane B, Valentino R, Mehdaoui H, Thomas L.
Bothrops lanceolatus bites: guidelines for severity assessment
and emergent management. Toxins (Basel). 2010;2(1):163-73.
507
(SUS - BA - 2022) Homem, 19 anos de idade, lavrador, (SUS - BA - 2022) Diante do quadro descrito, indique as
dá entrada na emergência após acidente ofídico por complicações que esse paciente, mais provavel-
jararaca, em pé esquerdo, há 48 horas. Queixa-se mente, poderá apresentar:
de dor intensa no local da picada. Nega comorbi-
dades. Ao exame físico, apresenta-se em regular ⮦ Hemorragias, decorrentes de plaquetopenia e
estado geral, com FR: 22irpm, PA: 140x90mmHg, distúrbios de coagulação.
FC: 100bpm, SatO2: 95%. Observam-se dois orifícios ⮧ Fácies miastênica e ptose, decorrentes do efeito
de inoculação, edema, equimose e lesões bolhosas neurotóxico do veneno.
no local da picada. ⮨ Síndrome vagal, com diarreia, bradicardia, hi-
Em relação ao tratamento geral desse paciente, potensão.
deve-se: ⮩ Rabdomiólise, devido ao efeito miotóxico do
⮦ realizar torniquete, no atendimento inicial, para veneno.
impedir a circulação do veneno.
⮧ iniciar aciclovir, para cobertura de herpes, pre- Questão 4
sente na saliva da serpente.
(USP - SP - 2022) Homem, 20 anos, trabalhador rural,
⮨ realizar cobertura para anaeróbios, gram posi-
sofreu acidente no tornozelo esquerdo, por animal
tivos e gram negativos, caso ocorra infecção
não visualizado. Queixa-se de pouca dor no torno-
secundária.
zelo esquerda, mialgia difusa e dificuldade para
⮩ evitar opioides, para que os efeitos colaterais deglutir. Apresenta hematúria importante. Qual é
não se confundam com o efeito neurotóxico do a alteração clínica/laboratorial esperada?
veneno.
⮦ Troponina elevada.
⮧ Rinorreia.
Questão 2
⮨ Hipercalcemia.
(SUS - BA - 2022) Em relação ao tratamento específico, ⮩ Diplopia.
o soro anti-veneno a ser aplicado é :
⮦ antibotrópico. Questão 5
⮧ antilaquético.
(REVALIDA - 2021) Uma criança com 7 anos de idade,
⮨ anticrotálico.
moradora de zona rural, relata acidente por animal
⮩ antielapídico. desconhecido há 4 horas. No momento, refere for-
migamento no local da picada, boca seca, diplopia,
dificuldade de deglutição, dores musculares gene-
ralizadas, oligúria e urina de coloração vermelha
508
escura. Ao exame físico, apresenta ptose palpebral ⮨ Administração de antiemético e encaminhamento

bilateral e midríase. O resultado do exame de urina à serviço de referência para administração de 8
rotina evidenciou mioglobinúria. Exames de sangue ampolas do soro antiescorpiônico.
ainda em processamento. Com base nesses dados, ⮩ Alívio da dor (analgesia/bloqueio), administração
qual a soroterapia específica indicada ao quadro? de antiemético e alta da UBS.
⮦ Soro anti-botrópico.
⮧ Soro anti-escorpiônico. Questão 8
⮨ Soro anti-crotálico. (REVALIDA - 2021) Uma criança com 7 anos de idade,
⮩ Soro anti-elapídico. moradora de zona rural, relata acidente por animal
desconhecido há 4 horas. No momento, refere for-
migamento no local da picada, boca seca, diplopia,
Questão 6
dificuldade de deglutição, dores musculares gene-
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - SP - 2020) ralizadas, oligúria e urina com coloração vermelha
Criança de 4 anos com história de, há cerca de 30 escura. Ao exame físico, apresenta ptose palpebral
minutos, estar mexendo num entulho no quintal de bilateral e midríase. O resultado do exame de urina
casa quando foi picada por uma aranha na mão di- rotina evidenciou mioglobinúria. Exames de sangue
reita. Relata dor intensa e imediata à picada, evo- ainda em processamento. Com base nesses dados,
luindo com parestesia local. A mãe descreve uma qual a soroterapia específica indicada ao quadro?
aranha grande, agressiva, com cerca de 12 cm de
⮦ Soro antibotrópico.
envergadura incluindo as patas (3-4 cm de corpo),
amarronzada, sem nenhum desenho específico no ⮧ Soro antiescorpiônico.
dorso. Diante desta descrição, qual a provável es- ⮨ Soro anticrotálico.
pécie da aranha? ⮩ Soro antielapídico.
⮦ Phoneutria.
⮧ Loxosceles. Questão 9
⮨ Lycosidae. (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - SP - 2020)
⮩ Latrodectus. Menino, 7a, é trazido a Unidade de Emergência após
picada de escorpião no pé direito há cerca de 50
minutos. Refere dor intensa com formigamento no
Questão 7
hálux e dorso do pé. Nega vômitos, refere batedeira
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP no peito. Exame físico: FC= 108 bpm; FR= 22 irpm,
DA USP - SP - 2021) Adolescente de 12 anos de idade PA= 110x60 mmHg, pulsos cheios, perfusão perifé-
comparece à unidade básica de saúde (UBS) 20 rica de 2 segundos. Coração: Bulhas rítmicas, em
minutos após ser picado por um escorpião no se- 2 tempos, normofonéticas, sem sopros; Pulmões:
gundo dedo da mão direita. Relata dor intensa no roncos esparsos, sem desconforto. ALÉM DA ANAL-
local da picada, além de náuseas. Ao exame físico GESIA, A CONDUTA É:
você observa frequência cardíaca de 130 bpm/mi-
⮦ Observação por pelo menos 6 horas.
nuto, sem outras anormalidades. A conduta mais
adequada é: ⮧ Soro antiescorpiônico 2 ampolas e observação
por 24 horas.
⮦ Encaminhamento a serviço de referência para ⮨ Soro antiescorpiônico 4 ampolas e observação
administração de 4 ampolas do soro antiescor- por 24 horas.
piônico.
⮩ Soro antiescorpiônico 6 ampolas e observação
⮧ Alívio da dor (analgesia/bloqueio) e observação em UTI.
por 4-6 horas na UBS.
509
Questão 10 constatou ptose palpebral. O aspecto macroscópi-

co da urina sugere hematúria. Em relação aos aci-
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2012) Homem de dentes ofídicos e a este particularmente, assinale
19 anos foi trazido ao pronto-socorro (PS) com his- a alternativa CORRETA:
tória de provável picada de cobra há 2h e 30min.
Ao exame estava consciente, orientado, queixando ⮦ A dose do soro deve ser proporcional ao peso
náuseas e dor no calcanhar direito, que estava ede- do paciente.
maciado, com lesões bolhosas e equimoses. Estava ⮧ A realização prévia de garroteamento do mem-
com pressão arterial: 120 x 90 mmHg, frequência bro acometido e a realização de um corte no
cardíaca: (102 bpm). O hemograma mostrava 10.500 local para sucção são medidas recomendadas.
Ieucócitos/mm3, com 7% de bastonetes, plaquetas: ⮨ A dose do soro deve ser aplicada na região da
180.000/mm3. O TPPa (tempo de tromboplastina picada.
parcialmente ativada) era de 60 segundos. Assinale
⮩ Há risco de insuficiência renal aguda e síndrome
a MELHOR conduta para este caso:
de compartimento.
⮦ Uso de soro antiofídico (genérico).
⮧ Uso de 10 ampolas IV de soro anticrotálico. Questão 13
⮨ Uso de 5 ampolas IV de soro antilaquético.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
⮩ Uso de 4-8 ampolas IV de soro antibotrópico.
USP – SP – 2017) Homem, 54 anos, etilista, sem outros
problemas de saúde, procurou atendimento em
Questão 11 pronto-socorro por picada de animal desconhecido
em membro inferior esquerdo há 2 dias, enquanto
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2016) Em relação trabalhava em área rural na proximidade de Ribei-
aos acidentes por animais peçonhentos e suas rão Preto. Após o acidente, apresentou dor local e
manifestações clínicas associadas, marque a al- após cerca de 12 horas notou a formação de eri-
ternativa ERRADA: tema e bolha hemorrágica associados com febre,
calafrios e náuseas. Exame físico: bom estado geral,
⮦ Acidente botrópico: não produz sintomas locais,
descorado +/4, hidratado, acianótico, ictérico +/4,
exceto parestesia que progride pelo membro
pele: lesão cutânea mostrada na figura abaixo (Con-
picado até acometimento da musculatura res-
forme imagem do caderno de questões), ausculta
piratória e asfixia.
pulmonar e cardíacas normais, FC: 92 bpm, PA: 135
⮧ Acidente crotálico: dor na nuca, diminuição da X 80 mmHg, abdome: sem alterações. Exames: He-
visão e dificuldade para falar. moglobina: 9,5 g/dL; VCM: 94 fl (VN: 80-95); HCM:
⮨ Acidente por aranha do gênero loxosceles: ede- 31 (VN: 27-32); GB: 18.000 (05% bastões); Plaque-
ma, eritema e flictena no local da picada, evo- tas: 180.000; LDH: 2300 U/L (VN < 460); bilirrubina
luindo até úlcera extensa de difícil cicatrização. indireta: 2,5 mg/dL (VN < 0,9); bilirrubina direta:
⮩ Escorpionismo: dor local, agitação, taquicardia, 0,28 mg/dL (VN < 0,3); creatinina: 1,6 mg/dL (VN
vômitos e priapismo. < 1,5); ALT: 28 U/L (VN < 31); AST: 40 U/L (VN < 32);
INR: 1,2 (VN: até 1,3); TTPA (ratio):1,12 (VN < 1,26).
Qual é o agente etiológico mais provável?
Questão 12
⮦ Loxosceles sp.
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2018) CDE, 26 anos,
⮧ Bothrops sp.
sexo masculino, lavrador, foi vítima de picada de
cobra em MIE. Cerca de 1 hora depois, apresentou ⮨ Phoneutria sp.
no local da picada por intensa, edema, equimose ⮩ Crotalus sp.
importante e formação de bolhas. Nega parestesias,
dificuldades visual e respiratória. Ao exame não se
510
Questão 14
(REVALIDA – 2021) Um adolescente com 13 anos de

idade é atendido no pronto-socorro devido à pica-
da de escorpião no dedo indicador esquerdo. Em
exame físico, apresenta sinais vitais estáveis, dor
intensa, hiperemia e formigamento no local da pi-
cada, associados a náuseas, vômitos, sudorese e
sialorreia discretos. Além do alívio da dor, a conduta
recomendada é:
⮦ observação domiciliar por 6 a 12 horas.

⮧ observação hospitalar por 6 a 12 horas.
⮨ soro anti-escorpiônico (2 a 3 ampolas).
⮩ soro anti-escorpiônico (4 a 6 ampolas).
511
Questão 1 dificuldade:  morganii, Escherichia coli, Providentia sp e Strep-

tococo do grupo D, geralmente sensíveis ao
Y Dica do professor: Questão sobre acidentes com
cloranfenicol.
animais peçonhentos e suas características , fo-
cando no acidente botrópico. ✔ resposta: A
Alternativa A: INCORRETA. Nunca deve ser feito tor-
niquete, risco de maior concentração do veneno
da cobra no membro acometido e piora do quadro.
Alternativa B: INCORRETA. Aciclovir não seria indica- Y Dica do professor: Complicação do acidente bo-
do porque a flora das serpentes não é composta trópico.
por herpesvirus . Alternativa A: CORRETA. O veneno tem ação na cas-
ALTERNATIVA C: CORRETA. A flora do caso das serpen- cata de coagulação, pode ocasionar plaquetopenia
tes é polimicrobiana (GRAM NEGATIVOS e anaeró- e, como consequências, sangramentos. A maioria
bios) assim a cobertura no caso de infeccão secun- dos venenos botrópicos ativa, de modo isolado ou
dária deve cobrir esses agentes . simultâneo, o fator X e a protrombina. Possui tam-
ALTERNATIVA D: INCORRETA. É permitido e recomen- bém ação semelhante à trombina, convertendo o
dado analgesia pós acidente mesmo com opioides, fibrinogênio em fibrina. Essas ações produzem dis-
já que o efeito do veneno botrópico não tem ação túrbios da coagulação, caracterizados por consumo
direta em SNC. dos seus fatores, geração de produtos de degra-
dação de fibrina e fibrinogênio, podendo casionar
✔ resposta: C
incoagulabilidade sanguínea. Este quadro é seme-
lhante ao da coagulação intravascular disseminada.
Questão 2 dificuldade:  Os venenos botrópicos podem também levar
a alterações da função plaquetária, bem como
Y Dica do professor: Reação inflamatória local é clás-
plaquetopenia.
sica do acidente botrópica. Logo, soro antibotrópico
Alternativa B: INCORRETA. Os achados mais comum
é a conduta, lembrando que de avaliação gravidade
em acidentes crotálicos.
para definir a quantidade de ampolas Outras medi-
Alternativa C: INCORRETA. Acidente laquético tem
das gerais devem ser tomadas, como:
essas características. São relatados hipotensão
1) Manter elevado e estendido o segmento picado;
arterial, tonturas, escurecimento da visão, bradicar-
2) Emprego de analgésicos para alívio da dor; dia, cólicas abdominais e diarréia (síndrome vagal).
3) Hidratação: manter o paciente hidratado, com Alternativa D: INCORRETA. Rabdomiólise é mais co-
diurese entre 30 a 40 mL/hora no adulto; mum em acidente crotálico.
4) Antibioticoterapia: o uso de antibióticos deverá
✔ resposta: A
ser indicado quando houver evidência de infec-
ção. As bactérias isoladas de material prove-
niente de lesões são principalmente Morganella
512
Questão 4 dificuldade:  região sul-americana, com um corpo de 3,5 cm a 5

cm e pernas de até 17 cm com as pernas estendidas
Y Dica do professor: Acidente com animais peço- (fêmea). São altamente agressivas e peçonhentas.
nhentos. Apresenta clássica de acidente crótalico Os pontos de inoculação sobre a pele são vistos
que cursa sem acometimento importante local no acompanhados de edema, hiperemia e sudorese
local da picada. O veneno é miotóxico e neurotóxi- local. A dor é queixa comum, pode ser local ou ir-
co. A banca traz uma foto de hematúria, por mio- radiada, tem intensidade variada e é acompanhada
globinúria. Assim, o candidato deveria nas alterna- de parestesias.
tivas encontrar os achados correspondentes aos
Alternativa B: INCORRETA. As espécies do gênero
acidentes crotálicos (cascavel). Esses acidentes
Loxosceles (aranha-marrom) têm um comprimento
representam a principal causa de IRA nos aciden-
total de 3 a 4 cm, sendo que um terço é o corpo, de
tes com serpentes peçonhentas em nosso país.
coloração tipicamente acastanhada. Apresentam
Alternativa A: INCORRETA. Não é comum alteração seis olhos, de cor esbranquiçada. Algumas apre-
em serpentes, mas pode aparecer em acidentes sentam o desenho de uma estrela no cefalotórax.
escorpiônicos. São aranhas pouco agressivas, dificilmente atacam
Alternativa B: INCORRETA. Rinorreia não também pessoas. As picadas ocorrem como forma de de-
achado típico de nenhum acidente. fesa. No ato da picada, há pouca ou nenhuma dor
Alternativa C: INCORRETA. Hipocalcemia , não hiper- e a marca é praticamente imperceptível. Depois de
calcemia. 12 a 14 horas ocorre edema e eritema, que pode
ou não coçar.
Alternativa D: CORRETA. A diplopia, manifestação
CLASSICA de crótalico pela ação miotóxica do Alternativa C: INCORRETA. As aranhas da família
veneno. Lycosidae (aranha-de-jardim) possuem aproxima-
damente 5 cm de comprimento. Apresentam co-
✔ resposta: D loração marrom-clara ou cinzenta, ventre negro e
quelíceras com pelos alaranjados ou avermelhados.
Questão 5 dificuldade:  Na parte dorsal do abdômen, há um desenho ne-
gro em forma de seta. Os acidentes causados pela
Y Dica do professor: Questão clássica sobre aciden- Lycosa provocam dor discreta e transitória no local
tes com animais peconhentos, no caso com serpen- da picada. Edema e eritema leves são descritos em
tes. Os achados de diplopia, ptose palpebral e urina menos de 20% dos casos.
escurecida (rabdomiólise) nos conduzem à princi- Alternativa D: INCORRETA. Em acidentes causados
pal hipótese diagnóstica no caso, que é acidente por Latrodectus, conhecido pelo nome comum
crotálico (com cascavel), descrita na alternativa C. de aranhas-pretas ou viúvas-negras, cerca de 75%
Assim, nesse caso, a conduta seria a administração das picadas em adultos injetam pouco veneno e
de soro específico anticrotálico. causam apenas dor e desconforto local. Quando
✔ resposta: C há envenenamento significativo, 5 a 30 minutos
depois da picada aparece dor irradiante, calafrios
e sudorese local. Uma hora depois começam tre-
mores, contraturas, rigidez e câimbras dolorosas,
Y Dica do professor: Acidentes por animais peço- como um tetanismo. Pode haver também febre,
nhentos é um tema sempre presentes nas provas salivação, sede, náuseas, vômitos, hipertensão e
de residência médica e cheio de detalhes. Vale a excitação psicomotora.
pena você sempre revisá-lo. ✔ resposta: A
Alternativa A: CORRETA. Phoneutria é um gênero de
aranhas conhecidas pelos nomes comuns de ar-
madeira, devido a sua atitude invariável de ataque,
com as patas dianteiras erguidas. Originárias da
513
Questão 7 dificuldade:   Assim, nesse caso, a conduta seria a administração

