SEGURANÇA E MEDICINA COMPROVANTE DE FORNECIMENTO

DO TRABALHO (E.P.I.).
Motivos de Devolução-M. D. Risco: LEGENDA
[1] – Quebrou [7] – Endureceu (01)-Ruído M.D.- Motivo
Nome:
[2] – Deslocou [8] – Saturou (02)-Acidente da Devolução
[3] – Sujou [9] – Furou (03)-Biológico (Limpeza e trabalho CA –
Função: [4] – Amassou [10] – Extraviou em locais sujos). Certificado de
[5] – Rasgou [11] – Terminou (04)-Químico (Poeira, tintas, Aprovação
[6] – Arrebentou [12] – 1ª entrega solventes, vernizes, selador) Empregado-
Data da Admissão: / / Data da Demissão: ____/____/_____ Usuário do EPI
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO
Pelo presente, declaro ter recebido da       o(s) Equipamento de Proteção Individual – E.P.I. (s), abaixo relacionado(s), de acordo com a necessidade de meu cargo/função, em
perfeito estado de conservação e funcionamento, devendo solicitar sua substituição sempre que o(s) mesmo(s) estiver (em) desgastado(s), danificado(s) ou não mais preencher
(em) as finalidades a que se destina(m), ficando ciente da obrigatoriedade de seu uso, bem como da devolução do(s) mesmo(s) ao Término do Contrato de Trabalho,
responsabilizando-me ainda, enquanto colaborador, pela sua guarda e conservação, cabendo indenizar seu custo à Empresa no caso de extravio ou danos provocados por
utilização indevida, conforme preceitua a NR – 6, item 6.2, 6.7 e suas alíneas, atendendo ainda o disposto na NR – 1, item 1.7, alíneas A C (títulos l e ll), 1.8, alíneas A, B e D,
subitem 1.8.1, da Portaria Ministerial nº 3214 de 08.06.78, alterada com Portaria nº06 de 09.03.83, fundamentada pela CLT, Lei nº. 6514, Cap. “V”, artigos 157 (títulos l e ll) e
158 (títulos l e ll alíneas A e B) de 22.12.77.
     ,_________ de ______________________________de ____________.

Ciente:_______________________________________________
Assinatura do Colaborador
Solicitamos observar com atenção as orientações e instruções recebidas pela Empresa, referente a correta utilização e finalidade do(s) EPI(s) fornecido(s).
Data da Entrega Data da Empregado Responsável
Qtd Especificação do Material N º CA Fabricante Risco M.D.
Devolução pela entrega
27/12/2005 01 Un Protetor auricular 5745 Pomp Plus 01 (ruído) 12
Data da Entrega Data da Empregado Responsável
Qtd Especificação do Material N º CA Fabricante Risco M.D.
Devolução pela entrega