de soro específico anticrotálico.
Dica do professor: O escorpionismo (envenena-
resposta: C
Y
✔
mento causado por picada de escorpião ou quadro
clínico resultante do acidente escorpiônico) é um
agravo de considerável repercussão médico-sanitá- Questão 9 dificuldade:  
ria brasileira, pela alta incidência e potencial gravi-
dade dos casos. A administração de soro antiescor- Y Dica do professor: O escorpionismo é o acidente
piônico (SAE) é reservada para casos moderados por animal peçonhento mais comum no Brasil, ge-
e graves e deve ser ofertada o mais precocemente ralmente ocorrendo na zona urbana das cidades
possível por via endovenosa e em dose adequada, nas regiões Nordeste e Sudeste. A espécie mais
visando neutralizar rapidamente a toxina circulan- envolvida é o escorpião amarelo e a maioria dos
te. Na falta do SAE, pode-se utilizar soro antiarac- casos tem evolução benigna, com letalidade baixa
nídico (SAAr). Além disso, combater os sintomas (0,1%) e risco mais elevado em crianças menores
secundários à ação do veneno e fornecer suporte de 14 anos e especialmente abaixo dos 10 anos de
às condições vitais do paciente são medidas que idade. O veneno escorpiônico estimula canais de
devem ser implementadas conjuntamente ao tra- sódio, levando à estimulação de nervos periféricos
tamento específico. Paciente da questão teve aci- sensitivos, motores e do sistema nervoso autôno-
dente escorpionico leve. mo com aparecimento de manifestações orgânicas
decorrentes dos efeitos simpáticos ou parassimpá-
Alternativa A: INCORRETA. Não há indicação de uso
ticos. O principal sintoma desse tipo de acidente é
de soro antiveneno – indicado nos casos de aci-
a dor local, de instalação imediata, podendo irradiar
dentes moderados e graves.
para o membro e ser acompanhada de parestesia,
Alternativa B: CORRETA. O tratamento dos casos leves eritema e sudorese localizada ao redor do local da
incluem apenas analgesia local ou sistêmica, não picada. Geralmente dura até 24 horas, com maior
requerendo medidas específicas, como administra- intensidade nas primeiras horas após o acidente.
ção de soro antiveneno. Todo paciente que chega ao Não podemos esquecer que a intensidade das ma-
hospital por picada de escorpião deve ser mantido nifestações clínicas é dependente da quantidade
em observação por seis horas em casos leves, por de veneno inoculada. Após o intervalo de minutos
24 a 48 horas em casos moderados, e internados até poucas horas, podem surgir manifestações
em unidade especializada de suporte intensivo em sistêmicas como: sudorese profusa, agitação psi-
casos graves com instabilidade cardiorrespiratória comotora, tremores, náuseas, vômitos, sialorreia,
Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação de uso hipertensão ou hipotensão, arritmia cardíaca, in-
de soro antiveneno – indicado nos casos de aci- suficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar
dentes moderados e graves. agudo e choque. No caso da criança em questão,
Alternativa D: INCORRETA. Paciente não deve receber podemos perceber tratar-se de um quadro leve ape-
alta imediatamente, mas manter em observação nas com a dor local como único sintoma. Além da
por pelo menos 4 horas. analgesia, pelo risco de desenvolver sintomas como
aqueles citados anteriormente, devemos manter o
✔ resposta: B
paciente em observação por algumas horas. O tra-
tamento específico consiste na administração de
Questão 8 dificuldade:  soro antiescorpiônico aos pacientes com formas
moderadas (utilizando de 2 a 3 ampolas) e graves
Y Dica do professor: Questão clássica sobre aciden- (utilizando de 4 a 6 ampolas). Nos casos conside-
tes com animais peçonhentos; no caso, com ser- rados moderados, temos dor local associado a
pentes. Os achados de diplopia, ptose palpebral e uma ou mais manifestações como: náuseas, vô-
urina escurecida (rabdomiólise) nos conduzem à mitos, sudorese, sialorreia, agitação, taquipneia e
principal hipótese diagnóstica no caso que é acidente taquicardia. Os casos graves são aqueles com as
crotálico (com cascavel), descrita na alternativa C.
514
manifestações clínicas citadas na forma moderada Alternativa C: CORRETA. O acidente pela aranha mar-
associado a uma ou mais das seguintes manifes- rom (Loxosceles) leva a uma lesão característica,
tações: vômitos profusos e incoercíveis, sialorreia com base eritematosa, isquemia central e áreas
intensa, prostração, convulsão, coma, bradicardia, violáceas, denominada placa marmórea. Evolui com
edema pulmonar agudo e choque. necrose e úlcera de difícil cicatrização.
✔ resposta: A Alternativa D: CORRETA. Nas picadas de escorpião, a
dor local é o sintoma mais comum, mas o paciente
pode apresentar taquicardia, hipertensão, vômitos
Questão 10 dificuldade:   ou priapismo.
Y Dica do professor: Podemos diferenciar o tipo de ✔ resposta: A
acidente ofídico de acordo com o quadro clínico
apresentado no momento da admissão. O aciden-
te botrópico (jararaca) leva a um quadro local im-
portante pela ação proteolítica, com dor, edema, Alternativa A: INCORRETA. A quantidade de soro de-
equimoses, bolhas e até necrose, podendo levar à pende da gravidade do quadro, e não do peso do
síndrome compartimental. Há também uma ação paciente.
coagulante e hemorrágica, levando a testes de coa-
Alternativa B: INCORRETA. O uso de garrote ou a suc-
gulação alterados e sangramentos. No acidente
ção do veneno pelo sangue não são recomendados.
crotálico (cascavel), temos efeitos neurotóxicos,
miotóxicos e coagulantes: o local da picada tem Alternativa C: INCORRETA. O soro pode ser aplicado
poucas alterações, mas o paciente apresenta fá- em qualquer lugar.
cies miastênica, visão turva, dores musculares Alternativa D: CORRETA.
generalizadas e urina escura (pela rabdomiólise). ✔ resposta: D
O acidente laquético (surucucu) tem apresentação
local semelhante ao botrópico, com alterações va-
gais associadas (vômitos, diarreia, hipotensão). No Questão 13 dificuldade:  
caso em questão, temos um paciente com quadro

Y Dica do professor: Essa questão trata de um caso
local importante, sem alterações vagais e com
clássico de acidente por aranha do gênero Loxosce-
alargamento de TTPa, nos direcionando para um
les sp (aranha marrom). Nas primeiras horas pós-pi-
acidente botrópico moderado, necessitando de 4 a
cada, a lesão é geralmente incaracterística (edema
8 ampolas de soro antibotrópico IV.
leve e eritema no local da picada); posteriormente,
✔ resposta: D o local acometido pode evoluir com rapidez mes-
clada com áreas equimóticas (“placa marmórea”),
instalada sobre uma região endurecida, cercado
por eritema de tamanho variável.
Alternativa A: INCORRETA. O acidente botrópico (jara- ✔ resposta: A
raca) leva a um quadro local importante pela ação
proteolítica, com dor, edema, equimoses, bolhas e
até necrose, podendo levar à síndrome comparti- Questão 14 dificuldade: 
mental.
Y Dica do professor: Acidente escorpiónico. as for-
Alternativa B: CORRETA. No acidente crotálico (casca- mas moderadas e graves de escorpionismo, mais
vel), temos efeitos neurotóxicos, miotóxicos e coa- frequentes nas crianças picadas pelo Tityus ser-
gulantes: o local da picada tem poucas alterações, rulatus (8% a 10 % dos casos, segundo Ministério
mas o paciente apresenta fácies miastênica, visão da Saúde), deve ser administrado o soro antiescor-
turva e dores musculares generalizadas. piônico ou antiaracnídico – Trivalente: Loxosceles,
Phoneutria, Tityus (SAAr). Deve ser administrado, o
515
mais precocemente possível, por via intravenosa e

em dose adequada. No caso temos pelos sintomas
um quadro moderado, já que apresenta vômitos e
sudorese (sinais sistêmicos) porém sem choque
ou alterações circulatórias graves.
✔ resposta: C
516
Capítulo
RAIVA
20
u Raiva humana continua sendo um problema de saúde pública pela altíssima gravidade do seu acometimento
e elevado gasto na assistência, na profilaxia e no controle da doença. Apesar de cada vez mais raros os
casos de raiva em humanos. No Brasil continuamos a ter casos de raiva, especialmente em populações
vulneráveis (indígenas) no ciclo aéreo (com morcegos).
u Vírus neurotrópico com ação no SNC e clínica característica de encefalomielite aguda, pela sua replicação
viral nos neurônios.
u Antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus presente na saliva e secreções do animal
infectado, principalmente pela mordedura.
u Controle da raiva em cães e gatos: melhor nos últimos anos, risco maior em exposições com outros ani-
mais de produção e morcegos.
u Ciclo urbano: cão e gato, ciclo silvestre: morcegos.
u Sem tratamento comprovadamente eficaz para a raiva. Poucos pacientes sobrevivem à doença, a maioria
com sequelas graves. Existem protocolos específicos para o tratamento da raiva humana.
u Profilaxia pode ser pré ou pós-exposição, sendo mais comum a última (assunto mais cobrados nos exa-
mes médicos).
u Pré-exposição: para profissionais que sistematicamente lidam com animais de grande porte que podem
transmitir a raiva (veterinários), fazendo que estes tenham uma imunidade prévia.
u Pós-exposição : prevenção baseada na classificação do acidente e do animal envolvido.
u Importante: classificar os acidentes (risco baixo ou aumentado), qual animal está envolvido, além da pos-
sibilidade de poder observar o animal (gato/cão).
u Ferramentas para profilaxia: vacina e imunoglobulina/soro contra raiva. Importante destacar o desabaste-
cimentona produção de vacinas nos últimos anos e a redução de 5 para 4 doses no esquema de profilaxia.
u Conhecer os esquemas de vacina na profilaxia, indicações de imunoglobulina e acidentes sempre graves
(morcegos).
1. AGENTE INFECCIOSO inoculação, podendo atingir o sistema nervoso periférico,

e migra para o SNC protegido pela camada de mielina.
A raiva humana, também conhecida como hidrofobia, é
temida desde a antiguidade devido à sua forma de trans-
BASES DA MEDICINA
missão, ao quadro clínico e à sua evolução. Acreditavam
os antigos que era causada por motivos sobrenaturais,
pois cães e lobos pareciam estar possuídos por entidades
O vírus contido na saliva e nas secreções do animal malignas. Também é a doença de registro mais antigo.
infectado penetra no tecido, principalmente através de
mordedura ou da arranhadura e lambedura de mucosas e/
ou pele lesionada. Em seguida, multiplica-se no ponto de
517
Raiva Infectologia
Pertence ao gênero Lyssavirus, da família Rhabdo- responsável pela formação de anticorpos neutra-
viridae, possui a forma de projétil e seu genoma lizantes, e outro interno, que é formado por uma
é constituído por RNA envolvido por 2 capas de nucleoproteína.
natureza lipídica. Apresenta 2 antígenos principais,
Inoculação: chega no sistema nervoso periférico e
1 de superfície, composto por uma glicoproteína
migra para o SNC protegido pela camada de mielina.
Vide o caminho percorrido pelo vírus na figura abaixo:
Figura 1. Caminho percorrido pela toxina da raiva.
Não há viremia. A partir do SNC, dissemina-se para A infecção pelo vírus da raiva se inicia através da
vários órgãos e glândulas salivares, onde, também, sua introdução na pele ou nas membranas mucosas.
se replica e é eliminado na saliva das pessoas ou Após isso, ocorre replicação no músculo estriado
dos animais infectado. esquelético adjacente ao local da inoculação e
518
Raiva Cap. 20
subsequente exposição do sistema nervoso peri-

férico, sobretudo as terminações nervosas livres 2. EPIDEMIOLOGIA E TRANSMISSÃO
desmielinizadas dos fusos neurotendíneos e neu-
romusculares. O agente etiológico se dissemina ao De 1990 a 2009, foram registrados, no Brasil, 574
longo dos nervos periféricos, em direção ao Sistema casos de raiva humana, nos quais, até 2003, a prin-
Nervoso Central (SNC), aproveitando-se do fluxo cipal espécie agressora foi o cão.
axoplasmático retrógrado, célula a célula, através
das junções sinápticas. A partir de 2004, o morcego passou a ser o principal
transmissor em nosso país.
Fluxograma 1. Ciclo de transmissão da raiva.
Fonte: Costa et al.¹
Apenas os mamíferos transmitem e adoecem pela casos positivos, devendo usar esses animais como
raiva. sentinelas para o monitoramento de circulação do
vírus da raiva e outras zoonoses.
O cão, em alguns municípios, continua sendo fonte
de infecção importante. Outros reservatórios silves- Observa-se um aumento na detecção de casos de
tres são: macaco e animais silvestres (Vide figura raiva, tanto em morcegos quanto em animais de
dos ciclos da raiva). produção, demonstrando a importância desses
como fonte de infecção para transmissão de raiva
O ciclo rural, ou seja, que envolve os animais de
aos humanos.
produção, é o que apresenta o maior número de
519
Raiva Infectologia
Figura 2. Taxa de mortalidade de raiva por animal agressor.
O ciclo urbano perdeu um pouco a importância 2.1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

pela ampliação das vacinas antirrábicas em cães
e gatos. Assim, no Brasil, as taxas de mortalidade, Após um período variável de incubação, aparecem
com a intensificação das ações de vigilância e do
os pródromos que duram de 2 a 4 dias e são ines-
controle da raiva canina e felina, nos últimos 30 pecíficos.
anos, alcançaram significativa redução nas taxas
Anorexia, cefaleia, náuseas, odinofagia, entorpe-
de mortalidade por raiva humana, com o predomí-
cimento, irritabilidade, inquietude e sensação de
nio de casos em caráter esporádicos e acidentais.
angústia. Hiperestesia e parestesia no trajeto de
u Caso suspeito de raiva: notificação compulsória nervos periféricos, próximos ao local da mordedura
e IMEDIATA. e alterações de comportamento.
Hiperexcitabilidade crescentes, febre, delírios, espas-
mos musculares involuntários, generalizados e/ou
DIA A DIA MÉDICO convulsões. Espasmos dos músculos da laringe,
faringe e língua ocorrem quando o paciente vê ou
O número de casos de raiva em cães vem reduzindo no tenta ingerir líquido, apresentando sialorréia intensa.
Brasil, e nos últimos anos, tem apresentado maior concen-
tração no Nordeste. O ciclo rural, ou seja, que envolve os Os espasmos musculares evoluem para um quadro
animais de produção, é o que apresenta o maior número de paralisia, levando a alterações cardiorrespira-
de casos positivos, devendo usar esses animais como tórias, retenção urinária, obstipação intestinal. O
sentinelas para o monitoramento de circulação do vírus paciente se mantém consciente, com período de
da raiva e de outras zoonoses. Observa-se um aumento
alucinações, até à instalação de quadro comatoso
na detecção de casos de raiva, tanto em morcegos quanto
em animais de produção, demonstrando a importância
e evolução para óbito.
desses como fonte de infecção para transmissão de raiva O período de evolução do quadro clínico, após ins-
aos humanos.
talados os sinais e sintomas até o óbito é, em geral,
de 5 a 7 dias.
520
Raiva Cap. 20
3. DIAGNÓSTICO 5. PREVENÇÃO
O diagnóstico da raiva é clínico e epidemiológico. 5.1. PROFILAXIA PRÉ-EXPOSICÃO

Paciente com manifestação clínica sugestiva de
raiva, com antecedentes de exposição de até 1 ano
A profilaxia pré-exposição é dirigida para pessoas
a uma provável fonte de infecção, ou procedente de
regiões com comprovada circulação de vírus rábico com risco de exposição permanente ao vírus da
é considerado caso suspeito de raiva. raiva durante atividades ocupacionais exercidas
por profissionais como:
A detecção do vírus rábico é essencial para o diag-
u Médicos veterinários; • biólogos; • profissionais de
nóstico ante-mortem específico. Com este intuito,
podem-se empregar métodos de identificação do laboratório de virologia e anatomopatologia para
antígeno rábico, pela técnica de Imunofluorescên- raiva; • estudantes de medicina veterinária, zoo-
cia Direta (IFD) em decalques de células da córnea tecnia, biologia, agronomia, agrotécnica e áreas
(cornea test), biópsia de pele de couro cabeludo afins; viagens para áreas de alto risco de raiva.
da região occipital (nessa região, os folículos pilo- Ela deve ser realizada antes da exposição desen-
sos são bastante inervados), amostra de saliva ou cadeando resposta imune secundária mais rápida
Líquido Cefalorraquidiano (LCR). (booster), quando iniciada a pós-exposição.
Esquema pré-exposição:
4. TRATAMENTO 1. Esquema: 3 doses.

2. Dias de aplicação: 0, 7, 28.
Não há tratamento comprovadamente eficaz para 3. Via de administração, dose e local de aplicação:
a raiva. Poucos pacientes sobrevivem à doença, intramuscular profunda, utilizando dose com-
a maioria com sequelas graves. De 1970 a 2003, pleta.
existe o histórico de 5 sobreviventes, em 3 o vírus 4. Controle sorológico: a partir do 14º dia após a
foi transmitido pelo cão; 1 pelo morcego; e 1 por última dose do esquema. Observações a respeito
aerossol. Desses, todos iniciaram o esquema pro- do controle sorológico:
filático com vacina, porém não receberam o soro.
5. interpretação do resultado: são considerados
Por isso a profilaxia pré ou pós-exposição ao vírus satisfatórios títulos de anticorpos >0,5 UI/mL.
rábico deve ser adequadamente executada. Em caso de título insatisfatório, isto é, <0,5 UI/
Protocolo de Milwaukee adaptado com sucesso na mL, aplicar 1 dose completa de reforço, pela via
terapia, sendo um da Colômbia e outro do Brasil, intramuscular, e reavaliar novamente a partir do
o qual originou o Protocolo de tratamento de raiva 14º dia após a aplicação.
humana no Brasil – Protocolo de Recife.
No caso de acidentes em pessoas que já fizeram a
profilaxia pré-exposição, vide quadro abaixo:
DIA A DIA MÉDICO
Quadro 1. Condutas em profilaxia pré-exposição.

Em 2008, no Brasil, na unidade de terapia intensiva do
Serviço de Doenças Infecciosas do Hospital Universitário Sorologia comprovada
Esquema
Oswaldo Cruz, da Universidade de Pernambuco, em Reci- (titulação)
fe-PE, um tratamento semelhante ao utilizado na paciente
Com comprovação 2 (duas) doses, uma no
norte-americana foi aplicado em um jovem de 15 anos
sorológica (título maior dia 0 e outra no dia 3
de idade, mordido por um morcego hematófago, com
ou igual a 0,5 UI/mL) Não indicar soro
eliminação viral (clearance viral) e recuperação clínica.
Em 2019 e 2020 continuamos a ter casos de raiva em Fonte: Ministério da Saúde³.
indígenas com ciclo aéreo (morcego).
521
Raiva Infectologia
Caso não tenha comprovação ou título <0,5 UI/ a) Local do acidente: acidentes que ocorrem em
mL, conduzir como se não houvesse profilaxia topografias próximas ao sistema nervoso cen-
pré-exposicão. tral (cabeça, face ou pescoço) ou em locais muito
inervados (mãos, polpas digitais e planta dos pés)
5.2. PROFILAXIA POS-EXPOSICÃO são graves por facilitarem a exposição do sistema
nervoso ao vírus. A lambedura da pele íntegra não
oferece risco, já a lambedura de mucosas também
O controle da raiva humana depende de diversas
é grave porque as mucosas são permeáveis ao
medidas de saúde e de educação, abrangendo
vírus, mesmo quando intactas, e também porque
ações individuais e coletivas, incluindo a vacina-
as lambeduras, geralmente, abrangem áreas mais
ção animal, a captura para controle de mamíferos
extensas.
silvestres e a profiaxia pré e pós-exposição para
os humanos, além da vigilância epidemiológica
b) Profundidade do acidente: os acidentes devem
efetiva e adequada.
ser classificados como superficiais (sem presença
Em relação à profilaxia pós-exposição, o conheci- de sangramento) ou profundos (apresentam san-
mento das condutas a serem adotadas é de extrema gramento, quer dizer, ultrapassam a derme). Os
relevância para o profissional da área da saúde, ferimentos profundos, aumentam o risco de expo-
precipuamente para aqueles que atuam nos serviços sição do sistema nervoso e oferecem dificuldades à
de urgência e emergência. assepsia, contudo, vale ressaltar, que os ferimentos
puntiformes são considerados como profundos e,
Os procedimentos objetivam impedir que o vírus
algumas vezes, não apresentam sangramento.
rábico alcance as terminações nervosas adjacentes
à solução de continuidade, através da estimulação u Acidentes leves: ferimentos superficiais, pouco
da resposta imunológica do enfermo e da eliminação extensos, em grande parte únicos, em tronco e
das partículas virais da lesão. Desse modo, impede- membros (exceto mãos e polpas digitais e plan-
-se o processo de adoecimento. Em caso de possí- ta dos pés); podem acontecer em decorrência
vel exposição ao vírus da raiva, é imprescindível a de mordeduras ou arranhaduras causadas por
limpeza do ferimento com água corrente abundante unha ou dente; lambedura de pele com lesões
e sabão ou outro detergente, porque essa conduta superficiais
diminui, comprovadamente, o risco de infecção. As u Acidentes graves: ferimentos na cabeça, face,
recomendações abaixo foram retiradas do guia do pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé;
Ministério da Saúde de profilaxia contra raiva. ferimentos profundos, múltiplos ou extensos,
O primeiro cuidado após a mordedura do animal é a em qualquer região do corpo; lambedura de mu-
exaustiva limpeza do ferimento com água e sabão, cosas; lambedura de pele onde já existe lesão
fazendo-se, ato contínuo, a antissepsia com álcool grave; ferimento profundo causado por unha de
iodado, povidine ou clorexidina. A sutura da lesão gato; qualquer ferimento por morcego.
não é recomendada rotineiramente, mas, nas lesões
extensas, a aproximação das bordas do ferimento c) Características do animal envolvido:
pode ser realizada, situação na qual a infiltração u Cão e gato: as características da doença em
da lesão com soro antirrábico é preconizada. A cães e gatos, como período de incubação, trans-
profilaxia para o tétano é eventualmente necessária, missão e quadro clínico, são bem conhecidas e
respeitando-se suas indicações consagradas na semelhantes, por conseguinte, esses animais
literatura e nos protocolos governamentais são analisados em conjunto. A possibilidade de
As exposições (mordeduras, arranhaduras, lambe- observação do animal por 10 dias: mesmo se o
duras e contatos indiretos) devem ser avaliadas de animal estiver sadio no momento do acidente,
acordo com as características do ferimento e do é importante que seja mantido em observação
animal envolvido para fins de conduta de esquema por 10 dias.
profilático.
522
Raiva Cap. 20
u Animais silvestres: animais silvestres, como como a aplicação do soro ou o prosseguimento do

morcego de qualquer espécie, micos (sagui e esquema de vacinação.
“soin”), macaco, raposa, guaxinin, quati, gambá,
b) Cão ou gato clinicamente suspeito de raiva no
roedores silvestres etc., devem ser classificados
momento da agressão:
como animais de risco, mesmo que domiciliados
e/ou domesticados, haja visto que, nesses ani- u Lavar com água e sabão.
mais, a raiva não é bem conhecida, assim como u Iniciar esquema profilático com 2 doses, uma no
animais domésticos de interesse econômico ou dia 0 e outra no dia 3.
de produção. u Observar o animal durante 10 dias após a expo-
sição e no caso de:
5.3. ESQUEMAS E MANEJO DA PROFILAXIA W A suspeita de raiva ser descartada após o 10º
dia de observação, suspender o esquema pro-
Importante: Hove alteração do esquema completo filático e encerra o caso.
de profilaxia da raiva pós-exposição de 5 doses para W O animal morrer, desaparecer ou se tornar
4 doses da vacina. raivoso, completar o esquema até 4 doses,
Durante a I Reunião do Comitê Técnico Assessor aplicar uma dose entre o 7º e o 10º dia, e uma
em Imunização do ano de 2017 (CTAI/2017), reali- dose no 14º dia.
zada no período de 09 a 10 de maio, em Brasília/
DF, foram discutidos o esquema vacinal e a profi- c) Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto;
laxia da raiva humana. Após as discussões, o CTAI animais mamíferos silvestres (inclusive os domici-
recomendou a alteração do esquema completo de liados), animais domésticos de interesse econômico
profilaxia da raiva pós-exposição de 5 doses para ou de produção:
4 doses da vacina. A decisão de alteração está u Lavar com água e sabão.
sustentada em evidências científicas. Igualmente, u Iniciar imediatamente o esquema profilático
estão discriminadas as alterações que foram rea-
com 4 doses de vacina, administradas nos dias
lizadas, e o esquema de profilaxia da raiva humana
0, 3, 7 e 14.
pré-exposição não foi modificado, devendo seguir
o constante no Guia de Vigilância em Saúde e nas
u Nas agressões por morcegos ou qualquer espé-
Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana. cie de mamífero silvestre, deve-se indicar soro-
vacinação independentemente da gravidade da
lesão, ou indicar conduta de reexposição.
5.4. ACIDENTES LEVES (PELA VIA IM)
5.5. ACIDENTES GRAVES (PELA VIA IM)

a) Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento
da agressão:
a) Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento
u Lavar com água e sabão.
da agressão:
u Observar o animal durante 10 dias após a expo- u Lavar com água e sabão.
sição e no caso do:
u Observar o animal durante 10 dias após exposição.
W Animal permanecer sadio no período de ob-
servação, encerrar o caso. Iniciar esquema profilático com 2 doses, uma no
W Animal morra, desapareça ou se tornar raivoso, dia 0 e outra no dia 3.
administrar 4 doses de vacina (dias 0, 3, 7 e 14).
Observar o animal durante 10 dias após a exposição
O paciente deve ser orientado a informar imedia- e no caso de:
tamente a unidade de saúde caso o animal morra, u A suspeita de raiva ser descartada após o 10º dia
desapareça ou se torne raivoso, uma vez que podem de observação, suspender o esquema profilático
ser necessárias novas intervenções de forma rápida, e encerrar o caso.
523
Raiva Infectologia
u O animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, aplicar uma dose entre o 7º e o 10º dia e uma
completar o esquema até 4 doses, aplicar uma dose no 14º dia.
dose entre o 7º e o 10º dia, e uma dose no 14º dia.
O paciente deve ser orientado a informar imedia- c) Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto;
tamente a unidade de saúde caso o animal morra, animais silvestres (inclusive os domiciliados), ani-
desapareça ou se torne raivoso, uma vez que podem mais domésticos de interesse econômico ou de
ser necessárias novas intervenções de forma rápida, produção:
como a aplicação do soro ou o prosseguimento do u Lavar com água e sabão.
esquema de vacinação. u Iniciar imediatamente o esquema profilático com
soro/imunoglobulina e 4 doses de vacina, admi-
b) Cão ou gato clinicamente suspeito de raiva no
nistradas nos dias 0, 3, 7 e 14.
momento da agressão:
u Lavar com água e sabão.
u Iniciar o esquema profilático com soro/imunoglo- DIA A DIA MÉDICO
bulina e 4 doses de vacina nos dias 0, 3, 7 e 14.

As mordeduras de cães e gatos nas mãos, na face, no
u Observar o animal durante 10 dias após a expo-
pescoço ou nas lesões extensas e profundas, ou ainda
sição e, no caso de: com comprometimento ósseo e/ou articular, devem rece-
W A suspeita de raiva ser descartada após o 10º ber antimicrobianos profiláticos pelo risco de infecção
dia de observação: suspender o esquema pro- secundária. Os fármacos sugeridos são amoxicilina/cla-
filático e encerrar o caso. vulanato, ou ampicilina/ sulbactam por 5 dias, visando os
germes mais comumente isolados, como Staphylococcus
W O animal morrer, desaparecer ou se tornar aureus, Pasteurella multocida (principalmente em gatos),
raivoso, completar o esquema até 4 doses: anaeróbios e Capnocytophaga canimorsus.
524
Raiva Cap. 20
Mapa mental. Fluxograma da profilaxia pós-exposição da raiva em humanos
4 Doses administradas
Soro Infiltração de 40 UI/kg no ferimento Vacina
nos dias 0, 3, 7, 14
Caso a região anatômica não permita a introdução de todo o A vacina de cultivo celular possui menos efeitos colaterais
volume do soro, o restante deve ser que a fuenzalida & palácios e, por isso, é mais usada no brasil
aplicado por via intramuscular
Paciente com
a lesão chega
ao serviço
Limpeza do ferimento Contato indireto Não realizar

com água e sabão
Acidente leve Vacina

Profilaxia para tétano
Raivoso, suspeito,
desaparecido
Acidente grave Soro + vacina
Avaliar a Avaliar condição
necessidade do animal
de terapia com Clinicamente sadio Contato indireto Não realizar
antimicrobianos
profiláticos
Animal doméstico
(cão ou gato) Acidente leve Observar o animal
Identificar animal
agressor
Morcego ou
animal silveste
Iniciar vacina e
Acidente grave
observar o animal
Soro + vacina Torna-se raivoso
525
Raiva Infectologia
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Costa WA et al. Profilaxia da raiva humana. 2. ed. São Lisboa T, Ho Y, Henrique Filho GT, Brauner JS, Valiatti JLS,
Paulo: Instituto Pasteur, 2000. Verdeal JC, et al. Diretrizes para o manejo do tétano acidental
2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em em pacientes adultos. Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(4):
Saúde. Tabelas de Casos de Raiva Animal por Região 394-409
Administrativa e Unidades Federadas [Internet]; 2019a Ministério da Saúde (BR). Guia de Vigilância em Saúde,
[acesso em 21 nov 2022]. Disponível em: http://portalms. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
saude.gov.br/saude-de-a-z/raiva/epidemiologia. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia
3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em em Serviços. 3.
Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Nor- Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiologia médica.
mas técnicas de profilaxia da raiva humana. Brasília: 8 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2017.
Ministério da Saúde; 2011. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfallor MA. Rhab-
dovirus. In: Microbiologia Médica. 3 ed. Rio de Janeiro: Gua-
nabara Koogan; 2000.
526
Raiva Cap. 20
Questão 1 celular, soro antirrábico humana e imunoglobulina

antirrábica humana. A profilaxia pré exposição deve
(HOSPITAL UNIMED RIO – RJ – 2021) Paciente 50 anos,
ser indicada para:
sem comorbidades, foi mordida no braço por um
cachorro da rua há cerca de vinte minutos atrás. ⮦ Adultos de 20 a 49 anos.
No momento lavou o local da ferida com água e ⮧ Crianças até 10 anos.
sabão. Ela informa que o cão estava na rua e não
⮨ Crianças e adultos até 49 anos.
sabe do paradeiro dele. Durante avaliação é verifi-
cado que se trata de uma lesão superficial, pouco ⮩ Profissionais que trabalham com animais.
extensa e com sinais de mordedura. Neste caso a
conduta correta é:
Questão 3
⮦ Iniciar esquema profilático com 02 doses, uma (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2017) Homem de 28
no dia 0 e outra no dia 03. anos, previamente hígido, com história de morde-
⮧ Iniciar esquema profilático com soro e com 02
dura canina em braço esquerdo há uma hora. O ca-
doses, uma no dia 0 e outra no dia 03. chorro é do vizinho, que informa que o vacinou para
⮨ Iniciar imediatamente o esquema profilático raiva. O animal é sadio e mordeu o paciente por
com 04 doses de vacina administradas nos dias ter sido provocado, de acordo com testemunhas.
0, 3, 7 e 14 pela via IM ou nos dias 0, 3, 7 e 28, A vítima da mordedura refere nunca ter tomado
pela via ID. vacina na idade adulta, porém trouxe, a pedido, a
⮩ Iniciar imediatamente o esquema profilático com carteira vacinal da infância, que está completa.
soro e com 04 doses de vacina administradas Ao exame clínico, nota-se mordedura superficial
nos dias 0, 3, 7 e 14 pela via IM ou nos dias 0, 3, em braço esquerdo, pouco extensa. Além da la-
7 e 28, pela via ID. vagem exaustiva do ferimento, a melhor conduta
a ser tomada é:
Questão 2 ⮦ Vacinação antitetânica dose única (dT ou dPaT),

antibioticoterapia, vacinação antirrábica (nos
(SISTEMA INTEGRADO SAÚDE - ESCOLA DO SUS – 2020) A raiva dias 0 e 3) e, se o animal continuar saudável,
é uma doença infecciosa viral aguda, que acome- suspender o esquema da vacinação.
te mamíferos, inclusive o homem, e caracteriza-se ⮧ Vacinação antitetânica, 3 doses (dT), observa-
como uma encefalite progressiva e aguda com ção do animal por 10 dias e antibioticoterapia.
letalidade de aproximadamente 100%. É causada
⮨ Vacinação antitetânica, dose única (dT ou dPaT),
pelo Vírus do gênero Lyssavirus, da família Rabh-
observação do animal por 10 dias, sem introdu-
doviridae. O Ministério da Saúde adquire e distribui
ção de antibioticoterapia.
às Secretarias Estaduais de Saúde os imunobioló-
gicos necessários para a profilaxia da raiva huma- ⮩ Vacinação antitetânica, 3 doses (dT), observa-
na no Brasil: vacina antirrábica humana de cultivo ção do animal por 10 dias, sem introdução de
antibioticoterapia
527
Raiva Infectologia
Questão 4 ⮪ Iniciar imediatamente o tratamento com soro e

cinco doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RI-
BEIRÃO PRETO DA USP – SP – 2018) Uma criança de seis
anos de idade foi vítima de mordedura profunda na Questão 6
superfície palmar do dedo indicador direito. O aci-
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – MG – 2017) Em relação às
dente foi causado por um cão de propriedade de
formas de transmissão de raiva humana assinale a
um vizinho, que não refere qualquer alteração no
alternativa que corresponde a acidente leve:
comportamento do animal nos últimos dias. A crian-
ça nunca havia recebido esquema profilático para ⮦ Ferimentos profundos causados por mordida
raiva. A conduta profilática inicial para raiva a ser de gato.
adotada neste caso, recomendada pelo Ministério ⮧ Ferimentos causados por morcegos.
da Saúde, deve incluir lavagem cuidadosa da lesão
⮨ Manipulação de utensílios potencialmente con-
e observação do animal, acompanhadas de:
taminados.
⮦ Aplicação de cinco doses de vacina (dias 0, 3, 7, ⮩ Lambedura de pele com lesões superficiais.
14 e 28), sem soro ⮪ Ferimentos em polpa digital e/ou planta do pé.
⮧ Aplicação de duas doses de vacina (dias 0 e 3),
sem soro
Questão 7
⮨ Aplicação de cinco doses de vacina (dias 0, 3,
7, 14 e 28) e soro (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – RR – 2014) Ao limpar o
⮩ Aplicação de três doses da vacina antirrábica forro de sua casa, um homem foi mordido por um
(dias 0, 3, 7), sem soro rato, que foi posteriormente morto pelo homem.
Quanto à prevenção da raiva humana, o melhor a
ser feito é:
Questão 5
⮦ Vacina e soro hiperimune.
(HOSPITAL SÃO JOSÉ DE JOINVILLE – SC – 2014) Um trabalha-
⮧ Soro hiperimune, vacina e antibiótico.
dor de uma granja de criação de suínos foi mordi-
do por um dos animais, ocasionando ferimentos ⮨ Apenas vacinação, 3 doses.
profundos em polpa digital do segundo dedo da ⮩ Somente curativo. O risco de transmissão de
mão direita. Nessa situação, assinalar a alternati- raiva por roedores é baixo.
va CORRETA em relação à conduta do tratamento ⮪ Somente soro hiperimune.
profilático da raiva:
⮦ Não requer profilaxia da raiva, pois suínos não

transmitem a doença.
⮧ O tratamento profilático da raiva somente é in-
dicado se o animal é criado solto e em contato
com outros animais, como cães e gatos.
⮨ Indica-se o esquema de uma dose de vacina
contra a raiva da seguinte maneira: iniciar trata-
mento com duas doses, uma no dia 0 e outra no
dia 3. Deixar o animal sob observação até o 10º
dia; se ele permanecer sadio, encerra-se o caso.
⮩ Iniciar imediatamente o tratamento com cinco
doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7,
14 e 28.
528
Raiva Cap. 20
Questão 1 dificuldade:   feita em pessoas que ainda não tiveram exposição

ao risco, mas possuem maior risco de exposição.
Y Dica do professor: O combate à raiva é de extre-
Feita apenas com a vacina antirrábica para con-
ma importância para saúde pública, devido a sua
figurar imunização ativa. Ela simplifica a terapia
letalidade de aproximadamente 100%, por ser uma
pós-exposição, pois torna o uso da imunoglobulina
doença passível de eliminação no seu ciclo urbano
desnecessária. Há indicação para médicos veteri-
(transmitido por cão e gato) e pela existência de
nários, biólogos, auxiliares e demais funcionários
medidas eficientes de prevenção, como a vacina-
de laboratório de virologia e anatomopatologia por
ção humana e animal, a disponibilização de soro
raiva, estudantes de veterinária e outros, logo, está
antirrábico humano, a realização de bloqueios de
correta a alternativa D.
foco, entre outras. Considera-se acidentes leves: fe-
rimentos superficiais pouco extensos, geralmente ✔ resposta: D
únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas
digitais e planta dos pés); e podem acontecer em
decorrência de mordeduras ou arranhaduras, cau-
sadas por unha ou dente, lambedura de pele com Y Dica do professor: Questão direta. Você precisa se
lesões superficiais. Nos casos de acidentes leves, lembrar das duas profilaxias nesse tipo de situação:
por cão ou gato sem suspeita de raiva no momento tétano e raiva.
da agressão, deve-se lavar com água e sabão e ob- • T
étano: deverá receber reforço com dT já que sua
servar o animal durante 10 dias após a exposição. última dose foi há mais de 10 anos.
Caso o animal morra, desapareça ou se torne rai-
• R
aiva: o acidente será considerado leve por tratar-se
voso, deve-se administrar 4 doses de vacina (dias
de uma lesão superficial fora de região palmar ou
0, 3, 7 e 14) pela via IM ou nos dias 0, 3, 7 e 28, pela
plantar. Além disso, o cachorro apresenta-se com
via ID. O soro é indicado em acidentes graves e aci-
comportamento normal e pode ser observado
dentes com morcegos e outros animais silvestres.
durante o período de 10 dias. Caso o animal morra,
✔ resposta: C desapareça ou apresente alteração de comporta-
mento sugestivo de raiva, o paciente deve receber
as 5 doses da vacina. Lembrar que agora o esquema
vacinal pós exposição foi reduzido para 4 doses
Y Dica do professor: A raiva é uma zoonose viral (ví- ✔ resposta: C
rus transmitido por animais) que ataca o sistema
nervoso e leva à morte em praticamente 100% dos
casos. A principal forma de prevenção contra a rai- Questão 4 dificuldade: 
va é vacinando os animais de estimação, cachor-
Y Dica do professor: Devemos perceber que se tra-
ros e gatos. Existem campanhas públicas gratuitas
ta de um acidente grave para raiva: lesão em mão.
para isso, mas a vacina também está disponível
Percebemos ainda que o animal é domesticado e
para compra. A profilaxia pré-exposição é a vacina
pode ser observado. Assim, a melhor conduta é
529
Raiva Infectologia
iniciar esquema de vacinação com duas doses (0 Questão 7 dificuldade: 

e 3 dias), observando o animal até o décimo dia
pós-acidente. Caso o animal permaneça saudável, Y Dica do professor: A profilaxia para raiva é indi-
encerra-se o caso. Na eventualidade de o animal cada somente pós mordedura de alguns animais.
morrer, desaparecer ou se tornar doente, comple- Apenas os mamíferos transmitem e adoecem pelo
ta-se o esquema com mais duas doses de vacina vírus da raiva. No Brasil, o morcego é o principal
(dias 7 e 14) e soro antirrábico. responsável pela manutenção da cadeia silvestre,
enquanto o cão, em alguns municípios, continua
✔ resposta: B
sendo fonte de infecção importante. Outros reser-
vatórios silvestres são: macaco, cachorro-do-mato,
Questão 5 dificuldade:  raposa, gato-do-mato, mão-pelada, guaxinim, entre
outros. Os roedores e lagomorfos (urbanos ou de
Y Dica do professor: Questão sobre profilaxia da raiva criação) são considerados como de baixo risco para
em ferimento de alto risco por animais com poten- a transmissão da raiva e, por isso, não é necessário
cial de transmissão de raiva. Animais domésticos indicar esquema profilático da raiva em caso de
de produção ou de interesse econômico (bovinos, acidentes causados por esses animais.
bubalinos, equídeos, caprinos, ovinos, suínos e
Os ratos não são transmissores da raiva assim a
outros) também são animais de risco. Nesse caso
conduta é somente limpeza e curativo.
devemos lavar com água e sabão iniciar imediata-
mente, iniciar esquema com com soro e vacinas. ✔ resposta: D
Lembrar que houve reducão das doses na atuali-
dade de 5 para 4.
A alternativa E contém todas as recomendações
com vacina e soro associados.
✔ resposta: E
Y Dica do professor: Raiva é uma encefalite viral

transmitida por saliva de morcegos e certos mamí-
feros infectados. Os sintomas abrangem depressão
e febre, seguidos por agitação, salivação excessiva
e hidrofobia.
São considerados acidentes leves: ferimentos super-
ficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em
tronco e membros (exceto mãos e polpas digitais
e planta dos pés) e lambedura de pele com lesões
superficiais.
São considerados acidentes graves: Ferimentos
na cabeça, face, pescoço, mãos, polpas digitais e/
ou planta do pé, ferimentos profundos, múltiplos
ou extensos, em qualquer região do corpo, lambe-
dura de mucosas, lambedura de pele onde já existe
lesão grave, ferimento profundo causado por unha
de animal.
✔ resposta: D
530
Capítulo
TÉTANO
21
u Doença potencialmente grave causada pelo Clostridium tetani, sendo imunoprevinível por vacina do nosso
PNI. Vacina segura e sem eventos adversos (toxoide tetânico).
u Duas principais formas clínicas: acidental e neonatal, sendo este último com pior prognóstico e maior
mortalidade.
u Desencadeado pela ação de toxinas: tetanolisina e tetanoespamina, causando, muitas vezes, uma paralisia
espástica e até insuficiência respiratória.
u Pode se apresentar clinicamente como localizado ou generalizado, com sintomas como trismo, hipertonia,
insuficiência respiratória e disautonomia.
u Diagnóstico é clínico e importante conhecer os principais diferenciais.
u Tratamento do tétano doença engloba a identificação e o desbridamento do foco, uso de imunoglobulina
sistêmica e intralesional, e prescrição de antimicrobiano (penicilina/metronizadol); casos graves devem
ser conduzidos em ambiente de terapia intensiva.
u Assunto mais cobrado nos exames com relação ao tétano: profilaxia de acidentes com possível foco
tetanogênico.
u Ferramentas utilizadas para profilaxia: vacina e imunoglobulina/soro antitetânico.
u Descrever esquema vacinal: o que é considerado esquema completo/incompleto de prevenção e saber
do reforço a cada 10 anos. Outro aspecto é saber que, em alguns pacientes, a última dose está entre 5-10
anos, e isso muda a conduta, a depender do tipo de ferimento.
u Definir ferimento sujo e limpo: pontos de partida para a profilaxia do tétano.
u Esquemas de profilaxia em acidentes nas suas diferentes possibilidades (natureza do ferimento com/sem
vacinas atualizadas).
1. AGENTE INFECCIOSO água, flora do trato gastrointestinal do homem e diversos

animais. Algumas espécies de Clostridium são patogêni-
cas, ou seja, agentes causadoras de doenças. As principais
espécies de imoportância médica são: Clostridium tetani
BASES DA MEDICINA
– tétano, Clostridium botulinum – botulismo, Clostridium
perfringens – gangrena gasosa e Clostridium difficile –
colite pseudomembranosa. O esporo tetânico é a forma
A família dos clostridieos – Clostridium é um gênero de resistente do C. tetani que permite sua sobrevivência por
gram-positivas. Com a forma de bastonetes, as espécies longo tempo. Em laboratório, esse esporo conserva a sua
de Clostridium são anaeróbios estritos e aerotolerantes. capacidade de germinação e virulência por até 29 anos.
Produzem endósporos e são ubiquitárias, vivendo no solo,
531
Tétano Infectologia
u Clostridium tetani, bacilo gram-positivo anaeró- u Quando as condições ambientais são favoráveis,
bico, com produção de esporos que lhe permi- germina e assume a forma vegetativa, altamente
tem sobreviver no meio ambiente muito tempo neurotrópica, que tem a potência superada pela
(anos depois) e transmitir a doença quando há toxina botulínica.
uma porta de entrada. u Para ter a doença: acontecer a existência de so-
u Encontrado na natureza de forma ubiquitária, po- lução de continuidade na pele ou mucosas, que
dendo ser identificado em pele, fezes, solo, trato seja contaminada pelo esporo tetânico e apre-
intestinal dos animais, entre outros. sente condições de anaerobiose que permitam
u Transmissão se dá pela introdução de esporos a germinação do bacilo e a produção de sua to-
em solução de continuidade da pele e mucosas xina, nos pacientes que não apresentam imuni-
(ferimentos superficiais ou profundos de qual- dade antitetânica adquirida naturalmente ou por
quer natureza). Tecidos desvitalizados, corpos meio da imunização.
estranhos, isquemia e infecção contribuem para
diminuir o potencial de oxirredução e, assim, es- Preste atenção nas questões sobre a porta de
tabelecer as condições favoráveis ao desenvol- entrada; muitas vezes, não está tão clara nos enun-
vimento do bacilo (anaerobiose). ciados das questões.
532
Tétano Cap. 21
Mapa mental 1. Etiopatogenia do tétano
C. tetani Bacilo Gram +
Encontrado em: terra;

Esporo fezes de animais;
pregos enferrujados.
Forma vegetativa
Toxina tetânica
Lesão de
descontinuidade
Tétano doença
533
2. EPIDEMIOLOGIA 3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
No Brasil, observa-se um declínio do número de 3.1. P

ERIODO DE INCUBAÇÃO/
casos de tétano acidental. PROGRESSÃO
Na década de 1990, foram registrados, em média,
mais de 1.000 casos por ano, caindo, em média, Período compreendido entre o ferimento (provável
para 460 casos por ano na década de 2000. A porta de entrada do bacilo) e o primeiro sinal ou
incidência está reduzindo de maneira significativa, sintoma. É curto: em média, de 5 a 15 dias, podendo
graças ao aumento da cobertura vacinal, à melhora variar de 3 a 21 dias. Quanto menor for o tempo de
do atendimento a pacientes traumatizados, à modi- incubação, maior a gravidade e pior o prognóstico.
ficações sociais e culturais, tais como a diminuição Período de progressão: compreendido entre o apa-
da população rural, a mecanização da agricultura, a recimento do primeiro sinal ou sintoma até o pri-
melhor educação para a saúde e o mais frequente meiro espasmo muscular espontâneo. É variável,
atendimento hospitalar ao parto. A maioria dos porém, quanto menor o período de progressão, pior
casos de tétano acidental ocorre em pessoas acima o prognóstico.
dos 60 anos, entre os trabalhadores com ativida-
des relacionadas ao solo, seguida pelos grupos de Modo de transmissão: porta de entrada em indiví-
trabalhadores da construção civil. duo susceptível (com vacina atrasada ou esquema
incompleto).
u Notificação compulsória: paciente que apresen-
ta um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: Tetanospasmina é capaz de inibir a liberação do
W disfagia; neurotransmissor através da membrana pré-sináp-
tica, por várias semanas, envolvendo, dessa forma,
trismo;
W
o controle motor central, a função autonômica e a
W riso sardônico; junção neuromuscular.
W opistótono;
As manifestações clínicas do tétano dependem da
W contraturas musculares localizadas ou gene- classe e da localização das células afetadas, atra-
ralizadas, com ou sem espasmos, indepen- vés da inibição das células GABA e glicinérgicas,
dentemente da situação vacinal. o sistema motor responde ao estímulo aferente
com contração intensa, simultânea e sustentada
dos músculos agonistas e antagonistas (espasmo
DIA A DIA MÉDICO
tetânico).
A letalidade do tétano é elevada em todos os países do Sistema nervoso autônomo: síndrome característica
globo terrestre. Na Índia, a letalidade geral varia de 32% de disfunção autonômica, caracterizada por hiper-
a 56%, sendo de 75% a 90% para o tétano neonatal, e tensão lábil, taquicardia, irregularidades do ritmo
de 40% a 60% para o tétano acidental. A qualidade da cardíaco, vasoconstrição periférica, suores, pirexia e,
assistência da terapia intensiva tem direta relação com algumas vezes, hipotensão e bradicardia, sugerindo
o prognóstico da doença.
alterações do sistema simpático e parassimpático.
534
Tétano Cap. 21
Mapa mental 2. Fisiopatologia do tétano
Toxina tetânica
Solução de continuidade da pele ou mucosas
Tétano
Toxina – liberada ou inoculada no múscuclo
Captada pelas terminações nervosas
Acúmulo nos cornos anteriores dos
respectivos segmentos medulares
Ação na pré-sinapse Medula espinal – órgão alvo
Interfere na liberação de neurotransmissores

Manifestações de origem central
Inibidores (glicina)
↑ Frequência de disparos do neurônio
535
3.2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

4. DIAGNÓSTICO
Hipertonias musculares mantidas, localizadas ou
generalizadas, hiperreflexia profunda e contraturas O diagnóstico do tétano doença é clínico e epide-
paroxísticas que se manifestam à estimulação do miológico.
paciente (estímulos táteis, sonoros, luminosos ou
alta temperatura ambiente). Não há ensaios para deteção de toxinas, e o clos-
tridium não cresce em culturas .
Figura 1. Trismo e riso sardômico. Exames laboratoriais: rabdmiólise, insuficiência
renal.

DO TÉTANO
Com relação as formas graves do tétano, temos

múltiplos diferenciais :
u Intoxicação pela estricnina.

u Meningites – há febre alta desde o início, ausên-
cia de trismos, presença dos Sinais de Kerning e
Brudzinsky, cefaleia e vômitos.
u Tetania – os espasmos são, principalmente, nas
extremidades, Sinais de Trousseau e Chvostek
presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular
Fonte: Sreenivasan et al.¹ entre os paroxismos.
u Raiva – história de mordedura, arranhadura ou
Em geral, o paciente se mantém nível de consciên- lambedura por animais, convulsão, ausência de
cia preservado. Os sintomas iniciais costumam trismos, hipersensibilidade cutânea e alterações
ser relacionados com a dificuldade de abrir a boca de comportamento.
(trismo e riso sardônico) e de deambular, devido u Histeria – ausência de ferimentos e de espas-
à hipertonia muscular correspondente (Figura 1). mos intensos.
Com a progressão da doença, outros grupos mus- u Processos inflamatórios da boca e da faringe,
culares também podem ser acometidos. Pode haver acompanhados de trismo.
dificuldade de deglutição (disfagia), rigidez de nuca,
rigidez paravertebral (pode causar opistótono),
hipertonia da musculatura torácica, de músculos 5. TRATAMENTO
abdominais e de membros inferiores.
A evolução com insuficiência respiratória é causa u Gravidade: hospitalização mediata, preferen-
frequente de morte nos doentes de tétano. Nas
cialmente em unidade de terapia intensiva. Os
formas mais graves, ocorre hiperatividade do sis-
princípios básicos do tratamento do tétano são:
tema autônomo simpático (disautonomia), com
taquicardia, sudorese profusa, hipertensão arterial,
W Sedação do paciente.
bexiga neurogênica e febre, piorando o prognóstico. W Neutralização da toxina tetânica (uso de soro/
imunoglobulina anti-tetânica).
W Desbridamento do foco infeccioso para elimi-
nação do C. tetani.
536
Tétano Cap. 21
W Antibioticoterapia (penicilina cristalina/me- partir de 2 meses de idade, em esquema de 3 doses,

tronidazol). com intervalo de 60 dias entre as doses, indicando-se
W Medidas gerais de suporte; sedação/relaxa- um reforço de 12 a 15 meses com a vacina DTP; um
mento do paciente. segundo reforço é preconizado aos 4 anos de idade.
A partir dessa idade, um reforço a cada 10 anos
após a última dose administrada com a vacina dupla
6. COMPLICAÇÕES adulto (dT) contra a difteria e o tétano.
A vacina dT pode ser administrada a partir da com-
u Infecciosas: pneumonia pós-IOT. provação da gravidez, em qualquer período gesta-
u Pelas contraturas: fratura de vértebras e de cos- cional, combinada com uma dose de dTpa a partir
telas. da 20ª semana da gestação.
u A frequência e intensidade das fraturas no tétano Mesmo os pacientes que tiveram tétano, após a
estão intimamente relacionadas à idade (sendo alta hospitalar, referenciá-lo à unidade básica de
menos frequentes após os 25 anos), ao grau de saúde, para se iniciar o esquema de vacinação ou
hipertonia e espasmos musculares, além de ser completá-lo até a terceira dose.
quase inexistente nos casos de tétano umbilical.
u Outras complicações são: embolia pulmonar
(mais comum em tetânicos idosos); superinfec- 8. PROFILAXIA
ção bacteriana (sepse); hemorragias traqueais;
retenção de ureia; alterações do desenvolvimento
Ferimentos ditos limpos: superficiais, sem corpos
neuropsicomotor.
estranhos ou tecidos desvitalizados.
Ferimentos profundos ou sujos; com corpos estra-
DIA A DIA MÉDICO nhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feri-
das puntiformes ou por armas brancas e de fogo;
O prognóstico do paciente está diretamente relacionado mordeduras; politraumatismos e fraturas exposta,
com a gravidade da doença, idade do paciente, infecções com infecção associada.
superajuntadas, outras complicações, condições prévias
de saúde, centro hospitalar onde é realizado o tratamento
Avaliar o histórico vacinal JUNTO com a classifica-
e o grau de conhecimento (específico) da equipe médica ção do ferimento.
encarregada do doente. Desse modo, os piores prognós-
Importante: paciente imunodeprimido, desnutrido
ticos são reservados a recém-nascidos e a idosos.
grave ou idoso, além do reforço com a vacina, está
também indicada IGHAT ou SAT e, se o profissional
que presta o atendimento suspeita que os cuidados
posteriores com o ferimento não serão adequados,
7. VACINAÇÃO deve considerar a indicação de imunização passiva
com SAT ou IGHAT.
A principal medida prevenção: vacinação dos sus- Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, conco-
cetíveis na rotina das unidades básicas de saúde mitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
em todo o país, sendo preconizada no Calendário De forma geral, as pessoas que estão com ferimentos de
Básico de Vacinação do Programa Nacional de baixo risco e histórico vacinal completo com menos de
Imunizações (PNI) a vacina penta. 10 anos, não há conduta. Se o esquema vacinal estiver
Essa vacina oferece proteção contra difteria, tétano, completo, no entanto, com mais de 10 anos nesse tipo
coqueluche, Haemophilus influenza tipo B e hepatite de ferimento, só é necessária a realização de 1 dose
B, e é indicada para imunização ativa de crianças a de reforço da vacina. Se a vacinação estiver completa
há mais de 10 anos, a conduta é apenas fazer reforço.
537
No caso de ferimentos sujos, é importante avaliar nistração de soro antitetânico/imunoglobulina

o cenário vacinal para definir as profilaxias : humana antitetânica 5.000 UI (1 ampola IM) em
u Desconhece ou menos de 3 doses: vacinar (marcar pacientes imunodeprimidos, desnutridos grave
as próximas doses) e administrar soro antitetâ- ou idosos.
nico/imunoglobulina humana antitetânica 5.000 u Vacinação completa há mais de 10 anos: vacinar
UI (1 ampola) por via intramuscular. (1 reforço) e administrar de soro antitetânico/
u Vacinação completa há menos de 5 anos: não Imunoglobulina humana antitetânica 5.000 UI
fazer nada. (1 ampola) por via intramuscular.
u Vacinação completa há mais de 5 anos e menos Vide quadro abaixo para a as indicações de profilaxia.
de 10 anos: vacinar (1 reforço). Avaliar a admi-
Quadro 1. Profilaxia de tétano em acidentes.
História de Ferimentos com risco mínimo de tétanoa Ferimentos com alto nível de tétanob
vacinação
prévia contra Outras Outras
Vacina SAT/IGHAT Vacina SAT/IGHAT
tétano condutas condutas
Incerta ou Limpeza e Desinfecção,

menos de Simc Não desinfecção, Simc Sim lavar com soro
3 doses lavar com soro fisiológico e
fisiológico e substâncias
3 doses ou mais, substâncias oxidantes ou
sendo a última oxidantes ou antissépticas
Não Não Não Não
dose há menos antissépticas e remover
de 5 anos e desbridar corpos
o foco de estranhos
3 ou mais doses,
sendo a última infecção e tecidos
dose há mais de Não Não Sim (1 reforço) Nãod desvitalizados
5 anos e menos Desbridamento
de 10 anos do ferimento
e lavagem
3 ou mais com água
doses, sendo a oxigenada
Sim Não Sim (1 reforço) Nãod
última dose há
10 ou mais anos
3 ou mais
doses, sendo a
última dose há
Sim Não Sim (1 reforço) Sime
10 ou mais anos
em situações
especiais
a
Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados. b Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com cor-
pos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos
e fraturas expostas. c Vacinar e aprazar as próximas doses, para complementar o esquema básico. Essa vacinação visa proteger contra o
risco de tétano por outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o feri-
mento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização passiva com SAT (soro antitetânico) ou IGHAT (imunoglobulina
humana antitetânica). Quando indicado o uso da vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
d
Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, além do reforço com a vacina, está também indicada IGHAT ou SAT. e Se o profissional
que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização
passiva com SAT ou IGHTA. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
538
Tétano Cap. 21
Mapa mental 3. Tétano
Doença infecciosa causada

pela toxina do C. tetani
Etiologia Bacilo Gram +
Neurotropismo
Fisiopatologia ↓ Inibição
Hiperexcitação
Rigidez;
Clínica Espasmos;
Hipertonia
Clínico
Tétano
Diagnóstico
Epidemiológico
Específicas
Tratamento
Inespecífica
Vacinação
Profilaxia
Imunoglobulina
539
REFERÊNCIAS
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mus pseudocamptodactyly syndrome: a sporadic
cause of trismus. Case Rep Dent. 2013;2013:187571.
doi: 10.1155/2013/187571. Epub 2013 Sep 12. PMID:
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demiologia em Serviços. Guia de vigilância em saúde:
volume único. 3a ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019.
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde.

Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia
em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde: volume. 3. ed.
Brasília: Ministério da Saúde, 2012-2019.
Lisboa T et al. Diretrizes para o manejo do tétano acidental
em pacientes adultos. Rev Bras Ter Intensiva. 2011;23(4): 394-
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Veronesi R, Focaccia R. Tratado de Infectologia. 5. ed. Editora
Atheneu; 2015. 2 vols.
540
Tétano Cap. 21
Questão 1 paciente não sabe informar sobre sua história vaci-

nal. Pensando no provável diagnóstico do paciente,
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS – SP – 2021) Paciente me- o antibiótico de primeira escolha deve ser:
nor, sexo masculino, de 9 anos, hígido, brincava no
terreno próximo a sua casa, região rural, quando ⮦ Penicilina cristalina.
foi ferido na perna. Foi levado ao serviço de emer- ⮧ Metronidazol.
gência e atendido cinco horas após o traumatismo.
⮨ Azitromicina.
O exame físico revelou ferimento perfurocortante
profundo em membro inferior esquerdo, com 5 cm ⮩ Cefazolina.
de comprimento. A ferida apresentava-se suja, com
presença de restos de terra e folhagem. A mãe tra-
Questão 3
zia a carteira vacinal da criança onde constava que
havia recebido quatro doses da vacina tríplice bac- (UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE – RN –
teriana, sendo a última dose aplicada havia 8 anos. 2021) Com relação ao tétano, marque a alternativa
Além da limpeza adequada da ferida e curativo, as- INCORRETA:
sinale a alternativa que apresenta a conduta correta
em relação à profilaxia de tétano nesse paciente. ⮦ No Brasil, as metas atuais para o tétano aciden-
tal e neonatal são de eliminação e erradicação,
⮦ Administrar imunoglobulina humana antitetânica respectivamente.
5000 UI, via intramuscular. ⮧ A vacinação de mulheres em idade fértil é uma
⮧ Aplicar apenas dose de reforço da vacina anti- das medidas de controle do tétano neonatal.
tetânica. ⮨ Gestantes não podem ser vacinadas com a va-
⮨ Refazer esquema de vacinação antitetânica com, cina anti-tetânica, pelo alto risco de alterações
pelo menos, 2 doses. fetais relacionadas ao uso da vacina, durante a
⮩ Aplicar dose de reforço da vacina antitetânica, gravidez.
mais imunoglobulina humana antitetânica 5000 ⮩ Para a profilaxia do tétano acidental, após a
UI, intra-muscular. ocorrência de um ferimento, deve-se levar em
⮪ Não há necessidade de medidas adjuvantes. consideração o estado do indivíduo e o tipo de
ferimento.
Questão 2
Questão 4
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO - RJ – 2021) Um
paciente dá entrada no pronto-socorro, lúcido e (CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – SP – 2013) Você atende em
orientado, com quadro de rigidez muscular e trismo, serviço de emergência criança de 7 anos de idade
de início há 24 horas. Refere ferida na sola do pé com corte profundo em pé direito. Mãe refere que
esquerdo com caco de vidro, enquanto jogava fute- o filho estava jogando bola, descalço, em terreno
bol descalço, há cerca de uma semana. Ao exame, perto de sua casa quando pisou em um prego en-
apresenta sinais vitais normais, com ferida cortante ferrujado. A carteira de vacinação está comple-
na sola do pé esquerdo, com sinais flogísticos. O ta, sendo que a criança recebeu a última dose da
541
vacina de tétano aos 4 anos de idade. A escolha ⮧ Grave. Lavar abundantemente com soro fisio-
mais apropriada para a profilaxia contra o tétano lógico e substâncias oxidantes/antissépticas,
para esse paciente é: além de remover corpos estranhos e desvita-
lizados.
⮦ Não há indicação de profilaxia para o tétano (va-
⮨ Grave. Lavar abundantemente com soro fisio-
cina e/ ou imunoglobulina).
lógico e substâncias oxidantes/antissépticas,
⮧ Vacina tríplice bacteriana contra difteria, tétano além de remover corpos estranhos e desvitali-
e coqueluche (DTP) – 01 dose. zados e aplicar uma dose de reforço da vacina.
⮨ Vacina dupla adulto contra difteria e tétano (dt) ⮩ Grave. Lavar abundantemente com soro fisio-
– 01 dose. lógico e substâncias oxidantes/antissépticas,
⮩ Dt + IGT. além de remover corpos estranhos e desvitali-
zados e aplicar soro ou imunoglobulina e uma
dose de reforço da vacina.
Questão 5
(HOSPITAL SANTA TERESA – RJ – 2018) Jovem 24 anos,

Questão 7
primigesta, na 18 semana de gestação, durante
a consulta de pré-natal, apresenta cartão de vaci- (UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ –
nação mostrando esquema completo para tétano 2018) Após acidente com material perfuro cortante,
aos 18 anos de idade. Em relação a recomendação jovem chega à emergência com laceração em re-
do esquema vacinal durante a gravidez, a conduta gião plantar direita. Na obtenção de seu histórico
correta para gestante é: pregresso, ficou claro que tinha feito reforço para
tétano havia mais de dez anos. Além do tratamento
⮦ não vacinar, pois o esquema completo foi reali- da ferida, o procedimento correto seria:
zado há menos de 10 anos e não necessita de
dose de reforço. ⮦ Não aplicar reforço vacinal nem soro antitetâni-
⮧ vacinar, pois o esquema completo foi há mais co, pois o tipo de lesão não justificaria.
de 5 anos e há necessidade de dose de reforço ⮧ Aplicar reforço vacinal, mas não soro antitetâni-
com dTpa a partir da 20ª semana de gestação. co, pois a vacinação fora completa.
⮨ não vacinar, pois somente as gestantes com ⮨ Aplicar reforço vacinal e soro antitetânico, pois
esquema vacinal prévio incompleto necessitam a vacinação fora feita havia mais de dez anos.
de reforço. ⮩ Não aplicar reforço vacinal, mas aplicar soro
⮩ vacinar, pois o esquema recomendado preco- antitetânico, pois a vacinação fora incompleta.
niza realizar, neste caso, 3 doses, sendo uma ⮪ Aplicar reforço vacinal e soro antitetânico, pois
com dTpa. a vacinação fora incompleta e não efetiva.
(HOSPITAL SANTA TERESA – RJ – 2018) Jovem com 21 (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – MG – 2018)
anos sofre acidente de moto, tendo dado entra- São caraterísticas do tétano generalizado, EXCETO:
da em serviço de urgência com extensas esco-
riações no corpo, porém sem fraturas ou outras ⮦ Trismo com dificuldade de abrir a mandíbula.
complicações. Tem esquema vacinal completo na ⮧ Redução do nível de consciência.
infância e aos 18 anos recebeu 1 dose de dupla
⮨ Disautonomia com oscilações bruscas de pres-
adulto como reforço ao servir o Exército. Como
são arterial e frequência cardíaca.
você classifica a lesão e qual sua conduta para a
profilaxia do tétano? ⮩ Contratura tônica da musculatura facial produ-
zindo o denominado risus sardonicus.
⮦ Leve. Lavar abundantemente com soro fisiológi-
co e substâncias oxidantes/antissépticas, além
de remover corpos estranhos e desvitalizados.
542
Tétano Cap. 21
Questão 1 dificuldade:  vacina entre 5 e 10 anos, é recomendada realizar

apenas uma dose da vacina sem imunoglobulina.
Y Dica do professor: A profilaxia para tétano aciden-
tal é um assunto de extrema importância no meio ✔ resposta: B
médico. Todo e qualquer ferimento contaminado
deverá ser estudado para avaliar a necessidade de
profilaxia. Os ferimentos são, inicialmente, divididos
em de alto e baixo risco. Os de baixo risco compreen- Y Dica do professor: Paciente com acidente perfu-
dem ferimentos superficiais, sem corpo estranho e rante que evolui com rigidez muscular e turismo nos
tecido desvitalizado. Qualquer outro ferimento que leva a pensar em tétano! O metronidazol (500mg,
não atenda a esses critérios é considerado como de por via intravenosa [IV], a cada 6-8h) é o tratamento
alto risco. A vacinação para tétano, por outro lado, é indicado para o tétano, com duração recomendada
considerada atualizada quando o indivíduo tomou do tratamento de 7 a 10 dias. Vale ressaltar que, em
3 doses com intervalos pré-determinados e, de 10 estudos, não houve diferença da mortalidade com
em 10 anos, toma o reforço. Vamos agora relem- metronidazol em comparação com a penicilina.
brar as situações em que estão ou não indicadas ✔ resposta: B
a profilaxia. Para ferimentos de baixo e alto risco
em pessoas com o esquema vacinal completo e re-
forço feito há menos de 5 anos, não está indicada Questão 3 dificuldade: 
a profilaxia. Se o reforço tiver sido feito entre 5 e
10 anos, deve-se reforçar a proteção com apenas
Y Dica do professor: Note que a questão pede a
uma dose da vacina se o ferimento for de alto risco alternativa INCORRETA. A vacinação na gestação
(se de baixo risco, não é necessário). Se o reforço tem o objetivo de proteger não somente a gestan-
tiver sido há mais de 10 anos, todo paciente com te, mas também o feto. Não há evidências de que,
ferimento contaminado receberá um reforço da va- em gestantes, a administração de vacinas de vírus
cina, seja este de alto ou baixo risco. Para pacientes inativados, bactérias mortas, toxoides (tetânico
com esquema vacinal incompleto ou desconhecido, e diftérico) e de vacinas constituídas por compo-
será feita vacinação para ferimentos de baixo risco nentes de agentes infecciosos acarrete qualquer
e vacinação associada à imunoglobulina para feri- risco para o feto. Segundo as recomendações do
mentos de alto risco. Exceção: idosos, desnutridos Programa Nacional de Imunizações, as seguintes
e imunossuprimidos com vacina há mais de 5 anos vacinas devem ser administradas na gestação: In-
com ferimentos de alto risco sempre receberão, junto fluenza, DTPa (Tríplice Bacteriana Adulta protege
à vacina, imunoglobulinas. Na questão, o paciente contra Coqueluche, Tétano e Difteria), e Hepatite B.
de 9 anos apresenta-se com ferimento de alto risco As demais alternativas, A, B e D estão CORRETAS.
em perna (profundo, sujo, com terra e folhagem) e ✔ resposta: C
esquema vacinal completo, com última dose há 8
anos. Dessa forma, com ferimento de alto risco +
543
Questão 4 dificuldade:   Questão 6 dificuldade: 
Y Dica do professor: A recomendação da profilaxia Y Dica do professor: O tétano é uma doença infec-
contra o tétano acidental tem como base a avalia- ciosa aguda não contagiosa, causada pela ação de
ção de 3 aspectos: o tipo de ferimento, a situação exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani (C. te-
vacinal e a presença de comorbidades. tani), que provocam um estado de hiperexcitabilidade
A conduta muda conforme a situação vacinal, da do sistema nervoso central. A profilaxia do tétano
seguinte forma: Se tiver 3 ou mais doses da vacina deve ser feita de acordo o ferimento e a imuniza-
e última dose há menos de 5 anos: limpeza do ção prévia do paciente. Em ferimentos superficiais
ferimento; se tem 3 ou mais doses da vacina e a e limpos, em pacientes imunizados, nada deve ser
última dose entre 5 e 10 anos: reforço da vacina; se feito; se sem imunização, última dose há mais de
3 ou mais doses da vacina, sendo a última dose há 10 anos ou com status desconhecido, deve realizar
mais de 10 anos: reforço da vacina; e se menos de a Vacina dT 0,5 mL IM. Em ferimentos profundos e/
3 doses ou vacinação incerta: vacina e imunização ou contaminados em pacientes imunizados até 5
passiva com SAT/IGHAT. anos, nada deve ser feito. Naqueles com imunização
há mais de 5 anos e menos de 10, deve-se realizar a
✔ resposta: A
Vacina dT 0,5 mL IM. Já naqueles com ferimentos
profundos e/ou contaminados sem imunização ou
Questão 5 dificuldade:  com status desconhecido, deve-se aplicar a Imuno-
globulina 250 unid IM e a Vacina dT 0,5 mL IM, em
Y Dica do professor: A imunização de gestantes é deltoide, além de encaminhar para posto de saúde
um tema de enorme relevância clínica e deve ser para outras doses. São considerados ferimentos
de conhecimento de todo médico generalista que leves, com risco mínimo de tétano, aqueles super-
lide com a rotina de pré-natal. Vacinas como trípli- ficiais, limpos, sem corpos estranhos, ou tecidos
ce bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa), dupla
desvitalizados. Já os graves, com alto risco de té-
adulto (dT), hepatite B e influenza podem ser aplica- tano, são aqueles profundos ou superficiais sujos,
das na gestação e são recomendadas tendo como com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados,
base o esquema vacinal da paciente. queimaduras, feridas puntiformes ou por armas
Para gestantes com esquema vacinal incompleto brancas e de fogo, mordedura, politraumatismos
tendo recebido uma dose de vacina contendo o e fraturas expostas.
componente tetânico, recomenda-se a comple- O paciente da questão possui extensas escoriações
mentação do esquema com uma dose de dT e uma no corpo, ou seja, é classificado como lesão grave,
dose de dTpa durante a gestação. Para gestantes mas realizou imunização há 3 anos; logo, não há
com esquema completo, é necessário reforço a recomendação de profilaxia (vacinação ou imuno-
cada 5 anos. A dTpa está recomendada em todas globulina), devendo apenas lavar abundantemente a
as gestações, pois, além de proteger a gestante e lesão com soro fisiológico e substâncias oxidantes/
evitar que ela transmita a Bordetella pertussis ao antissépticas, além de remover corpos estranhos
RN, permite a transferência de anticorpos ao feto, e desvitalizados.
protegendo-o nos primeiros meses de vida até que
✔ resposta: B
possa ser imunizado. A vacina anual da influenza
está indicada às gestantes, pode ser aplicada em
qualquer período da gestação e deve ser oferecida Questão 7 dificuldade: 
à gestante nos meses de sazonalidade do vírus.
Dica do professor: Diante de qualquer paciente fe-
resposta: B
Y
✔
rido ou queimado, devemos considerar a profilaxia
para tétano. O primeiro passo é avaliar a situação
vacinal. Em casos de ferimento de risco mínimo
com vacinação incerta ou incompleta, devemos
544
Tétano Cap. 21
ofertar a vacina e orientar quanto às próximas do-

ses; se fez esquema vacinal completo há menos
de 10 anos, não necessita de reforço; e se teve o
esquema completo há mais de 10 anos, necessita
de reforço. Para ferimentos de alto risco, se a si-
tuação vacinal está incompleta ou é desconhecida,
deve-se ofertar soro antitetânico e vacina; se tomou
o esquema completo há menos de 10 anos e mais
que 5 anos, devemos ofertar um reforço vacinal; e
se tomou a vacinação completa há mais de 10 anos,
deve-se fazer reforço.
Alternativa A: INCORRETA. Trata-se de um paciente
com situação vacinal atrasada e ferimento de alto
risco.
Alternativa B: CORRETA. Deve-se aplicar uma dose de
reforço, mas não há necessidade de soro.
Alternativa C: INCORRETA. Não há necessidade de
soro, uma vez que o esquema foi completo há mais
de 10 anos, necessitando apenas de vacina.
Alternativa D: INCORRETA. Há necessidade de refor-
ço, mas não de soro.
Alternativa E: INCORRETA. Não há necessidade de
aplicar soro.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: O tétano é uma doença.

Alternativa A. Trismo é uma das alterações clássicas
do tétano, pela contratura da musculatura da face.
Alternativa B: INCORRETA. O tétano classicamente
não altera o nível de consciência, a toxina tem ação
do SNC periférico.
Alternativa C. A disautonomia é comum para as
formas graves do tétano, assim a alternativa está
correta.
Alternativa D. A contratura de algumas topografias
é comum no tétano, e na face ocasionando o risco
sardônico.
✔ resposta: B
545
546
Capítulo
FEBRE TIFOIDE
22
u É uma infecção causada por Salmonella entérica (sorotipo Typhi), transmitida por ciclo oral-fecal.
u A doença acomete, com maior frequência, a faixa etária entre 15 e 45 anos de idade em áreas endêmicas.
A taxa de ataque diminui com a idade.
u Nas últimas décadas, tem se constatado uma tendência de declínio nos coeficientes de incidência e
letalidade no Brasil.
u Grupos vulneráveis: acloridria gástrica, idosos e imunodeprimidos (HIV+ sem TARV).
u Reconhecer a associação com saneamento básico e incidência da doença.
u Portadores crônicos mantêm a eliminação de bacilos nas fezes e na urina por tempo prolongado, propi-
ciando a manutenção das epidemias e podendo originar novos surtos epidêmicos (em mulheres, de idade
avançada e com litíase biliar).
u É importante identificar as principais manifestações clínicas conforme o tempo de evolução.
u Conhecer os principais métodos diagnósticos utilizados em cada fase da doença, identificando as limi-
tações de cada um.
u Identificar os principais antibióticos utilizados na terapêutica, sabendo da resistência da Salmonella para
alguns antimicrobianos.
u Reconhecer em quais grupos é preciso rastrear portadores assintomáticos e tratá-los (especialmente
pessoas que manipulam alimentos).
1. INTRODUÇÃO confusão mental e, em alguns casos não tratados,

até ao óbito.
É uma infecção bacteriana causada pela Salmonella Raramente a doença se mostra com quadro clínico
Typhi, que pode gerar quadros graves, sendo mais extenso, sendo a febre, associada a alguns dos
frequente nos países em desenvolvimento, apesar demais sintomas supracitados (principalmente a
da distribuição mundial. O agente é transmitido a diarreia), a manifestação mais comum.
partir da ingestão de água e alimentos contamina-
DIA A DIA MÉDICO
dos, o que mostra a importância das condições de
saneamento básico.
Na era pré-antibiótica, a mortalidade devida à doença era
Clinicamente, a doença pode se apresentar com muito elevada. Atualmente, já são enfrentados problemas
febre alta prolongada, cefaleia, mal-estar geral, diar- relacionados a salmonelas resistentes a diversos anti-
reia ou obstipação, inapetência, tosse seca, lesões bióticos, dentre eles o cloranfenicol e os macrolídeos. A
cutâneas, bradicardia relativa (dissociação pulso- febre tifoide consta da listagem nacional das doenças de
notificação compulsória, sendo necessária a notificação de
-temperatura), manchas rosadas no tronco (roséolas
casos suspeitos a serem investigados (e posteriormente
tíficas) e esplenomegalia, podendo progredir para confirmados ou descartados).
547
Febre tifoide Infectologia
O agente pode sobreviver por até 4 semanas em

2. ETIOLOGIA águas poluídas, sendo resistente ao congelamento.
Contudo, a bactéria não é capaz de resistir a tem-
peraturas superiores a 57 ºC, tampouco resiste ao
BASES DA MEDICINA
tratamento adequado da água com cloro ou iodo.
Na estrutura do agente, há 3 tipos de antígenos
A manutenção da doença e sua disseminação na popu- principais: somático (O), flagelar (H) e superfície
lação deve-se, em grande parte, a fontes de infecção (Vi), os quais determinam anticorpos aglutinadores
não doentes, isto é, portadores assintomáticos da Sal- específicos: anti-O, anti-H e anti-Vi, que podem ser
monella, uma vez que ela possui alta infectividade, baixa
usados em testes sorológicos.
patogenicidade e alta virulência. Assim como todas as
bactérias gram-negativas, a Salmonella tem a camada Algumas características do agente propiciam a sua
de lipopolissacarídeos (LPS), um poderoso indutor de disseminação hematogênica, como resistência à
resposta imune, de vasodilatação sistêmica e de possível
acidez gástrica, escape a vários peptídeos intestinais
morte por choque séptico.
e invasão aos macrófagos.
Devido a todas essas características da Salmonella, o
O agente etiológico da febre tifoide é a Salmonella seu tempo de sobrevida difere em diferentes meios:
enterica sorotipo Typhi, da família Enterobacteria-
ceae. São bacilos gram-negativos de fácil cultivo, u Na água doce: varia consideravelmente com a
aeróbios, que podem viver semanas na água, no temperatura (temperaturas mais baixas levam
gelo e no leite, onde se multiplicam sem modificar a uma maior sobrevida), com a quantidade de
o seu aspecto exterior, características cruciais na oxigênio disponível (a Salmonella sobrevive me-
transmissibilidade (Figura 1). lhor em meio rico em oxigênio) e com o material
orgânico disponível.
Figura 1. Salmonella entérica sorotipo Typhi. u No esgoto: em condições experimentais, é de
aproximadamente 40 dias.
u Na água do mar: para se encontrar a Salmonel-
la na água do mar, é necessária uma altíssima
contaminação.
u Em ostras, mariscos e outros moluscos: a sobre-
vida demonstrada é de até 4 semanas.
u Nos alimentos: leite, creme e outros laticínios
constituem excelentes meios, chegando a per-
durar até meses.
u Em carnes e enlatados: são raros os casos ad-
quiridos por intermédio desses alimentos, pro-
vavelmente porque o seu processo de preparo
é suficiente para eliminar a Salmonella.
Fonte: Salmonella Typhi¹.
Como já mencionado, a transmissão da bactéria 3. EPIDEMIOLOGIA

ocorre a partir de água e alimentos contaminados.
No entanto, a taxa de infecção pela água é menor,
pois há uma baixa concentração de bactérias, o que Como visto anteriormente, a doença guarda íntima
acarreta também, naqueles em que a infecção se relação com as precárias condições de saneamento
desenvolve, um maior tempo de incubação. básico e com os hábitos individuais. Dessa forma, a
febre tifoide não apresenta relação com nenhuma
548
Febre tifoide Cap. 22
região, período do ano ou clima, apresentando uma São possíveis duas formas de transmissão da febre
transmissão mundial. Um aspecto positivo é a queda tifoide:
da mortalidade após o advento dos antibióticos,
caindo de 10% a 20% para 0,2% a 3,7%. Assim, são u Direta: a partir do contato direto com as mãos
raros os casos em países desenvolvidos e, neles, do doente ou portador.
a doença se apresenta sob a forma de surtos oca- u Indireta: a partir do contato com água e alimentos
sionais, enquanto em países em desenvolvimento contaminados com fezes ou urina de doentes ou
(Índia, Sudeste asiático, África, América Central e portadores. A doença é conhecida também como
do Sul) a doença é endêmica. “doença das mãos sujas”, já que portadores ou
Em relação ao acometimento por faixa etária, apesar indivíduos pouco sintomáticos acabam manipu-
de afetar todas as idades, a doença parece ser mais lando e contaminando alimentos.
frequente em adolescentes e adultos jovens. Além
disso, o trabalho individual auxilia na manutenção A doença também pode ser transmitida de forma
da infecção, em especial nos que trabalham com indireta a partir da lavagem de legumes com água
manipulação de alimentos. contaminada, da ingestão de frutos do mar crus ou
mal cozidos, da ingestão de leite e seus derivados
não pasteurizados, ou mesmo da ingestão de con-
3.1. R
ESERVATÓRIOS E FONTES
gelados e enlatados, haja vista que, como citado,
DA INFECÇÃO
o congelamento não mata a bactéria.
Apesar de todos esses veículos do agente, a doença
BASES DA MEDICINA só é determinada a partir de uma expressiva con-
centração de bactérias. Por esse motivo, não se
As principais fontes de infecção são os doentes e os observam surtos da doença após a ocorrência de
portadores. enchentes, posto que há maior diluição das bac-
térias, gerando menor probabilidade de ingestão
de concentração significativa delas para causar a
u Portadores: são aqueles que, após a infecção doença.
aguda, mantêm eliminação de bacilos nas fezes
e urina por tempo prolongado. São importantes
na medida em que propiciam a manutenção DIA A DIA MÉDICO
das epidemias e podem originar novos surtos
epidêmicos. Dentre eles, é conhecido o caso da Segundo o Ministério da Saúde, o Brasil vem, nos últimos
“Typhoid Mary”, cozinheira americana que, ao anos, tendo uma diminuição na incidência da febre tifoide.
longo de vários anos, foi responsável por vários No Sudeste, por exemplo, a incidência da doença se asse-
casos da doença. Aproximadamente 2% a 5% dos melha à de países desenvolvidos (abaixo de 0,1 caso por
100.000 habitantes). Nas regiões Norte e Nordeste, por
doentes passarão ao estado de portador, que se
outro lado, a doença ocorre sob a forma endêmica, com
dividem em 3 classes: superposição de epidemias.
W Portador convalescente: indivíduo que continua
eliminando bactérias nos 4 meses seguintes
à infecção aguda (30% dos doentes).
4. PATOGENIA
W Portador crônico: indivíduo que, por um ano,
continua eliminando bactérias (5% dos doentes).
W Portador saudável: indivíduo que elimina bac-
BASES DA MEDICINA
térias, assintomaticamente, pelas fezes após
1 ano do início da infecção aguda.
A partir da ingestão do agente, este penetra na mucosa
do intestino delgado, com posterior invasão dos fagócitos
549
mononucleares das placas ileais de Peyer e gânglios lin- Na 2ª e 3ª semanas da infecção, a febre continua,
fáticos mesentéricos, gerando uma linfangite; ou seja, a e o paciente entra em estado de prostração, cefa-
Salmonella se comporta como um parasita intracelular,
leia constante, podendo ter alteração no nível de
resistindo à própria ação da célula que ela invade.
consciência.
A febre e as manifestações gastrointestinais podem
Como visto, a resistência à acidez gástrica propicia ser acompanhadas (10% a 15% dos casos), durante
a disseminação do agente. Desse modo, doentes essas semanas, pelo “estado tifoso”, caracterizado
com redução ou ausência do ácido clorídrico na por alterações do nível de consciência, desorienta-
secreção gástrica (acloridria ou hipocloridria) têm ção, delirium, torpor ou até coma.
diminuída a proteção conferida pela acidez gástrica,
estando, por consequência, mais susceptíveis a Ainda nesta fase, observam-se sinais evidentes de
essa infecção. desidratação: pele e mucosa secas, olhos fundos e
inexpressivos (“olhar tífico”). Pode ser relatada dor
O período de incubação é de 1 a 3 semanas (em abdominal e diarreia. Eventualmente, as fezes são
média 8 a 10 dias). Em seguida, há a disseminação descritas com aspecto de “sopa de ervilha”.
hematogênica para o sistema reticuloendotelial
(fígado, baço e medula óssea), onde a Salmonella O quadro de desidratação pode ser importante, com
penetra nas células histiocitárias, com uma bac- o paciente alternando períodos de diarreia e cons-
teremia que é refletida, clinicamente, por febre e tipação. Podem-se observar, também, lesões cutâ-
calafrios. neas na forma de rash (roséolas tíficas). Nessa fase,
a coprocultura é o principal exame de laboratório
A colonização da vesícula biliar propicia a eliminação para a confirmação do diagnóstico, e a Reação de
de Salmonellas a partir da 3ª semana de doença. Há Widal poderá evidenciar a produção de anticorpos.
reação inflamatória em todos os locais onde existe a
proliferação bacteriana no interior dos macrófagos. Em relação ao exame físico, a partir da 2ª semana
de evolução da doença, alguns sinais já podem ser
A febre é um importante sintoma da doença, ocor- identificados, como: hepatoesplenomegalia leve a
rendo a partir de pirogênios endógenos liberados moderada (1 a 3 cm do rebordo costal) e exantema.
por macrófagos infectados. Além dela, ganham A hepatomegalia ocorre em até 60% dos casos,
destaque as manifestações intestinais (dor abdo- enquanto a esplenomegalia, em até 55% dos casos.
minal, diarreia, sangramento, perfuração intestinal),
as quais decorrem da hiperplasia das placas de O período de convalescência se inicia na 4ª semana,
Peyer, com acometimento da mucosa subjacente a partir da melhora clínica.
(ulcerações). Os períodos citados são considerados, hoje em dia,
divisões artificiais ou acadêmicas, graças às várias
formas de apresentação entre os doentes e à ausên-
5. QUADRO CLÍNICO cia, na prática clínica, de limites bem definidos entre
um período e outro, bem como ao uso precoce ou
mesmo indiscriminado de antimicrobianos.
A clínica da doença acompanha a fisiopatologia
descrita no tópico anterior. Após o período de incu- As principais complicações na febre tifoide podem
bação, inicia-se a primeira fase, caracterizada por ocorrer em qualquer órgão, mas a hemorragia
febre, de forma escalonada e progressiva, asso- maciça e a perfuração intestinal são as mais fre-
ciada a manifestações gastrointestinais, como dor quentes (Figura 2).
abdominal e vômitos. A febre não é acompanhada
de aumento da frequência cardíaca, tipificando o
Sinal de Faget. Ademais, pode ocorrer astenia e
cefaleia. Essa primeira fase pode durar 1 semana.
550
Quadro 1. Características gerais da febre tifoide.
Transmissão Períodos Complicações
Invasivo ou inicial:
Direta (portador) e Enterorragias;
(hemocultura +)
indireta (água) Perfuração
Estado (febre
Portador assintomático intestinal (FID)
baixa
Sazonalidade Pancreatite
Faget, roséola
Acloridia e Miocardite
tífica
imunosuprimidos(HIV) Recaídas
Hepatoespleno; coprocultura
=maior risco Salmonelose em esquistossomose
positiva; declínio/convalescenca
6. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Dessa maneira, quando coletadas in natura, as

fezes devem ser remetidas ao laboratório em um
prazo máximo de 2 horas.
Apesar de inespecíficas, as alterações laboratoriais
u Urocultura: possui baixo valor diagnóstico, com
na febre tifoide corroboram os métodos diagnós-
positividade máxima na 3ª semana de doença.
ticos definitivos.
u Reação de Widal: teste sorológico muito utilizado
u Hemograma: pode evidenciar uma leucopenia (< atualmente, porém com muitas ressalvas, dado
5000/mm3) com desvio à esquerda e linfomono- que fornece diferentes resultados, a depender
da cepa de Salmonella envolvida, além de poder
citose relativa. Em uma menor parcela dos casos,
pode haver trombocitopenia. O diagnóstico de sofrer interferências nos casos de vacinação
laboratório definitivo da febre tifoide baseia-se, prévia. Sendo assim, pela possibilidade de fal-
primordialmente, no isolamento e na identifica- so-positivos, não é indicada para fins de vigilân-
ção do agente etiológico nas diferentes fases cia epidemiológica, já que não é suficiente para
clínicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes confirmar ou descartar um caso.
(coprocultura), aspirado medular, mais precoce
(mielocultura) e urina (urocultura). Observação: Há várias técnicas em pesquisa para
u Hemocultura: apresenta maior positividade nas 2 tornar o diagnóstico mais rápido, fácil e preciso. A
semanas iniciais da doença (75%, aproximadamen- reação de fixação em superfície, contraimunoele-
te), devendo o sangue ser colhido, de preferência, troforese, enzimaimunoensaio (ELISA) e reação em
antes que o paciente tenha tomado antibiótico. cadeia de polimerase (PCR) são algumas dessas
Recomenda-se a coleta de 2 a 3 amostras, nas técnicas. Nenhuma delas encontra-se ainda ampla-
2 semanas iniciais da doença. mente disponível em nosso meio.
u Coprocultura: é indicada da 2ª à 5ª semanas da
doença, visando pesquisar a Salmonella enterica
sorotipo Typhi nas fezes. Pode ser realizada em 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
intervalos de 3 dias. A pesquisa de portador é
feita por meio de coproculturas, em número de
O diagnóstico diferencial deve ser feito com todas
7, realizadas em dias sequenciais.
as doenças entéricas de diversas etiologias, como,
u Em princípio, é importante ressaltar que o su- por exemplo, Salmonella enterica sorotipo Paratyphi
cesso do exame depende da qualidade da cole- A, B, C, Yersinia enterocolitica etc.
ta e da conservação do material no laboratório.
551
7.1. SALMONELOSE SEPTICÊMICA Dado o surgimento de cepas multirresistentes, os

PROLONGADA antibióticos de primeira escolha para tratamento da
febre tifoide, hoje, são as fluoroquinolonas (ciproflo-
Doença que ocorre em pacientes com esquistosso- xacina e ofloxacina) e as cefalosporinas de terceira
mose, sendo uma entidade distinta da febre tifoide. geração. Outras opções são: cloranfenicol, amoxa-
Aqui, a Salmonella utiliza os helmintos como meio cilina, ampicilina e cotrimoxazol.
de proliferação. Ao tratar a esquistossomose, apa- O cloranfenicol foi considerado o tratamento de
rentemente há um favorecimento no tratamento eleição para a febre tifoide por sua eficiência e seu
da Salmonella. baixo custo. Entretanto, o aparecimento de cepas
Clinicamente, é semelhante à febre tifoide, sendo multirresistentes e altas taxas de recaída de porta-
caracterizada por febre prolongada (vários meses), dores crônicos mudaram essa situação.
sudorese, calafrios, anorexia, perda de peso, palpi- A abordagem de portadores do agente pode ser
tações, epistaxes, episódios frequentes ou esporá- realizada com penicilina (ampicilina ou amoxicilina)
dicos de diarreia, aumento de volume abdominal, na mesma posologia utilizada para a terapêutica
edema de membros inferiores, palidez, manchas do indivíduo doente, isto é, via oral por 4 a 6 sema-
hemorrágicas na pele e hepatoesplenomegalia. nas. A fim de realizar o controle terapêutico, após
7 dias do término do tratamento, devem-se coletar
3 coproculturas com intervalo de 30 dias entre
8. TRATAMENTO elas. Se o portador for manipulador de alimentos,
realizar coprocultura 1 vez por semana, durante 3
semanas (Tabela 1).
Engloba não só a terapêutica medicamentosa com
antibioticoterapia, também o manejo de complica-
ções e abordagem aos portadores assintomáticos.
Tabela 1. Antibióticos utilizados no tratamento da febre tifoide.
Droga Posologia Tempo
50 mg/kg/dia VO ou IV 6/6 h enquanto houver febre

Cloranfenicol 21 dias
E 25 mg/kg/dia por mais 14 dias depois de cessada a febre
Amoxacilina 50-75 mg/kg/dia VO 8/8 h 14 dias
Sulfametoxazol + trimetoprim 7-10 mg/kg/dia de trimetoprim VO 12/12 h 14 dias
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/dia IV 12/12 h (máximo 4 g/dia) 10-14 dias
500 mg VO 12/12 h
Ciprofloxacina 10-14 dias
200-400 mg IV 12/12 h
9. CONTROLE E PREVENÇÃO u Medidas referentes aos portadores: a pesquisa

de portadores está indicada nas seguintes si-
tuações – comunicantes que possam constituir
u Conduta frente a um caso: os pacientes devem perigo para a comunidade (ex.: indivíduos que
ser afastados da manipulação de alimentos e manipulam alimentos em restaurantes, creches
orientados sobre medidas de higiene, principal- e hospitais) e em coletividades fechadas (asilos,
mente em relação à limpeza rigorosa das mãos.
552
hospitais psiquiátricos, presídios), quando houver exposições excepcionais, como os trabalhadores

casos de febre tifoide entre os frequentadores que entram em contato com esgotos; para aqueles
dessas instituições. que ingressam em zonas de alta endemicidade,
por ocasião de viagem e, ainda, para quem vive em
Atualmente, está disponível uma vacina para o áreas onde a incidência é comprovadamente alta.
agente, que, todavia, não possui alto poder imuno-
Não há recomendação atual da vacina contra a febre
gênico, além de a imunidade conferida ao indivíduo
tifoide em massa ou rotineiramente, em populações
ser de curta duração. Nesse sentido, a indicação
específicas, e a vacina não apresenta valor prático
para sua administração é para pessoas sujeitas a
para o controle de surtos.
553
Mapa mental
Portadores crônicos Tratamento:

assintomáticos: antibióticos
transmitem a (quinolonas ou Diagnóstico:
doença (triagem cefalosporinas): hemoculturas e
em manipuladores aumento da resistência coproculturas (depois
Alta infectividade, de alimentos com a outras classes, de 3-4 semanas).
baixa virulência PPF para prevenção resistência geográfica: Não usam mais
de surtos) t : 7-10 dias provas sorológicas.
Febre tifoide
Transmissão fecal * Declínio dos

Salmonella vários
oral (direta ou indicadores no Clínica:
tipos: Typhi, BGN espectral
indiretamente), Brasil: melhora do
alimentos saneamento básico
contaminados
Febre, cefaleia, diarreia,
Riscos: HIV+, idosos, lesões cutâneas,
imunossuprimidos, esplenomegalia
acloridia gástrica,
associação com
S. mansoni
*Sinal de Faget:
dissociação pulso
temperatura
Manifestações
cutâneas: roséola
554
REFERÊNCIAS
1. Salmonella Typhi. Slamonellatyphy.org [Internet]; 2022

[acesso em 01 dez 2022]. Disponível em: https://salmo-
nellatyphi.org/.

Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual integrado
de vigilância e controle da febre tifoide. Brasília: Editora do
Ministério da Saúde; 2008.
555
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO MATO GROSSO (FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALAGOAS
DO SUL – 2013) Paciente de 55 anos, hipertensa, cozi- – 2016) Qual é o exame mais indicado para o diag-
nheira de restaurante, internada no hospital devido nóstico da febre tifoide na 3ª semana de evolução?
a diarreia de 3 dias de evolução, febre alta (39,7°C),
⮦ Coprocultura.
mal-estar geral. Hemorragia digestiva baixa acom-
panhada de dor abdominal há aproximadamente 3 ⮧ Urocultura.
horas, pulso normal. Na hemocultura, positividade ⮨ Hemocultura.
para Salmonella typhi. Para que essa paciente não ⮩ Reação de Widal.
seja transmissora e não ocorram novos casos de ⮪ NDA.
febre tifoide na comunidade, deve-se:
⮦ Tratá-la com antibiótico por via oral para erradi- Questão 4
car a bactéria do intestino.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – 2018) Em rela-
⮧ Tratá-la com hidratação e probióticos.
ção à ocorrência da febre tifoide no Brasil, é correto
⮨ Tratá-la com antibiótico, afastá-la de suas ativi- afirmar que:
dades profissionais.
⮦ Sua ocorrência está diretamente relacionada às
⮩ Usar antibióticos nos portadores assintomáticos
condições de saneamento existentes.
da salmonela e não tratar a paciente.
⮧ Apresenta sazonalidade, com predominância de
⮪ Não prescrever antibiótico para ela, pois a doen-
casos no inverno.
ça é autolimitada.
⮨ Apresenta alterações cíclicas que têm impor-
tância prática para a prevenção.
Questão 2 ⮩ Acomete com maior frequência individual os me-
nores de 15 anos de idade em áreas endêmicas.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – 2014) No diagnósti-
⮪ Sua taxa de ataque aumenta com a idade.
co laboratorial da febre tifoide, o exame de melhor
positividade na primeira semana é:
Questão 5
⮦ Coprocultura.
⮧ Mielocultura. (UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – 2017)
O sinal em que ocorre diminuição da frequência do
⮨ Exame histopatológico.
pulso associada à febre alta, ou em elevação (dis-
⮩ Hemocultura. sociação pulso-temperatura da febre tifoide, febre
amarela e leptospirose) é o sinal de:
⮦ Leser-Trélat.
⮧ Pitres.
556
⮨ Lemos Torres. ⮨ Hemocultura.

⮩ Cullen. ⮩ Reação de Widal.
⮪ Faget. ⮪ NDA.
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO MATO GROSSO (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – 2018) Em rela-
DO SUL – 2013) Paciente de 55 anos, hipertensa, cozi- ção à ocorrência da febre tifoide no Brasil, é correto
nheira de restaurante, internada no hospital devido afirmar que:
a diarreia de 3 dias de evolução, febre alta (39,7 °C),
mal-estar geral. Hemorragia digestiva baixa acom- ⮦ Sua ocorrência está diretamente relacionada às
panhada de dor abdominal há aproximadamente 3 condições de saneamento existentes.
horas, pulso normal. Na hemocultura, positividade ⮧ Apresenta sazonalidade, com predominância de
para Salmonella typhi. Para que essa paciente não casos no inverno.
seja transmissora e não ocorram novos casos de ⮨ Apresenta alterações cíclicas que têm impor-
febre tifoide na comunidade, deve-se: tância prática para a prevenção.
⮦ Tratá-la com antibiótico por via oral para erradi- ⮩ Acomete com maior frequência individual os me-
car a bactéria do intestino. nores de 15 anos de idade em áreas endêmicas.
⮧ Tratá-la com hidratação e probióticos. ⮪ Sua taxa de ataque aumenta com a idade.
⮨ Tratá-la com antibiótico, afastá-la de suas ativi-
dades profissionais. Questão 10
⮩ Usar antibióticos nos portadores assintomáticos
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – 2017)
da salmonela e não tratar a paciente.
O sinal em que ocorre diminuição da frequência do
⮪ Não prescrever antibiótico para ela, pois a doen- pulso associada à febre alta, ou em elevação (dis-
ça é autolimitada. sociação pulso-temperatura da febre tifoide, febre
amarela e leptospirose) é o sinal de:
Questão 7
⮦ Leser-Trélat.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – 2014) No diagnósti- ⮧ Pitres.
co laboratorial da febre tifoide, o exame de melhor ⮨ Lemos Torres.
positividade na primeira semana é:
⮩ Cullen.
⮦ Coprocultura. ⮪ Faget.
⮧ Mielocultura.
⮨ Exame histopatológico. Questão 11
⮩ Hemocultura.
(INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA – RJ
– 2020) A infecção por qual dos agentes abaixo mais
Questão 8 frequentemente pode cursar com sinal de Faget?
(FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALAGOAS ⮦ P. aeruginosa.

– 2016) Qual é o exame mais indicado para o diag- ⮧ Salmonella typhi.
nóstico da febre tifoide na 3ª semana de evolução?
⮨ S. aureus.
⮦ Coprocultura. ⮩ S. pneumoniae.
⮧ Urocultura. ⮪ S. pyogenes.
557
Questão 1 dificuldade:    (mais sensível). A partir da 2ª semana: fezes ou

secreção intestinal.
Y Dica do professor: O tratamento da febre tifoide em
pacientes sensíveis é feito preferencialmente com ✔ resposta: B
quinolona, sendo que um fator determinante para a
introdução do antibiótico é a resistência bacteriana
geográfica para Salmonella; isto é, dependendo da
região, a escolha do antibiótico pode variar, espe- Y Dica do professor: O diagnóstico padrão ouro para
cialmente nos casos de Salmonella não typhi. febre tifoide é a cultura. Na 1ª semana: hemocul-
Alternativa A: INCORRETA. Além de antibioticoterapia, tura ou mielocultura (aspirado da medula óssea é
é necessário o afastamento das atividades, pois a mais sensível). A partir da 2ª semana: fezes ou se-
transmissão pode ser direta (contato com as mãos creção intestinal.
do doente ou portador) ou indireta (orofecal). Além Alternativa A: CORRETA. Na terceira semana, o teste
disso, após invasão da mucosa intestinal, há disse- diagnóstico de escolha para febre tifoide é a co-
minação hematogênica e alojamento da bactéria no procultura.
sistema reticuloendotelial. Alternativa B: INCORRETA. Urocultura pode ser usada,
Alternativa B: INCORRETA. É necessária antibiotico- mas é inferior à coprocultura.
terapia. Alternativa C: INCORRETA. Hemocultura é usada na
Alternativa C: CORRETA. É necessária antibioticotera- primeira semana.
pia e afastamento de suas atividades (cozinheira), Alternativa D: INCORRETA. Reação de Widal correspon-
pois a paciente pode se tornar carreadora crônica de à sorologia; é pouco sensível e pouco específica.
da Salmonella.
Alternativa E: INCORRETA.
Alternativa D: INCORRETA. É necessária antibiotico-
terapia.
✔ resposta: A
Alternativa E: INCORRETA. É necessária antibiotico-

terapia. Questão 4 dificuldade:  
✔ resposta: C Y Dica do professor: Observando-se o comportamen-

to da febre tifoide no Brasil nas últimas décadas,
constata-se uma tendência de declínio nos coefi-
cientes de incidência e letalidade.
Y Dica do professor: Outros achados laboratoriais da Alternativa A: CORRETA. A febre tifoide está associada
febre tifoide incluem: contagem de leucócitos nor- a baixos níveis socioeconômicos, relacionando-se,
mais, aumento de enzimas hepáticas e alterações principalmente, com precárias condições de sanea-
inespecíficas de onda T e segmento ST no ECG. mento e de higiene pessoal e ambiental.
O diagnóstico padrão ouro para febre tifoide é a
cultura. Na 1ª semana: hemocultura ou mielocultura
558
Alternativa B: INCORRETA. A doença não apresenta transmissão pode ser direta (contato com as mãos
alterações cíclicas ou de sazonalidade que tenham do doente ou portador) ou indireta (orofecal). Além
importância prática. disso, após invasão da mucosa intestinal, há disse-
Alternativa C: INCORRETA. A doença não apresenta minação hematogênica e alojamento da bactéria no
alterações cíclicas ou de sazonalidade que tenham sistema reticuloendotelial.
importância prática. Alternativa B: INCORRETA. É necessária antibiotico-
Alternativa D: INCORRETA. A doença acomete com terapia.
maior frequência a faixa etária entre 15 e 45 anos Alternativa C: CORRETA. É necessária antibioticotera-
de idade, em áreas endêmicas. pia e afastamento de suas atividades (cozinheira),
Alternativa E: INCORRETA. A taxa de ataque diminui pois a paciente pode se tornar carreadora crônica
com a idade. da Salmonella.
✔ resposta: A Alternativa D: INCORRETA. É necessária antibiotico-
terapia.
Alternativa E: INCORRETA. É necessária antibiotico-
Questão 5 dificuldade:  terapia.
Y Dica do professor: Febre tifoide cursa com exan- ✔ resposta: C
tema (roséola tífica) – dica importante na prova.
Alternativa A: INCORRETA. Sinal de Leser-Trélat refere- dificuldade:   
Questão 7
-se ao aparecimento súbito de múltiplas ceratoses
seborreicas (neoplasias). Y Dica do professor: Outros achados laboratoriais da
Alternativa B: INCORRETA. Existem vários sinais se- febre tifoide incluem: contagem de leucócitos nor-
miológicos descritos como sinal de Pitres. Um demais, aumento de enzimas hepáticas e alterações
les é a ausência de dor à compressão do testículo inespecíficas de onda T e segmento ST no ECG.
(avaliação de sensibilidade dolorosa profunda). O diagnóstico padrão-ouro para febre tifoide é a
Alternativa C: INCORRETA. Sinal de Lemos Torres cultura. Na 1ª semana: hemocultura ou mielocul-
corresponde à presença de abaulamento expira- tura (mais sensível). A partir da 2ª semana: fezes
tório intercostal localizado nas bases pulmonares ou secreção intestinal.
(derrame pleural). ✔ resposta: B
Alternativa D: INCORRETA. Sinal de Cullen correspon-
de à equimose periumbilical (pancreatite aguda).
Alternativa E: CORRETA. Dissociação pulso-tempera-
tura é conhecido como sinal de Faget. Y Dica do professor: O diagnóstico padrão ouro para
febre tifoide é a cultura. Na 1ª semana: hemocul-
✔ resposta: E
tura ou mielocultura (aspirado da medula óssea é
mais sensível). A partir da 2ª semana: fezes ou se-
Questão 6 dificuldade:    creção intestinal.
Alternativa A: CORRETA. Na terceira semana, o teste
Y Dica do professor: O tratamento da febre tifoide em
diagnóstico de escolha para febre tifoide é a co-
pacientes sensíveis é feito preferencialmente com
procultura.
quinolona, sendo que um fator determinante para a
introdução do antibiótico é a resistência bacteriana Alternativa B: INCORRETA. Urocultura pode ser usada,
geográfica para Salmonella; isto é, dependendo da mas é inferior à coprocultura.
região, a escolha do antibiótico pode variar, espe- Alternativa C: INCORRETA. Hemocultura é usada na
cialmente nos casos de Salmonella não typhi. primeira semana.
Alternativa A: INCORRETA. Além de antibioticoterapia, Alternativa D: INCORRETA. Reação de Widal correspon-
é necessário o afastamento das atividades, pois a de à sorologia; é pouco sensível e pouco específica.
559
Alternativa E: INCORRETA. Alternativa E: CORRETA. Dissociação pulso-tempera-

✔ resposta: A tura é conhecido como Sinal de Faget.
✔ resposta: E
Y Dica do professor: Observando-se o comportamen-
to da febre tifoide no Brasil, nas últimas décadas, Y Dica do professor: A relação do pulso com a tem-
constata-se uma tendência de declínio nos coefi- peratura é, geralmente, diretamente proporcional,
cientes de incidência e letalidade. quando a temperatura aumenta o pulso também
Alternativa A: CORRETA. A febre tifoide está associada aumenta. No Sinal de Faget ocorre a dissociação
a baixos níveis socioeconômicos, relacionando-se, entre a frequência cardíaca e a temperatura. O pa-
principalmente, com precárias condições de sanea- ciente apresenta febre alta associada à bradicardia.
mento e de higiene pessoal e ambiental. Esse é um achado importante para nos direcionar
no diagnóstico pois está relacionado às doenças
Alternativa B: INCORRETA. A doença não apresenta
descritas a seguir: febre tifoide, leishmaniose, bru-
alterações cíclicas ou de sazonalidade que tenham
celose, Doença do Legionário, psitacose e febre
importância prática.
amarela. O único agente etiológico que correspon-
Alternativa C: INCORRETA. A doença não apresenta de a estas doenças é a Salmonella typhi, causadora
alterações cíclicas ou de sazonalidade que tenham da febre tifoide.
importância prática.
✔ resposta: B
Alternativa D: INCORRETA. A doença acomete com
maior frequência a faixa etária entre 15 e 45 anos
de idade, em áreas endêmicas.
Alternativa E: INCORRETA. A taxa de ataque diminui
com a idade.
✔ resposta: A
Y Dica do professor: Febre tifoide cursa com exan-

tema (roséola tífica) – dica importante na prova.
Alternativa A: INCORRETA. Sinal de Leser-Trélat refere-
-se ao aparecimento súbito de múltiplas ceratoses
seborreicas (neoplasias).
Alternativa B: INCORRETA. Existem vários sinais se-
miológicos descritos como Sinal de Pitres. Um de-
les é a ausência de dor à compressão do testículo
(avaliação de sensibilidade dolorosa profunda).
Alternativa C: INCORRETA. Sinal de Lemos Torres
corresponde à presença de abaulamento expira-
tório intercostal localizado nas bases pulmonares
(derrame pleural).
Alternativa D: INCORRETA. Sinal de Cullen correspon-
de à equimose periumbilical (pancreatite aguda).
560

Apostila Bases Da Medicina - Residência Médica - Clínica Médica VII - Infectologia

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redquestmed@gmail.

Clínica Médica VII Álvaro Furtado Costa

L533a Leite, Thiago Aragão (coord.).

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

APOSTILA BASES DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: CLÍNICA MÉDICA VII - INFECTOLOGIA

Editora Sanar Ltda.

ÁLVARO FURTADO COSTA

Possui graduação na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (1997-2002). Infectologista

Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

Ilustração de mapa mental.

Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.

4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?

Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

O que você precisa saber:

Bullets: Conteúdo organizado

Títulos e subtítulos numerados:

Dicas: Parte da escrita

Questões comentadas: Questões aplicadas

Questões sem o gabarito para

Indicação dos diferentes graus de dificuldade:

Mapas mentais: Ao final de cada

Fixe seus conhecimentos!

capítulo 1. INFECÇÃO PELO VÍRUS HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Mapa mental. PrEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Mapa mental. Indicação PEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Mapa mental. Síndrome aguda do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

 apa mental. Atendimento do paciente HIV-positivo com manifestações

Mapa mental. Principais manifestações pulmonares da AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Mapa mental. Avaliação da diarreia no paciente HIV-positivo . . . . . . . . . . . . . . . 63

Mapa mental. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

8. Diagnóstico pelo IGRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

10. Formas extrapulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

11. Diagnósticos diferenciais de tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

12. Tratamento e eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

13. Eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

17. Contactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

capítulo 3. DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

11. Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

12.1. Controle do vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

ZIKA E CHIKUNGUNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

capítulo 4. HEPATOESPLENOMEGALIAS INFECCIOSAS CRÔNICAS . . . . . . . 149

Mapa mental. Classificação da esquistossomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

4. Diagnóstico e diferenciais importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

6. Controle/prevenção e vigilância epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Mapa mental. Prevenção da esquistossomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

LEISHMANIOSE VISCERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Mapa mental. Etiologia de hepatoesplenomegalias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

capítulo 5. MICOSES PROFUNDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Mapa mental. Paracoccioidomicose – Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

capítulo 6. MALÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

1. Introdução e epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

2. Vetor, etiologia e transmissibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Mapa mental. Malária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

capítulo 7. FEBRE AMARELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

1. Introdução e epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

apa mental. Atendimento do paciente HIV-positivo com manifestações

11. Diagnósticos diferenciais de tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

12. Tratamento e eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

4. Diagnóstico e diferenciais importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

6. Controle/prevenção e vigilância epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

2. Vetor, etiologia e transmissibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

12. Manifestações clínicas da SCPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

6. Aspectos clínicos e laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

11. Resumão de condutas em meningites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

2. Síndrome respiratória aguda grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

4. Cuidados especiais: precauções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

1. Profilaxia em doença infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471